Reflexão sobre a Higienização das Mãos como Prática de Cuidado e Responsabilidade Profissional

R EFLEX Ã O Higienização das mãos como prática do cuidar refl exão acerca da responsabilidade profi ssional Hand hygiene as a caring practice a refl ection on professional responsibility Higienización de las manos como práctica del cuidar refl exión acerca de la responsabilidad profesional Aline Santa Cruz BelelaAnacleto I Maria Angélica Sorgini Peterlini I Mavilde da Luz Gonçalves Pedreira I I Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Enfermagem Departamento de Enfermagem Pediátrica São PauloSP Brasil Como citar este artigo BelelaAnacleto ASC Peterlini MAS Pedreira MLG Hand hygiene as a caring practice a reflection on professional responsibility Rev Bras Enferm Internet 20177024425 DOI httpdxdoiorg1015900034716720160189 Submissão 24052016 Aprovação 18092016 RESUMO A higienização das mãos HM representa uma prática fundamental do cuidado de enfermagem e é tradicionalmente considerada como a medida mais importante e efi caz na prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde Entretanto estudos a pontam que a adesão ao procedimento é insatisfatória em todo o mundo e evidenciam baixas taxas de adesão Num contexto no qual a segurança do paciente destacase como prioridade o texto traz refl exões acerca da responsabilidade profi ssional ao não aderi r às práticas de HM e de aspectos éticos relacionados a essa conduta Descritores Higiene das Mãos Segurança do Paciente Cuidados de Enfermagem Conhecimentos Atitudes e Prática em Saúde Infecção Hospitalar ABSTRACT Hand hygiene represents a fundamental nursing care practice and is traditionally considered the most important and e ffective measure in the prevention and control of healthcarerelated infections However studies indicate that adherence to the procedure is unsatisfactory throughout the world and show low adherence rates In a context in which patient safety stands out as a priority this text submits refl ections about professional responsibility when not adhering to hand hygiene practices and ethical aspects related to this conduct Descriptors Hand hygiene Patient safety Nursing care Knowledge Health Knowledge Attitudes Practice Cross Infections RESUMEN La higienización de las manos HM representa una práctica fundamental del cuidado de enfermería y es tradicionalmente considerada como la medida más importante y efi caz para la prevención y control de inf ecciones relacionadas a la atención de salud No obstante estudios expresan que la adhesión al procedimiento no es satisfactoria en todo el mundo y evidencian bajas tasas de adhesión En un contexto en el cual la seguridad del paciente se destaca como pri oridad el texto refl exiona acerca de la responsabilidad profesional al no adherir a las prácticas de HM y sobre aspectos éticos relacionados a dicha conducta Descriptores Higiene de las Manos Seguridad del Paciente Atención de Enfermería Conocimient os Actitudes y Práctica en Salud Infección Hospitalaria A UTOR CORRESPONDENTE Aline Santa Cruz BelelaAnacleto Email alinebelelaunifespbr httpdxdoiorg1015900034716720160189 Desde Florence Nightingale cuidados fundamentais para o atendimento às necessidades de saúde representam elementos que sustentam a prática de enfermagem Atividades como higienização das mãos HM higiene oral mudança de decúbito cuidados com a pele e com cateteres são elementares no processo de cura manutenção da saúde promoção de conforto e prevenção de complicações Entretanto ainda que a premissa hipocrática não cause danos constitua requisito para todos os profissionais que prestam assistênci a evidências revelam a existência de uma ampla e perigosa lacuna entre o cuidado que o paciente deveria receber e aquele que é efetivamente realizado cenário que se caracteriza pela ocorrência sucessiva de danos decorrentes desse atendimento 12 Apesar das estimativas imprecisas quanto à extensão do problema o conhecimento atual indica que milhões de pessoas em todo o mundo sofrem lesões incapacitantes ou morrem em decorrência de falhas durante a prestação da assistência à saúde apontando a segu rança do paciente como uma questão global e de saúde pública As infecções relacionadas à assistência à saúde estimadas em uma em cada 20 pacientes durante a hospitalização representam o mais frequente tipo de evento adverso decorrente do cuidado Consi deradas como resultado não pretendido da assistência são responsáveis por altas taxas de morbidade e mortalidade prolongamento do tempo de internação aumento da resistência de microrganismos a antimicrobianos geram incapacidades por longo prazo gastos elevados para pacientes e famílias óbitos preveníveis além de terem grande impacto nos custos financeiros do sistema Possuem causas multifacetadas relacionadas às limitações de estrutura aos múltiplos processos intricados ao complexo sistema de saúde e ao comportamento humano esse condicionado entre ou tros ao seu processo de educação 13 A HM tradicionalmente considerada como a medida mais importante e eficaz na prevenção e controle de tais eventos caracterizase como uma intervenção rotineir a padronizada de baixo custo e com indicações sustentadas por fundamentação científica sólida Entretanto na era da prática baseada em evidências a adesão ao procedimento ainda é descrita como insuficiente em todo o mundo 14 Em recente revisão siste mática de 16 ensaios clínicos conduzidos entre 2009 e 2014 a adesão média à HM foi de 341 sendo de 569 a taxa média após as intervenções 1 Nesse sentido é consenso a necessidade de implementação de um conjunto robusto e integrado de ações para que se promova a adesão ao procedimento Pesquisas indicam que medidas individuais não são capazes de modificar e manter o comportamento de HM pelos profissionais de saúde por tempo prolongado bem como enfatizam que a sustentação dessa mudança consiste em gr ande desafio 135 Desde 2005 a OMS propõe como parte do primeiro Desafio Global para Segurança do Paciente a estratégia multimodal denominada Cuidado Limpo é Cuidado Mais Seguro Clean Care is Safer Care para promover a adesão às práticas de HM em t odo o mundo A estratégia inclui mudanças do sistema garantindo que os recursos para o procedimento estejam em fácil acesso no ponto de cuidado educação e treinamento da equipe multidisciplinar enfatizando os conceitos a importância do comportamento in dividual e a cultura de segurança observação e retorno de desempenho uso de lembretes nos locais de trabalho e estabelecimento de clima de segurança a partir de comprometimento institucional Na última década diversos esforços têm sido empregados para i mplementação da referida estratégia tornandose prioridade de diversos programas de promoção da qualidade e da segurança do paciente em nível mundial 15 No campo da segurança do paciente os pressupostos da abordagem sistêmica do erro são aceitos e apl icados para sua compreensão e prevenção Afirmase que sistemas propensos ao erro constituem a causa raiz da maior parte das falhas ocorridas sendo essas cometidas por profissionais competentes motivados e esforçados em realizar um cuidado seguro e de qu alidade Em tais circunstâncias um dos grandes desafios da temática referese ao estabelecimento de uma cultura de segurança caracterizada por um ambiente não punitivo livre de culpa individual e que priorize a investigação detalhada dos fatos de forma a possibilitar desenvolvimento de estratégias que impeçam sua recorrência Tem como premissa a falibilidade do ser humano condição assumida como imutável o que requer alterações de suas condições de trabalho para prevenção desses eventos 16 Entretanto ainda que os sistemas dos serviços de saúde se constituam em fonte óbvia de fatores que conduzem ao erro como ambientes incertos e dinâmicos atuação intensiva de profissionais recémformados sobrecarga de trabalho ações com consequências imediatas e múltiplas situações altamente influenciadas pela cultura organizacional entre outros argumentase que questões éticas envolvendo direitos do paciente e deveres institucionais e profissionais estejam implicadas e sejam discutidas nesse contexto 15 A c ultura de não punição preconizada na abordagem sistêmica do erro humano não pode divergir a atenção da função crítica dos profissionais no complexo sistema de saúde exigindo reflexão acerca dos deveres pessoais e organizacionais e do equilíbrio entre ele s 5 Por definição a ética está relacionada aos deveres de ordem pública e referese ao conjunto de princípios que visam estabelecer obrigações por parte das pessoas contempladas aqui remetendose ao regimento de atividades profissionais 6 Conceitualm ente estuda as relações entre o indivíduo e o contexto em que está situado 7 No campo da saúde os princípios éticos da autonomia não maleficência beneficência e justiça devem ser norteadores de todas as ações uma vez que qualificam o agir do indivíduo no cuidar 8 Considerando que o referencial aplicado ao agir determina o val or imposto à ação acreditase ser pertinente estimular reflexão sobre o que pode ser considerado como moralmente justificável no comportamento de HM apresentado por profissionais que têm o cuidado à vida como objetivo primordial 68 Entre diversos conce itos compreendese por moral um sistema de normas princípios e valores segundo o qual são regulamentadas as relações mútuas entre os indivíduos ou entre estes com a comunidade de forma não coercitiva sendo dotadas de um caráter histórico e social e ac atadas de forma livre e por convicção de foro íntimo 7 A moralidade pode ser entendida como a consulta à razão de forma que agir moralmente baseiase no encontro da melhor justificativa para fazêlo devendo considerar os interesses de cada indivíduo a ser afetado ao tomar determinada conduta 8 Há mais de 150 anos existem evidências de que as mãos dos profissionais de saúde constituem o principal vetor de transmissão de microrganismos patogênicos e que higienizálas contribui significativamente para re duzir a incidência de infecções 135 Apesar disso níveis aceitáveis de adesão às práticas recomendadas de HM são de difícil alcance e sustentação Em circunstâncias nas quais os requisitos básicos para promover a execução do procedimento são instituído s questionase o princípio da responsabilidade moral e profissional dos indivíduos ao não aderir às condutas preconizadas 5 A responsabilidade como exigência moral implica em assumir reconhecer e responder pelas consequências dos próprios atos est abelecendo uma relação equilibrada entre direitos e deveres 8 A redução de eventos adversos relacionados à assistência requer não apenas o redesenho de um sistema imperfeito mas também o reconhecimento da responsabilidade individual por ações capazes de enfraquecêlo ou desestruturálo Se maiores taxas de adesão devem ser atingidas e sustentadas além das campanhas de promoção é mandatório que a HM se torne hábito 15 No que se refere ao desempenho da melhor prática considerando que o sujeito moral s entese obrigado a agir por determinadas regras esperase do profissional de saúde atenção à pertinência de suas decisões e ações no exercício de sua função para o alcance do melhor resultado possível 910 Ainda em relação ao indivíduo uma vez que estr utura e processos necessários a determinada atividade estejam estabelecidos a não adesão dos profissionais a ela deve ser ponderada no sentido de que sejam esclarecidos quais comportamentos são ou não aceitáveis naquele contexto É imprescindível que seja m instituídos limites entre fragilidades esperadas do ser humano e níveis de desempenho abaixo dos padrões profissionais previstos e a partir desses que intervenções sejam propostas Atualmente a falta de incentivo para cumprimento de regras e a ausênci a de consequências por não fazêlo consiste num ciclo vicioso considerado como problema adicional do sistema 15 Num ambiente que se caracteriza pela interrelação de pessoas e tecnologias com funções específicas e complementares executando grande diver sidade de tarefas direcionadas a indivíduos vulneráveis em um contexto crítico e dinâmico afirmase que erros podem ocorrer devido ao aspecto exploratório inerente ao processo de aprendizagem relacionado ao trabalho clínico 5 Contudo suscitase que nes sas circunstâncias se faça distinção entre erro situações nas quais não se aplica culpabilidade e o que é considerado como violação Afirmase que a baixa adesão à HM constitua uma violação às normas prescritas 25 Na perspectiva de Runciman et al 10 enquanto o erro tem origem na condição humana e sua prevenção relacionase à capacidade do sistema em evitálo violações procedem do comportamento humano e da cultura Essas se diferenciam por envolverem um elemento de escolha e implicarem em ações que se desviam de normas estabelecidas incorrendo em riscos ainda que sem intenção de dano Nesse contexto as violações são classificadas em violação errônea relacionada à falta de conhecimento ou experiência violação excepcional ocorrência de circunst âncias incomuns requerendo respostas excepcionais violação situacional quando o ambiente dificulta a adesão violação de rotina caracterizada pela ocorrência regular e violação de otimização há intenção de aprimoramento de uma determinada situação 11 O exemplo específico da HM é classificado como violação de rotina definida como aquela que ocorre na execução das atividades diárias 5 Higienizar as mãos com técnica correta e em momento oportuno representa obrigação de todos os profissionais pois a violação desse padrão básico de cuidado não pode continuar a ser justificada como falha do sistema 5 Como conceito a segurança do paciente apresenta de maneira implícita uma natureza fundamentalmente ética Na percepção do valor moral envolve argume ntos relacionados à proteção e promoção da dignidade humana características que devem ser imperativas na ação do indivíduo 51012 No Brasil a dignidade da pessoa humana é um princípio constitucional No que tange à enfermagem é inerente à profissão o respeito pelos direitos do ser humano incluindo direitos culturais direito à vida à escolha e à dignidade O código de ética dos profissionais de Enfermagem traz entre seus princípios fundamentais que o profissional de Enfermagem respeita a vida a dig nidade e os direitos humanos em todas as suas dimensões e exerce suas atividades com competência para a promoção da saúde do ser humano na sua integridade de acordo com os princípios da ética e da bioética Para Gastmans 12 a essência ética da assistê ncia de enfermagem pode ser definida como provisão do cuidado em resposta à vulnerabilidade do ser humano visando manter proteger e promover sua dignidade ao máximo possível Sem entrar no mérito do complexo conceito de dignidade humana especialistas af irmam que é determinado a partir do contexto cultural predominante de sua aplicação nesse caso a instituição de assistência à saúde Primariamente o respeito à dignidade se estabelece ao prevalecer o interesse do outro Interações estreitas do profissio nal com o paciente família e equipe requerem tomadas de decisões relacionadas ao cotidiano assistencial que por sua vez exigem que os princípios éticos sejam interpretados e aplicados no processo de execução do cuidado Nesse sentido independentemente de definições didáticas é consenso na literatura sobre a temática ser urgente o resgate dos princípios referidos e do compromisso com o outro na realização da assistência à beira do leito 12 Especificamente no que se refere à enfermagem afirmase que a necessidade de tamanho esforço para superar as adversidades descritas apesar de sua evolução como ciência e prática representa um problema grave A HM constitui ação fundamental do cuidado ao paciente devendo ser realizada de maneira prioritária rigorosa e regular Há necessidade de intervenção iminente sendo imprescindível a retomada dos valores atribuídos aos procedimentos considerados essenciais para a prática do cuidar em saúde Assim o comportamento de HM deve constituir além de ação técnica componente moral da práxis do profissional de enfermagem Acreditamos ser imperativo que maior ênfase seja dada às práticas de HM nos contextos político assistencial e de REFERÊNCIAS pesquisa a fim de que se realize um cuidado mais limpo mais seguro mais efetivo e com mais qualidade FOMENTO Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq Processo número 476088120100 e Processo número 30828120152 Kingston L OConnell NH Dunne CP Hand hygienerelated clinical trials reported since 2010 a systematic review J Hosp InfectInternet 2016cited 2016 May 1092430920 Available from httpwwwjournalofhospitalinfectioncom article S0195670115004892abstract Nascimento NB Segurança do paciente violação às normas e prescrições em saúde Tese Rio de Janeiro Fundação Oswaldo Cruz 2010 Marra AR Avanços no controle das infecções EinsteinInternet 2016cited 2016 May 101411089 Available from http wwwscielobrpdfeinsv14n1pt16794508eins1410108pdf Marra AR Edmond MB New technologies to monitor healthcare worker hand hygiene Clin Microbiol InfectInternet 2014cited 2016 May 10202933 Available from httpwwwclinicalmicrobiologyandinfectioncomarticleS1198743X14601907abstract Goldm ann D System failure versus personal accountability the case for clean hands N Engl J MedInternet 2006cited 2016 May 103551212 Available from httpwwwnejmorgdoifull101056NEJMp068118tarticle Taille YL Moral e ética uma leitura psic ológica Psic Teor PesqInternet 2010cited 2016 May 1026nesp10514 Available from httpwwwscielobrpdfptpv26nspea09v26nspdf Figueiredo AM Éticas origem e distinção da moral Saúde Ética JusInternet 2008cited 2016 May 101311 9 Available from httpwwwrevistasuspbrsejarticleview4435947980 Bub MBC Ética e prática profissional em saúde Texto Contexto EnfermInternet 2005cited 2016 May 101416574 Available from httpwwwscielobrpdftcev14n1a09v14n1pdf Carvalho V Ethics and values in health care practice philosophical educational and political considerations Rev Esc Enferm USPInternet 2011cited 2016 May 1045Esp21797802 Available from httpwwwscielobrpdfreeuspv45nspe2en28pdf R unciman B Merry A Walton M Safety and ethics in healthcare a guide to getting it right London British Library 2007 Catchpole K Toward the modeling of safety violations in healthcare systems BMJ Qual SafInternet 2013cited 2016 May 1022970 59 Available from httpswwwncbinlmnihgovpubmed23580631 Gastmans C Dignityenhancing nursing care a foundational ethical framework Nurs EthicsInternet 2013cited 2016 May 102021429 Available from httpjournalssagepubcomdoiabs1011770969733012473772 BelelaAnacleto ASC Peterlini MAS Pedreira MLG Higienização das mãos como prática do cuidar reflexão acerca da responsabilidade profissional BelelaAnacleto ASC Peterlini MAS Pedreira MLG Higienização das mãos como prática do cuidar reflexão acerc a da responsabilidade profissional Rev Bras Enferm Internet 2017 marabr702461 4 461 Rev Bras Enferm Internet 2017 marabr702461 4 461 Rev Bras Enferm Internet 2017 marabr702461 4 461