Análise dos Determinantes Sociais da Saúde

A Satide e seus Determinantes Sociais PAULO MARCHIORI BUSS ALBERTO PELLEGRINI FILHO RESUMO Este artigo busca analisar as relagdes entre satide e seus determinantes sociais apresentando inicialmente 0 conceito de determinantes sociais de satide DSS e uma breve evolucdo histérica dos diversos paradigmas explicativos do processo satidedoenga no ambito das sociedades desde meados do século XIX Em seguida so discutidos os principais avangos e desafios no estudo dos DSS com énfase em novos enfoques e marcos de referéncia explicativos das relagdes ente os diversos niveis de DSS e a situacgao de satide Com base nesses estudos e marcos explicativos discute se em seguida uma série de possibilidades de interveng6es de politicas e programas voltados para 0 combate 4s iniqiiidades de satide geradas pelos DSS Finalmente so apresentados os objetivos linhas de atuacao e principais atividades da Comissio Nacional sobre Determinantes Sociais da Satide criada em marco de 2006 com o objetivo de promover estudos sobre os DSS recomendar politicas para a promocéo da eqiiidade em satide e mobilizar setores da sociedade para o debate e posicionamento em torno dos DSS e do enfrentamento das iniqiiidades de satide Palavraschave Determinantes sociais eqiiidade politicas publicas promogao da satide comissao nacional Recebido em 28022007 Aprovado em 15032007 PHYSIS Rev Satide Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 77 78 Paulo Marchiori Buss e Alberto Pellegrini Filho PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 Que se entende por determinantes sociais da saúde As diversas definições de determinantes sociais de saúde DSS expressam com maior ou menor nível de detalhe o conceito atualmente bastante generalizado de que as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão relacionadas com sua situação de saúde Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde CNDSS os DSS são os fatores sociais econômicos culturais étnicosraciais psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população A comissão homônima da Organização Mundial da Saúde OMS adota uma definição mais curta segundo a qual os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham Nancy Krieger 2001 introduz um elemento de intervenção ao definilos como os fatores e mecanismos através dos quais as condições sociais afetam a saúde e que potencialmente podem ser alterados através de ações baseadas em informação Tarlov 1996 propõe finalmente uma definição bastante sintética ao entendê los como as características sociais dentro das quais a vida transcorre Embora como já mencionado tenhase hoje alcançado certo consenso sobre a importância dos DSS na situação de saúde esse consenso foi sendo construído ao longo da história Entre os diversos paradigmas explicativos para os problemas de saúde em meados do século XIX predominava a teoria miasmática que conseguia responder às importantes mudanças sociais e práticas de saúde observadas no âmbito dos novos processos de urbanização e industrialização ocorridos naquele momento histórico Estudos sobre a contaminação da água e dos alimentos assim como sobre riscos ocupacionais trouxeram importante reforço para o conceito de miasma e para as ações de saúde pública SUSSER 1998 Virchow um dos mais destacados cientistas vinculados a essa teoria entendia que a ciência médica é intrínseca e essencialmente uma ciência social que as condições econômicas e sociais exercem um efeito importante sobre a saúde e a doença e que tais relações devem ser submetidas à pesquisa científica Entendia também que o próprio termo saúde pública expressa seu caráter político e que sua prática implica necessariamente a intervenção na vida política e social para identificar e eliminar os fatores que prejudicam a saúde da população ROSEN 1980 Outros autores que merecem destaque nessa corrente de pensamento são Chadwick com seu Report on the sanitary condition of the labouring population of Great Britain de 1842 Villermé com Tableau de A Saúde e seus Determinantes Sociais PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 79 létat physique et moral des ouvriers de Paris de 1840 e Engels com A situação das classes trabalhadoras na Inglaterra Londres de 1845 Nas últimas décadas do século XIX com o extraordinário trabalho de bacteriologistas como Koch e Pasteur afirmase um novo paradigma para a explicação do processo saúdedoença A história da criação da primeira escola de saúde pública nos Estados Unidos na Universidade Johns Hopkins é um interessante exemplo do processo de afirmação da hegemonia desse paradigma bacteriológico Desde 1913 quando a Fundação Rockefeller decide propor o estabelecimento de uma escola para treinar os profissionais de saúde pública até a decisão em 1916 de financiar sua implantação em Johns Hopkins há um importante debate entre diversas correntes e concepções sobre a estruturação do campo da saúde pública No centro do debate estiveram questões como deve a saúde pública tratar do estudo de doenças específicas como um ramo especializado da medicina baseandose fundamentalmente na microbiologia e nos sucessos da teoria dos germes ou deve centrarse no estudo da influência das condições sociais econômicas e ambientais na saúde dos indivíduos Outras questões relacionadas a saúde e a doença devem ser pesquisadas no laboratório com o estudo biológico dos organismos infecciosos ou nas casas nas fábricas e nos campos buscando conhecer as condições de vida e os hábitos de seus hospedeiros Como se pode ver o conflito entre saúde pública e medicina e entre os enfoques biológico e social do processo saúdedoença estiveram no centro do debate sobre a configuração desse novo campo de conhecimento de prática e de educação Ao final desse processo Hopkins foi escolhida pela excelência de sua escola de medicina de seu hospital e de seu corpo de pesquisadores médicos Esta decisão representou o predomínio do conceito da saúde pública orientada ao controle de doenças específicas fundamentada no conhecimento científico baseado na bacteriologia e contribuiu para estreitar o foco da saúde pública que passa a distanciarse das questões políticas e dos esforços por reformas sociais e sanitárias de caráter mais amplo A influência desse processo e do modelo por ele gerado não se limita à escola de saúde pública de Hopkins estendendose por todo o país e internacionalmente O modelo serviu para que nos anos seguintes a Fundação Rockefeller apoiasse o estabelecimento de escolas de saúde pública no Brasil Faculdade de Higiene e Saúde Pública de São Paulo Bulgária Canadá Checoslováquia Inglaterra Hungria Índia Itália Japão Noruega Filipinas Polônia Romênia Suécia Turquia e Iugoslávia FEE 1987 80 Paulo Marchiori Buss e Alberto Pellegrini Filho PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 Apesar da preponderância do enfoque médico biológico na conformação inicial da saúde pública como campo científico em detrimento dos enfoques sociopolíticos e ambientais observase ao longo do século XX uma permanente tensão entre essas diversas abordagens A própria história da OMS oferece interessantes exemplos dessa tensão observandose períodos de forte preponderância de enfoques mais centrados em aspectos biológicos individuais e tecnológicos intercalados com outros em que se destacam fatores sociais e ambientais A definição de saúde como um estado de completo bemestar físico mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade inserida na Constituição da OMS no momento de sua fundação em 1948 é uma clara expressão de uma concepção bastante ampla da saúde para além de um enfoque centrado na doença Entretanto na década de 50 com o sucesso da erradicação da varíola há uma ênfase nas campanhas de combate a doenças específicas com a aplicação de tecnologias de prevenção ou cura A Conferência de AlmaAta no final dos anos 70 e as atividades inspiradas no lema Saúde para todos no ano 2000 recolocam em destaque o tema dos determinantes sociais Na década de 80 o predomínio do enfoque da saúde como um bem privado desloca novamente o pêndulo para uma concepção centrada na assistência médica individual a qual na década seguinte com o debate sobre as Metas do Milênio novamente dá lugar a uma ênfase nos determinantes sociais que se afirma com a criação da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS em 2005 O estudo dos determinantes sociais da saúde Nas últimas décadas tanto na literatura nacional como internacional observase um extraordinário avanço no estudo das relações entre a maneira como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situação de saúde de sua população ALMEIDAFILHO 2002 Esse avanço é particularmente marcante no estudo das iniqüidades em saúde ou seja daquelas desigualdades de saúde entre grupos populacionais que além de sistemáticas e relevantes são também evitáveis injustas e desnecessárias WHITEHEAD 2000 Segundo Nancy Adler 2006 podemos identificar três gerações de estudos sobre as iniqüidades em saúde A primeira geração se dedicou a descrever as relações entre pobreza e saúde a segunda a descrever os gradientes de saúde de acordo com vários critérios de estratificação socioeconômica e a terceira e atual geração está dedicada principalmente aos A Saúde e seus Determinantes Sociais PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 81 estudos dos mecanismos de produção das iniqüidades ou para usar a expressão de Adler está dedicada a responder à pergunta como a estratificação econômicosocial consegue entrar no corpo humano O principal desafio dos estudos sobre as relações entre determinantes sociais e saúde consiste em estabelecer uma hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais de natureza social econômica política e as mediações através das quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas já que a relação de determinação não é uma simples relação direta de causaefeito É através do conhecimento deste complexo de mediações que se pode entender por exemplo por que não há uma correlação constante entre os macroindicadores de riqueza de uma sociedade como o PIB com os indicadores de saúde Embora o volume de riqueza gerado por uma sociedade seja um elemento fundamental para viabilizar melhores condições de vida e de saúde o estudo dessas mediações permite entender por que existem países com um PIB total ou PIB per capita muito superior a outros que no entanto possuem indicadores de saúde muito mais satisfatórios O estudo dessa cadeia de mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções com o objetivo de reduzir as iniqüidades de saúde ou seja os pontos mais sensíveis onde tais intervenções podem provocar maior impacto Outro desafio importante em termos conceituais e metodológicos se refere à distinção entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações pois alguns fatores que são importantes para explicar as diferenças no estado de saúde dos indivíduos não explicam as diferenças entre grupos de uma sociedade ou entre sociedades diversas Em outras palavras não basta somar os determinantes de saúde identificados em estudos com indivíduos para conhecer os determinantes de saúde no nível da sociedade As importantes diferenças de mortalidade constatadas entre classes sociais ou grupos ocupacionais não podem ser explicadas pelos mesmos fatores aos quais se atribuem as diferenças entre indivíduos pois se controlamos esses fatores hábito de fumar dieta sedentarismo etc as diferenças entre estes estratos sociais permanecem quase inalteradas Enquanto os fatores individuais são importantes para identificar que indivíduos no interior de um grupo estão submetidos a maior risco as diferenças nos níveis de saúde entre grupos e países estão mais relacionadas com outros fatores principalmente o grau de eqüidade na distribuição de renda Por exemplo o Japão é o país com a maior expectativa de vida ao nascer não porque os 82 Paulo Marchiori Buss e Alberto Pellegrini Filho PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 japoneses fumam menos ou fazem mais exercícios mas porque o Japão é um dos países mais igualitários do mundo Ao confundir os níveis de análise e tratar de explicar a saúde das populações a partir de resultados de estudos realizados com indivíduos estaríamos aceitando o contrário da chamada falácia ecológica KAWACHI et al 1997 WILKINSON 1997 PELEGRINI FILHO 2000 O clássico estudo de Rose e Marmot 1981 sobre a mortalidade por doença coronariana em funcionários públicos ingleses ilustra muito bem esta situação Fixando como um o risco relativo de morrer por esta doença no grupo ocupacional de mais alto nível na hierarquia funcional os funcionários de níveis hierárquicos inferiores como profissionalexecutivo atendentes e outros teriam risco relativo aproximadamente duas três e quatro vezes maiores respectivamente Os autores encontraram que os fatores de risco individuais como colesterol hábito de fumar hipertensão arterial e outros explicavam apenas 35 a 40 da diferença sendo que os restantes 6065 estavam basicamente relacionados aos DSS Há várias abordagens para o estudo dos mecanismos através dos quais os DSS provocam as iniqüidades de saúde A primeira delas privilegia os aspectos físicomateriais na produção da saúde e da doença entendendo que as diferenças de renda influenciam a saúde pela escassez de recursos dos indivíduos e pela ausência de investimentos em infraestrutura comunitária educação transporte saneamento habitação serviços de saúde etc decorrentes de processos econômicos e de decisões políticas Outro enfoque privilegia os fatores psicosociais explorando as relações entre percepções de desigualdades sociais mecanismos psicobiológicos e situação de saúde com base no conceito de que as percepções e as experiências de pessoas em sociedades desiguais provocam estresse e prejuízos à saúde Os enfoques ecossociais e os chamados enfoques multiníveis buscam integrar as abordagens individuais e grupais sociais e biológicas numa perspectiva dinâmica histórica e ecológica Finalmente há os enfoques que buscam analisar as relações entre a saúde das populações as desigualdades nas condições de vida e o grau de desenvolvimento da trama de vínculos e associações entre indivíduos e grupos Esses estudos identificam o desgaste do chamado capital social ou seja das relações de solidariedade e confiança entre pessoas e grupos como um importante mecanismo através do qual as iniqüidades de renda impactam negativamente a situação de saúde Países com frágeis laços de coesão social A Saúde e seus Determinantes Sociais PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 83 ocasionados pelas iniqüidades de renda são os que menos investem em capital humano e em redes de apoio social fundamentais para a promoção e proteção da saúde individual e coletiva Esses estudos também procuram mostrar por que não são as sociedades mais ricas as que possuem melhores níveis de saúde mas as que são mais igualitárias e com alta coesão social Diversos são os modelos que procuram esquematizar a trama de relações entre os diversos fatores estudados através desses diversos enfoques Dois modelos serão analisados a seguir o modelo de Dahlgren e Whitehead GUNNINGSCHEPERS 1999 e o modelo de Didericksen e outros EVANS et al 2001 O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em diferentes camadas desde uma camada mais próxima dos determinantes individuais até uma camada distal onde se situam os macrodeterminantes Apesar da facilidade da visualização gráfica dos DSS e sua distribuição em camadas segundo seu nível de abrangência o modelo não pretende explicar com detalhes as relações e mediações entre os diversos níveis e a gênese das iniqüidades Como se pode ver na figura 1 os indivíduos estão na base do modelo com suas características individuais de idade sexo e fatores genéticos que evidentemente exercem influência sobre seu potencial e suas condições de saúde Na camada imediatamente externa aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais Esta camada está situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS já que os comportamentos muitas vezes entendidos apenas como de responsabilidade individual dependentes de opções feitas pelo livre arbítrio das pessoas na realidade podem também ser considerados parte dos DSS já que essas opções estão fortemente condicionadas por determinantes sociais como informações propaganda pressão dos pares possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer etc 84 Paulo Marchiori Buss e Alberto Pellegrini Filho PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 Figura 1 Determinantes sociais modelo de Dahlgren e Whitehead A camada seguinte destaca a influência das redes comunitárias e de apoio cuja maior ou menor riqueza expressa o nível de coesão social que como vimos é de fundamental importância para a saúde da sociedade como um todo No próximo nível estão representados os fatores relacionados a condições de vida e de trabalho disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais como saúde e educação indicando que as pessoas em desvantagem social correm um risco diferenciado criado por condições habitacionais mais humildes exposição a condições mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos serviços Finalmente no último nível estão situados os macrodeterminantes relacionados às condições econômicas culturais e ambientais da sociedade e que possuem grande influência sobre as demais camadas Necessário mencionar pela crescente influência sobre as condições sociais econômicas e culturais dos países o fenômeno da globalização Suas principais características assim como a influência da globalização sobre a pobreza e as condições de saúde e sobre as condições de vida em geral foram analisadas por Buss 2006 A Saúde e seus Determinantes Sociais PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 85 O modelo de Diderichsen e Hallqvist de 1998 foi adaptado por Diderichsen Evans e Whitehead 2001 Esse modelo enfatiza a estratificação social gerada pelo contexto social que confere aos indivíduos posições sociais distintas as quais por sua vez provocam diferenciais de saúde No diagrama abaixo figura 2 I representa o processo segundo o qual cada indivíduo ocupa determinada posição social como resultado de diversos mecanismos sociais como o sistema educacional e o mercado de trabalho De acordo com a posição social ocupada pelos diferentes indivíduos aparecem diferenciais como o de exposição a riscos que causam danos à saúde II o diferencial de vulnerabilidade à ocorrência de doença uma vez exposto a estes riscos III e o diferencial de conseqüências sociais ou físicas uma vez contraída a doença IV Por conseqüências sociais entendese o impacto que a doença pode ter sobre a situação socioeconômica do indivíduo e sua família Figura 2 Determinantes sociais modelo de Diderichsen e Hallqvist As intervenções sobre os determinantes sociais da saúde O modelo de Dahlgren e Whitehead e o de Diderichsen permitem identificar pontos para intervenções de políticas no sentido de minimizar os diferenciais de DSS originados pela posição social dos indivíduos e grupos Tomando o modelo de camadas de Dahlgren e Whitehead o primeiro nível relacionado aos fatores comportamentais e de estilos de vida indica que 86 Paulo Marchiori Buss e Alberto Pellegrini Filho PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 estes estão fortemente influenciados pelos DSS pois é muito difícil mudar comportamentos de risco sem mudar as normas culturais que os influenciam Atuandose exclusivamente sobre os indivíduos às vezes se consegue que alguns deles mudem de comportamento mas logo eles serão substituídos por outros ROSE 1992 Para atuar nesse nível de maneira eficaz são necessárias políticas de abrangência populacional que promovam mudanças de comportamento através de programas educativos comunicação social acesso facilitado a alimentos saudáveis criação de espaços públicos para a prática de esportes e exercícios físicos bem como proibição à propaganda do tabaco e do álcool em todas as suas formas O segundo nível corresponde às comunidades e suas redes de relações Como já mencionado os laços de coesão social e as relações de solidariedade e confiança entre pessoas e grupos são fundamentais para a promoção e proteção da saúde individual e coletiva Aqui se incluem políticas que busquem estabelecer redes de apoio e fortalecer a organização e participação das pessoas e das comunidades especialmente dos grupos vulneráveis em ações coletivas para a melhoria de suas condições de saúde e bemestar e para que se constituam em atores sociais e participantes ativos das decisões da vida social O terceiro nível se refere à atuação das políticas sobre as condições materiais e psicossociais nas quais as pessoas vivem e trabalham buscando assegurar melhor acesso à água limpa esgoto habitação adequada alimentos saudáveis e nutritivos emprego seguro e realizador ambientes de trabalho saudáveis serviços de saúde e de educação de qualidade e outros Em geral essas políticas são responsabilidade de setores distintos que freqüentemente operam de maneira independente obrigando o estabelecimento de mecanismos que permitam uma ação integrada O quarto nível de atuação se refere à atuação ao nível dos macrodeterminantes através de políticas macroeconômicas e de mercado de trabalho de proteção ambiental e de promoção de uma cultura de paz e solidariedade que visem a promover um desenvolvimento sustentável reduzindo as desigualdades sociais e econômicas as violências a degradação ambiental e seus efeitos sobre a sociedade CNDSS 2006 PELEGRINI FILHO 2006 O outro modelo proposto por Diderichsen et al permite também identificar alguns pontos de incidência de políticas que atuem sobre os mecanismos de estratificação social e sobre os diferenciais de exposição de vulnerabilidade e de suas conseqüências A Saúde e seus Determinantes Sociais PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 87 Embora a intervenção sobre os mecanismos de estratificação social seja de responsabilidade de outros setores ela é das mais cruciais para combater as iniqüidades de saúde Aqui se incluem políticas que diminuam as diferenças sociais como as relacionadas ao mercado de trabalho educação e seguridade social além de um sistemático acompanhamento de políticas econômicas e sociais para avaliar seu impacto e diminuir seus efeitos sobre a estratificação social O segundo conjunto de políticas busca diminuir os diferenciais de exposição a riscos tendo como alvo por exemplo os grupos que vivem em condições de habitação insalubres trabalham em ambientes pouco seguros ou estão expostos a deficiências nutricionais Aqui se incluem também políticas de fortalecimento de redes de apoio a grupos vulneráveis para mitigar os efeitos de condições materiais e psicossociais adversas Quanto ao enfrentamento dos diferenciais de vulnerabilidade são mais efetivas as intervenções que buscam fortalecer a resistência a diversas exposições como por exemplo a educação das mulheres para diminuir sua própria vulnerabilidade e a de seus filhos A intervenção no sistema de saúde busca reduzir os diferenciais de conseqüências ocasionadas pela doença aqui incluindo a melhoria da qualidade dos serviços a toda a população apoio a deficientes acesso a cuidados de reabilitação e mecanismos de financiamento eqüitativos que impeçam o empobrecimento adicional causado pela doença Essas intervenções sobre níveis macro intermediário ou micro de DSS com vistas a diminuir as iniqüidades relacionadas à estratificação social além de obrigarem a uma atuação coordenada intersetorial abarcando diversos níveis da administração pública devem estar também acompanhadas por políticas mais gerais de caráter transversal que busquem fortalecer a coesão e ampliar o capital social das comunidades vulneráveis e promover a participação social no desenho e implementação de políticas e programas CSDH 2006 A evolução conceitual e prática do movimento de promoção da saúde em nível mundial indica uma ênfase cada vez maior na atuação sobre os DSS constituindo importante apoio para a implantação das políticas e intervenções acima mencionadas A Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde CNDSS O conhecimento e as intervenções sobre os DSS no Brasil deverão receber importante impulso com a criação da Comissão Nacional sobre Paulo Marchiori Buss e Alberto Pellegrini Filho Determinantes Sociais da Saide CNDSS Essa Comissao foi estabelecida em 13 de marco de 2006 através de Decreto Presidencial com um mandato de dois anos A criagao da CNDSS é uma resposta ao movimento global em torno dos DSS desencadeado pela OMS que em maro de 2005 criou a Comissao sobre Determinantes Sociais da Satide Commission on Social Determinants of Health CSDH com o objetivo de promover em ambito internacional uma tomada de consciéncia sobre a importancia dos determinantes sociais na situacgao de satide de individuos e populacg6es e sobre a necessidade do combate as iniqtiidades de satide por eles geradas A CNDSS esta integrada por 16 personalidades expressivas de nossa vida social cultural cientifica e empresarial Sua constituigdo diversificada é uma expressao do reconhecimento de que a satide é um bem putblico construido com a participaao solidaria de todos os setores da sociedade brasileira O Decreto Presidencial que criou a CNDSS constituiu também um Grupo de Trabalho Intersetorial integrado por diversos ministérios relacionados com os DSS além dos Conselhos Nacionais de Secretarios Estaduais e Municipais de Satide CONASS e CONASEMS O trabalho articulado da CNDSS com esse Grupo permite que se multipliquem a6es integradas entre as diversas esferas da administracao publica e que as j4 existentes ganhem maior coeréncia e efetividade As atividades da CNDSS tém como referéncia 0 conceito de satide tal como a concebe a OMS um estado de completo bemestar fisico mental e social e nio meramente a auséncia de doenga ou enfermidade e o preceito constitucional de reconhecer a satide como um direito de todos e dever do Estado garantido mediante politicas sociais e econdmicas que visem a redugao do risco de doenga e outros agravos e ao acesso universal e igualitario as agdes e servios para sua promogao protegao e recuperacgdo artigo 196 da Constituigao brasileira de 1988 Trés compromissos vém orientando a atuagao da Comissao e Compromisso com a agdo implica apresentar recomendagoes concretas de politicas programas e intervengdes para o combate as iniqitidades de satide geradas pelos DSS e Compromisso com a egqiiidade a promogao da eqitidade em satide é fundamentalmente um compromisso ético e uma posicao politica que orienta as agdes da CNDSS para assegurar o direito universal a satide 88 PHYSIS Rev Satide Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 A Satide e seus Determinantes Sociais e Compromisso com a evidéncia as recomendagédes da Comissao devem estar solidamente fundamentadas em evidéncias cientificas que permitam por um lado entender como operam os determinantes sociais na geracao das iniqitidades em satide e por outro como e onde devem incidir as interveng6es para combatélas e que resultados podem ser esperados em termos de efetividade e eficiéncia Os principais objetivos da CNDSS sao e produzir conhecimentos e informacgoes sobre os DSS no Brasil apoiar o desenvolvimento de politicas e programas para a promocéo da eqitidade em satide promover atividades de mobilizacgao da sociedade civil para tomada de consciéncia e atuacao sobre os DSS Para 0 alcance desses objetivos a CNDSS vem desenvolvendo as seguintes linhas de atuagao 1 Produgao de conhecimentos e informac6es sobre as relagGes entre os determinantes sociais e a situacao de satide particularmente as iniqiiidades de satide com vistas a fundamentar politicas e programas No ambito desta linha de atuagao a CNDSS o Departamento de Ciéncia e Tecnologia do Ministério da Satide e o CNPq lancaram um edital de pesquisa que permitiu apoiar projetos de pesquisa sobre DSS por um montante de cerca de quatro milhGes de reais Os pesquisadores respons4veis por esses projetos e gestores locais e estaduais convidados estéo conformando uma rede de colaboragao e intercambio para seguimento dos projetos e discussao de implicag6es para politicas de seus resultados intermedidrios Ainda no ambito desta linha de atuaao foram identificados e avaliados sistemas de informacao de abrangéncia nacional sobre DSS e foi realizado um seminario internacional sobre metodologias de avaliacao de intervengdes sobre os DSS Os resultados dessas atividades estarao em breve disponiveis no site da CNDSS 2 Promogao apoio seguimento e avaliacao de politicas programas e interveng6es governamentais e naogovernamentais realizadas em nivel local regional e nacional O GT Intersetorial deve constituir o principal instrumento para o desenvolvimento desta linha de atuagao 3 Desenvolvimento de agdes de promocao e mobilizagao junto a diversos setores da sociedade civil para a tomada de consciéncia sobre a PHYSIS Rev Satide Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 89 90 Paulo Marchiori Buss e Alberto Pellegrini Filho PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 importância das relações entre saúde e condições de vida e sobre as possibilidades de atuação para diminuição das iniqüidades de saúde Membros da CNDSS e da secretaria técnica vêm participando de congressos e reuniões nacionais e internacionais e utilizando meios de comunicação de massa para o desenvolvimento desta linha de atuação Em breve será organizado um fórum de discussão nacional e regional com a participação de organizações não governamentais que atuam em áreas relacionadas com os DSS 4 Portal sobre DSS a CNDSS mantém uma página institucional wwwdeterminatesfiocruzbr com informações sobre as atividades que vem desenvolvendo além de publicações de interesse Em breve será lançado um Portal sobre DSS onde além de informações sobre as atividades da CNDSS serão incluídos dados informações e conhecimentos sobre DSS existentes nos sistemas de informação e na literatura mundial e nacional Esse portal deve também se constituir num espaço de interação para intercâmbio e discussão de grupos estratégicos relacionados aos DSS como pesquisadores tomadores de decisão profissionais de comunicação e outros A partir do segundo semestre de 2007 a CNDSS começará a publicar seu relatório final em fascículos para prestar contas sobre o cumprimento de seus objetivos traçar um panorama geral da situação de saúde do país e propor políticas e programas relacionados aos DSS Estamos convencidos de que as atividades da CNDSS e seus desdobramentos futuros serão uma valiosa contribuição para o avanço do processo de reforma sanitária brasileira e para a construção de uma sociedade mais humana e justa Referências ADLER N Behavioral and social sciences research contributions in NIH Conference on Understanding and Reducing Disparities in Health October 23 24 2006 NIH Campus Bethesda Maryland Disponível em http obssrodnihgovHealthDisparitiespresentationhtml Acesso em 140207 ALMEIDA FILHO N et al Research on health inequalities in Latin America and the Caribbean Bibliometric analysis 19712000 and descriptive content analysis 19711995 Am J Public Health n 93 p 20372043 2003 BUSS P M Globalização pobreza e saúde Conferência Leavell apresentada ao VIII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva e XI Congresso Mundial de A Saúde e seus Determinantes Sociais PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 91 Saúde Pública Rio de Janeiro agosto de 2006 Disponível em wwwfiocruzbr Acesso em 140207 COMISSÃO NACIONAL SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE CNDSS Carta aberta aos candidatos à Presidência da República Setembro de 2006 Disponível em wwwdeterminantesfiocruzbr Acesso em 150207 COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH CSDH A conceptual framework for action on social determinants of health Disponível em wwwdeterminantesfiocruzbr Acesso em 100207 EVANS T et al Challenging inequities in health from ethics to action Oxford Oxford University Press 2001 FEE E Disease and discovery a history of the Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health Baltimore The Johns Hopkins University Press 1987 GUNNINGSCHEPERS L J Models instruments for evidence based policy J Epidemiology Community Health n 53 p 263 1999 KAWACHI I et al Social capital income inequality and mortality Am J Public Health n 87 p 14911498 1997 KRIEGER N A Glossary for social epidemiology J Epidemiology Community Health n 55 p 693700 2001 PELLEGRINI FILHO A Compromisso com a ação Radis n 47 p1214 jul 2006 PELLEGRINI FILHO A Ciencia en pro de la Salud Publicación científica y técnica no 578 Washington DC OPSOMS 2000 ROSE G The strategy of preventive medicine Oxford Oxford University Press 1992 ROSE G MARMOT M Social class and coronary heart disease British Heart Journal p 1319 1981 ROSEN G Da polícia médica à medicina social Rio de Janeiro Graal 1980 SUSSER M Does risk factor epidemiology put epidemiology at risk Peering into the future J Epidemiol Community Health n 52 p 608611 1998 TARLOV A Social Determinants of Health the sociobiological translation In Paulo Marchiori Buss e Alberto Pellegrini Filho BLANE D BRUNNERE WILKINSON R Eds Health and Social Organization London Routledge p 7193 1996 WHITEHEAD M The concepts and principles of equity and health EUR ICPRPD 414 7734r Geneva WHO 2000 WILKINSON R Unhealthy societies New York Routledge 1997 NOTAS Presidente da Fundacgao Oswaldo Cruz FIOCRUZ Membro titular da Academia Nacional de Medicina e coordenador da Comissao Nacional sobre Determinantes Sociais da Satide CNDSS Endereo eletrénico buss fiocruzbr Pesquisador titular da FIOCRUZ e coordenador da Secretaria Técnica da CNDSS Enderecgo eletr6nico pellegrini fiocruzbr Sao membros da CNDSS Adib Jatene Aloysio Teixeira César Victora Dalmo Dallari Eduardo Eugénio Gouveia Vieira Elza Berqué Jaguar Jairnilson Paim Lucélia Santos Moacyr Scliar Roberto Esmeraldi Rubem César Fernandes Sandra de Sa Sonia Fleury Zilda Arns e Paulo M Buss coordenador 92 PHYSIS Rev Satide Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 A Saúde e seus Determinantes Sociais PHYSIS Rev Saúde Coletiva Rio de Janeiro 1717793 2007 93 ABSTRACT Health and its Social Determinants This article aims to analyze the relationships between health and its social determinants initially presenting the concept of Social Determinants of Health SDH and the historical evolution of paradigms that account for the healthdisease process at societal level since mid1800s The main advances and challenges in the study of SDH are presented with emphasis on the new approaches and frameworks to explain the complex relationships between the various levels of SDH and health outcomes Based on these frameworks some entry points for interventions on SDH and types of policies and programs to tackle health inequities are explored Finally the article presents the objectives lines of actions and main activities developed by the National Commission on Social Determinants of Health created in March 2005 to promote studies on SDH to recommend policies for promotion of health equity and to mobilize sectors in society to promote awareness about the importance of SDH and the fight against health inequities Key words Social determinants equity public policies health promotion national commission