Epidemiologia e Bioestatística: Guia de Estudo

2023 2ª Edição EpidEmiologia E BioEstatística Prof Margot Friedmann Zetzsche Copyright UNIASSELVI 2023 Elaboração Prof Margot Friedmann Zetzsche Revisão Diagramação e Produção Centro Universitário Leonardo da Vinci UNIASSELVI Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri UNIASSELVI Indaial 6169 Z61e Zetzsche Margot Friedmann Epidemiologia Margot Friedmann Zetzsche Indaial UNIASSELVI 2015 174 p il ISBN 1 Epidemiologia I Centro Universitário Leonardo Da Vinci Impresso por III aprEsEntação Caro acadêmico seja muito bemvindo à nossa disciplina Este ca derno irá auxiliar seus estudos e compreensão daquele que considero o mais matemático de todos os nossos conteúdos a Epidemiologia e Bioestatística Se você não é aficionado das ciências exatas nossa intenção não é assustálo Explicamos que a principal ferramenta para planejar ações em saúde realizar orçamentos priorizar investimentos comprar insumos contratar pessoas é o conjunto de dados gráficos estatísticas informações que a Epidemiologia nos traz Qualquer gestor que trabalhe com saúde seja na área pública ou privada e em quaisquer dos níveis de atenção necessitará destes conhecimentos A Epidemiologia pode ser definida como ciência que se dedica ao estudo dos fatores que determinam a frequência e distribuição das doenças nas coletividades humanas ROUQUAYROL 2003 p 17 Esta definição é a que está também publicada na IEA Associação Internacional de Epidemiologia em seu Guia de Métodos de Ensino IEA 1793 apud ROUQUAYROL 2003 p 17 Os que trabalham na gestão de qualquer estabelecimento que se dedique a promover a saúde educar em saúde realizar ações profiláticas como vacinas ou controle de diabéticos realizar tratamentos cirurgias internações e procedimentos em geral necessitam conhecer os dados epidemiológicos de seu público clientela ou da sua população de abrangência Isto em outras palavras quer dizer que é necessário conhecer Do que adoece e morre aquela população Quais as doenças que causam mais óbitos Quais as doenças que causam mais afastamentos no trabalho custos de tratamento internações etc Quais as doenças transmissíveis e como se transmitem O que causa estas doenças O que pode diminuir a propagação destas doenças Quais doenças tendem a se tornar crônicas Quais são as medidas a tomar para diminuir a carga de doenças Enfim é um vasto campo de conhecimentos que se expressará em números gráficos e estatísticas E será baseado nestes dados que por exemplo o governo de nosso país por intermédio do Ministério da Saúde decidirá quais vacinas colocar ou não à disposição do público gratuitamente IV Como assim Se você observar as vacinas disponíveis em uma clínica privada de vacinação poderá notar que há uma variedade bem maior do que aquela ofertada na rede pública de atenção à saúde Quais seriam os critérios utilizados para escolher quais vacinas ofertar Podemos responder que os critérios são em grande parte os epidemiológicos Quais doenças causam mais óbitos Quais são transmitidas com mais facilidade Quais prejudicam o desenvolvimento das crianças Quais doenças atingem os grupos mais vulneráveis idosos gestantes crianças A lista de tópicos acima constitui parâmetros para que se calcule o custobenefício de agregar vacinas à lista de disponibilidade Mas devemos lembrálos de que o fato de uma vacina não ser escolhida para figurar no Calendário Básico de Vacinação não quer dizer que esta vacina não é boa ou não funcione Quer dizer que a relação custobenefício de sua incorporação à rede pública não indicou a inclusão Os subsídios para este cálculo são na maioria das vezes os dados epidemiológicos Outro aspecto da epidemiologia é poder olhar dos dados e números que esta nos apresenta com visão crítica À medida que as condições socioeconômicas de uma população melhoram os índices mostrados pelos dados epidemiológicos apresentam níveis de saúde melhores menor incidência de doenças menos mortes E a melhora dos índices não tem a ver diretamente com investimentos em saúde mas em melhor alimento saneamento oferta de água de boa qualidade emprego e moradia digna acesso ao lazer redução da carga de estresse e diminuição na violência urbana seja no trânsito seja entre pessoas E por falar em violência nos encontraremos também ao longo da disciplina para falar um pouco da epidemiologia da violência ou morte e doença por causas externas níveis elevados de acidentes de trânsito traumas suicídios e crimes Estes são importantes indicadores de que as coisas não estão bem em uma sociedade A desigualdade social e de renda aumenta os números negativos dos incidentes violentos também chamados de causas externas E estes são dados epidemiológicos Outra ilustração de como a epidemiologia não se restringe a números investimento e planejamento é a existência das chamadas doenças negligenciadas tais como a hanseníase a doença do sono doença de Chagas e úlcera de Buruli Estas doenças são hoje chamadas de Doenças Negligenciadas porque os laboratórios pararam de investir em tecnologia para desenvolver os tratamentos e seus medicamentos específicos deixaram de ser fabricados Os indivíduos acometidos pelas doenças negligenciadas vivem em sua maioria em áreas remotas ou pobres em níveis de pobreza ou miséria extrema e em locais onde a presença do Estado é pouco V expressiva eou ineficiente Este conjunto de fatos faz com que as indústrias farmacêuticas percam o interesse Os acometidos por elas são muito pobres e não representam um mercado consumidor de bom retorno Mas estes também são dados para nos fazer pensar Seria a lucratividade o critério maior para impulsionar a pesquisa científica quando se trata de saúde e de vidas Qualquer doença por mais remota que seja a população atingida pode mudar seu comportamento epidemiológico e se tornar uma ameaça global como os jornais nos fazem lembrar a todo momento da expansão do ebola No entanto surtos do ebola já existiam há mais de 20 anos em proporções restritas e recrudesceram espontaneamente até que o comportamento da doença mudou Para melhor compreensão de nossa disciplina dividimos este caderno em três unidades A primeira unidade vai falar em dados estatísticos em saúde focando em exemplos práticos que muitas vezes vocês caros acadêmicos reconhecerão em seu cotidiano Nesta parte descreveremos os principais tipos de estudos e pesquisas epidemiológicos e como estes se transformam em dados e estatísticas Faz também parte desta unidade o estudo da mortalidade e como seus registros são recolhidos analisados e sistematizados As doenças de notificação compulsória também são importantes para compor este panorama É pelo estudo do comportamento destas doenças que se direcionam os investimentos na área hospitalar e de saúde pública preparando o sistema de saúde público ou privado para as ações que deverá empreender para fazer face às suas diferentes demandas Finalizaremos a Unidade 1 com os principais conceitos da disciplina e com os quais qualquer trabalhador da área de saúde deverá estar familiarizado Na segunda unidade faremos um interessante estudo de demografia abordando o perfil da população brasileira e ponderando sobre os diferentes aspectos desta tais como natalidade envelhecimento migrações comportamentos perfil alimentar correlacionandoos com a ocorrência das principais doenças e seus agravos Isto fará você entender muito de como o adoecimento ocorre em termos macro isto é populacionais e como as ações de prevenção de doenças e promoção da saúde são investimentos importantes Nesta unidade abordaremos questões prevalentes como as mortes e adoecimentos por violência a escalada das doenças psicossomáticas e o sofrimento psíquico o envelhecimento populacional e consequente carga de doenças crônicas E estudaremos como todas estas questões direcionam o planejamento das ações em saúde e a governabilidade do sistema de saúde e como a intersetorialidade é importante para este planejamento VI Na Unidade 3 em que se trata de epidemiologia aplicada faremos exercícios de como ocorre uma epidemia quais as principais providências a tomar para que esta não se alastre e como enfrentála isto requer tratamentos unificados e rápidos que chamamos de protocolos fato que facilitará a logística para os profissionais de saúde terem à mão os equipamentos e insumos necessários Também refletiremos sobre tudo o que a humanidade e a comunidade científica aprenderam com as epidemias A importância das ações permanentes de vigilância e prevenção os acordos sanitários internacionais o controle de fronteiras a interação com os setores de manejo florestal agropecuário e de saneamento Da mesma forma que as epidemias de doenças transmissíveis como o ebola e a dengue refletiremos sobre eventos de grande alcance populacional como diabetes câncer e obesidade e qual o enfrentamento mais adequado seja para prevenir o adoecimento seja para tratar e reduzir os danos de quem já está doente E de como o país as instituições de saúde em todos os níveis de atenção deverão se organizar para administrar esta complexa rede com a colaboração da epidemiologia Para facilitar a compreensão colocamos algumas palavras em negrito Preste atenção à elas porque são conceitos importantes ou palavras chave para o estudo da epidemiologia e você as encontrará sempre quando consultar textos manuais pesquisas e literatura sobre epidemiologia em geral Destacamos estas palavras para ajudálo a memorizálas e familiarizar se com elas Enfim finalizamos esta introdução com a definição de Maria Zélia Rouquayrol e Moisés Goldbaum importantes epidemiologistas no cenário brasileiro EPIDEMIOLOGIA é a ciência que estuda o processo saúde doença em coletividades humanas analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva propondo medidas específicas de prevenção controle ou erradicação de doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento administração e avaliação das ações em saúde ROUQUAYROL 2003 p 17 À medida que avançar em seus estudos você caro acadêmico poderá constatar como este estudo é interessante e se aplica aos aspectos de seu cotidiano E que saber interpretar estes dados e aplicálos em seu trabalho facilitará em muito a sua vida profissional e acadêmica Desejamos um bom estudo a todos Profa Margot Friedmann Zetzsche VII Você já me conhece das outras disciplinas Não É calouro Enfim tanto para você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano há novidades em nosso material Na Educação a Distância o livro impresso entregue a todos os acadêmicos desde 2005 é o material base da disciplina A partir de 2017 nossos livros estão de visual novo com um formato mais prático que cabe na bolsa e facilita a leitura O conteúdo continua na íntegra mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova diagramação no texto aproveitando ao máximo o espaço da página o que também contribui para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel por exemplo Assim a UNIASSELVI preocupandose com o impacto de nossas ações sobre o ambiente apresenta também este livro no formato digital Assim você acadêmico tem a possibilidade de estudálo com versatilidade nas telas do celular tablet ou computador Eu mesmo UNI ganhei um novo layout você me verá frequentemente e surgirei para apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assunto em questão Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas institucionais sobre os materiais impressos para que você nossa maior prioridade possa continuar seus estudos com um material de qualidade Aproveito o momento para convidálo para um batepapo sobre o Exame Nacional de Desempenho de Estudantes ENADE Bons estudos NOTA Olá acadêmico Você já ouviu falar sobre o ENADE Se ainda não ouviu falar nada sobre o ENADE agora você receberá algumas informações sobre o tema Ouviu falar Ótimo este informativo reforçará o que você já sabe e poderá te trazer novidades Vamos lá Qual é o significado da expressão ENADE EXAME NACIONAL DE DESEMPENHO DOS ESTUDANTES Em algum momento de sua vida acadêmica você precisará fazer a prova ENADE Que prova é essa é obrigatória organizada pelo INEP Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira Quem determina que esta prova é obrigatória O MEC Ministério da Educação O objetivo do MEC com esta prova é o de avaliar seu desempenho acadêmico assim como a qualidade do seu curso Fique atento Quem não participa da prova fica impedido de se formar e não pode retirar o diploma de conclusão do curso até regularizar sua situação junto ao MEC Não se preocupe porque a partir de hoje nós estaremos auxiliando você nesta caminhada Você receberá outros informativos como este complementando as orientações e esclarecendo suas dúvidas Você tem uma trilha de aprendizado do ENADE receberá emails SMS seu tutor e os profissionais do polo também estarão orientados Participar de webconferências entre outras tantas atividades para que esteja preparado para encaminhar bem na prova ENADE Nós aqui no NEAD e também a equipe com você para vencermos esse desafio Conte sempre com a gente para juntos mandarmos bem no ENADE IX UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 1 TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 3 1 INTRODUÇÃO 3 2 A IMPORTÂNCIA DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 4 AUTOATIVIDADE 7 3 UM POUCO DE HISTÓRIA 8 LEITURA COMPLEMENTAR 12 4 CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 13 41 ESTUDOS OBSERVACIONAIS DESCRITIVOS 13 42 ESTUDOS EXPERIMENTAIS 14 5 LINHAS DE APLICAÇÃO DO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO 14 51 EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA 14 52 ESTUDOS ANALÍTICOS 17 521 Estudos de coorte 17 LEITURA COMPLEMENTAR 18 522 Estudos tipo casocontrole 20 53 EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL 20 531 Estudos analíticos ensaio clínico 20 532 Randomização 21 533 Uso de placebo 22 6 NÍVEIS DE CONFIABILIDADE MATEMÁTICOS NAS ESTATÍSTICAS DESVIO PADRÃO QUI QUADRADO E OUTROS 22 7 EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA 23 LEITURA COMPLEMENTAR 26 8 EPIDEMIOLOGIA E GOVERNABILIDADE 26 9 EPIDEMIOLOGIA DOS MÍNIMOS POSSÍVEIS 27 10 NÍVEIS DE CONFIABILIDADE ÉTICOS NAS ESQUISAS E ESTATÍSTICAS 27 11 ÉTICA NO FINANCIAMENTO DAS PESQUISAS O CONFLITO DE INTERESSES E A PESQUISA CIENTÍFICA 29 AUTOATIVIDADE 29 RESUMO DO TÓPICO 1 30 AUTOATIVIDADE 31 TÓPICO 2 POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM 33 1 INTRODUÇÃO 33 2 A IMPORTÂNCIA DOS DADOS DE MORTALIDADE 33 21 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE UMA POPULAÇÃO O QUE É ISTO 33 3 BASES DE DADOS E INDICADORES DISPONÍVEIS 35 4 UM PARADOXO PARA MEDIR A SAÚDE PRECISAMOS MEDIR A MORTE E A DOENÇA 36 5 A IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS DE ÓBITOS E O SIM SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE 38 sumário X 6 MORBIDADE E MORTALIDADE 40 7 SUBNOTIFICAÇÃO O QUE É 41 8 QUANDO A QUALIDADE NOS REGISTROS PIORA O PERFIL EPIDEMIOLÓGICO 41 RESUMO DO TÓPICO 2 42 AUTOATIVIDADE 43 TÓPICO 3 CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO 45 1 INTRODUÇÃO 45 2 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS 45 3 TAXAS DE MORTALIDADE 47 31 TAXA DE MORTALIDADE 47 32 TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSAS 48 33 TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL 48 AUTOATIVIDADE 48 41 TEMPORALIDADE E SAZONALIDADE 50 42 VARIÁVEIS RELACIONADAS AO ESPAÇO GEOGRÁFICAS POLÍTICAS E ADMINISTRATIVAS 52 43 VARIÁVEIS DOS INDIVÍDUOS IDADE SEXO E RAÇA 53 LEITURA COMPLEMENTAR 54 RESUMO DO TÓPICO 3 55 AUTOATIVIDADE 56 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 57 TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 59 1 INTRODUÇÃO 59 2 BANCOS DE DADOS DISPONÍVEIS E SISTEMAS DE DADOS DISPONÍVEIS PARA CONSULTA ONLINE 60 21 O IBGE 60 22 O DATASUS 60 23 A OPAS E A RIPSA 61 24 OS INDICADORES RIPSA 62 3 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E SAÚDE BRASIL E MUNDO 63 31 ESPERANÇA DE VIDA AO NASCER E AOS 60 ANOS DE IDADE 64 32 ESPERANÇA DE VIDA AOS 60 ANOS DE IDADE 64 4 SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA E RAZÃO DE DEPENDÊNCIA 65 41 RAZÃO DE DEPENDÊNCIA 66 5 INFORMAÇÃO FUNDAMENTAL PARA A EPIDEMIOLOGIA 68 51 UM PAINEL DA POPULAÇÃO BRASILEIRA 69 52 OS FATORES DE RISCO DA POPULAÇÃO BRASILEIRA 69 53 AS NECESSIDADES DE PREVENÇÃO NOVAS ESTRATÉGIAS PARA O FAZER SAÚDE 70 531 A prevenção das causas externas acidentes e violência 70 6 DETERMINAÇÃO SOCIAL DA DOENÇA A EPIDEMIOLOGIA É UM FENÔMENO SOCIAL 71 61 DESIGUALDADES SOCIAIS E SAÚDE 72 62 EPIDEMIOLOGIA E SOCIEDADE UM COMPROMISSO POLÍTICO 75 LEITURA COMPLEMENTAR 76 RESUMO DO TÓPICO 1 78 AUTOATIVIDADE 79 XI TÓPICO 2 DINÂMICA POPULACIONAL E SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL 81 1 INTRODUÇÃO 81 2 A TRIPLA CARGA DE PROBLEMAS DE SAÚDE 82 3 E O QUE SÃO ESTAS CONDIÇÕES CRÔNICAS 82 4 DOENÇAS EMERGENTES 83 5 A MAGNITUDE DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS 84 LEITURA COMPLEMENTAR 85 6 VIVENDO COM QUALIDADE APESAR DA DOENÇA OU CONDIÇÃO CRÔNICA 86 RESUMO DO TÓPICO 2 87 AUTOATIVIDADE 88 TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 89 1 INTRODUÇÃO 89 21 TABAGISMO 90 22 ALIMENTAÇÃO INADEQUADA 91 24 OBESIDADE 93 AUTOATIVIDADE 94 25 SEDENTARISMO E ATIVIDADE FÍSICA 95 LEITURA COMPLEMENTAR 97 AUTOATIVIDADE 98 26 ALCOOLISMO MAIS UM GRAVE FATOR DE RISCO 98 3 DESAFIOS RELATIVOS AO NASCIMENTO 100 31 MORTALIDADE MATERNA MORTALIDADE INFANTIL E SEUS DESAFIOS 100 32 POLÍTICAS DE SAÚDE DA MULHER E GÊNERO 101 33 ABORTO UMA TRISTE ESTATÍSTICA 101 341 O Aleitamento Materno 103 342 Publicidade de alimentos para crianças direito da indústria ou crime contra o consumidor 104 41 AS NEOPLASIAS 105 44 DIABETES E HIPERTENSÃO 108 5 ACERCA DA ALOCAÇÃO DE RECURSOS E PLANEJAMENTO 108 LEITURA COMPLEMENTAR 111 RESUMO DO TÓPICO 3 112 AUTOATIVIDADE 113 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 115 TÓPICO 1 A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL 117 1 INTRODUÇÃO 117 2 INFORMAÇÃO PRECISA E PADRONIZADA UMA FERRAMENTA INDISPENSÁVEL 118 3 TENDÊNCIA ATUAL DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS 119 31 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM TENDÊNCIA DECLINANTE 119 32 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM QUADRO DE PERSISTÊNCIA 121 33 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS EMERGENTES OU REEMERGENTES 122 332 Chicungunya 125 333 HIVAIDS 125 334 E por fim a influenza gripe H1N1 e companhia 126 4 UM POUCO DE HISTÓRIA A GRIPE QUE MATOU 1 DA HUMANIDADE 127 5 INTERROMPENDO A CADEIA DE TRANSMISSÃO E IDENTIFICANDO OS CASOS GRAVES 128 LEITURA COMPLEMENTAR 130 XII RESUMO DO TÓPICO 1 131 AUTOATIVIDADE 132 TÓPICO 2 EPIDEMIOLOGIA APLICADA ENFRENTAMENTO DE SURTOS E EPIDEMIAS 133 1 INTRODUÇÃO 133 2 ESTRUTURA PARA RESPOSTAS ÀS EMERGÊNCIAS EM SAÚDE PÚBLICA 134 3 O REGULAMENTO SANITÁRIO INTERNACIONAL 134 4 EVENTOS EXTRAORDINÁRIOS EM SAÚDE PÚBLICA 135 LEITURA COMPLEMENTAR 136 41 E ENTÃO COMO SE DECIDE SE REALMENTE É UMA EMERGÊNCIA INTERNACIONAL OU NÃO A REDE CIEVS 137 5 A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA 138 51 OS PASSOS DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA 139 6 SURTO OU EPIDEMIA QUAL A DIFERENÇA 142 RESUMO DO TÓPICO 2 144 AUTOATIVIDADE 145 TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE 147 1 INTRODUÇÃO 147 2 VIGILÂNCIA SANITÁRIA 148 21 ÁREAS DE ATUAÇÃO DA ANVISA 148 3 O SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 149 LEITURA COMPLEMENTAR 152 4 DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 157 LEITURA COMPLEMENTAR 157 5 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA BREVE HISTÓRICO E DEFINIÇÕES 160 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 162 LEITURA COMPLEMENTAR 164 RESUMO DO TÓPICO 3 166 AUTOATIVIDADE 167 REFERÊNCIAS 169 1 UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM PLANO DE ESTUDOS Nossos objetivos são que nesta unidade você adquira noções de Epidemiologia como ciência e instrumento a favor da gestão consiga estabelecer a casualidade entre epidemiologia e planejamento e gerenciamento em saúde conheça os princípios fundamentais da epidemiologia relacione os dados epidemiológicos com a História Natural das Doenças e com os Determinantes Sociais do Adoecimento e da Saúde Esta unidade está dividida em três tópicos No final de cada um deles teremos atividades práticas para fixar a compreensão dos conteúdos TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE TÓPICO 2 POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM TÓPICO 3 CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO 3 TÓPICO 1 UNIDADE 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 1 INTRODUÇÃO A capacidade de dizer se o corpo está saudável ou doente pertence ao titular mediante suas normas culturais e particulares CANGUILHEM 2002 Vamos introduzir este tópico com uma pequena história para ilustrar como as pessoas precisam refletir sobre a causa das doenças ou de eventos que podem causar morte neste caso o afogamento UM CASO MINEIRO Dois mineiros de cócoras varas de pescar à mão pitam e proseiam à beira do rio De repente veem um menino debatendose nas águas Um entreolhar meteórico ato contínuo mergulham no rio e retiram o garoto Retornam à sua prosa agora entrecortada com momentos de cisma A velha binga acende os cigarros de palha jogados no canto da boca Passa meia hora e novo menino aparece no meio do rio Repetem o gesto automaticamente lançandose na água e salvando o segundo menino Retomam os postos e a conversa Proseiam como gastar o tempo sobre a torpeza das árvores do cerrado Rápido um interrompe e observa É cumpadre hoje o rio num tá pra peixe e outro completa Isquisito tá mais pra minino Um barulho estranho faz com que levantem a vista e vejam no meio do rio um terceiro garoto já quase desfalecido Imediatamente um deles se joga na água O outro fica de pé mas não se atira no rio O que se jogou convoca Cumpadre vamos sarvá mais este A resposta fulminante Esse ocê sarva sozinho que eu vô pros lado da cabeceira do rio pegá quem tá jugando esses minino nagua Moral da história a Promoção da Saúde sempre vai até as causas é sua vocação seu sentido FONTE Caso mineiro adaptado por Eugênio Vilaça Mendes Núcleo Cidades Saudáveis Esmig 1999 apud CAMPOS 2012 p 635 Esta pequena história de pescador nos faz refletir sobre um dos pilares da ciência epidemiológica o nexo causal Tratase de buscar as causas não importa quão desesperadora seja a situação de quem está doente em risco ou precisando de ajuda No caso dos pescadores eles observam um evento que se repete e exige ação imediata Os meninos não podem morrer afogados Mas a repetição UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 4 faz um deles pensar alguma coisa acontece e causa a situação Ele já começou a estabelecer o nexo causal ou o significado e a causa do evento Irá até a cabeceira do rio porque desconfia que alguém está jogando os meninos A epidemiologia não trata apenas de estabelecer nexo causal mas correlacioná lo a estratégias de prevenção e planejamento para reduzir a incidência do evento prevenilo e estabelecer estratégias de tratamento e intervenção para resolver o problema ou a doença tratála e reduzir os danos que a mesma possa causar E por que o caboclo acha que alguém ou alguma situação causa os afogamentos Porque não ocorreu um caso isolado fato que indicaria a situação possível de um menino entrar na água ser arrastado pela correnteza e quase se afogar Incidentes deste tipo ocorrem várias vezes por ano em regiões onde há rios e pessoas Mas três vezes em seguida ou mesmo duas indica que não é um simples acidente Da mesma forma nas coletividades humanas e também entre os animais a repetição de certos eventos ou doenças é um sinal de alerta para que se desencadeiem pesquisas cuidadosas a partir de observação e comparação de dados E para isto há a necessidade de se fazer registros mantêlos à disposição de outros pesquisadores e profissionais de saúde e investir tempo para estudar e pesquisar por que tal evento se repete Este é um trabalho realizado em nosso país pela Vigilância em Saúde principalmente na Divisão da Vigilância Epidemiológica órgão importantíssimo que determina ações em todos os estabelecimentos de saúde entre outros do país Também dentro da Vigilância em Saúde trabalha a Vigilância Sanitária que trata de orientar e fiscalizar empresas de saúde de alimentícios indústrias com o objetivo de proteger as pessoas de riscos As vigilâncias têm como missão realizar buscas e pesquisas sobre condições de saúde e condições de moradia saneamento acesso a água potável condições de trabalho venda de produtos alimentícios e depois divulgar orientar e fiscalizar que em uma coletividade se pratique conscientemente as leis da prevenção Estas leis de prevenção foram baseadas em dados e estudos epidemiológicos que por sua vez foram anotados e sistematizados 2 A IMPORTÂNCIA DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Para atuar em qualquer área ligada à saúde uma das primeiras informações necessárias será o perfil epidemiológico da população atendida por aquele serviço Montar um serviço de atendimento à saúde sem ter estes dados em mão seria tão absurdo como montar um centro de atendimento às doenças tropicais num país gelado como o Alaska ou o Canadá É necessário conhecer do que as pessoas adoecem e morrem quais os grupos mais vulneráveis qual a idade da população que adoece e quais as doenças mais importantes e por que estas são consideradas assim TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 5 2 A IMPORTÂNCIA DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS A organização do sistema de saúde utilizando o conhecimento do processo saúdedoença no coletivo ajuda a definir uma forma de produção nos serviços de saúde voltada à priorização das ações sobre agravos e situações que se expressam de forma relevante Esta relevância pode ocorrer de diferentes aspectos como a magnitude a vulnerabilidade a importância política e social a iniquidade na organização dos serviços entre outros aspectos CAMPOS et al 2012 p 422 grifo do autor Vamos nos deter um pouco nos conceitos grifados na citação acima para entender melhor a importância do planejamento e organização em saúde calcados nos princípios científicos da epidemiologia O processo saúdedoença é um conceito amplo que requer entender que saúde não é somente a ausência de doenças mas a possibilidade de acesso a uma vida em que as potencialidades do indivíduo sejam alcançadas bom desenvolvimento físico e mental acesso à educação de qualidade proteção de contaminantes ambientais condições de trabalho dignas acesso ao lazer espaços sociais organização comunitária expressão política liberdade de expressão e a lista seria infindável Mas estamos de acordo em que um indivíduo que alcança as suas melhores possibilidades de condições de vida tem muito menos risco de adoecer E se adoecer é muito maior a probabilidade de restabelecimento mais rápido e sem sequelas Entender o processo saúdedoença também requer observar como e onde se processa o adoecimento quais recursos o indivíduo terá disponíveis para o tratamento e como é a vida após o evento UNI Podemos pensar como exemplo os acidentes de trânsito por motocicletas Já pararam para pensar como isto é complexo Para pensálos como processo saúdedoença precisamos pensar na violência do trânsito na aceleração dos processos de trabalho no número de horas trabalhadas por dia na infraestrutura urbana e de transporte público que poderia diminuir os veículos nas ruas na educação dos motoristas Faznos pensar no que pode ser feito para que motoristas em especial os jovens não dirijam de forma agressiva e sob efeitos de álcool Faz parte de entender o processo o que significou a implantação do SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgências na redução dos agravos após acidente facilitando o atendimento rápido das vítimas E é claro uma boa rede de hospitais com atendimentos de urgência e emergência com especialidades para atender as vítimas E posteriormente toda a rede de cuidados de reabilitação os impactos destes dias de trabalho perdidos a carga no sistema previdenciário e de seguridade social UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 6 Veja a seguir os números desta reportagem O número de mortes em acidentes de trânsito com motos no Brasil aumentou 2635 em 10 anos segundo dados do Sistema de Informações de Mortalidade SIM criado pelo Ministério da Saúde Em 2011 foram 11268 mortes no país contra 3100 usuários de motos mortos em 2001 De acordo com o Ministério da Saúde em 2011 houve 155656 internações por acidentes de trânsito com custo de R 205 milhões Os acidentes de moto corresponderam a 77113 delas totalizando gasto de R 96 milhões de reais FONTE Disponível em httpg1globocomcarrosmotosnoticia201306numerode mortesemacidentecommotosobe2635em10anoshtml acesso em 21022015 Acesso em 31 mar 2015 Faz parte da mesma reportagem o seguinte gráfico QUADRO 1 ACIDENTES COM MOTOS NO BRASIL ACIDENTES COM MOTOS NO BRASIL Ano Frota de motos Mortes com motos Total de mortos no trânsito 2001 4611301 3100 30524 2002 5367725 3744 32753 2003 6221579 4271 33139 2004 7123476 5042 35105 2005 8155166 5974 35994 2006 9446522 7126 36367 2007 11158017 8078 37407 2008 13084099 8898 38237 2009 14695247 9268 37594 2010 16500589 10825 40610 2011 18442413 11268 42425 Fontes Denatran e Ministério da Saúde FONTE Disponível em httpg1globocomcarrosmotosnoticia201306numerode mortesemacidentecommotosobe2635em10anoshtml acesso em 21022015 Acesso em 31 mar 2015 Escolhemos este exemplo da mortalidade e dos acidentes por motocicleta por sua relevância no cenário do país Os custos sociais hospitalares familiares dos acidentados de trânsito são muito elevados e requerem muitos recursos do sistema de saúde Muitos destes acidentados levam anos para se recuperar e alguns ficam com sequelas permanentes A isto podemos chamar de magnitude do problema As lesões pósacidente e sequelas podemos chamar de agravos Podemos com certeza dizer que este evento tem relevância social e política e merece detalhados estudos epidemiológicos TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 7 Veja a seguir os números desta reportagem QUADRO 1 ACIDENTES COM MOTOS NO BRASIL Muitos destes acidentes seriam evitados se tivéssemos uma rede de transporte público mais eficiente e mais infraestrutura viária Embora acidentes de trânsito não sejam eventos transmissíveis medidas governamentais precisam ser tomadas tais como a melhoria de infraestrutura urbana A maior parte das vítimas é jovem do sexo masculino e de camadas de renda mais baixa o que também sinaliza para a vulnerabilidade deste grupo de risco condutores de motocicletas Podemos chamálos de grupo de risco para acidentes de trânsito com motocicletas A epidemiologia começou com o estudo das doenças transmissíveis mas com o seu amadurecimento como ciência com a implantação do Sistema Único de Saúde com a redução das doenças transmissíveis e a ampliação das redes de dados esta pôde se estender para o estudo das doenças crônicodegenerativas e as causas externas como são chamados os acidentes de trânsito e as mortes por violência Este fato também é observado em muitas outras nações além do Brasil Agora pensando em tudo o que falamos aqui sobre os acidentes com motocicletas confira se esta outra definição da epidemiologia atende ao problema levantado neste capítulo Epidemiologia é o estudo da frequência da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação destes estudos no controle dos problemas de saúde LAST apud Waldmann 2002 p 1 Antes de responder se concorda ou não pense na frequência e na distribuição dos acidentes de trânsito e sua relevância no nosso cotidiano brasileiro Você pode observar na definição de Last a palavra determinantes O que seriam os determinantes deste evento Talvez esta definição de determinante lhe ajude a pensar a resposta Determinantes uma das questões centrais da epidemiologia é a busca da causa e dos fatores que influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúdedoença Com este objetivo a epidemiologia descreve a frequência e a distribuição destes eventos e compara a sua ocorrência em diferentes grupos populacionais com distintas características demográficas genéticas imunológicas comportamentais de exposição ao ambiente e outros fatores assim chamados fatores de risco Em condições ideais os achados epidemiológicos oferecem evidências suficientes para a implementação de medidas de prevenção e controle WALDMANN 2002 p 2 grifo do autor AUTOATIVIDADE UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 8 3 UM POUCO DE HISTÓRIA A epidemiologia como método é uma ciência recente No entanto desde os tempos de Hipócrates médico e cientista grego já havia algumas noções de como as doenças podiam se transmitir Hipócrates descreveu estas observações no livro Dos ares águas e lugares escrito aproximadamente quatrocentos anos antes de Cristo Muitas ideias erradas míticas e com forte influência religiosa prevaleceram até o século dezenove como a teoria dos miasmas que explicava a origem das doenças pela inalação dos miasmas odores fétidos emanados por pântanos cadáveres e matéria em putrefação A teoria dos miasmas foi descrita por dois cientistas e mesmo errada ajudou a salvar muitas vidas Evitando os miasmas ou o mau cheiro as pessoas ficavam distantes das fontes de infecção Por muito tempo também se acreditou na geração espontânea que fazia os vermes e pequenos organismos serem gerados espontaneamente da matéria em decomposição Ignaz Semmelweiss médico obstetra húngaro já em 1847 enlouqueceu tentando provar aos seus colegas da Maternidade de Viena que as infecções passavam dos cadáveres em decomposição que eram dissecados pelos estudantes de medicina e professores nas aulas de anatomia para as pacientes da maternidade pelas mãos dos médicos Somente com Louis Pasteur e Robert Koch décadas depois é que ficou demonstrada a presença destes micróbios e que Semmelweis passou a ser levado a sério Ou melhor as suas ideias porque Semmelweis que hoje é considerado o pai da antissepsia já estava morto e praticamente esquecido A teoria dos miasmas isto é de que os maus cheiros transmitiam as doenças mesmo errada salvou milhares de vidas A partir dela as pessoas começaram a afastar as causas de mau cheiro deixar os cemitérios em lugares mais retirados proteger as águas de consumo humano e dar destino aos esgotos No decorrer dos séculos XVII e XVIII o asseio pessoal não incluía banhos normalmente considerados perigosos para a saúde Lavavam se o rosto as mãos e os pés Eram utilizados perfumes fortes para disfarçar os maus odores corporais No século XVIII a situação melhorou gradualmente especialmente entre as mulheres e os perfumes passaram a ser mais suaves Nessa época foram inventados os bidês que auxiliavam na higiene corporal As casas não costumavam ter banheiros O sistema de esgotos nas cidades era precário Era E a quais fatores de risco descritos acima estariam expostos estes motociclistas Seria possível programar medidas de prevenção e controle destes acidentes Talvez seja interessante promover um debate virtual sobre o tema uma vez que ele está tão presente em nosso cotidiano TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 9 3 UM POUCO DE HISTÓRIA comum que as pessoas fizessem suas necessidades fisiológicas em seus quartos dentro de potes que depois eram esvaziados em qualquer lugar Um decreto real em 1780 proibia os habitantes de Paris de lançar água urina fezes e lixo de suas janelas para as ruas A preocupação com limpeza e ventilação nos hospitais diminuiu muito a mortalidade que chegava a 50 na maioria deles Algumas medidas gerais estavam sendo tomadas nas maiores cidades em fins do século XVIII Havia recolhimento de lixo das ruas que era levado para fora do perímetro urbano Os cemitérios que ficavam ao lado das igrejas foram sendo desativados sendo criados outros em lugares mais distantes Os matadouros de animais foram também deslocados para fora das cidades Aos poucos as principais fontes de maus odores estavam sendo controladas Os resultados mais importantes desse movimento sanitário foram sendo implantados gradualmente ao longo do século XIX tudo isso sendo motivado apenas pelo desejo de libertar as pessoas dos cheiros pútridos que poderiam transmitir doenças MARTINS MARTINS 2006 p 2 Lendo o texto acima é fácil imaginar porque epidemias como a peste e a cólera dizimaram parte da população da Europa Também podemos pensar em quão recentes são as nossas ciências da saúde como nós as conhecemos Há menos de 200 anos sequer se cogitava em lavar as mãos antes de auxiliar um parto no principal hospital de Viena Nesta época Viena era uma das cidades mais modernas da Europa Londres capital da Inglaterra e capital da Revolução Industrial enfrentou duas epidemias terríveis de cólera em 1849 e 1854 Foram os estudos de John Snow 18131858 acerca destas epidemias que lançaram as bases da moderna epidemiologia Ele observou e anotou cuidadosamente a distribuição dos casos e em que direção se propagavam até que chegou perto da fonte de contaminação a água O texto abaixo foi escrito pelo próprio John Snow em 1854 Se a cólera não tivesse outras maneiras de transmissão além das já citadas seria obrigada a se restringir às habitações aglomeradas das pessoas de poucos recursos e estaria continuamente sujeita à extinção num dado local devido à ausência de oportunidades para alcançar vítimas ainda não atingidas Entretanto frequentemente existe uma maneira que lhe permite não só se propagar por uma maior extensão mas também alcançar as classes mais favorecidas da comunidade Refirome à mistura de evacuações de pacientes atingidos pela cólera com a água usada para beber e fins culinários seja infiltrandose pelo solo e alcançando poços seja sendo despejada por canais e esgotos em rios que algumas vezes abastecem de água cidades inteiras SNOW apud WALDMANN 1998 p 6 Para comprovar o que estava dizendo Snow desenvolveu um método epidemiológico sistematizado descrevendo o comportamento da doença por meio de dados de mortalidade frequência e distribuição dos óbitos cronologia dos fatos locais de ocorrência e levantamento de outros fatos referentes aos casos a fim de estabelecer hipóteses causais WALDMANN 2002 Isto não lembra o nexo causal do caso mineiro da página 14 UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 10 TABELA 1 MORTALIDADE POR CÓLERA EM DISTRITOS DE LONDRES SEGUNDO A COMPANHIA RESPONSÁVEL PELO SUPRIMENTO DE ÁGUA 1854 DISTRITOS SEGUNDO A COMPANHIA RESPONSÁVEL PELO ABASTECIMENTO DE ÁGUA POPULAÇÃO CENSO DE 1951 MORTES POR CÓLERA TAXA DE ÓBITOS POR CÓLERA POR 1000 HABITANTES Somente Southwark Vauxhall 167654 844 50 Somente Lambeth 19133 18 09 Ambas as companhias 300149 652 22 FONTE Dados adaptados do original Centers for Disease Control and Prevention apud WALDMANN 1998 p 6 A partir dos estudos de Snow mudaramse os locais de captação de água e a epidemia foi controlada E seus estudos estabeleceram as bases da epidemiologia científica No final do século dezenove as nações mais desenvolvidas já utilizavam a aplicação de estudos e métodos semelhantes para monitorar doenças importantes que na época eram as doenças transmissíveis que causavam terror à população À medida que estas doenças foram sendo controladas por antibióticos vacinas e medidas profiláticas e sua incidência foi recrudescendo os pesquisadores puderam se dedicar a outros tipos de doenças e eventos e descrevêlas utilizando métodos epidemiológicos São exemplos disto uma ampla pesquisa realizada em Framinghan cidade do Estado de Massachusetts EUA a partir do ano de 1948 Em Framinghan foram recrutados 5209 habitantes sem doenças cardíacas diagnosticadas Os indivíduos foram monitorados a cada dois anos para identificar o que seriam os fatores de risco para doenças chamadas cardiovasculares Foi a pesquisa de Framinghan que estabeleceu a relação entre tabagismo atividade física colesterol elevado e hipertensão arterial com o risco de morrer por um ataque cardíaco ou de ter doenças cardiovasculares Para comprovar as suas hipóteses Snow comparou as companhias fornecedoras de água da cidade e os distritos para quem forneciam a água Uma delas captava a água acima do Rio Tâmisa antes que este entrasse na cidade A outra captava a água abaixo da cidade já poluída o que nos parece um absurdo nos dias de hoje mas era absolutamente comum na época Depois de um estudo cuidadoso ele publicou a seguinte tabela TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 11 DICAS O Escore de Risco de Framinghan desenvolvido a partir desta pesquisa é um teste que se pode aplicar facilmente a partir de um questionário e que você pode encontrar na internet O teste que é um dos mais utilizados no mundo mede o risco de morrer de um infarto ou ter doença cardíaca nos próximos dez anos Que tal fazer o seu Acesse httpwwweinsteinbrhospitalcardiologiacalculadorasderiscocardiacoriscocardiaco peloescorederiscodeframinghamPaginasriscocardiacopeloescorederiscode framinghamaspx Nos dias de hoje saber o que causa risco cardíaco é tão óbvio que parece que sempre se soube disto No entanto estas obviedades foram desenvolvidas com exaustiva pesquisa e método Imagine você uma amostra de mais de cinco mil pessoas acompanhadas ao longo de sua vida A primeira pesquisa que levou a epidemiologia para além do campo dos micróbios e doenças transmissíveis foi a de Josef Goldberger pesquisador de saúde pública dos Estados Unidos Suas observações e estudos utilizando o método epidemiológico possibilitaram a descoberta da etiologia ou causa da pelagra A pelagra era na época uma doença que atormentava marinheiros tropas militares e populações inteiras pela falta da vitamina B3 chamada também de Niacina Este problema ocorreu principalmente pela substituição do arroz integral base quase universal da alimentação humana pelo arroz branco ou polido que retirou deste alimento a vitamina B3 Depois da Segunda Guerra Mundial com o desenvolvimento da estatística e dos computadores a epidemiologia se desenvolveu intensamente e passou a cobrir um espectro de doenças cada vez maior inclusive no campo das doenças psicológicas ou ditas psicossomáticas WALDMANN 1998 Nos dias de hoje graças aos estudos epidemiológicos podemos prevenir a maior parte das doenças transmissíveis interromper a sua cadeia de transmissão prever e prevenir os principais agravos que ocorrem a pessoas idosas e de meia idade portadoras de hipertensão diabetes obesidade dislipidemias Podemos investir em prénatal de qualidade sabendo quais os exames mais importantes e necessários evitar a mortalidade infantil decidir em quais vacinas investir e em quais programas educativos focalizar esforços para diminuir mortes adoecimento agravamento das condições de saúde Naturalmente que a ciência da epidemiologia por si não vai realizar estas ações mas indicar como uma bússola qual a direção melhor a ser tomada para que os investimentos em saúde tragam retornos garantidos UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 12 LEITURA COMPLEMENTAR Reproduzimos aqui trechos da resenha de autoria de Marinilda Carvalho descrevendo o livro A peste dos médicos Germes febre pósparto e a estranha história de Ignác Semmelweis da Companhia das Letras O autor do livro é Sherwin B Nuland exprofessor de Cirurgia da Escola de Medicina de Yale EUA onde hoje ensina Ética Médica e História da Medicina O estranho Semmelweis e um mistério milenar O escritor Moacyr Scliar diz no prefácio que o autor fala de uma jovem que vai morrer com a paixão de um ficcionista De fato Nuland apresenta o tema ao leitor pelos medos da mocinha em trabalho de parto que caminha quase 800 metros para chegar ao gigantesco Allgemeine Krankenhaus o Hospital Geral de Viena e implora para ter o filho na enfermaria da Segunda Divisão onde seria atendida por parteiras As amigas da fábrica tinham alertado na Primeira Divisão assistidas por estudantes de Medicina as parturientes morriam A jovem acaba na Primeira A descrição da prática médica de professores e alunos é chocante das salas de dissecação de cadáveres putrefatos saíam todos diretamente para o leito das pacientes nas quais faziam exame de toque um após outro sem lavar as mãos Em poucos dias as mulheres estavam mortas e muitos bebês também Uma em cada seis parturientes morria de febre pósparto no Allgemeine Krankenhaus Na Maternidade Geral de Londres entre 1833 e 1842 morriam 587 em cada 10 mil na Maternidade de Paris entre 1830 e 1834 547 com pico de 880 304 no HospitalMaternidade de Dresden entre 1825 e 1834 Austrália e América saíamse um pouco melhor mas não muito Havia um semnúmero de teorias a respeito algumas absurdas outras próximas da realidade Hoje quando se sabe que o agente da doença é um estreptococo betahemolítico do Grupo A quase exaspera o leitor acompanhar progressos e retrocessos dos pesquisadores em busca de explicações a teoria dos germes de Pasteur Lister e Kock estava apenas em gestação Semmelweis obstetra do Allgemeine Krankenhaus vivia atormentado como a maioria dos médicos pelos surtos da febre E observou na divisão das parteiras que não frequentavam as salas de dissecação as mortes eram mais raras Quando um professor morreu da mesma febre após se cortar com o bisturi numa autópsia ele concluiu que o mal entrava nas enfermarias pelas mãos dos profissionais Determinou então que à porta da enfermaria todos lavassem as mãos em solução clorada e escovassem as unhas Os índices de mortalidade caíram drasticamente No período 18481859 para 357 mortes em 1000 na Primeira Divisão eram 902 entre 18321847 Mesmo na Segunda Divisão baixou para 306 frente aos 338 anteriores TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 13 Foi dramático para a classe médica admitir que vinha matando pacientes Um obstetra se suicidou ao entender que contaminara a sobrinha na sala de parto Mesmo tendo conquistado aliados importantes a teoria de Semmelweis ganhou inimigos influentes que a trataram pejorativamente de envenenamento por cadáveres Foram necessários 32 anos para que finalmente Louis Pasteur interrompesse a lengalenga de um orador num congresso médico na Paris de 1879 desenhasse os estreptococos num quadronegro e decretasse É o médico e sua equipe que transportam o micróbio da mulher doente para a sadia O estranho na história de Semmelweis é que ele curiosamente não seguiu os passos lógicos de um epidemiologista Não publicou suas conclusões em revistas científicas para compartilhar achados buscar credibilidade e apoio deixou esse trabalho a cargo de amigos e acabou mal compreendido Voou alto a partir da observação mas não levou sua teoria a ensaios de laboratório para confirmação Foi brilhante ao exigir escovação das unhas por concentrarem as partículas mortais mas não recorreu ao microscópio para vêlas embora um professor de Anatomia amigo seu vivesse debruçado sobre esta ferramenta poderosa E a época não poderia ser melhor para iniciativas inovadoras eram tempos de revoluções na Europa de literatura transformadora de pioneiros abrindo portas na medicina Semmelweis porém fechouse em suas certezas Tornou se paranoico e irascível a ponto de abandonar Viena e voltar à Hungria natal Deserção ressentiramse os amigos No ostracismo mente deteriorada acabou num asilo de loucos onde morreu aos 47 anos espancado por funcionários Nuland afirma que ele sofria da doença de Alzheimer e não de sífilis como quer a maioria dos biógrafos FONTE CARVALHO Marinilda O estranho Semmelweis e um mistério milenar Revista Radis Rio de Janeiro n 51 p 2 nov 2006 Disponível em httpwww6enspfiocruzbrradisrevista radis51comunicacaoesaude Acesso em 1 abr 2015 4 CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Há muitos tipos de estudos epidemiológicos que se podem fazer Em geral estes se dividem entre observacionais e experimentais sendo que estes por sua vez se subdividem em outras categorias 41 ESTUDOS OBSERVACIONAIS DESCRITIVOS Os estudos observacionais descritivos podem se subdividir em Estudos casocontrole Estudos transversais Estudos de coorte Estudos de coorte históricos UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 14 42 ESTUDOS EXPERIMENTAIS A epidemiologia é uma ciência que nas últimas décadas ampliou de forma exponencial seu leque de estudos informações e opções Tal fato se deu em grande parte pelo desenvolvimento da informática e de inúmeros softwares de pesquisa e por uma infinidade de dados catalogados e colocados à disposição dos pesquisadores pelos bancos de dados sobre mortalidade e vigilância de doenças e agravos à saúde em geral Este estoque de informações permite fazer associações entre saúde e fatores protetores e doença e fatores de risco WALDMANN 1998 e direcionar estratégias de prevenção planejamento e intervenções precisas 5 LINHAS DE APLICAÇÃO DO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Este mesmo autor o epidemiologista Eliseu Waldmann delimita em três linhas a aplicação do método epidemiológico escolhemos esta explanação para apresentar aqui por nos parecer bastante didática Epidemiologia descritiva Epidemiologia analítica Epidemiologia experimental 51 EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA A parte da epidemiologia chamada de Epidemiologia Descritiva é o ponto de partida para entender o comportamento de uma doença ou agravo em uma população determinada Tratase de levantar a maior quantidade possível de dados em relação a uma situação de risco à vida ou a saúde relativa ao objeto de uma determinada pesquisa Nesta fase necessitarão ser reunidas as informações acerca de Quem são as pessoas acometidas Quando a situação ocorre Onde ocorre E como o próprio nome já diz estas variáveis de pessoa tempo e lugar precisam ser cuidadosamente descritas para que se tenham pontos de partida para análise e pesquisa Descrição das pessoas vamos tomar por exemplo os acidentes com motocicletas que já descrevemos anteriormente Quando falamos das pessoas ou indivíduos acometidos há que descrevêlos cuidadosamente idade sexo posição econômica e social escolaridade ocupação ou profissão estado civil etc Estes dados vão ser essenciais para caracterizar a população de risco outro conceito importante para os que estudam epidemiologia TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 15 42 ESTUDOS EXPERIMENTAIS 5 LINHAS DE APLICAÇÃO DO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO 51 EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Qualquer variável que possa reunir estas pessoas em outras categorias de observação é muito importante se frequentam ou não os serviços de saúde se moram ou não em cidades grandes se tinham episódios anteriores de acidentes se tinham ou não habilitação para dirigir e eram ou não usuários de álcool ou SPA Substâncias Psicoativas Drogas e medicamentos que afetam o funcionamento psíquico E como o epidemiologista pode levantar estes dados Temos abaixo algumas fontes de dados O SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade e causas Os registros de internação hospitalar por acidentes de moto Os boletins de ocorrência de acidentes de trânsito casos leves que às vezes não dão entrada em nenhum prontosocorro O IML Instituto Médico Legal uma vez que ocorrências com morte às vezes nem passam pelos hospitais indo direto para este local Observe que se o pesquisador deixar de pesquisar os boletins de ocorrência terá como universo de pesquisa apenas as ocorrências mais graves isto é aquelas em que as vítimas foram hospitalizadas ou onde ocorreram óbitos UNI Quer ver outro exemplo Pelas pesquisas acerca da incidência de casos novos de HIVAIDS descobriuse por intermédio de análises descritivas que os caminhoneiros fazem parte da população de risco para casos novos desta doença e suas esposas e companheiras também O que dizem os estudos descritivos acerca deles os casos novos da doença São homens que viajam sozinhos têm comportamento sexual promíscuo têm resistência maior em utilizar preservativos nas relações sexuais e são uma população difícil de alcançar com programas educativos As mulheres destes por sua vez estão em risco maior de adquirir a doença transmitida pelos próprios companheiros e maridos Naturalmente esta descrição acompanha a maior incidência de casos novos e não podemos dizer que ela descreve o perfil do conjunto dos motoristas de caminhão o que seria injusto e politicamente incorreto Descrição de tempo quando se descreve o comportamento epidemiológico de um evento é importante que todas as variáveis relativas ao tempo estejam anotadas Usando novamente o exemplo dos motociclistas quando acontecem os acidentes em que hora do dia em que estação do ano se há mais casos em dias de chuva à noite nos fins de semana se a incidência aumenta ou diminui com o passar do tempo Na descrição de tempo é muito importante constituir uma série histórica ou seja o comportamento do evento ao longo do tempo UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 16 Na série histórica da maioria das doenças transmissíveis podemos observar o decréscimo da incidência de casos novos ou ocorrências Tal fato se deve ao descobrimento de medicamentos vacinas e tratamentos O recrudescimento das doenças transmissíveis também se deve ao próprio conhecimento da História Natural das Doenças descoberto através do método epidemiológico Estes conhecimentos são utilizados para interromper a transmissão e progressão destas doenças O mesmo fato não é observado nos acidentes que aumentam de ano para ano E que ainda não têm políticas de intervenções suficientes para deter sua incidência magnitude e letalidade UNI Sabemos que fatos como os acidentes chamados de causas externas e que incluem também as mortes e agravos por violência e até mesmo o suicídio são eventos cuja história natural social e política se pode construir e que são passíveis de prevenção e diminuição utilizando as observações oriundas do método epidemiológico Um exemplo de política pública a partir desta observação é a obrigatoriedade do uso de cinto de segurança e capacete já antiga entre nós Outro exemplo mais recente é a obrigatoriedade de todos os automóveis novos populares ou não possuírem os dispositivos de segurança contra impactos freios no sistema ABS e airbags Descrição de lugar a descrição de lugar por sua vez vai se deter na localização mais geográfica dos fatos Em que cidades ocorre Qual o tamanho delas Como é em outros países É mais nas rodovias ou nas vias urbanas Nas capitais ou no interior Como o fato ocorre nas cidades pequenas e na zona rural E o que pode ser feito com todos estes dados Nos estudos descritivos os dados são reunidos organizados e apresentados na forma de gráficos tabelas com taxas médias e distribuição segundo atributos da pessoa do tempo e do espaço sem o objetivo de se estabelecer associações ou inferências causais Esse tipo de estudo geralmente visa descrever populaçõesalvo que apresentem certos atributos de interesse Frequentemente pela impossibilidade de se estudar o universo adotase como opção o estudo de uma amostra estimada da populaçãoalvo WALDMAN 2002 p 218 Os estudos de epidemiologia descritiva podem ainda ser subdivididos em Estudos ecológicos ou de correlação Relato de casos ou de série de casos Estudos seccionais ou de corte transversal TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 17 E agora vamos falar um pouco de cada um Os estudos ecológicos ou de correlação são feitos com populações e poucas variáveis globais e são relativamente de fácil execução e baixo custo Podem medir coisas como o impacto de adição ao flúor na água e a cárie de uma população ou a relação entre cigarros vendidos e doenças coronárias em outra população Os estudos ecológicos prestamse a estabelecer panoramas onde se podem realizar recortes para pesquisas mais exatas e precisas por amostragem ou ensaios clínicos outro tipo de estudo que veremos logo a seguir Os relatos de caso ou de série de casos já são o relato detalhado de um caso ou de uma série de casos mas em ambas as situações com um universo bem menor que o anterior Servem para recortes mais específicos como comportamentos diferentes de uma doença ou mesmo uma moléstia ou evento desconhecido Estes estudos hoje com a grande acessibilidade através de meios eletrônicos e de palavraschave poderão convergir diferentes pesquisadores em vários locais do globo para a mesma pesquisa possibilitando a ampliação das respectivas pesquisas pelo nexo causal e possibilitando a formulação de hipóteses Em alguns casos a observação de alguém de fora do grupo de pesquisa ou mais isento pode aproximar estes relatos de caso e detectar uma nova doença Os estudos seccionais ou de corte transversal também são conhecidos por estudos de prevalência e medem a exposição de um indivíduo em um dado tempo a um efeito São pesquisas reativamente simples porque medem um curto intervalo de tempo e partem da investigação em um indivíduo ou grupo amostral Estes estudos são especialmente válidos para fatores de risco de doenças de evolução lenta que não costumam ter diagnóstico fácil nas etapas iniciais 52 ESTUDOS ANALÍTICOS Nos estudos analíticos já se realiza a testagem da hipótese e podemos dividilos entre estudos de coortes e estudos de casocontrole 521 Estudos de coorte Uma coorte é uma amostragem grande de pessoas acompanhadas em geral por longo tempo Os estudos de coorte podem ser complexos e de longa duração Mas eles também são o melhor método para investigar surtos epidêmicos em populações pequenas e bem delimitadas segundo Waldmann 1998 p 184 O mesmo autor cita como exemplo de estudo de coorte para um surto epidêmico a descrição de uma investigação de infecção de origem alimentar UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 18 gastroenterite em uma população que compreendia o conjunto de amigos que foram em uma festa O fato ocorreu em Nova York no ano de 1941 e foi descrito por Gross Veja na Leitura Complementar a seguir LEITURA COMPLEMENTAR De posse da lista completa dos participantes do jantar que lhe deu origem devemos seguir a seguinte sequência de procedimentos 1 Entrar em contato com todos os participantes do jantar e preencher um questionário especialmente elaborado para a investigação do surto 2 É necessário determinar não somente se o participante ficou doente ou seja enquadrouse na definição de caso que você estabeleceu para o surto mas também os alimentos e bebidas que foram ingeridos pelos convidados presentes no evento 3 Se for possível tente quantificar o consumo de cada item relacionado 4 Concluído o preenchimento dos questionários relativos a cada um dos participantes você poderá calcular a taxa de ataque incidência expressa em percentagem da gastroenterite para quem consumiu um determinado alimento ou bebida e a taxa de ataque para aqueles que não consumiram esse mesmo alimento ou bebida 5 De um modo geral nessa etapa da investigação você deve concentrar sua atenção em três pontos a A taxa de ataque é mais elevada entre aqueles que consumiram determinado alimento ou bebida b A taxa de ataque é menor entre os que não ingeriram determinado alimento ou bebida A maioria dos indivíduos que apresentaram a gastroenterite consumiu determinado alimento ou bebida portanto a exposição a esse produto deve explicar a maioria senão a totalidade dos casos ocorridos A organização desses dados incluindo o cálculo das taxas de ataque pode ser efetuada na forma apresentada na tabela A razão entre as taxas de ataque verificadas entre os indivíduos que consumiram ou não cada um dos alimentos e bebidas conforme o explicado anteriormente é o que denominamos Risco Relativo RR Esse RR mede a associação entre a exposição ingestão de determinado alimento ou bebida e a doença Como foi também salientado a existência dessa associação pode resultar do acaso Para verificarmos se ela resultou do acaso aplicamos testes estatísticos de significância como por exemplo o qui quadrado No exemplo em questão 80 TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 19 pessoas estiveram presentes no jantar 75 delas foram entrevistadas e 46 pessoas se enquadraram na definição de caso estabelecida para a investigação do surto As taxas de ataque para o consumo ou não dos 14 produtos servidos durante o jantar e os respectivos riscos relativos são apresentados na tabela Examine com cuidado as colunas referentes às taxas de ataque e risco relativo Quais itens apresentam as taxas de ataque e riscos relativos mais elevados Qual dos alimentos servidos durante o jantar foi consumido pela maioria dos 46 casos identificados durante a investigação TABELA 2 TAXAS DE ATAQUE SEGUNDO O TIPO DE ALIMENTO CONSUMIDO EM FESTA DE CASAMENTO Excluindo uma pessoa com história indefinida de consumo do alimento em questão Fonte CDC FONTE Disponível em httpportalsessaudescgovbrarquivossaladeleiturasaudee cidadaniaed070806html Acesso em 2 abr 2015 Ainda falando das pesquisas de coorte ou seja pesquisas que utilizam grupos de pessoas com características comuns ao longo do tempo com informação detalhada podemos citar a pesquisa que criou o escore de Framingham que utilizou este tipo de amostra Mais de 5000 pessoas acompanhadas cuidadosamente Uma amostra e tanto hein Este grupo de pessoas foi chamado de Coorte de Framingham Lembrando o que já citamos anteriormente Framingham é o nome de uma cidade no Estado de Massachussets EUA Neste local se realizou um dos mais complexos estudos de coorte de que se tem notícia UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 20 522 Estudos tipo casocontrole Os estudos tipo casocontrole são aqueles que comparam dois grupos Em geral os que têm a doença e os que não a têm Neste tipo de estudo como em qualquer outro é importante que os grupos de amostra sejam o mais rigorosamente iguais possível com a exceção é claro de um grupo portar a doença ou patologia ou variável estudada e outro não Os estudos deste tipo também são observacionais isto é não se realizarão intervenções Apenas se estudará o que aconteceu na história pregressa em geral O que havia de diferente nas características comuns do grupo que teve a doença e o outro o grupo controle o que não teve a doença Nestes estudos como em qualquer outro os grupos amostrais precisam ser o mais iguais possível Se pegarmos grupos de dois bairros e duas cidades diferentes teremos variáveis ambientais sociais e geopolíticas que podem estar viciando a amostra Se um dos grupos de amostra foi escolhido dentro do conjunto de funcionários de uma fábrica por exemplo o outro grupo de comparação também precisa pertencer ao conjunto de trabalhadores de uma fábrica e que tenha políticas de recrutamento semelhantes acesso à assistência à saúde semelhante idades e proporção entre os sexos semelhantes Caso estes critérios não sejam seguidos a confiabilidade da pesquisa fica comprometida Pense em uma empresa que costuma manter seus funcionários ao longo de toda a sua vida funcional daquelas em que os funcionários costumam se aposentar na empresa Com certeza esta empresa terá uma população diferente de outra que tenha como política recrutar jovens para o primeiro emprego e que ficarão pouco tempo na empresa São evidentemente duas amostras que não podem ser comparadas Ainda é importante falarmos nos estudos de intervenção onde se testa a eficácia de um tratamento ou medicação A este tipo de estudo dáse o nome de ensaio clínico 53 EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL 531 Estudos analíticos ensaio clínico O ensaio clínico é um dos estudos mais comuns em epidemiologia É através do ensaio clínico que se testa a eficácia de uma intervenção Normalmente se divide o grupo pesquisado em dois Para um chamado grupo controle se aplicará a intervenção que pode ser um remédio novo uma vacina ou outra prática como terapia de grupo por exemplo Este será o grupo de intervenção O outro grupo em que não se fará a intervenção com o agente que motiva a pesquisa será o grupo de controle TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 21 522 Estudos tipo casocontrole 53 EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL 531 Estudos analíticos ensaio clínico Naturalmente o grupo controle deverá estar fazendo tratamento se a pesquisa for sobre o conjunto de portadores de uma determinada doença Não seria nem ético e nem correto tratar uma parte dos portadores de uma doença e deixar a outra sem tratamento Os ensaios clínicos do tipo casocontrole podem incorrer em sérias questões éticas Porque os dois grupos pesquisados podem pertencer ao conjunto das pessoas acometidas por alguma doença grave e mortal O estudo naturalmente medirá coisas como o agravamento do estado de saúde a piora das condições físicas e a morte dos envolvidos na pesquisa Suponhamos no caso de estudo dos efeitos de um medicamento novo que este demonstre sua eficácia diminuindo as mortes e o agravamento dos sintomas Não será possível fazer o tempo voltar atrás e tratar aqueles que morreram e utilizar retroativamente o novo medicamento que talvez lhes salvasse a vida E aqueles que morreram ou tiveram piora irreversível também participavam da pesquisa Podemos dizer que para eles a pesquisa foi profundamente injusta 532 Randomização Outro fator importante para garantir confiabilidade na pesquisa é a randomização E isto quer dizer que os dois grupos precisam ter características semelhantes idade paridade entre os sexos estado nutricional nível de adoecimento ou o comprometimento do organismo pela doença etc É preciso garantir a homogeneidade das amostras E é necessária a randomização para a escolha dos indivíduos que vão pertencer a um ou outro grupo O pesquisador não pode separálos por escolha porque mesmo inconscientemente pode estar privilegiando este ou aquele grupo A separação dos grupos tem que obedecer a critérios de randomização que garantam que os grupos têm características semelhantes e estão em igualdade de condições para responder ou não ao tratamentointervenção O pesquisador terá que ter cuidados como sortear as pessoas não utilizar dias da semana fixos como pegar o grupo que vem à unidade em dias preestabelecidos porque pode incorrer em erros e viciar a amostra Como assim Digamos que na segunda e quartafeira façam tratamentos em um hospital os moradores de uma determinada cidade E que terça e quintafeira estejam reservadas para os usuários em tratamento que moram nos municípios satélites Evidentemente os dois grupos têm grandes diferenças entre si e separálos pelo dia de atendimento criaria dois grupos diferentes e perturbaria o resultado da amostra Então quando lemos no índice e resumo ou abstract de uma revista científica que o ensaio clínico é randomizado podemos deduzir que os dois grupos foram cuidadosamente separados para ser o mais iguais possível UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 22 533 Uso de placebo Se o ensaio clínico for para testar a eficácia de um medicamento todos os envolvidos deverão tomar um medicamento sabendo que a metade dos indivíduos pesquisados está tomando um remédio completamente inócuo isto é um placebo uma pílula ou medicamento exatamente com a mesma aparência mas sem o princípio ativo do remédio Como se tomassem pílulas de farinha ou açúcar disfarçadas de remédio Isto fará com que todos imaginem estar tomando o medicamento Tal fato se deve à poderosa influência que a mente deve ter no estado de saúde das pessoas Também se pode dizer que é um estudo cego porque as pessoas envolvidas não sabem quem toma e quem não toma a substância a ser testada Se parte dos pesquisadores que recolhem e tabulam os dados também não souberem quem está tomando o remédio e quem está tomando o placebo diremos que é estudo duplocego Isto fará com que todos imaginem estar tomando o mesmo medicamento e então a melhora ou piora não poderá estar relacionada com a sugestão de que o remédio ajuda Há muitos estudos demonstrando que algumas doenças tratadas com o placebo melhoram e isto tem a ver com a crença no remédio no tratamento ou nas pessoas que o aplicam Podemos pensar também que o próprio fato de vir a uma clínica ou centro de pesquisa conversar com outras pessoas e receber atenção por si só já melhore o estado de saúde de muita gente 6 NÍVEIS DE CONFIABILIDADE MATEMÁTICOS NAS ESTATÍSTICAS DESVIO PADRÃO QUI QUADRADO E OUTROS Como poderemos ter certeza de que os cálculos de uma pesquisa estão corretos Lembramse das primeiras aulas de matemática no Ensino Fundamental quando após a continha era feita uma prova para conferir se a conta estava certa Guardadas as devidas proporções é o que se faz em estatística aplicar testes e provas para conferir se os resultados obtidos não estão sendo influenciados por outros fatores e dar uma quebra ou desconto nos achados das pesquisas por conta do cálculo de incertezas que é inerente a qualquer pesquisa que usa dados estatísticos Pois em toda estatística existe uma incerteza inserida pois está se trabalhando com um cálculo de probabilidades Nas páginas anteriores estudamos uma pesquisa feita em 1941 com as pessoas que foram a uma festa em Nova York e ficaram doentes de gastroenterite O relato da pesquisa menciona um destes testes de significância estatística para calibrar os resultados achados O teste de Ki Quadrado O que seria isto TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 23 533 Uso de placebo Em primeiro lugar calma Não vamos estudar estatística Mas precisamos ao menos saber que estes testes existem pois a todo tempo na leitura das pesquisas estaremos encontrando expressões parecidas que indicam que os testes de significância estatística foram realizados Normalmente as equipes de pesquisa contam com o apoio de um profissional da área da matemática ou estatística e que muitas vezes é um profissional de saúde que se especializou nestas questões Então não custa repetir a matemática é um dos pilares da epidemiologia que por sua vez é a nossa bússola para o planejamento das ações em saúde Voltando ao teste de Ki Quadrado aplicado nas pesquisas sobre o famoso jantar de 1941 em Nova York este teste compara proporções e as possíveis diferenças ocorridas entre a frequência de resultados observados e os resultados esperados E serve para calcular a significância da diferença ou desvio entre resultado observado e esperado Para isto são utilizadas fórmulas matemáticas e programas de computador CONTI 2009 Existe um programa bastante conhecido dos que trabalham com pesquisa em epidemiologia que se chama Epi Info e está disponível para pesquisas epidemiológicas Epi Info é um software de domínio público criado pelo CDC Centers for Disease Control and Prevention Centro para o controle e prevenção de doenças O Epi Info é utilizado para gerenciar e analisar dados em saúde e epidemiologia O Ministério da Sáude e as universidades e gerências de saúde sempre estão disponibilizando cursos e treinamentos para usos específicos desta ferramenta sendo que a autora destas linhas assim como muitos profissionais de saúde já teve a oportunidade de frequentar alguns deles O desvio padrão é outro dos testes usados para aumentar a confiabilidade de um dado estatístico em epidemiologia e nas ciências estatísticas em geral Podemos dizer que o desvio padrão é a medida mais comum que mostra o quanto de variação ou dispersão existe em relação ao valor esperado ou à média Se o desvio padrão é baixo os dados estão próximos da média E se é alto os dados estão espalhados em um leque de valores que se afasta da média esperada Em estatística definese o desvio padrão como a raiz quadrada da variância Bem a ideia deste texto não é esgotar o assunto dos tipos de pesquisas epidemiológicas mas sim oferecer à guisa de introdução um panorama dos tipos de pesquisas mais comuns e mais citadas nas publicações do ramo 7 EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA Sempre é bom lembrar que a epidemiologia não se faz apenas com números e estatísticas A clareza matemática de se trabalhar com números não pode dar conta da complexidade do processo de adoecimento de uma pessoa ou de uma coletividade UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 24 Este foi um erro importante cometido no alvorecer da epidemiologia como ciência o de achar que saber da história natural da doença e dos micróbios que a causavam era o ponto final colocado na verdade científica Por este motivo levaramse dezenas de anos e milhares de mortes até que os cientistas entusiasmados pelos micróbios abrissem mão desta certeza microbiana para descobrir que o beribéri era uma doença carencial e a pelagra também ambas por falta de vitaminas do complexo B No final do século XIX após os grandes sucessos da teoria microbiana das doenças parecia que depois de milênios a Medicina havia encontrado finalmente um caminho seguro científico para seu desenvolvimento As pesquisas mais cuidadosas haviam mostrado que algumas doenças eram causadas por microorganismos Entretanto passouse a acreditar que todas as doenças eram causadas por eles o que levou a grandes erros como no caso do estudo do beribéri nos séculos XIXXX MARTINS MARTINS 2006 p 6 Paradoxalmente a teoria microbiana das doenças que estava cientificamente correta dificultou a descoberta de alguns dos processos de transmissão das enfermidades além de criar fortes obstáculos para a compreensão de doenças que não são causadas por microorganismos mas pela carência de vitaminas Os abusos devidos ao excesso de confiança nessa teoria levaram à morte de milhões de pessoas MARTINS MARTINS 2006 p 2 Os cientistas e pesquisadores da época somente enxergavam os micróbios e chegaram a descrever micróbios causadores desta doença beribéri que era causada pela falta de vitamina B1 A convicção na teoria microbiana cegou os pesquisadores da época para a deficiência alimentar que era a causa Da mesma forma os avanços da ciência em geral tendem a bitolar os pesquisadores a seguirem pelos caminhos conhecidos ou a se aferrarem ao seu ponto de vista impedindo de ver as coisas de outros ângulos No caso da epidemiologia a oposição entre as particularidades de um caso e o coletivo a teoria microbiana e a superespecialização da medicina penderam para o lado desta chamada medicina científica que foi o modelo de intervenção em saúde mais acreditado por décadas Este modelo de medicina tecnicista foi consolidado por um famoso documento acerca do ensino da prática médica nos Estados Unidos e Canadá chamado de Relatório Flexner O Relatório Flexner influenciou o ensino das demais profissões da área da saúde como enfermagem odontologia e nutrição entre outras Parece confuso para você Mas com sua prática em saúde você já deve ter ouvido as expressões modelo Flexeneriano ou medicina Flexeneriana Em oposição a este modelo havia um outro tipo de ciência se desenvolvendo que mais tarde recebeu o nome de Medicina Social Este modelo de ver as intervenções em saúde privilegiava o coletivo em detrimento da particularidade e tinha forte conotação política e social TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 25 Com a aritmética médica de Louis e a estatística médica de Farr alcançavase uma razoável integração entre a Clínica moderna e a Estatística porém ainda faltava algo essencial para que dessa combinação resultasse uma nova ciência da saúde de caráter eminentemente coletivo Refirome à adesão ao princípio de que a saúde é uma questão eminentemente social e política Aliada a uma preocupação sociológica e a um profundo engajamento nos processos de transformação da situação de saúde Os próprios autores deste movimento preferiram batizála de Medicina Social ROUQUAYROL 2003 p 5 grifo do autor É claro que um movimento nascente de forte conotação política e que mexia com teorias médicas já estabelecidas provocou resistências em muitos lugares Na Alemanha um jovem médico Dr Virchow que mais tarde entrou para a história das ciências como um dos maiores patologistas que o mundo já conheceu foi condenado a exílio interno Virchow afirmou após muitos estudos que as causas de uma epidemia de tifo ocorrida naquele país eram sociais e políticas E isto não significava ignorar os micróbios causadores mas identificar como esta doença se desenvolvia em algumas situações e em outras não ROUQUAYROL 2003 As informações dos parágrafos acima baseiamse no primeiro capítulo do livro Epidemiologia e Saúde de Maria Zélia Rouquayrol e Naomar de Almeida Filho que trata da história da epidemiologia Recomendamos enfaticamente estes dois autores para aprofundar os estudos de epidemiologia para quem o desejar E continuando a comentar a constituição da epidemiologia como uma ciência crítica política e de caráter coletivo acrescentamos mais algumas observações deste capítulo Os autores lembram a afirmação de Jaime Breilh 1989 a publicação no ano de 1844 do livro As condições da Classe Trabalhadora na Inglaterra de Friederich Engels foi um dos trabalhos fundamentais para a construção da epidemiologia científica e de caráter social É neste panorama de aglomeração urbana exploração dos trabalhadores assalariados e incapacidade do sistema capitalista que concentra as grandes fortunas e monopólios de prover condições adequadas de saúde que Redescobrese o caráter social e cultural das doenças e da medicina assim como suas articulações com a estrutura e a superestrutura da sociedade Buscavase então um discurso sobre o social capaz de dar conta dos processos culturais econômicos e políticos que pareciam levantar resistências à competência técnica da medicina AROUCA 1975 apud ROUQUAYROL 2003 p 9 Resumindo quando utilizamos uma visão crítica da epidemiologia enxergando para além dos micróbios e seus respectivos remédios e vacinas estamos adentrando as portas de uma ciência política social e revolucionária Não é à toa que o nascimento da Medicina Social incomodou muita gente dentro e fora das universidades UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 26 Selecionamos aqui trechos da introdução do livro Epidemiologia crítica ciência emancipadora e interculturalidade Do epidemiologista equatoriano Jaime Breilh publicado pela Fiocruz em 2006 Do ponto de vista dos que lutam pela saúde coletiva e procuram mostrar a relação entre todas as formas de dominação social com a doença e a morte o que sucedeu agora é uma ampliação e uma aceleração da catástrofe social provocada pelo aprofundamento da lógica econômica e do verdadeiro espírito do capitalismo A eclosão do terrorismo a institucionalização maior da violência e da monopolização do poder com a sua tenebrosa capacidade de embotar as fronteiras entre civilização e barbárie puseram em evidência o que décadas de análises e milhares de artigos e publicações nossos não pararam de mostrar E é precisamente neste mundo que nos compete pensar em uma forma humana democrática e antecipadora de exercer a epidemiologia Uma consciência da subjetividade como ferramenta do impulso coletivo E incorporar no paradigma contra hegemônico de maneira mais rigorosa toda a complexidade da realidade e das relações de produção propriedade e de poder como condições objetivas da materialidade social e que determinam a saúde Neste sentido uma epidemiologia crítica pode ser um instrumento básico de recuperação ÉTICA e de construção de uma nova postura política ética no modo de vida a qual abarca a recuperação urgente de formas humanas de trabalho os direitos do consumidor os direitos e equidade étnicos e de gênero o manejo seguro do meio ecológico e enfim tudo o que possibilita uma saúde coletiva como parte do projeto emancipador da sociedade FONTE BREILH 2006 p 25 e 26 grifos nossos LEITURA COMPLEMENTAR 8 EPIDEMIOLOGIA E GOVERNABILIDADE Vamos juntos pensar no que diz Breilh 2006 sobre o texto acima que é possível construir uma nova postura ética para a vida cotidiana de munícipes e de governos Ele menciona posturas rigorosamente éticas Nas formas de trabalho Nos direitos do consumidor Nos direitos e equidade étnicos e de gênero No manejo ecológico seguro Estas grandes mudanças não são tarefa simples Há fortes lobbys interessados em vender seus medicamentos e produtos interesses corporativistas falta de educação problematizada e de qualidade e principalmente muita desigualdade entre negros brancos e pardos e ainda desigualdades de gênero TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 27 8 EPIDEMIOLOGIA E GOVERNABILIDADE 9 EPIDEMIOLOGIA DOS MÍNIMOS POSSÍVEIS Cabe ao Estado fiscalizar para que de fato estes pressupostos estejam contemplados e sejam cumpridos na vida cotidiana garantindo a governabilidade ou bom andamento do governo Facilitando e mantendo a vida e a segurança da população Existe no entanto uma tendência crescente em transferir estas cargas sociais como o são a saúde e a educação para a iniciativa privada A isto se chama a política do Estado mínimo Forçar a desresponsabilização do Estado Há uma forte pressão pela condução deste processo que podemos atribuir ao capitalismo em sua forma mais selvagem que é o chamado neoliberalismo econômico No tempo em que o Brasil tomava empréstimos do FMI Fundo Monetário Internacional também lhe era exigido a título de mostrarse apto ao recebimento daqueles empréstimos a diminuição e arrocho nos investimentos sociais Outro país que é exemplo de Estado mínimo pouca presença do Estado nas áreas de maior carência como educação e saúde é os EUA apesar de ser o país mais poderoso do planeta Por força de seu mercado manteve bastante deficitária a parte social Não há sistema público de saúde Apenas atendimentos precários na área social para os idosos e extremamente pobres Outros autores especialmente os latinoamericanos avançam em direção a uma nova epidemiologia cuja visão dialética se posiciona contra a fatalidade do natural e tropical Dáse ênfase ao estudo da estrutura socioeconômica a fim de explicar o processo saúdedoença de maneira histórica mais abrangente tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social ROUQUAYROL 2003 p 19 Fica evidente ao ler a descrição da citação acima que onde há Estado mínimo não pode haver transformação social 10 NÍVEIS DE CONFIABILIDADE ÉTICOS NAS ESQUISAS E ESTATÍSTICAS Além dos testes de confiabilidade matemáticos é importante pensar que uma pesquisa precisa ser confiável do ponto de vista ético Muito da literatura científica é paga pelos laboratórios que fabricam medicamentos Para você ter uma ideia observe a quantidade de livros sobre psiquiatria e saúde da mulher cuja publicação é financiada pelos laboratórios que fabricam medicamentos para estas duas especialidades UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 28 Este fato não é privilégio destas especialidades mas de uma maneira geral é o que se observa laboratórios de fabricantes de medicamentos fazendo pesquisas e ensaios clínicos e distribuindo literatura para médicos enfermeiros nutricionistas fonoaudiólogos e assim por diante E não podemos dizer que é somente com a indústria de medicamentos que acontece este fato Há farta literatura de pediatria e de nutrição do lactente distribuída pelos fabricantes de alimentos para bebês e que tentam substituir o leite materno Sabemos que o leite humano é imunomodulado isto é um fluido específico de proteção da espécie humana carrega os anticorpos que o bebê necessita naquele contexto onde vive Apenas o corpo da própria mãe pode fabricálos e disponibilizálo através do leite humano Sabemos também que quase todas as mulheres que tiveram um filho podem amamentar quando apoiadas e encorajadas embora esta não seja uma tarefa fácil Então a pergunta que fica é por que as empresas de alimentos infantis pagam congressos de pediatria Estaria certo ou seria ético Não estariam com seus patrocínios inclusive de literatura científica induzindo os profissionais a olhar com simpatia a introdução de alimentos industrializados na dieta de bebês E a desistirem com mais facilidade de incentivar o aleitamento materno UNI A Rede IBFAN Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar é uma organização que há mais de 30 anos zela pela publicidade dirigida a mães pais e profissionais de saúde No Brasil zela pelo cumprimento da NORMA BRASILEIRA PARA COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS e que foi responsável pela retirada da propaganda destes alimentos dos meios de comunicação A IBFAN também monitora o material científico distribuído pelos fabricantes de alimentos para que seja realmente destinado ao público profissional e não a convencer as mães a substituir o seu leite E o que dizer de pesquisas pagas pela indústria de medicamentos Não estamos com esta reflexão condenando as indústrias de medicamentos e nem as de alimentos Elas realmente são necessárias e precisam fazer pesquisas para testar a eficácia ou a segurança de seus produtos Mas este texto é um alerta para que quando você caro acadêmico for fazer pesquisa acerca de alguma coisa observe as fontes de suas pesquisas para saber de onde provêm e de que lugar o pesquisador está falando Existem pesquisadores éticos e competentes trabalhando para as indústrias não há dúvida E ensaios clínicos necessitam ser realizados para que um novo medicamento seja liberado para comercialização Mas pesquisas financiadas pela indústria em geral não podem ser nossas fontes principais de informação TÓPICO 1 MATEMÁTICA DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE 29 11 ÉTICA NO FINANCIAMENTO DAS PESQUISAS O CONFLITO DE INTERESSES E A PESQUISA CIENTÍFICA Observe este textoassinatura no final do capítulo do periódico The Lancet Saúde no Brasil 2011 Ricardo Uauy Instituto de Nutrição Universidade do Chile Santiago Chile e Departamento de Pesquisas de Nutrição e de Intervenções na Saúde Pública London School of Hygiene and Tropical Medicine London WC1E 7HT UK Ricardouauylsthmacuk Declaro não ter conflitos de interesses THE LANCET 2011 p 9 grifo do autor O autor do texto acima que na verdade é a assinatura de um artigo declara onde trabalha e que não tem conflito de interesses Isto significa que ele não foi financiado por nenhuma empresa que apresente interesse contrário aos seus temas de pesquisa Veja que o autor é membro de um departamento de pesquisas sobre nutrição e intervenções em saúde pública Suas afirmações científicas com certeza podem influenciar a compra de produtos em grande escala uma vez que as intervenções em saúde pública são de âmbito populacional Na mesma revista científica The Lancet Saúde no Brasil 2011 que é um dos nomes mais respeitados em literatura científica internacional e uma de nossas fontes bibliográficas você encontrará vários destes textos após o nome dos cientistas e pesquisadores revelando inclusive que órgãos financiaram a pesquisa e que pagaram os honorários dos pesquisadores e das palestras de divulgação das mesmas em congressos científicos Acesse a revista The Lancet Saúde no Brasil 2011 que está disponível online e compartilhe com sua turma qual dos capítulos lhe chamou mais atenção Disponível em httpwwwabcorgbrIMG pdfdoc574pdf AUTOATIVIDADE 30 Neste tópico vimos A história e a importância da epidemiologia Os principais métodos de estudos epidemiológicos A importância da visão ética e crítica da epidemiologia que integra o social a matemática a biologia e a estatística Relacionamos a epidemiologia com a prática em saúde RESUMO DO TÓPICO 1 31 Existe uma revista virtual de livre acesso editada pelo Ministério da Saúde Epidemiologia e Serviços de Saúde Propomos que você acesse a revista de número 21 no volume dois no link httpbvsmssaudegovbrbvs periodicosrevepivol21n2pdf Leia o sumário de artigos e o editorial deste número da revista que está especialmente interessante e foi uma das referências bibliográficas deste caderno Nela existem artigos sobre a dengue a gripe H1N1 doenças importantes no cenário epidemiológico brasileiro Existem alguns artigos sobre doenças parasitárias antigas mas que ainda subsistem no Brasil em decorrência da pobreza como a esquistossomose e a doença de Chagas Há também artigos que falam da violência e causas externas como os acidentes com motocicletas Ainda existem artigos sobre odontologia obesidade mortalidade infantil e infecções hospitalares todos com abordagens epidemiológicas Sugerimos que a turma se divida em grupos de trabalho e divida os artigos da revista por interesses e que cada grupo faça uma leitura e debate virtual sobre um deles construindo uma resenha crítica do texto É muito importante na resenha identificar o tipo de estudo ou metodologia utilizada uma vez que apresentamos uma parte delas aqui no caderno É uma forma de você caro acadêmico se familiarizar com a linguagem epidemiológica Também não se esqueça de colocar os achados ou conclusões do autor e colocar a sua opinião e a do seu grupo sobre o texto E por fim apresentea no encontro presencial em sala de aula Você verá que a revista apresenta um painel interessante das principais áreas de interesse da epidemiologia em nosso país o que vai ser muito interessante com certeza AUTOATIVIDADE 33 TÓPICO 2 POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM UNIDADE 1 1 INTRODUÇÃO Neste tópico veremos sobre um dos principais registros para mensurar a saúde de uma população os registros de mortalidade Saber a causa do óbito a idade do falecido fornecem dados tais como os índices de mortalidade materna e infantil quais as doenças que mais óbitos causam qual a letalidade de uma doença se os tratamentos são eficazes ou não E consequentemente onde serão investidos mais recursos em saúde 2 A IMPORTÂNCIA DOS DADOS DE MORTALIDADE 21 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE UMA POPULAÇÃO O QUE É ISTO O perfil epidemiológico é uma espécie de retrato das condições de saúde de uma população Para compor este perfil precisaremos dos dados de nascimento expectativa de vida informações sobre mortalidade morbidade quais são as doenças que mais internam pessoas nos hospitais quais as que mais mortes causam e quais os motivos de dias perdidos no trabalho As condições sociais também ajudam a delinear o perfil epidemiológico de uma população Se há pobreza e desemprego baixas condições sanitárias dificuldades no acesso aos serviços de saúde podemos dizer que esta população não tem um bom perfil epidemiológico Enfim os determinantes do que adoece e do que melhora a saúde de uma população são os mais variados possíveis e com certeza passam pelas condições sociais e econômicas e podem ser minorados ou agravados pelo tipo de infraestrutura urbana Vamos tomar como um exercício prático pensar no bairro onde você vive Imaginese como gestor da unidade pública de saúde que atende as pessoas de seu bairro Mesmo que você não utilize os serviços do SUS poderá conversar com seus vizinhos ou até mesmo ir até a unidade e conversar com algum de seus trabalhadores Construa o perfil epidemiológico de seu bairro partindo destas perguntas UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 34 Quais as principais causas de adoecimento e mortalidade Quais são os medicamentos mais utilizados Quais as principais ocupações dos moradores O número de idosos é alto neste bairro E o número de crianças e escolares Há boa estrutura urbana creche escola praça local para caminhar ônibus calcadas coleta de lixo saneamento posto de saúde Há poluição Como estão os índices de violência Qual o nível econômico da população Há muitas pessoas afastadas do trabalho Por qual motivo Que serviços as pessoas procuram quando estão doentes Construir o perfil epidemiológico ainda que aproximado ou fictício é um excelente exercício para pensar a gestão de uma unidade de saúde É baseado neste perfil que a Equipe de Saúde de seu bairro constrói um mapa e planeja as suas ações de saúde principalmente aquelas de caráter preventivo Também é baseado no perfil epidemiológico que se planejam os serviços da equipe de saúde Se a unidade faz a organização do atendimento por grupos como preconizam os programas do Ministério da Saúde precisará saber Quantos idosos há no bairro Quantos diabéticos e hipertensos Quantas gestantes e bebês de menos de um ano Os bebês e crianças estão com as vacinas em dia Os bebês são amamentados Quantas mulheres em idade reprodutiva Quantos pacientes acamados Qual o peso de sua população Quais as principais ocupações da população Quantas pessoas estão acamadas Quantas pessoas estão ou foram internadas Há pessoas em tratamento psiquiátrico Se transportarmos isto para uma cidade vamos ter os dados da população daquela localidade que com certeza são informações muito importantes para os gestores que vão trabalhar na área da saúde Estes dados são listados e coletados por sua relevância epidemiológica Seja para a construção de um perfil epidemiológico que faz parte do diagnóstico de área de atendimento seja para o planejamento das intervenções Aliás os dados acima precisam ser repassados mensalmente pelos gestores setoriais e municipais para o Estado que por sua vez repassará para o Ministério da Saúde compondo o SIAB Sistema de Informações Sobre Atenção Básica O repasse de recursos financeiros do nível federal ao município vai depender da TÓPICO 2 POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM 35 alimentação deste sistema cujos dados são coletados em casa em grande parte pelos Agentes Comunitários de Saúde E se pensarmos nos serviços de saúde em geral veremos que mesmo os serviços privados que estão regidos pelas leis de mercado de oferta e de procura se baseiam neste perfil para oferecer os seus serviços Numa localidade com muitos casais jovens são muito mais necessários serviços maternoinfantis do que uma clínica de geriatria você não concorda 3 BASES DE DADOS E INDICADORES DISPONÍVEIS Para construir o perfil epidemiológico e estudar as condições de saúde de uma população podemos e precisamos lançar mão das bases de dados disponíveis nos principais sistemas de notificação Estes bancos de dados são de base populacional quer dizer que se propõem a abranger todos os eventos daquela natureza existentes na população nacional SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade Sinasc Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos Sinan Sistema de Informações de Agravos sob Notificação SIH SUS Sistema de registro das internações hospitalares do SUS SIA SUS Sistema de registro de informações ambulatoriais Outros sistemas poderão também ser consultados embora a sua abrangência não seja tão grande como a dos sistemas listados acima CIH Comunicações de Internações Hospitalares geral mesmo sem vínculo com o SUS API Sistema de Informações de Avaliação do Programa de Imunização SISAEDES Sistema de Informação das Atividades de Vigilância e Controle de Aedes aegypti mosquito transmissor da dengue e da febre amarela SISVAN Sistema de Informações e Vigilância de Agravos Nutricionais mede obesidade e condições nutricionais com enfoque especial em gestantes e em crianças SISPRENATAL Sistema de Informações do Programa de Humanização do PréNatal e Nascimento SIAB Sistema de Informação sobre Atenção Básica cadastro e acompanhamento da atenção no Programa de Saúde da Família SISCAM Sistema de Informações do Câncer da Mulher HIPERDIA Sistema de Cadastramento e Acompanhamento dos Hipertensos e Diabéticos RCBP Registro de Câncer de Base Populacional CAMPOS 2012 p 429 UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 36 É claro que os dados numéricos coletados serão apenas uma parte Saber como vivem no que trabalham quais as condições de vida qual a estrutura urbana de que dispõem é outra parte fundamental da construção de um perfil epidemiológico Uma população de baixa renda mas que tem acesso a bons serviços de saúde e boa estrutura urbana muitas vezes tem melhores indicadores epidemiológicos do que uma população de boa renda mas que não tem acesso a bons serviços de saúde carece de infraestrutura urbana se alimenta de forma incorreta tem alto índice de obesidade e assim por diante E estes indicadores de saúde o que são Vamos falar deles ainda nesta unidade São outros parâmetros que se consulta para ver a saúde e a doença de uma população Quer saber dois dos principais exemplos Mortalidade infantil número de crianças que morrem antes de completar o primeiro ano de vida E Mortalidade materna número de mulheres que morrem de alguma complicação devido a gravidez parto e puerpério Existem coeficientes definidos para este tipo de ocorrência que não podem passar de um determinado número caso contrário sinalizam graves problemas na assistência à saúde daquele local aonde as mortes estão ocorrendo e crise de governabilidade Os gestores da saúde serão chamados a prestar contas de cada uma destas mortes no Comitê de Investigação da Mortalidade Materna e Infantil UNI No Comitê de Investigação da Mortalidade Materna e Infantil que deve existir em cada Regional de Saúde experts em saúde maternoinfantil se reúnem e analisam morte por morte quase como detetives A principal pergunta a ser respondida é esta morte era ou não era evitável As mortes evitáveis são consideradas alertas EVENTOSSENTINELA outro conceito importante da epidemiologia ou seja eventos que avisam como evitar outras situações semelhantes Os achados das investigações destes comitês são importantíssimos para definir as ações prioritárias no cuidado à saúde de mães e crianças o que não pode faltar para garantir as condições de uma assistência segura e a credibilidade da gestão municipal 4 UM PARADOXO PARA MEDIR A SAÚDE PRECISAMOS MEDIR A MORTE E A DOENÇA Parece uma contradição não é Mas a primeira coisa que necessitamos investigar para cuidar da saúde de um grupo de pessoas é saber o que mais as ameaça de morrer e adoecer Pois é focando no risco que se faz a prevenção Vamos pensar no prénatal qual é a primeira coisa que se faz em qualquer consulta de gestantes Se você respondeu verificar a pressão acertou É isso mesmo em toda consulta de prénatal e também nas consultas de puerpério verificase em primeiro lugar a pressão arterial e também o peso da gestante TÓPICO 2 POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM 37 Por quê Os estudos epidemiológicos mostram que a maior causa de mortes e complicações obstétricas se deve às complicações hipertensivas na gravidez E de alguma maneira elas se apresentam em menor ou maior grau em dez por cento de todas as gestações BRASIL 2006 p 94 Isto significa que a pressão precisa ser monitorada sempre Verificar a pressão é um cuidado simples que pode ser feito diariamente se necessário e que direcionará a gestante aos cuidados médicos imediatamente caso indique algum alarme Em grande parte o que evita a morte e os agravamentos em saúde são medidas simples como esta de verificar a pressão arterial de toda a gestante em toda a consulta ou visita à unidade de saúde mais próxima de sua casa E observe que este cuidado não é exclusivo do sistema público de saúde Caso você trabalhe em alguma clínica privada que preste serviços obstétricos já pode ter visto os profissionais indicarem o monitoramento da pressão arterial na unidade do bairro onde a gestante reside Também é bom lembrar que simplesmente ter o aparelho e medir em casa pode não ser o mais seguro Muitas vezes há falsas medições alteradas pelo estado emocional os aparelhos não estão calibrados ou a técnica de uso não é a correta Também sabemos que o risco para complicações devidas à hipertensão é maior nas mulheres que São nulíparas estão na primeira gestação Gestação múltipla mais de um feto Mulheres já hipertensas há mais de quatro anos Mulheres com complicações hipertensivas em gravidez anterior Mulheres com histórico familiar de eclampsia Como se sabe disto Pelos dados de mortalidade Além dos dados de internações hospitalares de gestantes Dados epidemiológicos significantes que indicam que as gestastes acima têm que ser olhadas com mais cuidado As primeiras porque a gravidez é uma condição nova e as outras porque apresentam risco maior Outro exemplo que já foi comprovado há muitos anos pelas estatísticas de mortalidade é que a obrigatoriedade do uso de cinto de segurança diminuiu as mortes no trânsito embora ainda assim tenhamos estatísticas de mortes no trânsito catastróficas As mortes e hospitalizações por diabetes sinalizaram outro importante direcionamento dado para um problema crônico que aumenta a cada ano devido ao envelhecimento da população Quando se morria mais cedo muitas pessoas não tinham chance de desenvolver o diabetes Mas com o aumento da expectativa de vida aumenta o número de portadores desta doença UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 38 Os estudos epidemiológicos das mortes internamentos e complicações do diabetes sinalizaram a importância das intervenções que podem ser bastante simples monitoramento dos níveis de glicemia exercício físico controle da dieta uso de insulina quando necessário e uso de medicamentos de baixo custo e amplo alcance populacional O conjunto destas medidas prolonga a vida dos portadores de diabetes evita mortes e complicações graves como a cegueira a insuficiência renal as amputações e a cegueira causada pela retinopatia diabética UNI Existem a cada dia mais e melhores UTIs neonatais para salvar a vida de bebês prematuros No entanto as causas de prematuridade estão bem definidas pelas pesquisas infecção urinária hipertensão problemas de tireoide infecções da gestante preveníveis com exames toxoplasmose citomegalovírus sífilis HIV diabetes da mãe e malformações genéticas do bebê Outro megassucesso da tecnologia médica são as clínicas renais de hemodiálise procedimento caríssimo e bastante penoso mas que mantém vivos os portadores de insuficiência renal No entanto os nefrologistas são unânimes em enfatizar a prevenção principalmente no acompanhamento de diabéticos e de hipertensos Resumindo demanda de recursos e tecnologia são evitáveis com prevenção 5 A IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS DE ÓBITOS E O SIM SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE Você caro acadêmico a esta altura de nossos estudos já deve estar convencido de que os registros de morte são muito importantes E por isso as declarações de óbito devem ser preenchidas cuidadosamente por médicos explicitando a causa da morte mediante regras claras pois é pela notificação do óbito que se faz o levantamento mais importante para a epidemiologia o registro de mortalidade por causas A partir da declaração de óbito é que o cartório fornecerá para a família a certidão de óbito Para onde vão os dados do óbito Vejamos o que diz a introdução do manual do SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade Os dados são coletados pelas secretarias municipais de Saúde por meio de busca ativa nas Unidades Notificadoras Depois de devidamente processados revistos e corrigidos são consolidados em bases de dados estaduais pelas secretarias estaduais de Saúde Essas bases são remetidas à CGAIS que as consolida constituindo uma base de dados de abrangência nacional A Base Nacional de Informações sobre Mortalidade é de acesso público Os dados do SIM podem ser obtidos não só no Anuário de Estatísticas de Mortalidade como em CDROM ou na internet na página da FUNASA httpwwwfunasa govbrsissis00htm Coordenação Geral de Análise de Informações em Saúde CGAIS BRASIL 2001 p 4 TÓPICO 2 POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM 39 No início dos anos 70 existiam mais de 40 tipos de declarações de óbito no país Unificar o documento foi um dos desafios enfrentados pelo SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade fundado em 1975 pelo Ministério da Saúde Nesta época alguns estados brasileiros já faziam a compilação dos registros dos municípios mas as coisas não eram padronizadas Criar o SIM foi o passo fundamental para construir um sistema de Vigilância Epidemiológica Os primeiros dados de mortalidade por causa foram publicados no Brasil em 1944 e se referiam aos óbitos ocorridos em municípios de capital desde 1929 Como essas informações vinham de iniciativas próprias dos municípios e mais raramente do estado no início da década de 1970 existiam reconhecidos como modelos oficiais mais de 40 tipos diferentes de atestados de óbito Além de estipular um modelo único de declaração de óbito DO e declaração de óbito fetal o Ministério definiu ainda os fluxos dos documentos e a periodicidade dos dados a serem computados O Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo USP ficou encarregado da realização dos cursos especializados para treinamento de codificadores da causa básica e o Centro de Processamento de Dados da SESRS da elaboração do sistema computacional que daria suporte informatizado ao SIM para todo o país BRASIL 2001 p 7 A partir de 1992 a informatização destes dados foi melhorando pouco a pouco o sistema A declaração de óbitos segue critérios precisos e detalhados no Manual do SIM que você pode acessar online O médico deve atestar a morte utilizando o CID 10 Classificação Internacional de Doenças além de atestar as condições preexistentes e todos os diagnósticos de doenças que possam ter contribuído para a morte Esta precaução é para que não ocorram falsas causas de morte Quem imprime e distribui as três vias numeradas do documento de DO Declaração de Óbito é o Cenepi Centro Nacional de Epidemiologia do Ministério da Saúde A DO por sua vez é distribuída às secretarias estaduais de Saúde que as repassarão às secretarias municipais que as distribuirão para as unidades notificadoras do óbito São assim considerados os estabelecimentos de saúde para os óbitos hospitalares institutos médicolegais para os óbitos por violência serviços de verificação de óbitos para óbitos naturais sem assistência médica cartório do registro civil para falecimentos ocorridos em localidades sem médico e os próprios médicos que deverão seguir as determinações dos conselhos federal e regionais de medicina sobre o assunto BRASIL 2001 p 11 Quanto ao preenchimento da declaração ainda existem instruções detalhadas para aqueles que realizarão o diagnóstico da morte e de sua causa UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 40 Em 1967 a 20ª Assembleia Mundial de Saúde definiu as causas de morte a serem registradas no Atestado Médico como todas as doenças afecções mórbidas ou lesões que produziram a morte ou contribuíram para ela e as circunstâncias do acidente ou violência que produziram quaisquer de tais lesões Esta definição não inclui sintomas e modos de morrer como insuficiência cardíaca ou insuficiência respiratória Do mesmo modo a causa básica foi definida como a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal BRASIL 2011 p 17 O diagnóstico da causa mortis é fundamental para que os registos de mortalidade por causas que nós podemos acessar online sejam o mais reais possível Eles compõem a Base Nacional dos Dados de Mortalidade Antigamente era muito comum mascarar os dados para proteger a integridade moral do falecido e assim omitir causas de morte por suicídio excesso de álcool e drogas e doenças sexualmente transmissíveis Esta possibilidade ainda não está excluída mas constitui crime e se torna menos frequente com o passar do tempo UNI Visite as páginas do Ministério da Saúde na internet httpwwwsaudegovbr httpwwwfunasagovbr httpwwwdatasusgovbr 6 MORBIDADE E MORTALIDADE Outra situação a ser medida e de tanta importância como registrar o óbito são os registros de morbidade isto é situações que afastam as pessoas do trabalho e provocam atendimentos nas unidades de saúde e hospitais Algumas destas morbidades você verá mais adiante são as doenças de notificação compulsória como HIV sífilis e hepatite Observe que não somente as doenças transmissíveis são de notificação compulsória Alguns tipos de câncer também o são De vez em quando você vai encontrar a palavra morbimortalidade isto quer dizer que estamos falando de todas as etapas deste processo em uma doença que pode ser mortal TÓPICO 2 POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM 41 6 MORBIDADE E MORTALIDADE 7 SUBNOTIFICAÇÃO O QUE É Muitas doenças e mesmo as mortes podem estar subnotificadas Existem falsos atestados de óbito isto é atestam causas diferentes da morte Para proteger o morto de um diagnóstico pouco honroso ou por incompetência no diagnóstico ainda existem causas de morte erradas nos atestados No Brasil até o ano passado ainda existiam muitos municípios sem um médico sequer Também existem muitas doenças que ainda passam longe dos serviços de saúde por vergonha dificuldade de acesso o desconhecimento da população de sua gravidade Assim existem muitas mulheres que desconhecem ser portadoras de DSTs como HIVAIDS e sífilis A incidência destas doenças em gestantes mulheres jovens e em idade reprodutiva e produtiva é alarmante Mas por que as estatísticas aumentaram Não é que a doença aumentou Melhorou a eficiência dos testes rápidos que são feitos no bairro na própria unidade de saúde e não deixam a gestante escapar sem fazer o exame Então ratificando esta ideia há muitas doenças de existência desconhecida nas estatísticas por subnotificação Como gestor em saúde gostaríamos que você fixasse e valorizasse este conceito a importância da notificação 8 QUANDO A QUALIDADE NOS REGISTROS PIORA O PERFIL EPIDEMIOLÓGICO A qualidade dos registros pode piorar o perfil epidemiológico A resposta é sim À medida que se aumenta a qualidade dos registros que se passa a notificar com mais eficiência e se melhora o conhecimento das doenças os registros aumentam em número Logo para um leitor desavisado das estatísticas aquela doença aumentou a sua incidência E geralmente este fato não é verdade o que aumentou não foi a estatística mas na realidade a eficiência do diagnóstico e da notificação Há muitas doenças de notificação compulsória ou obrigatória e pouco a pouco melhoram os conhecimentos acerca destas a capacidade de diagnóstico e a consciência de que é importante notificálas aos órgãos competentes de Vigilância Epidemiológica para que se observe o comportamento das mesmas e se tomem as devidas precauções para proteger a população 42 RESUMO DO TÓPICO 2 Neste tópico vimos A importância de conhecer e delimitar o perfil epidemiológico de uma população A importância de registrar corretamente os óbitos por causas Sobre o SIM Sistema de Informações sobre a Mortalidade e outros bancos de dados disponíveis para consulta online nos deteremos mais adiante neste caderno Por ora é bom que você tenha conhecimento de que existe bom material à disposição para consulta de qualquer cidadão Informações de causas de mortalidade expectativa de vida por regiões do país e índices demográficos os mais relevantes como veremos na Unidade 2 Sobre os bancos nacionais de dados e a importância da fidedignidade nos registros 43 Nesta unidade nos detivemos em alguns dos importantes bancos de dados que estão à disposição dos profissionais de saúde para pesquisa epidemiológica Recomendamos que em sua sala no dia do encontro presencial vocês formem grupos para trabalhar virtualmente durante a semana com a observação de algum dos bancos de dados citados nesta unidade AUTOATIVIDADE 45 TÓPICO 3 CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO UNIDADE 1 1 INTRODUÇÃO Ao longo de toda a disciplina e durante a sua vida profissional você encontrará importantes conceitos de epidemiologia que necessitará dominar para entender o que está escrito nas revistas artigos e pesquisas Muitos desses conceitos já foram apresentados até aqui Tomamos o cuidado de colocálos em negrito para indicarlhe que esta palavra será encontrada muitas vezes e dominar e entender o seu significado é importante para a sua vida e para a disciplina E lembrese o conhecimento é um processo contínuo e nunca está pronto Segundo o educador Paulo Freire um dos nomes mais queridos quando se fala em educação no Brasil e no mundo o conhecimento nunca está pronto Estamos o tempo todo nos educando aprendendo uns com os outros e educando os demais O trabalho em saúde é um trabalho educativo por excelência Quer um exemplo de como a educação é importante para a epidemiologia Todos nós sabemos hoje que as vacinas são importantes e consideradas indispensáveis Foi assim que doenças mortais como a varíola a difteria a poliomielite e o sarampo foram erradicadas No entanto no ano de 1904 durante a campanha de vacinação contra a varíola a população do Rio de Janeiro se revoltou e recusouse a receber os agentes vacinadores e tomar a vacina Houve quebraquebra depredação das linhas de bonde e muitos bondes foram virados e depredados pela população enfurecida A revolta da vacina deixou um saldo de aproximadamente 30 mortos e 100 feridos Quem estava no comando da campanha era o médico e sanitarista Oswaldo Cruz um dos maiores nomes na história da saúde pública brasileira O governo precisou suspender a obrigatoriedade da campanha e empreender um grande trabalho educativo para continuar a vacinação E por falar nisto como está a sua situação vacinal 2 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS Como se constrói uma medida para determinar a quantidade e qualidade de saúde de uma população A ONU Organização das Nações Unidas decidiu no ano de 1952 convocar um grupo de trabalho para encarregálo de determinar o que seriam indicadores de saúde ou maneiras confiáveis de avaliar os coletivos 46 UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS humanos Não se encontrou nenhuma fórmula global para avaliar qualidade e quantidade de saúde é lógico mas o grupo sugeriu indicadores parciais agregados para Condições de trabalho Ensino técnico quantidade disponibilidade e qualidade dos profissionais de saúde Saúde Nutrição Educação Recreação Transporte Habitação Segurança social ROUQUAYROL apud CAMPOS 2012 p 324 Cinco anos depois em 1957 dada a dificuldade de encontrar uma medida que indicasse o que seria saúde a ONU por meio do informe técnico número 137 passou a recomendar que se usassem os dados dos óbitos para avaliar a quantidadequalidade de saúde das coletividades Ou seja as taxas de mortalidade passaram a ser o mais importante indicador epidemiológico A OPAS Organização PanAmericana de Saúde juntamente com a Ripsa Rede Interagencial de Informações para a Saúde lançou uma publicação completa sobre indicadores de saúde que logo nas primeiras páginas traz uma definição sobre os indicadores de saúde A busca de medidas do estado de saúde da população é uma atividade central em saúde pública iniciada com o registro sistemático de dados de mortalidade e de sobrevivência Com os avanços no controle das doenças infecciosas e a melhor compreensão do conceito de saúde e de seus determinantes sociais passouse a analisar outras dimensões do estado de saúde medidas por dados de morbidade incapacidade acesso a serviços qualidade da atenção condições de vida e fatores ambientais entre outros Os indicadores de saúde foram desenvolvidos para facilitar a quantificação e a avaliação das informações produzidas com tal finalidade Em termos gerais contém informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde bem como do desempenho do sistema de saúde Vistos em conjunto devem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância das condições de saúde A construção de um indicador é um processo cuja complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de determinada doença até o cálculo de proporções razões taxas ou índices mais sofisticados como a esperança de vida ao nascer RIPSA 2008 p 13 grifo do autor Outra definição do que seriam os indicadores de saúde nos é dada por Maria Zélia Rouquayrol TÓPICO 3 CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO 47 São parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar sob o ponto de vista sanitário a higidez de agregados humanos bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo ROUQUAYROL 2003 p 668 Como você pode ver os indicadores são os instrumentos para avaliar epidemiologicamente um coletivo populacional Você pode acessar a obra Indicadores Básicos de Saúde no Brasil que mencionamos logo acima pelo link httpdisciplinasstoauspbrpluginfilephp18248modresourcecontent1 RIPSApdf 3 TAXAS DE MORTALIDADE Então conforme acabamos de ver as taxas de mortalidade são muito importantes para o planejamento e a epidemiologia elas vão nos indicar do que morrem as pessoas o que mata mais e em que idade Vão nos mostrar as doenças mais importantes do ponto de vista epidemiológico o que mata pessoas jovens o que mata as idosas quais as doenças crônicas que mais matam e em que idade Estas taxas serão os indicadores de investimento e recursos para o governo e profissionais gestores e planejadores em saúde 31 TAXA DE MORTALIDADE Para calcular a taxa de mortalidade geral de uma população no período de um ano precisamos saber a população residente naquela área em que se deseja medir e dividir por este número a quantidade de óbitos ocorridos naquele mesmo período Número de óbitos do ano População residente naquele ano Depois para ter ideia se esta mortalidade está dentro do esperado para aquela região e condições de vida calculase o número por 100000 habitantes Isto dará uma ideia se esta população está bem ou não E homogeneizará a taxa Porque pode ser que estejamos comparando uma pequena cidade com 20 mil habitantes a uma cidade como São Paulo ou Rio de Janeiro Naturalmente em lugares com grande quantidade de jovens a mortalidade será menor do que em cidades onde moram muitos idosos ou aposentados Isto faz parte dos coeficientes esperados de variação e devem ser analisados caso a caso 48 UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS 32 TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSAS A esta altura imagino que você já esteja se perguntando o que mais mata as pessoas no Brasil Vejamos o que diz o Guia Ripsa mais de 60 dos óbitos informados no país em 2004 foram devido a três grupos de causas Doenças do aparelho circulatório 318 Causas externas 142 Neoplasias 134 O guia continua dizendo que comparando os dados entre os anos de 1996 e 2004 houve pequenas variações Nos anos analisados as causas circulatórias sempre ocuparam o primeiro lugar Já as causas externas violência acidentes e suicídios ocuparam o segundo lugar nas regiões Norte Nordeste e Centro Oeste e as neoplasias estavam em segundo lugar nas regiões Sul e Sudeste Uma boa notícia foi que as doenças infecciosas e parasitárias as causas externas e as afecções originadas no período perinatal diminuíram sua participação em todas as regiões 33 TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL A taxa de mortalidade infantil está entre os indicadores mais sensíveis da governabilidade de um país Hannah Arendt considerada a filósofa do nascimento pondera que os nascimentos sinalizam para tudo o que de melhor uma nação pode fazer por aqueles que nela nascem e que portanto prover Lembrase de que no início do caderno nós conversamos sobre mortes por causas externas Elas são a segunda causa geral de mortes em nosso país É muito não é O que podemos fazer para diminuir isto Antes de responder pense em duas coisas A maioria destas mortes seria evitável As pessoas que morrem são em sua maioria jovens em idade produtiva e boa parte delas tem filhos jovens Para conversar sobre a mortalidade por causas pedimos que você faça um exercício entre no seguinte endereço eletrônico httptabnetdatasusgov brcgideftohtmexeidb2012c12def Caso tenha alguma dificuldade em achar este endereço poderá procurar também em DATASUS Mortalidade por Causas AUTOATIVIDADE TÓPICO 3 CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO 49 32 TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSAS 33 TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL condições de saúde educação sobrevivência aos que chegam é um fator de civilização e desenvolvimento Esta taxa é medida dividindose o número de mortes antes de completar um ano pelo número total de crianças nascidas vivas naquele ano Esta taxa é calibrada para a contagem de 1000 habitantes uma vez que a mortalidade neste período ainda é bastante alta A taxa de mortalidade infantil que inclui a perinatal e em menores de um ano apresenta incidências que variam entre as diferentes nações do mundo Enquanto países como Angola 182311000 nascidos vivos e Serra Leoa 156481000 nascidos vivos apresentam as piores taxas no Japão 281000 nascidos vivos e na Suécia 2751000 nascidos vivos são registrados os menores índices Tamanha diferença indica que boa parte dos óbitos poderia ser evitada No Brasil o índice é de cerca de 2667 a cada 1000 nascidos vivos FEBRASGO 2011 Disponível em httpwwwfebrasgoorgbrsitep1867 Acesso em 20 abr 2015 Pelo índice Ripsa no Brasil a taxa de mortalidade infantil era de 226 para cada mil crianças nascidas vivas sendo que o menor índice ficou para a Região Sudeste com a taxa de 1491000 e a maior na Região Norte com 2551000 Estes dados são do ano de 2004 Hoje mais de dez anos depois o Brasil se congratula em dizer que esta taxa no ano de 2013 foi de menos de 151000 IBGE 2013 Epidemia é a ocorrência da doença em um grande número de pessoas ao mesmo tempo CAMPOS 2012 p 338 A epidemia às vezes é percebida empiricamente pela população como ocorreu com as pestes na Europa da Idade Média A doença era bem definida e havia muitos sintomas comuns a todas as pessoas afetadas Mas há outras epidemias que podem passar despercebidas como a questão da obesidade infantil e obesidade em geral Este é um fenômeno que está ocorrendo em massa e as pessoas pouco estão se apercebendo dele O SISVAN Sistema Nacional de Vigilância em Alimentação e Nutrição está tentando monitorar esta situação mas ainda faltam registros mais abrangentes A epidemiologista Maria Zélia Rouquayrol define tecnicamente uma epidemia como aquele processo saúdedoença de massa que deve ser inequivocamente reconhecido como tal por especialistas ou órgãos técnicos seguindo regras e preceitos cientificamente elaborados e precisamente convencionados Neste caso a definição deve ser estabelecida em termos operacionais EPIDEMIA conceito operativo é uma alteração espacial e cronologicamente delimitada do estado de saúdedoença de uma população caracterizada por uma elaboração progressivamente crescente inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidência de determinada doença ultrapassando e reiterando valores acima do limiar epidêmico preestabelecido ROUQUAYROL apud CAMPOS 2012 p 338 50 UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS Podemos exemplificar a definição da autora com a última epidemia de gripe H1N1 onde havia critérios claros para diagnosticar quem era portador ou não inclusive através de testes de laboratório A autora citada acima ainda explica que para que se defina epidemia segundo o seu conceito operativo deve existir vigilância da população coeficiente de casos preestabelecido e regras claras para diagnóstico da doença observação contínua por pessoal habilitado coleta e registro de dados cálculo de coeficientes e propositura de um limiar epidêmico CAMPOS 2012 p 338 Este acompanhamento ainda vai necessitar de controle permanente com diagramas e notificações pelo pessoal da vigilância epidemiológica com o apoio de toda a rede de saúde seja ela pública ou privada O surto epidêmico definese como a ocorrência da doença em uma região delimitada como um bairro um prédio ou uma creche Pandemia é uma ocorrência epidêmica de larga distribuição espacial atingindo várias nações CAMPOS 2012 p 340 Podemos citar como exemplos recentes a pandemia de gripe H1N1 e a sétima pandemia de cólera que ocorreu inclusive por vários anos aparecendo em vários países e continentes Endemia é a ocorrência coletiva habitual de uma doença que de tempos em tempos aparece na mesma população Ou seja é uma doença habitual daquele local Dizse dela que é endêmica naquela região Um bom exemplo de endemia é a ocorrência de malária na região Norte do Brasil 4 AS VARIÁVEIS DOS INDICADORES E ESTATÍSTICAS 41 TEMPORALIDADE E SAZONALIDADE Quando se observam fenômenos como doenças transmissíveis ou de grande alcance populacional como ocorreu no passado com as doenças causadas por deficiência de vitaminas é muito importante estabelecer registros temporais Ou seja um registro cronológico de indivíduos atingidos e dos óbitos causados pela doença UNI A variável de frequência da doença pode ser expressa em Número absoluto de casos Porcentagem Taxas por mil dez mil e cem mil habitantes TÓPICO 3 CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO 51 4 AS VARIÁVEIS DOS INDICADORES E ESTATÍSTICAS 41 TEMPORALIDADE E SAZONALIDADE Pela anotação das ocorrências podemos observar se a doença aparece sazonalmente isto é sua ocorrência está ligada a determinada estação do ano As doenças ainda podem aparecer de forma cíclica como foi o caso do sarampo antes das campanhas em massa de vacinação FIGURA 1 SARAMPO TAXA DE INCIDÊNCIA ANUAL E COBERTURA VACINAL EM MENORES DE 1 ANO DE IDADE BRASIL 19801997 FONTE Informe Epidemiológico do SUS Disponível em httpscieloiecpagovbrscielo phppidS010416731997000100002scriptsciarttext Acesso em 18 mar 2015 Observe a linha vermelha ela vai indicar a incidência de casos de sarampo por 100000 habitantes Onde estão as miniaturas de tesouras está o recorte cíclico que indica períodos onde a doença aumenta ou diminui ou ainda estaciona como aparece entre os anos de 1973 e 1974 As coberturas de vacinação dos bebês estão representadas pela linha azul veja que interessante as campanhas isoladas e restritas aos centros urbanos iniciaram em 1974 e mesmo assim a doença continuou a se manifestar Somente após a primeira campanha de vacinação em massa em 1992 onde foram vacinadas 48 milhões de crianças entre nove meses e 14 anos o sarampo apresentou uma queda radical Desde o ano 2000 considerase que não existem mais casos autóctones da doença Todos os casos de sarampo aparecidos no Brasil desde então estão ligados a casos importados A doença veio de outro lugar 52 UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS UNI Definição de caso suspeito de sarampo Todo paciente que independente da idade e da situação vacinal apresentar febre e exantema maculopapular acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas tosse eou coriza eou conjuntivite ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato no mesmo período com alguém que viajou ao exterior SÃO PAULO 2014 Veja você caro acadêmico a partir da explicação do que seria variação cíclica de uma doença já fizemos uma viagem pela história do sarampo no Brasil O sarampo antes das campanhas maciças de vacina causava muitas mortes E hoje o sarampo é uma das doenças que nós profissionais de saúde temos o maior orgulho em dizer que está quase erradicada em nosso país Também acompanhando a série histórica da ocorrência das doenças podemos estabelecer uma tendência isto é verificar se esta doença permanece estável se tende a ser erradicada como o sarampo se tende a aumentar Este trabalho é feito acompanhando o problema ao longo de muito tempo e construindo gráficos para demonstrar a evolução de casos casos novos e óbitos 42 VARIÁVEIS RELACIONADAS AO ESPAÇO GEOGRÁFICAS POLÍTICAS E ADMINISTRATIVAS Variáveis geopolíticas tratamse de variáveis que organizam o espaço de alguma forma Zona urbana rural países da América Latina estados etc são variáveis geopolíticas de espaço Se levarmos em conta a organização políticoadministrativa do Brasil podemos separar por municípios e estados mas para fins práticos no trabalho em saúde pública agrupamos estes dados geográficos em distritos sanitários e de acordo com o perfil epidemiológico daquela região Desta forma uma determinada pesquisa ou intervenção pode ocorrer por exemplo na região metropolitana de uma capital ou num distrito desta ou ainda nas cidades satélites Nos estudos epidemiológicos precisamos ainda nos ater a fatores climáticos ambientais e populacionais Os fatores populacionais referemse a como uma população está distribuída se tem identidade coletiva se é fechada a influências externas se há migrantes ou imigrantes enfim tudo o que está socialmente organizado ou desorganizado TÓPICO 3 CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO 53 43 VARIÁVEIS DOS INDIVÍDUOS IDADE SEXO E RAÇA As variáveis individuais são indubitavelmente importantes para caracterizar grupos pesquisados Para construir o perfil de uma população com estas variáveis desenhase o que é tecnicamente chamado de pirâmide populacional assim se poderá observar o conjunto da população se há mais idosos ou jovens se há muitos nascimentos se há mais brancos ou negros e pardos se há homens ou mulheres Pirâmides de países pobres costumam ter o desenho bem diferente daquelas dos países ricos 5 EVENTO SENTINELA O QUE VEM A SER ISTO Eventos sentinela são acontecimentos a princípio isolados mas que servem de alarme para a possível ocorrência de eventos semelhantes em um mesmo contexto São aqueles eventos que requerem uma investigação mais detalhada pois se ocorreram podem existir circunstâncias semelhantes que levem outros casos a aparecer Um exemplo de evento sentinela seria o suicídio de um trabalhador de uma determinada empresa onde estão ocorrendo mudanças demissões ou sobrecarga de trabalho O primeiro caso acionará um alarme exatamente como uma sentinela em seu posto faria Pode ser que este seja um caso único mas não é bom arriscar a deixar o assunto sem investigação epidemiológica O evento sentinela também se presta à investigação em áreas onde não exista sistema de saúde bem estruturado e laboratórios à disposição para confirmar se determinadas manifestações clínicas e sintomas pertencem àquela doença específica de que todos tenham medo pelo risco de se espalhar ou sua letalidade ou sua magnitude Um exemplo para isto é o ebola outro é o hantavírus Ambas são doenças bastante perigosas e a ocorrência de um único caso suspeito em uma região vai deixar todos em alerta O que seria um caso suspeito para ebola e hantavirose A síndrome febril ícterohemorrágica pode significar a presença de uma destas doenças a pessoa fica amarelada olhos amarelados febre alta e apresenta hemorragias na pele tipo manchas arroxeadas Em área de risco é o suficiente para colocar todo o sistema de saúde em alerta porque pode ser um caso destas duas doenças Lembrese de que o ebola agora aparece bastante nos jornais mas existia já há muitos anos como uma doença com surtos autolimitados Começa e desaparece depois de alguns casos O comportamento epidemiológico do ebola mudou e hoje é uma epidemia que ameaça se tornar em uma pandemia se os devidos cuidados sanitários internacionais não forem realizados e se não houver tratamento adequado para doentes e populações expostas ao risco 54 UNIDADE 1 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS LEITURA COMPLEMENTAR Para a leitura complementar deste tópico escolhemos um recorte jornalístico do G1 sinalizando para a taxa de mortalidade que para esta autora é a mais emblemática e significativa das condições de vida e governo de um país Taxa de mortalidade infantil cai para 15 a cada mil nascimentos diz IBGE Em 1980 havia 69 óbitos a cada mil 78 a mais Mortalidade na infância até cinco anos foi de 174 por mil nascidos vivos A taxa de mortalidade infantil voltou a cair no Brasil segundo dados das Tábuas Completas de Mortalidade do Brasil de 2013 divulgados nesta segunda feira 1º pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE no Centro do Rio de Janeiro De acordo com os números houve 15 mortes de crianças até um ano para cada mil nascimentos contra 157 em 2012 De acordo com Fernando Albuquerque gerente do Projeto Componentes da Dinâmica Demográfica do instituto houve redução de 54 mortes de crianças até um ano para cada mil nascidas vivas em 2013 O dado já foi de 69 óbitos em 1980 o que representa uma queda de 78 em 34 anos Infância A mortalidade na infância do nascimento até os cinco anos também apresentou redução Para cada mil nascidos vivos em 1980 84 não completavam os cinco anos de idade Em 2013 essa taxa atingiu 17 por mil um declínio de 79 Segundo o especialista do IBGE entre os motivos dessa redução estão o aumento da cobertura vacinal o uso de terapia de reidratação oral o programa nacional de atenção ao prénatal e de aleitamento materno além do crescimento do número de estabelecimentos de saúde Albuquerque explicou ainda que melhorias nas condições ambientais saneamento básico e higiene pública redução da fecundidade aumento do grau de escolaridade das mães e aumento da renda familiar também impactaram na redução dessa taxa FONTE Disponível em httpg1globocomcienciaesaudenoticia201412taxade mortalidadeinfantilcaipara15cadamilnascimentosdizibgehtml Acesso em 18 mar 2015 55 RESUMO DO TÓPICO 3 Neste tópico discutimos A constituição dos indicadores de saúde e a importância dos índices de mortalidade Alguns conceitos fundamentais da epidemiologia As variáveis que entram na composição dos indicadores 56 Este caderno foi escrito em um momento de profunda crise no governo e de protestos da população em geral Baseados na Leitura Complementar e no relatório Ripsa já citado algumas vezes no Tópico 3 desta unidade propomos uma discussão de como está a situação de saúde em nosso país E que a turma discuta virtualmente as seguintes questões O que causou a diminuição das mortes de crianças Estas estatísticas seriam melhores em outras situações de governo a resposta é hipotética Como está o Brasil na questão da mortalidade infantil perante o mundo E na questão da mortalidade materna Lembramos que esta discussão será eminentemente política como muitas questões da epidemiologia e que uma discussão política não significa uma discussão partidária E como todos que vão participar são universitários e esclarecidos vamos nos ater apenas aos fatos da saúde nosso âmbito de atuação e de onde podemos opinar com alguma propriedade Vamos manter o bom senso e a racionalidade e respeitar todas as opiniões nós vivemos em uma democracia AUTOATIVIDADE 57 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM PLANO DE ESTUDOS Esta unidade tem por objetivos conhecer os estudos de demografia no Brasil e a situação geral de saúde brasileira conhecer os bancos e fontes de dados do sistema brasileiro ter acesso ao panorama de saúde do povo brasileiro doenças mais preva lentes doenças do envelhecimento e condições crônicas de saúde identificar as principais causas de adoecimento no país e sua prevenção a curto médio e longo prazo entender a epidemiologia como um fenômeno social Esta unidade está dividida em três tópicos Em cada um deles você encontra rá atividades visando à compreensão dos conteúdos apresentados TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS TÓPICO 2 DINÂMICA POPULACIONAL E SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 59 TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS UNIDADE 2 1 INTRODUÇÃO Neste tópico nos deteremos sobre uma ciência chamada demografia que estuda a dinâmica e o comportamento das populações Deternosemos sobre os aspectos mais relevantes para a saúde detalhando alguns fatores como o envelhecimento populacional a escalada das causas externas e das condições crônicas em saúde trazendo estas considerações para o planejamento dos serviços de saúde a partir da visão da epidemiologia Medir o estado de saúde de uma população construindo e analisando com objetividade os indicadores é uma atividade central para o planejamento em saúde Vai determinar que os investimentos públicos e também os privados sejam baseados em evidências Vai munir os serviços de vigilância em saúde de informações para nortearem as suas ações preventivas E isto será determinante para a governabilidade de uma cidade ou estado Esta busca epidemiológica iniciouse como já vimos até aqui com a sistematização das pesquisas sobre a mortalidade e suas causas E com a pesquisa acerca das doenças transmissíveis e a sobrevivência às mesmas Superandose a primeira etapa com o advento das vacinas e antibióticos a epidemiologia pôde avançar além da história natural das doenças e focalizar os determinantes sociais do adoecimento e da sobrevivência Por este motivo os indicadores demográficos e socioeconômicos são fundamentais para construir um retrato de como esta população funciona quais as doenças mais comuns quais as modificações que esta comunidadelocalidade sofre com o passar do tempo Convém lembrar que para além das estatísticas esta é uma cartografia de um trabalho dinâmico pois os coletivos humanos também se encontram em constantes mudanças Fatos como guerras migrações em massa calamidades naturais empobrecimento súbito de uma região secas e enchentes podem mudar radicalmente o perfil epidemiológico os indicadores e as estatísticas UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 60 Se você visualizar as tabelas demográficas do IDB material com o qual trabalharemos nesta unidade poderá ver que a mortalidade a esperança de vida a natalidade mudam substancialmente de região para região do país e fica mais do que claro que os índices são melhores nas regiões economicamente mais favorecidas do Sul e Sudeste Um exemplo evidente dos determinantes sociais do adoecimento Outros fatores como as condições do ambiente os equipamentos urbanos a existência ou não de bons serviços de saúde e a acessibilidade a estes também vão ser determinantes para a melhora das condições de saúde Um exemplo para ilustrar o que dizemos de pouco adianta ter bons hospitais e prontossocorros se não há ambulâncias e o acesso é difícil E se não há atenção básica de qualidade e educação em saúde para que as doenças não acarretem emergências com tanta facilidade 2 BANCOS DE DADOS DISPONÍVEIS E SISTEMAS DE DADOS DISPONÍVEIS PARA CONSULTA ONLINE 21 O IBGE Antes de entrarmos nos estudos demográficos propriamente ditos é importante determonos um pouco no IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Muitos dos dados utilizados para planejamento em saúde e seu planejamento orçamentário são subsidiados pelas pesquisas desta instituição O IBGE é um órgão governamental que tem cerca de dez mil funcionários e cuja sede está no Rio de Janeiro Foi fundado no ano de 1936 e está ligado ao Ministério do Planejamento Orçamento e Gestão O IBGE tem como missão a produção análise pesquisa disseminação de informações de natureza estatística demográfica socioeconômica e científica além de informações geográficas cartográficas geodésicas e ambientais BRASIL 2004 As informações e pesquisas do IBGE são fundamentais para entender a saúde e a doença no país e são frequentemente consultadas pelos epidemiologistas 22 O DATASUS Um sistema de dados que mencionamos diversas vezes neste caderno é o DATASUS Departamento de Informática do SUS órgão incumbido de sistematizar consolidar e veicular a informação produzida coletivamente na Rede de Atenção à Saúde mediante a transferência eletrônica de dados O caráter oficial dessa base DATASUS assegura a sua legitimidade perante as instituições produtoras IDB 2008 p 17 O DATASUS também vai se servir dos dados do IBGE assim como outras publicações na área da saúde pública e gestão em saúde TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 61 21 O IBGE 22 O DATASUS 23 A OPAS E A RIPSA Observe a ilustração abaixo tratase da capa de um manual de índices e dados que está disponível na internet para consulta pública São mais de 300 páginas de dados FIGURA 2 IDB INDICADORES BÁSICOS DE SAÚDE NO BRASIL ANO DE PUBLICAÇÃO 2008 FONTE Disponível em httpwwwripsaorgbrwpcontent uploads201404capalivroverdee1415101645283 png Acesso em 29 maio 2015 Tratase do IDB Indicadores Básicos para a Saúde no Brasil Este manual agrega um verdadeiro tesouro de informações e está à mão de todos os que desejarem ou necessitarem consultálo por acesso livre na internet A última versão é de 2008 porém existem boletins de atualizações anuais que você pode acessar pelo site do DATASUS o banco de dados do SUS httpwwwdatasus govbridb Este manual foi produzido por um coletivo científico conhecido por Iniciativa RIPSA Rede Interagencial de Informações para a Saúde FIGURA 3 RIPSA FONTE Disponível em httpdatasussaudegovbrimages RIPSA1png Acesso em 29 maio 2015 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 62 Formalizada em 1996 por portaria ministerial e por acordo de cooperação com a OPAS Organização PanAmericana de Saúde a RIPSA tem como propósito promover a disponibilidade adequada e oportuna de dados básicos indicadores e análises sobre as condições de saúde e suas tendências visando aperfeiçoar a capacidade de formulação gestão e avaliação de políticas e ações públicas pertinentes Fazem parte dela dezenas de entidades científicas e políticas na área de saúde DATASUS 2015 24 OS INDICADORES RIPSA Na categorização por indicadores e na atualização anual do IDB RIPSA você pode observar muita coisa interessante A Indicadores demográficos B Indicadores socioeconômicos C Indicadores de mortalidade D Indicadores de morbidade E Indicadores de fatores de risco e proteção F Indicadores de recursos G Indicadores de cobertura Cada um desses indicadores por sua vez se desdobra em outros dentro da mesma categoria os indicadores demográficos vão nos trazer importantes informações acerca da idade média da população fertilidade natalidade quantidade de idosos ou pessoas economicamente ativas e as inativas crianças e idosos Os indicadores demográficos vão se subdividir em População total Razão de sexos Taxa de crescimento da população Grau de urbanização Proporção de menores de cinco anos de idade na população Proporção de idosos na população Índice de envelhecimento Razão de dependência Taxa de fecundidade total Taxa específica de fecundidade Taxa bruta de natalidade Mortalidade proporcional por idade Mortalidade proporcional por idade em menores de um ano de idade Taxa bruta de mortalidade Esperança de vida ao nascer Esperança de vida aos 60 anos de idade TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 63 24 OS INDICADORES RIPSA 3 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E SAÚDE BRASIL E MUNDO No item A que trata dos indicadores demográficos podemos ver que a população geral do Brasil envelheceu pelo aumento da expectativa de vida ao nascer hoje no nosso país a esperança média de vida é de 762 anos em geral No ano de 2000 era de 698 Isto significa que o número de idosos aumentou entre outras coisas E no resto do mundo como está EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER EM ANOS JAPÃO 859 anos ITÁLIA 831 SUÍÇA 828 FRANÇA 823 ISRAEL 821 GRÉCIA 81 ALEMANHA 81 PORTUGAL 80 ESTADOS UNIDOS 798 EMIRADOS ÁRABES 792 CUBA 794 URUGUAI 773 MÉXICO 772 BRASIL 762 e 746 segundo os dados do IBGE para o período ARGENTINA 76 CHINA 76 NEPAL 69 ÍNDIA 65 AFEGANISTÃO 60 RUANDA 60 NIGÉRIA 53 SOMÁLIA 50 CONGO 495 SERRA LEOA 38 FONTE OMS ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE 2012 Disponível em httpwww unasusgovbrnoticiaexpectativadevidaaumentaemseisanosdizoms Acesso em 21 abr 2015 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 64 31 ESPERANÇA DE VIDA AO NASCER E AOS 60 ANOS DE IDADE É muito bom que o número de idosos tenha aumentado Essa é uma boa notícia para todos que trabalham com a saúde e a qualidade de vida Porém o aumento da expectativa de vida implica em ampliar a logística de atendimento para os problemas crônicos de saúde que são mais incidentes na população idosa Hipertensão e diabetes são os exemplos mais clássicos e se você conversar com alguém que trabalha na rede pública de saúde poderá conferir que nas unidades existem programas específicos para atender essa faixa etária A estatística mostra ainda que as mulheres vivem bem mais do que os homens a expectativa de vida para as mulheres em geral é de 782 anos de vida contra 709 anos em média dos homens São as mulheres que comparecem em maior número nos serviços de saúde e nos grupos de convivência para idosos Este fato é uma das hipóteses para explicar a diferença Mulheres estabelecem redes de apoio e relacionamento com mais facilidade são mais propensas a compartilhar as emoções e sentimentos E são menos expostas ao álcool e à violência Os estudos demográficos também demonstram que a fecundidade ou o número de filhos por mulher vem caindo paulatinamente enquanto o número de idosos aumenta Fato este que em linhas gerais vai delineando que a nossa população como um todo envelhece ou seja relação entre jovens e idosos vai mudando as suas proporções 32 ESPERANÇA DE VIDA AOS 60 ANOS DE IDADE Outra diferenciação notável nas estatísticas é a esperança de vida para os que já completaram 60 anos É uma conta diferente da expectativa de vida geral porque nesta primeira conta entram no cálculo todas as mortes por violência e outras causas que ocorrem em geral em pessoas mais jovens Se o indivíduo atinge os 60 anos de idade seus riscos serão diferentes e a conta já é outra Vejamos o que diz o manual IDB sobre este indicador 2 Interpretação Expressa o número médio de anos de vida adicionais que se esperaria para um sobrevivente à idade de 60 anos Representa uma medida sintética da mortalidade nesta faixa etária Taxas maiores de sobrevida dessa população resultam em demandas adicionais para os setores de saúde previdência e assistência social 3 Usos Analisar variações geográficas e temporais na expectativa de vida da população de idosos por sexo possibilitando análises comparativas da mortalidade nessa idade Subsidiar processos de planejamento gestão e avaliação de políticas públicas para os idosos em especial as de atenção à saúde e de proteção social TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 65 32 ESPERANÇA DE VIDA AOS 60 ANOS DE IDADE 4 Limitações Imprecisões relacionadas a falhas na declaração de idades nos levantamentos estatísticos ou a metodologia empregada para elaborar estimativas e projeções populacionais na base de dados utilizada para o cálculo do indicador Para o cálculo da esperança de vida são exigidas informações confiáveis de óbitos classificados por idade Quando a precisão dos dados de sistemas de registro contínuo não é satisfatória o cálculo deve basearse em procedimentos demográficos indiretos aplicáveis a áreas geográficas abrangentes RIPSA 2008 p 17 grifo nosso Vejam só a esperança média de vida para quem atingia a idade de 60 anos no Brasil em 2005 era a de viver mais 202 anos Em 2012 sete anos depois pelos últimos dados que temos a esperança de vida está em 216 anos vividos IDB 2012 Ou seja em sete anos os idosos ganharam em média 14 ano de vida Observe que o resultado deste indicador é que no Brasil quem chega vivo aos 60 anos terá a esperança de viver até os 816 anos em média ao passo que esta esperança para a população geral é de 745 anos de vida Isto quer dizer que a população como um todo envelhece uma vez que os idosos permanecem vivos por mais tempo e as taxas de fecundidade por mulher vêm concomitantemente caindo Em 1991 o número de filhos por mulher era de 273 ao passo que em 2011 este número já havia caído para 178 4 SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA E RAZÃO DE DEPENDÊNCIA Os cálculos de quantos idosos quantas crianças e a expectativa de vida dos idosos também nos remetem para as questões de sustentabilidade financeira as crianças e adolescentes ainda não são economicamente produtivos e os idosos em sua maioria dependem do sistema previdenciário para o qual contribuíram enquanto trabalhadores Quem sustenta o sistema previdenciário são os trabalhadores e esta conta é bem importante quantos contribuem e quantos dependem do sistema de seguridade social e do trabalho Lembramos que as crianças são sustentadas pelos pais à exceção dos primeiros meses de vida quando a mãe trabalhadora recebe o pagamento da licençamaternidade do sistema previdenciário UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 66 FIGURA 4 SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA FONTE Disponível em httppixabaycomptcaixade poupanC3A7aporcocofrinho161876 Acesso em 11 abr 2015 É um custo bem alto para manter tanta gente Por isto há outro indicador que os estudos de demografia analisam a razão de dependência 41 RAZÃO DE DEPENDÊNCIA Vejamos uma definição deste indicador que é ao mesmo tempo demográfico e econômico Razão entre o segmento etário da população definido como economicamente dependente os menores de 15 anos de idade e os de 60 e mais anos de idade e o segmento etário potencialmente produtivo entre 15 e 59 anos de idade na população residente em determinado espaço geográfico no ano considerado Mede a participação relativa do contingente populacional potencialmente inativo que deveria ser sustentado pela parcela da população potencialmente produtiva RIPSA 2008 p 74 A razão de dependência no ano de 2012 era de 535 Traduzindo na prática quer dizer que esta é a razão de pessoas mantidas economicamente pelo total de adultos produtivos Ou seja de cada grupo de 100 pessoas 535 são dependentes economicamente e 465 estão inseridos no mercado de trabalho Vejamos este índice em anos anteriores 1991 725 1996 654 2000 617 2005 569 2012 535 TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 67 41 RAZÃO DE DEPENDÊNCIA E como fica isto no Brasil Nós já vimos que a expectativa de vida da população em geral e dos idosos aumenta e os nascimentos por mulher diminuem Mas o que significa isto em termos populacionais Vamos recorrer a outros índices No ano de 1991 no Brasil a proporção da população total com menos de cinco anos era de 113 por cento Em 2005 14 anos depois era de 89 por cento Em 2012 última informação disponível pelo censo demográfico de 2010 mais cálculos e projeções do IBGE a proporção de crianças com menos de cinco anos caiu para 72 por cento Esta taxa de 72 é um número total ou seja a proporção de crianças com menos de cinco anos no total geral da população Esta proporção muda de acordo com características regionais A proporção maior de crianças com menos de cinco anos em relação à população total ocorre em estados do norte do Brasil como no estado de Roraima onde a proporção da população com menos de cinco anos é de 107 do total da população Nos estados mais ricos e industrializados do sul do país esta proporção pode cair muito A menor proporção de crianças está no estado do Rio Grande do Sul com 6 do total geral da população sendo de crianças com menos de cinco anos Pensando em termos práticos e nacionalmente em uma cidade de 100 mil habitantes no Brasil devem existir de acordo com as estatísticas 7200 crianças com menos de cinco anos de vida Em 1991 há 24 anos esta quantidade seria de 11300 crianças 4100 crianças a mais Você já pensou o que isto representa em infraestrutura urbana Creches jardins de infância unidades de saúde hospitais parquinhos e assim por diante E se pensarmos que estas crianças só vão ser economicamente produtivas a partir dos 16 anos RIPSA 2008 p 74 E os idosos Utilizando as mesmas fontes sabemos que no ano de 2012 eram idosos com 60 anos e mais 108 da população Em 1991 esta taxa era de 73 Se pensarmos em termos populacionais para uma cidade de 100000 habitantes isto significa que nos dias de hoje ela teria uma população de 10800 idosos ou 3500 idosos a mais do que teria há 24 anos É claro que estes números são hipotéticos e meramente ilustrativos 24 anos atrás a população da cidade era outra mas feitos os cálculos de proporções realmente existem muito mais idosos na cidade agora e isto é um fato E novamente convidamos vocês a imaginarem quantos equipamentos urbanos e recursos humanos serão necessários para suprir tanta gente idosa Vamos realizar um debate virtual e você deverá trazer ao seu professor nesta semana uma lista como uma autoatividade Veja a autoatividade no fim deste tópico UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 68 UNI O envelhecimento populacional não sinaliza apenas problemas a serem resolvidos mas oportunidades de mercado formação de recursos humanos específicos e mercado de trabalho 5 INFORMAÇÃO FUNDAMENTAL PARA A EPIDEMIOLOGIA Até aqui construímos um painel com importantes informações sobre as condições de vida natalidade e envelhecimento do povo brasileiro consultando fontes como o IBGE e o IDB RIPSA Poderemos auferir ainda que nos últimos 50 anos o Brasil passou por um acelerado processo de urbanização e também de desenvolvimento econômico As cidades se tornaram maiores e a agricultura se tornou em grande parte mecanizada O padrão de natalidade mudou embora no Brasil não houvessem sido enfatizados programas de redução de natalidade ou mesmo de seu controle o que ocorreu em outros países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento Mesmo que a redução populacional não fosse uma prioridade durante os governos militares e o país ser muito influenciado pelo pensamento católico de não limitar o nascimento de filhos o padrão de natalidade foi seguindo o de países desenvolvidos O surgimento e difusão dos métodos anticoncepcionais o desenvolvimento econômico do país a participação da mulher no mercado de trabalho e a escolarização foram decisivos para este processo que em conjunto com o aumento da longevidade fez com que o Brasil alcançasse um processo de transição demográfica As transformações no padrão demográfico começam a ocorrer inicialmente e de forma tímida a partir dos anos 1940 quando se nota um consistente declínio dos níveis gerais de mortalidade não acompanhada por um processo concomitante nos níveis de natalidade O quadro de mudanças se acentua após os anos 1960 em decorrência de quedas expressivas da fecundidade a tal ponto que quando comparado com situações vivenciadas por outros países o Brasil realizava uma das transições demográficas mais rápidas do mundo em países como a França por exemplo essa transição levou quase dois séculos IBGE 2009 p 1 No entanto as previsões anteriores sobre a transição demográfica eram o que poderia se chamar de lúgubres Muitos profetas da explosão demográfica achavam que o Brasil e outros países ainda não desenvolvidos encaminhavamse para uma catástrofe populacional TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 69 5 INFORMAÇÃO FUNDAMENTAL PARA A EPIDEMIOLOGIA Logo após a Segunda Guerra Mundial o debate circunscreviase a duas linhas de pensamento que se contrapunham De um lado estavam os chamados pessimistas que seguindo a tradição malthusiana entendiam que a população crescia muito rapidamente em relação aos recursos disponíveis e em consequência tornavase no longo prazo um impedimento ao crescimento econômico De outro lado estavam os otimistas que acreditavam que o crescimento populacional ao contrário estimularia o consumo e ofereceria a mão de obra necessária ao crescimento econômico Ademais nos países geograficamente muito grandes com baixa densidade demográfica o crescimento populacional poderia eventualmente também assegurar condições para a ocupação e a proteção do território PAIVA WAJNMANN 2005 p grifo nosso Grifamos a última frase da citação por esta ilustrar como pensavam os governos militares em relação ao planejamento populacional Uma grande população poderia significar preenchimento estratégico de territórios remotos assegurar fronteiras e garantir a mão de obra para o desenvolvimento da indústria Em todo caso as previsões pessimistas não se concretizaram para o Brasil O número de filhos por mulher continua em declínio 51 UM PAINEL DA POPULAÇÃO BRASILEIRA Afora o envelhecimento populacional que está dado devido ao aumento da expectativa de vida e da redução de natalidade o Brasil experimenta nos últimos anos melhora de indicadores de saúde e de desenvolvimento No entanto ao mesmo tempo em que se reduziram as mortes de crianças e de idosos e também por doenças infectocontagiosas outras causas de morte afloraram sendo que no Brasil de hoje morrese mais por neoplasias ou câncer doenças circulatórias cardíacas e cerebrais e pelas causas externas acidentes e violência As causas circulatórias respondem pela primeira causa de mortes e as outras duas câncer e causas externas alternamse como segunda e terceira causa mortis nas diversas regiões do Brasil 52 OS FATORES DE RISCO DA POPULAÇÃO BRASILEIRA Boa parte da população adulta encontrase exposta a fatores de risco como fumo 17 a 25 abuso de álcool 7 a 122 inatividade física 282 a 437 e obesidade 87 a 129 Estes dados são de uma pesquisa realizada nas principais capitais brasileiras BRASIL 2004 apud GIOVANELLA 2008 Esta mesma pesquisa citada acima diz que as taxas de sobrepeso peso acima do normal variavam em 26 a 27 nos indivíduos adultos entrevistados nas maiores capitais brasileiras UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 70 Os fatores relacionados nesta pesquisa são explosivos para patologias circulatórias e também para aumentar o risco das neoplasias Reduzir os fatores de risco é um dos desafios para as gestões dos serviços públicos e privados de saúde Esta é uma tarefa intersetorial que se faz com educação em saúde apoio da mídia e remodelação dos currículos dos cursos dos profissionais de saúde comunicação e educação no mínimo 53 AS NECESSIDADES DE PREVENÇÃO NOVAS ESTRATÉGIAS PARA O FAZER SAÚDE A necessidade de prevenção sinaliza para novas estratégias de marketing das empresas produtoras de serviços de saúde tais como ofertar descontos aos usuários que praticam atividade física regular realizam consultas e exames preventivos não fumam e mantêm seu peso nos níveis considerados seguros Em algumas capitais e grandes cidades brasileiras é possível ver as empresas de convênio saúde promovendo práticas esportivas Com certeza esta é uma estratégia que além do marketing gera economia a estes prestadores além de melhorar a qualidade de vida de seus segurados O mesmo tipo de investimento aparece também na forma de grupos de tratamento do tabagismo abuso de álcool controle da ansiedade e da obesidade Estes grupos embora existam no sistema público desde o começo do SUS que foi pensado tendo como uma das bases a educação para a saúde nunca foram exclusividade dos serviços públicos de saúde No entanto se você conversar com os trabalhadores de saúde do SUS verá que formar este tipo de grupo terapêutico e preventivo é uma prática mais que comum E inclusive cobrada pelo sistema de gestão O sistema público de saúde trabalha com metas de controle de qualidade que premiam servidores ou unidades de acordo com critérios contemplados Chamamse atualmente de PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica A formação dos grupos terapêuticos eou preventivos é uma das metas a alcançar como padrão de qualidade 531 A prevenção das causas externas acidentes e violência Outro desafio se constitui na prevenção da violência que chega a ser em algumas regiões do Brasil a segunda causa de mortalidade A prevenção das violências em geral inclui a violência doméstica que é praticada contra idosos mulheres e crianças em âmbito doméstico é bastante difícil de diagnosticar e que aumenta a estatística dos óbitos por violência TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 71 6 DETERMINAÇÃO SOCIAL DA DOENÇA A EPIDEMIOLOGIA É UM FENÔMENO SOCIAL estudos realizados com clientelas de serviço apontam prevalências alarmantes A violência doméstica representa um enorme desafio para as equipes de saúde seja na atenção básica seja na atenção hospitalar pois a maioria dos profissionais não está adequadamente treinada para enfrentar o problema Tradicionalmente as questões relativas à violência foram consideradas do âmbito policial ou da segurança pública Entretanto as repercussões sobre a saúde nas dimensões física mental e social são tais que elas não podem ser ignoradas pelo setor saúde investigações conduzidas principalmente nos Estados Unidos mostram que os serviços de saúde são as instituições que têm a maior possibilidade de detectar o problema e interferir no processo antes que a violência resulte em óbito RIBEIRO BARATA 2008 p186 As condições de saúde encontradas hoje no cenário nacional refletem muito do processo de transição demográfica Mas também dos problemas que o país enfrenta na área das desigualdades sociais e falta de infraestrutura urbana O aumento do tamanho das cidades a escassez de meios de transporte público e malha viária urbana e rodoviária aumentaram sobremaneira os riscos dos deslocamentos das pessoas Este fato mais o estresse da vida contemporânea os déficits educacionais e as desigualdades e inequidades sociais e econômicas elevaram o risco de morte por causas externas acidentes suicídios e violências A violência urbana por sua vez agrava a ocorrência dos transtornos de ansiedade e da depressão De forma panorâmica e além das conjunturas populacionais há que se pensar também a epidemiologia como um fenômeno social A história natural da evolução de uma doença seu agente causador sua cura com remédios e tratamentos e a prevenção através de vacinas podem criar uma armadilha ao pensamento científico que não permita ver além deste tripé que já foi chamado pelo sanitarista Sérgio Arouca de tríade ecológica e que reúne Agente etiológico o micróbio Hospedeiro o doente Meio ambiente Esta tríade deixa de fora a dimensão social do problema excluindoa do pensamento epidemiológico reduz a dimensão da organização social a fatores causais relacionados seja ao hospedeiro como atributo seja ao ambiente como cenário do processo de adoecimento A simples nomeação do social redunda em mitificação dessa dimensão com consequente naturalização despolitização e esvaziamento teórico do processo saúdedoença As práticas preventivas são reduzidas a suas dimensões técnicas passando pelo mesmo processo de naturalização e despolitização AROUCA apud CAMPOS 2012 p 458459 grifos nossos UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 72 Grifamos as palavras acima como chaves de uma maneira equivocada de pensar a epidemiologia e que em muito favorece os modelos neoliberais de arrocho de políticas públicas Ou seja se tudo é pensado sem levar em conta a dimensão social e econômica é muito mais fácil cortar os investimentos em saúde e em programas de prevenção Recentemente na Grécia por conta de programas de ajuste na economia reduziramse vários investimentos e insumos sociais aos trabalhadores e para a saúde os resultados foram desastrosos e pela primeira vez desde a Segunda Guerra Mundial a mortalidade infantil começou a aumentar Reduzir os investimentos sociais e em saúde foi uma exigência dos bancos internacionais que concederam empréstimos e ajuda financeira ao país Os resultados foram retrocessos históricos O abandono das políticas de saúde pública e a degradação das condições de habitabilidade bem como da higiene pessoal entre grandes setores da população por causa do seu empobrecimento estão a traduzirse no reaparecimento de infecções autóctones que tinham desaparecido como a malária o aumento da tuberculose o aumento do número de pessoas soropositivas em 200 etc CARTA MAIOR 2014 Disponível em httpwwwcartamaior combrEditoriaInternacionalAsaudenaGreciacrise humanitaria630802 Acesso em 22 abr 2015 Escolhemos citar o caso da Grécia porque o fato é recente e muito parecido com as restrições sofridas em um passado recente pelo Brasil e pelos países da América Latina quando receberam a ajuda do Banco Mundial e do Fundo Monetário Internacional Fazer ajustes na economia privando as classes menos favorecidas de seu acesso à saúde e aos programas sociais nunca se mostrou boa ideia além de constituir clara intervenção à soberania e governabilidade de um país Podemos fazer empiricamente um passeio pelas estatísticas já apresentadas até aqui de aumento da expectativa de vida e diminuição da mortalidade infantil Fica bem claro que à medida que melhoram os indicadores melhora a situação socioeconômica do país Consultamos durante a elaboração do texto as tabelas gerais do IDBRIPSA e os dados do IBGE e fica evidente que os índices melhores sempre ocorrem nos estados mais ricos do Brasil vocês podem voltar a estes indicadores cujos sítios de acesso estão indicados e verificar estes dados por estados e regiões do país Invariavelmente os melhores índices estão nos locais com melhor renda e qualidade de vida 61 DESIGUALDADES SOCIAIS E SAÚDE Na parte em que fizemos uma tabela sobre a expectativa de vida ao redor do mundo a mesma observação fica clara de acordo com as medições da OMS Organização Mundial de Saúde nos países mais ricos se vive mais Há uma exceção apenas em Cuba onde a população é muito pobre em renda per capita TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 73 61 DESIGUALDADES SOCIAIS E SAÚDE mas neste local sempre foi política de Estado garantir os direitos sociais básicos Não se trata de apologizar Cuba que é um cenário de exceção no panorama global mas frisar que algumas coisas são prerrogativas do Estado Observe esta declaração Os governos têm pela saúde de seus povos uma responsabilidade que só pode ser realizada mediante adequadas medidas sanitárias e sociais Uma das principais metas sociais dos governos das organizações internacionais e de toda a comunidade mundial na próxima década deve ser a de que todos os povos do mundo até o ano 2000 atinjam um nível de saúde que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva Os cuidados primários de saúde constituem a chave para que essa meta seja atingida como parte do desenvolvimento no espírito da justiça social Declaração de Alma Ata 1978 BRASIL 2002 grifos nossos A declaração acima integra um documento produzido na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde que ocorreu na cidade de Alma Ata no Cazaquistão no ano de 1978 Esta declaração tem sido considerada o primeiro documento internacional sobre os cuidados primários de saúde do mundo As organizações internacionais de saúde continuam a considerálo um documento atual e norteador das políticas públicas em saúde E a Declaração de Alma Ata foi um dos documentos que norteou a construção do SUS Sistema Único de Saúde durante o movimento que ficou conhecido como a Reforma Sanitária Brasileira Mas voltemos à parte grifada no trecho da Declaração de Alma Ata há responsabilidades que os governos não podem transferir ou terceirizar E não se trata novamente de apologizar governos socialistas ou neoliberais Algumas coisas simplesmente não funcionam sem interferência do Estado basta você pesquisar os riscos de morte ou amputação por diabetes entre os cidadãos mais pobres nos EUA o país mais rico do planeta Os estadunidenses negros e pobres portadores de diabetes têm chance muito maior de amputações por falta de acesso aos cuidados primários de saúde Estudo realizado com sujeitos diabéticos africanoamericanos hispanoamericanos e outros mostrou diferenças em taxas de amputação relacionadas à pobreza familiar representando 370 190 e 440 respectivamente WACHTEL apud TAVARES et al 2009 Os Estados Unidos vêm tentando há anos implantar um sistema de saúde pública mais eficiente mas esbarram nas reservas de mercado das empresas de medicina privada e seguro saúde E muitos de seus indicadores de saúde são ruins UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 74 DICAS Você pode se aprofundar neste assunto assistindo ao interessante documentário Sicko do cineasta Michael Moore SICKO Filme documentário dirigido por Roger Moore EUA 2007 120 min E por que fizemos toda esta discussão passando pela Grécia Cuba EUA e até mesmo o longínquo Cazaquistão Para refletir acerca do aspecto social da epidemiologia e da responsabilidade social dos governos com seus cidadãos A associação entre doença e pobreza e a diferença entre classes sociais e propagação de doenças já ficou muito evidente nos estudos de Snow 1967 sobre as epidemias de cólera que vitimaram a Inglaterra no despertar da Revolução Industrial As péssimas condições em que viviam os operários que produziam a riqueza da maior potência industrial da época foram estudadas por Engels coautor de vários livros de Karl Marx e um dos pais intelectuais do socialismo Tão grave era a situação destes trabalhadores da poderosa nação industrial que muitos romancistas da época como Charles Dickens descreveram as condições da classe trabalhadora em livros e novelas que fizeram sucesso ao redor do mundo como David Copperfield e Oliver Twist nestas obras da literatura inglesa a miséria e o adoecimento das classes desfavorecidas economicamente assumem o caráter de denúncia social Vejamos o que diz um epidemiologista latino que concluiu seu doutoramento na Fundação Oswaldo Cruz desigualdades sociais em saúde são as diferenças produzidas pela inserção social dos indivíduos e que estão relacionadas com a repartição do poder e da propriedade Teoricamente em sociedades nas quais os valores de cooperação e solidariedade fossem dominantes tais diferenças poderiam ter valor positivo e produtor de saúde ao passo que nas sociedades onde predominam a exploração e a dominação essas diferenças são necessariamente negativas e produtoras de doença BREIHL 1998 apud CAMPOS 2012 p 462 Lembramse de nossas reflexões acerca dos acidentes envolvendo motociclistas e motoboys na Unidade 1 Estes acidentes e mortes entre trabalhadores de camadas baixas de renda jovens e predominantemente do sexo masculino não sinalizam para a pertinência da determinação social da doença E também para as condições de urbanização e reflexões sobre demografia e o perfil do povo brasileiro TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 75 62 EPIDEMIOLOGIA E SOCIEDADE UM COMPROMISSO POLÍTICO Se os epidemiologistas não se detiverem nestas causas sociais há o risco de se esvaziar os debates sociais e econômicos No entanto sabemos que a doença está ligada também à inserção do indivíduo na escala produtiva suas condições de trabalho e exploração e a maneira como vive Em 1989 Cristina Possas elabora um modelo teórico de casualidade buscando articular os diversos conceitos em uso pela epidemiologia social latinoamericana Este modelo parte da inserção socioeconômica dos indivíduos e grupos sociais definidora de suas posições de classe para destacar duas dimensões relevantes para a determinação do perfil epidemiológico populacional a inserção na estrutura produtiva e o modo de vida A inserção na estrutura produtiva remete ao mercado de trabalho às condições de trabalho e ao processo de trabalho que têm repercussões diretas e indiretas na saúde O modo de vida articulado com a dimensão anterior através da renda auferida no trabalho desdobrase em duas categorias condições de vida e estilo de vida As condições de vida referemse às condições materiais necessárias à sobrevivência e o estilo de vida corresponde às formas culturais e sociais que caracterizam a vida cotidiana dos grupos sociais e dos indivíduos O perfil epidemiológico populacional será a resultante de ação de todos esses mediadores entre as estruturas das classes sociais e o processo saúdedoença POSSAS apud CAMPOS 2012 p 460 Analisando a citação não é difícil imaginar o papel da escola da educação em saúde do papel dos centros de lazer e cultura em formar um público mais crítico e mais pensante Não é raro que um grupo de indivíduos pertencente a uma empresa x esteja sempre endividado embora seus salários sejam bons A mídia atual tem incentivado cada vez mais o consumo de bens e mercadorias em detrimento de outros valores Fato que tem aumentado as horas de trabalho a terceirização dos cuidados com as crianças a acumulação de lucros bancários e a diminuição da qualidade de vida em geral UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 76 LEITURA COMPLEMENTAR UMA ANÁLISE DA SITUAÇÃO DEMOGRÁFICA BRASILEIRA Escolhemos para nossa leitura complementar uma parte deste documento do IBGE que fala acerca da transição demográfica da população brasileira e seu envelhecimento O texto corrobora a maior parte das informações do Tópico 1 e integra uma interessante publicação do IBGE acerca da atualidade populacional em nosso país O texto na íntegra está disponível no link indicado no final do texto Pensamos que este texto possa interessar a todos A DINÂMICA DEMOGRÁFICA BRASILEIRA E OS IMPACTOS NAS POLÍTICAS PÚBLICAS UMA ANÁLISE DA SITUAÇÃO DEMOGRÁFICA BRASILEIRA IBGE 2009 Tendo como referência a revisão das projeções da população brasileira até 2050 realizada pelo IBGE em 2008 considerando a hipótese de maior velocidade futura de queda da fecundidade em relação à revisão efetuada em 2004 notase que as estruturas etárias derivadas evidenciam o aprofundamento de algumas das características assinaladas e mudanças em outras ou seja mantidas as tendências esperase que ocorra no período de 2000 a 2030 um aumento de aproximadamente 33 milhões de pessoas com idades de 15 a 60 anos iniciando se a partir dessa data fortes reduções nessa faixa etária a tal ponto que a comparação dos valores desse grupo em 2050 com o observado em 2000 aponta para um aumento de apenas 165 milhões Importante chamar atenção para o fato de que a tendência do aumento progressivo de pessoas em idade ativa previsto para o país até 2030 consubstancia o fenômeno denominado bônus demográfico A expressão vem sendo muito utilizada na área da demografia objetivando chamar atenção dos gestores das políticas públicas para o momento que se está verificando na dinâmica populacional brasileira Ele tem efeitos sobre a inserção de novos e velhos contingentes populacionais no mercado de trabalho sobre os custos da previdência social e sobre os indicadores da violência por exemplo Assim além da busca de soluções para problemas históricoestruturais da sociedade brasileira há que se enfrentar os novos obstáculos que começam a surgir em decorrência do processo de envelhecimento da população Focando o grupo etário de 60 anos ou mais observase que o mesmo duplica em termos absolutos no período de 2000 a 2020 ao passar de 139 para 283 milhões elevandose em 2050 para 64 milhões Em 2030 de acordo com as projeções o número de idosos já supera o de crianças e adolescentes menores de 15 anos de idade em cerca de 4 milhões diferença essa que aumenta para 358 TÓPICO 1 ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 77 milhões em 2050 641 milhões contra 283 milhões respectivamente Nesse ano os idosos representarão 288 contra 131 de crianças e adolescentes no total da população Não é difícil imaginar as formas das futuras pirâmides etárias com diminuições sucessivas de contingentes na sua base e aumentos sucessivos nas idades posteriores até atingir a forma de uma estrutura piramidal estável em que praticamente todos os grupos etários seriam de igual magnitude Considerando os grupos etários formados por crianças e adolescentes 0 a 14 anos jovens e adultos em idade de trabalhar 15 a 59 anos e idosos 60 anos ou mais é possível produzir indicadores relacionando esses grupos de forma a se ter uma avaliação das alterações produzidas ao longo dos anos e nas projeções futuras derivadas das transformações efetuadas nos níveis de fecundidade Um primeiro indicador razão de dependência total relaciona o total da população em idade potencialmente inativa menores de 15 anos e 60 anos ou mais com a população em idade potencialmente ativa 15 a 59 anos Este indicador reflete o peso ou carga econômica do grupo formado por criançasadolescentes e idosos sobre o segmento populacional que poderia estar exercendo alguma atividade produtiva A tendência dessa carga econômica é de redução até 2020 509 inativos para cada 100 pessoas em idade ativa iniciandose reversão dessa tendência a partir dessa data principalmente em função do aumento do contingente de idosos tanto em termos absolutos quanto relativos chegando em 2050 a uma relação de 75 pessoas inativas para cada 100 em idade produtiva Tendo em conta apenas os idosos aumentará a responsabilidade de proteger esse contingente em processo de crescimento o qual passará em cada 100 pessoas em idade ativa de 131 em 2000 para 521 em 2050 tendência oposta à verificada para as crianças e adolescentes menores de 15 anos Se em 1970 a dependência econômica em relação a este grupo específico era de 797 crianças e adolescentes para cada 100 pessoas em idade ativa em 2000 esta relação cai para 48 e para apenas 230 no ano de 2050 Em decorrência dos comportamentos distintos dos grupos formados por crianças e adolescentes e idosos verificase um aumento crescente no índice de envelhecimento da população brasileira a tal ponto que mantidas as hipóteses de queda futura dos níveis de fecundidade no país terseá em 2050 226 idosos de 60 anos ou mais para cada 100 crianças e adolescentes FONTE Disponível em httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaoindic sociosaude2009comdinpdf Acesso em 20 abr 2015 78 RESUMO DO TÓPICO 1 Neste tópico discutimos sobre as condições demográficas do país detendo nos com cuidado na questão do envelhecimento populacional e a sustentabilidade dos sistemas de saúde e previdenciário ante as pressões de mercado que enfatizam o consumo excessivo de tecnologias médicas e diagnósticas Detemonos também na determinação social dos processos de adoecimento e sobre o papel da educação em saúde e educação de qualidade para melhorar as condições e estilos de vida da população 79 AUTOATIVIDADE Quais as estruturas e recursos necessários para uma população de 108 por cento de idosos Vamos lembrar que estes idosos são de todos os tipos desde os esportistas que fazem ciclismo caminhada e ginástica até os cadeirantes ou acamados E que precisamos pensar na perspectiva da INCLUSÃO quer dizer que é muito melhor que tenham as suas atividades de lazer saúde educação etc junto com a população em geral e não apenas em grupos de terceira idade E que isto inclui pensar também na rede privada de serviços à população 81 TÓPICO 2 DINÂMICA POPULACIONAL E SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL UNIDADE 2 1 INTRODUÇÃO No tópico anterior nos detivemos ante o panorama da população brasileira envelhecimento populacional aumento da expectativa de vida diminuição do número de filhos por mulher e o aumento das causas externas Esta conjuntura de situações poderia sinalizar que o país se encaminha para uma nova configuração e doenças mais próprias do envelhecimento e portanto sujeitas a cronificação Também se esperava que com o aumento da cobertura vacinal e a expansão da rede de atenção básica muitas doenças inerentes ao baixo grau de desenvolvimento fossem erradicadas do cenário ou ao menos tivessem a sua ocorrência diminuída No entanto o Brasil ainda se depara com doenças típicas do período de subdesenvolvimento como a dengue a malária e a tuberculose esta última aumentando o seu aparecimento devido ao uso de substâncias psicoativas como álcool e crack e interagindo com as estatísticas de HIVAIDS E embora doenças como o sarampo e a poliomielite sejam consideradas erradicadas do país poliomielite desde 1989 e sarampo desde o ano 2000 LANCET 2011 o Brasil ainda tem na sua agenda de saúde uma ampla atenção às doenças infectocontagiosas que embora a sua ocorrência tenha diminuído não deixaram de existir O crescimento das desigualdades sociais embora contido por programas sociais de redistribuição de renda e redução da pobreza como o Bolsa Família e a expansão das populações em zona urbana aumentaram a pressão social nas cidades Este é um dos motivos que fazem com que os níveis de violência aumentem a cada dia as estatísticas de morte e morbidade por causas externas Atualmente 80 dos brasileiros vivem em cidades Este fato também aumentou os riscos dos deslocamentos urbanos já que as mortes e lesões por estes acidentes aumentam em muito as estatísticas chamadas de causas externas A urbanização da população brasileira não trouxe no entanto apenas problemas Concentrar os espaços urbanos preserva áreas florestais e agrícolas Facilita o acesso da população às escolas creches unidades de saúde prontos socorros hospitais e outros equipamentos urbanos UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 82 2 A TRIPLA CARGA DE PROBLEMAS DE SAÚDE Estas situações que colocamos agora para você caroa acadêmicoa sinalizam para uma condição epidemiológica chamada de tripla carga de problemas de saúde A situação epidemiológica brasileira é muito singular e definese por alguns atributos fundamentais a superposição de etapas com a persistência concomitante das doenças infecciosas e carências e das doenças crônicas as contratransições movimentos de ressurgimento de doenças que se acreditavam superadas as doenças reemergentes como a dengue e febre amarela a transição prolongada a falta de resolução da transição num sentido definitivo a polarização epidemiológica representada pela agudização das desigualdades sociais em matéria de saúde e o surgimento das novas doenças as doenças emergentes Essa complexa situação tem sido definida como tripla carga de doenças porque envolve ao mesmo tempo uma agenda não concluída de infecções desnutrição e problemas de saúde reprodutiva o desafio das doenças crônicas e de seus fatores de risco como tabagismo sobrepeso inatividade física uso excessivo de álcool e outras drogas alimentação inadequada e outros e o forte crescimento das causas externas MENDES 2012 p 37 grifos nossos O autor citado acima Eugênio Vilaça Mendes tem se debruçado sobre este tema das condições crônicas de saúde e temos dois de seus livros citados em nossa bibliografia e que estão através da OPAS Organização PanAmericana de Saúde disponibilizados para consulta online ver nas referências bibliográficas Nós achamos importante que você o conheça pois seus últimos escritos subsidiam a portaria do Ministério da Saúde que regulamenta as Redes de Atenção à Saúde e a forma como estas se conectam com a atenção básica Traduzindo atender a esta tripla carga de problemas de saúde Uma agenda não concluída de infecções desnutrição e problemas de saúde reprodutiva ainda remanescentes em regiões pobres Enfrentar o desafio das doenças crônicas e a sua prevenção Enfrentar a problemática das causas externas 3 E O QUE SÃO ESTAS CONDIÇÕES CRÔNICAS Na citação de Mendes temos observando a dinâmica de atendimento da estratégia de saúde da família que muitos dos usuários embora não portem nenhuma doença especificamente estão sob cuidados contínuos de saúde o que demanda atenção quase que semanal das equipes É o caso dos idosos e das gestantes e seus bebês nos primeiros anos de vida O envelhecimento assim como a gravidez e o cuidado à gestante puérpera recémnascido e a criança até cinco anos são situações que trazem amiúde os usuários às unidades de atendimento em saúde sejam serviços públicos ou privados TÓPICO 2 DINÂMICA POPULACIONAL E SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL 83 2 A TRIPLA CARGA DE PROBLEMAS DE SAÚDE 3 E O QUE SÃO ESTAS CONDIÇÕES CRÔNICAS 4 DOENÇAS EMERGENTES Embora todas as situações citadas no parágrafo anterior requeiram atenção especial e contínua nenhuma delas caracteriza por si doença ou problema de saúde Mas evidentemente deverá ser atendida e acompanhada o que demanda recursos humanos e infraestrutura Vacinas serviços odontológicos grupos visitas domiciliares uma condição crônica Outras doenças emergentes como a HIVAIDS e o abuso de álcool e outras drogas vão inscrever o usuário dos serviços de saúde em uma rede de cuidado contínua Uma vez HIV positivo por exemplo o usuário deverá tomar medicação participar de grupos de apoio e monitorar a sua carga viral E isto significa o resto da vida configura também uma condição crônica O Brasil tem um sistema modelo de tratamento de HIVAIDS E exporta tecnologia para outras partes do mundo por conta das estatísticas positivas de recrudescimento desta epidemia e pelo bom resultado do tratamento de indivíduos portadores do vírus e da doença Vejamos o que diz a OMS Organização Mundial de Saúde sobre as chamadas condições crônicas O vertiginoso aumento das condições crônicas incluindo as doenças não transmissíveis os distúrbios mentais e certas doenças transmissíveis como HIVAIDS exige medidas audaciosas A Organização Mundial da Saúde elaborou este relatório para alertar os tomadores de decisão em todo o mundo acerca dessas importantes mudanças na saúde em termos globais e apresentar soluções para o gerenciamento desse problema Cada tomador de decisão tem condições de aumentar a capacidade de seu sistema de saúde para lidar com o crescente problema das condições crônicas O futuro depende da escolha feita hoje OMS 2003 p 7 Outras doenças os distúrbios mentais da ordem do sofrimento psíquico agravaramse em incidência e prevalência Desde as formas mais graves como a esquizofrenia e os transtornos psicóticos até as mais moderadas mas não menos importantes os transtornos ansiosos e depressivos o abuso do álcool e outras drogas Sobre álcool e outras drogas ainda falaremos mais adiante por sua importância no cenário epidemiológico Mas as drogas quer sejam lícitas ou não inscrevem as pessoas em uma rede contínua de cuidados Até mesmo um inocente remedinho para dormir vai fazer com que a pessoa que o utiliza se sinta e se comporte como um doente crônico E estes doentes que desaprenderam a dormir sem a ajuda de remédios muitas vezes sequer foram escutados em seu sofrimento por algum profissional de saúde UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 84 Ninguém nasce precisando de remédios para dormir Alguma coisa aconteceu na vida desta pessoa que faz com que esta perca o sono Ou que precise medicamentos antidepressivos para suportar a sua vida ou seu trabalho UNI Um dos muitos desafios da gestão em saúde é ponderar junto com profissionais e usuários a necessidade da continuidade destas medicações Muitas vezes as receitas se repetem anos a fio sem nenhum critério E o uso continuado de medicações psicoativas também apresenta sérios efeitos colaterais E continuando esta longa lista das condições e doenças crônicas ainda temos as doenças como hipertensão diabetes doenças circulatórias obesidade dislipidemias que inscrevem o usuário do sistema em uma rede permanente de cuidados que vai precisar dos três níveis de atenção primário secundário e terciário 5 A MAGNITUDE DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS Veja esta estatística alarmante as doenças crônicas não transmissíveis constituem o problema de saúde de maior magnitude e corresponderam a 72 setenta e dois por cento das causas de morte em 2007 BRASIL 2014b Este é um trecho do preâmbulo da Portaria nº 483 de 1º de abril de 2014 Redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS e estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado BRASIL 2014b Para esclarecer a Lei Orgânica da Saúde continua a mesma porém dada a dinâmica de saúde da população o crescimento do sistema a transição demográfica as mudanças de perfil epidemiológico ajustes necessitam ser feitos para que o sistema funcione melhor E a cada quatro anos a população se organiza para a prestação de contas sugestões de melhorias mobilizações na Conferência Nacional de Saúde Nesta participam todos os setores da saúde representantes dos prestadores de serviços em saúde o que inclui clínicas hospitais e laboratórios privados trabalhadores da saúde pública e privada categorias profissionais gestores públicos e privados sindicatos associações profissionais enfim todas as categorias de serviços e profissionais que se relacionam com a saúde É por isto que temos tantas portarias para regulamentar tantas coisas Você acadêmicoa e futuroa gestora não se desespere em cada área de atuação você deverá estar familiarizado com apenas algumas delas TÓPICO 2 DINÂMICA POPULACIONAL E SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL 85 5 A MAGNITUDE DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS LEITURA COMPLEMENTAR O QUE SÃO DOENÇAS CRÔNICAS UM TRECHO DA PORTARIA Nº 483 DE 1º DE ABRIL DE 2014 Art 2º Para efeito desta Portaria consideramse doenças crônicas as doenças que apresentam início gradual com duração longa ou incerta que em geral apresentam múltiplas causas e cujo tratamento envolva mudanças de estilo de vida em um processo de cuidado contínuo que usualmente não leva à cura Art 3º São princípios da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas I acesso e acolhimento aos usuários com doenças crônicas em todos os pontos de atenção II humanização da atenção buscandose a efetivação de um modelo centrado no usuário baseado nas suas necessidades de saúde III respeito às diversidades étnicorraciais culturais sociais e religiosas e aos hábitos e cultura locais IV modelo de atenção centrado no usuário e realizado por equipes multiprofissionais V articulação entre os diversos serviços e ações de saúde constituindo redes de saúde com integração e conectividade entre os diferentes pontos de atenção VI atuação territorial com definição e organização da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas nas regiões de saúde a partir das necessidades de saúde das respectivas populações seus riscos e vulnerabilidades específicas VII monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços por meio de indicadores de estrutura processo e desempenho que investiguem a efetividade e a resolutividade da atenção VIII articulação interfederativa entre os diversos gestores de saúde mediante atuação solidária responsável e compartilhada IX participação e controle social dos usuários sobre os serviços X autonomia dos usuários com constituição de estratégias de apoio ao autocuidado XI equidade a partir do reconhecimento dos determinantes sociais da saúde XII formação profissional e educação permanente por meio de atividades que visem à aquisição de conhecimentos habilidades e atitudes dos profissionais de saúde para qualificação do cuidado de acordo com as diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde e XIII regulação articulada entre todos os componentes da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 86 Talvez a esta altura você esteja se perguntando mas se eu não pretendo trabalhar no sistema público de saúde por que tenho que me familiarizar com portarias e determinações do SUS Sistema Único de Saúde Nós lhe respondemos que quase a totalidade dos serviços privados vende parte de seus serviços ao SUS e que os sistemas público e privado se complementam na atenção à população Veja o caso dos doentes com HIVAIDS mesmo que tenham convênio saúde farão a maior parte de seu tratamento na rede pública que detém o knowhow desta área e fornece gratuitamente a medicação Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS 2003 Um sistema de Atenção Primária incapaz de gerenciar com eficácia o HIVAids o diabetes e a depressão irá tornarse obsoleto em pouco tempo Hoje as condições crônicas são responsáveis por 60 de todo o ônus decorrente de doenças no mundo No ano 2020 serão responsáveis por 80 da carga de doença dos países em desenvolvimento e nesses países a aderência aos tratamentos chega a ser de apenas 20 OMS 2003 Por este motivo no sistema integrado a Atenção Primária deve estar orientada para a atenção às condições crônicas com o objetivo de controlar as doençasagravos de maior relevância através da adoção de tecnologias de gestão da clínica tais como as diretrizes clínicas e a gestão de patologias OMS 2003 Culturalmente fomos acostumados a pensar a doença como uma condição aguda Um bom exemplo disto é uma crise de apendicite O doente é internado submetido a uma cirurgia toma os medicamentos e o problema deixa de existir Uma pneumonia ou episódio de gripe também apresentam configurações parecidas Mas estes problemas representam a parte menor da carga de problemas que os serviços de saúde têm para resolver 6 VIVENDO COM QUALIDADE APESAR DA DOENÇA OU CONDIÇÃO CRÔNICA No entanto as pessoas pensam em soluções rápidas para seus problemas de saúde Aqueles que no momento estão incomodando Mas as soluções imediatistas como os tratamentos com medicamentos não vão tornar aquela pessoa mais saudável ou menos vulnerável a doenças Sem mudanças no estilo de vida não é possível enfrentar com eficiência problemas crônicos de saúde Diminuir os fatores de risco é a chave para enfrentar as complexas condições que o cenário epidemiológico nos mostra e investir na prevenção 87 RESUMO DO TÓPICO 2 Neste tópico procuramos familiarizálo com a tripla carga de problemas de saúde que nosso país tem doenças antigas como parasitoses e condições de incapacidade física decorrentes de acidentes e de doenças degenerativas sendo que a maior parte delas pode ser acompanhada e cuidada no território onde o indivíduo vive pelo autocuidado apoiado 88 AUTOATIVIDADE Faça uma lista de algumas condições crônicas de saúde e do que a gestão de uma unidade ou clínica pode fazer para ajudar as pessoas a conviver com seus problemas de saúde 89 TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS UNIDADE 2 1 INTRODUÇÃO Os maiores riscos para as doenças cardiovasculares também sinalizam risco para as neoplasias Enfrentar estes fatores que são em grande parte comportamentais é um dos desafios que está dado aos indivíduos aos serviços e aos profissionais de saúde Vamos falar agora dos principais deles tabagismo obesidade sedentarismo uso excessivo de álcool e dieta inadequada Todos estes fatores de risco podem ser enfrentados de forma preventiva e com grande sucesso na redução de mortes e adoecimentos Convênios saúde têm desenvolvido estratégias promocionais para exercícios frequência a academias hábitos mais saudáveis Estas estratégias retornam com economia e marketing positivo Também na atenção primária à saúde ou na atenção básica como é administrativamente chamada a atenção primária no Brasil estes programas educativos têm sido priorizados e incentivados com ótima relação custobenefício E com muita realização pessoal e profissional dos trabalhadores de saúde que se envolvem nos programas preventivos Um bom exemplo de ação de sucesso sobre os fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida é o da Finlândia Esse país tinha uma das mais altas taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares do mundo em 1972 O governo introduziu um amplo programa de educação populacional em relação ao fumo dieta e atividade física O programa envolveu uma legislação antifumo aumentou a disponibilidade diária de produtos com baixa taxa de gordura melhorou as merendas escolares e estimulou as atividades físicas Como resultado as taxas de mortalidade por enfermidades cardiovasculares caíram no período 19721995 em 65 em todo o país e em 73 em North Karelia onde foi inicialmente implantado PUSKA et al 1998 apud MENDES 2012 p 184 Naturalmente é muito mais fácil implantar programas preventivos em países com população menor e com maior nível de desenvolvimento e de escolarização Mas a experiência bemsucedida da Finlândia serve de inspiração e modelo Também em nosso país alguns sinais positivos já se mostram como a redução do número de fumantes como veremos no próximo tópico 90 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 2 PRINCIPAIS FATORES DE RISCO A EVITAR COM MUDANÇA DE COMPORTAMENTO 21 TABAGISMO Programas bemsucedidos de combate ao hábito de fumar implantados no Brasil reduziram o hábito de fumar de 348 em 1989 para 172 em 2009 Mas ainda assim cerca de 136 das mortes de adultos nas capitais ainda estão ligadas diretamente ao cigarro LANCET 2011 As mesmas pesquisas mencionadas pelo periódico indicam que a redução foi substancialmente maior entre as pessoas mais escolarizadas A diminuição do hábito de fumar deveuse a um conjunto de fatores e talvez o mais significativo deles foi a redução da propaganda O Brasil foi um dos signatários da Convenção Quadro Internacional para o controle do tabaco e trabalhou com afinco para regular e diminuir a propaganda de cigarros Concomitante a isto o Ministério da Saúde em parceria com o INCA Instituto Nacional do Câncer realizou um abrangente programa de treinamentos para instrumentalizar os profissionais da atenção básica a realizar Grupos de Tratamento do Fumante que se tornaram experiências bemsucedidas e podem ser encontrados na Rede Municipal de Saúde de muitos dos municípios brasileiros Junto com os treinamentos houve ampla distribuição de insumos como adesivos e gomas de nicotina e medicamentos específicos para a abstinência do cigarro como a Bupropiona A experiência já angariada com anos de tratamento do fumante demonstrou que os grupos terapêuticos potencializam a ação dos medicamentos e da abordagem individual Nos grupos de tratamento do fumante que ocorrem no SUS normalmente a participação no grupo é a condição para receber os medicamentos Lembramos que o fato de realizar grupos de tratamento do fumante não é de pertencimento exclusivo do SUS Há bons programas de tratamento em clínicas de pneumologia grupos religiosos empresas de seguro saúde e hospitais privados Com certeza um investimento que diminui os riscos de morte câncer e adoecimento E uma economia no mercado futuro da saúde Um doente de asma crônica enfisema pulmonar ou câncer custa muito caro tanto ao sistema público quanto privado de saúde além de todo o sofrimento do doente e dos familiares No mundo todo ainda temos 49 milhões de mortes por ano diretamente ligadas ao consumo do tabaco MENDES 2012 TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 91 21 TABAGISMO UNI Lembramos que o cigarro da mesma forma que o uso excessivo de comida e o consumo de álcool e outras drogas pode estar ocultando ou mascarando severos sofrimentos psíquicos e não é fácil parar de fumar Todo programa de tratamento do fumante deve disponibilizar assistência psicológica aos participantes Além da redução da propaganda dos programas de tratamento e do aumento de imposto sobre o cigarro que ainda é insuficiente programas educativos são necessários nos meios de comunicação nas escolas nas unidades de saúde empresas em geral e empresas produtoras de saúde como hospitais clínicas e convênios 22 ALIMENTAÇÃO INADEQUADA Alimentarse de forma inadequada parece ser um risco para a saúde que frequenta todas as casas inclusive as dos profissionais de saúde O baixo consumo de frutas e hortaliças é fator de aumento para muitas doenças inclusive câncer de intestino obesidade e obstrução das coronárias O desafio de enfrentar a indústria de alimentos é maior do que foi o de enfrentar a indústria fumageira Há quem diga que a alimentação inadequada se equivalerá ao cigarro como causador de doenças e morte A produção industrial de alimentos visa em primeiro lugar o lucro e a rentabilidade de seus produtos e produtos de qualidade nutricional duvidosa são colocados no mercado diariamente O compromisso da indústria embora fabrique alimentos que são necessários à vida não é com a saúde das pessoas e nem com a qualidade nutricional dos alimentos Acréscimo nos níveis de açúcar gordura saturada sal aditivos e preservantes químicos tem aumentado o risco do consumo destes alimentos O número de marcas e de espécies de alimentos multiplicouse e hoje em qualquer estabelecimento comercial há uma oferta imensa de produtos à venda pense na última vez em que você abasteceu o seu veículo Não havia uma infinidade de doces biscoitos e salgadinhos próximos ao caixa para lembrálo de que talvez pudesse estar com fome Esta superoferta de alimentos está por toda a parte Se você vai alugar um filme ou mesmo pagar sua conta no supermercado passará por uma fileira destes produtos à venda Outro exemplo são os conteúdos das geladeiras e frigobares dos hotéis Quem viaja a trabalho ou a passeio encontrará no seu quarto à disposição para consumo imediato salgadinhos gordurosos e ricos em sódio refrigerantes e 92 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE sucos muito açucarados Dificilmente haverá no quarto algo saudável como uma banana uma maçã ou até mesmo um iogurte industrializado com baixo teor de açúcar As bebidas disponíveis no mercado são outro caso à parte que mereceria por si só um capítulo para sua análise O consumo de refrigerantes e bebidas de frutas naturais altamente açucaradas está aumentando o perfil da obesidade de adultos e crianças Os refrigerantes especialmente são os mais nocivos com altos teores de sódio e substâncias químicas que roubam o ferro o cálcio da alimentação competindo no processo digestivo com os nutrientes Muitas famílias possuem o hábito do uso diário deste produto inclusive nas refeições das crianças aumentando o risco de obesidade desnutrição e anemia UNI Para você refletir o hábito comum de decorar ruas e praças com garrafas pet de refrigerantes um apelo à utilização do reciclável são seria um atestado da insanidade de nossa sociedade consumista e capitalista As pessoas são induzidas pela propaganda e pelo mercado se tornam consumidoras destes produtos inúteis e perigosos e ainda gerarão milhões de toneladas em lixo E as utilizarão para decorar suas comemorações públicas enchendo as ruas e postes com o resíduo deste alimento completamente inútil e perigoso 23 ALIMENTOS NÃO SAUDÁVEIS E A INDÚSTRIA UMA BATALHA MONUMENTAL A indústria de refrigerantes e bebidas é poderosa e gera impostos divisas e empregos Enfrentála bem como a indústria de alimentos em geral é um desafio de proporções monumentais E muito desta publicidade está voltada para jovens e crianças E para pessoas com menor escolarização a vulnerabilidade ao apelo publicitário se torna ainda maior A alimentação e as refeições estão fortemente ligadas à vida cultural e social dos grupos e são carregadas de significados culturais e simbólicos Modificar a alimentação requer persistência e investimento em todos os níveis regular a publicidade educação nas escolas empresas e meios de comunicação legislação eficiente e mais uma lista imensa de coisas Para você ter uma ideia pergunte aos profissionais de saúde que conhece como são os lanches refeições e coffee breaks durante os treinamentos e cursos dos quais participam Boa parte deles vem acompanhada de refrigerantes e frituras Esta autora mesmo tem se envolvido ao longo de sua vida profissional ligada a cursos e treinamentos na área da saúde de que os lanches e cafés TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 93 não sejam bombas calóricas de comidas não saudáveis Imaginese em um dia inteiro sentado em um congresso ou curso e comendo uma enorme quantidade de alimentos inadequados nos intervalos a receita certa para engordar e ter problemas de saúde Mas não tem sido um processo fácil de implantar mesmo entre os profissionais de saúde Desafiamos você a pensar nisto enquanto gestor na área da saúde E propomos também uma reflexão sobre o que você está comendo Que tal fazer uma lista do que comeu ontem Os nutricionistas fazem isto quando você os consulta muitos ficam surpresos com a quantidade de péssimos alimentos ingeridos Estudo comparando uma dieta prudente com presença forte de vegetais frutas pescado aves e grãos integrais com uma dieta ocidental consumo alto de carnes vermelhas alimentos processados frituras gorduras grãos refinados e açúcar mostrou um incremento substancial no risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 nos homens que utilizaram a dieta ocidental A associação entre uma dieta preventiva e índices lipídicos menores foi observada em mulheres Verificouse associação entre o consumo energético nas crianças e a mortalidade por câncer nos adultos Em crianças e adolescentes as dietas ricas em gorduras saturadas e sal e pobres em fibras e potássio têm sido associadas com hipertensão com alterações de tolerância à glicose e dislipidemia MENDES 2012 p 187 Hipócrates considerado o pai da medicina dizia que seja o teu alimento o teu remédio PENSADOR UOL 2015 Imaginem vocês se ele pudesse ver o que se come nos dias de hoje e em particular as mudanças alimentares nos últimos 20 anos são impressionantes e com riscos notáveis e visíveis para a saúde Haveria outra quantidade de aspectos alimentares a considerar mas estes não caberiam nas páginas deste caderno mas podemos lembrálos da quantidade de venenos e defensivos agrícolas utilizados nos alimentos que ingerimos Nas condições da água industrializada que bebemos diariamente e assim por diante 24 OBESIDADE Mas falar em obesidade não seria novamente falar em alimentação Sim e não porque uma alimentação inadequada não leva somente à obesidade Muitos obesos têm anemia e doenças carenciais E muitos magros têm altos índices de colesterol avitaminoses e outras doenças ligadas à alimentação de má qualidade o risco de morte cresce com o aumento do peso mesmo aumentos moderados de peso incrementam os riscos de morte especialmente na idade de 30 a 64 anos indivíduos obesos têm mais de 50 de riscos de morte prematura que indivíduos com peso adequado a incidência de doenças cardiovasculares é maior em pessoas com sobrepeso e obesidade a prevalência de hipertensão arterial é duas vezes maior em indivíduos obesos que em indivíduos com peso normal a obesidade é associada com elevação de triglicérides e com diminuição 94 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE do colesterol HDL um ganho de peso de cinco a oito quilos duplica a chance de ter diabetes tipo 2 em relação a quem não ganhou peso 80 dos portadores de diabetes têm sobrepeso ou obesidade o sobrepeso e a obesidade estão associados com câncer de colo de endométrio de próstata de rins e de mama a apneia do sono é mais comum em obesos a obesidade está associada com a prevalência de asma cada quilo de ganho de peso aumenta a probabilidade de se ter artrite em 9 a 13MENDES 2012 p 189 É assustador não é Observe nas ruas e locais com muita gente como o peso da população em geral visivelmente está aumentando Do ano de 2006 a 2010 os percentuais de pessoas com excesso de peso ou obesidade aumentaram de 427 para 481 VIGITEL apud MENDES 2012 p 192 Então se você observa nas ruas como existe gente gorda ou até mesmo se você aumentou de peso saiba que não é apenas uma impressão É uma tendência alarmante e epidemiologicamente comprovada VIGITEL que o pesquisador Mendes cita é um inquérito realizado por telefone para fatores de risco e que ocorre nas capitais brasileiras O VIGITEL é realizado pelo Ministério da Saúde e tem apresentações de slides muito interessantes e de livre acesso vocês poderão utilizálas nas aulas deste curso em trabalhos acadêmicos estágios e na vida profissional Sugerimos a você acessar a apresentação do Ministério da Saúde pelo link httpptslidesharenetMinSaudeapresentaocoletivavigitelrelated1 para observar como está a questão da obesidade no Brasil Na mesma apresentação estão algumas ações realizadas para deter esta epidemia de obesidade que já indica que 51 dos brasileiros estão com sobrepeso IMC acima de 25 e 174 estão obesos IMC acima de 30 E dando continuidade sugerimos que toda a turma e o professor façam o cálculo do próprio IMC Índice de Massa Corporal para saber em que categoria se encaixam Vamos fazer o teste com a seguinte pergunta qual é o IMC de uma pessoa que está com 70kg e tem a altura de 162 m Esta pessoa tem peso normal sobrepeso ou obesidade Quanto ela precisa pesar para ter o IMC normal E quanto de IMC significa ser magro demais Atenção esta atividade não é para constranger ninguém só para conscientização Ser gordinho não é vergonha é indicativo para tomar providências AUTOATIVIDADE TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 95 Então vamos recapitular IMC acima de 30 OBESO IMC entre 25 e 30 SOBREPESO IMC de 20 até 249 NORMAL IMC abaixo de 20 ATENÇÃO Gostaríamos de acrescentar que o IMC não é a única medida a considerar É necessário levar em conta outras coisas como a quantidade de massa muscular Um atleta muito musculoso terá outros parâmetros do que uma pessoa comum Outra medida importante a observar é a circunferência da cintura Se a cintura for maior do que 90 cm o risco é maior porque existe gordura chamada visceral aquela que se localiza entre os órgãos e significa perigo para a saúde Então uma pessoa considerada magra pelo IMC mas com muitos pneuzinhos em volta da cintura também corre riscos maiores ligados à obesidade Não pretendemos aqui neste caderno esgotar as questões da obesidade porém este problema é realmente sério e representa risco Então familiarizá lo com IMC e Circunferência Abdominal é importante para a sua vida e para o seu trabalho E recomendamos enfaticamente a você caso trabalhe em algum estabelecimento ou clínica ligada à obesidade ou idosos ou grande fluxo de pessoas que pesquise cuidadosamente este assunto e implante programas de prevenção que trarão lucros imensos para a saúde e para o bolso dos indivíduos e dos prestadores de saúde 25 SEDENTARISMO E ATIVIDADE FÍSICA Agora vamos falar em uma coisa que é importante para todos você se movimenta É capaz de subir escadas a pé deslocarse a pé Correr para pegar um ônibus sem por o coração pela boca Exercitase ao menos três vezes por semana Esta é outra sugestão que faremos aos seus professores perguntar isto em sala Não se assuste se o resultado for parecido com o achado desta pesquisa BRASIL 2010 apenas 308 dos brasileiros que vivem nas capitais realiza alguma atividade física Seja no tempo livre ou nos deslocamentos diários E uma parte destes que responderam que são ativos dedicase a atividades intensas de musculação e fisiculturismo que nem sempre são saudáveis Exercitarse em níveis exaustivos requer rigorosa supervisão profissional É possível que o fator isolado de mudança de comportamento mais capaz de evitar riscos e morte seja mesmo a atividade física Que outra mudança de comportamento que pode ser bem pequena geraria ao mesmo tempo bem estar fortalecimento imunológico redução dos níveis de depressão diabetes hipertensão obesidade dificuldades intestinais e circulatórias aumento da resistência imunológica cardiorrespiratória e mais uma infinidade de benefícios Mesmo pessoas com câncer depressão acentuada e outras moléstias graves se beneficiam imensamente da atividade física 96 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE E vejam que a proposta de atividade física da OMS Organização Mundial de Saúde em conjunto com a Federação Internacional de Medicina e Esportes que está na parte final desta leitura complementar é bastante compreensiva Ela propõe que se faça ao menos 30 minutos de atividade física todos os dias Isto pode incluir as caminhadas para o trabalho algumas das atividades domésticas como varrer vigorosamente e lavar janelas e algum exercício físico propriamente dito A proposta da OMS também aceita que estes períodos sejam divididos em três partes de dez minutos Isto quer dizer que quase todas as pessoas por mais ocupadas que sejam podem realizar a atividade física mínima para ter uma vida saudável Lembramos que esta proposta não vai fazer de você um atleta e nem uma pessoa com músculos definidos Tampouco é a ideal para um programa de emagrecimento No entanto ao adotála a sua saúde terá ganhos inestimáveis Mas por que todas estas colocações se este não é um manual para a sua saúde mas sim um caderno sobre epidemiologia para um curso de gestão Porque os marcadores epidemiológicos indicam que este é um investimento prioritário para melhorar a saúde das pessoas e sua qualidade de vida E que investir na questão de comportamento das pessoas reduzindo os riscos de adoecimento e morte é fator de sobrevivência econômica tanto para o sistema público de saúde quanto para serviços privados de saúde Não é à toa que os convênios de saúde têm investido nesse setor Se seus clientes adotam um estilo de vida mais saudável a economia do sistema e a qualidade de vida das pessoas apresentarão resultados inquestionáveis Por este motivo sugerimos como leitura complementar um trecho do livro de Eugênio Vilaça Mendes O Cuidado das Condições Crônicas na Atenção Primária à Saúde por ser este um dos norteadores da política de atenção à saúde brasileira e para incentiválo à leitura deste que poderá ser muito útil para a prática da gestão em saúde Sugerimos que você baixe o arquivo em PDF em seu computador para têlo sempre à mão para consulta No livro há uma vasta bibliografia relacionada que também poderá ser consultada para quem quiser se aprofundar nesta área TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 97 LEITURA COMPLEMENTAR INATIVIDADE FÍSICA Efeitos positivos sobre o metabolismo lipídico e glicídico pressão arterial composição corporal densidade óssea hormônios antioxidantes trânsito intestinal e funções psicológicas aparentam ser os principais mecanismos pelos quais a atividade física protege os indivíduos contra doenças crônicas O corpo humano foi programado para exercitarse especialmente para fazer caminhadas Há evidências de que a atividade física de caminhadas regulares produz os seguintes resultados diminui pela metade o risco do diabetes reduz em mais de 25 o risco de acidente vascular encefálico reduz o risco de certos tipos de câncer reduz os riscos de resfriados e previne ou melhora a depressão Nos Estados Unidos verificouse que a atividade física regular moderada baixa as taxas de mortalidade enquanto a atividade física mais intensa diminui a mortalidade em jovens e adultos A atividade física regular está associada com uma diminuição do risco de desenvolver condições crônicas como o diabetes o câncer colorretal e a hipertensão arterial de reduzir a depressão e a ansiedade de reduzir as fraturas por osteoporose de ajudar no controle do peso de manter saudáveis ossos músculos e articulações de ajudar as pessoas idosas a se manterem em melhores condições de se movimentarem de promover o bemestar e de melhorar a qualidade de vida Na Europa resultados semelhantes foram identificados mostrando que a atividade física regular diminui a mortalidade por todas as causas a mortalidade e a morbidade por doenças cardiovasculares os riscos de câncer de colo de útero e de mama e o risco de ter diabetes tipo dois A capacidade cardiorrespiratória associada à atividade física tem sido considerada como um dos mais importantes preditores de todas as causas de mortalidade especialmente das mortes por doenças cardiovasculares independente do peso corporal As evidências sobre os resultados positivos da atividade física na saúde levaram a Organização Mundial da Saúde e a Federação Internacional de Medicina de Esportes a recomendar que as pessoas devem aumentar gradualmente suas atividades físicas até atingir uma atividade moderada de 30 minutos diários e a observar que atividades mais intensas como corridas ciclismo tênis natação e futebol podem prover se indicadas benefícios adicionais Isso implica uma atividade física que seja de intensidade pelo menos moderada frequente ou seja diária e que possa acumular isso é que os 30 minutos de atividades possam ser divididos em dois ou três períodos diários Essa proposta de atividade moderada pode ser incorporada à vida diária não somente em momentos de lazer mas nos ambientes de trabalho 98 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE nas atividades domiciliares e no transporte o que permite ampliar os seus benefícios para além das pessoas que normalmente se interessam pelas práticas de exercícios vigorosos e de esportes FONTE MENDES Eugênio Vilaça O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família Brasília Organização PanAmericana da Saúde 2012 p 193194 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvs publicacoescuidadocondicoesatencaoprimariasaudepdf Acesso em 1 jun 2015 26 ALCOOLISMO MAIS UM GRAVE FATOR DE RISCO Segundo o The Lancet 2011 quase a metade dos brasileiros não utiliza nenhum álcool isto é são abstêmios Mas o mesmo periódico vai relatar baseado em várias revisões bibliográficas que um a cada quatro brasileiros adultos tenha para relatar pelo menos um bom problema por causa de abuso de álcool sejam eles violência doméstica risco e acidentes no trânsito faltas ou perdas no trabalho dificuldades sociais legais familiares etc O consumo de álcool é responsável por 32 a 4 dos óbitos ocorridos na população mundial de acordo com a OMS Organização Mundial de Saúde Contudo o consumo moderado de álcool pode ser considerado saudável uma dose por dia para mulheres e duas doses por dia para homens Acima destes níveis o consumo é considerado fator de risco associado a várias doenças digestivas como pancreatite gastrite úlcera gástrica cânceres do aparelho digestivo cirrose hepática e naturalmente os fatores comportamentais que engrossam as estatísticas de morte e adoecimento por causas externas as violências GIOVANELLA 2008 Vamos fazer um inquérito de quanta atividade física vocês realizam Isto inclui também o professor Basta anotar quantos minutos se mexem por dia seja na academia caminhada ou para pegar o ônibus fazer algumas tarefas mais vigorosas em casa como cuidar do jardim ou varrer a casa e lavar calçadas E agora vamos fazer um pacto entre todos de fazer os tais 30 minutos mínimos sugeridos no texto Se tiver dúvidas volte na página onde abordamos o assunto Verá que todos ou quase todos podem Esta é uma ilustração da estratégia de autocuidado apoiado que explicaremos logo mais Tecnologia para tratar de doenças e condições de saúde crônicas e o mais importante prevenir E a prevenção deve começar por nós não deve AUTOATIVIDADE TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 99 26 ALCOOLISMO MAIS UM GRAVE FATOR DE RISCO As estimativas de dependência de álcool variam de 9 a 12 de toda a população adulta sendo três a cinco vezes maiores em homens em comparação às mulheres A dependência de álcool também é mais alta em adultos jovens e naqueles com níveis intermediários de educação e renda A exposição ao álcool tem início precoce uma extensa pesquisa com alunos da 8ª série idade média de 14 anos de escolas públicas e privadas localizadas em capitais brasileiras demonstrou que 71 já haviam experimentado álcool e 27 haviam consumido bebidas alcoólicas nos 30 dias anteriores Quase 25 desses alunos disseram que haviam se embriagado pelo menos uma vez na vida LANCET 2011 p 66 O mesmo periódico vai mostrar que há estatísticas alarmantes de aumento do consumo excessivo em mulheres E aumento das mortes causadas pelos transtornos mentais e comportamentais violências subiu 21 nos últimos 11 anos LANCET 2011 O consumo de álcool entre os mais jovens também está aumentando gravemente de intensidade por causa dos energéticos que possibilitam mascarar os efeitos do álcool e continuar bebendo mais Apesar de o energético possibilitar a tolerância a maiores quantidades de álcool de maneira nenhuma diminui os efeitos tóxicos e negativos desta substância para o organismo Há bastante hipocrisia ainda na abordagem ao uso de drogas pois o álcool que é uma droga legal e ainda amplamente divulgada pela mídia é sabidamente a que mais mortes e violências causa entre todas as outras drogas No entanto a droga mais letal o álcool é amplamente utilizada comercializada e propagandeada O álcool é uma droga absolutamente legal e à exceção o consumo por menores largamente aceita e até incentivada nos meios sociais Tão naturalizado está o seu consumo que especialmente na região sul do Brasil no Vale do Itajaí há festas temáticas ao consumo de cerveja e chope com cerimônias cívicas e participação das autoridades locais bebendo os primeiros canecos O mesmo se passa também com as festas do vinho nos estados do sul da federação Nosso texto não quer apologizar a abstinência de álcool e nem a proibição de seu consumo mas apenas provocar a reflexão acerca da hipocrisia de nossa sociedade e de nossos meios de comunicação Enquanto se presenciam horríveis propagandas sobre os efeitos do crack jovens adolescentes bebem as bebidas dos pais e das propagandas em suas festinhas com um risco estatisticamente muito maior A lei seca ou proibição do comércio e circulação do álcool nunca funcionou ao redor do mundo e através da história sabemos que a proibição incrementa o consumo No entanto diante dos danos do álcool o governo ainda é tímido em coibir a propaganda e regular os meios de comunicação Aceitar a condição e dependência alcoólica ainda é bastante vergonhoso para a maioria das pessoas e o problema se agrava com o passar do tempo 100 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE Capacitar a rede pública e privada de saúde a oferecer tratamentos ao dependente e realizar a abordagem preventiva do abuso de álcool é uma das prioridades para a redução dos riscos de adoecimento e morte Ao contrário do que muitos pensam as unidades de saúde do território de residência o médico da família o clínico geral e outros médicos em geral podem realizar o tratamento de forma bemsucedida Muitas vezes o melhor profissional para abordar o alcoolismo não é o psiquiatra ou especialista mas aquele que tem vínculo e uma relação de confiança com o doente 3 DESAFIOS RELATIVOS AO NASCIMENTO O fato de que as crianças nascem significa que muitas pessoas acreditam no mundo e querem fazer dele um lugar melhor para viver E os nascimentos mobilizam aquilo que de melhor um país e uma nação têm a oferecer à sua população Preparar o mundo para aqueles que chegam é um sinal de civilização desenvolvimento e governabilidade Nossa atitude face ao fato da natalidade o fato de todos nós virmos ao mundo ao nascermos e de ser o mundo constantemente renovado mediante o nascimento A educação é o ponto em que decidimos se amamos o mundo o bastante para assumirmos a responsabilidade por ele e com tal gesto salválo da ruína que seria inevitável não fosse a renovação e a vinda dos novos e dos jovens ARENDT 2009 p 247 Embora a filósofa e pensadora do nascimento Hanna Arendt estivesse neste texto se referindo à educação das crianças sua obra diz que pautada na natalidade existe a esperança e o dever político de tornar o mundo melhor Isto significa melhores condições sobre nascer sobre a gestação e os primeiros anos de vida e sobre a sobrevivência das crianças 31 MORTALIDADE MATERNA MORTALIDADE INFANTIL E SEUS DESAFIOS O Brasil reduziu significativamente seus riscos referentes à mortalidade infantil como já vimos neste caderno Doenças como a desnutrição e as chamadas imunopreveníveis aquelas evitadas por vacinas diminuíram substancialmente A saúde das gestantes apresenta melhores índices No entanto ainda estamos longe de países de primeiro mundo mesmo que o sistema público de saúde seja abrangente Há que se qualificar as ações de assistência a todas as fases do ciclo reprodutivo com preparo dos profissionais estudo detalhado dos óbitos e eventos adversos como os comitês de investigação dos óbitos maternos e infantis TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 101 3 DESAFIOS RELATIVOS AO NASCIMENTO UNI Atualmente comitês de mortalidade materna estão instalados em todos os 27 estados em 172 regiões subestaduais e em 748 municípios BRASIL 2009 As discussões sobre gênero precisam estar presentes neste panorama pois as mulheres ainda sofrem com violência e discriminação salários proporcionalmente menores e sobrecarga na vida doméstica e reprodutiva Ainda são educadas por seus pais e suas mães outras mulheres a chegar na vida adulta com a postura resignada e submissa 32 POLÍTICAS DE SAÚDE DA MULHER E GÊNERO Tão importantes nas políticas de atenção ao nascimento são as políticas de atenção à mulher em si e não apenas para aquela que está na fase reprodutiva O exercício de uma sexualidade saudável e sem riscos onde a mulher é protagonista de suas escolhas ainda é um horizonte a se ter em vista quando se fala de políticas de saúde para as mulheres 33 ABORTO UMA TRISTE ESTATÍSTICA A engrossar as estatísticas ligadas à mortalidade materna e de mulheres em idade fértil e produtiva está a sombra dos abortos ilegais e clandestinos em nosso país Destes abortos a maioria das vítimas é de mulheres pobres e em situação de desespero Vejamos o que diz o periódico The Lancet Saúde no Brasil publicado em 2011 A legislação brasileira proíbe a indução de abortos exceto quando a gravidez resulta de estupro ou põe em risco a vida da mulher Porém a ilegalidade não impede que abortos sejam realizados o que contribui para o emprego de técnicas inseguras e restringe a confiabilidade das estatísticas sobre essa prática Em um inquérito nacional realizado em áreas urbanas em 2010 22 das 2002 mulheres entrevistadas com idades entre 3539 anos declararam já ter realizado um aborto induzido LANCET 2011 p 36 É um triste quadro este que o aborto mostra de desigualdade social e desigualdade de gênero Um número elevado de abortos sinaliza educação de má qualidade mulheres sem acesso ao exercício de uma vida sexual segura e um semnúmero de histórias de desespero e de sofrimento Seria bom pensar nestas coisas quando a bandeira antiaborto serve a finalidades políticas e de falso moralismo Muitas vezes o nível dos debates políticos nas redes sociais é pautado 102 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE pelo moralismo de alguns segmentos da sociedade Uma coisa é uma autoridade religiosa colocar a sua opinião esta é do campo da moral pessoal no qual estão as liberdades garantidas na Constituição Outra coisa muito grave e que vai contra os direitos humanos é utilizar estas opiniões para forçar os debates políticos e a legislação de todo um país Novamente não estamos neste caderno fazendo apologia de uma ou outra posição mas provocando a reflexão necessária para encarar estas tristes estatísticas Abortos inseguros são uma grande causa de morbidade em 2008 215000 hospitalizações do SUS foram realizadas por complicações de abortos das quais somente 3230 estavam associadas a abortos legais Assumindo que um em cada cinco abortos resultou em admissão ao hospital esses dados sugerem que mais de um milhão de abortos induzidos foram realizados em 2008 21 por 1000 mulheres com idade entre 1549 anos No mesmo ano houve 3 milhões de nascimentos no país indicando que uma gravidez em cada quatro terminou em aborto Entre todas as causas de morte materna aquelas causadas por complicações relacionadas a abortos são as que mais possivelmente são subregistradas No inquérito de mortalidade na idade reprodutiva realizado em 2002 114 de todas as mortes maternas foram produzidas por complicações relacionadas aos abortos Essas mortes são distribuídas de forma desigual na população informações confiáveis são escassas mas mulheres jovens negras pobres e residentes em áreas periurbanas são as mais comumente afetadas LANCET 2011 p 36 Mais grave ainda é pensar que além das mulheres que morrem há outras muitas que adoecem gravemente e têm sua vida reprodutiva emocional e sexual tristemente marcada por esta ocorrência Atendêlas sem julgar é missão de todas instituições de saúde sejam estas públicas ou privadas UNI Evidências epidemiológicas sólidas sobre os efeitos físicos e sociais dos abortos ilegais podem contribuir para qualificar o debate sobre o aborto deslocando a discussão da perspectiva puramente moral para inserila nos marcos dos direitos sexuais reprodutivos e de saúde das mulheres LANCET 2011 p 37 O deslocamento do debate da perspectiva moral para uma abordagem técnica científica e alinhada com as políticas internacionais de direitos humanos é o posicionamento mais recomendável para o profissional de saúde Tratar com humanidade e respeito as vítimas de abortos ilegais não vai fazer de ninguém um ativista pró ou contra aborto TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 103 A mesma discussão também serve para a abordagem da questão das drogas O tratamento na perspectiva da redução de danos quando o usuário não abandona totalmente as drogas não significa que os profissionais concordem com o uso de crack ou cocaína Significa que estão cuidando daquela pessoa e ajudando a preservarlhe a vida com danos menores mesmo que ela não se abstenha da droga 34 SEGURANÇA ALIMENTAR PARA GESTANTES E LACTENTES 341 O Aleitamento Materno Quando falamos em proteção à infância precisamos também falar sobre a questão da segurança alimentar da gestante e do bebê Como já mencionamos anteriormente a alimentação está cada vez mais inadequada em todas as faixas etárias mas nas crianças pequenas esta é uma questão de alto risco especialmente na fase do aleitamento materno A OMS Organização Mundial de Saúde recomenda o aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida e complementado com outros alimentos até dois anos de idade ou mais No entanto a prática do aleitamento materno é ameaçada constantemente por desinformação dos próprios profissionais de saúde incluindo os pediatras A amamentação e o início da alimentação do bebê também estão ameaçados por práticas da indústria Diversos programas com foco no aleitamento materno fizeram com que a mediana da amamentação se multiplicasse por quatro nas duas últimas décadas Veja que interessantes as informações do Inquérito Nutricional do Ministério da Saúde sobre a duração mediana da amamentação 19741975 25 meses 1990 55 meses 1996 7 meses 2006 14 meses Já a prevalência da amamentação exclusiva em menores de quatro meses saltou de 36 em 1986 para 481 em 2007 LANCET 2011 p 40 Muitos programas se uniram para conseguir este formidável avanço nas estatísticas sendo que a autora deste caderno trabalhou em diversos deles em nível federal e regional e é membro credenciado da Rede IBFAN 104 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE O PNIAM PROGRAMA NACIONAL DE INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO lançado em 1981 não só treinou agentes de saúde mas também estabeleceu um importante diálogo com os meios de comunicação com pessoas responsáveis pela elaboração de políticas de saúde e com organizações da sociedade civil tais como a IBFAN International Baby Food Action Network e grupos de mães A duração da licença maternidade foi estendida de dois meses como era desde 1943 para quatro meses em 1998 e seis meses em 2006 O Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno foi implementado com muito rigor desde 1988 O Brasil tem a maior rede mundial de Hospitais Amigos da Criança com mais de 300 maternidades credenciadas e mais de 200 bancos de leite humano Tais iniciativas em conjunto colaboraram para que a mediana da duração do aleitamento no país tenha se multiplicado por quatro nas últimas três décadas LANCET 2011 p 40 O Código Internacional que a citação menciona proíbe entre outras coisas a propaganda de leites artificiais e alimentos para bebês No entanto a continuidade da alimentação destas crianças é coisa séria Pense na contradição uma mãe que amamenta exclusivamente mantém seu filho mamando depois da introdução de outros alimentos mas oferece para um bebê de um a dois anos salgadinhos bolachas recheadas e refrigerantes 342 Publicidade de alimentos para crianças direito da indústria ou crime contra o consumidor A situação acima não é incomum Infelizmente a propaganda de alimentos para as crianças atinge os lares e faz a cabeça de grandes e de pequenos Quanto menor o nível de renda e de escolaridade maior a susceptibilidade à propaganda Por isto os profissionais que trabalham na área da proteção legal ao aleitamento materno estão dando as mãos aos profissionais do IDEC Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor e os departamentos de segurança alimentar no Ministério da Saúde além de outros para empreender mais uma guerra contra a indústria Vejam as pesquisas alarmantes O Datafolha publicou em 2010 um estudo realizado em SP em que 85 dos pais afirmam que a publicidade influencia nos pedidos de alimentos das crianças e 75 deles concordou que o fornecimento de brindes prêmio e amostras de alimentos influencia a sua escolha Ainda assim 73 dos pais entrevistados achavam que a publicidade de alimentos para crianças deveria ser banida OPAS 2012 p 18 O Observatório de Políticas de Segurança Alimentar da UNB Universidade de Brasília realizou um estudo nacional sobre a extensão e tipo de publicidade de alimentos na televisão e revistas e dos mais de quatro mil anúncios de TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 105 alimentos monitorados por um ano encontrou 72 de alimentos não saudáveis OPAS 2012 p17 A OPAS Organização PanAmericana de Saúde inicia seu manual de 2012 sobre a Promoção e Publicidade de Alimentos e Bebidas não Alcóolicas para Crianças nas Américas com a seguinte frase As crianças de todas as regiões das Américas estão sujeitas à publicidade invasiva e implacável de alimentos de baixo ou nenhum valor nutricional ricos em gordura açúcar ou sal A constante publicidade destes alimentos pobres em nutrientes e ricos em calorias em vários meios de comunicação influencia nas preferências alimentares e padrões de consumo das crianças Isso enfraquece a eficácia de aconselhamento de pais e professores sobre bons hábitos alimentares e coloca as crianças em risco de obesidade e doenças relacionadas por toda a vida OPAS 2012 p vii Detemonos sobre esta questão porque nos dias em que vivemos o risco associado à alimentação é especialmente grave principalmente entre crianças E ainda não temos pesquisas suficientes para associálo ao uso de aparelhos eletrônicos como smartphones que de forma diferente dos computadores e videogames estão na mão de crianças e adultos quase todo o tempo em que estão acordados restringindo mais ainda a atividade física O rápido aumento das taxas de obesidade em todas as faixas etárias já é um sinalizador desta alarmante epidemia moderna 4 OUTRAS QUESTÕES DO PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO BRASILEIRO 41 AS NEOPLASIAS O primeiro sistema populacional de registro de câncer foi criado no Recife no ano de 1960 Desde então apenas 17 cidades brasileiras contribuem com registros detalhados de dados de câncer Sabemos pelo SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade que a morte por câncer é a segunda ou terceira no ranking das estatísticas Ela disputa este lugar com as causas externas alterando se ambas dependendo da região do país As estatísticas brasileiras para câncer de mama se equiparam aos achados internacionais Outras sugerem que o Brasil está alinhado a países de baixo nível socioeconômico como a taxa de sobrevida após o diagnóstico de câncer 106 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE As taxas de sobrevivência de cinco anos para pacientes com câncer de mama de próstata e de pulmão em duas cidades brasileiras foram inferiores àquelas de países de alta renda sugerindo dificuldades ou desigualdades de acesso a procedimentos diagnósticos e tratamento no Brasil ao longo da década de 1990 Esse achado é consistente com dados internacionais recentes que mostram que sobrevida de um câncer curável cervical de mama e de testículo e leucemia linfoblástica em crianças está íntima e positivamente relacionada à renda do país LANCET 2011 p 65 Estas taxas preocupantes se devem ainda à dificuldade de acesso à assistência ambulatorial demora no diagnóstico desconhecimento sobre a doença A detecção precoce do câncer parece ser fundamental à sobrevivência e à eficácia do tratamento É por isto que além dos fatores gerais de redução de risco que são os que já elencamos atividade física controle do peso alimentação adequada e redução do tabagismo ainda existem os exames e estratégias preventivas As campanhas de Papanicolau para detecção de câncer de colo de útero as mamografias as campanhas de diagnóstico de cânceres dermatológicos bucais de próstata entre outras são de importância fundamental A detecção precoce possibilita o tratamento em tempo oportuno E é por este motivo que você vê tantas campanhas educativas veiculadas pelas empresas privadas de saúde e também pelo governo Diagnóstico precoce e rápido acesso ao tratamento vão determinar a cura e a possibilidade de tratamento de significativa parte dos tumores potencialmente curáveis Uma política para rastreamento de câncer de mama baseada em exame clínico anual após os 40 anos de idade e mamografia a cada dois anos entre 50 e 69 anos de idade foi iniciada em 2004 mas a cobertura avaliada por autorrelato ainda é menor que a desejada e a distribuição desigual dos serviços de mamografia no Brasil complica o acesso Os desafios incluem assegurar que as mulheres com maior risco para o câncer do colo uterino estejam sendo captadas programar o rastreamento de câncer de mama em todo o país e fornecer monitoramento completo de 100 das mulheres rastreadas para ambos os tipos de câncer permitindo desse modo tratamento imediato e eficaz para as mulheres diagnosticadas LANCET 2011 p 71 Nos detivemos no câncer de mama porque apesar de ser o segundo em incidência nas mulheres o primeiro é o câncer de pele é o que mais mortes causa Para o ano de 2014 foram estimados 57120 casos novos que representam uma taxa de incidência de 561 casos por 100000 mulheres BRASIL 2014a Um bom argumento para investir em programas de diagnóstico precoce e baixar os fatores de risco obesidade dieta inadequada consumo de álcool tabagismo e inatividade física TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 107 42 AS DOENÇAS DEPRESSIVAS E O SOFRIMENTO PSÍQUICO Uma significativa parte das condições crônicas de saúde é incidência de sofrimento psíquico ou transtornos neuropsiquiátricos sendo que destes a maior é a depressão Respondem também por este nome as doenças ligadas ao consumo excessivo de álcool e outras drogas Numa pesquisa feita pela World Health Survey no ano de 2003 188 dos brasileiros relataram ter recebido um diagnóstico de depressão nos últimos 12 meses Muito do sofrimento psíquico permanece escondido Muitas famílias sentem vergonha de procurar os serviços de saúde Mesmo porque tratar este tipo de problema significa exporse rever conceitos de todos Tal fato vai fazer com que estes doentes ou suas famílias procurem os serviços de saúde apenas quando o transtorno já se tornou insuportável No entanto doenças desta espécie causam significativos afastamentos de trabalho e encargos previdenciários e sociais Além disto o transtorno seja da ordem do sofrimento mental profundo como a esquizofrenia ou da ordem da adição como o uso de crack causa verdadeiras catástrofes familiares caso não haja tratamento 43 SOBRE O USO DE CRACK NO BRASIL ÚLTIMAS PESQUISAS Quanto ao uso de crack existe uma pesquisa recente que disponibiliza dados para os pesquisadores e serviços de saúde Os usuários regulares de crack eou de formas similares de cocaína fumada pastabase merla e oxi somam 370 mil pessoas nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal Considerada uma população oculta e de difícil acesso ela representa 35 do total de consumidores de drogas ilícitas com exceção da maconha nesses municípios estimado em 1 milhão de brasileiros BRASIL 2013 A pesquisa segue dizendo que o Brasil é o maior consumidor de crack do mundo Isto significa aliado aos números acima que os serviços de saúde precisam se preparar e capacitar para cuidar deste tipo de patologia que traz em seu arcabouço tragédias pessoais e familiares Existe no portal da Fiocruz um link para baixar um livreto epidemiológico sobre a pesquisa detalhando os achados A maioria dos usuários da droga tem entre 20 a 30 anos possui baixa renda é não branca e com baixa escolaridade Cerca de um terço deles vive em situação de rua Mais da metade deles usa a droga diariamente E ao contrário do que o senso comum dita apenas cerca de 108 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 9 declara ter participado de atos ilícitos como roubo e tráfico para financiar o uso A maioria refere a pequenos serviços autônomos ou biscates e cerca de 7 referia praticar sexo em troca de financiar a droga prostituição FIOCRUZ apud BRASIL 2013 44 DIABETES E HIPERTENSÃO Dados do VIGITEL vão demonstrar que 24 da população adulta do Brasil porta algum grau de hipertensão Um em cada quatro brasileiros adultos praticamente A mesma pesquisa trouxe um número de 69 de diabéticos VIGITEL 2009 O índice de pessoas com hipertensão arterial permanece estável no país atingindo 241 da população adulta brasileira 263 das mulheres e 215 dos homens Já o percentual de pessoas com diabetes cresceu desde 2006 passando de 55 para 69 no ano passado A doença é mais comum entre as mulheres 72 do que entre os homens 65 VIGITEL 2009 Talvez a prevalência do diabetes tenha aumentado por aumentar a oferta de testes diagnósticos E pela epidemia de obesidade Mas o que estes dados sinalizam é que tratar estas pessoas é uma prioridade e um desafio para qualquer serviço de saúde E a manutenção estável destes pacientes vai diminuir em muito as mortes e as sequelas graves Ambas as doenças respondem bem ao tratamento desde que os cuidados sejam contínuos e o próprio indivíduo se mantenha cooperando através de um pacto com seu serviço de saúde Este pacto se chama autocuidado apoiado onde o doente negocia as mudanças no estilo de vida que pode e deseja fazer e as que precisa também MENDES 2012 5 ACERCA DA ALOCAÇÃO DE RECURSOS E PLANEJAMENTO Como vimos até agora o Brasil enfrenta uma tripla carga de desafios que requer complexo planejamento e equilíbrio dos investimentos em saúde Se não se pode fugir da demanda de curar aos que já estão doentes também não se pode gastar todos os recursos com esta demanda É urgente promover ações que diminuam os riscos dos quais estamos falando nesta unidade Mais que urgente é imperativo uma questão de sustentabilidade financeira do sistema de saúde seja ele de âmbito público ou de âmbito privado E mais ainda para muitos indivíduos que já apresentam as chamadas condições crônicas de saúde é necessário modificar comportamentos e estilos de vida para que esta vida seja mais longa em anos com mais qualidade e menos sofrimento que não haja sequelas evitáveis como a amputação dos diabéticos por exemplo TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 109 44 DIABETES E HIPERTENSÃO Agora se imagine como gerente de um grupo de saúde negociando com acionistas e diversas categorias interessadas desde os profissionais prestadores de serviço e fornecedores até os indivíduos segurados pelo grupo Imagine um dilema em investir ou não em um programa de atividade física e qualidade de vida contratando profissional nutricionista e educador físico Ou adquirir mais uma máquina para exames de alta tecnologia ou expandir o setor de hemodiálise Como planejar e equilibrar os investimentos Dois enormes desafios são a eliminação das longas listas de espera para assistência ambulatorial especializada serviços de diagnóstico e cirurgias e a transferência do tratamento da maioria das complicações de condições crônicas das emergências hospitalares para tratamento ambulatorial Uma explicação para a falha em fornecer acesso adequado à assistência ambulatorial de qualidade e a cirurgias básicas são as demandas concorrentes por recursos de terapias de alta tecnologia para as DCNT doenças crônicas não transmissíveis avançadas Por exemplo os gastos com diálise renal aumentaram de aproximadamente R 600 milhões cerca de US 340 000 em 2000 para R 17 bilhão cerca de US 713 milhões em 2009 Ademais a indústria e as sociedades médicas exercem pressão constante para incorporação de tecnologias de saúde de alto custo cujo custoefetividade é incerto ou questionável Nesse cenário a assim chamada judicialização da medicina decisões judiciais ad hoc que determinam o fornecimento de serviços com base em julgamentos em tribunais agravou a já questionável distribuição dos escassos recursos em saúde Resistir a essas forças que levam à alocação inadequada de recursos é outro grande desafio LANCET 2011 p 70 Observe como a citação menciona a judicialização dos gastos na saúde e a pressão da propaganda E agora você pode imaginar um cabo de guerra entre a pressão para gastos com alta tecnologia e a urgência de realizar investimentos em prevenção Para isto é tão importante a epidemiologia munir de argumentos aqueles que fazem os investimentos em saúde 6 E A QUESTÃO HOSPITALAR COMO É QUE FICA Ao contrário do que acontecia até os anos 80 muitas diretrizes e protocolos foram criados para diminuir os índices de hospitalização Apesar do envelhecimento da população do aumento da expectativa de vida e do crescimento da população brasileira como um todo as taxas de internação hospitalar pouco cresceram Em 1982 o sistema previdenciário financiou 131 milhões de internações por ano Em 2009 27 anos depois o mesmo sistema financiou em um ano 111 milhões de internações hospitalares LANCET 2011 p 27 O mesmo periódico sinaliza que a taxa proporcional de internações nos convênios privados de saúde é substancialmente maior dados de uma pesquisa do ano de 2009 110 UNIDADE 2 DEMOGRAFIA SAÚDE E GOVERNABILIDADE 8 para cada 100 pessoas nos planos privados 7 para cada 100 pessoas no SUS LANCET 2011 p 15 e 27 Ao olhar para estas estatísticas você poderá pensar que o sistema está economizando com internações No entanto qualquer pessoa que trabalha na área da saúde conhece também o risco que uma internação hospitalar representa A tendência dos modernos serviços é ir reduzindo a permanência no hospital e implantar cada vez mais serviços como o hospitaldia Procedimentos que antigamente demandavam internações podem ser realizados em consultórios e clínicas De acordo com o mesmo periódico citado a frequência de eventos adversos em hospitais ainda é bastante alta e acreditase que 67 destes seja evitável Mas como evitar estes eventos como reações a medicamentos e infecções hospitalares Como poderiam os hospitais serem locais mais seguros para os doentes que ali ficam Além das conhecidas comissões de controle de infecção hospitalar temos os processos de acreditação hospitalar Bons exemplos no Brasil existem nos estados de Minas Gerais e São Paulo que você poderá consultar pela internet Vejamos o que diz Mendes sobre a qualidade dos hospitais para fazer frente à crescente demanda da tripla carga de problemas de saúde Impõese uma política hospitalar de âmbito nacional coordenada pelo Ministério da Saúde que financie adequadamente a constituição de uma rede regionalizada de hospitais social e sanitariamente necessários ou seja hospitais com escala adequada operando em redes micro e macrorregionais acreditados pelo menos em nível 1 e que sejam capazes de acolher oportunamente os beneficiários do SUS de forma eficiente efetiva segura e oportuna Uma política hospitalar com esse recorte permitirá liberar recursos que são gastos de forma ineficiente por pequenos hospitais que serão convertidos em outros tipos de unidades de saúde fortalecendo a ESF Uma política hospitalar com uma concepção aproximada a essa tem sido exercitada em Minas Gerais nos últimos anos pelo Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUSMG PROHOSP com bons resultados mas insuficientes por ser de âmbito estritamente estadual e por contar com poucos recursos financeiros MENDES 2012 p 135 Não pretendemos esgotar o assunto mas oportunamente neste curso você terá acesso à discussão sobre qualidade e segurança dentro dos hospitais A citação acima fala no setor público no entanto a grande maioria das instituições de caráter filantrópico ou privado também atende os usuários do SUS e portanto é abrangida por suas normativas Vale mencionar também as modernizações que a Rede Cegonha está trazendo aos hospitais com leitos obstétricos e o conhecido programa do Hospital Amigo da Criança como padrões de excelência para o atendimento de mães e crianças outro desafio que a natalidade nos traz como gestores de políticas de saúde TÓPICO 3 UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS 111 Ética Basta pensar que nossa moral só pode manterse de pé se defendermos sem transigência o princípio do direito à vida à liberdade e à busca da felicidade Com ele tudo em nossa cultura pode fazer sentido sem ele mesmo o impensável tornase possível A imagem do humano que temos só existe como efeito desta ética Privada dela voaria aos pedaços Estaríamos entregues à violência ao horror Tais são as consequências do pragmatismo Ou agimos como sujeitos morais solidários no que podemos conhecer e na ética à qual podemos aspirar ou tornamonos todos homens supérfluos JURANDIR FREIRE COSTA 1994 LEITURA COMPLEMENTAR 112 RESUMO DO TÓPICO 3 Passamos neste tópico pelas mais importantes doenças ou condições crônicas dos cidadãos brasileiros e o que se pode fazer para evitálas e minorizar o seu impacto Trouxemos uma discussão de o quanto é estereotipado o padrão dos consumidores de drogas e por uma discussão sobre gênero e saúde da mulher chegando ao aborto voluntário e suas consequências para a saúde física e mental das envolvidas 113 Promover um debate em sala de aula de quantos dos presentes em sala são fumantes ou foram Já tentaram algum tratamento Quais as modalidades de tratamento disponíveis AUTOATIVIDADE 115 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM PLANO DE ESTUDOS A partir desta unidade você será capaz de conheça a situação das doenças no Brasil principalmente das transmissí veis se familiarize com o Código Sanitário Internacional e seus acordos sanitá rios saiba que material consultar quando se deparar com surtos e necessidade de resposta às emergências em saúde pública entenda o conceito de funcionamento e as atribuições da Vigilância Epide miológica e da Vigilância em Saúde conheça a lista das doenças de notificação compulsória reconheça a epidemiologia como uma ciência crítica e multidisciplinar ex pandindo seus limites para além dos seus determinantes biológicos Esta unidade está dividida em três tópicos Em todos eles você encontrará leituras complementares e autoatividades para auxiliálo a assimilar os con teúdos TÓPICO 1 A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANS MISSÍVEIS NO BRASIL TÓPICO 2 EPIDEMIOLOGIA APLICADA ENFRENTAMENTO DE SURTOS E EPIDEMIAS TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE 117 TÓPICO 1 A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL UNIDADE 3 1 INTRODUÇÃO Discorremos na Unidade 2 sobre a tripla carga de doenças que o país enfrenta as doenças crônicas decorrentes do envelhecimento populacional as doenças emergentes como a AIDS e as doenças decorrentes dos acidentes e ainda as doenças já existentes e que num primeiro momento acreditavase superar as doenças transmissíveis Sobre estas últimas as doenças transmissíveis queremos nos deter ao introduzir a unidade de Epidemiologia Aplicada a Unidade 3 Foram as doenças transmissíveis inicialmente que impulsionaram cientistas e pesquisadores a fundar a ciência da epidemiologia no afã de descobrir causas meios de transmissão formas de evitar o contágio e finalmente tratamentos antibióticos e vacinas No entanto apesar de algumas destas doenças terem desaparecido como a varíola e a poliomielite e a maior parte delas ter diminuído a sua incidência a taxas insignificantes como a difteria e a febre amarela outras doenças antigas ressurgiram É o caso da dengue que foi reintroduzida nas agendas de todos os profissionais de saúde Doenças novas também surgiram no cenário epidemiológico mundial como as pandemias da AIDS doença na qual o Brasil é modelo de tratamento e prevenção bemsucedidos e as gripes pandêmicas como a gripe porcina e mais recentemente a H1N1 UNI Lembrando que pandemia é uma epidemia que atravessou fronteiras e até mesmo continentes e se tornou uma ameaça global como é o caso da gripe H1N1 e do HIV AIDS UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 118 Outras doenças ainda não chegadas ao país mas nem por isto menos ameaçadoras requerem vigilância constante de autoridades sanitárias internacionais como é o caso da febre hemorrágica causada pelo vírus ebola A questão das doenças transmissíveis é complexa e requer extrema vigilância dos órgãos competentes e de pessoas capacitadas Manter a população livre de riscos eis a missão da Vigilância Epidemiológica da qual falaremos nesta unidade 2 INFORMAÇÃO PRECISA E PADRONIZADA UMA FERRAMENTA INDISPENSÁVEL Para facilitar seus estudos da epidemiologia e para que vocês possam ter à mão para consulta em seus locais de trabalho atuais e futuros recomendo que baixem a versão PDF do Manual GUIA DE BOLSO DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS do Ministério da Saúde que é uma literatura recente atualizada e disponibilizada para acesso livre e gratuito a todos que por ela se interessarem Tão importante é ter a rápida e acessível informação bem como a conduta padronizada de tratamento e medidas profiláticas O Ministério da Saúde além de disponibilizar o acesso livre ao livro pela internet distribuiu quase um milhão de cópias do mesmo pelo país afora FONTE Disponível em httpsgooglhakWAw Acesso em 18 jun 2015 FIGURA 5 CAPA DO GUIA DE BOLSO DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Este manual que é uma verdadeira preciosidade se encontra disponível para acesso gratuito em httpsgooglFCFpaM Acesso em 25 abr 2015 TÓPICO 1 A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL 119 3 TENDÊNCIA ATUAL DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS Embora a mortalidade total por este tipo de doenças tenha despencado nas estatísticas continua sendo prioridade manter vigilância nacional e internacional sobre as mesmas No ano de 1930 as DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias eram responsáveis por 457 de todas as mortes no país Cinquenta anos depois em 1980 esta taxa de mortes já tinha sido reduzida para praticamente um quinto de todas as mortes ocorridas 93 Em 2006 as DIP ainda respondiam por 49 do total de óbitos Embora a redução tenha sido substancial no número de mortes estas doenças ainda representam um grande ônus para tratamentos sendo responsáveis por 845 das internações totais no país Nas regiões Norte e Nordeste estas taxas são substancialmente maiores BRASIL 2010 É consenso que a situação das doenças transmissíveis no Brasil no período compreendido entre o início dos anos de 1980 até o presente momento corresponde a um quadro complexo que pode ser resumido em três grandes tendências doenças transmissíveis com tendência declinante doenças transmissíveis com quadro de persistência e doenças transmissíveis emergentes e reemergentes BRASIL 2010 p 39 Agora vamos conversar um pouco acerca destas três tendências 31 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM TENDÊNCIA DECLINANTE Este é o grupo das boas notícias Não existe mais varíola no Brasil desde 1973 e poliomielite desde 1989 Estas duas doenças são consideradas erradicadas O sarampo doença que causava muitas mortes infantis teve a sua transmissão endêmica encerrada desde 2000 embora houvessem surtos isolados em 2006 e um novo surto recente em 2014 no Ceará Mesmo com o susto deste último surto o sarampo se encontra em franco declínio no país BRASIL 2010 p 18 Outra ótima notícia para a ciência é que a raiva humana doença que era 100 mortal teve seu primeiro caso de cura no Brasil no ano de 2008 e nos EUA em 2004 Embora seja no Brasil apenas um caso de cura isto significa muito pois o total de vítimas desta doença naquele mesmo ano foi de três Isto é pouco para construir uma estatística consistente mas mesmo assim podemos dizer que no ano de 2008 um terço das vítimas da raiva humana se curou o que era até então inédito na história desta doença que foi sempre considerada 100 mortal A vítima em questão foi contaminada através da mordida de um morcego hematófago BRASIL 2010 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 120 UNI A raiva é uma doença transmissível causada por vírus e seu contágio se dá através de mordedura ou arranhadura de animais infectados Até o ano de 2008 era uma doença 100 mortal Em caso de acidente com animal suspeito iniciase imediatamente o protocolo de tratamento que vai desde observar o animal até a aplicação da vacina antirrábica em cinco doses No caso da raiva nunca se espera que a pessoa desenvolva a doença A profilaxia é realizada em todos os casos Caso o animal agressor esteja bem dentro de dez dias não é necessário realizar o tratamento O reservatório natural são os morcegos e alguns animais silvestres como macacos A transmissão através de gatos e cachorros domésticos é declinante Outras doenças consideradas de tendência declinante são a difteria a coqueluche e o tétano acidental aquele que ocorre após um ferimento infectado Estas três doenças matavam milhares de pessoas todos os anos E são imunopreveníveis isto é evitadas por vacinação A coqueluche faz parte do calendário de vacinação infantil e as outras duas difteria e tétano fazem parte do calendário de vacinação dos adultos e estão disponíveis gratuitamente em todas as unidades de saúde e vacinação Esta vacina de difteria e tétano constitui a vacina dupla adulto e deve ser tomada a cada dez anos Em caso de ferimento suspeito ou histórico de algum caso de difteria na região onde a pessoa vive a vacina deve ser refeita se foi tomada há mais de cinco anos Em muitas empresas públicas ou privadas a carteira de saúde comprovando que o funcionário tem estas vacinas em dia é prérequisito para a contratação Ainda neste grupo de doenças declinantes estão a Peste a Filariose a Oncocercose e a febre Tifoide e a Doença de Chagas que causaram milhões de mortes através da história e hoje seguem existindo mas com tendência declinante UNI Embora a transmissão da Doença de Chagas através dos vetores insetos chamados de barbeiros ter diminuído substancialmente esta ainda é uma doença de vigilância constante O Brasil ainda tem três milhões de pessoas que portam esta doença de forma crônica e necessitam acompanhamento Esta doença também pode ser transmitida de forma vertical ou seja na gravidez de mãe para o feto Pode ser transmitida por contaminação dos alimentos via oral TÓPICO 1 A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL 121 32 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM QUADRO DE PERSISTÊNCIA O Brasil ainda convive com doenças persistentes e cujos números continuam sinalizando alta incidência Vamos enumerar algumas delas pois achamos importante que todos os que trabalham em serviços de saúde as conheçam HEPATITES VIRAIS as hepatites B e C são doenças que podem ser silenciosas ficando muito tempo sem apresentar sintomas No entanto mesmo sem sintomas continuam sendo transmitidas a outros indivíduos por via sexual ou hematológica e podem estar desenvolvendo sequelas como a cirrose a ascite e facilitando o aparecimento de tumores no fígado Hepatites também são doenças que podem evoluir rapidamente para formas bastante graves e causar a morte A hepatite B pode ser prevenida com vacinas E sua vacina está à disposição para jovens de até 19 anos gestantes e pacientes considerados susceptíveis na rede pública A hepatite C cronificase com danos na maior parte dos casos e não pode ainda ser prevenida por vacinação As hepatites podem ser transmitidas por compartilhamento de cachimbos de crack o que aumenta seu risco para esta população que já é imunodeprimida Também se transmitem por via sexual e hematológica como o compartilhamento de seringas e prática de piercings e tatuagens sem as condições de biossegurança recomendadas A TUBERCULOSE continua a ser uma doença bastante presente nas agendas dos serviços de saúde Em 2007 ainda existiam no Brasil 382 casos para cada 100000 habitantes A tuberculose tem risco aumentado para usuários de crack e portadores de HIV e inscreve o doente em um longo tratamento onde este deve ser monitorado A desistência do tratamento com medicamentos em meio de sua vigência pode fazer com que os bacilos se tornem resistentes e desenvolver formas graves de tuberculose que são de difícil tratamento Os bacilos vão se acostumando com os medicamentos e desenvolvendo resistência o que os torna muito mais perigosos BRASIL 2010 AS MENINGITES ainda são doenças importantes no panorama nacional com a incidência de 24 mil casos por ano Elas são causadas por vários agentes etiológicos mas boa parte delas é prevenível com vacinação BRASIL 2010 A MALÁRIA aumentou a sua ocorrência nas últimas décadas oscilando a sua incidência mas sempre com números preocupantes No ano de 2005 foram notificados 607730 casos A doença ocorre pela ocupação desordenada da região amazônica com projetos de colonização e mineração sem a estrutura necessária Após uma ampla mobilização em diversos setores organizando a ocupação e promovendo medidas profiláticas e de controle o número de casos começou a diminuir UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 122 A FEBRE AMARELA SILVESTRE é uma doença de ocorrência relativamente baixa mas de altíssima mortalidade mais de 50 Entre os anos de 1980 e 2008 portanto em 28 anos foram confirmados em todo o país 726 casos mas mais da metade dos doentes morreu A febre amarela é também imunoprevenível mas a vacina pode ser perigosa podendo causar sérios efeitos colaterais E é por este motivo que não se vacina em massa contra esta doença BRASIL 2010 No entanto se você viaja para áreas onde a febre amarela é endêmica como a Amazônia ou a Colômbia deverá tomar a vacina e inclusive se for uma viagem internacional portar um certificado internacional de vacinação junto com o seu passaporte Outra coisa que preocupa bastante os epidemiologistas é a possibilidade de o Aedes aegypti mosquito que transmite a dengue passar a transmitir também o vírus da febre amarela o que até o momento não ocorreu mas é uma possibilidade a se ter em conta e que é monitorada pela vigilância epidemiológica UNI Para estas doenças citadas logo acima e para muitas outras um alerta fica é necessário vigiar e prover de condições de infraestrutura ou coibir ocorrências que modificam o perfil natural e humano de uma determinada região tais como Desmatamento e ocupação desordenada Expansão de fronteiras agrícolas ou pecuárias Processos migratórios Construção de rodovias e hidroelétricas Instalação de grandes obras em locais remotos e despovoados Mineração e garimpos Expansão urbana com desmatamento e favelização A LEISHMANIOSE E A ESQUISTOSSOMOSE são doenças que modificaram seu perfil epidemiológico e aumentaram a sua incidência e área de abrangência e vêm ocorrendo em regiões de rápida urbanização ocupação desordenada e desmatamento com deficiência de saneamento e rede de água e esgoto 33 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS EMERGENTES OU REEMERGENTES O que vem a ser isto Uma doença emergente é uma doença que podemos chamar de nova ou que foi descrita recentemente como é o caso do HIVAIDS ou ainda uma doença que já existia em ocorrências isoladas ou remotas e passa a mudar seu comportamento tornandose um problema de saúde pública TÓPICO 1 A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL 123 As doenças reemergentes são doenças que já foram controladas no passado mas voltaram a incidir sobre a população como é o caso da cólera e da dengue 331 Dengue Acreditase que a dengue voltou a assombrar o país a partir do aumento da ocupação urbana e sua expansão acelerada pelo fato de o mosquito Aedes se multiplicar tanto em áreas urbanas de todo o país O Aedes aegypti foi erradicado em muitas regiões das Américas nos anos 70 mas voltou a se multiplicar particularmente no Brasil Todos os mecanismos de controle estabelecidos não parecem suficientes pois a doença continua se manifestando em larga escala e a presença do mosquito também É importante conhecer os sinais de dengue e procurar ajuda o quanto antes para que a doença evolua sem complicações Na autoatividade que propomos no final do tópico gostaríamos que você acessasse o boletim epidemiológico da dengue e observasse o número de casos e outras estatísticas sobre a doença UNI UNI SEMANA EPIDEMIOLÓGICA para dados estatísticos e controle de notificações falase sempre em semana epidemiológica que é o período de uma semana de notificações pois os responsáveis pelo monitoramento controlam os registros semana após semana enviando notificações de determinadas doenças mesmo que sejam negativas Por exemplo na semana epidemiológica 53 o registro de casos de dengue no município de xxx foi negativo não houve nenhum caso Ou foi positivo com XX casos A semana em questão está reproduzindo o boletim da autoatividade que é o da última semana no ano de 2014 e vai de 28122014 a 03012015 Por conseguinte a primeira semana epidemiológica de 2015 vai começar em 04012015 Boletins epidemiológicos são publicações de ampla divulgação eletrônica que são disponibilizados pela Vigilância Epidemiológica para todos os interessados e contêm as informações recentes sobre uma doença a ser monitorada UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 124 Todas as unidades de saúde da Federação estão aptas a atender as suspeitas de dengue e realizar o diagnóstico da mesma após observação do doente e de testes sorológicos a partir do exame de sangue específico Lembramos ainda que existem quatro tipos de vírus causadores de dengue diferentes e que se a pessoa contrair o tipo 1 terá imunidade apenas para aquele tipo de vírus e não para os outros três Pela sua magnitude e abrangência achamos que o assunto dengue pode muito bem representar a importância da Vigilância Epidemiológica e a atuação do SUS para com todos os brasileiros Como se trata de uma epidemia de uma doença transmissível todos estão implicados todas as classes sociais e todos os serviços de saúde público e privado embora as diretrizes de vigilância e tratamento sejam prerrogativas do SUS Observe estes dados do Portal Brasil No período de janeiro a setembro deste ano 2014 foram registradas 307 mil internações pela doença Isso representa 49 a menos se comparado ao mesmo período de 2013 quando houve 602 mil internações representando uma economia de R 92 milhões aos cofres públicos A diminuição nos índices de internações pode estar relacionada à detecção precoce da doença e a correta classificação de risco O Ministério da Saúde tem priorizado a ampliação da assistência pela rede de atenção intensificando a capacitação dos profissionais Neste sentido a Universidade Aberta do SUS tem investido na capacitação dos profissionais de saúde promovendo o Curso de Atualização no Manejo Clínico da Dengue BRASIL 2014c O Ministério da Saúde através da Frente Nacional de Controle da Dengue dividiu em dez itens as ações de combate e controle da dengue Vigilância epidemiológica Combate ao vetor mosquito Assistência aos doentes Integração com atenção básica Ações de saneamento ambiental Ações integradas de educação ambiental Comunicação e mobilização Capacitação de recursos humanos Legislação e apoio ao programa Acompanhamento e avaliação BRASIL 2010 A dengue não existia como doença autóctone no Estado de Santa Catarina mas a partir de janeiro deste ano 2015 foi confirmado um surto de dengue em ItajaíSC Veja a notícia do Portal G1 RBS Santa Catarina TÓPICO 1 A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL 125 O número de casos confirmados de dengue chegou a 781 em Santa Catarina conforme o relatório divulgado pela Diretoria de Vigilância Epidemiológica Dive nesta quartafeira 25 A situação é mais crítica na cidade de Itajaí onde foram confirmados 646 casos Conforme a Dive todos os 646 casos de Itajaí foram transmitidos dentro de Santa Catarina sendo que nenhuma outra cidade registrou casos cuja doença foi contraída no Estado A Dive já constatou que a cidade enfrenta uma epidemia de dengue Os dados da Dive apontam que Itajaí apresenta uma taxa de incidência total de casos novos na população de 321 casos por 100 mil habitantes G1 SANTA CATARINA 2015 Uma notícia assim significa intensificar as medidas de controle e vigilância sobre os criadouros de mosquitos terrenos baldios depósitos de materiais recicláveis e cemitérios Calhas entupidas devem ser esvaziadas e caixas dágua mantidas bem tampadas 332 Chicungunya A chicungunya não é mortal como a dengue e nem tem por enquanto a sua magnitude mas é uma febre transmitida pelo mesmo mosquito Aedes que transmite a dengue portanto a estratégia de enfrentamento é parecida Por ser uma doença nova no cenário nacional é necessário prover ampla logística para enfrentála o que acrescentamos neste tópico como leitura complementar 333 HIVAIDS AIDS ou como seria mais correto para a língua portuguesa SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida causada pelo vírus HIV é considerada também uma doença emergente pois era praticamente desconhecida até meados dos anos 80 e num passado recente semeou pânico e preconceito entre a população principalmente por se tratar de uma doença sexualmente transmissível que inicialmente disseminouse entre homossexuais do sexo masculino A AIDS provocou grandes mudanças de comportamento social cultural e sexual nas últimas décadas No Brasil desde o início da epidemia foram registrados desde 1980 e até o ano de 2014 um total de 757042 casos de AIDS Este número corresponde a casos notificados da doença e casos que foram descobertos por outros tipos de registro como o SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade Foram também no mesmo período de tempo identificadas 278306 mortes tendo como causa a AIDS A mortalidade por AIDS tem se mantido mais ou menos estável com leve declínio sendo que a cada ano morrem 57 pessoas em decorrência da AIDS para cada grupo de 100000 pessoas UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 126 A Coordenação Nacional de DST AIDS e Hepatites Virais estima que estejam vivendo no Brasil aproximadamente 734 mil pessoas com HIVAIDS e uma parte destes ignora a sua condição de doente com AIDS ou soropositivo portador do vírus do HIV O Estado do Rio Grande do Sul detém a maior taxa de AIDS da federação sendo que a mortalidade por AIDS na capital Porto Alegre chega a ser duas vezes maior do que a média nacional BRASIL 20104 A cada ano surgem como notificados em média 39700 casos novos Dos casos novos aproximadamente um terço 12 mil casos novos por ano é detectado no prénatal BRASIL 2014a p 11 Para cada caso novo se abre um tratamento desde que o portador concorde Este tratamento vai incluir desde os exames para pesquisar os contatos companheiros e parceiros sexuais exames para detectar a carga viral e doenças oportunistas até a distribuição de medicamentos internações hospitalares e vinculação a grupos de apoio No caso de o novo soropositivo ser uma gestante o tratamento incluirá a profilaxia da transmissão vertical mãebebê Esta é realizada com medicamentos retrovirais durante a gestação parto e puerpério a monitoração do bebê por exames e acompanhamento e a investigação do companheiro eou pai da criança incluindo os outros filhos caso existam É muita coisa não é Caso você queira se aprofundar neste assunto sugerimos a consulta do Boletim Epidemiológico HIVAIDS versão 2014 que apresenta 84 páginas de dados informações e estatísticas e está disponível em httpwwwaidsgovbrsitesdefaultfilesanexospublicacao201456677 boletim20141pdf60254pdf Acesso em 24 maio 2015 334 E por fim a influenza gripe H1N1 e companhia Na história das pandemias grandes epidemias de proporções transcontinentais as gripes de diversos tipos ocupam um importante lugar e já causaram números assustadores de mortes No século 20 ocorreram três grandes pandemias de gripe a gripe espanhola que matou mais de 20 milhões de pessoas 19181919 a gripe asiática 19571963 um milhão de mortes e a gripe de Hong Kong em 1968 com um milhão de mortes O vírus que causou a maior mortalidade do século 20 era um tipo de H1N1 muito semelhante aos vírus de gripe que ocorreram nos anos de 2009 em diante Os vírus influenza tipo A são encontrados em várias espécies animais sendo as aves aquáticas silvestres seu principal reservatório O tipo A é o responsável pelas pandemias periódicas de influenza com início na forma zoonótica a partir de aves e suínos e posterior adaptação para transmissão interhumana como as pandemias ocorridas nos anos de 1918 1957 e 1968 no século XX PARANÁ Boletim Epidemiológico 012009 TÓPICO 1 A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL 127 334 E por fim a influenza gripe H1N1 e companhia Desde então as autoridades sanitárias internacionais mantêm constante alerta para outra possível pandemia de gripe fato possível mas cujo risco é atenuado pela vacinação em massa Os epidemiologistas sabem que a gripe se manifesta em duas formas uma sazonal que ocorre a todo ano e em geral não apresenta episódios de maior gravidade e outra epidêmica e cujas formas podem variar a cada ano pela capacidade de mutação dos vírus As gripes costumam atacar em ondas e no primeiro surto as formas de gripe têm apresentado menor gravidade e letalidade Este fato possibilita que rapidamente se produza a vacina para que no próximo ano com a volta da mesma gripe a população susceptível esteja vacinada As vacinas utilizadas são uma mistura de vários tipos de vírus que têm maior probabilidade de incidir sobre a população 4 UM POUCO DE HISTÓRIA A GRIPE QUE MATOU 1 DA HUMANIDADE A maior pandemia de gripe de que se tem notícia aconteceu de forma concomitante ao fim da Primeira Guerra Mundial em 1918 e se estendeu até 1922 Não há registro exato mas esta gripe potencialmente mortal matou mais pessoas do que a Primeira Guerra Mundial Na guerra perderamse cerca de 9 milhões de vidas humanas A Gripe Espanhola matou entre 20 a 40 milhões de pessoas Somente no Rio de Janeiro que já possuía boas estatísticas nesta época 65 da população adoeceu deixando um saldo de mais de 14 mil mortos o que para a população da época foi uma cifra assustadora Pedro Nava 19031984 médico e historiador que presenciou os acontecimentos no Rio de Janeiro em 1918 escreve que aterrava a velocidade do contágio e o número de pessoas que estavam sendo acometidas Nenhuma de nossas calamidades chegara aos pés da moléstia reinante o terrível não era o número de casualidades mas não haver quem fabricasse caixões quem os levasse ao cemitério quem abrisse covas e enterrasse os mortos O espantoso já não era a quantidade de doentes mas o fato de estarem quase todos doentes a impossibilidade de ajudar tratar transportar comida vender gêneros aviar receitas exercer em suma os misteres indispensáveis à vida coletiva FIOCRUZ 2015 Assumiu o comando das operações de enfrentamento da epidemia o médico epidemiologista Carlos Chagas diretor da FIOCRUZ Fundação de Saúde Osvaldo Cruz o mesmo que descobriu a Doença de Chagas Chagas montou cinco hospitais de campanha e 27 postos de atendimento no Rio de Janeiro onde a epidemia mostrou a sua face mais feroz Na cidade de São Paulo houve duas mil mortes pela mesma gripe FIOCRUZ 2015 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 128 Desde então o mundo continua em alerta para as pandemias de gripe e as medidas tomadas nunca são em excesso dados os acontecimentos descritos Entrevistei para a escrita deste capítulo uma das vítimas da gripe asiática de 1957 que se lembra muito bem do pânico entre a população e das medidas profiláticas me lembro bem que era o ano de 1957 e eu estudava na AMAN Academia Militar das Agulhas Negras em Resende Rio de Janeiro Naquela ocasião aproximadamente dois terços dos cadetes alunos militares contraiu a gripe No início tentaram conter a propagação da gripe tentando isolar os que tiveram contágio e separálos por alojamentos mas no fim ela se alastrou na academia Havia um hospital escolar dentro das instalações e fiquei ali internado com muitas dores no corpo por cerca de 12 dias Lembro do início súbito dos sintomas das dores e do malestar Muitos tinham medo da epidemia de 1918 se repetir Apesar da gravidade da gripe não houve mortes entre os alunos FRIEDMANN 2015 entrevista Embora o depoente da entrevista acima não relatasse mortes entre os alunos militares da academia a gripe asiática causou mais de um milhão de mortes pelo mundo Os alunos da academia acima citada eram jovens e vigorosos e estavam em pleno treinamento e forma física o que explica que não tenha havido mortes por gripe Desde então cuidadosas medidas nacionais e internacionais monitoram o comportamento das gripes para que as tragédias causadas pelas pandemias de gripe não se repitam Em 2009 o mundo novamente ficou em alerta para o que poderia ser a repetição da gripe espanhola pois o vírus circulante também era H1N1 No entanto as medidas profiláticas a vacinação em massa o esclarecimento pelos meios de comunicação a diminuição da circulação de pessoas uso de EPIs cancelamento de aulas e eventos públicos contiveram a epidemia Até o momento de fechamento da edição do livro DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias em dezembro de 2009 o saldo da influenza pandêmica H1N1 no Brasil era de 227850 casos confirmados com 1632 óbitos BRASIL 2010 p 56 5 INTERROMPENDO A CADEIA DE TRANSMISSÃO E IDENTIFICANDO OS CASOS GRAVES Outra medida importante é a rápida identificação e tratamento dos doentes para que as formas graves sejam rapidamente internadas eou medicadas Ainda não existe tratamento específico mas antivirais repouso hidratação e monitoramento podem ajudar a preservar a vida do doente É importante identificar precocemente a síndrome respiratória aguda que caracteriza as formas graves da doença TÓPICO 1 A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL 129 Observe a ilustração abaixo ela revela o comportamento das síndromes gripais por quatro anos em um centro de atendimento especializado para a gripe H1N1 em São Paulo e quantos por cento das consultas no pronto atendimento correspondem aos atendimentos por síndromes gripais em comparação com o total SÃO PAULO 2015 FIGURA 6 DISTRIBUIÇÃO DA PROPORÇÃO DE ATENDIMENTOS DE SÍNDROME GRIPAL SG EM RELAÇÃO AO TOTAL DE ATENDIMENTOS DE CLÍNICA MÉDICAPEDIATRIA NAS UNIDADES SENTINELA ESP 2007 A 2014 FONTE SIVEPGripe Dados atualizados em 28 jan 2015 sujeitos à alteração Observe que os relatos são feitos por semana epidemiológica e como se comportam os picos da epidemia Disponível em httpwwwcvesaudespgovbr htmresppdfIF15INFLUpdf atendimentos SG Média 2007 2012 Limite Superior 2013 2014 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 130 LEITURA COMPLEMENTAR CHICUNGUNYA UMA NOVA EPIDEMIA OU COMO O MINISTÉRIO DA SAÚDE ORGANIZA AÇÕES PARA O CONTROLE DE UMA NOVA DOENÇA Atividades desenvolvidas pelo Ministério da Saúde 1 Repasse em dezembro de 2013 de R 3634 milhões a todas as secretarias estaduais e municipais do país para execução de medidas de vigilância prevenção e controle da dengue em 2014 Esse valor representa 30 do valor anual do Piso Fixo de Vigilância e Promoção à Saúde repassado para 2014 R 12 bilhão 2 Distribuição aos estados e municípios de 100 mil kg de larvicidas 227 mil litros de adulticida e 104 mil kits para diagnóstico 3 Visitas técnicas para assessorar as UFs na elaboração dos planos de contingência da dengue 4 Auxílio na elaboração além da revisão dos planos de contingência de enfrentamento das epidemias de dengue e chikungunya das secretarias estaduais de Saúde 5 Realização de reuniões macrorregionais com as vigilâncias epidemiológicas para aprimoramento da capacidade da análise de dados para dengue 6 Laboratórios LacenCE LacenPE Lacen PR LacenDF IEC IAL Fiocruz e FUNED capacitados para a realização dos testes de diagnósticos disponíveis para a febre de chikungunya sendo para sorologia RTPCR e isolamento viral 7 Organização do Seminário Internacional da Febre do Chikungunya nos dias 7 e 8 de outubro de 2014 em BrasíliaDF FONTE Boletim Epidemiológico do SUS 2015 Disponível em httpportalsaudesaudegovbr imagespdf2015janeiro192015002BEatSE53pdf Acesso em 22 maio 2015 131 Neste tópico você viu A situação das doenças transmissíveis no Brasil Quais doenças desapareceram ou declinaram quais permanecem quais são emergentes e reemergentes Como o Ministério da Saúde enfrenta novas doenças Como funciona o Programa Nacional de Combate à Dengue Por que é tão importante monitorar as gripes pandêmicas RESUMO DO TÓPICO 1 132 Vamos acessar o boletim epidemiológico da dengue volume 46 número 3 de 2015 Para garantir o acesso mantivemos no acervo de seu professor uma cópia do mesmo os boletins epidemiológicos são instrumentos simples que você poderá consultar sempre que desejar e falam sobre a situação epidemiológica de uma determinada doença Agora de posse do mesmo gostaríamos que você respondesse às seguintes perguntas Qual é a semana epidemiológica do fechamento do boletim Que ano teve o número maior de casos 2014 ou 2013 Qual o número de casos nestes dois anos Quantos óbitos por dengue ocorreram nestes anos Qual o estado campeão de casos Em que região do Brasil há mais casos de dengue Em qual estado do Brasil não havia transmissão autóctone até 2014 O boletim epidemiológico com os dados sobre a dengue está disponível em httpportalsaudesaudegovbrimagespdf2015janeiro192015002BE atSE53pdf AUTOATIVIDADE 133 TÓPICO 2 EPIDEMIOLOGIA APLICADA ENFRENTAMENTO DE SURTOS E EPIDEMIAS UNIDADE 3 1 INTRODUÇÃO Veja esta notícia veiculada pelo jornal eletrônico R7 em janeiro deste ano O conselheiro Byron Amaral que vivia em Abuja na Nigéria morreu em decorrência de uma infecção por malária contraída no país A morte do diplomata aconteceu em 21 de outubro do ano passado quando ele passava férias em Paris na França Mas a causa do óbito só foi divulgada nesta semana pelo Sinditamaraty R7 2015 Na ocasião dos primeiros sintomas o diplomata brasileiro que trabalhava na Nigéria África estava de férias em um país e região onde a malária não é endêmica Paris França Nesta situação é possível que não se pense logo em malária pois esta não é uma doença comum em Paris Os casos que aparecem em Paris assim como os casos que ocorrem no sul do Brasil são importados o que significa que as pessoas contraíram malária em outras localidades Podemos imaginar como o diplomata morreu que não tenham em primeira mão suspeitado da doença Se esta ocorrência fosse em alguma cidade remota da Amazônia ou Mato Grosso os profissionais que atendem iam pensar primeiro em malária uma vez que a sua ocorrência é tão comum na região Este raciocínio é determinado epidemiologicamente Em locais endêmicos onde a doença ocorre com frequência todos já sabem o que fazer há protocolos e rotinas estabelecidos para ataque rápido à doença e aos sintomas E os medicamentos e insumos necessários ao tratamento estão disponíveis para maior rapidez de ação Veremos adiante nos passos do Processo de Investigação Epidemiológica que é necessário interrogar de onde veio o doente por que lugares esteve viajando para imaginar que possíveis doenças seriam endêmicas no lugar de origem do mesmo e incluílas nas possibilidades Doenças endêmicas são as que ocorrem comumente em um lugar Conhecimento epidemiológico das doenças da região ou da região de onde o doente veio protocolos de tratamento e seus insumos fazem parte da logística de enfrentamento de qualquer doença de ocorrência comum e podem poupar as vidas de muitas pessoas 134 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 2 ESTRUTURA PARA RESPOSTAS ÀS EMERGÊNCIAS EM SAÚDE PÚBLICA O que caracteriza ou não uma emergência em saúde pública é a letalidade de uma doença sua capacidade de causar óbitos sua virulência capacidade de se espalhar magnitude quantidade de pessoas afetadas e abrangência geográfica entre outras Muitas destas doenças como a dengue as gripes a cólera ou mesmo o sarampo mobilizam o planeta como um todo e para isto acordos internacionais devem ser firmados a fim de que todas as nações cumpram sua parte na vigilância e controle das doenças 3 O REGULAMENTO SANITÁRIO INTERNACIONAL É para isto que existe um Regulamento Sanitário Internacional com regras claras para a vigilância das doenças e de seus riscos para a saúde Dentro deste regulamento existe uma situação acordada internacionalmente de Emergências de saúde pública de importância internacional Para se mensurar quais seriam estes eventos desenvolveuse um instrumento técnico chamado de algoritmo de decisão Uma espécie de escala de risco Neste estão considerados fatos como Potencial de impacto Número de casosóbitos novos e prevalência comum Necessita assistência externa ou o local da ocorrência dispõe de recursos para enfrentar Há casos entre profissionais de saúde Existe um agente patogênico transmissível conhecido Ataca populações extremamente vulneráveis Refugiados idosos crianças Fatores concomitantes adversos Guerras catástrofes naturais Quais são os recursos humanos e a logística no local onde ocorre o evento O evento é incomum Evolui de forma mais grave do que o esperado É prevenível por vacina imunoprevenível Ocorre em área de grande fluxo de viagens internacionais Locais turísticos Pode afetar o comércio internacional As viagens internacionais É através deste algoritmo que os técnicos decidem ações como dar alertas à população ofertar ajuda internacional monitorar fronteiras e assim por diante Vamos pensar que é uma responsabilidade muito séria Isto tendo em vista o grande fluxo internacional de indivíduos de mercadorias e de turismo que mantém as pessoas viajando por todo o planeta BRASIL 2010 TÓPICO 2 EPIDEMIOLOGIA APLICADA ENFRENTAMENTO DE SURTOS E EPIDEMIAS 135 3 O REGULAMENTO SANITÁRIO INTERNACIONAL UNI Você poderá para complementar as informações deste capítulo consultar a versão em português do Regulamento Sanitário Internacional aprovada pelo Congresso Nacional por meio do Decreto Legislativo 3952009 publicado no DOU de 100709 página 11 Disponível no Portal ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária httpportalanvisagovbrwpswcmconnectfe029a0047457f438b08df3fbc4c6735 RegulamentoSanitarioInternacionalversaoparaimpressao090810pdfMODAJPERES Neste documento você poderá obter informações como Regulamentação sanitária para contêineres mercadorias e depósitos Certificados internacionais de vacinação Normas sanitárias para portos e aeroportos Procedimentos de fronteiras terrestres Enfrentamento de emergências Quem nomeia os peritos para enfrentar as emergências No tempo das navegações as epidemias internacionais pandemias se espalharam assustadoramente e de forma letal Podemos imaginar que nos dias de hoje ainda existam apesar do progresso das ciências da saúde muitos riscos decorrentes do grande e rápido fluxo de pessoas e mercadorias que faz do planeta a Aldeia Global Este movimento planetário constitui um risco real para a saúde dos povos e necessita de respostas conjuntas de uma ou várias nações E naturalmente que as respostas são aumentar a segurança dos deslocamentos criando mecanismos para evitar a propagação das doenças para que as pessoas e suas mercadorias continuem a se movimentar livremente e com menor risco 4 EVENTOS EXTRAORDINÁRIOS EM SAÚDE PÚBLICA E o que seria o evento extraordinário que requer imediata notificação e providências Viria a ser a ocorrência de uma doença ou das condições que possibilitem que a mesma ocorra com facilidade Tanto mais grave o evento maior o nível de alerta quanto à possibilidade de propagarse através de fronteiras internacionais Vejamos um trecho do Boletim Eletrônico do Senado publicado em novembro de 2014 à guisa de ilustração de como funciona o RSI Regulamento Sanitário Internacional 136 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA LEITURA COMPLEMENTAR REGULAMENTO SANITÁRO INTERNACIONAL A epidemia causada pelo vírus ebola que atingiu o continente africano e teve casos registrados na Europa e nos Estados Unidos desperta a atenção para a aplicação do Regulamento Sanitário Internacional RSI que determina a responsabilidade que têm os países nesses casos O secretário de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde Jarbas Barbosa explica que o RSI estabelece a obrigação a todos os paísesmembros da Organização Mundial da Saúde OMS de compartilhar informações e comunicar os chamados eventos de saúde pública de interesse internacional Esses eventos não são predefinidos Eles são caracterizados a partir da aplicação de um algoritmo na ocorrência de situações envolvendo vírus ou bactérias que causam doenças graves e cuja disseminação possa influenciar por exemplo o comércio internacional ou o trânsito de pessoas Segundo Barbosa o RSI não estabelece punições para os países que o descumprirem No entanto a OMS está autorizada a monitorar rumores por meio da imprensa e das redes sociais e pode pedir formalmente a qualquer paísmembro informações oficiais para esclarecer boatos A negativa poderia comprometer a credibilidade do país Não há punição formal mas o país poderia sofrer uma desconfiança generalizada da comunidade internacional com influência no comércio e no turismo pondera o secretário Barbosa explica que o Brasil cumpre todas as determinações do RSI tendo por exemplo feito a comunicação do primeiro caso suspeito de ebola no país em menos de 24 horas Além disso o Ministério da Saúde tem como política não adotar nenhuma medida exacerbada ou não preconizada pela OMS como a restrição a passageiros oriundos das áreas de ocorrência da epidemia o que pode caracterizar preconceito O RSI foi internalizado na legislação brasileira em 2009 com a aprovação do Projeto de Decreto Legislativo PDS 662009 pelo Senado Federal FONTE BRASIL Senado Federal Jornal do Senado Portal de notícias Projeto endurece punição a mau gestor da saúde 04 de novembro de 2014 Disponível em httpwww12senadogovbr jornaledicoes20141104projetoendurecepunicaoamaugestordasaude Acesso em 30 maio 2015 TÓPICO 2 EPIDEMIOLOGIA APLICADA ENFRENTAMENTO DE SURTOS E EPIDEMIAS 137 41 E ENTÃO COMO SE DECIDE SE REALMENTE É UMA EMERGÊNCIA INTERNACIONAL OU NÃO A REDE CIEVS Dentro dos pressupostos do algoritmo de decisão cada país vai determinar as suas estratégias No Brasil Os Centros de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde CIEVS são estruturas técnicooperacionais que vêm sendo implantadas nos diferentes níveis do sistema de saúde SVS estados e municípios Estas estruturas voltadas para a detecção e resposta às emergências de saúde pública são unidades que têm as seguintes funções análise contínua de problemas de saúde que podem constituir emergências de saúde pública para emissão de sinal de alerta gerenciamento e coordenação das ações desenvolvidas nas situações de emergência sendo consideradas fundamentais para enfrentamento de epidemias e pandemias Desse modo os profissionais que atuam nos CIEVS participam da tríade constitutiva da vigilância epidemiológica informaçãodecisãoação BRASIL 2010 p 5152 No Brasil a Rede CIEVS é formada por centros que estão situados dentro da Secretaria da Vigilância em Saúde no próprio Ministério da Saúde e em Secretarias de Saúde estaduais e municipais Para uma informação chegar aos CIEVS existe email institucional telefone gratuito e uma página na web Notícias na mídia profissional ou não boatos e rumores também são investigados pois podem ter sua origem em fatos reais eou assustar a população indevidamente No período de março de 2006 a novembro de 2009 foram notificados à rede CIEVS mais de 600 eventos que poderiam representar Emergências de Saúde Pública de Importância Nacional ESPIN e que portanto mereceram adoção de medidas cautelares eou antecipatórias de vigilância e controle BRASIL 2010 p 52 Esta mesma rede no Brasil está responsável pela elaboração de Planos de Contingência que são o planejamento do que fazer em caso de eventos de gravidade como epidemias quando alertar a população o que fazer para conseguir rapidamente vacinas e aonde caso o evento seja imunoprevenível Quais as medidas de controle haverá restrição de viagens deou para algum local serão suspensas as aulas e os eventos de aglomeração pública como shows congressos e formaturas O CIEVS também vem atuando no Brasil no enfrentamento de possíveis ocorrências extraordinárias de caráter nacional ou internacional a exemplo da Gripe Aviária SARS Síndrome Respiratória Aguda Dengue Febre Amarela e Influenza pelo novo vírus A H1N1 BRASIL 2010 p 52 Convém lembrar que o Brasil atualmente não adota medidas de restrição de viagens internacionais para áreas de risco de pandemias como é o caso de 138 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA circulação internacional por lugares onde existe o ebola como vimos na leitura complementar Restringir a ida e vinda de viajantes internacionais é uma questão que afronta os direitos individuais em detrimento da segurança da coletividade E esta restrição pode ter caráter discriminatório além de prejudicar seriamente o comércio internacional que também é fundamental para a sobrevivência da espécie humana No entanto o RSI Regulamento Sanitário Internacional prevê que em casos excepcionais possam ser aplicadas medidas mais severas como quarentenas e restrição a viagens para áreas de risco iminente Algumas pessoas e situações podem ter a sua liberdade individual restringida por algum tempo em benefício da segurança dos demais 5 A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA A partir da ocorrência de qualquer doença inusitada em uma região seja esta transmissível ou não se inicia um processo de investigação da mesma para que seja averiguada a possibilidade desta doença infectar ou atingir mais pessoas Isto vai fazer com que seja ou não caracterizada como risco potencial para a ocorrência de novos casos Envenenamentos por pesticidas agrícolas são bons exemplos de doenças não transmissíveis mas que precisam ser investigadas porque as pessoas não vão naturalmente transmitir esta intoxicação umas para as outras mas a situação problema que causou o evento ou doença pode persistir e novos casos têm o potencial de ocorrer Quando ocorre o caso novo um cuidadoso exame do doente deverá ser realizado e amostras de sangue colhidas para investigação sorológica do caso Uma detalhada entrevista deverá ser feita para descobrir quem são os contatos quais os hábitos de vida que configuram risco Perguntar em que lugares esteve o doente também é muito importante para acrescentar como hipóteses as doenças endêmicas destes lugares O início do processo tenta identificar a doença e seu agente etiológico Fichas de investigação serão preenchidas e o caso notificado ao nível central da VE naquela cidade ou local Como definiríamos então a investigação epidemiológica Vejamos o que o Guia de Vigilância Epidemiológica tem a dizer TÓPICO 2 EPIDEMIOLOGIA APLICADA ENFRENTAMENTO DE SURTOS E EPIDEMIAS 139 5 A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA Investigação epidemiológica é um trabalho de campo realizado a partir de casos notificados clinicamente declarados ou suspeitos e seus contatos que tem por principais objetivos identificar a fonte de infecção e o modo de transmissão os grupos expostos a maior risco e os fatores de risco bem como confirmar o diagnóstico e determinar as principais características epidemiológicas O seu propósito final é orientar medidas de controle para impedir a ocorrência de novos casos BRASIL 2009c p 37 Isto significa que mesmo se houver apenas suspeita o caso deve ser investigado pelo potencial risco de contaminar muitas outras pessoas Faz parte do processo de investigação monitorar os contatos daquela pessoa para realizar a profilaxia se necessário e observar este mesmo grupo quanto a sinais de desenvolvimento da doença investigada 51 OS PASSOS DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA De acordo com o Manual da VE os primeiros passos a serem seguidos na investigação são os seguintes consolidação e análise de informações já disponíveis conclusões preliminares a partir dessas informações apresentação das conclusões preliminares e formulação de hipóteses definição e coleta das informações necessárias para testar as hipóteses reformulação das hipóteses preliminares caso não sejam confirmadas e comprovação da nova conjectura caso necessária definição e adoção de medidas de prevenção e controle durante todo o processo BRASIL 2009c p 38 Estes são os passos do processo científico Um verdadeiro trabalho de detetive e de matemático Os fundamentos de uma investigação de campo são aplicados tanto para o esclarecimento da ocorrência de casos como de epidemias Várias etapas são comuns a ambas as situações sendo que para a segunda alguns procedimentos complementares são necessários Para facilitar o trabalho dos profissionais apresentase em primeiro lugar o roteiro de investigação de casos com as atividades comuns a qualquer investigação epidemiológica de campo inclusive de epidemias Posteriormente são descritas as etapas específicas para esta última situação BRASIL 2009c p 39 grifos nossos Naturalmente tudo começará com o atendimento do paciente consulta médica instituir medidas de tratamento promover conforto e cuidados e proteger os profissionais de saúde e contatos do doente familiares e colegas de trabalho E preencher a ficha de investigação É importante ter o diagnóstico ou hipótese diagnóstica confirmada depois sorologicamente para que se possa investir no tratamento e na prevenção 140 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA Tão importante como tudo o que foi falado neste item é a confirmação do caso ou o seu descarte não mantendo o indivíduo eternamente no status de caso em investigação Depois do tratamento do doente propriamente dito os passos se seguirão Em campo podemos detalhar este processo passo a passo para melhor compreensão ETAPA 1 COLETA DE DADOS As unidades de saúde já possuem fichas padronizadas pelo SINAN para investigação epidemiológica de doenças suspeitas de risco Nesta etapa deverá se proceder a uma cuidadosa pesquisa É importante saber onde o doente andou se esteve fora do país ou em local de risco para outras doenças É importante saber por onde o usuário esteve recentemente para que medidas possam ser tomadas para proteger outros que estiveram em contato familiares colegas de trabalho viajantes de um voo Nem sempre estas medidas precisam aguardar a confirmação sorológica do exame de sangue Quer ver um exemplo Ninguém vai esperar o resultado de um exame para começar a profilaxia da Raiva Humana No caso de o animal agressor ser silvestre e não poder ser observado a aplicação do soro antirrábico específico deverá ser feita mediante o risco de óbito do paciente uma vez que a raiva é uma doença de alta letalidade ETAPA 2 BUSCANDO PISTAS Nesta fase se investigará qual doença pode ser Algumas perguntas serão bastante pertinentes Qual o tempo desde os primeiros sintomas Seria transmitida por vetores Quanto tempo levou a incubação Qual a água que este usuário toma ou tomou Qual seu padrão alimentar Usa alimentos suspeitos de risco como peixes carnes cruas mal refrigeradas etc Qual teria sido a forma de transmissão sexual respiratória etc Existem casos parecidos na região Todas estas informações vão compor um painel do que está acontecendo No filme sugerido pela autoatividade no final deste tópico a epidemiologista descobre o caso ZERO de uma doença Isto é a pessoa em quem uma doença se manifesta pela primeira vez TÓPICO 2 EPIDEMIOLOGIA APLICADA ENFRENTAMENTO DE SURTOS E EPIDEMIAS 141 ETAPA 3 BUSCA ATIVA DE CASOS Nesta fase é importante buscar e investigar cada caso suspeito nas redondezas afinal este doente investigado se movimentou por onde Existem mais casos novos Não seria um surto Se necessário a equipe VE fará a busca domiciliar de cada suspeito E tão importante como investigar é escutar o que aconteceu a cada uma daquelas pessoas para levantar novas pistas Qualquer mínima informação é importante ETAPA 4 PROCESSAMENTO DOS CASOS Este é um trabalho de laboratório Confrontando os dados encontrados no local analisando seu movimento no espaço geográfico colocando os casos em um mapa territorial para que haja seguimento Muitas destas pesquisas são realizadas com grandes amostras de pessoas e então planilhas e mapas deverão ser construídos em busca de respostas ETAPA 5 ENCERRAMENTO DOS CASOS É bem importante encerrar os casos para que se tenha o registro efetivo e um banco de dados O doente sarou Morreu A suspeita não se confirmou Os exames deram negativo Este caso deverá ser descartado ou arquivado com a comprovação diagnóstica nos casos em que a doença foi confirmada por exames e o doente sarou ou morreu Mesmo assim muitos casos serão carimbados com a definição de não esclarecidos ETAPA 6 RELATÓRIOS Após o encerramento do caso há uma importante missão a cumprir documentar tudo O manual de VISA recomenda que estejam anotados causa da ocorrência indicando inclusive se houve falhas da vigilância epidemiológica eou dos serviços de saúde e quais providências foram adotadas para sua correção se as medidas de prevenção implementadas em curto prazo estão sendo executadas descrição das orientações e recomendações a médio e longo prazos a serem instituídas tanto pela área de saúde quanto de outros setores alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores nas situações que coloquem sob risco outros espaços geopolíticos Em situações de eventos inusitados após a coleta dos dados dos primeiros casos devese padronizar o conjunto de manifestações clínicas e evidências epidemiológicas definindose o que será considerado como caso 142 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA Este documento deverá ser enviado aos profissionais que prestaram assistência médica aos casos bem como aos participantes da investigação clínica e epidemiológica representantes da comunidade autoridades locais administração central dos órgãos responsáveis pela investigação e controle do evento BRASIL 2009c p 42 6 SURTO OU EPIDEMIA QUAL A DIFERENÇA Devemos lembrar que epidemia atinge um grande número de pessoas enquanto um surto é autolimitado A ocorrência de uma epidemia de uma doença nova ou antiga é um fenômeno natural e possível e representa além do risco um grande aprendizado e um desafio para a ação desde a investigação estabelecimento de medidas de enfrentamento e tratamento profilaxia entre outras UNI Epidemia elevação do número de casos de uma doença ou agravo em determinado lugar e período de tempo caracterizando de forma clara um excesso em relação à frequência esperada Surto tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma área geográfica pequena e bem delimitada ou a uma população institucionalizada creches quartéis escolas etc BRASIL 2009c p 43 Existe ainda outro protocolo para a investigação de surtos de moléstias causadas por alimentos Este envolve investigação laboratorial dos alimentos suspeitos e seguimento dos indivíduos por um determinado tempo Estas doenças podem se manifestar de duas formas uma delas é em um evento comum uma festa onde muitas pessoas comem a mesma refeição A outra é mais insidiosa como por exemplo o consumo de alimentos contaminados por pesticidas num local e tempo determinados Exemplo investigar todos os casos suspeitos de intoxicação por pesticidas em uma cidade x por dois anos O cálculo do nível endêmico de uma doença e o diagnóstico de uma epidemia podem ser feitos ao longo de dez anos ou mais levando em conta o número de casos comuns novos e casos prevalentes na região e conceitos matemáticos como desviopadrão e médias mensais Enfim a chave para tudo o que vimos em relação a epidemias surtos e prevalências é a informação Quanto mais pesquisa mais dados e subsídios para estudo de novas formas de tratar as doenças e principalmente evitar a disseminação eou a ocorrência e promover a profilaxia evitando sofrimento e morte TÓPICO 2 EPIDEMIOLOGIA APLICADA ENFRENTAMENTO DE SURTOS E EPIDEMIAS 143 6 SURTO OU EPIDEMIA QUAL A DIFERENÇA UNI Prevalência é a proporção de indivíduos de uma determinada população com casos ativos de uma doença e o número total de indivíduos daquela mesma região É muito usado para doenças endêmicas de uma determinada região Incidência referese ao número de casos novos de uma doença em um determinado espaço de tempo 144 Neste tópico conhecemos conceitos sobre epidemia pandemias surtos e nível endêmico de uma doença Falamos também sobre os protocolos e acordos internacionais para ataque às emergências de epidemias e surtos Passamos também pelos passos da investigação epidemiológica desde a descoberta da doença até o encerramento completo do caso passando pelo tratamento do doente a notificação do caso e a busca de possíveis causas de transmissão RESUMO DO TÓPICO 2 145 AUTOATIVIDADE Recomendamos que você assista ao filme Contágio lançado em 2011 pelo diretor ganhador do Oscar Steven Soderbergh O filme é considerado do gênero terror pois é bem isto que possíveis epidemias ainda representam no imaginário popular Você poderá observar as ações do serviço de inteligência contra epidemias que realmente foi criado com este nome nos EUA devido ao medo de uma guerra biológica No filme podemos observar a pesquisa sobre vírus e suas mutações a investigação dos contatos as medidas de controle a tentativa de identificar o vírus e desenvolver a vacina o medo das autoridades em deflagrar a notícia e o alerta Como é um filme recente você poderá encontrá lo em locadoras virtuais ou comuns Sugerimos que todos o assistam e façam um debate virtual sobre o mesmo observando os pontos mencionados acima Abaixo a ficha técnica do filme e o seu cartaz Contágio Filme de 2011 Contágio é um filme estadunidense dirigido por Steven Soderbergh e protagonizado por Matt Damon Jude Law Kate Winslet Laurence Fishburne Marion Cotillard e Gwyneth Paltrow Wikipédia Data de lançamento 9 de setembro de 2011 EUA Direção Steven Soderbergh Duração 1h 46m Música composta por Cliff Martinez Gêneros Thriller Filme de ação Cinema catástrofe Ficção científica FONTE Disponível em httpsgooglAnPDb8 Acesso em 19 jun 2015 147 TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE UNIDADE 3 1 INTRODUÇÃO Depois de tudo o que aprendemos acerca de doenças transmissíveis ou não e suas formas de tratamento e prevenção precisamos saber que órgãos do governo tomam a seu cargo como políticas públicas estabelecidas de saúde zelar pela saúde dos cidadãos e gerenciar todas estas estratégias Mais adiante falaremos do Serviço Nacional de Vigilância em Saúde detalhando as suas funções É este serviço que coordena a vigilância epidemiológica entre outras funções que interessam mais à nossa disciplina Mas em nossa introdução neste tópico achamos importante diferenciar um outro Serviço de Vigilância que tem uma Secretaria Especial no Ministério da Saúde a ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária Criada pela Lei nº 9782 de 26 de janeiro 1999 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa é uma autarquia sob regime especial que tem como área de atuação não um setor específico da economia mas todos os setores relacionados a produtos e serviços que possam afetar a saúde da população brasileira BRASIL 2015b A ANVISA não vai se ocupar das doenças em si mas de todos os setores da economia e do ambiente que possam de alguma forma estar relacionados à saúde humana Isto abrange um escopo de ações tão grande que uma disciplina seria pouco para dar conta de tamanha complexidade O que é importante saber no momento é que a vigilância sanitária estará dialogando o tempo todo com a vigilância epidemiológica Tomemos como exemplo o caso da dengue a VE estará se reportando aos aspectos clínicos à notificação da doença e ao seguimento de casos suspeitos A Vigilância Sanitária estará focada no controle do vetor mosquito transmissor e que seus criadouros depósitos de sucata cemitérios residências borracharias etc sejam fiscalizados Da mesma forma na questão alimentar poderíamos ter um outro exemplo para se abrir um restaurante ou lanchonete vistorias normas e cursos específicos têm que ser cumpridos para estar em dia com a Vigilância Sanitária Mas se houver um surto de intoxicação alimentar quem vai investigar e tratar é o pessoal da vigilância epidemiológica UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 148 Desta forma percebemos que as duas Vigilâncias mais conhecidas a Sanitária e a Epidemiológica interagem o tempo todo embora tenham comandos separados e áreas de atuação delimitadas 2 VIGILÂNCIA SANITÁRIA Para clarear bem esta diferença entre as vigilâncias achamos por bem transcrever a definição de Vigilância Sanitária constante do manualglossário O SUS de A a Z que é um material bastante interessante e que você caroa acadêmicoa também poderá ter disponível para consulta imediata A vigilância sanitária é um conjunto de ações legais técnicas educacionais de pesquisa e de fiscalização que exerce o controle sanitário de serviços e produtos para o consumo que apresentam potencial de risco à saúde e ao meio ambiente visando à proteção e à promoção da saúde da população O campo de atuação da vigilância sanitária é amplo Tem por responsabilidade o controle sanitário sobre medicamentos alimentos e bebidas saneantes equipamentos e materiais médicoodontohospitalares hemoterápicos vacinas sangue e hemoderivados órgãos e tecidos humanos para uso em transplantes radioisótopos e radiofármacos cigarros assim como produtos que envolvam riscos à saúde obtidos por engenharia genética Exerce também o controle sanitário dos serviços de saúde portos aeroportos e fronteiras das instalações físicas e equipamentos tecnologias ambientes e processos envolvidos em todas as fases de produção desses bens e produtos e mais o controle da destinação de seus resíduos do transporte e da distribuição dos produtos referidos A vigilância sanitária é parte do SUS A Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa é a instância federal do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e como tal formuladora de políticas e coordenadora desse subsistema do SUS Em todos os estados brasileiros existem unidades específicas coordenações departamentos ou similares que executam implementam e orientam as ações de vigilância sanitária O mesmo ocorre em muitos municípios brasileiros BRASIL 2009 p 390 21 ÁREAS DE ATUAÇÃO DA ANVISA Agrotóxicosanálises de resíduos Alimentosregistro Cosméticos e produtos de belezaregistro Farmacovigilância Hospitaissentinela Infecção hospitalarcontrole Inspeção em vigilância sanitária Medicamentosremédios Mercado de medicamentos Portos aeroportos e fronteiras Programa Produtos Dispensados de Registro Prodir Propaganda de medicamentos TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE 149 2 VIGILÂNCIA SANITÁRIA 21 ÁREAS DE ATUAÇÃO DA ANVISA Rotulagem nutricional Saneantesprodutos de limpeza Tabacocigarro Termo de Ajustes de Metas TAM Vigilância em saúde 3 O SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde cumpre uma das missões mais importantes da esfera federal de gestão do Sistema Único de Saúde disponibilizar para toda a rede de serviços informações e procedimentos à luz do atual estado da arte com vistas à promoção e proteção da saúde coletiva bem como à prevenção de doenças que colocam em risco indivíduos ou grupos populacionais BRASIL 2009c p 13 O texto acima citado faz parte da introdução do Manual de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde e é outra das literaturas amplamente distribuídas e disponibilizadas na internet para disseminar informações padronizar linguagens e condutas para evitar que a população sofra riscos Em sua elaboração colaboram centenas de profissionais dos mais capacitados em sua área de abrangência A epidemiologia como um eixo de organização das práticas apresenta interfaces com implicações nos diversos níveis e instâncias do sistema e dos serviços de saúde A mais evidente relacionase à valorização da presença de agravos área na qual a epidemiologia construiu seu campo hegemônico de atuação no Brasil abarcando a imunização a vigilância epidemiológica e o controle das doenças de notificação compulsória Com a mudança do quadro sanitário da população e com a implantação do SUS nacional a epidemiologia ampliou o escopo de agravos sob vigilância passando a abordar doenças tais como as crônicas não transmissíveis as decorrentes dos acidentes e violência e a mortalidade evitável CAMPOS 2012 p 423 Você já deve ter percebido pelo nosso caderno e ao longo do curso e também de sua prática profissional que existe mais de um tipo de vigilância Muitas vezes ouvimos falar da Vigilância Sanitária e da Vigilância Epidemiológica mas como poderemos diferenciar as vigilâncias Vamos utilizar novamente o interessante manual chamado O SUS de A a Z para lhe oferecer uma definição mais institucional mas gostaríamos que você caroa acadêmicoa memorizasse que ambas Vigilância Epidemiológica e Vigilância Sanitária fazem parte do SUS e interagem a favor da saúde dos brasileiros A Vigilância em Saúde é definida por UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 150 A vigilância em saúde abrange as seguintes atividades a vigilância das doenças transmissíveis a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e dos seus fatores de risco a vigilância ambiental em saúde e a vigilância da situação de saúde A adoção do conceito de vigilância em saúde procura simbolizar uma abordagem nova mais ampla do que a tradicional prática de vigilância epidemiológica BRASIL 2009b p 389 Observe que na citação são mencionadas mais vigilâncias como a Vigilância Ambiental e a Vigilância da Situação de Saúde e todas estas fazem parte de uma Secretaria do Ministério da Saúde que se chama Secretaria de Vigilância em Saúde É a esta secretaria que estão subordinadas a Gerência de controle de epidemias e a vacinação Gerência de Imunizações As ações da Secretaria de Vigilância em Saúde estão detalhadas no escopo da Portaria nº 1172 de 15 de junho de 2004 Convém lembrálo caroa acadêmicoa e futuroa gestora de que estas portarias são regulamentações auxiliares à lei e servem para normatizálas e clarear a sua compreensão execução e têm também caráter de lei complementar Existe uma infinidade delas para regulamentar os procedimentos da saúde mas cada setor deverá estar familiarizado com as que for utilizar Uma portaria nunca passa por cima dos princípios básicos do SUS a Lei Orgânica da Saúde e nem da Constituição Federal de 1988 que trata a saúde como um direito de todos e um dever do Estado Com a finalidade de compreender quais seriam as atribuições da vigilância em saúde resolvemos transcrever aqui na leitura complementar uma parte da Portaria 1172 Esta portaria detalha as atribuições da vigilância nos três níveis federal estadual municipal UNI Sempre é bom lembrar que em se tratando de políticas públicas de saúde vamos nos deparar sempre com os três níveis de competência e também de financiamento quem faz o quê e quem paga o quê e estes estão sempre definidos nas portarias de regulamentação do SUS Nível federal Nível estadual Nível municipal TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE 151 Então vamos lá consultar a portaria e descobrir quais seriam estas atribuições Para a leitura não ser enfadonha vamos colocar somente as atribuições ou competências federais ou da União É bem importante lembrar que uma competência como por exemplo a Vigilância de doenças transmissíveis e não transmissíveis em geral pertence aos três níveis cabendo à legislação regulamentar a divisão de tarefas a logística e o financiamento necessário para todos os passos Observe que logo no início do texto a portaria menciona que seu texto foi lido e apoiado pela Comissão Intergestores Tripartite O que seria isto Esta comissão é composta de gestoresadministradores em saúde como diretores gerentes técnicos e secretários de Saúde das três esferas de atuação federal estadual e municipal por isto o nome tripartite Sempre que você encontrar esta expressão significa que há participação dos três níveis Quando ocorre uma reunião em nível estadual onde participam os dois níveis estadual e municipal se utiliza a palavra bipartite Logo após a leitura complementar esclareceremos a compreensão de alguns itens colocados em destaque com negrito Lembramos que o destaque foi dado pela autora da publicação para melhor visualização e com fins didáticos Vamos à leitura então UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 152 LEITURA COMPLEMENTAR Ministério da Saúde Gabinete do Ministro PORTARIA Nº 1172 DE 15 DE JUNHO DE 2004 Regulamenta a NOB SUS 0196 no que se refere às competências da União Estados Municípios e Distrito Federal na área de Vigilância em Saúde define a sistemática de financiamento e dá outras providências O MINISTRO DE ESTADO DE SAÚDE no uso de suas atribuições e tendo em vista as disposições da Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990 no que se referem à organização do Sistema Único de Saúde SUS e às atribuições do Sistema relacionadas à vigilância em saúde e Considerando a necessidade de regulamentar e dar cumprimento ao disposto na Norma Operacional Básica do SUS de 1996 Considerando a aprovação pelo Conselho Nacional de Saúde em sua Reunião Ordinária dos dias 9 e 10 de junho de 1999 das responsabilidades e requisitos de epidemiologia e controle de doenças Considerando a aprovação desta Portaria pela Comissão Intergestores Tripartite no dia 29 de abril de 2004 e Considerando a aprovação da Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde para o ano de 2004 que incorpora ações básicas de Vigilância Sanitária em 11 de novembro de 2003 resolve CAPÍTULO I DAS COMPETÊNCIAS Seção I Da União Art 1º Compete ao Ministério da Saúde por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde SVS a Gestão do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde no âmbito nacional compreendendo TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE 153 I a vigilância das doenças transmissíveis a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e dos seus fatores de risco a vigilância ambiental em saúde e a vigilância da situação de saúde II coordenação nacional das ações de Vigilância em Saúde com ênfase naquelas que exigem simultaneidade nacional ou regional para alcançar êxito III execução das ações de Vigilância em Saúde de forma complementar à atuação dos Estados IV execução das ações de Vigilância em Saúde de forma suplementar quando constatada insuficiência da ação estadual V definição das atividades e parâmetros que integram a Programação Pactuada Integrada da área de Vigilância em Saúde PPIVS VI normatização técnica VII assessoria técnica a Estados e a municípios VIII provimento dos seguintes insumos estratégicos a imunobiológicos b inseticidas c meios de diagnóstico laboratorial para as doenças sob monitoramento epidemiológico kits diagnóstico e d equipamentos de proteção individual EPI compostos de máscaras respiratórias de pressão positivanegativa com filtros de proteção adequados para investigação de surtos e agravos inusitados à saúde IX participação no financiamento das ações de Vigilância em Saúde conforme disposições contidas nesta Portaria X gestão dos sistemas de informação epidemiológica Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação SINAN Sistema de Informação sobre Mortalidade SIM Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SINASC Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações SIPNI e outros sistemas que venham a ser introduzidos incluindo a a normatização técnica com definição de instrumentos e fluxos b consolidação dos dados provenientes dos Estados e c retroalimentação dos dados UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 154 XI divulgação de informações e análises epidemiológicas XII coordenação e execução das atividades de informação educação e comunicação de abrangência nacional XIII promoção coordenação e execução em situações específicas de pesquisas epidemiológicas e operacionais na área de prevenção e controle de doenças e agravos XIV definição de Centros de Referência Nacionais de Vigilância em Saúde XV coordenação técnica da cooperação internacional na área de Vigilância em Saúde XVI fomento e execução de programas de capacitação de recursos humanos XVII assessoramento às Secretarias Estaduais de Saúde SES e às Secretarias Municipais de Saúde SMS na elaboração da PPIVS de cada Estado XVIII supervisão fiscalização e controle da execução das ações de Vigilância em Saúde realizadas pelos municípios incluindo a permanente avaliação dos sistemas estaduais de vigilância epidemiológica e ambiental em saúde XIX coordenação da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública RNLSP nos aspectos relativos à Vigilância em Saúde com definição e estabelecimento de normas fluxos técnicooperacionais coleta envio e transporte de material biológico e credenciamento das unidades partícipes e XX coordenação do Programa Nacional de Imunizações incluindo a definição das vacinas obrigatórias no país as estratégias e normatização técnica sobre sua utilização Parágrafo único A responsabilidade pela disponibilização dos Equipamentos de Proteção Individual EPI será das três esferas de governo de acordo com o nível de complexidade a ser definido pela especificidade funcional desses equipamentos FONTE Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvssaudelegisgm2004 prt117215062004html Acesso em 28 maio 2015 Agora vamos entender o que significam alguns destes termos Programação Pactuada e Integrada Também chamada pela sigla PPI significa as metas que os gestores combinaram e se colocaram como alvos de trabalho por exemplo reduzir a presença do mosquito Aedes em xx ou reduzir a transmissão vertical mãebebê da sífilis em xx em um determinado ano ou período É claro que estas metas estão dentro do possível Em todo o Brasil ainda TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE 155 morrem mais de 600 bebês ao ano vítimas da sífilis neonatal A ideia da meta é diminuir Mas se for colocada como zero será quase impossível de cumprir Em geral a PPI prevê reduções dentro do possível e do plausível Observe que o artigo 1º fala das seguintes vigilâncias vigilância das doenças transmissíveis vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e dos seus fatores de risco vigilância ambiental em saúde vigilância da situação de saúde No item 8 do artigo 1º falase da competência da União para fornecer os imunobiológicos soros e vacinas inseticidas destinados a eliminar os vetores e Kits Diagnóstico que são os insumos necessários para monitorar as doenças sob programas de investigação epidemiológica como HIV sífilis e dengue Observe que estes insumos serão utilizados no nível municipal ou mais capilarmente ainda nas unidades de saúde da família durante por exemplo os testes de pré natal Ainda são de âmbito federal o fornecimento de EPIs equipamentos de proteção individual como máscaras de pressão positiva para investigação de surtos de moléstias de transmissão respiratória Gestão das informações Também é de competência federal gerir os diversos sistemas de informação que alimentam o sistema e além disto compilar os dados consolidálos dar lhes tratamento estatístico e disponibilizálos amplamente para acesso para que todos os setores da sociedade possam utilizálos Quem envia os dados ao nível central União são as Secretarias Estaduais de Saúde que os recebem das gerências municipais além de serviços de controle de órgãos especializados como é o Caso da Vigilância Epidemiológica Preferencialmente o fluxo de informações segue a normativa Município Estado Federação Lembramos que não são somente os serviços públicos que realizam as notificações e comunicações mas todo e qualquer estabelecimento de saúde Assim se nasce um bebê em uma clínica privada ou mesmo em casa de parto domiciliar a notificação do nascimento deverá seguir igualmente para o SINASC sistema de informações sobre o nascimento Da mesma forma será notificado o nascimento de um bebê que nasce em uma maternidade de um Hospital Regional do Estado Também no caso de notificação de uma doença transmissível todos estão implicados Se em uma clínica de cirurgia plástica um exame préoperatório acusa soropositividade para o HIV da mesma forma será notificado Quando UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 156 uma enfermeira na sua primeira consulta de rotina de prénatal em uma unidade de saúde utilizar os kits de testes HVI e sífilis deverá notificar de igual forma ao encontrar resultados positivos Para tanto além de disponibilizar os insumos há que se qualificar a mão de obra os profissionais com cursos e atualizações organizar os ambientes e fluxos de trabalho e garantir o processamento das informações e sua transformação em dados estatísticos disponíveis a todo o sistema UNI A Rede Cegonha que é o programa do atual governo para as ações prénatal preconiza que testes rápidos para HIV e sífilis sejam feitos nos consultórios das unidades de saúde quando do início do prénatal O diagnóstico precoce destas DST Doenças Sexualmente Transmissíveis evita a transmissão vertical destas graves moléstias que ainda causam a morte de muitos bebês no país Além do SINASC que já mencionamos há vários outros sistemas importantes de informação que a portaria menciona e que devem ser gerenciados em nível central União Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação SINAN Sistema de Informação sobre Mortalidade SIM Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SINASC Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações SIPNI Outros sistemas que venham a ser introduzidos SIASUS Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS SIHSUS Sistema de Informações Hospitalares do SUS O que é necessário gerenciar nestes sistemas Normatização técnica com definição de instrumentos e fluxos Consolidação dos dados provenientes dos Estados Retroalimentação dos dados Divulgação de informações e análises epidemiológicas Coordenação e execução das atividades de informação educação e comunicação de abrangência nacional É bastante complexo não é mesmo Mas para que o sistema funcione é necessário que todos saibam as suas competências e as executem com zelo TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE 157 4 DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA A PORTARIA Nº 1271 DE 6 DE JUNHO DE 2014 define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional nos termos do anexo e dá outras providências A portaria não inventa quais os tipos de doenças são perigosos para toda a população mas estabelece como obrigatoriedade para notificação uma série de doenças Esta indicação atende a um critério técnico e é atualizada periodicamente Se houver emergências populacionais ou riscos de epidemia outras doenças podem ser temporariamente acrescentadas Estas doenças ainda são as que mais preocupam os epidemiologistas brasileiros e deverão ser da competência de todas as ESF equipes de saúde da família Muitas delas podem ser tratadas sem problemas e com sigilo São doenças muito estudadas dada a importância de ter seus tratamentos sabidos por todos os profissionais de saúde e seus tratamentos à disposição na rede pública de saúde São obrigatoriamente notificáveis por todos os estabelecimentos de saúde sejam eles públicos ou privados Anexamos aqui a lista para que você possa conhecêla DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA Portaria nº 1271 de 06062014 LEITURA COMPLEMENTAR UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 158 TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE 159 FONTE Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvssaudelegisgm2014anexoanexo prt127106062014pdf Acesso em 19 jun 2015 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 160 5 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA BREVE HISTÓRICO E DEFINIÇÕES De todas as vigilâncias a que mais interessa para a nossa disciplina é a Vigilância Epidemiológica A definição do que seria a VE passou por diversos estágios pois esta sempre teve o caráter fortemente influenciado pela economia uma vez que o adoecimento dos trabalhadores prejudica os processos de produção e o giro de mercadorias Podemos dizer que nos dias de hoje igualmente há este caráter econômico a compor a vigilância pois além de salvar vidas humanas e prevenir o adoecimento prevenir doenças reduz a mão de obra parada e inativa os custos com tratamento e hospitalização e facilita o fluxo internacional de viajantes turistas mercadorias e negócios Podemos dizer que a Vigilância Epidemiológica toma a seu cargo as ações de investigação epidemiológica e as medidas de prevenção e controle das doenças transmissíveis E também das doenças crônicas não transmissíveis Quanto às doenças transmissíveis a VE está encarregada de eliminar ou minimizar os riscos da disseminação ou prevalência da doença diminuindo os impactos e o adoecimento e a mortalidade em decorrência das mesmas Também está a cargo da VE normatizar condutas preparar material didático acessível divulgar ampla informação para capacitar os profissionais de saúde da rede pública e da rede privada a responderem às emergências e riscos de forma rápida e padronizada de acordo com os insumos disponíveis De acordo com a introdução do Guia de Vigilância Epidemiológica de 2009 O Guia de Vigilância Epidemiológica tem se constituído em importante instrumento de divulgação das normas e procedimentos de vigilância e controle de doenças transmissíveis de interesse para o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Essa ação atribuição específica do Ministério da Saúde é essencial para assegurar a padronização de procedimentos em todo o país e permitir a adoção das medidas capazes de prevenir e controlar as doenças transmissíveis BRASIL 2009c p15 Esta expressão vigilância epidemiológica começou a ser utilizada aqui no Brasil nos anos 50 do século passado referindose ao controle das doenças transmissíveis Este fato aconteceu durante a campanha de erradicação da malária que não foi erradicada até os dias de hoje Originalmente significava a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos BRASIL 2009c p 20 Na época era uma vigilância mais aplicada às pessoas doentes ou suspeitas para o contágio colocandoas em isolamento e quarentena medidas de pequena eficácia mas as únicas disponíveis ou conhecidas na época TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE 161 Na década de 60 o programa de erradicação da varíola também instituiu uma fase de vigilância epidemiológica subsequente à de vacinação em massa da população Simultaneamente o programa disseminou a aplicação de novos conceitos que se firmavam no âmbito internacional e não se vinculavam à prévia realização de uma fase de ataque Pretendiase mediante busca ativa de casos de varíola a detecção precoce de surtos e o bloqueio imediato da transmissão da doença Essa metodologia foi fundamental para o êxito da erradicação da varíola em escala mundial e serviu de base para a organização de sistemas nacionais de vigilância epidemiológica BRASIL 2010 p 15 A alvissareira notícia da erradicação da varíola foi um divisor de águas na história da epidemiologia brasileira e internacional A bemsucedida campanha realizada durante os anos de 1966 a 1973 é o marco do início das ações de vigilância no país sendo que a partir daí os serviços organizaramse nas secretarias estaduais de Saúde e mais atualmente nas secretarias municipais seguindo o princípio da descentralização do SUS A partir do ano de 1969 a Fundação de Serviços de Saúde Pública organizou um sistema de notificação semanal das doenças mais importantes selecionadas previamente que ainda é mais ou menos seguido até os dias de hoje Também é a partir daí que começa a se disseminar o Boletim Epidemiológico de circulação quinzenal de redação simplificada e de grande alcance e divulgação Tal processo fundamentou a consolidação nos níveis nacional e estadual de bases técnicas e operacionais que possibilitaram o futuro desenvolvimento de ações de impacto no controle de doenças evitáveis por imunização O principal êxito relacionado a esse esforço foi o controle da poliomielite no Brasil na década de 1980 que abriu perspectivas para a erradicação da doença no continente americano finalmente alcançada em 1994 BRASIL 2009c p1516 E a partir de quando temos o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde funcionando nos moldes como o conhecemos hoje Vamos voltar um pouco na história do SUS e relembrar das Conferências Nacionais de Saúde grandes espaços de discussão onde têm voz e voto representantes dos usuários dos profissionais de saúde dos gestores e dos serviços públicos e privados que prestam serviços ao SUS Foi a partir da recomendação votada numa destas conferências que se instituiu a VE como hoje a conhecemos Por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde realizada em 1975 o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica SNVE por meio de legislação específica Lei nº 625975 e Decreto nº 7823176 Esses instrumentos legais tornaram obrigatória a notificação de doenças transmissíveis selecionadas constantes de relação estabelecida por portaria Em 1977 o Ministério da Saúde elaborou o primeiro Manual de Vigilância Epidemiológica reunindo e compatibilizando as normas técnicas então utilizadas para a vigilância de cada doença no âmbito de programas de controle específicos BRASIL 2009c p 20 UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 162 Ainda seria importante acrescentar que a discussão sobre Vigilância Epidemiológica já é bastante antiga e foi tema central da 21ª Assembleia Mundial de Saúde realizada em 1968 LUGAR Nesta assembleia ficou estabelecido que a VE e seu escopo abrangeriam ações para além das doenças transmissíveis tais como os abortos envenenamentos na infância agravos em decorrência do uso de pesticidas malformações congênitas leucemias doenças relacionadas ao trabalho risco comportamental e acidentes dentre muitos outros Ora nós podemos concluir juntos que o que a 21ª Assembleia Mundial de Saúde decidiu nos já longínquos anos 60 corrobora ou ratifica tudo o que estudamos sobre a Epidemiologia até aqui que as doenças podem ser causadas por micróbios e transmitidas de pessoa para pessoa porém as suas condições de transmissibilidade estarão ligadas a uma infinidade de outros fatores Desde o desmatamento e ocupação urbana desordenada até as condições sociais e econômicas das populações atingidas A ocorrência das doenças e agravos também está ligada aos estilos de vida alimentação moradia fatores emocionais e trabalho E a ocorrência das doenças mesmo as transmissíveis pode ser considerada multicausal e muito se pode fazer para evitar a sua incidência e propagação além do controle estritamente biológico A epidemiologia é uma ciência que transcende as fronteiras do paradigma biológico ampliando seus conhecimentos por intermédio dos campos epistemológicos de outras ciências como a economia a sociologia a filosofia a antropologia a geografia a economia as ciências políticas e a demografia 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS O objeto de estudo da epidemiologia as populações humanas e seu processo de adoecimento e cura formam uma cartografia viva dinâmica e complexa pois as populações da Terra movimentamse constantemente e modificam seus hábitos formas de vida e trabalho e também o meio onde vivem Todos são responsáveis pelo meio ambiente donos dos meios de produção e trabalhadores cientistas e profissionais da saúde e governantes e a comunidade científica E também são responsáveis até onde vão suas capacidades a adotar estilos de vida que permitam o desenvolvimento da vida dentro de suas possibilidades mais salutares Inobservadas estas premissas não haverá futuro Nisto têm os governos um papel preponderante que se ampliou desde a Declaração de Alma Ata aquela que responsabilizou os governos pela saúde e bemestar de seus povos É papel dos governos fiscalizar as condições de vida ocupação e posse da terra implantação de aglomerados urbanos e complexos industriais para que o progresso e a economia de mercado necessária à sobrevivência das nações não exclua para a periferia das possibilidades de vida e de saúde grupos de pessoas mais frágeis e vulneráveis TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE 163 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Não é uma tarefa fácil para os governantes Os mercados transnacionais o sistema financeiro internacional forçam as nações e seus governos a reduzirem políticas públicas sociais e de suporte à vida em condições adversas A manutenção da soberania das nações não pôde prescindir das conquistas que fazem do mundo um lugar mais saudável e habitável para todos e não apenas aqueles contemplados pelos bons ventos da economia de mercado É um desafio para o qual todos os trabalhadores da área da saúde estão convocados Tornar o mundo habitável e saudável apesar das pressões dos mercados em expansão e preservar as suas capacidades de vida esta é tarefa para educadores pesquisadores cientistas políticos e cidadãos Todos os povos da Terra são convocados em conjunto com os seus governos Qual o sentido de poupar algumas centenas de vidas em uma ocorrência de doença transmissível utilizando o estado da arte do conhecimento epidemiológico de uma doença se a algumas centenas de quilômetros dali centenas de refugiados acossados pela miséria e desespero morrem afogados nas águas do mar Esta é uma pergunta para reflexão Por que desenvolvemos as ciências e nos aprimoramos em salvar vidas em um mundo onde a vida vale tão pouco O objetivo da pergunta não é desacreditar a ciência mas fazer ver que esta sozinha não pode dar conta da vida Em última análise o desafio é político VICTORA apud THE LANCET 201 1 e de cidadania Precisamos habitar na Terra e desenvolver nossa ciência e trabalho de forma crítica e ligada às demandas políticas de nosso tempo sendo cidadãos que não apenas trabalham e estudam mas fazem a sua História UNIDADE 3 EPIDEMIOLOGIA APLICADA 164 LEITURA COMPLEMENTAR Tristeza sem fim J R Guzzo Mas que vejo eu aí Que quadro damarguras Que tétricas figuras Que cena infame e vil Castro Alves Eis aí o mundo mais uma vez repetindo a história não como farsa segundo está previsto nas ciências não exatas mas como tragédia em estado puro Em pleno século XXI mais ou menos 150 anos depois da eliminação do tráfico de escravos pelos sete mares descobrese que estamos de volta ao tempo do navio negreiro e das suas infâmias que Castro Alves denunciou para sempre num dos poemas mais emocionantes da literatura brasileira As tétricas figuras são esses milhares de africanos e outros amaldiçoados da Terra que se espremem como cabeças de gado nos porões de navios em ruína aos quais nenhum armador confiaria o transporte de sua carga tentam cruzar o Mar Mediterrâneo na esperança de serem jogados numa praia qualquer da Itália da Espanha ou de algum outro país da Europa onde pretendem entrar como imigrantes clandestinos A cena infame e vil cada vez mais frequente é a crueldade dos naufrágios que os despacham regularmente para a morte no fundo do mar No último deles alguns dias atrás entre o litoral da Líbia e a costa da Sicília morreram 800 Só nos quatro primeiros meses deste ano os novos negreiros do Mediterrâneo já mataram perto de 2 000 homens mulheres e crianças Até o fim de 2015 o número talvez chegue a 30 000 A situação de 2015 comparada com a de 1850 consegue ser ainda pior em certas coisas Os operadores do tráfico de escravos cuidavam para que os seus navios não fossem a pique durante a travessia do Atlântico Seu negócio era entregar nos portos de chegada do Brasil Estados Unidos e Caribe pelo menos o grosso do carregamento embarcado na África não vendiam gente morta Os passageiros do seu lado tinham para onde ir depois do desembarque e sabiam que seus novos donos iriam lhes dar pelo menos o suficiente para não morrerem de fome Além disso não precisavam pagar a passagem Os chefes do tráfico humano de hoje depois de receberem até 5 000 dólares por cabeça embarcada estão pouco ligando se a mercadoria morre pelo caminho TÓPICO 3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE 165 Os viajantes caso cheguem vivos a algum lugar não têm para onde ir Acabam em campos de refugiados onde ficam esperando em barracas ou contêineres que alguma autoridade decida o seu destino São cada vez mais numerosos Foram cerca de 50 000 em 2013 Neste ano podem passar dos 200 000 Os náufragos do Mediterrâneo continuam vindo na maior parte da mesma África acrescidos hoje de infelizes que tentam escapar de outros infernos do quarto mundo Fogem todos eles da miséria em estágio terminal São as vítimas diárias também das guerras tribais religiosas e civis que destroem seus países e dos choques entre as quadrilhas de gângsteres que os governam e além disso roubam toda a ajuda internacional que eventualmente lhes é enviada em dinheiro alimentos ou remédios Ultimamente vêm sendo degolados metralhados e torturados por esquadrões de assassinos que invadiram sua terra e se apresentam como militantes muçulmanos as diplomacias terceiro mundistas acham que é preciso entender as razões desses carrascos A população dos países europeus não gosta dos fugitivos e por que haveria de gostar se não é responsável por sua desgraça e não acha justo pagar por sua acolhida Os países islâmicos enfim que tecnicamente são seus irmãos acham que todos eles podem ir para o raio que os parta As desgraças não acabam aí há pela frente ainda os defensores que têm no Alto Comissariado de Direitos Humanos da ONU ora chefiado pelo príncipe Zeid Raad Al Hussein PhD por Cambridge antigo campeão de rúgbi e flor da nobreza da Jordânia É também um craque do pensamento politicamente correto e moralmente safado O doutor Zeid por ocasião do último naufrágio declarou que a culpa de tudo é das políticas migratórias cínicas dos países da Europa Seus governos acusou querem transformar o Mediterrâneo num grande cemitério Disse que lhes falta coragem e que cedem a movimentos de direita contra a imigração O navio naufragado saiu da Líbia O comandante é cidadão da Tunísia Seu imediato é da Síria As vítimas estavam tentando fugir do governo criminoso de seus países Mas o príncipe Zeid diz que os culpados são os europeus os únicos que bem ou mal querendo ou não fazem alguma coisa pelos refugiados Com advogados assim não há esperança possível Fica apenas um imenso cansaço e uma tristeza sem fim FONTE Disponível em httpvejaabrilcombrblogaugustonunesopiniao2fimdesemana jrguzzotristezasemfim Acesso em 25 maio 2015 166 Neste tópico detivemonos especialmente nas vigilâncias em saúde detalhando que fiscalizações e papeis educativos caberiam a ambas consolidando se com os programas de educação permanente Hoje é imperativo que as pessoas conheçam o que se passa dentro de seu território para deter a propagação de doenças Descrevemos as vigilâncias mais conhecidas a Epidemiológica e Sanitária e detalhamos as atribuições e especificidade de cada profissional RESUMO DO TÓPICO 3 167 AUTOATIVIDADE Com base na Leitura complementar Tristeza sem fim o fluxo internacional de populações de imigrantes acossados por crises políticas e sociais em seus países de origem é um tema atual na agenda de notícias e de debates políticos Também no mundo das comunicações nas artes e no cinema Parece que quanto mais rápidas são as mudanças econômicas e o avanço da tecnologia mais pessoas se deslocam pelo mundo em busca de melhores condições de vida O Brasil também tem recebido levas de imigrantes em busca de sobrevivência e de trabalho Este movimento de pessoas cria uma demanda de infraestrutura e mudanças nas instituições de saúde e educação entre outras É um desafio colocado para todas as nações organizadas E se não for manejado adequadamente pode gerar catástrofes como a situação descrita no texto da Leitura Complementar O poema de Castro Alves Navio Negreiro que faz epígrafe ao texto nos remonta ao tráfico de escravos uma triste marca na história da humanidade No entanto séculos depois em um mundo que se diz civilizado e consegue prevenir morte e adoecimento populações de imigrantes negros embarcados em navios continuam morrendo Estas mortes teriam interesse epidemiológico Em que categoria se enquadram A quem seriam notificadas O deslocamento de populações é um desafio de gestão política sanitária epidemiológica e educacional Faça um breve texto comentando a reportagem acima e enumerando vantagens e desafios de se produzir saúde em contextos transculturais Quais são os desafios políticos diplomáticos e principalmente de nosso ponto de vista epidemiológicos 168 169 REFERÊNCIAS ARENDT Hannah A crise na educação In Entre o passado e o futuro São Paulo Perspectiva 2009 ARENDT Hannah Entre o passado e o futuro 5 ed São Paulo Perspectiva 2005 BRASIL Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa Organização Mundial de Saúde Regulamento sanitário internacional Brasília Ministério da Saúde 2009a Disponível em httpportalanvisa govbrwpswcmconnectfe029a0047457f438b08df3fbc4c6735 RegulamentoSanitarioInternacionalversaoparaimpressao090810 pdfMODAJPERES Acesso em 30 maio 2015 BRASIL Instituto Nacional de Câncer Estimativa 2014 Incidência do Câncer no Brasil Rio de Janeiro INCA 2014a BRASIL Ministério da Saúde Boletim Epidemiológico HIVAids ano III n 01 Brasília 2014a Disponível em httpwwwaidsgovbrsitesdefaultfiles anexospublicacao201456677boletim20141pdf60254pdf Acesso em 24 maio 2015 BRASIL Ministério da Saúde DATASUS Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico VIGITEL 2010 Disponível em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexevigitelvigitel10 def Acesso em 30 maio 2015 BRASIL Ministério da Saúde Declaração de Alma Ata sobre Cuidados Primários 6 fev 2002 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvs publicacoesdeclaracaoalmaatapdf Acesso em 29 maio 2015 BRASIL Ministério da Saúde Gabinete do Ministro Portaria nº 1172 de 15 de junho de 2004 Portaria nº 1271 de 6 de junho de 2014b Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional nos termos do anexo e dá outras providências BRASIL Ministério da Saúde Manual de procedimento do sistema de informações sobre mortalidade Brasília Ministério da Saúde Fundação Nacional de Saúde 2001 BRASIL Ministério da Saúde Manual dos comitês de mortalidade materna Brasília Ministério da Saúde 2009 170 BRASIL Ministério da Saúde O SUS de A a Z garantindo saúde nos municípios Ministério da Saúde Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde 3 ed Brasília Editora do Ministério da Saúde 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Hipertensão arterial e diabetes mellitus Disponível em httpwwwsbnorgbrpdfvigitelpdf Acesso em 2 jun 2015 BRASIL Portal Anvisa Disponível em httpportalanvisagovbrwpsportal anvisaanvisaagencia Acesso em 3 jun 2015b BRASIL Portal Brasil Ministério da Saúde atualiza dados sobre casos de dengue 11 de novembro de 2014c Disponível em httpwwwbrasilgovbr saude201411ministeriodasaudeatualizadadossobrecasosdedengue Acesso em 15 maio 2015 BRASIL Portal Fiocruz Maior pesquisa sobre crack já feita no mundo mostra o perfil do consumo no Brasil Brasília 2013 Disponível em httpportal fiocruzbrptbrcontentmaiorpesquisasobrecrackjC3A1feitanomundo mostraoperfildoconsumonobrasil Acesso em 30 abr 2015 BRASIL Portaria MSGM nº 77 de 12 de janeiro de 2012 Dispõe sobre a realização de testes rápidos na atenção básica para a detecção de HIV e sífilis assim como testes rápidos para outros agravos no âmbito da atenção prénatal para gestantes e suas parcerias sexuais 171 BRASIL Portaria nº 215 de 12 de agosto de 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