Caderno de Conteúdos - EpiSUS Fundamental

MINISTÉRIO DA SAÚDE BRASÍLIA DF 2022 CADERNO DE CONTEÚDOS MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Saúde Ambiental do Trabalhador e Vigilância das Emergências em Saúde Pública BRASÍLIA DF 2022 CADERNO DE CONTEÚDOS Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Saúde Ambiental do Trabalhador e Vigilância das Emergências em Saúde Pública EpiSUS fundamental caderno de conteúdos Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Saúde Ambiental do Trabalhador e Vigilância das Emergências em Saúde Pública Brasília Ministério da Saúde 2022 236 p il ISBN 9786559932566 1 Capacitação 2 Epidemiologia 3 Saúde pública I Título CDU 6160362207 Catalogação na fonte CoordenaçãoGeral de Documentação e Informação Editora MS OS 20220136 Título para indexação Field Epidemiology Ficha Catalográfica Impresso no Brasil Printed in Brazil 2022 Ministério da Saúde Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons Atribuição Não Comercial Compartilhamento pela mesma licença 40 Internacional É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde bvsmssaudegovbr Tiragem 1ª edição 2022 1000 exemplares Elaboração distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Saúde Ambiental do Trabalhador e Vigilância das Emergências em Saúde Pública SRTVN Quadra 701 Via W5 Norte Lote D Edifício PO700 6º andar CEP 70719040 BrasíliaDF Site wwwsaudegovbrsvs Email svssaudegovbr Coordenação geral do curso Daniela Buosi Rohlfs Janaína Sallas Organização e revisão técnico científica Daniela Buosi Rohlfs Jackeline Leite Pereira Pavin Janaína Sallas Magda Machado Saraiva Duarte Mateus Sallas Bandeira de Mello Taya Carneiro Silva de Queiroz Taynná Vernalha Rocha Almeida Coordenação de produção Taya Carneiro Silva de Queiroz Coordenação educacional Taynná Vernalha Rocha Almeida Coordenação administrativa Jackeline Leite Pereira Pavin Elaboração de texto Bárbara de Paula Oliveira Camile de Moraes Danniely Carolinne Soares da Silva Deiviane Aparecida Calegar Fernando Augusto Gouvêa Reis Joana Martins de Sena Leonardo José Alves de Freitas Luis Antonio Alvarado Cabrera Magda Machado Saraiva Duarte Patrícia de Oliveira Dias Renan Duarte dos Santos Saraiva Silvio Luis Rodrigues de Almeida Zênia Monteiro Guedes dos Santos UX design Raíra Pinheiro UI design e identidade visual Taya Carneiro Silva de Queiroz Motion design João Miguel Bastos Locução Tiago da Luz Teresa Cristina Lopes Américo Roteirização Jackeline Leite Pereira Pavin Taya Carneiro Silva de Queiroz Taynná Vernalha Rocha Almeida Capa e diagramação Vinicius Chozo Inoue Administração AVA Antonio Carlos Teixeira Cruz Rafael Alexandre Ortiz Soares Taynná Vernalha Rocha Almeida Normalização Luciana Cerqueira Brito Editora MSCGDI SUMÁRIO Oficina 01 Aula 01 Introdução ao Tema Vigilância em Saúde Pública 11 Apresentação 13 Introdução 13 Política Nacional de Vigilância em Saúde 14 Objetivos da Vigilância em Saúde Pública 17 Tipos de Vigilância em Saúde Pública 18 Etapas da Vigilância em Saúde Pública 19 Referências 22 Oficina 01 Aula 02 Conceitos e Fundamentos Básicos em Epidemiologia 25 Apresentação 27 Introdução 27 Tipos de Variáveis 27 Estatística Descritiva 28 Medidas de Tendência Central 29 Medidas de Frequência de Doenças 29 Incidência 31 Taxa de Ataque 33 Taxa de Mortalidade 33 Taxa de Letalidade 34 Taxas Padronizadas Específica por Idade 34 Prevalência 34 Relação entre Incidência e Prevalência 35 Síntese da Unidade 36 Referências 36 Oficina 01 Aula 03 Vigilância em Saúde Pública Coleta de Dados 39 Apresentação 41 Introdução 41 Notificação 42 O Que é e Por Que Devemos Notificar 42 Diferença entre Doença Agravo Epizootia e Evento de Saúde Pública 42 Notificação Compulsória Imediata e Notificação Compulsória Semanal 43 Erradicação Versus Eliminação 44 Critérios E Etapas Da Notificação Compulsória 44 Notificação Negativa 45 Fontes de Informação 46 Tipos de Vigilância uma Breve Revisão 46 Limitações dos Sistemas de Notificação 47 Estratégias para Melhoria dos Sistemas de Notificações 48 Síntese da Unidade 48 Glossário 49 Siglas 50 Referências 50 Oficina 01 Aula 04 Vigilância em Saúde Pública Introdução à Investigação de Caso 55 Apresentação 57 Introdução 57 Razões para Investigar um Caso 58 Que Dados Devem Ser Coletados 59 Fontes de Dados que Podem Ser Utilizadas 61 Formas de Condução de Entrevista Padronizada 61 Obstáculos de Comunicação 62 Referências 62 Oficina 01 Aula 05 Vigilância em Saúde Pública Interpretação dos Dados 65 Apresentação 67 Introdução 67 Primeiros Passos 69 Processo Sistemático para Interpretação dos Dados Resumidos 70 Dados Observados Versus Dados Esperados 72 Qualidade dos Dados 73 Aparente Aumento de Casos 74 Hipóteses sobre a Ocorrência de Doenças a partir de Dados Resumidos 74 Recomendações com Base nos Dados Analisados 75 Síntese da Unidade 76 Referências 77 Oficina 01 Aula 06 Vigilância em Saúde Pública Apresentação dos Dados 81 Apresentação 83 Introdução 83 Tabelas 84 Gráficos 86 Mapas 90 Síntese da Unidade 91 Referências 92 Oficina 01 Aula 07 Vigilância em Saúde Pública Definição de Caso 95 Apresentação 97 Introdução 97 Conceito 97 Propósito 98 Tipos de Caso 99 Síntese da Unidade 104 Referências 104 Oficina 01 Aula 08 Vigilância em Saúde Pública Sistemas de Informação 107 Apresentação 109 Introdução 109 Componentes do Sistema de Vigilância 109 Tipos de Fonte de Dados 110 Síntese da Aula 114 Siglas 114 Referências 115 Oficina 01 Aula 09 Vigilância em Saúde Pública Comunicação e Ação 119 Apresentação 121 Introdução 121 Comunicação em Saúde 122 Combinação de Táticas e Abordagens 123 Utilização das Mídias Sociais 123 Rumores 124 Monitoramento125 Resposta 125 Comunicação de Dados e de Informação em Saúde entre as Esferas de Gestão125 Divulgação das Informações em Saúde 126 Síntese da Unidade 127 Referências 128 Oficina 01 Aula 10 Vigilância em Saúde Pública Monitoramento e Avaliação 131 Apresentação 133 Introdução 133 Uso dos Indicadores de Saúde 134 Como é Construído um Indicador 134 A Qualidade de um Indicador 135 Etapas para Avaliar a Qualidade dos Indicadores de Saúde 136 Indicadores de Desempenho da Vigilância em Saúde 139 Referências 140 Oficina 01 Aula 11 Análise SWOT 143 Apresentação 145 Introdução 145 O que é uma Matriz SWOTFOFA 145 Para que Serve uma Matriz FOFA 145 Como Posso Usar a Matriz FOFA 146 Forças 146 Fraquezas 146 Oportunidades 146 Ameaças 147 Uso da Matriz FOFA para Tomada de Decisão 147 Exemplo de Uso da Matriz FOFA 147 Síntese da Unidade 148 Referências 148 Oficina 02 Aula 01 Conceitos e Objetivos da Investigação de Surto 151 Apresentação 153 Introdução 153 Investigação Epidemiológica de Surtos 153 Aglomerado de Casos 154 Surto 154 Epidemia 155 Início da Investigação de Surto 155 Objetivos da Investigação de Surtos 158 Equipe da Investigação de Surtos 159 Síntese da Unidade 160 Glossário 161 Siglas 161 Referências 162 Oficina 02 Aula 02 10 Passos de uma Investigação de Surto165 Apresentação 167 Introdução 167 As Fases da Investigação de Surtos 168 Etapa 1 Confirmar a Existência do Surto 168 Etapa 2 Verificar o Diagnóstico 168 Etapa 3 Construir Definição de Caso 169 Etapa 4 Descrever os Dados do Surto em Tempo Lugar e Pessoa 171 Etapa 5 Determinar os Grupos de Risco de Adoecer 173 Etapa 6 Formular e Levantar Hipóteses 174 Etapa 7 Comparar Hipóteses com Fatos Estabelecidos 174 Etapa 8 Validar Hipóteses e Realizar Estudos Complementares 177 Etapa 9 Implementar Medidas de Controle e Prevenção 178 Etapa 10 Comunicar os Resultados da Investigação 178 Glossário 179 Referências 180 Oficina 02 Aula 03 Análise e Resposta de uma Investigação de Surto 183 Apresentação 185 Introdução 185 Causa e Efeito 187 Estudos Analíticos uma Breve Revisão 195 Implementação das Medidas de Controle 197 Síntese da Unidade 199 Referências 199 Materiais Complementares 200 Oficina 02 Aula 04 Análise de Problemas 203 Apresentação 205 Introdução 205 O que é Análise de Problemas 206 Para que Serve o Diagrama de Ishikawa 206 Síntese da Unidade 208 Referências 208 Oficina 02 Aula 05 Estratégias para a Apresentação Científica 211 Apresentação 213 Introdução 213 Elementos de uma Apresentação Oral 214 Estratégias para Apresentação Oral 216 Single Overriding Communication Objective SOCO 219 Base da Comunicação 219 Processo de Comunicação com Médicos 219 Processo de Comunicação com Funcionários Públicos Locais 219 Processo de Comunicação com a Unidade de Vigilância do Instituto Nacional de Saúde Pública 219 Lista de Planejamento 220 Técnicas para Falar em Público 221 Materiais Complementares 222 Saiba Mais222 Síntese da Unidade 224 Siglas 224 Referências 225 Oficina 02 Aula 06 Elaboração de uma Apresentação Científica 229 Apresentação 231 Introdução 231 Ferramentas para uma Apresentação Oral 231 Listas com Marcadores e Numeradores 232 Tabelas Gráficos e Imagens 232 Como Elaborar um Pôster Científico Nota ou Boletim Iformativo Técnico 233 Síntese da Unidade 234 Referências 234 MSc Renan Duarte dos Santos Saraiva OFICINA 01 AULA 01 Introdução ao Tema Vigilância em Saúde Pública 13 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Nesta primeira aula daremos início ao tema Vigilância em Saúde Pública com os seguintes objetivos de aprendizagem 1 Conhecer a Política Nacional de Vigilância em Saúde e suas responsabilidades princípios diretrizes e estratégias 2 Descrever os elementos do ciclo de vigilância em saúde pública 3 Descrever o fluxo de informações da vigilância 4 Demonstrar a finalidade dos dados de vigilância 5 Descrever a utilização dos dados de vigilância INTRODUÇÃO Para compreendermos o conceito de Vigilância em Saúde precisamos refletir sobre como o Sistema Único de Saúde SUS está organizado e quais são as estratégias de ação que o sistema utiliza Dentre as propostas da Lei 8080 de 1990 Lei Orgânica da Saúde estão as ações de vigi lância sanitária vigilância epidemiológica e de saúde do trabalhador entre outras Essas ações são de atribuição do Sistema em suas três esferas municipal estadual e federal A legislação narra ainda sobre os conceitos principais que versam as ações dessas áreas servindo como orientação para a sua execução BRASIL 1990 Para auxiliar a organização dessas ações em 2018 o Ministério da Saúde publicou a Política Nacional de Vigilância em Saúde PNVS estratégia essencial que tem caráter universal transver sal e orientador do modelo de atenção nos territórios Sua gestão é de responsabilidade exclusiva do poder público BRASIL 2018 A PNVS define Vigilância em Saúde como o processo contínuo e sistemático de coleta con solidação análise de dados e disseminação de informações sobre eventos relacionados à saúde visando o planejamento e a implementação de medidas de saúde pública incluída a regulação intervenção e atuação em condicionantes e determinantes para a proteção e promoção da saúde da população prevenção e controle de riscos agravos e doenças BRASIL 2018 Com a intenção de entendermos melhor do que trata a PNVS e de como a Vigilância em Saú de está organizada no SUS detalharemos a seguir suas diretrizes e estratégias 14 MSSVSDSASTE POLÍTICA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE A PNVS foi instituída por meio da Resolução Nº 588 de 12 de julho de 2018 do Conselho Nacional de Saúde CNS com a finalidade de definir os princípios as diretrizes e as estratégias nas três esferas de gestão do SUS com vistas à promoção e proteção da saúde e à prevenção de doenças e agravos bem como à redução da morbimortalidade vulnerabilidades e riscos decorren tes das dinâmicas de produção e consumo nos territórios BRASIL 2018 Os princípios dispostos na PNVS são Conhecimento do território utilização da epidemiologia e da avaliação de risco para a definição de prioridades nos processos de planejamento alocação de recursos e orien tação programática Integralidade articulação das ações de vigilância em saúde com as demais ações e serviços desenvolvidos e ofertados no SUS para garantir a integralidade da atenção à saúde da população Descentralização políticoadministrativa com direção única em cada esfera de governo Inserção da vigilância em saúde no processo de regionalização das ações e serviços de saúde Equidade identificação dos condicionantes e determinantes de saúde no território atuan do de forma compartilhada com outros setores envolvidos Universalidade acesso universal e contínuo a ações e serviços de vigilância em saúde integrados à rede de atenção à saúde promovendo a corresponsabilização pela atenção às necessidades de saúde dos usuários e da coletividade Participação da comunidade de forma a ampliar sua autonomia emancipação e envol vimento na construção da consciência sanitária na organização e orientação dos serviços de saúde e no exercício do controle social Cooperação e articulação intra e intersetorial para ampliar a atuação sobre determinan tes e condicionantes da saúde Garantia do direito das pessoas e da sociedade às informações geradas pela Vigilância em Saúde respeitadas as limitações éticas e legais Organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos 15 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS As diretrizes da PNVS são I Articular e pactuar responsabilidades das três esferas de governo consonante com os princípios do SUS respeitando a diversidade e especificidade locorregional II Abranger ações voltadas à saúde pública com intervenções individuais ou coletivas prestadas por serviços de vigilância sanitária epidemiológica em saúde ambiental e em saúde do trabalhador em todos os pontos de atenção III Construir práticas de gestão e de trabalho que assegurem a integralidade do cuidado com a inserção das ações de vigilância em saúde em toda a Rede de Atenção à Saúde e em especial na Atenção Primária como coordenadora do cuidado IV Integrar as práticas e processos de trabalho das vigilâncias epidemiológica sanitária em saúde ambiental e em saúde do trabalhador e da trabalhadora e dos laboratórios de saúde pública preservando suas especificidades compartilhando saberes e tecnolo gias promovendo o trabalho multiprofissional e interdisciplinar V Promover a cooperação e o intercâmbio técnico científico no âmbito nacional e internacional VI Atuar na gestão de risco por meio de estratégias para identificação planejamento in tervenção regulação comunicação monitoramento de riscos doenças e agravos VII Detectar monitorar e responder às emergências em saúde pública observando o Regu lamento Sanitário Internacional e promover estratégias para implementação manuten ção e fortalecimento das capacidades básicas de vigilância em saúde VIII Produzir evidências a partir da análise da situação da saúde da população de forma a fortalecer a gestão e as práticas em saúde coletiva IX Avaliar o impacto de novas tecnologias e serviços relacionados à saúde de forma a pre venir riscos e eventos adversos A organização da Vigilância em Saúde deve contemplar as seguintes estratégias A articulação entre as vigilâncias no planejamento e produção normativa conjunto har monização e uniformização de instrumentos de registro e notificação de doenças agra vos e eventos de interesse comum aos componentes da vigilância investigação conjunta de surtos e eventos inusitados ou situação de saúde decorrentes de potenciais impactos ambientais de processos e atividades produtivas nos territórios envolvendo as vigilâncias epidemiológica sanitária em saúde ambiental em saúde do trabalhador e da trabalhadora e a rede de laboratórios de saúde pública produção conjunta de metodologias de ação 16 MSSVSDSASTE investigação tecnologias de intervenção monitoramento e avaliação das ações de vigilân cia e revisão e harmonização dos códigos de saúde Processos de trabalho integrados com a atenção à saúde que devem ser pautados pelo conhecimento epidemiológico sanitário social demográfico ambiental econômico cul tural político de produção trabalho e consumo no território e organizados em diversas situações considerar o planejamento integrado da atenção que contempla as ações de vigilância e assistência à saúde e considerar a colaboração necessária para a integralidade em seus vários aspectos A regionalização das ações e serviços de vigilância em saúde articuladas com a atenção em saúde no âmbito da região de saúde A inserção da vigilância em saúde na Rede de Atenção à Saúde RAS que deve contribuir para a construção de linhas de cuidado que agrupa doenças e agravos e determinantes de saúde identificando riscos e situações de vulnerabilidade O estímulo à participação da comunidade no controle social A gestão do trabalho o desenvolvimento e a educação permanente Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas Sistemas de informação integrados com potencialidade para a coleta consolidação análi se de dados e a geração e disseminação de informações que contribuem para aprimorar e consolidar a gestão da Vigilância em Saúde notadamente nas atividades de planejamento monitoramento e avaliação em tempo oportuno Comunicação de risco Respostas de forma oportuna e proporcional às emergências em saúde pública com o estabelecimento de plano de resposta a ser elaborado por cada esfera de gestão consi derando as vulnerabilidades do seu território e cenários de risco O planejamento a programação e a execução de ações de vigilância em saúde O monitoramento e a avaliação Ainda a União os Estados o Distrito Federal e os Municípios possuem responsabilidades no desenvolvimento da Vigilância em Saúde em seu âmbito administrativo além de outras que sejam pactuadas pelas Comissões Intergestores I Assegurar a oferta de ações e de serviços de vigilância em saúde considerando o âmbito regional 17 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS II Garantir a transparência a integralidade e a equidade no acesso às ações e aos serviços de Vigilância em Saúde III Orientar e ordenar os fluxos das ações e dos serviços de vigilância em saúde IV Monitorar o acesso às ações e aos serviços de vigilância em saúde V Estabelecer e garantir a articulação sistemática entre os diversos setores responsáveis pelas políticas públicas para analisar os diversos problemas que afetam a saúde e pac tuar agenda prioritária de ações intersetoriais VI Desenvolver estratégias para identificar situações que resultem em risco ou produção de agravos à saúde adotando e ou fazendo adotar medidas de controle quando necessário VII Promover a formação e capacitação em vigilância em saúde para os profissionais de saúde do SUS respeitadas as diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde bem como estimular a parceria entre os órgãos e instituições pertinentes para formação e capacitação da comunidade dos trabalhadores e do controle social em consonância com a legislação vigente VIII Elaborar em seu âmbito de competência perfil epidemiológico a partir de fontes de informação existentes e de estudos específicos com vistas a subsidiar a programação e avaliação das ações de atenção à saúde IX Promover fortalecer e articular a atuação dos Centros de Informação e Assistência To xicológica no apoio técnico a profissionais de saúde e a pessoas expostas ou intoxica das por substâncias químicas e medicamentos ou acidentes com animais peçonhentos Saiba mais sobre as responsabilidades do Ministério da Saúde art 11 dos Estados art 12 e Municípios art 13 aqui httpconselhosaudegovbrresolucoes2018Reso588pdf OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Agora que você já conhece as principais orientações da PNVS vamos visitar os conceitos de vigilância em saúde e suas atividades práticas Segundo a Organização Panamericana de Saúde OPAS 2010 os objetivos da Vigilância em saúde são Detectar mudanças agudas na ocorrência e distribuição das doenças 18 MSSVSDSASTE Identificar quantificar e monitorar as tendências e padrões do processo saúdedoença nas populações Observar as mudanças nos padrões de ocorrência dos agentes e hospedeiros Detectar mudanças nas práticas de saúde Investigar e controlar as doenças Planejar os programas de saúde Avaliar as medidas de prevenção e controle Percebe como esses objetivos conversam com a definição de Vigilância em saúde estabeleci da na PNVS Além disso é importante reforçar que as ações de Vigilância são de responsabilida de do poder público o que nos torna enquanto trabalhadores da saúde participantes e constru tores desses objetivos no território TIPOS DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Existem algumas formas de se fazer vigilância no que diz respeito ao método utilizado para a coleta dos dados A escolha depende das características da doença ou agravo dos objetivos do sistema dos recursos disponíveis e da fonte ou das fontes de informação a serem utilizadas A decisão a esse respeito deve considerar as vantagens desvantagens e limitações de cada uma dessas opções WALDMAN 1998 Vigilância passiva caracterizase pelo fato de que a fonte de informação dos casos par te da notificação espontânea sendo frequentemente utilizada na análise sistemática de eventos adversos à saúde Esse tipo de vigilância apresenta menor custo e maior simpli cidade No entanto a desvantagem é a subnotificação menor representatividade e maior dificuldade para a padronização da definição de caso Vigilância ativa a obtenção de dados é geralmente aplicada a doenças que ocorrem ra ramente ou aplicadas aos programas de sua erradicação Caracterizamse pelo estabele cimento de um contato direto a intervalos regulares entre a equipe da vigilância e as fon tes de informação geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas laboratórios e hospitais Esses sistemas permitem um melhor conhecimento do comportamento das doenças à saúde na comunidade tanto em seus aspectos quantitativos quanto qualita 19 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS tivos No entanto são considerados mais dispendiosos pois necessitam de uma melhor infraestrutura dos serviços de saúde Vigilância sentinela acontece quando não é primordial que todos os casos de determi nada doença sejam notificados mas que seja observado o comportamento de casos em populações específicas em determinadas unidades de saúde unidades sentinela Esse tipo de vigilância permite estudar as tendências de certos eventos de interesse conhecer o comportamento de doenças reemergentes e pode ser aplicado nos locais onde não é viável implantar uma vigilância universal OPAS 2010 Como um exemplo desta vigilân cia temse os Núcleos Hospitalares de Epidemiologia NHE que deverão operar como unidade sentinela no território Saiba mais Conheça a Portaria GMMS Nº 1694 DE 23 DE JULHO DE 2021 que institui a Rede Nacional de Vigilância Epidemiológica Hospitalar RENAVEH com o objetivo de permitir o conhecimento a detecção a preparação e a resposta imediata às emergências em saúde pública que ocorram no âmbito hospitalar É constituída pelos NHE instituídos no âmbito dos hospitais estratégicos vinculados ao Ministério da Saúde BRASIL 2021 ETAPAS DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA A vigilância é um processo cíclico iniciado a partir da suspeita detecção identificação ou diagnóstico de um doente com uma doença notificável ou de interesse em saúde pública em qual quer serviço de saúde público ou privado hospital posto de saúde laboratório farmácia etc Cada etapa do ciclo de vigilância é composta por atividades que tem o objetivo comum de apri morar as informações sobre o determinado evento sob vigilância É importante ressaltar que tal even to deverá ser definido pelas autoridades sanitárias levando em consideração as normas vigentes e as condições particulares de cada área geográfica Essa definição deve ficar claramente registrada em documentos que serão divulgados amplamente o que permitirá unificar critérios na operação do sistema de vigilância É fundamental que nesse documento sejam incluídas as fontes de notificação instrumentos de coleta de dados definições de caso e a periodicidade da notificação OPAS 2010 Pense em um caso de determinada doença e vamos leválo pelo ciclo de vigilância descrito no quadro a seguir 20 MSSVSDSASTE Quadro 1 Etapas da vigilância em Saúde Pública ETAPAS ATIVIDADES Coleta de dados Operacionalização das diretrizes normativas Identificação de casos Notificação Classificação de casos Validação dos dados Análise dos dados Consolidação de dados Análise de variáveis epidemiológicas básicas Interpretação da informação Comparação com dados prévios e inclusão de outras informações de relevância local Divulgação da informação Elaboração de materiais de divulgação para distintos níveis de decisão Monitoramento e avaliação Avaliação do Sistema de Vigilância em Saúde Monitoramento dos indicadores e resultados Fonte Adaptado de OPAS 2010 Quando um indivíduo tem características clínicas eou laboratoriais que se assemelham a outros casos já registrados de determinada doença atende ao que chamamos de definição de caso A definição de caso é uma etapa fundamental no desenvolvimento de um sistema de vigilância pois ajuda a compreender se aquele caso é ou não da doença em investigação Uma boa definição de caso deve ser simples e aceitável Iremos abordar mais sobre o assunto nas próximas aulas Em seguida esse caso deve ser notificado nas fichas de notificação próprias do agravo ou da doença Normalmente as secretarias municipais de saúde recolhem estas fichas para digi tação e depois enviam o dado para o nível hierárquico superior É então a partir da notificação que o caso passa a existir para a vigilância A notificação do caso é basicamente a comunicação da ocorrência de casos individuais agregados de casos ou surtos suspeitos ou confirmados a partir da Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças agravos e eventos de saúde pública que deve ser feita às autoridades sanitárias por profissionais de saúde ou qualquer ci dadão visando à adoção das medidas de controle pertinentes Segundo o documento publicado pela Organização Panamericada de Saúde OPAS em 2010 as principais fontes de dados para vigilância em saúde pública são 21 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Notificação de casos é o procedimento por meio do qual os serviços de saúde informam de modo rotineiro e obrigatório à autoridade sanitária sobre a ocorrência de eventos sujei tos à vigilância Registros são procedimentos realizados por instituições públicas ou privadas com o objetivo de registrar regularmente a ocorrência de certos eventos nascimentos óbitos hospitalizações imunizações acidentes de trânsito poluição ambiental assistência escolar e ocupacional etc Pesquisa de casos e surtos é o procedimento padronizado de busca ativa e exaustiva de informação complementar sobre um ou mais casos associados a determinado evento normalmente como resposta organizada diante da suspeita de epidemia seja ela originada por rumores vigilância ou análise de registros Pesquisas são procedimentos de coleta de informação através das quais obtémse informação em um ponto específico de tempo sobre determinadas características de interesse geralmente não disponíveis em outras fontes de dados Rumores são opiniões espontâneas e não confirmadas que têm origem na comunidade e que são divulgadas por seus líderes eou através dos meios de comunicação de massa associadas ao aumento de casos ou mortes por uma determinada causa Em seguida a consolidação dos casos dá lugar à análise e interpretação dos resultados tam bém abordaremos mais sobre o assunto nas próximas aulas Nesse momento a análise permi te compreender se foram detectados picos ou aumentos consideráveis ou sem explicação por exemplo Também deve buscar entender quais são as diferenças e semelhanças dos seus resul tados com os achados de outros serviços ou publicações entre outras análises Assim os dados coletados no passo anterior se tornam informações em saúde As informações geradas a partir da vigilância têm de ser compartilhadas com quem necessita tomadores de decisões técnicos do município estado ministério ou as próprias pessoas que no tificam os dados os médicos os técnicosprofissionais de laboratório que tiveram e terão contato com mais casos assim como os profissionais que utilizam esta informação para diagnóstico e tra tamento Além disso outro grupo de pessoas que deve ter acesso a esses dados é a população já que eles são fruto dos atendimentos e serviços de saúde prestados a eles A vigilância é por vezes designada por informação para a ação A ação pode ser uma inves tigação de surto realocação de insumos e recursos aumento ou alteração nos testes laboratoriais alteração e implementação de práticas e políticas de saúde 22 MSSVSDSASTE Por fim é importante que um Sistema de Vigilância seja avaliado a partir de diretrizes e docu mentos norteadores a fim de compreender se aquele é o tipo de vigilância ideal para determinada doença por exemplo As ações de avaliação e monitoramento reorientam as diretrizes daquele sistema de vigilância e podem subsidiar ações que aprimorem a captação dos casos e o desenvol vimento de melhorias nos serviços de saúde Esperamos que esse material seja útil para futuras consultas durante a rotina na vigilância em saúde pública Desejamos um ótimo curso Até a próxima aula REFERÊNCIAS BRASIL Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispõe sobre as condições para a promoção proteção e recuperação da saúde a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências Brasília DF Presidência da República 1990 Disponível em httpwwwplanaltogovbrccivil03leisl8080htm Acesso em 20 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Portaria GMMS nº 1694 de 23 de julho de 2021 Institui a Rede Nacional de Vigilância Epidemiológica Hospitalar Renaveh Brasília DF MS 2021 Disponível em httpswwwingovbrenwebdouportariagmmsn1694de23de julhode2021334076227 Acesso em 20 abr 2022 BRASIL Resolução CNS nº 588 de 12 de julho de 2018 Institui a Política Nacional de Vigilância em Saúde PNVS Brasília DF CNS 2018 Disponível em httpsconselhosaude govbrresolucoes2018Reso588publicadapdf Acesso em 20 abr 2022 ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE Módulo de princípios de epidemiologia para o controle de enfermidades MOPECE módulo 4 vigilância em saúde pública Brasília DF OPAS 2010 Disponível em https bvsmssaudegovbrbvspublicacoesmoduloprincipiosepidemiologia4pdf Acesso em 20 abr 2022 WALDMAN E A Vigilância em saúde pública para gestores municipais de serviços de saúde São Paulo IDS USP 1998 Série Saúde Cidadania v 7 Disponível em httpsbvsms saudegovbrbvspublicacoessaudecidadaniavolume07pdf Acesso em 20 abr 2022 23 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES Dr Silvio Luis Rodrigues de Almeida OFICINA 01 AULA 02 Conceitos e Fundamentos Básicos em Epidemiologia 27 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Nesta aula apresentaremos os conceitos e fundamentos básicos em epidemiologia com vistas a conhecer os tipos de variáveis medidas de tendência central e dispersão bem como analisar os cálculos de frequência os quais contemplam razão coeficiente proporção incidência prevalên cia taxas de ataque mortalidade e letalidade INTRODUÇÃO São diversos os motivos pelos quais os profissionais de saúde devem conhecer os funda mentos da epidemiologia e da estatística como instrumentos de trabalho cotidiano Dentre esses motivos destacamos os seguintes os termos estatísticos e epidemiológicos invadiram a literatura médica a medicina é cada vez mais quantitativa esse conhecimento nos permitirá ler a bibliogra fia médica com capacidade crítica para detectar potenciais erros e falácias Também será útil para chegarmos a conclusões corretas sobre as variáveis que pertencem às investigações de campo e informações obtidas durante o processo de vigilância em saúde pública além de nos permitir avaliar protocolos de estudo e relatórios técnicos assim como subsidiar a tomada de decisão SACKETT et al 1994 FLETCHER FLETCHER WAGNER 1998 É imprescindível portanto co nhecer os conceitos básicos de estatística que nos facilitam a realização de estudos TIPOS DE VARIÁVEIS Variáveis são as informações que estudamos em cada indivíduo da amostra tais como idade sexo peso altura pressão arterial etc Os dados são os valores que a variável assume em cada caso O que vamos fazer é medir ou seja atribuir valores às variáveis incluídas no estudo Teremos também que especificar a escala de medição que aplicaremos a cada variável A natureza das observações será de grande importância na escolha do método estatístico mais apropriado para abordar sua análise Para este fim iremos classificar amplamente as va riáveis em dois tipos DAWSONSAUNDERS TRAPP 1996 MILTON TSOKOS 2001 MARTÍN ANDRÉS LUNA DEL CASTILLO 1993 variáveis quantitativas ou variáveis qualitativas a Variáveis quantitativas São as variáveis que podem ser medidas quantificadas ou ex pressas numericamente Variáveis quantitativas podem ser de dois tipos 28 MSSVSDSASTE Variáveis quantitativas contínuas se permitirem tomar algum valor dentro de uma dada faixa numérica idade peso altura Variáveis quantitativas discretas não se admitem todos os valores intermediários em uma faixa Eles geralmente aceitam apenas valores inteiros número de filhos número de nascimentos número de irmãos etc a Variáveis qualitativas Esses tipos de variáveis representam uma qualidade ou atributo que classifica cada caso em uma categoria A situação mais simples é aquela em que cada caso é classificado em um de dois grupos ou seja dados dicotômicos ou binários mas culino feminino doente saudável fumante não fumante Como é óbvio muitas vezes este tipo de classificação não é suficiente e é necessário um maior número de categorias cor dos olhos grupo sanguíneo profissão etc No processo de medição dessas variáveis duas escalas podem ser usadas Escalas nominais é uma forma de observar ou medir em que os dados são ajusta dos por categorias que não mantêm uma relação de ordem entre si cor dos olhos sexo profissão presença ou ausência de fator de risco ou doença etc Escalas ordinais nas escalas utilizadas existe uma determinada ordem ou hierar quia entre as categorias escolaridade estadiamento do tumor etc ESTATÍSTICA DESCRITIVA Uma vez recolhidos os valores assumidos pelas variáveis do nosso estudo dados será feita a análise descritiva Para variáveis categóricas como sexo ou estadiamento queremos saber o número de casos em cada uma das categorias geralmente refletindo a porcentagem que repre sentam do total e expressandoa em uma tabela de frequência Para variáveis numéricas nas quais pode haver um grande número de diferentes valores ob servados um método de análise diferente deve ser escolhido respondendo às seguintes questões a Em torno de qual valor os dados são agrupados b Supondo que eles estejam agrupados em torno de um número como eles fazem isso Muito concentrados Muito dispersos 29 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL As medidas de centralização respondem à primeira pergunta A medida mais comum que podemos calcular para descrever um conjunto de observações numéricas é seu valor médio A média nada mais é do que a soma de todos os valores de uma variável dividida pelo número total de dados disponíveis Como exemplo considere 10 pacientes com as seguintes idades 21 32 15 59 60 61 64 60 71 e 80 A idade média desses indivíduos será Outra medida de tendência central comumente utilizada é a mediana É a observação equi distante dos extremos A mediana no exemplo anterior seria o valor que deixa metade dos dados acima desse valor e a outra metade abaixo dele Se ordenarmos os dados do maior para o menor observamos a sequência 15 21 32 59 60 6061 64 71 80 Como neste exemplo o número de observações é par 10 indivíduos os dois valores do meio são 60 e 60 Se calcularmos a média desses dois valores teremos 60 que é o valor mediano Se a média e a mediana forem iguais a distribuição da variável é simétrica A média é muito sensível à variação nas pontuações No entanto a mediana é menos sensível a essas mudanças Por fim outra medida de tendência central não tão usual como as anteriores é a moda sendo este o valor do resultado que aparece com maior frequência No exemplo anterior o valor que mais se repete é 60 que é a moda MEDIDAS DE FREQUÊNCIA DE DOENÇAS Um dos objetivos principais da epidemiologia é o estudo da distribuição e determinantes de diferentes doenças A quantificação e mensuração da doença ou outras variáveis de interesse são elementos fundamentais para formular e testar hipóteses bem como permitir a comparação de frequências de doenças entre diferentes populações ou entre pessoas com ou sem exposição ou característica de uma determinada população A medida mais básica da frequência de uma doença ou de qualquer outro evento em geral é o número de pessoas que a sofrem ou apresentam por exemplo o número de pacientes com X 21 32 15 59 60 61 64 60 71 80 523 anos 10 30 MSSVSDSASTE hipertensão o número de mortes no trânsito acidentes ou o número de pacientes com algum tipo de câncer nos quais uma recorrência foi registrada No entanto essa medida por si só não é útil para determinar a importância de um problema de saúde uma vez que deve ter sempre como referência o tamanho da população de onde vêm os casos e o período de tempo em que foram identificados Para tanto a epidemiologia costuma trabalhar com diferentes tipos de frações que permitem quantificar corretamente o impacto de uma determinada doença a Proporção é a divisão ou o quociente entre dois números Se representado em uma fração o número que fica em cima numerador está contido no número de baixo de nominador Isso quer dizer por exemplo que se 1500 pacientes são diagnosticados com diabetes em uma população de 25000 habitantes a proporção de diabetes nessa população é a seguinte 150025000 006 ou 6 se multiplicarmos o resultado final por 100 O valor de uma proporção pode variar de 0 a 1 mas geralmente é multiplicado por 100 e expresso como uma porcentagem b Razão Diferente da proporção em uma razão o numerador não está contido no numera dor Se usarmos o exemplo acima considerando a proporção da população com diabetes para a população não diabética teremos 150023500 0064 A chance de diabetes na população estudada é 0064 Saiba mais Quando como no caso do exemplo acima a razão é calculada entre a probabi lidade de que um evento ocorra e a probabilidade de que ele não ocorra também podemos chamála de odds c Taxa O conceito de taxa é semelhante ao de proporção com a diferença de que as taxas incluem a noção de tempo O numerador é a frequência absoluta de casos do problema a ser estudado Por sua vez o denominador é constituído pela soma dos períodos individuais de risco aos quais os sujeitos suscetíveis da população em estudo estiveram expostos Seu cálculo mostra a velocidade com que ocorre a mudança de uma situação clínica para outra Em epidemiologia as medidas de frequência de doença mais comumente usadas se enqua dram em duas categorias Prevalência e Incidência 31 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS INCIDÊNCIA Incidência é definida como o número de novos casos de uma doença que se desenvolvem em uma população durante um determinado período de tempo GRANADOS 1994 Existem dois tipos de medidas de incidência incidência cumulativa e taxa de incidência também chamada de densidade de incidência A incidência cumulativaacumulada IA é a proporção de indivíduos saudáveis que desenvol vem a doença em um período específico de tempo É calculado de acordo com Essa medida fornece uma estimativa da probabilidade ou risco de que um indivíduo sem doença a desenvolva durante um período de tempo especificado Como qualquer proporção geralmente é dada em termos de porcentagem Além disso por não se tratar de uma taxa é imprescindível que seja acompanhada do período de observação para sua interpretação Por exemplo Durante um período de 6 anos 431 homens saudáveis entre 40 e 59 anos foram acompanhados com colesterol sérico e pressão arterial normais para detectar a presença de cardiopatia isquêmica registrando 10 casos de cardiopatia isquêmica no final do período A incidência cumulativa neste caso seria A incidência cumulativa assume que toda a população em risco no início do estudo foi acom panhada por um período inteiro de tempo para observar se a doença em estudo se desenvolveu No entanto na realidade o que acontece é que a As pessoas sob investigação entram no estudo em diferentes momentos b O acompanhamento desses sujeitos investigados não é uniforme uma vez que nem todas as informações são obtidas de alguns deles c Por outro lado alguns pacientes desistem do estudo e fornecem acompanhamento limita do a apenas um curto período de tempo Para levar em conta essas variações no monitoramento que existem ao longo do tempo uma pri meira aproximação seria limitar o cálculo da incidência cumulativa ao período de tempo durante o qual toda a população forneceu informações Em qualquer caso isso nos faria perder informações adicio nais do rastreamento disponível sobre algumas das pessoas incluídas A estimativa mais precisa que usa todas as informações disponíveis é a chamada taxa de incidência ou densidade de incidência DI IA 0023 23 em seis anos 10 431 IA Nº de casos novos de uma doença durante o seguimento Total da população em risco no início do seguimento 32 MSSVSDSASTE É calculada como o quociente entre o número de novos casos de uma doença que ocorreram durante o período de acompanhamento e a soma de todos os tempos de observação individual DI 0036 pessoasano 3 84 DI Nº de casos novos de uma doença durante o seguimento Soma dos tempos individuais de observação O tempo total de pessoastempo soma dos tempos de observação individuais é a soma dos períodos de tempo em risco de contrair a doença correspondentes a cada um dos indivíduos da po pulação A soma dos períodos de tempo no denominador é preferencialmente medida em anos e é conhecida como tempo em risco O tempo de risco para cada indivíduo em estudo é o tempo durante o qual ele permanece na população do estudo e está livre da doença e portanto sob risco de contraí la A densidade de incidência portanto não é uma proporção mas uma taxa já que o denominador incorpora a dimensão do tempo Seu valor não pode ser menor que zero mas não tem limite superior Para ilustrar seu cálculo considere o seguinte exemplo Em um estudo de acompanhamento de 20 anos de tratamento hormonal em 8 mulheres na pósmenopausa foi observado que ocorreram 3 casos de doença coronariana Com esses dados a incidência cumulativa seria 38 0375 375 durante os 20 anos de acompanhamento Porém o tempo de seguimento não é o mesmo para todos os pacientes Enquanto por exemplo o paciente A foi observado durante todo o período o paciente D iniciou o tratamento mais tarde uma vez iniciada a investigação e foi acompanhado por apenas 15 anos Em outros casos como no paciente C abandonaram o tratamento antes do final do estudo sem apresentar doença coronariana No total são obtidas 84 pessoasano de observação A taxa de incidência portanto acabou sendo igual a Ou seja a densidade de incidência de doença coronariana nessa população é de 36 novos casos para cada 100 pessoasano de acompanhamento A escolha de uma das medidas de incidência incidência cumulativa ou densidade de incidên cia dependerá além do objetivo almejado das características da doença a ser estudada Assim a incidência cumulativa geralmente será utilizada quando a doença tiver um período de latência curto recorrendo à densidade de incidência no caso de doenças crônicas e com um período de latência mais longo Em qualquer caso devese levar em consideração que o uso da densidade de incidência como medida da frequência de uma doença está sujeito às seguintes condições a O risco de contrair a doença é constante ao longo do período de acompanhamento Se isso não for verdade e por exemplo se estiver estudando uma doença com um período de incubação muito longo o período de observação deve ser dividido em vários subperíodos 33 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS b A taxa de incidência entre os casos que completam ou não o seguimento é semelhante Caso contrário um resultado enviesado seria obtido c O denominador é apropriado para a história da doença Além disso outros aspectos devem ser levados em consideração no cálculo de qualquer medida de incidência Em primeiro lugar os casos prevalentes ou sujeitos que não se encontram em condi ções de sofrer da doença em estudo não devem ser incluídos no denominador O denominador deve incluir apenas aquelas pessoas em risco de contrair a doença por exemplo a incidência de câncer de próstata deve ser calculada em relação à população masculina em uma comunidade e não à popula ção total embora também seja verdade que em problemas não frequente a inclusão de casos pre valentes não mudará muito o resultado Em segundo lugar também é importante esclarecer quando a doença é recorrente se o numerador se refere a novos casos ou episódios da mesma patologia TAXA DE ATAQUE É o coeficiente ou taxa de incidência de uma determinada doença para um grupo de pessoas expostas ao mesmo risco limitadas a uma área bem definida É muito útil para investigar e analisar surtos de doenças ou agravos à saúde em locais fechados TAXAS DE MORTALIDADE A taxa de mortalidade geral ou coeficiente de mortalidade geral é calculada da seguinte forma A principal desvantagem da taxa de mortalidade geral é o fato de não levar em conta que o risco de morrer varia conforme o sexo idade raça classe social entre outros fatores Não se deve utilizar esse coeficiente para comparar diferentes períodos de tempo ou diferentes áreas geográfi cas Por exemplo o padrão de mortalidade entre famílias jovens residentes em áreas urbanizadas é provavelmente diferente daquele verificado entre residentes à beiramar locais onde há um número maior de pessoas aposentadas Quando se compara o coeficiente de mortalidade entre grupos com diferente estrutura etária devese utilizar coeficientes padronizados Taxa de Ataque X 100 Nº de casos de uma determinada doença num dado local e período População exposta ao risco Taxa de mortalidade geral X 10n Número de óbitos no período População no meio do período 34 MSSVSDSASTE TAXA DE LETALIDADE A letalidade mede a severidade de uma doença e é definida como a proporção de mortes den tre aqueles doentes por uma causa específica em um certo período de tempo TAXAS PADRONIZADAS ESPECÍFICA POR IDADE As taxas de mortalidade podem ser expressas para grupos específicos da população defini dos a partir de características como idade sexo raça ocupação e localização geográfica ou por causas específicas de morte Por exemplo a taxa de mortalidade específica por idade e sexo é calculada da seguinte forma PREVALÊNCIA A prevalência P quantifica a proporção de indivíduos em uma população que sofre de uma doença em um determinado momento ou período de tempo GRANADOS 1995 Seu cálculo é estimado pela expressão Para ilustrar seu cálculo considere o seguinte exemplo em uma amostra de 270 habitantes selecionada aleatoriamente em uma população com 65 anos ou mais constatouse que 111 eram obesos IMC30 Nesse caso a prevalência de obesidade nessa faixa etária e nesta população seria X 10n Número total de óbitos entre indivíduos de determinado sexo e idade em uma área definida durante um período de tempo específico População total estimada do mesmo sexo e idade residindo na mesma área e no mesmo período P Nº de casos de uma determinada doença num momento dado Total da população nesse momento P 0411 411 111 270 Letalidade X 100 Número de mortes de uma determinada doença em certo período Número de doentes por determinada doença no mesmo período 35 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Como todas as proporções a prevalência não tem dimensão nunca assume valores menores que 0 ou maiores que 1 sendo frequentemente expressa em termos de porcentagem A prevalência de um problema de saúde em uma determinada comunidade é geralmente estimada a partir de estudos transversais para determinar sua importância em um momento específico e não para fins de previsão Outra medida de prevalência utilizada em epidemiologia embora não com tanta frequência é a chamada prevalência de período calculada como a proporção de pessoas que apresentaram a doença em algum momento durante um determinado período de tempo por exemplo a prevalên cia de câncer na Espanha nos últimos 5 anos O principal problema do cálculo desse índice é que a população total a que se refere pode ter mudado durante o período do estudo Normalmente a população tomada como denominador corresponde ao ponto médio do período considerado Um caso especial dessa prevalência de período mas que apresenta dificuldades significativas em seu cálculo é a chamada prevalência ao longo da vida que tenta estimar a probabilidade de um indi víduo desenvolver uma doença em algum momento de sua existência RELAÇÃO ENTRE INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA Prevalência e incidência são conceitos intimamente relacionados A prevalência depende da incidência e duração da doença Se a incidência de uma doença é baixa mas as pessoas afetadas têm a doença por um longo período de tempo a proporção da população que tem a doença em um determinado momento pode ser alta em relação à sua incidência Inversamente se a incidência for elevada e a duração curta seja porque recuperam cedo ou morrem a prevalência pode ser baixa em relação à incidência da referida patologia Portanto as mudanças na prevalência de tempos em tem pos podem ser o resultado de mudanças na incidência mudanças na duração da doença ou ambos A partir das considerações anteriores podese deduzir que a prevalência não é útil para con firmar hipóteses etiológicas por isso é mais adequado trabalhar com casos incidentes Estudos de prevalência podem obter associações que refletem os determinantes da sobrevivência e não suas causas levando a conclusões errôneas No entanto sua relação com a incidência permite que às vezes possa ser usado como uma boa aproximação do risco para avaliar a associação entre as causas e a doença Também é verdade que em aplicações diferentes da pesquisa etiológica como planejamento de recursos ou benefícios para a saúde a prevalência pode ser uma medida melhor do que a incidência pois nos permite saber a magnitude global do problema 36 MSSVSDSASTE SÍNTESE DA UNIDADE Nesta aula foram apresentados os conceitos básicos em epidemiologia Vale ressaltar que o uso adequado das ferramentas epidemiológicas e ações de vigilância é capaz de romper com as cadeias de transmissão das enfermidades bem como sustentar e valorizar o serviço em prol da informação em saúde servindo como uma ponte para a integração entre o olhar clínico e o epidemiológico Para saber mais Taxas de letalidade e mortalidade httpswwwyoutubecomwatchvlvOpKjWuYxM Incidência httpsyoutubeGbH7kzmrI4 Prevalência httpsyoutubed2kfTNPzY0o Exercícios resolvidos httpswwwyoutubecomwatchvkkqzVIpbOE Razão e Proporção httpswwwyoutubecomwatchvuIulBEk8gcM REFERÊNCIAS DAWSONSAUNDERS B TRAPP R G Bioestadística médica 2 ed México Editorial el Manual Moderno 1996 FLETCHER R H FLETCHER S W WAGNER E H Epidemiología clínica 2 ed Barcelona Masson Williams Wilkins 1998 GRANADOS J A T Incidencia concepto terminología y análisis dimensional Medicina Clínica Barcelona v 103 n 4 p 140142 1994 GRANADOS J A T Medidas de prevalencia y relación incidenciaprevalencia Medicina Clínica Barcelona v 105 n 6 p 216218 1995 MARTÍN ANDRÉS A LUNA DEL CASTILLO J D Bioestadística para las ciencias de la salud 4 ed Madrid Ed Norma 1993 MILTON J S TSOKOS J O Estadística para biología y ciencias de la salud Madrid Interamericana McGraw Hill 2001 SACKETT D L et al Epidemiología clínica Ciencia básica para la medicina clínica 2 ed Madrid Médica Panamericana 1994 37 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES MSc Leonardo José Alves de Freitas OFICINA 01 AULA 03 Vigilância em Saúde Pública Coleta de Dados 41 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO O conteúdo programático desta aula inclui os conceitos de Agravo doença epizootia evento de saúde pública Notificação Compulsória Imediata NCI Notificação Compulsória Semanal NCS Erradicação versus eliminação Critérios para definir notificação compulsória Fontes de informação Tipos de vigilância Notificação negativa Limitações dos sistemas Ao concluir esta aula conforme os objetivos de ensinoaprendizagem propostos esperase que você seja capaz de identificar as legislações vigentes de doenças agravos e eventos de notificação compulsória do seu território e no mundo organizar uma lista das doenças e agravos de notificação compulsória da sua região aplicar os conceitos da legislação nacional para as doenças agravos e eventos de notificação compulsória conhecer as etapas da coleta de dados explicar a diferença en tre vigilância ativa e passiva conhecer a importância da notificação negativa descrever as limitações dos sistemas de notificações e identificar estratégias de melhorar os sistemas de notificações INTRODUÇÃO Coleta de dados e notificação são componentes do ciclo de vigilância em saúde pública que você verá mais detalhadamente mais a frente Esses componentes são fundamentais para as ações de prevenção e controle de doenças e agravos à saúde Os dados de vigilância em saúde pública podem ser provenientes de diversas fontes tais como buscas em prontuários laboratórios públicos ou privados etc Além disso os dados podem ser obtidos por meio das fichas de notifi cação municipais distritais e estaduais bem como de serviços privados e filantrópicos A notificação compulsória constitui a estratégia mais antiga de registro sistemático da ocorrência de doenças sendo praticada em muitos países desde o fim do século XIX inclusive no 42 MSSVSDSASTE Brasil A partir da notificação de um caso esperase que ocorra a geração de informações neces sárias para que outros níveis de gestão tenham conhecimento e possam tomar decisões com mais segurança A vigilância em saúde baseada em sistemas de notificação compulsória de doenças e agravos inclui leis e regulamentos que obrigam os profissionais de saúde a notificar esses eventos de saúde pública às autoridades de saúde da forma mais ágil e assertiva possível Sua utilização pode advir de sistemas passivos ou ativos de vigilância WALDMAN 2012 NOTIFICAÇÃO Notificação consiste na comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saú de direcionada à autoridade sanitária e realizada por profissionais de saúde ou qualquer cidadão com a finalidade de adoção de medidas de intervenção pertinentes Como mencionado anterior mente a notificação compulsória tem sido historicamente a principal fonte da vigilância epidemio lógica A partir da qual em muitas situações é desencadeado o processo informaçãodecisãoa ção essencial para as atividades de saúde pública BRASIL 2009 BRASIL 2019 BRASIL 2020 O QUE É E POR QUE DEVEMOS NOTIFICAR Os agravos doenças epizootias e eventos de saúde pública ESP devem ser notificados considerandose alguns critérios tais como potencial ameaça à saúde pública como a ocorrência de surto ou epidemia doença ou agravo de causa desconhecida assim como alteração no padrão clínicoepidemiológico das doenças e agravos potencial de disseminação magnitude gravidade severidade transcendência e vulnerabilidade morte de animais ou agravos decorrentes de desas tres ou acidentes que possam apresentar riscos à saúde pública e enfermidade ou estado clínico que possa resultar em dano significativo para os seres humanos BRASIL 2016 BRASIL 2018 DIFERENÇA ENTRE DOENÇA AGRAVO EPIZOOTIA E EVENTO DE SAÚDE PÚBLICA A seguir são apresentadas as definições para cada um desses termos que são recorrentes em vigilância em saúde pública BRASIL 2016 BRASIL 2018 Doença enfermidade ou estado clínico independente da origem ou fonte que represente ou possa resultar em um dano significativo para os seres humanos BRASIL 2016 BRASIL 2018 43 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Agravo qualquer dano à integridade física ou mental do indivíduo provocado por circunstân cias nocivas tais como acidentes intoxicações por substâncias químicas ou toxinas animais vegetais e minerais abuso de drogas ou lesões decorrentes de violências interpessoais como agressões e maustratos e lesão autoprovocada BRASIL 2016 BRASIL 2018 Epizootia doença ou morte de animal ou de grupo de animais que possa configurar riscos à saúde pública como a morte de primatas não humanos por febre amarela BRASIL 2016 BRASIL 2018 Evento de saúde pública ESP situação que pode constituir potencial ameaça à saúde pública como a ocorrência de surto ou epidemia doença ou agravo de causa desco nhecida alteração no padrão clínicoepidemiológico das doenças conhecidas levando em consideração o potencial de disseminação a magnitude a gravidade a severidade a transcendência e a vulnerabilidade bem como epizootias ou agravos decorrentes de desastres ou acidentes BRASIL 2016 BRASIL 2018 Como exemplo podemos citar a emergência recente da pandemia de covid19 NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA IMEDIATA E NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA SEMANAL Para a coleta de dados de modo padronizado de acordo com a legislação vigente Portaria nº 1061 de 18 de maio de 2020 o Brasil possui uma lista nacional de notificação de 48 doen ças ou agravos com periodicidades de notificação sendo imediata até 24 horas e semanal envolvendo as três esferas de gestão nacional estadual ou distrital e municipal Conceitos importantes são descritos a seguir Notificação compulsória comunicação obrigatória à autoridade de saúde realizada pe los médicos demais profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde públicos ou privados sobre a ocorrência de suspeita ou confirmação de doença agravo ou evento de saúde pública podendo ser imediata ou semanal BRASIL 2020 Notificação compulsória imediata NCI notificação compulsória realizada em até 24 horas a partir do conhecimento da ocorrência de doença agravo ou evento de saúde pública pelo meio de comunicação mais rápido disponível BRASIL 2020 Notificação compulsória semanal NCS notificação compulsória realizada em até sete dias a partir do conhecimento da ocorrência de doença ou agravo BRASIL 2020 44 MSSVSDSASTE ERRADICAÇÃO VERSUS ELIMINAÇÃO Durante muitos anos a Organização Mundial de Saúde OMS indicou quatro doenças para as quais obrigavase instituir a quarentena peste cólera febre amarela e varíola Sendo assim a varíola é a única doença considerada erradicada no mundo 1980 Nesse contexto é importante que você conheça alguns conceitos SOUZA 2015 Doença erradicada redução global da doença em todo o mundo o agente não está mais presente na natureza e não há a necessidade de adotar nenhuma ação para prevenir no vos casos Implica portanto que os seres humanos sejam os únicos reservatórios para o agente e não existam vetores de infecção além dos humanos Significa ausência total da possibilidade de infecção não há portador assintomático ou seja circulação do agente A erradicação da varíola foi possibilitada pela vacinação BRASIL 2019 Doença eliminada redução da taxa de infecção para zero o agente continua presente na natureza mas sem causar doença em humanos É preciso manter esforços para que o agente não volte a causar doença Em 2016 o sarampo havia sido considerado eliminado no Brasil No entanto após duas décadas fora de circulação endêmica no país em 2019 foi reintroduzido apesar de ser uma doença imunoprevenível BRASIL 2009 Regulamento Sanitário Internacional RSI consiste num acordo entre países mem bros da OMS cujo propósito e abrangência são prevenir proteger controlar e dar uma resposta de saúde pública contra a propagação internacional de doenças de maneiras proporcionais e restritas aos riscos para a saúde pública e que evitem interferências des necessárias com o tráfego e o comércio internacionais Dessa forma o RSI inclui medidas específicas no que diz respeito a portos aeroportos e fronteiras AGÊNCIA 2009 CRITÉRIOS E ETAPAS DA NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA A notificação de muitas doenças ocorre a partir da suspeita mas a confirmação laborato rial constitui um componente importante nesse processo que pode ser essencial para BRA SIL 2009 BRASIL 2019 Diagnosticar com rigor a doença no indivíduo doente Diagnosticar precisamente o que o doente apresenta para orientar o tratamento adequa do seja com antibiótico antiviral ou outro medicamento 45 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Excluir outros sinais de alarme ou suspeitas diagnósticas ou até mesmo para adoção de medidas de isolamento ou tratamento imediato Verificar a causa de uma suspeita de surto Sendo assim a confirmação laboratorial requer Coleta adequada de amostras da fonte utilizandose equipamento e técnicas apropriados Correto manuseio armazenamento e transporte das amostras Testes adequados e executados corretamente Comunicação oportuna dos resultados Para que a notificação aconteça algumas situações devem ocorrer Inicialmente um doente deve desenvolver sinais e sintomas e reconhecer que está doente Em seguida o doente deve pro curar cuidados de saúde em um estabelecimento que seja capaz de relatar a doença Dessa forma o gestor clínica hospital ou laboratório deve examinar e fazer o diagnóstico correto e proceder à noti ficação quando se tratar de uma doença de notificação compulsória BRASIL 2009 BRASIL 2019 Em regiões onde algumas doenças são endêmicas por exemplo a malária na Amazônia pode ocorrer que no início de um surto ou epidemia haja demora para a suspeita de um novo patógeno Isto porque os profissionais de saúde podem considerar que a febre dos doentes seja por causa da malária não suspeitando de outro agente etiológico uma vez que estão sensíveis para detectar malária BRASIL 2009 BRASIL 2019 Finalmente qualquer unidade de saúde independentemente de seu tamanho deve suspei tar coletar dados registrar e notificar para comunicar e enviar aos níveis superiores Se alguma dessas etapas não acontecer as instâncias seguintes estadual ou distrital e federal não saberão sobre a ocorrência da doença em questão BRASIL 2009 BRASIL 2019 NOTIFICAÇÃO NEGATIVA A notificação negativa é a comunicação semanal realizada pelo responsável pelo estabeleci mento de saúde à autoridade de saúde informando que na referida semana epidemiológica não foi identificado nenhum caso de doença agravo ou evento de saúde pública constantes na Lista de Notificação Compulsória Indica que os profissionais e o sistema de vigilância do local estão alertas para a ocorrência de tais eventos BRASIL 2016 BRASIL 2018 Esse tipo de notificação constitui característica fundamental dos sistemas de vigilância para agravos como paralisia flácida aguda poliomielite sarampo e rubéola 46 MSSVSDSASTE FONTES DE INFORMAÇÃO As fontes de informação para a notificação podem incluir profissionais de saúde laborató rios farmacêuticos curandeiros e benzedeiros pessoas doentes familiares vizinhos e relatos dos meios de comunicação social BRASIL 2009 BRASIL 2019 Além disso o serviço de verificação de óbitos SVO também é uma importante fonte de no tificação de doenças Em alguns momentos a mídia pode ter informação sobre possíveis casos ou surtos antes mesmo do setor saúde ser comunicado Por vezes a suspeita não se confirma e são apenas rumores publicados Entretanto os rumores podem ser verdadeiros e os Centros de Informações Estratégicas em Vigilância Em Saúde CIEVS utilizam essas informações para buscar captar precocemente eventos de saúde pública BRASIL 2009 BRASIL 2019 TIPOS DE VIGILÂNCIA UMA BREVE REVISÃO Como já mencionado a coleta de dados pode ser realizada de diferentes maneiras de acordo a necessidade de intervenção e a capacidade da vigilância em saúde pública recursos humanos ou fi nanceiros Um modo importante de classificar a coleta de dados é como passiva ou ativa BRASIL 2009 BRASIL 2019 Vale lembrar que os termos passiva e ativa referemse ao ponto de vista das unidades de saúde ou seja o local está passivamente esperando a chegada de um novo caso ou está ativamente buscando possíveis novos casos BRASIL 2009 BRASIL 2019 As ações de vigilância ativa são mais caras e requerem ação direcionada para a busca de informações e geralmente reservada a doenças ou situações de interesse especial Por exemplo o departamento de saúde solicita relatórios dos profissionais de saúde por telefone ou através de visita a hospitais clínicas e comunidade em uma periodicidade definida como uma vez por sema na para perguntar sobre a ocorrência de casos de uma certa doença Em hospitais essa atividade pode ser realizada diariamente ou ainda em situações de surtos ou doenças com alta letalidade como a meningite que também pode ocorrer sob demanda BRASIL 2009 BRASIL 2019 Na vigilância passiva o serviço de saúde notifica o evento por meio do profissional de saúde É o tipo mais comum e que demanda menos recursos sendo geralmente adequado para acompa nhamento das tendências ao longo do tempo lugar e pessoa caso a notificação seja relativamen te contínua BRASIL 2009 BRASIL 2019 47 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Assim pela vigilância ativa requerer mais recursos do sistema de saúde a maioria dos servi ços de saúde utiliza a vigilância ativa apenas por breves períodos Desse modo pode ocorrer por exemplo durante um surto de febre amarela quando é importante identificar o maior número de casos BRASIL 2009 BRASIL 2019 Ainda existe a estratégia de vigilância sentinela que se trata do modelo de vigilância rea lizada a partir de estabelecimento de saúde estratégico para a vigilância de morbidade mor talidade ou agentes etiológicos de interesse para a saúde pública com participação facultati va segundo norma técnica específica estabelecida pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde SVSMS Um exemplo é a Rede de Vigilância em Influenza do Ministério da Saúde que atua reunindo dados e informações sobre a ocorrência dos vírus respiratórios no Brasil por meio das unidades sentinela geralmente em unidades de pronto de atendimento UPA BRASIL 2009 BRASIL 2019 LIMITAÇÕES DOS SISTEMAS DE NOTIFICAÇÃO Os sistemas de notificação podem apresentar algumas deficiências ou limitações tais como BRASIL 2009 BRASIL 2019 Notificações e registros inexistentes ou incompletos Falta de representatividade dos casos notificados Falta de oportunidade na notificação Uso inconsistente de definições de casos Você deve estar se perguntando quais são algumas das consequências da falta de notificação Retrato impreciso da carga da doença ou doenças que são mais frequentes na população Decisões insuficientes devido à falta de informação ou informação não representativa Dimensionamento equivocado das ações e dos insumos medicações soros vacinas Menos recursos destinados para ações de controle e prevenção Emergência de surtos não detectados precocemente 48 MSSVSDSASTE ESTRATÉGIAS PARA MELHORIA DOS SISTEMAS DE NOTIFICAÇÕES Algumas estratégias podem favorecer melhorias nos sistemas de notificações BRASIL 2009 BRASIL 2019 Realizar vigilância ativa Divulgar e disponibilizar a lista de doenças e agravos de notificação compulsória as fichas de notificação contendo as definições de casos o fluxo de comunicação e periodicidade às unidades notificadoras Realizar visitas aos estabelecimentos de saúde para orientar sobre o preenchimento das fichas de notificação e informar sobre os dados analisados Assegurar que a vigilância em saúde pública realize a análise sistemática da mesma for ma e contínua em períodos regulares de dados a produção de relatórios ou boletins e a comunicação desses produtos aos notificadores Saiba mais VÍDEO A Varíola As Grandes Epidemias 2016 Canal Butantan Classificada como uma das enfermidades mais devastadoras da história da humanidade causada por um vírus a varíola foi considerada erradicada pela OMS em 1980 Acesso httpswwwyoutubecomwatchvvSi823WmbzY SÍNTESE DA UNIDADE Como resumo dessa aula temos que o ciclo da vigilância em saúde pública tem início a partir da coleta de dados A vigilância de doenças e agravos de notificação compulsória é baseada na Lista Nacional de Notificação Compulsória de Doenças Agravos e Eventos de Saúde Pública e também no Regulamento Sanitário Internacional Ressaltamos também que a vigilância em saúde pública pode ser ativa ou passiva As fichas de notificação mal preenchidas podem levar à não implementação de ações de prevenção e controle O monitoramento avaliação e comunicação das informações a respeito das doenças e agravos de notificação compulsória podem auxiliar nas melhorias de registros dos sistemas de notificações 49 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS GLOSSÁRIO Potencial de disseminação representado pelo elevado poder de transmissão da doença através de vetores ou outras fontes de infecção colocando sob risco a saúde coletiva Magnitude aplicável a doenças de elevada frequência que afetam grandes contingentes populacionais e se traduzem por altas taxas de incidência prevalência mortalidade e anos potenciais de vida perdidos Gravidade impacto social e econômico da doença ou evento adverso à saúde índice de Produtividade Perdida dias de Incapacidade no leito dias de trabalho perdido Severidade manifestação de uma doença ou agravo medida por taxas de letalidade de hospitalização e de sequelas Transcendência expressase por características subsidiárias que conferem relevância es pecial à doença ou agravo destacandose severidade medida por taxas de letalidade de hospitalização e de sequelas relevância social avaliada subjetivamente pelo valor impu tado pela sociedade à ocorrência da doença e que se manifesta pela sensação de medo de repulsa ou de indignação e relevância econômica avaliada por prejuízos decorrentes de restrições comerciais redução da força de trabalho absenteísmo escolar e laboral cus tos assistenciais e previdenciários Vulnerabilidade medida pela disponibilidade concreta de instrumentos específicos de prevenção e controle da doença propiciando a atuação efetiva dos serviços de saúde so bre indivíduos e coletividades Serviço de Verificação de Óbitos responsável por determinar a causa do óbito nos casos de morte natural sem suspeita de violência com ou sem assistência médica sem esclare cimento diagnóstico e principalmente aqueles por efeito de investigação epidemiológica Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde unidade de inteligência epidemiológica para detecção verificação avaliação monitoramento e comunicação de risco imediata de potenciais emergências em saúde pública 50 MSSVSDSASTE SIGLAS CIEVS Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde ESP evento de saúde pública MS Ministério da Saúde NCI notificação compulsória imediata NCS notificação compulsória semanal OMS Organização Mundial da Saúde RSI Regulamento Sanitário Internacional SVO Serviço de Verificação de Óbitos SVS Secretaria de Vigilância em Saúde UPA unidade de pronto de atendimento REFERÊNCIAS AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA Brasil Regulamento Sanitário Internacional RSI 2005 Brasília DF Anvisa 2009 Disponível em httpswwwgovbr anvisaptbrassuntospafregulamentosanitariointernacionalarquivos7181jsonfile1 Acesso em 20 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Investigação Epidemiológica de Casos Surtos e Epidemias In BRASIL Ministério da Saúde Guia de vigilância em saúde volume único 3 ed Brasília DF MS 2019 Cap 13 p 708 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes guiavigilanciasaude3edpdf Acesso em 20 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Portaria nº 1061 de 18 de maio de 2020 Revoga a Portaria nº 264 de 17 de fevereiro de 2020 e altera a Portaria de Consolidação nº 4GMMS de 28 de setembro de 2017 para incluir a doença de Chagas crônica na Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional Brasília DF MS 2020 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvssaudelegisgm2020prt106129052020html Acesso em 20 abr 2022 51 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS BRASIL Ministério da Saúde Portaria nº 204 de 17 de fevereiro de 2016 Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional nos termos do anexo e dá outras providências Brasília DF MS 2016 Disponível em httpsbvsmssaudegovbr bvssaudelegisgm2016prt020417022016html Acesso em 20 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Guia para investigações de surtos ou epidemias Brasília DF MS 2018 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoesguia investigacaosurtosepidemiaspdf Acesso em 20 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Guia de vigilância epidemiológica 7 ed Brasília DF MS 2009 Disponível em httpsbvsmssaudegovbr bvspublicacoesguiavigilanciaepidemiologica7edpdf Acesso em 20 abr 2022 SOUZA A R Fundamentos da epidemiologia Rio de Janeiro SESES 2015 112 p WALDMAN E A Vigilância como prática de saúde pública conceitos abrangência aplicações e estratégias In CAMPOS G W S et al orgs Tratado de Saúde Coletiva São Paulo Hucitec Ed Ltda 2012 cap 15 p 513555 ANOTAÇÕES 53 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES Dra Camile de Moraes OFICINA 01 AULA 04 Vigilância em Saúde Pública Introdução à Investigação de Caso 57 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Nesta unidade serão abordados os temas relacionados à Introdução à Investigação de Caso Objetivos de aprendizagem desta aula são Apontar algumas razões para investigar um caso Discutir os dados que podem ser coletados Discutir as fontes de dados que podem ser utilizadas Discutir formas de condução de entrevista padronizada com um casopaciente ou pessoa próxima Refletir sobre obstáculos de comunicação barreiras linguísticas e culturais horário de rea lização INTRODUÇÃO A qualidade de um sistema de vigilância é medida frequentemente pela qualidade dos da dos coletados e inseridos nos sistemas de informação A coleta de dados é o componente mais oneroso e difícil de um sistema de vigilância As atividades relacionadas a coleta de dados são a detecção a notificação e a confirmação dos dados do evento de saúde sob vigilância A vigilância deve fornecer informação relevante para a ação em saúde a partir da coleta de dados de distintas fontes Isso tem um duplo propósito tornar mais eficiente o processo de coleta de dados e con trolar a qualidade dos dados A ocorrência de casos novos de uma doença ou de um agravo passíveis de prevenção e con trole pelos serviços de saúde indica que a população está sob risco e pode representar ameaças à saúde que precisam ser detectadas e controladas ainda em seus estágios iniciais Uma das possí veis explicações para que tal situação se concretize encontrase no controle inadequado de fato res de risco por falhas na assistência à saúde ou nas medidas de proteção tornando imperativa a necessidade de seu esclarecimento para que sejam adotadas as medidas de prevenção e controle pertinentes Nestas circunstâncias a investigação epidemiológica de casos e epidemias constitui atividade obrigatória de qualquer sistema local de vigilância epidemiológica BRASIL 2005 A investigação epidemiológica deve ser iniciada imediatamente após a notificação de casos isolados ou agregados quer sejam suspeitos clinicamente declarados ou mesmo contatos para 58 MSSVSDSASTE os quais as autoridades sanitárias considerem necessário dispor de informações complementares BRASIL 2005 Investigação epidemiológica é um trabalho de campo realizado a partir de casos notifica dos clinicamente declarados ou suspeitos e seus contatos que tem por principais objetivos identificar a fonte de infecção e o modo de transmissão os grupos expostos a maior risco e os fatores de risco bem como confirmar o diagnóstico e determinar as principais características epidemiológicas O seu propósito final é orientar medidas de controle para impedir a ocorrên cia de novos casos BRASIL 2005 p 37 RAZÕES PARA INVESTIGAR UM CASO Em geral os pacientes que apresentam quadro clínico compatível com doença incluída na lista de notificação compulsória ou algum agravo inusitado necessitam de atenção especial tanto da rede de assistência à saúde quanto dos serviços de vigilância epidemiológica A primeira pro vidência a ser tomada no sentido de minimizar as consequências do agravo para o indivíduo é a assistência médica ao paciente Quando a doença for transmitida de pessoa a pessoa o tratamen to contribui para reduzir o risco de transmissão Portanto dependendo da magnitude do evento a equipe de vigilância epidemiológica deve buscar articulação com os responsáveis pela rede de assistência à saúde para que seja organizado o atendimento à população Também é importante verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar assistência adequada e oportuna de acordo com as características clínicas da doença Quando necessário as medidas de isolamento devem ser seguidas considerando a forma de transmissão da doença entérica respiratória reversa etc E é necessário adotar as medidas de controle co letivas específicas para cada tipo de doença OPAS 2010 Além disso quando há suspeita de doença transmissível de notificação compulsória devese buscar responder várias questões essenciais para o controle da doença Dentre elas destacamse a confirmação do diagnóstico a identificação de características biológicas ambientais e sociais a fonte de infecção o modo de transmissão a abrangência da transmissão o período de transmis sibilidade a identificação de casos contatos e comunicantes a identificação dos fatores de risco a determinação se há agregação espacial ou temporal de casos a instituição de medidas de controle individuais e coletivas O profissional responsável pela investigação epidemiológica deve estar atento para orientar seu trabalho na perspectiva de buscar respostas às essas questões Devese 59 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS entender ainda que muitos passos desta atividade são realizados de modo simultâneo e que a ordem aqui apresentada devese apenas a razões didáticas BRASIL 2005 No Quadro estão apresentadas algumas perguntas norteadoras para a investigação epidemiológica Quadro 1 Questões norteadoras para investigação epidemiológica de casos QUESTÕES INFORMAÇÕES PRODUZIDAS Tratase realmente de caso da doença que se suspeita Confirmação do diagnóstico A partir do quê ou de quem foi contraída a doença Fonte de infecção Como o agente da infecção foi transmitido ao doente Modo de transmissão Outras pessoas podem ter sido infectadasafetadas a partir da mesma fonte de infecção Determinação da abrangência da transmissão A quem o caso investigado pode ter transmitido a doença Identificação de outros casos contatos e comunicantes Que fatores determinaram a ocorrência da doença Identificação de fatores de risco Durante quanto tempo o doente pode transmitir a doença Determinação do período de transmissibilidade Há outros casos distribuídos no espaço e no tempo Determinação de agregação es pacial eou temporal dos casos Como evitar que a doença atinja outras pessoas ou se dissemine na população Medidas de controle Fonte Brasil 2018 QUE DADOS DEVEM SER COLETADOS Em geral para a maioria das doenças incluídas no sistema de vigilância epidemiológica doenças de notificação compulsória existem os formulários padronizados Ficha de Investigação Epidemiológica do Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sinan os quais estão dis poníveis nas unidades de saúde Quando se tratar de evento inusitado um questionário deverá ser elaborado considerando se as características clínicas e epidemiológicas da doençaagravo suspeito BRASIL 2018 60 MSSVSDSASTE O preenchimento da ficha de investigação ou do questionário deve ser muito cuidadoso sendo registradas com o máximo de exatidão as informações coletadas As principais informações que devem ser coletadas dizem respeito aos seguintes aspectos Identificação do caso nome idade sexo estado civil profissão local de trabalho e de residência escolaridade etc Dados clínicos data de início dos primeiros sintomas histórico de adoecimento antece dentes de morbidade antecedentes vacinais mudanças de hábitos nos dias que antece deram aos sintomas sinais e sintomas Dados laboratoriais os exames laboratoriais que foram realizados para confirmar o diag nóstico Estes dados são coletados com vistas ao esclarecimento do diagnóstico do pa ciente fontes de contaminação veículo de transmissão e pesquisa de vetores conforme cada situação Observação no contato com o laboratório deve ser solicitado que as amostras sejam guardadas para futuras análises como por exemplo enviar amostras para confirmação diagnóstica nos laboratórios de referência Exposições de risco contato com caso suspeito contato com animais alimentos consu midos fonte de consumo de água atividades realizadas antes do adoecimento viagem festas passeios etc aspectos socioeconômicos outros aspectos relevantes das con dições de vida do indivíduo Em alguns casos também é importante verificar potenciais riscos ambientais físicos químicos biológicos etc Contatos ou comunicantes devese identificar e proceder a investigação de casos simi lares no espaço geográfico onde houver suspeita da existência de contatos eou fonte de contágio ativa A busca de casos pode ser restrita a um domicílio rua ou bairro eou ser realizada em todas as unidades de saúde centros postos de saúde consultórios clínicas privadas hospitais laboratórios etc ou ainda ultrapassar as barreiras geográficas de municípios ou estados conforme as correntes migratórias ou características dos veículos de transmissão A depender do tipo de doença investigada por exemplo se a suspeita for uma doença de veiculação hídrica são essenciais informações sobre o sistema de abastecimento e o tratamento de água bem como o destino de resíduos líquidos sólidos e lixo alagamentos chuvas em outros casos podem estar envolvidos insetos vetores inseticidas e pesticidas etc GREGG 2002 61 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS FONTES DE DADOS QUE PODEM SER UTILIZADAS Os casos são a primeira fonte de informação este grupo fornecerá a maioria das informações sobre as possíveis fontes de exposição Se o caso não estiver disponível converse com familiares ou amigos Quando o paciente é uma criança pode ser necessário entrevistar um dos pais ou res ponsável Os profissionais de saúde também são uma importante fonte de informação Os médicos ou enfermeiros que atenderam o caso podem trazer informações relevantes para ajudar a entender o que aconteceu e a levantar possíveis hipóteses Os dados também devem ser resgatados a partir de fichas de atendimento ou prontuários médicos onde serão resgatadas as informações clíni cas do paciente bem como os tipos e resultados dos exames realizados ou outra documentação referente ao período da doença No Laboratório devem ser resgatados os resultados dos testes laboratoriais se possível obtenha cópias BRASIL 2018 FORMAS DE CONDUÇÃO DE ENTREVISTA PADRONIZADA De maneira geral existem duas maneiras de coletar os dados pessoalmente ou seja en trevistando a pessoa face a face ou por telefone sendo essa alternativa amplamente utilizada nos últimos tempos devido a necessidade de distanciamento social por causa da pandemia de covid19 A pessoa entrevistada deve ter confiança no trabalho de investigação para isso deve sentir que você é um profissional que atua com responsabilidade e que o foco da entrevista é co nhecer os fatores ou exposições que levam à doença para prevenir novos casos Inicie a entrevista se identificando e confirmando a identidade da pessoa com quem está fa lando Em seguida explique o motivo da sua visita ou do telefonema Para realizar a entrevista você estará usando a Ficha de investigação do Sinan ou um questionário padronizado conforme foi abordado no item 2 Que dados devem ser coletados Tente obter todas as informações ne cessárias algumas informações são mais importantes do que outras e as perguntas sobre expo sições de risco podem ser delicadas ou constrangedoras Utilize sempre termos respeitosos e seja o mais discreto possível Para ajudar a lembrar das datas utilize auxiliares de memória como calendários ou mencio ne momentos que ocorreram com algo diferente como por exemplo festas feriados ou locais da provável exposição restaurante A festa casamento etc ou ainda refira um dia especifico Quintafeira passada o dia em que choveu muito 62 MSSVSDSASTE Finalize a entrevista de modo profissional explique que pode haver a necessidade de segui mento para realizar perguntas adicionais que possam surgir Agradeça o entrevistado pelo tempo disponibilizado e cooperação Forneça o nome da pessoa responsável pela vigilância epidemioló gica da região e um número de telefone caso haja dúvidas ou se a lembrança de qualquer outra informação que possa ser importante BRASIL 2018 OBSTÁCULOS DE COMUNICAÇÃO Em alguns locais podemos nos deparar com dificuldades na realização das entrevistas como por exemplo as barreiras linguísticas e culturais e o horário de realização da entrevista que podem ser superadas com a utilização de alguns recursos Para driblar dificuldades com a língua ou dialeto falado em determinadas comunidades e aldeias por imigrantes ou por estrangeiros conte com a ajuda de colegas bilíngues Já as barreiras culturais podem ser minimizadas enviando uma comuni cação prévia e realizando a entrevista pessoal de maneira privada caso seja necessário Também recomendase trabalhar em conjunto com o agente comunitário de saúde e líderes locais Outro ponto importante a ser observado é o horário para realização da entrevista que deve estar em con sonância com o do entrevistado comuniquese com antecedência e faça a entrevista na casa do caso ou outro local conveniente Não esqueça de avaliar as questões de segurança OPAS 2010 REFERÊNCIAS BRASIL Ministério da Saúde Guia de vigilância epidemiológica 6 ed Brasília DF MS 2005 816 p Série A Normas e Manuais Técnicos Disponível em httpsbvsmssaudegov brbvspublicacoesGuiaVigEpidnovo2pdf Acesso em 20 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Guia para investigações de surtos ou epidemias Brasília DF MS 2018 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoesguia investigacaosurtosepidemiaspdf Acesso em 20 abr 2022 GREGG M B ed Field Epidemiology 2nd edition Oxford England Oxford University Press 2002 451 p ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE Módulos de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades MOPECE módulo 5 pesquisa epidemiológica de campo aplicação ao estudo de surtos Brasília DF OPAS 2010 Disponível em httpsbvsmssaude govbrbvspublicacoesmoduloprincipiosepidemiologia5pdf Acesso em 20 abr 2022 63 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES Dra Deiviane Aparecida Calegar OFICINA 01 AULA 05 Vigilância em Saúde Pública Interpretação dos Dados 67 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Nesta aula temos os seguintes objetivos de aprendizagem Descrever e interpretar dados utilizando um processo sistemático Descrever a fonte e a utilização de limites ao analisar dados de vigilância Enumerar as possíveis razões para o aumento observado nos casos notificados Realizar recomendações com base nos dados analisados INTRODUÇÃO De forma resumida podemos definir vigilância em saúde como a observação sistemática e contínua da frequência da distribuição e dos determinantes dos eventos em saúde e suas ten dências na população na busca por respostas mais efetivas para as demandas e os problemas de saúde Objetiva o controle de causas riscos e danos sendo a fonte principal para o planejamento a organização e a operacionalização dos serviços de saúde bem como para a normatização de atividades técnicas correlatas GOMES 2015 OPAS 2010 Os estados e municípios gerenciam seus Sistemas de Vigilância em Saúde de forma autô noma considerando suas respectivas áreas de abrangência Vale ressaltar que esses sistemas devem ser capazes de implementar e operacionalizar atividades de vigilância A Vigilância em Saúde Pública inclui as etapas de coleta análise interpretação e dissemi nação dos dados observados Observe que essas etapas se complementam Figura 1 Neste capítulo iremos nos ater a etapa de Interpretação de Dados a qual é definida como extração de informações úteis a partir de bases de dados dinâmicas heterogêneas e distribuídas 68 MSSVSDSASTE Após a obtenção consolidação e análise dos dados obtidos é preciso interpretar os dados Mas o que significa interpretar Significa atribuir valor dar sentido Na interpretação de dados buscase entender o que está por trás dos resultados observados ou seja se os dados refletem a realidade se são representativos quais outros fatores contribuem para a presença aumento e permanência do evento em saúde A análise evidenciará as relações existentes entre os dados obtidos e os fenômenos estudados enquanto a interpretação buscará dar um significado mais amplo às respostas A interpretação de dados serve para a geração de hipóteses e para isso é importante consi derar uma série de possíveis explicações alternativas Para a interpretação dos dados disponíveis devese considerar as características de pessoa tempo lugar os aspectos clínicos e epidemioló gicos aumento da população a migração a introdução de novos métodos diagnósticos o aperfei çoamento dos sistemas de notificação a mudança na definição de casos o aparecimento de novos e efetivos tratamentos OPAS 2010 Os dados colhidos deverão ser consolidados em tabelas gráficos mapas da área em estudo fluxos de pacientes e outros Essa disposição fornecerá uma visão global do evento permitindo a avaliação de acordo com as variáveis de tempo lugar e pessoas O quê Quando Onde Quem possível relação causal Por quê e deverá ser comparada com a informação referente a períodos semelhantes de anos anteriores OLIVEIRA CRUZ 2015 Figura 1 Etapas da Vigilância em Saúde Pública Fonte do autor Coleta Análise Disseminação Interpretação Vigilância em Saúde Pública Planejamento organização e operacionalização dos serviços de saúde 69 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS 29 fev 07 mar 14 mar 21 mar 28 mar 04 abr 11 abr 18 abr 25 abr 02 mai 09 mai 16 mai 23 mai 30 mai 06 jun 13 jun 20 jun 27 jun 04 jul 11 jul 18 jul 25 jul 01 ago 08 ago 15 ago 22 ago 29 ago 05 set 12 set 19 set 26 set 03 out 10 out 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 Casos novos da COVID19 29 fev 07 mar 14 mar 21 mar 28 mar 04 abr 11 abr 18 abr 25 abr 02 mai 09 mai 16 mai 23 mai 30 mai 06 jun 13 jun 20 jun 27 jun 04 jul 11 jul 18 jul 25 jul 01 ago 08 ago 15 ago 22 ago 29 ago 05 set 12 set 19 set 26 set 03 out 10 out 600 400 200 800 1000 1200 1400 1600 1800 Óbitos novos da COVID19 Média Móvel Simples dos Últimos 7 dias Data da notificação Média Móvel Simples dos Últimos 7 dias Data da notificação Qual é a sua descrição dos dados o que os dados mostram No gráfico estão representados o número de casos notificados e o número de óbitos por covid19 no Brasil entre 29 de fevereiro a 10 de outubro de 2020 Nesse período foram confirmados 5082637 casos e 150198 óbitos por covid19 no Brasil O maior registro no número de novos casos 69074 casos e de novos óbitos 1595 óbitos ocorreu no dia 29 de julho BRASIL 2020 PRIMEIROS PASSOS Imagine a seguinte situação você extraiu do Sistema de Informação de Agravos de Notifica ção SINAN um banco de dados que contém informações sobre Síndrome Respiratória Aguda Grave SRAG e coletou alguns dados como idade sexo antecedentes clínicos logo em seguida você trabalhou na organização desses dados Mas e depois disso o que é preciso fazer Você precisará descrever e interpretar esses dados Vejamos a imagem abaixo Figura 2 Número de registros de casos novos A e óbitos novos B de covid19 e média móvel dos últimos 7 dias por data de notificação Brasil 2020 Fonte Boletim Epidemiológico Especial BRASIL 2020 A Casos da COVID19 por data da notificação B Óbitos da COVID19 por data da notificação 70 MSSVSDSASTE Agora vamos atribuir significado aos dados observados no gráfico Para isso devemos nos ques tionar quão bons e representativos são os dados o padrão deste ano difere dos padrões vistos em anos anteriores em caso de eventos novos em saúde talvez isso não seja aplicável ou estão ocorrendo mais casos do que o esperado Interpretar os dados requer responder a perguntas sobre se os dados real mente refletem o que está acontecendo na área que está sendo discutida O que significam ou seja o que contribuiu para o aumento eou diminuição dos casos e óbitos por covid19 Instauração de medidas de prevenção Efetividade da vigilância em saúde Aumento da capacidade de diagnóstico Aumento pela procura dos atendimentos de saúde Adesão às medidas de controle e prevenção Disponibilidade e avanço na vacinação Circulação de novas variantes PROCESSO SISTEMÁTICO PARA INTER PRETAÇÃO DOS DADOS RESUMIDOS A etapa de interpretação dos dados é feita por meio do chamado processo sistemático para interpretação dos dados resumidos Figura 3 Figura 3 Processo sistemático de interpretação dos dados resumidos Explicar as descobertas epidemiológicas em linguagem clara e compreensível Comparar os dados observados com os dados esperados Considerar possíveis explicações para os dados observados Comparar os dados com os limites estabelecidos Representatividade e qualidade dos dados Levantar hipóteses a partir dos dados resumidos Processo Sistemático para interpretação dos dados resumidos Fonte do autor Veja o exemplo abaixo que apresenta uma explicação de medidas e descobertas epidemioló gicas e estatísticas do gráfico da figura 2 em uma linguagem clara e compreensível especialmen te para pessoas não técnicas 71 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Casos de COVID19 notificados no Brasil 2020 Figura 2A A média móvel de casos registrados na SE 41 04 a 1010 foi de 25115 represen tando redução de 69 em relação à média de casos registrados na SE 40 26977 Quanto aos óbitos a média móvel de óbitos registrados na SE 41 foi de 602 repre sentando uma redução de 8 em relação à média de registros da SE 40 654 Casos de COVID19 notificados no Brasil 2020 linguagem clara e resumida Média de casos registrados nos últimos 7 dias 04 a 1010 25115 Redução 69 Média de óbitos registrados nos últimos 7 dias 04 a 1010 602 Redução 8 É recomendado adicionalmente comparar os dados observados com os limites estabelecidos canal endêmico para decidir se uma ação deve ser tomada Entretanto o que é um limite Um limite é um nível de ocorrência de doenças para o qual os profissionais da saúde devem entrar em alerta ou agir Doenças diferentes geralmente têm níveis limites diferentes Por exem plo um limite de alerta pode ser um caso suspeito de uma doença com tendência à epidemia por exemplo cólera Ebola ou uma doença direcionada para eliminação ou erradicação por exemplo poliomielite sarampo Para eles esperase que a vigilância conduza uma investigação de caso OPAS 2010 O limite para uma comunidade rural espalhada pode ser diferente do limite para uma população densa como uma área urbana ou um campo de refugiados BORTMAN 1999 O limite de alerta é o primeiro nível de preocupação indicando que uma investigação adicional é necessária Além do limite de alerta tem o limite de ação que é um limite para desencadear uma resposta concreta também se pode chamar de limite epidêmico Figura 4 Figura 4 Representação gráfica das frequências de doença canal endêmico Fonte Adaptado de Bortman 1999 Limite de ação ou Limite epidêmico Limite de alerta Zona de controle ou valores mínimos Zona de csegurança ou valores máximos 0 2 4 6 8 10 12 14 Casos Semanas epidemiológicas 1 3 5 7 8 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 72 MSSVSDSASTE Para doenças raras ou doenças em erradicação a detecção de um único caso pode sugerir uma epidemia A doença por vírus Ebola sarampo febre amarela e a poliomielite são exemplos de quando um único caso é o limite para a ação Um limite de ação ou epidemia desencadeia uma resposta definitiva e não apenas confirma ou esclarece o problema As ações possíveis incluem notificar outros serviços de saúde implementar uma resposta de emergência como uma campanha de vacinação ou campanha de conscientiza ção da comunidade ou melhorar as práticas de controle de infecção em um ambiente de saúde OPAS 2010 As zonas de controle e segurança indicam os valores máximos e mínimos com o objetivo de levar em conta a variação inerente às observações da frequência da doença através do tempo OPAS 2010 No caso da covid19 doença que estamos usando de exemplo outros indicadores são consi derados tais como incidência de casos novos e de mortalidade taxa de ocupação de leitos de UTI DADOS OBSERVADOS VERSUS DADOS ESPERADOS Outro aspecto da interpretação dos dados de vigilância de doenças é comparar os obser vados com os esperados especialmente se nenhum limite formal estiver disponível Para dados de vigilância os dados observados referemse ao número de casos identificados ou relatados durante um período específico como uma semana ou mês Já os dados esperados baseiamse no padrão histórico de ocorrência dessa doença por volta da mesma época do ano ou seja no núme ro de casos identificados ou relatados durante o mesmo período nos últimos anos BRASIL 2005 Com o intuito de analisar se os dados são esperados ou não precisamos conhecer alguns conceitos para diferenciar endemicidade de período epidêmico Endemicidade se refere à presença contínua de um agente infeccioso ou condição de saúde em uma área geográfica ou população ao longo do tempo A quantidade esperada ou usual da doença é chamada de nível ou período endêmico podendo haver variações mas há um o nível normal ou esperado da doença zona de controle e zona de segurança Já a definição técnica de epidemia é a ocorrência de mais casos da doença do que o espera do O termo surto é frequentemente usado para descrever uma epidemia que envolve apenas um número limitado de pessoas e a área geográfica restrita afetada BRASIL 2005 73 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS O processo de comparação entre o observado e o esperado permite detectar ou antecipar mu danças na frequência distribuição ou determinantes do processo de saúde e doença na população QUALIDADE DOS DADOS A qualidade reflete a integridade e validade dos dados registrados no sistema de vigilância em saúde pública Como podemos avaliar a qualidade dos dados Os dados coletados pelos sistemas de vigilância comumente incluem as características de mográficas das pessoas afetadas detalhes sobre o evento relacionado à saúde e a presença ou ausência de fatores de risco potenciais A qualidade desses dados depende de sua integridade e validade OLIVEIRA CRUZ 2015 Dados de boa qualidade devem ser completos representati vos oportunos e consistentes GERMAN et al 2001 BARBOSA et al 2015 Uma forma rápida e fácil é examinar a porcentagem de respostas desconhecidas ou em branco para itens nos formulários de vigilância Dados de alta qualidade terão baixas porcenta gens de tais respostas No entanto uma avaliação completa da integridade e validade dos dados do sistema pode exigir um estudo especial Os valores dos dados registrados no sistema de vigi lância podem ser comparados aos valores verdadeiros por meio por exemplo de uma revisão dos dados amostrados GERMAN et al 2001 Quando os dados são obtidos de sistemas de vigilância devemos levar em consideração a re presentatividade desses dados Um dado é considerado representativo quando ele é capaz de des crever com exatidão a distribuição de um evento de saúde na população pelas variáveis epidemio lógicas de tempo lugar e pessoa A representatividade é importante para generalizar a informação e pode ser medida ao comparar os dados do sistema de vigilância com os de outra fonte Alguns dados de vigilância podem estar enviesados pelo fato desses sistemas eventualmente excluírem populações específicas subregistro coleta inapropriada e outros GERMAN et al 2001 A oportunidade é a disponibilidade dos dados do sistema de vigilância a tempo de realizar as intervenções pertinentes refletindo o tempo decorrido entre as etapas do sistema de vigilância GERMAN et al 2001 SILVA et al 2017 Também está relacionada à simplicidade do sistema de vigilância e da definição de caso por exemplo se são necessários testes ou não de laboratório e depende dos recursos disponíveis A oportunidade está relacionada ao tipo de eventos notifi cados Para a maioria das doenças infecciosas a resposta deve ser rápida enquanto que para as doenças crônicas uma notificação mais lenta pode ser adequada GERMAN et al 2001 74 MSSVSDSASTE APARENTE AUMENTO DE CASOS O aumento do número de casos de um evento em saúde pode ter diversas explicações algu mas delas são Um surto ou epidemia Um aumento sazonal normal na incidência da doença como vimos Um aumento repentino no tamanho da população por exemplo um influxo de refugiados Mudança nos procedimentos de notificação ou sistema de vigilância Notificação tardia Alteração na definição de caso Aumento no acesso aos serviços de saúde Aumento ou melhoria no diagnóstico laboratorial Erro no diagnóstico laboratorial ou clínico Maior sensibilidade à doençaagravo organização civil profissionais de saúde eou gestores Ao descrever os dados é possível que seja observado um aparente aumento de casos do even to em saúde analisado No entanto para interpretalos adequadamente é preciso considerar as possíveis explicações Para isso são necessárias informações além dos observados tais como as relacionadas acima e referencial teórico BRASIL 2005 OPAS 2010 HIPÓTESES SOBRE A OCORRÊNCIA DE DOENÇAS A PARTIR DE DADOS RESUMIDOS A interpretação dos dados gera hipóteses e para isso é importante considerar uma série de possíveis explicações alternativas As hipóteses elaboradas não são rigorosamente causais apenas indicam a existência de algum tipo de relação entre as variáveis O grau e a extensão das recomendações de ação voltadas para o controle do problema e a realização de estudos epide miológicos específicos serão baseadas nas hipóteses geradas O levantamento de hipóteses inicia a partir da inferência de uma conclusão alcançada com base em evidências e raciocínio bem como em julgamento GIL 1999 Por exemplo se um 75 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS aumento acentuado de casos for observado e não houver mudança nas práticas de notificação ou variação sazonal podese inferir que o aumento observado de casos pode ser devido a um possí vel surto e mais investigações são necessárias As hipóteses devem ser testáveis uma vez que esta avaliação é em uma das etapas de uma investigação epidemiológica Hipóteses provisórias são elaboradas com base nas informações obtidas anteriormente análise da distribuição segundo características de pessoa tempo e lugar e na análise da curva epidêmica já que esta representa um fato biológico a partir do qual podese extrair uma série de conclusões BRASIL 2005 Fatos que devem ser considerados ao se levan tar hipóteses Se a disseminação da epidemia se deu por veículo comum por transmissão de pessoa a pessoa ou por ambas as formas O provável período de tempo de exposição dos casos às fontes de infecção Período de incubação Provável agente causal Através da curva epidêmica do evento podese perceber se o período de exposição foi curto ou longo se a epidemia está em ascensão ou declínio se tem períodos dias meses de remissão e recrudescimento de casos RECOMENDAÇÕES COM BASE NOS DADOS ANALISADOS Logo após à identificação das fontes de infecção dos modos de transmissão e da popu lação exposta a elevado risco de infecção deverão ser recomendadas as medidas adequadas de controle e elaborado um relatório circunstanciado a ser amplamente divulgado a todos os profissionais de saúde Na realidade quando se conhece a fonte de um surtoepidemia as me didas de controle devem ser imediatamente implementadas pois este é o objetivo primordial da maioria das investigações epidemiológicas Estas medidas podem ser direcionadas para qualquer elo da cadeia epidemiológica quer seja o agente fonte ou reservatórios específicos visando a interrupção da cadeia de transmissão ou reduzir a susceptibilidade do hospedeiro BRASIL 2005 OPAS 2010 76 MSSVSDSASTE A divulgação periódica da informação resultante da análise e interpretação dos dados coleta dos e das medidas de controle tomadas constitui uma das etapas cruciais da vigilância Os instru mentos de divulgação de informação são muito variados e podem englobar boletins periódicos revistas publicações científicas reuniões imprensa rádio email internet OPAS 2010 BRASIL 2010 O propósito final da divulgação de informação da vigilância em saúde pública é desen volver a capacidade resolutiva da equipe local cuja participação é estimulada com o retorno de relatórios consolidados da situação epidemiológica que permite avaliar sua própria contribuição ao desenvolvimento das ações de controle BRASIL 2005 SÍNTESE DA UNIDADE O que aprendemos nessa unidade 1 Os dados devem ser analisados e interpretados para que possam ser transformados em informações 2 Em primeiro lugar explique os resultados em linguagem simples 3 Para os dados de vigilância e de surtos compare sempre o que se observa com o que se espera 4 Considere a qualidade dos dados 5 Se observado esperado considere todas as explicações incluindo os aumentos verda deiros e artificiais 6 Utilize os dados analisados para identificar padrões Obrigada pela atenção Esperamos que tenha aproveitado essa aula 77 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS REFERÊNCIAS BARBOSA J R et al Avaliação da qualidade dos dados valor preditivo positivo oportunidade e representatividade do sistema de vigilância epidemiológica da dengue no Brasil 2005 a 2009 Epidemiologia e Serviços de Saúde Brasília DF v 24 n 1 p 4958 2015 BORTMAN M Elaboración de corredores o canales endémicos mediante planillas de cálculo Revista Panamericana de Salud Pública Washington v 5 n 1 p 18 1999 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Boletim epidemiológico especial Brasília DF MS 2020 71 p ISSN 93527864 Disponível em httpsantigosaude govbrimagespdf2020October15BoletimepidemiologicoCOVID35pdf Acesso em 20 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Guia de vigilância epidemiológica 6 ed Brasília DF MS 2005 816 p Série A Normas e Manuais Técnicos GERMAN R R et al Updatedguidelines for evaluating public health surveillance systems recommendations from the Guidelines Working Group MMWR Recommendations and Reports Atlanta v 50 n RR13 p 135 2001 Disponível em httpwwwcdcgovmmwr previewmmwrhtmlrr5013a1htm Acesso em 5 ago 2021 GIL A C Métodos e técnicas de pesquisa social 5 ed São Paulo Atlas 1999 200 p GOMES E C S Conceitos e ferramentas da epidemiologia Recife Ed Universitária da UFPE 2015 83 p il OLIVEIRA C M CRUZ M M Sistema de vigilância em saúde no Brasil avanços e desafios Saúde Debate Rio de Janeiro v 39 n 104 p 255267 2015 ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE Módulos de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades MOPECE módulo 4 vigilância em saúde pública Brasília DF OPAS MS 2010 52 p il 7 v SILVA G D M et al Avaliação da qualidade dos dados oportunidade e aceitabilidade da vigilância da tuberculose nas microrregiões do Brasil Ciências e Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 22 n 10 p 33093319 2017 ANOTAÇÕES 79 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES MSSVSDSASTE MSc Magda Machado Saraiva Duarte OFICINA 01 AULA 06 Vigilância em Saúde Pública Apresentação dos Dados 83 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Os objetivos de aprendizagem desta aula são Analisar tabelas gráficos ou mapas para seus dados e objetivos de comunicação Elaborar uma tabela ou gráfico Você aprendeu na aula anterior que a interpretação dos dados auxilia na construção de hi póteses e que esses dados podem ser consolidados em tabelas gráficos mapas da área em es tudo fluxos de pacientes entre outros A partir disso a apresentação dos dados possibilita que o evento em questão seja analisado e decisões possam ser subsidiadas com o intuito de cessar o aparecimento de casos e de aprimorar os serviços de saúde além de gerar evidências para a tomada de decisão Nessa aula você aprenderá a elaborar tabelas e gráficos bem como a analisar esses conjun tos de dados com o objetivo de comunicar os resultados e gerar informações úteis A adequada organização e apresentação dos dados analisados constituem uma ferramenta muito importante para a condução de uma investigação epidemiológica além de subsidiar ações de vigilância e atenção à saúde no território A essa altura estamos nas etapas de Análise e interpretação dos dados no Ciclo de Vigilância INTRODUÇÃO Sabese que os dados brutos não são considerados informação a informação é gerada a partir dos dados trabalhados em frequências e distribuições Isto porque em uma lista de casos não trabalhada você consegue observar que há algumas mulheres doentes por exemplo mas só poderá entender se a frequência de doença no sexo feminino é maior do que no sexo masculino se você calcular a frequência relativa de casos segundo sexo ARAÚJO 2008 O resumo dos dados ajuda o investigador a identificar padrões mais crianças ou mais adultos tendências aumento ou diminuição ao longo do tempo padrão sazonal relações as pessoas que comeram doces tiveram maior propensão a ficar doentes do que as pessoas que não comeram do ces e exceções ou outliers A organização e o resumo dos dados permitem também que o inves tigador se familiarize com os registros e identifique problemas por exemplo dados faltosos valores irregulares eou discrepantes Quando organizamos os dados de maneira codificada sendo 1 para 84 MSSVSDSASTE sexo feminino e 2 para sexo masculino encontrar o número 3 no banco pode indicar que há in formações diferentes do esperado para aquela variável Da mesma forma se o peso é registrado em quilos o registro em libras para algum dos indivíduos não estaria correto Tudo isso pode ser detec tado pelo investigador ao analisar os dados Assim para organizar os dados e a informação podem ser utilizadas tabelas gráficos mapas e fluxogramas BASTOS DUQUIA 2006 TABELAS Uma tabela é a distribuição de dados de acordo com o cruzamento de linhas e de colunas se parandoos visualmente Ela permite observar uma ou mais variáveis da mesma categoria ou de categorias diferentes Quando trabalhamos com mais variáveis utilizamos as tabelas compostas ou de combinação que resumem vários resultados diferentes numa única tabela Para esse último caso devemos ter cautela na escolha da apresentação para que não fique confusa Além disso tabelas apresentam idealmente dados quantitativos com variáveis quantitativas discretas ou con tínuas enquanto os quadros apresentam resultados qualitativos ARAÚJO 2008 A estrutura da tabela é constituída de traços retas perpendiculares é delimitada em sua par te superior e na parte inferior por traços horizontais paralelos Não deve ser delimitada fechada por traços verticais dos extremos da tabela à direita e à esquerda ou seja a tabela nunca será fechada nos lados Isso a diferenciará esteticamente dos quadros Lembrese disso quando for utilizar tabelas e quadros Vamos a um exemplo prático Diante de uma lista de casos de determinada doença qual você pensa ser a melhor forma de apresentar as distribuições das frequências de casos segundo faixa etária sexo bairro de residência e data de início dos sintomas Pense um pouco Cada um desses resultados pode ser apresentado de uma forma diferente Por exemplo você pode construir uma tabela como a que está apresentada a seguir Tabela 1 com alguns dos resultados que caracte rizam as pessoas que adoeceram 85 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Tabela 1 Distribuição dos casos notificados por intoxicação por dietilenoglicol segundo variáveis sociodemográficas Minas Gerais Brasil 2019 2020 VARIÁVEIS SOCIODEMOGRÁFICAS CASOS n 19 Sexo Masculino 16 842 Feminino 3 158 Faixa etária anos 0 a 9 0 10 a 19 3 158 20 a 29 6 316 30 a 39 5 263 40 a 49 5 263 50 ou mais 0 Escolaridade nível completo ou incompleto Superior 9 473 Médio 4 211 Fundamental 3 158 Não informado 3 158 Fonte do autor Observe que a tabela acima apresentou título contemplando pessoa lugar e tempo cabe çalho contendo as variáveis analisadas e o tipo de análise com o N total de participantes de cada variável e o corpo da tabela contendo os resultados segundo categoria Se você estiver utilizando dados secundários deve inserir ao final da tabela a Fonte dos dados por exemplo o Sinan com a data de extração Também podem ser escritas notas de rodapé que expliquem algo que está apresentado na tabela como o valor considerado para o salário quando apresentadas as frequên cias de renda para uma determinada população por exemplo Dessa maneira a tabela deve ser simples clara objetiva e autoexplicativa PINHEIRO et al 2009 86 MSSVSDSASTE Escolhemos apresentar os dados em tabelas quando queremos expressálos com precisão o valor preciso de cada medida No caso do exemplo acima os dados também poderiam ser apre sentados em gráficos de pizza ou rosca por exemplo já que todos eles somam 1000 dentro de suas categorias A forma de apresentar adequada é escolha de quem analisa os dados O ideal é que você saiba que essas possibilidades existem e que a depender do público a quem você deseja comunicar os resultados podem ser apresentados de formas diversas GRÁFICOS Um gráfico é uma representação ilustrada dos dados que ajuda a compreender o compor tamento das variáveis analisadas Ele pode conter as frequências de uma determinada variável como em um gráfico de setores pizza ou rosca assim como a distribuição dos casos ao longo do tempo como em um histograma construído a partir da data ou hora de início dos sintomas por exemplo BASTOS DUQUIA 2006 A escolha do melhor tipo de gráfico depende do tipo de variável analisada gráficos de seto res são mais apropriados para variáveis qualitativas nominais gráficos de barras são ideais para categorias que estão naturalmente ordenadas como nas variáveis qualitativas ordinais Os dados qualitativos que podem ser categorizados branco preto pardo amarelo e podem ser adequada mente representados em gráficos de barras colunas ou pizza Lembrese para o gráfico de setores não devem ser utilizadas muitas categorias pois isso pode dificultar a visualização dos dados que têm menor frequência PINHEIRO et al 2009 Ou seja os dados quantitativos numéricos podem ser representados por gráficos de linhas ou his tograma pois são dados contínuos A representação da distribuição de casos de determinadas doenças ao longo de um período específico possibilita compreender o tipo de transmissão de agente etiológico ou de sazonalidade de uma doença por exemplo No histograma da Figura 1 os casos de diarreia tiveram maior dis tribuição no mês de novembro mas foi após o apagão destacado na caixa de texto sobre a figura que encontramos o pico de casos Isso pode apontar o evento investigado apagão como um dos fatores que influenciou o aumento de casos da doença nesse período 87 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Figura 1 Distribuição dos casos de doença diarreica aguda segundo data de início dos sintomas Macapá Semanas Epidemiológicas 45 a 49 de 2020 N995 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Número de casos Outubro Início do apagão n995 Data do início dos sintomas Dezembro 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 1 1 3 1 2 4 1 1 2 1 7 6 8 6 23 35 34 68 36 46 55 57 96 93 46 47 41 25 33 33 29 31 21 17 23 15 7 9 17 10 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Perceba que nesse tipo de gráfico as barras não têm espaçamento entre si para que se tenha a ideia de continuidade no tempo Também que a altura da coluna é proporcional ao número de ob servações no intervalo a que se refere no eixo horizontal O histograma é também chamado de curva epidêmica nas investigações de surtos e descreve muito bem a ocorrência dos casos no tempo Cabe ressaltar também que gráficos como esse permitem entender a duração do surto a fonte de transmissão e até o período de incubação das doenças Por exemplo um histograma apresentado segundo hora de início dos sintomas pode ajudar a se aproximar de qual é o agente etiológico que está causando o adoecimento Ainda gráficos com vários picos podem indicar que a transmissão da doença está se sustentando de pessoa a pessoa Como dito anteriormente o gráfico de barras ou colunas pode ajudar também a conhecer a frequência de sinais e sintomas de determinada doença em um grupo de pessoas já que é uma forma simples de comparar a grandeza relativa de valores diferentes e pode ser organizado hori zontal ou verticalmente Uma das diferenças entre um histograma e um gráfico de barras é o tipo de variável um histograma é utilizado para variáveis quantitativas ou contínuas como o tempo ou a idade enquanto um gráfico de barras é usado para variáveis qualitativas ou discretas tais como distrito de residência sinais e sintomas ou sexo Em um gráfico de barras simples as barras po dem ser colocadas numa ordem que faça sentido por ordem alfabética ou por ordem crescente Os dados também podem ser organizados em barras agrupados ou empilhadas a depender do que se pretende apresentar BASTOS DUQUIA 2006 Fonte do autor 88 MSSVSDSASTE Na Figura 2 observamos que febre foi o sinal menos frequente enquanto diarreia estava presente em todos 100 os casos analisados Quando utilizamos este tipo de gráfico para esse fim é interessante que as frequências sejam distribuídas em ordem decrescente o que favorecerá a observação dos sinais e sintomas mais frequentes no topo da figura Figura 2 Distribuição dos casos de doença diarreica aguda entrevistados segundo sinais e sintomas Perpétuo Socorro Macapá 2020 n20 Diarreia Dor abdominal Mal estar Náuseas Fraqueza Distensão abdominal Cefaleia Febre Sinais e sintomas 0 20 40 60 80 100 Percentual Em epidemiologia o uso do diagrama de controle permite observar a incidência média de determinado agravo por dia mês ou semana epidemiológica em um determinado período Ele consiste em um gráfico de linhas em escala aritmética que é provavelmente o tipo mais frequen te de gráfico utilizado especialmente com dados de vigilância já que viabiliza a comparação da incidência observada no período de interesse com as médias máxima e mínima limites superior e inferior para uma série histórica de dez anos normalmente observando o comportamento da curva de casos em vermelho na figura abaixo com o objetivo de verificar se há um aumento no número de casos dentro do período de interesse NICHIATA BORGES ZOBOLI 2005 Observe portanto na Figura 3 a distribuição dos casos de doença diarreica aguda DDA em 2020 para o município de Macapá Amapá e responda as seguintes questões há algum aumento no número de casos no ano de interesse 2020 Se sim em qual período Qual pode ser a inter pretação desse diagrama Fonte do autor 89 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Figura 3 Diagrama de controle de casos de doença diarreica aguda 2009 a 2020 Macapá SE 45 a 49 de 2020 N1642 Fonte SIVEPDDA Extraído em 11012021 Diagrama de controle de casos de DDA MacapáAL 2020 00 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Número de casos Semanas Epidemiológicas 1 3 5 7 8 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Limite Superior Mediana Limite Inferior 2020 Nesse contexto é importante ressaltar que vários fatores podem interferir no número de ca sos observado para o ano subnotificação aumento da sensibilidade do serviço de saúde para captar casos situação real de aumento de casos surto aglomerado de casos entre outros Per ceba que o eixo x horizontal tem intervalos iguais de modo que uma determinada distância tal como 1 cm representa o mesmo número de anos por exemplo 5 anos em qualquer local ao lon go da linha Este eixo geralmente representa o tempo mas também pode ser a idade ou qualquer outra variável contínua e deve iniciar no zero para facilitar a interpretação Por sua vez o eixo y vertical também tem intervalos iguais e representa o número de casos a taxa ou proporção Os gráficos de linhas em escala aritmética são utilizados portanto para representar os dados recolhi dos ao longo do tempo ou seja para representar a tendência no tempo ou o padrão Quando temos um grande volume de dados que ocorrem em um período contínuo sugerese que seja utilizado o gráfico de linhas já que ele possibilita visualizar o padrão epidemiológico da doença ou agravo de interesse no território ao longo do tempo Os itens ideais de um gráfico são título que considere tempo lugar e pessoa títulos de cada um dos eixos N total no título ou den tro da figura legenda e fonte incluindo a data de extração ou de coleta dos dados se possível Para construir uma boa tabela ou gráfico é importante que você saiba classificar bem os tipos de dados que tem disponíveis Dessa forma você terá mais subsídios para levantar hipóteses sobre o fenômeno que está estudando ou investigando BASTOS DUQUIA 2006 90 MSSVSDSASTE MAPAS O conhecimento do padrão geográfico das doenças pode fornecer informações sobre a distri buição e o comportamento de determinados eventos em saúde no território Assim os mapas são uma importante ferramenta para descrição dos eventos de saúde no que se refere a lugar Existem mapas de pontos de áreas e outros e podemos inserir símbolos para representar os eventos ou casos da doença círculos para representar a quantidade proporcional de casos bem como produ zir mapas em escalas e softwares diversos ROJAS BARCELLOS PEITER 1999 O mapa da Figura 4 é conhecido mundialmente pelos estudiosos de epidemiologia Ele foi produzido pelo médico inglês John Snow considerado o pai da epidemiologia moderna Na oca sião a produção de um mapa auxiliou o médico a entender a distribuição geográfica dos casos de cólera do Soho bairro de Londres e descobrir que o adoecimento da população estava ocorrendo em virtude da contaminação da água distribuída em uma das bombas da região Figura 4 Distribuição dos casos de cólera no Soho Londres 1854 Fonte httpswwwnationalgeographicorgactivitymappinglondonepidemic Os mapas podem ajudar a localizar o município ou bairro de interesse como em um mapa ilustrativo podem demonstrar resultados como aqueles que colorem em escala os resultados de 91 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS determinado indicador e podem servir para obtenção de novas informações para a compreensão do problema de saúde de interesse ROJAS BARCELLOS PEITER 1999 A Figura 5 é um exemplo de mapa de resultado já que apresenta a frequência absoluta de casos de DDA nos municípios do estado do Amapá com gradação de cor mais clara para os mu nicípios com menor frequência de casos e mais escura para aqueles com maior frequência Figura 5 Distribuição dos casos de doença diarreica aguda segundo município de notificação Amapá Semanas Epidemiológicas 45 a 50 de 2020 n3007 Fonte SIVEPDDA Extraído em 11012021 SÍNTESE DA UNIDADE O que aprendemos nessa unidade Gráficos tabelas e mapas são representações de análises de dados A escolha do instrumento de representação dos dados depende de sua natureza e tipo bem como da comunicação que se deseja fazer A adequada apresentação dos dados orienta as ações de saúde no território e subsidia a tomada de decisão da gestão em saúde 92 MSSVSDSASTE REFERÊNCIAS ARAÚJO E G de O tratamento da informação nas séries iniciais uma proposta de formação de professores para o ensino de gráficos e tabelas 2008 177 p Dissertação Mestrado em Educação Científica e Tecnológica Universidade Federal de Santa Catarina Programa de PósGraduação em Educação Científica e Tecnológica Florianópolis 2008 BASTOS J L D DUQUIA R P Tipos de dados e formas de apresentação na pesquisa clínicoepidemiológica Scientia medica Porto Alegre v 16 n 3 p 133138 2006 NICHIATA L Y I BORGES A L V ZOBOLI E L C P Enfermagem em saúde coletiva o diagrama de controle como estratégia de ensino de vigilância epidemiológica das doenças transmissíveis Revista Mineira de Enfermagem Belo Horizonte v 9 n 4 p 367370 2005 PINHEIRO J I da et al Estatística básica a arte de trabalhar com dados Rio de Janeiro Elsevier Campus 2009 ROJAS L I BARCELLOS C PEITER P Utilização de mapas no campo da epidemiologia no Brasil reflexões sobre trabalhos apresentados no IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia Informe Epidemiológico do SUS Brasília v 8 n 2 p 2735 1999 93 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES Dr Silvio Luis Rodrigues de Almeida OFICINA 01 AULA 07 Vigilância em Saúde Pública Definição de Caso 97 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Nesta unidade apresentamos conceitos sobre a definição de caso com vistas a padronizar os critérios de avaliação tanto para a entrada e classificação final dos casos nos sistemas de infor mação quanto para a realização de investigações epidemiológicas INTRODUÇÃO A definição de normas técnicas é imprescindível para a uniformização de procedimentos e a comparação de dados e informações produzidos pelo sistema de vigilância Essas normas devem primar pela clareza e constar de manuais ordens de serviço materiais instrucionais e outros dis poníveis nas unidades do sistema Uma definição de caso é um conjunto específico de critérios aos quais um indivíduo deve atender para ser considerado um caso do agravo sob investigação LANGUARDIA PENNA 1999 Toda definição de caso deve incluir as três dimensões clássicas das variáveis epidemioló gicas tempo lugar e pessoa É de suma importância definir com precisão o que será considerado um caso a fim de monitorar com precisão as tendências das doenças relatadas detectar suas ocorrências incomuns e consequentemente avaliar a eficácia da intervenção Assim a utilidade dos dados de vigilância em saúde pública depende de sua uniformidade simplicidade e atualidade PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION 1999 e deve avaliar um equilíbrio no que se refere à sensibilidade especificidade e viabilidade LANGUARDIA PENNA 1999 CONCEITO De acordo com o Dicionário de Epidemiologia editado para a Associação Epidemiológica In ternacional por John M Last um caso em epidemiologia é uma pessoa na população ou grupo de estudo identificada como portadora de determinada doença distúrbio de saúde ou condição sob investigação Uma variedade de critérios pode ser usada para identificar casos por exemplo diag nósticos de médicos individuais registros e notificações resumos de registros clínicos pesquisas da população em geral e triagem da população entre outros A definição epidemiológica de um caso não é necessariamente a mesma que a definição clínica comum PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION 1999 98 MSSVSDSASTE PROPÓSITO Uma definição de caso serve para diferentes propósitos e tem diferentes níveis de precisão nos diferentes estágios de uma investigação epidemiológica O primeiro propósito e o mais pre coce busca identificar para a investigação aqueles casos conhecidos que são similares aos casos suspeitos de estarem envolvidos em um surto Neste momento a definição deve ser o suficien temente sensível para captar os casos verdadeiros de forma simples e rápida e suficientemente específica para evitar que o número de casos falsos positivos seja excessivo OPAS 2010 À medida que informação mais detalhada acerca das pessoas investigadas se torna dispo nível previamente à organização e análise de informação a definição de caso deve ser revisada aumentando sua especificidade Neste momento o propósito da definição é identificar aqueles in divíduos investigados que provavelmente têm o mesmo agente etiológico fonte e modo de trans missão relacionados ao surto Quando o número de casos disponível para estudo não constitui um fator limitante e está sendo utilizado um estudo de casocontrole a fim de examinar os fatores de risco de se tornar um caso uma definição de caso mais estrita é preferível para aumentar a especificidade e reduzir a máclassificação de status de doença ou seja reduzir as chances de incluir casos de doenças não relacionados aos casos do surto LANGUARDIA PENNA 1999 A definição de caso também leva em consideração os critérios clínicos que geralmente in cluem testes laboratoriais confirmatórios se disponíveis ou combinações de sintomas queixas subjetivas sinais achados físicos objetivos e outros achados As definições de caso usadas du rante as investigações de surto devem também especificar limites de tempo local e ou pessoa diferentemente daquelas usadas para vigilância Compare a definição de caso usada para vigilân cia de listeriose ver caixa a seguir com a definição de caso usada durante uma investigação de um surto de listeriose na Carolina do Norte em 2000 UNITED STATES 2006 Tanto a definição de caso de vigilância nacional quanto a definição de caso de surto requerem uma doença clinicamente compatível e confirmação laboratorial de Listeria monocytogenes de um local normalmente estéril mas a definição de caso de surto adiciona restrições de tempo e local refletindo o escopo do surto UNITED STATES 2006 Em geral para a vigilância os casos são classificados como suspeitos confirmados labora torialmente ou por outro critério e descartados o que pode variar segundo a situação epidemio lógica específica de cada doença Entretanto para a investigação de surtos uma classificação de casos prováveis pode ser incluída 99 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS TIPOS DE CASO CASO SUSPEITO indivíduo que apresenta alguns sinais e sintomas sugestivos de um grupo de agravos que compartilha a mesma sintomatologia LANGUARDIA PENNA 1999 Exemplo Sarampo LISTERIOSE DEFINIÇÃO DE CASO DE VIGILÂNCIA Descrição clínica Infecção causada por Listeria monocytogenes que pode produzir qualquer uma das várias síndromes clínicas incluindo natimorto listeriose do recémnascido meningite bacteriemia ou infecções localizadas Critérios laboratoriais para diagnóstico Isolamento de L monocytogenes de um local normalmente estéril por exemplo sangue ou líquido cefalorraquidiano ou menos comumente líquido articular pleural ou pericárdico Classificação de caso Confirmado um caso clinicamente compatível que é confirmado por laboratório Fonte Centers for Disease Control and Prevention 1997 LISTERIOSE INVESTIGAÇÃO DE SURTO Definição de caso Doença clinicamente compatível com L monocytogenes isolado De um local normalmente estéril Residente em WinstonSalem Carolina do Norte Com início entre 24 de outubro de 2000 e 4 de janeiro de 2001 Fonte MaCDonald et al 2001 100 MSSVSDSASTE CASO CONFIRMADO um caso que é classificado como confirmado para os propósitos de notificação e segundo os seguintes critérios CLÍNICO é o caso que apresenta somente os achados clínicos compatíveis com a doença cujas medidas de controle foram efetuadas Exemplo Sarampo Todo paciente que apresentar febre e exantema maculopapular acompa nhado de linfoadenopatia retroauricular eou occipital eou cervical inde pendentemente da idade e da situação vacinal OU Todo indivíduo suspeito com história de viagem para locais com circulação do vírus da rubéola nos últimos 30 dias ou de contato no mesmo período com alguém que viajou para local com circulação viral Fonte Brasil 2019 Caso suspeito que apresente febre e exantema maculopapular morbiliforme de direção cefalocaudal acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas tosse eou coriza eou conjuntivite independentemente da idade e situação vacinal Fonte Brasil 2019 Todo caso suspeito comprovado como um caso de sarampo a partir de pelo menos um dos critérios a seguir Os primeiros casos de sarampo devem ser confirmados com resultados de sorologia eou biologia molecular contudo em locais onde se tenha evidência da circulação do vírus do sarampo os demais casos poderão ser confirmados mediante uma das opções abaixo LABORATORIAL é o caso que apresentou teste laboratorial reativo para detecção de vírus bactérias fungos ou qualquer outro microrganismo Exemplo Sarampo continua 101 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS VÍNCULO EPIDEMIOLÓGICO um caso no qual a o paciente tem tido contato com um ou mais pessoas que têmtiveram a doença ou tem sido exposto a uma fonte pontual de infecção uma única fonte de infecção tal como um evento que leva a um surto de toxinfecção alimentar para a qual todos os casos confirmados foram expostos e b história de transmissão do agente pelos modos usuais é plausível Um caso pode ser considerado vinculado epidemiologicamente a outro caso confirmado se pelo menos um caso na cadeia de transmissão é confirmado laboratorialmente LANGUARDIA PENNA 1999 Exemplo Sarampo Caso suspeito contato de um ou mais casos de sa rampo confirmados por exame laboratorial que apre sentou os primeiros sinais e sintomas da doença entre 7 e 21 dias da exposição ao contato Fonte Brasil 2019 a Detecção de anticorpos IgM específicos do sarampo em um laboratório aprovado ou certificado exceto se o caso tiver recebido a vacina tríplice viral ou tetraviral conforme as datas de EAPV podendo ser necessária a realização da genotipagem para diferenciar o vírus selvagem do vacinal Ou b A soroconversão ou aumento na titulação de anticorpos IgG Exceto se o caso tiver recebido a vacina tríplice viral ou a tetraviral conforme as datas de EAPV podendo ser necessária a realização da genotipagem para diferenciar o vírus selvagem do vacinal Os soros pareados devem ser testados em paralelo Ou c Biologia molecular RTPCR em tempo real do vírus do sarampo para iden tificação viral a fim de se diferenciar o vírus selvagem do vacinal e caracte rização genômica para se conhecer o genótipo do vírus e diferenciar o caso autóctone de um importado Fonte Brasil 2019 conclusão 102 MSSVSDSASTE DESCARTADO aquele caso que não atende aos requisitos necessários à sua confirmação como uma determinada doença LANGUARDIA PENNA 1999 Exemplo Sarampo Todo paciente considerado como caso suspeito e não comprovado como um caso de sarampo de acordo com os critérios elencados a seguir Critério laboratorial Seguir os critérios de descarte laboratorial apresentados na Figura 1 Critério vínculo epidemiológico Caso suspeito de sarampo que tem como fonte de infecção um ou mais casos descartados pelo critério laboratorial Ou Caso suspeito em localidade onde ocorre surto ou epidemia de outras doenças exantemáticas febris comprovadas por diagnóstico labora torial Nessa situação os casos devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provável fonte de infecção identificada Critério clínico Considerado como descartado caso suspeito de sarampo cuja avaliação clínica e epidemiológica detectou sinais e sintomas compatíveis com outro diagnóstico diferente do sarampo O descarte do caso suspeito pelo critério clínico não é recomendado na rotina contudo em situações de surto de grande magnitude esse critério poderá ser utilizado Fonte Brasil 2019 Durante períodos de surto os casos que estão epidemiologicamente associados ao surto po dem ser aceitos como casos enquanto que nos períodos nãoepidêmicos informação sorológica ou outros dados mais específicos podem ser necessários 103 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS CASO PROVÁVEL um caso clínicamente compatível sem identificação de vínculo epidemio lógico ou confirmação laboratorial LANGUARDIA PENNA 1999 Exemplo Rubéola Todo caso suspeito que apresente exantema máculopapular de início agudo febre se medida maior que 37 graus Celsius e um ou mais dos seguintes sintomas artral gia artrite ou linfoadenopatia ou conjuntivite Caso suspeito de Rubéola Todo paciente que apresentar febre e exantema maculopapular acompanhado de linfoa denopatia retroauricular eou occipital eou cervical independentemente da idade e da situação vacinal Ou Todo indivíduo suspeito com história de viagem para locais com circulação do vírus da rubéola nos últimos 30 dias ou de contato no mesmo período com alguém que viajou para local com circulação viral Fonte Brasil 2019 Um caso pode ser classificado como suspeito ou provável enquanto se aguarda a disponibilização dos resultados laboratoriais Uma vez que o laboratório forneça o relatório o caso pode ser reclassi ficado como confirmado ou ser excluído da lista de casos dependendo dos resultados do laborató rio No meio de um grande surto de uma doença causada por um agente conhecido alguns casos po dem ser classificados permanentemente como suspeitos ou prováveis porque os funcionários podem sentir que a execução de testes laboratoriais em cada paciente com um quadro clínico consistente e um histórico de exposição por exemplo varicela é desnecessária e até mesmo um desperdício As definições de caso não devem depender apenas dos resultados da cultura de laboratório uma vez que os organismos às vezes estão presentes sem causar doenças UNITED STATES 2006 Definições de caso devem ser modificadas ao longo do tempo por alterações na epidemio logia da própria doença para atender necessidades de ampliar ou reduzir a sensibilidade ou es pecificidade do sistema em função dos objetivos de intervenção e ainda para adequaremse às etapas e metas de um programa especial de controle Como exemplo o programa de erradicação da poliomielite adotou ao longo de seu curso diferentes critérios para definir caso suspeito com patível provável ou confirmado 104 MSSVSDSASTE SÍNTESE DA UNIDADE As normas técnicas devem estar compatibilizadas em todos os níveis do sistema de vigilân cia para possibilitar a realização de análises consistentes qualitativa e quantitativamente Nesse sentido a adaptação das orientações de nível central para atender realidades estaduais diferen ciadas não deve alterar as definições de caso entre outros itens que exigem padronização O mesmo deve ocorrer com as doenças e agravos de notificação estadual exclusiva em relação às normas de âmbito municipal REFERÊNCIAS BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde CoordenaçãoGeral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços Guia de vigilância em saúde volume único 3 ed Brasília DF MS 2019 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes guiavigilanciasaude3edpdf Acesso em 25 abr 2022 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Definições de casos para condições infecciosas sob vigilância de saúde pública MMWR Recommendations and Reports Atlanta v 46 n RR10 p 4950 1997 LAGUARDIA J PENNA M L Definição de caso e vigilância epidemiológica Informe Epidemiológico do Sus Brasília DF v 8 n 4 p 6366 1999 MACDONALD P et al Complicações do parto associadas à Listeria ligadas ao queijo caseiro mexicano Carolina do Norte outubro de 2000 In CONFERÊNCIA ANUAL DE SERVIÇO DE INTELIGÊNCIA EPIDÊMICA 50 2001 Atlanta GA Resumos Atlanta GA s n abr 2001 ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades MOPECE módulo 4 vigilância em saúde pública Brasília DF OPAS MS 2010 52 p il 7 v PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Norms and Standards in Epidemiology Case Definitions Epidemiological Bulletin Washington DC v 20 n 1 p 116 mar 1999 UNITED STATES DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Principles of epidemiology in public health practice an introduction to applied epidemiology and biostatistics Atlanta CDC Oct 2006 Updated May 2012 105 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES MSc Zênia Monteiro Guedes dos Santos OFICINA 01 AULA 08 Vigilância em Saúde Pública Sistemas de Informação 109 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Nesta aula apresentamos o tema sistemas de informação em saúde com vistas a conhecer os principais sistemas de informação no Brasil instrumentos de coleta de dados transferência de da dos banco de dados qualidade e oportunidade dos dados para a vigilância e legislações vigentes INTRODUÇÃO Entendese Vigilância em Saúde como o processo contínuo e sistemático de coleta conso lidação análise de dados e disseminação de informações sobre eventos relacionados à saúde visando o planejamento e a implementação de medidas de saúde pública incluída a regulação intervenção e atuação em condicionantes e determinantes da saúde para a proteção e promoção da saúde da população prevenção e controle de riscos agravos e doenças BRASIL 2018 Os sistemas de informação existentes implicam o acesso a informações relativas à morbidade mortalidade estrutura demográfica estado imunitário e nutricional da população situação socioeco nômica saneamento ambiental entre outras Ainda mensuram por meio de estatísticas vitais eventos de massa exposição a acidentes e violência e por fim inquéritos epidemiológicos com objetivo de co nhecer aspectos ou características comportamentais dos seres humanos e do processo saúdedoença Os objetivos de aprendizagem desta aula são conhecer os Sistemas de Informação em Saú de utilizados na vigilância identificar o que deve ser notificado e relacionar à legislação nacional equivalente conhecer a ficha de notificação dicionário de variáveis e o instrutivo para o preenchi mento identificar o fluxo de informação nas três esferas de gestão do SUS avaliar a qualidade dos dados definindo completitude e consistência e correlacionar as legislações vigentes com a base de dados e os aspectos éticos a serem respeitados COMPONENTES DO SISTEMA DE VIGILÂNCIA Os componentes práticos do uso do sistema de vigilância são a mensuração sistemáti ca de problemas prioritários de saúde na população o registro e a transmissão de dados e a 110 MSSVSDSASTE comparação e interpretação de dados com o objetivo de detectar possíveis mudanças no estado de saúde da população e seu ambiente BROWNSON SAMET BENSYL 2017 TIPOS DE FONTE DE DADOS Com a implementação de sistemas de vigilância de doenças e agravos específicos podemos citar quatro tipos de fontes de informações mais importantes no Brasil WALDMAN 1998 Então vamos conhecêlos e aprofundar nos principais sistemas de informação VIGILÂNCIA COM BASE EM SISTEMAS DE NOTIFICAÇÕES DE DOENÇAS Com base em leis e regulamentos os profissionais de saúde devem notificar doenças opor tunamente às autoridades locais e estaduais da saúde Ressaltase que o tipo de vigilância é o passivo considerada como a fonte de informação mais utilizada na maioria dos países O principal sistema de informação que utiliza esse tipo de sistema de vigilância é o Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sinan O Sinan objetiva coletar transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das três esferas de Governo por meio de uma rede informatizada para apoiar o processo de investigação e dar subsídios à análise das informações de vigilância epidemiológica das doenças de notificação compulsória Esse sistema atualmente engloba 59 doenças e agravos 53 fichas de notificaçãoinvestigação além de 44 entradas diferentes Tam bém apresentam duas versões Sinan Net e Sinan online VIGILÂNCIA COM BASE EM SISTEMAS ARTICULADOS DE LABORATÓRIOS Os sistemas de vigilância que utilizam dados laboratoriais desenvolvemse a partir do isola mento de cepas de microrganismos ou de parasitas em laboratórios públicos ou privados respon sáveis pelo apoio diagnóstico oferecido aos serviços locais de saúde O Ministério da Saúde criou o Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL em 2008 com objetivos de Informatizar o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública das Redes Nacionais de Laboratórios de Vigilância Epidemiológica e Vigilância em Saúde Ambiental Enviar os resultados dos exames laboratoriais de casos suspeitos ou confirmados positi vos negativos das Doenças de Notificação Compulsórias DNC ao Sinan Auxiliar nas tomadas de decisões epidemiológicas e gerenciais dos laboratórios de saúde 111 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS VIGILÂNCIA COM BASE EM DADOS HOSPITALARES O hospital é uma fonte importante de informação para os sistemas de vigilância especial mente de doenças nas quais o tratamento hospitalar é praticamente obrigatório O desenvolvi mento de sistemas ativos de vigilância por meio dos diagnósticos de altas hospitalares permite o aumento significativo de sua representatividade No entanto quando isso não for possível o levantamento periódico desses dados nos oferece avaliação do nível de subnotificação O Sistema de Informações Hospitalares SIHSUS objetiva transcrever todos os atendimen tos que provenientes de internações hospitalares que foram financiadas pelo SUS e após o pro cessamento gerarem relatórios para os gestores que lhes possibilitem fazer os pagamentos dos estabelecimentos de saúde BRASIL 1981 VIGILÂNCIA COM BASE EM EVENTOS SENTINELAS Esse tipo de fonte de informação pode ser utilizado em sistemas de vigilância de doenças e agravos que sejam identificados indiretamente por meio do que tem sido denominado even tos sentinelas de saúde O termo evento sentinela tem sido aplicado para eventos que podem servir de alerta a profissionais da saúde a respeito da possível ocorrência de doenças e agravos preveniveis incapacidades ou de óbitos possivelmente associados à má qualidade de interven ções de caráter preventivo ou terapêutico que devem ser aprimorados Os sistemas de vigilância em saúde pública apresentam características epidemiológicas singulares Por isso é importante identificar o que deve ser notificado nos sistemas de informação e relacionarse à legislação nacional equivalente A lista nacional de doenças de notificação com pulsória foi atualizada em 2020 com a inclusão da doença de Chagas crônica BRASIL 2020 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS A utilização de instrumentos de coleta padronizados no sistema de informação é funda mental no sistema de vigilância em saúde pública Quando atualizados os instrumentos antigos devem ser recolhidos e substituídos pelos novos instrumentos de coleta A ficha de notificação dicionário de dados e instrutivo para o preenchimento dos dados são os principais instrumentos de coleta de dados nos sistemas de informação BRASIL 2006 2007 O sistema de vigilância da meningite contempla esses instrumentos de coleta de dados no Sinan conheça clique aqui Ficha de notificação sua estrutura apresenta lista de variáveis e suas respectivas categorias que as diferenciam segundo a doença ou agravo notificado Citamse fichas de notificação nega tiva notificação individual de casos suspeitos ou confirmados e de surtos fichas de investigação 112 MSSVSDSASTE Dicionário de dados sua estrutura apresenta descrição e tipos de entrada de dados por campo e categorias além da denominação das variáveis presentes na base de dados Instrutivo de preenchimento sua estrutura apresenta descrição dos campos inclusive se eles são de preenchimento obrigatório ou essencial TRANSFERÊNCIA DE DADOS Um exemplo de transferência de dados é o Sinan O primeiro nível informatizado deverá trans mitir as informações do Sinan por meio magnético eletrônico ou ainda Sistema de transferência de lotes via internet Sisnet conforme definição e estrutura de cada UF Do nível estadual para o nível nacional essas informações devem ser enviadas por meio do programa Sisnet BRASIL 2007 As informações vindas dos níveis inferiores que utilizarem o Sisnet já serão automaticamente transferidas ao nível federal Os arquivos de transferência que chegarem ao estado por outros meios email deverão ser encaminhados ao nível federal via cliente Sisnet BRASIL 2007 O ar quivo de transferência deverá ser encaminhado quinzenalmente das SES para o SVS de acordo com as seguintes datas BRASIL 2006 Primeira quinzena do 1º ao 3º dia útil de cada mês Segunda quinzena do 15º ao 18º dia útil de cada mês No início de cada ano a Secretaria de Vigilância em Saúde encaminha o cronograma de trans ferência de arquivos do Sinan para os interlocutores do sistema em cada UF A falta de alimenta ção de dados no Sinan por mais de 60 dias acarretará a suspensão das transferências dos recur sos financeiros do Piso de Atenção Básica PAB conforme disposto no parágrafo 4º do Art 5º da Portaria n º 2023GM de 23 de setembro de 2004 BRASIL 2006 p 25 QUALIDADE DOS DADOS Um dos atributos de avaliação de sistema de vigilância em saúde é a qualidade de dados e constituise dos eixos completitude consistência e duplicidade na validação dos dados CDC 2001 Completitude é definida como o percentual de registros ou campos preenchidos do sis tema de informação Consistência reflete o preenchimento dos dados incorretos Duplicidade a duplicidade consiste em ter mais de um registro para o mesmo caso notificado Além disso o banco de dados deve ser constantemente analisado e limpo para obter informa ções epidemiológicas fidedignas Logo o registro desses dados no sistema de informação permite 113 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS os gestores públicos de saúde na tomada de decisões oportunamente Capacitações técnicas pe riódicas são essenciais para elevar a completude dos dados e reduzir as inconsistências que podem mascarar as mudanças epidemiológicas de doenças ou agravos observados ao longo do tempo LEGISLAÇÕES E ASPECTOS ÉTICOS É importante salientar a existência de legislações vigentes que fazem referência direta ou indiretamente aos sistemas de informação em saúde que são Lei nº 12527 de 18 de novembro de 2011 que regula o acesso a informações previsto no inci so XXXIII do art 5o no inciso II do 3o do art 37 e no 2o do art 216 da Constituição Federal Decreto nº 7845 de 14 de novembro de 2012 que regulamenta procedimentos para credenciamento de segurança e tratamento de informação classificada em qualquer grau de sigilo Portaria nº 47 de 3 de maio de 2016 que define os parâmetros para monitoramento da regularidade na alimentação do Sinan do Sinasc e do SIM para fins de manutenção do repasse de recursos do Piso Fixo de Vigilância em Saúde PFVS e do Piso Variável de Vi gilância em Saúde PVVS do Bloco de Vigilância em Saúde Lei nº 13709 de 14 de agosto de 2018 que dispõe sobre a proteção de dados pessoais e altera a Lei nº 12965 de 23 de abril de 2014 Lei nº 13787 de 27 de dezembro de 2018 que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda o armazenamento e o manuseio de prontuá rio de paciente Portaria nº 264 de 17 de fevereiro de 2020 que altera a Portaria de Consolidação nº 4GM MS de 28 de setembro de 2017 para incluir a doença de Chagas crônica na Lista Nacio nal de Notificação Compulsória Destacase a Lei nº 13709 de 14 de agosto de 2018 que dispõe sobre o tratamento de da dos pessoais Tratase da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais conhecida como LGPD Essa Lei traz regras para disciplinar a forma como os dados pessoais dos indivíduos podem ser arma zenados por empresas ou mesmo por outras pessoas físicas Os dados pessoais são considerados sensíveis e estão sujeitos a condições de tratamento específicas como dados pessoais que revelem a origem racial ou étnica opiniões políticas e con vicções religiosas ou filosóficas filiação sindical dados relativos à vida sexual ou orientação sexual da pessoa entre outros 114 MSSVSDSASTE Saiba mais Conheça mais sobre a avaliação dos sistemas de vigilância em saúde implementado pelo Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance MMWR Dis ponível em httpwwwcolumbiaeduitchspubhealthp8475readingscdcupdatedguidelinespdf Legislações vigentes que fazem referência ao Sinan clique aqui httpportalsinansaudegov brsinanlegislacao Lei nº 13709 de 14 de agosto de 2018 que dispõe sobre a proteção de dados pessoais e altera a Lei nº 12965 de 23 de abril de 2014 Marco Civil da Internet clique aqui httppor talsinansaudegovbrimagesdocumentosLegislacoesLei1370914Agosto2018pdf SÍNTESE DA AULA Nesta aula foram apresentados os principais Sistemas de Informação em Saúde no Brasil ins trumentos de coleta de dados transferência de dados banco de dados qualidade e oportunidade dos dados para a vigilância e legislações vigentes SIGLAS CDC Center Prevention and Control Disease DNC Doença de Notificação Compulsória GAL Sistema de Gerenciador de Ambiente Laboratorial LGPD Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais PAB Piso de Atenção Básica PFVS Piso Fixo de Vigilância em Saúde PVVS Piso Variável de Vigilância em Saúde SES Secretaria de Estado de Saúde SIHSUS Sistema de Informação de Hospitalares Sinan Sistema de Informação de Agravos de Notificação 115 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Sisnet Sistema de transferência de lotes via internet SivepGripe Sistema de Vigilância Epidemiológica da Influenza SMS Secretaria Municipal de Saúde SUS Sistema Único de Saúde SVS Secretaria de Vigilância em Saúde UF Unidade Federada REFERÊNCIAS BRASIL Lei nº 13709 de 14 de agosto de 2018 Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais LGPD Brasília DF Presidência da República Federativa 2018 Disponível em httpwww planaltogovbrccivil03ato201520182018leil13709htm Acesso em 25 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sinan normas e rotinas Brasília DF MS 2006 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvs publicacoessistemainformacaoagravosnotificacaosinanpdf Acesso em 25 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sinan normas e rotinas 2 ed Brasília DF MS 2007 Disponível em httpportalsinansaudegov brimagesdocumentosAplicativossinannetManualNormaseRotinas2edicaopdf Acesso em 25 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Legislação aplicada ao Sinan 2019 Disponível em httpwwwportalsinansaudegovbrsinanlegislacao Acesso em 25 abr 2022 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Portaria nº 264 de 17 de fevereiro de 2020 Altera a Portaria de Consolidação nº 4GMMS de 28 de setembro de 2017 para incluir a doença de Chagas crônica na Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional Brasília DF MS 2020 Disponível em httpportalsinansaude govbrimagesdocumentosLegislacoesPortariaN26417FEVEREIRO2020pdf Acesso em 25 abr 2022 116 MSSVSDSASTE BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde SIHSUS Brasília DF MS 1981 Disponível em httpscesibgegovbrbasededadosmetadadosministeriodasaudesistemade informacoeshospitalaresdosussihsus Acesso em 20 nov 2021 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL 2008 Disponível em httpgaldatasusgovbrGALLindex php Acesso em 25 abr 2022 BROWNSON R C SAMET J M BENSYL D M Applied epidemiology and public health are we training the future generations appropriately Annals of Epidemiology New York v 27 n 2 p 7782 2017 Disponível em httpswwwncbinlmnihgovpmcarticles PMC5578705pdfnihms899184pdf Acesso em 25 abr 2022 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance MMWR New York v 50 n RR13 p 135 27 July 2001 Disponível em httpwwwcolumbiaeduitchspubhealthp8475readingscdcupdatedguidelinespdf Acesso 20 nov 2021 WALDMAN E A Vigilância em saúde pública volume 7 São Paulo Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo 1998 Série Saúde Cidadania 117 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES MSc Fernando Augusto Gouvêa Reis OFICINA 01 AULA 09 Vigilância em Saúde Pública Comunicação e Ação 121 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Nesta unidade iremos estudar a comunicação em saúde no contexto da vigilância epide miológica Iremos entender a sua importância quais táticas e abordagens podem ser de ajuda o papel das mídias sociais como lidar com rumores estratégias para a divulgação das informações em saúde e discutir a comunicação de dados e de informação entre as esferas de gestão Ao final você deverá ser capaz de empregar a comunicação em saúde determinar a necessidade de toma da de uma ação redigir relatório técnico de vigilância em saúde bem como criar recomendações baseadas nos resultados INTRODUÇÃO Podemos definir a comunicação em saúde como o estudo e utilização de estratégias de co municação para informar e para influenciar as decisões dos indivíduos e das comunidades no sentido de promoverem a sua saúde TEIXEIRA 2004 A comunicação em saúde está presente em todas as etapas da vigilância epidemiológica desde a comunicação de um evento de notificação compulsória às demais autoridades de saúde passando pelo desenvolvimento de informes e relatórios ao longo da investigação desse evento e por fim com a comunicação dos resultados e recomendações feitas a partir dos achados Esse processo envolve a interlocução com diversos públicos diferentes consequentemente necessita ser feita por meio dos instrumentos mais apropriados para que a mensagem chegue de forma clara detalhada o suficiente de acordo com cada públicoalvo Quando esse processo de comunicação não ocorre de forma clara e no tempo apropriado podese criar um ambiente de incerteza dando margem ao surgimento de rumores e dificultando a tomada de ação para contornar o problema de saúde pública em questão Portanto assim como um grande empenho é dado na investigação de casos de um agravo de notificação compulsória surtos de doenças infecciosas ou demais emergências em saúde pública também devemos focar esforços na comunicação desses eventos para que a informação exata chegue a quem precisa assim como os direcionamentos do que ainda precisa ser feito 122 MSSVSDSASTE COMUNICAÇÃO EM SAÚDE A Organização Mundial da Saúde elenca seis princípios fundamentais que devem ser considera dos durante a comunicação para qualquer que seja o públicoalvo Segundo a organização a estra tégia de comunicação deve ser acessível de valor prático crível relevante oportuna e compreensível WORLD HEALTH ORGANIZATION 2017 A seguir vamos discutir cada um desses princípios de forma adaptada ao nosso contexto i Acessível O comunicador deve se certificar de que o públicoalvo é capaz de acessar a informação de maneira prática Para isso a utilização de diferentes canais de comunicação auxilia a tornar a informação disponível para quem precisa Por exemplo na divulgação de dados técnicos como boletins epidemiológicos se certificar de que eles estejam disponíveis online na divulgação de intervenções em saúde a serem adotadas pela população utilizar os meios adequados para atingir cada público redes sociais comerciais na TV rádio etc ii Valor prático Mais do que informar a comunicação deve incluir o que se espera da audiên cia seja a população ou os gestores quais hábitos ou atitudes devem ser modificados ou encorajados durante determinado evento de relevância em saúde Para que a comunicação seja efetiva é preciso entender o nível de conhecimento da população suas atitudes e hábitos iii Crível Quanto mais a população gestores e demais envolvidos confiam na autoridade em saúde maior a sua tendência em agir com base nas recomendações dadas Dessa forma é necessário assegurar a acurácia das informações divulgadas ser transparente ter boa coordenação com parceiros institucionais e assumir um discurso único na comunicação iv Relevante Para que a informação seja relevante é preciso assegurar que a audiência veja aquela informação como algo que tenha impacto sobre si sua família ou sua comunidade Para isso é preciso conhecer o públicoalvo ouvilos e adaptar as mensagens e recomen dações para suas necessidades e características v Oportuna A autoridade de saúde deve tornar as informações e recomendações disponí veis oportunamente a fim de que a audiência tenha a informação necessária para adotar as ações em saúde em tempo hábil vi Compreensível Muitas vezes além da população os próprios gestores a quem a comu nicação é direcionada não são especialistas no assunto em questão Com isso devemos garantir que a informação seja passada de maneira compreensível para que as medidas necessárias possam ser adotadas Isso envolve utilizar linguagem adequada para a au diência e contar histórias reais de acontecimentos a fim de ilustrar a mensagem 123 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS COMBINAÇÃO DE TÁTICAS E ABORDAGENS No planejamento das estratégias de comunicação a serem desenvolvidas há algumas estra tégias que podem nos auxiliar a alcançar a comunicação efetiva A seguir vamos observar algu mas dessas estratégias que foram adaptadas do guia específico de comunicação em saúde do Centro para Controle de Doenças dos Estados Unidos CDC 2018 a Identifique a mensagemchave Qual é o ponto mais importante que a sua audiência pre cisa saber Ter em mente os pontos chave irão auxiliar tanto na construção lógica da co municação quanto na escolha da melhor forma de passar a mensagem Não tenha mais que três pontos chave e garanta que eles sejam curtos simples e direcionados à sua po pulação de interesse b Inclua pontos de discussão Eles são elementos que auxiliam na explicação de um assunto complexo e podem incluir figuras dados ou exemplos Devem ser baseados nos resultados da investigação ou trabalho realizado de fácil entendimento e que ajudem a embasar a mensagemchave c Use linguagem clara Quanto mais clara a sua comunicação mais efetiva ela será Para isso use a voz ativa evite jargões e vocabulário técnico estruture textos utilizando títulos subtítulos e tópicos construa um layout limpo com informações bem distribuídas e utili zando figuras e demais elementos gráficos para dar suporte à mensagem d Conte uma história Histórias ajudam a cativar a atenção do leitor eou ouvinte e podem ser uma boa forma de exemplificar contextos mais complexos Por exemplo a história de um paciente que ficou doente após passar o dia em uma área que era frequentada por ca pivaras pode ajudar no entendimento de como a febre maculosa é transmitida e ressaltar a importância de se adotar medidas de prevenção individual e de controle ambiental contra os carrapatos UTILIZAÇÃO DAS MÍDIAS SOCIAIS As mídias sociais são importante ferramenta de veiculação em massa de informações possi bilitando atingir milhares ou milhões de pessoas de forma imediata Quando utilizamos as redes sociais de maneira adequada somos capazes de engajar a audiência para influenciar a tomada de atitudes e promover a mudança de hábitos como por exemplo melhorar a percepção sobre deter minada campanha de vacinação a fim de ampliar a cobertura vacinal 124 MSSVSDSASTE Algumas das plataformas de mídias sociais mais difundidas atualmente incluem o Facebook Instagram Twitter YouTube TikTok e LinkedIn Cada plataforma tem um foco específico seja se conectar com uma rede de usuários para compartilhar interesses pessoais profissionais fotos ou vídeos A autoridade em saúde pode ter o seu próprio perfil oficial nas plataformas a fim de divulgar diretamente as informações de interesse para o público Isso pode ser feito por meio da criação e compartilhamento de vídeos fotos infográficos áudios e podcasts Além disso também podem ser feitos conteúdos patrocinados para atingir uma audiência específica de acordo com as necessidades de cada campanha de comunicação e chamada para ação Para garantir que a utilização das mídias sociais seja feita da forma mais eficiente possível é ne cessário a criação de uma estratégia bem definida Para isso devese considerar os seguintes passos i Determinar o públicoalvo e que tipo de informação deve ser comunicada Quem você quer que receba a sua mensagem Qual é a sua mensagem ii Decida qual is a s melhor es plataforma s de mídia social para o seu contexto o con teúdo a ser comunicado é direcionado ao Instagram Twitter TikTok iii Identifique os objetivos a serem alcançados em cada campanha a intenção é aumentar a consciência sobre o uso de preservativos Informar sobre determinada ação em saúde que será realizada em uma comunidade iv Desenvolva a sua abordagem será adotado uma linguagem mais leve e casual ou sé ria e informativa v Crie uma estratégia de conteúdo Planeje os principais tópicos a serem abordados durante determinado período Certifique que eles se alinham com o públicoalvo e a plataforma escolhida vi Estabeleça um calendário para os conteúdos Planeje com antecedência quais os con teúdos serão publicados em determinado período incluindo as datas e os conteúdos dos posts imagens etc RUMORES Durante a ocorrência de surtos desastres ou demais emergências em saúde pública é comum a circulação de rumores que possam causar confusão e desconfiança na população perante as autoridades de saúde Em última instância isso pode levar a práticas que vão con tribuir para a resistência à tomada de ação apropriada e ao agravamento da emergência em saúde Para evitar que isso aconteça é essencial que as autoridades de saúde locais monito 125 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS rem os rumores que estão em circulação e tomem ação oportuna para interromper sua circu lação e mitigar seus efeitos danosos WORLD HEALTH ORGANIZATION 2015 MONITORAMENTO O monitoramento ativo de redes sociais mídia tradicional fóruns realização de pesquisas além da parceria com líderes comunitários e influenciadores locais permite que as autoridades de saúde compreendam o que a população pensa sobre aquele assunto como ela age quais as suas preocupações Por exemplo no caso da covid19 como a população reage em meio à pandemia Qual a sua percepção sobre a gestão da resposta pelas autoridades A população confia nas autoridades Se não por quê A partir desse monitoramento é possível planejar de forma mais assertiva o que dizer e quais ações tomar perante cada situação Dentre os diversos rumores que podem circular simultaneamente é importante identificar os que de fato merecem a nossa atenção aqueles que trazem informação falsa com práticas possivelmente danosas à saúde que podem se tornar um risco à saúde pública ou trazer dano à reputação e confiança nas autoridades de saúde RESPOSTA A disseminação de rumores ocorre quando a informação sobre eventos que são importantes para a população é dada de forma incompleta ou ambígua Isso pode se dar por falta de clareza na comunicação por haver diferentes versões conflitantes sobre o mesmo fato circulando ou pela própria falta de entendimento do receptor da mensagem O silêncio e a falta de informação assim como a simples negativa do rumor não vão solucionar o problema podem até agraválo Para mitigar seus efeitos é importante que a informação exata seja dada de forma oportuna transparente e empática A comunidade deve se sentir ouvida informada do que tem sido feito sobre o problema em questão e o que pode fazer para ser parte da solução COMUNICAÇÃO DE DADOS E DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE ENTRE AS ESFERAS DE GESTÃO Quando tratamos de eventos de relevância epidemiológica ou agravos de notificação compul sória o fluxo da informação ocorre conforme ilustrado na Figura 1 126 MSSVSDSASTE Figura 1 Fluxo de dados e informação da vigilância epidemiológica nos diferentes níveis de gestão em saúde No geral os dados de vigilância são gerados em uma unidade de saúde unidade básica de saú de unidade de prontoatendimento hospital e desta segue para os demais níveis local municipal intermediário regional ou estadual e nacional Os dados devem ser analisados e transformados em informação para ação em qualquer um dos níveis de gestão A vigilância deve retroalimentar a unidade notificadora e os níveis hierárquicos superiores com a informação produzida Isso permi te que as equipes entendam com base em dados o cenário de saúde em que estão inseridas A análise agregada dos casos por ex os dados de todo o município deve ser realizada pela equipe competente e comunicada periodicamente às autoridades de saúde e a todos os trabalhadores No entanto a informação só atinge o público de modo efetivo se produzida com clareza e objetividade DIVULGAÇÃO DAS INFORMAÇÕES EM SAÚDE Anteriormente discutimos como as redes sociais podem ser importante canal de comunicação com a população Outras ferramentas úteis são os próprios sites institucionais contendo fichas técni cas e perguntas frequentes comunicados de imprensa e boletins epidemiológicos Cada ferramenta possui elementos característicos de acordo com a mensagem a ser comunicada e o públicoalvo No nível da gestão quando desejamos comunicar os resultados de certa análise de dados ou os achados de uma investigação epidemiológica para outras esferas de gestão da saúde os rela tórios técnicos de vigilância em saúde são uma ferramenta importante BRASIL 2019 Nesse tipo de documento há uma breve introdução sobre o tema em questão contextualizando o evento e o cenário epidemiológico local além de sua importância em saúde pública Fonte Brasil 2019 MS Nacional Dados Informação Estadual Regional Municipal Local Unidade de atenção à saúde 127 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS O relatório deve conter os objetivos do trabalho e todas as etapas da investigação informan do a metodologia do que foi feito e como foi feito seguido dos resultados encontrados incluindo tabelas gráficos e demais elementos visuais Esses resultados devem ser discutidos à luz da sua importância em saúde pública o que os dados nos dizem sobre o problema em questão Qual a causa do problema O que foi feito como medidas de prevenção de curto prazo A seguir colo que os pontoschave na conclusão e termine o relatório com recomendações claras baseadas nos seus resultados sobre as ações que devem ser tomadas para endereçar aquele problema em saúde pública em curto médio e longo prazo As recomendações podem ser feitas para os mais diversos atores envolvidos incluindo outras esferas de gestão e a própria população Para que sejam efetivas garanta que as recomendações sejam claras e reproduzíveis Por exemplo se encontramos que a causa de diarreia em certa co munidade rural está relacionada à contaminação da água evite recomendações como garantir a qualidade da água que são vagas e que podem gerar dúvidas em sua execução Ao invés disso utilize ações assertivas como disponibilizar frascos de cloro por meio dos agentes de saúde locais ou realizar campanhas de educação em saúde no centro comunitário para promover a cloração eou fervura da água antes do consumo SÍNTESE DA UNIDADE A comunicação em saúde é parte fundamental da vigilância em saúde pública que informa e influencia os indivíduos e comunidades em suas práticas para promover a saúde Para que isso ocorra de forma efetiva a comunicação deve ser acessível de valor prático crível relevante opor tuna e compreensível Nesse contexto a estratégia de comunicação deve assegurar que as men sagenschave e pontos de discussão estejam bem delineados que a mensagem está construída de forma clara e quando possível com a utilização de histórias As mídias sociais podem ser importante ferramenta de veiculação rápida e em massa de informações mas também precisam de estratégias bem definidas para garantir que alcancem o públicoalvo de forma efetiva Por outro lado rumores podem causar confusão e desconfiança na população e devem ser monitorados e endereçados pelas autoridades de saúde de forma oportu na transparente e empática A informação em saúde de relevância epidemiológica deve seguir do nível local até o nacional obedecendo os fluxos estabelecidos a fim de que os dados sejam transformados em informação 128 MSSVSDSASTE para a ação de modo que cada nível da gestão possa atuar naquilo que lhe compete para mitigar o problema em saúde Quando apropriado os relatórios técnicos de vigilância em saúde podem ser importante ferramenta para comunicar aos gestores os achados encontrados e propor recomen dações quanto ao que deve ser feito para responder de forma efetiva à necessidade local REFERÊNCIAS BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde CoordenaçãoGeral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços Guia de vigilância em saúde volume único 3 ed Brasília DF MS 2019 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes guiavigilanciasaude3edpdf Acesso em 25 abr 2022 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Health Communication Playbook resources to help you create effective materials United States CDC 2018 Disponível em httpswwwcdcgovncehclearwritingdocshealthcommplaybook508pdf Acesso em 25 abr 2022 TEIXEIRA J A C Comunicação em saúde relação técnicos de saúdeutentes Análise Psicológica s l v 22 n 3 p 615620 2004 WORLD HEALTH ORGANIZATION Dynamic Listening Rumour Management Module B7 Geneva WHO 2015 Disponível em httpswwwwhointemergenciesrisk communicationsemergencyriskcommunicationtraining Acesso em 25 abr 2022 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO strategic communications framework for effective communications Geneva WHO 2017 Disponível em httpswwwwhoint docsdefaultsourcedocumentscommunicatingforhealthcommunicationframework pdfsfvrsn93aa61380 Acesso em 25 abr 2022 129 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES MSc Luis Antonio Alvarado Cabrera OFICINA 01 AULA 10 Vigilância em Saúde Pública Monitoramento e Avaliação 133 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Nesta aula você irá aprender a Utilizar indicadores básicos como a pontualidade e integridade para monitorar as ativida des de vigilância e resposta no nível municipal Identificar objetivos e indicadores para o seu município Monitorar a qualidade das atividades de vigilância no nível municipal Utilizar os resultados para as tomadas de decisão para melhorar a vigilância e resposta INTRODUÇÃO Quando se trata de monitoramento e avaliação em saúde é preciso pensar no que é saúde Por seu caráter multidimensional este conceito deve ser examinado segundo as diferentes re ferências culturaisteóricas do período histórico e do lugar em que se estabelece a definição O conceito de saúde adotado pela Organização Mundial da Saúde OMS é aquele em que saúde é um estado de completo bemestar físico mental e social e não apenas a ausência de doenças eou enfermidades WORLD HEALTH ORGANIZATION 2006 No contexto epidemiológico monitoramento é o seguimento contínuo de atividades de vigi lância em saúde o qual serão avaliadas periodicamente para verificar se os objetivos indicadores e respostas foram atingidos Após os cuidados a serem observados quanto à qualidade e cober tura dos dados de saúde é preciso transformar esses dados em indicadores que possam servir para comparar o observado em determinado local com o observado em outros locais ou com o observado em diferentes tempos SOARES ANDRADE CAMPOS 2001 Portanto a construção de indicadores de saúde é necessária para Analisar a situação atual de saúde Fazer comparações Avaliar mudanças ao longo do tempo Os indicadores de saúde tradicionalmente têm sido construídos por meio de números Em geral números absolutos de casos de doenças ou mortes não são utilizados para avaliar o nível de saúde pois não levam em conta o tamanho da população Dessa forma os indicadores de saúde são construídos por meio de razões frequências relativas em forma de proporções ou coeficientes As 134 MSSVSDSASTE proporções representam a fatia da pizza do total de casos ou mortes indicando a importância des ses casos ou mortes no conjunto total Os coeficientes ou taxas representam o risco de determi nado evento ocorrer na população que pode ser a população do país estado município população de nascidos vivos de mulheres etc Portanto os indicadores de saúde trabalham dados de grupos ou lugares produzidos por mensurações consolidadas de saúde para as quais se costuma definir um evento de interesse uma população de referência e critérios de inclusão e exclusão OPAS 2018 USO DOS INDICADORES DE SAÚDE O uso de indicadores em saúde pública tem como objetivo embasar a tomada de decisão em saú de com o intuito de melhorar a saúde da população e reduzir as desigualdades Nesse contexto foi produzida pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde Ripsa uma matriz de indicadores Essa matriz organiza o conjunto de indicadores em saúde e define as suas características essenciais Esse instrumento constitui a base comum de trabalho das instituições integradas na Rede nele se expressando a contribuição específica de cada instituição representada Pressupõe revisão periódica e aperfeiçoamento continuado mediante esforços institucionalmente articulados OPAS 2008 A construção da matriz de indicadores pautouse nos critérios de relevância para a compreen são da situação de saúde suas causas e consequências validade para orientar decisões de política e apoiar o controle social identidade com processos de gestão do SUS e disponibilidade de fontes regulares Esses critérios se mantêm no processo de revisão e atualização periódicas da matriz que resulta em eventuais alterações acréscimos e supressões de indicadores OPAS 2008 Convencionouse classificar os indicadores em seis subconjuntos temáticos demográficos socioeconômicos mortalidade morbidade e fatores de risco recursos e cobertura Cada indica dor é caracterizado na matriz pela sua denominação conceituação método de cálculo catego rias de análise e fontes de dados COMO É CONSTRUÍDO UM INDICADOR A construção de um indicador é um processo cuja complexidade pode variar desde a simples enumeração de eventos à construção dos mesmos Porém os indicadores podem ser Números Absolutos Razões 135 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Proporções Taxa coeficientes Índices Sugerimos que volte à aula 02 desse módulo na qual você poderá encontrar os conceitos básicos em epidemiologia que embasam o uso de indicadores A QUALIDADE DE UM INDICADOR A avaliação dos indicadores de saúde deve envolver se possível os responsáveis pela produção análise e interpretação dos dados e informação Estes responsáveis devem co nhecer os processos a serem realizados para monitorar as tendências e os contextos locais regionais e nacionais Convém lembrar que a maioria dos dados e informação em saúde é pro duzida a nível local ou seja por pessoal de saúde local que conhece as características pontos fortes e as limitações desses dados As iniciativas de capacitação em andamento sobre coleta gerenciamento avaliação e análise de dados são muito importantes para melhorar a qualida de dos indicadores sobretudo ao nível local Como salientado anteriormente a qualidade dos indicadores depende da qualidade dos dados e de suas fontes Devese incentivar todos os principais atores envolvidos inclusive os que geram os dados e os administradores dos sistemas de informação tanto usuários como avaliado res a conhecer os pontos fortes e fragilidades do sistema Os sistemas de informação em saúde que não conseguem proporcionar as bases para tomada de decisão contribuem para o desperdí cio dos escassos recursos e falta de informação confiável Um sistema de informação em saúde eficiente gera produtos que têm valor cada vez maior para gerar melhorias na atenção à saúde A necessidade de dispor de informação em saúde de qualidade de forma contínua é um forte motivo para fortalecer e usar sistemas nacionais de informação em saúde e fazer recomendações sobre as limitações inerentes destes sistemas de informação Como o setor de saúde é influenciado por uma ampla variedade de fatores muitos dos quais não estão vinculados à prestação de serviços de saúde é importante colaborar com outros setores como outras agências governamentais universidades e os centros de pesquisa Parte dos principais interesses desses setores requer definir elaborar analisar e usar indicadores de saúde Portanto a colaboração intersetorial melhora e otimiza a qualidade e a relevância dos indi cadores de saúde e incentiva a tomada de decisão baseada em evidências em todos os setores 136 MSSVSDSASTE ETAPAS PARA AVALIAR A QUALIDADE DOS INDICADORES DE SAÚDE Existem alguns aspectos fundamentais que podem ser aplicados na avaliação de indicadores de saúde descritos nas etapas a seguir OPAS 2018 Passo 1 Examinar a integridade dos dados completos e válidos que compõem o indicador O indicador está baseado em dados representativos da população objeto de estudo Ações Não fazer generalizações indevidas extrapolações Atentar para possíveis vieses na seleção por falta de resposta assim como vieses de demanda e de indi cação Verifique se alguns dos serviços geram mais notificações que outros servi ços por exemplo serviços públicos em comparação aos particulares As variáveis usadas para calcular o indicador estão completas e são adequadas e suficientes Ações Incluir as proporções de falta de resposta se possível respostas inválidas e outras perdas Detectar problemas de cobertura das variáveis de interesse levan do em conta a baixa representatividade O indicador está baseado em dados válidos da população destinatária As variá veis usadas para calcular o indicador foram mensuradas corretamente e segundo um padrão mínimo Ações Analisar detalhadamente o modo como foram definidas calculadas e co letadas as variáveis que produziram o indicador Isso abrange a revisão das de finições de caso competência do pessoal responsável pela coleta de dados e qualidade dos instrumentos usados para coletar os dados exames diagnósticos equipamento de mensuração etc Do passo 2 a 5 são avaliados os valores observados e esperados para o indicador em dife rentes situações segundo as características de tempo lugar e pessoa Com esta avaliação serão respondidas as três perguntas a seguir I As discrepâncias observadas resultam de flutuações aleatórias por causa do número pe queno da amostra Um número insuficiente de observações não permite estimar indica dores com a devida precisão 137 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS II As discrepâncias observadas resultam de vieses erros sistemáticos na mensuração do indicador que comprometem a qualidade do indicador III As discrepâncias observadas podem ser válidas As discrepâncias entre os valores espe rados e observados devem ser examinadas atentamente para não deixar escapar variabi lidades verdadeiras atribuíveis a variações locais Passo 2 Examinar a consistência do indicador estimado quanto aos atributos de tempo O indicador é consistente no tempo Ações Realizar uma análise sempre que possível das tendências do indicador no tempo anos meses semanas entre outros Vários indicadores têm um caráter cí clico conhecido ou seja apresentam variação cíclica ou tendências históricas espe radas que podem servir como referência para a análise da uniformidade A maioria dos indicadores também apresenta flutuações lentas nas tendências temporais com aumento ou declínio discreto sem variação brusca exceto em situações es peciais Grandes flutuações temporárias dos indicadores no tempo podem indicar Flutuações reais em situação de epidemia decorrente de algum evento dra mático que alterou o curso do indicador Um exemplo seria o aumento inu sitado de casos de microcefalia associada a epidemia de infecção pelo vírus zika em cidades do nordeste brasileiro Flutuações aleatórias devido a um número pequeno de casos em lugares com populações pequenas denominador ou pequeno número de eventos por exemplo doenças pouco frequentes A soma ou a subtração de pou cos casos numerador pode representar um aumento ou redução acentuada das taxas Portanto é melhor atentar ao número absoluto de casos que as taxas porque nestas situações as taxas podem induzir falsas interpretações São situações muito frequentes mas facilmente detectadas Basta observar a razão da mudança na taxa com relação ao tamanho da população de refe rência Para evitar este fenômeno estatístico podem ser combinados dados de períodos mais longos triênios por exemplo ou em áreas geográficas maiores Estes ajustes conferem aos indicadores a estabilidade necessária para que sejam significativos Flutuações devido a erro não aleatória Erros sistemáticos na medida do denominador ou numerador em determinado ponto no tempo geram va 138 MSSVSDSASTE riações importantes nos indicadores analisados São exemplos comuns deste fenômeno a mudança na definição de casos pela incorporação de novas técnicas de diagnóstico nos sistemas de vigilância a subcontagem ou sobrecontagem de casos a partir de determinado ponto no tempo e problemas com os métodos usados para estimar o tamanho da população entre dois censos denominadores Como mencionado anteriormente co municação e parceria com quem participou da produção dos dados usados no indicador ajuda a esclarecer a situação ou permite corrigir retrospecti vamente o fenômeno observado Passo 3 Examinar a consistência do indicador estimado quanto aos atributos de lugar O indicador é consistente no espaço Ações Realizar uma análise se possível da distribuição espacial do indicador por municípios estados área de residência urbana versus rural A maioria dos indi cadores tem um padrão espacial esperado segundo a distribuição conhecida dos principais fatores de risco por exemplo pobreza população jovem ou idosa áreas mais ou menos urbanizadas Examinar se o padrão do indicador considerado con diz com o que seria esperado ou relevante para suspeitar da qualidade Passo 4 Examinar a consistência do indicador estimado quanto aos atributos de pessoa O indicador é consistente com as características da pessoa Ações Analisar a consistência considerando as variáveis do indivíduo sexo idade etc provenientes da fonte de dados por categorias relevantes para o indicador considerado Observar os valores do indicador segundo essas variáveis e analisar se fazem sentido Os resultados são consistentes com o que se espera obter para esses subgrupos da população Por exemplo se o indicador for a taxa de mor talidade por doenças cardiovasculares a distribuição observada desse indicador segundo sexo e idade deve no mínimo refletir maior risco em certos grupos por exemplo indivíduos do sexo masculino com idade mais avançada A verificação de que a magnitude mais alta destes indicadores é consistente com os grupos espera dos de ter maior risco de doença reforça a credibilidade na qualidade do indicador Passo 5 Examinar a plausibilidade da magnitude do indicador estimado segundo outras fontes de dados 139 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS O resultado da mensuração do indicador é plausível considerando o que se sabe a respeito Por exemplo a observação de baixa razão de mortalidade materna em países com atendimento precário de saúde da mulher na gravidez parto e puerpério e qualida de limitada dos sistemas de vigilância nacionais limitados levantam dúvidas sobre a qualidade do indicador A comparação deste indicador com o de outros países com um nível de atenção de saúde mais alto ajuda a esclarecer a disparidade percebida INDICADORES DE DESEMPENHO DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE Alguns indicadores monitoram o desempenho da vigilância em saúde BERMUDEZ DIAZ 2010 Alguns deles seguem abaixo I Notificação das unidades de saúde Proporção de unidade de saúde que submetem relatórios em tempo oportuno ao município Proporção de unidades de saúde que submetem relatórios completos ao município Proporção de unidades de saúde que submetem notificação negativa para as doenças que necessitam dessa comunicação II Notificação regional municipal Proporção de hospitais regionais municipais que submetem relatórios oportuna mente ao nível superior seguinte Proporção de hospitais regionaismunicipais que utilizam gráficos de linhas ou histogramas Número de epidemias não detectadas regionalmente detectadas a nível nacional III Dados da doença Proporção de surtos notificados ao nível superior seguinte no período de 2 dias Proporção de relatórios de surtos analisados com base nos dados de casos Proporção de surtos confirmados com uma resposta de SP recomendada Taxa de letalidade notificada para cada doença propensa a provocar epidemia 140 MSSVSDSASTE IV Dados laboratoriais Proporção de municípios que notificaram dados laboratoriais Proporção de laboratórios distritais municipais visitados Proporção de estados que notificam dados de laboratório analisados no laboratório nacional Saiba mais Para visualizar exemplos de fichas de qualificação de indicadores acesse o capítulo 03 do documento httptabnetdatasusgovbrtabdatalivroidb2edindicadorespdf REFERÊNCIAS BERMUDEZ E R DIAZ J C El uso del diagrama causaefecto em el análisis de casos Revista Latinoamericana de Estudios Educativos México v 40 n 34 p 127142 2010 Disponível em httpswwwredalycorgpdf27027018888005pdf Acesso em 25 abr 2022 ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE Indicadores básicos para a saúde no Brasil conceitos e aplicações 2 ed Brasília DF OPAS 2008 Disponível em httpswww pahoorgbradmdocumentsindicadorespdf Acesso em 25 abr 2022 ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE Indicadores de saúde elementos conceituais e práticos Washington DC OPAS 2018 Disponível em httpsirispahoorg bitstreamhandle106652490579789275720059porpdfsequence5isAllowedy Acesso em 25 abr 2022 SOARES D A ANDRADE S M de CAMPOS J J B de Epidemiologia e indicadores de saúde bases da saúde coletiva Londrina ED UEL 2001 cap 10 p 183201 WORLD HEALTH ORGANIZATION Reproductive health indicators guidelines for their generation interpretation and analysis for global monitoring Geneva Switzerland WHO 2006 141 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES MSc Bárbara de Paula Oliveira OFICINA 01 AULA 11 Análise SWOT 145 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Nesta aula você irá aprender a Empregar o conceito de Matriz SWOT FOFA Compreender a realização de uma análise SWOTFOFA Utilizar os resultados para tomada de decisão e aprimoramento da vigilância Recomendações INTRODUÇÃO O planejamento estratégico é extremamente necessário para a vigilância em saúde Através dele conseguimos pensar de maneira organizada as ações necessárias para o enfrentamento de problemas de saúde pública Há várias ferramentas capazes de nos auxiliar no planejamento das ações de vigilância em saúde A matriz SWOTFOFA é uma dessas ferramentas e pode ser usada sempre que se deseja refletir sobre a situação atual para o enfrentamento de problemas O QUE É UMA MATRIZ SWOTFOFA É uma ferramenta visual de análise de ambiente SWOT é a sigla em inglês para Strenghts Weaknesses Opportunities Threats que em português significa Forças Fraquezas Opor tunidades Ameaças FOFA A seguir temos a imagem da matriz FOFA Quadro 1 Matriz FOFA Forças interno Fraquezas interno Oportunidades externo Ameaças externo PARA QUE SERVE UMA MATRIZ FOFA O objetivo do uso de uma matriz FOFA é auxiliar a fazer uma análise do ambiente para iden tificar os problemas que impedem você e sua instituição de atingir seus objetivos Assim a matriz Fonte do autor 146 MSSVSDSASTE é dividida em 4 quadrantes em que você vai escrever juntamente com a sua equipe as Forças e as Fraquezas que vocês enxergam na instituição Na sequência é possível escrever quais as Opor tunidades e Ameaças que são externas à instituição e podem afetar o trabalho tanto de maneira positiva como negativa COSTA JÚNIOR et al 2021 COMO POSSO USAR A MATRIZ FOFA Para usar a matriz FOFA sugerimos que desenhem a matriz em um quadro em branco em um papel grande ou até mesmo em um slide da maneira mais visível e acessível a todos Depois reúna sua equipe e tentem responder às seguintes questões dentro de cada quadrante da matriz FORÇAS Somos bons em quê Somos os melhores em que Qual é o nosso diferencial Quais recursos dispomos à nossa disposição O que nós possuímos fazemos que faz com que mantenhamos a qualidade da vigilância e que favoreça as ações de prevenção e controle FRAQUEZAS Não somos bons em quê Quais desvantagens a nossa equipe enfrenta O que impede nosso desenvolvimento Quais aspectos se podem melhorar O que nós fazemos que atrapalha ou prejudica a qualidade da vigilância e que não favore ce as ações de prevenção e controle OPORTUNIDADES Quais oportunidades externas nós podemos usar Há programas de estágioresidência que podem nos auxiliar O que pode ajudar a melhorar a qualidade da vigilância 147 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS AMEAÇAS Quais eventos externos podem gerar obstáculos para que o serviço desempenhe as ações de vigilância com qualidade e tempo oportuno USO DA MATRIZ FOFA PARA TOMADA DE DECISÃO Assim que você conseguiu elencar as Forças Fraquezas Oportunidades e Ameaças do seu local de trabalho pense em recomendações que poderiam ser feitas para o enfrentamento de problemas usando os pontos positivos a favor das mudanças e refletindo como mudar os pontos negativos prestando atenção nas ameaças A matriz poderá trazer mais clareza sobre a situação atual e servirá com o intuito de direcionar as recomendações Exemplo de uso da matriz FOFA Veja a seguir o exemplo de uma matriz FOFA preenchida e as possíveis recomendações dadas a partir dela Quadro 2 Exemplo de matriz FOFA Forças interno Gerente experiente que apoia a vigilância Equipe comprometida Fraquezas interno Equipe não sabe como no tificar as doenças Faltam insumos Oportunidades externo Existência de residentes que podem trazer tecno logias atuais e novos co nhecimentos à unidade Ameaças externo Novo governo realiza cortes no orçamento da saúde Fonte do autor 148 MSSVSDSASTE SÍNTESE DA UNIDADE Após análise da matriz FOFA as recomendações que poderiam ser dadas podem ser feitas aproveitando as forças e as oportunidades ambos pontos positivos para que diminua as fraque zas e tente evitar as ameaças Assim o gestor experiente que apoia a vigilância poderia solicitar que os residentes que presentes nas unidades oferecessem um treinamento para equipe que já está comprometida de como notificar as doenças REFERÊNCIAS COSTA JÚNIOR J F et al A Matriz SWOT e suas subdimensões uma proposta de inovação conceitual Research Society and Development s l v 10 n 2 p e25710212580 2021 149 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES MSc Leonardo José Alves de Freitas OFICINA 02 AULA 01 Conceitos e Objetivos da Investigação de Surto 153 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO O tema desta aula abrange os Conceitos e Objetivos da Investigação de Surto Dessa forma o conteúdo programático inclui as prioridades relativas às medidas de investigação de surto e de controle Ao concluir esta aula conforme os objetivos de ensinoaprendizagem propostos espe rase que você seja capaz de determinar a investigação de um surto desenvolver objetivos de investigação de surtos e compor os membros de uma equipe de investigação de surto INTRODUÇÃO Você sabe o que é epidemiologia de campo Esse termo é utilizado para definir as investigações epidemiológicas que são realizadas para responder a problemas de saúde urgentes O foco da epidemiologia de campo é elaborar e im plementar o mais rápido possível intervenções que possam reduzir e prevenir doenças e óbitos quando os problemas de saúde pública surgem na população humana GREGG 2008 Diante da ocorrência de ameaças à saúde pública os profissionais de saúde voltados à epide miologia de campo têm papel fundamental para responder prontamente a esses problemas por meio da investigação epidemiológica de surtos e epidemias Sendo assim os epidemiologistas de campo poderão identificar as causas e fatores de risco envolvidos a fim de que sejam comunica das e estabelecidas as medidas de prevenção e controle necessárias GREGG 2008 A seguir serão apresentados conceitos e objetivos que são essenciais para a preparação e início das ativi dades relacionadas a uma investigação de surto INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS A finalidade mais notável da investigação de um surto ou epidemia por exemplo de determi nada doença infecciosa consiste em identificar as formas de interromper a transmissão e prevenir que surjam novos casos Além disso é importante verificar se o aumento de casos observado tratase verdadeiramente de uma mudança no padrão epidemiológico de ocorrência ou se é um 154 MSSVSDSASTE evento esperado para aquela época ou estação do ano lugar e população RASMUSSEN GOOD MAN 2019 Além da prevenção de novos casos surtos e epidemias as investigações de campo podem contribuir para a descoberta de novos agentes etiológicos novas doenças e novos trata mentos bem como adicionar novos conhecimentos sobre doenças já conhecidas AGLOMERADO DE CASOS Você conhece o que é um aglomerado de casos Aglomerado referese a um agrupamento de casos de um evento de saúde relativamente pouco comum em um espaço ou um período de tempo definidos em uma quantidade que se acredita ser maior do que o esperado BRASIL 2010 Em teoria um aglomerado espacial ou temporal poderia ser a manifestação inicial de um surto Portanto a identificação de um aglo merado após a respectiva confirmação dos casos seria a maneira mais precoce de identificar um surto Na prática a busca de aglomerados geralmente a partir de rumores locais pode ser uma forma de vigiar a ocorrência de possíveis surtos subsequentes na população Como exemplo podemos citar a identificação de casos de doença diarreica aguda DDA em moradores de uma determinada rua numa mesma semana BRASIL 2010 SURTO Como você definiria um surto Quando há um aparecimento súbito de casos que representa um aumento não esperado na inci dência de uma doença ou seja acima de limites definidos estamos diante de uma situação epidêmica que configura um surto Como situação ou evento delimitado um surto consiste na ocorrência de uma doença ou agravo à saúde num espaço especificamente localizado e geograficamente restrito como por exemplo uma rua um bairro uma comunidade um povoado um navio ou uma instituição fechada escola hospital quartel asilo creche alojamento empresa fábrica BRASIL 2010 BRASIL 2019 A definição de um surto é baseada em evidências coletadas de forma sistemática Geralmen te a partir dos dados reunidos pela vigilância em saúde pública e eventualmente seguidos de uma investigação epidemiológica que sugere uma ligação causal comum entre os casos BRASIL 2010 BRASIL 2019 Em princípio um surto seria a expressão inicial de uma epidemia Então a identificação oportuna de um surto poderia ser a maneira mais precoce de prevenir uma epidemia subsequente Na prática a identificação de surtos é uma atividade básica dos sistemas de vigi lância em saúde pública Sendo assim a investigação de surtos implica um requisito importante 155 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS para a implementação de medidas de prevenção e controle oportunas e efetivas em nível local BRASIL 2010 BRASIL 2019 Para o botulismo e cólera que são doenças de transmissão hídri ca e alimentar consideradas raras a ocorrência de apenas um caso é considerada como um surto EPIDEMIA Como você definiria uma epidemia Usualmente uma epidemia corresponde a um problema de saúde pública de grande dimensão e magnitude relacionado à ocorrência e disseminação de uma doença ou agravo evidentemente superior à frequência esperada e que geralmente ultrapassa os limites geográficos e populacionais próprios de um surto BRASIL 2010 BRASIL 2019 De maneira geral uma epidemia pode ser considerada como a agregação simultânea de múltiplos surtos em uma ampla área geográfica Frequentemente envolve a ocorrência de um grande número de casos novos em um curto período de tempo claramente maior do que as expectativas BRASIL 2010 BRASIL 2019 Porém assim como os surtos uma epidemia não necessariamente é determinada por um grande número de casos identificados Por exemplo no cenário de erradicação da poliomielite aguda por poliovírus selvagem nas Américas a ocorrência de um só caso confirmado pode ser considerada como uma epidemia BRASIL 2010 BRASIL 2019 INÍCIO DA INVESTIGAÇÃO DE SURTO Como sabemos se um padrão de ocorrência de uma doença é habitual ou está dentro do que é esperado Geralmente por meio de revisão e análise de dados de vigilância em saúde de modo regu lar considerase uma linha temporal gerada a partir das notificações consolidadas em bases de dados RASMUSSEN GOODMAN 2019 Para determinar o que seria esperado recomendase comparar os casos do evento de saúde com os casos registrados nas semanas meses ou anos anteriores no mesmo período de ocorrência dos atuais As principais fontes de dados para essa análise são os registros de vigilância epidemiológica internação hospitalar eou de atendimento ambulatorial diagnóstico laboratorial e dados de mortalidade além de estudos anteriores sobre o evento de interesse RASMUSSEN GOODMAN 2019 Como podemos identificar a ocorrência de surtos A análise sistemática e regular dos dados de vigilância em saúde constitui o método mais recomendado e eficaz Na ausência de registros o investigador de campo pode tentar resgatálos 156 MSSVSDSASTE em hospitais outras unidades de saúde laboratórios e diretamente com os profissionais de saúde Essa coleta de dados deve ser rápida podendo ser feita por telefone É importante valorizar as in formações da equipe de saúde local que poderá fornecer dados relevantes para o reconhecimento do evento a ser investigado BRASIL 2018 Em sua prática de trabalho os profissionais de saúde podem observar e notificar um único caso inusitado ou um aumento no número de doentes portando uma doença específica RAS MUSSEN GOODMAN 2019 Como exemplo podemos citar um surto de febre amarela silvestre na zona rural de um município de médio porte identificado por meio das notificações geradas nos atendimentos das unidades básicas de saúde UBS e unidade de pronto atendimento UPA distribuídas no território Outro exemplo pode ser um surto de DDA em um pequeno município observado pelos profissionais de saúde que atuam na monitorização das DDA MDDA As equipes de vigilância em saúde também podem identificar surtos através do aumento de casos diagnosticados e comunicados por laboratórios sejam eles privados ou públicos de referência ou não Além disso podese verificar uma alteração no perfil de ocorrência de uma doença ou agravo comum ou até mesmo relato clínico de uma doença desconhecida ou semelhante a alguma já existente Como exemplo podemos citar a introdução do vírus Zika no Brasil KROWLUCAL et al 2018 É muito importante considerar os rumores e relatos sobre casos de doenças ou agravos que circulam entre a população e os profissionais de saúde que lhe prestam assistência Igualmente as notícias veiculadas na imprensa devem ser averiguadas pois assim surtos ou problemas de saúde podem ser detectados Do contrário as autoridades de saúde pública não teriam ciência dessas ocorrências RASMUSSEN GOODMAN 2019 As unidades de saúde rotineiramente recebem comunicados e notificações de cidadãos doen tes ou que estão preocupados com uma certa doença Desse modo os profissionais de saúde po dem investigar esses casos principalmente se receberem várias notificações de diferentes origens RASMUSSEN GOODMAN 2019 Um surto associado a uma determinada escola pode ser um exemplo desse tipo de notificação Quando devemos iniciar a investigação de possíveis surtos A decisão de quando iniciar uma investigação de surto está relacionada a vários fatores Pode ser iniciada uma investigação por exemplo quando o número de casos de DDA ou de infecção hospitalar ultrapassa o limite esperado em algum momento Além disso uma doença com elevada gravidade e letalidade ou com potencial de disseminação para infectar outras pessoas deve ser investigada de forma imediata como exemplo podemos citar 157 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS o botulismo a raiva o antraz a febre amarela e o Ebola Doenças em fase de eliminação como o sa rampo e todas as doenças imunopreveníveis com vacinação rotineira devem ser foco de investiga ção epidemiológica Igualmente as equipes devem investigar as doenças com capacidade de serem propagadas na população ou em ambiente fechado com vistas à interrupção do ciclo de transmis são e à adoção de medidas de prevenção e controle A partir de rumores de mídia relacionados a eventos de saúde investigações também podem ser iniciadas RASMUSSEN GOODMAN 2019 Por que devemos investigar surtos O motivo mais importante para que uma investigação de surto seja iniciada é prevenir e controlar a doença ou agravo em questão Quando já conhecemos uma certa doença e sua for ma de transmissão por exemplo o sarampo podemos agir rapidamente por meio da vacina ção Em outros momentos a investigação epidemiológica poderá identificar os fatores de risco ou a fonte de contaminação e assim medidas de controle poderão ser implementadas com a finalidade de reduzir ou eliminar esses mesmos fatores de risco Por exemplo uma investigação epidemiológica de doença de Chagas aguda de transmissão oral demonstrou que a ingestão do caldo de cana contaminado por triatomíneos infectados foi a provável causa do surto Sem ainda saber como o caldo de cana foi contaminado podem ser recomendadas medidas imediatas para evitar a disseminação da doença considerando as boas práticas de fabricação e distribuição do caldo de cana na região Além disso intensificar as ações de vigilância entomológica e de edu cação em saúde local VARGAS et al 2018 A investigação epidemiológica auxilia na caracterização do problema de saúde pública sobre tudo diante de uma doença nova Qual o espectro clínico dessa doença Quem são as pessoas que estão sob maior risco Como é a disseminação da doença As investigações de surtos podem fornecer novas perspectivas de investigação sobre uma doença Por exemplo investigações recentes sobre a covid19 contribuem para o ras treamento de contatos e interrupção de cadeias de transmissão assim como buscam respon der se as vacinas disponíveis são capazes de proteger a população contra as novas variantes do vírus SARSCoV2 em diferentes faixas etárias e se a variante Delta pode aumentar o risco de casos graves e hospitalizações Em 2016 a investigação sobre casos de infecção pelo vírus Zika foi concentrada em res ponder a perguntas como a infecção por Zika causa a microcefalia Provoca outros problemas de saúde Em que estágio da gravidez a infecção apresenta maior probabilidade de causar microcefalia Por quanto tempo o vírus persiste no organismo Pode ser transmitido sexual mente KROWLUCAL et al 2018 158 MSSVSDSASTE Em algumas situações uma investigação de campo pode ser conduzida devido à pressão política para investigar um problema de saúde pública ou até mesmo para levantar provas refe rentes a processos judiciais Como exemplo em 2008 e 2009 durante um surto de Salmonella typhimurium nos Estados Unidos as autoridades souberam que os executivos de uma fábrica de amendoim teriam embarcado conscientemente produtos contaminados de manteiga de amen doim Os resultados da investigação epidemiológica foram utilizados para alterar normas de se gurança alimentar e processar os referidos executivos Por fim as investigações de surtos podem fornecer oportunidades para a formação de profissionais de saúde em métodos de investigação em saúde pública e resposta a emergências Apesar de os custos não justificarem a realização de uma investigação de surtos apenas para efei tos de formação é recomendável incluir na equipe da investigação pessoas que possam aprender com essa experiência RASMUSSEN GOODMAN 2019 Em resumo as razões para investigar surtos incluem oportunidades de a descrever novas doenças ou agravos b aprender mais sobre doenças já conhecidas c avaliar as estratégias de prevenção e controle existentes por exemplo vacinas d ensinar e aprender epidemiologia e responder a uma preocupação da população a respeito do surto em questão BRASIL 2018 O que se deve priorizar investigar ou controlar o surto Quando se deve priorizar as atividades ou ações durante a ocorrência de um evento de saúde ou surto As medidas de controle devem sempre ser implementadas o mais rápido possível com vis tas a interromper a ocorrência de casos Entretanto podese priorizar algumas atividades a se rem executadas RASMUSSEN GOODMAN 2019 Quando a fonte ou modo de transmissão e o agente causador são conhecidos a prioridade mais alta é o controle Quando a origem ou fonte é desconhecida mas se conhece o agente causador a investigação possui mais alta prioridade para que seja descoberta a fonte e o modo de transmissão Quando a origem ou fonte é conhecida mas o agente etiológico ainda é desconhecido ambas as medidas de investigação e de controle consti tuem prioridades elevadas Se a origem ou fonte e o agente causador ainda forem desconhecidos a investigação é de mais alta prioridade tendo em vista que é preciso saber de que forma as pes soas estão adoecendo RASMUSSEN GOODMAN 2019 OBJETIVOS DA INVESTIGAÇÃO DE SURTOS Antes de iniciar de fato as atividades é necessário reservar um momento e refletir sobre os objetivos da investigação de campo 159 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Quais seriam os objetivos O que os investigadores esperam alcançar com a investigação de surto A seguir são descritos tais objetivos Identificar o agente causal ou etiológico é Ebola febre tifoide ou malária a fonte ou ori gem é água de poço ou alimento e o modo de transmissão é de pessoa a pessoa ou VETORIAL Caracterizar a dimensão do surto quem foi afetado e está sob risco Quando ocorreu o evento Onde ocorreram os casos Identificar a exposição comportamentos e outros fatores que aumentam os riscos de adoecer Desenvolver e implementar medidas efetivas de prevenção e controle de doenças Em síntese as investigações são realizadas para atingir um alguns ou todos esses objetivos com a finalidade de determinar as medidas de prevenção e controle que serão adotadas GREGG 2008 RASMUSSEN GOODMAN 2019 EQUIPE DA INVESTIGAÇÃO DE SURTOS Uma das primeiras tarefas do epidemiologista de campo é formar uma equipe com a qual irá trabalhar na investigação epidemiológica Os principais componentes da investigação de campo são o epidemiológico laboratorial e ambiental GREGG 2008 RASMUSSEN GOODMAN 2019 A equipe deve ser formada por técnicos de diversas áreas conforme cada função Os membros da equipe incluem O líder da equipe que deve ter experiência em investigação de surtos e em saúde pública pode ser o diretor da UBS o enfermeiro o epidemiologista ou o especialista em vigilân cia em saúde ambiental O líder realizará o plano de investigação e fará a distribuição de funções e responsabilidades aos membros da equipe O epidemiologista que é com frequência o líder deverá escolher o desenho do estudo criar a base de dados e os analisar Um profissional de laboratório biólogo farmacêutico ou químico geralmente do labora tório de saúde pública municipal regional ou municipal pode auxiliar no diagnóstico e identificação de patógenos Profissionais de vigilância em saúde ambiental e vigilância sanitária são importantes para a prevenção de surtos de origem alimentar por causa de inspeções sanitárias e questões de segurança alimentar e coleta de amostras ambientais e de alimentos 160 MSSVSDSASTE Médicos e enfermeiros podem ser necessários para administrar vacinas e terapias profilá ticas bem como coleta de amostras clínicas Médicos veterinários biólogos e entomologis tas podem ser envolvidos em surtos zoonóticos incluindo vetores e reservatórios animais Os entrevistadores irão coletar os dados pessoalmente ou por telefone Podem ser profissio nais de saúde e estudantes devidamente treinados Antes de iniciarem as atividades de campo os membros da equipe precisam conhecer os aspectos relevantes da doença ou agravo além das características de surtos inclusive com base em outras investigações semelhantes Fontes confiáveis na internet podem ser muito úteis como o Ministério da Saúde Fundação Oswal do Cruz Fiocruz Organização Mundial da Saúde OMS e Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos Centers for Disease Control and Prevention CDC O Guia de Vigilância em Saúde é uma referência importante para se informar quando a doença ou agravo é de notificação compulsória Providências logísticas e administrativas como autorizações viagens e pagamentos devem ser consideradas A equipe deve possuir equipamentos de proteção individual materiais clínicos e laboratoriais quando necessário Pode ser de grande importância que haja contato com as pes soas que conheçam a região como os profissionais de saúde locais e líderes comunitários GRE GG 2008 RASMUSSEN GOODMAN 2019 Saiba mais FILME Contágio 2011 Após uma viagem de negócios uma viajante adquire uma doença e morre com sintomas respiratórios Rapidamente emerge uma epidemia Os profissionais de saúde precisam identificar o agente etiológico para conter essa ameaça à saúde pública SÍNTESE DA UNIDADE Um surto é definido como um aumento de casos além do esperado num local e período de tempo específicos A decisão de conduzir uma investigação de campo é importante e frequente mente influenciada pela dimensão do surto gravidade da doença e potencial de disseminação O objetivo principal da investigação de surto é controlar e prevenir novos casos Se conhecemos a doença a fonte e o modo de transmissão devemos implementar medidas de controle o mais rápi do possível Do contrário será necessário realizar uma investigação para descobrir as medidas de controle adequadas Por fim é fundamental planejar a investigação de surto definir os objetivos e compor uma equipe antes de iniciar as atividades de campo 161 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS GLOSSÁRIO Agravo qualquer dano à integridade física mental e social dos indivíduos provocado por circunstâncias nocivas como acidentes intoxicações abuso de drogas e lesões Entomologistas especialistas da área da biologia que estudam os insetos Erradicação interrupção da transmissão de determinada doença pelo extermínio do agente infeccioso Evento de saúde manifestação de uma doença ou agravo ou uma situação que apre sente potencial para causar adoecimento Magnitude dimensão do problema de saúde onde se leva em conta principalmente a incidência prevalência morbidade e mortalidade Reservatórios animais animais onde vive e se multiplica um agente infeccioso Surtos zoonóticos surtos de doenças infecciosas transmissíveis de animais vertebrados para o ser humano Triatomíneos insetos conhecidos como barbeiros que são vetores do parasito causa dor da doença de Chagas Vetorial modo de transmissão de uma doença por meio de artrópodes como os insetos SIGLAS CDC Centers for Disease Control and Prevention DDA doença diarreica aguda Fiocruz Fundação Oswaldo Cruz MDDA monitorização das DDA OMS Organização Mundial da Saúde UBS unidades básicas de saúde UPA unidade de pronto atendimento 162 MSSVSDSASTE REFERÊNCIAS BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde CoordenaçãoGeral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços Guia de vigilância em saúde volume único 3 ed Brasília DF MS 2019 cap 13 p 708 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Guia para investigações de surtos ou epidemias Brasília DF MS 2018 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoesguia investigacaosurtosepidemiaspdf Acesso em 25 abr 2022 GREGG M B Field epidemiology 3 ed Oxford England Oxford University Press 2008 KROWLUCAL E R et al Association and birth prevalence of microcephaly attributable to Zika virus infection among infants in Paraíba Brazil in 201516 a casecontrol study Lancet Child Adolescent Health Cambridge UK v 2 n 3 p 205213 2018 ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades MOPECE módulo 5 pesquisa epidemiológica de campo aplicação ao estudo de surtos Brasília DF OPAS MS 2010 Disponível em https bvsmssaudegovbrbvspublicacoesmoduloprincipiosepidemiologia5pdf Acesso em 25 abr 2022 RASMUSSEN S A GOODMAN R A The CDC field epidemiology manual New York Oxford University Press 2019 VARGAS A et al Investigação de surto de doença de Chagas aguda na região extraamazônica Rio Grande do Norte Brasil 2016 Revista Cadernos de Saúde Pública Rio de Janeiro v 34 n 1 2018 163 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES MSc Joana Martins de Sena OFICINA 02 AULA 02 10 Passos de Uma Investigação de Surto 167 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Esta aula apresenta conceitos e habilidades necessários para reconhecer um surto para deter minar se deve ser investigado e para desenvolver objetivos claros e apropriados As investigações de surtos requerem muitos recursos portanto ter objetivos claros nos quais focar a investigação é fundamental para usar os recursos de forma adequada e eficiente Ao final desta aula você deverá Entender a importância da investigação de um surto Identificar formas de detectar surtos Conhecer a etapas de uma investigação de surto Aplicar as etapas de uma investigação de surto Analisar os casos por tempo lugar e pessoa INTRODUÇÃO A epidemiologia de campo é a aplicação dos princípios e métodos epidemiológicos para res ponder problemas de saúde que precisem de uma resposta imediata ou seja uma intervenção oportuna para que não se torne um problema maior Quando acionar essa epidemiologia de cam po Sempre que observar um aumento expressivo de ocorrência de uma doença ou agravo quan do a severidade ou a magnitude trouxer maiores desafios Você já sabe que a epidemiologia de campo precisa investigar e ter a oportunidade de promover intervenções nos eventos de saúde pública para trazer mais saúde para população controlar e prevenir doenças e agravos e ter melhores informações para tomada de decisão Destacase que o papel do Ministério da Saúde é de apoio a localidade que tem algum tipo de problema de saúde pública que mereça a nossa atenção e promoção de treinamento para os profissionais do Sistema Único de Saúde Dessa forma esta aula com as Etapas da Investigação de Surtos tem por objetivo su marizar alguns princípios epidemiológicos que sistematizam e orientam as etapas das ativi dades de investigações de campo com ênfase nas investigações de surtos durante e após o treinamento no EpiSUS 168 MSSVSDSASTE AS FASES DA INVESTIGAÇÃO DE SURTOS Uma das tarefas mais interessantes e desafiadoras para um epidemiologista é conduzir uma investigação de campo Embora as atividades geralmente ocorram simultaneamente ao longo da investigação é conceitualmente mais fácil considerar cada uma delas separadamente e de forma sistematizada por meio das Fases da Investigação de Surtos As etapas aqui apresentadas po dem na prática ser desenvolvidas ao mesmo tempo ou em diferentes ordens Todas elas foram ba seadas nos documentos do European Centre For Disease Prevention And Control ECDC 2014 do Ministério da Saúde BRASIL 2018 e da versão mais atualizada das diretrizes do Centers For Disease Control And Prevention CDC 2020 ETAPA 1 CONFIRMAR A EXISTÊNCIA DO SURTO Uma das primeiras tarefas do investigador é verificar qual é a situação do evento se há uma eleva ção do número de casos na área e se os casos são realmente de um mesmo evento Nesse momento é preciso também conhecer quais são os materiais já produzidos pela equipe local eou estadual É essencial realizar uma reunião para conhecer a equipe que conduzirá em conjunto a investigação Em geral quando se observa um aumento de casos é provável que um surto tenha ocorrido ou esteja em curso Em algumas ocasiões o excesso de casos pode não representar um surto mas uma mudança no sistema de vigilância na sensibilidade ou na definição de caso empregada ou uma me lhoria dos procedimentos de diagnóstico ou até mesmo um erro de interpretação desse diagnóstico Como já mencionado na Oficina 01 para determinar o que seria esperado devese compa rar os casos do evento com os registrados nas semanas meses ou anos anteriores no mesmo período da ocorrência dos atuais As principais fontes de dados para esta análise são registros de vigilância epidemiológica internação hospitalar eou de atendimento ambulatorial diagnóstico laboratorial e de mortalidade além de estudos anteriores sobre o evento Se o local não dispõe de registros o investigador pode resgatálos em hospitais unidades de saúde laboratórios e com médicos Essa coleta de dados deve ser rápida e algumas vezes pode ser feita por telefone Uma dica importante é valorizar as informações da equipe local a qual fornecerá dados importantes para o reconhecimento do evento a ser investigado ETAPA 2 VERIFICAR O DIAGNÓSTICO Para confirmar a existência de um surto é necessário confirmar a ocorrência da doença ou evento verificando se o diagnóstico está correto Analise prontuários ou fichas de atendimentos 169 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS avalie dados clínicos laboratoriais etc Exames complementares podem ser necessários e realiza dos por laboratórios de saúde pública ou laboratórios de referência para confirmar o diagnóstico ou determinar espécies ou perfis genéticos dos agentes etiológicos ETAPA 3 CONSTRUIR DEFINIÇÃO DE CASO Uma importante tarefa é estabelecer uma definição de caso ou seja definir um conjunto de crité rios científicos que permitam incluir as quais pessoas têm ou tiveram a doença ou evento que será in vestigado naquele período e lugar bem como excluir aquelas que não estariam relacionadas ao surto Uma definição de caso como você já viu em aulas anteriores inclui geralmente quatro componentes 1 Informação clínica e laboratorial sobre a doença 2 Características das pessoas afetadas ex idade sexo escolaridade 3 Informação sobre o local ou região de ocorrência 4 Determinação do período em que ocorreu o surto Quanto às características das pessoas a definição pode se restringir àquelas que participa ram de determinado evento ex festa de casamento determinado restaurante ou nadaram em determinado lago Em relação ao tempo definese o período em que se observou o aumento de casos e em relação ao lugar definese a área de ocorrência residência ou estabelecimento co mercial bairro todo o município dentre outros ELABORANDO CLASSIFICAÇÕES DE CASOS Caso suspeito o indivíduo que apresenta alguns sinais e sintomas sugestivos de um gru po de doenças que compartilham a mesma sintomatologia Caso confirmado em geral a depender da doença considerase o caso suspeito ou pro vável que foi confirmado por diagnóstico laboratorial Caso confirmado por critério clínicoepidemiológico em surtos podese confirmar caso por critério clínicoepidemiológico o qual deve apresentar clínica compatível com a doença e ter sido causado pela mesma fonte que o caso confirmado por critério laboratorial Caso provável ou possível aquele com características clínicas típicas sem diagnóstico laboratorial Nem sempre todas essas definições de caso são aplicadas em uma investigação de surto Para algumas doenças com transmissão pessoa a pessoa pode ser necessário trabalhar com as seguintes definições 170 MSSVSDSASTE Paciente zero é o paciente inicial em uma população que está sob investigação epide miológica O paciente zero pode indicar a fonte de uma nova doença uma eventual propa gação e o que detém o reservatório da doença entre os surtos É o primeiro paciente que indica a existência de um surto Casos anteriores podem ser encontrados e são rotulados como primários secundários terciários etc Paciente zero foi o termo usado para se re ferir à disseminação do HIV na América do Norte Caso primário aquele que aparece sem que exista um contato direto conhecido com outro paciente Caso coprimário aquele que surge nas primeiras 24 horas seguintes ao aparecimento de um caso dentro de um grupo de contatos diretos Caso secundário aquele que surge dentre os contatos de um caso primário após 24 horas do aparecimento do caso primário Ex Em um surto de febre tifoide o investigador captou casos utilizando as seguintes definições Caso confirmado clínica compatível com febre tifoide e exame laboratorial hemocultura ou coprocultura positivo para Salmonella typhi Caso provável febre transtornos intestinais e roséolas tíficas sem realização de exame laboratorial Caso possível febre e transtornos intestinais Para realizar estudos analíticos ex casocontrole devese incluir somente os casos confir mados por laboratório Os primeiros casos podem representar só uma pequena proporção do surto A utilização das definições de caso confirmado provável e possível no início de uma investigação possibilita levantar e identificar o maior número de casos o que permite dimensionar o tamanho do surto epidemia e da área geográfica atingida Porém ao testar as possíveis hipóteses de causa do surto pode ser necessário tornar a definição mais precisa e confiável mais específica descartando se os casos possíveis e de preferência incluindose apenas os confirmados laboratorialmente Em todas as investigações recomendase utilizar um questionário padronizado previamente testado aplicaçãopiloto e que deverá ser aplicado por entrevistadores treinados Os questio nários devem incluir diversas informações relevantes sobre o indivíduo investigado e que serão importantes para descrever o evento e se for o caso testar hipóteses tais como Informação de identificação das pessoas nome endereço telefone etc Desse modo é possível contatar pacientes para questões complementares atualização de registros ou 171 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS relacionamento com outras bases de dados Os endereços também são importantes para mapear os casos e determinar a distribuição espacial dos casos envolvidos no surto Informações demográficas idade sexo ocupação etc Tais informações fornecem deta lhes para caracterizar a população sob risco Informações clínicas dados clínicos laboratoriais doenças anteriores etc Dados sobre o início de sintomas permitirão construir a curva epidêmica Informações clínicas comple mentares sobre tipo de tratamento internação hospitalar e óbito possibilitam compreen der a gravidade da doença e seu comportamento no episódio em questão Informações sobre fatores de risco e fontes de transmissão exposições o levan tamento de fatores de risco e das possíveis fontes de transmissão são fundamentais para a investigação da doença Por exemplo em uma investigação de surto por hepa tite A perguntamos sobre as exposições a alimentos ou água contaminada ou contato anterior com outro caso As informações devem ser coletadas em formulário que permita visualizar em cada linha os dados dos pacientes possibilitando ao investigador buscar facilmente as informações Novos ca sos vão sendo acrescentados à medida que são identificados ETAPA 4 DESCREVER OS DADOS DO SURTO EM TEMPO LUGAR E PESSOA Com os primeiros dados coletados já é possível caracterizar o surto no tempo lugar e pessoa Nesta etapa pode se repetir várias vezes à medida que outros casos são identificados A carac terização do surto por essas variáveis é chamada de epidemiologia descritiva visto que se des creve o que ocorreu na população de estudo e permite junto com os conhecimentos da literatura buscar elucidar o evento sob investigação Nessa etapa o investigador deve se familiarizar com os dados e decidir o que é importante ou não se a informação é confiável se as perguntas foram respondidas corretamente etc É necessário ter uma boa descrição do surto a qual permita com preender sua tendência no tempo lugar extensão geográfica e pessoa população afetada Essa descrição deve fornecer pistas sobre o surto e os motivos da sua ocorrência ex qual é a fonte que causa a doença qual o modo de transmissão que população pode ser afetada etc e permitir le vantar as hipóteses da causa ie fatores de risco do surto Após a geração de hipóteses causas prováveis fatores de proteção etc utilizamse as técnicas da epidemiologia analítica para testar tais hipóteses o que será descrito na Etapa 7 172 MSSVSDSASTE CARACTERIZAÇÃO DO SURTO NO TEMPO É fundamental mostrar o curso do surto ou epidemia desenhando um gráfico com o núme ro de casos pela data do início dos sintomas Este gráfico denominado de histograma ou curva epidêmica permite uma visualização simples da magnitude do surto e de sua tendência no tem po A curva epidêmica fornece informações bastante esclarecedoras Primeiramente permite ao investigador se situar em que período do surto a investigação foi desencadeada e assim tentar projetar o curso do surto para o futuro Em segundo lugar se a doença foi descrita e a exposição é conhecida é possível calcular o período de incubação e até estimar o período em que ocorreu a exposição Esse fato permite elaborar perguntas mais precisas aos doentes como exposições antes do período de incubação e voltadas ao período de exposição Além disso é possível fazer inferências sobre o padrão da epidemia isto é se o surto resultou de uma fonte comum ou se houve disseminação pessoa a pessoa ou ambos Como desenhar um histograma é uma curva epidêmica Primeiro é necessário conhecer o início dos sintomas de cada doente Para a maioria das doenças o dia de início dos sintomas é suficiente entretanto para doenças com período muito curto de incubação utilizar o horário do início dos sintomas pode ser mais adequado Devese colocar o número de casos no eixo vertical eixo Y e a unidade de tempo no eixo horizontal eixo X Tenha cuidado com o viés de prevalência INTERPRETAÇÃO DA CURVA EPIDÊMICA Ao analisar uma curva epidêmica ou histograma considere sua forma geral que pode indicar o padrão do surto se a causa foi uma fonte comum ou transmissão de pessoa a pessoa A curva mostra o período no qual as pessoas suscetíveis se expuseram ao fator de risco podendo ser vi sualizados os períodos mínimo mediano e máximo de incubação Uma curva com aclive rápido e declive gradual indica uma fonte comum de infecção ou fonte pontual ou epidemia de ponto pico Quando a duração da exposição é prolongada a epidemia é chamada de epidemia de fon te comum contínua a curva apresenta um platô e não um pico Quando a epidemia apresenta uma série de picos epidemia propagada indica uma disseminação pessoa a pessoa e períodos de incubação diversos e sucessivos Podese observar na curva casos aparentemente fora da tendência ou do padrão da curva em geral os primeiros e últimos casos O primeiro caso pode representar a fonte da infecção e o último pode ter tido exposição tardia ou representar caso secundário e não exposição direta à fonte comum Assim todos os casos devem ser analisados para verificar se fazem parte do surto ou não Para uma doença em que o hospedeiro é o ser humano tal como a hepatite A os primeiros casos podem ser 173 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS por exemplo manipuladores de alimentos e provavelmente a fonte da epidemia Em uma curva de fonte pontual de uma doença com período conhecido de incubação podemos inferir o período pro vável de exposição o que é importante para se fazer as perguntas corretas sobre as causas do surto CARACTERIZAÇÃO POR LUGAR A análise de um surto por lugar fornece informações sobre a extensão geográfica do evento e pode mostrar concentrações de casos ou padrões que indicam o problema ou a origem do problema Uma técnica útil é o mapeamento de casos na área onde a população vive ou trabalha Po dese inferir sobre problemas quanto ao suprimento de água proximidade a restaurantes ou pa darias hospitais etc Em surtos ocorridos em hospitais ou estabelecimentos fechados creches escolas orfanatos os casos podem ser mapeados por setores salas etc Calcular os coeficientes de incidência ou de taxas de ataque número de doentes entre a população do local permite comparar a distribuição da doença por bairro ou setores CARACTERIZAÇÃO POR PESSOA Os dados coletados nas entrevistas com os doentes ou familiares indicam o grupo de risco características como idade raçacor sexo etc ou tipos de exposição ocupação lazer hábitos alimentares uso de medicamentos fumantes uso de droga etc Tais fatores podem ser impor tantes pois podem estar relacionados com a suscetibilidade à doença ou oportunidade de exposi ção Por exemplo em uma investigação de surto de hepatite B devem ser consideradas as expo sições de alto risco como uso de droga injetável contatos sexuais trabalho em hospital etc Após a análise desses dados em tempo lugar e pessoa é possível ter pistas sobre as causas do surto ETAPA 5 DETERMINAR OS GRUPOS DE RISCO DE ADOECER A esta altura já se sabe o número de pessoas que adoeceram quando e onde elas se tornaram doentes quais as suas características e usualmente o diagnóstico ou o andamento do diagnós tico Esses dados frequentemente evidenciam informações suficientes para determinar razoável garantia de como e por que o surto começou Por exemplo a descrição do surto por tempo lugar e pessoa proverá fortes sugestões de que somente algumas pessoas em dada comunidade suprida por um específico sistema de fornecimento de água estiveram sob risco de adoecer ou que certos estudantes de uma escola ou trabalhadores em dada fábrica ficaram doentes Talvez esse seja apenas um grupo de pessoas que frequentaram o restaurante local as quais notificaram a doença Entretanto não importa quão óbvio pareça que somente um grupo de pessoas esteve sob risco 174 MSSVSDSASTE uma avaliação rápida e cuidadosa sobre toda a comunidade deve ser feita para assegurar que não existem outras pessoas sob risco Algumas vezes é muito difícil saber quem está sob risco particularmente em epidemias com grande extensão geográfica e que envolvem muitos grupos etários com características iniciais não muito claras Diante dessas circunstâncias a equipe deve realizar um inquérito para obter informa ções mais específicas sobre as pessoas e ter melhor clareza sobre quem está sob risco ETAPA 6 FORMULAR E LEVANTAR HIPÓTESES O levantamento de hipóteses que expliquem exposições específicas que podem ter causado a doença testandoas por meio da aplicação de métodos estatísticos apropriados é uma etapa importante para confirmar ou descartar as hipóteses levantadas Essa próxima etapa quando ocorre a primeira e real análise da investigação de campo é frequen temente mais difícil de ser realizada Entretanto esta fase representa uma excelente oportunidade para compreender o surto e ter uma percepção geral da fonte e do modo de transmissão mais prováveis Entretanto a exposição que causa a doença deve ser determinada Devido aos desafios desta fase os epidemiologistas de campo devem revisar os dados cuidadosamente avaliar os dados clínicos la boratoriais e epidemiológicos característicos da doença e levantar possíveis exposições plausíveis de causar a doença Em outras palavras devese estar muito atento à história de exposições do paciente que concebivelmente predispõe à doença Se as histórias dos pacientes não são bem diferentes novas hipóteses devem ser avaliadas Isso exigirá raciocínio lógico perseverança e às vezes resgate e reava liação daqueles que estão sob risco para obter informações mais pertinentes ETAPA 7 COMPARAR HIPÓTESES COM FATOS ESTABELECIDOS Essa etapa é importante para confirmar ou descartar as hipóteses levantadas Dependendo da natureza dos dados dois caminhos podem ser seguidos Comparar essas hipóteses com todos os fatos apurados e verificar sua plausibilidade ou Fazer o estudo analítico epidemiologia analítica utilizando um método apropriado para testar suas hipóteses A depender do surto apenas os dados descritivos são suficientes para se demonstrar a causa do surto comprovada pela análise da fonte mais prevalente encontrada no estudo descritivo e agente etiológico O segundo caminho é a epidemiologia analítica Ela deve ser utilizada para surtos onde há 175 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS várias exposições envolvidas e a causa não é clara Por este método testamos as hipóteses compa rando grupos de doentes e não doentes que se expuseram ou não a cada um dos fatores suspeitos O estudo mais utilizado em investigações de surtos de doenças transmissíveis é o casocontrole Os estudos de casocontrole partem de pessoas doentes para comparar as exposições com os não doentes Os estudos de coorte comparam grupos de pessoas que se expuseram a um fator suspeito e grupos que não se expuseram Dependendo do surto escolhemos o estudo de caso controle ou estudo de coorte O estudo de casocontrole é a denominação dada a um tipo de investigação ou pesquisa em que se escolhem ou melhor recrutamse pessoas que têm determinada doença que se pretende investigar realizandose comparações com pessoas que não têm a doença As pessoas com a doença são chamadas de caso e as sem a doença de controles Nas comparações perguntas sobre os fatores de riscoexposições compatíveis com o agente etiológico e o modo de transmissão da doença em investigação dentre outras são feitas aos dois subgrupos buscandose identificar os fatores de risco ou proteção associados Partese do doente para esclarecer a associação entre exposição e doença Cada um desses dois subgrupos de pessoas recrutadas doentes e sadias é classificado por sua vez em mais dois subgrupos segundo o status de exposição a determinado fator de risco expostos e não expostos causa potencial de determinada doença ou efeito nocivo à saúde sob investigação No estudo de casocontrole interessa conhecer Quais dos doentes se expuseram ao fator x e quais não se expuseram Quais dos sadios se expuseram ao fator x e quais não se expuseram Em que situações se escolhe um estudo de casocontrole Em grande parte dos surtos a po pulação não é bem definida isto é não há um grupo evidente de pessoas no tempo e no espaço que compartilham coisas em comum ou então o número de pessoas é extremamente grande Nessas situações o estudo de coorte não é viável Um estudo de casocontrole é uma excelente técnica para investigar um surto em que o grupo de pessoas é pequeno doença rara ou a popu lação não é bem definida Por exemplo o estudo de casocontrole pode ser útil para se investigar casos de doenças ocorridas de forma dispersa ou em grandes populações quando não é possível obter a lista de todos os envolvidos Nesses casos em geral as exposições não são conhecidas e o investigador a partir de investigações ambientais hábitos etc trabalhará com uma lista de possíveis exposiçõesfatores de risco compatíveis com o agente e o modo de transmissão da doença perguntando quem se expôs e quem não se expôs para os dois subgrupos de doentes e não doentes Em um estudo de casocontrole não se tem ou não se trabalha com toda a população exposta ao s fator es de risco 176 MSSVSDSASTE CONDUÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DE UM ESTUDO DE CASOCONTROLE Perguntase primeiramente tanto aos casos quanto aos controles sobre as exposições a que foram submetidos no período Essas exposições devem estar relacionadas com o modo de trans missão do agentedoença A partir daí utilizase o cálculo matemático para estabelecer a medida de associação chamada Odds Ratio OR razão de probabilidades complementares ou razão de chances para quantificar a intensidade da relação entre a exposição e a doença O método é útil para mostrar os possíveis veículos de transmissão No estudo de casocontrole os controles não podem ter a doença ou fator de interesse mas devem vir da mesma população da área de procedência e do período de investigação dos casos isto é os controles devem ter tido a mesma chance de terem sido casos Comumente es colhese como grupo controle os vizinhos do caso ou pacientes hospitalizados Por exemplo em um hospital 4 ou 5 casos podem constituir um surto Há assim um grande número de potenciais controles para a investigação do tipo casocontrole Em surtos pequenos podese utilizar 2 3 ou 4 controles por caso Com mais do que isso além de representar um grande esforço não se obtêm aumentos significativos no poder de estudo Em um estudo de casocontrole não é possível calcular o coeficiente de incidência porque não se trabalha com o total de pessoas expostas e não expostas à fonte de transmissão da doença ou seja a prevalência ou incidência da doença é artificialmente definida número de casos e controles que o investigador decidiu utilizar SITUAÇÕES PARA ESCOLHA DO ESTUDO DE COORTE A palavra coorte em português significa grupo de pessoas legião ou tropa Supõese que sejam pessoas adstritas a determinado lugar e ao mesmo tempo que compartilham algumas coi sas em comum Em epidemiologia coorte referese também a um grupo de pessoas inicialmente sadias Essas pessoas serão classificadas em subgrupos segundo o status de exposição a deter minado fator de risco causa potencial de determinada doença ou efeito nocivo à saúde O estudo de coorte têm características observacionais e longitudinais em que interessa co nhecer no evento estudado dois pontos principais Dos membros do grupo que se expuseram ao fator de risco x quais adoeceram e não adoeceram Dos membros do grupo que não se expuseram ao fator de risco x quais adoeceram e não adoeceram 177 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Surtos supõem que o episódio já ocorreu portanto neste caso falamos que o estudo de coorte a ser desenvolvido será o de coorte histórica ou retrospectiva Em determinadas pesquisas pode mos acompanhar pessoas sadias expostas a um conjunto de fatores conhecidos e verificar quem ao longo do tempo adoeceu e quem não o que chamamos de coorte prospectiva Um estudo de coorte é uma excelente técnica para investigar um surto em um grupo pequeno ou população bem definida No estudo de coorte devemos conhecer o grupo que se expôs ao s fator es de risco muito bem Por exemplo esse tipo de estudo pode ser útil para se investigar doenças respiratórias ou gastrenterites ocorridas em espaços fechados ou eventos como festas congressos e casamentos uma vez que é possível obter a lista de todos os participantes ou con vidados Nesta situação as exposições são conhecidas e é possível perguntar quem consumiu tal alimento ou bebida e ficou doente ou não quem não consumiu e ficou doente ou não CONDUÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DE UM ESTUDO DE COORTE Inicialmente descreve as características de pessoa tempo e lugar de toda a população envol vida no evento em questão A depender do surto busque informações específicas do evento em si Por exemplo em um surto de intoxicação alimentar os alimentos servidos hora de preparo hora de consumo etc que são de grande valia para montar os Etapas seguintes do estudo Agrupe as pessoas por tipo exposição e em seguida em doentes e não doentes Isso possi bilita calcular a taxa de ataque para cada item de exposição Você encontrará mais sobre isso na próxima aula SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA A etapa final de um teste de hipóteses é determinar se os resultados obtidos não são obra do acaso ou seja se de fato o item testado está associado ao surto Um teste de significância esta tística é usado para avaliar esta probabilidade Testes estatísticos requerem conhecimento mais profundo Porém é possível apresentar os principais aspectos e Etapas para seus cálculos para validar os resultados da investigação ETAPA 8 VALIDAR HIPÓTESES E REALIZAR ESTUDOS COMPLEMENTARES Quando no estudo analítico não se conseguiu confirmar nenhuma das hipóteses levantadas será necessário reconsiderar os dados levantar outros dados complementares e verificar outros modos de transmissão e outras hipóteses possíveis Mesmo que se tenha identificado a fonte no 178 MSSVSDSASTE estudo é preciso comparar se a maior parte dos doentes foi exposta à fonte implicada e se todas as questões do surto foram adequadamente respondidas INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL E ESTUDOS AMBIENTAIS Enquanto a epidemiologia possibilita implicar a fonte de transmissão e indicar uma ação mais apropriada de saúde pública o laboratório possibilita confirmar e tornar mais confiáveis os acha dos Identificar o agente etiológico é um fator importante para se definir o tipo de estudo a ser utilizado na investigação visto que muitas doenças se manifestam de forma semelhante ainda que seus agentes ou modo de transmissão possam ser diferentes Por exemplo em surtos de gas trenterites é de fundamental importância identificar inicialmente o agente etiológico ETAPA 9 IMPLEMENTAR MEDIDAS DE CONTROLE E PREVENÇÃO Desde o início da investigação medidas podem e devem ser tomadas Os achados obtidos do estudo contudo podem confirmar o que já foi feito ou apontar a necessidade de novas medidas a depender da etiologia da doença ou evento sob investigação ETAPA 10 COMUNICAR OS RESULTADOS DA INVESTIGAÇÃO A tarefa final é enviar os dados para os níveis de vigilância e autoridades de saúde responsá veis pela realização das medidas bem como divulgar para os envolvidos no surto doentes esta belecimento etc respeitando o anonimato dos pacientes que cederam os dados individualmente O relatório da investigação é o documento de base podendo servir para orientar medidas de controle e outras ações necessárias Além disso o relatório técnico constituise em documento potencial para questões legais podendo ser requisitado judicialmente para compor evidências de dada ocorrência epidemiológica Dessa forma deve ser redigido de forma clara e concisa com base no método científico contendo os objetivos da investigação métodos resultados e conclu sões de forma objetiva honesta e completa evitando vieses de interpretação É também importante preparar um resumo ou artigo para se divulgar em boletim epidemioló gico ou revista científica A divulgação serve para descrever o que foi feito o que foi encontrado e o que ainda deve ser feito para prevenir futuros surtos principalmente registrar o evento e permitir que outros colegas aprendam com os seus resultados Um informe técnico ou artigo deve incluir tópicos como introdução e história do surto método utilizado na investigação resultados discus são conclusões e recomendações Relatos de surtos auxiliam o conhecimento científico das doen 179 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ças bem como são experiências que contribuem para melhorar a prática de saúde pública Além disso os resultados da investigação poderão se constituir em material de ensino de epidemiologia de campo como estudos de casos e exemplos para aulas ou estudos dirigidos GLOSSÁRIO O que é um surto Um surto é a ocorrência de casos de uma doença mais do que o es perado para um grupo de pessoas em um determinado local e época Tecnicamente as definições de surto e epidemia são as mesmas mais casos de doença do que o esperado em um determinado momento e lugar Algumas pessoas usam os termos alternadamen te Outros distinguem entre os dois termos usando surto para uma situação mais local e usando epidemia para uma situação maior e mais disseminada Caso pessoa ou animal infectado ou doente apresentando características clínicas labora toriais eou epidemiológicas específicas Caso autóctone caso contraído pelo enfermo na zona de sua residência Caso esporádico caso que segundo informações disponíveis não se apresenta epide miologicamente relacionado a outros já conhecidos Casoíndice primeiro entre vários casos de natureza similar e epidemiologicamente relacio nados O casoíndice é muitas vezes identificado como fonte de contaminação ou infecção Caso importado caso contraído fora da zona onde se fez o diagnóstico O emprego dessa expressão dá a ideia de que é possível situar com certeza a origem da infecção em uma zona conhecida Caso secundário caso novo de uma doença transmissível surgido a partir do contato com um casoíndice Endemia é a presença contínua de uma enfermidade ou de um agente infeccioso em uma zona geográfica determinada Epidemia denominação utilizada em situações em que a doença envolve grande número de pessoas e atinge uma larga área geográfica Evento manifestação de doença ou uma ocorrência que apresente potencial para causar doença Fômite é qualquer objeto inanimado ou substância capaz de absorver reter e transportar organismos contagiantes ou infecciosos de germes a parasitas de um indivíduo a outro 180 MSSVSDSASTE Há vários exemplos de fômites na Medicina Sapatos contaminados podem espalhar doen ças nos pés e na boca Outros exemplos incluem ferramentas ou utensílios como manguei rinhas de chuveiro introduzidas na vagina de diversas mulheres que utilizam o mesmo ba nheiro e a mesma mangueira para fazerem lavagem vaginal pós coito laringoscópios que não são apropriadamente esterilizados entre as utilizações em diversos pacientes Toalhas sujas talheres maçanetas corrimãos ônibus e outros meios de transportes coletivos e mesmo superfícies tais como chão paredes e mesas também podem servir de dissemi nadores de doenças porque são objetos que entram em contato com diversas pessoas e podem conter agentes patogênicos que são transmitidos de uns para outros devido ao uso comum desses objetos contaminados REFERÊNCIAS BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Guia para investigações de surtos ou epidemias Brasília DF MS 2018 64 p il CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Field Epidemiology Training Program Standard Core Curriculum Atlanta GA CDC 2020 Disponível em httpswww cdcgovglobalhealthhealthprotectionfetpabouthtml Acesso em 25 abr 2022 EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL Data quality monitoring and surveillance system evaluation a handbook of methods and applications Stockholm ECDC 2014 181 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES Esp Danniely Carolinne Soares da Silva OFICINA 02 AULA 03 Análise e Resposta de Uma Investigação de Surto 185 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Nesta aula o conteúdo programático incluirá as relações entre causa exposição e efeito desfecho a utilização da epidemiologia descritiva na formulação de hipóteses a interpretação das curvas epidêmicas e as diferentes fontes de propagação de doenças além de modelos para descrever a razão de risco e as estratégias de controle ou contenção de um surto Ao final deste módulo esperase que o aluno tenha desenvolvido habilidades para analisar e interpretar os dados gerados em uma investigação de surto levantar hipóteses epidemiológicas so bre a relação causaefeito bem como elencar estratégias para controlar o evento sob investigação INTRODUÇÃO A necessidade de uma resposta rápida para que as medidas de controle possam ser aplicadas opor tunamente na investigação de um surto exige que o investigador explore todas as evidências disponíveis para levantar hipóteses evidências clínicas laboratoriais ambientais e epidemiológicas BRASIL 2009 O estudo da relação entre supostas causas exposições ou fatores de risco e seus efeitos sobre a saúde das populações humanas consiste em identificar a existência de dependência entre estes dois componentes Por exemplo será que existe dependência entre o hábito de fumar e o câncer de pulmão Será que a incidência de dengue em uma comunidade tem relação com o armazenamento inadequado de lixo ou a falta de saneamento básico É importante lembrar que nem sempre o estudo da causalidade busca encontrar um fator de risco para um desfecho negativo ou uma doença embora nas investigações de surto essa seja a dinâmica mais comum Para exemplificar podese citar a utili zação do fluoreto para impedir ou retardar lesões dentárias provocadas por cáries sendo portanto um fator de proteção para o desfecho negativo que é a cárie BRASIL 2018 MEDRONHO et al 2009 Na epidemiologia existem alguns modelos que tentam explicar essas relações de causali dade Um modelo clássico é o de Austin BradfordHill composto por nove critérios Segundo o estudioso quanto mais critérios forem preenchidos na investigação maior a chance de a doença ter sido causada por determinado agente A temporalidade é o critério que exige que a exposição seja anterior ao adoecimento Poderíamos dizer que uma doença diarreica foi causada pelo consumo de um alimento consumido dias depois do início dos sintomas Certamente não pois o critério de temporalidade não seria atendido e ele é considerado obrigatório nas relações de causa e efeito 186 MSSVSDSASTE A plausibilidade consiste em avaliar se a relação causal é plausível com o conhecimento bio lógico vigente Embora seja um critério importante não deve ser considerado obrigatório pois pode não haver conhecimento biológico sobre a doença em investigação Muitas doenças foram controladas com análises epidemiológicas sem que houvesse conhecimento pleno de sua biologia Um exemplo clássico já citado nesse curso na aula 06 na sessão de Mapas é o surto de Cólera em Londres que foi contido pelas medidas de controle sugeridas por John Snow antes mesmo de conhecer o agente causal o Vibrio Cholerae Falaremos mais sobre esse exemplo a seguir A consistência referese à semelhança dos resultados causais em diferentes estudos e popu lações Embora seja importante também não deve ser considerado prérequisito pois diferentes populações podem estar expostas a diferentes fatores de risco A força da associação tem relação com a análise de quão forte em termos estatísticos é a relação entre a causa e o efeito Uma associação estatisticamente fraca não descarta a relação de causalidade a exemplo do que já foi descrito por alguns estudos relação causal do tabagismo com doença cardiovascular ou do fumo passivo com câncer de pulmão O gradiente biológico referese à presença de uma doseresposta A ocorrência da doença aumenta à medida que se aumenta o nível de exposição Para exemplificar quanto maior o con sumo de uma dieta rica em açúcar maior será o risco de sobrepeso Certamente sim A especificidade avalia se a remoção de uma suposta causa resulta no não adoecimento Para doenças infecciosas esse critério é mais fácil de ser avaliado pois a remoção da Salmonella de um determinado alimento provavelmente resultaria na ausência da diarreia em um surto Para doen ças crônicas esse critério pode encontrar fragilidades a exemplo do fumo e do álcool que podem ser causas de várias doenças e a remoção de um não implica em ausência de doença A coerência é um critério alcançado quando a relação de causa e efeito não entra em conflito com a história natural da doença e as teorias sólidas que já existem sobre a biologia A evidência experimental são os próprios experimentos mais comuns em animais e rara mente usados em humanos por questões éticas Um exemplo comum em humanos é a relação benéfica de causa e efeito entre a prática de atividade física e a redução da obesidade Por fim o princípio da analogia que identifica se existe alguma causa similar provocando o mesmo efeito podendo aumentar a credibilidade dessa relação causal Por exemplo se é conhe cido que uma certa droga causa malformação congênita talvez outra similar que está sendo estu dada pode causar o mesmo efeito 187 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS A exceção do critério de temporalidade que é obrigatório para se estabelecer uma relação de causa e efeito os demais podem ser usados mas não são considerados prérequisitos para o estudo de relação causal BRASIL 2018 MEDRONHO et al 2009 A epidemiologia descritiva baseada na determinação dos casos em tempo lugar e pessoa será o principal alicerce para que o investigador seja capaz de gerar hipóteses plausíveis sobre o evento de interesse O instrumento básico para caracterizar um surto no tempo são as curvas epidêmicas que apresentam graficamente o número de casos envolvidos e a duração do surto enquanto os mapas ilustram a distribuição espacial dos casos no território As tabelas e gráficos auxiliam na identificação dos grupos sob maior risco de desenvolver a doença será que as crian ças de uma determinada faixa etária estão mais propensas a adoecer por Rotavírus Após analisar a tríade da epidemiologia descritiva Quando Onde e Quem adoece o investigador poderá ter informações suficientes para levantar hipóteses sobre o agente causal da doença a fonte de in fecção e seu modo de transmissão os grupos mais susceptíveis ao adoecimento além dos fatores de risco relacionados à doença OPAS 2010 Após a geração de hipóteses as técnicas da epidemiologia analítica são utilizadas para testar tais hipóteses a exemplo do que se faz nos estudos de coorte ou casocontrole que evidenciam se a ocorrência de um determinado desfecho ou doença depende de um ou mais fatores de risco BRASIL 2018 MEDRONHO et al 2009 Uma vez identificados os fatores de risco associados à ocorrência de doença na popu lação as estratégias de controle devem sem implementadas o mais rápido possível com o intuito de suprimir ou eliminar as fontes de infecção ou exposição interromper a transmissão da doença e minimizar os riscos presentes naquele território Em surtos de doenças transmis síveis mesmo na ausência de confirmação microbiológica as medidas de controle podem ser aplicadas com base na hipótese levantada e no conhecimento a respeito da história natural da doença OPAS 2010 Considerando que alguns pontos principais já foram introduzidos discutiremos a seguir um pouco mais sobre como analisar os dados gerar hipóteses e responder à ocorrência de um surto CAUSA E EFEITO Para entendermos sobre a relação entre causa e efeito doença precisamos saber o con ceito de causa Um conceito simples e claro define causa como um evento condição ou carac 188 MSSVSDSASTE terística que antecede o surgimento de uma doença sem a qual tal doença provavelmente não teria ocorrido ROTHMAN GREENLAND LASH 2011 Como podemos estabelecer relações entre causas e desfechos ou doenças A resposta é formulando hipóteses Uma hipótese nada mais é do que uma suposição entre dois ou mais componentes Sua função é afirmar que existe relação entre eles podendo essa relação ser confirmada através dos testes de hipóteses PEREIRA 1995 Enquanto investigador de um surto qual seria o melhor momento para levantar hipóteses A resposta é depende As hipóteses podem ser desenvolvidas no início da investigação ou mesmo no decorrer dela O im portante é que a ideia sobre possíveis causas seja baseada nas informações disponíveis sobre o surto Um clássico que demonstra os primórdios da relação de causalidade entre uma determina da exposição e o adoecimento foi retratado por John Snow em 1854 Nesse ano Londres sofreu uma epidemia de doença diarreica grave que provocava desidratação severa levando os doentes à morte O médico John Snow considerado o pai da Epidemiologia Moderna através do mapea mento espacial desses óbitos levantou a hipótese de que essas mortes tinham relação com o abastecimento de água na região MEDRONHO et al 2009 GORDIS 2017 O que Snow fez é o que chamamos de furar os sapatos no campo pois ele foi de casa em casa contando a quantidade de mortes pela doença em cada uma delas e identificando qual a companhia que fornecia água naquele domicílio Os achados de Snow evidenciaram que as casas abastecidas pela companhia Southwark e Vauxhall que captavam água na parte poluída do Rio Tâmisa apresentavam uma maior taxa de mortalidade quando comparada à taxa de mortalidade encontrada em domicílios abastecidos pela companhia Lambeth Cabe lembrar que a época de Snow o Vibrio Cholerae era desconhecido ou seja não se sabia qual era o agente biológico responsável pelo adoecimento Graças à hipótese levantada por Snow juntamente com as evidências descritas a origem da epidemia e o modo de transmissão foram identificados com posterior implementação das medidas de controle suspen são do abastecimento pela bomba de água localizada na Broad Street rua grafada em vermelho na figura a seguir aquela abastecida pela companhia Southwark e Vauxhall Esta experiência de Snow reforça que embora seja extremamente importante conhecer o agente etiológico responsá vel pelo adoecimento nem sempre é necessário esse conhecimento prévio para que as medidas de controle sejam implementadas GORDIS 2017 189 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Considere a Doença de Chagas Aguda como uma infecção humana causada pelo protozoá rio Trypanosoma cruzi cujo vetor é o triatomíneo hematófago mais conhecido como barbeiro A principal forma de transmissão do agente é a via oral especialmente na região amazônica Os principais sinais e sintomas são febre prolongada dor de cabeça fraqueza e até mesmo inchaço em face e membros inferiores BRASIL 2019 Em dezembro de 2015 no município de Tenente Ananias no Rio Grande do Norte foi iniciada uma investigação com seis casos que apresentaram febre e fraqueza seguidos de dor no corpo Pela condição clínica apresentada a suspeita inicial foi de Malária e Leishmaniose visceral Após análise das evidências laboratoriais disponíveis e diagnóstico diferencial suspeitouse de Doença de Chagas Aguda Na investi gação epidemiológica com busca retrospectiva de outros casos suspeitos algumas informações impor tantes foram identificadas a boa parte dos casos eram agricultores b alguns residiam em zonas rurais c havia relatos de consumo de caldo em uma determinada fazenda d na fazendo onde a moagem da cana era realizada não havia proteção contra a presença de insetos e roedores VARGAS et al 2018 Diante dessas informações qual conhecimento adicional seria importante para levan tar hipóteses Quais tipos de agentes etiológicos podem causar estes mesmos sintomas Quais os reservatórios habituais desses agentes Como se dá a transmissão Quais as principais fontes de transmissão Quais os fatores de risco já conhecidos Além de reforçar o conhecimento sobre o tema é de fundamental importância a revisão da epidemiologia descritiva dos pontos fora da curva ou outliers e da opinião das autoridades e pro fissionais de saúde locais sobre o ocorrido Para o surto apresentado anteriormente a hipótese levantada foi que se tratava de Doença de Chagas Aguda com provável fonte alimentar caldo de cana e o local provável de infecção a fazenda na qual houve o consumo do alimento Além da confirmação laboratorial para a doença em mais de 80 dos casos suspeitos a pesquisa entomológica capturou 110 barbeiros próximos ao local de moagem da cana na fazenda com mais de 50 deles infectados pelo Trypanosoma cruzi VARGAS et al 2018 A figura a seguir Figura 1 elaborada pela equipe de investigação ilustra a provável relação causal entre a exposição ao consumo de caldo de cana e o adoecimento além do número de casos confirmados neste surto A análise das curvas epidêmicas também pode ser usada para estimar o período de incubação e auxiliar no entendimento da história natural da doença 190 MSSVSDSASTE 0 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 Casos Setembro Exposição Período de incubação Período de moagem n 18 Óbitos Outubro Casos Fonte Vargas et al 2018 Assim como no exemplo anterior as curvas epidêmicas histogramas diagramas de controle são uma importante ferramenta na investigação de um surto Elas são definidas como uma re presentação gráfica da distribuição dos casos ocorridos durante o surto de acordo com a data do início dos sintomas de cada um dos casos A partir das curvas epidêmicas o investigador pode extrair uma série de conclusões BRASIL 2019 Se a disseminação da epidemia ocorreu por exposição comum por transmissão pessoa a pessoa ou por ambas as formas Qual o provável período de exposição dos casos às fontes de infecção e se esse período de exposição foi curto ou longo O período de incubação O provável agente causal Se a epidemia está em crescimento ou em declínio Revelar valores atípicos ou outliers Para interpretar os dados de uma curva epidêmica e levantar hipóteses é importante con siderar as seguintes informações surtos de fonte comum são aqueles em que a origem do surto é comum e várias pessoas são expostas simultaneamente à mesma fonte de infecção Nesta si tuação a distribuição dos casos na curva pode apresentar diversas conformações A primeira é representada pela Figura 2 e caracterizase por um pico elevado epidemia explosiva seguido de uma queda gradual significando que a exposição foi pontual por um período normalmente breve o exemplo típico é o dos surtos que ocorrem em casamentos jantar formaturas BRASIL 2019 Figura 1 Casos confirmados de Doença de Chagas Aguda segundo data do início dos sintomas e provável dia de exposição nos municípios de Marcelino Vieira Tenente Ananias Alexandria e Pilões Estado do Rio Grande do Norte Brasil 2016 Figura 1 Fluxo de dados e informação da vigilância epidemiológica nos diferentes níveis de gestão em saúde 191 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Para os surtos de fonte comum e exposição contínua Figura 3 a duração da exposição à fonte de infecção se prolonga e a curva epidêmica caracterizase por um platô em vez de um pico BRASIL 2018 Exemplo para tal pode ser a Cólera Toxoplasmose ou a exposição a contaminan tes fecais nas redes de abastecimento de água Fonte Organização PanAmericana da Saúde 2010 Figura 2 Curva epidêmica de um surto de Salmonelose fonte comum pontual Situação hipotética Figura 3 Curva epidêmica de um surto de Toxoplasmose fonte comum contínua Situação hipotética Fonte do autor Além das representações anteriores os surtos de fonte comum podem apresentar exposições intermitentes ou intervaladas resultando em uma curva epidêmica com vários picos distribuídos ao longo do tempo e esses picos respeitam o período de incubação da doença Figura 4 BRASIL 2018 Figura 1 Fluxo de dados e informação da vigilância epidemiológica nos diferentes níveis de gestão em saúde Semana Epidemiológica de início dos sintomas 1 0 5 10 15 20 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 casos 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 casos dias agosto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 192 MSSVSDSASTE As curvas epidêmicas de transmissão progressiva ou propagada são aquelas em que a transmis são ocorre de pessoa a pessoa e normalmente duram mais que um surto de fonte comum Figura 5 OPAS 2010 Essas curvas são de interpretação mais complexa pois levantam hipóteses sobre períodos de incubação diversos e sucessivos O primeiro caso da curva pode representar a fonte da infecção e o último pode ter tido exposição tardia ou representar caso secundário e não exposição direta à fonte inicial Assim todos os casos devem ser analisados para verificar se fazem parte do surto ou não Para uma doença em que o hospedeiro é o ser humano tal como a Hepatite A outliers ou valores críticos podem representar os primeiros casos como sendo os manipuladores de alimen tos e provavelmente a fonte da epidemia BRASIL 2018 Figura 4 Curva epidêmica de um surto de Cólera fonte comum intermitente Situação hipotética Fonte do autor Figura 5 Curva epidêmica de um surto de Hepatite A fonte propagada Fonte Organização PanAmericana da Saúde 2010 0 5 10 15 20 casos Semana Epidemiológica de início dos sintomas 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 0 2 4 6 8 10 12 14 casos Semanas 7 21 5 19 2 16 30 13 27 11 25 8 22 6 20 3 17 31 14 28 14 28 11 25 JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV MAR ABR 193 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Outra utilização para as curvas epidêmicas é a identificação da fonte e período provável de exposição considerando para os cálculos o período de incubação já conhecido da doença A figu ra 6 ilustra esse método com o surto de rubéola sendo que o intervalo do período de incubação da doença é de 14 a 21 dias O que devemos fazer é subtrair a data do início dos sintomas dos primeiros casos dia 21 do período de incubação mínimo 14 dias o que resulta no dia 07 O mesmo devemos fazer com os últimos casos subtraindo o início dos sintomas dia 29 do período de incubação máximo 21 dias resultando no dia 08 A partir dessa análise levantase a hipótese de que a data provável da exposição esteja entre os dias 07 e 08 Figura 6 Curva epidêmica de casos de rubéola Cálculo da data provável de exposição Fonte do autor Para responder à pergunta Onde adoecem os casos os mapas são importantes ferramen tas pois apresentam a dispersão dos casos no território podendo sinalizar áreas de risco para determinadas doenças OPAS 2010 O que está por trás do que se vê A figura 7 representa a distribuição de surtos de Doença de Chagas Aguda segundo município de infecção no Brasil entre os anos de 2007 e 2016 A partir desta imagem quais conclusões podemos fazer Percebemos que a maior parte dos surtos esteve concentrada na região Norte do Pará Quais hipóteses podem ser levantadas com essa informação Talvez uma delas seja que existe relação entre o consumo de açaí e a infecção pelo Trypanosoma cruzi agente causador da Doença de Chagas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 casos dias duração 9 dias data provável de exposição 18 dias período de incubação pico do surto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 194 MSSVSDSASTE Para se levantar hipóteses a respeito dos indivíduos sob maior risco de desenvolver a doença o perfil epidemiológico dos casos é uma estratégia fundamental BRASIL 2018 Para tal segue se com perguntas como quais são os grupos mais afetados pela doença Em qual faixa etária encontrase a maior incidência e taxa de mortalidade A partir dessas análises é possível levantar hipóteses sobre o comportamento da doença na população e propor medidas de controle estra tégicas para alcançar determinado públicoalvo A exemplo da Influenza H1N1 a Organização Mundial da Saúde definiu como sendo mais vulneráveis idosos com mais de 60 anos gestantes portadores de doenças crônicas crianças obesos e profissionais de saúde sugerindo que estes devem ser priorizados pelas medidas de controle da doença a exemplo da vacinação Uma vez que as hipóteses sobre relações de causa e efeito já foram levantadas pela epide miologia descritiva quais estratégias podem ser utilizadas para testar se a associação é mes mo causal Trataremos de maneira sucinta sobre os estudos analíticos especificamente sobre as coortes e casoscontrole Figura 7 Distribuição de surtos de doença de Chagas aguda segundo município de infecção Brasil 2007 a 2016 Fonte do autor Número de Surtos Até 2 2 I 5 5 I 10 Unidade da Federação 10 I 20 20 I 28 195 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ESTUDOS ANALÍTICOS UMA BREVE REVISÃO Os estudos de coorte são estudos observacionais que tem como objetivo principal avaliar se a incidência da doença é maior no grupo dos expostos quando comparados aos nãoexpostos Assim sendo os indivíduos são classificados segundo o status de exposição a um determinado fator de risco e acompanhados para avaliar a incidência da doença em um determinado período de tempo Como saber se a coorte é o melhor desenho de estudo para o surto que estou investigando Para as situa ções de surto nas quais é possível identificar toda a população potencialmente exposta recomenda se a realização de uma coorte Ex surtos em instituições fechadas como hospitais escolas quartéis conventos ou atividades sociais nas quais suspeitase de exposição a uma fonte comum única cujo veículo de transmissão é usualmente um alimento contaminado OPAS 2010 A estratégia básica de análise do estudo de coortes a tabela 2x2 Tabela 1 consiste na comparação da taxa de ataque nos expostos e não expostos ao fator pesquisado Tabela 1 Exemplo de uso da tabela 2x2 para estudos de coortes Exposição Alimento contaminado Doença Diarreia Total Sim Não Sim 50 10 60 Não 9 15 24 Total 59 25 Fonte do autor Taxa de ataque entre os expostos 5060 833 Taxa de ataque entre os não expostos 924 375 Por fim comparamos a taxa de ataque dividindo uma pela outra 833375 222 Essa fração re presenta o risco relativo que nada mais é que a razão da incidência de doença nos expostos dividida pela incidência de doença nos não expostos A interpretação para esse dado é que a incidência da diarreia foi 222 vezes maior no grupo que consumiu o alimento contaminado quando comparados àqueles que não consumiram Se esse valor fosse igual a 10 significava que a incidência da doença entre expostos e não expostos foi a mesma logo o fator de risco não parece ter causalidade com o adoecimento Os estudos de casocontrole comparam a frequência de exposição entre doentes casos e não doentes controles logo a seleção dos grupos a serem comparados baseiase na presença 196 MSSVSDSASTE de doença Diferente da coorte o estudo de casocontrole é utilizado quando não se conhece toda a população exposta a um determinado fator e por este motivo é mais empregado em investi gações de surto Tanto nos casos como nos controles investigase seu histórico de exposição às principais fontes e fatores suspeitos da doença mediante a aplicação de um questionário padro nizado e os dados assim obtidos são dispostos em tantas tabelas 2x2 Para realização de estudos de casocontrole é importante considerar alguns aspectos Seleção dos casos os casos devem ser confirmados atendendo à definição de caso uti lizada na investigação Essa definição deve ser bastante específica a fim de evitar incluir como caso um indivíduo que não o seja falso positivo Seleção dos controles casos e controles devem ser grupos comparáveis e por isso a se leção apropriada dos controles é o aspecto mais crítico de um estudo casocontrole Para que haja comparabilidade entre os dois grupos os controles devem ser representativos da população de onde surgem os casos devem ter características semelhantes exceto no aspecto de não estarem doentes e todas as variáveis nos controles devem ser medidas da mesma forma como são medidas nos casos Seleção das variáveis dentro do possível deve restringirse ao mínimo necessário o nú mero de variáveis incluídas no estudo e sua seleção deve estar relacionada às hipóteses geradas pelo estudo descritivo do surto No exemplo hipotético abaixo analisaremos qual a frequência da exposição ao fumo entre pessoas com e sem câncer de pulmão A tabela 2x2 dos estudos de casocontrole consiste em comparar a frequência de exposição entre casos e controles Tabela 2 Exemplo de uso da tabela 2x2 para estudos de casocontrole Fumo Casos câncer de pulmão Controles sem câncer de pulmão Total Expostos 31 64 95 Não expostos 11 59 70 Total 42 123 Fonte do autor Frequência de exposição entre os casos 3142 738 Frequência de exposição entre os controles 64123 520 197 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Numericamente a frequência da exposição entre os casos é maior que a frequência da ex posição entre os controles mas como podemos calcular a força da associação entre o fumo e o câncer de pulmão Através da odds ratio OR ou razão de chance que utiliza a razão dos produtos cruzados na tabela 2x2 para quantificar a força da associação Odds ratio ou Razão dos produtos cruzados 31x5911x64 259 A interpretação para esse dado é que os portadores de câncer de pulmão têm 259 vezes mais chances de terem sido expostos ao fumo quando comparados aos controles Se a OR fosse igual a 10 significava que a chance de exposição entre casos e controles era a mesma não suge rindo relação causal entre o fumo e o câncer de pulmão IMPLEMENTAÇÃO DAS MEDIDAS DE CONTROLE A partir deste momento trataremos sobre as etapas envolvidas na fase de resposta de uma inves tigação a saber a implementação das medidas controle Assim que as hipóteses sobre as possíveis causas do surto forem geradas as medidas de controle já podem ser aplicadas para contenção do sur to Se elas forem testadas pelos estudos analíticos podem fortalecer ainda mais a relação causal em bora a ausência da etapa analítica não impeça a implementação das medidas de contenção do surto Essa é uma das fases mais importantes na investigação de surtos pois o seu principal papel enquanto investigador é propor recomendações capazes de interromper a transmissão do agente evitando o surgimento de novos casos e prevenir que novos surtos ocorram futuramente A síntese racional das informações disponíveis com os dados levantados pela epidemiologia des critiva deve necessariamente vir acompanhados de recomendações específicas para o estabelecimento de medidas de controle de caráter provisório e adoção imediata Nas situações nas quais a investigação de surto sugere uma fonte comum de infecção as medidas de controle devem ser voltadas para a remo ção ou correção de tal fonte comum OPAS 2010 Ex surto por contaminação hídrica a suspensão do abastecimento da fonte identificada deve ser recomendada Naquelas situações onde a investigação do surto sugere transmissão de pessoa a pessoa as medidas de controle devem ser dirigidas à fonte de infecção os doentes e a proteção dos sus cetíveis os contatos OPAS 2010 Ao pensarmos na cadeia de transmissão de determinadas doenças identificamos componentes que podem fornecer oportunidades distintas de medidas de 198 MSSVSDSASTE controle o reservatório do agente infeccioso a forma de transmissão da doença o meio ambiente e o hospedeiro final Quanto à natureza do reservatório ele pode ser humano animal ou ambiental e a estratégia para controle do surto poderá variar em função disso Em caso de reservatório humano é possível tratar o indivíduo infectado para eliminar o agente causal Ex Infecções sexualmente transmis síveis Influenza H1N1 Meningite meningocócica doente e portador assintomático Quando o reservatório é animal a vacinação ou até mesmo a eutanásia de animais potencialmente infecta dos podem ser usadas como medidas de controle como por exemplo vacinação contra raiva em animais Para reservatórios ambientais podese proceder a uma descontaminação do ambiente Ex Rotavírus no sistema de abastecimento hídrico de um hospital infantil O segundo alvo na cadeia de transmissão é a própria via se direta ou indireta As vias de transmissão direta podem ser exemplificadas por toque beijo relações sexuais via placentá ria enquanto as de transmissão indireta podem ser transmitidas pelo ar por vetores ou por veículos como alimentos água produtos biológicos fômites e outros As principais estratégias de controle para prevenir as doenças de transmissão direta são o tratamento ou isolamento da pessoa infectada além de barreiras para impedir que o agente seja veiculado pelo hospedeiro por exemplo o uso de camisinha para evitar a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana HIV Quanto às estratégias de controle para as doenças de transmissão indireta podese citar o uso de máscaras para evitar infecções transmitidas pelo ar a eliminação dos criadouros ou o uso de inseticidas para eliminar vetores a utilização de calor pasteurização ou outros químicos cloro para evitar doenças transmitidas por alimentos ou água bem como a proibição de um indivíduo infectado na manipulação de alimentos Os produtos biológicos tais como sangue medula óssea enxertos de pele ou similares devem ser incinerados Para os fômites objeto inanimado capaz de absorver reter ou transportar agen tes infecciosos podem ser desinfetados ou esterilizados ex material utilizado em consultórios odontológicos Por fim podemos citar estratégias de controle adicionais para proteger o hospe deiro tais como mudanças de hábitos uso de barreiras físicas telas contra entrada de mosquitos camisas de manga longa vacinação profilaxia pré e pósexposição além da busca precoce por novos casos como uma forma de prevenir que a cadeia de transmissão se mantenha ativa Acima tratamos sobre medidas de controle no curto prazo mas não podemos esquecer das medidas recomendadas a longo prazo que incluem educação em saúde melhoria de condições de saneamento básico ou até mesmo alterações em políticas de saúde Essas medidas são mais abrangentes e frequentemente envolvem o trabalho com gestores governamentais e outros entes 199 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS SÍNTESE DA UNIDADE Neste módulo apresentamos conceitos importantes para se estabelecer relações de causalidade entre exposições e desfechos Ademais discutimos sobre a utilização da epi demiologia descritiva para geração de hipóteses em investigações de surtos os principais estudos analíticos para testar as hipóteses que foram geradas e as medidas de controle na contenção de surtos REFERÊNCIAS BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde CoordenaçãoGeral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços Guia de Vigilância em Saúde volume único 3 ed Brasília DF MS 2019 740 p BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Guia de vigilância epidemiológica 7 ed Brasília DF MS 2009 813 p BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Guia para Investigações de surtos ou epidemias Brasília DF MS 2018 66 p GORDIS L Epidemiologia 5 ed Rio de Janeiro Livraria e Editora Revinter Ltda 2017 MEDRONHO R A et al Epidemiologia 2 ed São Paulo Editora Atheneu 2009 ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades MOPECE módulo 1 apresentação e marco conceitual Brasília DF OPAS MS 2010 30 p il PEREIRA M G Epidemiologia teoria e prática São Paulo Guanabara Koogan 1995 583 p ROTHMAN K J GREENLAND S LASH T L Epidemiologia moderna 3 ed Porto Alegre Artmed 2011 VARGAS A et al Investigação de surto de Chagas aguda na região extraamazônica Rio Grande do Norte Brasil 2016 Cadernos de Saúde Pública Rio de Janeiro v 34 n 1 p e00006517 2018 200 MSSVSDSASTE MATERIAIS COMPLEMENTARES BARROSO D E et al Doença meningocócica epidemiologia e controle dos casos secundários Revista de Saúde Pública São Paulo v 32 n 1 p 8997 1998 DUQUIA R P BASTOS J D L Medidas de Efeito existe associação entre exposição e desfecho Qual a magnitude desta associação Scientia Medica Porto Alegre v 17 n 3 p 171174 2007 LIMACOSTA M F BARRETO S M Tipos de estudos epidemiológicos conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento Epidemiologia e Serviços de Saúde Brasília DF v 12 n 4 p 189201 2003 OLIVEIRA M A P PARENTE R C M Estudos de coorte e de casocontrole na era da medicina baseada em evidência Brazilian Journal of VideoEndoscopic Surgery Rio de Janeiro v 3 n 3 p 115125 2010 201 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES MSc Luis Antonio Alvarado Cabrera OFICINA 02 AULA 04 Análise de Problemas 205 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Nesta aula você irá aprender a Usar uma abordagem metodológica para analisar um problema de desempenho Criar um diagrama de causaefeito para determinar os motivos de um problema Identificar qual problema deve ser abordado para produzir o maior impacto INTRODUÇÃO Para a análise de problema é usado o diagrama de Ishikawa ou diagrama causaefeito ou ainda Espinha de Peixe Essa ferramenta é baseada no conceito de que todo problema tem uma causa a qual é efeito de algum equívoco dentro do processo Portanto é essencial que seja feita a identificação da causa para encontrar soluções adequadas e realistas aos problemas Historicamente Kaoru Ishikawa integrou e expandiu os conceitos de gerenciamento de William Edwards Deming e Joseph Juran para o sistema japonês e suas principais contribuições para Gestão da Qualidade foi em 1962 com o desenvolvimento do conceito de Círculo de Quali dade e em 1982 oficializando o Diagrama de Causa e Efeito que ficou conhecido como Diagrama de Ishikawa BERMUDEZ DIAZ 2010 O Diagrama de Causa e Efeito gerou avanços significativos na melhoria da qualidade de pro dutos e processos Considerando que o processo de resolução de problemas é um dos pilares da Gestão da Qualidade o Diagrama de Ishikawa tornou acessível e simples a utilização de uma ferramenta poderosa de análise de causa que pudesse ser usada por não especialistas da área NHS 2008 Algumas palavras chave utilizadas na elaboração do Diagrama de Ishikawa são Efeito aquilo que é produzido por uma causa resultado consequência Problema dificuldade na obtenção de um determinado objetivo ou resultado esperado situação difícil que pede uma solução no Diagrama de Ishikawa é comum que o problema apareça como uma pergunta Causa origem motivo razão de algo Causa primária ou Principal causas mais notáveis causas de primeiro nível que agrupam subcausas Causa Secundária subcausas das causas principais ramificação das causas principais 206 MSSVSDSASTE O QUE É ANÁLISE DE PROBLEMAS É uma estratégia para observar um problema em vários níveis encontrar soluções reais a problemas encontrados com uma ou muitas causas O diagrama de Ishikawa ajuda a analisar resolver otimizar os processos identificando as causas agrupandoas para obter as soluções rea lizáveis A seguir temos a figura 1 utilizado para elencar cada item do diagrama Fonte Adaptado de NHS 2008 Figura 1 Itens que compõem o Diagrama de Ishikawa PARA QUE SERVE O DIAGRAMA DE ISHIKAWA O objetivo do uso do diagrama espinha de peixe melhora os processos enfatiza a perspec tiva dos problemas é fácil de usar e fomenta o trabalho em equipe A vantagem da ferramenta é possibilitar que a equipe se concentre no conteúdo do problema ao invés de sua história ou os interesses divergentes dos membros da equipe criando um conhecimento coletivo e o consenso da equipe em torno de um problema DEROSIER 2002 A seguir serão detalhados os passos para a utilização do diagrama 1 Para usar o diagrama o primeiro passo é identificar um problema Ex Atraso na cirurgia erro de medicação queda do paciente flebite etc Certifiquese de que há um consenso entre a equipe sobre a declaração do problema Identificação do problema causa principal causa principal causa principal causa principal 207 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS 2 Assegurese de construir o diagrama com as pessoas envolvidas no problema Escrever o nome do problemaincidenteevento adverso no canto direito da folha e desenhar uma seta que aponta para ele 3 Pensar sobre o problema exato em detalhe Se for o caso identificar quem está envolvido qual é o problema e quando e onde ele ocorreu 4 Identificar os principais fatores e desenhar os ramos quatro seis ou mais originados da seta grande para representar categorias principais de causas potenciais As categorias po dem incluir os denominados 6Ms Máquina equipamento Meioambiente Método pro cedimentos e Mãodeobra pessoas Medidas e Materiais Figura 2 Figura 2 Fatores e ramos associados a causas potenciais 5 Para cada uma das principais categorias debater com a equipe envolvida sobre as pos síveis causas do problema Em seguida explore cada um para identificar mais especifi camente as causas das causas Continuar ramificandose até que cada causa possível tenha sido identificada Onde uma causa é complexa você pode dividila em subcausas como linhas que saem de cada linha de causa principal 6 Analisar o diagrama Nesta fase devese ter um diagrama mostrando todas as possíveis causas do evento adversoincidenteproblema Dependendo da complexidade e importân cia do problema podese investigar as causas mais prováveis Isso pode envolver a reali zação de entrevistas mapeamento de processos ou atividades ou de estudos para decidir se as causas identificadas estão corretas Fonte Adaptado de NHS 2008 Objetivo Material Meio Ambiente Mão de obra Método Máquina CAUSAS EFEITO 208 MSSVSDSASTE A partir da definição das causas e subcausas relacionadas ao problema devese estruturar um plano de ação onde minimamente estejam formalizadas as seguintes etapas O que vai ser feito Onde será feito Quando será feito Quem é responsável por executar a ação Por que será feito e Como será feito Para isso podese utilizar outra ferramenta da qualidade chamada 5W1H ou 5W2H SÍNTESE DA UNIDADE A ferramenta apresentada nesta aula pode ajudar a identificar as principais causas e indicar as áreas prováveis para uma investigação mais aprofundada auxiliando a entender o problema de forma mais clara REFERÊNCIAS BERMUDEZ E R DIAZ J El uso del diagrama causaefecto en el análisis de casos Revista Latinoamericana de Estudios Educativos México v 40 n 34 p 127142 2010 DEROSIER J et al Using health care failure mode and effect analysis the VA national center for patient safetys prospective risk analysis system The Joint Commission Journal on Quality Improvement St Louis MO v 28 n 5 p 248267 2002 NHS INSTITUTE FOR INNOVATION AND IMPROVEMENT Cause and Effect Fishbone 2008 Disponível em httpselearningrcpsychacukPDFCauseandEffectFishbonepdf Acesso em 28 abr 2022 209 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES MSc Patrícia de Oliveira Dias OFICINA 02 AULA 05 Estratégias para a Apresentação Científica 213 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO No módulo de estratégias para a Apresentação Científica você irá conhecer as principais ca racterísticas de uma apresentação estratégias que podem auxiliar o profissional em sua elabo ração e algumas técnicas para falar em público Ao longo do capítulo apresentaremos algumas informações complementares e dicas que irão lhe apoiar na realização desta tarefa com ainda mais segurança e habilidade Boa leitura INTRODUÇÃO A apresentação oral é o principal meio de comunicação científica motivo pelo qual tem se ob servado um aumento exponencial no número de participantes em eventos científicos HATJE 2009 PAYNE 2000 ROVIRA AUGER NAIDICH 2013 Todavia para que tenhamos sucesso outros ele mentos se interligam a fala sendo também de fundamental importância no processo de comunicar nossos resultados de forma clara e objetiva Assim conhecer o seu público estar atualizado sobre a temática elaborar slides que auxiliem na condução do raciocínio bem como sua postura precisam ser estrategicamente pensados HATJE 2009 PAYNE 2000 ROVIRA AUGER NAIDICH 2013 Alguns estudos apontam que o tempo máximo de concentração em seres humanos é de aproxi madamente 45 minutos Neste período é fundamental que o apresentador tenha claro as mensagens que deseja passar ao seu espectador e seja capaz de emitilas como se contasse uma história que tem bem claro seu início meio e fim HATJE 2009 PAYNE 2000 ROVIRA AUGER NAIDICH 2013 Neste contexto o apresentador é responsável por tudo que aparece ou não aparece durante sua apresentação sendo a forma como se passa o conteúdo tão importante quanto foi o processo investigativo ROVIRA AUGER NAIDICH 2013 Portanto a entrega do dos informes ao pública deve ser feita de forma clara e simples aplicandose o princípio que menos é mais e a atenção do público deve ser conquistada continuamente LEIRA 2019 Diante do exposto esperamos que ao término desta unidade você seja capaz de Compreender as características de uma apresentação Listar as etapas da estratégia de apresentação Desenvolver um Single Overriding Communication Objective SOCO 214 MSSVSDSASTE Diferenciar uma apresentação científica de uma apresentação nãocientífica Elaborar uma breve apresentação para um público ELEMENTOS DE UMA APRESENTAÇÃO ORAL Existem diferentes formas de apresentação normalmente descritas como científicas e não científicas cartazes entrevistas grupos focais reuniões de área que podem ser realizadas com ou sem recurso visual elaborado no Power Point As apresentações científicas são formas de compartilhar suas observações apresentar hipóteses e resultados obtidos durante a investigação permitindo que mais pessoas se aprofundem sobre o tema ou ainda se atualizem Através delas é possível que novas abordagens metodologias descober tas e até mesmo novos agravos sejam discutidos ALEXANDROV HENNERICI 2013 Apresentações científicas diferem das apresentações nãocientíficas por apresentarem uma estrutura prédefinida e normalmente serem apoiadas por uma apresentação no Power Point Esta estrutura deve contemplar TítuloCapa pode ser descritivo declarativo ou uma pergunta Ao elaborar o título de uma apresentação você deve preconizar três características ser conciso curto e poderoso JA MALI NIKZAD 2011 Ao elaborálo inclua o que é básico para o estudo descritivo pessoa tempo e lugar Exem plo Surto de Candida auris em hospital de grande porte SalvadorBA outubro a dezembro 2020 Lembrese que o título pretende chamar a atenção de forma que o participante se interesse por assistir sua apresentação JACQUES SEBIRE 2010 JAMALI NIKZAD 2011 Introdução é utilizada para introduzir o tema da investigação mostrando sua importân cia no contexto da saúde pública e a importância de desenvolver este estudoinvestigação ALEXANDROV HENNERICI 2013 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL 20 Deve conter antecedentes relevância em saúde pública e a justificativa do estudo Objetivos devem caracterizar o propósito do estudoinvestigação a ser realizado ALE XANDROV HENNERICI 2013 Deve dividirse em Objetivos Gerais e Objetivos específi cos importantes para alcançar o objetivo geral Método apresenta de forma sistematizada como a investigação foi feita para responder aos objetivos ALEXANDROV HENNERICI 2013 Deverá conter população do estudo 215 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS período e local do estudo fonte de dados definição de caso métodos de investigação análise dos dados análises laboratoriais investigação ambiental e aspectos éticos A ideia é que a partir do que você descrever uma pessoa precisa ser capaz de reproduzir com perfeição seu estudo Resultados são a principal parte de uma apresentação É o momento onde devemos incluir todos os nossos achados por meio de tabelas e gráficos etc lembrando que para cada objetivo devemos necessariamente apresentar um resultado ALEXANDROV HEN NERICI 2013 Expresseo em números e não faça a sua interpretação nesse momento tão pouco aplique um juízo de valor Discussão e Conclusões momento onde os principais resultados são resumidos de forma qualitativa e discutidos tendo como base o que outros estudos apontam sobre o tema ALEXANDROV HENNERICI 2013 Recomendações devem ser cuidadosamente elaboradas considerando a factibilidade do que está sendo proposto e com base nos resultados que foram apresentados Um bom exercício é montar uma tabela que contenha três colunas na primeira escreve remos os resultados na segunda as conclusões para esse resultado e na terceira as reco mendações ALEXANDROV HENNERICI 2013 Veja o exemplo Quadro 1 Exemplo de tabela para inclusão de recomendações RESULTADO CONCLUSÃO RECOMENDAÇÕES 9 dos 10 casos de Tal agravo ocorreram em pacientes internados A maior parte dos casos de Tal agravo ocorreu em pacientes internados Intensificar ações de vigi lância para Tal agravo em unidades de internação Fonte do autor Agradecimentos destacar todas as instituições que colaboraram para o sucesso da inves tigação ALEXANDROV HENNERICI 2013 Exemplo Secretaria da Saúde do Estado Tal Secretaria Municipal da Saúde de Outro Tal Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde SVSMS Equipe do EpiSUS Fundamental 216 MSSVSDSASTE Perguntas e respostas esteja preparado para as perguntas e entenda que é compreen sível que você não saiba tudo sobre o assunto Se isso acontecer assuma que você não tem essa resposta no momento mas verificará e poderá estar respondendo em momento oportuno LEIRA 2019 Anote todas as perguntas e se necessário a repita para assegurarse de têla compreen dido adequadamente Ao responder inicie agradecendo pela pergunta e faça suas consi derações sobre o questionamento Seja direto e responda apenas ao que foi perguntado ESTRATÉGIAS PARA APRESENTAÇÃO ORAL Para se obter sucesso em uma apresentação é muito importante planejála para que todas as mensagens que você deseja passar estejam incluídas e sistematizala de forma a utilizar pou co texto preparala e somente então apresentala ALEXANDROV HENNERICI 2013 BOUR NE 2007 Preparea de forma que a comunicação seja efetiva e ao término você tenha obtido êxito na condução do raciocínio permitindo ao público elaborar suas próprias conclusões ALE XANDROV HENNERICI 2013 Pensando em lhe ajudar vamos discutir a seguir os aspectos mais relevantes dessas etapas Planejar defina o objetivo da apresentação o públicoalvo o modo de apresentação e estabeleça a melhor estrutura para este momento Lembrese de responder as seguintes perguntas QUEM definição do públicoalvo interno à sua organização Secretaria Municipal Es tadual Ministério da Saúde Gestores Conselhos da Saúde e Administração etc ou externos Parceiros ONGs Clínicas Hospitais Financiadores Câmara de Vereadores Escolas Empresas e População em geral O QUÊ mensagem principal ou estudodados QUANDO data da apresentação COMO forma de apresentação escolher considerando o domínio do assunto a di mensão composição da apresentação expectativa do público sua própria personali dade capacidade e recursos POR QUÊ objetivo da comunicação ONDE características do local 217 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Preparar desenvolva nesta etapa o conteúdo Defina quais os recursos visuais serão utili zados discuta o material com outros atores buscando comentários sugestões e pratique Lembrese que uma apresentação costuma ter de 10 a 15 minutos e você deve projetar apro ximadamente um slide por minuto Além disto respeite a estrutura esperada introdução objeti vos método resultado discussão e conclusões recomendações e agradecimento Para elaborar o slide use fontes mais clássicas Elas costumam ser corretamente lidas por qualquer computador não alterando a formatação Ao escolher o melhor slide esteja atento aos contrastes slides de fundo branco pedem letras es curas Evite colocar demasiadas cores opte pelo clássico fundo branco com letras pretas e detalhes em azul escuro por exemplo Deixe as outras cores para eventuais destaques ou figuras ou ainda utilize o fundo azul escuro com fonte em amarelo escuro para títulos e texto com fonte na cor branca Estes são clássicos e evitam que a gente faça escolhas que não valorizarão nossa apresentação Durante a elaboração dos seus slides imagine que ele precisa alcançar o maior número de pessoas possível Assim considere que é possível que no seu público estejam pessoas que apre sentam daltonismo por exemplo haja vista que esta deficiência afeta um em 12 homens 8 e uma em 200 mulheres 05 e faça a melhor combinação de cores VENNAGE 2019 Neste contexto evite slides que contenham vermelho verde verde marrom azul esverdeado cinza azulado azul roxo verde cinza verde preto VENNAGE 2019 Evite também colocar figuras desnecessárias Em uma apresentação científica não se espera que todos os slides tenham uma figura para tornalo mais bonito Insira somente se ela for fun damental para sua explicação Utilize a regra 6x7 Ou seja escreva no máximo seis linhas por slide e no máximo sete pala vras por linha Além disto opte por colocar tópicos que vão direcionar sua fala ao invés de preen cher todo o slide com texto explicativo Isso fará com que as pessoas prestem mais atenção a sua explicação do que ao que está projetado HATJE 2009 No próximo módulo você praticará toda esta construção com maior riqueza de detalhes Apresentar alguns aspectos podem influenciar e até mesmo colaborar com sua apresen tação Citaremos abaixo os mais relevantes Apresentação pessoal tenha um semblante alegre e vistase conforme o tipo de evento Eventos formais exigem roupas e sapatos mais formais e alinhados a primeira impressão é a que fica GARCIA 2013 Tente sentirse à vontade confortável e bonito UNIVERSIDADE FEDE RAL DO RIO GRANDE DO SUL 20 218 MSSVSDSASTE Naturalidade seja natural sempre Não tente criar um personagem para aquele momento Evite ter uma expressão rígida Um bom exercício para reduzir a tensão dos músculos faciais e do globo ocular é pronunciar de forma bastante articulada as palavras maçã macieira emacieiral Calma relaxamento e autoconfiança antes de uma apresentação alonguese Faça movimen tos lentos circulares com a cabeça e alongue também mãos braços e pernas Seja positivo e repita para si mesmo tanto quanto for necessário Eu sou completamente capaz de realizar esta apresen taçãoGARCIA 2013 Toda vez que sentir angústia ou o coração acelerado prestes a apresentar inspire contando até três prenda a respiração contando até três e solte o ar lentamente contando até seis Faça isso pelo menos três vezes e perceberás que a palpitação reduzirá e você se sentirá novamente no controle Se esta mesma sensação surgir durante a apresentação e você sentir que está difícil controlar tente inspirar profundamente e soltar o ar lentamente de forma discreta e em momento que não vá atrapalhar sua apresentação Um exemplo desse momento é na troca de slides Não antecipe o mauhumor não antecipe o mau humor pensando em erros que ainda nem foram cometidos Observe as apresentações anteriores a sua e confie que terás tanto sucesso quanto Antes de iniciar a apresentação faça a respiração profunda anteriormente citada aperte as mãos discretamente para descarregar a tensão e evite vícios como abotoar e desabotoar o ter no coçar o nariz mexer no cabelo entre outros GARCIA 2013 Dicção voz e respiração treine até que você saiba sem pensar tudo que deve ser dito em seu slide Pronuncie bem todas as sílabas especialmente as finais Exercícios travalíngua podem ser praticados diariamente para auxiliar neste processo GARCIA 2013 Gesto e postura mantenha a postura e a naturalidade neste ponto também Espalhe o olhar sobre todos os participantes GARCIA 2013 Evite andar rapidamente de um lado para o outro deixar as mãos no bolso ou movimentar os braços acima da linha dos ombros GARCIA 2013 Uma boa dica para isso é a técnica da caneta Bic Pegue uma caneta com tampinha como a bic por exemplo e deixea na mão que está livre Mantenha esse braço leve e colado ao longo do corpo Sempre que você sentir vontade de movimentar o braço retire e coloque a tampinha dis cretamente Isso ajudará a mantêlo concentrado e a evitar movimentos exacerbados de braço Lembrese que uma postura feliz postura ereta peitos abertos semblante leve confiante leva a uma primeira imagem feliz GARCIA 2013 O vocabulário e o auditório conheça seu público e adapte sua oratória de forma que todos o en tendam Conheça o tema que for discorrer e tente falar o mais corretamente possível GARCIA 2013 219 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Medo é um sentimento normal para todas as pessoas que passam pelo processo de falar em público Quanto mais você praticar a apresentação mais seguro se sentirá Então entenda que o medo faz parte do processo e que com o tempo você se sentirá totalmente capaz de enfrentalo e superálo GARCIA 2013 Discurso pense nele como se pudesse ser dividido em quatro fases Préintrodutória se apresente e agradeça pelo convite oportunidade etc Introdutória inicie sua apresentação de fato Central apresente seus achados Encerramento ou final apresente as recomendações agradecimentos e se coloque à dis posição para esclarecimento de dúvidas GARCIA 2013 Orador versus auditório o oradorapresentador deve ser polido criativo interessado entu siasmado e ter jogo de cintura para trabalhar com as questões adversar que podem surgir Tente não perder a calma se algo não sair como planejado GARCIA 2013 SINGLE OVERRIDING COMMUNICATION OBJECTIVE SOCO SOCO consiste em uma estratégia simples clara e acessível ao público utilizada para definir a mensagem que você deseja ver como resultado da sua comunicação WORLD HEALTH ORGA NIZATION 2022 É uma linguagem extremamente importante ao se comunicar com a mídia podendo ser aplicado em apresentações orais como forma de ressaltar a mensagem que resuma todo o seu trabalho O conceito de SOCO foi desenvolvido pela assessoria de imprensa do Center for Disease Con trol and Prevention CDC como parte de um processo de comunicação SCHUMACHER 2015 São elaborados considerando os diferentes públicos e para elaborálo precisamos definir problema de saúde que nossa apresentação aborda Objetivo do estudo resultados recomendações Todos estes itens básicos devem ser respondidos por meio de uma frase A partir disto devese de finir o objetivo da comunicação o público alvo e por fim o SOCO SCHUMACHER 2015 De forma prática o SOCO não deve conter mais de três frases contendo todos os elementos citados como se fosse um tweet WORLD HEALTH ORGANIZATION 2022 Veja o exemplo 220 MSSVSDSASTE BASE DA COMUNICAÇÃO Problema de saúde pública que o estudo aborda Atraso na notificação de médicos para agências de saúde pública locais dificulta medições de saúde pública em tempo hábil Uma lei determina que as notificações devem ser feitas em até um dia Objetivo do estudo avaliar o número de notificações feitas em um dia Resultados 13 das notificações levam mais de um dia Recomendações As partes interessadas do sistema de vigilância devem se esforçar para melhorar o número de notificações feitas em um dia SCHUMACHER 2015 PROCESSO DE COMUNICAÇÃO COM MÉDICOS Objetivo de comunicação os médicos precisam saber que o tempo de notificação é REAL MENTE importante Públicoalvo médicos SOCO Devido ao atraso de um terço de todas as notificações podem ocorrer graves pro blemas de saúde pública SCHUMACHER 2015 PROCESSO DE COMUNICAÇÃO COM FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS LOCAIS Objetivo de comunicação Os escritórios públicos locais devem educar os médicos em seus municípios Públicoalvo funcionários públicos locais SOCO Você pode e deve reduzir o número de notificações atrasadas possivelmente edu cando os médicos em seu município SCHUMACHER 2015 PROCESSO DE COMUNICAÇÃO COM A UNIDADE DE VIGILÂNCIA DO INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA 1 Objetivo de comunicação Os sistemas de vigilância precisam mudar 2 Públicoalvo membros da unidade de vigilância 3 SOCO O sistema de vigilância tem uma falha e precisa mudar 13 das notificações não obedece à lei SCHUMACHER 2015 221 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS LISTA DE PLANEJAMENTO Apresentamos aqui uma lista para ajudálo na hora de elaborar sua apresentação TÉCNICAS PARA FALAR EM PÚBLICO Para evitar o medo de falar em público é muito importante praticar exaustivamente sua apre sentação É importante que a sua fala seja entusiasmada e o seu andar confiante nunca esque cendo de manter contato visual com os participantes Tente manter sua voz calma e apresente 1 slide por minuto Mantenha a postura e a cabeça erguida Pratique o contato com o público estimuleos a interagir Evite passar do tempo estipulado ler os slides ou usar o apontador a todo o momento demonstra o tremor natural de quem apresenta Teste o equipamento antes da apre sentação ALEXANDROV HENNERICI 2013 BOURNE 2007 INICIAÇÃO CIENTÍFICA s d LEIRA 2019 Conheça o público que vai falar Adeque sua fala a esse público Tenha em mente qual seu SOCO Tenha claro a data o tempo e os recursos disponíveis para apresentação Estude o tema que será apresentado com riqueza de detalhes Defina seus objetivos Escolha os métodos a serem utilizados para responder aos objetivos Estabeleça as figuras que serão utilizadas na apresentação dos resultados Escolha o melhor layout para seu slide Monte sua apresentação respeitando a estrutura básica apresentada e as dicas de estruturação do slide Treine a apresentação quando sentirse confortável treinea mais uma vez e quando exausto siga treinando A prática leva a perfeição Reconheça seus medos e aos poucos enfrenteos é possível superálos 222 MSSVSDSASTE MATERIAIS COMPLEMENTARES Dica para falar melhor em público pratique oratória Alguns exercícios auxiliam a desenvolver uma fala mais clara e devem ser praticados com frequência independentemente de ter ou não uma apresentação agendada Diante de um espelho faça movimentos faciais bem exagerados ao pronunciar as palavras isso vai relaxar os músculos fazendo com que sua boca se movimente mais facilmente e a fala saia mais fluida Explore toda a sua capacidade respiratória elevando não só o tórax mas também o abdome Leia travalínguas em voz alta para melhorar a dicção Emita vibrações semelhantes ao zumbido de uma abelha com a boca fechada Pergunte a seus amigos e familiares se você gesticula demais ao falar Se a resposta for positiva procure reduzir afinal a linguagem corporal também conta bastante para prender a atenção do público e tente não movimentar as mãos acima da altura do tórax DOITYTEAM 2021 SAIBA MAIS Método Pomodoro utilizado para auxiliar profissionais a manteremse concentrados em suas tarefas e a aumentarem sua produtividade Encontrase disponível através dos aplicativos Be Fo cused Pomello Tomatotimer Focus ToDo Pomodoro Timer Lista de Tarefas e Focus Keeper Tem como base a divisão das tarefas diárias em blocos de concentração NA PRÁTICA 2021 Para aplicalo você deve fazer uma lista de tarefas a serem desempenhadas durante o dia Depois basta dividir seu tempo em períodos de 25 minutos chamados pomodoros e trabalhar ininterrup tamente em suas tarefas nesses períodos Na Figura 1 apresentamos a explicação do método mos trando uma sugestão para divisões de tempo e suas respectivas pausas Quando o timer tocar ao fim dos primeiros 25 minutos faça um X nas tarefas concluídas ou anote o status de seu trabalho 50 concluído por exemplo e faça um breve intervalo de 5 minutos Nessa pausa aproveite para fazer ou tras coisas não relacionadas à tarefa ir ao banheiro ligar para um cliente tomar um café etc A cada quatro ciclos faça uma pausa maior entre 15 e 30 minutos para descansar Essas medidas de tempo são uma sugestão e você poderá adequála a suas necessidades NA PRÁTICA 2021 223 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Storytelling considerado a prática de contar boas histórias capaz de chamar a atenção de todos que o assistem muitas vezes permanecendo na memória destes Apesar de ser uma técnica muito utilizada por investidores pode ser aplicada com muito sucesso em nossas apresentações Seguem dois vídeos que podem estimulálos a saber mais Dicas de Storytelling Uma história em 3 PASSOS Acesse httpswwwyoutubecomwatchvKd5NanCMDNE Storytelling a arte de contar histórias memoráveis Acesse httpswwwyoutubecomwatchv360yAwaLK4 Existem também alguns livros e citaremos aqui dois bastante comentados TED Falar Convencer Emocionar Carmine Gallo Cristina Yamagami TED Talks O guia oficial do TED para falar em público Chris Anderson Donaldson Garshangen Renata Guerra Figura 1 Técnica pomoro Fonte napraticaorg Disponível em httpswwwnapraticaorgbrpomodoro 224 MSSVSDSASTE SÍNTESE DA UNIDADE Neste módulo falamos sobre as características de uma apresentação científica as etapas necessá rias para sua realização e a importância de ter um Single Overriding Communication Objective SOCO bem definido Com essas ferramentas o aluno será capaz de diferenciar uma apresentação científica de uma nãocientífica e até mesmo realizar uma breve apresentação para um público préestabelecido SIGLAS CDC Center for Disease Control and Prevention SOCO Single Overriding Communication Objective 225 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS REFERÊNCIAS ALEXANDROV A V HENNERICI M G How to prepare and deliver a scientific presentation Cerebrovascular Diseases Basel v 35 n 3 p 202208 2013 BOURNE P E Ten simple rules for making good oral presentations PLoS Computational Biology San Francisco CA v 3 n 4 p 593594 2007 DOITYTEAM 9 dicas para estruturar a apresentação de trabalhos científicos 2021 Disponível em httpsdoitycombrblog9dicasparaestruturaraapresentacaode trabalhoscientificos Acesso em 26 ago 2021 GARCIA A Dez dicas de oratória para você falar bem em público 2013 Disponível em httpinfogeniuscombrsiteblogpost161 Acesso em 2 set 2021 HATJE V Como preparar uma boa apresentação científica Revista Etc S l p 2933 2009 INICIAÇÃO CIENTÍFICA COMO ELABORAR UMA APRESENTAÇÃO ORAL S l s d Disponível em httpswwwscientificcombriniciacaocientificacomoelaboraruma apresentacaooral Acesso em 2 set 2021 JACQUES T S SEBIRE N J The impact of article titles on citation hits an analysis of general and specialist medical journals JRSM Short Reports s l v 1 n 1 p 15 2010 JAMALI H R NIKZAD M Article title type and its relation with the number of downloads and citations Scientometrics s l v 88 n 2 p 653661 2011 LEIRA E C Tips for a Successful Scientific Presentation Stroke Dallas v 50 n 8 p e228e230 2019 NA PRÁTICA Técnica pomodoro o que é como usar e melhorar produtividade 2021 Disponível em httpswwwnapraticaorgbrpomodoro Acesso em 26 ago 2021 PAYNE R Presenting with confidence Journal of Environmental Health s l v 62 n 9 p 3233 2000 ROVIRA A AUGER C NAIDICH T P Cómo Preparar Una Comunicación Oral Y Una Conferencia Radiologia s l v 55 p 27 2013 Suppl 1 Disponível em httpsdoi org101016jrx201301004 Acesso em 2 set 2021 SCHUMACHER J SOCO objetivo único de comunicação superior S l 2015 Disponível em httpswikiecdceuropaeufemPagesSOCO20single20overriding20 communications20objectiveaspx Acesso em 2 set 2021 226 MSSVSDSASTE UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL PRÓREITORIA DE PESQUISA Como elaborar uma apresentação oral 20 Disponível em httpswwwufrgsbr propesq1iniciacaocientificawpcontentuploads201910COMOELABORARUMA APRESENTAC387C383OORALpdf Acesso em 2 set 2021 VENNAGE How to Use Color Blind Friendly Palettes to Make Your Charts Accessible S l Venngage 2019 Disponível em httpsvenngagecomblogcolorblindfriendlypalette Acesso em 2 set 2021 WORLD HEALTH ORGANIZATION Your Message in the Media Nashville Edge For Scholars 2022 Disponível em httpsedgeforscholarsorgyourmessageinthemedia Acesso em 2 set 2021 227 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES Dra Deiviane Aparecida Calegar OFICINA 02 AULA 06 Elaboração de uma Apresentação Científica 231 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS APRESENTAÇÃO Neste capítulo iremos nos ater a etapa de disseminação de dados Os objetivos de apren dizagem sâo Criar uma apresentação Organizar o processo uma apresentação Utilizar práticas para criar uma apresentação INTRODUÇÃO Como você já sabe a Vigilância em Saúde Pública inclui as etapas de coleta análise interpre tação e disseminação dos dados observados e essas etapas se complementam Após a obtenção consolidação análise e interpretação dos dados é preciso divulgar os seus resultados Essa divul gação poderá ser feita de várias formas como apresentação oral nota ou boletim informativo e pôster em eventos científicos Para isso é preciso saber construir esses elementos As palestras científicas são um dos importantes meios de comunicação e uma forma profis sional de compartilhar sua observação introduzindo uma hipótese demonstrando e interpretando os resultados de um estudo resumindo o que foi aprendido ou o que deve ser estudado sobre o assunto ALEXANDROV HENNERICI 2012 A reputação de profissionais de saúde cientistas e estudantes poderá ser aumentada ou re duzida em decorrência das apresentações acadêmicas Esses profissionais devem ser capazes de apresentar palestras bem organizadas e planejadas HATJE 2009 Uma apresentação mal ela borada mostra que o apresentador não se preocupa eou não se interessa realmente pelo assunto COLLINS 2004 HILL 1997 FERRAMENTAS PARA UMA APRESENTAÇÃO ORAL O uso de software de apresentação de computador como Microsoft PowerPoint é bem difun dido Quando usados de forma adequada as apresentações de computador bem projetadas são 232 MSSVSDSASTE excelentes ajudas para palestras e apresentações PRESTON 2010 COLLINS 2004 Ou seja as apresentações científicas devem seguir um padrão de elaboração Em geral a apresentação deve ser uma análise concisa dos principais elementos do estudo Toda apresentação deve conter introdução metodologia resultados discussão conclusão agradecimentos Em alguns casos é possível ainda fazer recomendações aos órgãos públicos para tomadas de decisão É importante manter a consistência da forma gramatical dos pontos Mantenha sempre um slide por assunto e não coloque excessivos textos Esquematize por tópicos que contenham não mais que seis a oito linhas 40 caracteres por linha e não mais que 20 a 25 palavras O primeiro passo para criar uma apresentação é certificarse de que o fundo e o texto são apresentados em cores contrastantes Combinações de cores como fundo branco e texto preto ou azul são adequadas e permitem uma boa visualização A cor pode melhorar o slide mas quando é adequada usála A cor utilizada deverá tornar fácil a observação do que o orador pretende focar Utilize uma fonte adequada principalmente para facilitar a leitura da audiência Os principais tipos de fontes estão divididos em fontes sem serifa sem linhas terminais e com serifa com linhas termi nais As fontes sem serifa são mais fáceis para leituras rápidas Exemplos destas fontes incluem Arial Helvetica e Tahoma As fontes com terminais são mais adequadas para revistas e jornais E embora as fontes mais inovadoras sejam atraentes não são adequadas para apresentações científicas Utilize uma fonte suficientemente grande para permitir a leitura Fontes inferiores a 16 pontos são de leitura muito difícil e em geral os pontos devem ter pelo menos 24 pontos Independentemente do que escolher seja consistente ao longo da apresentação utilizando o mesmo tipo de fonte tamanho e cor para todos os seus títulos Similarmente os pontos também devem ser consistentes entre slides LISTAS COM MARCADORES E NUMERADORES É necessário limitar a quantidade de texto para colocar em um slide Use apenas as palavras neces sárias ninguém conseguirá ler parágrafos inteiros Limite os pontos principais entre 3 e 5 Se utilizar subpontos use apenas 2 ou 3 para cada ponto principal É importante que o público lembre dos pontos principais de cada slide E se tiver muita informação poderá ser colocada em dois ou três slides TABELAS GRÁFICOS E IMAGENS Utilize tabelas simples fáceis de interpretar Atentese para o tamanho da fonte mesmo na utilização de tabelas Alguns dados da tabela poderão não ser necessários para a apresentação Organize os dados na tabela para que possam ser facilmente compreendidos 233 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS Selecione as figuras ou gráficos para os slides que sejam importantes para a apresentação e para o público Não recomendamos a utilização de uma figura ou imagem apenas ilustrativa pois o slide fica melhor sem imagem do que com uma imagem confusa ou irrelevante Tente fazer gráficos adequados para o público se for fazer uma apresentação para crianças utilizar gráficos específicos para crianças por exemplo Ao utilizar gráficos evite os gráficos 3D pois são extremamente difíceis de ler As cores das barras de um gráfico devem ser diferentes da cor de fundo do slide para que não torne a leitura difícil O uso de animações é um recurso que facilita o entendimento do que se apresenta bem como ajuda a manter a atenção do público No entanto muitas animações podem tornar a sua apresentação confusa Elementos gráficos como fotos diagramas animação podem dar um efeito na apresentação porém para serem eficazes têm de ser importantes para o tópico Evite utilizar ilustrações e gráficos de baixa qualidade pois farão o slide parecer pouco profissional COMO ELABORAR UM PÔSTER CIENTÍFICO NOTA OU BOLETIM INFORMATIVO TÉCNICO Para elaboração de um pôster científico todos os elementos tratados no tópico anterior deve rão ser considerados elementos textuais padronização de cores e fontes dos elementos textuais tabelas e gráficos Um pôster científico nada mais é do que um resumo de sua pesquisa avaliação eou trabalho portanto é preciso que seja avaliado os principais pontos e achados que são rele vantes para serem abordados Para um bom planejamento da elaboração do seu pôster é importante considerar cada ponto quem é o público alvo qual a mensagem principal do estudo quando será a apresentação organizese para preparar e treinar com antecedência a forma de apresentação adequar linguagem ao público qual o ob jetivo da comunicação e quais as características do local estrutura do local e equipamentos disponíveis Um Boletim Técnico tem por objetivo a divulgação e difusão dos resultados obtidos em uma análise Deve apresentar informações correspondentes ao relato dos resultados Tratase por tanto de uma publicação técnica conclusiva e abrangente de acabamento apurado Porém sem o rigor esperado para um manuscrito científico Um boletim técnico deve ser redigido em linguagem técnica fluente e texto ilustrado por fi guras e tabelas O texto deverá atender às normas redatoriais estabelecidas de cada órgão ou entidade por isso ao preparar um boletim técnico além dos cuidados com a estética do conteúdo é preciso seguir as normas estabelecidas 234 MSSVSDSASTE SÍNTESE DA UNIDADE O que aprendemos nessa unidade Harmonize o contexto geral de sua apresentação Utilize um padrão de cor e de linguagem em toda a sua apresentação e escrita Padronize o tamanho e o tipo de fonte Evite imagens e animações sem lógica utilize apenas se representar o que você quer explicar Esperamos que possa usar as orientações aqui expostas para suas apresentações REFERÊNCIAS ALEXANDROV A V HENNERICI M G How to prepare and deliver a scientific presentation Cerebrovascular Diseases Basel v 35 n 3 p 202208 2013 COLLINS J Education techniques for lifelong learning giving a powerpoint presentation the art of communicating effectively RadioGraphics Easton PA v 24 n 4 p 11851192 2004 HATJE V Como preparar uma boa apresentação científica Revista ETC s l p 2933 2009 HILL M D Oral presentation advice 1997 Disponível em httppagescswisc edumarkhillconferencetalkhtml Acesso em 15 set 2021 PRESTON A M et al Emphasis Techniques in Presentations Effectiveness and Recall Optometry Journal of the American Optometric Association s l v 81 n 6 p 299 2010 235 EPISUS FUNDAMENTAL CADERNO DE CONTEÚDOS ANOTAÇÕES Contenos o que pensa sobre esta publicação 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