Líquidos Biológicos

KLS LÍQUIDOS BIOLÓGICOS Líquidos biológicos Rafaela Benatti de Oliveira Líquidos biológicos Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Oliveira Rafaela Benatti ISBN 9788584828388 1 Líquidos biológicos 2 Análises clínicas 3 Análise microscópica I Título CDD 6160756 Londrina Editora e Distribuidora Educacional SA 2017 160p O48L Líquidos biológicos Rafaela Benatti de Oliveira 2017 por Editora e Distribuidora Educacional SA Todos os direitos reservados Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio eletrônico ou mecânico incluindo fotocópia gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de informação sem prévia autorização por escrito da Editora e Distribuidora Educacional SA Presidente Rodrigo Galindo VicePresidente Acadêmico de Graduação Mário Ghio Júnior Conselho Acadêmico Alberto S Santana Ana Lucia Jankovic Barduchi Camila Cardoso Rotella Cristiane Lisandra Danna Danielly Nunes Andrade Noé Emanuel Santana Grasiele Aparecida Lourenço Lidiane Cristina Vivaldini Olo Paulo Heraldo Costa do Valle Thatiane Cristina dos Santos de Carvalho Ribeiro Revisão Técnica Priscila Perez Domingos Editoração Adilson Braga Fontes André Augusto de Andrade Ramos Cristiane Lisandra Danna Diogo Ribeiro Garcia Emanuel Santana Erick Silva Griep Lidiane Cristina Vivaldini Olo 2017 Editora e Distribuidora Educacional SA Avenida Paris 675 Parque Residencial João Piza CEP 86041100 Londrina PR email editoraeducacionalkrotoncombr Homepage httpwwwkrotoncombr Sumário Unidade 1 Soro plasma e saliva Seção 11 Introdução ao soro e plasma Seção 12 Análises e correlações clínicas a partir de amostras de soro e plasma Seção 13 Análise do fluído salivar 7 9 23 35 Unidade 2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Seção 21 Introdução ao líquido cefalorraquidiano LCR Seção 22 Análises e correlações clínicas do líquido cefalorraquidiano LCR Seção 23 Introdução e análises do líquido peritoneal e ascítico 49 51 63 75 Unidade 3 Líquidos cavitários Seção 31 Introdução ao líquido amniótico Seção 32 Introdução ao líquido pleural Seção 33 Introdução ao líquido pericárdico 89 91 101 111 Unidade 4 Urinálise e espermograma Seção 41 Introdução e correlações clínicas em urinálise Seção 42 Introdução ao espermograma Seção 43 Análise microscópica e correlações clínicas do espermograma 121 123 137 145 Palavras do autor Prezados alunos neste momento daremos início ao estudo dos líquidos biológicos esses como o nome sugere são líquidos originados no corpo humano podendo ser excretados ou secretados Você já parou para pensar em como é importante estudarmos os líquidos decorrentes do corpo humano O estudo dos líquidos biológicos permitirá com que sejam feitos o diagnóstico e as correlações clínicas de diversos tipos de doenças Para conseguirmos assimilar todo o conteúdo que será apresentado e adquirir a competência geral de conhecer as técnicas laboratoriais aplicadas às análises dos líquidos biológicos e as correlações clínicolaboratoriais é necessário ler o livro didático acessar os links de pesquisa e sempre buscar aprender mais No decorrer da primeira unidade estudaremos a origem obtenção e correlações clínicas dos líquidos biológicos soro plasma e saliva Na segunda unidade iremos aprender sobre a origem obtenção e correlações clínicas dos líquidos biológicos líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Já na terceira unidade abordaremos também a origem obtenção e correlações clínicas dos líquidos biológicos amniótico e pleural E por fim na quarta unidade falaremos sobre a origem obtenção e correlações clínicas dos líquidos biológicos urina e esperma Ao final deste livro didático você será capaz de entender como os líquidos biológicos podem ajudar no diagnóstico de doenças e as correlações clínicas desses Vamos começar Soro plasma e saliva Prezado aluno neste momento estamos iniciando o estudo dos lí quidos biológicos os quais são importantes no diagnóstico de doenças Daremos início então ao estudo do soro plasma e saliva Ao fi nal da disciplina você irá adquirir a competência geral e conhe cerá as técnicas laboratoriais aplicadas às análises dos líquidos biológicos e as correlações clínicolaboratoriais Assim como ao fi nal dessa unida de você terá pleno domínio da competência técnica que é conhecer as técnicas e correlações clínicas de análises do soro e plasma sanguíneo e saliva Os objetivos dessa unidade são aprender os procedimentos para co leta de sangue venoso diferenciar o soro do plasma identifi car os inter ferentes préanalíticos e as correlações clínicas das análises Além disso conhecer a composição da saliva assim como os procedimentos de ob tenção da amostra e as correlações clínicas Para compreendermos o assunto atingirmos as competências e os objetivos da disciplina segue uma situação hipotética para que você se aproxime dos conteúdos teóricos juntamente com a prática Vamos lá O laboratório Viver Mais é considerado bemconceituado e de refe rência nas cidades onde atua atendendo às demandas do Sistema Único de Saúde SUS convênios médicohospitalares e particular Esse labo ratório está implantando e treinando sua equipe para realizar algumas análises através de amostras de saliva visto que a coleta é menos invasiva Convite ao estudo Unidade 1 U1 8 Soro plasma e saliva e indolor ao paciente Ana Luíza é uma das mais novas funcionárias do laboratório e iniciou o trabalho no setor de coleta de amostras O setor de coleta é um dos mais importantes pois a integridade da amostra de terminará o resultado fi nal dos exames Até a obtenção do resultado fi nal alguns procedimentos devem ser seguidos à risca para que não haja re sultados falsonegativos ou falsopositivos Dentro desses procedimentos estão inclusas fases laboratoriais conhecidas como préanalítica analítica e pósanalítica Cabe à Ana Luíza no setor em que trabalha conhecer todas essas fases e aplicar todos os procedimentos envolvidos na fase préanalítica Joice sofre com o excesso de peso e resolveu começar a se exercitar para ver se consegue reduzir seu peso Assim iniciou as ati vidades físicas em uma academia porém lá seu professor solicitou um atestado médico liberandoa para as atividades Joice então marca uma consulta com um médico cardiologista que a questiona sobre os hábitos alimentares e ela relata que come muita coisa gordurosa como choco lates salgadinhos fritos pizza lanche sorvete etc O médico recomenda uma consulta com um nutricionista para adequar uma dieta Para liberar Joice para atividades físicas solicitou alguns exames específi cos como ecocardiograma e teste de esforços e alguns exames laboratoriais como o perfi l lipídico glicemia ácido úrico os hormônios tireoidianos TSH e T4 livre os eletrólitos Sódio Na Potássio K Cálcio Ca e Fós foroP as isoenzimas TGO e TGP o hemograma completo os exames para avaliar a coagulação como TP e TTPA e a dosagem de cortisol na sa liva Joice buscou então um laboratório para realizar seus exames com maior precisão possível e escolheu o laboratório Viver Mais No labora tório o dia que Joice foi estava superlotado muitos pacientes estavam lá para coletar amostras e quem coletou sua amostra foi a Ana Luíza No decorrer desta unidade de ensino trabalharemos situações que podem acontecer em um laboratório de análises clínicas e interferir no resultado fi nal assim como alguns tipos de coletas e análises e juntos vamos buscar soluções para que sejam resolvidas Na Seção 11 abordaremos a fase préanalítica e a coleta de sangue venoso Já na Seção 12 falaremos so bre o processamento e os exames realizados com cada tipo de amostra e as correlações clínicas Por fi m na Seção 13 trataremos sobre a coleta de saliva e as correlações clínicas U1 9 Soro plasma e saliva Seção 11 Introdução ao soro e plasma Vamos agora dar continuidade e retomar a rotina do laboratório Viver Mais Ana Luíza é nova no laboratório e não tinha experiência anterior com coleta de amostras Estava aprendendo observando seus colegas mas devido ao grande movimento do laboratório começou a fazer as coletas de sangue venoso Realizou uma coleta com sucesso e sua próxima paciente é Joice Ana Luíza realizou a anamnese de Joice porém esqueceuse de perguntar se ela praticava exercícios físicos e como havia sido a sua alimentação nos dias anteriores à coleta Ana Luiza não trocou as luvas que usou no paciente anterior garroteou o braço direito de Joice para analisar o local que faria a punção e ficou com o garrote por mais de cinco minutos Verificou os exames solicitados e separou os tubos na seguinte ordem um roxo dois vermelhos dois azuis Fez a assepsia do local de cima para baixo e conseguiu puncionar a veia basílica mediana direita de Joice com sucesso após cada coleta homogeneizou os tubos Após colocar o bandaid no local da punção em Joice a liberou Com base no relato da coleta de sangue venoso feita por Ana Luíza responda quais são as implicações da anamnese incompleta para os exames solicitados O que o garroteamento por mais de um minuto pode acarretar nos resultados laboratoriais A ordem dos tubos utilizadas por Ana Luíza está correta A troca na ordem dos tubos pode trazer algum problema para as análises A antissepsia foi feita de forma correta Para resolver as problematizações e entender se a profissional Ana Luíza procedeu a coleta de forma correta é necessário que você leia o conteúdo do livro didático e como forma de assimilar o conteúdo elabore um checklist contendo os procedimentos de coleta de sangue venoso as diferenças entre soro e plasma e ressalte os interferentes préanalíticos que podem ocorrer Vamos lá Diálogo aberto U1 10 Soro plasma e saliva Não pode faltar Vamos então entrar em contato com os líquidos biológicos soro e plasma para conseguirmos resolver a situação problema apresentada e outros casos que eventualmente podem aparecer na rotina profissional Afinal de onde o plasma e o soro são originados Ambos os líquidos são derivados do sangue Para compreender a composição deles é necessário entender o que é o sangue O sangue é um tecido conjuntivo líquido que circula pelo corpo todo levando oxigênio e nutrientes através de um sistema fechado compondo o sistema circulatório Relembrando o sistema circulatório é composto pelo coração que bombeia o sangue através dos vasos sanguíneos veias artérias e capilares O tecido sanguíneo o sangue contém em sua composição uma parte líquida o plasma e uma parte sólida composta dos elementos figurados do sangue as células sanguíneas O plasma matriz extracelular é constituído de água mais de 90 de sua composição sais carbonatos cloretos sulfatos e outros aminoácidos glicose vitaminas hormônios ureia proteínas fatores que ativam a cascata da coagulação entre outros elementos Já os elementos figurados do sangue compreendem os eritrócitos hemácias células ou glóbulos vermelhos leucócitos células ou glóbulos brancos e as plaquetas A fase líquida também denominada de plasma pode ser chamada de soro quando os fatores de coagulação forem consumidos logo após a coleta sanguínea sem o uso de anticoagulantes Como assim o plasma e o soro têm origem no sangue e o plasma pode ser chamado de soro Isso mesmo Mas é importante ressaltar que o plasma e o soro são líquidos diferentes ou seja se você precisa obter o plasma de uma amostra de sangue terá que coletar o sangue com anticoagulante Assim como necessitando do soro deverá coletar o sangue sem o uso de coagulante Podemos diferenciar a composição do soro e o plasma em que no primeiro não há os fatores de coagulação visto que esses foram consumidos pois o sangue é coletado sem anticoagulante já no segundo os fatores de coagulação estão presentes e a coleta é realizada com anticoagulante U1 11 Soro plasma e saliva Figura 11 Diferenças do soro e do plasma após centrifugação Fonte elaborada pelo autor Assimile O plasma é a fase líquida do sangue em que a fase sólida células sanguíneas estão suspensas Para obter o plasma sanguíneo é necessário coletar o sangue com anticoagulante já para obter o soro que também é a fase líquida do sangue é necessário coletar sem anticoagulante A diferença desses líquidos biológicos está na presença dos fatores de coagulação presença de fibrinogênio plasma e na ausência dos fatores de coagulação ausência de fibrinogênio soro Após compreender a diferença e origem do soro e do plasma saiba que para obtêlos é necessário realizar uma flebotomia venopunção ou coleta de sangue venoso em que uma veia superficial de escolha é puncionada com uma agulha e o sangue é coletado para uma seringa ou tubo a vácuo Porém vamos esclarecer algumas coisas extremamente importantes antes de iniciarmos a aprendizagem da coleta em si Como vimos na situação hipotética os exames laboratoriais são solicitados por profissionais médicos e realizados por profissionais formados e competentes e no laboratório Os exames visam saber da saúde do paciente podendo ser solicitados para acompanhamento de patologias diagnóstico e de rotina Os procedimentos das análises laboratoriais envolvem três etapas as quais devem ser efetuadas com rigor visto que influenciam diretamente o resultado final da análise do paciente As etapas são a fase préanalítica analítica e a pósanalítica e atuam de acordo com o controle de qualidade empregado na empresa Plasma Soro Coágulo Eritócitos leucócitos plaquetas e rede de fibrina Leucócitos e Plaquetas Eritrócitos U1 12 Soro plasma e saliva Recepção Indicação e solicitação de exames Anamnese e preparo do paciente Coleta acondicionamento transporte e preservação de amostras Realização dos exames laboratoriais solicitados Verificação e análise dos resultados obtidos Liberação dos resultados do exame ao pacientes Fase Préanalítica Fase analítica Fase Pósanalítica Figura 12 Etapas dos procedimentos de análises laboratoriais Fonte elaborada pelo autor A etapa préanalítica é a primeira etapa e talvez a mais crítica representando aproximadamente 70 dos erros Qualquer erro nessa fase atingirá as demais etapas laboratoriais e o objetivo final que é a entrega de um resultado de qualidade e fidedigno ao paciente será prejudicado Dessa forma iremos abordar alguns procedimentos fundamentais para que esses erros sejam minimizados no exercício da profissão Esta etapa de acordo com a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial 2013 p 47 compreende Recepção indicação do exame e leiturainterpretação da solicitação Instruções de preparo identificação do paciente e anamnese completa Preparação e coleta de amostras Armazenamento acondicionamento de amostras transporte e preservação da amostra até o local de análise quando necessário Faça você mesmo Faça uma pesquisa sobre os erros laboratoriais que podem ocorrer em cada uma das etapas laboratoriais fase préanalítica analítica e pós analítica e como o controle de qualidade da empresa trabalha para minimizar os erros Essa etapa laboratorial envolve muitas pessoas desde o médico o próprio paciente a recepção do laboratório o flebotomista as pessoas encarregadas em acondicionar e preservar as amostras e os responsáveis pelo transporte Esse U1 13 Soro plasma e saliva fato pode contribuir para maiores chances de erros cabendo a cada laboratório a padronização dessa etapa juntamente com as ações do controle de qualidade Dentro das fases existentes nessa etapa cabe aos médicos a indicação adequada do exame assim como das condições em que necessita que o paciente colha o exame Devendo a instruir os pacientes sobre os procedimentos que antecedem o exame como o jejum necessário dieta interrupção de medicação ou atividades físicas Cabe ao laboratório o auxílio do paciente em casos de dúvidas ou informações adicionais como horário da coleta retirada de frascos de coleta domiciliar e sua preservação até a entrega e o mais importante questionar se o paciente cumpriu as exigências para realização do exame ou seja a anamnese deve ser completa Geralmente essa etapa de checagem ocorre na recepção do paciente O paciente nesse momento também é responsável por cumprir à risca as orientações passadas sem omitir informações pessoais e críticas relevantes para o exame Durante a anamnese do paciente é de extrema importância que as seguintes perguntas sejam feitas Faz a prática de atividades físicas Se sim qual foi a última vez que realizou O não questionamento sobre a prática de atividades físicas pode interferir no resultado de alguns exames como aumento na contagem dos leucócitos com provável aumento de neutrófilos causando uma pseudoneutrofilia isso acontece durante o exercício físico intenso quando os neutrófilos que vivem às margens do vaso vão para corrente sanguínea mostrando no leucograma um falso aumento dos neutrófilos aumento de creatinoquinase lactato creatinina ácido úrico e diminuição de albumina Além disso os testes laboratoriais são padronizados para realização em condições basais ou seja em condições de repouso É fumante Em casos afirmativos podese esperar o aumento de eritrócitos hemoglobina volume corpuscular médio leucócitos entre outros parâmetros O aumento é dependente da quantidade de cigarro que o indivíduo fuma Realizou o jejum solicitado para o exame Em caso negativo deverá ser analisado se para o exame solicitado é necessário o jejum ou não O jejum é muito importante em alguns exames pois após se alimentar circulam na corrente sanguínea alguns elementos da alimentação e isso pode interferir no exame A maioria dos exames necessita de 2 a 4 horas de jejum porém para os exames de glicemia são necessárias 8 horas e para o perfil lipídico 12 horas O uso da cafeína pode promover a glicólise assim como o uso de álcool diminui os níveis de glicose Um exemplo clássico em que o jejum e a dieta em semanas anteriores à coleta podem interferir é na dosagem do perfil lipídico pois é possível verificar que o soro após a centrifugação fica U1 14 Soro plasma e saliva lipêmico e irá interferir nas dosagens Uma dúvida constante em relação ao jejum é se o paciente pode ou não tomar água e se água quebra o jejum A água não quebra o jejum mas deve ser tomada com moderação para que não interfira nos resultados de exames Vale ressaltar que cada caso deve ser analisado e levado em conta o tipo de exame e idade do paciente Faz alguma dieta específica Se sim deverá ser informado na ficha do paciente Alguns exemplos dietas vegetarianas a longo prazo devem ser monitoradas se o paciente não desenvolveu uma anemia ferropriva visto que o ferro não heme a molécula de ferro não está ligada ao centro do anel protoporfirina que é proveniente de vegetais não é bem absorvido pelo organismo Dietas ricas em gordura por exemplo aumentam a concentração de triglicérides Dietas ricas em proteínas aumentam os níveis de amônia ureia e ácido úrico Faz o uso de medicação de rotina Em casos de doenças crônicas cabe ao médico do paciente suspender o uso se necessário por um período antes da realização do exame porém esses nem sempre podem ser interrompidos Por isso é importante relatar na ficha de cadastro já que podem interferir diretamente em algumas análises Um exemplo é o uso de antibióticos e antiinflamatórios que interferem em testes de coagulação Qual a data da última menstruação Essa pergunta deve ser feita para as mulheres visto que o período hormonal em que se encontram pode interferir nos resultados Mulheres que possuem um fluxo menstrual muito intenso podem desenvolver uma anemia por perda de sangue Essa pergunta pode englobar se a mulher é gestante ou se irá fazer o teste As gestantes possuem variações em vários parâmetros laboratoriais e possuem um valor de referência à parte Essas perguntas podem ser padronizadas para cada laboratório Além desses interferentes há o fato de que existe uma variação biológica de indivíduo para indivíduo a qual acontece de forma natural própria da pessoa e independente dos interferentes préanalíticos Vamos agora compreender e aprender o passo a passo da flebotomia incluindo os interferentes préanalíticos específicos da obtenção dessa amostra As etapas da coleta de sangue venoso incluem 1 Precauções padrão e medidas de segurança durante o procedimento 2 Selecionar os materiais que serão utilizados e preparar o paciente para punção 3 Selecionar preparar o local de punção fazer o torniquete e coletar o sangue U1 15 Soro plasma e saliva 4 Cuidar do local da punção e verificar se o paciente está bem e pode ser liberado As precauções padrão e medidas de segurança durante o procedimento incluem o uso de equipamentos de proteção individual EPI com finalidade de proteção higienização das mãos e cuidados para calçar as luvas pois há o risco de contaminação do flebotomista e do paciente Dessa forma é obrigatório o uso de Avental ou jaleco cujo comprimento chegue abaixo dos joelhos de manga longas e com o punho fechado Luvas descartáveis óculos e máscara de proteção e calçados fechados O material que será usado para a flebotomia precisa estar facilmente à disposição do flebotomista como os tubos adaptador de coleta para coleta a vácuo ou seringa para coletas com seringa agulhas de calibres variados garrote ou torniquete álcool 70 algodão ou gaze bandagem bandaid luvas e o recipiente de descarte de material perfurocortante Aprenderemos agora o passo a passo da coleta de sangue venoso lembrando que cada laboratório pode padronizar as etapas 1 Vista todos os EPIs verifique se dispõe de todos os materiais que irá utilizar e higienize as mãos 2 Chame o paciente pelo nome completo e o acomode na cadeira de coleta com suporte para o braço ou em uma maca na posição deitada 3 Verifique novamente um documento com foto e chequeos com a identificação que será colocada no tubo Em alguns locais essa conferência não é feita visto que já foi feita na recepção 4 Organize e coloque na ordem os materiais que serão utilizados Peça ao paciente que confira os dados na etiqueta Após conferência cole as etiquetas nos tubos Calce as luvas 5 Analise os possíveis locais para a punção venosa durante a seleção da veia o garrote pode ser colocado para auxiliar após localizar a veia que será puncionada esse deve ser solto as veias usadas com mais frequência são cubital mediana cefálica e a basílica Caso as veias do braço direito ou esquerdo não sejam apropriadas para a coleta devese optar pelas veias do dorso das mãos e em última opção as veias do dorso dos pés Selecione o calibre da agulha 6 Abra a agulha na frente do paciente expondo apenas a parte que irá no adaptador de coleta a vácuo ou na seringa Coloque a agulha no adaptador ou na seringa U1 16 Soro plasma e saliva 7 Faça a antissepsia do local escolhido para a punção O local da punção deve ser limpo com álcool 70 e gaze ou algodão estéril com movimentos circulares do centro para fora ou de baixo para cima no sentido do cotovelo ao bíceps uma única vez Deixe o local secar sozinho Após a limpeza do local da punção esse não deverá ser tocado novamente exceto para inserir a agulha caso toque no local limpo ele deve ser limpo outra vez 8 Garroteie o braço do paciente e solicite que ele feche a mão O garrote não pode ser deixado apertado por mais de 1 a 2 minutos pois pode provocar a hemólise ou hemoconcentração da amostra 9 Retire a capa da agulha e imediatamente faça a punção SEMPRE com o bisel da agulha virado para cima numa angulação oblíqua de 30º Figura 13 Caso haja flacidez no local da coleta estique a pele com os dedos para auxiliar longe do local onde foi feita a antissepsia 10 Insira o tubo no adaptador e pressioneo até perfurar a tampa do tubo no caso de coleta com a seringa não é necessário 11 Quando o sangue começar a fluir solte o garrote e peça ao paciente que abra a mão Troque o tubo quando o sangue parar de fluir caso haja mais tubos para coletar enquanto está coletando o outro tubo homogeneíze o tubo interior de forma suave invertendo o tubo de 5 a 10 vezes Coloque sempre os tubos colhidos em posição vertical Repita esses procedimentos até colher todos os tubos No caso de coletas com seringa o sangue deve ser transferido aos tubos sem a agulha abrindo a tampa do tubo e deixando o sangue escorrer lentamente pelas paredes do tubo o sangue ao passar pela agulha devido à pressão pode hemolisar e em casos de tubos com anticoagulante a proporção sangueanticoagulante deve ser respeitada visto que podem levar à hemólise ou coagulação do sangue Exemplificando Você puncionou uma veia e houve sangramento externo contínuo no local da punção o que pode ter acontecido e como proceder O que pode ter acontecido é que o bisel da agulha penetrou apenas parcialmente na veia Nesse caso o problema é corrigido introduzindo a agulha de forma correta na veia Caso o tubo perca o vácuo troqueo e lembrese de identificálo no final da coleta 12 Retire o último tubo e remova a agulha da veia Nesse momento solicite que o paciente faça pressão sobre o local da coleta com o auxílio de uma gaze ou algodão seco por três minutos e mantenha o braço esticado U1 17 Soro plasma e saliva 13 Descarte a agulha no local apropriado para materiais perfurocortantes jamais encape a agulha Já existem agulhas que possuem um dispositivo de segurança o qual quando acionado descarta a agulha 14 Verifique se o local da punção parou de sangrar Caso não troque a gaze ou algodão e peça que o paciente continue pressionando Cubra o local da punção com o curativo oclusivo bandagem bandaid e oriente que o paciente deixe por no mínimo 15 minutos Oriente o paciente a não dobrar o braço ou carregar peso no braço que foi feita a punção por no mínimo uma hora Certifiquese que ele esteja se sentindo bem e consegue se locomover sozinho Libereo e entregue o comprovante da coleta 15 Identifique na requisição do exame a data o horário da coleta e o responsável Encaminhe as amostras para o setor que estará responsável por armazenar acondicionar transportar e preservar a amostra até o local de análise Quando o local de coleta e o de análise forem o mesmo encaminhar diretamente aos setores Reflita Você puncionou uma veia e o sangue não fluiu para o tubo o que pode ter acontecido e como proceder O que pode ter acontecido é a transfixação da veia a agulha ultrapassou a veia ou um erro na direção da agulha O primeiro caso pode ser resolvido após retroceder um pouco a agulha fazendo com que volte para dentro da veia No segundo caso redirecione a agulha Figura 13 Bisel da agulha e punção venosa Legenda A Bisel da agulha B Agulha penetrando a pele e alcançando o vaso Fonte Estridge e Reynolds 2011 p 163 Após a coleta de sangue venoso pode ocorrer a formação de hematomas que é o extravasamento do sangue para o tecido Essa formação pode ocorrer por diversos fatores como quando as veias são mais finas que a agulha por tentativas malsucedidas em encontrar a veia retirar a agulha antes de soltar o garrote pressão no local da coleta por menos de três minutos e dobrar o braço ou carregar peso U1 18 Soro plasma e saliva após a coleta No Quadro 11 é possível verificar a ordem dos tubos durante a coleta e a cor de cada um de acordo com as normas da Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI A ordem dos tubos é de extrema importância visto que o anticoagulante presente em um pode contaminar o outro A função dos anticoagulantes quando houver nos tubos é a de interferir impedindo que se ative a cascata de coagulação com consequente impedimento na formação da protrombina impossibilitando a formação do coágulo Um exemplo de erro na ordem dos tubos são as provas de coagulação como dosagem de TP e TPPA pois caso seja coletado um tubo contendo o anticoagulante heparina tampa verde antes do tubo contendo o citrato de sódio tampa azul pode acontecer de a heparina contaminar o tubo de citrato e isso interferir nos exames Quadro 11 Ordem para coleta dos tubos suas cores e anticoagulante Fonte elaborado pelo autor Pesquise mais Aprofunde os seus conhecimentos a respeito das alterações que po dem ocorrer e sobre os procedimentos de coleta de sangue a vácuo leia com detalhes das páginas 5 a 27 MACHADO Antonia M de O MORALES JÚNIOR Armando FRIGATTO Eliete Aguiar de M Manual de coleta de material biológico Laborató rio Central Hospital São Paulo São Paulo UNIFESP 2015 Disponível em httpwwwunifespbrdmedpatologiaclinicalaboratoriocen tralmanuaismanualdecoleta20142015atdownloadfi le Acesso em 25 out 2016 Ordem dos tubos para coleta Cor dos tubos Anticoagulante Frasco para hemocultura Branco Ausente Meio de Cultura Tubo de citrato de sódio Azul Citrato de Sódio Tubo seco ou com ativador de coágulo com ou sem gel para obtenção de soro Vermelho e ou amarelo Ausente Tubo de heparina Verde Heparina Tubo de EDTA Roxo EDTA Tubo de FluoretoEDTA Cinza FluoretoEDTA U1 19 Soro plasma e saliva Vocabulário Anamnese é uma conversa entrevista em que o profissional de saúde tenta recolher o máximo de informações possíveis de seu paciente para auxiliar no diagnóstico Flebotomia também chamada de venopunção ou coleta de sangue venoso é uma incisão feita na veia com o objetivo de coletar amostras de sangue para realização de exames ou para inserção de cateteres Sem medo de errar Vamos agora retomar as problematizações apresentadas no diálogo aberto e resolvêlas de forma a sanar as dúvidas e refletirmos sobre os problemas que podem ocorrer 1 A anamnese incompleta pode interferir diretamente no resultado do paciente No caso a flebotomista Ana Luíza não questionou se a paciente Joice praticava exercícios físicos e quando fora a última prática A prática de exercícios físicos como vimos pode aumentar a contagem dos leucócitos causando uma pseudoneutrofilia aumento de creatinoquinase lactato creatinina ácido úrico e diminuição de albumina Pesquise outros exames em que a prática de exercícios físicos interfere O ideal é que a pessoa esteja a 24 horas sem a prática Além disso não foi questionado sobre a dieta sabemos que o tipo de dieta pode interferir em alguns tipos de análise pois uma dieta rica em proteínas pode aumentar os níveis de amônia ureia e ácido úrico assim como a dieta rica em gordura pode aumentar os níveis de triglicérides 2 O garroteamento por mais de 1 minuto pode acarretar em hemólise da amostra ou na sua hemoconcentração Pesquise o que a hemólise e a hemoconcentração significam e se a amostra poderá ser utilizada 3 A ordem dos tubos utilizados não está correta visto que coletou um roxo dois vermelhos e dois azuis e o correto de acordo com a CLSI seria dois azuis dois vermelhos e um roxo O erro cometido pode fazer com que o anticoagulante do tubo de tampa roxa contamine os demais e faça com que uma nova coleta seja necessária A memorização da ordem dos tubos e o entendimento dos exames solicitados minimizam os erros 4 A ordem dos tubos é de extrema importância visto que o anticoagulante presente em um pode contaminar o outro e interferir nas análises U1 20 Soro plasma e saliva 5 A antissepsia não foi feita de forma correta pois foi feita de cima para baixo e a forma correta é com movimentos circulares do centro para fora ou de baixo para cima no sentido do cotovelo ao bíceps uma única vez 6 Ainda vale ressaltar que ela não trocou as luvas e nem lavou as mãos de um paciente para o outro o que é errado já que ela pode se contaminar e contaminar o segundo paciente Atenção As etapas e normas para coleta de sangue venoso flebotomia são universais e devem sempre ser seguidas à risca e conforme procedimentos estabelecidos em cada laboratório o que pode variar qualquer dúvida pergunte ao responsável mais experiente pois qualquer erro pode interferir no resultado final dos exames Avançando na prática Dieta como interferente na venopunção Descrição da situaçãoproblema O paciente é adepto a uma dieta rica em gorduras ingere quase todos os dias fastfoods pizza sorvete chocolate e salgados fritos O médico solicita entre os exames o perfil lipídico desse paciente Se ele fosse ao laboratório coletar o sangue após jejum de 12 horas haveria algum interferente em relação à amostra Resolução da situaçãoproblema É provável que não haja interferente na amostra nesse caso apenas devido à dieta da semana o valor de triglicérides do paciente pode se apresentar aumentado influenciando diretamente nos valores de colesterol total No caso de aumento do triglicérides e colesterol total o médico pode pedir uma nova coleta porém irá recomendar ao paciente que nas semanas anteriores faça uma dieta mais saudável entretanto caso o aumento persista poderá recomendar o uso de medicamentos Caso esse paciente ou qualquer outro compareça para coleta sem jejum ocorre a lipemia transitória presença de grande quantidade de lipídios no sangue identificada a olho nu pelo aspecto turvo do soro ou do plasma No caso de ocorrência de lipemia transitória outra amostra de sangue deve ser solicitada U1 21 Soro plasma e saliva Faça valer a pena 1 O tecido sanguíneo o sangue contém em sua composição uma parte líquida o plasma e uma parte sólida composta dos elementos figurados do sangue as células sanguíneas O plasma parte líquida é constituído de água sais aminoácidos glicose vitaminas hormônios ureia proteínas fatores que ativam a cascata da coagulação entre outros elementos Em relação à fase líquida do sangue é correto afirmar que soro e plasma se diferenciam porque a No plasma não há os fatores de coagulação visto que esses foram consumidos pois o sangue é coletado sem anticoagulante já no soro os fatores de coagulação estão presentes e a coleta é realizada com anticoagulante b No plasma há os fatores de coagulação visto que esses foram consumidos pois o sangue é coletado com anticoagulante já no soro os fatores de coagulação estão presentes e a coleta é realizada sem anticoagulante c No soro não há os fatores de coagulação visto que esses foram consumidos pois o sangue é coletado sem anticoagulante já no plasma os fatores de coagulação estão presentes e a coleta é realizada com anticoagulante d No soro há os fatores de coagulação visto que esses foram consumidos pois o sangue é coletado sem anticoagulante já no plasma os fatores de coagulação não estão presentes e a coleta é realizada com anticoagulante e No plasma não há a presença de fibrinogênio pois o sangue é coletado com anticoagulante já no soro há a presença de fibrinogênio e a coleta é realizada sem anticoagulante 2 A etapa préanalítica é uma etapa laboratorial considerada crítica pois representa aproximadamente 70 dos erros de um exame como é a primeira etapa qualquer erro pode atingir as demais etapas laboratoriais e o objetivo final que é a entrega de um resultado de qualidade e fidedigno ao paciente será prejudicado Analise as afirmativas que abordam os procedimentos fundamentais para que esses erros sejam minimizados no exercício da profissão I Recepcionar verificar a indicação do exame e lerinterpretar a solicitação II Realizar perguntas ao paciente se necessário para não incomodálo III Instruir identificar e realizar a anamnese completa do paciente IV Preparar e coletar as amostras V Armazenar e acondicionar as amostras transportar e preserválas até o local de análise quando necessário U1 22 Soro plasma e saliva Com base no conteúdo estudado sobre a fase préanalítica é correto o que se afirma em a I II e III b I III e IV c I IV e V d I III IV e V e II III IV e V 3 Os exames laboratoriais visam saber da saúde do paciente podendo ser solicitados para acompanhamento de patologias diagnóstico e de rotina Na flebotomia venopunção ou coleta de sangue venoso uma superficial de escolha é puncionada com uma e o sangue é assim coletado para uma seringa ou tubo a vácuo Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas em relação à flebotomia a Veia lanceta b Veia agulha c Veia lâmina d Artéria lanceta e Artéria agulha U1 23 Soro plasma e saliva Seção 12 Análises e correlações clínicas a partir de amostras de soro e plasma Após a flebotomia realizada no setor de coleta as amostras são processadas e encaminhadas para o setor correspondente de acordo com os exames pedidos Ao centrifugar os dois tubos vermelhos Ana Luíza percebeu que o soro apresentava uma coloração opaca como se estivesse lipêmico mesmo assim encaminhou os tubos para cada setor Encaminhou para o setor de bioquímica dois tubos vermelhos para realizar as seguintes análises perfil lipídico glicemia ácido úrico Sódio Na Potássio K Cálcio Ca e Fósforo P e um tubo azul para as análises dos hormônios tireoidianos TSH e T4 livre e as isoenzimas TGO e TGP Para o setor de hematologia encaminhou um tubo azul para realizar o hemograma completo e um tubo roxo para avaliar a coagulação como TP E TTPA Com base nos dados apresentados o que devemos fazer quando após a centrifugação o sangue se apresentar opaco como se estivesse lipêmico ou vermelhinho indicando hemólise da amostra Os tubos coletados estão coerentes com as análises solicitadas e com os setores laboratoriais Para resolver as problematizações e entender como a profissional Ana Luíza deve proceder após a flebotomia é necessário que você leia o conteúdo do livro didático Diálogo aberto Não pode faltar Vamos agora continuar os estudos em relação ao soro e ao plasma porém no momento após a flebotomia Você se lembra o que é flebotomia É o procedimento para coleta de sangue venoso Vimos que através da amostra de sangue podemos obter o plasma e o soro mas não vimos quais análises são possíveis de se realizar com esses líquidos biológicos e as particularidades dessas análises U1 24 Soro plasma e saliva Para compreendermos quais análises são realizadas com amostras de soro ou de plasma vamos retomar a ordem dos tubos e suas cores as quais se diferenciam de acordo com o tratamento que este passou e o tipo de anticoagulante sendo que cada um dos tubos é utilizado para determinadas análises O tubo branco sem aditivo é utilizado para hemocultura Esse exame tem por objetivo a busca de bactérias no sangue principalmente quando o quadro infeccioso se agrava O tubo azul possui como aditivo o anticoagulante citrato de sódio a amostra obtida é o sangue total ou o plasma O plasma obtido após centrifugação do tubo é utilizado para exames de coagulação como os exames de Tempo de Trombina TT Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada TTPA Tempo e Atividade Protrombínica TP TPAP proteína C funcional proteína S e fibrinogênio O tubo vermelho com ou sem ativador de coágulo e sem gel separador eou amarelo com ativador de coágulo e com gel separador é um tubo sem aditivos ou seja sem anticoagulante os tubos que contêm o ativador de coágulo aceleram a coagulação e aqueles que tiverem gel separador manterão separados o soro do coágulo em que a amostra obtida de ambos os tubos é o soro O soro é utilizado para exames sorológicos bioquímicos e hormonais por exemplo ácido úrico ácido fólico ácido valpróico aldolase alfa 1 antitripsina alfa 1 glicoproteína ácida alfafetoproteina amilase androstenediona anticorpos antiHTLV I e II antifosfolípides anticorpos antiHIV antiTPO bilirrubina total e frações peptídeo C cálcio cloreto perfil lipídico coombs indireto cortisol creatinina CKMB CK total lactato desidrogenase LDH eletroforese de proteínas estradiol estriol ferritina ferro sérico fosfatase alcalina fósforo gama GT hormônio do crescimento IgA IgE IgG IgM insulina lítio magnésio potássio prolactina proteína C reativa proteínas totais e frações sódio tempo de coagulação testosterona livre testosterona tireoglobulina tiroxina T4 tiroxina livre toxoplasmose IgG e IgM Transaminase Glutâmico Oxalacética TGO Transaminase Glutâmico Pirúvica TGP transferrina hormônio estimulante tireoide TSH ureia vitamina B12 entre outros O tubo verde possui como aditivo o anticoagulante heparina de lítio ou sódio a amostra obtida é o sangue total ou o plasma e são utilizados para alguns exames bioquímicos específicos como análises de chumbo sódio potássio e gasometria O tubo roxo possui como aditivo o anticoagulante EDTA a amostra obtida é o sangue total ou o plasma sendo utilizados para exames de hematologia carga viral e genotipagem como carga viral HIV e imunofenotipagem do linfócito T CD4 e CD8 Renina H são exames que utilizam o plasma já o coombs direto eletroforese de hemoglobina eritrograma fator RH glicose 6fosfatodesidrogenase G6PDH grupo ABO hemoglobina glicosilada hemograma leucograma contagem de reticulócitos teste de falcização velocidade de hemossedimentação VHS são exames que utilizam o sangue total O tubo cinza possui como aditivo o anticoagulante fluoreto e EDTA a amostra obtida é o plasma e são utilizados para exames de glicose e lactato por exemplo ácido láctico glicose prova Dxilose e teste oral de tolerância à glicose oral GTT U1 25 Soro plasma e saliva Assimile Os tubos contendo citrato de sódio tampa azul heparina tampa verde EDTA tampa roxa e o tubo contendo fluoreto cinza possuem anticoagulante permitindo então a obtenção do plasma porém cada tipo de anticoagulante permite um determinado tipo de análise por isso antes da flebotomia é necessário avaliar quais análises devem ser feitas Agora vamos abordar as correlações clínicas de algumas análises bem frequentes no laboratório como glicemia perfil lipídico ácido úrico ureia creatinina amônia proteínas plasmáticas CKtotal Sódio Na Potássio K Cálcio Ca Fósforo P TSH T4 livre TGO TGP hemograma TP e TTPA Glicose os níveis de glicose no sangue são controlados por dois mecanismos um hipoglicemiante ação do hormônio insulina e um hiperglicemiante adrenalina e glucagon Em condições normais os níveis de glicose se mantêm dentro da normalidade porém em condições patológicas que afetem o equilíbrio desse sistema de regulação e suas possibilidades reguladoras podem acarretar diminuição dos níveis de glicose hipoglicemia ou aumento dos níveis de glicose hiperglicemia Existem vários métodos bioquímicos para dosagem da glicemia como os métodos redutores de cobre redutores de ferrocianeto ou enzimáticos Para cada método um tipo de amostra é solicitado podendo ser sangue total plasma ou soro A dosagem da glicemia é feita na maioria das vezes para o diagnóstico do diabetes O diabetes é uma doença metabólica crônica caracterizada pelo aumento nos níveis de glicose hiperglicemia no sangue a qual se não tratada pode acarretar sérios problemas cardíacos vasculares nos olhos rins e nervos Perfil lipídico quando é pedido o perfil lipídico do paciente significa que o laboratório dosará o colesterol total CT HDLcolesterol HDLC triglicérides TG e fará os cálculos para a estimativa do VLDLcolesterol e do LDLcolesterol LDLC Os lipídios principais para o ser humano são ácidos graxos colesterol triglicérides TG e fosfolípides FL Esses constituem a porção de lipídios das lipoproteínas LP As LP plasmáticas são funcionalmente muito importantes pois transportam todo o colesterol e os lipídios esterificados no sangue As principais lipoproteínas são os quilomícrons partículas grandes produzidas pelo intestino e muito ricas de triacilgliceróis de origem exógena e pobres em colesterol livre e fosfolipídios lipoproteínas de densidade muito baixa VLDL são menores que os quilomícrons contêm triacilgliceróis de origem endógena principalmente hepáticas lipoproteínas de baixa densidade LDL constituem cerca de 50 das lipoproteínas totais do plasma e o colesterol representa mais da metade da massa das LDL lipoproteínas de alta densidade HDL é uma partícula pequena constituída de aproximadamente 50 de proteína 30 de fosfolipídios e apenas traços de triacilgliceróis e lipoproteínas quantitativamente menores A dosagem do perfil U1 26 Soro plasma e saliva lipídico auxilia no diagnóstico de dislipidemias e faz parte juntamente com outros exames para prever o risco de doenças cardiovasculares e aterosclerose Ácido úrico o ácido úrico representa o produto final do metabolismo das purinas Esse é absorvido do plasma e filtrado nos glomérulos e reabsorvido pelos túbulos renais A dosagem de ácido úrico é útil no diagnóstico de gota doença caracterizada pelo aumento de ácido úrico e pelo acúmulo de cristais de monourato de sódio nas articulações Valores normais de ácido úrico no plasma ou soro é de 2 a 5 mg100 mL Ureia a ureia é proveniente do catabolismo proteico e é a principal forma excretora de nitrogênio Ela é formada no fígado decorrente dos grupos NH2 liberados pela desaminação dos aminoácidos Cerca de 40 deste analito filtrado nos glomérulos é reabsorvido nos túbulos renais A dosagem de ureia é muito utilizada para uma avaliação do funcionamento dos rins é comum solicitar juntamente com a dosagem de creatinina a qual se eleva mais tardiamente e tem maior valor prognóstico O aumento de ureia pode ter origem de causas renais prérenais e pósrenais Creatinina a creatinina é formada a partir da desidratação da creatina É um composto orgânico nitrogenado e não proteico Ela é proveniente do metabolismo muscular e seu valor depende da massa muscular do indivíduo É eliminada no plasma através de filtração glomerular e não é absorvida nos túbulos renais como a ureia sendo sua velocidade de depuração mais elevada e seu valor constante Para averiguar o bom funcionamento dos rins não basta só os exames de ureia e creatinina é preciso realizar também o cálculo do clearance de creatinina É através desse cálculo que se estima a filtração glomerular ou melhor a capacidade dos rins de filtração no período de 1 minuto Para realizar esse cálculo utilizase a creatinina plasmática e amostra de urina Reflita O diabetes é uma doença metabólica crônica que se não tratada pode ocasionar danos irreversíveis Os tipos de diabetes mais comum são o tipo 1 e o tipo 2 De acordo com a World Health Organization o diabetes tipo 1 é caracterizado pela produção deficiente de insulina e requer a administração diária desse hormônio O diabetes tipo 2 é resultado do uso ineficaz do hormônio insulina ou a produção ineficiente desse hormônio é tratada com uma dieta rigorosa medicamentos orais ou injetáveis e na sua grande maioria não exige o uso de insulina Amônia a amônia ou amoníaco pode ter origem de duas fontes a partir da ação putrefativa de bactérias do trato gastrointestinal sobre substâncias nitrogenadas U1 27 Soro plasma e saliva ou de processos de desaminação oxidativa e transaminação dos aminoácidos de origem da dieta ou dos tecidos A amônia presente na circulação sistêmica chega à veia porta e no fígado convertese em ureia O teor de amônia em indivíduos normais é extremamente baixo e se eleva em presença de insuficiência hepática grave ou coma hepático Proteínas plasmáticas as proteínas plasmáticas estão presentes nos fluídos corporais e exercem muitas funções fisiológicas como transporte imunidade manutenção da pressão osmótica enzimas tampões inibidores de protease A albumina é a proteína mais abundante no plasma sua síntese ocorre no fígado e participa do transporte de hormônios medicamentos ácidos graxos bilirrubina entre outros A hipoalbuminemia diminuição da albumina pode ocorrer em diminuição da síntese aumento da excreção ou do volume de distribuição CKtotal a creatina quinase ou creatina fosfoquinase é uma enzima que está presente em vários tecidos ou células Essa enzima catalisa a conversão da creatina em fosfocreatina que cede sua ligação fosfórica ao difosfato de adenosina gerando o ATP trifosfato de adenosina A CK está presente em maiores concentrações no tecido muscular estriado esquelético e cardíaco e no tecido cerebral A atividade dessa enzima encontrase elevada em casos de distrofia muscular É uma enzima útil no diagnóstico do infarto do miocárdio devido ao seu aumento precoce de 4 a 6 horas após em episódios agudos Entretanto o aumento ocorre também em embolia pulmonar lesão cerebral doença muscular inclusive após uma injeção muscular por isso a confirmação de um provável infarto deve ser feita após dosagem da fração da CKMB que é específica do músculo cardíaco e aparece de 4 a 8 horas após a dor do infarto e atinge o pico em 24 horas persistindo a presença até 48 horas Além dessa fração específica do coração CKMB há a fração CKB cérebro e CKM músculo esquelético Sódio Na o sódio é um eletrólito que constitui o líquido extracelular As dosagens de sódio estão relacionadas ao diagnóstico de hiponatremia diminuição de sódio ou hipernatremia aumento de sódio associadas à desidratação desequilíbrios eletrolíticos edemas e outras doenças Essa dosagem é solicitada muitas vezes em conjunto com outros eletrólitos Potássio K o potássio é um cátion extremamente abundante no interior das células As dosagens de potássio estão relacionadas ao diagnóstico de hipocalemia diminuição de potássio ou hipercalemia aumento de potássio As causas de hipocalemia podem ocorrer por diminuição na ingestão aumento de potássio intracelular perdas na urina trato gastrointestinal TGI ou suor essa diminuição de potássio pode levar à fraqueza muscular irritabilidade paralisia e quando em níveis muito baixos à parada cardíaca As causas de hipercalemia podem ocorrer pelo excesso de liberação de potássio intracelular na corrente sanguínea e estão presentes na desidratação insuficiência renal e queimaduras graves e esse U1 28 Soro plasma e saliva aumento pode acarretar fraqueza muscular alterações no eletrocardiograma e confusão mental Cálcio Ca A maior parte do cálcio no organismo humano está concentrada nos ossos e nos dentes porém os níveis plasmáticos devem sempre ser mantidos em equilíbrio caso esses níveis diminuam o cálcio pode migrar para o plasma O cálcio sanguíneo existe sob a forma de fração ligada à proteína 40 a 50 complexo com citrato e fosfato e a forma fisiologicamente ativa o cálcio ionizado aproximadamente 20 A absorção de cálcio no intestino é dependente de vitamina D A diminuição de cálcio hipocalcemia pode ser vista no hipoparatireoidismo pseudoparatireodismo insuficiência renal síndrome de máabsorção entre outros O aumento de cálcio pode ser visto em casos de mieloma múltiplo sarcoidose intoxicação por vitamina D entre outras Fósforo P o fósforo é um elemento químico de origem mineral essencial e abundante nos seres humanos As concentrações anormais desse elemento podem ser oriundas de um excesso de excreção ou diminuição da ingestão Níveis diminuídos de fósforo hipofosfatemia podem ser vistos no raquitismo hiperparatireoidismo síndrome de máabsorção entre outros Níveis aumentados hiperfosfatemia podem ser vistos em casos de insuficiência renal hipervitaminose D no hipoparatireoidismo pseudoparatireodismo entre outros As dosagens séricas podem auxiliar no caso de doenças renais endócrinas desequilíbrio ácido básico ou esqueléticas ligadas ao cálcio Entretanto a dosagem de fósforo sozinha é muito limitada para auxílio no diagnóstico estando sempre associada ao cálcio em uma relação inversa quando um está aumentado outro está diminuído Todo aumento de fósforo causa uma diminuição do cálcio por um mecanismo desconhecido um exemplo dessa relação é na insuficiência renal onde há um aumento de fósforo resultando em diminuição de cálcio Exemplificando O paciente foi atendido no hospital com fortes dores no peito Alguns exames foram solicitados dentre eles a CKtotal No resultado constou um aumento da CKtotal Esse aumento confirma o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio Não confirma pois esse analito pode aumentar também em casos de embolia pulmonar lesão cerebral e doença muscular A confirmação de um provável infarto deve ser feita após dosagem da fração da CKMB específica do músculo cardíaco Regulação da função tireoidiana T3 T4 e TSH a regulação da produção e excreção de hormônios tireoidianos é regulada por dois mecanismos um extratireoidiano e um mecanismo intratiroidiano O mecanismo extratireoidiano é regulado pelo hormônio tireoestimulante TSH que é produzido pela glândula U1 29 Soro plasma e saliva hipófise anterior a produção desse hormônio é estimulada pelo TRH tireotropina que é secretado pelo hipotálamo ao chegar na hipófise se liga a um receptor de membrana e estimula a produção desse hormônio O TSH por sua vez estimula todas as etapas da secreção hormonal síntese de T4tiroxina e T3triiodotironina por intermédio do sistema adenilciclaseAMP cíclico assim a secreção de TSH é inibida quando os níveis séricos de hormônio tireoidiano livres estão aumentados mecanismo de feedback O outro mecanismo intratiroidiano é regulado pelo iodo da tireoide por um mecanismo desconhecido porém partese do princípio de que se a ingestão de iodo for baixa há aumento dos níveis de T3 e em casos inversos há um bloqueio transitório na secreção hormonal A dosagem de TSH é utilizada para distinguir o hipotireoidismo primário TSH elevado do secundário TSH diminuído É importante ressaltar que esse processo de regulação por hormônios tireoidianos é muito complexo e necessita de maiores estudos Os principais hormônios da tireoide são o T3 forma mais ativa e o T4 esses têm a função de aumentar ou acelerar o metabolismo celular Além disso nas células onde atuam o T4 é convertido em T3 ao perder um iodo por isso o T3 é considerado mais ativo Os níveis baixos de T3 e T4 reduzem o metabolismo basal e o indivíduo pode ser diagnosticado com hipotireoidismo tendo em vista que a produção pode chegar a níveis mínimos por falta de iodo Os níveis altos de T3 e T4 aumentam o metabolismo basal e o indivíduo pode ser diagnosticado com hipertireoidismo TGO e TGP a TGO transaminase glutâmica oxalacética e a TGP transaminase glutâmica pirúvica são transaminases ou aminotransferases isoenzimas que estão presentes no interior das células A TGO existe em todos os tecidos corporais principalmente no coração fígado e músculos esqueléticos A TGP é encontrada principalmente no fígado e em menor quantidade no rim e coração Ambas transaminases estão presentes no interior das células no citoplasma e mitocôndrias e um aumento destas pode indicar um comprometimento celular profundo Desses dois marcadores a TGP é exclusiva do fígado porém em casos de doenças hepáticas ambas se elevam visto que a TGO também está presente no fígado Já em casos de doenças cardíacas como o infarto caso o médico solicite esse marcador apenas a TGO se eleva permanecendo a TGP em níveis normais Hemograma o hemograma é um dos exames mais solicitados pelos médicos corresponde a um conjunto de testes laboratoriais que estabelece os aspectos quantitativos e qualitativos dos eritrócitos eritrograma dos leucócitos leucograma e das plaquetas plaquetograma no sangue O eritrograma inclui os exames de laboratório que analisam a série vermelha no sangue periférico Contagem de eritrócitos E dosagem de hemoglobina Hb hematócrito Ht índices hematimétricos Volume Corpuscular Médio VCM Hemoglobina Corpuscular Média HCM Concentração Hemoglobina Corpuscular Média CHCM RDW etc e avaliação da morfologia eritrocitária O leucograma inclui os exames que determinam o perfil da série branca leucócitos no sangue periférico É constituído U1 30 Soro plasma e saliva de contagem global e diferencial e análise das alterações morfológicas no sangue O plaquetograma envolve a contagem de plaquetas a avaliação da sua morfologia feita por microscopia presença de agregação plaquetária e as determinações do volume plaquetário médio VPM são exames que avaliam o primeiro momento da hemostasia ou seja as plaquetas e a integridade dos vasos sanguíneos Outros testes complementares que avaliam a primeira etapa da hemostasia são a prova do laço e o tempo de sangramento TS TP e TTPA ambos os exames são utilizados para avaliar os fatores de coagulação e fazem parte de um grupo de exames chamados de coagulograma os quais avaliam um segundo momento da hemostasia Dentre os exames que fazem parte do coagulograma temos o teste de coagulação o tempo de protrombina TP tempo de tromboplastina parcial ativada TTPA e dosagem de fibrinogênio O TP avalia a via extrínseca e a via comum da cascata de coagulação o que inclui os fatores VII X V II e o fibrinogênio Esse teste se baseia no tempo de coagulação do plasma colhido com citrato após adicionar tromboplastina fato VII e cálcio na amostra incubada a 37 ºC A tromboplastina em excesso ativa o fator VII que ativará o fator X iniciando a via comum da coagulação Esse teste é pedido na rotina clínica para acompanhamento do uso de anticoagulantes e avaliar o risco cirúrgico O TP estará aumentado em casos de deficiência dos fatores VII X V II e o fibrinogênio em pacientes que usam anticoagulantes nas doenças hepáticas e deficiência de vitamina K O TTPA avalia a via intrínseca da coagulação XII XI IX e VII e a via comum X V II e fibrinogênio Este teste se baseia na determinação de coagulação do plasma pobre em plaquetas citratado após a adição de um ativador da fase de contato da coagulação um reagente e o cálcio por último O TPPA estará aumentado quando houver deficiência dos fatores que ativam a via intrínseca XII XI IX e VII e de fatores da via comum X V II e fibrinogênio em caso de pacientes com hemofilias A e B doenças hepáticas uso de anticoagulantes e deficiência de vitamina K A hemólise pode ocorrer por diversas causas e sua consequência é o rompimento das hemácias com consequente liberação do conteúdo interno como o grupamento heme e hemoglobina Em casos de ocorrer hemólise na amostra do paciente deve ser solicitado uma nova coleta pois ela pode interferir em exames aumentando os valores nas dosagens de bilirrubina total desidrogenase lática ferro fósforo glicose magnésio proteínas totais TGO TGP ureia entre outros ou diminuindo os valores nas dosagens de frutosamina fosfatase alcalina bilirrubina direta amilase entre outros Os cuidados para se evitar a hemólise são após realizar a antissepsia aguarde a completa secagem do álcool ao escolher a veia jamais bata com os dedos não pare bruscamente a centrifugação dos tubos caso colete com seringa retire a agulha antes de transferir o material e despreze suavemente a amostra pela parede do tubo após a coleta nunca se esqueça de homogeneizar o tubo suavemente por inversão o transporte dos tubos deve ser U1 31 Soro plasma e saliva feito na posição vertical as amostras de sangue devem ser mantidas sempre a temperaturas de 20 e 26 ºC e o sangue total não pode ser colocado em contato direto com o gelo pois baixas temperaturas podem ocasionar hemólise A lipemia acontece devido à grande quantidade de lipídios no sangue a qual pode ser visualizada a olho nu após a centrifugação do sangue Essa pode ocorrer devido à ausência de jejum para realização da análise a qual podemos chamar de lipemia pósprandial e está relacionada ao aumento plasmático de lipoproteínas ricas em triglicérides decorrentes de refeições ricas em gordura Em casos de ocorrer lipemia na amostra do paciente deve ser solicitada uma nova coleta pois pode interferir em exames por exemplo aumentando os valores nas dosagens de cálcio cloretos creatinina fosfatase ácida fosfatase alcalina fósforo magnésio proteínas totais TGO TGP e ureia entre outros ou diminuindo os valores nas dosagens de amilase bilirrubina capacidade de ligação do ferro CK MB desidrogenase lática entre outros Pesquise mais Estude mais sobre as etapas laboratoriais préanalítica analítica e pósanalítica e entenda como um erro em cada uma dessas etapas pode interferir no resultado dos exames e muitas vezes acarretando a solicitação de uma nova coleta TEIXEIRA Jessica Cristina Caretta CHICOTE Sergio Renato Macedo DANEZE Edmilson Rodrigo Não conformidades identificadas durante as fases préanalítica analítica e pósanalítica de um laboratório público de análises clínicas Revista Cientifica da Fundação Educacional de Ituverava Ituverava v 13 n 1 2016 Faça você mesmo Agora que você já aprendeu sobre os tubos os tipos de anticoagulantes e as análises que realizamos faça uma tabela contendo a cor do tubo o tipo de anticoagulante e as análises possíveis de se realizar com cada um para que assim que você receba um paciente analise o pedido médico e separe o material de forma adequada minimizando os erros Vocabulário Desaminação é um processo que acontece quando os aminoácidos liberam o grupo amina na forma de amônia U1 32 Soro plasma e saliva Transaminação processo efetuado pelas transaminases em que ocorre a transferência de um grupo amina de um aminoácido para um ácido αcetoácido Sem medo de errar Vamos agora retomar as problematizações apresentadas no diálogo aberto e resolvêlas para sanar as dúvidas e refletindo sobre os problemas que podem ocorrer Caso após a centrifugação o soro fique opaco como se estivesse lipêmico ou vermelhinho indicando hemólise da amostra devese solicitar uma nova coleta do paciente pois vimos que ambos podem interferir nas análises aumentando os valores ou diminuindo o que ocasionaria resultados falsos Em relação à ordem dos tubos vimos na seção anterior que Ana Luíza coletou os tubos na ordem incorreta o que pode ter causado a contaminação dos tubos com anticoagulantes diferentes sendo necessário solicitar uma nova coleta Lembrando que a ordem que ela coletou foi 1 tubo roxo anticoagulante EDTA 2 tubos vermelhos sem anticoagulante seco 2 tubos azuis anticoagulante citrato e a ordem correta de coleta de acordo com a CLSI seria 2 azuis 2 vermelhos e 1 roxo Em relação às análises e aos setores não foram seguidos de forma coerente o correto seria os tubos azuis para o setor de hematologia e utilizados para as provas de coagulação nas dosagens de TP e TPPA os tubos vermelhos para o setor de bioquímica para análises do perfil lipídico glicemia ácido úrico Sódio Na Potássio K Cálcio Ca Fósforo P TSH e T4 livre e as isoenzimas TGO e TGP e o tubo roxo para o setor de hematologia para realizar o hemograma Atenção Sempre que receber um pedido de exame verifique quais são eles a quantidade de amostras que será necessária para realizálos e os materiais que irá utilizar Separe todo o material e identifiqueo na frente do paciente Avançando na prática Marcadores de doença renal Descrição da situaçãoproblema O médico solicitou ao seu paciente diversas dosagens sanguíneas Ao receber o resultado o paciente verificou que os níveis de ureia isoladamente estavam aumentados ficou assustado e foi na internet verificar o significado clínico Ao U1 33 Soro plasma e saliva pesquisar descobriu que pode estar com doença renal Apenas com o exame de ureia aumentado essa suspeita do paciente pode ser confirmada Resolução da situaçãoproblema Não a ureia pode ser usada como um marcador de doença renal juntamente com os dados de creatinina e clearance de creatinina porém não de forma isolada visto que este analito também está aumentado em casos de desidratação por exemplo Nesse caso o médico deve também pedir um exame de urina e avaliar o histórico todo do paciente Mas a suspeita de doença renal não pode ser descartada pois a creatinina só altera tardiamente Faça valer a pena 1 A ordem dos tubos na coleta é de extrema importância visto que um erro pode contaminar os demais tubos O tubo branco é utilizado para hemocultura Esse exame tem por objetivo a busca de bactérias no sangue principalmente quando o quadro infeccioso se agrava Com base nos seus conhecimentos sobre a ordem dos tubos assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas a Com fluoreto b Sem aditivo c Com EDTA d Com heparina e Com citrato 2 Algumas análises laboratoriais são possíveis de se realizar com o plasma sanguíneo e outras com o soro visto que ambos possuem diferenças em que um é coletado com anticoagulante e o outro sem respectivamente Um exemplo de anticoagulante utilizado em algumas análises é o citrato de sódio O tubo azul contendo o anticoagulante citrato de sódio é utilizado para a Hemograma b Provas de coagulação c Perfil lipídico d Glicemia e Plaquetograma U1 34 Soro plasma e saliva 3 Os níveis de glicose no sangue são controlados por dois mecanismos um hipoglicemiante ação do hormônio e um hiperglicemiante e Em condições normais os níveis de glicose se mantêm dentro da normalidade porém em condições patológicas que afetem o equilíbrio desse sistema de regulação suas possibilidades reguladoras podem acarretar diminuição dos níveis de glicose ou aumento dos níveis de glicose Com base nos seus conhecimentos sobre a glicemia assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas a Adrenalina insulina e glucagon hiperglicemia hipoglicemia b Glucagon insulina e testosterona hipoglicemia hiperglicemia c Insulina adrenalina e glucagon hipoglicemia hiperglicemia d Insulina adrenalina e testosterona hiperglicemia hipoglicemia e Glucagon adrenalina e insulina hipoglicemia hiperglicemia U1 35 Soro plasma e saliva Seção 13 Análise do fluído salivar A saliva é um fluído muito importante e supre algumas necessidades fisiológicas Através desse fluído é possível analisar o material genético exames de DNA de diversos marcadores biológicos para detecção de algumas patologias e o uso de drogas Cada vez mais a comparação dos dados obtidos em análises de saliva e no sangue têm instigado e permitido a substituição da análise sérica pela salivar o que traz maiores benefícios ao paciente por não ser um método invasivo Existem diferentes métodos para coletar a saliva um deles é pelo método salivette Para coleta de saliva o laboratório Viver Mais optou pelo método salivette Assim Ana Luíza funcionária nova do laboratório da coleta não fez nenhuma pergunta a Joice e instruiu que essa deveria colocar o algodão presente no recipiente semelhante a um tubo de ensaio debaixo da língua e aguardasse um período médio de 2 a 3 minutos de forma a encharcar o algodão Após o algodão foi colocado de volta ao tubo de ensaio Ana Luíza se despediu de Joice e continuou sua rotina profissional Com base no relato da coleta de saliva existem outras formas de coleta e essas devem ser feitas sempre da mesma forma Ana Luíza deveria ter feito uma nova anamnese Quais os interferentes do horário da coleta na dosagem de cortisol Assim como para algumas análises séricas o jejum é indispensável para análise de saliva Existe algum preparo prévio Para resolver as problematizações e entender como a profissional Ana Luíza deve proceder antes e durante a coleta salivar é necessário que você leia o conteúdo do livro didático Diálogo aberto Não pode faltar Para iniciarmos o nosso estudo sobre o líquido biológico saliva precisamos retomar alguns conteúdos de anatomia sobre as glândulas salivares visto que essas são as responsáveis pela produção da saliva U1 36 Soro plasma e saliva As glândulas salivares compõem alguns dos órgãos anexos do sistema digestório e são um grupo de glândulas exócrinas aquelas que produzem secreções ou substâncias e estão situadas adjacentes à cavidade oral onde seus ductos se abrem interiormente Cada uma das glândulas em sua formação possui elementos parenquimatosos revestidos e sustentados por tecido conjuntivo A formação do parênquima se dá pelos ácinos e um sistema de ductos já o tecido conjuntivo é composto pelo estroma glandular fornece suporte ao parênquima e supre as glândulas composto por cápsula e septos conjuntivos que dividem grupos de ácinos e de ductos Na Figura 14 está ressaltada a localização e estrutura das glândulas parótidas submandibulares e sublinguais assim como seus ductos Visto que essas são as glândulas que produzem cerca de 90 da saliva os 10 restantes são produzidos pelas glândulas labiais bucais linguais e palatinas Dentre as três glândulas a parótida é a maior e se situa ao lado dos ouvidos sendo responsável por produzir aproximadamente 20 de saliva total As glândulas submandibulares situamse posteriormente na base da mandíbula sendo essas responsáveis pela maior parte da produção total de saliva o equivalente a aproximadamente 65 E por fim as glândulas sublinguais são as menores situandose embaixo da língua como sugere o nome possuem formato de amêndoa e produzem aproximadamente de 57 de saliva Figura 14 Ilustração da localização das glândulas e ductos salivares Fonte Netter 2000 Produzimos dois tipos de saliva a secreção serosa a qual é composta pela alfa amilase salivar e a secreção mucosa que está envolvida com a lubrificação e proteção da cavidade bucal Assim cada uma das glândulas libera preferencialmente um tipo de saliva As glândulas parótidas secretam a do tipo serosa as submandibulares os dois tipos serosa e mucosa e as sublinguais apenas a mucosa U1 37 Soro plasma e saliva O processo de salivação acontece o tempo todo inclusive em situações basais e é produzida em resposta a estímulos mecânicos gustatórios olfatórios e farmacológicos assim indivíduos saudáveis em situações basais secretam de 04 a 05 mLminutos e quando induzida a estimulação produzem de 1 a 3 mL minutos Esse processo é 100 controlado pelo sistema nervoso Ainda colabora na proteção dos tecidos da boca visto que essa contém muitas e diferentes bactérias patogênicas Assim o fluxo salivar pode eliminar essas bactérias seja através do íon tiocinato ou por uma enzima que as ataca Dentro desse contexto caso não ocorra a salivação a cavidade oral está sujeita a infecções orais cáries dentárias e até o surgimento de úlceras Exemplificando Há pessoas que possuem maior prédisposição ao surgimento de infecções orais e cáries dentárias pelo fato de produzirem saliva em baixas concentrações visto que vimos que a saliva protege a mucosa oral mantém o pH estável e outras funções A sensação de boca seca ou xerostomia pode ocorrer em casos de doenças das glândulas salivares diabetes radiação da cabeça e pescoço quimioterapia e do uso de alguns medicamentos A saliva é um fluído transparente aquoso e hipotônico composto principalmente de água cerca de 99 e 1 de sua composição se refere a moléculas orgânicas por exemplo as proteínas imunológicas que formam uma barreira primária na proteção do organismo na boca e inorgânicas cloreto sódio potássio cálcio bicarbonato fosfato iodeto e fluoreto substâncias das secreções glandulares fluídos gengivais células epiteliais leucócitos eritrócitos microrganismos e resíduos alimentares Ela possui funções fisiológicas de extrema importância como o controle hídrico corporal e A proteção dos tecidos orais e periorais através da lubrificação diluição de açúcares após a ingestão de alimentos e bebidas atividade de limpeza antimicrobiana degradando as paredes celulares de bactérias e inibindo o crescimento neutralizando a produção de ácidos e controlando o pH da placa com bicarbonato remineralização do esmalte com cálcio e fosfatos e reparo tecidual Facilitar a fala e o ato de comer prepara os alimentos facilitando a mastigação limpando os resíduos facilita a deglutição auxilia na digestão quebra de alimentos pela ação das enzimas aprimora o sabor e lubrifica os tecidos orais U1 38 Soro plasma e saliva Devido a essas inúmeras propriedades e funções do líquido biológico saliva esse passou a ser cogitado para substituir algumas dosagens antes feitas apenas no soro Mas será que é possível substituir uma dosagem sérica pela salivar Após comparar os dados obtidos com análises séricas e análise salivar a substituição da análise sérica pela salivar se tornou viável em muitos aspectos visto que essa substituição representa um benefício maior há quem precisa realizar as análises por ser facilmente coletada indolor e não invasiva Os contras dessa substituição estão relacionados com a sensibilidade do teste o qual deve ser mais sensível para detectar os níveis da substância analisada na saliva as concentrações são mais baixas que no sangue A contaminação com sangue gengival por exemplo pode fornecer resultados falsos e a composição deste líquido varia de acordo com o horário Além disso a coleta salivar possui um menor custo e os riscos de quem está manipulando se contaminar é menor Dessa forma foi visto e testado que através da saliva é possível medir os níveis de drogas hormônios e moléculas imunológicas possibilitando o monitoramento de drogas e de marcadores biológicos para detecção de patologias bucais e sistêmicas Vale salientar a respeito da saliva que ela sofre muitas alterações em decorrência de vários fatores fisiológicos e não fisiológicos como o ritmo circadiano natureza e duração do estímulo condições da higiene bucal tipo de dieta alimentar uso de medicamentos etc Assimile A saliva possui funções fisiológicas importantíssimas através dela há a lubrificação dos tecidos periorais e orais os açúcares são diluídos protege contra ação das bactérias mantém o pH neutro repara os tecidos auxilia na digestão facilita a mastigação o processo de fala entre outras funções Caso não ocorra a salivação a cavidade oral está sujeita a infecções orais cáries dentárias e até o surgimento de úlceras U1 39 Soro plasma e saliva Método não invasivo indolor Coleta fácil e em quantidade suficiente Baixo custo para transportar e estocar Mais segurança para os profissionais da saúde que irão manusear a amostra A presença de sangue decorrentes do sangramento gengival por exemplo pode resultar em falsos resultados A composição da saliva varia de acordo com o horáriotempo Figura 15 Pós e contras do uso da saliva em análises Fonte elaborada pelo autor Para que não ocorra interferentes na análise salivar devese realizar uma anamnese contendo perguntas como tempo de jejum ingestão de líquidos mascou chicletes ou bala faz uso de algum medicamento prática de exercício físico é tabagista e se escovou os dentes Pacientes que fazem reposição hormonal e irão medir os níveis de hormônio devem interromper o uso 24 horas antes da coleta Para algumas análises o paciente deve ser informado em relações ao horário de coleta um exemplo no caso de algumas dosagens hormonais devese realizar três coletas manhã tarde e noite pois assim como as dosagens séricas a salivar também sofre alterações Dessa forma como em outros tipos de coleta algumas orientações devem ser seguidas como colher a amostra entre 8h e no máximo 10h da manhã para diminuir a influência do ciclo circadiano quando este interferir na análise de preferência que a coleta seja feita até duas horas após acordar Orientar para que os pacientes não comam o jejum varia de acordo com as normas do laboratório porém são necessários pelo menos 30 minutos bebam masquem chiclete façam exercícios fumem ou escovem os dentes por até 2 horas antes da coleta No momento da coleta o ambiente deve ser ventilado e os indivíduos sentados de forma ereta e relaxados por 5 minutos Além disso a primeira amostra por volta de 05 a 1 mL deve ser descartada e as demais amostras armazenadas em frasco adequado Existem diferentes métodos para coleta da saliva esses métodos são conhecidos como método da expectoração ou método do cuspe método da sucção aberta método da sucção fechada método da drenagem método do papel de filtro método dos cones endodônticos de papel absorvente método do esfregaço método salivette método eyespears e Ultrafiltration Probe A seguir trataremos brevemente de cada método U1 40 Soro plasma e saliva Método da expectoração ou método do cuspe a saliva é expelida após uma cuspida em tubo graduado geralmente é um método utilizado para medir fluxo salivar Após secar a boca o indivíduo permanece três minutos sem deglutir engolir e ao final cospe toda a saliva armazenada na boca em um tubo coletor Método da sucção aberta a coleta é realizada com a boca aberta e com o auxílio de um tubo plástico conectado a um aparelho de sucção Método da sucção fechada a coleta é realizada com o auxílio de um tubo plástico conectado a um aparelho de sucção posicionado abaixo da língua e as pessoas são instruídas a fechar os lábios ao redor do tubo Método da drenagem após deglutir engolir a saliva antes da coleta o paciente passa a armazenar saliva na boca sem deglutir possibilitando que a saliva passe drene entre os lábios que devem estar separados a qual goteja em um tubo coletor Método do papel de filtro utilizado para medir o fluxo salivar Após deglutir engolir a saliva antes da coleta uma extremidade do papel filtro é inserida na cavidade oral e posicionada no assoalho bucal por trás dos incisivos inferiores e na frente da língua ficando a outra ponta do papel exteriorizada Método dos cones endodônticos de papel absorvente utilizase cones estéreis introduzindoos na saída do ducto durante a coleta o lado da face correspondente à coleta é massageado Método do esfregaço utilizase três rolos de algodão inserindoos próximo aos orifícios dos ductos das glândulas submandibulares e sublinguais e nos orifícios de saída dos ductos das glândulas parótidas Ao final os algodões são pesados Método salivette a coleta é realizada com o auxílio de rolos cilíndricos de superfície lisa que absorvem a saliva Após a coleta esses rolos juntamente com o material são introduzidos em um tubo de ensaio a amostra salivar é obtida após centrifugação do tubo Método eyespears a coleta é realizada com o auxílio de uma ponta absorvente de esponja de celulose essa técnica permite a coleta por vários ângulos A amostra salivar é obtida após centrifugação do tubo juntamente com a esponja Ultrafiltration Probe a amostra é obtida através do uso de um tubo condutor de teflon o qual possui três membranas absorventes fios absorventes ligadas a ele A saliva percorre estes fios absorvíveis em decorrência de uma diferença de pressão entre a amostra e o fluido salivar contido nos fios U1 41 Soro plasma e saliva Pesquise mais Saiba mais sobre o uso de saliva para diagnóstico de doenças orais e sistêmicas em LIMA Daniela Pereira et al O uso de saliva para diagnóstico de doenças orais e sistêmicas Revista Odontológica de Araçatuba v 35 n 1 janjun 2014 Através das amostras salivares é possível realizar o teste de DNA para determinação da paternidade drogas de abuso teste rápido para a detecção da infecção pelo vírus HIV1 e HIV2 presença do DNA do EpsteinBarr EBV diagnóstico do Zika vírus análise de DNA com interesse forense detecção de fragmentos solúveis de oncogenes marcadores de câncer diagnóstico da infecção por Helicobacter pylori dosagens para medir intolerâncias alimentares e alergias testes de intolerância genética à lactose perfil de obesidade síndrome do XFrágil e dosagens hormonais por exemplo os hormônios esteroides Estrona E1 estradiol E2 estriol E3 progesterona P4 testosterona DHEA deidroepiandrostenediona SDHEA Sulfato de dehidroepiandrostenediona cortisol e melatonina Em relação à dosagem dos hormônios esteroides há uma diferença em dosar no sangue e na saliva No sangue 95 dos hormônios estão ligados às proteínas que os transportam e apenas 5 estão livres disponíveis logo quando medido nesse líquido biológico será determinada a quantidade total de hormônio e não a forma livre Já os hormônios presentes na saliva se encontram livres biologicamente ativos Assim é possível que através do exame de sangue os hormônios estejam em concentrações normais entretanto o indivíduo apresenta os sintomas de excesso ou deficiência hormonal o que pode significar que os níveis séricos estão normais porém não há hormônio livres para as funções biológicas Veremos agora algumas características de alguns hormônios dosados na saliva Cortisol é um glicocorticoide sintetizado a partir do colesterol cuja produção é estimulada pelo hormônio adrenocorticotrópico ACTH no córtex adrenal o qual é controlado pelo fator de liberação de corticotropina CRF O ideal é que a coleta aconteça antes das 10 horas da manhã e idealmente às 8 horas caso o paciente compareça em outro horário o médico deve ser consultado O horário é preconizado nessa coleta porque há uma variação no ritmo circadiano e coletas realizadas à tarde podem apresentar resultados 50 mais baixos Níveis elevados de cortisol podem ser encontrados na doença de Cushing em casos de tumores nas glândulas suprarrenais e após 2 horas de exercício físico intenso como correr uma maratona Já os níveis baixos são encontrados em casos de doença de Addison e na deficiência em ACTH Esse hormônio também é utilizado para medir os níveis de estresse de um indivíduo e se encontra aumentado nesses casos Em relação a interferentes na dosagem de cortisol o uso de alguns medicamentos U1 42 Soro plasma e saliva como prednisona reproduz valores altos de cortisol e dexametasona reproduz valores baixos de cortisol O pH salivar baixo pode alterar as concentrações de cortisol aumentando os valores Estrona E1 é um hormônio estrogênico e um dos principais hormônios circulantes após a menopausa Este hormônio avalia o hipogonadismo puberdade precoce completa ou parcial diagnóstico de tumores feminilizantes e para acompanhar mulheres que fazem reposição hormonal na menopausa Estradiol E2 ou 17Beta Estradiol E2 é o principal estrogênio produzido nos ovários e testículos e em pequenas quantidades são produzidos na glândula adrenal e em alguns tecidos É utilizado para avaliar a fertilidade irregularidade menstrual investigação de ginecomastia e para avaliação do desenvolvimento folicular Os níveis desse hormônio encontramse baixos no hipogonadismo primário e secundário e elevados nos tumores ovarianos terapia androgênica reposição estrogênica puberdade precoce feminina cirrose hepática e hipertireoidismo Estriol E3 é o estrógeno mais importante durante a gestação e tem origem fetoplacentária É utilizado para medir o risco fetal Os níveis desse hormônio podem se apresentar diminuídos na hipertensão gestacional gestações de fetos pequenos para a idade gestacional em anormalidades fetais cromossômicas perdas fetais na deficiência de sulfatase placentária na aplasia ou hipoplasia adrenal fetal e em casos de anencefalia Outras causas de redução incluem habitantes de altas altitudes uso de penicilina corticoides diuréticos estrógenos entre outros O aumento desse hormônio está relacionado com gestação múltipla eou uso de ocitocina Progesterona P4 é o hormônio produzido pelo corpo lúteo em consequência da ovulação e sua funcionalidade e uma pequena quantidade é produzida pelas glândulas adrenais É utilizado para acompanhar desordens do primeiro trimestre de gestação e infertilidade O aumento dos níveis desse hormônio pode ocorrer durante a fase lútea do ciclo endometrial indicando a ovulação e nas primeiras semanas de gestação sendo mais elevados em gravidez de gêmeos gemelar A diminuição dos níveis pode ocorre em casos de amenorreia Testosterona é o andrógeno mais abundante Nos homens é responsável pelo desenvolvimento das genitálias e caracteres sexuais e nas mulheres como precursor estrogênico O exame de testosterona pode mensurar a concentração total de testosterona circulante tanto livre como ligada a proteínas Os níveis desse hormônio podem aumentar em casos de puberdade masculina precoce resistência androgênica hiperplasia adrenal congênita síndrome dos ovários policísticos tumores ovarianos e adrenais abuso ou reposição exógena de testosterona A diminuição pode ocorrer em atraso puberal masculino hipogonadismo primário e secundário insuficiência hepática terapia antiandrogênica e algumas doenças sistêmicas U1 43 Soro plasma e saliva Reflita Você acha que há alguma diferença caso fôssemos dosar um determinado hormônio esteroide no sangue e dosássemos na saliva Em qual dos dois veríamos a quantidade de hormônios livres biologicamente ativos Faça você mesmo Agora que você já conhece mais sobre as dosagens em amostra salivar elabore uma lista contendo as orientações para a coleta de um futuro paciente adicione também os interferentes analíticos das dosagens salivar como os medicamentos ou situações em que possam ocorrer Sem medo de errar Conforme vimos no LD existem outras formas de coletar a saliva e cada uma serve para uma determinada finalidade seguindo as instruções de coleta ou seja para cada tipo de coleta o procedimento é diferente Em relação à anamnese a analista deveria ter conferido se as seguintes perguntas foram feitas durante a anamnese tempo de jejum ingestão de líquidos mascou chicletes ou bala faz uso de algum medicamento prática de exercício físico é tabagista e se escovou os dentes Na dosagem de cortisol salivar o horário é preconizado porque há uma variação no ritmo circadiano e coletas realizadas à tarde por exemplo podem apresentar resultados 50 mais baixos O jejum na análise salivar varia de acordo com as normas do laboratório e com o tipo de exame porém são necessários pelo menos 30 minutos para que eventualmente restos alimentares não interfiram ou impeçam as análises Para esse exame o preparo prévio e orientações aos pacientes são para que não comam bebam masquem chiclete façam exercícios fumem ou escovem os dentes por até 2 horas antes da coleta Atenção Para cada análise a ser realizada em laboratório existe uma anamnese específica interferentes e de preparo prévio Nunca se esqueça de verificar individualmente cada recomendação e questionar se o paciente a realizou U1 44 Soro plasma e saliva Avançando na prática Omissão durante a anamnese Descrição da situaçãoproblema Diego passou em consulta com o médico endocrinologista e por passar situações estressantes com frequência este solicitou que o paciente fizesse o exame de dosagem de cortisol Ele relatou ao médico que tem muito medo de agulha e o médico o confortou dizendo que o exame seria feito na amostra salivar Ao chegar ao laboratório pontualmente às 800 da manhã Diego se apresentou na recepção com os documentos e algumas perguntas foram feitas antes de encaminhálo à coleta Diego porém há dois dias finalizou um tratamento com dexametasona e não relatou na anamnese O medicamento dexametasona pode interferir na dosagem de cortisol Resolução da situaçãoproblema O dexametasona é um glicocorticoide usado para tratar algumas doenças agindo como um antiinflamatório É sabido que o uso desse medicamento diminui os valores do cortisol nesse caso o resultado do exame seria um falso negativo visto que o médico esperava um aumento já que Diego vem passando por momentos estressantes Nesse caso vale ressaltar que houve omissão do paciente o laboratório e o médico poderiam ter perguntado especificamente sobre esse medicamento e outros que causam alteração Faça valer a pena 1 As glândulas salivares são exócrinas aquelas que produzem secreções ou substâncias e estão situadas adjacentes à cavidade oral onde seus ductos se abrem interiormente Cada uma das glândulas em sua formação possui elementos parenquimatosos revestidos e sustentados por tecido conjuntivo Com base nos estudos sobre as glândulas salivares assinale a alternativa que contém a glândula que produz cerca de 20 do total de saliva a Parótida b Sublingual c Submandibular d Palatinas e Bucais U1 45 Soro plasma e saliva 2 Produzimos dois tipos de saliva a secreção a qual é composta pela salivar e a secreção que está envolvida com a lubrificação e proteção da cavidade bucal Assim cada uma das glândulas libera preferencialmente um tipo de saliva De acordo com o texto assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas a Serosa alfa amilase aquosa b Serosa alfa amilase mucosa c Serosa beta amilase mucosa d Mucosa beta amilase aquosa e Viscosa alfa amilase aquosa 3 A saliva é um líquido biológico com muitas funções O processo de salivação acontece o tempo todo inclusive em situações basais e é produzida em resposta a estímulos mecânicos gustatórios olfatórios e farmacológicos Dessa forma indivíduos saudáveis em situações basais secretam Assinale a alternativa que contém o volume de saliva secretado em mL minutos em condições basais a 1 a 3 mL b 05 a 1 mL c 04 a 05 mL d 05 a 2 mL e 1 a 2 mL U1 47 Soro plasma e saliva Referências ANDRIOLO Adagmar et al Orgs Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia ClínicaMedicina Laboratorial SBPCML coleta e preparo da amostra biológica Barueri Manole 2014 Disponível em httpwwwsbpcorgbrupload conteudolivrocoletabiologica2013pdf Acesso em 25 out 2016 DODDS Michael et al Saliva a review of its role in maintaining oral health and preventing dental disease BDJ Team 2 article number 15123 2015 Disponível em httpwwwnaturecomarticlesbdjteam2015123 Acesso em 22 ago 2016 ESTRIDGE Barbara H REYNOLDS Anna P Técnicas básicas de laboratório clínico 5 ed Porto Alegre Artmed 2011 JUNQUEIRA Luiz Carlos CARNEIRO José Histologia básica 11 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2008 LIMA Daniela Pereira O uso de saliva para diagnóstico de doenças orais e sistê micas Revista Odontológica de Araçatuba Araçatuba v 35 n 1 janjun 2014 Disponível em httpapcdaracatubacombrrevista201410trabalho10pdf Acesso em 25 out 2016 McPHERSON Richard A PINCUS Matthew R Diagnóstico clínico e tratamento por métodos laboratoriais de HENRY 21 ed São Paulo Manole 2012 cap 9 MILLER Otto GONÇALVES R Reis Laboratório para o clínico 8 ed São Paulo Editora Atheneu 2001 NETTER Frank H Atlas de anatomia humana 2 ed Porto Alegre Artmed 2000 PORTAL BIOQUÍMICA Metabolismo de aminoácidos Disponível em https wwwufpebrdbioqportalbq04metabolismodeaminoacidoshtm Acesso em 25 out 2016 TEIXEIRA Jessica Cristina Caretta CHICOTE Sergio Renato Macedo DANEZE Edmilson Rodrigo Não conformidades identifi cadas durante as fases pré analítica analítica e pósanalítica de um laboratório público de análises clínicas Revista Cientifi ca da Fundação Educacional de Ituverava Ituverava v 13 n 1 2016 Disponível em httpwwwnucleusfeituveravacombrindexphpnucleus articleview15031982 Acesso em 25 out 2016 WORLD Health Organization Diabetes 2016 Disponível em httpwwwwho intmediacentrefactsheetsfs312en Acesso em 9 ago 2016 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Caro aluno neste momento estamos iniciando a Unidade 2 sobre o estudo dos líquidos biológicos Na unidade anterior estudamos soro plasma e saliva e a importância desses no diagnóstico de doenças Veremos nessa unidade o líquido cefalorraquidiano LCR e o líquido peritoneal ou ascítico e o quão importantes eles também são no diagnóstico de doenças Ao final da disciplina você adquirirá a competência geral de conhecer as técnicas laboratoriais aplicadas às análises dos líquidos biológicos e as correlações clínicolaboratoriais Além disso ao final dessa Unidade 2 você terá pleno domínio da competência de conhecer as técnicas e correlações clínicas das análises dos líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Os objetivos dessa unidade são conhecer os procedimentos de coleta dos líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal bem como a análise laboratorial desses materiais as correlações clínicas e seu uso para o diagnóstico de doenças Para compreendermos o assunto atingirmos as competências e os objetivos da disciplina a seguir há uma situação hipotética para que você se aproxime dos conteúdos teóricos juntamente com a prática Vamos lá André é o médico responsável pelo laboratório Donatello o qual realiza as análises laboratoriais do Hospital dos Anjos e Adriana é a Convite ao estudo Unidade 2 50 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal biomédica que supervisiona a realização dos exames e assina os laudos Por estar inserido dentro de um hospital esse laboratório recebe muitas amostras diferentes das recebidas cotidianamente sangue urina fezes como as amostras de líquido cefalorraquidiano LCR líquidos cavitários entre outros Em uma madrugada de sábado de plantão Adriana foi chamada por um dos médicos do prontosocorro para acompanhar a coleta de LCR de dois pacientes distintos que deram entrada no hospital Um dos pacientes é uma criança do sexo feminino com sete anos de idade que apresentou febre alta e dores de cabeça intensas e a mãe relatou que persistiam há 24 horas Além desses sintomas a criança mostrouse hipoativa sentiu dor ao médico manipular seu pescoço e rigidez de nuca Imediatamente o médico realizou a coleta de LCR Veremos esse caso na Seção 21 O outro paciente também é uma criança porém do sexo masculino com dois anos de idade foi trazida ao hospital pelo pai que relatou a presença de febre alta 39 oC há mais de 48 horas Com o exame físico o médico detectou a presença de taquicardia petéquias pelo corpo irritação e rigidez de nuca Veremos esse caso na Seção 22 Ainda durante seu plantão Adriana foi receber a amostra de líquido ascítico de um paciente do sexo masculino de 62 anos que relatou sentir fraqueza emagrecimento de 10 quilos com teve aumento do volume abdominal relatou já ter tido hepatite e que era alcoólatra Ao realizar o exame físico mostrouse sem febre ascético com edema nos membros inferiores Veremos esse caso na Seção 23 Na Seção 21 abordaremos a introdução ao líquido cefalorraquidiano LCR Já na Seção 22 falaremos sobre as análises e correlações clínicas do líquido cefalorraquidiano LCR Por fim na Seção 23 estudaremos o líquido peritoneal e ascítico assim como suas correlações clínicas 51 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Seção 21 Introdução ao líquido cefalorraquidiano LCR Adriana foi acompanhar o médico na coleta do líquido cefalorraquidiano LCR de uma criança do sexo feminino com sete anos de idade que apresentou febre alta e dores de cabeça intensas e a mãe relatou que persistiam há 24 horas Além desses sintomas a criança mostrouse hipoativa sentiu dor ao médico manipular seu pescoço e apresentou rigidez de nuca Para realizar a coleta o médico optou pela sedação da criança Com o auxílio da equipe de enfermagem a paciente foi posicionada em decúbito lateral com os membros inferiores flexionados e a flexão forçada da cabeça Ao localizar as vertebras L3L4 fez a antissepsia e um anestésico local foi injetado A agulha é inserida entre as vertebras para obtenção do líquido o qual é colocado em três tubos estéreis A análise do material é iniciada no momento da coleta através da verificação da pressão do líquor Enquanto aguardava a coleta Adriana anotou o valor da pressão do líquor e notou que este estava incolor límpido Com base nos dados relatados pela mãe da criança e pelo exame físico você saberia dizer qual a suspeita do médico Levante quais são os locais onde a coleta de líquor pode ser realizada Qual o preparo prévio Analise se qualquer profissional da saúde pode realizar o procedimento Em que situações essa amostra pode ser requerida Qual o significado da cor da amostra e a medida da pressão desta Diálogo aberto Não pode faltar Para iniciarmos o nosso estudo sobre o líquido cefalorraquidiano LCR precisamos retomar alguns conteúdos de anatomia sobre as meninges A estrutura do sistema nervoso central e seus tecidos são muito delicados sendo necessário um sistema de proteção elaborado o qual consiste em quatro estruturas ossos do crânio meninges líquido cerebrospinal ou cefalorraquidiano líquor e barreira hematoencefálica 52 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Figura 21 Meninges Fonte httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsthumb66aMeningesptsvg2000pxMeningesptsvg png Acesso em 2 set 2016 Assimile As membranas conjuntivas duramáter aracnoide e piamáter são meninges que têm a função de proteger o encéfalo e a medula espinal A meninge aracnoide é separada da piamáter pelo espaço subaracnóideo o qual contém o líquido cerebrospinal ou líquor As meninges são membranas conjuntivas que envolvem o sistema nervoso central formado pelo encéfalo e medula espinal e são classicamente divididas em três duramáter aracnoide e piamáter Figura 21 Elas têm a função de proteger e amortecer o encéfalo e a medula espinal contra choques e pressão A duramáter é a meninge mais superficial espessa e resistente sendo formada por tecido conjuntivo rico em fibras colágenas vasos e nervos sendo a meninge mais ricamente inervada A aracnoide é a meninge mais delicada e se situa entre duramáter e a piamáter sendo separada da duramáter pelo espaço subdural o qual contém uma pequena porção de líquido necessário para lubrificação onde há contato entre as duas membranas e da piamáter pelo espaço subaracnóideo o qual contém o líquido cerebrospinal ou líquor Já a piamáter é a meninge mais interna está aderida à superfície do encéfalo e da medula O líquor é um fluído aquoso e incolor cuja composição se assemelha a um ultrafiltrado de plasma entretanto cerca de 99 é composto de água além de magnésio e íons clorídricos menor concentração de glicose proteínas aminoácidos ácido úrico ureia cálcio e fosfato e raros elementos figurados Podemos ver a concentração de alguns desses elementos presentes no líquor e sua concentração normal na Tabela 21 Ele ocupa as cavidades ventriculares 53 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal do sistema nervoso central os espaços subaracnóideos espinal perivasculares perineurais e o canal central da medula É formado pelos plexos corioides os quais produzem cerca de 70 sendo o restante 30 formado pelo revestimento ependimal dos ventrículos e do espaço subaracnóideo cerebral Esse flui sobre as superfícies do cérebro e da medula espinal no espaço subaracnóideo através dos sistemas ventriculares Assim por entre as aberturas medianas e laterais do IV ventrículo o líquor formado alcança o espaço subaracnóideo e circula de baixo para cima Já na medula o líquor desce em direção caudal entretanto apenas uma parte retorna pois há reabsorção São produzidos diariamente cerca de 450 a 500 ml de líquor total porém o volume de líquor circulante em um indivíduo é de aproximadamente 90 a 150 ml os quais são renovados a cada 3 a 4 horas Tabela 21 Características do LCR de indivíduos normais Fonte httpsrepositorioufbabrribitstreamri80661Marcos20Oliveira20de20Souza2020121pdf Acesso em 10 set 2016 Características dos elementos Recémnascidos Crianças 3 meses a adultos Aspecto Límpido ou ligeiramente turvo Límpido Cor Incolor Incolor Nº Celmm3 015 04 Cloretos mg 702709 680750 Glicose mg 4278 5080 Ureia mg 1542 1542 Proteínas totais 33119 1325 Globulinas Positivonegativo Negativo Exemplificando A análise laboratorial do líquor compreende a medida da pressão de abertura aspecto cor dosagem de glicose proteínas ureia globulinas lactato desidrogenase láctica LDH contagem de células análise microscópica e microbiológica entre outros exames Além da função de proteção e amortecimento este líquido exerce uma função imunológica protetora fornece os nutrientes essenciais e representa um veículo para excreção e difusão de substâncias Atua ainda em um mecanismo de regulação fisiológica do conteúdo craniano mantendo a pressão intracraniana agindo da seguinte forma em casos de aumento da pressão arterial do volume sanguíneo ou do volume cerebral há diminuição na produção do LCR e ao contrário se houver diminuição no volume de tecido cerebral devido à atrofia degeneração ou trauma ocorrerá um aumento na quantidade de LCR Atua mantendo o equilíbrio homeostase oferecendose como meio de transferência de substâncias do interior do cérebro e da medula espinhal para a corrente sanguínea 54 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Ainda como forma de proteção ao sistema nervoso central existem três barreiras as quais têm o papel de impedir ou dificultar a passagem de substâncias seja do sangue para o tecido nervoso conhecida como barreira hematoencefálica do sangue para o líquor barreira hematoliquórica e do líquor para o encéfalo a barreira líquorencefálica Essas barreiras possuem algumas propriedades como as barreiras hematoencefálica e hematolíquóricas impedem ou dificultam a passagem de substâncias tóxicas para o cérebro enquanto a líquorencefálica permite a passagem de um número maior de substâncias do que as outras O exame laboratorial do LCR é de extrema importância e tem sido utilizado para o diagnóstico de doenças neurológicas possibilita o estadiamento e seguimento de processos vasculares infecciosos inflamatórios e neoplásicos que acometem direta ou indiretamente o sistema nervoso As indicações para puncionar a lombar e obter o LCR são divididas em quatro tipos principais de doenças como as infecções de meninges meningites hemorragia subaracnóide malignidade no SNC e doenças desmielinizantes Entretanto é contraindicado se o paciente apresentar hipertensão intracraniana fizer terapia com anticoagulantes ou tiver doenças que interfiram na coagulação processos inflamatórios infiltrativos infecções neoplasias da pele ou do trajeto da área de punção doenças degenerativas ou malformações da coluna lombar ou sinais de lesões compressivas medulares com risco de agravar o déficit neurológico O LCR é obtido por meio de punção lombar cisternal magna suboccipital cervical lateral ou através de cânulas ou derivações ventriculares sendo o método mais comum o de punção lombar entre L3 e L5 A coleta de LCR é padronizada a fim de evitar erros laboratoriais visto que erros na coleta armazenamento e transporte de fluídos são responsáveis por um total de 60 a 70 de erros laboratoriais os quais fazem parte da fase préanalítica Vamos agora falar um pouco da coleta de LCR através da punção lombar Esse procedimento só pode ser feito por um médico treinado os demais profissionais da saúde auxiliam durante o procedimento entretanto quem punciona atualmente é a classe médica treinada É importante orientar o preparo do paciente pois não é necessário realizar um jejum mas a refeição anterior deve ser leve além de questionar se está fazendo uso de medicamentos anticoagulantes ou que interfiram na coagulação que o paciente deve levar um acompanhante e deixar claro que poderá sentir após a coleta dor de cabeça ao se levantar cefaleia ortostática dor local dor radicular sangramentos e em casos mais raros infecções 55 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal 1 O material para coleta deve ser separado de modo a facilitar o procedimento algodão ou gaze álcool 70 polivinil pirrolidona iodo PVPI em solução aquosa agulha atraumática tubos de coleta de polipropileno luvas de procedimentos assim como os outros EPIs Figura 22 Tubos e agulha para coleta de LCR Fonte httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons99f4vialsofhumancerebrospinalfl uidjpg e ht tpsitwikipediaorgwikiRachicentesimediaFileSpinalneedlesjpg Acesso em 5 set 2016 2 Posicionar o paciente em decúbito lateral com os membros inferiores flexionados e a flexão forçada da cabeça em alguns casos a coleta é feita com o paciente sentado 3 Realizar a assepsia no local próximo da punção com álcool 70 4 Localizar o local da punção corpo vertebral L3L5 5 Puncionar com agulha atraumática com o bisel voltado para cima inserir um manômetro para indicar a pressão de abertura antes da remoção do líquido ao começar a gotejar posicione os tubos estéreis para que o LCR seja armazenado São coletados três tubos numerados de acordo com a ordem de coleta um para análise bioquímica e sorológica um para análise microbiológica e um para análise citológica exatamente nessa ordem em decorrência da menor probabilidade de ter material como células sanguíneas introduzidas de forma acidental no momento da punção 6 O volume puncionado não pode exceder 20 ml em adultos 12 ml em crianças e 6 ml em recémnascidos 7 Anote o local da punção o horário o dia de coleta e a pressão do líquor Amostras sem esses dados devem ser rejeitadas Os dados de local da punção são necessários pois os tipos celulares encontrados variam de acordo com a área o dia e o horário estão relacionados com a armazenagem conforme vimos esses dados variam de acordo com a análise e a pressão de abertura 56 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Reflita Pressões elevadas podem ser observadas em pacientes tensos contraídos com insuficiência cardíaca congestiva meningite síndrome da veia cava superior trombose de seios venosos lesões de massa encefálica hipo osmolaridade condições que inibem a absorção do LCR meningite criptocócica e pseudotumor cerebral Pressões diminuídas podem ser encontradas quando há bloqueio subaracnóideo desidratação colapso circulatório e extravasamento de LCR Se ocorrer uma queda drástica na pressão após remoção de 1 a 2 ml sugerese herniação ou bloqueio espinal acima do local de punção nesses casos não retirar mais nenhum líquido pode ter um significado clínico já que pode aumentar ou diminuir de acordo com a patologia 8 O soro ou plasma deve ser coletado simultaneamente ou algumas horas antes devese seguir as recomendações médicas 9 Após a coleta encaminhar as amostras ao laboratório para processamento análise e armazenamento ver Tabela 22 Em relação à pressão de abertura normal em adultos é de 90 a 180 mmH2O em posição de decúbito lateral caso a coleta seja feita com o paciente sentado a pressão pode se elevar ligeiramente em 10 mmH2O com a respiração Em casos de pressão de abertura normal podem ser removidos normalmente até 20 ml de LCR Em bebês e crianças o intervalo normal é de 10 a 100 mmH2O atingindo os valores dos adultos a partir dos 6 anos As complicações da punção lombar são Alteração do equilíbrio da pressão intracraniana decorrente da retirada de LCR do espaço lombar e a subsequente drenagem através da lesão dural Ocasionar herniação de massa cerebral através da incisura teutorial ou forâmen magno Com a retirada da agulha com mandril pode haver lesão das raízes nervosas com laceração Pode ocorrer cefaleia temporária infecção ou hemorragia e parestesias 57 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Figura 23 Punção lombar para obtenção de LCR Fonte httpsitwikipediaorgwikiRachicentesimediaFileWikipediangettingalumbarpuncture2006 jpg Acesso em 8 set 2016 Tabela 22 Estabilidade tempo e temperatura da amostra de LCR para análise laboratorial Fonte httpwwwsuvisabagovbrsitesdefaultfi lesvigilanciaepidemiologicaimunopreveniveisarquivo201208 09PALESTRA20Marcelo20Teles20defpdf Acesso em 8 set 2016 Estabilidade da amostra Tempo Temperatura Análises microbiológicas Máximo 1 hora Ambiente Análises citológicas Máximo 1 hora Ambiente Análises bioquímicas Máximo 2 horas Máximo 4 horas Ambiente Refrigerado Análises imunológicas Máximo 4 horas Máximo 48 horas 15 dias Ambiente Refrigerado de 2 a 8 ºC 20 ºC Pesquise mais O LCR é um líquido que banha o sistema nervoso central e a medula espinal e sua análise é utilizada para o diagnóstico de patologias neurológicas Saiba mais sobre a análise do LCR em DIMAS L F PUCCIONISOHLER M Exame do líquido cefalorraquidiano influência da temperatura tempo e preparo da amostra na estabilidade analítica J Bras Patol Med Lab Rio de Janeiro v 44 n 2 abr 2008 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpi dS167624442008000200006 Acesso em 5 set 2016 Um dos exames iniciais que cabem ao analista responsável pelo laboratório é a observação visual da coloração e do aspecto do LCR pois pode fornecer importantes informações diagnósticas O líquor em condições normais é incolor 58 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Faça você mesmo Agora que você aprendeu sobre o LCR faça um resumo contendo a composição do líquor quando pode ser solicitada a amostra preparo do paciente e os locais de punção Sem medo de errar O médico após ouvir o relato da mãe de que a criança apresenta febre e dor de cabeça e que sentiu dor ao manipular seu pescoço e rigidez de nuca provavelmente suspeita de infecções de meninges meningites Veremos esses sintomas na próxima seção O LCR é obtido por meio de punção lombar cisternal magna suboccipital cervical lateral ou através de cânulas ou derivações ventriculares sendo o método mais comum o de punção lombar entre L3 e L5 O paciente deve ser orientado de que não é necessário realizar um jejum mas a refeição anterior deve ser leve questionar se esse está fazendo uso de medicamentos anticoagulantes ou que interfiram na coagulação que deve levar um acompanhante e esclarecer que pode sentir após a coleta dor de cabeça ao se levantar cefaleia ortostática dor local dor radicular sangramentos e em casos mais raros infecções O exame laboratorial do LCR é de extrema importância e tem sido utilizado para o diagnóstico de doenças neurológicas possibilita ainda o estadiamento como a cor da água entretanto em condições patológicas pode apresentar alteração na cor Para análise a coloração deve ser anotada antes e depois de centrifugar Quando a coloração do líquor após centrifugação estiver entre rosa amarelo ou laranja a amostra é considerada xantocrômica e pode ocorrer pela presença de hemoglobina hemólise ou pelas concentrações elevadas de proteínas ou bilirrubina A xantocromia é comum ser vista em recémnascidos principalmente os prematuros em decorrência da imaturidade da função hepática Durante a punção podem ocorrer traumas que ocasionam sangramentos os quais se não forem analisados cuidadosamente podem provocar um erro de diagnóstico devido ao fato da amostra aparentar uma amostra de indivíduo com hemorragia subaracnóide A análise do aspecto da amostra deve ser observada em local com boa iluminação e pode ser definido como límpido em casos de LCR normal ou com até 200 leucócitosµl ou 400 hemáciasµl ou como levemente turvo turvo ou turvoleitoso em virtude da presença de células sanguíneas microrganismos ou taxas elevadas de proteínas ou lipídeos 59 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal e seguimento de processos vasculares infecciosos inflamatórios e neoplásicos que acometem direta ou indiretamente o sistema nervoso As indicações para puncionar a lombar e obter o LCR são divididas em quatro tipos principais de doenças como as infecções de meninges meningites hemorragia subaracnóide malignidade no SNC e doenças desmielinizantes A cor e a pressão do líquor podem fornecer importantes informações diagnósticas O líquor em condições normais é incolor como a cor da água entretanto em condições patológicas pode apresentar alteração na cor Já a pressão normal é de 90 a 180 mmH2O Avançando na prática Coloração da amostra de líquor Descrição da situaçãoproblema Após receber uma amostra de LCR dentro dos padrões anotado o local da punção que foi lombar o horário o dia de coleta e a pressão do líquor normal de um paciente o laboratório anotou a cor e o aspecto e após centrifugação a amostra apresentou cor de rosa Figura 24 O que pode ter acontecido com a amostra Figura 24 Amostra de líquor após centrifugação Fonte httpwwwsuvisabagovbrsitesdefaultfi lesvigilanciaepidemiologicaimunopreveniveisarquivo2012 0809PALESTRA20Marcelo20Teles20defpdf Acesso em 10 set 2016 Resolução da situaçãoproblema Quando a coloração do líquor após centrifugação estiver entre rosa amarelo ou laranja a amostra é considerada xantocrômica e pode ocorrer pela presença 60 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Faça valer a pena 1 A estrutura do sistema nervoso central e seus tecidos é muito delicada sendo necessário um sistema de proteção elaborado o qual consiste de quatro estruturas ossos do crânio meninges líquido cerebrospinal ou cefalorraquidiano líquor e barreira hematoencefálica O líquor líquido cerebrospinal ou cefalorraquidiano está localizado entre as meninges no a Espaço subdural b Espaço subaracnóideo c Espaço duramáter d Espaço piamáter e Espaço aracnóideo 2 As meninges são membranas conjuntivas que envolvem o sistema ner voso central formado pelo encéfalo e medula espinal e são classica mente divididas em três e Es sas têm a função de proteger e amortecer o encéfalo e a medula espinal contra choques e pressão Com base no conteúdo assinale a alternativa que preencha corretamente as lacunas a Duramáter aracnoide e piamáter b Subaracnóide aracnoide e piamáter c Duramáter subdural e piamáter d Duramáter aracnoide e subaracnóide e Subaracnóide subdural e duramáter 3 O líquor é um fluído e cuja composição se assemelha a um ultrafiltrado de entretanto cerca de 99 é composto de água além de magnésio e íons clorídricos menor concentração de glicose proteínas aminoácidos ácido úrico ureia cálcio e fosfato e raros elementos figurados de hemoglobina hemólise ou pelas concentrações elevadas de proteínas ou bilirrubina Durante a punção podem ocorrer traumas que ocasionam sangramentos os quais se não forem analisados cuidadosamente podem provocar um erro de diagnóstico 61 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Com base no conteúdo assinale a alternativa que preencha corretamente as lacunas a Seroso amarelo plasma b Seroso incolor soro c Aquoso amarelo plasma d Aquoso incolor plasma e Aquoso incolor soro 62 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal 63 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Seção 22 Análises e correlações clínicas do líquido cefalorraquidiano LCR Adriana foi acompanhar o médico na coleta do líquido cefalorraquidiano LCR de uma criança sexo masculino com dois anos de idade a qual foi trazida ao hospital pelo pai que relatou a presença de febre alta 39 oC há mais de 48 horas Ao realizar o exame físico o médico detectou a presença de taquicardia petéquias pelo corpo irritação rigidez de nuca e a persistência da febre O hemograma feito pelo laboratório Donatello duas horas antes mostrou uma leucocitose e neutrofilia com desvio à esquerda Novamente para realizar a coleta o médico optou pela sedação da criança Com o auxílio da equipe de enfermagem o paciente foi posicionado em decúbito lateral com os membros inferiores flexionados e a flexão forçada da cabeça Ao localizar as vertebras L3L4 o médico fez a antissepsia e injetou um anestésico local A análise do material é iniciada no momento da coleta através da verificação da pressão do líquor o qual apresentou se aumentado A agulha foi inserida entre as vertebras para obtenção do líquido o qual foi coletado em três tubos estéreis Enquanto aguardava a coleta Adriana anotou o valor da pressão do líquor e notou que este estava turvo Após as análises dessa amostra em laboratório Adriana emitiu o seguinte laudo Cor e aspecto turvo Retículo fibrinoso ausente Celularidade 2000 célulasmm3 contendo cerca de 70 de neutrófilos Glicose 34 mgdl Proteínas 150 mgdl Presença de Cocos Gram negativo Pressão de abertura 200 mmH2O Diálogo aberto 64 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Não pode faltar Figura 25 Aspecto turvo do LCR Fonte httpwwwatlasdosangueperifericocombrimgfotos201501263jpg Acesso em 14 set 2016 Nesta seção abordaremos as etapas de análise do líquor e as correlações clínicas dessa amostra Os tipos de análises realizadas no LCR são divididos em exame físico bioquímico ou químico citológico microbiológico e em alguns casos imunológico Exame físico O exame físico envolve as análises do aspecto cor e retículo fibrinoso Aspecto diz respeito à transparência do líquor quando observado em ambiente iluminado assim o LCR normal é transparente claro e incolor e quando deixado em repouso não coagula e nem forma precipitado entretanto em condições patológicas o aspecto pode se alterar o qual pode se apresentar turvo ou opaco quando há um aumento de leucócitos e hemácias ou pela presença de microrganismos como bactérias e fungos ou ainda por meio de contraste radiográfico Outra alteração do aspecto é quando se apresenta hemorrágico indicando uma hemorragia subaracnóide ou acidente durante a coleta do material Caso o aspecto esteja alterado a amostra deve ser centrifugada e o aspecto reavaliado No laudo deve ser informado o aspecto antes e após centrifugação Os aspectos observados são límpidos ligeiramente turvo turvo e hemorrágico Ao receber esses resultados o médico prontamente iniciou um tratamento antimicrobiano recomendado Após isolamento do microrganismo foi identificado o agente etiológico Neisseria meningitidis e o médico alterou o antimicrobiano visto que após isolamento foi possível confirmar o melhor antibiótico Com base nos sintomas apresentados e no laudo emitido responda qual o diagnóstico do paciente Qual a importância de avaliar a coraspecto e pressão de abertura Qual o papel do hemograma na confirmação do diagnóstico O que os outros dados emitidos no laudo refletem 65 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Cor assim como o aspecto a cor do LCR normal é incolor a partir de 1 mês e amarela em recémnascidos Quando o LCR se apresentar entre rosa e avermelhado é indicativo de sangue O sangue tem origem de um acidente de punção ou em casos mais graves de hemorragia intracerebral ou subaracnóide ou de um infarto Para distinguir se foi um acidente de punção ou hemorragia existem três provas A prova dos três tubos consiste em comparar os três tubos de líquor coletados e em casos de acidente de punção usualmente o líquor se torna claro entre o tubo um dois e três e esses ficam iguais na hemorragia subaracnóide A prova da centrifugação consiste em observar a cor do sobrenadante e caso esse seja límpido e incolor após centrifugação essa é decorrente da punção se ficar na cor rosa xantocrômico a hemorragia é subaracnóide E por fim a prova da sedimentação consiste em deixar o material em descanso após a coleta se houver coágulo ocorreu um acidente de punção As cores observadas são incolor LCR normal ou em algumas condições patológicas como a meningite viral eritrocrômico cor proveniente das hemácias recém hemolisadas xantocrômico pode ter origem da hemólise das hemácias ou pelas concentrações elevadas de proteínas ou bilirrubina vimos na Seção 21 e acastanhado presença de meta hemoglobina Retículo fibrinoso no LCR normal o retículo fibrinoso está ausente visto que não contém fatores de coagulação como a trombina e fibrinogênio Esse pode estar presente em algumas condições patológicas como meningite com mais frequência na tuberculosa e abcessos encefálicos A sua presença pode estar associada ao aumento da taxa de proteína no LCR sendo raras as vezes em que se encontra normal A avaliação da formação do retículo é feita separando uma porção de LCR e deixando em repouso caso o retículo fibroso esteja presente será possível observar desde um retículo delicado lembrando uma teia de aranha ou um grosseiro coágulo Exemplificando Verifique o diagnóstico diferencial entre a hemorragia subaracnóide e a punção traumática Fonte httpwwwsuvisabagovbrsitesdefaultfilesvigilanciaepidemiologica imunopreveniveisarquivo20120809PALESTRA20Marcelo20Teles20defpdf Acesso em 21 set 2016 Figura 26 Diagnóstico diferencial entre a hemorragia subaracnóide e a punção traumática Exame LCR Hemorragia subaracnóide Punção traumática Aspecto Semelhante nos três tubos Menos intenso no último tubo Sobrenadante Eritrocrômico xantocrônico Incolor Contagem de hemácias Semelhante nos três tubos Variável nos três tubos Formação Ausente Raros 66 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Exame bioquímico ou químico O exame bioquímico ou químico como era chamado antigamente compreende algumas análises como dosagem de proteínas glicose cloro cloreto lactato desidrogenase LDH creatinoquinase CK e ácido lático Proteínas as proteínas podem ter origem da síntese intratecal ou em sua maioria serem originadas por ultrafiltração do plasma cerca de 80 pelas paredes capilares nas meninges e plexos coroides A análise de proteínas hiperproteinorraquia consiste em avaliar a passagem de substâncias da barreira hematoencefálica para as proteínas plasmáticas ou para verificar o aumento de imunoglobulinas Os valores das proteínas aumentam proteinorraquia no LCR em casos de meningite bacteriana por Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae meningite viral caxumba poliomielite coriomeningite linfocítica herpes varicela mononucleose infecciosa entre outras outras infecções sífilis tuberculose leptospirose micoplasmose toxoplasmose cisticercose malária amebíase entre outras causas pósinfecciosas doenças virais que causam meningite por reação autoimune doenças que afetam o cérebro tumores cerebrais acidente vascular encefálico esclerose múltipla sarcoidose e leucemia veneno intoxicação por chumbo reação a vacinas reações a substâncias injetadas na coluna vertebral medicamentos após mielografia esclerose múltipla Os valores das proteínas diminuem no LCR no hipotireoidismo hipoproteinorraquia Glicose a glicose no LCR corresponde de 60 a 70 dos níveis de glicose sérica em jejum A diminuição hipoglicorraquia nos níveis de LCR é característico nas meningites bacterianas tuberculose e fúngica Já nas meningites virais essa diminuição pode ocorrer em um grau mais discreto ou se apresenta normal A diminuição pode ocorrer devido ao aumento na utilização ou pelo comprometimento do seu transporte para o SNC O aumento não está relacionado com um significado clínico e cruza com o aumento da glicemia sistêmica Acidentes durante a punção também podem elevar a glicemia Cloretos quando há alteração nos níveis séricos também haverá alteração nos níveis no LCR Os cloretos no LCR são duas vezes maiores que os níveis séricos Os níveis diminuídos são encontrados nas meningites tuberculosa e bacteriana e na criptococose Lactatodesidrogenase LDH os níveis desse analito no LCR estão relacionados ao aumento do metabolismo anaeróbio da glicose e à acidose tecidual Elevase quando a relação líquorsoro é maior que 01 Apresentase elevado em casos de necrose isquemia meningite leucemia linfoma e carcinoma Esse analito é utilizado também para diferenciar acidente de punção e hemorragia quando se encontra elevado proporcionalmente ao grau de hemorragia Creatinoquinase CK A elevação da creatinoquinase mais especificamente sua 67 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Figura 27 Diferença entre a malha da Câmara de Neubauer e de Fuchs Rosenthal Fonte httpswwwemsdiasumcommicroscopyproductsimages6000063510ajpg Acesso em 14 set 2016 fração cerebral CKBB está aumentada em casos de hemorragia subaracnóidea trombose cerebral lesões desmielinizantes síndrome de GuillainBarré tumores primários e metastáticos meningoencefalite viral meningite bacteriana hidrocefalia e traumatismo craniano Ácido lático a determinação do ácido lático é útil na diferenciação dos tipos de meningite bactérias fungos microbactérias ou virais nas virais apresenta níveis entre 25 a 30 mgdl raramente excedendo esses valores já nas outras formas de meningites esses níveis ultrapassam 35 mgdl O aumento desse analito está intimamente relacionado com a diminuição de glicose o que ocorre nas meningites bacterianas Exame citológico O exame citológico compreende a análise diferencial de leucócitos e a contagem global de leucócitos e hemácias Contagem global de leucócitos e hemácias para realização dessas contagens celulares o líquor não pode ser diluído e são feitas em qualquer câmara porém rotineiramente a de FuchsRosenthal é a mais utilizada Em casos em que a amostra está muito rica em células o líquor é diluído em solução salina e o resultado final é multiplicado pela diluição feita A contagem desses dois tipos celulares é feita da mesma forma em câmara de contagem em que são preenchidas por capilaridade e após dois minutos as células tendem a sedimentar são contadas na área reticulada No momento da contagem a diferenciação dos tipos celulares é feita pelas características próprias das células em que os leucócitos se apresentam granulares e levemente refringentes as hemácias com um contorno regular halo e o centro da célula limpo Além desses dois tipos celulares podemos encontrar células teciduais as quais se apresentam grandes granulares e com contorno irregular e não devem ser incluídas na contagem assim como as células lisadas Após a contagem o resultado obtido deve ser dividido por três devido à capacidade da câmara e expresso em 1mm³ ficando o cálculo da seguinte forma nº total de células contadas 3 68 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Contagem diferencial de leucócitos a contagem diferencial é feita quando a contagem global de leucócitos se apresentar aumentada pleiocitose O sedimento obtido após centrifugação em baixa rotação pode ser preparado por várias técnicas como esfregaço e gota espessa entre outras técnicas Após a preparação da amostra ela é corada corante do tipo Leishmann Giemsa entre outros derivados de Romanowsky e observada para detecção dos tipos celulares predominantes Os tipos celulares se elevam de acordo com a patologia presente assim os neutrófilos se encontram aumentados em processos inflamatórios agudos como na meningite bacteriana e na micótica inicial meningoencefalite viral inicial tuberculosa inicial nessas três últimas esse aumento se transforma em aumento de linfócitos num período de dois a três dias Elevamse também após hemorragias do SNC infarto do SNC e convulsões Já os linfócitos se encontram aumentados em casos de meningite viral tuberculosa fúngica sifilítica leptospirótica e meningite bacteriana por Listeria monocytogenes infecções parasitárias do SNC cisticercose toxoplasma e distúrbios degenerativos Os eosinófilos se elevam quando há infecções parasitárias neurocisticercose fúngica e reação a material estranho no SNC drogas Por fim os monócitos são observados em patologias neurológicas crônicas geralmente estão associados ao aumento de outras células como os neutrófilos e linfócitos podem estar aumentados em processos tuberculosos cisticercose toxocaríase e na esquistossomose Assimile Em relação à contagem diferencial de leucócitos nas doenças meningoencefalite viral inicial micótica inicial tuberculosa inicial a princípio ocorre um aumento dos granulócitos neutrófilos e num período de dois a três dias se transforma em aumento de linfócitos como podemos ver na Tabela 23 Exames microbiológicos O exame microbiológico compreende a bacterioscopia e cultura Bacterioscopia e cultura é um exame microscópico direto após coloração de Gram para a pesquisa de bactéria É realizado obrigatoriamente quando na citologia diferencial apresentar predomínio de neutrófilos ou a contagem global for superior a cinco célulasmm3 e é feito através da coloração de Gram Caso na amostra tenha maior quantidade de linfócitos ou monócitos é necessário realizar a coloração de ZiehlNeelsen para investigar meningite tuberculosa Ainda caso exista a suspeita de meningite fúngica é feito o exame direto com tinta de nanquim para a pesquisa de criptococos e cultura Este exame não é muito sensível e por 69 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal conta disso resultados negativos não excluem a presença de microrganismos sendo necessário nesses casos fazer a cultura da amostra Através da morfologia das bactérias podemos sugerir alguns tipos de bactérias que eventualmente ocasionam patologias como Cocos Gram positivos agrupados Staphylococcus spp Cocos Gram positivos em cadeias Streptococcus spp Cocobacilos Gram negativos Haemophilus spp Bacilos Gram negativos enterobactérias como a E coli Proteus e Klebsiella por exemplo e Bacilos Gram positivos Listeria monocytogenes A cultura bacteriológica deve então ser feita em meios de cultura específicos após resultado da bacterioscopia como o ágarsangue tioglicolato e ágar chocolate Os tipos de bactérias mais comumente encontrados em meningites bacterianas são Haemophilus influenze um mês a cinco anos Neisseria meningitidis cinco a 29 anos Streptococcus pneumoniae 29 anos acima Exames imunológicos Dos exames imunológicos realizados nas amostras de líquor o VDRL do inglês venereal disease research laboratory é utilizado a fim de diagnosticar paciente com neurossífilis um tipo de sífilis que infecta a medula espinal e o cérebro O resultado positivo para VDRL confirma o diagnóstico de neurossífilis entretanto podem ocorrer resultados falsopositivos e falsonegativos devido à alta sensibilidade e baixa especificidade do teste Correlações clínicas Dentre as patologias que acometem o sistema nervoso as meningites são uma das mais frequentes A World Health Organization WHO 2016 estimou que nos últimos 20 anos houve quase 1 milhão de casos com suspeita de meningite e 100 mil pessoas morreram A meningite é uma inflamação das meninges membranas conjuntivas que reveste o sistema nervoso central e a medula espinal Essa inflamação pode ser decorrente de infecções por bactérias fungos vírus entre outras causas A transmissão ocorre de pessoa a pessoa pelas vias respiratórias secreções salivares e da nasofaringe ou transmissão via oralfecal sendo necessário um contato próximo ou direto com as secreções respiratórias do paciente para que a doença seja transmitida Entre os sintomas mais comuns estão a forte dor de cabeça e rigidez de nuca associadas à febre alta confusão mental alteração do nível de consciência vômitos e a intolerância à luz ou a sons altos Em crianças sintomas como irritabilidade e sonolência podem ocorrer e abaulamento de fontanela em menores de um ano A Tabela 23 apresenta os achados no LCR em infecções por meningite bacteriana aguda meningite tuberculosa meningite fúngica meningite viral Atente para as diferenças entre elas pois esses dados auxiliam no diagnóstico final e no tratamento Outros exames que não foram citados aqui às vezes são necessários no diagnóstico diferencial como a pesquisa de antígenos reação em cadeia da polimerase PCR cultura viral microbactérias e fungos tinta da Índia e sorologia 70 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Reflita Os sintomas das meningites são muito semelhantes e incluem a febre a dor de cabeça a rigidez de nuca a dor de garganta e osvômitos porém em algumas delas como na bacteriana a febre é alta e perdura por mais tempo do que as outras Ainda vale salientar que a rigidez da nuca não quer dizer apenas dor na flexão mover a cabeça para frente encostando o queixo no peito e retornando para trás até encostar na verdade se torna impossível ou provoca muita dor durante esse movimento Meningite Bacteriana Aguda Meningite Tuberculosa Neurossífi lis Meningite Fúngica Meningite Viral Pressão mmHG Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Normal Aspecto Turvo purulento Incolor e límpido Incolor e límpido Incolor e límpido Incolor e límpido Celularidade leucmm3 100010000 51000 5100 5100 52000 Tipo de célula predominante Neutrófi los Linfócitos Linfócitos Linfócitos Linfócitos Proteína mg dL 250 250 50250 20200 150 Glicose Diminuída Diminuída Normal Normal ou diminuída Normal ou discretamente reduzida Tabela 23 Achados no LCR em infecções Fonte Xavier Dora e Barros 2016 p 629 Meningite bacteriana aguda esse tipo de meningite tem como agente etiológico as bactérias Possui alta incidência em crianças e o diagnóstico precoce favorece o prognóstico É uma doença grave que pode levar ao óbito ou ainda causar sequelas como perda auditiva alterações do desenvolvimento leves ou graves como paralisia cerebral e retardo mental Tipicamente o líquido cefalorraquidiano apresenta pleocitose neutrofílica proteína elevada e glicose diminuída Meningite tuberculosa é causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis e ocorre devido a uma complicação precoce da tuberculose primária sendo mais prevalente nos primeiros seis meses após a infecção tipicamente o líquido cefalorraquidiano apresenta pleocitose linfocítica proteína elevada e glicose diminuída 71 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Pesquise mais Saiba mais sobre a análise citológica do líquor em COMAR Samuel Ricardo et al Análise citológica do líquido cefalorraquidiano Estudo Biologico Paraná jandez 2009 Disponível em httpwww2pucprbrreolindexphpBSdd14637dd99pdf Acesso em 14 set 2016 Faça você mesmo Agora que você aprendeu como examinar o líquor faça um levantamento e inclua o passo a passo das técnicas utilizadas e pesquise quais delas os laboratórios usam mais Vocabulário Intratecal consiste em uma via de administração de substâncias no canal raquidiano ou seja diretamente no espaço subaracnóideo Sem medo de errar Meningite fúngica esse tipo de meningite tem como o agente etiológico os fungos sendo o mais comum o Cryptococcus neoformans causador da meningite criptocócica tipicamente o líquido cefalorraquidiano apresenta pleocitose linfocítica proteína elevada e glicose diminuída ou normal Ocorre com mais frequência em indivíduos imunodeprimidos e com certa frequência é acompanhada por comprometimento sistêmico Meningite viral tem como o agente etiológico os vírus são representados principalmente pelos enterovírus dentre os quais se destacam os Poliovírus os Echovírus e os Coxsackievírus dos grupos A e B É o tipo de meningite mais frequente e mais branda durando no máximo duas semanas e geralmente dura menos de uma As crianças menores de 5 anos são o grupo de maior risco Tipicamente encontramos proteína cloreto e glicose normais ou com discreta alteração Meningite parasitária este tipo de meningite tem como agente os parasitas Um exemplo seria o tipo causado pelo verme Angiostrongylus cantonensis conhecido também por meningite eosinofílica ou angiostrongilíase cerebral Este tipo é transmitido por crustáceos e moluscos incluindo o caramujo gigante africano 72 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Avançando na prática Diagnóstico diferencial das meningites Descrição da situaçãoproblema Após uma coleta de líquor o analista notou que este apresentou um aspecto vermelhorosado Dessa forma para conseguir diferenciar se foi um acidente de punção ou se há uma hemorragia subaracnóidea realizou algumas provas com a amostra A prova dos três mostrou que o aspecto era o mesmo nos três tubos Fez então a prova da centrifugação a qual a cor do sobrenadante se apresentou xantocrômico cor rosa E por fim realizou a prova da sedimentação e após o repouso não foi observada a formação de coágulo Com base nas provas realizadas pelo analista houve um acidente de punção ou o paciente está com uma hemorragia subaracnóidea Resolução da situaçãoproblema Com base nas provas realizadas pelo analista o paciente está com uma hemorragia subaracnóidea A prova dos três tubos consiste em comparar os três tubos de líquor coletados e em casos de acidente de punção usualmente o líquor se torna claro entre o tubo um dois e três e ficam iguais na hemorragia subaracnóide A prova da centrifugação consiste em observar a cor do sobrenadante Caso seja límpido e incolor após centrifugação é decorrente da punção se ficar na cor rosa xantocrômico a hemorragia é subaracnóide E por fim a prova da sedimentação consiste em deixar o material em descanso após a coleta e se houver coágulo ocorreu um acidente de punção Com base nos sintomas e no laudo emitido o paciente está com meningite bacteriana causada por Neisseria meningitidis É importante avaliar a transparência do líquor pois o LCR normal é transparente claro e incolor já em casos de uma meningite bacteriana esse se torna turvo A pressão de abertura elevada pode estar presente em algumas patologias assim como a sua diminuição O hemograma é um exame do sangue que avalia as três linhagens celulares eritrócitos leucócitos e plaquetas ou seja reflete como está o funcionamento do corpo humano em relação a infecções leucemias anemias e distúrbios plaquetários uma leucocitose aumento de leucócitos e aumento de neutrófilos com desvio à esquerda presença de linhagem imatura dos neutrófilos indica fortemente uma infecção do tipo bacteriana auxiliando na confirmação do diagnóstico de meningite bacteriana do paciente Os outros dados do hemograma indicam também uma infecção bacteriana visto que houve aumento de células neutrófilos aumento da pressão de abertura diminuição de glicose e presença de cocos Gram negativos 73 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Faça valer a pena 1 O líquor é um líquido biológico de grande importância no diagnóstico de doenças neurológicas Os tipos de análises realizadas com essa amostra são divididos em exame físico bioquímico ou químico citológico microbiológico e em alguns casos imunológico Com base nos exames realizados com o líquido biológico líquor as análises de retículo fibroso são realizadas no a Exame físico b Exame bioquímico c Exame citológico d Exame microbiológico e Exame imunológico 2 Diz respeito à transparência do líquor quando observado em ambiente iluminado contra um fundo branco assim o LCR normal é transparente claro e incolor e quando deixado em repouso não coagula e nem forma precipitado entretanto em condições patológicas o aspecto pode se alterar O texto relata um tipo de análise realizada no líquor Assinale a alternativa correta a Análise do retículo fibroso b Análise do aspecto c Análise da cor d Contagem de leucócitos e Dosagem de glicose 3 A determinação deste analito no LCR é útil na diferenciação dos tipos de meningite bactérias fungos microbactérias ou virais nas virais apresenta níveis entre 25 a 30 mgdl raramente excedendo esses valores já nas outras formas de meningites esses níveis ultrapassam 35 mgdl De acordo com o texto apresentado o analito útil na diferenciação dos tipos de meningite é a Dosagem de glicose b Dosagem de proteínas 74 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal c Dosagem de creatinoquinase CK d Dosagem de ácido lático e Dosagem de ureia 75 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Seção 23 Introdução e análises do líquido peritoneal e ascítico Adriana foi receber a amostra de líquido ascítico de um paciente do sexo masculino de 62 anos o qual relatou sentir fraqueza emagrecimento de 10 quilos e aumento do volume abdominal além de ter tido hepatite e ser alcoólatra Ao realizar o exame físico mostrouse sem presença de febre e icterícia o abdome estava ascítico tenso com circulação colateral visível e edema de membros inferiores com sinal de cacifo até os joelhos Frente aos sintomas e exames físicos o médico solicitou uma paracentese diagnóstica hemograma alguns exames bioquímicos e análise do líquido ascítico Adriana recebeu a amostra de líquido ascítico e coletou o sangue venoso para as demais análises O hemograma mostrou hemoglobina de 8 gdl e volume corpuscular médio de 68 fl A pesquisa para hepatite HBsAg e antiHCV foi negativa O líquido apresentavase com aspecto quiloso e sua análise demonstrou 100 leucócitos por campo com 31 de neutrófilos 37 de linfócitos e 32 de células mesoteliais As proteínas totais eram de 19 gdl glicose 118 mg dl LDH 93 Ul e triglicerídeos de 890 mgdl Culturas e citologia oncótica foram negativas Após os resultados liberados pelo laboratório Donatello o médico chegou ao diagnóstico de ascite quilosa e iniciou o tratamento adequado Com base nos dados laboratoriais quais os dados que levam o médico ao diagnóstico de ascite quilosa A presença de leucócitos é normal Quais os valores de referência para proteínas glicose e triglicerídeos Ainda para resumirmos os conteúdos estudados nessa Unidade 2 elabore um quadro listando os exames possíveis de se realizar utilizando os líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal e quando essas análises são solicitadas Diálogo aberto 76 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Não pode faltar Para iniciarmos o nosso estudo sobre o líquido peritoneal ou ascítico precisamos retomar alguns conteúdos de anatomia sobre o peritônio e a cavidade peritoneal O peritônio é composto por membrana serosa transparente e brilhante em maior ou menor extensão que reveste os órgãos abdominais e apresenta duas lâminas o peritônio parietal o qual reveste as paredes da cavidade abdominal e o peritônio visceral que envolve as vísceras Essas duas lâminas são contínuas e formam entre elas uma cavidade chamada de peritoneal que contém uma pequena quantidade de líquido que lubrifica a superfície e permite o deslizamento entre as vísceras A cavidade se encontra fechada nos homens não se comunica com o exterior mas nas mulheres há comunicação com o exterior pelas tubas uterinas cavidade uterina e vagina As vísceras abdominais situamse suspensas na cavidade abdominal pelas pregas do peritônio mesentérios ou se situam fora da cavidade peritoneal São chamados de intraperitoneais aqueles que estão suspensos na cavidade e retroperitoneais aqueles que estão fora da cavidade com apenas uma superfície ou parte de uma superfície coberta por peritônio Esse líquido possui como principal função proteger a cavidade abdominal através da lubrificação diminuindo assim o atrito entre os órgãos e permitindo sua movimentação como no processo da digestão Além desse papel na proteção atua no transporte de fluídos e células no processo inflamatório no reparo tecidual na lise de depósitos de fibrina na proteção contra microrganismos invasores e possivelmente na disseminação tumoral A cavidade peritoneal em condições normais contém aproxi madamente 50 ml de fluido o qual é um líquido transparente amarelo claro e viscoso e é produzido pelas células da mem brana como um ultrafiltrado do plasma O fluído ascítico pode ser diferenciado em transudato e exsudato O transudato é decorrente do filtrado do plasma que se forma por aumento da pressão hidrostática capilar ou diminuição da pressão oncótica do plasma e o exsudato do aumento da permeabilidade capilar ou diminuição da reabsorção Assim a presença de mais de 50 ml de líquido já é considerada patológica e pode ser ocasionada por doenças que envolvam o peritônio Figura 29 e o acúmu lo de fluido nessa cavidade é chamado de ascite A ascite é definida como um acúmulo de líquido livre de origem patológica na cavidade peritoneal esse líquido pode ter origem do plasma bile sangue suco pancreático líquido intestinal linfa urina etc Dentre as patologias que podem apresentar ascite a mais frequente é na cirrose hepática Sendo assim um dos exames que confirmam ascite é feito através de um procedimento ci rúrgico chamado paracentese que consiste na remo ção de líquido ascítico da cavidade peritoneal 77 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Exemplificando A presença do fluído ascítico transudatos pode ocorrer em insuficiência cardíaca congestiva cirrose hepática pericardites hipoalbuminemia síndrome nefrótica e obstrução de veia hepática Já a presença do fluído exsudato em tuberculose neoplasia primárias ou metastáticas pancreatites carcinoma de pâncreas e ovário ou esquistossomose Figura 28 Localização dos órgãos e do peritônio em paciente com ascite Figura 29 Principais causas de ascite Fonte httpsenwikipediaorgwikiAscitesmediaFileDiagramshowingfluidascitesbeingdrainedfrom theabdomenCRUK122svg Acesso em 28 set 2016 Doenças com hipertensão portal Cirrose Insuficiente hepática fulminante RetardoObstrução ao fluxo de saída do sangue hepático Insuficiência cardíaca congestiva Pericardite constritiva Miocardipatia restritiva Síndrome de Budd Chiarli Doença venooclusiva Neoplasias 78 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Fonte httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS010442302009000400028 Acesso em 30 set 2016 Durante e antes da paracentese a ultrassonografia auxilia no diagnóstico e no melhor local para incisão Para realização desse procedimento o paciente deve ficar em decúbito dorsal em uma inclinação de 30 a 45 para a retirada de volumes grandes ou em decúbito lateral para a retirada de pequenos volumes Os locais da incisão podem ser na linha média 2 cm abaixo do umbigo ou no quadrante inferior esquerdo local incômodo lateralmente ao músculo retoabdominal A incisão é feita após assepsia da pele e anestesia local e a aspiração do líquido ocorre de forma lenta permitindo o livre retorno do fluido ascítico Geralmente esse procedimento é seguro entretanto o paciente deve ser informado que podem ocorrer complicações Dentre as complicações as principais estão relacionadas à perfu ração de órgãos abdominais desvio da agulha do local indicado deposição de fragmentos do cateter no local da incisão e Infecções Tuberculose peritoneal Síndrome de FitzHughCurtis AIDS Renal Síndrome nefrótica Nefrogencia em pacientes sob hemodiálise Endócrina Hipotireoidismo mixedema Síndro me de Meig Struma Ovarii Síndrome da hiperestimulação ovariana Pancreática Biliar Urinária Lupus eritenatoso sistêmico Miscelânea 79 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Assimile É importante ressaltar que a paracentese é realizada a fim de obter uma amostra do líquido ascítico para análise laboratorial e para alívio do paciente sendo assim primeiramente são coletadas as amostras para a análise e posteriormente esse líquido é drenado para alívio Figura 210 Procedimento de paracentese Fonte httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsbb6Blausen0004AbdominalParacentesispng Acesso em 28 set 2016 Reflita Devido à grande área de superfície da cavidade peritoneal ela possibilita a disseminação de infecções e doenças por toda a região abdominal Por exemplo se as células malignas adentrarem na cavidade peritoneal por invasão direta pode ser rápida Em contrapartida a cavidade peritoneal também pode atuar como uma barreira contentora da doença e em casos de infecção intraabdominal esta permanece abaixo do diafragma e não se espalha em outras cavidades corporais eventuais sangramentos A técnica é contraindicada nos casos de pacientes que estiverem inconscientes ou que não colaborarem com o procedimento infecções na pele gravidez e distensão intestinal Dreno Agulha Abdômen Excesso de líquido ascítico ascite 80 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Para análise laboratorial são necessários pelo menos 30 ml de amostra O ideal é que as amostras sejam coletadas em três tubos identificados que o primeiro contenha EDTA ou heparina utilizado para contagem de células o segundo sem anticoagulante bioquímica e o terceiro tubo estéril microbiologia Caso as amostras não possam ser analisadas de imediato precisam ser refrigeradas entre 2 e 8 C a fim de manter suas características morfoló gicas por até 48 horas A análise do líquido ascítico se inicia pelo exame físico ou macroscópico Assim o aspecto e a coloração devem ser anotados antes e após a centrifugação Em condições normais o líquido ascítico é transparente amarelo claro palha estéril e viscoso Algumas patologias podem alterar esse aspecto e cor como turbidez em virtude das infecções bacterianas coloração esverdeada em perfurações do trato gastrointestinal pancreatite e colecistite um aspecto leitoso que não clareia após a centrifugação em ascite quilosa acúmulo de fluido linfático no interior da cavidade peritoneal ou pseudoquilosa Fluídos exsudatos têm aspectos turvos e purulentos em contrapartida os fluídos transudatos podem ser límpidos serosos hemorrágicos acidente de punção processos malignos tuberculose e pancreatite aguda serofibrinosos tuberculose e brilhantes processos crônicos Em relação à cor o líquido normalmente é amarelopalha quando se encontra amarelo turvo ou alaranjado pode ser sinal de hemorragia amareloouro nas icterícias e esverdeado em perfuração da vesícula biliar perfuração intestinal ou colecistite Em casos de diferenciação de um acidente de punção ou hemorragia no acidente de punção o clareamento do fluido é observado no decorrer da coleta e na hemorragia pequenas quantidades de sangue colorem aproximadamente o líquido peritoneal de vermelho vivo e opaco A análise citológica consiste na contagem global quantitativa diferencial em lâmina corada e morfológica das células presentes no líquido Na contagem global de células os tipos celulares que podem ser encontrados são os eritrócitos leucócitos e células mesoteliais São considerados normais menos de 500 leucócitosmm3 menos de 150 hemáciasmm3 e menos de 25 de polimorfunucleares Caso haja o aumento de leucócitos é feita a análise microbiológica composta pela análise microscópica e cultura do líquido para identificação exata do microrganismo Em relação à dosagem bioquímica alguns exames são realizados como dosagem de proteínas glicose amilase lactatodesidrogenase DHL ureia e creatinina entre outras dosagens Proteínas a concentração das proteínas é um dos fatores que classifica os líquidos em exsudatos e transudatos O SAAG Gradiente albumina soroascite é definido como a diferença entre a concentração de albumina no soro e a concentração de albumina no líquido ascítico O gradiente elevado maior ou igual a 11 gl geralmente está associado a um aumento de pressão portal já um 81 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal gradiente menor que 11 gl a condições em que a ascite não está relacionada à hipertensão portal Glicose os níveis de glicose no líquido ascítico se mantêm normais semelhantes ao plasma encontramse menores que 60 mgdl na tuberculose e na carcinomatose peritoneal Os níveis elevados podem ser encontrados no diabetes descompensado Amilase os níveis aumentados podem ser encontrados em algumas situações como úlceras pépticas perfuradas obstrução intestinal pancreatites trombose mesentérica e necrose de alças intestinais A relação das amilases do líquido ascítico e sérica maiores que dois são característica de lesões pancreáticas pancreatite pseudocisto de pâncreas e lesões traumáticas Ureia e creatinina ambas as dosagens no líquido ascítico são utilizadas para indicar a presença de urina na cavidade peritoneal Lactatodesidrogenase LDH os níveis desse analito no líquido ascítico sempre são associados aos níveis séricos Os exsudatos têm uma relação líquido ascítico soro maior que 06 e os transudatos menor que 06 Níveis muito elevados são encontrados em neoplasias Triglicerídeos níveis de triglicérides aumentados são encontrados na ascite quilosa acima de 225 mmoll define esse quadro em casos de cirrose hepática podem ser encontradas elevações menores Alguns valores de referência do líquido ascítico LABORATÓRIO sd pH 73 Hemácias 150ul Leucócitos 500ul Neutrófilos 50 Linfócitos 50 Monócitos 20 Eosinófilos 10 Lactato desidrogenase LHD Até 2000 UL Amilase Até 3000 UL Proteínas totais 30 gdl 82 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Pesquise mais Faça você mesmo Agora que você conheceu as propriedades do líquido ascítico pesquise mais sobre a prevalência das doenças que podem causar a ascite e a relação da cirrose com esse acúmulo de líquido Saiba mais sobre os procedimentos de análise citológica do líquido peritoneal COMAR S R et al Análise citológica do líquido peritoneal Estudos de Biologia v 32 n 7681 jandez 2011 Disponível em httpwww2pucprbrreolindexphpBSdd15945dd99view Acesso em 28 set 2016 Vocabulário Circulação colateral na presença de hipertensão portal a circulação colateral compreende vasos que buscam passar a veia porta comunicando diretamente a cavidade abdominal com esta Sem medo de errar Com base nos seguintes dados laboratoriais o médico pode confirmar o diagnóstico de ascite quilosa Aspecto quiloso Triglicerídeos aumentados Demais exames normais A presença de leucócitos nesse líquido é normal até 500 por mm3 os quais se apresentaram dentro da normalidade nesse paciente Os valores de referência de proteínas glicose e triglicérides são Proteínas totais 30 gdl Glicose 99 mgdl os níveis de glicose no líquido ascítico se mantêm normais semelhantes ao plasma Triglicerídeos Até 150 mgdl 83 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Avançando na prática Ascite Descrição da situaçãoproblema Após a paracentese exame para retirada do líquido ascítico de um paciente diagnosticado com cirrose observouse na análise macroscópica uma turbidez da amostra Ao analisar os demais parâmetros foi possível identificar aumento de leucócitos maior que 500 e contagem celular diferencial com 438 polimorfonucleares neutrófilosmm3 proteínas totais 13 gdl glicose 122 mgdl e LDH 68 UL Com base nesses dados laboratoriais apresentados qual a provável causa da ascite e qual exame laboratorial deve ser feito com a amostra Resolução da situaçãoproblema O provável diagnóstico é de ascite bacteriana visto que a presença de turbidez na amostra o aumento de leucócitos e a presença abundante de polimorfonucleares sugerem infecção bacteriana Após esses resultados é preciso ser feita uma cultura com a amostra do paciente para identificar o tipo de microrganismo Segue um exemplo de quadro listando os exames possíveis de se realizar utilizando os líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal e quando essas análises são solicitadas Você poderá aprofundar mais o seu quadro e manter um fichamento de todos os líquidos biológicos para te auxiliar no exercício da profissão Quadro 21 Exames possíveis de se realizar utilizando os líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Fonte elaborado pelo autor Tipos de exames Quando solicitar Líquidos Cefalorraquidiano LCR Punção lombar cisternal magna suboccipital cervical lateral ou através de cânulas ou derivações ventriculares e análise do LCR análise macroscópica citológica bioquímica e microbiológica Diagnóstico de doenças neurológicas possibilita o estadiamento e seguimento de processos vasculares infecciosos infl amatórios e neoplásicos que acometem direta ou indiretamente o sistema nervoso Líquido peritoneal ou ascítico Paracentese Análise laboratorial do líquido ascítico análise macroscópica citológica bioquímica e microbiológica Ascite 84 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Faça valer a pena 2 O líquido ascítico possui como principal função proteger a cavidade abdominal através da lubrificação diminuindo assim o atrito entre os órgãos e permitindo sua movimentação como no processo da digestão Além da função de proteção o líquido ascítico possui a função de a Transporte de fluido linfático e células no processo inflamatório no reparo tecidual na lise de depósitos de fibrina na proteção contra microrganismos invasores e possivelmente na disseminação tumoral b Transporte de sangue e células no processo inflamatório no reparo tecidual na lise de depósitos de fibrina na proteção contra microrganismos invasores e possivelmente na disseminação tumoral c Transporte de fluido pleural e células no processo inflamatório no reparo tecidual na lise de depósitos de fibrina na proteção contra microrganismos invasores e possivelmente na disseminação tumoral d Transporte de bile e células no processo inflamatório no reparo tecidual na lise de depósitos de fibrina na proteção contra microrganismos invasores e possivelmente na disseminação tumoral e Transporte de fluidos e células no processo inflamatório no reparo tecidual na lise de depósitos de fibrina na proteção contra microrganismos invasores e possivelmente na disseminação tumoral 1 O peritônio é composto por membrana serosa transparente e brilhante em maior ou menor extensão que reveste os órgãos e apresenta duas lâminas o peritônio parietal e o peritônio visceral Assinale a alternativa que define respectivamente a lâmina parietal e a visceral a O peritônio parietal reveste as paredes da cavidade abdominal e o peritônio visceral envolve as vísceras b O peritônio parietal reveste as paredes do pulmão e o peritônio visceral envolve as vísceras c O peritônio parietal reveste as paredes da cavidade abdominal e o peritônio visceral o pulmão d O peritônio parietal reveste as paredes do coração e o peritônio visceral envolve o pulmão e O peritônio parietal reveste as paredes da cavidade abdominal e o peritônio visceral envolve a cavidade abdominal 85 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal 3 A cavidade peritoneal em condições normais contém aproxi madamente de fluido o qual é um líquido transparente amarelo claro e viscoso produzido pelas células da mem brana como um ultrafiltrado do plasma Assinale a alternativa que preenche corretamente a lacuna a 40ml b 50ml c 60ml d 70ml e 80ml 86 U2 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal U2 87 Líquidos cefalorraquidiano LCR e peritoneal Referências GODOY A R N LACERDA C S CARVALHO M Ascite quilosa quiloperitônio como manifestação inicial de carcinoma gástrico Revista Brasileira de Cancerologia v 47 n 2 p 159611 2001 Disponível em httpwwwincagov brrbcn47v02pdfartigo4pdf Acesso em 27 set 2016 HENRY J B Diagnóstico clínico e tratamento por métodos laboratoriais 21 ed São Paulo Manole 2013 LABORATÓRIO Álvaro diagnóstico Líquido ascítico rotina Disponível em http wwwalvarocombrlaboratoriomenuexamesLIQAS Acesso em 30 set 2016 Médico Sem Fronteiras Disponível em httpwwwmsforgbroquefazemos atividadesmedicasmeningite Acesso em 29 nov 2016 MILLER O GONÇALVES R R Laboratório para o clínico 8 ed São Paulo Atheneu 1999 MOTTA V T Bioquímica clínica para o laboratório princípios e interpretações 5 ed Rio de Janeiro Medbook 2009 WORLD Health Organization WHO Disponível em httpwwwwhointcsr diseasemeningococcalen Acesso em 29 nov 2016 XAVIER R M DORA J M BARROS E Laboratório na prática clínica 3 ed Porto Alegre Artmed 2016 Soro plasma e saliva Líquidos cavitários Prezado aluno neste momento iniciamos a Unidade 3 que aborda o estudo dos líquidos cavitários Nas unidades anteriores estudamos o líquido cefalorraquidiano LCR o peritoneal ou ascítico o soro o plasma e a saliva e a importância destes no diagnóstico de doenças assim nessa unidade veremos os líquidos cavitários amniótico pleural e pericárdico e como podem auxiliar no diagnóstico de doenças Ao final da disciplina você irá adquirir a competência geral de conhecer as técnicas laboratoriais aplicadas às análises dos líquidos biológicos e às correlações clínicolaboratoriais Assim como terá pleno domínio da competência técnica que é conhecer as técnicas e correlações clínicas das análises dos líquidos cavitários Os objetivos dessa unidade são conhecer os procedimentos de coleta dos líquidos cavitários a análise laboratorial as correlações clínicas o uso para o diagnóstico e as técnicas de punção Para compreendermos o assunto atingirmos as competências e os objetivos da disciplina segue uma situação hipotética para que você se aproxime dos conteúdos teóricos juntamente com a prática Artur e Marcela são estudantes de biomedicina gostam muito da área e principalmente do vasto campo em que podem atuar e aprender sobre os diversos tipos de líquidos biológicos e como estes podem auxiliar em um diagnóstico Na disciplina de líquidos biológicos a qual estão cursando nesse semestre a professora apresentoulhes como avaliação três casos Convite ao estudo Unidade 3 90 U3 Líquidos cavitários clínicos para abordar a análise de três líquidos biológicos o amniótico o pleural e o pericárdico Na Seção 31 você estudará o líquido amniótico na Seção 32 aprenderá sobre o líquido pleural e para finalizar na Seção 33 conhecerá o líquido pericárdico 91 U3 Líquidos cavitários Seção 31 Introdução ao líquido amniótico Artur e Marcela tiveram grande entrosamento desde o primeiro dia de aula e desde então realizam todas as atividades em grupo ou em dupla juntos visto que possuem como objetivo aproveitar todo o conhecimento passado pelos professores e não apenas um diploma Assim ao receberem um caso enumeraram os pontos críticos 1 Mulher 37 anos 2 Primeira gestação 3 14ª semana 4 Casos de traço talassêmico na família Devido à idade da mãe e ao relato o médico solicitou que ela agendasse um procedimento chamado de amniocentese Ao analisar o líquido amniótico o laboratório relatou Cor e aspecto claro e transparente Diminuição de alfafetoproteína Relação LE inferior a 15 Análise cromossômica trissomia do 21 Traço talassêmico negativo Com base nos dados apresentados ajude Artur e Marcela a responderem às seguintes perguntas A gestante pode fazer o procedimento de amniocentese A diminuição de alfafetoproteína reflete A relação LE ou a trissomia do 21 Diálogo aberto 92 U3 Líquidos cavitários Assimile O saco amniótico e a placenta não são a mesma coisa localize essas estruturas na Figura 32 O saco amniótico fornece proteção contra traumas infecções e permite o crescimento do feto Já a placenta é o órgão que separa o feto da camada interna do útero endométrio é através dela que acontecem as trocas gasosas e de nutrientes entre mãe e feto Esse líquido tem como função o crescimento externo simétrico do embrião formar uma barreira contra infecções que também impede a aderência do feto ao saco amniótico protege de possíveis traumatismos que a mãe sofra e permite o livre movimento e o desenvolvimento muscular O líquido amniótico se assemelha ao plasma e se renova continuamente a cada duas horas É composto por água em sua maioria cerca de 95 a 98 substâncias orgânicas alfafetoproteína creatinina bilirrubina fosfolipídios hormônios prostaglandinas proteínas imunoglobulinas carboidratos enzimas e vitaminas e substâncias inorgânicas sódio potássio cálcio magnésio ferro zinco e cobre Além desses em suspensão encontramse células esfoliadas do saco amniótico principalmente do feto assim como lanugem pelugem que reveste o corpo dos recémnascidos e gotículas de gordura Não pode faltar A cavidade amniótica âmnio ou saco amniótico envolve o embrião e surge no estágio de blastocisto podendo ser visualizada por ultrassom transvaginal endovaginal a partir de cinco a seis semanas O líquido amniótico se encontra nessa cavidade envolvendo o embrião e é proveniente dos organismos da mãe e do feto em proporções variadas conforme a idade gestacional Nas primeiras semanas gestacionais esse líquido é semelhante ao ultrafiltrado do plasma materno porém ao final do terceiro trimestre corresponde ao plasma fetal A formação desse líquido se dá pela água da placenta plasma materno urina do feto filtrada pela placenta e pelo metabolismo fetal 93 U3 Líquidos cavitários Figura 31 Bebê envolto por saco amniótico Figura 32 Cortes sagitais de um útero gravídico mostrando a placenta e o âmnio Disponível em httpextraglobocomnoticiasbrasilbebegemeonascedentrodosacoamnioticodurante partoraroemspvideoemocionainternautas19892949html Acesso em 13 out 2016 Fonte Moore 2012 Durante a gravidez uma das técnicas utilizadas para o estudo do líquido amniótico é conhecida como amniocentese A amniocentese é um procedimento obstétrico invasivo no qual uma agulha longa é introduzida na parede abdominal da gestante para que se retire o líquido amniótico Nesse procedimento o volume coletado depende da idade fetal e do motivo do exame Este tipo de exame é solicitado para analisar o líquido amniótico em casos de suspeita de doenças congênitas defeitos de tubo neural idade gestacional maturidade fetal pulmonar 94 U3 Líquidos cavitários e até teste de paternidade Ainda é indicado para mulheres acima de 35 anos pela maior probabilidade de anormalidades cromossômicas fetais como síndrome de Down de Patau e Edwards Apesar da ampla aplicação diagnóstica do exame muitas das anomalias não são detectadas através dele Para auxiliar no procedimento é feito um ultrassom para identificar o melhor local para puncionar evitando a placenta e também uma rigorosa assepsia do abdome materno sendo que a agulha de raquianestesia de calibre 20 G é introduzida no abdome orientada pela ultrassonografia até alcançar o local O volume de amostra coletado varia de 20 ou 30 ml de líquido amniótico No geral é um procedimento seguro tanto materno quanto fetal os riscos de aborto decorrente do exame oscilam entre 03 a 04 e antes da realização do procedimento o médico deve avaliar os riscos e os benefícios envolvidos O exame laboratorial do líquido amniótico compreende a análise macroscópica citológica bioquímica entre outras Na análise macroscópica é feita uma descrição do líquido e este é colocado em um tubo de ensaio para avaliação contra um fundo branco analisando a cor e a transparência Em sua maioria o líquido é claro e transparente e após 36 semanas pode haver a presença de grumos os quais em grande quantidade deixam o líquido com uma tonalidade leitosa opalescente Além desses aspectos o líquido é considerado patológico quando Verde em mecônio recente liberação de fezes no líquido amniótico indicando sofrimento fetal Amarelo quando há presença de bilirrubina Vermelho em casos de hemorragia Achocolatado quando o sofrimento fetal é antigo ou em casos de óbito fetal A cor e o aspecto avaliam a vitalidade e a maturidade fetal As análises citológicas podem ser feitas através de cultura de células e análise microscópica Em casos da pesquisa de anormalidades genéticas o exame é realizado através de cultura de células do líquido amniótico entre a 14ª e a 20ª semanas de gestação sendo que nesses casos as células coletadas passam por cultivo depois são lisadas para análise cromossômica avaliando os 22 pares de cromossomos os sexuais e também analisando o conteúdo enzimático verificando possíveis defeitos de metabolismo Esse exame pode detectar a presença de Síndrome de Down Edwards Patau Klinefelter Turner entre outras 95 U3 Líquidos cavitários Tabela 31 Síndromes genéticas mais frequentes Tabela 32 Semanas de gestação X número de células Fonte Elaborado pelo autor Fonte Elaborado pelo autor Síndrome Causa Síndrome de Down Trissomia do cromossomo 21 Síndrome de Edwards Trissomia do cromossomo 18 Síndrome de Patau Trissomia do cromossomo 13 Síndrome de Klinefelter Síndrome mais comum no sexo masculino causada por um cromossomo X extra Síndrome de Turner Ausência de um cromossomo X no sexo feminino Semanas de gestação Número de células Até a 34ª semana Menos de 1 34 a 38ª semana 1 a 10 38 e 40ª semana 10 a 50 Acima de 40ª semana Acima de 50 Ainda em relação à análise citológica essa é feita principalmente pela coloração de sulfato azul de Nilo pode ser feita com os corantes de Shorr Papanicolau e Sudam III e permite avaliar o índice citolipídico Assim misturase uma gota do líquido amniótico com uma gota de sulfato azul de Nilo em lâmina e é feita a leitura em microscópio óptico É visto então que as células ricas em gordura se coram de laranja células orangiófilas células da maturidade As células da maturidade têm origem descamativas da epiderme fetal as quais são revestidas de gordura das glândulas sebáceas Para avaliar a maturidade fetal e pulmonar analisase o tipo de células epiteliais alveolares fetais predominantes a concentração de substâncias surfactantes como o fosfatidilglicerol lecitina fosfatidilcolina inositol serina etanolamina e esfingomielina As substâncias surfactantes conferem estabilidade ao alvéolo são produzidas pelos pneumócitos do tipo III e são lipoproteínas com estrutura do glicerol A lecitina tem maior importância entre os surfactantes e aumenta de acordo com a evolução da gravidez e a esfingomielina decresce no final da gravidez Assim existe uma relação lecitinaesfingomielina LE em que a relação LE inferior a 15 significa imaturidade fetal entre 15 e 19 significa imaturidade duvidosa e superior a 20 significa maturidade fetal 96 U3 Líquidos cavitários Reflita A técnica da amniocentese pode ser usada para fins terapêuticos e não apenas diagnósticos como a descompressão da câmara amniótica em casos de poliidrâmnio acentuado visando ao alívio de desconforto respiratório materno e principalmente evitar o parto prematuro e ruptura de membranas Ainda pode ser usado para tratamento de hipotireoidismo fetal e ser feito administrando diretamente hormônios tireoidianos visto que a placenta não permite a passagem de substâncias para a circulação fetal Além desses exames e testes a dosagem de alfafetoproteína é útil no diagnóstico de patologias fetais A alfafetoproteína é uma glicoproteína produzida no início da gestação pelo saco vitelínico e posteriormente pelo trato gastrointestinal e o fígado A maior concentração desta está presente na urina fetal Assim os níveis aumentados sugerem defeitos do tubo neural anencefalia espinha bífida cistos sacrococcígeos obstrução esofágica ou intestinal necrose hepática defeitos da parede abdominal obstrução urinária e outras anomalias renais defeitos de osteogênese defeitos congênitos de pele baixo peso fetal oligoidrâmnio ou gestação múltipla Por outro lado os níveis diminuídos podem auxiliar no diagnóstico das trissomias cromossômicas por exemplo a síndrome de Down doença trofoblástica gestacional morte fetal e aumento do peso materno A análise dessa glicoproteína para diagnóstico inclui a dosagem sérica materna a qual deve ser repetida se o exame fornecer níveis alterados a ultrassonografia para confirmação da idade gestacional e a amniocentese para confirmação dos resultados e traçar o diagnóstico ou seja dependerá da história e da dosagem de alfafetoproteína materna para de fato realizar a pesquisa no líquido amniótico O volume amniótico é de extrema importância no decorrer da gestação e aumenta gradualmente chegando ao volume máximo entre a 34ª e 37ª semanas de gestação tendo de 800 ml a 1 litro Depois da 37ª semana o volume vai diminuindo até o nascimento do bebê Logo o volume do líquido amniótico pode estar relacionado com algumas patologias como poliidrâmnio e oligoidrâmnio O poliidrâmnio é o aumento acúmulo acima de 2 litros do líquido amniótico de origem patológica e relacionase com elevada morbimortalidade materna e fetal As causas principais que acarretam esse aumento estão relacionadas à malformação fetal distúrbios genéticos diabetes melito sensibilização Rh e infecções congênitas Em contrapartida o oligoidrâmnio é a diminuição redução de líquido amniótico com volume menor que 400 ml e é considerado uma grave complicação da gravidez A diminuição está relacionada com ruptura prematura das membranas RPM insuficiência placentária anomalias congênitas aneuploidias fetais uso de medicações pela mãe durante a gravidez 97 U3 Líquidos cavitários Pesquise mais Conheça mais sobre a análise laboratorial do líquido amniótico que envolve o embrião Saiba mais em Campana S G Chávez J L Haas P Diagnóstico laboratorial do líquido amniótico Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial Rio de Janeiro v 39 n 3 p 215218 2003 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciartt Exemplificando As principais indicações para realizar a amniocentese são Estudo citogenético fetal Estudo bioquímico do líquido amniótico Estudo enzimático Erros inatos do metabolismo Mucopolissacaridose Doença de TaySachs Doença de Gaucher Dosagem de alfafetoproteína Dosagem de 17 alfahidroxiprogesterona Estudo molecular Pesquisa de infecção fetal por PCR específica Estudo de paternidade Análise por sondas de DNA Hemoglobinopatias Fenilcetonúria Síndrome do X frágil Espectrofotometria na doença Rh Testes de maturidade pulmonar fetal 98 U3 Líquidos cavitários Sem medo de errar Com base na problematização apresentada vamos ajudar Artur e Marcela a responderem às seguintes perguntas A gestante pode fazer o procedimento de amniocentese A diminuição de alfafetoproteína reflete A relação LE ou a trissomia do 21 O procedimento de amniocentese é um procedimento obstétrico invasivo no qual uma agulha longa é introduzida na parede abdominal da gestante para que se retire o líquido amniótico Nesse procedimento o volume coletado depende da idade fetal e do motivo do exame A gestante pode sim fazer o procedimento pois já está na 14ª semana de gestação e o médico solicita o exame visto que tem uma suspeita A alfafetoproteína é útil no diagnóstico de patologias fetais e os níveis diminuídos podem auxiliar no diagnóstico das trissomias cromossômicas por exemplo a síndrome de Down doença trofoblástica gestacional morte fetal e aumento do peso materno Nesse caso é compatível com o resultado da análise cromossômica A trissomia do 21 é uma síndrome conhecida como síndrome de Down e sua incidência aumenta em gestações tardias Avançando na prática Diminuição de líquido amniótico Mar ia Júlia está na 34ª semana de gestação e estava sentindo seu bebê mais quieto preocupada resolveu procurar seu médico obstetra Esse cauteloso fez um ultrassom o qual detectou uma provável oligoidrâmnio Dentro desse contexto explique o que este termo significa e quando pode ocorrer Resolução da situaçãoproblema Oligoidrâmnio é a diminuição redução de líquido amniótico com volume menor que 400 ml e é considerado uma grave complicação da gravidez A diminuição está relacionada com ruptura prematura das membranas RPM insuficiência placentária anomalias congênitas aneuploidias fetais e uso de medicações pela mãe durante a gravidez extpidS167624442003000300007 Acesso em 5 dez 2016 Assista a um vídeo sobre o procedimento da amniocentese observe a cor normal do líquido Disponível em httpswwwyoutubecom watchvKCMubheKK1I Acesso em 14 out 2016 99 U3 Líquidos cavitários Faça valer a pena 1 A cavidade amniótica âmnio ou saco amniótico envolve o embrião e surge no estágio de blastocisto podendo ser visualizada por ultrassom transvaginal endovaginal a partir de cinco a seis semanas O se encontra nessa cavidade envolvendo o embrião e é proveniente dos organismos da mãe e do feto em proporções variadas conforme a idade gestacional Com base no texto e no conteúdo estudado assinale a alternativa que preenche corretamente a lacuna a Líquido cefalorraquidiano b Líquido amniótico c Líquido pleural d Líquido pericárdico e Líquido ascítico 2 O líquido amniótico possui funções primordiais como proteção e se encontra na cavidade amniótica Nas primeiras semanas gestacionais ele líquido é semelhante ao ultrafiltrado do plasma materno porém ao final do terceiro trimestre corresponde ao plasma fetal Em relação à composiçãoformação do líquido amniótico é correto afirmar que este é formado a Pela água da placenta plasma materno urina do feto filtrada pela placenta e pelo metabolismo fetal b Pela água da circulação materna plasma fetal urina do feto filtrada pela placenta e pelo metabolismo fetal c Pela água da circulação fetal plasma fetal urina do feto filtrada pela placenta e pelo metabolismo fetal d Pela água da placenta plasma materno urina materna filtrada pela placenta e pelo metabolismo fetal e Pela água da placenta plasma materno urina do feto filtrada pela placenta e pelo metabolismo materno 100 U3 Líquidos cavitários 3 É um procedimento obstétrico invasivo no qual uma agulha longa é introduzida na parede abdominal da gestante para que se retire o líquido amniótico Nesse procedimento o volume coletado depende da idade fetal e do motivo do exame De acordo com o conteúdo estudado e o texto acima o procedimento citado se refere à a Punção lombar b Flebotomia c Amniocentese d Paracentese e Toracocentese 101 U3 Líquidos cavitários Seção 32 Introdução ao líquido pleural Artur e Marcela receberam o segundo caso clínico e para facilitar o entendimento enumeraram os pontos críticos elencados a seguir Homem 63 anos Relatou tosse falta de ar e dor torácica há uma semana Radiografia simples de tórax evidenciou derrame pleural A tomografia com contraste mostrou realce dos folhetos parietal e visceral da pleura espessamento do tecido subcostal e da gordura extrapleural Pesquisa de BAAR negativo Cultura para BK negativa Cultura para bactérias sem crescimento bacteriano Leucometria 85mm³ com 3 neutrófilos e 97 linfócitos Glicose 185 mgdl Proteínas totais 52 gdl LDH 606 UIl Colesterol 121mgdl Com base nos resultados apresentados podemos dizer que o paciente tem uma tuberculose pleural Os sintomas apresentados estão relacionados ao derrame pleural Há alguma alteração nos parâmetros laboratoriais Se trata de um exsudato ou transudato Diálogo aberto 102 U3 Líquidos cavitários Não pode faltar Figura 33 Localização das pleuras visceral e parietal Fontehttpsuploadwikimediaorgwikipediacommons00d2313TheLungPleureajpg Acesso em 19 out 2016 As pleuras são membranas formadas por células mesoteliais subjacentes ao tecido conjuntivo as quais se localizam na cavidade torácica onde a pleura visceral envolve os pulmões e suas cavidades de forma independente e a pleura parietal reveste toda cavidade torácica em sua face interna Entre as pleuras Figura 33 existe a cavidade pleural e nesta habitualmente circula uma pequena quantidade de líquido fina camada cerca de 3 a 15 ml denominado líquido pleural o qual além de pouca quantidade deve ter baixa pressão coloidosmótica O líquido pleural tem origem no filtrado microvascular ultrafiltrado do plasma e a depuração desse fluido é feita pela rede linfática Ele tem a função de lubrificar os folhetos pleurais durante os movimentos ventilatórios inspiratórios e expiratórios Para obtenção do líquido pleural é realizado um procedimento conhecido como toracocentese Este procedimento é feito apenas por profissional da classe médica habilitado e em ambiente apropriado O local para punção é determinado através do exame clínico juntamente com auxílio de exames como radiografia ou ultrassonografia O ultrassom é utilizado apenas quando os outros exames clínicos e radiológicos não são conclusivos ou na presença de pouco líquido ou na suspeita de derrame pleural encistado 103 U3 Líquidos cavitários Figura 34 Posicionamento da agulha e local de punção na toracocentese O procedimento de toracocentese deve ser realizado com o paciente sentado com braços apoiados sobre a mesa A punção é feita na região subescapular tomando o cuidado de puncionar na borda superior do arco costal para evitar o feixe vasculonervoso Após assepsia do local e posicionamento do campo estéril é aplicada anestesia na pele atingindo os planos subcutâneo periósteo e pleura com lidocaína a 2 Em seguida um cateter de calibre entre 14 a 16 é inserido no trajeto anestesiado removese o mandril e apenas o cateter plástico é mantido no espaço pleural O volume coletado para exames é de 20 ml e esvaziase todo o líquido da cavidade pleural Em casos em que há derrames pleurais grandes superiores a 1000 ml o volume a ser retirado não deve ultrapassar 1500 ml por coleta pois há o risco de edema pulmonar Em relação às complicações que podem ocorrer no procedimento a mais comum é o pneumotórax presença de ar entre as pleuras parietal e visceral o qual ocorre em cerca de 6 a 10 dos pacientes sob ventilação mecânica outras complicações que podem ocorrer são tosse dor desencadeamento de reflexo vasovagal e hemotórax sangue Fonte Neves 2011 p 51 Assimile Na cavidade pleural a quantidade de líquido existente é muito pequena cerca de 3 a 15 ml e quando há um acúmulo de líquido nessa cavidade é dito que houve um derrame pleural o qual está presente em algumas patologias como as neoplasias tuberculose embolia pulmonar tromboembolismo venoso e muitas outras 104 U3 Líquidos cavitários A classificação e diferenciação do líquido pleural em exsudato e transudato foram propostas por Light et al 1972 em que a relação entre proteína do líquido pleural e sérica é 05 em transudato e 05 em exsudato a relação entre a desidrogenase lática DHL ou LDH do líquido pleural e sérica é 06 em transudato e 06 em exsudato e a desidrogenase lática DHL ou LDH no líquido pleural 23 do limite superior no soro é menor em casos de transudato e maior em casos de exsudatos Qualquer uma das alterações classifica o líquido em exsudato já no caso do transudato é necessária a presença das três alterações para classificálo O derrame pleural é ocasionado pelo acúmulo de líquido na cavidade pleural entre as pleuras isso ocorre em algumas patologias e ocasiona a diminuição do espaço de expansão dos pulmões Os principais sintomas estão relacionados diretamente ao envolvimento pleural como a dor torácica tosse e dispneia Quadro 31 Causas de derrame pleural Fonte httpsestudogeralsibucptbitstream10316191931Marcadores20biolC3B3gicos20no20l C3ADquido20pleuralpdf Acesso em 24 out 2016 Transudatos Exsudatos Insufi ciência cardíaca congestiva ICC Derrame parapneumônico Cirrose hepática Neoplasia Insufi ciência renal Mesotelioma Síndrome nefrótico Tuberculose Hipoalbuminemia Tromboembolismo pulmonar Atelectasia Doenças do tecido conjuntivo Hipotireoidismo Pancreatite Tromboembolia pulmonar 1020 Fármacos Fármacos Póscirurgia de bypass coronário Neoplasia 5 Quilotórax Ruptura esofágica Asbestose Síndrome de hiperestimulação ovárica Abcesso subdiafragmático As análises do líquido pleural em laboratório consistem em análise macroscópica análises bioquímicas marcadores tuberculosos tumorais imunológicos ou de estresse oxidativo citocinas fatores de crescimento moleculares e análise citológica Veremos nesse livro didático a análise macroscópica bioquímica e citológica Reflita Além das análises do líquido pleural o diagnóstico compreende exames séricos como hemograma exames bioquímicos proteínas totais albumina LDH função renal função tiroideia amilase colesterol 105 U3 Líquidos cavitários Tabela 33 Aspectos gerais do líquido pleural e possíveis diagnósticos Fonte Neves 2001 p 51 e triglicerídeos marcadores imunológicos proteína C reativa marcadores tumorais e ainda exames imagiológicos ecocardiograma tomografia telerradiografia do tórax etc Análise macroscópica O aspecto macroscópico do líquido pleural pode fornecer informações importantes sobre a etiologia e contribuir com a suspeita diagnóstica Assim a cor a transparência a viscosidade e o odor devem ser descritos Grande parte dos transudatos apresentam o aspecto transparente citrino não viscoso e sem odor Em casos de o líquido apresentar uma coloração vermelha há fortes indícios de presença de sangue já uma coloração acastanhada sugere que o sangue está presente na cavidade durante algum tempo Nestes casos a dosagem de hematócrito do líquido pleural superior a 50 indica hemotórax Por outro lado a diminuição da transparência pode estar relacionada ao aumento de proteínas ou lipídeos Assim se o líquido se mantém turvo após centrifugação isso indica um aumento de lipídeos Em relação ao odor quando este se apresenta fétido pode ser indicativo de infecção por anaeróbios Um líquido com odor semelhante à urina pode indicar que o paciente tem urinotórax decorrente do derrame pleural 106 U3 Líquidos cavitários Análise citológica A contagem de células nucleadas fornece informações úteis para a elaboração do diagnóstico assim é visto que os exsudatos geralmente apresentam mais de 1000 células nucleadasµl como em exsudato em tuberculose em que há a presença de mais de 5000 células nucleadas µl e os transudatos apenas centenas de células nucleadasµl ou seja o líquido classificado como exsudato tem uma maior quantidade de células nucleadas Nesse contexto contagens de células maiores podem ser encontradas em alguns tipos de doenças dessa forma as contagens de células nucleadas superiores a 10000µl podem ser encontradas em derrames parapneumô nicos pancreatite aguda abscessos hepáticos subdiafragmá ticos ou esplênicos e infarto esplênico infartos pulmonares síndrome pó slesã o cardíaca e pleurite lú pica As contagens superiores a 50000µl em geral ocorrem em derrames parapneumô nicos e empiemas As populações de células encontradas no líquido variam de acordo com a causa do derrame e a fase da lesão pleural Inicialmente na fase aguda há predomínio de neutrófilos porém apó s 72 horas as células mononucleares do sangue penetram no espaço pleural e predominam sob a forma de macrófagos Nos casos em que o derrame persista por mais de duas semanas os macrófagos são substituídos por linfócitos Em quadros agudos como nas pneumonias e embolia pulmonar aguda o predomínio celular é de neutrófilos entretanto esses correspondem a menos de 5 das células presentes em transudatos Em doenças de início insidioso há o predomínio de linfócitos como é o caso de doenças malignas tuberculose linfomas quilotó rax pleurite reumatoide crônica sarcoidose e síndrome da unha amarela Casos de predomínio de linfócitos no líquido exsudato indicam tuberculose A presença de eosinófilos em mais de 10 das células pode ser encontrada em pneumotórax e hemotórax carcinomas síndrome de ChurgStrauss doenças por fungos derrame pleural benigno por asbesto e linfoma de Hodgkin A existência maior que 10 de basófilos sugere envolvimento da pleura em leucemia doenças parasitárias e embolia pulmonar Ainda é importante relatar que em casos de suspeita de infecção por microrganismos é feita cultura além dos casos de tuberculose pleural em que é feita pesquisa de BAAR e cultura para BK Análises bioquímicas pH a medida do pH deve ser feita com equipamento para análise de gases no sangue O pH 730 determina acidose do líquido auxilia o diagnóstico e o tratamento de derrames parapneumô nicos e de doenças malignas Geralmente o pH baixo do líquido pleural está associado a concentrações baixas de glicose 107 U3 Líquidos cavitários Glicose a dosagem dos níveis de glicose no líquido pleural auxilia no diagnóstico de doenças que originam exsudatos São considerados baixos valores de glicose no líquido quando forem 60 mgdl e podem indicar a presença de derrame parapneumônico complicado doença neoplásica tuberculose ou doença reumatoide Os níveis baixos de glicose podem ter origem em um aumento do consumo pelo tecido pleural pelas células inflamatórias e bactérias eou ainda em um mecanismo de transporte de glicose alterado Dosagem de amilase o aumento da concentração de amilase no líquido pleural ocorre quando a relação amilase pleuralsérica é 1 Esses casos podem ser encontrados em doenças pancreáticas ruptura de esôfago e doenças malignas Dosagem de lipídeos há dois tipos de derrame pleural que culminam com aumento de lipídeos o quilotó rax e o derrame de colesterol O quiló torax ocorre devido ao vazamento da linfa do ducto torácico sendo frequente em doenças malignas como o linfoma não Hodgkin Geralmente a concentração de triglicérides no lí quido pleural é 110mgdl a probabilidade de se tratar de um quilotórax é de 99 Entretanto se esta for 50 mgdl há 5 de probabilidade de ter um quilotórax Já para os valores intermediários entre 50110 mgdl o diagnóstico é feito pela demonstração de quilomícrons no líquido pleural por eletroforese de lipoproteínas O derrame de colesterol indica uma forma de encarceramento pulmonar crônico quase sempre associado à pleurite reumática e à tuberculose quando em geral a concentração de triglicérides é 50mgdl e a de colesterol 250mgdl Albumina a albumina e as globulinas encontradas no líquido pleural têm origem do soro através de difusão e essas deixam o espaço pleural através dos vasos linfáticos Pode ocorrer geralmente no caso dos exsudatos o extravasamento de proteínas para o líquido pleural o que provoca uma diminuição do gradiente de proteínas entre o soro e o líquido pleural Assim este gradiente é utilizado para distinguir os tipos de líquido pleural Este então é definido como a diferença entre a concentração de albumina no soro e a concentração da mesma no líquido pleural Assim os transudatos têm gradiente 12 gdl já os exsudatos apresentam o gradiente 12 gdl Exemplificando Em casos de derrame pleural decorrente de tuberculose tuberculose pleural além da imagem radiológica e os exames laboratoriais padrão é necessário realizar o diagnóstico bacteriológico da tuberculose com a realização de pesquisa de BAAR e cultura para BK tanto no líquido pleural quanto no material de biópsia Assim na ausência do exame microbiológico considerase tuberculose pleural caso a biópsia mostre a presença de granuloma com necrose caseosa 108 U3 Líquidos cavitários Pesquise mais O procedimento de toracocentese para obtenção do líquido pleural é invasivo e feito pela classe médica treinada assista ao vídeo da Manole Educação para ver como é Disponível em httpswwwyoutube comwatchvj9wjR797Q Acesso em 24 out 2016 Sem medo de errar Os alunos Artur e Marcela receberem o seguinte caso clínico Homem 63 anos Relatou tosse falta de ar e dor torácica há uma semana Radiografia simples de tórax evidenciou derrame pleural A tomografia com contraste mostrou realce dos folhetos parietal e visceral da pleura espessamento do tecido subcostal e da gordura extrapleural Pesquisa de BAAR negativo Cultura para BK negativa Cultura para bactérias sem crescimento bacteriano Leucometria 85mm³ com 3 neutrófilos e 97 linfócitos Glicose 185 mgdl LDH 606 UIl Colesterol 121mgdL Triglicérides 150 mgdl Aspecto turvo Com base nos resultados apresentados podemos dizer que o paciente tem uma tuberculose pleural Não podemos dizer que é uma tuberculose pleural pois nesse caso a pesquisa de BAAR e cultura para BK são negativas além da tomografia que mostra gordura extrapleural Os sintomas apresentados estão relacionados ao derrame pleural Sim o derrame pleural impede a expansão dos pulmões e acarreta tosse falta de ar e dor torácica Há alguma alteração nos parâmetros laboratoriais Há predomínio de linfócitos o que indica quilotórax devido à presença de gordura extrapleural e triglicérides Tratase de um exsudato ou transudato Tratase de um exsudato devido ao aspecto turvo presença de triglicérides maior que 110 mgdL e gordura extrapleural 109 U3 Líquidos cavitários Avançando na prática Derrame pleural Descrição da situaçãoproblema Mulher 22 anos apresentouse febril por 48 horas e procurou o pronto atendimento próximo Foi realizado um exame físico EF em que se observou redução do murmúrio vesicular MV em hemitórax direito à ausculta pulmonar AP sem sinais de esforço respiratório ou hipoxemia Ao exame radiográfico apresentou derrame pleural Após toracocentese a análise do líquido pleural mostrou 300 células 84 de linfócitos 4 monócitos 12 macrófagos glicose menor que 20 mgdl proteínas 49 gdl pH 720 lactato desidrogenase LDH 6128 UL pesquisa de BAAR negativa e bacteriológico negativo Foi sugerida uma biópsia em que foi encontrado presença de granuloma com necrose caseosa Com base nos dados apresentados qual o provável diagnóstico da paciente Resolução da situaçãop roblema Com base nos resultados é possível chegar ao diagnóstico de tuberculose pleural Aumento de linfócitos glicose menor que 60 mgdl pH baixo e presença de granuloma com necrose caseosa confirmam o diagnóstico mesmo com a negatividade da pesquisa de BAAR e bacteriológico negativo Faça valer a pena 1 As pleuras são membranas formadas por células mesoteliais subjacentes ao tecido conjuntivo as quais se localizam na onde a pleura envolve os pulmões e suas cavidades de forma independente e a pleura reveste toda cavidade torácica em sua face interna Em relação à pleura assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas a Cavidade abdominal visceral parietal b Cavidade abdominal parietal visceral c Cavidade torácica visceral parietal d Cavidade torácica parietal visceral e Cavidade peritoneal parietal visceral 110 U3 Líquidos cavitários 2 Entre as pleuras existe a cavidade pleural e nesta habitualmente circula uma pequena quantidade de líquido fina camada denominado líquido pleural o qual além de pouca quantidade deve ter baixa pressão coloidosmótica Assinale a alternativa que contém o volume de líquido pleural que se encontra na cavidade pleural a Cerca de 3 a 15 ml b Cerca de 05 a 20 ml c Cerca de 1 a 20 ml d Cerca de 3 a 25 ml e Cerca de 1 a 10 ml 3 O procedimento em questão é feito apenas por um profissional da classe médica habilitado e em ambiente apropriado O local para punção é determinado através do exame clínico juntamente com o auxílio de exames como radiografia ou ultrassonografia Assim deve ser realizado com o paciente sentado com braços apoiados sobre a mesa A punção é feita na região subescapular tomando o cuidado de puncionar na borda superior do arco costal para evitar o feixe vasculonervoso O procedimento citado é conhecido como a Amniocentese b Paracentese c Toracocentese d Flebotomia e Cardiocentese 111 U3 Líquidos cavitários Seção 33 Introdução ao líquido pericárdico Artur e Marcela finalmente chegaram ao terceiro e último caso clínico e como de costume para facilitar o entendimento enumeraram os pontos críticos Homem 52 anos Febre Taquicardia Dispneia Radiografia simples de tórax mostrou aumento da área cardíaca com infiltração intersticial pulmonar Derrame pericárdico confirmado por exame ecocardiográfico Retirada de 150ml de líquido pericárdico amarelocitrino que revelou celularidade 54 de linfócitos 40 de neutrófilos além de exames bioquímicos mostrarem proteína 42gl glicose 18gl ADA negativa Biópsia de tecido pericárdico corado por HE mostrou necrose caseosa circundada por células de Langhans e infiltração linfocitária De acordo com esses dados o médico chegou ao diagnóstico de derrame pericárdico Artur e Marcela tiveram que responder às seguintes perguntas qual o procedimento utilizado para retirada e análise do líquido pericárdico Em quais situações esse exame é pedido Qual a causa do derrame Dentre os resultados apresentados quais levam à causa do derrame Diálogo aberto Não pode faltar Para falarmos sobre o líquido pericárdico vamos relembrar um pouco sobre as camadas da parede do coração e posteriormente nos aprofundarmos no 112 U3 Líquidos cavitários Figura 35 Pericárdio e as camadas da parede do coração Fonte A Applegate 2012 p 216 B Neves 2011 p 57 a A função do pericárdio está relacionada a mantêlo na posição geométrica adequada proteger contra infecções evitar a hiperdistensão das câmaras cardíacas e manter a eficácia da bomba cardíaca através da pressão negativa intrapericárdica que facilita o fluxo de sangue no átrio direito b pericárdio A parede do coração é composta por três camadas o pericárdio o endocárdio e o miocárdio O pericárdio é a camada mais externa o miocárdio a camada média e mais espessa e o endocárdio a camada mais interna do coração Figura 35 A O pericárdio é a membrana saco de camada dupla que envolve o coração e permite que este se posicione no mediastino restringindoo nesse local mas confere liberdade de movimentação para que o órgão contraia O pericárdio é dividido em dois fibroso e seroso O pericárdio fibroso consiste em um tecido conjuntivo fibroso que se encontra superficialmente o qual é caracterizado como irregular denso resistente e sem elasticidade assemelhandose a um saco sobre o diafragma Já o pericárdio seroso se encontra mais profundamente que o fibroso a membrana é mais fina dividese em duas forma uma dupla camada a parietal e a visceral e circunda o coração A membrana parietal se encontra mais externamente e se funde ao pericárdio fibroso já a membrana visceral está localizada mais internamente e se adere fortemente à membrana do coração Assim entre as lâminas parietal e visceral forma uma cavidade do pericárdio em que se encontra entre 15 e 35ml de líquido pericárdico líquido seroso o qual se distribui sobre os sulcos atrioventricular e interventricular figura 35 A e B Pericárdio Pericárdio Líquido pericárdio Cavidade do pericárdio Vasos coronários Endocárdio Pericárdio fibroso Lâmina parietal do pericárdio seroso Miocárdio Mâmina visceral do pericárdio seroso epicárdio 113 U3 Líquidos cavitários Assimile Para obtenção do líquido pericárdico é realizado um procedimento chamado de pericardiocentese o qual pode ser dirigido por fluoroscopia ecocardiografia ECG ou abordagem cirúrgica O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal ou preferencialmente semissentado formando um ângulo de 45 preparar os kits e equipamentos para uso e aplicar anestésico A agulha deve ser introduzida entre o apêndice xifoide e a margem costal esquerda em um ângulo de 45 direcionando para o ombro esquerdo aplicando pressão negativa O ECG deve ser monitorado durante todo o procedimento desta forma tornase seguro e eficaz e pode ser realizado à beira do leito por profissional habilitado A pericardiocentese é indicada quando o paciente apresenta tamponamento cardíaco ou quando há suspeitas de pericardite purulenta ou associada a doenças malignas O derrame pericárdico é desencadeado pelo acúmulo de líquido ou sangue na cavidade pericárdica o que diminui a movimentação do coração e é a principal complicação da pericardite processo inflamatório do pericárdio pode gerar graves consequências dependendo da velocidade de instauração e sua etiologia principalmente se houver acúmulo do líquido pericárdio e ocasionar tamponamento cardíaco quando a pressão pericárdica aumenta e limita o enchimento cardíaco Para confirmação de pericardite o agente etiológico deve ser identificado para a recomendação do tratamento correto dessa forma o líquido pericárdico deve ser analisado à procura do agente causal O derrame pericárdico pode ser classificado como agudo ou crônico discreto moderado e importante O crônico persiste por mais de três meses e o agudo menos de três meses Em relação à classificação se é discreto moderado ou importante utilizase a soma dos espaços livres de eco anterior e posterior quando a localização é posterior ou 10 mm é dito que este é discreto é moderado quando envolve todo coração com espaço livre de ecos entre 10 a 20 mm e é importante quando o espaço livre de ecos 20 mm na diástole Em relação ao diagnóstico de derrame pericárdico com a radiografia de tórax é possível visualizar o aumento da área cardíaca e calcificações pericárdicas em casos de pericardite crônica constrictiva Já com a tomografia computadorizada é possível delimitar e quantificar com precisão a extensão do envolvimento pericárdico O pericárdio é a membrana mais externa que envolve o coração e confere proteção a este mantémno restringido no mediastino mas permite a liberdade de movimentação para que o órgão contraia e mantenha a eficácia da bomba cardíaca 114 U3 Líquidos cavitários Reflita O derrame pericárdico é uma das complicações da inflamação da membrana pericárdica e pode gerar graves consequências principalmente se houver acúmulo do líquido pericárdio e ocasionar tamponamento cardíaco A análise bioquímica desse líquido permite a diferenciação deste em exsudato e transudato Em casos de exsudatos a densidade específica da amostra é 1015 a concentração de proteínas é 3gdl e a relação líquido pericárdiosoro 05 Em exsudatos DHL 200mgdl e relaç ã o sorolíquido pleural 067 e a concentração de glicose é de 779 253 enquanto dos transudatos é 961 507mgdl e a relação líquido pericárdicosoro é de 028 014 enquanto dos transudatos é 084 023mgdL entretanto essa diferenciação dos líquidos raramente é diagnóstica Nos derrames pericárdicos purulentos e resultado de culturas positivas as concentrações de glicose são significativamente mais baixas do que os derrames de origem não infecciosa Já em relação à dosagem de colesterol sã o elevadas tanto em derrames infecciosos como naqueles ocasionados por doenças malignas A dosagem de adenosina deaminase ADA é importante para diferenciação entre derrame pericárdico por tuberculose e causado por neoplasias sendo que no primeiro o ADA é negativo A contagem de leucócitos com predomínio de neutrófilos é mais elevada em doenças inflamatórias de origem bacteriana ou reumatoló gica Em hipotireoidismo e doenças malignas a contagem de monócitos é mais elevada Havendo suspeita de tuberculose devese solicitar coloração para bacilos álcool ácido resistentes cultura e detecção radiomé trica de micobacté rias dosagem de adenosina deaminase interferon gama lisozima pericárdica e análise de PCR reação em cadeia da polimerase sendo especialmente útil nos casos com indicação cirúrgica O ecocardiograma permite estimar o volume do líquido definir se há septações ou espessamento pericárdico e detectar precocemente o tamponamento pericárdico Atualmente o ecocardiograma é o exame mais utilizado para diagnosticar o derrame pericárdico por não ser invasivo e fornecer dados precisos O líquido pericárdico normalmente é um exsudato de aspecto amarelocitrino logo mudanças na cor desse líquido podem indicar alterações Assim a análise do líquido pericárdico pode fornecer o diagnóstico de pericardites seja de origens virais bacterianas fú ngicas tuberculose por colesterol ou malignas Quando há a suspeita de pericardite bacteriana é necessária a coleta de três pares de amostras para culturas de aeróbios anaeróbios e hemoculturas 115 U3 Líquidos cavitários Exemplificando A tuberculose pericárdica é uma manifestação rara da tuberculose extrapulmonar em sua maioria a lesão ocorre por contiguidade a partir de tuberculose dos gânglios mediastinais ou em menor frequência de um foco pulmonar adjacente Nesses casos a inflamação do pericárdio a pericardite pode ser uma única manifestação da tuberculose entretanto pode acontecer comprometimento simultâneo de órgãos como da pleura constituindose o que se convencionou chamar polisserosite tuberculosa Os sintomas que predominam em indivíduos acometidos são febre tosse dispneia dor torácica taquicardia pulso paradoxal suores noturnos ortopneia perda de peso anorexia e emagrecimento e edema em membro inferior Os sinais mais frequentes estão relacionados ao aumento de coração cardiomegalia atrito pericárdico e taquicardia Em alguns casos podese incluir pulso paradoxal hepatomegalia estase jugular derrame pleural Além do uso dos exames de imagens para o diagnóstico de derrame no caso de tuberculose pericárdica é necessário realizar o exame direto no líquido pericárdico para pesquisa do bacilo da tuberculose cultura do líquido pericárdico ou em amostra de biópsia pericárdica a qual se revela mais sensível que a pericardiocentese em que o corte histológico é corado pela hematoxilinaeosina e é possível ver áreas de necrose caseosa circundadas por células de Langhans e infiltração linfocitária Nem todo derrame pericárdico deve ser drenado assim derrames pequenos e que não ocasionem alterações hemodinâmicas significativas podem ser tratados clinicamente Entretanto derrames de instalação aguda mesmo que pequenos podem acarretar aumentos na pressão intrapericárdica e nas pressões diastólicas ventriculares com risco de tamponamento nesses casos é recomendada a drenagem O exame do líquido pericárdico consiste em analisar proteínas glicose linfa colesterol celularidade presença de microrganismos dosagem de ADA e PCR entretanto na prática clínica o aspecto e análise do líquido pericárdico é de pouca ajuda sendo realizada a punção pericárdica quando há suspeita de tamponamento ou pericardite infecciosa assim como a biópsia Assim os exames como radiografia e ecocardiograma são exames conclusivos para o diagnóstico 116 U3 Líquidos cavitários Pesquise mais A pericardite é a infl amação do pericárdio membrana que recobre o coração Saiba mais sobre essa doença acessando o link a seguir Dis ponível em httpwwwmoreirajrcombrrevistasaspfaser003id materia2537 Acesso em 6 nov 2016 Artur e Marcela receberam um caso clínico em que o paciente apresentava derrame pericárdico e tiveram que responder às seguintes perguntas qual o procedimento utilizado para retirada e análise do líquido pericárdico Em quais situações esse exame é pedido Qual a causa do derrame Entre os resultados apresentados quais deles levam à causa do derrame O procedimento utilizado para retirada do líquido pericárdico é a pericardiocentese e este pode ser dirigido por fluoroscopia ecocardiografia ECG ou feito por abordagem cirúrgica A pericardiocentese é indicada quando o paciente apresenta tamponamento cardíaco ou quando há suspeitas de pericardite purulenta ou associada a doenças malignas O derrame pericárdico tem origem tuberculosa o qual se confirma pelos exames bioquímicos ADA negativo biópsia de tecido pericárdico corado por HE Estes mostraram necrose caseosa circundadas por células de Langhans e infiltração linfocitária Sem medo de errar Anatomia do coração Descrição da situaçãoproblema Ana Ma ria era estudante de Biomedicina e em seu primeiro ano começou a estudar a anatomia Como perdeu algumas aulas estava se esforçando mais para estudar o conteúdo perdido Para ajudar nos estudos pegou a anotação de uma colega que dizia o miocárdio é a camada mais externa o endocárdio é a camada média e mais espessa e o pericárdio é a camada mais interna do coração Ela achou estranhas as anotações da colega e resolveu verificar em um livro A suspeita de Ana Maria está correta Em relação às camadas da parede do coração o que está correto anatomicamente Resolução da situaçãoproblem a A suspeita de Ana Maria está correta A parede do coração é composta por três camadas o pericárdio o endocárdio e o miocárdio O pericárdio é a camada mais Avançando na prática 117 U3 Líquidos cavitários Faça valer a pena externa o miocárdio é a camada média e mais espessa e o endocárdio é a camada mais interna do coração 1 O é a membrana saco de camada dupla que envolve o coração e lhe permite que se posicione no mediastino restringindoo nesse local mas confere liberdade de movimentação para que o órgão contraia Esse é dividido em dois e Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas a Pericárdio fibroso seroso b Pericárdio serofibrinoso seroso c Miocárdio fibroso seroso d Endocárdio fibroso serofibrinoso e Miocárdio serofibrinoso fibroseroso 2 Para obtenção do líquido pericárdico é realizado um procedimento chamado de o qual pode ser dirigido por fluoroscopia ecocardiografia ECG ou abordagem cirúrgica O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal ou preferencialmente semissentado formando um ângulo de 45 Em relação ao procedimento para obtenção do líquido pericárdico assinale a alternativa que preenche a lacuna a Flebotomia b Toracocentese c Pericardiocentese d Paracentese e Amniocentese 3 Em relação ao pericárdio analise as afirmativas a seguir I O pericárdio seroso consiste em um tecido conjuntivo fibroso que se encontra superficialmente II O pericárdio fibroso é caracterizado como irregular denso resistente e sem elasticidade assemelhandose a um saco sobre o diafragma III O pericárdio fibroso se encontra mais profundamente que o seroso a membrana é mais fina dividese em duas 118 U3 Líquidos cavitários Após analisar as afirmativas em relação ao pericárdio assinale a alternativa que contenha apenas as afirmações corretas a I b II c III d I e III e I II e III U3 119 Líquidos cavitários Referências APPLEGATE E J Anatomia e fisiologia 4 ed Rio de Janeiro Elsevier 2012 LIGHT R W MACGREGOR M I LUCHSINGER P C BALL W C Pleural effusion the diagnostic separation of transudates and exudates Ann Intern Med 1972 7750713 MOORE K L et al Embriologia clínica Rio de Janeiro Elsevier 2012 Disponível em httpwwwdacelulaaosistemauffbrp702 Acesso em 14 out 2016 NEVES P A Manual roca técnicas de laboratório líquidos biológicos Rio de Janeiro Roca 2011 Urinálise e espermograma Prezado aluno neste momento estamos iniciando a Unidade 4 sobre o estudo dos líquidos biológicos urina e sêmen Nas unidades anteriores estudamos o soro o plasma a saliva o líquido cefalorraquidiano LCR o peritoneal ou ascítico e os líquidos cavitários amniótico pleural e pericárdico Ao final da disciplina você irá adquirir a competência geral e conhecerá as técnicas laboratoriais aplicadas às análises dos líquidos biológicos e as correlações clínicolaboratoriais Assim como ao final dessa Unidade 4 você terá pleno domínio da competência técnica que é conhecer as técnicas e correlações clínicas aplicadas na análise da urina e do sêmen Os objetivos dessa unidade são conhecer os procedimentos de coleta da urina e do sêmen a análise laboratorial as correlações clínicas e o uso para o diagnóstico Para compreendermos o assunto e atingirmos as competências e os objetivos da disciplina segue uma situação hipotética para que você se aproxime dos conteúdos teóricos juntamente com a prática Vamos lá André é o médico responsável pelo laboratório Donatello o qual realiza as análises laboratoriais do Hospital dos Anjos e Adriana é a biomédica que supervisiona a realização dos exames e assina os laudos Esse laboratório tem uma demanda muito grande por ser o mais famoso do interior de Minas Gerais e acaba recebendo cerca de 500 amostras de urina para exame e aproximadamente 50 amostras de sêmen fora os Convite ao estudo Unidade 4 122 U4 Urinálise e espermograma outros tipos de amostras Além do laboratório no hospital tem filiais na própria cidade e em cidades vizinhas Em uma segundafeira uma amostra de urina chamou a atenção de Adriana durante a supervisão devido ao alto número de leucócitos e o relato da paciente Veremos este caso na Seção 41 No mesmo dia das amostras de sêmen que deram entrada duas delas se apresentavam bem diferentes das demais seja pelo volume odor ou morfologia dos espermatozoides Veremos um dos casos dessas amostras na Seção 42 e o outro caso na Seção 43 123 U4 Urinálise e espermograma Seção 41 Introdução e correlações clínicas em urinálise A amostra de urina que chamou atenção de Adriana durante a supervisão devido ao alto número de leucócitos e o relato da paciente tratase da amostra de uma mulher de 25 anos sexualmente ativa a qual relatou dor durante a micção e a cor da urina levemente rosada O exame físico da urina relatou cor rosada aspecto normal odor sui generis e densidade de 1020 O exame químico evidenciou pH de 60 proteínas positivas hemácias positivas leucócitos positivos e nitrito positivo A análise de sedimento urinário mostrou a presença de seis hemácias por campo flora bacteriana presente muito muco e leucócitos incontáveis Dentro do contexto da análise urinária faça um checklist dos procedimentos de coleta de urina Qual o provável diagnóstico da paciente e quais os dados laboratoriais que o levaram a esse diagnóstico Após o diagnóstico qual exame é necessário realizar para a correta terapia Diálogo aberto Não pode faltar Para iniciarmos o nosso estudo sobre a urina vamos retomar alguns conteúdos de anatomia dos rins e sistema urinário visto que a urina é formada armazenada e excretada por esse sistema O sistema urinário é formado por órgãos que produzem a urina os rins os que transportam a urina para a bexiga os ureteres os que retêm e armazenam a urina temporariamente a bexiga e o local através da qual é expelida a uretra Os rins são órgãos aos pares os quais situamse um de cada lado da coluna vertebral e estão localizados entre o peritônio e a parede posterior do abdome Esses são os principais responsáveis por regular os líquidos e eletrólitos e por eliminar os resíduos metabólicos primordiais à homeostase corpórea As funções primordiais dos rins são Eliminação dos resíduos metabólicos 124 U4 Urinálise e espermograma Figura 41 O sistema urinário A Estruturas do trato urinário B Corte transversal do rim Fonte Mundt e Shanahah 2011 p 14 Retenção de nutrientes Regulação do equilíbrio eletrolítico no líquido intersticial Síntese de hormônios essenciais Assim os resíduos eliminados são a ureia creatinina ácido úrico ácidos orgânicos bilirrubina conjugada drogas e toxinas Os nutrientes retidos são as proteínas aminoácidos glicose sódio cálcio cloretos bicarbonato e água O controle eletrolítico é mantido simultaneamente com o movimento e a perda de água ao nível celular em colaboração com a pele e os pulmões Os hormônios essenciais produzidos são a eritropoietina renina prostaglandinas e 125diidroxicolecalciferol forma ativa da vitamina D Quem realiza essa função depuradora do sangue a qual é fundamental para a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico são os néfrons a unidade organizacional básica dos rins sendo que cada rim contém cerca de 12 milhão Este é responsável pelos processos de ultrafiltração glomerular e a reabsorção secreção tubular Na ultrafiltração as pequenas moléculas são selecionadas para a passagem como a água ou íons assim atravessam a estrutura capilar o glomérulo na porção do néfron conhecida como espaço de Bowman Já a reabsorção consiste em conservar ou reciclar os nutrientes ou partículas filtradas Nesse processo as substâncias são movimentadas para fora do lúmem tubular do néfron e para os capilares renais circundantes ou para o interstício Em resumo o papel dos rins realizado pelos néfrons consiste em formar a urina Quando esta é eliminada para o meio exterior carrega consigo resíduos excesso de água e de eletrólitos Ao mesmo tempo os rins conservam outros eletrólitos para manter o equilíbrio adequado 125 U4 Urinálise e espermograma A urina é formada pelos rins e seus principais constituintes são água ureia ácido úrico creatinina sódio potássio cloreto cálcio magnésio fosfatos sulfatos e amônia Em 24 horas o organismo excreta cerca de 60 gramas de materiais dissolvidos dos quais metade corresponde à ureia Em determinadas situações patológicas algumas substâncias são encontradas como glicose proteínas corpos cetônicos porfirinas e bilirrubinas em grandes quantidades Além dessas substâncias algumas células podem fazer parte de sua composição como células epiteliais escamosas uroepiteliais e tubulares renais As células epiteliais escamosas revestem a uretra dos homens e mulheres e a vagina das mulheres são as células mais comuns e numerosas na urina As células uroteliais também conhecidas como células de transição revestem os cálices e pelve renal ureteres e bexiga e nos homens a uretra As células tubulares renais são encontradas ocasionalmente em indivíduos sadios Do volume filtrado no glomérulo aproximadamente 120 mlminutos em média cerca de 1 mlminuto é excretado na forma de urina Esse volume varia de 03 mlminutos na desidratação e 15 mlminuto na hidratação excessiva O volume médio diário normal de urina é cerca de 1200 ml a 1500 ml sendo maior a produção no decorrer do dia do que à noite Entretanto a média normal está em 600 a 2000 ml24 horas Um aumento anormal no volume de urina 2500 ml é considerado uma poliúria o qual pode ser observado no diabetes mellitus Em contrapartida a diminuição do volume urinário 500 ou 300 ml24 horas é considerada oligúria Ainda quando há a completa supressão da formação da urina 100 ml24 horas é chamado de anúria Reflita A hidratação do indivíduo está diretamente relacionada com a concentração de urina a qual varia de acordo com a cor conforme a figura a seguir Figura 42 Níveis de hidratação X Cor da urina Fonte Armstrong et al 1994 p 265279 126 U4 Urinálise e espermograma Em que de 1 a 3 o indivíduo encontrase hidratado de 4 a 6 sinal de atenção em relação à hidratação e 7 e 8 indicam a desidratação ARMSTRONG et al 1994 p 265279 Os exames de urina existentes são urina tipo I urina 24 horas e urocultura Para a realização do exame seja ele qual for o primeiro item a ser observado é o uso de um recipiente limpo e seco e estéril no caso de urocultura ainda no caso de coleta em comadre destinada à urocultura essa deve estar estéril também O método de escolha mais utilizado é a coleta do jato médio após cuidados de higiene assim antes da coleta a genitália externa homens e mulheres deve ser higienizada com solução antisséptica suave se a pessoa coletar em casa o ideal é a lavagem das genitálias durante a coleta o jato inicial é desprezado o jato médio é coletado no frasco e o jato final também é desprezado Para exames como o de urina I o jato médio sem higienização pode ser utilizado também Outro método é o de coleta em três frascos o qual é utilizado para identificar infecção de próstata nesse caso as porções da urina inicial média e final é coletada em três recipientes distintos e a próstata é massageada antes da coleta do terceiro recipiente assim infecções do trato urinário revelarão aumento de leucócitos e bactérias no segundo frasco e na infecção prostática o aumento de bactérias e leucócitos ocorre no terceiro frasco O ideal é que a amostra de urina seja examinada imediatamente após a micção visto que após 6h em temperatura ambiente pode ocorrer contaminação por bactérias dissoluç ã o de células e cilindros e alteração do equilíbrio acidobásico Dessa forma se não for possível examinar imediatamente a amostra manter a urina sob refrigeração ou recomendase a fixação da amostra com preservantes como a formalina tolueno timol clorofórmio ácido bórico e clorexidina O exame de urina 24 horas deve ser solicitado quando é necessário avaliar as concentrações exatas das substâncias urinárias visto que essas são secretadas em concentrações variadas ao longo do dia assim é necessário a coleta ao longo de 24 horas Antes de iniciar este procedimento o paciente deve esvaziar sua bexiga e essa urina é desprezada tendo início aproximado às 8 horas da manhã assim toda a urina feita a partir do primeiro esvaziamento é coletada até as 24 horas seguintes incluindo a última urina que deverá ser realizada por volta das 8 horas da manhã O recipiente após as coletas deve ser mantido sob refrigeração durante todo o período de coleta Em algumas dosagens na urina de 24 horas em que apenas a refrigeração não basta fazse necessário a adição de conservantes químicos Para que esse teste seja preciso é de extrema importância que toda a urina feita nesse período seja coletada e cronometrada Para a realização do exame de urina tipo 1 é ideal a coleta da primeira urina da manhã pois essa apresenta a concentração e acidez ideais caso não seja possível o exame pode ser feito com uma amostra aleatória porém ao decorrer do dia e com a ingestão de líquidos essa pode se apresentar mais diluída e em alguns casos 127 U4 Urinálise e espermograma até refletir um quadro falso Após a coleta da amostra essa passa pelo processamento e análise laboratorial os quais englobam o exame de características físicas cor aspecto odor e gravidade exame químico ou bioquímico pH proteínas glicose cetonas sangue bilirrubina nitrito esterase leucocitária e urobilinogênio urocultura e análises de estruturas microscópicas no sedimento Exame de características físicas Cor a variação de cor da urina normal é determinada pela concentração desta a qual varia de amarelo pálido a amareloâmbar escuro de acordo com a quantidade dos pigmentos urocromo urobilina e uroeritrina Há alguns fatores que podem alterar essa coloração como a dieta uso de medicações e produtos químicos presentes em doenças A urina de cor pálida ou incolor é muito diluída e pode ser decorrente do aumento no consumo de líquidos medicamentos diuréticos ou diabetes A urina de cor vermelha indica a presença de hemácias hematúria hemoglobina livre hemoglobinúria mioglobina mioglobinúria e a cor pode variar de rosa a preta dependendo da quantidade de hemácias ou pigmentos Outra causa de urina castanhoescuro ou preta consiste em alcaptonúria distúrbio em que o ácido homogentísico é excretado na urina isso ocorre devido ao distúrbio no catabolismo de tirosina e fenilalanina pela ausência da enzima ácido homogentisico Pacientes com icterícia obstrutiva excretam a bilirrubina através da urina o que confere uma cor castanho amarelado ou verde amarelado isso ocorre devido ao pigmento biliverdina produto oxidado da bilirrubina Aspecto em geral a urina é transparente entretanto pode turvarse em decorrência da precipitação de fosfatos amorfos em urina alcalina ou de uratos amorfos em urina ácida Fosfatos amorfos são precipitados brancos que se dissolvem mediante a adição de ácido e os uratos amorfos apresentam cor rosa dos pigmentos urinários e se dissolvem quando a amostra é aquecida Essa pode se apresentar turva em decorrência da presença de leucócitos hemácias células epiteliais ou bactérias O muco pode acarretar em um aspecto brumoso e as gorduras ou linfa acarretam em aspecto leitoso Odor apesar de não ser relatado em muitos laudos pode ter um significado importante por exemplo a presença de cetonas exibe um odor adocicado ou frutoso a urina com odor de xarope de bordo é indicativo da doença da urina em xarope de bordo distúrbio metabólico congênito entre outras causas Gravidade específica esse exame compara a densidade da urina com a densidade da água o que pode avaliar se os rins estão diluindo a urina A densidade da urina normal varia de 1005 a 1035 128 U4 Urinálise e espermograma Exame químico ou bioquímico Esse exame depende de uma tira reagente para sua realização é uma tira estreita de plástico com campos com cores diferentes afixados sendo que cada um contém reagentes para uma reação distinta e a realização de vários testes simultâneos As cores geradas após o contato da urina nos campos são comparadas visualmente a um espectro de cores em quadros coloridos e são específicos para cada marca Figura 43 Para garantia de um resultado fidedigno a embalagem que armazena as fitas não deve ser mantida em refrigerados nem a temperatura superior a 30C assim como exposição solar calor substâncias voláteis e umidade A urina deve ser testada em temperatura ambiente caso a amostra tenha sido refrigerada deve voltar a temperatura ambiente para realizar o teste A fita deve ser totalmente imersa na urina e após cerca de cinco minutos retirada limpar o excesso da parte de trás com papel ler no quadro de cores do fabricante o que pode ser lido em equipamentos semiautomatizados ou totalmente automatizados e anotar os resultados obtidos para os parâmetros analisados de pH proteínas glicose cetonas sangue bilirrubina nitrito esterase leucocitária e urobilinogênio Figura 43 Tira reagente Fonte httpwwwistockphotocombrfotomC3A3oscomtestestripgm48589518073637459stp urina20tira e httpwwwistockphotocombrfotourinatirasdetestegm48541630071969453stp urina20tira Acesso em 18 nov 2016 pH como citado anteriormente os rins controlam o equilíbrio eletrolítico ácidobásico mantendo o pH do sangue Para manter o pH do sangue em torno de 74 o rim varia o pH da urina para compensar a dieta e os produtos do metabolismo assim esse é controlado de acordo com a concentração de H livre logo se essa concentração aumenta o pH da urina diminui e ao contrário aumenta podendo variar de 46 a 80 mantendose em média de 60 O valor considerado normal é de 55 a 65 porém não há um valor anormal para urina podendo essa se manter ácida ou alcalina cabe ao médico associar o valor do pH com outro dado para saber se há algum problema Proteínas as proteínas são indicadores muito sensíveis da função glomerular e tubular dos rins Os rins eliminam uma pequena quantidade diária considerada normal de proteínas visto que uma de suas funções é manter as proteínas plasmáticas em níveis normais e são aquelas que têm baixa massa molecular Após a filtração as proteínas são reabsorvidas nos túbulos assim os rins excretam menos de 150 mg a cada 24 horas ou seja 20 mgdl valor esse não detectável no exame de urina Normalmente as proteínas que são excretadas contêm uma mucoproteína chamada de TammHorsfall e essa forma a matriz da maioria dos cilindros urinários Os valores de referência vão de 10 a 140 mgdl Glucose os açúcares são componentes normais na urina e são filtrados no glomérulo e reabsorvidos nos túbulos proximais para evitar a perda de carboidrato esse mecanismo é eficiente porém quando a glicose plasmática ultrapassa 180 mgdl a capacidade de reabsorção é excedida e os açúcares passam para a urina Está presente em casos de hiperglicemia ou seja indivíduos diabéticos Cetonas em condições normais os compostos acetoacetato βhidróxibutirato e acetona corpos cetônicos não são encontrados na urina os quais são formados excessivamente em decorrência de distúrbios do metabolismo de carboidratos e lipídios como em indivíduos diabéticos em que há intenso catabolismo de ácidos graxos As cetonas são encontradas na urina quando há um excesso na corrente sanguínea A produção excessiva de cetonas na urina cetonúria está relacionada ao diabetes mal controlado alcoolismo jejum desnutrição e dietas com elevados níveis de proteínas Sangue pode surgir na urina após passagem pelo filtro glomerular através das células tubulares ou entre elas ou por inflamação ou trauma da mucosa do trato urinário inferior A hematúria presença de sangue na urina é classificada em glomerular e não glomerular de acordo com a origem do sangramento A presença de hematias dismórficas proteinúria intensa cilindros hemáticos são indícios de hematúria glomerular Além da presença de sangue pode ocorrer a presença de hemoglobina livre hemoglobinúria decorrente da hemólise e ainda a mioglobinúria decorrente da proteína hem de músculos estriados A hemoglobinúria pode ser identificada quando o plasma se encontra vermelha e a urina vermelha já mioglobinúria quando o plasma encontra límpido e a urina vermelha Bilirrubina a bilirrubina é um produto de degradação da hemoglobina e seu transporte do sangue ao fígado depende da albumina assim a bilirrubina livre ou não conjugada não é filtrada pelos glomérulos Por outro a bilirrubina conjugada não está ligada à proteína é excretada e geralmente em quantidades muito pequenas na corrente sanguínea é facilmente filtrada 130 U4 Urinálise e espermograma Exemplificando As alterações no exame químico podem estar relacionadas com o desenvolvimento de doenças Como a seguinte relação bilirrubina dano hepático icterícia obstrutiva ou obstruções biliares Urobilinogênio dano hepático icterícia hemolítica ou alterações na microbiota intestinal Corpos cetônicos anomalias metabólicas intenso catabolismo de ácidos graxos indicação de cetoacidose Glicose detecção e monitoramento de diabetes Proteínas doenças do trato urinário Sangue infecções graves do trato urinário pH útil na relação com outros parâmetros Nitrito infecção bacteriana dos rins ou trato urinário Leucócito doenças do trato urinário e inflamação renal Densidade concentração dos rins Urocultura É o exame utilizado para identificar o patógeno causador e a sensibilidade antimicrobiana em pacientes com suspeita de infecções do trato urinário Com maior frequência as infecções delimitam a bexiga mas os rins ureteres ou através do glomérulo e excretada na urina sempre que os níveis plasmáticos estiverem elevados Uribilinogênio é um produto da bilirrubina excretada no intestino pelos ductos biliares e pela ação de bactérias intestinais é transformada em urobilinogênio sendo uma parte excretada na urina e a maior parte do fígado para o intestino Sua concentração está relacionada ao aumento de bilirrubina É útil no diagnóstico de doenças hepáticas obstrução intestinal e alteração da flora bacteriana Nitrito é um teste muito útil na detecção precoce de bacteriúrias significantes e assintomáticas Bactérias capazes de causar infecções do trato urinário como a Escherichia coli espécies de Enterobacter Citrobacter Klebsiella e Proteus produzem enzimas que fazem a redução de nitrato a nitrito Para a avaliação adequada a urina deve permanecer na bexiga pelo menos quatro horas dessa forma a primeira urina da manhã é ideal para esse teste Sendo indicado pela positividade do teste Esterase leucocitária é útil para detecção de leucócitos na urina sendo o leucócito mais comum encontrado o neutrófilo o qual normalmente pode aparecer em quantidades baixas Assim o número aumentado de neutrófilos em geral indica infecção do trato urinário sendo indicada pela positividade do teste A pesquisa de infecções também inclui a análise do pH proteínas e nitrito 131 U4 Urinálise e espermograma uretra podem ser a fonte da infecção Esse exame deve ser realizado antes do início da terapia antibiótica visto que o antibiótico pode impedir o crescimento microbiano São necessárias de 48 a 72 horas para o crescimento e identificação do microrganismo porém a maioria dos microrganismos cresce em 24 horas Visando à economia dos custos as uroculturas são geralmente realizadas se o exame de urina sugerir uma possível infecção aumento do número de leucócitos bactérias pH elevado e esterase leucocitária positiva A cultura da urina pode ser feita nos meios de cultura MacConkey CLED e em alguns casos ágar sangue Caso haja a solicitação de pesquisa de fungos semear em meios específicos para esses microrganismos como o ágar Saboraud Avaliar a sensibilidade de qualquer bactéria aos diversos antibióticos é parte fundamental desse exame já que o antibiótico correto é capaz de matar a bactéria com eficiência O exame que avalia a sensibilidade é o antibiograma o qual é feito no meio de cultura Muller Hinton com discos de difusão de antibiótico e a colônia isolada da amostra de urina em caldo nutriente Análises de estruturas microscópicas no sedimento O exame microscópico do sedimento urinário é de extrema importância no exame de urina principalmente quando os achados físicos e químicos estão anormais A avaliação do sedimento urinário identifica células como os eritrócitos leucócitos e células epiteliais os cilindros cristais e microrganismos Figura 44 Além das células e outras substâncias encontradas na microscopia é possível ver a presença de muco que é uma proteína fibrilar produzida tanto pelo epitélio tubular renal quanto pelo epitélio vaginal não tem significado clínico e quando em excesso pode estar associado à contaminação vaginal A preparação para análise do sedimento deve proceder da seguinte forma colocar de 5 a 10 mL de urina em um tubo cônico como o tubo de falcon centrifugar a 1500 a 3000 rpm por 5 minutos retirar o sobrenadante de modo que fique em torno de 1 mL de urina e ressuspenda o sedimento colocar uma gota da mistura em uma lâmina do tipo Kcell ou de Neubauer e levar ao microscópio para analisar o sedimento Primeiramente visualize a lâmina toda em aumento de dez vezes e depois no aumento de 40 vezes As alterações físicas e químicas na urina podem afetar a morfologia do sedimento urinário assim uma urina concentrada apresenta células crenadas ao contrário se diluída em geral causa lise das células e em urinas muito alcalinas eritrócitos leucócitos e cilindros podem sofrer lise Em relação à análise do sedimento urinário a presença de células epiteliais escamosas no sedimento urinário indica contaminação e a presença de células epiteliais de transição é normal exceto quando se apresentam em grandes quantidades e anormais A presença de leucócitos e hemácias em pequenas quantidades 132 U4 Urinálise e espermograma Figura 44 Células cilindros e cristais na urina Fonte httpsdrivegooglecomfiled0BwSpspn4jmtZFRqTlBTd1diR28view Acesso em 21 nov 2016 Assimile Os cilindros possuem significado clínico quando presentes dessa forma é importante conhecêlos Veja a seguir a origem dos cilindros e significado clínico os hialinos têm origem na secreção tubular e estão relacionados com a glomerulonefrite pielonefrite doença renal crônica estresse e exercícios físicos Os hemáticos são hemácias ligadas à matriz proteica e estão relacionados com a glomerulonefrite e exercícios físicos intensos Os leucocitários são leucócitos ligados à matriz proteica e estão relacionados à pielonefrite e nefrite intersticial aguda Os bacterianos são bactérias presas à matriz e estão relacionados com a pielonefrite Os de células epiteliais são células ligadas à matriz e estão relacionados com lesão no túbulo renal Os granulares são decorrentes da desintegração de cilindros leucocitários Células epiteliais Cristais Células epiteliais transicionais Ácido úrico Colesterol Cilindros Cilindro hialino não corado e corado Cilindro hemático Cilindro Leucocitário Cilindros granulosos Amplicilina Sulfadiazina Cistina Tirosina Urato amorfo corado e não corado Oxalato de cálcio Fosfato triplo seta azul e Fostato amorfo seta vermelha Células Tubulares Renais Células Epitélio Vaginal por campo de leitura é considerada normal ao contrário pode estar associada à alguma patologia Os cilindros são formados nos túbulos distais e nos ductos coletores e não são detectados no sedimento normal por esta razão a presença de cilindros geralmente indica doença renal Já os cristais sua presença é comum visto que se trata de uma formação decorrente da precipitação de sais da urina submetidos a variações de pH temperatura ou concentração o seu significado clínico é limitado 133 U4 Urinálise e espermograma e estão relacionados com a glomerulonefrite pielonefrite estresse e exercícios físicos Os céreos são cilindros hialinos e granulares e estão relacionados com a estase do fluxo urinário Tabela 41 Valores de referência para exame de urina Fonte elaborada pelo autora EXAME FÍSICO EXAME QUÍMICO EXAME MICROSCÓPICO Cor Amarelo pH 55 a 65 Células Raras Odor Sui generis Proteínas Negativo Hemácias 2 por campo ou 5000mL Aspecto Límpido Hemoglobina Negativo Leucócitos 5 por campo ou 10000mL Densidade 1005 a 1035 Esterase Leucocitária Negativo Flora bacteriana Escassa Nitrito Negativo Cilindros Hialinos 1 por campo ou 1000mL Glicose Negativo Cristais Ausentes Cetonas Negativo Células renais 1 por campo ou 1000mL Bilirrubina Negativo Urobilinogênio Negativo Pesquise mais Saiba mais sobre as infecções urinárias e o uso de antimicrobianos em CORREIA Carlos et al Etiologia das infecções do trato urinário e sua susceptibilidade aos antimicrobianos Acta Médica Portuguesa v 20 n 6 p 543549 2007 Disponivel em httpsbibliotecadigitalipbptbitstream101985171 acta20medica20portpdf Acesso em 20 nov 2016 Sem medo de errar O procedimento mais usual para coleta de urina consiste em 1 O uso de um recipiente limpo e seco e estéril no caso de urocultura 2 A coleta do jato médio após cuidados de higiene 3 Antes da coleta a genitália externa homens e mulheres deve ser higienizada com solução antisséptica suave se a pessoa coletar em casa o ideal é a lavagem das genitálias 4 Durante a coleta o jato inicial é desprezado o jato médio é coletado no frasco e o jato final também é desprezado 134 U4 Urinálise e espermograma Avançando na prática Urina adocicada Descrição da situaçãoproblema O paciente de 65 anos relatou ao médico emagrecimento e sede excessiva O médico então solicitou exames de sangue e de urina tipo 1 Após coletar as amostras no laboratório essas foram encaminhadas para análise A amostra de urina apresentou odor adocicado ou frutoso e positividade para glicose e cetonas Dentro desse contexto qual a provável alteração que esteja ocorrendo no paciente Resolução da situaçãoproblema De acordo com dois sintomas apresentados pelo paciente e com as alterações laboratoriais urina com odor adocicado devido ao aumento de cetonas as quais são formadas excessivamente em decorrência de distúrbios do metabolismo de carboidratos e lipídios por exemplo em indivíduos diabéticos em que há intenso catabolismo de ácidos graxos e ao aumento de glicose a qual se apresenta na urina quando os valores plasmáticos estão acima de 180 mgdl e a capacidade de reabsorção é excedida e os açúcares passam para a urina podese inferir que este paciente esteja com diabetes a qual será confirmada pelo exame de sangue e outros exames específicos 5 O ideal é que a amostra de urina seja examinada imediatamente após a micção se não for possível examinar imediatamente a amostra manter a urina sob refrigeração ou então recomendase a fixação da amostra com preservante O provável diagnóstico da paciente é de infecção bacteriana e os dados que fazem com que se chegue a esse diagnóstico são a sintomatologia da paciente a qual relata dor ao urinar e coloração rosada na urina Além da sintomatologia os dados que confirmam a suspeita são cor rosada da amostra hemácias positivas dado que explica a cor da urina rosada leucócitos positivos indicativo de infecção e nitrito positivo é um teste muito útil na detecção precoce de bacteriúrias significantes e assintomáticas algumas espécies de bactérias convertem nitrato a nitrito a presença de seis hemácias por campo confirma a cor encontrada e evidencia que não está normal a urina flora bacteriana presente confirma o resultado muito muco e leucócitos incontáveis confirma a infecção e deduzse que a infecção é grave O exame necessário de se realizar para a correta terapia é o antibiograma exame que mostra a sensibilidade do microrganismo isolado na urina da paciente a antibióticos assim a correta terapia se torna eficaz 135 U4 Urinálise e espermograma Faça valer a pena 1 Os rins são órgãos aos pares os quais situamse um de cada lado da coluna vertebral e estão localizados entre o peritônio e a parede posterior do abdome Sobre esse órgão analise as afirmativas I Eliminação dos resíduos metabólicos II Retenção de nutrientes III Regulação do equilíbrio eletrolítico no líquido intersticial IV Síntese de hormônios essenciais Assinale a alternativa que contém as funções corretas dos rins a Estão corretas as afirmativas I e II b Estão corretas as afirmativas I II e III c Estão corretas as afirmativas II III e IV d Estão corretas as afirmativas I III e IV e Estão corretas as afirmativas I II III e IV 2 Os rins eliminam resíduos metabólicos e retêm nutrientes Dentro desse contexto analise as substâncias ureia sódio ácido úrico glicose bilirrubina conjugada drogas proteínas aminoácidos ácidos orgânicos creatinina cálcio cloretos bicarbonato toxinas e água Assinale a alternativa que contém a separação dos resíduos metabólicos e nutrientes corretos a Resíduos metabólicos ureia creatinina ácido úrico ácidos orgânicos bilirrubina conjugada drogas toxinas Nutrientes proteínas aminoácidos glicose sódio cálcio cloretos bicarbonato e água b Resíduos metabólicos ureia proteínas ácido úrico cálcio bilirrubina conjugada drogas toxinas Nutrientes creatinina aminoácidos glicose sódio ácidos orgânicos cloretos bicarbonato e água c Resíduos metabólicos ureia bicarbonato ácido úrico ácidos orgânicos água drogas toxinas Nutrientes proteínas aminoácidos glicose sódio cálcio cloretos creatinina e bilirrubina conjugada d Resíduos metabólicos aminoácidos creatinina ácido úrico ácidos orgânicos bilirrubina conjugada drogas toxinas Nutrientes proteínas ureia glicose sódio cálcio cloretos bicarbonato e água e Resíduos metabólicos aminoácidos creatinina ácido úrico sódio bilirrubina conjugada drogas toxinas Nutrientes proteínas ureia glicose ácidos orgânicos cálcio cloretos bicarbonato e água 136 U4 Urinálise e espermograma 3 Em relação ao exame de urina 24 horas avalie as afirmativas I As porções da urina inicial média e final são coletadas em três recipientes distintos II É solicitado quando se faz necessário avaliar as concentrações exatas das substâncias urinárias III Antes de iniciar este procedimento o paciente deve esvaziar sua bexiga e essa urina é desprezada IV Uma amostra de urina feita a partir do primeiro esvaziamento é coletada em um único momento V O recipiente após as coletas deve ser mantido sob refrigeração durante todo o período de coleta Assinale a alternativa que contém todas as afirmativas corretas em relação ao exame de urina 24 horas a Estão corretas as afirmativas I II e III b Estão corretas as afirmativas I IV e V c Estão corretas as afirmativas II III e V d Estão corretas as afirmativas III IV e V e Estão corretas as afirmativas IV e V 137 U4 Urinálise e espermograma Seção 42 Introdução ao espermograma Uma das amostras de sêmen que chamou a atenção de Adriana era do paciente R S de 35 anos o qual tentava há um ano engravidar sua esposa sem sucesso demostrouse nervoso e tímido ao entregar sua amostra coletada no laboratório A amostra chamou atenção de Adriana pois o volume se apresentava abaixo do normal cerca de 1 ml Assim ela entrou em contato com o paciente e refez as mesmas perguntas na tentativa de descobrir se o paciente omitiu algum interferente ou não seguiu as recomendações Dentro desse contexto quais questões referentes à coleta Adriana teria que fazer Qual é o volume normal de amostra Detalhe ainda as instruções de coleta ao paciente Diálogo aberto Não pode faltar Para iniciarmos o nosso estudo sobre o sêmen precisamos retomar alguns conteúdos de anatomia sobre os órgãos genitais masculinos Os órgãos genitais as gônadas são aqueles que produzem os gametas sendo os espermatozoides nos homens e os ovócitos nas mulheres Os órgãos genitais femininos não são abordados nesse livro Os órgãos genitais masculinos são organizados em internos e externos Internamente são divididos em gônadas as quais produzem os gametas e hormônios os ductos que têm o papel de receber armazenar e transportar os gametas as glândulas e órgãos acessórios cuja função é secretar os líquidos nos ductos do sistema genital ou nos outros ductos excretores Externamente contêm as estruturas do períneo o escroto onde há os testículos e o pênis órgão erétil e através desse a parte esponjosa da uretra faz trajeto Figura 45 Os testículos são glândulas ovais aos pares direito e esquerdo sustentadas no interior do escroto bolsa de pele suspensa situada abaixo do períneo e anteriormente ao ânus Esse produz o principal hormônio sexual masculino a testosterona que possui funções primordiais como a produção de espermatozoides cerca de 138 U4 Urinálise e espermograma Exemplificando Funcionalmente os sistemas genitais masculinos e femininos são bastante diferentes enquanto que os homens produzem cerca de meio bilhão de espermatozoides por dia os ovários das mulheres produzem apenas um gameta imaturo por mês o ovócito Analisando mais profundamente é correto dizer que as mulheres nascem com uma quantidade pré determinada de ovócitos por isso em determinada idade entram na menopausa Os homens não possuem essa quantidade prédeterminada mas também podem sofrer com alterações hormonais advindas da idade Figura 45 Estruturas anatômicas do órgão genital masculino Fonte Martini Timmons e Tallitsch 2009 p 716 Os espermatozoides ao se tornarem maduros passam por um longo e comprido sistema de ductos epidídimo ducto deferente ducto ejaculatório e a uretra e são misturados com as secreções de glândulas acessórias glândulas seminais próstata e as glândulas bulbouretrais e secretam a mistura conhecida como sêmen esperma para o interior dos ductos ejaculatórios e da uretra Assim durante a ejaculação o sêmen é expelido do corpo Após relembrarmos a anatomia dos órgãos genitais masculinos vamos retomar a anatomia do espermatozoide o gameta masculino O espermatozoide possui Escroto Óstio externo da uretra Testículo Epidídimo Pênis Ducto deferente Uretra parte esponjosa Corpo esponjoso do pênis Corpo cavernoso do pênis Uretra parte prostática Sínfise pública Ureter Bexiga urinária Glândula seminal Ducto ejaculatório Glândula bulbouretral Ânus Reto Próstata meio bilhão por dia e o estímulo ao desenvolvimento de características sexuais masculinas como a voz mais grossa e grave e o crescimento da barba 139 U4 Urinálise e espermograma Figura 46 Estrutura do espermatozoide Fonte httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsthumb000Simplifi edspermatozoondiagramptsv g2000pxSimplifi edspermatozoondiagramptsvgpng Acesso em 27 nov 2016 três regiões diferentes dividido em cabeça peça intermediária corpo e cauda Figura 46 A cabeça possui a estrutura de formato ovalado a qual contém os cromossomos densamente compactados em contrapartida em sua extremidade contém o acrossomo compartimento vesicular que contém enzimas que estão envolvidas nas primeiras etapas da fertilização Na peça intermediária há microtúbulos e ao redor desses em espiral estão as mitocôndrias que fornecerão a energia necessária para que a cauda se movimente A cauda do espermatozoide é o único exemplo de flagelo no corpo humano e movimenta a célula de um lugar ao outro com movimentos espiralados e rotacionais Essa célula não contém glicogênio e obtém seus nutrientes a partir da absorção do líquido circundante O sêmen é composto por diversos fluidos sendo o fluido de origem das glândulas seminais mais da metade do volume ele é levemente alcalino e contém ácido cítrico flavinas frutose e potássio Essas substâncias fornecem o suporte nutricional aos espermatozoides Após serem formados os espermatozoides são armazenados no epidídimo e nos ductos deferentes A próstata contribui com um fluido ligeiramente ácido composto por fosfatase ácida ácido cítrico e enzimas proteolíticas o que compõem cerca de 20 do volume do sêmen O restante da composição do sêmen minoria é originado das glândulas bulbouretrais epidídimo e glândulas uretrais O exame que analisa a amostra de sêmen é chamado de espermograma ou análise seminal exame essencial para avaliar a fertilidade masculina e é indicado quando Após seis meses de tentativa em engravidar a parceira sem uso de métodos contraceptivos Exame prénupcial Histórico de doenças que possam comprometer a fertilidade como varicocele endocrinopatia criptorquidia orquite infecções genitais etc 140 U4 Urinálise e espermograma Reflita Em cada ejaculação o homem libera cerca de 3 a 5 ml de sêmen e nesse material se encontram cerca de 100 milhões de espermatozoidesmL e o pH da amostra entre 7 e 8 Homens em idade reprodutiva mas que foram expostos a gonadotoxinas incluindo radiação calor excessivo e narcóticos Em tratamentos de fertilidade para acompanhamento Póscirúrgico de esterilização masculina vasectomia para avaliar se o método foi eficaz Homens em idade reprodutiva com câncer devem realizar esse exame antes dos tratamentos quimioterápicos e radioterápicos e após o término desses Para realizar este exame os procedimentos de coleta devem ser bem esclarecidos ao paciente a fim de manter o controle de qualidade laboratorial Assim a coleta do sêmen deve ser feita seguindo as instruções 1 Antes da coleta instruir o paciente que esse deverá urinar lavar bem as mãos e limpar a região genital Se este estiver no laboratório será fornecido o material para higienização caso esteja em casa deverá lavar as genitais 2 Preferencialmente obtida através da masturbação visto que assegura a coleta do ejaculado total Em situações especiais a coleta pode ser realizada por meio de relação sexual usando preservativo atóxico As amostras não podem ser coletadas após coito interrompido 3 Após abstinência de atividade sexual de 48 a 72 horas assim a amostra refletirá uma contagem precisa e a viabilidade do esperma Sendo no mínimo dois dias e no máximo sete sendo ideal de dois a três dias 4 Se realizado em laboratório preparar uma sala privativa e confortável A coleta no laboratório auxilia no controle de qualidade já que a amostra será entregue imediatamente após a coleta 5 Os recipientes para coleta precisam ter abertura ampla e podem ser de vidro ou de plástico 6 Não pode ser coletada em preservativos visto que esses contêm compostos espermicidas que matam o esperma e lubrificantes o que pode interferir nos resultados 7 Caso exista a necessidade de transportar a amostra de um local distante do 141 U4 Urinálise e espermograma laboratório a amostra deve ser mantida em temperaturas próximas a corporal manter a amostra próxima ao corpo evitando assim temperaturas extremas muito quente ou muito fria 8 Em casos de coleta externa a entrega ao laboratório não deve exceder uma hora para não prejudicar a análise Tempos maiores interferem na motilidade dos espermatozoides e na qualidade do resultado liberado É importante saber que após a ejaculação o sêmen passa por um processo fisiológico normal a liquefação desse modo a amostra sofre coagulação pois uma enzima coagulante formada na próstata age sobre uma substância que é precursora do fibrinogênio originada nas vesículas seminais coagulando a amostra assim espontaneamente de 30 a 60 minutos ocorre a liquefação completa podendo essa iniciar a partir de cinco minutos Esse é um dos motivos para a amostra não demorar para chegar ao laboratório para permitir o registro correto do tempo de liquefação Após a liquefação completa é iniciado o exame seminal ou espermograma Assimile As instruções que devem ser passadas ao paciente que fará o exame são urinar antes de começar o procedimento higienizar as partes íntimas lavar bem as mãos obter a amostra através de masturbação manterse em abstinência sexual no mínimo dois e no máximo sete dias antes da coleta não coletar em preservativos e em casos de transporte manter a amostra próxima ao corpo e não exceder uma hora para não prejudicar a análise Após a chegada da amostra ao laboratório essa deve ser etiquetada contendo todos os dados do paciente incluindo a data e horário exatos da coleta Ainda o paciente precisa ser questionado se houve perda da amostra durante a coleta qual o período de dias em que se manteve em abstinência sexual e qual foi a forma da coleta O controle de qualidade laboratorial como já vimos anteriormente aplicados em outros conteúdos desse livro é essencial para a garantia de resultados confiáveis e se aplica a análises feitas entre pessoas diferentes de um mesmo laboratório tanto quanto entre laboratórios diferentes Para uma correta padronização a World Health Organization WHO 2010 dita algumas normas para que essa análise difícil de ser padronizada forneça resultados confiáveis Dessa forma para que a morfologia espermática possa ser comparada entre os laboratórios a WHO preconizou que seja utilizada a coloração do mesmo tipo do Papanicolaou Dentro desse contexto qualquer que seja o tamanho cada laboratório deve implementar um programa de garantia de qualidade QA para amostras de sêmen 142 U4 Urinálise e espermograma Sem medo de errar Uma das amostras de sêmen que chamou a atenção de Adriana era do paciente R S 35 anos o qual tentava há um ano engravidar sua esposa sem sucesso demostrouse nervoso e tímido ao entregar sua amostra coletada no laboratório A amostra chamou atenção de Adriana pois o volume se apresentava abaixo do normal cerca de 1 ml Assim ela entrou em contato com o paciente e refez as mesmas perguntas na tentativa de descobrir se o paciente omitiu algum interferente ou não seguiu as recomendações Dentro desse contexto quais questões referentes à coleta Adriana teria que fazer Qual é o volume normal de amostra Detalhe ainda as instruções de coleta ao paciente Os principais questionamentos que Adriana deve fazer ao paciente são Houve perda da amostra durante a coleta Qual o período de dias em que se manteve em abstinência sexual Qual foi a forma da coleta Em cada ejaculação o homem libera cerca de 3 a 5 ml de sêmen dessa forma o volume coletado pelo paciente R S 35 anos encontrase abaixo do normal cerca de 1 ml As instruções que devem ser passadas ao paciente que fará o exame são urinar antes de começar o procedimento higienizar as partes íntimas lavar bem as mãos obter a amostra através de masturbação manterse em abstinência sexual no mínimo dois e no máximo sete dias antes da coleta não coletar em preservativos e em casos de transporte manter a amostra próxima ao corpo e não exceder uma hora para não prejudicar a análise Pesquise mais Saiba mais sobre a anatomia do sistema reprodutor masculino e so bre a espermatogênese através da leitura das páginas 15 a 25 da tese de Cristina Rubim Duarte Lage intitulada Análise seminal variabilidade da concentração motilidade e morfologia de espermatozoides com o emprego da metodologia preconizada pela Organização Mundial da Saúde 2013 Disponível em httpacervodigitalufprbrbitstreamhan dle188430609R2020D2020IVI20CRISTINA20RUBIM20 DUARTE20LAGEpdfsequence1 Acesso em 28 nov 2016 143 U4 Urinálise e espermograma Avançando na prática Vasectomia Descrição da situaçãoproblema Paulo e sua mulher têm três filhos Como método contraceptivo o casal optou pela cirurgia de vasectomia Essa cirurgia interrompe a circulação dos espermatozoides tornando o homem estéril Em 2 ou 3 dos homens que optam por fazer a cirurgia ocorre o vazamento de um pouco de esperma Dentro desse contexto é obrigatório que todo homem faça um espermograma frequentemente após uma cirurgia de vasectomia Paulo fez a cirurgia porém não fez acompanhamento Após 5 meses sua mulher engravidou houve brigas e desconfianças Paulo resolveu ouvir sua mãe em relação à fidelidade de sua esposa e foi ao médico O que pode ter acontecido com a cirurgia de Paulo Há chances de o filho ser mesmo dele Qual exame será solicitado pelo médico Resolução da situaçãop roblema Paulo pode estar inserido nos 2 a 3 em que ocorre o vazamento de um pouco de esperma Há chances sim do filho ser dele e o exame que o médico solicitará poderá esclarecer as coisas O espermograma avaliará a fertilidade de Paulo e se houve vazamento de esperma o filho pode ser dele O médico irá dizer a Paulo que ele enquanto paciente errou em não fazer espermograma após a cirurgia pois caso tivesse feito saberia que a cirurgia não funcionou efetivamente Faça valer a pena 1 Os órgãos genitais masculinos são organizados em internos e externos Sobre esse tema analise as afirmativas I Internamente são divididos em gônadas as quais produzem apenas os hormônios e os ductos que têm o papel de receber armazenar e transportar os gametas II Internamente as glândulas e órgãos acessórios têm funções de secretar os líquidos nos ductos do sistema genital ou nos outros ductos excretores III Externamente contêm as estruturas do períneo o escroto que contém os testículos e o pênis órgão erétil e através desse a parte esponjosa da uretra faz trajeto IV Externamente contém o escroto que contém os testículos e o pênis órgão erétil Após análise das afirmativas assinale a alternativa correta 144 U4 Urinálise e espermograma 2 Em relação à localização dos testículos esses são glândulas ovais aos sustentadas no interior do bolsa de pele suspensa situada abaixo do e anteriormente ao ânus Esse produz o principal hormônio sexual masculino a Aplique seus conhecimentos sobre a localização dos testículos e assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas a Trios escroto períneo progesterona b Trios escroto pênis progesterona c Pares abdômen pênis testosterona d Pares escroto períneo testosterona e Pares abdômen períneo testosterona 3 Para a análise seminal é preconizado mundialmente que o paciente esteja em abstinência de atividade sexual por um período mínimo e um intervalo máximo visto que a amostra refletirá uma contagem precisa e a viabilidade do esperma durante a análise Sobre o período de abstinência sexual que antecede a coleta assinale a alternativa correta a Mínimo dois e no máximo cinco dias b Mínimo dois e no máximo seis dias c Mínimo dois e no máximo sete dias d Mínimo um e no máximo cinco dias e Mínimo um e no máximo sete dias a I e II b I e III c II e III d I e IV e II e IV 145 U4 Urinálise e espermograma Seção 43 Análise microscópica e correlações clínicas do espermograma A outra amostra que chamou a atenção de Adriana era do paciente M S F 29 anos o qual relatou consumo diário de álcool e cigarro O mesmo tentava há seis meses sem sucesso engravidar sua esposa A amostra chamou atenção de Adriana pois o volume se apresentava abaixo do normal motilidade total grau C e não progressiva sendo classificada como oligoastenozoospermia Dentro desse contexto avalie o significado dos resultados da amostra do paciente e relate qual a provável causa da infertilidade É possível reverter esse quadro O paciente pode ser diagnosticado com espermatogênese alterada Qual a recomendação Diálogo aberto Não pode faltar O espermograma ou exame do sêmen é utilizado para avaliar a fertilidade masculina Diferentemente das mulheres que nascem com uma quantidade específica de ovócitos os homens produzem o sêmen diariamente na taxa dos milhões A análise está sujeita a muitas interferências sendo necessário mais que uma análise pelo menos para inferir normalidade ou alteração da espermatogênese Normalmente há uma variação na produção de espermatozoides e em alguns momentos a concentração é abaixo do normal assim ao realizar apenas um exame é provável chegar a um diagnóstico errôneo por eventualmente ser um momento de espermatogênese diminuída Dessa forma é recomendada a coleta e análise de duas amostras com intervalo de 15 dias entre elas e ainda se houver alteração de qualquer um dos parâmetros superior a 20 entre as duas coletas é aconselhável uma terceira ou quarta análises antes do diagnóstico de espermatogênese alterada No exame são analisados os seguintes parâmetros aspecto cor liquefação pH concentração motilidade morfologia vitalidade presença de células dosagem de frutose e ácido cítrico Compreende a análise macroscópica os exames de aspecto cor odor volume liquefação e pH Já a análise microscópica é composta pela análise da concentração motilidade total e progressiva vitalidade e morfologia quantidade de células redondas e leucócitos 146 U4 Urinálise e espermograma Análise macroscópica Aspecto em condições normais o sêmen coagula de imediato após ser ejaculado e entrar em contato com o ar e entre 30 a 60 minutos vai se liquefazendo Em um indivíduo normal encontrase totalmente liquefeito após 60 minutos Este quando liquefeito deve ser homogêneo e caso apresente coágulos provavelmente há uma infecção da área genital Uma alteração nesse processo pode estar relacionada com o desequilíbrio das enzimas seminais eou infecção prostática Cor o sêmen normal possui uma cor característica branco opalescente acinzentada Mudanças na cor podem indicar alguma alteraçãom como a cor amarelada pode estar relacionada à presença de infecção leucospermia já uma cor rósea ou avermelhada tem relação com presença de sangue hemospermia Assim como a cor brancotranslú cido indica a oligospermia número diminuído de espermatozoide Odor o sê men tem um odor característico e alterações como odor de urina devem ser anotadas Volume o volume normal ejaculado é de 15 a 50 mL Volumes menores hipospermia podem indicar ausência de secreç õ es seminais e valores aumentados hiperespermia indicam inflamações das glândulas acessórias Também pode ocorrer a ausência de ejaculação aspermia após orgasmo o que sugere ejaculação retrógrada ou alterações neurológicas que podem afetar a ejaculação do sê men Para verificar o volume aspirase o sêmen em pipeta de Pasteur graduada Nas amostras que tiverem alta viscosidade ou liquefação incompleta aspirar o sêmen com seringa e agulha uma vez com agulha de calibre maior e as outras duas vezes com calibres menores As passagens pelas agulhas decrescentes auxiliam na dissolução dos grumos e diminuição da viscosidade pH o pH pode ser medido com tiras reagentes ou com o peagâmetro No uso do peagâmetro uma alíquota da amostra é retirada para análise ou em caso do uso da tira reagente uma gota de sê men é colocada sobre ela O pH normal do sêmen é de 72 a 80 É importante salientar que o plasma seminal é composto por secreções seminais as quais possuem o açúcar frutose pH básico e pelas secreções prostáticas as quais contêm o ácido cítrico pH ácido A dosagem de frutose é realizada quando o volume do ejaculado for menor que 15mL na presença de azoospermia ausência de espermatozoides mas com presença de células precursoras O espermograma ou exame do sêmen é utilizado para avaliar a fertilidade masculina Diferentemente das mulheres que nascem com uma quantidade específica de ovócitos os homens produzem o sêmen diariamente na taxa dos milhões A análise 147 U4 Urinálise e espermograma está sujeita a muitas interferências sendo necessário mais que uma análise pelo menos para inferir normalidade ou alteração da espermatogênese Normalmente há uma variação na produção de espermatozoides e em alguns momentos a concentração é abaixo do normal assim ao realizar apenas um exame é provável chegar a um diagnóstico errôneo por eventualmente ser um momento de espermatogênese diminuída Dessa forma é recomendada a coleta e análise de duas amostras com intervalo de 15 dias entre elas e ainda se houver alteração de qualquer um dos parâmetros superior a 20 entre as duas coletas é aconselhável uma terceira ou quarta análises antes do diagnóstico de espermatogênese alterada No exame são analisados os seguintes parâmetros aspecto cor liquefação pH concentração motilidade morfologia vitalidade presença de células dosagem de frutose e ácido cítrico Compreende a análise macroscópica os exames de aspecto cor odor volume liquefação e pH Já a análise microscópica é composta pela análise da concentração motilidade total e progressiva vitalidade e morfologia quantidade de células redondas e leucócitos Análise macroscópica Aspecto em condições normais o sêmen coagula de imediato após ser ejaculado e entrar em contato com o ar e entre 30 a 60 minutos vai se liquefazendo Em um indivíduo normal encontrase totalmente liquefeito após 60 minutos Este quando liquefeito deve ser homogêneo e caso apresente coágulos provavelmente há uma infecção da área genital Uma alteração nesse processo pode estar relacionada com o desequilíbrio das enzimas seminais eou infecção prostática Cor o sêmen normal possui uma cor característica branco opalescente acinzentada Mudanças na cor podem indicar alguma alteração como a cor amarelada pode estar relacionada à presença de infecção leucospermia já uma cor rósea ou avermelhada tem relação com presença de sangue hemospermia Assim como a cor brancotranslú cido indica a oligospermia número diminuído de espermatozoide Odor o sê men tem um odor característico e alterações como odor de urina devem ser anotadas Volume o volume normal ejaculado é de 15 a 50 mL Volumes menores hipospermia podem indicar ausência de secreç õ es seminais e valores aumentados hiperespermia indicam inflamações das glândulas acessórias Também pode ocorrer a ausência de ejaculação aspermia após orgasmo o que sugere ejaculação retrógrada ou alterações neurológicas que podem afetar a ejaculação do sê men Para verificar o volume aspirase o sêmen em pipeta de Pasteur graduada Nas amostras que tiverem alta viscosidade ou 148 U4 Urinálise e espermograma Exemplificando O espermograma é o principal exame quando há suspeita de infertilidade masculina sendo ideal a coleta de duas amostras com intervalo de 15 a 20 dias entre elas Porém esse não é o único exame além desse o médico pode solicitar dosagem hormonal a qual avalia a função testicular o ultrassom de bolsa escrotal para avaliar as patologias testiculares entre outros exames mais complexos Análise microscópica Motilidade esse teste avalia o movimento espontâneo dos espermatozoides O exame para avaliação da motilidade deve ser feito com uma gota de sêmen liquefeito entre lâmina e lamínula em microscópio com aumento de até 400 vezes de forma preferencial sob placa aquecida acoplada no equipamento a 37 C Nesse caso os espermatozoides são examinados de forma a classificá los em grau A B C e D avaliando a motilidade total No grau A são classificados os espermatozoides que atravessam o campo do microscópio rapidamente e a trajetória definida linear No grau B são classificados os espermatozoides que atravessam o campo do microscópio lentamente ou com trajetória irregular Já no grau C são classificados os espermatozoides com movimentos de batimento de cauda ou cabeça ou circulares sem progressão Por fim no grau D são classificados os espermatozoides imóveis São considerados normais homens que apresentam mais de 32 dos espermatozoides classificados nos graus A e B Além desse método de classificação da motilidade a Organização Mundial da Saúde OMS 2010 classifica a amostra em motilidade progressiva liquefação incompleta aspirar o sêmen com seringa e agulha uma vez com agulha de calibre maior e as outras duas vezes com calibres menores As passagens pelas agulhas decrescentes auxiliam na dissolução dos grumos e diminuição da viscosidade pH o pH pode ser medido com tiras reagentes ou com o peagâmetro No uso do peagâmetro uma alíquota da amostra é retirada para análise ou em caso do uso da tira reagente uma gota de sê men é colocada sobre ela O pH normal do sêmen é de 72 a 80 É importante salientar que o plasma seminal é composto por secreções seminais as quais possuem o açúcar frutose pH básico e pelas secreções prostáticas as quais contêm o ácido cítrico pH ácido A dosagem de frutose é realizada quando o volume do ejaculado for menor que 15mL na presença de azoospermia ausência de espermatozoides mas com presença de células precursoras 149 U4 Urinálise e espermograma em que há motilidade progressiva grau A e B motilidade não progressiva grau C e imóveis grau D Também nessa análise é possível verificar se há aglutinação do sêmen a qual é caracterizada pelo agrupamento cabeça a cabeça ou cauda a cauda podendo indicar a presença de anticorpos antiespermatozoides o que pode estar relacionado com fertilidade diminuída mas esta deve ser confirmada com testes imunológicos Figura 47 Preparação de sêmen a fresco Fonte Mundt e Shanahah 2011 p 269 Concentração nesta análise definese a quantidade de espermatozoides em milhões por mililitro de sêmen x106 por ml devendo ser determinada pela diluição volumétrica associada à hematocitometria o que dependerá do tipo de câmara utilizado Para esta análise os espermatozoides são imobilizados com solução de formalina a 1 diluição 120 e contados de acordo com a câmara utilizada a qual pode ser de Neubauer de Makler entre outras Durante a contagem contar apenas os espermatozoides inteiros com suas respectivas cabeças e caudas se houver uma diferença entre o número de espermatozoides entre os lados da câmara maior que 10 é necessário realizar nova diluição e contagem A diluição dos espermatozoides para as demais análises depende da concentração do material e o cálculo para uso da câmara de Neubauer é Número de espermatozoides contados x 10000 x inverso de diluição Número de quadrantes contados 150 U4 Urinálise e espermograma Tabela 42 Concentração dos espermatozoides e diluição Fonte elaborada pela autora Nº de espermatozoides por campo Diluição do esperma líquido seminal diluente Até 5 Não diluir 6 a 15 15 14 16 a 40 110 19 41 a 200 120 1 19 de 200 140 139 Figura 48 Critérios de inclusão na contagem de espermatozoides Fonte Mundt e Shanahah 2011 p 269 Aná lise de células redondas existem outros tipos de células encontradas no sêmen além dos espermatozoides Essas são conhecidas como células redondas nas quais estão inseridas as células epiteliais os espermató citos ou células primordiais e os leucócitos Elas não são distinguidas pela coloração habitual porém clinicamente a presença de leucospermia acima de 1 milhão de leucócitosml pode indicar infecção genital clínica ou subclínica devendo realizar uma coloração com peroxidase teste de Endtz para identificar os tipos de leucócitos Hemácias é considerada normal a presença de até 1 milhão de hemácias por ml de sê men Valores maiores indicam hemospermia Vitalidade esse teste é feito em esfregaço da amostra corado por eosinaY eosina amarela ou eosinanigrosina permitindo a análise dos espermatozoides em que serão contados 200 espermatozoides em aumento de 400 vezes Nas células mortas em que a membrana está lesada o corante entra e preenche as células que são possíveis de serem vistas logo os espermatozoides vivos não se coram podendo então diferenciar ambos Um indivíduo normal possui cerca de pelo menos 58 de formas vivas 151 U4 Urinálise e espermograma Figura 49 Teste de vitalidade ou viabilidade dos espermatozoides com eosina Fonte Mundt e Shanahah 2011 p 270 A Espermatozoides viáveis não captam eosina e permanecem brancos B Espermatozoides não viáveis captam eosina e apresentam várias tonalidades de vermelho Morfologia devido à grande variabilidade morfológica dos espermatozoides e por essas características estarem relacionadas à capacidade fértil essa análise é extremamente importante e é feita em esfregaços de sêmen corado pelo método de Papanicolau modificado É recomendada a observação de aproximadamente 100 a 200 espermatozoides em aumento de 1000 vezes em imersão Para considerar um espermatozoide normal ele precisa ter as seguintes características Cabeça em formato oval lisa com 3 a 5µm de comprimento e 2 a 3µm de largura quando corados pela técnica de Papanicolau modificado o acrossomo deve ocupar de 40 a 70 da região da cabeça este não pode ter defeito na peça intermediária ou cauda a peça intermediária deve ter menos de 1µm de largura e em relação ao comprimento ser cerca de uma vez e meia maior que a cabeça e por fim a cauda deve ter cerca de 45µm de comprimento não enrolada e levemente mais fina que a peça intermediária Todas as formas que fugirem esse padrão ou forem limítrofes são consideradas anormais É normal a presença de pelo menos 4 de espermatozoides normais Assim os espermatozoides podem ter defeitos na cabeça peça intermediária ou cauda Figura 410 o que pode interferir no processo natural de fecundação do óvulo Assimile No teste de vitalidade é avaliada a viabilidade vivos e mortos dos espermatozoides Este teste é feito com eosina em que os espermatozoides mortos são preenchidos pelo corante pois sua membrana está lesada e se coram de vermelhorosa ao contrário os espermatozoides vivos não são preenchidos e permanecem brancos 152 U4 Urinálise e espermograma Figura 410 Espermatozoide normal e os defeitos de cabeça peça intermediária ou cauda Fonte httpfertilidadedohomemcombrimagensfigura35jpg Acesso em 14 dez 2016 Reflita No exame espermograma avaliase o volume do esperma o pH a viscosidade a cor e se a liquefação do sêmen está normal Após a avaliação serão analisados o número de espermatozoides e a motilidade 153 U4 Urinálise e espermograma quantitativa e qualitativamente A contagem e a avaliação da motilidade são feitas através do microscópio com auxílio de câmaras de contagem como a de Neubauer Também inclui a avaliação da morfologia e a determinação do número de leucócitos se houver presentes no sêmen Existem termos habitualmente utilizados na descrição do laudo do espermograma por exemplo Aspermia ausência de ejaculado Astenoteratozoospermia motilidade e morfologia diminuída Astenozoospermia motilidade diminuída Azoospermia ejaculado sem espermatozoides Criptozoospermia presença de espermatozoides no sedimento após centrifugação de amostra azoospé rmica Hemospermia presença aumentada de hemácias Hiperespermia volume espermático aumentado Hipospermia volume espermático diminuído Leucospermia aumento de leucócitos Necrozoospermia diminuição do número de formas vivas Normozoospermia concentração normal de espermatozoides Oligoastenoteratozoospermia concentração diminuída da motilidade e da morfologia Oligoastenozoospermia concentração e motilidade diminuída Oligozoospermia concentração diminuída Teratozoospermia poucas formas normais Alguns fatores podem interferir na fertilidade masculina ter relação com o próprio testículo fatores tóxicos fatores iatrogênicos ou fatores relacionados à relação sexual propriamente dita Os fatores relacionados ao testículo são a criptorquidia testículos não descem para a bolsa escrotal permanecendo na região inguinal torção testicular varicocele dilatação das veias ao redor dos testículos ocasionando um defeito valvular destes vasos e um provável aumento da temperatura o que interfere na produção dos espermatozoides e infecções por caxumba e clamídia Já nos 154 U4 Urinálise e espermograma Pesquise mais O espermograma é um exame simples e muito útil no diagnóstico da infertilidade saiba mais sobre esse exame em FEIJÓ C M et al Es permograma Disponível em httpwwwandrofertcombrimgFile Espermogramapdf Acesso em 14 dez 2016 Os resultados relatados por Adriana indicam que a amostra do paciente estava com volume abaixo do normal a motilidade grau C significa que os espermatozoides apresentavam movimentos de batimento de cauda ou cabeça ou circulares sem progressão ou seja a motilidade não é progressiva o que pode estar interferindo no processo de fecundação do óvulo O termo que ela usou para classificar os resultados significa que a amostra está pouco concentrada e a motilidade diminuída o que confirma a dificuldade em engravidar da esposa A provável causa da infertilidade está relacionada a fatores tóxicos o que está associado ao estilo de vida inadequado do paciente como o uso de álcool e cigarro diariamente o que pode alterar o volume a concentração ou a motilidade dos espermatozoides o que de fato ocorreu com o paciente É possível reverter esse quadro alterando o estilo de vida do paciente Este não pode ser diagnosticado com espermatogênese alterada pois esse é o resultado de apenas uma amostra e há normalmente uma variação na produção e em alguns momentos a concentração é abaixo do normal Assim é recomendado que a coleta para a análise seja feita com mais de uma amostra com intervalo de 15 dias da primeira e se houver alteração de qualquer um dos parâmetros superior a 20 entre as duas coletas é aconselhável uma terceira ou quarta análises antes do diagnóstico de espermatogênese alterada Sem medo de errar fatores tóxicos podemos inserir um estilo de vida inadequado uso de drogas como álcool cigarro maconha e cocaína podem alterar o volume a concentração ou a motilidade dos espermatozoides assim como o uso de anabolizantes sintéticos e suplementos à base de testosterona alguns medicamentos por exemplo finasterida espirolactona colchicina alopurinol colhicina cimetidina ranitina cetoconazol entre outros radioterapia e quimioterapia podem levar à infertilidade sendo recomendado que homens que não tenham filhos congelem o sêmen e toxinas ambientais como chumbo manganês exposição continua ao calor extremo em algumas profissões Nos fatores iatrogênicos podemos considerar os casos de cirurgia de próstata que ocasionam alterações na diminuição do sêmen na ejaculação ou até na ereção e a ejaculação retrógada quando o sêmen não sai para o exterior e sai para a bexiga sendo eliminado posteriormente na urina E por fim os fatores relacionados à relação sexual propriamente dita são a impotência ejaculação precoce dificuldade na penetração e menos de uma relação sexual no período fértil da mulher 155 U4 Urinálise e espermograma Infertilidade masculina Descrição da situaçãoproblema Antônio e Clarice namoram desde a adolescência casaramse e planejam ter filhos Há dois anos tentando aumentar a família o casal procurou auxílio médico e após todos os exames de Clarice estarem normais o médico solicitou um espermograma a Antônio O médico fez algumas perguntas para ele e descobriu que esse teve caxumba aos 15 anos mas não procurou saber se os testículos foram afetados O médico então solicitou um espermograma e outros exames como os hormonais e ultrassom da bolsa escrotal O espermograma saiu no mesmo dia e o laudo foi descrito como azoospermia Qual o significado desse termo Qual a relação da caxumba com a infertilidade Resolução da situaçãoproblem a O termo significa que no ejaculado de Antônio não foi encontrado espermatozoides A relação da caxumba doença causada por um vírus é que esta pode causar uma inflamação nos testículos que ocasiona a morte das células germinativas que originam os espermatozoides Na maioria o testículo volta a produzir os espermatozoides depois da infecção mas em alguns casos há alteração da fertilidade a qual pode ser leve ou gravíssima Avançando na prática Faça valer a pena 1 Em condições normais o sêmen coagula de imediato após ser ejaculado e entrar em contato com o ar e vai se liquefazendo Em um indivíduo normal este se encontra totalmente liquefeito após um determinado período Assinale a alternativa correta em relação ao tempo de liquefação total do sêmen a 30 minutos b 40 minutos c 50 minutos d 60 minutos e 90 minutos 156 U4 Urinálise e espermograma 2 Esse teste avalia o movimento espontâneo dos espermatozoides O exame para essa avaliação deve ser feito com uma gota de sêmen liquefeito entre lâmina e lamínula em microscópio com aumento de até 400 vezes de forma preferencial sob placa aquecida acoplada no equipamento a 37 C O teste citado se refere ao a Teste de vitalidade b Teste de motilidade c Teste de concentração d Teste de análise de células redondas e Teste de contagem de leucócitos 3 Em relação aos fatores que podem interferir na fertilidade masculina analise as afirmativas I Os fatores relacionados ao testículo são um estilo de vida inadequado uso de drogas como álcool cigarro maconha e cocaína II A radioterapia e a quimioterapia podem levar à infertilidade sendo recomendado que homens que não tenham filhos congelem o sêmen bem como toxinas ambientais a saber chumbo manganês exposição continua ao calor extremo em algumas profissões III Nos fatores iatrogênicos podemos considerar os casos de cirurgia de próstata e ejaculação retrógada IV Os fatores relacionados à relação sexual propriamente dita são ocasionados por varicocele infecções torção testicular entre outros Após análise das afirmativas sobre os fatores que podem interferir na fertilidade masculina assinale a alternativa correta a I e II b I e III c II e III d II e IV e III e IV U4 157 Urinálise e espermograma Referências ARMSTRONG S et al Urinary indices of hydration status International Journal of Sports Nutrition v 4 p 265279 1994 CORREIA C et al Etiologia das infecções do trato urinário e sua susceptibilidade aos antimicrobianos Acta Médica Portuguesa v 20 n 6 p 543549 2007 Disponivel em httpsbibliotecadigitalipbptbitstream101985171acta20medica20portpdf Acesso em 20 nov 2016 LAGE I C R D Análise seminal variabilidade da concentração motilidade e morfologia de espermatozoides com o emprego da metodologia preconizada pela organização mundial da saúde 2013 96 f Dissertação Mestre em Ciências Farmacêuticas Universidade Federal do Paraná Curitiba 2013 Disponível em httpacervodigital ufprbrbitstreamhandle188430609R2020D2020IVI20CRISTINA20 RUBIM20DUARTE20LAGEpdfsequence1 Acesso em 20 fev 2017 MARTINI F H TIMMONS M J TALLITSCH R B Anatomia humana 6 ed Porto Alegre Artmed 2009 MUNDT L A SHANAHAH K Exame de urina e fluídos corporais de Graff Porto Alegre Artmed 2011 NEVES P A Manual roca técnicas de laboratório líquidos biológicos Rio de Janeiro Roca 2011 OMS Organização Mundial de Saúde Laboratory manual for the examination and processing of human sêmen 5 ed 2010 Disponível em httpappswhointirisbitstr eam106654426119789241547789engpdfua1 Acesso em 20 fev 2017 SOARES L M F et al Métodos diagnósticos consulta rápida Porto Alegre Artmed 2007 Anotações Anotações Anotações KLS LÍQUIDOS BIOLÓGICOS Líquidos biológicos