Orientações para Avaliação e Prescrição de Exercícios Físicos Direcionados à Saúde

ORIENTAÇÕES PARA AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS DIRECIONADOS À SAÚDE ORGANIZADOR FRANCISCO JOSÉ GONDIM PITANGA ORIENTAÇÕES PARA AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS DIRECIONADOS À SAÚDE Organizador Francisco José Gondim Pitanga Comissão de Atividade Física e Saúde CONFEF Marino Tessari Presidente Sebastião Gobbi Alexandre Janotta Drigo Francisco José Gondim Pitanga Jovino Oliveira Ferreira Carlos Alberto Camilo Nascimento Carlos Alberto Eilert Carmen Rosane Masson Marcelo Ferreira Miranda Conjunto de autores Juliana Cesana Luiz Fernando Martins Kruel Luiza Hermínia Gallo Magnus Benetti Marcus Paulo Brito Marcelo Ferreira Miranda Mario Norberto Sevilio de Oliveira Júnior Maguino Santos da Silva Márcia Greguol Mayara Borkowske Pestana Michele de Souza Paulo Soares Lima Paulo Sergio Cardoso da Silva Paulo de Tarso Veras Farinatti Renata Valle Pedroso Rochelle Rocha Costa Ronaldo Bucken Gobbi Rodrigo Sudatti Delevatti Rogério Pedro de Barros Pereira Tiago Penedo Waldecir Lima Walace Monteiro Alessandra de Magalhaes Campos Garcia Alexandre Janotta Drigo Andrea Camaz Deslandes Bruna Barboza Seron Carmen Rosane Masson Cícero Augusto de Souza Claudio Joaquim Borba Pinheiro Cláudio Silvério da Silva Denise Maria Martins Vancea Eduardo Lusa Cadore Enaiane Cristina Menezes Estélio Henrique Martin Dantas Fabio Augusto Barbieri Francisco Pitanga Flávia Gomes de Melo Coelho Gilberto Reis Agostinho Silva Giovana Zarpellon Mazo Henrique Stelzer Nogueira Ismael Forte Freitas Júnior Jorge Medeiros Gomes José Fernandes Filho Jovino Oliveira Ferreira ORIENTAÇÕES PARA AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS DIRECIONADOS À SAÚDE Francisco José Gondim Pitanga 2019 Conselho Regional de Educação Física da 4a Região CREF4SP Conselheiros Ailton Mendes da Silva Antonio Lourival Lourenço Bruno Alessandro Alves Galati Claudio Roberto de Castilho Erica Beatriz Lemes Pimentel Verderi Humberto Aparecido Panzetti João Francisco Rodrigues de Godoy Jose Medalha Luiz Carlos Carnevali Junior Luiz Carlos Delphino de Azevedo Junior Marcelo Vasques Casati Marcio Rogerio da Silva Marco Antonio Olivatto Margareth Anderáos Maria Conceição Aparecida Conti Mário Augusto Charro Miguel de Arruda Nelson Leme da Silva Junior Paulo Rogerio de Oliveira Sabioni Pedro Roberto Pereira de Souza Rialdo Tavares Rodrigo Nuno Peiró Correia Saturno Aprigio de Souza Tadeu Corrêa Valquíria Aparecida de Lima Vlademir Fernandes Wagner Oliveira do Espirito Santo Waldecir Paula Lima Ao Conselho Regional de Educação Física do Estado de São Paulo CREF4SP pela aprovação editoração e impressão da obra como parte integrante da coleção Selo Literário de 2019 Comissão Especial da Coleção Literária 20 anos da Instalação do CREF4SP Responsáveis junto a diretoria do CREF4SP pela avaliação aprovação e revisão técnica dos livros Prof Dr Alexandre Janotta Drigo Presidente Profa Ms Érica Beatriz Lemes Pimentel Verderi Prof Dr Miguel de Arruda Editora Malorgio Studio Revisão Elisete Aires Coordenação editorial Paolo Malorgio Imagens de capa Freepikcom Capa Felipe Malorgio Projeto gráfico e diagramação Rodrigo Frazão Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Agência Brasileira do ISBN Biblioteca Priscila Pena Machado CRB76971 P681 Pitanga Francisco José Gondim Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde Francisco José Gondim Pitanga São Paulo CREF4SP 2019 360 p 23 cm Coleção Literária 20 anos da Instalação do CREF4SP Inclui bibliografia ISBN 9788594448494 1 Exercícios físicos Aspectos da saúde 2 Hábitos de saúde 3 Aptidão física I Título II Série CDD 613 Copyright 2019 CREF4SP Todos os direitos reservados Conselho Regional de Educação Física da 4ª Região São Paulo Rua Líbero Badaró 377 3º Andar Edifício Mercantil Finasa Centro São PauloSP CEP 01009000 Telefone 11 32921700 crefspcrefspgovbr wwwcrefspgovbr 7 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde Apresentação As Orientações para Avaliação e Prescrição de Exercícios Físicos Direcionados à Saúde constituem documento de grande importância para a promoção da saúde e demais esferas de vivência do ser humano Por meio de las os Profissionais de Educação Física devem compreender melhor os princi pais mecanismos de avaliação da aptidão física e prescrição de exercícios con tribuindo para que o usuário destes serviços possa ter uma orientação mais adequada com consequentes benefícios para promoção da saúde Para opera cionalização deste trabalho foram formados grupos de trabalho que escreve ram os conteúdos dos diferentes tópicos propostos Grupos de Trabalho O documento foi proposto pelo conselheiro Francisco Pitanga e aprovado pela Comissão de Atividade e Saúde do CONFEF composta pelos seguintes membros Marino Tessari Presidente Sebastião Gobbi Alexandre Janotta Drigo Francisco José Gondim Pitanga Jovino Oliveira Ferreira Carlos Alberto Camilo Nascimento Carmen Rosane Masson e Marcelo Ferreira Miranda A organização e compilação dos diferentes capítulos das diretrizes foram feitas pelo conselheiro Francisco Pitanga Foram sugeridos os seguintes capítulos com os respectivos profissionais que os abordaram 1 Avaliação PréParticipação em programas de exercícios físicos Francisco Pitanga CREF 000108GBA Marcelo Ferreira Miranda CREF 000002GMS José Fernandes FilhoCREF 000066GRJ Jorge Medeiros Gomes CREF 004115GBA Marcus Paulo Brito CREF 000722GBA Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 8 2 Avaliação da aptidão física relacionada à saúde Ronaldo Bucken Gobbi CREF 120016GSP José Fernandes FilhoCREF 000066GRJ Marcelo Ferreira Miranda CREF 000002GMS Francisco Pitanga CREF 000108GBA Eduardo Lusa CadoreCREF 009405GRS Luiza Hermínia Gallo CREF 081988GSP Rogério Pedro de Barros PereiraCREF 000074GRJ Jorge Medeiros Gomes CREF 004115GBA Marcus Paulo Brito CREF 000722GBA Maguino Santos da Silva CREF 010503 GBA 3 Prescrição de exercícios para promoção da saúde Carmen Rosane Masson CREF 001910GRS e Francisco Pitanga CREF 000108GBA 4 Exercício Físico na prevenção e tratamento de agra vos metabólicos cardiovasculares respiratórios osteomioarticulares uroló gicos neurológicos e psiquiátricos para o tema agravos metabólicos sub tema Obesidade e Obesidade Central Ismael Forte Freitas Júnior CREF 029776GSP para o subtema Dislipidemias Jovino Oliveira Ferreira CREF 000598GGO Gilberto Reis Agostinho Silva CREF 003077GGO e Michele de Souza Serejo CREF 003064GSC para o subtema Diabetes Waldecir Lima CREF 000686GSP e Denise Maria Martins Vancea CREF 009356G PE para o subtema Câncer Waldecir Lima CREF 000686GSP Magnus Benetti CREF 001198GSC e Henrique Stelzer Nogueira CREF 080569GSP para o tema Cardiovasculares no subtema Hipertensão Arterial Paulo de Tarso Veras Farinatti CREF 000521GRJ e Walace Monteiro CREF 000641 GRG no subtema Reabilitação Cardíaca Cícero Augusto de Souza CREF 003878GSC para o tema Respiratórios no subtema DPOC Alessandra de Magalhaes Campos Garcia CREF 005083GMG Mario Norberto Sevilio de Oliveira Júnior CREF 001309GMA e Paulo Soares Lima CREF 003034GPI para o tema Osteomioaticulares subtema Osteoporose Alexandre Drigo CREF 000839GSP Estélio Henrique Martin Dantas CREF 0001GRJ CREF 02706GSE e Claudio Joaquim Borba Pinheiro CREF 004560GPA subtema Distrofia Muscular Progressiva Juliana Cesana CREF 012035GSP para o tema Distúrbios Urológicos subtema Incontinência Urinária Giovana Zarpellon Mazo CREF 006515GSC e Enaiane Cristina Menezes CREF 016228GSC para o tema Distúrbios neurológicos e psiquiátricos subte ma Demências Flávia Gomes de Melo Coelho CREF 026508GMG Andrea Camaz Deslandes CREF RJ000734 Renata Valle Pedroso CREF 081987GSP subtema Parkinson Fabio Augusto Barbieri CREF 046346GSP Mayara Borkowske Pestana CREF 135533GSP e Tiago Penedo CREF 92531G SP e para o tema Atividade Física em Situações Especiais com o subtema Atividade Física para pessoas com deficiências Cláudio Silvério da Silva Avaliação préparticipação em programas de exercícios físicos 9 CREF 014648GSP Márcia Greguol CREF 10187GSP e Bruna Barboza Seron CREF 019124GPR e para o subtema Atividade Física para mulheres ges tantes Paulo Sergio Cardoso da Silva CREF 011846GSC e para o subtema Prescrição de exercícios físicos no meio aquático para prevenção e tratamento de hipertensão diabetes e dispidemias Luiz Fernando Martins Kruel CREF 002211GRS Rodrigo Sudatti Delevatti CREF 013674GRS e Rochelle Rocha Costa CREF 010089GRS 11 Sumário Apresentação 13 Avaliação préparticipação em programas de exercícios físicos 15 Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 21 Prescrição de exercícios para promoção da saúde 57 Exercício Físico na prevenção e tratamento de agravos metabólicos cardiovasculares respiratórios osteomioarticulares urológicos neurológicos e psiquiátricos 65 Metabólicos 65 Dislipidemias 75 Diabetes 89 Câncer 119 Cardiovasculares 145 Reabilitação Cardíaca 173 Respiratórios 191 DPOC 184 Osteomioarticulares 209 Distrofias Musculares Progressivas 231 Distúrbios Urológicos 249 Distúrbios neurológicos e psiquiátricos259 Parkinson281 Atividade FísicaExercício Físico em situações especiais 301 Atividade FísicaExercício Físico para pessoas com deficiências 301 Atividade FísicaExercício Físico para gestantes 321 Prescrição de exercícios físicos no meio aquático para prevenção e tratamento de hipertensão diabetes tipo 2 e dispidemias 341 13 Apresentação Esta é a segunda coleção literária que o Conselho Regional de Educação Física da 4ª Região CREF4SP lança dessa vez para comemorar os 20 anos da sua instalação O fato histórico de referência é a Resolução 011 de 28 de outubro de 1999 publicada pelo CONFEF que fixou em seis o número dos primeiros CREFs e entre eles o CREF4SP com sede na cidade de São Paulo e jurisdição em nosso Estado Nesse momento remetome à luta que antecedeu essa conquista e que se iniciou com a batalha pela regulamentação de nossa profissão marcada pela apresentação do Projeto de Lei nº 455984 mas que somente foi efetivada pela Lei 969698 passados 14 anos do movimento inicial no Congresso Nacional Logo após essa vitória histórica a próxima contenda foi a de atender aos requisi tos estabelecidos pelas normas do CONFEF para a abertura de nosso Conselho que à época exigia o registro de 2 mil profissionais Com muito orgulho me lem bro da participação de minha cidade natal Rio Claro neste contexto por meio do trabalho iniciado pelo Prof José Maria de Camargo Barros do Departamento de Educação Física da UNESP Vários professores e egressos dos Cursos se mo bilizaram para inscreveremse e buscarem novas inscrições em nossa cidade tarefa na qual me incluí tendo número de registro 000200GSP Atualmente o CREF4SP é o maior Conselho Regional em número de regis trados com uma sede que além de bem estruturada está bastante acessível aos Profissionais que se direcionam para a capital estando próximo às estações de metrô São Bento e Anhangabaú Também conta com a Seccional de Campinas bem aparelhada e atuante em prol da defesa da sociedade e atendimento aos Profissionais de Educação Física Tudo isso demonstra que esses 20 anos foram de muito trabalho e empenho para a consolidação de nossa profissão e assim destaco a força de todos os Conselheiros do passado e do presente e dos valo rosos empregados que ajudaram a construir esta realidade Por isso insistimos em comemorar agora os 20 anos do CREF4SP ofere cendo aos Profissionais de Educação Física aos estudantes às instituições de formação superior bibliotecas e à sociedade uma nova Coleção Literária com posta de 20 obras uma para cada ano do aniversário Buscamos permanecer orientando o exercício profissional agindo com excelência justiça e ética uma das missões de nosso Conselho Enquanto Presidente do Conselho Regional de Educação Física da 4ª Região CREF4SP apresento a Coleção Literária em Comemoração aos 20 Anos da Instalação do CREFSP composta por livros que procuraram acolher as neces sidades do campo profissional atendendo o quesito de diversificação de con textos e de autores priorizando temas inéditos em relação ao que vem sendo produzido por este Conselho O faço na esperança de que os Profissionais de Educação Física leitores dessas obras demostrem o mesmo empenho e amor pela profissão que seus próprios autores dedicaram oferecendo seu tempo e cedendo os direitos au torais dessa edição tanto em relação ao livro físico quanto à versão digital de forma voluntária Com esse gesto entram em conformidade com os pioneiros do CREF4SP que assim o fizeram e de certa forma ainda fazem afinal não é por acaso que nosso lema atual é Somos nós fortalecendo a profissão Parabéns para nós Profissionais de Educação Física do Estado de São Paulo Nelson Leme da Silva Junior Presidente do CREF4SP 15 Avaliação préparticipação em programas de exercícios físicos Francisco Pitanga CREF 000108GBA Possui graduação em Educação Física pela Universidade Católica do Salvador1981 mestrado em Ciência do Movimento Humano pela Universidade Federal de Santa Maria1998 doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade Federal da Bahia2004 e pósdoutorado pela Universidade Federal de Santa Catarina2010 Atualmente é Professor Associado da Universidade Federal da Bahia e Conselheiro do Conselho Federal de Educação Física Marcelo Ferreira Miranda CREF 000002GMS Graduação em Educação Física pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul especialização em treinamento desportivo PUCMG mes trado em Educação Física UNICAMP e Conselheiro do Conselho Federal de Educação Física Foi responsável pela criação do 1º Curso de Bacharelado em Educação Física em MS Foi atleta e técnico de handebol conquistando diversos títulos Foi professor da UFMS e da UCDB e atualmente é Diretor Presidente da Fundesporte do Estado do Mato Grosso do Sul José Fernandes Filho CREF 000066GRJ Graduação em Educação Física pela Escola Superior de Educação Física de São Carlos 1978 Doutorado em Genética aplicada ao Esporte pelo Instituto de Pesquisa Científica da Rússia Moscou 1997 Atualmente pertence ao corpo docente do Programa de Mestrado e Doutorado da Escola de Educação Física e Desporto da UFRJ é VicePresidente para a América do Sul da Federação Internacional de Educação Física Membro da Academia Brasileira de Educação Física e CoordenadorGeral da Academia Paralímpica Brasileira Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 16 Jorge Medeiros Gomes CREF 004115GBA Graduado em Educação Física FTC Salvador especialização em Metodologia do Ensino Pesquisa e Extensão em Educação UNEB em ADM e Planejamento de Projetos Sociais UVA Rio de Janeiro em Saúde Coletiva com ênfase em Epidemiologia das doenças Crônicas UFBA onde atuou como assistente de pesquisa no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto ELSABrasil Atleta profissional pela CBSK Confederação Brasileira de Skate desde 2000 Atualmente é membro da comissão técnica da FESEB Federação de Skateboard do Estado da Bahia e Profissional de Educação Física do SESCBA Marcus Paulo Brito CREF 000722GBA Possui graduação em Educação Física pela UCSAL Especialização em Biomecânica aplicada ao treinamento de força Escola Bahiana de Medicina Especialização em Atividade Física para grupos especiais Universidade Gama Filho Membro da Sociedade Brasileira de Cardiologia regional Bahia diretor eleito do DEFIC Departamento de Educação Física Membro comis são do CREF13BA 20152018 Introdução Antes do início de qualquer programa de exercício físico é de fundamen tal importância a realização de avaliação préparticipação e estratificação do risco cardiovascular para posterior tomada de decisão sobre a possibi lidade de liberação para prática da atividade física de intensidade mode rada Importante enfatizar que diferentes instituições entre elas o Colégio Americano de Medicina do Esporte propõem a avaliação préparticipação feita por profissionais da área de saúde como instrumento de triagem para candidatos à prática de exercícios físicos ACSM 2014 A avaliação pré participação e estratificação do risco cardiovascular deve ser realizada por meio da aplicação de diferentes instrumentos que darão aos profissionais de Educação Física subsídios para decidirem sobre o início imediato da prá tica da atividade física o início com restrições ou a não liberação para o início sem antes ser realizada avaliação médica O primeiro instrumen to a ser obrigatoriamente utilizado é a anamnese que serve para que o Avaliação préparticipação em programas de exercícios físicos 17 profissional de Educação Física tenha conhecimento de diversos fatores e detalhes da vida do cliente que podem interferir na prática da atividade fí sica Consta de diversas perguntas que proporcionarão informações impor tantes para o profissional que executará o processo de avaliação da aptidão física e prescrição dos exercícios conforme exemplo a seguir Exemplo de Anamnese e orientações para preenchimento Nome Completo Data Nascimento DDMMAAAA Profissão Atual Estado Civil Atual Naturalidade Cidade Estado País onde nasceu Antecedentes Pessoais saber sobre antecedentes principalmente de ordem médica doenças cirurgias fraturas internamentos relatos de dor etc Hábito de fumar Atual Medicações em uso Nome do medicamento e para que serve Antecedentes Familiares Saber sobre antecedentes principalmente de ordem médica da árvore familiar ascendente pais e avós maternos e paternos Tipo de alimentação Atual Atividades Físicas Atual e Pretendida Comportamento Sedentário Quantidade de Horas sentado por dia Objetivos com o programa de exercícios físicos Principais Em seguida deverá ser utilizado o questionário PARQ Physical Activity Readiness proposto e revisado pela Sociedade Canadense de Fisiologia do Exercício e Governo do Canadá PARQ and YOU 1994 GOVERNO DO CANADÁ 2013 que tem como objetivo liberar o indivíduo para a prática de atividades físicas de moderada intensidade O questionário PARQ de verá ser utilizado com o objetivo de determinar a necessidade de consulta médica antes do início de programas de atividades físicas ou testes de ap tidão física O questionário consiste de 7 perguntas Se o cliente responder sim a qualquer uma delas deverá ser encaminhado para consulta médica antes dos testes de aptidão física eou antes de iniciar programas de exercí cios físicos Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 18 Questionário PARQ Na sequência deverá ser analisado o perfil de risco cardiovascular por meio da aplicação de instrumentos específicos Diversas instituições têm pro posto tabelas para classificação e estratificação do risco para indivíduos desen volverem doenças cardiovasculares MC ARDLE W KATCH F KATCH V 1996 Para a utilização dessas tabelas devemos somar os pontos de cada fator de risco conforme demonstrado a seguir Adaptado da Sociedade de Cardiologia de Michigan Avaliação préparticipação em programas de exercícios físicos 19 Adaptado da Sociedade de Cardiologia de Michigan Após a avaliação préparticipação e estratificação do risco cardiovascular podese decidir sobre a liberação do cliente para a participação no programa de atividade física de moderada intensidade bem como para a realização dos tes tes de aptidão física Para isso devemse levar em consideração a anamnese o questionário PARQ e o questionário de risco cardiovascular Os seguintes critérios devem ser observados PITANGA et al 2017 1 Liberado para atividade física Anamnese sem relatos de saúde importantes PARQ com respostas negativas para todas as questões Risco cardiovascular classificado como abaixo da média ou bem abaixo da média Conduta do profissional de Educação Física Início imediato do programa de atividades físicas de moderada intensidade 2 Liberado para atividade física com restrições Anamnese com poucos relatos de saúde importantes PARQ com pelo menos uma questão com resposta positiva Risco cardiovascular classificado como médio habitual Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 20 Obs A opção pela liberação com restrições deve ser feita quando pelo me nos dois dos critérios acima estão contemplados exceto quando existir pelo menos uma resposta positiva no PARQ que será critério independente para liberação com restrições Conduta do profissional de Educação Física Início do programa de ativi dade física de baixa intensidade e encaminhamento para avaliação médica con forme necessidade observada na avaliação O profissional de Educação Física deverá estabelecer um prazo para que o atestado médico bem como os resulta dos dos exames sejam apresentados 3 Não liberado para prática de atividade física Anamnese com muitos relatos de saúde importantes PARQ com duas ou mais questões com respostas positivas Risco cardiovascular classificado como moderado ou perigoso Obs A opção pela não liberação para a prática de atividade física deve ser feita quando pelo menos dois dos critérios acima estão contemplados Conduta do profissional de Educação Física Não iniciar as atividades físicas até que seja apresentado atestado médico e resultados de exames solicitados Referencias bibliográficas ACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription 9 ed Baltimore MD Li ppincott Williams Wilkins 2014 GLOUCESTER Ontário ParQ and You Canadian Society for Exercise Physiology 1994 GOVERNO DO CANADÁ Canadas physical activity guide to healthy active li ving 2013 MC ARDLE W KATCH F KATCH V Fisiologia do Exercício Nutrição e Desempe nho Humano Rio de Janeiro Guanabara 1996 PITANGA Francisco José Gondim GOMES Jorge Medeiros BRITO Marcus Paulo PERCO Tutti Diego Barreto Manual de Procedimentos para Avaliação PréParticipa ção em Programas de Atividade Física CREF13 Bahia 2017 21 Avaliação da aptidão física relacionada à saúde Ronaldo Bucken Gobbi CREF 120016GSP Graduações em Educação Física UNESP e UNOESTE e Mestrado em Ciências da Motricidade UNESP Experiência a docente no ensino supe rior incluindo disciplinas de treinamento atualmente é docente do Centro Universitário UNIFAFIBE b pesquisa com ênfase em avaliação física fisio logia e treinamento membro do Grupo de Estudos em Ciências Fisiológicas e Exercício USP Ribeirão Preto autoria em artigos científicos em periódi cos nacionais e internacionais capítulo de livro e trabalhos em eventos científicos José Fernandes Filho CREF 000066GRJ Graduação em Educação Física pela Escola Superior de Educação Física de São Carlos 1978 Doutorado em Genética aplicada ao Esporte pelo Instituto de Pesquisa Científica da Rússia Moscou 1997 Atualmente pertence ao corpo docente do Programa de Mestrado e Doutorado da Escola de Educação Física e Desporto da UFRJ é VicePresidente para a América do Sul da Federação Internacional de Educação Física Membro da Academia Brasileira de Educação Física e Coordenador Geral da Academia Paralímpica Brasileira Marcelo Ferreira Miranda CREF 000002GMS Graduação em Educação Física pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul especialização em treinamento desportivo PUCMG mes trado em Educação Física UNICAMP e Conselheiro do Conselho Federal de Educação Física Foi responsável pela criação do 1º Curso de Bacharelado em Educação Física em MS Foi atleta e técnico de handebol conquistando diversos títulos Foi professor da UFMS e da UCDB e atualmente é Diretor Presidente da Fundesporte do Estado do Mato Grosso do Sul Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 22 Francisco Pitanga CREF 000108GBA Graduação em Educação Física Universidade Católica de Salvador Mestrado em Ciência do Movimento Humano Universidade Federal de Santa Maria Doutorado em Saúde Coletiva Universidade Federal da Bahia e Pósdoutorado Universidade Católica de Salvador Atualmente é Professor Associado da Universidade Federal da Bahia e Conselheiro do Conselho Federal de Educação Física Eduardo Lusa Cadore CREF 009405GRS Graduado em Educação Física Mestre e Doutor em Ciências do Movimento Humano Universidade Federal do Rio Grande do Sul Doutor em Ciências da Saúde Pesquisador Associado e Pósdoutorado Universidad Pública de Navarra Espanha Pósdoutorado Universidade de Brasília Docente do Departamento de Educação Física Fisioterapia e Dança e Programa de Pósgraduação em Ciências do Movimento Humano UFRGS Autoria em mais de 140 publicações científicas e revisor em mais de 50 revistas científicas Luiza Hermínia Gallo CREF 081988GSP Graduada em Educação Física Mestre em Ciências da Motricidade Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho UNESP e Doutora Universidade Federal do Paraná Tem experiência como docente no ensino superior e em pesquisa com ênfase em Atividade física Saúde Envelhecimento e desempenho físico Autoria em artigos científicos em periódicos nacionais e internacionais capítulos de livro e trabalhos em eventos científicos Rogério Pedro de Barros Pereira CREF 000074GRJ Graduado em Educação Física Universidade Gama Filho Mestre em Ciência da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco Docente da Universidade do Grande Rio Campus Duque de Caxias do Colégio Militar do Rio de Janeiro CMRJ e da FAETEC ISERJ Instituto Superior de Educação do Rio de Janeiro Áreas de atuação profissional e pesquisas Medidas e avaliações antropométricas desenvolvimento e validação de equa ções antropométricas e avaliação da maturação humana Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 23 Jorge Medeiros Gomes CREF 004115GBA Graduado em Educação Física FTC Salvador especialização em Metodologia do Ensino Pesquisa e Extensão em Educação UNEB em ADM e Planejamento de Projetos Sociais UVA Rio de Janeiro em Saúde Coletiva com ênfase em Epidemiologia das doenças Crônicas UFBA onde atuou como assistente de pesquisa no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto ELSABrasil Atleta profissional pela CBSK Confederação Brasileira de Skate desde 2000 Atualmente é membro da comissão técnica da FESEB Federação de Skateboard do Estado da Bahia e Profissional de Educação Física do SESCBA Marcus Paulo Brito CREF 000722GBA Possui graduação em Educação Física pela UCSAL Especialização em Biomecânica aplicada ao treinamento de força Escola Bahiana de Medicina Especialização em Atividade Física para grupos especiais Universidade Gama Filho Membro da Sociedade Brasileira de Cardiologia regional Bahia diretor eleito do DEFIC Departamento de Educação Física Membro da comissão do CREF13BA 20152018 Maguino Santos da Silva CREF 010503 GBA Professor de Educação física Bacharelado e Licenciado pós graduação em Ciência do Esporte e Pós graduando em Ortopedia e traumatologia atuante em gestão de pessoas e coordenação de academias Introdução Há consenso na literatura científica na mídia e até entre os mais céti cos sobre os benefícios que o exercício físico pode proporcionar nos diver sos grupos etários e nos diversos grupos de risco Hoje é rara a patologia que tenha o exercício como totalmente contraindicado aliás pelo contrá rio a maioria das patologias têm no exercício uma parte fundamental do tratamento Essas questões estimulam a população a sair do sedentarismo Pessoas que há pouco tempo eram desencorajados a se exercitarem devi do a suas patologias e limitações hoje são orientadas por Profissionais de Educação Física os quais enfrentam o grande desafio de maximizar os be nefícios e minimizar riscos Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 24 Nesse contexto a avaliação física é um procedimento fundamental para diagnosticar condições da pessoa ou grupo que está sob responsabilidade e orientação do Profissional de Educação Física A avaliação deve reunir elemen tos para fundamentar a decisão sobre as variáveis da prescrição do exercício tipo de atividade volume intensidade recuperação e duração e demais pro cedimentos a serem adotados A avaliação física deve ser ampla e sistemática sendo fundamental a ava liação préparticipação como já discutida no Capítulo 1 e como etapa conse cutiva pode conter medidas antropométricas testes neuromotores e avaliações metabólica cardiorrespiratória postural e funcional Portanto independentemente do nível de aptidão física do beneficiário a avaliação física é fundamental e deve ser realizada por um Profissional de Educação Física devidamente capacitado e eticamente balizado em relação aos protocolos de testes suas indicações e contraindicações as respostas he modinâmicas e respiratórias ao exercício físico o preparo do beneficiário os mecanismos de funcionamento dos equipamentos bem como suas limitações e indicações de interrupção dos testes Dentre as amplas possibilidades de avaliação encontrase a avaliação da aptidão física relacionada à saúde Para a escolha dos instrumentos de medida o Profissional de Educação Física deve observar os seguintes critérios de autenticidade científica a validade se o instrumento mede aquilo que o Profissional de Educação Física necessita medir b confiabilidade referese à consistência ou reprodutibilidade do resul tado proporcionado pelo instrumento quando é aplicado pelo mesmo avaliador em momentos diferentes mas em condições similares c objetividade consistência ou reprodutibilidade dos resultados quando aplicados por diferentes avaliadores em tempos diferentes mas em con dições similares MATHEWS 1980 Ainda assim durante a avaliação o Profissional de Educação Física deve zelar pela segurança do avaliado e consequentemente deve estar atento a sin tomas e sinais apresentados por ele para decidir sobre o início ou interrupção do teste Tais sintomas dentre outros incluem a Queixa de dor ou desconforto no tórax pescoço queixo braços que se manifesta com dor no lado esquerdo ou no centro do peito po dendo irradiar para o pescoço ou para o braço esquerdo observar se Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 25 é acompanhada de suor enjoo dor no estômago falta de ar tontura ou palpitações b Dispneia ou falta de ar sintoma no qual a pessoa tem dificuldade na respiração ou desconforto ao respirar sendo comum em várias desor dens orgânicas d Fadiga incomum e Frequência cardíaca de repouso muito baixa ou muito alta f Pressão arterial acima dos valores normais de repouso ou esperados para o nível de esforço físico realizado Neste capítulo o leitor encontrará conteúdos relativos a avaliações da ap tidão cardiorrespiratória força muscular flexibilidade e composição corporal Avaliação da aptidão cardiorrespiratória O metabolismo aeróbio é essencial para a execução de atividades físicas desde tarefas cotidianas até o alto desempenho Índices relacionados ao me tabolismo aeróbio eg capacidade e potência aeróbia são altamente corre lacionados inversamente com fatores de risco de síndrome metabólica e mor te súbita FERNANDES et al 2012 Sendo assim a avaliação dos índices aeróbios é importante para a saúde pois além de servirem como auxílio diag nóstico do paciente também são âncoras eficientes para a correta prescrição de exercícios físicos O termo potência aeróbia é associado ao consumo máximo de oxigênio VO2MÁX O VO2MÁX representa a maior quantidade de oxigênio que o orga nismo consegue captar transportar e utilizar no processo de fornecimento de energia derivada do metabolismo aeróbio O VO2MÁX é expresso em Lmin1 ou mLkg1min1 Assim considerase um índice de potência pois é a quantidade de energia L ou mL fornecida por unidade de tempo ie minutos A capacidade aeróbia pode ser operacionalizada pelo limiar anaeróbio Lan A unidade de medida do limiar anaeróbio é dependente da modalidade a ser investigada No ciclismo a avaliação é realizada em ciclo ergômetro e a unidade de LAn é a potência em watts w enquanto que na natação e corrida a unidade é a velocidade ms1 ou kmh1 O LAn representa a maior intensida de de exercício em que existe um equilíbrio na produção e remoção de lactato Apesar da unidade não representar uma medida de capacidade quantidade um maior LAn indica que o sujeito apresenta um equilíbrio entre produção e remoção de lactato em uma velocidadeintensidade mais alta ou seja para uma mesma intensidade de exercício esse sujeito consegue fornecer maior quantidade de energia aeróbia do que um sujeito com menor LAn Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 26 Potência Aeróbia VO2MÁX Dentre os diversos protocolos para revisão vide PITANGA 2007 o VO2MÁX pode ser obtido por meio da interpretação dos valores de consumo de oxigênio a partir de um teste incremental em esteira bicicleta ou piscina no qual o indivíduo desempenha esforços com aumento de intensidade eg 05 kmh1 ou 1 kmh1 ou 2 kmh1 durante período fixo de tempo eg um a três minutos O objetivo do protocolo incremental é que o sujeito atinja a máxima intensidade de exercício e alcance exaustão voluntária Ainda que em teoria não seja muito complexa há alguns fatores que de vem ser levados em consideração para a correta elaboração de um protocolo incremental A intensidade inicial da avaliação a duração de cada estágio e o incremento de intensidade durante o protocolo deve ser bem desenvol vidos de acordo com a população a ser avaliada pois é importante que a avaliação dure de 12 a 20 minutos Caso o protocolo dure menos de 12 ou mais de 20 minutos há a possibilidade de o indivíduo entrar em exaustão devido a fatores periféricos antes mesmo de atingir o VO2MÁX Outro prin cípio que necessita ser levado em consideração é o da especificidade do gesto motor a ser avaliado por exemplo não devemos avaliar um ciclista em meio líquido ou um jogador de futebol em um ciclo ergômetro Além do avaliado não ter habilidade necessária para realizar uma avaliação em um ergômetro desconhecido os resultados obtidos nessa avaliação não pode rão ser transferidos e usados como âncoras na prescrição e monitoramento do treinamento A figura 1 ilustra o comportamento do consumo de oxigênio durante um protocolo incremental em que cada ponto representa a média dos últimos 30 segundos de cada estágio Dois indivíduos um fisicamente ativo e um atleta foram submetidos a um protocolo incremental Podese observar algumas di ferenças entre eles como 1 ambos os indivíduos atingem a exaustão e como era de se esperar o atleta atingiu uma intensidade e valor de consumo de oxigênio maior que o indivíduo fisicamente ativo 2 os dados referentes ao atleta apresentam uma estabilização no consumo de oxigênio conhecido como platô e significa que a energia necessá ria para aumentar a intensidade veio exclusivamente do metabolismo anaeróbio 3 para a mesma intensidade o atleta consome menos oxigênio que o ati vo demonstrando maior economia de movimento Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 27 Figura 1 Valores de consumo de oxigênio de um indivíduo fisicamente ativo e um atle ta durante um protocolo incremental indicando o VO2PICO e VO2MÁX Avaliação dos limiares de lactato A intensidade correspondentente ao limiar anaeróbio iLan também pode ser determinada por meio de interpretação das respostas lactacidemicas duran te um protocolo incremental conforme dito anteriormente no capítulo A partir de uma determinada intensidade há um aumento exponencial da concentra ção de lactato sanguíneo La indicando que desta intensidade em diante há uma maior participação do metabolismo anaeróbio para a manutenção e até mesmo incremento de intensidade este ponto também é conhecido como iLan Para a correta determinação deste aumento abrupto da La foram pro postos alguns métodos como o bissegmentado em que a iLan é assumida como a intensidade correspondente à intersecção de duas retas que se destacam dos pontos da relação intensidade versus La Este método requer pelo menos três experientes avaliadores para sua determinação já que o mesmo é feito por meio de inspeção visual Figura 2 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 28 Figura 2 Representação da inflexão da concentração de lactato sanguíneo Para sanar possíveis erros interpretativos foi desenvolvido o método de distância máxima DMáx Neste protocolo a iLan é assumida como a veloci dade correspondente à maior distância entre os ajustes linear e polinomial de segunda ordem de uma relação entre intensidade e La Figura 3 CHENG et al 1992 CZUBA et al 2009 Na figura a projeção perpendicular da maior distância entre os dois ajustes mostra o iLan Figura 3 Representação distância máxima entre os ajustes polinomial e linear Legenda A linha vermelha significa o ajuste linear dos dados A linha azul significa o ajuste polinomial dos dados a seta significa a intensidade correspondente ao limiar anaeróbio iLan Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 29 Tegtbur et al 1993 popularizaram um interessante método para deter minação da iLan para corrida que posteriormente foi adaptado para a nata ção RIBEIRO et al 2003 Esses autores propuseram a determinação da iLan submetendo os participantes a esforços máximos cujo o objetivo é aumentar a La oito minutos de intervalo e na sequência a realização de um teste pro gressivo com coletas sanguíneas ao final dos estágios A resposta típica da La nesse protocolo é uma cinética em forma de U ou seja nos estágios iniciais de exercício pelo fato de as intensidades serem abaixo do LAn observapredo minância da remoção de La enquanto que a elevação lactacidêmica observa da após os estágios de maior intensidade indica predominância da produção pois os esforços foram realizados acima da iLan Nesse protocolo a intensidade correspondente ao menor valor lactacidêmico que teoricamente corresponde à maior intensidade de equilíbrio entre produção e remoção de lactato ou seja é a intensidade de MFEL Figura 4 Figura 4 Representação da concentração de lactato sanguíneo nos cinco esforços pro gressivos do teste de lactato mínimo Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 30 Avaliação Neuromuscular Para uma correta prescrição do treinamento neuromuscular é de fundamental importância a avaliação função neuromuscular seja como parâmetro para quantificação das cargas controle do nível de desempenho desse componente da aptidão física ou mesmo controle da eficácia do treinamento ou seja monitorar se o programa planejado está dando o resultado esperado A função neuromuscular é de fundamental relevância para o alto rendimento esportivo prática desportiva recreativa capacidade funcional e independência Além disso a aptidão neuromuscular está inversamente relacionada com a mortalidade por qualquer causa e por câncer em adultos de meiaidade e idosos bem como inversamente relacionada com mortalidade em indivíduos adolescentes e adultos jovens Uma vez entendida a relevância da avaliação neuromuscular podemos entendela como a determinação da força torque ou potência mecânica produzida por um grupo muscular ou simplesmente como a avaliação da capacidade para executar um padrão de movimento a fim de determinar se existe dor ou disfunção durante o mesmo Avaliação da Força Muscular Dentro do âmbito da avaliação neuromuscular a avaliação da força muscular é de fundamental importância durante o processo de prescrição do treinamento físico especialmente durante o treinamento de força musculação Existem diferentes classes de testes para avaliação da força testes isométricos e dinâmicos que podem ser isoinerciais ou isocinéticos e testes de saltos A escolha da forma de avaliação deve levar em consideração fatores como tecnologia disponível número de pessoas a serem avaliadas e tempo disponível para cada avaliação e sobretudo a forma de manifestação de força a ser avaliada Existem diferentes classificações sobre as formas de avaliação de força e não é objetivo desse texto discutir qual a mais adequada No presente texto será adotado a seguinte divisão entre as formas de manifestação de força força máxima força rápida força explosiva e força resistente Considerando a utilização de saltos a determinação da força máxima ainda pode ser classificada como força elástica quando a mesma é quantificada durante um salto contramovimento ou força reativa quando a força máxima é quantificada em um salto em profundidade Formas de Manifestação da Força A força muscular máxima pode ser definida como a máxima produção de força que um músculo ou grupo muscular produz ao ativarse em um determinado tempo ou determinada velocidade A força rápida é a capacidade de produção de força em altas velocidades ou mesmo na máxima velocidade de Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 31 execução de um movimento ou exercício A principal variável de desempenho dessa forma de manifestação da força é a potência máxima A força explosiva é a quantidade de força produzida em função do tempo representada pela taxa de desenvolvimento de força TDF Essa forma manifestação da força pode ser denominada de força isométrica ou dinâmica mas mesmo em contrações dinâmicas a TDF máxima ocorre sempre no instante isométrico anterior ao movimento Por exemplo durante a execução do supino ou agachamento na máxima velocidade possível para uma determinada carga ao executar o movimento a força explosiva máxima ou TDF máxima ocorrerá invariavelmente antes da barra moverse ou seja quando já ocorre importante aplicação de força no entanto sem ocorrer movimento Como pode ser observado as forças rápida e explosiva são extremamente relacionadas já que uma rápida aplicação de força no início do movimento força explosiva contribui para uma maior velocidade alcançada para uma determinada carga resultando em maior produção de potência máxima No entanto embora relacionadas essas formas não são representadas pela mesma variável de desempenho A última forma de manifestação de força é a força resistente que representa a capacidade de um grupo muscular sustentar uma determinada carga submáxima pelo maior tempo possível Nesse sentido a força resistente é amplamente conhecida como resistência muscular ou resistência muscular localizada Como comentado acima existem diversas formas possíveis de avaliação das diferentes formas de manifestação de força muscular Esse texto dará maior ênfase às formas de avaliação no campo ou seja possíveis de serem executadas de forma precisa levando em consideração os princípios da avaliação física validade reprodutibilidade e objetividade bem como o mínimo de tecnologia disponível Nesse sentido a força explosiva não será abordada diretamente já que necessita de equipamento que determine a curva força vs tempo No entanto é importante salientar que nos testes de saltos a força explosiva está entre os fatores que explicam o desempenho Avaliação da força máxima A força máxima pode ser avaliada de forma isométrica ou dinâmica com o mínimo de tecnologia possível De forma isométrica a utilização de dinamômetros manuais é uma excelente opção para avaliação já que esses equipamentos são de simples utilização transportáveis e relativamente baratos A força máxima isométrica determinada através do dinamômetro de preensão manual é a forma mais representativa da força global de um indivíduo Essa variável já demonstrou ser altamente relacionada com o risco de quedas desem penho em testes funcionais e mortalidade em idosos bem como um excelente Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 32 parâmetro de aptidão física em crianças e adolescentes sendo seu desempenho também relacionado ao risco de mortalidade em adolescentes e adultos jovens Além do dinamômetro de preensão manual outros dinamômetros de pressão possíveis de serem posicionados em qualquer articulação para mensuração da força isométrica são extremamente práticos Especificamente nesses equipamentos é necessário o cuidado para não exercer demasiada pressão contra a contração do indivíduo pois isso superestimará a força mensurada que será a do indivíduo avaliado acrescida da força do avaliador Controlado esse fator de confusão é importante salientar que esses dinamômetros são extremamente úteis para avaliação da força máxima em ambiente hospitalar residências geriátricas na escola clubes academias etc O protocolo de avaliação da força isométrica deve compreender a familiarização com o teste aquecimento articular três tentativas por grupo muscular avaliado com duração de 3 a 4 segundos cada contração e 2 minutos de intervalo entre cada contração A alternância de membros inferiores e superiores bem como a avaliação simultânea de diferentes pessoas aproveitando o tempo de intervalo pode reduzir o tempo total do protocolo de teste Em relação aos testes de força máxima dinâmica o teste de uma repetição máxima 1 RM é o de campo mais objetivo reprodutível e válido entre aqueles que podem ser utilizados no campo Esse teste pode ser realizado em qualquer exercício executado em equipamentos ou pesos livres Além disso e é extremamente específico no âmbito do treinamento de força podendo ser utilizado além do controle da força máxima para a quantificação das cargas através da utilização de percentuais de 1 RM O teste de 1 RM consiste na máxima carga que pode ser deslocada durante uma única repetição considerando a correta execução e a amplitude de movimento desejada Nesse sentido o controle da amplitude é fundamental para a comparação entre testes em diferentes momentos ou entre diferentes indivíduos Além disso o controle indireto da velocidade de execução através do controle do tempo de cada fase concêntrica e excêntrica ajuda na reprodutibilidade do teste e pode ser feito de forma muito simples através de um cronômetro ou metrônomo musical O tempo de execução escolhido deve ser específico ao tempo de execução de treinamento ou o mais próximo possível Por exemplo para avaliação da força durante o treino de potência com a execução da fase concêntrica o mais rápido possível o teste de 1 RM deve ser realizado também com a fase concêntrica executada dessa forma Embora a avaliação dos valores de 1 RM em todos os exercícios treinados demande muito tempo é recomendável pelo menos a escolha de um ou dois exercícios representativos de membros superiores e inferiores como por Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 33 exemplo supino e agachamento Nos demais exercícios a determinação da força para prescrição do treinamento pode ser feita através de métodos de predição desses valores utilizando equações disponíveis para diversos exercícios baseadas no número de repetições realizadas com uma determinada carga na massa corporal ou na massa corporal magra determinada indiretamente pelo método de dobras cutâneas É preciso salientar entretanto que equações ou coeficientes de predição são determinados em populações e existe um erro de medida quando a força é predita e não mensurada diretamente Coeficientes de predição dos valores de 1 RM baseados na massa corporal ou na massa corporal magra são extremamente úteis para determinação da carga teste inicial o que reduz o número de tentativas realizadas e consequentemente o tempo total do teste Tabelas de redimensionamento da carga baseadas no número de repetições realizadas são úteis para determinação da carga em uma nova tentativa reduzindo o tempo de teste associado ao método por tentativa e erro Para a correta realização do teste de 1 RM é de fundamental importância a familiarização sobretudo em indivíduos previamente não treinados em força que pode ser feita em 2 sessões utilizandose diferentes cargas bem como utilizando a amplitude desejada e a velocidade de execução do movimento a ser utilizada no dia do teste Um indivíduo pode ser considerado familiarizado quando a execução do exercício por ele é extremamente correta controlandose os fatores desejados amplitude e tempo de execução de cada fase do movimento Uma vez realizada a familiarização o protocolo de teste deve incluir aquecimento específico na amplitude e velocidade desejadas embora 5 minutos de aquecimento global em esteira ou ciclo ergômetro possam ser úteis em populações especiais não eliminando o aquecimento específico O valor de 1 RM deve ser determinado em no máximo 5 tentativas em um mesmo dia com intervalo entre tentativas de aproximadamente 3 minutos podendo ser inferior quando são alternados exercícios para membros superiores e inferiores O teste de 1 RM pode ser executado em qualquer população desde que se observe a execução correta Nesse sentido pode não ser a forma mais adequada em crianças devido à dificuldade de observação da velocidade de execução desejada embora não seja contraindicado quando executado corretamente A literatura mostra de forma bastante densa que a execução desse teste é segura em diversas populações crianças adolescentes adultos jovens e de meiaidade idosos com capacidade funcional preservada e idosos frágeis indivíduos cardiopatas diabéticos com doença pulmonar obstrutiva crônica entre diversas outras populações Em relação ao risco cardiovascular já é bem demonstrado que o teste de 1 RM resulta em menor resposta pressórica de Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 34 frequência cardíaca e de duploproduto que a execução de séries de 6 10 ou 20 repetições máximas sendo portanto mais seguro nesse sentido Avaliação da Força Resistente A força resistente pode ser avaliada em qualquer exercício de treinamento de força podendo ser realizada em equipamentos ou pesos livres Consiste na quantificação do maior número de repetições executadas durante toda amplitude de movimento de um exercício com uma carga submáxima geralmente determinada através de um percentual de 1 RM usualmente entre 50 e 70 de 1 RM Para esse teste o controle do tempo de execução é fundamental para comparações entre indivíduos ou diferentes momentos pré e após algumas semanas de treino já que a variável de desempenho é o tempo sob tensão O não controle do tempo por repetição pode acarretar em um erro de medida Sendo assim durante o teste se o indivíduo não completar a amplitude determinada ou acelerar ou retardar o movimento efeito da fadiga ou estratégia para lidar com ela as repetições executadas dessa forma incorretas não devem ser quantificadas para fins de desempenho O protocolo de teste deve incluir aquecimento específico na amplitude e velocidade desejadas com pouca carga 30 do valor do teste e poucas repetições para evitar fadiga antes do teste O desempenho nesse teste é determinado em tentativa única e se possível não deve ser executado no mesmo dia do teste de 1 RM Conforme apresentado nesse texto a avaliação da força em suas diferentes manifestações é uma parte importante da avaliação da função neuromuscular sendo de grande valor para prescrição e controle do treinamento físico especialmente do treinamento de força Existem diversas formas de avaliação da força por isso a importância da escolha de testes que sejam válidos reprodutíveis objetivos Entre os testes disponíveis é possível avaliar a maioria das formas de manifestação de força através de testes de campo práticos e aplicáveis com baixo custo Como qualquer forma de avaliação da aptidão física anteriormente à avaliação é de fundamental importância uma avaliação preliminar de saúde para identificação de seus riscos e benefícios bem como identificação de lesões musculoesqueléticas que possam ser agravadas ou mesmo influenciar no de sempenho do teste Além disso é importante observar as condições relaciona das à atividade física recente que também possam ter influência nos resultados Por outro lado a força pode ser avaliada com risco relativamente baixo sendo esse tipo de avaliação amplamente utilizado na literatura mesmo em popula ções com doenças crônicas Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 35 Avaliação da Flexibilidade A flexibilidade pode ser definida como a máxima amplitude de movimento alcançada em uma ou mais articulações dentro dos limites morfológicos sem risco de lesão GOBBI et al 2005 Ela pode ser medida por inspeção visual goniômetros inclinômetro flexímetros flexômetros e outros Um método de inspeção visual bastante conhecido e estudado é o flexites te que consiste na avaliação da flexibilidade por meio da mobilidade passiva máxima que pode ser realizada em 20 movimentos articulares Confrontase a posição máxima obtida no movimento passivo lento promovido pelo avalia dor grande resistência mecânica à continuação do movimento eou pelo relato de desconforto local pelo avaliado com um mapa de avaliação Este mapa é composto por figuras das articulações e segmentos mostrando 5 posições da articulaçãosegmentos correspondentes em diferentes amplitudes atribuindo se um valor que varia de zero muito pequena a 4 muito grande ARAÚJO 2008 Conquanto a análise do Flexiteste possa e deva ser feita para cada um dos movimentos eou das articulações é possível obter um índice global de flexibilidade Flexíndice somandose os resultados obtidos em cada um dos vinte movimentos Foram inclusive desenvolvidos valores normativos esco res percentis para o flexíndice nas 22 faixas etárias de 5 a 91 e de 5 a 90 anos para os sexos masculino e feminino respectivamente ARAÚJO 2008 O goniômetro universal é composto por um transferidor na parte central normalmente com escala de intervalo de 1 grau sobre o qual estão afixados dois braços sendo um fixo e outro móvel O goniômetro pode ter várias formas e tamanhos e na maioria das vezes é fabricado de plástico transparente A fi gura 5 exemplifica alguns tipos de goniômetros dentre vários existentes Figura 5 Alguns dos diferentes tipos de goniômetros Fonte httpswwwgooglecombrsearchqgoniometer Para medir a amplitude de movimento o centro do transferidor deve ser alinhado com o centro da articulação de movimento os braços do goniômetro alinhados com os segmentos adjacentes sendo o braço móvel alinhado com o segmento movimentado Os graus entre a posição inicial e final representam a amplitude de movimento Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 36 A título de ilustração são descritos os procedimentos para medir a ab dução do ombro Posição inicial sentado ou em pé de costas para o avaliador A palma da mão ficará voltada anteriormente Braço fixo do goniômetro deve ficar sobre a linha axilar posterior do tronco Braço móvel do goniômetro deve ficar sobre a superfície posterior do braço do avaliado voltado para a região dorsal da mão Eixo o eixo do movi mento ficará próximo ao acrômio Segundo Reese e Bandy 2017 a Conquanto o goniômetro continue sendo o instrumento mais utiliza do algumas limitações para utilizálo em algumas articulações levaram ao desenvolvimento de instrumentos especializados em uma poucas ou muitas articulações Como exemplos o instrumento denominado Therabite para mensurar movimento da articulação temporomandibu lar e o inclinômetro também chamado de goniômetro de bolha goniô metro de pêndulo e goniômetro de gravidade eletrogoniômetro Além destes também são usados radiografia fotografia vídeos e sofisticados sistemas de análise de movimento b Destes equipamentos o inclinômetro ampla gama de instrumentos que se baseiam no princípio da gravidade provavelmente seja o mais usa do devido à sua portabilidade e baixo custo Em 1955 Leighton intro duziu o chamado Flexômetro de Leighton que consistiu num disco com escala de 360 graus e um ponteiro O disco e o ponteiro operam livremente pela ação da gravidade O disco era travado no extremo do movimento e o arco registrado pelo ponteiro c O padrão ouro para medir a amplitude de movimento é a radiografia Inclusive ela é usada para validação de goniômetros No entanto seu uso rotineiro não é recomendado devido ao risco para a saúde e os altos custos envolvidos Com base no flexômetro de Leighton foram desenvolvidos os flexímetros que possibilitam analisar mais que 50 movimentos articulares A título de ilus tração descrevemos os procedimentos e figuras relativas ao movimento de fle xão dos joelhos e extensão do quadril Para medir a flexão do joelho o avaliado se posiciona em decúbito ven tral joelhos apoiados na maca e os tornozelos fora dela O flexímetro é co locado próximo ao maléolo lateral com o mostrador voltado para o avalia dor Para medir a extensão do quadril o avaliado se posiciona em decúbito Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 37 ventral cabeça voltada lateralmente flexímetro fixado na face lateral da coxa com o mostrador voltado para o avaliador joelho estendido e a pelve é estabilizada MONTEIRO 2005 Em ambos os movimentos o ponteiro do flexímetro é zerado na posição inicial e anotase o valor em graus obser vado na posição final As figuras 6 e 7 mostram os procedimentos Figura 6A Posição inicial para medição da flexão do joelho Figura 6B Posição final para medição da flexão do joelho Figura 7 Posição final para medição da extensão do quadril Conquanto os movimentos articulares sejam angulares é comum a am plitude de movimento ser medida linearmente por grande variedade de testes Neste capítulo mencionaremos dois testes bastante usados sendo um com predominância para a parte inferior do corpo e outro para a parte superior Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 38 O mais conhecido destes testes é o sentarealcançar que pode ser realizado no chamado banco de Wells cujas dimensões podem ser um cubo com 30 cm de lado uma peça de madeira de 53 x 15 cm afixada na região central do cubo com escala métrica ou com fitatrena métrica sobre ela de modo que a marca de 23 cm coincida com a parte anterior do cubo na qual o avaliado apoiará as plantas dos pés O avaliado coloca os pés no banco um sobre o outro com a extremidades dos dedos alinhadas com a palma de uma delas sobre a escala métrica braços estendidos flexiona o quadril deslizando a mão de baixo sobre a escala métrica o máximo possível mantendo a posição por no mínimo 2 se gundos Cuidado deve ser tomado no sentido de que os joelhos não sejam fle xionados o que pode ser alcançado com a ajuda de um assistente pressionando os membros inferiores conta o piso Para idosos dois testes similares mais conhecidos são Sentar e alcançar uma fita métrica é afixada no piso Na marca de 635 cm colocase uma fita adesiva perpendicularmente com marcas de 15 cm equidistantes O idoso sentado com as mãos uma sobre a outra desliza a palma sobre a fita métrica procurando alcançar a maior distân cia possível São oferecidas duas tentativas de aquecimento e duas para efeito de teste A maior distância alcançada nas duas últimas tentativas será o resultado do teste OSNESS et al citados por GOBBI et al 2005 GALLO et al 2013 A Tabela 1 ilustra a classificação da flexibili dade em mulheres de 60 a 70 anos Tabela 1 Classificação da flexibilidade de idosas de 6070 anos com base nos resulta dos do teste de sentar e alcançar Classificação Muito Fraco Fraco Regular Bom Muito Bom Resultado cm 24 245445 450 535 540 615 620 Fonte Adaptada de Zago e Gobbi 2003 Alcançar sentado na cadeira O avaliado se senta em uma cadeira cui dar para que a cadeira não tombe para frente Uma das pernas está flexionada com o pé apoiado no solo Com uma mão sobre a outra procura tocar a ponta dos artelhos São concedidas quatro tentativas duas de prática e duas válidas Com uma régua anotase a distância Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 39 restante para as mãos alcançarem os artelhos escore negativo ou a que os ultrapassaram escore positivo RIKLI JONES 1999 citadas por MAZO et al 2009 O teste de coçar as costas mede a amplitude geral de movimento dos om bros parte superior do corpo O avaliado passa a mão de preferência aquela que proporcione melhor resultado sobre a cabeça e tenta alcançar o ponto mais inferior da região central das costas com a palma da mão tocando as costas A outra mão é colocada nas costas com a palma voltada para fora Ambas as mãos tentam tocar ou sobrepor os dedos médios Se as pontas dos dedos se tocam o escore é zero se não se tocam devese anotar a distância restante escore negativo e se os dedos se sobrepõem anotase a distância de sobreposição es core positivo São oferecidas quatro tentativas duas de prática e duas válidas RIKLI JONES 1999 Como alternativa o teste pode ser realizado para ambos os ombros alternando a posição das mãos A título de ilustração a Tabela 2 mostra os valores normativos escores percentis para idosos de ambos os se xos com idade entre de 65 a 69 anos Tabela 2 Classificação da flexibilidade dos ombros parte superior do corpo em per centis de idosos de ambos os sexos com idade entre 65 a 69 anos com base nos resultados em centímetros do teste de coçar as costas Percentis Sexo 10º 25º 50º 75º 90º Feminino 15 9 3 4 9 Masculino 27 9 10 3 5 Fonte Adaptada de Rikli e Jones 1999 citadas por Mazo et al 2009 pp 174 e 175 com dados parciais de flexibilidade da parte superior do corpo ombro Original com dados para todos os testes em todas as faixas etárias Valores arredondados até unidade Avaliação da Composição Corporal A avaliação da composição corporal tem grande importância para avaliação clínica e de populações devido à associação da gordura corporal com diversas alterações metabólicas A composição corporal compreende diversos componen tes constituintes da massa corporal total de um indivíduo e a sua compreensão e quantificação tornamse fundamentais para avaliação do estado nutricional Por isto vem ganhando grande destaque pela possibilidade de divisão em dois gran des compartimentos a massa magra massa livre de gordura e a massa gorda Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 40 A regulação do peso corporal tem correlação direta com a composição corporal através da ingestão e do gasto calórico que possuem relação direta com os com partimentos corporais A massa gorda ou tecido adiposo tem relação direta com a ingesta alimentar e a massa magra sobre o gasto energético e taxa metabólica Diversos fatores podem modificar ou produzir efeito sobre a composição cor poral como a idade sexo etnia consumo alimentar medicações doenças meta bólicas atividade física entre outras A principal diferença entre os sexos está na maior quantidade de massa muscular em homens e maior percentual de gordura em mulheres A idade é outro fator importante para alteração da composição cor poral quanto maior a idade menor a quantidade de massa óssea e massa magra e maior a quantidade de gordura principalmente intraabdominal O exercício pode alterar a composição corporal aumentando a massa magra e diminuindo a massa gorda sendo esse efeito diretamente proporcional à intensidade aplicada Para a avaliação da composição corporal podem ser utilizadas técnicas de determinação direta dissecação de tecidos estudos em animais indireta den sitometria pesagem hidrostática pletismografia hidrometria diluição de isótopos espectrometria tomografia computadorizada ativação de nêutrons ultrassom absortometria de dupla energia Dexa e outros e duplamente in direta interactância de raios infravermelhos antropometria e bioimpedância Especificamente para a área de Educação Física dois destes métodos ou técnicas são os mais utilizados a antropometria e a bioimpedância que serão detalhados a seguir Antropometria Com relação à antropometria a técnica de espessura do tecido adiposo subcutâneo parece ser a mais adequada para estudos da composição corporal considerando especialmente o menor custo dos aparelhos utilizados o fato de ser um método não invasivo a rapidez na medida e a facilidade para interpre tação dos resultados bem como a boa correlação entre as medidas antropomé tricas e a densidade corporal Existem diversas equações utilizadas para a estimativa da densidade cor poral e percentual de gordura e cada uma delas pode apresentar resultados diferentes quando aplicadas a um mesmo indivíduo ou a grupos populacio nais Dessa forma sugerese que seja feita a escolha da equação para estimativa da densidade e do percentual de gordura considerando o perfil do indivíduo ou do grupo populacional em que será aplicada Recomendase também a utilização da mesma equação quando o processo de reavaliação for realizado Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 41 Avaliação da de gordura corporal por dobras cutâneas em adultos Protocolos de Jackson e Pollock 1978 e 1980 para cálculo da densidade corporal e posterior cálculo da GC pela equação de Siri a Para o sexo masculino entre 18 e 61 anos Densidade Corporal Dens 11093800 00008267 X1 00000016 X1 2 00002574 X3 Onde X1 DC Peitoral Abdominal e Coxa X3 Idade em anos b Para o sexo feminino entre 18 e 55 anos Dens 10994921 00009929 X2 00000023 X2 2 00001392 X3 Onde X2 DC Tríceps Supra ilíaca e Coxa A Equação de Siri para o cálculo do Percentual de Gordura é G 495 Dens 450 x 100 Protocolo de Guedes 1985 206 Estudantes Da UFSM RS 110 HOMENS E 96 MULHERES IDADE 17 a 27 MASCULINO DENS 117136 006706 LOG TR SI AB FEMININO DENS 116650 007063 LOG SE SI CX Em seguida GORD 495DENS 450 100 Índice de Massa Corporal IMC O IMC considerado o mais popular índice de estatura e peso tem sido usado por diversas categorias de pessoas com respeito a sua aptidão física AAHPERD 1988 e a seu grau de obesidade DIGIROLANO 1986 Precisão o IMC não diferencia peso de gordura de peso livre de gordu ra Assim não é sensível às respectivas contribuições de massa muscu lar e gordurosa ao peso corporal KEYS et al 1972 POLLOCK 1985 Procedimento os primeiros passos para a obtenção do IMC são a medi ção do peso e de estatura seguida do cálculo da seguinte equação Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 42 Exemplo se um indivíduo tem de Massa Corporal 68 kg e sua estatura é de 174 m usamos a seguinte equação para calcular o IMC IMC 68 0kg 1 74m 2 68kg3 022258kgm2 Índice de Relação de Gordura entre os Perímetros da Cintura e do Quadril Proposta do teste a relação cinturaquadril caracteriza os tipos de distri buição de gordura corporal A proporção indica a quantidade de gordura no torso e reflete a proporção da obesidade na parte superior do corpo observa da em relação à parte inferior A alta relação cinturaquadril indica a parte superior ou o tipo de padrão da obesidade masculina e é um grande risco de doenças como por exemplo diabetes mellitus não insulina dependente Na baixa proporção da parte inferior do corpo ou obesidade do tipo feminina o risco de diabetes é menor Utilização muitos resultados que são apresentados nos adultos somente após o começo da puberdade fazem a relação cinturaquadril parecer ser indi cadora de distribuição de gordura corporal Equipamento fita antropométrica para medida das circunferências Procedimento medidas de circunferência cinturaquadril não devem ser aferidas sobre as roupas que devem ser as mínimas possíveis Para a medida da cintura com o avaliado em PO abdômen relaxado braços ao lado do corpo pés juntos e respirando normalmente colocase a fita num plano horizontal no ponto de menor circunferência abaixo da última costela Para a medida do quadril com o avaliado em PO braços levemente afastados pés juntos coloca se a fita num plano horizontal no ponto de maior massa muscular das náde gas medida tomada lateralmente Nota especial a relação cinturaquadril é positivamente associada com resultados metabólicos adversos como elevada pressão sanguínea diabetes infarto do miocárdio As circunferências de cintura vêm sendo normalmente medidas como a menor circunferência abaixo da última costela no nível natu ral da cintura Muitos textos referem ao nível da cicatriz umbilical que leva a registros de valores altos Medida o valor da proporção cinturaquadril foi calculado usando a fór mula da circunferência de cintura em cm dividida pela circunferência de quadril em cm Bjornntorp 1986 desenvolveu estudos sobre a distribuição da gordura na relação entre o abdômen e o quadril IRAQ para avaliação do risco de desenvolvimento de doenças como hipertensão doença coronariana diabe tes e outras Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 43 Índice de Conicidade IC Valdez et al 19911993 Medida antropométrica para estimar o valor clínico quando se tenta medir a distribuição de gordura e o risco de doenças O IC é baseado na ideia de que o corpo humano muda do formato de um cilindro IC 1 para o de um cone duplo com o acúmulo de gordura ao redor da cintura IC 173 É calculado pela fórmula Onde cintura Perímetro da cintura em metros medido entre a última costela e a crista ilíaca na sua menor circunferência m MC Massa corporal MC em kg Estatura em metros Em um estudo epidemiológico de grande escala que incluiu populações de homens e mulheres da Europa e dos Estados Unidos Valdez et al 1993 com pararam a relação entre o IC e o Índice CinturaQuadril com vários indicadores de saúde colesterol total lipoproteínas de alta e baixa densidade triglicérides e insulina r 045086 para diferentes populações Figura 8 Ilustração do índice de conicidade Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 44 O índice C é calculado através da seguinte equação matemática O numerador é a medida da circunferência da cintura em metros O valor 0109 é a constante que resulta da raiz da razão entre 4 originado da dedução do perímetro do círculo de um cilindro e a densidade média do ser humano de 1 050 kgm³ Assim o denominador é o cilindro produzido pelo peso e estatura de determinado indivíduo Desta forma ao ser calculado o índice C temos a seguinte interpretação por exemplo se a pessoa tem o índice C de 130 isto significa que a circunferência da sua cintura já levando em consideração a sua estatura e peso é 130 vezes maior do que a circunferência que o mesmo teria caso não houvesse gordura abdominal pessoa de forma cilíndrica Pitanga 2011 ao considerar o acúmulo de evidências com base nos estu dos sobre indicadores antropométricos de obesidade e risco coronariano eleva do sugere a seguinte estratégia para avaliação da obesidade abdominal Prática clínica utilizar o índice de conicidade com os pontos de corte de 125 para homens 118 e 122 para mulheres até 49 anos e a partir de 50 anos de idade respectivamente Bioimpedância A análise da composição corporal por meio da impedância bioelétrica é um rápido não invasivo e relativamente pouco dispendioso método de avaliação em estudos clínicos e de campo Thomasetts 1962 nos primeiros trabalhos por volta de 1960 estabeleceu os princípios da bioimpedância Por esse mé todo uma corrente elétrica de baixa intensidade passa através do corpo do cliente e a impedância Z ou oposição ao fluxo da corrente é medida com o analisador de bioimpedância A água corporal total do indivíduo pode ser esti mada através da mensuração por bioimpedância porque os eletrólitos da água do corpo são excelentes condutores da corrente elétrica Quando o volume de água corporal é grande o fluxo da corrente elétrica através do corpo é mais fácil A resistência R ao fluxo da corrente é maior em indivíduos com maior quantidade de gordura corporal uma vez que o tecido adiposo é pobre condu tor de corrente elétrica devido ao pequeno conteúdo de água Em virtude do Índice C CircunferênciaCinturam PesoCorporalkg Estaturam 0109 Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 45 conteúdo de água do corpo livre de gordura ser grande 73 de água a massa livre de gordura pode ser predita através da estimativa da água corporal total Indivíduos com grande quantidade de massa livre de gordura e água corporal total têm menor resistência ao fluxo da corrente comparados com aqueles que têm pouca massa corporal livre de gordura O analisador de BIA pode ser um aparelho tetrapolar o qual utiliza quatro eletrodos dois condutores colocados na mão e no pé e dois receptores coloca dos no punho e no tornozelo conhecidos como RJL Detroid MI e Valhalla Scientific San Diego CA e outros Como proceder para se obter melhores resultados com a bioimpedância A precisão de um teste envolvendo análise de composição corporal depen de das condições do paciente e do ambiente onde o teste é conduzido Antes da condução do teste por favor leia atentamente as instruções a seguir 1 Certifiquese de que o teste seja realizado antes de se alimentar Nos ca sos que o examinado já tenha feito uma refeição o teste deve ser adiado até que 3 horas tenham se passado desde a última refeição pois como a massa do alimento é contada no peso isso pode resultar em erros de medição da composição corporal 2 Usar o sanitário antes do teste Embora não apareçam entre os elemen tos que compõe o corpo os volumes de urina e fezes são adicionados ao peso podendo levar a erros nos resultados 3 Estar em abstinência de álcool por pelo menos 24 horas evitando tam bém o consumo de cafeína e outras substâncias diuréticas por igual período Não fazer exercícios antes do teste Exercícios extenuantes ou movimentos vigorosos podem causar alterações temporárias na compo sição corporal 4 Permanecer em pé por cerca de 15 minutos Conduzir o teste imedia tamente após estar deitado ou sentado por um longo período pode re sultar em pequenas alterações nos resultados do teste Isso se deve à tendência da água corporal de se mover para as extremidades inferiores do corpo tão logo a pessoa se coloque em pé 5 Não conduzir o teste após o banho ou sauna A transpiração causa mu danças temporárias na composição corporal 6 Não se devem realizar medições durante o período menstrual haja vis ta que mulheres experimentam um aumento na água corporal durante o citado ciclo Realizar os testes em ambiente com temperatura entre 20 e 25 C Enquanto o corpo humano é estável a temperaturas normais sua composição é suscetível a mudanças em climas quentes ou frios Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 46 7 Ao conduzir um novo teste com a mesma pessoa certifiquese de que seja conduzido aproximadamente no mesmo horário dos anteriores e em condições idênticas para garantir a precisão nos resultados vestir mesmo tipo de roupa antes de comer ou exercitar etc 8 Instruir o paciente para que retire acessórios como relógio de pulso anéis e pulseiras e use roupas leves 9 Durante o exame permanecer imóvel e evitar falar Restrições O exame de bioimpedância é contraindicado para portadores de marca passo e gestantes O equipamento de bioimpedância utiliza a aplicação de uma micro corrente elétrica pelo corpo por meio de seus eletrodos Essa corrente circula pelo meio condutivo do corpo que é a água corporal Pela medição da impedância obtémse a estimativa do volume de água corporal e dele deriva a massa magra A massa de gordura é estimada pela subtração da massa magra da massa total Uma prótese de silicone como material isolante não conduz corrente elé trica não é associado ao volume de água e nem à massa magra mas se soma à massa corporal sendo portanto interpretada como massa de GORDURA na subtração Peso Massa magra Próteses metálicas são condutoras de eletricidade e são portanto interpre tadas como massa magra Portadores de próteses metálicas podem se submeter a bioimpedância mas dependendo do tamanho da prótese pode ocorrer uma superestimativa da massa magra no segmento corporal onde estiver implantada PROPOSTAS PARA AVALIAÇÃO DA APTIDÃO FÍSICA RELACIONADA À SAÚDE De acordo com as considerações apresentadas anteriormente propõese a avaliação da aptidão física realizada em três níveis protocolo básico protocolo intermediário e protocolo avançado Estes níveis deverão levar em considera ção principalmente o aporte financeiro do estabelecimento para a operaciona lização da avaliação Para elaboração do protocolo de avaliação da aptidão física devemse ob servar os três passos das etapas básicas de avaliação o que mediravaliar como mediravaliar e qual o referencial a ser utilizado O que mediravaliar Nesta etapa devese identificar quais a qualidades físicas que serão medi das e avaliadas no protocolo proposto Os protocolos de avaliação da aptidão física voltados para a saúde normalmente utilizam os seguintes componentes Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 47 1 Aptidão cardiorrespiratória 2 Composição Corporal 3 ForçaResistência Muscular 4 Flexibilidade Como mediravaliar Nesta etapa devemse identificar que testes serão usados para medir e avaliar as variáveis propostas no item anterior A seguir são propostos alguns testes a título de sugestão A literatura científica fundamenta um grande nú mero de testes e os Profissionais de Educação Física podem escolher outros levando em consideração a situação concreta a segurança do beneficiário e a especificidade do teste para medir os componentes de aptidão física elencados anteriormente Nível Básico 1 Avaliação da Composição corporal Sobrepeso e obesidade IMC Distri buição da gordura corporal Índice de conicidade 2 Avaliação da Flexibilidade Sentar e Alcançar 3 Avaliação da Força Dinamometria manual Nível Intermediário 1 Avaliação da Composição corporal Fracionamento da composição cor poral Adipometria Avaliação da Distribuição da gordura corporal Ín dice de conicidade 2 Avaliação da aptidão cardiorrespiratória Teste Ergométrico Teste Sub máximo em Bicicleta ou Esteira 3 Avaliação da Força Dinamometria de mão 4 Resistência Muscular Abdominal em 1 minuto ou 30 segundos 5 Avaliação da Flexibilidade Teste Sentar e Alcançar Nível Avançado 1 Avaliação da Composição corporal Fracionamento da composição cor poral Bioimpedância com no mínimo quatro eletrodos Avaliação da Distribuição da gordura corporal Índice de conicidade 2 Avaliação da aptidão cardiorrespiratória limiar anaeróbio limiar venti latório Ergoespirometria ou Ventilometria 3 Avaliação da Força Dinamometria de mão 4 Resistência Muscular Protocolo de Resistência Muscular Geral adapta do de Heyward 1997 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 48 5 Avaliação da Flexibilidade Teste Sentar e Alcançar ou Flexômetros 6 Baropodometria Importante salientar que aqui são apresentadas sugestões que podem ser manipuladas de acordo com a disponibilidade de equipamentos O importan te é que as variáveis da aptidão física relacionada à saúde sejam mantidas no protocolo de avaliação Qual o referencial normativo a ser utilizado Nesta etapa devemse identificar quais referenciais normativos serão usa dos para que se possa avaliar os resultados obtidos em cada um dos testes aplicados 1 Avaliação da Composição corporal conforme Tabelas 3 4 e 5 Tabela 3 Normas para classificação do Índice de Massa Corporal IMC Classificação IMC kgm2 Baixo Peso Normal Sobrepeso Obesidade 20 20 a 25 26 a 30 30 Fonte Bray 1992 Tabela 4 Classificação do percentual de gordura corporal Classificação de gordura Homens Mulheres Normal Obesidade 15 25 23 32 Fonte Heyward Stolarczyk 1996 Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 49 Tabela 5 Avaliação pontos de corte da obesidade abdominal pelo índice de conicidade C em adultos brasileiros Índice C Homens Mulheres 49 anos Mulheres 50 anos 125 118 122 Fonte Pitanga 2011 2 Avaliação da aptidão cardiorrespiratória Tabelas 6 e 7 Tabela 6 Normas de classificação da aptidão cardiorrespiratória em mulheres Consumo máximo de oxigênio VO2 max em mlkgmin Idade Muito Fraca Fraca Regular Boa Excelente 2029 3039 4049 5059 6069 24 20 17 15 13 2430 2027 1723 1520 1317 3137 3137 2833 2430 2127 3848 3444 3141 2837 2434 49 45 42 38 35 Fonte Araújo 1986 Tabela 7 Normas de classificação da aptidão cardiorrespiratória em homens Consumo máximo de oxigênio VO2 max em mlkgmin Idade Muito Fraca Fraca Regular Boa Excelente 2029 3039 4049 5059 6069 25 23 20 18 16 2533 2330 2026 1824 1622 3442 3138 2735 2533 2330 4352 3948 3644 3442 3140 53 49 45 43 41 Fonte Araújo 1986 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 50 3 Avaliação de forçaresistência muscular abdominal Tabelas 8 e 9 Tabela 8 Normas de classificação da forçaresistência muscular abdominal em homens Idade Classificaçãonúmero de repetições Fraca Regular Médio Bom Excelente 2029 3039 4049 5059 60 32 24 19 14 9 3336 2528 2023 1518 1013 3742 2934 2429 1924 1419 4347 3539 3034 2529 2024 48 40 35 30 25 Fonte Pollock Wilmore Fox 1986 Tabela 9 Normas de classificação da forçaresistência muscular abdominal em mulheres Idade Classificaçãonúmero de repetições Fraca Regular Médio Bom Excelente 2029 3039 4049 5059 60 28 20 15 10 5 2932 2124 1618 1114 69 3338 2530 1925 1520 1015 3943 3135 2630 2125 1620 44 43 35 30 25 Fonte Pollock Wilmore Fox 1986 Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 51 4 Avaliação da resistência de forçaresistência muscular geral Tabelas 10 e 11 Tabela 10 Normas de classificação da resistência de forçaresistência muscular geral em homens e mulheres Tipos de exercícios Intensidade do peso corporal Número de repetições Máximo de 15 Homens Mulheres Rosca direta Supino Horizontal Extensão Tríceps Flexão Pernas Extensão Pernas 33 66 33 33 50 25 50 33 33 50 Abdominais Repetições em 1 minuto Máximo de 30 repetições Total de repetições máximo de 105 Fonte Adaptado de Heyward 1997 Tabela 11 Classificação do nível da resistência de forçaresistência muscular geral em homens e mulheres Nível de forçaresistência muscular Total de repetições Muito elevada Elevada Intermediária Regular Baixa Muito baixa 91105 7790 6376 4962 3548 35 Fonte Adaptado de Heyward 1997 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 52 5 Avaliação da dinamometria de mão Tabela 12 Tabela 12 Normas de classificação da dinamometria de mãos direita e esquerda em homens e mulheres Classificação Homens kg Mulheres kg Mão Esquerda Mão Direita Mão Esquerda Mão Direita Excelente Bom Regular Fraco Muito Fraco 67 5667 4355 3942 39 69 6269 4861 4147 41 37 3436 2233 1821 18 40 3840 2537 2224 22 Fonte Corbin et al citado por Heyward 1997 6 Avaliação da flexibilidade sentar e alcançar Tabelas 13 e 14 Tabela 13 Normas de classificação da flexibilidade centímetros em homens Idade Muito Fraca Fraca Regular Alta Muito alta 2029 3039 4049 5059 60 23 21 16 15 14 2329 2127 1623 1522 1418 3033 2832 2428 2327 1924 3438 3337 2934 2832 2530 38 37 34 32 30 Fonte ACSM 2000 Tabela 14 Normas de classificação da flexibilidade centímetros em mulheres Idade Muito Fraca Fraca Regular Alta Muito alta 2029 3039 4049 5059 60 26 25 24 23 23 2632 2531 2429 2329 2326 3336 3639 3437 3337 2730 3740 3639 3437 3337 3134 40 39 37 37 34 Fonte ACSM 2000 Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 53 Dessa forma esperamos que o presente protocolo possa contribuir para um melhor entendimento sobre a necessidade dos processos de testes medi das e avaliação em Educação Física tendo como principais objetivos identificar e acompanhar as modificações nos parâmetros de aptidão física relacionada à saúde dos participantes de programas de exercícios em academias clubes condomínios universidades ou outros ambientes Bibliografia ACSMs Guidelines for exercise testing and prescription Baltimore Williams Wilkins 2000 ARAÚJO CGS Avaliação da flexibilidade valores normativos do flexiteste dos 5 aos 91 anos de idade Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 90 n4 p 280287 2008 ARAÚJO WB Ergometria e Cardiologia Desportiva Rio de Janeiro Editora Medsi 1986 BENEKE R Experiment and computeraided simulation complementary tools to un derstand exercise metabolism Biochem Soc Trans v 31 n 6 p 12636 2003a BENEKE R Maximal lactate steady state concentration MLSS experimental and mo delling approaches European Journal of Applied Physiology v 88 n 45 p 361369 2003b BILLAT V L Use of blood lactate measurements for prediction of exercise performance and for control of training Recommendations for longdistance running Sports Medi cine v 22 n 3 p 157175 1996 BRAY G A Pathophysiology of obesity The American Journal of Clinical Nutrition v55 n suppl 1 p 488494 1992 CHENG B et al A new approach for the determination of ventilatory and lactate thresholds Int J Sports Med v 13 n 7 p 51822 1992 CZUBA M et al Lactate Threshold DMax Method and Maximal Lactate Steady State in Cyclists Journal of Human Kinetics v 21 n 1 p 8 2009 FERNANDES FILHO J A Prática da Avaliação Física SHAPERJ 2003 FERNANDES FILHO J Avaliação física Ribeirão Preto Ed Vermelhinho1997 FERNANDES R A GODOGNO J S CAMPOS E Z RODRIGUES E Q SOUSA S D BALIKIAN JÚNIOR P FREITAS JÚNIOR I F Consumo má ximo de oxigênio e fatores de risco cardiovascular em adultos jovens Revista Brasileira de Atividade Física Saúde v 14 p 96103 2012 FILARDO R D RODRIGUEZAÑEZ C R CÂNDIDO PIRES NETO S An tropometria e composição corporal de jovens do sexo feminino entre 13 e 17 anos de idade Revista Brasileira de Cineantropometria Desempenho Humano v 2 n1 p 6671 2000 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 54 GALLO LH ZULUAGA CFA GOBBI S Parâmetros e Princípios da Progra mação de Exercício Físico In COELHO FGM GOBBI S COSTA JLR GOBBI LTB Org Exercício Físico no Envelhecimento Saudável e Patológico da teoria à prática Curitiba PR CRV v 1 p 8395 2013 GOBBI S VILLAR R ZAGO AS Bases teóricopráticas do condicionamento físico Rio de Janeiro Editora Guanabara Koogan 2005 GUEDES D P Composição corporal príncípios técnicas e aplicações Florianópolis CEITEC 1989 HEYWARD VH STOLARCZYK LM Applied Body Composition Assessment Champaigne Human Kinetics 1996 HOLLMAN W HETTINGER T H Medicina do esporte SP Manole 1989 HEYWARD VH Advanced Fitness Assessment Exercise Prescription Cham paigne Human Kinetics 1997 LEHANCE C BURY T Testing aerobic power Revue médicale de Liège v 63 p 500 2008 MATHEWS D K Medida de avaliação física em educação física 5a ed RJ Intera mericana 1980 MAZO G Z LOPES M A BENEDETTI T B Atividade Física e o idoso con cepção gerontológica Porto Alegre Sulina 3ª ed 2009 MCARDLE W D KATCH F I KATCH V L Exercise physiology nutrition energy and human performance Lippincott Williams Wilkins 2010 MIDGLEY A W MCNAUGHTON L R CARROLL S Effect of the VO2 timeaveraging interval on the reproducibility of VO2max in healthy athletic subjects Clin Physiol Funct Imaging v27 p1225 2007 MONTEIRO GA Avaliação da Flexibilidade Manual de Utilização do Flexímetro Sanny São Bernardo do Campo American Medical do Brasil 2005 PEREIRA RPB FERNANDES FILHO J Desenvolvimento e validação de equações específicas para a estimativa do percentual de gordura corporal de jovens púberes do gênero masculino na faixa etária de 10 a 17 anos Dissertação de Mestrado Universidade Castelo Branco 2004 Pitanga PJG LESSA Inês Sensibilidade e Especificidade do Índice de Conicidade como Discriminador do Risco Coronariano de Adultos em Salvador Brasil Rev bras Epidemiol v7 n3 2004 PITANGA FJG Antropometria na avaliação da obesidade abdominal e risco corona riano Revista Brasileira de Cineantropometria e Desempenho Humano v13 n 3 p 238241 2011 PITANGA FJG Testes Medidas e Avaliação em Educação Física e Esportes 5ª ed atualizada e revisada São Paulo Phorte Editora 2007 POLLOCK M L WILMORE J J FOX S M Exercícios na saúde e na doença RJ Medsi 1986 REESE N BRADY W Joint Range of Motion and Muscle Length Testing 3ª Ed Missouri Elsevier 2017 Avaliação da aptidão física relacionada à saúde 55 RIBEIRO L et al Stage length spline function and lactate minimum swimming speed Journal of Sports Medicine and Physical Fitness v 43 n 3 p 312318 2003 RIKLI R E JONES CJ Functional fitness normative scores for communityresiding older adults ages 6094 Journal of Aging and Physical Activity v7 p162181 1999 TEGTBUR U BUSSE M W BRAUMANN K M Estimation of an Individual Equi librium between Lactate Production and Catabolism during Exercise Medicine and Science in Sports and Exercise v 25 n 5 p 620627 1993 THOMASETT A Bioelectrical properties of tissue impedance measurements Lyon Medical v 207 p107118 1962 VALDEZ R SEIDELL JC AHN YI WEISS KM A new index of abdominal adiposity as an indicator of risk for cardiovascular disease A crosspopulation study Int J Obes Rel Met Disorders v17 n2 p 7782 1993 WELTMAN A et al Accurate assessment of body composition in adult obese fema les American Journal of Clinical Nutrition v48 p11791183 1988 WELTMAN A et al Practical assessment of body composition in adult obese males Human biology v59 p 523535 1987 ZAGO A S GOBBI S Valores normativos da aptidão funcional de mulheres de 60 a 70 anos Revista Brasileira de Ciências e Movimento v11 n2 p 7786 2003 57 Prescrição de exercícios para promoção da saúde Carmen Masson Possui graduação em Educação Física pelo Instituto Porto Alegre 1980 e mestrado em Saúde Coletiva pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos 2004 Especialização em Condicionamento Físico com ênfase em esportes pela Ulbra em Ginástica de Academia pela UFRGS e em Esgrima Mestre dArmas pela Escola de Educação Física do Exército foi professora da Prefeitura Municipal de Porto Alegre capacitadora do PELC do Ministério dos Esportes Secretaria de Desenvolvimento do Esporte e Lazer professora coordenadora da Escola de Educação Física da Brigada Militar e professora substituta da ESEF da UFRGS Está aposentada da Prefeitura e da Brigada Militar Atua principalmente nos seguintes temas políticas públicas da Educação Física atividade física e saúde estilo de vida sedentarismo plane jamento e projetos de esporte e lazer Francisco Pitanga Possui graduação em Educação Física pela Universidade Católica de Salvador1981 mestrado em Ciência do Movimento Humano pela Universidade Federal de Santa Maria 1998 doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade Federal da Bahia 2004 e pósdoutorado pela Universidade Federal de Santa Catarina 2010 Atualmente é Professor Associado da Universidade Federal da Bahia e Conselheiro do Conselho Federal de Educação Física Para a prescrição de exercícios físicos na promoção da saúde devemos ter em mente alguns pressupostos que deverão nos auxiliar a tomar decisões quanto ao tipo à frequência semanal à duração e à intensidade dos exercícios físicos Entendemos que uma boa prescrição de exercícios além do embasamento nos pressupostos científicos deve conter elementos básicos da sensibilidade do pro fissional responsável pela orientação constituindose portanto em uma arte Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 58 Não devemos esquecer que cada indivíduo tem objetivos próprios bem como níveis de condicionamento físico diferentes por isso a prescrição de exer cícios para promoção de saúde deverá ser individualizada Por outro lado a prescrição do tipo da frequência semanal da duração e intensidade ideais dos exercícios é de fundamental importância tanto para indivíduos normais quanto para portadores de alguma patologia A prescrição de exercício A Prescrição do exercício físico envolve quatro fatores básicos 1 O tipo de exercício 2 A frequência de participação 3 A duração de cada período de exercício sessão 4 A intensidade do período do exercício Tipo do exercício Os principais tipos de exercícios são aeróbicos e resistidos Podemos dividir os tipos de exercícios aeróbicos em grupos graduados de acordo com a habilidade do indivíduo Grupo 1 Caminhada Corrida Bicicleta estacionária Grupo 2 Natação Hidro ginástica Dança aeróbica Grupo 3 Cicilismo Volei Basquete Tenis Exercícios de resistência O exercício de resistência é a musculação que deve ser realizada com obje tivo de fortalecimento dos principais grupos musculares Prescrição de exercícios para promoção da saúde 59 FREQUÊNCIA SEMANAL Os exercícios físicos devem ser realizados entre 3 e 5 dias por semana Estudos têm demonstrado que a prática de exercícios em frequência semanal maior que 5 dias pode causar maior incidência de lesões ósteoarticulares en quanto que frequência semanal menor que 3 dias pode não ser suficiente para promover alterações significativas com relação à promoção de saúde Duração A duração de cada sessão de exercícios deverá ser de aproximadamente 60 90 minutos dividida conforme os objetivos do praticante Caso o principal ob jetivo seja emagrecimento deveremos dar maior ênfase ao trabalho aeróbico se o principal objetivo estiver voltado para a hipertrofia muscular deveremos dar maior ênfase ao trabalho neuromuscular Devemos ter em mente que quanto maior a duração do trabalho aeróbico maior quantidade de ácidos graxos livres estarão sendo utilizados como substrato energético Além disso quanto maior a capacidade aeróbica do indivíduo mais rapidamente será utilizada essa via metabólica Esse mecanismo é verdadeiro apenas para as atividades de baixa a moderada intensidade Atualmente existem evidências de que sessões de treinamento mais curtas com intensidade maior podem provocar emagrecimento em virtude do gas to energético pósexercício que seria maior do que aquele obtido durante o exercício Por outro lado os exercícios físicos deverão provocar aumento na taxa me tabólica de repouso Esse fato induz a maior gasto energético mesmo durante os momentos de repouso ou horas de sono o que deverá proporcionar um melhor gerenciamento da quantidade de gordura bem como do peso corporal Intensidade A intensidade dos exercícios físicos deverá ser prescrita de acordo com a frequência cardíaca máxima limiar anaeróbico limiar ventilatório ou consumo máximo de oxigênio A melhoria da capacidade aeróbica é diretamente rela cionada à intensidade à duração e à frequência do treinamento Intensidade do exercício entre 4085 do VO2máx ou 6090 da frequência cardíaca má xima com duração entre 1560min de atividade contínua e com frequência de Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 60 35 sessões por semana tem sido recomendado para desenvolvimento e ma nutenção da capacidade aeróbica em adultos Exercícios físicos prescritos com intensidade menor que as recomendadas acima não deverão provocar altera ções significativas sobre o sistema cardiorrespiratório enquanto que atividades prescritas em intensidade maiores que as recomendadas poderão causar lesões ósteoarticulares e cardiovasculares Classificação da intensidade do Exercício comparando FCmax Vo2max e Tabela de Borg Intensidade Relativa Classificação de esforço percebido Classificação da intensidade FCmax VO2max ou reserva da FCmax 35 30 9 Muito leve 3559 3049 1011 Leve 60 a 79 5074 1213 Moderado 8089 7584 1416 Intenso 90 85 16 Muito intenso Adaptado de Pollock Wilmore 1990 input Wilmore e Costill 2001 Cálculo da frequência cardíaca máxima e de treinamento Frequência Cardíaca Máxima FCM A Frequência cardíaca máxima FC max representa o limite máximo de tolerância para o esforço do indivíduo é o seu 100 Nunca devemos trabalhar nesta faixa pois é uma faixa de risco cardíaco Ela nos serve de base para o percentual que trabalharemos Karvonen e col 1957 FCM 220 idade Frequência Cardíaca de Reserva FCM FC Repouso Sheffield e col1965 FCM para indivíduos destreinados 205 042 x idade FCM para indivíduos treinados 198 042 x idade Prescrição de exercícios para promoção da saúde 61 Jones e col1965 FCM 210 065 x idade Homens FCM 205 05 x idade Mulheres Nabil Ghorayeb Caminhada corrida e remo homem e mulher FCM 20875 073 x idade Ciclismo homem FCM 202 072 x idade Ciclismo mulher FCM 189 056 x idade Natação homem e mulher FCM 204 17 x idade Determinação da zona alvo de treinamento É considerada a frequência cardíaca que está entre o limite superior e o limite inferior do percentual da FCM estabelecido para treinamento Exemplo o treino será de 60 a 80 da FCM Os valores entre 60 e 80 neste caso são a zona alvo de treinamento Frequência Cardíaca de Treino FC repouso percentual de trabalho x FCM FCrep Determinação do Limite inferior do treino Linf FCbasal 06 FCmax FCbasal Determinação do limite superior do treino Lsup Linf 0675 FCmax FCbasal Observação Para calcular a FC repouso estando em repouso conte os batimentos cardíacos de 1 minuto A FCtrein deve ser aferida imediatamente ao término do treino e deve ser verificada em 6 segundos e multiplicada por 10 ou em 10 segundos e multipli cada por 6 A FCR Frequência cardíaca de recuperação deve ser medida 5 min após o término do treino À FCbasal deve ser considerada a média da tomada da FC ao acordar ainda na cama por 3 dias consecutivos Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 62 Existem 6 zonas diferentes de treinamento que correspondem a diferença de níveis de intensidade de exercício e que correspondem a vários mecanismos de transporte metabólico e respiratório no organismo Zona de Frequência FCM VO2 máx Duração Sistema de trabalho Ritmo Máximo Ritmo de Trabalho Atividade Regenerativa reabilitação 40 60 até 40 aprox 20 min reabilitação cardiorrespiratória ou osteomuscular ritmo do paciente Zona de atividade moderada 50 60 até 50 de 30 min queima metabólica caminhada rápida ritmo fácil Zona de controle de Peso 60 70 até 50 a 60 de 60 min Cardiorrespiratória Maratona trabalho base Zona aeróbica 70 80 até 60 a 75 830 min Aeróbica 10 km longo Zona de limiar anaeróbico 80 90 75 a 85 56 min absorção de lactato 3 km a 5 km tempo Zona de esforço máximo 90 100 85 a 100 15 min Anaeróbico 800m a 1500 m curto ACSM Fonte Filho 1999 Tempo de Recuperação de Acordo com a Intensidade do Exercício 50 até 85 de 6 h a 24 h 85 até 90 de 12 h a 24 h 90 até 95 de 12h a 48 h 95 até 100 de 12 h a 72 h A prescrição da intensidade do treinamento aeróbico pode ser feita tam bém pelo limiar ventilatório por meio do teste da ventilômetria Após a identificação do limiar devese prescrever a intensidade do treino considerando as seguintes intensidades ANAERÓBICO 100 da frequência cardíaca de limiar AERÓBICO FORTE 90100 da frequência cardíaca de limiar AERÓBICO MODERADO 8090 da frequência cardíaca de limiar AERÓBICO LEVE 7080 da frequência cardíaca de limiar Prescrição de exercícios para promoção da saúde 63 O programa de exercícios deverá ser composto das seguintes atividades Atividades de aquecimento e alongamento Treinamento aeróbio Treinamento de flexibilidade Treinamento de força ou exercícios resistidos Volta à calma e alongamento Geralmente as três primeiras atividades são realizadas de três a cinco vezes por semana O treinamento de flexibilidade pode ser incluído como parte dos exer cícios de volta à calma ou de alongamento ou em uma sessão separada durante a semana O treinamento resistido normalmente é realizado em dias alternados ao do treinamento aeróbio No entanto também podem ser combinados na mesma sessão de treinamento Para os iniciantes recomendamos sessões separadas Depois de todos estes dados mãos à obra é só começar a prescrever o exer cício físico para o cliente dentro da faixa considerada ideal para ele que será estabelecida após a avaliação préparticipação e a avaliação da aptidão física relacionada à saúde Nunca é demais relembrar que a adaptação do treinamento depende de três fatores a carga o período de descanso que está descrito na tabela acima e a reposição energética Se o seu aluno pular uma destas etapas a chance de se lesionar é muito grande É preferível pecar pelo excesso de zelo Comece sempre devagar o treinamento e vá aumentando conforme o organismo do aluno for se adaptando Quando você controla a FCtrein isto é bem visível após algumas sessões a FCtrein diminui para o mesmo esforço executado an teriormente então é hora de fazer novo ajuste Respeite sempre os princípios do treinamento esportivo aumente a intensidade ou o volume devagar se aumentar os dois terá lesão na certa Respeite o princípio da individualidade biológica o que é bom para você não quer dizer que será bom para outro Todos somos pessoas diferentes e temos respostas fisiológicas diferentes Até mesmos os gêmeos que genetica mente são idênticos possuem fenótipos diferentes e respondem de maneira diferenciada ao treinamento Não esqueça do princípio da reversibilidade Os benefícios de um programa são rapidamente perdidos quando ele é interrompido Sempre que recomeçar comece com um esforço menor do que quando parou Para uma semana sem treinar você deve retornar com a carga de 3 semanas anteriores Possivelmente não levará tanto tempo para voltar à sua aptidão física anterior porém tem de retornar sempre de forma gradativa Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 64 Referências ACSM Manual de Pesquisa das Diretrizes do ACSM para os testes de Esforço e Pres crição Editora Guanabara Koogan 4ª edição Rio de Janeiro 2001 ALVES JR ED Envelhecimento e vida Saudável Rio de Janeiro Apicuri 2009 BRASIL Ministério da Saúde Programa de educação e saúde através do exercício físi co e do esporte Brasília Ministério da Saúde 2003 CRESPO JJ et al Basic guidelines for detecting sedentarism and recommendations for physical activity in primary care Atenção Primaria v47 p 175183 2015 DANTAS EH M BEZERRA JC P MELLO DB Fitness Saúde e Qualidade de Vida In VIANNA J NOVAES JN Personal Training Condicionamento Físico em Aca demia 3ª Ed Editora Shape p297 335 Rio de Janeiro 2009 GIAM CK TEM KC Medicina Esportiva Exercícios para aptidão Física Um guia para todos Livraria e Editora Santos 1989 MASSON CR et al Prevalência de sedentarismo nas mulheres adultas da cidade de São Leopoldo Rio Grande do Sul Brasil Cad Saúde Pública v 21 n6 p16851695 2005 SANDOVAL AEP Medicina del Deporte y Ciencias aplicadas y la Salud EDUCS Caxias do Sul 2002 SPARLING PB OWEN N LAMBERT E HASKELL WL Promoting physical acti vity the new imperative for public health Health Education Research v 15 n 3 p 367376 1 June 2000 doiorg101093her153367 WILMORE JK COSTILL LD Fisiologia do Esporte e do Exercício Editora Manole 1ª edição Brasileira Rio de Janeiro 2001 65 Exercício físico na prevenção e tratamento de agravos metabólicos cardiovasculares respiratórios osteomioarticulares neurológicos e psiquiátricos Metabólicos Obesidade e Obesidade Central Ismael forte Freitas Júnior CREF 029776GSP Possui graduação em Educação Física pelo Instituto Municipal de Ensino Superior de Presidente Prudente 1986 Concluiu o Mestrado em Educação Física pela Universidade de São Paulo 1994 Concluiu o Doutorado em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho 2001 PósDoutorado na Auckland University of Technology em Auckland na Nova Zelândia 2005 no National Institutes of Health em Bethesda USA em 2013 e Livre Docência pela Universidade Estadual Paulista Campus de Presidente Prudente2009 Atualmente é Professor Livre docente Adjunto III do Departamento de Educação Física da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Campus de Presidente Prudente A linha mestra de investigação aborda a relação entre atividade motora e fatores de risco cardiovascular com ênfase na análise da composição corporal Docente permanente do programa de Pósgraduação mestrado e doutorado em Ciências da Motricidade Interunidades da UNESP e do programa de Pósgraduação em Fisioterapia mestrado e doutorado da Faculdade de Ciências e Tecnologia da UNESP Campus de Presidente Prudente Bolsista produtividade CNPq Introdução No decorrer da história o tecido adiposo sempre foi classificado por exer cer funções de termorregulação proteção física e mecânica além de arma zenamento de energia Entretanto com o avanço da ciência foi reconhecido Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 66 também como órgão endócrino com função específica para secretar adipocinas hormônios citocinas proteínas IBRAHIM 2010 O tecido adiposo também é um indicador de risco cardiovascular como também seu excesso caracterizando a pessoa como sobrepesada ou obesa tem relação direta com disfunções metabólicas e várias doenças crônicas além de maior taxa de mortalidade prematura DESPRÉS 2012 Podemos observar facilmente que nas últimas décadas o aumento de doen ças crônicas e complicações metabólicas cresceram de forma alarmante e entre os principais fatores estão o consumo excessivo e inapropriado de nutrientes o aumento do comportamento sedentário e a mudança no estilo de vida que é influenciada por fatores socioculturais ambientais e econômicos SEIDELL HALBERSTADT 2015 Pelo fato de a obesidade considerada uma doença multifatorial estar relacionada com complicações metabólicas que consequentemente geram neoplasias doenças cardiovasculares distúrbios comportamentais e psico lógicos ela acaba comprometendo a saúde a curto e longo prazo além de apresentar repercussões sociais e econômicas que dificultam ainda mais o tratamento SOUZA et al 2014 A obesidade também está relacionada a diversas comorbidades como doenças metabólicas e autoimunes BLÜHER 2010 Estudos mais recentes in dicam que a obesidade é prejudicial à saúde óssea FEHRENDT et al 2014 LECKACZERNIK et al 2015 por causar modificações esqueléticas que po dem persistir até mesmo após a perda de peso INZANA et al 2013 A obesidade é uma doença que já atinge todas as camadas sociais e faixas etárias Estudos revelam que 6280 das crianças e adolescentes obesos têm pelo menos um fator de risco associado à obesidade MAKKES 2013 Além disso há uma alta probabilidade de que a obesidade na infância e adolescência persista até a vida adulta 80 bem como outros problemas de saúde asso ciados a esta doença Por exemplo estimase que 366 milhões de pessoas no mundo são porta doras de diabetes tipo 2 podendo chegar a 552 milhões de diabéticos em 2030 sendo que cerca de 55 dos casos desta doença são atribuídas à obesidade OLOKOBA 2012 A obesidade em diferentes graus está relacionada a taxas de mortali dade prematura por todas as causas a maior relação foi encontrada para um índice de massa corporal acima de 35 kgm2 Entretanto a obesidade central também está relacionada à taxa de mortalidade e ela não depende da obesidade geral o que é um achado importante para a prática clínica CARMIENKE 2013 Exercício físico na prevenção e tratamento de agravos metabólicos cardiovasculares respiratórios osteomioarticulares neurológicos e psiquiátricos 67 Mecanismo que desencadeia inflamação crônica em obesos O tecido adiposo principalmente aquele localizado na região abdominal apresenta hipertrofia acima dos níveis normais ocasionado por um desequilí brio na produção de citocinas próinflamatórias em detrimento das antiinfla matórias ITEM KORAND 2012 Esse evento ocasiona um estado de hipóxia devido ao desenvolvimento do tecido adiposo não acompanhado pela rede capilar então os adipócitos se tornam maiores que a distância de difusão do oxigênio A hipóxia por gerar a dificuldade de oxigenação celular é considera da um gatilho para inflamação consequentemente uma resposta à obesidade esse fator é um mecanismo de feedback protetor ao corpo devido ao crescimento elevado do tecido adiposo TRAYHURN et al 2014 Diante do desequilibrio corporal causado pelo tecido adiposo o sistema imune é acionado sinalizando monócitos circulantes células do sistema imu nológico para infiltrar no tecido para reestabelecer o tamanho do adipócito e tentando estabilizar a lipólise aumentada O monócito quando infiltrado é chamado de macrófago HALL et al 2014 Os macrófagos no tecido adiposo possuem duas classificações de acordo com a superfície e perfil secretador são estas M1 e M2 Os macrófagos M1 comfunção próinflamatória são Fator de Necrose Tumoral alfa TNFa e Interlecina IL 6 difererindo do M2 que são marcadores antiinflamatórios IL10 e Fator de Crescimento Tranformador Beta TGFβ dentre outros A obesidade gera alterações fenotípicas nos macrófagos tanto da classe M1 quanto M2 pois reduz a produção de citocinas antiinflamátorias e elevação de próinflamatórias ITEM KORAND 2012 Indivíduos que são magros quan do comparados a obesos contém pouco tecido adiposo maior expressão de M2 além de maior sensibilidade à insulina já o tecido adiposo de obesos é marcado por adipócitos grandes maior expressão de M1 e resistência à insuli na HALL et al 2014 WENG SCHUPPAN 2013 A hipóxia e a hipertrofia de adipócitos dos indivíduos obesos como tam bém as mudanças no sistema imunológico do tecido adiposo podem gerar mudanças nos padrões em secretar adipócitos WENG SCHUPPAN 2013 TRAYHURN et al 2014 Os macrófagos apresentam caráter apoptótico secretando TNFα au mentando a expressão de IL6 pelo tecido adiposo e diminuindo a expres são de adiponectina GALIC et al 2010 COELHO et al 2013 Eles também são responsáveis por sinalizar a secreção da proteína quimioatraente de monócitos MCP1 que tem como principal função atrair mais monócitos Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 68 para o tecido adiposo que vão secretar mais citocinas próinflamatórias dando continuidade a um ciclo vicioso na busca da homeostase celular SUGANAMI OGAWA 2010 Na tentativa de reverter esse quadro de inflamação o tecido adiposo tam bém é capaz de produzir hormônios tais como a leptina e a adiponectina que tem como uma das funções tentar reverter o seu quadro inflamatório A leptina está relacionada com vários fatores metabólicos e suas concen trações são diretamente proporcionais à massa total de gordura A produção de leptina aumenta durante as condições inflamatórias e é capaz de modular a resposta adaptativa incluindo a promoção da resposta às células T a ativa ção de monócitos e neutrófilos e a indução de mediadores próinflamatórios CONDE et al 2014 A adiponectina por sua vez é uma proteína produzida abundantemente pelo tecido adiposo e exerce seu efeito biológico sobre receptores específicos presentes em muitas células tais como os miócitos e células do fígado As con centrações de adiponectina plasmática são inversamente correlacionadas às concentrações de insulina em jejum e correlacionamse positivamente com a sensibilidade à insulina GREENBERG 2006 Marcadores inflamatórios tais como TNFα e IL6 inibem a expressão de adiponectina no tecido adiposo BRAY et al 2009 mas em contrapartida a adiponectina prejudica a produção de citocinas próinflamatórias tal como TNFα O TNFα é uma citocina originalmente conhecida por suas proprie dades próinflamatórias importantes mas também exerce efeitos sobre o me tabolismo da glicose e de lipídios Em baixas concentrações o TNFα atua lo calmente como um regulador de resposta inflamatória GREENBERG 2006 Metabolismo lipídico e obesidade central A obesidade geral possui relação com a mortalidade precoce e o risco car diovascular Entretanto a distribuição de gordura por regiões está mais asso ciada do que a gordura corporal total IBRAHIM 2010 Apesar de já ter sido evidenciado em 1953 pelo Francês Jean Vague que a obesidade abdominal aumentava o risco metabólico foi só a partir da década de 80 por meio dos resultados das pesquisas do grupo do sueco Per Björntorp que a comunidade científica internacional passou a aceitar e consequente mente investigar mais os motivos e mecanismos que fazem com que a gor dura depositada na região abdominalaumente o risco de disfunções metabó licas SMITH 2015 Exercício físico na prevenção e tratamento de agravos metabólicos cardiovasculares respiratórios osteomioarticulares neurológicos e psiquiátricos 69 A gordura contida na região intraabdominal presente no mesentério e omento conhecida como gordura visceral ou tecido adiposo visceral VAT é diferente do tecido adiposo subcutâneo TAS O tipo de célula de gordura adipócito sua função endócrina e atividade lipolítica respondem diferente mente à insulina e outros hormônios IBRAHIM 2010 Para melhor entendimento da relação entre a gordura subcutânea e a visceral com eventos cardiovasculares tem que ser explicado que a gordura subcutânea representa uma forma normal de estoque de energia que acon tece quando ocorre um desequilíbrio entre a ingestão dieta altamente ca lórica e o gasto calórico dispêndio energético baixo Neste caso o excesso de ácidos graxos livres AGL e o glicerol são estocados como triglicérides TG nos adipócitos que estão pincipalmente na região subcutânea Quando a capacidade individual de estocar excede ou a capacidade do organismo de produzir novos adipócitos é impedida por predisposição genética ou por estresse crônico BJÖRNTORP 2001 a gordura começa a ser acumulada fora do tecido subcutâneo Ou seja o tecido adiposo aumenta primeiramente por hipertrofia seguido por aumento da angiogênese infiltração nas células imunes superprodução da matriz extracelular e finalmente por produção aumentada de adipocinas próinflamatórias durante a progressão da inflama ção crônica SUGANAMI OGAWA 2010 Desta forma já existe um corpo bem consolidado de evidências que sus tentam que as células inflamatórias macrófagos também são aparentemen te mais presentes no TAV BRUUN et al 2005 e isso indica que este tecido apresenta um caráter mais próinflamatório quando comparado com o TAS LIHN et al 2004 Um desequilíbrio na produção de citocinas pró e antiinflamatórias observa da no TAV contribui de forma significativa para o desenvolvimento de disfun ções metabólicas como as dislipidemias e síndrome metabólica SUGANAMI OGAWA 2010 Conforme já mencionado os adipócitos são as principais células do tecido adiposo e são o principal local de depósito de energia na forma de TG forma do a partir da junção do glicerol e de três moléculas de AGL Os adipócitos pequenos agem como potentes captadores de TG e de AGL no período pós prandial e como os adipócitos crescem muito rapidamente quando há dese quilíbrio energético positivo ele se torna grande e disfuncional Adipócitos grandes ou com grande quantidade de TG e AGL estocado apresentam vá rias disfunções são resistentes à ação da insulina hiperlipolítico e resistente também aos efeitos antilipolíticos da insulina IBRAHIM 2010 Esta é a ca racterística principal do TAV Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 70 O TAV contém grande quantidade de adipócitos grandes em contraste com o TAS que por sua vez são mais sensíveis à ação da insulina e tem maior atividade para captação de TG e AGL o que faz prevenir o depósito lipídico em tecidos que não sejam os adipócitos MISRA 2003 caso do mesentério e omento IBRHAIM 2010 Exercício físico obesidade central e saúde O excesso de peso é estabelecido pelo índice de massa corporal igual ou aci ma de 25kgm2 e a atividade física insuficiente quando menos que 35 horas de exercício físico moderado a intenso na semana Ambos podem representar 31 de todas as mortes prematuras além de 59 de mortes por doenças cardiovas culares e 21 de mortes por câncer em mulheres não fumantes HU et al 2004 Uma das formas mais eficazes de tratamento para pacientes obesos espe cialmente aqueles com excesso de gordura abdominal é a prática de exercícios físicos pois além de provocar uma mudança no estilo de vida e reduzir risco de mortes resulta em diminuição da circunferência da cintura adiposidade vis ceral e nível de TG circulantes gordura ectópica e consequentemente risco cardiometabólico melhorado DESPRÉS 2012 Em relação aos efeitos do treinamento físico para diminuir o TAV basean dose nos resultados apresentados na literatura científica podese dizer que independente de sexo todos que apresentam excesso de TAV podem reduzir este excesso quando feitos exercícios físicos adequadamente e que tanto o vo lume o modelo e a intensidade dos exercícios são importantes e devem ser levados em consideração VISSERS et al 2013 Quanto ao sexo evidências indicam que os exercícios feitos com grupos de mesmo sexo grupos formados somente por mulheres ou somente por ho mens apresentaram melhores resultados LOVEJOY SAINSBURY 2009 Em relação ao modelo de treino a maioria dos estudos concentrase em exer cícios aeróbios resistidos e combinados aeróbios e resistidos e indicam que os aeróbios apresentam maiores reduções no TAV quando comparados ao re sistido apesar de que estes também apresentam redução e que os modelos combinados não apresentaram reduções superiores quando comparados aos outros dois modelos SLENTZ et al 2011 O volume do treino também exerce influência sobre a redução do TAV Neste caso a teoria de quanto mais melhor não funciona mas recomendase que a partir de 250 minsemana de treino é necessário para redução do TAV ACSM 2013 Apesar dessa recomendação do ACSM quando comparados Exercício físico na prevenção e tratamento de agravos metabólicos cardiovasculares respiratórios osteomioarticulares neurológicos e psiquiátricos 71 resultados de mulheres pós menopausa que treinaram por um ano três vezes semana aproximadamente 180 minsemana em intensidade entre 50 e 60 fre quência cardíaca de reserva FCR nos primeiros três meses e no restante do período entre 70 e 80 da FCR apresentaram redução do TAV acima do grupo controle FRIEDENREICH et al 2011 e esta redução não foi menor do que em ensaio clínico controlado cujas mulheres realizaram treinamento aeróbio ou resistido entre cinco e seis diassemana em intensidade moderada a alta também durante um ano IRWIN et al 2003 Mais especificamente quanto à intensidade do treino em revisão sistemática feira por Vissers et al 2013 analisouse os resultados de estudos que realiza ram treinamento em intensidade alta 70 frequência cardíaca máximaFCM ou maior que 55 do Vo2max ou maior que 70 da FCR intensidade moderada entre 60 e 70 70 da fcm ou 45 a 55 do Vo2max e intensidade baixa 60 da FCM ou 45 do VO2 max e observaram que existe um limiar de inten sidade de treino necessário para redução do TAV pois somente os estudos que realizaram atividades moderadas ou intensas apresentaram diminuição do TAV Na mesma direção das evidências apresentadas anteriormente recente ar tigo de opinião escrito com base em estudos sobre atividade física e gordura abdominal publicados na literatura nacional e internacional sugere exercícios físicos aeróbicos e resistidos com duração prolongada de intensidade mo derada para homens e de intensidade caminhadamoderada para mulheres como as mais adequadas para prevençãotratamento da obesidade abdominal PITANGA PITANGA BECK 2018 Recomendações para exercício físico na prevençãotratamento da obesida de abdominal em adultos de ambos os sexos ATIVIDADE FÍSICA HOMENS MULHERES TIPO Atividade Física no Tempo Livre Esportes Lutas Danças Ginásticas Corrida Bicicleta Musculação entre outros Atividade Física no Tempo Livre Esportes Lutas Danças Ginásticas Corrida Bicicleta Musculação entre outros DURAÇÃO 200 a 400 minutos por semana 200 a 400 minutos por semana INTENSIDADE Moderada CaminhadaModerada FREQUENCIA 5 dias psemana 5 dias psemana Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 72 Conclusão Existem evidências muito sólidas que comprovam que o excesso de gordura depositada na região intraabdominal apresenta risco aumentado de eventos car diovasculares disfunções metabólicas e mortalidade precoce Também se sabe que a gordura depositada nesta região está relacionada ao maior quadro inflamatório e este potencializa os riscos à saúde A prática de exercício físico pode contribuir para reversão deste quadro pois facilita o metabolismo deste tecido adiposo au mentado Atividades realizadas em intensidades moderadas a elevadas são as que apresentam melhores benefícios e devem ser preferencialmente aeróbias mas os exercícios resistidos e combinados também podem apresentar resultados positivos Referências ACSM AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE et al ACSMs guidelines for exercise testing and prescription Lippincott Williams Wilkins 2013 BJÖRNTORP Per Do stress reactions cause abdominal obesity and comorbidities Obe sity reviews v 2 n 2 p 7386 2001 BLÜHER Matthias The distinction of metabolically healthy from unhealthy obese individuals Current opinion in lipidology v 21 n 1 p 3843 2010 BRAY G A et al Overweight and obesity the pathogenesis of cardiometabolic risk Cli nical Cornerstone v 9 n 4 p 3042 2009 BRUUN Jens M et al Monocyte chemoattractant protein1 release is higher in visceral than subcutaneous human adipose tissue AT implication of macrophages resident in the AT The Journal of clinical endocrinology metabolism v 90 n 4 p 22822289 2005 CARMIENKE S et al General and abdominal obesity parameters and their combina tion in relation to mortality a systematic review and metaregression analysis Euro pean journal of clinical nutrition v 67 n 6 p 573585 2013 COELHO M OLIVEIRA T FERNANDES R Biochemistry of adipose tissue an endo crine organ Arch Med Sci v 9 n 2 p 191200 2013 CONDE J et al An update on leptin as immunomodulator Expert review of clinical immunology v 10 n 9 p 11651170 2014 DESPRÉS JeanPierre Body fat distribution and risk of cardiovascular dis ease Circulation v 126 n 10 p 13011313 2012 FEHRENDT H et al Negative influence of a longterm highfat diet on murine bone architecture Int J Endocrinol sl v 2014 p19 2014 Hindawi Limited httpdxdoi org1011552014318924 Exercício físico na prevenção e tratamento de agravos metabólicos cardiovasculares respiratórios osteomioarticulares neurológicos e psiquiátricos 73 FRIEDENREICH C M et al Adiposity changes after a 1year aerobic exercise inter vention among postmenopausal women a randomized controlled trial International Journal of Obesity v 35 n 3 p 427435 2011 HALL Christopher J et al Mitochondrial metabolism reactive oxygen species and ma crophage functionfishing for insights Journal of Molecular Medicine v 92 n 11 p 11191128 2014 HU Frank B et al Adiposity as compared with physical activity in predicting mortality among women New England Journal of Medicine v 351 n 26 p 26942703 2004 IBRAHIM M Mohsen Subcutaneous and visceral adipose tissue structural and func tional differences Obesity reviews v 11 n 1 p 1118 2010 IRWIN Melinda L et al Effect of exercise on total and intraabdominal body fat in post menopausal women a randomized controlled trial Jama v 289 n 3 p 323330 2003 ITEM F KONRAD D Visceral fat and metabolic inflammation the portal theory revi sited Obesity Reviews v 13 n S2 p 3039 2012 INZANA JA et al Immature mice are more susceptible to the detrimental effects of high fat diet on cancellous bone in the distal femur Bone v 57 n 1 p 17483 2013 FLEGAL Katherine M et al Association of allcause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories a systematic review and metaa nalysis Jama v 309 n 1 p 7182 2013 GALIC S OAKHILL JS et al Adipose tissue as an endocrine organ Mol Cell Endo crinol v 316 n 2 p 12939 2010 GREENBERG A S OBIN M S Obesity and the role of adipose tissue in inflammation and metabolism The American journal of clinical nutrition v 83 n 2 p 461S465S 2006 LECKACZERNIK B et al High bone mass in adult mice with dietinduced obesity results from a combination of initial increase in bone mass followed by attenuation in bone formation implications for high bone mass and decreased bone quality in obesity Mol Cell Endocrinol v 410 p 3541 2015 LIHN Aina S et al Lower expression of adiponectin mRNA in visceral adipose tissue in lean and obese subjects Molecular and cellular endocrinology v 219 n 1 p 915 2004 LOVEJOY J C SAINSBURY Amanda Sex differences in obesity and the regulation of energy homeostasis Obesity Reviews v 10 n 2 p 154167 2009 MAKKES S et al Cardiometabolic risk factors and quality of life in severely obese children and adolescents in The Netherlands BMC Pediatr v 13 p 62 2013 MISRA Anoop VIKRAM Naval K Clinical and pathophysiological consequences of abdominal adiposity and abdominal adipose tissue depots Nutrition v 19 n 5 p 457466 2003 OLOKOBA Abdulfatai B OBATERU Olusegun A OLOKOBA Lateefat B Type 2 dia betes mellitus a review of current trends Oman medical journal v 27 n 4 p 269 2012 PITANGA FJG PITANGA CPS BECK CC Atividade Física na Prevenção da Obesida de Abdominal tipo duração intensidade International Journal of Sports and Exercise Medicine v4 n4 2018 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 74 SEIDELL Jacob C HALBERSTADT Jutka The global burden of obesity and the chal lenges of prevention Annals of Nutrition and Metabolism v 66 n Suppl 2 p 712 2015 SLENTZ Cris A et al Effects of aerobic vs resistance training on visceral and liver fat stores liver enzymes and insulin resistance by HOMA in overweight adults from STR RIDE ATRT American Journal of PhysiologyEndocrinology and Metabolism v 301 n 5 p E1033E1039 2011 SMITH Ulf Abdominal obesity a marker of ectopic fat accumulation The Journal of clinical investigation v 125 n 5 p 1790 2015 SOUZA Márcia Christina Caetano de et al Factors associated with obesity and over weight in schoolaged children Texto ContextoEnfermagem v 23 n 3 p 712719 2014 SUGANAMI Takayoshi OGAWA Yoshihiro Adipose tissue macrophages their role in adipose tissue remodeling Journal of leukocyte biology v 88 n 1 p 3339 2010 TRAYHURN Paul Hypoxia and adipocyte physiology implications for adipose tissue dysfunction in obesity Annual review of nutrition v 34 p 207236 2014 VISSERS Dirk et al The effect of exercise on visceral adipose tissue in overweight adul ts a systematic review and metaanalysis PloS one v 8 n 2 p e56415 2013 WENG ShihYen SCHUPPAN Detlef AMPK regulates macrophage polarization in adipose tissue inflammation and NASH Journal of hepatology v 58 n 3 p 619621 2013 75 Dislipidemias Michele de Souza CREF 003064GSC Possui graduação em Nutrição pela Universidade Federal de Santa Catarina 2001 Bacharelado e Licenciatura em Educação Física pela Universidade do Estado de Santa Catarina 2001 e 2005 especialização em Fisiologia do Exercício e Avaliação Morfofuncional 2003 e mestrado em Ciências do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina 2008 Atuou como professora colaboradora no curso de Educação Física da Universidade do Estado de Santa Catarina de 2009 a 2012 Foi conse lheira do Conselho Regional de Educação Física de Santa Catarina de 2005 a 2015 Conselheira no Conselho Estadual de Esporte de Santa catarina CED 2011 a 2015 Presidente do Conselho Estadual de Esporte 20152017 Servidora da Secretaria de Estado da Saúde atuando como Coordenadora das Residências Multiprofissionais em saúde Atual coordenadora do Curso de Nutrição da IES Grande Florianópolis Tem experiência em ensino superior Atua nas áreas de Educação Física Nutrição Fisiologia Geral e do Exercício atuando principal mente nos seguintes temas exercício físico gestão esportiva qualidade de vida nutrição no esporte populações especiais e atividade física e saúde Jovino Oliveira Ferreira CREF 000598GGO Possui Mestrado em Nutrição e Saúde 2011 Especialização Multiprofissional em Saúde da Família 2009 Especialização em Educação Física Escolar 1997 e Graduação em Educação Física 1996 pela Universidade Federal de Goiás Atualmente é Docente nos Cursos de Educação Física Bacharelado e Licenciatura da Universidade Salgado de Oliveira UNIVERSO Analista em Cultura e Desportos II na Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia SMS atuando em equipe multiprofissio nal em um Centro de Atenção Psicossocial Profissional de Educação II na Secretaria Municipal de Educação e Esportes de Goiânia SME na função de Apoio TécnicoProfessor da Gerência de Iniciação Esportiva da SME Presidente do Conselho Regional de Educação Física da 14ª Região Goiás e Tocantins CREF14 GOTO Membro da Comissão de Atividade Física e Saúde do Conselho Federal de Educação Física CONFEF Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 76 Gilberto Reis Possui graduação em Educação Física pela Universidade Salgado de Oliveira 2007 Especialização em Fisiologia e Cinesiologia do exercício pela Universidade Veiga de Almeida 2012 Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás 2013 Doutorando em Ciências da Saúde 2014 Atualmente é Gestor do curso de Educação Física na Universidade Salgado de Oliveira UNIVERSO Goiânia também atua como Professor na mesma instituição ministrando as disciplinas de Cinesiologia e Biomecânica Cineantropometria Envelhecimento atividade física e saú de Atividade física e saúde Seminário de pesquisa e Seminário de Trabalho de Conclusão de Curso TCC Professor na Universidade Paulista UNIP Goiânia ministrando as disciplinas de Biomecânica Medidas e avaliação Fisiologia aplicada à atividade motora e Psicologia do esporte Professor na Pósgraduação Primorato ministrando as disciplinas de Cineantropometria e Orientação de Trabalho de Conclusão de Curso Professor da Secretaria Municipal de Educação SME Goiânia ministrando aulas de educação física para o Ensino Fundamental primeira fase Pesquisador nos laboratórios de Fisiologia Nutrição e Saúde LAFINS da Faculdade de Educação Física e Dança FEFD e Instituto de Ciências Biológicas ICB II UFG Tem expe riência na área de Educação Física com ênfase em Educação Física Escolar Cineantropometria Biomecânica atuando principalmente nos seguintes temas composição corporal síndrome metabólica aptidão física relaciona da à saúde e fatores de risco As alterações no metabolismo dos lipídeos são uma das consequên cias negativas mais importantes do sedentarismo 2º Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias 1996 As dislipidemias podem ser definidas como alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico que ocasione repercussão nos níveis séricos das lipoproteínas favorecendo o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis como diabetes e doenças cardiovasculares III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose 2001 DÂMASO 2001 As dislipidemias podem ser classificadas como primárias ou secundárias Os fatores desencadeadores das dislipidemias primárias ou também deno minada de origem genética incluem alterações neuroendócrinas e distúrbios metabólicos As dislipidemias secundárias são causadas por outras doenças como hipotireoidismo diabetes mellitus síndrome nefrótica insuficiência Dislipidemias 77 renal crônica obesidade alcoolismo ou pelo uso indiscriminado de medica mentos como diuréticos betabloqueadores corticosteroides e anabolizan tes III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose 2001 DÂMASO 2001 É importante salientar que o desequilíbrio entre a ingestão alimentar e o gasto calórico juntamente com o sedentarismo que podem estar intimamente relacionados com a obesidade bem como o consumo de álcool e o tabagismo são fatores que contribuem significativamente para o desenvolvimento das dislipidemias DÂMASO 2001 COUTINHO et al 1989 As dislipidemias primárias podem ser divididas em quatro tipos hiperco lesterolemia isolada hipertrigliceridemia isolada hiperlipidemia mista e redu ção isolada do HDLcolesterol HDL C Na prática clínica a grande maioria das dislipidemias primárias encontradas são do tipo poligênico com influência de múltiplos fatores genéticos e ambientais As dislipidemias estão associadas ao desenvolvimento de aterosclerose um processo dinâmico evolutivo a partir de dano endotelial de origem mul tifatorial com características de reparação tecidual Os fatores de risco como tabagismo hipertensão hipercolesterolemia intolerância à glicose obesidade e falta de atividade física são capazes de lesar o endotélio vascular causando disfunção endotelial ROSS 1999 Existe também a importância dos fatores de risco não controláveis como idade avançada sexo masculino raça não negra e hereditariedade A partir do dano vascular ocorre a expressão de moléculas de adesão que mediarão a entrada de monócitos em direção ao espaço intimal que por sua vez englobarão lipoproteínas modificadas predominantemente LDL oxidadas formando as células espumosas Diferentes mediadores in flamatórios são liberados no espaço intimal perpetuando e ampliando o processo levando finalmente à formação da placa aterosclerótica ROSS 1999 Esta é constituída por elementos celulares componentes da matriz extracelular e núcleo lipídico A aterosclerose é caracterizada por um espessamento e estreitamento das paredes dos vasos sanguíneos provocados pela invasão de lipídios prima riamente colesterol e outras substâncias dentro da íntima ou camada interna formando placas À medida que a placa aumenta a artéria pode se tornar tão estreita que a circulação fica seriamente diminuída ou pode ficar totalmente ocluída por um coágulo trombo O coágulo pode ser formado por hemorragia da placa em si ou chegar ao local a partir de algum outro ponto no organismo A artéria também pode sofrer um espasmo muscular que interfere com a circu lação MAHAN ARLIN 1995 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 78 Estudos epidemiológicos demonstram que as dislipidemias juntamen te com a hipertensão e o hábito de fumar são considerados como fatores de riscos primários para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2003 PITANGA 2001 Além disso fatores secundários como o gênero a idade e a falta de exercí cios físicos também aumentam o risco de desenvolvimento destas compli cações PITANGA 2001 Vale ressaltar que as doenças cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade entre adultos inclusive no Brasil CAMBRI et al 2006 DAMASO 2001 LESSA 2004 Em geral essas doenças são de longa duração múltiplas exigem acompanhamento multidisciplinar permanente intervenções contínuas e requerem que gran des recursos materiais e humanos sejam despendidos gerando encargos ao sistema público e social No Brasil por exemplo elas respondem por apro ximadamente 70 dos gastos assistenciais com a saúde ASSMANN SCHULTE 1992 O perfil lipídico composto pelas medições de colesterol total CT trigli cérides TG HDLcolesterol HDLC e quando possível o LDLcolesterol LDLC e suas repercussões em nível de decisão clínica fornece subsídios para um diagnóstico preciso e uma intervenção adequada SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 1996 O aumento nas concentrações de LDL e colesterol total está relacionado ao risco aumentado de doenças cardiovasculares ao contrário das concen trações de HDL que atuam como um fator de proteção para estas doenças WILLIAMS 1996 SIERVOGEL et al 1998 BEMBEN BEMBEM 2000 KRAUSS 2004 Quanto maior a concentração de LDL maior sua facilidade de penetrar no endotélio vascular A LDL é capaz de passar pela parede endotelial penetrar na parede da artéria e sofrer oxidação na ca mada íntima desta A consequência disto é a formação de placas de atero ma e o desenvolvimento de doenças cardiovasculares DAMASO 2001 Em geral 1 de diminuição nos níveis de LDL está associado a uma redu ção de 23 no risco de desenvolvimento de doenças cardíacas LEON SANCHEZ 2001 No quadro a seguir apresentamos os níveis desejáveis referentes ao perfil lipídico dos indivíduos maiores de 20 anos Dislipidemias 79 Quadro 1 Fatores de referência para o diagnóstico de dislipidemia em adultos 20 anos Lipídeos Valores Categoria CT 200 200 239 240 Ótimo Limítrofe Alto LDLC 100 100 129 130 159 160 189 190 Ótimo Desejável Limítrofe Alto Muito alto HDLC 40 60 Baixo Desejável TG 150 150 200 201 499 500 Desejável Limítrofe Alto Muito alto Col Não HDL 130 130159 160189 190 Ótimo Desejável Alto Muito alto Fonte National Cholesterol Education Program 2002 Estudos envolvendo as lipoproteínas plasmáticas não são recentes Nos últimos 70 anos o papel do colesterol ficou bem demonstrado por meio de estudos clínicos e observacionais comprovando que a redução dos seus níveis mais especificamente o do LDLC promovia benefícios na prevenção da doen ça arterial coronariana DAC como demonstram os estudos abaixo Estudo de Framingham estudo longitudinal 1948 evidenciou a importância do nível de colesterol em indivíduos normais no desenvol vimento de complicações da doença aterosclerótica KANNEL 2000 MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial estudo longitudinal 1986 durante um período superior a seis anos realizouse um seguimento em mais de 360 mil pacientes nos EUA para definir e estudar o comporta mento dos principais fatores de risco coronarianos demonstrando ao seu final a relação negativa entre DAC e HDL C e positiva entre LDL C e DAC The Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group 1990 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 80 PROCAM Prospective Cardiovascular Munster Study estudo longitudi nal 19791991 demonstrou de forma clara a confirmação dos outros benefícios provenientes da redução da hipertrigliceridemia no que diz respeito a outros fatores de risco para DAC mostrando assim a impor tância do tratamento dessa dislipidemia SCHULTE et al 1999 Estudo dos sete países estudo transversal 1990 demonstrou haver correlação entre níveis médios de colesterol de diferentes populações e índices de mortalidade por DAC MENOTTI et al 2000 Estudo das capitais brasileiras e do Distrito Federal com 49395 indi víduos 2009 165 apresentavam níveis alterados no perfil lipídico GIGANTE et al 2009 É sabido que altas concentrações plasmáticas de lipoproteínas de baixa densidade LDL e triglicérides TG e baixos níveis da lipoproteína de alta densidade HDL são fatores de risco para doenças cardiovasculares NCEP ATPIII 2002 O estilo de vida que conte com exercícios físicos e alimentação saudável tem sido destacado como aspecto essencial na prevenção e tratamento da cardiopatia isquêmica KANNEL et al 1996 STEFFENBATEY 2000 e previne a doença aterosclerótica ORNISH et al 1998 DE LORGERIL et al 1999 Modificações dietéticas acompanhadas de um programa de exercí cios físicos aeróbios otimizam as mudanças do perfil lipoprotéico plasmático STEFANICK et al 1998 O aumento da HDL além de reduzir o risco de DCV ASSMANN SCHULTE 1992 BARTER et al 2007 pode inibir a progressão ou até mes mo provocar a regressão da placa aterosclerótica INEU et al 2006 Diversas pesquisas têm demonstrado que a prática regular de exercício fí sico pode promover efeitos crônicos tais como diminuição na concentração de TG LDL HONKOLA et al 1997 HALLE et al 1999 SILVA LIMA 2002 CT HONKOLA et al 1997 HALLE et al 1999 SILVA LIMA 2002 THOMPSON et al 1997 resistência à insulina DUNCAN et al 2003 massa corporal HALLE et al 1999 CUFF et al 2003 índice de massa corporal BEMBEN BEMBEN 2000 HALLE et al 1999 com concomi tante aumento nos níveis de HDL BEMBEN BEMBEN 2000 SILVA LIMA 2002 THOMPSON et al 1997 massa corporal magra e taxa metabó lica basal POEHLMAN et al 2002 Outros estudos demonstraram melhoras nos níveis de HDL TG e LDL como resposta do efeito agudo dos exercícios físicos CROUSE et al 1997 Ferguson et al 1998 Estas alterações podem ser observadas tanto em indivíduos sedentários BEMBEN BEMBEN 2000 Dislipidemias 81 THOMPSON et al 1997 DUNCAN et al 2003 quanto em fisicamente ati vos FERGUSON et al 1998 HALLE et al 1999 ou atletas COUTINHO CUNHA 1989 Os exercícios físicos podem contribuir também indireta mente para melhorias do perfil lipídico auxiliando na redução da massa cor poral pois para cada kg de massa corporal perdida ocorre redução de 1 nos níveis de CT e LDL diminuição de 510 nos TG e aumento de 12 nas con centrações de HDL DAMASO 2001 Em termos epidemiológicos dados oriundos de um estudo realizado nas capitais brasileiras e no Distrito Federal com 49395 indivíduos apontou que 165 apresentavam níveis alterados no perfil lipídico GIGANTE et al 2009 Nesse sentido há de se destacar que a elevação em 1 no HDL se as socia com redução significante de 3 nas taxas de mortalidade cardiovascular BODEN 2000 Quanto ao impacto isolado do exercício sobre o HDLC LDLC e TG a li teratura tem evidenciado modificações variáveis após programas aeróbios com mais de quatro semanas de duração em indivíduos sem sobrepeso com os es tudos sendo ainda insuficientes para uma posição definitiva em relação a sub grupos como o caso de obesos e idosos STUBBE et al 1983 COUILLARD et al 2001 O impacto dos programas regulares de treinamento físico aeróbio tem sido mais expressivo em homens com baixo HDLC elevada trigliceride mia e obesidade abdominal COUILLARD et al 2001 Tanto a implemen tação de exercícios de alta como de baixa intensidade realizados em faixas de 85 a 90 e em torno de 50 a 70 do consumo máximo de oxigênio respecti vamente podem reduzir os TG e aumentar o HDLC Além disso há melhoria na condição cardiorrespiratória melhoria da composição corporal redução da obesidade do estresse do nível de catecolaminas e também no efeito benéfico na pressão arterial DESPRÉS LAMARCHE 1994 Resultados de estudos observacionais e experimentais mostram que a prá tica regular de atividade física AF induz alterações desejáveis nos níveis plas máticos de lipídeos HALVERSTADT et al 2007 em especial aumentando HDL e reduzindo TG além de desencadear efeitos benéficos sobre o colesterol total e suas frações de baixa e muito baixa densidade LDL e VLDL respectiva mente KRAUSS et al 1992 de MUNTER et al 2002 O efeito da AF sobre níveis de HDL e TG parece independente de alterações de peso e dieta Romero et al 2013 Postulase que a AF aumenta a atividade da lipoproteína lipase e da lecitina colesterol aciltransferase e reduz a atividade da lipase hepática e da proteína de transferência do colesterol esterificado componentes do transporte reverso de colesterol LEHMANN et al 2001 Apesar dos benefícios da prática de AF serem bem conhecidos há controvérsias sobre que aspecto da AF seria Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 82 mais importante para a melhoria do perfil lipídico a intensidade do exercício BRAUN ROSENSON 2015 a frequência KING et al 1995 KODAMA et al 2007 a duração ODONOVAN et al 2005 ou a combinação da frequên cia e da intensidade Braun Rosenson 2015 A redução dos níveis de TG foi associada à maior intensidade mas não a frequência da AF Romero et al 2013 Segundo o documento de atualização da Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2017 a AF regular constitui me dida auxiliar para o controle das dislipidemias e tratamento da doença arterial coronária Em relação aos lípides plasmáticos o exercício físico aumenta os níveis de HDLC Grau de Recomendação I Nível de Evidência B IBORRA et al 2008 Seus efeitos nos níveis absolutos de LDLC são menos evidencia dos Entretanto o exercício físico aumenta a cinética de LDLC na circulação Grau de Recomendação I Nível de Evidência B VINAGRE et al 2007 e prolonga o período que o LDLC permanece na forma reduzida Grau de Recomendação I Nível de Evidência B RIBEIRO et al 2008 Os efeitos do exercício físico nos níveis plasmáticos de TG são muito significativos A redu ção da concentração plasmática de TG tem sido consistentemente demonstra da Grau de Recomendação I Nível de Evidência A TROMBETTA et al 2003 A sessão deve ter duração de 60 minutos e intensidade entre o limiar aeróbio e o ponto de compensação respiratória ou 60 a 80 da frequência car díaca de pico A frequência deve ser de três a cinco sessões por semana A ses são de exercício deve incluir aquecimento e alongamento 5 minutos exercício aeróbio 30 a 40 minutos exercício de resistência muscular localizada com in tensidade menor ou igual a 50 da força de contração voluntária máxima 15 a 20 minutos e exercícios de alongamento e relaxamento 5 minutos Em concordância com o observado um estudo realizado por Silva et al 2016 encontrou que quanto maior a intensidade da AF maior o aumento mé dio dos níveis da HDL e menores os níveis de TG na população adulta brasi leira Diferentemente de estudos que observaram que a quantidade de exercí cio fez uma diferença maior nas concentrações plasmáticas de lipoproteínas do que a intensidade do exercício KING et al 1995 WOOD et al 1993 KOKKINOS et al 1995 este estudo verificou que tanto a frequência quanto a intensidade são importantes para esse efeito com maior interferência da in tensidade Ainda que existe uma associação benéfica entre o maior nível de AF e o perfil lipídico favorável de HDL e TG tanto em homens quanto em mulhe res A prática de AF vigorosa mas não a moderada associouse com mudanças mais positivas no perfil lipídico do que o tempo de AF isoladamente Assim medidas terapêuticas de combate às dislipidemias são necessárias para diminuir a mortalidade cardiovascular bem como para atenuar o elevado Dislipidemias 83 custo social e econômico decorrentes desta doença A prática regular do exercício físico tem sido indicada como uma importante estratégia não farmacológica de baixo custo e de fácil acesso para a prevenção e tratamento das dislipidemias IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2007 Este efeito do exercício físico impacta diretamente na redução do risco car diovascular global Entretanto especulase existir uma relação doseresposta entre intensidade do exercício físico e o perfil lipídico No entanto ainda existe uma grande dificuldade em se estabelecer esta relação o que parece ocorrer pela dificuldade em comparar os diferentes protocolos de exercícios físicos bem como a população submetida a este exercício Em um trabalho publicado por Bezerra et al 2013 que realizou uma re visão sistemática de 30 artigos sobre o tema ao analisar a caracterização do treinamento aeróbico nestes desfechos pode ser observado que a modificação favorável no perfil lipídico é evidenciada com os exercícios realizados em ci cloergômetro caminhada ou corrida com frequência semanal de 35vezes du ração de 2560minsessão e intensidade entre 6075FCmax 10 abaixo do limiar anaeróbio ou quando foi totalizado um volume semanal equivalente a 16 milhas Em especial para a redução do LDL bem como para o aumento do HDL verificouse que o protocolo de treinamento eventualmente requer uma duração ainda maior da sessão ao redor de 120 min Os principais acha dos desta revisão sistemática advogam em favor da realização dos exercícios aeróbicos tanto aguda quanto cronicamente para a redução dos níveis de TG e elevação dos níveis de HDL Além disso observouse que há carências de investigações bem controladas sobre os efeitos dos exercícios de força no con trole lipêmico A síntese dos estudos que analisaram o efeito do treinamento aeróbico sobre os níveis de colesterol e triglicérides mostra que este tipo de intervenção reduz ou mantém essas variáveis exceto para o HDL em que foi verificada manutenção ou mesmo elevação Esses achados ratificam o treina mento aeróbico como terapia não medicamentosa eficiente no tratamento das alterações das dislipidemias Tem sido relatado na literatura que o treinamento aeróbico é mais efe tivo nos indivíduos que apresentam níveis dos lipídeos sanguíneos altera dos COUILLLARD et al 2001 TRAN et al 1983 Vale lembrar que a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose re comenda que os exercícios aeróbicos devem ser realizados de 36vezessem em sessões de 3060 min em intensidade de 6080FCmax Desta forma po demos concluir que o treinamento aeróbio parece ser mais eficaz para que o sujeito com dislipidemia seja beneficiado com alterações favoráveis nos mar cadores da doença TG LDL e HDL Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 84 Recomendações para exercício físico na prevençãotratamento das dislipidemias em adultos de ambos os sexos TIPO Exercícios físicos aeróbicos caminhadas corridas ciclismobicicleta natação lutas danças etc associados com exercícios de resistência muscular localizada exercícios em aparelhos em sala de musculação exercícios de calistenia ginásticas localizadas treinamento ginástica funcional dentre outros DURAÇÃO Exercícios físicos aeróbicos sessões de 25 a 60 minutos Exercícios de resistência muscular localizada sessões de 15 a 20 minutos associados aos exercícios físicos aeróbicos INTENSIDADE Exercícios físicos aeróbicos intensidade de 60 a 80 da frequência cardíaca máxima Exercícios de resistência muscular localizada intensidade menor ou igual a 50 da força de contração voluntária máxima FREQUÊNCIA 3 a 6 dias por semana Referências AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Management of Dyslipidemia in Adults whit Diabetes Diabetes Care v26 Supl1 pS83S86 2003 ASSMANN G SCHULTE H Relation of highdensity lipoprotein cholesterol and triglycerides to incidence of atherosclerotic coronary disease the PROCAM experience Prospective Cardiovascular Münster study Am J Cardiol v70 n7 p7337 1992 BARTER P et al Treating to New Targets Investigators HDL cholesterol very low levels of LDL cholesterol and cardiovascular events N Engl J Med v 357 n13 p1301 10 2007 BEMBEN DA BEMBEN MG Effects of resistance exercise and body mass index on lipoproteinlipid patterns of postmenopausal women J Strength Cond Res v 14 n1 p8085 2000 BEZERRA AIL et al Efeito do exercício físico aeróbico e de força no perfil lipídico de seus praticantes uma revisão sistemática Rev Bras Ativ Fis e Saúde v 18 n 4 p399400 2013 BODEN WE Highdensity lipoprotein cholesterol as an independent risk factor in cardiovascular disease assessing the data from Framingham to the Veterans Affairs HighDensity Lipoprotein Intervention Trial Am J Cardio v 86 p19L22L 2000 BRAUN LT ROSENSON RS Effects of exercise on lipoproteins and hemostatic factors In FREEMAN MW ed UptoDate Waltham MA Available from http wwwcurenarmnetUPTODATEcontents mobipreviewhtm1149 120063 source seelink Dislipidemias 85 CAMBRI LT et al Perfil Lipídico Dislipidemias e Exercícios Físicos Rev BrasCi neantropom Desempenho Hum v 8 n 3 p100106 2006 COUILLARD C et al Effects of endurance exercise training on plasma HDLcho lesterol levels depend on levels of triglycerides Evidence from men of the health risk factors exercise training and genetics HERITAGE family study Arterioscler Thromb Vasc Biol v 21 p 12261232 2001 COUTINHO MSSA CUNHA GP Exercício Físico e Lipídios Séricos Arq Bras Cardiol v53 n6 p319322 1989 CROUSE SF Effects of training and a single session of exercise on lipids and apoli poproteins in hypercholesterolemic men J Appl Physiol v 83 n6 p 20192028 1997 CUFF DJ et al Effective Exercise Modality to Reduce Insulin Resistance in Women With Type 2 Diabetes Diabetes Care v 26 p 29772982 2003 DÂMASO A Nutrição e Exercício na Prevenção de Doenças Rio de Janeiro Medsi 2001 DE LORGERIL M et al Mediterranean diet traditional risk factors and the rate of car diovascular complicatios after myocardial infarction Circulation v 99 p 77985 1999 DE MUNTER JS et al Total physical activity might not be a good measure in the relationship with HDL cholesterol and triglycerides in a multiethnic population a cros ssectional study Lipids Health Dis v10 p223 2011 DESPRÉS JP LAMARCHE B Lowintensity endurance exercise training plasma lipoproteins and risk of coronary Heart disease J Intern Med v236 p722 1994 DUNCAN GE Exercise Training Without Weight Loss Increases Insulin Sensitivity and Postheparin Plasma Lipase Activity in Previously Sedentary Adults Diabetes Care v 26 p557562 2003 FERGUSON MA Effects of four different single exercise sessions on lipids lipopro teins and lipoprotein lipase J Appl Physiol v 85 n 3 p11691174 1998 GIGANTE DP Prevalence of overweight and obesity and associated factors Brazil Rev Saude Publica 2009 v43 Suppl 2 p8389 2006 HALLE M et al Association of Physical Fitness With LDL and HDL Subfractions in Young Healthy Men Int J Sports Med v 20 p 464469 1999 HALLE M et al Influence of 4 Weeks Intervention by Exercise and Diet on LowDen sity Lipoprotein Subfractions in Obese Men With Type 2 Diabetes Metabolism v 48 n5 p641644 1999 HALVERSTADT A et al Endurance exercise training raises highdensity lipoprotein cholesterol and lowers small lowdensity lipoprotein and very lowdensity lipoprotein independent of body fat phenotypes in older men and women Metabolism v 56 n4 p 44450 2007 HONKOLA FORSÉN ERIKSSON Resistance training improves the metabolic profile in individuals with type 2 diabetes Acta Diabetol v 34 p 245248 1997 IBORRA RT et al Aerobic exercise training improves the role of highdensity lipo protein antioxidant and reduces plasma lipid peroxidation in type 2 diabetes mellitus Scand J Med Sci Sports v 18 n6 p7425 2008 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 86 INEU ML et al HDL management recent advances and perspectives beyond LDL reduction Arq Bras Cardiol v 87 n 6 p 78894 2006 KANNEL WB Physical activity and physical demand on the job and risk of cardio vascular disease and death the Framingham Study Am Heart J v 112 p 8205 2000a KANNEL WB The Framingham study Its 50 years legacy and future promise J Atheroscler Thromb v6 p 6066 2000b KING AC et al Longterm effects of varying intensities and formats of physical ac tivity on participation rates fitness and lipoproteins in men and women aged 50 to 65 years Circulation v 91 n 10 p 2596604 1995 KODAMA S et al Effect of aerobic exercise training on serum levels of highdensity lipoprotein cholesterol a metaanalysis Arch Intern Med v 167 n10 p 9991008 2007 KOKKINOS PF Miles run per week and highdensity lipoprotein cholesterol levels in healthy middleaged men a doseresponse relationship Arch Intern Med v 155 n4 p 41520 1995 KRAUS WE et al Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipopro teins N Engl J Med v 347 n19 p 148392 2002 KRAUSS RM Lipids and Lipoproteins in Patients whit Type 2 Diabetes Diabetes Care v 27 n 6 p14961504 2004 LEHMANN R et al Alterations of lipolytic enzymes and highdensity lipoprotein subfractions induced by physical activity in type 2 diabetes mellitus Eur J Clin Invest v 31 n1 p3744 2001 LEON AS SANCHEZ OA Response of blood lipids to exercise training alone or combined with dietary intervention Med Sci Sports Exerc v 33 n 6 p S502S515 2001 LESSA I Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil um desafio para a complexa tarefa da vigilância Cien Saúde Col v 9 n 4 p 931943 2004 MAHAN K ARLIN MT Krause Alimentos Nutrição e Dieteoterapia 8 ed São Paulo Roca 1995 MENOTTI A et al Coronary heart disease incidence in northerm and southhern Eu ropean populations a reanalysis of the seven countries study for a European coronary risk chart Heart v 84 p 23844 2000 National Cholesterol Education Program NCEP Expert Panel on Detection Evalua tion and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Adult Treatment Panel III Third Report of the National Cholesterol Education Program NCEP Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Adult Treat ment Panel III final report Circulation v 106 n 25 p 3143421 2002 NEGRÃO CE BARRETTO AC Cardiologia do exercício do atleta ao cardiopata 3ª ed Barueri SP Editora Manole 2010 ODONOVAN G et al Changes in cardiorespiratory fitness and coronary heart dis ease risk factors following 24 wk of moderate or highintensity exercise of equal energy cost J Appl Physiol v 98 n 5 p 161925 2005 ORNISH D et al Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease JAMA v 280 p 20017 1998 Dislipidemias 87 PITANGA FJG Atividade física e lipoproteínas plasmáticas em adultos de ambos os sexos Rev Bras Cien Mov v 9 n 4 p 2531 2001 POEHLMAN ET et al Effects of Endurance and Resistance Training on Total Daily Energy Expenditure in Young Women in Young Women A Controlled Randomized Trial J Clin Endocrinol Metab v 87 n 3 p10041009 2002 RIBEIRO IC et al HDL atheroprotection by aerobic exercise training in type 2 diabe tes mellitus Med Sci Sports Exerc v 40 n 5 p77986 2008 ROMERO MORALEDA B PRONAF Study group Can the exercise mode determi ne lipid profile improvements in obese patients Nutr Hosp v 28 n 3 p60717 2013 ROSS R Atherosclerosis an inflammatory disease N Engl J Med v 340 p 115 1999 SCHULTE H CULLEN P ASSMANN G Obesity mortality and cardiovascular disease in the Munster Heart Study PROCAM Atherosclerosis v144 p199209 1999 SIERVOGEL RM et al Serial Changes in Body Composition Throughout Adulthood and Their Relationship to Changes in Lipid Lipoprotein Levels Arterioscler Thromb Vasc Biol v 18 p17591764 1998 SILVA CA LIMA WC Efeito Benéfico do Exercício Físico no Controle Metabólico do Diabetes Mellitus Tipo 2 à Curto Prazo Arq Bras Endocrinol Metab v 46 n45 p 550556 2002 SILVA CS et al Atividade Física e Perfil Lipídico no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto ELSABrasil Arq Bras Cardiol v107 n 1 p1019 1997 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Arq Bras Cardiol v 88 Supl 1 p 219 2007 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA V Diretriz Brasileira Sobre Dis lipidemias e Prevenção da Aterosclerose Arq Bras Cardiol v 101 Supl1 p 122 2013 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 2º Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias Arq Bras Cardiol v 67 p116 1997 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Atualização da Diretriz Brasi leira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2017 Arq Bras Cardiol v109 n 2 Supl 1 p176 2017 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Ateros clerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol v 77 sup III 2001 STEFANICK ML et al Effects of diet and exercise in men and posmenopausal wo men with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol N Engl J Med v 339 p1220 1998 STEFFENBATEY L et al Change in level of physical activity and risk of allcause mortality of reinfarction The Corpus Christi heart project Circulation v 102 p 20049 2000 STUBBE I et al Plasma Lipoproteins and lipolytic enzyme activities during endurance training in sedentary men changes in highdensity lipoprotein subfractions and compo sition Metabolism v 12 p 11201128 1983 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 88 The Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group Mortality rates after 105 years for participants in the MRFIT Findings related to a priori hypotheses of the trial JAMA v 263 p 179580 1990 THOMPSON PD et al Effect of Porlonged Exercise Training Without Weight Loss on HighDensity Lipoprotein Metabolism in Overweight Men Metabolism v 46 n2 p217223 1997 TRAN ZV et al The effects of exercise on blood lipids and lipoproteins a metaanaly sis of studies Med Sci Sports Exerc v15 p393402 1993 TROMBETTA et al Weight loss improves neurovascular and muscle metaboreflex control in obesity Am J Physiol Heart Circ Physiol v 285 n 3 p H97482 1983 VINAGRE CG et al Enhanced removal from the plasma of LDLlike nanoemulsion cholesteryl ester in trained men compared with sedentary healthy men J Appl Physiol v 103 n 4 p 116671 1985 WILLIAMS PT HighDensity Lipoprotein Cholesterol and Other Risk Factors For Coronary Heart Disease in Female Runners N Engl J Med v 334 p 12981303 1996 WOOD PD et al Increased exercise level and plasma lipoprotein concentrations a oneyear randomized controlled study in sedentary middleaged men Metabolism v32 n1 p319 1983 World Health Organization WHO Global recommendations on physical activity for health 2011 Available from httpwwwwhointdietphysicalactivitypublica tions9789241599979en 89 Diabetes Profª Drª Denise Maria Martins Vancea CREF 009356GPE Doutora em Ciências pela Escola Paulista de MedicinaUNIFESP Profª Adjunta da Escola Superior de Educação Física da Universidade de Pernambuco ESEFUPE Profª Permanente do Programa de Pós Graduação em Educação Física da Universidade Federal de Pernambuco Líder do Grupo de Pesquisa Exercício Físico e Doenças Crônicas Não Transmissíveis Coordenadora do Curso de Especialização Exercício Clínico ESEFUPE Coordenação do Doce Vida Programa de Exercício Físico Supervisionado para DiabéticosESEFUPE Autora do Livro Exercício Físico no Controle da Diabetes Mellitus Membro da Sociedade Brasileira de Diabetes Prof Dr Waldecir Paula Lima CREF 000686GSP Professor Titular e Orientador do Programa de Pós Graduação em Biomateriais EM no Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia de São Paulo IFSP Doutor em Biologia Celular e Tecidual pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo ICBUSP Conselheiro e Presidente da Comissão Especial de Saúde CES do Conselho Regional de Educação Física do Estado de São Paulo CREF4SP Apresentação O exercício físico é um dos pilares do tratamento da Diabetes Assim o combate à inatividade física tem impacto bastante significativo tanto na melho ra do controle glicêmico quanto na melhora de certas comorbidades como ex cesso de peso hipertensão arterial dislipidemia risco cardiovascular insônia entre outras SBD 20172018 O exercício físico melhora o controle da glicemia no diabetes tipo 2 reduz os fatores de risco cardiovascular contribui para a perda de peso e melhora o Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 90 bemestar CHEN 2015 LIN 2015 O exercício físico regular pode prevenir ou retardar o desenvolvimento do diabetes tipo 2 SCHELLENBERG 2013 Qualquer exercício físico pode ser realizado pelos diabéticos mas é impor tante seguir os princípios gerais da prescrição de exercício tipo frequência semanal duração das sessões intensidade absoluta e relativa do esforço e pro gressão da atividade além de respeitar o controle da glicemia e a presença de complicações relacionadas à diabetes ADA 2016a COLBERG 2010 O exercício físico previne o DM tipo 2 DM2 principalmente nos gru pos de maior risco como os obesos e os familiares de diabético CHEN 2015 YARDLEY 2014 ADA 2016b Em adição indivíduos fisicamente ativos e aqueles com melhor condição aeróbica apresentam menor incidência de DM2 YARDLEY 2014 COLBERG 2010 ADA 2016b Diabéticos apresentam menor condição aeróbica menos força muscular e menos flexibilidade do que seus pares da mesma idade e sexo sem a doença Essa menor capacidade decorrente das alterações metabólicas e suas conse quências assim como a menor capilarização tipicamente observada nos dia béticos podem ser contrabalanceadas com o exercício físico Desse modo dia béticos fisicamente ativos eou em boa condição aeróbica apresentam melhor prognóstico do que aqueles inativos eou com baixa condição aeróbica A observação de que diabéticos inativos fisicamente apresentam menor con sumo máximo de oxigênio débito cardíaco e capacidade de extração tecidual de oxigênio refletida por uma menor diferença arteriovenosa de oxigênio para exercícios submáximos e máximos quando comparados com sedentários não diabéticos evidencia o impacto das alterações metabólicas que cronicamente atuam e comprometem a capacidade física dos diabéticos GREEN 2015 O exercício físico age de maneira específica sobre a resistência insulínica independentemente do peso corporal Indivíduos fisicamente mais ativos têm níveis mais baixos de insulina circulante melhor ação em receptores e pósre ceptores de membrana melhor resposta de transportadores de glicose maior capilarização nas células musculares esqueléticas e melhor função mitocon drial quando comparados com indivíduos menos ativos independentemente do peso e do índice de massa corporal O diabetes reduz a expectativa de vida em 5 a 10 anos e aumenta o risco de doença arterial coronariana DAC em 2 a 4 vezes O exercício é um forte aliado na predição desse risco nos diabéticos assim como na sua redução por meio da prática regular YARDLEY 2014 O exercício físico reduz o risco cardiovascular também em pacientes com DM YARDLEY 2014 JELLEYMAN 2015 DUBÉ 2013 Pacientes diabéticos que se exercitam regularmente mostram melhora clínica relevante no seu perfil Diabetes 91 lipídico e diabéticos hipertensos tendem a ter um melhor controle dos níveis tensionais quando submetidos a treinamento físico regular Em pacientes com DAC programas de reabilitação cardíaca são capazes de reduzir a morbimor talidade também nos subgrupos de diabéticos JELLEYMAN 2015 LITTLE 2011 TONOLI 2012 Além disso a maioria dos adultos com diabetes também pode se benefi ciar se forem orientados por um profissional de educação física com conhe cimento em diabetes para formular uma prescrição de exercícios segura e efi caz Treinamento regular aumenta a densidade capilar muscular a capacidade oxidativa o metabolismo lipídico e as proteínas de sinalização de insulina ROBERTS 2013 que são todos reversíveis com destreino Somando o desenvolvimento de novas preparações de insulinas e novos métodos de automonitorização da glicemia e de monitorização contínua além das bombas automáticas de infusão de insulina permite que diabéti cos realizem o exercício físico com grande segurança e até mesmo em ní vel competitivo de maneira semelhante ao indivíduo não diabético Assim as hipoglicemias e hiperglicemias cetoacidose e desidratação podem ser evitadas durante e após o treinamento físico ou competições esportivas ROPELLI e PAULI 2013 Tipos de exercícios físicos Exercícios aeróbicos são normalmente realizados usando grandes grupos musculares e caracterizamse por atividades que costumam não demandar habilidades muito específicas sendo a caminhada o melhor exemplo disso Outros tipos de exercício aeróbico incluem o ciclismo a corrida a natação a dança o remo entre outras Os exercícios podem ser prescritos de maneira constantecontínua a mesma intensidade ou intervalada alternando diferen tes intensidades de exercício Aquecimento e desaquecimento são fundamen tais principalmente no subgrupo que apresenta disautonomia Exercícios de resistênciafortalecimento muscular devem ser incluídos no plano de atividades do diabético CHEN 2015 já que eles provocam elevação da sensibilidade da insulina de maior duração mediado também pelo aumento da massa muscular O Treinamento Intervalado de Alta Intensidade HIIT pode ser recomen dado porém com cautela Exercícios de flexibilidade e equilíbrio também devem ser contempla dos pois há redução da flexibilidade pela ação deletéria da hiperglice mia crônica sobre as articulações além da decorrente do envelhecimento COLBERG 2016 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 92 Benefícios do treinamento aeróbico O treinamento aeróbico TA eleva a captação da glicose sanguínea para os músculos por mecanismos não dependentes de insulina envolvendo o trans portador de glicose GLUT4 proteína transportadora da glicose muscular ati vada pela contração muscular Assim o TA facilita o metabolismo glicídico e sua eficiência melhorando a regulação glicêmica o que pode ser observado pelas menores concentrações basal e pósprandial de insulina bem como pela redução da hemoglobina A1c HbA1c nos diabéticos fisicamente ativos em relação aos sedentários LIN 2015 SCHELLENBERG 2013 O TA tem um papel importante na prevenção da elevação exagerada dos níveis glicêmicos no período pósprandial em pacientes com DM Dessa manei ra o melhor momento do diabético se exercitar é cerca de 30 minutos após uma refeição quando a glicose ingerida será utilizada como substrato energético evitando a hiperglicemia pósprandial CHIMEN 2012 Aumenta a densidade mitocondrial sensibilidade à insulina enzimas oxidativas conformidade e a reatividade dos vasos sanguíneos função pul monar imunidade débito cardíaco De moderada a alta intensidade está as sociado a menores riscos cardiovasculares e de mortalidade em DM 1 e 2 SLUIK et al 2012 Aumenta a sensibilidade à insulina muscular em indivíduos com diabetes e com pré diabetes e tipo 2 em proporção ao volume de treino DUBÉ et al 2012 Melhora claramente o controle glicêmico no DM2 particularmente quando são realizadas pelo menos 150 minsemana Em indivíduos com DM2 o trei namento aeróbico regular reduz a Hemoglobina Glicada A1C triglicerídeos pressão arterial e resistência à insulina Aumenta o fluxo de sangue muscular e a circulação de membros inferiores principalmente nos pés prevenindo assim os efeitos da aterosclerose Aumenta também a massa muscular força função física Sensibilidade à insulina Além disso diminui a composição corporal a pressão arterial os per fis lipídicos melhora a densidade mineral óssea a saúde mental e a saúde cardiovascular Nos DM2 ocorre perda de gordura visceral mesmo sem perder peso corpo ral E o exercício físico diário produz células beta novas com uma longevidade maior RIDDELL 2007 Benefícios do treinamento força O efeito do treinamento de força TF no controle glicêmico no DM1 não está claro No entanto o TF pode ajudar a minimizar o risco de hipoglicemia induzida pelo treino no DM1 YARDLEY et al 2013 Diabetes 93 Os benefícios do TF para DM2 incluem melhorias no controle glicêmico resistência à insulina massa gorda pressão arterial força e massa corporal ma gra melhora a ação da insulina BACCHI et al 2013 O TF pesos livres ou máquinas aumenta a força em adultos com DM2 em cerca de 50 e melhora A1C em 057 Treinamento aeróbico versus treinamento força Quando o treinamento de força e aeróbico são realizados em uma mes ma sessão o treinamento de força primeiro resulta em menor hipoglicemia e otimiza a estabilidade da glicemia no DM1 Por outro lado iniciar a sessão com treinamento aeróbico reduz mais os níveis glicêmicos de diabéticos tipo 2 YARDLEY et al 2012 Para o controle glicêmico o treinamento combinado é superior a qualquer tipo de treinamento realizado sozinho JELLEYMAN et al 2015 Ambos treinamento aeróbico e de força promovem adaptações no múscu lo esquelético tecido adiposo e fígado associado a uma melhor ação da insuli na mesmo sem perda de peso BACCHI et al 2013 Efeito agudo versus efeito crônico A ação da insulina no músculo e no fígado pode ser modificada por uma sessão de exercício agudo ou várias sessões crônico ROBERTS et al 2013 Após o exercício a absorção de glicose permanece elevada por mecanis mos independentes de insulina 2 h e dependentes de insulina até 48h se o exercício for prolongado que está associado à repleção de glicogênio muscular WANG et al 2013 e se for de duração mais curta 20 min quando a inten sidade for elevada ao esforço quase máximo de forma intermitente De forma aguda o treinamento aeróbico aumenta a absorção de glicose muscular até cinco vezes por meio de mecanismos independentes de insulina Mas aqueles que se exercitam regularmente apresentam respostas mais sa tisfatórias quanto à responsividade à insulina em comparação aos efeitos me ramente de uma sessão aguda de exercício ROPELLE e PAULI 2013 O Colégio Americano de Medicina do Esporte considera que o exercício físico é capaz de melhorar a ação da insulina com efeitos que perduram de 2 a 72 horas a qual é completamente normalizada nos níveis préexercício após 3 a 5 dias Do ponto de vista prático repetidas sessões de exercício não superior Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 94 a 48h72h podem promover mecanismos adaptativos que são associados a aumento mais duradouro na sensibilidade à insulina e controle da glicemia ROPELLE e PAULI 2013 Treinamento intervalado de alta intensidade hiit O HIIT é uma alternativa à atividade aeróbica contínua JELLEYMAN et al 2015 TONOLI et al 2012 e pode ser superior ao treinamento aeróbico contínuo em adultos com diabetes JELLEYMAN et al 2015 O HIIT melhora a ação da insulina LIN et al 2015 JELLEYMAN et al 2015 Promove aumento rápido da capacidade oxidativa do músculo sensibili dade à insulina e o controlo glicémico em adultos com DM2 JELLEYMAN et al 2015 e pode ser realizado sem provocar hipoglicemia no DM1 STAPLETON et al 2013 TONOLI et al 2012 No entanto sua segurança e eficácia ainda não são claras para alguns adul tos com diabetes BIDDLE et al 2015 MITRANUM 2014 Os riscos com doen ças avançadas não são claros LEVINGER et al 2015 sendo assim o exercício contínuo de intensidade moderada pode ser mais seguro HOLLOWAY et al 2015 Os benefícios do HIIT para diabéticos ainda não estão claros Aqueles que desejam realizar HIIT devem estar clinicamente estáveis par ticipar pelo menos de exercícios regulares de intensidade moderada e devem ser supervisionados no início LEVINGER et al 2015 Equilíbrio e flexibilidade A mobilidade articular limitada é frequentemente presente resultado em parte pela formação de produtos finais de glicosilação avançada que são acele rados pela hiperglicemia LUCENA 2010 Os adultos com diabetes devem fazer exercícios que mantenhammelho rem o equilíbrio 23 vezessemana particularmente se apresentam neuropatia periférica O exercício de equilíbrio pode reduzir 2829 o risco de queda ao me lhorar o equilíbrio e a marcha mesmo quando a neuropatia periférica está presente Atividades como tai chi e yoga combinam atividades de flexibilidade equi líbrio e resistência GILLESPIE et al 2012 O treinamento com Tai Chi pode melhorar o controle glicêmico o equilí brio os sintomas neuropáticos e algumas dimensões da qualidade de vida em adultos com diabetes e neuropatia embora faltem estudos de alta qualidade nesse treinamento AHN et al 2012 Diabetes 95 Frequência do exercício físico A recomendação mais atual para a população em geral é de exercícios diários ou na maioria dos dias da semana Para os diabéticos a recomendação também é diária ou pelo menos três dias da semana sem permanecer mais de dois dias sem realizálo é reforçada para que os benefícios sobre o metabolismo glicêmico sejam alcançados VANCEA 2009 CHEN 2015 2011 YARDLEY 2012 Volume do exercício físico Uma sessão de exercício físico depende da intensidade e da frequência semanal dos exercícios Nos pacientes diabéticos o exercício físico deve ser planejado para minimizar riscos de hipoglicemia geralmente sendo necessá ria a reposição de carboidratos quando o exercício físico for 60 minutos A recomendação mais atual para diabéticos é de 150 minutos de exercícios de moderada intensidade ou 75 minutos de alta intensidade por semana ou uma combinação de ambos CHEN 2015 YARDLEY 2014 Intensidade exercício físico O ideal é que a prescrição contemple exercícios de moderada e alta in tensidade Quadro 1 Há comprovações de que exercícios de maior inten sidade apresentam maior impacto no aumento da condição aeróbica e na redução da HbA1c do que o aumento do volume semanal de exercício em diabéticos SCHELLENBERG 2013 No entanto exercícios mais intensos são de difícil realização e muitas vezes pouco seguros de serem executados por diabéticos Assim recomendase atividade moderada e considerase a possibilidade de aumento da intensidade para benefício adicional no con trole glicêmico Quadro 1 Classificação da Intensidade do Exercício Físico Percentual do VO2 máx Percentual da FCmáx Moderado 40 a 60 50 a 70 Vigoroso 60 70 VO2 máx consumo máximo de O2 FCmáx frequência cardíaca máxima medida no teste ergométrico Fonte SBD 20172018 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 96 Recomendações do exercício físico para a Diabetes mellitus tipo 1 A compreensão do funcionamento hormonal durante o exercício físico é fundamental para o desenvolvimento de estratégias para a prescrição de exer cício físico para o DM1 O exercício físico em crianças e jovens com diabetes mellitus tipo 1 DM1 reverte a disfunção endotelial avaliada pelo diâmetro da carótida com a espes sura da parede e relação lúmenparede reduz a HbA1c e combate os efeitos deletérios da hiperglicemia YARDLEY 2012 O maior risco na prática de exercício físico em diabéticos tipo 1 é a hi poglicemia que pode ocorrer durante logo depois ou horas após o final do exercício físico O monitoramento glicêmico é a base para a adaptação do tratamento ao exercício e deve ser conduzido antes durante quando a duração do exercício 45 minutos e depois do exercício físico Esse controle glicêmico precisa ser realizado sempre mas principalmente na fase de adaptação ao exercício físico quando ocorrer aumento na intensidade duração ou frequência do exercício físico ou ainda modificação no esquema terapêutico eou alimentar O ideal é que a glicemia capilar esteja entre 100 e 200 mgdL antes do início dos exercícios e depois deles Caso a glicemia capilar esteja 100 mgdL antes dos exercícios recomendase ingerir de 15 a 30 g de carboidrato de rápida ab sorção e esperar 15 a 30 min para nova verificação IMPORTANTE O ponto primordial para o DM1 iniciar uma prática de exercício físico com segurança é apresentar níveis glicêmicos e de corpos cetônicos controlados ou dentro de níveis aceitáveis Quando a glicemia capilar está mais elevada inclusive 300 mgdL mas na ausência de cetose é possível realizar os exercícios com cautela e monitori zação ou utilizar 1 a 3 unidades de insulina de rápida ação antes de dar início ao exercício com recomendação médica Se a hiperglicemia préexercício for observada em paciente hidratado as sintomático sem cetose e em período pósprandial os exercícios físicos podem reduzir a glicemia plasmática No entanto se houver cetose e hiperglicemia glicemia 250 mgdL o exercício está contraindicado pelo maior risco de complicações como a cetoacidose diabética A combinação de hiperglicemia e cetose é mais frequentemente ob servada no paciente com DM1 que se vê privado de insulina por 12 a 48 h Nestas condições a gordura passa a ser o principal substrato para Diabetes 97 produção de energia gerando como produto final também os corpos cetôni cos Paralelamente pela ausência de insulina há estímulo para a utilização do glicogênio muscular e hepático por meio da glicogenólise com liberação da glicose Desse modo ao realizar exercícios e aumentar a demanda ener gética podese agravar a hiperglicemia e a cetose induzindo a quadros de cetoacidose diabética É fundamental dominar a regulação hormonal do metabolismo energético no repouso durante o exercício físico realizado em diferentes intensidades e durações e também no período de recuperação Para a prática segura do exercício físico devese ingerir carboidratos eou fazer reduções de insulina antes da prática Verificar frequentemente a glicemia para ajustes na insulina e na alimentação e detectar hipoglicemia pois as res postas glicêmicas do DM1 durante o exercício físico sofrem muitas variações Em geral o exercício aeróbico diminui os níveis de glicose no sangue se realizado mas o exercício físico prolongado pode causar uma diminuição exa gerada MALLAD et al 2015 MANOHAR et al 2012 O exercício em jejum pode produzir uma menor diminuição ou um peque no aumento na glicemia TURNER et al 2016 Exercícios muito intensos podem proporcionar uma melhor estabilidade na glicemia VANDIJK et al 2013 ou um aumento na glicemia se a intensidade for elevada e realizada por um período breve 10 min No DM1 o treinamento aeróbico aumenta a aptidão cardiorrespiratória di minui a resistência à insulina e melhora os níveis lipídicos e a função endotelial Ocorre redução da quantidade diária de insulina nos bem controlados mas precisamos de mais estudos para deixar claro o tipo o tempo a intensida de e a duração do exercício ideal para o controle glicêmico do DM1COLBERG et al 2016 Fatores que influenciam a resposta ao exercício físico Exercício intensidade duração e tipo Nível de performance Horário e conteúdo da última refeição Fatores específicos do indivíduo Horário da última dose de insulina Tipo de insulina Controle metabólico Presença de complicações Fase do ciclo menstrual nas mulheres Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 98 A escolha de estratégia de monitorização e controle deve sempre levar em consideração a especificidade da modalidade praticada Um levantamento cui dadoso do diabético é fundamental e deve incluir a monitorização contínua da glicemia ROPELLE E PAULI 2013 Tratamento com insulina e exercício físico O tipo de insulina utilizado pode afetar as mudanças nos níveis plasmá ticos de glicose que ocorrem durante o exercício físico por isso é importante saber o tipo que o diabético usa além da dose e horário de aplicação Algumas observações devem ser lembradas ao paciente dependente de in sulina evitar se exercitar no pico de ação da insulina soma de efeito com o exercício e não aplicar a insulina em região que vai ser muito exigida durante o exercício maior absorção da insulina O percentual preciso de redução da dose de insulina varia entre os dia béticos Como regra geral reduzse a dose de insulina ultrarrápida ou rápida da refeição anterior ao exercício Quadro 2 ou diminuise a dose da insulina de ação intermediária ou prolongada quando o exercício tiver duração maior que o habitual Os ajustes da insulina devem sempre ser realizados pelo mé dico e o diabético Quadro 2 Sugestão para redução da dose de insulina ultrarrápida da refeição préexer cício considerando a duração e a intensidade do exercício Percentual de redução da dose de insulina Intensidade do exercício VO2 máx 30 minutos de exercício 60 minutos de exercício 25 25 50 50 50 75 75 75 Fonte RabasaLhoret et al GORDON 2009 Recomendações do exercício físico para a Diabetes mellitus tipo 2 O músculo treinado aumenta a utilização de glicose em 07 a 20 vezes se com parado ao músculo não treinado Dessa maneira a longo prazo ocorre melhora do controle glicêmico resultante do efeito cumulativo das sessões de treinamento Diabetes 99 Evidências de que diabéticos em uso de hipoglicemiantes tiveram de re duzir a dose ou até mesmo descontinuar o tratamento após um período de prática de exercício físico O exercício diário ou pelo menos não passar mais de dois dias sem exercí cio físico é recomendado para aumentar a ação da insulina Adultos com diabetes tipo 2 DM2 devem realizar exercícios aeróbicos e força para melhores resultados na glicemia Intervenções de estilo de vida que incluem pelo menos 150 min semana de exercício físico e mudanças na dieta resultando em perda de peso de 5 a 7 são recomendados para prevenir ou atrasar o aparecimento da DM2 em populações de alto risco e com prédiabetes No entanto o estilo de vida intensivo alcançou melhorias sustentadas sig nificativamente maiores na perda de peso aptidão cardiorrespiratória controle da glicemia pressão arterial e lipídios com menos medicamentos menos ap neia do sono doença renal diabética severa e retinopatia depressão disfunção sexual incontinência urinária e dor no joelho e melhor manutenção e qualida de de vida com menores custos PISUNYER 2014 É importante implementar aumentos na sobrecarga ao longo do treinamen to para não haver estagnação ou até mesmo reversão dos benefícios promovi dos pelo exercício físico Além disso o exercício aeróbico melhora claramente o controle glicêmico na DM2 particularmente quando são realizados pelo menos 150 minsemana O exercício de força pesos livres ou máquinas de peso aumenta a força em adultos com DM2 em cerca de 50 GORDON 2009 e melhora A1C em 057 Uma metaanálise de 12 ensaios em adultos com diabetes tipo 2 relatou uma redução maior diferença de 018 em A1C após treinamento aeróbico em comparação com o treinamento de força mas não ocorreu nenhuma dife rença na redução do marcador de risco cardiovascular YANG et al 2014 Para o controle glicêmico o treinamento combinado é superior a qualquer tipo de treinamento realizado sozinho A hipoglicemia é mais frequente em diabéticos tipo 2 dependentes de in sulina e naqueles que usam substâncias secretoras de insulina como as sulfo nilureias e as glinidas A resistência insulínica no idoso está relacionada também à redução do tecido muscular podendo configurar sarcopenia que eleva o risco de quedas e fraturas eventos cardiovasculares e perda autossuficiência A sarcopenia é três vezes mais frequente no indivíduo com diabetes O risco de desenvolvêla aumenta com o tempo de diagnóstico com o mau controle glicêmico e com o sedentarismo Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 100 A ocorrência de hipoglicemia em idosos está associada à piora do declínio cognitivo e aumento de eventos cardiovasculares A associação de sarcopenia neuropatia periférica disautonomia e diminuição de acuidade visual eleva ain da mais o risco e a gravidade de quedas Nos idosos é ainda mais importante a associação de exercício de força e aeróbico já que o ganho de massa magra é um objetivo do tratamento pois melhora a sensibilidade à insulina e o controle glicêmico combatendo a sarco penia e a fragilidade NELSON 2007 Particularidades do exercício físico para portadores de diabetes mellitus Exercício físico e hiperglicemia A hiperglicemia induzida pelo exercício é mais comum na diabetes tipo 1 A omissão de insulina intencional antes do exercício pode promover um au mento da glicemia YARDLEY et al 2015 Os indivíduos com diabetes tipo 2 também podem experimentar aumentos na glicemia após o exercício aeróbico ou de força particularmente se são usuá rios de insulina e administram pouca insulina nas refeições antes do exercício físico GORDON et al 2016 O risco de hiperglicemia é diminuído se os exercícios intensos forem inter calados entre aeróbios de intensidade moderada No posicionamento mais recente da ADA o enfoque foi retirado da glice mia e direcionado para a presença de cetose ou ausência de uso de insulina por mais de 12 horas Logo se o diabético estiver clinicamente bem e sem alterações de diurese ou cetose não é necessário adiar a prática de exercício físico moderado apenas com base na presença de hiperglicemia Mas devese atentar à hidratação Na ausência de cetonemia o exercício leve a moderado pode reduzir a gli cemia Assim se o paciente sentese bem e a cetonúria é negativa não é neces sário retardar o exercício pela hiperglicemia mesmo se 300 mgdL Em casos de a glicemia 250 mgdL com cetose o exercício físico deve ser evitado Diabetes 101 Figura 3 Exercícios físicos e hiperglicemia Resumo didático elaborado pelos autores Glicemia 250 mgdL Testar cetona na urina ou sangue Cetona positiva Cetona negativa Exercícios contraindicado Exercícios não contraindicado Glicemia 300 mgdL Cetona negativa Exercícios pode ser feito com cautela mantendose a monitoração da glicemia e os cuidados com a hidratação Exercício físico e hipoglicemia O exercício físico é um dos fatores precipitantes mais frequentes da hipo glicemia que ocorre por excesso de insulina circulante durante o exercício seja pelo aumento da absorção de insulina injetada no tecido subcutâneo induzido pelo exercício físico seja pela perda da capacidade endógena de diminuir os níveis circulantes de insulina no exercício prejudicando a liberação hepática de glicose o que predispõe o indivíduo a um quadro de hipoglicemia entre 20 e 60 minutos após o início do exercício A hipoglicemia pode ser de difícil detecção durante o exercício físico pois muitos dos seus sintomas como sudorese excessiva e elevação dos batimentos cardíacos são sensações normais durante a prática de exercício físico A hipoglicemia tardia pode ocorrer principalmente entre 6 e 15 horas após o término do exercício físico Isso pode estar relacionado com o recrutamento do transportador de glicose GLUT4 para a superfície celular o que aumen ta significativamente a captação de glicose por no mínimo três horas após o exercício físico fenômeno este que pode persistir por até mesmo 24h ou mais dependendo da intensidade do exercício físico Se ocorrer uma hipoglicemia no período de 24 horas antes do próximo exer cício físico ela pode atenuar significativamente a resposta contrarregulatória hormonal ao exercício e consequentemente reduzir seu desempenho Assim recomendase a redução ou até mesmo o cancelamento da sessão subsequente de treinamento Como a hipoglicemia promove significativa redução na capacidade de atenção do diabético esportes que envolvam pilotar carro moto ou avião Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 102 devem ser evitados Alguns esportes como mergulho paraquedismo e esca ladas devem ser evitados em virtude da dificuldade em mensurar a glicemia nesses esportes A hipoglicemia induzida pelo exercício físico é comum em pessoas com diabetes tipo 1 e em menor grau com pessoas com diabetes tipo 2 usando in sulina ou secretagogos de insulina Considerase hipoglicemia antes e após o exercício físico Glicemia entre 70 e 100 Hipoglicemia leve Glicemia entre 50 e 70 Hipoglicemia moderada Glicemia abaixo de 50 Hipoglicemia grave FERREIRA NETA 2017 SANTOS 2017 As principais causas de hipoglicemia relacionadas com o exercício em pa cientes diabéticos incluem menor ingestão de alimentos ou maior intervalo de tempo entre a refeição e o exercício aumento inesperado da intensidade ou duração do exercício maior absorção da insulina dependente do local e da hora de aplicação e soma de efeito do hipoglicemiante ou insulina com o exercício Há também outras situações nas quais o risco de hipoglicemia elevase como o consumo abusivo de álcool ou distúrbios gastrintestinais como diarreia e vômitos IMPORTANTE O diabético só deve iniciar o exercício físico se a glicemia estiver 100 mg dL porém qualquer diabético que aplica insulina só deve começar o exercício físico quando a glicemia estiver acima de 150 mgdL SANTOS 2017 Se for atleta de longa distância a glicemia antes do exercício deve estar entre 150 a 190 mgdL LAMOUNIER 2013 Devese monitorar a glicemia durante o exercício principalmente para inician tes pois estes podem não estar familiarizados com os sintomas de hipoglicemia Além da diminuição da insulina e do aumento da ingestão de carboidratos estudos recentes apontam que exercícios com componente anaeróbico levan tamento de pesoexercícios de força sprints 10s e treinamento intervalado de alta intensidade reduzem o risco de hipoglicemia durante e após exercício físico em DM1 MESMO ASSIM É EXTREMAMENTE IMPORTANTE MEDIR A GLICEMIA PARA TER CERTEZA DE QUE ELA ESTÁ SUBINDO DEPOIS DE EXERCÍCIOS COM COMPONENTES ANAERÓBIOS DEVE CONSIDERAR TAMBÉM A IDADE DO DIABÉTICO A APTIDÃO FÍSICA E AS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA DIABETES JÁ EXISTENTES Diabetes 103 Caso o paciente diabético apresente mais de três episódios de hipoglicemia relacionada com o exercício em um mês é recomendado rever o esquema tera pêutico eou aumentar o aporte de CHO nos dias do exercício A realização de episódios de alta intensidade de forma intermitente du rante o exercício aeróbico moderado também retarda a diminuição da glicemia RIEB et al 2015 assim como o exercício de força realizado imediatamente antes do exercício aeróbico A hipoglicemia noturna induzida pelo exercício é uma grande preocupa ção FRIER et al 2014 Os eventos hipoglicêmicos ocorrem tipicamente dentro de 615 h pósexercício BALDUINO 2017 embora o risco possa se estender até 48h A hipoglicemia é subrelatada pelos diabéticos BALDUINO 2017 O risco de hipoglicemia noturna pode ser minimizado por meio de redução de 20 da dose diária de insulina basal com insulina de bolus prandial reduzi da e alimentação de carboidratos de baixo índice glicêmico após o exercício da noite CAMPBELL et al 2015 A inclusão de um lanche para dormir controles da glicemia durante a noite e ou uso de CGM com alarmes e suspensão automática da bomba também podem ser utilizados MATULEVICIENE et al 2014 Pode ocorrer morte por hipoglicemia noturna após exercício físico por isso se deve diminuir a insulina noturna RIDDELL 2013 Se a glicemia estiver entre 50 e 70 mgdL 15 g de carboidrato de rápida absorção CHRA repetir glicemia em 15 min Se glicemia 50 mgdL 20 a 30 g CHRA repetir glicemia em 15 min Repetir esquema até obter glicemia 100 mgdL com resolução dos sintomas Estratégias para prevenir a hipoglicemia Sempre portar opções de carboidratos Aumentar a intensidade e a duração do exercício de forma progressiva Horas antes ingerir carboidrato de lenta absorção repondo as reservas de glicogênio Não injetar nos locais próximo aos grupos musculares envolvidos no exercício físico Anotar os treinos a insulina e a alimentação além das glicemias relacio nadas para possibilitar a individualização Novas tecnologias como sensores monitores contínuos aplicativos em smartphones e relógios monitores devem ser encorajadas Alimentos contendo carboidratos glucagon injetável e orientação para tratamento da hipoglicemia devem estar disponíveis em escolas e locais de treinamento Monitores de glicemia contínua e bombas de insulina com tecnologias de autosuspensão de insulina e manejo programa da hipoglicemia são úteis e podem beneficiar pacientes que os utilizam A reposição de carboidrato no exercício não deve ser realizada somente após a queda da glicemia quando a hipoglicemia já será inevitável Avaliandose previamente a necessidade a reposição é realizada em porções divididas evitando a queda da glicose Hipoglicemias noturnas são acentuadas quando o exercício é realizado à tardea noite Redução da taxa basal noturna eou ingestão de 15 g a 30 g de carboidrato no lanche noturno podem atenuar esse risco Monitorização Glicêmica para Evitar Hipoglicemia Medir a glicemia antes do exercício físico durante e depois Efetuar a medição se o exercício durar mais que 30 a 60 minutos Medir duas a três vezes antes intervalo de 30 minutos ver tendência antes de começar Se possível medir a cada 30 minutos durante o exercício físico Caso haja histórico de hipoglicemia tardia medir a cada duas a quatro horas após o exercício físico Em caso de hipoglicemia noturna medir antes de dormir uma vez durante a madrugada e ao acordar Ingestão de carboidratos para evitar uma Hipoglicemia Antes Depende da glicemia Em geral a ingestão é necessária em caso de glicemia 100 mgdL Durante Se a sessão durar mais que 60 minutos especialmente se a insulina prévia não for reduzida em 50 a ingestão necessária Se o exercício físico for realizado durante o pico de ação da insulina mais carboidrato pode ser necessário Após Programar lanche ou refeição após o treino Riscos do exercício físico para portadores De diabetes mellitus Hipoglicemia 100 mgdL Hiperglicemia e cetoacidose para DM1 250 mgdL com cetose ou 300 mgdL com ou sem cetose Complicações cardíacas inclusive morte súbita Sangramento da retina Perda de proteínas na urina O diabetes pode levar a lesões por uso excessivo relacionadas ao exercício devido a mudanças nas estruturas articulares relacionadas às excursões glicêmicas O treinamento físico para qualquer pessoa com diabetes deve progredir adequadamente para evitar o agravamento excessivo das superfícies e estruturas das articulações particularmente quando toma medicamentos como estatinas para o controle dos lipídios Além disso as estatinas podem provocar mialgias e fraqueza muscular durante e após o exercício físico Oscilação excessiva para cima ou para baixo da pressão sistêmica Desenvolvimento de úlceras nos pés e danos ortopédicos especialmente em pessoas com neuropatias periféricas Hipertensão não controlada com pressão arterial sistólica de repouso acima de 180 mmHg ou pressão diastólica acima de 105 mmHg Hipertermia e super aquecimento do corpo durante o exercício não somente prejudicam sua habilidade de se exercitar como também o predispõem a uma insolação Sessões de exercícios realizadas no frio muito intenso impõem desafios acentuados para pessoas com diabetes Neuropatia autonômica séria podendo causar acentuada queda na pressão sanguínea sistólica durante o exercício Para o paciente que apresenta neuropatia autonômica uma frequência cardíaca de repouso maior do que 100 batimentos por minuto é um risco podendo também ser um sinal de hipoglicemia nos dois casos devese interromper o exercício O aquecimento e o desaquecimento volta à calma são mais necessários ainda para pessoas com neuropatia autonômica para evitar a elevação brusca da frequência cardíaca No treinamento de força diabéticos com risco cardíaco devem evitar esforço excessivo na fase concêntrica Devese evitar bloqueio da respiração para impedir elevações abruptas da pressão arterial As complicações de insulina após o exercício aumentam o risco de hipoglicemia noturna o que pode resultar em mortalidade Os indivíduos com diabetes tipo 1 devem testar as cetonas no sangue se apresentarem hiperglicemia inexplicada 250 mg dL O exercício deve ser adiado ou suspenso se os níveis de cetona não sangue estiverem elevados 15 mmol L pois os níveis de glicose no sangue e as cetonas podem aumentar ainda mais com o exercício físico O excesso de consumo de carboidratos antes ou durante o exercício junto com a redução agressiva da insulina pode promover hiperglicemia durante qualquer exercício CAMPBELL et al 2015 O exercício muito intenso como a corrida FAHEY et al 2012 o exercício aeróbico breve mais intenso e o levantamento de força intenso TURNER et al 2016 CAMPBELL et al 2015 podem promover a hiperglicemia especialmente se o nível de glicose no sangue estiver aumentado Recomendações especiais para a prática de exercício físico para o portador de diabetes mellitus O exercício físico deve ser adaptado para atender às necessidades específicas de cada indivíduo e pode variar de acordo com o tipo de diabetes Pode preveniratrasar o início da diabetes associado a outras mudanças de estilo de vida COLBERG 2016 Exame médico prévioavaliação clínica e física Exercitarse diariamente de preferência no mesmo horário IMPORTANTE Autonomonitorização da glicemia antes e após o exercício principalmente ao iniciar um programa de exercício físico ousem que ocorram mudanças na intensidade volume ou na modalidade de um exercício físico Criança fixado imaturo hipoglicemia por isso monitorar a cada 20 min e 30 min Após o término do exercício Não se exercitar no pico de ação da insulina para evitar hipoglicemia Quando possível exercitarse 30 minutos após refeições importantes Hipoglicemia horas após a sessão de exercícios Repor carboidrato no exercício prolongado Exercícios no final da tarde pode ocorrer hipoglicemia durante o sono O risco de hipoglicemia noturna após exercício físico pode ser atenuado com reduções nas doses basais de insulina inclusão de lanches antes de dormir e monitorização da glicemia Alguns medicamentos além da insulina podem aumentar os riscos de hipoglicemia relacionada ao exercício e as doses podem precisar ser ajustadas com base no treinamento físico Não aplicar insulina nas regiões de músculos que participarão ativamente do exercício porém é recomendável usar sempre o mesmo local de aplicação antes do exercício para perseguir uma reprodução dos resultados Exame médico a cada 3 meses visita ao médico a cada 6 meses Prestar atenção aos portadores de retinopatia e nefropatia Nos casos de retinopatia poderão ocorrer acelerações das lesões préexistentes causando hemorragias retinianas e deslocamento de retina Nos nefropatas considerar o aumento de proteína Se os exercícios forem realizados na vigência de hiperglicemia com poliúria e em dias de calor ou sol forte poderá ocorrer desidratação beber 200 ml a cada 30 min Diabéticos que usam diuréticos têm sua termorregulação preterida durante o exercício especialmente em ambientes quentes e úmidos nos quais a sudorese é elevada além de aumentar a possibilidade de arritmias No treinamento de força o intervalo entre cada série deve ser suficiente para permitir a execução completa de uma nova série ou exercício As sessões não devem ser executadas em dias consecutivos Prestar atenção em sinais e sintomas anormais durante o exercício físico Não se exercitar após o consumo de álcool ou na vigência de distúrbios gastrointestinais Não se exercitar na presença de quadro infeccioso Usar meias de algodão que sejam lisas não com saliências ou desenhos em relevo e trocar as meias todos os dias Usar um bom tênis esportivo que sirva adequadamente Adultos diabéticos devem fazer anualmente e crianças devem fazer a cada dois anos uma avaliação rigorosa dos lipídios sanguíneos incluindo de medidas de colesterol total HDLcolesterol e triglicerídeos O exercício físico só deve ser recomendado para diabéticos hipertensos quando a Pressão Arterial Sistólica estiver 140 mmHg e Diastólica 90 mmHg O exercício físico não substitui a insulina e deve ser encarado como uma medida de apoio e não como um objetivo terapêutico por si só O diabético deve fazer um teste de esforço antes de entrar em um programa de exercício físico principalmente de alta intensidade A identificação das áreas de preocupação permitirá uma prescrição do exercício individualizado que pode minimizar o risco para o diabético Diabéticos com doença coronariana conhecida deveriam sofrer uma avaliação supervisionada da resposta de isquemia para o exercício e a propensão a arritmia durante o exercício Todas as complicações crônicas devem ser acompanhadas pelo professor de educação física para que ele possa prescrever com segurança o exercício Qualquer manifestação clínica das complicações crônicas o exercício deve ser interrompido O exercício deve ser agradável o paciente deve escolher a atividade de que gosta e variar o seu tipo O paciente deve fazer exercício no local e num horário adequado O exercício regular deve ser perto da casa da pessoa ou perto do local de trabalho para que tenha uma melhor chance de se manter contínuo O comportamento do paciente deve ser reforçado por si por sua família e pelos profissionais envolvidos no programa O tipo de exercício deve ser adequado às possibilidades e limitações do paciente considerandose as possíveis complicações crônicas do diabetes como retinopatia nefropatia neuropatia etc Quando ocorrer hipoglicemia além de ingerir açúcares de absorção rápida devese também reconstituir as reservas de glicogênio do músculo e do fígado com a ingestão de açúcares de ação prolongada antes de recomeçar o exercício sob pena de ocorrer repetição do episódio de hipoglicemia Beber líquidos livres de açúcar antes durante e depois do exercício Checar os pés para ver se estão feridos com bolhas ou avermelhados antes e depois de um período de exercícios Manter um registro de quando e como o paciente se exercitou para discutir com o médico ou com o educador Sempre ter o cartão de identificação de diabético O regime de insulina e as alterações da ingestão de carboidratos devem ser usados para prevenir a hipoglicemia relacionada ao exercício Outras estratégias envolvem incluir sprints curtos realizar exercícios de força antes do exercício aeróbico na mesma sessão e tempo de atividade A hiperglicemia induzida pelo exercício é mais comum no diabetes tipo 1 mas pode ser modulada com a administração de insulina ou uma sessão de exercício aeróbico de baixa intensidade Não se recomenda o exercício com hiperglicemia e cetonas elevadas Os adultos mais velhos com diabetes ou qualquer pessoa com neuropatia autonômica complicações cardiovasculares ou doença pulmonar devem evitar exercitarse ao ar livre em dias muito quentes e úmidos para prevenir doenças relacionadas ao calor O programa de exercícios físicos deve progredir adequadamente para minimizar o risco de lesões Crianças e adolescentes com diabetes tipo 2 devem ser encorajados a atingir os mesmos objetivos de atividade física estabelecidos para os jovens em geral O índice quantitativo do progresso vai proporcionar um feedback positivo que deve ser utilizado por exemplo em medidas da frequência cardíaca medidas da glicemia e medidas da composição corporal Diabetes 109 IMPORTANTE Monitorização da glicemia antes e após o exercício físico se necessário durante Ajustes nas doses de insulina Local de aplicação da insulina Alimentação pré e pósexercício físico Recomendação do exercício físico para diabéticos com complicações crônicas MARTINS 2000 Exercício físico e retinopatia O exercício intenso nos pacientes com retinopatias mais graves é contrain dicado pelo maior risco de hemorragia vítrea ou descolamento de retina Após fotocoagulação o consenso de especialistas recomenda o início ou reinício do exercício após 3 a 6 meses A preocupação com a retina está relacionada com o aumento da pressão arterial uma característica dos exercícios físicos principalmente de alta intensi dade sendo o principal fator de risco para lesão na retina de diabéticos Riscos fundamentalmente na retinopatia não proliferativa severa e na proliferativa Evitar exercícios que aumentem a pressão arterial bruscamente exercícios físicos violentos manobra de Valsalva no levantamento de peso exercícios iso métricos movimentos de abaixar a cabeça e de contato boxe artes marciais raquete e bola Contraindicação retinopatia proliferativa ativa hemorragia tração fibro sa cirurgia recente Recomendações exercícios aeróbicos de baixa intensidade bicicleta esta cionária caminhada natação Manter a pressão arterial s 170 mmHg como levantamento de peso e a manobra de Valsalva têm de ser evitadas e reavalia ções oftalmológicas mais frequentes a cada 4 a 6 meses realizadas Exercício físico e neuropatia periférica Avaliar Reflexos profundos do tendão sensibilidade vibratória e postural exame com monofilamento Em pessoas com uma certa perda periférica de sensação o risco de lesões nos pés é maior uma vez que o comprometimento do nervo pode abrandar os sinais de dor ou desconforto decorrentes do alto impacto nos pés ou da fricção ou pressão dos calçados Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 110 A ADA recomenda o uso de palmilhas de gel de sílica ou aeradas nos tênis assim como as meias de poliéster ou mistas poliésteralgodão para evitar as bo lhas e manter os pés secos a fim de minimizar o trauma resultante do exercício Calçados adequados também são essenciais para a prevenção de problemas O diabético não deve passar mais do que cinco horas com o tênis Recomendações As atividades recomendadas incluem natação caminhadas na piscina aeróbica aquática bicicleta ergométrica remo musculação para os braços exercícios para o tronco tai chi chuan e outras atividades sem o suporte de peso do corpo exercícios na cadeira Os exercícios de amplitude de movimento também podem ajudar a impe dir a contratura dos membros inferiores Os portadores de mudanças neuropáticas também devem verificar os pés cuidadosamente antes e depois do exercício em busca de bolhas e outros danos em potencial O exercício não pode reverter a neuropatia periférica mas desacele ra sua progressão e impede a perda adicional de aptidão física resultante da inatividade Neuropatia periférica significante é uma indicação para limitar o peso no exercício Exercícios repetitivos em pés sensíveis podem conduzir em última instân cia a úlceras e fraturas Evitar Caminhadas prolongadas jogging step exercício na esteira procedimen tos com peso Exercício físico neuropatia autonômica A Neuropatia Autonômica NA está fortemente associada ao aumento do risco de doenças cardiovasculares Por isso o diabético deve se submeter a uma minuciosa avaliação cardíaca antes de iniciar um programa de exercício físico pela maior probabilidade de DAC e de isquemia miocárdica silenciosa princi palmente no grupo de mais idade e naqueles com outros fatores de risco para DAC Além disso pode apresentar alterações importantes na termorregulação possível desidratação e na resposta cardiovascular ao esforço por isso deve evitar exercícios de alta intensidade ROPELLE e PAULI 2013 Uma vez que essa resposta metabólica ao exercício pode variar muito a monitoração da glicemia é essencial para que o exercício seja eficaz e seguro Diabetes 111 A intensidade do exercício deve ser monitorada pela Escala de Percepção do Esforço EPE uma vez que a neuropatia autonômica pode abrandar as fre quências cardíacas máxima e submáxima Recomendações teste de esforço submáximo Exercícios de baixa inten sidade e que não modifiquem a pressão arterial como atividades aquáticas bicicleta estática e exercícios sentados Monitorar os sinais e sintomas de hipoglicemia por causa da incapacidade do paciente em reconhecêlos Monitorar os sinais e sintomas de isquemia silenciosa por causa da inca pacidade do paciente em reconhecêlos Monitorar a pressão arterial logo após o exercício físico Pacientes com NA podem apresentar resposta cardiovascular ao exer cício reduzido hipotensão postural reflexo pupilar prejudicado afetando a visão noturna comprometimento da percepção da sede e gastropare sia com retardo na absorção de carboidrato e maior risco de hipoglicemia CHEN 2015 Para diabéticos com NA devem ser recomendados aquecimento e desaque cimento prolongados evitar mudanças posturais bruscas maior atenção à hi dratação e às condições climáticas adversas e evitar se exercitar imediatamente após as refeições à noite ou em locais com baixa visibilidade Doença vascular periférica As lesões de nervos periféricos estão associadas à possibilidade de blo queio dos sinais nervosos e proprioceptivos provenientes dos pés de modo a aumentar a possibilidade de ocorrências de lesões graves que podem evoluir para a necessidade de amputações Muitas vezes o grau de doença arterial periférica DAP limita a capacida de de exercício no paciente diabético pela presença de claudicação aos exercí cios de membros inferiores principalmente caminhadacorrida Nessas condições além da caminhadacorrida benéfica também para a DAP podemse utilizar exercícios físicos que exijam menos dos membros infe riores para o alcance de maior intensidade de esforço a esse paciente quando indicado Cuidado com os pés semelhante à neuropatia periférica também tem de ser observados Exercício físico e nefropatia Com relação aos rins o risco associase à profunda redução do fluxo san guíneo imposta sobre esses órgãos durante a prática de exercício físico princi palmente intensa podendo até atingir níveis isquêmicos importantes Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 112 Nos primeiros estágios da doença renal existem certas evidências de que o exercício pode aumentar a taxa de excreção de albumina na urina No entanto não existe comprovação de que as atividades regulares de en durance aumentem a progressão da doença O exercício também pode elevar a excreção de albumina em diabéticos sem doença renal por meio da proteinúria induzida pelo exercício de forma que para saber com exatidão os efeitos do exercício sobre a função renal é melhor não se exercitar durante uma coleta de urina de 24 horas realizada para avaliar o conteúdo urinário de microalbumina e proteína O risco associase à profunda redução do fluxo sanguíneo imposta sobre este órgão durante a prática de exercícios aeróbios extenuantes podendo até mesmo atingir níveis isquêmicos importantes O exercício intenso ou excessivo geralmente não é recomendado para pes soas com nefropatia manifesta porque a capacidade de exercício é em geral limitada já o exercício leve a moderado é ótimo Os pacientes em diálise podem frequentemente se exercitar na bicicleta er gométrica durante os tratamentos sem nenhum efeito prejudicial Para essas pessoas o exercício é contraindicado somente se o nível de he matócritos cálcio ou fósforo no sangue for instável por causa da necessidade de diálise Os diabéticos que passaram por transplante renal podem se exercitar se guramente seis a oito semanas depois do transplante quando já estão mais estáveis e livres da rejeição Riscos possivelmente derivados da combinação hemodinâmica e da eleva ção da pressão arterial que pode aumentar a proteinúria Evitar os exercícios que aumentem a pressão arterial levantamento de peso exercícios aeróbicos intensos e manobra de Valsalva Recomendações manter a hidratação Controlar a pressão arterial e proteinúriaalbuminúria Limitar os exercícios às intensidades baixas e moderadas e desestimular as intensidades extenuantes quando a capacidade de realizar trabalho físico é baixa Diabetes 113 Recomendações do exercício físico tipo intensidade duração frequência e progressão AERÓBICO FORÇA FLEXIBILIDADE E EQUILÍBRIO TIPO Grandes grupos musculares por exemplo caminhadas ciclismo e natação Pode ser realizado continuamente ou como HIIT Máquinas pesos livres bandas de força e ou peso corporal Alongamento alongamento estático dinâmico ioga Equilíbrio de pé em uma perna exercícios usando equipamentos de equilíbrio exercícios de força nos MMII e na parte central do corpo tai chi INTENSIDADE Moderado a vigoroso Moderado até 15 repetições Vigoroso 68 repetições Alongar até o limite ou leve desconforto Exercícios de equilíbrio de intensidade leve a moderada DURAÇÃO Pelo menos 150 min semana com intensidade moderada a vigorosa para a maioria dos adultos com diabetes Para adultos capazes de correr de forma constante 6 milhash 97 kmh durante 25 min 75 minsemana de atividade vigorosa podem fornecer benefícios cardioprotetores e metabólicos semelhantes Pelo menos 810 exercícios 1015 repetições até a fadiga 13 sessões Manter o alongamento estático ou fazer alongamento dinâmico por 1030 24 repetições de cada exercício O treinamento de equilíbrio pode ser qualquer duração FREQUÊNCIA 37 diassemana com não mais de 2 dias consecutivos sem exercício Um mínimo de 2 dias semana não consecutivos mas de preferência 3 Flexibilidade 23 dias semana Equilíbrio 23 dias semana PROGRESSÃO Uma maior ênfase deve ser dada à intensidade vigorosa se a aptidão for um objetivo primário do exercício e não contraindicado por complicações Ambos HIIT e exercício contínuo são atividades apropriadas para a maioria das pessoas com diabetes O início da intensidade do treinamento deve ser moderado envolvendo 1015 repetições por sessão com aumentos na carga realizados com um número menor de repetições 810 O aumento da força pode ser seguido por um maior número de sessões e finalmente pelo aumento da frequência do treinamento Continuar trabalhando a flexibilidade Equilíbrio aumentar a duração eou a frequência para avançar ao longo do tempo Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 114 Referências ADOPO E et al Respective of oxidation of exogenoexus glucose and fructose given in the sane drink during exercise J Appl Physiol n 76 ed3 p10149 1994 AHN S SONG R Effects of tai chi exercise on glucose control neuropathy scores balance and quality of life in patients with type 2 diabetes and neuropathy J Altern Complement Med v 18 p11721178 2012 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Cardiovascular disease and risk management Sec 8 In Standards of Medical Care in Diabetes2016 Diabetes Care v 39 n Suppl 1 pS60S71 2016 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION b Foundations of care and comprehensive medical evaluation Sec 6 In Standards of Medical Care in Diabetes 2016 Diabetes Care v 39 n Suppl1 pS23S35 2016 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Classification and diagnosis of diabetes Sec 2 In Standards of Medical Care in Diabetes2016 Diabetes Care v 39 n Suppl 1 pS13 S22 2016 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Microvascular complications and foot care Sec 9 In Standards of Medical Care in Diabetes2016 Diabetes Care v 39 nSuppl 1 pS72S80 2016 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Prevention or delay of type 2 diabetes Sec 4 In Standards of Medical Care in Diabetes2016 Diabetes Care v39 n Suppl 1 pS36 S38 2016 BACCHI E et al Both resistance training and aerobic training reduce hepatic fat con tent in type 2 diabetic subjects with nonalcoholic fatty liver disease the RAED2 Ran domized Trial Hepatology v 58 p12871295 2013 BALDUINO T Hipoglicemia no diabetes mellitus XXI Congresso da Sociedade Brasi leira de Diabetes São Paulo 2017 BIDDLE SJ BATTERHAM AM Highintensity interval exercise training for public health a big HIT or shall we HIT it on the head Int J Behav Nutr Phys Act 2015 Jul 18 v12 p95 2015 Jul 18 doi 101186s1296601502549 BIDDLE SJ et al A Randomised Controlled Trial to Reduce Sedentary Time in Young Adults at Risk of Type 2 Diabetes Mellitus Project STAND Sedentary Time and Diabe tes PLoS One 2015 Dec 1 v10 n 12 pe0143398 doi 101371journalpone0143398 e Collection 2015 CAMPBELL MD WALKER M BRACKEN RM Insulin therapy and dietary adjust ments to normalize glycemia and prevent nocturnal hypoglycemia after evening exer cise in type 1 diabetes a randomized controlled trial BMJ Open Diabetes Res Care v 3 pe000085 2015 CHEN L PEI JH KUANG J et al Effect of lifestyle intervention in patients with type 2 diabetes a metaanalysis Metabolism v64 p338347 2015 COLBERG SR et al Physical ActivityExercise and Diabetes A Position Statement of the American Diabetes Association Diabetes Care v39 n 11 p 20652079 2016 Diabetes 115 COLBERG SR CASTORINO K JOVANOVIČ L Prescribing physical activity to pre vent and manage gestational diabetes World J Diabetes v4 p256262 2013 COLBERG SR et al American College of Sports Medicine American Diabetes Asso ciation Exercise and type 2 diabetes the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association joint position statement Diabetes Care v33 e147 e167 2010 DUBÉ JJ et al Exercise dose and insulin sensitivity relevance for diabetes preven tion Med Sci Sports Exerc v44 p793799 2012 DUBÉ MC LAVOIE C WEISNAGELSJ Glucose or intermittent highintensity exercise in glargineglulisine users with T1DM Med Sci Sports Exerc v45 p37 2013 FERREIRA NETA J S M et al Hipoglicemia em diabéticos tipo 2 praticantes de exer cício físico ConScientiae Saude v 16 p 5864 2017 FRIER BM Hypoglycaemia in diabetes mellitus epidemiology and clinical implica tions Nat Rev Endocrinol v10 n12 p711722 2014 doi 101038nrendo2014170 Epub 2014 Oct 7 Review GILLESPIE LD MC GILLESPIE WJ et al AL Interventions for preventing falls in older people living in the community Cochrane Database Syst Ver v9 CD007146 2012 GORDON BA et al Resistance training improves metabolic health in type 2 diabetes a systematic review Diabetes Res Clin Pract v83 p157175 2009 GORDON BA et al Does a single bout of resistance or aerobic exercise after insulin dose reduction modulate glycaemic control in type 2 diabetes A randomised crossover trial J Sci Med Sport 2016 GREEN S et al Cardiovascular control during exercise in type 2 diabetes mellitus Journal of Diabetes Research v 2015 p654204 Epub 20150429 JELLEYMAN C et al The effects of highintensity interval training on glucose regula tion and insulin resistance a metaanalysis Obes Ver v16 p942961 2015 LAMOUNIER R Exercício Físico e diabetes Congresso Brasileiro de Diabetes Cam pinasSão Paulo 2013 LEVINGER I et al What doesnt kill you makes you fitter a systematic review of high intensity interval exercise for patients with cardiovascular and metabolic diseases Clin Med Insights Cardiol v9 p5363 2015 LIN X et al Effects of exercise training on cardiorespiratory fitness and biomarkers of cardiometabolic health a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials J Am Heart Assoc v4 p4 2015 LUCENA JMS et al Nível de Flexibilidade do Diabético tipo 2 após Programa de Exercício Físico Supervisionado Terapia Manual 2010 v 08 p 421425 MALLAD A et al Nocturnal Glucose Metabolism in Type 1 Diabetes A Study Com paring Single Versus Dual Tracer Approaches Diabetes Technol Ther v17 n8 p587 95 2015 doi 101089dia20150011 Epub 2015 Jun 29 MALLAD A et al Exercise effects on postprandial glucose metabolism in type 1 diabe tes a tripletracer approach Am J Physiol Endocrinol Metab v308 n12 p E110615 2015 Jun 15 doi 101152ajpendo000142015 Epub 2015 Apr 21 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 116 MALLAD Aet al Exercise effects on postprandial glucose metabolism in type 1 diabetes a tripletracer approach Am J Physiol Endocrinol Metab v308 pE1106E1115 2015 MANOHAR C et al The effect of walking on postprandial glycemic excursion in pa tients with type 1 diabetes and healthy people Diabetes Care v35 p24932499 2012 MARTINS D M Exercício físico no controle do diabetes mellitus São Paulo Phorte 2000 MATULEVICIENE V et al A clinical trial of the accuracy and treatment experience of the Dexcom G4 sensor Dexcom G4 system and Enlite sensor Guardian REALtime system tested simultaneously in ambulatory patients with type 1 diabetes Diabetes Technol Ther v16 p 759767 2014 MITRANUN W et al Continuous vs interval training on glycemic control and macro and microvascular reactivity in type 2 diabetic patients Scand J Med Sci Sports v 24 n2 pe6976 2014 Apr doi 101111sms12112 Epub 2013 Sep 17 MAVROS Yet al Changes in insulin resistance and HbA1c are related to exercisemedi ated changes in body composition in older aduts with type 2 diabetes interim outcomes from the GREAT2DO trial Diabetes Care v36 n8 p23729 2013 OLIVEIRA José Paulo de Oliveira MONTENEGRO JR Renan Magalhães VENCIO Sérgio Orgs Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 20172018 São Paulo Editora Clannad 2017 PISUNYER X The Look AHEAD trial a review and discussion of its outcomes Curr Nutr Rep v3 p387391 2014 RIBEIRO JNS et al Behaviour of Blood Glucose Diabetes Type 2 on the Cardiac Stress Test A New Paradigm What is its Importance Diabetes Case Reports v 01 p AS42 2017 RIBEIRO JNS et al Doce Vida Programa de Exercício Físico Supervisionado para Diabéticos Revista Andaluza de Medicina Del Deporte v 147 p 1 2017 RIDDELL MC Exercício Físico e DM2 Congresso Brasileiro de Diabetes Campinas São Paulo 2007 RIDDELL MC Exercício Físico e DM2 Congresso Brasileiro de Diabetes Campinas São Paulo 2013 RIEBE D el al Updating ACSMs recommendations for exercise preparticipation heal th screening Med Sci Sports Exerc v47 p24732479 2015 ROBERTS CK HEVENER AL BARNARD RJ Metabolic syndrome and insulin re sistance underlying causes and modification by exercise training Compr Physiol v3 p158 2013 ROPELLE ER PAULI JR Paciente diabético cuidados em educação física e esporte 1 Ed Rio de Janeiro MedBook 2013 SCHELLENBERG ES et al Lifestyle interventions for patients with and at risk for type 2 diabetes a systematic review and metaanalysis Ann Intern Med v159 p543551 2013 SLUIK D et al Physical activity and mortality in individuals with diabetes mellitus a prospective study and metaanalysis Arch Intern Med v172 p12851295 2012 STAPLETON JM et al Wholebody heat loss during exercise in the heat is not im paired in type 1 diabetes Med Sci Sports Exerc v45 n9 p165664 2013 Sep doi 101249MSS0b013e31829002f3 Diabetes 117 TONOLI C et al Effects of different types of acute and chronic training exercise on glycaemic control in type 1 diabetes mellitus a metaanalysis Sports Medv42 p1059 1080 2012 TSALIKIAN E et al Function of the GlucoWatch G2 Biographer during exercise Dia betes Research in Children Network DirecNet Study Group Diabetes Technol Ther v7 n1 p 230 2005 Feb No abstract available TSALIKIAN E et al Impact of exercise on overnight glycemic control in children with type 1 diabetes mellitus Diabetes Research In Children Network Direcnet Study Group J Pediatr v147 n4 p52834 2005 Oct TURNER D et al Similar magnitude of postexercise hyperglycemia despite manipulating resistance exercise intensity in type 1 diabetes individuals Scand J Med Sci Sports v26 p404412 2016 TURNER D et alAlgorithm that delivers an individualized rapidacting insulin dose after morning resistance exercise counters postexercise hyperglycaemia in people with type 1 diabetes Diabet Med v p 506510 2016 VAN DIJK CE et alType II diabetes patients in primary care profiles of healthcare utilization obtained from observational data VANCEA DMM et al Efeito da freqüência do exercício físico no controle glicêmico e composição corporal de diabéticos tipo 2 Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 92 p 2330 2009 VANCEA DMM et al Exercício Físico na Prevenção e Tratamento da Diabetes Gesta cional Saúde e Pesquisa v 2 p 249256 2009 WANG S et al Association between obesity indices and type 2 diabetes mellitus among middleaged and elderly people in Jinan China a crosssectional study BMJ Open v 3 n6 pe012742 2016 Nov doi 101136bmjopen2016012742 WANG X et al A 60min brisk walk increases insulinstimulated glucose disposal but has no effect on hepatic and adipose tissue insulin sensitivity in older women J Appl Physiol 1985 v114 p15631568 2013 WILLEY KA SINGH MA Battling insulin resistance in elderly obese people with type 2 diabetes bring on the heavy weights Diabetes Care v26 n5 p15808 2003 YANG Z et al Resistance exercise versus aerobic exercise for type 2 diabetes a systema tic review and metaanalysis Sports Med v44 p487499 2014 YARDLEY JE SIGAL RJ Exercise strategies for hypoglycemia prevention in in di vi duals with type 1 diabetes Diabetes spectrum a publication of the American Diabetes Association v 28 n 1 p 328 2015 Epub 20150227 YARDLEY JE et al Effects of performing resistance exercise before versus after aero bic exercise on glycemia in type 1 diabetes Diabetes Care v 35 p669675 2012 YARDLEY JE et al Resistance versus aerobic exercise acute effects on glycemia in type 1 diabetes Diabetes Care v 36 p 537542 2013 YARDLEY JE et al The ups and downs of a bike race in people with type 1 diabetes dramatic differences in strategies and blood glucose responses in the Paristo Ancaster Spring Classic Can J Diabetes v 39 p 105110 2015 119 Câncer Waldecir Paula Lima CREF 000686GSP Professor Titular e Orientador do Programa de Pós Graduação em Biomateriais EM no Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia de São Paulo IFSP Doutor em Biologia Celular e Tecidual pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo ICBUSP Conselheiro e Presidente da Comissão Especial de Saúde CES do Conselho Regional de Educação Física do Estado de São Paulo CREF4SP Magnus Benetti CREF 001198GSC Formado em Educação física pela Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC Especialização em Fisiologia do Exercício pela University of Köln Germany Especialização em Reabilitação Cardíaca pelo Instituto do Coração da Faculdade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP Mestrado em Atividade Física e Saúde pela Universidade Federal de Santa Catarina UFSC Doutorado em Ciências Cardiovasculares pelo Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS Pós Doutorado em Oncologia e Exercício pela The University of North Caroline at Chapel Hill USA Professor de Fisiopatologia para o curso Bacharelado em Educação Física do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte da UDESC Professor de Fisiologia do Exercício para o cur so Bacharelado em Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte da UDESC Professor do Programa de Pós Graduação Mestrado e Doutorado em Ciências do Movimento Humano da UDESC Henrique Stelzer Nogueira CREF 080569GSP Mestrando em Biomateriais EM Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia de São Paulo IFSP Especialista em Personal Training pela Universidade Estácio de Sá UniEstácio Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 120 Câncer dados epidemiológicos Segundo a Organização Mundial da Saúde WHO 2017 o câncer é a se gunda principal causa de morte em todo o mundo O número anual de novos casos deverá aumentar dos 141 milhões registrados em 2012 para 216 milhões em 2030 Importante ressaltar que cerca de 75 das mortes causadas por câncer ocorrem em países de baixa e média renda como o Brasil locais onde o núme ro de casos está aumentando mais rapidamente Além disto o impacto econô mico causado pelo câncer é altamente significativo em 2010 o custo anual total relacionado ao tratamento desta patologia foi estimado em aproximadamente US 116 trilhão ameaçando economias em todos os níveis de renda e promo vendo catástrofes financeiras para indivíduos e famílias Especificamente no Brasil em 2016 a estimativa ficou na casa dos 600 mil novos diagnósticos sendo considerada a segunda maior causa de morte por doenças crônicas não transmissíveis DCNTs ficando somente atrás das doen ças cardiovasculares DCV Como nos últimos anos o número de mortes por DCV vem diminuindo existe a expectativa de que em breve o câncer possa ser o principal causador de óbitos por DCNTs INCA 2015 Portanto é compreen sível que todos os aspectos que envolvam a doença sejam considerados no desenvolvimento das políticas públicas da área da saúde e como a Educação Física é uma das 14 profissões desta área é importante que seus profissionais PEFs conheçam melhor esta patologia e como a partir de suas prerrogativas profissionais possam auxiliar na prevenção e tratamento da mesma promo vendo um atendimento adequado para esta população específica Câncer aspectos fisiopatológicos A fisiopatologia do câncer envolve aspectos metabólicos genéticos e imu nológicos HOESEL e SCHMID 2013 PRADERE DAPITO e SCHWABE 2013 ZHANG et al 2013 resumidamente expostos a seguir O oncogene cMyc e a proteína indutora de hipóxia1 HIF1 induzem a expressão da enzima lactato desidrogenase de isoforma A LDHA assim como aumentam a atividade desta enzima que age na conversão de piruvato em lactato SANMILLÁN e BROOKS 2016 A excessiva síntese de lactato gerando um efeito metabólico anormal é conhecida como efeito Warburg HEIDEN CANTLEY e THOMPSON 2009 caracterizada pela predominante utilização da via glicolítica na produção de energia mesmo que a célula apre sente um consumo de oxigênio adequado as suas demandas Este mecanismo Câncer 121 explica o aumento de lactato em células cancerígenas de forma espontânea descrita por Warburg 1956 O lactato aumentado de forma anormal em células cancerígenas também aumenta por consequência a atividade de nicotinamida adenina dinucleotídeo reduzido NAD para manter o fluxo contínuo de glicólise SANMILLÁN e BROOKS 2016 Ademais sabese que a concentração aumentada de lacta to induz uma maior secreção e liberação do hormônio do crescimento GH SALGUEIRO et al 2014 O GH é considerado o principal indutor da secre ção e liberação do fator de crescimento similar à insulina IGF1 LIMA 2017 SALGUEIRO et al 2014 que ao ser receptado em células inclusive nas mus culares estriadas esqueléticas musculares vai estimular o aumento da ativida de da via de crescimento celular phosphoinositide 3kinase PI3K serinethreoni ne protein kinase Akt mamalian target of rapamycin mTOR de acordo com o indicado na figura 01 LIMA 2017 PORTA PAGLINO e MOSCA 2014 Figura 01 Via PI3KAktmTOR e sua influência no ciclo da inflamação Fonte adaptado de Porta Pagliano e Mosca 2014 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 122 A proteína Akt ativa o NFkB induzindo o aumento da inflamação de célu las cancerígenas PORTA PAGLINO e MOSCA 2014 além do próprio NFkB ativar a proteína sirtuina classe III de histona deacetilase dependente de NAD SIRT3 importante no controle do estresse oxidativo quando interage com o fator de transcrição do tipo Forkhead box Oclass FoxO conforme mostrado na figura 02 ANSARI et al 2016 Outra molécula alterada por esta via é a p53 Esta proteína que é reguladora de importantes funções mitocondriais por meio da acetilação e deacetilação das histonas quando sofre mutação acaba favo recendo os danos mitocondriais celulares OZAKI e NAKAGAWARA 2011 JUNTTLLA e EVAN 2009 Figura 02 SIRT3 e controle de expressão gênica de estresse metabólico Fonte adaptado de Ansari et al 2016 Os TLRs são passíveis de polimorfismos genéticos que podem resultar em inflamação de células cancerígenas via NFkB ao invés de acionarem me canismos de ativação de células imunes para o combate destas células de feituosas Esta condição é um mecanismo protetor das células cancerígenas pois além de promover o aumento destas também geram obstáculos para o reconhecimento e eliminação por parte de células imunes PRADERE DAPITO e SCHWABE 2013 ZHANG et al 2013 Importante ressaltar que o Câncer 123 excesso de alimentação rica em carboidratos e lipídios pode induzir esta con dição uma vez que as estruturas destes macronutrientes se aproximam das dos lipopolissacarídeos LPS encontrados em patógenos portanto estimu lando os TLRs de macrófagos na promoção da inflamação e caso esta con dição não seja pontual e sim habitual esta inflamação pode se tornar crônica GUILLEMOTLEGRIS e MUCCIOLI 2017 Outra consideração importante é o fato do fator de diferenciação mieloi de 2 MD2 considerado um coreceptor do TLR4 ser sensível ao excesso de lactato caracterizando uma via para respostas inflamatórias SAMUVEL et al 2009 Existe também uma preocupação com a metástase uma vez que o me tabolismo de lipídios está associado com esta condição crítica LI e KANG 2017 O transporte excessivo de lipídios por intermédio do FABPCD36 PASCUAL et al 2017 aumentaria o pool intracelular de ácidos graxos o que resulta em estoques elevados destes nas células cancerígenas NATH e CHAN 2016 Outra proteína que também está envolvida no processo de metástase é a p53 quando esta apresenta defeitos de expressão e por consequência dis funções em suas ações caracterizando a p53 como um oncogene POWELL PIWNICA WORMS e PIWNICAWORMS 2014 ATIVIDADE FÍSICA EXERCÍCIO FÍSICO E CÂNCER ASSOCIAÇÃO ADAPTAÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS MÉTODOS DE TREINAMENTO E RELAÇÃO COM O TRATAMENTO CONVENCIONAL Importante dado epidemiológico publicado recentemente por Moore et al 2016 baseado em doze estudos prospectivos americanos e coortes eu ropeias de 1987 a 2004 com 144 milhões de adultos procurou observar se existe relação entre o nível de atividade física e 26 tipos de câncer pulmão fígado leucemia mielóide endocarcinoma esofágico endometrial mielo mas cólon cabeça e pescoço bexiga retal mama entre outros Os resul tados desta análise mostraram uma forte relação entre a ocorrência destes tipos de câncer e os níveis baixos de atividade física e que quanto maior o nível de atividade física menores são os riscos em 13 destes 26 tipos de câncer A literatura acadêmica vem ao longo dos anos evidenciando am plamente os diversos mecanismos bioquímicos que implicam em respostas fisiológicas gerais modulados pela prática de exercícios físicos desenvolvi dos pelos pacientes oncológicos O quadro 01 aponta resumidamente al guns destes mecanismos Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 124 Quadro 01 Mecanismos bioquímicos modulados pelo exercício físico em pacientes oncológicos MODULAÇÕES DO EXERCÍCIO FÍSICO NOS MECANISMOS BIOQUÍMICOS REFERÊNCIAS Redução da atividade do oncogene cMyc Aumento na atividade da enzima lactato desidrogenase de isoforma B LDHB promovendo maior conversão de lactato em piruvato Diminuição da atividade do LDHA Redução do efeito Warburg Redução de lactato produzido por células cancerígenas SANMÍLLAN e BROOKS 2016 Redução nos níveis de IGF LEUNG et al 2004 Melhora nas funções mitocondriais da p53 WANG ZHUANG e HWANG 2012 LEUNG et al 2004 Modulação das ações dos TLRs com diminuição da inflamação crônica LAVOY FAGUNDES e DANTZER 2016 Manutenção na contagem das células imunes NOGUEIRA e LIMA 2016 KIM SHIN e SUK 2015 Prevenção e em alguns casos tratamento da caquexia AVERSA COSTELLI e MUSCARITOLI 2017 Diminuição da fadiga em decorrência do tratamento HILFIKER et al 2017 Aumento da aderência ao tratamento assim como aumento da conclusão do tratamento CORMIE et al 2017 Diminuição de células cancerígenas LEUNG et al 2004 Fonte dos autores Recentemente o Editorial do New England Journal of Medicine publicado pela Doutora Phimister editorial este baseado em dois importantes estudos um de Pedersen et al 2016 e o outro de Hojman et al 2011 relatou o im portante achado científico demostrando que as fibras musculares secretam oncoestatinas e estas são indutoras da apoptose celular Além disso a au tora relatou que a ação combinada entre interleucina6 e epinefrina resulta em aumento de mobilização das células natural killers NK e de Linfócitos promovendo um incremento da vigilância imunológica Ademais outro Câncer 125 mecanismo importante descrito é que o exercício físico libera miocinas ci tocinas musculares que possuem efeito antiproliferativo e que podem in duzir a apoptose celular em alguns tumores Leung e colaboradores 2004 analisaram as propriedades anticancerí genas do treinamento físico verificando a modulação hormonal ao dosar o IGF1 o IGFBP1 proteína de ligação do IGF1 e a insulina analisando marcadores diretos de câncer ao dosar a linhagem de células epiteliais de tu mor prostático humano LNCaP e o antígeno nuclear de proliferação celular PCNA e dosando a p53 Participaram do estudo 22 homens sem diagnósti co de câncer de próstata com média de 62 anos de idade divididos em dois grupos controle n10 composto por homens com perfil de risco de câncer de próstata devido ao sedentarismo e aos hábitos alimentares inadequados embora os marcadores de risco indicassem valores dentro da normalidade e o grupo exercício n12 composto por homens ativos ou seja que atendiam as recomendações temporais da prática de exercícios havia 147 anos em mé dia Os exercícios físicos foram realizados cinco vezes por semana sendo que cada sessão tinha duração aproximada de 60 minutos e era composta por 10 minutos de aquecimento exercícios de alongamento seguidos por 45 ou 50 minutos de exercícios dinâmicos que incluíam calistenia e natação Foram encontrados menores concentrações de insulina e IGF1 maiores concentra ções de IGFBP1 maior atividade de apoptose com redução das células can cerígenas LNCaP menor expressão de PCNA e maior produção de p53 no grupo exercício quando comparado ao controle Os estudos de Rundqvist e colaboradores 2013 e de Ngo e colaborado res 2003 encontraram resultados similares para a modulação hormonal e redução de células cancerígenas da próstata em sujeitos que praticaram o exercício físico Em um estudo de Ornish e colaboradores 2005 envolvendo idosos mé dia de 65 anos de idade com câncer de próstata e que dispensaram o trata mento médico proposto foi verificado se a combinação do treinamento físico com a dieta poderia modular respostas de combate às células cancerígenas Os pacientes foram divididos dois grupos sendo grupo controle GC com 49 homens com câncer de próstata que recusaram o tratamento médico e não realizaram treinamento físico nem dieta e grupo intervenção GI com 44 homens diagnosticados com câncer de próstata e que aderiram à intervenção por 12 meses com exercícios físicos compostos por caminhada de 30 minutos seis vezes por semana e yoga por 60 minutos diariamente e dieta compos ta por frutas vegetais carboidratos complexos legumes e produtos de soja complementada com suplemento proteína de soja óleo de peixe vitaminas Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 126 C E e selênio caracterizando uma baixa ingestão de carboidratos e lipídios Foram analisados o antígeno específico prostático PSA e a LNCaP Após 12 meses de acompanhamento o grupo intervenção apresentou redução no PSA p0016 e na LNCaP p0001 enquanto o grupo controle não apresentou alterações nos resultados destas variáveis Essa relação de redução de células cancerígenas de próstata é claramente evidenciada no estudo de metaanálise de Bourke e colaboradores 2016 que além dessa importante alteração encontrada nos artigos analisados também encontraram publicações de estudos com outros fatores fisiológicos importan tes que foram melhorados em decorrência do treinamento físico além de en contrarem melhores escores para os questionários de qualidade de vida dos pacientes que realizaram o treinamento físico Outra consideração importante é que a inflamação crônica presente em portadores de câncer induz o processo hipotrófico tendo como consequên cia a diminuição da massa muscular Isto posto é fato que os diversos proce dimentos utilizados na promoção da hipertrofia muscular esquelética obje tivando abolir o processo hipotrófico estão associados com a redução deste quadro inflamatório crônico LIMA 2017 Portanto o treinamento físico por ser um importante indutor de aumento ou mesmo manutenção de massa muscular exercício físico crônico sobretudo quando realizado de manei ra adequada e de forma global exercício cardiorrespiratório força muscular e outras é considerado uma importante estratégia não farmacológica com efeito antiinflamatório Na revisão de Cormie et al 2017 é notório que o exercício físico prefe rencialmente crônico treinamento físico é visto como importante tratamento adjuvante contra o câncer sendo que os estudos apontados nesta revisão de monstram que pacientes que praticaram exercício físico desde o diagnóstico quando comparados aos que ficaram sem realizar esta prática apresentaram menor incidência de efeitos colaterais dos tratamentos convencionais quimio terapia radioterapia e outros além de menor reincidência do câncer e menor risco de óbito Em outro importante estudo de revisão Pasanen e colaboradores 2017 utilizaram 85 pesquisas do tipo metaanálise que indicaram a prática do exer cício físico como uma excelente estratégia terapêutica na busca da manutenção e da melhoria da capacidade funcional a partir da redução de dor e da percep ção de doença entre outros em vinte e seis DCNTs inclusive no câncer Entre diversos fatores esta relevância clínica do exercício físico ocor re pelo fato do músculo esquelético estar sendo considerado mais do que apenas um órgão que tem ações de contração e relaxamento permitindo Câncer 127 movimentos articulares Atualmente o músculo estriado esquelético é vis to como um órgão endócrino sobretudo por suas interações metabólicas e por secretar hormônios como as miocinas e o brainderived neurotrophic factor BDNF Portanto o fato do exercício físico solicitar o aumento de trabalho da musculatura esquelética representa a condição do mesmo ser considerado como uma importante ferramenta de regulação do eixo neuroimunoendócri no HOFFMANN e WEIGERT 2017 Algumas considerações importantes devem ser analisadas antes de estrutu rar a prescrição do treinamento físico para pacientes oncológicos Atualmente existe no mercado de fitness um movimento prótreinamento de alta intensida de com a promessa de ganhos superiores de condicionamento físico de me lhoria da composição corporal e dos parâmetros clínicos para todas as popula ções inclusive para portadores de DCNTs David C Nieman é um dos mais importantes pesquisadores acerca da relação sistema imunológico e exercício físico Em uma de suas publicações NIEMAN 1994 foi possível verificar que quanto maior carga de treina mento especificamente na variável volume em praticantes de corrida de rua maiores foram os escores de sintomas de estresse imunológico Em uma publicação de Gleeson McFarlin e Flynn 2006 notase que a prá tica do exercício físico dependendo da carga de trabalho utilizada volume in tensidade duração e frequência pode promover uma redução importante na expressão dos TLRs Caso esta redução ocorra de forma abrupta o praticante pode assumir a condição de imunodepressão com relatos de alta susceptibili dade a infecções Kruger e Mooren 2014 em relevante pesquisa abordam a relação entre a carga de trabalho do exercício físico e uma possível alteração na contagem de células imunes Os autores expõem que quanto maior a carga do treinamento maior a apoptose de células imunes impactando na imunodepressão Em adição relacionado ao treinamento intervalado e alta intensidade HIIT Tuan e colaboradores 2008 aplicaram um protocolo de HIIT 30 minutos por sessão com uma intensidade média de 85 do VO2 máximo em esteira rolante por três dias consecutivos em 12 homens saudáveis pra ticantes de corrida com idade média de 235 anos S49 anos e massa cor poral 639 Kg S24 Kg Com valor médio de VO2 máximo em 704 mlkg min1 S47 mlkgmin1 fica claro que os sujeitos da amostra apresentavam uma ótima aptidão física para cumprir o protocolo estabelecido no estudo Os resultados mostraram uma diminuição importante da função mitocon drial pela diminuição do potencial de transmembrana mitocondrial MTP de neutrófilos monócitos e linfócitos recuperado apenas 72 horas após a Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 128 última sessão de HIIT Além disto ocorreu aumento constante da porcen tagem de células imunes apoptóticas por até 72 horas após a última sessão de HIIT aumento na concentração de TNFalfa com declínio apenas após 72 horas após a última sessão de HIIT e aumento constante de ligante de do mínio de morte celular sFasL Faz ligante solúvel por até 72 horas após a última sessão de HIIT Estes resultados demonstram importantes impactos desta modalidade de treino HIIT nas funções e na contagem das células imunes mesmo em sujeitos não portadores de câncer e bem condicionados para esforço físico Kruger e colaboradores 2011 estudaram 15 homens sedentários com idade média de 2682 anos S101 anos massa corporal média de 7892 Kg S281 Kg Os participantes foram submetidos a uma sessão de trei namento de força muscular subdivididos em dois grupos com intensida des distintas 75 de 1RM e 60 de 1RM mantendo o mesmo tempo de descanso entre as séries executadas pelos participantes dos dois grupos Os resultados mostraram que os sujeitos do grupo de treinamento mais intenso 75 de 1RM apresentaram após o término da sessão aumento da Frequência Cardíaca da concentração de lactato da contagem de leucó citos e granulócitos e da IL6 TNFα Proteína Creativa CRP e cortisol assim como diminuição da contagem de linfócitos quando comparado aos sujeitos que executaram o treinamento com menor intensidade 60 de 1RM Ademais o treinamento com menor intensidade promoveu a manu tenção da contagem de linfócitos de TNFα e de CRP além da redução de cortisol Outra consideração importante é que o treinamento mais intenso promoveu maior contagem de células imunes apoptóticas enquanto que o treinamento de menor intensidade manteve a concentração destas células Portanto é evidente que o estímulo do treinamento mais intenso apresen tou maior estresse imunológico com aumento significativo da inflamação enquanto que o treinamento de menor intensidade apresentou menor es tresse imunológico com redução na inflamação Destacase que o lactato segundo Samuvel e colaboradores 2009 é uma molécula de sinalização que altera em macrófagos a expressão gênica de proteínas ligadas ao pro cesso inflamatório Estes são alguns dos exemplos de estudos que discutem a relação do seresposta da carga de treinamento volume e intensidade associada aos aspectos imunes demonstrando que a clássica curva em J proposta por Nieman 1994 parece não perder sua credibilidade e aplicação A referida curva é constituída pelos resultados obtidos de sujeitos sedentários que apre sentaram risco médio de debilidade imunológica representada pela infecção Câncer 129 do trato respiratório superior ITRS de sujeitos que treinam de forma mode rada na maior parte do tempo que diminuíram o risco de imunossupressão e de sujeitos que priorizam treinos de alta intensidade que aumentam o risco de debilidade imunológica conforme apresentado na figura 03 Figura 03 Curva em J na relação intensidade de treinamento físico x riscos de infecção Fonte adaptado de Nieman 1994 Terra et al 2012 relatam que a prática crônica do exercício físico mo derado aumenta a histocompatibilidade e a imunidade celular resposta adaptativa permitindo que macrófagos por meio do TNFalfa sejam ati vados quando necessário contato com algum patógeno vírus bactérias etc gerando uma resposta inflamatória e aumentando a resolução de in fecções Por outro lado as adaptações fisiológicas relacionadas à cronicida de do exercício físico intenso pode aumentar exacerbadamente a secreção de citocinas antiinflamatórias promovendo a inativação dos macrófagos a diminuição da atividade de TLRs o aumento de apoptose de linfócitos com consequente diminuição da imunidade celular e a diminuição da qui miotaxia de neutrófilos Estas adaptações gerariam uma janela aberta para infecções aumentando a susceptibilidade às mesmas por microorganismos figura 04 Vale lembrar que a inflamação é importante para ativar diversas ações das células imunes quando o organismo é invadido por patógenos vírus bactérias e outros algo importante para pacientes oncológicos que quando em contato com estes patógenos consigam desenvolver respostas contra as infecções Por outro lado a diminuição excessiva da inflamação efeito antiinflamatório excessivo promovido pela prática crônica do exercício intenso pode inviabilizar este tipo de resposta expondo o paciente oncológico a doenças oportunistas Figura 04 Intensidade da prática do exercício físico com consequências implicações no funcionamento imunológico Exercício Moderado MHC II IL12 Células Dendríticas Imunidade Celular Th1 IFNγ NO TNFα Macrófagos do combate à infecção causada por microorganismos Exercício Intenso IL4 IL10 TGFβ Th2 Inativação de Macrófagos Quimiotaxia de Neutrófilo TLR apoptose em linfócitos Janela aberta da susceptibilidade à infecção por microorganismos Fonte adaptado de Terra et al 2012 NO Nitric Oxide ou Óxido Nítrico IFNγ Interferon gama MHC II Major Histocompatibility Complex ou Complexo Principal de Histocompatibilidade do tipo II Th1 e Th2 Linfócitos T helper dos subtipos 1 e 2 TGFβ Transforming growth factor ou Fator de transformação do crescimento do tipo beta Importante ressaltar que em alguns dos casos acima apresentados foram utilizados sujeitos teoricamente saudáveis e até mesmo treinados Pelo exposto fica evidente que no contexto imunológico a prescrição de exercícios de alta intensidade deve ser extremamente cuidadosa para esta parcela da população Para o paciente oncológico no qual a doença progride por deficiência do funcionamento imune e o tratamento convencional Câncer 131 principalmente por quimioterapia eou radioterapia agrava ainda mais o seu perfil imunológico fica evidente que a aplicação de treinos intensos pode não ser a mais adequada salvo algumas poucas exceções NOGUEIRA e LIMA 2018 A American Cancer Society em uma de suas cartilhas estabelece que a prática de exercícios físicos supervisionado por profissional tecnicamente habilitado constituída de 150 minutos semanais de exercício cardiorres piratório mais duas sessões semanais de exercício de força muscular re sulta em diversos benefícios aos pacientes oncológicos tanto nos aspectos fisiológicos quanto nos aspectos relacionados à saúde mental refletindo em melhoria na percepção de seu bemestar ROCK et al 2012 Estes dados permitem uma perspectiva de organização do treinamento físico voltado para pacientes oncológicos uma vez que está estabelecida uma quantidade adequada de tempo semanal dedicado à prática assim como a importância de um trabalho de preparação física global envolvendo uma diversificação das capacidades físicas treináveis Vale destacar que a literatura acadêmicacientífica apresenta exemplos di dáticos e propostas de prescrição do treinamento físico para a população não atleta de forma organizada por meio da periodização caracterizada pela divi são do treinamento em períodos preparatório geral preparatório específico e transição Dentro destes períodos encontramse os mesociclos introdutório de desenvolvimento e manutençãoestabilizador assim como dentro destes mesociclos encontramse os microciclos incorporaçãointrodutório estabili zador ordinário e regenerativo DANTAS 2014 As propostas e discussões de modelos de periodização do treinamento fí sico e esportivo são normalmente direcionadas para indivíduos que buscam o altorendimento atletas ou para sujeitos fisicamente ativos que buscam a melhoria da aptidão física Portanto a literatura carece de propostas estabe lecidas de modelos de periodização para pacientes oncológicos FAIRMAN et al 2017 Estes mesmos autores discutem uma periodização para pacien tes oncológicos citando uma publicação de Sasso e colaboradores 2015 que apontam o modelo ondulatório não linear parecendo ser mais interessante quando comparado ao modelo línear de periodização do treinamento cardior respiratório aeróbio Em função destes dados Fairman e colaboradores 2017 propõem que relacionado ao treinamento de força muscular a periodização ondulatória poderia ser mais adequada aos portadores de câncer Este tipo de organização permite planejar as capacidades físicas enfatiza das em momentos específicos assim como as cargas a serem aplicadas Porém esta forma de organização do treinamento físico não deve ser encarada como Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 132 uma forma fixa rígida e engessada de planejamento e prática servindo apenas como um modelo pedagógicodidático de ações É necessário observar se os objetivos propostos estão sendo alcançados fundamental para decidir se a pe riodização será ou não mantida Além disso a periodização do treinamento físico para pacientes oncoló gicos deve seguir o calendário do tratamento convencional quimioterapia radioterapia ou outro que possa interferir nas capacidades físicas e estresse imunológico Em um estudo de caso que envolveu um portador de Linfoma de Hodgkin realizado pelo nosso grupo foi desenvolvido um programa de treinamento físico global força muscular e resistência cardiorrespiratória organizado por meio de periodização ondulatória concomitante ao trata mento quimioterápico quinzenal Destacamse além dos benefícios deste tipo de periodização para a melhoria das capacidades físicas gerais e ganho de hipertrofia muscular esquelética a adequação da organização das car gas de treino com o calendário do tratamento quimioterápico quinzenal Ademais houve monitoramento por meio da percepção subjetiva de esfor ço escala de BORG CR10 e por questionários que permitiram identificar escores de sinais e sintomas de estresses imunológicos e psicobiológicos Ainda no campo dos dados coletados foram aproveitados os resultados de coletas de sangue utilizadas para a estratégia do tratamento objetivando monitorar a contagem de células hematológicas leucócitoscélulas imunes e eritrócitos e plaquetas Os resultados demonstraram melhora nas capa cidades físicas gerais manutenção na contagem de células hematológicas dentro dos valores de referência baixa incidência de sintomas de estresse imunológico e aumento de desempenho físico durante o período de trata mento quimioterápico NOGUEIRA e LIMA 2016 Portanto além da organização do planejamento do treinamento físico por meio de periodização com adequação ao calendário do tratamento é necessário utilizar instrumentos que gerem dados seguros para monitorar tanto as cargas aplicadas nas sessões de treino quanto à magnitude dos estímulos e das respostas adaptativas Para tanto uma forma interessante e adequada seria a utilização de escalas e questionários que objetivam anali sar os parâmetros psicobiológicos relacionados ao exercício físico Dentre as mais usadas destacamse a escala de Borg CR10 para a percepção subjetiva de esforço PSE possuindo grande relação com as respostas bioquímicas e fisiológicas como estresse metabólico lactato respostas cardiovasculares perfil hormonal estresse imunológico e outros NAKAMURA MOREIRA e Câncer 133 AOKI 2010 o Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey21 WURSS21 que quantifica o estresse imunológico mediante perguntas sobre sintomas e quanto os sintomas interferem na rotina diária do sujeito e o Daily Analysis of Life Demands in Athletes DALDA que verifica quais as fases responsivas ao treinamento físico ou aos estímulos estressores diversos alarme assi milação compensatória ou monotonia MOREIRA e CAVAZZONI 2009 Apesar de inicialmente desenvolvidas para aplicação junto aos indivíduos praticantes do esporte competitivo atletas estas escalas e questionários têm sido utilizados em outras populações inclusive sendo aplicadas em pacientes oncológicos NOGUEIRA e LIMA 2016 Diante destas argumentações uma proposta de periodização do treinamento físico para pacientes oncológicos conforme o calendário do tratamento conven cional quimioterápico será apresentada a seguir nos quadros 02 03 e 04 Nas planilhas de periodização indicadas como exemplo há de se consi derar a relação entre o período de intervalo entre as sessões de tratamento convencional e as cargascaracterísticas dos treinamentos propostos Em linhas gerais entendendo que na semana de tratamento farmacológico o paciente estaria mais vulnerável fisiologicamente seria coerente adotar na prescrição do microciclo cargas de treino com intensidade entre leve e mo derado enquanto nas semanas que o paciente não estaria sendo submetido ao tratamento aplicarseiam cargas de treino mais intensas NOGUEIRA e LIMA 2016 Contudo quando o tratamento proposto for do tipo radiote rapia aplicação diária INCA 2017c o quadro 02 intensidade de cargas leve a moderada seria o mais indicado uma vez que o paciente poderia apresentar frequentemente efeitos colaterais importantes a partir do tra tamento farmacológico diário Isto permite uma importante observação as planilhas abaixo se caracterizam por exemplos meramente didáticos sendo que cada caso deverá ser minuciosamente estudado levandose em consi deração os diversos aspectos inerentes aos princípios científicos do treina mento desportivo inclusive o da individualidade biológica Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 134 Quadro 02 Exemplo de periodização do treinamento físico para paciente oncológico com tratamento convencional semanal PERÍODO PREPARATÓRIO PREPARATÓRIO TRANSIÇÃO FASES Preparatório Geral Preparatório Específico Tratamento Preparatório Específico Tratamento Recuperativo MESOCICLO Introdutório Desenvolvimento Desenvolvimento Estabilizador SEMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 TRATAMENTO X X X X X X X X X X X X X X X X MICROCICLOS I I I I E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E CARGA MÍNIMA 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 CARGA MÁXIMA 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 CAPACIDADES ÊNFASE ADAPTATIVA ÊNFASE ADAPTATIVA CORE FLEXIBILIDADE RESIST DE FORÇA RESIST CARDIORRESPIRATÓRIA Fonte dos autores I incorporação E estabilizador Câncer 135 Quadro 02 Exemplo de periodização do treinamento físico para paciente oncológico com tratamento convencional semanal PERÍODO PREPARATÓRIO PREPARATÓRIO TRANSIÇÃO FASES Preparatório Geral Preparatório Específico Tratamento Preparatório Específico Tratamento Recuperativo MESOCICLO Introdutório Desenvolvimento Desenvolvimento Estabilizador SEMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 TRATAMENTO X X X X X X X X X X X X X X X X MICROCICLOS I I I I E E E E E E E E E E E E E E E E E E E E CARGA MÍNIMA 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 CARGA MÁXIMA 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 CAPACIDADES ÊNFASE ADAPTATIVA ÊNFASE ADAPTATIVA CORE FLEXIBILIDADE RESIST DE FORÇA RESIST CARDIORRESPIRATÓRIA Fonte dos autores I incorporação E estabilizador Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 136 Quadro 03 Exemplo de periodização do treinamento físico para paciente oncológico com tratamento convencional quinzenal PERÍODO PREPARATÓRIO PREPARATÓRIO TRANSIÇÃO FASES Preparatório Geral Preparatório Específico Tratamento Preparatório Específico Tratamento Recuperativo MESOCICLO Introdutório Desenvolvimento Desenvolvimento Estabilizador SEMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 TRATAMENTO X X X X X X X X MICROCICLOS I I I I O R O R O R O R O R O R O R O R E E E E CARGA MÍNIMA 40 40 40 40 60 20 60 20 60 20 60 20 60 20 60 20 60 20 60 20 40 40 40 40 CARGA MÁXIMA 60 60 60 60 80 40 80 40 80 40 80 40 80 40 80 40 80 40 80 40 60 60 60 60 CAPACIDADES ÊNFASE ADAPTATIVA ÊNFASE ADAPTATIVA CORE FLEXIBILIDADE RESIST DE FORÇA RESIST CARDIORRESPIRATÓRIA Fonte dos autores I incorporação O ordinário R regenerativo E estabilizador Câncer 137 Quadro 03 Exemplo de periodização do treinamento físico para paciente oncológico com tratamento convencional quinzenal PERÍODO PREPARATÓRIO PREPARATÓRIO TRANSIÇÃO FASES Preparatório Geral Preparatório Específico Tratamento Preparatório Específico Tratamento Recuperativo MESOCICLO Introdutório Desenvolvimento Desenvolvimento Estabilizador SEMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 TRATAMENTO X X X X X X X X MICROCICLOS I I I I O R O R O R O R O R O R O R O R E E E E CARGA MÍNIMA 40 40 40 40 60 20 60 20 60 20 60 20 60 20 60 20 60 20 60 20 40 40 40 40 CARGA MÁXIMA 60 60 60 60 80 40 80 40 80 40 80 40 80 40 80 40 80 40 80 40 60 60 60 60 CAPACIDADES ÊNFASE ADAPTATIVA ÊNFASE ADAPTATIVA CORE FLEXIBILIDADE RESIST DE FORÇA RESIST CARDIORRESPIRATÓRIA Fonte dos autores I incorporação O ordinário R regenerativo E estabilizador Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 138 Quadro 04 Exemplo de periodização do treinamento físico para paciente oncológico com tratamento convencional mensal PERÍODO PREPARATÓRIO PREPARATÓRIO TRANSIÇÃO FASES Preparatório Geral Preparatório Específico Tratamento Preparatório Específico Tratamento Recuperativo MESOCICLO Introdutório Desenvolvimento Desenvolvimento Estabilizador SEMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 TRATAMENTO X X X X MICROCICLOS I I I I I O O R E O O R E O O R E O O R E E E E CARGA MÍNIMA 40 40 40 40 40 60 60 20 40 60 60 20 40 60 60 20 40 60 60 20 40 40 40 40 CARGA MÁXIMA 60 60 60 60 60 80 80 40 60 80 80 40 60 80 80 40 60 80 80 40 60 60 60 60 CAPACIDADES ÊNFASE ADAPTATIVA ÊNFASE ADAPTATIVA CORE FLEXIBILIDADE RESIST DE FORÇA RESIST CARDIORRESPIRATÓRIA Fonte dos autores I incorporação O ordinário R regenerativo E estabilizador Câncer 139 Quadro 04 Exemplo de periodização do treinamento físico para paciente oncológico com tratamento convencional mensal PERÍODO PREPARATÓRIO PREPARATÓRIO TRANSIÇÃO FASES Preparatório Geral Preparatório Específico Tratamento Preparatório Específico Tratamento Recuperativo MESOCICLO Introdutório Desenvolvimento Desenvolvimento Estabilizador SEMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 TRATAMENTO X X X X MICROCICLOS I I I I I O O R E O O R E O O R E O O R E E E E CARGA MÍNIMA 40 40 40 40 40 60 60 20 40 60 60 20 40 60 60 20 40 60 60 20 40 40 40 40 CARGA MÁXIMA 60 60 60 60 60 80 80 40 60 80 80 40 60 80 80 40 60 80 80 40 60 60 60 60 CAPACIDADES ÊNFASE ADAPTATIVA ÊNFASE ADAPTATIVA CORE FLEXIBILIDADE RESIST DE FORÇA RESIST CARDIORRESPIRATÓRIA Fonte dos autores I incorporação O ordinário R regenerativo E estabilizador Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 140 Perspectivas futuras É inegável que a expansão da produção acadêmicocientífica dos últimos tempos promoveu e ainda promove condições para que o surgimento de no vos equipamentos e de novas técnicas de diagnóstico relacionadas ao câncer otimizem diversas ações vinculadas à prevenção e ao tratamento desta doença que vem aumentando de forma exponencial na sociedade mundial Ao enten der que a prática do exercício físico pertence ao grupo destas ações vinculadas à prevenção e ao tratamento do câncer é inexorável que ocorram investimen tos no sentido da evolução científicotecnológica contemplando esta área per mitindo o monitoramento agudo e crônico de alguns parâmetros biológicos associados à patologia nos momentos de antes durante e após a execução do exercício o que facilitaria substancialmente a tomada de decisões relacionadas à prescrição do treinamento físico direcionado a pacientes oncológicos Em adi ção é importante ressaltar que este monitoramento apresentando informações sobre o perfil inflamatórioimunológico do portador de câncer subsidiaria de forma importante o profissional de Educação Física habilitado em sua principal prerrogativa profissional junto a esta parcela específica da população a prescri ção do exercício físico Referências ANSARI A et al Function of the SIRT3 mitochondrial deacetylase in cellular physiology cancer and neurodegenerative disease Aging Cell v 16 n 1 p 416 2016 AVERSA Z COSTELLI P MUSCARITOLI M Cancerinduced muscle wasting latest findings in prevention and treatment Therapeutic Advances in Medical Oncology v 9 n 5 p 36982 2017 BERGER A M et al Screening evaluation and management of cancerrelated fatigue ready for implementation to practice CA A Cancer Journal of Clinicians v 65 n 3 p 190211 2015 BOURKE L et al Exercise for men with prostate cancer a systematic review and me taanalysis European Urology v 69 n 4 p 693703 2016 BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPAR TAMENTO DE REGULAÇÃO AVALIAÇÃO E CONTROLE COORDENAÇÃO GE RAL DE SISTEMAS DE INFORMAÇÃO Manual de bases técnicas da oncologia SIA SUS sistema de informações ambulatoriais 21 ed Brasília 2015 CORMIE P et al The impact of exercise on cancer mortality recurrence and treat mentrelated adverse effects Epidemiologic Reviews v 39 num 1 p7192 2017 Câncer 141 DANTAS EHM A prática da preparação física 6 ed São Paulo Roca 2014 DY G K ADJEI A A Understanding recognizing and managing toxicities of targeted anticancer therapies CA Cancer Journal for Clinicians v 63 n 4 p 24979 2013 FAIRMAN C M et al A scientific rationale to improve resistance training prescription in exercise oncology Sports Medicine v 47 n 8 p 145765 2017 GLEESON M McFARLIN B FLYNN M Exercise and tolllike receptors Exercise Immunology Review v 12 p 3453 2006 GUILLEMOTLEGRIS O MUCCIOLI G G Obesityinduced neuroinflammation be yond the hypothalamus Trends in Neuroscience v 4 n 4 p 23753 2017 HEIDEN M G V CANTLEY L C THOMPSON C B Understanding the Warburg effect the metabolic requirements of cell proliferation Science v 324 n 5930 p 1029 33 2009 HILFIKER R et al Exercise and other nonpharmaceutical interventions for cancerre lated fatigue in patients during or after cancer treatment a systematic review incorpo rating an indirectcomparisons metaanalysis British Journal of Sports Medicine p 19 2017 HOESEL B SCHMID J A The complexity of NFkB signaling in inflammation and cancer Molecular Cancer v 12 n 86 p 215 2013 HOFFMANN C WEIGERT C Skeletal muscle as an endocrine organ the role of myokines in exercise adaptations Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine p 122 2017 INCA Estimativa 2016 incidência de câncer no Brasil Rio de Janeiro 2015 p 122 INCA Perguntas e respostas sobre radioterapia 2017a Disponível em http www2incagovbrwpswcmconnectd028e6804eb686f9950497f11fae00eepergun tasrxpdfMODAJPERESCACHEIDd028e6804eb686f9950497f11fae00ee Aces so em 12out 2017 INCA Perguntas e respostas sobre quimioterapia 2017b Disponível em http www2incagovbrwpswcmconnect8e973c004eb686f794f896f11fae00eeperguntas qtpdfMODAJPERESCACHEID8e973c004eb686f794f896f11fae00ee Acesso em 12out 2017 INCA Radioterapia 2017c Disponível em httpwwwincagovbrconteudoview aspID100 Acesso em 12out2017 JUNTTILA M R EVAN G I p53 a jack of all trades but master of none Nature Re views Cancer v 9 n 11 p 8219 2009 KENNETH C H FEARON M D Cancer cachexia and fatmuscle physiology The New England Journal of Medicine v 365 n 6 p 5657 2011 KIM J J SHIN Y A SUK M H Effect of 12week walking exercise program on body composition and immune cell count in patients with breast cancer who are undergoing chemotherapy Journal of Exercise Nutrition and Biochemistry v 19 n 3 p 25562 2015 KRUGER K et al Intensive resistance exercise induces lymphocyte apoptosis via corti sol and glucocorticoid receptordependent pathways Journal of Applied Physiology v 110 n 5 p 122632 2011 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 142 KRUGER K MOOREN F C Exerciseinduced leukocyte apoptosis Exercise Immu nology Review v 20 p 11734 2014 LAVOY E C P FAGUNDES C P DANTZER R Exercise inflammation and fatigue in cancer survivors Exercise Immunology Review v 22 p 8293 2016 LEUNG P S et al Exercise alters the IGF axis in vivo and increases p53 protein in prostate tumor cells in vitro Journal of Applied Physiology v 96 n 2 p 4504 2004 LI Z KANG Y Lipid metabolism fuels cancers spread Cell Metabolism v 25 n 2 p 22830 2017 LIMA W P Mecanismos moleculares associados à hipertrofia e hipotrofia muscular relação com a prática de exercício físico Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício v16 n 2 p 95113 2017 LIPSHULTZ S E et al AMERICAN HEART ASSOCIATION Longterm cardiovas cular toxicity in children adolescents and young adults who receive cancer therapy pathophysiology course monitoring management prevention and research direc tions Circulation v 128 n 17 p 192795 2013 MOREIRA A CAVAZZONI P B Monitorando o treinamento através do Wiscon sin Upper Respiratory Symptom Survey 21 e Daily Analysis of Life Demands in Athletes nas versões em lingual portuguesa Revista da Educação Física v 20 n 1 p 109119 2009 MOORE S C LEE I WEIDERPASS E Association of leisuretime physical activity with risk of 26 types of cancer in 144 million adults Journal of American Medical As sociation v 176 n 6 p 816825 2016 MOSLEHI J J Cardiovascular toxic effects of targeted cancer therapies The New En gland Journal of Medicine v 375 n 15 p 145767 2016 NAKAMURA FY MOREIRA A AOKI M S Monitoramento da carga de treinamen to a percepção subjetiva de esforço da sessão é um método confiável Revista da Edu cação Física v 21 n 1 p 111 2010 NATH A CHAN C Genetic alterations in fatty acid transport and metabolism genes are associated with metastatic progression and poor prognosis of human cancers Sci entific Reports p 113 2016 NGO T H et al Insulinlike growth factor I IGFI and IGF binding protein1 modu late prostate cancer cell growth and apoptosis possible mediators for the effects of diet and exercise on cancer cell survival Endocrinology v 144 n 6 p 231924 NIEMAN D C Exercise upper respiratory tract infection and immune system Medi cine and Science in Sports and Exercise v 26 n 2 p 12839 1994 NOGUEIRA H S LIMA W P Linfoma de Hodgkin quimioterapia e exercício físico respostas hematológicas e de desempenho físico Revista Brasileira de Prescrição e Fi siologia do Exercício v 10 n 62 p 78297 2016 NOGUEIRA H S LIMA W P Câncer Sistema Imunológico e Exercício Físico Uma Revisão Narrativa Corpoconsciência v 22 n 01 p 3849 2018 NUDELMAN K N H et al Cerebral perfusion and gray matter changes associated with chemotherapyinduced peripheral neuropathy Journal of Clinical Oncology v 34 n 7 p 67783 2016 Câncer 143 ORNISH D et al Intensive lifestyle changes may affect the progression of prostate can cer The Journal of Urology v 174 n 3 p 106570 2015 OZAKI T NAKAGAWARA A Role of p53 in cell death and human cancers Cancers v 3 p 9941013 2011 PASANEN T et al Exercise therapy for functional capacity in chronic diseases an over view of metaanalyses of randomized controlled trials British Journal of Sports Medi cine v 51 n 20 p 145965 2017 PASCUAL G et al Targeting metastasisinitiating cells through the fatty acid receptor CD36 Nature v 541 n 7635 p 415 2017 PHIMISTER E G Muscling in on cancer New England Journal Medicine Editorial 1766 p 816825 2016 PORTA C PAGLINO C MOSCA A Targeting of PI3KAktmTOR signaling in can cer Frontiers in Oncology v 4 p 111 2014 POWELL E PIWNICAWORMS D PIWNICAWORMS H Contribution of p53 to metastasis Cancer Discovery v 4 n 4 p 40514 2014 PRADERE J P DAPITO D H SCHWABE R F The yin and yang of tolllike receptors in cancer Oncogene v 33 n 27 p 348595 2013 ROCK C L et al Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors CA A Cancer Journal for Clinicians v 62 n 4 p 24274 2012 RUNDQVIST H et al Effect of acute exercise on prostate cancer cell growth Plos One v 8 n 7 p xxxx 2013 SALGUEIRO R B et al Lactate activates the somatotropic axis in rats Grow Hormone IGF Research v 24 n 6 p 26870 2014 SAMUVEL D J et al Lactate boosts TLR4 signaling and NFkB pathwaymediated gene transcription in macrophages via monocarboxylate transporters and MD2 upreg ulation The Journal of Immunology v 182 n 4 p 247684 2009 SANMILLÁN I BROOKS G A Reexamining cancer metabolism lactate production for carcinogenesis could be the purpose and explanation of the Warburg Effect Car cinogenesis p 115 2016 SASSO J P et al A framework for prescription in exerciseoncology research Journal of Cachexia Sarcopenia and Muscle v 6 n 2 p 115124 2015 SERETNY M et al Incidence prevalence and predictors of chemotherapyinduced peripheral neuropathy a systematic review and metaanalysis Pain v 155 n 12 p 246170 2014 STAROBOVA H VETTER I Pathophysiology of chemotherapyinduced peripheral neuropathy Frontiers in Molecular Neuroscience v 10 Art 174 p 121 2017 TERRA R et al Efeitos do exercício no sistema imune resposta adaptação e sinalização celular Revista Brasileira de Medicina do Esporte v 18 n 3 p 20814 2012 TUAN T C et al Deleterious effects of shortterm highintensity exercise on immune function evidence from leucocyte mitochondrial alterations and apoptosis British Journal of Sports Medicine v 42 n 1 p 115 2007 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 144 WANG P ZHUANG J HWANG P M p53 exercise capacity and metabolism Cur rent Opinion in Oncology v 24 n 1 p 7682 2012 WANG X S et al Prevalence and characteristics of moderate to severe fatigue a multi center study in cancer patients and survivors Cancer v 120 n 3 p 42532 2014 WARBURG O On the origin of cancer cells Science v 123 n 3191 p 30914 1956 WHO World Health Organization Worlds health ministers renew commitment to cancer prevention and control Disponível em httpwwwwhointcancermedia newscancerpreventionresolutionen Acesso em 06 de outubro de 2017 ZHANG L et al The TLR9 gene polymorphisms and the risk of cancer evidence from a metaanalysis Plos One v 8 n 8 p 17 2013 145 Cardiovasculares Hipertensão Arterial Paulo Farinatti Doutor em Educação Física pela Universidade Livre de Bruxelas Professor Titular da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ Professor Titular da Universidade Salgado de Oliveira UNIVERSO Coordenador do Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde UERJ Bolsista de Produtividade em Pesquisa CNPq Bolsista Cientista do Nosso Estado FAPERJ Walace Monteiro Doutor em Educação Física pela Universidade Gama Filho Professor Associado da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ Professor Titular da Universidade Salgado de Oliveira UNIVERSO Pesquisador do Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde UERJ Bolsista Produtividade em Pesquisa CNPq Introdução A hipertensão arterial constitui um dos principais fatores de risco para o de senvolvimento das doenças cardiovasculares PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 MALACHIAS et al 2016 Estatísticas norteamericanas re centes estimam a prevalência da hipertensão arterial entre adultos em cerca de 35 da população o que equivaleria a mais de 85 milhões de indivíduos BENJAMIN et al 2017 Naquele país a hipertensão arterial estava presente em 69 dos indivíduos acometidos de infarto agudo do miocárdio 77 dos que tiveram acidente vascular encefálico 75 daqueles com insuficiência cardíaca e 60 dos que padeciam de doença arterial periférica Indivíduos préhiper tensos com menos de 50 anos de idade teriam risco duplicado de eventos como acidente vascular cerebral insuficiência cardíaca doença cardíaca coronária Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 146 e claudicação intermitente em comparação com indivíduos da mesma idade com pressão arterial normal MOZAFFARIAN et al 2015 No Brasil estimase que a hipertensão arterial atinja 325 dos indivíduos adultos 18 anos de idade ou mais proporção que se eleva a mais de 60 dos adultos idosos 60 anos contribuindo direta ou indiretamente para 50 das mortes por doença cardiovascular SCALA MAGALHÃES MACHADO 2015 No que diz respeito à prevalência da hipertensão por região do país a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial menciona dados autorreferidos ob tidos pelo VIGITEL 2014 MALACHIAS et al 2016 indicando uma proporção de 2325 entre adultos residentes nas capitais brasileiras A região Sudeste apresentou maior prevalência autorreferida 233 seguida das regiões Sul 229 CentroOeste 212 Nordeste 194 e Norte 145 Assim a hi pertensão destacase como condição patológica mais prevalente entre adul tos em diversos locais do país consistindo em uma das principais causas de aposentadoria por doença e relacionada com grande proporção dos óbitos no Brasil Além disso representa o fator de risco isolado mais importante para as doenças cardiovasculares de forma geral MALACHIAS et al 2016 Por outro lado estudos epidemiológicos e ensaios clínicos indicam que peque nas reduções nos níveis de pressão arterial associamse a diminuições significativas nos níveis de morbimortalidade por causas cardiovasculares CHOBANIAN et al 2003 WHELTON et al 2018 O posicionamento oficial do American College of Sports Medicine ACSM acerca das relações entre exercício e hipertensão PESCATELO et al 2004 por exemplo já indicava que decréscimos da ordem de 2 mmHg nas pressões arteriais sistólica PAS e diastólica PAD reduziriam em 1419 os riscos de acidente vascular cerebral e em 69 os riscos de doença arterial coronariana A prevenção e tratamento da hipertensão arterial assim surgem como aspectos importantes das estratégias de promoção da saúde A terapia medicamentosa é em grande parte dos casos de hipertensão ne cessária Todavia outras estratégias são capazes de potencializar a eficácia do tratamento devendo ser consideradas em todas as idades Dentre elas podem ser citadas modificações no estilo de vida como hábitos dietéticos e a práti ca de atividades físicas CHOBANIAN et al 2003 ACSM 2018 Há muito se aceita que o risco de hipertensão aumenta consideravelmente entre indiví duos sedentários e que por outro lado o treinamento físico regular é capaz de reduzir e prevenir a elevação dos níveis tensionais DIAZ SHIMBO 2013 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 ACSM 2018 Assim diversas agências normativas recomendam o aumento dos níveis de ati vidade física como meio de prevenir e tratar a hipertensão arterial PESCATELLO et al 2004 CHOBANIAN et al 2003 BROOK et al 2013 MANCIA et al 2013 Cardiovasculares 147 WHELTON et al 2018 Essas recomendações derivam de um amplo corpo de evidências desenvolvido a partir dos estudos seminais de Thorne e colaboradores THORNE WING PAFFENBARGER 1968 e Boyer e Kasch 1970 o primeiro demonstrou de forma pioneira que homens cujo nível de atividade física autor referida superava cinco horas semanais tinham menos chance de se tornarem hi pertensos ao longo das décadas subsequentes PAFFENBARGER et al 1968 o segundo consistiu no primeiro ensaio clínico a demonstrar o efeito antihipertensi vo do exercício em homens normotensos e hipertensos que realizaram treinamen to aeróbio BOYER KASCH 1970 Desde então dados vêm inequivocamente confirmando os efeitos protetores do exercício físico na prevenção da hipertensão Todavia muitas questões permanecem em aberto principalmente no que tange aos níveis ideais de exercício a ser prescrito ou em outras palavras os níveis ótimos de doseresposta para provocar os efeitos desejados sobre a pres são arterial Nos últimos anos estudos prospectivos e metaanálises fornece ram informações úteis sobre nuances relativas à combinação de variáveis do treinamento que podem ajudar a responder a essas questões O objetivo do presente capítulo é revisar as evidências mais recentes acerca do papel do exer cício físico na prevenção e tratamento da hipertensão arterial Além disso são apresentadas recomendações para programas de exercícios para indivíduos hipertensos com base no que a literatura traz como consenso em relação às va riáveis do treinamento frequência intensidade tempo e tipo de exercício ou FITT e cuidados a serem tomados para aumentar a segurança dos praticantes Classificação da pressão arterial É mister destacar que a classificação da pressão arterial deve basearse na média de ao menos duas ou mais medidas realizadas em diferentes visitas Devese ainda ter a certeza de que o equipamento usado para medila esteja calibrado e que a medida seja realizada por médicos ou profissionais da saúde capacitados Detalhamento acerca da medida da pressão arterial pode ser obtido em literatura complementar MALACHIAS et al 1988 PICKERING et al 2005 WHELTON et al 2018 A classificação da pressão arterial vem sofrendo modificações ao longo dos anos Até outubro de 2017 a mais aceita internacionalmente derivava do VII Joint National Comittee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ou simplesmente VII Joint CHOBANIAN et al 2003 O Quadro 1 exibe a classificação dos níveis de pressão arterial de acordo com o VII Joint CHOBANIAN et al 2003 mantida até outubro de 2017 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 148 Quadro 1 Classificação e estratégias de tratamento da pressão arterial em adultos Classificação PAS mm Hg PAD mm Hg Mudança de Hábitos Medicação1 Normal 120 E 80 Encorajada Sem indicação Préhipertensão 120139 OU 8089 Sim Sem indicação Hipertensão Estágio 1 140159 OU 9099 Sim Diuréticos na maior parte dos casos Considerar uso de IECA BRB BB BCC ou combinação Hipertensão Estágio 2 160 OU 100 Sim Combinação de duas drogas na maioria dos casos2 usualmente diuréticos IECA BRB BB ou BCC 1 Sem condição clínica paralela que imponha terapia medicamentosa 2 Considerar risco de hipotensão ortostática IECA inibidor de enzima conversora de angiotensina BRB bloqueador de receptor de angio tensina BB betabloqueador BCC bloqueador de canais de cálcio CHOBANIAN et al 2003 A hipertensão arterial é definida como uma condição clínica multifato rial caracterizada por valores sustentados de PAS 140 mmHg e PAD 90 mmHg O VII Joint incluiu uma nova categoria denominada préhipertensão correspondendo a uma faixa de 120139 mmHg para PAS eou 8089 mmHg para PAD Partiase da premissa que indivíduos classificados como préhiper tensos apresentariam risco duas vezes maior de desenvolver hipertensão ar terial em comparação com aqueles com menores valores VASAN et al 2001 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 Assim pretendiase identi ficar pessoas para quem a modificação de estilos de vida poderia reduzir a taxa de progressão da pressão arterial com a idade diminuindose as chances de desenvolvimento da hipertensão Em revisão da literatura Farinatti e Monteiro 2013 apontavam duas grandes razões pelas quais se deveria ter atenção com indivíduos classificados como préhipertensos a quantidade expressiva de estudos sugere que as taxas de morbimortalidade por doença cardiovascular tenderiam a aumentar em ra zão direta aos valores de pressão arterial relação que se iniciaria já em níveis de 11575 mm Hg LEWINGTON et al 2002 O risco dobraria a cada 2010 mmHg de elevação da pressão CHOBANIAN et al 2003 ROSENDORF et al 2007 de maneira que 20 das pessoas com préhipertensão poderiam desen volver hipertensão em prazo curto FIELDS et al 2004 WANG WANG 2004 Cardiovasculares 149 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 b lesões em órgãosalvo podem ser encontradas em indivíduos com níveis pressóricos no limite supe rior da normalidade Em consequência pacientes enquadrados em estágios ini ciais da doença hipertensiva já podem ter problemas correlatos CHOBANIAN et al 2003 Em 2017 uma proposta de revisão da classificação da pressão arte rial foi divulgada em extenso relatório assinado por diversas instituições den tre elas o ACSM e a American Heart Association AHA WHELTON et al 2018 O Quadro 2 resume essa nova classificação que se tornou ainda mais estri ta A categoria de préhipertensão foi excluída e indivíduos com PAS aumen tada ainda que de forma leve e isolada foram classificados como pacientes com pressão arterial elevada PAS entre 120129 mmHg e PAD 80 mmHg Por fim as faixas que antes descreviam os estágios 1 e 2 de hipertensão foram sensivelmente reduzidas indivíduos antes caracterizados como préhiperten sos passaram a ser considerados hipertensos no estágio 1 enquanto os limites anteriormente aplicados para o diagnóstico da hipertensão viramse atribuir a classificação de estágio 2 Quadro 2 Categorias de pressão arterial para indivíduos adultos Categoria da Pressão arterial PAS PAD Normal 120 mm Hg E 80 mm Hg Elevada 120129 mm Hg E 80 mm Hg Hipertensão Estágio 1 130139 mm Hg OU 8089 mm Hg Estágio 2 140 mm Hg OU 90 mm Hg Indivíduos com PAS e PAD em duas categorias devem ser classificados de acordo com a maior delas com base na média de 2 leituras cuidadosas em 2 ocasiões Infelizmente o relatório que propôs essas novas classificações não apresen tou justificativas epidemiológicas consistentes para tornálas estritas ao pon to que francamente a maior parte das pessoas tende a ser considerada como portadora de pressão arterial elevada ou hipertensa O documento sugere que a escolha e nomeação das categorias teria um valor pedagógico pragmático a partir do risco de doença cardiovascular e benefícios da redução tensional Assim um sistema de classificação mais rígido seria valioso em adultos não tratados auxiliandoos em decisões sobre prevenção ou tratamento da pressão Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 150 arterial elevada Por diversas razões de ordem prática e teórica que não cabe aqui detalhar isso é questionável FARINATTI FERREIRA 2006 Por outro lado não se sabe até que ponto interesses econômicos como os da indústria farmacêutica podem estar continuamente forçando os limites considerados normais para patamares inferiores de pressão arterial Como dito somandose os indivíduos com valores tensionais compatíveis com pressão arterial elevada e hipertensos nos diferentes estágios poucos ficariam de fora da necessidade de intervenção o que reforçaria uma visão medicalizada dos comportamentos e atitudes relacionados à saúde Tratamento da hipertensão arterial O tratamento da hipertensão arterial inclui intervenção farmacológica e mu danças no estilo de vida JAMES et al 2014 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 WHELTON et al 2018 O tratamento farmacológico é feito com uso de drogas variadas incluindo diuréticos inibidores da enzima con versora de angiotensina IECA bloqueadores de canais de cálcio betablo queadores bloqueadores de receptores de aldosterona bloqueadores de re ceptores AT1 da angiotensina II inibidores diretos da renina e vasodilatadores CHOBANIAN et al 2003 Não é propósito deste Capítulo abordar com deta lhes aspectos da terapia medicamentosa para o que remetemos o leitor a textos complementares CHOBANIAN et al 2003 HACKAM et al 2010 MANCIA et al 2013 JAMES et al 2014 MALACHIAS et al 2016 LAURENT 2017 LEUNG et al 2017 No que diz respeito às mudanças no estilo de vida destacamse a prática de exercícios redução da massa corporal menor ingestão de sódio moderação no consumo de álcool e suspensão do tabagismo HACKAM et al 2010 MANCIA et al 2013 PIEPOLI et al 2016 LEUNG et al 2017 WHELTON et al 2018 A prática regular de exercícios físicos é reconhecida como efetiva Evidência Nível 1 reduzindo não somente a pressão arterial mas agindo diretamente na redução e controle de diversos fatores de risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares de maneira geral CHOBANIAN et al 2003 BROOK et al 2013 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 WHELTON et al 2018 As próximas seções dedicamse a discutir os cuidados a serem to mados e recomendações quanto à prescrição do treinamento físico visando o controle da pressão arterial Cardiovasculares 151 Exercício físico e hipertensão arterial avaliação préparticipação Antes de iniciar um programa de exercícios é importante ter em mente que a pressão arterial do paciente hipertenso deve estar clinicamente controlada PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 Nesse sentido indivíduos que apresentarem PAS em repouso 140 mmHg eou PAD 90 mmHg ou ain da PAS 130 mmHg eou PAD 80 mmHg considerandose a nova classificação ver seção referente à Classificação da Pressão Arterial deveriam realizar exames clínicos antes de se engajarem em programa de exercícios físicos Em alguns ca sos pode ser preciso realizar teste de esforço progressivo máximo As indicações para esse procedimento bem como os cuidados com pacientes que apresentem problemas adicionais de saúde e portanto demandam maiores cuidados podem ser consultados em literatura complementar MANCIA et al 2013 PIEPOLI et al 2016 ACSM 2018 Remetemos particularmente o leitor ao Capítulo I da presente obra intitulado Avaliação PréParticipação em Programas de Exercícios Físicos Além das avaliações prévias um aspecto a ser destacado no controle do exercício diz respeito ao uso de medicação O uso de medicação antihiper tensiva reduz os valores de pressão arterial no repouso mas também durante exercício submáximo e máximo Os betabloqueadores e diuréticos podem afe tar adversamente a termorregulação o que deve ser levado em conta em climas quentes e úmidos Betabloqueadores também podem aumentar a predisposi ção à hipoglicemia mascarando algumas de suas manifestações particular mente a taquicardia Nessas situações o paciente deve ser instruído a respeito dos sinais e sintomas da intolerância ao calor hipoglicemia e precauções a se rem adotadas PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 ACSM 2018 Um efeito frequentemente associado ao uso de betabloqueadores é a redu ção da frequência cardíaca e débito cardíaco durante o exercício MALACHIAS et al 2016 Com isso além do próprio efeito deletério sobre a capacidade física máxima dificultase o estabelecimento de relações entre frequência cardíaca e intensidade de esforço esses são aspectos a serem lembrados quando da prescrição do treinamento para esses pacientes Medicamentos antihipertensi vos como alfabloqueadores bloqueadores de canais de cálcio e vasodilatadores também podem levar à hipotensão súbita após o exercício Nesses casos uma estratégia interessante consiste em estender e monitorar cuidadosamente o pe ríodo de volta à calma ao final das sessões de treinamento ACSM 2018 Em geral a escolha e posologia dos medicamentos são ajustadas para que se consiga reduzir a pressão arterial para valores considerados adequados o que depende das metas terapêuticas Devido aos efeitos adversos que as dife rentes classes de medicação antihipertensiva podem trazer o profissional que Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 152 elabora os programas de exercício deve conhecêlos minimamente a fim de de linear corretamente e controlar os estímulos impostos pelas atividades prescri tas Por exemplo como alguns medicamentos repercutem sobre variáveis que refletem a intensidade do esforço como a frequência cardíaca o conhecimento da magnitude e duração desse efeito ação específica do fármaco dosagens e tempo pósadministração é necessário para que se possa prever as respostas fisiológicas do paciente Detalhes a respeito da ação de diferentes classes de medicações antihipertensivas podem ser obtidos em textos sugeridos ao lei tor THOMOPOULOS PARATI ZANCHETI 2011 VONGPATANASIN 2011 MANCIA et al 2013 LAURENT 2017 MUSINI et al 2017 Cuidados durante a realização dos exercícios Para que a prescrição do exercício seja eficiente e segura é importante re duzir a margem de riscos através de cuidados a serem tomados antes durante e após as sessões de treinamento Como já destacado o primeiro cuidado diz respeito à avaliação préparticipação e controle prévio da pressão arterial antes de se iniciar um programa de exercícios Nesse sentido indivíduos que apre sentem PAS em repouso 140 mmHg eou PAD 90 mmHg devem consultar um médico antes de iniciar uma rotina de treinamento O segundo cuidado relacionase ao controle da pressão arterial durante as sessões de exercícios Em hipertensos a sessão de treinamento não deve ser ini ciada se PAS e PAD forem superiores a 160 eou 105 mmHg respectivamente Parece ser prudente manter a PAS 220 mmHg exercício de força180 mmHg exercício aeróbio eou PAD 105 mmHg WILLIAMS et al 2007 QUEIROZ et al 2016 ACSM 2018 reduzindose as cargas ao serem atingidos tais valo res Além disso pacientes que fazem uso de medicamentos antihipertensivos devem mantêlos tanto na avaliação préparticipação quanto durante as ses sões de treinamento Evidência Nível 1 WILLIAMS et al 2007 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 É importante destacar que o risco do exercício para o indivíduo hipertenso está diretamente associado à intensidade dos picos e velocidade com que a pressão arterial se eleva O risco associado ao aumento exagerado da pressão arterial agrava se em pacientes hipertensos em virtude de uma maior propensão à ocorrência e rompimento de aneurismas ISAKSEN et al 2002 QUEIROZ et al 2016 Por isso é importante que a combinação das variáveis de treinamento minimize tanto quanto possível as respostas agudas da pressão arterial frequência cardíaca volume sistólico e débito cardíaco dentre outras variáveis hemodinâmicas Cardiovasculares 153 No caso do exercício aeróbio a elevação pressórica é proporcional à in tensidade do esforço realizado Logo o impacto de mudanças na intensida de do esforço sobre a pressão arterial deve ser acompanhado principalmente em atividades vigorosas Obviamente isso é mais fácil em exercício realizado em ergômetros cicloergômetro caminhada e corrida lenta em esteira rolante Como nem sempre isso é possível devido ao deslocamento ou impacto das ati vidades em alguns casos pode ser interessante interromper brevemente o exer cício para medir a pressão arterial Contudo devese notar que interrupções bruscas podem causar hipotensão postural GOODMAN et al 2016 Durante exercícios de intensidade reduzida e moderada essa conduta não é mandatória principalmente quando a pressão arterial em repouso apresentase controlada e não há fatores de risco adicionais ao paciente ACSM 2018 Para minimizar os riscos dos exercícios contínuos realizados em altas inten sidades quando os valores de pressão arterial estiverem próximos ou ultrapas sarem os limites de segurança recomendados aconselhase reduzir a carga de esforço resistência nos ergômetros velocidade de deslocamento velocidade de realização de movimentos etc Caso seja aplicado treinamento intervalado além das cargas nos estímulos de pico podese reduzir o tempo dos estímulos de pico Em adição podese aumentar o tempo nos estímulos de recuperação ou reduzir as cargas nos estímulos de recuperação Na prática em se tratando do treinamento aeróbio intervalado mais de uma conduta poderá ser tomada para reduzir as respostas da pressão arterial As respostas pressóricas ao exercício de força são principalmente deter minadas pela magnitude e duração de oclusão dos vasos em virtude da tensão muscular Por isso a elevação da pressão arterial durante o exercício é mediada por diversas variáveis de treinamento Podese resumir seu papel relativo da seguinte forma a Aumentos tanto na intensidade quanto no número de repetições elevam a pressão arterial durante o exercício CASTINHEIRAS NETO et al 2010 MACDOUGALL et al 1985 o que parece ser ainda mais pronun ciado em indivíduos hipertensos DE SOUZA NERY 2010 Contudo apesar de o gradiente de aumento da pressão ser maior quando apli cadas cargas mais elevadas devese lembrar que a elevação tensional se dá ao longo de todas as repetições realizadas FLECK DEAN 1985 KAWAMNO et al 2008 Como exercícios com cargas maiores têm me nos repetições é perfeitamente possível que o aumento da pressão arte rial seja maior em séries realizadas com menor carga e muitas repetições FARINATTI ASSIS 2000 DE SOUZA NERY et al 2010 Em suma se Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 154 o desejo é prevenir a elevação demasiada da pressão arterial as rotinas deveriam situarse longe de extremos de carga e repetições b Os valores de pressão arterial tendem a ser sucessivamente maiores ao longo de séries múltiplas de exercícios de força GOTSHALL et al 1999 DE SOUZA et al 2010 O impacto do número de séries sobre a pressão arterial pode ser minorado através da manipulação de intervalos de re cuperação POLITO et al 2004 DE SOUZA NERY et al 2010 ou ainda da ordenação dos exercícios Nesse último caso rotinas alternadas por segmento ou em circuito evitandose séries demasiadas para um mesmo grupamento muscular parecem diminuir o estresse tensional das sessões de treinamento VELOSO MONTEIRO FARINATTI 2003 c As respostas de pressão arterial são maiores em exercícios realizados por grupamentos com grande vs pequena massa muscular MACDOUGALL et al 1985 MATOSSANTOS et al 2017 Evidentemente as rotinas de exercício incluem frequentemente exercícios para grandes grupamentos e não há porque não fazêlos Porém uma vez que se saiba a priori que a pressão arterial do paciente tende a elevarse demasiadamente a al ternância de exercícios para grupamentos maiores e menores pode ser uma opção para manter essas respostas sob controle d A manobra de Valsava deve ser evitada durante a execução dos exer cícios de preferência devese expirar na fase ativa dos movimentos aliviandose com isso a pressão intratorácica e minorando as respos tas hemodinâmicas de forma geral NOBREGA et al 1994 HACKETT CHOW 2013 e Enfim cabe lembrar que no caso de pacientes hipertensos seria acon selhável monitorizar as respostas hemodinâmicas frequência cardíaca e pressão arterial não apenas no início dos programas de treinamento mas também após mudança de exercícios ou ajustes nas cargas eou vo lume aplicados Quanto ao exercício de flexibilidade é consenso que o impacto sobre as respostas hemodinâmicas é sensivelmente menor que nas demais modalida des No entanto cabe lembrar que a sustentação de movimentos realizados na máxima amplitude é feita por meio de contrações estáticas LIMA et al 2015 ACSM 2018 Isso deve ser levado em conta quando se lida com pacien tes com flexibilidade reduzida há evidências de que a sobrecarga cardíaca traduzida pelo duploproduto em alongamentos aplicados a grandes grupa mentos musculares e na presença de manobra de Valsava podem equivaler ao observado em exercício de força leg press bilateral realizado com 70 da carga Cardiovasculares 155 máxima FARINATTI et al 2011 Nesses casos muitos dos cuidados mencio nados para os exercícios de força muscular poderiam ser aplicados às sessões de treinamento da flexibilidade como evitar a manobra de Valsalva limitar estímulos sequenciais para um mesmo grupamento muscular principalmente os grandes e aumentar os intervalos entre os estímulos de alongamento Recomendações para a prescrição de exercícios para pacientes hipertensos Em qualquer caso a prescrição de exercícios físicos é norteada por um con junto de variáveis que devem ser adequadamente combinadas para obtenção dos efeitos desejados A aplicação coerente desse conjunto de variáveis tem sido denominada de princípio FITT ACSM 2018 traduzido pelas características de frequência intensidade tempo da sessão de exercício e tipo de atividade A melhor combinação dos componentes FITT para redução crônica da pressão ar terial em hipertensos permanece em muitos pontos indefinida Tanto ensaios clínicos quanto metaanálises ainda não produziram recomendações precisas acerca do papel relativo da intensidade e volume de treinamento nas diferentes modalidades de exercício aeróbio força concorrente ou flexibilidade Contudo é possível fazer recomendações diversas nesse sentido toman dose o que há de consensual e resultados consistentes de pesquisas emer gentes O presente capítulo visando apresentar um resumo do que existe de mais atual na literatura tomou por base recomendações constantes em diretrizes consagradas assim como resultados de posicionamentos oficiais bem como de diversas revisões sistemáticas e metaanálises PESCATELLO et al 2004 CORNELISSEN FAGARD 2005 CORNELISSEN SMART 2013 JOHNSON et al 2014 HURLEY GILLIN 2015 MACDONALD FARINATTI PESCATELLO 2015 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 MACDONALD et al 2016 CORSO et al 2016 PIEPOLI et al 2016 As indicações são aqui apresentadas na ordem sugerida pelo acrônimo FITT fre quência intensidade tempo e tipo de exercício Exercício aeróbio O efeito antihipertensivo crônico do treinamento aeróbio vem sendo exaus tivamente investigado e confirmado tanto em indivíduos com pressão arterial normal quanto naqueles com valores tensionais elevados em repouso FAGARD 2001 KELLEY SHARPE KELLEY 2001 KELLEY KELLEY TRAN 2001 WHELTON et al 2002 CORNELISSEN SMART 2013 CORNELISSEN NUYS Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 156 SMART 2013 DIAZ SHIMBO 2013 JOHNSON et al 2014 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 Na verdade podese dizer que há poucas dúvidas acerca dos benefícios dessa modalidade de exercícios para o controle da pressão arterial principalmente quando esta se encontra elevada No que tange às variáveis da prescrição do treinamento as evidências dis poníveis indicam que no caso dos exercícios aeróbios a regularidade da prá tica de exercícios aeróbios seria fator determinante do efeito antihipertensivo Assim apesar de as recomendações mencionarem usualmente frequências se manais de 3 a 5 vezes por semana PESCATELLO et al 2004 podese pensar que se possível o exercício aeróbio deveria ser feito todos os dias da semana PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 Outro aspecto que tende a valorizar a regularidade da prática dos exercícios dessa natureza é o fenômeno conhecido como hipotensão pósexercício Sabese que após uma sessão de exercícios aeróbios contínuos ou fracionados bem como realizados isoladamente ou combinados a exercícios resistidos há tendência de os valores pressóricos permanecerem reduzidos por várias horas em relação aos dias em que não se exercita PESCATELLO et al 2001 CORNELISSEN FAGARD 2005 PARK et al 2008 CIOLAC et al 2009 EICHER et al 2010 KEESE et al 2011 2012 JOHNSON et al 2014 MACDONALD FARINATTI PESCATELLO 2015 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 CUNHA et al 2016 FONSECA et al 2018 Então exercitarse todos os dias significaria provocar reduções agudas diárias da pressão arterial com provável redução do risco car diovascular nos dias de treinamento físico BRITO et al 2018 Muitos autores postulam que ao menos em certa medida os benefícios do treinamento aeróbio sobre a pressão arterial decorram da somação das respostas hipotensivas agudas após cada sessão de exercícios Evidências diversificadas dão suporte a essa premissa a Em primeiro lugar ensaios clínicos demonstra ram que a magnitude da redução da pressão arterial após sessões isoladas de exercício aeróbio contínuas ou fracionadas fazse similar àquela observada cro nicamente particularmente em indivíduos com pressão elevada PESCATELLO et al 2001 TABARA et al 2007 MAEDA et al 2008 ANGADI et al 2010 CUNHA et al 2016 b Pelo menos dois estudos demonstraram que respostas agudas e crônicas da pressão arterial ao exercício aeróbio pode ser correlaciona das LIU et al 2012 HECKSTEDEN GRUTTERS MEYER 2013 Esses achados reforçam a ideia de que o fenômeno da hipotensão pósexercício contribua com adaptações da pressão arterial em longo prazo ainda que estudos adicionais se jam necessários para sua ratificação BRITO et al 2018 De qualquer maneira são elementos que justificam a ênfase que se vem colocando na frequência sema nal como variável determinante dos efeitos hipotensivos do exercício aeróbio Cardiovasculares 157 Quanto à intensidade do exercício aeróbio há certo reconhecimento de que adaptações pressóricas favoráveis deemse em resposta a treinamentos realiza dos com intensidade moderada via de regra mencionase uma faixa de 40 a 60 da máxima capacidade cardiorrespiratória o que corresponderia a uma percepção de esforço reduzido a moderado 11 a 13 pontos na escala de Borg ou 4 a 6 pontos na versão CR10 tanto em programas com exercício aeróbio isolado quanto em treinamento concorrente CORNELISSEN SMART 2013 JOHNSON et al 2014 MACDONALD FARINATTI PESCATELLO 2015 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 CORSO et al 2016 Isso permite aliás a adoção de estratégias menos ortodoxas de prescrição do exercício como é o caso dos programas extramuros nãoformais Nesse tipo de programa abdicase do controle fisiológico e supervisão estrita das ati vidades investindo no treinamento dos pacientes para que possam realizar as atividades em casa sem a dependência da proximidade de centros de treina mento Muitas são as estratégias possíveis desde encontros periódicos para avaliação e treinamento prescrições que seguem pelos correios até o uso da internet ou DVDs Com isso favorecese a adesão e independência dos pacien tes para a prática de exercícios físicos com importante economia de recursos humanos e materiais Diversos ensaios clínicos demonstraram que esse tipo de intervenção é capaz de reduzir significativamente a pressão arterial nos pri meiros 48 meses de intervenção mantendose a seguir os efeitos do treina mento FARINATTI et al 2005 NUNES et al 2006 FANNING et al 2016 FARINATTI MONTEIRO OLIVEIRA 2016 Devese notar que nos últimos anos um considerável corpo de evidên cias vem sugerindo que intensidades mais vigorosas de exercício teriam maior potencial de redução aguda e crônica da pressão arterial EICHER et al 2010 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 inclusive o HIIT high inten sity interval training KESSLER SISSON SHORT 2012 Coerentemente com esses resultados diversas metaanálises apontaram a intensidade do exercício aeróbio isolado ou combinado enquanto parte do treinamento concorrente como um moderador importante das respostas crônicas de pressão arterial WHELTON et al 2002 CORNELISSEN SMART 2013 CORSO et al 2016 Pesquisas futuras com indivíduos hipertensos deverão esclarecer melhor as re lações custobenefício do exercício vigoroso enquanto terapia antihipertensiva Em geral o tempo estimado para as sessões de exercício aeróbio contí nuas ou intermitentes varia entre 30 e 60 minutos por dia PESCATELLO et al 2004 WILLIAMS et al 2007 MACDONALD FARINATTI PESCATELLO 2015 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 No caso de ses sões intermitentes sua duração não deveria ser inferior a 10 minutos tempo Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 158 suficiente para induzir hipotensão pósexercício CIOLAC et al 2009 Apesar de reconhecerse que a prática de exercícios fracionados em diferentes horas do dia possa exercer efeitos positivos sobre a pressão arterial PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 na prática essa não tem sido a opção prefe rida pela maior parte dos ensaios clínicos No que se refere ao tipo de atividade a maior parte dos posicionamen tos oficiais e ensaios clínicos propõem exercícios envolvendo grandes gru pamentos musculares que se possa sustentar por períodos de tempo ade quados na faixa de intensidade preconizada CORNELISSEN SMART 2013 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 QUEIROZ et al 2016 Em se tratando da população em geral atividades que requeiram maior técnica de execução como natação ou remo podem dificultar a manutenção da intensida de do esforço por períodos de tempo adequados Em termos práticos notase que as academias e centros de atividades físicas dispõem de vários tipos de ergômetros que podem ser usados para realização do trabalho aeróbio Todos são opções de trabalho conquanto essas particularidades sejam consideradas No entanto não por acaso a maior parte dos estudos trabalha com atividades mais simples como caminhada corrida ciclismo ao ar livre ou em ergômetro Exercício de força A quantidade de ensaios clínicos randomizados investigando o impacto do treinamento da força sobre a pressão arterial é sensivelmente menor do que o encontrado para o treinamento aeróbio particularmente envolvendo indivíduos hipertensos Os resultados de metaanálises recentes porém sugerem que essa modalidade de exercício pode ter efeito antihipertensivo isolado que pode até mesmo rivalizar com os do treinamento aeróbio ao menos no caso de indivíduos com pressão arterial elevada CORNELISSEN FAGARD 2005 CORNELISSEN et al 2011 CORNELISSEN SMART 2013 MACDONALD et al 2016 Quanto às características da intervenção a maior parte dos posicionamen tos e metaanálises indica uma frequência semanal de 2 a 3 vezes por sema na para o treinamento de força para hipertensos seja isolado ou como parte de treinamento concorrente PESCATELLO et al 2004 HURLEY GILLIN 2015 MACDONALD FARINATTI PESCATELLO 2015 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 MACDONALD et al 2016 CORSO et al 2016 QUEIROZ et al 2016 Contudo em função dos objetivos da prescrição séries parceladas podem ser aplicadas de modo que o praticante trabalhe gru pamentos musculares diferentes em cada dia Podese então chegar a uma frequência semanal total de 4 a 6 vezes com um mesmo grupamento sendo trabalhado dois ou três dias na semana dependendo do tipo de parcelamento Cardiovasculares 159 adotado FLECK KRAEMER 2014 As necessidades dos praticantes em ter mos de deficiência de força podem determinar os parcelamentos do trabalho nos diferentes dias de treinamento Em geral podese assumir que intervalos de 48 horas entre sessões de treinamento sejam adequados para indivíduos se dentários e considerando o treinamento envolvendo grupamentos musculares diversificados ACSM 2009 RHEA 2003 FLECK KRAEMER 2014 A intensidade do exercício de força é influenciada pela interação entre cargas e repetições número de séries e intervalo entre séries No caso de pa cientes hipertensos as recomendações de intensidade variam de 6080 da carga correspondente a uma repetição máxima 1RM e as repetições podem variar de 8 a 12 em cada série PESCATELLO et al 2004 HURLEY GILLIN 2015 MACDONALD FARINATTI PESCATELLO 2015 PESCATELLO MACDONALD JOHNSON 2015 MACDONALD et al 2016 CORSO et al 2016 Aconselhase no caso de indivíduos sedentários caso frequente dos pa cientes hipertensos evitarse a falha concêntrica do movimento ao longo das séries então coerentemente com o exposto na seção de Cuidados durante a realização dos exercícios não há necessidade de se executarem repetições máximas em cada série Uma estratégia interessante para determinar a relação ótima entre cargas e repetições nos exercícios de força consiste em observar a repetição a partir da qual o praticante começa a perder velocidade de movi mento ou seja o início de falha concêntrica do movimento Nesse momento a série pode ser interrompida Quanto ao número de séries não se trata de algo a priorizar em praticantes que se iniciam em programas de treinamento rotinas com apenas uma série são capazes de acarretar ganhos iniciais de força em in divíduos fisicamente inativos GARBER et al 2011 Contudo em termos prá ticos é mais comum iniciar a prescrição utilizando 2 ou 3 séries por exercícios Os intervalos entre séries devem ser estabelecidos para uma recuperação que permita a realização da série subsequente bem como para reduzir seu efeito cumulativo sobre a pressão arterial períodos de aproximadamente 2 minutos parecem ser suficientes independentemente da proporção que se aplique para a razão trabalho vs recuperação POLITO et al 2004 MONTEIRO et al 2013 Intervalos menores podem não ser suficientes para evitar fadiga e minimizar respostas hemodinâmicas agudas No entanto podese encurtálos pela apli cação de estratégias como alternância de segmentos VELOSO MONTEIRO FARINATTI 2003 ou ainda pela simples observação do início da falha con cêntrica caso o praticante consiga realizar o número de repetições proposto o intervalo será adequado Caso contrário deverá ser aumentado A duração usualmente recomendada para sessões de treinamento da força si tuase entre 30 a 60 minutos PESCATELLO et 2004 CORNELISSEN FAGARD Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 160 2005 CORNELISSEN et al 2011 GARBER et al 2011 MACDONALD et al 2016 Evidentemente isso pode variar na dependência de outras variáveis como os objetivos do treinamento ou o fato de ser realizado de maneira isolada ou combinada exercício concorrente Outro aspecto que não pode ser negligen ciado é a adesão dos pacientes às rotinas de exercício Não se deve esquecer que o treinamento da força para hipertensos deve ser visto como complementar ao aeróbio CHONABIAN et al 2003 PESCATELLO et al 2004 WILLIAMS et al 2007 MALACHIAS et al 2016 PIEPOLI et al 2016 QUEIROZ et al 2016 ACSM 2018 em que pesem metaanálises indicando que pode ter efeito anti hipertensivo mesmo quando praticado de forma exclusiva MACDONALD et al 2016 Logo a relação custobenefício entre efeitos desejados objetivos do programa de treinamento de maneira mais ampla e prazer do praticante durante as sessões influenciará o tempo diário dedicado aos exercícios de força Quanto ao tipo de atividade incluemse preferencialmente exercícios que envolvam movimentos requisitados nas atividades diárias CORNELISSEN FAGARD 2005 CORNELISSEN SMART 2013 DIAZ SHIMBO 2013 HURLEY GILLIN 2015 MACDONALD et al 2016 MALACHIAS et al 2016 QUEIROZ et al 2016 As recomendações propõem via de regra 8 a 10 exer cícios para grupamentos musculares variados os quais podem ser realizados em máquinas ou pesos livres dependendo dos recursos disponíveis e necessi dades dos praticantes PESCATELLO et al 2004 MACDONALD et al 2016 Obviamente a técnica de execução dos exercícios precisa ser bem trabalhada no iniciante por uma questão de segurança FLECK KRAEMER 2014 Isso vale especialmente para o hipertenso na medida em que a técnica nos exercí cios pode afetar a relação cargarepetições e consequentemente as respostas hemodinâmicas e fadiga durante as séries Enfim devese comentar a possibilidade de se trabalhar com exercí cios estáticos como o handgrip Apesar de algumas metaanálises sugerirem que seriam efetivos para reduzir a pressão arterial KELLEY KELLEY 2010 CORNELISSEN SMART 2013 estudos experimentais recentes não vêm con firmando essa hipótese ASH et al 2017 Isso somado ao fato de os exercícios dinâmicos aproximaremse mais das necessidades cotidianas fazem deles a opção preferencial para a intervenção com pacientes hipertensos Exercício Concorrente Em uma perspectiva prática programas de treinamento delineados para reduzir a pressão arterial ou promover a saúde de forma geral raramente in cluem apenas exercícios aeróbios ou de força Em vez disso essas modalida des são frequentemente aplicadas em uma única sessão de exercícios o que é Cardiovasculares 161 comumente referido como exercício concorrente MACDONALD FARINATTI PESCATELLO 2015 CORSO et al 2016 O principal benefício desse tipo de intervenção como se faz lógico deduzir é a possibilidade de se desenvolver simultaneamente a capacidade cardiorrespiratória e a força muscular além de diversos outros marcadores da saúde cardiometabólica MACDONALD FARINATTI PESCATELLO 2015 Apesar disso os efeitos antihipertensivos dessa modalidade de exercício não estão bem esclarecidos Não se sabe por exemplo se rotinas que combinam exercícios aeróbios e de força acarretariam benefícios equivalentes à pressão arterial do que os resultantes do treinamen to isolado desses componentes Da mesma forma há carência de informações sobre o papel relativo das variáveis do treinamento pertinentes ao exercício concorrente enquanto coadjuvante da terapia antihipertensiva Contudo metaanálise recente cuja amostra também envolveu hipertensos demonstrou que exercícios aeróbios e de força conjugados na mesma sessão de treinamento quando realizados três vezes por semana em intensidades modera das foram capazes de reduzir a pressão arterial em repouso em níveis equivalen tes ao observado após treinamento aeróbio isolado CORSO et al 2016 Alguns estudos obtiveram resultados similares em relação à hipotensão pósexercício CIOLAC et al 2009 KEESE et al 2011 2012 CORDEIRO et al 2018 Logo é possível que sessões de treinamento concorrente envolvendo fases de 30 minutos de exercícios aeróbios e de força sejam eficazes como terapia an tihipertensiva Ainda que recomendações públicas sobre treinamento concor rente devam ser feitas com extremo cuidado em termos práticos é provável que sessões compostas por ao menos duas séries de 6 exercícios de força com carga de 6080 1RM seguidas de 30 minutos de exercício aeróbio com intensidade de 5570 da máxima capacidade cardiorrespiratória provoquem adaptações favoráveis na pressão arterial MACDONALD FARINATTI PESCATELLO 2015 CORSO et al 2016 Ensaios clínicos randomizados controlados devem ser realizados para ratificação dos efeitos antihipertensivos de sessões de exer cícios concorrentes com essa configuração Exercício de flexibilidade Não há evidências científicas que deem suporte à hipótese que exercícios crônicos de flexibilidade seriam efetivos para reduzir a pressão arterial em in divíduos com valores normais ou elevados Contudo coerentemente com o propósito de se desenvolver a aptidão física de forma geral para além da preo cupação exclusiva com o efeito antihipertensivo da intervenção não é inco mum incluíremse exercícios de flexibilidade nas rotinas de treinamento para hipertensos Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 162 A pressão arterial elevase menos em exercícios de flexibilidade do que durante exercícios aeróbios ou de força No entanto cuidados para mini mizar as respostas cardiovasculares agudas durante os exercícios de alon gamento podem ser úteis para indivíduos hipertensos já que apresentam maior risco para ruptura de aneurismas QUEIROZ et al 2016 KIM et al 2016 principalmente quando sua flexibilidade é muito reduzida É pru dente ter atenção com as respostas hemodinâmicas provocadas por alonga mentos sequenciais para os mesmos grupamentos principalmente quando envolvendo grande massa muscular além das manobras respiratórias con duzidas durante os exercícios Assim sabese que a manobra de Valsalva aumenta significativamente as respostas de pressão arterial durante o alongamento estático principalmente em grandes grupamentos musculares FARINATTI et al 2011 Esses resulta dos foram confirmados em estudo que investigou as respostas hemodinâmicas durante repetições múltiplas de alongamentos realizados com diferentes ma nobras respiratórias em indivíduos com mobilidade articular reduzida LIMA et al 2015 Até a quarta série de alongamentos estáticos sustentados por 30 se gundos houve aumento cumulativo e expressivo da pressão arterial principal mente na presença de manobra de Valsalva Apesar de esses estudos terem sido realizados com indivíduos normotensos uma vez que a flexibilidade diminui e a pressão arterial tende a aumentar com a idade o cuidado com respiração e alternância de grandes e pequenos grupamentos musculares nas sessões de alongamento poderia ser aconselhada para indivíduos hipertensos Quanto às variáveis de treinamento adotadas no treinamento de flexibi lidade para hipertensos são regidas por princípios similares aos preconiza dos para indivíduos saudáveis Em geral indicase uma frequência semanal de 2 a 3 vezes na semana A intensidade deveria ser ditada pelo limite de desconforto ou restrição mecânica em amplitudes de movimento que não causem dor O tempo de estímulo nos exercícios varia de 10 a 30 segundos mas isso dependerá do nível de flexibilidade dos praticantes e propósitos do treino Quanto ao tipo de treinamento geralmente recomendase o alon gamento estático ou passivo No caso de praticantes mais adiantados o método da facilitação neuromuscular proprioceptiva pode ser aplicado Ao empregálo devese realizar uma contração leve a moderada de 3 a 6 se gundos da musculatura antagonista seguida de 10 a 30 segundos de alon gamento assistido ACSM 2018 Para uma visualização rápida o Quadro 3 apresenta um resumo das pre sentes recomendações relativas à prescrição de exercícios aeróbios de força e flexibilidade em indivíduos hipertensos Cardiovasculares 163 Quadro 3 Recomendações quanto à prescrição de exercícios para hipertensos Exercício Aeróbio Frequência semanal Apesar de algumas recomendações mencionarem como suficientes frequências de 2 a 3 vezes por semana as evidências indicam que o efeito antihipertensivo do exercício aeróbio seria otimizado em frequências maiores de preferência todos os dias da semana Intensidade As recomendações disponíveis indicam que atividades de intensidade leve a moderada entre 4060 da capacidade cardiorrespiratória máxima escores de 46 na escala CR10 ou 1113 na escala RPE de Borg seriam eficazes para reduzir a pressão arterial Contudo evidências promissoras vêm enfatizando o potencial antihipertensivo de exercícios mais vigorosos inclusive HIIT Metaanálises recentes revelam que os ensaios clínicos aplicam em geral intensidades de 6580 da capacidade cardiorrespiratória máxima De todo modo uma avaliação criteriosa da relação riscobenefício deve ter lugar antes de optar por programas de intensidade muito elevada Tempo duração Há razoável consenso em que as sessões diárias de treinamento devam contar de 30 a 60 min contínuos ou intermitentes No caso de exercícios intermitentes cada sessão deveria ter ao menos 10 min de duração o que seria suficiente para induzir ainda que por períodos curtos o fenômeno da hipotensão pósexercício Tipo modalidade A maior parte dos ensaios clínicos aplicou sessões de caminhada corrida ou ciclismo No entanto podese pensar que quaisquer modalidades que recrutem grandes grupamentos musculares e possam ser mantidas na faixa de intensidade preconizada sejam eficazes Recomendações adicionais 1 Para pacientes com capacidade funcional muito reduzida atividades intermitentes com 1015 minutos podem ser realizadas em mais de uma sessão diária Com o avançar do condicionamento recomendase que a duração do treinamento aeróbio progrida para durações maiores e contínuas 2 Em pacientes com baixa capacidade física particularmente idosos atenção especial deve ser dada às etapas de aquecimento e volta à calma Um aquecimento mais longo pode ajudar na manutenção do esforço durante maior tempo A volta à calma deve ser lenta e progressiva para evitar hipotensão postural e aumentar a segurança na liberação do paciente Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 164 Exercício de Força Frequência semanal As recomendações sugerem em geral 2 a 3 vezes por semana para cada grupamento muscular Metaanálises indicam que isso seria compatível com o efeito antihipertensivo almejado Além disso sabese que em iniciantes frequências maiores de treinamento não seriam necessárias para o desenvolvimento da força Caso sejam aplicadas séries parceladas poucos grupamentos treinados em cada sessão podese chegar a frequências maiores de 4 a 6 vezes por semana Intensidade A intensidade do treinamento da força é determinada pelas cargas mobilizadas 60 a 80 de 1RM mas sofre influência de outras variáveis como o número de repetições 8 a 12 sem falha concêntrica ao final da série número de séries 23 séries por grupamento e intervalo de recuperação entre séries 2 min A fim de diminuir os intervalos de recuperação otimizandose a duração das sessões de treinamento pode se optar pela manipulação da ordem dos exercícios Séries alternadas por segmento ou em circuito parecem induzir menor elevação da pressão arterial em comparação com séries múltiplas tradicionais Tempo duração Na ampla maioria das recomendações e ensaios clínicos incluídos em metaanálises a duração das sessões de exercício de força situouse entre 30 e 60 min Tipo modalidade Geralmente são indicados de 8 a 10 exercícios quando muito 15 exercícios envolvendo grandes grupamentos musculares e movimentos que sejam requisitados nas atividades cotidianas Apesar de meta análises terem demonstrado o efeito antihipertensivo do treinamento de força isolado reconhecese que para hipertensos esta modalidade de treinamento seja complementar ao exercício aeróbio Recomendações adicionais 1 Evitar a manobra de Valsalva durante os exercícios de força A respiração correta consiste em expirar na fase concêntrica do movimento e expirar na fase excêntrica respiração passiva eletiva 2 O domínio da técnica é importante para minimizar as respostas cardiovasculares durante o exercício além de prevenir a fadiga precoce Em pacientes iniciantes devese iniciar o treinamento com resistências leves enfatizando sempre a técnica correta de execução dos movimentos 3 As sequências de exercícios devem associarse ao menor estresse cardiovascular possível Sessões que impõem maior grau de fadiga em geral também provocam respostas cardiovasculares agudas mais elevadas Na medida do possível portanto deveriam ser evitadas Cardiovasculares 165 Exercício de Flexibilidade Frequência semanal Frequências de 2 a 3 vezes por semana parecem adequadas Contudo em função dos objetivos do treinamento pode ser aumentada sem prejuízo algum aos efeitos de outras modalidades de treinamento Intensidade A sobrecarga efetiva para o desenvolvimento da flexibilidade associase à amplitude de movimento em que se verifica desconforto ou restrição mecânica ao movimento sem dor Tempo duração A duração de cada estímulo de alongamento dever ser de 1030 segundos no caso do método estático ou passivo e 36 segundos no método da facilitação neuromuscular proprioceptiva Sessões de alongamento com objetivo de ganho de flexibilidade podem durar de 30 a 60 minutos Rotinas visando a manutenção da amplitude de movimento podem ser mais curtas e realizadas após as sessões principais de treinamento Tipo modalidade Movimentos relacionados às atividades da vida diária principalmente em grupamentos com flexibilidade reduzida Programas para iniciantes envolvem em geral alongamentos realizados por meio do método estático Aos praticantes mais avançados podem ser propostas rotinas envolvendo facilitação neuromuscular proprioceptiva Recomendações adicionais 1 Realizar exercícios para as principais articulações e movimentos solicitados na vida diária Movimentos que geralmente associamse à independência funcional particularmente em pacientes idosos envolvem as articulações do ombro tronco quadril joelho e tornozelo 2 Como dito não há necessidade de dor durante o exercício Podese assumir uma sensação de desconfortodor que varie de 5 a 6 em uma escala de 0 a 10 Contudo em nossa experiência valores a partir de uma sensação de 3 podem ser interessantes para iniciar o trabalho Isso dependerá do nível de flexibilidade e técnica de realização do alongamento em cada movimento específico 3 Não se deve realizar manobra de Valsalva durante os exercícios de alongamento 4 Evitar séries sucessivas demasiadas de um dado exercício principalmente em pacientes com flexibilidade reduzida Exercícios alternados por segmento ou em circuito tendem a minorar as respostas pressóricas provocadas pelas contrações estáticas realizadas durante o alongamento 5 Evitar mudanças bruscas da posição em decúbito para a posição ereta em virtude do risco de hipotensão postural Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 166 Considerações Finais As informações acerca dos benefícios da prática de exercícios físicos na pre venção e tratamento da hipertensão arterial são fartas e os dados extremamente consistentes Assim não há como pensar em estratégias de controle da pressão arterial que não os incluam De forma geral é bem aceito que o treinamento aeróbio consista na parte principal de qualquer programa de exercícios deli neado para hipertensos em comparação com outras modalidades seu im pacto hipotensivo agudo e crônico é maior bem como os efeitos sobre outros fatores de risco para a doença cardiovascular como perfil lipídico sanguíneo microcirculação e controle autonômico Por outro lado exercícios para a me lhoria da força muscular e flexibilidade devem ser incluídos em complemen to ao treinamento aeróbio Tais modalidades de exercício contribuem para o aperfeiçoamento global da aptidão físicofuncional com repercussão sobre as respostas hemodinâmicas nas atividades cotidianas notadamente a pressão arterial Além disso acumulamse evidências de que o treinamento da força possa ter efeito antihipertensivo isolado Em que pese a literatura abundante sobre assunto permanece indefinido o papel relativo das variáveis de treinamento para a redução da pressão arterial Em outras palavras são necessários ensaios clínicos específicos para avaliar as relações doseresposta de diferentes modalidades de exercício para produzir efeito hipotensivo principalmente em indivíduos com pressão arterial elevada O atual estágio do conhecimento permite contudo pensar que as repercussões favoráveis do exercício sobre a pressão arterial ocorram de forma razoavelmen te independente da intensidade do treinamento nesse caso programas com atividades leves a moderadas com ênfase no volume frequência e duração supervisionadas ou não podem ser eficazes facilitando a adesão de pacientes iniciantes e fisicamente inativos Independentemente da modalidade do treinamento o conforto durante a realização das sessões de exercício parecenos fundamental para a adesão e ob tenção de efeitos em longo prazo Os efeitos hipotensivos do exercício podem ocorrer à margem de ganhos na aptidão cardiorrespiratória ou força muscular Devese ter em mente portanto que progressão para intensidades maiores de treinamento subordinase ao propósito principal de manter o paciente ativo e ao desfecho primário traduzido pelo controle da pressão arterial Cardiovasculares 167 Referências AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE ACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription 10th ed Philadelphia Wolters Kluwer 2018 AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE American College of Sports Medicine Position Stand Progression models in resistance training for healthy adults Med Sci Sports Exerc v 41 n3 p 687708 2009 ANGADI SS et al Effect of fractionized vs continuous singlesession exercise on blood pressure in adults J Hum Hypertens v24 n4 p300302 2010 ASH GI et al The antihypertensive effects of aerobic versus isometric handgrip resis tance exercise J Hypertens v 35 n2 p291299 2017 BENJAMIN EJ et al Heart Disease and Stroke Statistics 2017 Update A Report From the American Heart Association Circulation v135 n10 pe146e603 2017 BOYER JL KASCH FW Exercise therapy in hypertensive men JAMA v211 n10 p 166871 1970 BRITO LC et al Postexercise hypotension as a clinical tool a single brick in the wall J Am Soc Hypertens v12 n12 p e59e64 2018 BROOK RD et al Beyond medications and diet alternative approaches to lowering blood pressure a scientific statement from the American Heart Association Hyperten sion v61 n6 p13601383 2013 CASTINHEIRAS NETO AG COSTAFILHO IR FARINATTI PT Car diovascular responses to resistance exercise are affected by workload and intervals be tween sets Arq Bras Cardiol v95 p4 p493501 2010 CHOBANIAN AV et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Pre vention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure the JNC 7 report JAMA v289 n19 p25602572 2003 CIOLAC EG et al Acute effects of continuous and interval aerobic exercise on 24h ambulatory blood pressure in longterm treated hypertensive patients Int J Cardiol v133 n3 p381387 2009 CORDEIRO R et al Influence of Acute Concurrent Exercise Performed in Public Fit ness Facilities on Ambulatory Blood Pressure Among Older Adults in Rio de Janeiro City J Strength Cond Res v32 n10 p 29622970 2018 CORNELISSEN VA BUYS R SMART NA Endurance exercise beneficially af fects ambulatory blood pressure a systematic review and metaanalysis J Hypertens v31 n4 p639648 2013 CORNELISSEN VA et al Impact of resistance training on blood pressure and other cardiovascular risk factors a metaanalysis of randomized controlled trials Hyperten sion v58 n5 p950958 2011 CORNELISSEN VA FAGARD RH Effect of resistance training on resting blood pres sure a metaanalysis of randomized controlled trials J Hypertens v23 n2 p251259 2005 CORNELISSEN VA SMART NA Exercise training for blood pressure a system atic review and metaanalysis J Am Heart Assoc v2 n1 p e004473 2013 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 168 CORSO LM et al Is Concurrent Training Efficacious Antihypertensive Therapy A Metaanalysis Med Sci Sports Exerc v48 n12 p 23982406 2016 CUNHA F et al Acute Hypotensive Response to Continuous and Accumulated Iso caloric Aerobic Bouts Int J Sports Med v 37 n11 p855862 2016 DE SOUZA NERY S et al Intraarterial blood pressure response in hypertensive subjects during low and highintensity resistance exercise Clinics Sao Paulo v65 n3 p 271277 2010 DIAZ KM SHIMBO D Physical activity and the prevention of hypertension Curr Hypertens Rep v15 n6 p 659668 2013 EICHER JD et al The additive blood pressure lowering effects of exercise intensity on postexercise hypotension Am Heart J v160 n3 p 513520 2010 FAGARD RH Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training Med Sci Sports Exerc v33 Supl 6 p S484492 2001 FANNING J et al Effects of a DVDDelivered Exercise Intervention on Maintenance of Physical Activity in Older Adults J Phys Act Health v 13 n 6 p 594598 2016 FARINATTI P de T et al Home exercise program short term effects on physical aptitude and blood pressure in hypertensive individuals Arq Bras Cardiol v84 n6 p 473479 2005 FARINATTI PT et al Cardiovascular responses to passive static flexibility exercises are influenced by the stretched muscle mass and the Valsalva maneuver Clinics Sao Paulo v66 n3 p 459464 2011 FARINATTI P MONTEIRO WD Envelhecimento hipertensão e exercício In Farinatti P editor Envelhecimento promoção da saúde e exercício Barueri Manole 2013 p 5978 FARINATTI P MONTEIRO WD OLIVEIRA RB Long Term HomeBased Exercise is Effective to Reduce Blood Pressure in Low Income Brazilian Hypertensive Patients A Controlled Trial High Blood Press Cardiovasc Prev v 23 n 5 p 395404 2016 FARINATTI PTV FERREIRA MS Saúde Promoção da Saúde e Educação Físi ca conceitos princípios e aplicações Rio de Janeiro EdUERJ 2006 FARINATTI PTV ASSIS BFCB Estudo da freqüência cardíaca pressão arterial e duploproduto em exercícios contraresistência e aeróbio contínuo Rev Bras Ativ Fís e Saúde v 5 n2 p516 2000 FIELDS LE et al The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000 a rising tide Hypertension v 44 n4 p398404 2004 FLECK SJ KRAEMER WJ Designing resistence training programs 4th ed Champaign Human Kinetics 2014 FLECK SJ DEAN LS Resistancetraining experience and the pressor response during resistance exercise J Appl Physiol v63 n1 p116120 1985 FONSECA GF et al Continuous and Accumulated Bouts of Cycling Matched by Intensity and Energy Expenditure Elicit Similar Acute Blood Pressure Reductions in Prehypertensive Men J Strength Cond Res v32 n3 p857866 2018 Cardiovasculares 169 GARBER CE al American College of Sports Medicine position stand Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory musculoskeletal and neuromotor fitness in apparently healthy adults guidance for prescribing exercise Med Sci Sports Exerc v43 n7 p13341359 2011 GOODMAN JM et al The Acute Risks of Exercise in Apparently Healthy Adults and Relevance for Prevention of Cardiovascular Events Can J Cardiol v32 n4 p 523532 2016 GOTSHALL RW et al Noninvasive characterization of the blood pressure response to the doubleleg press exercise JEP On Line v2 n4 p16 1999 HACKAM DG et al The 2010 Canadian Hypertension Education Program recom mendations for the management of hypertension part 2 therapy Can J Cardiolv26 n5 p249258 2010 HACKETT DA CHOW CM The Valsalva maneuver its effect on intraabdominal pressure and safety issues during resistance exercise J Strength Cond Res v27 n8 p23382345 2013 HECKSTEDEN A GRUTTERS T MEYER T Association between postexercise hypotension and longterm traininginduced blood pressure reduction a pilot study Clin J Sport Med v23 n1 p5863 2013 HURLEY BF GILLIN AR Can resistance training play a role in the prevention or treatment of hypertension In PESCATELLO LS Ed Efects of exercise on hyperten sion from cells to physiological systems Springer New York 2015 p2546 ISAKSEN J et al Risk factors for aneurysmal subarachnoid haemorrhage the Tromso study J Neurol Neurosurg Psychiatry v73 n2 p 185187 2002 JAMES PA et al 2014 evidencebased guideline for the management of high blood pressure in adults report from the panel members appointed to the Eight Joint National Committee JNC 8 JAMA v311 n5 p 507520 2004 JOHNSON BT et al Methodological quality of metaanalyses on the blood pressure response to exercise a review J Hypertens v 32 n4 p623 2014 KAWANO H et al Attenuated increases in blood pressure by dynamic resistance exercise in middleaged men Hypertens Res v 31 n 5 p 10451053 2008 KEESE F et al A comparison of the immediate effects of resistance aerobic and con current exercise on postexercise hypotension J Strength Cond Res v 25 n5 p1429 1436 2011 KEESE F et al Aerobic exercise intensity influences hypotension following concurrent exercise sessions Int J Sports Med v33 n2 p148153 2012 KELLEY GA SHARPE KELLEY K Aerobic exercise and resting blood pressure in older adults a metaanalytic review of randomized controlled trials J Gerontol A Biol Sci Med Sci v 56 n5 p M298303 2001 KELLEY GA KELLEY KATRAN ZV Aerobic exercise and resting blood pres sure a metaanalytic review of randomized controlled trials Prev Cardiol v4 n2 p7380 2001 KELLEY GA KELLEY KS Isometric handgrip exercise and resting blood pressure a metaanalysis of randomized controlled trials J Hypertens v 28 n 3 p411418 2010 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 170 KESSLER HS SISSON SB SHORT KR The potential for highintensity inter val training to reduce cardiometabolic disease risk Sports Med v 42 n 6 p 489509 2012 KIM T et al Incidence and risk factors of intracranial aneurysm A national cohort study in Korea Int J Stroke v 11 n 8 p 917927 2016 LAURENT S Antihypertensive drugs Pharmacol Res v24 p116125 2017 LEUNG AA et al Hypertension Canadas 2017 Guidelines for Diagnosis Risk As sessment Prevention and Treatment of Hypertension in Adults Can J Cardiol v33 n5 p557576 2017 LEWINGTON S et al Agespecific relevance of usual blood pressure to vascular mortality a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies Lancet v360 n9349 p 19031913 2002 LIMA TP et al Hemodynamic responses during and after multiple sets of stretching exercises performed with and without the Valsalva maneuver Clinics Sao Paulo v70 n 5 p 333338 2015 LIU S et al Blood pressure responses to acute and chronic exercise are related in pre hypertension Med Sci Sports Exerc v 44 n 9 p16441652 2012 MACDONALD HV et al Dynamic Resistance Training as StandAlone Antihyper tensive Lifestyle Therapy A MetaAnalysis J Am Heart Assoc v5 n10 p e003231 2016 MACDONALD HV FARINATTI PV PESCATELLO LS Effects of Concur rent Exercise on Hypertension Current Consensus and Emerging Research In PES CATELLO LS Ed Effects of Exercise on Hypertension From Cells to Physiological Systems New York Humana Press 2015 p 4786 MACDOUGALL JD et al Arterial blood pressure response to heavy resistance ex ercise J Appl Physiol v58 n3 p 785790 1985 MAEDA S et al Acute exercise increases systemic arterial compliance after 6month exercise training in older women Hypertens Res v31 n2 p 377381 2008 MALACHIAS MVB et al 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension Chap ter 6 Nonpharmacological treatment Arq Bras Cardiol v107 n3 Supl 3 p 3034 2016 MALACHIAS MVB et al 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension Chap ter 2 Diagnosis and Classification Arq Bras Cardiol v 107 n 3 Suppl 3 p713 2016 MANCIA G et al 2013 ESHESC Guidelines for the management of arterial hyperten sion the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Soci ety of Hypertension ESH and of the European Society of Cardiology ESC J Hyper tens v 31 n 7 p 12811357 2013 MATOSSANTOS L et al Cardiovascular Responses to Resistance Exercise Performed with Large and Small Muscle Mass Int J Sports Med v 38 n 12 p 883889 2017 MONTEIRO WD et al Work volume in strength training is not affected by rest in terval strategy J Sports Med Phys Fitness v 53 n3 p312318 2013 MOZAFFARIAN D et al Heart disease and stroke statistics 2015 update a report from the American Heart Association Circulation v131 n4 pe29322 2015 Cardiovasculares 171 MUSINI VM et al Pharmacotherapy for hypertension in adults aged 18 to 59 years Cochrane Database Syst Rev v 8 Cd008276 2017 NOBREGA AC et al Heart rate and blood pressure responses at the onset of dynam ic exercise effect of Valsalva manoeuvre Eur J Appl Physiol Occup Physiol v 68 n4 p 336340 1994 NUNES AP et al The effects of nonsupervised exercise program via internet on blood pressure and body composition in normotensive and prehypertensive individu als Arq Bras Cardiol v 86 n 4 p 289296 2006 PAFFENBARGER JR RS THORNE MC WING AL Chronic disease in for mer college students VIII Characteristics in youth predisposing to hypertension in lat er years Am J Epidemiol v 88 n1 p 2532 1968 PARK S RINK L WALLACE J Accumulation of physical activity blood pressure reduction between 10min walking sessions J Hum Hypertens v 22 n 7 p 475482 2008 PESCATELLO LS MACDONALD HV JOHNSON BT The effects of aerobic exercise on hypertension current consensus and emerging research In Pescatello LS Ed Efects of exercise on hypertension From cells to physiological systems Spring er New York 2015 p 324 PESCATELLO LS et al American College of Sports Medicine Position Stand Exer cise and hypertension Med Sci Sports Exerc v36 n3 p 53353 2004 PESCATELLO LS et al The aftereffects of dynamic exercise on ambulatory blood pressure Med Sci Sports Exerc v33 n1 p 18551861 2001 PICKERING TG et al Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals Part 1 blood pressure measurement in humans a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research Hypertension v45 n1 p14261 2005 PIEPOLI M et al 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice constituted by representatives of 10 societies and by invited experts Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention Rehabilita tion EACPR Atherosclerosis v252 p 207274 2016 POLITO MD et al Pressão arterial frequência cardíaca e duploproduto em séries sucessivas do exercício de força com diferentes intervalos de recuperação Rev Port Ciênc Desp v 4 n3 p 715 2004 QUEIROZ AC et al Exercício físico na hipertensão arterial sistêmica In Lancha Jr AE Lancha LOP Eds Avaliação e prescrição de exercícios físicos Normas e Dire trizes Barueri São Paulo Manole 2016 p 12640 RHEA MR et al A metaanalysis to determine the dose response for strength devel opment Med Sci Sports Exerc v 35 n 3 p 456464 2003 ROSENDORFF C et al Treatment of hypertension in the prevention and manage ment of ischemic heart disease a scientific statement from the American Heart Associa tion Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention Circulation v115 n21 p27612788 2007 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 172 SCALA LC MAGALHÃES LB MACHADO A Epidemiologia da hipertensão arterial sistêmica In Moreira SM Paola AV Eds Sociedade Brasileira de Cardio logia Livro Texto da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2ª ed São Paulo Manole 2015 p 780785 TABARA Y et al Effect of acute and longterm aerobic exercise on arterial stiffness in the elderly Hypertens Res v 30 n 20 p 895902 2007 THOMOPOULOS C PARATI G ZANCHETTI A Effects of blood pressure low ering on outcome incidence in hypertension 4 Effects of various classes of antihyper tensive drugsoverview and metaanalyses J Hypertens v22 n 2 p195211 2011 THORNE MC WING AL PAFFENBARGER JR RS Chronic disease in for mer college students VII Early precursors in nonfatal coronary heart disease Am J Epidemiol v 87 n3 p 520529 1968 VASAN RS et al Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhy pertensive participants in the Framingham Heart Study a cohort study Lancet v358 n9294 p16821686 2001 VELOSO U MONTEIRO W FARINATTI P Do continuous and intermittent exercises sets induce similar cardiovascular responses in the elderly women Rev Bras Med Esp v9 n2 p 8590 2003 VONGPATANASIN W Central sympatholytic drugs J Clin Hypertens Green wich v 13 n 9 p 658661 2011 WANG Y WANG QJ The prevalence of prehypertension and hypertension among US adults according to the new joint national committee guidelines new challenges of the old problem Arch Intern Med v164 n19 p21262134 2004 WHELTON PK et al 2017 ACCAHAAAPAABCACPMAGSAPhAASHASPC NMAPCNA Guideline for the Prevention Detection Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults A Report of the American College of CardiologyAmer ican Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Hypertension v71 n6 p e13e115 2018 WHELTON SP et al Effect of aerobic exercise on blood pressure a metaanalysis of randomized controlled trials Ann Intern Med v136 n7 p 493503 2002 WILLIAMS MA et al Resistance exercise in individuals with and without cardio vascular disease 2007 update a scientific statement from the American Heart Associ ation Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition Physical Activity and Metabolism Circulation v116 n5 p572584 2007 173 Reabilitação Cardíaca Cícero Augusto de Souza CREF 003878GSC Graduação em Educação Física Pela Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC e Gestão Pública pelo Instituto Tecnológico Federal de Santa Catarina IFSC Especialização em Fisiologia do Exercício pela Universidade Veiga de Almeida UVA Gestão Hospitalar pela Universidade do Sul Catarinense UNISUL e Gestão de Segurança e Risco do Paciente pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Sírio Libanês IEPSL Mestrado e Doutorado em Ciências do Movimento Humano Atividade Física e Saúde pela Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC Atua nas áreas da atividade física Promoção de Saúde e Reabilitação Cardiovascular Pulmonar e Metabólica Apresentação Desde a implantação dos primeiros programas de Reabilitação Cardíaca RC em nosso país muitos posicionamentos de entidades profissionais de saúde re comendam a criação e orientam a estruturação destes tanto do ponto de vista de qualidade do atendimento ao cardiopata quanto a sua custoefetividade CASTRO et al 1995 ARAUJO et al 2004 CARVALHO et al 2005 MORAES et al 2005 HERDY et al 2014 Entretanto nos últimos vinte anos o cenário nacional pouco mudou Apesar de todo o conhecimento a respeito dos benefícios dos exercícios JOLLIFFE et al 2001 TAYLOR et al 2004 PIEPOLI et al 2004 SUAYA 2008 a cultura de RC no País continua muito aquém dos preconizados Tal política de saúde dos países subdesenvolvidos e em desenvolvimentos faz com que es tes apresentem as menores taxas de programas de RC per capita Enquanto nos Estados Unidos EUA há um programa para cada 100 mil habitantes no Brasil existe um para cada 5 milhões de habitantes o equivalente a menos de dois por Estado CORTESBERGODERI et al 2013 TURKADAWI SARRAFZADEGAN GRACE 2014 Se nos países desenvolvidos 5256 dos pacientes elegíveis são encaminhados para RC BROWN et al 2009 BRADY et al 2013 e menos de 25 destes se matriculam para as atividades CARLSON et al 2000 no Brasil estes índices permanecem desconhecidos e devem ser substancialmente menores Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 174 O objetivo desta recomendação não se sustenta absolutamente na premis sa de que profissionais de Educação Física devam implantar programas de RC Brasil afora E sim que estimulem estes em suas atividades laborais nas diversas esferas na qual o exercício e o cardiopata estejam envolvidos sejam em hospitais nas academias escolas ou mesmo naqueles praticados em logradouros públicos A doença cardiovascular DCV é altamente prevalente em nossa socieda de A partir dos primeiros resultados oriundos da coorte norteamericana com habitantes de Framingham iniciada em 1948 Framinghan Heart Study passou se a entender a influência do comportamento humano em diversas doenças e na mortalidade Com informações atualizadas periodicamente a cada 24 anos mostrou e tem corroborado que o estilo de vida é o principal responsá vel por desfechos cardiovasculares DAWBER 1980 MAHMOOD et al 2014 A doença isquêmica cardíaca DIC se configura como a principal causa de mortalidade no mundo YUSUF et al 2000 FINEGOLD ASARIA FRANCIS 2013 NOWBAR 2014 e no Brasil lidera as estatísticas nas cinco regiões SOUZA et al 2006 É a mais prevalente nos adultos jovens ao passo que a insuficiência cardíaca é mais comum em idades avançadas HERDY et al 2014 Estas pato logias juntamente com as arritmias doenças valvares e vasculares descrevem o conjunto de doenças responsável por cerca de 30 das mortes no mundo O avanço das técnicas diagnósticas e cirúrgicas e a descoberta de novos fármacos fizeram e continuarão por fazer diminuir o número de mortes por DCV No Brasil a redução na mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio IAM nas regiões sul e sudeste é semelhante a encontrada em muitos países de senvolvidos MANSUR FAVARATO 2016 Como consequência número ex pressivo de sobreviventes retornam à sociedade e necessitam de acompanha mento para prevenção de novas ocorrências SIQUEIRA SIQUEIRA FILHO POIROT LAND 2017 Estimase que 10 milhões de brasileiros são portadores de DCV e poderiam ser beneficiados com serviços de RC AZAMBUJA et al 2008 Nestes é comum a redução da qualidade de vida a despeito das dificul dades nas mudanças abruptas e imprescindíveis no estilo de vida Readaptação profissional e retorno às atividades sociais e recreativas redução de peso e abandono do tabagismo são práticas necessárias e determinadas sobremanei ra pelo engajamento em programas de RC HERDY et al 2014 A definição de RC datada de 1964 contempla informações ainda atuais Designa RC como um somatório de atividades e comportamentos necessários para que o cardiopata possa retomar sua vida ativa e produtiva e atribui a ele gran de parte da responsabilidade BROWN 1964 Também chamada de Reabilitação Cardiovascular Pulmonar e Metabólica RCPM abrange não somente doenças cardíacas mas aquelas sistêmicas relacionadas CARVALHO et al 2005 Reabilitação Cardíaca 175 Hoje sabese que o exercício físico não se caracteriza como opção terapêu tica mas configura estratégia principal na recuperação do paciente capaz de agregar além do estimulo fisiológico durante as sessões a educação para os cui dados em saúde e estratificação de outros fatores de risco FR ARAÚJO et al 2004 RICARDO ARAÚJO 2006 Em portadores de DIC a inatividade física se constitui numa das mais importantes condições a ser modificada É tida como FR para a mortalidade cardíaca e geral independente dos tradicionais como ta bagismo obesidade hipertensão e diabetes Iniciar em programa de exercício é o passo inicial na promoção de mudanças essenciais à saúde cardiovascular Aumentos na capacidade funcional de 1 mLkgmin1 no VO2pico reduzem em 15 a 25 a mortalidade KETENYIAN et al 2008 ROGER et al 1998 Ser ativo fisicamente é tão importante que coronariopatas com alteração no segmento ST e alta capacidade funcional 80 METs têm chances cinco vezes menores de morte súbita cardíaca quando comparados aos seus pares sem doença cardíaca e seden tários 80 METs HAGNÄS et al 2017 As alterações provocadas pelo exer cício descrevem melhora na função endotelial HAMBRECHT WOLF 2000 EDWARDS et al 2004 regressão da aterosclerose HAMBRECHT et al 1993 ORNISH et al 1998 HASKELL et al 1994 SCHULLER et al 1992 e formação de circulação colateral HAMBRECHT WOLF 2000 De forma geral o exercí cio físico melhora a capacidade cardiorrespiratória diminui sintomas anginosos e principalmente reduz mortalidade MYERS et al 2003 Avaliação Préparticipação Tendo em vista o conhecimento acerca dos benefícios do tratamento com exer cícios físicos nessa população tornase imperioso que todos os pacientes elegíveis tenham acesso a programas de RC Por esse motivo é fundamental que hospitais que possuem serviço de cardiologia disponham de RC a seus pacientes durante internação até o momento da alta Na fase ambulatorial é necessário que o siste ma de saúde ofereça a continuidade do tratamento com a rede básica municipal Unidades Básicas de Saúde e com hospitais e planos de saúde privados A imensa maioria dos cardiopatas são elegíveis ao tratamento com exer cícios Quadro I e devem ser encaminhados de maneira formal documental pelo médico assistente Em nível ambulatorial o paciente deve apresentar qua dro clínico estável e portar se possível exames laboratoriais e de esforço em vigência de medicação de uso regular CARVALHO et al 2005 Adicional ao encaminhamento o médico é parte fundamental no estímulo e encorajamento do cardiopata na adesão ao treinamento físico Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 176 Quadro I Paciente elegíveis para treinamento com exercícios em RC HERDY et al 2014 Infarto agudo do miocárdioSíndrome coronariana aguda SCA Cirurgia de revascularização do miocárdio ponte safena mamária radial ou uma combinação delas Angioplastia coronária Angina estável Troca valvar ou plastia reparação Transplante cardíaco ou cardiopulmonar Doença vascular periférica Doença coronária assintomática Pacientes com alto risco de doença cardiovascular De forma complementar a participação na RC deve ser precedida de ava liação criteriosa pelo médico responsável pelo programa com finalidade de conhecer o perfil do cardiopata acerca da história clínica e com isso estratifi car risco de complicações durante os exercícios Poucos são os casos em que o exercício é contraindicado de forma definitiva Quadro II Infarto Agudo do Miocárdio ou Angina instável muito recente problemas valvares sintomáticos hipertensão arterial ou insuficiência cardíaca descompensadas são exemplos de contraindicações consideradas temporárias e quando tratadas tão logo po derão ingressar em programas de exercícios HERDY et al 2014 Quadro II Contraindicações absolutas para prática de exercícios nas fases extrahospitalares HERDY et al 2014 Infarto agudo do miocárdio muito recente 72 h Angina instável 72 h da estabilização Valvopatias graves sintomáticas com indicação cirúrgica Hipertensão arterial descontrolada sistólica 190 mmHg e ou diastólica 120 mmHg Insuficiência cardíaca descompensada Arritmias ventriculares complexas graves Suspeita de lesão de tronco de coronária esquerda instabilizada ou grave Endocardite infecciosa miocardite pericardite Cardiopatias congênitas severas não corrigidas sintomáticas Tromboembolismo pulmonar e tromboflebite fase aguda Dissecção de aorta tipo A ou fase aguda do tipo B Obstrução severa sintomática do trato de saída do ventrículo esquerdo com baixo débito esforçoinduzido Diabetes melito descompensada Quadro infeccioso agudo Reabilitação Cardíaca 177 Fases da RC Em linhas gerais costumase dizer que a RC deve iniciar a partir da con firmação do diagnóstico e tem duração perpétua Tratase de todo o cuidado que o cardiopata deve tomar medicamentoso ou não para evitar a ocorrência de eventos potencialmente fatais Para fins metodológicos a RC é dividida em fases para melhor interpretação do atual estágio de independência do paciente Fase I Após um evento agudo e estabilização da doença ainda em ambiente hos pitalar é importante a abordagem da equipe multiprofissional na educação do cardiopata a respeito da estratificação dos FR Conhecer os motivos que o levaram à internação e as possibilidades de mudança no estilo de vida são fun damentais Essa avaliação visa conhecer o cardiopata e inserilo no processo de reabilitação A estabilização clínica anuncia o início do programa de exercícios Nesta fase os esforços da equipe de profissionais são para prevenir que o período de internação seja um complicador para o procedimento ao qual o cardiopata será submetido eou para o momento da alta HERDY et al 2007 Evitar que os efeitos do repouso prolongado influenciem negativamente a capa cidade física e por conseguinte mental depressão e ansiedade Mobilização precoce e exercícios respiratórios são realizados no próprio leito mesmo na queles internados na Unidade de Terapia Intensiva Atualmente nem mesmo a aparelhagem à qual o cardiopata está conectado é motivo de contraindicação destes De forma menos conservadora exercícios resistidos têm sido utiliza dos na enfermaria em pacientes pósoperatórios recentes de cirurgia cardíaca e embora não evidenciassem ganho de força permitiram a manutenção dela VIANA et al 2014 O treinamento nesta fase é de curta duração e pode ser realizado em vá rias sessões ao longo do dia Inicia com exercícios passivos e evolui de for ma gradativa aos ativos e de deambulação pelos corredores É imprescindível que o paciente saia do hospital em condições de iniciar na fase seguinte da RC HERDY et al 2014 Fase II Os esforços dos profissionais que atuam em RC é para que os cardiopatas iniciem a Fase II o mais cedo possível O período de convalescência atestado pelo médico assistente tem duração condizente com o diagnóstico e pode variar entre 30 e 90 dias Tempo esse que o cardiopata terá para se dedicar ao tratamento e reinserção nas atividades habituais Geralmente devem iniciar Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 178 o treinamento 13 semanas após a alta hospitalar AACPR GUIDELINES 2013 O objetivo nesta fase é melhorar a capacidade funcional e atuar enfa ticamente sobre os FR As sessões são supervisionadas e têm duração de 6090 minutos Deve contemplar um período de avaliação a cada sessão com informações prá ticas sobre as condições atuais para realização da atividade proposta Monitorização da FC concomitante à percepção de esforço subjetivo de Borg BORG 1974 são as medidas mais usuais devendo ainda ser complemen tadas com aferição da PA sinais e sintomas durante o exercício PRICE et al 2016 A necessidade do uso de ECG nas sessões se restringe aos casos mais graves AACPR GUIDELINES 2013 ou no surgimento de novos sintomas PIEPOLI et al 2010 Esta fase dura cerca de três meses e tem por finalidade educar o cardiopata para a automonitorização do exercício a ponto de realizálo sem supervisão di reta da equipe de RC Em pacientes mais graves o tempo de acompanhamento pode se estender por alguns meses ou anos Importante ressaltar que as sessões de exercícios são habitualmente em grupos determinadas pelo espaço físico e equipe de profissionais A quanti dade de pacientes na sessão depende da experiência dos membros da equipe e oscila entre 5 a 10 pacientes por profissional ARAUJO et al 2004 Fase III O início desta fase coincide com o período de término da licença saúde e o treinamento físico tem por finalidade aprimorar a capacidade funcional e preparar o cardiopata para o retorno às suas atividades cotidianas laborais e recreativas KAROFF et al 2007 Tem duração prevista para 36 meses e as sessões de exercícios são compostas por grupos maiores de participantes Nela há supervisão de profissional de saúde que orienta e incentiva o próprio cardiopata no controle da intensidade de esforço através da escala de Borg e FC alvo É composta por pacientes oriundos da Fase II ou por aqueles de baixo risco eou que tinham o hábito de se exercitar previamente e com facilidade para autocuidado CARVALHO 2006 Na prática tem se observado diminuição na frequência das sessões no cen tro de CR ao passo que o cardiopata volte à sua rotina Nesses casos a prática sistemática de exercícios deve ser realizada em casa clube ou academia Fase IV Programa de duração indefinida cuja periodicidade dos encontros com a equipe da RC dependerá da patologia e da evolução de cada paciente Reabilitação Cardíaca 179 HERDY et al 2014 Praticamente todo treinamento é não supervisionado e os encontros para reavaliações e prescrições podem ser intervalados em até seis meses Pacientes provenientes de locais onde não existem programas de RC de vem ser orientados a participar dessa forma de acompanhamento Se possível realizar algumas sessões no centro de RC CARVALHO 2006 Em situações em que o cardiopata não consegue frequentar as sessões iniciais para aprimo ramento da prescrição representa a melhor escolha em detrimento das vagas recomendações de caminhe 30 minutos por dia que usualmente se faz A opção de realizar contato telefônico e encontros periódicos avaliações pales tras e consultas com equipe multiprofissional podem manter o estímulo para a adesão ao treinamento Intercorrências O treinamento com exercícios melhora a capacidade funcional e por sua vez diminui a mortalidade KETENYIAN et al 2008 HAGNÄS et al 2017 De forma paradoxal uma sessão de exercício pode agir como gatilho de IAM e morte súbita cardíaca tanto em pessoas saudáveis quanto no portador de DIC HASKELL 1978 O risco em indivíduos sedentários é pelo menos 25 vezes maior quando comparado àqueles que cultivam o hábito de se exercitar pelo menos duas vezes por semana MITTLEMAN et al 1993 ALBERT et al 2000 Em RC esse risco é potencialmente maior Dados de estudo norteamerica no sobre o histórico de intercorrências em 167 programas de exercícios e mais de 50 mil cardiopatas registraram 2351916 atendimentos pacienteshora Em exercícios supervisionados 29 eventos cardiovasculares foram descritos ao longo de cinco anos No período houve uma parada cardíaca para cada 111996 pacientehora e um IAM para cada 292990 pacientehora Apesar do baixo índice de intercorrências é fundamental ter equipe treinada em primei ros socorros Na ocasião dos 21 casos de parada cardíaca 18 foram ressusci tados com sucesso Entre os oito casos de IAM nenhum foi fatal VAN CAMP PETERSON 1986 Em outro estudo a incidência de intercorrências nãofa tal e fatal foi de 34673 e 116402 pacienteshora respectivamente HASKELL 1978 Estudo similar realizado em Israel descreveu uma morte súbita a cada quatro anos em um programa com cerca de 100 pacientes SCHEINOWITZ HARPAZ 2005 A estratificação de risco em avaliação préparticipação não descarta a possibilidade de intercorrências mas visa minimizar os riscos Mesmo assim Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 180 avaliações diárias antes das sessões são necessárias Quando detectados sinais de instabilidade deverão ser comunicadas ao médico assistente para que ajus tes na terapêutica prescrição de exercíciosmedicamentos sejam realizados Programa de Exercícios A abordagem inicial deve levar em consideração que os cardiopatas mui tas vezes nunca tiveram contato com programas de exercícios As prescrições de treinamento devem ser individualizadas e conter exercícios aeróbicos de resistência e flexibilidade De forma bastante genérica o exercício deve ser pre cedido de aquecimento 5 minutos dos grupos musculares que serão utiliza dos e a parte principal com intenção de atingir a FC alvo no maior período de tempo Ao término resfriamento e relaxamento são necessários pare retornar a FC e a PA aos valores iniciais HERDY et al 2014 Em pacientes que iniciam no treinamento ou nos mais graves o aquecimento deve ser mais pronunciado e a sessão mais curta A prescrição do exercício deve levar em consideração ainda o tipo de exercício duração da sessão frequência semanal e intensidade do esforço Os exercícios aeróbicos são os mais comuns praticados em programas de RC realizados em cicloergômetros esteiras e bicicletas ergométricas ou em pistas de caminhadacorrida Entretanto uma variedade de práticas tem sido proposta na tentativa de aumentar a aderência podendo inclusive ser incor porada ao treinamento A dança de salão é empregada como alternativa lúdica às sessões de caminhada e se mostra efetiva no alcance e manutenção da zona alvo MONTE et al 2010 GONZALES et al 2014 BRAGA et al 2015 Práticas de Pilates GUIMARAES et al 2012 Yoga YEUNG et al 2014 RAGHURAM et al 2014 YANG et al 2017 e Tai Chi Chuan SALMOIRAGOBLOTCHER et al 2017 GU et al 2017 YANG et al 2017 empregam também exercícios de resistência força concentração e técnicas de respiração e relaxamento e podem complementar as práticas atuais Mesmo assim a aderência em programas de exercícios está abaixo do esperado SUAYA et al 2009 KORENFELD et al 2012 atingindo cerca de 40 na Fase II LJUBIC et al 2006 Exercícios resistidos realizados com pesos livres ou aparelhos específicos deverão ser realizados duas a três vezes por semana com oito a dez exercícios e até três séries de 1015 repetições Podese iniciar o treinamento a 50 de uma repetição máxima progredindo até 70 ou o equivalente a fadiga moderada 11 a 13 na Escala de Borg AACPR GUIDELINES 2013 Outra proposta suge re início com exercícios leves para familiarização com aparelhos e progressão Reabilitação Cardíaca 181 gradativa até uma carga suficiente para gerar fadiga ao final de três séries Neste recomendam 6 a 15 repetições por grupo muscular e intervalos de 30 a 60 segundos entre as séries HERDY et al 2014 A Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar re comenda exercícios de flexibilidade de duas a três vezes na semana preferen cialmente em dias não consecutivos Cada exercício deverá ser realizado de três a cinco vezes e mantido por 3090 segundos de forma que provoque leve desconforto AACPR GUIDELINES 2013 A Associação Canadense de RC re comenda pelo menos quatro repetições de cada exercício mantidos entre 15 e 60 segundos STONE et al 2009 A Diretriz SulAmericana não a diferencia do alongamento e recomenda sua realização no início e principalmente ao térmi no de cada sessão sem provocar desconfortos HERDY et al 2014 Duração da sessão Em linhas gerais a Organização Mundial de Saúde re comenda 150 minutos de exercícios físicos moderados e que podem ser fra cionados ao longo dos dias da semana Por ex cinco vezes de 30 minutos ou três vezes de 50 minutos ou 300 minutos para benefícios adicionais WHO 2010 Exercícios de alta intensidade podem ser realizados em sessões de pou cos minutos ROGNMO et al 2004 WISLOFF et al 2007 As diretrizes nos diversos continentes divergem quanto à duração de uma sessão de exercícios e recomendam levar em consideração a frequência tipo e intensidade De for ma resumida poucos minutos são suficientes no início do treinamento e em cardiopatas mais debilitados O tempo médio estimado e fácil de ser incorpo rado nas atividades diárias oscila entre 30 PIEPOLI et al 2010 e 60 minutos AACPR GUIDELINES 2013 HERDY et al 2014 JCS 2012 Frequência semanal O treinamento com exercícios requer uma frequência suficiente para obter benefícios à saúde e qualidade de vida Devese estimular os cardiopatas a realizarem de três a cinco sessões semanais Se possível orien tar que exercícios como caminhar e pedalar podem ser realizados diariamente HERDY et al 2014 Intensidade A intensidade do treinamento deve se ajustar ao quadro clí nico do executante O teste ergoespirométrico é padrão ouro na prescrição do exercício e tem por objetivo avaliar o comportamento dos sistemas car diovascular pulmonar e muscular em situações de esforço Visa também estabelecer a FC de treino correspondente aos limiares ventilatórios primei ro e segundo limiares Ademais o teste ergométrico TE máximo é exame mais utilizado e deve orientar o prescritor a estabelecer zona alvo em torno 60 a 85 da FCmáx ou logo abaixo da FC que induz a angina estável HERDY 2014 GHORAYEB et al 2013 Independente do teste e protocolo realizado é importante que o cardiopata inicie na RC o quanto antes Por esse motivo Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 182 é comum a realização do exame após as primeiras semanas da admissão no programa de exercícios a fim de familiarizar com os cicloergômetros e os membros da equipe Recentemente o exercício intervalado de alta intensidade HIITHigh Intensity Interval Training tem recebido especial atenção apresentandose sob diversas formas e como opção adicional ao treinamento utilizado em programas de RC ROGNMO et al 2004 WISLOFF et al 2007 TJONNA et al 2008 SCHJERVE et al 2008 MOHOLDT et al 2009 MOHOLDT et al 2011 HAFSTAD et al 2011 MOHOLDT et al 2012 RAKOBOWCHUK et al 2013 CURRIE et al 2013 NORMANDIN et al 2013 KOUFAKI et al 2014 Suas principais características são sessões com duração mais curtas e com sets tiros em elevadas intensidades 90 do VO2máx ou 85 a 95 da FCMáx intercalados com pequenos períodos de recuperação passiva ou ativa Surge como uma alternativa ao treinamento convencional e alguns estudos tem mostrado ser mais cardioprotetor que o exercício moderado WISLOFF et al 2007 MOHOLDT et al 2012 Mesmo assim as Associações Europeia PIEPOLI et al 2010 a Norte Americana AACPR GUIDELINES 2013 Canadense STONE et al 2009 e SulAmericana HERDY et al 20014 não a especificam em suas recomenda ções Na França recomendam sets de até dois minutos a 8095 do VO2máx e recuperação ativa a 2030 do VO2máx PAVY et al 2012 enquanto na Holanda os tiros são de quatro minutos a 8090 do VO2máx e recuperação ativa a 4050 do VO2máx ACHTTIEN et al 2013 Parece que no HIIT sets de curta duração e recuperação passiva apresen tam maior tolerância melhor recuperação e tempo até a exaustão mais pro longado quando comparado aos sets maiores e recuperação ativa GUIRAUD et al 2010 MEYER et al 2012 Independente do modelo é importante que os profissionais apliquem com prudência estes resultados na prática clínica Devese levar em consideração que pesquisas são realizadas por profissionais altamente experientes e em ambientes adequados E os participantes são crite riosamente selecionados e com baixo risco de complicações Distantes da realidade dos centros estruturados de RC é importante tornar viável a prática de exercícios em regiões com pouca estrutura como em muitas Unidades Básicas de Saúde do País SOUZA et al 2015 Nesses locais difi cilmente haverá exame de esforço e o médico responsável poderá se valer de avaliação clínica criteriosa para encaminhamento aos programas de exercício Embora não seja indispensável o exame não pode ser limitador para aqueles que necessitam aderir à prática de atividades físicas comuns nos afazeres do mésticos e laborais Reabilitação Cardíaca 183 A Diretriz SulAmericana de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular 2014 documento elaborado para estimular intervenções para massificação destes programas recomenda que na ausência de avaliação direta ou in direta da capacidade funcional podese inferir que o cardiopata que subir dois lances de escada sem sinais e sintomas de instabilidade tenha capa cidade funcional pelo menos moderada HERDY et al 2014 De forma paralela o profissional de Educação Física poderá realizar testes submáxi mos para obtenção de informações suficientes para prescrição O teste de caminhada de seis minutos e o teste do degrau parecem alternativas viáveis para prescrição OLIVEIRA et al 2016 Independente da forma utilizada para encontrar a zona alvo devese associála à sensação subjetiva de esfor ço pela Escala de Borg BORG 1974 Competências O profissional de Educação Física acompanha diariamente as sessões de exercícios e deve assumir responsabilidades inerentes à formação Muitas ve zes é o coordenador do programa pelo fato do exercício físico ser a principal terapia não farmacológica Em programas estruturados de RC é essencial saber trabalhar em equipe multiprofissional Pelo contato regular com os pacientes reconhece necessidades e é o responsável por encaminhálos ao serviço de nu trição psicologia e serviço social Em ambientes em que o exercício não é exclusivo para portadores de doen ça cardíaca como academias o profissional de Educação Física deverá exigir documento com informações sobre diagnóstico e liberação para a prática de exercícios O exame de esforço máximo fica a critério do médico assistente mas cabe ao especialista em exercício realizar outros testes submáximos para com por a base do planejamento das sessões Compete a ele sobremaneira prescrever o plano de treinamento e ter vasto conhecimento em fisiologia do exercício em especial sobre o sistema cardiovascular Conhecer medicação de uso corrente e doenças relaciona das a importância dos FR nos desfechos cardiovasculares além de reconhe cer sinais e sintomas que contraindiquem ou interrompam a prática do exer cício Apesar da segurança do exercício nessa população deve estar apto a realizar primeiros socorros e reanimação cardiopulmonar básica e avançada HERDY et al 2014 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 184 Quadro 3 Recomendações de exercícios físicos em programas de RC Aeróbico Resistido Flexibilidade Tipo Cicloergômetros esteira bicicleta elíptico caminhada ao ar livre corrida dança de salão hidroginástica Tai Chi Chuan etc Musculação pesos livres ou aparelhos específicos Exercícios de alongamento estático e dinâmico Intensidade Entre 60 e 85 da FCmáx Teste Ergométrico ou entre o primeiro e segundo limiares Ergoespirometria Na ausência destes testes submáximos podem ser realizados Teste de Seis Minutos Teste do Degrau etc Início com exercícios leves e progressão gradativa até uma carga suficiente para gerar fadiga ao término do treino Deve ser mantido 1560 segundos de alongamento estático e na intensidade que provoque leve desconforto Duração 30 a 90 minutos por sessão de forma contínua ou intermitente Tempo necessário para realização de oito a dez exercícios e até três séries de 10 a 15 repetições Alguns minutos no início e principalmente ao término das sessões Frequência 3 a 5 sessões semanais 2 a 3 sessões semanais Diariamente ou pelo menos 2 a 3 sessões semanais em dias não consecutivos Fonte Adaptado de Herdy et al 2014 Considerações Finais Em nosso país temos uma quantidade ínfima de programas estruturados de RC ao passo que os existentes se restringem aos grandes centros urbanos fato que não oportuniza a orientação para a prática de exercícios a todos os pacientes Com base nessas informações este capítulo teve por finalidade elu cidar que o exercício físico se constitui uma importante terapia não farmacoló gica para os cardiopatas Baseado em diretrizes de diversos países demonstra que o exercício é ferramenta segura e a prescrição semelhante às realizadas em programas de promoção de saúde e em academias Importante ressaltar que frequentemente estes pacientes são portadores de hipertensão arterial diabetes dislipidemias sobrepeso e previamente sedentários condições que deverão ser levadas em consideração no momento de prescrever o treinamento A avaliação médica préparticipação e a detalhada anamnese e testes Reabilitação Cardíaca 185 que o profissional de Educação Física se utiliza visam estratificar o risco do exercí cio ser fator desencadeante de novos eventos cardiovasculares Nesta população o exercício compõe estratégia principal na estratificação do risco de novos even tos e deve ser realizado regularmente Por esse motivo atribui ao Profissional de Educação Física papel preponderante na prevenção primaria e secundária da DCV Referências ACHTTIEN RJ et al Exercise based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease A practice guideline Neth Heart J v 21 p 429438 2013 ALBERT CM et al Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exer tion N Engl J Med v 343 p1355361 2000 AMERICAN ASSOCIATION OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABI LITATION AACPR Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Preven tion Programs 5th ed Champaign IL Human Kinetics 2013 ARAUJO CGS et al Normatização dos Equipamentos e Técnicas da Reabilitação Car diovascular Supervisionada Arq Bras Cardiol v 83 n 5 p 448452 2004 AZAMBUJA MI et al Economic burden of severe cardiovascular diseases in Brasil an estimate based on secondary data Arq Bras Cardiol v 91 n 3 p 148155 2008 BORG GA Perceived exertion Exerc Sport Sci Ver v 2 p 13153 1974 BRADY S et al Clinical and sociodemographic correlates of referral for cardiac reha bilitation following cardiac revascularization in Ontario Heart Lung J Critical Care v 42 p 320325 2013 BRAGA HO et al The Brasilian Samba protocol for cardiac rehabilitation Rev Bras Med Esporte v 21 n 5 SetOut 2015 BROWN RA Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases Report of a WHO expert committee World Health Organ Tech Rep Ser v 270 p 346 1964 BROWN TM et al Predictors of cardiac rehabilitation referral in coronary artery dis ease patients Findings from the American Heart Associations Get With The Guidelines program JACC v 54 p 515521 2009 CARLSON JJ et al Program participation exercise adherence cardiovascular out comes and program cost of traditional versus modified cardiac rehabilitation Am J Cardiol v 86 p 1723 2000 CARVALHO T et al Reabilitação cardiopulmonar e metabólica aspectos práticos e responsabilidades Rev Bras Med Esporte v 11 n 6 NovDez 2005 CARVALHO T Reabilitação Cardiovascular Pulmonar e Metabólica da Fase I À Fase IV Rev Socied Cardiol R G S ano XV n 9 2006 CASTRO I et al Reabilitação após Infarto Agudo do Miocárdio Arq Bras Cardiol v 64 n 3 p 289296 1995 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 186 CORTESBERGODERI M et al Availability and Characteristics of Cardiovascular Re habilitation Programs in South America J Cardiopulmonary Rehabil Prevent v 33 p 3341 2013 CURRIE KD et al Lowvolume high intensity interval training in patients with CAD Med Sci Sports Exerc v 45 n 8 p 14361442 2013 DAWBER TR The Framingham study The epidemiologic of atherosclerotic disease Cambridge Harvard University Press 1980 EDWARDS D G et al Effect of exercise training on endotelial function in men with coronary artery disease Am J Cardiol vol 93 n 5 p617620 2004 FINEGOLD JA ASARIA P FRANCIS DP Mortality from ischaemic heart disease by country region and age Statistics from World Health Organisation and United Na tions Int J Cardiol v 168 p 934945 2013 GHORAYEB N et al Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte Arq Bras Cardiol v 100 Supl 2 p 141 2013 GONZÁLES AI et al Brazilian Samba an Innovative Proposal for Cardiac Rehabilita tion Programs Rev Bras Cardiol v 27 n 6 p 457460 2014 GU Q et al Tai Chi Exercise for Patients with Chronic Heart Failure A Metaanalysis of Randomized Controlled Trials Am J Phys Med Rehabil v 96 n 10 p 706716 oct 2017 GUIMARÃES GV et al Pilates in heart failure patients a randomized controlled pilot Trial Cardiovasc Ther v 30 n 6 p 351356 2012 GUIRAUD T et al Optimization of high intensity interval exercise in coronary heart disease Eur J Appl Physiol v 108 p 733740 2010 HAFSTAD AD et al High intensity interval training alters substrate utilization and reduces oxygen consumption in the heart J Appl Physiol v 111 p 12351241 2011 HAGNÄS MJ et al Cardiorespiratory fitness and exerciseinduced ST segment depres sion in assessing the risk of sudden cardiac death in men Heart v 103 p 383389 2017 HAMBRECHT R et al Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease effects on cardiorespiratory fitness and progression of cor onary atherosclerotic lesions J Am Coll Cardiol v 22 p 468467 1993 HAMBRECHT R WOLF A Effect of exercise on coronary endothelial function in pa tients with coronary artery disease N Engl J Med v 342 p 45461 2000 HASKELL WL Cardiovascular complications during exercise training of cardiac pa tients Circulation v 57 p 92024 1978 HASKELL W L et al Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery dis ease Circulation v 89 p 975990 1994 HERDY AH et al Pre and Postoperative Cardiopulmonary Rehabilitation in Hospi talized Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery A J Physical Med Reha bil v 87 p 714719 2008 HERDY AH et al Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretriz SulAmericana de Pre venção e Reabilitação Cardiovascular Arq Bras Cardiol v 103 n 2 Supl1 p 131 2014 Reabilitação Cardíaca 187 JAPANESE CIRCULATION SOCIETY JOINT WORKING GROUP Guidelines rehabili tation in patients with cardiovascular disease JCS 2012 Circ J v 78 p 20222093 2014 JOLLIFFE JA et al Exercise based rehabilitation for coronary heart disease Cochrane Review Cochrane Database Syst Rev v1 pCD001800 2001 KAROFF M et al Cardiac rehabilitation in Germany Eur J Cardiovasc Prev Rehabil v 14 n 1 p 1827 2007 KETENYIAN S J et al Peak aerobic capacity predicts prognosis in patients with coro nary heart disease Am Heart J v 156 p 292300 2008 KORENFELD Y et al Current status of cardiac rehabilitation in LatinAmerica and the Caribbean Am Heart J v 158 n 3 p 480487 2009 KOUFAKI P et al Lowvolume highintensity interval training VS continuous aerobic cycling in patients with chronic heart failure a pragmatic randomised clinical Trial of feasibility and effectiveness J Rehabil Med v 46 p 19 2014 LJUBIC MA et al Motivation psychological distress and exercise adherence following myocardial infarction Aust J Rehabil Counsell v 12 n 1 p 21 2006 MAHMOOD L el al The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovas cular disease a historical perspective Lancet v 383 n 9921 p 9991008 2014 MANSUR AP FAVARATO D Mortalidy due to cardiovascular disease in women and men in the five brazilian regions 19802012 Arq Bras Cardiol v 107 n 2 2016 MEYER P et al HighIntensity Interval Exercise in Chronic Heart Failure Protocol Optimization J Cardiac Fail v 18 p 126133 2012 MITTLEMAN MA Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical ex ertion Protection against triggering by regular exertion Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators N Engl J Med v 329 p 1677683 1993 MOHOLDT T et al Aerobic interval training increases peak oxygen uptake more than usual care exercise training in myocardial infarction patients a randomized controlled study Clinical Rehab v 26 n 1 p 3344 2011 MOHOLDT T et al Aerobic interval training versus continuous moderate exercise after coronary artery bypass surgery a randomized study of cardiovascular effects and qual ity of life Am Heart J v 158 p 10311037 2009 MOHOLDT T et al Homebased aerobic interval training improves peak oxygen up take equal to residential cardiac rehabilitation a randomized controlled trial PLoS ONE v 7 n 7 p 16 2012 MONTE FG et al Effects of a dance program on the chronotropic response of partic ipants in a cardiopulmonary and metabolic rehabilitation Abstract Circulation v 122 n 2 p e35 2010 MORAES RS et al Diretriz da Reabilitação Cardíaca Arq Bras Cardiol v 84 n 5 p 431440 2005 MYERS J Exercise and cardiovascular health Circulation vol 107 p e2e5 2003 NORMANDIN E et al Acute response to intermitente and continuous exercise in heart failure patients Can J Cardiol v 29 n 4 p 466471 2013 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 188 NOWBAR NA et al Global geographic analysis of mortality from ischaemic heart dis ease by country age and income Statistics from World Health Organisation and United Nations Int J Cardiolv 174 p 293298 2014 OLIVEIRA MF et al Alternatives to Aerobic Exercise Prescription in Patients with Chronic Heart Failure Arq Bras Cardiol v 106 n 2 p 97104 2016 ORNISH D et al Intensive lifestyle changes of reversal of coronary heart disease JAMA v 280 p 20012007 1998 PATEL C NORTH WR Randomised controlled trial of yoga and biofeedback in ma nagement of hypertension Lancet v 2 n 7925 p 9395 1975 PAVY B et al French Society of Cardiology guidelines for cardiac rehabilitation in adults Arch Cardiovasc Dis v 105 p 309328 2012 PIEPOLI MF et al ExTraMATCH Collaborative Exercise training metaanalysis of trials in patients with chronic heart failure ExTraMATCH BMJ v 328 p 189 2004 PIEPOLI MF et al Secondary prevention through cardiac rehabilitation from knowle dge to implementation A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Eur J Cardio vasc Rehabil v 17 p 117 2010 PRICE KJ et al A review of guidelines for cardiac rehabilitation exercise programmes is there na international consensus Eur J Prev Cardiol v 23 n 6 p 17151733 2016 RAGHURAM N et al Yoga based cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery Oneyear results on LVEF lipid profile and psychological states e A randomi zed controlled study Indian Heart J v 66 p 490502 2014 RAKOBOWCHUK M et al Moderate and heavy metabolic stress interval training im prove arterial stiffness and heart rate dynamics in human Eur J Appl Physiol v 113 p 839849 2013 RICARDO DR ARAÚJO CGS Reabilitação cardíaca com ênfase no exercício uma revisão sistemática Arq Bras Cardiol v 12 n 5 p 279285 2006 ROGER VL et al Prognostic value of treadmill exercise testing a populationbased study in Olmsted County Minnesota Circulationv 98 n 25 p 28362841 1998 ROGNMO O et al High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate in tensiry exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery disease Eur J Cardiovasc Prevention Rehab v 11 p 216222 2004 SALMOIRAGOBLOTCHER E et al Tai Chi Is a Promising Exercise Option for Patients With Coronary Heart Disease Declining Cardiac Rehabilitation J Am Heart Assoc 6 e006603 DOI 101161JAHA117006603 2017 SCHEINOWITZ M HARPAZ D Safety of cardiac rehabilitation in a medically super vised communitybased program Cardiology vol 103 p 113117 2005 SCHJERVE I E et al Both aerobic endurance and strength training programmes im prove cardiovascular health in obese adults Clin Sci v 115 p 283293 2008 SCHULLER G et al Regular physical exercise and lowfat diet effects on progression of coronary artery disease Circulation v 86 p 112 1992 Reabilitação Cardíaca 189 SIQUEIRA ASE SIQUEIRAFILHO AG POIROT LAND MG Alanysis of the eco nomic impact of cardiovascular diseases in the last five years in Brasil Arq Bras Car diol v 109 n 1 p 3946 2017 SOUZA MFM et al Análise temporal serial de cardiopatia isquêmica e risco de morte por acidente vascular encefálico em cinco regiões do Brasil de 1981 a 2001 Arq Bras Cardiol v 87 n 6 p 735740 2006 SOUZA C A et al Reabilitação cardiopulmonar e metabólica na atenção primária em saúde é possível Rev Bras Ciênc Mov v 23 n 1 p 164171 2015 STONE JA et al Canadian Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Cardiovascu lar Disease Prevention Translating Knowledge into Action 3rd ed Winnipeg Canada Can Assoc Cardiac Rehabil 2009 SUAYA JA Survival benefits and doseresponse effect of cardiac rehabilitation in medi care beneficiares after cardiac event or revascularization J Am Coll Cardiol v 51 n 10 Suppl p A373 2008 SUAYA JA et al Cardiac Rehabilitation and Survival in Older Coronary Patients J Am Coll Cardiol v 54 n 5 p 2533 2009 TAYLOR RS et al Exercisebased rehabilitation for patients with coronary heart dis ease systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials Am J Med v 15 n 116 p 68292 2004 TJONNA AE et al Aerobic interval training vs continuous moderate exercise as a treat ment for the metabolic syndrome A pilot study Circulation v 118 n 4 p 346354 2008 TURKADAWI K SARRAFZADEGAN N GRACE SL Global avaliability of Cardiac Rehabilitation Nat Rev Cardiol v 11 n 10 p 586596 2014 VAN CAMP S P PETERSON R Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programs JAMA vol 256 n 9 p11601163 1996 VIANA PADV et al Exercício neuromuscular no pósoperatório de cirurgia cardíaca Rev DERC v 20 n 1 p 1821 2014 WISLOFF U et al Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus mo derate continuous training in heart failure patients A randomized study Circulation v 115 p 30863094 2007 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO GLOBAL RECOMMENDATIONS ON PHYSICAL ACTIVITY FOR HEALTH Geneva World Health Organization 2010 Disponível em httpwwwwhointdietphysicalactivityfactsheetrecommendations en Acessado em outubro de 2017 YANG X et al Effects of exercisebased cardiac rehabilitation in patients after percuta neous coronary intervention A metaanalysis of randomized controlled trials Sci Rep v 17 p 7 p 44789 2017 YEUNG A et al Randomised controlled trial of a 12 week yoga intervention on nega tive affective states cardiovascular and cognitive function in postcardiac rehabilitation patients BMC Complement Altern Med v 14 p 411 2014 YUSUF S et al Global burden of cardiovascular diseases Part II variations in car diovascular disease by specific ethnic groups and geographic regions and prevention strategies Circulation v 104 p 28552864 2001 191 Respiratórios DPOC Alessandra de Magalhães Campos Garcia CREF 005083GMG Possui graduação em Educação Física pela Universidade Federal de Minas GeraisUFMG mestrado e doutorado em Ciências do Esporte pela UFMG Professora do Curso de Graduação em Educação Física da Universidade Federal do Maranhão Foi tutora orientadora de trabalhos de conclusão de curso e profes sora do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde categoria Educação Física Membro dos Grupos de Pesquisas Variabilidade da Frequência Cardíaca e Reabilitação Cardiopulmonar ambos da UFMA Foi membro do Observatório de Metabolismo e NutriçãoOMenuEscola de Medicina UFMG Membro eleito do departamento de Ética da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos ABTO e da Associação Brasileira de Ensino da Educação Física para a Saúde ABENEFS Tutora e orientadora de trabalhos de conclusão de curso do Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família Educação a Distância Programa Ágora NESCON UFMG Tem experiência na área de Educação Física com ênfase em exercício físico para saúde grupos especiais e avaliação física atuando principalmente em temas relacionados ao exercício físico e saúde Paulo Soares Lima CREF 003034GPI Mestrando no Programa de Pósgraduação em Educação Física pela Universidade Federal do Maranhão PPGEFUFMA na área de Biodinâmica do Movimento Especialista na modalidade Residência pelo programa de Residência Multiprofissional em Saúde na área de concentração de atenção à Saúde Renal Nefrologia pelo Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão HUUFMA2018 Licenciatura em Educação Física pela Universidade Federal do Piauí UFPI2014 registrado na 15ª Regional do Conselho de Educação Física CREFPI com o número de registro 003034GPI Os seus interesses de pesqui sas incluem adaptações cardiovasculares ao exercício relacionadas a diversos esportes adaptações fisiológicas induzidas pelo treinamento de força e pelo trei namento aeróbio Cardiopatias e exercício físico Doença Renal Crônica DRC e exercício físico prescrição de exercício físico para grupos especiais Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 192 Mario Norberto Sevilio de Oliveira Júnior CREF 001309GMA Graduado em Educação Física pela Universidade Estadual de Londrina Especialização em Treinamento Desportivo pela Universidade Estadual de Londrina Mestrado em Educação Física Fisiologia do Exercício Pediátrico pela Universidade Federal de Minas Gerais 2001 e doutorado em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo 2008 Pós Doutorando pela Coastal Carolina University 2018 Atualmente é Professor Associado I da Universidade Federal do Maranhão Coordenador do Programa UFMA Saudável Professor e Orientador no Programa de Mestrado em Educação Física da UFMA Membro do Corpo Editorial da RBPFEX Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício Tem experiência na área de Educação Física com ênfase em Educação Física atuando principalmente nos seguintes temas ergoespirometria teste de wingate capacidade anaeróbia potência anaeróbia lactato e educação física Introdução A doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC caracterizase pela presen ça de obstrução do fluxo aéreo que não é totalmente reversível A obstrução do fluxo aéreo é comumente progressiva e está associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões devido à inalação de partículas ou gases tóxicos cau sada primariamente pelo tabagismo os quais podem levar ao acúmulo prin cipalmente de macrófagos neutrófilos e linfócitos T sobretudo CD8 Essas células inflamatórias quando ativadas liberam vários mediadores leucotrieno B4 interleucina 8 fator de necrose tumoral alfa entre outros que são capazes de lesar estruturas pulmonares e manter a inflamação neutrofílica GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS MANAGEMENT AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE GOLD 2017 Embora a DPOC comprometa os pulmões ela também produz conse quências sistêmicas significativas O processo inflamatório crônico pode pro duzir alterações dos brônquios bronquite crônica bronquíolos bronquiolite obstrutiva e do parênquima pulmonar enfisema pulmonar GOLD 2017 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA SBPT 2004 Nas vias aéreas centrais ocorre infiltração de células inflamatórias no epi télio hipertrofia e hiperplasia de glândulas mucosas com hipersecreção de muco e redução do número de cílios Nas vias aéreas periféricas ocorrem ciclos repetidos de lesão e reparo de suas paredes promovendo o remodelamento estrutural por meio da deposição de colágeno e formação de tecido cicatricial o que reduz o lúmen e leva à obstrução fixa GOLD 2017 SBP 2004 Respiratórios 193 Os principais mecanismos envolvidos na deterioração do parênquima pul monar são 1 o desequilíbrio entre proteinases e antiproteinases desencadeado por fatores genéticos ou por ação de células e mediadores inflamatórios 2 estresse oxidativo Além disso em geral esses processos atingem inicialmente as regiões su periores e com o avançar da doença todo o pulmão inclusive com destruição do leito capilar pulmonar GOLD 2017 SBP 2004 Além disso na vasculatura pulmonar ocorre espessamento da íntima se guido por hipertrofia da musculatura lisa e infiltração de células inflamató rias e colágeno na parede dos vasos Por sua vez essas alterações determinam hipersecreção de muco e disfunção ciliar que provocam tosse e expectoração crônica GOLD 2017 SBP 2004 A limitação ao fluxo aéreo ocorre por obstrução fixa com aumento da re sistência nas vias aéreas Em quadros mais avançados há redução da capaci dade pulmonar para trocas gasosas produzindo hipoxemia e posteriormente hipercapnia em função de obstrução das vias aéreas periféricas destruição do parênquima e alterações vasculares GOLD 2017 SBP 2004 O documento GOLD 2017 sugere que para diagnóstico estadiamento e classificação da DPOC é necessária uma sequência de avaliações clínicas de sinais e sintomas avaliação espirométrica avaliação do índice de dispneia do MRC e teste de avaliação da DPOC CAT conforme observado na figura 1 Nesta abordagem o documento destaca a utilização de um conjunto de instrumentos de avaliação para a melhor escolha da terapêutica e dos trata mentos nãofarmacológicos levando em consideração a atual classificação da condição clínicopatológica 1º Realização de espirometria para diagnóstico da doença em conjunto com o relato de sintomas 2º Avaliação da limitação do fluxo aéreo por meio do valor de percentual do VEF1 em relação ao predito para sua idade 3º Avaliação do índice de dispneia mMRC e do índice de sintomas da DPOC CAT 4º Histórico de exacerbações que incluam hospitalizações anteriores A partir dessas informações o paciente poderá ser classificado sobre a gra vidade quanto à limitação ao fluxo aéreo grau de limitação ao fluxo aéreo 14 e quanto à carga de sintomas e risco de exacerbação AD Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 194 Figura 1 Fluxograma de avaliação da DPOC Fonte Adaptado do Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstruc tive Lung Disease 2017 Report GOLD Executive Summary Updated 2017 acesso 15novembro2017 Disponível em httpwwwgoldcopdorg DPOC e Exercício Físico Em 2016 a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia SBPT pu blicou documento que incorporou ao Consenso as Diretrizes de Prática Clínica dirigido a todos profissionais que trabalham na saúde pública com paciente DPOC Esse manual de procedimentos ou diretrizes metodológicas fornece importantes informações referentes às decisões a serem adotadas com esses pacientes O tratamento da DPOC deve ser individualiazado de acordo com a gravidade da doença e modificado conforme a resposta Deve abranger além das medidas farmacológicas as medidas gerais e de prevençao de OCAL et al 2016 Dentre as medidas gerais e de prevenção destacamse como forma de tratamento medidas educacionais de cessação do tabagismo evitar exposição à fumaça da biomassa vacinação contra influenza e pneumococo suporte nu tricional e a realização de exercício físico PARK et al 2013 van REMOORTEL et al 2013 BOSSENBROEK et al 2011 VORRINK et al 2011 GARCIARIO et al 2009 PITTA et al 2008 Pacientes com DPOC possuem nível de atividade física diária menor que indivíduos saudáveis da mesma idade sendo que a gravidade da doença não parece ser o determinante principal do comportamento sedentário PARK et al 2013 van REMOORTEL et al 2013 BOSSENBROEK et al 2011 VORRINK et al 2011 GARCIARIO et al 2009 PITTA et al 2008 A medida objetiva Respiratórios 195 da atividade física diária é preditor independente de mortalidade por todas as causas de sedentarismo dos pacientes A reabilitação pulmonar RP por meio dos exercícios físicos vem sendo re conhecida como fator relevante no tratamento de pacientes com DPOC tendo como objetivo a manutenção do estado físico dos pacientes e possibilitando maior controle de eventuais complicações respiratórias e sistêmicas Existem evidências científicas suficientes quanto aos benefícios dos programas de RP por meio da par ticipação em programas de exercícios físicos supervisionados PEFS regulares que melhoram a falta de ar a tolerância ao exercício reduzem a morbimortalidade melhoram o estado de saúde prolongam o período de vida ativa e contribui para melhor qualidade de vida relacionada à saúde KOHL et al 2012 LEE et al 2012 GARBER et al 2011 HASKELL et al 2007 RODRIGUES et al 1999 É documentado que a participação em PEFS contendo treinamento aeróbio treinamento de força ou a combinação dos dois em uma única sessão é capaz de promover melhoras na qualidade de vida de pacientes com DPOC seja em programas de reabilitação pulmonar hospitalar ou domiciliar DAABIS et al 2017 de ROSS et al 2017 SANDOZ et al 2017 BORGES e CARVALHO 2014 CHENG et al 2014 GIMENOSANTOS et al 2014 BOLTON et al 2013 SPRUIT et al 2013 COPD WORKING GROUP 2012 VONBANK et al 2012 ERGÜN et al 2011 LAN et al 2011 MOULLEC et al 2011 RIES et al 2007 Contudo a intolerância ao exercício ainda é a principal queixa dos pacientes com DPOC devido às condições pulmonares disfunção do músculo esqueléti co KON et al 2012 SERRES et al 1998 fatores psicológicos e anormalidades cardiovasculares ALBUQUERQUE e BALDI 2012 A limitação do fluxo expira tório é a característica fisiopatológica primária da DPOC TANTUCCI 2013 A presença de limitação do fluxo expiratório durante a respiração pode promover a hiperinsuflação dinâmica e a pressão expiratória final positiva intrínseca PEEPi com dispneia e limitação ao exercício CALVERLEY e KOULOURIS 2005 Durante o exercício os pacientes com DPOC moderado a grave muitas vezes aumentam o volume pulmonar expiratório final à medida que as de mandas de ventilação e o fluxo de ar expiratório aumentam MARIN et al 2001 ODONNELL et al 1998 GALLAGHER 1994 Isso é denominado hi perinsuflação dinâmica Esse aumento no volume pulmonar operacional mé dio permite que a ventilação do exercício ocorra em uma maior faixa poten cial de fluxo de ar da curva fluxovolume Além disso a pressão intratorácica média mais negativa beneficia o retorno venoso porém como a capacidade pulmonar total não deve mudar durante o exercício a hiperinsuflação dinâ mica restringe o potencial para aumento do volume corrente Este por sua vez quando invade a parte superior da curva de conformidade torácica exige Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 196 aumento acentuado no trabalho muscular inspiratório o que pode levar à fa diga e exacerbar a sensação de dispneia GALLAGHER 1994 ODONNELL e WEBB 1993 STUBBING et al 1980 Com a progressão da doença as exacerbações agudas caracterizadas por alterações na dispneia basal tosse e expectoração aumentam sua frequência im pactando negativamente sobre a função pulmonar DONALDSON et al 2002 estado de saúde SPENCER e JONES 2003 e qualidade de vida relacionada à saúde RABE et al 2007 É recorrente as exacerbações graves levarem à redução da força muscular PITTA et al 2006 e da capacidade de exercício COTTE et al 2007 muitas vezes provocando hospitalização RABE et al 2007 ODonnell et al 2008 ODonnell et al 2009 relataram que a hiperinsu flação dinâmica foi um dos principais contribuintes para a limitação do exer cício na DPOC Porszasz et al 2005 observaram que o treinamento de força de membros inferiores promoveu diminuição dos requisitos ventilatórios e a hiperinsuflação induzida pelo teste de esforço máximo com carga constante em pacientes com DPOC avançada Por sua vez Probst et al 2006 observaram menor dispneia após reabilitação pulmonar por meio do treinamento de força em comparação com outras modalidades de exercício Embora vários mecanismos possam contribuir para a diminuição da ca pacidade de exercício durante exacerbação aguda no DPOC BURTIN et al 2011 parece que a disfunção muscular desempenha papel fundamental pois reduções na capacidade de exercício apresentaram forte associação com a dis função musculoesquelética BERNARD et al 1998 GOSSELINK TROOSTERS e DECRAMER 1996 Assim o desgaste periférico do músculo esquelético e a perda de fenótipo oxidativo muscular oxphen parecem ser os dois principais achados miopa tológicos reconhecidos em pacientes com DPOC avançada associados à di minuição da força muscular BERNARD et al 1998 e da capacidade aeróbia ALLAIRE et al 2004 A perda de oxephen muscular periférico em pacientes com DPOC avançada apresenta modificação de fibras tipo I para fibras tipo II provocando redução da atividade enzimática no metabolismo oxidativo SCHOLS e GOSKER 2009 ALLAIRE et al 2004 Em adição já se demonstrou que os principais regulado res de oxephen muscular receptores ativados por proliferadores de peroxissoma PPARs PPAR γ coativador1α PGC1α fator de transcrição mitocondrial A Tfam eram reduzidos em pacientes do DPOC avançado REMELS et al 2007 Essa perda de oxigênio muscular pode tornar o músculo propício a fácil estresse oxidativo PUENTEMAESTU et al 2012 MATTSON et al 2002 o que levaria a maior catabolismo e disfunção muscular na DPOC FERMOSELLE et al 2012 Respiratórios 197 Nos estágios leve e moderado da DPOC parece que a diminuição da resistência muscular está associada com a perda de oxephen muscular mesmo sem a perda muscular instalada van den BORST et al 2013 Par tanto Vonbank et al 2012 encontraram que tanto o treinamento aeróbio como o treinamento de força e o treinamento combinado promoveram aumentos no consumo de oxigênio de pico VO2 de pico na tolerância ao exercício e força mus cular este último com maiores valores para aqueles que realizaram treinamento de força e treinamento combinado Estes resultados apresentam grande relevân cia clínica pois evidências têm demonstrado forte correlação entre força muscu lar intensidade dos sintomas e a capacidade de exercício VONBANK et al 2012 SERRES et al 1998 GOSSELINK TROOSTERS e DECRAMER 1996 Por isso acreditase que o treinamento de força tanto de baixa como de alta intensidade com melhores resultados nesse último GIMENEZ et al 2000 é componente chave dos programas de reabilitação pulmonar devido seus benefícios relaciona dos ao desempenho nas atividades de vida diária AVDs tão importante para esses pacientes CASABURI e zu WALLACK 2009 RIES et al 2007 O treinamento de força portanto tem se apresentado como importante abordagem terapêutica em pacientes com DPOC para prevenir ou reverter a disfunção muscular causada tanto por distúrbios metabólicos como por di minuição da mobilidade OSHEA TAYLOR e PARATZ 2009 Além disso parece induzir hipertrofia muscular BOLTON et al 2013 CONSTANTIN et al 2013 observada por meio do aumento das fibras tipo II ORTEGA et al 2002 gerando maior força muscular e melhora da capacidade para o exercício VONBANK et al 2012 SPRUIT et al 2002 BERNARD et al 1999 É importante ressaltar também o papel do exercício aeróbio no tratamen to da disfunção muscular e suas consequências como aumento na capacida de aeróbia BORGHISILVA et al 2009 no tempo de resistência ao exercício na força muscular inspiratória CHEN et al 2014 na capacidade funcional DAABIS et al 2017 ZANINI et al 2015 GIMENEZ et al 2000 CASABURI et al 1991 na indução do fenótipo muscular mais oxidativo IEPSEN et al 2016 e no aumento na biogênese mitocondrial dos músculos do quadríceps MACMILLAN et al 2017 Dentre as recomendações relacionadas à saúde e para o tratamento de diversas patologias o treinamento combinado parece apresentar a melhor proposta tera pêutica no tratamento de diversas patologias GARBER et al 2011 e dos distúr bios provocados pela DPOC GOLD 2017 ACSM 2014 Há evidências demons trando que a participação de pacientes com DPOC em protocolos de treinamento combinado é capaz de promover adaptações musculares que tratam ou previnem a disfunção muscular esquelética e suas consequências devido à quantidade de Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 198 benefícios em comparação a outros protocolos como hipertrofia muscular au mento da força melhora da economia de energia para as AVDs melhoras da ca pacidade de exercício da capacidade aeróbia da capilarização e vascularização da atividade mitocondrial e da capacidade funcional BRODERICK et al 2017 DAABIS et al 2017 SANDOZ et al 2017 BORGES et al 2014 VONBANK et al 2012 CASABURI e ZU WALLACK 2009 RIES et al 2007 DPOC Inflamação e Exercício Físico A condição fisiopatológica envolvida na DPOC apresenta características inflamatórias devido ao aumento dos níveis de citocinas circulantes incluindo interleucina 1 beta IL1β interleucina 6 IL6 interleucina 10 IL10 fator de necrose tumoral alfa TNFα e interferon γ IFN γ Além desses parâ metros os mecanismos epigenéticos os quais exercem regulação dinâmica da expressão gênica em resposta a estímulos externos que são independentes das mudanças na sequência de DNA subjacente parecem exercer influência nas características fisiopatológicas da DPOC KRAUSSETSCHMANN et al 2015 Dentre esses mecanismos é notável o papel da metilação do DNA a qual é catalisada pelas metiltransferases de DNA DNMTs e é frequentemente as sociada ao silenciamento da transcrição de genes PAULSEN e FERGUSON SMITH 2001 Além desse mecanismo é reconhecida a função da acetilação de histonas a qual está associada à atividade transcricional aumentada processo este controlado pelas enzimas histona acetiltransferases HAT e histona desa cetilases HDAC que adicionam e removem os grupos acetil KOUZARIDES 2007 Neste contexto o desequilíbrio de acetilação de histonas contribui para a transcrição de genes próinflamatórios MARWICK et al 2004 Sugerese que a diminuição da atividade HDAC correlacionase com a exposição ao tabagismo e às concentrações séricas de IL8 assim a modu lação do estado de acetilação de histonas em células mononucleares de san gue periférico PBMC pode modificar a resposta da inflamação sistêmica por quantidades de fumo condição presente em grande parte dos pacientes com DPOC CHEN et al 2012 Além disso rupturas dos níveis de metila ção do DNA também estão envolvidas no estado inflamatório em pacientes com DPOC e podem influenciar negativamente a gravidade e progressão da DPOC MURPHY et al 2015 UDDIN et al 2011 Já foi demonstrada a existência de níveis alterados de histona desacetila se HDAC em células imunes de pacientes com DPOC em comparação com controles pareados TAN et al 2016 TO et al 2012 Ademais o estado de Respiratórios 199 hiperacetilação de histonas em PBMC de pacientes com DPOC parece acom panhar maior expressão de fator nuclear kappa B NFKB e níveis sistêmicos aumentados de TNFα e IL8 ITO et al 2005 Por sua vez Chen et al 2012 encontraram correlação negativa entre a atividade plasmática de IL8 e HDAC em PBMC Alguns estudos evidenciaram o impacto positivo do exercício físi co em pacientes com DPOC sobre os níveis de citocinas próinflamatórias do NASCIMENTO et al 2015 WANG et al 2014 Da Silva et al 2017 em estudo piloto investigaram os efeitos do exercício sobre sinais epigenéticos e citocinas sistêmicas em indivíduos com DPOC Os autores encontraram melhoras na metilação de DNA IL6 IL8 TGFb1 além de correlação negativa entre IL4 e acetilação global de histona H4 e correlação positiva entre IL8 e acetilação global de histona H4 Assim esses resultados sugerem que o exercício pode ser capaz de modular o estado de metilação do DNA e os níveis séricos de citocinas de pacientes com DPOC acompanhados de melhora da capacidade de exercício sugerindo o importante papel da epi genética nos efeitos antiinflamatórios mediados por exercício nesta população DPOC Variabilidade da Frequência Cardíaca e Exer cício Físico Outra consequência negativa da DPOC é o agravo do sistema cardiovascu lar e autonômico ocasionando redução da variabilidade da frequência cardía ca VFC CORBO et al 2013 indicando aumento da atividade simpática no repouso CHHABRA e DE 2005 durante o sono SIN et al 2007 e durante o exercício físico BALDI et al 2012 van GESTEL et al 2010 Como resultado as arritmias são comuns em pacientes com DPOC contribuindo para o aumento do risco de morte súbita cardíaca TÜKEK et al 2003 YLDIZ et al 2002 Os meca nismos fisiopatológicos envolvidos na redução da VFC em pacientes com DPOC incluem broncoconstrição CHHABRA e DE 2005 hiperinsuflação dinâmica CORBO et al 2013 hipóxias CHEN CHEN e KUO 2006 hipercapnia SIN et al 2007 medicamentos TÜKEK et al 2003 YLDIZ et al 2002 perda de peso TAKABATAKE et al 2001 inflamação sistêmica TAKABATAKE et al 2001 LAMPERT et al 2008 além de ansiedade e dispneia SUH et al 2013 Sugerese que a função autonômica cardíaca em pacientes com DPOC está relacionada ao nível de atividade física e à força muscular CAMILLO et al 2008 Alguns estudos têm sugerido que a reabilitação pulmonar por meio de treinamento aeróbio treinamento de força ou treinamento combinado promo va melhoras nos índices da VFC ocasionando redução dos tônus simpático e Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 200 aumento do tônus vagal no repouso e durante o exercício em pacientes com DPOC DAABIS et al 2017 BORGHISILVA et al 2015 CHENG et al 2014 CAMILLO et al 2011 BORGHISILVA et al 2009 BORGHISILVA et al 2008 Dentre os mecanismos envolvidos nas adaptações do sistema autonômico promovido pela prática regular de exercício físico encontramse a restabelecimento da tolerância ao exercício diminuindo assim os me tabólitos isquêmicos durante o exercício e reduzindo ainda mais a ativi dade simpática BACURAU et al 2009 VOGIATZIS et al 2007 b adaptações na mecânica ventilatória ajustes no padrão respiratório e melhora da sensação de dispneia podendo melhorar a disfunção auto nômica durante o exercício BORGHISILVA et al 2009 c diminuição dos níveis de catecolaminas levando ao equilíbrio simpato vagal durante o exercício ZOUHAL et al 2013 Sugestão para Prescrição de Exercício Físico na DPOC O tipo frequência duração e intensidade do exercício físico devem ser adap tados ao paciente ou ao grupo de pacientes com DPOC O profissional deve con siderar não somente o estado de saúde o nível de risco a doença as medicações em uso mas também o condicionamento físico as limitações individuais além dos objetivos e as preferências pessoais visando otimizar os benefícios e obter adesão duradoura dos pacientes ao programa de exercício físico Nesse sentido são sugeridas as seguintes etapas no processo de prescrição de treinamento em pacientes com DPOC Prescrição do Treinamento No mínimo 3 vezes por semana dias alternados Treinamento combinado aeróbio e força em uma mesma sessão Inclusão do treinamento da flexibilidade após o treinamento combina do ou nos dias de intervalo Treinamento aeróbio realizado em ergômetro de melhor adaptação ao praticante ou de acordo com a disponibilidade Intensidade de 60 a 80 FC de reserva Duração iniciar de acordo com a tolerância ao exercício e progredir até atingir 30 minutos Monitorar a frequência cardíaca a saturação de oxigênio e a escala de percepção subjetiva de esforço Respiratórios 201 Treinamento de força Intensidade iniciar com 30 a 40 de 1RM ou 60 a 70 de 10RM Intervalo entre séries 30 a 60 segundos treinos menos intensos 60 a 90 segundos treinos mais intensos Número de exercícios 4 a 8 exercícios inicialmente grandes grupamentos musculares alternados por segmentos de acordo com a tolerância podese variar porém sempre observando si nais e sintomas de dispneia hiperinsuflação e dessaturação de oxigênio Número de séries e repetições iniciar com 1 série de 10 repetições de acordo com a evolução ao treinamento podese progredir eou variar o método utilizado porém sempre observando os parâmetros limitantes citados anteriormente Treinamento de Flexibilidade Realizar inicialmente 4 a 6 exercícios para grandes grupos muscu lares com metodologia passiva 1 série de 610 segundos podendo variarprogredir de acordo com a evolução ao treinamento e tole rância ao exercício objetivo melhorar a execução das atividades de vida diária para aumentar a economia de energia evitando exa cerbações ou lesões osteomioarticulares O profissional deverá ainda incluir nas sessões de treinamento os exercícios respiratórios que têm como objetivo aumentar a ventilação alveolar para manter as trocas gasosas adequadas restabelecer ao diafragma a sua função normal como principal músculo respiratório promover a respiração bem coordenada e eficiente para diminuir o es forço respiratório Durante as sessões de treinamento os pacientes com DPOC podem apre sentar cansaço extremo chiado no peito tontura e sensação de coração acelera do Caso isso aconteça o aconselhado é parar o exercício e solicitar ao paciente que respire tranquilamente até que se sinta bem Caso ele apresente dificuldade em respirar devese aconselhálo a evitar soltar o ar pela boca de uma vez só e expirar fazendo bico como se estivesse soprando Essa manobra ajuda a fazer com que o ar chegue em todo pulmão Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 202 É importante ressaltar que estas sugestões de exercício devem ser utilizadas sempre que qualquer paciente com DPOC esteja iniciando o programa de exercício físico supervisionado e possuir limitações moderadas ao exercício Em casos de pacientes com severas limitações ao fluxo aéreo e pouca tole rância ao exercício sugerese iniciar com técnicas de treinamento da muscula tura expiratória por meio do aparelho Treshould Em seguida concomitante à técnica anterior incluir o método Kabat para promover ou acelerar respostas de mecanismos neuromusculares por meio da estimulação dos propriocepto res levando ao aumento da resistência muscular localizada e fortalecimento de musculatura envolvida logo promovendo aumento da tolerância ao exercício Como próxima etapa devese iniciar o programa de exercício físico conforme sugerido anteriormente De acordo com a evolução do paciente diante do treinamento é possível utilizar metodologias diferentes com o objetivo de variar os estímulos e alcan çar melhores resultados nos diferentes eixos fisiopatológicos que envolvem a doença inclusive mais intensas como mostrado em diversos estudos nas ses sões anteriores Contudo é necessário cercarse de materiais e profissionais de saúde preparados para agir em ocorrências de dispinéia dessaturação de oxi gênio hiperinsuflação dinâmica ou qualquer exacerbação que ponha em risco a vida do paciente Referências ACSM ACSMs guidelines for exercise testing and prescription Baltimore Lippin cott Williams and Wilkins 2000 Baltimore Lippincott Williams and Wilkins 2014 ALBUQUERQUE AL BALDI BG Dynamic hyperinflation on exertion much re mains unknown J Bras Pneumol v 38 n 1 p13 2012 ALLAIRE J MALTAIS F DOYON JF et al Peripheral muscle endurance and the oxidative profile of thequadriceps in patients with COPD Thorax v 59 n8 p 673 8 2004 AZEVEDO LF et al Recomendações sobre Condutas e Procedimentos do Profissio nal de Educação Física Rio de Janeiro CONFEF 2010 BACURAU AV et al Sympathetic hyperactivity differentially affects skeletal muscle mass in developing heart failure role of exercise training J Appl Physiolv 106 n5 p 163140 p 2009 BALDI BG et al Exercise performance and dynamic hyperinflation in lymphangi oleiomyomatosis Am J Respir Crit Care Med v 186 n4 p 3418 2012 Respiratórios 203 BERNARD S LEBLANC P WHITTOM F et al Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med v 158 n 2 p 62934 1998 BERNARD S et al Aerobic and strength trainingin patients with COPD Am J Re spirCrit Care Med v 159 n3 p 896901 1999 BOLTON CE et al British Thoracic Society Pulmonary Rehabilitation Guideline De velopment Group British Thoracic Society Standards of Care Committee British Tho racic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults Thorax v 68 Suppl 2 pii1ii30 2013 BORGES RC CARVALHO CR Impact of resistance training in chronic obstruc tive pulmonary disease patients during periods of acute exacerbation Archives of Physical Medicine and Rehabilitation v 95 n 9 p 163845 2014 BorghiSilva A et al Aerobic exercise training improves autonomic nervous control in patients with COPD Respir Med v 103 n10 p 150310 2009 BORGHISILVA A et al Potential effect of 6 versus 12weeks of physical training on cardiac autonomic function and exercise capacityin chronic obstructive pulmonary disease Eur J Phys Rehabil Med v 51 n 2 p 21121 2015 BORGHISILVA A et al Noninvasive ventilation acutely modifies heart rate varia bility in chronic obstructive pulmonary disease patients Respir Med v 102 n 8 p 111723 2008 BOSSENBROEK L DE GREEF MHG WEMPE JB et al Daily physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease a systematic review COPD v 8 n 4 p 30619 2011 Broderick J MCGRATH C CULLEN K et al Effects of pulmonary rehabilita tion on exercise capacity and disease impact in patients with chronic obstructive pulmo nary disease and obesity Physiotherapy 2017 piiS0031940617300810 BURTIN C DECRAMER M GOSSELINK R et al Rehabilitation and acute exac erbations Eur Respir J v 38 n 3 p 0212 2011 CALVERLEY PM KOULOURIS NG Flow limitation and dynamic hyperinflation key concepts in modern respiratory physiology Eur Respir J v 25 n 1 p18699 2005 Camillo CA LABURU V DE M GONÇALVES NS Improvement of heart rate variability after exercise training and its predictors in COPD Respir Med v 105 n 7 p105462 2011 CAMILLO CA et al Heart rate variability and disease characteristics in patients with COPD Lung v 186 n 6 p 393401 2011 CASABURI R PATESSIO A IOLI F et al Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients withobstructive lung disease Am Rev Respir Dis v 143 n 1 p 918 1991 CASABURI R ZU WALLACK R Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive disease N Engl J Med v 26 n 360 p132935 2009 CHHABRA SK DE S Cardiovascular autonomic neuropathy in chronic obstructive pulmonary disease Respir Med v 99 n1 p12633 2005 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 204 CHEN R et al Effect of endurance training on expiratory flow limitation and dynam ic hyperinflation in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease Intern Med J v 44 n8 p 791800 2014 CHEN WL CHEN GY KUO CD Hypoxemia and autonomic nervous dysfunc tion in patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir Med v 100 n9 p 154753 2006 CHEN Y et al Histone deacetylase activity is decreased in peripheral blood mono cytes in patients with COPD J Inflamm v 9 n10 pxxxx 2012 Cheng ST et al Pulmonary rehabilitation improves heart rate variability at peak ex ercise exercise capacity and healthrelated quality of life in chronic obstructive pulmo nary disease Heart Lung v 43 n3 p24955 2014 CONSTANTIN D et al Skeletal muscle molecular responses to resistance training and dietary supplementation in COPD Thorax v 68 n7 p62533 2013 COPD Working Group Pulmonary rehabilitation for patients with chronic pulmonary disease COPD an evidencebased analysis Ont Health Technol Assess Ser v 12 n6 p 175 2012 CORBO G M et al Creactive protein lung hyperinflation and heart rate variability in chronic obstructive pulmonary diseasee a pilot study COPD v 10 n2 p 2007 2013 COTE CG DORDELLY LJ CELLI BR Impact of COPD exacerbations on pa tientcentered outcomes Chest v 131 n3 p 696704 2007 da Silva IRV et al Exercisemodulated epigenetic markers and inflammatory response in COPD individuals a pilot study Respir Physiol Neurobiol v242 p 8995 2017 DAABIS R HASSAN M ZIDAN M Endurance and strength training in pulmo nar rehabilitation for COPD patients Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuber culosis v 66 n 2 p 2316 2017 DE OCAL M M et al Documento oficial da sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia Diretrizes brasileiras para o manejo da DPOC adaptação para o brasil do con senso latinoamericano de dpoc Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 2016 de Roos P et al Effectiveness of a combined exercise training and homebased walk ing programme on physical activity compared with standard medical care in moderate COPD a randomised controlled trial Physiotherapy v 17 pii S00319406 p 300603 2017 DO NASCIMENTO E S et al Homebased pulmonary rehabilitation improves clin ical features and systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease pa tients Int J Chron Obstruct Pulmon Dis v 23 n 10 p 64553 2015 DONALDSON GC et al Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease Thorax v 57 n 10 p 847 52 2002 ERGÜN P et al Comprehensive outpatient pulmonar rehabilitation treatment out comes in early and late stages of chronic obstructive pulmonary disease Ann Thorac Med v 6 n 2 p 706 2011 FERMOSELLE C et al Does oxidative stress modulate limb muscle atrophy in se vere COPD patients Eur Respir J v 40 n 4 p 85162 2012 Respiratórios 205 GALLAGHER CG Exercise limitation and clinical exercise testing in chronic ob structive pulmonary disease Clin Chest Med v 15 n2 305326 1994 Garber CE et al American College of Sports Medicine position stand Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory musculoskeletal and neuromotor fitness in apparently healthy adults guidance for prescribing exercise Medicine and Science in Sports and Exercise v 7 n 43 p 133459 2011 GARCIARIO F et al Daily physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease is mainly associated with dynamic hyperinflation Am J Respir Crit Care Med v 180 n 6 p 50612 2009 GIMENEZ M et al Endurance training in patients with chronic obstructive pulmo nary disease a comparison of high versus moderate intensity ArchPhys Med Rehabil v 81 n1 p1029 2000 GIMENOSANTOS E et al Endurance exercise training improves heart rate recov ery in patients with COPD COPD v 11 n 2 p 1906 2014 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report GOLD Executive Summary Updated 2017 acesso 15no vembro2017 Disponível em httpwwwgoldcopdorg HASKELL WL et al Physical activity and public health Updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Asso ciation Circulation v 116 p 108193 2007 IEPSEN UW et al Effect of endurance versus resistance training on quadriceps mus cle dysfunction in COPD a pilot study International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease v 11 n1 p165969 2016 ITO K et al Decreased histone deacetylase activity in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med v 12 n 19 p196776 2005 KOHL HW et al The pandemic of physical inactivity global action for public health The Lancet v 380 n 9838 p6778 2012 KON SS CANAVAN JL MAN WD Pulmonary rehabilitation and acute exac erbations of COPD Expert Ver Respir Med v 6 n 5 p 52331 2012 KOUZARIDES T Chromatin modifications and their function Cell v 128 n 4 p 693705 2007 KRAUSSETSCHMANN S et al Inter and transgenerational epigenetic inheri tance evidence in asthma and COPD Clin Epigenet v 1 n 7 p753 2015 LAN CC et al Pulmonary rehabilitation improves exercise capacity and quality of life in underweight patients with chronic obstructive pulmonary disease Respirology v 12 n2 p 27683 2011 LAMPERT R et al Decreased heart rate variability is associated with higher levels of inflammation inmiddleaged men Am Heart J v 156 n4 p759e17 2008 LEE IM et al Effect of physical inactivity on major noncommunicable diseases worldwide an analysis of burden of disease and life expectancy The Lancet v 380 n 9838 p 919 2012 MacMillan NJ et al Eccentric ergometer training promotes locomotor muscle strength but not mitochondrial adaptation in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease Front Physiol v 3 n 8 p114 2017 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 206 MARIN JM et al Inspiratory capacity dynamic hyperinflation breathlessness and exercise performance during the 6minutewalk test in chronic obstructive pulmonary disease Am J RespirCritCare Med v 163 n 6 p13951399 2001 MARWICK J A et al Cigarette smoke alters chromatin remodeling and induces proin flammatory genes in rat lungs Am J Respir Cell Mol Biol v 31 n6 p 63342 2004 MATTSON J P et al Lipid peroxidation in the skeletal muscle of hamsters with em physema Pathophysiology v 8 n2 p 21521 2002 MOULLEC G et al Effects of pulmonary rehabilitation on quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients Curr Opin Pulm Med v 17 n2 p 6271 2011 MURPHY TM et al Anxiety is associated with higher levels of global DNA methyl ation and altered expression of epigenetic and interleukin6 genes Psychiatr Genet v 25 n 2 p 718 2015 ODONNELL DE LAM M WEBB K A Measurement of symptoms lung hyper inflation and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med v 158 n 5 Pt1 p 15571565 1998 ODONNELL DE REVILL SM WEBB KA Dynamic hyperinflation and exer cise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med v 164 n 5 p 7707 2001 ODONNELL DE WEBB KA Exertional breathlessness in patients with chronic air flow limitation the role of lung hyperinflation Am Ver Respir Dis v 148 n 5 p 13511357 1993 ODONNELL DE WEBB KA The major limitation to exercise performance in COPD is dynamic hyperinflation J Appl Physiol v 105 n2 p 7535 discussion557 2008 ORTEGA F TORAL J CEJUDO P et al Comparison of effects of strength and en durance training in patients with COPD Am J RespirCrit Care Med 2002 1665669 74 OSHEA SD TAYLOR NF PARATZ JD Progressive resistance exercise im proves muscle strength and may improve elements of performance of daily activities for people with COPD a systematic review Chest v 136 n 5 p 126983 2009 PAULSEN M FERGUSONSMITH AC DNA methylation in genomic imprint ing development and disease J Pathol v 195 n1 p 97110 2001 PARK SK al Physical activity in people with COPD using the National Health and Nutrition Evaluation Survey dataset 20032006 Heart Lung v 42 n4 p 23540 2013 PITTA F et al Relationship between pulmonary function and physical activity in dai ly life in patients with COPD Respir Med v 102 n 8 p12037 2008 PITTA F et al Physical activity and hospitalization for exacerbation of COPD Chest v 129 n 3 p 53644 2006 PORSZASZ J et al Exercise training decreases ventilator requirements and exer ciseinduced hyperinflation at submaximal intensities in patients with COPD Chest v 128 n4 p 202534 2005 PROBST VS et al Cardiopulmonary stress during exercise training in patients with COPD Eur Respir J v 27 n6 p11108 2006 Respiratórios 207 PUENTEMAESTU L et al Site of mitochondrial ROS production in skeletal muscle of COPD and its relationship with exercise oxidative stress Am J Respir Cell Mol Biol v 47 n3 p 35862 2012 RABE KF et al Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease GOLD executive summary Am J Respir Crit Care Med v 176 n 6 p 53255 2007 REMELS AH et al Peroxisome proliferatoractivated receptor expression is reduced in skeletal muscle in COPD Eur Respir J v 30 n2 p 24552 2007 RIES AL Pulmonary rehabilitation joint ACCPAACVPR evidencebased clinical practice guidelines Chest v 131 n 5 Suppl p 4S42S 2007 RODRIGUES LOC et al As atividades físicas e o coração orientações básicas para o clínico Revista Brasileira de Medicina v 65 n 7 p 63546 1999 Sandoz JS et al Magnitude of exercise capacity and quality of life improvement fol lowing repeat pulmonary rehabilitation in patients with COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis v 6 n 12 p 108591 2017 SCHOLS AM GOSKER HR The pathophysiology of cachexia in chronic obstruc tive pulmonary disease Curr Opin Support Palliat Care v 3 n4 p 2827 2009 SERRES I et al Impaired skeletal muscle endurance related to physical inactivity and alteredlung function in COPD patients Chest v 113 n4 p 9005 1998 SERRES I HAYOT M PREFAUT C Skeletal muscle abnormalities in patients with COPD contribution to exercise intolerance MedSci Sports Exerc v 30 n 7 p 101927 1998 SIN DD et al Effects of nocturnal noninvasive mechanical ventilation on heart rate variability of patients with advanced COPD Chest v 131 n1 p15663 2007 Sociedade Brasileira de Pneumologia II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC J Bras Pneumol v 30 n5 Suppl pS1S428 2004 SPENCER S JONES P Time course of recovery of health status following an infec tive exacerbation of chronic bronchitis Thorax v 58 n 7 p 58993 2003 SPRUIT MA et al Resistance versus endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness Eur Respir J v 19 n6 p10728 2002 SPRUIT MA et al ATSERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation An official American Thoracic SocietyEuropean Respiratory Society statement key concepts and advances in pulmonary rehabilitation Am J Respir Crit Care Med v 188 n 8 p13 e64 2013 STUBBING D G et al Pulmonary mechanics during exercise in subjects with chronic air flow obstruction J Appl Physiol v 49 n3 p 511515 1980 SUH S et al The effect of anxietyon heart rate variability depression and sleep in chronic obstructive pulmonary disease J Psychosom Res v 74 n 5 p 40713 2013 TAKABATAKE N et al A novel pathophysiologic phenomenon in cachexic patients with chronic obstructive pulmonary disease the relationship between the circadian rhythm of circulating leptin and the very lowfrequency component of heart rate vari ability Am J Respir Crit Care Med v 163 n 6 p13149 2001 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 208 TAN C et al Decreased histone deacetylase2 HDAC2 in peripheral blood monocytes PBMCs of COPD patients PLoS One v 11 n1 p e0147380 2016 TANTUCCI C Expiratory flow limitation definition mechanisms methods and sig nificance Pulm Med p749860 2013 TO M et al Defect of adaptation to hypoxia in patients with COPD due to reduction of histone deacetylase7 Chest v 141 n5 p123342 2012 TÜKEK T et al Effect of diurnal variability of heart rate on development of arrhyth mia in patients with chronic obstructive pulmonary disease Int J Cardiol v 88 n 23 p199206 2003 VAN DEN BORST B et al Loss of quadriceps muscle oxidative phenotype and de creased endurance in patients with mildtomoderate COPD J Appl Physiol v 114 n 9 p 131928 2013 VAN GESTEL AJ STEIER J Autonomic dysfunction in patients with chronic ob structive pulmonary disease COPD J Thorac Dis v2 n 4 p 21522 2010 VAN REMOORTEL H et al Daily physical activity in subjects with newly diag nosed COPD Thorax v 68 n 10 p 9623 2013 VOGIATZIS I et al Effects of rehabilitative exercise on peripheral muscle TNFalpha IL6 IGFI and MyoD expression in patients with COPD Thorax v 62 n11 p 9506 2007 VONBANK K et al Strength training increases maximum working capacity in pa tients with COPD e Randomized clinical trial comparing three training modalities Re spiratory Medicine v 106 n 4 p 55763 2012 VORRINK SNW et al Level of daily physical activity in individuals with COPD compared with healthy controls Respir Res v 12 p33 2011 WANG CH et al Mobilephonebased home exercise training program decreases sys temic inflammation in COPD a pilot study BMC Pulm Med v 14 p 142 2014 YILDIZ P et al Ventricular arrhythmias in patients with COPD are associated with QT dispersion Chest v 122 n6 p 205561 2002 ZANINI A et al The one repetition maximum test and the sittostand test in the as sessment of a specific pulmonary rehabilitation program on peripheral muscle strength in COPD patients Int J Chron Obstruct Pulmon Dis v 11 n 10 p 242330 2015 ZOUHAL H et al Catecholamines and obesity effects of exercise and training Spor ts Med v 43 n 7 p591600 2013 209 Osteomioarticulares Osteoporose Prof Dr Claudio Joaquim BorbaPinheiro CREF n 004560GPA Possui graduação em Licenciatura e Bacharelado em Educação Física pela Universidade do Estado do Pará UEPAPA 1996 mestrado em Ciências da Motricidade Humana pela Universidade Castelo Branco UCBRJ e dou torado em Ciências pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIORJ Atualmente é docente do IFPA e da UEPA ambos nos campi de TucuruíPA Brasil Prof Dr Estélio Henrique Martin Dantas CREF n 0001 GRJ CREF nº02706 GSE Possui Licenciatura Plena em Educação Física pela Escola de Educação Física do Exército 1979 Bacharel em Ciências Militares pela Academia Militar das Agulhas Negras 1972 Mestrado em Operações Militares 1981 Mestrado em Educação Física pela UFRJ 1985 Mestrado em Educação pela UERJ 1986 e Doutorado em Educação Física também pela UERJ 1988 Livre Docente em Educação Física pela Universidade Federal Fluminense 1994 Professor Titular aposentado da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro atua como profes sor permanente do Programa de Pósgraduação StrictoSensu em Enfermagem e Biociências da UNIRIO e Professor Titular da Universidade Tiradentes UNIT Docente facilitador da Academia Brasileira de Treinadores ABT do Instituto Olímpico Brasileiro IOB do Comitê Olímpico Brasileiro COB Prof Dr Alexandre Janotta Drigo CREF n 000839GSP Possui graduação em Bacharelado em Ciências Biológicas Unesp gra duação em Bacharelado em Educação Física Unesp mestrado em Ciências da Motricidade Unesp e doutorado em Educação Física DCE da FEFUnicamp Atualmente é credenciado como docente e orientador do Programa de Pós graduação em Ciências da Motricidade pela UNESP Campus Rio Claro Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 210 Introdução O envelhecimento populacional é uma constante caracterizada pela di minuição das capacidades físicas e das funções fisiológicas entre elas a força muscular massa óssea e qualidade de vida QV que embora haja avanços tecnológicos nas áreas da estética da nutrição dos exercícios e dos medicamentos ele permanece real e inevitável FILHO et al 2011 A di minuição da taxa de natalidade aliada a novas tecnologias de diagnóstico melhores condições sanitárias e tratamento de doenças faz com que a po pulação mundial tenha maior longevidade por conseguinte a população mais velha e de idosos aumentam aceleradamente em comparação com os mais jovens FECHINE TROMPIERI 2015 Neste cenário estimase que no ano de 2025 haja um número superior a 800 milhões pessoas com mais de 65 anos de idade em todo o mundo OMS 2015 E para 2060 a previsão do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE 2013 para pessoas com mais de 65 anos será de 267 da população brasileira Com isso os idosos inativos fisicamente eou com doenças crônicas não transmissíveis também aumentarão com consequente aumento dos gastos em saúde no mundo BUENO et al 2016 Diante disto a ciência busca esforços no sentido de estudar novas maneiras de melhorar a saúde das pessoas mais velhas e idosas entendendo que somen te as tecnologias estéticas e medicamentos não garantem a saúde no contexto de completude do ser humano para um envelhecimento saudável e feliz onde novas estratégias governamentais não governamentais e de instituições de en sino e pesquisa são necessárias FECHINE TROMPIERI 2015 Neste sentido buscouse apoio nas pesquisas científicas para melhorar a capacidade dos profissionais de educação física PEF e demais da grande área que envolve a saúde de avaliar planejar executar e recomendar cada um dentro de suas competências mas agindo de forma conexa e humanizada os cuidados especializados para as pessoas com baixa densidade mineral óssea DMO DRIGO CESANA SILVA 2016 Para isso selecionaramse os seguin tes assuntos que serão abordados e debatidos ao longo deste capítulo Indicadores de risco para baixa densidade óssea Avaliação e classificação da DMO pelo Score T Mecanismos de efeitos biológicos para prescrição de exercícios com foco na baixa DMO Prescrição de Exercícios Físicos EF com foco na DMO Osteomioarticulares 211 Diante destas informações todos os profissionais que cuidam de pessoas são convidados a entrar neste mundo de conhecimentos cuja a atualização e a proposição de novas estratégias para avaliar e prescrever exercícios estão no centro de um debate que associa um problema específico de saúde a avaliação a prescrição de EF e a atuação profissional Indicadores de risco para baixa DMO Os indicadores de risco para a baixa DMO são importantes para o aprofun damento teórico do PEF que quer entender dos mecanismos que desencadeiam a Osteoporose e além disso servir para construção de mecanismos de avalia ção diagnóstica e de controle das variáveis que interferem neste problema Os órgãos oficiais de saúde como o Ministério da Saúde BRASIL 2014 a Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica BRANDÃO et al 2009 e outros pesquisadores GUERRA PRADO 2010 KIM et al 2013 consideram distintos os fatores de risco que associados convergem para o desencadea mento da Osteoporose entre eles fatores genéticos idade baixo peso sexo feminino fatores ambientais como tabagismo e consumo abusivo de álcool inatividade física que interfere na autonomia funcional e também potenciali za a sarcopenia da baixa ingestão de Ca além de doenças que necessitam do consumo de drogas como o glicorticoides que interfere no metabolismo da massa óssea Outros indicadores são destacados a debilidade cognitiva a bai xa visão a perda de equilíbrio e o alto índice de quedas como fatores de risco independentes entretanto potenciais para quedas e fraturas SAMBROOK et al 2007 Lembrando que a deficiência de equilíbrio corporal na maioria dos casos está associada ao descuidado do corpo com o EF que envolve a avaliação prescrição e acompanhamento de um PEF Além disso estudos como o de BorbaPinheiro et al 2011 sugerem que o nível socioeconômico também deve ser considerado pois pode ser um indicador do comportamento humano estando ligado a maiores possibilidades de infor mação entre elas a alimentação saudável e a possibilidades de prática de EF Outra questão importante que merece destaque são as doenças autoimunes como Lúpus e artrite reumatoide pois possuem um tratamento medicamentosos baseado em glicocorticoides que são indutores de baixa DMO e os pacientes são potencialmente propensos à Osteoporose induzida pelo medicamento BORBA PINHEIRO et al 2016a Dessa forma os indicadores devem sinalizar para um quadro positivo de controle das doenças E além disso ser um potencial indica dor para uma recomendação de avaliação com exame específico Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 212 Contudo a Osteoporose é um problema de saúde pública que associa fatores genéticos com hábitos de vida merecendo atenção dos programas de saúde e instituições de ensino superior pois é preciso evidenciar as ques tões referentes a fatores de risco avaliação e prescrição de EF na formação profissional das áreas de atenção básica como um prérequisito para ava liação controle e tratamento da baixa DMO TUCKER et al 1999 DRIGO CESANA SILVA 2016 Avaliação e classificação da DMO pelo Score T A avaliação é um importante componente para a prescrição de cuidados de saúde Ela é necessária em qualquer área e deve ser realizada por todos os profissionais que atuam com a saúde das pessoas Nesse contexto o PEF deve além das avaliações diagnósticas de praxe saber ler e entender outros tipos de avaliações para prescrever EF para pessoas com cuidados específicos respei tando sempre a área de competência profissional Em avaliações específicas da área médica que é o caso da DMO o PEF necessita de um maior aprofundamento teórico relacionado ao problema da osteoporose DRIGO CESANA SILVA 2016 pois pode auxiliar realizan do avaliação diagnóstica ANAMNESE que considere os fatores de risco e quando for o caso recomendar a procura de um médico especialista que efetivamente considere a avaliação pela densitometria de dupla energia por raio X DXA para avaliar a DMO O PEF que entende o DXA entenderá o modelo de prescrição de BorbaPinheiro Dantas e Figueiredo 2016 que considera o Escore T como referência para a prescrição de EF mais adequa dos para a DMO e essa classificação permite uma orientação específica para os profissionais de saúde tanto para quem prescreve quanto para quem recomenda os cuidados específicos DRIGO CESANA SILVA 2016 Dessa forma existe a necessidade que o PEF entenda as classificações da DMO a saber para classificação de DMO Normal a perda de até 10 Cor Verde as perdas entre 10 e 25 Escore T entre 101 e 249 DP é classificada como Osteopenia Cor Amarela e por fim quando a perda ultrapassa os 25 Escore T 25 DP a classificação é de Osteoporose BRASIL 2014 O Quadro 2 apresenta a classificação da DMO fazendo também uma referência ao risco de fraturas RADOMINSKI et al 2002 Osteomioarticulares 213 Quadro 1 Classificação da Densidade óssea Organização Mundial de Saúde Escore T DP Risco de Fraturas Classificação da Massa Óssea Até 1 Não há risco Normal 1 a 25 4 vezes Osteopenia Menor 25 8 vezes Osteoporose 25 com 1 ou fraturas independente do T Escore 20 vezes Osteoporose Estabelecida ou Severa DP Desvio Padrão T Escorecomparação com adultos jovens Fonte Radominski et al 2002 Contudo acreditase que é preciso se pautar em mecanismos de avaliação baseados em evidencias recomendados por órgãos de saúde para o controle da prescrição e da verificação da melhora do problema que neste caso é a baixa DMO Se aprofundar nos mecanismos que desencadeiam a baixa DMO e no en tendimento do exame de densitometria pode apontar o diferencial do PEF para atuar e capacitar para os cuidados de pessoas com Osteopenia e Osteoporose DRIGO CESANA SILVA 2016 Prescrição de Exercícios Físicos com foco na DMO e Escore T Um dos pontos altos deste capítulo é estabecer princípios para uma pres crição com a escolha dos EF adequados à população com baixa DMO apoiados em evidências científicas O EF é tido dentro do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Mistério da Saúde do Brasil BRASIL 2014 como parte do tra tamento para Osteoporose denominado de não medicamentoso Essa inclusão está justificada pelas pesquisas que mostram a necessidade de choque mecâni co ou seja impacto na estrutura musculo esquelética Dessa forma os exercí cios prescritos adequadamente servem tanto para melhorar a DMO como as variáveis que diminuem o risco de quedas e de fraturas BRASIL 2014 A inclusão do EF no protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Mistério da Saúde do Brasil BRASIL 2014 tratando como terapia não medicamentosa é um avanço que merece ser destacado Entretanto o EF ainda não possui o lu gar de destaque no texto deste orgão oficial de sáude quanto à fundamentação Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 214 teórica e principalmente no detalhamento da prescrição dos exercícios quando comparado à riqueza de detalhes que os medicamentos possuem neste mesmo documento BRASIL 2014 Dessa forma a prescrição de EF para os problemas gerados pela baixa DMO dentre os principais a Osteopenia e a Osteoporose já possuem subsí dios do ACSM 2009 2014 para volume e intensidade de treinamento Porém como a questão é complexa acreditase que exista necessidade de buscar mais subsídios que possam complementar uma equação que ainda necessita de da dos para aumentar a efetividade da prescrição Neste caso uma referência ob jetiva poderia ajudar a todos profissionais da área da saúde a ter ainda mais segurança na hora de fazer as recomendações e especialmente aos PEF para prescrever EF mais adequados baseados em dados individuais qualitativos e quantitativos Diante desta questão realizouse uma análise detalhada do que vem sendo apresentado na literatura científica para lançar uma proposta de prescrição de EF baseada em uma avaliação clínica qualitativa dos indicadores de risco incluindo a análise quantitativa por imagem baseado no escore T da densitometria DXA Esse complemento que já foi apresentado por BorbaPinheiro Dantas e Figueiredo 2016 e que vem sofrendo adequações será mostrado adiante e pode ser a informação que estava faltando para aumentar a precisão da pres crição dos EF porque tem como ponto de partida os dados clínicos qualitativos complementados com dados de imagem do DXA Dessa forma olhar para a prescrição deixa de ser somente subjetivo e pode aumentar o grau de acertivi dade diante da objetividade dos dados do escore T e risco de fraturas assim possibilitar ao PEF competência ainda maior para prescrever o melhor EF Neste contexto é necessário antes do planejamento periodizado para a prescrição realizar uma anamnese que respeite os indicadores de risco como já mensionado além de outras informações como o grau de diminuição da DMO pelo escore T a ocorrência de fraturas anteriores nas regiões de maior incidên cia pela patologia como vértebras lombares quadril e fêmur ACSM 2005 dificuldades crônicas no deambular e de visão presença de doenças articulares crônicas não controladas como artrose e hérnia de disco além da hipertensão arterial e outras doenças cardíacas sem o devido controle e acompanhamento médico Essas informações tem relevância para prescrição adequada pois pos sibilita uma maior acertividade na condução e no controle dos métodos de EF escolhidos KHORT et al 2004 BORBAPINHEIRO et al 2016b As pessoas idosas e em idade avançada com histórico de baixo nível de ati vidade física sedentários ou imobilizadas por longo período de tempo e com valores de escore T que indicam osteopoenia eou osteoporose sem fraturas Osteomioarticulares 215 devem realizar qualquer tipo de EF de leve a moderada intensidade por um período de quatro a seis meses com avaliação e supervição profissional seguin do as orientações para avaliação e prescrição de exercícios para idosos ACSM 2014 Isso é justificado pelo declínio de variáveis que limitam a autonomia fun cional e principalmente colocam o paciente em situações de risco aumentado de quedas BRASIL 2014 VALE BORBAPINHEIRO et al 2016ab Neste mo mento é prudente olhar para as variáveis de proteção do corpo de motivação e de prazer do que especificamente para a DMO Neste sentido são sugeridos EF e recomendações de volume e intensidade mostrados na Figura 4 Para os pacientes com osteoporose severa que é caracterizada pela baixa acentuada de DMO e antecedentes de fraturas recomendase a prescrição de EF com leve moderada intensidade e volume adequado aos ciclos na maior parte da periodização baseado na classificação de escore T forneceido pelo DXA e pelo risco de fraturas que também está baseado nas recomendações de BorbaPinheiro Dantas e Figueiredo 2016 sendo incluído a flexibilidade como mostrado na Figura 4 Figura 4 Exercícios recomendados para pessoas mais velhas e idosas com acentuada baixa de DMO e ou fraturas antecedentes Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 216 Cabe destacar que o treino de flexibilidade foi incluído nesta recomenda ção para prescrição de EF para pessoas com baixa DMO porque além de ser necessário para a manutenção da autonomia funcional devido à melhora da amplitude de movimento essa variável começa a ser tratada na comunidade científica como uma possibilidade de melhorar a DMO e será comentada de forma específica mais à frente Fundamentação para Prescrição do Treinamento de Força e Resistência Muscular Localizada O treinamento resistido TR tem sido o exercício mais recomendado pela co munidade científica como mencionado anteriormente devido aos comprovados estímulos à osteogênese ACSM 2014 Porém esse exercício necessita de um planejamento rígido para que se obtenham os efeitos doseresposta desejados Inicialmente é necessário que os pacientes passem por uma adaptação para familiarização e aprendizado dos exercícios além da adaptação neuromuscular que pode levar de duas a quatro semanas em especial para pessoas com baixo nível de atividade física e destreinados ACSM 2009 O estudo de Stengel et al 2007 mostrou que mesmo na adaptação é possível potencializar o treinamento utilizando inicialmente uma baixa intensidade antes do período básico e especí fico com moderadaaltas intensidades É sugerido realizar novos testes de carga a cada mudança de ciclo o que também é recomendado por BorbaPinheiro et al 2010a 2016b para aumentar o estímulo do metabolismo ósseo O ACSM recomenda o teste de predição ou Repetições Máximas como 10RM para indivíduos mais velhos principalmente os sedentários e destrei nados Mas o teste de 1RM também é amplamente utilizado nesta população especialmente para os já treinados ACSM 2009 Perante os resultados obti dos pelo teste de carga devese estabelecer as intensidades em percentuais determinados para cada ciclo de treinamento A literatura mostra que os me lhores efeitos para DMO estão entre moderada e alta intensidade com aumento progressivo linear variando entre 60 a 90 da avaliação de carga ACSM 2009 HAMILTON et al 2010 BORBAPINHEIRO et al 2016a b O que é corrobo rado pelas diretrizes do ACSM 2014 pois recomendam o TR de moderada a alta intensidade como apropriados tanto para indivíduos com baixa DMO osteopenia quanto para indivíduos com osteoporose com maiores cuidados O número de repetições nos programas de TR tem variado entre 6 a 20 de acordo com a intensidade do ciclo de treinamento respeitando o princípio da in terdependência volume vs intensidade SILVA FARINATTI 2007 Os melhores Osteomioarticulares 217 resultados têm sido observados em programas de três sessõessemana com dura ção média de 60minsessão Contudo o estudo realizado por Benbem e Benbem 2011 e também de BorbaPinheiro et al 2016b não encontraram diferenças estatísticas p005 em programas com três e duas sessõessemana Dessa forma duas sessões semanais também podem ser usadas com eficiência para a DMO Além destes outro importante componente do treinamento é o intervalo de recuperação do esforço Estudos de BorbaPinheiro et al 2010a b 2016b apre sentaram intervalos de 2050s entre as séries e de 3060s entre os exercícios Já o estudo de Kemmeler et al 2004 apresentou intervalos de descanso maiores entre os exercícios e às séries de 90s Contudo Silva e Farinatti 2007 afirmam que o controle de todos os componentes de um programa de TR deve ser rí gido para obtenção de uma efetiva doseresposta que incluem os intervalos de recuperação Diante disso a prescrição do treinamento de força deve estar presente na prescrição do treinamento como mostrado as figuras 4 e 5 Fundamentação para Prescrição do Treinamento Múl tiplos Métodos de Exercícios Os programas realizados com múltiplos exercícios ganharam espaço nas últimas décadas pelos resultados positivos apresentados em prol da saúde de pessoas mais velhas e idosas São vários os estudos mostrando que esse tipo de programa de treinamento é efetivo para a DMO entre eles Karinkanta et al 2007 que avaliaram a DMO da tíbia dentre outras variáveis como o equilí brio e a força com uma intervenção que utilizou a combinação de TR associa do a saltos e exercícios de equilíbrio corporal concluindo que houve melhora na DMO da tíbia do grupo experimental Outro estudo de Karinkanta et al 2009 verificou que o destreinamento após um ano do treinamento supracita do KARINKANTA et al 2007 foi mostrado que o TR associado a outros exercícios não promoveu perdas na DMO da tíbia Esses estudos mostram que esse método pode promover significativos estímulos e consequentemente um maior lastro no metabolismo ósseo de mulheres na pósmenopausa Em outro estudo Stengel et al 2007 associaram o exercício aeróbico saltos curtos e TR de alta intensidade sendo que a velocidade de execução dos movimentos do último exercício foi o diferencial entre dois grupos expe rimentais Concluiuse que quem treinou com maior velocidade de execução muscular teve o melhor resultado para a DMO da lombar WintersStone et al 2011 também mostraram resultados positivos com distintos métodos onde o TR teve intensidade de 6070 associado a exercícios de saltos e outros com Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 218 o peso corporal também foi efetivo para a DMO Este estudo proporcionou a melhora de 2 na DMO da lombar diminuição dos fatores de risco para fra turas além de regular a osteocalcina e desoxipiridinolina urinária WINTERS STONE et al 2011 Os estudos supracitados mostram que os ganhos de DMO através de pro gramas com multi exercícios envolvendo o TR associado a outros métodos parece provocar estímulos favoráveis ao metabolismo mineral ósseo Além dis so este método oferece maior motivação aos praticantes pela possibilidade de diversificação dos exercícios o que nem sempre é possível em programas com TR isolado Considerando as afirmações de Hamilton et al 2010 e ACSM 2014 sobre a manutenção em moderada e alta intensidade e longa duração a motivação também deve ser contemplada no planejamento de programas para pessoas mais velhas com baixa DMO como mostram as figuras 4 e 5 Fundamentação para Prescrição do Treinamento de Flexibilidade A flexibilidade também é uma capacidade que diminui com o processo de envelhecimento através de alterações viscoelásticas do tecido conjuntivo da unidade músculotendínea enrijecem fazendo com que a mobilidade articular decline contribuindo para desencadear eou agravar doenças como artrite e artrose que potencializam a diminuição da amplitude de movimento WHO 2008 Toda a estrutura composta pelos ligamentos tendões e músculos torna se menos elástica nos idosos pela diminuição do conteúdo de água aumento da orientação cristalina além da calcificação e substituição de fibras elásticas por fibras colágenas NARICI MAGANARIS 2007 assim o idoso tem predis posição para apresentar encurtamento muscular e diminuição da amplitude de movimento nas articulações deixando o idoso vulnerável a quedas e fraturas Deve ser ressaltado que o comprimento muscular é multidimensional ou seja não deve ser avaliado apenas em um aspecto para caracterizar extensão muscular Diante disto duas teorias podem servir para tentar explicar o meca nismo de aumento do comprimento muscular decorrentes do exercício de fle xibilidade quais sejam 1 teoria mecânica onde o aumento do comprimento músculotendíneo decorre da deformação viscoelástica e plástica provocando aumento de sarcômeros em série e relaxamento neuromuscular 2 teoria sen sorial explica que o aumento do comprimento muscular ocorre pela modifica ção da sensação isto é do aumento da tolerância ao flexionamento WEPPLER MAGNUSSON 2010 Osteomioarticulares 219 Neste sentido o interesse pela flexibilidade na ciência aumenta na medida que ela se mostra necessária em um contexto amplo além da amplitude de movimento capaz de auxiliar no aprimoramento e desenvolvimento de outras variáveis que também declinam com o envelhecimento como a DMO Dessa forma dentro dos programas de EF utilizados para a prevenção e tratamento da osteoporose destacamse os de de equilíbrio aeróbicos e anaeróbicos força muscular e os de flexionamento VASCONCELOS RIBEIRO MACÊDO 2010 Estes últimos podem ser aplicados de acordo com o nível de esforço máximo e submáximo alongamento gerando modificações positivas na DMO e ajudan do a neutralizar os efeitos causadores da osteoporose ROUBENOFF HARRIS 1997 além de minimizar os fatores de risco de quedas KHORT et al 2004 Todavia parte dos estudos abordados neste trabalho utilizou o treinamento de flexibilidade integrado a programas de diferentes exercícios e não isoladamen te Com isso a literatura também começa a abordar esse treinamento como um componente nos programas de EF para pessoas com baixa da DMO Um estudo com múltiplos exercícios o grupo que praticou dança aeróbica mais exercícios de força isométrica e uma sequência de alongamentos para os grandes grupos musculares 2030s além de outros alongamentos contínuos com suporte de bandas elásticas 3040s intermitentes ao exercício de força em quatro sessõessemana durante 18 meses melhoraram p005 a DMO da coluna L1L4 em relação ao grupo que fazia plataforma vibratória e o controle STENGEL et al 2011 Entretanto um outro estudo que avaliou a QV e a dor nas costas de mulheres com baixa DMO o grupo que realizou exercícios de re laxamento com alongamentos não apresentou os melhores resultados p005 comparado aos exercícios de maior impacto como TR associado a outros exer cícios LIUAMBROSE et al 2005 Embora seja prematuro afirmar que o treinamento de flexibilidade isola damente tenha influência no controle da DMO as recomendações dos órgãos oficiais KHORT et al 2004 ACSM 2014 além dos estudos que utilizaram este treinamento complementando outros exercícios com efetiva melhora da DMO mostram que é pertinente sugerir a inclusão deste tanto no início como no final das sessões de diferentes exercícios quanto de forma específica em sessões exclusivas Contudo é importante distinguir a intensidade máxima flexionamen to dá submáxima alongamento Se o alongamento deve ser utilizado no aquecimento e na volta à calma após as sessões de treino o flexionamen to será a forma de intervenção com possibilidade de efeitos sobre a DMO DANTAS et al 2011 Assim o alongamento ou o flexionamento devem fa zer parte da prescrição em todas as fases tanto para sedentários treinados Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 220 destreinados ou ainda pessoas com maior risco de fraturas como mostram as figuras 4 e 5 Para possibilitar a identificação do trabalho de alongamento e de flexionamento criouse e validouse uma Escala de Esforço Percebido na Flexibilidade DANTAS et al 2008 capaz de determinar a intensidade do esforço de flexibilidade caracterizando o alongamento e o flexionamen to Quadro 2 Quadro 2 Níveis do PERFLEX Escala de Esforço Percebido na Flexibilidade Nível Descrição da Sensação Efeito Especificação 0 30 Normalidade Mobilidade Não ocorre qualquer tipo de alteração em relação aos componentes mecânicos plásticos e inextensíveis 31 60 Forçamento Alongamento Provoca deformação dos componentes plásticos e os elásticos são estirados ao nível submáximo 61 80 Desconforto Flexionamento Provoca alterações duradouras nos componentes plásticos elásticos e inextensíveis 81 90 Dor suportável Possibilidade de Lesão As estruturas músculo conjuntivas envolvidas são submetidas a um estiramento extremo causando dor 91 110 Dor Forte Lesão Ultrapassa o estiramento extremo das estruturas envolvidas incidindo principalmente sobre as estruturas esqueléticas Fonte Dantas et al 2008 Fundamentação para Prescrição de Atividades Aquáticas Atividades realizadas na água são bastante procuradas por pessoas mais velhas e idosas para promoção da saúde possivelmente pela sua natureza lúdica e socializante associada à facilidade de execução de movimentos pelo amortecimento do peso corporal aliado também à regulação da temperatura corporal HALLLÓPEZ et al 2017 Embora os exercícios aquáticos demonstrem efeitos positivos para variá veis relacionadas à baixa DMO como equilíbrio corporal força resistência aeróbica agilidade QV dentre outras ARNOLD et al 2008 a maior parte dos programas não demonstra maiores estímulos osteogênicos com efeito direto na DMO e um fator a ser considerado é a diminuída ação gravitacional neste ambiente que reduz o efeito doseresposta para a DMO neste tipo de exercício KAWAKAMI TAKISE 2008 PERNAMBUCO et al 2013 Osteomioarticulares 221 Vários estudos corroboram essa tese como de BorbaPinheiro et al 2010b e Pernambuco et al 2013 comparando a hidroginástica a um grupo de contro le onde não foi evidenciado melhoras p005 na DMO de mulheres em idade avançada Em uma análise da DMO do calcâneo em dois grupos de treinamen to aquático um em piscina rasa e outro em piscina funda DÍAZ et al 2010 também não encontrou melhoras e nem diferenças entre os grupos Porém o estudo de Pernambuco et al 2013 sinalizou positivamente para um marcador de formação óssea a Osteocalcina que mostrou melhora p005 com parada ao grupo de controle Nesta direção Ay e Yurtkuran 2005 estudaram diferentes atividades físicas constatando melhora de 31 p005 para quem praticou o exercício aquático já quem praticou exercícios com o peso corporal obteve os melhores resultados 42 p005 enquanto que o controle apresen tou perda de 13 na DMO do calcâneo mostrando que o grupo que realizou exercício aquático foi melhor que o controle Um estudo recente de metaanálise mostrou que grupos de pessoas que realizam exercícios aquáticos têm maiores benefícios para DMO quando comparados aos sedentários porém quando com parados a exercícios realizados no solo estes são mais efetivos que os aquáticos SIMAS et al 2017 Alguns estudos como o de Ay e Yurtkuran 2005 e o de BorbaPinheiro et al 2010b utilizaram para medir a intensidade uma escala de esforço subjetivo o que pode ser uma alternativa para controle pois a medida pela FCMáx não é a mais adequada para ambiente aquático devido a ocorrência de bradicardia consequente da profundidade de imersão e também da temperatura da água podendo fornecer uma falsa FC GRAEF KRUEL 2006 Dessa forma o meio aquático pode não ser a melhor prática de EF com a fi nalidade de aumentar a DMO especialmente de pessoas jovens e mais velhas Porém perante as evidências recomendase que o exercício aquático isolado seja prescrito para indivíduos idosos com baixa DMO com maiores necessida des de proteção contra quedas ou como exercício introdutório para idosos com baixa DMO que nunca fizeram exercícios como reforça a declaração oficial do Australian and New Zealand Bone and Mineral Society sugerindo que sejam uti lizados para indivíduos que além da baixa DMO apresentem ocorrência de fraturas e sarcopenia avançada FORWOOD LARSEN 2000 Assim as diretrizes do ACSM preconizam o impacto no esqueleto com desenvolvimento de variáveis que atendam às necessidades de flexibilidade coordenação e equilíbrio já que estas também contribuem para diminuir fato res de risco neste sentido a hidroginástica embora contribua com desenvolvi mento da DMO em menor escala outras variáveis que protegem o corpo contra quedas são melhoradas KHORT et al 2004 ACSM 2014 HALLLÓPEZ et al 2017 SIMAS et al 2017 como mostrado nas Figuras 4 e 5 seguindo o modelo Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 222 proposto por BorbaPinheiro Dantas e Figueiredo 2016 O que é corroborado por Arnold et al 2008 que destacam que o exercício em gravidade diminuída meio líquido pode contribuir na melhora de outras variáveis de risco para osteoporose como força equilíbrio QV e autonomia funcional Entretanto os efeitos do treino de flexibilidade em ambiente de gravida de diminuída na DMO têm sido menos estudados salientando que estudos encontraram efeitos positivos do treinamento na amplitude de movimento do idoso seja através de programas específicos eou outros tipos de progra mas de flexibilidade Destacando que exercícios em ambiente de gravidade Quadro 3 Periodização línear do treinamento para pacientes com baixa DMO TREINAMENTOPERÍODO PREPARATÓRIO PREPARATÓRIO TRANSIÇÃO FASES Geral Específica Tratamento Específica Tratamento Recuperadora MESOCICLO Introdutório Desenvolvimento Desenvolvimento Estabilizador MESES 1 2 3 3 4 5 6 TRATAMENTO X X X X X X X X X X X X X X X X MICROCICLOS I I I I O O O O O O O O O O O O O O O O E E E E CARGA MÍNIMA 40 40 40 40 50 50 50 50 55 55 55 55 60 60 60 60 70 70 70 70 40 40 40 40 CARGA MÁXIMA 60 60 60 60 70 70 70 70 75 75 75 75 80 80 80 80 90 90 90 90 60 60 60 60 CAPACIDADES FÍSICAS ÊNFASE ADAPTATIVA ÊNFASE ADAPTATIVA RESIST CARDIORRESPIRATÓRIA CORE FLEXIBILIDADE EQUILÍBRIO RML e FORÇA Legenda I incorporação E estabilização O ordinário RML Resistência Muscular Localizada Core Região central do corpo Fonte dos autores Osteomioarticulares 223 diminuída possibilitam aumento de sobrecarga com menor risco de lesões oferecendo opções de diferentes tipos de intensidades variação na posição do corpo na amplitude e velocidade do movimento além da quantidade de força empregada Diante do exposto sugerese um quadro Quadro 3 de periodização lí near semestral para pacientes com baixa DMO que inclui múltiplas variáveis de capacidades físicas Periodização semelhante foi usada por BorbaPinheiro et al 2010a mostrando resultados estatísticos para o grupo que realizou o treinamento resistido Quadro 3 Periodização línear do treinamento para pacientes com baixa DMO TREINAMENTOPERÍODO PREPARATÓRIO PREPARATÓRIO TRANSIÇÃO FASES Geral Específica Tratamento Específica Tratamento Recuperadora MESOCICLO Introdutório Desenvolvimento Desenvolvimento Estabilizador MESES 1 2 3 3 4 5 6 TRATAMENTO X X X X X X X X X X X X X X X X MICROCICLOS I I I I O O O O O O O O O O O O O O O O E E E E CARGA MÍNIMA 40 40 40 40 50 50 50 50 55 55 55 55 60 60 60 60 70 70 70 70 40 40 40 40 CARGA MÁXIMA 60 60 60 60 70 70 70 70 75 75 75 75 80 80 80 80 90 90 90 90 60 60 60 60 CAPACIDADES FÍSICAS ÊNFASE ADAPTATIVA ÊNFASE ADAPTATIVA RESIST CARDIORRESPIRATÓRIA CORE FLEXIBILIDADE EQUILÍBRIO RML e FORÇA Legenda I incorporação E estabilização O ordinário RML Resistência Muscular Localizada Core Região central do corpo Fonte dos autores Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 224 Considerações finais Por fim recomendase aos PEF maior aprofundamento neste tema pois a necessidade de atuação com as pessoas em idade avançada e idosas já é uma realidade Buscouse neste capítulo mostrar uma inovação para a prescrição de EF baseado na avaliação preliminar que considera os indicadores de risco e no escore T do DXA além do risco de fraturas Dessa forma listaramse as se guintes informações que devem ser observadas na prescrição de EF Quadro 4 Quadro 4 Recomendações para Avaliação e Prescrição de Exercícios Avaliação Diagnóstica Anamnese busca conhecimentos quanto às condições clínicas e físicas iniciais Indicadores de risco Doenças crônicas não controladas nas articulações O grau de perda de DMO Escore T Ocorrência de fraturas por quedas Hipertensão e doenças cardíacas sem acompanhamento médico O sexo feminino sofre maior impacto e deve ter maiores cuidados Avaliação Específica Absorciometria de Dupla Energia por Raio X DXA Suporte médico para avaliação da DMO pelo DXA de acordo com as recomendações dos órgãos de saúde A cada ano nos casos de osteoporose A cada dois anos nos casos de osteopenia Nos casos de osteoporose severa a cada seis meses ou em casos de doença autoimune com altas doses de glicocorticoide Lembrando que a solicitação de DXA cabe ao médico especialista Porém a leitura do exame deve ser de conhecimento dos PEF Avaliação Específica de desempenho e prescrição Avaliar e desenvolver outras variáveis relacionadas à baixa DMO Equilíbrio dinâmico estático e recuperado Força muscular geral de preensão manual e agilidade Flexibilidade Autonomia funcional Qualidade de vida Osteomioarticulares 225 Aspectos Específicos para Prescrição de Exercícios Observar os detalhes técnicos para prescrever os EF Escolher principalmente exercícios que envolvam os grandes grupos musculares que estabilizam a postura Dar preferência a programas de treinamento com três sessões semana e período de 12 meses com 60minutos a sessão Utilizar o alongamento e flexionamento como elementos integrantes e complementares dos programas associado a outros exercícios ou em sessões específicas no caso de ser clinicamente indicado este procedimento Utilizar a Escala de esforço percebido na flexibilidade PERFLEX para identificar adequadamente a utilização dos alongamentos ou dos flexionamentos No caso de idosos com grave limitação motora ou de equilíbrio considerar a realização do treinamento no meio líquido graças ao empuxo proporcionado pelo Princípio de Arquimedes e a sensação de cinestesia que ajuda na sustentação manutenção do equilíbrio e prevenção de quedas Considerar a menor classificação de escore T para a prescrição com baixa intensidade e com exercícios de menor impacto Se a escolha for uma atividade aquática preferir a piscina rasa com medida de intensidade por escalas de esforço subjetivo com quantidade de exercícios variando entre 1015 com no mínimo 1série de 10 15 eou 20 repetições Se a classificação de escore T for ainda mais acentuada aliada à ocorrência de fraturas é prudente iniciar uma prescrição somente com exercícios na água em piscina funda por 612 meses Se a classificação de escore T for para DMO normal ou osteopenia escolher o TR preferir uma adaptação com baixa intensidade e manutenção do esforço em moderadas e altas intensidades na maior parte dos ciclos realizando o teste de carga periodicamente com uma quantidade de exercícios entre 812 Contudo é possível considerar a classificação da baixa DMO com risco de fraturas apresentadas por Radominsk et al 2002 e para indicação do melhor exercício as recomendações propostas por BorbaPinheiro Dantas e Figueiredo 2016 baseadas no escore T apresentadas de forma grupada na Figura 5 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 226 Figura 5 Adaptação das recomendações de BorbaPinheiro et al 2016 para a prescrição de exercícios físicos de acordo com os valores de classificação do Escore T associado ao risco de fraturas de Radominsk et al 2002 Referências AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE ACSM Progression Models in Resis tance Training for Healthy Adults Position Stand p 687708 2009 AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE ACSM Diretrizes para prescrição de exercício em idosos Directrices para la prescripción de ejercicio en los ancianos 2005 AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE ACSM Diretrizes para testes de es forço e sua prescrição 9 ed Rio de Janeiro Guanabara 2014 ARNOLD CM et al A randomized clinical trial of aquatic land exercise to improve balance function and quality of life in older women with osteoporosis Physiother Can v60 p296306 2008 AY A YURTKURAN M Influence of aquatic and weightbearing exercises on quanti tative ultrasound variables in postmenopausal women Am J Phys Med Rehabil v 84 n1 p5261 2005 BEMBEM DA BEMBEM MG Doseresponse effect of 40 weeks of resistance training on bone mineral density in older adults Osteoporos Int v22 p179186 2011 BORBAPINHEIRO CJ et al Fuerza muscular e independencia funcional de mujeres mayores después de un programa de entrenamiento de Kárate adaptado Revista Cien cias de la Actividad Física UCM v16 n1 p917 2015 Osteomioarticulares 227 BORBAPINHEIRO CJ et al Factors that contribute to low bone density in postmeno pausal women in different Amazonian communities Ther Adv Musculoskel Dis v3 n2 p 8190 2011 BORBAPINHEIRO CJ et al Resistance exercises in rheumatic diseases In Resistance Training Principles Adaptations and Health Effects 1 edição New York Nova Pub lisher 2016a BORBAPINHEIRO CJ et al Resistance training programs on bone related variables and functional independence of postmenopausal women in pharmacological treatment A randomized controlled trial Arch gerontology and geriatrics v65 p3644 2016b BORBAPINHEIRO CJ DANTAS EHM FIGUEIREDO NMA Ações multiprofissio nais sobre o idoso com osteoporose um enfoque no exercício físico 1ed SP Yendis 2016 BORBAPINHEIRO CJ et al Effects of resistance training on low bone densityrelated variables in menopausal women taking alendronate Rev Bras Med Esporte v16 n2 p121125 2010a BORBAPINHEIRO CJ et al Bone Density Balance and Quality of Life of Postmeno pausal Women Taking Alendronate Participating in Different Physical Activity Pro grams Ther Adv Musculoskel Dis v2 p17585 2010b BRANDÃO CMA et al Posições oficiais 2008 da Sociedade Brasileira de Densitome tria Clínica SBDens Arq Bras endocrinol metab v53 n1 p 107112 2009 BRASIL Ministério da Saúde Protocolo Clínico Diretrizes Terapêuticas volume 3 Os teoporose p383404 Brasília DF 2014 BUENO D MARUCCI M CODOGNO J ROEDIGER M Os custos da inatividade física no mundo estudo de revisão Ciência Saúde Coletiva v 21 n 4 p 10011010 2016 DANTAS E H M et al Escala de esforço percebido na flexibilidade PERFLEX um instrumento adimensional para se avaliar a intensidade Fitness Performance Jour nal p 28994 2008 DANTAS EHM et al Flexibility components proprioceptive mechanisms and meth ods Biomedical Human Kinetics v3 n1 p3943 2011 DÍAZ G et al Efecto de dos programas de actividad física en el medio acuático con di ferente impacto sobre el nivel de densidad ósea y el nivel de actividad física em mujeres postmenopáusicas y osteopénicas de Toledo Rev Internacional de Cien del Deporte v20 n6 p196204 2010 DRIGO AJ CESANA J SILVA LH atuação do profissional de Educação Física na área da saúde aplicações na osteoporose In BORBAPINHEIRO CJ FIGUEIREDO NM DANTAS EHM Ações multiprofissionais sobre o idoso com osteoporose um enfoque no exercício físico SP Yendis 2016 FECHINE BRA TROMPIERI N O processo de envelhecimento as principais altera ções que acontecem com o idoso com o passar dos anos InterSciencePlace v1 n20 2015 FILHO MLM et al Influência dos exercícios aeróbio e resistido sobre perfil hemodi nâmico e lipídico em idosas hipertensas R bras Ci e Mov v19 n4 p 1522 p2011 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 228 FORWOOD MR LARSEN JA Exercise recommendations for osteoporosis A posi tion statement of the Australian and New Zealand Bone and Mineral Society Australian Family Physician v29 n8 p761764 2000 GRAEF FI KRUEL LFM Freqüência cardíaca e percepção subjetiva do esforço no meio aquático diferenças em relação ao meio terrestre e aplicações na prescrição do exercício uma revisão Rev Bras Med Esporte v 12 n 4 p 22128 2006 GUERRA MTPM PRADO GLM Osteoporose em mulheres na pós menopausa perfil epidemiológico e fatores de risco Ver Bras Clín Med v8 n5 p 38691 2010 HAMILTON CJ SWAN VJD JAMAL SA The effects of exercise and physical activ ity participation on bone mass and geometry in postmenopausal women a systematic review of pQCT studies Osteoporos Int v21 p1123 2010 HALLLÓPEZ JA et al Programa de entrenamiento de hidrogimnasia sobre las ca pacidades físicas de adultas mayores Hydrogymnastics Training Program on Physical Fitness in Elderly Women Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Activi dad Física y el Deporte v17 n 66 p 283298 2017 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA IBGE Diretoria de Pes quisas Coordenação de População e Indicadores Sociais Projeção da População por Sexo e Idade para o Brasil Grandes Regiões e Unidades de Federação 2013 KARINKANTA S et al A multicomponent exercise regimen to prevent functional de cline and bone fragility in homedwelling elderly women randomized controlled trial Osteoporos Int v18 n4 p45362 2007 KARINKANTA S et al Maintenance of exerciseinduced benefits in physical function ing and bone among elderly women Osteoporos Int v 20 p665674 2009 KAWAKAMI T Y TAKISE S Comparison of bone mineral densities between post menopausal women who swam regularly and those who took art classes Japanese J Sci Swimming Water Exer v11 n1 p113 2008 KEMMELER W et al Benefits of 2 Years of Intense Exercise on Bone Density Physical Fitness and Blood Lipids in Early Postmenopausal Osteopenic Women Arch Intern Med Chicago v164 p108491 2004 KIM KH et al Secondhand smoke exposure and osteoporosis in neversmoking post menopausal women the Fourth Korea National Health and Nutrition Examination Sur vey Osteoporos Int v24 n2 p52332 2013 KOHRT WM et al Physical activity and bone mineral health position stand Med Sci Sport Exer v36 n11 p198596 2004 LIUAMBROSE TYL et al Both Resistance and Agility Training Reduce Back Pain and Improve Healthrelated Quality of Life in Older Women with Low Bone Mass Osteo porosis Int Londres n16 p13219 2005 NARICI MV MAGANARIS CN Plasticity of the muscletendon complex with disuse and aging Exerc Sport Sci Rev v 35 n3 p12634 2007 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE OMS Resumo Relatório Mundial de En velhecimento e Saúde WHOFWCALC15012015 Osteomioarticulares 229 PERNAMBUCO CS et al Functional autonomy bone mineral density BMD and serum osteocalcin levels in older female participants of an aquatic exercise program AAG Arch Gerontology Geriatrics v56 p 466471 2013 RADOMINSKI SC et al Osteoporose em Mulheres na PósMenopausa Projeto Dire trizes Federação das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e Sociedade Brasileira de Reumatologia p116 2002 ROUBENOFF R HARRIS TB Failure to thrive sarcopenia and functional decline in the elderly Clin Ger Med v13 p 613 22 1997 SAMBROOK PN et al Influence of fall related factors and bone strength on fracture risk in the frail elderly Osteoporos Int v18 n5 p60310 2007 SILVA NSL FARINATTI PTV Influência de variáveis do treinamento contraresis tência sobre a força muscular de idosos uma revisão sistemática com ênfase nas rela ções doseresposta Rev Bras Med Esporte v13 n1 p6066 2007 SIMAS V et al 2017 Effects of waterbased exercise on bone health of middleaged and older adults a systematic review and metaanalysis Open Access J Sports Medi cine v8 p3960 2017 STENGEL SV et al Differential effects of strength versus power training on bone min eral density in postmenopausal women a 2year longitudinal study British J Sport Med v41 p649655 2007 STENGEL S V et al Effects of Whole Body Vibration on Bone Mineral Density and Falls Results of the Randomized Controlled ELVIS Study with Postmenopausal Wom en Osteoporosis Int Londres v22 p31725 2011 TUCKER KL et al Potassium magnesium and fruit and vegetable intakes are asso ciated with greater bone mineral density in elderly men and women Am J Clin Nutr v69 p72736 1999 VALE RGS BORBAPINHEIRO CJ PERNAMBUCO CS Avaliação de Variáveis Re lacionadas ao Risco de Quedas para o Idoso com Osteoporose In BORBAPINHEI RO CJ DANTAS EHM FIGUEIREDO NMA Ações multiprofissionais so bre o idoso com osteoporose um enfoque no exercício físico 1ed SP Yendis 2016 VASCONCELOS DDA RIBEIRO CD MACÊDO LCD O tratamento da flexibili dade pela fisioterapia TEMARevista Eletrônica de Ciências v7 n 1011 2010 WEPPLER CH MAGNUSSON SP Increasing muscle extensibility a matter of in creasing length or modifying sensation Phys ther v90 n3 p43849 2010 WHO Older Persons in Emergencies an Active Ageing Perspective Geneva Switzer land World Health Organization 2008 WINTERSSTONE KM et al Strength training stops bone loss and builds muscle in postmenopausal breast cancer survivors a randomized controlled trial Breast Cancer Res Treat v127 p44745 2011 231 Distrofias Musculares Progressivas1 Profª Drª Juliana Cesana CREF n 012035 GSP Possui graduação em Licenciatura em Educação Física Unesp mestrado em Ciências da Motricidade Unesp e doutorado em Educação Física DCE da FEFUnicamp Possui as formações de Nível I e II no Método SelfHealing de Meir Schneider e no momento encontrase na etapa de estágios no nível III Atualmente é docente e coordenadora dos cursos de Licenciatura e Bacharelado em Educação Física do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos UNIFEB Possui experiência na área de Educação Física com ênfase na preparação profissional e Práticas Integrativas e Complementares em Saúde Introdução A mudança deve ser gradual até que o impossível se torne possível o possível se torne fácil e o fácil se torne prazeroso Curso livre de formação Método SelfHealing Nível I É conhecimento de senso comum que a atividade física e um estilo de vida ativo são prerrogativas de uma vida saudável Nas últimas décadas especial mente os últimos 20 anos o status da atividade física se elevou sendo recomen dada como tratamento de saúde para várias enfermidades como osteopenia e osteoporose por exemplo e para doenças crônicodegenerativas como diabetes e hipertensão Com a atividade física em evidência há também a mudança de sta tus do profissional de Educação Física que inserido na área da saúde se tornou mais uma referência não só na questão da profilaxia mas também como um dos responsáveis pela recuperação e reabilitação dos problemas e agravos da saúde Esta nova realidade traz uma demanda de formação e de entendimen to para os profissionais de Educação Física ampliando os horizontes de sua 1 Agradeço especialmente às instrutoras do Método SelfHealing Laura Canto e Sônia Carrocine e ao colega Marcelo Rigatto pelos conhecimentos compartilhados para a execução deste trabalho Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 232 atuação sendo que um escopo maior de pessoas procura a sua orientação para as atividades físicas incluindo pessoas com condições especiais de saúde Entretanto pouco se fala sobre enfermidades ou condições de pessoas para as quais a atividade física pode ser prejudicial como é o caso de algumas mio patias2 mais especificamente as distrofias musculares progressivas DMP As distrofias musculares são miopatias de origem genética que se caracte rizam pela degeneração progressiva da musculatura estriada OKAMA et al 2010 Os principais acometimentos que se observam nos distróficos são a fadiga e a fraqueza musculares que comprometem a locomoção e a coordenação motora dos indivíduos distróficos e em casos mais graves comprometendo as funções car díacas e respiratórias havendo uma diminuição na expectativa de vida da pessoa Sendo assim o objetivo deste capítulo é de apontar possibilidades de atua ção do profissional de Educação Física nas DMPs Um dos métodos que já vem sendo utilizado como possibilidade de trabalho com as DMPs é o Método Self Healing de Meir Schneider sendo um dos que promove a regeneração muscu lar e melhoria das condições de vida em indivíduos com distrofia Distrofias Musculares dos tipos e suas características As distrofias musculares vêm sendo estudadas desde meados do século XIX sendo que as descrições e estudos mais antigos foram feitos pelo médico inglês Edward Meryon em 1850 que relatou o caso de nove meninos em três diferentes famílias que foram acometidos pela doença já sugerindo que a sua origem se desse por herança familiar EMERY 2001 Em seus achados micros cópicos detectou alterações das fibras musculares de um dos meninos estuda dos depois de sua morte op Cit Porém a descrição mais completa da doença foi realizada por Guillaume BenjaminAmand Duchenne que em 1858 documentou o caso de um menino de 9 anos que perdeu a capacidade de andar devido a uma doença muscular Em 1868 publicou 13 casos e fez inúmeras observações importantes em rela ção a sinais e sintomas e ao fato de que a deterioração intelectual pode fazer parte da clínica da doença Duchene acreditava que a doença era de origem neurológica Apenas em 1987 através de testes genéticos foi identificada a ausência ou diminuição de uma proteína muscular denominada distrofina nos indivíduos afetados 2 Definição do dicionário Houaiss Med qualquer afecção das fibras musculares especialmente dos músculos esqueléticos Distrofias Musculares Progressivas 233 De acordo com Frezza Silva e Fagundes 2005 p 42 o termo distrofia do gr dys mal anormal trophen nutrição referese a anoma lia do desenvolvimento por formação imperfeita de certos tecidos e consequentemen te dos órgãos por ele formados Reed 2002 p S98 define as distrofias musculares como miopatias primá rias geneticamente determinadas que se caracterizam clinicamente por intensa varia bilidade do fenótipo e do grau de gravidade e anatomopatologicamente pelo encontro de padrão distrófico inespecífico na fibra muscular Em suma podemos dizer que as distrofias musculares progressivas ou DMPs tratamse das patologias ge néticas que acometem a formação das fibras musculares esqueléticas podendo se manifestar em diferentes graus com variação de suas características e tipos Atualmente estão identificados e descritos mais de 30 tipos de DMPs no entanto apesar da variabilidade podemos destacar como os tipos mais comuns em número de casos ou melhor identificados até o momento Distrofia Muscular de Duchenne DMD Distrofia Muscular de Becker DMB Distrofia Muscular do tipo Cinturas Limbgirdle muscular dystrophy LGMD Distrofia Muscular FacioEscápuloUmeral FSH Distrofia Muscular Miotônica ou de Steinert DMS Distrofia Muscular Congênita DMC Distrofia Muscular de Emery Dreifuss EDMD Distrofia Muscular Distal Distrofia Muscular Oculofaringeal OPMD Em termos gerais as alterações genéticas causadoras das DMPs se consti tuem por falhas na produção de determinadas proteínas musculares que são situadas no sarcolema3 interferindo na estabilidade desta membrana e no fun cionamento normal do músculo esquelético facilitando a sua ruptura e dificul tando a regeneração de suas fibras Reed 2002 aponta que A maioria dos defeitos moleculares reconhecidos envolve a função do com plexo distrofinaglicoproteínas associadas que liga o citoesqueleto sub sarcolemal com a matriz extracelular do músculo esquelético permitindo 3 Membrana que reveste a fibra ou célula muscular Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 234 estabilização e reforço da membrana da fibra muscular O déficit parcial ou total das proteínas distrofina laminina alfa2 da matriz extracelular mero sina e sarcoglicanas corresponde respectivamente às DMP tipo Duchenne e Becker à forma mais grave de distrofia muscular congênita clássica e a uma parte das síndromes de cinturas REED 2002 p S98 Em outras palavras a deficiência das proteínas musculares do complexo distrofinaglicoproteínas provoca a desestabilização das estruturas muscula res uma vez que estas são as estruturas responsáveis pela comunicação intra e extracelular pois são parte da formação da membrana das células musculares A figura abaixo ilustra o complexo distrofinaglicoproteínas presente na membrana plasmática da célula muscular Figura 1 Complexo distrofinaglicoproteínas associadas Fonte Adaptado de Ehmsen Poon e Davies2002 original em httpjcsbiologistsorgcontent115142801 Como efeitos da ausência eou deficiência das proteínas estruturais da fi bra muscular podemos apontar a lesão do sarcolema e a consequente necrose do tecido já com o uso normal do músculo Apesar de serem capazes de se FActina Distrofina Sintrofinas Canal de Sódio Sarcospan Sarcoglicanas Laminina2 Distrofias Musculares Progressivas 235 regenerar depois de sucessivos ciclos de necrose e regeneração as fibras mus culares dos indivíduos distróficos acabam induzindo a fibrose no interior da fibra muscular sendo que ao fim de alguns anos a regeneração eficiente vai diminuindo e o músculo gradualmente é substituído por tecido fibroadiposo Em relação às características comportamentais dos indivíduos acometidos apesar da existência de diferentes tipos de distrofias encontramos um padrão distrófico que reúne propriedades comuns a todas como a fadiga e a fraqueza musculares principalmente da musculatura proximal do quadril ou cintura escapular o que determina falta de mobilidade em membros inferiores e difi culdades de locomoção e nas atividades do diaadia rigidez muscular e defor mações na coluna vertebral Algumas características secundárias importantes podem se manifestar destacandose as cardiomiopatias graves insuficiências cardíaca e respiratória ventilatória que em formas mais graves muitas vezes levam o indivíduo a óbito Infelizmente as DMPs ainda não possuem uma cura conhecida sendo que estudos genéticos e de medicamentos continuam sendo realizados para me lhoria das condições de vida dos indivíduos distróficos A maioria dos trata mentos desenvolvidos tem uma preocupação paliativa sendo administrados principalmente a corticoterapia e a fisioterapia para o alívio das dores e me lhoria da mobilidade muscular e articular sendo que o prognóstico é sempre dependente do nível de acometimento de cada caso A seguir trataremos da relação das DMPs com o profissional de Educação Física e as possibilidades de intervenção profissional As DMPs e a Educação Física sobre a inclusão e o es tilo de vida ativo Com o boom da cultura fitness e wellness ocorrido nas últimas décadas mui to tem se falado e propagado em relação às atividades físicas e ao culto ao corpo perfeito como estilos de vida saudáveis Programas de TV reality shows revistas jornais redes sociais e todo um universo de mídias virtuais trazem um vasto re pertório de dicas receitas conselhos diários de celebridades do mundo fitness e muitos outros conteúdos ligados ao desenvolvimento de uma corporeidade que exalta a estética corporal e o esforço físico intenso como sinônimos de boa saúde Todo este bombardeio de informações vindas de diferentes fontes atin ge as diferentes camadas da sociedade nos seus mais diferentes níveis sen do que a atividade física enquanto panaceia é referendada e legitimada por profissionais da área da saúde sobretudo o profissional de Educação Física Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 236 Desta forma este profissional tornase o protagonista desta tendência sendo que a procura pela formação na área e os espaços que este profissional passou a ocupar cresceram na mesma velocidade Em um universo antes frequentado apenas por atletas fisiculturistas e bo dybuilders agora encontramos um público variado composto por pessoas de todas as idades e condições de saúde Mesmo na escola onde não há a preocu pação com os fins estéticos da atividade física o público se modificou muito ao longo das últimas décadas sendo que as políticas de inclusão proporcionaram a convivência com crianças com os mais variados tipos de deficiências físicas sensoriais e mentais Toda essa transformação ao mesmo tempo em que valori za o profissional de Educação Física enquanto promotor da saúde por excelên cia também traz à tona outras necessidades de formação e aprimoramento pro fissional uma vez que este necessitará de muito conhecimento discernimento e competência técnica para dar conta desta nova demanda Neste bojo de interações tornase crucial para este profissional saber reco nhecer e lidar com pessoas com necessidades especiais a exemplo das pessoas acometidas pelas DMPs sendo que certamente estas pessoas passarão pelo atendimento de um profissional de Educação Física em algum momento de sua vida seja na escola seja nas academias ou praticando esportes Entretanto por se tratar de uma doença que fragiliza a integridade estrutural da muscula tura esquelética as atividades físicas de forma geral têm que ser realizadas com muita parcimônia quando tratamos com indivíduos com DMPs Uma vez entrando em fadiga a musculatura de pessoas com distrofia pode se romper facilmente até mesmo com atividades corriqueiras do diaadia Quando isso ocorre a recuperação da musculatura avariada é lenta e ineficien te isto quando ocorre podendo determinar uma piora no quadro geral de mo bilidade do indivíduo distrófico que pode levalo à cadeira de rodas à perda da autonomia entre outras situações indesejáveis SCHNEIDER et al 1999 Desta forma com o intuito de auxiliar o profissional de educação física no re conhecimento e maior cuidado do indivíduo com distrofia apresentaremos as principais características das DMPs excetuandose o tipo congênita DMC pois embora esta tenha menor incidência em número de casos geralmente é a mais grave com nível de comprometimento das capacidades funcionais e vitais elevado sendo que um trabalho de recuperação destes indivíduos foge ao escopo das competências do profissional de educação física No quadro que segue apresentaremos algumas características dos tipos mais comuns de DMPs que acometem crianças e adultos com gravidade variá vel Destacando que quanto mais tardio o aparecimento dos primeiros sintomas menor o comprometimento e a gravidade do caso SCHNEIDER 1999 Quadro 1 Tipos de DMPs mais comuns Tipo Características Distúrbio Muscular de Duchenne DMD Incidência 13500 nascimentos de meninos O quadro clínico clássico das distrofiniopatias DMD e DMB é uniforme Em linhas gerais resumindo a DMD se manifesta na cintura pélvica entre 2 e 4 anos de idade segundo porém evidente já anteriormente a clássica hipertrofia de panturrilhas Figura 2a nas fases iniciais o sinal de Gowers ou o levantar miopático e a marcha digitígrada nas pontas dos pés com báscula da bacia são características REED 2002 p S99 Outros sinais importantes são as quedas frequentes sem tropeçar a fraqueza muscular dificuldades para subir escadas ou levantar pernas e pé na marcha Distúrbio Muscular de Becker DMB Incidência 135000 nascimentos Já a DMB manifestase geralmente entre sete e dez anos de idade ou mais provoca perda da marcha geralmente perto de vinte anos ou mais e permite sobrevida variável inclusive com reprodução Deficiência mental ocorre em cerca de 13 e 110 dos meninos com DMD e DMB respectivamente Em mais da metade dos casos ocorre miocardiopatia acometendo parede pósterolateral do ventrículo E e levando ao comprometimento valvular e distúrbios de ritmo Nos pacientes com DMB devido ao melhor prognóstico a cardiomiopatia acaba sendo mais limitante do que nos pacientes com DMD sendo às vezes mais valorizada do que o déficit motor REED 2002 p S99 Distúrbio Muscular do tipo Cinturas Limbgirdle muscular dystrophy LGMD Incidência 1100000 nascimentos Esta enfermidade tem caráter progressivo com grande variabilidade genética e acometendo ambos os sexos igualmente O quadro clínico é caracterizado por fraqueza e atrofia musculares com predomínio às cinturas pélvica e escapular O início das manifestações clínicas é variável podendo ser não primeiro ano de vida ou até na primeira década Há também grande variedade quanto ao grau de comprometimento motor desde um quadro mais severo próximo ao quadro apresentado na DMD quanto uma fraqueza leve sem prejuízo das atividades de vida diária AVDs Na idade adulta o grau de envolvimento muscular a taxa de progressão e gravidade clínica podem variar de indivíduo para indivíduo CORDEIRO e GAIAD 2015 Distúrbio Muscular FacioEscápuloUmeral FSH Incidência 120000 nascimentos de ambos os sexos O quadro clínico clássico da FSH se manifesta no início da adolescência e associa comprometimento proximal da cintura escapular com comprometimento facial São características a escápula alada e a boca de tapir O acometimento da cintura pélvica é variável Formas pediátricas de início precoce podem ser muito graves tanto na face que fica praticamente paralisada como nos membros ocorrendo invalidez já no fim da primeira década e existindo ocasionalmente associação com surdez e síndrome de Coat que é uma degeneração vascular oxidativa da retina REED 2002 p S100 Distúrbio Muscular Miotônica ou de Steinert DMS Incidência 18000 nascimentos É a forma mais comum na vida adulta da DM O quadro clínico iniciase com miotonia caracterizado por dificuldade de relaxar o músculo após uma contração muscular vigorosa Um exemplo ocorre quando o portador segura fortemente um objeto e no momento de soltálo há dificuldade de abrir os dedos Quando iniciada no período intrauterino ou neonatal apresentase como uma forma grave onde observase acentuada hipotonía muscular com comprometimento predominantemente proximal da musculatura da face língua faringe e diafragma sendo comuns dificuldades alimentares por sucção fraca ou disfagia e complicações respiratórias com elevada porcentagem de óbitos no primeiro mês Na clínica maior é evidente a displegia facial com lábios protruidos e dificuldade de fala As alterações sistêmicas da doença não são observadas na forma congênita a não ser comprometimento cardíaco ocasionalmente REED 2002 p S101 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 238 Tipo Características Distrofia Muscular de EmeryDreifuss EDMD É caracterizada por uma tríade de manifestações a primeira sendo as contraturas precoces do tendão calcâneo dos cotovelos e dos músculos cervicais posteriores com limitação da flexão do pescoço Mais tarde a flexão de toda a espinha se torna restrita Em segundo lugar há o desgaste muscular progressivo com distribuição na região do úmero e da fíbula no início da doença Terceiro há o surgimento de cardiomiopatia geralmente presente aos 30 anos de idade A deficiência é nas proteínas emerina e laminina FRANCO 2007 p 21 Distrofia Muscular Distal A fraqueza é predominantemente distal e pode ser dividida em dois grupos principais de início tardio após os 40 anos de herança autossômica dominante e início precoce antes dos 30 anos com herança autossômica recessiva que no caso do tipo Myoshi é causada por uma alteração na proteína disferlina FRANCO 2007 p 21 A Distrofia Muscular Oculofaringeal OPMD Tem seu início perto da terceira década de vida afetando os músculos extraoculares e da face superior com fraqueza do pescoço e musculatura dos membros proximais superiores e às vezes inferiores O gene que sofre mutações codifica uma proteína que adiciona a cauda poliA FRANCO 2007 p 22 A figura a seguir ilustra os grupos musculares acometidos nos diferentes tipos de DMPs Figura 2 Distribuição da fraqueza muscular predominante em diferentes tipos de DM Fonte Adaptado de Emery 1998 Original em httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1114045 a Do tipo Duchenne e Becker b Do tipo EmeryDreifuss c Do tipo cinturas d Facioescapuloumeral e Do tipo Distal f Do tipo Oculofaringeal Distrofias Musculares Progressivas 239 Quando o trabalho do profissional de educação física é realizado com crian ças tornase relevante saber reconhecer os sinais ou sintomas característicos das distrofias de Duchenne e Becker mais comuns em crianças especialmente o le vantar distrófico Sinal de Gowers e a marcha equina nas pontas dos pés Franco 2007 p 156 descreve o padrão distrófico DMDDMB da seguinte forma Os indivíduos também apresentam um movimento característico que é a manobra de Gowers que a criança realiza ao tentar se levantar da posição deitada utilizando as suas mãos como apoio nas suas próprias pernas de vido à fraqueza dos músculos extensores do joelho e quadril Emery 2002 Uma criança com DMD nasce aparentemente saudável sendo que os sin tomas aparecem de forma gradual e progressiva durante o primeiro ano de vida Os músculos da pélvis da cintura e das coxas são afetados inicialmente dificultando a locomoção dos afetados entre as idades de um a três anos En tre os sete e doze anos há uma perda da habilidade de caminhar sendo rara a sobrevivência acima dos 30 anos No estágio terminal os músculos voluntá rios o músculo cardíaco e os músculos respiratórios são afetados Abaixo uma figura esquematizando a Manobra ou Sinal de Gowers como forma de identificação das distrofias tipo DMDDMB Figura 3 Sinal ou manobra de Gowers Fonte Adaptado de Franco 2007 p 15 Original em httpswwwlumeufrgsbrbitstreamhandle1018312031000611072pdfsequence1 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 240 Estas duas formas de distrofias muscular possuem alta incidência de casos especialmente em meninos sendo que é muito provável que o professor de educação física escolar ou o instrutor das diversas iniciações desportivas pos sa receber alunos com estas condições Desta forma seja para adequação das aulas e o cuidado especial com este público seja como auxiliar na identificação de condições não diagnosticadas cabe ao profissional de educação física o co nhecimento das DMPs As DMPs e a Educação Física o Método Selfhealing de Meir Schneider como possibilidade pedagógica Embora o trabalho do profissional de educação física não se delimite especifica mente no atendimento terapêutico a recuperação e reabilitação físicas figuram en tre suas competências profissionais permitindo um trabalho individualizado que permita a melhoria das capacidades funcionais de seus clientes CONFEF 2002 Para fins de um trabalho direcionado para indivíduos distróficos aponta remos aqui para um método específico e de cunho pedagógicoterapêutico que tem apresentado bons resultados no tratamento das DMPs Tratase do Método Selfhealing criado por Meir Schneider Nas linhas que seguem apresentaremos o histórico os princípios e ferramentas do método porém deixando explícito a necessidade de capacitação específica oferecida pelos cursos de formação de Nível I II e III do método para que o profissional possa atuar como terapeuta licenciado Sobre o Método Selfhealing breve histórico e definições O Método Selfhealing foi desenvolvido por Meir Schneider um Ucraniano radicado nos Estados Unidos da América do Norte que nasceu com vários problemas visuais catarata congênita astigmatismo nistagmo e estrabismo passando por diversas cirurgias nos olhos e sendo considera do legalmente cego aos 7 anos de idade Foi alfabetizado em Braile e até a sua adolescência fazia uso de lentes muito grossas e desconfortáveis que lhe traziam muita dor e cansaço Entretanto ele nunca se conformou com esta condição e com 16 anos foi apresentado por um amigo aos exercícios visuais desenvolvidos pelo Dr Bates oftalmologista final do século XIX e início do século XX e que lhe trouxeram uma melhora gradativa da percepção da luz e a longo prazo a recuperação parcial de sua visão4 Aos poucos foi criando e 4 Atualmente Meir possui mais de 60 de visão funcional possuindo carteira de motorista nos EUA Distrofias Musculares Progressivas 241 incluindo exercícios corporais e outras técnicas que lhe permitiram o desen volvimento de seu método SCHNEIDER 2005 SCHNEIDER et al 19993 Em tradução livre para nosso idioma o termo selfhealing significa literal mente autocura termo que para a nossa compreensão pode incorrer em equí vocos de interpretação podendo ser confundido com curandeirismo ou char latanice Soares 1999 p 12 nos apresenta uma interpretação mais adequada para o termo considerando a essência da proposta como segue O termo selfhealing não possui equivalência em nosso idioma ele privilegia a busca e a ampliação dos limites do indivíduo podendo ser compreendido como autotratamento autoajuda autocura e até autocuidado Todas as versões apre sentam a importância do indivíduo da particularidade na própria condução do trabalho só que algumas não relativizam essa autonomia ou não apresentam o terapeuta como educador desse processo Em autotratamento fica registrada a existência de um processo terapêutico em autoajuda o outro terapeuta fami liar nem é contemplado em autocura termo escolhido na publicação brasileira SCHNEIDER et alli opcit a conotação é da remissão completa do problema fato não assumido pelo método e em autocuidado na nossa opinião a melhor versão está presente o aprendizado e a autonomia sendo um termo originário da enfermagem e empregado na educação em saúde Sendo assim mesmo utilizandonos do termo autocura como é apresenta do nas publicações brasileiras procuraremos abordar o assunto de forma que se evidencie a importância do envolvimento do sujeito no seu próprio processo de evolução como uma forma de autocuidado e também com a ênfase no viés pedagógico do método no sentido da educação em saúde mais adequado ao profissional de educação física Mesmo se tratando de um método que utiliza técnicas de massagem e ou tros exercícios este não foge ao escopo da atuação do profissional de educação física De acordo com Cesana et al 2002 a massagem e a educação física pos suem uma relação antiga sendo que em seus primeiros currículos de formação a primeira constava ora como disciplina ora como especialização do profissio nal Por ser um profissional da área da saúde e tratar especificamente do cor po em movimento o profissional de educação física devidamente habilitado pode e deve lançar mão de diferentes abordagens que comprovadamente sejam benéficas para o desenvolvimento de seus clientes O Método Selfhealing está entre as possibilidades de atuação deste profissional Podemos definir o Selfhealing como um método integrativo de autoconhe cimento que tem no movimento sua principal ferramenta de autotransformação Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 242 Nas palavras do próprio Meir Schneider na autocura a nossa ênfase é no movimento pois o movimento é a verdadeira essência da vida SCHNEIDER et al 2009 p XIV Assim com o movimento significando o uso do corpo e aquilo que fazemos dele o movimentarse ganha um significado mais amplo no sentido da consciência ci nestésica que vamos perdendo ao longo da vida ao nos ocuparmos de nossas obri gações diárias Op Cit Desta forma todas as práticas que tornem o movimento mais fluido cadente harmônico e relaxado podem ser colocadas como ferramen tas práticas do método Nas palavras de Toldrá et al 2014 p 161 O método Selfhealing foi desenvolvido por Meir Schneider como um conjunto integrado de técnicas corporais para serem aplicadas na prevenção e reabilitação de uma gama variada de doenças orgânicas físicas e visuais A aplicação dessas técnicas estimula e equilibra as funções orgânicas físicas psíquicas de modo harmônico na medida em que possibilita o desenvolvi mento de um diálogo entre o corpo a mente as emoções e as sensações É descrito como um método do movimento tendo em vista que o movimento é considerando algo inerente ao ser humano e fundamental à vida O movimento envolve a relação corpomente o que propicia o autoconhecimento Movimentarse sem sobrecarregar as estruturas do corpo é necessário para a manutenção da capacidade funcional do indivíduo Assim o método utilizase de movimentos leves sutis realizados sem esforço para promover o relaxa mento da musculatura No Selfhealing o entendimento sobre os processos de saúde e doença par tem do princípio de que nosso corpo em estado natural e em condições propí cias é capaz de se regenerar de se autocurar A perda dessa relação intrínseca consciente com nosso próprio corpo geralmente causada por situações prolon gadas de estresse físico eou mental para os quais construímos padrões de ação é que gera condições para o adoecimento Quanto mais arraigados os padrões de nosso cotidiano mais distantes ficamos da consciência sobre nós mesmos SCHNEIDER et al 2009 Desta forma os objetivos do Método Selfhealing não são outros do que a integração do sujeito através da consciência cinestésica do relaxamento corpo ral e da quebra dos seus padrões limitantes Para tanto conta com uma série de ferramentas de trabalho corporal das quais podemos destacar a massagem e automassagem os movimentos corporais a respiração consciente a visualiza ção e os exercícios visuais Toldrá et al 2014 p 161 elucidam os efeitos destes procedimentos como segue Distrofias Musculares Progressivas 243 O movimento realizado de forma consciente requer a atenção direcionada para a região do corpo articulação ou órgão interno em questão o que fa vorece a utilização de todo o grupo muscular de forma mais equilibrada e o despertar da consciência corporal Com isso estimulase a circulação sanguí nea o alívio de tensões a percepção do movimento a diminuição ou até eli minação de padrões que favorecem o aparecimento de sintomas de doenças e agravos à saúde A respiração profunda e lenta permite a identificação das necessidades e li mites do próprio corpo considerada pelo método como a chave para a au topercepção A utilização da respiração consciente associada aos movimentos corporais promove a percepção cinestésica o que facilita a consciência do movimento A automassagem permite a melhora da transmissão neurológi ca aumento da mobilidade articular bem como o relaxamento e preparação para o movimento A visualização consiste na imaginação do movimento da respiração ou do alongamento de partes do corpo antes e durante a ação pro priamente dita considerada um ato mental pois estimula os mesmos circuitos cerebrais usados para o ato físico o que amplifica o efeito das demais técnicas Apesar de seu caráter terapêutico é no viés pedagógico que o Método Self healing é inovador pois suas práticas podem ser aprendidas e incorporadas à rotina do sujeito uma vez que entre seus objetivos está a mudança de padrões de comportamento Assim não se tratam de técnicas aplicadas por um terapeuta e recebidas de forma passiva pelo paciente mas sim uma troca e uma interação onde o comprometimento do sujeito com a sua melhora é tão ou mais importante do que as técnicas em si Por seu caráter pedagógico pode ser vivenciado em grupos ou individualmente adaptado à realidade de seus praticantes e recomendado a pessoas saudáveis ou acometidas por enfermidades O Método Selfhealing e sua aplicação nas DMPs Embora tenha sido desenvolvido a partir dos problemas visuais de seu criador o Método Selfhealing demonstrou ser muito eficiente na melhoria das afecções corporais causadas pelas DMPs sendo que o início dos atendi mentos ao público feitos por Meir Schneider em sua juventude teve muitos indivíduos distróficos SCHNEIDER 2005 Infelizmente não temos muitos trabalhos terapêuticos realizados na Academia com o método que compro vem sua eficácia em termos científicos Porém dos trabalhos que foram rea lizados e dos relatos de experiência feitos pelo criador do método em seus Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 244 livros temos boas referências das benesses alcançadas pelos sujeitos que ade riram a ele como forma de tratamento Soares 1999 em sua tese de doutoramento destaca a melhoria na for ça dos sujeitos estudados além de melhora dos indicadores de qualidade de vida dos mesmos Nos relatos sobre pacientes tratados pessoalmente por Meir Schneider este destaca os principais casos com a melhoria das capacidades funcionais dos sujeitos recuperação de estruturas musculares e consequente mente de níveis de força a exemplo de Danny Sr Kominski Lili Rosie e Beatriz SCHNEIDER 2005 e Michael SCHNEIDER et al 1999 A abordagem do método nas DMPs combina massagem respiração exercícios de movimentos e mudanças no estilo de vida SCHNEIDER 2005 p 212 De acor do com Schneider 2005 p 212 É muito importante avaliar cuidadosamente os músculos de um paciente com distrofia muscular para descobrir quais estão saudáveis quais estão saudáveis mas tensos e quais estão distróficos ou danificados Os músculos danificados pela doença podem estar atrofiados finos e esgotados ou pseudohipertróficos o que significa que estão maiores porém fracos Músculos pseudohipertróficos podem parecer fortes e com boa aparência como músculos bem desenvolvidos mas na realidade estão fracos porque muito do tecido muscular foi substituído por gordura e tecido conjuntivo Fico mais preocupado com músculos pseudohipertróficos do que com os atrofiados porque neles as fibras musculares que ainda são funcionais estão sobrecarregadas com o peso da gordura e do tecido conjuntivo que as cerca Em músculos distróficos se torna muito importante a ativação da circulação sanguínea periférica como forma de revitalização muscular o que não ocorre em fibras atrofiadas ou músculos imóveis O recomendável para o alívio da tensão e da rigidez dos músculos é o trabalho de massagem os movimentos passivos e alonga mentos Entretanto as particularidades dos músculos das pessoas distróficas não permitem que seja feita qualquer massagem ou mesmo qualquer movimento passi vo de forma que é totalmente contraindicada a massagem profunda em distróficos O toque manual em um músculo distrófico deve ser sempre muito suave para que possa causar a ação de inflar desejada para a melhoria de seu tô nus De acordo com Schneider 2005 p 212 é preciso muita massagem para os pacientes com distrofia muscular assim sempre peço aos familiares e amigos que venham às sessões para poderem continuar o trabalho em casa Ou seja o comprometimento e o envolvimento da família são cruciais no trabalho com distróficos e mesmo a massagem pode ser pedagogicamente aplicada Distrofias Musculares Progressivas 245 De qualquer forma o bom senso deve estar sempre presente quando se faz qual quer atividade com indivíduos distróficos sendo que há muitas contraindicações e restrições De acordo com Schneider et al 1999 p 109 em geral o trabalho do Método Selfhealing com distrofias musculares deve seguir alguns conceitos básicos Músculos distróficos jamais devem ser trabalhados até o grau de exaus tão pois isso provocaria deterioração maior O fortalecimento de músculos distróficos deve começar com massagem muito suave e de suporte e continuar com movimentos passivos somen te quando um músculo fica mais forte ele pode ser exercitado ativamente Exercícios típicos para distrofias musculares devem ser movimentos fáceis repetidos muitíssimas vezes centenas ou mesmo milhares de vezes O movimento em rotação é naturalmente um método muito equilibrado e assim preferível ele ativa cada um dos músculos ao re dor de uma articulação e permite aos menores bem como aos maiores se desenvolver Op Cit Depois de descontraído o músculo podese aplicar os movimentos pas sivos e o alongamento sempre prezando a maior amplitude de movimento possível Uma movimentação ativa para o fortalecimento é recomendada em sessões de hidroterapia em banheiras ou piscinas aquecidas nas quais os mo vimentos ficam mais soltos e o sujeito pode realizalos sem o peso da gravidade SCHNEIDER 2005 p 213 Recomendamos que caso o profissional de educação física opte por tra balhar com a massagem para distrofias que busque a qualificação e o treina mento necessários para evitar prejuízos ao seu cliente Caso não seja possível a aplicação da massagem mas puder trabalhar com a inclusão de pessoas com distrofia aconselhase que o trabalho manual repetitivo o esforço em excesso e a imobilidade sejam evitados Os exercícios precisam ser sempre individua lizados para diminuir os riscos de danos à musculatura porém devem ficar sempre abaixo do nível de fadiga de cada indivíduo No quadro a seguir estão alguns exemplos de exercícios mais adequados para indivíduos acometidos de DMPs lembrando que uma avaliação prévia da saúde do músculo distrófico é necessária para evitarmos possíveis prejuízos aos múscu los pelo exercício O contato com os médicos e terapeutas da pessoa com distrofia também pode ser de grande valia Os exercícios devem ser de baixa intensidade evitando sempre a fadiga muscular sendo que o fortalecimento muscular no caso das DMPs é preconizado prioritariamente evitando a deterioração das fibras mus culares distróficas e a atrofia por imobilidade das fibras não distróficas Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 246 Todos os exercícios aqui sugeridos encontramse descritos em Schneider Larkin e Schneider 1999 e Schneider 2017 Outros exercícios podem ser cria dos pelo profissional eou pelo cliente de forma que a adaptação para as capa cidades funcionais do indivíduo deve ser sempre observada O mais importan te é manter o indivíduo ativo Quadro 2 Recomendações para exercício físico na manutençãotratamento das DMPs em crianças eou adultos de ambos os sexos adaptado de SCHNEIDER 2017 TIPO DE DMP EXEMPLOS DE EXERCÍCIO Distrofia Muscular FacioEscápulo Umeral FSH e Distrofia Muscular do tipo Cinturas LGMD Músculos do rosto Soprar as bochechas solteas e sopre novamente Repita isso dez a vinte vezes se puder fazêlo sem muito esforço 212 Abra bem a boca e mova a mandíbula para a direita para a esquerda para a frente e para trás e girea Ombros e braços Deitarse de costas apoiar os cotovelos no chão e girar o antebraço pelo cotovelo visualizando que as pontas dos dedos estão levando o movimento Depois fechar os olhos visualizar o movimento e retornar às rotações Sugerimos praticar com um braço de cada vez durante meia hora por dia e depois ambos juntos por dez minutos por dia Quando você gira seus antebraços imagine que as pontas dos dedos estão levando o movimento Quando girar os pulsos imaginar novamente que as pontas dos dedos estão fazendo o movimento Trabalhar com cada pulso separadamente por dez minutos por dia e depois com os dois pulsos juntos por cinco minutos Pernas Um exercício para começar se for confortável é deitar de costas e alternadamente dobrar e esticar as pernas enquanto seus pés deslizam no chão Imagine que seus pés estão guiando o movimento com facilidade e tente não envolver os músculos do abdômen e o movimento de volta Mover as pernas rapidamente e levemente No início dobre e endireite as pernas cinquenta vezes por dia e aumente gradualmente até 500 vezes por dia Este exercício melhora a circulação e a postura e indiretamente afeta os ombros Rotações do Ombro Deitese do lado esquerdo apoiando a cabeça com a mão Esta posição permite que a força da gravidade estique seu ombro enquanto você leva o ombro livre para frente e para trás Concentrese na ponta do ombro e movao em movimento rotativo Tente movêlo passivamente Levante o braço para cima e repita as rotações sentindo que as pontas dos dedos estão fazendo o movimento Traga o braço para trás e bata perto da escápula e abaixe a mão e mova o ombro em movimento rotatório Sempre visualize que o ombro está se movendo da ponta ajuda a bater na ponta do ombro e diz ponta do ombro ponta do ombro enquanto faz o exercício Isso nos ajuda a nos mover com graça e facilidade ao invés de tensionar nossas costas pescoço e ombros Depois de girar o ombro em cada direção deitese de costas e veja se percebe uma diferença entre os dois ombros e qual é a diferença depois repita o exercício do outro lado Deite de costas Tente levar uma mão para cima e depois para o chão atrás da cabeça mantendo o braço esticado Com a mão no chão atrás da cabeça tente levantar o braço novamente e trazêlo de volta para o seu lado Se isso for difícil praticar a cobra primeiro dobre o braço no cotovelo levando a palma da mão para perto do ombro e então suba com a mão para o ar endireitando o braço e estendendose por todo o caminho até tocar o chão atrás da cabeça Dobrar o braço e usar o movimento de cobra no caminho de volta pode ser mais fácil do que mover um braço reto1 Para mais exercícios consultar Schneider Larkin e Schneider 1999 e Schneider 2017 Distrofias Musculares Progressivas 247 Distrofia Muscular de Duchenne DMD e Distrofia Muscular de Becker DMB Crianças com Duchenne são geralmente diagnosticadas entre as idades de sete ou oito anos emboraàs vezes mais cedo ou mais tarde Eles muitas vezes têm dificuldades em seus calcanhares porque os músculos gastrocnêmicos estão tensos eles podem achar difícil levantar os braços totalmente ou eles podem sofrer uma fraqueza geral que torna qualquer movimento um pouco mais difícil Quanto mais cedo iniciar o trabalho com Duchenne melhores serão seus resultados Levará de quatro a seis horas de massagem com autocura e exercício por dia por pelo menos dois anos para ajudar um distrófico a se recuperar Qualquer músculo pode estar vulnerável com esse tipo de doença portanto todos os músculos devem ser massageados com um toque de suporte Nos estágios iniciais da distrofia é possível mobilizar cada uma das articulações simplesmente girando cada articulação em todas as direções Você pode fazer isso devagar ou depressa deixe seus dedos te guiarem Sempre faça isso muito gentilmente Tomemos por exemplo rotinas para os tornozelos e dedos dos pés gire o tornozelo quinze vezes em cada direção na maioria das vezes devagar às vezes rápido Agora estique o pé apontando os dedos em direção ao joelho Massageie o tibial anterior Agora estenda o pé na direção oposta apontando os dedos para baixo e massageie o gastrocnêmio Repita todo o processo dez vezes Repita os movimentos que ele pode fazer com facilidade especialmente movimentos de rotação Exercícios na água Enfatize os exercícios na banheira ou na piscina Trabalhar com menos resistência gravitacional é muito mais fácil para os músculos e ajudaos a ficar mais fortes De pé na piscina de costas para a parede gire a perna do quadril de frente para a parede gire a perna para trás Sempre gire no sentido horário e no sentido antihorário Segure a parede da piscina para equilibrar e pule para cima e para baixo rapidamente Isso ajuda a aumentar o tônus muscular Quando você faz exercícios em uma piscina o objetivo é facilitar os movimentos fáceis Por exemplo levante cada perna separadamente até o lado com a ajuda da água ou gire os antebraços para fazer pequenas ondas Se você tiver problemas para caminhar fora da piscina aproveite para caminhar mais facilmente dentro dela A diferença entre a habilidade da criança dentro e fora da piscina provavelmente será notável Os exercícios na piscina não devem durar mais de meia hora de cada vez independentemente de a criança sentir cansaço ou não A atividade pode diminuir a sensação de fadiga que existe no músculo A água deve estar agradavelmente quente para que os músculos possam relaxar enquanto se movem É importante massagear a criança usando os três movimentos suporte soltura e reconstrução antes e depois dos exercícios com água Esperamos que os procedimentos aqui descritos possam contribuir para uma maior informação ao profissional de educação física sobre as DMPs desde o seu conhecimento reconhecimento e possibilidade de intervenção Seja em relação ao professor de educação física escolar ou ao profissional do esporte e das academias que o conhecimento das DMPs sirva ao melhor atendimento de sua clientela no sentido da inclusão e da saúde 1 Muitas repetições deste exercício podem ser muito benéficas desde que você tenha o cuidado de permanecer abaixo do nível de fadiga Gradualmente construílo até centenas de vezes por dia pode tornar flexionando e estendendo um braço reto dentro de algumas semanas Depois de ter repetido muitas centenas de vezes os movimentos que são fáceis de fazer você será capaz de desafiar o corpo fortalecido com novos movimentos passivos que ainda são muito difíceis de serem feitos ativamente Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 248 Referências CESANA Jet al Massagem e educação física perspectivas curriculares Rev Mackenzie de Educação Física e Esportes ano 3 n 3 p 8997 2004 CONFEF Conselho Federal de Educação Física Resolução nº 046 de 18 de fevereiro de 2002 Dispõe sobre a Intervenção do Profissional de Educação Física e respectivas competências e define os seus campos de atuação profissional Rio de Janeiro RJ 2002 CORDEIRO S A GAIAD T P Evolução funcional da distrofia muscular do tipo cinturas em indivíduos de uma mesma família Rev Bras Ciência e Movimento v 23 n4 p104114 2015 EHMSEN J POON E DAVIES K The dystrophinassociated protein complex Journal of Cell Science v 115 p28012803 2002 httpjcsbiologistsorgcontent115142801 EMERY A E H The muscular dystrophies BMJ British Medical Journal v 317 n 7164 p 991995 1998 httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC1114045 EMERY A Duchenne muscular dystrophy or Meryons disease The Lancet v 357 n 9267 p 1529 2001 FRANCO C R Caracterização do diagnóstico clínico e detecção de portadoras de deleções no gene da Distrofia Muscular de DuchenneBecker no Rio Grande do Sul por PCR quan titativo em tempo real Dissertação de Mestrado Programa de PósGraduação em Genética e Biologia Molecular da Universidade Federal do Rio Grande so Sul UFRGS Porto Alegre 2007 httpswwwlumeufrgsbrbitstreamhandle1018312031000611072pdfsequence1 FREZZA R M SILVA S R N DA FAGUNDES S F Atualização do tratamento fisioterapêu tico das distrofias musculares de Duchenne e de Becker Revista Brasileira em Promoção da Saúde vol 18 n 1 p 4149 2005 OKAMA L O et al Avaliação funcional e postural nas distrofias musculares de Duchenne e Becker ConScientiae Saúde v 9 n 4 p 649658 2010 REED U C Doenças Neuromusculares Jornal de Pediatria Vol 78 Supl1 2002 ROCCO F Met al Avaliação da função motora em crianças com Distrofia Muscular Congêni ta com deficiência da Merosina Arq Neuropsiquiatria v 63 n 2A p 298306 2005 SCHNEIDER M LARKIN M SCHNEIDER D Manual de autocura 2ª parte patologias específicas Método Selfhealing 2ª ed Revisada Trad Clara A Colloto São Paulo TRIOM 1999 SCHNEIDER M LARKIN M SCHNEIDER D Manual de autocura método selfhealing 4ª edição revisada Trad Clara A Colloto São Paulo TRIOM 2009 SCHNEIDER M Movimento para autocura Selfhealing um recurso essencial para a saúde Trad Helena Soares Hungria São Paulo Cultrix 2005 SCHNEIDER M Awakening Your Power of SelfHealing SelfHealing Press 2017 Edição do Kindle SOARES L B T Eficácia do Método Meir Schneider de autocuidado em pessoas com distro fias musculares progressivas ensaio clínico fase II Tese de Doutorado Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas 1999 TOLDRÁ R Cet al Promoção da saúde e da qualidade de vida com idosos por meio de práti cas corporais O Mundo da Saúde v38 n2 p 159168 2014 249 Distúrbios Urológicos Incontinência Urinária Giovana Zarpellon Mazo CREF 006515GSC Doutora em Ciências do Desporto pela Universidade do Porto UP Profª Titular do Departamento de Educação Física da Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC Profª Permanente do Programa de PósGraduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina PPGCMHUDESC Líder do Grupo de Pesquisa em Atividade Física Saúde e Envelhecimento LAGER Coordenadora do programa de extensão Grupo de Estudos da Terceira Idade GETI Bolsista Produtividade em Pesquisa do CNPq Enaiane Cristina Menezes CREF 016228GSC Mestra em Ciências do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC Aluna regular do Doutorado em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina PPGCMHUDESC Membro do Grupo de Pesquisa em Atividade Física Saúde e Envelhecimento LAGER Introdução Este capítulo tem como objetivo descrever o papel do exercício físico na prevenção e tratamento da incontinência urinária IU Incialmente será abordado sobre a incontinência urinária conceito mecanismo da micção e quando ocorre a IU seus principais tipos os principais tipos de trata mentos às evidências sobre as práticas esportivas e de atividade física exercício físico as barreiras das pessoas com IU para a prática de atividade física e o treinamento dos músculos do assoalho pélvico TMAP e as reco mendações de programa de exercício físico para a incontinência urinária Por fim as considerações finais com foco na atuação do profissional de Educação Física nesta área Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 250 Com o intuito de informar os profissionais da área da saúde principalmen te da Educação Física sobre o exercício físico na prevenção e tratamento da in continência urinária IU tornase importante destacar alguns questionamen tos sobre o tema os quais subsidiarão o conhecimento e intervenções na área Desenvolvimento Conceito e Definição A Incontinência Urinária IU é definida pela Sociedade Internacional da Continência e pela Associação Internacional de Uroginecologia HAYLEN et al 2010 como qualquer queixa de perda involuntária de urina A partir de 1998 a incontinência urinária passou a ser considerada conforme a Classificação Internacional de Doenças CID10 como sintomas e sinais relativos ao apare lho urinário código R32 Mecanismo da micção e ocorrência da incontinência urinária A continência e a micção envolvem um equilíbrio entre o fechamento uretral e a atividade do músculo detrusor Para que ocorra a continência urinária deve haver uma integridade do músculo detrusor do colo vesi cal dos mecanismos esfincterianos dos músculos do assoalho pélvico e da inervação GALHARDO KATAYAMA 2007 Na fase de armazenamento a bexiga se enche de urina sem que sua pressão ultrapasse 10 cmH2O e a uretra se mantém fechada com pressão intrauretral maior do que a pressão intravesical Durante a micção o músculo detrusor que é um músculo liso da parede da bexiga se contrai para expulsar a urina da bexiga Ao mesmo tempo músculos esfincterianos que rodeiam a uretra e demais músculos do assoalho pélvico relaxam deixando a urina passar para fora do corpo GALHARDO KATAYAMA 2007 A micção normal é portanto o resulta do de mudanças em ambos os fatores de pressão queda de pressão uretral e aumento da pressão da bexiga Para manutenção da continência urinária deve ocorrer a integração de sis temas estruturais fechamento uretral intrínseco suporte uretral e estabilidade lombopélvica e dos fatores modificáveis controle motor musculoesquelético e comportamental Os déficits nos fatores modificáveis com a presença ou au sência de déficits nos sistemas estruturais acarretam a incontinência urinária GREWAR MCLEAN 2008 A incontinência urinária é considerada multifatorial As principais causas para a IU feminina têm sido a perda da atividade esfincteriana e Distúrbios Urológicos 251 alterações pélvicoperineais podendo também decorrer de diferenças na anatomia do assoalho pélvico partos com lesões da musculatura pélvica da uretra e dos suportes vaginais declínio hormonal e o processo de enve lhecimento Já para o homem as principais causas da IU são o aumento da próstata o câncer de próstata e seus tratamentos a prostatectomia radical onde a cirurgia pode comprometer a integridade dos músculos do assoalho pélvico RIGATTI et al 2012 Tipologias da Incontinência Urinária Os tipos mais comuns de IU são a incontinência urinária de esforço IUE a incontinência urinária de urgência IUU e a incontinência urinária mista IUM HAYLEN et al 2010 A Incontinência urinária de esforço IUE carac terizase pela perda urinária aos esforços como tossir espirrar levantamento de pesos e atividade física essas situações acarretam um aumento de pressão intraabdominal HAYLEN et al 2010 A perda urinária ocorre pelas altera ções anatômicas na bexiga e uretra e pela fraqueza dos músculos do assoalho pélvico resultante da pressão de fechamento insuficiente da uretra durante os esforços HAYLEN et al 2010 A incontinência de Urgência IUU caracterizase pela queixa de perda in voluntária de urina precedida de forte desejo de urinar HAYLEN et al 2010 Neste tipo de incontinência observase o relaxamento involuntário do esfínc ter juntamente com contrações involuntárias ou instabilidade do detrusor A Incontinência Urinária Mista IUM ocorre quando ambas as características an teriores da IUE e da IUU são relatadas pelos indivíduos HAYLEN et al 2010 Tratamentos da Incontinência Urinária O tratamento fisioterapêuticoconservador ocorre principalmente por meio de exercícios e de técnicas fisioterapêuticas WOOD ANGEL 2014 Os tratamentos fisioterapêuticos podem ser pelo Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico TMAP cones vaginais Biofeedback e eletroestimulação DUMOULIN et al 2015 Eles têm como objetivos aumentar a percepção for ça e função da musculatura do assoalho pélvico O TMAP tem como objetivo suprir a falta de suporte anatômico dos músculos do assoalho pélvico gerado por sua própria insuficiência FRAWLEY et al 2017 O tratamento farmacológico é mais indicado para pacientes com IUU e com bexiga hiperativa CIPULLO et al 2014 Os medicamentos apresentam tanto efeitos benefícios bem como restritivos ou colaterais o que demons tra a necessidade de mais evidências científicas em relação aos seus efeitos CIPULLO et al 2014 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 252 O tratamento cirúrgico é uma opção de segunda linha para o tratamento da IU por ser um recurso invasivo As intervenções cirúrgicas são indicadas me diantes ao tipo da incontinência severidade da disfunção do assoalho pélvico avaliação médica ineficiência de outros tratamentos clínicos e pela opção do paciente WOOD ANGER 2014 As modificações no estilo de vida tais como a prática de exercícios físi cos não fumar e não consumir bebidas ou alimentos provocadores da perda urinária entre outros podem contribuir na prevenção e no tratamento da IU KIKUCHI et al 2007 VIRTUOSO MAZO 2013 Os exercícios físicos podem minimizar os sintomas de IUU e contribuir com outros fatores relacionados à saúde como a adoção de um estilo de vida mais saudável VIRTUOSO MAZO 2013 A prática regular de exercícios físicos e um nível de atividade física ele vado KIKUCHI et al 2007 são considerados fatores de proteção na ocorrência de perdas urinárias em mulheres jovens e idosas respectivamente Também o exercício físico e o emagrecimento são recomendados para o tratamento na IUE WING et al 2010 Evidências científicas sobre a relação das práticas esportivas e de atividade físicaexercício físico com a Incontinência Urinária A partir do fim da década de 80 começaram a abordar mais fortemente discussões relacionadas à incontinência urinária e os praticantes de ativida de física do sexo feminino atletas e não atletas Mais recentemente alguns autores destacam que o exercício físico pode agir de forma bidirecional po sitiva e negativa BO 2004 NYGAARD SHAW EGGER 2012 Em relação às atletas estas podem apresentar os músculos do assoalho pélvico mais fortes efeito protetor ou podem sobrecarregar e enfraquecer o assoalho pélvico efeito negativo BO 2004 Para as mulheres em geral a atividade física moderada e vigorosa pode diminuir o peso corporal e aumentar a for ça muscular efeito protetor ou a prática de atividade pode provocar dis funções pélvicas levando a uma diminuição dos níveis de atividade física efeito negativo NYGAARD SHAW EGGER 2012 Portanto percebese que a prática de atividade física ou de exercício físico tem uma interação complexa com o assoalho pélvico e as disfunções Em síntese podemos apontar que a prática esportiva em alto nível tem sido apontada como um fator associado à IU de mulheres atletas Da ROZA et al 2015 As chances de mulheres atletas apresentarem IU é 253 vezes maior do que as com comportamento sedentário Da ROZA et al 2015 Esse fator é potencializado devido à realização de alguns gestos esportivos Distúrbios Urológicos 253 como longos saltos ocorrência de demasiada pressão crônica intraabdomi nal e movimentos em intensidade extenuantes desencadeando assim de ficiência funcional dos músculos do assoalho pélvico provocado pela ação mecânica nessa região BO 2004 Em relação à prática de atividade física moderada os estudos indicam que a maioria das atividades não prejudicam as funções do assoalho pélvico e pro porcionam inúmeros benefícios à saúde NYGAARD SHAW 2016 Os exer cícios alternativos executados isoladamente como treinamento abdominal Pilates Yoga Tai Chi Chuan exercícios de respiração posturais ou treinamento geral ainda não são recomendados na prática clínica para tratamento de mu lheres com incontinência urinária de esforço por não apresentarem evidências suficientes BO HERBERT 2013 Estudo com mulheres incontinentes e continentes durante corrida em esteira não verificou diferença na ativação dos músculos do assoalho pél vico LEITNER et al 2017 Estudo com 12 mulheres nulíparas que nunca tiveram filhos com sintomas de IUE que receberam um programa intenso de treinamento de força e exercícios cardiovasculares durante 90 minu tos corrida na esteira saltos polichinelos subida e descida de escadas agachamento e afundo com 2 séries de 10 repetições máximas identifi cou que a pressão de contração voluntária máxima dos músculos do as soalho pélvico diminuiu 20 após a atividade física e a média de perda de urina mensurada por meio do Pad Test foi de 38 292 gramas REE NYGAARD BØ 2007 Em mulheres japonesas idosas com 70 anos ou mais verificou que as estra tégias de treinamentos funcionais podem ser eficazes para todos os tipos de IU No entanto os efeitos do tratamento com exercícios foram maiores na IU de es forço do que na IU de urgência e mista KIM YOSHIDA SUZUKI 2011 Além disso estudo de coorte longitudinal identificou a incidência de IU é menor nos idosos que tem maior nível de atividade física número de passos e melhor desempenho físico MORRISROE et al 2014 Em idosos institucionalizados que realizaram caminhada treinamento de atividades funcionais de vida diária exercícios de força equilíbrio resistência e flexibilidade duas vezes por semana 60 minutos cada sessão durante seis semanas diminuíram as perdas urinárias após a intervenção SACKLEY et al 2008 Mulheres idosas que receberam prática de atividade física e treinamento de atividades de vida diária como capacidade de andar transferências equi líbrio força e resistência muscular durante três meses obtiveram redução da perda urinária VINSNES et al 2012 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 254 Exercícios físicos associado ao treinamento dos músculos do assoalho pélvico TMAP Alguns estudos encontraram resultados positivos ao combinar as duas estratégias Exercícios do assoalho pélvico combinados com exercícios fí sicos são eficazes para o tratamento da incontinência em idosos frágeis STENZELIUS et al 2015 Idosas que receberam 60 minutos de exercí cios de fortalecimento dos músculos da coxa abdominais costas e TMAP duas vezes por semana durante 12 semanas apresentaram ausência dos sintomas de perda urinária em 545 em relação ao grupo controle que recebeu a mesma intervenção após os 3 meses de estudo e que apresentou ausência dos sintomas em 469 Foi verificado melhora nos sintomas de IU e na capacidade funcional das idosas KIM et al 2007 KIM YOSHIDA SUZUKI 2011 Em idosos residentes em ILPIs que receberam durante 3 meses treinamen to personalizado incluindo atividades de transferênciacaminhada equilíbrio força muscular resistência e treinamento de AVD apresentaram média de per da urinária inferior ao do grupo controle que recebeu a rotina de cuidados da instituição VINSNES et al 2012 Mulheres idosas que receberam musculação associada ao TMAP tive ram redução de 75 da taxa de ausência dos sintomas de IU quase duas vezes 194 maior quando comparado às idosas que receberam apenas o TMAP Após um mês do término do tratamento a taxa de redução dos sin tomas continuou crescente em 833 para o grupo que recebeu TMAP com binado com a musculação e em 538 para o grupo que recebeu apenas o TMAP VIRTUOSO 2015 O TMAP associado à prática de exercícios físicos mostrase uma terapêu tica eficaz para mulheres idosas com IU já que o estímulo de contração dos músculos do assoalho pélvico durante a prática dos exercícios físicos pode contribuir para a ocorrência de melhora dos sintomas VIRTUOSO 2015 Distúrbios Urológicos 255 Recomendações de programa de exercício físico para a incon tinência urinária Exercícios funcionais associados ao TMAP Característica e intensidade Fortalecimento dos músculos da coxa abdominais costas exercícios de equilíbrio flexibilidade exercícios para as atividades básicas da vida diária e TMAP As contrações do TMAP podem ser 10 contrações rápidas 3 segundos e 10 contrações sustentadas 68 segundos com 10 segundos de descanso entre as contrações Duração 60 minutos Frequência 2 sessões semanais Exercícios resistido musculação associado ao TMAP Característica e intensidade 810 exercícios de musculação zona de treinamento de 15 RM aprox 65 1RM 3 séries de exercícios com intervalo de 1 minuto entre as séries A contração dos músculos do assoalho deve ocorrer na fase concêntrica de cada exercício durante a expiração Duração 40 a 50 minutos Frequência 2 sessões semanais Yoga associado ao TMAP Característica e intensidade Hatha yoga Duração 70 minutos 10 minutos de exercícios de aquecimento 40 minutos de exercícios de yoga combinados com exercícios de contração dos músculos do assoalho pélvico 20 minutos de desaquecimento com relaxamento Frequência 2 sessões semanais Legenda TMAP treinamento dos músculos do assoalho pélvico Nota Ressaltase a importância do clientealuno conseguir realizar a contração do assoalho pélvico de forma correta para que a mesma seja inserida em programas de exercício físico Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 256 Considerações finais Para o tratamento da IU observase a predominância de intervenções fi sioterapêuticas farmacêuticas e cirúrgicas com a atuação de profissionais da Medicina e Fisioterapia A atuação do profissional de Educação Física ainda é incipiente Diante disto os profissionais devem somar esforços para garantir a redução dos sintomas de IU em diferentes populações e grupos etários A manutenção de um estilo de vida ativo recomendado pelos profissionais da área da saúde pode contribuir na continência urinária e nas aptidões físicas pois com o avanço da idade as pessoas sofrem declínios biológicos devido ao processo de envelhecimento o que contribuem para a incidência de IU A prática do profissional de Educação Física voltada a orientação adequada de exercícios físicos à prevenção da incontinência urinária é importante Estes conhecimentos são essenciais para trabalhar na prevenção da IU e para melho rar a qualidade do tratamento e cuidados com as pessoas com IU Entretanto observase a carência de conhecimento sobre o exercício físico para indivíduos com IU na formação e atuação profissional Também investigações sobre o efeito das intervenções de exercícios físicos na IU são importantes com estudos que tenham descrições detalhadas das in tervenções como tipo de exercício duração número de sessões intensidade e outros indicadores Estes parâmetros servirão de base para a orientação e pres crição de exercício que melhore o quadro de saúde da pessoa com IU Referências BO K Urinary Incontinence Pelvic Floor Dysfunction Exercise and Sport Sports Med icine United Kingdom v 34 n 7 p 451 464 2004 BO K HERBERT R D There is not yet strong evidence that exercise regimens other than pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women a systematic review J Physiother v 59 p 159168 2013 CIPULLO L M A et al Pharmacological approach to overactive bladder and urge urinary incontinence in women an overview Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol v 174 p 2734 2014 Da ROZA T et al Urinary Incontinence and Levels of Regular Physical Exercise in Young Women Int J Sports Med v 36 n 9 p 77680 2015 DUMOULIN C et al Pelvic floor muscle training versus no treatment or inactive con trol treatments for urinary incontinence in women A short version Cochrane systemat ic review with metaanalysis Neurourol Urodyn v 34 n 4 p 300308 2015 Distúrbios Urológicos 257 FRAWLEY H C et al Is PelvicFloor Muscle Training a Physical Therapy or a Behav ioral Therapy A Call to Name and Report the Physical Cognitive and Behavioral Ele ments Physical Therapy v 97 n 4 p 425437 2017 GALHARDO C KATAYAMA M Anatomia e fisiologia do trato urinário inferior fe minino In CHIARAPA T R CACHO D P ALVES A F D Incontinência urinária feminina assistência fisioterapêutica e multidisciplinar São Paulo Livraria Médica Paulista 2007 GREWAR H MCLEAN L The integrated continence system A manual therapy ap proach to the treatment of stress urinary incontinence Manual Therapy United States v 13 n 1 p 375386 2008 HAYLEN B et al An International Urogynecological Association IUGAInternational Continence Society ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunc tion Int Urogynecol J v 21 n 1 p 526 2010 KIKUCHI A et al Association between physical activity and urinary incontinence in a communitybased elderly population aged 70 years and over European Urology Neth erlands v 52 n 1 p 868875 2007 KIM G S et al Combined pelvic muscle exercise and yoga program for urinary incon tinence in middleaged women Jpn J Nurs Sci v 12 n 4 p 330339 Oct 2015 KIM H et al Effectiveness of multidimensional exercises for the treatment of stress uri nary incontinence in elderly communitydwelling Japanese women a randomized con trolled crossover trial J Am Geriatr Soc United Kingdom v 55 n 12 p 19329 2007 KIM H YOSHIDA H SUZUKI T The effects of multidimensional exercise treatment on community dwelling elderly Japanese women with stress urge and mixed urinary incontinence A randomized controlled trial Int J Nurs Stud United Kingdom v 48 n 10 p 116572 2011 LEITNER M et al Evaluation of pelvic floor muscle activity during running in conti nent and incontinent women An exploratory study Neurourol Urodyn v 36 n 6 p 15701576 2017 MORRISROE S N et al Correlates of 1year incidence of urinary incontinence in older Latino adults enrolled in a communitybased physical activity trial J Am Geriatr Soc United Kingdom v 62 n 4 p 7406 2014 NYGAARD I E SHAW J M Physical activity and the pelvic floor Am J Obstet Gy necol v 214 n 2 p 164171 2016 NYGAARD I SHAW J EGGER MJ Exploring the association between lifetime phys ical activity and pelvic floor disorders Study and design challenges Contemp Clin Tri als v 33 n 45 p 819827 2012 REE M L NYGAARD I BØ K Muscular fatigue in the pelvic floor muscles after strenuous physical activity Acta Obstet Gynecol United States v 86 n 1 p 8706 2007 RIGATTI L et al The relationship between continence and perineal body tone before and after radical prostatectomy A Pilot Study Neurourol Urodyn v 31 n 4 p 513 516 2012 SACKLEY C M et al A phase II exploratory cluster randomized controlled trial of a group mobility training and staff education intervention to promote urinary continence in UK care homes Clin Rehabil United Kingdom v 22 n 1 p 714721 2008 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 258 STENZELIUS K et al The effect of conservative treatment of urinary incontinence among older and frail older people a systematic review Age and Ageing v 44 n 5 p 736744 Sep 2015 VINSNES AG et al Effect of physical training on urinary incontinence a randomized parallel group trial in nursing homes Clinical Interventions in Aging v 7 n 7 p 45 50 2012 VIRTUOSO JF Efeito da prática de musculação associada ao treinamento dos mús culos do assoalho pélvico em mulheres idosas com incontinência urinária Um ensaio clínico randomizado 2015 183 f Tese Doutorado em Ciências do Movimento Humano Área Atividade Física e Saúde Universidade do Estado de Santa Catarina Progra ma de PósGraduação em Ciências do Movimento Humano Florianópolis 2015 VIRTUOSO JF MAZO GZ A prática de exercícios físicos é um fator modificável da incontinência urinária de urgência em mulheres idosas Revista Brasileira de Medicina do Esporte v 19 n 2 2013 WING R et al Improving Urinary Incontinence in Overweight and Obese Women Through Modest Weight Loss Obstet Gynecol v 116 2 Pt 1 p 284292 2010 WOOD LN ANGER JT Urinary incontinence in women The BMJ v 349 n15 p 45314542 2014 259 Distúrbios neurológicos e psiquiátricos Demências Flávia Gomes de Melo Coelho CREF 026508GMG Possui graduação em Educação Física Plena pela Universidade Federal de Uberlândia UFU 2006 Doutora em Ciências da Motricidade Humana na linha de pesquisa Atividade Física e Saúde pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho UNESP 2014 Atua como professora do Programa de PósGraduação em Educação Física PPGEFda Universidade Federal do Triângulo Mineiro UFTM É professora colaboradora do curso de Educação Física da UFTM É pesquisadora do Núcleo de Atividade Física e Saúde NEAFISAUFTM do Laboratório de Atividade Física e Envelhecimento LAFE UNESP e do Grupo de Pesquisa em Aspectos Neuropsiquiátricos e Motricidade humana pela Universidade Federal do ABC É coordenadora do projeto de extensão MoviMenteUFTM Programa de Exercícios Físicos para Idosos com Doença de Alzheimer Anualmente ministra curso de Exercício Físico e Doença de Alzheimer no Curso de Prescrição e Orientação de Programas de Exercícios para Idosos do CELAFISCS Têm experiência na área de Educação Física atuando principalmente nos seguintes temas Atividade Física e Saúde Envelhecimento Neurobiologia Atividade Física e Doença de Alzheimer Renata Valle Pedroso CREF 081987GSP Graduada em Licenciatura em Educação Física pela UNESP Rio Claro no ano de 2009 Possui título de doutor na linha de pesquisa Neurociências e Atividade Física pelo Programa de PósGraduação em Ciências da Motricidade Humana pela UNESP Rio Claro Realizou estágio de aperfeiçoamento na Universidad de Vigo Espanha na área de Atividade Física e Saúde 20152016 pelo Programa de Doutorado Sanduíche no Exterior com bolsa CAPES Atualmente é pósdoc junto ao Laboratório de Biologia do Envelhecimento LABEN da Universidade Federal de São Carlos UFSCar no departamento de Gerontologia Foi integrante do PROCDA Programa de Cinesioterapia Funcional e Cognitiva em Idosos com Doença de Alzheimer e pesquisadora no Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 260 Laboratório de Atividade Física e Envelhecimento LAFE Atuou como docente com contrato temporário 2013 e 2014 na UFSCar junto ao Departamento de Gerontologia Atuou como professora substituta no curso de Educação Física da UNESPRio Claro Tem experiência na área de atividade física e saúde enve lhecimento e saúde mental atuando principalmente na relação entre doença de Alzheimer cognição biomarcadores e atividade física sistematizada Andrea Camaz Deslandes CREF RJ000734 Bolsista de produtividade CNPq Formada em Licenciatura em Educação Física e Desportos da Universidade Federal do Rio de Janeiro Mestre e Doutora em Saúde Mental da Universidade Federal do Rio de Janeiro Pós doutorado em Epidemiologia e Métodos Quantitativos da Escola Nacional de Saúde Pública ENSP FIOCRUZ Coordenadora do Laboratório de Neurociência do Exercício Lanex httpwwwlaboratoriolanexcom Professora adjunta do Instituto de Psiquiatria da UFRJ IPUBUFRJ e do PROPSAMUFRJ Professora colaboradora do PPGCEE UERJ e dos cur sos Lato Sensu CPH Neurociência aplicada à aprendizagem Longevidade e Reabilitação da UFRJ Colaboradora da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia RJ SBGGRJ Criou a disciplina Neurociência do Exercício Aplicada à Educação Física do currículo do Bacharelado em EF UGF des de 2011 Coordenou a PPG Stricto Sensu em Ciência do Exercício e Esporte Conceito 4 da UGF em 2013 Publicou mais de 70 artigos nacionais e inter nacionais com índice H 17 no ISI Web of Knowledge e mais de 860 citações 072018 Orientou 14 alunos de mestrado e 02 de doutorado Atualmente orienta três alunos de doutorado e um aluno de Mestrado Palestrou em mais de 30 eventos nacionais e internacionais Editora associada do JBP e Editora Junior da Dementia Neuropsychologia e da Revista de Neurologia Colaboradora do Instituto Virtual de Doenças Neurodegenerativas IVDN Recebe apoio da FAPERJ do programa Jovem Cientista do Nosso e bolsa de produtividade Pq2 do CNPq na área 21 2017 Consultora ad hoc CAPES Recebe apoio financeiro da FAPERJ JCNE para a realização de proje tos na área Envelhecimento e Atividade Física Organizou o Simpósio de Neurociências do Exercício 2011 2012 2013 e o Simpósio BrasilNoruega 2011 2012 2013 2014 Responsável pelo Projeto Exercício no tratamento da depressão doença de Alzheimer e doença de Parkinson Efeito da Capoeira na função executiva e desempenho escolar das crianças Inovação no esporte de alto rendimento Efeitos do exercício físico em indivíduos idosos em ILPIs Déficit motor e cognitivo em idosos com depressão Alzheimer e Parkinson Distúrbios neurológicos e psiquiátricos 261 Relação entre a capacidade funcional funções executivas e risco de quedas em idosos Pesquisadora do Laboratório Multidisciplinar de Pesquisa em Envelhecimento da UFRJ LAMPEUFRJ Membro da equipe dos projetos de extensão PROAPTIVA e Animar sem quedas da UFRJ Possui parcerias com pesquisadores da USP UNESP UFABC UFRJ EEFD INDC e IPUB UFF UFRN e UFPe Membro da Rede Nacional de Ciência para a Educação CpE Introdução Com o envelhecimento populacional aumenta também a incidência das demências em idosos contribuindo para a perda de funcionalidade e aumento das institucionalizações e comorbidades Segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana DSM5 a definição de de mência requer evidência de um significativo declínio cognitivo que interfira na independência para a realização de atividades de vida diária AVD Apa 2013 O diagnóstico de demência deve ser feito através dos critérios da DSM em avaliação clínica cuidadosa testagem neuropsicológica análise da funcio nalidade análises bioquímicas realizadas no sangue e no líquido cefalorraquia no e exames de neuroimagem NITRINI et al 2005a b Na 5ª edição do DSM as demências são nomeadas como Transtorno Neurocognitivo Maior Entre as demências a doença de Alzheimer DA é a doença neurodegenerativa mais prevalente em idosos No Brasil Herrera et al 2002 verificaram que a DA foi responsável por 551 dos casos seguidos de demência mista 144 demên cia vascular 93 demência na doença de Parkinson 34 demência fronto temporal 26 e a demência com corpos de Lewy 17 HERRERA et al 2002 Dados da Federação Internacional de Doença de Alzheimer Alzheimers Disease International no World Alzheimer Report 2015 indicam que 96 milhões de pessoas sofrem de alguma Demência e esse número tende a dobrar a cada 20 anos alcançando 131 milhões em 2050 com uma previsão de um novo caso a cada 3 segundos Alzheimers Disease International e YuTzu Wu 2015 Esses números são ainda mais preocupantes se considerarmos o custo global da doença que em 2015 chegou a cerca de 818 bilhões de dólares Se o custo das demências fosse um país ele seria a 18ª maior economia do mundo excedendo o valor de mercado de companhias como a Apple e a Google As doenças mentais estão entre as maiores causas de incapacidade no idoso tendo grande impacto no índice DALY disability adjusted of dayling living O DALY mede o peso global de uma doença associando de um lado os anos de vida potencial perdidos em consequência da morte prematura Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 262 devida à doença e de outro os anos de vida produtiva perdidos em con sequência da incapacidade resultante da doença Em 1998 os transtornos mentais e as doenças neurológicas representavam cerca de 12 das mortes e da perda de produtividade devido a todas as doenças e traumatismos podendo chegar a 15 em 2020 Considerando o caráter progressivo e incapacitante das demências a identificação de biomarcadores que contribuam para a determinação de es tágios prodrômicos das demências diagnóstico clínico diferencial e evolução da doença tem se tornado prioridade nas pesquisas da área Nesse sentido marcadores biológicos cognitivos motores e comportamentais podem ser uti lizados para a melhor compreensão do envelhecimento natural e patológico Alterações fisiológicas funcionais e estruturais podem ser observadas muito antes do diagnóstico de demência como o acúmulo da proteína βamiloide Ttotal e Thiperfosforilada disfunção sináptica redução volumétrica de áreas cerebrais e declínio cognitivo SPERLING et al 2011 Exercício Físico e redução do risco de demência prevenção Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de Demência podemos destacar as doenças cardiovasculares e metabólicas como a Hipertensão e a Diabetes Além disso fatores como idade escolaridade e sexo também con tribuem para o aumento da incidência Mulheres pessoas com baixa escolari dade e mais velhas apresentam maior risco de Demências em especial a DA HERRERA et al 2002 Herrera et al 2002 verificaram uma incidência de demência de 71 em idosos com idade mais de 65 anos chegando a 389 em idosos com mais de 85 anos Além disso o sedentarismo parece ser um fator importante para o risco de desenvolvimento de demências Estudos re centes mostram que indivíduos treinados apresentam redução de 28 a 51 do risco de desenvolvimento de Comprometimento Cognitivo Leve CCL BLONDELL et al 2014 DA BECKETT et al 2015 e Demências por diversas outras causas HAMER e CHIDA 2009 Larson et al 2006 veri ficaram uma relação doseresposta entre a frequência semanal da prática de exercícios e o risco de demência LARSON et al 2006 Os achados mostra ram uma incidência de 13 casos de Demência para cada 1000 pessoasano que realizavam exercício 3 vezes por semana Já nos que realizavam menos de 3 vezes por semana a incidência foi de 197 casos para cada 1000 pessoasano Um estudo recente mostrou uma redução de 8 no risco de aparecimento de declínio cognitivo a cada aumento de 1 MET no condicionamento cardiorres piratório MULLER et al 2017 Comparado ao grupo mais condicionado 12 MET o risco de desenvolvimento de CCL e Demências foi progressivamente Distúrbios neurológicos e psiquiátricos 263 maior em grupos menos condicionados Sujeitos com nível de condicionamen to de 6 METs VO2max 21mLkg1min1 apresentaram 4 vezes mais risco de desenvolver CCL e Demências do que o grupo mais condicionado 12 METs ou VO2max 42mLkgmin A associação de quatro fatores de risco tabagismo idade IMC baixo nível de condicionamento físico foram os melhores predito res para o risco aumentado de Demência Além dos benefícios do exercício como fator protetor de doenças que con tribuem para o risco de Demências como a diabetes e a obesidade o trei namento físico promove o aumento da reserva vascular cerebral através de adaptações neurobiológicas Entre os possíveis mecanismos neurobiológicos destacamse o aumento de síntese e liberação de fatores tróficos como o fator neurotrófico do cérebro o fator de crescimento endotelial vascular e o fator de crescimento similar à insulina que contribuem para o aumento de neuro gênese e angiogênese DISHMAN et al 2006 DESLANDES et al 2009 MATTA MELLO PORTUGAL et al 2013 O exercício físico também pro move a melhora do perfil imunológico da capacidade oxidativa e da ativida de de enzimas antioxidativas reduzindo os efeitos deletérios do estresse oxi dativo no cérebro O aumento da liberação de óxido nítrico e da angiogênese estão entre os fatores associados à melhora do fluxo sanguíneo cerebral es pecialmente no hipocampo LANGEASSCHENFELDT e KOJDA 2008 Exercício físico como tratamento adicional das Demências O tratamento das Demências tem como principais objetivos reduzir a velocidade da progressão das perdas cognitivas reduzir os sintomas neu ropsiquiátricos melhorar a funcionalidade do paciente reduzir a sobrecarga dos cuidadores e melhorar a qualidade de vida dos pacientes e do cuidador Os tratamentos farmacológicos mais comumente utilizado são os inibidores de acetilcolinesterase rivastigmina galantamina donepezila e os antiglu tamatérgicos memantina que devem ser associados a práticas não farma cológicas como o exercício físico ORESTES VICENTE FORLENZA 2014 Apesar de estudos clínicos mostrarem um efeito benéfico do exercício na resposta clínica de pacientes com Demências as metaanálises publica das pela Cochrane Review mostram um nível de evidência pequeno com alguma resposta apenas na funcionalidade FORBES et al 2008 FORBES et al 2013 FORBES et al 2015 Em uma recente metaanálise Groot et al 2016 verificaram um efeito favorável significativo do exercício físico no estado cognitivo global de pacientes com Demências e mostraram que este resultado também pode ser observado na Demência Vascular e Demência Mista GROOT et al 2016 Além disso os resultados apontam para um Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 264 melhor efeito do treinamento combinado quando comparado às interven ções com atividades nãoaeróbias como o treinamento de força Em re lação ao volume de treinamento os resultados mostraram que programas com duração inferior a 150 minutos semanais foram associados a uma me lhor resposta de desempenho cognitivo do que o volume semanal acima de 150 minutos semanais Entretanto os autores não levaram em consideração fatores fundamentais na prescrição de exercícios como por exemplo a in tensidade Exercícios com intensidade controlada realizados durante trinta minutos duas a três vezes por semana não alcançam os 150 minutos sema nais mas podem gerar resultados mais expressivos do que o acúmulo de 150 minutos de atividades físicas sem controle de intensidade e sobrecarga O tipo de treinamento mais investigado foi o treinamento aeróbio com resultados positivos no desempenho cognitivo em idosos com demência O estudo de Burns Cronk Anderson 2008 demostrou que maiores níveis de condicionamento aeróbio em idosos com DA foi associado com o volume ce rebral preservado menor atrofia cerebral Idosos com DA que se engajam em um programa de caminhada por mais de 2 horas por semana apresentam melhora significativa na cognição quando comparados a idosos que não parti cipam de programas de atividade física WINCHESTER et al 2013 Outros trabalhos têm demonstrado que o exercício aeróbio proporciona benefícios nos componentes da capacidade funcional especialmente na capacidade aeróbia no desempenho das AVD e nos distúrbios de comportamento de idosos com demência VENTURELLI et al 2011 Os estudos que utilizam o exercício aeróbio em indivíduos com demência têm realizado programas de caminhada caminhada na esteira ergométrica e cicloergômetro A caminhada tem sido empregada para idosos com demência principalmente em idosos com demência grave e que vivem em Instituições de Longa Permanência ILPIs Venturelli Scarsini e Schena 2011 realiza ram um programa de caminhada com idosos com DA grave em uma ILPI Os idosos realizaram um treinamento de caminhada quatro vezes por semana com auxílio dos cuidadores familiares por um período de seis meses Na caminhada os cuidadores acompanhavam os idosos braço a braço durante 30 minutos ao longo do corredor e também instruíam os mesmos a caminhar de acordo com sua capacidade e manter uma velocidade de caminhada cons tante evitar acelerar ou parar O tempo de caminhada e o número de voltas foram registrados e verificados antes e depois de cada intervenção com obje tivo de verificar a progressão do treinamento Apesar de ser uma intervenção simples após seis meses verificouse que os idosos apresentaram um me nor declínio das funções cognitivas quando comparados aos idosos do grupo Distúrbios neurológicos e psiquiátricos 265 controle idosos que não participaram do programa de caminhada Ainda foi observado uma melhora no desempenho das AVD observada através do índice de Barthel e na capacidade aeróbia teste de caminhada de 6 minutos dos idosos que participaram do programa Arcoverde et al 2014 realizaram um treinamento de caminhada na estei ra ergométrica com idosos com DA Inicialmente foi realizada a familiarização na esteira ergométrica por um período de quatro semanas no qual os idosos caminharam a uma velocidade inicial de 2 kmh e duração inicial de 20 minu tos A intensidade e a duração aumentaram de forma progressiva até atingir uma porcentagem de 40 de VO2max Durante este período os pacientes se fa miliarizaram com a Escala de Borg que avalia a percepção subjetiva de esforço PSE Após o período de adaptação os pacientes foram submetidos a caminha da na esteira duas vezes por semana por 30 minutos durante o período de três meses O treinamento foi dividido em duas fases 1 aquecimento caminhada na esteira por 10 minutos a uma intensidade de 40VO2max 2 caminhada na esteira durante 20 minutos a uma intensidade de 60VO2max A função cogni tiva foi avaliada através do Cambridge Cognitive Examination CAMCOG Após 16 semanas de treinamento aeróbio na esteira foi encontrado melhora na cognição avaliado pelo CAMCOG enquanto que o grupo controle piorou o desempenho cognitivo Hoffmann et al 2016 aplicaram o exercício aeróbio supervisionado na cicloergômetro e caminhada na esteira ergométrica três vezes por semana por um período de 16 semanas em idosos com DA Nas primeiras qua tro semanas realizouse um período de adaptação no qual os participantes foram introduzidos ao exercício aeróbio uma vez por semana Durante as 12 semanas restantes os pacientes realizaram exercícios aeróbios de inten sidade moderada a alta sendo 3 séries de 10 minutos no cicloergômetro e 3 séries de 10 minutos na esteira ergométrica de forma alternada e com descanso de 2 a 5 minutos entre os dois aparelhos A frequência cardíaca média foi registrada por monitoração contínua durante o exercício aeróbio inclusive nos intervalos de descanso A intensidade alvo do treinamento foi de 7080 da frequência cardíaca máxima FCmax220idade Para garantir que os participantes exercitaram na intensidade alvo ao longo do período de treinamento a FC média foi calculada por três períodos entre as semanas 4 e 8 8 e 12 e 12 e 16 como FC média de todas as sessões no período de 4 semanas FCmax Yu et al 2013 realizaram um programa de treinamento aeróbio no ci cloergômetro em idosos com DA por um período de 6 meses As sessões de treinamento ocorreram 3 vezes semanais e a duração da sessão iniciouse Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 266 com 15 minutos e de forma gradativa foi aumentada para 45 minutos A intensidade do treinamento foi moderada de 65 a 75 da frequência car díaca de reserva FCres As funções cognitivas foram avaliadas por meio da ADASCog o desempenho nas AVD pela Avaliação de Incapacidade para Demência Disability Assessment for Dementia e os distúrbios de comporta mento pelo Inventário Neuropsiquiátrico Como resultado os escores nos testes cognitivos o desempenho nas AVD e os distúrbios de comportamento não alteraram após 6 meses de treinamento aeróbio No entanto os autores apontam que o exercício aeróbio de intensidade moderada foi importante para atenuar o declínio na cognição na execução das AVD e nos distúrbios de comportamento Especificamente em relação ao treinamento de força em pacientes com Demências poucos estudos investigaram esse tipo de intervenção em equipa mentos de musculação Telenius et al 2015 realizaram um estudo com trei namento de força em pacientes com Demência e verificaram uma melhora no equilíbrio e redução de apatia Entretanto o treinamento era realizado com sobrecarga corporal TELENIUS et al 2015 Em um dos poucos estudos que investigaram o efeito de um treinamento multicomponente em pacientes com demência Ohman et al 2016 utilizaram a combinação de treinamento aeró bio força e exercícios de dupla tarefa Após o treinamento os autores veri ficaram melhora do desempenho em funções executivas mas esse resultado positivo não foi observado na fluência verbal OHMAN et al 2016 Instrumentos de avaliação Um instrumento de avaliação global das funções cognitivas que é bastan te aplicado em idosos com DA é o Mini Exame do Estado Mental MEEM que é composto por questões agrupadas em sete categorias orientação para tempo e local memória atenção e cálculo evocação linguagem e capacida de visual construtiva FOLSTEIN et al 1975 O escore do MEEM varia de 0 a 30 pontos sendo que valores mais baixos apontam para possível déficit cognitivo De acordo com os critérios estabelecidos por Brucki et al 2003 foise proposto uma nota de corte levandose em consideração os anos de estudo para analfabetos 20 pontos 1 a 4 anos de escolaridade 25 pontos de 5 a 8 anos 265 pontos de 9 a 1 anos 28 pontos escolaridade superior a 11 anos 29 pontos A avaliação do estadiamento da demência pode ser feita a partir do Escore de Avaliação Clínica de Demência CDR que avalia seis categorias Distúrbios neurológicos e psiquiátricos 267 cognitivocomportamentais memória orientação julgamento ou solução de problemas relações comunitárias atividades no lar ou de lazer e cui dados pessoais O instrumento deve ser aplicado com a ajuda de um cui dador para que possa classificar cada categoria em 0 nenhuma alteração 05 demência questionável 1 demência leve 2 demência moderada e 3 demência grave MORRIS 1993 As avaliações físicas e funcionais em pacientes com Demência são es senciais para estabelecer diagnósticos monitorar a progressão da doen ça e avaliar os efeitos de programas de intervenção para esta população Apesar da literatura apontar diversos instrumentos validados para idosos saudáveis há uma escassez de instrumentos específicos para Demência Levandose em consideração que os mesmos apresentam declínio cognitivo que pode interferir no entendimento e desempenho da avaliação físicafun cional devese optar por testes de fácil compreensão Os instrumentos de avaliação física mais utilizados nesta população são a Escala de Equilíbrio de Tinetti Escala de Equilibro Funcional de Berg Timed Up and Go Teste de Caminhada de 6 Minutos Marca Estacionária de 2 Minutos Teste de Flexão de Cotovelo Sentar e Levantar da Cadeira em 30 segundos Sentado e Alcançar Alcançar atrás das Costas A aplicação dos instrumentos de avaliação funcional em idosos com DA requer auxílio do cuidador principal do idoso para que responda às questões referentes à dependência ou independência do idoso para realização das ativi dades básicas e instrumentais de vida diária Os principais instrumentos são o índice de Katz Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer e o Direct Assessment of Functional Status Revised DAFSR Prescrição de Exercício físico para tratamento adicional das demências A prescrição de exercícios é uma etapa fundamental para o sucesso do treinamento Como todo programa de treinamento este deve respeitar os princípios como sobrecarga progressiva periodização individualida de biológica especificidade e destreinamento Como recomendação pa drão para idosos o American College of Sports Medicine ACSM 2009 in dica a realização de 150 minutos de atividade física moderada a intensa por semana com a realização de exercícios de força aeróbio flexibilidade e equilíbrio American College of Sports et al 2009 Idosos com CCL e Demências podem ser submetidos a esta recomendação nos estágios iniciais das Demências Questionável CDR05 e leve CDR10 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 268 AERÓBIO RESISTIDO FLEXIBILIDADE EQULÍBRIO TIPO Atividades cíclicas com grandes grupamentos musculares que não imponham grande estresse ortopédico Grandes grupamentos musculares em máquinas Atividades que mantenham ou aumentem a flexibilidade de grandes grupamentos alongamento estático ao invés de balístico Para indivíduos com quedas frequentes ou mobilidade reduzida INTENSIDADE 30 minutos de intensidade moderada Borg 56 ou 20 minutos de intensidade alta Borg 78 Intensidade moderada Borg 56 ou alta 78 812 repetições por exercício Intensidade moderada Borg 56 Dificuldade progressiva e redução da base de suporte duplo apoio semitandem tandem apoio único 2 equilíbrio dinâmico caminhada tandem 3 isometria de grupos musculares posturais flexão plantar 4 redução do estímulo sensorial em pé de olhos fechados DURAÇÃO 20 a 30 minutos 810 exercícios O treinamento pode ter qualquer duração O treinamento pode ter qualquer duração FREQUÊNCIA 3 a 7semana Pelo menos 2semana Pelo menos 2 semana O treinamento pode ser feito em qualquer frequência Já nos estágios mais avançados moderada CDR20 e severa CDR30 quando o paciente apresentar limitação funcional e incapacidade o ACSM re comenda a realização do protocolo básico de exercícios para indivíduos com doenças crônicas e incapacidade Chronic Diseases and Disabilities 4th edition CCD4 GEOFFREY E MOORE 2016 Distúrbios neurológicos e psiquiátricos 269 AERÓBIO RESISTIDO FLEXIBILIDADE EQULÍBRIO INTENSIDADE E DURAÇÃO Aumento da intensidade gradual de 3 a 510 RPE Duração de 40 min ou 20 min quando combinado com força 1 série de 812 repetições ou levantar e sentar 8x ou step 10x a 50 70RM Após duas semanas devese aumentar para duas séries 20 segundos por exercício até o ponto de desconforto Todas as sessões de treinamento devem ser compostas de aquecimento e recuperação 10 a 15 min 310 RPE FREQUÊNCIA 45 vezes semana 23 vezessemana 3 vezessemana O treinamento pode ser feito em qualquer frequência Para idosos com DA o Exercise is Medicine 2014 do ACSM apresenta algu mas recomendações para a prática de exercício físico As recomendações gerais são as seguintes AERÓBIO RESISTIDO FLEXIBILIDADE INTENSIDADE Aeróbio contínuo ou intervalado com intensidade entre 6090 da FCmáx A percepção subjetiva de esforço RPE deve ser entre 13 e 15 em uma escala de 20 pontos desde que não existam outros problemas de saúde que requer uma menor intensidade 3 séries de 612 repetições máximas RM por exercício É importante incluir os principais grupos musculares e selecionar movimentos funcionais como agachamento remada alta e outros exercícios que são semelhantes às AVD Deve incluir os principais grupos musculares e alongar até o limite com leve desconforto Exercícios de 2 a 4 séries DURAÇÃO 20 a 60 minutos por sessão O tempo total de exercício aeróbio deve ser de pelo menos 120 a 150 minutos por semana 6 a 8 exercícios por sessão O treino de flexibilidade pode ter qualquer duração FREQUÊNCIA 3 a 5 vezes semana 2 ou mais vezes semana 2 a 3 vezessemana Além das recomendações oficiais do ACSM algumas questões específicas devem ser consideradas no treinamento com pacientes com Demências A se guir serão descritas sugestões e recomendações baseadas nas evidências mais recentes da literatura científica Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 270 Treinamento aeróbio Entre as possibilidades de treinamento em esteira ergométrica nossa expe riência com projetos desenvolvidos na UNESP e na UFRJ mostram que a cami nhada pode ser uma opção eficiente e segura para pacientes com DA Nas pes quisas desenvolvidas no projeto PROCDA na UNESP Rio Claro COELHO 2014 primeiramente os idosos com DA realizavam um período de adaptação em dias alternados O período de adaptação foi composto de 4 sessões no qual era ensinado ao idoso a forma correta de caminhar na esteira e a familiarização ao equipamento A intensidade e a duração foram progressivas até atingir 4kmh e 25 minutos de caminhada Desta forma iniciouse a adaptação com ve locidade de 2 kmh e duração de 10 minutos nas duas primeiras sessões e poste riormente foi aumentada a velocidade para 3 kmh e duração de 15 minutos na terceira sessão e 35kmh a 4 kmh e duração de 20 minutos na quarta e última sessão de adaptação No entanto a velocidade foi incrementada de acordo com o movimento de caminhar do idoso observado pelo Profissional de Educação Física e de acordo com o auto relato do idoso ou seja a velocidade somente foi aumentada à medida que o idoso caminhava corretamente e sentiase bem e tranquilo ao caminhar Na adaptação os idosos foram familiarizados com a Escala de Borg com o objetivo de relatar a PSE nesse período e também duran te o todo o treinamento Cuidados importantes durante a adaptação e também durante o treinamento na esteira foram adotados O Profissional de Educação Física ficava sempre ao lado da esteira com uma das mãos localizada atrás das costas do idoso pronto para dar suporte em caso de desequilíbrio e o outro braço à frente do comando da esteira para que a qualquer momento que fosse necessário parar a esteira com urgência a ação fosse rápida O Profissional de Educação Física também incentivava o idoso a caminhar de forma tranquila e começar o passo com o apoio do calcanhar durante a caminhada O treinamento era três vezes por semana em dias alternados O idoso ini ciava o treinamento com a velocidade de 4 kmh duração de 25 minutos e a inclinação na esteira era determinada pelo Limiar de Lactato obtido em teste incremental ou pela FCmax A FCmax era obtida pela fórmula de Tanaka et al 2001 FCmax 208 07 x Idade em anos A inclinação na esteira correspondia a 90 da inclinação do Limiar de Lactato individual obtido no teste incremen tal o que correspondia a aproximadamente 75FCmax o que caracteriza um treinamento de intensidade moderada A inclinação da esteira era mantida durante todo o treinamento bem como a velocidade de 4 kmh A sobrecarga do treinamento era realizada alterando o volume Com o objetivo de seguir mos o princípio da sobrecarga o treinamento durante as 9 primeiras sessões Distúrbios neurológicos e psiquiátricos 271 3 semanas iniciais teve duração de 25 minutos nas 9 sessões seguintes de 30 minutos posteriormente 35 minutos e por fim 40 minutos nas últimas 9 ses sões ver tabela 1 Durante as sessões de treinamento a PSE era verificada a cada 5 minutos com o objetivo de verificar o esforço percebido pelo idoso a FC e pressão arte rial dos participantes também eram averiguadas e anotadas a cada 5 minutos Estes procedimentos eram efetuados como medida de segurança em relação à condição física dos idosos A FC era calculada durante todo o treinamento para verificar se houve manutenção da intensidade do treinamento Tabela 1 Estrutura do treinamento Caminhada na Esteira Ergométrica 12 semanas 36 sessões FASE 1 9 sessões 3 semanas 25 minutos FASE 2 9 sessões 3 semanas 30 minutos FASE 3 9 sessões 3 semanas 35 minutos FASE 4 9 sessões 3 semanas 40 minutos 70 75FCmax Para fins de pesquisa o treinamento na esteira teve duração de 12 semanas no entanto enfatizase a necessidade de oferecer este tipo de intervenção de forma contínua para um maior benefício para esta população Treinamento de força Uma das principais valências físicas associadas à funcionalidade é a força tanto de membros superiores quanto de membros inferiores Com o envelhe cimento redução de síntese de hormônios anabólicos e fatores de crescimento associados à redução de estímulo físico contribuem para o aumento de sarco penia e redução da força Estimase que haja uma redução de força de cerca de 10 à década após os 50 anos de idade Nesse sentido o treinamento de força deve estar presente em toda prescrição de exercícios para idosos Da mesma for ma idosos com demências devem realizar uma rotina de exercícios com sobre carga desde que respeitados quadros clínicos específicos que contraindiquem a atividade como lesões ou quadros agudos de dor ou inflamação Em nossa pesquisa realizada na UFRJ pacientes com DA realizam exercícios de força em Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 272 equipamentos A rotina de exercícios é realizada duas vezes por semana 3 séries de 8 a 12 repetições máximas Os idosos realizam um circuito com 5 equipamen tos legpress supino remada sentada cadeira extensora e cadeira flexora A so brecarga progressiva é realizada em todos os equipamentos e a carga é aumen tada sempre que o paciente consegue realizar mais do que 12 repetições Dados preliminares não publicados mostraram um aumento de cerca de 100 de ganho de força em todos os equipamentos após três meses de treinamento Treinamento multicomponentes Corroborando as recomendações do ACSM e do CCD4 do ACSM o progra ma de treinamento que envolva múltiplos componentes é desejável para idosos independente da presença de diagnóstico de demências Especificamente em pacientes com demências Ohman et al 2016 utilizaram uma intervenção de uma hora de treinamento multicomponentes composto por exercícios aeróbios caminhada dança remoergômetro exercícios de força equipamentos de mus culação exercícios de equilíbrio andar em uma linha subir escadas exercícios com bola pegar objetos no chão e treinamento de funções executivas exercícios em dupla tarefa OHMAN et al 2016 Cada uma das etapas tinha duração de 15 minutos Os autores verificaram uma boa adesão a este tipo de treinamento e uma melhora na capacidade funcional após 12 meses de treinamento Nos estudos realizados na UFRJ pacientes com DA realizam um treina mento multicomponentes durante uma hora duas vezes por semana O treina mento é composto por quatro etapas 30 minutos de caminhada na esteira 5 minutos de aquecimento 20 min a 70VO2max e 5 minutos de recuperação Exercícios de força legpress cadeira extensora cadeira flexora supino e remada 3 séries de 812 RM Exercícios de equilíbrio apoio unipodal tandem semitandem flexão plantar apoio em superfície instável Alongamento de membros superiores e inferiores Os ajustes de carga e da dificuldade dos exercícios são realizados de acordo com a evolução individual de cada paciente procurando obedecer ao princípio de sobrecarga progressiva Na UNESPRio Claro os pacientes com DA realizaram um treinamento funcional TF desenvolvido três vezes na semana com duração de uma hora Distúrbios neurológicos e psiquiátricos 273 por sessão e os resultados apontaram que após três meses o TF foi importante para retardar o processo de deterioração cognitiva funcional e física de idosos com DA PEDROSO et al 2017 O TF é um tipo de treinamento multicom ponentes que consiste na realização de exercícios integrados que simulam as AVD As sessões de treinamento foram estruturadas da seguinte forma Aquecimento exercícios de caminhada e alongamento dinâmico 10 minutos Circuito 1 atividades de locomoção pequenas caminhadas subir e des cer escadas andar e transportar objetos andar e ultrapassar obstáculos caminhar em ambiente instável caminhar em ziguezague 15 minutos Pausa para hidratação 5 minutos Circuito 2 atividades para as demais AVD sentar e levantar da cadeira abdominais exercícios com exercise ball simulação de secar as costas entre outras ações integradas 15 minutos Alongamento de membros inferiores e superiores 10minutos Foi aplicada uma sobrecarga na complexidade e variabilidade dos exer cícios a cada duas semanas Os participantes foram encorajados a realizar as atividades em 6075 da frequência cardíaca máxima Treinamento de dupla tarefa Outra possibilidade de treinamento que envolva múltiplos componen tes para idosos com demência é o treinamento de tarefa dupla No Projeto de Extensão PROCDAUNESPRio Claro o treinamento de tarefa dupla era constituído por exercícios aeróbios exercícios de equilíbrio agilidade coordenação motora treinamento com pesos e exercícios de flexibilidade e simultaneamente estímulos à atenção à linguagem e as funções executivas como julgamento abstração flexibilidade mental e autocontrole do com portamento As intervenções ocorriam três vezes por semana em dias não consecutivos e a sessão tinha a duração total de 60 minutos Para cada dia da semana era trabalhado um componente funcional diferente Desta for ma no primeiro dia da semana enfatizase o trabalho da agilidade e coor denação no segundo a flexibilidade e no terceiro o equilíbrio Contudo a capacidade aeróbia e o treinamento com pesos eram enfatizados nas 3 ses sões A sessão de 60 minutos era dividida em parte inicial principal e final COELHO 2013 Tabela 2 Tabela 2 Estrutura da intervenção de tarefa dupla Parte inicial Parte Principal Parte Final 5 minutos 20 minutos 30 minutos 5 minutos Aquecimento Capacidade aeróbia simultânea às tarefas cognitivas Treinamento com pesos e exercícios de agilidade e coordenação e flexibilidade ou equilíbrio simultaneamente à tarefa cognitiva Alongamento O período total deste treinamento foi de quatro meses Durante a intervenção de tarefa dupla ocorrem sobrecargas cognitivas e motoras No início do treinamento os idosos eram estimulados a realizar exercícios de tarefa dupla mais simples e com o avanço do programa tarefas mais complexas eram estimuladas A sobrecarga cognitiva acontece quando as tarefas se tornam muito fáceis para os pacientes ocorrendo ao longo do programa aumento da complexidade da tarefa Por exemplo o professor aumenta o número de figuras de frutas que o paciente precisa nomear enquanto realiza exercícios de subir e descer no step No treinamento com pesos a sobrecarga ocorria com o aumento da quilagem dos halteres e caneleiras e aumento do nível de resistência do theraband Além disso eram modificados os tipos de exercícios com pesos Os exercícios aeróbios eram realizados em uma intensidade moderada entre 65 e 75FCmax Assim durante o treinamento a intensidade dos exercícios aeróbios era aumentada no intuito de manter a intensidade moderada A seguir serão apresentados exemplos das atividades desenvolvidas durante a sessão Primeiro dia Estrutura Capacidade aeróbia treinamento com pesos agilidade e simultaneamente estímulos à atenção à linguagem e as funções executivas Exemplo Capacidade aeróbia agilidade e tarefa cognitiva Andar e conduzir as bolas entre os cones que estão posicionados em forma de zigue e zague e ao mesmo tempo dizer os nomes das cores dos cones É importante ressaltar que as tarefas cognitivas podem ser alteradas ao longo do período de treinamento A sobrecarga cognitiva ocorre de acordo com variações das tarefas cognitivas Distúrbios neurológicos e psiquiátricos 275 Exemplos Treinamento com pesos e tarefa cognitiva Com caneleiras o aluno deverá subir e descer do step e ao mesmo tem po falar o nome das figuras de objetos que estão a sua frente figura 3 Variações cognitivas colocar figuras de comidas animais entre outras Exercícios com halteres caneleiras e therabands como rosca direta flexão e extensão de joelho puxada alta entre outros podem ser reali zados simultanemante com contagem regressiva Figura 3 Idosa realizando a atividade de subir e descer do step ao mesmo tempo que fala o nome das frutas que estão a sua frente Segundo dia Estrutura Capacidade aeróbia treinamento com pesos flexibilidade e si multaneamente estímulos à atenção à linguagem e as funções executivas Exemplo Capacidade aeróbia flexibilidade e tarefa cognitiva Andar rapidamente em volta dos arcos e ao mesmo tempo dizer os nomes das figuras de animais que estão dentro do arco Quando a música parar será dado um comando a 2 cabeças b 3 joelhos c 4 pés etc O aluno deverá entrar no arco e de acordo com o comando realizar a tarefa Ex 4 ombros 4 pessoas entrarão dentro do arco e colocaram ombro com ombro Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 276 Terceiro dia Estrutura Capacidade aeróbia treinamento com pesos equilíbrio e simul taneamente estímulos à atenção à linguagem e as funções executivas Exemplos Equilíbrio e tarefa cognitiva O paciente é orientado a andar em uma barra de equilíbrio e ao mesmo tempo falar o nome das cores dos objetos apresentados a ele Colocar figuras coloridas em várias superfícies diferentes em cima de colchões steps plintos dentro do arco O aluno deverá andar em cima das figuras coloridas e ao mesmo tempo dizer as cores das figuras Va riações Cognitivas colocar figuras geométricas círculos quadrados retangulos etc Estratégias e cuidados na implementação dos programas de exercícios físicos para idosos com demência Após a prescrição de qualquer programa de exercício físico descrito ao lon go deste capítulo algumas estratégias durante a sessão e cuidados com os ido sos devem ser adotadas durante a execução do programa visto que os idosos com demência apresentam diferentes comprometimentos cognitivos e moto res além de outras comorbidades e distúrbios de comportamento Antes de iniciar o programa de exercícios recomendase que os profissio nais leiam a anamnese de cada paciente para que os mesmos saibam lidar com qualquer eventualidade que podem surgir durante a sessão de exercício Além disso reuniões para discussões das anamneses dos participantes podem ser realizadas a fim de que todos os envolvidos estejam cientes do quadro clí nico de cada paciente Uma agenda pessoal pode ser criada para um melhor acompanhamento das alterações decorrentes da demência e dos medicamen tos utilizados pelo idoso Esta estratégia permite uma comunicação entre os Profissionais de Educação Física e os cuidadores dos idosos com demência Na agenda os cuidadores anotam dados como queixas dos pacientes visitas médicas alterações nas medicações qualidade do sono alterações de humor e eventuais quedas E os profissionais utilizam a agenda para anotar queixas dos idosos ou alguma eventual intercorrência durante a sessão de exercício físico como exemplo um aumento brusco de pressão arterial ou interrupção da ses são por algum mal estar ou distúrbio de comportamento do paciente o ves tuário adequado para realização de atividades a adoção de hábitos saudáveis como dicas de alimentação e a importância da hidratação COELHO 2013 Alguns acontecimentos que não são recorrentes mas podem estar presen tes devido aos sintomas da demência podem influenciar o desenvolvimento Distúrbios neurológicos e psiquiátricos 277 da sessão de exercício físico Por exemplo no caso de distúrbios de com portamento agitação surtos de inquietação agressividade raiva choro ou alterações do humor do idoso o profissional poderá conduzir a sessão de uma maneira diferenciada para que este comportamento seja atenuado Caso o idoso esteja inquieto ou agressivo realizar uma caminhada ao livre e conversar sobre algo que desperte interesse ou mesmo resgatar alguns episódios sobre sua história de vida pode ser eficiente para conduzir a ses são de exercício Às vezes uma pequena volta no espaço onde é realizado o exercício pode distrair o paciente e o mesmo já se acalma Em casos mais graves como surtos devese chamar o cuidador e se necessário interromper a sessão COELHO 2013 Ressaltase a importância de elaborar um plano de aula contendo a des crição dos materiais necessários como por exemplo bolas cones cordas caneleiras halteres figuras de frutas entre outros programas de exercícios multimodais e de tarefa dupla ou os aparelhos utilizados treinamento com pesos e a sequência das atividades que serão realizadas Como visto ante riormente os programas de intervenção multimodal e de tarefa dupla desen volvem diferentes componentes da capacidade funcional e diferentes tarefas cognitivas nas sessões assim durante a execução das atividades é necessário que todos profissionais envolvidos tenham conhecimento prévio do compo nente da capacidade funcional e das tarefas cognitivas que serão desenvolvi das durante a sessão para facilitar o andamento da sessão de exercícios além de auxiliar na preparação dos materiais para montagem das atividades eou estações COELHO 2013 Devido às alterações cognitivas e motoras dos idosos com demência du rante as sessões de exercício é necessário o acompanhamento individualizado do paciente ou seja a presença de um Profissional de Educação Física para cada um dos idosos para evitar acidentes e para auxiliar na correção dos exercícios No entanto devese evitar ao máximo ajuda aos idosos pois dei xálo livre para executar o exercício se deslocar no espaço é uma das formas de estimular o idoso a desempenhar suas atividades independentemente A atuação do Profissional de Educação Física deve ser faça com ele e não por ele No caso de paciente com demência grave o auxílio do profissional se torna essencial já que o paciente pode ser incapaz parcialmente ou totalmen te para executar o exercício devido ao grave comprometimento cognitivo e motor COELHO 2013 Durante a realização das atividades alguns estímulos visuais e verbais podem ser realizados a fim de facilitar a execução do exercício pelo idoso O Profissional de Educação Física deve primeiramente demonstrar a execução Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 278 do exercício frente a frente para facilitar o entendimento do idoso Falar com clareza utilizando uma linguagem simples por exemplo dobre e estique o braço ao invés de flexione e estenda o braço falar pausadamente e fornecer comandos segmentados por exemplo entrelace as mãos agora estique o bra ço a frente e agora estique os braços lá em cima são estratégias necessárias e que devem ser adotadas pelo profissional GOBBI et al 2014 Medidas de segurança como aferir a pressão arterial e verificar a frequên cia cardíaca antes de iniciar a sessão são primordiais Outra medida necessária diz respeito à hidratação o paciente deve trazer uma garrafa de água e beber durante a sessão de exercícios No entanto geralmente o paciente não tem ini ciativa para ingerir a agua e desta forma o profissional pode estimular a inges tão da mesma durante a sessão Considerações Finais Em suma este capítulo traz evidências científicas indicando que o exercício físico além de ser um fator de neuroproteção o mesmo atua como uma terapia não farmacológica já que promove benefícios nos sintomas cognitivos nos sin tomas neuropsiquiátricos e na funcionalidade de pacientes com demência Os tipos de exercícios físicos mais utilizados para essa população são os exercícios aeróbios e os exercícios multicomponentes O ACSM apresenta recomendações para a prática de exercício físico nesta população e enfatiza a importância dos exercícios multicomponentes em diferentes intensidades durações e frequên cia semanal Vale ressaltar que durante a elaboração e implementação de um programa de exercício físico fazse necessário que o Profissional de Educação Física adote algumas estratégias e cuidados para avaliar prescrever e supervi sionar as atividades para esta população Diante do expressivo aumento no número de casos de demência em todo o mundo tornase necessário desenvolver novas políticas públicas direcionadas para esta população e criar estratégias que possam auxiliar no tratamento e promover melhor qualidade de vida para estes pacientes Desta forma progra mas de exercícios físicos para idosos com demência devem ser implementados em Instituições de Longa Permanência em Secretarias da Saúde e do Esporte em CentroDia em Universidades entre outros órgãos Esperase que todas as evidências e experiências demonstradas ao longo deste capítulo sirvam de subsídio para que profissionais de Educação Física possam despertar para este campo de trabalho e implementar intervenções de qualidade voltadas para pacientes com demência Distúrbios neurológicos e psiquiátricos 279 Referências BO K Urinary Incontinence Pelvic Floor Dysfunction Exercise and Sport Sports Med icine United Kingdom v 34 n 7 p 451464 2004 BO K HERBERT R D There is not yet strong evidence that exercise regimens other than pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women a systematic review J Physiother v 59 p 159168 2013 CIPULLO L M A et al Pharmacological approach to overactive bladder and urge urinary incontinence in women an overview Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol v 174 p 2734 2014 Da ROZA T et al Urinary Incontinence and Levels of Regular Physical Exercise in Young Women Int J Sports Med v 36 n 9 p 77680 2015 DUMOULIN C et al Pelvic floor muscle training versus no treatment or inactive con trol treatments for urinary incontinence in women A short version Cochrane systemat ic review with metaanalysis Neurourol Urodyn v 34 n 4 p 300308 2015 FRAWLEY H C et al Is PelvicFloor Muscle Training a Physical Therapy or a Behav ioral Therapy A Call to Name and Report the Physical Cognitive and Behavioral Ele ments Physical Therapy v 97 n 4 p 425437 2017 GALHARDO C KATAYAMA M Anatomia e fisiologia do trato urinário inferior fe minino In CHIARAPA T R CACHO D P ALVES A F D Incontinência urinária feminina assistência fisioterapêutica e multidisciplinar São Paulo Livraria Médica Paulista 2007 GREWAR H MCLEAN L The integrated continence system A manual therapy approach to the treatment of stress urinary incontinence Manual Therapy United Sta tes v 13 n 1 p 375386 2008 HAYLEN B et al An International Urogynecological Association IUGAInternational Continence Society ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunc tion Int Urogynecol J v 21 n 1 p 526 2010 KIKUCHI A et al Association between physical activity and urinary incontinence in a communitybased elderly population aged 70 years and over European Urology Neth erlands v 52 n 1 p 868875 2007 KIM G S et al Combined pelvic muscle exercise and yoga program for urinary incon tinence in middleaged women Jpn J Nurs Sci v 12 n 4 p 330339 Oct 2015 KIM H et al Effectiveness of multidimensional exercises for the treatment of stress uri nary incontinence in elderly communitydwelling Japanese women a randomized con trolled crossover trial J Am Geriatr Soc United Kingdom v 55 n 12 p 19329 2007 KIM H YOSHIDA H SUZUKI T The effects of multidimensional exercise treatment on community dwelling elderly Japanese women with stress urge and mixed urinary incontinence A randomized controlled trial Int J Nurs Stud United Kingdom v 48 n 10 p 116572 2011 LEITNER M et al Evaluation of pelvic floor muscle activity during running in conti nent and incontinent women An exploratory study Neurourol Urodyn v 36 n 6 p 15701576 2017 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 280 MORRISROE S N et al Correlates of 1year incidence of urinary incontinence in older Latino adults enrolled in a communitybased physical activity trial J Am Geriatr Soc United Kingdom v 62 n 4 p 7406 2014 NYGAARD I E SHAW J M Physical activity and the pelvic floor Am J Obstet Gy necol v 214 n 2 p 164171 2016 NYGAARD I SHAW J EGGER MJ Exploring the association between lifetime phys ical activity and pelvic floor disorders Study and design challenges Contemp Clin Tri als v 33 n 45 p 819827 2012 REE M L NYGAARD I BØ K Muscular fatigue in the pelvic floor muscles after strenuous physical activity Acta Obstet Gynecol United States v 86 n 1 p 8706 2007 RIGATTI L et al The relationship between continence and perineal body tone before and after radical prostatectomy A Pilot Study Neurourol Urodyn v 31 n 4 p 513 516 2012 SACKLEY C M et al A phase II exploratory cluster randomized controlled trial of a group mobility training and staff education intervention to promote urinary continence in UK care homes Clin Rehabil United Kingdom v 22 n 1 p 714721 2008 STENZELIUS K et al The effect of conservative treatment of urinary incontinence among older and frail older people a systematic review Age and Ageing v 44 n 5 p 736744 Sep 2015 VINSNES AG et al Effect of physical training on urinary incontinence a randomized parallel group trial in nursing homes Clinical Interventions in Aging v 7 n 7 p 45 50 2012 VIRTUOSO JF Efeito da prática de musculação associada ao treinamento dos mús culos do assoalho pélvico em mulheres idosas com incontinência urinária Um ensaio clínico randomizado 2015 183 f Tese Doutorado em Ciências do Movimento Humano Área Atividade Física e Saúde Universidade do Estado de Santa Catarina Progra ma de PósGraduação em Ciências do Movimento Humano Florianópolis 2015 VIRTUOSO JF MAZO GZ A prática de exercícios físicos é um fator modificável da incontinência urinária de urgência em mulheres idosas Revista Brasileira de Medicina do Esporte v 19 n 2 2013 WING R et al Improving Urinary Incontinence in Overweight and Obese Women Through Modest Weight Loss Obstet Gynecol v 116 2 Pt 1 p 284292 2010 WOOD LN ANGER JT Urinary incontinence in women The BMJ v 349 n15 p 45314542 2014 281 Parkinson Fabio Augusto Barbieri CREF 46346GSP Bacharel em Educação Física e Mestre em Ciências da Motricidade pela Universidade Estadual Paulista UNESP Rio Claro Ele é doutor em Ciências da Motricidade pela UNESP Rio Claro e o PhD em Human Movement Science pela Vrije University Amsterdam da Holanda Ainda realizou PósDoutorado em Educação Física na UNESP Rio Claro Atualmente é Professor Assistente Doutor da UNESP Faculdade de Ciências Departamento de Educação Física Bauru SP e professor do programa de pósgraduação em Ciências da Motricidade na UNESP O professor coordena o Laboratório de Pesquisa em Movimento Humano MOVILAB onde desenvolve suas pesquisas na área de controle motor e biome cânica especialmente com desordens do movimento Além disso ele coordena o Ativa Parkinson que é um projeto de extensão que promove atividade física para pessoas com doença de Parkinson email fabiobarbieriunespbr Mayara Borkowske Pestana CREF 135533GSP Licenciada e Bacharel em Educação Física pela Universidade Estadual Paulista UNESP Rio Claro e Mestre em Ciências da Motricidade pela UNESP Rio Claro Fez parte do Laboratório de Estudos da Postura e da Locomoção LEPLO e do programa de extensão universitária Programa de Atividade Física para Pessoas com Doença de Parkinson PROPARKI na UNESP Rio Claro Email mayborkowskehotmailcom Tiago Penedo CREF 92531GSP Licenciado e Bacharel em Educação Física pela Faculdade de Educação Física de Barra Bonita FAEFI Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Carlos UFSCar Em 2018 concluiu o mestrado em Ciências da Motricidade pela Universidade Estadual Paulista UNESP Bauru É membro do Laboratório de Pesquisa em Movimento Humano MOVI LAB e professor voluntário do Ativa Parkinson Atualmente desenvolve pesquisas relacionadas à doença de Parkinson principalmente relacionadas à postura locomoção e comportamento do olhar Email penedoedfisgmailcom Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 282 A Doença de Parkinson DP é conhecida como uma doença crônica de generativa e progressiva que não apresenta cura Ela é a segunda doença neu rodegenerativa mais prevalente na população mundial afetando aproximada mente 1 da população idosa XU PARK BLAIR 2010 Especificamente no Brasil a DP acomete 33 da população acima dos 64 anos e estimase que apa reçam 20 novos casos por ano para cada 100 mil brasileiros BARBOSA et al 2006 A DP é caracterizada pela disfunção ou morte dos neurônios produtores da dopamina Esta degeneração ocorre principalmente na substância negra parte compacta dos núcleos da base que estão localizados no mesencéfalo causando diversos comprometimentos motores e nãomotores TAKAKUSAKI et al 2004 A diminuição dos níveis dopaminérgicos inibe os sistemas motores tálamocortical e o tronco cerebral comprometendo outras estruturas cerebrais OBESO et al 2000 A causa da morte destes neurônios é desconhecida o que caracteriza a DP como idiopática Entretanto é provável que a morte dos neu rônios ocorra por aspectos multifatoriais como o envelhecimento genética ris cos ambientais produtos químicos medicamentos entre outros e hábitos diá rios sedentarismo alimentação tabagismo entre outrosOBESO et al 2000 Tem sido evidenciado que a degeneração não é localizada apenas na subs tância negra dos núcleos da base mas segue um trajeto ascendente no cérebro a partir do tronco encefálico BRAAK et al 2004 Há formação de corpúsculos de Lewy no citoplasma das células neurais remanescentes principalmente por uma proteína denominada αsinucleína que atualmente é aceita como parte do diagnóstico clínico da DP HALLIDAY MCCANN 2010 A deposição de αsi nucleína tem início em vias olfatórias passa pelo nervo vago principal ordena dor do sistema entérico o que acarreta em constipação BRAAK et al 2004 e segue uma via ascendente progredindo para a região anterior do córtex e poste riormente para os núcleos da base HALLIDAY MCCANN 2010 Além disso em estágios iniciais existe uma deposição de αsinucleína em axônios distais no sistema nervoso simpático cardíaco causando anormalidades no sistema auto nômico desta população BRAAK et al 2004 Quando a degeneração afeta os núcleos da base os sinaissintomas característicos da DP são aparentes sendo os principais deles a bradicinesia lentidão do movimento a acinesia dificuldade em realizar movimentos a hipometria movimentos com amplitude reduzida o tremor de repouso e a rigidez muscular OBESO et al 2000 TAKAKUSAKI et al 2004 Ainda estes sinaissintomas têm predominância unilateral causando assimetria a qual também é utilizada para o diagnóstico da DP Os sinaissintomas da DP são explicados por um desbalanceamento na ativa ção e inibição das estruturas responsáveis por regular o movimento como o globo pálido interno putâmen tálamo e substância negra parte reticulada OBESO et Parkinson 283 al 2000 TAKAKUSAKI et al 2004 Na pessoa neurologicamente sadia não aco metida pela doença o globo pálido interno e a substância negra parte reticulada recebem aferências inibitórias do corpo estriado tornando excitados os neurônios talâmicos que enviam estímulos a área motora suplementar e aos neurônios mo tores superiores do córtex cerebral para a realização dos movimentos DELONG WICHMANN 2015 Com as alterações causadas pela DP nesta circuitaria ocorre uma ativação excessiva dos neurônios aferentes dos núcleos da base inibindo os sistemas motores para mais detalhes ver HAWKES DEL TREDICI BRAAK 2010 A DP começa a se desenvolver em torno de 20 anos antes dos primeiros si naissintomas motores e nãomotores Os primeiros sinaissintomas motores quando a doença é costumeiramente diagnosticada ocorrem quando cerca de 5070 das células da substância negra já morreram HAWKES DEL TREDICI BRAAK 2010 É importante indicar que a progressão da DP Figura 1 não é li near para todas as pessoas e que o tempo para aparecimento de cada sinalsinto ma é dependente de fatores individuais e ambientais HAWKES DEL TREDICI BRAAK 2010 Ainda um fator muito relevante nesta progressão e acometimen to dos sinaissintomas é o nível de atividade física e a prática regular de exercício físico durante o ciclo da vida XU PARK BLAIR 2010 Figura 1 Acometimento e progressão dos sinaissintomas na DP HAWKES DEL TREDICI BRAAK 2010 A prática regular de exercício físico e o nível de ativi dade física são fatores primordiais para a redução desta progressão e acome timento dos primeiros sinaissintomas Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 284 A DP prejudica o planejamento e a execução das ações motoras como a locomoção e o controle postural BARBIERI VITÓRIO 2017 agravando não apenas os movimentos mas também os aspectos metabólicos cardiovascu lares respiratórios osteomioarticulares neurológicos e psiquiátricos Além disso sinaissintomas nãomotores como déficits na cognição e no sistema sensorial ocorrem com a progressão da doença Como a DP é progressiva o indivíduo acometido em um curso normal da doença apresenta uma taxa de declínio anual de 35 em suas funções motoras OBESO et al 2000 Desta for ma com o avançar da doença o indivíduo apresenta uma elevada dificuldade na realização de movimentos reduzindo a sua independência Figura 2 Para amenizar a progressão e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com DP existem algumas intervenções A mais utilizada o tratamento farmacoló gico tem uma eficácia reduzida sobre a progressão da DP além de ocasionar uma série de efeitos colaterais como flutuações motoras e discinesias após o uso a longo prazo OBESO et al 2000 Ainda o tratamento farmacológico é pouco efetivo para a instabilidade postural somente sendo efetivo em tarefas desafiadoras para o controle postural como situações de equilíbrio sobre uma perna ou que diminuam a base de suporte BARBIERI et al 2016 Além disso o tratamento medicamentoso não é capaz de prevenir a DP OBESO et al 2000 TAKAKUSAKI et al 2004 Devido a estas limitações do tratamento farmacológico outras intervenções estão sendo aplicadas em pessoas com DP Uma intervenção cada vez mais uti lizada e que tem se mostrado bastante efetiva para esta população é o exercício físico COELHO et al 2013 GOBBI BARBIERI VITÓRIO 2014 O exercício físico consegue reduzir a progressão da DP especialmente quando são combi nados com o tratamento farmacológico Neste ponto é preciso comentar que mesmo com a realização do exercício físico é essencial que o indivíduo com DP realize o tratamento farmacológico Pesquisas recentes têm mostrado que a participação em programas de exercício físico pode reduzir a quantidade de medicação consumida e aumenta a efetividade da medicação dopaminérgica UHRBRAND et al 2015 Entretanto ainda é muito debatido sobre os efeitos positivos do exercício físico em pessoas com DP se existem evidências cientí ficas que justifiquem estes efeitos e qual o programa de exercício físico mais indicado para esta população Parkinson 285 Figura 2 Representação do efeito da prática de exercício físico na progressão da DP relacionada à capacidade motora Mediante ao apresentado este capítulo tem o objetivo de apresentar os efeitos positivos do exercício físico nos aspectos metabólicos cardiovascula res respiratórios osteomioarticulares neurológicos e psiquiátricos em pessoas com DP Ainda o capítulo pretende responder duas questões 1 O exercício físico pode prevenir a DP 2 Como tratar a DP através do exercício físico Para a primeira questão serão discutidos os efeitos do exercício físico para a prevenção da DP Para a segunda questão serão apresentadas evidências que esclareçam as principais dúvidas sobre o tratamento através do exercício físico para a pessoa com DP especialmente relacionas a outras três questões O exer cício físico promove benefícios agudos para a pessoa com DP Um programa de exercício físico de longa duração promove benefícios para a pessoa com DP Qual o melhor programa de exercício físico para a pessoa com DP Ainda serão apresentadas evidências científicas que justificam os benefícios do exercí cio físico para a pessoa com DP Exercício físico para a prevenção da doença de Parkinson A prevenção da DP tem alta relevância para a sociedade uma vez que isso pode reduzir gastos e melhorar a qualidade de vida Apesar de não exis tir uma fórmula clara para a prevenção da DP a literatura é consistente em afirmar que o exercício físico regular tem a capacidade de reduzir o risco Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 286 de ocorrência da doença Entendese por exercício físico regular a realização por 30 minutos de exercício físico moderado por pelo menos cinco vezes na semana ou 20 minutos de exercício físico intenso por três vezes na semana ou a combinação de ambos atingindo 600 equivalentemetabólicosminuto por semana WHO 2010 Pesquisas longitudinais têm avaliado um grande número de pessoas em torno de 300 mil pessoas por um período prolongado em torno de 10 anos ou mais para verificar a relação do nível de atividade física de pessoas que foram acometidos com a DP CHEN et al 2005 XU PARK BLAIR 2010 Nestes estudos foram acompanhados o nível de atividade física das pes soas e a intensidade de exercício físico realizado durante todo o período da pesquisa e relacionado com a presença ou não da doença Os estudos mos traram que existe uma associação entre pessoas menos ativas fisicamente ou sedentárias e a incidência da DP CHEN et al 2005 XU PARK BLAIR 2010 Entretanto os estudos também mostraram que para prevenir a DP não basta apenas praticar exercício físico uma vez que a prevenção está re lacionada à intensidade e à regularidade dos exercícios físicos Pessoas que praticaram exercício físico regular em intensidade moderada ou vigorosa entre 30 a 50 anos apresentaram um baixo risco de apresentar a DP CHEN et al 2005 XU PARK BLAIR 2010 A Figura 3 exemplifica estes achados indicando que não basta realizar exercício físico regularmente mas a in tensidade tem papel fundamental na prevenção da DP A redução do risco de ser acometido pela doença é de aproximadamente 50 para as pessoas que realizaram o exercício físico com intensidade moderada ou vigorosa em comparação com as pessoas que realizaram o exercício físico com inten sidade leve XU PARK BLAIR 2010 Desta forma na busca por prevenir a DP é limitada a indicação de exercício físico de baixa intensidade sendo necessário uma intensidade de exercício físico maior moderada ou vigo rosa que gere uma mudança considerável no metabolismo e na atividade cerebral sendo que o exercício físico deve ser realizado de maneira regular por vários anos da vida Parkinson 287 Figura 3 Relação entre a intensidade do exercício físico e a prevenção da DP Exercício físico como forma de tratamento para a doença de Parkinson O exercício físico pode ser realizado de forma aguda ou contínua Ambos os tipos parecem promover benefícios para a pessoa com DP Entretanto ainda não é claro quais são os benefícios e se existem evidências científicas sobre isso Entender os benefícios agudos após uma única sessão é impor tante para entender como o exercício físico age sobre esta população Porém mais do que isso é importante compreender os efeitos de um programa de exercício físico de longa duração mais de quatro semanas para esta popu lação uma vez que esta doença não apresenta cura e o tratamento deve ser constante Assim entender os benefícios do exercício de longa duração e se estes benefícios são duradouros é uma questão importante para a prescrição de exercícios físicos para pessoas com DP Ainda as principais recomenda ções ou qual o melhor exercício físico como a modalidade de exercício a intensidade a frequência e a duração da sessão do exercício físico para um programa de exercício físico para pessoas com DP são aspectos importantes a serem discutidos Desta forma a seguir estes pontos foram esclarecidos para melhorar o tratamento da DP através do exercício físico Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 288 Benefícios agudos do exercício físico em pessoas com doença de Parkinson Uma sessão de exercício físico promove benefícios imediatos em pessoas com DP Os principais benefícios encontrados após uma sessão de exercício físico foram na redução do tremor em repouso melhora da bradicinesia aumento na frequência de exercícios coordenativos melhora da locomoção e menor tempo em tarefas de raciocínio lógico RIDGEL et al 2011 RIDGEL VITEK ALBERTS 2009 Além disso a realização de exercício físico em cicloergômetro com frequên cia de movimento maior que 80 repetições por minuto promoveu melhoras nos escores clínicos da The Unified Parkinsons Disease Rating Scale UPDRSRIDGEL VITEK ALBERTS 2009 O fato mais interessante do efeito agudo do exercício físico no cicloergômetro foi que na condição sem efeito da medicação dopami nérgica a pessoa com DP teve uma melhora nos aspectos clínicos da UPDRS de 42 enquanto que sob efeito da medicação dopaminérgica o benefício foi de 30 RIDGEL et al 2011 o que indica que o exercício físico tem efeito positivo mes mo quando a pessoa não está sob efeito da medicação dopaminérgica A possível explicação para os benefícios de uma sessão de exercício fí sico em pessoas com DP pode ser devido à melhora no acoplamento neural e alterações das vias reflexas dos membros inferiores e superiores RIDGEL et al 2011 Além disso o exercício físico de forma aguda parece promover melhoras na propriocepção RIDGEL et al 2011 a qual é deficitária na pessoa com DP ALMEIDA et al 2005 desempenhando um papel im portante na melhora do tremor em repouso e da bradicinesia Finalmente o exercício físico de forma aguda parece aumentar a quantidade de libe ração de dopamina endógena MULLER MUHLACK 2010 o que pare ce suprir em partes e de forma momentânea a reduzida quantidade deste neurotransmissor Apesar destas informações serem muito boas para a pessoa com DP sabe se que apenas uma sessão não trará benefícios duradouros para esta popula ção Desta forma é interessante verificar se isso também ocorre com o exercício físico de longa duração Benefícios de um programa de exercício físico de longa duração em pessoas com doença de Parkinson Estudos sugerem que um mínimo de quatro semanas de treinamen to de marcha ou oito semanas de treinamento de equilíbrio podem ter efeitos positivos nesta população MAK et al 2017 Ainda um progra ma de exercício de força ou exercício aeróbio com duração de pelo me nos doze semanas pode proporcionar efeitos duradouros em longo prazo Parkinson 289 MAK et al 2017 Além disso o programa de exercício físico de longa duração tem potencial para aumentar a eficácia do tratamento farmaco lógico LAHUE COMELLA TANNER 2016 MAK et al 2017 e retardar a progressão da doença especialmente relacionado à capacidade motora GOBBI BARBIERI VITÓRIO 2014 MAK et al 2017 ORCIOLISILVA et al 2014 Entretanto para melhoras clínicas por exemplo na UPDRS mo tora efetivas e duradouras é necessário um programa de exercício físico de no mínimo seis meses MAK et al 2017 Estes dados apresentados mostram que um programa de exercício físi co de longa duração é muito interessante para a pessoa com DP trazendo benefícios na capacidade funcional nos sinaissintomas e em outros aspec tos e consequentemente melhorando a qualidade de vida Além disso os programas de exercício físico de longa duração conseguem manter os bene fícios após o término do programa Por exemplo um programa de exercício de força de resistência aeróbia de equilíbrio e de locomoção têm efeitos positivos que duram por vinte e quatro meses de seis a dezesseis meses doze meses e seis meses respectivamente MAK et al 2017 Entretanto é preciso ter cuidado com esta informação uma vez que uma análise fria pode indicar que a pessoa com DP pode ficar um período sem realizar exer cício físico porque os benefícios são duradouros podendo retomar as ativi dades após este período de inatividade física Este é um grande equívoco É preciso lembrar aqui que a DP é crônica e progressiva e que há um declínio funcional associado à idade sendo necessário o combate contínuo destes efeitos Os benefícios dos programas de exercício físico poderiam ser sus tentados por programas de manutenção nos quais as pessoas com a doença continuem a realizar exercício físico SCHENKMAN et al 2012 Desta for ma recomendase que o programa de exercício físico seja contínuo por toda a vida Com isso é necessário entender porque estes benefícios ocorrem e se há evidências cientificas que os justificam Evidências científicas que justificam os benefícios de um programa de exercício físico de longa duração para pessoas com doença de Parkinson Os ganhos com programas de exercício físico de longa duração se justifi cam pelos benefícios que o exercício físico causa no funcionamento do cérebro como o aumento do fluxo sanguíneo e oxigenação cerebral e pelo aumento na liberação de neurotransmissores como a dopamina e de fatores neurotróficos derivados do cérebro e da glia ZIGMOND SMEYNE 2014 A Figura 4 resu me os efeitos do exercício físico na função cerebral Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 290 Os benefícios do exercício físico apresentados em pessoas com DP são explicados pela neuroproteção e neurorrestauração que o exercício físico proporciona ao cérebro Figura 4 Desta forma o exercício físico é impor tante tanto para o tratamento quanto para a prevenção da DP De forma lógica o exercício físico é uma abordagem racional para a neuroproteção e neurorestauração do cérebro devido ao aumento na produção de ener gia mitocondrial estimulação das defesas antioxidantes redução da infla mação produção de angiogênese e sinaptogênese ZIGMOND SMEYNE 2014 Entretanto os benefícios do exercício físico na neuroproteção e neu rorestauração são relacionados com a intensidade do exercício físico sendo que exercícios físicos de baixa intensidade não trazem este tipo de benefício LAHUE COMELLA TANNER 2016 Com isso exercícios físicos de in tensidade moderada ou vigorosa são indicados para promover benefícios Obviamente a presença de um profissional de Educação Física é essencial para qualquer prática de exercício físico especialmente neste caso que são recomendados exercícios físicos com elevadas intensidades em uma popu lação com restrições funcionais sendo necessário o controle de intensidade da atividade para que o indivíduo não sofra de efeitos deletérios de um exercício físico com intensidade excessiva ou reduzida Figura 4 Efeito do exercício físico na função cerebral para a neuroproteção e neurorestauração Parkinson 291 Juntamente com as melhoras apontadas no sistema nervoso o exercício fí sico proporciona melhoras em outros aspectos como os aspectos metabólicos cardiovasculares respiratórios osteomioarticulares neurológicos e psiquiátri cos A seguir na Tabela 1 foram apresentados os principais benefícios que um programa de exercício físico proporciona nestes aspectos em pessoas com DP Com as informações apresentadas acima fica evidente que há respaldo cientí fico para explicar os benefícios de programas de exercício físico para pessoas com DP e que o exercício físico é capaz de promover benefícios na maioria se não em todos dos sistemas corporais Entretanto resta a questão de qual pro grama de exercício físico é mais indicado para esta população Tabela 1 Efeitos positivos do exercício físico nos aspectos metabólicos cardiovasculares respiratórios osteomioarticulares neurológicos e psiquiátricos em pessoas com DP Aspectos EFEITOS POSITIVOS DO EXERCÍCIO FÍSICO Metabólicos Formação de moléculas plasmáticas antiinflamatórias como interleucina10 e adrenocorticotropina manutenção dos níveis plasmáticos de citocinas próinflamatórias como a interleucina1 e interleucina6 redução do stress oxidativo aumento do fluxo sanguíneo MONTEIROJUNIOR et al 2015 Cardiovasculares Melhora da função cardiovascular autonômica melhora da modulação simpática cardíaca melhora da resposta da pressão arterial sistólica ao estresse ortostático melhora da aptidão cardiorrespiratória redução do aparecimento de fadiga precoce Respiratórios Melhora da força muscular respiratória melhora no transporte e metabolização de oxigênio aumento do índice de consumo de oxigênio KUO et al 2017 RIDGEL VITEK ALBERTS 2009 Osteomioarticulares Aumento dos níveis de inibição présináptica e inibição recíproca disináptica nos membros inferiores melhora nos parâmetros espaçotemporais da marcha aumento de força muscular amplitude de movimentos melhora na postura diminuição da instabilidade postural aumento do equilíbrio muscular entre os lados do corpo melhora da mobilidade RANSMAYR 2011 SILVABATISTA et al 2016 Neurológicos Estimulação da plasticidade neural melhora do funcionamento cognitivo e processual melhora no desempenho das funções executivas e na memória DUCHESNE et al 2016 MONTEIROJUNIOR et al 2015 Psiquiátricos Diminui sintomas de depressão e ansiedade melhora do humor PARK et al 2014 SONG et al 2017 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 292 Recomendações para um programa de exercício físico para pessoas com doença de Parkinson Não há um consenso sobre o melhor programa de exercício físico para pessoas com DP Desta forma não é consistente na literatura qual é o programa de exercício físico mais adequado para tratar a pessoa com DP Apesar disso a literatura indica considerações importantes sobre a modalidade de exercício intensidade frequência e duração da sessão que podem ser mais indicadas para um programa de exercício físico para esta população Tabela 2 Assim a seguir estas indicações foram apresentadas e discutidas para formulação adequada de um programa de exercício para pessoas com DP I modalidade de exercício físico existem muitas modalidades de exer cício físico que são benéficas para as pessoas com DP No entanto não é claro qual modalidade de exercício físico é mais indicada para esta popu lação De maneira óbvia cada modalidade de exercício físico proporciona melhoras de acordo com seus objetivos como por exemplo programa de exercício de força muscular melhora a força do indivíduo Desta forma é difícil pensar em um programa de exercício físico mais eficiente Entretanto existem modalidades que atingem outros componentes da capacidade física e não apenas o objetivo proposto Contudo de forma geral um exercício fí sico multimodal ver abaixo parece ser o mais indicado para este grupo de pessoas devido à característica de DP acometer mais de um sistema durante a sua progressão COELHO et al 2013 GOBBI BARBIERI VITÓRIO 2014 MAK et al 2017 A dificuldade está em saber quais modalidades de exer cício físico devem fazer parte do programa e qual a combinação sequência do programa de exercício físico destas modalidades Para auxiliar nesta decisão serão apresentadas a seguir as principais modalidades de exercício físico utilizados em programas de exercício físico para pessoas com DP Cabe indicar que outras modalidades de exercício físico não indicadas aqui também podem fazer parte de um programa de exercício físico para pessoas com DP mas estas modalidades ainda não foram estudadas suficientemente para garantir sua efetividade para a população em questão programa de exercício físico multimodal combinação de três ou mais mo dalidades de exercícios físicos incluindo flexibilidade força equilíbrio coordenação e capacidade aeróbia As possibilidades de atividades são to das as atividades que podem ser utilizadas nas modalidades de exercícios físicos incluídas no programa COELHO et al 2013 GOBBI BARBIERI VITÓRIO 2014 Parkinson 293 programa de exercício físico resistido força ou resistência muscular pro grama de exercício que propõe sobrecarga progressiva muscular A carga de exercício é prescrita através de 40 a 70 de uma repetição máxima progredindo com o avançar do programa MAK et al 2017 As possibili dades de atividades são máquinas ou ergômetros para exercício concên trico ou excêntrico exercício com sobrecarga corporal exercício funcional entre outros programa de exercício físico para resistência aeróbia modalidade que envol ve o uso de grandes grupos musculares e uma intensidade de treinamento entre 60 a 75 de frequência cardíaca máxima ou 40 a 50 da frequência cardíaca de reserva MAK et al 2017 As possibilidades de atividades são elíptico bicicleta esteira caminhada andar nórdico etc programa de exercício físico de equilíbrio exercícios prescritos para desa fiar vários componentes específicos do equilíbrio como os limites de estabi lidade ajuste postural antecipatório resposta postural reativa e estabilida de dinâmica durante a locomoção e outros movimentos Este programa de exercício físico envolve o equilíbrio estático e dinâmico MAK et al 2017 As possibilidades de atividades são exercícios motores e cognitivos uso de tecnologia assistiva exercícios na piscina exercício de planejamento de mo vimento exercícios para prevenção de quedas etc programa de exercício físico de locomoção exercícios prescritos para me lhorar os parâmetros da marcha como a velocidade e o comprimento do passo visando auxiliar no controle do movimento durante o andar MAK et al 2017 As possibilidades de atividades são exercícios na esteira com ou sem suporte de peso corporal caminhada terrestre e na esteira corrida andar nórdico etc programa de exercício físico com dicas externas exercícios físicos prescritos juntamente com dicas externas para facilitar o início eou a continuação do movimento As pessoas são instruídas a prestar atenção às dicas externas e utilizálas durante a atividade MAK et al 2017 As possibilidades de atividades são exercícios com dicas visuais como marcas no chão e tapete rolante auditivas como metrônomo ou música em uma frequência defini da e proprioceptiva como sensação tátil em uma parte do corpo e palmilha com bordas etc programa de exercício físico de flexibilidade exercícios de alongamento mus cular que buscam melhorar a flexibilidade ABBRUZZESE et al 2016 As sessões visam aumentar a flexibilidade principalmente dos grandes grupos musculares As possibilidades de atividades são alongamento estático alon gamento dinâmico pilates etc Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 294 programa de exercício físico de dança movimentos sequenciados reali zados com música Os principais ritmos utilizados são o foxtrote e o tango MAK et al 2017 II intensidade do exercício físico exercícios físicos de intensidade mo derada ou vigorosa têm mostrado mais benefícios que exercícios físicos de intensidade leve LAHUE COMELLA TANNER 2016 Isto demonstra que o argumento de que pessoas com DP são mais frágeis e devem realizar exer cícios físicos em níveis menos elevados de intensidade e sentados são falsos É claro que certos cuidados devem ser tomados em exercícios físicos com ele vada intensidade para esta população pois pessoas com DP apresentam uma série de sinaissintomas apresentados acima que limitam a realização de al guns movimentos podendo ocasionar quedas e a manutenção de intensida de elevada a atividade fadiga precoce Desta forma a intensidade deve ser controlada adequadamente intercalando períodos de exercício físico em alta intensidade duas a quatro semanas e períodos de manutenção com exercí cios físicos em menor intensidade Assim com estes cuidados apresentados recomendase exercícios físicos com uma intensidade mais elevada do que habitualmente é prescrito para esta população Desta forma esta intensidade de exercício físico deve ser encorajada e enfatizada nos programas de exercí cio físico para esta população III frequência do programa de exercício físico não existe um consenso da frequência semanal que um indivíduo com DP deve realizar exercício físico Apenas uma vez por semana já proporciona benefícios para aspectos da qualidade de vida mas sem efeito direto nos componentes da capacidade funcional GOBBI BARBIERI VITÓRIO 2014 Na maioria dos casos as pessoas com DP têm realizado de duas a três sessões semanais sendo esta frequência bem tolerada por este grupo de pessoas COELHO et al 2013 independente do estágio da doença BARBIERI et al 2012 Ainda é im portante considerar as indicações de frequência regularidade de exercício físico para a promoção de efeitos positivos WHO 2010 IV duração de uma sessão de exercício físico também não existe um consenso para a duração de uma sessão de exercício físico As sessões cos tumam ter duração entre 30 a 60 minutos COELHO et al 2013 GOBBI BARBIERI VITÓRIO 2014 Neste ponto é preciso respeitar a intensidade do exercício físico prescrita durante a sessão Obviamente maiores inten sidades resultam em menor duração da sessão Ainda um tempo muito Parkinson 295 longo da sessão pode aumentar o estado de fadiga da pessoa com DP o que pode prejudicar as atividades cotidianas Pessoas com DP relatam maior sensação de fadiga do que pessoas neurologicamente sadias SANTOS et al 2014 Além destas indicações acima é preciso considerar os riscos barreiras e efeitos adversos que o exercício físico pode ocasionar para esta população O maior risco de quedas que ocasionam lesões as quais impedem a realiza ção de exercício físico é um fator importante para esta população MAK et al 2017 Outros aspectos importantes a considerar na prescrição do exercí cio físico são o baixo benefício da atividade física percebida pela pessoa com DP e a falta de tempo ELLIS et al 2013 Estudos mostram que os indiví duos com DP que relataram um alto benefício percebido do exercício físico foram mais propensos a manter esse exercício físico por mais tempo MAK et al 2017 Estas limitações muitas vezes fazem com que os indivíduos adotem um estilo de vida sedentário criando um ciclo vicioso uma vez que a inatividade física pode afetar negativamente os domínios clínicos da DP UHRBRAND et al 2015 Uma boa estratégia para isso é o envolvimento da pessoa com DP em atividades em grupo e não em atividades individua lizadas As aulas em grupo aumentam a interação social das pessoas com a doença melhorando a motivação e a conformidade com o exercício físico COELHO et al 2013 GOBBI BARBIERI VITÓRIO 2014 Com relação aos efeitos adversos o risco adverso do exercício físico é baixo uma vez que o exercício físico tem elevado potencial para melhorar os aspectos meta bólicos cardiovasculares respiratórios osteomioarticulares neurológicos e psiquiátricos ver Tabela 1 Claramente este risco tornase menor ainda se o exercício físico é realizado sob supervisão e prescrito por um profissional de Educação Física sendo este capaz de programar uma intervenção que leve em consideração as indicações apontadas acima e as limitações individuais Com isso o exercício físico é considerado seguro e bem tolerado por pes soas com DP MAK et al 2017 além de ser um tratamento de baixo custo e universal comparado às outras formas de tratamento LAHUE COMELLA TANNER 2016 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 296 Tabela 2 Recomendações para os programas de exercício físico para pessoas com DP TIPO DE EXERCÍCIO OBJETIVO POSSIBILIDADES FREQUÊNCIA DURAÇÃO INTENSIDADE Resistido melhorar a força e resistência muscular aparelhos ou ergômetros para exercícios excêntricos e concêntricos sobrecarga corporal exercício funcional 2 a 3 vezes semana 30 a 60 minutos moderada a alta Aeróbio melhorar a resistência e capacidade aeróbia elíptico bicicleta esteira caminhada e andar nórdico Equilíbrio desafiar alguns componentes do equilíbrio como os limites de estabilidade ajuste postural antecipatório resposta postural reativa e estabilidade dinâmica exercícios motores e cognitivos na piscina exercícios para prevenção de quedas e planejamento do movimento com e sem o uso de tecnologia assistiva Locomoção melhorar os parâmetros da marcha velocidade comprimento da marcha caminhadas no solo ou esteira corrida andar nórdico Flexibilidade melhorar a flexibilidade principalmente dos grandes grupos musculares alongamentos estáticos e dinâmicos e pilates Dança melhorar o ritmo das atividades diárias ritmos como foxtrote e tango Considerações finais Este capítulo mostrou de forma consistente que o exercício físico pode prevenir e tratar a DP Evidências científicas comprovaram as informações so bre a efetividade do exercício físico na prevenção e tratamento desta doença Durante o capítulo foi possível elucidar uma séria de questões que afligem o profissional de Educação Física na prescrição de exercício físico para pessoas com DP Foi demonstrado que o exercício físico regular tem a capacidade de reduzir o risco de ocorrência da DP principalmente quando realizado por um longo período durante a vida e em intensidade moderada ou vigorosa Ainda o exercício físico promove benefícios tanto de maneira aguda como de manei ra crônica Os benefícios do exercício físico são explicados pela neuroproteção e neurorestauração que o exercício físico proporciona ao cérebro Entretanto não há um consenso para o melhor programa de exercício físico para pessoas com DP Exercícios multimodais com intensidade moderada a vigorosa com Parkinson 297 frequência semanal de 2 a 3 vezes e duração da sessão entre 30 a 60 minutos parecem ser os mais indicados O exercício físico potencialmente melhora os agravos metabólicos cardiovasculares respiratórios osteomioarticulares neu rológicos e psiquiátricos na DP Por exemplo o exercício físico melhora a saú de o bemestar a aptidão física o humor a função cerebral os sinaissintoma a efetividade do tratamento medicamentoso entre outros Com isso as pessoas com DP devem incluir na sua rotina diária a prática de exercício físico para que não ocorra uma progressão da doença mais acentuada Apesar de todos benefícios apresentados também foi indicado que a pes soa com DP apresenta uma série de limitações para praticar exercício físico Por isso recomendase que além de respeitar as limitações individuais para a prescrição do exercício físico a atividade seja realizada em grupo por aumen tar a motivação e assiduidade desta população Um exemplo bemsucedido de programa de exercício físico de longa duração para pessoas com DP é o progra ma ATIVA PARKINSON Atividade Física Para Pessoas com DP vinculado ao departamento de Educação Física da Universidade Estadual Paulista Unesp Campus de Bauru BARBIERI et al 2017 Referências ABBRUZZESE G et al Rehabilitation for Parkinsons disease Current outlook and fu ture challenges Parkinsonism and Related Disorders v 22 p S60S64 2016 ALMEIDA Q J et al An evaluation of sensorimotor integration during locomotion toward a target in Parkinsons disease Neuroscience v 134 n 1 p 283293 2005 BARBIERI F A et al ATIVA PARKINSON Atividade física para pessoas com doença de Parkinson In NETO L DE O CARNEIRO M C LISBOA FILHO P N HENRI QUES F Eds Extensão universitária diversidade e desenvolvimento humano São Paulo Cultura Acadêmica 2017 p 463480 BARBIERI F A et al Effects of disease severity and medication state on postural con trol asymmetry during challenging postural tasks in individuals with Parkinsons dis ease Human Movement Science v 46 p 96103 2016 BARBIERI F A VITÓRIO R Locomotion and Posture in Older Adults The Role of Aging and Movement Disorders 1 ed sl Springer 2017 BARBIERI F A et al Functional capacity of Brazilian patients with Parkinsons disease PD relationship between clinical characteristics and disease severity Archives of Ger ontology and Geriatrics v 54 n 2 p e838 2012 BARBOSA M T et al Parkinsonism and Parkinsons disease in the elderly A commu nitybased survey in Brazil the Bambuí Study Movement Disorders v 21 n 6 p 800808 2006 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 298 BRAAK H et al Stages in the development of Parkinsons diseaserelated pathology Cell and Tissue Research v 318 n 1 p 121134 2004 BRYANT M S et al Treadmill exercise tests in persons with Parkinsons disease re sponses and disease severity Aging Clinical and Experimental Research v 28 n 5 p 10091014 2016 CHEN H et al Physical activity and the risk of Parkinson disease Neurology v 64 n 4 p 664669 2005 COELHO F G M et al Exercício Físico no Envelhecimento Saudável e Patológico Da teoria à prática 1 ed sl Editora CRV 2013 DELONG M R WICHMANN T Basal Ganglia Circuits as Targets for Neuromodula tion in Parkinson Disease JAMA neurology v 72 n 11 p 135460 2015 DUCHESNE C et al Influence of aerobic exercise training on the neural correlates of motor learning in Parkinsons disease individuals NeuroImage Clinical v 12 p 559569 2016 ELLIS T et al Barriers to exercise in people with Parkinson disease Physical Therapy v 93 n 5 p 628636 2013 GOBBI L T B BARBIERI F A VITÓRIO R Doença de Parkinson e exercício físico 1 ed sl Editora CRV 2014 HALLIDAY G M MCCANN H The progression of pathology in Parkinsons disease Annals of the New York Academy of Sciences v 1184 p 188195 2010 HAWKES C H DEL TREDICI K BRAAK H A timeline for Parkinsons disease Par kinsonism and Related Disorders v 16 n 2 p 7984 2010 KANEGUSUKU H et al Effects of progressive resistance training on cardiovascular autonomic regulation in patients with Parkinson disease A randomized controlled trial Archives of Physical Medicine and Rehabilitation p 68 2017 KUO YC et al Effect of expiratory muscle strength training intervention on the max imum expiratory pressure and quality of life of patients with Parkinson disease3 Neu roRehabilitation v 41 n 1 p 219226 2017 LAHUE S C COMELLA C L TANNER C M The best medicine The influence of physical activity and inactivity on Parkinsons disease Movement Disorders v 31 n 10 p 14441454 2016 MAK M K et al Longterm effects of exercise and physical therapy in people with Parkinson disease Nature Reviews Neurology 2017 MONTEIROJUNIOR R S et al We need to move more Neurobiological hypotheses of physical exercise as a treatment for Parkinsons disease Medical Hypotheses v 85 n 5 p 537541 2015 MULLER T MUHLACK S Effect of exercise on reactivity and motor behaviour in patients with Parkinsons disease Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry v 81 n 7 p 747753 2010 OBESO J A et al Pathophysiology of the basal ganglia in Parkinson s disease Trends Neurosciences v 23 n Box 1 p 919 2000 Parkinson 299 ORCIOLISILVA D et al Effects of a multimodal exercise program on the functional ca pacity of Parkinsons disease patients considering disease severity and gender Motriz v 20 n 1 p 100106 2014 PARK A et al Effects of a formal exercise program on Parkinsons disease a pilot study using a delayed start design Parkinsonism and Related Disorders v 20 n 1 p 106 11 2014 RANSMAYR G Physical occupational speech and swallowing therapies and phys ical exercise in Parkinson s disease Journal of Neural Transmission v 118 n 5 p 773781 2011 RIDGEL A L et al Acute effects of passive leg cycling on upper extremity tremor and bradykinesia in Parkinsons disease Physical Sportsmed v 39 n 3 p 8393 2011 RIDGEL A L VITEK J L ALBERTS J L Forced not voluntary exercise improves motor function in Parkinsons disease patients Neurorehabilitation and Neural Re pair v 23 n 6 p 600608 2009 SANTOS P C R et al Effects of physical activity levels on fatigue perception in pa tients with Parkinson s disease and neurologically healthy individuals Health v 6 n December p 29272933 2014 SCHENKMAN M et al Exercise for people in early or midstage Parkinson disease a 16month randomized controlled trial Physical Therapy v 92 n 11 p 13951410 2012 SILVABATISTA C et al Resistance training with instability is more effective than resis tance training in improving spinal inhibitory mechanisms in Parkinsons disease Jour nal of Applied Physiology n 47 p jap005572016 2016 SONG R et al The impact of Tai Chi and Qigong mindbody exercises on motor and nonmotor function and quality of life in Parkinsons disease A systematic review and metaanalysis Parkinsonism and Related Disorders v 41 p 313 2017 TAKAKUSAKI K et al Role of basal gangliabrainstem systems in the control of pos tural muscle tone and locomotion Progress in Brain Research v 143 p 231237 2004 UHRBRAND A et al Parkinsons disease and intensive exercise therapy A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials Journal of the Neurological Sciences v 353 n 12 p 919 2015 WHO W H O Global recommendations on physical activity for health Geneva Wor ld Health Organization p 60 2010 XU Q PARK Y BLAIR A Physical activities and future risk of Parkinson disease Neurology v 75 n 4 p 341348 2010 ZIGMOND M J SMEYNE R J Exercise Is it a neuroprotective and if so how does it work Parkinsonism and Related Disorders v 20 n SUPPL1 p 123127 2014 301 Atividade FísicaExercício Físico em situações especiais Atividade FísicaExercício Físico para pessoas com deficiências Márcia Greguol CREF 10187GSP Pós doutorado em Atividade Física Adaptada pela Universidade de Pádova Itália Mestre e doutora em Biodinâmica do Movimento Humano pela Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo EEFEUSP Professora Associada do Departamento de Ciências do Esporte da Universidade Estadual de Londrina Coordenadora do Grupo de Estudos e Pesquisa em Atividade Física e Deficiência Bruna Barboza Seron CREF 019124GPR Doutora em Educação Física na linha de Atividade Física e Saúde pela Universidade Estadual de Londrina UEL Atualmente é professora adjun ta do departamento de Educação Física da Universidade Federal de Santa Catarina UFSC na área de Esporte AdaptadoParalímpico Coordenadora do Grupo de Estudo e Pesquisa em Esporte Paralímpico Cláudio Silvério da Silva CREF 014648GSP Doutor em Ciências da Motricidade Humana Unesp Campus de Rio ClaroSP Membro pesquisador do Grupo de Estudos em Formação Profissional e Campo de Trabalho em Educação Física e Esportes Unesp Campus de Rio ClaroSP Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 302 Introdução A prática regular de atividade física seja com o objetivo competitivo ou de lazer é de fundamental importância para o desenvolvimento da aptidão física voltada à saúde Também para pessoas com algum tipo de deficiência existe grande preocupação atual sobre a necessidade de se oferecer programas dire cionados de atividades físicas voltados à manutenção da saúde positiva Infelizmente poucas são as oportunidades oferecidas para que estes indi víduos possam se engajar com sucesso em programas de atividades físicas As barreiras impostas a este acesso vão muito além das arquitetônicas incluindo também a falta de capacitação de profissionais para lidar com esta população a falta de materiais apropriados e principalmente a falta de informação para os próprios indivíduos com deficiência e suas famílias Embora na maior parte das vezes a deficiência em si não seja um fator determinante para atrasos no desenvolvimento motor cognitivo e social certamente a falta de acesso a ele mentos fundamentais para uma vida saudável tais como a prática de ativida des físicas pode trazer consequências por vezes irreparáveis nestes aspectos Recentemente a deficiência obteve posição de destaque na Agenda para o Desenvolvimento Sustentável 2030 enfocando preocupações relacionadas à educação ao crescimento ao ingresso no mercado de trabalho à igualdade e à acessibilidade dos ambientes e das instalações Assim notase que a mensagem central da Organização das Nações Unidas de que pessoas com deficiência de vem ser vistas como beneficiárias e como agentes das mudanças na sociedade e desenvolvimento WHO 2016 vem ganhando força e notoriedade na socie dade atual reforçando as discussões sobre políticas públicas para a garantia de um desenvolvimento sustentável ao redor do mundo De modo geral segundo A Organização Mundial de Saúde OMS 2002 e a Classificação Internacional de Funcionalidade CIF OMS 2001 o conceito de deficiência relacionase a perdas e desvios acarretados por alterações corporais podendo ser as mesmas temporárias ou permanentes progressivas regressi vas ou estáveis intermitentes ou contínuas Desta forma é possível verificar que uma definição sobre deficiência não é tão simples visto que um conceito deve trazer subjacente um olhar para as pessoas que estão nesta condição que considere sua dignidade humana Um levantamento de abrangência mundial deu conta de que em todo o mundo existe uma prevalência de casos de deficiências de em torno de 16 variando de 12 nos países mais desenvolvidos até 18 nos países em de senvolvimento WHO 2011 Já em relação à prevalência de deficiências entre crianças o mesmo levantamento estima que esta seja de em torno de 6 no Atividade FísicaExercício Físico em situações especiais 303 entanto admitese que esses números podem sofrer grandes variações depen dendo do instrumento de medida utilizado No Brasil os dados levantados pelo Censo de 2010 revelaram que 239 da população declarou apresentar alguma deficiência sendo que 67 177 mi lhões de brasileiros afirmou possuir alguma deficiência severa Neste caso a deficiência visual foi a mais prevalente com mais de 35 milhões de casos cons tatados no levantamento e a região com o maior número de casos assinalados foi a região Nordeste do país IBGE 2010 A Pesquisa Nacional em Saúde IBGE 2013 ao levantar dados sobre a prática de atividade física entre pessoas com deficiência verificou dados alar mantes sobre a prevalência de sedentarismo nesta população Quando questio nados sobre a prática de algum tipo de atividade nos três meses anteriores a resposta foi afirmativa para apenas 133 daqueles com deficiência intelectual 136 entre aqueles com deficiência motora 217 entre aqueles com deficiên cia auditiva e 228 entre aqueles com deficiência visual Dessa forma podese evidenciar que especialmente para aqueles com deficiência intelectual ou mo tora a possibilidade de prática de AFEs é ainda uma realidade distante ainda que garantida por lei Considerando a relevância e iminência do tema o objetivo do presente ca pítulo será apontar elementos relacionados à prescrição de atividades físicas para pessoas com deficiência destacando algumas características dos princi pais tipos de deficiência bem como suas implicações na elaboração de progra mas específicos Atividade física para pessoas com deficiência auditiva A deficiência auditiva é definida como a perda total ou parcial da capaci dade de conduzir ou perceber sinais sonoros Embora a perda da audição pare ça inicialmente exercer influência apenas sobre a comunicação existem outros aspectos que devem ser analisados O sentido da audição colabora também em grande medida com a orientação espacial especialmente no que se refere à percepção de distâncias Além disso a audição diferentemente da visão é um sentido percebido em 360 Assim a perda da audição acarreta também ao indivíduo prejuízos importantes em sua orientação espacial e estado de alerta especialmente no que diz respeito a objetos fora de seu campo de visão Do ponto de vista motor a presença da deficiência auditiva desde o início da infância especialmente se houver lesão no ouvido interno pode acarretar algumas sequelas prejudiciais Algumas capacidades tais como o Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 304 equilíbrio estático e dinâmico o ritmo e noção espacial podem apresentar se com distúrbios os quais também podem ser atenuados com programas de intervenção precoce Os problemas de equilíbrio podem levar a modificações no padrão de mar cha fazendo com que o indivíduo tenda a caminhar com os pés levemente afastados e arrastados pelo chão Ainda a ausência da fala desde o nascimento pode prejudicar o desenvolvimento respiratório acelerando a frequência res piratória No entanto maiores ainda do que esses eventuais distúrbios são os atrasos provocados diretamente pela falta de experiências motoras diferencia das Em muitos casos pela superproteção em outros pelo isolamento social ou pela desinformação o fato é que pessoas com deficiência auditiva via de regra são inibidas de vivenciar experiências fundamentais para garantir seu desen volvimento motor apropriado Implicações para a intervenção do profissional de educação física Na busca do desenvolvimento mais próximo possível do considerado nor mal os programas regulares de atividades físicas e esportivas são considerados de grande relevância e podem ser praticados sem a necessidade de maiores adaptações de espaços e recursos materiais O Quadro 1 a seguir propõe algu mas recomendações a serem levadas em conta na prescrição de atividade física para pessoas com deficiência auditiva Quadro 1 Recomendações para pessoas com deficiência auditiva RECOMENDAÇÕES Capacidades a serem focadas Resistência geral flexibilidade equilíbrio corporal ritmo coordenação motora geral Volume semanal Recomendações seguem os princípios da população geral Intensidade Depende do objetivo do praticante A deficiência auditiva em si não impõe qualquer restrição para que sejam realizadas atividades intensas desde com a supervisão adequada Cuidados específicos Lesões no ouvido interno podem afetar o equilíbrio pessoas com lesão timpânica devem usar tampões de ouvido na prática de natação podem ocorrer dificuldades de sociabilização adaptar a forma de comunicação com o aluno atentar para uso de aparelhos auditivos no caso de atividades de contato Atividade FísicaExercício Físico em situações especiais 305 Algumas medidas simples podem ser adotadas pelo profissional que tra balha com pessoas com deficiência auditiva no sentido de potencializar os resultados Inicialmente o profissional deve buscar conhecer o histórico e as dificuldades específicas das pessoas com deficiência auditiva Depois de reali zado este levantamento inicial a comunicação pode ser facilitada por meio dos seguintes cuidados O profissional deve buscar todas as formas possíveis de se comunicar enfatizando estímulos verbais e cinestésicos e certificandose que o alu no compreendeu a mensagem Ao se comunicar deve manterse de frente para o aluno a fim de ficar no seu campo visual e facilitar a leitura dos lábios Ainda buscando facilitar a leitura labial o profissional deve falar de for ma bem articulada nem muito depressa nem muito devagar utilizando gestos e expressões fisionômicas que possam auxiliar na compreensão do significado Quando o profissional queira falar com um indivíduo surdo se ele não estiver prestando atenção deve acenar para ele ou tocar levemente em seu braço Caso ele esteja acompanhado de um intérprete devese diri gir ao jovem e não ao intérprete É interessante que o profissional busque aprender pelo menos noções básicas sobre LIBRAS para facilitar sua comunicação com os alunos Alguns deles serão capazes de se comunicar verbalmente ainda que com dificuldades Nesta situação é importante que não se demonstre impaciência caso não seja possível compreender o que foi dito Uma atitude de impaciência por parte do profissional pode inibir futuras tentativas de comunicação por parte do aluno e acentuar ainda mais seu isolamento social Alguns exercícios específicos para melhora do ritmo respiratório e do equilíbrio podem amenizar eventuais atrasos O profissional deve ainda aten tarse ao desenvolvimento do ritmo noção espacial e ênfase em atividades em grupo Especificamente a prática da natação deve ser vista com ressalva caso existam danos à membrana timpânica e tendência ao desenvolvimento de otites reincidentes O esporte formalmente organizado para atletas com deficiência auditiva existe desde o final do século XIX As regras das modalidades são basicamente as mesmas dos esportes convencionais com pequenas adaptações apenas na comunicação por parte da arbitragem No Brasil o esporte para atletas com Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 306 deficiência auditiva é administrado desde 1987 pela Confederação Brasileira de Desportos para Surdos CBDS vinculada internacionalmente à Comitê Internacional de Esportes para Surdos ICSD que vem investindo nos últimos anos seus esforços para a massificação do esporte e a formação de novos atletas Atividade física para pessoas com deficiência visual Existe atualmente uma preocupação de vários autores em abordar a ques tão da deficiência visual em diversos estudos já que os dados do IBGE de 2000 e 2010 indicam um significativo aumento na porcentagem de pessoas com esta deficiência no Brasil Deficiência visual é definida como uma limitação na visão que mesmo com correção afeta negativamente o desempenho de uma criança durante a sua educação Cabe ressaltar que esta classificação é realizada levandose em conta ambos os olhos ou o melhor olho do indivíduo após e melhor correção pos sível Uma classificação muito utilizada para a deficiência visual distingue a deficiência em dois níveis Cegueira representa a perda total ou o resíduo mínimo da visão O in divíduo cego embora em alguns casos até tenha uma percepção de luz que possa ajudálo não consegue utilizála em seus movimentos na sua orientação e na aprendizagem por meios visuais Baixa visão ou visão subnormal representa a existência de resíduo vi sual que permite ao indivíduo desempenhar tarefas visuais mesmo com a prescrição de lentes corretivas podendo aprimorar sua capaci dade de realizar tais tarefas com a utilização de estratégias visuais com pensatórias e modificações ambientais O atraso no desenvolvimento motor de pessoas cegas pode estar relacio nado à passividade motora ficar mais sentadas movimentarse menos aos comportamentos estereotipados gestos rígidos e repetitivos e às experiências limitadas com o ambiente que as cerca Especialmente para aquelas que nas ceram cegas é preciso que se ofereçam orientações sobre controle e postura corporal e como caminhar já que elas jamais puderam observar os padrões de movimento de outras pessoas O nível de aptidão física de indivíduos com deficiência visual é em geral inferior ao de outros que enxergam entretanto essa diferença se deveria à falta de vivências motoras e não à falta de visão Esse fato ressalta ainda mais a responsabilidade do profissional de educação Atividade FísicaExercício Físico em situações especiais 307 física em fornecer experiências de movimentos e em estimular e motivar estes indivíduos a se movimentar Implicações para a intervenção do profissional de educação física O Quadro 2 a seguir propõe algumas recomendações a serem levadas em conta na prescrição de atividade física para pessoas com deficiência visual Quadro 2 Recomendações para pessoas com deficiência visual RECOMENDAÇÕES Capacidades a serem focadas Resistência aeróbia força muscular flexibilidade equilíbrio corporal lateralidade coordenação motora geral Volume semanal Recomendações seguem os princípios da população geral Intensidade Depende do objetivo do praticante A deficiência visual em si não impõe qualquer restrição para que sejam realizadas atividades intensas desde com a supervisão adequada Cuidados específicos Necessidade de adaptação dos materiais e formas de instrução atentar para uso de lentes ou descolamento de retina no caso de atividades de contato em caso de glaucoma evitar atividades de compressão na região da cabeça e pescoço informar sobre a disposição de materiais para evitar acidentes A segurança é com certeza a preocupação maior no trabalho com quaisquer indivíduos Não poderia ser diferente para aqueles com deficiências visuais Alguns cuidados podem ser tomados no sentido de evitar acidentes Em pri meiro lugar é importante familiarizar o indivíduo cego com seu ambiente de prática permitindo que ele experimente todos os espaços existentes Também é de fundamental importância que sejam removidos quaisquer obstáculos que possam provocar acidentes e que todos os participantes conheçam as regras de segurança durante as aulas Apenas em casos extremos como quando o aluno tem muito medo ou outra deficiência associada poderia ser oferecida assistência individualizada evoluindo posteriormente para uma situação coletiva A questão da acessibilidade é importante para pessoas com deficiências vi suais Atitudes simples como colocar cercados no chão ao redor de extintores de incêndio e orelhões podem evitar muitos acidentes Ao chegar num ambiente novo onde realizará atividades desconhecidas a pessoa com deficiência visual pre cisa sentir segurança e confiar no professor de educação física que a acompanhará Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 308 A variabilidade das atividades é uma estratégia que pode ajudar na mo tivação no entanto cabe ressaltar que as instruções devem ser oferecidas de forma cinestésica e auditiva Para o bom andamento das aulas de educação física para crianças com deficiência visual as informações sonoras deveriam ser estimuladas priorizandose a variação dessas informações Além disso a informação tátil e cinestésica especialmente nos estágios iniciais de aprendiza gem do movimento são muito úteis Também seria interessante que os materiais disponíveis também fossem adaptados para as pessoas com deficiência visual Para aquelas com perda par cial da visão os materiais deverão ser coloridos e visualmente atraentes Já para as demais com perda total de visão o ideal é que os materiais apresentem relevos e texturas variados e que quando possível sejam sonoros Adaptações podem ser úteis na comunicação com alunos cegos ou com visão subnormal como recursos ópticos para aqueles de baixa visão e alguns recursos nãoópticos tais como modelos adaptados de mobiliário materiais para grafia instrumentos adaptados de medidas matemáticas proteções visuais iluminações adequadas entre outros materiais para o desenvolvimento da função tátil como máquina de es crever em Braille jogos com encaixes e materiais em alto relevo ou com texturas diferenciadas materiais para discriminação auditiva como gravadores livros falados bolas com guizos localizadores sonoros entre outros materiais com recursos eletrônicos como calculadoras relógios e sof twares que falam impressão com fonte aumentada ou em Braille entre outros e materiais para o desenvolvimento da autonomia do aluno como aqueles ligados à orientação à mobilidade e às atividades de cuida dos pessoais Com relação à prática esportiva existem atualmente diversas modalidades adaptadas ou especialmente criadas para atender atletas com deficiência vi sual O esporte para esta população é administrado no Brasil pela Confederação Brasileira de Desporto para Cegos CBDC e internacionalmente pela Federação Internacional de Esporte para Cegos IBSA Atividade FísicaExercício Físico em situações especiais 309 Atividade física para pessoas com deficiência física A deficiência física se constitui de alterações completas ou parciais dos segmentos corporais as quais ocasionam distúrbios que comprometem as funções locomotoras Em relação à classificação da deficiência física são utilizadas termino logias que utilizam os prefixos para mono tri tetra os quais se referem à quantidade de membros superiores eou inferiores afetados e o prefixo hemi é referente aos lados do corpo comprometidos Além dos prefixos há os sufixos plegia e paresia que complementam as terminologias sendo que plegia significa a ausência de sensibilidade e de movimento e paresia quando ainda há sensibilidade e os movimentos são reduzidos Sendo as sim segue no quadro 3 a seguir as terminologias utilizadas para classificar a deficiência física Quadro 3 Classificação da deficiência física Plegia Ausência de sensibilidade e de movimentos Paresia Sensibilidade e movimentos parciais Localização Paraplegia Monoparesia Membros inferiores e tronco Monoplegia Monoparesia Um membro inferior ou superior Triplegia Triparesia Três membros inferiores ou superiores Tetraplegia Tetraparesia Membros inferiores superiores e tronco Hemiplegia Hemiplegia Membro inferior e superior que se localizam do mesmo lado do corpo Outra particularidade da deficiência física diz respeito às origens ou cau sas as quais são encefálica espinhal e muscular Para exemplificar conside raremos as mais comuns sendo as mesmas de origem encefálica a paralisia cerebral e o acidente vascular encefálico AVE As de origem espinhal as lesões medulares e as de origem muscular as amputações e deformidades congênitas Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 310 Deficiências físicas origem encefálica Paralisia Cerebral PC A paralisia cerebral PC é ocasionada por danos cerebrais que podem ocorrer antes ou durante o nascimento cujos sintomas podem variar desde a incapacidade total de controlar os movimentos até uma pequena deficiência de fala Neste sentido a PC é classificada na perspectiva neuromotora em espás tica atetose e atáxica PORRETA 2004 GIANNI 2010 MATTOS 2008 con forme quadro 4 Quadro 4 Aspectos neuromotores da PC e suas características Classificação neuromotora da PC Características Espástica Elevado tônus muscular hipertonia que dificulta a execução de movimentos que exigem precisão Atetose O tônus muscular pode variar desde a hipertonia a hipotonia e comprometimento da fala Ataxia Apresentam dificuldades de equilíbrio nistagmo e de locomoção Acidente Vascular Encefálico AVE O AVE é causado pela má circulação sanguínea que causa danos ao cérebro podendo ocorrer hemiplegia ou hemiparesia distúrbios motores perceptivos e emocionais e até mesmo o óbito O AVE é comum em idosos devido a hiperten são arterial e outras doenças cardiovasculares PORRETA 2004 MATTOS 2008 Implicações para a intervenção do profissional de educação física Paralisia Cerebral PC Em relação aos indivíduos com PC as limitações da aptidão física e de sempenho são decorrentes de características comuns tais como espasticidade muscular movimentos que exigem precisão e desequilíbrio Para tanto as indi cações são as atividades que exigem melhoria da força muscular flexibilidade e coordenação motora MATTOS 2008 PORRETA 2004 apresentadas a seguir no quadro 5 à guisa de exemplificação a partir das principais características da PC prescrição indicações capacidades e habilidades Atividade FísicaExercício Físico em situações especiais 311 Quadro 5 Prescrições indicações capacidades e habilidades referentes à atividade física adaptada para pessoas com PC Classificação da PC Características Prescrição Indicações Capacidades e habilidades Espástica Hipertonia dos músculos flexores Equilibrar o tônus muscular entre flexores e extensores Exercícios resistidos com pesos e alongamentos Força muscular e flexibilidade Rigidez muscular Aumentar a amplitude de movimento Alongamentos e Natação Flexibilidade Atetose Flutuação do tônus muscular Melhorar a coordenação motora grossa Atividades desportivas Habilidades motoras manipulativas e locomotoras Atáxia Dificuldades de equilíbrio e de locomoção Melhorar o controle motor Andar correr e saltar Habilidades motoras locomotoras e de estabilização Em relação à atividade aeróbia indivíduos jovens com PC é indicado man ter em torno de 70 a frequência cardíaca máxima devido às características desta deficiência pois espasmos e movimentos atetóides aumentam o gasto energético e o consumo de oxigênio ou seja é importante a prescrição de ativi dade aeróbia moderada MATTOS 2008 WINNICK e SHORT 2001 Acidente Vascular encefálico AVE Pessoas que sofreram AVE podem apresentar dificuldades de deambulação e elevado gasto energético para realizar atividades físicas Neste sentido seme lhantemente às pessoas com PC é necessário que se prescrevam exercícios que melhorem a força muscular através de exercícios resistidos com pesos melho ria da amplitude articular através de alongamentos desportos individuais por exemplo atletismo bocha natação PORRETA 2004 MATTOS 2008 Deficiências físicas Origem espinhal Lesões Medulares A lesão medular pode ser classificada em dois tipos que a caracterizam a sua etiologia ou seja suas causas sendo elas as de causaorigem congênita e a traumática Quanto ao grau da lesão medular pode ser completa ou incompleta Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 312 A lesão medular do tipo congênita ocorre no período prénatal e sua mani festação clínica mais comum é a mielomeningocele um tipo de espinha bífida com extravasamento do canal medular e perda de movimentos nos membros inferiores Outros tipos de espinha bífida são a meningocele com extravasa mento da membrana do canal medular e a oculta com alterações ósseas sen do essa última a menos grave SCHNEIDER e GABRIEL 1994 KELLY 2004 GREGUOL e BÖHME 2008 A lesão medular de origem traumática tem suas causas relacionadas a aci dentes de trânsito mergulho em águas rasas ou ferimentos através de armas de fogo ou arma branca Em relação ao grau da perda de sensibilidade e de movi mentos este se relaciona diretamente ao local em que ocorreu a lesão KELLY 2004 CRISTANTE 2010 Uma lesão medular também pode ser caracterizada de acordo com o seu grau de acometimento ou seja completa ou incompleta A completa é quando não há sensibilidade e movimentos abaixo da lesão ocorrendo a secção comple ta da medula espinhal Já na incompleta as lesões da medula espinhal são par ciais com resíduos de sensibilidade e movimentos SCHNEIDER 1994 KELLY 2004 GREGUOL e BÖHME 2008 LIANZA CASALIS GREVE 2007 Implicações para a intervenção do profissional de educação física Pessoas com lesão medular respondem à atividade física de acordo com as condições que possam apresentar em relação a paralisia dentre elas por exem plo a disfunção de termorregulação a hipotensão pressão arterial baixa e a disreflexia autonômica CAVICCHIA 2005 KELLY 2004 A termorregulação é o controle da temperatura interna corpórea em relação à temperatura externa ambiente Em caso de distúrbio é necessá rio que o profissional de educação física verifique quando em exposição ao calor a ausência de sudorese tonturas e cansaço Havendo hipotensão a adaptação aos exercícios deve ser gradual ou caso seja necessário reclinar a pessoa como precaução Por fim em relação à disreflexia autonômica que se caracteriza pelo aumento súbito da frequência cardíaca e pressão arterial é importante que antes da atividade física a pessoa com lesão medular esva zie intestinos e bexiga bem como que seja verificada frequência cardíaca e pressão arterial KELLY 2004 A prescrição e aplicação de um programa de atividade física adaptada para indivíduos com lesão medular deve ter como procedimentos que a precedam uma avaliação diagnóstica que mensure e analise as condições de aptidão física e de composição corporal para a intervenção Atividade FísicaExercício Físico em situações especiais 313 Nesta perspectiva por exemplo testes para medir consumo de oxigênio VO2 em cicloergômetros para membros superiores e uso de dinamôme tro de preensão manual para mensurar força muscular CAVICCHIA 2005 GREGUOL e BÖHME 2008 Medidas de composição corporal são também recomendáveis pois pessoas com lesão medular apresentam uma tendência de maior acumulo de gordura corporal e massa magra reduzida Segundo Greguol e Böhme 2008 mensura ções através de bioimpedância e pesagem hidrostática podem ser utilizadas Quanto a prescrição da atividade física recomendase o treinamento de força muscular o qual enfatize os grupos musculares não afetados e a postura Atividades aeróbicas com uso dos membros inferiores na própria cadeira de rodas ou bicicletas ergométricas em que se utilizam as mãos em que pese a utilização dos membros superiores porém é possível se atin gir bons níveis de desempenho aeróbio em indivíduos com lesão medular sendo que alterações de frequência cardíaca e pressão arterial devem ser observadas pelo profissional de educação física KELLY 2004 GREGUOL e BÖHME 2008 Deficiências físicas Origem muscular Amputações e deformidades congênitas A amputação é a perda ou remoção do membro corporal por inteiro ou de uma parte do membro devido a traumas acidentes doenças vasculares tu mores ou cirurgias podendo acometer crianças e adultos CAVICCHIA 2005 PORRETA 2004 PEDRINELLI TEIXEIRA 2008 As deformidades congênitas são anomalias que resultam em ausência par cial ou total de um dos membros corporais sendo as suas causas advindas do período prénatal seja por alterações cromossômicas síndromes enfermida des e fatores externos por exemplo a exposição da gestante a medicamentos drogas e radiação CARVALHO 2003 Implicações para a intervenção do profissional de educação física Indivíduos amputados ou deformidades congênitas geralmente utilizam próteses dispositivos que substituem membros órgãos ou tecidos do corpo de forma permanente ou transitória objetivando compensar a ausência destes e podem variar de acordo com a estatura e a área de extensão do membro au sente BRASIL 2015 PORRETA 2004 RAMOS SALLES RODRIGUES 2010 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 314 De maneira geral um programa de atividade física para estes indivíduos pouco diferem para pessoas sem deficiência considerando a ausência de um dos membros corpóreos Neste sentido força muscular flexibilidade e resistên cia são capacidades físicas que são recomendáveis inclusive no próprio local da amputação O chamado coto Tendo em vista a evolução em relação à fabricação e desenvolvimento tec nológico das próteses indivíduos com amputações e deformidades tem se be neficiado para que possam participar de atividades físicas e desportivas Por exemplo para as amputações de membros inferiores a utilização de dispositi vos hidráulicos e com amortecimento são recomendáveis para evitar impactos indesejáveis na prática de corridas e saltos No entanto para atividades aquá ticas recomendase a retirada das próteses exceção feita para materiais que podem ser utilizados na água PEDRINELLI TEIXEIRA 2008 Com a ausência de tanto de membros inferiores como dos superiores a execução de habilidades motoras pode ficar afetada por exemplo as habilida des como arremessar ou chutar Verificase também a necessidade de desenvol ver o equilíbrio principalmente em indivíduos com amputações de membro inferior pois afeta o centro de gravidade PORRETA 2004 Em relação aos tipos de amputação sejam elas unilateral ou bilateral reco mendase que as atividades físicas e desportivas sejam adaptadas com o intuito de facilitar o desempenho e eficiência dos movimentos Para tanto amputados unilaterais acima do joelho recomendase por exemplo atividades que não enfatizem a locomoção e a agilidade por exemplo arremessos de peso ou dardo no atletismo Amputados bilaterais de membro superior podem obter sucesso em atividades que exigem dos membros inferiores por exemplo corridas Já amputados bilaterais acima do joelho dependem de muletas ou cadeira de rodas sendo que podem rea lizar atividades físicas na posição sentada e desportos como arco e flecha PORRETA 2004 Atividade física para pessoas com deficiência intelectual A deficiência intelectual é caracterizada como um transtorno do neurode senvolvimento com início no período do desenvolvimento que inclui déficits funcionais tanto intelectuais quanto adaptativos Esse conceito foi descrito no DSM V manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais que trata se de um dos principais documentos de referência na área elaborado pela American Psychiatric Association Atividade FísicaExercício Físico em situações especiais 315 O nível de gravidade da deficiência intelectual pode ser considerado como leve moderado grave ou profundo Além disso esta gravidade é analisada nos domínios conceituais sociais e práticos O domínio conceitual está relacionado com as competências acadêmicas memória linguagem leitura escrita racio cínio matemático julgamento e soluções de problemas para novas situações O domínio social abrange o modo de se relacionar com o outro percepção de sentimentos pensamentos e experiências dos outros empatia comunicação in terpessoal construção de amizade Já o domínio prático tem a ver com como o indivíduo gere a sua vida considerando os aspectos do dia a dia cuidados pessoais responsabilidades acadêmicas e profissionais entre outras Implicações para a intervenção do profissional de educação física O Quadro 6 a seguir propõe algumas recomendações a serem levadas em conta na prescrição de atividade física para pessoas com deficiência visual Quadro 6 Recomendações para pessoas com deficiência intelectual RECOMENDAÇÕES Capacidades a serem focadas Resistência geral capacidades motoras coordenativas Volume semanal Recomendações seguem os princípios da população geral maior volume semanal para indivíduos em situação de obesidade como aqueles com síndrome de Down Intensidade Intensidades moderadas de exercício entre 50 a 70 da FC de reserva sobretudo quando houver comprometimentos cardíacos Caso estes estejam ausentes recomendações seguem os princípios da população geral Cuidados específicos Necessidade de instruções mais simples e exemplos concretos atentar para a presença de possíveis problemas físicos e motores associados como cardiopatia congênita imaturidade do cerebelo hipotonia ou hipertonia muscular e instabilidades articulares Ao receber um aluno com deficiência intelectual o profissional de educa ção física deverá conhecer o nível de gravidade da deficiência deste aluno pois isso indicará o apoio necessário para o entendimento e realização das ativida des propostas interferindo nas estratégias de ensino Independente da gravidade da deficiência não é adequado que o professor trate o aluno de maneira infantilizada A ideia de idade mental é histórica e Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 316 contribui de forma negativa para o ganho de autonomia e independência do indivíduo com deficiência que é tratado como se fosse uma criança por toda a vida Portanto se está lidando com um aluno adulto é fundamental que o trate como adulto Uma das principais características de indivíduos com deficiência intelec tual é o prejuízo no pensamento abstrato e no raciocínio lógico Dessa forma o processo de ensinoaprendizagem deve ser construído com base naquilo que favorece a participação desse aluno Por isso sugerese que os movimentos os exercícios e as atividades sejam orientados por meio de informações e exem plos concretos com associações a partir daquilo que já é conhecido e possível de possibilitar uma imagem visual para o aluno Além disso ao ensinar um movimento ou exercício desconhecido pela primeira vez além de fazer possíveis associações com o conhecido dê um nome para esta atividade que favoreça a memória deste aluno e o recorde das ações requeridas para esta atividade Também inicialmente é indicado que o professor utilize de estratégias cinestésicas ou seja o aluno sente o movimento a ser realizado com o professor tocando no aluno e realizando o movimento no corpo dele A forma de se comunicar é um aspecto importante na relação com o aluno com deficiência intelectual portanto falar de forma clara e fornecer orientações simples e poucas informações por vez pode facilitar o entendimento da ativi dade Além disso o conhecimento sobre as potencialidades do aluno é funda mental para que o professor crie novos desafios e aumente a complexidade das atividades se possível Outra característica que é preciso considerar na prática de atividades físicas é que geralmente especialmente crianças e jovens com deficiência intelectual possuem foco de atenção reduzido portanto ao elaborar atividades é necessá rio pensar em atividades com curtos períodos de duração alternando os exer cícios por meio de mudanças de objetivos para que possam motivar e prender a atenção do aluno contribuindo para a correta realização do que foi proposto Em relação ao aspecto de aprendizagem geralmente alunos com esse tipo de deficiência são menos ousados e exploram menos o ambiente do que pes soas sem deficiência essa questão é fundamental quando se considera o aspec to de exploração para a aprendizagem Para atrair a atenção desses alunos e potencializar seu aprendizado o professor de educação física precisa favorecer um ambiente atraente e desafiador Conforme aumenta a gravidade da deficiência o processo de ensinoapren dizagem exige ser mais sistematizado ou seja estabelecer rotinas de aulas de movimentos de exercícios e até de comportamentos podem auxiliar no Atividade FísicaExercício Físico em situações especiais 317 desenvolvimento da aula Em relação às capacidades motoras são mais preju dicadas aquelas que apresentam mais dependência do sistema nervoso como tempo de reação ritmo agilidade controle da força e equilíbrio logo essas ca pacidades devem ser priorizadas num programa de exercício GIMENEZ 2013 A falta de autocensura particularmente por parte de adolescentes com de ficiência intelectual é um ponto delicado Estes jovens por conta do prejuízo do pensamento abstrato não percebem da mesma forma ações não adequadas na sociedade e por isso não possuem controle sobre sua libido Os comporta mentos inadequados nesse contexto devem ser repreendidos imediatamente pelo professor A deficiência intelectual possui diversas causas no entanto a Síndrome de Down é a causa cromossômica mais frequente dessa deficiência Esta síndro me é caracterizada pela presença de um cromossomo 21 extra que denota ao indivíduo características típicas tanto de caráter fisionômico como estrutural comportamental e orgânico Além dos cuidados mencionados anteriormente algumas características dessa síndrome trazem implicações significativas nas práticas corporais na Educação Física GREGUOL 2009 como problemas car díacos alterações no equilíbrio frouxidão ligamentar hipotonia muscular e instabilidade AtlantoAxial em torno de 10 dos indivíduos com síndrome de Down apresentam Instabilidade Atlantoaxial ou seja excessiva mobilidade entre as duas primeiras vértebras cervicais e não podem realizar atividades que causam impacto na região cervical Essa informação é bastante importante pois uma lesão nessa região pode provocar a morte Por isso o professor deve se certificar com os pais eou responsáveis sobre a existência dessa alteração No contexto esportivo pessoas com deficiência intelectual têm oportuni dades de praticar qualquer tipo de modalidade com o objetivo de participa ção No entanto no âmbito do alto rendimento apenas algumas modalidades estão inseridas no programa paralímpico atualmente são atletismo natação e tênis de mesa Apesar disso as pessoas com deficiência intelectual possuem uma olim píada exclusiva para elas a Special Olympics A Special Olympic é um grande movimento que busca transformar vidas por meio do esporte é a maior or ganização esportiva para pessoas com deficiência intelectual com mais de 49 milhões de atletas em 172 países e conta com mais de um milhão de voluntá rios Seu objetivo maior é mostrar o que as pessoas com deficiência intelectual são capazes de fazer Além disso para além dos eventos esportivos a Special Olympics possui programas de atendimento social e de saúde para os atletas A baixa oportunidade de participação das pessoas com deficiência intelec tual na sociedade é refletida na mesma proporção na área da Educação Física Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 318 Essas particularidades apresentadas por pessoas com deficiência intelectual e também por pessoas com Síndrome de Down são características que merecem cuidados mas não deveriam impedir ou dificultar a prática de uma atividade física Por isso o profissional de educação física deve estar disposto a incentivar a prática e receber um aluno com deficiência intelectual em qualquer contexto nas aulas de educação física na escola na academia em clubes ou práticas es portivas Como já é bem descrito não existe receita para a correta relação entre qualquer aluno e professor Cada aluno é único e tem um jeito diferente de se relacionar e aprender assim cabe ao professor conhecêlo bem e orientálo cada vez melhor de acordo com suas peculiaridades Considerações finais Percebese que de um modo geral as maiores restrições impostas ao pleno desenvolvimento de pessoas com deficiência não são advindas da deficiência em si mas sim da falta de oportunidades e estímulos apropriados Para estes indivíduos que no seu diaadia têm poucas oportunidades de praticar ativi dades físicas as aulas de educação física escolar e a criação de programas de atividades físicas e esportivas inclusivos ou específicos tornamse cruciais A simples criação de instrumentos legais não é capaz de garantir o acesso irrestrito de pessoas com deficiência à prática de atividades físicas e esporti vas Para tanto é preciso que se tenham professores capacitados e comprome tidos com o desenvolvimento de programas que atendam à diversidade dos indivíduos Verificase dessa forma que a inserção de alunos com deficiência em programas de atividades físicas e esportivas demanda obrigatoriamente a quebra de estigmas enraizados em nossa cultura para que possamos enxergar pessoas e não apenas muletas ou cadeiras de rodas e principalmente para que possamos vislumbrar possibilidades no lugar de incapacidades Atividade FísicaExercício Físico em situações especiais 319 Referências AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION DSM V Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 5 ed Porto Alegre Artmed 2014 BRASIL Resolução normativa RN nº 387 de 28 de outubro de 2015 Disponível emh ttpwwwansgovbrcomponentlegislacaoviewlegislacaotaskTextoLeiforma trawidMzExMA Brasília 2015 CARVALHO J A Anomalias congênitas In CARVALHO J A Org Amputações de membros inferiores em busca da plena reabilitação 2 ed Barueri Manole 2003c p 4549 CAVICCHIA M Capacidades físicas aspectos biomecânicos e fisiologia do exercício adaptados ao lesado medular e amputado In MAUERBERGDECASTRO Atividade física adaptada Ribeirão Preto Tecmedd 2005 p 217253 CRISTANTE A R L Lesão medular In MOURA E W et al Fisioterapia aspectos clínicos e práticos da reabilitação 2 ed São Paulo Artes Médicas 2010 p 455460 FUNDAÇÃO SPECIAL OLYMPICS BRASIL O que é a Olimpíadas Especiais Acesso em 01 de outubro de 2017 Disponível em httpspecialolympicsorgbr GIANNI M A C Paralisia cerebral In MOURA E W et al Fisioterapia aspectos clínicos e práticos da reabilitação 2 ed São Paulo Artes Médicas 2010 p 1327 GIMENEZ R Atividade física e intelectual In GREGUOL M COSTA R F Atividade física adaptada qualidade de vida para pessoas com necessidades especiais 3ed São Paulo Manole 2013 GREGUOL MG Atividades físicas e esportivas para crianças e adolescentes com defi ciência In DE ROSE JR D Esporte e atividade física na infância e adolescência Porto Alegre Artmed 2ed 2009 GREGUOL M G BÖHME M T S Atividade física e a lesão medular In GREGUOL M G COSTA R F Atividade física adaptada qualidade de vida para pessoas com necessidades especiais Barueri Manole 2013 p 148184 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas Pesquisa Nacional de Saúde 2013 Ciclos de vida Brasil e grandes regiões Rio de Janeiro 2015 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas Resultados Gerais da Amostra Características gerais da população religião e pessoas com deficiência Rio de Janeiro 2010 KELLY L Deficiências medulares In WINNICK J P Educação física e esportes adap tados 3 ed Barueri Manole 2004 p 249270 LIANZA S CASALIS M E P GREVE J M D A A lesão medular In LIANZA S Medicina de reabilitação Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação e Aca demia Brasileira de medicina de Reabilitação 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2007 p 323345 MATTOS E Atividade física nos distúrbios neurológicos e musculares In In GRE GUOL M COSTA R F Atividade física adaptada qualidade de vida para pessoas com necessidades especiais Barueri Manole 2008 p 221251 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 320 GREGUOL M Natação adaptada em busca do movimento com autonomia Barueri Editora Manole 2010 GREGUOL M COSTA R F Atividade física adaptada qualidade de vida para pes soas com necessidades especiais Barueri Manole 2013 PEDRINELLI A TEIXEIRA W J Atividade física nas amputações e nas anomalias congênitas In GREGUOL M G COSTA R F Atividade física adaptada qualidade de vida para pessoas com necessidades especiais Barueri Manole 2013 p185220 PORRETA D Paralisia cerebral acidente vascular cerebral AVC e traumatismo crânio encefálico TCE In WINNICK J P Educação física e esportes adaptados 3 ed Ba rueri Manole 2004 p 207228 RAMOS A C R SALLES I C D RODRIGUES L M R Amputações de membros inferiores aspectos clínicos In MOURA E W et al Fisioterapia aspectos clínicos e práticos da reabilitação 2 ed São Paulo Artes Médicas 2010 p 395405 SCHNEIDER J W Lesão medular traumática In UMPHRED D A Fisioterapia neu rológica São Paulo Manole 1994 p 421482 SCHNEIDER J W GABRIEL K L Lesão medular congênita In UMPHRED D A Fisioterapia neurológica São Paulo Manole 1994 p 395420 TEIXEIRA L Atividade física adaptada e saúde São Paulo Phorte editora 2008 WINNICK JJ Adapted physical education in sport Illinois Human Kinetics 2011 WINNICK J P FRANCIS F X Testes de aptidão física para jovens com necessidades especiais Manual Brockport de testes Barueri Manole 2001 321 Atividade FísicaExercício Físico para gestantes Paulo Sergio Cardoso da Silva CREF 011846GSC Possui graduação em Educação Física pela Universidade Federal de Santa Catarina 2008 e em Administração Pública pela Universidade do Estado de Santa Catarina 2014 Mestrado em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Santa Catarina 2013 e atualmente é discente no curso de Doutorado no mesmo programa Foi responsável pela implanta ção dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica NASF AB no município de São José onde ocupou posição de Diretor da Vigilância Epidemiológica Atualmente é secretário na Comissão de Atividade Física e Saúde do Conselho Regional de Educação Física de Santa Catarina A gestação1 é um importante momento da vida da mulher Neste período que é dinâmico e complexo inúmeras transformações mecânicas fisiológicas e psicossociais ocorrem em seu corpo visando propiciar as melhores condições para o crescimento do bebê CAMACHO et al 2010 MANN et al 2010 Estudos têm demonstrado que a assistência prénatal pode reduzir a morbi mortalidade maternofetal CESAR et al 2011 WEHBY et al 2009 Além disto a introdução de hábitos saudáveis neste momento da vida se mostra como fator de proteção para uma série de intercorrências durante a fase gestacional e peri natal assegurando maiores níveis de qualidade de vida para o binômio mamãe e bebê BIRD et al 2017 WHO 2016 DODD et al 2016 PRICE et al 2012 Este capítulo tem por objetivo apresentar posicionamentos oficiais e evidências atuais sobre a prática de atividade física AF durante a gesta ção Para isto está organizado em dois momentos um primeiro que traz 1 Segundo o DeCS é o estado no qual as mulheres carregam o embrião ou feto em seu útero ini ciando com a fertilização e indo até o nascimento DeCS 2017 O Ministério da Saúde acrescenta que tratase de um fenômeno fisiológico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de saúde como parte de uma experiência de vida saudável que envolve mudanças dinâmicas do olhar físico social e emocional BRASIL 2012 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 322 as recomendações dos principais órgãos oficiais sobre a prática de AF às gestantes e um segundo momento que aborda os principais benefícios precauções e possíveis riscos desta prática neste momento tão singular da vida das mulheres Recomendações da prática de AF para gestantes Embora já houvesse inúmeros posicionamentos quanto à prática de AF para o público geral em 1985 surgiram as primeiras recomendações oficiais para ges tantes com o American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG 1985 Com o acúmulo de evidências em respeito dos benefícios da AF durante a gestação os posicionamentos passaram a ser menos restritivos evidenciando a AF como ferramenta potencial para a prevenção de agravos e promoção de saú de entre as gestantes Neste sentido algumas recomendações se destacam por direcionarem as estratégias em saúde para esta população ARTAL OTOOLE 2003 WOLFE AL DAVIES 2003 USDHHS 2008 WHO 2010 ACSM 2014 No Brasil o Caderno de Atenção Básica nº 32 CAB 32 que aborda a aten ção ao prénatal de baixo risco enfatiza a necessidade da regularidade na prá tica de AF e práticas corporais para a manutenção da qualidade de vida des tacando a importância da orientação do profissional de saúde BRASIL 2012 A Caderneta da Gestante e a cartilha Orientações nutricionais da gestação à primeira infância do Ministério da Saúde apontam para a importância da prática de AF entre as gestantes e seus possíveis benefícios BRASIL 2016 BRASIL 2015 Salientase que a otimização dos benefícios da prática de AF se dará a partir de orientação especializada com profissional de Educação Física Ainda que o risco de lesões exista este pode ser minimizado quando a prática da AF é prescrita de maneira individualizada estruturada e orientada por profissional capacitado AZEVEDO et al 2011 CONFEF 2010 No que se refere aos aspectos relacionados à prescrição de exercício para este público o American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG apon ta para cinco pontos cruciais o tipo a intensidade a duração a frequência e a progressão da AF ARTAL OTOOLE 2003 Há de se considerar outros pontos importantes como a respiração durante a prática a importância do aquecimento da volta à calma e do alongamento os espaços para a prática de AF das gestantes e o retorno à prática após o parto SCPE 2015 ACSM 2014 NASCIMENTO et al 2014 MOTTOLA 2011 HINO REIS FLORINDO 2010 USDHHS 2008 WOLFE DAVIES 2003 Atividade FísicaExercício Físico para gestantes 323 Tipos de exercícios São recomendados às gestantes exercícios aeróbicos e exercícios resisti dos Enquanto o primeiro tipo promove melhorias e manutenção do estado cardiorrespiratório o segundo permite melhorias no estado musculoesquelé tico WHO 2016 WHO 2010 ACSM 2014 MOTTOLA 2011 USDHHS 2008 ARTAL OTOOLE 2003 WOLFE DAVIES 2003 Em cada situação a escolha da atividade deve considerar as especificidades da gestante a citar sua condi ção de saúde e a do bebê seu condicionamento físico seu histórico de ativida des físicas e suas habilidades individuais para a modalidade escolhida visan do minimizar a probabilidade de intercorrências durante a prática e otimizar os benefícios da AF a este binômio ACSM 2014 ARTAL OTOOLE 2003 Para os exercícios aeróbicos o ACOG recomenda que sejam envolvidos grandes grupos musculares de forma rítmica e continuada ARTAL OTOOLE 2003 Mottola 2011 acrescenta que é muito importante que os exercícios se jam de baixo impacto Alguns exemplos de atividades seriam as caminhadas dança hidroginástica natação ciclismo e o remo ARTAL OTOOLE 2003 MOTTOLA 2011 Dentre às atividades aeróbicas com maior risco e que pode riam ser evitadas estão futebol basquetebol patins passeio a cavalo mergu lho esportes com raquete dentre outros ACSM 2014 Os exercícios resistidos possuem especial importância para o processo de preparo do corpo da mulher oferecendo inúmeros benefícios para o período prénatal e pósnatal Destacamse exercícios para região superior das costas no intuito de promover uma boa postura região lombar visando favorecer a boa postura e prevenir dores nas costas abdômen com objetivo de favore cer a boa postura prevenir dores lombares e a diástase do reto abdominal e ainda fortalecer os músculos solicitados durante o trabalho de parto região do assoalho pélvico buscando promover melhor controle da bexiga e auxi liar na prevenção de incontinência urinária membros superiores oportuni zando melhor suporte muscular para as mamas e glúteos e membros inferio res objetivando favorecer a sustentação do corpo e prevenir varizes SCPE 2015 WOLFE DAVIES 2003 Exercícios resistidos praticados durante a ges tação pareceram ser seguros ao feto BGEGINSKI et al 2015 Dentre as mo dalidades mais prevalentes estão a musculação o pilates e a yoga SURITA NASCIMENTO SILVA 2014 Mottola 2011 acrescenta que todos os exercícios devem ser realizados de maneira confortável Os tipos de exercícios potencialmente nocivos à gestante ou ao feto estarão dispostos no tópico Precauções e riscos deste capítulo Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 324 Intensidade do exercício De modo geral a intensidade de exercício aconselhada para a prática de AF entre as gestantes é a moderada Os parâmetros do Centro para o Controle e Prevenção de Doenças e Colégio Americano de Medicina Esportiva CDC ACSM para atividade moderada são de 34 METS equivalente ao esforço de caminhar rápido Esta intensidade capaz de desenvolver e manter os níveis de aptidão física equivale a 6090 da frequência cardíaca FC máxima ou 5085 do consumo máximo de oxigênio ARTAL OTOOLE 2003 Mottola 2011 considera a intensidade de 60 a 80 da capacidade aeróbica máxima baseado na idade como a ideal Para as mulheres que não praticavam regularmente exercício físico antes da gravidez o ACOG recomenda uma intensidade baseada na extremidade infe rior destes parâmetros isto é 60 a 70 da FC máxima e 50 a 60 do consumo máximo de oxigênio Àquelas que já realizavam AF antes da gestação podem trabalhar dentro de toda a faixa mencionada ARTAL OTOOLE 2003 Quanto ao controle da intensidade do exercício aeróbico o Canadian Guidelines for Exercise in Pregnancy CGEP coloca que as zonas alvo estabeleci das são menos precisas no estado gestacional WOLFE DAVIES 2003 o que redobra a importância de acompanhamento especializado durante a prática O instrumento PARMedX Physical Activity Readness Medical Examination traz a faixa de FC recomendada para mulheres grávidas Tabela 1 Tabela 1 Faixas de frequência cardíaca para mulheres grávidas IDADE MATERNA anos Nível de aptidão física ou IMC Nível de aptidão física ou IMC batimentosminuto Menos de 20 140155 20 a 29 Baixa 129144 Ativa 135150 Condicionada 145160 IMC 25 kg m2 102124 30 a 39 Baixa 128144 Ativa 130145 Condicionada 140156 IMC 25 kg m2 101120 Fonte Société canadienne de physiologie de lexercice 2015 Atividade FísicaExercício Físico para gestantes 325 Em se tratando de exercícios resistidos cargas relativamente baixas com repetições múltiplas parecem ser seguras e eficazes preferencialmente destina das a grandes musculaturas Exercícios que utilizaram 12 repetições não apre sentaram alteração na FC fetal em monitoramento realizado entre a 28ª e 38ª semanas ARTAL OTOOLE 2003 Mottola 2011 alerta para a importância da utilização de cargas baixas quando da utilização de repetições mais elevadas 12 a 15 repetições Para ambos os tipos de exercícios o monitoramento da intensidade da AF pode ser realizado manualmente ou com frequencímetro no caso da FC e ain da com auxílio da Escala Subjetiva de Esforço escala de BORG eou teste da conversa DOMINGUES et al 2015 SCPE 2015 MOTTOLA 2011 ARTAL OTOOLE 2003 Estes métodos podem ser combinados A prática de AF em alta intensidade para mulheres com gestação saudá vel e que se exercitavam regularmente antes da gestação é possível sem efei tos adversos Ademais é fundamental que haja uma avaliação periódica das condições nutricionais cardiovasculares e musculoesqueléticas da mulher e do feto para que quaisquer riscos sejam minimizados Testes adicionais po dem ser considerados para melhor investigação das condições maternofetais e em cada consulta prénatal as condições devem ser reavaliadas ARTAL OTOOLE 2003 O Physical Activity Guidelines Advisory Committee report acrescenta que é fundamental que a gestante mantenhase assintomática e em comunicação aberta com a equipe de saúde responsável Este contato deve ser mantido no período pósparto USDHHS 2008 Ainda que em condições clínicas favorá veis a presença de um profissional de Educação Física torna a prática de AF mais segura zelando pela integridade física da praticante AZEVEDO et al 2011 CONFEF 2010 Duração e frequência do exercício Exercícios com duração de 25 a 30 minutos por sessão na intensidade alvo têm demonstrado serem seguros e eficazes para o aumento da aptidão física materna WOLFE DAVIES 2003 A Organização Mundial da Saúde re comenda para indivíduos de 18 a 64 anos a realização de 150 minutos por semana divididos em 30 minutos de prática diária por cinco vezes na semana em intensidade moderada WHO 2014 WHO 2010 O ACOG baseado nas recomendações do CDCACSM para exercício destinado a saúde e bemestar recomenda um acúmulo de 30 minutos por dia na maioria dos dias da semana ARTAL OTOOLE 2003 De acordo com a Organização Mundial da Saúde as gestantes devem buscar aconselhamento médico antes da realização de esforço Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 326 físico para avaliação das condições de saúde e risco gestacional Caso a ges tante e o bebê estejam em situação saudável sem complicações médicas ou obstétricas as recomendações seguirão a estipulada para a respectiva faixae tária materna WHO 2010 O mesmo vale para as recomendações do ACOG ARTAL OTOOLE 2003 Contudo a maioria dos estudos aponta que uma frequência semanal de 4 a 5 vezes parece ser suficiente para gerar benefícios à saúde da mamãe e do bebê OLIVEIRA et al 2017 NASCIMENTO et al 2014 WHO 2010 ARTAL OTOOLE 2003 Cabe ressaltar que de acordo com o CGEP em mulheres inativas antes da gestação a duração do exercício normalmente se iniciará em 15 minutos diá rios podendo aumentar até 30 minutos por meio de incrementos de dois mi nutos por semana Quanto à frequência do exercício a este grupo normalmente se inicia com três vezes na semana chegando até a cinco vezes MOTTOLA 2011 WOLFE DAVIES 2003 Considerando as especificidades do estado da gestação dois pontos ainda devem ser observados com cautela quanto à duração da AF a citar a termor regulação e o equilíbrio energético Ambas as situações são evidenciadas em exercícios prolongados normalmente com duração maior do que 45 minutos ARTAL OTOOLE 2003 No caso da termorregulação é importante se ater ao ambiente e a hidrata ção durante a prática da AF Condições ambientais controladas ar condiciona do ou ambiente termoneutral favorecem ao controle da temperatura interna corporal da gestante ARTAL OTOOLE 2003 Quando o exercício for reali zado em ambiente aquático a temperatura da água não deve passar de 35ºC NASCIMENTO et al 2014 A Cartilha Orientações nutricionais da gestação à primeira infância dei xa clara à gestante a necessidade da ingestão mínima de dois litros de água diários BRASIL 2015 Com uma variação de aproximadamente 1 já é pos sível sentir sintomas de desidratação BRASIL 2008 A hidratação deve ser mantida antes durante e após o treinamento antecipando a sensação de sede NASCIMENTO et al 2014 ARTAL OTOOLE 2003 No caso do equilíbrio energético recomendase que os custos de ener gia do exercício físico venham a ser equilibrados com a ingestão de ener gia por parte da gestante É bastante importante que ambos sejam estimados para maior segurança e assertividade na prescrição da atividade ARTAL OTOOLE 2003 Atividade FísicaExercício Físico para gestantes 327 Progressão do exercício A gestação não é um momento para melhora substancial da aptidão física ou treinamento em nível competitivo WHO 2016 ARTAL OTOOLE 2003 Desta forma para mulheres que eram sedentárias antes da gestação é reco mendada uma progressão gradual conforme explicitado no tópico anterior No caso de mulheres que praticavam de maneira regular e suficiente a AF e possuíam bons níveis de aptidão física antes da gestação desde que com caute la e aval da equipe de saúde poderão engajarse em atividades com níveis mais elevados MOTTOLA 2011 WOLFE DAVIES 2003 Segundo o CGEP tendo em vista os desconfortos no primeiro trimestre da gestação náuseas fadiga etc bem como a taxa geral de algumas intercorrên cias gestacionais e ainda considerando as especificidades do terceiro semestre em que há uma potencial competição do fluxo sanguíneo oxigenado destinado à contração muscular materna e ao feto além da disponibilidade de glicose e da maior dissipação de calor neste trimestre o segundo trimestre parece ser o melhor momento para se aumentar progressivamente a quantidade de AF SCPE 2015 MOTTOLA 2011 WOLFE DAVIES 2003 Deve ser esperado que à medida que a gestação avance a aptidão física possa diminuir COLL et al 2017a COLL et al 2016 EVERSON WEN 2010 DOMINGUES BARROS MATIJASEVICH 2008 ARTAL OTOOLE 2003 Respiração durante o exercício As gestantes devem evitar a apneiamanobra de Vassalva isto é trancar a respiração durante a prática de AF pois o aumento da pressão arterial ocasio nada por esta prática possui efeitos nocivos à saúde maternofetal Durante a prática de exercícios aeróbicos e resistidos é fundamental que o fluxo da respi ração seja contínuo e longo durante todo o exercício Para os exercícios resisti dos recomendase expirar durante o esforço e a inspirar durante o relaxamento SCPE 2015 MOTTOLA 2011 Aquecimento volta à calma e alongamento O aquecimento deve ser incorporado à prática de AF realizada WOLFE DAVIES 2003 junto com o resfriamento ou volta à calma por um período de 5 a 10 minutos em menor intensidade à praticada na atividade principal MOTTOLA 2011 Exercícios calistênicos de baixa intensidade alongamento e relaxamentos devem ser incluídos no aquecimento e na volta à calma De acor do com a Canadian Society of Exercise Phisiology no caso de atividades aeróbicas tanto para o aquecimento como para a volta à calma o tempo de 10 a 15 minutos parece ideal SCPE 2015 Um estudo que apresentou protocolo experimental Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 328 visando avaliar o exercício regular durante a gestação e seus resultados sobre a saúde maternoinfantil e neonatal previu tempo de cinco minutos para o aque cimento e também para o alongamento DOMINGUES et al 2015 Contudo recomendase pelo menos 5 minutos para cada um destes momentos Quanto aos alongamentos tratase de uma parte fundamental do progra ma de exercício oportunizando melhoria da flexibilidade e relaxamento mus cular além de auxiliar na adaptação postural e prevenção de dores de origem musculoesqueléticas NASCIMENTO et al 2014 Referente aos tipos de alon gamento o CGEP recomenda que se realizem exercícios de alongamento es tático com todas as principais articulações e grupos musculares SCPE 2015 WOLFE DAVIES 2003 Em decorrência do aumento dos níveis de relaxina e da progesterona durante a gestação os ligamentos ficam mais flácidos tornan do as articulações mais propensas a lesões Desta forma é aconselhado evitar mudanças rápidas de direção e insistências durante os exercícios prezando assim pelos movimentos controlados SCPE 2015 NASCIMENTO et al 2014 A manutenção da amplitude articular normal não costuma apresentarse como nociva à gestante ARTAL OTOOLE 2003 Espaços para a prática A AF pode ser praticada em diferentes espaços como parques pistas cam pos quadras calçadas ciclovias academias ao ar livre academias da saúde em espaços públicos ou privados Fortes evidências apontam que os ambientes em que as pessoas vivem pos suem grande influência na prática de AF Dentre as principais características do ambiente construído estão a densidade residencial os locais para a prática a cobertura de calçadas e ciclovias e a estética e segurança dos locais HINO REIS FLORINDO 2010 Considerando o Sistema Único de Saúde SUS importantes espaços a se rem explorados são aqueles organizados pelas unidades de saúde no formato de grupos voltados especificamente para gestantes Estes grupos se utilizam do espaço da comunidade com intermediação de profissionais capacitados para instruir as gestantes Segundo Silva 2016 os grupos de gestantes visam oferecer um espaço de troca de conhecimentos relacionados à gestação parto e puerpério abordando temas como a prática de AF a alimentação saudá vel dentre outros aspectos associados a este estado Normalmente envolvem os profissionais da equipe de Estratégia Saúde da Família e os profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família a citar o Profissional de Educação Física Atividade FísicaExercício Físico para gestantes 329 Ainda assim um estudo mostrou que apenas 102 das gestantes assisti das pelas unidades de atenção primária à saúde atingiram a recomendação de 150 minutos semanais de atividades físicas de lazer CARVALHAES et al 2013 Outros estudos também apontaram para a baixa prevalência da prática de AF entre as gestantes neste contexto ANDRADE et al 2010 TAVARES et al 2009 Contudo é fundamental que tanto o governo como os profissionais de saúde estimulem a vida ativa também durante a gestação explorando com mais ênfase instrumentos que ofertem possibilidades para a prática de AF neste grupo Atividade física no puerpério O Colégio Americano de Medicina Esportiva ACSM coloca que o retor no ou início do programa de exercício físico no período puerperal deve se dar gradualmente Para aquelas que tiveram parto vaginal normal o exercício pode ser novamente incluído dentro dos hábitos da mamãe entre 4 a 6 sema nas No caso de parto cesariano o retorno se dará normalmente entre 8 a 10 semanas Em ambos os casos é fundamental a autorização médica liberando a prática Importante destacar que o exercício na intensidade leve a moderada não interfere na amamentação ACSM 2014 Durante o período puerperal a aproximação com equipe de saúde deve ser mantida USDHHS 2008 Benefícios precauções e riscos da prática de atividade física A prática regular de atividades físicas durante a gestação proporciona à gestante e ao feto inúmeros benefícios NASCIMENTO et al 2014 SURITA et al 2014 Ainda assim estudos apontam para uma baixa prevalência de ges tantes suficientemente ativas COLL et al 2017a COLL et al 2016 Dentre as principais barreiras à prática de AF de lazer entre as gestantes es tão a Barreiras do nível intrapessoal que incluem sintomas e limitações relacio nados à gravidez restrição de tempo percepções de já estarem ativas desmoti vação preocupações com a segurança da mãe e do bebê b Barreiras do nível interpessoal que se referem à falta de aconselhamento e informação e a falta de apoio social e c Barreiras dos níveis ambientais organizacionais e políticos que comportam as adversidades do clima e a falta de recurso COLL et al 2017b Algumas das barreiras apontadas de fato podem impedir a prática regu lar de AF das gestantes no entanto tantas outras são transponíveis desde que trabalhadas conjuntamente com os profissionais de saúde que acompanham a gestante Romero et al 2015 mostraram que gestantes que conversaram com Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 330 o profissional de saúde sobre AF no lazer durante o prénatal tiveram 37 vezes mais chance de praticar AF durante a gestação Isto reforça a importância dos profissionais de saúde neste contexto Sendo assim é fundamental que haja um esclarecimento dos envolvidos visando oportunizar maior esclarecimento às gestantes e uma melhor expe riência durante este processo Os tópicos a seguir tratarão dos benefícios pre cauções e riscos envolvidos durante a prática de AF na gestação Benefícios da prática de atividade física Algumas recomendações oficiais trazem os benefícios da prática regular de atividade física durante a gestação ACSM 2014 WHO 2010 USDHHS 2008 ARTAL OTOOLE 2003 WOLFE DAVIES 2003 O Ministério da Saúde por meio do Manual técnico do prénatal e puerpério atenção qualificada e hu manizada relaciona a prática de AF como importante aliado na prevenção e tratamento não medicamentoso de morbidades como a hipertensão e diabetes gestacional BRASIL 2005 A Organização Mundial da Saúde reforça este posi cionamento na publicação Recomendações da OMS sobre cuidados prénatais para uma experiência positiva na gravidez WHO 2016 Contudo cabe desta car o que as evidências apontam quanto aos benefícios à mulher e ao bebê no que tange à prática regular de AF durante este momento tão importante da vida Em se tratando da saúde da mulher ser suficientemente ativa durante a gestação oportuniza uma série de benefícios a citar redução do risco de dia betes gestacional disglicemia e melhor controle de glicemia SILVA et al 2017 SAUDER et al 2016 WHO 2016 BRASIL 2016 TOMIC et al 2013 BRASIL 2012 MOTTOLA 2011 USDHHS 2008 redução do risco de desen volver hipertensão eou préeclâmpsia NASCIMENTO et al 2014 BRASIL 2012 USDHHS 2008 menor incidência de câncer BLAIZE PEARSON NEWCOMER 2015 prevenção de doenças cardíacas OLIVEIRA IMAKAWA MOISÉS 2017 MOTTOLA 2011 melhoria ou manutenção da aptidão e con dicionamento físico SCPE 2015 PRICE AMINI KAPPELER 2012 BRASIL 2012 FONSECA ROCHA 2012 MOTTOLA 2011 USDHHS 2008 KRAMER 2000 efeito positivo sobre a autoimagem autoestima e humor além da redu ção de sintomas depressivos durante e no pósparto SCPE 2015 FONSECA ROCHA 2012 MOTTOLA 2011 USDHHS 2008 melhor controle de peso SILVA et al 2017 SILVA et al 2016 WHO 2016 NASCIMENTO et al 2014 BRASIL 2012 FONSECA ROCHA 2012 MOTTOLA 2011 prevenção de do res lombares pélvicas e outros desconfortos físicos WHO 2016 FONSECA ROCHA 2012 MANN et al 2008 diminuição dos sintomas de constipação BRASIL 2016 SAFFIOTI et al 2011 menor probabilidade de cesariana OWE Atividade FísicaExercício Físico para gestantes 331 et al 2016 DUMITH et al 2012 FONSECA ROCHA 2012 PRICE AMINI KAPPELER 2012 SILVEIRA SEGRE 2012 dentre outros benefícios como a diminuição de complicações durante o parto e a melhor recuperação no perío do pósparto FONSECA ROCHA 2012 PRICE AMINI KAPPELER 2012 MOTTOLA 2011 Para além da melhoria da qualidade de vida da mamãe os benefícios da prática regular de AF se estendem para o bebê Neste sentido estudos mostra ram que gestantes suficientemente ativas apresentaram menor prevalência de terem bebês prematuros SILVA et al 2017 BRASIL 2012 TAKITO BENÍCIO 2010 DOMINGUES et al 2008 com baixo peso TAKITO BENÍCIO 2010 com macrossomia WHO 2016 TOMIC et al 2013 menor ocorrência de nati morto DUMITH et al 2012 e efeito protetor sobre a restrição do crescimento intrauterino TAKITO BENÍCIO 2010 Outros estudos ainda demonstraram que uma gestação ativa pode promover benefícios após o período perinatal Mottola 2011 apontou o impacto profundo na programação fetal de modo a prevenir uma série de doenças crônicas no futuro adulto Outro estudo mostrou que a prática regular de atividades físicas durante a gestação foi posi tivamente associada ao melhor desenvolvimento neurológico da criança aos 12 meses de idade DOMINGUES et al 2014 Precauções e riscos É fundamental que antes de um programa regular de atividades físicas a gestante seja avaliada pela equipe de saúde WHO 2010 USDHHS 2008 ARTAL OTOOLE 2003 WOLFE DAVIES 2003 Se apta para a prática ela poderá iniciar ou continuar o programa de AF regular de forma que este deva ser ajustado com sua condição de saúde e continuamente avaliado pela equipe de saúde USDHHS 2008 ARTAL OTOOLE 2003 O profissional de Educação Física é aquele que detém a expertise necessária para elaborar monitorar e ava liar o programa de AF realizado pela gestante AZEVEDO et al 2011 Um estudo recente destacou instrumentos indiretos utilizados para ava liar as condições das gestantes quanto ao nível de prática de atividade física o PARMedX o Pregnancy Physical Activity Questionnaire PPAQ e o Kaiser Physical Activity Survey KPAS OLIVEIRA IMAKAWA MOISÉS 2017 Ainda que se jam métodos indiretos possibilitam a obtenção de importantes informações para a construção de um programa de treinamento mais assertivo O PARMedX es pecificamente permite a avaliação da saúde da gestante antes da participação em programa de exercícios no período prénatal pontuando importantes aspec tos WOLFE DAVIES 2003 O Colégio Americano de Medicina Esportiva en coraja sua utilização previamente ao início do programa de exercícios ACSM Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 332 2014 Instrumentos de aplicação comum a outros grupos como o Questionário de Prontidão para a Atividade Física PARQ também podem auxiliar na avalia ção prévia ao programa de treinamento SCPE 2015 Mottola 2011 reforça que na gravidez saudável de baixo risco a práti ca de AF em intensidade moderada não representa ameaça para a mamãe ou o bebê Outros estudos reforçam este posicionamento SCPE 2015 BRASIL 2012 WHO 2010 USDHHS 2008 ARTAL OTOOLE 2003 Ademais visando assegurar a integridade da gestante e do feto alguns cuidados a serem toma dos bem como situações que devem ser observadas durante este processo de prática regular de AF por parte da gestante O Guia do ACOG traz em suas recomendações as contraindicações rela tivas aquelas que necessitam de avaliação de um médico para a liberação à prática de AF com algumas restrições contraindicações absolutas referemse a situações em que a gestante não poderá realizar AF sob nenhuma circunstân cia e os sinais de interrupção da prática são indicadores de alerta que no caso de ocorrerem durante ou após a prática de AF sinalizam à gestante a necessi dade de interrupção imediata das atividades e encaminhamento para avaliação do médico responsável Todas estas estão expressas no Quadro 1 Quadro 1 Contraindicações relativas absolutas e sinais de interrupção imediata para a prática de exercícios físicos em gestantes Contraindicações Sinais de interrupção imediata Relativas Absolutas Anemia severa Doença cardíaca Sangramento vaginal Arritmia cardíaca Doença pulmonar restritiva Dispneia Bronquite crônica Insuficiência istmocervical Vertigem Diabetes hipertensão arterial préeclâmpsia epilepsia ou doença da tireoide mal controlados Gestação múltipla com risco de parto prematuro Dor ou edema nas panturrilhas possibilidade de tromboflebite Situação de obesidade grau III ou superior IMC 40 Sangramento persistente no segundo ou terceiro trimestres Dor torácica Situação de magreza extrema IMC 12 Presença de placenta previa após 26 semanas de gestação Fraqueza muscular Atividade FísicaExercício Físico para gestantes 333 Contraindicações Sinais de interrupção imediata Relativas Absolutas Histórico de estilo de vida extremamente sedentário Situação de trabalho de parto prematuro na gestação atual Cefaleia Trabalho de parto prematuro Restrição do crescimento uterino na gestação atual Ruptura de membranas Diminuição da movimentação fetal Hipertensão induzida pela gestação Perda de líquido amniótico Limitações ortopédicas Ser fumante crônica Fonte Adaptado de Artal e OToole 2003 Quanto à escolha dos exercícios alguns cuidados devem ser realiza dos para que nenhum agravo à saúde venha ocorrer à gestante e ao feto Independentemente do tipo de exercício praticado aeróbico ou resistido devem ser evitadas atividades como a apneia ou que aumentem a pressão arterial materna ex mergulho halterofilismo com alta intensidade isome tria repetitiva atividades que possam aumentar o risco de choqueimpacto mecânico eou que favoreçam a quedas e perda de equilíbrio ex algumas modalidades de desportos coletivos como futebol e basquetebol lutas ca valgada atividades que ofereçam estresse articular excessivo devido ao aumento do peso corporal e não acompanhamento das condições osteoar ticulares da gestante além da flacidez ligamentar decorrente do aumento abrupto nos níveis hormonais exercícios que contenham salto eou gran de impacto exercícios abdominais caso ocorra diástase afastamento dos músculos abdominais e do tecido conjuntivo da linha média da parede do abdômen e exercícios na posição supina deitada de costas para o chão após o 4º mês pois o útero aumentado pode diminuir o retorno venoso da metade inferior do corpo pela compressão da veia cava inferior ou pode diminuir o fluxo para a artéria aorta abdominal OLIVEIRA IMAKAWA MOISÉS 2017 WHO 2016 SCPE 2015 ACSM 2014 NASCIMENTO et al 2014 FONSECA ROCHA 2012 MOTTOLA 2011 WHO 2010 ARTAL OTOOLE 2003 WOLFE DAVIES 2003 Por fim visando uma visualização rápida o Quadro 2 apresenta um resu mo das recomendações relativas à prescrição de AF às gestantes Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 334 Quadro 2 Síntese das principais recomendações de AF às gestantes em baixo risco EXERCÍCIO Praticava AF regularmente antes da gestação Não praticava AF regularmente antes da gestação Tipo Aeróbico Promovem melhorias e manutenção do estado cardiorrespiratório Recomendase que seja de forma rítmica e contínua São exemplos a caminhada dança hidroginástica natação Resistido Promovem fortalecimento no estado musculoesquelético Auxiliam na boa postura e durante o trabalho de parto São exemplos a musculação o pilates e a ioga Recomendações gerais Devem envolver grandes grupos musculares e ser de baixo impacto É desaconselhado atividades como apneia com risco de choque impactoquedas com excessivo estresse articular e em posição supina após 4º mês e exercícios abdominais caso ocorra diástase Intensidade Aspectos Específicos Manter recomendações gerais caso a gestante seja praticante regular de AF antes da gestação Aconselhase utilização dos parâmetros mínimos da intensidade recomendada 6070 da FC máx e 5060 do VO²máx Recomendações gerais Em geral deve ser moderada 3 a 4 METS 6090 da FC Máx 50 85 do VO²máx Utilizar cargas baixas em exercícios resistidos sobretudo se o nº de repetições for mais elevado O monitoramento da intensidade da AF pode ser realizado manualmente ou com frequencímetro no caso da FC e ainda com auxílio da escala subjetiva de esforço BORG eou teste da conversa Estes métodos podem ser combinados Duração Aspectos Específicos Podem iniciar já em 30 minutos por sessão Iniciar com 15 minutos por sessão com incremento de 2 minutos por semana podendo aumentar até 30 minutos Aspectos gerais A duração de 30 minutos por sessão tem se mostrado segura e eficaz para promoção de saúde da mamãe e do bebê Após 45 minutos de duração especial atenção à termorregulação e ao equilíbrio energético deve ser dada Frequência Aspectos Específicos Manter recomendação geral com prática de AF na maioria dos dias da semana Iniciar com frequência de 3 x na semana Recomendações gerais A frequência de 4 a 5 vezes na semana já apresenta benefícios a mamãe e ao bebê Progressão Recomendações gerais A gestação não é momento para melhora substancial da aptidão física Mulheres que eram sedentárias devem ter progressão bem gradual Quanto aos trimestres em todos é possível a prática de AF sendo que o 2º é o mais propício para o aumento da quantidade de AF Atividade FísicaExercício Físico para gestantes 335 EXERCÍCIO Praticava AF regularmente antes da gestação Não praticava AF regularmente antes da gestação Respiração Recomendações gerais Devese evitar a apneiamanobra de Vassalva trancar respiração durante a prática de AF Aconselhase que o fluxo da respiração seja contínuo e longo durante a prática Quando em exercícios resistidos recomendado expirar durante o esforço e inspirar durante relaxamento Aquecimento e volta à calma Recomendações gerais Pelo menos 5 minutos de cada em menor intensidade da AF praticada na atividade principal Alongamento Recomendações gerais Alongamentos estáticos são os mais indicados Aconselhase evitar mudanças bruscas de direção e insistências em determinada posição sempre sendo aconselhados os movimentos controlados Puerpério Recomendações gerais O programa de AF deve voltar gradualmente após o nascimento No caso de parto vaginal o retorno pode se dar entre 4 a 6 semanas e no caso de cesárea entre 8 a 10 semanas Obs As recomendações acima são indicadas para gestação de baixo risco sem complicações médicas ou obstétricas Toda a prática de AF durante a gestação deverá ser autorizada pela equipe de saúde responsá vel pelo acompanhamento da gestante Considerações Finais Ainda que a prática regular de atividades físicas esteja associada a uma série de benefícios à mamãe e ao bebê muitas gestantes não atingem os níveis recomendados Parte desta baixa adesão é reflexo da insegurança dos próprios profissionais de saúde que por falta de conhecimento adotam uma postura restritiva ao exercício físico COLL et al 2017b NASCIMENTO et al 2014 SURITA et al 2014 O presente capítulo buscou organizar as principais evidências sobre a prá tica regular de AF para as gestantes abordando desde as recomendações da sua prática até seus benefícios precauções e riscos Em síntese a prática de AF aeróbica e resistida apresenta benefícios à saúde da mulher e ao bebê A frequência de quatro a cinco vezes na semana em intensidade moderada e por um período de aproximadamente 30 minutos pareceu ser suficiente para ofe recer benefícios à saúde do binômio mamãebebê A utilização da AF como ferramenta potencial para prevenir riscos e promover a saúde deve ser encorajada Esperase que os profissionais de saúde embasem suas condutas com mais propriedade no que tange o aconselhamento das gestan tes à prática de AF Reforçase aqui a importância do profissional de Educação Física aquele que detém o conhecimento para prescrever monitorar avaliar e acompanhar de maneira eficiente e segura a gestante durante todo este processo Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 336 Referências ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists Technical Bulletin Exer cise during Pregnancy and the Postnatal Period Washington DC ACOG 1985 ACSM American College of Sports Medicine ACSMs Guidelines for exercise testing and prescription 9th ed senior editor PESCATELLO LS associate editor ARENA R RIEBE D THOMPSON PD Philadelphia Lippincott Williams Wilkins 2014 ANDRADE ES OLIVEIRA G MEDEIROS DL SANTOS ML GHELFI A MA TOS GSR Percepção de sedentarismo e fatores associados em adolescentes grávidas no Município de Coari Estado do Amazonas Brasil Rev PanAmaz Saude v1 n4 p3541 2010 ARTAL R OTOOLE M Guideline of the American College of Obstetrician and Gy necologists for exercice during pregnancy and postpartun period Br J Sports Med v37 p612 2003 AZEVEDO RA MOTA MR SILVA AO DANTAS RAE Exercício físico durante a gestação uma prática saudável e necessária Universitas Ciências da Saúde Brasília v9 n2 p5370 2011 BGEGINSKI R ALMADA BP KRUEL LFM Fetal heart rate responses during ma ternal resistance exercise a pilot study Rev Bras Ginecol Obstet v37 n3 p133139 2015 BIRD AL et al Maternal health in pregnancy and associations with adverse birth out comes Evidence from Growing Up in New Zealand Aust N Z J Obstet Gynaecol v57 p1624 2017 BLAIZE AN PEARSON KJ NEWCOMER S Impact of Maternal Exercise during Pregnancy on Offspring Chronic Disease Susceptibility Exerc Sport Sci Rev v43 n4 p198203 2015 BRASIL Ministério da Saúde Caderneta da Gestante 3ªed Brasília DF Ministério da saúde 2016 BRASIL Senado Federal Orientações nutricionais da gestação à primeira infância Biênio 20152017 Brasília 2015 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Atenção ao prénatal de baixo risco Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Brasília Editora do Ministério da Saúde 2012 318 p il Série A Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Básica n32 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Guia alimentar para a população brasileira promovendo a alimentação saudávelMinistério da Saúde Secre taria de Atenção à Saúde Brasília Ministério da Saúde 2008 210 p Série A Normas e Manuais Técnicos BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Área Técnica de Saúde da Mulher Prénatal e Puerpério atenção qualificada e humanizada manual técnicoMinistério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Brasília Minis tério da Saúde 2005 163 p Atividade FísicaExercício Físico para gestantes 337 CAMACHO KG VARGENS OMC PROGIANTI JM SPÍNDOLA T Vivenciando repercussões e transformações de uma gestação perspectivas de gestantes Ciencia y Enfermeria v16 n2 p115125 2010 CARVALHAES MAB et al Atividade física em gestantes assistidas na atenção primá ria à saúde Rev Saúde Pública v47 n5 p958967 2013 CESAR JA et al Características sociodemográficas e de assistência à gestação e ao parto no extremo sul do Brasil Cad Saúde Pública v27 n5 p985994 2011 COLL CVN et al Changes in leisuretime physical activity among Brazilian preg nant women comparison between two birth cohort studies 2004 2015 BMC Public Health p17119 2017a COLL CVN DOMINGUES MR GONÇALVES H BERTOLDI AD Perceived bar riers to leisuretime physical activity during pregnancy A literature review of quantita tive and qualitative evidence Journal of Science and Medicine in Sport v20 p1725 2017b COLL C DOMINGUES M SANTOS I MATIJASEVICH A HORDA BH HALLAL PC Changes in LeisureTime Physical Activity From the Prepregnancy to the Postpartum Period 2004 Pelotas Brazil Birth Cohort Study Journal of Physical Activity and Health v13 p361365 2016 CONFEF Conselho Federal de Educação Física Recomendações sobre condutas e pro cedimentos do profissional de educação física na atenção básica à saúde SILVA FM organizador AZEVEDO LF OLIVEIRA ACC LIMA JRP MIRANDA MF au tores Rio de Janeiro CONFEF 2010 48p DeCS Descritores em Ciências da Saúde DeCS Ed Rev e ampl São Paulo BIREME OPASOMS 2017 Disponível em httpsdecsbvsaludorg Acesso em 22 de jun 2017 DODD JM al The effect of antenatal dietary and lifestyle advice for women who are overweight or obese on emotional wellbeing the LIMIT randomized trial Acta Obste tricia et Gynecologica Scandinavica v95 p309318 2016 DOMINGUES MR et al Physical activity during pregnancy and maternal child health PAMELA study protocol for a randomized controlled trial Trials v16 n1 p227 2015 DOMINGUES MR et al Physical activity during pregnancy and offspring neurodevel opment and IQ in the first 4 years of life Plos One v9 n10 2014 DOMINGUES MR BARROS AJ MATIJASEVICH A Leisure time physical activity during pregnancy and preterm birth in Brazil International Journal of Gynecology and Obstetrics v103 p915 2008 DUMITH SC DOMINGUES MR MENDOZASASSI RA CESAR JA Atividade física durante a gestação e associação com indicadores de saúde maternoinfantil Rev Saúde Pública v46 n2 p32733 2012 EVERSON K WEN F National trends in selfreported physical activity and seden tary behaviors among pregnant women NHANES 19992006 Prev Med v50 p123 128 2010 FONSECA CC ROCHA LA Gestação e Atividade Física Manutenção do programa de exercícios durante a gravidez R bras Ci e Mov v20 n1 p111121 2012 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 338 HINO AAF REIS RS FLORINDO AA Ambiente construído e atividade física uma breve revisão dos métodos de avaliação Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum v12 n5 p387394 2010 KRAMER MS Regular aerobic exercise during pregnancy Cochrane Database Syst Rev CD000180 2000 MANN L KLEINPAUL JF MOTA CB SANTOS SG Alterações biomecânicas du rante o período gestacional uma revisão Motriz Rio Claro v16 n3 p730741 2010 MANN L KLEINPAUL JF TEIXEIRA CS KONOPKA CK Dor lombopélvica e exercício físico durante a gestação Fisioter Mov v21 n2 p99105 2008 MOTTOLA MF Exercise and pregnancy Canadian guidelines for health care profes sionals Alberta Centre for Active Living Well Spring v22 n4 2011 NASCIMENTO SIN GODOY AC SURITA FG SILVA JLP Recomendações para a prática de exercício físico na gravidez uma revisão crítica da literatura Rev Bras Gi necol Obstet v36 n9 p423431 2014 OLIVEIRA CS IMAKAWA TS MOISÉS ECD Physical activity during pregnan cy recommendations and assessment tools Rev Bras Ginecol Obstet v39 p424432 2017 OWE MK NYSTAD W STIGUM H VANGEN S BO K Exercise during pregnancy and risk of cesarean delivery in primíparas liparous women a large populationbased cohort study Am J Obstet Gynecol v215 issue 6 p791e113 2016 PRICE BB AMINI SB KAPPELER K Exercise in Pregnancy Effect on Fitness and Obstetric Outcomes A Randomized Trial Medicine Science in Sports Exercise v44 n12 p22632269 2012 ROMERO A KURASHIMA CH ROMERO A TAKITO MY A influência dos pro fissionais de saúde sobre a prática de atividade física o lazer em gestantes Pensar a Prá tica v18 n3 2015SAUDER KA STARLING AP SHAPIRO AL KAAR JL RIN GHAM BM et al Short Report Pregnancy Diet physical activity and mental health status are associated with dysglycaemia in pregnancy the Healthy Start Study Diabet Med v33 p663667 2016 SAFFIOTI RF NOMURA RMY DIAS MCG ZUGAIB M Constipação intestinal e gravidez Femina v39 n3 p163168 2011 SCPE Société canadienne de physiologie de lexercice PARmedX para gestação ativi dade física com facilidade 2015 Disponível em httpwwwcsepcaCMFilespublica tionsparqPARmedXPORprefinalpdf acesso em 10092017 SILVA SG RICARDO LI EVERSON KR HALLAL PC Leisuretime physical ac tivity in pregnancy and maternalchild health a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials and cohort studies Sports Med v47 n2 p295317 2017 SILVA SGet al Effects of na exercise intervention on gestational weight gain prelimi nary results of the PAMELA Trial Medicine Science in Sports Exercise v48 n5S p644 2016 SILVA PSC Núcleo de Apoio à Saúde da Família Aspectos legais conceitos e pos sibilidades para a atuação dos profissionais de Educação Física Palhoça Unisul 2016 Atividade FísicaExercício Físico para gestantes 339 SILVEIRA LC SEGRE CAM Exercício físico durante a gestação e sua influência no tipo de parto Einstein v10 n4 p409414 2012 SURITA FG NASCIMENTO SL SILVA JLP Exercício físico e gestação Rev Bras Ginecol Obstet v36 n12 p531534 2014 TAKITO MY BENÍCIO MH Physical activity during pregnancy and fetal outcomes a casecontrol study Rev Saude Publica v44 n1 p9098 2010 TAVARES JS et al Padrão de atividade física entre gestantes atendidas pela estratégia saúde da família de Campina Grande PB Rev Bras Epidemiol v12 n1 p1019 2009 TOMIC V et al The effect of maternal exercise during pregnancy on abnormal fetal growth Croat Med J n54 p362368 2013 USDHHS Physical Activity Guidelines Advisory Committee report Washington DC US Department of Health and Human Services 2008 WEHBY GLet al Prenatal care effectiveness and utilization in Brazil Health Policy and Planning v24 p175188 2009 World Health Organization WHO WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience I World Health Organization Geneva 2016 WHO World Health Organization Physical activity Fact sheet n85 2014 Disponível em httpwwwwhointmediacentrefactsheetsfs385en acesso em 10072017 WHO World Health Organization Global recommendations on physical activity for health 2010 Disponível em httpwhqlibdocwhointpublications20109789241599979 engpdfua1 acesso em 26062017 WOLFE AL DAVIES LAG Canadian guidelines for exercise in pregnancy Clin Obstet Gynecol v46 n3 p488493 2003 341 Prescrição de exercícios físicos no meio aquático para prevenção e tratamento de hipertensão diabetes tipo 2 e dispidemias Rodrigo Sudatti Delevatti CREF 013674GRS Possui bacharelado em Educação Física pela FAMES 2009 especializa ção em Fisiologia do ExercícioPrescrição de Exercícios pela UGF 2011 mestrado 2013 e doutorado 2016 em Ciências do Movimento Humano pela UFRGS Atualmente é professor adjunto da UFSC docente orientador no Programa de PósGraduação em Educação Física PPGEFUFSC inte grante do Grupo de Pesquisa em Exercício Físico e Doenças Crônicas Não Transmissíveis GEPEFIDUFSC e colaborador do Grupo de Pesquisa em Atividades Aquáticas e Terrestres GPATUFRGS Tem experiência na área de Treinamento Físico para Populações Especiais atuando principalmente nos temas avaliação e prescrição de treinamento em meio aquático avaliação e prescrição de treinamento no controle do diabetes tipo 2 Rochelle Rocha Costa CREF 010089GRS Possui graduação em Educação Física 2006 Mestrado 2011 e Doutorado 2015 em Ciências do Movimento Humano pela UFRGS Possui pósdouto rado em Treinamento Físico para Populações Especiais 2017 pela UFRGS e em Metodologia da Pesquisa com ênfase em Bioestatística 2018 pela UFRGS PNPDCAPES Atualmente é coordenadora adjunta do Grupo de Pesquisas em Atividades Aquáticas e Terrestres GPAT e membro do Grupo de Pesquisa em Voleibol UFRGS Atua como docente dos cursos de Educação Física Fisioterapia e Nutrição da Faculdade Sogipa Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 342 Luiz Fernando Martins Kruel CREF 002211GRS Possui graduação em Educação Física pela UFRGS 1977 mestrado 1994 e doutorado 2000 em Ciência do Movimento Humano pela UFSM É profes sor Titular e orientador de mestrado e doutorado na UFRGS Coordenador do Grupo de Pesquisa em Atividades Aquáticas e Terrestres GPATUFRGS criado em 1986 e Coordenador do Grupo de Pesquisa em Voleibol criado em 2018 Recebeu o Prêmio Mérito Científico do CNPq na área de Inovação Tecnológica no Esporte 2012 possui mais de 200 artigos científicos publicados Tem ex periência na área de Educação Física com ênfase em Fisiologia do Exercício Biomecânica e Treinamento Físico atuando principalmente nos seguintes temas hidroginástica consumo de oxigênio treinamento de força natação frequência cardíaca e avaliação e prescrição de treinamento Características do meio aquático Propriedades físicas e aspectos fisiológicos Historicamente modalidades de treinamento em meio aquático na posição vertical especialmente a hidroginástica têm sido indicada por proporcionar um baixo impacto nas articulações dos membros inferiores favorecendo a segu rança osteomuscular de seus praticantes ALBERTON et al 2015 DELEVATTI 20130 No entanto em adição a esta vantagem de caráter biomecânico diver sos parâmetros fisiológicos também são alterados em decorrência da imersão tendo algumas destas alterações um interessante potencial terapêutico Seja em repouso ou em exercício a imersão provoca inúmeras alterações fisiológicas nos diferentes sistemas do organismo humano o que ocorre pela ação de determinadas propriedades físicas da água especialmente a pressão hidrostática e a melhor termocondutividade3 Dentre as alterações fisiológi cas decorrentes da imersão aquelas mais estudadas são as cardiovasculares Provavelmente isso ocorra pela ação direta que as propriedades físicas da água especialmente a pressão hidrostática exercem no sistema circulatório A pressão hidrostática age nas colunas vasculares corporais exercendo pressão em toda superfície corporal que está imersa Este gradiente aumenta expres sivamente o retorno venoso aumentando o volume sanguíneo intratorácico PENDERGAST et al 2015 EPSTEIN 1992 Quantitativamente estimase que esse aumento de sangue seja de aproximadamente 700 mlmin e de 180 a 247 mlmin em toda região torácica e nas câmaras cardíacas respectivamen te ARBORELIUS 1972 Em consequência ocorre um aumento no volume diastólico final que leva ao aumento do volume sistólico pelo mecanismo de Prescrição de exercícios físicos no meio aquático para prevenção e tratamento de hipertensão diabetes tipo 2 e dispidemias 343 FrankStarling Apesar da ocorrência de uma bradicardia que pode ser entendi da como compensatória parece existir aumento no débito cardíaco pois existe um predomínio do aumento no volume sistólico em relação à redução da fre quência cardíaca PENDERGAST LUNDGREN 2009 Apesar de atribuirmos estas alterações cardiovasculares primariamente à pressão hidrostática a maior termocondutividade da água também colabo ra para que estas ocorram Quando realizamos exercício em meio terrestre a transferência de calor por meio de evaporação e consequente perda hídrica pode levar a uma redução do volume sanguíneo Isto acaba levando à vaso constrição periférica sendo esta alteração decorrente do aumento na ativida de vasoconstritora simpática eferente Já em imersão a facilitação na perda de calor por condução e convecção faz com que ocorra uma eficiente troca de ca lor com o meio externo com mínima praticamente desprezível perda hídrica Associado à produção de H2O pelo metabolismo oxidativo aumentado expres sivamente em exercícios aeróbicos ocorre um aumento no volume plasmático que por ação da pressão hidrostática acaba caracterizandose como um aumen to de volume sanguíneo central EPSTEIN 1992 Após compreendermos que em conjunto a pressão hidrostática e a termo condutividade causam hipervolemia central EPSTEIN 1992 DELEVATTI MARSON KRUEL 2015 se faz importante percebermos os ajustes fisiológicos realizados frente à essa hemodinâmica diferenciada O retorno venoso aumentado implica em um maior estiramento atrial especialmente no átrio direito EPSTEIN 1992 PENDERGAST LUNDGREN 2009 estimulando mecanoreceptores car díacos de baixa pressão causando uma inibição tônica no fluxo de atividade ner vosa simpática que controla a circulação sistêmica e a função renal Assim o meio aquático proporciona uma menor ativação simpática um maior fluxo sanguíneo em órgãos como os rins ocasionando diversas alterações hormonais como a redução do hormônio antidiurético ADH a maior liberação de peptídeo natriurético atrial PNA e a supressão de eixos hormonais com importantes repercussões clínicas como o sistemareninaangiotensina SRA e o eixo hipotalâmicohipofisárioadre nal resultando em menor secreção de catecolaminas e de cortisol GABRIELSEN et al 2002 HAMMERUM et al1998 PENDERGAST et al 1987 Estas respostas neuroendócrinas reflexas têm como ação final um aumen to no fluxo da urina ARBORELIUS 1972 visando o retorno do volume plasmático basal Tais alterações fisiológicas especialmente a diminuição na liberação de hor mônios vasoconstritores levam a uma menor resistência vascular sistêmica e me nor frequência cardíaca em meio aquático PENDERGAST LUNDGREN 2009 DELEVATTI MARSON KRUEL 2015 A magnitude de redução Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 344 da frequência cardíaca em imersão é influenciada por alguns fatores como a temperatura da água a profundidade de imersão e a frequência cardíaca ini cial de cada indivíduo Esses parâmetros repercutem diretamente no cenário de treinamento físico visto que esse comportamento mais baixo da frequência cardíaca no meio aquático persiste em intensidades submáximas e máximas durante a prática de exercícios de hidroginástica corrida em piscina funda e ci cloergômetro aquático PENDERGAST et al 1987 ALBERTON et al 2014 CHRISTIE et al 1990 Nakanishi Kimura Yokoo 1999 Por esta razão o uso de valores de frequência cardíaca mensurada em meio terrestre na prescrição de treinamento em meio aquático é um erro metodológico que deve ser evita do pois superestima a intensidade de treinamento podendo inclusive colocar os praticantes em um maior risco cardiovascular Nesse sentido protocolos es pecíficos de avaliação dos parâmetros cardiorrespiratórios máximos e submá ximos em meio aquático já estão disponíveis na literatura PENDERGAST et al 1987 viabilizando uma prescrição adequada a partir de testes avaliativos realizados em imersão Outra importante variável cardiovascular que parece responder à imersão é a pressão arterial O fato do meio aquático proporcionar determinado aumento no débito cardíaco e redução na resistência vascular sistêmica leva a interessan tes indagações acerca do produto final desses parâmetros fisiológicos que é a pressão arterial Porém em associação à diurese aumentada tem sido observa do um efeito hipotensivo no meio aquático RIM et al 1997 SRÁMEK 2000 Outro parâmetro fisiológico importante na prescrição de treinamento do qual devemos conhecer a resposta em meio aquático é o consumo de oxigê nio Entendendo esse parâmetro pela equação de Fick POWERS HOWLEY 2014 a qual o reporta como o produto do débito cardíaco e da diferença arte riovenosa de oxigênio compreendese que pelo aumento no débito cardíaco o meio aquático possa proporcionar aumentado consumo de oxigênio De fato alguns sujeitos saudáveis experimentam leve aumento nesse parâmetro em re pouso quando imersos ALBERTON et al 2013 enquanto outros apresen tam valores semelhantes ao meio terrestre CHRISTIE et al 1990 KRUEL 2013 Neste sentido entendemos que em exercícios realizados no meio terres tre o débito cardíaco aumenta em decorrência de uma maior demanda meta bólica tendo total relação com o consumo de oxigênio sistêmico Porém em meio aquático para uma mesma carga de trabalho ocorre um maior débito car díaco quando comparado ao meio terrestrePENDERGAST LUNDGREN 2009 DÍEZ 2017 Este aumento no débito cardíaco não implica em propor cional aumento no consumo de oxigênio tendo em vista que a diferença ar teriovenosa é menor em meio aquático Assim mesmo com a ocorrência de Prescrição de exercícios físicos no meio aquático para prevenção e tratamento de hipertensão diabetes tipo 2 e dispidemias 345 redistribuição sanguínea para os músculos ativos este aumento no débito cardíaco não seria direcionado expressivamente aos músculos em atividade Além disso pela flutuabilidade provocada pelo empuxo levando a uma re dução do peso hidrostático em torno de 70 na profundidade de imersão de apêndice xifoide DELEVATTI et al 2015 alguns exercícios estacionários com deslocamentos predominantemente verticais acabam tendo menor consumo de oxigênio em relação ao meio terrestre Já em exercícios com predominância de deslocamento horizontal como na corrida em piscina funda e alguns exercí cios de hidroginástica o consumo de oxigênio é otimizado substancialmente podendo equipararse ao meio terrestre ou até superálo KALUPAHANA MOUSTAIDMOUSSA 2001 VERMES et al 2003 Tais particularidades exercem influência também na sobrecarga articular promovendo redução do impacto articular quando o exercício é realizado em imersão comparado ao meio terrestre ALBERTON et al 2015 DELEVATTI et al 2015 Com isso temse no meio aquático um excelente meio para realização de exercícios para pessoas obesas ou com sobrepeso Efeitos da imersão sobre desfechos clínicos Até pouco tempo atrás os estudos de fisiologia da imersão tinham como enfoque apenas a compreensão de como o organismo humano se comporta no meio aquático sem caráter clínico No entanto as alterações expostas no tópico anterior podem ter repercussões terapêuticas importantes uma vez que algu mas complicações cardiometabólicas estão associadas à hiperatividade simpá tica com elevados níveis de hormônios vasoconstritores como a angiotensina II Ang II DELEVATTI et al 2016 DELEVATTI et al 2016 característi cas contrárias aos efeitos provocados pela imersão Nesse contexto de supressões neuroendócrinas e repercussões clínicome tabólicas destacase o crosstalk entre a atividade do SRA com a sinalização insulínica DELEVATTI et al 2017 e com o PNA REES JONHSON BOULÉ 2017 ASA et al 2012 CUGUSI et al 2015 A ligação do SRA com obesidade inflamação e resistência à insulina tem sido muito discutida ASA et al 2012 CUGUSI et al 2015 NUTTAMONWARAKUL AMATYAKUL SUKSOM 2014 Além da grande ação antihipertensiva que a supressão do SRA tem a inibição farmacológica deste sistema proporciona proteção contra o desenvolvimento do DM2 NUTTAMONWARAKUL AMATYAKUL SUKSOM 2016 Neste sentido estudos farmacológicos e de caráter genético tem relatado associação do SRA com sensibilidade e sinalização insulínica sendo Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 346 a supressão ou bloqueio do SRA um interessante alvo terapêutico em indiví duos com excessiva ativação do mesmo característica comum nas doenças car diometabólicas como o DM2 NUTTAMONWARAKUL AMATYAKUL SUKSOM 2014 Pela já referida inibição da produção de renina e consequentemente pelos menores níveis de Ang II bem como outras favoráveis alterações fisiológicas decorrentes da imersão em posição vertical visualizase um potencial tera pêutico do treinamento físico realizado nesse meio especialmente nas moda lidades de hidroginástica e de caminhadacorrida em piscina funda Assim os tópicos posteriores abordarão evidências científicas e particularidades acerca da prescrição de treinamento em meio aquático para três doenças cardiometa bólicas de alta prevalência o diabetes tipo 2 a hipertensão e as dislipidemias Treinamento em meio aquático e diabetes tipo 2 Apesar da gama de estudos não ser tão ampla a área de treinamento em meio aquático e DM2 já apresenta consideráveis evidências científicas demons trando a eficácia dessa prática de exercícios em diferentes desfechos importan tes no controle da doença Agudamente Delevatti et al 2016 demonstraram a mesma redução glicêmica no treinamento aeróbico em meio aquático compa rado ao mesmo em meio terrestre Outra importante informação deste estudo foi que a redução glicêmica das primeiras sessões de três diferentes mesoci clos fraco moderado e forte teve a mesma magnitude Esse comportamento de uma mesma redução glicêmica para intensidades crescentes ao longo de uma periodização denota que a progressão do estímulo não necessariamente aumente o impacto glicêmico das sessões pois à medida que os pacientes au mentam seu nível de treinamento podem ser necessárias intensidades maio res para que uma mesma queda glicêmica ocorra No entanto outro estudo CUNHA 2016 avaliou a resposta glicêmica da primeira e da última sessão de mesociclos com durações de três semanas e não encontrou diferença entre as reduções glicêmicas provocadas por estas sessões Apesar de ser um único estudo isso indica que ao longo de mesociclos de três semanas com frequência de três sessões semanais o impacto glicêmico agudo do treinamento é mantido Cronicamente os benefícios do treinamento em meio aquático na po sição vertical sobre o controle do DM2 têm sido evidenciados em vários es tudos CUNHA 2017 SANTOS COSTA KRUEL 2014 IGARASHI NOGAMI 2017 CHOBANIAN et al 2003 MANINI CLARK 2012 KANITZ KRUEL 2015 REICHERT 2015 Entre estes estudos encontramos Prescrição de exercícios físicos no meio aquático para prevenção e tratamento de hipertensão diabetes tipo 2 e dispidemias 347 diferentes modalidades como hidroginástica corrida em piscina funda e ci cloergômetro predominando modelos de treinamento aeróbico com alguns estudos também adotando o treinamento combinado aeróbico força fal tando evidências do treinamento de força realizado de forma isolada no meio aquático na população com DM2 Algo importante de ser ressaltado é a possibilidade da aplicação de pro gramas de caminhada e corrida especialmente em piscina funda com auxílio de um colete flutuador para pacientes que não apresentem interesse na hidro ginástica ou que tenham complicações periféricas importantes como neuro patia periférica ou problemas articulares limitantes de práticas com impacto articular algo comum em pacientes com sobrepeso ou obesidade condições altamente associadas ao DM2 Com este tipo de treinamento recentes estudos ENGELI et al 2012 MORO SMITH 2009 evidenciaram que o treinamen to aeróbico em meio aquático pode apresentar benefícios cardiometabólicos funcionais na qualidade do sono e na qualidade de vida similares aqueles encontrados com treinamento aeróbico em meio terrestre inclusive com al guns desfechos como inflamação sistêmica e marcadores do sistema renina angiotensina tendo alterações de maior magnitude que aquelas encontradas em meio terrestre Associandose a eficácia que vem sendo encontrada com o menor impacto sobre o sistema osteomuscular DELEVATTI et al 2015 além das favoráveis alterações fisiológicas decorrentes da imersão DELEVATTI MARSON KRUEL 2015 o meio aquático se mostra uma ótima alternativa para o treinamento da população com DM2 apesar de precisar ainda ser mais investigado Reunindo as informações existentes recomendase a realização tanto do treinamento aeróbico como do treinamento combinado Como frequência se manal indicase a realização de três sessões semanais por ser aquela adotada em todos os estudos que a relataram faltando informações acerca de outras fre quências semanais ou 3 xsem Em relação à duração da parte principal das sessões encontramse resultados positivos com sessões de treinamento aeróbi co de 30 minutos KANITZ KRUEL 2015 REICHERT 2015 até sessões de treinamento aeróbico e combinado com 50 minutos MANINI CLARK 2012 KANITZ KRUEL 2015 REICHERT 2015 ENGELI et al 2012 to talizando durações semanais de 90 a 150 minutos semanais Em relação à in tensidade do componente de força nos estudos com treinamento combinado Delevatti 2016 usou a velocidade máxima de execução dos movimentos frag mentando o tempo de série ao longo dos mesociclos a fim de aumentar a inten sidade enquanto os demais estudos não descrevem o método de controle da intensidade do componente de força Em relação à intensidade do treinamento Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 348 aeróbico encontramse treinamentos com ampla faixa de intensidade ex 50 a 75 de parâmetros máximos como VO2max ou FCres CHOBANIAN et al 2003 MANINI CLARK 2012 e treinamento progredindo de 8590 da Frequência Cardíaca do Limiar Anaeróbio FCLA a 95100 da FCLA ao longo da intervenção CUNHA 2017 SANTOS COSTA KRUEL 2014 Entre os métodos de treinamento aeróbico encontramse positivos resultados com o treinamento intervalado SANTOS COSTA KRUEL 2014 IGARASHI NOGAMI 2017 CHOBANIAN et al 2003 1 mas predomina o método contínuo CHOBANIAN et al 2003 MA NINI CLARK 2012 KANITZ KRUEL 2015 REICHERT 2015 o qual pode ser mais facilmente suportado em meio aquático pela natu reza acíclica de modalidades como a hidroginástica na qual é possível manter a intensidade porém com mudança dos grupos musculares ati vados pela alternância de exercícios Após esta análise das evidências existentes acerca dos efeitos do treina mento em meio aquático no controle do DM2 seguem indicações objetivas para estruturação de programas de treinamento nesse meio com o objetivo de controle da referida doença Tipo de treinamento Aeróbico ou combinado Modalidade Benefícios não restritos a uma modalidade porém com maiores evidências da hidroginástica e da corrida em piscina funda Frequência semanal 3 sessões Duração das sessões parte principal 30 a 50 min podendo ocorrer pro gressão entre essas durações Intensidade parte aeróbica Indicase progredir de uma intensidade fraca 8590 FCLA IEP 1113 de Borg a uma intensidade forte 95100 FCLA IEP 1517 de Borg Intensidade parte de força Indicase velocidade máxima de execução IEP 19 de Borg progredindo de poucos 1 a 2 blocos de 30s a múlti plos 4 a 6 blocos menores 10 a 15s Recomendação importante Quando a prescrição for realizada por FC não usar parâmetros de meio terrestre dados de testes ou fórmulas pois estará sendo superestimada a intensidade de treinamento ALBERTON et al 2014 Esta recomendação não é exclusiva para pessoas com DM2 servindo para a população em geral Prescrição de exercícios físicos no meio aquático para prevenção e tratamento de hipertensão diabetes tipo 2 e dispidemias 349 Treinamento em meio aquático e hipertensão Analisando a pressão arterial importante fator de risco cardiovascu lar existem evidências interessantes com o treinamento em meio aquático Agudamente hipotensão de curtoprazo 10 e 20 min pósexercício já foi evi denciada em pessoas com sobrepesoobesidade e hipertensão após sessões de hidroginástica de caráter aeróbico com duração de 35 min em intensidade de 70 a 75 da frequência cardíaca máxima ajustada para o meio aquático MORO SMITH 2009 Com este mesmo protocolo de treinamento porém analisan do idosos com hipertensão por 21h pósexercício encontrouse hipotensão de aproximadamente 5 mmHg ao longo das 21h respostas comparáveis aquelas encontradas em meio terrestre COSTA 2011 Uma Revisão sistemática de Santos et al COSTA 2015 incluindo 15 es tudos 377 pacientes com treinamento aeróbico em meio aquático encontrou positivas respostas agudas e crônicas na pressão arterial de indivíduos com hipertensão arterial sistêmica HAS Dos 10 estudos incluídos com análise crônica oito estudos 80 demonstraram reduções pressóricas associadas ao treinamento em meio aquático Mais recentemente achados de uma metaná lise demonstraram ser o treinamento em meio aquático eficaz na redução da pressão arterial sistólica PAS e diastólica PAD YOO KIM SONG 2013 Em uma análise somente dos sete estudos envolvendo pessoas com HAS a redução pressórica encontrada foi muito expressiva sendo esta de 134 mmHg 206 a 62 mmHg e 46 mmHg 69 a 22 mmHg para PAS e PAD respec tivamente Este estudo também investigou diferentes formas de exercício em meio aquático e destas análises destacase a inferior magnitude de redução pressórica da natação 40 e 18 mmHg para PAS e PAD respectivamente versus as demais modalidades 97 e 37 mmHg para PAS e PAD respecti vamente Apesar do menor número de estudos com natação e da idade um pouco mais baixa dos participantes destes estudos o que pode ter influenciado em parte os resultados é importante dialogar os mesmos com as alterações fisiológicas decorrentes da imersão em posição vertical especialmente aque las de caráter hipotensivo como a supressão do sistema nervoso simpático e do sistema renina angiotensina bem como a menor resistência vascular as quais podem adicionar efeitos às modalidades realizadas em posição vertical DELEVATTI MARSON KRUEL 2015 ENGELI et al 2012 Em relação ao tipo de treinamento é difícil discutir aquele mais indicado entre aeróbico força e combinado pois a maioria dos estudos em meio aquático com pressão arterial prescreve apenas o treinamento aeróbico No entanto na população idosa que possui elevada prevalência de hipertensão 70 Pechter Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 350 et al 2013 e apresenta declínios neuromusculares expressivos TAKESHIMA et al 2001 já foi demonstrado similares ganhos neuromusculares entre o trei namento aeróbico com progressão em intensidade e o treinamento combinado em meio aquático TORMEN 2007 Estes resultados indicam que possivel mente idosos com hipertensão podem ter os níveis pressóricos reduzidos e importantes ganhos neuromusculares por meio do treinamento aeróbico em meio aquático Nesta direção estudo com treinamento de corrida em piscina funda em idosos sendo 56 destes hipertensos por 28 semanas encontrou redução na PAS e na PAD O estudo mensurou os valores pressóricos também ao fim das 12 semanas de treinamento e não encontrou diferença encontrando eficácia apenas no longo prazo 28 semanas Em uma perspectiva clínica é importante destacar que este treinamento foi realizado apenas duas vezes por semana o que pode facilitar a aderência e também mostrou importantes be nefícios funcionais Com enfoque na estruturação do treinamento os métodos contínuo e intervalado se mostraram benéficos ambos tendo progressão em intensidade em sessões com duração intermediária 30 min com controle da intensidade pela escala de Borg 6 a 20 pontos Tratandose de respostas de longo prazo em programas de treinamen to buscando alternativas tempoeficientes Reichert et al KASPRZAK PILACZYNSKASZCZESNIAK 2014 analisaram indivíduos normo tensos e hipertensos de meia idade treinando em meio aquático ao longo de cinco anos de forma combinada aeróbico força entre os meses de março a dezembro com frequência de apenas duas sessões semanais Foi encontrada manutenção da PAS e PAD ao longo desse período achado de importante implicação clínica pois demonstra que mesmo em pequenas doses e com al gumas interrupções anuais a longo prazo o treinamento em meio aquático parece prevenir a HAS em normotensos e estabilizar os níveis pressóricos em hipertensos Após esta análise das evidências existentes acerca dos efeitos do treina mento em meio aquático no controle do DM2 seguem indicações objetivas para estruturação de programas de treinamento nesse meio com o objetivo de controle da referida doença Tipo de treinamento Aeróbico ou combinado Modalidade Benefícios não restritos a uma modalidade porém com maiores evidências da hidroginástica e da corrida em piscina funda Frequência semanal 2 sessões Duração das sessões parte principal 30 a 50 min podendo ocorrer pro gressão entre essas durações Prescrição de exercícios físicos no meio aquático para prevenção e tratamento de hipertensão diabetes tipo 2 e dispidemias 351 Intensidade parte aeróbica Indicase progredir de uma intensidade fraca 8590 FCLA IEP 1113 de Borg a uma intensidade forte 95100 FCLA IEP 1517 de Borg de modo contínuo ou de modo intervalado podendo pelo método intervalado ocorrer progressões até intensidades de estímulo muito fortes 18 Borg para aqueles sujeitos com HAS controlada e bem adaptados às cargas precedentes moderadas a fortes Intensidade parte de força Como em outras populações indicase velo cidade máxima de execução IEP 19 de Borg progredindo de poucos 1 a 2 blocos de 30s a múltiplos 4 a 6 blocos menores 10 a 15s faltando maiores esclarecimentos acerca de diferentes protocolos de treinamento de força em meio aquático na pressão arterial Treinamento em meio aquático e dislipidemias O interesse na investigação dos efeitos do exercício em meio aquático no metabolismo lipídico fundamentase nas alterações fisiológicas em espe cial naquelas cardiocirculatórias e endócrinas que resultam no aumento da secreção e liberação do PNA Estudos postulam que a ativação da sinaliza ção do PNA contribui de forma importante para o aumento da capacidade oxidativa dos lipídios VOLAKLIS SPASSIS TOKMAKIDIS 2007 de sempenhando forte influência na escolha dos substratos para produção de energia durante o exercício Este peptídeo atua como um potente regulador do metabolismo lipídico especialmente na realização de exercícios em imer são estando sua ativação envolvida em uma cascata de reações enzimáticas da lipase hormônio sensitiva e da lipase lipoprotéica que atuam direta mente na quebra dos triglicerídeos TG e das moléculas ricas nesse lipídio PECHTER et al 2003 Essa seria uma rota explicativa para os achados benéficos no metabolismo lipídico que os estudos com protocolos de exercí cios em meio aquático têm encontrado Resultados advindos de seis estudos ENGELI et al 2012 MORO SMITH 2009 COSTA 2011 COSTA 2015 YOO KIM SONG 2013 PECHTER et al 2003 que investigaram os efeitos do treinamento de caráter aeróbico em aulas de hidroginástica demonstram em sua maioria adapta ções positivas nos níveis de colesterol total CT de TG e das lipoproteínas de baixa LDL e alta HDL densidade De forma semelhante seis estudos se propuseram a avaliar a efetividade de programas de treinamento de hidro ginástica de caráter combinado aeróbico força no metabolismo lipídico Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 352 CHOBANIAN et al 2001 ENGELI et al 2012 TAKESHIMA et al 2001 TORMEN 2007 KASPRZAK PILACZYNSKASZCZESNIAK 2014 VOLAKLIS SPASSIS TOKMAKIDIS 2007 e em quase totali dade deles foram obtidas melhorias nas concentrações de CT TG LDL e HDL Por fim dois modelos de intervenções de hidroginástica de caráter de força COSTA 2011 VOLAKLIS SPASSIS TOKMAKIDIS 2007 demonstram resultados controversos acerca dos benefícios desse modelo de treinamento em variáveis lipídicas Dessa forma dentre todos os estudos analisados apenas três CHOBANIAN et al 2001 YOO KIM SONG 2013 VOLAKLIS SPASSIS TOKMAKIDIS 2007 não obtiveram resul tados significativos em nenhuma das variáveis lipídicas após a implemen tação de modelos de treinamento de hidroginástica de caráter aeróbico de força e combinado Tal análise nos permite inferir que possivelmente não seja a modalidade de treinamento o fator primordial para a obtenção de resultados favoráveis Um ponto comum observado nos protocolos de treinamento de hidrogi nástica que ocasionaram melhorias nos níveis de CT TG e HDL foi o equi líbrio entre o volume e a intensidade prescritos Ou seja em protocolos nos quais o volume prescrito foi baixo a intensidade necessária foi de mode rada a alta por outro lado nas prescrições de hidroginástica que prioriza ram volumes de treinamento de moderados a elevados a intensidade não precisou ser alta Exemplificando os protocolos de caráter combinado que adotaram velocidade máxima de execução dos movimentos para o controle da intensidade dos exercícios de força não necessitaram de volumes eleva dos para a obtenção de bons resultados no perfil lipídico de seus pratican tes ASA et al 2012 COSTA 2015 TAKESHIMA et al 2011 TORMEN 2007 Em contrapartida as prescrições que adotaram intensidades de fraca a moderada requisitaram volumes de treinamento elevados como por exem plo um maior número de sessões semanais de treinamento VOLAKLIS SPASSIS TOKMAKIDIS 2012 ou sessões com duração mais prolongada KASPRZAK PILACZYNSKASZCZESNIAK 2014 Nos casos em que a contrapartida de elevação do volume não foi realizada os resultados benéfi cos não foram encontrados ASA et al 2012 Da mesma forma é possível observar uma importante influência do equilíbrio volumeintensidade nas prescrições de hidroginástica de caráter de força O modelo de prescrição proposto por Costa 2011 no qual os exer cícios foram realizados em máxima velocidade de execução alta intensida de proporcionou resultados benéficos nos níveis de CT TG LDL e HDL mesmo com um volume que pode ser considerado de baixo a moderado 30 Prescrição de exercícios físicos no meio aquático para prevenção e tratamento de hipertensão diabetes tipo 2 e dispidemias 353 minutos de parte principal por sessão duas sessões semanais de 4 a 8 sé ries de 30 a 10 segundos de execução dos movimentos De forma oposta a prescrição proposta por Colado et al 2009 com intensidade de treinamen to moderada indicada como um pouco difícil pela escala de percepção ao esforço e volume de treinamento de baixo a moderado 2 a 3 sessões semanais de 1 a 2 séries de 20 repetições não foi eficaz na promoção de melhorias no perfil lipídico de seus praticantes Uma adequada compensação entre volume e intensidade de treina mento também parece ser necessária quando a prescrição escolhida for por modelos aeróbicos de hidroginástica independentemente do méto do adotado ser contínuo YOO KIM SONG 2013 PECHTER et al 2003 NUTTAMONWARAKUL AMATYAKUL SUKSOM 2016 DELEVATTI 2016 ou intervalado COSTA 2011 COSTA 2015 Os pro tocolos que apresentaram baixo volume e adotaram intensidades de mode radas a elevadas como por exemplo aquelas próximas ao segundo limiar ventilatório COSTA 2011 COSTA 2015 obtiveram sucesso na redução dos lipídeos e lipoproteínas próaterogênicos Por outro lado a prescrição aeróbica de hidroginástica de baixo volume de somada à baixa intensidade como por exemplo o modelo proposto por Pechter et al 2003 parece não ser uma estratégia efetiva Cabe ressaltar que elevados volumes somados a intensidades de moderadas a altas bem como moderados a elevados volu mes prescritos com intensidades elevadas resultam também em resultados desejáveis no perfil lipídico NUTTAMONWARAKUL AMATYAKUL SUKSOM 2016 DELEVATTI 2016 YOO KIM SONG 2013 Outro ponto de extrema importância que parece exercer importante in fluência no sucesso de uma prescrição visando melhorias no perfil lipídico é a adequada periodização do treinamento com progressão das variáveis de volume eou intensidade Dentre os estudos disponíveis é possível ob servar que as prescrições que não obtiveram resultados benéficos em ne nhum dos lipídios eou lipoproteínas são aquelas que não realizaram qual quer progressão de volume ou de intensidade ao longo da periodização do macrociclo de treinamento CHONABIANN et al 2003 YOO KIM SONG 2013 ou aquelas que propuseram mínimas progressões ao longo de um grande período de tempo VOLAKLIS SPASSIS TOKMAKIDIS 2007 Ainda ressaltase que periodizações com simultâneos incrementos no volume e na intensidade ao longo dos mesociclos parecem ser os mode los de prescrição que geram maiores magnitudes de melhorias no metabo lismo lipídico Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 354 Tipo de treinamento Aeróbico ou combinado Modalidade Evidências apenas em hidroginástica Frequência semanal 2 sessões Duração das sessões parte principal 30 a 60 min podendo ocorrer pro gressão em duração Intensidade parte aeróbica Indicase progredir de uma intensidade fra ca 8590 FCLA IEP 1113 de Borg a uma intensidade forte 95 100 FCLA IEP 1517 de Borg Intensidade parte de força Indicase velocidade máxima de execução IEP 19 de Borg progredindo de poucos 1 a 2 blocos de 30s a múlti plos 4 a 8 blocos menores 10 a 15s Referências ALBERTON CL et al Vertical ground reaction force during water exercises per formed at different intensities Int J Sports Med v 34 p 88187 2013 ALBERTON CL et al Cardiorespiratory responses to stationary running at different cadences in water and on land J Sports Med Phys Fitness v 49 p 14251 2009 ALBERTON CL et al Comparação das respostas cardiorrespiratórias de repouso entre os meios terrestre e aquático Rev Bras Ativ Fis e Saúde v 18 p 38795 2013 ALBERTON CL et al Maximal and ventilatory thresholds cardiorespiratory re sponses to three water aerobic exercises compared with treadmill on land J Strength Cond Res v 28 p 1679687 2014 ARBORELIUS M et al Hemodynamic changes in man during immersion with the head above water Aerospace Med v 43 p59098 1972 ASA C MARIA S KATHARINA SS BERT A Aquatic Exercise Is Effective in Improving Exercise Performance in Patients with Heart Failure and Type 2 Diabetes Mellitus Evid Based Complement Alternat Med 349209 2012 CAROMANO FA et al Efeitos Fisiológicos da imersão e do exercício na água Fisio terapia Brasil v 4 p 616 2003 CARVALHEIRA JBC Hiperatividade Simpática na Obesidade editorial Arq Bras Endrocrinol Metab v 52 n1 2008 CARVALHOFILHO MA CARVALHEIRA JBC VELLOSO LA SAAD MJA CrossTalk das Vias de Sinalização de Insulina e Angiotensina II Implicações Com a Associação Entre Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial e Doença Cardiovas cular Arq Bras Endocrinol Metab v 51 p 195203 2007 CHOBANIAN AV et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure the JNC 7 report JAMA v 289 p 256072 2003 Prescrição de exercícios físicos no meio aquático para prevenção e tratamento de hipertensão diabetes tipo 2 e dispidemias 355 CHRISTIE JL et al Cardiovascular regulation during headout water immersion ex ercise J Appl Physiol v 69 P65764 1990 19906965764 Costa RR Efeitos Agudos e Crônicos do Treinamento em Hidroginástica no Perfil Lipídico e na Enzima Lipase Lipoprotéica de Mulheres PréMenopáusicas Dislipidê micas Dissertação de Mestrado Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul 2011 Disponível em httpwwwlumeufrgsbrhandle 1018340146 Costa RR Efeitos de Dois Modelos de Treinamento de Hidroginástica em Parâme tros Fisiológicos de Mulheres Idosas Dislipidêmicas um Ensaio Clínico Randomiza do Controlado Tese de Doutorado Porto Alegre Universidade Federal do Rio Gran de do Sul 2015 Disponível em httpwwwlumeufrgsbrhandle 10183141318 CUGUSI L et al Effects of an aquaticbased exercise program to improve cardiomet abolic profile quality of life and physical activity levels in men with type 2 diabetes mellitus PM R v 7 p 141148 2015 CUNHA RM et al Water aerobics is followed by shorttime and immediate systolic blood pressure reduction in overweight and obese hypertensive women J Amer Soci ety Hypertv10 n 7 p5707 2016 CUNHA RM et al PostExercise Hypotension After Aquatic Exercise in Older Wom en With Hypertension A Randomized Crossover Clinical Trial Am J Hypertens 2017 Epub ahead of print doi 101093ajhhpx165 PENDERGAST DR et al Human physiology in an aquatic environment Compr Physiolv 5 p1705750 2015 DELEVATTI RS Efeitos de dois modelos de treinamento físico em meio aquático no controle do diabetes mellitus tipo 2 Um ensaio clínico controlado randomizado The Diabe tes and Aquatic Training Study DATS tese de doutorado Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul 2016 Disponível em httpwwwlumeufrgsbrhandle10183156794 DELEVATTI RS et al Quality of life and sleep quality are similarly improved after aquatic or dryland aerobic training in patients with type 2 diabetes A randomized clinical Trial J Sci Med Sport 2017 Epub ahead of print 2017 DELEVATTI RS et al Acute glycemic outcomes along the aerobic training in deep water in patients with type 2 diabetes Arch Med Deporte v 33 p233238 2016 DELEVATTI RS et al Glucose control can be similarly improved after aquatic or dryland aerobic training in patients with type 2 diabetes A randomized clinical Trial J Sci Med Sport v19 p 688693 2016 DELEVATTI RS et al Vertical ground reaction force during land and waterbased exercise performed by patients with type 2 diabetes Medicina Sportiva 2015 XI2501v XI p2501508 2015 DELEVATTI RS et al Glycemic reductions following water and landbased exer cise in patients with type 2 diabetes mellitus Complement Ther Clin Pract v 24 p 7377 2016 DELEVATTI RS MARSON EC KRUEL LFM Effect of aquatic exercise training on lipids profile and glycaemia A systematic review Rev Andal Med Deporte v 8 p16370 2015 DÍEZ J Chronic heart failure as a state of reduced effectiveness of the natriuretic peptide system implications for therapy Eur J Heart Fail v 19 p167176 2017 doi101002ejhf656 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde 356 ENGELI S et al Natriuretic peptides enhance the oxidative capacity of human skele tal muscle J Clin Invest v 122 n 12 p 46759 2012 EPSTEIN M Renal effects of headout water immersion in humans a 15year update Physiol Rev v 72 p563621 1992 GABRIELSEN A et al Atrial distension haemodilution and acute control of renin release during water immersion in humans Acta Physiol Scand v 174 p9919 2002 HAMMERUM MS et al Vasopressin angiotensin II and renal responses during wa ter immersion in hydrated humans J Physiol v 511 p332330 1998 HUSAIN K HERNANDEZ W ANSARI RA KAZIM LFInflammation oxidative stress and renin angiotensin system in atherosclerosis World J Biol Chem v 26 n3 p 209217 2015 IGARASHI Y NOGAMI Y The effect of regular aquatic exercise on blood pressure A metaanalysis of randomizedcontrolled trials Eur J Prev Cardiol 2017 Epub ahead of print doi 1011772047487317731164 KALUPAHANA NS MOUSTAIDMOUSSA N The reninangiotensin system a link between obesity inflammation and insulin resistance Obes rev v13 p13649 2001 KANITZ AC ET AL Effects of Two Deep Water Training Programs on Cardiorespi ratory and Muscular Strength Responses in Older Adults Experimental Gerontology v64 p5561 2015 KASPRZAK Z PILACZYNSKASZCZESNIAK L Effects of regular physical ex ercises in the water on the metabolic profile of women with abdominal obesity J Hum Kinet v 41 p 719 2014 Kruel LFM Beilke DD Kanitz AC Alberton CL Antunes AH Pantoja PD da Silva EM Pinto SS Cardiorespiratory responses to stationary running in water and on land J Sports SciMed v 12 p 594600 2013 MANINI TM CLARK BC Dynapenia and aging an update J Gerontol A Biol Sci Med Sci v 67 n 1 p 2840 2012 MARTINELLI B ARCA EA FRANCO RJS MARTIN LC Comportamen to da atividade de renina plasmática mediante exercício físico na hipertensão arterial e sobrepeso v 9 p 36976 2011 MORO C SMITH SR Natriuretic peptides new players in energy homeostasis Diabetes v 58 n 12 p27268 2009 NAKANISHI Y KIMURA T YOKOO Y Maximal physiological responses to deep water running at thermoneutral temperature Appl Human Sci v 18 p 315 1999 NUTTAMONWARAKUL A AMATYAKUL S SUKSOM D Effects of Water Based Versus LandBased Exercise Training on Cutaneous Microvascular Reactivity and CReactive Protein in Older Women with Type 2 Diabetes Mellitus JEPonline v17 p2733 2014 NUTTAMONWARAKUL A AMATYAKUL S SUKSOM D Twelve Weeks of AquaAerobic Exercise Improve Physiological Adaptations and Glycemic Control in El derly Patients with Type 2 Diabetes JEPonline v 15 p 6470 2016 PARK KS CHOI JK PARKYS Cardiovascular regulation during water immer sion Appl Human Sci v 18 p 23341 1993 Prescrição de exercícios físicos no meio aquático para prevenção e tratamento de hipertensão diabetes tipo 2 e dispidemias 357 PECHTER Pechter U et al Beneficial effects of waterbased exercise in patients with chronic kidney disease Int J Rehabil Res v 26 n2 p 1536 2003 PENDERGAST DR et al Effect of headout immersion on plasma atrial natriuretic factor in man Proc Soc Exper Bio Med v 184 p 42935 1987 PENDERGAST DR LUNDGREN CEG The underwater environment cardio pulmonary thermal and energetic demands J Appl Physiol v 106 p 27683 2009 POWERS SK HOWLEY ET Fisiologia do Exercício Teoria e Aplicação ao Condi cionamento e ao Desempenho 8ª ed Barueri Editora Manole 2014 REES JL JONHSON ST BOULÉ NG Aquatic exercise for adults with type 2 diabetes a metaanalysis Acta Diabetol v 54 p 895904 2017 REICHERT T Corrida em piscina funda promove manutenção da pressão arterial ao longo de cinco anos Rev Bras Ativ Fis Saúde v 20 p 580 2015 RIM H et al Effect of physical exercise on renal response to headout water immersion Appl Human Sci v 16 p 3543 1997 SANTOS NS COSTA RF KRUEL LFM Efeitos de exercícios aeróbicos aquá ticos sobre a pressão arterial em adultos hipertensos revisão sistemática Rev Bras Ativ Fis Saúde v 19 n5 p 548558 2014 Shono T Fujishima K Hotta N Ogaki T Masumoto K Cardiorespiratory response to lowintensity walking in water and on land in elderly women J PhysiolAnthropolAppl Human Sci v20 p 26974 2001 SRÁMEK P SIMECKOVÁ M JANSKI L SAVLÍKOVÁ J VYBÍRAL S Human Physiological responses to immersion in to water of different temperatures Eur J Appl Physiol v 81 p 43642 2000 TAKESHIMA N et al Waterbased exercise improves healthrelated aspects of fit ness in older women Med Sci Sports Exerc v 34 n3 p 54451 2001 TORMEN M L S Efeitos do Treinamento e Destreinamento de Hidroginástica no Perfil Lipídico e na Remodelação Óssea em Mulheres PréMenopáusicas Dissertação de Mestrado Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul 2007 VERMES E et al Enalapril reduces the incidence of diabetes in patients with chronic heart failure Circulation v 107 p 1291296 2003 VOLAKLIS KA SPASSIS AT TOKMAKIDIS SP Land versus water exercise in patients with coronary artery disease effects on body composition blood lipids and physical fitness Am Heart J v 154 n3 p 560e16 2007 VOLPE M RUBATTU S BURNETT JR J Natriuretic peptides in cardiovascular diseases current use and perspectives Eur Heart J v35 p 419425 2014 doi101093 eurheartjeht466 YOO YK KIM SK SONG MS Effects of muscular and aqua aerobic combined exercise on metabolic indices in elderly women with metabolic syndrome J Exerc Nutr Biochem v 17 n 4 p 13341 2013 Livros da Coleção Literária 1 Fragmentos Históricos da Regulamentação da Profissão de Educação Física e da Criação e Desenvolvimento do CREF4SP 2 O Desporto Paralímpico Brasileiro a Educação Física e profissão 3 Treinamento de força saúde e performance humana 4 Faculdade Aberta para a Terceira Idade educação para o envelhecimento e seus efeitos nos participantes 5 Gestão Compliance e Marketing no esporte 6 Ginástica laboral e saúde do trabalhador Saúde capacitação e orientação ao Profissional de Educação Física 7 Projeto Desporto de Base PDB 30 Anos de História e Realizações 19892019 Um breve relato de experiência da cidade de PiracicabaSP e uma proposta metodológica para programas de formação e lazer físicoesportivo 8 Estratégias de Recuperação e Controle de Carga de Treinamento 9 Atividade Circense Ações pedagógicas na licenciatura e no bacharelado 10 Os primeiros passos em Fisiologia do Exercício Bioenergética Cardiorrespiratório e gasto energético 11 Eu não estudei para isso temas emergentes no estágio em Educação Física 12 Métodos contemporâneos para elaboração de programas de treinamento de esportes de alto rendimento 13 Dinâmicas lúdicas no ambiente corporativo da teoria à prática 14 Futebol profissional metodologia de avaliação do desempenho motor 15 Leis de incentivo ao asporte novas perspectivas para o desporto brasileiro 16 Memórias de Boas Práticas no Esporte Profissionais de Educação Fisica no contexto do olimpismo 17 Paralelos entre a iniciação competitiva precoce e a formação de técnicos de Judô 18 Hiit Body Work a nova calistenia 19 Recomendações para prática de atividade fisica e redução do comportamento sedentário 20 Orientações para avaliação e prescrição de exercícios físicos direcionados à saúde Este livro composto com tipografia Palatino Linotype e diagramado pela Malorgio Studio foi impresso em papel Offset 90g pela Teixeira Impressão Digital e Soluções Gráficas Ltda para o CREF4SP em Novembro de 2019 Conselheiros do CREF4SP Somos nós fortalecendo a Profissão COLEÇÃO LITERÁRIA EM HOMENAGEM AOS 20 ANOS DA INSTALAÇÃO DO CREF4SP ISBN 9788594418494 9 788594 418494 O Conselho Regional de Educação Física da 4ª Região CREF4SP foi instituído pela Resolução CONFEF nº 0111999 e a designação e posse de seus primeiros conselheiros membros efetivos e suplentes pela Resolução CONFEF nº 017 de 29101999 com jurisdição no Estado do São Paulo e sede na sua capital No dia 06 de dezembro de 1999 em ato solene de sua instalação nas dependências do prédio de administração do Ginásio do Ibirapuera o CREF4SP iniciou sua história Passados 20 anos com sede em local privilegiado e de fácil acesso aos Profi ssionais de Educação Física do Estado mudaram Conselheiros e Diretorias mas os objetivos deste Conselho permanecem os mesmos garantir à sociedade o direito de ser atendida com excelência por Profi ssionais de Educação Física habilitados pelo registro normatizar fi scalizar e orientar o exercício da profi ssão de acordo com o que preconiza o Código de Ética Profi ssional Organizamos uma Coleção de 20 livros com o objetivo de proporcionar atualização de conhecimentos do Profi ssional com leituras variadas e de qualidade tendo como proposta a orientação e o aumento do acervo de obras destinadas à Educação Física Os livros que compõem esta coleção possuem temas diversifi cados abrangendo as áreas de história desporto paralímpico treinamento gestão atividades para terceira idade ginástica laboral desenvolvimento de projetos controle de carga atividades circenses fi siologia do exercício escola esportes ludicidade legislação relatos de experiências exercício e saúde e combate ao sedentarismo Esperamos que a Coleção Literária em Homenagem aos 20 anos da Instalação do CREF4SP colabore com o fortalecimento de nossa Profi ssão