Atlas de Citopatologia Ginecológica

MINISTÉRIO DA SAÚDE TÉCNICO EM CITOPATOLOGIA Atlas de Citopatologia Ginecológica BRASÍLIA DF 2012 2012 Ministério da Saúde Todos os direitos reservados É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que e não seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica Pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde httpwwwsaudegovbvs Tiragem 1a Edição 2012 1000 exemplares Elaboração distribuição informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação na Saúde Esplanada dos Ministérios bloco G sala 725 CEP 70058900 Brasília DF Telefone 55 61 33152858 33153848 Fax 55 061 33152862 Emails sgtessaudegovbr degessaudegovbr Homepage wwwsaudegovbrsgtes Coordenação Maria Auxiliadora Córdova Christófaro Mônica Sampaio de Carvalho Mozart Julio Tabosa Sales Autor Daisy Nunes de Oliveira Lima Revisão técnica Conceição Maria Passos de Queiroz Coordenação editorial Léa Simone Carvalho Mario Correia da Silva Projeto gráfico diagramação capa e artefinal Breno Santos Pessoa de Luna Dino Vinícius Ferreira de Araujo Apoio técnico André Luiz de Souza Barros Maria Aparecida Timo Brito Maria Ivanildes Resende de Oliveira Ilustração Antonio Carlos Acioli da Silva Junior Normalização e revisão editorial Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva CEPESC Endereço Rua São Francisco Xavier 524 7º andar Bl D Maracanã Rio de Janeiro RJ wwwcepescorgbr cepescimsuerjbr cepesccepescorgbr 21 25691143 22347457 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Ficha catalográfica elaborada pela bibliotecária Sandra Infurna CRB nº 7 4607 L732 Lima Daisy Nunes de Oliveira Atlas de citopatologia ginecológica Daisy Nunes de Oliveira Lima Brasília Ministério da Saúde CEPESC Rio de Janeiro 2012 204p Il ISBN 9788532400314 1 Citopatologia 2 Educação em Saúde 3 Ensino Profissional 4 Ensino Técnico 5 Aparelho genital feminino I Título II Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saúde CDU 57638537 Títulos para indexação Em inglês Atlas of gynecologic cytopathology Em espanhol Atlas de citopatología ginecológica Sem título2 2 220812 1523 SUMÁRIO Apresentação5 1 Constituintes normais dos esfregaços cervicovaginais7 2 Citologia inflamatória29 3 Alterações celulares reativas47 4 Alterações celulares queratóticas63 5 Atrofia73 6 Atipia de células escamosas de significado indeterminado81 7 Critérios citológicos de malignidade99 8 Lesões intraepiteliais escamosas e carcinoma escamoso invasor do colo uterino115 9 Anormalidades epiteliais glandulares endocervicais e endometriais157 10 Neoplasias malignas metastáticas187 Referências199 Apêndice201 AtlasFinalindd 3 140812 0047 5 Apresentação A Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SGTES do Ministério da Saúde MS por meio da CoordenaçãoGeral de Ações Técnicas em Educação na Saúde do Departamento de Gestão da Educação na Saúde DEGES desenvolve políticas e programas com o propósito finalístico de ordenar recursos humanos para a saúde como determina o Art 200 da Constituição Federal e nesta perspectiva Atender ao que dispõe a Lei Nº 808090 especificamente no seu Art 6º Contribuir para a adequada formação alocação qualificação dos profissionais e valorização e democratização das relações do trabalho Ampliar as oportunidades de formação profissional e de qualificação técnica para trabalhadores do nível médio tendo como propósito a qualidade das Redes de Atenção à Saúde do SUS Consolidar nos planos político pedagógico e administrativo as Escolas Técnicas do SUS ETSUS A efetividade o atendimento oportuno e a qualidade dos serviços de saúde guardam intrínseca relação com a formação e a qualificação profissional Portanto é imprescindível que os acordos e respectivos contratos de colaboração entre os entes federativos objetivando a organização da rede de atenção à saúde assegurem recursos para o cumprimento e efetivação dos processos de formação e de qualificação técnica para o grupo de trabalhadores Profissionais estes que formam o maior segmento da força de trabalho da área da saúde os técnicos de nível médio A efetivação dos objetivos do Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saúde PROFAPS implica a definição de diretrizes e prioridades para a área de formação profissional e de qualificação técnica com foco nos trabalhadores de nível médio do SUS Entre essas prioridades está a formação do Técnico em Citopatologia Para tanto foi definido plano de trabalho cuja execução resultou no estabelecimento das Diretrizes e Orientações para a Formação fundamentadas nas diretrizes e princípios das políticas nacionais da educação e da saúde publicadas em 2011 Nessa linha a SGTESDEGES investiu na aquisição e produção de recursos e material didático específico para os cursos de formação profissional técnica prioritários no PROFAPS e que estão sendo desenvolvidos pelas ETSUS Para o curso técnico em citopatologia a CoordenaçãoGeral de Ações Técnicas em Educação na Saúde junto com as ETSUS e especialistas da área definiu e coordenou o processo de elaboração e produção de material didático específico o que traduz a relevância da formação profissional técnica de nível médio na política nacional de saúde Este atlas impresso e digital é um desses recursos AtlasFinalindd 5 140812 0047 Organizado tendo como referência as diretrizes para a formação do técnico em citopatologia seguramente é base tanto para a elaboração e definição do projeto políticopedagógico como para o desenvolvimento do curso A produção de material bibliográfico para o Curso Técnico em Citopatologia inclui Atlas de Citopatologia Ginecológica versão impressa e digital Caderno de Referência 1 Citopatologia Ginecológica Caderno de Referência 2 Citopatologia não Ginecológica Caderno de Referência 3 Técnicas de Histopatologia Apoiar o desenvolvimento do curso é o objetivo específico contudo temse como propósito consolidar e ampliar a articulação das Escolas Técnicas com as Redes de Atenção à Saúde do SUS e a partir dessa base consolidar as Escolas como rede de excelência na formação profissional e na qualificação técnica do nível médio na área da saúde Nessa perspectiva fundamentada nos princípios das políticas de saúde de educação e da regulação do trabalho o SUS desenvolve a ordenação dos recursos humanos para a saúde AtlasFinalindd 6 140812 0047 7 1 Constituintes Normais dos Esfregaços Cervicovaginais AtlasFinalindd 7 140812 0047 9 O colo uterino é representado pela ectocérvice e a endocérvice que são revestidas por epitélio escamoso estratificado não queratinizado e por epitélio colunar simples respectivamente O ponto de união entre esses dois epitélios é chamado junção escamocolunar JEC A colheita das amostras citológicas no exame de prevenção do câncer de colo uterino teste de Papanicolaou é realizada na ectocérvice e endocérvice Porém a colheita tríplice ectocérvice fundo de saco vaginal e endocérvice ainda é utilizada em alguns serviços 11 Células Epiteliais 111 Escamosas O epitélio escamoso estratificado não queratinizado reveste originalmente a mucosa da ectocérvice e da vagina Na fase reprodutiva o epitélio escamoso estratificado apresenta as seguintes camadas basal parabasal intermediária e superficial A camada basal ou germinativa é responsável em condições fisiológicas pela regeneração replicação celular As outras camadas representam apenas diferentes estágios na maturação das células basais Esse epitélio é influenciado pelos hormônios ovarianos atingindo a sua máxima maturação sob a ação dos estrógenos Por outro lado a deficiência estrogênica como ocorre na menopausa leva a sua atrofia As células basais raramente são vistas nos esfregaços exceto em casos de atrofia intensa ou ulceração da mucosa Elas são redondas ou ovais com citoplasma escasso corando intensamente em verde ou azul Os seus núcleos são redondos de localização central com cromatina uniformemente distribuída às vezes com um pequeno nucléolo Essas células descamam isoladamente ou representando pequenos agrupamentos As células parabasais predominam em condições fisiológicas associadas à deficiência estrogênica como acontece na infância lactação e menopausa epitélio atrófico Elas apresentam tamanho variado entre 15 e 25 micrômetros e são arredondadas O citoplasma é geralmente basofílico cianofílico com uma tonalidade menos intensa que aquela vista nas células basais O núcleo é redondo ou oval um pouco menor em relação ao das células basais e contém grânulos de cromatina ou cromocentros As células intermediárias são as células mais comuns nos esfregaços no período pósovulatório do ciclo menstrual durante a gravidez e na menopausa precoce O seu predomínio é relacionado à ação da progesterona ou aos hormônios adrenocorticais Elas exibem citoplasma geralmente basofílico poligonal com tendência a pregueamento das suas bordas O núcleo da célula intermediária é vesicular ou seja redondo ou oval medindo cerca de 8 micrômetros com cromatina delicada uniformemente distribuída e cromocentros visíveis A abundância do citoplasma e o núcleo de tamanho menor diferenciam as células intermediárias das parabasais As células naviculares representam um subtipo das células intermediárias e são um pouco menores com abundante glicogênio citoplasmático que pode corar amarelado ou acastanhado As bordas citoplasmáticas são espessas e o núcleo é excêntrico Essas células são mais comuns na gravidez a partir do segundo mês mas podem ser vistas em outras situações como na segunda metade do ciclo menstrual e na fase inicial da menopausa As células superficiais são as mais comuns nos esfregaços no período ovulatório do ciclo menstrual Elas são aproximadamente do mesmo tamanho das células intermediárias também são poligonais porém o citoplasma é mais aplanado e transparente geralmente eosinofílico corado 1 CONSt It UINt ES NORMAIS dOS ESf REg Aç OS CERvICOvAg INAIS AtlasFinalindd 9 140812 0047 10 em rosa e o núcleo picnótico é caracterizado pela condensação da cromatina que se torna escura com grânulos indistintos O diâmetro nuclear raramente excede 5 micrômetros Não há evidência de queratinização nas células superficiais em condições normais porém podem ocorrer estágios precursores da sua produção com o aparecimento de grânulos queratohialinos que se mostram pequenos e escuros no citoplasma Desde que a completa maturação do epitélio ocorre como resultado da atuação dos estrógenos o predomínio de células escamosas maduras com núcleo picnótico representa uma evidência morfológica excelente da atividade estrogênica A diferenciação entre uma célula superficial e uma intermediária se fundamenta na análise da estrutura nuclear Como já referido anteriormente o núcleo da célula superficial é picnótico enquanto que aquele da célula intermediária é vesicular As células escamosas anucleadas escamas são aproximadamente do mesmo tamanho das células superficiais e intermediárias embora pareçam retraídas A área ocupada anteriormente pelo núcleo pode aparecer como uma sombra clara núcleo fantasma O citoplasma é eosinofílico mas pode corar em laranja amarelo ou vermelho O aparecimento dessas células em pequeno número pode não ter nenhum significado clínico inclusive podem ser contaminantes da vulva por ocasião da colheita da amostra citológica Contudo quando são numerosas podem representar queratinização acima do epitélio escamoso estratificado 112 Células Glandulares Endocervicais A superfície da endocérvice e das criptas ou glândulas endocervicais é revestida por epitélio colunar simples Essas células são predominantemente do tipo secretor sendo menos comum o tipo ciliado Na pósmenopausa devido à deficiência estrogênica as células são mais baixas e carecem da atividade secretória encontrada na fase reprodutiva Durante o ciclo menstrual sob as influências hormonais as células endocervicais também revelam algumas modificações como citoplasma mais alto e tumefeito na última metade do ciclo Nos esfregaços as células endocervicais apresentam citoplasma relativamente abundante delicado semitransparente que cora fracamente em azul às vezes com vacúolos Os núcleos são redondos ou ovais com alguma variação do tamanho cromatina finamente granular exibindo cromocentros ou nucléolo Quando as células são vistas lateralmente assumem a forma colunar alta característica com núcleo oval localizado na região basal Nessa perspectiva quando em conjuntos constituem os arranjos conhecidos como fila ou paliçada Quando as células são vistas de frente elas se agrupam em conjuntos monoestratificados perdem a sua forma colunar e apresentam às vezes bordas citoplasmáticas bem definidas lembrando um favo de mel Os núcleos arredondados mostram polaridade conservada a distância entre os núcleos é relativamente constante não ocorrendo sobreposição nuclear As células endocervicais nos esfregaços raramente exibem cílios e nesse caso o seu citoplasma cora mais intensamente que aquele das células endocervicais mucossecretoras Estas últimas mostram citoplasma distendido por vacúolo único ou múltiplo e são mais comuns em situações de irritação crônica como gravidez pólipos endocervicais ou em resposta à terapêutica hormonal inclusive associada ao uso de pílulas anticoncepcionais Por causa da fragilidade do seu citoplasma as células endocervicais podem se apresentar sob a forma de núcleos desnudos Em algumas ocasiões durante a colheita da endocérvice com a escovinha pode ocorrer o desgarramento de grandes agrupamentos de células Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 10 140812 0047 11 verdadeiros microfragmentos de tecido Aí as células endocervicais podem representar arranjos papilares e glandulares É importante observar que não há estratificação nuclear nesses arranjos em condições normais 113 Células de Reserva e Células Metaplásicas Escamosas A metaplasia escamosa é um evento fisiológico adaptativo que ocorre após a eversão do epitélio endocervical pela ação hormonal O processo se inicia com as células de reserva subcilíndricas que são pequenas indiferenciadas e têm potencial de se diferenciarem em células glandulares endocervicais ou escamosas Quando estimuladas pelo pH vaginal ácido as células de reserva proliferam em múltiplas camadas hiperplasia das células de reserva representando a primeira etapa do processo de metaplasia escamosa A seguir as células de reserva adquirem características escamosas constituindo a chamada metaplasia imatura Nesse ponto as células metaplásicas começam a se estratificar e a desenvolver uma camada basal bem definida representando a última etapa do processo a metaplasia madura Com a evolução do processo as células metaplásicas se tornam mais diferenciadas e finalmente se mostram idênticas às células escamosas originais As células de reserva são raramente vistas em esfregaços e quando isoladas são indistinguíveis de histiócitos e células do estroma endometrial superficial Elas são pequenas menores que as células parabasais com elevada relação nucleocitoplasmática exibindo citoplasma escasso delicado finamente vacuolizado com limites mal definidos Os núcleos são redondos ou ovais centrais com cromatina finamente granular ocasionalmente com cromocentros fendas e às vezes pequeno nucléolo Essas células se mostram isoladas ou dispostas em pequenos conjuntos às vezes ligadas às células endocervicais podendo se associar também às células metaplásicas imaturas As células metaplásicas apresentam tamanho variado dependendo do seu grau de maturação As células metaplásicas imaturas são do tamanho aproximado das células escamosas parabasais Elas podem ser redondas ovais triangulares estreladas ou caudadas com citoplasma delicado ou denso eventualmente com coloração bifásica ectoplasmaendoplasma ou vacúolos Os núcleos são um pouco maiores que aqueles das células intermediárias redondos ou ovais paracentrais ou centrais com cromatina finamente granular regularmente distribuída e às vezes nucléolo Essas células se dispõem frequentemente em agrupamentos frouxos como um calçamento de pedras As células metaplásicas maduras lembram as células escamosas maduras originais porém as primeiras apresentam citoplasma levemente mais denso e bordas citoplasmáticas mais arredondadas As células metaplásicas maduras também podem reproduzir um calçamento de pedras 114 Células Endometriais Nos esfregaços cervicovaginais as células endometriais glandulares eou estromais são vistas habitualmente até o 12º dia do ciclo menstrual Essas células também descamam por ocasião de aborto no pósparto imediato e em mulheres menopausadas na vigência de reposição hormonal Em usuárias de DIU as células endometriais podem ser encontradas na segunda metade do ciclo menstrual e às vezes são atípicas Em qualquer outro período o encontro de células endometriais é anormal podendo se associar a endometrite pólipo hiperplasia ou mesmo adenocarcinoma endometrial 1 CONSt It UINt ES NORMAIS dOS ESf REg Aç OS CERvICOvAg INAIS AtlasFinalindd 11 140812 0047 12 As células glandulares endometriais esfoliam sob a forma de pequenos conjuntos tridimensionais Essas células mostram citoplasma escasso delicado às vezes vacuolizado com bordas mal definidas Os núcleos são pequenos redondos hipercromáticos com cromatina grosseiramente granular uniformemente distribuída Em condições normais não se identifica nucléolo As células do estroma superficial lembram pequenos histiócitos e revelam citoplasma vacuolizado cianofílico com limites indistintos e um núcleo excêntrico com cromatina granular As células estromais profundas são fusiformes ou estreladas exibem citoplasma mais escasso e pobremente preservado No período entre o 4º e o 8º dia do ciclo menstrual há um padrão muito característico de descamação endometrial nos esfregaços conhecido como êxodo Este quadro é representado por numerosas células glandulares endometriais em agrupamentos redondos ou ovais algumas vezes com uma área central escura correspondendo às células estromais profundas pequenas alongadas amontoadas Ao lado desses conjuntos há numerosas células do estroma endometrial superficial As células glandulares endometriais se diferenciam das células endocervicais por seu menor tamanho citoplasma mais escasso e limites citoplasmáticos menos definidos regularidade do tamanho dos núcleos distribuição mais grosseira da cromatina e esfoliação em conjuntos muito pequenos com frequente sobreposição nuclear As células do segmento uterino inferior representam as células do terço superior do colo e são idênticas às células endometriais sendo transferidas para os esfregaços pelo uso da escovinha no momento da colheita endocervical Aparecem nos esfregaços numa frequência em torno de 7 sob a forma de células glandulares e estromais As células do tipo glandular são pequenas com citoplasma escasso núcleos hipercromáticos com bordas regulares e cromatina granular Elas se apresentam em túbulos com ou sem ramificação Na margem desses arranjos as células podem se dispor em paliçada As células estromais se distribuem em agregados similares a sincícios e se apresentam na vizinhança das células glandulares Elas exibem citoplasma escasso mal delimitado núcleos arredondados ou ovalados 12 Células Não Epiteliais 121 Hemácias Correspondem a células redondas anucleadas coradas habitualmente em laranja As hemácias bem conservadas são relacionadas ao trauma na colheita das amostras citológicas Quando se mostram degeneradas lisadas podem estar associadas a câncer invasivo 122 Leucócitos Polimorfonucleares Neutrófilos O tamanho dessas células é muito constante em torno de 10 micrômetros 15 vezes maior que o tamanho das hemácias Os neutrófilos apresentam citoplasma mal definido Os seus núcleos são lobulados conectados uns aos outros Nos esfregaços normais aparecem em pequeno número originandose principalmente da endocérvice Os esfregaços de mulheres histerectomizadas geralmente são livres de neutrófilos Tais células são abundantes no processo inflamatório agudo mas podem ser encontradas em esfregaços normais às vezes em grande número especialmente na segunda fase do ciclo menstrual Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 12 140812 0047 13 123 Linfócitos O tamanho de um linfócito maduro é levemente maior que o de uma hemácia O seu núcleo é circundado por escasso citoplasma basofílico A presença de linfócitos em diferentes estágios de maturação representa cervicite crônica folicular 124 Plasmócitos Os plasmócitos são incomuns nos esfregaços Eles apresentam forma oval e núcleo excêntrico redondo ou oval com cromatina arranjada em grumos no padrão de roda de leme 125 Histiócitos Os histiócitos exibem citoplasma de tamanho variável semitransparente espumoso podendo conter vacúolos pequenos ou grandes com ou sem partículas fagocitadas As bordas citoplasmáticas são mal definidas Tais células são redondas ou ovais podendo ainda ser alongadas poli gonais fusiformes ou triangulares O núcleo é excêntrico frequentemente tocando a borda citoplasmática em um ponto sem distendêla A forma nuclear varia de reniforme a redonda triangular ou irregular A cromatina é finamente granular e regular mas pode em alguns casos apresentarse grosseiramente granular irregularmente agrupada e às vezes mitoses são vistas Os histiócitos mononucleados e multinucleados podem representar um achado inespecífico ou se associar a menopausa processos inflamatórios radioterapia e corpos estranhos 13 Outros 131 Muco 132 Contaminantes Espermatozoides Fungos Talco Lubrificante ou creme vaginal Parte de insetos 1 CONSt It UINt ES NORMAIS dOS ESf REg Aç OS CERvICOvAg INAIS AtlasFinalindd 13 140812 0047 14 Células Epiteliais Figura 1 Ilustração repre sentando os tipos celulares encontrados no colo uterino e a suas respectivas topogra fias Figura 2 Histologia HE 400x Epitélio escamoso es tratificado não queratini zado Observar as camadas basal parabasal intermedi ária e superficial As células apresentam citoplasma mais abundante à medida que amadurecem A maturação celular é resultante da ativi dade estrogênica Em mulhe res menopausadas sem repo sição hormonal o epitélio é delgado representado geral mente apenas pelas camadas basal e parabasal Figura 3 Ilustração esque mática representando as di ferentes camadas do epitélio escamoso da ectocérvice e da vagina assim como os tipos de células correspondentes a cada camada encontradas nos esfregaços Observar que a camada mais superior do epitélio é representada por células anucleadas queratini zadas escamas que podem aparecer em situações de ir ritação crônica como no pro lapso uterino 1 2 3 Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 14 140812 0047 15 Figura 4 Amostra cervi cal citologia de meio líqui do 400x Células escamosas parabasais arredondadas como aponta a seta ao lado de células intermediárias po ligonais O citoplasma destas células cora habitualmente em azul ou verde cianofíli co Figura 5 Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células parabasais algumas revelando alterações dege nerativas tais como vacuoli zação citoplasmática seta e picnose nuclear seta dupla O predomínio de células es camosas parabasais indica defi ciência estrogênica ca racterizando o esfregaço atró fi co próprio da menopausa Observar o fundo granular comum nessa fase Figura 6 Amostra cervi covaginal citologia de meio líquido Papanicolaou 100x Células superfi ciais e inter mediárias Observar o núcleo picnótico cromatina conden sada das células superfi ciais As células intermediárias exi bem núcleo vesicular 4 5 6 Figura 7 Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Escamas células escamosas anucleadas Observar a som bra dos núcleos que foram perdidos setas A presen ça de escamas pode indicar queratinização do epitélio es camoso hiperqueratose ou contaminação da vulva que é revestida por epitélio esca moso queratinizado 7 1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAçOS CERvICOvAgINAIS AtlasFinalindd 15 140812 0048 16 Figura 8 Amostra cervical citologia de meio líquido Pa panicolaou 400x Várias cé lulas intermediárias ao lado de uma única célula superfi cial O citoplasma das células intermediárias habitualmen te se cora em azul ou verde cianofílico enquanto que as células superficiais geralmen te coram em rosa eosinofíli cas Figuras 10a e 10b Amostras cervicais citologia de meio líquido Papanicolaou 400x Células naviculares As células à direita e à esquerda são consideradas uma variante das células intermediárias A coloração acastanhada do citoplasma se deve ao acúmulo de glicogênio Como características adicionais as células naviculares apresentam bordas citoplasmáticas espessas e núcleos excêntricos Esse tipo de célula é mais comum na fase progestacional do ciclo menstrual e na gravidez Figura 9 Amostra cervical citologia de meio líquido Pa panicolaou 400x Células su perficiais Elas são poligonais com citoplasma amplo eosi nofílico e os núcleos picnó ticos Em uma das células há grânulos de queratohialina intracitoplasmáticos seta O predomínio de células es camosas superficiais no esfre gaço se deve à ação estrogê nica sendo particularmente comuns na fase ovulatória do ciclo menstrual 8 9 10a 10b Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 16 140812 0048 17 Células de Reserva e Metaplásicas Escamosas Figura 11 Ilustração Esquemática Representando as Diferentes Etapas da Metaplasia Escamosa Ocorrendo na Área de Ectopia Eversão do Epitélio Endocervical a Única camada de células de reserva recoberta por células colunares endocervicais b Proliferação de células de reserva hiperplasia ainda recobertas por células colunares endocervicais c Metaplasia escamosa imatura As células ganham mais citoplasma começando a diferenciação escamosa Observar a persistência da camada de células colunares endocervicais d Metaplasia escamosa em maturação As células atingem um nível mais avançado de maturação com citoplasma mais abundante adquirindo mais frequentemente a forma poligonal Não mais se encontram células colunares na superfície e Metaplasia escamosa madura O epitélio é idêntico ao epitélio escamoso original Figura 12 Outra Representação Esquemática do Processo de Metaplasia Escamosa do Epitélio Endocervical a Células colunares endocervicais b Hiperplasia de células de reserva c Metaplasia escamosa imatura a b c 11 12 1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAçOS CERvICOvAgINAIS AtlasFinalindd 17 140812 0048 18 Figura 13 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Conjunto de células de reserva Apresentam citoplas ma escasso delicado núcleos redondos com bordas regu lares e cromatina fi namente granular Há também células escamosas superfi ciais As cé lulas de reserva são precurso ras da metaplasia escamosa Figura 15 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células metaplásicas escamosas imaturas com prolongamentos citoplasmá ticos núcleos arredondados exibindo bordas regulares cromatina fi namente granular e alguns nucléolos ou cromo centros Figura 16 Amostra cervi cal Citologia de meio líquido Papanicolaou 400x Células metaplásicas imaturas Ob servar o tamanho das células que é similar ao das célu las parabasais Nesta fi gura as células metaplásicas não apresentam prolongamentos citoplasmáticos Observar as fendas intercelulares setas uma característica da meta plasia 13 15 16 14 Figura 14 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células de reserva ao lado de células endocervicais seta Essa associação é bas tante comum nos esfregaços refl etindo a sua vizinhança na histologia Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 18 140812 0048 19 Figura 19 Desenho ilus trativo representando as características das células metaplásicas escamosas em diferentes estágios de matu ração no esfregaço cervico vaginal Há frequentes pro longamentos citoplasmáticos e alguns núcleos se mostram fragmentados cariorrexe como indicam as setas Figura 17 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células metaplásicas escamosas em fase fi nal de maturação exibindo coloração citoplasmática bifásica com o ectoplasma corado em azul e o endoplasma em rosa Nesta fi gura o endoplasma mostra microvacuolização refl etindo alterações degenerativas Figura 18 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células metaplásicas escamosas maduras Apre sentam tamanho aproximado àquele das células intermedi árias mas o citoplasma das células metaplásicas como observado nesta fi gura é mais denso e polimorfo O tipo de agrupamento lembrando um mosaico ou um calçamento de pedras é característico das células metaplásicas 19 17 18 Figura 20 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células metaplásicas escamosas imaturas As células desta fi gura exibem citoplasma delicado e núcleos arredondados com cromatina fi namente granular 20 1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAçOS CERvICOvAgINAIS AtlasFinalindd 19 140812 0048 20 Células glandulares Endocervicais Figura 21 Epitélio colunar simples mucossecretor endo cervical Histologia HE 100x Figura 22 Desenho ilustra tivo representando as célu las colunares endocervicais Quando são vistas lateral mente assumem a forma co lunar podendo raramente apresentar cílios Quando as células endocervicais são vis tas de frente apresentam as pecto poligonal com limites defi nidos Há algumas células metaplásicas escamosas na fi gura círculo Figura 23 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Conjuntos em paliça da de células endocervicais As células são vistas lateral mente e mostram a forma co lunar típica com citoplasma delicado núcleos localizados na região basal redondos ou ovalados com cromatina fi namente granular Observar a constrição do citoplasma próximo ao núcleo seta Figura 24 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 100x Células endocervicais Estas células são vistas de frente representando con junto em favo de mel O citoplasma é claro e há manu tenção da polaridade nuclear distância similar entre os núcleos 21 22 23 24 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 20 140812 0048 21 Figura 25 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Numerosas células en docervicais mucossecretoras vistas lateralmente O cito plasma é cianofílico às vezes globoso setas com bordas bem delimitadas Os núcleos localizados na região basal são ovalados com cromatina fi namente granular Figura 26 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células endocervicais colunares ciliadas setas Ob servar a zona mais densa do citoplasma placa terminal onde os cílios estão inseridos Há também núcleos desnu dos de origem endocervical com alterações degenerativas aspecto vazio dos núcleos sem evidência da granulação cromatínica e raras células escamosas Figura 27 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 100x Grande fragmento de mucosa endocervical obtido através da colheita vigorosa do canal endocervical com a escovinha artefato de esco va Neste caso encontra mos aberturas glandulares na sua intimidade setas As glândulas são revestidas por uma única camada de células com núcleos na região basal caracterizando a sua natureza benigna 26 25 27 Figura 28 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Duas glândulas endo cervicais revestidas por uma única camada de células sem estratifi cação nuclear artefa to de escova 28 1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAçOS CERvICOvAgINAIS AtlasFinalindd 21 140812 0048 22 Células Endometriais Figura 29 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 100x Agrupamentos de célu las endometriais apresentan do duplo contorno com cé lulas do estroma endometrial profundo no centro seta e células glandulares na peri feria seta vermelha Há cé lulas do estroma endometrial superfi cial na vizinhança Este padrão êxodo menstru al é mais comum entre o 4º e o 8º dia do ciclo menstrual Figura 30 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Em detalhe arranjo es férico com duplo contorno de células endometriais glandu lares na periferia e estromais profundas no centro As célu las do estroma endometrial profundo são às vezes alon gadas com acentuada sobre posição Figura 31 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células do estroma endometrial superfi cial Ob servar o pequeno tamanho das células o citoplasma de licado às vezes espumoso e os núcleos de forma variada Estas células são idênticas a histiócitos Figura 32 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células do estroma endometrial profundo O ci toplasma destas células é escasso mal delimitado re sultando na aparência de nú cleos desnudos muitas vezes fusiformes com cromatina grosseiramente granular 29 30 32 31 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 22 140812 0048 23 Células do Segmento Uterino Inferior Figura 33 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 100x Células do segmento uterino inferior Nesta fi gu ra observamos os dois com ponentes estromal seta e glandular seta dupla As células estromais exibem núcleos ovalados e mostram sobreposição As células glan dulares estão agrupadas em arranjo tubular onde se ob serva paliçada de núcleos na periferia Figura 34 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Arranjo tubular de cé lulas glandulares do segmen to uterino inferior Observar a borda reta do arranjo dada pelas células em paliçada Figura 35 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 100x Células estromais do segmento uterino inferior Elas são mais comuns nos esfregaços que as células glandulares Apresentamse alongadas com limites indis tintos e sobreposição nuclear Observar que na periferia dos agrupamentos as células se dispõem mais frouxamente seta Parece haver um capi lar entre as células estromais seta dupla Figura 36 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Alça capilar circunda da pelas células estromais do segmento uterino inferior O encontro de capilar como mostrado nesta fi gura acom panha frequentemente as células do segmento uterino inferior auxiliando no seu re conhecimento 35 33 34 36 1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAçOS CERvICOvAgINAIS AtlasFinalindd 23 140812 0048 24 Células Não Epiteliais Figura 37 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x O fundo área entre as células epiteliais é preenchido por hemácias bem conservadas Elas coram em laranja ou vermelho são redondas e anucleadas Hemácias íntegras como mostradas nesta fi gura são resultantes de trauma na colheita da amostra citológica Quando as hemácias recobrem extensamente as células epiteliais podem impedir o seu estudo nesse caso tornando a amostra insatisfatória para a avaliação Figura 38 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x As hemácias quando são lisadas como nesta fi gura constituem um material granular fi brina Esta substância pode se associar a câncer invasivo mas não é exclusivo podendo aparecer em processos benignos acompanhados de ulceração infl amação acentuada Figura 39 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Vários neutrófi los É bem evidenciada aqui a multilobulação dos núcleos Quando os neutrófi los são numerosos e se sobrepõem às células epiteliais muitas vezes não é possível o seu estudo A amostra é então considerada insatisfatória para a avaliação e uma nova colheita citológica é indicada após o tratamento do processo infl amatório Figura 40 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Linfócitos em vários estágios de maturação Os linfócitos pequenos são considerados em repouso ou maduros setas pretas enquanto que os linfócitos grandes são ativados ou imaturos setas vermelhas É esse polimorfi smo linfócitos de diferentes tamanhos que caracteriza a condição conhecida como cervicite crônica folicular 37 39 40 38 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 24 140812 0048 25 Figura 41 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Numerosos histiócitos e macrófagos setas Os macrófagos são histiócitos que adquiriram a propriedade de fagocitar partículas ou restos celulares Figura 42 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Histiócitos e um macrófago seta Observar o citoplasma delicado às vezes multivacuolizado ou espumoso de limites mal defi nidos Figura 43 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Imersos em substância mucoide há dois histiócitos o da direita multinucleado Ob servar o citoplasma espumo so característico dessas célu las Na célula multinucleada os núcleos têm características similares entre si e são dis tribuídos aleatoriamente Os histiócitos multinucleados são relativamente comuns em esfregaços atrófi cos des conhecendose o seu signifi cado Figura 44 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Fundo hemorrágico contendo linfócitos e alguns plasmócitos setas às vezes degenerados Os plasmócitos exibem núcleos excêntricos e cromatina grosseira 41 42 44 43 1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAçOS CERvICOvAgINAIS AtlasFinalindd 25 140812 0048 26 Outros Elementos Encontrados nos Esfregaços Figura 45 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 100x Material mucoide ho mogêneo aqui corado em rosa em meio ao qual identi fi camos alguns conjuntos de células glandulares endocer vicais O muco é produzido pelas células endocervicais daí a sua frequente associa ção Figura 46 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 100x Muco em folha de sa mambaia típico do período ovulatório raramente obser vado nos esfregaços Este pa drão peculiar se deve à cris talização do muco pela ação estrogênica Figura 47 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Esfregaço atrófi co com várias células parabasais re velando alterações degenera tivas Estruturas basofílicas são assinaladas por setas e são conhecidas como glóbu los azuis A sua origem é in certa podendo corresponder a depósitos de muco espesso ou representar células para basais degeneradas Figura 48 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Numerosos esperma tozoides Uma das normas na colheita do material citoló gico cervicovaginal é a absti nência sexual de pelo menos 24 a 48 horas antes Quando não é respeitada essa adver tência podem ser encontrados inúmeros espermatozoides como mostrados na fi gura 45 47 48 46 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 26 140812 0048 27 Figura 49 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 100x Material denso basofí lico às vezes cobrindo ampla mente as células epiteliais o que pode resultar em amostra insatisfatória para a avalia ção Tal material um conta minante corresponde a cre me vaginal utilizado para fi ns terapêuticos Recomendase interromper o uso de creme pelo menos uma semana an tes da colheita da amostra ci tológica Figura 50 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x O talco das luvas cirúr gicas utilizadas pelo profi s sional na hora da colheita da amostra citológica pode con taminar o esfregaço como observado nesta fi gura Re presentam cristais que são birrefringentes e assumem um aspecto de cruz de mal ta seta Figura 51 Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Aspergillus Conidiófo ro com vesícula e cadeias de conídias Fungo de contami nação A exposição prolonga da do esfregaço no ar quando fi xados em carbowax facilita a contaminação 51 49 50 1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAçOS CERvICOvAgINAIS AtlasFinalindd 27 140812 0048 29 2 Citologia Inflamatória AtlasFinalindd 29 140812 0048 31 A citologia contribui para o reconhecimento e a avaliação da intensidade dos processos inflamatórios do trato genital em certos casos estabelecendo a natureza do agente causal As causas dos processos inflamatórios compreendem trauma substâncias tóxicas diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo agentes físicos como o calor e irradiação além de microorganismos patógenos As seguintes características citológicas são relacionadas à inflamação Tipo e intensidade do exsudato Pode ser representado pelo predomínio de leucócitos polimorfonucleares neutrófilos e piócitos nos processos inflamatórios agudos Nos processos inflamatórios crônicos são frequentes os linfócitos plasmócitos e histiócitos Quando os neutrófilos e piócitos recobrem áreas extensas da amostra se sobrepondo às células epiteliais pode impossibilitar o estudo oncológico amostra insatisfatória para a avaliação É importante observar que nem sempre os processos inflamatórios se acompanham de leucócitos no esfregaço citológico Por outro lado na segunda fase do ciclo menstrual ação da progesterona os neutrófilos podem ser numerosos mesmo sem inflamação A presença de hemácias bem e mal conservadas pode se associar a processos inflamatórios severos e é mais comum em mulheres pósmenopausadas devido à atrofia do epitélio Alteração do padrão celular Consiste na mudança do tipo celular predominante no esfregaço esperado para a idade da paciente Assim mulheres na fase reprodutiva quando portadoras de inflamação genital severa podem mostrar um predomínio anormal de células escamosas parabasais devido à erosão do epitélio destruição das camadas superficiais Degeneração e necrose celular Alterações celulares citoplasmáticas e nucleares são comuns nos processos inflamatórios No citoplasma incluem vacuolização halos perinucleares anfofilia pseudoeosinofilia limites citoplasmáticos mal definidos entre outros Com relação ao núcleo pode ocorrer tumefação ou retração perda da demarcação bem definida das suas bordas perda dos detalhes de cromatina conferindo uma aparência homogênea ao núcleo hipo ou hipercromasia Como sinais de necrose podem ser vistos picnose cromatina condensada cariorrexe fragmentação do núcleo e cariólise dissolução nuclear Alterações reativas Incluem hipercromasia espessamento uniforme da borda nuclear cromatina com granulação mais grossa nucléolo às vezes proeminente especialmente nas células endocervicais e bi ou multinucleação também mais comum nas células endocervicais 21 Microbiologia vaginal 211 Bactérias Lactobacillus vaginalis bacilos de Döderlein É um bacilo que representa a flora bacteriana padrão fisiológica As enzimas do microorganismo induzem à destruição proteolítica citólise das células epiteliais escamosas intermediárias ricas em glicogênio Este é metabolizado com a produção de ácido lático responsável pelo pH ácido da vagina O padrão citológico característico da citólise é o aparecimento de fragmentos citoplasmáticos e núcleos desnudos Ocorre predomínio de lactobacilos na fase luteínica do ciclo menstrual na gravidez e no início da menopausa 2 CIt Ol Og IA INfl AMAtó RIA AtlasFinalindd 31 140812 0048 32 Gardnerella vaginalis Representa um cocobacilo que tem a propriedade de aderir ao citoplasma das células superficiais e intermediárias célulasguia Os microorganismos são mais facilmente identificados nas bordas citoplasmáticas A Gardnerella é frequentemente associada a outras bactérias constituindo o quadro conhecido como vaginose bacteriana O esfregaço não contém bacilos de Döderlein e há escassez de neutrófilos Cocos Em 30 dos casos correspondem a estreptococos Essas bactérias se desenvolvem em pH alcalino Actinomyces Esta bactéria é geralmente associada ao uso de DIU numa frequência aproximada de 10 No esfregaço esses micro organismos se apresentam como estruturas filamentosas ramificadas em ângulo agudo basofílicas Os filamentos se irradiam a partir de um centro denso e escuro Leptothrix vaginalis São bactérias filamentosas encurvadas em forma de S U ou se apresentam enoveladas Associamse a Trichomonas em 75 a 80 dos casos 212 Fungos O fungo mais comum nas infecções do trato genital inferior é a Candida sp Este microorganismo pode se associar ou não a sintomas como prurido e corrimento vaginal esbranquiçado espesso A Candida aparece nos esfregaços sob a forma de pseudohifas septadas às vezes com ramificação aguda e esporos redondos ou ovais As pseudohifas muitas vezes se dispõem abaixo de conjuntos de células epiteliais e são mais facilmente visualizadas quando se altera o foco do microscópio exteriorizandose na extremidade mais frouxa dos agrupamentos celulares É conveniente também examinar as margens do esfregaço já que podem exibir um certo grau de dessecação e consequentemente resultar no aumento artefatual especialmente dos esporos facilitando a sua identificação A infecção por Candida sp é associada geralmente a concentrações de neutrófilos e piócitos Habitualmente há alterações celulares degenerativas pseudoeosinofilia halos perinucleares e retração da borda nuclear e reativas tumefação nuclear 213 Trichomonas vaginalis Tratase de um protozoário que aparece nos esfregaços como estruturas redondas ou ovais O citoplasma geralmente cora cinzaazulado e pode conter grânulos vermelhoamarronzados O núcleo é excêntrico semitransparente levemente basofílico mal definido É importante visualizar o núcleo do parasita para diferenciálo principalmente de restos de citoplasma muco e neutrófilos degenerados Há alterações significativas nos esfregaços em associação com a infecção por Trichomonas vaginalis Além do exsudato purulento difuso é comum o encontro de acúmulos de neutrófilos se sobrepondo às células epiteliais degeneradas conhecidos como balas de canhão As alterações celulares degenerativas consistem em pseudoeosinofilia halos perinucleares e tumefação nuclear Pode ocorrer necrose celular representada por cariorrexe e cariólise Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 32 140812 0048 33 214 Vírus Herpes simplex genitalis É um vírus que determina lesões cutâneas e mucosas sob a forma de pápulas ou vesículas que se rompem na sua evolução com consequente desenvolvimento de erosões Nos esfregaços há características celulares distintas As alterações ocorrem nas células escamosas parabasais metaplásicas imaturas e endocervicais Provocam inicialmente citomegalia aumento da célula como um todo e cariomegalia aumento nuclear Depois o núcleo adquire um aspecto fosco devido a alterações da estrutura cromatínica A cromatina restante se amolda contra o folheto interno da membrana nuclear determinando o espessamento da borda nuclear Encontramos também multinucleação com amoldamento nuclear e às vezes inclusões intranucleares O citoplasma das células acometidas é denso opaco devido a alterações do citoesqueleto e à necrose por coagulação 22 Cervicite Crônica f olicular Representa uma condição inflamatória caracterizada pela proliferação de folículos linfoides com centros germinativos no estroma do colo uterino Pode ocorrer em qualquer idade porém é mais comum em mulheres pósmenopausadas Aproximadamente metade dos casos é associada com infecção por Chlamydia trachomatis A cervicite folicular é diagnosticada em cerca de 05 dos esfregaços cervicais Nas amostras citológicas há linfócitos em diferentes estágios de maturação predominantemente inativados Esses linfócitos podem apresentar ocasionais mitoses Identificamse ainda macrófagos de corpos tingíveis contendo linfócitos degenerados intracitoplasmáticos e às vezes capilares 2 CIt Ol Og IA INfl AMAtó RIA AtlasFinalindd 33 140812 0048 34 Alterações Citológicas gerais Figura 1 Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 100x Exsudato purulento nume rosos neutrófi los e piócitos recobrindo as células esca mosas A amostra é insatis fatória já que o objetivo do teste é a pesquisa de lesões précancerosas diagnostica das através das alterações nas células escamosas Nesses ca sos deve ser registrada a con dição infl amatória e se possí vel o agente etiológico com a recomendação de tratar a infecção e repetir posterior mente a colheita citológica Figura 2 Vacuolização ci toplasmática Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Célula escamosa pa rabasal exibindo múltiplos vacúolos citoplasmáticos de natureza degenerativa Este tipo de alteração é comum nos processos infl amatórios e se deve a distúrbios na troca de água entre os meios intra e extracelular Figura 3 Pseudoeosinofi lia citoplasmática Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Agrupamento de célu las escamosas intermediárias exibindo pseudoeosinofi lia células que habitualmente se coram em azul passam a apresentar cor rosa e tume fação nuclear Alguns núcleos mostram nucléolo Figura 4 Anfofi lia citoplas mática Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Células escamosas exibindo anfofi lia afi nidade pelos co rantes ácidos e básicos re sultando na mistura de cores azul e rosa setas Há tam bém microvacuolização cito plasmática seta dupla halos perinucleares e tumefação nuclear 1 2 3 4 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 34 140812 0048 35 Figura 5 Bala de canhão Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Acúmulo de neutrófi los e piócitos so bre uma célula escamosa de generada bala de canhão seta Acima uma célula escamosa intermediária com anfofi lia coloração heterogê nea do citoplasma e binucle ação seta dupla A cromati na é fi namente granular com cromocentros massas esféri cas de cromatina À esquer da célula escamosa com halo perinuclear Figura 6 Tumefação nucle ar Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células escamosas intermediárias e parabasais Observar a pseu doeosinofi lia citoplasmática de algumas células setas Há aumento nuclear difuso É também evidente a leve irre gularidade das bordas nucle ares devido ao enrugamento da membrana nuclear setas duplas Figura 7 Cariorrexe Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Em alguns pro cessos infl amatórios intensos pode se evidenciar necrose celular nesta fi gura represen tada por cariorrexe fragmen tação dos núcleos em múlti plos pedaços setas Figura 8 Alterações celu lares reativas Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células metaplásicas escamosas imaturas com tu mefação nuclear grumos es féricos de cromatina cromo centros e espessamento das bordas nucleares Correspon dem a alterações reativas as sociadas às vezes a processos infl amatórios 5 6 7 8 2 CItOlOgIA INflAMAtóRIA AtlasFinalindd 35 140812 0048 36 Figura 9 Vacuolização citoplasmática Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células metaplásicas escamosas com alterações degenerativas Há frequente microvacuolização citoplas mática Figura 10 Células endocervicais com alterações reativas Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Observar núcleos volumosos com variação do tamanho e nucléolos proeminentes Figura 11 Alterações reati vas em células endocervicais Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células endocervicais multinucleadas podem se associar à infl ama ção 11 9 10 12 Figura 12 Alterações re ativas Amostra cervical citologia de meio líquido Papanicolaou 400x Agru pamento de células escamo sas intermediárias exibindo citoplasma mal delimitado às vezes halos perinucleares raramente pseudoeosinofi lia tumefação nuclear leve ondulação da borda nuclear setas hipocromasia nuclear e cromatina fi namente granu lar com cromocentros Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 36 140812 0048 37 Cervicite Crônica folicular Figura 13 Cervicite crônica folicular Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 100x Esfregaço hemorrágico com numerosos linfócitos Presen ça de células escamosas Figura 14 Cervicite crônica folicular Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Linfócitos em diferentes es tágios de maturação e alguns neutrófi los Os linfócitos pequenos apresentam a cro matina mais compacta en quanto os linfócitos grandes ativados exibem cromatina mais aberta Figura 16 Cervicite crônica folicular Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Linfócitos em vários estágios de maturação Os linfócitos inativados são pequenos se tas pretas e os grandes setas vermelhas são os linfócitos ativados ou imaturos Há ma crófagos de corpos tingíveis setas verdes Figura 15 Cervicite crônica folicular Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Linfócitos predominante mente ativados e algumas fi guras de mitose setas 13 15 16 14 2 CItOlOgIA INflAMAtóRIA AtlasFinalindd 37 140812 0048 38 Microbiologia vaginal Bactérias Figura 17 Citólise Esfre gaço cervicovaginal Papa nicolaou 100x Restos de citoplasma e numerosos nú cleos desnudos originados de células escamosas inter mediárias citólise devido à ação dos lactobacilos Este microorganismo representa a fl ora microbiana padrão em pacientes saudáveis Figura 18 Citólise e lactobacilos Esfregaço cervi covaginal Papanicolaou 400x A citólise é demonstra da por restos citoplasmáticos e núcleos desnudos de células epiteliais escamosas do tipo intermediário Esta condição se deve à ação dos lactobacilos que metabolizam o glicogênio intracitoplasmático em ácido lático Os lactobacilos bacilos de Döderlein são vistos nesta fi gura como bastões basofílicos disseminados Figura 19 Fusobacterium sp Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Cor respondem a bacilos longos e fi nos Assemelhamse ao Leptothrix vaginalis dife renciandose deste pelo me nor tamanho Fusobacterium mostra associação com Can dida sp em aproximadamen te 20 dos casos Figura 20 Bacilos difteroi des Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células escamosas sobrepostas por bacilos formando contas com as extremidades arredon dadas seta característicos dos bacilos difteroides Estas bactérias são grampositivas e aeróbicas responsáveis por infl amações cervicovaginais em aproximadamente 12 dos casos Não se evidenciam bacilos de Döderlein nesta fi gura 17 18 19 20 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 38 140812 0048 39 Figura 21 Bactérias cocoi des Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células escamosas intermediárias Bactérias cocoides represen tando um arranjo em cadeia seta Figura 22 Flora vaginal mista Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Bacilos e cocos disseminados fl ora mista Figura 23 Gardnerella vaginalis Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 100x Células escamosas su perfi ciais e intermediárias com alterações infl amatórias discretas Observar a con centração de bactérias em alguns setores especialmen te na vizinhança das bordas citoplasmáticas bastante característica da infecção por Gardnerella vaginalis A es cassez de neutrófi los também é comum nessa infecção Figura 24 Gardnerella va ginalis Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x O fundo é rico em cocobacilos que se concentram em algu mas áreas conferindo um aspecto granular Observar a raridade de leucócitos No centro da fi gura há duas cé lulasguia células escamo sas maduras com citoplasma grumoso devido à proprieda de de aderência da Gardne rella vaginalis 21 22 23 24 2 CItOlOgIA INflAMAtóRIA AtlasFinalindd 39 140812 0048 40 Figura 25 Falsa célula guia Amostra cervical cito logia de meio líquido Papani colaou 400x Célula escamosa intermediária com bacilos sobrepostos dando a falsa im pressão de célulaguia Figura 28 Leptothrix vaginalis Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Há nesta fi gura bactérias cocoides e Leptothrix vaginalis além de células escamosas Leptothrix é uma bactéria anaeróbica fi lamentosa enovelada não ramifi cada Este micro organismo se associa frequentemente à infecção por Trichomonas vaginalis Figura 26 Actinomyces sp Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x As bactérias são fi lamentosas e se irradiam a partir de um centro denso escuro Há uma associação frequente desse microorganismo com o uso prolongado de DIU 27 28 25 Figura 27 Actinomyces sp Amostra cervical citologia de meio líquido Papanicolaou 400x Observar as bactérias de aspecto fi lamentoso irradiadas a partir de um centro escuro basofílico 26 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 40 140812 0048 41 Figura 29 Candida sp Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Pseudo hifas septadas e esporos representando Candida sp ao lado de células escamosas maduras Figura 30 Candida sp Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células escamosas intermediárias e numerosos esporos A Candida sp pode atuar como saprófi ta não se evidenciando alterações celulares infl amatórias como mostrado nesta fi gura Figura 31 Candida sp Es fregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Fundo hemorrágico Os esporos cir cundados por cápsula halo claro podem corresponder a Candida glabrata Esta espé cie não forma pseudohifas Figura 32 Aspergillus Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x O Aspergillus é um fungo contaminante Observar que diferentemente da Candida as hifas são ramifi cadas em ângulos de 45º e se sobrepõem às células escamosas fungos 29 30 32 31 2 CItOlOgIA INflAMAtóRIA AtlasFinalindd 41 140812 0048 42 Figura 33 Desenho representando a morfologia do Trichomonas vaginalis Nos esfregaços cervicais corados pela técnica de Papanicolaou os parasitas são piriformes corando palidamente em cinzaesverdeado ou às vezes em rosa com limites mal definidos Não observamos os flagelos ou a membrana ondulante As únicas estruturas visíveis são o núcleo excêntrico e às vezes o axostilo este identificado como uma linha tênue cruzando o corpo do protozoário Protozoários 33 Atlas de Citopatologia g inecológica axostilo núcleo membrana ondulante corpo parabasal fragelos anteriores AtlasFinalindd 42 140812 0048 43 Figura 34 Fundo puru lento associado à infecção por Trichomonas vaginalis Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Células escamosas com alterações infl amatórias permeadas por incontáveis neutrófi los e pió citos É comum esse padrão citológico na infecção por Tri chomonas vaginalis Figura 35 Balas de ca nhão Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Acúmulos de neutrófi los e piócitos recobrindo células epiteliais degeneradas balas de canhão Este padrão de concentração de neutrófi los é comum na infecção por Tri chomonas embora não seja específi co Figura 36 Trichomonas vaginalis Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Há vários Trichomonas va ginalis com núcleos elípticos corados fracamente pela he matoxilina A identifi cação dos núcleos do protozoário permite a sua diferenciação com restos de citoplasma ou depósitos de muco Há ainda células escamosas com pseu doeosinofi lia algumas exi bindo halos perinucleares Figura 37 Trichomonas vaginalis e Leptothrix vagi nalis Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Os parasitas são piriformes cianofílicos com núcleos ex cêntricos semitransparentes setas As bactérias fi lamen tosas encurvadas correspon dem a Leptothrix vaginalis 34 35 37 36 2 CItOlOgIA INflAMAtóRIA AtlasFinalindd 43 140812 0048 44 Figura 41 Alterações ci topáticas pelo herpesvírus Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Há mul tinucleação amoldamento nuclear e rarefação da croma tina Presença de inclusões setas Figura 40 Alterações ci topáticas pelo herpesvírus Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Célu las mono e multinucleadas estas últimas com amolda mento nuclear Há rarefação da cromatina de diferentes gradações Observar a borda nuclear espessa em muitos núcleos devido à marginação da cromatina Figura 38 Ilustração re presentando as alterações ci topáticas pelo herpesvírus Célula gigante multinucleada com amoldamento nuclear rarefação da cromatina es pessamento das bordas nu cleares e inclusões intranu cleares Há ainda uma célula mononucleada e outra binu cleada apresentando rarefa ção da cromatina na fase ini cial da infecção vírus 41 38 40 Figura 39 Alterações ci topáticas pelo herpesvírus Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Várias células gigantes multinuclea das Nesse aumento micros cópico a suspeita principal é de infecção pelo herpesvírus Contudo é fundamental o estudo dos núcleos dessas cé lulas com a objetiva de maior aumento para assegurar essa possibilidade 39 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 44 140812 0048 45 Figura 43 Alterações ci topáticas pelo herpesvírus Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células mononucleadas e multinucle adas exibindo aumento nu clear rarefação da cromatina e inclusões intranucleares Figura 42 Alterações ci topáticas pelo herpesvírus Citologia cérvico vaginal Papanicolaou 400x Células multinucleadas revelando amoldamento nuclear rare fação da cromatina e inclu sões intranucleares Figura 44 Alterações ci topáticas pelo herpesvírus Citologia cervicovaginal Pa panicolaou 1000x Células epiteliais multinucleadas com amoldamento nuclear rare fação da cromatina borda nuclear espessada e inclusão intranuclear seta 42 44 43 Figura 45 Células endo cervicais reativas simulando alterações citopáticas pelo herpesvírus Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células endocervicais exibindo multinucleação e nucléolos Apesar da seme lhança com as alterações ci topáticas pelo herpesvírus não se observa nesta fi gura a cromatina rarefeita comum na infecção viral 45 2 CItOlOgIA INflAMAtóRIA AtlasFinalindd 45 140812 0049 47 3 Alterações Celulares Reativas AtlasFinalindd 47 140812 0049 49 3 1 Reparação É o processo de renovação celular que ocorre após destruição tecidual por diferentes causas como processos inflamatórios severos biópsia cauterização ou radioterapia As células de reparação envolvem tanto células epiteliais como mesenquimais dependendo da gravidade da lesão A maioria das células de reparação epiteliais é derivada das glandulares endocervicais metaplásicas escamosas imaturas e mais raramente de origem escamosa Na fase inicial do processo há uma atividade celular geral aumentada caracterizada por alterações citoplasmáticas e nucleares Em alguns casos as células no processo de reparação apresentam alterações nucleares significativas difíceis de diferenciar daquelas associadas às neoplasias malignas Nessa situação o processo de reparação é chamado atípico e está incluído na categoria atipia de células escamosas de significado indeterminado ASC Mais informações sobre o tema são apresentadas no capítulo 6 Características citológicas do processo de reparação Fundo inflamatório Agrupamentos unidirecionais de células com citoplasma abundante de coloração variável delicado às vezes com prolongamentos com limites geralmente mal definidos Células isoladas são raras Núcleos volumosos redondos ou ovais únicos ou múltiplos com bordas regulares Cromatina finamente granular Nucléolo proeminente único ou múltiplo redondo a oval Mitoses típicas às vezes Características citológicas do processo de reparação atípica Grupos celulares mais desorganizados às vezes pseudosincícios polaridade nuclear alterada e eventuais células isoladas Núcleos com a anisocariose variação no tamanho dos núcleos das células que constituem o agrupamento mais significativa hipercromasia e cromatina com granulação mais grosseira às vezes irregularmente distribuída Nucléolo pode ser atípico múltiplo ou com alteração da forma 3 Alt ERAçõ ES CEl Ul ARES REAt IvAS AtlasFinalindd 49 140812 0049 50 Como já referido anteriormente a reparação deve ser diferenciada das neoplasias malignas especialmente o carcinoma escamoso não queratinizante de grandes células e o adenocarcinoma Os principais pontos favorecem reparação Ausência de diátese tumoral ver capítulo 8 Células isoladas raras ou ausentes Relação núcleocitoplasmática baixa Bordas nucleares lisas Como já comentado anteriormente a reposição tecidual acontece geralmente através da proliferação concomitante epitelial e mesenquimal Com relação ao tecido conjuntivo há o desenvolvimento de tecido de granulação que posteriormente resultará em fibrose Os esfregaços cervicais podem conter então não somente células de reparação epiteliais mas também fibroblastos jovens reativos isolados e agrupados estes provenientes do estroma Eles são reconhecidos pela sua forma alongada o citoplasma cianofílico e o núcleo único acompanhando a forma da célula às vezes com nucléolo Também podem se observar capilares na fase inicial do processo 32 Alterações Celulares Associadas ao dispositivo Intrauterino dIU O uso do DIU em algumas ocasiões se associa a alterações reativas das células endometriais endocervicais eou metaplásicas escamosas Essas alterações envolvendo os núcleos podem ser significativas simulando às vezes neoplasias malignas especialmente adenocarcinoma Nas usuárias do DIU as células endometriais podem descamar em qualquer época do ciclo menstrual No esfregaço essas células se apresentam isoladas ou agrupadas Podem revelar grandes vacúolos citoplasmáticos às vezes infiltrados por neutrófilos leucofagocitose aumento nuclear com leve hipercromasia alguns adensamentos de cromatina e nucléolo Quanto às células endocervicais podem aparecer como células colunares grandes hipervacuolizadas às vezes com neutrófilos intracitoplasmáticos núcleos aumentados de volume com variação do tamanho e hipercromasia Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 50 140812 0049 51 33 Alterações Celulares Associadas à Radioterapia As alterações celulares induzidas pela irradiação aplicada no tratamento de câncer especialmente do tipo escamoso podem ser precoces ou agudas persistem até 6 meses após o término do tratamento e de longa duração ou crônicas quando as alterações celulares se prolongam por muito mais tempo às vezes durante anos A seguir as alterações celulares que podem se associar à radioterapia Alterações citoplasmáticas Vacuolização Citomegalia Policromasia anfofilia ou coloração pálida Sobreposição ou infiltração leucocitária Bordas citoplasmáticas mal definidas Pseudocanibalismo Projeções citoplasmáticas Células gigantes multinucleadas Células bizarras com alongamento do citoplasma e do núcleo Histiócitos mono e multinucleados Alterações nucleares Aumento nuclear Anisocariose Binucleação eou multinucleação Macronucléolo que pode ser múltiplo Cariorrexe e cariopicnose Associação com processo de reparação É importante registrar que apesar das alterações nucleares significativas a relação nucleocitoplasmática geralmente não se apresenta alterada Na fase crônica podem persistir algumas das manifestações celulares associadas ao efeito precoce da radioterapia principalmente citomegalia anfofilia e núcleos aumentados de volume com leve hipercromasia 3 Alt ERAçõ ES CEl Ul ARES REAt IvAS AtlasFinalindd 51 140812 0049 52 34 Alterações Associadas à Deficiência de Ácido Fólico A deficiência de ácido fólico é mais comum em mulheres pósmenopausadas grávidas e nas usuárias de contraceptivos orais As alterações citológicas são às vezes similares àquelas associadas à radioterapia Nos esfregaços citológicos as seguintes características podem ser evidenciadas Macrocitose aumento citoplasmático e nuclear cerca de duas vezes o tamanho do núcleo normal com manutenção da relação nucleocitoplasmática Prega longitudinal e dobramento nuclear Bi ou multinucleação Citoplasma pálido às vezes com anfofilia Vacuolização citoplasmática Formas celulares bizarras às vezes com projeções citoplasmáticas Neutrófilos com núcleos hipersegmentados seis ou mais lobos Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 52 140812 0049 53 Células de Reparação Epiteliais Histologia Células de Reparação Mesenquimais Histologia a Há perda de tecido epitelial e fi broconjuntivo resultante de trauma infecção entre outros Há a migração de células infl amatórias inicialmente neutrófi los depois macrófagos com o objetivo de eliminar células mortas e outros detritos realizando a limpeza da área da lesão b Há neoformação de capilares na área onde ocorreu a perda de tecido área da lesão c As células epiteliais das margens da lesão começam a proliferar e a migrar para a área do defeito constituindo inicialmente uma única camada de células que apresentam intensa atividade metabólica células de reparação Concomitantemente fi broblastos também da vizinhança proliferam e migram para a área da lesão Essas células mesenquimais são jovens reativas células de reparação Ao lado dos novos capilares algumas células infl amatórias representam o tecido de granulação d As células epiteliais se multiplicam e se diferenciam reconstituindo o epitélio que é idêntico ao original Os fi broblastos também proliferam e produzem fi bras colágenas progressivamente em maior número ao mesmo tempo em que ocorre a regressão dos capilares Finalmente há a formação de cicatriz fi brose Células de Reparação Figura 1 As Principais Fases do Processo de Reparação a b c 1 d Epitélio Escamoso Estratifi cado Lesão Tecidual Tecido Fibroconjuntivo Células Infl amatórias e Fibroblastos Capilares 3 AltERAçõES CElUlARES REAtIvAS AtlasFinalindd 53 140812 0049 54 Figura 2 Ilustração representando os tipos de células inflamatórias que preenchem inicialmente a área da perda de tecido e o desenvolvimento posterior do tecido de granulação 2 Células Inflamatórias Neutrófilos Macrófagos Linfócitos Capilares Fibroblastos Tecido de Granulação Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 54 140812 0049 55 Figura 4 Células de repa ração Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Agrupamento em monoca mada de células de reparação de origem epitelial revelando citoplasma abundante às ve zes bem delimitado núcleos volumosos redondos com bordas regulares cromatina fi namente granular e nuclé olos proeminentes às vezes múltiplos Figura 3 Células de repara ção Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Células escamosas e agrupamento em monocamada de células de reparação de origem epitelial à esquerda seta Observar o citoplasma abundante e mal delimitado núcleos volumo sos e nucléolos proeminentes característicos Figura 5 Células de reparação Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Agrupamento frouxo de células de origem epitelial com citoplasma abundante às vezes com prolongamentos núcleos volumosos com variação do tamanho redondos ou ovais com bordas lisas cromatina fi namente granular e nucléolos proeminentes ocasionalmente múltiplos A polaridade nuclear está mantida e a relação nucleocitoplasmática dentro dos limites da normalidade assinalando natureza benigna Figura 6 Células de repa ração Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Agrupamento discretamente desorganizado de células de origem epitelial com citoplas ma abundante núcleos volu mosos com bordas regulares exibindo cromatina fi namen te granular e nucléolos proe minentes Observar a fi gura de mitose seta 3 4 5 6 3 AltERAçõES CElUlARES REAtIvAS AtlasFinalindd 55 140812 0049 56 Figura 9 Fibroblastos Es fregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Há vários fi broblastos com núcleos re ativos associados a linfócitos Este quadro citológico é en contrado na etapa inicial do processo de reconstituição do tecido perdido tecido de granulação Figura 7 Fibroblastos Es fregaço cervicovaginal Pa panicolaou 100x Feixes de fi broblastos associados a ca pilar seta durante a reposi ção do tecido conjuntivo Figura 8 Fibroblastos rea tivos células de reparação de origem mesenquimal Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Os núcleos são alongados com bordas regu lares cromatina fi namente granular e nucléolos Figura 10 Fibroblastos Es fregaço cervicovaginal Papa nicolaou 400x Fibroblastos contendo frequente nucléolo A proliferação dessas células indica que ocorreu previa mente destruição signifi cati va de tecido 7 8 10 9 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 56 140812 0049 57 Células de Reparação Atípicas Todas as fi guras a seguir correspondem a casos posteriormente confi rmados pela histopatologia ou pela evolução clínica como reparação excluindose portanto neoplasia maligna Figura 11 Células de re paração atípicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células de origem epi telial com núcleos volumosos anisocariose signifi cativa cromatina às vezes grossei ramente granular A relação nucleocitoplasmática está le vemente aumentada em algu mas células Figura 12 Células de re paração atípicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Há certa desorganiza ção celular no agrupamento Os núcleos são volumosos com bordas regulares nucléolos exibindo padrão de cromatina mais grosseiro que o habitualmente visto no processo de reparação Figura 13 Células de re paração atípicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Os núcleos são volu mosos variando de tamanho com cromatina fi na às ve zes de distribuição irregular e nucléolos proeminentes múltiplos A diferenciação com carcinoma escamoso é difícil Figura 14 Células de re paração atípicas Esfregaço cervicovaginal Papanicola ou 400x Células de origem epitelial exibindo citoplasma abundante mal delimitado núcleos volumosos com va riação do tamanho cromati na às vezes de distribuição ir regular nucléolos múltiplos ocasionalmente de forma anormal Mitose seta 11 12 14 13 3 AltERAçõES CElUlARES REAtIvAS AtlasFinalindd 57 140812 0049 58 Alterações Celulares Associadas ao dIU Figura 15 Alterações ce lulares pelo efeito do DIU Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Célu las glandulares endometriais com grandes vacúolos cito plasmáticos núcleos volu mosos rechaçados para a pe riferia com hipercromasia e cromatina borrada Figura 16 Alterações ce lulares pelo efeito do DIU Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Conjunto papilar representado por cé lulas endometriais às vezes com vacúolos intracitoplas máticos núcleos excêntricos volumosos com bordas lisas cromatina fi namente granu lar e raramente pequenos nucléolos Figura 17 Alterações ce lulares pelo efeito do DIU Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células glandulares endometriais le vemente degeneradas devido à dessecação Há frequentes vacúolos citoplasmáticos em purrando os núcleos para a periferia resultando na apa rência de células em anel de sinete A diferenciação cito lógica com adenocarcinoma é extremamente difícil 17 15 16 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 58 140812 0049 59 Alterações Celulares Associadas à Radioterapia Figura 18 Quadro ilustrativo das principais alterações citológicas associadas à radioterapia a Citomegalia b Vacuolização citoplasmática c Infi ltração neutrofílica e anfofi lia citoplasmática d Célula pleomórfi ca com infi l tração neutrofílica e Célula pleomórfi ca com coloração citoplasmática bifásica policromasiaanfofi lia e multinu cleação f Pseudocanibalismo g Células de reparação h Histiócito multinucleado i Célula com citomegalia e núcleos de forma anormal volumosos com cromatina de aspecto borrado a b c f e i h g d Figura 20 Alterações pós irradiação Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Célula escamosa ne crótica com citoplasma anfo fílico e infi ltração neutrofílica seta Figura 19 Alterações pós irradiação Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Há proeminente va cuolização citoplasmática e o núcleo é degenerado Esta alteração é particularmente vista na fase inicial seguindo a radioterapia 18 19 20 3 AltERAçõES CElUlARES REAtIvAS AtlasFinalindd 59 140812 0049 60 Figura 22 Alterações pós irradiação Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Célula pleomórfi ca alongada com infi ltração neutrofílica Figura 21 Alterações pós irradiação Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Histiócito multinuclea do Essas células são comuns Nesta fi gura observar a regu laridade do tamanho dos nú cleos e a cromatina fi namente granular Figura 23 Alterações pós irradiação Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Célula gigante pleo mórfi ca com policromasia coloração bifásica com duas cores distintas citoplasmáti ca núcleos volumosos múlti plos e nucléolos Figura 24 Alterações pós irradiação Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Célula gigante bizarra com núcleo de forma anor mal e cromatina condensada A paciente concluiu recente mente radioterapia por ade nocarcinoma de endométrio 21 23 24 22 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 60 140812 0049 61 Alterações Celulares Associadas à Defi ciência de Ácido Fólico Vitamina B12 Figura 25 Ilustração demonstrando algumas das alterações celulares associadas à defi ciência de ácido fólico a Citomegalia b Binucleação c Multinucleação d Aumento nuclear e Núcleo dobrado f Prega nuclear e e a b c c d f 25 Figura 26 Alterações as sociadas à defi ciência de ácido fólicovitamina B12 Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 100x Citomega lia seta Figura 27 Alterações associadas à defi ciência de ácido fólicovitamina B12 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Citome galia A célula mostra forma anômala e há anfofi lia Observar o núcleo dobrado 26 27 3 AltERAçõES CElUlARES REAtIvAS AtlasFinalindd 61 140812 0049 62 Figura 29 Alterações asso ciadas à defi ciência de ácido fólicovitamina B12 Esfrega ço cervicovaginal Papanico laou 400x Citomegalia Ob servar o núcleo dobrado Figura 28 Alterações as sociadas à defi ciência de ácido fólicovitamina B12 Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Citomega lia Os núcleos são volumosos e exibem prega longitudinal A borda nuclear é lisa e a cro matina é fi namente granular Não há alteração da relação nucleocitoplasmática 28 29 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 62 140812 0049 4 Alterações Celulares Queratóticas AtlasFinalindd 63 140812 0049 65 41 Hiperqueratose e Paraqueratose O epitélio escamoso que reveste a ectocérvice e a vagina além de responder aos estímulos hormonais durante toda a vida da mulher pode ser alvo de estímulos externos resultando em várias alterações morfológicas benignas Essas alterações epiteliais podem ser classificadas como destrutivas ou degenerativas principalmente associadas à inflamação reparativas e protetoras Dentre as reações protetoras estão as alterações celulares queratóticas que são representadas pela hiperqueratose e a paraqueratose O epitélio escamoso da ectocérvice e da vagina é do tipo não queratinizado não exibindo as camadas granular e córnea Em certas condições contudo especialmente devido à irritação crônica como no prolapso uterino ou após inflamação e traumatismos o epitélio sofre hipermaturação com o aparecimento de uma camada de células granulares e queratinização sobrejacente estrato córneo É o que se chama de hiperqueratose Nos esfregaços a hiperqueratose é representada por escamas anucleadas em número variável Elas são intensamente eosinofílicas ou orangeofílicas às vezes exibindo uma área clara em substituição ao núcleo perdido os chamados núcleos fantasmas A paraqueratose consiste em queratinização anormal com persistência dos núcleos no estrato córneo do epitélio escamoso estratificado Corresponde a múltiplas camadas de células escamosas superficiais em miniatura queratinizadas com núcleos picnóticos Pode acompanhar a hiperqueratose É associada a lesões benignas mas também ocorre nas lesões précancerosas Nas amostras citológicas aparece como células em miniatura poligonais arredondadas ou alongadas com citoplasma denso corado em laranja ou vermelho e núcleos picnóticos Elas se mostram isoladas ou dispostas em pequenos conjuntos alongados ou concêntricos pérolas 42 Pseudoparaqueratose A pseudoparaqueratose é referida como células orangeofílicas pequenas com núcleos picnóticos que aparecem em certas condições como na atrofia e para alguns autores associada à hiperplasia microglandular endocervical O citoplasma orangeofílico das células não se deve à produção de queratina mas decorre de um fenômeno degenerativo necrose coagulativa Na hiperplasia microglandular endocervical relacionada ao uso de contraceptivos orais de longa duração as células pseudoparaqueratóticas nos esfregaços são arredondadas ou colunares e aparecem geralmente na segunda metade de ciclo menstrual em arranjos lineares comumente imersas no muco cervical Em vez do citoplasma homogêneo das células paraqueratóticas exibem citoplasma granular ou vacuolizado Alguns autores acreditam que essas células provavelmente representam células colunares endocervicais degeneradas 4 Alt ERAçõ ES CEl Ul ARES QUERAtót ICAS AtlasFinalindd 65 140812 0049 66 Hiperqueratose Figura 1a Prolapso do colo uterino Histopatológico HE 100x Hiperceratose do epi télio ectocervical seta Mi crofotografi a cedida por Dra Liliana Andrade Unicamp Figura 1b Detalhe da foto anterior Histopatológico HE 400x Hiperceratose camada córnea sem núcleos com presença de camada gra nulosa setas onde as células exibem grânulos de querato hialina Microfotografi a ce dida por Dra Liliana Andra de Unicamp 1a 1b Figura 2 Acentuada hi perqueratose da ectocérvice Histopatológico HE 100x A hiperqueratose é represen tada por escamas anucleadas seta Microfotografi a cedi da por Dra Liliana Andrade Unicamp 2 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 66 140812 0049 67 Figura 3 Hiperqueratose Amostra cervical citologia de meio líquido Papanicolaou 100x Células escamosas su perfi ciais e intermediárias ao lado de escamas anucleadas seta Figura 4 Hiperqueratose Amostra cervical citologia de meio líquido Papanicolaou 400x Células escamosas ma duras e escamas anucleadas Observar a coloração ala ranjada das células e alguns núcleos fantasmas setas O encontro das escamas anucle adas é referido como hiper queratose ou hiperceratose Figura 5 Hiperqueratose Amostra cervical citologia de meio líquido Papanicolaou 400x Correspondem a esca mas anucleadas Observar a sombra dos núcleos que desa pareceram setas Figura 6 Escamas anucle adas provavelmente conta minantes Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 100x Quando as escamas anucle adas coram palidamente como neste caso podem re presentar produto de conta minação da pele dos dedos ao manusear a lâmina no mo mento da colheita da amostra ou da confecção do esfregaço 6 5 3 4 4 AltERAçõES CElUlARES QUERAtótICAS AtlasFinalindd 67 140812 0049 68 Figura 7 Paraqueratose a Mucosa ectocervical com paraceratose e hiperquera tose Histopatológico HE 100x b Mucosa cervical com hiperqueratose e paraqueratose Histopatológico HE 400x A paraqueratose é representada por células escamosas em miniatura queratinizadas com núcleos picnóticos Recobrindo essas células há estrato córneo seta c Paraqueratose e hiperqueratose Histopatológico HE 400x Células queratinizadas com núcleos picnóticos na superfície do epitélio escamoso representando paraqueratose recobertas por camada córnea seta Microfotografi as cedidas por Dra Liliana Andrade Unicamp 7 a b c Paraqueratose Figura 8 Células paraque ratóticas Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Pequeno conjunto de células escamosas em miniatura poligonais com citoplasma denso orangeofílico devido à queratinização e núcleos típi cos Figura 9 Paraqueratose Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Vários arranjos concêntricos de cé lulas escamosas pequenas poligonais ou arredondadas com citoplasma denso oran geofílico queratinizado Esses arranjos celulares são conhecidos como pérolas cór neas benignas 8 9 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 68 140812 0049 69 Figura 12 Arranjo concên trico de células paraquera tóticas Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Observar o pequeno tamanho das células o citoplasma den so eosinofílico e os núcleos picnóticos Figura 11 Células para queratóticas Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Conjunto de células em miniatura poligonais com citoplasma denso eosinofíli co e núcleos com cromatina condensada picnose Estas células podem se associar a processos infl amatórios Figura 10 Células paraque ratóticas Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Arranjo concêntrico de célu las pequenas queratinizadas com núcleos pictóticos sem atipias pérola córnea benig na 10 11 12 4 AltERAçõES CElUlARES QUERAtótICAS AtlasFinalindd 69 140812 0049 70 Pseudoparaqueratose Figura 13 Pseudopara queratose associada à atro fi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Ocorre devido a fenômenos degene rativos e não pela produção de queratina Observar os núcleos retraídos enrugados seta com cromatina con densada Figura 14 Pseudoparaque ratose associada à atrofi a Es fregaço cervicovaginal Papa nicolaou 400x Várias células pequenas arredondadas com citoplasma denso orangeofí lico e núcleos revelando alte rações degenerativas setas Estas células podem simular paraqueratose Observar o grande número de células pa rabasais na fi gura compatível com esfregaço atrófi co Figura 15 Pseudoparaque ratose Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 100x Numerosas células pequenas arredondadas com citoplas ma eosinofílico em arranjos lineares Pseudoparaquera tose atribuída à hiperplasia microglandular endocervical Figura 16 Pseudoparaque ratose Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Estas células diferentemente das células paraqueratóticas são arredondadas apresen tam citoplasma vacuolizado ou granular às vezes anfo fílico e núcleos excêntricos Este padrão citológico é rela cionado à hiperplasia micro glandular endocervical 13 14 16 15 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 70 140812 0049 71 Figura 17 Pseudoparaque ratose Esfregaço cervicovagi nal Papanicolaou 400x Há nesta fi gura vários histiócitos ao lado de células pequenas arredondadas com intensa eosinofi lia e núcleos excêntri cos correspondendo à pseu doparaqueratose Figura 18 Pseudoparaque ratose Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Numerosas células pseudopa raqueratóticas provavelmen te associadas à hiperplasia microglandular endocervical Às vezes exibem vacuolização e anfofi lia citoplasmática Os núcleos são excêntricos com contornos regulares Estas células se encontram imersas em muco Figura 19 Pseudoparaque ratose Esfregaço cervicovagi nal Papanicolaou 400x Cé lulas escamosas maduras ao lado de células arredondadas pequenas com citoplasma às vezes vacuolizado e núcleos excêntricos Acreditase que estas células sejam de origem endocervical com alterações degenerativas coagulação de proteínas citoplasmáticas re sultando na cor avermelhada do citoplasma simulando cé lulas paraqueratóticas Figura 20 Pseudoparaque ratose Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Algumas das células pseudo paraqueratóticas são coluna res seta Presença também de histiócitos 20 19 17 18 4 AltERAçõES CElUlARES QUERAtótICAS AtlasFinalindd 71 140812 0049 73 5 Atrofia AtlasFinalindd 73 140812 0049 75 A atrofia do epitélio escamoso da ectocérvice e da vagina é decorrente da deficiência estrogênica Assim não há o amadurecimento das células escamosas e o epitélio se restringe às camadas de células basais e parabasais Nos esfregaços há predomínio de células parabasais muitas vezes com alterações degenerativas devido à frequente dessecação associada à escassez de muco endocervical Ainda podem ocorrer alterações reativas especialmente nos processos inflamatórios Os esfregaços atróficos são relacionados também a um maior percentual de resultados insatisfatórios devido à baixa celularidade das amostras O padrão citológico atrófico é visto na infância na pósmenopausa no pósparto na pósooforectomia na pósirradiação e devido à ação de alguns medicamentos Na pósmenopausa os seguintes padrões citológicos podem ser encontrados Padrão de células intermediárias padrão não cíclico de células intermediárias Ocorre geralmente na perimenopausa e no início da menopausa Padrão de células parabasais cianofílicas padrão atrófico típico visto em qualquer fase da menopausa Padrão de células parabasais eosinofílico onde há frequente pseudoparaqueratose É associado habitualmente aos estágios avançados da menopausa É importante ressaltar que muitas vezes o padrão citológico não tem relação com o tempo de menopausa Por outro lado não é obrigatório o desenvolvimento do padrão de atrofia acentuada As seguintes características são relacionadas aos esfregaços citológicos na atrofia Células parabasais isoladas e dispostas em sincícios lembrando células endocervicais Núcleos redondos ou ovais com cromatina finamente granular ou borrada Núcleos desnudos Glóbulos azuis condensações de material basofílico que podem corresponder a muco espesso ou a células parabasais degeneradas Células parabasais degeneradas aumentadas de volume com citoplasma vacuolizado picnose e cariorrexe Pseudoparaqueratose células orangiofílicas devido à necrose coagulativa Células de configuração anormal Histiócitos multinucleados Fundo granular com escassa flora bacteriana 5 At ROf IA AtlasFinalindd 75 140812 0049 76 Figura 1 Atrofi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Células parabasais iso ladas e distribuídas em agru pamentos pseudossinciciais Os limites citoplasmáticos são indistintos nas células agrupadas Figura 2 Atrofi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Agrupamento pseudos sincicial de células paraba sais Os limites citoplasmá ticos são mal defi nidos Esse tipo de conjunto celular pode ser confundido com aqueles encontrados no carcinoma in situ Contudo as bordas nucleares lisas auxiliam na caracterização dessas células como benignas Figura 3 Atrofi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células parabasais em agrupamento pseudossinci cial Os limites citoplasmáti cos são mal defi nidos Apesar da sobreposição nuclear há disposição unidirecional dos núcleos Estes são alongados aumentados de volume As bordas nucleares são lisas com cromatina fi namente granular As células na mar gem do conjunto mostram ci toplasma mais bem defi nido Figura 4 Atrofi a Esfregaço cervicovaginal Papanicola ou 400x Células parabasais agrupadas em arranjo pseu dossincicial Observar os li mites citoplasmáticos mal defi nidos os núcleos volu mosos tendendo a ovalados com bordas lisas e cromatina fi namente granular 1 2 4 3 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 76 140812 0049 77 Figura 5 Atrofi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Agrupamento de cé lulas parabasais lembrando células glandulares endocer vicais Às vezes não é fácil distinguir esses dois tipos ce lulares na atrofi a Figura 6 Atrofi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Vários agrupamentos pseudossinciciais de células parabasais e frequentes nú cleos desnudos setas Há discreta alteração da polari dade nuclear em alguns con juntos setas vermelhas Figura 7 Atrofi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Agrupamento pseu dossincicial de células para basais Observar os limites citoplasmáticos indistintos e os núcleos volumosos alon gados com cromatina fi na mente granular As bordas nucleares são lisas e a polari dade nuclear está conservada núcleos com disposição uni direcional Figura 8 Atrofi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Vários núcleos desnu dos de células parabasais De vido à fragilidade do citoplas ma das células ocorre a sua destruição durante a confec ção do esfregaço Este padrão é conhecido como autolítico 6 8 7 5 5 AtROfIA AtlasFinalindd 77 140812 0049 78 Figura 9 Atrofi a Esfregaço cervicovaginal Papanicola ou 100x Células escamosas parabasais isoladas revelan do alterações infl amatórias Corresponde à vaginite atró fi ca e é geralmente associada à atrofi a avançada Figura 10 Atrofi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Fundo granular não sendo possível a identifi cação da fl ora vaginal Há frequente pseudoparaqueratose setas comum na vaginite atrófi ca Há fi lamentos basofílicos resultantes da lise nuclear seta vermelha Figura 11 Vaginite atrófi ca Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Célu las parabasais isoladas com pseudoeosinofi lia e tumefa ção nuclear Presença de cé lulas pseudoparaqueratóticas seta Há vários neutrófi los e piócitos Figura 12 Atrofi a Amostra cervicovaginal citologia de meio líquido Papanicolaou 400x Células escamosas pa rabasais contendo glicogênio citoplasmático observar a cor acastanhada do citoplas ma especialmente na sua porção mais central Este padrão é raramente visto nos esfregaços atrófi cos e é referi do como atrofi a androgênica 9 10 12 11 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 78 140812 0049 79 Figura 13 Atrofi a Esfre gaço cervicovaginal Papa nicolaou 400x Histiócitos mono e multinucleados Estas células são comuns na atrofi a e a sua presença não tem causa determinada Figura 14 Atrofi a Esfrega ço cervicovaginal Papanico laou 400x Fundo granular lembrando diátese tumoral ver capítulo 8 Célula pleo mórfi ca orangeofílica devido à coagulação das proteínas citoplasmáticas com carior rexe seta podendo simular uma célula displásica ou ma ligna Figura 15 Atrofi a Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Células alon gadas podem ser vistas em alguns esfregaços atrófi cos e se assemelham às células em fi bra do carcinoma escamoso É importante observar nesta fi gura a ausência de anorma lidades nucleares Figura 16 Atrofi a Esfre gaço cervicovaginal Papa nicolaou 400x Ao lado de células parabasais arredon dadas outras alongadas com núcleos sem anormalidades setas Quando essas células são numerosas devem ser interpretadas com cuidado É necessário terapêutica es trogênica de curta duração com repetição do exame ci tológico para excluir com se gurança lesão signifi cativa 13 15 16 14 5 AtROfIA AtlasFinalindd 79 140812 0049 80 Figura 17 Atrofi a Esfrega ço cervicovaginal Papanico laou 400x Fundo granular Células pseudoparaqueratóti cas Estrutura basofílica de natureza incerta podendo corresponder a condensação de muco ou a célula parabasal degenerada Essa estrutura é conhecida como glóbulo azul seta Figura 18 Atrofi a Glóbu los azuis setas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x A principal difi culda de considerando os glóbulos azuis é a sua diferenciação com núcleos desnudos anor mais de células displásicas ou malignas Observar que nos glóbulos azuis não se identi fi ca estrutura de cromatina uma característica nuclear 17 18 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 80 140812 0049 6 Atipia de Células Escamosas de Significado Indeterminado AtlasFinalindd 81 140812 0049 83 A categoria atipia de células escamosas de significado indeterminado ASCUS foi introduzida em 1988 pelo Sistema Bethesda de nomenclatura diagnóstica em citopatologia ginecológica O objetivo da criação dessa nova terminologia foi estabelecer e padronizar os critérios citomorfológicos nas condições associadas a anormalidades nucleares em células escamosas que ultrapassam em intensidade aquelas atribuídas aos processos reativos mas não preenchem todos os critérios associados às displasias Com a implantação dessa categoria diagnóstica terminologias ultrapassadas e confusas foram eliminadas facilitando a comunicação entre os laboratórios e os clínicos Em 2001 a categoria ASCUS passou a se chamar atipia de células escamosas ASC Nesta última versão do sistema Bethesda ASC representa alterações citológicas sugestivas de lesão intraepitelial escamosa mas que quantitativa ou qualitativamente são insuficientes para o seu diagnóstico definitivo A frequência da categoria ASC não deve ultrapassar 5 do total de exames em laboratórios de citopatologia exceto naqueles centros de referência para pacientes com lesões do colo uterino É estabelecido ainda que o número de casos de ASC não deve exceder duas a três vezes aquele das lesões intraepiteliais escamosas em um serviço de citopatologia A atipia de células escamosas inclui dois subgrupos Atipia de células escamosas de significado indeterminado ASCUS correspondendo a maioria dos casos Atipia de células escamosas não sendo possível excluir lesão intraepitelial escamosa de alto grau ASCH Do ponto de vista clínico é importante a diferenciação entre ASCUS e ASCH uma vez que apresentam diferentes riscos de associação com lesão intraepitelial escamosa e as pacientes serão submetidas a condutas diversas A subcategoria ASCUS se associa à lesão intraepitelial escamosa em aproximadamente 10 dos casos enquanto que no ASCH essa associação pode chegar a 42 com percentual significativo de lesões de alto grau 61 ASCUS Compreende as alterações citológicas sugestivas mas não definitivas para o diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau Critérios Citomorfológicos Células escamosas maduras superficiais ou intermediárias comprometidas Aumento nuclear 25 a 3 vezes o tamanho do núcleo de uma célula intermediária normal Normocromasia ou leve hipercromasia nuclear Borda nuclear lisa ou discretamente irregular 6 At IPIA dE Cél Ul AS ESCAMOSAS dE SIg NIf ICAdO INdEt ERMINAdO AtlasFinalindd 83 140812 0049 84 Cromatina finamente granular uniformemente distribuída ou cromatina compacta Ausência de alterações citopáticas definitivas pelo HPV Condições Que Podem Simular ASCUS Alterações reativas as alterações nucleares são difusas e geralmente associadas a fenômenos degenerativos pseudoeosinofilia vacuolização citoplasmática halos perinucleares entre outros Deficiência de ácido fólicovitamina B12 citomegalia discreto aumento do volume nuclear núcleos dobrados Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau alterações nucleares mais significativas núcleos das células intermediárias 3 vezes maiores que aqueles das células intermediárias normais irregularidades das bordas nucleares e hipercromasia mais acentuada que aquelas relacionadas a ASCUS 62 ASCH Compreende as alterações citológicas sugestivas mas não definitivas para o diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de alto grau Anteriormente a maioria destes casos era conhecida como metaplasia escamosa imatura atípica Correspondem a aproximadamente 510 dos casos da categoria geral ASC Critérios Citomorfológicos Aumento nuclear 152 vezes o tamanho do núcleo de uma célula metaplásica normal Aumento da relação nucleocitoplasmática maior que na célula metaplásica escamosa normal Leve hipercromasia nuclear Leve irregularidade nuclear Cromatina finamente granular uniformemente distribuída ou condensada Condições Que Podem Simular ASCH Metaplasia escamosa imatura Células de reserva Lesão intraepitelial escamosa de alto grau Carcinoma Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 84 140812 0049 85 Há outras anormalidades incluídas na categoria de células escamosas atípicas de significado indeterminado São elas 63 Reparo Atípico As células envolvidas são de origem mal definida metaplásicas escamosas ou glandulares e apresentam alterações que excedem aquelas relacionadas ao processo de reparação padrão Características Variação significativa do tamanho nuclear Cromatina de distribuição irregular ou grosseiramente granular Nucléolo às vezes múltiplo variando de tamanho e forma Tendência à dissociação celular Discreta perda da polaridade nuclear com sobreposição celular De acordo com o Sistema Bethesda 2001 a reparação atípica pode ser subclassificada como ASCUS ou ASCH dependendo da intensidade das alterações nucleares Na verdade é difícil o enquadramento dessa condição até mesmo como atipia de células escamosas de significado indeterminado já que nem sempre é possível determinar a origem escamosa ou glandular das células envolvidas Por outro lado na reparação atípica a dificuldade de diferenciação não é com lesão intraepitelial escamosa de baixo grau ou lesão intraepitelial escamosa de alto grau como ocorre em relação ao ASCUS e ASCH respectivamente Na reparação atípica a diferenciação citológica deve ser feita especialmente com carcinoma escamoso de grandes células não queratinizante e adenocarcinoma Diante dessas considerações parece pouco esclarecedor aplicar a terminologia ASCUS ou ASCH ao reparo atípico Esses casos poderiam ser classificados apenas como reparação atípica incluindose um comentário adicional assinalando a dificuldade no diagnóstico diferencial com neoplasias malignas Uma orientação deve ser dada no sentido de se realizar exame colposcópico e biópsia caso seja identificada lesão significativa Quando não se encontram anormalidades colposcópicas é indicado repetição do exame citológico dentro de 3 meses para acompanhar a evolução do processo Condições Que Podem Simular Reparação Atípica Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes células Adenocarcinoma endocervical Reparação 6 At IPIA dE Cél Ul AS ESCAMOSAS dE SIg NIf ICAdO INdEt ERMINAdO AtlasFinalindd 85 140812 0049 86 64 Células Paraqueratóticas Atípicas Representam células escamosas queratinizadas em miniatura com citoplasma denso habitualmente orangeofílico com pleomorfismo formas caudadas ou alongadas eou exibindo aumento ou hipercromasia nuclear As células paraqueratóticas atípicas são consideradas por alguns autores como pequenos disqueratócitos Às vezes células escamosas anormalmente queratinizadas são do tamanhopadrão e revelam aumento nuclear hipercromasia cromatina condensada e leves irregularidades da borda nuclear Neste último caso essas células disqueratócitos dependendo da intensidade das alterações nucleares podem representar ASCUS ou lesão intraepitelial escamosa Condição Que Pode Simular Paraqueratose Atípica Pseudoparaqueratose associada a alterações degenerativas Ocorre principalmente nos esfregaços atróficos 65 Atipia de Células Escamosas Associadas à Atrofia Representam células com aumento nuclear no mínimo 2 vezes o tamanho de um núcleo normal com hipercromasia nuclear irregularidades do contorno ou distribuição da cromatina ou marcado pleomorfismo na forma de células em raquete ou fusiformes Parece que a hipercromasia e a irregularidade da borda nuclear representam as alterações de maior risco para o diagnóstico de lesão subsequente Essa condição é diagnosticada como ASCUS pela maioria dos autores provavelmente devido a sua baixa frequência de associação com lesão significativa no exame histopatológico Contudo aqui há uma aparente discrepância na terminologia uma vez que as células com alterações nucleares são imaturas devido à atrofia e portanto seria aparentemente mais apropriado incluir esse quadro citológico no subgrupo ASCH Para evitar discussões nesse sentido é melhor categorizar essas alterações como Atipia de células escamosas associada à atrofia ASC não subclassificandoa ou seja não incluindoa na categoria ASCUS ou ASCH Em caso de dúvida é recomendado o teste estrogênico de proliferação celular Condições Que Podem Simular Atipia Associada à Atrofia Alterações reativas eou degenerativas relacionadas à atrofia a ausência de irregularidade nuclear e a cromatina mal definida auxiliam na diferenciação com atipia associada à atrofia Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 86 140812 0049 87 Assinalamos que pode haver alguma discordância com relação à interpretação de algumas imagens microscópicas Contudo além da subjetividade na avaliação citológica deve ser considerado que as fi guras fazem parte de um contexto O diagnóstico citológico representa portanto o padrão citológico geral da amostra e não contempla apenas um campo microscópico ASCUS Figura 1 ASCUS Esfrega ço cervicovaginal Papanico laou 100x Células escamosas superfi ciais e intermediárias Uma das células exibe núcleo discretamente aumentado de volume seta Figura 2 ASCUS Esfrega ço cervicovaginal Papanico laou 400x Célula interme diária com aumento nuclear aproximadamente 25 vezes o tamanho do núcleo de uma célula intermediária normal Figura 3 ASCUS Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 100x Agrupamentos de células superfi ciais e inter mediárias Uma das células seta revela núcleo aumen tado de volume em torno de 25 vezes o tamanho do nú cleo de uma célula intermedi ária normal Figura 4 ASCUS Es fregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Célula intermediária com núcleo discretamente aumentado de volume com leve ondulação da borda nuclear A cromati na é fi namente granular 1 2 4 3 6 AtIPIA dE CélUlAS ESCAMOSAS dE SIgNIfICAdO INdEtERMINAdO AtlasFinalindd 87 140812 0049 88 Figura 5 ASCUS Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Células esca mosas maduras uma delas com aumento nuclear seta aproximadamente 25 vezes o tamanho do núcleo de uma célula intermediária normal Figura 6 ASCUS Esfrega ço cervicovaginal Papanico laou 400x Célula escamosa intermediária exibindo binu cleação Os núcleos são apro ximadamente três vezes o tamanho do núcleo da célula normal marcada seta 5 6 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 88 140812 0049 89 Condições Que Podem Simular ASCUS Figura 7 Células escamo sas com alterações reativas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Célu las escamosas com aumento nuclear difuso algumas com halo perinuclear associados a processo infl amatório Na categoria ASCUS o aumento nuclear é focal e geralmente há hipercromasia nuclear Figura 8 Células escamo sas com alterações reativas Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Aumento nuclear difuso evidenciando se uma célula com núcleo mais hipercromático com borda levemente ondulada seta As alterações cito plasmáticas degenerativas pseudoeosinofi lia e anfofi lia reforçam a natureza benigna das alterações Figura 9 Alterações celu lares associadas à defi ciência de ácido fólicovitamina B12 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Nesta fi gura há citomegalia e dis creto aumento nuclear Há um núcleo dobrado seta A frequente citomegalia é rela cionada à defi ciência de áci do fólicovitamina B12 Este padrão citológico não corres ponde a ASCUS Figura 10 Alterações celu lares associadas à defi ciência de ácido fólicovitamina B12 Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Nesta fi gura se observa citomegalia além de núcleo levemente au mentado de volume e dobra do características associadas à defi ciência de ácido fólico vitamina B12 Nesse caso é aconselhável suplementação vitamínica e reavaliação cito lógica dentro de seis meses 7 8 10 9 6 AtIPIA dE CélUlAS ESCAMOSAS dE SIgNIfICAdO INdEtERMINAdO AtlasFinalindd 89 140812 0049 90 ASCH Figura 11 ASCH Esfrega ço cervicovaginal Papanico laou 400x Células metaplá sicas imaturas com aumento nuclear leve irregularidade da borda nuclear e cromatina fi namente granular Duas das células são binucleadas se tas O diagnóstico diferen cial deve ser feito com NIC 2 onde as células anormais exi bem núcleos mais irregulares com maior conteúdo cromatí nico Figura 12 ASCH Esfrega ço cervicovaginal Papanico laou 400x Células de reser va e metaplásicas imaturas exibindo aumento nuclear hipercromasia e cromatina fi namente granular As bordas nucleares são levemente irre gulares As alterações podem ser de natureza degenerati va associadas a condiloma imaturo lesão intraepitelial escamosa de baixo grau ou podem representar NIC 2 Figura 14 ASCH Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Células meta plásicas escamosas imaturas com aumento nuclear hiper cromasia e discreta irregu laridade nuclear As bordas nucleares são relativamente lisas e a cromatina delicada sendo mais cauteloso enqua drar esse quadro citológico como ASCH 13 11 12 14 Figura 13 ASCH Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Células meta plásicas escamosas imaturas com discreto aumento nucle ar e borda levemente irregu lar A cromatina é fi namente granular e às vezes parece degenerada O diagnóstico diferencial deve ser feito com lesão intraepitelial escamosa de alto grau Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 90 140812 0049 91 Figura 16 ASCH Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células metaplásicas es camosas imaturas revelando aumento nuclear hipercroma sia e leve irregularidade nucle ar As alterações nucleares são discretas Poderia corresponder a condiloma imaturo variante da lesão intraepitelial escamo sa de baixo grau O citoplas ma das células relativamente abundante e as leves alterações nucleares são insufi cientes para classifi car o quadro citológico como lesão intraepitelial esca mosa de alto grau Figura 17 ASCH Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células escamosas su perfi ciais e intermediárias Observar apenas duas células metaplásicas imaturas setas com discreto aumento nu clear leve irregularidade da borda nuclear e hipercroma sia A cromatina é fi namente granular A escassez de célu las com alterações nucleares e a sutileza dessas alterações autorizam a sua classifi cação como ASCH 15 17 16 Figura 15 ASCH Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Células meta plásicas escamosas imaturas exibindo discreto aumento nuclear hipercromasia leve irregularidade da borda nu clear seta e cromatina fi na mente granular às vezes de aspecto borrado Podem cor responder a células de lesão de alto grau com alterações degenerativas sobrepostas 6 AtIPIA dE CélUlAS ESCAMOSAS dE SIgNIfICAdO INdEtERMINAdO AtlasFinalindd 91 140812 0049 92 Condições Que Podem Simular ASCH Figura 18 Células de reserva sem anormalidades nucleares Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Devido à imaturidade própria destas células pode ser difícil a diferenciação com ASCH mais fi guras no capítulo 1 Figura 19 Células de reser va e metaplásicas escamosas imaturas Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x A relação nucleocitoplasmá tica elevada é própria dessas células porém não há altera ções nucleares Figura 20 Células meta plásicas escamosas imaturas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Os nú cleos são volumosos porém a relação nucleocitoplasmáti ca está dentro dos limites de normalidade para esse tipo de célula Não há irregulari dades das bordas nucleares A cromatina é fi namente gra nular evidenciandose cro mocentros 19 18 20 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 92 140812 0049 93 Paraqueratose Atípica A paraqueratose atípica é incluída na subcategoria ASCUS ou ASCH dependendo da intensidade das alterações nucleares Figura 21 ASCUS Es fregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Células paraqueratóticas com pleo morfi smo e atipia nuclear Há alterações nucleares degene rativas sobrepostas setas Figura 22 ASCUS Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 100x Agrupamento de disqueratócitos com dis cretas alterações nucleares Figura 23 ASCUS Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Arranjo linear de células paraqueratóticas com núcleos alongados com discreta variação do tama nho hipercromáticos Figura 24 ASCH versus lesão intraepitelial escamosa de alto grau queratinizante Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Células pa raqueratóticas atípicas Ob servar as alterações nucleares signifi cativas 21 23 24 22 6 AtIPIA dE CélUlAS ESCAMOSAS dE SIgNIfICAdO INdEtERMINAdO AtlasFinalindd 93 140812 0049 94 Figura 25 ASCH Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x As células paraqueratóti cas exibem aumento do núcleo e às vezes aumento da relação nucleocitoplasmática eviden ciandose inclusive bordas nu cleares irregulares setas A cromatina é frequentemente condensada característica das células queratinizadas Figura 26 Pseudopara queratose associada à atrofi a Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Na atrofi a avançada células parabasais degeneradas coagulação das proteínas citoplasmáticas podem apresentar orangeofi lia e às vezes aparente irregu laridade nuclear também de natureza degenerativa simu lando paraqueratose atípica Mais fi guras sobre o tema no Capítulo 4 25 26 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 94 140812 0049 95 Reparação Atípica Figura 27 Células de re paração atípicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x No Sistema Bethesda tal quadro citológico é cate gorizado como ASCH Agru pamento desorganizado de células de reparação Obser var que a polaridade nucle ar está alterada e os núcleos apresentam cromatina com granulação aumentada Figura 28 Células de re paração atípicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x No Sistema Bethesda tal quadro citológico é cate gorizado como ASCH Agru pamento celular com sobre posição nuclear Há aumento nuclear anisocariose com bordas nucleares regulares e cromatina fi namente granu lar Os nucléolos são proemi nentes às vezes múltiplos Figura 29 Células de re paração atípicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x No Sistema Bethesda tal quadro citológico é catego rizado como ASCH Células com citoplasma abundante mal delimitado com núcleos volumosos cromatina fi na mente granular às vezes ir regularmente distribuída e nucléolos múltiplos de forma atípica Figura 30 Células de re paração atípicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x No Sistema Bethesda tal quadro citológico é cate gorizado como ASCH Disso ciação celular Observar a cé lula com binucleação seta exibindo nucléolos múltiplos atípicos seta 27 28 29 30 6 AtIPIA dE CélUlAS ESCAMOSAS dE SIgNIfICAdO INdEtERMINAdO AtlasFinalindd 95 140812 0049 96 Atipia de Células Escamosas Associada à Atrofi a Figura 31 Atipia de células escamosas associada à atrofi a Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 100x Conjunto de células imaturas com núcleos hipercromáticos e discreta irre gularidade nuclear seta Figura 32 Atipia de células escamosas associada à atro fi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Agru pamento de células imaturas com aumento leve irregula ridade e hipercromasia nu clear Figura 33 Atipia de células escamosas associada à atro fi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Há agru pamentos sinciciais de células com núcleos volumosos com hipercromasia porém com alterações degenerativas so brepostas resultantes de des secação e esmagamento do material Figura 34 Atipia de células escamosas associada à atro fi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Pequeno conjunto de células imaturas atípicas seta 33 31 32 34 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 96 140812 0049 97 Figura 35 Atipia de células escamosas associada à atro fi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Várias células alongadas lembrando células em fi bra do carcinoma escamoso Após estrogenote rapia de curta duração essas células não foram mais iden tifi cadas Estas alterações são decorrentes apenas da atro fi a Figura 36 Atipia de células escamosas associada à atro fi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células pleomórfi cas associadas à atrofi a Não há atipia nuclear Figura 37 Alterações dege nerativas associadas à atrofi a Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Apesar do pleomorfi smo seta não há atipia nuclear Presença de al terações degenerativas signi fi cativas inclusive cariorrexe Este padrão citológico pode se associar à atrofi a avançada vaginite atrófi ca Figura 38 Alterações dege nerativas associadas à atro fi a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Célu las parabasais com aumento nuclear pseudoeosinofi lia picnose nuclear e cariorrexe Não confundir este quadro citológico com atipia de cé lulas escamosas associada à atrofi a 35 36 38 37 6 AtIPIA dE CélUlAS ESCAMOSAS dE SIgNIfICAdO INdEtERMINAdO AtlasFinalindd 97 140812 0049 99 7 Critérios Citológicos de Malignidade AtlasFinalindd 99 140812 0049 AtlasFinalindd 100 140812 0049 101 Os seguintes aspectos devem ser considerados antes de classificar um esfregaço como positivo para malignidade Presença de anormalidades em mais de uma célula Presença de várias características de malignidade em cada célula anormal Anormalidades em células bem preservadas com citoplasma íntegro Anormalidades detectadas e comparadas com a estrutura de células normais do mesmo tipo na vizinhança 71 Alterações do Núcleo Nos esfregaços as alterações nucleares são as mais importantes no reconhecimento de uma neoplasia maligna É essencial a combinação de várias anormalidades para a decisão final A seguir os parâmetros que devem ser estudados 711 Hipertrofia Nuclear Para apreciar o grau de hipertrofia o núcleo anormal deve sempre ser comparado ao tamanho de outros núcleos de células similares porém benignas É também fundamental analisar o tamanho do núcleo correlacionandoo ao citoplasma da mesma célula relação nucleocitoplasmática Deve ser lembrado que condições benignas inflamação reparação alterações pósirradiação podem se associar ao aumento do volume nuclear devido a fenômenos degenerativos ou resultando de processos reativos Nesses casos os núcleos apesar de aumentados de tamanho são geralmente pálidos e as bordas nucleares são regulares 712 Variação do Tamanho Nuclear Anisocariose Este critério deve ser analisado considerando as células de um mesmo conjunto e não tem tanta importância no estudo de células isoladas 713 Variação da Forma Nuclear Devese frequentemente à rápida multiplicação das células neoplásicas que se sobrepõem em um espaço cada vez menor Essa também é a justificativa para o amoldamento de uma célula à outra pseudocanibalismo Às vezes as alterações da forma nuclear se devem às mitoses anormais produzindo anomalias cromossômicas Deve ser assinalado que uma variação artificial da forma do núcleo pode ocorrer em células benignas devido à degeneração celular 714 Hipercromasia É relacionada ao maior conteúdo de DNA dos núcleos anormais É mais importante quando se associa a irregularidades da estrutura da cromatina e da borda nuclear A hipercromasia como critério isolado não deve ser tão valorizada já que pode ocorrer por exposição prolongada à hematoxilina falha de coloração ou devido à degeneração onde neste último caso a cromatina é borrada e a borda nuclear é mal delimitada 7 CRIté RIOS CIt Ológ ICOS dE MAl Ig NIdAdE AtlasFinalindd 101 140812 0049 102 715 Irregularidades da Cromatina O padrão de cromatina em uma célula normal é finamente granular e quase invisível Em células malignas a cromatina frequentemente forma grumos irregulares variáveis em tamanho e forma com múltiplas projeções bem demarcadas Nas lesões précancerosas a cromatina apresenta anormalidades menos significativas tornandose grosseira ou condensada em algumas áreas cromocentros Uma boa fórmula para apreciar as alterações cromatínicas é dividir o núcleo em quatro quadrantes nos núcleos benignos os quadrantes apresentam aspecto semelhante já nos núcleos malignos os quadrantes exibem padrões diferentes 716 Multinucleação Por si só não é um critério importante para malignidade uma vez que é bastante comum em células de reparação células irradiadas e infecções virais A multinucleação deve ser valorizada quando os núcleos exibem tamanho forma e estrutura de cromatina variados É mais comum nas displasias que no câncer invasivo 717 Alterações na Borda Nuclear A borda nuclear nas células malignas é bem definida Há frequentes irregularidades sob a forma de indenteação lobulação protrusão ou excessiva retração Às vezes pode ocorrer retração da borda nuclear em células normais porém nesse caso há quase sempre um halo perinuclear As irregularidades na espessura da borda nuclear se devem à aderência de alguns dos grumos de cromatina anormais no folheto mais interno da membrana nuclear 718 Alterações no Nucléolo O aumento e a variação do tamanho forma número e coloração do nucléolo são úteis não somente para o reconhecimento de células malignas mas também para a classificação do tipo de neoplasia sendo mais comuns no adenocarcinoma Contudo o encontro de nucléolo proeminente pode ser visto em condições benignas particularmente na reparação Neste caso geralmente o nucléolo é redondo faltando as projeções pontiagudas comuns no nucléolo das células malignas Um alerta ainda considerando o nucléolo é a possibilidade de confundilo com inclusões virais intranucleares Para a diferenciação devemse buscar os halos que são comuns circundando as inclusões virais 719 Mitoses São menos comuns nos esfregaços que nos cortes histológicos provavelmente porque quando as células descamam já têm completado a sua divisão mitótica Quando figuras anormais de mitose são vistas nos esfregaços são mais frequentemente associadas às neoplasias malignas mais agressivas menos diferenciadas Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 102 140812 0049 103 72 Alterações do Citoplasma 721 Quantidade O citoplasma das células displásicas e malignas geralmente não aumenta na mesma proporção que o núcleo Um aumento na relação nucleocitoplasmática é um bom critério de malignidade no reconhecimento de muitos tumores Um núcleo desnudo anormal não importa o quanto seja irregular em tamanho ou forma não deve ser considerado na interpretação de um processo maligno Deve ser lembrado que algumas células benignas como os linfócitos podem apresentar citoplasma escasso 722 Variação do Tamanho Citoplasmático Esta variação é de particular importância nas células anormais de um mesmo agrupamento Esse critério deve ser sempre comparado com a faixa de variação fisiológica no tamanho das células normais do mesmo tipo Deve ser lembrado que a variação do tamanho citoplasmático pode ser observada em condições benignas como na irradiação deficiência de ácido fólico infecção viral degeneração e regeneração 723 Variação Citoplasmática da Forma Somente tem importância quando é extrema Exemplos são as células caudadas e fusiformes encontradas no carcinoma escamoso do subtipo queratinizante 724 Coloração Citoplasmática Pode ser útil na identificação de alguns tipos de neoplasia Assim o citoplasma de cor laranja brilhante denso é próprio do carcinoma escamoso enquanto que as células de tumores pouco diferenciados exibem habitualmente citoplasma basofílico delicado mal delimitado 725 Relação da Borda Citoplasmática e Nuclear Quando a borda citoplasmática é amoldada contra o núcleo ou este toca a margem do citoplasma em mais de um local representa um importante critério de malignidade especialmente nas lesões escamosas intraepiteliais de alto grau NIC3 carcinoma in situ do colo uterino Essa característica não é vista nas células benignas com exceção dos histiócitos 7 CRIté RIOS CIt Ológ ICOS dE MAl Ig NIdAdE AtlasFinalindd 103 140812 0049 104 73 Outros Critérios de Malignidade 731 Arranjos celulares Os tipos de agrupamentos celulares podem ser importantes no reconhecimento e na classificação de lesões précancerosas e malignas do colo São eles Agrupamentos sinciciais ou tridimensionais células sobrepostas em planos distintos de visão com anormalidades nucleares e exibindo citoplasma escasso mal delimitado A característica desse tipo de agrupamento é a perda da polaridade nuclear Ácinos e papilas geralmente relacionados às neoplasias malignas glandulares adenocarcinomas Pseudocanibalismo é o indício de proliferação celular exagerada em um espaço pequeno A célula menor está geralmente localizada em uma depressão do citoplasma da célula maior Esse pseudocanibalismo pode também ser visto em lesões benignas como na metaplasia escamosa 732 Adesão Celular Diminuída É um importante critério de malignidade resultante de anormalidades dos desmossomos Assim é comum a descamação abundante de células anormais isoladas mesmo em tumores pequenos 733 Diátese Tumoral Representada por material granular correspondendo a hemácias lisadas restos celulares e leucócitos comuns nos esfregaços de carcinoma invasivo Contudo deve ser lembrado que substância similar pode ser associada a lesões benignas ulceradas na vaginite atrófica e endometrite 734 Presença de Estruturas Estranhas no Esfregaço Corpos de psammoma podem sinalizar para determinadas neoplasias malignas especialmente adenocarcinoma papilar seroso do ovário e endometrial Assim investigações complementares através de outros métodos diagnósticos devem ser realizadas nesse sentido mesmo na ausência de células malignas no esfregaço citológico Corpos de psammoma correspondem a depósitos de cálcio arredondados e laminados Deve ser lembrado contudo que essas estruturas raramente se associam a condições benignas especialmente em pacientes jovens Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 104 140812 0049 105 Nas fi guras a seguir são representadas as características citológicas de malignidade em amostras ginecológicas e originárias de outros sítios não sendo objeto deste capítulo a classifi cação das neoplasias Figura 1 Papanicolaou 400x Algumas neoplasias malignas são representadas por células relativamente pequenas comparar com as hemácias nas proximidades com discretas anormalida des nucleares O citoplasma é escasso mal delimitado e os núcleos são volumosos com acentuado aumento da relação nucleocitoplasmáti ca A cromatina é fi namente granular irregularmente dis tribuída A natureza maligna da lesão é difícil de assegurar Figura 2 Papanicolaou 400x Células pequenas com citoplasma escasso núcleos volumosos com aumento da relação nucleocitoplasmática As bordas nucleares tocam as margens citoplasmáticas em vários pontos Há discre tas irregularidades das bor das nucleares Observar que a cromatina é regularmente distribuída Estas células são originadas de uma lesão in traepitelial escamosa de alto grau carcinoma in situ Figura 3 Papanicolaou 400x Algumas células es camosas algumas delas com acentuado aumento nuclear e inversão da relação nucle ocitoplasmática A célula as sinalada exibe espessamento irregular da borda nuclear e a cromatina é fi namente gra nular de distribuição anormal condensações de cromatina ao lado de áreas claras asso ciada a carcinoma invasivo Figura 4 Papanicolaou 400x Células com núcleos volumosos citoplasma es casso mal delimitado com aumento da relação nucle ocitoplasmática A cromati na é fi namente granular de distribuição irregular com nucléolos múltiplos seta A dissociação celular e o aspec to relativamente monótono dos núcleos sugere linfoma maligno não Hodgkin Esta condição é muito rara no colo uterino 1 2 3 4 7 CRItéRIOS CItOlógICOS dE MAlIgNIdAdE AtlasFinalindd 105 140812 0050 106 Figura 5 Papanicolaou 400x Células malignas po dem ser pequenas ou de grande tamanho às vezes gigantes como nesta fi gura O citoplasma é abundante e os núcleos são volumosos às vezes múltiplos com variação do tamanho hipercromáti cos com cromatina grossei ramente granular irregular mente distribuída Figura 6 Papanicolaou 400x Vários padrões de cro matina são mostrados Cro matina fi namente granular irregularmente distribuída com cromocentros conden sações de cromatina setas Cromatina grosseiramen te granular irregularmente distribuída setas verdes Cromatina condensada seta vermelha A distribuição irregular da cromatina es paços claros e áreas mais co radas é de fundamental im portância para o diagnóstico de malignidade Figura 7 Papanicolaou 400x Célula escamosa com citoplasma abundante binu cleação cromatina fi namente granular irregularmente dis tribuída Observar as massas de cromatina cromocentros de tamanho e forma varia dos A distribuição irregular da cromatina é considerada o principal critério de malig nidade Figura 8 Papanicolaou 400x A célula assinalada exibe grande tamanho nú cleo volumoso com espessa mentos focais da borda nu clear e cromatina fi namente granular irregularmente dis tribuída cromocentros de di ferentes tamanhos e formas 5 6 8 7 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 106 140812 0050 107 Figura 9 Papanicolaou 400x Conjunto de célu las grandes com citoplasma abundante de limites mal defi nidos Os núcleos variam de tamanho e forma Obser var que há um espessamento não uniforme das bordas nu cleares setas e a cromatina é fi namente granular irre gularmente distribuída com massas de cromatina cromo centros Há uma fi gura de mitose anormal seta dupla Figura 10 Papanicolaou 400x Células dissociadas com núcleos volumosos mul tilobulados setas ou exibin do acentuadas indenteações A cromatina é grosseiramen te granular irregularmente distribuída às vezes com múl tiplos nucléolos de formas anormais Linfoma maligno não Hodgkin de alto grau Figura 11 Papanicola ou 400x Célula escamosa exibindo queratinização ci toplasmática citoplasma orangeofílico denso núcleo de forma anormal hipercro mático com cromatina con densada núcleo picnótico Atenção hipercromasia não é sinônimo de picnose A picnose é representada por núcleo com cromatina con densada não se evidenciando grânulos de cromatina Figura 12 Papanicolaou 400x Células dissociadas com citoplasma escasso mal de limitado núcleos volumosos com acentuado aumento da relação nucleocitoplasmática cromatina fi namente ou gros seiramente granular irregular mente distribuída Alguns nú cleos exibem indenteações das suas bordas setas Há uma mitose anormal seta dupla As células apesar de apresen tarem várias características de malignidade não fornecem subsídios quanto a sua origem 9 10 12 11 7 CRItéRIOS CItOlógICOS dE MAlIgNIdAdE AtlasFinalindd 107 140812 0050 108 Figura 13 Papanicolaou 400x Células com citoplasma escasso mal delimitado núcle os volumosos com aumento da relação nucleocitoplasmática Há irregularidades acentuadas das bordas nucleares A croma tina é fi namente granular irre gularmente distribuída Figura 14 Papanicolaou 400x Conjunto de células epiteliais grandes com cito plasma delicado abundante mal delimitado Os núcleos são volumosos com variação do tamanho e da forma A cromatina é fi namente gra nular irregularmente dis tribuída Observar o núcleo multilobulado seta e alguns nucléolos de forma anormal setas duplas Figura 15 Papanicolaou 400x A célula assinalada exi be núcleo volumoso multilo bulado com cromatina irre gularmente distribuída Figura 16 Papanicolaou 400x Células escamosas ima turas com aumento nuclear e aumento da relação nucleoci toplasmática Há irregulari dades das bordas nucleares Uma das células exibe núcleo multilobulado seta Obser var a cromatina fi namente granular ou compacta Não há as irregularidades da distri buição da cromatina comuns ao carcinoma invasivo Trata se de uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC3 carcinoma in situ 15 13 14 16 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 108 140812 0050 109 Figura 17 Papanicolaou 400x Células com citoplas ma escasso mal delimitado Os núcleos são volumosos mostrandose às vezes irregu lares seta A cromatina tem distribuição anormal exi bindo cromocentros de dife rentes tamanhos e formas ao lado de espaços claros Há um núcleo multilobulado seta dupla Linfoma maligno não Hodgkin de alto grau Figura 18 Papanicolaou 400x Células de tamanho va riado Há uma célula gigan te no centro da fi gura que se apresenta binucleada A cro matina destes núcleos é fi na e irregularmente distribuída e os nucléolos são enormes As outras células mononu cleadas exibem acentuado aumento da relação nucleoci toplasmática Figura 19 Papanicolaou 400x Células pleomórfi cas exibindo núcleos com cro matina fi namente granular com espaços vazios seta ou de aspecto condensado setas duplas Há duas fi guras de mitoses anormais Figura 20 Papanicolaou 400x Célula gigante multi nucleada anormal Observar que os núcleos variam de tamanho e de forma e são sobrepostos A cromatina é grosseiramente granular ir regularmente distribuída Cé lulas benignas podem exibir multinucleação porém neste caso os núcleos são de tama nho e forma similares assim como o padrão de cromatina 17 18 20 19 7 CRItéRIOS CItOlógICOS dE MAlIgNIdAdE AtlasFinalindd 109 140812 0050 110 Figura 21 Papanicolaou 400x Arranjo concêntrico de células queratinizadas Os núcleos são volumosos com variação do tamanho e da forma hipercromáticos com cromatina condensada às vezes de distribuição irre gular seta A queratinização citoplasmática aponta para o diagnóstico de carcinoma es camoso Figura 22 Papanicolaou 400x Células arredondadas amoldadas O citoplasma é denso às vezes com fi brilas citoplasmáticas espiral de Herxheimer seta caracte rizando a sua origem escamo sa Os núcleos são volumosos com leves irregularidades das bordas nucleares hipercro masia e cromatina de distri buição atípica seta dupla Figura 23 Papanicolaou 400x Célula arredondada com citoplasma abundante exibindo vacúolos mal delimi tados O núcleo é excêntrico amoldado à borda citoplas mática de forma anormal hi percromático com cromatina irregularmente distribuída Esse tipo de célula é habitual mente associado a adenocar cinoma Figura 24 Papanicolaou 400x Conjunto de células com citoplasma frequentemente va cuolizado núcleos excêntricos levemente irregulares hiper cromáticos seta Presença de célula gigante seta dupla com vacúolo ocupando quase que totalmente o citoplasma Esses núcleos apresentam bordas ir regulares com cromatina fi na irregularmente distribuída e nucléolos proeminentes Fre quente vacuolização citoplas mática e núcleos rechaçados para a periferia são comuns em adenocarcinoma 23 21 22 24 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 110 140812 0050 111 Figura 25 Papanicolaou 400x Células de origem es camosa pleomórfi cas uma delas caudada seta e outra fusiforme seta dupla Os núcleos são volumosos hi percromáticos com indente ações das bordas e cromatina irregularmente distribuída Figura 26 Papanicolaou 400x Células escamosas ma lignas com citoplasma oran geofílico queratinizado Os núcleos exibem pleomorfi s mo e são geralmente fusifor mes Há irregularidades das bordas nucleares e a cromati na é condensada núcleo opa co não permitindo evidenciar os grânulos de cromatina Esse padrão nuclear é conhe cido também como picnose e é particularmente associado às células queratinizadas Figura 27 Papanicolaou 400x Agrupamento sincicial de células com núcleos volu mosos variando de tamanho hipercromáticos com croma tina grosseiramente granular O agrupamento sincicial é representado por células com citoplasma escasso mal deli mitado e núcleos com perda da polaridade Esse tipo de agrupamento é comum nas neoplasias malignas É justifi cado pela proliferação exces siva das células neoplásicas em um espaço exíguo resul tando na sua sobreposição Figura 28 Papanicolaou 400x Célula gigante com vá rias células amoldadas dan do a impressão de fagocitose Esta alteração é conhecida como pseudocanibalismo Os núcleos variam de tama nho são hipercromáticos e a cromatina é condensada O citoplasma denso e o amol damento celular são comuns no carcinoma escamoso mas não exclusivos desse tipo de neoplasia 25 27 28 26 7 CRItéRIOS CItOlógICOS dE MAlIgNIdAdE AtlasFinalindd 111 140812 0050 112 Figura 29 Papanicolaou 400x Arranjo epitelial es férico à esquerda e à direita conjunto glandular em ro seta No arranjo em rose ta os núcleos são excêntricos e o citoplasma ocupa a porção central Esses tipos de arran jos são comuns no adenocar cinoma Figura 30 Papanicolaou 400x Conjunto glandular seta representado por células com citoplasma escasso mal delimitado núcleos volumo sos com aumento da relação nucleocitoplasmática Há va riação do tamanho dos núcleos anisocariose leves irregula ridades das bordas nucleares setas duplas e a cromatina é fi namente granular com espa ços claros Presença de nuclé olos Arranjos glandulares bem defi nidos como mostrados na fi gura são associados a adeno carcinoma Figura 31 Papanicolaou 100x Arranjo celular com ar quitetura papilar comum em alguns adenocarcinomas Ob servar o aspecto arborescente lembrando os galhos de uma árvore As margens do agru pamento são bem marcadas devido ao paliçamento nucle ar periférico Figura 32 Papanicolaou 400x Arranjo celular papilar Observar o limite marcado das margens do agrupamen to às custas do paliçamento nuclear Esse tipo de agrupa mento é associado a alguns tipos de adenocarcinoma 29 31 32 30 Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 112 140812 0050 113 Figura 33 Papanicolaou 400x Este tipo de material hemácias fi brina restos ce lulares e células infl amató rias caracteriza a chamada diátese tumoral associada frequentemente a carcinoma invasivo Contudo deve ser lembrado que uma substân cia similar pode ser encon trada em condições benignas especialmente quando acom panhadas de ulceração Figura 34 Papanicolaou 400x Corpo de psammoma seta Esta estrutura consis te de depósitos de cálcio em lamelas concêntricas Corpos de psammoma podem ser vistos raramente em esfrega ços ginecológicos e represen tam um sinal de alerta para o citopatologista uma vez que podem acompanhar adeno carcinomas de endométrio e especialmente de ovário me tástase 33 34 7 CRItéRIOS CItOlógICOS dE MAlIgNIdAdE AtlasFinalindd 113 140812 0050 AtlasFinalindd 114 140812 0050 115 8 l esões Intraepiteliais Escamosas e Carcinoma Escamoso Invasor do Colo Uterino AtlasFinalindd 115 140812 0050 AtlasFinalindd 116 140812 0050 117 81 l esões Intraepiteliais Escamosas As lesões précancerosas do colo são caracterizadas histologicamente pelo aumento da taxa mitótica atipia citológica tamanho forma alterações nucleares e organização anormal aumento da celularidade alterações na diferenciação celular e na polaridade celular Essas alterações ocorrem no epitélio e dependendo da sua gravidade podem comprometer toda a sua espessura Essas lesões são potencialmente reversíveis O sistema Bethesda de terminologia estabelece como anormalidades epiteliais escamosas Lesão intraepitelial de baixo grau compreende as alterações citopáticas induzidas pelo HPV e a lesão conhecida anteriormente através das classificações da OMS e de Richart como displasia leve e NIC 1 respectivamente Lesão intraepitelial escamosa de alto grau compreende as lesões denominadas previamente pelas classificações da OMS e de Richart como displasia moderadaNIC 2 e displasia acentuadacarcinoma in situNIC 3 Inclui também lesões intraepiteliais escamosas de alto grau com características suspeitas de invasão lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas Carcinoma escamoso invasor Ilustração 1 Correlação da nomenclatura nas lesões précancerosas e carcinoma escamoso invasivo do colo uterino segundo os diferentes sistemas de classificação citológica Displasia leve Displasia moderada Displasia acentuadacarcinoma in situ NIC1 NIC 2 NIC 3 Carcinoma escamoso invasivo Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau Lesão intraepitelial escamosa de alto grau Lesão intraepitelial escamosa de alto grau Lesão intraepitelial escamosa de alto grau com características suspeitas de invasão Carcinoma escamoso invasivo OMS Classificação de Richart Sistema Bethesda Carcinoma escamoso invasivo 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 117 140812 0050 118 Para a classificação das lesões précancerosas nos esfregaços citológicos os seguintes aspectos devem ser considerados Maturidade citoplasmática Intensidade das alterações nucleares O grau de maturidade celular é avaliado pela relação nucleocitoplasmática Quanto maior a relação nucleocitoplasmática comparada com as células normais do mesmo tipo mais avançada é a displasia As anormalidades nucleares tanto nas displasias como no carcinoma in situ incluem Aumento do tamanho nuclear Alterações da forma e da borda nuclear Modificações da estrutura cromatínica e hipercromasia Apesar do encontro frequente de nucléolo e mitoses nos cortes histológicos das lesões précancerosas nos esfregaços habitualmente não se identificam nucléolos e mitoses são raramente observadas e restritas às células do carcinoma in situ A classificação das lesões précancerosas nos esfregaços citológicos se dá pelo tipo mais anormal de células encontradas mesmo que não predomine na amostra Para alguns autores a principal diferença entre displasia e carcinoma in situ é a presença ou a ausência respectivamente de qualquer sinal visível de diferenciação maturação escamosa nas células anormais 82 l esão Intraepitelial Escamosa de Baixo g rau Histologicamente as alterações morfológicas associadas à lesão intraepitelial escamosa de baixo grau incluem frequente coilocitose disqueratose e anormalidades nucleares como hipercromasia e contornos nucleares irregulares Em contraste com a lesão intraepitelial escamosa de alto grau o padrão geral de maturação escamosa é preservado e as figuras mitóticas são restritas às camadas de células basaisparabasais Apesar de as anormalidades nucleares envolverem toda a espessura do epitélio tornando possível o diagnóstico citológico a maturação escamosa é preservada e a maioria das anormalidades está presente no terço inferior do epitélio Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 118 140812 0050 119 Características citológicas Células do tipo superficial e intermediário com citoplasma abundante bem definido isoladas ou dispostas em pequenos agrupamentos monoestratificados Núcleos com mais de três vezes o tamanho de núcleos de células intermediárias normais Relação nucleocitoplasmática conservada ou levemente alterada Hipercromasia e leve irregularidade da borda nuclear Cromatina finamente granular finamente granular com cromocentros ou condensada Binucleação e multinucleação são comuns Nucléolo ausente Coilocitose frequente Células orangeofílicas com anormalidades nucleares Alterações nucleares focais Atualmente é entendido que a infecção pelo HPV e a NIC 1 displasia leve são intimamente relacionadas e dessa forma de acordo com o Sistema Bethesda não é essencial a distinção entre as duas condições Coilócito é uma célula intermediária ou superficial que exibe uma cavitação bem demarcada perinuclear com condensação periférica do citoplasma O núcleo dessa célula é aumentado de volume e hipercromático similar àqueles das células da displasia leve Pode haver binucleação ou multinucleação embora esta última seja mais rara O coilócito é específico da infecção pelo HPV embora nem sempre esteja presente nos esfregaços citológicos Acontece que os coilócitos são frequentemente recobertos por células queratinizadas na superfície dos cortes histológicos dificultando a sua descamação Condições que podem simular coilocitose Halos inflamatórios Células contendo depósitos de glicogênio células naviculares Células metaplásicas imaturas com distinção de ectoplasma e endoplasma A diferenciação entre essas condições e coilocitose baseiase nas características nucleares ou seja é essencial o aumento nuclear e a hipercromasia para a caracterização do coilócito 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 119 140812 0050 120 Condições que podem simular lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau Alterações reativa As alterações nucleares são difusas através de todo o esfregaço e geralmente são acompanhadas de alterações degenerativas como pseudoeosinofilia halos perinucleares vacuolização citoplasmática É importante investigar a presença de microorganismos patógenos uma vez que Trichomonas vaginalis e Candida sp podem se associar a alterações reativas significativas lembrando lesões précancerosas Atipia de células escamosas ASC Aumento nuclear de 25 a 3 vezes o tamanho do núcleo de uma célula intermediária normal leve hipercromasia e discreta irregularidade nuclear ausência de efeito citopático definitivo pelo HPV 83 l esão Intraepitelial Escamosa de Alto g rau As anormalidades intraepiteliais escamosas apresentam uma continuidade morfológica desde a lesão de baixo grau displasia leve à lesão de alto grau que inclui as lesões anteriormente conhecidas como displasia moderada NIC 2 e carcinoma in situ NIC 3 Histologicamente a lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 2displasia moderada e NIC 3carcinoma in situ é caracterizada pela perda de diferenciação celular nas camadas superiores do epitélio sobreposição nuclear perda da polaridade nuclear e atipia citológica significativa Esta atipia citológica inclui aumento da relação nucleocitoplasmática contornos nucleares irregulares e cromatina grosseira De importância é a proliferação celular aumentada com figuras mitóticas algumas das quais podem ser atípicas na metade superior do epitélio Na NIC 2 a atipia nuclear ocorre em toda a espessura do epitélio sendo porém mais significativa nas porções inferior e central do epitélio contudo há persistência da maturação escamosa com estratificação nas camadas mais superficiais Por outro lado as alterações na NIC 3 são mais uniformes com atipia nuclear em toda a espessura do epitélio e maturação mínima ou ausente As figuras mitóticas são geralmente numerosas e podem se estender à superfície do epitélio Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 120 140812 0050 121 Do ponto de vista citológico as lesões intraepiteliais escamosas de alto grau são caracterizadas por Células do tipo metaplásico imaturo ou lembrando células de reserva Células redondas ou ovais Citoplasma delicado denso ou queratinizado Aumento do volume nuclear Elevada relação nucleocitoplasmática Irregularidades marcadas da borda nuclear Cromatina finamente granular cromatina finamente granular com cromocentros ou cromatina grosseiramente granular Células isoladas em agrupamentos planos ou dispostas em agrupamentos sinciciais carcinoma in situ As lesões intraepiteliais escamosas queratinizantes são difíceis de graduar e até mesmo de diferenciar do carcinoma escamoso invasor Acontece que a imaturidade celular não é uma característica dessas lesões e assim não pode ser utilizada como parâmetro para a sua classificação As células anormais da displasia queratinizante apresentam citoplasma abundante denso orangeofílico devido à produção de queratina e podem exibir alteração discreta da relação nucleocitoplasmática quando comparada aos outros tipos de displasia O pleomorfismo celular células caudadas ou fusiformes é comum e pode ser mais aparente que a queratinização citoplasmática orangeofilia Os núcleos dessas células exibem frequentemente cromatina condensada Nessas lesões são comuns hiperqueratose e paraqueratose Apesar da classificação de Bethesda incluir NIC2 e NIC3 displasia epitelial moderada e acentuadacarcinoma in situ no mesmo grupo algumas diferenças são evidenciadas nos dois tipos de forma que alguns autores ainda fazem tal distinção Na NIC2 displasia moderada embora se encontrem células similares àquelas da displasia leve são também observadas células anormais mais imaturas Estas células têm uma relação nucleocitoplasmática aumentada e um citoplasma menos abundante que geralmente é denso e lembra em textura e configuração aquele das células metaplásicas Os núcleos são hipercromáticos podendo demonstrar maior número de cromocentros e maiores irregularidades da membrana nuclear que nas células da displasia leve O carcinoma in situ é representado habitualmente pelo grande número de células primitivas imaturas que podem variar de tamanho de caso a caso porém sempre exibindo elevada relação nucleocitoplasmática As células podem se mostrar isoladas ou em agrupamentos sinciciais com bordas celulares indistintas e núcleos desordenados com sobreposição A borda nuclear é irregular e pode ter uma aparência interrompida Podem ocorrer raras figuras de mitose anormais Quando as células alteradas se mostram isoladas são mais difíceis de identificar na rotina principalmente nos esfregaços contendo abundante exsudato purulento ou sangue 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 121 140812 0050 122 Célula escamosa intermediária Célula escamosa parabasal Carcinoma in situ de pequenas células ASCUS Displasia moderada NIC 2 Carcinoma in situ de células intermediárias Displasia leve NIC 1 Carcinoma in situ de células grandes Ilustração 2 Observar que o maior tamanho nuclear área nuclear absoluta é encontrado na displasia leve NIC 1 Contudo a área nuclear relativa relação nucleocitoplasmática é muito maior nas lesões de alto grau especialmente NIC 3 carcinoma in situ Ilustração 2 Áreas Nucleares em diferentes l esões do Colo Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 122 140812 0050 123 Ilustração 3 Condições que podem simular lesões intraepiteliais escamosas de alto grau Células de reserva Células metaplásicas escamosas Cervicite crônica folicular Células do segmento uterino inferior ASCH Bordas nucleares lisas e normocromasia Bordas nucleares lisas e normocromasia Macrófagos de corpos tingíveis Bordas nucleares lisas e presença de capilares Anormalidades nucleares mais discretas especialmente menor irregularidade das bordas nucleares e cromatina mais delicada Diagnóstico diferencial Características úteis na diferenciação Diferenciação citológica entre as lesões précancerosas As seguintes características geralmente se associam à maior gravidade da lesão Número aumentado de células anormais por lâmina Maturidade citoplasmática diminuída Aumento da relação nucleocitoplasmática Irregularidades crescentes das bordas nucleares Aumento do número e do tamanho dos grânulos de cromatina Hipercromasia aumentada Menor frequência do efeito citopático pelo papiloma vírus humano HPV 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 123 140812 0050 124 84 Carcinoma Escamoso Invasivo O carcinoma escamoso compreende aproximadamente 75 dos tumores malignos do colo uterino Representa o segundo tipo mais comum de câncer entre mulheres no mundo e está associado a elevadas taxas de mortalidade A infecção persistente pelo papiloma vírus humano HPV é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de colo Contudo é necessária a atuação de cofatores como imunossupressão e fumo para que a doença maligna se manifeste A evolução do carcinoma escamoso ocorre a partir de etapas precursoras as chamadas lesões précancerosas já discutidas anteriormente As lesões de baixo grau podem progredir com o tempo para lesões de alto grau e finalmente as células neoplásicas podem romper a membrana basal invadindo o estroma subjacente carcinoma invasivo Este caminho contudo não é obrigatório e alguns tumores parecem não se iniciar como lesões de baixo grau evoluindo desde o início de lesões de alto grau O carcinoma microinvasivo representa a fase inicial de infiltração do estroma pelas células neoplásicas que romperam a membrana basal Apesar de não haver consenso de modo geral é determinado que ninhos de células neoplásicas não podem ser encontrados além de 3 mm de profundidade do estroma a partir da membrana basal Do ponto de vista prático é impossível nos esfregaços assegurar que o carcinoma é microinvasivo O padrão citológico pode lembrar uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau ou um carcinoma invasivo A categoria lesão intraepitelial escamosa de alto grau com características suspeitas de invasão Sistema Bethesda ou lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais pode ser aplicada quando as células neoplásicas em agrupamentos sinciciais exibem ocasional nucléolo e clareamento paracromatínico O carcinoma escamoso francamente invasivo mostra no exame histopatológico ninhos de células neoplásicas infiltrando o estroma além de 3 mm de profundidade a partir da membrana basal Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 124 140812 0050 125 Ilustração 4 A Evolução das l esões Précancerosas a Carcinoma Escamoso Invasivo Histologia Invasão NIC 1 HPV NIC 2 NIC 3 Lesão intraepitelial de baixo grau Lesão intraepitelial escamosa de alto grau Normal 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 125 140812 0050 126 Lesão de baixo grau NIC 1displasia leve Normal Câncer Lesão de alto grau NIC 2displasia moderada Lesão de alto grau NIC3displasia acentuada e carcinoma in situ Esta figura mostra o caminho habitual na progressão das lesões précancerosas a partir de NIC 1 passando pelas etapas de NIC 2 e NIC 3 até a instalação do câncer invasivo Eventualmente a NIC 2 pode evoluir diretamente para câncer Lesões précancerosas de alto grau em alguns casos podem surgir sem ser precedidas por lesões de baixo grau É importante assinalar ainda que mesmo no estágio de NIC 3 a lesão pode regredir espontaneamente Há três subtipos histológicos de carcinoma escamoso de acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde OMS dependendo do grau de diferenciação celular Carcinoma escamoso não queratinizante de grandes células Carcinoma escamoso queratinizante Carcinoma escamoso não queratinizante de pequenas células Ilustração 5 A evolução das lesões précancerosas sob a perspectiva da citologia Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 126 140812 0050 127 Ectocérvice NIC Infiltração Carcinoma queratinizante Hiperplasia de células de reserva Metaplasia escamosa Carcinoma in situ de células pequenas NIC Carcinoma in situ de células grandes Infiltração Carcinoma não queratinizante de grandes células Infiltração Carcinoma não queratinizante de pequenas células Ectocérvice Ilustração 6 Morfogênese do Carcinoma Escamoso Invasivo do Colo Patten 1992 modificado 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 127 140812 0050 128 Nos esfregaços do carcinoma invasivo as células anormais geralmente exibem maior quantidade de citoplasma com exceção do carcinoma de pequenas células que as células das lesões de alto grau A cromatina irregularmente distribuída e o frequente nucléolo de tamanho e forma variados são comuns nas células do carcinoma escamoso e não evidenciados nas lesões précancerosas A diátese tumoral sangue fibrina células inflamatórias restos celulares material proteináceo também é própria do carcinoma invasivo não sendo uma característica das lesões pré cancerosas Ilustração 7 Características citológicas diferenciais no carcinoma in situ e carcinoma escamoso invasivo Citoplasma Núcleo Cromatina Nucléolo Diátese Mais escasso Aumentado Regular Ausente Ausente Mais abundante Aumentado Irregular Frequente Presente Anormalidades Carcinoma in situ Carcinoma escamoso 841 Tipos Histológicos do Carcinoma Escamoso e Características Citológicas Tipo não queratinizante de grandes células Mais frequente Localizado na Junção Escamocolunar JEC Pobre diferenciação celular Células grandes arredondadas e poligonais Células com cromatina grosseira irregularmente distribuída macronucléolo Queratinização eventual de células isoladas Diátese tumoral Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 128 140812 0050 129 Tipo queratinizante Frequência em torno de 10 a 15 do total de carcinomas escamosos Localizado na ectocérvice Diátese tumoral menos comum Pérolas córneas queratinização celular pleomorfismo celular Núcleos frequentemente picnóticos cromatina condensada de formas anormais Tipo não queratinizante de pequenas células Frequência aproximada entre 5 a 10 Localizado na endocérvice É o de pior prognóstico Células pequenas com elevada relação nucleocitoplasmática e cromatina grosseiramente granular às vezes micronucléolo Diátese tumoral Não há queratinização celular Deve ser assinalado que muitos dos carcinomas escamosos não queratinizantes de pequenas células diagnosticados pela citohistopatologia são na verdade de origem neuroendócrina Assim é necessária a avaliação imunohistoquímica para estabelecer confiavelmente a histogênese dessa neoplasia Ilustração 8 diferenciação Citológica do Carcinoma Escamoso de Acordo com o Subtipo Histológico Células isoladas Agrupamentos celulares Forma celular Citoplasma Nucléolo Diátese tumoral Pleomórficas Orangeofílico Redondas poligonais Cianofílico Características Queratinizante Não queratinizante de grandes células Redondasovais Cianofílico Não queratinizante de pequenas células 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 129 140812 0050 130 Condições que podem simular carcinoma escamoso invasivo Lesões intraepiteliais escamosas Processo de reparação atípico Infecções virais Efeito de radioquimioterapia Adenocarcinoma pouco diferenciado Tumores metastáticos Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 130 140812 0050 131 Assinalamos que pode haver alguma discordância com relação à interpretação de algumas imagens microscópicas Contudo além da subjetividade na avaliação citológica deve ser considerado que as figuras fazem parte de um contexto O diagnóstico citológico portanto representa o padrão citológico geral da amostra e não contempla apenas um campo microscópico Figura 1 Das Lesões PréCancerosas do Colo Uterino ao Carcinoma Escamoso Invasivo Abordagem Citológica a Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau alterações citopáticas pelo HPV Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x b Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau NIC 1displasia leve Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x c Lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 2displasia moderada Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x d Lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3carcinoma in situ Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x e Carcinoma escamoso Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x 1 a b e d c 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 131 140812 0050 132 l esão Intraepitelial Escamosa de Baixo grau Com ou Sem Alterações Citopáticas Pelo HPv Figura 2 Ilustrações Representando Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau NIC 1 Displasia Leve a Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau associada a alterações citopáticas pelo HPV Histologia HE 100x Microfotografia cedida por Dra Liliana Andrade Unicamp b Desenho representando as alterações histológicas na lesão intraepitelial escamosa de baixo grau NIC 1 displasia leve Observar que a perda da diferenciação celular ocorre no 13 mais profundo do epitélio c Desenho representando as alterações celulares na lesão intraepitelial escamosa de baixo grau NIC 1 displasia leve Observar que o citoplasma é abundante e as alterações se restringem ao núcleo consistindo de discreto aumento nuclear hipercromasia e algumas irregularidades da borda nuclear d Desenho representando célula displásica à direita lesão de baixo grauNIC 1 Exibe núcleo com mais de 3 vezes o tamanho daquele da célula intermediária normal à esquerda na mesma figura Há também discretas irregularidades da borda nuclear na célula displásica a b d c 2 Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 132 140812 0050 133 3 4 6 5 Figura 3 Lesão intraepite lial escamosa de baixo grau alterações citopáticas pelo HPV Esfregaço cervicovagi nal Papanicolaou 100x Coi lócitos no centro da figura Figura 4 Lesão intraepite lial escamosa de baixo grau NIC 1 displasia leve com alterações citopáticas pelo HPV Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Coilócito seta A cavitação perinuclear exibe bordas ci toplasmáticas espessas irre gulares e o núcleo é volumo so hipercromático À direita há uma célula intermediária com anfofilia citoplasmática e binucleação Os núcleos tam bém são anormais Figura 5 Lesão intraepite lial escamosa de baixo grau alterações citopáticas pelo HPV Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Coilócito Observar a cavita ção perinuclear com margens espessas e bem delimitadas e o núcleo aumentado de volu me com cromatina de aspecto borrado Figura 6 Lesão intraepite lial escamosa de baixo grau alterações citopáticas pelo HPV Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Coilócitos um deles binucle ado seta Algumas células exibem queratinização 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 133 140812 0050 134 9 7 8 10 Figura 7 Lesão intraepite lial escamosa de baixo grau alterações citopáticas pelo HPV Esfregaço cervicovagi nal Papanicolaou 400x Coi lócito com binucleação Figura 8 Lesão intraepite lial escamosa de baixo grau alterações citopáticas pelo HPV Esfregaço cervicovagi nal Papanicolaou 400x Coi lócito multinucleado e célula paraqueratótica seta Figura 10 Lesão intraepi telial escamosa de baixo grau NIC 1displasia leve Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 100x Macrócito Esta célula exibe anfofilia cito plasmática e multinucleação seta Os núcleos são volu mosos com variação do ta manho e hipercromasia Este tipo de célula pode se asso ciar à infecção pelo HPV Há alguns coilócitos seta dupla Figura 9 Lesão intraepite lial escamosa de baixo grau alterações citopáticas pelo HPV Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Agrupamento de células in termediárias muitas delas representando coilócitos Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 134 140812 0050 135 14 12 11 13 Figura 11 ASCUS versus lesão intraepitelial escamosa de baixo grau NIC 1displa sia leve Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Macrócito com multinuclea ção Os núcleos são volumo sos e hipercromáticos algo degenerados Há pseudocani balismo de células paraque ratóticas atípicas Figura 12 Célula pleomór fica caudada com binucle ação Esfregaço cervicovagi nal Papanicolaou 400x Há discreto aumento nuclear e hipercromasia Este tipo de célula tem sido referido como kite célula e é considerado um critério menor no diagnósti co da infecção pelo HPV Os coilócitos são essenciais para assegurar o diagnóstico de in fecção pelo HPV Caso não se jam encontrados dadas as al terações nucleares discretas o presente quadro citológico é categorizado como ASCUS Figura 13 Paraquerato se Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Cor responde a células em mi niatura queratinizadas sem anormalidades nucleares Na figura elas são distribu ídas em arranjo concêntrico pérola córnea A paraque ratose e a paraqueratose atípica com anormalidades nucleares pode se associar à infecção pelo HPV Contudo somente o encontro de coiló citos garante a etiologia viral Figura 14 Lesão intrae pitelial escamosa de baixo grau NIC 1displasia leve Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Conjunto de células escamosas inter mediárias O citoplasma é abundante com bordas cito plasmáticas bem definidas Os núcleos são volumosos às vezes irregulares seta e exi bem hipercromasia 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 135 140812 0050 136 15 17 18 16 Figura 15 Lesão intraepi telial escamosa de baixo grau NIC 1displasia leve Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Agrupamento de células intermediárias com aumento do volume hiper cromasia e leve irregularida de nuclear Uma das células exibe esboço de coilocitose seta Figura 16 Lesão intrae pitelial escamosa de baixo grau NIC 1displasia leve Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células escamosas com citoplasma abundante bem delimitado núcleos volumosos e hiper cromáticos Há esboço de coi locitose seta Figura 17 Lesão intrae pitelial escamosa de baixo grau NIC 1displasia leve Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células queratinizadas com núcleos volumosos hipercromáticos às vezes levemente irregula res Corresponde a uma dis plasia queratinizante Figura 18 Lesão intraepi telial escamosa de baixo grau NIC 1displasia leve quera tinizante Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células queratinizadas com núcleos volumosos levemen te irregulares hipercromáti cos Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 136 140812 0050 137 Condições Que Simulam Coilocitose 19 21 22 20 Figura 19 Halos inflama tórios Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x O clareamento perinuclear é difuso mais estreito e mal delimitado em relação à coi locitose Por outro lado o aumento nuclear é menos acentuado quando compara do àquele visto nos coilócitos Figura 20 Pseudocoiloci tose seta Amostra cervical citologia de meio líquido Papanicolaou 100x Nesta figura há várias células navi culares O citoplasma contém abundante glicogênio que se cora habitualmente em casta nho Contudo às vezes o gli cogênio não é corado apare cendo como um clareamento perinuclear que pode simular coilocitose Figura 21 Pseudocoilocitose seta Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Acúmulo de glicogênio intracitoplasmático simulando coilocitose Às vezes o glicogênio não se cora em casta nho conferindo um aspecto claro ao citoplasma como é mostrado nesta figura O núcleo da célula assinalada é típico diferencian doa da célula coilocitótica Figura 22 Células meta plásicas escamosas imaturas com ectoplasma e endoplas ma distintos Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Não confundir este tipo de célula com coilócitos 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 137 140812 0050 138 l esão Intraepitelial Escamosa de Alto g rau NIC2 displasia Moderada Figura 23 Quadro Ilustrativo Representando Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau NIC 2Displasia Moderada a Lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 2 displasia moderada Histologia HE 100x Observar a indiferenciação das células abrangendo cerca de metade da espessura do epitélio Ainda há certa maturação celular nas camadas superficiais acompanhada de atipias nucleares Microfotografia cedida por Dra Liliana Andrade Unicamp b Desenho representando lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 2displasia moderada Observar a desorganização e a perda da polaridade celular comprometendo grande parte da espessura do epitélio assim como o encontro de figuras de mitose atípicas situadas num nível mais alto do epitélio c Desenho representando células aproximadamente do tamanho das células escamosas parabasais ou metaplásicas exibindo aumento nuclear com aumento da relação nucleocitoplasmática hipercromasia e irregularidades nucleares A cromatina é grosseira Tais características são vistas na lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 2 displasia moderada nos esfregaços cervicais d Desenho representando células de lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 2displasia moderada Estas células mostram aumento nuclear aumento da relação nucleocitoplasmática e cromatina granular Nesta ilustração não há praticamente irregularidades das bordas nucleares Há algumas células normais para comparar o grau das anormalidades das células displásicas a b d c 23 Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 138 140812 0050 139 Todas as figuras a seguir correspondem à NIC 2displasia moderada com exceção daquelas cujas legendas refletem as dificuldades de classificação 24 25 27 26 Figura 24 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 2displasia moderada Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células imaturas do tipo metaplási co escamoso algumas delas exibindo irregularidades das bordas nucleares setas Figura 25 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 2displasia moderada Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Célu la escamosa intermediária e algumas células de origem metaplásica escamosa imatu ra com aumento do volume nuclear aumento da relação nucleocitoplasmática leve alteração da forma nuclear e hipercromasia Figura 26 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 2displasia moderada Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Células de origem metaplásica escamo sa exibindo aumento nucle ar e aumento da relação nu cleocitoplasmática algumas irregularidades das bordas nucleares e hipercromasia nuclear Figura 27 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 2displasia moderada Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Células de origem metaplásica exibindo aumento do volume nuclear alteração da relação nucleo citoplasmática e cromatina finamente granular com cro mocentros 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 139 140812 0050 140 28 29 Figura 28 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 2displasia moderada Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células do tipo metaplásico imaturo com citoplasma relativamen te denso escasso núcleos volumosos com aumento da relação nucleocitoplasmática irregularidades discretas das bordas nucleares e hipercro masia Figura 29 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 2displasia moderada Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Células do tipo metaplásico com cito plasma relativamente abun dante núcleos volumosos às vezes irregulares seta hi percromáticos Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 140 140812 0050 141 Figura 30 Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau NIC 3Carcinoma In Situ a Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 NIC 3carcinoma in situ Histológico HE 400x Toda a espessura do epitélio é representada por células escamosas imaturas com perda da polaridade nuclear e anormalidades nucleares b Desenho representando lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3carcinoma in situ na histologia Há células imaturas com atipias nucleares significativas comprometendo todo o epitélio c Desenho representando lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3carcinoma in situ em esfregaço cervical As células são imaturas com aumento significativo da relação nucleocitoplasmática irregularidades marcadas das bordas nucleares e cromatina grosseiramente granular Há algumas células pleomórficas setas a b 30 c l esão Intraepitelial Escamosa de Alto g rau NIC 3Carcinoma In Situ 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 141 140812 0050 142 Figura 31 Quadro ilustrativo demonstrando a variação dos padrões citológicos na lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3 carcinoma in situ segundo Patten 1992 a Lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células pequenas imaturas anormais provavelmente se originando diretamente da hiperplasia atípica de células de reserva b Lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células de tamanho intermediário imaturas anormais provavelmente se originando da transformação maligna das células metaplásicas escamosas imaturas c Lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células de grande tamanho imaturas anormais provavelmente se originando da transformação maligna das células metaplásicas escamosas em maturação d Lesão intraepitelial escamosa de alto grau queratinizante Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células anormais com citoplasma abundante queratinizado Este tipo de lesão ocorre geralmente na ectocérvice e se origina das displasias queratinizantes a b d c 31 Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 142 140812 0050 143 Todas as figuras a seguir correspondem à NIC 3carcinoma in situ com exceção daquelas cujas legendas refletem as dificuldades de classificação 32 33 35 34 Figura 32 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3carcinoma in situ Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Agrupa mento amplo sincicial Figura 33 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3carcinoma in situ Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 100x Várias cé lulas dissociadas pequenas imaturas setas exigindo uma análise detalhada do nú cleo com a objetiva de gran de aumento Estas células às vezes assumem uma distri buição em fila indiana seta vermelha Figura 34 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3carcinoma in situ Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Agru pamento sincicial amplo de células com limites citoplas máticos indistintos núcleos sobrepostos hipercromáti cos Observar que as células da periferia estão dispostas paralelamente ao maior eixo do agrupamento uma carac terística geralmente associa da à NIC 3carcinoma in situ Figura 35 Lesão intraepite lial escamosa de alto grau NIC 3carcinoma in situ Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Agrupamento sincicial de células imaturas de aspecto relativamente monótono com anormalidades nucleares Os núcleos são volumosos com variação do tamanho exibindo cromatina finamente granular com cromocentros O citoplas ma das células é escasso mal delimitado 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 143 140812 0050 144 36 37 39 38 Figura 36 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3carcinoma in situ Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Células imaturas de tamanho inter mediário com citoplasma de licado mal delimitado núcle os volumosos com acentuado aumento da relação nucleoci toplasmática A cromatina às vezes é grosseiramente gra nular Figura 37 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3carcinoma in situ Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células imaturas grandes com nú cleos volumosos revelando variação significativa do ta manho anisocariose hiper cromasia e cromatina gros seiramente granular Figura 38 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3 carcinoma in situ Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células grandes exibindo citoplasma escasso mal delimitado nú cleos volumosos sobrepostos com variação do tamanho hipercromáticos As bordas nucleares são levemente irre gulares e a cromatina é fina mente granular com cromo centros Figura 39 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3 carcinoma in situ Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células epiteliais de pequeno tama nho similares ao tamanho das células de reserva com alguns vacúolos citoplasmá ticos Os núcleos são volumo sos com inversão da relação nucleocitoplasmática hiper cromáticos às vezes com bor das irregulares Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 144 140812 0050 145 40 42 43 41 Figura 40 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3 carcinoma in situ Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células imaturas com núcleos irre gulares setas e alta relação nucleocitoplasmática Figura 41 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3 carcinoma in situ associada à atrofia Esfregaço cervicovaginal Papanicola ou 100x Na atrofia há maior dificuldade de identificar as células anormais devido aos frequentes fenômenos de dessecação e degeneração Há um arranjo sincicial de cé lulas com núcleos volumosos hipercromáticos Esse campo deve ser avaliado com obje tiva de grande aumento para estudar as características nu cleares Figura 42 ASCH versus lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3carcino ma in situ Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células de pequeno e intermediário tamanhos al gumas com irregularidades da borda nuclear setas A interpretação deste caso é di fícil Figura 43 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 2NIC 3 Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células do tipo meta plásico com aumento nuclear aumento da relação nucleoci toplasmática irregularidades das bordas nucleares e hiper cromasia 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 145 140812 0050 146 44 Figura 44 Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão lesão intraepitelial escamosa de alto grau com carac terísticas suspeitas de invasão Esfregaço cervicovaginal Papa nicolaou 400x Células imaturas com núcleos redondos ou ova lados tocando a margem cito plasmática em vários pontos A cromatina é finamente granular havendo algum clareamento cro matínico setas e ocasionais nu cléolos A presença de nucléolos pode indicar NIC 3 com extensão glandular ou microinvasão Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 146 140812 0050 147 l esão Intraepitelial Escamosa de Alto g rau Queratinizante 45 46 Figura 45 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau queratinizante NIC 3 versus carcinoma escamoso invasi vo Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células pleomórficas queratinizadas Há irregularidades marcadas nas bordas nucleares setas e alguns núcleos parecem exi bir espaços claros setas duplas Figura 46 Lesão in traepitelial escamosa querati nizante de alto grau NIC 3 versus carcinoma escamoso 400x Células queratinizadas pleomórficas Os núcleos mostram irregularidades das bordas nucleares e a cromatina é condensada 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 147 140812 0050 148 Condições Que Podem Simular l esões Intraepiteliais Escamosas de Alto g rau 47 48 51 50 Figura 47 Células de re servametaplásicas imaturas sem alterações nucleares Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x A ima turidade destas células pode levar à falsa interpretação de carcinoma in situ outras fi guras relativas a este tema no Capítulo 1 Figura 49 Cervicite crônica folicular Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x O encontro de macrófagos de corpos tingíveis setas e a presença de linfócitos em re pouso pequenos permitem a diferenciação confiável com lesão intraepitelial escamosa de alto grau Figura 50 Células do seg mento uterino inferior es tromais Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 100x Agrupamento sincicial com prolongamento seta de cé lulas pequenas do segmento uterino inferior No pequeno aumento pode ser confun dido com o arranjo sincicial comum no carcinoma in situ Figura 51 Células do seg mento uterino inferior Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x O encontro de capilar é comum em associa ção com células do segmento uterino inferior seta Estas células são típicas apesar de se encontrar às vezes figuras de mitose seta dupla Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 148 140812 0051 149 52 53 Figura 52 Atrofia Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Na atrofia são comuns os agrupamentos sinciciais o que juntamente com alterações celulares degenerativas podem determinar uma interpretação equivocada de carcinoma in situ Figura 53 Histiócitos Es fregaço cervicovaginal Papa nicolaou 400x A distribui ção das células nesta figura lembra o arranjo em fila in diana que as células de NIC 3 podem assumir Os núcleos são volumosos com altera ções da forma seta simulan do as irregularidades nucle ares encontradas nas células de lesão intraepitelial esca mosa de alto grau Contudo as bordas nucleares são deli cadas e não há hipercromasia nuclear quando comparadas com as células de NIC 3 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 149 140812 0051 150 Carcinoma Escamoso Invasivo Figura 54 Os Diferentes Subtipos Histológicos do Carcinoma Escamoso Invasivo a Desenho representando focos de infiltração neoplásica no estroma Carcinoma escamoso invasivo Observar os ninhos de células neoplásicas circulados invadindo o estroma subjacente b Carcinoma escamoso queratinizante Histopatológico HE 100x Presença de pérolas córneas arranjos concêntricos de células queratinizadas anormais invadindo o estroma Microfotografia cedida por Dra Liliana Andrade Unicamp c Carcinoma escamoso moderadamente diferenciado não queratinizante de grandes células Histopatológico HE 100x Infiltração do estroma por células epiteliais com citoplasma amplo e eosinófilo Microfotografia cedida por Dra Liliana Andrade Unicamp d Carcinoma indiferenciado de pequenas células Histopatológico HE 400x A infiltração do estroma se dá através de células arredondadas com relação nucleocitoplasmática muito elevada O diagnóstico diferencial compreende carcinoma escamoso não queratinizante de pequenas células e carcinoma de origem neuroendócrina A avaliação imunohistoquímica é requerida neste contexto Microfotografia cedida por Dra Liliana Andrade Unicamp b d c 54 a Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 150 140812 0051 151 55 57 58 56 Figura 55 Desenho repre sentando as células malignas de carcinoma escamoso que ratinizante quando vistas no esfregaço cervical Observar o pleomorfismo celular cé lulas em fibra em girino pseudocanibalismo e pérola córnea maligna Figura 56 Carcinoma esca moso Esfregaço cervicovagi nal Papanicolaou 400x Cé lulas grandes com citoplasma mal delimitado núcleos volu mosos com cromatina irregu larmente distribuída seta Células queratinizadas re velando núcleos irregulares com cromatina condensada Algumas células se apresen tam sob a forma de núcleos fusiformes setas duplas Figura 57 Carcinoma esca moso Esfregaço cervicovagi nal Papanicolaou 400x Célu la caudada gigante com núcleo monstruoso Observar que a forma do núcleo é anormal com espessamentos focais da borda nuclear e cromatina ir regularmente distribuída com espaços claros Este tipo de cé lula é mais comum na variante queratinizante do carcinoma escamoso Figura 58 Carcinoma es camoso Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células queratinizadas cau dadas com núcleos volumo sos de forma anormal hiper cromáticos com cromatina condensada Observar depó sitos de material fibrinoide no fundo Tais células com acentuado pleomorfismo são comuns no carcinoma esca moso queratinizante 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 151 140812 0051 152 59 60 62 61 Figura 59 Carcinoma es camoso Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Pérola córnea escamosa maligna Tratase de arran jo concêntrico de células queratinizadas com núcleos hipercromáticos exibindo cromatina condensada de distribuição irregular espa ços claros Figura 60 Carcinoma es camoso Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células variando de tama nho a maioria com citoplas ma delicado mal delimitado Os núcleos mostram espes samentos focais das bordas nucleares setas e cromatina distribuída irregularmente Há algumas células quera tinizadas setas duplas Há material granular cianofílico de fundo representando necrose Figura 61 Carcinoma es camoso Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células de tamanho variado algumas pleomórficas setas exibindo citoplasma abun dante delicado núcleos vo lumosos com cromatina irre gularmente distribuída Figura 62 Carcinoma es camoso Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células gigantes com núcleos exibindo acentuada irregu laridade da rede cromatínica setas Há também células queratinizadas com núcleos irregulares e cromatina con densada mostrando espaços claros seta dupla Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 152 140812 0051 153 63 65 66 64 Figura 63 Carcinoma es camoso Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células com citoplasma deli cado núcleos volumosos com bordas exibindo espessamen tos focais e irregularidades com cromatina finamente granular irregularmente dis tribuída setas Há células queratinizadas com núcle os pleomórficos e cromatina condensada às vezes com es paços claros seta dupla Figura 64 Carcinoma es camoso Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células arredondadas ou po ligonais com núcleos volumo sos irregulares com cromati na condensada Presença de mitoses anormais setas Figura 65 Carcinoma es camoso Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 100x Diátese tumoral Células ma lignas isoladas e agrupadas em arranjo sincicial A diáte se tumoral é representada por fibrina restos de células epi teliais e células inflamatórias Figura 66 Carcinoma esca moso Citologia cervicovagi nal Papanicolaou 400x Há células malignas pequenas com citoplasma escasso nú cleos volumosos com acen tuado aumento da relação nucleocitoplasmática hiper cromasia e irregularidades das bordas nucleares seta O sangramento pode deter minar baixa celularidade no esfregaço como neste caso 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 153 140812 0051 154 67 68 70 69 Figura 67 Carcinoma es camoso Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Agrupamento sincicial de células pouco diferenciadas com citoplasma mal delimi tado núcleos volumosos com variação do tamanho hiper cromáticos com cromatina irregularmente distribuída O fundo é fibrinoide Figura 68 Carcinoma es camoso Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x As células são pequenas exi bem citoplasma escasso mal delimitado núcleos volumo sos com aumento da relação nucleocitoplasmática cro matina finamente granular irregularmente distribuída e frequente nucléolo Este quadro citológico pode cor responder a carcinoma esca moso não queratinizante de pequenas células Figura 69 Carcinoma es camoso Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células pouco diferenciadas exibindo citoplasma escas so mal delimitado núcleos volumosos com acentuado aumento da relação nucleoci toplasmática espessamento das bordas nucleares e cro matina finamente granular irregularmente distribuída setas O fundo é fibrino hemorrágico Figura 70 Carcinoma de pequenas células provavel mente de origem neuroen dócrina Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células malignas pequenas com distribuição salpicada da cromatina Há frequente amoldamento nuclear Pode se tratar de um carcinoma de origem neuroendócrina Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 154 140812 0051 155 71 72 74 73 Figura 71 Carcinoma de pequenas células provavel mente de origem neuroen dócrina Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células malignas pequenas comparar com as hemácias com citoplasma escasso mal delimitado núcleos com au mento da relação nucleocito plasmática angulados com cromatina de distribuição anormal espaços claros Observar o frequente amol damento nuclear Figura 72 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3 com características suspeitas de invasão Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Células peque nas com citoplasma escasso delicado núcleos volumosos com aumento da relação nu cleocitoplasmática A croma tina é finamente granular às vezes com espaços claros se tas e esporádicos nucléolos setas vermelhas Figura 73 Lesão intraepite lial escamosa de alto grau NIC 3 com características sus peitas de invasão Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células pequenas com citoplasma escasso mal deli mitado aumento nuclear com aumento da relação nucleoci toplasmática cromatina fina mente granular às vezes irre gularmente distribuída setas e alguns nucléolos Figura 74 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3 com características suspeitas de invasão Esfre gaço cervicovaginal Papa nicolaou 400x O padrão ci tológico geral lembra aquele do carcinoma in situ com exceção da irregularidade da distribuição da cromatina em alguns núcleos seta e da presença de nucléolos seta dupla 8 lES õ ES INt RAEPIt El IAIS ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO INvASOR dO COl O Ut ERINO AtlasFinalindd 155 140812 0051 156 diferenciação Entre Reparação Atípica e Carcinoma Escamoso 76 75 Figura 75 Células de re paração atípicas Esfregaço cervicovaginal Papanicola ou 400x Fundo fibrinoi de Células com citoplasma abundante mal delimitado Os núcleos são volumosos com variação do tamanho As bordas nucleares são lisas a distribuição da cromatina mostra espaços claros e os nucléolos são proeminentes múltiplos Presença de mito se seta Este quadro citoló gico pode ser confundido com carcinoma escamoso Figura 76 Células de reparação atípicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células em agrupamento discretamente desorganizado Apresentam citoplasma abundante delicado núcleos volumosos anisocariose bordas nucleares lisas croma tina finamente granular com alguns espaços claros seta lembrando o padrão de cromatina do carcinoma escamoso Há nucléolos proeminentes às vezes múltiplos e de forma anormal Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 156 140812 0051 9 Anormalidades Epiteliais g landulares Endocervicais e Endometriais AtlasFinalindd 157 140812 0051 AtlasFinalindd 158 140812 0051 159 91 Anormalidades Epiteliais g landulares Endocervicais Considerando as anormalidades de células glandulares endocervicais o Sistema Bethesda 2001 inclui as seguintes categorias Células glandulares endocervicais atípicas sem outra especificação células epiteliais glandulares endocervicais atípicas de significado indeterminado provavelmente não neoplásicas Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia Oncótica Células glandulares endocervicais atípicas provavelmente neoplásicas células epiteliais glandulares endocervicais atípicas de significado indeterminado possivelmente neoplásicas Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia Oncótica Adenocarcinoma endocervical in situ Adenocarcinoma endocervical invasivo O adenocarcinoma endocervical corresponde em torno de 15 a 25 das neoplasias malignas do colo uterino O principal fator de risco para o seu desenvolvimento é a infecção pelo HPV especialmente dos tipos 16 e 18 associada a cofatores ainda mal definidos dentre os quais o uso de contraceptivos orais é o mais consistentemente relacionado Os tumores glandulares do colo uterino são classificados segundo a Organização Mundial de Saúde OMS em seis tipos histológicos adenocarcinoma sem outra especificação adenocarcinoma mucinoso 70 dos casos tipo endometrioide de células claras seroso e mesonéfrico O adenocarcinoma mucinoso por sua vez compreende cinco subtipos endocervical intestinal de células em anel de sinete de desvio mínimo e viloglandular Há uma associação frequente entre lesões intraepiteliais escamosas e lesões glandulares endocervicais podendo chegar a mais de 50 O adenocarcinoma endocervical é precedido pelo adenocarcinoma in situ uma condição bem definida dos pontos de vista histopatológico e citopatológico Entretanto não há critérios citomorfológicos e arquiteturais confiáveis para a detecção das lesões incipientes anteriores ao adenocarcinoma in situ sendo enquadradas pelo Sistema Bethesda como células glandulares endocervicais atípicas sem outra especificação ou provavelmente neoplásicas 911 Características das células glandulares endocervicais atípicas sem outra especificação células glandulares endocervicais atípicas de significado indeterminado provavelmente não neoplásicas Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia Oncótica Células agrupadas em placas ou tiras com discreto amontoamento nuclear Citoplasma abundante Núcleos com aumento de três a cinco vezes o tamanho do núcleo de uma célula endocervical normal Discreta variação do tamanho e da forma nuclear 9 ANORMAl IdAdES EPIt El IAIS g l ANdUl ARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEt RIAIS AtlasFinalindd 159 140812 0051 160 Aumento da relação nucleocitoplasmática Leve hipercromasia nuclear 912 Características das células glandulares endocervicais atípicas provavelmente neoplásicas células glandulares endocervicais atípicas de significado indeterminado provavelmente neoplásicas Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia Oncótica Células em placas ou tiras com amontoamento e sobreposição Raras rosetas ou aspecto de plumagem feathering Núcleos aumentados de volume com leve ou moderada hipercromasia Aumento da relação nucleocitoplasmática Menor quantidade de citoplasma com bordas celulares mal definidas Mitoses ocasionais 913 Características citológicas do adenocarcinoma in situ Fundo limpo Celularidade de moderada a abundante células endocervicais Algumas das células anormais mostrando aparência colunar Perda do padrão em favo de mel com sobreposição dos núcleos Tiras ou arranjos em paliçada com pseudoestratificação nuclear Aspecto de plumagem com relação às bordas do agrupamento protrusão nuclear Arranjos glandulares ou em roseta Alongamento dos núcleos Núcleos aumentados de volume com variação do tamanho Aumento da relação nucleocitoplasmática Hipercromasia nuclear Cromatina grosseiramente granular Nucléolo pequeno ou não evidente Mitoses Apoptose Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 160 140812 0051 161 É importante ressaltar que a interpretação citológica de adenocarcinoma in situ implica um risco aproximadamente de 40 de corresponder a adenocarcinoma invasivo no exame histopatológico 914 Características citológicas do adenocarcinoma endocervical invasivo Diátese tumoral em metade dos casos ou menos Maior número de células anormais com frequente configuração colunar Alterações arquiteturais idênticas àquelas do adenocarcinoma in situ Sincícios papilas Maior perda da coesão celular Núcleos maiores mais pleomórficos Bordas nucleares espessas e irregulares Nucléolos mais frequentes e mais proeminentes Mitoses Cromatina irregularmente distribuída espaços claros Alguns casos de adenocarcinoma invasivo são indistinguíveis citologicamente do adenocarcinoma in situ Na dúvida a possibilidade de invasão pode ser sugerida O exame histopatológico é fundamental para a diferenciação definitiva entre as duas condições Alguns processos benignos de origem endocervical ou endometrial podem eventualmente produzir células com alterações nucleares mimetizando as células endocervicais atípicas ou malignas As seguintes condições devem ser descartadas como fonte de células endocervicais atípicas Endocervicite e reparação Metaplasia tubária Pólipo endocervical ou endometrial Hiperplasia microglandular endocervical Células do segmento uterino inferior Endometriose 9 ANORMAl IdAdES EPIt El IAIS g l ANdUl ARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEt RIAIS AtlasFinalindd 161 140812 0051 162 Um dos maiores problemas de interpretação citológica considerando as lesões endocervicais é a sua diferenciação com lesões intraepiteliais escamosas de alto grau NIC 3 especialmente quando há extensão comprometimento glandular Essa dificuldade resulta em altas taxas de diagnósticos citológicos falhos de adenocarcinoma que correspondem a NIC 3carcinoma in situ na avaliação histopatológica Ilustração 1 distinção Entre Adenocarcinoma In Situ e l esão Intraepitelial Escamosa de Alto NIC 3 Agrupamentos sinciciais com células empilhadas no centro Aplanamento das células periféricas Núcleos arredondados Células isoladas anormais com citoplasma denso ou queratinizado Nucléolo micronucléolo presente quando há extensão glandular Conjuntos sinciciais Conjuntos glandulares Tiras com pseudoestratificação plumagem feathering dos núcleos na periferia dos agrupamentos Núcleos alongados Nucléolo macronucléolo presente NIC 3 Adenocarcinoma In Situ Com relação à diferenciação citológica entre adenocarcinoma endocervical e carcinoma escamoso invasor de um modo geral as células do adenocarcinoma exibem núcleos mais alongados com menor hipercromasia e maior frequência de nucléolos Há também as alterações arquiteturais associadas ao adenocarcinoma como tiras exibindo pseudoestratificação nuclear glândulas e plumagem dos núcleos na periferia dos agrupamentos celulares Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 162 140812 0051 163 92 Anormalidades Epiteliais g landulares Endometriais O adenocarcinoma endometrial apresenta uma frequência aproximada de 7 dos cânceres em mulheres com pico de incidência entre 55 e 65 anos de idade Os fatores de risco relacionados a esse tumor correspondem a obesidade infertilidade diabete e estímulo estrogênico prolongado Em algumas ocasiões não há critérios citológicos definitivos de malignidade considerando as células endometriais Nesses casos utiliza se a seguinte nomenclatura preconizada pelo Sistema Bethesda 2001Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia Oncótica células glandulares endometriais atípicas de significado indeterminado sem outra especificação Com relação às células endometriais não se aplica a qualificação provavelmente neoplásicas uma vez que a distinção é extremamente difícil e não é reproduzível O principal subtipo histológico de adenocarcinoma endometrial é o endometrioide que corresponde a aproximadamente 60 dos casos Outras variantes menos comuns são o adenocarcinoma papilar seroso e o de células claras que apresentam um pior prognóstico O teste de Papanicolaou é preconizado para o rastreamento das lesões cervicais e não é o método ideal de investigação das doenças endometriais Contudo não é rara a detecção citológica de adenocarcinomas endometriais especialmente aqueles de alto grau 921 Características Citológicas Comuns no Adenocarcinoma Endometrial Diátese tumoral finamente granular ou aquosa menos comum no subtipo endometrioide Células malignas distribuídas em pequenos conjuntos Células de tamanho variado arredondadas Citoplasma escasso ou abundante cianofílico Vacuolização citoplasmática frequente às vezes com infiltração neutrofílica Aumento nuclear e localização excêntrica do núcleo Cromatina irregularmente distribuída Nucléolo frequente geralmente único e redondo Presença frequente de histiócitos A intensidade das alterações nucleares depende do grau de diferenciação do tumor Adenocarcinomas menos diferenciados são associados com maior frequência a diátese tumoral células de maior tamanho e nucléolos mais proeminentes 9 ANORMAl IdAdES EPIt El IAIS g l ANdUl ARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEt RIAIS AtlasFinalindd 163 140812 0051 164 922 Condições que podem simular adenocarcinoma endometrial Adenocarcinoma endocervical Em muitas situações as características citológicas dos adenocarcinomas endometrial e endocervical se sobrepõem não sendo possível a sua distinção Os seguintes pontos favorecem a origem endocervical maior número de células células colunares núcleos de maior tamanho citoplasma menos cianofílico nucléolo mais frequente e maior encontro de tiras conjuntos de maiores dimensões e com menor sobreposição nuclear No adenocarcinoma endometrial as células malignas são mais arredondadas e tendem a descamar isoladamente ou representando conjuntos menores muitas vezes esféricos Efeito do DIU Pólipos endometriais e endometrites Hiperplasias endometriais Atlas de Citopatologia g inecológica AtlasFinalindd 164 140812 0051 165 Assinalamos que pode haver alguma discordância com relação à interpretação de algumas imagens microscópicas Contudo além da subjetividade na avaliação citológica deve ser considerado que as fi guras fazem parte de um contexto O diagnóstico citológico portanto representa o padrão citológico geral da amostra e não contempla apenas um campo microscópico Células glandulares Endocervicais Figura 1 Desenho ilustrativo representando o epitélio endocervical colunar simples Figura 2a Epitélio endocervical colunar simples mucossecretante Histologia HE 100x Observar que o epitélio de revestimento forma pregueamentos que se aprofundam no estroma simulando glândulas Figura 2b Epitélio endocervical colunar simples mucossecretante Histologia HE 100x Observar a forma colunar das células o citoplasma claro devido ao acúmulo de mucina e os núcleos localizados na região basal 1 2b 2a 9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS AtlasFinalindd 165 140812 0051 166 a b c 3 Figura 3 Visão Frontal a b Células endocervicais agrupadas em monocamada arranjo em favo de mel Esfregaços cervicovaginais Papanicolaou 100x e 400x c d Adenocarcinoma endocervical in situ Esfregaços cervicovaginais Papanicolaou 100x e 400x Células endocervicais anormais com perda do padrão em favo de mel com sobreposição e perda da polaridade nuclear d a b c d 4 Figura 4 Visão Lateral a b Células endocervicais típicas em fi la ou em paliçada Esfregaços cervicovaginais Papanicolaou 400x Observar os núcleos na região basal c d Adenocarcinoma in situ Esfregaços cervicovaginais Papanicolaou 400x Células endocervicais anormais em paliçada com estratifi cação nuclear Observar que os núcleos ocupam diferentes níveis do citoplasma Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 166 140812 0051 167 Células Glandulares Endocervicais Atípicas de Signifi cado Indeterminado 5 7 8 6 Figura 5 Atipia de células glandulares endocervicais de signifi cado indeterminado sem outra especifi cação Es fregaço cervicovaginal Papa nicolaou 100x Agrupamen tos de células endocervicais discretamente desorganiza dos com leve sobreposição nuclear Há perda do padrão em favo de mel caracterís tico das células endocervicais normais Figura 6 Atipia de células endocervicais de signifi cado indeterminado sem outra especifi cação Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células endocervicais com núcleos aumentados de volume e hipercromáticos discretamente sobrepostos Figura 7 Atipia de células endocervicais de signifi cado indeterminado sem outra especifi cação Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Conjunto discretamen te desorganizado de células endocervicais com discreto aumento nuclear anisocario se e leve hipercromasia nu clear Figura 8 Atipia de células endocervicais de signifi cado indeterminado provavelmente neoplásicas Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células endocervicais com nú cleos volumosos hipercromá ticos com discreta perda da polaridade 9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS AtlasFinalindd 167 140812 0051 168 9 10 12 11 Figura 9 Atipia de células endocervicais de signifi cado indeterminado provavel mente neoplásicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Arranjo em roseta seta de células endocervi cais com citoplasma mal deli mitado núcleos aumentados de volume com leve hiper cromasia Figura 10 Atipia de células endocervicais de signifi cado indeterminado provavel mente neoplásicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Conjunto de células endocervicais com núcleos volumosos variando de ta manho hipercromáticos às vezes com bordas levemente irregulares e ocasionais pe quenos nucléolos Figura 11 Atipia de células endocervicais de signifi cado indeterminado provavel mente neoplásicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células endocervicais dispostas em tira com nú cleos volumosos alongados hipercromáticos com discre ta estratifi cação Figura 12 Atipia de células endocervicais de signifi cado indeterminado provavel mente neoplásicas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Conjunto em tira de células endocervicais com núcleos aumentados de vo lume hipercromáticos com tendência à estratifi cação se tas Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 168 140812 0051 169 Adenocarcinoma In Situ Fig13 Padrões Arquiteturais nos Esfregaços Citológicos a Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Visão frontal de células endocervicais em agrupamento com perda da polaridade nuclear devido à sobreposição b Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Visão frontal de agrupamento de células endocervicais anormais Observar a protrusão nuclear na periferia do agrupamento feathering c Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Visão lateral de células endocervicais anormais em tira com estratifi cação nuclear d Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Arranjo glandular de células endocervicais com estratifi cação e atipia nuclear 13 c d a b 9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS AtlasFinalindd 169 140812 0051 170 14 15 17 16 Figura 14 Adenocarcinoma in situ Histopatológico HE 100x Glândulas endocervi cais revestidas por células epiteliais mucossecretoras tí picas seta dupla Há outras glândulas com substituição parcial ou completa do re vestimento por células com estratifi cação e hipercroma sia nuclear setas Observar que nas glândulas anormais o epitélio perde o conteúdo de mucina Figura 15 Adenocarcinoma in situ Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 100x O grande número de conjuntos celulares sinciciais células com citoplasma escasso mal delimitado núcleos volumo sos sobrepostos é muitas vezes o primeiro sinal ainda sob a objetiva de pequeno aumento de uma neoplasia maligna Figura 16 Adenocarcinoma in situ Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Perda do padrão em favo de mel caracte rístico dos agrupamentos de célu las endocervicais normais Nesta fi gura as células endocervicais apresentam núcleos volumosos com variação do tamanho e cro matina grosseiramente granular Há sobreposição nuclear com perda da polaridade Presença de mitose atípica seta Esse tipo de agrupamento deve ser diferen ciado daqueles encontrados em NIC 3 Figura 17 Adenocarcinoma in situ Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 100x Agrupamento de células en docervicais com núcleos volu mosos variando de tamanho e hipercromáticos Os núcle os são alongados na periferia posicionandose perpendi cularmente ao maior eixo do agrupamento com tendência a se soltarem feathering Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 170 140812 0051 171 18 19 21 20 Figura 18 Adenocarcino ma in situ Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Agrupamento de células en docervicais com aumento nuclear e hipercromasia Há sobreposição nuclear Os nú cleos parecem se soltar na pe riferia um padrão conhecido como plumagem ou feathe ring Figura 19 Adenocarcinoma in situ Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Agrupamento de células en docervicais com núcleos vo lumosos hipercromáticos As células da periferia do con junto exibem estratifi cação nuclear Figura 20 Adenocarcinoma in situ Esfregaço cervicovagi nal Papanicolaou 400x Ar ranjos glandulares setas de células endocervicais com nú cleos volumosos variando de tamanho com cromatina ge ralmente grosseiramente gra nular e ocasionais nucléolos Figura 21 Adenocarcinoma in situ Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Tiras de células endocervi cais com núcleos volumosos variando de tamanho alon gados hipercromáticos com cromatina grosseiramente granular Há estratifi cação nuclear 9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS AtlasFinalindd 171 140812 0051 172 24 22 23 25 Figura 22 Adenocarcino ma in situ Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Arranjo em tira represen tado por células endocervi cais com núcleos volumosos hipercromáticos alongados Há acentuada estratifi cação nuclear Figura 23 Adenocarcino ma in situ Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Arranjo em roseta representado por células en docervicais com núcleos volu mosos alongados hipercro máticos com estratifi cação Há protrusão nuclear setas Presença de corpos apoptóti cos setas brancas Figura 24 Adenocarcino ma in situ Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Arranjo glandular represen tado por células com núcleos volumosos hipercromáticos às vezes alongados Há estra tifi cação nuclear principal mente à esquerda seta Figura 25 Adenocarcino ma in situ Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Arranjo em roseta seta de células endocervicais com núcleos volumosos hipercro máticos exibindo cromatina grosseiramente granular Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 172 140812 0051 173 26 Figura 26 Adenocarcino ma in situ Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Arranjos glandulares bem de fi nidos representados por cé lulas com núcleos volumosos hipercromáticos com croma tina fi namente granular exi bindo frequentes nucléolos 9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS AtlasFinalindd 173 140812 0051 174 Adenocarcinoma Endocervical In Situ Associado à NIC 3 lesão Intraepitelial Escamosa de Alto grau O caso que será apresentado a seguir demonstra lesões combinadas adenocarcinoma in situ e NIC 3 associação esta bastante elevada segundo a maioria dos autores embora no exame citológico tal relação seja difi cilmente reconhecida Há provavelmente falhas na interpretação citológica especialmente pela difi culdade de se diferenciar NIC 3 com envolvimento glandular de adenocarcinoma É bem documentado que quando uma lesão escamosa envolve glândulas endocervicais pode mostrar arranjos arquiteturais que lembram adenocarcinoma endocervical inclusive com o encontro de paliçada na periferia dos agrupamentos celulares Por outro lado as células dessas lesões podem exibir confi guração colunar citoplasma granular e nucléolo Assim há grande difi culdade de se reconhecer as alterações citológicas como provenientes de lesões distintas 27 28 Figura 27 Adenocarcinoma endocervical in situ Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Agrupamento de células endocervicais com núcleos volumosos sobrepostos Há feathering seta Figura 28 Adenocarcinoma endocervical in situ Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Agrupamento glandu liforme de células com núcleos volumosos às vezes alongados com cromatina grosseiramente granular Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 174 140812 0051 175 30 29 31 32 Figura 29 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3 Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Células escamosas imaturas revelando núcleos volumo sos irregulares com croma tina grosseiramente granular setas Figura 30 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3 Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Várias células escamosas imaturas algumas quase sem citoplasma com núcleos ir regulares hipercromáticos com cromatina grosseira mente granular Figura 31 Adenocarcinoma endocervical in situ Histopa tológico HE 100x Observar os núcleos alongados hiper cromáticos com estratifi ca ção setas Figura 32 NIC 3 carcino ma in situ superfi cial e com extensão glandular Histo patológico HE 100x Epité lio escamoso com alterações nucleares A seta aponta o en volvimento da glândula pelo epitélio escamoso anormal 9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS AtlasFinalindd 175 140812 0051 176 Adenocarcinoma Endocervical Invasivo 34 36 35 33 Figura 33 Adenocarcino ma endocervical invasivo Histopatológico HE 100x Notase proliferação glan dular complexa com pouco estroma de permeio núcle os hipercorados em várias camadas celulares Imagem gentilmente cedida por Dra Liliana Andrade Unicamp Figura 34 Adenocarcino ma endocervical invasivo Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 100x Fundo fi brinohemorrágico Vários agrupamentos sinciciais e alguns arranjos glandulares setas representados por cé lulas com núcleos volumosos hipercromáticos Figura 35 Adenocarcino ma endocervical invasivo Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Agrupa mento glanduliforme seta de células grandes com cito plasma delicado abundante núcleos volumosos às vezes alongados com bordas irre gulares e cromatina fi namen te granular irregularmente distribuída Figura 36 Adenocarcinoma endocervical invasivo Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Agrupamento de células endocervicais com núcleos volumosos às vezes alongados com cromatina irregularmente distribuída e frequentes nucléolos Há es boço de arranjos glandulares setas e protrusão de núcleos setas duplas Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 176 140812 0051 177 37 38 40 39 Figura 37 Adenocarcinoma endocervical invasivo Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Agrupamento desorganizado evidencian dose arranjo glandular seta representado por células com citoplasma delicado núcleos volumosos com cromatina grosseiramente granular irre gularmente distribuída Figura 38 Adenocarcino ma endocervical invasivo Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Agru pamento em tira de células endocervicais com núcleos volumosos variando de ta manho às vezes pleomórfi cos estratifi cados Figura 39 Adenocarcinoma endocervical invasivo Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Agrupamento frouxo desorganizado de cé lulas endocervicais com cito plasma delicado mal delimi tado núcleos volumosos com variação do tamanho croma tina irregularmente distribuí da e frequentes nucléolos às vezes proeminentes Figura 40 Adenocarcino ma endocervical invasivo Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Agrupa mento de células endocervi cais com núcleos volumosos variando de tamanho hiper cromáticos com cromatina grosseiramente granular às vezes irregularmente distri buída Há protrusão nuclear marcada feathering 9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS AtlasFinalindd 177 140812 0051 178 a b c d 43 Figuras 43a 43b 43c e 43d Adenocarcinoma endocervical mucinoso bem diferenciado Histopatológico HE 100x e 400x Proliferação de glândulas variando de tamanho e forma revestidas por células mucossecretoras com núcleos na região basal revelando discreto aumento e irregularidade nuclear Corresponde ao mesmo caso mostrado nas duas imagens prévias 42 41 Figura 41 Adenocarcino ma endocervical mucinoso bem diferenciado Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Conjuntos glanduli formes setas representados por células com citoplasma delicado mal delimitado núcleos volumosos com cro matina fi namente granular às vezes irregularmente dis tribuída evidenciandose nu cléolos proeminentes Figura 42 Adenocarcinoma endocervical mucinoso bem diferenciado Esfregaço cervi covaginal Papanicolaou 400x Corresponde a outro campo microscópico do mesmo caso da fi gura anterior Agrupa mento monoestratifi cado com discreta perda da polaridade nuclear A discreta desorgani zação arquitetural e leves ati pias nucleares tornaram difí cil o diagnóstico Contudo os macronucléolos constantes e o padrão de cromatina irregular auxiliaram no reconhecimento da natureza maligna da lesão Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 178 140812 0051 179 Figuras 46a e 46b Adenocarcinoma endocervical viloglandular Histopatológico HE 100x e 400x Há numerosas papilas Corresponde ao mesmo caso mostrado nas duas fi guras anteriores 45 44 Figura 44 Adenocarcino ma mucinoso subtipo vilo glandular Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 100x Numerosos agrupamentos papilares de células malig nas O padrão arquitetural de plumagem não foi identifi cado em conformidade com a literatura Arranjos papilares podem ser encontrados no adenocarcinoma endocervi cal clássico porém neste últi mo caso as alterações nuclea res são mais signifi cativas Figura 45 Adenocarcino ma mucinoso subtipo vilo glandular Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 400x Arranjo papilar representado por células epiteliais exibindo núcleos volumosos com dis creta variação do tamanho e cromatina fi namente granu lar Observar o limite bem de marcado do arranjo papilar 46a 46b 9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS AtlasFinalindd 179 140812 0051 180 Figura 49 Adenocarcinoma mucinoso subtipo de células em anel de sinete Histopatológico HE Cor responde ao mesmo caso mostrado nas duas fi guras anteriores a 100x b 400x c 400x a b c 47 48 49 Figura 48 Adenocarcinoma mucinoso subtipo de células em anel de sinete Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células dissociadas ar redondadas exibindo vacúo los intracitoplasmáticos bem demarcados às vezes conten do depósitos de substância eosinofílica provavelmente correspondendo à mucina Os núcleos são rechaçados para a periferia Este tipo de tumor é raro podendo ser primário ou metastático mama trato gastrointestinal Figura 47 Adenocarci noma mucinoso subtipo de células em anel de sinete Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Células dissociadas arredondadas exibindo frequentemente va cúolos intracitoplasmáticos e núcleos rechaçados para a periferia O fundo do esfre gaço é hemorrágico Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 180 140812 0051 181 Figuras 52a e 52b Adenocarcinoma endocervical de células claras Histopatológico HE 100x e 400x Corresponde ao mesmo caso mostrado nas duas imagens citológicas prévias 50 51 Figura 50 Adenocarcino ma endocervical de células claras Esfregaço cervicova ginal Papanicolaou 400x Células exibindo citoplasma abundante delicado mal delimitado núcleos excêntri cos Tais células se mostram dissociadas e raramente es boçando arranjo glandular seta Figura 51 Adenocarcinoma endocervical de células cla ras Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Arranjo glandular representado por células exibindo citoplasma abundante delicado mal de limitado núcleos excêntricos com cromatina granular irre gularmente distribuída e fre quentes nucléolos 52a 52b 9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS AtlasFinalindd 181 140812 0051 182 Figuras 55a e 55b Imagens Histológicas Correspondentes ao Caso Mostrado nas Duas Figuras Anteriores a Carcinoma sincrônico Carcinoma escamoso Histo patológico HE 100x Bloco de células escamosas com atipias nucleares invadindo o estroma b Carcinoma sincrônico Adenocarcinoma endocervical mucinoso Histopatológico HE 100x Arranjos glandulares variando de tamanho e forma representados por células atípicas 53 54 Figura 53 Carcinoma sincrônico representando carcinoma escamoso e ade nocarcinoma Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Nesta fi gura células do carcinoma escamoso exi bindo citoplasma denso ou queratinizado às vezes pleo mórfi cas seta com núcleos volumosos e cromatina irre gularmente distribuída Figura 54 Carcinoma sin crônico representando carci noma escamoso e adenocarci noma endocervical Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Nesta fi gura arranjo glanduliforme de células com citoplasma delicado núcleos volumosos sobrepostos com cromatina fi na irregularmen te distribuída e ocasionais nucléolos múltiplos adeno carcinoma 55a 55b Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 182 140812 0051 183 Condições que Podem Simular Adenocarcinoma Endocervical In Situ ou Invasivo 56 57 59 58 Figura 56 Células de repa ração Esfregaço cervicovagi nal Papanicolaou 400x Cé lulas de origem endocervical com citoplasma delicado nú cleos volumosos com varia ção do tamanho cromatina fi namente granular e nucléo los proeminentes Figura 57 Células endo cervicais reativas Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células endocervicais vistas lateralmente com nú cleos volumosos exibindo cromatina fi namente granu lar e nucléolos proeminentes Figura 58 Metaplasia tu bária Esfregaço cervicovagi nal Papanicolaou 400x Os núcleos são aumentados de volume com discreta varia ção do tamanho levemente sobrepostos Observar os cí lios seta que facilitam o re conhecimento da condição Figura 59 Artefato de es cova descamação maciça de células endocervicais Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 100x Agrupa mento amplo de células endo cervicais Há várias aberturas glandulares setas Com a objetiva de grande aumento não se identifi cam alterações nucleares 9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS AtlasFinalindd 183 140812 0051 184 62 60 63 61 Figura 60 Células do seg mento uterino inferior Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Arranjo tubular de células com paliçamento periférico sem estratifi cação Observar o pequeno tamanho dos núcleos na porção central do conjunto Figura 61 Células do seg mento uterino inferior Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 100x O encontro de células estromais misturadas a capilares setas facilita o reconhecimento da origem do segmento uterino inferior das células glandulares vistas na fi gura anterior Figura 62 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3 com extensão glandu lar Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Agru pamento sincicial de células anormais Observar o esboço de arranjos glandulares se tas o que pode levar à con fusão diagnóstica com adeno carcinoma endocervical Figura 63 Lesão intraepi telial escamosa de alto grau NIC 3 Esfregaço cervico vaginal Papanicolaou 100x Agrupamento sincicial de cé lulas anormais com elevada relação nucleocitoplasmáti ca e hipercromasia nuclear O amontoamento nuclear central seta branca assim como a posição paralela dos núcleos periféricos setas são critérios importantes para estabelecer a origem es camosa da lesão Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 184 140812 0051 185 Adenocarcinoma Endometrial 64 66 67 65 Figura 64 Adenocarcino ma endometrial Esfregaço cervicovaginal Papanicola ou 100x Esfregaço fi brino hemorrágico Conjuntos glandulares representados por células com citoplasma escasso núcleos volumosos hipercromáticos Figura 65 Adenocarcino ma endometrial Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Arranjos glandulifor mes representados por célu las arredondadas com cito plasma às vezes infi ltrado por neutrófi los Os núcleos são excêntricos volumosos com variação do tamanho hiper cromáticos com cromatina irregularmente distribuída e ocasionais nucléolos Figura 66 Adenocarcino ma endometrial Esfregaço cervicovaginal Papanicola ou 400x Conjunto glandu liforme de células exibindo citoplasma delicado núcleos volumosos com variação do tamanho cromatina grossei ramente granular irregular mente distribuída Figura 67 Adenocarcino ma endometrial Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Arranjo glandular ou em roseta de células com citoplasma microvacuoliza do núcleos excêntricos com variação do seu tamanho hi percromasia e cromatina irre gularmente distribuída 9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS AtlasFinalindd 185 140812 0051 186 69 68 Figura 68 Adenocarcino ma endometrial Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células arredondadas grandes com frequente va cuolização citoplasmática Os núcleos são excêntricos volumosos com variação do tamanho exibindo cromati na irregularmente distribuída e ocasionais nucléolos Esse tipo de apresentação cito lógica pode corresponder a adenocarcinoma endometrial seroso papilar Figura 69 Alterações re ativas pelo DIU Esfregaço cervicovaginal Papanicola ou 400x Células glandulares endometriais ou metaplásicas com núcleos aumentados de volume exibindo cromatina uniformemente distribuída Há frequente vacuolização citoplasmática Este padrão citológico pode simular ade nocarcinoma endometrial A idade jovem da paciente e a referência ao uso de DIU au xiliam no reconhecimento da natureza benigna da condição Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 186 140812 0051 10 Neoplasias Malignas Metastáticas AtlasFinalindd 187 140812 0051 AtlasFinalindd 188 140812 0051 189 Metástases para o colo uterino ou vagina são geralmente derivadas de adenocarcinomas Os tumores mais frequentemente encontrados são os adenocarcinomas de endométrio em mais de 30 dos casos ovário trompas trato gastrointestinal e mama especialmente o carcinoma lobular Muito mais raramente são vistos carcinomas de bexiga pâncreas e pulmão Metástases de sarcoma melanoma maligno linfoma e leucemia são ainda mais esporádicas As células malignas de outras origens atingem o colo e a vagina através de duas vias disseminação pelas trompas de Falópio quando as células se encontram na cavidade peritoneal ou invasão direta do colo ou da vagina este último caso considerado um evento mais raro e geralmente associado a tumores de bexiga uretra ou reto Nos esfregaços cervicais é extremamente difícil ou mesmo impossível determinar se um adenocarcinoma é de origem primária ou metastática Muitas publicações apontam que o encontro de células malignas em um fundo limpo deve alertar para a possibilidade de um tumor metastático Contudo isso não é a regra Muitos carcinomas metastáticos são acompanhados de diátese tumoral especialmente quando há invasão direta pelo tumor O encontro de células estranhas ao colo como numerosos linfócitos de aspecto monótono merece uma investigação de doença linfoproliferativa A evidência de pigmento acastanhado melanina em células malignas é indicativo de melanoma que pode ser metastático Estruturas não celulares como corpos de psammoma apesar de mais frequentemente acompanhar adenocarcinoma papilar seroso de ovário não são específicas deste tumor podendo ser encontradas em adenocarcinoma de endométrio e mais raramente de colo Enfim para fins práticos o dado mais importante para a identificação de neoplasia maligna metastática em esfregaços cervicais é sem dúvida a história clínica da paciente com referência a neoplasia prévia 10 NEOPl ASIAS MAl Ig NAS MEt ASt Át ICAS AtlasFinalindd 189 140812 0051 190 A seguir alguns exemplos de metástases em esfregaços cervicovaginais Todas as pacientes tinham história de neoplasia maligna anterior e depois do encontro das células malignas no exame citológico foram submetidas à biópsia com avaliação histopatológica confi rmandose o diagnóstico citológico Carcinoma Urotelial de Alto grau de Bexiga Paciente com 84 anos de idade com história de carcinoma urotelial de alto grau de bexiga diagnosticado um ano atrás Foi encaminhada ao serviço de citologia devido a alguns episódios de sangramento vaginal No exame colposcópico a mucosa cervical apresentava vascularização aumentada com vasos irregulares e sangrantes O esfregaço cervicovaginal revelou atrofi a com áreas fi brinoides Havia numerosas células malignas evidenciadas mesmo com a objetiva de pequeno aumento Estas células apresentaram características óbvias de malignidade e as acentuadas anormalidades nucleares apontaram para uma neoplasia de alto grau O padrão citológico sugeriu adenocarcinoma devido especialmente ao encontro de alguns arranjos epiteliais papilares Assim sendo sem levar em consideração a história prévia da paciente o diagnóstico de metástase de carcinoma de células transicionais de alto grau carcinoma urotelial não seria possível Alguns meses após a realização do exame citológico a paciente foi a óbito com metástases disseminadas 1 2 Figura 1 Carcinoma urote lial de alto grau metastático Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 100x Numero sas células dissociadas gran des com núcleos volumosos hipercromáticos Figura 2 Carcinoma urote lial de alto grau metastático Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 100x Células iso ladas e alguns agrupamentos sinciciais As células exibem núcleos volumosos e hiper cromáticos Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 190 140812 0051 191 3 5 6 4 Figura 3 Carcinoma uro telial de alto grau metastáti co Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Arranjo papilar representado por cé lulas com núcleos volumosos com aumento da relação nu cleocitoplasmática e hiper cromasia nuclear Deve ser lembrado que o carcinoma urotelial pode demonstrar di ferenciação glandular Figura 4 Carcinoma uro telial de alto grau metastáti co Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Peque no conjunto de células com citoplasma escasso núcleos volumosos com aumento da relação nucleocitoplasmática e hipercromasia Há amolda mento celular Presença tam bém de várias células malig nas dissociadas Figura 5 Carcinoma urote lial de alto grau metastático Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Célula de grande tamanho com mul tinucleação Os núcleos são volumosos excêntricos com variação do tamanho hiper cromáticos com cromatina irregularmente distribuída e nucléolos Figura 6 Carcinoma uro telial de alto grau metastáti co Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células grandes com citoplasma às vezes vacuolizado setas núcleos excêntricos hiper cromáticos com cromatina irregularmente distribuída Há dissociação celular 10 NEOPlASIAS MAlIgNAS MEtAStÁtICAS AtlasFinalindd 191 140812 0051 192 7 Figura 7 Carcinoma uro telial de alto grau metastáti co Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Células dissociadas Apresentam va riação de tamanho e forma núcleos excêntricos volumo sos hipercromáticos com cromatina irregularmente distribuída Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 192 140812 0051 193 Adenocarcinoma de Cólon Mulher de 51 anos de idade menopausada há dois anos sem queixas clínicas No esfregaço cervicovaginal evidenciaramse células epiteliais grandes frequentemente colunares com citoplasma delicado núcleos volumosos com variação do tamanho ovalados com cromatina fi namente granular irregularmente distribuída nucléolo proeminente em algumas ocasiões múltiplo e algumas mitoses atípicas Estas células distribuíamse em arranjos glandulares ou em agrupamentos frouxos desorganizados Não se observaram debris celulares ou fi brina no fundo Uma breve discussão O quadro citológico foi típico de adenocarcinoma embora a origem não pudesse ser especifi cada Faltavam as características habituais do adenocarcinoma endocervical como feathering e tiras com pseudoestratifi cação Por outro lado a diátese tumoral os conjuntos celulares de menores dimensões e as células arredondadas com vacuolização citoplasmática comuns no adenocarcinoma endometrial não se reproduziram Diante dos achados citológicos a paciente realizou exame colposcópico que identifi cou na vagina tumoração com superfície irregular multinodular com áreas ulceradas que foi biopsiada Durante a investigação clínica foi obtida a informação sobre antecedente de neoplasia primária de reto adenocarcinoma pouco diferenciado com metástases em vários linfonodos dois anos atrás com ressecção do tumor e tratamentos rádio e quimioterápico O diagnóstico histopatológico da lesão da vagina correspondeu a adenocarcinoma moderadamente diferenciado compatível com origem colônica 8 9 Figura 8 Adenocarcinoma de cólon metastático Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 100x Esfregaço atró fi co Há células parabasais agrupadas seta sem altera ções assinaláveis Há um con junto glandular seta verme lha de células com núcleos volumosos com variação do tamanho e hipercromasia Figura 9 Adenocarcinoma de cólon metastático Esfre gaço cervicovaginal Papa nicolaou 400x Conjunto glandular de células com cito plasma delicado mal delimi tado núcleos volumosos com variação do tamanho exibin do cromatina fi namente gra nular irregularmente distri buída e ocasionais nucléolos 10 NEOPlASIAS MAlIgNAS MEtAStÁtICAS AtlasFinalindd 193 140812 0052 194 12 10 11 Figura 10 Adenocarci noma de cólon metastático Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Arranjo em roseta constituído por células colunares altas com citoplasma abundante núcle os volumosos com variação do tamanho exibindo cro matina fi namente granular irregularmente distribuída e frequentes nucléolos às vezes múltiplos Figura 11 Adenocarcino ma de cólon metastático Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Arranjos glandulares de células com citoplasma delicado núcleos arredondados ou ovalados com cromatina fi na irregular mente distribuída e nucléolos proeminentes às vezes múlti plos Há uma fi gura de mitose atípica seta Figura 12 Adenocarci noma de cólon metastático Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Arranjo esboçando arquitetura papi lar representado por células grandes com núcleos volu mosos exibindo cromatina irregularmente distribuída e nucléolos proeminentes Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 194 140812 0052 195 Adenocarcinoma de Ovário Mulher de 57 anos de idade com sangramento vaginal A avaliação citológica revelou um adenocarcinoma de alto grau Neste caso havia diátese tumoral incomum nos tumores metastáticos Por outro lado não se apresentavam as características citológicas habituais associadas ao adenocarcinoma endocervical e endometrial razão pela qual se optou pelo diagnóstico de adenocarcinoma de origem indeterminada Em algumas ocasiões o adenocarcinoma de ovário pode ser acompanhado de corpos de psammoma no esfregaço cervicovaginal auxiliando no seu reconhecimento Assinalamos contudo que essas estruturas calcifi cadas não são específi cas de adenocarcinoma de ovário podendo ser eventualmente associadas a outras neoplasias O exame histopatológico foi compatível com adenocarcinoma de origem ovariana 13 14 Figura 13 Adenocarcinoma metastático de ovário Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 100x Arranjos papi lares de células com núcleos volumosos hipercromáticos sobrepostos Figura 14 Adenocarcinoma metastático de ovário Esfre gaço cervicovaginal Papani colaou 400x Agrupamento glanduliforme de células com escasso citoplasma núcleos volumosos hipercromáticos com cromatina irregularmen te distribuída 10 NEOPlASIAS MAlIgNAS MEtAStÁtICAS AtlasFinalindd 195 140812 0052 196 15 17 18 16 Figura 15 Adenocarcino ma metastático de ovário Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Arranjo glanduliforme de células com citoplasma delicado mal de limitado núcleos volumosos hipercromáticos com croma tina irregularmente distribuí da e ocasionais nucléolos Figura 16 Adenocarcino ma metastático de ovário Esfregaço cervicovaginal Papanicolaou 400x Peque no conjunto de células com citoplasma escasso mal deli mitado núcleos volumosos com cromatina irregularmen te distribuída Figura 17 Adenocarcinoma metastático de ovário Esfre gaço cervicovaginal Papa nicolaou 400x Arranjo de aspecto papilar representado por células com citoplasma escasso mal delimitado nú cleos volumosos com croma tina irregularmente distribuí da Figura 18 Adenocarcino ma metastático de ovário Esfregaço cervicovaginal Pa panicolaou 400x Células de grande tamanho revelando citoplasma abundante de licado núcleos volumosos hipercromáticos com croma tina grosseira irregularmente distribuída e alguns nucléo los Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 196 140812 0052 197 leucemia linfocítica Crônica Paciente de 68 anos de idade portadora de leucemia linfocítica crônica apresentando sangramento vaginal Caso confi rmado pela histopatologia que evidenciou infi ltração do colo por células leucêmicas Uma breve discussão Em esfregaços cervicovaginais raramente se encontram linfócitos em grande número Quando isso ocorre a primeira possibilidade a ser considerada é de cervicite crônica folicular Nesta condição encontramos uma população polimorfa de linfócitos em diferentes estágios de maturação além de macrófagos de corpos tingíveis Nas fi guras a seguir chama a atenção o número elevado de linfócitos de pequeno tamanho e de aspecto relativamente monótono É impossível nesse contexto a diferenciação com linfoma de baixo grau O diagnóstico de leucemia linfocítica crônica foi obtido após correlação com as informações clínicas 20 19 Figura 19 Leucemia linfo cítica crônica Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 100x Esfregaço mucoide Há várias células escamosas pa rabasais isoladas permeadas por numerosos linfócitos Figura 20 Leucemia linfo cítica crônica Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Numerosas hemácias bem conservadas e incontá veis linfócitos de aspecto mo nótono de pequeno tamanho evidenciandose às vezes cro matina granular 10 NEOPlASIAS MAlIgNAS MEtAStÁtICAS AtlasFinalindd 197 140812 0052 198 23 21 22 Figura 21 Leucemia linfo cítica crônica Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Células escamosas pa rabasais sem anormalidades Há numerosos linfócitos al guns com cromatina granu lar Figura 22 Leucemia lin focítica crônica Esfregaço cervicovaginal Papanicola ou 400x Células escamosas parabasais circundadas por linfócitos de aspecto relati vamente monótono às vezes com cromatina granular Figura 23 Leucemia linfo cítica crônica Esfregaço cer vicovaginal Papanicolaou 400x Esfregaço hemorrági co Algumas células escamo sas parabasais e numerosos linfócitos às vezes com cro matina granular Atlas de Citopatologia ginecológica AtlasFinalindd 198 140812 0052 199 Referências ARAÚJO S R Citologia cervicovaginal passo a passo 3 ed Rio de Janeiro DiLivros 2012 p 13191 BIBBO M Compreensive Cytopathology Philadelphia W B Saunders 1991 p 48316 BONFIGLIO T A EROZAN Y S Gynecologic Cytopathology Philadelphia LippincottRaven 1997 p 1155 CIBAS E S DUCATMAN B S Cytology diagnostic principles and clinical correlates 3 ed Philadelphia Saunders 2009 p 159 DeMAY R M The art science of Cytopathology Chicago ASCP 1999 v1 p 62 184 1996 GAMBONI M MIZIARA E F Ed Manual de Citopatologia diagnóstica São Paulo Ed Manole 2011 p 42176 KINI S R Color atlas of differential diagnosis in exfoliative and aspiration Cytology Baltimore Williams and Wilkins 1999 p 1116 KOSS L G MELAMED M R Ed Koss diagnostic Cytology and its Histopathologic bases Philadelphia Lippincott Williams Wilkins 5 ed v 1 p 130549 2005 McKEE G T Cytopathology London MosbyWolfe 1997 p 276 MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL Secretaria de Atenção à Mulher Instituto Nacional de Câncer Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas recomendações para profissionais Rio de Janeiro Inca 2006 65 p NAIB Z M Cytology of the normal female genital tract In Cytopathology 4 ed Boston Brown and Company 1996 p1544 QUEIROZ C LIMA D O laboratório de Citopatologia aspectos técnicos e operacionais Salvador Edufba 2000 222 p SOLOMON D NAYAR R The Bethesda system for reporting cervical Cytology definitions criteria and expanatory notes New York Springer 2004 191 p TURNBULL L STRINGER P S R Cytofocus CD interactive Cytology training Liverpool Liverpool John Moores University CellPath 1996 CDROM WIED G L et al Compendium on diagnostic Cytology 7 ed Chicago TOC 1992 p 35191 AtlasFinalindd 199 140812 0052 AtlasFinalindd 200 140812 0052 Apêndice AtlasFinalindd 201 140812 0052 AtlasFinalindd 202 140812 0052 203 Perfil da autora Daisy Nunes de Oliveira Lima Médica mestre em Anatomia Patológica especialista em Citopatologia professora adjunta do Departamento de Patologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco UFPE e citopatologista do Serviço de Patologia do Hospital das Clínicas da UFPE citopatologista do Laboratório Centro Integral AtlasFinalindd 203 140812 0052 AtlasFinalindd 204 140812 0052