Emergências Hipertensivas e Uso de Drogas Ilícitas

194 Rev Bras Hipertens vol. 21(4):194-202, 2014. ARTIGO DE REVISÃO Emergências hipertensivas e uso de drogas ilícitas Hypertensive emergencies and use of illicit drugs Luiz César Nazário Scala 1 RESUMO A hipertensão arterial (HA) secundária a substâncias ou drogas lícitas e ilícitas é um tipo de hipertensão com uma causa subjacente, potencialmente reversível. As drogas ilícitas podem interferir com os efeitos dos fármacos anti-hipertensivos, induzir emergências hipertensivas, precipitar eventos cardiovasculares e outras comorbidades. As principais drogas ilícitas associadas à hipertensão são: cocaína, crack, anfetaminas e seus derivados, como o ecstasy (MDMA). No Brasil, o consumo e o abuso de drogas vêm aumentando nos últimos anos, tornando-se um problema de saúde pública que atinge, em especial, adolescentes e adultos jovens, com grande impacto social e econômico para as famílias, no trabalho e no sistema de saúde. As emergências hipertensivas secundárias a drogas ilícitas podem ocorrer em indivíduos normotensos, hipertensos crônicos, resistentes, ou com lesões em órgãos-alvo preexistentes, as mais críticas. Os picos hipertensivos causados pela intensa ação simpaticomimética do abuso de drogas ilícitas são as principais causas da maioria das emergências e suas complicações. Na maioria das vezes, a reversão é obtida com a suspensão da droga ilícita, mas, em alguns casos, é necessária terapêutica endovenosa imediata, eficiente e individualizada, em Unidade de Terapia Intensiva. Este artigo revisa os aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e terapêuticos das emergências hipertensivas e uso de drogas ilícitas, com destaque para as crises adrenérgicas, as metas pressóricas, os principais fármacos, suas ações e reações adversas. PALAVRAS-CHAVE Hipertensão; emergências; drogas ilícitas; cocaína; terapêutica. ABSTRACT Hypertension caused by substances or licit and illicit drugs is a type of hypertension with an underlying potentially correctable cause. Illicit drugs can interfere with the effects of antihypertensive drugs, induce hypertensive emergencies and may precipitate cardiovascular events and other co-morbidities. The main illicit drugs associated with hypertension are: cocaine, crack, amphetamines and derivatives, such as ecstasy (MDMA). In Brazil, the use and abuse of drugs have been increasing in recent years, becoming a public health problem that affects, in particular, adolescents and young adults, with major social and economic impact on families, at work and in the system health. Hypertensive crises secondary to illicit drugs may occur in normotensive, chronic hypertensive, resistant individuals, or those with pre-existing lesions in target organs, the most critical ones. The pressure peaks caused by the intense sympathomimetic action of the abuse of illicit drugs are the main causes of most emergencies and their complications. Most often, the reversal is obtained by removing of the illicit drug, but in some cases it is necessary immediate, efficient and individualized intravenous therapy in the Intensive Care Unit. This article reviews the epidemiological, pathophysiological, clinical and therapeutic aspects of hypertensive emergencies and the use of illicit drugs, especially adrenergic crises, blood pressure goals, the major drugs, their actions and adverse effects. KEYWORDS Hypertension; emergencies; street drugs; cocaine; therapeutics. Recebido em: 08/09/2014. Aprovado em: 18/09/2014. 1 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) – Cuiabá (MT); Instituto de Saúde Coletiva da UFMT – Cuiabá (MT); Unidade de Hipertensão Arterial do Hospital Universitário Júlio Müller da UFMT – Cuiabá (MT), Brasil. Correspondência para: Luiz César Nazário Scala – Avenida Rubens de Mendonça, 2.391, 18º andar – CEP: 78050-000 – Cuiabá (MT), Brasil – E-mail: luizscala@terra.com.br Rev Bras Hipertens vol. 21(4):194-202, 2014. INTRODUÇÃO Substâncias químicas lícitas e ilícitas, e uma grande varie dade de agentes terapêuticos, podem interferir com os efeitos de redução da pressão arterial (PA) por fármacos anti-hiper tensivos e induzir crises ou emergências hipertensivas (EH). Entre as causas mais frequentes de hipertensão secundária na prática clínica, estão alguns agentes químicos (cloreto de sódio, cafeína, álcool), terapêuticos, (esteroides, imunosu pressores, antidepressivos, inibidores da angiogênese, eritro poetina, anti-inflamatórios não esteroides, antidepressivos) e substâncias com ação simpaticomimética, entre as quais, drogas ilícitas como cocaína e derivados ( crack ), anfetami nas e derivados ( ecstasy ). 1 Com menor frequência, outras substâncias podem elevar a PA, como alguns anestésicos, metais pesados, venenos de escorpião e da aranha “viúva negra”. As principais substâncias químicas, drogas lícitas e ilícitas relacionadas à hipertensão secundária estão expres sas no Quadro 1. O consumo e o abuso de drogas ilícitas privam os indi víduos de suas atividades profissionais, do convívio fami liar e da sua própria liberdade. O vício pode custar ainda mais, pela piora da qualidade de vida ou incapacidade física secundárias a doenças cardiovasculares (DCV) como infarto do miocárdio (IAM) ou acidente vascular encefálico (AVE). 2 Quadro 1. Hipertensão arterial secundária a agentes químicos, drogas lícitas e ilícitas. Agentes químicos Cloreto de sódio (excesso de sal), alcaçuz (“licorice”), chumbo, cádmio, lítio, cafeína Drogas lícitas Imunossupressores: corticosteroides, ciclosporina, tacrolimus Anti-inflamatórios não esteroides: Inibidores da ciclo-oxigenase 1 e 2 Anorexígenos-sacietógenos: anfepramona, fenilpropanolimine, sibutramina Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot: ergotamina, ergonovina Hormônios: eritropoietina humana, anticoncepcionais orais, terapia de reposição estrogênica (estrogênios conjugados e estradiol), hormônio de crescimento (adultos) Mineralocorticoides: fludrocortisona Antidepressivos: inibidores da monoamino-oxidase, agentes tricíclicos, fluoxetina, venlafaxina, buspirona Descongestionantes nasais com ação simpaticomimética: fenilefrina, pseudoefedrina Inibidores da angiogênese: anticorpo monoclonal anti-VEGF humanizado bevacizumabe, sorafenibe, sunittibe Outras substâncias: eritropoetina, dissulfram Álcool Drogas ilícitas Cocaína e derivados (c rack ) Anfetaminas e derivados: ecstasy (2,4, metilenedioximetanfetamina - MDMA) Fonte: modificado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 1 195 Emergências Hipertensivas e drogas ilícitas Scala LCN Muitas drogas ilícitas têm sido associadas a eventos car diovasculares maiores e outras comorbidades, tais como cocaína, anfetaminas, ecstasy , heroína, dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e maconha. Este artigo revisa os principais aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos clínicos e tera pêuticos da relação entre drogas ilícitas e emergências hipertensivas, com destaque para as crises adrenérgicas, as metas pressóricas, os principais fármacos, suas ações e reações adversas. A cocaína e as anfetaminas serão parti cularmente abordadas, por apresentarem associação mais forte com IAM e AVE, doenças de alta prevalência no Brasil, frequentemente causadas por EH. EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS E DROGAS ILÍCITAS A crise hipertensiva abrange uma série de situações clínicas caracterizadas pela elevação aguda da PA, geralmente acima de 180/110 mmHg, em presença de sintomas. A crise hiper tensiva é classificada em urgências hipertensivas (UH) ou EH pelas Diretrizes Europeia e Brasileira de Hipertensão e pelo VII Joint Committe. 3 As manifestações clínicas das emergências diferem das UH, pois, na primeira, o risco de morte iminente decorre de lesão em órgãos-alvo (LOA) instalada ou em evolução, particular mente no coração, cérebro ou rins. O diagnóstico rápido e a identificação criteriosa do órgão-alvo comprometido são fun damentais para uma terapêutica endovenosa (EV) imediata e eficiente, em uma Unidade de Terapia Intensiva. Já o paciente com UH, por não apresentar LOA e risco de morte iminente, pode ser tratado com anti-hipertensivos por via oral, na pró pria sala de urgência. As UH ou EH secundárias a agentes químicos ou drogas podem ocorrer em indivíduos predispostos, hipertensos crônicos ou resistentes. As situações mais críticas ocorrem em pacien tes com LOA preexistentes. Na maioria das vezes, as UH ou EH podem ser revertidas com a suspensão da substância química ou da droga lícita/ilícita, mas, em alguns casos, podem persistir quadros residuais de hipertensão ou complicações irreversíveis em órgãos-alvo. 1 Sob o ponto de vista fisiopatológico, as drogas lícitas e os medicamentos desencadeiam UH ou EH por promoverem reten ção de sal e água e aumento da resistência vascular em níveis renal e periférico. 4 Nas EH por drogas ilícitas, ocorre, adicional mente, uma importante estimulação simpática, com risco de morte, apesar de nem todas drogas causarem hiperatividade simpática e aumento da PA, como o ópio. Em todos os casos, a suspensão da droga é a conduta mais apropriada, mas, na impossibilidade, deve-se reduzir gradativamente a droga lícita/ ilícita, ou usá-la em dias alternados, e instituir imediatamente a terapêutica anti-hipertensiva parenteral. 196 Emergências Hipertensivas e drogas ilícitas Scala LCN PANORAMA GLOBAL E NACIONAL SOBRE CONSUMO DE DROGAS NOVAS E TRADICIONAIS O consumo de substâncias psicoativas ilícitas tornou-se um problema de saúde pública, tanto pela magnitude quanto pela expansão do seu uso. Segundo o “Relatório Mundial sobre Drogas”, recentemente divulgado pelo “Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime” (UNODC - 26 de junho de 2014), a prevalência do consumo de drogas no mundo permanece em níveis elevados, porém estável, mas com aumento alarmante das novas drogas psicoativas (NSP). 5 Cerca de 243 milhões de pessoas, ou 5% da população glo bal, entre 15 e 64 anos, usaram drogas ilícitas em 2012. Já as drogas problemáticas foram consumidas por 27 milhões, cerca de 0,6% da população adulta mundial (1 em cada 200 pessoas), e responsáveis por 200 mil óbitos por ano. 5 Nos Estados Unidos, segundo a Substance Abuse and Mental Health Services Administration , cerca de 23 milhões de indivíduos relataram uso de drogas ilícitas em 2010, com pre domínio do uso não médico de medicamentos e da maconha. As principais causas de morte por overdose de drogas foram: suicídio, AIDS, acidentes e as de etiologia cardiovascular, entre as quais, IAM e AVE. 6 As NSP são substâncias de uso indevido, nas formas pura ou preparada, não controladas pelas convenções internacionais de controle de entorpecentes, comercializadas como drogas lícitas ou designer drugs. 5 Em nível global, o número de NSP aumentou de 166 no final de 2009 para 251 em meados de 2012. Pela pri meira vez, o número de NSP excedeu o número total de substân cias sob controle internacional (234). Nos últimos anos, as NSP multiplicaram-se num ritmo quase infinito de novas formulações químicas. A grande velocidade de difusão ultrapassou os esfor ços internacionais de controle dessas drogas, representando uma grande ameaça à saúde pública. 5 Segundo o Relatório UNODC de 2013, as seguintes NSP são usadas na América Latina: ketamina, drogas à base de plantas ( Salvia divinorum ), piperazinas, catinonas sintéticas, feniletila minas e canabinoides sintéticos. As NSP, que não passaram por testes de segurança, podem ser muito mais perigosas em comparação às drogas tradicionais. 7 No Brasil, as NSP são conhecidas nas ruas como spice , “miau-miau” e “sais de banho”, induzindo os jovens a acreditar que se trata de uma “diversão” ou uma conduta de baixo risco. No Brasil, o consumo de drogas vem aumentando nos últimos anos, sendo o maior mercado de opiáceos da América do Sul, com cerca de 600 mil usuários (0,5% da população entre 12 e 65 anos). 7 Segundo o Relatório UNODC de 2007, a proporção da população brasileira consumidora de cocaína aumentou de 0,4% em 2001 para 0,7% em 2005 (860 mil usuários de 5 a 64 anos), com grande consumo nas regiões Sul e Sudeste e Rev Bras Hipertens vol. 21(4):194-202, 2014. consumo moderado no Norte e Nordeste. De forma similar, o consumo da Cannabis sativa , a popular maconha, aumentou de 1% em 2001 para 2,6% em 2005, sendo o Brasil responsável por 3% das apreensões mundiais dessa droga. 7 Essa prática atinge especialmente os jovens, vítimas de um negócio que movimenta 3 a 5% do Produto Interno Bruto (PIB) mundial. No Brasil, os custos econômicos e sociais do consumo de drogas nunca foram avaliados com clareza, mas estima-se que atingem 10% do PIB, com grande impacto sobre o Sistema Único de Saúde (SUS), responsável pelo tratamento e resgate social do usuário. DROGAS ILÍCITAS ASSOCIADAS À HIPERTENSÃO Na abordagem da hipertensão secundária por uso de drogas ilíci tas, o primeiro procedimento é quanto ao rigor técnico da medida da PA. Em seguida, é importante estabelecer, com segurança, o diagnóstico diferencial entre as principais modalidades de elevação da PA: EH, UH ou pseudocrise hipertensiva (Figura 1). A abordagem desses pacientes exige a aplicação dos funda mentos da boa prática clínica, ou seja: história clínica objetiva, acurácia diagnóstica e terapêutica equilibrada, considerando-se sempre a idade do paciente. A anamnese deve ser cuidadosa e objetiva, procurando-se obter o maior número de informações quanto ao tipo da droga ilícita utilizada, tempo de uso, via de administração, horário e quantidade da última dose. 8 Deve-se assinalar que adolescentes e jovens adultos, em geral, negam o uso de drogas ilícitas, mas a concomitância de quadros psico lógicos depressivos ou de agitação psicomotora pode oferecer pistas importantes para o diagnóstico. É importante determinar a duração da hipertensão, a história da crise atual, a terapêutica habitual e a presença de LOA, para evitar tratar “o valor da PA” ao invés do paciente. 8 O grau de acometimento do órgão-alvo é o que determina a rapidez da redução da PA, para evitar com plicações como IAM, AVE e mesmo a morte. 9 Os picos hipertensivos causados pela intensa ação simpati comimética de drogas ilícitas são as principais causas da maio ria dos AVEs hemorrágicos. 2 Considerando-se que a HA não controlada é um fator de risco de AVE per se , o uso repetido de uma droga ilícita com ação simpaticomimética, além de elevar ainda mais a PA, promove um risco adicional de AVE não só em hipertensos crônicos, mas também em normotensos. O uso de drogas ilícitas pode ser o fator predisponente mais comum de AVE em pacientes com menos de 35 anos de idade. Um estudo revelou que tóxico-dependentes com idade entre 15 e 44 anos apresentaram risco 6,5 vezes maior de AVE em relação aos não usuários. 10 Em outro estudo, em pacientes com AVE isquêmico agudo (n = 422), na faixa de 15 a 44 anos, observou-se que 12,1% eram usuários recentes e 4,7% abusa vam de drogas, a provável causa do AVE. 11 O consumo de bebida Rev Bras Hipertens vol. 21(4):194-202, 2014. Elevação aguda da PA ≥ 180 x 120 mmHg + sintomas Sim 197 Emergências Hipertensivas e drogas ilícitas Scala LCN Não Sintomas graves + lesão em órgãos-alvo Emergência hipertensiva HA: hipertensão arterial Fonte: Adaptado de Marik, Varon. 4 Sintomas leves Urgência hipertensiva Ansiedade e/ou dor Pseudocrise hipertensiva HA crônica mal controlada Figura 1. Diagnóstico diferencial das modalidades de elevação da pressão arterial. alcoólica em doses superiores a 30 mL de etanol em homens e 15 mL em mulheres mostrou associação com estimulação sim pática, elevação da PA, AVE e risco 60% maior de dependên cia de droga. 12 As consequências do uso/abuso de álcool, uma droga lícita, não são objeto da presente revisão. As principais drogas ilícitas associadas à hipertensão são: cocaína, Cannabis sativa (maconha), anfetaminas e seus deri vados, como o ecstasy (MDMA). COCAÍNA A cocaína, um dos mais potentes produtos causadores de dependência química, pode se apresentar sob duas formas: o cloridrato, utilizado sob a forma de pó, hidrossolúvel, e a cocaína-alcaloide, uma base lipossolúvel. Os efeitos mais frequentes da cocaína são: anestesia local, vasoconstrição cerebral e estimulação dos sistemas nervosos simpático e central. 2 Em nível cerebral, o principal efeito da cocaína é o bloqueio da recaptação de neurotransmissores (dopamina, noradrenalina, serotonina e acetilcolina), com acúmulo des sas substâncias nas terminações nervosas pré-sinápticas e, consequentemente, maior disponibilidade para estimular os nervos simpáticos. 2 A cocaína pode ser usada por três vias: i) inalatória, intranasal, sob a forma de sal, o cloridrato de cocaína, pó ou farinha solúvel em água, que pode ser aspirada; ii) endovenosa, dissolvida em água; iii) fumada em cachimbos sob a forma de uma base, transfor mada em pedra, o crack , pouco solúvel em água, que vola tiliza quando aquecida; ou fumada sob a forma também de base, a merla (melado, mel ou mela), produto sem refino, preparado de maneira mais grosseira do que o crack e muito contaminada com substâncias utilizadas na sua extração. 2 Os principais efeitos da cocaína no sistema nervoso central são: sensação de euforia, excitação e bem-estar, aumento da vigí lia, desinibição e aceleração das funções cognitivas. 13 Os efeitos psíquicos são acompanhados por taquicardia, aumento da tem peratura corpórea, aumento da frequência respiratória, sudorese, tremores leves de extremidades, espasmos musculares, tiques e midríase. Tais ciclos de recompensa, de curta duração (30 a 60 minutos), causam vício, dependência e busca de novas drogas. Crises adrenérgicas podem ocorrer até 120 minutos após o uso e causar hipertensão, taquicardia, hipertermia, agitação e convul sões. A toxicidade aguda causada pela cocaína requer reversão imediata das complicações cardiovasculares e neurológicas. 14 198 Emergências Hipertensivas e drogas ilícitas Scala LCN HIPERTENSÃO INDUZIDA POR COCAÍNA COMO CAUSA DE COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES, RENAIS E NEUROLÓGICAS A cocaína é um poderoso agente simpaticomimético capaz de causar elevações agudas da PA, tendo como principal meca nismo o bloqueio da recaptação periférica da norepinefrina e a estimulação simpaticomimética direta. 15 Face ao amplo con sumo da cocaína nas últimas décadas, é importante conside rar essa droga como causa de complicações cardiovasculares em pacientes com EH e suspeita de IAM, AVE, ou arritmia car díaca grave, atendidos em unidades de emergência. Apesar de a cocaína não ser considerada causa de hipertensão crônica, o uso dessa droga por qualquer das vias anteriormente citadas pode causar hipertensão aguda em normotensos ou desenvol ver quadros de hipertensão resistente em hipertensos crônicos. Crises hipertensivas acompanhadas de sinais de atividade simpaticomimética, como palpitações, rubor facial intenso, sudorese e hiperventilação, podem representar um episódio agudo por uso da cocaína e serem confundida com as crises adrenérgicas do feocromocitoma. Em pacientes renais crônicos, a cocaína pode causar fibrose da camada íntima dos capilares renais, vasoconstrição, exacerbação da PA e rápida progressão para doença renal terminal. 16 Em hipertensos, o uso de cocaína está associado à LOA, habitualmente não observada na população geral de usuários, mas tipicamente mais frequente em crises hipertensivas agudas. Secemsky et al. relataram uma série de casos, com aumentos extremos da PA após uso de cocaína, acompanhados de inci dência maior de EH e casos cardiovasculares em hipertensos crônicos. 17 O uso de cocaína causou um aumento médio na pres são arterial sistólica (PAS)/pressão arterial diastólica (PAD), res pectivamente, de 74 e 30 mmHg, sendo que 80% dos pacientes apresentaram PAD de 110 mmHg. Essas elevações dramáticas da PA ocorreram apesar de a maioria dos pacientes estarem em tratamento anti-hipertensivo e com PA controlada. Todos tinham fumado cocaína sob a forma de crack , considerada a provável causa da elevação intensa e aguda da PA. 17 Diferentemente das outras vias de administração da cocaína, a ação do crack tem iní cio segundos após a inalação, com efeito-pico de 1 a 3 minutos. Nos Estados Unidos, a cocaína é uma causa frequente de dor no peito em adultos jovens atendidos em serviços de emergência e de 25% dos IAM em pacientes com menos de 45 anos. 18 O risco adicional de usuários de cocaína com dor torácica apresentarem IAM é de aproximadamente 6%. A apresentação clínica habitual é a de uma síndrome coronária aguda em indivíduo jovem, com ou sem hipertensão, habitualmente sem fatores de risco para cardiopatia isquêmica. O mecanismo é relacionado à estimulação alfa-adrenérgica induzida pelo bloqueio de recaptação da nora drenalina, ao aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio secundário ao aumento da PA, à taquicardia e à vasoconstrição Rev Bras Hipertens vol. 21(4):194-202, 2014. periférica, em vigência ou não de crise ou EH. 18 O mecanismo de vasoconstrição coronária foi demonstrado por angiografia coronária. A administração intranasal da droga, comparada à EV, inibiria a função barorreceptora, com liberação adrenérgica mais intensa e maiores elevações da PA. 15 Adicionalmente, a cocaína promove agregação plaquetária, formação de trombo in situ e acelera a ateroesclerose. 19 A HA crônica não controlada e a hipertensão causada pelo uso repetido da cocaína em normotensos são importantes fatores de risco para AVE. Os picos e as EH são os principais mecanismos da maioria de AVE hemorrágicos e hemorragias subaracnoides em usuários de cocaína, com ou sem má-formação vascular sub jacente. 2 Os outros mecanismos apontados são: vasoespasmo, aumento da agregação plaquetária, vasculite cerebral, ateros clerose acelerada e embolia de causa cardíaca. 13 Enquanto na população geral os AVEs isquêmicos predomi nam em relação aos hemorrágicos, em usuários de cocaína os AVE hemorrágicos são desproporcionalmente mais frequentes. 13 Portadores de má-formações arteriovenosas, aneurismas cere brais ou de áreas isquêmicas antigas que facilitam a formação de aneurismas são mais suscetíveis a hemorragias cerebrais causadas pelos efeitos simpaticomiméticos agudos da cocaína, principalmente pelo aumento da PA sistólica. 13 Efetivamente, pacientes com AVE usuários de cocaína apresentaram à admis são níveis muito mais elevados de PA, comparados aos AVEs de não usuários. No seguimento a curto prazo, ocorreu pior resul tado funcional de AVE hemorrágico em usuários em compara ção ao AVE de não usuários. 20 Com o aumento do consumo da cocaína na década de 1980, foram relatados inúmeros casos de hemorragia subaracnoide e AVE hemorrágico com significativa prevalência em jovens. Um estudo revelou que 27% dos adolescentes e adultos jovens atendidos em serviços de emergência com AVE agudo eram usuários de cocaína. 21 Artigo de revisão revelou que a idade média dos pacientes com AVE relacionado ao uso de cocaína foi de 32,5 anos. 22 As hemorragias intracerebrais em usuários de cocaína podem ocorrer em todos locais do cérebro (gânglios basais, tálamo lobar, tronco cerebral) e diferentes locais do cerebelo. Foi sugerido que a localização do AVE hemorrágico no tálamo lobar 10 ou predomi nantemente nos gânglios basais 20 em usuários da droga pode depender das diferenças de prevalência da hipertensão subja cente em diferentes populações. 20 MACONHA (CANNABIS SATIVA) A maconha é a droga ilícita mais usada no mundo e também muito difundida no Brasil. Os brotos femininos da cânhamo ( Cannabis sativa ) da planta secretam uma resina espessa que contém mais de 60 canabinoides, sendo o delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) o Rev Bras Hipertens vol. 21(4):194-202, 2014. mais potente. O mecanismo de ação do THC ainda não é total mente conhecido. A forma mais utilizada no Brasil é a maconha ou “fumo”, em combinação de brotos, folhas, caules e sementes do cânhamo, fumados em cigarros de fabricação caseira (“basea dos”). A concentração de THC nos brotos varia de 0,5 a 8%. 23 Já o haxixe é uma resina coletada das folhas e brotos, com teor de THC 30% maior. Ambas as substâncias geralmente são fumadas, mas podem ser ingeridas. O efeito da maconha tem início logo após ser fumada, com duração de 2 a 5 horas, com prejuízo das habilidades motoras por até 12 horas. Os efeitos psíquicos incluem sensação de euforia, diminuição da ansiedade, alterações da percepção temporal e espacial, hipersensibilidade sensorial (cores, sons, textura, paladar), hiperemia conjuntival, midríase, boca seca, tremores das mãos, alterações da coorde nação motora, memória e redução da força muscular. Em relação ao sistema cardiovascular, pode ocorrer taquicardia e HA e, em altas doses, hipotensão ortostática. 23 O uso da maconha pode causar aumento do consumo de oxigênio, com características semelhantes às provocadas pelo estresse, e, assim, complicar condições preexistentes, como hipertensão, doença cerebro vascular e aterosclerose coronariana. Vários relatos associa ram o consumo da maconha a arritmias cardíacas, insuficiência coronária e síndromes coronárias agudas. 24,25 No entanto, a pre sença de pacientes com intoxicação por maconha em serviços de emergência não é frequente. 26 ANFETAMINAS As anfetaminas constituem um grupo de medicamentos com semelhança química e com alguns neurotransmissores naturais, como adrenalina e dopamina, muito prescritos no Brasil para redu ção do peso. O abuso generalizado dessas substâncias começou durante a Segunda Guerra Mundial, para combater a fadiga e melhorar o moral dos soldados. Na década de 1950, houve um aumento na prescrição legal de anfetaminas nos Estados Unidos, com redução na década de 1970 e novo aumento nas décadas de 1980 e 1990. A partir de 2000, estima-se que, no mundo, 35 milhões de pessoas abusaram das anfetaminas e 15 milhões, da cocaína. 27 Até os anos recentes, o Brasil ocupou uma posição de liderança no consumo mundial de anfetaminas, pela facilidade e baixo custo da síntese de metanfetaminas, mesmo em labo ratórios amadores. Em outubro de 2011, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por meio da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 52, decidiu banir os inibidores de apetite à base de anfetaminas e manter a sibutramina, com restrições. Foi proibida a comercialização de anfepramona, femproporex e mazindol, seus sais e isômeros. 28 Entretanto, em setembro de 2014, o Senado aprovou o Projeto de Decreto Legislativo (PDS) nº 52/2014, sustando a RDC nº 52 de 2011 da ANVISA e libe rando novamente a venda desses inibidores de apetite. Somente 199 Emergências Hipertensivas e drogas ilícitas Scala LCN após novos registros junto à ANVISA, tais fármacos poderão ser comercializados. As anfetaminas típicas (dextroanfetamina, metanfetamina e metilfenidato) e as drogas anfetaminérgicas (anfepramona, femproporex e dietilpropiona) aumentam a liberação de neuro transmissores (dopamina, noradrenalina, serotonina) das ter minações nervosas. Dependendo do fármaco e da dosagem, a meia-vida pode variar de 10 a 30 horas. As anfetaminas causam sensação de euforia, aumento da disposição, da produtividade e do estado de vigília, inibem o apetite, aumentam a libido e geram forte dependência e tolerância em usuários crônicos. 29 Podem ainda causar perda de memória, confusão, muitos sin tomas psiquiátricos, insuficiências renal, hepática e respiratória, além de hiperatividade simpática, responsável por miocardiopa tias, IAM e AVE. 29,30 Até 75% dos pacientes com AVE relaciona dos à metanfetamina apresentam aumento significativo da PA à admissão em serviços de urgência. 31 Podem agravar a doença cardíaca hipertensiva por meio de toxicidade miocárdica direta, fibrose intersticial e hipertrofia miocárdica. 32 Seus usuários têm risco quase quatro vezes maior de AVE isquêmico, hemorrágico ou hemorragia subaracnoide, comparados aos não usuários, além de maior incapacidade e mortalidade. 30 Um estudo mostrou taxa desproporcional de AVE hemorrágico em consumidores de anfetaminas, com risco duas vezes maior em relação aos usuários de cocaína ( Odds Ratio - OR: 4,95 versus 2,33). 30 DERIVADOS DAS ANFETAMINAS: ECSTASY OU MDMA Ecstasy é uma anfetamina sintética com propriedades estimu lantes, usada sob a forma de pílulas, por jovens adultos. Na década de 1980, a partir das anfetaminas, foram sintetizadas novas substâncias, denominadas metanfetaminas ou desig ner drugs (drogas “desenhadas”, modificadas). O ecstasy , ou a 2,4-metilenedioximetanfetamina (MDMA), foi o mais conhecido, sendo o seu consumo massificado em raves e shows musicais. É habitualmente consumido em tabletes ou cápsulas, contendo cerca de 120 mg da substância, cujos efeitos duram aproxima damente de 4 a 6 horas. 33 A intoxicação aguda decorre dos efeitos da substância sobre os sistemas adrenérgico e serotoninérgico e inclui agi tação, ansiedade, insônia, xerostomia, midríase e hipertensão. Apesar de a toxicidade do ecstasy ser considerada baixa, os mecanismos fisiopatológicos que a originam são desconheci dos. 24 Algumas mortes têm sido relatadas a partir do consumo de doses aparentemente pequenas. As principais complicações são delirium , nistagmo, crises ou emergências hipertensivas, precordialgia, arritmias cardíacas, hepatites tóxicas, hipertermia, convulsões, rabdomiólise e coma. Sintomas psicóticos agudos e intensa ansiedade podem ocorrer em indivíduos predispostos. 200 Emergências Hipertensivas e drogas ilícitas Scala LCN O tratamento para a intoxicação é sintomático, associado a medidas de suporte e manutenção das funções vitais, oxigê nio nasal e hidratação. 34 ALUCINÓGENOS: DIETILAMINA DO ÁCIDO LISÉRGICO Os alucinógenos são substâncias naturais ou sintéticas que induzem alterações sensoriais e perceptivas, como alucinações e ilusões, além de perda do contato com a realidade e delírios, sem estimulação ou depressão do sistema nervoso central. 34 O alucinógeno sintético mais conhecido é a dietilamina do ácido lisérgico (LSD). Outros alucinógenos são a psilocibina (extraída de alguns cogumelos), a dimetiltriptilina, a mescalina e a ayuhuasca. O início de ação ocorre em cerca de 60 minutos, atinge o auge em 2 a 4 horas, com duração média de 8 a 12 horas. Os efei tos dependem da sensibilidade individual, do estado psíquico e das condições ambientais durante o uso da droga, resultando em experiências agradáveis ou desagradáveis. Os sinais físicos são restritos, como leve taquicardia e midríase. Em doses ele vadas, podem ocorrer sintomas psicóticos, ansiosos e depres sivos intensos, acompanhados de efeitos simpaticomiméticos. 34 O tratamento das intoxicações por alucinógenos inclui medidas de suporte, tranquilização verbal, observação, uso de benzodiazepínicos, antipsicóticos e tratamento das crises adre nérgicas, em casos graves. 34 PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DAS EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS O tratamento das EH deve ser realizado de acordo com o órgão-alvo envolvido. Exige cuidados de uma Unidade de Terapia Intensiva devido às condições hemodinâmicas e neu rológicas instáveis e risco de morte iminente. Na maioria dos casos, são administrados fármacos por via EV, com a finali dade de estabilizar as condições hemodinâmicas. O uso de anti-hipertensivos orais deve ser iniciado juntamente com os de uso parenteral para facilitar a sua posterior retirada e obter melhor controle da PA. 35 De uma forma geral, a redução da PA deve ser feita de forma rápida e gradual (de minutos a algumas horas) para valores até 25% inferiores aos níveis iniciais da PA média ou, de forma prá tica, a PAD deve ser reduzida para 100 a 110 mmHg. Após esses níveis terem sido alcançados, reduções posteriores podem ser realizadas mais lentamente, até se atingirem os níveis normais em um prazo maior. Nos casos de AVE, ocorre redução espon tânea da PA ao longo do tempo, e a prática de “normalizar” a PA após um AVE agudo é potencialmente perigosa, pois pode prejudicar a autorregulação cerebral e causar prejuízos isquê micos adicionais. A elevação da PA na fase aguda de um AVE é uma resposta fisiológica protetora para manter a pressão de perfusão cerebral no território vascular afetado. De forma Rev Bras Hipertens vol. 21(4):194-202, 2014. similar, quedas pressóricas excessivas podem precipitar isque mia renal ou coronária. 4 Situações como IAM e AVE são objeto de abordagens espe cíficas, onde o controle da PA é parte integrante de um conjunto de medidas terapêuticas. No contexto das EH, reconhecer a droga ilícita envolvida e os seus mecanismos de ação pode significar a diferença entre a vida e a morte — esta capaz de ocorrer em poucos minutos ou horas. Na presente revisão, são abordados alguns aspectos terapêuticos relacionados às principais drogas ilícitas: cocaína e anfetaminas. A Tabela 1 mostra as metas da PA a serem atingidas na abordagem das EH cardiovasculares e neurológicas. Na Tabela 2, são apresentados os principais medicamentos utilizados por via parenteral para o tratamento de EH (doses, início e duração da ação, efeitos adversos), recomendados pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. 1 TRATAMENTO DE CRISES ADRENÉRGICAS INDUZIDAS POR DROGAS ILÍCITAS A meia-vida da cocaína é relativamente curta, cerca de uma hora, com possibilidade de serem tomadas medidas conservadoras em situações de menor gravidade. Em casos de EH com com plicações cerebrais ou cardíacas, intervenções farmacológicas parenterais devem ser instituídas de imediato. Situações clínicas com vasoconstrição coronária podem ser revertidas com nitrogli cerina sob infusão EV, fármaco não indicado para reduzir a PA. 35 As EH induzidas pela cocaína e anfetaminas são caracte rizadas por estimulação excessiva do sistema nervoso simpá tico. Nessas situações, os betabloqueadores puros, de primeira e segunda geração (sem ação alfa-adrenérgica concomitante), Tabela 1. Emergências hipertensivas: metas da pressão arterial em situações especiais. Emergência cardiovascular Meta da pressão arterial ICC, IAM 20 a 25% da PAM ou PAD = 100 mmHg Dissecção aórtica tolerado PAS = 120 a 100 mmHg, se for tolerado Crise adrenérgica PAS = 120 a 100 mmHg, se for tolerado Hipertensão maligna acelerada 20 a 25% da PAM ou PAD = 110 a 100 mmHg Emergência Neurológica Encefalopatia hipertensiva 20 a 25% da PAM ou PAD = 110 a 100 mmHg Hemorragia cerebral 20 a 25% da PAM ou PAD = 110 a 100 mmHg Hemorrgia subaracnoide 20 a 25% da PAM AVE isquêmico PAS = 185 mmHg; PAD = 110 mmHg ICC: insuficiência cardíaca congestiva; IAM: infarto agudo do miocárdio; PAM: pressão arterial média; AVE: acidente vascular encefálico; PAD: pressão arterial diastólica. Fonte: Martin et al. 35 Rev Bras Hipertens vol. 21(4):194-202, 2014. Tabela 2. Medicamentos utilizados por via parenteral para o tratamento das emergências hipertensivas. 201 Emergências Hipertensivas e drogas ilícitas Scala LCN Medicamentos Dose Início Duração Efeitos adversos e precauções Náuseas, vômitos, intoxicação por cianeto, Nitroprussiato de sódio (vasodilatador arterial e venoso) 0,25 – 10 µg/kg/min Imediato 1 – 2 min hipotensão grave; cuidado na insuficiência renal e hepática e na pressão intracraniana alta. Hipotensão grave Nitroglicerina (vasodilatador arterial e venoso) Hidralazina 5 – 100 µg/min. Início: 5 µg/min, com aumentos de 5 µg a cada 3 – 5 min, até o efeito desejado 10 – 20 mg EV ou 2 – 5 min 3 – 5 min Cefaleia, taquicardia reflexa, taquifilaxia, flushing , meta-hemoglobinemia Taquicardia, cefaleia, (vasodilatador de ação direta) 10 – 40 IM de 6/6 h 10 – 30 min 3 – 12 h vômitos, piora da angina e do infarto. Cuidado com pressão intracraniana elevada Metoprolol (bloqueador beta-adrenérgico seletivo) Esmolol (bloqueador beta adrenérgico seletivo de ação ultrarrápida) 5 mg EV (Repetir de 10 em 10 min se necessário até 20 mg) Ataque: 500 µg/kg. Infusão intermitente: 25 – 50 µg/kg/min. Aumentar 25 µg/kg/min a cada 10 – 20 min até máximo: 300 µg/kg/min 5 – 10 min 3 – 4 h Bradicardia, bloqueio atrioventricular avançado. Insuficiencia cardíaca, broncoespasmo 1 – 2 min 1 – 20 min Náuseas, vômitos, bloqueio atrioventricular de 1º grau, espasmo brônquico, hipotensão Fentolamina (bloqueador beta-adrenérgico) máximo: 15 mg 1 – 2 min 3 – 5 min Taquicardia reflexa, Infusão contínua: 1 – 5 mg até flushing, tontura, náuseas, vômitos Enaprilato 1,25 – 5 mg EV de 6/6 h 15 – 60 min 6 – 24 h Hipotensão e piora da função renal na estenose bilateral da artéria renal Furosemide 20 – 60 mg (repetir após 30 min) 2 – 5 min 30 – 60 min Hipocalemia EV: terapêutica endovenosa; IM: intramuscular. Fonte: modificado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 1 devem ser evitados devido ao risco de elevação paradoxal da PA, maior vasoconstrição coronária, dificuldades no controle do ritmo cardíaco e aumento da mortalidade. Caso seja necessário utilizar betabloqueadores para controle da PA, estes devem ser adicionados somente após o paciente estar alfa-bloqueado, por exemplo, com fentolamina. 36 No tratamento específico das crises adrenérgicas induzi das pela cocaína ou anfetaminas, podem ser utilizados alguns fármacos seguros, com melhor controle da PA, como nicardi plina, labetalol, fenoldopam e clevidipina, ainda não disponíveis no Brasil. 18,37,38 Curiosamente, embora o labetalol seja tradicio nalmente considerado o agente ideal para reduções rápidas da PA em função do duplo antagonismo alfa e beta-adrenérgico, estudos experimentais não justificam o seu uso nesse cená rio clínico. 39 Nifedipina, nitroglicerina e hidralazina não são fármacos recomendados para tratamento de EH. A nifedipina sublingual, potencialmente perigosa pelas quedas excessivas da PA, é contraindicada em qualquer situação de UH ou EH. 4 Em casos de EH por toxicidade intensa por abuso de cocaína ou anfetaminas e derivados, as drogas preferidas são diazepam, fentolamina e nitroprussiato de sódio (NPS). 40 Em relação aos fármacos de uso parenteral disponíveis no Brasil (NPS, betablo queadores, hidralazina e enaprilato), o NPS é o fármaco mais recomendado desse grupo, com as restrições intrínsecas às con dições clínicas específicas do paciente (Tabela 2). A fentolamina, o verapamil e o diltiazem, associados a benzodiazepínicos, são boas alternativas terapêuticas. A clonidina é outra droga alter nativa, com algumas restrições, pois o risco de sedação pode mascarar o diagnóstico das complicações cerebrais decorren tes da hipertensão. 4 A presente revisão permitiu observar a necessidade da rea lização de estudos epidemiológicos e avaliações sistemáticas da ação de cada droga ilícita no sistema cardiovascular e o seu impacto em populações amostrais mais abrangentes. REFERÊNCIAS 1. Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 Suppl 1):1-51. 2. Esse K, Fossati-Bellani M, Traylor A, Martin-Shild S. Epidemic of illicit drug use, mechanisms of action/addiction and stroke as a health hazard. Brain Behav. 2011;1(1):44-54. 3. 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