Efeitos da Terapia Manual na Recuperação de Funções em Entorses de Tornozelo: Uma Revisão Sistemática

Revisão de literatura Igor Macedo de Oliveira1 Marvyn de Santana do Sacramento2 Alice Miranda de Oliveira3 Yasmin Pimenta Cadidé4 Mariana Pereira Gottschalk Morais5 Eulália Silva dos Santos Pinheiro Barros6 ABSTRACT INTRODUCTION The ankle is considered one of the regions of the body most prone to sports injuries with 70 of these injuries ankle sprains The recurrence of sprains can cause chronic impairment in proprioceptive and sensory motor function There is no specific treatment for sprains using protocols such as PRICE passive approach immobilization of the joint and manual therapy Manual therapy in patients who have undergone lateral ankle sprains can provide beneficial results by improving range of motion subtalar joint slippage speed and length of steps distribution of gait forces pain relief and activities of daily living OBJECTIVE The objective of this study is to provide more consistent information that elucidates the effects of manual therapy on the recovery of the patients functionality MATERIALS AND METHODS This is a systematic review that followed some PRISMA rules in the databases PubMed SciELO LILACS and PEDro The articles were searched in Portuguese and English RESULTS Seven articles with a total of 300 individuals were included The included studies investigated the retrieval of the functionality of patients undergoing manual therapy CONCLUSION The results showed an improvement in physical ability to run jump land and perform lateral and lateral movements improvement of kinematics improvement of gait better distribution of weight discharge and improvement of overall function KEYWORDS Ankle sprain Ankle injuries Manual therapy RESUMO INTRODUÇÃO O tornozelo é considerado uma das regiões do corpo mais propensa às lesões esportivas sendo 70 dessas lesões entorses de tornozelo A recidiva de entorses pode provocar um prejuízo crônico na função pro prioceptiva e sensóriomotora Não existe um tratamento es pecífico para as entorses sendo utilizados protocolos como o PRICE abordagem passiva imobilização da articulação e tera pia manual OBJETIVO Trazer informações mais consistentes que elucidem os efeitos da terapia manual na recuperação da funcionalidade do paciente MATERIAIS E MÉTODOS Trata se de uma revisão sistemática baseada no PRISMA com bus cas realizadas nas bases de dados PubMed SciELO LILACS e PEDro Foram pesquisados apenas ensaios clínicos randomi zados com avaliação maior ou igual a 510 na escala PEDro nos idioma português e inglês Os estudos deveriam incluir população com idade entre 18 e 60 anos utilizando técnicas de terapia manual como Mulligan Maitland mobilização neu ral massoterapia liberação miofascial pompage e alonga mento passivo RESULTADOS Foram incluídos 7 artigos com um total de 300 indivíduos Os estudos incluídos investigaram a recuperação da funcionalidade de pacientes submetidos à terapia manual Limitações heterogeneidade no tempo de lesão CONCLUSÃO Os resultados evidenciaram melhora na capacidade física para correr saltar pousar e realizar movi mentos de corte e laterais melhora da cinemática marcha distribuição de descarga de peso e função global PALAVRASCHAVE Entorse de tornozelo Lesões de tornozelo Terapia manual 1Autor para correspondência Hospital Geral do Estado da Bahia Salvador Bahia Brasil ORCID 0000000348593944 igormacedoliveirahotmailcom 2Faculdade Social da Bahia Salvador Bahia Brasil ORCID 0000000308519950 marvynsantanagmailcom 3Faculdade Social da Bahia Salvador Bahia Brasil ORCID 0000000231540953 licemoliveirahotmailcom 4Universidade Federal da Bahia Salvador Bahia Brasil ORCID 0000000174811648 mincadidegmailcom 5Prefeitura do município de Dias Dávila Dias Dávila Bahia Brasil ORCID 000000032254217X marianapgm03gmailcom 6Ruy Barbosa Wyden Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Salvador Bahia Brasil ORCID 0000000172946338 ebarros5frbedubr Como citar este artigo Oliveira IM Sacramento MS Oliveira AM Cadidé YP Morais MPG Barros ESSP Terapia manual na recuperação funcional pósentorse lateral de tornozelo revisão sistemática Rev Pesqui Fisioter 201993386395 doi 101726722382704rpfv9i32341 Submetido 23042019 Aceito 23072019 Publicado 29072019 Rev Pesqui Fisioter Salvador 2019 Agosto93386395 Doi 101726722382704rpfv9i32341 ISSN 22382704 Editora responsável Ulysses Ervilha Terapia manual na recuperação funcional pósentorse lateral de tornozelo revisão sistemática Manual therapy in the functional recovery after the ankle side entry systematic review 387 Rev Pesqui Fisioter Salvador 2019 Agosto93386395 Doi 101726722382704rpfv9i32341 ISSN 22382704 Introdução O tornozelo é considerado uma das regiões do corpo mais propensa à lesões durante a atividade espor tiva Aproximadamente 30 das lesões esportivas envolvendo contato salto e corrida são no tornozelo e 77 destas são entorses1 As entorses laterais de tornozelo ELT são responsáveis por 85 de todas as entorses de tornozelo Comumente acometem atle tas e resultam em um ônus social substancial2 Esse tipo de lesão ocorre quando um indivíduo ao cair direciona o pé em posição plantar flexionada e in vertida Os principais sintomas da entorse lateral de tornozelo são edema dor à palpação e comprometi mento funcional3 As ELT podem ser classificadas de acordo ao nível da lesão sendo o grau I onde ocorre um estiramento ex cessivo dos ligamentos grau II onde existe ruptura parcial dos ligamentos e grau III com ruptura total dos ligamentos A gravidade da lesão é consequentemen te acompanhada pelo aumento da instabilidade4 Além disso a recidiva em indivíduos que apresenta ram ao menos uma vez este evento é comum o que pode provocar um prejuízo crônico na função pro prioceptiva e sensóriomotora por gerar um déficit no tempo de resposta reflexa neuromuscular5 Quanto as formas de tratamento a literatura não es tabelece um tratamento específico para a ELT geral mente utilizando o protocolo PRICE proteção repou so gelo compressão e elevação6 Outros estudos relatam contraindicação à descarga de peso uso de muletas e imobilização por gesso durante duas se manas após lesão7 Autores relatam que a terapia manual aplicada em pacientes que sofreram ELT pode proporcionar re sultados benéficos melhorando a amplitude de mo vimento deslizamento da articulação subtalar velo cidade e comprimento dos passos distribuição de forças na marcha e a dor devolvendo o paciente mais rapidamente as suas atividades8910 Embora existam evidênciassobre o uso da terapia manual no tratamento das ELT percebese que a maioria descreve apenas os desfechos fisiológicos do tratamento comoa dor amplitude de movimen to ADM força muscular subavaliando os desfechos funcionais neste tipo de população sendo necessá rios dados mais consistentes que elucidem os efeitos da terapia manual na recuperação da funcionalidade do paciente A proposta deste estudo é trazer informações para a prática clínica e acadêmica de profissionais da área de fisioterapia desportiva e da fisioterapia ortotrau matológica homogeneizando os dados contidos na literatura sobre o efeito e técnicas manuais isoladas e combinadas sobre a função de indivíduos que so freram ELT Materiais e métodos Tratase de uma revisão sistemática da literatura rea lizada com base nas regras do Transparent Reporting of System Reviews and Metaanalyses PRISMA Foi realizada uma busca na literatura publicada entre os anos de 2007 à 2017 utilizando a base de dados Os artigos foram pesquisados em português e inglês As buscas foram realizadas por dois revisores inde pendentes entre dezembro de 2017 e agosto de 2018 sendo a ultima busca realizada no dia 24 O software EndNote versão X9 foi utilizado para a remoção de duplicatas Após as leituras de título e resumo todos os artigos julgados como potencialmente interessan tes foram selecionados para leitura completa Neste estágio as divergências foram discutidas pelos auto res e em sua prevalência um terceiro autor participou da decisão Na etapa de extração de dados em casos de ausên cia de informações suficientes os pesquisadores fo ram orientados a fazerem contato via email com os autores dos artigos selecionados 388 Rev Pesqui Fisioter Salvador 2019 Agosto93386395 Doi 101726722382704rpfv9i32341 ISSN 22382704 Critérios de inclusão Foram incluídos neste trabalho apenas ensaios clíni cos randomizados já publicados cuja amostra tenha sido composta por indivíduos de ambos os sexos com idade superior a 18 anos e inferior a 60 anos tra tados com algum recurso manual de maneira isolada ou associada que tenham sido avaliados por pelo menos uma escala validada ou programas de movi mentos e que tenham uma avaliação maior ou igual a 510 na escala PEDro11 As técnicas ou condutas manuais consideradas incluíram o conceito Mulligan Maitland mobilização neural massoterapia libe ração miofascial pompage e alongamento do tipo passivo Os desfechos observados devem envolver a funcionalidade do tornozelo redução da dor capa cidade para deambulação e segurança após evento Critérios de exclusão Estudos cuja amostra incluiu sujeitos com história prévia de traumas em membros inferiores indiví duos com déficit cognitivos sujeitos portadores de doenças neurodegenerativas eou reumatológicas que pudessem ter comprometido os resultados Descritores Os descritores foram retirados do DeCS Descritores em Ciências da Saúde e no MESH Descritores da fonte de dados PubMed e a busca foi realizada com binando as palavras com os descritores booleanos AND OR e NOT Os descritores de busca utilizados foram Stretching mobilization manipulation massage AND pain AND for or ankle OR Ankle Injury AND Manual Therapies OR Ankle Injury and Manual Therapy OR Ankle Injury and Manipulation Therapy OR Ankle Injury AND Manipulation Therapies OR Ankle Injury AND Manipulative Therapies OR Ankle Injury AND Manipulative Therapies OR Ankle Sprains AND Manual Therapy OR Ankle Sprains Manual Therapies OR Ankle Sprains AND Manipulation Therapy OR Ankle Sprains AND Manipulation Therapies OR Ankle Sprains AND Manipulative Therapies OR Ankle Sprains AND Manipulative Therapy OR Ankle Sprain AND Manual Therapies OR Ankle Sprain AND Manuel Therapy OR Ankle Sprain AND Manipulation Therapy OR Ankle Sprain AND Manipulation Therapies OR Ankle Sprain AND Manipulative Therapies OR Ankle Sprain AND Manipulative Therapy OR Syndesmotic Injury AND Manual Therapies OR Syndesmotic Injury AND Manual Therapy OR Syndesmotic Injury AND Manipulation Therapy OR Syndesmotic Injury AND Manipulation Therapies OR Syndesmotic Injury AND Manipulative Therapies OR Syndesmotic Injury AND Manipulative Therapy NOT Fractures na base de dados PubMed Streching mobilization manipulation massage AND for or ankle na base de dados PEDro Muskuloskeletal Manipulations AND Ankle Injury na base de dados LILACS e SciELO e seus correspondentes em portu guês no SciELO Avaliação da qualidade metodológica Os métodos utilizados nos artigos foram avaliados pela escala de PEDro11 que compreendem 11 itens para o qual o 1º não é inserido no cálculo gerando um somatório de 10 pontos Os critérios são 1Critérios de elegibilidade 2Alocação aleatória 3 Alocação oculta 4Comparabilidade de linha de base 5 Assuntos cegos 6 Terapeutas cegos 7 Avaliadores cegos 8 Acompanhamento adequado 9 Análise da intenção de tratar 10 Comparações entre grupos 11 Estimativas pontuais e variabilidade Foi realizada uma busca na Base PEDro e na ausência de dados os autores avaliariam cada item de modo independente com posterior discussão sobre as di vergências Resultados Seleção dos estudos A partir dos critérios da pesquisa inicialmente foram detectados 174 estudos Desses estudos 28 foram selecionados para análise após leitura de título e re sumo Após a leitura dos artigos selecionados foram excluídos 21 decorrente da presença de critérios de exclusão totalizando sete estudos para análise final Figura 1 389 Rev Pesqui Fisioter Salvador 2019 Agosto93386395 Doi 101726722382704rpfv9i32341 ISSN 22382704 Figura 1 Fluxograma de seleção dos artigos Desenho de estudo características demográficas e clínicas Foram incluídos nesse estudo sete ensaios clínicos randomizados Os artigos foram publicados entre os anos de 2011 e 2016 A qualidade dos trabalhos foi estabelecida com base na Escala PEDro e está descrita na Tabela 1 390 Rev Pesqui Fisioter Salvador 2019 Agosto93386395 Doi 101726722382704rpfv9i32341 ISSN 22382704 Tabela 1 Perfil dos artigos incluídos na revisão 391 Rev Pesqui Fisioter Salvador 2019 Agosto93386395 Doi 101726722382704rpfv9i32341 ISSN 22382704 As modalidades de terapia manual foram utilizadas de forma associada isoladas e comparadas com algu ma outra técnica ou com um grupo placebo Maitland foi a técnica mais utilizada estando presente em seis estudos as outras técnicas de Mulligan alongamen to passivo liberação miofascial mobilização neural Pompage e massoterapia foram utilizadas apenas uma vez nos respectivos estudos A amostra total foi de 300 indivíduos com entorse lateral de tornozelo e déficit de funcionalidade va riando de 17 para 80 indivíduos entre os artigos O Tabela 2 Características sociodemográficas e clínicas da amostra dos artigos incluídos gênero mais frequente foi o masculino 5455 sen do que um estudo12 avaliou somente indivíduos do sexo masculino e dois estudos613 não evidenciaram o sexo dos participantes Apenas um estudo descreveu a etnia dos participantes havendo o predomínio de brancos 8125 Os diagnósticos foram feitos através de critérios clí nicos e de funcionalidade em seis estudos e apenas um3 foi realizado através de diagnóstico médico As características das amostras foram disponibilizadas na Tabela 2 392 Rev Pesqui Fisioter Salvador 2019 Agosto93386395 Doi 101726722382704rpfv9i32341 ISSN 22382704 Discussão Os ganhos funcionais proporcionados pela terapia manual em indivíduos com entorse lateral do torno zelo variaram das atividades mais simples às mais complexas foi perceptível a melhora em atividades que exigem maior capacidade física como correr saltar pousar e realizar movimentos de corte e late rais14 melhora da cinemática proporcionando maior deslizamento articular e melhora da marcha11 des carga de peso melhor distribuída durante a caminha da3 e melhora da função auto relatada1215 Os autores31116 que utilizaram um protocolo de tra tamento com técnicas combinadas encontraram ganhos funcionais superiores quando comparados a protocolos isolados Como foi observado no estu do de Kang et al12 composto por indivíduos do sexo masculino n 24 divididos em dois grupos 12 fo ram alocados para um grupo que recebeu a técnica de Mulligan associada ao alongamento de gastrocnê mio e os outros 12 participantes realizaram somente o exercício de alongamento de gastrocnêmio Cada sessão durou 5 minutos com 30 segundos de exer cício e 30 segundos de descanso totalizando 10 re petições Não foi especificado o tempo que durou o tratamento Após os protocolos serem aplicados houve uma melhora da cinemática da articulação do tornozelo favorecendo a marcha com melhor desli zamento e padrão de caminhada A melhora da funcionalidade desses padrões pode ser explicada pelo conceito Mulligan consistir em mo bilizações articulares associadas a movimentos ati vos visando a reorganização das falhas posicionais com estímulos sensoriais do Sistema Nervoso Central SNC e reativação muscular Ou seja mobilizações articulares manuais associadas aos movimentos ati vos geram uma resposta aferente ao SNC gerando uma resposta eferente de maior ativação muscular com consequente maior amplitude de movimento17 TruyolsDomínguez et al3 verificaram melhora da descarga de peso durante a caminhada nos indiví duos tratados com a técnica Maitland grau III e IV denominada Thrust e Nonthrust combinada com liberação miofascial e Pompage em comparação aos que receberam unicamente o Thrust e Nonthrust Os grupos foram tratados uma vez a cada 7 dias du rante 4 semanas Cada mobilização foi de mais ou menos 30 segundos e após a mobilização foi feita a li beração miofascial em pontosgatilhos e Pompage de trícepssural Sugerese que esses resultados tenham sido obtidos pela combinação dos efeitos articulares provocados pela Técnica Maitland com os efeitos di recionados ao tecido mole vizinho promovido pela liberação miofascial e Pompage A mobilização Maitland graus III e IV tem como objeti vo o rompimento da barreira viscoelástica e melhora da hipomobilidade articular18 A liberação miofascial e a Pompage são descritas como técnicas direciona das ao aumento da circulação periférica e diminuição das aderências fasciais respectivamente1920 No entanto esta reflexão deve ser vista com cautela considerando que Lubbe et al16 testaram os efeitos adi cionais com terapias combinadas em relação a grupos submetidos a um protocolo isolado mas não encon traram diferenças funcionais entre os grupos Em sua pesquisa foram analisados 18 indivíduos submetidos a um programa de exercícios que consistia em Maitland graus III IV e V exercícios de propriocepção equilíbrio e força comparados a um grupo que realizou todos os exercícios supracitados exceto o Maitland O trata mento durou 5 semanas o grupo intervenção recebeu 29 sessões e o grupo controle recebeu 35 sessões O protocolo foi dividido em dois passos No primeiro fo ram realizados exercícios isométricos evoluindo para exercícios resistidos dinâmicos com faixa elástica 3 séries de 12 a 15 repetições sendo aplicada a técnica de terapia manual posteriormente A diferença entre os estudos supracitados pode ter ocorrido pelo fato do estudo de Lubbe et al16 ter realizado um protocolo de exercícios em ambos os grupos sendo que no grupo controle não foi reali zado o conceito Maitland Sendo assim os exercícios isométricos e resistidos podem ter trazido resulta dos não benéficos sendo que no estudo de Truyols Domínguez et al3 foram realizadas apenas técnicas manuais sem associação de exercícios Mckeon et al14 realizaram um estudo em que foram analisados 80 indivíduos divididos em 4 grupos Todos eles receberam 6 sessões durante duas semanas com intervalo de 24 horas entre elas cada sessão dura va em torno de 5 minutos Os pacientes do primeiro grupo n 20 receberam Maitland grau III durante 2 minutos com intervalo de 1 minuto entre as mobili zações Os pacientes do segundo grupo n 20 re ceberam massagem plantar com o mesmo intervalo das mobilizações Maitland Os pacientes do terceiro grupo n 20 participaram do grupo de alongamento 393 Rev Pesqui Fisioter Salvador 2019 Agosto93386395 Doi 101726722382704rpfv9i32341 ISSN 22382704 em que foram divididos dois conjuntos de alonga mento numa tábua oblíqua com três trechos de 30 segundos e 10 segundos de descanso e 1 minuto de descanso entre os conjuntos Os outros 20 pacientes não receberam tratamento ou participaram de uma atividade simulada onde foram orientandos a sentar durante 5 minutos durante o tratamento Na escala FAAMADL durante o seguimento de 2 semanas so mente a massagem plantar e o alongamento demons traram resultados significativos na melhora da função porém após um mês de tratamento as três interven ções ofereceram uma melhor funcionalidade para os pacientes com maior capacidade para correr saltar pousar e realizar os chamados movimentos de corte de forma lateral Na escala FAAMS a massagem plan tar e Maitland demonstraram resultados significativos durante duas semanas e no seguimento de um mês somente a massagem plantar se sobressaiu Resultados discrepantes entre as escalas podem ter ocorrido porque os indivíduos da amostra eram pra ticantes de exercícios físicos regulares o que pode ter sido determinante para que a subescala feita para atletas FAAMS demonstrassem resultados funcio nais melhores que a subescala de atividades de vida diária FAAM ADL Outra vertente desse estudo é que atividades de vida diárias requerem maior inte gridade funcional que atividades isoladas para deter minado esporte o que pode justificar essa diferença entre essas escalas Alguns autores61315 analisaram a função auto relata da após a aplicação da técnica de Maitland associa da ou isolada quando comparada a um grupo con trole Cosby et al6 utilizaram a técnica de Maitland associada ao protocolo PRICE n 8 comparada a um grupo controle que não foi tratado com nenhu ma técnica n7 Os participantes do grupo inter venção receberam mobilizações de Maitland AP ântero posterior grau III da articulação talocrural 3 vezes durante o dia e a aplicação do protocolo PRICE 24 horas após o tratamento Houve efeitos significativos na função relatada depois de 24 horas na escala FADIADL Esses resultados podem ser ex plicados porque além das mobilizações de Maitland houve uma adição do PRICE após a intervenção O protocolo PRICE é muito utilizado na prática clínica geralmente na fase aguda da lesão por consistir em repouso posicionamento do membro elevado e utilização de crioterapia para promover analgesia e evitar edema no membro lesionado seguido de ou tros tipos de treinos funcionais1 Como as entorses neste estudo ocorreram entre 24 horas e 7 dias é provável que a junção das mobilizações com o PRICE tenham aumentado a eficácia do tratamento TruyolsDomínguez et al3 associaram a técnica de Maitland AP ântero posterior e PA pósteroante rior da articulação talocrural juntamente com a tra ção e a mobilização neural comparados a um grupo controle que realizou exercícios de fortalecimento e propriocepção Beazell et al13 utilizou a técnica de Maitland de forma isolada em duas ocasiões Na primeira o grupo inter venção foi composto por 28 participantes que realiza ram 10 mobilizações de 20 a 30 segundos com um in tervalo de 2 minutos numa frequência de 2 vezes por semana durante 4 semanas Após as intervenções foi possível observar uma melhora da função autorrela tada no grupo que realizou comparado a um grupo controle n13 que não recebeu nenhum tipo de in tervenção Em um segundo momento a técnica de Maitland foi aplicada na articulação tibiofibular proxi mal n15 e tibiofibular distal n 15 numa frequên cia de 3 vezes por semana durante 3 semanas Não foi observado resultados significativos Geralmente o movimento mais acometido pela en torse de tornozelo é a dorsiflexão e a articulação e a talocrural21 portanto seria interessante se essa apli cação pudesse ser feita nessa articulação Limitações Houve heterogeneidade no tempo e grau de lesão dos pacientes além das escalas de avaliação poden do influenciar diretamente os resultados das inter venções Os estudos de Kang et al12 e Beazell et al13 não demonstraram o tempo de lesão e as demais pesquisas variaram entre um tempo de lesão menor que 5 dias e um ano Dessa forma os desfechos não podem ser comparados Conclusão A utilização da terapia manual para recuperação da funcionalidade trouxe resultados significativos sejam eles em práticas de atividades mais intensas como 394 Rev Pesqui Fisioter Salvador 2019 Agosto93386395 Doi 101726722382704rpfv9i32341 ISSN 22382704 correr saltar pousar e em atividades mais comuns da vida diária como uma descarga de peso adequa da durante a caminhada Também houve melhora na função autorelatada pelo próprio paciente aumen tando suas pontuações em escalas e subescalas de funcionalidade Contribuições dos autores Todos os autores contribuíram igualmente para o desenvolvimento do estudo Conflitos de interesses Nenhum conflito financeiro legal ou político envolvendo terceiros governo empresas e fundações privadas etc foi declarado para nenhum aspecto do trabalho submetido incluindo mas não limitandose a subvenções e financiamentos participação em conselho consultivo desenho de estudo preparação de manuscrito análise estatística etc Referências 1 Kemler E van de Port I Backx F van Dijk CN A Systematic Review on the Treatment of Acute Ankle Sprain brace versus other functional treatment types Sports Med 201141318597 doi 1021651158437000000000000000 2 Ferran NA Maffulli N Epidemiology of Sprains of the Lateral Ankle Ligament Complex Foot Ankle Clin 200611365962 doi 101016jfcl200607002 3 TruyolsDomínguez S SalomMoreno J AbianVicen J Cleland 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