Quimioterapia Antineoplásica: Revisão da Literatura

60 Rev Min Enf 312607 jandez 1999 Aluna do curso de doutoramento da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto USP docenteassistencial do Centro de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro UberabaMG e bolsista da CAPESPICDT Prof Dra Do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto USP Endereço para correspondência Rua Carmelita Rezende 100103 Parque Mirante 38001970 Uberaba MG QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA REVISÃO DA LITERATURA ANTINEOPLASTICS AGENTS A LITERATURE REVIEW QUIMIOTERÁPIA ANTINEOPLÁSICA UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA ossa vivência e nossos estudos na área de oncologia clínica nos têm mostrado que em virtude das possi bilidades diagnósticas e dos tratamentos hoje disponíveis neste campo se faz necessária também uma assistência de enfer magem adequada especializada individualizada e holística que possa responder às necessidades dos pacientes em cada momento específico do tratamento do câncer Nossa atividade profissional está voltada para a assistência de enfermagem a pacientes submetidas à quimioterapia anti neoplásica em ginecologia e por querer desenvolver uma assistência adequada que aborde as pacientes de forma inte gral nos propusemos a desenvolver um estudo a respeito desta modalidade de tratamento do câncer Assim com a finalidade de conhecer mais a fundo a qui mioterapia antineoplásica bem como seus efeitos colaterais com vistas a propor uma assistência de enfermagem que res ponda adequadamente às necessidades das pacientes subme tidas a este tratamento desenvolvemos um estudo bibliográfico sobre a temática a partir do qual elaboramos uma síntese que apresentamos na forma de revisão de literatura Procedimento Metodológico Com o objetivo de encontrar na literatura nacional e interna cional informações atualizadas sobre quimioterapia antineoplá sica e seus efeitos colaterais realizamos um levantamento bibliográfico sobre o referido tratamento e após análise mediante a identificação e exame dos pontos conflitantes e convergentes dos textos desenvolvemos uma síntese sistema tizada do material compilado 1 Identificação das fontes bibliográficas a identificação das fontes bibliográficas visando à obtenção de informações sobre quimioterapia antineoplásica e seus efeitos colaterais foi feita através da seção de automação da Biblioteca Central Campus de Ribeirão Preto pelo Sistema Integrado de Bibliotecas da Universidade de São Paulo Os unitermos utilizados foram quimioterapia antineoplásica CHEMOTHERAPY e ANTINEOPLASTIC AGENTS As seguintes fontes bibliográficas foram selecionadas Comprehensive Medline reúne as três maiores fontes bibliográficas da área biomédica ou seja Index Sueli Riul Olga Maimoni Aguillar RESUMO O presente estudo é uma pesquisa bibliográfica onde estão reunidos e organizados conhecimentos atualizados relativos à quimioterapia antineoplá sica e seus efeitos colaterais com vistas a fornecer subsídios aos profissionais de enfermagem que atuam na assistência a pacientes submetidos a este tratamento Palavraschave Antineoplásicosefeitos adversos Enfermagem Oncológica Neoplasias dos Genitais Femininosquimioterapia NN 61 Rev Min Enf 312607 jandez 1999 Medicus Index to Dental Literature e International Nursing Index LILACS reúne a literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde ou seja é o Index Medicus LatinoAmericano Dedalus reúne a literatura publicada na forma de livros teses e eventos pertinentes ao Banco de Dados Bibliográficos da Universidade de São Paulo O levantamento bibliográfico a partir das referidas fontes foi feito sobre o período de 1990 a 1998 Algumas das referências bibliográficas citadas no material compilado também foram revistas para complementação da revisão literária 2 Localização das publicações a partir do levantamento biblio gráfico realizado através das fontes consultadas procede mos à localização das obras Isto foi feito pela consulta aos fichários da Biblioteca Central Campus de Ribeirão Preto USP e do Serviço de Comutação Bibliográfica COMUT da Biblioteca CentralCampus de Ribeirão Preto USP A obtenção do material foi feita através de empréstimo consulta privativa e pelo sistema de reprodução de cópias 3 Leitura do material de posse do material bibliográfico ini ciamos uma fase de leitura exploratória com a finalidade de determinar o material que de fato interessasse ao estudo A leitura foi orientada pelas seguintes diretrizes identifica ção das informações e dados constantes do material impresso estabelecimento de relações entre as informa ções e os dados obtidos com o problema proposto e aná lise da consistência das informações e dados apresentados pelos autores Em seguida procedemos a uma leitura analítica dos textos selecionados com a finalidade de ordenar e sumarizar as informa ções neles contidas de forma que estas possibilitassem a obtenção de respostas ao estudo Propusemonos então reali zar esta leitura com objetividade e imparcialidade procurando absorver dos textos as intenções dos autores sem julgálas ten tando desta forma identificar as idéiaschaves através de grifos e anotações nos parágrafos que continham idéias significativas Para busca leitura e tomada de apontamentos do material bibliográfico segundo os passos acima descritos foram segui das as orientações que Salvador1 faz para o desenvolvimento de pesquisas bibliográficas 4 Síntese após a leitura analítica da literatura sistematizamos as informações encontradas relativas à quimioterapia anti neoplásica e seus efeitos colaterais apontando os aspec tos convergentes e conflitantes das mesmas e numa última fase sintetizamos essas informações Outros aspectos encontrados no material bibliográfico pes quisado e igualmente relevantes também foram por nós trazi dos a este estudo uma vez que dentro deste material foi iden tificada grande convergência entre as idéias dos autores na descrição da temática abordada Quimioterapia Antineoplásica A Definições definição de quimioterapia apresentada no Dicionário Médico Blakiston2 prevenção ou tratamento de moléstias por meio de agentes químicos Quimioterapia antineoplásica ou antiblástica é o emprego de quimioterápi cos no tratamento do câncer3 Segundo BONASSA4 a quimioterapia consiste no empre go de substâncias químicas isoladas ou em combinação com o objetivo de tratar as neoplasias malignas atuando em nível celular interferindo no processo de crescimento e divisão con tudo sem especificidade não destruindo seletiva ou exclusiva mente as células tumorais B Histórico Calabresi e Chabner5 e Bonassa4 comentam em seus trabalhos que na década de 40 aconteceram os pri meiros estudos significativos a respeito dos quimioterápicos antineoplásicos a partir da manipulação da mostarda nitro genada durante a II Grande Guerra Nessa década a mani pulação dos compostos antagonistas do ácido fólico tam bém deu impulso ao estudo dessas drogas45 Os mesmos autores seguem comentando que nos anos 50 foram identificados os primeiros antibióticos com atividade antitumoral e que a partir dos anos 60 o desenvolvimento e a descoberta de novas drogas de combate ao câncer começa ram a apresentar resultados paliativos significativos45 Na atualidade os estudos relacionados à quimioterapia anti neoplásica têm se dirigido antes que à descoberta de novas dro gas ao desenvolvimento conceitual da terapêutica como plane jamento de esquemas mais eficientes para a administração con comitante de drogas à aquisição de conhecimentos a respeito do mecanismo de ação de muitas drogas antitumorais à maior compreensão dos mecanismos de resistência às drogas antineo plásicas ao maior uso da quimioterapia adjuvante e neoadjuvan te e à aquisição de conhecimentos sobre a biologia tumoral45 C Classificação a classificação dos quimioterápicos pode ser feita de acordo com sua estrutura química e função ou de acordo com sua especificidade no ciclo celular49 De acordo com sua estrutura química e função os quimo terápicos classificamse em agentes alquilantes antimetabóli tos antibióticos antitumorais nitrosuréiais alcalóides da vinca miscelânia podendose incluir aqui também os medicamentos hormonais49 Agentes alquilantes são quimioterápicos capazes de causar alterações nas cadeias do DNA celular impedindo sua replicação em qualquer fase do ciclo isto é células em repouso ou em pro cesso de divisão ativa Agentes antimetabólitos são aqueles que QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA REVISÃO DA LITERATURA 62 Rev Min Enf 312607 jandez 1999 estruturalmente se assemelham aos metabólitos naturais essen ciais ao funcionamento celular incorporandose à célula e trans mitindo mensagens errôneas bloqueando assim a produção de enzimas necessárias à síntese de substâncias fundamentais ou interpondose às cadeias do DNA e RNA especificamente na fase S da divisão celular quando se dá a síntese do DNA49 Antibióticos antitumorais são agentes resultantes da fer mentação de fungos que possuem propriedades citotóxicas interferindo na síntese de ácidos nucleicos através da intercala ção impedindo a duplicação e separação das cadeias de DNA e RNA nesta fase específica do ciclo celular49 Nitrosuréias são agentes pertencentes ao grupo de quimio terápicos que têm provavelmente ação similar à dos agentes alquilantes sendo contudo lipossolúveis e passando assim pela barreira hematoliquórica Algumas atuam em fases especí ficas do ciclo celular outras não sendo capazes de agredir célu las tanto em repouso como em processo de divisão ativa49 Alcalóides da vinca são inibidores mitóticos que atuam especificamente sobre células em fase de mitose impedindo a formação dos microtúbulos estruturas responsáveis pela pola rização dos cromossomos indispensável no processo de divi são celular49 Um grupo de agentes antineoplásicos com mecanismos de ação variados geralmente desconhecidos diferentes dos des critos anteriormente com características e toxicidades diversas entre si compreende o grupo conhecido como miscelânia49 Agentes hormonais algumas vezes são utilizados na tera pia do câncer com o objetivo de deter crescimento tumoral Uma vez que para crescer e funcionar muitos tumores a exemplo de vários tecidos dependem dos níveis hormonais principalmente aqueles tumores derivados de mama próstata útero e tireóide a manipulação de hormônios tem a finalidade de inibir o crescimento desses tumores Contudo esta finalida de é mais paliativa do que curativa49 A terapêutica hormonal é utilizada de três maneiras através da adição de hormônios da cirurgia ablativa de uma glândula cujo hormônio favorece o crescimento do tumor e da adminis tração de agentes antihormonais que inibem a produção ou efeito de hormônios naturais Os principais agentes hormonais são os estrogênios antiestrogênios progestágenos androgê nios corticosteróides e agentes antiadrenais49 Tendo em vista que alguns agentes quimioterápicos atuam em fases específicas do ciclo celular e outros não uma segun da classificação destes é a que os agrupa em ciclo celular espe cífico e ciclo celular não específico De ciclo celular específico são os quimioterápicos que agridem células em determinada fase geralmente de síntese ou mitose sendo bastante efetivos no tratamento de tumores com grande número de células em processo de divisão ativa e rápida49 Quimioterápicos de ciclo celular nãoespecíficos são aque les que agridem as células independentemente da fase em que se encontrem atuando sobre a fração proliferativa e nãoproli ferativa do tumor Por essa razão não é necessária uma alta taxa de crescimento tumoral para que a droga seja efetiva con tudo é necessário que a célula se divida pois a atuação da droga se dá neste processo49 D Tipos e formas de tratamento quimioterápico de acordo com o objetivo do tratamento quimioterápico são denomi nados diferentes tipos de quimioterapia410 A quimioterapia é dita adjuvante quando indicada após a retirada cirúrgica completa do tumor ou após radioterapia cura tiva e na ausência de metástases detectáveis Neoadjuvante prévia ou citorredutora é a quimioterapia indicada antes da cirurgia ou radioterapia com a finalidade de reduzir o risco de metástases ou promover a redução de tumores possíveis de tratamento locorregional34610 Curativa é a quimioterapia indicada com finalidade de cura paliativa é dita quando visa o controle de sintomas melhoria da qualidade de vida não repercutindo na sobrevida dos pacientes Pode ser empregada para controle temporário da doença indicada em casos específicos como são o câncer de ovário o melanoma múltiplo e as leucemias crônicas que se mantêm sob controle durante até anos quando tratados mesmo que haja recaída posteriormente310 Quanto às formas de administraçào estas podem ser sis têmica quando aplicada endovenosamente ou regional quando instalada dentro de fluidos orgânicos específicos medula espinhal peritônio pleura com a finalidade de atingir espaços que a quimioterapia sistêmica não consegue atingir chamados santuários ou por via de cateterização arterial310 Quimioterapia de altas doses é o emprego de grandes doses de uma droga no início da doença se seu emprego for efetivo tendo em vista que para algumas drogas o número de células tumorais eliminadas está diretamente relacionado à dose da droga administrada e a resistência à droga está rela cionada à intensidade da terapia inicial310 Para que haja cura do câncer Calabresi e Chabner5 dizem que é necessário que toda a população de células neoplásicas seja erradicada Para os autores o conceito de morte celular total deve aplicarse à quimioterapia tanto quanto às outras for mas de tratamento Assim para aumentar a eficácia da quimio terapia uma estratégia que vem sendo adotada no sentido de se conseguir a erradicação de células cancerosas é o uso da poliquimioterapia4 como forma de tratamento Poliquimioterapia é descrita por Bonassa4 como a utiliza ção de mais de um agente citostático em combinação Essa combinação tem sido utilizada com a finalidade de se retardar o mecanismo de resistência tumoral freqüentemente observado na aplicação de quimioterápicos antineoplásicos uma vez que se sabe que as células cancerosas são capazes de sofrer muta ções adquirindo resistência às drogas46 Além de retardar o mecanismo de resistência tumoral outras vantagens da poliquimioterapia são o sinergismo ou efei to ativo aditivo correspondente à somatória dos benefícios obti dos com o emprego isolado e a possibilidade do uso de doses menores das drogas empregadas46 QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA REVISÃO DA LITERATURA 63 Rev Min Enf 312607 jandez 1999 A principal desvantagem desta modalidade de emprego dos quimioterápicos é a sobreposição de sua toxicidade6 Para con trole desta desvantagem buscase agrupar drogas com toxicida des diferentes na tentativa de não se sobreporem problemas4 Três critérios devem ser observados na administração de poliquimioterapia que as drogas empregadas possuam diferen tes mecanismos de ação que possuam diferentes toxicidades e que sejam efetivas quando empregadas isoladamente9 Para a composição de esquemas ou protocolos de poliquimiotera pia baseandose nestes critérios são associados dois ou mais agentes administrados em intervalos regulares4 E Resposta ao tratamento quimioterápico com relação à res posta tumoral observada quando se emprega quimioterapia no combate ao câncer Bonassa4 comenta que as respos tas tumorais podem ser a remissão completa quando o tumor e todos os sinais e sintomas da doença desapare cem durante pelo menos quatro semanas e o status de fun cionamento do organismo volta ao normal Na remissão parcial ocorre redução de 50 ou mais do volume tumoral e o status funcional do paciente melhora A melhora ocorre quando há redução de 25 a 50 do volume tumo ral e alguma melhora funcional mesmo que subjetiva Sem resposta é o tumor que não mostra evidências de resposta e não ocorre melhora funcional Quando apare ce um novo tumor nova metástase ou ocorre recidiva local dizse que há progressão do tumor Uma avaliação da resposta tumoral requer a utilização de marcadores tumorais mensuráveis Esses marcadores podem ser a medida de massas palpáveis radiografias tomografias mapeamento com radioisótopos ressonância magnética ou reoperação second loock para tumores sólidos Para neopla sias hematológicas utilizamse as contagens sanguíneas e a maturidade das células como critérios4 Contudo não só o padrão de resposta tumoral é levado em consideração quando da administração de quimioterápicos no tratamento do câncer A literatura pesquisada aponta para a relevância de uma série de fatores que devem ser levados em conta no planejamento da quimioterapia como a idade do paciente seu estado nutricional função renal hepática e pul monar presença de infecções o tipo e localização do tumor a existência de metástases e a extensão das mesmas3510 F Requisitos para quimioterapia as orientações do Pro Onco310 para uma avaliação prévia do paciente no sentido de assegurar condições para superar os efeitos tóxicos dos quimioterápicos apontam como requisitos os seguintes itens menos de 10 de perda do peso corporal anterior ao do início da doença ausência de contraindicação clínica para as drogas sele cionadas ausência de infecção ou infecção presente mas sob controle capacidade funcional correspondente aos três primeiros níveis segundo os índices propostos por Zubrod e Karnofsky contagem de células do sangue e dosagem de hemoglobi na sérica os valores exigidos para aplicação de quimiotera pia em crianças são menores leucócitos 3000 a 4000mm3 neutrófilos 1500 a 2000mm3 plaquetas 150000mm3 hemoglobina 10 gdl dosagens séricas uréia 50 mgdl creatinina 15 mgdl bilirrubina total 3 mgdl ácido úrico 5 mgdl transferases transaminases 50 UIl A capacidade funcional do paciente deve ser avaliada para uma segura administração de quimioterápicos e esta avaliação é realizada de acordo com índices preestabelecidos denomina dos de Zubrod e Karnofsky que levam em conta critérios associados a apresentação de sintomas10 Contraindicações absolutas para o emprego da quimiote rapia como forma de tratamento do câncer segundo o Pro Onco10 são sua aplicação em portadores de doença maligna em fase terminal grávidas do primeiro trimestre portadores de infecções graves e pacientes comatosos Já as contraindica ções relativas segundo a mesma referência são a idade do paciente menor de três meses e maior de 80 anos mau esta do geral acometimento de órgãos como coração pulmão rim fígado e medula óssea nos casos muito graves e mesmo que produzidos pelo câncer existência de metástases cerebrais ino peráveis ou irrespondíveis à radioterapia impossibilidade do paciente de manterse sob o tratamento ou sua falta de coope ração e por último a falta da esperada resposta do tumor aos quimioterápicos utilizados Há que se considerar contudo na avaliação dos critérios apresentados para administração de quimioterápicos que esses mesmos critérios não são rígidos mas devem ser adap tados às características individuais do paciente e do tumor que o acomete3 G Toxicidade dos quimioterápicos Com relação à toxicidade apresentada pelos quimioterápicos a literatura consultada converge em acusar efeitos colaterais surgidos quando do uso dessas drogas e os motivos pelos quais eles se mani festam Por não possuírem especificidade os quimioterápicos não agridem seletiva ou exclusivamente as células tumorais Essas drogas agridem também células normais que possuem carac terísticas comuns às células tumorais ou seja rápida prolifera ção caracterizada por alta atividade mitótica e ciclo celular QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA REVISÃO DA LITERATURA 64 Rev Min Enf 312607 jandez 1999 curto Em função desta agressão às células normais se dá a toxicidade ou efeitos colaterais dos quimioterápicos410 A agressividade às células normais incide particularmente sobre o tecido hematopoiético medula óssea germinativo folí culo piloso e aparelho gastrintestinal uma vez que estes tecidos apresentam como característica uma alta atividade mitótica Outras manifestações tóxicas são aquelas associadas à irrita ção do sistema nervoso central que provocam o desencadea mento de náuseas e vômitos e ainda aquelas associadas à irri tação de tecidos por contato durante a administração dos qui mioterápicos4610 Além dos efeitos colaterais genéricos apresentados pelo paciente quando se empregam quimioterápicos para o trata mento do câncer algumas das drogas usadas podem apresen tar toxicidade específica como a cistite hemorrágica associada ao uso de ciclofosfamida íleo paralítico associado ao uso dos alcalóides da vinca lesão do miocárdio associada ao uso da doxorrubicina4610 A toxicidade inespecífica pode apresentarse dentro de poucas horas ou em meses e anos após a administração de quimioterápicos podendo assim ser classificada em imediata precoce retardada e tardia A toxicidade dos quimioterápicos com freqüência é consi derada o fator limitante para dosagem e fracionamento das dro gas uma vez que seu agravo pode significar prejuízos irreversí veis e mesmo letais para o paciente No entanto a quimotera pia é viável apesar de sua toxicidade uma vez que os tecidos normais alcançarão uma total recuperação antes que as células tumorais se multipliquem Sendo assim enquanto as células tumorais não se refize ram nem adquiriram resistência as células normais já se recu peraram totalmente possibilitando a administração de uma nova dose da droga4610 Os principais efeitos colaterais da quimioterapia são a toxi cidade hematológica gastrintestinal a cardiotoxicidade hepa totoxicidade toxicidade pulmonar neurotoxicidade a disfunção reprodutiva toxicidade vesical e renal alterações metabólicas toxicidade dermatológica reações alérgicas e anafilaxia4 A toxicidade hematológica dos quimioterápicos relaciona se ao fato de ser a hematopoiese um processo caracterizado por alta atividade mitótica e rápida proliferação celular produzin do células de curto ciclo Esta característica comum à do cres cimento tumoral faz com que a medula óssea seja extrema mente susceptível aos efeitos dessas drogas A toxicidade hematológica é um fator dose limitante de quimioterapia res ponsável pela necessidade de aprazamento entre aplicações programadas4610 Quase todos os quimioterápicos exercem toxicidade sobre a formação do tecido hematopoiético sendo assim chamados de mielossupressores ou mielotóxicos e sendo esta a toxicida de mais importante relacionada ao uso dessas drogas Sua conseqüência imediata é a incapacidade da medula óssea de repor os elementos figurados do sangue circulante aparecen do assim a leucopenia a trombocitopenia e a anemia461011 Para monitorizar a mielodepressão apresentada pelo paciente durante a quimioterapia os autores vêm utilizando o conceito de nadir o qual se refere ao período de tempo transcorrido entre a aplicação da droga e a ocorrência do menor valor de contagem hematológica ocorrendo entre sete e catorze dias para a maioria das drogas4 Ao período de nadir seguese um período de recuperação medular que leva o san gue periférico a atingir valores próximos aos normais4 A mielodepressão não ocorre de maneira uniforme na qui mioterapia antineoplásica variando de indivíduo para indivíduo e de droga para droga O nadir das drogas tem períodos e intensidade variados e o organismo do paciente apresenta manifestações também variadas inclusive no período de recu peração hematológica Em função destas variações a mielode pressão pode ser considerada leve moderada ou severa impondose a necessidade de uma avaliação hematológica antes da administração de um novo ciclo do tratamento461011 A toxicidade gastrintestinal dos quimioterápicos manifesta se como náuseas e vômitos mucosite anorexia diarréia e constipação intestinal Estas variam de intensidade entre leve moderada e severa podendo ainda sobreporse ou seguirse umas às outras461011 As náuseas e vômitos freqüentemente constituem o efeito colateral mais incômodo e estressante referido pelos pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica Sua ocorrência é atribuída à estimulação do centro controlador do vômito centro emético localizado no sistema nervoso central e sua intensida de guarda relação com o potencial emético da droga utilizada bem como com fatores adicionais como dose via de adminis tração velocidade de aplicação combinação de drogas e ainda por reflexo condicionado461011 A mucosite pósquimioterapia devese à destruição das células de revestimento de todo o trato gastrintestinal pela ação dos quimioterápicos uma vez que essas células também apre sentam um ciclo de vida curto e rápida proliferação com alta taxa de atividade mitótica Esta agressão pode manifestarse como ulcerações da mucosa oral retal e anal podendo ser leve moderada ou severa aparece entre dois a dez dias após a aplicação do quimioterápico e torna o paciente susceptível a infecções necrose e sangramento461011 A anorexia apresentada pelos pacientes submetidos à qui mioterapia devese a vários fatores associados a esta e entre si Mudanças na musculatura e mucosa do estômago e intestino delgado retardam o processo digestivo promovendo uma sen sação de plenitude gástrica que interfere no apetite Somados a este fato estão a presença de náuseas e vômitos freqüente mente de mucosite oral alterações do paladar relacionadas a alguns quimioterápicos específicos e ainda alterações psicoló gicas como medo ansiedade depressão e estresse461011 Todas estas alterações presentes em maior ou menor grau levam o paciente à anorexia que quando não bem avaliada e tra tada é responsável pela debilitação nutricional chegando à caque xia Quadros assim predispõem o paciente a diversas complica ções reduzindo a qualidade de vida e mesmo a sobrevida461011 QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA REVISÃO DA LITERATURA 65 Rev Min Enf 312607 jandez 1999 A diarréia freqüentemente aparece como manifestação de toxicidade gastrintestinal porque a ação dos quimioterápicos sobre as células deste trato provoca uma descamação da mucosa sem reposição adequada fazendo com que a irritação inflamação e alterações funcionais levem à diarréia461011 Quando intensa e associada aos demais efeitos colaterais dos quimioterápicos sobre o trato gastrintestinal a diarréia pode agravar de forma significativa o estado geral do paciente predispondoo a complicações como desidratação desequilí brio hidroeletrólico diminuição da absorção calórica perda de peso e fraqueza461011 Ainda a constipação intestinal pode manifestarse como toxicidade gastrointestinal dos quimioterápicos Normalmente não é ligada apenas ao uso dessas drogas mas sim à associa ção de todas as manifestações relacionadas Especificamente relacionada à quimioterapia a constipação intestinal é antes uma neurotoxicidade em que há diminuição da motilidade gas trintestinal devida à ação das drogas sobre o sistema nervoso do aparelho digestivo levando mesmo a quadros de íleo paralí tico Os alcalóides da vinca são os quimioterápicos envolvidos nesta manifestação461011 A constipação intestinal freqüentemente provoca anorexia desconforto dor e distensão abdominal Quando prolongado este quadro pode ainda provocar náuseas vômitos e desequi líbrio eletrolítico461011 A toxicidade cardíaca associada ao uso de quimioterápicos é uma ocorrência infreqüente e relacionada a algumas drogas específicas como a doxorrubicina e daunorrubicina Nestes casos está relacionada ainda à dose total cumulativa adminis trada ao intervalo de tempo aprazado entre as drogas e à idade do paciente acima de 70 anos461011 Esta manifestação pode ser aguda ocorrendo logo após as primeiras aplicações sendo contudo rara Evidenciase por alterações eletrocardiográficas transitórias facilmente tratáveis e sem complicações Quando crônica está associada à dose cumulativa da droga e então é irreversível Caracterizase por insuficiência cardíaca congestiva e falência cardíaca461011 A toxicidade hepática está associada à utilização de vários quimioterápicos contudo em graus variados desde elevações transitórias de enzimas hepáticas até cirrose e fibrose hepáti cas As alterações leves e moderadas revertemse com a inter rupção temporária do uso da droga as graves porém podem ser irreversíveis o que obriga à monitorização das alterações enzimáticas durante a quimioterapia principalmente quando são utilizados o methotrexato ou a mercaptopurina principais drogas hepatotóxicas461011 A toxicidade pulmonar relacionada ao uso de quimioterápi cos é de fisiopatologia desconhecida As lesões fibrose pulmo nar intersticial inflamação nodular hialinização são infreqüentes e quando presentes também são normalmente associadas a fatores como radioterapia torácica doença pulmonar anterior idade tabagismo metástase pulmonar insuficiência renal eou hepática461011 Esta manifestação pode ser aguda ou crônica e em ambos os casos aparecem tosse não produtiva dispnéia cianose fadi ga confusão mental É ocorrência potencialmente fatal461011 A toxicidade neurológica associada à quimioterapia é observada após o uso de várias drogas contudo sua maior fre qüência está associada ao uso de asparaginase e alcalóides da vinca As alterações podem ocorrer em nível central e periférico e são específicas para determinadas drogas461011 As alterações centrais decorrentes da quimioterapia são alterações mentais ataxia cerebelar e convulsões as periféricas são neuropatias periféricas e cranianas aracnoidite e irritação meníngea461011 As disfunções reprodutivas consequentes à quimioterapia são aquelas relacionadas à fertilidade e à função sexual e podem apre sentarse em graus diferentes dependendo das drogas utilizadas dose duração do tratamento sexo idade Os danos decorrentes podem ainda ser temporários ou permanentes e mesmo quando temporários levam anos para se reverterem461011 Estas disfunções manifestamse através da supressão gonadal e dos efeitos teratogênicos das drogas envolvidas A supressão gonadal que pode ser temporária ou permanente traduzse por oligoespermia ou azoospermia dimunição da libi do e impotência sexual irregularidades do ciclo menstrual e amenorréia461011 Com relação aos efeitos teratogênicos dos quimioterápicos sabese que o uso dos mesmos durante a gravidez traz o risco real de abortos e malformações fetais principalmente quando usados no primeiro trimestre de gestação Devido a este risco a gravidez deve ser evitada durante o tratamento quimioterápi co havendo que se considerar ainda a dificuldade de continui dade do tratamento oncológico em presença de gravidez para a própria gestante Mesmo após o término do tratamento qui mioterápico a possibilidade de gestação é questão delicada havendo que se considerar o caso individualmente461011 A toxicidade renal e vesical são freqüentes conseqüências da quimioterapia podendo ser agudas graves e irreversíveis As lesões renais são particularmente importantes uma vez que os metabólitos das drogas bem como os restos tumorais são eliminados via aparelho urológico Não havendo eliminação efe tiva destes restos e metabólitos a toxicidade quimioterápica fica aumentada461011 As lesões renais mais importantes são a necrose tubular a pielonefrite e a disfunção glomerular que podem levar a quadros potencialmente fatais de insuficiência renal aguda caracterizada por todos os sinais e sintomas próprios desta condição461011 Uma segunda manifestação da toxicidade dos quimioterá picos sobre o aparelho urológico é a irritação e descamação do tecido de revestimento da bexiga urinária Esta manifestação pode levar o paciente a quadros de cistite hemorrágica aguda461011 Em função destas manifestações o paciente submetido à quimioterapia antineoplásica deve ser rigorosamente monitori zado com relação à função renal e eliminação urinária além de QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA REVISÃO DA LITERATURA 66 Rev Min Enf 312607 jandez 1999 receber hiperidratação preventiva e algumas vezes medicação uroprotetora461011 Os quimoterápicos provocam alterações metabólicas que são também muitas vezes associadas a outros fatores inter correntes como vômitos diarréia disfunção renal e hepática ou outras situações clínicas Essas alterações são variadas mais ou menos específicas para o uso de determinadas drogas e com sintomatologia própria São freqüentes a hipomagnesemia hiponatremia hipercalcemia hiperuricemia461011 Também aqui se faz necessária a monitorização do pacien te durante o tratamento com relação a dosagens séricas de ele trólitos reposição dos mesmos quando necessário ou ainda adiamento de novos ciclos de quimioterápicos461011 A toxicidade dermatológica causada pela quimioterapia pode ser local ou sistêmica O efeito sistêmico devese ao fato de o tecido envolvido ter como característica a rápida prolifera ção celular com atividade mitótica intensa461011 A toxicidade dermatológica sistêmica pode manifestarse por formação eritomatosa e urticária hiperpigmentação dérmi ca e de leitos ungueais fotossensibilidade recidiva de reação cutânea pósradioterapia e alopecia Estas manifestações são de baixa gravidade e reversíveis embora sejam um fator estres sante para o paciente devendo ser abordadas adequadamen te durante o tratamento461011 A toxicidade dermatológica local relacionase à ação irritante ou vesicante dos quimioterápicos no vaso e tecidos vizinhos ao local de sua aplicação Em função desta toxicidade os quimiote rápicos podem ser classificados em irritantes ou vesicantes461011 Irritantes são as drogas que provocam uma reação cutânea local quando extravasadas caracterizada por dor queimação e reação inflamatória Mesmo quando não extravasadas o conta to destas drogas com a parede dos vasos sangüíneos utilizados para infusão pode provocar dor e reação inflamatória no local da punção e ao longo do vaso461011 Drogas vesicantes são aquelas que quando extravasadas provocam nos tecidos com que entram em contato irritação severa com formação de vesículas destruição e necrose tissu lar muitas vezes com comprometimento irreversível de nervos e tendões461011 Outras reações locais imediatas ou tardias que podem sur gir mesmo quando os quimioterápicos são adequadamente infundidos são dor queimação eritema urticária trombose venosa fibrose venosa461011 Reações alérgicas e anafilaxia também podem ocorrer durante o tratamento quimioterápico e são desagradáveis para o paciente quando não são graves comportando mesmo risco de vida Devemse classicamente à combinação do antígeno alérgeno com um anticorpo citofílico Em geral não se mani festam após a primeira aplicação do quimioterápico mas sim nas subseqüentes quando houve hipersensibilidade461011 As reações alérgicas podem ser locais ou sistêmicas Quando locais caracterizamse por eritema urticária queima ção e prurido no local da punção e ao longo do trajeto venoso Quando sistêmicas caracterizamse por urticária agitação náusea hipotensão desconforto respiratório edema facial cóli ca abdominal prurido eritema cutâneo tontura tremores constricção do tórax eou laringe e cianose461011 Considerações Finais Considerandose a abrangência profundidade e importân cia da temática em estudo procuramos trazer a esta síntese as descrições e definições daqueles autores que mais consistente mente têm estudado a questão Assim a presente síntese con siste na exposição das idéias destes autores publicadas em livros ratificadas por idéias de outros autores publicadas em periódicos em estudos mais restritos A partir deste estudo continuamos buscando informações relativas à temática assim como estamos desenvolvendo um estudo de campo através do acompanhamento de pacientes submetidas à quimioterapia para tratamento de câncer gineco lógico com a finalidade de complementar os subsídios e melhorar a assistência de enfermagem direcionada a essas pacientes Com este estudo esperamos contribuir com aqueles pro fissionais que atuam nesta área aprofundando e dando consis tência à prática de enfermagem em oncologia clínica Summary The present study is a bibliographical research that organizes updated knowledge on antineoplastics chemotherapy and their effects in order to provide elements for nursing professionals that give care to patients submit to this treatment Keywords Antineoplastic Agentsadverse effects Genital Neoplasms Femaledrug therapy Oncologic Nursing Resumen El presente estudio trata de una pesquisa bibliográfica donde están reunidos y organizados conocimientos actualizados relativos a la quiomioterapia antineoplásica y sus efectos colaterales con vistas a proveer subsidios a los profesionales de enfermería que actuan en la asistencia a pacientes submetidos a esto tratamiento Unitermos Agentes Antineoplasicosefectos adversos Neoplasmas de los Genitales Femininosquimioterapia Enfermeria Oncologica Referências Bibliográficas 1 Salvador AD Métodos e técnicas de pesquisa bibliográfica 11ª ed Porto Alegre Sulina 1986254 2 Dicionário médico Blaskiston 2ª ed São Paulo Andrei sd 886 3 Brasil Ministério da Saúde Secretaria Nacional de Assistência a Saúde Instituto Nacional do Câncer Controle do câncer uma proposta de integra ção ensinoserviço 2ª ed Rio de Janeiro ProOnco 1993239 QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA REVISÃO DA LITERATURA 67 Rev Min Enf 312607 jandez 1999 4 Bonassa EMA Enfermagem em quimioterapia São Paulo Atheneu 1992277 5 Calabresi P Chabner BA Quimioterapia das doenças neoplásicas In Goodman Gilman A eds As bases farmacológicas da terapêutica 8ª ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1991 799840 6 Woodlock TJ Loughner JE Farmacologia clínica dos agentes antineolásicos In Rosenthal S Carignan JR Smith BD Oncologia prática cuidados com o paciente 2ª ed Rio de Janeiro Revinter 1995 4164 7 Anelli TFM Quimioterapia In Brentani MM Coelho FRG Iyeyasu H Kowalski LP Bases da oncologia São Paulo Lemar 1998 45777 8 Skeel RT Manual de quimioterapia 3ª ed Rio de Janeiro Medsi 1993605 9 Anelli TFM Princípios gerais de quimioterapia antineoplásica In Coelho FRG eds Curso básico de oncologia do Hospital AC Camargo Rio de Janeiro Medsi 1996 117131 10 Brasil Ministério da Saúde Secretaria Nacional de Assistência à Saúde Instituto Nacional do Câncer Coordenação de Programas de Controle do Câncer Ações de enfermagem para o controle do câncer Rio de Janeiro ProOnco 1995240 11 Bender C Implicações da quimioterapia para a enfermagem In Clark JC Mc Gee RF Enfermagem oncológica um currriculum básico 2ª ed Porto Alegre Artes Médicas 1997 335 QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA REVISÃO DA LITERATURA