Análise dos Registros da Assistência de Enfermagem na Sala de Recuperação Pós-Anestésica

6101 Revista Nursing 2021 24 279 61016107 centro cirúrgico Amorim RF Souza SF Paula ACSF Rodrigues LG Análise dos registros da assistência de enfermagem na sala de recuperação pósanestésica Raphael Florindo Amorim Stefane Ferreira de Souza Ana Cláudia Schuab Faria de Paula Bacharel em Enfermagem Mestre em Enfermagem Professor no Curso de Ba charelado em Enfermagem do Centro de Ciência da Saúde da Universidade Federal de Roraima Brasil Boa Vista RR ORCID 0000000274914257 Recebido em 20052021 Aprovado em 05062021 Layara Gomes Rodrigues Bacharel em Enfermagem Especialista em Enfermagem do trabalho Enfermeira In tensivista no Hospital Estadual São José do Calçado e Santa Casa de Misericórdia de Guaçuí ES ORCID 0000000181725609 Bacharel em Enfermagem Especialista em Saúde da Família Enfermeira no Hospital Maternidade Infantil de Boa Vista RR ORCID 0000000257432838 Bacharel em Enfermagem Mestre em En fermagem Enfermeira na Empresa Bra sileira de Serviços Hospitalares EBSERH Uberlândia MG ORCID 000000024947435X RESUMO Objetivo analisar o método de registro da enfermagem realizado no prontuário do paciente admitido na Sala de Recuperação PósAnestésica de um Hospital Geral no extremo Norte do Brasil Método Estudo descritivo do tipo documental com abordagem quantitativa Resultados Dos 24 prontuários analisados 9166 apresentavam ficha de sistematização da assistência preenchida de forma parcial e 833 não continham a ficha ou anotação dos parâmetros vitais Com identificação legal e ética 9167 dos prontuários e 875 utilizavam apenas abreviaturas reconhecidas 4167 dos registros estavam ilegíveis e 9167 apresentavam linhas em branco Conclusão O instrumento de registros em prontuário utilizado no centro cirúrgico pelos Enfermeiros se mostrou limitado e incompleto não atendendo ao guia Cofen para registro pósoperatório ou às recomendações da SOBECC e da Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro CirúrgicoRecuperação Anestésica evidenciando fragilidade na assistência de enfermagem prestada Palavraschaves Centro Cirúrgico Recuperação PósAnestésica Registros de Enfermagem Enfermeiro Assistência de Enfermagem ABSTRACT Objective to analyze the method of nursing registration performed in the medical record of patients admitted to the PostAnesthetic Recovery Room of a General Hospital in the far North of Brazil Method Descriptive study documentary type with a quantitative approach Results Of the 24 medical records analyzed 9166 had a care systematization form partially filled in and 833 did not contain the form or note of vital parameters With legal and ethical identification 9167 of the medical records and 875 used only recognized abbreviations 4167 of the records were illegible and 9167 had blank lines Conclusion The medical record instrument used in the operating room by nurses proved to be limited and incomplete not complying with the Cofen guide for postoperative registration or with the recommendations of SOBECC and the Brazilian Association of SurgicalAnesthetic Recovery Nurses showing fragility in the nursing care provided Keywords Surgery Center PostAnesthetic Recovery Nursing Records Nurse Nursing Care RESUMEN Objetivo analizar el método de registro de enfermería realizado en la historia clínica de los pacientes ingresados en la Sala de Recuperación Postanestésica de un Hospital General del extremo norte de Brasil Método Estudio descriptivo tipo documental con enfoque cuantitativo Resultados De las 24 historias clínicas analizadas el 9166 tenía formulario de sistematización de la atención parcialmente cumplimentado y el 833 no contenía el formulario o nota de parámetros vitales Con identificación legal y ética el 9167 de las historias clínicas y el 875 utilizaron solo abreviaturas reconocidas El 4167 de los registros eran ilegibles y el 9167 tenía líneas en blanco Conclusión El instrumento de historia clínica utilizado en el quirófano por enfermeras resultó ser limitado e incompleto no cumpliendo con la guía Cofen para el registro posoperatorio o con las recomendaciones de la SOBECC y la Asociación Brasileña de Enfermeras de Recuperación Quirúrgica Anestésica mostrando fragilidad en atención de enfermería proporcionada Palabras claves Centro Quirúrgico Recuperación Postanestésica Registros de Enfermería Enfermero Cuidado de Enfermera INTRODUÇÃO A Sala de Recuperação Pós Anestésica SRPA é uma área específica para atender as necessidades de clientes considerados críticos uma vez que foram submetidos a procedimento cirúrgico e receberam drogas anestésicas com possibilidade de alterações sejam elas hemodinâmicas ou aerodinâmicas1 As complicações pósoperatórias são amplamente discutidas e sua incidência varia de conforme fatores individuais idade comorbidades associadas hábitos de vida e situação clínica no momento da cirurgia além de questões correlaciona das ao processo cirúrgico como tempo de duração da cirurgia uso de circulação extracorpórea agentes anestésicos utili zados e complicações no período transo peratório2 Os Enfermeiros atuantes neste setor possuem conhecimento científico e ha bilidades para reconhecer as alterações planejar e implementar cuidados específi cos capazes de prevenir possíveis compli cações de alta complexidade decorrentes Análise dos registros da assistência de enfermagem na sala de recuperação pósanestésica DOI httpsdoiorg1036489nursing2021v24i279p61016114 6102 Revista Nursing 2021 24 279 61016107 Amorim RF Souza SF Paula ACSF Rodrigues LG Análise dos registros da assistência de enfermagem na sala de recuperação pósanestésica dos procedimentos cirúrgicoanestésico bem como garantir melhor sobrevida e se gurança ao cliente neste período1 3 Com isso o período de recuperação pósanes tésica exige vigilância constante da equi pe de enfermagem1 e monitorização dos sinais vitais recuperação do nível de cons ciência e redução dos riscos de complica ções póscirúrgicas até sua estabilização e transferênciaalta4 Os cuidados prestados pela equipe devem ser registrados em prontuário seja ele manual ou eletrônico de forma clara e precisa evidenciando a real condição clínica do cliente as intervenções e de mais condutas realizadas pelos profissio nais de saúde Cabe aos profissionais re gistrarem todas as informações para que não haja falha na assistência nem danos ao cliente pois cada informação anotada indicará uma ação realizada como pre visto no Código de Ética dos Profissionais da Enfermagem5 A Evolução de Enfermagem é um dos componentes do Processo de Enfer magem que busca o desenvolvimento da prática sistemática interrelacionada organizada com base em passos préesta belecidos e que possibilita a prestação do cuidado individualizado ao cliente Trata se de uma prática deliberada sistemática e contínua de verificação de mudanças nas respostas do cliente em um dado mo mento do processo saúde doença6 O estudo objetivou analisar o método de registro da enfermagem realizado no prontuário do paciente admitido na Sala de Recuperação PósAnestésica de um Hospital Geral no extremo Norte do Brasil MÉTODO Tratase de um estudo descritivo com análise documental de dados secundá rios realizado na SRPA da unidade do Centro Cirúrgico de um hospital do ex tremo Norte do Brasil Compreendido com hospital de grande porte referência no Sistema Único de Saúde possui seis salas cirúrgicas O centro cirúrgico conta com uma equipe composta por 12 en fermeiros 35 técnicos e 13 auxiliares de enfermagem Esta equipe atende as salas cirúrgicas e a quatro leitos na SRPA Para o desenvolvimento da pesquisa utilizouse como referência o estudo de Pereira7 e colaboradores 2018 que ob jetivou avaliar a qualidade dos registros de enfermagem nos cuidados pósopera tórios de três unidades de referência no estado de Pernambuco Foram incluídos no estudo pacientes de ambos os sexos biológicos submeti dos a procedimento cirúrgico e que foram admitidos na SRPA durante o período do estudo Os critérios de exclusão abran gem prontuários de pacientes indígenas de migrantes internacionais menores de 18 anos indivíduos com distúrbios men tais clientes de alta médica ou que se ne garam a participar da pesquisa Os prontuários pesquisados foram uti lizados como fonte de dados secundários e a amostra do estudo obtida por meio de amostragem por conveniência8 Ressaltase que todos os participantes da pesquisa foram orientados e esclarecidos quanto à participação mediante assinatu ra do TCLE em duas vias A coleta de dados ocorreu no perí odo diurno do mês de julho do ano de 2019 excetuandose os finais de sema na Os dados foram coletados por meio da análise individualizada e detalhada do prontuário de cada cliente seleciona do quanto aos registros dos sinais vitais pressão arterial frequência respiratória e temperatura corpórea saturação de oxigênio força muscular aplicação da escala de Aldrete e Kroulik Evolução de Enfermagem e intercorrências na SRPA As informações foram registradas em ins trumento elaborado especificamente para esse estudo Para análise dos dados seguiramse as recomendações da Associação Brasi leira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico Recuperação Anestésica e Centro de Ma terial e Esterilização SOBECC e do Guia de recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do Conselho Federal de Enfermagem nos itens 956 Pósoperatório imediato p39 e 957 Pósoperatório mediato p40 conside rando a distribuição dos fatores relacio nados à qualidade dos registros Ressaltase que o estudo foi subme tido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Roraima por se tratar de pesquisa envolvendo seres hu manos em atendimento a Resolução nº 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde Ministério da Saúde Aprova do sob o Parecer nº 3232779 CAAE 09111619900005302 RESULTADOS Foram coletadas informações em 24 prontuários no qual foi possível identi ficar que os Enfermeiros adotaram um instrumento próprio de registro deno minado de Sistematização da Assistência de Enfermagem no Perioperatório SAEP Uma adaptação da ficha de sistemati zação da Cooperativa dos Enfermeiros de Urgência e Emergência do estado do Amazonas elaborada no ano de 2005 Os resultados serão apresentados em duas partes I Análise dos registros de monitoramento da SRPA Tabela 1 e quanto a avaliação dos fatores relacio nados a qualidade dos registros da SRPA Tabela 2 a seguir I Análise dos registros de monitoramen to da SRPA Os registros de monitoramento rea lizados pela equipe de enfermagem da SRPA foram representados em quatro ca tegorias na Tabela 1 A primeira categoria I Exame físico constituída pelos parâ metros Pressão Arterial PA Frequência Cardíaca FC Frequência Respiratória FR Saturação de Oxigênio SatO2 Temperatura e Força Muscular A segunda categoria II atividade de monitoramento em tempo constituída pelos parâmetros da Escala de Aldrete e Kroulik a terceira categoria III condi ções clínicas pelos parâmetros evolu ção e intercorrências e a quarta e última categoria IV parâmetros da SOBECC 6103 Revista Nursing 2021 24 279 61016107 centro cirúrgico Amorim RF Souza SF Paula ACSF Rodrigues LG Análise dos registros da assistência de enfermagem na sala de recuperação pósanestésica constituída pelos parâmetros cuidados realizados ressaltase que nenhuma das categorias analisadas foram registradas de forma completa no prontuário Na avaliação dos parâmetros referen tes à realização do exame físico 9167 22 dos registros de FC 875 21 dos registros de SatO2 e 8333 20 e dos registros de PA foram feitos de forma in completa Os sinais vitais FR 9583 23 e temperatura 9176 22 não fo ram registrados em sua maioria A força muscular foi registrada parcialmente em 1667 4 dos casos e não foi realizada em 75 18 dos prontuários Esses da dos são alarmantes e intrigantes quanto ao motivo de não serem realizados na integralidade II Avaliação dos fatores relacionados à qualidade dos registros da SRPA A Tabela 2 apresenta a distribuição dos 12 parâmetros que se relacionam a qualidade dos registros de enfermagem realizados nos prontuários avaliados Quanto ao registro da data e hora da recepção do paciente na SRPA 9167 não anotaram 5833 dos registros não informaram as condições gerais do paciente nível de consciência pre sença de lesões de pele sinais vitais em 7083 dos registros estavam com rasuras 9167 possuíam linhas ou es paços em branco no campo de registro 9117 dos registros foram registrados somente de caneta o uso de corretivo foi identificado em 125 em 5833 das notações estavam legíveis em nenhum registro encontrouse termos que deem conotação de valor bem mal muito pouco apenas 125 de abreviações não recomendadas 5417 não infor mavam a data e hora da alta da SRPA em 9167 dos registros encontrouse a assinatura e identificação do profissional com Coren Verificouse ainda que o instrumento SAEP utilizado pelo centro cirúrgico do hospital pesquisado atende ao item 956 quanto às informações referente à data e hora da admissão do paciente na SRPA e ao item 957 quanto à data e hora de retorno à unidade do Guia de recomen dações para os registros de enfermagem no prontuário do Cofen nos itens 956 Pósoperatório imediato e 957 Pós operatório mediato Tabela 01 Análise dos registros de enfermagem no prontuário quanto à monitorização do cliente na SRPA Boa Vista RR Brasil 2019 n24 Categoria Parâmetros Registro Completo Incompleto Não realizado N N N I Exame Físico Pressão Arterial mmHg 0 0 20 8333 4 1667 Frequência Cardíaca bpm 0 0 22 9167 2 833 Frequência Respiratória rpm 0 0 1 417 23 9583 Saturação de O2 0 0 21 875 3 125 Temperatura corporal ºC 0 0 2 833 22 9167 Força muscular 0 0 4 1667 18 75 II Atividade de Monitoramentotempo Escala de Aldrete e Kroulik 0 0 22 9167 2 833 III Condições Clínicas Evolução 0 0 24 100 0 0 Intercorrências 0 0 0 0 24 100 IV Parâmetros da SOBECC 2017 Cuidados realizados de acordo com a SAEP do setor 0 0 22 9167 2 833 Fonte Dados da pesquisa 2019 Tabela 2 Distribuição dos parâmetros relacionados à qualidade dos registros de Enfermagem em prontuário Boa Vista RR Brasil 2019 n24 Parâmetro Registro de Enfermagem no prontuário Sim Não N N Data e hora da recepção do paciente na SRPA 2 833 22 9167 Condições gerais do paciente nível de consciência presença de lesões de pele sinais vitais 10 4167 14 5833 Rasuras 7 2917 17 7083 Linhas ou espaços em branco no campo de registro 22 9167 2 833 6104 Revista Nursing 2021 24 279 61016107 Amorim RF Souza SF Paula ACSF Rodrigues LG Análise dos registros da assistência de enfermagem na sala de recuperação pósanestésica DISCUSSÃO Em relação a análise dos registros de monitoramento da SRPA uma pesquisa aplicada aos Enfermeiros de um hospital de FlorianópolisSC mostrou que os pro fissionais reconhecem a necessidade e importância da monitorização e do regis tro dos sinais vitais porém os resultados demonstraram divergências da fala dos profissionais9 Algumas das justificativas para a hipossuficiência dos registros são dificuldades para realização das anota ções de enfermagem de forma contínua durante a jornada de trabalho a sobre carga de trabalho a falta de insumos e a carência de valorização pela própria equipe quanto às situações de cuidados de enfermagem não sendo checados ou respondidos na forma de anotações10 É necessário que o Enfermeiro realize o exame físico com registro e observação de possíveis alterações tanto no momen to da admissão quanto na alta do cliente da SRPA A não realização ou realização parcialincompleta de tais procedimen tos em qualquer momento torna a evo lução de enfermagem frágil11 É importante salientar que o correto dimensionamento da equipe de enferma gem bem como a presença e capacitação permanente do Enfermeiro no setor im pacta na qualidade e segurança da assis tência ao cliente e que os registros de parâmetros clínicos assim como a con tinuidade da assistência são essenciais para a evolução segura3 A observação do cliente seguida de registro deve ocorrer com determinada frequência como é o caso da Escala de Aldrete e Kroulik Esta escala é constitu ída de parâmetros que tendem a avaliar o nível de consciência a saturação de oxigênio atividade muscular respiração e circulação de modo que sua avaliação deve ser registrada ao longo da perma nência do paciente na SRPA11 Considerandose as recomendações da SOBECC11 esses sinais devem ser ve rificados e registrados a cada 15 minutos na primeira hora a cada 30 minutos na segunda hora e a cada hora a partir da terceira hora para que sejam considera dos completos Todavia o presente estu do detectou que 9167 22 dos regis tros em prontuário estavam incompletos Além das condições clínicas devem ser anotadas toda e qualquer intercor rências com o cliente no pósoperatório todavia 100 24 das intercorrências não foram registradas no prontuário impossibilitando inferir se ocorreram ou não Dentre as possíveis intercorrências a serem observados pelo Enfermeiro no pósoperatório destacamse as hemorra gias insuficiência respiratória e infecções da ferida operatória12 Em um estudo re alizado com 350 pacientes identificaram a associação estatisticamente significante entre tipo de anestesia e a ocorrência de complicações com uma prevalência de 740 de complicações pósoperatórias imediatas sobretudo dor no local cirúr gico 56913 Além disso informações sobre a pre sença de cateter sondas localização e aspecto do curativo características ao redor do sítio cirúrgico mudança de as pectos de secreções débito urinário e presença de lesões devem ser observa Registro somente de caneta 22 9117 2 833 Uso de corretivo 3 125 21 875 Legível 14 5833 10 4167 Termos que deem conotação de valor bem mal muito pouco 0 0 24 100 Abreviações não recomendadas 3 125 21 875 Data e hora da alta da SRPA 11 4583 13 5417 Assinatura e identificação do profissional com Coren 22 9167 2 833 Fonte Dados da pesquisa 2019 É necessário que o Enfermeiro realize o exame físico com registro e observação de possíveis alterações tanto no momento da admissão quanto na alta do cliente da SRPA A não realização ou realização parcial incompleta de tais procedimentos em qualquer momento torna a evolução de enfermagem frágil 6105 Revista Nursing 2021 24 279 61016107 centro cirúrgico Amorim RF Souza SF Paula ACSF Rodrigues LG Análise dos registros da assistência de enfermagem na sala de recuperação pósanestésica das descritas e anotados em prontuário no momento da admissão de cada cliente até o momento da alta do cliente assim como todas as informações pertinentes à sua saúde e recuperação14 Isto também inclui observar aspectos físicos quanto à expressão de dor administrar medicações de acordo com prescrição e informar ao paciente sobre sua condição e período de permanência na SRPA15 Ainda na Tabela 1 os cuidados reali zados segundo os parâmetros da SOBEC englobam a orientação ao paciente e sua família ouvir suas queixas avaliação do estado mental com o auxílio de escalas de avaliação controlar a temperatura do ambiente a fim de prevenir a desregu lação na temperatura corporal e cuidar para que o paciente esteja coberto e em posição adequada ou seja monitorálo frequentemente e ouvir suas queixas e solicitações demonstrando atenção e responsabilidade profissional11 O cuidado com o posicionamento do paciente no leito requer atenção por diversos fatores os quais incluem ser um cliente em período pósanestésico possuir uma ferida operatória e em via bilidade de alteração de sinais vitais por influência do posicionamento ou seja situações podem ser agravadas devido o mau posicionamento e o não atendimen to a medidas de proteção como o uso de coxins elevação da grade posiciona mento da cama15 De acordo com o instrumento utiliza do pela equipe de enfermagem deste estu do os dados referentes ao quadro clínico do cliente e os cuidados realizados deve riam ter sido registrados Todavia 9167 22 dos registros analisados apresentan dose incompletos e 833 02 não foram registrados Algumas dificuldades que im pedem a execução de uma assistência de qualidade no pósoperatório foram apon tas por Enfermeiros em um estudo reali zado em um hospital de urgência e emer gência de FortalezaCE Dentre os motivos citaramse a demanda significativa de pa ciente escassez de matérias ausência de capacitações para a equipe e dificuldades na execução da SAEP16 Os registros realizados pela enferma gem são partes essenciais para a comuni cação da equipe de saúde para a com preensão do quadro clínico do cliente e para a execução da assistência de enfer magem por meio da sistematização da assistência de enfermagem e do Processo de Enfermagem São os registros pauta dos na coleta de dados que permitem ao Enfermeiro realizar os diagnósticos e cui dados de enfermagem7 Um estudo de relato de caso fruto da observação da SRPA e a importância da atuação da equipe de Enfermagem reali zado no Centro Cirúrgico de um Hospital no CentroSul do Sergipe mostrou que diagnósticos de enfermagem se fazem necessários para a sistematização do cui dado enfatizando a importância da en fermagem nesse momento1 Alguns dos diagnósticos de enferma gem mais prevalentes incluem I Risco de aspiração relacionado a nível de cons ciência reduzido que requer o monitora mento do nível de consciência reflexo de tosse náusea capacidade de deglutir e posicionar o cliente em decúbito de 45 graus II Risco de desequilíbrio da tem peratura corpora relacionado a sedação que requer monitorar sinais e sintomas de hipotermia e de hipertermia e III Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado a náuseas e vômitos que requer verifi car condições de hidratação do paciente edema mucosas frequência cardíaca e de pulso1 Quanto a avaliação dos fatores re lacionados à qualidade dos registros da SRPA Tabela 2 o parâmetro data e hora da admissão do cliente na SRPA mostrouse extremamente frágil sendo identificado em apenas 833 2 dos prontuários O horário da alta do clien te da SRPA foi encontrado em 4583 11 dos prontuários Essa diferença pode ser justificada pelo fato da alta da SRPA esta atrelada à avaliação do anestesista e pontuação do cliente com valor maior ou igual a 09 na avaliação da escala de Aldrete e Kroulik sendo posteriormente encaminhado para a unidade com data e horário de saída do Centro Cirúrgico11 O item 956 do Guia de recomenda ções para os registros de enfermagem no prontuário do Cofen dispõe sobre os da dos necessários para o registro em pós operatório imediato O registro de data e hora da admissão do paciente na SRPA fa zem parte desses dados e é de fundamen tal importância pois concretiza ou afirma sobre a saída do paciente da sala operató ria descartando qualquer dúvida quanto ao término do procedimento cirúrgico Da mesma forma o item 957 ressalta a data e horário do retorno do paciente à unidade de internação de origem Ainda no pósoperatório imediato 4167 10 dos prontuários comprovam que os clientes foram avaliados quanto ao nível de consciência na SRPA pelo Enfermeiro O nível de consciência aler ta sonolento confuso ou inconsciente é um parâmetro bastante relevante pois viabiliza o alerta da equipe de enferma gem quanto ao nível da necessidade de cuidados assistenciais ao paciente além de servir de ferramenta para o acompa nhamento da sua evolução clinica de monstrando estabilidade ou alterações que conduzem o Enfermeiro à tomada de decisões15 O instrumento também atende ao item 956 quanto à presença de cateteres drenos sondas infusão anotação quanto ao uso de bomba de infusão curativos trações imobilizações e sinais vitais e ao item 957 quanto à localização anatômi ca e aspecto do curativo cirúrgico sinais vitais e acesso venoso Acreditase que o planejamento profissional com registro das informações logo após o término de cada procedimento ou conduta reduz a ocorrência de falhas e favorece ao binô mio profissionalcliente Destacase que a evolução de enfer magem qualificada é um dever previsto pela Resolução Cofen n514 de 2016 pri vativa do Enfermeiro sendo que a mesma apenas será considerada completa quando reunir informações pregressas e atuais do cliente que possibilitem a avaliação do 6106 Revista Nursing 2021 24 279 61016107 Amorim RF Souza SF Paula ACSF Rodrigues LG Análise dos registros da assistência de enfermagem na sala de recuperação pósanestésica quadro clínico Após a realização dos cui dados prestados é necessário informar no registro do prontuário o nome completo do profissional que prestou a assistência adicionado ao número de identificação do profissional com o registro do Conselho Regional de Enfermagem COREN em cumprimento aos preceitos do Código de Ética Profissional da Enfermagem5 Analisando os prontuários 9167 22 possuíam identificação adequada mostrando que os Enfermeiros cumprem de forma legal e ética sua responsabilida de tornando válido o registro referente à assistência prestada Destacase que é op cional o uso ou não do carimbo diante do adequado preenchimento dos dados To davia Foram encontrados 2917 07 de registros com rasuras 125 03 com uso de corretivo e 4167 10 não estavam legíveis além de 125 03 com abrevia ções não reconhecidas e em 9167 dos prontuários analisados foram encontrados linhas e espaços em branco Em nenhum dos prontuários foram encontrados termos que tivessem conotação de valor em rela ção à condição do cliente De maneira similar em um estudo realizado em um hospital universitário do estado de Minas Gerais dos 71 pron tuários que foram analisados 5774 41 apresentaram rasuras evidenciando fragilidade nos registros17 Esses achados vão de encontro com regras importantes estabelecidas pela resolução Cofen n514 de 2016 as quais afirmam que os regis tros da enfermagem não devem conter ra suras não fazer uso de corretor usar ape nas abreviações recomendadas por lei e aceitas pela instituição além de serem legíveis não conter espaço em branco e serem registradas somente a caneta A existência de rasuras é inaceitável visto que representa violação da infor mação e coloca os dados sob suspeita de legitimidade sendo desconsiderado judicialmente assim como os espaços em brancos existentes no prontuário por permitirem a adição posterior de informa ções inverídicas18 19 Os erros de rasura ilegibilidade escritas incompreensíveis espaços em branco supracitados podem parecer ultrapassados se considerar a atual exis tência de prontuário eletrônico Essa tecnologia em saúde trouxe inovação no âmbito hospitalar e proporciona facilida de praticidade segurança e agilidade do acesso à informação além de corroborar pra que possam ser feitas alterações sem rasuras ao considerar a dinamicidade do estado clínico do cliente Ele também contribui com a comunicação multipro fissional e para a qualidade da assistên cia ao ofertar um atendimento integrado com nitidez das informações ao mesmo tempo em que trás confidencialidade e confiabilidade dos dados Todavia a implementação dessa tecnologia exige a capacitação e o comprometimento dos profissionais20 Destacase como ponto favorável que 100 22 dos prontuários analisa dos que continham o instrumento SAEP para registro da assistência de enferma gem foram registrados a caneta O Pare cer Técnico nº 12 de 2017 do Conselho Regional de Enfermagem de Mato Grosso do Sul enfatiza a obrigatoriedade do uso de caneta na realização dos registros e ainda ressalta que as cores utilizadas de vem ser azul eou preta para os profissio nais que trabalham durante o turno diur no e na cor vermelha para aqueles que exercem sua função no período noturno Isso se deve ao fato de diferenciar as ano tações nos determinados turnos possibi litando identificar o período do plantão e o profissional quem realizou o registro caso seja necessário21 Além disso outro ponto favorável é que 875 21 dos prontuários utiliza vam apenas abreviaturas reconhecidas e apenas 125 3 apresentavam palavras incompletas que causassem dificuldade na compreensão dos registros Certamen te registros legíveis implicam diretamen te no entendimento do quadro clínico do cliente se houveram ou não complica ções quais as intervenções e demais cui dados realizados pela equipe Assim essa pesquisa identificou que o instrumento utilizado pela equipe de enfermagem do centro cirúrgico estudado está incompleto não atendendo a todas recomendações dos itens 956 e 957 do Guia de recomendações para os registros A existência de rasuras é inaceitável visto que representa violação da informação e coloca os dados sob suspeita de legitimidade sendo desconsiderado judicialmente assim como os espaços em brancos existentes no prontuário por permitirem a adição posterior de informações inverídicas 6107 Revista Nursing 2021 24 279 61016107 centro cirúrgico Amorim RF Souza SF Paula ACSF Rodrigues LG Análise dos registros da assistência de enfermagem na sala de recuperação pósanestésica de enfermagem no prontuário sendo ne cessária a elaboração de um instrumento que favoreça a realização de um registro completo no pósoperatório18 Contribuições para a Enfermagem Esperase que o estudo possa contri buir para sensibilizar e conscientizar os profissionais de enfermagem quanto à necessidade da realização completa dos registros dos parâmetro e cuidados de en fermagem no prontuário a fim de respal dar legalmente a assistência prestada pelos profissionais de enfermagem aos clientes além de favorecer a qualidade e eficiência da assistência quando ofertada de forma estruturada e sistematizada zelando pelo bemestar e segurança do cliente CONCLUSÃO O estudo permitiu analisar a forma como a equipe de enfermagem da SRPA realiza os registros da assistência Obser vouse que a falta ou incompletude dos registros representam um obstáculo a ser superado a fim de atender a Resolução Cofen nº 514 de 2016 Como forma de contribuir com o setor pesquisado foi disponibilizado ao coordenador do setor um modelo de ins trumento que atendesse aos itens 956 e 957 do Guia de recomendações para os registros de enfermagem no prontuá rio objetivando qualificar os registros de enfermagem realizados na SRPA favore cendo assim não apenas ao cliente mas também ao serviço e ao profissional Sugerese que esse estudo seja ex plorado com ênfase na importância da efetivação dos registros dos cuidados ao cliente no pósoperatório visando que o Enfermeiro e as chefias hospitalares ape sar dos fatores limitantes e dos desafios en contrados na prática compreendam que o registro contendo a evolução de enferma gem faz parte da assistência prestada ao mesmo tempo em que a qualifica Referências 1 Costa JS Santos JRA Santos AM Santana KYA Assistência de enferma gem na sala de recuperação pósanestésica SRPA relato de experiência In I Congresso Norte Nordeste de Enfermagem Aracaju SE 2019 Disponível em httpswwwdoitycombranaisanaiscongressonortenordestedeenferma gem2018trabalho64013 Acesso em 12042021 2 Silva LLT Mata LRF Silva AF Daniel JC Andrade AFL Santos ETM Cuidados de enfermagem nas complicações no pósoperatório de cirurgia de revascu larização do miocárdio Rev Baiana Enferm 2017313e20181 doi http dxdoiorg1018471rbev3li320181 3 Silveira BT Analysis of clinical parameters of postanesthetic recovery a contribution to the safety of the surgical patient Ensaios USF 21 2018 113 httpsdoiorg1024933eusfv2i146 4 Araújo LS Vilas Boas PR Santos LF Torres LM Préoperatório na sala de recuperação pósanestésica o ambiente pode influenciar Revista Eletrônica Gestão Saúde Minas Gerais v 7 n 2 p 582595 mai 2016 ISSN 1982 4785 doi httpdxdoiorg1018673gsv7i222041 5 COFEN Conselho Federal de Enfermagem Resolução Cofen nº 564 de 2017 Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem BrasíliaDF 6 dez 2017 6 COFEN Conselho Federal de Enfermagem Resolução n358 de 2009 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes públicos ou privados em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem Brasília 2009 Disponível em http wwwcofengovbrresoluocofen35820094384html Acesso em 09 abr 2021 7 Pereira EBF Lima GP Silva HAGB Teixeira KMH Modesto BCM Novaes MA Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem nos cuidados pós operatórios imediatos Rev SOBECC São Paulo v 23 n 1 p 2127 janmar 2018 doi httpdxdoiorg105327Z14144425201800010005 8 Ochoa C Amostragem não probabilista Amostra por conveniência Espa nha out 2015 Disponível em httpsnetquestcomblogbrblogbramostra conveniencia Acesso em 12 out 2019 9 Teixeira CC Boaventura RP Souza ACS Paranaguá TTB Bezerra ALQ Bachion MM Brasil VV Vital signs measurement an indicator of safe care delivered to elder ly patients Rev Texto Contexto Enfermagem FlorianópolisSC v 24 n 4 p 1071 1078 outdez 2015 doi httpsdoiorg10159001040707201500003970014 10 Macedo L Lovadini V Sakamoto S The importance of nursing notes in hospitalized patient readers according to the nursing team REAID Internet 30jun2020 citado 15abr20219230 Available from httprevistaenferma gematualcombrindexphprevistaarticleview689 11 SOBECC Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico Recu peração Anestésica e Centro de Material e Esterilização Diretrizes de Práticas em enfermagem Cirúrgica e Processamento de produtos para a saúde SO BECC 7 ed São Paulo Editora Manole SOBECC 2017 12 Lopes FP Amaral MS Cuidados de Enfermagem na SRPA a Pacientes Sub metidos à tireoidectomia total uma revisão integrativa Itinerarius Reflectio nis 153 2019 0114 doi httpsdoiorg105216rirv15i357845 13 Redivo JJ Machado JÁ Trevisol FS Complicações pósoperatórias imedia tas na SRPA em um hospital geral do sul de Santa Catarina Arq Catarin Med 2019 abrjun 4828191 Disponível em httpacmorgbracmseerindex phparquivosarticleview516 Acesso em 12 abr 2021 14 Dill MCP Arboit EL Kaefer CT Arboit J Perceptions About an Instru ment Used for Patients Evaluation and Discharge from PostAnesthesia Care Units Rio de Janeiro v 10 n 3 p 711719 julset 2018 doi httpdxdoi org109789217553612018v10i3711719 15 Gimenes CF Coelho GAS Carvalho AM Alencar ACB Sistema de Gestão da Qualidade Protocolo Clínico Recuperação PósAnestésica 2017 Maternidade Escola Assis Chateaubriand Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares EB SERH FlorianópolisSC 2017 16 Serra MAAO Filho FFS Albuquerque AO Santos CAA Carvalho Junior FA Silva RA Nursing Care in the Immediate Postoperative Period A Crosssectio nal Study Online braz j nurs internet 2015 Mar 14 21617 doi httpsdoi org10176651676428520155082 17 Figueiredo T Silva PLN Guimarães LF Guimarães CF Oliveira MKS Alves ECS Assessment of Nursing Records of Patients Admitted to the Medical Clinic of a University Hospital from the Northern Region of Minas Gerais State Rev Fund Care Online Rio de Janeiro v 11 n 2 p 390396 jan 2019 doi http dxdoiorg109789217553612019v11i2390396 18 COFEN Conselho Federal de Enfermagem Resolução COFEN nº 514 de 2016 Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem no prontu ário do Paciente e Outros Documentos de Enfermagem BrasíliaDF 2016 Disponível em httpwwwcofengovbrwpcontentuploads201606RE SOLUC387C383OCOFENNC2BA05142016GUIADERECO MENDAC387C395ESversC3A3owebpdf 19 Barbosa SF Tronchin DMR Manual for monitoring the quality of nursing home care records Rev Bras Enferm 201568222734 doi httpdxdoior g101590003471672015680210i 20 Barbosa KH Oliveira LC Costa ED O uso do prontuário eletrônico como ferramenta no exercício da Enfermagem relato de experiência Braz J Hea Rev Curitiba v 3 n 6 p 1580315811 novdez 2020 ISSN 25956825 doi httpdxdoiorg1034119bjhrv3n6015 21 CORENMS Conselho Regional de Enfermagem de Mato Grosso do Sul Parecer Técnico n 122017 Secretaria de Plenária Meire Benites de Souza Mato Grosso do Sul MS 7 ago 2017