Carranza Periodontia Clínica - Décima Segunda Edição

Carranza Periodontia Clínica DÉCIMA SEGUNDA EDIÇÃO Michael G Newman DDS FACD Professor Emeritus Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Henry H Takei DDS MS FACD Distinguished Clinical Professor Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Perry R Klokkevold DDS MS FACD Associate Professor Section of Periodontics Director Postgraduate Periodontics Residency School of Dentistry University of California Los Angeles California EDITOR EMERITUS DEMO wwwebookconvertercom Fermin A Carranza DR ODONT FACD Professor Emeritus Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California DEMO wwwebookconvertercom Sumário Capa Folha de rosto Copyright Revisão científica e tradução Editores Colaboradores Sobre o livro Sobre os Autores Prefácio Agradecimentos Introdução Os Antecedentes Históricos da Periodontia Civilizações Antigas O Mundo Clássico A Idade Média DEMO wwwebookconvertercom A Renascença O Século XVIII O Século XIX O Século XX A História deste Livro Parte 1 Bases biológicas da periodontia Seção I Periodonto normal Capítulo 1 Anatomia do Periodonto Mucosa Oral Gengiva Ligamento Periodontal Cemento Processo Alveolar O Desenvolvimento do Aparato de Inserção Forças Externas e o Periodonto Vascularização das Estruturas de Suporte Capítulo 2 O Envelhecimento e o Periodonto Capítulo 2 O Envelhecimento e o Periodonto Efeitos do Envelhecimento no Periodonto Efeitos do Envelhecimento na Progressão das Doenças Periodontais O Envelhecimento e a Resposta ao Tratamento Periodontal DEMO wwwebookconvertercom Seção II Classificação e epidemiologia das doenças periodontais Capítulo 3 Classificação das Doenças e Condições que Afetam o Periodonto Doenças Gengivais Periodontites Doenças Periodontais Necrosantes Abscessos Periodontais Periodontite Associada às Lesões Endodônticas Deformidades e Condições de Desenvolvimento ou Adquiridas Capítulo 4 Fundamentos dos Métodos Epidemiológicos da Doença Periodontal Capítulo 4 Fundamentos dos Métodos Epidemiológicos da Doença Periodontal A Necessidade de uma Epidemiologia Modelos de Estudos Epidemiológicos Causas Diagnóstico Seção III Etiologia das doenças periodontais Capítulo 5 Patogênese Periodontal Histopatologia da Doença Periodontal Respostas Inflamatórias no Periodonto Associação entre a Patogênese e os Sinais Clínicos da Doença DEMO wwwebookconvertercom Resolução da Inflamação Respostas Imunes na Patogênese Periodontal Conceito de Suscetibilidade do Hospedeiro Capítulo 6 Suscetibilidade Genética para a Doença Periodontal Capítulo 6 Suscetibilidade Genética para a Doença Periodontal Métodos Genéticos e Genômicos no Século XXI Variação Hereditária e o Risco de Periodontite Utilizando a Genética para Tratamento Personalizado Agradecimentos Capítulo 7 O Papel do Cálculo Dental e de Outros Fatores Predisponentes Cálculo Outros Fatores Predisponentes Capítulo 8 Biofilme e Microbiologia Periodontal A Cavidade Bucal de uma Perspectiva Microbiana O Modo de Vida das Bactérias no Biofilme Características das Bactérias do Biofilme Vida na Cidade da Lama Transmissão e Translocação Bacterianas Habitantes Não Bacterianos da Cavidade Bucal Especificidade Microbiológica das Doenças Periodontais A Transição de Saúde para a Doença Fatores de Virulência de Periodontopatógenos Futuros Avanços na Microbiologia Periodontal Capítulo 9 Biologia Molecular da Interação entre a Microbiota e o Hospedeiro DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 9 Biologia Molecular da Interação entre a Microbiota e o Hospedeiro Imunidade Inata nas Doenças Periodontais Imunidade Adaptativa nas Doenças Periodontais Biopatologia da Progressão da Doença Periodontal Estratégias Terapêuticas para Interrupção da Sinalização Celular do Hospedeiro no Tratamento das Doenças Periodontais Capítulo 10 Tabagismo e Doença Periodontal A Epidemia de Tabagismo Efeitos do Tabagismo na Prevalência e Gravidade das Doenças Periodontais Efeitos do Tabagismo na Etiologia e Patogênese da Doença Periodontal Efeitos do Tabagismo na Resposta à Terapia Periodontal Efeitos da Cessação do Tabagismo nos Resultados do Tratamento Periodontal Seção IV Relação entre doença periodontal e saúde sistêmica Capítulo 11 Influência de Condições Sistêmicas Desordens Endócrinas e Alterações Hormonais Desordens Hematológicas e Deficiências Imunológicas Desordens Genéticas Estresse e Desordens Psicossomáticas Influências Nutricionais Medicamentos Corticosteroides Outras Condições Sistêmicas Capítulo 12 Impacto da Infecção Periodontal na Saúde Sistêmica DEMO wwwebookconvertercom Biopatologia da Periodontite Teoria da Infecção Focal Revisitada Prática Clínica Baseada em Evidência Ambiente Subgengival como Reservatório para Bactérias Doença Periodontal e Mortalidade Doença Periodontal e Cardiopatia CoronarianaAterosclerose Doença Periodontal e Acidente Vascular Cerebral Doença Periodontal e Diabetes Melito Doença Periodontal e Evolução da Gestação Doença Periodontal e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Doença Periodontal e Infecções Respiratórias Agudas Medicina Periodontal na Prática Clínica Conclusões Seção V Patologia gengival Capítulo 13 Mecanismos de Defesa da Gengiva Fluido Sulcular Leucócitos na Área Dentogengival Saliva Capítulo 14 Inflamação Gengival Gengivite Estágio I Lesão Inicial Gengivite Estágio II Lesão Precoce Gengivite Estágio III Lesão Estabelecida Gengivite Estágio IV Lesão Avançada Capítulo 15 Características Clínicas da Gengivite Evolução e Duração DEMO wwwebookconvertercom Descrição Achados Clínicos Capítulo 16 Aumento Gengival Aumento Inflamatório Aumento Gengival Medicamentoso Aumento Gengival Idiopático Aumentos de Volume Associados a Doenças Sistêmicas Aumentos Neoplásicos Tumores Gengivais Falso Aumento de Volume Capítulo 17 Infecções Gengivais Agudas Gengivite Ulcerativa Necrosante Gengivoestomatite Herpética Primária Pericoronarite Capítulo 18 Doenças Gengivais na Infância Capítulo 18 Doenças Gengivais na Infância Periodonto na Dentição Decídua Alterações Periodontais Associadas ao Desenvolvimento Normal Doenças Gengivais na Infância Doenças Periodontais na Infância Manifestações Gengivais de Doenças Sistêmicas em Crianças Mucosa Bucal em Doenças da Infância Considerações Terapêuticas em Pacientes Pediátricos Conclusões Capítulo 19 Gengivite Descamativa Gengivite Descamativa Crônica DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico da Gengivite Descamativa Uma Abordagem Sistematizada Doenças que se Apresentam Clinicamente como Gengivite Descamativa Erupções por Medicamentos Condições Diversas que Mimetizam a Gengivite Descamativa Seção VI Patologia periodontal Capítulo 20 A Bolsa Periodontal Classificação Características Clínicas Patogênese Histopatologia Atividade da Doença Periodontal Especificidade Local Alterações Pulpares Associadas às Bolsas Periodontais Relação da Perda de Inserção e Perda Óssea com a Profundidade da Bolsa Área entre a Base da Bolsa e o Osso Alveolar Relação entre a Bolsa e o Osso Abscesso Periodontal Capítulo 21 Perda Óssea e Padrões de Destruição Óssea Destruição Óssea Causada Pela Extensão da Inflamação Gengival Destruição Óssea Causada por Trauma de Oclusão Destruição Óssea Causada por Disfunções Sistêmicas Fatores Determinantes da Morfologia Óssea na Doença Periodontal Padrões de Destruição Óssea na Doença Periodontal Capítulo 22 Resposta Periodontal a Forças Externas Capacidade Adaptativa do Periodonto às Forças Oclusais DEMO wwwebookconvertercom Trauma de Oclusão Estágios da Resposta Tecidual ao Aumento das Forças Oclusais Efeitos da Força Oclusal Insuficiente Reversibilidade de Lesões Traumáticas Efeitos das Forças Oclusais Excessivas sobre a Polpa Dentária Influência do Trauma de Oclusão na Progressão da Periodontite Marginal Migração Dentária Patológica Capítulo 23 Periodontite Crônica Aspectos Clínicos Fatores de Risco da Doença Capítulo 24 Periodontite Ulcerativa Necrosante Características Clínicas Achados Microscópicos Paciente Portador de HIVAIDS Etiologia da Periodontite Ulcerativa Necrosante Desnutrição Conclusão Capítulo 25 Periodontite Agressiva Contexto Histórico Classificação e Características Clínicas Epidemiologia Patobiologia e Fatores de Risco Diagnóstico Considerações Terapêuticas para Pacientes com Periodontite Agressiva Capítulo 26 Lesões Orais e Manejo Periodontal dos Pacientes Infectados pelo HIV DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 26 Lesões Orais e Manejo Periodontal dos Pacientes Infectados pelo HIV Patogênese Epidemiologia e Demografia Classificação e Estadiamento Manifestações Orais e Periodontais da Infecção pelo HIV Complicações no Tratamento Odontológico Doenças Gengivais e Periodontais Protocolo de Tratamento Periodontal Capítulo 27 Desordens do Sistema Mastigatório que Influenciam o Periodonto Articulação Temporomandibular Músculos e Nervos do Sistema Mastigatório Relação Cêntrica Biomecânica do Sistema Mastigatório Disfunção e Deterioração Dor Orofacial Avaliação Global Tomada de Decisão Diagnóstica Agradecimentos Capítulo 28 Distúrbios Respiratórios do Sono Capítulo 28 Distúrbios Respiratórios do Sono Um Campo Novo em Desenvolvimento para o CirurgiãoDentista Distúrbios Respiratórios do Sono e o Periodonto Identificação Dentária dos Sinais e Sintomas Sono Respiração e Apneia Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono DEMO wwwebookconvertercom Opções de Tratamento para Apneia Obstrutiva do Sono Dispositivos Orais Dispositivo de Reposicionamento Mandibular Desenho e Uso Consciente dos Dispositivos Conclusões Parte 2 Periodontia clínica Seção I Diagnóstico prognóstico e plano de tratamento Capítulo 29 Diagnóstico Clínico Primeira Visita Segunda Visita Auxílio Laboratorial ao Diagnóstico Clínico Capítulo 30 Importância da Informação Clínica e Biológica Benefícios Tangíveis Versus Intangíveis Magnitude do Efeito do Tratamento Definindo os Quatro Níveis de Significância Clínica Conclusão Capítulo 31 Auxílio Radiográfico no Diagnóstico da Doença Periodontal Osso Interdental Normal Técnicas Radiográficas Destruição Óssea na Doença Periodontal Aspecto Radiográfico da Doença Periodontal Radiografia Digital Intraoral DEMO wwwebookconvertercom Modalidades Avançadas de Imagens Conclusão Capítulo 32 Avaliação de Risco Clínico Definições Fatores de Risco para Doença Periodontal Determinantes de RiscoCaracterísticas Básicas para a Doença Periodontal Indicadores de Risco para Doença Periodontal Marcadores de RiscoPreditores de Doença Periodontal Avaliação de Risco Clínico para a Doença Periodontal Conclusão Capítulo 33 Determinação do Prognóstico Definições Tipos de Prognóstico Fatores na Determinação do Prognóstico Relação Entre Diagnóstico e Prognóstico Reavaliação do Prognóstico Após a Fase I da Terapia Capítulo 34 Princípios da Terapia Periodontal O que a Terapia Periodontal Faz Fatores que Afetam a Cicatrização Cicatrização Após a Terapia Periodontal Reconstrução Periodontal Capítulo 35 Plano de Tratamento Planomestre para o Completo Tratamento Sequência de Procedimentos Terapêuticos Explicação do Plano de Tratamento para o Paciente DEMO wwwebookconvertercom Seção II Abordagem de pacientes com necessidades especiais Capítulo 36 Sedação Consciente Capítulo 36 Sedação Consciente Justificativa para Sedação durante Procedimentos Periodontais e Cirúrgicos para Implantes Declaração de Política da ADA e Diretrizes para Sedação Consciente Definições e Níveis de Sedação Sedação LeveAnsiolítico Sedação Consciente Moderada Falhas de Sedação Preparação para Emergências Conclusões Capítulo 37 Tratamento Periodontal de Pacientes Sistemicamente Comprometidos Capítulo 37 Tratamento Periodontal de Pacientes Sistemicamente Comprometidos Doenças Cardiovasculares Desordens Endócrinas Desordens Hemorrágicos Doenças Renais Doenças Hepáticas Doenças Pulmonares Medicações e Terapias Oncológicas Prótese Articular Gravidez DEMO wwwebookconvertercom Doenças Infecciosas Capítulo 38 Terapia Periodontal em Pacientes do Sexo Feminino Capítulo 38 Terapia Periodontal em Pacientes do Sexo Feminino Puberdade Menstruação Gravidez Contraceptivos Orais Menopausa Conclusão Capítulo 39 Tratamento Periodontal para Idosos Capítulo 39 Tratamento Periodontal para Idosos O Envelhecimento do Periodonto Demografia Avaliações Odontológicas e Médicas Doença Periodontal em Idosos Planejamento do tratamento periodontal Prevenção da Doença Periodontal e Manutenção da Saúde Periodontal em Idosos Conclusão Capítulo 40 Tratamento da Periodontite Agressiva e Formas Atípicas de Periodontite Capítulo 40 Tratamento da Periodontite Agressiva e Formas Atípicas de Periodontite Periodontite Agressiva Periodontite Refratária ao Tratamento DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Ulcerativa Necrosante Seção III Diagnóstico e tratamento das emergências periodontais Capítulo 41 Tratamento da Doença Gengival Aguda Gengivite Ulcerativa Necrosante Pericoronarite Aguda Gengivoestomatite Herpética Aguda Capítulo 42 Tratamento do Abscesso Periodontal Classificação dos Abscessos Intervenções Terapêuticas Específicas Capítulo 43 Diagnóstico e Tratamento de Lesões Endoperiodontais Considerações Anatômicas da Continuidade Pulpar e Periodontal Fatores que Iniciam as Doenças Pulpares e Apicais Classificação das Doenças Pulpares e Apicais Efeitos Biológicos da Infecção Pulpar sobre os Tecidos Periodontais Efeitos Biológicos da Infecção Periodontal sobre a Polpa Dentária Diagnóstico Diferencial das Infecções Pulpar e Periodontal Considerações sobre o Tratamento de Lesões Endoperiodontais Efeito no Periodonto de Complicações dos Procedimentos Endodônticos e das Anomalias Dentais Conclusão Seção IV Tratamento não cirúrgico DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 44 Fase I da Terapia Periodontal Fundamento Lógico Sessões de Tratamento Sequência de Procedimentos Resultados Cicatrização Decisão Sobre a Indicação de Tratamento Especializado Conclusão Capítulo 45 Controle de Placa no Paciente Periodontal A Escova de Dente Escovas Dentais Elétricas Dentifrícios Métodos de Escovação Auxiliares de Limpeza Interdental Massagem Gengival Irrigação Oral Controle de Cáries Controle Químico da placa com Enxaguatórios Orais Agentes Evidenciadores Frequência de Remoção de placa Motivação e Educação do Paciente Conclusão Capítulo 46 Raspagem e Alisamento Radicular Classificação dos Instrumentos Periodontais Princípios Gerais de Instrumentação Princípios da Raspagem e do Alisamento Radicular Afiação dos Instrumentos DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 47 Instrumentação Sônica Ultrassônica e Irrigação Mecanismos de Ação dos Raspadores Elétricos Tipos e Benefícios dos Instrumentos Elétricos Resultados Clínicos dos Instrumentos Elétricos Considerações Especiais Princípios de Instrumentação Irrigação DomiciliarAutoaplicada Mecanismo de Ação da Irrigação Resultados Clínicos da Irrigação Indivíduos com Considerações Especiais Conclusão Capítulo 48 Terapia Antiinfecciosa Definições Administração Sistêmica de Antibióticos Antibioticoterapia Seriada e Combinada Agentes de Liberação Local Liberação local de Agentes Antimicrobianos na Mucosite Periimplantar e na Peri Implantite Conclusão Capítulo 49 Modulação do Hospedeiro Agentes Administrados Sistemicamente Agentes Administrados Localmente Modulação do Hospedeiro e Manejo Periodontal Completo Doxiciclina em Dose Subantimicrobiana Terapias Emergentes para Modulação do Hospedeiro Fatores de Modulação do Hospedeiro nas Desordens Sistêmicas Conclusão DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 50 Avaliação e Terapia Oclusal Patogênese Tomada de Decisão Baseada em Evidências Terminologia Função e Disfunção Oclusal Parafunção Exame Clínico Terapia Oclusal Conclusão Capítulo 51 Papel Auxiliar da Terapia Ortodôntica Capítulo 51 Papel Auxiliar da Terapia Ortodôntica Benefícios da Terapia Ortodôntica Cirurgia Óssea Préortodôntica Tratamento Ortodôntico dos Defeitos Ósseos Tratamento Ortodôntico das Discrepâncias Gengivais Conclusão Capítulo 51 Suplemento A Migração Dentária Patológica Relato de Caso Relato do Caso Tratamento Resultados e Discussão Capítulo 52 Halitose Capítulo 52 Halitose Semântica e Classificação Epidemiologia DEMO wwwebookconvertercom Etiologia Fundamentos da Detecção da Halitose Diagnóstico de Halitose Tratamento da Halitose Conclusão Seção V Tratamento cirúrgico Capítulo 53 Fase II da Terapia Periodontal Objetivos da Fase Cirúrgica Eliminação de Bolsa versus Manutenção da Bolsa Reavaliação após a Fase I da Terapia Zonas Críticas na Cirurgia de Bolsa Indicações para a Cirurgia Periodontal Métodos de Terapia da Bolsa Capítulo 54 Anatomia Cirúrgica Periodontal e Periimplantar Mandíbula Maxila Exostoses Músculos Espaços Anatômicos Capítulo 55 Princípios Gerais da Cirurgia Periodontal Cirurgia Ambulatorial Cirurgia Periodontal Hospitalar Indicações Instrumentos Cirúrgicos Conclusão DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 56 Técnicas Cirúrgicas Gengivais Curetagem Gengival Gengivectomia Gengivectomia por Eletrocirurgia Gengivectomia a Laser Gengivectomia por Quimiocirurgia Conclusão Capítulo 57 O Retalho Periodontal Classificação dos Retalhos Desenho do Retalho Incisões Elevação do Retalho Técnicas de Sutura Cicatrização após a Cirurgia a Retalho Conclusão Capítulo 58 Tratamento do Aumento Gengival Aumento Inflamatório Crônico Abscessos Periodontais e Gengivais Aumento Gengival Medicamentoso Aumento Gengival Leucêmico Aumento Gengival durante a Gravidez Aumento Gengival durante a Puberdade Recidiva do Aumento Gengival Capítulo 59 A Técnica do Retalho para o Tratamento da Bolsa Visão Geral Retalho de Widman Modificado DEMO wwwebookconvertercom Retalho Reposicionado não Deslocado Retalho Deslocado Apicalmente Retalhos para Cirurgia Reconstrutiva Cirurgia para Distal de Molar Conclusão Capítulo 60 Cirurgia Óssea Ressectiva Seleção da Técnica de Tratamento Fundamentação Lógica Morfologia Normal do Osso Alveolar Terminologia Fatores na Seleção da Cirurgia Óssea Ressectiva Exame e Plano de Tratamento Métodos de Cirurgia Óssea Ressectiva Técnica de Ressecção Óssea Posicionamento e Fechamento do Retalho Manutenção Pósoperatória Situações Específicas de Remodelação Óssea Conclusão Capítulo 61 Regeneração Periodontal e Cirurgia Reconstrutiva Avaliação da Cicatrização da Ferida Periodontal Técnicas Cirúrgicas Reconstrutivas Fatores que Influenciam o Sucesso Terapêutico Direções Futuras para Regeneração Periodontal Conclusão Capítulo 62 Furca Envolvimento e Tratamento Fatores Etiológicos Diagnóstico e Classificação dos Defeitos de Furca DEMO wwwebookconvertercom Fatores Anatômicos Locais Anatomia das Lesões Ósseas Índices de Envolvimento de Furca Tratamento Terapia Não Cirúrgica Terapia Cirúrgica Prognóstico Capítulo 63 Cirurgia Plástica e Estética Periodontal Terminologia Objetivos Etiologia da Retração Tecidual Marginal Fatores que Afetam o Resultado Cirúrgico Técnicas para Aumentar a Gengiva Inserida Técnicas para Aprofundar o Vestíbulo Técnicas para Remoção de Freio Técnicas para Melhorar a Estética Engenharia Tecidual Critérios para Escolha das Técnicas Conclusão Capítulo 64 Microcirurgia Periodontal Capítulo 64 Microcirurgia Periodontal Filosofia da Microcirurgia Periodontal Vantagens da Microcirurgia Sistemas de Ampliação Suturas Microcirúrgicas Microcirurgia Periodontal Estética Nós Microcirúrgicos DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Capítulo 65 Avanços Recentes na Terapia Cirúrgica Lasers na Terapia Periodontal Capítulo 65 Avanços Recentes na Terapia Cirúrgica Lasers na Terapia Periodontal Física dos Lasers e Suas Interações Biológicas Vantagens e Desvantagens da Terapia a Laser Uso do Laser nos Procedimentos Periodontais Lasers no Tratamento Cirúrgico da Periodontite e da Periimplantite Conclusão Seção VI Interrelações periodontais restauradoras Capítulo 66 Preparo do Periodonto para a Odontologia Restauradora Fundamentos da Terapia Sequência do Tratamento Controle da Doença Ativa Cirurgia PréProtética Conclusão Capítulo 67 Interrelações Restauradoras Considerações Biológicas Manejo Estético do Tecido Considerações Oclusais na Terapia Restauradora Considerações Restauradoras Especiais DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 68 Abordagem Multidisciplinar para os Problemas Dentais e Periodontais Tendências Educacionais para a Formação de Especialistas Multidisciplinares na Terapia de Implante O Futuro Seção VII Tratamento de suporte e resultados do tratamento periodontal Capítulo 69 Tratamento Periodontal de Suporte TPS Fundamento Lógico do Tratamento Periodontal de Suporte Programa de Manutenção Classificação dos Pacientes Póstratamento Encaminhamento dos Pacientes para o Periodontista Testes de Atividade da Doença Manutenção dos Pacientes de Implante Dentário Capítulo 70 Resultados do Tratamento Periodontal Prevenção e Tratamento da Gengivite Prevenção e Tratamento da Perda de Inserção Perda Dentária Conclusão Parte 3 Implantodontia oral Seção I Biologia diagnóstico biomecânica e DEMO wwwebookconvertercom plano de tratamento Capítulo 71 Anatomia Biologia e Função Periimplantares Geometria do Implante Aspectos Macroscópicos Características da Superfície do Implante Aspectos Microscópicos Interface com os tecidos duros Interface dos Tecidos Moles Comparação clínica de dentes e implantes Conclusão Capítulo 72 Avaliação Clínica do Paciente para Implante Tipos de Casos e Indicações Avaliação Prétratamento Fatores de Risco e Contraindicações Avaliação Pósoperatória Conclusão Capítulo 73 Diagnóstico por Imagem para o Paciente de Implante Projeções Padrão Imagens Transversais Programas Softwares de Simulações Interativas Avaliação do Paciente Seleção Clínica da Imagem para Diagnóstico Conclusão Capítulo 74 Biomecânica Considerações Protéticas e Plano de Tratamento Considerações Biomecânicas Plano de Tratamento com Implantes Dentários DEMO wwwebookconvertercom Estratégias para Evitar Sobrecarga do Implante Conclusão Seção II Procedimentos cirúrgicos Capítulo 75 Procedimentos Cirúrgicos Básicos em Implantodontia Princípios Gerais da Cirurgia de Implante Instalação de Implante em Dois Estágios ou Implante Submerso Colocação de Implantes em Um Estágio ou Implantes não Submersos Conclusão Capítulo 76 Enxerto Ósseo Localizado e Desenvolvimento de Sítios que Receberão Implantes Regeneração Óssea Guiada Aumento Localizado de Rebordo Preservação do Rebordo AlveolarManipulação de Extrações Conclusão Capítulo 77 Procedimentos Cirúrgicos Avançados em Implantodontia Capítulo 77 Procedimentos Cirúrgicos Avançados em Implantodontia Levantamento de Seio Maxilar e Enxerto Ósseo Aumento Ósseo Vertical Fatores de Crescimento em Enxertos Ósseos Conclusão Capítulo 78 Abordagem Estética de Casos Difíceis Intervenção Minimamente Invasiva DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 78 Abordagem Estética de Casos Difíceis Intervenção Minimamente Invasiva Estratégia Cirúrgica para Previsibilidade Estética Instalação Implantes Imediatos Previsibilidade e Estética Tratamento Cirúrgico de Casos Difíceis Terapia Minimamente Invasiva Conclusão Capítulo 79 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implantes Microcirurgia para Instalação de Implante Instalação Imediata Capítulo 79 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implantes Microcirurgia para Instalação de Implante Instalação Imediata Microcirurgia em Implante Conclusão Capítulo 80 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implante Cirurgia Óssea Piezoelétrica Capítulo 80 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implante Cirurgia Óssea Piezoelétrica Características Clínicas do Corte Ultrassônico Utilizações Clínicas Utilizações Clínicas Avançadas Conclusão Capítulo 81 Avanços Tecnológicos em Cirurgia de Implante Cirurgia de Implante Auxiliada por Computador Capítulo 81 Avanços Tecnológicos em Cirurgia de Implantes Cirurgia de Implante Auxiliada por Computador Cirurgia de Implante Guiada por Computador CAIS DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Seção III Complicações Capítulo 82 Complicações e Falhas Relacionadas com o Implante Capítulo 82 Complicações e Falhas Relacionadas com o Implante Definição de Sobrevivência e Sucesso do Implante Tipos e Prevalência de Complicações do Implante Diferentes Tipos de Implantes Dentários Complicações Cirúrgicas Complicações Biológicas Complicações Relacionadas com Procedimentos de Enxerto Complicações Relacionadas à Instalação e Protocolos de Carga Complicações Protéticas e Mecânicas Complicações Estéticas e Fonéticas Conclusão Seção IV Tratamento de suporte e resultados do tratamento com implantes Capítulo 83 Tratamento de Suporte aos Implantes Razões para o Tratamento de Suporte aos Implantes Avaliação dos Implantes Avaliação da Saúde Periimplantar Manutenção do Implante Tratamento da Doença Periimplantar DEMO wwwebookconvertercom Encaminhamento de Pacientes ao Periodontista Capítulo 84 Resultados do Tratamento com Implantes Definição de Desfecho em Implantodontia Fatores que Influenciam o Resultado do Implante Resultados Estéticos e Satisfação do Paciente Conclusão Parte 4 Tópicos suplementares Capítulo 85 Atlas de Doenças Periodontais Capítulo 85 Atlas de Doenças Periodontais Conteúdo do capítulo Doenças Gengivais Induzidas por Placa Etiologia das Doenças Periodontais Doenças Gengivais Modificadas por Fatores Sistêmicos Doenças Gengivais Associadas a Discrasias Sanguíneas Doenças Gengivais Induzidas por Drogas Lesões Gengivais Não Induzidas por Placa Lesões Gengivais de Origem Genética Manifestações Gengivais de Condições Sistêmicas Lesões Traumáticas Factícias Iatrogênicas e Acidentais Cistos e Tumores Periodontite Crônica Periodontite Crônica Modificada por Fatores Sistêmicos Periodontite Agressiva Periodontite como Manifestação de Doenças Sistêmicas Desordens Genéticas DEMO wwwebookconvertercom Doenças Periodontais Necrosantes Abscessos do Periodonto Capítulo 86 Introdução à tomada de decisão baseada em evidência Capítulo 86 Introdução à Tomada de Decisão Baseada em Evidência Cenário e Definição Princípios da Tomada de Decisão Baseada em Evidência Processo e Habilidades da Tomada de Decisão Baseada em Evidência Conclusão Capítulo 87 Avaliando a Evidência Capítulo 87 Avaliando a Evidência Doze Ferramentas para Avaliar Evidências Conclusão Capítulo 88 Prontuários Odontológicos Eletrônicos e Sistemas de Apoio a Decisões Capítulo 88 Prontuários Odontológicos Eletrônicos e Sistemas de Apoio a Decisões Funcionalidades e Componentes Disponíveis em Prontuários Odontológicos Eletrônicos Uso de Prontuários Odontológicos Eletrônicos na Prática Odontológica Futuro dos Prontuários Odontológicos Eletrônicos e Sistemas de Apoio a Decisões em Odontologia Capítulo 89 Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Capítulo 89 Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Justificativa e Objetivos DEMO wwwebookconvertercom Desenvolvimento de Medicamentos e Registro Uso Clínico Agentes Atualmente Disponíveis fora dos Estados Unidos Conclusão Pontoschave Capítulo 90 Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Desenvolvimento de Medicamentos e Pesquisa Clínica Capítulo 90 Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Desenvolvimento de Medicamentos e Pesquisa Clínica Desenvolvimento de Medicamentos e Registro Evidências dos Estudos Clínicos Uso Clínico Agentes Atualmente Disponíveis Fora dos Estados Unidos Considerações para Futuras Pesquisas Pontoschave Índice DEMO wwwebookconvertercom Copyright 2016 Elsevier Editora Ltda Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9610 de 19021998 Nenhuma parte deste livro sem autorização prévia por escrito da editora poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados eletrônicos mecânicos fotográficos gravação ou quaisquer outros ISBN 9788535281699 ISBN versão eletrônica 9788535284188 CARRANZAS CLINICAL PERIODONTOLOGY 12TH EDITION Copyright 2015 2012 2006 by Saunders an imprint of Elsevier Inc This translation of Carranzas Clinical Periodontology 12th edition by Michael G Newman Henry H Takey Perry R Klokkevold and Fermin A Carranza was undertaken by Elsevier Editora Ltda and is published by arrangement with Elsevier Inc Esta tradução de Carranzas Clinical Periodontology 12th edition de Michael G Newman Henry H Takey Perry R Klokkevold e Fermin A Carranza foi produzida por Elsevier Editora Ltda e publicada em conjunto com Elsevier Inc ISBN 9780323188241 Capa Studio Creamcrackers Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro nº 111 16º andar 20050006 Centro Rio de Janeiro RJ Rua Quintana nº 753 8º andar DEMO wwwebookconvertercom 04569011 Brooklin São Paulo SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 atendimento1elseviercom Consulte nosso catálogo completo os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site wwwelseviercombr Nota Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa das práticas profissionais ou do tratamento médico Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basearse em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações métodos substâncias ou experimentos descritos neste texto Ao utilizar qualquer informação ou método devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado aconselhase o leitor a cercarse da mais atual informação fornecida i a respeito dos procedimentos descritos ou ii pelo fabricante de cada produto a ser administrado de modo a certificarse sobre a dose recomendada ou a fórmula o método e a duração da administração e as contraindicações É responsabilidade do médico com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente e adotar todas as precauções de segurança apropriadas Para todos os efeitos legais nem a Editora nem autores nem editores nem tradutores nem revisores ou colaboradores assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso eou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade negligência etc de produtos ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos produtos instruções ou ideias contidos no material aqui publicado O Editor DEMO wwwebookconvertercom CIPBRASIL CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS RJ N41c 12 ed Newman Michael G Carranza periodontia clínica Michael G Newman Henry H Takei tradução Andrea Favano Cristina Cunha Villar 12 ed Rio de Janeiro Elsevier 2016 il 28 cm Tradução de Carranzas clinical periodontology Inclui bibliografia e índice ISBN 9788535281699 1 Periodontia 2 Doença periodontal I Takei Henry H II Favano Andrea III Villar Cristina Cunha IV Título 1526296 CDD 617632 CDU 617314 DEMO wwwebookconvertercom Revisão científica e tradução REVISÃO CIENTÍFICA Luciana Saraiva Professora Doutora da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo FOUSP Doutora em Periodontia pela FOUSP Mestre em Periodontia pela FOUSP Marinella Holzhausen Professora Doutora da Disciplina de Periodontia do Departamento de Estomatologia da FOUSP Pósdoutorado pela School of Medicine University of Calgary Canadá Doutora em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho FOAr UNESP Mestre em Periodontia pela FOAr UNESP Especialista em Periodontia pela FOAr UNESP TRADUÇÃO Andrea Favano Capítulos 20 32 42 43 48 50 e 52 CirurgiãDentista pela FOUSP Certificado de Proficiência em Inglês pela Universidade de Cambridge Reino Unido TradutoraIntérprete pelo Centro Universitário IberoAmericano UNIBERO Especialista em Tradução InglêsPortuguês pela Universidade Gama Filho Angela Scarparo CaldoTeixeira Capítulos 8 36 37 38 39 e 40 Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas FOPUnicamp Mestre em Materiais Dentários pela FOPUnicamp Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Santa Catarina UFSC Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia da Universidade DEMO wwwebookconvertercom Federal Fluminense FOUFF Campus Nova Friburgo Antonio Canabarro Capítulo 34 Especialista Mestre e Doutor em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro FOUERJ Professor Titular de Periodontia da Universidade Veiga de Almeida UVA Professor Adjunto de Periodontia da FOUERJ Cláudio Pannuti Capítulos 86 87 e 88 Mestre e Doutor em Periodontia pela USP Professor Associado da Disciplina de Periodontia da FOUSP Cristina Cunha Villar Capítulos 1 e 2 Mestre em Clínica OdontológicaPeriodontia pela FOPUnicamp Mestre em Estomatopatologia pela FOPUnicamp Doutora em Microbiologia pela University of Connecticut Health Center Graduate School EUA Professora Adjunta da University of Texas Health Science Center School of Dentistry EUA Professora Doutora da Divisão de Periodontia da FOUSP Debora Rodrigues Fonseca Capítulo 25 Mestre em Anatomia Ciências Morfológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Cirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andaraí RJ Dyego Jhony Diniz Gonçalves Perminio Capítulos 27 28 29 30 e 31 Mestrando em Clínica Odontológica pela UFF Especialização em Implantodontia pela ABO Graduado em Odontologia pela UFF Flávio Warol Capítulos 71 72 73 74 e 82 Cirurgiãodentista graduado pela FOUFF Campus Nova Friburgo Especialista em Implantodontia pela Faculdade Redentor Mestrando em Clínica Odontológica pela FOUFF Campus Nova Friburgo Hilana Artese Capítulos 75 76 77 78 79 e 81 Especialista em Implantodontia pela Associação Paulista de CirurgiõesDentistas Jardim Paulista APCDJP Mestre em Periodontia pela UFRJ Doutora Periodontia pela FOUSP José de Assis Silva Júnior Capítulos 6 9 e 24 DEMO wwwebookconvertercom Mestre e Doutor em Patologia pela UFF Especialista em Estomatologia pela UFRJ Luiz Claudio de Queiroz Faria Capítulos 4 5 7 10 13 23 33 41 44 45 46 47 49 51 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 e 70 Tradutor Técnico InglêsPortuguês Marcia Rejane Thomas Canabarro Andrade Capítulo 15 Especialista e Mestre em Odontopediatria Faculdade de Odontologia UERJ Doutora em Odontopediatria Faculdade de Odontologia UFRJ Professora de Odontopediatria Departamento de Formação Específica da Faculdade de Odontologia da UFF Nova Friburgo Mariana Siqueira de Medeiros Capítulo 35 Mestre em Ciências pela Faculdade de Ciências Médicas da UERJ Doutora em Odontologia área de concentração Periodontia pela FO UERJ Pósdoutora em Odontologia área de concentração Periodontia pela FOUERJ Professora Adjunta do Departamento de Farmacologia do Instituto de Biologia Roberto Alcântara Gomes UERJ Marina Conde Capítulos 80 e 84 Professora Assistente Doutora da Disciplina de Periodontia da FOUSP Professora Assistente Doutora de Especialização em Periodontia da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Odontologia FUNDECTOUSP Professora Assistente Doutora de Implantodontia da Associação Brasileira de Odontologia ABOSP Especialista em Periodontia pela Escola de Aprendizado da Associação Paulista de CirurgiõesDentistas EAPAPCD Araraquara Especialista em Implantodontia pela ABOSP Mestre e Doutora em Periodontia pela FOUSP Mario José Romañach Capítulo 85 Professor Adjunto de Patologia Oral da UFRJ Mestre e Doutor em Estomatopatologia pela FOPUnicamp Monica Israel Capítulos 12 14 16 17 e 26 Especialista em Estomatologia pela UFRJ Mestre e Doutora em Patologia Oral pela UFF Professora de Estomatologia da FOUERJ e da Universidade Veiga de Almeida UVA DEMO wwwebookconvertercom Coordenadora da Especialização em Estomatologia da São Leopoldo Mandic RJ Priscilla Morethson Capítulos 21 e 22 CirurgiãDentista pela FOUSP Doutora em Fisiologia Humana pelo Instituto de Ciências Biomédicas da USP Pesquisadora em Fisiologia Óssea Editora Tradutora e Revisora em Ciências Biomédicas Sarah Antero Capítulos 11 18 e 19 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais e Estomatologia Staff dos servicos de CTBMF do Hospital Geral de Bonsucesso HGBRJ e Hospital Estadual Getúlio Vargas HEGVRJ Silvia Mariangela Spada Complemento Capítulo 51 Bacharel em Letras pela Faculdade de Filosofia Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo FFLCHUSP Certificada em tradução por Curso Extracurricular de Prática de Tradução da FFLCHUSP Simone Pereira de Oliveira Azevedo Capítulo 83 Especialista em Radiologia Oral pela UFRJ Mestre em Patologia Bucal pela UFF Professora de Radiologia Oral na Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá Professora de Radiologia Oral na Faculdade de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira Tatiana Ferreira Robaina Capítulos 3 89 90 e Índice Doutora em Ciências Microbiologia pela UFRJ Mestre em Patologia pela UFF Especialista em Estomatologia pela UFRJ Cirurgiãdentista graduada na Universidade Federal de Pelotas UFPel DEMO wwwebookconvertercom Editores EDITORES DE SEÇÃO E ASSOCIADOS Fermin A Carranza DR ODONT FACD Professor Emeritus Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Jane L Forrest RDH EdD Professor of Clinical Dentistry Section Chair Behavioral Science and Practice Management Director National Center for Dental Hygiene Research and Practice Herman Ostrow School of Dentistry of USC University of Southern California Los Angeles California Søren Jepsen DDS MD MS PhD Professor and Chairman Department of Periodontology Operative and Preventive Dentistry University of Bonn Germany Perry R Klokkevold DDS MS FACD Associate Professor Section of Periodontics Director Postgraduate Periodontics Residency School of Dentistry University of California Los Angeles California Michael G Newman DDS FACD Professor Emeritus Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Philip Preshaw BDS FDS RCSEd FDS Rest Dent RCSEd PhD Professor of Periodontology Institute of Cellular Medicine School of Dental Sciences Newcastle University Newcastle upon Tyne United Kingdom Henry H Takei DDS MS FACD Distinguished Clinical Professor Section of Periodontics School of Dentistry DEMO wwwebookconvertercom University of California Los Angeles California Wim Teughels DDS PhD Associate Professor Periodontology Unit KU Leuven Department of Oral Health Services University Hospitals Leuven Dentistry Department Leuven Belgium EDITOR ONLINE Nadeem Y Karimbux DMD MMSc Professor of Periodontology Associate Dean for Dental Education Tufts School of Dental Medicine Boston Massachusetts DEMO wwwebookconvertercom Colaboradores Elliot Abt DDS MS MSc Director General Practice Residency Program Advocate Illinois Masonic Medical Center Chicago Illinois Alfredo Aguirre DDS MS Director Advanced Oral and Maxillofacial Pathology Professor Department of Oral Diagnostic Sciences University at Buffalo The State University of New York Buffalo New York Edward P Allen DDS PhD Director Center for Advanced Dental Education Dallas Texas William F Ammons Jr DDS MSD Professor Emeritus Department of Periodontics University of Washington School of Dentistry Seattle Washington Maxwell H Anderson DDS MS MEd President and CEO C3 Jian Inc Inglewood California Akira Aoki DDS PhD Instructor and Research Associate Section of Periodontology Department of Hard Tissue Engineering Tokyo Medical and Dental University Tokyo Japan Robert R Azzi DDS Assistant Clinical Professor Department of Periodontics University of Paris VIISchool of Dentistry Paris France Janet G Bauer DDS MSEd MSPH MBA Professor Restorative Geriatric and EvidenceBased Dentistry Center for Dental Research School of Dentistry Loma Linda University Loma Linda California Mitchell J Bloom DMD Clinical Associate Professor Ashman Department of Periodontology Implant Dentistry DEMO wwwebookconvertercom New York University College of Dentistry Private Practice New York New York Charbel Bou Serhal DDS MSD PhD Consultant Department of Periodontology Catholic University of Leuven Private Practice Periodontology and Implantology Leuven Belgium Jaime Bulkacz Dr Odont PhD Lecturer Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Bobby Butler DDS Private Practice St Petersburg Florida Affiliate Faculty Member University of Washington Seattle Washington Paulo M Camargo DDS MS MBA FACD Professor and Tarrson Family Endowed Chair of Periodontics Division of Associated Clinical Specialties Section of Periodontics Associate Dean of Clinical Dental Sciences School of Dentistry University of California Los Angeles California Fermin A Carranza Dr Odont FACD Professor Emeritus Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Leandro Chambrone DDS MSc PhD PósDoc Especialista em Periodontia Especialista em Ortodontia e Ortopedia Dentofacial Professor Assistente Divisão de Pesquisa Odontológica Departamento de Periodontia Universidade de Guarulhos UnG Guarulhos SP Brasil TingLing Chang DDS Clinical Professor Division of Advance Prosthodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California SangChoon Cho DDS Assistant Clinical Professor Director Implant Program for International Dentists Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry DEMO wwwebookconvertercom New York University College of Dentistry New York New York ChihHung Chou PhD Center for Pharmacogenomics and Complex Disease Research Department of Oral Biology New Jersey Dental School Department of Health Informatics School of Health Related Professions University of Medicine and Dentistry of New Jersey Newark New Jersey Evelyn Chung DDS Clinical Professor Department of Advanced Prosthodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Sebastian G Ciancio DDS Distinguished Service Professor and Chair Department of Periodontics and Endodontics State University of New YorkSchool of Dentistry Buffalo New York David L Cochran DDS PhD Professor and Chair Department of Periodontics The University of Texas Health Science Center San Antonio Texas Joseph P Cooney BDS MS Clinical Professor Emeritus Restorative Dentistry School of Dentistry University of California Los Angeles California James J Crall DDS ScD Professor Pediatric Dentistry School of Dentistry University of California Los Angeles California J David Cross DDS Private Practice Springfield Illinois Jesica Dadamio Msc Research Associate Periodontology Unit KU Leuven Department of Oral Health Sciences Leuven Belgium Sophie De Geest Post graduate student Periodontology Department of Periodontology Catholic University of Leuven School of Dentistry Oral Pathology and Maxillofacial Surgery Leuven Belgium Raymond R Derycke DScD Private Practice Paris France DEMO wwwebookconvertercom Scott R Diehl PhD Professor of Oral Biology Rutgers School of Dental Medicine Professor of Health Informatics Rutgers School of Health Related Professions Rutgers The State University of New Jersey New Brunswick New Jersey Jonathan Do DDS Lecturer Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Henrik Dommisch DDS PhD Associate Professor Periodontology Operative and Preventative Dentistry University of Bonn Bonn Germany NRW Associate Professor Oral Health Sciences University of Washington Seattle Washington Donald F Duperon DDS Msc Professor Emeritus Section of Pediatric Dentistry School of Dentistry University of California Los Angeles California Daniel H Etienne DDS MS Department of Periodontology Service of Odontology PitiéSalpêtrière Hospital Denis Diderot University UFR of Odontology Paris France Robert C Fazio DMD Associate Clinical Professor in Surgery Yale Medical School College of Medicine New Haven Connecticut Private Practice Norwalk Connecticut Richard D Finkelman DDS PhD Senior Medical Director OncologyNew Opportunities AstraZeneca LP Wilmington Delaware Joseph P Fiorellini DMD DMSc Professor and Chair Department of Periodontics University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia Pennsylvania Jane L Forrest RDH EdD Professor of Clinical Dentistry Section Chair Behavioral Science and Practice Management Director National Center for Dental Hygiene Research and Practice Herman Ostrow School of Dentistry of USC DEMO wwwebookconvertercom University of Southern California Los Angeles California Stuart J Froum DDS PC Diplomate of the American Board of Periodontology Diplomate of the International Congress of Oral Implantology Periodontics and Implant Dentistry Clinical Professor and Director of Clinical Research Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York New York Private Practice New York New York Scott H Froum DDS Clinical Assistant Professor Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry Private Practice New York New York Christof Godts Msc PhD Research Associate Periodontology Unit KU Leuven Department of Oral Health Sciences Leuven Belgium Ying Gu DDS PhD Associate Professor Department of General Dentistry Stony Brook University School of Dental Medicine Stony Brook New York Thomas J Han DDS MS FACD Clinical Professor Section of Periodontics University of Southern California School of Dentistry Los Angeles California Gerald W Harrington DDS MSD Professor Emeritus and Chair Department of Endodontics University of Washington School of Dentistry Seattle Washington M Cenk Haytac PhD Professor Cukurova University Faculty of Dentistry Department of Periodontology Adana Turkey James E Hinrichs DDS MS Professor and Director of Advanced Education Program in Periodontology University of Minnesota School of Dentistry Minneapolis Minnesota DEMO wwwebookconvertercom Eva L Hogan MD DDS MS Lecturer Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California ChingYu Huang PhD Senior Computer Scientist Center for Pharmacogenomics and Complex Disease Research Department of Oral Biology New Jersey Dental School University of Medicine and Dentistry of New Jersey Newark New Jersey Philippe P Hujoel PhD DDS MSD MS Professor Department of Oral Health Sciences University of Washington School of Dentistry Seattle Washington Isao Ishikawa DDS PhD Professor Section of Periodontology Department of Hard Tissue Engineering Tokyo Medical and Dental University Tokyo Japan Carol A Jahn RDH MS Senior Professional Relations Manager Water Pik Inc Warrenville Illinois Nick Jakubovics BSc PhD Lecturer in Oral Biology Newcastle University School of Dental Sciences Newcastle upon Tyne United Kingdom Søren Jepsen DDS MD MS PhD Professor and Chairman Department of Periodontology Operative and Preventive Dentistry University of Bonn Germany David L Jolkovsky DMD MS Private Practice Davis California Lecturer Section of Periodontics School of Dentistry Los Angeles California Brian P Kamel Esq Managing Partner Kamel and Maxwell Attorneys at Law Los Angeles California Mo K Kang DDS PhD Professor and Chairman Jack A Weichman Endowed Chair Section of Endodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California DEMO wwwebookconvertercom Daniel WK Kao DDS MS DMD Instructor Department of Periodontics University of Pennsylvania School of Dental Medicine Director Predoctoral Periodontics Philadelphia Pennsylvania Richard T Kao DDS Phd Private Practice Cupertino California Clinical Professor Division of Periodontology University of California San Francisco Adjunct Clinical Professor Department of Periodontology University of Pacific San Francisco California Moritz Kebschull Dr Med Dent Consultant Department of Periodontology Operative and Preventive Dentistry University of Bonn Bonn Germany David M Kim DDS DMSc Assistant Professor Oral Medicine Infection and Immunity Director Predoctoral Program in Periodontology Harvard School of Dental Medicine Boston Massachusetts Geon U Kim DDS MS Postgraduate Student in Implant Dentistry Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York New York Research and Lecture Coordinator Vizstara and Vizstara Professional Englewood Cliffs New Jersey Keith L Kirkwood DDS PhD Professor and Chair Department of Oral Health Sciences Associate Dean for Research Director Center for Oral Health Research James B Edwards College of Dental Medicine Professor of Microbiology and Immunology Medical University of South Carolina College of Medicine Charleston South Carolina Perry R Klokkevold DDS MS FACD Associate Professor Section of Periodontics Director Postgraduate Periodontics Residency School of Dentistry University of California Los Angeles California Vincent G Kokich DDS MSD Professor Department of Orthodontics DEMO wwwebookconvertercom University of Washington School of Dentistry Seattle Washington Olga Korczeniewska Research Associate II Rutgers School of Dental Medicine Rutgers The State University of New Jersey Newark New Jersey Georgios Kotsakis Resident in Periodontology University of Minnesota Minneapolis Minnesota Fengshen Kuo MS Senior Bioinformatics Scientist Rutgers School of Dental Medicine Rutgers The State University of New Jersey Newark New Jersey Isabelle Laleman Post Graduate Student Periodontology Department of Periodontology Catholic University of Leuven School of Dentistry Oral Pathology and Maxillofacial Surgery Leuven Belgium Clarice S Law DMD MS Associate Clinical Professor Sections of Pediatric Dentistry and Orthodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Mark B Lieberman DDS Clinical Lecturer Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Sanjay M Mallya BDS MDS PhD Assistant Professor Director Oral and Maxillofacial Radiology Program Section of Oral and Maxiofacial Radiology School of Dentistry University of California Los Angeles California Angelo Mariotti BS DDS PhD Professor and Chair Division of Periodontology The Ohio State University College of Dentistry Columbus Ohio Michael J McDevitt DDS Visiting Faculty Advanced Education in Periodontics College of Dental Medicine Georgia Regents University DEMO wwwebookconvertercom Augusta Georgia Visiting Faculty LD Pankey Institute Private Practice Atlanta Georgia Adriana McGregor DDS Private Practice Westlake Village California Brian L Mealey DDS MS Professor and Graduate Program Director Department of Periodontics The University of Texas Health Sciences Center at San Antonio San Antonio Texas Philip R Melnick DMD Lecturer Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Robert L Merin DDS MS Private Practice Woodland Hills California Greg W Miller DDS Private Practice in General Dentistry Deer Park Washington Syrene A Miller BA Director ebdLibrary Deer Park Washington Ian Needleman BDS MSc PhD MRDRCSEng FDSRCSEng FFPH FHEA Professor of Restorative Dentistry and EvidenceBased Healthcare Honorary Consultant and Specialist in Periodontology Director International Centre for EvidenceBased Oral Health ICEBOH Unit of Periodontology Division of Restorative Dental Sciences UCL Eastman Dental Institute London England Michael G Newman DDS FACD Professor Emeritus Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Marc L Nevins DMD MMSc Assistant Clinical Professor Division of Periodontology Harvard School of Dental Medicine Boston Massachusetts Russell J Nisengard DDS PhD Distinguished Teaching Professor Associate Dean for Advanced Education and Research State University of New York School of Dentistry Buffalo New York DEMO wwwebookconvertercom Karen F Novak DDS MS PhD Professor Department of Periodontics Center for Oral Health Research University of Kentucky Lexington Kentucky M John Novak BDS LDS PhD Professor of Periodontics and Associate Director Department of Periodontics Center for Oral Health Research University of Kentucky Lexington Kentucky Joan OtomoCorgel DDS MPH Greater Los Angeles Veterans Administration Healthcare System Associate Clinical Professor Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Onur Ozcelik PhD Associate Professor Cukurova University Faculty of Dentistry Department of Periodontology Adana Turkey KwangBum Park DDS MS PhD Former Assistant Researcher in Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Director MINEC Institute of Clinical Periodontics and Implantology Lecturer in Oral Anatomy and Histology KyungPook National University Taegu Korea Anna M Pattison RDH MS Associate Professor Emeritus Division of Periodontics Diagnostic Sciences and Dental Hygiene Ostrow School of Dentistry University of Southern California Los Angeles California Gordon L Pattison DDS Private Practice Los Angeles California Formerly Instructor Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Birgit Pelsmaekers DDS Private Practice Leuven Belgium Dorothy A Perry RDH PhD Professor and Associate Dean for Education and DEMO wwwebookconvertercom Student Affairs Department of Preventive and Restorative Dental Sciences School of Dentistry University of California San Francisco California Flavia Q Pirih DDS PhD Diplomate American Board of Periodontology Assistant Professor Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Alan M Polson DMD MS Professor of Periodontics and D Walter Cohen Chair Department of Periodontics School of Dental Medicine at the University of Pennsylvania Philadelphia Pennsylvania Philip Preshaw BDS FDS RCSEd FDS Rest Dent RCSEd PhD Professor of Periodontology Institute of Cellular Medicine and School of Dental Sciences Newcastle University Newcastle upon Tyne United Kingdom Marc Quirynen DDS PhD Professor Department of Periodontology Catholic University of Leuven School of Dentistry Oral Pathology and Maxillofacial Surgery Leuven Belgium Terry D Rees DDS MSD Professor Department of Periodontics Baylor College of Dentistry Texas AM University Dallas Texas Mark A Reynolds DDS PhD Professor and Chair Director Postdoctoral Periodontics Department of Periodontics University of Maryland School of Dentistry Baltimore Maryland Carlos Rossa Jr DDS MS PhD Professor Associado Departamento de Diagnóstico e Cirurgia Faculdade de Odontologia de Araraquara Universidade Estadual Paulista UNESP Araraquara SP Brasil Maria Emanuel Ryan DDS PhD Professor and Chair Department of Oral Biology and Pathology School of Dental Medicine DEMO wwwebookconvertercom Medical Staff University Hospital Stony Brook Medicine Stony Brook University Stony Brook New York E Todd Scheyer DDS MS Private Practice Perio Health Professionals PLLC Houston Texas Dennis A Shanelec DDS Director Microsurgery Training Institute Santa Barbara California Kitetsu Shin DDS PhD Professor Division of Periodontology Department of Oral Biology and Tissue Engineering Meikai University School of Dentistry Sakadoshi Saitama Japan Gerald Shklar DDS MS Professor Emeritus Charles A Brackett Professor of Oral Pathology Harvard University School of Dental Medicine Boston Massachusetts Daniela Rodrigues Silva DDS MS Chair and Dr Thomas K Barber Endowed Chair Director Pediatric Dentistry Residency Program Associate Clinical Professor Section of Pediatric Dentistry School of Dentistry University of California Los Angeles California Titus Schleyer DMD PhD MBA Clem McDonald Professor of Biomedical Informatics Director Center for Biomedical Informatics Regenstrief Institute Inc Professor of Medicine Department of Medicine Indiana University School of Medicine Indianapolis Indiana Thomas N Sims DDS Lecturer Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Private Practice Torrance and Santa Monica California Sue S Spackman DDS FASGD Associate Clinical Professor Department of Oral Diagnosis Radiology and Pathology Department of Restorative Dentistry DEMO wwwebookconvertercom School of Dentistry Loma Linda University Loma Linda California Frank M Spear DDS MSD Founder and Director Spear Education Seattle Washington Panagiota G Stathopoulou DDS MS PhD Assistant Professor Director Predoctoral Periodontics Department of Periodontics School of Dental Medicine University of Pennsylvania Philadelphia Pennsylvania Corey Stein MS Dental Medicine Student Western University of Health Sciences College of Dental Medicine Pomona California Henry H Takei DDS MS FACD Distinguished Clinical Professor Section of Periodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Dennis P Tarnow DDS Clinical Professor and Director of Implant Education Columbia University College of Dental Medicine New York New York Private Practice New York New York John J Taylor PhD Senior Lecturer in Molecular Immunology Periodontal Immunobiology Research Group Institute of Cellular Medicine and School of Dental Sciences Newcastle University Newcastle upon Tyne United Kingdom Sotirios Tetradis DDS PhD Professor and Chair Section of Oral and Maxillofacial Radiology School of Dentistry University of California Los Angeles California Wim Teughels DDS PhD Associate Professor Periodontology Unit KU Leuven Department of Oral Health Services University Hospitals Leuven Dentistry Department Leuven Belgium Vivek ThumbigereMath BDS PhD Research Fellow National Institute of Health Bethesda Maryland DEMO wwwebookconvertercom Thankam Thyvalikakath DMD MDS PhD Associate Professor and Director Dental Informatics Core Department of Restorative Dentistry Indiana University School of Dentistry Indianapolis Indiana Leonard S Tibbetts DDS MSD Private Practice Arlington Texas Kenneth C Trabert DDS MEd Clinical Professor Section of Endodontics School of Dentistry University of California Los Angeles California Istvan A Urban DMD MD PhD Assistant Professor Graduate Implant Dentistry Loma Linda University Loma Linda California Private Practice Budapest Hungary N Buzin Uzel Former Instructor Department of Periodontics University of Pennsylvania Philadelphia Pennsylvania Sandra Van den Velde MSc PhD Research Associate Catholic University of Leuven School of Dentistry Oral Pathology and Maxillofacial Surgery Leuven Belgium Betty Vandekerckhove DDS PhD Instructor Department of Periodontology Catholic University of Leuven School of Dentistry Oral Pathology and Maxillofacial Surgery Leuven Belgium Jose Luis Tapia Vasquez DDS MS Assistant Professor Department of Oral Diagnostic Sciences School of Dental Medicine University at Buffalo The State University of New York Buffalo New York Tomaso Vercellotti DDS MS Honorary Professor and Faculty University College of London London England Private Practice Genova Italy Keisuke Wada DDS PhD DMSc DMD Associate Professor Director of Implant Dentistry DEMO wwwebookconvertercom Assistant Director of Postdoctoral Periodontics Department of Periodontics University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia Pennsylvania Adrian Zacher MBA Founder and Director of Snorercom Cofounder British Society of Dental Sleep Medicine S Jerome Zackin DMD Sarasota Florida In memoriam DEMO wwwebookconvertercom Sobre o livro Carranza Periodontia Clínica décima segunda edição é o texto de referência mundial definitivo em Periodontia Editado pelos Drs Michael G Newman Henry H Takei Perry R Klokkevold e pelo editor emérito Fermin A Carranza este livro fornece informações da mais alta qualidade para estudantes residentes e profissionais Os editores dão as boasvindas a uma das mais estimulantes e significativas edições de Periodontia Clínica A décima segunda edição é verdadeiramente transformadora Ela assimila as modernas tecnologias da informação ao mesmo tempo em que mantém e refina seus mais de 50 anos de excelência educacional Esta edição aperfeiçoa a anterior refletindo com mais precisão a informação central essencial da especialidade bem como os métodos mais modernos da base de conhecimento tanto científico como clínico Colaboradores de diversos países ecoam uma visão unificada sobre a informação básica relacionada com a ciência e a tecnologia da periodontia moderna O conteúdo do Expert Consult também evoluiu muito aperfeiçoandose em todos os aspectos incluindo qualidade funcionalidade acessibilidade e conectividade Há mais animações vídeos relatos de casos e uma das mais abrangentes bibliotecas de imagens em patologia periodontal já coletadas O livro impresso traz uma apresentação completa e ampla das questões essenciais em Periodontia enquanto mantém o estilo e a qualidade que fazem do Carranza Periodontia Clínica o livrotexto número 1 em Periodontia no mundo DEMO wwwebookconvertercom Sobre os Autores MICHAEL G NEWMAN DDS FACD O Dr Michael G Newman graduouse em Psicologia pela University of California Los Angeles UCLA College of Letters and Sciences Ele completou seu treinamento odontológico na UCLA School of Dentistry em 1972 tendo recebido o Certificate in Periodontics and Oral Medicine pela Harvard School of Dental Medicine e o Certificate in Oral Microbiology pela Forsyth Dental Institute sob a supervisão do orientador Dr Sigmund Socransky É Diplomate do American Board of Periodontology e Professor Emeritus of Periodontics na UCLA School of Dentistry O Dr Newman é membro fellow e foi presidente da American Academy of Periodontology Em 1975 ganhou o Balint Orban Memorial Prize pela American Academy of Periodontology Atuou em clínica privada como periodontista por mais de 25 anos Em 2007 recebeu a Gold Medal a maior honraria concedida pela American Academy of Periodontology DEMO wwwebookconvertercom Ele publicou mais de 260 resumos abstracts artigos para periódicos e capítulos de livros e coeditou nove livrostexto Foi revisor adhoc para o National Institute of Dental and Craniofacial Research consultor para o Council on Scientific Affairs da American Dental Association e é revisor de vários periódicos científicos e profissionais e organizações de pesquisa governamentais O Prof Newman palestrou por todo o mundo sobre microbiologia antimicrobianos metodologia baseada em evidências fatores de risco e estratégias diagnósticas para a doença periodontal e possui forte interesse por ciência aplicada e pela transferência de novas tecnologias para o uso prático É consultor das principais companhias farmacêuticas e odontológicas além de fundador e editor in chief do Journal of EvidenceBased Dental Practice JEBDP The JEBDP Annual Report Series e associate editor do International Journal of Oral and Maxillofacial Implants HENRY H TAKEI DDS MS FACD O Dr Henry H Takei graduouse em 1965 pela Marquette University School of Dentistry em Milwaukee Wisconsin Recebeu seu Periodontics Certificate e Master of Science em 1967 pela Marquette University e pelo Veterans Administration Hospital em Wood Wisconsin DEMO wwwebookconvertercom Ele é Distinguished Clinical Professor of Periodontics na UCLA School of Dentistry e Consultant in Periodontics no Veterans Administration Hospital em Los Angeles Mantém uma clínica privada específica para periodontia e implantodontia Publicou numerosos artigos sobre cirurgia periodontal e contribuiu com capítulos para cinco livrostexto Está ativamente envolvido com educação continuada e lecionou sobre Periodontia Clínica e Implantodontia por todo o mundo O Dr Takei recebeu honrarias nacionais e internacionais como prêmios de várias organizações de Periodontia universidades e grupos de estudo por suas contribuições à educação Foi agraciado com o Distinguished Alumnus Award pela Marquette University em 2001 e o Honorary Distinguished Alumnus Awards pela University of California Los Angeles em 1998 A American Academy of Periodontology honrou o Dr Takei com o prestigioso Master Clinician Award em 2006 PERRY R KLOKKEVOLD DDS MS FACD O Dr Perry R Klokkevold graduouse pela University of California San Francisco School of Dentistry em 1986 Seu treinamento clínico DEMO wwwebookconvertercom pósdoutoramento incluiu uma General Practice Residency in Hospital Dentistry concluída em 1987 uma Postgraduate Periodontal Residency concluída em 1994 e uma Surgical Implant Fellowship concluída em 1995 Todo seu treinamento de pósgraduação foi concluído na UCLA School of Dentistry Obteve título de Master of Science degree in Oral Biology pela UCLA em 1995 Ele é Diplomate da American Board of Periodontology e membro fellow da American College of Dentists É Associate Professor na Division of Associated Specialties Section of Periodontics da UCLA School of Dentistry e Director do UCLA Postgraduate Periodontics Residency Foi Clinical Director e Director do programa General Practice Residency no Hospital Dentistry da UCLA School of Dentistry entre 1987 e 1992 Mantém a prática docente limitada à especialidade de Periodontia e Implantodontia na UCLA desde 1995 O Dr Klokkevold publicou vários artigos em revistas internacionais e escreveu diversos capítulos de livros sobre os temas da periodontite juvenil medicina periodontal influência das doenças sistêmicas e fatores de risco sobre a periodontite regeneração óssea e implantes odontológicos Foi revisor de vários periódicos incluindo o Journal of Periodontology e o International Journal of Oral and Maxillofacial Implants Ministrou palestras nacionais e internacionais sobre muitos temas de Periodontia e Implantodontia FERMIN A CARRANZA DR ODONT FACD DEMO wwwebookconvertercom O Dr Fermin A Carranza graduouse pela Facultad de Odontología da Universidad de Buenos Aires na Argentina em 1948 e concluiu seu treinamento pósdoutorado em Periodontia na Tufts University School of Dental Medicine em 1952 sob a orientação do Dr Irving Glickman O Dr Carranza é Professor Emeritus of Periodontology da UCLA School of Dentistry Foi chefe do Departamento de Periodoncia da Universidad de Buenos Aires entre 1966 e 1974 e do Department of Periodontics da UCLA de 1974 até sua aposentadoria em 1994 O Dr Carranza publicou mais de 218 artigos científicos e resumos abstracts a respeito de aspectos básicos e aplicados em Periodontia e 18 livros incluindo cinco edições passadas de Periodontia Clínica Ele recebeu vários prêmios e reconhecimentos por seu trabalho incluindo o IADR Science Award in Periodontal Disease e o Gies Award da American Academy of Periodontology O Dr Carranza ministrou palestras por todo o mundo sobre periodontia clínica patologia e terapêutica DEMO wwwebookconvertercom Prefácio Esta décima segunda edição é o mais abrangente livrotexto e fonte de informações sobre Periodontia disponíveis Usando a avançada tecnologia e os altos padrões de qualidade da Elsevier a equipe internacional de editores e colaboradores desenvolveu a mais abrangente fonte disponível em Periodontia Desde a publicação da primeira edição deste livro 62 anos atrás a Periodontia passou por tremendos progressos As análises dos tecidos periodontais e a elucidação dos mecanismos e das causas da doença estenderamse para além da histologia e da fisiologia e chegaram ao domínio da compreensão da biologia celular e molecular Novos objetivos terapêuticos e técnicas clínicas com base em uma maior compreensão da doença facilitaram melhores resultados e nos deixaram mais próximos de alcançar o objetivo final da excelente saúde e função periodontais Hoje a reconstrução e a regeneração das estruturas periodontais perdidas a substituição dos dentes comprometidos por implantes e a criação de resultados estéticos são partes integrais da prática clínica Este livro é escrito para todos de estudantes até educadores de clínicos a pesquisadores e de especialistas a generalistas Acreditamos que a identificação das necessidades periodontais do público é essencialmente o papel dos cirurgiõesdentistas clínicos gerais e dos técnicos em saúde bucal A responsabilidade de examinar diagnosticar e também de tratar ou encaminhar todos os problemas periodontais é inquestionável A tarefa complexa e multifacetada de produzir a décima segunda edição exigiu a colaboração de vários especialistas em diversas áreas e suas contribuições são inestimáveis Sabemos que esta nova edição será tão útil para cirurgiõesdentistas técnicos em saúde bucal periodontistas estudantes educadores e pesquisadores quanto as edições anteriores têm sido e que contribuirá para o progresso contínuo de nossa profissão Michael G Newman DEMO wwwebookconvertercom Henry H Takei Perry R Klokkevold Fermin A Carranza DEMO wwwebookconvertercom Agradecimentos O criador deste livro e autor de suas quatro primeiras edições publicadas em 1953 1958 1964 e 1972 foi o Dr Irving Glickman professor e chairman do Department of Periodontologyda Tufts University School of Dental Medicine em Boston Massachusetts Após o falecimento do Dr Glickman em 1972 aos 58 anos a responsabilidade de dar continuidade a este livro passou para o Dr Fermin A Carranza seu exaluno e colaborador Naquele momento o Dr Carranza era Professor e Chairman de periodontia da School of Dentistry University of California Los Angeles UCLA As quatro edições seguintes foram publicadas em 1979 1984 1990 e 1996 sob a supervisão do Dr Carranza que atualmente é Professor Emeritus da UCLA Em 2002 a tarefa da manutenção da tradição de quase meio século do livro novamente mudou de mãos O Dr Michael G Newman e o Dr Henry H Takei uniramse ao Dr Carranza para assumir a principal responsabilidade sobre a nona edição Subsequentemente em 2006 o Dr Perry R Klokkevold da UCLA uniuse a eles como coeditor da décima edição Avanços nas ciências básicas e nas técnicas clínicas aumentaram a base de conhecimentos de maneira tão dramática que é virtualmente impossível para um único indivíduo memorizar e guardar todas as informações necessárias para exercer a prática com excelência Também é uma certeza que o fornecimento da enorme quantidade de informações sobre uma disciplina deve ser sustentado por muitos especialistas a fim de que haja compartilhamento de suas experiências e conhecimentos Os editores possuem uma dívida com todos aqueles que trabalharam incansavelmente para produzir esta edição impressa e eletrônica que é um marco de Carranza Periodontia Clínica Muitos cientistas e clínicos compartilharam seus conhecimentos e experiências em edições prévias de Carranza Periodontia Clínica no entanto seus nomes não aparecem mais como colaboradores na atual DEMO wwwebookconvertercom versão Expressamos nossa profunda gratidão a todos eles por seus muitos conceitos e ideias valiosos Agradecemos à Elsevier e particularmente a Kathy Falk e Brian Loehr Suas experiências e atenção detalhada a cada palavra e a cada conceito contribuíram enormemente para a produção de um livro de qualidade e de um site verdadeiramente útil Também gostaríamos de agradecer aos seguintes residentes por seus trabalhos no site Salem Alaqel Mohammed N Alasqah Najla Al Dabbagh Shatha Alharthi Sarah Almotlag Raneem Alofi Federico Ausenda Seyed Hossein Bassir Carlos Parra Carrasquer Daniel Coleman Irina F Dragan Waeil Elmisalati Marcelo Freire Sasan Ghaffarigarakani Mindy Gil Tae Kwon Lorenzo Mordini Zuhair S Natto Justin Raanan Teresa Sun Jeff Wang Wichaya Wisitrasameewong e Yauhua Yu Expressamos nossa gratidão a nossos pais colegas amigos e mentores que sempre foram tão tolerantes incentivadores e compreensivos que guiaram nossos primeiros passos na profissão e nos ajudaram a desenvolver nossas ideias na área Dr Newman a minha família Susan Andrea Kara Callahan e Natalie Scott e Zoey a meus pais Paul Rose John e Inez A Sigmund S Socransky Fermin A Carranza Jr e Henry H Takei minha gratidão a meus coeditores e colaboradores cujas experiência e boa vontade fizeram deste livro um padrão na educação de excelência Dr Takei a minha esposa June a meus filhos Scott e Akemi a seus cônjuges Kozue e David a meus netos Hana Markus Carter e Arden Minha gratidão a meus mentores Dr Fermin A Carranza Jr Dr Donald Van Scotter Dr Delbert Nachazel e Dr John Pfeiffer Obrigada a meus três coeditores e amigos Michael G Newman Fermin A Carranza Jr e Perry R Klokkevold Um agradecimento especial a Laura Miyabe por seu apoio profissional Gostaria de manifestar meu reconhecimento e agradecimento a todos os meus estudantes de pósdoutorado em Periodontia da UCLA pela ajuda e apoio ao longo da preparação deste clássico livrotexto Dr Klokkevold a minha esposa Angie a minhas filhas Ashley e Brianna a meus pais Carl e Loretta minha gratidão e agradecimento aos mentores Dr Henry H Takei Dr John Beumer III Dr Bradley G Seto Dr Charles N Bertolami e Dr Thomas Han Agradeço a todos os residentes da UCLA Postgraduate Periodontal Residents pela paixão e inspiração que me trouxeram como educador e clínico Um agradecimento especial a meus coeditores Dr Michael G Newman DEMO wwwebookconvertercom Dr Henry H Takei e Dr Fermin A Carranza Jr por sua amizade apoio e incentivo Dr Carranza a minha esposa Rita a meus filhos Fermin Patricia e Laura e a meus netos Irving Glickman Fermin Carranza e Romulo L Cabrini Minha gratidão também a meus coeditores que continuarão com a tradição deste livro Michael G Newman Henry H Takei Perry R Klokkevold Fermin A Carranza DEMO wwwebookconvertercom Introdução Os Antecedentes Históricos da Periodontia Gerald Shklar and Fermin A Carranza CONTEÚDO DO CAPÍTULO Civilizações Antigas O Mundo Clássico A Idade Média A Renascença O Século XVIII O Século XIX O Século XX A História deste Livro As doenças gengivais e periodontais têm aflingido os seres humanos desde os primórdios da história Estudos de paleopatologia indicaram que a doença periodontal destrutiva evidenciada pela perda óssea afetou os primeiros humanos em diversas culturas como o antigo Egito e a América précolombiana Os primeiros registros históricos envolvendo assuntos médicos revelaram o conhecimento da doença periodontal e da necessidade de tratamento Quase todos os antigos registros escritos que foram preservados possuem seções ou capítulos a respeito de doenças bucais e os problemas periodontais ocupam um espaço significativo nesses registros O cálculo e as doenças sistêmicas eram frequentemente postulados como causas das desordens periodontais Entretanto discussões terapêuticas fundamentadas de maneira DEMO wwwebookconvertercom cuidadosa e metódica não existiram até os tratados árabes sobre cirurgia da Idade Média Tratamentos modernos com texto ilustrado e instrumentação sofisticada não se desenvolveram até a época de Pierre Fauchard durante o século XVIII DEMO wwwebookconvertercom Civilizações Antigas A higiene bucal era praticada pelos sumérios babilônios e assírios e incluía a massagem gengival em combinação com vários medicamentos à base de plantas2533 A doença periodontal foi a mais comum de todas as encontradas em corpos embalsamados de antigos egípcios744 O papiro Ebers contém muitas referências sobre a doença gengival e oferece várias prescrições para fortalecimento dos dentes e gengivas14 Os trabalhos médicos das antigas Índia e China dedicam um espaço significativo aos problemas bucais e periodontais e à higiene bucal47 e descrevem inflamações gengivais abscessos periodontais e ulcerações gengivais1221 Os antigos hebreus também reconheciam a importância da higiene bucal Muitas condições patológicas dos dentes e estruturas de suporte estão descritas nas escrituras talmúdicas DEMO wwwebookconvertercom O Mundo Clássico Entre os antigos gregos Hipócrates de Cós 460 aC377 aC o pai da Medicina moderna discutiu a função e erupção dos dentes e a etiologia da doença periodontal Ele acreditava que a inflamação das gengivas poderia ser causada pelo acúmulo de pituíta ou cálculo com a hemorragia gengival ocorrendo em casos de enfermidades esplênicas persistentes1027 Entre os romanos Aulo Cornélio Celso 25 aC50 dC fez referências às doenças que afetam as partes moles da boca e seus tratamentos incluindo a higiene bucal Paulo de Égina 625 dC 690 dC escreveu que os depósitos de tártaro deveriam ser removidos com raspadores ou com uma pequena lima e que os dentes deveriam ser cuidadosamente limpos após a última refeição do dia41 DEMO wwwebookconvertercom A Idade Média O declínio e a queda do Império Romano que mergulhou a Europa em uma era de escuridão foram acompanhados pela ascensão do Islã e da era de ouro da ciência e medicina árabes Os tratados árabes obtiveram suas informações de tratados médicos gregos mas muitos refinamentos e novas abordagens foram adicionados particularmente nas especialidades cirúrgicas45 Albucasis 9361013 nasceu e viveu na Espanha moura Sua enciclopédia médica com 30 volumes chamada alTasrif foi traduzida para o latim durante o século XII e foi o texto médico utilizado por universidades europeias até o século XVII As contribuições de Albucasis para a Odontologia e a Periodontia foram realizações espetaculares1 Ele possuía uma clara compreensão do papel etiológico principal dos depósitos de cálculos e descreveu as técnicas de raspagem dos dentes com a utilização de um conjunto de instrumentos desenvolvido por ele Fig I1 a esplintagem de dentes com mobilidade utilizando fios de ouro e o preenchimento de anormalidades oclusais grosseiras DEMO wwwebookconvertercom FIGURA I1 Ilustração dos instrumentos periodontais de Albucasis mostrando raspadores sc limas f e o fio para dentes com mobilidade w Avicena 9801037 foi possivelmente o maior dos médicos árabes Seu livro O Cânone da Medicina um extenso tratado esteve em contínuo uso por quase 600 anos Avicena utilizou uma extensa matéria médica para doenças bucais e periodontais e raramente recorria a uma cirurgia3 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom A Renascença Durante a Renascença com o renascimento da escolarização clássica o desenvolvimento do pensamento científico e do conhecimento médico e com o florescimento da arte da música e da literatura contribuições significativas foram dadas à anatomia e à cirurgia O trabalho de Albucasis foi expandido durante o século XV pelo autor turco Serefeddin Sabuncuoglu 13851468 que incluiu ilustrações da remoção cirúrgica de gengiva hipertrófica e edemaciada e do freio lingual Fig I2 A terapia medicamentosa deveria ser iniciada se as gengivas estivessem edemaciadas os dentes com mobilidade e com formação de pus Se não houvesse resposta o tratamento cirúrgico deveria ser realizado Um tubo era colocado nas gengivas e um cautério quente era inserido dentro da cânula para cauterizar o tecido gengival Se isto fosse corretamente aplicado os dentes adjacentes ficariam aquecidos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA I2 Ilustração de Serefeddin Sabuncuoglu mostrando uma cauterização gengival De Abulcasis e redesenhado pelo Professor Ilter Uzel Turquia Paracelso 14931541 desenvolveu uma teoria interessante e incomum sobre a doença a doutrina do cálculo Ele percebeu a extensa formação de tártaro sobre os dentes e relacionou isso às odontalgias Paracelso considerava a dor de dente comparável à produzida por cálculos em outros órgãos como os rins39 Andreas Vesalius 15141564 nascido em Bruxelas lecionava na Universidade de Pádua e escreveu um livro magnífico sobre anatomia que incluía muitas ilustrações excelentes48 Bartholomeus Eustachius 15201574 de Roma foi outro anatomista espetacular que escreveu um pequeno livro sobre Odontologia Libellus de Dentibus Um Pequeno Tratado sobre os Dentes que continha 30 capítulos16 Este foi o primeiro livro original sobre dentes e incluía uma descrição dos tecidos periodontais bem como informações sobre as doenças da boca suas modalidades de tratamento e a lógica do tratamento Para o DEMO wwwebookconvertercom tratamento da periodontite Eustachius recomendava tanto a raspagem dos cálculos como a curetagem do tecido de granulação de maneira que a verdadeira reinserção dos tecidos gengivais e periodontais pudesse acontecer O francês Ambroise Paré 15091590 foi o mais destacado cirurgião da Renascença e uma de suas contribuições para a cirurgia odontológica foi a gengivectomia para tecidos gengivais hiperplásicos40 Ele também tinha uma compreensão sobre o significado etiológico do cálculo e utilizava um conjunto de raspadores para remover depósitos duros sobre os dentes O primeiro livro na linguagem comum da Alemanha e especificamente dedicado à prática odontológica intitulado Artzney Buchlein ou Zene Artzney Medicina dos Dentes foi publicado em Leipzig em 15302 Ele continha três capítulos dedicados aos problemas periodontais incluindo um conceito tosco a respeito de fatores locais e sistêmicos na etiologia da doença periodontal A presença de agentes infecciosos locais ou vermes também era mencionada Uma variedade de pomadas muitas vezes de natureza adstringente era sugerida e a união de dentes com mobilidade a dentes sadios com fios de seda ou ouro era recomendada Mencionase a cauterização da gengiva com um ferro quente O médico matemático e filósofo italiano Girolamo Cardano 1501 1576 parece ter sido o primeiro a fazer uma diferenciação entre os tipos de doenças periodontais Em uma publicação datada de 1562 ele menciona um tipo de doença que ocorre em idades avançadas e que leva a mobilidade progressiva e perda dos dentes bem como um segundo tipo muito agressivo que ocorre em pacientes mais jovens26 Apenas bem mais tarde no século XX esta classificação foi redescoberta e se tornou amplamente aceita Anton van Leeuwenhoek 16321723 de Delft Holanda era leigo mas possuía uma mente questionadora e tinha como hobby o polimento de lentes que permitiram que desenvolvesse o microscópio Ele o utilizou para descobrir microrganismos estruturas celulares células sanguíneas esperma e várias outras estruturas microscópicas incluindo a estrutura tubular da dentina913 Utilizando material de sua própria boca Leeuwenhoek foi o primeiro a descrever a microbiota bacteriana bucal e seus desenhos ofereceram uma apresentação razoavelmente boa das espiroquetas e bacilos bucais Fig I3 Ele realizou inclusive experimentos antiplaca envolvendo o uso de vinagre forte em sua própria boca e in vitro em bactérias dentro de um DEMO wwwebookconvertercom prato13 FIGURA I3 Desenho de Leeuwenhoek das espiroquetas bacilos e outros microrganismos bucais DEMO wwwebookconvertercom O Século XVIII A Odontologia moderna desenvolveuse essencialmente na Europa do século XVIII particularmente na França e Inglaterra Pierre Fauchard nascido na Bretanha em 1678 é amplamente considerado o pai da profissão de cirurgiãodentista como nós a conhecemos Seu livro O CirurgiãoDentista publicado em 1728 abrangia todos os aspectos da prática odontológica incluindo Odontologia restauradora prótese cirurgia bucal periodontia e ortodontia17 Fig I4 Fauchard descreveu em detalhes seus instrumentos periodontais e a técnica de raspagem para o uso dos mesmos Fig I5 FIGURA I4 Frontispício do livro de Fauchard intitulado O Cirurgião Dentista edição 1746 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA I5 Os cinco tipos de instrumentos usados por Fauchard para destacar tártaro dos dentes 1 cinzel 2 bico de papagaio 3 esculpidor 4 lâmina convexa 5 gancho em forma de Z John Hunter 17281793 que foi o mais destacado anatomista cirurgião e patologista da Inglaterra do século XVIII escreveu um excelente tratado sobre Odontologia A História Natural dos Dentes Humanos30 Ele ofereceu ilustrações notavelmente claras da anatomia dos dentes e de suas estruturas de suporte e descreveu as características das doenças periodontais Um contemporâneo de Hunter Thomas Berdmore 17401785 foi considerado o mais destacado cirurgiãodentista da Inglaterra Em 1770 ele publicou um livro no qual vários capítulos eram dedicados aos problemas periodontais4 DEMO wwwebookconvertercom O Século XIX Leonard Koecker 17851850 foi um cirurgiãodentista nascido na Alemanha que exercia sua prática em Baltimore Em um artigo de 1821 ele mencionou a cuidadosa remoção do tártaro e a necessidade de higiene bucal pelo paciente recomendando que a mesma fosse realizada pela manhã e após cada refeição com o uso de um pó adstringente e de uma escova de dente com atenção ao posicionamento das cerdas entre os espaços dos dentes Koecker foi um defensor pioneiro da teoria da infecção odontogênica focal e recomendou a extração de todos os dentes e raízes gravemente afetados incluindo todos os molares opostos para evitar infecções sistêmicas35 Levi Spear Parmly 17901859 cirurgiãodentista de Nova Orleans Louisiana é considerado o pai da higiene bucal e inventor do fio dental1118 Durante meados do século XIX John W Riggs 18111885 foi a principal autoridade em doença periodontal e seu tratamento nos Estados Unidos de fato naquele momento a periodontite era conhecida como a doença de Riggs Fig I6 Riggs graduouse pela Faculdade de Cirurgia Odontológica de Baltimore Baltimore College of Dental Surgery em 1854 e praticou em Hartford Connecticut onde faleceu em 11 de novembro de 1885 Riggs parece ter sido o primeiro indivíduo a limitar sua prática à Periodontia portanto pode ser considerado o primeiro especialista neste campo Suas publicações entretanto são limitadas Em um artigo de 1876 Riggs foi um forte defensor da chamada abordagem conservadora à terapia periodontal Além disso desenvolveu o conceito de profilaxia e prevenção bucal advogadas para a limpeza da boca e o conceito de cirurgia oposta a qual naquele momento consistia em ressecção gengival43 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA I6 John W Riggs 18111885 De HoffmanAxthelm W History of dentistry Chicago 1981 Quintessence Riggs e seus discípulos tiveram grande influência sobre a profissão odontológica Entre os seguidores de Riggs estavam L Taylor DD Smith RB Adair e WJ Younger Os instrumentos desenhados por Younger57 e posteriormente modificados por seu aluno Robert Good foram amplamente utilizados até bem depois da metade do século XX Vários desenvolvimentos importantes na ciência médica ocorreram durante a segunda metade do século XIX e iniciaram a era que pode ser chamada de medicina moderna que inclui a Odontologia936 O primeiro foi o descobrimento da anestesia por Horace Wells 1813 1848 de Hartford Connecticut em 1845 e por William Morton 1819 1868 de Boston Massachusetts em 1846 que descobriram os efeitos de anestesia geral pelo óxido nitroso e pelo éter respectivamente A anestesia local foi desenvolvida pelo oftalmologista de Vienna Carl Köller 18571944 que produziu a anestesia do olho com gotas de cocaína A procaína Novocaína foi desenvolvida em 1905 pelos químicos Alfred Einhorn e Richard Willstädter de Munique Mais tarde com a adição de adrenalina que foi descoberta separadamente nos Estados Unidos por Jokichi Takamine e Thomas Bell Aldrich nascia a anestesia local29 DEMO wwwebookconvertercom O segundo avanço científico foi realizado pelo químico francês Louis Pasteur 18221895 que estabeleceu a teoria da doença pelo germe Subsequentemente o médico alemão Robert Koch 18431910 em uma série de brilhantes pesquisas descobriu o microrganismo que causa o antraz uma doença do gado e a etiologia bacteriana da tuberculose e da cólera Os conceitos de Pasteur foram transferidos para as práticas clínica e cirúrgica por Joseph Lister 18271912 da Inglaterra e então nasceu a era da antissepsia e mais tarde da assepsia em cirurgia A anestesia e a antissepsia tornaram possíveis extraordinários avanços nas técnicas cirúrgicas Pasteur Koch e seus colaboradores e seguidores Elie Metchnikoff Emile Roux Paul Ehrlich Emil von Behring Shibasaburo Kitasato e muitos outros descobriram as etiologias bacterianas de várias doenças p ex pneumonia febre puerperal difteria meningite peste disenteria sífilis e deram origem a duas ciências que se tornaram básicas para a Periodontia a bacteriologia e a imunologia Uma terceira descoberta que transformou a prática da Odontologia em geral e da Periodontia em particular foi o descobrimento das radiografias pelo físico alemão Wilhelm Röntgen 18451923 A descoberta de Röntgen foi realizada em 1895 na Universidade de Würzburg e foi puramente um achado em ciência básica mas que foi imediatamente absorvido por médicos e cirurgiõesdentistas e que provou ser um desenvolvimento crucial para a Periodontia e para muitas outras áreas da Medicina e da Odontologia Também durante o final do século XIX os estudos de Rudolph Virchow 18211902 Julius Cohnhein 18391884 Elie Metchnikoff 18451916 e outros iniciaram a revelação de alterações microscópicas que ocorrem durante a inflamação89 Isto resultou na compreensão da patogênese da doença periodontal com base em estudos histopatológicos O russo NN Znamensky descreveu a complexa interação entre fatores locais e sistêmicos na etiologia da doença periodontal Suas observações e conceitos foram sumarizados em 1902 em um artigo clássico no qual ele descreveu a presença de um infiltrado celular na gengiva inflamada que se estendia mais profundamente à medida que a doença progredia causando portanto reabsorção óssea associada a células multinucleadas osteoclastos e lacunas de Howship58 Fig I7 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA I7 Características microscópicas da doença periodontal como apresentadas por Znamensky O primeiro indivíduo a identificar bactérias como a causa da doença periodontal parece ter sido o cirurgiãodentista alemão Adolph Witzel 184719062356 O primeiro verdadeiro microbiologista bucal entretanto foi o americano Willoughby D Miller 18531907 cujas atividades profissionais ocorriam em Berlim onde se dedicou a uma carreira de pesquisa que introduziu os princípios da bacteriologia moderna na Odontologia Embora suas maiores realizações tenham sido na pesquisa sobre cáries em seu clássico livro Os Microrganismos da Boca Humana publicado em 1890 ele descrevia as características da doença periodontal e considerava o papel de fatores predisponentes fatores de irritação e bactérias em sua etiologia Miller acreditava que a doença não era causada por bactérias específicas mas por uma complexa coleção de várias bactérias normalmente presentes na cavidade bucal Isto constitui o que foi mais tarde conhecido como a DEMO wwwebookconvertercom hipótese da placa não específica a qual permaneceu incontestada por sete décadas2337 A placa bacteriana foi descrita por J Leon Williams 18521932 um cirurgiãodentista americano que exercia sua prática em Londres e que em 1897 descreveu um acúmulo gelatinoso de bactérias aderente à superfície do esmalte e a relação com as cáries55 Em 1899 GV Black 18361915 cunhou o termo placa microbiana gelatinosa5 Salomon Robicsek 18451928 nasceu na Hungria e exercia sua prática em Viena Ele desenvolveu uma técnica cirúrgica que consistia em uma excisão para gengivectomia contínua e recortada que expunha o osso marginal para curetagem e remodelação subsequentes46 A primeira descrição em 1901 de um possível papel do trauma oclusal e do bruxismo na doença periodontal é geralmente atribuída ao cirurgiãodentista austríaco Moritz Karolyi 18651945 o qual também recomendou a correção por meio do polimento das superfícies oclusais e da preparação de placas de mordida34 Gengivite Ulcerativa Necrosante A gengivite ulcerativa necrosante foi reconhecida durante o quarto século aC por Xenofonte que mencionou que os soldados gregos eram afetados por ferimentos na boca e hálito com odor fétido Em 1778 Hunter descreveu as características clínicas desta doença e a diferenciou da periodontite crônica e do escorbuto Hyacinthe Jean Vincent 186219502349 um médico francês que trabalhava no Instituto Pasteur em Paris e Hugo Carl Plaut 1858 192842 na Alemanha descreveram um espirilo e um bacilo fusiforme associados ao que mais tarde ficou conhecido como angina de Vincent Em 1904 Vincent descreveu a presença destes organismos na gengivite ulcerativa necrosante50 DEMO wwwebookconvertercom O Século XX Durante o primeiro terço do século XX a Periodontia floresceu na Europa central com dois principais centros de excelência Viena e Berlim22 Viena A escola de Viena desenvolveu os conceitos histopatológicos básicos sobre os quais a Periodontia moderna foi construída O principal representante deste grupo foi Bernhard Gottlieb 18851950 que publicou extensos estudos microscópicos sobre a doença periodontal com amostras de necrópsias humanas Fig I819 Suas principais contribuições apareceram na literatura alemã durante os anos 1920 e elas descreviam a inserção do epitélio gengival ao dente a histopatologia da doença periodontal inflamatória e degenerativa a biologia do cemento a erupção ativa e passiva do dente e a oclusão traumática Um livro publicado em 1938 por Gottlieb e Orban apresentava uma revisão completa em inglês sobre os conceitos desenvolvidos por Gottlieb e seus colaboradores em Viena24 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA I8 Bernhard Gottlieb 18851950 De Gold SI J Clin Periodontol 12171 1985 Um contemporâneo mais jovem de Gottlieb em Viena foi Balint J Orban 18991960 Fig I9 que realizou extensos estudos histológicos sobre os tecidos periodontais Esses estudos serviram como base para grande parte da terapia atual Outros membros da escola vienense foram Rudolph Kronfeld 19011940 Joseph P Weinmann 18891960 e Harry Sicher 18891974 Todos esses cientistas emigraram para os Estados Unidos durante os anos 1930 e contribuíram enormemente para o progresso da Odontologia americana DEMO wwwebookconvertercom FIGURA I9 Balint J Orban 18991960 De J Periodontol 31266 1960 Berlim O grupo de Berlim consistia principalmente em cientistas clínicos que desenvolveram e refinaram a abordagem cirúrgica para a terapia periodontal Destaques neste grupo foram Oskar Weski Fig I10 e Robert Neumann Fig I11 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA I10 Oskar Weski 18791952 De HoffmanAxthelm W History of dentistry Chicago 1981 Quintessence DEMO wwwebookconvertercom FIGURA I11 Robert Neumann 18821958 Cortesia do Dr Steven I Gold Nova York Weski 18791952 realizou estudos pioneiros que correlacionavam alterações histopatológicas e radiográficas em pacientes com doença periodontal53 Ele também conceituou o periodonto como formado por cemento ligamento periodontal e osso e deu a ele o nome de paradente por motivos etimológicos isto foi mais tarde mudado para paradonto que é um termo ainda utilizado na Europa Neumann 18821958 em um livro publicado em 191238 com novas edições em 1915 1920 e 1924 descreveu os princípios da cirurgia periodontal a retalho incluindo o recontorno ósseo como é conhecido atualmente20 Fig I12 Outros clínicos que descreveram a cirurgia a retalho no começo do século XX foram Leonard Widman da Suécia 1871195654 e A Cieszynski 18821941 da Polônia Uma amarga controvérsia desenvolveuse entre Widman Cieszynski e Neumann durante os anos 1920 com relação ao pioneirismo na descrição do retalho periodontal DEMO wwwebookconvertercom FIGURA I12 Procedimento cirúrgico indicado por Robert Neumann durante a primeira parte do século XX Alto Após elevação de um retalho mucoperiosteal sua borda é cortada com uma tesoura deixando um contorno recortado Abaixo Contorno ósseo com broca De Gold SI J Periodontol 53456 1982 Os Estados Unidos e Outros Países Nos Estados Unidos antes da Segunda Guerra Mundial foram realizadas importantes contribuições para a cirurgia periodontal por DEMO wwwebookconvertercom A Zentler J Zemsky GV Black O Kirkland AW Ward AB Crane H Kaplan e outros Em 1923 Ward introduziu o curativo cirúrgico sob a marca registrada WondrPak51 A abordagem não cirúrgica foi defendida por Isadore Hirschfeld 18821965 de Nova York que escreveu artigos clássicos sobre higiene bucal28 fatores locais e outros assuntos Em 1913 Alfred Fones 1869 1938 abriu a primeira escola para higienistas dentários em Bridgeport Connecticut9 Em outros países HK Box Canadá M Roy e R Vincent França R Jaccard e AJ Held Suíça FA Carranza Sr e R Erausquin Argentina WW James A Counsell e EW Fish GrãBretanha e A Leng Chile são bem reconhecidos por suas importantes contribuições Provavelmente o mais abrangente livro sobre Periodontia publicado durante a primeira metade do século XX tenha sido El Paradencio Su Patologia y Tratamiento escrito pelo uruguaio FM Pucci em 1939 Infecção Focal O conceito de doenças sistêmicas que se originam a partir de infecções dentárias e bucais foi mencionado pelos blocos de barro assírios século VII aC por Hipócrates 460370 aC pelo Talmud babilônico século III dC por Girolamo Cardano e pelo alemão Walter Hermann Ryff durante o século XVI2952 Durante o século XIX Benjamin Rush famoso médico e um dos signatários da Declaração de Independência americana em 1818 e Leonard Koecker em 1828 reconheceram o papel da sepse bucal na doença reumática e em outras doenças Mais tarde durante o século XIX WD Miller também mencionou as infecções bucais como causadoras de muitas doenças37 Em um artigo publicado em 190031 e uma década mais tarde em uma palestra na Universidade McGill em Montreal Quebec Canadá32 William Hunter 18611937 um médico britânico acusou a Odontologia como sendo a causadora da sepse bucal a qual por sua vez causaria a doença reumática e outras patologias crônicas A ideia foi absorvida por Billings Rosenow e muitos outros os quais defenderam a extração de todos os dentes com infecções periodontais ou periapicais a fim de evitar doenças sistêmicas Isto levou a extrações de dentes e à remoção das amídalas por atacado A teoria da infecção focal perdeu reputação quando observouse que as extrações não eliminavam ou reduziam as doenças sistêmicas que DEMO wwwebookconvertercom supostamente estavam relacionadas com os dentes infectados15 Entretanto o conceito foi revisado durante os anos 1990 desta vez com uma base de pesquisas mais sólida Implantes Dentários A substituição de dentes humanos por implantes foi tentada por séculos Crânios com implantes de metal ou pedra foram encontrados em uma necrópole galoromana na França datada do século II dC Também foram encontrados implantes em uma mandíbula de origem maia datada de cerca de 600 dC9 Em 1806 o italiano M Maggiolo tentou instalar raízes de ouro puro em maxilares humanos Mais tarde durante o século XIX vários outros pesquisadores utilizaram implantes de porcelana e metálicos Durante a primeira metade do século XX inúmeras tentativas foram realizadas com técnicas cirúrgicas elaboradas e ideias complicadas utilizando ouro e outros metais preciosos Pesquisas com microscópios foram iniciadas para avaliar a resposta tecidual a vários metais Em 1939 AE Strock da Universidade de Harvard iniciou a implantação de parafusos em cromocobalto vitálio dentro de alvéolos dentários Após a Segunda Guerra Mundial foram feitas várias tentativas com implantes de diferentes materiais e formas incluindo o espiral torcido de tântalo Formiggini o de vitálio em forma de árvore Lee réplicas de raízes dentárias em acrílico Hodosh o de vitálio em espiral helicoidal dupla Chércheve os pinos tripoides em tântalo Scialom implante tipo ventplant em tântalo e lâmina de titânio Linkow e carbono vítreo9 Durante os anos 1950 o ortopedista sueco PerIngvar Bränemark desenvolveu uma técnica que envolvia o uso de implantes intraósseos em forma de parafuso em titânio Ele teve bastante sucesso e a técnica foi gradualmente adotada na Odontologia após a conferência internacional de 1982 em Toronto Ontário Canadá O sucesso e a previsibilidade da técnica de Bränemark são atribuídos à obtenção de contato direto entre o osso vital e a superfície do implante sem interposição de tecido mole esse fenômeno foi mais tarde chamado de osseointegração6 Muitas variações do conceito de Bränemark foram apresentadas por A Kirsch GA Niznick A Schroeder e outros e são amplamente utilizadas até hoje Após a Segunda Guerra Mundial DEMO wwwebookconvertercom Os Estados Unidos e a Escandinávia desempenharam papéis de liderança nas pesquisas em Periodontia básica e clínica durante e após os anos 1950 com os principais avanços nos campos da patologia experimental microbiologia imunologia e terapêutica Nos Estados Unidos cinco indivíduos conduziram os esforços para alavancar nossa compreensão sobre os processos da doença e sobre as abordagens técnicas necessárias Irving Glickman 19141972 Fig I 13 Henry M Goldman 19111991 Balint J Orban 18991960 Fig I8 Sigurd P Ramfjord 19111997 e Helmut A Zander 19121991 Na área clínica a influência de John Prichard 19071990 e Saul Schluger 19081990 levou a novos conceitos e a novas direções na busca por sucesso e excelência clínica FIGURA I13 Irving Glickman 19141972 A figura líder do grupo escandinavo foi Jens Waerhaug 19071980 Fig I14 de Oslo Noruega cuja dissertação intitulada A Bolsa Gengival 1952 e cuja vida de pesquisas abriram uma nova era na compreensão da biologia do periodonto e na abordagem dos problemas periodontais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA I14 Jens Waerhaug 19071980 De J Clin Periodontol 7534 1980 As novas gerações concentraram mais sua atenção no papel dos microrganismos e na resposta do hospedeiro incluindo seus aspectos destrutivos e defensivos Suas contribuições bem como a de seus predecessores estão documentadas neste livro Vários workshops e conferências internacionais resumiram o conhecimento existente a respeito dos aspectos biológicos e clínicos da Periodontia Vale a pena mencionar os conduzidos em 1951 1966 1977 1989 1996 1999 e 2008 que foram copatrocinados e publicados pela American Academy of Periodontology A American Academy of Periodontology fundada em 1914 por duas periodontistas Grace Rogers Spalding 18811953 e Gillette Hayden 18801929 tornouse a líder da Periodontia organizada Sua publicação científica mensal o Journal of Periodontology apresenta todos os avanços atuais sobre a matéria Na Europa as sociedades de Periodontia uniramse para formar a European Federation of Periodontology que se encontra regularmente no Europerio Sua publicação oficial é o Journal of Clinical Periodontology Outras revistas científicas de Periodontia em inglês incluem o Journal of Periodontal Research Periodontology 2000 e International Journal of Periodontics and DEMO wwwebookconvertercom Restorative Dentistry Com relação a revistas em outros idiomas o Journal de Parodontologie da França Periodoncia da Espanha e o Journal of the Japanese Association of Periodontology merecem ser mencionadas A educação em Periodontia nos Estados Unidos também cresceu durante a segunda metade do século XX e a maioria das escolas de Odontologia possui unidades separadas e independentes para o ensino e a pesquisa na disciplina A Periodontia foi reconhecida como uma especialidade da Odontologia pela American Dental Association em 1947 Os primeiros programas universitários para treinamento de especialistas em Periodontia foram iniciados em várias universidades p ex Columbia Michigan Tufts durante os anos 1940 os programas de 1 ano expandiramse para 2 anos cerca de 10 anos depois Em 1995 a American Academy of Periodotology determinou que todos os programas de pósgraduação em Periodontia aumentassem seu currículo para 3 anos devido ao aumento do conhecimento em Periodontia e à expansão da abrangência da especialidade incluindo a colocação de implantes dentários e a administração de sedação consciente Atualmente nos Estados Unidos mais de 50 programas de pósgraduação em Periodontia estão em universidades e hospitais DEMO wwwebookconvertercom A História deste Livro O iniciador deste livro e autor das quatro primeiras edições publicadas em 1953 1958 1964 e 1972 foi o Dr Irving Glickman Fig I13 professor e chefe do Departamento de Periodontia da Escola de Medicina Odontológica da Universidade de Tufts em Boston Massachusetts O Dr Glickman foi um extraordinário pesquisador um esplêndido educador e um talentoso orador e escritor cujos conceitos deram forma ao pensamento em Periodontia por muitos anos Seu estilo ao escrever suas ideias e sua filosofia sobre a prática odontológica ainda podem ser encontrados em muitas partes deste livro Após o falecimento do Dr Glickman em 1972 aos 58 anos a responsabilidade pela continuação deste livro passou para o Dr Fermin A Carranza que havia sido aluno e colaborador do Dr Glickman Naquele momento o Dr Carranza era professor e chefe da Periodontia na Escola de Odontologia da Universidade da Califórnia Los Angeles As quatro edições seguintes foram publicadas em 1979 1984 1990 e 1996 sob a supervisão do Dr Carranza que atualmente é professor emérito da Universidade da Califórnia Los Angeles Em 2002 a tarefa de manutenção da tradição de quase meio século deste livro novamente mudou de mãos Os Drs Michael G Newman e Henry H Takei uniramse ao Dr Carranza para assumir a principal responsabilidade sobre a nona edição Na décima edição 2006 o Dr Perry Klokkevold uniuse a eles Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwodontoconsultcombr DEMO wwwebookconvertercom PARTE 1 Bases biológicas da periodontia ESBOÇO Capítulo 1 Anatomia do Periodonto Capítulo 2 O Envelhecimento e o Periodonto Capítulo 2 O Envelhecimento e o Periodonto Capítulo 3 Classificação das Doenças e Condições que Afetam o Periodonto Capítulo 4 Fundamentos dos Métodos Epidemiológicos da Doença Periodontal Capítulo 4 Fundamentos dos Métodos Epidemiológicos da Doença Periodontal Capítulo 5 Patogênese Periodontal Capítulo 6 Suscetibilidade Genética para a Doença Periodontal Capítulo 6 Suscetibilidade Genética para a Doença Periodontal Capítulo 7 O Papel do Cálculo Dental e de Outros Fatores Predisponentes Capítulo 8 Biofilme e Microbiologia Periodontal Capítulo 9 Biologia Molecular da Interação entre a Microbiota e o Hospedeiro Capítulo 9 Biologia Molecular da Interação entre a Microbiota e o Hospedeiro Capítulo 10 Tabagismo e Doença Periodontal Capítulo 11 Influência de Condições Sistêmicas Capítulo 12 Impacto da Infecção Periodontal na Saúde Sistêmica Capítulo 13 Mecanismos de Defesa da Gengiva DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 14 Inflamação Gengival Capítulo 15 Características Clínicas da Gengivite Capítulo 16 Aumento Gengival Capítulo 17 Infecções Gengivais Agudas Capítulo 18 Doenças Gengivais na Infância Capítulo 18 Doenças Gengivais na Infância Capítulo 19 Gengivite Descamativa Capítulo 20 A Bolsa Periodontal Capítulo 21 Perda Óssea e Padrões de Destruição Óssea Capítulo 22 Resposta Periodontal a Forças Externas Capítulo 23 Periodontite Crônica Capítulo 24 Periodontite Ulcerativa Necrosante Capítulo 25 Periodontite Agressiva Capítulo 26 Lesões Orais e Manejo Periodontal dos Pacientes Infectados pelo HIV Capítulo 26 Lesões Orais e Manejo Periodontal dos Pacientes Infectados pelo HIV Capítulo 27 Desordens do Sistema Mastigatório que Influenciam o Periodonto Capítulo 28 Distúrbios Respiratórios do Sono Capítulo 28 Distúrbios Respiratórios do Sono DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO I Periodonto normal ESBOÇO Capítulo 1 Anatomia do Periodonto Capítulo 2 O Envelhecimento e o Periodonto Capítulo 2 O Envelhecimento e o Periodonto DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 1 DEMO wwwebookconvertercom Anatomia do Periodonto Joseph P Fiorellini and Panagiota G Stathopoulou CONTEÚDO DO CAPÍTULO Mucosa Oral Gengiva Ligamento Periodontal Cemento Processo Alveolar O Desenvolvimento do Aparato de Inserção Forças Externas e o Periodonto Vascularização das Estruturas de Suporte O periodonto normal fornece o suporte necessário para manter os dentes em função É composto de quatro componentes principais a gengiva o ligamento periodontal o osso alveolar e o cemento Cada um desses componentes é diferente no que se refere a localização arquitetura tecidual e composição química e bioquímica entretanto estes atuam em conjunto como uma unidade funcional única Estudos recentes revelaram que os componentes da matriz extracelular de um determinado compartimento periodontal podem influenciar as atividades celulares nas estruturas adjacentes portanto alterações patológicas em um dos componentes periodontais podem ter implicações importantes na manutenção reparação ou regeneração de outros componentes do periodonto18 Este capítulo discute primeiro os componentes estruturais do periodonto normal e na sequência descreve o seu desenvolvimento vascularização inervação e funções DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Mucosa Oral A mucosa oral é constituída pelas seguintes três zonas 1 a gengiva e o revestimento do palato duro denominados de mucosa mastigatória A gengiva é parte da mucosa oral que recobre os processos alveolares dos maxilares e circunda a área cervical dos dentes 2 o dorso da língua revestido pela mucosa especializada 3 a mucosa oral que reveste o restante da cavidade oral DEMO wwwebookconvertercom Gengiva Aspectos Clínicos Em um adulto a gengiva normal recobre o osso alveolar e a raiz dental estendendose a um nível ligeiramente coronal à junção amelocementária A gengiva é dividida anatomicamente em marginal inserida e área interdental Embora cada tipo de gengiva exiba uma variação considerável na diferenciação histologia e espessura de acordo com sua demanda funcional todos os tipos são especificamente estruturados para funcionar de forma adequada contra os danos mecânicos e microbianos7 Em outras palavras a estrutura específica dos diferentes tipos de gengiva reflete a sua eficácia como uma barreira à penetração de microrganismos e agentes nocivos nos tecidos mais profundos Gengiva Marginal A gengiva marginal ou livre é a porção terminal ou borda gengival que circunda os dentes em forma de colar Figs 11 e 126 Em cerca de 50 dos casos ela é demarcada na gengiva inserida adjacente por uma depressão linear rasa denominada ranhura gengival livre6 A gengiva marginal que mede geralmente cerca de 1 mm de largura e forma a parede de tecido mole do sulco gengival pode ser separada da superfície dental com o auxílio de uma sonda periodontal O ponto mais apical do arco côncavo da gengiva marginal é chamado de zênite gengival cujas dimensões apicocoronal e mesiodistal variam entre 006 e 096 mm171 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 11 Gengiva normal no adulto jovem Note a demarcação linha mucogengival setas entre a gengiva inserida e mucosa alveolar mais escura FIGURA 12 Diagrama mostrando as referências anatômicas da gengiva DEMO wwwebookconvertercom Sulco Gengival O sulco gengival é o espaço ou fenda rasa ao redor dos dentes delimitada pela superfície dental de um lado e pelo epitélio que reveste a gengiva marginal livre do outro Possui a forma de V o que permite somente a entrada de uma sonda periodontal A determinação clínica da profundidade do sulco gengival é um parâmetro diagnóstico importante Em condições absolutamente normais e ideais a profundidade do sulco é zero ou próximo de zero milímetro Estas condições rigorosas de normalidade podem ser produzidas experimentalmente apenas em animais livres de germes ou após intenso e prolongado controle da placa1349 Na gengiva humana clinicamente saudável um sulco de alguma profundidade é frequentemente encontrado A profundidade deste sulco tal como determinado em cortes histológicos tem sido reportada como 18 mm com variações de 0 a 6 mm195 embora outros estudos tenham relatado 15 mm289 e 069 mm93 A avaliação clínica usada na determinação da profundidade do sulco envolve a introdução de um instrumento metálico a sonda periodontal e a estimativa da distância que esta penetra a profundidade de sondagem A penetração da sonda depende de vários fatores como diâmetro da sonda força de sondagem e grau de inflamação tecidual91 Consequentemente a profundidade histológica de um sulco pode não ser exatamente igual à profundidade clínica de penetração da sonda A profundidade clínica de sondagem de um sulco gengival clinicamente normal em seres humanos é de 2 a 3 mm Cap 30 Gengiva Inserida A gengiva inserida é contínua com a gengiva marginal sendo firme resiliente e fortemente aderida ao periósteo do osso alveolar adjacente O aspecto vestibular da gengiva inserida se estende até a mucosa alveolar que é móvel e relativamente frouxa o limite entre a gengiva inserida e a mucosa alveolar é demarcado pela junção mucogengival Fig 12 A altura da faixa de gengiva inserida é outro parâmetro clínico importante7 sendo definida como a distância entre a junção mucogengival e a projeção da superfície externa do fundo do sulco gengival ou da bolsa periodontal Ela não deve ser confundida com a altura da faixa de gengiva queratinizada embora esta também inclua a gengiva marginal Fig 12 DEMO wwwebookconvertercom A dimensão da faixa de gengiva inserida no aspecto vestibular difere em diversas áreas da boca40 Usualmente ela é maior na região de incisivos 35 a 45 mm na maxila e 33 a 39 mm na mandíbula e mais estreita nos segmentos posteriores 19 mm nos prémolares superiores e 18 mm nos inferiores6 Fig 13 FIGURA 13 Média da largura da gengiva inserida na dentição permanente em humanos A junção mucogengival permanece estacionária ao longo da vida adulta4 e desta forma acreditase que mudanças na altura da faixa de gengiva inserida são causadas por modificações na posição de sua porção coronária A altura da faixa de gengiva inserida aumenta com a idade a partir dos 4 anos e em dentes supraerupcionados5 Na face lingual da mandíbula a gengiva inserida termina na junção da mucosa alveolar lingual que é contínua com a membrana mucosa que reveste o assoalho da boca A superfície palatina da gengiva inserida na maxila se mistura imperceptivelmente com a igualmente firme e resiliente mucosa palatina Gengiva Interproximal A gengiva interproximal ocupa a ameia gengival que é o espaço interproximal sob a área de contato interproximal A gengiva interproximal pode ter um formato piramidal ou em col Na primeira a ponta da papila está localizada imediatamente sob o ponto DEMO wwwebookconvertercom de contato a última apresenta uma depressão em forma de vale que liga a papila lingual à papila vestibular e que se adapta à forma do contato interproximal62 Figs 14 e 15 A forma da gengiva em um determinado espaço interdental depende da presença ou da ausência de um ponto de contato entre os dentes adjacentes da distância entre o ponto de contato e a crista óssea260 e da presença ou ausência de algum grau de retração gengival A Figura 16 mostra variações da gengiva interdental normal FIGURA 14 Sítio de extração mostrando as papilas interdentais vestibular e palatina e a área de col interposta seta DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 15 Corte vestibulolingual que mostra o col entre as papilas interdentais vestibular e lingual de um macaco O col é coberto por epitélio escamoso estratificado não queratinizado FIGURA 16 O diagrama compara as variações anatômicas do col interdental na gengiva normal lado esquerdo e depois da retração gengival lado direito A e B Segmento mandibular anterior vistas vestibular e vestibulolingual respectivamente C e D Região posterior da mandíbula vistas vestibular e vestibulolingual respectivamente Os pontos de contato do dente são mostrados com marcas negras nos dentes individuais inferiores As superfícies vestibulares e linguais são afiladas em direção à área de contato interproximal enquanto as superfícies mesiais e distais são levemente côncavas As bordas laterais e pontas da papila interdental são formadas pelas gengivas marginais dos dentes adjacentes A porção central consiste em gengiva inserida Fig 17 Se um diastema DEMO wwwebookconvertercom está presente a gengiva é firmemente aderida sobre o osso interdental e forma uma superfície lisa e arredondada sem papila interdental Fig 18 FIGURA 17 Papilas interdentais seta com uma porção central formada pela gengiva inserida A forma das papilas varia de acordo com a dimensão do espaço da ameia gengival Cortesia do Dr Osvaldo Costa FIGURA 18 Ausência de papilas interdentais e col onde o contato do dente proximal está ausente Cortesia do Dr Osvaldo Costa Aspectos Microscópicos O exame microscópico revela que a gengiva é composta de um epitélio DEMO wwwebookconvertercom externo escamoso estratificado e de tecido conjuntivo subjacente Embora o epitélio seja predominantemente de natureza celular o tecido conjuntivo é menos celular e composto principalmente por fibras colágenas e substância fundamental Esses dois tecidos serão considerados separadamente Epitélio Gengival Aspectos Gerais da Biologia do Epitélio Gengival Historicamente pensavase que o compartimento epitelial funcionava somente como uma barreira física para as infecções e a inserção gengival subjacente Entretanto dados mais recentes revelaram que as células epiteliais desempenham um papel ativo na defesa imune inata do hospedeiro respondendo às bactérias de maneira interativa67 Desta forma entendese que o epitélio participa ativamente da resposta à infecção da sinalização de outras respostas do hospedeiro e da integração das respostas imunes inatas e adquiridas Por exemplo as células epiteliais podem responder à presença de bactérias com um aumento na proliferação alterações nos eventos de sinalização celular mudanças na diferenciação e morte celular e em última análise com alterações na homeostase tecidual67 Para entender esta nova perspectiva das respostas de defesa inata do epitélio e do papel deste na saúde e doença periodontal é importante entender sua estrutura básica e função Quadro 11 Quadro 11 Funções e Características do Epitélio Gengival Funções Mecânica química água e uma barreira microbiana Funções de sinalização Integridade Arquitetônica Adesão célulacélula Lâmina basal Citoesqueleto de queratina Tipo Celular mais Abundante Queratinócito DEMO wwwebookconvertercom Outros Tipos Celulares Células de Langerhans Melanócitos Células de Merkel Constante Renovação Substituição de células danificadas Adesões CélulaCélula Desmossomos Junções aderentes Junções oclusivas Junções GAP Lâmina BasalCélula Síntese de componentes da lâmina basal Hemidesmossomos Modificado de Dale BA Periodontol 2000 3071 2002 O epitélio gengival é composto por um revestimento contínuo de epitélio escamoso estratificado Há três áreas diferentes que podem ser definidas dos pontos de vista morfológico e funcional o epitélio externo ou oral o epitélio sulcular e o epitélio juncional O tipo principal de célula presente no epitélio gengival assim como em outros epitélios escamosos estratificados é o queratinócito Outras células encontradas no epitélio são as células claras ou não queratinócitos que incluem as células de Langerhans as células de Merkel e os melanócitos A principal função do epitélio gengival é proteger as estruturas profundas permitindo ao mesmo tempo um intercâmbio seletivo com o ambiente oral o que é conseguido pela proliferação e diferenciação dos queratinócitos A proliferação dos queratinócitos ocorre por mitose na camada basal e menos frequentemente nas camadas suprabasais onde uma pequena proporção de células permanece como um compartimento proliferativo enquanto um número maior migra para a superfície A diferenciação envolve o processo de queratinização que consiste na progressão de eventos bioquímicos e morfológicos que ocorrem nas células à medida que estas migram a partir da camada basal em DEMO wwwebookconvertercom direção à superfície Fig 19 As principais alterações morfológicas são 1 o achatamento progressivo da célula com um aumento da prevalência de tonofilamentos 2 junções intercelulares em conjunto com a produção de grânulos de queratohialina e 3 o desaparecimento do núcleo ver Schroeder230 para mais detalhes FIGURA 19 Diagrama mostra células representativas das várias camadas do epitélio escamoso estratificado como visto por microscopia eletrônica Modificado de Weinstock A In Ham AW Histology ed 7 Philadelphia 1974 Lippincott Um processo de queratinização completo leva à produção de uma camada córnea superficial ortoqueratinizada semelhante à da pele sem núcleo no estrato córneo e com uma camada granulosa bem definida Fig 110 Somente algumas áreas do epitélio gengival externo são ortoqueratinizada as outras áreas gengivais são cobertas por epitélio paraqueratinizado ou não queratinizado45 considerados estágios intermediários do processo de queratinização Essas áreas podem progredir para maturidade ou se desdiferenciar sob diferentes condições fisiológicas ou patológicas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 110 A Micrografia eletrônica de varredura da gengiva queratinizada mostra os queratinócitos achatados e os seus limites na superfície da gengiva 1000 B Micrografia eletrônica de varredura da margem gengival na extremidade do sulco gengival mostra vários queratinócitos prestes a serem esfoliados 3000 De Kaplan GB Pameijer CH Ruben MP J Periodontol 48446 1977 Em epitélios paraqueratinizados a camada córnea retém núcleos picnóticos e os grânulos queratohialinos estão dispersos desta forma não dando origem a uma camada granulosa O epitélio não queratinizado apesar de ter citoqueratinas como principal componente assim como em todos os epitélios não possui nem camada granulosa nem córnea enquanto suas células superficiais possuem núcleos viáveis Técnicas de imunohistoquímica eletroforese em gel e marcadores imunológicos tornaram possível a identificação de um padrão característico de citoqueratinas em cada tipo de epitélio As proteínas da queratina são compostas por subunidades polipeptídicas diferentes e caracterizadas por seus pontos isoelétricos e pesos moleculares Elas são numeradas em uma sequência contrária ao seu peso molecular Em geral as células basais sintetizam as citoqueratinas de baixo peso molecular como a CK19 40 kDa e expressam outras citoqueratinas de maior peso à medida que migram para a superfície O polipeptídeo da citoqueratina CK1 68 kDa é o principal componente do estrato córneo60 Outras proteínas não relacionadas com as citoqueratinas são sintetizadas durante o processo de maturação As mais DEMO wwwebookconvertercom extensivamente estudadas são a queratohialina e a involucrina que são precursoras de uma estrutura quimicamente resistente o envelope localizada abaixo da membrana celular e a filagrina cujos precursores estão armazenados nos grânulos de queratohialina Na transição brusca para a camada córnea os grânulos de queratohialina desaparecem e dão origem à filagrina que forma a matriz das células epiteliais mais diferenciadas o corneócito Desta forma no estado completamente diferenciado os corneócitos são formados principalmente por feixes de tonofilamentos de citoqueratina incorporados a uma matriz amorfa de filagrina e circundados por um envelope resistente sob a membrana celular Os padrões imunohistoquímicos dos diferentes tipos de citoqueratinas proteínas do envelope e de filagrina mudam sob estímulos normais ou patológicos modificando assim o processo de queratinização128130 A microscopia eletrônica revela que os queratinócitos são interligados por estruturas localizadas na periferia das células as quais são denominadas desmossomos154 Os desmossomos têm uma estrutura típica que consiste em duas placas de adesão densas nas quais as tonofibrilas se inserem e uma linha intermediária eletrodensa no compartimento extracelular Os tonofilamentos que são a expressão morfológica do citoesqueleto de proteínas de queratina propagamse em forma de escova a partir das placas de adesão para o citoplasma das células O espaço entre as células mostra projeções citoplasmáticas semelhantes a microvilos que se estendem para o espaço intercelular e muitas vezes se interdigitam Formas menos frequentemente observadas de conexão entre as células epiteliais são as junções oclusivas zônulas oclusivas nas quais as membranas das células adjacentes parecem estar fusionadas268287 Evidências sugerem que estas estruturas permitem a passagem de íons e pequenas moléculas de uma célula para a outra A concentração de organelas citoplasmáticas varia entre os diferentes estratos epiteliais As mitocôndrias são mais numerosas nas camadas mais profundas e se reduzem em número em direção à superfície De forma análoga a demonstração histoquímica da desidrogenase succínica nicotinamida adenina dinucleotídeo citocromo oxidase e outras enzimas mitocondriais revela um ciclo tricarboxílico mais ativo nas células basais e parabasais nas quais a proximidade do suprimento sanguíneo facilita a produção de energia por meio do processo de glicólise aeróbia DEMO wwwebookconvertercom Por outro lado enzimas da via da pentose uma via alternativa da glicólise como a glicose6fosfatase aumentam a sua atividade em direção à superfície Esta via produz uma grande quantidade de produtos intermediários para a produção de ácido ribonucleico RNA que por sua vez pode ser usado na síntese de proteínas da queratinização Este padrão histoquímico está de acordo com o aumento de volume e quantidade de tonofilamentos observados nas células que alcançam a superfície a intensidade da atividade é proporcional ao grau de diferenciação7282127202 As células mais superiores da camada espinhosa contêm numerosos grânulos densos os chamados queratinossomos ou corpos de Odland que são lisossomos modificados Eles contêm uma grande quantidade de fosfatase ácida uma enzima envolvida na destruição das membranas das organelas que ocorre subitamente entre os estratos granuloso e córneo e durante a cimentação intercelular das células córneas Assim a fosfatase ácida é outra enzima bastante relacionada com o grau de queratinização46125284 Estes contêm tirosinase que hidrolisa tirosina para a dihidroxifenilalanina dopa que por sua vez é progressivamente convertida em melanina Grânulos de melanina são fagocitados e mantidos dentro de outras células do epitélio e do tecido conjuntivo denominadas melanófagos ou melanóforos Células não queratinócitas estão presentes no epitélio gengival assim como em outros epitélios de Malpighi Os melanócitos são células dendríticas localizadas nas camadas basal e espinhosa do epitélio gengival Eles sintetizam melanina em organelas denominadas pré melanossomos ou melanossomos61228252 Fig 111 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 111 Gengiva pigmentada de cão que apresenta melanócitos M na camada basal do epitélio e melanóforos C no tecido conjuntivo técnica de Glucksman As células de Langerhans são células dendríticas localizadas entre os queratinócitos em todos os níveis suprabasais Fig 112 e que pertencem ao sistema de fagócitos mononucleares sistema reticuloendotelial como monócitos modificados derivados da medula óssea Elas contêm grânulos alongados e são consideradas macrófagos com possíveis propriedades antigênicas72 além de desempenharem um papel importante na reação imune como células apresentadoras de antígenos para linfócitos Elas contêm grânulos gespecíficos grânulos de Birbeck e intensa atividade da adenosina trifosfatase sendo encontradas no epitélio oral da gengiva normal e em quantidades menores no epitélio sulcular e estando provavelmente ausentes no epitélio juncional da gengiva normal DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 112 Epitélio gengival humano aspecto oral Técnica da imunoperoxidase revela as células de Langerhans As células de Merkel que estão localizadas nas camadas mais profundas do epitélio abrigam as terminações nervosas e estão ligadas às células adjacentes por desmossomos Elas foram identificadas como perceptores táteis188 O epitélio está unido ao tecido conjuntivo subjacente por meio de uma lâmina basal de 300 a 400 Å de espessura posicionada a aproximadamente 400 Å da camada basal do epitélio147235254 A lâmina basal é composta por uma lâmina lúcida e uma lâmina densa Os hemidesmossomos das células epiteliais basais são contíguos à lâmina lúcida a qual é composta praticamente da glicoproteína laminina A lâmina densa é composta de colágeno tipo IV A lâmina basal que é claramente distinguível ao nível ultraestrutural está conectada a uma condensação reticular das fibrilas do tecido conjuntivo subjacente essencialmente colágeno tipo IV por fibrilas de ancoragem183213257 As fibrilas de ancoragem medem 750 nM em comprimento de seu término epitelial ao seu término no tecido conjuntivo onde formam laços ao redor das fibras colágenas O complexo entre a lâmina basal e as fibrilas é a linha argirofílica e positiva ao ácido periódico de Schiff PAS que é observável ao nível óptico237258 Fig 113 A lâmina basal é permeável aos líquidos porém atua como barreira para as partículas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 113 Gengiva normal humana corada pelo método histoquímico do ácido periódico de Schiff PAS A membrana basal B é vista entre o epitélio E e o tecido conjuntivo subjacente C No epitélio o material glicoproteico é encontrado nas células e nas membranas celulares das camadas superficiais queratinizadas H e camadas adjacentes granulares G O tecido conjuntivo apresenta uma substância fundamental difusa e amorfa e fibras colágenas As paredes dos vasos sanguíneos destacamse claramente nas projeções papilares do tecido conjuntivo P Características Estruturais e Metabólicas de Diferentes Áreas do Epitélio Gengival O componente epitelial da gengiva mostra variações morfológicas regionais que refletem a adaptação dos tecidos em relação ao dente e ao osso alveolar231 Essas variações incluem os epitélio oral sulcular e juncional Enquanto os epitélios oral e sulcular possuem funções predominantemente protetoras o epitélio juncional tem muitas outras funções e é de considerável importância na regulação da saúde tecidual18 Reconhecese agora que as células epiteliais não são espectadoras passivas nos tecidos gengivais sendo pelo contrário metabolicamente ativas e capazes de reagir aos estímulos externos por meio da síntese de inúmeras moléculas de adesão citocinas fatores de crescimento e enzimas18 O grau de queratinização gengival diminui com a idade e o início da menopausa199 contudo não está necessariamente relacionado com as diferentes fases do ciclo menstrual131 A queratinização da mucosa oral varia em diferentes áreas de acordo com a seguinte ordem palato mais queratinizado gengiva face ventral da língua e mucosa jugal DEMO wwwebookconvertercom menos queratinizada181 As citoqueratinas CK1 CK2 e CK10CK12 que são específicas para o tipo de diferenciação epidérmica são expressas nas reações de imunohistoquimica em alta intensidade em áreas ortoqueratinizadas e em menor intensidade nas áreas paraqueratinizadas A CK6 e a CK16 que são características dos epitélios altamente proliferativos e a CK5 e a CK14 que são citoqueratinas específicas de estratificação também estão presentes As áreas paraqueratinizadas expressam CK19 que está geralmente ausente no epitélio ortoqueratinizado normal37205 Condizendo com a maturação completa ou quase completa as reações histoenzimáticas para fosfatase ácida e enzimas carreadoras da pentose são muito fortes47127 O glicogênio pode se acumular intracelularmente quando não for completamente degradado pelas vias glicolíticas portanto sua concentração na gengiva normal está inversamente relacionada com o grau de queratinização236285 e inflamação71273276 Epitélio Oral Externo O epitélio oral ou externo cobre a crista e a superfície exterior da gengiva livre e a superfície da gengiva inserida Em média o epitélio oral mede de 02 a 03 mm de espessura é queratinizado paraqueratinizado ou pode apresentar várias combinações destas condições Fig 114 no entanto a superfície predominante é paraqueratinizada3245285 O epitélio oral é composto por quatro camadas estrato germinativo camada basal estrato espinhoso camada de células espinhosas estrato granuloso camada granular e estrato córneo camada córnea DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 114 Variações no epitélio gengival A Queratinizado B Não queratinizado C Paraqueratinizado Camada queratinizada H camada granular G camada espinhosa P camada basal Ba células superficiais achatadas S camada paraqueratótica Pk Epitélio Sulcular O epitélio sulcular recobre o sulco gengival Fig 115 Ele se apresenta como um epitélio escamoso estratificado não queratinizado fino sem prolongamentos que se estende desde o limite coronal do epitélio juncional até a crista da margem gengival Fig 116 e geralmente exibe muitas células com degeneração hidrópica32 FIGURA 115 Imagem por microscopia eletrônica de varredura da DEMO wwwebookconvertercom superfície epitelial voltada para o dente em um sulco gengival normal humano O epitélio Ep mostra células em processo de descamação alguns eritrócitos dispersos E e alguns leucócitos emergentes L 1000 FIGURA 116 Espécie de biópsia humana embebida em epon mostra um sulco gengival relativamente normal A parede de tecido mole do sulco gengival é composta de epitélio sulcular oral ose e seu tecido conjuntivo subjacente ct enquanto a base do sulco gengival é formada pela superfície descamada do epitélio juncional je O espaço do esmalte é delineado por uma estrutura cuticular densa dc Uma linha de demarcação relativamente acentuada existe entre o epitélio juncional e o epitélio sulcular oral seta e vários leucócitos polimorfonucleares pmm podem ser vistos atravessando o epitélio juncional O sulco contém células vermelhas sanguíneas resultantes da hemorragia ocorrida no momento da biópsia 391 X detalhe 55 X De Schluger S Youdelis R Page RC Periodontal disease Philadelphia ed 2 1990 Lea Febiger Assim como ocorre em outros epitélios não queratinizados o epitélio sulcular não possui as camadas granular e queratinizada nem as citoqueratinas CK1 CK2 ou CK10CK12 porém contém CK4 e DEMO wwwebookconvertercom CK13 as denominadas citoqueratinas do tipo esofágicas Além disso expressa CK19 e normalmente não contém células de Merkel Estudos histoquímicos das enzimas revelaram consistentemente um menor grau de atividade no epitélio sulcular do que no epitélio externo particularmente no que se refere a enzimas relacionadas com a queratinização A desidrogenase glicose6fosfatase expressa uma reação pálida e homogênea em todos os estratos contrariamente ao gradiente crescente em direção à superfície que foi observado no epitélio queratinizado127 A marcação para fosfatase ácida é negativa embora lisossomos tenham sido descritos nas células esfoliadas148 Apesar dessas características morfológicas e químicas o epitélio sulcular tem o potencial de queratinizar se 1 for exposto à cavidade oral4448 ou se 2 a microbiota bacteriana do sulco for completamente eliminada50 De maneira oposta o epitélio externo perde a sua queratinização quando é colocado em contato com o dente50 Esses achados sugerem que a irritação local do sulco impede a queratinização sulcular O epitélio sulcular é extremamente importante porque pode agir como uma membrana semipermeável por meio da qual os produtos bacterianos nocivos passam para a gengiva e o fluido gengival penetra no sulco267 Diferentemente do epitélio juncional o epitélio sulcular não é fortemente infiltrado por leucócitos neutrófilos polimorfonucleares PMN e parece ser menos permeável18 Epitélio Juncional O epitélio juncional composto por uma banda de epitélio escamoso estratificado não queratinizado semelhante a um colarinho possui três a quatro camadas de espessura no início da vida porém esse número aumenta com a idade para até 10 ou mesmo 20 camadas Além disso o epitélio juncional se afunila a partir da sua extremidade coronal que pode possuir de 10 a 29 células em espessura para uma ou duas células em seu término apical localizado na junção amelocementária nos tecidos saudáveis Essas células podem ser agrupadas em duas camadas a camada basal voltada em direção ao tecido conjuntivo e a camada suprabasal que se estende à superfície do dente O comprimento do epitélio juncional varia de 025 a 135 mm Fig 117 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 117 Processo de erupção de um dente de gato A Dente não erupcionado Dentina D remanescente da matriz de esmalte E epitélio reduzido do esmalte REE epitélio oral OE e artefato a B Dente em erupção formando o epitélio juncional JE C Dente completamente erupcionado Sulco com restos epiteliais S cemento C e restos epiteliais ER O epitélio juncional é formado pela confluência do epitélio oral com o epitélio reduzido do esmalte durante a erupção dentária contudo o epitélio reduzido do esmalte não é essencial para a sua formação visto que o epitélio juncional é completamente restaurado após a instrumentação ou tratamento cirúrgico da bolsa periodontal e se forma ao redor de implantes151 As camadas celulares não justapostas ao dente exibem numerosos ribossomos livres estruturas proeminentes delimitadas por membranas como o complexo de Golgi e vacúolos citoplasmáticos que são presumivelmente fagocíticos Corpos semelhantes a lisossomos também estão presentes mas na ausência de queratinossomos corpos de Odland e de fosfatase ácida demonstrável histoquimicamente correlacionados com o baixo grau de diferenciação podem refletir um baixo poder de defesa contra o acúmulo de placa microbiana no sulco gengival Achados morfológicos semelhantes foram descritos na gengiva de ratos livres de germes Leucócitos polimorfonucleares neutrófilos são encontrados rotineiramente no epitélio juncional tanto de ratos convencionais quanto de ratos livres de germes296 Pesquisas mostraram que apesar de numerosos leucócitos neutrófilos polimorfonucleares em migração serem evidentes e presentes ao redor do epitélio juncional saudável um aumento considerável na quantidade destes deve ser esperado DEMO wwwebookconvertercom com o acúmulo de placa dentária e inflamação gengival18 Os diferentes polipeptídeos de citoqueratina do epitélio juncional possuem um padrão histoquímico específico O epitélio juncional expressa CK19 que está ausente no epitélio queratinizado e as citoqueratinas específicas de estratificação CK5 e CK14224 Morgan et al182 relataram que reações para identificação da CK4 ou da CK13 revelaram uma mudança repentina entre os epitélios sulcular e juncional A área juncional é o único epitélio estratificado não queratinizado na cavidade oral que não sintetiza esses polipeptídios específicos Outro comportamento particular do epitélio juncional é a falta de expressão de CK6 e CK16 as quais estão geralmente presentes em epitélios altamente proliferativos embora a taxa de renovação das células do epitélio juncional seja muito alta Semelhante ao epitélio sulcular o epitélio juncional apresenta atividade de enzimas glicolíticas inferior à do epitélio oral e também não possui atividade de fosfatase ácida46127 O epitélio juncional esta aderido à superfície dental adesão epitelial por meio de uma lâmina basal interna estando unido ao tecido conjuntivo por uma lâmina basal externa que tem a mesma estrutura como qualquer outra união entre tecidos epitelial e conjuntivo em qualquer parte do corpo155161 A lâmina basal interna consiste em uma lâmina densa adjacente ao esmalte e uma lâmina lúcida na qual hemidesmossomos estão inseridos Os hemidesmossomos têm um papel decisivo na união firme das células à lâmina basal interna na superfície dental Dados recentes sugerem que os hemidesmossomos podem também atuar como sítios específicos de transdução de sinal e assim participar da regulação da expressão gênica proliferação e diferenciação celular134 Filamentos orgânicos parecem se estender a partir do esmalte para a lâmina densa256 O epitélio juncional adere ao cemento afibrilar presente na coroa geralmente restrito a uma área de 1 mm da junção amelocementária233 e ao cemento radicular de modo semelhante Foi relatada evidência histoquímica para a presença de polissacarídeos neutros na zona da adesão epitelial272 Os dados também mostram que a lâmina basal do epitélio juncional se assemelha àquela das células endoteliais e epiteliais quanto à laminina mas difere em relação à lâmina basal interna que não tem colágeno tipo IV142223 Esses achados indicam que as células do epitélio juncional estão envolvidas na produção de laminina e desempenham DEMO wwwebookconvertercom um papel fundamental no mecanismo de adesão A união do epitélio juncional ao dente é reforçada pelas fibras gengivais as quais ligam a gengiva marginal à superfície dental Por esta razão o epitélio juncional e as fibras gengivais são considerados uma unidade funcional denominada dentogengival158 Em conclusão é geralmente aceito que o epitélio juncional apresenta várias características estruturais e funcionais únicas que contribuem para prevenir a colonização da superfície dental subgengival pelo biofilme bacteriano patogênico205 Primeiro o epitélio juncional está firmemente aderido à superfície dental formando uma barreira epitelial contra o biofilme bacteriano Segundo ele permite o acesso do fluido gengival das células inflamatórias e dos componentes do sistema imunológico de defesa do hospedeiro à gengiva marginal Terceiro as células do epitélio juncional apresentam uma rápida renovação o que contribui para o equilíbrio hospedeiroparasita e permite a rápida reparação de danos teciduais Alguns pesquisadores também indicaram que as células do epitélio juncional têm uma capacidade endocítica igual àquela dos macrófagos e neutrófilos e que esta atividade pode ser protetora por natureza57 Desenvolvimento do Sulco Gengival Após a formação completa do esmalte este é coberto pelo epitélio reduzido do órgão do esmalte ERE que está aderido ao dente por uma lâmina basal e hemidesmossomos156255 Quando o dente penetra a mucosa oral o ERE se une ao epitélio oral para formar o epitélio juncional Quando o dente irrompe na cavidade oral este epitélio unido se condensa ao longo da coroa e os ameloblastos que formam a camada interna do ERE Fig 117 gradualmente tornamse células epiteliais escamosas A transformação do ERE em epitélio juncional prossegue em uma direção apical sem interromper a adesão ao dente De acordo com Schroeder e Listgarten233 esse processo demora entre um e dois anos O epitélio juncional é uma estrutura que está continuamente em autorrenovação com atividade mitótica ocorrendo em todas as camadas celulares156255 As células epiteliais em regeneração se movem em direção à superfície do dente e ao longo dela numa orientação coronal em direção ao sulco gengival onde são desprendidas22 Fig 1 18 As célulasfilhas em migração proporcionam uma adesão permanente à superfície dental A força da união epitelial ao dente ainda não foi determinada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 118 Epitélio juncional em um dente em erupção O epitélio juncional JE é formado pela união do epitélio oral OE e do epitélio reduzido do esmalte REE O cemento afibrilar AC é por vezes formado sobre o esmalte após a degeneração do REE As setas indicam o movimento coronal das células epiteliais em regeneração que se multiplicam mais rapidamente no JE do que no OE E esmalte C cemento radicular Um padrão de renovação celular similar existe no dente completamente erupcionado Modificado de Listgarten MA J Can Dent Assoc 3670 1970 O sulco gengival é formado quando o dente irrompe na cavidade oral momento em que o epitélio juncional e o ERE formam uma banda larga aderida à superfície do dente que se estende da ponta da coroa até a junção amelocementária O sulco gengival é um espaço ou sulco raso em forma de V entre o dente e a gengiva que circunda a ponta da coroa recémerupcionada No dente completamente erupcionado apenas o epitélio juncional persiste O sulco consiste em um espaço raso localizado coronalmente à adesão do epitélio juncional e delimitado pelo dente de um lado e pelo epitélio sulcular do outro A extensão coronal do sulco gengival é a gengiva marginal Renovação do Epitélio Gengival DEMO wwwebookconvertercom O epitélio oral está sob contínua renovação A sua espessura é mantida pelo equilíbrio entre a nova formação celular nas camadas basal e espinhosa e a descamação das células antigas na superfície A atividade mitótica apresenta uma periodicidade de 24 horas com as taxas mais altas e mais baixas ocorrendo pela manhã e à noite respectivamente256 O índice mitótico é maior nas áreas não queratinizadas e está aumentado na gengivite sem diferenças significativas entre os sexos As opiniões divergem no que diz respeito ao fato de a taxa mitótica estar aumentada160161179 ou diminuída15 com a idade O índice mitótico em animais experimentais varia entre diferentes áreas do epitélio oral em ordem decrescente mucosa oral palato duro epitélio sulcular epitélio juncional superfície externa da gengiva marginal e gengiva inserida9112160274 Os seguintes tempos de renovação foram reportados para diferentes áreas do epitélio oral em animais experimentais palato língua e mucosa jugal de cinco a seis dias gengiva de 10 a 12 dias com o mesmo ou maior tempo requerido com o aumento da idade e epitélio juncional de um a seis dias22249 Com relação ao epitélio juncional inicialmente pensouse que somente as células epiteliais voltadas para a lâmina basal externa se dividiam rapidamente no entanto evidências revelam que um número significativo de células como as células basais ao longo do tecido conjuntivo é capaz de sintetizar o ácido desoxirribonucleico DNA demonstrando desta forma sua atividade mitótica221222 O rápido desprendimento das células remove efetivamente as bactérias que se aderem às células epiteliais e é portanto uma parte importante dos mecanismos de defesa antimicrobiana da junção dentogengival205 Estruturas Cuticulares nos Dentes O termo cutícula descreve uma estrutura acelular fina com uma matriz homogênea que às vezes está circunscrita por bordas lineares claramente demarcadas Listgarten159 classificou as estruturas cuticulares em revestimentos de origem do desenvolvimento e adquiridos Os revestimentos adquiridos incluem aqueles de origem exógena como a saliva as bactérias o cálculo e as manchas superficiais Caps 21 e 22 Os revestimentos de origem do desenvolvimento são aqueles formados normalmente como parte do desenvolvimento do dente Eles incluem o ERE o cemento coronal e a cutícula dental Após a formação completa do esmalte o epitélio ameloblástico é DEMO wwwebookconvertercom reduzido para uma ou duas camadas de células que permanecem aderidas à superfície do esmalte por hemidesmossomos e uma lâmina basal Este ERE representa ameloblastos présecretores e células do estrato intermediário do órgão do esmalte Em algumas espécies animais o ERE desaparece inteiramente e muito rapidamente colocando assim a superfície do esmalte em contato direto com o tecido conjuntivo As células do tecido conjuntivo depositam então uma fina camada de cemento conhecida como cemento coronário sobre o esmalte Em humanos manchas finas de cemento afibrilar podem ser vistas às vezes na metade cervical da coroa Análises de microscopia eletrônica mostraram que a cutícula dental é composta por uma camada de material orgânico homogêneo de espessura variável aproximadamente 025 μm que recobre a superfície do esmalte Ela não é mineralizada e nem sempre está presente Em alguns casos ela é depositada em proximidade à junção amelocementária sobre uma camada de cemento afibrilar que por sua vez recobre o esmalte A cutícula pode estar presente entre o epitélio juncional e o dente143 Estudos histoquímicos ultraestruturais demonstraram que a cutícula dental é proteica e pode ser um acúmulo de componentes do fluido tecidual87232 Fluido Gengival Fluido Sulcular A importância do fluido gengival é que ele pode ser representado como um transudato ou um exsudato O fluido gengival contém uma vasta gama de fatores bioquímicos oferecendo assim seu potencial uso como um biomarcador de diagnóstico ou prognóstico do estado biológico do periodonto na saúde e na doença81 Cap 6 O fluido gengival também contém componentes dos tecidos conjuntivo e epitelial células inflamatórias soro e microrganismos que habitam a margem gengival ou o sulco bolsa79 No sulco saudável a quantidade de fluido gengival é muito pequena Durante a inflamação no entanto o fluxo do fluido gengival aumenta e a sua composição começa a se assemelhar àquela de um exsudato inflamatório59 A principal via de difusão do fluido gengival é através da membrana basal por meio dos espaços intercelulares relativamente amplos do epitélio juncional e depois para o sulco205 Acreditase que o fluido gengival 1 purifique o material do sulco 2 contenha proteínas plasmáticas que favorecem a adesão do epitélio ao dente 3 possua propriedades antimicrobianas e 4 exerça atividade de anticorpo para defender a gengiva DEMO wwwebookconvertercom Tecido Conjuntivo Gengival Os principais componentes do tecido conjuntivo gengival são as fibras colágenas em torno de 60 em volume fibroblastos 5 vasos nervos e matriz aproximadamente 35 O tecido conjuntivo da gengiva é conhecido como lâmina própria e consiste em duas camadas 1 a camada papilar adjacente ao epitélio e que consiste em projeções papilares entre as cristas epiteliais e 2 uma camada reticular contígua ao periósteo do osso alveolar adjacente O tecido conjuntivo possui um componente celular e um compartimento extracelular composto por fibras e substância fundamental Assim o tecido conjuntivo gengival é em grande parte um tecido conjuntivo fibroso que possui elementos que originam diretamente a partir do tecido conjuntivo da mucosa oral bem como algumas fibras dentogengivais que se originam do folículo dental em desenvolvimento18 A substância fundamental preenche o espaço entre as fibras e as células é amorfa e possui um alto teor de água É composta por proteoglicanos principalmente o ácido hialurônico e o sulfato de condroitina e glicoproteínas principalmente a fibronectina As glicoproteínas são responsáveis pela fraca reação da substância fundamental ao ácido periódico de Schiff PAS82 A fibronectina liga os fibroblastos às fibras e a muitos outros componentes da matriz intercelular ajudando a mediar a adesão e a migração celular A laminina outra glicoproteína encontrada na lâmina basal serve para aderir a lâmina basal às células epiteliais Os três tipos de fibras do tecido conjuntivo são colágenas reticulares e elásticas O colágeno tipo I forma o grosso da lâmina própria e proporciona força tênsil ao tecido gengival O colágeno tipo IV fibra reticular argirofílica se ramifica entre os feixes de colágeno tipo I e é contínuo com as fibras da membrana basal e das paredes dos vasos sanguíneos161 O sistema de fibras elásticas é composto por fibras oxitalâmicas elaunínicas e elastinas distribuídas entre as fibras colágenas56 Os feixes de fibras colágenas densamente agrupadas que estão ancorados no cemento acelular de fibras extrínsecas logo abaixo da porção terminal do epitélio juncional formam o tecido conjuntivo de inserção A estabilidade desta inserção é o fator chave na limitação da migração apical do epitélio juncional57 Fibras Gengivais DEMO wwwebookconvertercom O tecido conjuntivo da gengiva marginal é densamente colagenoso e contém um sistema proeminente de feixes de fibras colágenas chamado fibras gengivais as quais consistem em colágeno tipo I213 As fibras gengivais possuem as três seguintes funções 1 unir firmemente a gengiva marginal contra o dente 2 promover a rigidez necessária para resistir às forcas da mastigação sem ser deslocada da superfície dental 3 unir a gengiva marginal livre ao cemento radicular e à gengiva inserida adjacente As fibras gengivais são organizadas em três grupos dentogengivais circulares e transeptais146 As fibras dentogengivais são aquelas localizadas nas superfícies vestibular lingual e interproximal Elas estão inseridas no cemento logo abaixo do epitélio juncional na base do sulco gengival Nas superfícies vestibular e lingual elas se projetam do cemento em uma conformação semelhante à de um leque em direção à crista e à superfície externa da gengiva marginal onde terminam próximas ao epitélio Figs 119 e 120 Elas também se estendem externamente ao periósteo dos ossos alveolares vestibular e lingual terminando na gengiva inserida ou misturandose com o periósteo do osso Na área interproximal as fibras dentogengivais estendemse em direção à crista da gengiva interdental DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 119 Secção vestibulolingual da gengiva marginal mostra as fibras gengivais F que se estendem do cemento C para a crista da gengiva para a superfície gengival externa e externamente para o periósteo ósseo B Fibras circulares CF são mostradas em secção transversal entre os outros grupos Cortesia de Sol Bernick DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 120 Diagrama das fibras dentogengivais que se estendem do cemento 1 para a crista da gengiva 2 para a superfície externa e 3 externamente ao periósteo da tábua cortical vestibular Fibras circulares 4 são mostradas em secção transversal As fibras circulares correm pelo tecido conjuntivo da gengiva marginal e interdental e circundam o dente de forma semelhante a um anel Localizadas na região interproximal as fibras interproximais formam feixes horizontais que se estendem entre o cemento de dois dentes adjacentes nos quais estão inseridas Elas se encontram na área entre o epitélio da base do sulco gengival e a crista do osso interdental e às vezes são classificadas como fibras principais do ligamento periodontal Page et al198 descreveram um grupo de fibras semicirculares que se inserem em uma superfície proximal de um dente imediatamente abaixo da junção amelocementária circundam a gengiva marginal vestibular ou lingual e se inserem na outra superfície proximal do DEMO wwwebookconvertercom mesmo dente Eles também relataram um grupo de fibras transgengivais que se inserem na superfície proximal de um dente atravessam o espaço interdental diagonalmente circundam a superfície vestibular ou lingual do dente adjacente atravessam novamente o espaço interdental diagonalmente e em seguida se inserem na superfície proximal do dente seguinte Acreditase que forças de tração da matriz extracelular produzidas por fibroblastos são responsáveis pela geração de tensão no colágeno o que mantém os dentes fortemente ligados uns aos outros e ao osso alveolar Elementos Celulares O fibroblasto é o elemento celular mais preponderante do tecido conjuntivo gengival Numerosos fibroblastos são encontrados entre os feixes de fibras Os fibroblastos são de origem mesenquimal e desempenham um papel importante no desenvolvimento manutenção e reparo do tecido conjuntivo gengival Tal como acontece no tecido conjuntivo em outras partes do corpo os fibroblastos sintetizam fibras colágenas e elásticas bem como glicoproteínas e glicosaminoglicanos da substância intercelular amorfa Os fibroblastos também regulam a degradação do colágeno por meio da fagocitose e da secreção de colagenases A heterogeneidade é atualmente um aspecto bem estabelecido dos fibroblastos do periodonto226 Embora o significado biológico e clínico desta heterogeneidade ainda não esteja claro parece que isso é necessário para o funcionamento normal dos tecidos na saúde na doença e no reparo18 Os mastócitos que são distribuídos por todo o corpo são numerosos no tecido conjuntivo da mucosa oral e da gengiva52244245288 Macrófagos e histiócitos estão presentes no tecido conjuntivo gengival como componentes do sistema fagocítico mononuclear sistema reticuloendotelial e são derivados dos monócitos do sangue As células adiposas e os eosinófilos embora escassos também estão presentes na lâmina própria Na gengiva clinicamente normal pequenos focos de plasmócitos e linfócitos são encontrados no tecido conjuntivo próximos à base do sulco Fig 121 Neutrófilos podem ser vistos em quantidade relativamente elevada tanto no tecido conjuntivo gengival quanto no sulco Essas células inflamatórias estão normalmente presentes em pequenas quantidades na gengiva clinicamente saudável DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 121 Corte da gengiva clinicamente normal mostra que algum grau de inflamação está quase sempre presente em proximidade à base do sulco Especulações sobre se quantidades pequenas de leucócitos deveriam ser consideradas um componente normal da gengiva ou um infiltrado inflamatório incipiente sem expressão clínica são de importância mais teórica do que clínica Os linfócitos estão ausentes quando a normalidade gengival é estabelecida por rigorosos critérios clínicos ou sob condições experimentais especiais13192 porém são praticamente constantes na gengiva normal e saudável mesmo antes de a erupção dental estar completa150167229 Estudos imunohistoquimicos com anticorpos monoclonais identificaram as diferentes subpopulações de linfócitos O infiltrado na área abaixo do epitélio juncional da gengiva saudável em dentes recémerupcionados em crianças é composto principalmente de linfócitos T auxiliares ou helper citotóxicos supressores e natural killers1298242 e portanto poderia ser interpretado como um tecido linfoide normal envolvido no sistema precoce de reconhecimento da defesa imunológica À medida que o tempo decorre linfócitos B e plasmócitos aparecem em maiores proporções para a produção de anticorpos específicos contra antígenos já conhecidos e que estão sempre presentes no sulco da gengiva clinicamente normal234 Reparo do Tecido Conjuntivo Gengival Em razão da alta taxa de renovação o tecido conjuntivo gengival possui notavelmente uma boa capacidade regenerativa e de cicatrização Na verdade ele é um dos melhores tecidos de DEMO wwwebookconvertercom cicatrização do organismo e geralmente mostra pouca evidência de formação de cicatrizes após procedimentos cirúrgicos Isto é provavelmente causado pela rápida reconstrução da arquitetura fibrosa dos tecidos178 entretanto a capacidade reparadora do tecido conjuntivo gengival não é tão grande quanto aquela do ligamento periodontal ou do tecido epitelial Suprimento Sanguíneo Linfático e Nervoso A microcirculação os vasos sanguíneos e os vasos linfáticos desempenham um papel importante na drenagem do fluido tecidual e na disseminação da inflamação Na gengivite e na periodontite a microcirculação e a formação vascular alteram drasticamente a rede vascular diretamente sob o epitélio sulcular gengival e o epitélio juncional170 Os vasos sanguíneos são facilmente evidenciados em cortes histológicos por meio de reações de imunohistoquímica contra proteínas das células endoteliais fator VIII e moléculas de adesão Antes do desenvolvimento destas técnicas os padrões de vascularização dos tecidos periodontais haviam sido descritos utilizandose reações histoenzimáticas para a fosfatase alcalina e a adenosina trifosfatase devido à grande atividade dessas enzimas nas células endoteliais54297 A perfusão com tinta nanquim também foi utilizada para estudar a distribuição vascular em animais A injeção e a subsequente demonstração da peroxidade permitem a identificação dos vasos sanguíneos e análises da permeabilidade vascular239 A reação do PAS também realça as paredes dos vasos ao revelar uma linha positiva na membrana basal237 As células endoteliais também expressam atividade da 5nucleotidase126 A microscopia eletrônica de varredura pode ser usada após a injeção intravascular de plástico dentro dos vasos pela artéria carótida seguida por corrosão dos tecidos moles84 Além disso a medição do fluxo por meio do laser Doppler fornece um método não invasivo para observar modificações do fluxo sanguíneo relacionadas com a doença8 As três fontes de suprimento sanguíneo para a gengiva são as seguintes Figs 122 e 123 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 122 Diagrama de uma arteríola que penetra o osso alveolar interdental para suprir os tecidos interdentais à esquerda e de uma arteríola supraperiosteal sobre o osso alveolar vestibular que emite ramos para o tecido circunjacente à direita DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 123 Suprimento sanguíneo e circulação periférica da gengiva Tecidos perfundidos com tinta nanquim Note o plexo capilar paralelo ao sulco S e as alças capilares na camada papilar externa Observe também os vasos supraperiosteais externos ao osso B os quais suprem a gengiva e um vaso do ligamento periodontal em anastomose com o plexo do sulco Cortesia de Sol Bernick 1 arteríolas supraperiosteais ao longo das superfícies vestibular e lingual do osso alveolar das quais capilares se estendem ao longo do epitélio sulcular e entre as cristas epiteliais da superfície gengival externa876113 Ramos ocasionais das arteríolas passam através do osso alveolar para o ligamento periodontal ou correm sobre a crista do osso alveolar 2 vasos do ligamento periodontal que se estendem para a gengiva e se anastomosam com os capilares na área do sulco 3 arteríolas que emergem da crista do septo interdental84 e se entendem paralelamente à crista do osso alveolar para se anastomosarem com vasos do ligamento periodontal com capilares da área crevicular gengival e com vasos que passam DEMO wwwebookconvertercom sobre a crista óssea alveolar Abaixo do epitélio da superfície gengival externa os capilares se estendem para o tecido conjuntivo papilar entre os prolongamentos das cristas epiteliais em forma de pequenas alças com ramos terminais eferentes e aferentes espirais e varizes54113 Figs 124 e 123 As alças são por vezes conectadas por meio de comunicações cruzadas86 e os capilares achatados servem como reservas vasculares quando a circulação aumenta em resposta à irritação99 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 124 Imagem por microscopia eletrônica de varredura da gengiva palatina de um molar de rato após perfusão vascular de plástico e corrosão dos tecidos moles A Vista oral dos capilares gengivais d dente papila interdental seta 180 B Vista do lado do dente Note os vasos do plexo próximos aos epitélios sulcular e juncional As cabeças das setas apontam vasos na área do sulco com alterações inflamatórias leves g Crista da gengiva marginal s fundo do sulco gengival pl vasos do ligamento periodontal 150 Cortesia NJ Selliseth and K Selvig University of Bergen Norway Ao longo do epitélio sulcular os capilares estão dispostos em plexos DEMO wwwebookconvertercom achatados que se anastomosam e se estendem paralelamente ao esmalte a partir da base do sulco gengival em direção à margem gengival54 Na área de col ocorre um padrão misto de anastomoses de capilares e alças Como mencionado anteriormente alterações anatômicas e histológicas foram observadas na microcirculação gengival de indivíduos com gengivite Estudos prospectivos da vasculatura gengival em animais demonstraram que na ausência de inflamação a rede vascular está disposta em um padrão regular repetitivo e em camadas54216 Em contraste a vasculatura da gengiva inflamada exibe um padrão de plexo vascular irregular com microvasos que exibem uma aparência contorcida dilatada e convoluta216 O papel do sistema linfático na remoção do excesso de líquidos restos celulares e fragmentos proteicos microrganismos e outros elementos é importante no controle da difusão e resolução do processo inflamatório168 A drenagem linfática da gengiva que ocorre nos vasos linfáticos das papilas do tecido conjuntivo238 progride para a rede de coleta externa ao periósteo do processo alveolar e em seguida para os gânglios linfáticos regionais particularmente para o grupo submandibular Além disso os vasos linfáticos logo abaixo do epitélio juncional se estendem para o ligamento periodontal e acompanham os vasos sanguíneos Elementos neurais são amplamente distribuídos nos tecidos gengivais Dentro do tecido conjuntivo gengival a maioria das fibras nervosas é mielinizada e está intimamente associada aos vasos sanguíneos162 A inervação gengival é derivada de fibras que surgem a partir dos nervos do ligamento periodontal e dos nervos labial oral e palatino30 As seguintes estruturas nervosas estão presentes no tecido conjuntivo uma malha de fibras argirofílicas terminais algumas estendendose para o epitélio corpúsculos táteis do tipo Meissner terminações do tipo Krause que são receptores de temperatura e feixes encapsulados14 Correlação das Características Clínicas e Microbiológicas O entendimento das características clínicas normais da gengiva requer a capacidade de interpretálas em termos das estruturas microscópicas que estas representam DEMO wwwebookconvertercom Cor A cor da gengiva inserida e da gengiva marginal é geralmente descrita como rosa coral e resulta do suprimento sanguíneo da espessura e do grau de queratinização do epitélio e da presença de células que contêm pigmentação A cor varia entre diferentes pessoas e parece estar correlacionada com a pigmentação cutânea É mais leve em indivíduos louros com pele clara do que naqueles de pele e cabelos escuros Fig 125 FIGURA 125 A Gengiva clinicamente normal em um adulto jovem B Gengiva fortemente pigmentada melanótica em um adulto de meia idade De Glickman I Smulow JB Periodontal disease clinical radiographic and histopathologic features Philadelphia 1974 Saunders A gengiva inserida é demarcada da mucosa alveolar adjacente na porção vestibular por uma linha mucogengival claramente definida A mucosa alveolar é vermelha lisa e brilhante em vez de rosa e pontilhada Uma comparação das estruturas microscópicas da gengiva inserida com as da mucosa alveolar explica as diferenças na aparência O epitélio da mucosa alveolar é mais fino e não queratinizado e não contém prolongamentos Fig 126 O tecido conjuntivo da mucosa alveolar é frouxamente arranjado e contém mais vasos sanguíneos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 126 Mucosa bucal superfícies vestibular e palatina A superfície vestibular F mostra a gengiva marginal MG a gengiva inserida AG e a mucosa alveolar AM A linha dupla marca a junção mucogengival Observe as diferenças no epitélio e no tecido conjuntivo da gengiva inserida e da mucosa alveolar A superfície palatina P mostra a gengiva marginal MG e a mucosa palatina PM espessa e queratinizada Pigmentação Fisiológica Melanina A melanina é um pigmento marrom não derivado da hemoglobina com as seguintes características a melanina é responsável pela pigmentação normal da pele da gengiva e do resto das membranas mucosas orais a melanina está presente em todos os indivíduos normais frequentemente em quantidades insuficientes para serem detectadas clinicamente contudo está ausente ou gravemente diminuída em indivíduos albinos a pigmentação melânica na cavidade oral é proeminente em indivíduos da raça negra Fig 125 o ácido ascórbico promove uma diminuição da pigmentação melânica nos tecidos gengivais246 De acordo com Dummett73 a distribuição da pigmentação oral em DEMO wwwebookconvertercom indivíduos negros é como se segue gengiva 60 palato duro 61 membranas mucosas 22 e língua 15 A pigmentação gengival ocorre como uma descoloração difusa extremamente arroxeada ou como manchas marrons ou marromclaras de formato irregular Podem surgir na gengiva 3 horas após o nascimento e frequentemente são a única evidência de pigmentação73 Repigmentação oral referese ao reaparecimento clínico do pigmento da melanina após um período de despigmentação clínica da mucosa oral como resultado de fatores químicos térmicos cirúrgicos farmacológicos ou idiopáticos74 Informações sobre a repigmentação dos tecidos orais após procedimentos cirúrgicos são extremamente limitadas e não há tratamento definitivo oferecido no momento Tamanho O tamanho da gengiva corresponde à soma total do volume dos elementos celulares e intercelulares e seu suprimento vascular Alterações de tamanho são características comumente encontradas na doença periodontal Contorno O contorno ou forma da gengiva varia consideravelmente e depende da forma do dente e seu alinhamento no arco da localização e do tamanho da área de contorno proximal e das dimensões das ameias gengivais vestibular e lingual A gengiva marginal envolve os dentes de forma semelhante a um colarinho e segue um desenho recortado nas superfícies vestibular e lingual formando uma linha reta ao longo de dentes com superfícies relativamente planas Em dentes com convexidade mesiodistal pronunciada p ex caninos superiores ou com giroversão vestibular o contorno arqueado normal é acentuado e a gengiva está localizada mais apicalmente Em dentes com giroversão lingual a gengiva é horizontal e espessada Fig 127 Além disso o biotipo do tecido gengival varia significativamente Uma gengiva fina e clara é encontrada em um terço da população principalmente em mulheres com dentes delgados e com uma zona estreita de tecido queratinizado enquanto uma gengiva espessa e com uma zona ampla de tecido queratinizado está presente em dois terços da população principalmente em homens70 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 127 Contorno espessado em um dente com giroversão lingual agravado por irritação local causada pelo acúmulo de placa Formato O formato da gengiva interdental é regido pelo contorno das superfícies proximais dos dentes e pela localização e forma das ameias gengivais Quando as superfícies proximais das coroas são relativamente planas no sentido vestibulolingual as raízes estão próximas umas das outras o osso interdental é fino em sua dimensão mesiodistal e a ameia gengival e a gengiva interdental são estreitas no sentido mesiodistal Por outro lado quando as superfícies proximais se alargam para fora a partir da área de contato o diâmetro mesiodistal da gengiva interdental é amplo Fig 128 A altura da gengiva interdental varia com a localização do ponto de contato proximal Assim na região anterior da dentição a papila interdental assume uma forma piramidal ao passo que na região de molares ela é mais achatada no sentido vestibulolingual DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 128 A forma da papila gengival interdental é correlacionada com a forma e o contorno dos dentes A Papilas interdentais largas B Papilas interdentais estreitas Consistência A gengiva é firme e resiliente e com exceção da margem livre móvel firmemente aderida ao osso alveolar adjacente A natureza colágena da lâmina própria e sua contiguidade com o mucoperiósteo do osso alveolar determinam a firmeza da gengiva inserida e as fibras gengivais também contribuem para a firmeza da gengiva marginal Textura Superficial A gengiva apresenta uma textura superficial semelhante à de uma casca de laranja e é referida como pontilhada Fig 125 O pontilhado é mais bem visualizado após a secagem da gengiva A gengiva inserida é pontilhada ao passo que a gengiva marginal não o é A porção central da papila interdental é geralmente pontilhada entretanto as bordas marginais são lisas O padrão e a extensão do pontilhado variam entre indivíduos e diferentes áreas da cavidade bucal108216 O pontilhado é menos proeminente nas superfícies linguais do que nas vestibulares e pode estar ausente em alguns indivíduos O pontilhado varia com a idade e embora ausente durante a infância aparece em algumas crianças ao redor dos 5 anos de idade aumenta até a fase adulta e frequentemente começa a desaparecer na velhice Microscopicamente o pontilhado é produzido pela alternância entre protuberâncias arredondadas e depressões na superfície gengival A camada papilar do tecido conjuntivo se projeta para dentro das elevações e as áreas elevadas e de depressão são cobertas por epitélio escamoso estratificado Fig 129 Os graus de queratinização e proeminência do pontilhado parecem estar relacionados DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 129 Biópsia gengival do paciente mostrado na Figura 27 demonstra elevações e depressões alternadas setas na gengiva inserida que são responsáveis pelo pontilhado superficial A microscopia eletrônica de varredura mostrou que embora haja uma considerável variação no formato do pontilhado a sua profundidade é relativamente constante Em menor aumento uma superfície ondulada é vista e está interrompida por depressões irregulares de 50 μm de diâmetro em maior aumento são vistos micropoços celulares61 O pontilhado é uma forma de especialização adaptativa ou reforço para função É uma característica da gengiva saudável enquanto a redução ou perda do pontilhado é um sinal comum de doença periodontal Quando a gengiva estabelece saúde após o tratamento periodontal o pontilhado é recuperado A textura superficial da gengiva também está relacionada com a DEMO wwwebookconvertercom presença e o grau de queratinização epitelial a qual é considerada uma adaptação protetora à função aumentando quando a gengiva é estimulada pela escovação No entanto uma pesquisa com enxertos gengivais livres Cap 63 mostrou que quando o tecido conjuntivo é transplantado de uma área queratinizada para uma não queratinizada ele se torna revestido por epitélio queratinizado140 Esse achado sugere que o tipo de revestimento epitelial é determinado pela genética do tecido conjuntivo Posição A posição da gengiva se refere ao nível em que a margem gengival está aderida ao dente Quando o dente irrompe na cavidade oral a margem e o sulco estão na ponta da coroa e à medida que a erupção progride eles podem ser vistos mais próximos da raiz Durante o processo de erupção dental como descrito anteriormente os epitélios juncional oral e reduzido do esmalte sofrem extensas alterações e remodelação para manter rasa a profundidade fisiológica do sulco Sem essa remodelação do epitélio uma relação anatômica anormal entre a gengiva e o dente seria estabelecida Erupção Dental Contínua De acordo com o conceito da erupção contínua105 a erupção não cessa quando os dentes encontram seus antagonistas Ao contrário ela continua por toda vida A erupção consiste em uma fase ativa e uma passiva A erupção ativa é o movimento do dente em direção ao plano oclusal enquanto a erupção passiva é a exposição dos dentes ocasionada pela migração apical da gengiva Este conceito faz a distinção entre a coroa anatômica a porção do dente coberta por esmalte e a raiz anatômica a porção do dente coberta por cemento e entre a coroa clínica a parte do dente que foi descoberta de sua gengiva e se projeta para a cavidade oral e a raiz clínica a porção do dente coberta pelos tecidos periodontais Quando os dentes alcançam seus antagonistas funcionais o sulco gengival e o epitélio juncional ainda estão sobre o esmalte e a coroa clínica corresponde aproximadamente encontrase a dois terços da coroa anatômica Gottlieb e Orban105 acreditavam que as erupções ativa e passiva aconteciam simultaneamente A erupção ativa é coordenada pela atrição os dentes erupcionam para compensar a substância do dente DEMO wwwebookconvertercom perdida pelo atrito o qual reduz a coroa clínica e previne que esta se torne desproporcionalmente longa em relação à raiz clínica evitando a alavancagem excessiva sobre os tecidos periodontais Idealmente a taxa de erupção ativa mantém ritmo com o desgaste dental a fim de preservar a dimensão vertical da dentição À medida que os dentes iniciam o processo de erupção o cemento é depositado nos ápices e regiões de bifurcações das raízes e o osso é formado ao longo do fundo do alvéolo e na crista do osso alveolar Deste modo parte da substancia dental perdida pelo atrito é substituída pelo alongamento da raiz e a profundidade do alvéolo é mantida para sustentar a raiz Embora inicialmente se pensasse que a erupção passiva fosse um processo fisiológico normal recentemente ela passou a ser considerada um processo patológico sendo dividida nos seguintes estágios Fig 130 FIGURA 130 Representação esquemática das quatro etapas da erupção passiva de acordo com Gottlieb e Orban105 1 A base do sulco gengival seta e o epitélio juncional JE estão sobre o esmalte 2 A base do sulco gengival seta está sobre o esmalte e parte do epitélio juncional está sobre a raiz 3 A base do sulco gengival seta está no nível da junção amelocementária e o epitélio juncional inteiro sobre a raiz 4 A base do sulco gengival seta e o epitélio juncional estão na raiz Estágio 1 os dentes alcançam o plano oclusal O epitélio juncional e a base do sulco gengival estão sobre o esmalte Estágio 2 o epitélio juncional se prolifera de forma que parte dele está sobre o cemento e parte sobre o esmalte A base do sulco ainda DEMO wwwebookconvertercom está sobre o esmalte Estágio 3 todo o epitélio juncional está sobre o cemento e a base do sulco está na altura da junção amelocementária Estágio 4 o epitélio juncional se prolifera ainda mais sobre o cemento A base do sulco está sobre o cemento uma parte do qual está exposto A proliferação do epitélio juncional em direção à raiz é acompanhada pela degeneração das fibras gengivais e do ligamento periodontal e pela sua separação do dente A causa desta degeneração não é conhecida entretanto atualmente acreditase que seja o resultado da inflamação crônica e portanto de um processo patológico Conforme observado a aposição óssea acompanha a erupção ativa e a distância entre a extremidade apical do epitélio juncional e a crista óssea alveolar permanece constante durante a erupção dental contínua 107 mm93 A exposição do dente pela migração apical da gengiva é denominada retração gengival ou atrofia De acordo com o conceito de erupção contínua o sulco gengival pode estar localizado na coroa na junção amelocementária ou na raiz dependendo da idade do paciente e do estágio de erupção dental portanto alguma exposição da raiz seria considerada normal com o avanço da idade e denominada de retração fisiológica Novamente este conceito não é aceito atualmente A exposição excessiva é denominada retração patológica Cap 13 DEMO wwwebookconvertercom Ligamento Periodontal O ligamento periodontal é composto por um tecido conjuntivo ricamente vascularizado e altamente celular que circunda a raiz e se liga à parede interna do osso alveolar175 É contínuo com o tecido conjuntivo gengival e comunicase com os espaços medulares por meio de canais vasculares no osso Embora a largura média do ligamento periodontal seja de aproximadamente 02 mm variações consideráveis podem ocorrer O espaço periodontal é diminuído ao redor de dentes sem função e dentes inclusos e de forma contrária é aumentado em dentes sujeitos a hiperfunção Fibras Periodontais Os elementos mais importantes do ligamento periodontal são as fibras principais que são de natureza colágena e dispostas em feixes que seguem um curso ondulado quando vistos em cortes longitudinais Fig 131 As porções terminais das fibras principais que se inserem no cemento e no osso são denominadas fibras de Sharpey Fig 132 Os feixes de fibras principais são compostos por fibras individuais que formam uma rede contínua de anastomoses entre o dente e o osso2558 Uma vez inseridas na parede do alvéolo ou no osso as fibras de Sharpey sofrem calcificação Elas estão associadas a proteínas não colágenas tipicamente encontradas no osso e recentemente identificadas também no cemento dentário33132175 Entre estas proteínas estão a osteopontina e a sialoproteína óssea as quais acreditase que contribuam para a regulação da mineralização e para a coesão tecidual em áreas de alta tensão biomecânica175 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 131 As fibras principais do ligamento periodontal seguem um curso ondulado quando vistas em cortes longitudinais A função formativa do ligamento periodontal é ilustrada pelo osteoide recém formado e osteoblastos ao longo de uma superfície óssea previamente reabsorvida à esquerda e pelo cementoide e cementoblastos à direita Note as fibras aprisionadas nos tecidos mineralizados em formação setas V Canais vasculares DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 132 Fibras de colagenase embebidas no cemento à esquerda e no osso à direita coloração de prata Note as fibras de Sharpey no osso fasciculado BB sobre o osso lamelar O colágeno é uma proteína composta por diferentes aminoácidos sendo os mais importantes a glicina a prolina a hidroxilisina e a hidroxiprolina51 A quantidade de colágeno em um tecido pode ser determinada por seu conteúdo de hidroxiprolina O colágeno é responsável pela manutenção da arquitetura e pelo tônus do tecido apresentandose em diversos tipos80 Existem pelo menos 19 espécies de colágeno reconhecidas codificadas por 25 genes separados alocados em 12 cromossomos80 A biossíntese do colágeno ocorre no interior dos fibroblastos que produzem moléculas de tropocolágeno Estas se agregam em microfibrilas que são agrupadas em conjunto para formar fibrilas As fibrilas colágenas têm estrias transversais com periodicidade característica de 64 μm tais estrias originamse da sobreposição das moléculas de tropocolágeno Nos colágenos tipos I e III as fibrilas associamse para formar fibras e no colágeno tipo I as fibras se agrupam para formar feixes Fig 133 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 133 Microfibrilas fibrilas fibras e feixes colágenos O colágeno é sintetizado por fibroblastos condroblastos osteoblastos odontoblastos e outras células Os vários tipos de colágeno são distinguíveis pela composição química distribuição função e morfologia138 As fibras principais são compostas principalmente por colágeno tipo I211 enquanto as fibras reticulares são de colágeno tipo III E o colágeno tipo IV é encontrado na lâmina basal212214 A expressão do colágeno tipo XII ocorre na fase de alinhamento e organização das fibras periodontais e é limitada às células contidas no ligamento periodontal somente durante o desenvolvimento dos dentes Colágeno tipo VI também foi imunolocalizado no ligamento periodontal e na gengiva83 A configuração molecular das fibras colágenas confere a estas uma resistência à tração maior do que a do aço164 Por conseguinte o colágeno proporciona ao tecido uma combinação única de flexibilidade e resistência138 As fibras principais do ligamento periodontal são organizadas em seis grupos que se estabelecem sequencialmente na raiz em desenvolvimento transeptal da crista alveolar horizontal oblíqua apical e interradicular Fig 134 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 134 Diagrama dos grupos das fibras principais As fibras transeptais estendemse interproximalmente sobre a crista alveolar e estão inseridas no cemento dos dentes adjacentes Fig 135 Além disso constituem um achado constante e são restauradas mesmo após a destruição do osso alveolar pela doença periodontal Essas fibras podem ser consideradas pertencentes à gengiva pois não possuem inserção óssea DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 135 Fibras transeptais F na crista do osso interdental As fibras da crista alveolar estendemse obliquamente do cemento localizado imediatamente abaixo do epitélio juncional à crista óssea alveolar Fig 136 Estas fibras também correm do cemento sobre a crista alveolar para a camada fibrosa do periósteo que recobre o osso alveolar Elas previnem a extrusão dentária53 e oferecem resistência aos movimentos laterais do dente A incisão destas fibras durante procedimentos cirúrgicos não aumenta significativamente a mobilidade do dente a menos que uma perda de inserção significativa tenha ocorrido anteriormente97 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 136 Corte de um molar de rato mostra fibras da crista alveolar irradiandose em direção coronal As fibras horizontais estendemse perpendicularmente ao longo eixo do dente e vão do cemento até o osso alveolar As fibras oblíquas que compreendem o maior grupo de fibras do ligamento periodontal estendemse do cemento em direção coronal obliquamente até o osso Fig 134 Este grupo suporta o impacto vertical das forças de mastigação transformandoas em tensão para o osso alveolar As fibras apicais irradiamse de forma irregular do cemento ao osso alveolar no fundo do alvéolo Elas não ocorrem em raízes em formação As fibras interradiculares estendemse em forma de leque do cemento às áreas de bifurcação em dentes multirradiculares Outros feixes de fibras bem definidos interdigitam em ângulos retos DEMO wwwebookconvertercom ou se espalham ao redor e por entre os feixes de fibras regularmente dispostos Fibras colágenas menos regularmente dispostas são encontradas no tecido conjuntivo intersticial entre os grupos de fibras principais O tecido conjuntivo intersticial também contém vasos sanguíneos linfáticos e nervos Embora o ligamento periodontal não contenha elastina madura duas formas imaturas são encontradas oxitalano e eluanina As chamadas fibras oxitalâmicas89103 correm paralelamente à superfície radicular em sentido vertical e inclinamse para se inserirem no cemento89 no terço cervical das raízes Acreditase que estas fibras regulem o fluxo vascular88 Uma rede elástica foi descrita no ligamento periodontal133 como sendo composta por muitas lamelas de elastina com fibras oxitalâmicas periféricas e fibras de eluanina As fibras oxitalâmicas são capazes de se desenvolver novamente no ligamento periodontal regenerado219 As fibras principais são remodeladas pelas células do ligamento periodontal para se adaptarem às necessidades fisiológicas265295 e responderem a diferentes estímulos277 Além destes tipos de fibras pequenas fibras colágenas associadas às fibras colágenas principais foram descritas Estas fibras correm em todas as direções e formam um plexo denominado plexo de fibras indiferentes243 Elementos Celulares Quatro tipos de células estão presentes no ligamento periodontal células do tecido conjuntivo restos epiteliais células do sistema imune e células associadas a elementos neurovasculares As células do tecido conjuntivo incluem fibroblastos cementoblastos e osteoblastos Fibroblastos são as células mais abundantes do ligamento periodontal apresentando formato ovoide ou alongado orientadas ao longo das fibras principais e exibindo processos semelhantes a pseudópodes Estas células sintetizam colágeno e possuem a capacidade de fagocitar fibras colágenas envelhecidas degradandoas via hidrólise enzimática Assim a renovação do colágeno parece ser regulada por fibroblastos num processo de degradação intracelular que não envolve a ação da colagenase Subpopulações de fibroblastos fenotipicamente distintos e funcionalmente diferentes existem no ligamento periodontal do adulto Embora eles pareçam idênticos tanto ao nível de microscopia DEMO wwwebookconvertercom óptica quanto ao nível de microscopia eletrônica os fibroblastos do ligamento periodontal possuem funções distintas como a secreção de diferentes tipos de colágenos e produção de colagenases Osteoblastos cementoblastos osteoclastos e odontoclastos também são observados nas superfícies do cemento e do osso alveolar adjacentes ao ligamento periodontal Os restos epiteliais de Malassez formam uma rede entrelaçada no ligamento periodontal e aparecem tanto como grupos isolados de células quanto como filamentos ou cordões entrelaçados Fig 137 a depender do plano de secção do corte histológico Uma continuidade com o epitélio juncional foi sugerida em trabalhos com modelos animais106 Os restos epiteliais de Malassez são considerados remanescentes da bainha epitelial de Hertwig que se desintegra durante a formação radicular Fig 137 A FIGURA 137 Restos epiteliais de Malassez A Erupção dentária em um gato Note a fragmentação da bainha epitelial de Hertwig dando origem aos restos epiteliais localizados ao longo e perto da superfície radicular B Ligamento periodontal humano com restos epiteliais em forma de roseta setas e em proximidade com o cemento C DEMO wwwebookconvertercom Os restos epiteliais de Malassez estão distribuídos em proximidade ao cemento em toda a extensão do ligamento periodontal da maioria dos dentes sendo mais numerosos nas áreas apical207 e cervical279280 Eles diminuem em número com a idade248 degenerandose desaparecendo ou calcificandose em cementículos Estas células contêm tonofilamentos sendo circundadas por uma lâmina basal distinta e interconectadas por hemidesmossomos24 Embora suas propriedades funcionais ainda permaneçam desconhecidas259 os restos epiteliais contêm fatores de crescimento de queratinócitos e são positivos para tirosina quinase A um receptor da neurotrofina92281291 Além disso os restos epiteliais proliferam em resposta a estímulos261266275 e participam da formação de cistos periapicais e cistos radiculares laterais As células de defesa do ligamento periodontal incluem neutrófilos linfócitos macrófagos mastócitos e eosinófilos Estas células assim como as associadas aos elementos neurovasculares são semelhantes às encontradas em outros tecidos conjuntivos Substância Fundamental O ligamento periodontal também contém em grande proporção substância fundamental que preenche os espaços entre as células e as fibras Esta substância é formada predominantemente por dois componentes glicosaminoglicanos como o ácido hialurônico e proteoglicanos e glicoproteinas como a fibronectina e a laminina O conteúdo de água deste componente é alto 70 Os glicosaminoglicanos de superfície celular participam de várias funções biológicas incluindo adesão celular interações entre as células e entre as células e a matriz intercelular atuando como correceptores para fatores de crescimento e na reparação celular292 A fibromodulina por exemplo um proteoglicano pequeno rico em sulfato de queratan e leucina foi recentemente identificada no ligamento periodontal bovino283 O estudo mais abrangente sobre proteoglicanos do ligamento periodontal foi conduzido em culturas de fibroblastos provenientes do ligamento periodontal de humanos149 O ligamento periodontal ainda contém massas calcificadas denominadas cementículos que podem ser encontrados aderidos ou não às superfícies radiculares Fig 138 Os cementículos podem se desenvolver a partir de restos epiteliais calcificados fibras de Sharpey calcificadas vasos trombosados e calcificados do ligamento DEMO wwwebookconvertercom periodontal e ao redor de pequenas espículas de cemento ou de osso alveolar traumaticamente descoladas para o ligamento periodontal180 FIGURA 138 Cementículos no ligamento periodontal Um está livre e o outro aderente à superfície dentária Funções do Ligamento Periodontal As funções do ligamento periodontal podem ser divididas em física formativa remodeladora nutricional e sensorial Funções Físicas As funções físicas do ligamento periodontal incluem 1 formar um invólucro de tecido mole para proteger os vasos e nervos de danos mecânicos 2 transmitir forças oclusais para o osso 3 unir o dente ao osso 4 manter os tecidos gengivais em suas relações adequadas em relação DEMO wwwebookconvertercom ao dente 5 resistir ao impacto relacionado com as forças oclusais absorção de choques Resistência ao Impacto Relacionado com as Forças Oclusais Absorção de Choques Duas teorias relativas ao mecanismo de suporte dental são consideradas a teoria tensional e a teoria do sistema viscoelástico A teoria tensional do suporte do dente sugere que as fibras principais do ligamento periodontal são os elementos ou fatores mais importantes no suporte e na transmissão de forças ao osso alveolar Quando uma força é aplicada à coroa as fibras principais se desdobram e se esticam e na sequência transmitem as forças para o osso alveolar causando uma deformação elástica na parede do alvéolo Quando o osso alveolar atinge o seu limite de deformação a força é transmitida para o osso basal entretanto muitos pesquisadores acreditam que essa teoria seja insuficiente para explicar as evidências experimentais existentes A teoria do sistema viscoelástico sugere que o deslocamento dos dentes é controlado pelo deslocamento de fluidos com as fibras assumindo um papel secundário3143 Quando forças são transmitidas ao dente o fluido extracelular extravasa do ligamento periodontal para os espaços medulares do osso através de foraminas na lâmina cribiforme As perfurações na lâmina cribriforme conectam o ligamento periodontal à porção medular do osso alveolar e são mais abundantes no terço cervical do que nos terços apical e médio Fig 1 39 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 139 Foramina perfura a lâmina dura de uma mandíbula de cão Após a depleção dos fluidos teciduais os feixes de fibras se esticam e se tornam mais rígidos Essas alterações promovem a estenose dos vasos sanguíneos A contrapressão arterial promove a dilatação dos vasos e a passagem de ultrafiltrados sanguíneos para os tecidos o que leva à reposição dos fluidos teciduais31 Transmissão de Forças Oclusais Para o Osso O arranjo das fibras principais do ligamento periodontal é similar ao do sistema de suspensão de uma ponte ou rede Quando uma força axial é aplicada a um dente uma tendência de deslocamento da raiz no alvéolo ocorre As fibras oblíquas alteram seu padrão ondulado e frouxo assumem seu comprimento total e suportam a maior parte da força axial Quando uma força horizontal ou oblíqua é aplicada duas fases de movimentação dentária ocorrem A primeira está confinada nos limites do ligamento periodontal e a segunda produz um deslocamento das tabuas ósseas vestibular e lingual69 O dente gira em torno de seu próprio eixo o qual pode mudar conforme a força é aumentada A porção apical das raízes se move numa direção oposta à porção coronária Nas áreas de tensão os feixes de fibras principais tornamse esticados em vez de permanecerem ondulados Em contrapartida nas áreas de pressão as fibras são comprimidas O dente e a tábua DEMO wwwebookconvertercom óssea alveolar são deslocados na direção do movimento da raiz203 Em dentes unirradiculares o eixo de rotação situase na área entre os terços apical e médio da raiz Fig 140 entretanto o ápice184 e a metade coronal da raiz clínica também têm sido sugeridos como eixos de rotação O ligamento periodontal tem um formato de ampulheta e é mais estreito na região do eixo de rotação65145 Tabela 11 Em dentes de multirradiculares o eixo de rotação situase no osso entre as raízes Fig 141 Em conformidade com a migração mesial fisiológica dos dentes o ligamento periodontal é mais estreito na face mesial da raiz mesial do que na distal Tabela 11 Espessura do Ligamento Periodontal em 172 Dentes de 15 Indivíduos Humanos Modificado de Coolidge ED J Am Dent Assoc 241260 1937 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 140 À esquerda diagrama de um prémolar inferior em estado de repouso À direita quando uma força é exercida sobre o dente neste caso na direção vestibulolingual seta o dente gira em torno do ponto de apoio ou eixo de rotação círculo preto na raiz O ligamento periodontal é comprimido nas zonas de pressão e distendido em áreas de tensão DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 141 Vista microscópica de um molar de rato submetido a forças oclusohorizontais Note a alternância entre as áreas de espessamento e de estreitamento no ligamento periodontal à medida que o dente gira em torno do seu eixo de rotação O eixo de rotação está no espaço interradicular Função Formativa e Remodeladora As células do ligamento periodontal e do osso alveolar são expostas a forças físicas em resposta a mastigação parafunção fala e movimentação dental ortodôntica173 Células do ligamento periodontal participam da formação e da reabsorção do cemento e do osso que ocorrem durante a movimentação dental fisiológica o acomodamento do periodonto às forças oclusais e a reparação de lesões Variações na atividade enzimática celular correlacionamse com o processo de remodelação9496 Embora a aplicação de cargas possa DEMO wwwebookconvertercom induzir alterações vasculares e inflamatórias nas células do ligamento periodontal evidências atuais sugerem que estas células têm um mecanismo para responder diretamente às forças mecânicas por meio da ativação de vários sistemas de sinalização mecanossensorial incluindo adenilato ciclase canais iônicos ativados por estiramento e mediante mudanças na organização do citoesqueleto173 A formação de cartilagem no ligamento periodontal embora incomum pode representar um fenômeno de metaplasia na reparação após trauma20 O ligamento periodontal está constantemente em remodelação Células e fibras envelhecidas são degradadas e substituídas por novas A atividade mitótica é comumente observada em fibroblastos e células endoteliais185 Fibroblastos formam fibras colágenas e as células mesenquimais residuais diferenciamse em osteoblastos e cementoblastos A taxa de formação e diferenciação dos osteoblastos cementoblastos e fibroblastos afeta a taxa de formação de colágeno cemento e osso Estudos radioautográficos com timidina prolina e glicina radioativas sugerem uma alta taxa de renovação do colágeno no ligamento periodontal A taxa de síntese de colágeno no ligamento periodontal é duas vezes mais rápida do que a da gengiva e quatro vezes mais rápida do que aquela notada na pele de acordo com o estabelecido em molares de ratos250 A rápida renovação de glicosaminoglicanos sulfatados nas células e na substância fundamental amorfa do ligamento periodontal também foi relatada21 entretanto devese notar que a maior parte destes estudos foi realizada em roedores e que informações relativas a primatas e seres humanos são escassas232 Funções Nutricionais e Sensoriais O ligamento periodontal fornece nutrientes para o cemento o osso e a gengiva por meio de vasos sanguíneos além da drenagem linfática como discutido anteriormente neste capítulo Em relação a outros ligamentos e tendões o ligamento periodontal é um tecido altamente vascularizado quase 10 do seu volume no molar de roedores são formados por vasos sanguíneos35174 Este conteúdo relativamente alto de vasos sanguíneos pode fornecer o amortecimento hidrodinâmico às forças aplicadas bem como altas taxas de perfusão ao ligamento173 O ligamento periodontal é abundantemente suprido por fibras nervosas sensoriais capazes de transmitir sensações tátil de pressão e de dor por meio das vias do nervo trigêmeo1430 Feixes nervosos DEMO wwwebookconvertercom penetram o ligamento periodontal a partir da área periapical e por meio de canais do osso alveolar que seguem o curso dos vasos sanguíneos Os feixes dividemse em fibras mielinizadas que em última análise perdem suas bainhas de mielina e terminam em um dos quatro tipos de terminação nervosa 1 terminações livres com configuração semelhante a uma árvore e que transportam a sensação de dor 2 mecanorreceptores tipo Ruffini localizados principalmente na região apical 3 corpúsculos espirais de Meissner que também são mecanorreceptores e encontrados principalmente na região de terço médio e 4 terminações de pressão e vibração em forma de fuso que são rodeadas por uma cápsula fibrosa e localizadas principalmente no ápice88166 Regulação da Espessura do Ligamento Periodontal Algumas das características mais interessantes do ligamento periodontal em animais são a sua capacidade de se adaptar às rápidas mudanças funcionais e manter sua espessura em dimensões constantes ao longo de sua existência174 Estas são características importantes da homeostasia do ligamento periodontal que fornecem informações sobre a função dos mecanismos biológicos que regulam o metabolismo e a localização espacial das populações celulares envolvidas na formação do osso do cemento e das fibras do ligamento periodontal Além disso a capacidade das células do ligamento periodontal de sintetizar e secretar uma grande variedade de moléculas reguladoras é um componente essencial da remodelação tecidual e da homeostasia do ligamento periodontal173 DEMO wwwebookconvertercom Cemento O cemento é o tecido mesenquimal calcificado e avascular que forma a cobertura exterior da raiz anatômica Os dois tipos principais de cemento são o cemento acelular primário e o cemento celular secundário104 ambos consistindo em uma matriz interfibrilar calcificada e fibras colágenas As duas fontes principais de fibras colágenas no cemento são as fibras Sharpey extrínsecas que são a porção aprisionada das fibras principais do ligamento periodontal214 que são produzidas pelos fibroblastos e as fibras pertencentes à matriz de cemento intrínsecas que são produzidas pelos cementoblastos240 Os cementoblastos também sintetizam os componentes não colágenos da substância fundamental interfibrilar como proteoglicanos glicoproteínas e fosfoproteínas Especulase que os proteoglicanos desempenham um papel importante na regulação das interações célulacélula e célula matriz tanto durante o desenvolvimento normal como na regeneração do cemento17 Além disso estudos imunohistoquímicos mostraram que a distribuição dos proteoglicanos está intimamente associada aos cementoblastos e cementócitos12 A maior parte da matriz orgânica do cemento é composta de colágeno tipo I 90 e tipo III cerca de 5 Fibras de Sharpey que constituem uma parte considerável do volume de cemento são compostas principalmente de colágeno tipo I206 O colágeno tipo I das fibras de Sharpey parece ser recoberto por colágeno tipo III16 O cemento acelular é o primeiro a ser formado recobrindo aproximadamente o terço ou a metade cervical da raiz e não contém células Fig 142 Este cemento é formado antes de o dente atingir o plano de oclusão sua espessura variando de 30 a 230 μm248 As fibras de Sharpey constituem a maior parte da estrutura do cemento acelular e têm um papel fundamental na inserção do dente A maioria das fibras é inserida em ângulos aproximadamente retos na superfície da raiz e penetra profundamente no cemento em várias direções diferentes Seu tamanho número e distribuição aumentam com a função123 Fibras de Sharpey são completamente calcificadas com os cristais minerais orientados paralelamente às fibrilas de maneira análoga à observada na dentina e no osso exceto em uma zona de 10 a 50 mm de largura localizada em proximidade à junção cementodentinária onde as fibras são apenas parcialmente DEMO wwwebookconvertercom mineralizadas De acordo com evidências obtidas por microscopia eletrônica de varredura as porções periféricas das fibras de Sharpey em áreas de mineralização do cemento tendem a ser mais calcificadas do que as regiões internas137 O cemento acelular também contém fibras colágenas intrínsecas que são calcificadas e dispostas irregularmente ou paralelamente à superfície232 FIGURA 142 Cemento acelular AC mostra linhas incrementais paralelas ao longo eixo do dente Estas linhas representam o crescimento aposicional do cemento Note as linhas finas e leves que correm para o cemento em direção perpendicular à superfície estas representam as fibras de Sharpey do ligamento periodontal PL D Dentina 300 O cemento celular formado após o dente alcançar o plano oclusal é mais irregular e contém células cementócitos armazenadas em espaços individuais lacunas que se comunicam umas com as outras por meio de um sistema de canalículos de anastomose Fig 143 O cemento celular é menos calcificado do que o acelular124 As fibras de DEMO wwwebookconvertercom Sharpey ocupam uma porção menor no cemento celular e são separadas por outras fibras que são dispostas aleatoriamente ou paralelamente à superfície radicular As fibras de Sharpey podem ser completa ou parcialmente mineralizadas ou ter um núcleo central não mineralizado cercado por uma borda mineralizada135240 FIGURA 143 Cemento celular CC mostra cementócitos dentro de lacunas O cemento celular é mais espesso do que o acelular Fig 2 45 Há também evidências de linhas incrementais mas são menos definidas do que no cemento acelular As células adjacentes à superfície do cemento no ligamento periodontal PL são os cementoblastos D Dentina 300 Tanto o cemento acelular como o celular estão dispostos em lamelas separadas por linhas incrementais paralelas ao longo eixo da raiz Figs 142 e 143 Estas linhas representam períodos de descanso durante a formação do cemento e são mais mineralizadas do que o cemento adjacente215 Além disso a perda da parte cervical do epitélio reduzido do esmalte no momento da erupção dentária pode colocar DEMO wwwebookconvertercom porções de esmalte maduro em contato direto com o tecido conjuntivo que em seguida deposita um tipo de cemento afibrilar e acelular sobre o esmalte157 Com base nestes resultados Schroeder133134 classificou o cemento da seguinte forma o cemento acelular afibrilar não contém células nem fibras colágenas extrínsecas ou intrínsecas e é formado exclusivamente por uma substância fundamental mineralizada Além disso é um produto dos cementoblastos encontrado como cemento coronal em seres humanos cuja espessura varia de 1 a 15 μm o cemento acelular de fibras extrínsecas é composto quase inteiramente por fibras de Sharpey densamente compactadas e carece de células O cemento acelular de fibras extrínsecas é produzido por fibroblastos e cementoblastos sendo encontrado no terço cervical de raízes em seres humanos mas podendo estender se mais apicalmente A sua espessura varia entre 30 e 230 μm o cemento celular estratificado misto é composto por fibras extrínseca fibras de Sharpey e fibras intrínsecas pode conter células e é um coproduto de fibroblastos e cementoblastos Nos seres humanos é encontrado principalmente no terço apical das raízes e em áreas de bifurcação A sua espessura varia de 100 a 1000 μm o cemento celular de fibra intrínseca contém células porém não tem fibras de colágeno extrínseco é formado por cementoblastos e em seres humanos preenche lacunas de reabsorção Cemento intermediário é uma zona pouco definida perto da junção cementodentinária de certos dentes que parece conter restos celulares da bainha epitelial de Hertwig incorporados na substância fundamental calcificada77153 O conteúdo inorgânico do cemento hidroxiapatita Ca10Po46OH2 é de 45 a 50 e é menor do que aquele do osso 65 do esmalte 97 ou da dentina 70299 As opiniões divergem no que diz respeito a se a microdureza do cemento aumenta189 ou diminui com a idade282 e nenhuma relação foi estabelecida entre o envelhecimento e o conteúdo mineral do cemento É reconhecido que extratos proteicos derivados do cemento maduro promovem a adesão e a migração celular e estimulam a síntese de proteínas em fibroblastos da gengiva e do ligamento periodontal225 Estudos do cemento identificaram proteínas de adesão com sequências arginilglicilácido aspártico sialoproteína óssea osteopontina e DEMO wwwebookconvertercom osteonectina39175 Sialoproteínas do osso e osteopontina são expressas durante as fases precoces do desenvolvimento da raiz do dente em células localizadas ao longo da superfície da raiz Acreditase que estas proteínas desempenham um papel importante na diferenciação das células progenitoras cementoblásticas em cementoblastos109225 Algumas moléculas encontradas exclusivamente no cemento foram descritas Trabalhos recentes têm investigado o papel da proteína de inserção do cemento que é derivada do colágeno do cemento A proteína de inserção do cemento tem demonstrado prover a adesão e a propagação de células mesenquimais com osteoblastos e fibroblastos do ligamento periodontal mostrando uma adesão superior à dos fibroblastos gengivais e queratinócitos220 Além disso Ikezawa et al122 caracterizaram o fator de crescimento derivado de cemento uma molécula análoga ao fator de crescimento semelhante à insulina I O fator de crescimento derivado de cemento aumenta a proliferação de fibroblastos gengivais e células do ligamento periodontal Permeabilidade do Cemento Em animais jovens os cementos acelular e celular são bastante permeáveis e permitem a difusão de corantes da polpa à superfície externa da raiz Em algumas áreas do cemento celular os canalículos são contíguos aos túbulos dentinários A permeabilidade do cemento diminui com a idade36 Junção Amelocementária O cemento na junção amelocementária e imediatamente adjacente a esta apresenta importância clínica durante os procedimentos de raspagem e alisamento radicular Três tipos de relação envolvendo o cemento podem existir na junção amelocementária190 Em cerca de 60 a 65 dos casos o cemento se sobrepõe ao esmalte Fig 144 em cerca de 30 existe uma junta topo a topo e em 5 a 10 cemento e esmalte estão fisicamente separados e não se encontram No último caso retração gengival pode resultar em sensibilidade acentuada como resultado da exposição dentinária DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 144 Variações normais da morfologia do dente na junção amelocementária A Espaço entre o esmalte e o cemento com a dentina D exposta B Relação topo a topo do esmalte e cemento C Cemento sobrepõe o esmalte Junção Cementodentinária A região apicoterminal do cemento onde o cemento se junta à dentina do canal radicular interno é conhecida como junção cementodentinária Quando o tratamento endodôntico é realizado o material obturador deve se estender à junção cementodentinária A largura da junção cementodentinária parece não aumentar ou diminuir com a idade mantendose relativamente estável253 Microscopia eletrônica de varredura de dentes humanos revela que a junção cementodentinária possui 2 a 3 μm de largura Essa camada pobre em fibrilas contém uma quantidade significativa de proteoglicanos As fibrilas misturam se entre o cemento e a dentina293294 Espessura do Cemento A deposição de cemento é um processo contínuo que progride em taxas que variam ao longo da vida A formação do cemento é mais rápida nas regiões apicais onde contrabalança a erupção do dente a qual compensa a perda da substância dental desgastada pelo atrito A espessura do cemento na metade coronal da raiz varia de 16 a 60 μm o que é semelhante à espessura de um fio de cabelo O cemento alcança sua maior espessura 150 a 200 μm no terço apical e nas áreas de bifurcação O cemento é mais espesso nas superfícies distais do que nas mesiais possivelmente devido ao estímulo funcional relacionado com a mesialização dos dentes ao longo do tempo68 A DEMO wwwebookconvertercom espessura média do cemento aumenta três vezes entre os 11 e 70 anos de idade com um maior aumento observado na região apical das raízes Sua espessura média é 95 μm aos 20 anos de idade e 215 μm aos 60 anos298 Anormalidades na espessura do cemento podem variar desde a ausência ou escassez de cemento celular ou seja aplasia ou hipoplasia do cemento a uma deposição excessiva deste i e a hiperplasia do cemento ou hipercementose152 O termo hipercementose referese a um espessamento exagerado do cemento que é um fenômeno relacionado com a idade que pode ser localizado em um único dente ou afetar toda a dentição Devido à variação considerável na espessura fisiológica de cemento entre diferentes dentes em um mesmo individuo e também entre diferentes indivíduos a distinção entre hipercementose e espessamento fisiológico do cemento é por vezes difícil No entanto a produção excessiva de cemento pode ocorrer em um amplo espectro de condições neoplásicas e não neoplásicas como no cementoblastoma benigno fibroma cementificante displasia cementária periapical displasia cementoóssea florida e outras lesões fibroósseas benignas152 Hipercementose ocorre como um espessamento generalizado do cemento com alargamento nodular no terço apical da raiz Ela também aparece na forma de excrescências pontiagudas ou seja espículas de cemento criadas pela coalescência de cementículos que aderem à raiz ou pela calcificação das fibras periodontais nos locais de inserção no cemento153 Radiograficamente a sombra radiolúcida do ligamento periodontal e a lâmina dura radiopaca são sempre observadas ao redor de uma área de hipercementose envolvendoa como ocorre em volta do cemento normal152 Por outro lado do ponto de vista diagnóstico a displasia cementária periapical a osteíte condensante e a osteopetrose periapical focal podem ser diferenciadas da hipercementose por estarem localizadas fora da sombra do ligamento periodontal e da lâmina dura290 A etiologia da hipercementose varia e não é completamente compreendida A hipercementose em forma de espículas geralmente resulta do excesso de tensão causado por aparelhos ortodônticos ou forças oclusais Contrariamente o tipo generalizado ocorre numa variedade de circunstâncias Em dentes sem antagonistas a hipercementose é considerada um esforço para compensar a erupção DEMO wwwebookconvertercom dentária excessiva Em dentes sujeitos a irritação periapical de baixo grau relacionada com a doença pulpar é considerada uma compensação à destruição da inserção fibrosa ao redor do dente Neste caso o cemento é depositado adjacentemente ao tecido periapical inflamado Hipercementose generalizada em toda a dentição pode ocorrer em pacientes portadores da doença de Paget218 Outros distúrbios sistêmicos que podem causar ou estar associados à hipercementose incluem acromegalia artrite calcinose febre reumática e bócio152 A hipercementose por si só não requer tratamento entretanto pode ser um problema se o dente afetado precisar de extração Em dentes multirradiculares odontossecção pode ser necessária antes da extração19 Reabsorção e Reparação Cementária Diferentemente dos dentes decíduos os dentes permanentes não sofrem reabsorção fisiológica No entanto o cemento de dentes erupcionados bem como o de dentes inclusos está sujeito a mudanças reabsortivas que podem ser de proporção microscópica ou suficientemente grandes para resultar em uma alteração radiograficamente detectável no contorno da raiz A reabsorção cementária microscópica é extremamente comum em um estudo ocorreu em 236 dos 261 dentes avaliados 905118 O número médio de áreas de reabsorção por dente foi de 35 Das 922 áreas de reabsorção 708 768 estavam localizadas no terço apical da raiz 177 192 no terço médio e 37 4 no terço cervical Aproximadamente 70 de todas as áreas de reabsorção foram confinados ao cemento sem o envolvimento da dentina A reabsorção cementária pode ser causada por fatores locais ou sistêmicos ou ocorrer sem etiologia aparente i e idiopática As condições locais que causam reabsorções cementárias incluem trauma de oclusão194 Fig 145 movimento ortodôntico117193217 pressão de dentes mal alinhados e em erupção cistos e tumores144 dentes sem antagonistas funcionais dentes inclusos dentes transplantados e replantados3135 doença periapical e doença periodontal Condições sistêmicas citadas predisponentes ou que induzem a reabsorção do cemento incluem deficiência de cálcio136 hipotireoidismo23 ossseodistrofia fibrosa hereditária269 e doença de Paget218 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 145 Reabsorção cementária associada a forças oclusais excessivas A Corte histológico em aumento menor dos dentes anteriores inferiores B Micrografia em maior aumento do ápice do incisivo central esquerdo encurtado pela reabsorção de cemento e da dentina Note a reparação parcial das áreas erodidas setas e os cementículos no canto superior direito A reabsorção cementária aparece como concavidades microscópicas na superfície da raiz Fig 146 Células gigantes multinucleadas e macrófagos mononucleares são geralmente encontrados na superfície DEMO wwwebookconvertercom do cemento que está sofrendo reabsorção ativa Fig 147 Vários locais de reabsorção coalescem para formar uma grande área de destruição O processo de reabsorção pode se estender até a dentina e até mesmo a polpa mas é geralmente indolor O processo de reabsorção do cemento não é necessariamente contínuo e pode se alternar com períodos de reparação e deposição de novo cemento O cemento recémformado é identificado na raiz por uma linha irregular fortemente corada denominada linha reversa que delineia a borda da reabsorção Um estudo recente mostrou que as linhas reversas de dentes humanos contêm fibrilas de colágeno e proteoglicanos unidos a mucopolissacarídeos glicosaminoglicanos e que o entrelaçamento das fibras ocorre somente em algumas áreas entre o cemento reparador e a dentina ou o cemento reabsorvido293294 Fibras inseridas do ligamento periodontal restabelecem a relação funcional no novo cemento FIGURA 146 Vista por microscopia eletrônica de varredura de uma raiz exposta pela doença periodontal e com uma grande lacuna de reabsorção R Restos do ligamento periodontal P e cálculo C são visíveis Fratura da superfície dentária ocorreu como resultado da técnica de preparação 160 Cortesia do Dr John Sottosanti La Jolla CA DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 147 Reabsorção do cemento e da dentina Um osteoclasto multinuclear pode ser observado X A direção da reabsorção é indicada pela seta Note o padrão irregular da reabsorção dentinária D O cemento é a banda fortemente corada nos cantos superior e inferior à direita P Ligamento periodontal A reparação cementária requer a presença de um tecido conjuntivo viável Se epitélio se proliferar em uma área de reabsorção a reparação não ocorrerá A reparação do cemento pode ocorrer tanto em dentes vitais como em dentes desvitalizados Evidências histológicas demonstraram que a formação do cemento é fundamental para a maturação adequada do periodonto tanto durante o seu desenvolvimento como durante a regeneração dos tecidos periodontais perdidos225 Acreditase que uma grande variedade de macromoléculas presentes na matriz extracelular do periodonto tenha função reguladora durante a cementogênese169 A regeneração de cemento requer a presença de cementoblastos mas a origem dos cementoblastos e dos fatores moleculares que regulam o seu recrutamento e diferenciação não é completamente compreendida No entanto pesquisas recentes promoveram uma melhor compreensão deste processo por exemplo os restos epiteliais de Malassez são as únicas células epiteliais odontogênicas que DEMO wwwebookconvertercom permanecem no periodonto após a erupção dos dentes e podem ter alguma função no reparo e na regeneração do cemento em determinadas circunstâncias114 Os restos epiteliais de Malassez podem estar relacionados com o reparo do cemento pela ativação de sua capacidade de secretar proteínas de matriz que são expressas durante o desenvolvimento dentário como as amelogeninas as enamelinas e as proteínas do invólucro Diversos fatores de crescimento são eficazes na regeneração do cemento incluindo membros da superfamília dos fatores de crescimento transformante isto é proteínas ósseas morfogenéticas fator de crescimento derivado de plaquetas fator de crescimento semelhante à insulina e matriz derivada do esmalte139225 Fig 148 FIGURA 148 Histologia clínica humana mostra nova formação de cemento e ligamento periodontal em uma área anterior previamente caracterizada por um defeito periodontal e tratada com fator de crescimento derivado de plaquetas BB recombinante humano e β tricálcio fosfato Cortesia do Dr Daniel WK Kao Philadelphia PA Anquilose A fusão do cemento no osso alveolar com obliteração do ligamento periodontal é denominada anquilose que ocorre em todos os dentes com reabsorção do cemento o que sugere que esta pode representar DEMO wwwebookconvertercom uma forma de reparação anormal A anquilose também pode se desenvolver após a inflamação crônica periapical reimplante dentário trauma oclusal e em dentes inclusos Esta condição é relativamente incomum e ocorre com maior frequência na dentição primária176 A anquilose resulta da reabsorção da raiz e sua substituição gradual por tecido ósseo Por esta razão dentes reimplantados que anquilosam perdem suas raízes após 4 a 5 anos e são esfoliados Clinicamente observase que os dentes anquilosados tornamse imóveis sem a mobilidade fisiológica encontrada nos dentes normais o que é um sinal diagnóstico da anquilose Além disso estes dentes têm geralmente um som metálico à percussão e podem apresentarse em infraoclusão90 No entanto o diagnóstico clínico de anquilose por testes de mobilidade e percussão somente é confiável quando pelo menos 20 da superfície radicular estão afetados10 Como o ligamento periodontal é substituído por osso na anquilose a propriocepção é perdida visto que nessa situação os receptores de pressão do ligamento periodontal são perdidos ou não funcionam corretamente Além disso a erupção e a inclinação fisiológica podem não ocorrer em dentes anquilosados e consequentemente a capacidade destes dentes de se adaptarem a alterações na intensidade e direção das forças tornase reduzida173 Radiograficamente as lacunas de reabsorção são preenchidas por osso e o espaço do ligamento periodontal desaparece Visto que a identidade do fator causal específico da reabsorção radicular anquilótica permanece desconhecida nenhum tratamento previsível pode ser sugerido As modalidades de tratamento variam de uma abordagem conservadora como a intervenção restauradora até a extração cirúrgica do dente afetado186 Quando implantes de titânio são instalados nos ossos maxilares o processo de cicatrização resulta em uma formação óssea em direta justaposição com a superfície do implante sem tecido conjuntivo interposto Este processo pode ser considerado uma forma de anquilose Como o implante metálico não sofre reabsorção ele permanece indefinidamente anquilosado ao osso Além disso uma bolsa periodontal verdadeira não se formará ao redor de implantes já que a proliferação apical do epitélio ao longo da raiz um elemento chave da formação da bolsa periodontal é impedida devido à anquilose DEMO wwwebookconvertercom Exposição do Cemento ao Meio Bucal O cemento tornase exposto ao ambiente oral em casos de retração gengival ou como resultado da perda de inserção na formação da bolsa periodontal O cemento é suficientemente permeável para permitir a penetração de substâncias orgânicas íons inorgânicos e bactérias A invasão bacteriana do cemento ocorre frequentemente em indivíduos com doença periodontal e nestes casos cáries radiculares podem se desenvolver Cap 13 DEMO wwwebookconvertercom Processo Alveolar O processo alveolar é a porção da maxila e da mandíbula que forma e sustenta os alvéolos dentários O processo alveolar se forma durante o processo de erupção dentária para proporcionar a inserção óssea do ligamento periodontal e desaparece gradualmente após a perda dentária Uma vez que os processos alveolares se desenvolvem e remodelam com a formação do dente e sua erupção eles são dependentes da presença do elemento dental227 Portanto o tamanho a forma a localização e a função dos dentes determinam a morfologia do processo alveolar Curiosamente embora o crescimento e o desenvolvimento dos ossos dos maxilares determinem a posição dos dentes certo grau de reposicionamento dos dentes pode ser obtido por meio de forças oclusais e em resposta a procedimentos ortodônticos que dependem da capacidade adaptativa do osso alveolar e dos tecidos periodontais251 O processo alveolar consiste em três porções 1 uma porção externa de osso cortical formada por osso harvesiano e lamelas ósseas compactas 2 a parede interna do alvéolo formada por um osso fino e compacto a qual é denominada osso alveolar propriamente dito e identificada radiograficamente como lâmina dura Histologicamente ela contém uma série de aberturas isto é a lâmina cribriforme pelas quais feixes neurovasculares unem o ligamento periodontal ao componente central do osso alveolar o osso esponjoso 3 trabéculas esponjosas as quais são encontradas entre as duas camadas de osso compacto descritas anteriormente e que sustentam o osso alveolar O septo interdental consiste em suporte ósseo esponjoso aprisionado por uma camada de osso compacto Fig 1 49 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 149 Corte mesiodistal de molares inferiores de uma menina de 17 anos de idade obtidos por autópsia Note o septo ósseo interdental entre os primeiros e os segundos molares As tábuas ósseas corticais densas representam o osso alveolar propriamente dito ou seja as placas cribriformes e são sustentadas por osso esponjoso trabeculado O terceiro molar ainda está nos estágios iniciais de formação de raízes e erupção Além disso os ossos dos maxilares incluem o osso basal que é a porção dos maxilares localizados apicalmente e sem relação com os dentes Fig 150 O processo alveolar é dividido em várias áreas de acordo com sua anatomia porém funciona como uma unidade funcional juntamente com as outras partes interrelacionadas com o suporte dos dentes As Figuras 151 e 152 mostram as proporções relativas de osso esponjoso e de osso compacto no processo alveolar A maior parte das porções vestibular e lingual dos soquetes é formada somente por osso compacto e osso esponjoso envolve a lâmina dura nas direções apical apicolingual e áreas interradiculares DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 150 Corte de um maxilar humano com dente in situ A linha tracejada indica a distância entre a base óssea e o osso alveolar De Redrawn from Ten Cate AR Oral histology development structure and function ed 4 St Louis 1994 Mosby DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 151 Proporções relativas entre osso esponjoso e osso compacto em cortes longitudinais vestibulolinguais de A incisivos centrais inferiores B incisivos laterais C caninos D primeiros pré molares E segundos prémolares F primeiros molares G segundos molares H terceiros prémolares DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 152 Forma das raízes e distribuição do osso ao seu redor em secção transversal de maxila e mandíbula ao nível da metade da raiz O osso consiste em dois terços de matéria inorgânica e uma terceira parte de matriz orgânica A matéria inorgânica é constituída principalmente por minerais de cálcio e fosfato juntamente com hidroxila carbonato citrato e quantidades vestigiais de outros íons101102 como sódio magnésio e flúor Os sais minerais são encontrados sob a forma de cristais de hidroxiapatita de tamanho ultramicroscópico e constituem cerca de dois terços da estrutura óssea A matriz orgânica75 consiste principalmente em colágeno do tipo I 90185 com pequenas quantidades de proteínas não colagenosas como osteocalcina osteonectina proteínas morfogenéticas ósseas fosfoproteínas e proteoglicanos209 A osteopontina e a sialoproteína óssea são proteínas de adesão celular que parecem ser importantes na adesão de osteoclastos e osteoblastos163 Além disso fatores parácrinos como citocinas quimiocinas e fatores de crescimento têm sido implicados no controle local da condensação mesenquimal que ocorre no início da organogênese Esses fatores provavelmente desempenham um papel de destaque no processo de desenvolvimento alveolar251 Embora o tecido ósseo alveolar constantemente altere sua organização interna sua forma é relativamente mantida da infância até a vida adulta Durante a remodelação e renovação dos tecidos a deposição óssea pelos osteoblastos é equilibrada pela reabsorção mediada pelos osteoclastos Embora seja conhecido que o número de DEMO wwwebookconvertercom osteoblastos diminui com o envelhecimento mudanças notáveis na quantidade de osteoclastos jamais foram reportadas191 Remodelação é o principal mecanismo envolvido nas alterações ósseas associadas a forma resistência às forças reparação de feridas e homeostase do cálcio e fosfato no corpo De fato o equilíbrio e a associação da reabsorção óssea com a formação óssea constitui um dos princípios fundamentais pelo qual o osso é necessariamente remodelado ao longo da vida A remodelação óssea envolve a coordenação das atividades de células de duas linhagens distintas os osteoblastos e os osteoclastos que respectivamente formam e reabsorvem o tecido conjuntivo mineralizado do osso251 A regulação da remodelação óssea é um processo complexo que envolve hormônios e fatores locais que atuam de maneira autócrina e parácrina na produção e atividade das células ósseas diferenciadas251 O osso contém 99 do cálcio do corpo e portanto é a principal fonte de liberação de cálcio quando os níveis sanguíneos deste diminuem estes níveis são monitorizados pela glândula paratireoide Reduções dos níveis séricos de cálcio são detectadas por receptores nas células principais da glândula paratireoide que em seguida liberam o paratormônio O paratormônio estimula osteoblastos a liberarem interleucina1 e interleucina6 que estimulam monócitos a migrarem para uma área óssea O fator de inibição de leucemia liberado por osteoblastos promove a fusão de monócitos em osteoclastos multinucleados os quais reabsorvem o osso promovendo a liberação de íons de cálcio da hidroxiapatita para a corrente sanguínea o que normaliza o nível sanguíneo de cálcio Na sequência o mecanismo compensatório de equilíbrio dos níveis séricos de cálcio retroalimentação interrompe a secreção do hormônio da paratireoide Durante esse processo a matriz orgânica óssea é reabsorvida juntamente com hidroxiapatita A degradação do colágeno da matriz orgânica libera vários substratos osteogênicos que permanecem ligados covalentemente ao colágeno Isto por sua vez estimula a diferenciação de osteoblastos os quais depositam a matriz óssea Esta interdependência dos osteoblastos e osteoclastos na remodelação óssea é chamada acoplamento coupling A matriz óssea depositada pelos osteoblastos é um osteoide não mineralizado Enquanto uma nova camada de osteoide é depositada o osteoide mais antigo agora localizado longe da superfície mineraliza se com o avanço da frente de mineralização A reabsorção óssea é um processo complexo morfologicamente DEMO wwwebookconvertercom relacionado com o aparecimento de superfícies ósseas erodidas lacunas de Howship e células multinucleadas gigantes osteoclastos Fig 153 Os osteoclastos são originários do tecido hematopoiético55110197 e formados pela fusão de células mononucleares de populações assincrônicas141201264 Quando os osteoclastos estão ativos em vez de em repouso eles apresentam uma borda bastante ondulada a partir da qual acreditase que as enzimas hidrolíticas sejam secretadas278 Estas enzimas digerem a porção orgânica do osso A atividade dos osteoclastos e a morfologia ondulada de sua borda podem ser modificadas e reguladas por hormônios como o paratormônio indiretamente e a calcitonina para os quais existem receptores nas membranas dos osteoclastos FIGURA 153 Osso alveolar de rato Note a presença de dois osteoclastos multinucleados em uma lacuna de Howship Outro mecanismo de reabsorção óssea envolve a criação de um ambiente ácido na superfície do osso que promove a dissolução do DEMO wwwebookconvertercom componente mineral deste Este evento pode ser produzido por diferentes condições como por uma bomba de prótons através da membrana celular do osteoclasto34 tumores ósseos e pressões locais197 que ativam a atividade secretora dos osteoclastos Dez Cate264 descreveu a sequência de acontecimentos no processo de reabsorção como se segue 1 Ligação de osteoclastos à superfície do osso mineralizado 2 Criação de um ambiente ácido selado por meio da ação da bomba de prótons que desmineraliza o osso e expõe a matriz orgânica 3 Degradação da matriz orgânica exposta aos seus constituintes aminoácidos por meio da ação das enzimas liberadas p ex fosfatase ácida catepsina 4 Sequestro de íons minerais e aminoácidos no osteoclasto Notavelmente os eventos celulares e moleculares envolvidos na remodelação óssea têm forte semelhança com muitos dos aspectos da inflamação e do reparo A relação entre as moléculas da matriz p ex osteopontina sialoproteína do osso proteína secretada ácida e rica em cisteína SPARC osteocalcina a coagulação do sangue e a cicatrização de feridas é claramente evidente251 Células e Matriz Intercelular Os osteoblastos células produtoras da matriz orgânica do osso são diferenciados a partir de células foliculares pluripotentes Osso alveolar é formado durante o crescimento fetal por ossificação intramembranosa e consiste em uma matriz calcificada com osteócitos alojados em espaços denominados lacunas Os osteócitos estendem processos citoplasmáticos por canalículos que se irradiam das lacunas Os canalículos formam um sistema de anastomoses por meio da matriz óssea intercelular a qual leva oxigênio e nutrientes para os osteócitos peloo sangue e remove resíduos metabólicos Os vasos sanguíneos ramificamse extensivamente e passam através do periósteo O endósteo está localizado em uma posição adjacente aos vasos medulares O crescimento ósseo ocorre por aposição de uma matriz orgânica que é depositada por osteoblastos Sistemas harvesianos ou seja ósteons formam o mecanismo interno que provê o suprimento vascular para os ossos que são muito grossos para receberem suprimento somente pelos vasos de superfície os quais são encontrados principalmente no osso alveolar propriamente dito DEMO wwwebookconvertercom Parede do Alvéolo A parede do alvéolo consiste em osso denso lamelar parte do qual é organizada em sistemas harvesianos e osso fasciculado Osso fasciculado termo dado ao osso adjacente ao ligamento periodontal e que contém um número elevado de fibras de Sharpey286 Fig 154 é caracterizado por lamelas finas dispostas em camadas paralelas à raiz e entremeadas por linhas de aposição Fig 155 O osso fasciculado é localizado dentro do osso alveolar propriamente dito Algumas fibras de Sharpey são completamente calcificadas mas a maioria contém um núcleo central não calcificado dentro de uma camada externa calcificada240 O osso fasciculado não é exclusivo dos maxilares ocorrendo em todo o sistema esquelético onde ligamentos e músculos estão ligados FIGURA 154 Penetração profunda das fibras de Sharpey no osso fasciculado do molar de um rato DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 155 Osso fasciculado associado à migração mesial fisiológica dos dentes A Corte horizontal através das raízes dos molares durante o processo de migração mesial à esquerda mesial à direita distal B Superfície radicular mesial mostra reabsorção setas C Superfície radicular distal mostra o osso fasciculado que foi parcialmente remodelado e substituído por osso denso no lado medular PL Ligamento periodontal A parte esponjosa do osso alveolar consiste em trabéculas que circundam os espaços medulares de formatos irregulares recobertas por uma camada de células endosteais finas e achatadas O padrão DEMO wwwebookconvertercom trabecular do osso esponjoso apresenta grande variação200 e sofre influência das forças oclusais A matriz das trabéculas medulares consiste em lamelas irregularmente dispostas separadas por linhas incrementais e de reabsorção óssea fortemente coradas e indicativas de atividade prévia do osso apresentando ocasionalmente sistemas harvesianos Osso esponjoso é encontrado predominantemente nos espaços inter radiculares e interdentais e em quantidades limitadas nas faces vestibular e lingual facialmente ou lingualmente exceto na face palatina Em humanos adultos há mais osso esponjoso na maxila do que na mandíbula Medula Óssea No embrião e no recémnascido as cavidades de todos os ossos são ocupadas pela medula hematopoiética vermelha a qual sofre alterações graduais e se transforma em um tipo de medula inativa amarela ou adiposa No adulto a medula dos maxilares é normalmente desse último tipo e a vermelha é encontrada somente nas costelas esterno vértebras crânio e úmero No entanto focos da medula óssea vermelha são vistos ocasionalmente nos maxilares muitas vezes acompanhados pela reabsorção óssea de trabéculas41 Os locais mais comuns são tuberosidade da maxila áreas de molares e prémolares maxilares e mandibulares e sínfise e ângulo do ramo da mandibular onde focos medulares podem ser vistos radiologicamente como zonas radiolúcidas Periósteo e Endósteo Camadas de tecido conjuntivo diferenciado osteogênico cobrem todas as superfícies ósseas O tecido que cobre a superfície externa do osso é denominado periósteo enquanto o que reveste as cavidades ósseas internas é o endósteo O periósteo é constituído por uma camada interna composta por osteoblastos cercados por células osteoprogenitoras as quais têm o potencial de se diferenciar em osteoblastos e uma camada externa rica em vasos sanguíneos e nervos e composta de fibras de colágeno e fibroblastos Feixes de fibras colágenas penetram o osso promovendo a ligação do periósteo ao osso O endósteo é composto por uma única camada de osteoblastos e por vezes uma pequena quantidade de DEMO wwwebookconvertercom tecido conjuntivo A camada interior é a osteogênica e a externa é a camada fibrosa Eventos celulares no periósteo regulam o tamanho do osso ao longo da vida de um indivíduo e mudanças neste são provavelmente o resultado do equilíbrio entre as atividades osteoblásticas e osteoclásticas do periósteo Atualmente pouco se sabe sobre o controle da atividade osteoblástica periosteal ou a importância clínica das variações da formação óssea periosteal196 Além disso a natureza e o impacto da reabsorção óssea periosteal ainda permanecem praticamente inexplorados Septo Interdental O septo interdental consiste em osso esponjoso circundado pelas lâminas cribriformes das paredes dos alvéolos lâmina dura ou osso alveolar propriamente dito dos dentes adjacentes e pelas corticais vestibular e lingual Fig 156 Se o espaço interdental é estreito o septo pode ser constituído somente pela lâmina cribriforme Um estudo revelou que o espaço entre os segundos prémolares e primeiros molares inferiores é constituído de lâmina cribriforme e osso medular em 85 dos casos e de apenas lâmina cribriforme nos restantes 15116 Em áreas onde as raízes estão muito próximas uma janela irregular pode aparecer no osso adjacente às raízes Fig 157 Entre os molares superiores o septo é constituído de lâmina cribriforme e osso esponjoso em 666 dos casos somente de lâmina cribriforme em 208 e com fenestração em 125116 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 156 Septos interdentais A Radiografia da região dos incisivos inferiores Note a lâmina dura proeminente B Septos interdentais entre os dentes anteriores inferiores mostrados em A Há uma ligeira redução na altura do osso alveolar com aumento do espaço do ligamento periodontal nas áreas coronais A porção esponjosa central é delimitada por densas lâminas cribriformes do alvéolo que formam a lâmina dura observada ao redor dos dentes em radiografias Inserções do músculo mentoniano são vistas entre os caninos e os incisivos laterais De Glickman I Smulow J Periodontal disease clinical radiographic and histopathologic features Philadelphia 1974 Saunders DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 157 Janela óssea entre raízes adjacentes e próximas de molares A determinação da proximidade radiográfica da raiz é importante Caps 31 e 33 A angulação mesiodistal da crista do septo interdental é geralmente paralela a uma linha traçada entre as junções amelocementárias dos dentes adjacentes209 A distância entre a crista do osso alveolar e a junção amelocementária em adultos jovens varia entre 075 e 149 mm média 108 mm distância que aumenta com a idade para uma média de 281 mm93 No entanto este fenômeno pode decorrer mais em função da doença periodontal do que em função do envelhecimento As dimensões mesiodistal e vestibulolingual e a forma do septo interdental são reguladas pelo tamanho e pela convexidade das coroas dos dentes adjacentes bem como pela posição dos dentes nos maxilares e seu grau de erupção209 Topografia Óssea O contorno ósseo normalmente acompanha a proeminência das raízes com depressões verticais que se estreitam em direção à margem Fig 158 A anatomia do osso alveolar varia entre pacientes e tem importantes implicações clínicas A altura e a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual são afetadas pelo alinhamento dos dentes pela angulação da raiz em relação ao osso e pelas forças oclusais FIGURA 158 Contorno ósseo normal acompanha as proeminências das raízes DEMO wwwebookconvertercom Em dentes vestibularizados a margem do osso vestibular é localizada mais apicalmente do que em dentes alinhados corretamente A margem de osso é afilada como uma lâmina de faca e apresenta um arco acentuado na direção do ápice Em dentes lingualizados a tábua óssea vestibular é mais espessa do que o normale a margem óssea é espessa arredondada e assume um contorno horizontal em vez de assumir um formato arqueado O efeito da angulação da raiz em relação ao osso na altura do osso é facilmente perceptível nas raízes palatinas dos molares superiores Nesta área as margens ósseas estão localizadas mais apicalmente nas raízes que formam ângulos relativamente agudos com o osso palatino120 A porção cervical do osso alveolar é por vezes bastante espessa nas superfícies vestibulares aparentemente como um reforço às forças oclusais Fig 159 FIGURA 159 Variações na porção cervical da tábua óssea alveolar vestibular A Conformação espessa B Tábua vestibular comparativamente mais fina Fenestrações e Deiscências Áreas isoladas nas quais as raízes estão descobertas de osso e a superfície radicular é coberta apenas pelo periósteo e gengiva são denominadas fenestrações onde o osso marginal está intacto Quando as zonas desnudadas se estendem pelo osso marginal o defeito é chamado de deiscência Fig 160 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 160 Deiscência na região de canino e fenestração na área do primeiro prémolar Tais defeitos ocorrem em aproximadamente 20 dos dentes com maior frequência no osso vestibular do que no lingual e são mais comuns em dentes anteriores do que em posteriores e geralmente bilaterais Evidências microscópicas de reabsorção lacunar podem estar presentes nas margens A causa desses defeitos não é clara Contornos proeminentes mau posicionamento e protrusão labial das raízes em combinação com uma tábua óssea fina são fatores predisponentes78 Fenestrações e deiscências são importantes pois podem complicar o resultado de cirurgias periodontais Remodelação do Osso Alveolar Em contraste com a sua aparente rigidez o osso alveolar é a estrutura menos estável dos tecidos periodontais visto que sua estrutura se encontra num estado constante de adaptação e remodelação Uma quantidade considerável de remodelação interna ocorre por meio de reabsorção e formação e isso é regulado por influências locais e sistêmicas Influências locais incluem demandas funcionais do dente e mudanças nas células ósseas relacionadas com a idade Influências sistêmicas são provavelmente de caráter hormonal p ex hormônio da paratireoide calcitonina vitamina D3 DEMO wwwebookconvertercom A remodelação do osso alveolar afeta sua altura contorno e densidade e manifestase nas seguintes áreas 1 adjacente ao ligamento periodontal 2 em relação ao periósteo das tábuas vestibular e lingual e 3 ao longo da superfície do endósteo dos espaços medulares DEMO wwwebookconvertercom O Desenvolvimento do Aparato de Inserção Após a formação da coroa o estrato intermediário e o retículo estrelado do órgão do esmalte desaparecem Os epitélios externo e interno do órgão do esmalte são mantidos e formam o epitélio reduzido do esmalte Sua porção apical constitui a bainha epitelial de Hertwig que vai continuar a crescer apicalmente e que determina a forma da raiz Antes do início da formação de raiz a bainha se dobra horizontalmente na altura da futura junção amelocementária estreitando assim a abertura cervical e formando o diafragma epitelial O diafragma epitelial separa o folículo da papila dental Assim que a formação da dentina radicular tem início a bainha radicular de Hertwig fragmentase e desaparece parcialmente as células epiteliais restantes formam aglomerados ou fitas conhecidas como restos epiteliais de Malassez Fig 137 A Em dentes multirradiculares o diafragma epitelial cresce de tal maneira que extensões em formato de língua desenvolvemse horizontalmente demarcando os espaços para a formação de cada uma das futuras raízes O papel da bainha radicular epitelial de Hertwig no desenvolvimento radicular especialmente no que se refere à iniciação da cementogênese tornouse um foco de pesquisa271 Com base em diversos estudos tornouse amplamente aceito que existe um período transiente de secreção de proteínas p ex sialoproteína óssea osteopontina amelina pelas células da bainha radicular epitelial de Hertwig3885 Além disso estudos demonstraram que fatores de crescimento e diferenciação podem desempenhar algumas funções no desenvolvimento dos tecidos periodontais que formam o aparelho de inserção Por fim pesquisas demonstraram que as células foliculares dentárias pluripotentes podem se diferenciar em osteoblastos cementoblastos e fibroblastos periodontais241 Cemento A ruptura da bainha radicular de Hertwig permite que as células mesenquimais do folículo dental entrem em contato com a dentina onde formam uma camada contínua de cementoblastos Com base em DEMO wwwebookconvertercom estudos imunoquímicos e ultraestruturais Thomas270 e outros35165 especularam que cementoblastos podem ter uma origem epitelial ou seja das células da bainha epitelial radicular de Hertwig tendo sofrido uma transição epitéliomesenquimal A formação do cemento é iniciada com a deposição de uma malha de fibras colágenas dispostas irregularmente e distribuídas esparsamente em uma substância fundamental ou matriz denominada précemento ou cementoide Este evento é seguido por uma fase de maturação da matriz que subsequentemente mineralizase para formar o cemento Cementoblastos que estão inicialmente separados do cemento por um cementoide não calcificado tornamse aprisionados no interior da matriz e passam a ser denominados cementócitos Os cementócitos permanecem viáveis de um modo semelhante aos osteócitos Uma camada de tecido conjuntivo conhecida como saco dental rodeia o órgão do esmalte e inclui a bainha epitelial à medida que esta se desenvolve A zona que fica imediatamente em contato com o órgão dental e contínua ao ectomesenquima da papila dental é chamada folículo dental262263266 e consiste em fibroblastos indiferenciados Ligamento Periodontal À medida que a coroa se aproxima da mucosa oral durante a erupção dentária os fibroblastos tornamse ativos e começam a produzir fibrilas de colágeno Inicialmente esses fibroblastos não têm uma orientação definida porém rapidamente assumem uma orientação oblíqua em relação ao dente Os primeiros feixes de colágeno aparecem na região imediatamente apical à junção amelocementária e dão origem aos grupos de fibras dentogengivais Com a progressão da erupção dentária fibras oblíquas adicionais surgem e ligamse aos novos cemento e osso As fibras transeptais e da crista alveolar formamse somente quando o dente erupciona na cavidade bucal A deposição do osso alveolar ocorre simultaneamente com a organização do ligamento periodontal250 Estudos em macacos demonstraram que durante a erupção as fibras de Sharpey emergentes do cemento aparecem primeiramente e na sequência surgem as fibras de Sharpey emergentes do osso107 As fibras de Sharpey que emergem do osso aparecem em menor número e são mais espaçadas do que aquelas que emergem a partir do cemento Numa fase posterior fibras alveolares estendemse na zona DEMO wwwebookconvertercom intermediária para se unirem às fibras alongadas do cemento e a fim de obter sua orientação espessura e resistência em resposta à função oclusal Investigações iniciais sugeriram que as fibras individuais não eram contínuas porém constituídas por duas partes separadas que se tornavam unidas num ponto médio entre o cemento e o osso em uma zona intermédia denominada plexo intermediário O plexo foi relatado no ligamento periodontal de incisivos de crescimento contínuo porém não foi identificado em dentes posteriores de roedores119177300 O plexo também foi descrito como presente em dentes em processo de erupção ativa em humanos e macacos107 porém como ausente em dentes que alcançam o contato oclusal O rearranjo das extremidades das fibras no plexo ocorre supostamente para permitir que a erupção dos dentes ocorra sem que seja necessária a incorporação de novas fibras no dente e no osso alveolar propriamente dito177 A existência deste plexo no entanto não foi confirmada por dados de radioautografia e outros estudos e é considerada um artefato microscópico232 O ligamento periodontal em desenvolvimento e o ligamento periodontal maduro contêm células tronco indiferenciadas que conservam o potencial para se diferenciarem em osteoblastos cementoblastos e fibroblastos172 Osso Alveolar Pouco antes da mineralização os osteoblastos iniciam a produção de vesículas de matriz Essas vesículas contêm enzimas p ex fosfatase alcalina que auxiliam no processo inicial de nucleação dos cristais de hidroxiapatita Conforme estes cristais crescem e se desenvolvem eles formam nódulos ósseos coalescentes Estes nódulos juntamente com as fibras colágenas não orientadas de crescimento rápido formam a infraestrutura de tecido ósseo fasciculado e do primeiro osso formado nos alvéolos Mais tarde o osso lamelar é formado pela deposição e remodelação óssea e pela secreção de camadas concêntricas de fibras colágenas2829 Os cristais de hidroxiapatita estão geralmente alinhados com seus longos eixos paralelos entre as fibras de colágeno e parecem ser depositados sobre e no interior das fibras de colágeno do osso lamelar maduro Deste modo a matriz óssea é capaz de resistir a tensões mecânicas extremas aplicadas durante o funcionamento O osso alveolar se desenvolve em torno de cada folículo dental durante a odontogênese Quando um dente decíduo é esfoliado seu DEMO wwwebookconvertercom osso alveolar é reabsorvido O dente permanente sucessor se move no lugar e desenvolve seu próprio osso alveolar a partir de seu próprio folículo dental Conforme a raiz dentária se forma e os tecidos circundantes se desenvolvem e maturam o osso alveolar se funde com o osso basal de desenvolvimento separado e os dois se tornam uma estrutura contínua Apesar de os ossos alveolar e basal terem origens intermediárias diferentes ambos são em última análise derivados do ectomesênquima da crista neural A mineralização do osso basal da mandíbula iniciase na saída do nervo mental a partir do forame mental enquanto a mineralização do osso basal da maxila iniciase na saída do nervo infraorbital a partir do forame infraorbital Migração Fisiológica dos Dentes O movimento dentário não termina quando a erupção ativa é concluída e o dente está em oclusão funcional Com o tempo e o desgaste as áreas de contato interproximais dos dentes são achatadas e os dentes tendem a se mover em direção mesial Este processo é chamado de migração mesial fisiológica Aos 40 anos de idade este processo resulta em uma redução de cerca de 05 cm no comprimento da arcada dentária medida da linha média em direção aos terceiros molares O osso alveolar é reconstruído de acordo com a migração mesial fisiológica dos dentes Enquanto a reabsorção óssea tornase aumentada nas áreas de pressão ao longo da superfície mesial dos dentes novas camadas de osso fasciculado são depositadas nas zonas de tensão sobre as superfícies distais Fig 155 DEMO wwwebookconvertercom Forças Externas e o Periodonto O periodonto existe com o objetivo de suportar os dentes durante a função e depende dessa estimulação funcional para garantir a manutenção de sua estrutura portanto um equilíbrio constante e sensível está presente entre as forças externas e as estruturas periodontais O osso alveolar sofre constante remodelação fisiológica em resposta às forças externas particularmente às forças oclusais Osso é removido de áreas onde não é mais necessário e depositado nas áreas com novas demandas funcionais A parede do alvéolo reflete a capacidade de resposta do osso alveolar às forças externas Osteoblastos e osteoide recémformados revestem os alvéolos em áreas de tensão enquanto osteoclastos e reabsorção óssea são observados em áreas de pressão As forças exercidas sobre o dente também influenciam o número a densidade e o alinhamento das trabéculas do osso medular As trabéculas ósseas são alinhadas de acordo com o direcionamento das forças de tração e tensões de compressão a fim de proporcionar uma resistência máxima às forças oclusais com um mínimo de substância óssea100247 Fig 161 Quando as forças são aumentadas as trabéculas do osso esponjoso aumentam em número e em espessura e um tecido ósseo pode ser adicionado à superfície externa das corticais vestibular e lingual DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 161 Trabeculado ósseo realinhado perpendicularmente à raiz mesial de um molar inclinado Um estudo demonstrou que a presença de antagonistas com força oclusal e a gravidade da doença periodontal aumentam a extensão da reabsorção do tecido periodontal66 O ligamento periodontal também depende de estímulos funcionais para preservar sua estrutura Dentro de limites fisiológicos o ligamento periodontal pode acomodar demandas funcionais aumentadas mediantee seu alargamento Tabela 12 espessamento dos feixes de fibras colágenas e aumento no diâmetro e número das fibras de Sharpey Forças que excedem a capacidade de adaptação do periodonto produzem uma lesão denominada trauma de oclusão O diagnóstico do trauma de oclusão é confirmado com base em aspectos histológicos de modo que o cirurgiãodentista é desafiado a usar indicadores clínicos e radiográficos substitutos em uma tentativa de estabelecer o seu diagnóstico111 Cap 20 Tabela 12 Comparação da Espessura do Ligamento Periodontal em Dentes com e sem Função em um Homem de 38 Anos de Idade DEMO wwwebookconvertercom Modificado de Kronfeld R J Am Dent Assoc 181242 1931 Quando as forças oclusais são reduzidas o número e a espessura das trabéculas também o são64 O ligamento periodontal também atrofia e aparece mais fino as fibras são reduzidas em número e densidade perdendo sua orientação11208 e finalmente orientamse paralelamente à superfície da raiz Fig 162 Este fenômeno é chamado de atrofia por desuso ou atrofia por falta de uso Nesta condição o cemento pode permanecer inalterado64 ou se apresentar espessado e a distância da junção amelocementária à crista óssea alveolar está aumentada204 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 162 Ligamento periodontal P atrófico em um dente sem função Note a borda afilada do osso alveolar B indicativa de reabsorção C Cemento A função oclusal reduzida provoca alterações na microvasculatura do periodonto como a oclusão e a diminuição do número de vasos sanguíneos121 Por exemplo Murrell et al187 relataram que a aplicação e a remoção de forças ortodônticas produzem alterações significativas no número e na densidade de vasos sanguíneos Entretanto não há explicações baseadas em evidências para determinar por que essas forças produzem mudanças no número de vasos sanguíneos Acreditase que a movimentação dentária ortodôntica seja o resultado da remodelação óssea em locais específicos sem a presença da inflamação É reconhecido que as forças de tensão estimulam a atividade dos osteoblastos e a formação óssea enquanto as forças de compressão promovem a atividade osteoclástica251 DEMO wwwebookconvertercom Vascularização das Estruturas de Suporte O suprimento sanguíneo das estruturas de suporte do dente é derivado das artérias alveolares inferiores e superiores para a mandíbula e maxila atingindo o ligamento periodontal por três fontes vasos apicais vasos que penetram o osso alveolar e vasos que fazem anastomoses na gengiva63 Os ramos dos vasos apicais suprem a região apical do ligamento periodontal antes de entrarem na polpa dental Os vasos transalveolares são ramos dos vasos intrasseptais que perfuram a lâmina cribriforme e entram no ligamento periodontal Os vasos intrasseptais continuam e vascularizam a gengiva esses vasos gengivais por sua vez anastomosamse com os vasos do ligamento periodontal em sua região cervical84 Os vasos do ligamento periodontal são contidos nos espaços intersticiais do tecido conjuntivo frouxo entre as fibras principais onde estão conectados formando um plexo em forma de rede que segue longitudinalmente e mais próximo do osso do que do cemento54 Figs 163 e 164 O suprimento sanguíneo aumenta da região dos incisivos em direção à área dos molares em dentes unirradiculares é maior no terço cervical seguido do terço apical e por último do terço médio já nos dentes multirradiculares o suprimento é igual nos terços apical e médio é ligeiramente maior nas faces mesial e distal do que na vestibular e lingual e é maior nas faces mesiais de molares inferiores do que nas faces distais33 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 163 Suprimento vascular do periodonto de um macaco perfusão com tinta nanquim Note os vasos longitudinais no ligamento periodontal e as artérias alveolares que passam pelos canais entre a medula óssea M e o ligamento periodontal D Dentina Cortesia do Dr Sol Bernick Los Angeles DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 164 Suprimento vascular do ligamento periodontal em molar de rato visto por microscopia eletrônica de varredura após perfusão com plástico e corrosão do tecido Zonas média e apicais do ligamento periodontal são mostradas com vasos sanguíneos que correm longitudinais do ápice abaixo para a gengiva acima vasos perfurantes que entram no osso b e muitas ligações transversais pontas das setas Vasos apicais a formam uma cobertura que se conecta com os vasos pulpares Cortesia de NJ Selliseth and K Selvig University of Bergen Norway O suprimento vascular para o osso entra nos septos interdentais pelos canais nutrientes juntamente com veias nervos e vasos linfáticos Arteríolas dentais que também se ramificam das artérias alveolares afluem pelo ligamento periodontal e alguns pequenos ramos entram nos espaços medulares do osso pelas perfurações na lâmina cribriforme Pequenos vasos que emanam do osso compacto vestibular e lingual também entram na medula e no osso esponjoso A drenagem venosa do ligamento periodontal acompanha o suprimento arterial Vênulas recebem o sangue por meio de uma rede capilar abundante Além disso notamse anastomoses arteriovenosas nos capilares que são vistas com maior frequência nas regiões apicais e interradiculares cuja importância permanece desconhecida Os linfáticos complementam o sistema de drenagem venosa Canais linfáticos que drenam a região logo abaixo do epitélio juncional passam para o ligamento periodontal e acompanham os vasos sanguíneos da região periapical42 De lá eles atravessam o osso alveolar até o canal alveolar inferior na mandíbula ou o canal infraorbitário na maxila antes de se dirigirem aos nódulos linfáticos DEMO wwwebookconvertercom submaxilares Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Ainamo J Löe H Anatomical characteristics of gingiva a clinical and microscopic study of the free and attached gingiva J Periodontol 1966 375 Bernick S Innervation of the teeth and periodontium Dent Clin North Am 1959 503 Carranza F A Carranza F A Jr The management of the alveolar bone in the treatment of the periodontal pocket J Periodontol 1956 2729 Gottlieb B Biology of the cementum J Periodontol 1942 1313 Grant D Bernick S Formation of the periodontal ligament J Periodontol 1972 4317 Listgarten M A The ultrastructure of human gingival epithelium Am J Anat 1964 11449 Orban B Tissue changes in traumatic occlusion J Am Dent Assoc 1928 152090 Schroeder H E Listgarten M A The gingival tissues the architecture of periodontal protection Periodontol 2000 1997 1391 Selvig K A The fine structure of human cementum Acta Odontol Scand 1965 23423 Tarnow D P Magner A W Fletcher P The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla J Periodontol 1992 63995 Ten Cate A R The development of the periodontium In Melcher AH Bowen WH eds Biology of the periodontium New York Academic Press 1969 Turesky S Glickman I Litwin T A histochemical evaluation of normal and inflamed human gingivae J Dent Res 1951 30792 Weinmann J P Sicher H Bone and bones fundamentals of bone biology ed 2 St Louis Mosby 1955 Zander H A Hurzeler B Continuous cementum apposition J Dent Res 1958 371035 Uma descrição detalhada da histologia pode ser encontrada em Schroeder HE The periodontium New York 1986 SpringerVerlag e em Biological structure of the normal and diseased periodontium Periodontol 2000 131 1997 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 2 DEMO wwwebookconvertercom O Envelhecimento e o Periodonto Ian Needleman CONTEÚDO DO CAPÍTULO Efeitos do Envelhecimento no Periodonto Efeitos do Envelhecimento na Progressão das Doenças Periodontais O Envelhecimento e a Resposta ao Tratamento Periodontal DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 2 DEMO wwwebookconvertercom O Envelhecimento e o Periodonto Ian Needleman CONTEÚDO DO CAPÍTULO Efeitos do Envelhecimento no Periodonto Efeitos do Envelhecimento na Progressão das Doenças Periodontais O Envelhecimento e a Resposta ao Tratamento Periodontal O aumento geral da consciência sobre os cuidados com a saúde e os avanços na odontologia preventiva promoveram um declínio da perda de dentes em todas as faixas etárias da população O aumento na expectativa de vida e as melhores condições de saúde da população idosa podem implicar uma alteração na demanda por tratamento periodontal neste grupo de indivíduos e potencialmente um aumento substancial na terapia periodontal de suporte Consequentemente é fundamental compreender e conhecer o impacto do envelhecimento no periodonto Este capítulo apresenta primeiramente uma revisão da literatura sobre os efeitos primários do envelhecimento nos tecidos periodontais e na sequência examina aspectos mais gerais do envelhecimento e seus possíveis efeitos no resultado da terapia periodontal A base da evidência científica apresenta muitas falhas o que torna difícil estabelecer conclusivamente o efeito do envelhecimento no periodonto Entre essa falhas destacamse inconsistência na definição de um grupo de pacientes idosos exclusões inadequadas de pacientes idosos portadores de doenças sistêmicas que podem modificar os achados do estudo e tentativas de extrapolar resultados encontrados em estudos préclinicos com modelos animais Neste capítulo os efeitos do envelhecimento no periodonto serão limitados a uma DEMO wwwebookconvertercom revisão restrita das possíveis mudanças biológicas e microbiológicas para leitura adicional sobre os efeitos do envelhecimento no paciente odontológico e com doença periodontal consulte Lamster e Northridges Improving Oral Health for the Elderly an Interdisciplinary Approach Springer 2008 New York O leitor deve estar ciente de que esse capítulo exclui muitos fenômenos importantes associados à idade incluindo reduções nas habilidades cognitivas e motoras do indivíduo idoso as quais podem ter um impacto direto no manejo do paciente periodontal Esses pontos serão discutidos mais detalhadamente no Capítulo 39 Desde que esse capítulo foi escrito pela primeira vez há 14 anos o número de novas pesquisas sobre o efeito do envelhecimento no periodonto não aumentou substancialmente Novas técnicas de genética e biologia molecular altamente sensíveis estão sendo empregadas em pesquisa laboratorial relacionada e a introdução dessas ferramentas está começando a gerar uma nova percepção sobre os reais efeitos da idade sobre o periodonto Provavelmente essas metodologias serão consideradas frutíferas no futuro Apesar dos dados limitados sobre o efeito do envelhecimento no periodonto muitos esforços e recursos vêm sendo empregados na pesquisa de questões parcialmente relacionadas com este tópico incluindo o efeito da infecção periodontal na saúde geral Cap 28 e o impacto da osteoporose na doença periodontal Cap 38 DEMO wwwebookconvertercom Efeitos do Envelhecimento no Periodonto Epitélio Gengival Afinamento e redução da queratinização do epitélio gengival foram descritos em associação ao envelhecimento46 O significado dessas alterações ainda é desconhecido porém é especulado que elas possam resultar em aumento da permeabilidade gengival para antígenos bacterianos diminuição da resistência ao trauma funcional ou ambos Caso ocorram essas alterações podem influenciar o estado periodontal em longo prazo entretanto outros estudos não encontraram alterações relacionadas com a idade no epitélio gengival de humanos ou cães822 Outras alterações associadas ao envelhecimento incluem o achatamento ou aplainamento das cristas epiteliais e alterações na densidade celular Dados conflitantes a respeito do tempo de cicatrização cirúrgica do epitélio gengival têm sido atribuídos a problemas na metodologia científica51 O efeito do envelhecimento na localização do epitélio juncional tem sido objeto de muita discussão e controvérsia Alguns estudos mostram a migração do epitélio juncional de sua posição original em indivíduos saudáveis p ex sobre o esmalte para uma posição mais apical sobe a superfície radicular com simultâneo estabelecimento da retração gengival8 Entretanto em estudos préclinicos com modelos animais a migração apical do epitélio juncional parece não ocorrer25 Com a progressão da retração gengival seria esperado que a largura da gengiva inserida diminuísse com a idade porém o oposto é observado23 Alternativamente a migração apical do epitélio juncional sobre a superfície radicular pode ser causada pela erupção dental passiva a qual ocorre numa tentativa de restabelecer o contato oclusal com os dentes antagonistas após episódios de perda de estrutura dentária devido à atrição Fig 21 O consenso é que a retração gengival não é um processo fisiológico inevitável do envelhecimento mas pode ser explicada pelo efeito cumulativo de episódios de inflamação ou trauma sobre o periodonto68 Fig 22 isto será discutido com mais detalhes adiante neste capítulo Alterações associadas ao envelhecimento na expressão de genes apoptóticos foram descritas em primatas não humanos17 Esses achados devem ser DEMO wwwebookconvertercom confirmados no futuro para que o potencial impacto do envelhecimento na homeostasia do tecido gengival e na patogênese da doença periodontal seja mais bem compreendido FIGURA 21 Diagrama mostrando a relação da margem gengival com a coroa e a superfície radicular A Relação normal na qual a margem gengival está posicionada 1 a 2 mm coronários à junção esmalte cemento B Desgaste da borda incisal e erupção dental contínua A posição da margem gengival permaneceu inalterada na mesma posição de A Neste caso a superfície radicular está exposta e a retração gengival tornase evidente A largura da gengiva inserida não foi alterada C Desgaste da borda incisal e erupção dental contínua A margem gengival assumiu uma posição mais coronária com a erupção do dente Neste caso todo o complexo dentoalveolar moveuse coronalmente levando ao aumento da largura da gengiva inserida D Ausência de desgaste clinicamente evidente da borda incisal A margem gengival migrou apicalmente e a retração gengival tornouse evidente A largura da gengiva inserida encontrase reduzida DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 22 Três cenários clínicos que ilustram variações da posição da margem gengival em função da idade A Sobreerupção extrusão associada à retração gengival em um indivíduo idoso paciente do sexo feminino com 68 anos com retrações gengivais generalizadas e histórico de doença periodontal periodontite previamente tratada Note a sobreerupção dos dentes anteroinferiores e desgaste dental relacionado por hábitos de higiene oral B Radiografias da paciente ilustrada em A C Sobreerupção extrusão sem retração gengival num indivíduo idoso paciente do sexo feminino com 72 anos sem histórico de doença periodontal periodontite porém com acentuado desgaste e sobreerupção dos dentes anteroinferiores D Retrações graves em indivíduo jovem paciente do sexo masculino com 32 anos sem histórico de doença periodontal periodontite A retração resultou do trauma mecânico associado à escovação sobre um periodonto de biotipo fino Tecido Conjuntivo Gengival O aumento da idade resulta em um tecido conjuntivo gengival mais grosseiro e denso54 Alterações quantitativas e qualitativas no colágeno foram descritas em associação ao envelhecimento Essas alterações incluem aumento da taxa de conversão do colágeno solúvel em insolúvel e elevação da resistência mecânica e da temperatura de denaturação Essas alterações sugerem maior estabilidade do colágeno nesse grupo de pacientes devido a modificações na conformação macromolecular do colágeno29 Desta forma ainda que a síntese de DEMO wwwebookconvertercom colágeno diminua em função da idade um conteúdo aumentado de colágeno é encontrado nos tecidos gengivais de animais mais velhos82951 Ligamento Periodontal Alterações no ligamento periodontal decorrentes do envelhecimento são várias e incluem diminuição do número de fibroblastos e irregularidades estruturais à semelhança das alterações observadas no tecido conjuntivo gengival82951 Outros achados incluem a redução da produção de matriz orgânica e de restos epiteliais e aumento na quantidade de fibras elásticas51 Resultados conflitantes foram reportados em relação à variação da espessura do ligamento periodontal em modelos humanos e animais Embora uma variação verdadeira possa existir ela provavelmente reflete o estado funcional dos dentes estudados visto que a espessura do ligamento periodontal irá diminuir se o dente não estiver em oclusão p ex hipofunção ou aumentar em resposta a forças oclusais excessivas sobrecarga oclusal2951 Ambas as situações são comumente observadas e podem ser antecipadas como resultado da perda de dentes na população idosa Esses efeitos também podem explicar a variabilidade dos achados de estudos que reportaram alterações qualitativas no ligamento periodontal O reconhecimento de que o ligamento periodontal possui um papel critico no metabolismo do osso alveolar propriamente dito impulsionou a investigação da função do ligamento periodontal na manutenção da saúde periodontal e na patogênese da periodontite Uma abordagem para investigar o papel do ligamento periodontal nesses processos é o exame dos mediadores da homeostase óssea como o ligante do receptor do fator nuclear kappa B RANKL e a osteoprotegerina OPG O RANKL é largamente conhecido por seu papel na ativação de osteoclastos enquanto a OPG antagoniza a ligação de RANKL promovendo desta maneira um equilíbrio homeostático A interação entre citocinas em particular da família das interleucinas ILs tem sido amplamente estudada no contexto da patogênese da doença periodontal Algumas interleucinas são mediadoras potentes da inflamação p ex IL1 enquanto outras promovem a remissãoresolução de processos inflamatórios p ex IL4 IL10 Desta forma a avaliação do equilíbrio entre esses processos homeostáticos seria de grande mérito na determinação de DEMO wwwebookconvertercom possíveis alterações negativas no periodonto Essa estratégia parece ter capacidade preditiva para a destruição de tecidos mineralizados em pacientes com artrite reumatoide16 Um estudo comparativo recente encontrou maior expressão gênica para citocinas próinflamatórias nas células do ligamento periodontal derivadas de indivíduos idosos 60 anos do que nas células do ligamento periodontal de indivíduos mais jovens 15 a 20 anos7 Esse achado tem sido interpretado como uma alteração associada ao envelhecimento porém ainda permanece desconhecido se o envelhecimento seria a causa ou o efeito38 Entretanto além dos aumentos nos níveis de expressão gênica de citocinas inflamatórias como IL1 e IL6 os níveis de OPG também são elevados em pacientes idosos Especulase que este aumento de OPG possa ser uma resposta homeostática ao aumento dos níveis de proteínas inflamatórias7 A efetividade desse mecanismo homeostático poderia explicar por que um aumento na resposta inflamatória não é acompanhado de maior destruição dos tecidos periodontais em indivíduos idosos A taxa de proliferação das células do ligamento periodontal é reduzida com o envelhecimento o que sugere uma redução do potencial de reparo em indivíduos idosos no entanto esse impacto parece não ter implicância clínica53 Futuras pesquisas pautadas na caracterização das células do ligamento periodontal de indivíduos diagnosticados com periodontite serão importantes para desvendar a potencial relação entre o envelhecimento e as alterações das células do ligamento periodontal Cemento Existe algum consenso a respeito dos efeitos do envelhecimento sobre o cemento Um aumento na largura do cemento que pode ser de cinco a dez vezes a espessura inicial é um achado comum e não surpreendente com o aumento da idade8 pois a deposição de cemento continua após a erupção dental O aumento na espessura do cemento é maior no terço apical das raízes e na face lingual51 Apesar de o cemento ter uma capacidade limitada para remodelação o acúmulo de lacunas de reabsorção explica o aumento de irregularidades superficiais18 Osso Alveolar As alterações morfológicas no osso alveolar relacionadas com o DEMO wwwebookconvertercom envelhecimento espelham aquelas observadas em outros sítios ósseos Achados mais específicos ao periodonto incluem superfícies ósseas mais irregulares e inserção menos regular de fibras colágenas51 Embora a idade seja considerada um fator de risco para a redução da massa óssea em pacientes com osteoporose ela não é causadora devendo portanto ser distinguida do processo fisiológico do envelhecimento21 Em discordância com diversas observações sobre alterações ósseas relacionadas com o envelhecimento a taxa de cicatrização óssea em alvéolos de extração parece não ser afetada pela idade4 Com efeito o sucesso de implantes osseointegrados que depende de respostas de cicatrização intactas também não parece estar relacionado com a idade8 entretanto contrapõese a essas observações o achado recente de que preparados de enxertos ósseos osso liofilizado seco e congelado de doadores com mais de 50 anos possuem um potencial osteogênico significativamente menor do que o encontrado em materiais de enxerto provenientes de doadores mais jovens45 O possível significado desse fenômeno nas respostas normais de cicatrização óssea necessita ser investigado Placa Bacteriana Alguns estudos sugerem que o acúmulo de placa dentogengival aumenta com a idade20 o que pode ser explicado por um aumento da superfície dos tecidos mineralizados resultante da retração da margem gengival e pelas características da superfície radicular exposta como um substrato para a formação de placa que difere das observadas no esmalte Em oposição outros estudos não encontraram diferenças na quantidade de placa em função da idade Essa contradição pode ser explicada pelos limites diferentes de idade dos grupos experimentais com graus variáveis de retração gengival e exposição da superfície radicular Quanto à placa supragengival não foram demonstradas diferenças qualitativas reais em sua composição20 Já para a placa subgengival enquanto um estudo demonstrou microbiota subgengival semelhante à microbiota normal outro relatou um aumento generalizado no número de bacilos entéricos e pseudomonas em adultos com mais idade3439 Mombelli sugere cautela na interpretação desse achado devido ao aumento dessas espécies na cavidade oral de adultos idosos32 Especulase que uma mudança associada à idade ocorra em relação à relativa importância da presença de certos patógenos periodontais na cavidade oral especificamente DEMO wwwebookconvertercom um aumento do papel da Porphyromonas gingivalis e uma diminuição da função da Aggregatibacter actinomycetemcomitans Entretanto a tarefa de diferenciar os verdadeiros efeitos do envelhecimento das alterações nos determinantes ecológicos para as bactérias bucais será uma tarefa difícil Esse tópico foi considerado mais detalhadamente em um artigo de revisão recentemente publicado32 Outra abordagem para investigar alterações microbiológicas seria conduzir estudos intervencionais e examinar o impacto de intervenções específicas sobre a microbiota Entre indivíduos com 60 e 75 anos a prevalência de P gingivalis Tanerella forsythia Treponema denticola A actinomycetemcomitans e Prevotella intermedia foi alta e não apresentou correlação com os níveis de profundidade de sondagem42 entretanto é possível que os níveis elevados desses organismos estejam associados a características específicas da população estudada visto que a maioria era de indivíduos idosos de camadas sociais de baixa renda e sem histórico de cuidados odontológicos recentes O uso prolongado cinco anos de um enxaguatório de clorexidina a 012 não promoveu reduções nas proporções de microrganismos em pacientes com perda óssea alveolar quando em comparação com o uso de um placebo possivelmente devido à frequência de uso do enxaguatório ter sido inferior a uma vez por dia Respostas Imunológicas e Inflamatórias Avanços recentes no estudo dos efeitos do envelhecimento sobre as respostas imunes senescência imunológica modificaram o entendimento desse fenômeno Em particular estudos mais recentes definiram controles mais rígidos ao excluir indivíduos com doenças sistêmicas que sabidamente afetam a resposta imunológica Como resultado o conhecimento atual sugere que a idade tem um efeito muito menor sobre a resposta do hospedeiro do que o anteriormente atribuído2330 Indivíduos jovens e idosos diferem quanto à atividade de células B células T células natural killer e citocinas porém assemelhamse quanto à atividade de macrófagos e neutrófilos McArthur concluiu que a mensuração de indicadores de competência imunológica e inflamatória dentro dos parâmetros testados em um grupo de indivíduos idosos 65 a 75 anos com e sem periodontite sugere que não há evidência de alterações associadas à idade na resposta do hospedeiro correlacionada com a periodontite30 Contrariamente estudos laboratoriais recentes demonstraram que a DEMO wwwebookconvertercom expressão de mediadores próinflamatórios12 e a resposta imune inata19 sofrem alterações com o processo de envelhecimento Essas alterações teriam o potencial de alterar o curso da doença periodontal eou a função antimicrobiana entretanto a relevância clínica desses achados ainda não foi confirmada Diferenças na resposta inflamatória associadas à idade foram demonstradas em indivíduos com gengivite e serão discutidas a seguir neste capítulo Em relação às respostas inflamatórias sistêmicas a proteína C reativa PCR é uma proteína de fase aguda amplamente reconhecida como um marcador de estresse inflamatório e resposta a infecções bacterianas47 A análise dos níveis de PCR no soro de pacientes entre 60 e 75 anos com doença periodontal progressiva ou estável não progressiva revelou que os níveis de PCR estão aumentados naqueles com doença periodontal progressiva e sem outra doença sistêmica50 Esse achado sugere que a carga ou estresse inflamatório podem ser investigados em função dos níveis séricos de PCR embora uma crescente evidência indique que o nível sérico de PCR isoladamente pode não ser um marcador altamente confiável em pacientes idosos43 A nutrição é também um importante modulador das respostas imunológicas e inflamatórias O interesse científico neste tema está crescendo rapidamente tanto na medicina como na periodontia11 A nutrição tem sido estudada extensivamente na medicina geriátrica devido às alterações no consumo nutricional que ocorrem com a idade Desta forma é de interesse o impacto das alterações nutricionais como possível fator de risco para o desenvolvimento e progressão das doenças periodontais Resultados recentes apontam para uma possível associação negativa entre os níveis séricos de folato e a periodontite Após o ajuste para os fatores de confusão conhecidos baixos níveis séricos de folato em adultos dentados com mais de 60 anos foram associados a níveis mais graves de periodontite56 Esses dados transversais não confirmam a existência de relação causal entre os níveis séricos de folato e a doença periodontal destrutiva contudo o reconhecido efeito protetor do folato na prevenção de doenças crônicas inflamatórias p ex doença cardiovascular31 oferece plausibilidade biológica para uma potencial relação que merece ser avaliada por estudos prospectivos Em resumo embora existam controvérsias a literatura demonstra que algumas alterações associadas à idade são evidentes tanto no periodonto como na resposta do hospedeiro A implicância e o significado dessas alterações na progressão da doença periodontal ou DEMO wwwebookconvertercom na resposta do adulto idoso ao tratamento periodontal serão discutidos mais adiante DEMO wwwebookconvertercom Efeitos do Envelhecimento na Progressão das Doenças Periodontais Em um estudo clássico de gengivite experimental indivíduos tratados com sessões frequentes de profilaxias dentárias foram mantidos livres de placa e inflamação Na sequência os indivíduos abstiveramse de qualquer medida de higiene oral por três semanas para permitir o desenvolvimento da gengivite28 Neste modelo experimental a comparação do desenvolvimento da gengivite em indivíduos jovens e idosos demonstrou uma resposta inflamatória mais intensa nos idosos Resultados semelhantes foram também observados em estudos de gengivite experimental em cães8131420 No grupo de indivíduos idosos 65 a 80 anos notouse um aumento no tecido conjuntivo infiltrado bem como do fluxo do fluido gengival e maior índice gengival1314 Entretanto esses achados não foram reproduzidos em outros estudos que não encontraram diferenças entre os grupos de indivíduos jovens e idosos A discrepância entre os resultados pode ser explicada pela pequena diferença de idade entre os indivíduos do grupo experimental jovem e do idoso55 entretanto de maneira intrigante no período inicial do estudo quando um ótimo estado de saúde gengival foi estabelecido em resposta à ausência de placa indivíduos idosos apresentaram mais inflamação do que os jovens1314 A expressão envelhecendo com dentes getting long in the tooth revela a crença disseminada de que a idade está inevitavelmente associada ao aumento da perda da inserção conjuntival entretanto essa observação pode simplesmente refletir o efeito cumulativo da exposição a um número de processos potencialmente destrutivos Essas exposições incluem periodontite associada à placa trauma mecânico crônico de escovação danos iatrogênicos associados a odontologia restauradora inadequada e repetidas sessões de raspagem e alisamento radicular O efeito dessas exposições tem apenas um resultado a perda da inserção periodontal52 Em uma tentativa de diferenciar os efeitos isolados do envelhecimento desses outros processos vários estudos foram delineados para eliminar os fatores de confusão e caracterizar mais claramente o verdadeiro papel do envelhecimento como fator de risco para a periodontite Fator de risco é definido como qualquer característica comportamento ou exposição associados a uma DEMO wwwebookconvertercom determinada doença A relação não é necessariamente causal em sua natureza Alguns fatores de risco se causais podem ser modificados para reduzir o risco de início e progressão da doença periodontal como cessação do tabagismo ou melhora da higiene oral enquanto outros não podem ser modificados como os fatores genéticos15 A conclusão desses estudos é extremamente consistente e demonstra que o efeito da idade é negligível ou associado somente a um pequeno e clinicamente insignificante aumento do risco de perda de suporte periodontal1027353940 Desta forma enquanto a higiene oral deficiente é um fator importante para a ocorrência da periodontite com razão de chance RC de 2052 a RC para idade e periodontite é 1241 Do mesmo modo o fumo também tem uma influência bem maior do que a idade na patogênese da periodontite portanto acreditase que a idade não seja um fator de risco verdadeiro sendo um pano de fundo ou um fator associado à periodontite39 O entendimento da base genética para a suscetibilidade às formas graves de periodontite enfatiza a importância primordial da placa do tabagismo e da idiossincrasia genética na determinação das variações da gravidade da doença periodontal entre indivíduos24 No entanto um estudo longitudinal de pacientes japoneses idosos 70 anos com periodontite não tratada indicou que 296 de 394 indivíduos 75 apresentavam pelo menos um sítio com 3 mm ou mais de perda de nível clínico de inserção durante o período observacional de dois anos36 Tabagismo e perda do nível clínico de inserção de 6 mm ou mais no exame inicial foram significativamente associados à progressão da doença DEMO wwwebookconvertercom O Envelhecimento e a Resposta ao Tratamento Periodontal O sucesso do tratamento periodontal requer um cuidadoso controle de placa pelo paciente e meticulosa raspagem e alisamento radicular pelo cirurgiãodentista33 Infelizmente poucos estudos compararam os resultados de um mesmo protocolo de terapia periodontal em grupos de pacientes com diferentes faixas etárias Os poucos estudos que foram conduzidos demonstraram de maneira clara que embora o periodonto sofra alterações histológicas em função do envelhecimento a resposta ao tratamento periodontal cirúrgico e não cirúrgico é semelhante entre indivíduos das mais variadas idades52653 entretanto na ausência de um controle de placa satisfatório a perda do nível de inserção periodontal é inevitável Além disso na ausência de uma terapia de manutenção periodontal efetiva a progressão da doença periodontal é acelerada pelo envelhecimento41 Tentativas de melhorar o controle de placa com o auxílio de meios químicos foram relatadas48 Uma revisão baseada puramente em aspectos biológicos ou fisiológicos indica que o envelhecimento tem um impacto na estrutura e função do periodonto bem como na resposta imunológica natureza e composição da placa bacteriana supra e subgengival Entretanto essas alterações parecem ter um impacto negligível na resposta ao tratamento periodontal O envelhecimento pode afetar outros aspectos importantes do manejo do paciente com doença periodontal p ex risco de cárie radicular44 Cap 39 e essas dificuldades não devem ser subestimadas Um estudo recente identificou que pacientes idosos têm maior adesão ou cooperação terapêutica ao regime de terapia periodontal de suporte do que os mais jovens37 Leituras Sugeridas Amler M H Amler M H Age factor in human alveolar bone repair J Oral Implantol 1993 19138142 Benatti B B Silvqrio K G Casati M Z et al Inflammatory and bonerelated genes are modulated by aging in human periodontal ligament cells Cytokine 2009 46176181 Bryant S R Zarb G A Bryant S R et al Osseointegration of oral implants in older and younger adults Int J Oral Maxillofac Implants 1998 13492499 Burt B A Burt B A Periodontitis and aging reviewing recent evidence J Am Dent Assoc 1994 125273279 DEMO wwwebookconvertercom Chung H Y Lee E K Choi Y J et al Molecular inflammation as an underlying mechanism of the aging process and agerelated diseases J Dent Res 2011 90830840 Garcia R I Nunn M E Dietrich T Risk calculation and periodontal outcomes Periodontol 2000 2009 506577 Hajishengallis G Too old to fight Aging and its toll on innate immunity Mol Oral Microbiol 2010 252537 Needleman I Suvan J Moles D R et al A systematic review of professional mechanical plaque removal for prevention of periodontal diseases J Clin Periodontol 2005 32Suppl 6229282 Newman M G Grinenco V Weiner M et al Predominant microbiota associated with periodontal health in the aged J Periodontol 1978 49553559 Ostan R Bucci L Capri M et al Immunosenescence and immunogenetics of human longevity Neuroimmunomodulation 2008 15224240 DEMO wwwebookconvertercom Referências 1 Abdellatif H M Burt B A Abdellatif H M et al An epidemiological investigation into the relative importance of age and oral hygiene status as determinants of periodontitis J Dent Res 1987 661318 2 Ainamo A Ainamo J Poikkeus R et al Continuous widening of the band of attached gingiva from 23 to 65 years of age J Periodontal Res 1981 16595599 3 Ainamo J Talari A Ainamo J et al The increase with age of the width of attached gingiva J Periodontal Res 1976 11182 188 4 Amler M H Amler M H Age factor in human alveolar bone repair J Oral Implantol 1993 19138142 5 Axelsson P Lindhe J Nystrom B et al On the prevention of caries and periodontal disease Results of a 15year longitudinal study in adults J Clin Periodontol 1991 18182 189 6 Baker D L Seymour G J Baker D L et al The possible pathogenesis of gingival recession A histological study of induced recession in the rat J Clin Periodontol 1976 3208219 7 Benatti B B Silvqrio K G Casati M Z et al J Inflammatory and bonerelated genes are modulated by aging in human periodontal ligament cells Cytokine 2009 46176 181 8 Berglundh T Lindhe J Sterrett J D et al Clinical and structural characteristics of periodontal tissues in young and old dogs J Clin Periodontol 1991 18616623 9 Bryant S R Zarb G A Bryant S R et al Osseointegration of oral implants in older and younger adults Int J Oral Maxillofac Implants 1998 13492499 10 Burt B A Burt B A Periodontitis and aging reviewing recent evidence J Am Dent Assoc 1994 125273279 11 Chapple I L Potential mechanisms underpinning the nutritional modulation of periodontal inflammation J Am Dent Assoc 2009 140178184 12 Chung H Y Lee E K Choi Y J et al Molecular inflammation as an underlying mechanism of the aging process and agerelated diseases J Dent Res 2011 90830840 DEMO wwwebookconvertercom 13 Fransson C Berglundh T Lindhe J et al The effect of age on the development of gingivitis Clinical microbiological and histological findings J Clin Periodontol 1996 23379385 14 Fransson C Mooney J Kinane D F et al Differences in the inflammatory response in young and old human subjects during the course of experimental gingivitis J Clin Periodontol 1999 26453460 15 Garcia R I Nunn M E Dietrich T Risk calculation and periodontal outcomes Periodontol 2009 506577 2000 16 Geusens P P Landewe R B Garnero P et al The ratio of circulating osteoprotegerin to RANKL in early rheumatoid arthritis predicts later joint destruction Arthritis Rheum 2006 5417721777 17 Gonzalez O A Stromberg A J Huggins P M et al Apoptotic genes are differentially expressed in aged gingival tissue J Dent Res 2011 90880886 18 Grant D Bernick S Grant D et al The periodontium of ageing humans J Periodontol 1972 43660667 19 Hajishengallis G Too old to fight Aging and its toll on innate immunity Mol Oral Microbiol 2010 252537 20 HolmPedersen P Agerbaek N Theilade E et al Experimental gingivitis in young and elderly individuals J Clin Periodontol 1975 21424 21 Jeffcoat M K Jeffcoat M K Osteoporosis a possible modifying factor in oral bone loss Ann Periodontol 1998 3312321 22 Karring T Loe H Karring T et al A computerized method for quantitative estimation of the epitheliumconnective tissue interface applied to the gingiva of various age groups Acta Odontol Scand 1973 31241248 23 Kay M MB Immunology and ageing In HolmPedersen P ed Textbook of geriatric dentistry ed 2 Copenhagen Denmark BlackwellWiley 1996 24 Kinane D F Shiba H Hart T C The genetic basis of periodontitis Periodontol 2005 3991117 2000 25 Lindhe J Hamp S E Loe H et al Plaque induced periodontal disease in beagle dogs A 4year clinical roentgenographical and histometrical study J Periodontal Res 1975 10243255 26 Lindhe J Socransky S Nyman S et al Effect of age on DEMO wwwebookconvertercom healing following periodontal therapy J Clin Periodontol 1985 12774787 27 Locker D Slade G D Murray H et al Epidemiology of periodontal disease among older adults a review Periodontol 1998 161633 2000 28 Loe H Theilade E Jensen S B Experimental gingivitis in man J Periodontol 1965 36177 29 Mackenzie I C HolmPedersen P Karring T Age changes in the oral mucous membranes and periodontium In Holm Pedersen P ed Textbook of geriatric dentistry ed 2 Copenhagen Denmark WileyBlackwell 1996 30 McArthur W P Effect of aging on immunocompetent and inflammatory cells Periodontol 1998 165379 2000 31 Mente A de Koning L Shannon H S et al A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease Arch Intern Med 2009 169659669 32 Mombelli A Aging and the periodontal and periimplant microbiota Periodontol 1998 164452 2000 33 Needleman I Suvan J Moles D R et al A systematic review of professional mechanical plaque removal for prevention of periodontal diseases J Clin Periodontol 2005 32Suppl 6229282 34 Newman M G Grinenco V Weiner M et al Predominant microbiota associated with periodontal health in the aged J Periodontol 1978 49553559 35 Norderyd O Hugoson A Grusovin G Risk of severe periodontal disease in a Swedish adult population A longitudinal study J Clin Periodontol 1999 26608615 36 Ogawa H Yoshihara A Hirotomi T et al Risk factors for periodontal disease progression among elderly people J Clin Periodontol 2002 29592597 37 Ojima M Hanioka T Shizukuishi S Survival analysis for degree of compliance with supportive periodontal therapy J Clin Periodontol 2001 2810911095 38 Ostan R Bucci L Capri M et al Immunosenescence and immunogenetics of human longevity Neuroimmunomodulation 2008 15224240 39 Page R C Beck J D Risk assessment for periodontal diseases Int Dent J 1997 476187 DEMO wwwebookconvertercom 40 Papapanou P N Lindhe J Sterrett J D et al Considerations on the contribution of ageing to loss of periodontal tissue support J Clin Periodontol 1991 18611615 41 Papapanou P N Wennstrom J L Grondahl K A 10year retrospective study of periodontal disease progression J Clin Periodontol 1989 16403411 42 Persson G R Yeates J Persson R E et al The impact of a lowfrequency chlorhexidine rinsing schedule on the subgingival microbiota the TEETH clinical trial J Periodontol 2007 7817511758 43 Ramos A M Pellanda L C Gus I et al Inflammatory markers of cardiovascular disease in the elderly Arq Bras Cardiol 2009 92221234 44 Reiker J van der Velden U Barendregt D S et al A cross sectional study into the prevalence of root caries in periodontal maintenance patients J Clin Periodontol 1999 262632 45 Schwartz Z Somers A Mellonig J T et al Ability of commercial demineralized freezedried bone allograft to induce new bone formation is dependent on donor age but not gender J Periodontol 1998 69470478 46 Shklar G The effects of aging upon oral mucosa J Invest Dermatol 1966 47115120 47 Simon L Gauvin F Amre D K et al Serum procalcitonin and Creactive protein levels as markers of bacterial infection a systematic review and metaanalysis Clin Infect Dis 2004 39206217 48 Simons D Brailsford S Kidd E A et al The effect of chlorhexidine acetatexylitol chewing gum on the plaque and gingival indices of elderly occupants in residential homes J Clin Periodontol 2001 2810101015 49 Slots J Feik D Rams T E Age and sex relationships of superinfecting microorganisms in periodontitis patients Oral Microbiol Immunol 1990 5305308 50 Swoboda J R Kiyak H A Darveau R et al Correlates of periodontal decline and biologic markers in older adults J Periodontol 2008 7919201926 51 Van der Velden U Effect of age on the periodontium J Clin Periodontol 1984 11281294 52 American Academy of Periodontology Epidemiology of periodontal diseasereview of the literature Ann Arbor MI DEMO wwwebookconvertercom American Academy of Periodontology 1966 53 Wennstrom J L Treatment of periodontal disease in older adults Periodontol 1998 16106112 2000 54 Wentz F M Maier A W Orban B Age changes and sex differences in the clinically normal gingiva J Periodontol 1952 2313 55 Winkel E G Abbas F Van der Velden U et al Experimental gingivitis in relation to age in individuals not susceptible to periodontal destruction J Clin Periodontol 1987 14499507 56 Yu Y H Kuo H K Lai Y L The association between serum folate levels and periodontal disease in older adults data from the National Health and Nutrition Examination Survey 200102 J Am Geriatr Soc 2007 55108113 DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO II Classificação e epidemiologia das doenças periodontais ESBOÇO Capítulo 3 Classificação das Doenças e Condições que Afetam o Periodonto Capítulo 4 Fundamentos dos Métodos Epidemiológicos da Doença Periodontal Capítulo 4 Fundamentos dos Métodos Epidemiológicos da Doença Periodontal DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 3 DEMO wwwebookconvertercom Classificação das Doenças e Condições que Afetam o Periodonto James E Hinrichs and Georgios Kotsakis CONTEÚDO DO CAPÍTULO Doenças Gengivais Periodontites Doenças Periodontais Necrosantes Abscessos Periodontais Periodontite Associada às Lesões Endodônticas Deformidades e Condições de Desenvolvimento ou Adquiridas Nossa compreensão sobre as causas e a patogênese das doenças e condições bucais está mudando continuamente em função do aumento do conhecimento científico Assim a classificação pode ser mais consistentemente definida pelas diferenças nas manifestações clínicas das doenças e condições elas são clinicamente consistentes e requerem pouco ou algum esclarecimento por meio de testes laboratoriais científicos A classificação apresentada neste capítulo baseiase no consenso internacional mais recentemente aceito sobre as doenças e condições que afetam os tecidos periodontais apresentado e discutido em 1999 no International Workshop for Classification of the Periodontal Diseases organizado pela American Academy of Periondotology AAP5 O Quadro 31 apresenta o sistema de classificação geral e cada doença ou condição é discutida onde se faz necessário algum esclarecimento Em cada caso o leitor é encaminhado para revisões pertinentes sobre o assunto e capítulos DEMO wwwebookconvertercom específicos nos quais os temas serão discutidos mais detalhadamente Quadro 31 Classificação das Doenças e Condições Periodontais Doenças Gengivais Doenças gengivais induzidas por placa Lesões gengivais não induzidas por placa Periodontite Crônica Localizada Generalizada Periodontite Agressiva Localizada Generalizada Periodontite como uma Manifestação de Doença Sistêmica Doenças Periodontais Necrosantes Gengivite ulcerativa necrosante Periodontite ulcerativa necrosante Abscessos do Periodonto Abscesso gengival Abscesso periodontal Abscesso pericoronário Periodontite Associada a Lesões Endodônticas Lesão endodônticaperiodontal Lesão periodontalendodôntica Lesão combinada Condições e Deformidades de Desenvolvimento ou Adquiridas Fatores localizados relacionados aos dentes que predispõe um indivíduo a doenças gengivais induzidas por placa ou periodontite Deformidades e condições mucogengivais ao redor dos dentes Deformidades e condições mucogengivais em rebordos edêntulos Trauma oclusal DEMO wwwebookconvertercom Essas doenças podem ocorrer em um periodonto sem nenhuma perda de inserção ou em um periodonto com perda de inserção prévia que está estável e sem progressão A periodontite crônica pode ser classificada ainda com base na sua extensão e gravidade Como orientação geral a extensão pode ser caracterizada como localizada 30 dos sítios envolvidos ou generalizada 30 dos sítios envolvidos A gravidade pode ser caracterizada com base na quantidade de perda de inserção clínica PIC como a seguir leve 1 ou 2 milímetros de PIC moderada 3 ou 4 mm de PIC e grave 5 milímetros de PIC Dados de Armitage GC Ann Periodontol 41 1999 DEMO wwwebookconvertercom Doenças Gengivais Doenças Gengivais Induzidas pela Placa Dentária A gengivite associada à formação de placa dental é a forma mais comum das doenças gengivais Fig 31 O Quadro 32 descreve as classificações das doenças gengivais A epidemiologia da doença gengival é revisada no Capítulo 4 e as suas causas são discutidas mais detalhadamente nos Capítulos 5 a 13 e em outras partes deste livro1523263940 A gengivite foi previamente caracterizada pela presença de sinais clínicos de inflamação confinados à gengiva e aos dentes associados não demonstrando nenhuma perda de inserção Observou se também que a gengivite afeta a gengiva dos dentes acometidos por periodontite e que perderam inserção mas que receberam tratamento periodontal para estabilizar uma futura perda de fixação Nestes casos tratados a inflamação gengival induzida por placa pode recorrer mas sem qualquer evidência de maior perda de inserção Quadro 32 Doenças Gengivais Doenças Gengivais Induzidas por Placa Essas doenças podem ocorrer em um periodonto sem nenhuma perda de inserção ou em um periodonto com perda de inserção prévia que está estável e sem progressão I Gengivite associada somente à placa dental A Sem contribuição de fatores locais B Com contribuição de fatores locais Quadro 34 II Doenças gengivais modificadas por fatores sistêmicos 1 Gengivite associada à puberdade 2 Gengivite associada ao ciclo menstrual 3 Condições associadas à gravidez a Gengivite b Granuloma piogênico 4 Gengivite associada ao diabetes melito B Associada a discrasias sanguíneas DEMO wwwebookconvertercom 1 Gengivite associada à leucemia 2 Outras III Doenças gengivais modificadas por fármacos A Doenças gengivais influenciadas por fármacos 1 Aumento gengival influenciado por fármacos 2 Gengivite influenciada por fármacos a Gengivite associada a contraceptivo oral b Outros IV Doenças gengivais modificadas por desnutrição A Gengivite associada à deficiência de ácido ascórbico B Outros Lesões Gengivais Não Induzidas por Placa I Doenças gengivais de origem bacteriana específica A Neisseria gonorrhoeae B Treponema pallidum C Espécies de Streptococcus D Outros II Doenças gengivais de origem viral A Infecções por herpesvírus 1 Gengivoestomatite herpética primária 2 Herpes oral recorrente 3 Varicela zóster B Outros III Doenças gengivais de origem fúngica A Infecções por espécies de Candida candidíase gengival generalizada B Eritema gengival linear C Histoplasmose D Outras IV Lesões gengivais de origem genética A Fibromatose gengival hereditária B Outras V Manifestações gengivais de condições sistêmicas A Lesões mucocutâneas 1 Líquen plano 2 Penfigoide 3 Pênfigo vulgar 4 Eritema multiforme DEMO wwwebookconvertercom 5 Lúpus eritematoso 6 Condições induzidas por outros fármacos 7 Outros B Reações alérgicas 1 Materiais restauradores dentários a Mercúrio b Níquel c Acrílico d Outros 2 Reações atribuídas aos seguintes materiais a Pasta de dente ou dentifrícios b Enxaguatórios bucais c Aditivos das gomas de mascar d Alimentos e aditivos 3 Outros VI Lesões traumáticas factícias iatrogênicas ou acidentais A Lesão química B Lesão física C Lesão térmica VII Reações a corpos estranhos VIII Nenhuma causa específica Dados de Holmstrup P Ann Periodontol 420 1999 e Mariotti A Ann Periodontol 47 1999 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 31 A Gengivite relacionada à placa e inflamação marginal e papilar com profundidade de sondagem de 1 a 4 mm e perda de inserção clínica generalizada zero exceto por uma retração observada no dente 44 B Imagens radiográficas do paciente A partir dessas evidências concluiuse que a gengivite induzida pela placa bacteriana pode ocorrer em um periodonto sem perda de inserção ou em um periodonto com perda de inserção prévia porém estável e sem progressão Isto implica que a gengivite pode ser o diagnóstico de tecidos gengivais inflamados associados a um dente sem perda de inserção anterior ou a um dente que tenha já sofrido perda de inserção e óssea ou seja com suporte periodontal reduzido mas que não apresenta perda óssea ou de inserção no momento apesar de a inflamação gengival estar presente Fig 32 Para que este diagnóstico seja realizado registros longitudinais da condição periodontal incluindo nível clínico de inserção devem ser avaliados DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 32 O segundo molar superior exibe inflamação leve na superfície mesiopalatina No entanto a perda de inserção clínica está estabilizada há 15 anos após a realização de um retalho posicionado apicalmente e manutenção periodontal O diagnóstico é um histórico de periodontite moderada mas o caso está em remissão Gengivite Associada Apenas à Placa Dental A doença gengival induzida pela placa é o resultado de uma interação entre os microrganismos encontrados no biofilme da placa dental e tecidos e células inflamatórias do hospedeiro A interação da placa hospedeiro pode ser alterada por efeitos de fatores locais fatores sistêmicos medicamentos e desnutrição sendo que todos podem influenciar na gravidade e duração da resposta Alguns fatores locais além da formação de cálculos retentores de placa na coroa e superfície radicular podem contribuir para a formação da gengivite Cap 7 Esses fatores contribuem devido à sua capacidade de reter os microrganismos da placa e de inibir a sua remoção por meio de técnicas de controle de placa utilizadas pelo paciente Doenças Gengivais Modificadas por Fatores Sistêmicos Os fatores sistêmicos que contribuem para a gengivite como as alterações endócrinas associadas à puberdade Fig 33 o ciclo menstrual a gravidez Fig 34 A e o diabetes podem ser exacerbados como resultado de alterações na resposta inflamatória gengival à placa232539 Essa resposta alterada parece ser o resultado de efeitos de condições sistêmicas nas funções celulares e imunológicas do DEMO wwwebookconvertercom hospedeiro Estas alterações são mais evidentes durante a gravidez quando a prevalência e gravidade da inflamação da gengiva podem aumentar mesmo na presença de níveis baixos de placa As discrasias sanguíneas p ex leucemia podem alterar a função imune por influenciar o equilíbrio normal dos leucócitos imunologicamente competentes que suprem o periodonto Aumento gengival e sangramento são achados comuns que podem estar associados a tecidos gengivais edemaciados e esponjosos o que é causado pela infiltração excessiva de células sanguíneas Fig 35 FIGURA 33 Uma garota de 13 anos de idade com inflamação papilar e marginal exacerbada por hormônios com profundidade de bolsa de 1 a 4 mm com mínima perda de inserção clínica A Vista vestibular B Vista lingual DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 34 A Imagem clínica de um granuloma piogênico em uma mulher grávida de 27 anos de idade B Imagem histopatológica exibindo denso infiltrado inflamatório e vasos proeminentes FIGURA 35 Uma garota de 12 anos de idade com um diagnóstico médico primário de leucemia exibindo gengiva esponjosa e edemaciada Doenças Gengivais Modificadas por Medicações Doenças gengivais que são alteradas por medicamentos estão aumentando em prevalência devido ao aumento do uso de fármacos conhecidos por induzir o aumento gengival Estes incluem medicamentos anticonvulsivantes como a fenitoína fármacos imunossupressores como a ciclosporina Fig 36 e os bloqueadores dos canais de cálcio como a nifedipina Fig 37 o verapamil o DEMO wwwebookconvertercom diltiazem e o valproato de sódio152639 FIGURA 36 Imagens clínicas de um garoto de 9 anos de idade com crescimento gengival exacerbado resultante de um transplante cardíaco e tratamento com ciclosporina FIGURA 37 Imagens clínicas de um crescimento gengival exacerbado após o uso de bloqueador de canal de cálcio para controlar hipertensão O desenvolvimento e a gravidade do aumento gengival em resposta aos fármacos são específicos para cada paciente e pode ser influenciado pelo acúmulo descontrolado de placa bem como por níveis hormonais elevados O aumento da utilização de contraceptivos DEMO wwwebookconvertercom orais por mulheres prémenopausa tem sido associado a maior incidência de inflamação gengival e ao desenvolvimento de aumento gengival que pode ser revertido por meio da descontinuação do contraceptivo oral Doenças Gengivais Modificadas pela Desnutrição As doenças gengivais modificadas pela desnutrição têm recebido atenção por causa das descrições clínicas de uma gengiva sangrante avermelhada edemaciada e brilhante associada à deficiência grave de ácido ascórbico vitamina C ou escorbuto26 As deficiências nutricionais são conhecidas por afetarem a função imunológica e podem alterar a capacidade de autoproteção ou proteção contra alguns dos efeitos prejudiciais de produtos celulares como radicais de oxigênio Infelizmente poucas evidências científicas estão disponíveis para comprovar o papel de deficiências nutricionais específicas no desenvolvimento ou na gravidade da inflamação gengival ou periodontite nos seres humanos Lesões Gengivais Não Induzidas por Placa As manifestações orais de condições sistêmicas que produzem lesões nos tecidos do periodonto são raras Estes efeitos são observados com maior frequência entre os grupos socioeconômicos mais baixos nos países em desenvolvimento e em indivíduos imunocomprometidos20 O penfigoide benigno da mucosa é um exemplo de lesão não induzida por placa sem implicações socioeconômicas A descamação do tecido gengival leva a ulcerações dolorosas da gengiva Fig 38 A e B Anticorpos autoimunes são direcionados contra a membrana basal e a separam do tecido conjuntivo subjacente Fig 38 C e D DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 38 Uma mulher de 62 anos de idade com penfigoide benigno da membrana mucosa A e B Imagens clínicas demonstrando descamação da superfície epitelial C Coloração com hematoxilina e eosina evidenciando a separação do epitélio do tecido conjuntivo D Anticorpos marcados por imunofluorescência na membrana basal Doenças Gengivais de Origem Bacteriana Específica Doenças gengivais de origem bacteriana específica estão aumentando em prevalência especialmente como resultado de doenças sexualmente transmissíveis como a gonorreia Neisseria gonorrhoeae e em menor grau a sífilis Treponema pallidum4146 Lesões orais podem ser o resultado de uma infecção sistêmica ou podem ocorrer por meio de infecção direta A gengivite estreptocócica ou gengivoestomatite é um distúrbio raro que pode se apresentar como um quadro agudo de febre malestar e dor associado à gengiva com inflamação difusa aguda eritematosa e edemaciada com aumento de sangramento e formação ocasional de abscesso gengival As infecções gengivais geralmente são precedidas por tonsilite e estão associadas às infecções por estreptococos do grupo A βhemolítico Doenças Gengivais de Origem Viral Doenças gengivais de origem viral podem ser causadas por vários vírus de ácido desoxirribonucleico e ácido ribonucleico sendo os mais comuns os herpesvírus Fig 39 A e B As lesões estão frequentemente relacionadas a reativação de vírus latentes DEMO wwwebookconvertercom especialmente como resultado da função imune diminuída As manifestações orais da infecção viral foram exaustivamente revisadas2045 Doenças gengivais virais são tratadas com fármacos antivirais tópicos ou sistêmicos Fig 39 C e D FIGURA 39 A e B Homem de 29 anos de idade com infecção herpética primária e inflamação gengival grave C e D Seis semanas após o tratamento com aciclovir sistêmico Doenças Gengivais de Origem Fúngica As doenças gengivais de origem fúngica são relativamente raras em indivíduos imunocompetentes mas ocorrem mais frequentemente em indivíduos imunocomprometidos e em pessoas com a microbiota oral normal que ficou desequilibrada pela utilização de longo prazo de antibióticos de largo espectro204647 A infecção fúngica oral mais comum é a candidíase causada pela infecção por Candida albicans também pode ser observada sob próteses em indivíduos que fazem uso de esteroides tópicos e em indivíduos com diminuição do fluxo salivar aumento da glicose salivar ou diminuição do pH salivar Uma infecção generalizada por Candida pode manifestarse como placas brancas sobre a gengiva língua ou da mucosa oral Elas podem ser removidas com gaze mas deixam uma superfície avermelhada e DEMO wwwebookconvertercom sangrante Em indivíduos com o vírus da imunodeficiência humana HIV a infecção por Candida pode apresentarse como eritema da gengiva inserida Este tem sido chamado de eritema gengival linear ou gengivite associada ao HIV Cap 26 O diagnóstico de infecção por Candida pode ser realizado por cultura esfregaço ou biópsia Infecções fúngicas menos comuns também têm sido descritas4647 Doenças Gengivais de Origem Genética As doenças gengivais de origem genética podem envolver os tecidos do periodonto e têm sido descritas em detalhes2 Uma das condições mais clinicamente evidentes é a fibromatose gengival hereditária que exibe um padrão de herança autossômico dominante ou raramente autossômico recessivo O aumento gengival pode cobrir completamente os dentes atrasar a erupção e estar presente como um achado isolado alternativamente pode estar associada a várias síndromes mais generalizadas Manifestações Gengivais de Condições Sistêmicas Manifestações gengivais de condições sistêmicas podem aparecer como lesões descamativas ulcerações da gengiva ou ambas203846 Reações alérgicas que manifestamse com alterações gengivais são incomuns mas foram observadas em associação com diversos materiais restauradores Fig 310 A cremes dentais enxaguatórios bucais gomas de mascar Fig 311 e alimentos Quadro 32 O diagnóstico destas condições pode ser difícil e pode exigir um histórico extenso e a eliminação seletiva de possíveis causas As características histopatológicas de biópsias de reações alérgicas gengivais incluem um denso infiltrado de células eosinofílicas Fig 3 10 B e C Quadro 33 Periodontite A periodontite pode ser subclassificada em três grandes categorias principais com base nas características clínicas radiográficas históricas e laboratoriais Periodontite Crônica As seguintes características são comuns aos pacientes com periodontite crônica DEMO wwwebookconvertercom Prevalente em adultos mas pode ocorrer em crianças Quantidade de destruição consistente com fatores locais Associada a um padrão microbiano variável Cálculo subgengival frequentemente encontrado Taxa de progressão de lenta a moderada com possíveis períodos de progressão rápida Possivelmente modificada por ou associada a Doenças sistêmicas p ex diabetes melito vírus da imunodeficiência humana Fatores locais que predispõem um indivíduo a periodontite Fatores ambientais p ex tabagismo estresse emocional A periodontite crônica pode ainda ser subclassificada nas formas localizada e generalizada e caracterizada como leve moderada ou grave com base nas características comuns descritas anteriormente e as seguintes características específicas Forma localizada 30 dos sítios envolvidos Forma generalizada 30 dos sítios envolvidos Leve 1 a 2 mm de perda de inserção clínica Moderada 3 a 4 mm de perda de inserção clínica Grave 5 mm de perda de inserção clínica Periodontite Agressiva As seguintes características são comuns aos pacientes com periodontite agressiva Paciente clinicamente saudável Perda de inserção e destruição óssea rápida Quantidade de depósitos microbianos incompatíveis com a gravidade da doença Agregação familiar dos indivíduos doentes As seguintes características são comuns mas não universais Sítios doentes infectados com Actinobacillus actinomycetemcomitans Anormalidades na função de fagócitos Macrófagos hiperresponsivos que produzem níveis aumentados de prostaglandina E2 e interleucina1β Em alguns casos a progressão da doença sofre uma autolimitação A periodontite agressiva pode ser classificada ainda sob a forma localizada e generalizada com base nas características comuns DEMO wwwebookconvertercom descritas aqui e as seguintes características específicas Forma localizada Início da doença na puberdade Doença localizada no primeiro molar ou incisivo com perda de inserção proximal em pelo menos dois dentes permanentes dos quais um é um primeiro molar Resposta exacerbada de anticorpos séricos contra agentes infecciosos Forma generalizada Geralmente mas nem sempre afeta pessoas com menos de 30 anos de idade Perda de inserção proximal generalizada que afeta pelo menos outros três dentes além dos molares e incisivos Natureza episódica intensa de destruição periodontal Pouca resposta de anticorpos séricos contra agentes infecciosos Periodontite como uma Manifestação de Doença Sistêmica A periodontite pode ser observada como uma manifestação das seguintes doenças sistêmicas 1 Distúrbios hematológicos a Neutropenia adquirida b Leucemias c Outro 2 Doenças genéticas a Neutropenia cíclica e familiar b Síndrome de Down c Síndromes de deficiência de adesão leucocitária d Síndrome de PapillonLefèvre e Síndrome de ChédiakHigashi f Síndromes da histiocitose g Doença de armazenamento de glicogênio h Agranulocitose genética infantil i Síndrome de Cohen j Síndrome de EhlersDanlos tipos IV e VIII autossômica dominante k Hipofosfatasia l Outros DEMO wwwebookconvertercom 3 Sem outra especificação Dados de Flemmig TF Ann Periodontol 432 1999 Kinane DF Ann Periodontol 454 1999 and Tonetti MS Mombelli A Ann Periodontol 439 1999 FIGURA 310 A Inflamação gengival intensa e localizada em resposta alérgica ao níquel B e C Biópsia exibindo um denso infiltrado inflamatório de plasmócitos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 311 Resposta alérgica generalizada grave da gengiva em resposta a um aditivo da goma de mascar Lesões Traumáticas As lesões traumáticas podem ser de origem autoinfligida e artificial o que significa que são produzidas por meios artificiais de forma intencional ou não Fig 312 Outro exemplo de lesão traumática é o trauma causado pela escova de dentes que resulta em ulceração gengival retração ou ambos O trauma iatrogênico isto é induzido pelo dentista ou profissional de saúde da gengiva pode ser causado pela introdução de cimento ortodôntico ou materiais restauradores ou preventivos Fig 313 A O fibroma ossificante periférico pode desenvolverse como resposta à presença de um corpo estranho Fig 313 B e C Alternativamente danos acidentais à gengiva podem ocorrer como resultado de queimaduras menores devido a alimentos e bebidas quentes20 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 312 Deiscência gengival autoinfligida induzida pela unha do paciente FIGURA 313 A Crescimento gengival proliferativo como resultado da impacção de corpo estranho B Aspecto histopatológico de fibroma ossificante periférico C Grande ampliação da imagem mostrada em B D Quatro semanas após a biópsia excisional Reações a Corpos Estranhos DEMO wwwebookconvertercom Reações a corpo estranho desencadeiam condições inflamatórias gengivais localizadas e são causadas pela introdução de material estranho no tecido conjuntivo da gengiva por meio de interrupções no epitélio20 Os exemplos mais comuns são a introdução de amálgama na gengiva durante a execução de uma restauração extração dentária ou apicetomia endodôntica com retroobturação deixando uma tatuagem de amálgama Fig 314 A sendo os fragmentos de metal resultantes observados durante as biópsias Fig 314 B substâncias abrasivas também podem ser introduzidas durante os procedimentos de polimento FIGURA 314 A Pigmentação gengival associada à apicetomia prévia e retroobturação com amálgama B Espécime de biópsia exibindo fragmentos de metal DEMO wwwebookconvertercom Periodontites A periodontite é definida como uma doença inflamatória dos tecidos de suporte dos dentes causada por microrganismos específicos ou grupos de microrganismos específicos resultando em destruição progressiva do ligamento periodontal e osso alveolar proporcionando aumento da profundidade de sondagem retração ou ambos A característica clínica que distingue periodontite da gengivite é a presença de perda de inserção clinicamente detectável Essa perda é muitas vezes acompanhada pela formação de bolsa periodontal e alterações na densidade e a altura do osso alveolar subjacente Em alguns casos a retração da gengiva marginal pode acompanhar a perda de inserção e assim mascarar a progressão da doença em curso se apenas as medidas de profundidade de sondagem forem realizadas sem medições do nível clínico de inserção Os sinais clínicos de inflamação alterações na cor contorno e consistência bem como sangramento à sondagem nem sempre são indicadores positivos de perda de inserção No entanto a presença de sangramento contínuo à sondagem durante visitas sequenciais provou ser um indicador confiável da presença de inflamação e o potencial para perda de inserção subsequente no local de sangramento Foi demonstrado que a perda de inserção associada à periodontite progride de forma contínua ou de forma episódica durante a atividade da doença Embora muitas classificações das diferentes manifestações clínicas da periodontite tenham sido apresentadas ao longo dos últimos 20 anos as reuniões de consenso na América do Norte em 19898 e na Europa em 19936 identificaram que a periodontite pode apresentarse como sendo de início precoce no adulto e com formas necrosantes Tabela 31 Além disso o consenso da AAP concluiu que a periodontite pode estar associada à condições sistêmicas p ex diabetes HIV e que algumas formas de periodontite podem ser refratárias à terapêutica convencional A doença com início precoce foi distinguida da doença na idade adulta pela idade que ela surge 35 anos de idade foi definida como uma separação arbitrária das doenças taxa de progressão da doença e presença de alterações nas defesas do hospedeiro As doenças de início precoce são mais agressivas ocorrem em indivíduos com menos de 35 anos de idade e estão associadas a defeitos nas defesas do hospedeiro Alternativamente as formas adultas da doença são lentamente DEMO wwwebookconvertercom progressivas tornamse clinicamente evidentes durante a quarta década de vida e não estão associadas a defeitos nas defesas do hospedeiro Além disso a periodontite de início precoce foi subclassificada em formas prépúbere juvenil e rapidamente progressiva com distribuição de doença localizada ou generalizada Tabela 31 Classificação das Várias Formas de Periodontite Uma extensa pesquisa científica básica e clínica envolvendo essas entidades de doença tem sido realizada em vários países e algumas características da doença que foram descritas há 10 anos já não resistem a uma rígida análise científica132349 Particularmente evidências que apoiaram o que faltava para as classificações distintas da periodontite do adulto a periodontite refratária e as diferentes formas de periodontite de início precoce foram delineadas pelo International Workshop for the Classification of Periodontal Diseases da AAP em 19993 Reunião da AAP para Classificação Internacional de Doenças Periodontais Tabela 31 Foi observado que a destruição periodontal crônica causada pelo acúmulo de fatores locais p ex placa cálculo pode ocorrer antes da idade de 35 anos e que a doença agressiva observada em pacientes jovens pode aparecer independentemente da idade mas apresenta uma associação familiar genética Em relação à periodontite DEMO wwwebookconvertercom refratária poucas evidências suportam que esta condição realmente seja uma entidade clínica distinta As causas da contínua perda de inserção clínica e de osso alveolar após o tratamento periodontal não estão bem definidas e se aplicam a muitas formas da doença Além disso as manifestações clínicas responsáveis pelas diferentes doenças descritas na América do Norte em 1989 e na Europa em 1993 não foram consistentemente observadas em diferentes países ao redor do mundo e nem sempre se encaixam nos modelos apresentados Assim a AAP realizou o International Workshop for Classification of Periodontal Diseases em 1999 para refinar ainda mais o sistema de classificação por meio de dados clínicos e científicos mais atuais5 A classificação resultante das diferentes formas de periodontite foi simplificada e agora são descritas três manifestações clínicas gerais da periodontite periodontite crônica periodontite agressiva e periodontite como manifestação de uma doença sistêmica Tabela 31 e Quadro 33 Periodontite Crônica Periodontite crônica é a forma mais comum de periodontite13 o Quadro 33 inclui as características desta forma de periodontite A periodontite crônica é mais prevalente em adultos mas também pode ser observada em crianças portanto a faixa etária maior de 35 anos que tinha sido previamente descrita para a classificação desta doença foi descartada A periodontite crônica está associada ao acúmulo de placa e cálculo apresenta geralmente uma taxa de progressão da doença de lenta a moderada mas períodos de destruição mais rápida também podem ser observados O aumento na velocidade de progressão da doença pode ser causado pelo impacto de fatores locais sistêmicos ou ambientais que podem influenciar a interação normal hospedeirobactéria Fatores locais que influenciam o acúmulo de placa Quadro 34 e doenças sistêmicas p ex diabetes melito HIV podem influenciar as defesas do hospedeiro e fatores ambientais p ex tabagismo estresse também podem influenciar a resposta do hospedeiro em relação ao acúmulo de placa A periodontite crônica pode ocorrer como uma doença localizada na qual menos de 30 dos sítios avaliados exibem perda óssea e perda de inserção ou pode ocorrer como uma doença mais generalizada onde mais de 30 dos sítios estão afetados A doença pode também ser classificada pela gravidade leve 1 a 2 mm de perda Fig 315 moderada 3 a 4 mm de DEMO wwwebookconvertercom perda Fig 316 ou grave 5 mm de perda Fig 317 com base na quantidade de perda de inserção clínica Quadro 33 Quadro 34 Deformidades e Condições de Desenvolvimento ou Adquiridas Fatores Localizados Relacionados com o dente que Modificam ou Predispõem Indivíduos a Doenças Gengivais Induzidas pela Placa ou a Periodontite 1 Fatores anatômicos do dente 2 Restaurações e aparelhos dentários 3 Fraturas radiculares 4 Reabsorção radicular cervical e defeitos do cemento Deformidades Mucogengivais e Condições ao redor dos Dentes 1 Retração de tecido mole ou gengival a Superfícies vestibulares ou linguais b Interproximal papilar 2 Falta de gengiva queratinizada 3 Diminuição da profundidade vestibular 4 Freio ou músculo em posição aberrante 5 Excesso gengival a Pseudobolsa b Margem gengival inconsistente c Exposição gengival excessiva d Aumento gengival Quadro 32 e Coloração anormal Deformidades Mucogengivais e Condições do Rebordo Edêntulo 1 Deficiência vertical ou horizontal do rebordo 2 Falta de gengiva ou tecido queratinizado 3 Aumento da gengiva ou dos tecidos moles 4 Freio ou músculo em posição aberrante 5 Redução da profundidade vestibular 6 Coloração anormal Trauma oclusal DEMO wwwebookconvertercom 1 Trauma oclusal primário 2 Trauma oclusal secundário Dados de Blieden TM Ann Periodontol 491 1999 Halmon WW Ann Periodontol 4102 1999 and Pini Prato GP Ann Periodontol 498 1999 FIGURA 315 A Imagem clínica de periodontite crônica leve inicial relacionada à placa com perda de inserção clínica de 1 a 2 mm em uma mulher de 40 anos de idade B Imagens radiográficas da paciente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 316 A Imagem clínica da periodontite crônica moderada com perda de inserção clínica de 3 a 4 mm em um homem de 53 anos de idade tabagista B Imagens radiográficas do paciente FIGURA 317 A Imagem clínica de um caso de periodontite crônica moderada com perda de inserção clínica 5 mm em uma mulher de 47 anos de idade B Imagens radiográficas da paciente DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Agressiva A periodontite agressiva difere da forma crônica principalmente pela rápida velocidade de progressão da doença observada em um indivíduo saudável Figs 318 e 319 pela ausência de grandes acúmulos de placa e cálculo e pela presença de uma história familiar de doença agressiva que sugere um traço genético3449 Quadro 33 Esta forma de periodontite foi anteriormente classificada como periodontite de início precoce Tabela 31 e portanto ainda inclui muitas das características previamente identificadas nas formas localizada e generalizada da periodontite de início precoce Embora a apresentação clínica da doença agressiva pareça ser universal os fatores causais envolvidos nem sempre são consistentes O Quadro 33 descreve características clínicas microbiológicas e imunológicas adicionais da doença agressiva que podem estar presentes Assim como anteriormente descrito na doença de início precoce as formas agressivas da periodontite geralmente afetam indivíduos jovens durante ou logo após a puberdade e pode ser observada durante a segunda e terceira décadas da vida ou seja dos 10 aos 30 anos A doença pode ser localizada como anteriormente descrito na periodontite juvenil localizada ou generalizada como anteriormente descrito na periodontite juvenil generalizada e na periodontite rapidamente progressiva Tabela 31 O Quadro 33 apresenta as características comuns entre as formas localizada e generalizada de periodontite agressiva DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 318 A Imagem clínica de um caso de periodontite agressiva com profundidade de sondagem de 1 a 7 mm e perda de inserção clínica de 3 a 4 mm em um homem de 31 anos B Imagens radiográficas do paciente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 319 A Imagem clínica de um caso de periodontite agressiva com profundidade de sondagem variando entre 3 e 13 mm e perda de inserção clínica de 7 a 15 mm em um homem de 32 anos de idade B Imagens radiográficas do paciente Periodontite como Manifestação de Doença Sistêmica Vários distúrbios hematológicos e genéticos têm sido associados ao desenvolvimento de periodontite em indivíduos afetados2223 Quadro 33 A maioria destas observações dos efeitos sobre o periodonto é o resultado de relatos de casos e poucos estudos têm sido realizados para investigar a natureza exata do efeito de uma condição específica sobre os tecidos periodontais Especulase que o principal efeito destas desordens seja alterações nos mecanismos de defesa do hospedeiro que foram claramente descritas para esses distúrbios p ex neutropenia deficiências de adesão de leucócitos mas que são bem menos compreendidas nas síndromes multifacetadas A manifestação clínica de muitos desses distúrbios aparece em idade avançada e pode ser confundida com formas agressivas de periodontite com perda de inserção rápida e potencial de perda dentária precoce Com a introdução desta forma de periodontite DEMO wwwebookconvertercom nos sistemas de classificação prévios e atuais Tabela 31 existe a possibilidade de sobreposição e confusão entre a periodontite como uma manifestação de doença sistêmica e a forma crônica e agressiva da doença quando há suspeita de um componente sistêmico Atualmente o diagnóstico de periodontite como uma manifestação de doença sistêmica deve ser realizado quando a condição sistêmica é o principal fator de predisposição e quando fatores locais p ex grandes quantidades de placa e cálculo não são claramente evidentes No caso em que a destruição periodontal claramente é o resultado da ação de fatores locais mas foi agravada pelo aparecimento de condições como diabetes melito Figs 320 e 321 ou infecção pelo HIV o diagnóstico deve ser de periodontite crônica modificada pela condição sistêmica FIGURA 320 A Imagem clínica de um caso de periodontite crônica generalizada grave modificada por diabetes e tabagismo em um homem de 53 anos de idade tabagista e portador de diabetes e um nível de hemoglobina A1c de 107 B Imagens radiográficas do paciente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 321 Profundidade de sondagem seletiva do mesmo paciente da Figura 320 com periodontite crônica generalizada grave modificada por diabetes e tabagismo A síndrome de PapillonLefèvre SPL é uma doença autossômica recessiva causada por mutações no gene da catepsina C localizado no cromossomo 11q1417 As manifestações clínicas da síndrome incluem periodontite agressiva grave e ceratodermia difusa nas palmas das mãos e nas plantas dos pés joelhos ou ambos1618 Figs 322 e 323 A consanguinidade dos pais é um achado comum em cerca de um terço dos casos31 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 322 Radiografia panorâmica e fotografias clínicas de uma menina de 13 anos de idade com síndrome de PapillonLefèvre SPL Cortesia do Dr George Kotsakis Minneapolis MN DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 323 Paciente com síndrome de PapillonLefèvre exibindo hiperqueratose nas palmas das mãos e solas dos pés Cortesia do Dr George Kotsakis Minneapolis MN A função dos neutrófilos prejudicada é considerada a principal causa da SPL e eventualmente resulta na desregulação da resposta dos leucócitos polimorfonucleares à infecção microbiana11 Embora a microbiota subgengival associada a SPL seja diversificada patógenos oportunistas periodontais como Aggregatibacter actinomycetemcomitans Aa Porphyromonas gingivalis Tannerella forsythia Fusobacterium nucleatum e Prevotella intermedia são frequentemente identificados entre amostras de placa de pacientes com SPL150 Títulos de imunoglobulina G sérica contra Aa normalmente estão elevados em indivíduos com SPL tornando assim o Aa um fator causal significativo50 Indivíduos com SPL muitas vezes são inicialmente examinados por um dermatologista ou um pediatra e o fenótipo da síndrome pode ser confundido com o de dermatite atópica eczema ou ceratodermia palmoplantar35 A abordagem de tratamento multidisciplinar para esses pacientes incluindo o encaminhamento a um periodontista não pode ser subestimada Depois de um diagnóstico de SPL ser estabelecido é importante investigar o histórico familiar completo e realizar a construção de uma árvore genealógica linhagem genética para ajudar a identificar os irmãos não diagnosticados ou mal DEMO wwwebookconvertercom diagnosticados Fig 324 Em 1979 Haneke propôs como critérios essenciais para o diagnóstico de SPL a existência de hiperqueratose palmoplantar perda de dentes decíduos e permanentes e um padrão de herança autossômico recessivo16 As manifestações secundárias da SPL podem incluir calcificações intracranianas ectópicas e aumento da suscetibilidade a infecções incluindo abscessos piogênicos hepáticos que podem ser fatais9 FIGURA 324 Não foi relatada nenhuma história de consanguinidade neste caso No entanto aproximadamente um terço dos diagnósticos de síndrome de PapillonLefèvre ocorre em descendentes do mesmo ancestral Prole III1 III3 e III4 exibem o fenótipo da síndrome de PapillonLefèvre Todos os irmãos devem ser cuidadosamente examinados por um periodontista após um caso de síndrome de PapillonLefèvre ter sido diagnosticado Cortesia do Dr Georgios Kotsakis Minneapolis MN A SPL afeta clinicamente tanto a dentição decídua como a permanente Os sinais de ceratodermia palmoplantar geralmente aparecem de forma simultânea com a erupção do primeiro dente decíduo ou seja 5 a 6 meses de idade mas podem aparecer tão cedo quanto a idade de 1 mês de vida18 Com a idade de 4 a 5 anos a dentes decíduos normalmente esfoliam ou são extraídos por causa de uma destruição periodontal grave Subsequentemente uma fase edêntula ocorre durante a redução da carga microbiana oral e a saúde gengival DEMO wwwebookconvertercom é restaurada Após a erupção da dentição permanente um ciclo semelhante de inflamação periodontal grave repetese e geralmente não responde ao tratamento periodontal convencional11 Observase frequentemente aumento na mobilidade dentária e abscessos periodontais logo após a erupção dos dentes permanentes Durante os últimos anos o prognóstico para os pacientes com SPL melhorou significativamente em resposta ao diagnóstico mais rápido e preciso da síndrome à melhor compreensão da patogenia e ao acompanhamento mais eficiente dos profissionais Parece haver um consenso entre os cirurgiõesdentistas que o sucesso do tratamento da periodontite entre os indivíduos com SPL exige a erradicação do Aa101243 O tratamento da dentição decídua inclui consultas de profilaxia frequentes para garantir que o paciente mantenha a função mastigatória adequada e a nutrição durante primeira infância Para criar um ambiente saudável para a erupção dos dentes permanentes tem sido defendido que se faça uso de antibióticos eficazes contra Aa administrados por via sistêmica juntamente com a extração de todos os dentes decíduos entre 6 a 12 meses antes da erupção do primeiro dente permanente Pacientes com SPL que estão exibindo sinais de periodontite agressiva que afetam a sua dentição permanente devem ter todos os dentes com um prognóstico ruim e sem esperança extraídos juntamente com antibioticoterapia raspagem e alisamento radicular também devem ser realizados bem como utilização de enxaguatórios à base de clorexidina e monitoramento periodontal constante Tem sido demonstrado que a combinação de amoxicilina e metronidazol com frequência erradica o Aa No entanto cultura e testes de sensibilidade da placa subgengival podem melhorar a seleção de um regime antibiótico mais eficaz De Vree et al 2000 descreveram dois pacientes com SPL10 o Aa foi erradicado de um indivíduo que foi capaz de manter a maioria de seus dentes por um período de 15 anos no segundo indivíduo o Aa era resistente à combinação de antibióticos e ele perdeu todos os dentes apesar do tratamento intensivo A combinação de trimetoprima e sulfametoxazol Bactrim Bacfar também tem se mostrado eficaz contra Aa e produz uma melhora significativa da função neutrofílica contra Aa24 Um programa de manutenção periodontal rigoroso é de extrema importância para controlar de forma eficaz a higiene oral do paciente e para proporcionar uma intervenção imediata se ocorrerem sinais de inflamação32 Os retinoides que são análogos sintéticos da vitamina A têm demonstrado ser uma modalidade de tratamento segura e eficaz DEMO wwwebookconvertercom contra as manifestações cutâneas da SPL e também podem ser utilizados como um adjuvantes ao tratamento de periodontite1224 A sarcoidose é uma doença crônica expressa como uma hipersensibilidade mediada por células do tipo tardia que afeta principalmente pulmões linfonodos pele olhos fígado baço e pequenos ossos das mãos e dos pés36 A sarcoidose raramente afeta a cavidade oral com incidência de ocorrência em ordem decrescente em linfonodos lábios palato mole mucosa bucal gengiva língua e osso36 A Figura 325 descreve o padrão de perda óssea e retração associados à sarcoidose no prétratamento com infiltrado fibroso no parênquima pulmonar observado na radiografia torácica com um padrão de opacidade Fig 325 C Entre as características histológicas de sarcoidose estão incluídas a presença de um intenso infiltrado inflamatório crônico com áreas focais de granulomas não caseosos e teste de Kveim positivo4 Fig 326 C A remineralização do osso alveolar é observada nas radiografias realizadas 1 ano após a administração sistêmica de esteroides p ex prednisona30 Fig 326 A FIGURA 325 Sarcoidose em prétratamento A Radiografias intraorais exibindo perda óssea mais extensa do que a perda de inserção clínica nos dentes anteriores B Retração extensa acompanhando a perda de inserção clínica C Infiltrado fibroso no parênquima pulmonar DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 326 Sarcoidose após tratamento com prednisona A Radiografias intraorais exibindo remineralização óssea B Redução da inflamação gengival enquanto a retração extensa e a perda de inserção clínica persistem C Biópsia prétratamento Osteonecrose dos Maxilares Relacionada aos Bisfosfonatos Os bisfosfonatos são análogos do pirofosfato com alta afinidade para os cristais de hidroxiapatita Eles inibem a reabsorção óssea mediada por osteoclastos e desempenham um papelchave no manejo de desordens ósseas osteolíticas incluindo osteoporose doença de Paget metástases ósseas e mieloma múltiploQ44 No entanto o seu uso prolongado está associado à osteonecrose dos maxilares relacionada com o uso de bisfosfonatos19 A American Association of Oral and Millofacial Surgeons define a osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonatos como osso exposto na área maxilofacial que ocorre na ausência de irradiação da cabeça e pescoço e sem evidências de cicatrização por pelo menos 8 semanas após a identificação de pacientes tratados com DEMO wwwebookconvertercom bisfosfonatos3 Figs 327 e 328 Até o momento a verdadeira incidência causas e fatores de risco para o desenvolvimento da osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonatos são em grande parte desconhecidos A esmagadora proporção isto é 97 dos casos relatados está relacionada à alta dose intravenosa de bisfosfonato administrada a pacientes com câncer embora uma fração pequena isto é 3 tenha sido descrita em pacientes com osteoporose e pacientes com doença de Paget que estão recebendo bisfosfonato oral19 A incidência estimada de osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonatos em pacientes com osteoporose que estão recebendo bisfosfonato oral é cerca de 07 por 100000 pessoasanos de exposição4 A incidência de osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonatos entre pacientes com câncer que fazem uso de bisfosfonatos intravenosos varia de 072 a 7419 FIGURA 327 Exposição óssea na região vestibular do prémolar e molar inferior em um paciente com osteonecrose da mandíbula associada a bisfosfonato após extração do primeiro molar Cortesia do Dr Vivek Thumbigere Math Minneapolis MN DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 328 Paciente com osteonecrose da mandíbula associada a bisfosfonato com exposição óssea na face lingual do prémolar e molar inferiores após tratamento do canal radicular Cortesia do Dr Vivek Thumbigere Math Minneapolis MN As lesões da osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonatos podem ser assintomáticas ou podem apresentarse com dor secreção purulenta aumento de volume mobilidade dentária e parestesia culminando assim em uma redução na capacidade de comer e falar A osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonatos ocorre com mais frequência na mandíbula 65 seguida da maxila 26 e ambos os maxilares 9551 A frequência de osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonatos é maior na região posterior da mandíbula19 Entre os pacientes que desenvolvem osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonatos aproximadamente 60 dos casos ocorrem após um procedimento dentário invasivo p ex extração dentária enquanto 40 desenvolvemna espontaneamente48 A avaliação radiográfica geralmente é inconclusiva nas lesões precoces em casos avançados observase uma radioluscência mosqueada pouco definida e um sequestro ósseo radiopaco Atualmente não existe um tratamento eficaz para a osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonatos e a interrupção de seu uso não é útil porque estes compostos tendem a residir no osso por períodos muito longos25 Uma intervenção cirúrgica radical muitas vezes agrava a condição e a validade do tratamento com oxigênio hiperbárico para a osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de DEMO wwwebookconvertercom bisfosfonatos e não é conclusiva Os pacientes normalmente são tratados por meio de desbridamento conservador minimamente invasivo antibióticos e bochecho com clorexidina para limitar a extensão do dano e facilitar a cicatrização da ferida48 A American Dental Association sugere que um programa de saúde oral que consista em práticas de higiene com ultrassonografia e atendimento odontológico regular seja uma abordagem valiosa para reduzir o risco de desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonatos19 Os clínicos são incentivados a usar técnicas cirúrgicas atraumáticas e minimizar a extensão da manipulação dentoalveolar A comunicação adequada entre o clínico e o paciente sobre a avaliação de risco são fundamentais para o êxito do manejo dos pacientes que estão fazendo uso de bisfosfonatos DEMO wwwebookconvertercom Doenças Periodontais Necrosantes As características clínicas das doenças periodontais necrosantes podem incluir mas não estão limitadas a gengiva marginal e papilar ulcerada e necrótica recobertas por um tecido necrosado ou uma pseudomembrana brancoamarelada ou acinzentada e crateras das papilas sangramento à provocação ou espontâneo dor e halitose Estas doenças podem estar acompanhadas por febre malestar e linfadenopatia embora estas características não sejam consistentes Duas formas de doença periodontal necrosante foram descritas gengivite ulcerativa necrosante GUN Fig 329 e periodontite ulcerativa necrosante PUN Fig 330 A GUN foi anteriormente classificada como doença gengival ou gengivite porque a perda de inserção clínica não é uma característica consistente a PUN tem sido classificada como uma forma de periodontite porque a perda de inserção está presente Revisões recentes sobre as características clínicas e causadores de GUN e PUN têm sugerido que as duas doenças representam manifestações clínicas de uma mesma doença exceto que as características diferenciais da PUN são perda de inserção clínica e óssea Como resultado determinouse que tanto a GUN como a PUN compreendem um grupo separado de doenças que apresentam a necrose tecidual como um achado clínico primário Quadro 31 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 329 A Gengivite ulcerativa ilustrando a necrose da gengiva marginal B Microscopia de contraste de fase revela espiroquetas na amostra da placa subgengival DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 330 A Periodontite ulcerativa necrosante com perda de inserção clínica grave em um homem de 28 anos portador do vírus da imunodeficiência humana B Espiroquetas são observadas na superfície das células epiteliais Gengivite Ulcerativa Necrosante As características clínicas e causais da GUN42 são descritas em detalhes no Capítulo 17 As características que definem a GUN são a causa bacteriana a lesão necrótica e os seus fatores predisponentes como estresse psicológico tabagismo e imunossupressão Além disso nos países em desenvolvimento a desnutrição pode ser um fator contribuidor A GUN geralmente é observada como uma lesão aguda que responde bem ao tratamento antimicrobiano em combinação com remoção profissional da placa e cálculo e melhora na higiene bucal Periodontite Ulcerativa Necrosante Uma característica consistente que diferencia a PUN da GUN é a DEMO wwwebookconvertercom perda de inserção clínica e de osso alveolar33 Todas as outras características parecem ser as mesmas entre as duas formas de doença necrosante As características da PUN são descritas em maiores detalhes no Capítulo 24 A PUN pode ser observada entre os pacientes com infecção pelo HIV manifestase como ulceração local e necrose do tecido gengival com a exposição e rápida destruição do osso subjacente sangramento espontâneo e dor intensa Os pacientes infectados pelo HIV e que manifestam PUN são 208 vezes mais propensos a apresentar contagem de células CD4 menor do que 200 célulasmm3 de sangue periférico em comparação com pacientes com HIV sem PUN o que sugere que a imunossupressão é um dos principais fatores de contribuição para o seu desenvolvimento Além disso o valor preditivo da PUN para pacientes com HIV e contagem de células CD4 inferior a 200 célulasmm3 é de 951 e a probabilidade cumulativa de morte dentro de 24 meses a partir de um diagnóstico de PUN entre os indivíduos com HIV é de 729 Nos países em desenvolvimento a PUN também tem sido associada à subnutrição grave o que pode levar à imunossupressão em alguns pacientes DEMO wwwebookconvertercom Abscessos Periodontais Um abscesso periodontal é uma infecção purulenta localizada dos tecidos periodontais e é classificado de acordo com seu tecido de origem28 As características clínicas microbiológica e imunológicas predisponentes são discutidas nos Capítulos 4 e 8 DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Associada às Lesões Endodônticas A classificação das lesões que afetam o periodonto e a polpa baseiase na sequência do processo de doença Lesões EndodônticasPeriodontais Nas lesões endodônticasperiodontais a necrose pulpar precede as alterações periodontais Uma lesão periapical que se origina com infecção e necrose pulpar pode drenar para a cavidade bucal por meio do ligamento periodontal resultando assim na destruição do ligamento periodontal e osso alveolar adjacente Isso pode apresentar se clinicamente como uma bolsa periodontal localizada profunda que se estende para o ápice do dente Fig 331 A Um grande defeito no rebordo alveolar Fig 331 B e C pode exigir cirurgia reconstrutiva Fig 331 D antes da colocação de implantes e próteses Fig 332 para restabelecer um resultado funcional e estético A infecção pulpar também pode drenar por meio de canais acessórios especialmente na área da furca e isso pode levar a um comprometimento da furca pela perda de inserção clínica e osso alveolar DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 331 A e C Imagens clínicas de uma perda extensa do rebordo alveolar como resultado de uma lesão endodôntica periapical B Imagem de tomografia computadorizada que evidencia a perda óssea alveolar D Imagem de tomografia computadorizada do rebordo que foi regenerado com o uso de enxerto ósseo alogênico e colocação de parafuso de fixação e membrana DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 332 O mesmo paciente apresentado na Figura 331 A e B Imagem de tomografia computadorizada que exibe o rebordo regenerado com os implantes posicionados nas áreas de 12 21 e 22 C e D Imagem clínica da prótese suportada por implante Lesões PeriodontaisEndodônticas Nas lesões periodontaisendodônticas a infecção bacteriana de uma bolsa periodontal associada à perda de inserção e exposição radicular pode espalharse por meio dos canais acessórios até a polpa resultando em necrose pulpar No caso de doença periodontal avançada a infecção pode atingir a polpa pelo forame apical A raspagem e o alisamento radicular removem o cemento e a dentina subjacente podendo levar a pulpite crônica em função da penetração bacteriana nos túbulos dentinários No entanto muitos dentes que foram afetados pela periodontite e passaram por raspagem e alisamento radicular não mostram evidência de envolvimento pulpar Lesões Combinadas Lesões combinadas ocorrem quando necrose pulpar e lesão periapical ocorrem em um dente que também está com o periodonto DEMO wwwebookconvertercom comprometido Um defeito intraósseo angular que se comunica com uma lesão periapical de origem pulpar resulta em uma lesão periodontalendodôntica combinada Em todos os casos de periodontite associada a lesões endodônticas a infecção deveria ser controlada antes do tratamento definitivo da lesão periodontal especialmente quando técnicas de enxerto ósseo ou regenerativas são planejadas DEMO wwwebookconvertercom Deformidades e Condições de Desenvolvimento ou Adquiridas Fatores Localizados Relacionados ao dente que Modificam ou Predispõem Indivíduos às Doenças Gengivais Induzidas pela Placa ou às Periodontites Em geral estes fatores localizados relacionados ao dente contribuem para o início e a progressão da doença periodontal por aumentar o acúmulo de placa ou impedir a sua remoção de forma eficaz através de medidas normais de higiene oral7 Esses fatores estão distribuídos em quatro subgrupos definidos no Quadro 34 Fatores Anatômicos Dentários Os fatores anatômicos dentários estão associados a malformações no desenvolvimento dentário ou à localização do dente Fatores anatômicos p ex as projeções cervicais de esmalte pérolas de esmalte têm sido associados à perda de inserção clínica especialmente em áreas de bifurcação As projeções cervicais do esmalte são encontradas em 15 a 24 dos molares inferiores e de 9 a 25 dos molares superiores e foram observadas fortes associações com envolvimento da furca27 Sulcos palato gengivais que são encontrados principalmente em incisivos superiores são observados em 85 dos indivíduos e estão associados ao aumento do acúmulo de placa perda de inserção clínica e perda óssea Sulcos radiculares proximais nos incisivos e prémolares superiores também predispõem ao acúmulo de placa inflamação e perda de inserção clínica e óssea A localização do dente é considerada importante para o início e o desenvolvimento da doença Dentes desalinhados predispõem os indivíduos ao acúmulo de placa resultando em inflamação nas crianças e podendo predispor os adultos a perda clínica de inserção especialmente quando estão associados a maus hábitos de higiene oral Além disso contato aberto tem sido associado a um aumento na perda de osso alveolar muito provavelmente em decorrência de impacção alimentar21 DEMO wwwebookconvertercom Restaurações Dentárias e Aparelhos As restaurações dentárias ou aparelhos estão frequentemente associados ao desenvolvimento de inflamação gengival especialmente quando estão localizados em área subgengival Isto pode se aplicar a onlays dispostas subgengivalmente bem como coroas preenchimentos e bandas ortodônticas As restaurações podem invadir o espaço biológico ao serem colocadas em fundo de sulco ou dentro do epitélio juncional Isso pode promover inflamação e perda de inserção clínica e perda óssea com migração apical do epitélio juncional e restabelecimento do aparelho de inserção em um nível mais apical Fraturas Radiculares Fraturas radiculares causadas por forças traumáticas ou por procedimentos restauradores ou endodônticos Fig 333 A a C podem levar ao comprometimento periodontal pela migração apical da placa ao longo da fratura quando esta fratura se origina coronariamente à inserção clínica e está exposta ao ambiente oral com um defeito resultante de rebordo alveolar Fig 333 D FIGURA 333 A e B Imagens clínicas de um trajeto fistuloso C Fratura radicular D Defeito resultante no rebordo alveolar DEMO wwwebookconvertercom Reabsorção Radicular Cervical e Fraturas de Cemento A reabsorção radicular cervical como observado na tomografia computadorizada mostrada na Fig 334 A e B e as fraturas de cemento podem levar à destruição periodontal quando a lesão se comunica com a cavidade oral e permite que as bactérias migrem subgengivalmente Dentes avulsionados que são reimplantados frequentemente desenvolvem anquilose e reabsorção cervical muitos anos após o reimplante A remoção atraumática de tais dentes anquilosados e a reconstrução dos defeitos ósseos resultantes com enxertos ósseos implantes dentários e próteses são soluções viáveis para tais defeitos Fig 335 FIGURA 334 A e B Imagem de tomografia computadorizada revelando uma reabsorção radicular cervical grave dos incisivos DEMO wwwebookconvertercom centrais superiores e abscesso periapical C Coroas fraturadas como resultado da reabsorção D Biópsia de tecido mole no local da reabsorção FIGURA 335 A Imagem clínica após tratamento do mesmo paciente apresentado na Figura 334 com coroas metaloplásticas suportadas por implante nas superfícies laterais B e C Imagens de tomografia computadorizada de enxertos ósseos e implantes posicionados nos incisivos centrais que foram perdidos em função de uma reabsorção radicular cervical grave Deformidades Mucogengivais e Condições ao Redor dos Dentes Deformidade mucogengival é um termo genérico utilizado para descrever a junção mucogengival e a sua relação com a gengiva Fig 3 36 a mucosa alveolar o freio e as inserções musculares Uma deformidade mucogengival pode ser definida como um desvio DEMO wwwebookconvertercom significativo da forma normal da gengiva e mucosa alveolar e pode envolver o osso alveolar subjacente A cirurgia mucogengival corrige defeitos na morfologia posição ou a quantidade de gengiva e está descrita em maiores detalhes no Capítulo 62 A correção cirúrgica das deformidades mucogengivais pode ser realizada por razões estéticas para melhorar a função ou para facilitar a higiene oral37 FIGURA 336 A Defeito mucogengival representado pela retração B Defeitos que se estendem até a mucosa alveolar com ausência de gengiva queratinizada Deformidades Mucogengivais e Condições do Rebordo Edêntulo As deformidades mucogengivais como a falta de gengiva queratinizada estável entre os fundos de vestíbulo e o assoalho da boca Fig 337 A podem precisar de enxerto de tecido mole e aprofundamento vestibular antes da reconstrução protética Fig 337 B a D Defeitos ósseos alveolares no rebordo edêntulo Fig 338 A e B normalmente exigem cirurgia corretiva Fig 338 C e D para DEMO wwwebookconvertercom restaurar a forma e função antes da colocação de implantes e próteses para restituir os dentes perdidos Fig 339 A e B37 FIGURA 337 A Defeito mucogengival do assoalho da boca até o vestíbulo B Retalho de espessura parcial com aprofundamento vestibular C Posicionamento do enxerto gengival livre D Restabelecimento da profundidade vestibular e gengiva inserida queratinizada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 338 A Imagem clínica de um defeito no rebordo edêntulo B Imagem de tomografia computadorizada antes do tratamento do defeito C Rebordo reconstruído com a utilização de enxerto em bloco do ramo D Imagem de tomografia computadorizada do local do enxerto FIGURA 339 A Imagem clínica do rebordo 6 meses após o enxerto B Colocação de implantes nas áreas dos dentes 32 e 41 C Coroas metalocerâmicas para os incisivos superiores e prótese suportada por implante do dente 32 até 41 Trauma Oclusal DEMO wwwebookconvertercom As causas de trauma decorrente da oclusão e o efeito deste tipo de trauma no periodonto são discutidos em detalhes nos Capítulos 27 e 50 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate related osteonecrosis of the jaws J Oral Maxillofac Surg 2007 65369376 Armitage G C Development of a classification system for periodontal diseases and conditions Ann Periodontol 1999 41 Attstrom R Vander Velden U Summary of session 1 In Lang N Karring T eds Proceedings of the 1st European workshop in periodontology Berlin Quintessence 1993 Caton J Periodontal diagnosis and diagnostic aids consensus report Proceedings of the world workshop in clinical American Academy of Periodontology 1989 Hellstein J W Adler R A Edwards B et al Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs J Am Dent Assoc 2011 14212431251 Kinane D F Periodontitis modified by systemic factors Ann Periodontol 1999 454 Mariotti A Dental plaqueinduced gingival diseases Ann Periodontol 1999 47 Pini Prato G P Mucogingival deformities Ann Periodontol 1999 498 Tonetti M S Mombelli A Earlyonset periodontitis Ann Periodontol 1999 439 Woo S B Hellstein J W Kalmar J R Narrative corrected review bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws Ann Intern Med 2006 144753761 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 4 DEMO wwwebookconvertercom Fundamentos dos Métodos Epidemiológicos da Doença Periodontal Philippe Hujoel CONTEÚDO DO CAPÍTULO A Necessidade de uma Epidemiologia Modelos de Estudos Epidemiológicos Causas Diagnóstico DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 4 DEMO wwwebookconvertercom Fundamentos dos Métodos Epidemiológicos da Doença Periodontal Philippe Hujoel CONTEÚDO DO CAPÍTULO A Necessidade de uma Epidemiologia Modelos de Estudos Epidemiológicos Causas Diagnóstico DEMO wwwebookconvertercom A Necessidade de uma Epidemiologia As doenças periodontais gengivais incluindo a gengivite e a doença periodontal destrutiva são infecções graves1 Essa afirmação feita em 2009 por uma organização profissional odontológica reflete a crença dominante no último meio século de que as condições periodontais são provocadas por bactérias20 Esse dogma bacteriano tem várias consequências O manejo clínico e a pesquisa passaram a se concentrar em grande parte nas vacinas no diagnóstico microbiano nos antimicrobianos antibióticos na placa dentária e na imunologia Os diagnósticos clínicos que não se enquadravam no paradigma da infecção p ex atrofia periodontal foram eliminados de algumas classificações de doença periodontal e foi levantada a hipótese de que as infecções periodontais provocavam doenças sistêmicas Mas as doenças periodontais são realmente doenças infecciosas Uma resposta confiável para essa pergunta requer evidências epidemiológicas Este capítulo concentrase no papel da epidemiologia no estudo das doenças humanas Estudos de casocontrole e de coorte são modelos de estudos epidemiológicos que identificaram causas comuns da doença crônica como tabagismo radiação ionizante hepatite B e pressão arterial elevada Ensaios controlados randomizados são modelos de estudo que avaliaram o diagnóstico manejo e prognóstico das doenças crônicas e que confirmaram ou refutaram as causas suspeitas das doenças nos estudos casocontrole e de coorte A triagem do antígeno prostático de superfície a vacinação contra pólio e a terapia de reposição hormonal são exemplos de diagnósticos e tratamentos de doenças crônicas que foram avaliadas por meio de ensaios controlados randomizados Algumas das características essenciais dos estudos epidemiológicos incluem o fato de serem realizados em seres humanos a existência de um grupo controle ou comparativo e a avaliação das metas clinicamente relevantes Estudos que são citados frequentemente em apoio à hipótese da infecção periodontal costumam carecer desses elementos Por exemplo seria um surto de perda ossea23 subsequente à injeção de Porphyromonas gingivalis em modelo animal uma prova de que esse microrganismo é de grande importância para o controle da doença periodontal destrutiva Em um mundo moderno baseado em evidências os dados provenientes de estudos em animais seriam considerados o nível mais baixo de evidência para tornar o dogma da DEMO wwwebookconvertercom infecção a pedra angular do pensamento clínico Os estudos epidemiológicos que são de um nível mais alto que os de casocontrole e os realizados em animais tiveram um impacto profundo na incidência de algumas doenças crônicas ao identificarem de modo confiável as causas primárias A evidência confiável sobre o que provoca a doença permite que a pesquisa laboratorial concentrese em eliminar as vias causais da doença o que pode levar depois aos ensaios clínicos A ciência médica passa continuamente o bastão da descoberta da observação epidemiológica para os estudos laboratoriais e daí para os ensaios clínicos49 Por exemplo as observações epidemiológicas identificaram a hepatite B como a causa principal do carcinoma hepático que é um dos cânceres mais comuns no mundo4 Subsequentemente o bastão da descoberta foi passado para a ciência básica na qual foi desenvolvida uma vacina recombinante projetada para a hepatite B Depois o bastão da descoberta foi passado para os epidemiologistas clínicos que avaliaram a eficácia das vacinações e documentaram declínios radicais nas taxas de mortalidade do câncer hepático44 Histórias de sucesso similares no manejo das doenças crônicas em que a epidemiologia desempenhou um papel fundamental incluem a doença coronariana a medição da pressão arterial as cáries dentárias o flúor o câncer de pulmão e os programas de intervenção contra o tabagismo A evidência epidemiológica emergente relativa à causa das doenças periodontais sugere que fatores como tabagismo açúcar cereais e algumas das consequências de doenças como a obesidade e o diabetes poderiam ser causas primárias da doença e que seu efeito no periodonto poderia não ter qualquer relação com fatores infecciosos62465 Instituições como a Organização Mundial da Saúde OMS sugerem que a prevenção da doença periodontal pode tornar se parte integrante dos programas que enfocam o controle do tabaco os hábitos alimentares e a atividade física57 Independentemente de nossas crenças atuais a respeito das causas da doença periodontal pode tornarse muito importante a nossa familiarização com a metodologia epidemiológica para que possamos julgar essa evidência emergente de forma independente e crítica Medição da Ocorrência das Condições ou das Doenças As ferramentas fundamentais da epidemiologia são somas e divisões DEMO wwwebookconvertercom simples que refletem quantos indivíduos ou sítios têm ou desenvolvem uma determinada condição ou doença Prevalência é a soma de todos os indivíduos ou sítios examinados que exibem a condição ou doença de interesse dividida pela soma do número de indivíduos ou sítios examinados A prevalência pode variar de 0 ninguém ou nada tem a condição ou doença de interesse a 100 todos têm a condição ou doença de interesse Como exemplo de prevalência o Centers for Disease Control and Prevention CDC relatou a prevalência de indivíduos com uma bolsa periodontal com no mínimo 4 mm ou mais Foi divulgado que de 1988 a 1994 pouco mais de 1 a 5 americanos tinham tal condição com uma prevalência de pouco mais de 20 de 1999 a 2004 apenas 1 em cada 10 americanos enquadrouse nessa categoria16 com uma prevalência em torno de 10 Esses achados sugerem um declínio de mais de 50 na prevalência das profundidades de bolsa periodontal 4 mm nos adultos entre 20 e 64 anos que ocorrem ao longo de uma década aproximadamente Esses dados epidemiológicos confirmam outro relatório de queda da prevalência de doença periodontal destrutiva nos Estados Unidos8 Essas informações sobre medidas de prevalência das condições periodontais têm implicações nas necessidades de mão de obra nos Estados Unidos e podem fornecer pistas em relação aos fatores causadores que impulsionam tais mudanças Muitos países não têm sistemas de vigilância da prevalência57 o que dificulta a determinação de se essas tendências observadas nos Estados Unidos são eventos isolados ou parte de uma tendência mais geral O risco é a probabilidade de que um indivíduo ou sítio venha a desenvolver uma condição ou doença particular durante o acompanhamento O risco de uma condição ou doença assim como a prevalência é um número que varia de 0 a 100 A maneira mais simples de estimar o risco é obter um número de pessoas ou sítios em risco em algum momento decisivo ie tempo zero t0 Os indivíduos ou sítios são acompanhados ao longo do tempo após esse momento decisivo Após um período de acompanhamento ie de t0 a tn o risco pode ser calculado como a proporção das pessoas ou sítios em que o resultado clínico de interesse desenvolvese durante o período de acompanhamento Devido ao risco ser estimado como uma proporção ele é adimensional e varia entre 0 e 1 Quando um risco é relatado ele deve ser acompanhado durante um período específico ao qual é aplicado DEMO wwwebookconvertercom Um risco de 5 de morte pode ser considerado pequeno quando se refere a um período de 20 anos mas é grande quando se refere a um período de três meses Como exemplo considere as preocupações com a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana HIV entre os cirurgiõesdentistas Tem sido relatado que o risco de desenvolver uma infecção de HIV dentro do ano subsequente a uma picada de agulha acidental com sangue contaminado com o HIV é de 03 Esse tipo de estatística tem um apelo intuitivo e pode estar relacionada com os pacientes e os profissionais Um risco de 0003 03 indica que para cada 1000 indivíduos que sofrem uma picada de agulha acidental contaminada com o HIV esperase que três deles desenvolvam uma infecção de HIV no intervalo de um ano após o evento As chances de um evento são a probabilidade de ocorrência desse evento dividida pela probabilidade de não ocorrência do evento enquanto a probabilidade é um valor com intervalo entre 0 e 1 as chances são valores que variam de 0 a infinito Se a probabilidade de observar um evento for pequena então as chances e a probabilidade são quase idênticas Por exemplo se a probabilidade de uma fratura radicular vertical após um procedimento endodôntico for 0001 as chances serão 00010999 ou 0001001 As chances são frequentemente divulgadas nos estudos porque muitas vezes são mais fáceis de estimar com modelos estatísticos do que as probabilidades Por exemplo as chances de desenvolver uma infecção por HIV após uma picada de agulha acidental com sangue contaminado é 0003 00030997 As taxas de incidência são uma medida alternativa para descrever a ocorrência de doença Um exemplo é o velocímetro em um automóvel que exibe a qualquer momento o número de quilômetros que estão sendo percorridos por hora Nos ensaios clínicos ou na epidemiologia a taxa reflete o número de ocorrências da doença por pessoatempo ou sítiotempo A taxa da doença é uma proporção em que o numerador é quantidade de pessoas ou sítios diagnosticados com a doença de interesse e o denominador é a soma do tempo em risco de todas as pessoas ou sítios na população As taxas de incidência ao contrário das medidas de ocorrência da doença introduzidas anteriormente implicam um elemento de tempo O denominador na taxa de incidência tem o tempo como dimensão Desse modo a dimensão da taxa de incidência é 1tempo Essa dimensão é classificada frequentemente como pessoatempo ou DEMO wwwebookconvertercom sítiotempo para distinguir o somatório do tempo normal marcado no relógio A magnitude da taxa de incidência pode variar entre 0 e infinito Quando existem dois eventos iniciais da doença durante o período de estudo a taxa de incidência é 0 Quando cada pessoa observada morre instantaneamente no início do estudo e assim a soma dos períodos de tempo é 0 a taxa de incidência é infinita Um exemplo da aplicação das taxas é fornecido na Figura 41 na qual o número de dentes perdidos por 1000 dentesano é plotado em função da profundidade máxima de sondagem no início do acompanhamento O gráfico sugere uma relação não linear entre a profundidade máxima de bolsa periodontal e a perda dentária com um aumento substancial na taxa de perda dentária nos dentes que possuem bolsas periodontais de 7 mm ou mais FIGURA 41 Taxa de perda dentária por 1000 dentesano em função da profundidade máxima de sondagem por dente em uma coorte de 1021 pacientes entre 40 e 65 anos de idade submetidos a cuidados periodontais especializados para doença periodontal destrutiva Dados de Hujoel PP CunhaCruz J Selipsky H et al Periodontol 2000 392229 2005 Para o estudo do risco a população estudada normalmente é limitada aos indivíduos em risco do resultado de interesse Desse modo se o resultado de interesse for uma doença as seguintes pessoas DEMO wwwebookconvertercom são excluídas da coorte as que já tenham a doença as que tenham imunidade à doença e aquelas que sejam biologicamente incapazes de desenvolver a doença Condições Periodontais Caracteristicamente Medidas em Termos Clínicos Um exame periodontal pode medir várias características do periodonto Os registros dentários dos pacientes periodontais contêm normalmente informações sobre os dentes presentes ausentes ou impactados bem como sobre o estado periodontal dos dentes mensuráveis Informações como profundidade de sondagem clínica sangramento à sondagem retração gengival mobilidade dos dentes e presença de envolvimentos de furca podem ser representadas como um gráfico Além disso alguns cirurgiõesdentistas podem coletar informações sobre a presença da gengivite avaliando a cor e a forma dos tecidos gengivais Essas medidas podem ser complementadas com exames radiográficos que fornecem informações sobre os níveis ósseos marginais Nos contextos de pesquisa ou em algumas práticas privadas selecionadas outros indicadores periodontais podem ser coletados como os níveis de inserção clínica indicadores microbiológicos volume de fluido gengival marcadores biológicos no fluido gengival e índices que medem o volume de inflamação gengival placa dentária ou acúmulo de detritos Dois indicadores comuns de inflamação gengival são o índice gengival IG e o sangramento à sondagem27 O IG foi proposto em 1963 como um método para avaliar a gravidade e a quantidade de inflamação gengival4748 Particularmente com esse índice somente os tecidos gengivais são avaliados Cada uma das quatro áreas gengivais do dente ie vestibular mesial distal e lingual é avaliada quanto à inflamação e classificada como gengiva normal um escore 0 até uma gengiva gravemente inflamada com tendência para sangramento espontâneo um escore 3 A gengiva levemente inflamada mas sem sangramento à sondagem recebe um escore 1 enquanto a gengiva moderadamente inflamada com sangramento recebe um escore 2 Para obter a média de cada paciente calculase a média dos escores De modo alternativo análises específicas para o sítio podem relacionar fatores locais e específicos do paciente com o IG medido em cada sítio14 DEMO wwwebookconvertercom O sangramento à sondagem é outro indicador de inflamação periodontal A abordagem específica para obter uma medida do sangramento pode variar de um estudo para o outro bem como de um cirurgiãodentista para o outro Por exemplo no Third National Health and Nutrition Examination Survey NHANES III54 os níveis de sangramento foram obtidos da seguinte forma Primeiro os sítios vestibulares e mesiovestibulares dos dentes em dois quadrantes escolhidos aleatoriamente um maxilar e um mandibular foram selecionados Uma sonda especial marcada em 2 4 6 8 10 e 12 mm codificada por cores e conhecida como sonda do National Institute of Dental Research foi utilizada nessas avaliações Para começar a avaliação o examinador secou um quadrante dos dentes com ar Depois começando pelo dente mais posterior no quadrante excluindo o terceiro molar o examinador colocou uma sonda periodontal 2 mm dentro do sulco gengival no sítio vestibular e varreu cuidadosamente a sonda da área mesiovestibular para a mesial interproximal Após sondar os sítios no quadrante o examinador avaliou a presença ou ausência de sangramento em cada sítio sondado O mesmo procedimento foi repetido para o resto do quadrante Os indicadores de destruição do tecido periodontal utilizados frequentemente incluem a profundidade média de sondagem a perda média de inserção e o nível médio de retração35 Os protocolos clínicos pertinentes a como esses valores médios são coletados e calculados podem variar consideravelmente Um exemplo de como esses valores podem ser averiguados clinicamente é descrito no exame de destruição periodontal do National Institute of Dental and Craniofacial Research54 Esse exame inclui uma avaliação da perda de inserção periodontal61 como a distância em milímetros da junção cementoesmalte até o fundo da bolsa periodontal Essa distância foi medida nos sítios vestibular e mesiovestibular dos dentes em um quadrante maxilar e um quadrante mandibular escolhidos aleatoriamente com o uso do método de medição indireta desenvolvido por Ramfjord61 Transformação das Condições Periodontais em Indicadores Epidemiológicos Tradicionais de Ocorrência da Doença A aplicação dos métodos epidemiológicos tradicionais de risco DEMO wwwebookconvertercom prevalência e frequência é desafiadora pois os epidemiologistas médicos lidam normalmente com pacientes Os epidemiologistas dentários lidam com até 188 sítios por paciente Esses sítios periodontais dentro dos pacientes estão correlacionados com muitos fatores relacionados com o hospedeiro Por exemplo o sangramento gengival é suprimido nos fumantes7 portanto o sangramento à sondagem em sítios periodontais nos fumantes tende a ser mais parecido com o sangramento durante a sondagem nos sítios periodontais entre os não fumantes Os sítios dentro dos pacientes não são independentes em termos estatísticos A metodologia estatística utilizada para lidar com observações correlacionadas pode ser complexa e na maior parte do século XX foi um desafio calcular os intervalos de confiança para os riscos ou a prevalência específicos para o sítio37 Em consequência os clínicos não conseguiam obter informações confiáveis sobre se um sítio periodontal colonizado com uma determinada espécie microbiológica corria um risco maior de perda de inserção periodontal Esses desafios podem ter dificultado o progresso na construção de modelos causais da doença periodontal Uma abordagem comum para lidar com esse desafio das observações correlacionadas era resumir os dados periodontais específicos para o sítio no nível do paciente Esses resumos podiam ser calculados de várias maneiras A informação sobre a presença de sangramento em até 188 sítios periodontais em um paciente podia ser resumida como a presença de pelo menos um sítio com sangramento pelo menos cinco sítios com sangramento ou um valor médio do paciente O advento das técnicas estatísticas modernas para lidar com o problema de correlação dos dados possibilitou evitar o resumo das informações específicas do sítio no nível de paciente1415313637 Esses métodos permitem a exploração do papel dos fatores específicos do paciente e específicos do sítio nos eventos locais específicos do sítio Por exemplo isso pode ser utilizado para determinar se a perda de inserção de 3 mm em um sítio está relacionada com fatores específicos do sítio p ex microbiota presente no sítio fatores do hospedeiro p ex níveis de cotinina sérica ou uma interação entre um fator específico do sítio e um fator do hospedeiro Indicadores Reais e Fictícios da Condição Periodontal DEMO wwwebookconvertercom As epidemiologias dos indicadores endpoints reais e fictícios da doença periodontal não coincidem necessariamente Os indicadores reais ou verdadeiros são resultados tangíveis que medem diretamente como um paciente se sente funciona ou sobrevive18 Os indicadores reais incluem os indicadores de qualidade de vida relacionada com a saúde oral435169 e os problemas de autorrelato como a resposta positiva à seguinte pergunta Quando você escova os dentes ou usa o fio dental nota um sangramento regular e que envolve a saliva manchada de sangue Os indicadores fictícios são intangíveis para o paciente72 Os indicadores fictícios na pesquisa periodontal incluem indicadores anatômicos p ex sangramento indicadores microbiológicos e indicadores imunológicos14 Os indicadores fictícios muitas vezes são objetivos pois eles podem ser medidos pelo cirurgiãodentista em vez de basearse no autorrelato dos pacientes ou por métodos laboratoriais Os indicadores fictícios podem ser enganosos quando o objetivo é fornecer informações confiáveis sobre as decisões clínicas relacionadas com o diagnóstico a causa o tratamento ou o prognóstico Uma visão global das situações na pesquisa clínica em que os indicadores fictícios levaram a conclusões enganosas é fornecida na Tabela 821 Um exemplo periodontal é o uso de antibióticos sistêmicos que podem ter um impacto benéfico no ganho de inserção20 mas um possível aumento no risco de perda dentária12 Desafios para Obter Indicadores Epidemiológicos das Condições e Doenças Periodontais Entre os desafios com que se depara o epidemiologista periodontal estão as mudanças contínuas no tipo de dados fictícios coletados a insuficiência de informações sobre se esses dados fictícios fornecem dados relativos a resultados com benefícios tangíveis para o paciente ie resultados com os quais o paciente se importa e a falta de códigos de diagnóstico para os motivos da perda dentária A diversidade de indicadores utilizados para avaliar a condição ou doença periodontal é grande Um levantamento dos ensaios clínicos periodontais realizado ao longo de um período de apenas quatro anos indicou que 153 indicadores fictícios diferentes foram definidos e que mais de 80 deles foram utilizados em menos de 5 dos 82 ensaios27 DEMO wwwebookconvertercom Outro levantamento identificou de modo similar a diversidade de metodologias e definições como uma questão desafiadora durante a análise sistemática das evidências66 Essa criação contínua de resultados fictícios novos e aperfeiçoados na pesquisa periodontal provavelmente é um importante impulsionador das conclusões falso positivas30 O tipo de indicadores periodontais mais utilizados também depende da época Russell desenvolveu o índice periodontal64 o qual atribuía escores aos tecidos de sustentação de cada dente na boca de acordo com uma escala progressiva que atribui pouco peso à inflamação gengival e relativamente muito peso à doença periodontal avançada Embora o índice periodontal tenha sido utilizado no primeiro NHANES ganhando assim proeminência nacional nos Estados Unidos ele nunca mais foi usado em qualquer uma das versões subsequentes do estudo Desde então a maioria dos levantamentos periodontais nos Estados Unidos empregou diferentes protocolos de exame Mais recentemente a metodologia de pesquisa foi alterada mais uma vez17 Estudos das diminuições no uso de procedimentos de raspagem e alisamento radicular no estado de Washington e em nível nacional962 tendências de longo prazo na diminuição do edentulismo e estimativas de redução da prevalência da periodontite com metodologia consistente16 sugerem que a prevalência da periodontite nos Estados Unidos está caindo rapidamente Tabelas 41 e 42 Tabela 41 Status Periodontal da População dos Estados Unidos Entre os Adultos com Idades Entre 20 e 64 Anos Status 1988 a 1994 1999 a 2004 Número de dentes presentes 24 25 Edentulismo 6 4 Doença periodontal ie um sítio com perda de inserção 3 mm e profundidade de bolsa 4 mm 15 9 Doença periodontal entre os pobres 28 14 Consultas ao dentista 66 6 Profundidade média da bolsa 147 mm 102 mm Perda média de inserção 107 mm 072 mm Retração 2 mm em pelo menos um sítio 32 21 Profundidade de bolsa 4 mm em pelo menos um sítio 23 10 Perda de inserção 4 mm em pelo menos um sítio 25 17 Tabela 42 DEMO wwwebookconvertercom Status Periodontal da População dos Estados Unidos Entre os Idosos de 65 Anos ou Mais Status 1988 a 1994 1999 a 2004 Número de dentes presentes 18 19 Edentulismo 34 27 Doença periodontal ie um sítio com perda de inserção 3 mm e profundidade da bolsa 4 mm 195 105 Doença periodontal entre os pobres 263 166 Consultas ao dentista 54 55 Profundidade média da bolsa 147 mm 107 mm Perda média de inserção 204 mm 155 mm Retração 2 mm em pelo menos um sítio 73 48 Profundidade de bolsa 4 mm em pelo menos um sítio 22 12 Perda de inserção 4 mm em pelo menos um sítio 59 50 Um segundo desafio durante a interpretação das estatísticas periodontais é a falta de informação comum sobre os indicadores que importam para os pacientes como a perda dentária ou as questões de qualidade de vida relacionadas à saúde oral Essa situação cria desafios na interpretação de evidências Isso é semelhante ao rastreamento do câncer de próstata pela medição da inflamação ou edema da próstata sem saber como essa informação está relacionada com a mortalidade por câncer de próstata Esse desafio é ainda mais agravado pela ausência de códigos de diagnóstico para a perda dentária que tem impedido em grande parte a obtenção de informações confiáveis sobre como muitos dentes são perdidos em consequência da doença periodontal ao contrário das cáries dentárias Finalmente a tentativa de monitorar uma doença apenas pela coleta de um indicador de resultado fictício como sondar a profundidade de bolsa dos dentes que estão presentes leva a um tipo de tendência chamada caracteristicamente de viés de sobrevivência A maioria dos ensaios clínicos periodontais realizados durante o século XX avaliou o efeito das terapias periodontais nos dentes que sobreviveram ao tratamento Quanto mais dentes perdidos mais insignificantes se tornam esses dados A imputação desses dados pode proporcionar uma compreensão do grau em que essas tendências podem alterar as conclusões dos estudos Em resumo a ferramenta fundamental da epidemiologia periodontal é um indicador da ocorrência das condições periodontais Esses indicadores incluem estatísticas epidemiológicas como a prevalência o risco e a frequência e se concentram em marcadores específicos do paciente ou em marcadores específicos do sítio como a DEMO wwwebookconvertercom qualidade de vida relacionada com saúde oral perda dentária indicadores anatômicos e indicadores de inflamação gengival Essa abundância de possibilidades durante a definição das condições periodontais combinada com os desafios estatísticos quando manipulamos dados correlacionados tornou difícil responder até mesmo a uma pergunta tão simples quanto se uma epidemia oculta de doença periodontal ocorreu no século XX32 DEMO wwwebookconvertercom Modelos de Estudos Epidemiológicos A essência da epidemiologia e da epidemiologia clínica é relacionar indicadores de ocorrência da doença com causas suspeitas ou intervenções A recente e radical queda na prevalência da doença periodontal destrutiva nos Estados Unidos pode ser atribuída a uma mudança na prevalência do tabagismo A presença de determinadas espécies microbiológicas ao redor de um dente pode estar relacionada com o risco de futura perda dentária A taxa de perda dentária em uma amostra de pacientes idosos pode estar relacionada com o uso de um enxaguatório antimicrobiano Com uma abordagem baseada em evidências essas perguntas podem ser respondidas de modo mais confiável por três modelos de estudos epidemiológicos Conforme mencionado anteriormente neste capítulo e como é resumidamente introduzido no Capítulo 2 esses modelos de estudo em ordem decrescente de confiabilidade são o ensaio controlado randomizado o estudo da coorte e o estudo casocontrole Ensaios Controlados Randomizados Os ensaios em periodontia atribuem aleatoriamente pacientes ou alguns dentes de um paciente a um tratamento Os pacientes são monitorados e os resultados subsequentes são avaliados A Tabela 43 fornece dois exemplos de ensaios controlados randomizados Tabela 43 Exemplos de Ensaios Periodontais Controlados Randomizados Tratamento Periodontal Resultado Tamanho da Amostra Raspagem e alisamento radicular para mulheres grávidas53 Bebês com baixo peso ao nascer 823 Cerâmica de fosfato de cálcio bifásico55 Nível de inserção clínica 137 O ensaio controlado randomizado é o único modelo de estudo que consegue proporcionar uma base probabilística para fazer uma inferência causal entre uma intervenção e um resultado A inferência confiável pertinente à causalidade das associações pode ser obtida se for rigorosamente respeitado o maquinário delicado do modelo de ensaio clínico Por exemplo precisa haver uma hipótese préensaio que especifique o indicador endpoint os tratamentos a serem DEMO wwwebookconvertercom comparados a população de pacientes e o grau de precisão exigido Outros fatores importantes para obter respostas confiáveis incluem um processo de randomização seguro o mascaramento dos pacientes e médicos a presença de uma comissão independente de monitoramento dos dados e da segurança e a adesão rigorosa à hipótese préensaio que deve incluir uma análise de intenção de tratar Esses ensaios com excepcional atenção aos detalhes são classificados como ensaios definitivos e são raros em qualquer campo incluindo a pesquisa periodontal Os ensaios definitivos são necessários para fornecer respostas confiáveis sobre a eficácia do tratamento A maioria dos ensaios publicados na literatura está na categoria de ensaios exploratórios Esses ensaios normalmente não divulgam uma hipótese préensaio e concluem que a intervenção foi bemsucedida quando comparada com o controle28 Essas conclusões são quase sempre falso positivas30 Estudos de Coorte Os estudos de coorte também são chamados modelos de estudo baseados na exposição As pessoas sem a doença de interesse são classificadas em relação a uma exposição p ex tabagismo diabetes e acompanhadas longitudinalmente para a avaliação dos resultados periodontais A Tabela 44 fornece dois exemplos de estudos de coorte Tabela 44 Exemplos de Estudos Periodontais de Coorte Exposição Periodontal Resultado Tamanho da Amostra Doença periodontal e perda dentária39 Doença coronariana 51529 Gengivite10 Perda dentária 500 As coortes podem ser definidas por uma área geográfica registros status da exposição ou uma combinação de diferentes critérios Em um estudo dos fatores causais do edentulismo a população de interesse foi definida como os habitantes da cidade de Tecumseh Michigan As pessoas dentro dessa comunidade foram examinadas em 1959 como parte integrante de um estudo de saúde no nível da comunidade Vinte e oito anos mais tarde um subconjunto desses pacientes foi reexaminado para estudar os fatores de risco para o edentulismo54 Alguns estudos de história natural da doença periodontal destrutiva DEMO wwwebookconvertercom foram realizados com base na localização geográfica Os exemplos incluem o Estudo Longitudinal Norueguês2 o Estudo Longitudinal Veterans Administration42 e o estudo do Sri Lanka3 Uma coorte pode ser definida pelos registros p ex escolas planos de saúde sindicatos indústrias organizações profissionais Muitos estudos de coorte dos resultados da doença periodontal são realizados em pacientes que pertencem a um determinado plano de saúde dental13 ou a um grupo profissional39 Finalmente as coortes podem ser definidas com base em uma exposição específica Por exemplo diferentes níveis de concentrações de flúor no abastecimento de água têm sido utilizados para a definição das coortes Estudos CasoControle Os estudos casocontrole são chamados tipicamente de modelos de estudo baseados em resultados As pessoas com uma condição ou resultado de interesse p ex casos são comparadas com pessoas sem uma condição de interesse ie controles em relação à história dos fatores causais suspeitos Muitas pessoas pensam intuitivamente ao longo das linhas de um estudo casocontrole quando avaliam as causas de uma doença Por exemplo se um indivíduo sofre intoxicação alimentar após uma festa ele tende a comparar a ingestão alimentar pregressa com a dos indivíduos que não sofreram intoxicação alimentar De modo similar se uma pessoa for diagnosticada com uma doença grave uma reação comum é perguntar por que eu A isso normalmente se segue uma comparação entre o histórico de exposições da pessoa e o dos outros indivíduos que não desenvolveram a doença grave O objetivo primário de um estudo casocontrole é descobrir quais exposições ou fatores pregressos são diferentes entre os pacientes com uma doença versus os pacientes sem a doença A Tabela 45 traz dois exemplos de estudos casocontrole Tabela 45 Exemplos de Estudos Periodontais CasoControle Critério de CasoControle Fatores de Risco Investigados Tamanho da Amostra Doença periodontal destrutiva2 Tabagismo Infarto agudo do miocárdio3 Saúde dentária O estudo casocontrole é difícil de realizar Tentar minimizar o DEMO wwwebookconvertercom papel do viés nos estudos casocontrole requer planejamento execução e análise cuidadosos Mesmo quando tudo é feito com perfeição é possível chegar a conclusões equivocadas nos estudos casocontrole Uma análise da qualidade dos estudos casocontrole periodontais sugeriu que frequentemente eles são mal conduzidos e divulgados50 Dois elementos importantes do modelo de estudo casocontrole são as definições dos termos caso e controle Um caso é uma pessoa na população ou no grupo de estudo que foi identificada como portadora de uma determinada doença transtorno de saúde ou condição11 A definição do caso deve ser rigorosa para minimizar o viés e a classificação equivocada ela pode basearse nos sintomas sinais ou resultados dos exames de diagnóstico Por exemplo a definição de caso para um infarto do miocárdio em um estudo casocontrole da relação entre a saúde dental e o infarto agudo do miocárdio foi3 1 os sintomas começaram 36 horas antes da internação 2 nenhum infarto do miocárdio ocorrido anteriormente 3 residente em Helsinque ou nas proximidades 4 idade 60 anos se for homem e 65 anos se for mulher 5 amostras de sangue disponíveis na internação e em 4 semanas Em um estudo casocontrole os controles devem estar em risco de desenvolver a doença investigada e serem provenientes da mesma população que gerou os casos Por exemplo se a doença investigada for a cárie radicular os controles devem estar em risco de desenvolver cáries radiculares ie ter superfícies radiculares expostas e devem ser provenientes da mesma população que gerou os casos que têm cáries radiculares DEMO wwwebookconvertercom Causas As doenças crônicas humanas como câncer diabetes e doença periodontal destrutiva têm causas complexas Os termos causa necessária causa componente e causa suficiente ajudam a definir os desafios de determinar a causa de uma doença e de verbalizar a complexidade das causas da doença crônica63 O conjunto de causas que iniciam uma doença crônica é classificado como causa suficiente Cada causa suficiente consiste em várias causas componentes Considere o exemplo hipotético em que existem quatro causas suficientes para a doença periodontal destrutiva não iatrogênica Fig 42 A primeira causa suficiente neste exemplo inclui as seguintes causas componentes tabagismo retardo na apoptose neutrofílica defeito do gene da interleucina1 placa dentária defeito dental e defeito genético não especificado Esses elementos diferentes de uma causa suficiente são os chamados causas componentes Todas as causas componentes de uma causa suficiente precisam estar presentes para que o processo da doença seja iniciado Várias causas suficientes podem ser responsáveis por uma determinada doença Por exemplo existem duas causas suficientes para as doenças periodontais destrutivas que não incluem o tabagismo FIGURA 42 Causas da periodontite não iatrogênica Dados de Rothman KJ Am J Epidemiol 1419095 1995 Uma causa componente que é um elemento de todas as causas suficientes para uma determinada doença é classificada como causa necessária Por exemplo os carboidratos fermentáveis são uma causa necessária para as cáries dentárias No entanto existem muito poucos DEMO wwwebookconvertercom exemplos de causas necessárias o tabagismo não é uma causa necessária do câncer de pulmão ou da doença periodontal destrutiva a infecção da hepatite B não é uma causa necessária do câncer hepático e o Streptococcus viridans não é uma causa necessária da endocardite bacteriana A busca pelas causas necessárias é importante pois a eliminação dessas causas poderia erradicar uma doença A proporção da doença que resulta das diferentes causas componentes não soma 100 A causa componente tabagismo é responsável por 80 dos casos de doença periodontal destrutiva a placa dentária é responsável por 100 e o diabetes é responsável por 10 A teia causal complexa que leva a iniciação e progressão da doença crônica dificulta a identificação confiável dos componentes causais Ao longo dos últimos 50 anos a epidemiologia tem tido sucesso em identificar de modo confiável algumas das causas das doenças crônicas humanas Agora que essas causas componentes responsáveis por uma grande parcela de casos para determinadas doenças p ex tabagismo para o câncer de pulmão foram identificadas a busca por novas causas está se tornando cada vez mais desafiadora Por exemplo havia a esperança de que o Projeto Genoma Humano levasse a avanços rápidos mas essas esperanças ainda não foram atendidas As doenças crônicas são causadas normalmente não apenas por um gene mas por um conjunto de muitos genes diferentes com cada um sendo responsável por apenas uma pequena parcela dos casos e agindo em uma série de mecanismos sinergéticos para o início da doença Fatores Causadores Modificáveis Suspeitos para a Doença Periodontal Tabagismo O tabagismo é reconhecido por várias organizações como um dos principais impulsionadores da epidemiologia da doença periodontal6 Muitos critérios para a causalidade foram satisfeitos19 e a cessação do tabagismo demonstrouse capaz de retardar a progressão da doença periodontal414258 O forte impacto do tabagismo na doença periodontal tem o potencial de induzir associações causais espúrias em outros fatores de risco suspeitos para a doença periodontal Por exemplo o tabagismo é um fator de risco para o diabetes do tipo 273 e a doença DEMO wwwebookconvertercom periodontal tornando as associações entre o diabetes do tipo 2 e a doença periodontal suscetíveis a vieses Para obter inferências confiáveis a respeito dos fatores causais que não o tabagismo os estudos da epidemiologia da doença periodontal podem ser restritos àquelas pessoas que jamais fumaram Nutrição Vários estudos demonstraram as relações entre a doença periodontal e uma série de condições médicas centradas no metabolismo dos carboidratos incluindo a ingestão de carboidratos na alimentação o exercício a obesidade o prédiabetes e o diabetes Uma análise sistêmica dos ensaios controlados randomizados envolvendo carboidratos sugeriu que a maior ingestão de carboidratos fermentáveis pode causar um aumento na gengivite28 Duas análise sistemáticas sugeriram que o diabetes é um fator de risco para a doença periodontal destrutiva6568 Placa Dentária Várias análises sistemáticas forneceram evidências de que o controle quimioterápico e mecânico das placas reduz a inflamação gengival Óleos essenciais5 e enxaguatórios bucais que contenham cloreto de cetilpiridínio22 podem reduzir a inflamação gengival As escovas interdentais podem reduzir a placa dentária o sangramento e a profundidade de sondagem da bolsa periodontal70 As escovas de dentes elétricas podem ser mais eficazes do que as manuais na remoção das placas e da inflamação67 A autoaplicação do fio dental pode não ser eficaz para reduzir as placas e a inflamação gengival5 Embora essas análises sistemáticas produzam evidências sobre o papel da placa dentária na inflamação gengival esses estudos não sugerem necessariamente que a placa dentária seja a causa primária da inflamação gengival25 Os ácidos estomacais podem causar azia e os antiácidos podem ser eficazes na eliminação dos sintomas no entanto essa evidência não faz dos ácidos estomacais a causa primária da azia que pode ser por exemplo uma alergia a glúten Assim a cura da azia requer a eliminação do glúten da dieta Os antiácidos podem ser considerados um paliativo necessário contanto que a causa primária não tenha sido identificada Não há evidência confiável de ensaio controlado randomizado sugerindo que a higiene oral tenha algum impacto benéfico na DEMO wwwebookconvertercom prevenção da destruição periodontal3033 A Causa da Doença Periodontal Na epidemiologia clínica no tribunal e na prática clínica dos dias atuais a incerteza em relação à causa é uma consideração importante quando discutimos a casualidade O termo porcentagem de risco atribuível é utilizado para expressar a probabilidade de que uma doença seja causada por um agente causador suspeito Por exemplo em um fumante com câncer no pulmão pode haver uma probabilidade de 20 de que esse câncer tenha sido causado por um fator diferente do tabagismo p ex radônio Em uma pessoa obesa com diabetes pode haver uma chance de 10 de que a obesidade tenha exercido um papel na manifestação do diabetes Para um trabalhador com leucemia no setor nuclear pode haver uma chance de 80 de que essa leucemia não tenha sido causada pela exposição prolongada a baixos níveis de radiação Quase nunca podemos determinar com certeza o que faz que uma determinada condição ou doença apareça em um paciente tudo o que podemos fazer é atribuir probabilidades para que um determinado fator causal seja o responsável pela doença diagnosticada A doença periodontal destrutiva e a inflamação periodontal não são exceções a essa regra geral da incerteza na determinação da causa de uma doença Em consequência os nomes diagnósticos p ex doença gengival induzida por placa lesões gengivais inflamatórias não induzidas por placa46 podem ser considerados de uso impróprio pois implicam uma incerteza diagnóstica que pode levar a um raciocínio em círculos3 O princípio da incerteza diagnóstica também é importante quando se trata do diagnóstico das condições periodontais DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico Condições Periodontais versus Doenças Periodontais Doença é definida como um atributo ou característica de uma pessoa e diagnóstico é a crença do clínico de que a pessoa tem o referido atributo ou característica71 A OMS define doença como aquelas consequências adversas que incluem prejuízos físicos ou psicológicos restrições de atividade e limitações de função71 Certas condições periodontais têm sido associadas a tais consequências adversas e assim algumas condições periodontais qualificam as doenças de acordo com a definição da OMS Em um estudo cerca de 1 em cada 5 pacientes que se apresentaram a um especialista em periodontia relatou que seus dentes gengivas ou prótese total tinham um impacto razoavelmente frequente ou bastante frequente em sua ingestão alimentar relaxamento evitar sair de casa autoconsciência de dor ou desconforto Nesse mesmo estudo 4 em cada 10 pacientes classificaram a sua saúde oral como razoável ou ruim12 Outros estudos demonstraram que as condições gengivais p ex gengivite ulcerativa necrosante perda de inserção nos alunos do ensino médio estão associadas de modo similar à qualidade de vida relacionada com a saúde oral49 Um fato importante a considerar durante o diagnóstico periodontal é determinar quais condições periodontais podem ser diagnosticadas como doenças Um paciente com alguns sítios com 1 ou 2 mm de perda de inserção pode ser classificado dessa maneira E um paciente com inflamação gengival sutil que a maioria dos clínicos não notaria e que mesmo os examinadores altamente treinados mal concordam com a presença de gengivite A discordância pertinente a essas questões é uma das razões para a prevalência da gengivite e da doença periodontal destrutiva poderem variar tão amplamente dependendo dos níveis de referência considerados fora da normalidade em comparação com as condições de doença Exames de Diagnóstico Disponíveis para Avaliar as Condições Periodontais DEMO wwwebookconvertercom Os exames de diagnóstico para a doença periodontal incluem indicadores anatômicos de destruição tecidual como a profundidade de sondagem da bolsa periodontal e a perda de inserção clínica indicadores de inflamação gengival como vermelhidão supuração sangramento durante a sondagem temperatura gengival elevada e marcadores do fluido crevicular gengival indicadores radiográficos da destruição óssea e mobilidade dentária e indicadores microbiológicos Os resultados desses exames junto com fatores como idade história dental e condições sistêmicas podem ser traduzidos em um conjunto distinto de diagnósticos periodontais Transformação dos Resultados dos Exames de Diagnóstico Periodontal em Diagnóstico de Doença Periodontal Três métodos diferentes podem ser distinguidos para transformar as condições clínicas em doenças 1 valores normativos ou arbitrários 2 valores de referência baseados em risco e 3 valores de referência baseados em tratamento35 Valores Normativos ou Arbitrários para Diagnosticar a Doença Periodontal As doenças podem ser definidas com base em valores de referência normativos ou arbitrários Se presumirmos que o periodonto normal tem bolsas com profundidade máxima de 3 mm podemos definir a presença da doença periodontal destrutiva em um paciente com qualquer bolsa de profundidade 4 mm ou um paciente com três bolsas de profundidade 5 mm poderia ser classificado como portador de doença periodontal destrutiva De modo alternativo os valores normativos podem basearse em valores de corte percentuais paramétricos ou não paramétricos conforme os levantamentos de dados em nível nacional Por exemplo o percentil 975 do número de bolsas com mais de 5 mm de profundidade específico para a idade pode ser utilizado para definir a doença periodontal destrutiva Com base nos dados do NHANES III um indivíduo de 28 anos de idade com duas bolsas com mais de 5 mm de profundidade poderia ser diagnosticado como portador de doença periodontal destrutiva enquanto cinco bolsas periodontais superiores a 5 mm de profundidade seriam necessárias em um indivíduo de 58 DEMO wwwebookconvertercom anos de idade34 Os diagnósticos baseados em valores de corte normativos ou arbitrários resultam em níveis de prevalência da doença normativos ou arbitrários independentemente da distribuição dos fatores de risco subjacentes Independentemente de 5 ou 95 da população terem fumado dois maços de cigarros diários durante 40 anos a prevalência da doença periodontal destrutiva continuaria igual ao valor de corte selecionado Se todas as doenças crônicas humanas fossem definidas com base no valor de corte arbitrário do 10o percentil a prevalência de todas as doenças crônicas seria igual a 5 p ex 5 da população teria pressão arterial alta 5 teria um nível alto de glicose sanguínea Valores de Referência Baseados no Risco para Diagnosticar a Doença Periodontal O diagnóstico da doença pode ser colocado na posição do marcador de diagnóstico em que um aumento acentuado no risco de resultados adversos para a saúde está presente O valor de corte ainda é um tanto arbitrário mas está vinculado às realidades clínicas em termos do risco de resultados adversos para a saúde Há um conflito de escolha entre os perigos dos diagnósticos despercebidos quando o corte é alto demais ie mais específico e os perigos dos diagnósticos falso positivos quando o corte é baixo demais ie mais sensível Um diagnóstico baseado em risco da doença periodontal destrutiva exige a realização de estudos longitudinais nos quais a profundidade de bolsa na linha basal esteja relacionada com o risco de resultados adversos subsequentes p ex perda dentária A Figura 41 representa um gráfico como esse e sugere que uma profundidade de bolsa de 6 mm poderia ser um marcador diagnóstico para a doença periodontal destrutiva pois um maior risco de perda dentária está associado a valores de profundidade de bolsa 6 mm O diagnóstico baseado em risco das doenças crônicas de modo muito parecido com o uso de valores normativos ou arbitrários pode fazer mais mal do que bem Um diagnóstico de obesidade baseado em um índice de massa corporal IMC igual a 28 pode fazer mais mal do que bem se os tratamentos de perda de peso aumentarem o risco de mortalidade40 Um diagnóstico de pressão arterial elevada60 ou de diabetes52 pode causar mais prejuízos do que benefícios se o tratamento prescrito aumentar ainda mais o risco de mortalidade De modo similar um diagnóstico de doença periodontal destrutiva baseado na presença de bolsas periodontais com 6 mm de DEMO wwwebookconvertercom profundidade ou mais pode causar mais prejuízos do que benefícios se os tratamentos periodontais sugeridos aumentarem a morbidade periodontal Valores Terapêuticos de Referência para Diagnosticar a Doença Periodontal Uma definição mais atraente da doença é o diagnóstico terapêutico ou baseado no tratamento Com isso uma pessoa é definida como enferma somente se o diagnóstico da doença levar a benefícios tangíveis Na maioria das vezes é melhor evitar o diagnóstico da doença a menos que seja possível demonstrar que o diagnóstico e o tratamento subsequente realmente proporcionam resultados tangíveis para o paciente Com essa abordagem para o diagnóstico a doença periodontal só deveria ser diagnosticada se isso levasse a menor morbidade Diagnósticos de Doença Periodontal Os descritores de termos do Medical Subject Heading MeSH para a doença periodontal os sistemas de classificação das doenças periodontais desenvolvidos pelas organizações profissionais e uma amostra dos livros acadêmicos de periodontia em língua inglesa indicam que os diagnósticos da doença periodontal vêm e vão com muita rapidez No PubMed atualmente são apresentados sete termos diferentes sob o descritor MeSH da periodontite o que reflete alguns dos diferentes diagnósticos periodontais que têm sido utilizados na literatura desde 1965 No entanto uma recente conferência de consenso38 concluiu que cinco daqueles sete termos apresentados eram obsoletos A American Academy of Periodontology relatou 10 sistemas de classificação diferentes em 20 anos3 Os livros acadêmicos de periodontia têm relatado igualmente diferentes conjuntos de diagnósticos periodontais a cada década As distrofias periodontais fornecem um exemplo da arbitrariedade aparente por meio da qual os diagnósticos da doença periodontal vão e vêm As distrofias periodontais eram relatadas frequentemente do século XVIII até os anos 1960 no entanto decidiuse que esse diagnóstico era obsoleto59 pois não parecia encaixarse no paradigma da infecção Os livros de periodontia não se referem mais ao diagnóstico da periodontose entretanto recentemente argumentou se que esse diagnóstico deveria ser ressuscitado56 DEMO wwwebookconvertercom Esse exemplo ilustra o quão profundamente a crença de que a doença periodontal é uma doença infecciosa tem influenciado todos os aspectos da periodontia clínica incluindo o sistema de classificação das condições periodontais Os diagnósticos periodontais em alguns círculos baseiamse na premissa de que as doenças periodontais seguem um paradigma infecçãohospedeiro no qual é sustentado que os materiais nocivos das bactérias da placa dentária induzem uma resposta inflamatória no tecido periodontal adjacente No centro desse paradigma está a ideia de que a destruição dos tecidos periodontais é acompanhada por uma resposta inflamatória2 Existem duas razões para a classificação diagnóstica das doenças periodontais não se basear no paradigma da infecção ou em qualquer outra causa presumida Primeiro fortes evidências dos estudos epidemiológicos são necessárias para determinar que a doença periodontal seja na realidade uma infecção Essas evidências são praticamente inexistentes26 Aparentemente o tabagismo e o diabetes estão associados à doença periodontal destrutiva independentemente de colonização microbiana Segundo nas doenças crônicas com várias causas é impossível determinar a causa da doença portanto tem pouco valor clínico dar um nome à doença após uma causa suspeita Por exemplo a doença periodontal no paciente diabético não pode ser classificada como periodontite diabética O clínico só pode afirmar que existe certa probabilidade de que a doença periodontal em um paciente diabético seja atribuível à condição diabética A partir de uma perspectiva clínica os sistemas de classificação diagnóstica em constante mutação que resultam de conferências de consenso podem ser irrelevantes já que não existem evidências confiáveis de que o uso clínico de tais sistemas de diagnóstico melhore os resultados do paciente A partir de uma perspectiva clínica o sistema de classificação desenvolvido pela American Dental Association e pela American Academy of Periodontology pode ser o suficiente pois fornece informações para o paciente pertinentes à gravidade e ao prognóstico e não faz pressuposições quando se trata dos fatores causadores Os quatro diagnósticos periodontais a seguir podem ser reconhecidos na definição permanente Caso tipo I Gengivite Caso tipo II Periodontite inicial Caso tipo III Periodontite moderada Caso tipo IV Periodontite avançada Esses sistemas de diagnóstico simples da doença periodontal podem DEMO wwwebookconvertercom ter várias vantagens no atendimento ao paciente pois fornecem informações úteis sobre a gravidade da doença e o seu prognóstico Leituras Sugeridas CunhaCruz J Hujoel P P Kressin N R Oral healthrelated quality of life of periodontal patients J Periodontal Res 2007 42169176 DeRouen T A Hujoel P P Mancl L A Statistical issues in periodontal research J Dent Res 1995 7417311737 DeRouen T A Mancl L Hujoel P Measurement of associations in periodontal diseases using statistical methods for dependent data J Periodontal Res 1991 26218229 Hujoel P P Endpoints in periodontal trials the need for an evidencebased research approach Periodontol 2000 2004 36196204 Hujoel PP Sample size hypotheses and clinical significance limiting false conclusions In Giannobile WVG Burt R editors Clinical Research in Oral Health 2009 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions Papers Oak Brook Illinois October 30November 2 1999 Ann Periodontol 1999 41112 Löe H The Gingival Index the Plaque Index and the Retention Index Systems J Periodontol 38Suppl 1967 Löe H Theilade E Jensen S B Experimental gingivitis in man J Periodontol 1965 36177 187 Ramfjord S P Indices for prevalence and incidence of periodontal disease J Periodontol 1959 305159 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 The American Academy of Periodontology Causes of gum disease Chicago 2009 2 Armitage G C Periodontal diagnoses and classification of periodontal diseases Periodontol 2004 34921 2000 3 Baelum V Lopez R Defining and classifying periodontitis need for a paradigm shift Eur J Oral Sci 2003 11126 4 Beasley R P Hwang L Y Lin C C et al Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus A prospective study of 22 707 men in Taiwan Lancet 1981 211291133 5 Berchier C E Slot D E Haps S et al The efficacy of dental floss in addition to a toothbrush on plaque and parameters of gingival inflammation a systematic review Int J Dent Hyg 2008 6265279 6 Bergstrom J Tobacco smoking and chronic destructive periodontal disease Odontology 2004 9218 7 Bergstrom J Bostrom L Tobacco smoking and periodontal hemorrhagic responsiveness J Clin Periodontol 2001 28680 685 8 Borrell L N Burt B A Taylor G W Prevalence and trends in periodontitis in the USA the corrected NHANES 1988 to 2000 J Dent Res 2005 84924930 9 Brown L J Johns B A Wall T P The economics of periodontal diseases Periodontol 2002 29223234 2000 10 Burt B A Ismail A I Morrison E C et al Risk factors for tooth loss over a 28year period J Dent Res 1990 6911261130 11 Chen C Slots J The current status and future prospects of altering the pathogenic microflora of periodontal disease Curr Opin Periodontol 1993 7177 12 CunhaCruz J Hujoel P P Kressin N R Oral healthrelated quality of life of periodontal patients J Periodontal Res 2007 42169176 13 CunhaCruz J Hujoel P P Maupome G et al Systemic antibiotics and tooth loss in periodontal disease J Dent Res 2008 87871876 14 DeRouen T A Hujoel P P Mancl L A Statistical issues in periodontal research J Dent Res 1995 7417311737 15 DeRouen T A Mancl L Hujoel P Measurement of DEMO wwwebookconvertercom associations in periodontal diseases using statistical methods for dependent data J Periodontal Res 1991 26218229 16 Dye B A Tan S Smith V et al Trends in oral health status United States 19881994 and 19992004 Vital Health Stat 2007 11248192 17 Eke P I Dye B A Wei L CDC Periodontal Disease Surveillance workgroup et al James Beck University of North Carolina Chapel Hill USA Gordon Douglass Past President American Academy of Periodontology Roy Page University of Washington Prevalence of periodontitis in adults in the United States 2009 and 2010 J Dent Res 2012 9110914920 18 Fleming T R DeMets D L Surrogate end points in clinical trials are we being misled Ann Intern Med 1996 125605613 19 Gelskey S C Cigarette smoking and periodontitis methodology to assess the strength of evidence in support of a causal association Community Dent Oral Epidemiol 1999 2716 24 20 Genco R J Goldman H M Cohen D W Contemporary periodontics St Louis Mosby 1990 21 Haffajee A D Socransky S S Gunsolley J C Systemic anti infective periodontal therapy A systematic review Ann Periodontol 2003 8115181 22 Haps S Slot D E Berchier C E et al The effect of cetylpyridinium chloridecontaining mouth rinses as adjuncts to toothbrushing on plaque and parameters of gingival inflammation a systematic review Int J Dent Hyg 2008 6290 303 23 Holt S C Ebersole J Felton J et al Implantation of Bacteroides gingivalis in nonhuman primates initiates progression of periodontitis Science 1988 2395557 24 Hujoel P Dietary carbohydrates and dentalsystemic diseases J Dent Res 2009 886490502 25 Hujoel P Zina L G CunhaCruz J et al Historical perspectives on theories of periodontal disease etiology Periodontol 2012 581153160 2000 26 Hujoel P Zina L CunhaCruz J et al Specific infections as the etiology of destructive periodontal disease a systematic review Eur J Oral Sci 2013 121126 27 Hujoel P P Definitive versus exploratory periodontal trials a survey of published studies J Dent Res 1995 7414531459 DEMO wwwebookconvertercom 28 Hujoel P P Dietary carbohydrates and dentalsystemic disease J Dent Res 2009 88490502 29 Hujoel P P Endpoints in periodontal trials the need for an evidencebased research approach Periodontol 2004 36196 204 2000 30 Hujoel P PGiannobile WVG Burt R eds Sample size hypotheses and clinical significance limiting false conclusions Clinical Research in Oral Health 2009 31 Hujoel P P Baab D A DeRouen T A Measures of treatment efficacy J Clin Periodontol 1993 20601605 32 Hujoel P P Bergström J del Aguila M A et al A hidden periodontitis epidemic during the 20th century Community Dent Oral Epidemiol 2002 3016 33 Hujoel P P CunhaCruz J Loesche W J et al Personal oral hygiene and chronic periodontitis a systematic review Periodontol 2005 372934 2000 34 Hujoel P P CunhaCruz J Selipsky H et al Abnormal pocket depth and gingival recession as distinct phenotypes Periodontol 2005 392229 2000 35 Hujoel P P DeRouen T A A survey of endpoint characteristics in periodontal clinical trials published 1988 1992 and implications for future studies J Clin Periodontol 1995 22397407 36 Hujoel P P Loesche W J DeRouen T A Assessment of relationships between sitespecific variables J Periodontol 1990 61368372 37 Hujoel P P Weyant R J DeRouen T A Measures of dental disease occurrence Community Dent Oral Epidemiol 1991 19252256 38 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions Papers Oak Brook Illinois October 30November 2 1999 Ann Periodontol 41112 1999 39 Joshipura K J Rimm E B Douglass C W et al Poor oral health and coronary heart disease J Dent Res 1996 751631 1636 40 Kassirer J P Angell M Losing weightan illfated New Years resolution N Engl J Med 1998 3385254 41 Krall E A DawsonHughes B Garvey A J et al Smoking smoking cessation and tooth loss J Dent Res 1997 761653 1659 DEMO wwwebookconvertercom 42 Krall E A Dietrich T Nunn M E et al Risk of tooth loss after cigarette smoking cessation Prev Chronic Dis 2006 3A115 43 Leao A Sheiham A The development of a sociodental measure of dental impacts on daily living Community Dent Health 1996 132226 44 Lee C L Hsieh K S Ko Y C Trends in the incidence of hepatocellular carcinoma in boys and girls in Taiwan after largescale hepatitis B vaccination Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003 125759 45 Levy D Brink S A change of heart how the Framingham heart study helped unravel the mysteries of cardiovascular disease New York Knopf Distributed by Random House 2005 46 Lindhe J Karring T Lang N P Clinical periodontology and implant dentistry Oxford UK Malden MA Blackwell 2003 47 Löe H The Gingival Index the Plaque Index and the Retention Index Systems J Periodontol 38Suppl 1967 48 Löe H Silness J Periodontal disease in pregnancy I Prevalence and severity Acta Odontol Scand 1963 21533551 49 Lopez R Baelum V Oral health impact of periodontal diseases in adolescents J Dent Res 2007 8611051109 50 Lopez R Scheutz F Errboe M et al Selection bias in case control studies on periodontitis a systematic review Eur J Oral Sci 2007 115339343 51 McGrath C Bedi R An evaluation of a new measure of oral health related quality of lifeOHQoLUKW Community Dent Health 2001 18138143 52 Meinert C L Knatterud G L Prout T E et al A study of the effects of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adultonset diabetes II Mortality results Diabetes 1970 19Suppl789830 53 Michalowicz B S Hodges J S DiAngelis A J et al Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth N Engl J Med 2006 35518851894 54 National Health and Nutrition Examination Survey III 198894 NHANES III US Dept of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics Hyattsville MD 1 CDROM 1996 55 Nery E B Lee K K Czajkowski S et al A Veterans Administration Cooperative Study of biphasic calcium DEMO wwwebookconvertercom phosphate ceramic in periodontal osseous defects J Periodontol 1990 61737744 56 Page R C Sturdivant E C Noninflammatory destructive periodontal disease NDPD Periodontol 2002 302439 2000 57 Petersen P E Ogawa H Strengthening the prevention of periodontal disease the WHO approach J Periodontol 2005 7621872193 58 Preshaw P M Heasman L Stacey F et al The effect of quitting smoking on chronic periodontitis J Clin Periodontol 2005 32869879 59 Prichard J F The diagnosis and treatment of periodontal disease Philadelphia Saunders 1979 60 Psaty B M Heckbert S R Koepsell T D et al The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies JAMA 1995 274620625 61 Ramfjord S P Indices for prevalence and incidence of periodontal disease J Periodontol 1959 305159 62 Robertson P B del Aguila M A Anderson M H Trends in periodontal care Periodontol 2002 30104110 2000 63 Rothman KJ Modern epidemiology Little Brown and Company 64 Russell A L A system of classification and scoring for prevalence surveys of periodontal disease J Dent Res 1956 35350359 65 Ryan M E Carnu O Kamer A The influence of diabetes on the periodontal tissues J Am Dent Assoc 2003 134Spec No34S40S 66 Savage A Eaton K A Moles D R et al A systematic review of definitions of periodontitis and methods that have been used to identify this disease J Clin Periodontol 2009 36458467 67 Sicilia A Arregui I Gallego M et al A systematic review of powered vs manual toothbrushes in periodontal causerelated therapy J Clin Periodontol 2002 29Suppl 33954 discussion 9091 68 Skamagas M Breen T L LeRoith D Update on diabetes mellitus prevention treatment and association with oral diseases Oral Dis 2008 14105114 69 Slade G D Spencer A J Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile Community Dent Health 1994 113 DEMO wwwebookconvertercom 11 70 Slot D E Dorfer C E Van der Weijden G A The efficacy of interdental brushes on plaque and parameters of periodontal inflammation a systematic review Int J Dent Hyg 2008 6253 264 71 Temple L K McLeod R S Gallinger S et al Essays on science and society Defining disease in the genomics era Science 2001 293807808 72 Temple R J A regulatory authoritys opinion about surrogate endpoints In Nimmo WS Tucker GT eds Clinical measurement in drug evaluation New York Wiley 1995 73 Willi C Bodenmann P Ghali W A et al Active smoking and the risk of type 2 diabetes a systematic review and meta analysis JAMA 2007 29826542664 DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO III Etiologia das doenças periodontais ESBOÇO Capítulo 5 Patogênese Periodontal Capítulo 6 Suscetibilidade Genética para a Doença Periodontal Capítulo 6 Suscetibilidade Genética para a Doença Periodontal Capítulo 7 O Papel do Cálculo Dental e de Outros Fatores Predisponentes Capítulo 8 Biofilme e Microbiologia Periodontal Capítulo 9 Biologia Molecular da Interação entre a Microbiota e o Hospedeiro Capítulo 9 Biologia Molecular da Interação entre a Microbiota e o Hospedeiro Capítulo 10 Tabagismo e Doença Periodontal DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 5 DEMO wwwebookconvertercom Patogênese Periodontal Philip M Preshaw CONTEÚDO DO CAPÍTULO Histopatologia da Doença Periodontal Respostas Inflamatórias no Periodonto Associação entre a Patogênese e os Sinais Clínicos da Doença Resolução da Inflamação Respostas Imunes na Patogênese Periodontal Conceito de Suscetibilidade do Hospedeiro É fundamental compreender a patogênese periodontal para aperfeiçoar as estratégias de manejo dessa doença comum e complexa O primeiro desafio é compreender exatamente o que significa o termo patogênese Segundo o Merriam Websters Collegiate Dictionary a palavra patogênese é definida como a origem e o desenvolvimento de uma doença Basicamente isso se refere aos processos passo a passo que levam ao desenvolvimento de uma doença e que resultam em uma série de mudanças na estrutura e na função do periodonto nesse caso específico Em termos gerais a patogênese de uma doença é o mecanismo pelo qual um ou mais fatores causadores produz a doença A palavra em si é derivada do grego pathos sofrimento e genesis geração ou criação Nosso conhecimento da patogênese periodontal evoluiu ao longo dos anos e é importante ter consciência disso pois as filosofias de tratamento também mudaram em paralelo com o aumento da nossa compreensão dos processos da doença Por exemplo durante o final dos anos 1800 Willoughby D Miller um eminente pesquisador da odontologia que estabeleceu o importante papel causal das bactérias DEMO wwwebookconvertercom orais nas cáries dentárias afirmou que durante os últimos anos a convicção ficou cada vez mais forte entre os médicos e cirurgiões dentistas de que a boca humana na condição de um local de coleta e incubação de diversos germes patogênicos desempenha um papel importante na produção de vários transtornos do corpo e que se muitas doenças cuja origem está envolvida em mistério pudessem ser rastreadas a partir de sua origem descobriríamos que elas se originaram na cavidade oral116 Isso marcou o início de uma era de estratégias de tratamento dentário que visaram tratar doenças sistêmicas eliminando os chamados focos de infecção na boca Em consequência muitos pacientes se submeteram a limpezas dentárias desnecessárias para tratar suas doenças sistêmicas Por volta dos anos 1930 essas abordagens começaram a ser questionadas conforme evidenciado por um estudo clínico de 200 pacientes com artrite reumatoide dos quais 92 tiveram suas tonsilas removidas como forma de tratamento para a artrite embora apenas 15 tivessem relatado qualquer história de tonsilite ou dor de garganta e 52 tiveram parte ou todos os seus dentes removidos28 Dos 92 pacientes que se submeteram à tonsilectomia não houve impacto na artrite em 86 apesar de 2 terem piorado dos 52 que passaram pela exodontia 47 não se beneficiaram e 3 relataram piora da sua artrite após as extrações Os autores escreveram que a infecção focal é um exemplo extraordinário de uma teoria médica plausível que corre perigo de ser convertida por seus defensores excessivamente entusiasmados em um status de fato aceito28 O fim da era da infecção focal foi sinalizado por um editorial no Journal of the American Medical Association em 1952 afirmando que muitos pacientes com doenças provocadas presumivelmente por focos de infecção não tiveram alívio dos sintomas após a remoção dos focos muitos pacientes com essas mesmas doenças sistêmicas não têm foco de infecção evidente os focos de infecção são tão comuns nas pessoas aparentemente saudáveis quanto nas pessoas enfermas165 Os avanços no tratamento da periodontite têm sido impulsionados pelo maior conhecimento da epidemiologia causa e patogênese da doença195 Durante os anos 1970 o papel da placa como único fator causador da periodontite era inquestionável Naquele tempo o tratamento não cirúrgico estava em sua infância e a maior parte das opções de tratamento envolvia a cirurgia p ex gengivectomia para o tratamento das bolsas mais rasas cirurgia de retalho de acesso para o tratamento dos sítios mais profundos Quando olhamos para trás fica DEMO wwwebookconvertercom claro que as estratégias de tratamento utilizadas durante um determinado período são inteiramente dependentes da compreensão prevalente da patogênese da época portanto é muito provável que as opções de manejo que consideramos corretas hoje mudem novamente no futuro Isto é positivo pois uma disciplina clínica progressiva como a periodontia que é bem fundamentada na ciência e com os benefícios para o paciente como o seu valor principal deve se esforçar para aprimorar as estratégias terapêuticas à luz da descoberta permanente A doença periodontal resulta de uma interação complexa entre o biofilme subgengival e os eventos imunoinflamatórios do hospedeiro que se desenvolvem nos tecidos gengivais e periodontais em resposta aos desafios apresentados pelas bactérias É geralmente aceito que a gengivite precede a periodontite mas está claro que nem todos os casos de gengivite evoluem para a periodontite Com a gengivite a lesão inflamatória fica confinada à gengiva no entanto com a periodontite os processos inflamatórios se estendem e afetam também o ligamento periodontal e o osso alveolar O efeito dessas mudanças inflamatórias é o rompimento das fibras do ligamento periodontal resultando na perda clínica de inserção junto com a reabsorção do osso alveolar Durante os anos 1970 e 1980 a placa bacteriana era considerada de maneira geral a causa principal da periodontite Naquela época aceitavase que a higiene oral deficiente levava a maior acúmulo de placa o que por sua vez resultava em doença periodontal No entanto o modelo não levava em conta observações como o fato de que havia muitos indivíduos com higiene oral deficiente que não desenvolviam doença periodontal avançada e por outro lado havia indivíduos desafortunados que apesar da boa higiene oral e adesão aos protocolos de tratamento periodontal continuavam a sofrer destruição periodontal progressiva e seriam considerados portadores de periodontite agressiva Esses achados foram confirmados pelo trabalho de Löe et al que estudaram os coletores de chá do Sri Lanka que não tinham acesso aos cuidados odontológicos e que podiam ser divididos em três grandes categorias 1 indivíduos 8 da população estudada que tinham uma progressão rápida da doença periodontal 2 indivíduos 81 que tinham uma progressão moderada dessa doença e 3 indivíduos 11 que não demonstravam progressão da doença periodontal além da gengivite107 Todos os pacientes nessa população exibiam abundância de depósitos de placa e cálculo O papel da placa bacteriana está claro pelo fato de DEMO wwwebookconvertercom que as bactérias iniciam e perpetuam respostas inflamatórias que se desenvolvem nos tecidos gengivais no entanto o principal determinante da suscetibilidade à doença é a natureza das próprias respostas imunoinflamatórias É paradoxal que esses processos defensivos que têm a intenção de proteger ie prevenir a invasão de bactérias e seus produtos nos tecidos resultem na maior parte dos danos teciduais que levam às manifestações clínicas da doença A doença periodontal portanto é uma entidade clínica exclusiva não sendo uma infecção no sentido clássico da palavra Na maioria das infecções um único organismo infectante provoca a doença p ex vírus da imunodeficiência humana HIVsíndrome da imunodeficiência adquirida AIDS tuberculose e a sua identificação é a base do diagnóstico Com a doença periodontal um grande número de espécies é identificável na bolsa periodontal e muitas outras ainda não são conhecidas pois não foram cultivadas É impossível concluir que uma única espécie ou até mesmo um grupo de espécies provoque doença periodontal Muitas das espécies consideradas importantes na patogênese periodontal podem simplesmente residir em bolsas profundas pois a bolsa é um ambiente favorável em que elas podem sobreviver ie quente úmida anaeróbia e com um suprimento imediato de nutrientes Muitas características exclusivas da periodontite são derivadas da anatomia do periodonto no qual uma superfície dura e sem descamação o dente está parcialmente embutida no corpo dentro do tecido conjuntivo atravessa uma superfície epitelial e é parcialmente exposta ao mundo exterior dentro da boca As bactérias que colonizam essa superfície estão efetivamente fora do corpo embora estejam no sulco subgengival contudo a resposta inflamatória que se desenvolve está situada dentro do corpo Esses fatores aumentam a complexidade da nossa compreensão do papel do biofilme e das respostas imunoinflamatórias que fazem parte da destruição do tecido periodontal DEMO wwwebookconvertercom Histopatologia da Doença Periodontal Para compreender melhor a patogênese periodontal é essencial conhecer a aparência histológica dos tecidos clinicamente saudáveis e também dos tecidos gengivais e periodontais inflamados É importante observar que mesmo nos tecidos gengivais que seriam considerados clinicamente desinflamados e saudáveis sempre há evidência de respostas inflamatórias ocorrendo se forem examinados microscopicamente Isso é normal já que existe um desafio crônico de baixo grau apresentado pela placa bacteriana subgengival A resposta inflamatória de baixo grau resultante não é detectável microscopicamente no nível clínico mas é um mecanismo de proteção essencial para combater o desafio microbiano e impedir que as bactérias e seus produtos infiltrem os tecidos e provoquem danos nos mesmos Nosso entendimento atual da suscetibilidade à periodontite sugere que os indivíduos mais propensos à doença montam uma resposta imunoinflamatória excessiva ou desregulada para um determinado desafio bacteriano o que leva a maior destruição tecidual em comparação com os indivíduos portadores de uma resposta inflamatória mais normal Tecidos Gengivais Clinicamente Saudáveis Os tecidos gengivais clinicamente saudáveis p ex os observados nos pacientes com higiene oral excelente e sem depósitos visíveis de placa que receberam tratamento regular e limpeza profissional meticulosa têm um aspecto róseo sem edema desinflamado e bem preso ao dente e osso subjacentes com sangramento mínimo à sondagem A junção dentogengival é uma característica anatômica exclusiva que funciona na inserção da gengiva no dente Ela compreende uma parte epitelial e uma parte de tecido conjuntivo ambas fundamentais para a patogênese periodontal A parte epitelial pode ser dividida em três estruturas epiteliais diferentes o epitélio gengival o epitélio sulcular e o epitélio juncional Fig 51 Essas estruturas epiteliais estão em continuidade umas com as outras mas possuem estruturas e funções distintas conforme indicado no Quadro 51 Quadro 51 Características do Componente DEMO wwwebookconvertercom Epitelial da Unidade Dentogengival Epitélio Gengival Epitélio queratinizado escamoso estratificado Contínuo com o epitélio sulcular na crista gengivalmargem gengival Cobre a gengiva e forma os tecidos gengivais visíveis clinicamente Cobre os tecidos gengivais livre e inserido Epitélio Sulcular Epitélio escamoso estratificado Não queratinizado De frente para a superfície do dente mas não aderido à mesma Forma o revestimento de tecido mole do sulco gengival ou da bolsa periodontal Epitélio Juncional Forma a adesão epitelial entre a gengiva e o dente Não queratinizado Forma o assoalho do sulcobolsa Envolve o dente como um colar no estado de saúde acompanhando a morfologia da junção cementoesmalte Mais amplo no assoalho do sulco ie 15 a 30 células de espessura e afunilado na direção apical para 3 a 4 células de espessura Consiste em camadas de células escamosas achatadas orientadas em paralelo com a superfície do dente As células de superfície aderem à superfície do dente via hemidesmossomos Lâmina basal diferente das outras lâminas basais que se opõem ao tecido conjuntivo em que o colágeno tipo IV está ausente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 51 Aparência histológica da gengiva saudável Microfotografia de um dente desmineralizado com os tecidos gengivais in situ coloração com hematoxilina e eosina baixa ampliação Junção amelocementária A Espaço do esmalte ES A saúde gengival é caracterizada pela organização do epitélio em zonas distintas epitélio juncional A e B epitélio sulcular B e C gengiva livre C e D e gengiva aderida D e E O tecido conjuntivo gengival é composto por feixes densamente compactados de colágeno organizados e entrelaçados Existem poucas células inflamatórias dispersas mas nenhum infiltrado celular inflamatório importante O epitélio juncional é uma estrutura epitelial particularmente exclusiva pois as células de superfície são especializadas para a finalidade de inserção do dente11 portanto ao contrário de outros tecidos epiteliais em outras partes do corpo não há oportunidade para o descarte das células da superfície Em vez disso as células na camada basal se dividem e deslocam continuamente para dentro de duas ou mais camadas celulares da superfície do dente e depois migram no sentido coronal e paralelo à superfície do dente para DEMO wwwebookconvertercom acabarem chegando ao assoalho do sulco e depois serem depositadas nesse sulco gengival Os espaços extracelulares entre o epitélio juncional também são maiores que os observados em outros tecidos epiteliais com os espaços intercelulares compreendendo aproximadamente 18 do volume do epitélio o que é consequência de uma menor densidade de desmossomos no epitélio juncional em comparação com o epitélio gengival o epitélio juncional é portanto intrinsecamente vazado Isso tem uma grande importância para a patogênese periodontal pois os espaços intercelulares ampliados no epitélio juncional permitem a migração de neutrófilos leucócitos polimorfonucleares além de possibilitarem que os macrófagos dos tecidos conjuntivos gengivais entrem no sulco para a fagocitose das bactérias ocorrendo também o ingresso de produtos bacterianos e antígenos O componente de tecido conjuntivo da unidade dentogengival contém feixes densamente compactados de fibras de colágeno uma mistura de fibras de colágeno dos tipos I e III que estão dispostas em padrões diferenciados que mantêm a integridade funcional dos tecidos e a firme adaptação dos tecidos moles aos dentes Esses feixes fibrosos incluem Cap 1 fibras dentogengivais estendemse do cemento até a gengiva livre e inserida fibras alveologengivais estendemse da crista alveolar até a gengiva livre inserida fibras circulares envolvem o dente mantêm a adaptação da gengiva livre próxima ao dente entremeada com outros feixes de fibras colagenosas fibras dentoperiosteais saem do cemento passam sobre a crista alveolar e entram no processo alveolar fibras transeptais seguem interdentalmente do cemento na posição imediatamente apical até o epitélio juncional e sobre a crista alveolar onde se inserem no cemento do dente vizinho É importante observar que mesmo na gengiva clinicamente saudável o tecido conjuntivo gengival contém pelo menos algumas células inflamatórias particularmente os neutrófilos os quais migram continuamente através do tecido conjuntivo e passam pelo epitélio juncional entrando no sulco ou bolsa Esses achados foram relatados nas investigações clássicas da histologia da doença periodontal divulgados por Page e Schroeder em 1976132 Essa inflamação de baixo grau ocorre em resposta à presença continuada de bactérias e seus DEMO wwwebookconvertercom produtos no sulco gengival Há um exsudato contínuo de fluido dos tecidos gengivais que entra no sulco e escoa como fluido gengival FG Além da migração contínua dos neutrófilos através dos tecidos gengivais os linfócitos e macrófagos também se acumulam A presença de leucócitos nos tecidos conjuntivos resulta do estímulo quimiotático criado pelo biofilme subgengival e pelos produtos bacterianos bem como de fatores quimioatraentes produzidos pelo hospedeiro Nos tecidos clinicamente saudáveis esse equilíbrio em regime estável entre a inflamação de baixo grau nos tecidos e a presença permanente da microbiota subgengival pode persistir por muitos anos ou na realidade durante a vida inteira do indivíduo Sinais clínicos evidentes de gengivite ie eritema edema e sangramento à sondagem não se desenvolvem devido a vários mecanismos de defesa inatos e estruturais incluindo os seguintes manutenção de uma barreira epitelial intacta epitélios juncional e sulcular escoamento do FG do sulco efeito de diluição e ação de lavagem descamação de células epiteliais superficiais dos epitélios juncional e sulcular presença de neutrófilos e macrófagos no sulco que fagocitam as bactérias presença de anticorpos no FG embora não esteja claro se esses anticorpos são eficazes No entanto se o acúmulo de placa aumentar a ponto de sobrecarregar esses mecanismos de defesa a inflamação e os sinais clássicos de gengivite vão se desenvolver Embora o desenvolvimento da gengivite em resposta ao acúmulo de placa seja razoavelmente previsível a pesquisa identificou que pode ser observado um espectro de respostas com alguns indivíduos desenvolvendo inflamação gengival perceptível para uma determinado desafio de placa e outros desenvolvendo inflamação gengival mínima183 Essas observações realçam a importância das variações nas respostas do hospedeiro entre os indivíduos em termos das respostas inflamatórias gengivais Além disso muitos indivíduos podem jamais desenvolver periodontite apesar de apresentarem gengivite generalizada A resposta imunoinflamatória do hospedeiro é fundamental para determinar quais indivíduos desenvolverão periodontite e é provável que as respostas inflamatórias sejam nitidamente diferentes nos indivíduos que desenvolvem periodontite em comparação com os que nunca DEMO wwwebookconvertercom passam da gengivite O desafio que isso apresenta clinicamente é que ainda não sabemos o suficiente sobre a suscetibilidade à periodontite para identificar esses indivíduos antes que eles realmente desenvolvam sinais da doença Histopatologia da Gengivite e da Periodontite O desenvolvimento da gengivite é observado com bastante clareza por uma perspectiva clínica Além disso as mudanças que ocorrem dentro dos tecidos são bastante óbvias quando examinadas em um microscópio Em termos gerais há uma infiltração do tecido conjuntivo por muitas células de defesa particularmente neutrófilos macrófagos células plasmáticas e linfócitos Em consequência do acúmulo dessas células de defesa e da liberação extracelular de suas enzimas destrutivas há uma perturbação da anatomia normal do tecido conjuntivo que resulta na destruição do colágeno e na subsequente proliferação do epitélio juncional A vasodilatação e a maior permeabilidade vascular levam a um maior vazamento de fluido para fora dos vasos e facilitam a passagem das células de defesa da vasculatura para os tecidos resultando no aumento dos tecidos que apresentam eritemas e edemas ie a aparência clínica da gengivite Todas essas mudanças são reversíveis se o desafio bacteriano for reduzido substancialmente pela melhoria da higiene oral Os estudos de referência de Page e Schroeder132 descreveram as mudanças histológicas que ocorrem nos tecidos gengivais como lesão gengival primária inicial estabelecida e avançada Em termos gerais a lesão primária corresponde aos tecidos clinicamente saudáveis contudo ligeiramente inflamados a lesão inicial aos primeiros estágios da gengivite clinicamente evidente a lesão estabelecida à gengivite crônica e a lesão avançada marca a transição para a periodontite com perda de inserção e reabsorção óssea É importante observar que são apenas descrições histológicas e não devem fazer parte de um diagnóstico clínico Não é possível fazer quaisquer afirmações sobre o status histológico dos tecidos de um paciente a menos que uma biópsia seja obtida e o tecido seja examinado microscopicamente Também é importante observar que essas descrições clássicas se baseiam principalmente em achados nos animais experimentais Os estágios histológicos da gengivite estão resumidos no Quadro 52 DEMO wwwebookconvertercom Quadro 52 Características Fundamentais dos Estágios Histológicos da Gengivite e da Periodontite Lesão Primária corresponde clinicamente aos tecidos gengivais saudáveis Permeabilidade vascular e vasodilatação ligeiramente elevadas O fluido gengival escoa para fora do sulco Migração de leucócitos principalmente neutrófilos em quantidade relativamente pequena através do tecido conjuntivo gengival passando pelo epitélio juncional e entrando no sulco Lesão Inicial corresponde ao início da gengivite clinicamente evidente Maior permeabilidade vascular vasodilatação e escoamento do fluido gengival Grande quantidade de leucócitos infiltrados principalmente neutrófilos e linfócitos Degeneração dos fibroblastos Destruição do colágeno resultando em áreas de tecido conjuntivo pobres em colágeno Proliferação dos epitélios juncional e sulcular nas áreas pobres em colágeno Lesão Estabelecida corresponde à gengivite crônica estabelecida Infiltrado celular inflamatório denso ie células plasmáticas linfócitos e neutrófilos Acumulação de células inflamatórias nos tecidos conjuntivos Liberação elevada de metaloproteinases da matriz e conteúdo lisossômico pelos neutrófilos Esgotamento importante do colágeno e proliferação do epitélio Formação do epitélio da bolsa que contém grande quantidade de neutrófilos Lesão Avançada marca a transição da gengivite para a periodontite Predominância de neutrófilos no epitélio da bolsa e na bolsa DEMO wwwebookconvertercom Infiltrado celular inflamatório denso nos tecidos conjuntivos principalmente células plasmáticas Migração apical do epitélio juncional para preservar uma barreira epitelial intacta Destruição contínua do colágeno que resulta em grandes áreas de tecido conjuntivo pobres em colágeno Reabsorção osteoclástica do osso alveolar Adaptado de Page RC Schroeder HE Lab Invest 33235249 1976 vinculado aos estágios clínicos da gengivite e da periodontite Lesão Primária A lesão primária se desenvolve normalmente 2 a 4 dias depois do acúmulo de placa no sítio em que antes não havia placa nem inflamação microscopicamente evidente No entanto essa situação provavelmente nunca é encontrada na realidade e os tecidos gengivais sempre têm características de uma resposta inflamatória de baixo grau decorrente da presença contínua do biofilme subgengival Em outras palavras a lesão primária corresponde ao quadro histológico que é evidente nos tecidos gengivais clinicamente saudáveis Essa inflamação de baixo grau é caracterizada pela dilatação da rede vascular e pela maior permeabilidade vascular permitindo assim que os neutrófilos e monócitos da vasculatura gengival migrem pelos tecidos conjuntivos na direção da origem do estímulo quimiotático os produtos bacterianos no sulco gengival A suprarregulação das moléculas de adesão como a molécula de adesão intercelular1 ICAM1 e a Eselectina na vasculatura gengival facilitam a migração dos neutrófilos dos capilares para os tecidos conjuntivos O maior vazamento de fluido dos vasos aumenta a pressão hidrostática na microcirculação local e consequentemente o fluxo de FG aumenta O aumento do fluxo de FG tem o efeito de diluir os produtos bacterianos e isso possivelmente tem uma ação de lavagem para remover as bactérias e seus produtos do sulco No entanto devido à natureza do biofilme bacteriano é provável que apenas as bactérias planctônicas de flutuação livre sejam removidas dessa maneira Lesão Inicial A lesão inicial se desenvolve após aproximadamente uma semana de DEMO wwwebookconvertercom acúmulo contínuo de placa e corresponde aos primeiros sinais clínicos da gengivite As gengivas exibem um aspecto eritematoso em consequência da proliferação dos capilares da abertura dos leitos microvasculares e da vasodilatação persistente105 O aumento da permeabilidade vascular leva a uma elevação no fluxo do FG e a quantidade de neutrófilos transmigrantes cresce consideravelmente Os tipos predominantes de células infiltradas são os neutrófilos e linfócitos basicamente os linfócitos tímicos células T136 e os neutrófilos migram pelos tecidos até o sulco e fagocitam as bactérias Os fibroblastos se degeneram principalmente via apoptose morte celular programada o que aumenta o espaço disponível para a infiltração de leucócitos Ocorre então a destruição do colágeno o que resulta em seu esgotamento nas áreas apical e lateral até os epitélios juncional e sulcular As células basais dessas estruturas epiteliais começam a se multiplicar a fim de manter intacta a barreira contra as bactérias e seus produtos e então podemos observar o epitélio se proliferando nas áreas carentes de colágeno dos tecidos conjuntivos Fig 52152 Em consequência do edema dos seus tecidos a gengiva pode ter um aspecto ligeiramente intumescido e consequentemente o sulco gengival ficar ligeiramente mais profundo O biofilme gengival aproveita esse nicho ecológico e se prolifera no sentido apical tornando mais difícil o controle eficaz da placa A lesão gengival inicial pode persistir indefinidamente ou progredir ainda mais FIGURA 52 Uma série de microfotografias ilustrando a aparência histológica da gengivite coloração com hematoxilina e eosina Em todos os casos o dente está no lado esquerdo da imagem A Baixa ampliação da gengiva demonstrando o epitélio juncional e sulcular DEMO wwwebookconvertercom hiperplásico com um infiltrado celular inflamatório denso no tecido conjuntivo adjacente B Ampliação média da interface entre o epitélio e o tecido conjuntivo mostrando muitas células inflamatórias intraepiteliais junto com o edema intercelular O tecido conjuntivo contém capilares dilatados hiperemia e há um infiltrado celular inflamatório denso C Maior ampliação mostrando neutrófilos e pequenos linfócitos transitando pelo epitélio sulcular Lesão Estabelecida A lesão estabelecida corresponde grosso modo ao que os clínicos chamariam de gengivite crônica A progressão da lesão inicial para a lesão estabelecida depende de muitos fatores incluindo o desafio da placa a composição e a quantidade de biofilme fatores de suscetibilidade do hospedeiro e fatores de risco tanto locais quanto sistêmicos No trabalho inicial realizado por Page e Schroeder a lesão estabelecida foi definida como uma lesão dominada por células plasmáticas132 Em estudos com humanos relatórios sugeriram que as células plasmáticas predominam na gengivite estabelecida nas pessoas idosas51 enquanto os linfócitos prevalecem nos indivíduos mais jovens embora a relevância dessas constatações não seja clara2351 O que fica claro em todos os estudos é que há um infiltrado celular inflamatório importante na gengivite estabelecida que ocupa um volume considerável dos tecidos conjuntivos inflamados Grandes quantidades de células infiltradas podem se identificadas adjacentes e laterais aos epitélios juncional e sulcular em volta dos vasos sanguíneos e entre os feixes de fibras de colágeno22 O esgotamento do colágeno continua com ainda mais proliferação do epitélio nos espaços do tecido conjuntivo Os neutrófilos se acumulam nos tecidos e liberam seu conteúdo lisossômico extracelularmente em uma tentativa de eliminar as bactérias que não são fagocitadas resultando em mais destruição tecidual Os neutrófilos também são uma fonte importante de metaloproteinases8 de matriz MMP8 colagenases neutrofílicas e MMP9 gelatinase B e essas enzimas são produzidas em grandes quantidades nos tecidos gengivais inflamados à medida que os neutrófilos migram pelos feixes de fibras de colágeno densamente compactados para entrar no sulco Os epitélios juncional e sulcular formam uma bolsa epitelial que não é firmemente aderida à superfície do dente contendo uma grande quantidade de neutrófilos e que é mais permeável à passagem de substâncias para dentro e para fora do tecido conjuntivo subjacente A bolsa epitelial pode estar ulcerada e menos capaz de resistir à passagem da sonda periodontal DEMO wwwebookconvertercom então o sangramento durante a sondagem é uma característica comum da gengivite crônica É importante lembrar que essas alterações inflamatórias serão completamente reversíveis se o controle eficaz da placa for restituído Lesão Avançada A lesão avançada que marca a transição da gengivite para a periodontite é determinada por muitos fatores cuja importância relativa ainda não é conhecida mas que incluem o desafio bacteriano tanto a composição quanto a quantidade de biofilme a resposta inflamatória do hospedeiro e os fatores de suscetibilidade abrangendo fatores de risco ambientais e genéticos O exame histológico revela evidências persistentes da destruição do colágeno que se estende para o ligamento periodontal e o osso alveolar Os neutrófilos predominam no epitélio da bolsa e na bolsa periodontal e as células plasmáticas nos tecidos conjuntivos O epitélio juncional migra apicalmente ao longo da superfície radicular para as áreas carentes de colágeno para manter uma barreira epitelial intacta A reabsorção óssea osteoclástica começa e o osso recua da frente inflamatória avançada como um mecanismo de defesa para evitar a disseminação das bactérias Fig 5 3 À medida que a bolsa se aprofunda a placa bacteriana se prolifera apicalmente em um nicho que é muito favorável para muitas das espécies consideradas patógenos periodontais A bolsa apresenta um ambiente protegido quente úmido e anaeróbio com um suprimento de nutrientes imediato e como as bactérias estão efetivamente fora do corpo embora se encontrem na bolsa periodontal elas não são eliminadas de maneira significativa pela resposta inflamatória Desse modo desenvolvese um ciclo no qual a inflamação crônica e o dano tecidual associado persistem O dano tecidual é causado principalmente pela resposta inflamatória contudo o fator iniciador o biofilme não é eliminado A destruição das fibras de colágeno no ligamento periodontal continua a reabsorção óssea avança o epitélio juncional migra apicalmente para manter uma barreira intacta e em consequência a bolsa se aprofunda de modo fracionado Isso torna ainda mais difícil a remoção das bactérias e o rompimento do biofilme por meio das técnicas de higiene oral possibilitando assim que o ciclo se perpetue DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 53 Aparência histológica da periodontite Microfotografia dos dentes desmineralizados adjacentes com a gengiva interproximal e o periodonto in situ coloração com hematoxilina e eosina baixa ampliação A raiz do dente à direita é revestida com uma camada de placacálculo dental e há perda de inserção com a formação de uma bolsa periodontal P O periodonto está densamente inflamado e há perda óssea alveolar AB que produz um defeito em forma de triângulo além da perda óssea vertical A base da bolsa BP é apical em relação à crista óssea alveolar BC o que se denomina bolsa periodontal infraóssea Extraído de Soames JV Southam JC Oral pathology ed 4 Oxford UK 2005 Oxford University Press DEMO wwwebookconvertercom Respostas Inflamatórias no Periodonto Agora que a histopatologia da gengivite e da periodontite foi analisada é importante considerar algumas das moléculas específicas que sinalizam o dano tecidual com o desenvolvimento da resposta inflamatória Essas moléculas podem ser divididas em dois grupos principais as derivadas da microbiota subgengival ie fatores de virulência microbiana e as derivadas da resposta imunoinflamatória do hospedeiro Em termos da importância relativa de cada uma agora está claro que a maioria das destruições teciduais resulta das respostas inflamatórias do hospedeiro As bactérias são importantes porque iniciam e perpetuam a inflamação mas são diretamente responsáveis apenas por uma proporção relativamente pequena do dano tecidual que ocorre Fatores de Virulência Microbiana O biofilme subgengival inicia e perpetua as respostas inflamatórias nos tecidos gengivais e periodontais As bactérias subgengivais também contribuem diretamente para o dano tecidual pela liberação de substâncias nocivas mas sua importância primária na patogênese periodontal é ativar as respostas imunoinflamatórias que por sua vez resultam no dano tecidual o que pode ser bastante benéfico para as bactérias situadas na bolsa periodontal ao proporcionar fontes de nutrientes Os fatores de virulência microbiana importantes nesses processos serão discutidos a seguir Lipopolissacarídeos Os lipopolissacarídeos LPSs são moléculas grandes que consistem em um componente lipídico lipídio A e um componente polissacarídico Elas são encontradas na membrana externa das bactérias Gramnegativas agem como endotoxinas os LPSs são chamados frequentemente de endotoxinas e despertam fortes respostas imunes nos animais Os LPSs são altamente conservados nas espécies bacterianas Gramnegativas o que reflete a sua importância na manutenção da integridade estrutural das células bacterianas Os sistemas imunes nos animais evoluíram para reconhecer o LPS via receptores tolllike TLRs uma família de moléculas da superfície DEMO wwwebookconvertercom celular que é altamente conservada nas espécies animais variando da Drosophila um gênero de moscadasfrutas até os seres humanos refletindo assim a sua importância nas respostas imunes inatas Os TLRs também estão presentes nos animais inferiores e na verdade são mais variados do que nas espécies superiores26 Os TLRs são receptores de superfície celular que reconhecem padrões moleculares associados aos micróbios MAMPs que são estruturas moleculares conservadas situadas em diversos patógenos O TLR4 reconhece os LPSs das bactérias Gramnegativas e funciona como parte de um complexo de moléculas da superfície celular incluindo o CD14 e o MD2 também conhecido como antígeno linfocítico 96 A interação desse complexo CD14TLR4MD2 com os LPSs desencadeia uma série de eventos intracelulares cujo resultado líquido é o aumento na produção de mediadores inflamatórios especialmente citocinas e a diferenciação das células imunes p ex células dendríticas para o desenvolvimento de respostas imunes eficazes contra os patógenos É especialmente interessante para o periodontista que o agente patogênico Porphyromonas gingivalis tenha uma forma atípica de LPSs que se reconhecem tanto por TLR2 como por TLR43845 É importante lembrar que um componente das paredes celulares Grampositivas o ácido lipoteicoico também estimula as respostas imunes embora de modo menos potente que os LPSs O ácido lipoteicoico sinaliza por meio do TLR2 Tanto os LPSs quando o ácido lipoteicoico são liberados das bactérias presentes no biofilme e estimulam respostas inflamatórias nos tecidos resultando em maior vasodilatação e permeabilidade vascular no recrutamento das células inflamatórias por quimiotaxia e na liberação de mediadores pró inflamatórios pelos leucócitos que são recrutados para a área Os LPSs em particular são fundamentais para o início e a sustentação das respostas inflamatórias nos tecidos gengivais e periodontais Enzimas Bacterianas e Produtos Nocivos A placa bacteriana produz uma série de resíduos metabólicos que contribuem diretamente para o dano tecidual Esses resíduos incluem agentes nocivos como a amônia NH3 e o sulfeto de hidrogênio H2S bem como ácidos carboxílicos de cadeia curta como os ácidos butírico e propiônico Esses ácidos são detectáveis no FG e encontrados em concentrações crescentes à medida que a doença periodontal se agrava Essas substâncias têm efeitos profundos nas células do hospedeiro p ex o ácido butírico induz a apoptose nas células T e B DEMO wwwebookconvertercom nos fibroblastos e nas células epiteliais gengivais9596166 Os ácidos graxos de cadeia curta podem ajudar a infecção de P gingivalis mediante a destruição tecidual e podem criar um suprimento de nutrientes para o organismo aumentando o sangramento na bolsa periodontal Os ácidos graxos de cadeia curta também influenciam a secreção de citocinas pelas células imunes e podem potencializar as respostas inflamatórias após a exposição a estímulos próinflamatórios como LPS interleucina1β IL1β e fator de necrose tumoral alfa TNFα123 A placa bacteriana produz proteases capazes de quebrar proteínas estruturais do periodonto como o colágeno a elastina e a fibronectina As bactérias produzem essas proteases para digerir proteínas e assim fornecer peptídeos para a nutrição bacteriana As proteases bacterianas perturbam as respostas do hospedeiro comprometem a integridade tecidual e facilitam a invasão microbiana desses tecidos O P gingivalis produz duas classes de proteases de cisteína que têm sido implicadas na patogênese periodontal Elas são conhecidas como gingipaínas e incluem a gingipaína lisinaespecífica Kgp e as gingipaínas argininaespecíficas RgpA e RgpB As gingipaínas conseguem modular o sistema imune e perturbar as respostas imunoinflamatórias levando possivelmente a um maior rompimento dos tecidos138 As gingipaínas conseguem reduzir as concentrações de citocina nos sistemas de cultura celular7 digerem e inativam o TNFα25 e também podem estimular a secreção de citocinas via a ativação dos receptores ativados por protease PARs Por exemplo a RgpB ativa dois PARs diferentes PAR1 e PAR2 estimulando a secreção de citocinas108 e as gingipaínas Rgp e Kgp estimulam a secreção de IL6 e IL8 pelos monócitos via a ativação da PAR1 PAR2 e PAR3184 Invasão Microbiana A invasão microbiana dos tecidos periodontais há muito tempo é um tema controverso Nas amostras histológicas as bactérias incluindo os cocos filamentos e bastonetes têm sido identificadas nos espaços intercelulares do epitélio50 Foi relatado que patógenos periodontais como o P gingivalis e o Aggregatibacter actinomycetemcomitans invadem os tecidos gengivais3076148 incluindo o tecido conjuntivo147 O Fusobacterium nucleatum pode invadir as células epiteliais orais e as bactérias que colonizam rotineiramente as células do hospedeiro podem facilitar a entrada de bactérias não invasivas agregandose a elas Fig 5447 Também foi demonstrado que o A DEMO wwwebookconvertercom actinomycetemcomitans consegue invadir as células epiteliais e persistir dentro delas49 no entanto a relevância clínica dessas constatações não está clara Alguns pesquisadores sugeriram que a invasão dos tecidos pelas bactérias subgengivais é um processo ativo enquanto outros a consideraram um artefato ou simplesmente um processo de translocação passiva FIGURA 54 Invasão das células epiteliais pela Fusobacterium nucleatum Nas duas imagens é exibida uma única célula epitelial penetrada por bactérias invasoras F nucleatum três ou quatro bactérias são evidentes em A e uma bactéria é evidente em B A A superfície desordenada das células epiteliais múltiplas projeções parecidas com dedos que são muito menores que as bactérias F nucleatum provavelmente é um artefato B A F nucleatum pode facilitar a colonização das células epiteliais por bactérias que não conseguem aderir ou invadir diretamente conforme evidenciado pela única bactéria cocoide Streptococcus cristatus coagregada à bactéria F nucleatum à medida que esta penetra a célula epitelial A e B cortesia dos Drs AE Edwards Imperial College London JD Rudney and TJ Grossman Bath University UK and the University of Minnesota US Os relatos de bactérias presentes nos tecidos às vezes foram utilizados para justificar o uso de antibióticos para o tratamento da periodontite como um meio de tentar eliminar esses organismos que estão situados nos tecidos e que portanto estão protegidos do rompimento mecânico pelo desbridamento da superfície radicular Também foi relatado que as bactérias nos tecidos representam um reservatório para a reinfecção após o tratamento não cirúrgico No entanto enquanto a relevância clínica da presença das bactérias nos tecidos não for mais bem definida é inadequado tomar decisões clínicas de tratamento p ex se é apropriado utilizar antibióticos sistêmicos secundários apenas com base nessa premissa DEMO wwwebookconvertercom Fímbrias As fímbrias de certas espécies bacterianas particularmente da P gingivalis também podem exercer um papel na patogênese periodontal As fímbrias da P gingivalis estimulam as respostas imunes como a secreção da IL697128 e o principal componente estrutural das fímbrias da P gingivalis o FimA mostrouse capaz de estimular o fator nuclear capabeta NFκβ e a IL8 em uma célula epitelial gengival via TLR25 Os monócitos também são estimulados pelo FimA da P gingivalis secretando IL6 IL8 e TNFα48 As fímbrias da P gingivalis também interagem com o receptor3 do complemento CR3 para ativar as vias de sinalização intracelular que inibem a produção de IL12 mediada pela sinalização do TLR266 Isso pode ter relevância clínica pois a IL12 é importante na ativação das células natural killer NK e das células T citotóxicas CD8 que por si sós podem ser importantes na eliminação das células do hospedeiro infectadas com P gingivalis como as células epiteliais Na realidade o bloqueio do receptor CR3 promove a depuração mediada por IL 12 da P gingivalis e anula a sua virulência66 portanto as fímbrias bacterianas são importantes para modificar e estimular as respostas imunes no periodonto Ácido Desoxirribonucleico Bacteriano e Ácido Desoxirribonucleico Extracelular O ácido desoxirribonucleico bacteriano DNA estimula as células imunes via TLR9 que reconhece as regiões CpG hipometiladas do DNA93 Os sítios CpG são regiões do DNA nas quais um nucleotídeo citosina é encontrado próximo a um nucleotídeo guanina separados por uma molécula de fosfato que liga os nucleotídeos C e G daí o nome CpG O DNA extracelular DNAe tende a desempenhar um papel no desenvolvimento e na estrutura dos biofilmes formados pelas bactérias orais e tem sido identificado como um componente importante da matriz em uma série de biofilmes bacterianos169196 O DNAe é derivado do DNA cromossômico das bactérias nos biofilmes e a maior parte do DNAe é liberada após a lise das células bacterianas2178 No entanto também há evidências de que a secreção do DNAe pode ocorrer nas células bacterianas por mecanismos independentes da lise celular68142 A significância dessa constatação ainda não está clara mas esse tipo de DNA doado pode ser utilizado pelas espécies bacterianas como um meio de aumentar a DEMO wwwebookconvertercom diversidade genética se for captado por outras bactérias contribuindo assim para a variação antigênica e a disseminação da resistência antibiótica podendo também modular a resposta imune do hospedeiro Desse modo o DNAe pode funcionar como uma fonte de informação genética para as bactérias naturalmente transformáveis no biofilme191 ou como um estímulo para a imunidade do hospedeiro Pouco se sabe sobre o papel do DNAe nos biofilmes orais Foi demonstrado que o DNA isolado de P gingivalis A actinomycetemcomitans e Peptostreptococcus micros estimula os macrófagos e fibroblastos gengivais a produzirem TNFα e IL6 de modo dependente da dose portanto a estimulação imune pelo DNA bacteriano das espécies subgengivais poderia contribuir para a patogênese periodontal124 Mediadores Inflamatórios Derivados do Hospedeiro Os processos inflamatórios e imunes que se desenvolvem nos tecidos periodontais em resposta à presença de longo prazo do biofilme subgengival são intencionalmente protetores mas resultam em considerável dano tecidual Às vezes isso tem sido classificado como dano indireto indicando que a resposta do hospedeiro é responsável principalmente pelo dano tecidual que ocorre levando aos sinais e sintomas clínicos de doença periodontal É paradoxal que a resposta do hospedeiro provoque a maior parte dos danos teciduais embora de maneira alguma isso seja uma exclusividade da doença periodontal Por exemplo o dano tecidual que ocorre nas articulações dos pacientes com artrite reumatoide resulta das respostas inflamatórias prolongadas e excessivas e se caracteriza pela maior produção de muitas das citocinas reconhecidamente importantes na patogênese periodontal No caso da artrite reumatoide o fator desencadeador é uma resposta autoimune aos componentes estruturais da articulação na periodontite o fator desencadeador é o biofilme subgengival entretanto nos dois casos os eventos inflamatórios destrutivos são nitidamente similares embora a patogênese varie em consequência das diferenças de anatomia Tendo compreendido que a maioria dos danos teciduais na periodontite deriva da produção excessiva e desregulada de uma série de mediadores inflamatórios e enzimas destrutivas em resposta à presença da placa bacteriana subgengival é importante analisar os DEMO wwwebookconvertercom tipos principais de mediadores que orquestram as respostas do hospedeiro Esses mediadores podem ser divididos amplamente em citocinas prostanoides e metaloproteinases da matriz MMPs Citocinas As citocinas desempenham um papel fundamental na inflamação e são mediadores inflamatórios fundamentais na doença periodontal140161 São proteínas solúveis e agem como mensageiras para transmitir sinais de uma célula para outra As citocinas se ligam a receptores específicos nas célulasalvo e iniciam as cascatas de sinalização intracelular que resultam em mudanças fenotípicas na célula via regulação gênica alterada17176 As citocinas são eficazes em concentrações muito baixas e produzidas temporariamente nos tecidos agindo basicamente de modo local nos tecidos nos quais são produzidas As citocinas são capazes de induzir a sua própria expressão de modo autócrino ou parácrino e têm efeitos pleiotrópicos ie várias atividades biológicas em um vários tipos de células Sinalização autócrina significa que o agente autócrino neste caso as citocinas se liga a receptores na célula que secretou o agente enquanto a sinalização parácrina afeta outras células vizinhas Em termos simples as citocinas se ligam aos receptores de superfície celular e disparam uma sequência de eventos intracelulares que acaba levando à produção de proteínas pela célula alvo alterando o comportamento dessa célula e podendo resultar em por exemplo maior secreção de mais citocinas em um ciclo de feedback positivo que leva à inflamação As citocinas são produzidas por um grande número de tipos celulares incluindo as células inflamatórias infiltradas p ex neutrófilos macrófagos linfócitos e também as células residentes no periodonto p ex fibroblastos células epiteliais172 As citocinas sinalizam propagam e amplificam as respostas imunes sendo fundamentalmente importantes para regular as respostas imunoinflamatórias e combater as infecções No entanto elas também têm profundos efeitos biológicos que levam ao dano tecidual com inflamação crônica a produção prolongada e excessiva de citocinas e outros mediadores inflamatórios no periodonto leva ao dano tecidual que caracteriza os sinais clínicos da doença Por exemplo as citocinas medeiam a destruição do tecido conjuntivo e do osso alveolar mediante a indução dos fibroblastos e osteoclastos a produzirem enzimas proteolíticas ie MMPs que quebram os componentes estruturais desses tecidos conjuntivos12 DEMO wwwebookconvertercom Existe uma grande sobreposição e redundância entre a função de cada citocina As citocinas não atuam isoladamente em vez disso elas agem em redes flexíveis e complexas que envolvem efeitos pró inflamatórios e antiinflamatórios que reúnem aspectos de imunidade inata e de imunidade adquirida8 As citocinas exercem um papel em todos os estágios da resposta imune na doença periodontal140 Entre as citocinas mais estudadas e provavelmente as mais importantes na patogênese periodontal estão as próinflamatórias IL1β e TNFα as quais exercem um papel no início na regulação e na perpetuação das respostas imunes inatas no periodonto resultando em alterações vasculares e na migração das células efetoras como os neutrófilos para o periodonto como parte integrante de uma resposta imune normal à presença das bactérias subgengivais57 Prostaglandinas As prostaglandinas PGs são um grupo de compostos lipídicos derivados do ácido araquidônico um ácido graxo poliinsaturado encontrado na membrana plasmática da maioria das células O ácido araquidônico é metabolizado pela ciclooxigenase1 e pela ciclo oxigenase2 COX1 e COX2 para formar uma série de compostos relacionados chamados prostanoides que incluem as PGs os tromboxanos e as prostaciclinas As PGs são mediadoras importantes da inflamação particularmente a prostaglandina E2 PGE2 que resulta em vasodilatação e induz a produção de citocinas por diversos tipos celulares A COX2 é suprarregulada por IL1β TNFα e LPS bacteriano resultando em uma maior produção de PGE2 nos tecidos inflamados A PGE2 é produzida por vários tipos de células e de modo mais significativo no periodonto pelos macrófagos e fibroblastos A PGE2 resulta na indução das MMPs e na reabsorção óssea osteoclástica tendo um papel importante na contribuição para o dano tecidual que caracteriza a periodontite Metaloproteinases da Matriz As MMPs são uma família de enzimas proteolíticas que degradam as moléculas da matriz extracelular como o colágeno a gelatina e a elastina Elas são produzidas por vários tipos de células incluindo os neutrófilos macrófagos fibroblastos células epiteliais osteoblastos e osteoclastos Os nomes e funções das MMPs fundamentais são exibidos na Tabela 51 A nomenclatura das MMPs tem sido baseada DEMO wwwebookconvertercom na percepção de que cada enzima tem o seu próprio substrato específico por exemplo a MMP8 e a MMP1 são colagenases ie elas quebram o colágeno No entanto agora se sabe que as MMPs degradam muitos substratos com uma importante sobreposição de substratos entre cada MMP70 Contudo a classificação baseada no substrato ainda é utilizada e as MMPs podem ser divididas em colagenases gelatinasescolagenases tipo IV estromelisinas matrilisinas metaloproteinases tipo membrana e outras Tabela 51 Classificação das Metaloproteinases da Matriz MMPs metaloproteinases da matriz MT tipo membrana Adaptado de Hannas AR Pereira JC Granjeiro JM et al Acta Odontol Scand 65113 2007 As MMPs são secretadas em uma forma latente inativa e ativadas pela clivagem proteolítica de uma parte da enzima latente Isso é feito pelas proteases como a catepsina G produzida pelos neutrófilos As MMPs são inibidas por inibidores de proteinase que têm propriedades antiinflamatórias Os principais inibidores das MMPs DEMO wwwebookconvertercom encontrados no soro incluem a glicoproteína α1antitripsina e a α2 macroglobulina uma grande proteína plasmática produzida pelo fígado e que é capaz de inativar uma ampla gama de proteinases Os inibidores de MMPs encontrados nos tecidos incluem os inibidores teciduais das metaloproteinases TIMPs que são produzidos por muitos tipos de células sendo o mais importante na doença periodontal o TIMP118 As MMPs também são inibidas pela classe tetraciclina de antibióticos que levou ao desenvolvimento de uma formulação subantimicrobiana de doxiciclina como uma terapia medicamentosa sistêmica adjuvante licenciada para a periodontite que explora as propriedades antiMMP dessa molécula Cap 50 Papéis dos Mediadores Inflamatórios Específicos na Doença Periodontal Família de Citocinas Interleucina1 A família de citocinas IL1 compreende pelo menos 11 membros incluindo IL1α IL1β antagonista do receptor da IL1 IL1Ra IL18 e IL33140 A IL1β desempenha um papel na inflamação e na imunidade estando intimamente ligada à resposta imune inata e induz a síntese e secreção de outros mediadores que contribuem para as alterações inflamatórias e para o dano tecidual Por exemplo a IL1β estimula a síntese da PGE2 do fator de ativação das plaquetas e do óxido nitroso resultando em maior fluxo sanguíneo para o local da infecção ou lesão tecidual A IL1β é produzida principalmente pelos monócitos macrófagos e neutrófilos e também por outros tipos de células como fibroblastos queratinócitos células epiteliais células B e osteócitos40 A IL1β aumenta a expressão do ICAM1 nas células endoteliais e estimula a secreção da quimiocina CXCL8 que é IL8 estimulando e facilitando a infiltração dos neutrófilos nos tecidos afetados A IL1β também tem uma sinergia com outras citocinas próinflamatórias e a com a PGE2 para induzir a reabsorção óssea A IL1β tem um papel na imunidade adaptativa além de regular o desenvolvimento das células apresentadoras de antígeno p ex células dendríticas estimular a secreção da IL6 pelos macrófagos que por sua vez ativam as células B e demonstrouse capaz de aumentar a estimulação das células T mediadas por antígeno13 As concentrações de IL1β no FG são maiores nos sítios afetados pela gengivite73 e pela periodontite99 e os níveis DEMO wwwebookconvertercom teciduais de IL1β estão correlacionados com a gravidade da doença periodontal clínica167 Estudos experimentais em animais mostraram que a IL1β exacerba a inflamação e a reabsorção óssea alveolar88 A partir dos vários estudos que investigaram essa citocina está claro que a IL1β desempenha um papel fundamental na patogênese da doença periodontal91 A IL1α é uma proteína intracelular que normalmente não é secretada e portanto em geral não é encontrada no ambiente extracelular ou na circulação43 Diferentemente da IL1β a IL1α biologicamente ativa é expressa constitutivamente e provavelmente medeia a inflamação somente quando é liberada pelas células necróticas agindo como um alarme para sinalizar o sistema imune durante o dano celular e tecidual16 O papel exato da IL1α na patogênese periodontal não está bem definido embora estudos tenham relatado níveis elevados de IL1α no FG e nos tecidos gengivais dos pacientes com periodontite141 A IL1α é um potente fator de reabsorção óssea envolvido na perda óssea associada à inflamação174 É possível que o nível medido de IL1α nos tecidos gengivais represente a IL1α intracelular que foi liberada pelas células danificadas ou necróticas e é provável que ela αexerça um papel na patogênese periodontal possivelmente como uma citocina de sinalização sinalizando o dano tecidual e contribuindo para a atividade de reabsorção óssea A IL1Ra tem homologia estrutural com a IL1β e se liga ao receptor de IL1 IL1R1 mas a ligação da IL1Ra não resulta em transdução de sinal portanto a IL1Ra antagoniza a ação da IL1β42 A IL1Ra é importante para a regulação das respostas inflamatórias e pode ser considerada uma citocina antiinflamatória Os níveis de IL1Ra têm sido relatados em valores elevados no FG e nos tecidos de pacientes com doença periodontal sugerindo que ela tem um papel na imunorregulação nos casos de periodontite144 A IL18 interage com a IL1β e compartilha muitos dos efeitos pró inflamatórios da IL1β140 Ela é produzida principalmente por monócitos e macrófagos estimulados63 Há uma evidência crescente sugerindo que a IL18 exerce um papel importante na inflamação e na imunidade A IL18 resulta em respostas próinflamatórias incluindo a ativação dos neutrófilos102 Ela é quimioatraente para as células T89 e interage com a IL12 e a IL15 para induzir o interferon gama IFNγ impulsionando as células T auxiliares Thelper que ativam a imunidade mediada por células199 Curiosamente na ausência de IL DEMO wwwebookconvertercom 12 a IL18 induz a IL4 e uma resposta Th2 que regula a imunidade humoral mediada por anticorpo200 Existe muito pouca evidência direta de um papel da IL18 na patogênese periodontal As células epiteliais orais secretam IL18 em resposta à estimulação com LPS145 tendo sido relatada uma correlação entre os níveis de IL18 do FG e a profundidade do sulco82 Os níveis de IL18 divulgados foram mais altos que os da IL1β nos pacientes com periodontite sugerindo que a IL18 junto com a IL1β é predominante nas lesões da periodontite130 Como a IL18 tem capacidade para induzir a diferenciação da Th1 ou da Th2 provavelmente ela desempenha um papel importante na patogênese da doença periodontal131 Outras Citocinas da Família da Interleucina1 Seis novos membros da família da IL1 IL1F de citocinas foram identificados com base em sua homologia de sequência estrutura localização gênica e ligação ao receptor410 Várias dessas citocinas foram identificadas por grupos diferentes que lhes atribuíram uma série de nomes tendo sido proposto renomear todas as citocinas da IL 1F de modo mais coerente conforme indicado na Tabela 52 Nosso conhecimento do papel das citocinas na inflamação e na imunidade é muito limitado atualmente e algumas dessas citocinas podem ser redundantes em termos evolutivos A IL1F6 a IL1F8 e a IL1F9 são possíveis agonistas estimulando as respostas próinflamatórias19182 enquanto a IL1F5 e a IL1F10 são possíveis antagonistas1933103 A IL 1F7 parece ter ação antiinflamatória44 e possui cinco variantes de splicing e uma isoforma a IL1F7b que é altamente expressada pelos monócitos e suprarregulada pelo LPSs24 Um modo de ação intracelular foi sugerido para a IL1F7b ela se transloca para o núcleo dos macrófagos e pode agir como um modulador transcricional ao reduzir a produção das citocinas próinflamatórias estimuladas por LPS sustentando assim um papel antiinflamatório para essa citocina163 Tabela 52 Nomenclatura da Família Interleucina1 das Citocinas Citocina Nome Sistemático Função IL1α IL1F1 Proteína intracelular próinflamatória contribui para a reabsorção óssea funciona como um regulador transcricional intracelular IL1β IL1F2 Papel fundamental na inflamação e na imunidade inata sinérgica com outros mediadores pró DEMO wwwebookconvertercom inflamatórios papel importante na imunidade adaptativa ie regulação das células T e células mieloides estimula a destruição do tecido conjuntivo e a reabsorção óssea IL1Ra IL1F3 Inibe a ação da IL1α e da IL1β IL18 IL1F4 Perfil próinflamatório similar ao da IL1β ativa os neutrófilos sinérgica com a IL12 para ativar as células T auxiliares 1 IL1F5 IL1F5 Efeitos antiinflamatórios via indução da IL4 antagoniza a ação da IL1F6 IL1F6 IL1F6 Próinflamatória mas com expressão restrita p ex localizada na pele IL1F7 IL1F7 Antiinflamatória age como um regulador intracelular reduz a produção de citocinas pró inflamatórias estimuladas por polissacarídeo IL1F8 IL1F8 Próinflamatória mas com expressão restrita p ex localizada na pele e nos tecidos sinoviais IL1F9 IL1F9 Próinflamatória mas com expressão restrita p ex localizada na pele placenta e esôfago IL1F10 IL1F10 Antagonista putativa com ação antiinflamatória IL33 IL1F11 Ativação das células T auxiliares e mastócitos funciona como um regulador transcricional intracelular mas com expressão restrita p ex células endoteliais células musculares lisas e fibroblastos IL interleucina ILF1 família 1 das interleucinas Essas novas citocinas IL1F têm expressão tecidual limitada Por exemplo as agonistas IL1F6 IL1F8 e IL1F9 são expressas principalmente na pele182 portanto embora as fontes celulares primárias da IL1β e da IL18 sejam as células hematopoiéticas p ex neutrófilos macrófagos monócitos e linfócitos a IL1F5 até a IL1F10 são expressadas principalmente fora dessas linhagens No momento não há dados para apoiar o papel da IL1F5 até a ILqF10 na patogênese periodontal no entanto dado que são expressadas principalmente nas células epiteliais será interessante saber se elas podem exercer um papel nas respostas inflamatórias na gengiva o que é relevante devido à exposição contínua das células epiteliais gengivais ao desafio bacteriano além disso essas citocinas também têm propriedades similares às das citocinas primárias p ex IL1β O LPS por exemplo resulta na suprarregulação da IL1F6 IL1F8 e IL 1F9 e essas citocinas também estimulam a secreção da IL6 e da IL8182 O LPS da P gingivalis suprarregula a expressão do RNAm da IL1F9 nos monócitos embora isso não tenha efeito na IL1F6 IL1F7 IL1F8 ou IL1F1010 A IL33 também conhecida como IL1F11 é de particular interesse porque é exclusiva entre as citocinas IL1 Ela estimula a produção das citocinas da Th2 p ex IL5 IL13 ativa as células Th2 e desempenha um papel no desenvolvimento e na função dos mastócitos17790117151 A IL33 é encontrada principalmente nas células não imunes como as células da musculatura lisa bronquial e arterial e as células epiteliais dos brônquios151 Ela é expressa constitutivamente nas células endoteliais dos pequenos e grandes vasos sanguíneos nas células reticulares fibroblásticas dos tecidos linfoides e nas células DEMO wwwebookconvertercom epiteliais27118 Nosso conhecimento da expressão da IL33 nas células imunes mieloides é muito limitado e não há dados para apoiar um papel para a IL33 na patogênese periodontal No entanto foi relatado que a IL33 ativa as células Th2151 e que é quimioatraente para essas células90 Dado que as células Th2 provavelmente desempenham um papel nas fases destrutivas da doença periodontal e que o equilíbrio dos subconjuntos de células T é um fator importante na determinação da progressão da doença58 a IL33 ainda pode se mostrar capaz de ter alguma função na patogênese periodontal Fator de Necrose Tumoralα O TNFα é um mediador inflamatório fundamental na doença periodontal e compartilha muitas das ações celulares da IL1β64 Ele desempenha um papel fundamental nas respostas imunes aumenta a atividade neutrofílica e medeia a rotatividade celular e tecidual aumentando a secreção da MMP O TNFα estimula o desenvolvimento de osteoclastos e limita a reparação tecidual via indução da apoptose nos fibroblastos além de ser secretado pelos macrófagos ativados e também por outros tipos de células particularmente em reposta ao LPS bacteriano Os efeitos pró inflamatórios do TNFα incluem a estimulação das células endoteliais para expressar selectina que facilitam o recrutamento dos leucócitos a ativação da produção de IL1β de macrófago e a indução da PGE2 pelos macrófagos e fibroblastos gengivais134 O TNFα apesar de possuir atividade similar à da IL1β tem um efeito menos potente nos osteoclastos e está presente em níveis mais baixos que a IL1β nos tecidos gengivais inflamados168 Os níveis de TNFα no FG aumentam de acordo com o desenvolvimento da inflamação gengival e níveis mais altos são encontrados nos indivíduos com periodontite6473 A importância do TNFα e da IL1β na patogênese periodontal é inquestionável e tem sido especialmente realçada por estudos mostrando que a aplicação dos antagonistas da IL1β e do TNFα resultaram em uma redução de 80 no recrutamento das células inflamatórias nas proximidades do osso alveolar e de 60 na perda óssea6 Interleucina6 e Citocinas Relacionadas As citocinas nesse grupo que incluem a IL6 a IL11 o fator inibitório de leucemia LIF e a oncostatina M compartilham vias de DEMO wwwebookconvertercom sinalização comuns via glicoproteínas transdutoras de sinal gp 13074 A IL6 é a mais estudada desse grupo e tem propriedades pró inflamatórias pleiotrópicas87 A secreção da IL6 é estimulada por citocinas como a IL1β e o TNFα e é produzida por uma gama de células imunes p ex células T e B macrófagos células dendríticas bem como por células residentes p ex queratinócitos células endoteliais fibroblastos188 A IL6 que também é secretada pelos osteoblastos e estimula a reabsorção óssea e o desenvolvimento dos osteoclastos8194 é elevada nas células tecidos e FG dos pacientes com doença periodontal56104 Ela pode ter influência na diferenciação dos monócitos em osteoclastos e um papel na reabsorção óssea nos pacientes com doença periodontal129 Além disso também tem um papel fundamental na regulação da proliferação e diferenciação das células B e T particularmente no subconjunto Th1787 portanto a IL6 tem uma importante função na patogênese periodontal embora seja menor que a da IL1β ou do TNFα A IL6 também tem muitas atividades fora do sistema imune como nos sistemas cardiovascular e nervoso Ela tem um papel importante na hematopoiese e na sinalização da produção de proteína Creativa no fígado Além disso estimula a diferenciação e função das células T sendo importante na regulação do equilíbrio dos subconjuntos de células T particularmente na ativação das células Th17 um subconjunto de células T que produz IL17 e no equilíbrio das células T regulatórias células Treg14 Prostaglandina E2 As células que são as principais responsáveis pela produção da PGE2 no periodonto são os macrófagos e fibroblastos Os níveis de PGE2 são maiores nos tecidos e no FG nos sítios que sofrem perda de inserção periodontal A PGE2 induz a secreção de MMPs e também a reabsorção óssea osteoclástica além de contribuir significativamente para a perda óssea alveolar observada na periodontite A liberação de PGE2 pelos monócitos dos pacientes com periodontite grave ou agressiva é maior que a dos monócitos nos pacientes com periodonto saudável55126 Um grande conjunto de evidências demonstrou a importância da PGE2 na patogênese periodontal e como as prostaglandinas são inibidas pelos antiinflamatórios não esteroidais AINEs os pesquisadores investigaram o uso destes como possíveis moduladores da resposta do hospedeiro no manejo da doença DEMO wwwebookconvertercom periodontal193194 A administração diária por períodos prolongados é no entanto necessária para que os benefícios periodontais sejam aparentes Os AINEs são associados a importantes efeitos colaterais indesejados incluindo problemas gastrintestinais hemorragia decorrente da deficiência de agregação plaquetária provocada pela inibição da formação de tromboxanos e distúrbios renais e hepáticos Os AINEs portanto não são indicados como adjuvantes no tratamentos da periodontite As prostaglandinas incluindo a PGE2 são derivadas da via COX do metabolismo do ácido araquidônico Existem duas isoformas principais da enzima COX COX1 e COX2 A COX1 é expressa constitutivamente e tem funções antitrombogênica e citoprotetora A COX2 é induzida após a estimulação com várias citocinas fatores de crescimento e LPS A inibição da COX1 por AINEs não seletivos resulta na maior parte dos efeitos indesejados associados ao uso desses medicamentos como a ulceração gastrintestinal e a homeostase deficiente A indução da COX2 resulta na produção de quantidades elevadas de prostaglandinas p ex PGE2 portanto a inibição da COX2 pelos AINEs que inibem seletivamente a COX2 resulta em uma diminuição da inflamação sem os efeitos indesejados observados com frequência após o uso prolongado do medicamento Estudos preliminares em modelos animais demonstraram que os inibidores seletivos da COX2 desaceleraram a perda óssea alveolar1578 e pesquisas em seres humanos confirmaram que a produção de prostaglandina nos tecidos periodontais foi modificada189 No entanto em um desenvolvimento dramático e infeliz identificouse posteriormente que os inibidores seletivos da COX2 estavam associados a eventos adversos importantes e potencialmente fatais resultando na retirada de vários desses medicamentos do mercado46 Os inibidores seletivos da COX2 portanto não podem ser considerados tratamentos adjuvantes na doença periodontal Metaloproteinases da Matriz As MMPs são uma família de enzimas dependentes do zinco capazes de degradar as moléculas da matriz extracelular incluindo os colágenos18146 As MMPs desempenham um papel na destruição do tecido periodontal e são secretadas pela maioria dos tipos de células no periodonto incluindo fibroblastos queratinócitos células endoteliais osteoclastos neutrófilos e macrófagos Nos tecidos saudáveis as MMPs são produzidas principalmente pelos fibroblastos DEMO wwwebookconvertercom que produzem a MMP1 também conhecida como colagenase1 e exercem uma função na manutenção dos tecidos conjuntivos periodontais A transcrição dos genes que codificam as MMPs é suprarregulada pelas citocinas como a IL1β e o TNFα109 A atividade da MMP é regulada por TIMPs endógenos específicos e glicoproteínas séricas como as αmacroglobulinas que formam complexos com as MMPs ativas e suas precursoras latentes143 Os TIMPs que são produzidos por fibroblastos macrófagos queratinócitos e células endoteliais são inibidores específicos que se ligam às MMPs na proporção 1186 As MMPs também são produzidas por alguns patógenos periodontais como A actinomycetemcomitans e P gingivalis mas a contribuição relativa dessas MMPs derivadas de bactérias para a patogênese periodontal é pequena A maior parte da atividade da MMP nos tecidos periodontais é derivada das células inflamatórias infiltradas Nos tecidos periodontais saudáveis a homeostase do colágeno é um processo controlado mediado extracelularmente pela MMP1 expressada pelas células residentes principalmente os fibroblastos e intracelularmente por uma série de enzimas lisossômicas que atuam em meio ácido Nos tecidos periodontais inflamados quantidades excessivas de MMPs são secretadas pelas células residentes e por uma grande quantidade de células inflamatórias infiltradas particularmente neutrófilos à medida que migram pelos tecidos Em consequência o equilíbrio entre as MMPs e seus inibidores é rompido resultando na quebra da matriz de tecido conjuntivo18177 e levando ao desenvolvimento de áreas empobrecidas em colágeno dentro dos tecidos conjuntivos conforme descrevemos anteriormente Os neutrófilos são células infiltradas fundamentais na periodontite que se acumulam em grande quantidade nos tecidos periodontais inflamados Fig 52 Eles evoluíram para responder de maneira rápida e agressiva aos estímulos externos como o LPS bacteriano e liberam grandes quantidades de enzimas destrutivas com muita rapidez As MMPs predominantes na periodontite a MMP8 e a MMP9 são secretadas pelos neutrófilos62 e são muito eficazes na degradação do colágeno do tipo 1 que é o tipo de colágeno mais abundante no ligamento periodontal111 Os níveis de MMP8 e MMP9 aumentam com o agravamento da doença periodontal e diminuem após o tratamento616285 A liberação prolongada e excessiva de grandes quantidades de MMPs no periodonto leva a destruição significativa dos componentes estruturais dos tecidos conjuntivos contribuindo DEMO wwwebookconvertercom para os sinais clínicos da doença As MMPs exercem um papel fundamental na homeostase do tecido conjuntivo e também na patogênese da doença além de possuírem uma ampla gama de efeitos biológicos relevantes na periodontite Tabela 53 e de serem importantes na destruição óssea alveolar Elas são expressadas pelos osteoclastos que também expressam a catepsina K que é uma cisteína protease lisossômica expressada principalmente nos osteoclastos e que exerce um papel fundamental na reabsorção e remodelação ósseas Essa enzima consegue catabolizar o colágeno a gelatina e a elastina portanto pode contribuir para a destruição do osso e da cartilagem Tabela 53 Atividades Biológicas de Metaloproteinases da Matriz Selecionadas e Relevantes para a Doença Periodontal ECM matriz extracelular MMPs metaloproteinases da matriz MT tipo membrana Adaptado de Hannas AR Pereira JC Granjeiro JM et al Acta Odontol Scand 65113 2007 As MMPs são fundamentais para o acesso do osteoclasto ao sítio de reabsorção particularmente a MMP9 e a MMP14 A MMP14 está situada na borda ondulada dos osteoclastos e os osteoblastos e DEMO wwwebookconvertercom osteócitos mas não os osteoclastos expressam a MMP13 que está presente nas lacunas de reabsorção e que atuam removendo restos de colágeno deixados pelos osteoclastos70 As MMPs também contribuem para o recrutamento e a atividade dos osteoclastos liberando citocinas e o ligante do receptor ativador do fator nuclear κB RANKL isso é descrito em mais detalhes mais adiante neste capítulo As MMPs também são importantes na formação óssea osteoblástica incluindo a MMP2 MMP9 MMP13 e MMP14 A MMP14 também contribui para a homeostase óssea normal e o fator beta de crescimento transformador TGFβ ativado pela MMP14 inibe a apoptose do osteoblasto A maior compreensão da importância das MMPs na patogênese periodontal levou ao desenvolvimento de terapias medicamentosas sistêmicas para modular a resposta inflamatória do hospedeiro inibindo os níveis de MMP Cap 50 A doxiciclina tem sido utilizada com essa indicação em doses subantimicrobianas ie 20 mg duas vezes ao dia que não têm efeito antibiótico mas que demonstram um efeito anticolagenase A doxiciclina como todas as tetraciclinas possui a capacidade de infrarregular as MMPs o que foi reconhecido como a representação de uma nova estratégia de tratamento para o manejo da periodontite Essa formulação subantimicrobiana mostrouse capaz de inibir a atividade da colagenase nos tecidos gengivais e no FG dos pacientes com periodontite crônica61 e uma grande quantidade de ensaios clínicos confirmou o efeito clínico do uso dessa formulação de doxiciclina como adjuvante na terapia periodontal139 Quimiocinas As quimiocinas são moléculas do tipo citocina caracterizadas por sua atividade quimiotática Essa atividade deu origem ao nome quimiocina ie são citocinas quimiotáticas As quimiocinas orquestram o recrutamento dos leucócitos em condições fisiológicas e patológicas20 de modo que elas são importantes na patogênese periodontal que resulta na migração quimiotática dos neutrófilos por meio dos tecidos periodontais rumo ao sítio de desafio bacteriano na bolsa periodontal164 As quimiocinas exercem um papel fundamental no recrutamento dos neutrófilos e no recrutamento de outras células adaptativas e inatas para o sítio das respostas imunes e inflamatórias As quimiocinas são divididas em duas subfamílias de acordo com a similaridade estrutural as subfamílias CC e CXC162 Demonstrouse que a quimiocina CXCL8 que é mais conhecida como IL8 está DEMO wwwebookconvertercom situada nos tecidos gengivais em áreas de acúmulo de placas e na presença de infiltração neutrofílica179 também tendo sido encontrada no FG112 A interação entre as bactérias e os queratinócitos resulta na suprarregulação da IL8 e na expressão da ICAM1 no epitélio gengival e no desenvolvimento de um gradiente quimiotático dessas moléculas na gengiva o que estimula a migração dos neutrófilos para os tecidos e o sulco gengival180181 Gradientes quimiotáticos similares também estão presentes na gengiva dos indivíduos com periodonto saudável sugerindo um papel nesse processo na manutenção da saúde periodontal e que apoia a descoberta da presença de neutrófilos infiltrados mesmo nos tecidos clinicamente saudáveis181 Está ficando claro que as quimiocinas exercem um papel importante na migração dos leucócitos na doença periodontal A CCL2 e a CCL5 também conhecidas como quimiocinas expressas e secretadas por célula T normal e reguladas por ativação RANTES desempenham um papel na migração dos macrófagos e a CCL3 também conhecida como proteína inflamatória de macrófagos1α MIP1α e a CXCL10 tem uma função na migração das células T nos tecidos periodontais inflamados164 As quimiocinas exercem papéis importantes nas respostas imunes na reparação e na inflamação e regulam a atividade osteoclástica influenciando a diferenciação das células mieloides em osteoclastos o que pode ser particularmente importante no contexto da periodontite Citocinas Antiinflamatórias O equilíbrio entre os eventos próinflamatórios e antiinflamatórios é crucial para determinar a progressão da doença e agora está claro que cada citocina não age isoladamente mas sim como parte integrante de redes complexas de mediadores que têm atividades funcionais diferentes As citocinas antiinflamatórias incluem IL10 TFGβ IL 1Ra IL1F5 e possivelmente IL1F10 A família da IL10 de citocinas tem múltiplos efeitos pleiotrópicos e possui propriedades imunossupressoras3234 A IL10 é produzida por células Treg monócitos e células B e suprime a secreção de citocinas pelas células Th1 Th2 monócitos e macrófagos O papel da IL10 na doença periodontal tem sido estudado minimamente mas modelos animais sustentam que a IL10 infrarregula as respostas inflamatórias Por exemplo camundongos knockout para a produção de IL10 são mais suscetíveis à perda óssea alveolar do que os camundongos do tipo selvagem149 A IL10 também está presente no FG e nos tecidos periodontais79 DEMO wwwebookconvertercom O TGFβ é um fator de crescimento que funciona como uma citocina e que tem papéis imunorregulatórios como a regulação dos subconjuntos de células T e a ação das células Treg desempenhando também um papel na reparação e regeneração197 Ele tem papéis multifuncionais em várias funções celulares incluindo a angiogênese a síntese da matriz extracelular a apoptose e a inibição do crescimento celular Os níveis de TGFβ são maiores no FG e nos tecidos periodontais dos pacientes com periodontite e gengivite do que naqueles com periodonto saudável69 DEMO wwwebookconvertercom Associação entre a Patogênese e os Sinais Clínicos da Doença As formas avançadas da doença periodontal são caracterizadas pelos sintomas angustiantes de mobilidade e migração dentária os quais resultam da perda de adesão entre o dente e seus tecidos de suporte após a destruição das fibras de inserção do ligamento periodontal e a reabsorção do osso alveolar Tendo analisado a histopatologia e os processos inflamatórios que se desenvolvem nos tecidos periodontais em consequência do acúmulo prolongado da placa dentária agora é necessário vincular essas alterações ao dano estrutural que ocorre no periodonto levando a sinais bem definidos da doença É importante observar que até mesmo os tecidos clinicamente saudáveis demonstram sinais de inflamação quando são examinados os cortes histológicos Por exemplo neutrófilos transmigrantes são evidentes nos tecidos gengivais clinicamente saudáveis deslocandose para o sulco com a finalidade de eliminar as bactérias Se a inflamação ficar mais ampla em decorrência de um aumento no desafio bacteriano a vasodilatação e a maior permeabilidade vascular levam a edema e eritema dos tecidos provocando intumescimento gengival um ligeiro aprofundamento do sulco e comprometendo ainda mais a remoção da placa A maior infiltração de células inflamatórias particularmente neutrófilos e o rompimento do colágeno resultam no desenvolvimento de áreas pobres em colágeno abaixo do epitélio em consequência o epitélio se prolifera para manter a integridade do tecido O epitélio proporciona uma barreira física para impedir o ingresso de bactérias e seus produtos portanto o rompimento da barreira epitelial pode levar a mais invasão bacteriana e inflamação Os peptídeos antimicrobianos que também são conhecidos como defensinas são expressados pelas células epiteliais e as células epiteliais gengivais expressam duas defensinas β humanas hBD1 e hBD2 Além disso um peptídeo antimicrobiano da classe catelicidina LL37 que é encontrado nos lisossomos dos neutrófilos também é expressado na gengiva Esses peptídeos antimicrobianos são importantes para determinar os resultados das interações entre o hospedeiro e o patógeno na barreira epitelial192 portanto o epitélio é mais do que simplesmente uma barreira passiva ele também tem um DEMO wwwebookconvertercom papel ativo na imunidade inata37 As células epiteliais nos epitélios juncional e sulcular estão em contato permanente com os produtos bacterianos e respondem a esses produtos secretando quimiocinas p ex IL8 CXCL8 para atrair os neutrófilos que migram ascendentemente no gradiente quimiotáctico na direção da bolsa periodontal As células epiteliais portanto são ativas na resposta à infecção e sinalizam mais respostas do hospedeiro Se o desafio bacteriano persistir o infiltrado celular e de fluido continua a se desenvolver e os neutrófilos e outras células inflamatórias logo ocupam um volume significativo dos tecidos gengivais inflamados Os neutrófilos são componentes fundamentais do sistema imune inato e exercem um papel fundamental na manutenção da saúde periodontal apesar do desafio constante apresentado pelo biofilme da placa Os neutrófilos são leucócitos protetores que fagocitam e matam as bactérias e as deficiências no funcionamento dos neutrófilos resultam em maior suscetibilidade às infecções em geral bem como em doença periodontal100 Os neutrófilos também liberam grandes quantidades de enzimas destrutivas p ex MMPs enquanto migram pelos tecidos particularmente a MMP9 e a MMP9 o que resulta no rompimento dos componentes estruturais do periodonto e no desenvolvimento de áreas pobres em colágeno Os neutrófilos também liberam extracelularmente suas potentes enzimas lisossômicas citocinas e espécies reativas de oxigênio ROS provocando mais danos teciduais83 A hiperatividade neutrofílica na periodontite também foi sugerida levando ao excesso de produção de ROS danosos e outros mediadores53 Foi relatado que os pacientes com periodontite têm neutrófilos que demonstram maior atividade enzimática e que produzem níveis maiores de ROS113114 no entanto não está claro se a maior responsividade dos neutrófilos resulta de suas propriedades inatas em certos indivíduos da préativação priming pelas citocinas ou bactérias ou de uma combinação desses fatores Entretanto certamente está claro que a liberação extracelular das enzimas lisossômicas contribui para o dano tecidual continuado e para o esgotamento do colágeno nos tecidos periodontais A degeneração dos fibroblastos limita as oportunidades de reparação e o epitélio continua a se proliferar na direção apical aprofundando ainda mais a bolsa a qual é rapidamente colonizada pelas bactérias subgengivais As primeiras etapas no desenvolvimento da bolsa resultam de uma combinação de fatores incluindo o desprendimento das células no DEMO wwwebookconvertercom aspecto coronal do epitélio juncional enquanto as células no aspecto apical migram nessa direção para as áreas pobres em colágeno ocorre então a clivagem intraepitelial dentro do epitélio juncional106153173 Os tecidos epiteliais não têm o seu próprio suprimento sanguíneo e precisam contar com a difusão dos nutrientes pelos tecidos conjuntivos subjacentes Desse modo à medida que o epitélio se prolifera e fica mais espesso a necrose das células epiteliais que estão mais distantes dos tecidos conjuntivos pode levar a fendas e separações intraepiteliais o que também contribui para os estágios iniciais da formação da bolsa É estabelecido então um ciclo de inflamação crônica no qual a presença de bactérias subgengivais desperta respostas inflamatórias nos tecidos periodontais o que é caracterizado pela infiltração por leucócitos pela liberação de mediadores inflamatórios e enzimas destrutivas pelo rompimento do tecido conjuntivo e pela proliferação do epitélio em uma direção apical O epitélio juncional e da bolsa adelgaça fica ulcerado e sangra mais facilmente resultando em mais sangramento com a sondagem As bactérias na bolsa nunca são totalmente eliminadas porque estão efetivamente fora do corpo mas sua presença permanente desperta a resposta inflamatória destrutiva nos tecidos periodontais As tentativas de higiene oral mais eficazes são dificultadas pelo aprofundamento da bolsa e o ciclo continua Reabsorção Óssea Alveolar À medida que o avanço da frente inflamatória se aproxima do osso alveolar começa a reabsorção óssea osteoclástica31 Isso é um mecanismo de proteção para evitar a invasão bacteriana mas acaba levando à mobilidade dentária e até mesmo à perda dentária A reabsorção do osso alveolar ocorre simultaneamente com a destruição do ligamento periodontal nos tecidos periodontais inflamados Existem dois fatores críticos que determinam se ocorre perda óssea 1 a concentração de mediadores inflamatórios nos tecidos gengivais deve ser suficiente para ativar as vias que levam à reabsorção óssea e 2 os mediadores inflamatórios precisam penetrar o osso alveolar a uma distância crítica64 Estudos histológicos confirmaram que o osso é reabsorvido de modo que sempre há um trecho de tecido conjuntivo não infiltrado com aproximadamente 05 a 1 mm sobrejacente ao osso190 Também foi demonstrado que a reabsorção óssea cessa quando há pelo menos uma DEMO wwwebookconvertercom distância de 25 mm entre o sítio das bactérias na bolsa e o osso133 Os osteoclastos são estimulados a reabsorver o osso por citocinas pró inflamatórias e outros mediadores da inflamação e o osso alveolar recua da frente inflamatória em avanço Os osteoclastos são células multinucleadas formadas a partir de células progenitoras de osteoclasto e macrófagos e a reabsorção óssea osteoclástica é ativada por uma série de mediadores p ex IL1β TNFα IL6 PGE2121 Outros mediadores que também estimulam a reabsorção óssea incluem o fator inibitório de leucemia oncostatina M bradicinina trombina e várias quimiocinas101 Ligante do Receptor Ativador do FatorκB Nuclear e Osteoprotegerina Um sistema fundamental para controlar a remodelação óssea é o composto por κβ RANKligante do RANK RANKLosteoprotegerina OPG O RANK é um receptor de superfície celular expressado pelas células progenitoras de osteoclastos e também pelos osteoclastos maduros O RANKL um ligante que se liga ao RANK é expressado por células estromais da medula óssea osteoblastos e fibroblastos A ligação do RANKL ao RANK resulta na diferenciação dos osteoclastos e em sua ativação portanto na reabsorção óssea Outro ligante que se une ao RANK é a OPG que é produzida pelas células estromais da medula óssea osteoblastos e fibroblastos Desse modo o RANKL e a OPG são citocinas que se ligam ao RANK e que resultam nas respostas celulares No entanto embora o RANKL promova a ativação e diferenciação dos osteoclastos a OPG tem o efeito contrário ou seja inibe a diferenciação dos osteoclastos O equilíbrio entre as atividades de OPG e RANKL pode desencadear a reabsorção óssea ou a formação óssea A IL1β e o TNFα regulam a expressão do RANKL e da OPG e as células T expressam RANKL que se liga diretamente ao RANK nas superfícies das células progenitoras de osteoclastos e dos osteoclastos resultando na ativação e diferenciação celular para formar osteoclastos maduros Nos indivíduos com periodontite níveis elevados de citocinas próinflamatórias p ex IL1β TNFα e números crescentes de células infiltradas resultam na ativação dos osteoclastos via RANK produzindo perda óssea alveolar Foi relatado que os níveis de RANKL são mais altos e que os de OPG são mais baixos nos sítios com DEMO wwwebookconvertercom destruição periodontal ativa em comparação com os sítios com gengiva saudável35 Além disso as proporções de RANKLOPG do FG são mais altas com a periodontite do que no tecido saudável21 Está claro que as alterações nos níveis relativos desses reguladores fundamentais dos osteoclastos desempenham um papel na perda óssea que caracteriza a doença periodontal DEMO wwwebookconvertercom Resolução da Inflamação A inflamação é um mecanismo de defesa importante para combater a ameaça de infecção bacteriana mas ela também resulta em dano tecidual associado ao desenvolvimento e à progressão da maioria das doenças crônicas associadas ao envelhecimento incluindo a doença periodontal185187 Está se tornando evidente que a resolução da inflamação ie a desativação da inflamação é um processo ativo regulado por mecanismos específicos que restauram a homeostase É possível que o controle ou aumento desses mecanismos possa levar ao desenvolvimento de novas estratégias de tratamento para o manejo de doenças crônicas como a periodontite e os mecanismos que regulam a resolução da inflamação começaram a ser identificados84 A resolução da inflamação é um processo ativo que resulta em um retorno à homeostase e que é mediado por moléculas específicas incluindo uma classe de mediadores lipídicos próresolução que incluem as lipoxinas resolvinas e protectinas157 Essas moléculas sintetizadas produtivamente durante as fases de resolução da inflamação aguda são antiinflamatórias e inibem a infiltração de neutrófilos Elas também são quimioatraentes mas não causam inflamação Por exemplo as lipoxinas estimulam a infiltração pelos monócitos mas sem estimular a liberação de citocinas inflamatórias Lipoxinas As lipoxinas incluem a lipoxina A4 LXA4 e a lipoxina B4 LXB4 e o aparecimento dessas moléculas sinaliza a resolução da inflamação155 As lipoxinas são eicosanoides derivados por lipooxigenase LO gerados a partir do ácido araquidônico São altamente potentes possuem atividade biológica em concentrações muito baixas e inibem o recrutamento dos neutrófilos a quimiotaxia e a adesão171 As lipoxinas também sinalizam os macrófagos a fagocitarem os restos das células apoptóticas nos sítios de inflamação sem gerar uma resposta inflamatória As citocinas próinflamatórias p ex IL1β liberadas durante a inflamação aguda podem induzir a expressão das lipoxinas o que promove a resolução da resposta inflamatória115 Resolvinas e Protectinas DEMO wwwebookconvertercom As resolvinas ie produtos da interação na fase de resolução são derivadas dos ácidos graxos ômega3 ácido eicosapentaenoico e ácido docosaexaenoico elas são classificadas como resolvinas da série E RvE e resolvinas da série D RvD respectivamente156 As resolvinas inibem a infiltração e a transmigração dos neutrófilos bem como a produção de mediadores próinflamatórios e têm efeitos anti inflamatórios e imunorregulatórios potentes158 Além disso são altamente potentes e se mostraram capazes de reduzir a transmigração dos neutrófilos em aproximadamente 50 nas concentrações como 10 nM170 As protectinas também derivadas do ácido docosa hexaenoico são produzidas pelas células gliais e reduzem a expressão das citocinas80 inibindo também a infiltração dos neutrófilos e segundo foi relatado reduzindo a lesão retiniana119 e os danos do acidente vascular cerebral AVC110 Os neutrófilos exercem um papel fundamental no início da inflamação aguda em resposta à lesão ou à infecção no entanto as respostas inflamatórias descontroladas excessivas ou persistentes podem levar à doença crônica A liberação de mediadores pró inflamatórios como as citocinas e os prostanoides exacerba o dano tecidual A liberação de moléculas endógenas próresolução p ex lipoxinas resolvinas e protectinas que desligam a inflamação e agem como sinais de bloqueio para a atividade neutrofílica indica que o controle da inflamação é um processo ativo em vez de simplesmente um depauperamento passivo dos sinais pró inflamatórios Essas moléculas possivelmente poderiam oferecer benefícios para o manejo das doenças crônicas como a periodontite e esse conceito tem sido testado em modelos animais186 Em um modelo de coelho de P gingivalis e periodontite experimental induzida por ligadura a inflamação periodontal era claramente evidente após seis semanas o que foi caracterizado pela destruição do colágeno e reabsorção do osso alveolar À medida que o experimento avançou para além das seis semanas foram aplicados 4 μgdente de resolvina E1 RvE1 tópica três vezes por semana por mais seis semanas enquanto o grupo controle continuou a receber aplicações de P gingivalis tópica No grupo controle a inflamação continuou e levou a mais perda óssea alveolar com um grande aumento no número de osteoclastos e neutrófilos infiltrados e também com uma significativa destruição do colágeno No entanto nos animais que receberam a RvE1 tópica a progressão da periodontite foi evitada houve resolução da inflamação e a perda óssea que havia ocorrido durante as seis DEMO wwwebookconvertercom primeiras semanas do estudo foi revertida com evidências de ganho ósseo nos animais tratados com RvE172 Esses experimentos sugerem que os mediadores lipídicos endógenos que resolvem a inflamação poderiam oferecer potencial para o desenvolvimento de novos tratamentos adjuvantes para o manejo da periodontite DEMO wwwebookconvertercom Respostas Imunes na Patogênese Periodontal O sistema imune é essencial para a manutenção da saúde periodontal e fundamental para a resposta do hospedeiro aos patógenos periodontais no entanto se a resposta imune for desregulada inadequada persistente ou excessiva podem advir respostas inflamatórias crônicas danosas como as observadas na doença periodontal A resposta imune à placa bacteriana envolve a integração nos níveis molecular celular e orgânico dos elementos que muitas vezes são caracterizados como integrantes do sistema imune inato ou do sistema imune adaptativo Além disso as respostas do hospedeiro na doença periodontal e em outras doenças humanas importantes até pouco tempo eram representadas como uma progressão linear do reconhecimento dos patógenos microbianos pelo hospedeiro até as respostas imunes inatas dominadas pela ação dos neutrófilos fagocíticos culminando no estabelecimento das respostas imunes adaptativas conduzidas por funções efetoras antígenoespecíficas p ex células T citotóxicas anticorpos Hoje avaliase amplamente que as respostas imunes são redes biológicas complexas nas quais o reconhecimento do patógeno e as imunidades inata e adaptativa são integradas e mutuamente dependentes52 Essa rede complexa é flexível e dinâmica com aspectos de regulação positiva e negativa e também controle de feedback os sinais são amplificados e propagados o que leva a funções efetoras diversas Além disso o sistema imune é integrado com outros sistemas e processos incluindo o sistema nervoso a hematopoiese e a hemostasia bem como os elementos de reparação e regeneração tecidual122 Estudos observacionais dos tecidos periodontais e investigações de modelos animais e sistemas de células e tecidos nos permitiram identificar aspectos da resposta imune relevantes para a doença periodontal91132 É importante avaliar que as respostas imunes que servem de base para a doença periodontal possuem facetas únicas que precisam ser consideradas antes que possamos verdadeiramente racionalizar as informações detalhadas que temos a respeito da função de cada célula imune e de suas respostas a patógenos periodontais específicos Desse modo precisamos compreender como o biofilme da placa polimicrobiana ao contrário das espécies individuais dos DEMO wwwebookconvertercom patógenos periodontais interage com as defesas imunes do hospedeiro Também precisamos avaliar as propriedades imunológicas específicas que relacionam a anatomia exclusiva do periodonto compreender como as respostas imunes contribuem para os aspectos dinâmicos da doença periodontal e seus vários cursos clínicos e entender como os elementos da imunidade do hospedeiro colaboram para a destruição resolução reparação e regeneração tecidual Imunidade Inata As defesas contra a infecção incluem uma ampla gama de barreiras mecânicas químicas e microbiológicas que impedem os patógenos de invadir as células e tecidos do corpo A saliva o FG e os queratinócitos epiteliais da mucosa oral protegem os tecidos subjacentes da cavidade oral e em particular o periodonto A microbiota comensal p ex na placa dentária também pode ser importante para fornecer proteção contra infecção por microrganismos patogênicos por meio da competição eficaz por recursos e nichos ecológicos e também estimulando as respostas imunes protetoras A microanatomia complexa do periodonto incluindo a diversidade de tecidos epiteliais especializados apresenta muitos desafios interessantes para o estudo da imunopatogênese da doença periodontal Se os produtos bacterianos entrarem nos tecidos os elementos celulares e moleculares da resposta imune inata serão ativados O termo imunidade inata se refere aos elementos da resposta imune determinados pelos fatores herdados e portanto inatos que têm especificidade limitada e são fixos no sentido de que não mudam ou são aperfeiçoados durante uma resposta imune ou em consequência de exposição prévia a um patógeno O reconhecimento dos microrganismos patogênicos e o recrutamento das células p ex neutrófilos e das moléculas p ex o sistema complemento efetoras é central para a imunidade inata eficaz As respostas imunes inatas são orquestradas por uma ampla gama de citocinas quimiocinas e receptores de superfície celular e a estimulação da imunidade inata leva a um estado de inflamação Se as respostas imunes inatas não eliminarem a infecção p ex no hospedeiro suscetível as células efetoras da resposta imune adaptativa linfócitos serão ativadas É importante observar que enquanto historicamente o sistema imune adaptativo tem sido o foco de muita pesquisa mais recentemente o DEMO wwwebookconvertercom sistema imune inato usufruiu de um tipo de renascimento alimentado por uma explosão no conhecimento dos sistemas de reconhecimento de patógenos p ex os TLRs Em particular o modo como a resposta imune inata sinaliza a imunidade adaptativa é o tema de intensas pesquisas sobretudo na disciplina de periodontia Desse modo é cada vez mais reconhecido que a resposta imune funciona como uma rede de elementos moleculares e celulares em interação na qual as imunidades inata e adaptativa antígenoespecífica trabalham juntas para uma finalidade comum Agora serão considerados os aspectos da imunidade inata relevantes para a doença periodontal Saliva A saliva que é secretada por três glândulas salivares importantes i e parótida submandibular e sublingual e também por muitas glândulas salivares de menor importância tem um papel relevante na manutenção da saúde oral e dental A ação das forças de cisalhamento associadas ao fluxo da saliva é importante para prevenir a adesão das bactérias à dentição e às superfícies mucosas orais A saliva humana também contém muitos componentes moleculares que contribuem para as defesas do hospedeiro contra a colonização bacteriana e a doença periodontal Tabela 54 Esses componentes incluem moléculas que inibem de modo inespecífico a formação do biofilme da placa ao impedirem a adesão às superfície orais e ao promoverem a aglutinação p ex mucinas moléculas que inibem fatores de virulência específicos p ex histatinas que neutralizam LPSs e as que inibem o crescimento celular bacteriano p ex lactoferrina e podem induzir a morte celular6098 A saliva também contém anticorpos imunoglobulina A IgA específicos para os patógenos periodontais que visam antígenos específicos e inibem a adesão bacteriana Os pacientes com doenças periodontais têm níveis elevados de IgA específica bem como de IgG e IgM que são anticorpos para os patógenos periodontais no entanto as superfícies do dente revestidas com uma película salivar podem proporcionar oportunidades de adesão para a placa bacteriana assim a P gingivalis pode aderir à película salivar via fímbrias Tabela 54 Constituintes da Saliva que Contribuem para a Imunidade Inata DEMO wwwebookconvertercom Constituinte da Saliva Função na Defesa do Hospedeiro Anticorpos p ex imunoglobulina A Inibem a adesão bacteriana e promovem a aglutinação Histatinas Neutralizam os lipopolissacarídeos e inibem as enzimas destrutivas Cistatinas Inibem o crescimento bacteriano Lactoferrina Inibe o crescimento bacteriano Lisozima Promove a lise das paredes celulares bacterianas Mucinas Inibe a adesão bacteriana e promove a aglutinação Peroxidase Neutraliza o peróxido de hidrogênio bacteriano Tecidos Epiteliais Os tecidos epiteliais desempenham um papelchave na defesa do hospedeiro pois são os sítios principais das interações iniciais entre a placa bacteriana e o hospedeiro e também o local de invasão dos patógenos microbianos O epitélio queratinizado dos tecidos epiteliais sulculares e gengivais fornece proteção para o tecido periodontal subjacente além de agir como uma barreira contra as bactérias e seus produtos11154 Por outro lado a estrutura microanatômica exclusiva do epitélio juncional tem espaços intercelulares significativos ela não é queratinizada e exibe maior taxa de renovação celular Essas propriedades tornam o epitélio juncional permeável permitindo o movimento de entrada dos micróbios e seus produtos e o movimento de saída do FG e das células e moléculas da imunidade inata Além disso os espaços entre as células do epitélio juncional aumentam com a inflamação o que resulta em uma elevação no fluxo de FG154 Algumas espécies de bactérias periodontais invadem os tecidos epiteliais do hospedeiro no nível molecular os processos de adesão e invasão são pareados Estudos de invasão das células epiteliais gengivais pela P gingivalis serviram como paradigma para o estudo desse processo a infecção das células do hospedeiro pela P gingivalis envolve a ação de proteases e fímbrias da superfície celular397 A invasão pela P gingivalis é iniciada pela sinalização via interação dos componentes bacterianos com as integrinas de superfície PAR1 e PAR2 e também com os TLRs6797198 Por sua vez isso ativa as vias de sinalização intracelular p ex proteína cinase ativada por mitógeno e resulta na reorganização dos filamentos de actina e dos microtúbulos e em uma modulação do fluxo de entrada de Ca2 Acreditase que a inibição da apoptose das células do hospedeiro possa facilitar a sobrevivência das bactérias intracelulares e que as bactérias dentro da célula estejam protegidas da resposta imune do hospedeiro A invasão das células do hospedeiro poderia portanto ser relevante para a DEMO wwwebookconvertercom disseminação e persistência de certas bactérias periodontais Além disso a análise in vivo e o estudo de um modelo tridimensional projetado da mucosa oral humana demonstraram que a P gingivalis consegue migrar pela membrana basal das camadas epiteliais e invadir o tecido conjuntivo3 A análise histológica revela que na presença de periodontite as células epiteliais ficam mais arredondadas e tendem a se desprender do tecido conjuntivo subjacente154 As proteases rompem as junções intercelulares nos tecidos epiteliais digerindo as proteínas transmembranosas e as moléculas de adesão p ex Ecaderina As alterações microanatômicas associadas à periodontite como o aumento dos espaços intercelulares do epitélio juncional e o desenvolvimento do epitélio da bolsa facilitam ainda mais a invasão bacteriana A disseminação bacteriana por meio da membrana basal e para dentro dos tecidos conjuntivos subjacentes é facilitada pelas proteases derivadas de bactérias e proteases do hospedeiro derivadas dos neutrófilos infiltrados p ex MMPs Nos níveis celular e molecular a maioria dos estudos in vitro das respostas celulares epiteliais às bactérias periodontais foi realizada em células epiteliais gengivais primárias ou várias linhagens celulares imortalizadas derivadas do tecido epitelial oral esses estudos forneceram informações sobre as respostas celulares do hospedeiro às bactérias periodontais36769198 As células epiteliais também expressam constitutivamente peptídeos antimicrobianos p ex hBDs LL37 e a síntese e secreção dessas moléculas é suprarregulada em resposta às bactérias periodontais Os neutrófilos também são uma fonte de peptídeos antimicrobianos ie αdefensinas os quais são pequenos polipeptídeos policatiônicos que rompem as membranas celulares bacterianas e com isso matam diretamente as bactérias com ampla especificidade As diferentes categorias de peptídeos antimicrobianos são definidas com base na homologia estrutural As αdefensinas p ex peptídeos neutrofílicos humanos 1 a 4 são expressadas por neutrófilos e como tal encontradas frequentemente no FG As hBDs p ex hBDs 1 a 3 são expressadas nas células epiteliais gengivais nas glândulas salivares e na língua bem como nas células imunes p ex macrófagos células dendríticas algumas hBDs são expressas constitutivamente e outras apenas em resposta às citocinas e aos produtos bacterianos p ex gingipaínas da P gingivalis337 Uma terceira classe de peptídeos antimicrobianos consiste nas catelicidinas das quais a LL37 é o único peptídeo conhecido nessa categoria DEMO wwwebookconvertercom expressado nas células humanas A LL37 é expressa em altos níveis no epitélio juncional no entanto como as hBDs ela tem um padrão de expressão disseminado na boca sendo encontrada nas glândulas salivares na língua e nos leucócitos além de no tecido conjuntivo Os peptídeos antimicrobianos assumiram mais recentemente uma grande importância pois foi reconhecido que eles têm um papel mais amplo na regulação das respostas imunes inatas e adaptativas à infecção41 Desse modo essas moléculas têm atividade similar à das quimiocinas pelo fato de também estimularem a quimiotaxia de uma gama de leucócitos envolvidos na imunidade inata e adquirida Os peptídeos antimicrobianos também estimulam a degranulação dos mastócitos e a produção de citocinas e provavelmente têm um papel na cicatrização de ferimentos por meio do seu efeito na diferenciação dos queratinócitos Além disso existe algum interesse em seu possível papel na terapia das doenças inflamatórias orais41 As células epiteliais estimuladas diretamente com componentes bacterianos e citocinas produzem MMPs que contribuem para uma perda de tecido conjuntivo As células epiteliais também secretam uma série de citocinas em resposta às bactérias periodontais p ex P gingivalis A actinomycetemcomitans F nucleatum P intermedia que sinalizam respostas imunes Entre elas temos as citocinas pró inflamatórias IL1β TNFα e IL6 bem como a quimiocina IL8 CXCL8 e a proteína1 quimioatraente de monócito MCP1 que serve para sinalizar a migração dos neutrófilos e monócitos da vasculatura para o tecido periodontal Em alguns mas não todos sistemas experimentais a P gingivalis mostrouse capaz de inibir a IL8 sugeriuse que isso pode resultar em uma supressão imune local temporária no periodonto e facilitar a acumulação e a invasão de bactérias periodontais patogênicas e a iniciação da periodontite3967 A P gingivalis é um exemplo de patógeno periodontal com uma gama de fatores de virulência que afetam as defesas imunes do hospedeiro6797 conforme indicado na Tabela 55 Tabela 55 Fatores de Virulência da Porphyromonas gingivalis que Interagem com o Sistema Imune Fator de Virulência Efeito no Sistema Imune Proteases gingipaínas Degradação das moléculas de sinalização CD14 e citocinas p ex interleucina1β interleucina6 DEMO wwwebookconvertercom Capacidade de invasão celular Inibição da secreção de interleucina8 Lipopolissacarídeos Antagonismo dos efeitos estimulantes dos polissacarídeos de outras espécies nenhuma suprarregulação da Eselectina Fímbrias Inibição da secreção de interleucina12 nos macrófagos Polissacarídeos de superfície celular Resistência ao complemento Ácidos graxos de cadeia curta Indução da apoptose nas células do hospedeiro Fluido Gengival O FG originase nas vênulas póscapilares do plexo gengival Ele tem uma ação de lavagem no sulco gengival mas provavelmente também age trazendo os componentes do sangue p ex neutrófilos anticorpos componentes do complemento das defesas do hospedeiro para o sulco65 O fluxo do FG aumenta na inflamação e os neutrófilos são componentes especialmente importantes do FG na saúde e na doença periodontal91 Reconhecimento do Patógeno e Ativação das Respostas Inatas Celulares Se a placa bacteriana e seus produtos penetrarem nos tecidos periodontais células sentinelas especializadas do sistema imune reconhecem a sua presença e sinalizam respostas imunes protetoras Essas células incluem macrófagos e células dendríticas que expressam uma série de receptores de reconhecimento de padrão PRRs que interagem com estruturas moleculares específicas nos microrganismos chamadas MAMPs A ativação dos PRRs aciona as respostas imunes inatas para fornecer proteção imediata e a imunidade adaptativa também é ativada com o objetivo de estabelecer uma defesa antígeno específica sustentada As respostas imunes excessivas e inadequadas ou desreguladas levam à inflamação crônica e à concomitante destruição tecidual associada à doença periodontal Um glossário de termos relevantes para a imunobiologia periodontal é apresentado na Tabela 56 Tabela 56 Glossário de Termos Relevantes para a Imunobiologia Periodontal Termo Definição DEMO wwwebookconvertercom Clusters de diferenciação CD Moléculas que definem diferentes linhagens de células imunes fenótipos funcionais e estágios do desenvolvimento CD4 Molécula correceptora característica das células T auxiliares CD8 Molécula correceptora característica das células T citotóxicas CD14 Ligase ao LPS facilita a interação com os TLRs e existe nas formas solúvel e ligada à membrana Ciclooxigenase1 COX1 e ciclo oxigenase2 COX2 Enzimas responsáveis pela síntese dos mediadores inflamatórios p ex PGE2 a partir do ácido araquidônico Receptor3 do complemento CR3 Receptor celular para o complemento que interage com as fímbrias e citocinas de sinalização da Porphyromonas gingivalis CXCL e CCL Dois grupos estruturalmente distintos de quimiocinas que são pequenas proteínas que ativam e estimulam a movimentação dos leucócitos Não integrinas DCSIGN capturadoras de moléculas de adesão intercelulares específicas para células dendríticas ICAM3 Molécula de superfície celular nas células dendríticas que tem um papel nas interações intercelulares e na apresentação de antígeno DNA extracelular DNAe DNA bacteriano encontrado extracelularmente dentro do biofilme da placa Fluido gengival FG Exsudato sérico que escoa do sulco gengival particularmente nos indivíduos com periodontite e que contém elementos moleculares e celulares da resposta imune GroEI Proteínas bacterianas de choque térmico que estimulam as respostas imunes βdefensinas humanas hBD Peptídeos antimicrobianos sintetizados pelas células epiteliais que matam as células bacterianas mas que têm outras funções nas respostas imunes Molécula1 de adesão intercelular ICAM 1 Expressa nas moléculas endoteliais durante a inflamação interage com as integrinas nos neutrófilos para facilitar o movimento neutrofílico Interleucina IL Termo genérico para as citocinas produzidas pelos leucócitos que são agrupadas em famílias com base nas semelhanças estruturais e funcionais p ex família IL1 Gingipaína A lisinaespecífica KgpA Enzima secretada pelo patógeno periodontal Porphyromonas gingivalis que é um fator de virulência importante Fator inibidor de leucemia LIF Citocina da família IL6 Produto de clivagem peptídica da catelicidina humana LL37 Um peptídeo antimicrobiano amplamente expresso nos tecidos que mata as células bacterianas e que possui outras funções nas respostas imunes Lipopolissacarídeo LPS Uma molécula da superfície celular bacteriana que é característica das bactérias Gramnegativas e que estimula as células inatas via TLRs Ácido lipoteicoico LTA Molécula característica das paredes celulares bacterianas Grampositivas que ativa as células imunes inatas via TLRs Lipoxina A4 LXA4 lipoxina B4 LXB4 Derivados do ácido araquidônico envolvidos na resolução da inflamação Padrões moleculares associados a micróbios MAMP Moléculas associadas a microrganismos que ativam a imunidade inata por meio de vias de sinalização específicas os MAMPs às vezes são chamados PAMPs padrões moleculares associados a patógenos o LPS é um exemplo de MAMP MD2 Parte do complexo receptor do LPS ligase ao TLR como um prérequisito para a ligação do LPS Metaloproteinases da matriz MMPs Família de enzimas proteolíticas que degradam as moléculas da matriz extracelular Células natural killer NK Grandes linfócitos granulares diferentes das células T e B que são importantes para a imunidade inata aos patógenos intracelulares Receptores 1 NOD 1 e 2 NOD 2 do domínio de oligomerização dos nucleotídeos PRRs intracelulares que interagem com as bactérias intracelulares e estimulam a imunidade inata Osteoprotegerina OPG Molécula tipo citocina que se liga ao RANK mas que antagoniza à ação do RANKL Receptores 1 PAR1 e 2 PAR2 ativados por protease Receptores celulares que quando ativados pelas enzimas bacterianas podem sinalizar a secreção de citocinas Prostaglandina E2 PGE2 Mediador inflamatório derivado do ácido araquidônico Receptores de reconhecimento de padrões PRRs Proteínas membranosas integradas e moléculas intracelulares das células imunes que interagem com os MAMPs e sinalizam a imunidade inata Receptor ativador do fator nuclear κβ Receptor de superfície celular do osteoclasto importante para a regulação óssea DEMO wwwebookconvertercom RANK Ligante do receptor ativador do fator nuclear κβ RANKL Molécula tipo citocina que é o ligante do RANK Gingipaínas argininaespecíficas A RgpA e B RgpB Enzimas secretadas pelo patógeno periodontal Porphyromonas gingivalis e que são fatores de virulência importantes Subconjunto 1 das células T auxiliares células Th1 Subconjunto das células T CD4 caracterizado por seu perfil de secreção de citocina e que ativa a imunidade celular Subconjunto 2 das células T auxiliares células Th2 Subconjunto das células T CD4 caracterizado por seu perfil de secreção de citocina e que ativa a imunidade humoral anticorpo Subconjunto 17 das células T auxiliares células Th17 Subconjunto das células T CD4 caracterizado pela secreção de IL17 e que ativa as respostas inflamatórias p ex neutrófilos Fator de necrose tumoral alfa TNFα Citocina próinflamatória clássica que ativa a imunidade inata e compartilha muitas ações com a IL1β Subconjunto regulatório das células T células Treg Subconjunto das células T CD4 caracterizado pela secreção de TGFα e IL10 e que inibe as respostas imunes O mais estudado dos sistemas de sinalização envolvidos no reconhecimento da placa bacteriana é a interação do LPS bacteriano com os TLRs P gingivalis A actinomycetemcomitans e F nucleatum possuem moléculas de LPS que interagem com o TLR4 para ativar as células imunes mieloides No entanto cada espécie de bactéria da placa tem uma ampla variedade de MAMPs as quais podem interagir com as PRRs Por exemplo o LPS da P gingivalis sinaliza via TLRs predominantemente o TLR2 e as fímbrias proteases e o DNA da P gingivalis são reconhecidos pelas células do hospedeiro mediante a interação com PRRs específicas Uma série de células não imunes no periodonto p ex células epiteliais fibroblastos também expressa PRRs e pode reconhecer e responder às MAMPs da placa bacteriana Embora as vias de sinalização ativadas pelas PRRs possam ser diversas em termos gerais elas convergem para despertar respostas celulares similares no hospedeiro na forma de suprarregulação da secreção de citocinas e no caso das APCs como as células dendríticas diferenciação celular que leva a uma melhor sinalização da resposta imune adaptativa As células dendríticas também têm receptores de lectina do tipo C p ex receptor de manose langerina DCSIGN que reconhecem os glicanos nos patógenos no entanto o papel dessas interações na doença periodontal é desconhecido A sinalização das respostas de citocina via PRRs influencia a imunidade inata p ex atividade neutrofílica a imunidade adaptativa p ex fenótipo efetor de célula T e o desenvolvimento da inflamação destrutiva p ex ativação dos fibroblastos e osteoclastos Várias citocinas são particularmente importantes para a sinalização da resposta imune inata e hoje há boas evidências de que elas têm um papel nas respostas imunes no periodonto A citocina pró inflamatória arquetípica é a IL1β que exerce sua ação diretamente DEMO wwwebookconvertercom ativando outras células que expressam o receptor de IL1R1 p ex células endoteliais ou estimulando a síntese e secreção de outros mediadores secundários como a PGE2 e o óxido nitroso O efeito da IL 1β é amplificado via uma ação sinérgica com outras citocinas como o TNFα A suprarregulação da ICAM1 e da Eselectina nas células endoteliais é fundamental para a migração dos neutrófilos para o periodonto e isso é estimulado pela IL1β e pelo TNFα A IL1β também estimula a secreção da quimiocina IL8 que ativa a quimiotaxia neutrofílica isso é descrito em mais detalhes na próxima seção deste capítulo A IL1β e o TNFα também ativam a secreção da MMP pelos fibroblastos e osteoclastos o que facilita o movimento dos neutrófilos através dos tecidos conjuntivos e assim as respostas inatas protetoras mas também contribui para a destruição tecidual associada à doença periodontal junto com as MMPs dos neutrófilos Outras citocinas suprarreguladas em consequência da ativação das PRRs incluem a IL6 que influencia o desenvolvimento de uma série de células imunes p ex células B células dendríticas e estimula a diferenciação dos osteoclastos e portanto a remodelação óssea Outras citocinas fornecem sinais específicos que contribuem para o desenvolvimento de subconjuntos de células T CD4 auxiliares específicas p ex IL4 IL12 IL18 seção Imunidade Adaptativa mais adiante neste capítulo Além das citocinas que ativam as respostas imunes outras citocinas são suprarreguladas e têm um papel na regulação imune suprimindo a atividade de citocina entre elas temos IL1Ra IL10 e TGFβ As citocinas dos subconjuntos de células T fornecem feedback e modificam as respostas imunes inatas por exemplo o IFNγ das células Th1 ativa os macrófagos a IL17 das células Th17 age sinergicamente com a IL1β e o TNFα para reforçar as reações inflamatórias e a IL10 e o TGFβ suprimem as respostas imunes A ação de muitas citocinas produzidas no periodonto não se limita a um aspecto da resposta imune do hospedeiro em outras palavras as citocinas são pleiotrópicas ie têm múltiplos efeitos Função Neutrofílica Embora os macrófagos tenham capacidade fagocítica os neutrófilos são os fagócitos profissionais fundamentais para a depuração das bactérias que invadem os tecidos do hospedeiro Os neutrófilos estão presentes nos tecidos gengivais clinicamente saudáveis e migram pelos espaços intercelulares do epitélio juncional para o sulco90154 Isso faz parte de uma defesa de qualidade inferior contra a placa DEMO wwwebookconvertercom bacteriana necessária para evitar a inflamação e o dano tecidual periodontal154 A importância dos neutrófilos para a manutenção da saúde periodontal é demonstrada clinicamente pelas observações de periodontite grave nos pacientes com defeitos neutrofílicos71 e pela associação entre periodontite e imunossupressão experimental em modelos animais91 Pequenos focos de outros leucócitos p ex linfócitos células plasmáticas macrófagos também são encontrados na gengiva saudável Uma pequena parcela 1 a 2 dos espaços intercelulares no epitélio juncional saudável é ocupada pelos neutrófilos e outros leucócitos em vários estágios de diferenciação mas isso pode aumentar para 30 até mesmo com uma inflamação modesta No estado inflamatório existem alterações na vasculatura local na gengiva veias endoteliais altas se desenvolvem a partir das vênulas póscapilares do plexo gengival o que facilita a emigração dos leucócitos e aumenta o fluxo do FG para dentro da bolsa periodontal154 Os neutrófilos migram do plexo gengival para o tecido conjuntivo extravascular e depois para o epitélio juncional via membrana basal A presença de uma camada de neutrófilos no epitélio juncional forma uma barreira de defesa do hospedeiro entre a placa subgengival e o tecido gengival No nível molecular a interação das moléculas de adesão p ex ICAM1 nas células endoteliais e epiteliais com as integrinas β2 nos neutrófilos facilita a migração neutrofílica Na realidade há evidências provenientes da imunohistoquímica para a existência de gradientes de IL8 um gradiente quimiotático e também de gradientes de ICAM1 que direcionam os neutrófilos da vasculatura para os tecidos rumo ao epitélio juncional181 A migração dos neutrófilos contribui para a destruição do epitélio juncional mediante a degradação da membrana basal por meio da liberação de proteases e a ação de ROS A maior expressão de IL8 e de moléculas de adesão com inflamação pode ser uma consequência da sinalização direta pelos produtos bacterianos ou por sinais provenientes das citocinas p ex IL1β TNFα suprarreguladas pela placa bacteriana As proteínas da fase aguda p ex α2microglobulinas aumentam nos tecidos periodontais em consequência do maior vazamento vascular no estado inflamatório resultando com isso na ativação do complemento e da plasmina que também contribuem para as defesas do hospedeiro Os neutrófilos que infiltram o periodonto expressam receptores Fc e DEMO wwwebookconvertercom receptores do complemento proporcionais à sua função durante a fagocitose das bactérias opsonizadas e dos antígenos bacterianos Dentro do próprio sulco 95 das células são neutrófilos Como os neutrófilos estão presentes tanto na saúde quanto na doença acredita se que a transmigração seja um processo diferente do fluxo de FG Os 5 de células restantes são outros subtipos de leucócitos possivelmente transportados passivamente para o sulco pelo fluxo de FG As proporções relativas dos diferentes leucócitos são altamente variáveis podendo refletir o fato de que a sua presença é a consequência de um processo passivo ou um reflexo das flutuações naturais dos diferentes tipos de células durante uma resposta imune Além disso a distribuição dos leucócitos nos tecidos periodontais não é uniforme as células mononucleares predominam no tecido conjuntivo e os neutrófilos no sulco Isso pode ser o resultado dos mecanismos seletivos mediados por respostas de quimiocinas específicas e interações de moléculas de adesão Imunidade Adaptativa A imunidade adaptativa evoluiu para proporcionar uma defesa focada e intensa contra as infecções que sobrecarregam as respostas imunes inatas A imunidade adaptativa é particularmente importante à medida que as mudanças ecológicas sociais e demográficas que alteram a suscetibilidade aos microrganismos infectantes existentes e emergentes ultrapassam a evolução natural dos sistemas biológicos Além disso o desenvolvimento da vacinação eficaz junto com a identificação dos antibióticos talvez seja um dos maiores triunfos da ciência médica esse sucesso se baseia no conhecimento dos elementos e princípios da imunidade adaptativa A imunidade adaptativa contrasta com a imunidade inata no que diz respeito à dinâmica das respostas celulares e moleculares subjacentes a imunidade adaptativa é mais lenta e dependente das interações complexas entre as células apresentadoras de antígenos e os linfócitos T e B Um elemento fundamental é a especificidade antigênica das respostas que facilitam o direcionamento específico de um conjunto diverso de elementos efetores incluindo as células T citotóxicas e os anticorpos Outra faceta é a capacidade das respostas imunes adaptativas para melhorar durante a exposição ao antígeno e nos eventos de infecção subsequentes Nosso conhecimento atual sugere que os elementos celulares e moleculares da imunidade DEMO wwwebookconvertercom adaptativa são mais diversos que os da imunidade inata e embora tenha sido identificado um papel para muitos desses fatores na doença periodontal tudo o que sabemos ainda está longe de estar completo A importância das respostas imunes adaptativas na patogênese periodontal é endossada por estudos histológicos das lesões estabelecidas na doença periodontal91132 A população de leucócitos no periodonto durante a gengivite ie os primeiros estágios das respostas ao biofilme da placa e nas lesões periodontais estáveis ie aquelas em que a destruição tecidual aparentemente não está avançando é dominada pelas células T as quais ficam agrupadas principalmente em volta dos vasos sanguíneos Estudos de marcadores de superfície celular sugerem que essas células são ativadas mas não se proliferam59 Além disso há uma predominância do subconjunto de células T auxiliares ie células T que expressam CD4 sobre o subconjunto de células T citotóxicas ie células T que expressam CD8 Considerase que essas células T mantenham de maneira proativa a homeostase tecidual mediante o desafio microbiano do biofilme da placa59 Por outro lado na periodontite ativa em progressão as células B e as células plasmáticas predominam e estão associadas à formação da bolsa e à progressão da doença Células Apresentadoras de Antígeno Um elemento fundamental da ativação e função das células T e células B é a apresentação do antígeno às células T por células apresentadoras de antígenos especializadas e o desenvolvimento de um ambiente de citocinas específicas que influencia o desenvolvimento das células T com uma determinada função efetora As células apresentadoras de antígenos que são células sentinelas nos tecidos mucosos como o periodonto detectam e capturam microrganismos e seus antígenos após o que elas podem migrar para os linfonodos e interagir com as células T para apresentar o antígeno O periodonto é comparado frequentemente com outros tecidos mucosos e com a pele quanto ao seu repertório de células imunes e contém uma série de células apresentadoras de antígenos profissionais incluindo células B macrófagos e pelo menos dois tipos de células dendríticas ie células dendríticas dérmicas e células de Langerhans36 Essas células expressam naturalmente as moléculas classe II do complexo principal de histocompatibilidade principal necessárias para a apresentação dos antígenos aos receptores de células T e constituem antígenos DEMO wwwebookconvertercom específicos transportandoos para os linfonodos locais e assim facilitando a ativação de células T efetoras específicas e a geração de uma resposta imune antígenoespecífica para os patógenos periodontais Embora essas células tenham sido identificadas nos tecidos periodontais e tenham se demonstrado capazes de estimular respostas de células T antígenoespecíficas em sistemas experimentais e segundo foi constatado capazes de se multiplicar na presença de periodontite sua contribuição relativa para a apresentação de antígeno in vivo ainda não foi determinada A expressão das moléculas classe II do complexo principal de histocompatibilidade pode ser induzida em outras células presentes no periodonto p ex fibroblastos células epiteliais que então também capturam o antígeno e o apresentam localmente no periodonto É cada vez mais reconhecido que o engajamento das PRRs e em particular dos TLRs pelas MAMPs dos microrganismos patogênicos não é fundamental apenas para sinalizar a imunidade inata na forma de suprarregulação das citocinas mas também é um elemento crítico da ativação das células apresentadoras de antígenos e da elaboração da função efetora das células T Desse modo a ativação do TLR aumenta a expressão das moléculas coestimulatórias nas células apresentadoras de antígenos que são fundamentais para a interação dessas células com as células T Além disso a ativação do TLR melhora a captação do antígeno e o seu processamento Diferentes células apresentadoras de antígenos processam os antígenos por diferentes vias e mecanismos e essa variação é um dos fatores junto com a presença de combinações específicas de citocinas que influenciam o fenótipo da função efetora da célula T produzida durante respostas imunes específicas59 Células T Existe uma série de subconjuntos diferentes de linfócitos tímicos ie células T que se desenvolvem na medula óssea e no timo e migram para os tecidos periféricos para participar das respostas imunes adaptativas A expressão das moléculas da superfície celular CD4 ou CD8 ou de determinados receptores de célula T αβ ou γδ define grosso modo os subconjuntos de células T funcionais que surgem do timo O papel das células T na doença periodontal foi estabelecido por meio de estudos imunohistológicos de tecidos doentes159 As células T auxiliares CD4 são o fenótipo predominante na lesão periodontal estável e acreditase que essas alterações no equilíbrio dos DEMO wwwebookconvertercom subconjuntos de células T efetoras dentro da população CD4 possa levar à progressão para uma lesão destrutiva e dominada por células B59 Os subconjuntos de células T CD4 são definidos com base em suas características fenotípicas e funções efetoras A natureza das células apresentadoras de antígenos que apresentam antígeno para os receptores de célula T cognatos nas células T e a presença de combinações específicas de citocinas e quimiocinas influenciam a natureza do subconjunto efetor de células T CD4 que se desenvolve a partir de células T infantis Fig 55 Os subconjuntos de células T CD4 são definidos pela expressão de fatores de transcrição específicos e suas características funcionais estão associadas ao seu perfil de secreção das citocinas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 55 Redes de citocina das doenças periodontais Esquema para ilustrar as diversas interações entre as citocinas e as funções celulares nas doenças periodontais 1 Células residentes e infiltradas no periodonto respondem à sinalização dos MAMPs via PRRs por meio da produção de citocinas como uma primeira etapa nas respostas imunes inatas A suprarregulação da citocina é mantida por ciclos de feedback autócrinos e parácrinos Nota Os pontos de interrogação indicam sugestões mais especulativas a respeito do papel de determinadas citocinas na patogênese periodontal do que sabemos até o momento 2 A atividade da citocina suprarregulada leva a alterações vasculares ativação e migração de PMN e no fim das contas à osteoclastogênese e à ativação dos osteoclastos 3 As DEMO wwwebookconvertercom citocinas produzidas nas respostas inatas contribuem para a ativação das APCs Essas APCs apresentam antígenos específicos para células T CD41 precursoras células Th0 que se diferenciam em células T efetoras CD41 p ex Th1 Th2 Th17 e Treg de acordo com o meio ambiente local de citocina conforme indicado pelos grupos de quatro setas pontilhadas horizontais paralelas Por exemplo as células Th0 se diferenciam em células Th17 sob a influência de IL6 IL21 TGFβ e IL1β As APCs também são ativadas pelas células B elas próprias ativadas em um estágio posterior na rede de citocinas indicada pela seta pontilhada marrom na margem direita da figura isso é um exemplo das complexidades dos ciclos de feedback que se desenvolvem 4 As células Th1 e Th2 têm um fenótipo relativamente estável mas outros subconjuntos de células T podem exibir plasticidade funcional sob a influência de diferentes ambientes de citocina indicado pelas setas pontilhadas roxas Por exemplo as células Th17 podem se desenvolver e transformar em células Th1 sob a influência da IL12 e em células Th2 sob a influência da IL4 5 Diferentes conjuntos de células T estão associados a vários perfis de secreção de citocina que regulam diferentes aspectos das respostas imunes e que contribuem para a atividade de citocina suprarregulada Por exemplo as células Th1 secretam IFNγ que ativa a imunidade mediada por células e as células Th2 regulam a imunidade mediada por anticorpos humoral mediante a secreção das citocinas IL4 IL5 e IL13 As citocinas produzidas pelos diferentes subconjuntos de células T aumentam mais a sua secreção nos ciclos de feedback positivos e também inibem o desenvolvimento de outros subconjuntos de células T p ex a IL4 das células Th2 inibe o desenvolvimento da Th1 e o IFNγ das células Th1 inibe os subconjuntos Th2 das células T 6 As células Treg secretam TGFβ e IL10 que têm funções imunossupressoras Por exemplo a IL10 suprime as repostas Th1 e Th2 e também a função Mφ e DC além de infrarregular a produção de citocinas em várias células ie células Th1 Th2 NK e PMNs Os efeitos supressores são indicados por linhas verdes de extremidades achatadas 7 A IL 10 funciona como um mediador regulatório mas também pode exibir outras atividades p ex a ativação das células B Os diferentes aspectos da biologia da IL10 ie imunossupressão versus imunoestimulação provavelmente dependem do ambiente de citocina local Esses papéis duais da IL10 são indicados pela linha verde inibitória e pela seta preta estimulatória 8 A soma total das funções efetoras inatas e adaptativas resulta em uma resposta imunoinflamatória cuja natureza exata varia de pessoa para pessoa conforme indicado pelas várias setas cinzentas com alguns pacientes sendo mais suscetíveis à doença do que outros e também ao longo do tempo em um mesmo indivíduo Nesse caso a seta preta indica um indivíduo que tem uma resposta próinflamatória que leva ao rompimento do tecido conjuntivo e à reabsorção óssea APC célula apresentadora de antígeno DC célula dendrítica IFNγ interferon gama IL interleucina MAMP padrão molecular associado a micróbios Mϕ célula da linhagem monócitomacrófago NK natural killer PMN leucócito polimorfonuclear PRR receptor de reconhecimento de padrões TGFβ fator de crescimento transformador β Th célula T auxiliar Treg célula T regulatória Reproduzido com a permissão de Kinane DF Preshaw PM Loos BG J Clin Periodontol 38Suppl 114448 2011 DEMO wwwebookconvertercom Os subconjuntos funcionais de células T CD4 mais bem definidos são as células Th1 e Th2 e uma interação dinâmica entre as células Th1 e Th2 pode fornecer em parte uma explicação para as flutuações na atividade da doença e a progressão da doença periodontal Quadro 5 3 As células Th1 secretam IFNγ que ativa a imunidade mediada por célula ie macrófagos células NK e células T citotóxicas CD8 contra os microrganismos patogênicos A ativação dos macrófagos promove a fagocitose e a eliminação dos antígenos microbianos enquanto as células NK e T CD8 são células T citotóxicas que eliminam as células do hospedeiro infectadas Por outro lado as células Th2 regulam a imunidade humoral mediada por anticorpo e a atividade dos mastócitos mediante a secreção das citocinas IL4 IL5 e IL13 Desse modo a predominância de células Th2 leva a uma resposta de célula B a qual pode ser protetora por exemplo em consequência da produção de anticorpos específicos que serviriam para anular infecções teciduais por meio da interação com o sistema complemento e aumentando a fagocitose neutrofílica No entanto as células B também são uma fonte de citocinas próinflamatórias que contribuem para a destruição tecidual Quadro 53 Conceito de Progressão da Doença Periodontal por Meio da Interação Tauxiliar 1Tauxiliar 2 Uma interação dinâmica entre as células T auxiliares 1 e 2 Th1 e Th2 representa uma possível explicação para os aspectos das flutuações na atividade da doença e na progressão clínica observadas com a doença periodontal Foi levantada a hipótese de que uma forte resposta inata resulta na síntese de interleucina12 p ex pelos macrófagos teciduais que leva a uma resposta Th1 que fornece imunidade protetora mediada por células que se manifestaria como uma lesão periodontal estável Por outro lado uma resposta inata deficiente levaria a menos interleucina12 o que permitiria o desenvolvimento de respostas Th2 e levaria à ativação de células B isso por sua vez mediaria uma lesão destrutiva possivelmente por meio da interleucina1β derivada de células B aperfeiçoada59160 No entanto a evidência definitiva da existência das células Th1 e Th2 e de qualquer associação a diferentes apresentações clínicas da doença periodontal tem sido difícil de se DEMO wwwebookconvertercom obter Sugeriuse que isso é uma consequência das variações entre os estudos experimentais que diferem quanto ao material que tem sido utilizado às definições dos estágios da doença à concepção dos experimentos e aos métodos analíticos empregados5459160 Além disso em termos gerais a dicotomia Th1Th2 não explica todos os aspectos da regulação das respostas imunes adaptativas Mais recentemente outros subconjuntos de células T foram identificados e definidos Por exemplo as células T regulatórias secretam interleucina10 e fator de crescimento transformador β e com isso suprimem as respostas imunes As células Th17 têm uma ação pró inflamatória mediante a secreção de interleucina17 uma citocina com ação sinérgica com a interleucina1β e o fator de necrose tumoralα Portanto embora seja amplamente aceito que as células Th1 e Th2 tendem a ser importantes na imunopatogênese da doença periodontal é cada vez mais reconhecido que o modelo Th1Th2 isoladamente provavelmente é inadequado para explicar o papel das células T nesse processo As células Treg têm ação imunossupressora mediada pela secreção de TGFβ e que é importante para a prevenção da doença autoimune Essas células estão em maior número nas lesões da periodontite e portanto podem ter um papel na patogênese da doença120 Uma série de linhas de evidência sugere que a patogênese da doença periodontal pode envolver alguns elementos de autoimunidade59 Há por exemplo uma reatividade imunológica cruzada entre o HSP60 expressado nas células humanas e a molécula GroEL da P gingivalis tendo sido detectados anticorpos séricos e células T antígeno específicas para essas moléculas na doença periodontal De modo similar os autoanticorpos e células T específicas contra as moléculas do hospedeiro ie auto como o colágeno tipo I foram identificados na doença periodontal As células Th17 também são um subconjunto de células T que têm ação próinflamatória importante nas respostas imunes contra as infecções extracelulares mediadas pela citocina IL17 As infecções com uma gama diversa de patógenos se mostraram capazes de ativar fortes respostas de célula Th17 e acreditase que proporcionem uma resposta inflamatória substancial para eliminar os microrganismos que as células Th1Th2 não conseguiram erradicar A IL17 tem uma série de atividades em comum com as citocinas próinflamatórias como a IL DEMO wwwebookconvertercom 1β e o TNFα apresentando uma sinergia de atividade com essas citocinas particularmente o TNFα A IL17 induz a expressão de citocinas próinflamatórias incluindo a IL1β e o TNFα nos macrófagos estimula a expressão das quimiocinas e com isso ativa a infiltração dos neutrófilos Existem cada vez mais evidências de um papel da IL17 e das células Th17 na doença periodontal54 A IL17 foi detectada nos tecidos periodontais em sítios de doença avançada Ela induz a secreção de IL6 e IL8 pelos fibroblastos gengivais e também suprarregula a MMP1 e a MMP3 nessas células além disso induz a secreção de IL1β e TNFα pelos macrófagos e células epiteliais gengivais Em um modelo de periodontite induzida por P gingivalis em camundongos a deficiência do receptor de IL17 knockout IL 17RA resultou em maior suscetibilidade à perda óssea alveolar sugerindo um papel protetor da IL17 na homeostase óssea possivelmente via um efeito na função neutrofílica Uma série de outros conjuntos de células T CD4 efetoras foi definida com base em seu perfil de secreção de citocina entre essas células temos as Th9 e Th22 Além disso os subconjuntos de células T foram definidos com base em sua localização anatômica específica Por exemplo as células Th22 se dirigem à pele em que provavelmente estimulam a produção de peptídeos antimicrobianos e a diferenciação dos queratinócitos Além disso as células T auxiliares foliculares estão situadas em centros germinativos nos linfonodos nos quais proporcionam ajuda às células B e estimulam a comutação de classe Ig O retorno de determinados subconjuntos de células T para locais anatômicos específicos é definido pela expressão de receptores de quimiocina específicos que conferem capacidade de resposta a sinais quimiotáticos específicos ao quais são produzidos nesses locais No entanto até agora a maioria dos trabalhos sobre esses novos subconjuntos de células T foi executada em modelos de camundongo e sistemas in vitro sua relevância para a biologia humana in vivo e na doença ainda não foi elucidada As citocinas produzidas por subconjuntos de células T diferenciadas fornecem um feedback para estimular a diferenciação e sustentar a atividade das células que as derivaram ie um ciclo de feedback positivo Simultaneamente elas inibem o desenvolvimento de outros subconjuntos concorrentes Por exemplo a IL4 das células Th2 inibe o desenvolvimento das células Th1 e o IFNγ das células Th1 inibe as células Th2 Considerase cada vez mais que os clones de cada célula T CD4 DEMO wwwebookconvertercom após terem encontrado o antígeno e terem diferenciado a sua resposta sob a influência de um ambiente de citocina específico podem não ser células terminalmente diferenciadas Em vez disso parece haver uma flexibilidade funcional entre os subconjuntos de células T e em particular dentro da população de células T da memória Fig 55 Por exemplo as células Th17 e Treg podem se converter umas nas outras dependendo das concentrações locais de IL6 IL23 e TFGβ175 Acreditase que a profusão de subconjuntos funcionais de células T sua localização anatômica e sua capacidade para mudar de fenótipo sejam um reflexo da exigência de respostas eficazes contra diversos patógenos Outras células imunes também têm subconjuntos definidos pela expressão dos marcadores de superfície celular e por diversas localizações funcionais e anatômicas p ex células imunes mieloides células NK mas esses subconjuntos não são tão bem definidos como os de células T CD4 As complexidades das interações entre os aspectos celular e molecular do funcionamento imune inato e adaptativo são apresentadas na Figura 55 Está claro que muitas vias pró e anti inflamatórias ciclos de feedback positivos e negativos além de agonistas e antagonistas desempenham um papel na determinação da natureza da resposta imunoinflamatória à placa bacteriana e ao grau de dano tecidual sofrido Além disso a natureza da resposta inflamatória varia entre os indivíduos o que poderia explicar por que certas pessoas parecem ser mais suscetíveis à periodontite do que outras Anticorpos Anticorpos específicos são produzidos em resposta ao crescente desafio bacteriano na doença periodontal e são indicadores de ativação das células B Os anticorpos circulantes podem ser mais importantes que os produzidos localmente Mesmo assim geralmente eles aparecem em um título elevado mas têm atividade biológica baixa portanto há alguma dúvida quanto à sua eficácia Concomitantemente com o aparecimento dos anticorpos contra os antígenos da placa bacteriana ocorre o surgimento das células plasmáticas diferenciadas que caracterizam a lesão estabelecida na doença periodontal Altos níveis de anticorpos aparecem no FG além dos existentes na circulação e esses anticorpos são produzidos localmente pelas células plasmáticas nos tecidos periodontais9 Os anticorpos para os patógenos periodontais são basicamente a IgG com alguns tipos de DEMO wwwebookconvertercom IgM e IgA sendo produzidos Muitas espécies de bactérias orais despertam uma resposta de célula B policlonal com a consequente produção de anticorpos específicos contra essas bactérias no entanto essas respostas aumentam as respostas contra as bactérias não orais e podem levar à produção de autoanticorpos p ex anticorpos contra o colágeno e as proteínas do tecido conjuntivo que contribuem para a destruição tecidual na doença periodontal959 A incidência e os níveis de anticorpos IgG específicos no soro e no FG são elevados com a periodontite crônica sugerindo que a geração local e periférica dos anticorpos pode ser importante na resposta imune aos patógenos periodontais Os anticorpos para os patógenos periodontais ie IgA também são encontrados na saliva Variações nos níveis de anticorpos específicos para diferentes espécies em diversas apresentações clínicas sugerem diferenças na patogênese Por exemplo os anticorpos para a A actinomycetemcomitans da subclasse IgG2 predominam na periodontite agressiva150 Outras moléculas da P gingivalis ie fímbrias e hemaglutinina também agem como antígenos e anticorpos específicos também são gerados pelos antígenos de carboidrato específicos para cada sorotipo p ex polissacarídeos capsulares da P gingivalis carboidrato do LPS da A actinomycetemcomitans A distribuição da subclasse de antibióticos é influenciada por citocinas derivadas dos monócitos150 Por exemplo a produção de IgG2 é regulada por IL1α IL1β e PGE2 dos monócitos e também pelo fator ativador de plaquetas dos neutrófilos A PGE2 e o fator ativador de plaquetas induzem indiretamente as repostas Th1 e portanto o IFNγ que estimula a produção de IgG2 Os indivíduos com periodontite agressiva têm monócitos hiperresponsivos ao LPS e que produzem quantidades elevadas de PGE29 A A actinomycetemcomitans é associada frequentemente à periodontite agressiva que induz a produção de IL 12 a qual regula as células NK e Th1 Essas células são uma fonte de IFNγ que por sua vez regula a IgG2 Vários estudos relataram um efeito do tratamento nos níveis de anticorpos específicos para os patógenos periodontais Por exemplo a remoção da placa reduz os títulos dos anticorpos para a P gingivalis e para a A actinomycetemcomitans no soro no FG e na saliva9 Alguns estudos observaram um aumento temporário nos títulos dos anticorpos após o tratamento o que pode ser uma consequência da liberação dos antígenos no tecido e na circulação DEMO wwwebookconvertercom A importância dos anticorpos na periodontite não é clara não se sabendo se esses anticorpos têm uma função protetora ou se participam da patogênese da doença Embora haja algumas evidências de uma correlação entre os parâmetros clínicos da doença e os títulos de determinados antibióticos para os patógenos periodontais outros estudos relatam uma correlação inversa dos níveis de anticorpos e sua avidez pela destruição periodontal Além disso anticorpos específicos para os patógenos periodontais são encontrados nos indivíduos saudáveis e também nos portadores de doença periodontal A maioria das pesquisas na análise de anticorpos específicos se concentrou nos anticorpos para a P gingivalis e os antígenos derivados desses organismos têm sido investigados como possíveis vacinas para a doença periodontal125137 Por exemplo uma redução importante na progressão da doença em modelos de primatas e roedores foi observada após a imunização com P gingivalis inativada pelo calor ou com antígenos da P gingivalis Além disso a imunização com proteases da P gingivalis ie gingipaínas impede a colonização com esse organismo e reduz a perda óssea125 DEMO wwwebookconvertercom Conceito de Suscetibilidade do Hospedeiro Os processos imunes e inflamatórios que resultam do desafio apresentado pelo biofilme subgengival são complexos e mediados por um grande número de citocinas e enzimas próinflamatórias e anti inflamatórias que funcionam como uma rede de mediadores com papéis e atividades sobrepostos Fig 55 As respostas imunes ao desafio bacteriano não ocorrem isoladamente mas sim no contexto de outros fatores do hospedeiro e fatores ambientais que influenciam essas respostas e com isso determinam a progressão da doença Uma série de fatores de risco aumenta a suscetibilidade à doença periodontal incluindo tabagismo diabetes nutrição e estresse esses fatores são considerados em detalhes em outras partes deste livro Uma característica do desenvolvimento e da evolução humana tem sido a existência de diferenças quantitativas e qualitativas nas respostas imunes entre os indivíduos75 Na realidade os agentes infecciosos p ex bactérias exercem pressões de seleção evolutivas sobre as espécies que infectam Isso pode ser relevante na doença periodontal e uma grande quantidade de estudos confirmou que as células imunes dos pacientes com doença periodontal secretam quantidades mais elevadas de citocinas próinflamatórias do que as pessoas com periodonto saudável176 Os perfis de citocina também são diferentes nos indivíduos com doenças imunomediadas em comparação com os controles saudáveis Essas observações levaram ao desenvolvimento do conceito de perfil hiperinflamatório no qual certos indivíduos possuem um fenótipo hiperinflamatório que contribui para sua maior suscetibilidade às condições inflamatórias crônicas como a periodontite Esse traço também pode corroborar a suscetibilidade compartilhada entre condições como a periodontite e a doença cardiovascular ou o diabetes no entanto não é possível no momento identificar com certeza os pacientes que possam ser portadores de alguma forma de perfil hiperinflamatório O conceito de hiper respondedor periodontal junto com outros fatores de risco poderia explicar a maior suscetibilidade à doença periodontal29 Este conceito foi proposto originalmente no contexto da capacidade de resposta dos monócitos ao desafio do LPS sugerindo que os pacientes com doença DEMO wwwebookconvertercom possuem um traço monocítico hiperresponsivo individual caracterizado por níveis elevados de mediadores inflamatórios liberados pelos monócitos em resposta ao desafio bacteriano126 É provável que existam muitas razões que contribuem para as variações da doença entre os indivíduos como aquelas nas respostas imunes na patogênese e no biofilme da placa isso resulta em uma experiência desigual da doença na população A Figura 56 é uma ilustração esquemática de como o aumento do desafio bacteriano ie LPS pode resultar em diferentes níveis de resposta inflamatória de acordo com o perfil de resposta de cada paciente126 A maioria dos indivíduos seria considerada normal e para um determinado desafio bacteriano produziria certo nível de mediadores inflamatórios nos tecidos periodontais Para os hiporresponsivos o mesmo desafio bacteriano resulta em maior resposta inflamatória que ao longo do tempo resulta em maior rompimento tecidual apresentação precoce dos sinais clínicos da doença e uma interpretação clínica indicando maior suscetibilidade à periodontite Os indivíduos hiperresponsivos produzem baixos níveis de mediadores inflamatórios portanto são um tanto resistentes ao desenvolvimento da periodontite embora a placa possa estar presente e eles possam ter gengivite generalizada A natureza da resposta inflamatória será governada por fatores genéticos e ambientais podendo variar ao longo do tempo dentro do mesmo indivíduo p ex se fatores ambientais como o status de tabagismo o estresse ou a doença sistêmica mudarem DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 56 Características da resposta inflamatória em relação ao desafio bacteriano Um determinado desafio bacteriano resulta em níveis diferentes de resposta inflamatória de acordo com o perfil de resposta de um indivíduo A maioria das pessoas é relativamente normal e produz certo nível de mediadores inflamatórios para um dado desafio As que são hiperresponsivas geram uma resposta inflamatória excessiva para o mesmo desafio bacteriano e atravessam o limiar para a doença ativa em um estágio mais precoce As pessoas hiporresponsivas produzem níveis mais baixos de mediadores inflamatórios e apesar de um desafio bacteriano importante podem jamais desenvolver periodontite Modificado de Champagne CM Buchanan W Reddy MS et al Periodontol 2000 31167180 2003 Uma curva doseresposta similar também pode ser apresentada no contexto da doença estável ou progressiva e como mostra a Figura 5 7 um determinado nível de desafio bacteriano resulta em liberação moderada de citocinas mediadores e enzimas inflamatórias Esses mediadores junto com as células de defesa infiltradas têm um papel protetor para eliminar as bactérias no sulco e não desencadeiam a destruição da doença periodontal Esse cenário em regime estável pode persistir indefinidamente no entanto se algo mudar p ex a quantidade ou a qualidade do biofilme se alterar as defesas do hospedeiro mudarem em consequência de uma alteração em uma exposição ambiental a secreção das citocinas prostanoides MMPs e de outros mediadores pode aumentar nos tecidos levando às mudanças histopatológicas descritas anteriormente e a uma transição para a periodontite Desse modo há um limiar entre a doença estável e a doença ativa sendo que isso vai variar de pessoa para pessoa A curva doseresposta para qualquer indivíduo pode se deslocar para a esquerda ou para a direita de acordo com as mudanças ambientais Um deslocamento para a esquerda resultaria em aumento nas quantidades de mediadores inflamatórios produzidos para um determinado desafio bacteriano e possivelmente a uma exacerbação da doença um deslocamento para a direita teria o efeito contrário Em todos os casos um aumento no desafio do LPS teria a tendência de aumentar a produção de mediadores inflamatórios podendo evoluir o sítio de uma lesão periodontal estável para uma lesão periodontal progressiva DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 57 Característica da resposta inflamatória em relação ao limiar de um indivíduo para a periodontite Um certo nível de desafio bacteriano resulta em resposta inflamatória moderada que é intencionalmente protetora e que pode ser insuficiente para a transição para a doença periodontal Essa condição estável pode persistir por muitos anos ou até mesmo por toda a vida de um indivíduo As mudanças na carga bacteriana ie qualitativa quantitativa ou ambas ou na resposta do hospedeiro p ex em consequência de uma mudança na exposição ao ambiente poderiam resultar em uma resposta inflamatória suprarregulada caracterizada por um infiltrado celular acentuado e maior secreção de mediadores inflamatórios levando ao dano tecidual e a uma transição da situação estável para a periodontite A localização do limiar entre a doença estável e ativa varia de uma pessoa para outra Além disso a curva doseresposta para qualquer indivíduo pode se deslocar para a esquerda ou para a direita segundo as mudanças ambientais Um deslocamento para a esquerda resultaria em maior resposta inflamatória a um determinado desafio bacteriano e possivelmente a uma exacerbação da doença Um deslocamento para a direita teria o efeito contrário Modificado de Champagne CM Buchanan W Reddy MS et al Periodontol 2000 31167180 2003 Naturalmente esses modelos são simplistas para explicar um fenômeno altamente complexo e está claro que as citocinas e os mediadores inflamatórios funcionam em redes complicadas Fig 5 586140 Portanto embora os aumentos e diminuições nos níveis absolutos de citocinas tenham sido relatados nos estados de doença está claro que a desregulação das redes de citocinas e de outros mediadores é o determinante fundamental da progressão da doença Desse modo as proporções relativas dos mediadores dentro das redes inflamatórias são fundamentais para determinar a progressão da doença e as mudanças nessas proporções são induzidas pelos desafios inflamatórios e por fatores genéticos e ambientais que governam o modo como o hospedeiro responde a tais desafios92135 As ilustrações DEMO wwwebookconvertercom esquemáticas para explicar a patogênese da doença periodontal como a apresentada na Figura 55 podem ser úteis entretanto dada a complexidade dos processos da doença elas são inevitavelmente simplistas Na realidade os primeiros modelos eram muito simplistas sendo basicamente lineares e sugerindo que a periodontite resultava diretamente de um desafio microbiano92 Esse conceito influenciou o tratamento periodontal durante décadas resultando em estratégias de tratamento que se concentravam principalmente no biofilme A maior consciência da importância dos fatores do hospedeiro na determinação das diferenças individuais na progressão da doença resultou na percepção de que embora a placa bacteriana inicie a resposta inflamatória a maior parte do dano tecidual resulta da resposta do hospedeiro que é influenciada por fatores genéticos e também por fatores de risco ambientais e adquiridos Os fatores de risco como o tabagismo e os fatores de risco genéticos que ainda não estão claramente definidos alteram a progressão da resposta imunoinflamatória e o equilíbrio na direção de uma maior destruição periodontal Isso implica que a presença da placa bacteriana não leva inevitavelmente à destruição do tecido o que é apoiado por um grande número de estudos epidemiológicos que confirmam que a doença mais avançada está confinada normalmente a uma minoria da população107 Nossa maior compreensão dos processos das doenças na periodontite levou ao desenvolvimento de um modelo de sistemas biológicos para representar a patogênese periodontal Isso envolve componentes bacterianos fatores ambientais mecanismos inflamatórios específicos e variações genéticas dos hospedeiros que estão associadas à doença92 Uma abordagem de sistemas biológicos proporciona um arcabouço para visualizar as contribuições e a importância relativa de todos os componentes que contribuem para a apresentação clínica da doença Assim no contexto da doença periodontal esse tipo de sistema incluiria os níveis pessoal e genéticoepigenético o fenótipo biológico e finalmente o fenótipo clínico Fig 58127 Esses sistemas proporcionam uma visão mais abrangente da doença como uma rede regulatória complexa na qual aspectos dos fatores genéticos específicos exposições ambientais e outros fatores modificadores aos quais um indivíduo é exposto podem determinar o desenvolvimento do estado da doença DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 58 Modelo de sistemas biológicos da periodontite O nível mais externo é o Nível Pessoal que representa as características exclusivas de um indivíduo em relação à periodontite Essas características incluem a composição do biofilme subgengival e também os fatores de risco e exposições ambientais conhecidos como tabagismo e diabetes As características do Nível Pessoal interagem com as características do Nível GenéticoEpigenético que incluem fatores inalteráveis como idade sexo e composição genética Sabese que os polimorfismos gênicos estão associados à doença periodontal e a epigenética se refere às mudanças no fenótipo ie expressão clínica da doença causadas por mecanismos diferentes das alterações na sequência de DNA subjacente A epigenética pode ser definida como todas as mudanças herdadas por meiose ou mitose na expressão gênica que não estão codificadas na própria sequência de DNA As modificações epigenéticas são fatores permissivos e supressores importantes para controlar o genoma expresso via transcrição gênica Dois mecanismos epigenéticos principais são a modificação pós tradução das proteínas histona na cromatina e a metilação do DNA As características do Nível GenéticoEpigenético influenciam o Fenótipo Biológico que é caracterizado por respostas imunoinflamatórias específicas ie eventos celulares e moleculares além da produção de mediadores inflamatórios que estão associados ao Fenótipo Clínico ie a apresentação clínica da doença Esse modelo reflete como indivíduos diferentes com a mesma apresentação p ex periodontite podem ter fatores predisponentes e de risco diferentes O modelo retrata os diferentes fatores biológicos que servem de base para o desenvolvimento da doença periodontal em diferentes indivíduos e que no fim das contas podem ser utilizados para classificar a doença via a contribuição feita para o fenótipo clínico em cada nível Dados de Offenbacher S Barros SP Beck JD J Periodontol 7915771584 2008 DEMO wwwebookconvertercom Resumindo está claro que as bactérias subgengivais iniciam e perpetuam as respostas imunoinflamatórias nos tecidos periodontais Essas respostas são caracterizadas por sinais clássicos de inflamação que são modificados em consequência da anatomia exclusiva do periodonto e do aparelho dentogengival Os eventos inflamatórios que se desenvolvem em resposta ao desafio bacteriano têm a intenção de proteger mas resultam na maioria dos danos teciduais e no rompimento que leva aos sinais clínicos da periodontite Os indivíduos variam quanto à sua suscetibilidade à doença periodontal e também no nível limite em que um sítio periodontal estável evolui para um sítio ativo Essas variações são determinadas geneticamente e influenciadas por fatores de risco ambientais alguns dos quais são modificáveis O desafio para o futuro é identificar os indivíduos em risco que possuem o perfil hiperinflamatório de modo que a doença possa ser evitada por meio de estratégias cuidadosas de tratamento antes da ocorrência de perda tecidual Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Champagne C M Buchanan W Reddy M S et al Potential for gingival crevice fluid measures as predictors of risk for periodontal diseases Periodontol 2000 2003 31167180 Gaffen S L Hajishengallis G A new inflammatory cytokine on the block rethinking periodontal disease and the Th1Th2 paradigm in the context of Th17 cells and IL17 J Dent Res 2008 87817828 Gemmell E Seymour G J Immunoregulatory control of Th1Th2 cytokine profiles in periodontal disease Periodontol 2000 2005 352141 Gemmell E Yamazaki K Seymour G J The role of T cells in periodontal disease homeostasis and autoimmunity Periodontol 2000 2007 431440 Handfield M Baker H V Lamont R J Beyond good and evil in the oral cavity insights into hostmicrobe relationships derived from transcriptional profiling of gingival cells J Dent Res 2008 87203223 Kinane D F Preshaw P M Loos B G Hostresponse understanding the cellular and molecular mechanisms of hostmicrobial interactionsconsensus of the Seventh European Workshop on Periodontology J Clin Periodontol 2011 38Suppl 114448 Kornman K S Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol 2008 7915601568 Offenbacher S Barros S P Beck J D Rethinking periodontal inflammation J Periodontol DEMO wwwebookconvertercom 2008 7915771584 Preshaw P M Taylor J J How has research into cytokine interactions and their role in driving immune responses impacted our understanding of periodontitis J Clin Periodontol 2011 38Suppl 116084 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 6 DEMO wwwebookconvertercom Suscetibilidade Genética para a Doença Periodontal Scott R Diehl ChihHung Chou Fengshen Kuo ChingYu Huang and Olga A Korczeniewska CONTEÚDO DO CAPÍTULO Métodos Genéticos e Genômicos no Século XXI Variação da Hereditariedade e o Risco de Periodontite Utilizando a Genética para Tratamento Personalizado DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 6 DEMO wwwebookconvertercom Suscetibilidade Genética para a Doença Periodontal Scott R Diehl ChihHung Chou Fengshen Kuo ChingYu Huang and Olga A Korczeniewska CONTEÚDO DO CAPÍTULO Métodos Genéticos e Genômicos no Século XXI Variação Hereditária e o Risco de Periodontite Utilizando a Genética para Tratamento Personalizado Nos dias atuais é amplamente aceito que as diferenças entre os indivíduos que apresentam risco para o desenvolvimento de inúmeras doenças evidenciam um importante componente hereditário Os fatores ambientais p ex dieta tabagismo cuidados preventivos e exposição aos patógenos interagem com a predisposição genética de cada indivíduo determinando os aspectos relacionados à sua saúde A combinação complexa dessas variáveis pode determinar se e quando uma doença afetará um indivíduo o quão rápido e grave serão os sintomas da doença em progressão e de que forma será a resposta aos diferentes tratamentos com relação aos seus efeitos colaterais e sucesso das terapias alternativas Algumas vezes o componente genético de risco é predominante e as diferenças do meio ambiente desempenham apenas um papel secundário especialmente nas doenças como a fibrose cística e a distrofia muscular Em outras doenças os fatores relacionados com o meio ambiente são mais importantes e a variação hereditária no ácido desoxirribonucleico DNA do indivíduo apresenta apenas menor influência sobre a suscetibilidade à doença ou na sua progressão Exemplos dessas últimas doenças incluem as desordens infecciosas como o vírus da imunodeficiência humanaSíndrome do vírus da imunodeficiência adquirida DEMO wwwebookconvertercom HIVAIDS e as neoplasias malignas como o mesotelioma que está fortemente associado à exposição ao amianto No entanto a maioria das doenças não pode ser totalmente atribuída a um desses dois extremos pois tanto os fatores genéticos quanto os ambientais desempenham papéis muito importantes A maioria dos casos de periodontite parece se enquadrar neste modelo complexo que envolve questões genéticas associadas aos fatores ambientais Com exceção de certas síndromes raras causadas por mutações em genes específicos as evidências indicam que a variação hereditária no DNA apresenta um papel mais ou menos semelhante ao do meio ambiente na determinação de quem permanecerá com saúde periodontal versus quem será afetado pela doença Além dessa ampla generalização e a despeito de centenas de estudos sobre polimorfismos genéticos publicados até o momento a compreensão de quais genes são importantes ainda continua extremamente limitada Sabese ainda menos sobre o provável papel embora não comprovado das diferenças genéticas individuais na determinação de como os pacientes responderão ao tratamento periodontal alternativo Neste capítulo os desafios e obstáculos que até agora têm limitado o progresso no avanço do conhecimento dos complexos aspectos da genética na periodontite serão revisados Essa tarefa requer uma compreensão clara não apenas da arquitetura do genoma humano e da complexidade da suscetibilidade genética mas também do importante papel que o poder estatístico e o tamanho da amostra desempenham no processo da descoberta Essas últimas questões são importantes para todas as áreas de pesquisa mas principalmente para situações em que um grande número de variáveis precisa ser avaliado Nos estudos genéticos mais de 23000 genes devem ser considerados hipóteses potenciais ou candidatos como fatores de risco para o desenvolvimento da doença Dependendo do tamanho do gene e da frequência da recombinação gênica na sua região cromossômica os cientistas precisam avaliar entre alguns ou até várias centenas de variantes de DNA em cada gene como potenciais biomarcadores de risco da doença Cada uma dessas variantes corresponde essencialmente a um teste de hipótese de como podem estar associadas ao risco da doença Além disso inúmeras doenças complexas apresentam uma forte associação com a variabilidade do DNA em partes do genoma humano onde não se pensava existir mas que pode apresentar efeitos genéticos funcionais importantes Por isso DEMO wwwebookconvertercom para avaliar completamente todo o genoma humano o número total de hipóteses que precisam ser testadas é absurdamente grande e envolve aproximadamente o equivalente a um milhão de testes estatísticos independentes Durante os últimos anos laboratórios e ferramentas computadorizadas foram desenvolvidos tornando essa escala de trabalho tecnicamente possível mas até o momento apenas um estudo recente relatou resultados de uma análise completa do genoma para a periodontite As oportunidades para projetos científicos avançados e tecnologias genômicas de nova geração para melhorar a compreensão da base hereditária da periodontite possibilitam embora não garantam de modo algum que a variação genética seja uma variável importante e que esta será considerada rotineiramente pelos dentistas dentro dos próximos 5 a 10 anos Quando e se isso ocorrer os dentistas terão que saber como acessar e interpretar a grande quantidade de informações codificadas em mais de três bilhões de bases de DNA no genoma humano incorporando esses dados em uma melhor conduta com base em evidências para a prevenção diagnóstico e tratamento da doença periodontal Alternativamente novas equipes interdisciplinares deverão ser estabelecidas em conjunto com os dentistas como elementos importantes que trabalham diretamente com especialistas em bioinformática genômica e aconselhamento genético para que os pacientes possam obter os benefícios potencialmente significativos desses avanços científicos A evolução desse processo certamente levará a mudanças revolucionárias na formação e prática odontológica em um futuro não tão distante826 DEMO wwwebookconvertercom Métodos Genéticos e Genômicos no Século XXI Grande parte dos profissionais de saúde está ciente dos importantes avanços genéticos realizados durante os últimos 20 anos desde que o Projeto Genoma Humano oficialmente teve seu início em 199046 Manchetes e anúncios de novas descobertas apareceram regularmente na mídia impressa e televisiva Com frequência muitas dessas histórias que pareciam prometer rápidos e significativos avanços nos cuidados à saúde eram totalmente fantasiosas11 Geralmente as avaliações mais prudentes não são consideradas como de interesse jornalístico pela mídia e um entendimento mais cauteloso nem sempre é do interesse de empresas privadas e agências financiadoras envolvidas nas pesquisas básicas e ensaios clínicos Consequentemente o público recebe uma imagem excessivamente otimista de que o futuro dos cuidados médicos baseados na medicina genômica estará realmente ao seu alcance Apesar de todo o exagero sobre a rápida associação para a prática clínica os avanços na capacidade técnica para aquisição de dados genômicos e o acúmulo de conhecimentos no campo da genética foram verdadeiramente grandiosos O eventual impacto dessa explosão do conhecimento biológico em todas as áreas da saúde humana incluindo as especialidades odontológicas certamente será muito substancial a longo prazo Infelizmente por motivos que serão mais explorados na próxima seção os avanços da genômica até o momento contribuíram muito pouco para a compreensão das causas moleculares e patológicas da periodontite ou apontavam maneiras de melhorar o tratamento por meio de abordagens individualizadas relacionadas com variações genéticas hereditárias dos pacientes Apenas recentemente a possibilidade de um grande progresso foi concretizada com base nas novas ferramentas genômicas disponíveis e nas abordagens envolvendo estudos do genoma de ampla associação GWAS do inglês genome wide association studiese técnicas de sequenciamento de DNA de nova geração No entanto para que essas estratégias de investigação sejam bemsucedidas devem ser combinadas com melhores definições dos estudos sobre a doença periodontal e também com um número amostral maior do que o utilizado na maioria dos DEMO wwwebookconvertercom estudos genéticos desenvolvidos para essa condição Para um melhor entendimento alguns dos termos comumente utilizados em genética estão explicados na Tabela 61 Tabela 61 Glossário de termos relevantes para a Genética das Doenças Periodontais Alelo Uma das várias possíveis formas alternativas de um gene causadas por pequenas ou grandes diferenças na sequência do DNA dentro ou perto dele Essas diferenças se originam de mutações e algumas podem afetar a função do produto do gene ou seja uma proteína ou sua abundância em diferentes tipos celulares Autossomo Um cromossomo que não é um cromossomo sexual Autossomo dominante Variação de DNA em um gene localizado num autossomo que possui um efeito dominante sobre outras formas de variação nessa localização dentro do gene Quando a sequência de DNA dominante está presente em combinação com alguma outra sequência a função do gene é inteiramente ou quase determinada pela sequência dominante enquanto a sequência alternativa que ocorre no outro cromossomo da outra pessoa é essencialmente silenciosa Autossomo recessivo Variação de DNA em um gene localizado num autossomo que tem um efeito sobre a função genética apenas quando a pessoa herdou as duas cópias uma da mãe e outra do pai Por exemplo se um indivíduo tem duas cópias de um gene anormal que é autossomo recessivo estará sujeito ao efeito desse gene Cromossomo Uma estrutura nuclear que contém a informação genética Os seres humanos apresentam 46 cromossomos que são organizados em 23 pares Há 22 pares de autossomos e um par de cromossomos sexuais XX ou XY Concordância A probabilidade de que um par de indivíduos p ex gêmeos possua certa característica p ex doença periodontal dado que um dos pares apresenta a característica Expresso como um número de 0 a 1 ou em porcentagem Gêmeos dizigóticos Gêmeos que resultaram da fecundação de dois óvulos separados Eles não são mais semelhantes entre si a partir de uma perspectiva genética do que são os irmãos não gêmeos Gêmeos não idênticos Epigenética Termo utilizado para descrever as alterações no fenótipo ou expressão de genes que resultam de outros mecanismos de mudanças nas sequências de DNA isto é alterações nas quais o gene é expresso em vez de uma mudança na própria sequência de DNA Fatores não genéticos fazem com que os genes do organismo sejam expressos de forma diferente Éxon Regiões do DNA que codificam proteína Mutação frameshift Uma mutação que resulta da inserção ou deleção de um ou mais nucleotídeos em um gene fazendo assim com que as regiões codificadoras sejam lidas de forma errada e que a proteína produzida seja em geral funcionalmente defeituosa Gene A unidade básica da hereditariedade que ocupa uma posição específica lócus em um cromossomo e que tem efeitos específicos no fenótipo do organismo Uma parte do DNA que é transcrita em uma molécula de RNA e em seguida traduzida em uma proteína Expressão gênica O processo pelo qual a informação em um gene é utilizada por meio da transcrição e tradução levando assim à produção de proteína As diferenças na expressão de genes podem afetar o fenótipo do organismo incluindo o risco de doença Código genético No RNA e DNA o triplete de nucleotídeos consecutivos códons que especificam a sequência de aminoácidos para a síntese de proteínas tradução Genoma Toda a informação hereditária de um organismo O termo referese a todos os genes e outras regiões não gênicas do DNA transportadas por uma célula individual Genótipo A constituição genética de um organismo ou célula distinta de suas características expressas ou fenotípicas Haplótipo Uma contração do termo haploide e genótipo O termo referese a uma combinação de alelos em múltiplos loci que são geralmente transmitidos em conjunto em uma mesma região cromossômica Hereditariedade A transmissão das características dos pais ou antepassados para sua prole Em biologia o estudo da hereditariedade é referido como genética Como resultado da hereditariedade as variações entre os indivíduos permitem que as espécies evoluam por seleção natural em resposta às mudanças em seu ambiente ou por mudanças aleatórias durante longos períodos de tempo Homozigoto A presença de alelos idênticos em uma posição específica em um gene DEMO wwwebookconvertercom Heterozigoto A presença de dois alelos diferentes em uma posição específica em um gene Íntron Uma região de DNA dentro de um gene que não é traduzida em proteína Essas porções intervenientes não codificantes de DNA ou RNA são removidas durante o processamento do RNA Isoforma Qualquer uma das várias formas diferentes da mesma proteína As isoformas podem ser produzidas a partir de genes relacionados ou podem surgir do mesmo gene por meio de splicing alternativo Ligante Uma molécula que se liga a outra molécula normalmente ligandose a um receptor celular Ligação linkage Termo utilizado para descrever uma tendência de certos genes serem transmitidos juntos de pais para filhos por estarem localizados próximos uns dos outros no mesmo cromossomo Desequilíbrio da ligação A ocorrência de alelos específicos em diferentes locais do DNA que são relativamente próximos um do outro ligados com uma maior frequência do que seria esperado somente pelo acaso desequilíbrio Lócus A posição física que um gene ocupa dentro de um cromossomo Plural loci Gêmeos monozigóticos Gêmeos com composição genética idêntica ou seja gêmeos idênticos como resultado da fertilização de um único óvulo que se divide em dois embriões Mutação As alterações na sequência de DNA no genoma podem resultar em erros que ocorrem durante a replicação do DNA ou durante a meiose Estas podem ser causadas por radiação vírus e produtos químicos mutagênicos A maioria das mutações possui muito pouco ou nenhum efeito mensurável sobre a função do gene algumas são nocivas e em casos raros elas podem ser vantajosas Nucleotídeos Moléculas que quando ligadas entre si formam as unidades estruturais do RNA e do DNA Elas são constituídas por um grupo fosfato pelas bases adenina citosina guanina e timina e por um açúcar pentose No RNA a base timina é substituída pela uracila Penetrância A proporção de indivíduos que apresentam um determinado alelogenótipo e expressam uma característica associada fenótipo Os genótipos com alta penetrância resultam em um grande número de indivíduos na população com o fenótipo associado em comparação com genótipos de baixa penetrância Fenótipo As características observáveis de um organismo p ex morfologia desenvolvimento gênero cor dos olhos propriedades fisiológicas ou comportamento O fenótipo resulta da expressão de genes do organismo da influência dos fatores ambientais e das interações entre os dois Polimorfismo Polimorfismo existe quando dois ou mais fenótipos distintos ocorrem em diferentes indivíduos em uma mesma população No contexto da genética referese a uma região do genoma que varia entre os membros individuais da população em proporções tais que o mais raro deles não pode ser mantido apenas por uma mutação recorrente O polimorfismo pode ser mantido ativamente nas populações pela seleção natural e também pela deriva aleatória Sequenciamento A determinação em laboratório da sequência linear dos nucleotídeos DNA ou RNA ou aminoácidos proteínas Polimorfismo de nucleotídeo único SNP Um polimorfismo em um gene causado por uma alteração em um único nucleotídeo na sequência de DNA Um grande número de isoformas de proteínas resulta de SNPs Os SNPs ocorrem com frequência aproximadamente a cada 100 a 1000 pares de bases como resultado de deleções inserções e substituições Estimase que existam mais de 10 milhões de SNPs no genoma humano Muitos SNPs presentes nos genes não apresentam qualquer efeito sobre a proteína codificada mas alguns SNPs influenciam a função da proteína produzida pelo gene Um SNP se apresenta inicialmente como uma mutação muito rara mas é considerado um SNP quando ocorre em pelo menos 1 da população Transdução de sinal Uma cascata de eventos intracelulares que ocorre após a ligação de um sinal extracelular p ex um hormônio uma citocina a um receptor na superfície da célula A cascata intracelular pode resultar de alterações na expressão gênica no núcleo e consequentemente em um fenótipo alterado da célula p ex como resultado da produção de proteínas diferentes Splicing A remoção dos íntrons do RNA transcrito O processo de remoção pode variar e em alguns éxons são ignorados ou excluídos do splicing Isso causa a produção de isoformas de proteínas variantes do splicing ou splicing alternativos resultando assim na formação de diferentes proteínas a partir do mesmo RNA inicial Transcrição Síntese de RNA O processo de criação de uma cópia de RNA de uma seção equivalente de DNA ocorre no núcleo e é o primeiro passo da expressão gênica A cópia de RNA produzida é chamada de RNA mensageiro RNAm Tradução A primeira fase da síntese de proteínas O RNAm produzido durante a transcrição é decodificado para produzir uma cadeia de aminoácidos que posteriormente formará uma proteína ativa A tradução ocorre no citoplasma os ribossomos se ligam ao RNAm e em seguida por meio da decodificação facilitam a ligação do RNA de transferência tRNAs que apresentam sequências anticódons complementares aos do RNAm Os RNAt transportam aminoácidos específicos que são unidos para formar um polipeptídeo de forma que o RNAm passe através do ribossomo DNA Ácido desoxirribonucleico RNA Ácido ribonucleico DEMO wwwebookconvertercom Padrões nas Populações e Linhagens Com toda a atenção voltada para os chips de silicone scanners a laser e outros aparatos glamorosos de tecnologia genômica avançada é importante considerar o quanto se precisa aprender sobre a base genética de uma doença antes de se entrar em um laboratório molecular Na verdade uma base sólida do conhecimento sobre a frequência de uma doença em diferentes populações e sua ocorrência entre os familiares próximos e distantes p ex linhagem é absolutamente essencial Sem esse conhecimento quantidades intermináveis de dados relacionados com as sequências de DNA não irão permitir que os cientistasclínicos desenvolvam uma sólida compreensão das causas de uma doença O genoma humano não evoluiu em um tubo de ensaio nem de dentro de um supercomputador ao contrário ele existe há milênios em populações naturais e foi transmitido de geração para geração de pai para filho Somente estudando cuidadosamente a genética de uma doença em populações e linhagens é que se pode começar a desvendar as complexas interações entre genes e o meio ambiente que fundamentam as diferenças individuais na suscetibilidade à doença Essa área de pesquisa é conhecida como epidemiologia genética Com frequência os epidemiologistas genéticos observam primeiramente se a doença ocorre com mais frequência em algumas populações humanas do que em outras Essas comparações podem incluir populações em áreas geográficas diferentes bem como os grupos raciais ou étnicos que vivem na mesma região Será que a doença apresenta sintomas mais graves ou taxas mais rápidas de progressão ou ainda atinge uma população mais jovem Tais resultados sugerem mas não provam que as diferenças genéticas são importantes na manifestação da doença entre as populações Antes das evidentes migrações humanas verificadas nos últimos séculos a maioria das populações humanas vivia em semiisolamento de outras populações ao redor do globo Como consequência da seleção natural diferencial de sobrevivência e reprodução algumas vezes as populações se adaptam geneticamente ao meio ambiente local O exemplo mais famoso de adaptação é a variante de hemoglobina falciforme que protege o indivíduo contra a doença infecciosa malária Essa variante comum entre as populações que vivem na área onde o parasita é transmitido por um mosquito foi considerada por muito tempo endêmica pois fornece uma forte proteção contra os sintomas DEMO wwwebookconvertercom graves da doença A variante persiste com uma alta frequência nessas populações embora pessoas que herdam duas cópias mutantes ou seja uma da mãe e outra do pai são severamente afetadas pela anemia falciforme Um equilíbrio entre o benefício da resistência à malária em pessoas que herdaram somente uma cópia da variante versus a desvantagem da doença falciforme mantém a variante com uma frequência relativamente alta entre as populações onde a malária está presente Outro exemplo de diferenciação da população pela seleção natural é a capacidade de digerir a lactose derivada do leite desenvolvida pelos europeus adultos em conjunto com a domesticação do gado leiteiro há mais de 8000 anos Além dessa diferenciação impulsionada pela seleção natural como observada nesses exemplos um processo aleatório chamado derivação genética também faz com que as populações com pouca ou nenhuma migração entre elas sofram diferenciação genética ao longo do tempo Assim não se pode supor que toda diferença observada na população apresente uma base biológica funcional Lamentavelmente a comparação da periodontite em diferentes populações por todo o mundo é extremamente desafiadora por causa da falta de examinadores calibrados e definições padronizadas sobre a doença6 Uma das mais dramáticas diferenças populacionais para as quais a qualidade dos dados não é um problema é a observação de que ambas as formas da periodontite agressiva de início precoce localizada e generalizada ocorrem com frequência 10 vezes maior entre os afroamericanos se comparadas aos caucasianos33 Grupos raciais e étnicos muitas vezes diferem dramaticamente no que diz respeito à frequência de mutações nos genes que apresentam efeitos importantes sobre o risco da doença Por exemplo a fibrose cística é causada exclusivamente por mutações recessivas no gene CFTR e varia em frequência de um em 3000 caucasianos a um em 15000 afro americanos nos Estados Unidos enquanto que apenas um em 350000 japoneses é afetado49 É possível que essa alta prevalência 10 vezes maior da periodontite agressiva de início precoce em afroamericanos seja causada pela elevada frequência das variantes genéticas de alto risco nessa população No entanto evidências adicionais são necessárias antes que tal conclusão seja estabelecida Embora os estudos comparativos de diferentes populações possam fornecer indícios sobre os possíveis mecanismos genéticos subjacentes à doença o meio ambiente das populações também pode ser diferente e deve ser considerado como um aspecto importante É possível que DEMO wwwebookconvertercom variações na dieta exposição a bactérias orais patogênicas ou outros fatores ambientais ainda desconhecidos e por isso não mensurados possam explicar perfeitamente as diferenças observadas na frequência da periodontite agressiva entre os grupos populacionais Até que dados consistentes confirmem uma base genética para as diferenças populacionais é necessário cautela antes de estabelecer conclusões definitivas A comparação de ocorrência da doença ou de sua gravidade em gêmeos idênticos monozigóticos versus não idênticos dizigóticos é um método muito poderoso para a distinção entre os efeitos causados pela variação genética e os fatores ambientais Tal fato sugere uma suposição razoável de que os ambientes em que vivem os gêmeos idênticos sejam mais ou menos parecidos assim como os ambientes que os gêmeos não idênticos compartilham Se a variação entre os indivíduos na suscetibilidade ou gravidade a doenças for causada exclusivamente por fatores ambientais então se espera que os dois gêmeos idênticos não sejam mais semelhantes entre si do que os dois gêmeos não idênticos Esperase que todos os gêmeos idênticos ou não idênticos sejam em geral mais parecidos entre si quando comparados com os membros independentes da população local porque eles foram criados no mesmo ambiente familiar com a mesma dieta exposições microbianas etc No entanto se as variações genéticas desempenham um papel importante na determinação de certa característica então os pares de gêmeos geneticamente idênticos serão mais semelhantes entre si do que os pares de gêmeos não idênticos Isso ocorre porque gêmeos idênticos apresentam os mesmos genes 100 enquanto os gêmeos não idênticos compartilham em média 50 dos genes de seus pais Os epidemiologistas genéticos calculam uma média com base nessas correlações denominada herdabilidade que estima a porção de todas as variações das características atribuídas à variação genética hereditária As características cuja variação é determinada inteiramente pelas diferenças nas exposições ambientais apresentam herdabilidade de 00 enquanto as características com variação atribuída unicamente às diferenças genéticas hereditárias sem qualquer influência ambiental apresentam herdabilidade de 10 Algumas vezes a herdabilidade é apresentada por percentagem que varia de 0 a 100 A maioria das doenças humanas e suas características ficam dentro de um espectro de herdabilidade que varia entre 025 e 075 Por exemplo um estudo verificou que o diabetes do tipo 2 apresentou herdabilidade de 026 e tolerância anormal à glicose de 06150 É importante salientar que para DEMO wwwebookconvertercom que seja viável a utilização de um modelo com gêmeos com um poder estatístico adequado a doença precisa ser bastante comum de modo que o pesquisador possa recrutar pares de gêmeos suficientes em que pelo menos um deles seja afetado pela doença Em relação à doença periodontal de maneira não surpreendente apenas a periodontite crônica ocorre com frequência necessária para ter sido estudada utilizando o modelo com gêmeos Dois estudos com gêmeos de tamanho modesto ou seja 110 e 117 pares foram relatados e estimaram que as medidas de herdabilidade para a periodontite crônica variaram entre 40 e 80 implicando claramente a variação genética sobre o risco de doença4344 Curiosamente um estudo microbiológico associado à periodontite não encontrou diferenças entre os gêmeos idênticos versus não idênticos45 Isso sugere pelo menos para os gêmeos a maioria dos quais não apresentam periodontite severa que a variação herdada no risco não é mediada por genes que influenciam a presença de bactérias específicas na placa subgengival Outro método utilizado pelos epidemiologistas genéticos para compreender e distinguir os diferentes mecanismos de transmissão de doenças através das famílias é chamado de análise de segregação É um método relativamente simples para as características nas quais a mutação de um único gene faz com que a doença se desenvolva em quase 100 dos casos ao passo que as pessoas que não herdam essa mutação apresentam pouco ou nenhum risco Por exemplo portadores de uma única cópia da mutação no gene da doença de Huntington ou portadores de duas cópias de uma mutação no gene da fibrose cística sempre desenvolvem essas doenças quando atingem a idade em que os sintomas dessas condições normalmente aparecem Ao rastrear a transmissão dessas doenças nas famílias fica evidente por exemplo que a doença de Huntington é de um único gene dominante sendo então transmitida com 50 de probabilidade para a descendência de indivíduos afetados dessa forma ocorre frequentemente através de muitas gerações em grandes linhagens Em contrapartida os pais de crianças portadoras de fibrose cística são raramente afetados e 25 dos irmãos são afetados por essa condição caso ela esteja presente no núcleo familiar Esse padrão de transmissão é esperado quando a doença é recessiva ou seja quando exige a herança de uma cópia do gene mutado de ambos os progenitores que apresentam uma cópia normal e uma mutada não sendo portanto afetados No entanto em doenças complexas mais comuns a presença de um gene de alto DEMO wwwebookconvertercom risco não leva automaticamente ao desenvolvimento da doença esse fenômeno é chamado de penetrância reduzida Além disso vários genes ou até mesmo dezenas de diferentes genes podem influenciar a suscetibilidade à doença o que é conhecido como herança oligogênica e heterogeneidade genética Exposições ambientais também são importantes fatores de risco da doença Essas combinações altamente complexas de múltiplos fatores de risco genéticos e ambientais tornam o desafio de decifrar os mecanismos genéticos uma mera observação dos padrões de transmissão nas famílias utilizando uma abordagem de análise de segregação inexequível As limitações dessa abordagem foram ironicamente ilustradas há alguns anos em uma análise que apresentou evidências de um gene recessivo controlando a característica de ingressar em uma faculdade de medicina39 O risco para esse resultado entre parentes de primeiro grau de um médico foi elevado em 61 vezes em comparação com o da população em geral Mais recentemente uma profunda análise quantitativa na história familiar dos personagens da série Harry Potter sugeriu que um gene dominante controla a herança das habilidades mágicas54 Devido à alta complexidade da etiologia da periodontite as análises de segregação dessa doença que têm sido relatadas na literatura devem ser analisadas com grande ceticismo Infelizmente os pressupostos simplificadores necessários para esse método tornam os resultados instáveis e potencialmente enganosos Para doenças altamente complexas como a maioria dos casos de periodontite os testes de DNA precisam ser combinados com avaliações cuidadosas de medidas clínicas entre indivíduos para obter conclusões sólidas sobre a arquitetura genética de uma doença Algumas das principais características das diferentes técnicas para o estudo da genética na doença periodontal são detalhadas na Tabela 62 Tabela 62 Técnicas para o Estudo Genético das Doenças Periodontais Abordagem do gene candidato Uma abordagem de mapeamento genético que testa se um alelo de um gene específico ocorre mais frequentemente em pacientes com a doença do que em indivíduos sem a doença Esses métodos também são chamados de análises de associação e visam a identificar quais genes estão associados à doença Os genes candidatos são escolhidos com base na sua função conhecida ou presumida ou seja se apresentam algum papel plausível no processo da doença como a produção de uma proteína importante na patogênese da enfermidade Conceitualmente isso faz sentido mas requer algum conhecimento prévio sobre gene candidato para efetuar sua escolha Estudo de caso controle Estudos em que a constituição genética é comparada entre os casos indivíduos com uma doença específica e controles indivíduos sem a doença As populações precisam ser cuidadosamente pareadas pois de outro modo as diferenças observadas entre os casos e controles podem surgir devido à variação étnica ou geográfica por exemplo DEMO wwwebookconvertercom Estudo de gêmeos Comparações de traços incluindo doenças em gêmeos monozigóticos dizigóticos ou geralmente os dois tipos de gêmeos tiveram como objetivo determinar se a variação no traço entre os membros de uma população é causada pela variação genética na sequência herdada do DNA exposições ambientais durante a vida ou uma combinação de ambos os processos Estudos com gêmeos muitas vezes medem seus índices de concordância no que diz respeito a uma característica particular ou doença de interesse Gêmeos monozigóticos idênticos apresentam DNA praticamente idêntico enquanto gêmeos dizigóticos não idênticos compartilham em média metade de seu DNA como sequências idênticas herdadas de seus pais Se uma doença apresenta alta herdabilidade os gêmeos idênticos apresentarão mais chances de ambos serem afetados ou não concordantes No entanto esse pressuposto é complicado em muitas doenças Uma mutação genética pode não apresentar uma penetrância completa e condições ambientais podem contribuir para o desenvolvimento de uma doença p ex um gêmeo pode ser tabagista e o outro não Além disso muitas doenças são poligênicas isto é causadas por alterações em vários genes Agregação familial e risco relativo Muitas doenças são hereditárias e o grau de agrupamento familiar pode ser estimado pela comparação do número de casos de doença em parentes de pacientes com risco de doença na população em geral Dificuldades com essa abordagem estão relacionadas com o fato de que além de apresentar muitos genes em comum os membros da família também compartilham muitos aspectos de um mesmo ambiente p ex dieta nutrição tabagismo microrganismos infecciosos e fatores socioeconômicos Análises de segregação A análise estatística do padrão de transmissão de uma doença em famílias em uma tentativa de determinar a probabilidade relativa de que a doença seja causada por um único gene com hereditariedade dominante ou recessiva por vários genes ou inteiramente pela variação na exposição aos fatores de risco As proporções observadas nos descendentes que têm a característica ou a doença avaliada ou seja o fenótipo são comparadas com as proporções esperadas na população em geral Análise de ligação linkage Técnica utilizada para mapear um gene responsável por traço em um local específico no cromossomo Os estudos baseiamse no fato de que os genes localizados próximos uns dos outros no cromossomo tendem a ser herdados em conjunto como uma unidade Assim esses genes são conhecidos como ligados Uma vez que a análise de ligação requer a utilização inicial de marcadores de DNA muito caros a técnica foi originalmente considerada justificada apenas depois de encontrar uma forte evidência de uma base genética para um traço com a utilização de análises de segregação ou estudos de agregação familiar Uma dificuldade com a análise de ligação é que muitas doenças não são causadas por um único gene de efeito maior mas sim por múltiplos genes com efeitos menores Neste último caso múltiplos genes contribuem em uma pequena quantidade para o fenótipo da doença ou traço A abordagem sobre o estudo de ligação apresenta um menor poder de detecção enquanto o método de análise de associação pode ainda ser muito poderoso Análise completa do genoma O genomewide association study GWAS investiga a variação genética em todo o genoma simultaneamente com o objetivo de identificar associações genéticas relacionadas com um traço ou doença de interesse A realização do Projeto Genoma Humano em 2003 e o desenvolvimento de tecnologias de microarray capazes de avaliar mais de meio milhão de polimorfismos de nucleotídeo único tornaram o GWAS possível O método apresenta o potencial para identificar as contribuições genéticas às doenças comuns Uma vantagem importante dessa abordagem é que uma vez que todo o genoma está analisado a técnica permite que a genética de uma doença seja investigada de forma não hipoteticamente direcionada Em outras palavras não é necessário saber corretamente quais genes são mais interessantes para avaliar O GWAS requer que casos e controles bem caracterizados sejam identificados Uma desvantagem do GWAS é que grandes amostras clínicas são necessárias para reduzir a probabilidade de diferenças entre os grupos caso e controle serem observadas por mero acaso como resultado das centenas de milhares de múltiplos testes estatísticos necessários para pesquisar todo o genoma humano Procura por Resposta no DNA Na teoria um marcador genético pode ser qualquer tipo de biomolécula ou análise que nos permita ler diferenças herdadas entre os indivíduos em suas sequências de DNA Grupos sanguíneos isoenzimas proteicas e antígenos leucocitários humanos HLAs foram os primeiros marcadores desenvolvidos mas mesmo traços simples controlados por genes individuais p ex a cor dos olhos também podem ser utilizados para esse propósito Técnicas genômicas tornaram esses métodos obsoletos pois os pesquisadores podem agora determinar a variação herdada de uma pessoa diretamente pelo seu DNA por um custo muito menor e com maior velocidade e precisão Os métodos de sequenciamento de DNA denominados nova DEMO wwwebookconvertercom geração foram projetados para permitir a pesquisadores e clínicos obter quase todo o genoma humano cerca de 3 bilhões de bases de DNA por menos de 1000 dólares1867 Atualmente a maioria dos estudos genéticos utiliza uma combinação de todos os ensaios genômicos capaz de avaliar até um milhão de variações de DNA em um único ensaio somada a método de menor taxa de transferência utilizado para o mapeamento detalhado de regiões cromossômicas de interesse53 Essas regiões são conhecidas por conter genes candidatos de grande interesse para investigações seja pelo fato de esses genes apresentarem funções biológicas conhecidas seja porque os resultados de pesquisas anteriores indicaram fortes possibilidades estatísticas de que os genes relacionados com a suscetibilidade da doença estão localizados em determinadas regiões de um ou mais cromossomos Os tipos de variação incluem polimorfismos de nucleotídeo único SNPs pronunciado snips em que uma base de DNA é substituída por outra pequenas inserções e deleções indels de uma ou mais bases de DNA e grandes mudanças estruturais no DNA como inversões em que um segmento de DNA de centenas ou milhares de bases de tamanho é cortado e inserido novamente no cromossoma em uma orientação oposta e mudança no número de cópias em que um determinado segmento de DNA está ausente ou ocorre em mais do que as habituais duas cópias herdadas sendo uma cópia de cada progenitor Equipado com essas poderosas ferramentas para medir rapidamente as variações do DNA a próxima questão é decidir quais serão os tipos de estudos mais eficazes para identificar as dezenas ou mais variantes que influenciam o risco de doenças entre as milhares de diferenças do DNA de quaisquer dois indivíduos em uma população típica Um método utilizado com muito sucesso para a detecção de defeitos moleculares relacionados com as doenças genéticas simples causadas pela mutação de um único gene como a fibrose cística e a doença de Huntington é a análise de ligação linkage17 Essa estratégia de mapeamento genético requer famílias com um ou mais membros afetados pela doença para serem recrutados e avaliados pela clínica e biologia molecular por um número relativamente pequeno de marcadores genéticos Dependendo do tipo de marcador utilizado somente 500 ou até 10000 marcadores distribuídos uniformemente ao longo do genoma são necessários Os pesquisadores geralmente tentam recrutar famílias com dois ou mais parentes próximos como pares de irmãos que são afetados pela doença ou pais e outros irmãos DEMO wwwebookconvertercom que não são afetados Sob a hipótese nula de que uma região do cromossoma não contém a variação genética que influencia o risco de doença esperase que irmãos compartilhem o mesmo material genético herdado dos seus pais em uma média de 50 No entanto se a região cromossômica avaliada contiver um gene causador de efeito substancial no risco da doença p ex o aumento do risco em 10 vezes ou mais então os pares de irmãos afetados pela doença irão compartilhar a região do cromossomo que contiver o gene da doença em uma frequência substancialmente maior que 50 Assim a hipótese nula de compartilhamento de 50 será estatisticamente rejeitada se o estudo tiver uma amostra grande o suficiente nessas famílias O simples exemplo ilustra como a análise de ligação é realizada Na prática tanto as pequenas quanto as grandes famílias são estudadas incluindo uma avaliação simultânea do compartilhamento de material genético entre parentes afetados e não afetados Algoritmos matemáticos e programas de computadores sofisticados são utilizados para realizar os inúmeros cálculos necessários à análise dos dados Após obter muito sucesso com a utilização de análise de ligação para as doenças simples decorrentes de mutação em um único gene esse método foi estendido para as doenças complexas causadas por combinações de vários genes de suscetibilidade e por fatores de risco ambientais Infelizmente essas condições provaram estar fora do alcance da análise de ligação na maioria dos casos Numerosos estudos realizados na década de 1990 não conseguiram encontrar associação com nenhum dos genes e resultados inicialmente positivos não conseguiram ser replicados Estudos de ligação de um grande número de famílias cuidadosamente diagnosticadas para doenças complexas p ex fenda orofacial para a qual estudos com gêmeos tinham estabelecido firmemente uma herdabilidade de 70 identificaram no máximo uma pequena fração dessa variação genética Análises matemáticas realizadas posteriormente demonstraram que a estratégia de mapeamento genético por meio da análise de ligação apresentou um poder estatístico extremamente baixo para as doenças complexas em que cada gene de suscetibilidade apresenta sozinho um efeito relativamente pequeno sobre o risco duas vezes ou menos Elas constataram também que há grande heterogeneidade entre diferentes famílias que apresentam distintas combinações de genes de suscetibilidade e de exposições ambientais56 Por conseguinte não é surpresa que a análise de ligação esteja sendo DEMO wwwebookconvertercom aplicada com sucesso apenas nas formas sindrômicas de periodontite Tal informação é resumida posteriormente neste livro A frustração por esse atraso no mapeamento das doenças humanas causada inicialmente pelas limitações não reconhecidas da análise de ligação foi rapidamente revertida Outra abordagem chamada análise de associação foi também avaliada embora tenha sido aplicada nos estudos de HLA e em alguns outros marcadores de interesse especial durante o auge das abordagens de ligação17 As análises matemáticas indicaram que se forem realizadas algumas considerações importantes sobre a natureza dos fatores genéticos nas doenças humanas esse método pode fornecer um poder estatístico adequado para a busca de genes de pequeno ou modesto efeito no risco exigindo apenas tamanho de amostra moderado para recrutar56 No entanto existia um grande problema para pesquisar todo o genoma utilizando o método GWAS era necessário um número de marcadores genéticos essencialmente maior ou seja 500000 a 1 milhão de ensaios por alvo Felizmente os avanços na tecnologia de ensaios moleculares convergiram nesse período de tempo e vários métodos de genotipagem com base em ensaios foram desenvolvidos a um custo aceitável53 A forma com que os estudos de associação são utilizados para identificar os genes de suscetibilidade à doença é ilustrado nos modelos de casocontrole na Figura 61 As análises de associação são muitas vezes referidas como estudos do tipo casocontrole embora este seja apenas um dos vários métodos de amostragem que podem ser utilizados incluindo estudos de famílias A frequência do genótipo na variante de DNA herdado em um grupo com casos de periodontite é comparada estatisticamente com a frequência da variante de um grupo controle composto por indivíduos com saúde periodontal DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 61 Desenho de um estudo casocontrole para análise de associação genética Casos de periodontite demonstrados na esquerda apresentam uma frequência para um marcador genético hipotético de 8 de AA 33 CA e 59 CC que são substancialmente diferentes das frequências genotípicas encontradas no grupo controle pessoas com o periodonto saudável de 50 AA 33 CA e 17 CC Neste exemplo o genótipo CC está associado a um risco aumentado pois sua frequência é muito maior nos casos de doença alternativamente o genótipo AA é um alelo protetor pois essa variante é muito mais comum nos controles saudáveis Se a frequência nos genótipos difere de maneira que os resultados sejam muito improváveis de ocorrer ao acaso então se pode concluir que o genótipo mais comum no grupo se comparado aos controles está associado ao aumento do risco da doença Conforme demonstrado na Figura 61 59 dos casos apresentaram o genótipo CC tendo herdado um alelo C de cada um dos pais enquanto apenas 17 dos controles saudáveis herdaram o genótipo CC Portanto essa variante no DNA poderia ser utilizada para prever o risco de periodontite contanto que antes os resultados fossem validados em estudos independentes adicionais Por outro lado também se pode dizer que o genótipo AA é protetor contra a doença pois ele ocorre com maior frequência nos controles saudáveis 50 em comparação com casos de periodontite 8 Idealmente sempre que possível o grupo caso e o grupo controle devem ser pareados quanto à raçaetnia tabagismo idade gênero entre outras variáveis de modo DEMO wwwebookconvertercom que as diferenças na frequência dos genótipos sejam realmente causadas por efeitos biológicos no desenvolvimento ou progressão da doença e não por algum tipo de viés Por exemplo é bem estabelecido que as raças e grupos étnicos por vezes diferem dramaticamente em relação às frequências genotípicas como resultado de um isolamento histórico em diferentes regiões geográficas Considere por exemplo um estudo que teve casos principalmente com indivíduos suecos e controles em sua maioria italianos Sabese que existem milhares de variantes de DNA que diferem substancialmente entre essas populações por causa do isolamento geográfico ao longo da história humana Poucas se não nenhuma dessas variantes têm algo a ver com as diferenças no risco de doença mas podem falsamente parecer associadas devido à incapacidade de parear cuidadosamente a etnia nos casos e controles Na prática isso geralmente não é um problema desde que os pesquisadores adotem as devidas precauções relacionadas com a forma de seleção do grupo caso e do controle Nos dias atuais a utilização de vários métodos estatísticos para verificar o desequilíbrio da amostra e também para realizar o seu ajuste durante a análise dos dados é uma prática rotineira A boa notícia é colocada claramente estudos de associação têm sido benéficos para a descoberta da variação genética hereditária em diversas doenças complexas incluindo diabetes doenças cardiovasculares doenças metabólicas obesidade e distúrbios mentais Um recente estudo de revisão cita 24 genes identificados com confiança estatística inquestionável somente para o diabetes tipo 2 e a listagem continua a crescer64 A maioria desses polimorfismos genéticos com elevado risco são muito comuns na população ie a partir de 5 até 50 Embora cada variante só aumente ligeiramente o risco ou seja duas vezes ou menos devido ao fato de os alelos de risco serem muito comuns eles podem ser responsáveis por uma proporção não trivial da ocorrência da doença na população Essa é uma medida que os epidemiologistas chamam de risco atribuído Um aspecto particularmente atrativo da abordagem GWAS é que uma vez que todo o genoma humano já está pesquisado não é necessário depender de hipóteses prévias sobre a patologia molecular da doença Na maioria dos estudos GWAS cerca de metade dos resultados estatisticamente definitivos apontam para genes cujo envolvimento na etiologia da doença não era sequer cogitado por especialistas na área Isso permite aos pesquisadores desvendar caminhos inteiramente novos que possam levar a reflexões sobre os DEMO wwwebookconvertercom mecanismos biológicos da doença sugerindo assim novas estratégias moleculares para outras intervenções terapêuticas ou farmacêuticas Em mais de alguns casos achados consistentes no GWAS envolveram regiões do genoma humano em que nenhum gene parecia estar presente o que evidencia as limitações do nosso conhecimento atual sobre as funções básicas do genoma Embora grande progresso já tenha sido feito para a compreensão da etiologia de muitas doenças humanas complexas utilizando métodos GWAS a abordagem tem no entanto falhado em explicar a maior parte do conhecimento da herdabilidade existente para essas condições1238 Um estudo recente evidenciou que os fatores de risco não genéticos para o diabetes já bem estabelecidos como sexo tabagismo história familiar índice de massa corporal lipídios no sangue e os níveis de glicose foram melhores preditores de risco do que uma combinação dos 20 principais marcadores genéticos para a doença65 Para melhorar as estimativas de risco pautadas nos genes a herdabilidade que falta ainda precisa ser encontrada Grandes esperanças estão agora sendo projetadas no surgimento de novas ferramentas dos sequenciadores de DNA de nova geração Na teoria elas podem permitir aos pesquisadores identificar as variantes genéticas menos comuns 1 a 5 indicadoras dos efeitos de genes individuais de grande magnitude no risco de doença isto é duas vezes mas 10 vezes os quais não podem ser facilmente encontrados com a utilização dos métodos de análise de ligação ou GWAS DEMO wwwebookconvertercom Variação Hereditária e o Risco de Periodontite Devido ao apropriado foco sobre o papel das infecções bacterianas na patogênese da doença periodontal a variação genética humana hereditária é frequentemente denominada defesa do hospedeiro ou de forma mais abrangente resposta do hospedeiro No entanto esses termos abrangem apenas uma pequena parte das várias funções gênicas que podem ser importantes para o risco da periodontite Muitos processos biológicos adicionais que não estão diretamente relacionados com as defesas ou respostas a infecções por patógenos bacterianos são também relacionados como importantes no papel que determina a suscetibilidade individual para a doença Periodontite em Síndromes Genéticas e em Outras Doenças Um número de condições extremamente raras inclui consistentemente a doença periodontal entre o conjunto de manifestações clínicas que definem uma síndrome Muitas síndromes genéticas envolvem mutações em um único gene ou grandes regiões cromossômicas No entanto algumas síndromes como a do alcoolismo fetal apresentam origem essencialmente ambiental Algumas das síndromes que incluem a doença periodontal como um componente são causadas por mutações em genes específicos Por exemplo mutações no gene da catepsina C foram associadas ao desenvolvimento da síndrome de PapillonLefèvre Fig 62 e da síndrome de HaimMunk assim como algumas formas de periodontite não sindrômica prépuberal podendo também estar associadas ao risco de periodontite agressiva48 Com frequência a periodontite ocorre em alguns subtipos da síndrome de EhlersDanlos síndrome de Kindler síndrome de Down trissomia do cromossomo 21 deficiências de adesão leucocitária Fig 63 hipofosfatasia em dois tipos de neutropenia e na aplasia das glândulas lacrimais e salivares Uma extensa família triracial demonstrou evidências de que um único gene foi responsável pela periodontite agressiva de início precoce e também da dentinogênese imperfeita O gene foi mapeado com a utilização da ligação de uma região cromossômica que contém um gene codificador da proteína de DEMO wwwebookconvertercom matriz dentinária37 Muitas dessas condições são tão raras que alguns periodontistas atendem não mais que um único caso durante toda sua vida profissional No entanto os dentistas devem estar atentos às condições associadas a um único gene eles precisam estar preparados para estender as avaliações clínicas aos parentes próximos e procurar assistência ou encaminhar o caso para orientadores genéticos ou especialistas devidamente treinados se a história médica do paciente ou a apresentação de múltiplos sintomas aumentarem a probabilidade dessas condições Os clínicos podem obter informações atualizadas sobre essas condições acessando o conteúdo público disponível online no banco de dados Mendelian Inheritance in Man digitando periodontitis OR periodontal disease como termos de consulta2 Mais pesquisas são necessárias para determinar se a variação hereditária dos genes que causam essas síndromes raras também pode influenciar o risco em formas não sindrômicas de periodontite crônica ou agressiva FIGURA 62 A Características bucais B radiográficas e C e D dermatológicas da síndrome de PapillonLefèvre Em geral a doença periodontal avançada afeta a dentição primária e secundária logo após a erupção dentária e muitos pacientes tornamse edêntulos na adolescência A hiperqueratose palmoplantar afeta as palmas das mãos e as superfícies plantares dos pés D mas também pode afetar outras localizações como o cotovelo conforme ilustrado neste caso C Cortesia do Dr Robert J Gorlin Minneapolis DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 63 A Características bucais e B radiográficas de um paciente com deficiência de adesão leucocitária A criança apresentava deficiência no CD18 ou seja uma deficiência na adesão leucocitária tipo I o que resultou em níveis ausentes ou severamente reduzidos da molécula β2integrina O paciente apresentava infecções recorrentes no ouvido médio língua e regiões perirretais bem como no periodonto B de Majorana A Notarangelo LD Savoldi E et al Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87 691 1999 Periodontite Crônica e Agressiva Não Sindrômica Nesta seção a evidência de associação entre a variação genética herdada com a periodontite crônica e agressiva será considerada para os casos que se apresentam sem a coocorrência de anomalias ou doenças de outras partes do corpo ou no comportamento do indivíduo afetado Esses casos são devidamente classificados como periodontite não sindrômica Essa terminologia é semelhante à maneira com que outras doenças humanas como as fendas orofaciais são reconhecidas ao ocorrerem nas formas sindrômicas e não sindrômicas O elevado risco de periodontite associado às condições metabólicas p ex diabetes que é abordada em outra parte deste livro é mais apropriadamente considerado uma comorbidade ao invés de ser uma causa para a designação de uma síndrome A constatação da ausência de significância estatística em um estudo bem delineado conceitualmente estruturado com poder adequado e que testa uma hipótese importante fornece informações mais úteis do que um estudo com significância mas que não preenche esses critérios5 Como descrito anteriormente estudos com gêmeos demonstraram DEMO wwwebookconvertercom que a periodontite crônica apresenta herdabilidade muito significativa e sabese que a periodontite agressiva está fortemente associada nas famílias Como a periodontite agressiva ocorre tão raramente não é possível realizar um estudo em gêmeos para confirmar a herdabilidade dessa condição Nem as análises de segregação nem os estudos de ligação para o mapeamento genético são capazes de fornecer informações confiáveis sobre a etiologia genética de uma doença altamente complexa como a periodontite Entretanto um grande número de genes de suscetibilidade foi identificado para doenças complexas como o diabetes e a doença cardiovascular utilizando a análise de associação É razoável acreditar que uma taxa de sucesso semelhante possa ser alcançada nos casos de periodontite com o uso dessa abordagem De fato durante a última década inúmeros trabalhos científicos relataram uma associação entre a periodontite crônica agressiva não sindrômica e a presença de polimorfismos em uma série de genes candidatos Determinadas classes de genes como as citocinas têm sido o foco de atenção dos imunologistas e biólogos que estudam mecanismos patogênicos associados à periodontite Os primeiros artigos de associações relativamente fracas com variação no gene interleucina1 IL1 conduziram a um grande número de tentativas de reproduzir e estender esses resultados Infelizmente com raras exceções os estudos de associação da periodontite foram ineficazes para detectar variações genéticas de efeitos modestos sobre o risco ou progressão da doença ou seja apresentaram tamanho amostral muito pequeno Além disso a inconsistência relacionada com os métodos utilizados para categorizar os indivíduos nos grupos caso ou controle ou para medir quantitativamente a severidade e extensão da doença limita a capacidade de se obter conclusões sólidas por meio da comparação dos resultados relatados em diferentes estudos Descobrir a razão pela qual os estudos de associação da periodontite têm falhado amplamente é um desafio que necessita ser abordado A primeira questão é evidente e simplesmente uma questão de números É importante ressaltar que o sucesso alcançado por muitas doenças complexas p ex o diabetes com a utilização do método de mapeamento GWAS teve como base o tamanho da amostra normalmente envolvendo milhares de casos e controles com várias repetições por independentes equipes de pesquisadores A teoria estatística demonstra que para detectar genes com um efeito modesto grandes amostras são absolutamente essenciais Com a utilização de DEMO wwwebookconvertercom um programa que calcula o poder estatístico em estudos de caso controle52 o tamanho amostral necessário para um poder de 80 é demonstrado na Figura 64 para um estudo que envolve apenas um único marcador genético assim como para estudos que avaliam cinco 50 ou 500 marcadores genéticos independentes nos quais os efeitos de comparações múltiplas precisam ser ajustados Neste exemplo assumese que o gene de risco atua de uma forma dominante que o alelo de alto risco ocorre a uma frequência de 25 na população e que esse alelo causa entre os portadores um risco aumentado em duas vezes Isso significa um maior efeito sobre o risco do que o observado para os diversos alelos de suscetibilidade encontrados em estudos GWAS de outras doenças complexas Muitos estudos de associação na periodontite relatados na literatura envolveram múltiplos marcadores em cada publicação e muitas vezes a mesma equipe de pesquisa relatou resultados positivos de outros genes em artigos posteriores Além disso devido à dificuldade de publicar resultados negativos ou seja quando a associação não é encontrada muitos grupos de pesquisa que trabalham nessa área podem analisar 50 ou mais marcadores genéticos durante sua pesquisa ao longo de vários anos Os resultados demonstrados na Figura 64 evidenciaram que para a obtenção de um poder de 80 com um estudo de 50 marcadores este necessitará de mais de 200 casos e 200 controles Mesmo que a equipe de pesquisa analise somente cinco SNPs o estudo ainda necessitará de 100 casos e 100 controles para conseguir um poder adequado DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 64 A estimativa do poder estatístico é demonstrada para uma situação hipotética de um gene dominante herdado de suscetibilidade à doença que aumenta duas vezes o risco na população e apresenta uma frequência de 25 em um dos alelos no mapeamento de um estudo de associação casocontrole As linhas demonstram a perda do poder estatístico causada pela necessidade de ajustes nas comparações múltiplas Isso ocorre quando um estudo de pesquisa envolve a avaliação de não apenas um único marcador genético mas múltiplos como 5 50 ou 500 polimorfismos genéticos independentes Enquanto apenas 100 casos e 100 controles podem fornecer poder suficiente se apenas um único marcador for analisado 250 casos e 250 controles são necessários para avaliação de cinco ou 50 polimorfismos de nucleotídeo único Um mínimo de 500 casos e 500 controles é necessário para um estudo que se propõe a investigar 500 marcadores genéticos independentes Uma busca no PubMed realizada no início de 2010 utilizando o termo de pesquisa periodontal disease OR periodontitis e SNP OR SNPs OR polymorphism OR polymorphisms OR linkage identificou 311 testes de associação de genes para a doença periodontal com um valor de p 005 em pelo menos um teste estatístico relatado Esses resultados estão resumidos na Figura 65 em que o eixo X indica o número de casos incluídos no estudo o valor de p para os achados mais significativos é representado no eixo Y Quando mais de um teste estatístico foi relatado somente aquele com o menor valor de p foi demonstrado na figura Em alguns casos ocorre um aumento da significância estatística real pois os pesquisadores raramente ajustam as suas descobertas para esses múltiplos testes quando os resultados DEMO wwwebookconvertercom são relatados em uma publicação A análise demonstra claramente que a maioria dos resultados de associação apresentou um poder estatístico baixo uma vez que a doença periodontal é considerada uma desordem complexa A maioria 66 desses relatos de associação para a periodontite agressiva crônica é tem como base amostras de 100 casos ou menos e 41 são apoiados em menos de 60 casos Como demonstrado na Figura 64 estudos com tais amostras apresentam um pequeno poder para detectar um gene de suscetibilidade que aumente o risco em duas vezes Dada a preocupação adicional sobre o viés de publicação visto que os resultados positivos são mais propensos a serem aceitos para publicação podemos desconfiar que até mesmo os resultados estatisticamente mais significativos não sejam válidos e não possam ser independentemente replicados com base no tamanho insuficiente da amostra Com raras exceções que são observadas posteriormente neste capítulo as publicações desde 2010 continuaram a envolver um pequeno número de casos e oferecer suporte estatístico secundário para a associação FIGURA 65 Número de casos e os valores de p relatados para 307 testes de associações genéticas para a periodontite agressiva ou crônica descritas na literatura Apenas os resultados com valores de p 005 foram incluídos Quando vários testes foram realizados somente a associação mais forte ou seja o menor valor de p foi apresentada Além de lições importantes sobre como não realizar estudos de DEMO wwwebookconvertercom associação de uma doença complexa existem algumas conclusões preliminares que podem ser obtidas a partir dos dados disponíveis até o momento Os resultados detalhados da nossa revisão e seleção manual de 298 publicações que relatam achados de associação para a periodontite são apresentados na Tabela 63 e as principais conclusões estão resumidas na Tabela 64 Tabela 64 Número de Relatos de Associação de Genes Independentes para Periodontite Agressiva e Periodontite Crônica DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Apenas relatos de associação 2 genes foram incluídos Os nomes completos dos genes e um resumo do conhecimento sobre suas funções podem ser encontrados digitando o símbolo do gene na área de busca do site httpwwwncbinlmnihgovgene A força de associação é definida da seguinte forma fraca valor de p 005 mas 0001 ou se 50 casos avaliados no estudo independentemente do valor de p moderada valor de p 0001 mas 00001 ou se 101 casos avaliados no estudo independentemente do valor p forte valor p 00001 e 250 casos avaliados no estudo Este resumo inclui um total de 41 genes mais a combinação dos genes IL1A e IL1B que foram analisados em conjunto Somente genes que tiveram pelo menos dois achados classificados como fraco ou um achado de associação com um nível moderado ou forte foram incluídos Os critérios técnicos para essas designações foram fundamentados em uma combinação do tamanho da amostra de cada estudo assumindo que os estudos maiores são menos propensos a produzirem resultados falsos positivos e no valor de p significância estatística ou erro tipo I do estudo conforme descrito nas notas de rodapé da Tabela 64 Os genes apresentados na Tabela 64 são comumente avaliados em múltiplos estudos independentes para a associação à periodontite agressiva crônica ou ambas Ocasionalmente esses subtipos da doença foram agrupados portanto não é possível determinar a partir da publicação se a associação envolve principalmente um subtipo ou ambos Com exceção de um único estudo GWAS publicado para essa doença todos os testes de associações relatados até a data envolvem a avaliação de genes candidatos que foram selecionados com base nos mecanismos conhecidos ou postulados da patogênese da doença Por exemplo quando a bactéria desafia o tecido gengival o CD14 se liga ao lipopolissacarídeo e o TLR4 desempenha um papel fundamental no reconhecimento de agente patogênico e na ativação da imunidade inata31 A lactotransferrina LTF desempenha um papel antimicrobiano como a primeira linha de defesa do hospedeiro e também pode neutralizar a endotoxina e inibir a indução de fator nuclearκβ NFκβ em monócitos em resposta a lipopolissacarídeos2766 A mieloperoxidase MPO é uma enzima oxidativa expressa em leucócitos polimorfonucleares envolvida na defesa contra bactérias periodontais e também capaz de mediar a destruição do tecido inflamatório na doença periodontal40 Os genes da glutationa Stransferase mu1 GSTM110 e Nacetiltransferase 2 NAT229 são responsáveis pela desintoxicação de inúmeros produtos DEMO wwwebookconvertercom químicos incluindo carcinógenos presentes no tabaco Os genes do complexo HLA63 desempenham um papel central no sistema imune apresentando peptídeos extracelulares que são importantes tanto para o autorreconhecimento quanto para a inicialização das respostas imunes aos patógenos estranhos Os genes do receptor Fcy Fcy RS codificam receptores para a porção Fc da imunoglobulina G e estão envolvidos na remoção do complexo antígenoanticorpo da circulação bem como outras respostas dependentes de anticorpos35 O receptor de formil peptídeo FPR1 é uma proteína G do receptor acoplado de células fagocíticas que interage com peptídeos bacterianos e regula a quimiotaxia degranulação e produção de superóxido envolvidos na inflamação20 As citocinas como as interleucinas IL1 IL2 IL4 IL6 IL10 fator de necrose tumoral TNF e linfotoxina alfa LTA desempenham papéis muito importantes na imunopatologia da doença periodontal47 A prostaglandina endoperoxidase sintase PTGS2 que também é conhecida como ciclo oxigenase 2 é a enzima chave na biossíntese da prostaglandina O fato de ser regulada por eventos estimulatórios específicos sugere que é responsável pela biossíntese de prostanoides envolvidos na inflamação23 A proteína de ligação de cálcio S100 A8 S100A8 subunidade leve da calprotectina também está associada a doenças inflamatórias incluindo a periodontite32 O fibrinogênio FGB é uma proteína de fase aguda com níveis elevados durante a inflamação associada ao risco de doença cardiovascular57 O receptor da vitamina D VDR22 e o de estrogênio ESR168 são receptores hormonais envolvidos no metabolismo do músculo esquelético incluindo a absorção de cálcio e a perda óssea As metaloproteinases de matriz MMPs são um grupo de proteinases endógenas que contribuem para a degradação dos componentes extracelulares da membrana basal21 A CDKN2B RNA antisense CDKN2BAS é um gene codificador de um produto não proteico de função desconhecida que também tem sido associado à doença cardíaca coronariana59 O único relato GWAS para a periodontite descrito em detalhe posteriormente revelou forte associação de um gene de glicosiltransferase GLT6D1 com periodontite agressiva61 mas não está clara a relação funcional desse gene com a patogênese da doença periodontal Com raras exceções existem apenas poucos relatos demonstrados na Tabela 64 em que nenhuma associação significativa foi encontrada para o gene no qual existem resultados positivos Por exemplo HLAB teve nove relatos negativos e seis fracos achados positivos A IL1B DEMO wwwebookconvertercom teve 45 relatos negativos 20 fracas associações e três achados moderadamente favoráveis A inconsistência entre esses resultados requer uma análise muito mais profunda para entender o que pode estar acontecendo Uma possibilidade é que a variação genética no gene candidato não esteja associada à periodontite Quando um grande número de estudos é realizado utilizando uma infinidade de formas alternativas de classificação em pequeno número de casos versus controles quando várias análises estatísticas alternativas são executadas para o mesmo pequeno número de casos e quando continuar existindo um preconceito contra a publicação de resultados negativos então uma parte substancial dos estudos deve apresentar os resultados positivos mesmo sem qualquer associação real existente Então novamente a heterogeneidade entre os estudos pode ser real Os estudos negativos podem divergir em termos de composição racial ou étnica dos indivíduos e os resultados podem ser válidos para algumas populações humanas mas não para outras Diferentes polimorfismos genéticos no gene candidato podem ser avaliados nos diversos estudos mas apenas alguns deles podem realmente estar associados ao risco da doença Definições clínicas diferentes fontes de informações p ex perda clínica de inserção versus perda óssea radiográfica ou várias medidas quantitativas podem ser utilizadas na definição dos casos e influenciar os resultados dos testes de associação Com os dados limitados à maioria de pequenos estudos nesse momento não é possível determinar definitivamente qual dessas possíveis explicações se aplica à maioria dos resultados demonstrados na Tabela 64 A Figura 65 mostra que diversos estudos de associação com periodontite relataram a abordagem do tamanho da amostra necessária para doenças complexas com mais de 400 casos163441425960 Isso inclui o GWAS no qual mais de 322825 marcadores genéticos SNP foram avaliados para a associação com o risco de periodontite agressiva61 No GWAS os testes estatísticos foram realizados em sequência para três conjuntos de amostras independentes totalizando 438 casos e 1320 controles É interessante notar que essa análise relativamente eficaz não conseguiu obter um suporte significativo para os os suspeitos ideais apresentados na Tabela 64 após o ajuste para o grande número de hipóteses testadas na análise Em vez disso vários novos genes candidatos e regiões cromossômicas foram implicados como entre os mais fortes o gene da glicosiltransferase GLT6D1 uma de várias glicosiltransferases no genoma humano DEMO wwwebookconvertercom Este tinha um valor p não ajustado de 0000000006 No entanto o valor de p foi reduzido em três ordens de grandeza para 0000006 após as considerações do efeito sobre o gênero tabagismo e diabetes O valor de p ajustado indica que devemos esperar uma diferença na frequência dessa magnitude no genótipo por acaso cerca de uma em 166666 vezes sob uma hipótese nula de não associação com o risco da doença Isso pode parecer ser uma evidência muito forte para a rejeição da hipótese nula mas esse achado ajustado é na verdade apenas uma significância estatística secundária no contexto de um GWAS Isso ocorre algumas vezes somente por acaso na ausência de uma associação válida uma vez que esse estudo envolveu mais de 300000 marcadores genéticos Pelo fato de não haver qualquer conexão funcional óbvia desse gene com o que sabemos atualmente sobre a patogênese da doença periodontal a proteína provavelmente desempenha um papel no desenvolvimento da sinalização isso pode ser tentador para minimizar ainda mais a importância do achado No entanto a experiência com estudos GWAS em outras doenças complexas demonstrou muitas vezes associações de genes válidos descobertos em vias que os especialistas na área não fizeram anteriormente ou sequer foram relacionados com a biologia da doença Isso torna essas descobertas ainda mais valiosas assumindo que elas foram definitiva e independentemente replicadas uma vez que oferecem o potencial de revelar completamente novos caminhos para novas explorações no nível celular e molecular e de fornecer novos alvos para intervenções terapêuticas É interessante notar que mesmo após três anos do relato de uma forte associação entre a periodontite agressiva e o GLT6D1 nenhuma reprodução desse achado foi publicada O primeiro estudo amplo do genoma direcionado para a periodontite crônica foi recentemente publicado a amostra incluiu 4504 europeus sendo que 43 apresentavam periodontite crônica moderada e 17 com periodontite crônica severa15 Nenhuma associação significativa dessa ampla análise do genoma foi encontrada na grande amostra sem qualquer participação dos genes candidatos frequentemente estudados nos casos de doença periodontal como IL1A IL1B IL1RN IL4 IL6 IL10 CD14 FCGR2A MMP1 TLR4 TNF e VDR No entanto encontrouse uma interessante evidência suportando o papel da resposta imune celular do sistema nervoso e das vias de sinalização das citocinas Ao ampliar para o fenótipo um subconjunto desses indivíduos também foram analisados com base em dados dos SNPs do genoma em relação DEMO wwwebookconvertercom à colonização do patógeno periodontal mas novamente apenas resultados estatisticamente sugestivos foram obtidos com essa pequena amostra14 Uma análise de replicação em larga escala de 23 genes candidatos frequentemente estudados em 600 casos de periodontite agressiva e 1448 indivíduos controles de origem alemã encontrou associação apenas para SNPs em IL10 mas esta não foi reproduzida em 1437 casos de periodontite crônica em indivíduos de origem alemã58 É evidente que a partir dos resultados apresentados estudos adicionais de associação em grande escala serão necessários possivelmente envolvendo modelos em famílias e investigações com variantes raras de alto risco conforme descrito posteriormente neste capítulo Desafios e Oportunidades para o Futuro A classificação das doenças utilizadas nos estudos de pesquisas é um desafio particularmente difícil de ser enfrentado se quisermos ser plenamente beneficiados pelas oportunidades oferecidas pela revolução genômica51 Se não existir uma concordância sobre quais indivíduos em um estudo serão afetados pela doença os subtipos específicos da doença o quão severamente eles serão afetados ou quais medidas quantitativas relacionadas com a doença devem ser obtidas e analisadas então as chances de progresso serão muito pequenas independentemente do quão avançadas possam se tornar as tecnologias moleculares ou de bioinformática Esse problema é importante para todos os tipos de pesquisa não somente para estudos genéticos e a questão do diagnóstico será abordada em outra parte deste livro Contudo a genética pode ter um papel singular para a resolução do dilema Esse fato pode ser mais bem ilustrado pelo exemplo que ocorreu no início dos anos 1980 em que os médicos geneticistas e oncologistas não concordaram com a classificação da doença neurofibromatose NF Divisores defendiam a existência de mais de 10 subtipos etiológicos diferentes ao passo que compactadores sugeriram que existe apenas uma única doença com diversas expressões entre os indivíduos como resultado de diferentes exposições ambientais e uma variação no background genético um termo que engloba a influência cumulativa de todos os outros genes distribuídos ao longo do genoma além do gene principal Foi descoberto por pesquisas realizadas durante décadas que a NF era transmitida em famílias por meio de um DEMO wwwebookconvertercom único gene dominante mas a questão permaneceu sobre a forma como muitos genes diferentes estariam envolvidos heterogeneidade de lócus Além disso mesmo que um gene estivesse envolvido seria possível que diferentes mutações causassem padrões únicos de sinais e sintomas heterogeneidade alélica A controvérsia foi amplamente resolvida pela descoberta dos genes NF136 e NF262 Após a identificação dos genes os pacientes individualizados puderam ser caracterizados por testes de DNA e assim as controvérsias de classificação diagnóstica foram solucionadas Em retrospecto tornou se claro que o conjunto de sinais e sintomas se apresentava em duas categorias principais entre os diferentes tipos de famílias e estes eram dependentes do tipo de mutação envolvida NF1 ou NF2 Embora tal perceptibilidade na base gênica seja improvável para uma condição multigênica complexa como a periodontite existe a possibilidade de que os subtipos de pacientes possam eventualmente ser classificados de forma mais efetiva por meio da análise de seu DNA com o objetivo de verificar os genes suscetíveis que foram herdados por eles Para seguir na direção do resultado desejado entretanto é necessário utilizar as melhores estratégias disponíveis atualmente para classificar os indivíduos da pesquisa em categorias grupo caso versus grupo controle Alternativamente podemse utilizar medidas quantitativas de perda óssea ou perda de inserção para classificar os sujeitos de pesquisa ao longo de um grau mais contínuo que varia desde indivíduos com um periodonto extremamente saudável com pouco ou nenhum sinal de doença até indivíduos com perda de dentes e elevadas medidas de profundidade de sondagem e perda de inserção nos dentes remanescentes Estudos de famílias apresentam inúmeras vantagens para a genética e nesses casos a utilização de uma abordagem com medidas quantitativas é especialmente atraente Quando se investiga as associações genéticas em casos e controles não relacionados podemse selecionar apenas os indivíduos que estão claramente afetados grupo caso e comparálos com um grupo controle que apresenta nitidamente saúde periodontal No entanto no estudo de famílias é necessário atribuir o estado de doença para todos os seus membros a fim de se utilizar totalmente todas as informações na unidade biológica Inicialmente a família pode ser selecionada a partir de um caso específico não ambíguo conhecido como proband indivíduo que torna a família elegível para a inclusão no estudo mas o manejo dos pais irmãos e outros parentes próximos que podem não estar claramente com saúde periodontal nem claramente doentes é DEMO wwwebookconvertercom uma tarefa difícil de determinar Por exemplo se estabelecermos um critério em que dois ou mais dentes tenham um mínimo de 4 mm de perda de inserção para que os indivíduos sejam classificados como afetados então lidar com os membros da família que estão perto desse limite tornase desafiador Por exemplo irmãos do proband podem possuir vários dentes com perda de inserção de 3 mm e um dente com perda de 6 mm Essas medidas estão próximas mas não muito acima do limite Assim esses indivíduos não são nem claramente saudáveis nem claramente doentes o que os torna um problema para as análises de dados categóricos as quais requerem que eles sejam classificados como casos ou controles Um aspecto do desafio diagnóstico especialmente pouco compreendido é como e por que diferentes dentes são afetados pela periodontite Os dentistas há muito tempo reconhecem que os incisivos e primeiros molares são provavelmente mais afetados durante a doença de início precoce mas não é fácil incorporar essa informação ao conceito de definição da doença Uma maneira de começar a resolver o problema da variação entre os dentes é a aplicação de métodos multivariados como a análise dos componentes principais realizada em um estudo de periodontite agressiva13 O método maximiza a proporção da variação total de perda de inserção entre todos os 28 dentes em virtude de um limitado número de variáveis chamadas de componentes principais Neste estudo três componentes principais explicaram 778 da variação total Os resultados são apresentados na Figura 66 utilizando diferentes intensidades de cores para ajudar na visualização dos padrões de correlação entre os diferentes tipos de dentes Misturas de vermelho verde e azul foram pintadas sobre os dentes com a intensidade de cada cor ajustada de acordo com o peso relativo do dente calculado para cada um dos componentes principais Esta análise quantitativa demonstra como a perda de inserção se correlaciona entre diferentes tipos de dentes Os primeiros molares foram consistentemente pintados na cor amarela pelos valores de seus componentes principais esses dentes são muito diferentes dos demais no que diz respeito aos padrões de perda de inserção DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 66 Ilustração das semelhanças e diferenças entre os diferentes tipos de dentes com relação à frequência e gravidade da perda de inserção observadas em pacientes com periodontite agressiva de início precoce e seus familiares não afetados utilizando o método de análise do componente principal13 Há uma mudança gradual nos padrões de perda de inserção para os outros dentes que se estendem dos incisivos centrais magenta aos incisivos laterais roxo caninos azul prémolares verde azulado e segundos molares verde Além disso geralmente ao se explorar os padrões de doença periodontal dispersos na geografia da boca devido ao fato de os estudos serem realizados em famílias podemse também utilizar métodos epidemiológicos genéticos para validar e comparar as medidas alternativas da doença Especificamente podese calcular a herdabilidade para diferentes variáveis quantitativas p ex uma simples média de perda de inserção calculada em todos os dentes ou a média para grupos específicos de dentes bem como para as variáveis mais complexas DEMO wwwebookconvertercom como os componentes principais No estudo da periodontite agressiva ilustrado na Figura 66 o componente principal indicou fortemente uma herdabilidade de 30 nos primeiros molares que na verdade foi um pouco maior do que a herdabilidade de 26 estimada para uma média simples de perda de inserção nos primeiros molares Utilizando a herdabilidade e outras medidas genéticas como a associação com polimorfismos específicos pode ser possível um refinamento no diagnóstico e nos sistemas de classificação das doenças periodontais alinhandoas de acordo com subgrupos de indivíduos que compartilham etiologias homogêneas Aprendendo com a experiência de outras doenças complexas Sir Isaac Newton fez a famosa observação em 1676 O que Descartes fez foi um belo passo Você contribuiu de diversas maneiras Se eu vi um pouco mais longe foi por estar sobre os ombros de gigantes Embora ainda exista grande entusiasmo pelos estudos GWAS como mencionado anteriormente mesmo os mais bemsucedidos resultados obtidos com o GWAS p ex aqueles para diabetes tipo 2 não conseguiram identificar a maior parte da variação genética responsável pela doença A descoberta de mais de 30 associações de genes para o diabetes tipo 2 representa uma pequena parte de herdabilidade da doença12 Para o rastreamento da variação genética ainda não realizada uma grande parte da atenção está agora voltada para os métodos de sequenciamento de DNA que incluem todo o genoma e que estarão disponíveis a custo muito baixo dentro de três a cinco anos Os métodos de sequenciamento também expandem a capacidade de mensurar a expressão de genes em vários tecidos Esses dados em conjunto com a grande disponibilidade das análises proteômicas vão desafiar os pesquisadores com grandes quantidades de informação Além de gerar muitos gigabytes de dados envolvidos nessa tecnologia o maior desafio na biologia de sistemas parece residir no desenvolvimento de ferramentas de bioinformática necessárias para filtrar e identificar os bits de informação crucial para o avanço dos conhecimentos entre o vasto mar crescente de dados biológicos que derramam de nossos laboratórios4 Estratégias para aumentar a compreensão da genética periodontal bem como as possibilidades para a tradução desse conhecimento em DEMO wwwebookconvertercom benefício dos pacientes na clínica são mapeadas por equipes de geneticistas clínicos e cientistas da informação que estão atualmente focados em condições médicas prioritárias Aprendendo com as experiências desses exploradores genômicos do passado é razoável esperar que pesquisadores da odontologia sejam capazes de evitar alguns dos seus erros e seguir o caminho mais curto para os avanços no conhecimento sobre doenças de interesse DEMO wwwebookconvertercom Utilizando a Genética para Tratamento Personalizado Farmacogenômica e Odontologia Individualizada Se os indivíduos diferem na sua suscetibilidade à doença e especialmente se os sinais e sintomas superficiais de uma doença subjacente que realmente existe são subtipos etiologicamente distintos de sua patogênese o modelo médico tradicional de serviu para um servirá para todos não será o ideal Conforme demonstrado na Figura 67 os casos de doença como ilustrado pelos rostos tristes podem diferir quanto ao genótipo para um gene que determina qual o tratamento funciona melhor para cada indivíduo Alguns casos herdaram o alelo G da mãe e do pai e assim apresentam um genótipo GG enquanto outros possuem um genótipo GT ou TT O gene pode se distinguir entre os diferentes subtipos para a etiologia ou patogênese da doença ou pode codificar uma enzima transportador ou receptor importante no metabolismo de uma droga terapêutica e não apresentar qualquer ligação direta com a suscetibilidade à doença No exemplo ilustrado na Figura 67 o método de tratamento 1 método Tx 1 apresentou uma taxa de sucesso muito elevada quando foi administrado nos indivíduos com genótipos GG ou GT mas geralmente isso não ocorre nos casos com o genótipo TT Os indivíduos com o genótipo TT apresentaram resultados mais satisfatórios quando foi aplicado o método de tratamento 2 método Tx 2 mas este não apresentou bons resultados nos indivíduos com os genótipos GG e GT Algumas vezes a preocupação com os importantes efeitos colaterais que limitam a utilização de uma terapia e não com diferenças na eficácia e no risco dos efeitos colaterais também pode ser determinada geneticamente Se os clínicos não estão cientes das relações entre os genótipos e o sucesso ou os efeitos colaterais nem sempre o tratamento será efetivo Assim os profissionais seriam obrigados a utilizar uma abordagem de tentativa e erro primeiramente utilizando um método e em seguida alterando para o outro se o primeiro for ineficiente Na melhor das hipóteses isso gera gastos desnecessários e não fornece uma melhor qualidade no tratamento Além disso especialmente para doenças com elevado DEMO wwwebookconvertercom risco de morte como o câncer tempo precioso não pode ser desperdiçado para controlar o avanço da doença pois o momento em que o médico encontrar um melhor tratamento individual para o paciente pode ser tarde demais Atualmente adotase a estratégia de medicina individualizada em diversas doenças919 FIGURA 67 Variabilidade genética hereditária no sucesso do tratamento Os indivíduos que herdaram os genótipos GG ou GT de um gene envolvido no curso biológico da doença relacionado com os mecanismos de suscetibilidade à doença subjacente ou com a resposta do corpo à terapia apresentaram melhores chances de sucesso no tratamento com o método 1 método Tx 1 mas obtiveram um pobre prognóstico no tratamento com o método 2 método Tx 2 enquanto os indivíduos com genótipo TT responderam positivamente somente ao tratamento com o método 2 Na odontologia um teste com base nas variações genéticas das citocinas IL1α e IL1β e dos genes dos antagonistas dos receptores para prever a progressão e gravidade da doença periodontal foi comercializado e está disponível atualmente embora não seja amplamente utilizado Diversas avaliações de um grande número de estudos sobre polimorfismos do gene IL1 Tabela 63 online e Tabela 64 indicam que a variação genética nestes loci pode estar associada a um efeito mínimo no risco da doença2447 Em 2007 Huynh DEMO wwwebookconvertercom Ba et al concluíram que não existem evidências suficientes para estabelecer se um genótipo positivo para IL1 contribui para a progressão da periodontite eou sucesso do tratamento24 Outros relatos também apresentaram uma semelhante falta de evidências para suportar a utilização de testes genéticos para a IL1 com o objetivo de prever o sucesso do implante325 Uma recente metaanálise dos dados disponíveis sugeriram que os polimorfismos da IL1 frequentemente investigados apresentam um pequeno efeito razão de chance 15 porém significativo sobre o risco da periodontite apenas para periodontite crônica em populações caucasianas28 Contudo é importante ressaltar que a hereditariedade para periodontite é estimada em 5044 e assim o pequeno efeito dos polimorfismos em IL1 tornase no máximo uma parte muito pequena do componente genético de risco para a doença que permanece desconhecida como discutido anteriormente Uma vez que os benefícios dos tratamentos individualizados ou personalizados que são perfeitamente combinados ao genoma de cada paciente foram demonstrados para o câncer e um número crescente de outras doenças humanas também despertaram o interesse da odontologia na aplicação dessa abordagem3055 O primeiro grande estudo que propôs desenvolver diretrizes para um tratamento individualizado foi publicado recentemente17 envolvendo 5117 pacientes adultos com idades entre 34 e 55 anos sem diagnóstico prévio de periodontite precoce que foram acompanhados retrospectivamente por 16 anos O objetivo do estudo foi avaliar se apenas um subconjunto de pacientes de alto risco realmente se beneficia com somente uma ou duas consultas preventivas por ano para evitar a perda do dente As variáveis de risco analisadas foram o tabagismo o diabetes e o genótipo para IL1 Embora o estudo sugira que os três fatores de risco possam prever quais pacientes irão se beneficiar com duas consultas preventivas esses resultados precisam ser replicados de forma independente de preferência com a utilização de estudos prospectivos antes que a informação seja incorporada às diretrizes da prática clínica À medida que o teste genético se populariza especialmente por meio de modelos comerciais diretos ao consumidor aumenta a responsabilidade sobre os dentistas para compreender e aconselhar seus pacientes sobre as implicações dos resultados dos testes nas opções de tratamento e risco de desenvolvimento de várias doenças bucais no futuro Os testes para as doenças da cavidade oral podem DEMO wwwebookconvertercom provavelmente combinar a presença de polimorfismos com o perfil microbiológico e também incluir análises de expressão gênica e dados proteômicos mensurados na saliva ou em outros tecidos bucais Poucos dentistas tiveram essa formação e se prepararam para o desafio futuro A grande deficiência nesse quesito precisa ser urgentemente abordada a pela educação continuada dos profissionais da odontologia sobre os avanços no conhecimento da genética humana e a utilização ética dessas análises b com a criação de equipes multidisciplinares de profissionais de saúde em que os dentistas possam trabalhar em estreita colaboração com especialistas genéticos e médicos geneticistas ou c pela combinação dessas abordagens DEMO wwwebookconvertercom Agradecimentos Agradecemos o apoio fornecido pelo National Institutes of Healths National Institute of Dental and Craniofacial Research fomento 5R01DE016057 e 5R01DE018635 e pela Foundation of the University of Medicine and Dentistry of New Jersey Leituras Sugeridas Collins A Approaches to the identification of susceptibility genes Parasite Immunol 2009 315225233 Collins F S The language of life DNA and the revolution in personalized medicine New York Harper 2010 Frazer K A Murray S S Schork N J et al Human genetic variation and its contribution to complex traits Nat Rev Genet 2009 104241251 Ginsburg G S Willard H F Genomic and personalized medicine foundations and applications Transl Res 2009 1546277287 Kinane D F Shiba H Hart T C The genetic basis of periodontitis Periodontol 2000 2005 3991117 Nares S The genetic relationship to periodontal disease Periodontol 2000 2003 323649 Takashiba S Naruishi K Gene polymorphisms in periodontal health and disease Periodontol 2000 2006 4094106 Ragoussis J Genotyping technologies for genetic research Annu Rev Genomics Hum Genet 2009 10117133 RodriguezMurillo L Greenberg D A Genetic association analysis a primer on how it works its strengths and its weaknesses Int J Androl 2008 316546556 Yoshie H Kobayashi T Tai H et al The role of genetic polymorphisms in periodontitis Periodontol 2000 2007 43102132 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Altshuler D Daly M J Lander E S Genetic mapping in human disease Science 2008 322881 2 Amberger J Bocchini C A Scott A F et al McKusicks Online Mendelian Inheritance in Man OMIM Nucleic Acids Res 2009 37D793 3 Andreiotelli M Koutayas S O Madianos P N et al Relationship between interleukin1 genotype and peri implantitis a literature review Quintessence Int 2008 39289 4 Auffray C Chen Z Hood L Systems medicine the future of medical genomics and healthcare Genome Med 2009 12 5 Bernstein B A An introduction to sample size and power J Dev Behav Pediatr 2008 29516 6 Borrell L N Papapanou P N Analytical epidemiology of periodontitis J Clin Periodontol 2005 32Suppl 6132 7 Collins A Approaches to the identification of susceptibility genes Parasite Immunol 2009 31225 8 Collins F Tabak L A call for increased education in genetics for dental health professionals J Dent Educ 2004 68807 9 Collins F S The language of life DNA and the revolution in personalized medicine ed 1 New York Harper 2010 10 Concolino P Cecchetti F DAutilia C et al Association of periodontitis with GSTM1GSTT1null variantsa pilot study Clin Biochem 2007 40939 11 Condit C M How geneticists can help reporters to get their story right Nat Rev Genet 2007 8815 12 Dickson S P Wang K Krantz L et al Rare variants create synthetic genomewide associations PLoS Biol 2010 812 13 Diehl S R Wu T Michalowicz B S et al Quantitative measures of aggressive periodontitis show substantial heritability and consistency with traditional diagnoses J Periodontol 2005 76279 14 Divaris K Monda K L North K E Genomewide association study of periodontal pathogen colonization J Dent Res 2012 9121S 15 Divaris K Monda K L North K E Exploring the genetic basis of chronic periodontitis a genomewide association study Hum Mol Genet 2013 222312 DEMO wwwebookconvertercom 16 Fiebig A Jepsen S Loos B G et al Polymorphisms in the interleukin1 IL1 gene cluster are not associated with aggressive periodontitis in a large Caucasian population Genomics 2008 92309 17 Giannobile W V Braun T M Caplis A K Patient stratification for preventive care in dentistry J Dent Res 2013 92694 18 Gilad Y Pritchard J K Thornton K Characterizing natural variation using nextgeneration sequencing technologies Trends Genet 2009 25463 19 Ginsburg G S Willard H F Genomic and personalized medicine foundations and applications Transl Res 2009 154277 20 Gunji T Onouchi Y Nagasawa T et al Functional polymorphisms of the FPR1 gene and aggressive periodontitis in Japanese Biochem Biophys Res Commun 2007 3647 21 Gurkan A Emingil G Saygan B H et al Gene polymorphisms of matrix metalloproteinase2 9 and 12 in periodontal health and severe chronic periodontitis Arch Oral Biol 2008 53337 22 Hennig B J Parkhill J M Chapple I L et al Association of a vitamin D receptor gene polymorphism with localized early onset periodontal diseases J Periodontol 1999 701032 23 Ho Y P Lin Y C Yang Y H et al Cyclooxygenase2 gene 765 single nucleotide polymorphism as a protective factor against periodontitis in Taiwanese J Clin Periodontol 2008 351 24 HuynhBa G Lang N P Tonetti M S et al The association of the composite IL1 genotype with periodontitis progression andor treatment outcomes a systematic review J Clin Periodontol 2007 34305 25 HuynhBa G Lang N P Tonetti M S et al Association of the composite IL1 genotype with periimplantitis a systematic review Clin Oral Implants Res 2008 191154 26 Johnson L Genco R J Damsky C et al Genetics and its implications for clinical dental practice and education report of panel 3 of the Macy study J Dent Educ 2008 7286 27 Jordan W J Eskdale J Lennon G P et al A non conservative coding singlenucleotide polymorphism in the Nterminal region of lactoferrin is associated with aggressive DEMO wwwebookconvertercom periodontitis in an AfricanAmerican but not a Caucasian population Genes Immun 2005 6632 28 Karimbux N Y Saraiya V M Elangovan S Interleukin1 gene polymorphisms and chronic periodontitis in adult whites a systematic review and metaanalysis J Periodontol 2012 831407 29 Kocher T Sawaf H Fanghanel J et al Association between bone loss in periodontal disease and polymorphism of N acetyltransferase NAT2 J Clin Periodontol 2002 2921 30 Kornman K S Duff G W Personalized medicine will dentistry ride the wave or watch from the beach J Dent Res 2012 918S 31 Laine M L Morre S A Murillo L S et al CD14 and TLR4 gene polymorphisms in adult periodontitis J Dent Res 2005 841042 32 Li Q Meng H Zhang L et al Correlation between single nucleotide polymorphisms in a calprotectin subunit gene and risk of periodontitis in a Chinese population Ann Hum Genet 2007 71312 33 Loe H Brown L J Early onset periodontitis in the United States of America J Periodontol 1991 62608 34 Loos B G Fiebig A Nothnagel M et al NOD1 gene polymorphisms in relation to aggressive periodontitis Innate Immun 2009 15225 35 Loos B G LeppersVan de Straat F G Van de Winkel J G et al Fcgamma receptor polymorphisms in relation to periodontitis J Clin Periodontol 2003 30595 36 LuEmerson C Plotkin S R The neurofibromatoses Part 1 NF1 Rev Neurol Dis 2009 6E47 37 MacDougall M Jeffords L G Gu T T et al Genetic linkage of the dentinogenesis imperfecta type III locus to chromosome 4q J Dent Res 1999 781277 38 Manolio T A Collins F S Cox N J et al Finding the missing heritability of complex diseases Nature 2009 461747 39 McGuffin P Huckle P Simulation of Mendelism revisited the recessive gene for attending medical school Am J Hum Genet 1990 46994 40 Meisel P Krause T Cascorbi I et al Gender and smoking related risk reduction of periodontal disease with variant myeloperoxidase alleles Genes Immun 2002 3102 DEMO wwwebookconvertercom 41 Meisel P Schwahn C Gesch D et al Doseeffect relation of smoking and the interleukin1 gene polymorphism in periodontal disease J Periodontol 2004 75236 42 Meisel P Siegemund A Grimm R et al The interleukin1 polymorphism smoking and the risk of periodontal disease in the populationbased SHIP study J Dent Res 2003 82189 43 Michalowicz B S Aeppli D Virag J G et al Periodontal findings in adult twins J Periodontol 1991 62293 44 Michalowicz B S Diehl S R Gunsolley J C et al Evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol 2000 711699 45 Michalowicz B S Wolff L F Klump D et al Periodontal bacteria in adult twins J Periodontol 1999 70263 46 Nebert D W Zhang G Vesell E S From human genetics and genomics to pharmacogenetics and pharmacogenomics past lessons future directions Drug Metab Rev 2008 40187 47 Nikolopoulos G K Dimou N L Hamodrakas S J et al Cytokine gene polymorphisms in periodontal disease a meta analysis of 53 studies including 4178 cases and 4590 controls J Clin Periodontol 2008 35754 48 Noack B Gorgens H Hempel U et al Cathepsin C gene variants in aggressive periodontitis J Dent Res 2008 87958 49 OSullivan B P Freedman S D Cystic fibrosis Lancet 2009 3731891 50 Poulsen P Kyvik K O Vaag A et al Heritability of type II noninsulindependent diabetes mellitus and abnormal glucose tolerancea populationbased twin study Diabetologia 1999 42139 51 Preshaw P M Definitions of periodontal disease in research J Clin Periodontol 2009 361 52 Purcell S Cherny S S Sham P C Genetic Power Calculator design of linkage and association genetic mapping studies of complex traits Bioinformatics 2003 19149 53 Ragoussis J Genotyping technologies for genetic research Annu Rev Genomics Hum Genet 2009 10117 54 Ramagopalan S V Knight M Ebers G C et al Origins of magic review of genetic and epigenetic effects BMJ 2007 3351299 55 Razzouk S Termatchi O Host genome epigenome and oral microbiome interactions toward personalized periodontal DEMO wwwebookconvertercom therapy J Periodontol 2013 841266 56 Risch N Merikangas K The future of genetic studies of complex human diseases Science 1996 2731516 57 Sahingur S E Sharma A Genco R J et al Association of increased levels of fibrinogen and the 455GA fibrinogen gene polymorphism with chronic periodontitis J Periodontol 2003 74329 58 Schaefer A S Bochenek G Manke T Validation of reported genetic risk factors for periodontitis in a largescale replication study J Clin Periodontol 2013 40563 59 Schaefer A S Richter G M GroessnerSchreiber B et al Identification of a shared genetic susceptibility locus for coronary heart disease and periodontitis PLoS Genet 2009 5e1000378 60 Schaefer A S Richter G M Nothnagel M et al A 3 UTR transition within DEFB1 is associated with chronic and aggressive periodontitis Genes Immun 2010 1145 61 Schaefer A S Richter G M Nothnagel M et al A genome wide association study identifies GLT6D1 as a susceptibility locus for periodontitis Hum Mol Genet 2010 19553 62 Selvanathan S K Shenton A Ferner R et al Further genotypephenotype correlations in neurofibromatosis 2 Clin Genet 2009 77163 63 Stein J M Machulla H K Smeets R et al Human leukocyte antigen polymorphism in chronic and aggressive periodontitis among Caucasians a metaanalysis J Clin Periodontol 2008 35183 64 Stolerman E S Florez J C Genomics of type 2 diabetes mellitus implications for the clinician Nat Rev Endocrinol 2009 5429 65 Talmud P J Hingorani A D Cooper J A et al Utility of genetic and nongenetic risk factors in prediction of type 2 diabetes Whitehall II prospective cohort study BMJ 2010 340b4838 66 Velliyagounder K Kaplan J B Furgang D et al One of two human lactoferrin variants exhibits increased antibacterial and transcriptional activation activities and is associated with localized juvenile periodontitis Infect Immun 2003 716141 67 Voelkerding K V Dames S A Durtschi J D Next generation sequencing from basic research to diagnostics Clin DEMO wwwebookconvertercom Chem 2009 55641 68 Zhang L Meng H Zhao H et al Estrogen receptoralpha gene polymorphisms in patients with periodontitis J Periodontal Res 2004 39362 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 7 DEMO wwwebookconvertercom O Papel do Cálculo Dental e de Outros Fatores Predisponentes James E Hinrichs and Vivek Thumbigere Math CONTEÚDO DO CAPÍTULO Cálculo Outros Fatores Predisponentes A causa primária da inflamação gengival é a placa bacteriana Outros fatores predisponentes incluem o cálculo as restaurações mal adaptadas as complicações associadas à terapia ortodôntica as lesões autoinfligidas e o uso de tabaco entre muitos outros Esses fatores serão discutidos individualmente DEMO wwwebookconvertercom Cálculo O cálculo consiste na placa bacteriana mineralizada que se forma nas superfícies dos dentes naturais e das próteses dentárias Cálculo Supragengival e Subgengival O cálculo Supragengival está situado na direção coronal à margem gengival e portanto é visível na cavidade oral Normalmente é branco ou amarelo esbranquiçado duro com uma consistência argilosa desprendese com facilidade da superfície do dente Após a remoção pode neoformar rapidamente especialmente na área lingual dos incisivos mandibulares A cor é influenciada pelo contato com substâncias como tabaco e pigmentos alimentares Pode existir em um único dente ou em um grupo de dentes ou pode estar generalizado por toda a boca Os dois locais mais comuns para o desenvolvimento do cálculo supragengival são as superfícies vestibulares dos molares maxilares Fig 71 e as superfícies linguais dos dentes mandibulares anteriores Fig 7234 A saliva da glândula parótida escoa sobre as superfícies vestibulares dos molares superiores via ducto parotídeo ao passo que o ducto submandibular e o ducto lingual descarregam seu conteúdo nas superfícies linguais dos incisivos inferiores proveniente das glândulas submaxilares e sublinguais respectivamente Em casos extremos o cálculo pode formar uma estrutura similar a uma ponte sobre a papila interdental dos dentes adjacentes ou cobrir a superfície oclusal dos dentes que não possuem antagonistas funcionais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 71 Cálculo supragengival retratado nas superfícies vestibulares dos molares maxilares adjacentes ao orifício do duto parotídeo FIGURA 72 Cálculo supragengival amplo presente nas superfícies linguais dos dentes anteriores inferiores O cálculo subgengival está situado abaixo da crista da gengiva marginal e portanto não é visível no exame clínico de rotina A localização e a extensão do cálculo subgengival pode ser avaliada pela percepção táctil cuidadosa com um instrumento dental delicado como um explorador dental ou sonda exploradora Clarehugh e et al31 utilizaram uma sonda n 621 da Organização Mundial da Saúde OMS para detectar e classificar o cálculo subgengival Subsequentemente esses dentes foram extraídos e classificados visualmente quanto ao cálculo subgengival Foi constatada uma concordância de 80 entre os dois métodos de classificação O cálculo subgengival normalmente é duro e denso frequentemente ele tem DEMO wwwebookconvertercom uma aparência marromescura ou pretoesverdeada Fig 73 aderindo firmemente à superfície do dente O cálculo supragengival e o cálculo subgengival ocorrem geralmente ao mesmo tempo mas um pode estar presente sem o outro Estudos microscópicos demonstram que os depósitos de cálculo subgengival normalmente se estendem quase até a base das bolsas periodontais nos indivíduos com periodontite crônica mas não chegam ao epitélio juncional FIGURA 73 Depósitos de pigmento escuro do cálculo subgengival exibidos na raiz distal de um molar inferior extraído Quando os tecidos gengivais retraem o cálculo subgengival fica exposto e portanto é reclassificado como supragengival Fig 74 A Desse modo o cálculo supragengival pode ser composto de cálculo supragengival e cálculo subgengival prévio Uma redução na inflamação gengival e nas profundidades de sondagem com um ganho na inserção clínica pode ser observada após a remoção da placa e do cálculo subgengivais Fig 74 B Cap 46 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 74 A Um homem branco de 31 anos de idade com amplos depósitos de cálculo supragengivais e subgengivais por toda a sua dentição B Um ano após receber raspagem e alisamento radicular completo para remoção de depósitos de cálculo supragengivais e subgengivais seguidos pela realização de restaurações Repare na redução substancial da inflamação gengival Prevalência Anerud et al4 observaram a condição periodontal de um grupo de trabalhadores nas plantações de chá do Sri Lanka e de um grupo de acadêmicos noruegueses durante um período de 15 anos A população norueguesa tinha acesso fácil ao cuidado dental preventivo durante toda a vida ao passo que os trabalhadores do Sri Lanka não tinham esse acesso A formação de cálculo supragengival foi observada no início da vida dos indivíduos do Sri Lanka provavelmente logo após os dentes irromperem As primeiras áreas a exibir depósitos de cálculo DEMO wwwebookconvertercom foram os aspectos vestibulares dos molares maxilares e as superfícies linguais dos incisivos mandibulares A deposição de cálculo supragengival continuou à medida que os indivíduos envelheciam e atingiu uma classificação máxima de cálculo quando os indivíduos afetados estavam com idades entre 25 e 30 anos aproximadamente Nesse momento a maioria dos dentes estava coberta por cálculo embora as superfícies vestibulares tivessem menos cálculo que as superfícies linguais ou palatinas O acúmulo de cálculo parecia ser simétrico e por volta dos 45 anos de idade esses indivíduos tinham apenas alguns dentes normalmente os prémolares sem cálculo O cálculo subgengival aparecia primeiro de modo independente ou nos aspectos interproximais das áreas onde o cálculo supragengival já existia4 Por volta dos 30 anos de idade todas as superfícies de todos os dentes tinham cálculo subgengival sem qualquer padrão de predileção Os acadêmicos noruegueses receberam instruções de higiene oral e cuidados dentários preventivos durante toda a vida Os noruegueses exibiram uma redução acentuada no acúmulo de cálculo em comparação com o grupo do Sri Lanka No entanto apesar do fato de que 80 dos adolescentes formaram cálculo supragengival nas superfícies vestibulares dos molares superiores e nas superfícies linguais dos incisivos inferiores não ocorreu formação de cálculo adicional em outros dentes e sua presença não aumentou com a idade do indivíduo4 O cálculo supragengival e o cálculo subgengival podem ser vistos nas radiografias Cap 32 Os depósitos de cálculo interproximal calcificado são imediatamente detectáveis como projeções radiopacas que se projetam nos espaços interdentais Fig 75 No entanto o nível de sensibilidade da detecção dos cálculos por radiografia é inconsistente24 A localização do cálculo não indica o fundo da bolsa periodontal pois a placa mais apical não está suficientemente calcificada para ser visível nas radiografias DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 75 Uma radiografia bitewing ilustrando depósitos de cálculo subgengival aparecendo como esporos interproximais setas Composição Conteúdo Inorgânico O cálculo supragengival consiste em componentes inorgânicos 70 a 90 e orgânicos As principais proporções inorgânicas do cálculo foram relatadas como aproximadamente 76 de fosfato de cálcio Ca3PO42 3 de carbonato de cálcio CaCO3 e traços de fosfato de magnésio Mg3PO42 e outros metais176 A porcentagem de constituintes inorgânicos no cálculo é similar a de outros tecidos calcificados do corpo Os principais componentes inorgânicos foram relatados como aproximadamente 39 de cálcio 19 de fósforo 2 de dióxido de carbono e 1 de magnésio bem como quantidades de traço de sódio zinco estrôncio bromo cobre manganês tungstênio DEMO wwwebookconvertercom ouro alumínio silício ferro e flúor113 Pelo menos dois terços dos componentes inorgânicos têm estrutura cristalina89 As quatro formas principais de cristal e suas porcentagens aproximadas são hidroxiapatita 58 magnésio whitlockita 21 fosfato octacálcio 12 e brushita 9 Duas ou mais formas cristalinas são encontradas normalmente em uma amostra de cálculo A hidroxiapatita e o fosfato octacálcio são detectados com mais frequência ie entre 97 e 100 de todos os cálculos supragengivais e constituem a maior parte da amostra A brushita é mais comum na região mandibular anterior e o magnésio whitlockita é encontrado nas áreas posteriores A incidência das quatro formas cristalinas varia com a idade do depósito16 Conteúdo Orgânico O componente orgânico do cálculo consiste em uma mistura de complexos proteínapolissacarídeo células epiteliais descamadas leucócitos e vários tipos de microrganismos99 De 19 e 91 do componente orgânico consiste em carboidrato que é composto por galactose glicose ramnose manose ácido glicurônico galactosamina e algumas vezes arabinose ácido galacturônico e glucosamina9292161 Todos esses componentes orgânicos estão presentes na glicoproteína salivar com a exceção da arabinose e da ramnose As proteínas salivares contribuem com 59 a 82 do componente orgânico do cálculo e incluem a maioria dos aminoácidos Os lipídios contribuem com 02 do conteúdo orgânico na forma de gorduras neutras ácidos graxos livres colesterol ésteres de colesterol e fosfolipídios93 A composição do cálculo subgengival é similar à do cálculo supragengival com algumas diferenças Ele tem o mesmo conteúdo de hidroxiapatita mais magnésio whitlockita e menos brushita e fosfato octacálcio142165 A proporção de cálcio e fosfato é maior no aspecto subgengival e o conteúdo de sódio aumenta com a profundidade das bolsas periodontais94 Essas composições alteradas podem ser atribuídas à origem plasmática do cálculo subgengival enquanto o cálculo supragengival é composto parcialmente de constituintes da saliva As proteínas salivares presentes no cálculo supragengival não são encontradas no aspecto subgengival11 O cálculo dental o cálculo do ducto salivar e os tecidos dentários calcificados são similares no que diz respeito à composição orgânica DEMO wwwebookconvertercom Adesão à Superfície do Dente As diferenças na maneira que o cálculo adere à superfície do dente afetam a facilidade ou dificuldade relativa encontrada durante a sua remoção Quatro modos de inserção foram descritos85145152181 adesão por meio de uma película orgânica no cemento Fig 76 inserção no esmalte Fig 77 travamento mecânico nas irregularidades da superfície como as lesões cariosas ou lacunas de reabsorção Fig 78 o quarto modo de inserção consiste na estreita adaptação da superfície inferior do cálculo às depressões ou às suaves elevações da superfície inalterada do cemento161 Fig 79 e na penetração do cálculo bacteriano no cemento Figs 710 e 711 FIGURA 76 Cálculo aderido à película na superfície do esmalte e do cemento Uma lacuna de esmalte E foi criada durante a preparação da amostra C Cemento CA cálculo P película DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 77 Amostra não descalcificada com cálculo CA aderido à superfície do esmalte E imediatamente coronal à junção cemento esmalte CEJ Repare na placa P na superfície do cálculo a dentina D e o cemento C também são identificados Cortesia do Dr Michael Rohrer Minneapolis MN DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 78 Cálculo CA aderido a uma área de reabsorção de cemento CR com o cemento C adjacente à dentina D FIGURA 79 Superfície inferior do cálculo gengival C previamente aderido à superfície do cemento S Observe a impressão de pregas DEMO wwwebookconvertercom ou pequenas elevações de cemento no cálculo setas Cortesia do Dr John Sottosanti La Jolla CA FIGURA 710 Cálculo subgengival C embutido embaixo da superfície do cemento setas e penetrando a dentina D dificultando dessa forma a remoção Cortesia do Dr John Sottosanti La Jolla CA DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 711 Placa e cálculo na superfície do dente Repare nas áreas esféricas de calcificação focal FC e no alinhamento perpendicular dos organismos filamentosos F ao longo da superfície interna da placa e os cocos C na superfície externa Formação O cálculo é a placa dentária mineralizada A placa mole é endurecida pela precipitação dos sais minerais que começa normalmente entre o primeiro e o décimo quarto dias de formação da placa Foi relatado que a calcificação ocorre entre 4 e 8 horas166 As placas calcificadas podem ficar 50 mineralizadas em 2 dias e entre 60 a 90 mineralizadas em 12 dias112146156 Nem toda placa dentária sofre necessariamente a calcificação A placa inicial contém uma pequena quantidade de material inorgânico que aumenta com a transformação dessa placa em cálculo A placa que não se transforma em cálculo atinge um patamar de conteúdo mineral máximo em 2 dias147 Os microrganismos nem sempre são essenciais na formação do cálculo pois o cálculo ocorre facilmente nos roedores isentos de germes59 A saliva é a fonte de mineralização do cálculo supragengival enquanto o transudato sérico chamado fluido gengival fornece os DEMO wwwebookconvertercom minerais para o cálculo subgengival71163 A concentraçãoconteúdo de cálcio na placa é 2 a 20 vezes maior que a encontrada na saliva16 A placa inicial nos formadores de cálculo pesados contém mais cálcio três vezes mais fósforo e menos potássio que os não formadores de cálculo sugerindo assim que o fósforo pode ser mais fundamental que o cálcio na mineralização da placa99 A calcificação exige a ligação dos íons cálcio aos complexos de carboidratosproteínas da matriz orgânica e a precipitação dos sais de fosfato de cálcio cristalino97 Os cristais se formam inicialmente na matriz intercelular e nas superfícies bacterianas aparecendo posteriormente dentro das bactérias53182 A calcificação da placa supragengival e do componente aderido da placa subgengival começa ao longo da superfície interna adjacente ao dente Focos de calcificação diferentes aumentam de tamanho e coalescem para formar massas sólidas de cálculo Fig 711 A calcificação pode ser acompanhada por alterações no conteúdo bacteriano e na coloração da placa Com o avanço da calcificação o número de bactérias filamentosas aumenta e os focos de calcificação mudam de basofílicos para eosinofílicos Há uma redução na intensidade da coloração dos grupos que exibem uma reação positiva ao ácido periódicoSchiff Os grupos sulfidrila e amino também são reduzidos embora por outro lado corem com azul de toluidina que é inicialmente ortocromático mas que se torna metacromático e desaparece172 O cálculo é formado em camadas que frequentemente são separadas por uma cutícula delgada que se incorpora no cálculo com o avanço da calcificação101 O início da calcificação e a taxa de acúmulo de cálcio variam entre os indivíduos entre os vários dentes na mesma dentição e em épocas diferentes na mesma pessoa113168 Com base nessas diferenças as pessoas podem ser classificadas como formadoras de cálculo pesadas moderadas ou leves ou como não formadoras de cálculo O incremento diário médio nos formadores de cálculo varia de 01 a 015 de peso seco de cálculo156168 A formação do cálculo continua até alcançar um máximo podendo posteriormente vir a diminuir de quantidade O tempo necessário para alcançar o nível máximo foi relatado entre 10 semanas32 e 6 meses170 O declínio a partir do acúmulo máximo de cálculo que é classificado como fenômeno de reversão pode ser explicado pela vulnerabilidade do cálculo volumoso ao desgaste mecânico decorrente DEMO wwwebookconvertercom dos alimentos e de bochechas lábios e língua Teorias Pertinentes à Mineralização do Cálculo Os mecanismos teóricos pelos quais a placa fica mineralizada podem ser estratificados em duas categorias114 1 A precipitação mineral resulta de um aumento local no grau de saturação dos íons cálcio e fosfato que podem ocorrer das seguintes maneiras Um aumento no pH da saliva provoca a precipitação dos sais de fosfato de cálcio reduzindo a constante de precipitação O pH pode ser elevado pela perda de dióxido de carbono e pela formação de amônia pela placa bacteriana ou pela degradação de proteínas durante a estagnação1566 As proteínas coloidais na saliva se ligam aos íons cálcio e fosfato e mantêm uma solução supersaturada em relação aos sais de fosfato de cálcio Com a estagnação da saliva os coloides sedimentam e o estado supersaturado não é mais mantido levando dessa forma à precipitação dos sais de fosfato de cálcio130149 Liberada pela placa dentária pelas células epiteliais descamadas ou pelas bactérias a fosfatase precipita o fosfato de cálcio hidrolisando os fosfatos orgânicos na saliva e aumentando assim a concentração de íons fosfato livres175 A esterase é outra enzima presente nos cocos e organismos filamentosos leucócitos macrófagos e células epiteliais descamadas da placa dentária9 A esterase pode iniciar a calcificação hidrolisando os ésteres graxos em ácidos graxos Os ácidos graxos formam detergentes com o cálcio e o magnésio que mais tarde são convertidos em sais de fosfato de cálcio menos solúveis 2 Agentes semeadores induzem pequenos focos de calcificação que aumentam e coalescem para formar uma massa calcificada115 Esse conceito foi classificado como conceito epitático ou mais adequadamente como nucleação heterogênea Os agentes semeadores na formação do cálculo não são conhecidos mas suspeitase que a matriz intercelular da placa desempenhe um papel ativo100112182 Os complexos de carboidratoproteína podem iniciar a calcificação removendo o cálcio da saliva quelação e se ligando a ele para formar núcleos que induzem à subsequente deposição dos minerais97171 Papel dos Microrganismos na Mineralização do Cálculo DEMO wwwebookconvertercom A mineralização da placa começa geralmente de modo extracelular ao redor dos organismos Grampositivos e Gramnegativos mas também pode começar de modo intracelular87 Os organismos filamentosos os difteroides e as espécies Bacterionema e Veillonella têm capacidade para formar cristais de apatita intracelulares Fig 711 A mineralização se espalha até a matriz e as bactérias calcificarem5383 A placa bacteriana pode participar ativamente na mineralização do cálculo formando fosfatases o que muda o pH da placa e induz à mineralização4097 embora a opinião prevalente seja a de que essas bactérias estejam envolvidas apenas passivamente53137175 e são simplesmente calcificadas com outros componentes da placa A ocorrência de depósitos parecidos com o cálculo nos animais isentos de germes apoia essa opinião59 No entanto outros experimentos sugerem que estão envolvidos fatores transmissíveis na formação de cálculo e que a penicilina nas dietas de alguns desses animais reduz a formação de cálculo10 Significância Etiológica É difícil distinguir entre os efeitos do cálculo e da placa na gengiva pois o cálculo sempre é coberto com uma camada não mineralizada de placa147 Existe uma correlação positiva entre a presença de cálculo e a prevalência da gengivite132 mas essa correlação não é tão grande quanto a que existe entre a placa e a gengivite55 O início da doença periodontal nas pessoas jovens está intimamente relacionado com o acúmulo da placa enquanto o acúmulo do cálculo é mais prevalente na periodontite crônica encontrada nos idosos5590 A incidência de cálculo gengivite e doença periodontal aumenta com a idade É extremamente raro encontrar bolsas periodontais nos adultos sem pelo menos algum cálculo subgengival presente embora o cálculo subgengival possa ter proporções microscópicas O cálculo não contribui diretamente para a inflamação gengival mas proporciona um nicho fixo para o acúmulo permanente da placa e para a sua retenção em estreita proximidade com a gengiva Fig 712 O cálculo subgengival tende a ser o produto e não a causa das bolsas periodontais A placa inicia a inflamação gengival o que leva à formação da bolsa e a bolsa por sua vez proporciona uma área protegida para o acúmulo de placa e de bactérias O maior fluxo de fluido gengival associado à inflamação gengival fornece os minerais que mineralizam a placa que se acumula continuamente e que resulta DEMO wwwebookconvertercom na formação do cálculo subgengival Fig 713 Ao longo de um período de 6 anos Albandar e colaboradores observaram 156 adolescentes com periodontite agressiva2 Eles observaram que as áreas com cálculo subgengival perceptível no início do estudo eram muito mais propensas a sofrer perda de inserção periodontal do que os sítios que inicialmente não exibiam cálculo subgengival FIGURA 712 Cálculo CA penetra a superfície do dente e está embutido no cemento C Repare na placa P aderida ao cálculo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 713 Visualização com microscopia eletrônica de varredura de um dente humano extraído exibindo um corte transversal do cálculo subgengival C separado setas da superfície do cemento durante o processamento da amostra Repare nas bactérias B aderidas ao cálculo e às superfícies de cemento Cortesia do Dr John Sottosanti La Jolla CA Embora a placa bacteriana que recobre os dentes seja o principal fator etiológico no desenvolvimento da doença periodontal a remoção das placas subgengivais e do cálculo constitui a pedra angular da terapia periodontal O cálculo desempenha um papel importante na manutenção e acentuação da doença periodontal mantendo a placa em contato estreito com o tecido gengival e criando áreas onde a remoção da placa é impossível Portanto o clínico deve possuir não só a destreza clínica para remover a placa e o cálculo mas também ser muito escrupuloso ao realizar a tarefa Matéria Alba Detritos Alimentares e Manchas Dentais Matéria alba é um acúmulo de microrganismos células epiteliais descamadas leucócitos e uma mistura de proteínas salivares e lipídios com pouca ou nenhuma partícula de alimento ela não possui o padrão interno regular observado na placa148 É um depósito amarelo ou branco esverdeado mole e pegajoso bem menos aderente do que a placa dental O efeito irritante da matéria alba na gengiva é causado pelas bactérias e seus produtos DEMO wwwebookconvertercom A maioria dos detritos alimentares é rapidamente liquefeita pelas enzimas bacterianas e retirada da cavidade oral pelo fluxo salivar e pela ação mecânica da língua bochechas e lábios A taxa de depuração da cavidade oral varia com o tipo de alimento e o indivíduo As soluções aquosas são depuradas normalmente em 15 minutos enquanto os alimentos pegajosos podem aderir por mais de 1 hora88169 A placa dental não é um derivado dos detritos alimentares e esses detritos não são uma causa importante da gengivite3975 Os depósitos de pigmento na superfície do dente são chamados manchas dentais As manchas são principalmente um problema estético e não causam inflamação da gengiva O uso de produtos à base de tabaco Fig 714 café chá certos enxaguatórios e os pigmentos nos alimentos podem contribuir na formação de manchas95162 FIGURA 714 Manchas de tabaco no terço apical da coroa clínica provocadas pelo tabagismo DEMO wwwebookconvertercom Outros Fatores Predisponentes Fatores Iatrogênicos Deficiências na qualidade das restaurações dentais ou próteses são fatores que contribuem para a inflamação gengival e a destruição periodontal Os procedimentos dentais inadequados que contribuem para a deterioração dos tecidos periodontais são classificados como fatores iatrogênicos As complicações endodônticas iatrogênicas que podem afetar o periodonto de forma adversa incluem as perfurações radiculares as fraturas radiculares verticais e as falhas endodônticas que podem exigir a extração do dente180181 As características das restaurações dentais e as dentaduras parciais removíveis que são importantes para a manutenção da saúde periodontal incluem a localização da margem gengival para a restauração o espaço entre a margem da restauração e o dente não preparado o contorno das restaurações a oclusão os materiais utilizados na restauração o procedimento de restauração em si e o modelo da dentadura parcial removível Essas características são descritas neste capítulo pois estão relacionadas com a etiologia da doença periodontal Uma análise mais abrangente com ênfase especial na interrelação dos procedimentos de restauração e o status periodontal é apresentada no Capítulo 67 Margens das Restaurações As margens salientes das restaurações dentais contribuem para o desenvolvimento da doença periodontal 1 alterando o equilíbrio ecológico do sulco gengival para uma área que favorece o crescimento de organismos associados a doenças predominantemente as espécies anaeróbias Gramnegativas à custa dos organismos associados à saúde predominantemente as espécies facultativas Grampositivas88 e 2 inibindo o acesso do paciente para remover a placa acumulada A frequência das margens salientes nas restaurações proximais variou em diferentes estudos de 165 a 75185170121 Uma relação estatística altamente relevante foi reportada entre os defeitos marginais e a redução da altura do osso186070 A remoção das saliências permite um controle mais eficaz da placa resultando dessa forma em uma redução da inflamação gengival e em um pequeno aumento no suporte ósseo alveolar radiográfico5463159 Fig 715 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 715 A Radiografia de uma saliência de amálgama na superfície distal do segundo molar maxilar que é uma fonte de retenção de placa e irritação gengival B Radiografia que retrata a remoção do excesso de amálgama A localização da margem gengival de uma restauração está diretamente relacionada com o status da saúde dos tecidos periodontais adjacentes157 Muitos estudos demonstraram uma possível correlação entre as margens situadas na direção apical à gengiva marginal e a presença de inflamação gengival516774135159 As margens subgengivais estão associadas a grandes quantidades de placa gengivite mais grave e bolsas mais profundas Até mesmo as restaurações de alta qualidade se colocadas no aspecto subgengival vão aumentar o acúmulo de placa a inflamação gengival8688111117136158 e a taxa de extravasamento do fluido gengival1256 As margens colocadas no nível da crista gengival induzem inflamação menos grave enquanto as margens supragengivais estão associadas a um grau de saúde periodontal similar ao observado nas superfícies interproximais não restauradas46157 A rugosidade na área subgengival é considerada um fator de contribuição importante para o acúmulo da placa e a subsequente inflamação gengival157 A zona subgengival é composta da margem de restauração do material de cimentação e das superfícies dentais preparadas e não preparadas As fontes de rugosidade marginal incluem os sulcos e arranhões na superfície das restaurações de resina acrílica porcelana ou ouro Fig 716 a separação da margem da DEMO wwwebookconvertercom restauração e do material de cimentação da linha final cervical expondo assim a superfície rugosa do dente preparado Fig 717 a dissolução e desintegração do material de cimentação entre a preparação e a restauração deixando dessa forma um espaço Fig 7 18 e o encaixe marginal inadequado da restauração157 As margens subgengivais costumam ter um hiato de 20 a 40 μm entre a margem de restauração e o dente não preparado155 A colonização desse hiato pela placa bacteriana contribui indubitavelmente para o efeito prejudicial das margens colocadas em um ambiente subgengival FIGURA 716 A Coroa de liga de ouro polida demonstrando arranhões na superfície B Coroa de liga de ouro que está na cavidade bucal do paciente há vários anos com arranhões cheios de depósitos Extraído de Silness J Dent Clin North Am 24317 1980 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 717 Após a cimentação o material de restauração impede a aproximação da margem da coroa e da linha de término do preparo deixando assim parte do dente preparado descoberta área entre as setas Extraído de Silness J Dent Clin North Am 24317 1980 FIGURA 718 Um vazio se desenvolveu após a dissolução e desintegração do material de restauração Corpos esféricos não são identificados C Coroa R raiz Extraído de Silness J Dent Clin North Am 24317 1980 DEMO wwwebookconvertercom Cimento RetidoPeriimplantite A periimplantite é uma doença inflamatória que afeta os tecidos em volta dos implantes dentais e que resulta em perda óssea progressiva Fig 719 A e B91 A prevalência da periimplantite entre os implantes suportados por próteserestauração varia de 28 a 56184 O diagnóstico precoce dessa condição e o seu manejo adequado são críticos para a longevidade do implante e da prótese suportada FIGURA 719 A Radiografia de um defeito ósseo similar a um fosso no sítio de periimplantite associado ao cimento retido e uma coroa que não está plenamente assentada B Defeito ósseo similar a um fosso e cimento excessivo retido C A seta aponta para o cimento excessivo visivelmente retido entre a margem da coroa e o suporte lateral que impede o assentamento pleno da coroa e leva à hiperoclusão Cortesia de Emilie Vachon Minneapolis MN Estudos clássicos que exploraram a composição do biofilme do peri implante mostraram que a periimplantite é uma infecção dominada por bactérias Gramnegativas com muitas semelhanças com a microbiota que é responsável pelo desenvolvimento das doenças periodontais e periimplantares incluindo a Agregatibacter actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Tannerella forsythia e espécies de Fusobacterium Recentemente a aplicação de novas abordagens microbiológicas permitiu uma ampla caracterização do microbioma do periimplante o que levou à identificação de linhagens microbianas específicas do periimplante como a Streptococcus mutans e a Butyrivibrio fibrisolvens84108144 Uma grande proporção de bactérias pigmentadas na cor negra é encontrada nos sítios de periimplantite nos pacientes dentados em comparação com os pacientes edêntulos Presumivelmente esses DEMO wwwebookconvertercom organismos infecciosos da periimplantite surgem da microbiota sulcular da dentição natural7 Consequentemente é fundamental que os profissionais avaliem o status periodontal do paciente e forneçam a terapia periodontal apropriada em conjunto com a reabilitação do implante Fatores locais como o cimento residual retido ou o assentamento inadequado dos pilares do implante ou da prótese podem levar à perda óssea em volta de um implante Fig 719 C Wilson realizou recentemente um estudo retrospectivo e constatou que 81 dos implantes diagnosticados com periimplantite tinham cimento residual associado a suas restaurações cimentadas178 A remoção cirúrgica do cimento residual resolveu a infecção e interrompeu a peri implantite em 74 dos implantes O possível efeito adverso da oclusão traumática nos implantes tem sido correlacionado com falhas iniciais do implante No entanto a relação entre a oclusão traumática e a periimplantite é uma questão controversa até hoje Experimentos in vivo demonstraram que na ausência de inflamação do periimplante a aplicação de tensão oclusal excessiva leva a pequenas alterações no nível ósseo marginal81 De modo alternativo a aplicação de forças oclusais excessivas na presença de inflamação induzida por placa pode aumentar significativamente a taxa de perda óssea em volta das restaurações suportadas por implante29 ContornosContatos Abertos As coroas e restaurações com contornos excessivos tendem a acumular placa e limitar a higiene oral além de possivelmente impedir os mecanismos de autolimpeza das bochechas lábios e língua adjacentes682110179 Fig 720 As restaurações que falham em reestabelecer os espaços interproximais adequados estão associadas à inflamação papilar As coroas com subcontorno ou seja sem altura protetora de contorno não retêm tanta placa quanto as coroas com sobrecontorno e portanto podem não ser tão prejudiciais durante a mastigação como se acreditava179 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 720 A Gma gengiva marginal e papilar inflamada adjacente a uma coroa de porcelana fundida no metal com contorno excessivo no central esquerdo maxilar B Radiografia de uma coroa de porcelana fundida no metal mal adaptada O contorno da superfície oclusal conforme estabelecido pelas cristas marginais e relacionado com os sulcos evolutivos normalmente serve para desviar o alimento para fora dos espaços interproximais A localização cérvicooclusal ideal para um contato posterior está no diâmetro mesiodistal mais longo do dente que geralmente se encontra apical ao bordo da crista marginal A integridade e a localização dos contatos proximais juntamente com o contorno das cristas marginais e os sulcos evolucionários costumam impedir a impactação de alimentos interproximais A impactação alimentar é a penetração forçosa do alimento no periodonto exercido pelas forças de oclusão À medida que os dentes se desgastam suas superfícies proximais originalmente convexas ficam achatadas e o efeito de aperto da cúspide oposta é aumentado As cúspides que tendem a apertar forçosamente o alimento nas frestas interproximais são conhecidas como cúspides êmbolo O efeito da cúspide êmbolo interproximal também pode ser observado quando os dentes ausentes não são repostos e a relação entre os contatos proximais dos dentes adjacentes é alterada Um contato proximal intacto impede a penetração forçosa de alimentos nos espaços interproximais enquanto um contato leve ou aberto é propício à impacção A análise clássica dos fatores que levam à impacção alimentar foi feita por Hirschfield65 que reconheceu os seguintes fatores desgaste oclusal desigual a abertura do ponto de contato em consequência de uma perda de suporte proximal ou decorrente de extrusão anomalias DEMO wwwebookconvertercom morfológicas congênitas e restaurações inadequadas A presença das anomalias mencionadas anteriormente não leva necessariamente à impacção alimentar e à doença periodontal Um estudo dos contatos interproximais e das relações das cristas marginais88 em três grupos de homens com periodonto saudável revelou que de 07 a 76 dos contatos proximais eram defeituosos e que 335 das cristas marginais adjacentes eram irregulares120 No entanto a maior profundidade de sondagem e a perda de inserção clínica foram relatadas nos sítios que exibiam um contato aberto e impacção alimentar em comparação com os sítios controle contralaterais sem contatos abertos ou impacção alimentar72 A sobremordida anterior excessiva é uma causa comum da impacção alimentar nas superfícies linguais dos dentes maxilares anteriores e das superfícies vestibulares dos dentes mandibulares opostos Essas áreas podem ser exemplificadas pela perda de inserção com recessão gengival Materiais Em geral os materiais de restauração não são nocivos aos tecidos periodontais677 Uma exceção a isso pode ser a resina acrílica autopolimerizável173 Fig 721 FIGURA 721 Gengiva palatina inflamada associada a uma prótese parcial provisória maxilar de acrílico Repare na diferença substancial na cor da gengiva inflamada adjacente aos prémolares e ao primeiro molar em comparação com a gengiva adjacente ao segundo molar A placa que se forma nas margens das restaurações é similar à DEMO wwwebookconvertercom encontrada nas superfícies dos dentes adjacentes não restaurados A composição da placa formada em todos os tipos de materiais de restauração é similar com a exceção da placa formada no silicato115 Embora as texturas superficiais dos materiais de restauração sejam diferentes quanto à sua capacidade para reter placas177 todas podem ser limpas adequadamente se forem polidas e acessíveis aos métodos de higiene oral116143 A parte inferior dos pônticos nas pontes fixas mal deve tocar a mucosa O acesso para a higiene oral é inibido com o contato excessivo entre o pôntico e o tecido contribuindo assim para o acúmulo de placa que vai provocar inflamação gengival e possivelmente a formação de falsas bolsas45157 Confecção de Próteses Parciais Removíveis Várias investigações mostraram que após a inserção de próteses parciais a mobilidade dos dentes pilares a inflamação gengival e a formação de bolsa periodontal aumentam1726151 Isso acontece porque as próteses parciais favorecem o acúmulo de placa particularmente se cobrirem o tecido gengival As próteses parciais usadas diuturnamente induzem mais a formação de placa do que as usadas apenas durante o dia17 Essas observações enfatizam a necessidade de instruções de higiene oral cuidadosas e personalizadas para evitar os efeitos nocivos das próteses parciais nos dentes restantes e no periodonto12 A presença de próteses parciais removíveis induz não somente a mudanças quantitativas na placa dental49 mas também a mudanças qualitativas provocando assim o surgimento de microrganismos espiroquetas 50 Procedimentos Odontológicos Restauradores O uso de grampos isoladores de borracha bandas matriz e brocas de uma maneira que lacerem a gengiva resultam em graus variados de trauma mecânico e inflamação Embora essas lesões temporárias geralmente sofram reparos são fontes desnecessárias de desconforto para o paciente O acondicionamento forçado de um cordão de retração gengival no sulco para preparar as margens subgengivais de um dente ou ainda que com a finalidade de obter uma impressão pode lesionar mecanicamente o periodonto e deixar para trás detritos impactados que são capazes de provocar uma reação a corpos estranhos DEMO wwwebookconvertercom Má oclusão O alinhamento irregular dos dentes conforme encontramos nos casos de má oclusão pode dificultar o controle da placa Vários autores encontraram uma correlação positiva entre o apinhamento e a doença periodontal25123164 ao passo que outros pesquisadores não encontraram tal correlação48 Constatouse que as cristas marginais irregulares dos dentes posteriores contíguos têm uma baixa correlação com a profundidade de bolsa perda de inserção placa cálculo e inflamação gengival79 As raízes dos dentes que são proeminentes na arcada Fig 722 tal como em uma versão vestibular ou lingual que são associadas a uma inserção alta de freio e pequena quantidade de gengiva inserida frequentemente exibem retração1106 FIGURA 722 A Um incisivo inferior exibindo uma raiz proeminente com retração gengival e falta de gengiva inserida B Três meses após a colocação de um enxerto gengival livre que resultou em um ganho de gengiva inserida e em uma redução na retração gengival A não substituição dos dentes posteriores ausentes pode ter consequências adversas no suporte periodontal dos dentes remanescentes28 O seguinte cenário hipotético ilustra as possíveis ramificações de não substituir um dente posterior quando o primeiro molar mandibular é extraído a mudança inicial é uma tração mesial e uma inclinação do segundo e terceiro molares mandibulares com a extrusão do primeiro molar maxilar À medida que o segundo molar mandibular inclinase na direção mesial suas cúspides distais sofrem extrusão e agem como êmbolos As cúspides distais do segundo molar mandibular formam uma cunha entre o primeiro e segundo molares maxilares e abrem o contato defletindo o segundo molar maxilar na direção distal Subsequentemente a impacção alimentar pode ocorrer e ser acompanhada por inflamação gengival com a consequente perda DEMO wwwebookconvertercom óssea interproximal entre o primeiro e o segundo molares maxilares Esse exemplo não ocorre em todos os casos em que os primeiros molares mandibulares não são repostos No entanto a tração e a inclinação dos dentes remanescentes com uma concomitante alteração dos contatos proximais geralmente é uma consequência da não reposição dos dentes posteriores que foram extraídos A pressão da língua exerce pressão lateral excessiva sobre os dentes anteriores o que pode resultar no aumento dos espaços e na inclinação dos dentes anteriores Fig 723 A pressão da língua é um fator importante que contribui para a migração do dente e o desenvolvimento de uma mordida aberta anterior27 Pode ser observada a respiração pela boca juntamente com o hábito de se empurrar com a língua e o costume de se adotar uma mordida aberta anterior A gengivite marginal e papilar é encontrada frequentemente no sextante anterior maxilar nos casos que envolvem uma mordida aberta anterior com respiração bucal No entanto o papel da respiração bucal como um fator causal local não está claro pois foram relatadas evidências conflitantes36869164 FIGURA 723 A Mordida aberta anterior com incisivos com diastema conforme é observado no hábito de empurrar os dentes com a língua B As radiografias mostram uma destruição periodontal grave setas nas regiões dos molares As restaurações não compatíveis com o padrão oclusal da boca DEMO wwwebookconvertercom resultam em desarmonias oclusais que podem provocar lesões nos tecidos periodontais de suporte Mais problemas envolvendo maiores profundidades de sondagem prognósticos piores e maior mobilidade foram observadas nos dentes com discrepâncias oclusais em comparação com os dentes sem discrepâncias oclusais iniciais62118 As características histológicas do periodonto para um dente submetido a oclusão traumática incluem um aumento no espaço do ligamento periodontal subcrestal uma redução no conteúdo de colágeno das fibras obliquas e horizontais um aumento na vascularidade e na infiltração de leucócitos e um aumento no número de osteoclastos no osso alveolar ao redor14 No entanto essas observações geralmente são apicais e diferentes da inflamação induzida por bactérias que ocorre na base do sulco Com base nos ensaios humanos atuais ainda é possível responder definitivamente à pergunta O trauma oclusal modifica a progressão da perda de inserção periodontal associada com a inflamação periodontal154 Consulte o Capítulo 50 para uma explicação mais detalhada do trauma periodontal decorrente da oclusão e da resposta periodontal às forças externas Complicações Periodontais Associadas à Terapia Ortodôntica A terapia ortodôntica pode afetar o periodonto ao favorecer a retenção da placa lesionando diretamente a gengiva em consequência das bandas ortodônticas excessivamente estendidas e criando forças excessivas forças desfavoráveis ou ambas no dente e em suas estruturas de apoio Retenção e Composição da Placa Os aparelhos ortodônticos tendem a reter placa bacteriana e resíduos de alimentos resultando dessa forma em gengivite Fig 724 além de também serem capazes de modificar o ecossistema gengival Um aumento na Prevotella melaninogenica Prevotella intermedia e Actinomyces odontolyticus e uma diminuição na proporção de microrganismos facultativos foram detectados no sulco gengival após a colocação de bandas ortodônticas37 Mais recentemente a A actinomycetemcomitans foi encontrada em um sítio em pelo menos 85 das crianças que usavam aparelhos ortodônticos122 Por outro lado apenas 15 das pessoas sem bandas no grupo de controle foram DEMO wwwebookconvertercom positivas para a A actinomycetemcomitans FIGURA 724 Inflamação gengival e aumento associado a aparelho ortodôntico e má higiene oral Trauma Gengival e Altura do Osso Alveolar O tratamento ortodôntico é iniciado frequentemente logo após a erupção dos dentes permanentes quando o epitélio juncional ainda é aderente à superfície do esmalte As faixas ortodônticas não devem ser colocadas usando força além do nível de adesão pois isso vai desprender a gengiva do dente e resultar na proliferação apical do epitélio juncional com uma maior incidência de retração da gengiva124 A perda óssea alveolar média por paciente nos adolescentes que receberam dois anos de tratamento ortodôntico durante um período de observação de cinco anos variou entre 01 e 05 mm20 Essa perda óssea alveolar de pequena magnitude também foi observada no grupo controle e portanto considerada de pouca ou nenhuma importância No entanto o grau de perda óssea durante o tratamento ortodôntico adulto pode ser maior que o observado nos adolescentes96 especialmente se a condição periodontal não for tratada antes do início da terapia ortodôntica Portanto o tratamento ortodôntico não deve ser iniciado na presença de doença periodontal não controlada Resposta Tecidual às Forças Ortodônticas O movimento ortodôntico dos dentes é possível porque os tecidos periodontais são responsivos às forças aplicadas externamente134150 O osso alveolar é remodelado pelos osteoclastos que induzem à DEMO wwwebookconvertercom reabsorção óssea nas áreas de pressão e pelos osteoblastos que formam osso nas áreas de tensão Embora as forças ortodônticas moderadas costumem resultar em remodelação e reparação óssea a força excessiva pode produzir necrose do ligamento periodontal e do osso alveolar adjacente127129 As forças ortodônticas excessivas também aumentam o risco de reabsorção radicular apical2223 A prevalência de reabsorção radicular grave ie reabsorção de mais de um terço do comprimento da raiz durante a terapia ortodôntica nos adolescentes foi relatada em 373 A incidência de reabsorção radicular de moderada a grave nos incisivos entre os adultos dos 20 a 45 anos de idade foi relatada em 2 antes do tratamento e 245 após o tratamento96 Os fatores de risco associados à reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico incluem a duração do tratamento a magnitude da força aplicada a direção do movimento do dente e a aplicação contínua versus intermitente das forças126 Fig 725 É importante evitar a força excessiva e o movimento muito rápido do dente durante o tratamento ortodôntico FIGURA 725 A Radiografia panorâmica ilustrando que existia um grau limitado de reabsorção radicular prétratamento setas ortodôntico B Repare que várias raízes sofreram reabsorção grave setas durante quatro anos de tratamento ortodôntico intermitente C Repare que os dentes que desenvolveram reabsorção radicular ampla com hipermobilidade concomitante foram extraídos e substituídos por coroas suportadas por implante O uso de elásticos para fechar um diastema pode resultar em perda DEMO wwwebookconvertercom de inserção grave com possível perda do dente à medida que os elásticos migram na direção apical ao longo da raiz Fig 726 A exposição cirúrgica dos dentes afetados e a erupção ortodôntica assistida têm potencial para comprometer a adesão periodontal nos dentes adjacentes Fig 727 No entanto a maioria dos dentes afetados que são expostos cirurgicamente e auxiliados em sua erupção por meio de tratamento ortodôntico exibiu subsequentemente mais de 90 de sua inserção intacta64 FIGURA 726 A Incisivos centrais maxilares para os quais foi utilizada uma ligadura elástica para fechar o diastema da linha média Repare na gengiva inflamada e nas grandes profundidades de sondagem B Um retalho mucoperiosteal de espessura total foi refletido para expor a ligadura elástica e os defeitos intraósseos angulares em volta dos incisivos centrais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 727 A Radiografia de um canino maxilar impactado que exigiu exposição cirúrgica e tratamento ortodôntico para a sua erupção B Um retalho palatino é refletido para revelar a deiscência óssea no incisivo lateral maxilar após terapia ortodôntica Foi relatado que as fibras gengivais dentoalveolares situadas dentro da gengiva marginal e inseridas são esticadas quando os dentes são girados durante a terapia ortodôntica38 O afastamento ou remoção cirúrgica pode reduzir a incidência de recidiva após o tratamento ortodôntico destinado a realinhar os dentes rotacionados21107 DEMO wwwebookconvertercom Extração dos Terceiros Molares Afetados Muitos estudos clínicos relataram que a extração dos terceiros molares afetados costuma resultar na criação de defeitos verticais distais aos segundos molares8 Esse defeito iatrogênico não está relacionado com o desenho do retalho30 e parece ocorrer com mais frequência quando os terceiros molares são extraídos dos indivíduos com mais de 25 anos de idade883104 Outros fatores que parecem desempenhar um papel no desenvolvimento das lesões na superfície distal dos segundos molares particularmente nas pessoas com mais de 25 anos incluem a presença de placa visível sangramento durante a sondagem reabsorção radicular na área de contato entre o segundo e o terceiro molares a presença de um folículo patologicamente ampliado a inclinação do terceiro molar e a aproximação do terceiro molar em direção ao segundo molar Fig 72883 Outras possíveis consequências iatrogênicas adversas da remoção dos terceiros molares incluem a parestesia permanente ie dormência do lábio língua e bochecha que ocorre em uma frequência aproximada de 1 a cada 100000 dentes terceiro molares removidos nos Estados Unidos47 FIGURA 728 Radiografia panorâmica ilustrando um terceiro molar esquerdo inferior mesial impactado com um folículo aumentado e nenhum osso aparente na superfície interproximal distal do segundo molar De modo alternativo o terceiro molar inferior direito é impactado verticalmente e mesial ao terceiro molar Hábitos e Lesões Autoinfligidas DEMO wwwebookconvertercom Os pacientes podem não ter consciência dos hábitos nocivos autoinfligidos que podem ser importantes para o início e progressão da doença periodontal As formas mecânicas de trauma podem advir do uso inadequado de uma escova de dente do aperto dos palitos de dente entre os dentes da aplicação de pressão das unhas contra a gengiva queimaduras de pizza e outras causas19 Fig 729 As fontes de irritação química incluem a aplicação tópica de medicações cáusticas como a aspirina ou a cocaína reações alérgicas ao dentifrício e à goma de mascar mascar tabaco e enxaguatórios bucais concentrados153 As lesões gengivais acidentais e iatrogênicas podem ser provocadas por uma série de fontes químicas físicas e térmicas embora geralmente elas sejam autolimitadas As lesões iatrogênicas frequentemente são agudas enquanto as lesões artificiais tendem a ter uma natureza mais crônica133 FIGURA 729 Retração gengival de um canino maxilar provocada por trauma autoinfligido pela unha do paciente Trauma Associado a Joias Orais O uso de joias perfurantes no lábio ou na língua se tornou mais comum recentemente entre os adolescentes e os adultos jovens Fig 7 30 A Whittle e Lamden177 fizeram um levantamento com 62 dentistas e constataram que 97 tinham visto pacientes com joias perfurantes no lábio ou na língua nos últimos 12 meses A incidência de retração lingual com a formação de bolsa Fig 730 B e a evidência radiográfica de perda óssea Fig 730 C foi de 50 entre as pessoas DEMO wwwebookconvertercom com uma média de 22 anos de idade que usavam halteres linguais havia dois ou mais anos36 O desgaste de dentes anteriores inferiores foi observado em 47 dos pacientes que usavam joias perfurantes na língua por quatro anos ou mais Os pacientes precisam ser informados dos riscos de usar joias orais e advertidos contra tais práticas FIGURA 730 A Língua perfurada com joia oral B Profundidade de sondagem de 8 mm com 10 mm de perda de inserção clínica na superfície lingual do incisivo central inferior adjacente à joia oral na língua perfurada Constatouse que o incisivo central tinha vitalidade C Perda óssea associada a uma língua penetrada por joia oral B Cortesia do Dr Leonidas Batas Thessaloniki Grécia Trauma de Escovação As abrasões da gengiva e também as alterações na estrutura do dente podem resultar da escovação agressiva em um sentido horizontal ou giratório O efeito deletério de escovação excessivamente vigorosa é acentuado quando são utilizados dentifrícios altamente abrasivos As mudanças gengivais que são atribuíveis ao trauma da escovação DEMO wwwebookconvertercom podem ser agudas ou crônicas As mudanças agudas variam em relação ao seu surgimento e duração do desgaste da superfície epitelial à desnudação do tecido conjuntivo subjacente com a formação de uma úlcera gengival dolorida Fig 731 O eritema difuso e a desnudação da gengiva inserida por toda a boca pode ser um resultado impressionante da escovação excessivamente rigorosa Os sinais de abrasão gengival aguda são observados frequentemente quando o paciente usa uma escova nova pela primeira vez As lesões perfurantes podem ser produzidas quando é aplicada uma forte pressão nas cerdas rígidas que estão alinhadas perpendicularmente à superfície da gengiva Uma cerda da escova de dente empurrada com força pode ficar retida na gengiva e provocar um abscesso gengival agudo FIGURA 731 O uso excessivamente zeloso de uma escova de dente resultou na desnudação da superfície epitelial gengival e na exposição do tecido conjuntivo subjacente como uma úlcera dolorosa O trauma crônico de escovação resulta em retração gengival com desnudação da superfície radicular A perda de inserção interproximal geralmente é uma consequência da periodontite induzida por bactéria enquanto a perda de inserção vestibular e lingual resulta frequentemente da abrasão por escovação160 O uso inadequado do fio dental pode resultar em lacerações da papila interdental Irritação Química DEMO wwwebookconvertercom A inflamação gengival aguda pode ser provocada por irritação química que resulta de sensibilidade ou de lesão tecidual inespecífica Nos estados inflamatórios de origem alérgica as alterações gengivais variam do eritema simples à formação de vesículas e ulceração dolorosas Várias reações aos enxaguatórios normalmente inócuos dentifrícios e materiais de prótese costumam ser explicadas com base nessas irritações químicas A inflamação aguda com ulceração pode ser produzida pelo efeito prejudicial inespecífico dos produtos químicos nos tecidos gengivais O uso indiscriminado de enxaguatórios fortes a aplicação tópica de drogas corrosivas como a aspirina Fig 732 ou cocaína e o contato acidental com drogas como o fenol ou o nitrato de prata são exemplos comuns de produtos químicos que causam irritação da gengiva Uma visualização histológica de uma queimadura química induzida por aspirina exibe vacúolos com exsudatos séricos e um infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo Fig 733 FIGURA 732 Queimadura química provocada por aspirina repare na descamação do tecido gengival e na consequente retração DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 733 Biópsia de uma queimadura química induzida por aspirina Repare nas vesículas intraepiteliais V e no infiltrado inflamatório I dentro do tecido conjuntivo subjacente Tabaco sem Fumaça O rapé de tabaco ou o tabaco de mascar constituem as duas formas principais de tabaco sem fumaça O rapé é uma forma de tabaco mais fino disponível em pacotes ou pequenos sachês O tabaco de mascar é um tabaco mais grosso disponível na forma de folhas soltas um bloco sólido um tampão ou folhas secas torcidas O tabaco de mascar é colocado normalmente nos vestíbulos bucais mandibulares durante várias horas durante as quais a saliva e o tabaco diluído são expectorados periodicamente174 A captação da nicotina do tabaco sem fumaça é similar à dos cigarros no sentido de que o consumo de um pacote de 34 g de tabaco sem fumaça equivale aproximadamente a 15 maço de cigarros57 Os benefícios percebidos do tabaco de mascar são os derivados da nicotina incluindo a melhoria da agilidade mental o menor tempo de reação o relaxamento muscular e a diminuição da ansiedade e do apetite54138 Um levantamento de 1990 com 1109 jogadores profissionais de beisebol nos Estados Unidos relatou que 39 dos jogadores usavam tabaco sem fumaça com 46 dos usuários exibindo leucoplasia dentro da gengiva ou da mucosa Fig 73442 As características histológicas da leucoplasia oral associada ao tabaco sem fumaça incluem 1 um padrão tipo listras de hiperqueratose com DEMO wwwebookconvertercom áreas focais de inflamação e 2 hiperplasia na camada celular basal Fig 735 Maiores incidências de retração gengival abrasão radicular cervical e cáries radiculares foram relatadas com o tabaco sem fumaça Fig 736119139140167 A incidência de recessão gengival entre os adolescentes que usam tabaco sem fumaça foi relatada em 42 em comparação com os 17 entre os não usuários33105106109 O Third National Health and Nutrition Exammination Survey investigou o efeito adverso do tabaco sem fumaça no periodonto e encontrou o dobro da incidência de periodontite grave razão de chances 21 intervalo de confiança de 95 12 a 37 entre 12392 adultos que usavam tabaco sem fumaça mas que nunca haviam fumado cigarros43 No entanto Bergstrom e colaboradores encontraram incidências similares de periodontite grave entre os usuários e os não usuários de tabaco sem fumaça13 Podemos concluir que o uso de tabaco sem fumaça pode estar associado a uma retração gengival ao menos localizada perda de inserção clínica leucoplasia e possivelmente a uma maior suscetibilidade à periodontite grave FIGURA 734 Leucoplasia oral no vestíbulo associada ao uso de tabaco sem fumaça DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 735 A Características histológicas da leucoplasia oral associada ao tabaco sem fumaça Repare no padrão tipo listras da hiperqueratose com áreas focais de inflamação B Hiperplasia na camada celular basal FIGURA 736 Leucoplasia oral retração e perda de inserção clínica com o uso de tabaco sem fumaça Radioterapia A radioterapia tem efeitos citotóxicos nas células normais e nas células malignas Uma dose total típica de radiação para os tumores de cabeça DEMO wwwebookconvertercom e pescoço está na faixa de 5000 a 8000 cGy cGy 1 rad e é equivalente a 50 a 80 Sieverts sv125 A dose total de radiação geralmente é fornecida em doses incrementais chamadas fracionamento O fracionamento ajuda a minimizar os efeitos adversos da radiação maximizando simultaneamente a taxa de mortalidade das células tumorais44 As doses fracionadas normalmente são administradas na faixa de 100 a 1000 cGy ou de 1 a 10 Sv por semana O tratamento com radiação induz uma endarterite obliterante que resulta em isquemia e fibrose dos tecidos moles enquanto o osso irradiado se torna hipovascular e hipóxico102 Os efeitos adversos da radioterapia de cabeça e pescoço incluem dermatite e mucosite da área irradiada bem como fibrose e trismo muscular que pode restringir o acesso à cavidade oral141 A mucosite se desenvolve normalmente entre 5 e 7 dias após o início da radioterapia A gravidade da mucosite pode ser reduzida pedindose ao paciente para evitar fontes de irritação secundárias p ex tabagismo álcool alimentos picantes da membrana mucosa O uso de enxaguatórios com digluconato de clorexidina pode ajudar a reduzir a mucosite131 Entretanto a maioria dos enxaguatórios à base de clorexidina atualmente disponíveis nos Estados Unidos têm um alto teor alcoólico que pode agir como adstringente o qual desidrata a mucosa e assim intensifica a dor A produção de saliva é permanentemente prejudicada quando as glândulas salivares que estão situadas dentro do portal de radiação recebem 6000 cGy 60 Sv ou mais103 A xerostomia resulta em um maior acúmulo de placa e em uma menor capacidade de proteção da saliva A higiene oral eficaz as limpezas dentais profiláticas profissionais as aplicações de flúor e os exames dentais frequentes são essenciais para controlar as cáries e a doença periodontal O uso de moldeiras dentárias personalizadas parece ser um método mais eficaz de aplicação do flúor em comparação com a escova de dente78 Foi relatado que a perda de inserção periodontal e a perda do dente é maior nos pacientes com câncer que foram tratados com alta dose de radiação unilateral em comparação com o lado controle não irradiado da dentição41 Os pacientes diagnosticados com câncer oral e que necessitam de radioterapia devem ser avaliados quanto às necessidades dentais ie mucosite xerostomia restaurações falhas lesão periapical cárie cervical e coronária e condição periodontal antes de iniciar o tratamento com radiação61 O tratamento e a prevenção de trismo infecções fúngicas orais infecções odontogênicas osteorradionecrose cárie e doença periodontal são DEMO wwwebookconvertercom fundamentais para minimizar a morbidade oral desses pacientes As infecções dentais e periodontais têm potencial para agravar os riscos para os pacientes que foram tratados com radiação de cabeça e pescoço O risco de osteorradionecrose para os pacientes oncológicos pode ser minimizado avaliando o sua condição oral fornecendo atendimento dentário e dando tempo para a reparação tecidual antes de iniciar a radioterapia80 As condições orais que aumentam o risco de osteorradionecrose nos pacientes prestes a se submeterem à radioterapia para malignidades orais incluem as profundidades de sondagem periodontal de mais de 5 mm índice da placa dental em mais de 40 e perda óssea alveolar de mais de 6076 Os dentes não restauráveis e os dentes com problemas periodontais importantes devem ser extraídos antes da radioterapia para diminuir o risco de osteorradionecrose pós radioterapia80 Consulte o Capítulo 38 mais detalhes sobre o manejo periodontal dos pacientes clinicamente comprometidos O risco de osteorradionecrose precisa ser avaliado antes da realização de extrações traumáticas ou de procedimentos cirúrgicos periodontais limitados nos sítios previamente irradiados Portanto o dentista pode optar por consultar o oncologista de um paciente antes de iniciar a terapia Um ensaio clínico multicêntrico randomizado recente questionou o mérito de usar a oxigenoterapia hiperbárica para tratar a osteorradionecrose porque em um ano após o tratamento apenas 19 dos indivíduos testados responderam à oxigenoterapia hiperbárica em comparação com 32 dos indivíduos submetidos a placebo5 A administração da combinação de pentoxifilina com vitamina E como terapia antioxidante exibe atualmente a maior promessa para a revascularização e o tratamento dos sítios de osteorradionecrose35 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Albandar J Kingman A Brown L et al Gingival inflammation and subgingival calculus as determinants of disease progression in earlyonset periodontitis J Clin Periodontol 1998 25231 DEMO wwwebookconvertercom Anerud A Löe H Boysen H The natural history and clinical course of calculus formation in man J Clin Periodontol 1991 18160 Jeffcoat M Howell T Alveolar bone destruction due to overhanging amalgam in periodontal disease J Periodontol 1980 51599 Kugelberg C Third molar surgery Curr Opin Dent 1992 29 Kumar P S Mason M R Brooker M R et al Pyrosequencing reveals unique microbial signatures associated with healthy and failing dental implants J Clin Periodontol 2012 39425433 Lupi J Handelman C Sadowsky C Prevalence and severity of apical root resorption and alveolar bone loss in orthodontically treated adults Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996 10928 Sorensen J Larsen I Jorgensen K Gingival and alveolar bone response to marginal fit of subgingival crown margins Scand J Dent Res 1986 94109 Wilson T G Jr The positive relationship between excess cement and periimplant disease a prospective clinical endoscopic study J Periodontol 2009 8013881392 Zander H The attachment of calculus to root surfaces J Periodontol 1953 2416 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 8 DEMO wwwebookconvertercom Biofilme e Microbiologia Periodontal Wim Teughels Christof Godts Marc Quirynen and Nick Jakubovics CONTEÚDO DO CAPÍTULO A Cavidade Bucal de uma Perspectiva Microbiana O Modo de Vida das Bactérias no Biofilme Características das Bactérias do Biofilme Vida na Cidade da Lama Transmissão e Translocação Bacterianas Habitantes Não Bacterianos da Cavidade Bucal Especificidade Microbiológica das Doenças Periodontais A Transição de Saúde para a Doença Fatores de Virulência de Periodontopatógenos Futuros Avanços na Microbiologia Periodontal O feto humano é estéril no interior do útero mas logo após a passagem através do canal do parto ele adquire microrganismos vaginais e fecais79107 Dentro de 2 semanas uma microbiota quase madura é estabelecida no intestino do recémnascido Após o desmame 2 anos toda a microbiota humana é formada e composta por um conjunto muito complexo de centenas de diferentes tipos de bactérias que totaliza aproximadamente 1014 células microbianas249 A partir deste momento o nosso corpo contém 10 vezes mais bactérias do que células humanas Estimase que para um ser humano normal saudável a população bacteriana compreende 2 kg do peso corporal total Isso é fascinante quando se percebe que o cérebro humano pesa DEMO wwwebookconvertercom em média apenas cerca de 14 kg A colonização da cavidade bucal também começa perto da hora do nascimento Tabela 81 Poucas horas após o nascimento a cavidade bucal estéril será colonizada por um baixo número de bactérias principalmente facultativas e aeróbias369 Nesse momento a microbiota bucal dos recémnascidos assemelhase à microbiota vaginal da mãe ou para os recémnascidos de parto cesáreo a microbiota da pele da mãe79 A partir do segundo dia as bactérias anaeróbias podem ser detectadas na cavidade edêntula do bebê92319 O número de bactérias orais aumenta gradualmente como resultado da exposição às fontes microbianas do ambiente externo179272319 Streptococcus salivarius e Streptococcus mitis Fig 81 A têm sido identificados como os primeiros e mais dominantes micróbios orais para colonizar a cavidade bucal do recémnascido177178199Veillonella spp Fig 81 B Neisseria spp Actinomyces spp Fig 81 C e D e Staphylococcus spp estão também entre os primeiros colonizadores da cavidade bucal Após a erupção do dente é estabelecida uma microbiota bucal mais complexa As espécies que colonizam os dentes após a erupção incluem Streptococcus sanguinis Fig 81 D Lactobacillus spp Fig 81 E e Streptococcus oralis Estreptococos orais incluindo S oralis Streptococcus anginosus estreptococos mutans Streptococcus mutans e Streptococcus sobrinus e Streptococcus gordonii Fig 81 F são comumente relatados por estarem presentes após o primeiro ano de vida4953219272 Os anaeróbios incluindo Fusobacterium spp Fig 81 G e Prevotella spp Fig 81 H e I também podem ser detectados em crianças jovens49179 No final da infância a diversidade e números bacterianos na cavidade bucal aumentam quando mais dentes irrompem e proporcionam mais áreas de aderência e retenção de bactérias33 Devido à escassez de estudos longitudinais relativamente pouco se sabe sobre o início da colonização das bactériaschave encontradas na cavidade bucal de crianças e adultos199 Estimase que mais de 500 espécies diferentes são capazes de colonizar a cavidade bucal do adulto e que qualquer indivíduo normalmente abriga em torno de 50 a 150 diferentes espécies25252364 Quando se pensa em bactérias quase que imediatamente é feita uma associação com diferentes patologias No entanto sob circunstâncias normais a maioria das bactérias orais são comensais inofensivas Isto significa que esta microbiota vive em harmonia com seu hospedeiro mas que sob condições específicas p ex aumento da massa eou patogenicidade supressão de bactérias benéficas ou comensais eou resposta do DEMO wwwebookconvertercom hospedeiro reduzida a doença pode ocorrer A importância da microbiota comensal é claramente ilustrada pelo desenvolvimento de infecções fúngicas quando a microbiota oral normal é reduzida por exemplo após um longo período de uso de antibióticos sistêmicos407 Além disso foi demonstrado que a periodontite agressiva está associada a uma diminuição da colonização de S sanguinis372 Por outro lado recentemente foi demonstrado em ratos que a microbiota comensal é requerida para perda óssea induzida por P gingivalis272 Tabela 81 Colonização da Cavidade Bucal DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 81 Várias espécies cariogênicas e periodontais cultivadas em placas de ágar A Streptococcus mitis são Grampositivos de crescimento rápido Sao anaeróbios facultativos facilmente cultiváveis em meio ágarsangue Um halo claro ao redor das colônias aparece por meio da atividade hemolítica B Veillonella parvula são pequenos cocos anaeróbios Gramnegativos Eles formam pequenas colônias transparentes 1 mm após 48 horas de incubação C Actinomyces viscosus são filamentosos Grampositivos microaerófilos a anaeróbios com possíveis ramificações pseudomicélio Eles formam colônias esféricas brancas viscosas em 48 horas D Morfologia da colônia típica de Streptococcus sanguinis à direita e Actinomyces odontolyticus à esquerda E Lactobacillus spp tipicamente crescem em ágar Rogosa como uma semente de gergelim F Streptococcus gordonii são cocos anaeróbios facultativos Grampositivos Em placas ágarsangue colônias de 1 a 3 mm são formadas dentro de 48 horas Estas bactérias são αhemolíticas as quais resultam na formação de um halo claro em torno da colónia G Esta placa com meio ágar seletivo que contém cristal violeta e eritromicina ou seja uma placa ágarCVE permite o crescimento de Fusobacterium nucleatum como DEMO wwwebookconvertercom uma colônia redonda plana roxa e opaca H uma imagem detalhada da Porphyromonas gingivalis colônia verdeacastanhada e Prevotella intermedia colônia negra em uma placa de ágarsangue clássica inespecífica I Uma forma da Prevotella nigrescens semelhante à Prevotella intermedia uma colônia pigmentada de negro em uma placa de ágar sangue É uma bactéria estritamente anaeróbica com crescimento limitado a ambientes isentos de oxigênio J Imagem detalhada da Parvimonas micra pequena colônia branca ao lado de Porphyromonas gingivalis colônia verdeacastanhada em uma placa de ágarsangue clássico inespecífica K Imagem detalhada do cultivo de Aggregatibacter actinomycetemcomitans em uma placa de ágar seletivo que contém soja tripticase soro de cavalo bacitracina e vancomicina ou seja placa de ágar TSBV L é extremamente difícil cultivar Treponema denticola espiroqueta em uma placa com meio ágar e portanto não é possível identificar essa bactéria com uma cultura clássica Um microscópio de contraste de fase um microscópio de campo escuro ou um microscópio eletrônico são muitas vezes utilizados para visualizar essa bactéria A identificação e a quantificação só são possíveis por meio da análise de DNA M em uma placa com meio seletivo que contém extrato de levedura tripticase cistina sacarose e bacitracina ou seja uma placa de ágar TYCSB os Streptococcus mutans crescerão como um cubo de açúcar N A morfologia da colônia de Eubacterium nodatum depende fortemente do seu substrato É um bacilo Grampositivo anaeróbio obrigatório de crescimento muito lento O Tannerella forsythia são bactérias delicadas portanto de difícil cultura Este organismo cresce sobre placas de ágarsangue como colônias brancas e macias de bordas desbotadas Essas bactérias são estritamente anaeróbias P Morfologia típica da colônia de Streptococcus sobrinus em ágar TYCSB colônia com um halo branco Q Capnocytophaga são bastonetes anaeróbios facultativos de crescimento lento que requerem uma elevada concentração de CO2 para o seu crescimento R Campylobacter rectus cresce em uma placa Hammond como colônias pequenas opacas lisas redondas com uma cor preta S Eikenella corrodens apresentam colônias com morfologia variada e demonstram diferentes reações bioquímicas e sorológicas Por causa da difícil determinação com a cultura clássica a identificação e a quantificação de DNA por meio de técnicas são muito adequadas para este organismo E corrodens são bastonetes Gramnegativos anaeróbios facultativos A B C F I L N O Q e S cortesia de ADD Clinident Malden The Netherlands A microbiota periodontal é extremamente complexa pois afeta o hospedeiro o ambiente bucal o tratamento periodontal e viceversa tornandose necessário um profundo conhecimento da microbiologia periodontal DEMO wwwebookconvertercom A Cavidade Bucal de uma Perspectiva Microbiana Com exceção dos microrganismos que estão presentes nas fezes e nos fluidos secretórios todas as bactérias mantêmse dentro do seu hospedeiro por meio da adesão a uma superfície Este princípio também se aplica à cavidade bucal Do ponto de vista ecológico a cavidade bucal que se comunica com a faringe deve ser considerada como um sistema de crescimento aberto com ingestão e remoção ininterruptas de microrganismos e seus nutrientes Existe um equilíbrio dinâmico entre as forças de aderência de microrganismos e uma variedade de forças de remoção que se originam a partir das seguintes fontes 1 deglutição mastigação e o ato de assoar o nariz 2 língua e implementos de higiene bucal 3 o efeito de limpeza do fluido salivar nasal e sulcular e 4 o movimento ativo dos cílios das paredes nasais e sinusais A maioria dos organismos só pode sobreviver na orofaringe quando se aderem a qualquer tecido mole ou às superfícies duras p ex dentes materiais restauradores ou protéticos e implantes A capacidade de uma bactéria aderirse ao seu hospedeiro é crucial para a indução de doenças infecciosas tais como gengivite ou periodontite310 Bactérias orais e especialmente bactérias patogênicas tais como Porphyromonas gingivalis Fig 81 H e J e Aggregatibacter actinomycetemcomitans Fig 81 K têm um grande leque de fatores de virulência dos quais um é a capacidade de se aderir à superfícies duras intraorais eou à mucosa oral Fig 825658105358 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 82 Fotomicrografia eletrônica de varredura dos espaços intercelulares epiteliais que contêm biofilme B envolvido em um material do tipo fibrina C Células epiteliais E Eritrócitos As células à esquerda demonstram os sinais de necrose 4000 Com base nos critérios físicos e morfológicos a cavidade bucal pode ser dividida em seis grandes ecossistemas também chamados nichos cada um com os seguintes determinantes ecológicos distintos as superfícies duras intraorais e supragengivais dentes implantes restaurações e próteses regiões subgengivais adjacentes a uma superfície dura incluindo a bolsa periodontalperiimplantar caracterizada pela presença de fluido gengival o cemento radicular ou superfície do implante e o epitélio da bolsa epitélio bucal palatino e epitélio do assoalho bucal dorso da língua amígdalas saliva Na saúde há um conjunto nuclear de microrganismos que estão quase universalmente presente nesses ecossistemas Este núcleo microbioma inclui membros do filo Firmicutes Streptococcus spp Veillonella spp e Granulicatella spp proteobacteria Neisseria spp Campylobacter spp e Haemophilus spp actinobactéria Corynebacterium DEMO wwwebookconvertercom spp Rothia spp e Actinomyces spp bacteroides Prevotella spp Capnocytophaga spp e Porphyromonas spp e fusobactéria Fusobacterium spp149200433 A Tabela 82 resume várias publicações que discutem a frequência de detecção de periodontopatógenos nestes diferentes nichos A maioria das espécies com exceção de espiroquetas Fig 81 L são capazes de colonizar todos eles Alguns periodontopatógenos p ex Fusobacterium nucleatum Fig 81 G Prevotella intermedia Fig 81 H estão envolvidos na etiologia da amigdalite e a maioria dos periodontopatógenos é capaz de colonizar o seio maxilar37404 Tabela 82 Habitats Intraorais Bolsa Periodontal Mucosa Língua Saliva Amígdalas e Biofilme Supragengival para Espécies Periodontopatogênicas e Cariogênicas Pg P gingivalis Pi P intermedia Aa A actinomycetemcomitans Spi espiroquetas Prev Prevotella spp p ex P melaninogenica P denticola P loescheii P veroralis Sm S mutans L Lactobacillus spp Porcentagem de sítios específicos positivos em pacientes positivos Número de sítios específicos positivos em pacientes positivos Número de sítios específicos positivos em pacientes com periodontite avançada Número de sítios específicos positivos em pacientes positivos antesapós exodontia de DEMO wwwebookconvertercom todos os dentes E p ex dois pacientes eram positivos para Aa antes da exodontia e nenhum era positivo para Aa após exodontia de todos os dentes Número de sítios específicos positivos em pacientes positivos antesapós terapia periodontal incluindo cirurgia R p ex nove pacientes eram positivos para Aa antes da terapia periodontal quando comparado a somente quatro pacientes após terapia periodontal Porcentagem de toda a microbiota cultivável em meio anaeróbio em pacientes inespecíficos como estimado por inúmeros estudos As superfícies dos tecidos moles estão ativamente envolvidas no processo de adesão e colonização bacterianas146 Elas empregam uma variedade de mecanismos para prevenir a adesão de organismos patogênicos com a descamação sendo um dos mais importantes O elevado índice de regeneração das células epiteliais intrabucais especialmente da gengiva evita o acúmulo permanente de grandes massas de microrganismos sobre estas superfícies Em essência este é um mecanismo natural de limpeza No entanto as bactérias podem também se aderir às células hospedeiras e formar uma relação de comensalismo benéfica para as duas partes As células epiteliais vaginais hospedeiras por exemplo fornecem glicose aos lactobacilos colonizados que por sua vez produzem ácido A redução do pH impede o crescimento de muitas outras espécies que têm efeitos deletérios sobre o meio externo vaginal317 Assim estas bactérias endógenas e seus produtos podem ser considerados componentes necessários e benéficos a um corpo saudável Em bolsas periodontais estudos têm demonstrado um elevado número de bactérias aderidas a células epiteliais da bolsa in vivo Áreas de inflamação gengival são caracterizadas por um aumento do número de bactérias aderidas82392 que podem também infiltrar se na parede da bolsa em números relativamente grandes e alcançar o estroma subjacente Fig 8399232327 Em geral há uma correlação positiva entre a taxa de aderência de bactérias patogênicas aos diferentes epitélios e a suscetibilidade do paciente afetado com determinadas infecções263 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 83 Penetração bacteriana na parede da bolsa periodontal na periodontite avançada A A penetração por meio do epitélio da bolsa E e da lâmina basal LB no tecido conjuntivo TC setas FC Fibras colágenas B Bactérias associadas ao tecido conjuntivo em um paciente com periodontite avançada A cortesia Dr R Saglie A e B de Nissengard RJ Newman MG Oral microbiology and immunology ed 2 Philadelphia 1994 Saunders Mulheres propensas a infecções do trato urinário por exemplo abrigam cinco vezes mais bactérias por célula em ensaios de adesão de Escherichia coli para diferentes células epiteliais do seu trato urogenital DEMO wwwebookconvertercom células periuretral vaginal ou uroepitelial Observações semelhantes têm sido feitas a respeito da adesão de Streptococcus pneumoniae às células epiteliais da nasofaringe de crianças propensas a infecções recorrentes de otite média bem como sobre a adesão de Haemophilus influenzae às células bucais de indivíduos com tendência à bronquite aguda69381 Existem alguns indícios de que o mesmo pode ser verdade para infecções periodontais Isogai et al relataram uma taxa de aderência significativamente menor de cepas de P gingivalis e P intermedia às células epiteliais gengivais em ratos resistentes à gengivite em comparação aos suscetíveis155 Um estudo in vitro de células epiteliais cultivadas da bolsa humana Fig 84 demonstrou tendência semelhante quando pacientes resistentes à periodontite foram comparados a pacientes com colapso periodontal grave299 FIGURA 84 Confirmação microscópica das diferenças significativas na capacidade de adesão da P gingivalis pequenos pontos verdes às células epiteliais de um paciente resistente à esquerda em comparação com um paciente com periodontite severa à direita As bactérias também aderem aos tecidos duros O corpo humano os dentes e as unhas são superfícies que naturalmente descamam As superfícies artificiais que não descamam de importância médica são dispositivos protéticos como cateteres articulações artificiais implantes dentários e válvulas cardíacas Do ponto de vista microbiológico dentes e implantes são únicos por duas razões 1 possuem uma superfície dura que não descama e que permite o desenvolvimento de extensos depósitos bacterianos estruturados e 2 que formam uma única interrupção ectodérmica Existe uma vedação especial de epitélio epitélio juncional e tecido conjuntivo entre o ambiente externo e as partes internas do organismo O acúmulo e DEMO wwwebookconvertercom metabolismo de bactérias nessas superfícies duras são considerados a principal causa de cáries gengivite periodontite periimplantite e às vezes halitose Na bolsa periodontal diferentes estratégias contribuem para a sobrevivência bacteriana tais como a adesão ao epitélio da bolsa e quando a dentina é encontrada a colonização dos túbulos dentinários290 O fluido gengival com a sua saída constante não favorece a manutenção das bactérias não ligadas à bolsa periodontal Tem sido sugerido que os dentes são o habitat primário dos periodontopatógenos pois logo após a exodontia total em pacientes com periodontite grave os principais agentes patogênicos tais como A actinomycetemcomitams e P gingivalis desapareceram da cavidade bucal assim como determinado por técnicas de cultura bacteriana71 Prevotella intermedia e outras espécies de Prevotella spp pigmentadas de preto permaneceram mas com baixa frequência e número de detecção Tabela 82 O mesmo se aplica a crianças edêntulas ou a usuários de próteses totais em quem proporções significativas de periodontopatógenos foram registradas com a exceção de A actinomycetemcomitans e P gingivalis70179 Portanto os dentes foram considerados como uma porta de entrada para periodontopatógenos No entanto estudos envolvendo a utilização de ferramentas moleculares para detectar e quantificar bactérias orais parecem indicar que A actinomycetemcomitans e P gingivalis não são totalmente erradicados após a exodontia total Eles podem permanecer colonizadores da cavidade bucal mas quando os dentes são perdidos os seus números relativos diminuem304 Alternativamente espécies cariogênicas parecem ser relativamente restritas às superfícies sólidas Tabela 82 Portanto o S mutans Fig 81 M foi muitas vezes considerado um perifito obrigatório380 Em alguns estudos esta espécie só foi detectada a partir do momento que os dentes decíduos irromperam na cavidade bucal50 Em uma observação longitudinal de adultos com cáries dentais graves as espécies cariogênicas caíram abaixo do nível de detecção após a exodontia total mas reapareceram alguns dias depois da instalação das próteses51 Com base nesses estudos e em suas próprias observações Caufield e Gibbons concluíram que a maioria das células de S mutans na saliva ou na língua são derivadas do biofilme presente nos dentes e que a mucosa não pode agir como um reservatório da infecção dentária por aqueles organismos54 Eles sugeriram uma DEMO wwwebookconvertercom janela de infectividade para a aquisição de S mutans em uma idade média de 26 meses variando de 9 a 44 meses53 Essa observação tem sido apoiada por alguns estudos clínicos que demonstraram que a colonização inicial de S mutans variou entre 7 e 36 meses período que coincide com a erupção dos dentes decíduos749101 Por outro lado estudos longitudinais de Wan et al408409 e Law Seow198 demonstraram que a colonização por S mutans aumentou com a idade das crianças sem qualquer descontinuidade da janela de infectividade Existem evidências clínicas de que o S mutans pode ser detectado em crianças edêntulas antes da erupção do primeiro dente243408410 DEMO wwwebookconvertercom O Modo de Vida das Bactérias no Biofilme Para muitas pessoas a palavra microbiologista evoca imagens de alguém com um jaleco de laboratório manipulando frascos de células bacterianas que crescem felizes como culturas puras em um meio rico em nutrientes Na natureza as bactérias raramente desfrutam de uma vida tão fácil A principal luta enfrentada por bactérias reside na obtenção de nutrientes suficientes para propiciar o crescimento A competição é abundante e a maioria das comunidades microbianas contêm muitas espécies diferentes às vezes 100 ou mais compartilhando o mesmo sítio Os nutrientes tendem a se concentrar nas interfaces e consequentemente as populações bacterianas mais densas estão localizadas nas interfaces de vários tipos Nos ecossistemas aquáticos as principais interfaces são os limites sólido líquido tais como as superfícies de rochas submersas ou partículas do solo e a interface arágua que está presente em sistemas abertos tais como oceanos ou lagos As bactérias crescem bem em laboratórios na interface sólidogás sobre a superfície de uma placa de ágar No entanto a dessecação mata rapidamente a maioria das células bacterianas e o crescimento microbiano em interfaces sólidogás é portanto geralmente restrito a áreas onde a umidade está disponível O corpo humano oferece várias interfaces que suportam populações microbianas das quais a mais importante em indivíduos saudáveis são pele intestino boca e trato genitourinário feminino Como mencionado anteriormente a cavidade bucal é única porque apresenta superfícies duras que não descamam dentes e que são acessíveis à colonização microbiana A importância de superfícies para o crescimento microbiano foi reconhecida desde a década de 1920 quando um número de pesquisadores independentes notaram que o crescimento de bactérias em lâminas de vidro submersas no solo era diferente daquelas que podiam ser cultivadas em meio de cultura caldo197 No entanto foi depois de 50 anos que as populações microbianas sésseis foram consideradas suficientemente diferentes de microrganismos de vida livre para merecer seu próprio nome e o termo biofilme foi dado Figs 85 e 86 B e C Os biofilmes são compostos de células microbianas encaixadas dentro de uma matriz de substâncias DEMO wwwebookconvertercom poliméricas extracelulares tais como polissacarídeos proteínas e ácidos nucleicos FIGURA 85 Secção vertical através de uma amostra de biofilme humano de quatro dias Um dispositivo intraoral concebido para a geração in vivo de biofilme sobre o esmalte foi utilizado A microscopia confocal permitiu a visualização da secção do biofilme sem as etapas de desidratação utilizadas em preparações histológicas convencionais Observe os canais abertos cheios de líquido setas que percorrem a superfície do biofilme atravessando a massa bacteriana M áreas cinzabranco até a superfície do esmalte Está indicada uma área em que a massa bacteriana parece estar aderida à superfície do esmalte A Escala da barra 25 μm De Wood SR Kirkham J Marsh PD et al J Dent Res 7921 2000 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 86 A Diagrama que descreve a associação biofilme bactérias entre a superfície do dente e os tecidos periodontais B Fotomicrografia eletrônica de varredura de uma secção transversal do cemento C com biofilme subgengival aderido BA A área demonstrada está dentro de uma bolsa periodontal C Micrografia eletrônica e varredura de cocos e filamentos associados ao epitélio da bolsa em um caso de gengivite marginal 3000 D Esquerda Representação esquemática da estrutura histológica do biofilme subgengival Direita Seção histológica do biofilme subgengival Seta com quadro epitélio sulcular Seta branca zona sem adesão predominantemente Gramnegativa Seta preta superfície do dente Asterisco zona de adesão predominantemente Grampositiva B cortesia Dr J Sottosanti La Jolla CA O biofilme bacteriano geralmente é até 1000 vezes mais resistentes aos agentes antimicrobianos do que sua contraparte planctônica992 A bactéria que cresce em biofilmes de multiespécies interage intimamente com as células vizinhas Às vezes essas interações são mutuamente benéficas como é o caso de um organismo quando DEMO wwwebookconvertercom remove os produtos residuais uns dos outros e os utiliza como fonte de energia Em outros casos a bactéria compete com seus vizinhos pela secreção de moléculas antibacterianas como peptídeos inibitórios bacteriocinas ou peróxido de hidrogênio H2O2 Além disso o modo de crescimento do biofilme facilita a sinalização célulacélula e a troca de ácido desoxirribonucleico DNA entre as bactérias É claro que a ecologia microbiana dentro das comunidades de biofilme é altamente complexa e que em muitos casos o conhecimento neste momento é apenas emergente Biofilmes são heterogêneos variações na estrutura dentro de biofilmes individuais e entre diferentes tipos de biofilmes existem No entanto tem sido observado um número de características estruturais comuns a muitos biofilmes Por exemplo os biofilmes contêm frequentemente microcolônias de células bacterianas Canais de água são geralmente encontrados nos biofilmes e estes podem formar um sistema circulatório primitivo que remove os resíduos e traz nutrientes frescos para as camadas mais profundas da película Estruturas superficiais como frondes podem dissipar a energia do fluido que corre sobre o biofilme e leva ao bloqueio rápido dos vasos81 Em biofilmes de espécies mistas existem muitas vezes a heterogeneidade na distribuição de diferentes espécies Existem gradientes químicos tais como aqueles de oxigênio ou de pH e estes produzem microambientes distintos dentro do biofilme Populações microbianas nas superfícies dentárias placa bacteriana são excelentes exemplos de comunidades de biofilme Fig 87 A arquitetura de um biofilme da placa dental tem muitas características em comum com outros biofilmes Ela é heterogênea em sua estrutura com uma clara evidência de canais abertos cheios de líquido que funcionam por meio da massa da placa6465425 Fig 85 Os nutrientes fazem contato com as microcolônias sésseis aderidas por difusão a partir dos canais de água para a microcolônia em vez de ser a partir da matriz As bactérias existem e se proliferam no interior da matriz intercelular por meio da qual os canais correm A matriz confere um ambiente especializado que distingue as bactérias que existem dentro do biofilme daquelas que são de livre flutuação este é o chamado estado planctônico em soluções tais como a saliva ou fluidgengival A matriz do biofilme funciona como uma barreira As substâncias produzidas pelas bactérias dentro do biofilme são retidas e concentradas as quais promovem as interações metabólicas entre as diferentes bactérias DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 87 Fotografia clínica de biofilme supragengival de 10 dias Os primeiros sinais de inflamação gengival setas estão se tornando visíveis A matriz intercelular é constituída por matéria orgânica e inorgânica derivadas da saliva fluido gengival e produtos bacterianos Componentes orgânicos da matriz incluem polissacarídeos proteínas glicoproteínas material lipídico e DNA215 A albumina que provavelmente se origina do fluido gengival tem sido identificada como um componente da matriz da placa O material lipídico consiste em detritos da membrana de células rompidas e células hospedeiras vesículas bacterianas e possivelmente detritos de alimentos As glicoproteínas da saliva são um componente importante da película que inicialmente recobre a superfície limpa do dente mas também tornase incorporada ao desenvolvimento da placa do biofilme Polissacarídeos produzidos por bactérias também contribuem com a porção orgânica da matriz Eles desempenham um papel importante na manutenção da integridade do biofilme Os componentes inorgânicos da placa são predominantemente cálcio e fósforo com traços de outros minerais tais como de sódio potássio e flúor A fonte de constituintes inorgânicos da placa supragengival é principalmente a saliva Como o conteúdo mineral aumenta a massa da placa tornase calcificada para formar o cálculo Fig 88 O cálculo é frequentemente encontrado em áreas da dentição adjacente aos ductos salivares p ex superfície lingual dos incisivos inferiores e caninos a superfície vestibular dos primeiros molares superiores que reflete a alta concentração de minerais disponíveis a partir de saliva nessas regiões Os componentes inorgânicos de placa subgengival são derivados do fluido gengival um transudato sérico A calcificação da DEMO wwwebookconvertercom placa subgengival também resulta na formação de cálculos Fig 89 Cálculo subgengival é tipicamente verde ou marrom escuro o que provavelmente reflete a presença de produtos derivados de sangue que estão associados à hemorragia subgengival FIGURA 88 Cálculo supragengival na superfície vestibular dos molares superiores adjacentes ao orifício de saída do ducto da parótida FIGURA 89 Depósitos de pigmentos escuros de cálculo subgengival na raiz distal de um molar inferior extraído A importância destes biofilmes para doenças bucais como cárie e DEMO wwwebookconvertercom periodontite juntamente com a relativa facilidade com que os biofilmes na superfície do dente pode ser alcançada tem levado a placa dentária a se tornar um dos sistemas de biofilme mais bem estudados Prevêse que por meio da compreensão dos mecanismos envolvidos no acúmulo de placa dentária e a transição de saúde para doença será possível melhorar o controle sobre os processos e restringir ainda mais as doenças bucais associadas à placa Estrutura da Placa Dentária Madura no Biofilme A placa dentária Fig 87 é definida clinicamente como uma substância estruturada resiliente amareloacinzentada que adere tenazmente às superfícies duras intrabucais incluindo próteses removíveis e fixas30 Uma matriz extracelular firme torna impossível a remoção da placa por meio de enxágue ou com o uso de sprays A placa pode ser diferenciada de outros depósitos encontrados na superfície dos dentes tais como matéria alba e cálculo Matéria alba referese ao leve acúmulo de bactérias alimentos e células teciduais que não possuem a estrutura organizada da placa dentária e que são facilmente removidas com um spray de água O cálculo é um depósito duro que se forma por meio da mineralização da placa dentária e que é geralmente coberto por uma camada de placa não mineralizada Tabela 83 Tabela 83 Diferenças entre Depósitos Dentários Matéria Alba Biofilme Cálculo Acúmulo branco do tipo queijo Substância resiliente clara à amarelo acinzentado Depósito duro que se forma por meio da mineralização do biofilme dental Acúmulo suave de proteínas salivares algumas bactérias muitas células epiteliais descamadas e ocasionais restos alimentares se desintegrando Composto principalmente de bactérias em uma matriz de glicoproteínas salivares e polissacarídeos extracelulares Geralmente coberto por uma camada de biofilme não mineralizado Falta uma estrutura organizada e assim não tão complexa como o biofilme Considerado um biofilme Facilmente removida com spray de água Impossível remover pelo enxágue ou com o uso de sprays A placa dentária é composta principalmente de microrganismos gm grama de placa peso molhado contém aproximadamente 1011 DEMO wwwebookconvertercom bactérias340361 O número de bactérias na placa supragengival em uma única superfície dentária pode ser superior a 109 de células Em uma bolsa periodontal as contagens podem variar de 103 bactérias em uma fissura hígida a mais de 108 bactérias em uma bolsa profunda Com a utilização de técnicas de biologia molecular altamente sensíveis para a identificação microbiana estimouse que mais de 500 filotipos microbianos distintos podem estar presentes como habitantes naturais da placa dentária1 Qualquer indivíduo pode abrigar 150 ou mais espécies diferentes Microrganismos não bacterianos que são encontrados nas placas incluem archaea leveduras protozoários e vírus62206 A placa dentária é principalmente classificada como supragengival ou subgengival com base em sua posição sobre a superfície dentária em relação à margem gengival Placa supragengival é encontrada na margem gengival ou acima quando em contato direto com a margem gengival é referida como placa marginal Placa subgengival é encontrada abaixo da margem gengival entre o dente e o epitélio da bolsa gengival Placa supragengival apresenta tipicamente uma organização estratificada de acúmulo de várias camadas de morfotipos bacterianos Fig 810437 Cocos e bastonetes curtos Grampositivos predominam na superfície do dente enquanto bastonetes e filamentosos Gram negativos bem como espiroquetas predominam na superfície externa da massa da placa madura DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 810 A Biofilme de um dia Microcolônias de biofilme bacteriano estendidos perpendicularmente ao longo das superfícies dentárias B Biofilme supragengival desenvolvido demonstrando a natureza geral filamentosa e as microcolônias setas que se estendem perpendicularmente ao longo da superfície do dente A interface de salivabiofilme é demonstrada S C uma secção histológica que demonstra os componentes não bacterianos do biofilme tais como as células brancas do sangue setas e células epiteliais asterisco intercaladas entre as bactérias B Cortesia Dr Max Listgarten Philadelphia PA Em geral a microbiota subgengival difere em composição da placa supragengival principalmente por causa da disponibilidade local de produtos derivados do sangue e um potencial de baixa oxirredução redox que caracteriza o ambiente anaeróbio Muitos periodontopatógenos são anaeróbios estritos exigentes e como tal podem contribuir pouco para o início da doença em bolsas gengivais rasas Em bolsas periodontais profundas no entanto eles encontram o seu habitat preferido A identificação das bactérias dentro da placa dentária intacta representa um desafio significativo A maioria dos estudos citados anteriormente de microbiota da placa dentária utilizou técnicas que envolveram o rompimento da matriz da placa dental seguida da cultura microbiana Fig 811 ou identificação independente de cultura Foram desenvolvidas técnicas que permitem a visualização específica de bactérias individuais dentro de populações mistas Com DEMO wwwebookconvertercom estes métodos a rotulação específica é alcançada por meio da utilização de sondas de ácidos nucleicos hibridização de fluorescência in situ FISH ou anticorpos específicos imunofluorescência A técnica FISH foi aplicada para identificar espécies particulares dentro de amostras da placa raspada de bolsa periodontal111265401 Com esta metodologia é até mesmo possível visualizar bactérias que nunca foram cultivadas em laboratório tais como membros do filo Synergistetes Fig 812 Biofilmes subgengivais intactos Fig 813 também foram analisados por FISH e demonstraram ser compostos por uma estrutura heterogênea com organismos como Actinomyces spp na base F nucleatum e Tannerella forsythia nas camadas médias e periodontopatógenos incluindo membros do agregado Cytophaga FlavobacteriumBacteroides nas camadas externas437 Biofilme supragengival tem se mostrado um pouco mais fácil de visualizar do que a placa subgengival Fig 814 e eles têm um pouco de diferença na arquitetura437 Os biofilmes podem ser cultivados em chips de esmalte recuperáveis em dispositivos intrabucais de voluntários Os pedaços de esmalte podem então ser removidos e processados para FISH ou imunofluorescência Imagens de biofilmes podem ser capturadas por meio de microscopia de varredura confocal a laser que produz representações tridimensionais da arquitetura do biofilme A marcação com sondas de ácidos nucleicos requer a secagem da amostra antes da hibridização e por conseguinte alguma informação estrutural pode ser perdida No entanto esta técnica tem sido aplicada com sucesso para determinar as relações espaciais entre Actinomyces naeslundii e Streptococcus spp na placa dentária78 Nestes estudos as células A naeslundii foram frequentemente observadas justaposta às células de Streptococcus spp Muitas cepas de Actinomyces coagregam com estreptococos orais e por conseguinte a organização espacial destes organismos dentro de placa dentária pode ser influenciada pela interação adesinareceptor175 De fato uma proteína de adesina de A naeslundii demonstrou colocalização com um estreptococo oral cognato polissacarídeo receptor em biofilme in situ utilizando anticorpos específicos imunofluorescência Fig 815 267 Estes estudos demonstram claramente que as interações identificadas entre bactérias isoladas em laboratório são relevantes para o biofilme da placa dental DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 811 Amostra de placa cultivada em condições de A aerobiose e B e anaerobiose Uma comparação entre as culturas das placas mostra as diferentes bactérias e as diferentes morfologias de colônias FIGURA 812 A identificação de Synergistetes não cultiváveis no biofilme subgengival O biofilme foi removido de bolsas periodontais profundas 6 a 10 mm de voluntários com periodontite severa localizada ou generalizada As bactérias foram transferidas para lâminas de microscópio e o DNA intracelular hibridizado com sondas de ácidos nucleicos para todas as eubactérias azul grupo de Synergistetes A vermelho ou de um membro específico do grupo Synergistetes A 33BH007 verde Synergistetes 33BH007 aparecem em branco azul vermelho verde enquanto outros membros do grupo Synergistetes A aparecem roxo azul vermelho Os membros do grupo Synergistetes A foram comumente detectados em locais saudáveis e com doença periodontal mesmo que estes organismos nunca tenham sido cultivados em laboratório Cortesia S R Vartoukian and W G Wade Kings College London Dental Institute London Para mais DEMO wwwebookconvertercom informações ver Vartoukian SR Palmer RM Wade WG Appl Environ Microbiol 753777 2009 FIGURA 813 Localização das espécies mais abundantes em biofilmes subgengivais A Visão geral do biofilme subgengival com Actinomyces spp bactérias verdes bactéria vermelho e células eucarióticas grandes células verdes no topo B Espiroquetas amarelo fora do biofilme C Detalhe de Synergistetes amarelo na camada superior em estreita proximidade às células eucarióticas verde D Grupo Cytophaga FlavobacteriumBacteroides grupoCFB amarelo no topo e na camada intermediária E F nucleatum na camada intermédia F Tannerella spp amarelo na camada intermediária Cada painel é duplamente corado com a sonda EUB338 e marcado com FITC ou Cy3 A cor amarela resulta da coloração simultânea com sondas marcadas FITC e Cy3 Barras 10 μm437 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 814 Localização das espécies mais abundantes em biofilmes supragengivais A1 Streptococcus spp amarelo formam uma banda fina no topo do biofilme que A2 quase absorve o biofilme ou que A3 se apresenta como pequenas células dispersas por toda a camada superior do biofilme B Células do grupo CFB de bactérias na camada superior do biofilme sem estrutura definida C Lactobacillus spp vermelho formando longas cadeias através da camada superior D Actinomyces spp amarelo biofilme aderido ao dente E Actinomyces spp verde e cocos formando biofilme inicial F Multiespécies de biofilme inicial composto por Streptococcus spp amarelo células de levedura verde e bactérias não identificadas vermelho G Streptococcus spp verde e Lactobacillus spp vermelho formando biofilme inicial Os buracos negros podem ser canais através do biofilme Painéis A B C E e F são duplamente corados com sonda EUB338 marcada com FITC ou Cy3 Barras 10 μm437 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 815 Visualização de bactérias específicas no biofilme da placa dentária com uso de antisoros específicos Os biofilmes foram desenvolvidos em chips na superfície do esmalte fixados na boca dos voluntários durante 8 horas As amostras foram marcadas com laranja de acridina cora todas as bactérias em verde anticorpos contra polissacárideos da superfície celular de estreptococos laranja e anticorpos contra fímbrias tipo 1 de Actinomyces oris azul Células de A oris algumas indicadas por setas brancas e polissacarídeos de estreptococos podem ser vistos em justaposição com outras bactérias o que indica que as interações com espécies misturadas são comuns no biofilme da placa dentária Barra 20 μm Cortesia RJ Palmer Jr National Institute of Dental and Craniofacial Research Bethesda MD Os parâmetros ambientais da região subgengival diferem dos da região supragengival O sulco ou a bolsa gengival é banhadoa pelo fluxo do fluido gengival o qual contém muitas substâncias que podem ser utilizadas pelas bactérias como nutrientes As células inflamatórias e mediadores do hospedeiro provavelmente influenciam consideravelmente o estabelecimento e o crescimento de bactérias na região subgengival Estudos morfológicos e microbiológicos de placa subgengival revelam distinções entre as regiões associadas ao dente e aos tecidos moles da placa subgengival Fig 86 A B e C211254 A placa cervical associada ao dente que adere ao cemento raiz não se diferencia muito daquela observada na gengivite Neste local os microrganismos filamentosos são dominantes mas também há cocos e bastonetes Essa placa apresenta predominância de bastonetes e cocos Grampositivos incluindo S mitis S sanguinis Actinomyces oris A naeslundii e Eubacterium spp Fig 81 N No entanto nas partes mais DEMO wwwebookconvertercom profundas da bolsa os organismos filamentosos tornamse menores em número na porção apical eles parecem estar praticamente ausentes Em vez disso a microbiota é dominada por organismos menores sem uma orientação particular211 A borda apical da massa da placa é separada do epitélio juncional por uma camada de leucócitos do hospedeiro e as bactérias desta região apical associada ao dente apresentam maior concentração de bastonetes Gram negativos Fig 86 D As camadas de microrganismos em contato com o tecido mole não possuem uma matriz intermicrobiana definitiva e contêm principalmente cocos e bastonetes Gramnegativos bem como um grande número de filamentos bastonetes flagelados e espiroquetas Estudos sobre a placa associada ao tecido indicam uma predominância de espécies como S oralis S intermedius Parvimonas micra anteriormente Micromonas micra e Peptostreptococcos micros P gingivalis P intermedia T forsythia Fig 810 e F nucleatum7782 Células teciduais do hospedeiro p ex células brancas do sangue células epiteliais também podem ser encontradas nesta região Fig 810 C As bactérias também são encontradas dentro dos tecidos do hospedeiro como nos tecidos moles Fig 83 e no interior das células epiteliais Fig 816 bem como nos túbulos dentinários Fig 817326327 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 816 A B e C Demonstram imagens da seção z No 39 de uma pilha de 74 a 02 μmzsecções 600 a barra de escala em A também é aplicada em B e C Células epiteliais bucais neste campo foram duplamente marcadas com a sonda universal EUB338 A e com sonda específica para Aggregatibacter actinomycetemcomitans B A célula no centro de A continha uma grande massa de bactérias intracelulares fluorescentes luminosas seta vermelha Outras células no campo continham massas bacterianas menores não marcado B Mostra que uma parte da grande massa marcada com a sonda universal também hibridizou com a sonda específica de A actinomycetemcomitans seta verde Imagens de A e B foram sobrepostos em C para confirmar que bactérias marcadas com ambas as sondas seta amarela estavam adjacentes a outras bactérias marcadas apenas com a sonda universal seta vermelha D A reconstrução tridimensional do mesmo campo As bactérias reconhecidas apenas pela sonda universal são mostradas em vermelho sólido enquanto a colonização de A actinomycetemcomitans e sondas universais é representada por uma estrutura de arame verde sobre um interior vermelho Superfícies de células epiteliais bucais reconstruídas são apresentadas em azul As cores vermelho e verde são suavizadas quando massas bacterianas são intracelulares e mais DEMO wwwebookconvertercom brilhantes quando as bactérias parecem projetar para fora da superfície O ângulo de visão foi rodado ao longo do eixo z e a imagem ampliada A grande massa que parecia ter uma estrutura lobular na seçãoz No 39 era vista como uma unidade coesa que continha Aactinomycetemcomitams nas imediações de outras espécies setas vermelhas e verdes De Rudney JD Chen R Sedgewick GJ J Dent Res 84 59 63 2005 FIGURA 817 Fotomicrografia eletrônica de varredura de bactérias dentro dos túbulos dentinários A composição da placa subgengival depende da profundidade da bolsa A parte apical é mais dominada por espiroquetas cocos e bastonetes enquanto na porção coronal são observados mais filamentos A especificidade local da placa é significativamente associada às doenças periodontais A placa marginal por exemplo possui extrema importância durante a iniciação e desenvolvimento de gengivite A placa supragengival e a placa subgengival associada ao dente são cruciais na formação de cálculo e cárie radicular enquanto isso a placa subgengival associada ao tecido é importante na destruição de tecidos caracterizando as diferentes formas de periodontite Os biofilmes também se estabelecem em superfícies artificiais expostas ao meio bucal tais como próteses e implantes Uma grande série de estudos comparou a microbiota de bolsas ao redor dos dentes com aquelas ao redor de implantes de pacientes parcialmente desdentados DEMO wwwebookconvertercom As semelhanças foram notáveis13151152166168201205237247268297334 Acúmulo de Placa Dentária no Biofilme O processo de formação da placa pode ser dividido em várias fases 1 formação da película sobre a superfície do dente 2 adesãofixação inicial de bactérias e 3 maturação colonizaçãoplaca Formação da Película Todas as superfícies da cavidade bucal incluindo os tecidos duros e moles são revestidas com uma camada de material orgânico conhecido como película adquirida A película nas superfícies dentárias é composta por mais de 180 peptídeos proteínas e glicoproteínas incluindo queratinas mucinas proteínas ricas em prolina fosfoproteínas p ex estaterina proteínas ricas em histidina e outras moléculas que podem funcionar como locais de adesão receptores para bactérias347348429 A película salivar pode ser detectada em superfícies de esmalte limpo dentro de 1 minuto após a sua introdução na cavidade bucal de voluntários136 Por 2 horas a película é essencial para o equilíbrio entre adsorção e desprendimento embora ainda possa ser observada a maturação da película durante várias horas A microscopia eletrônica de transmissão demonstra a película sendo composta por duas camadas uma camada basal fina que é muito difícil de remover mesmo com tratamentos mecânicos e químicos e uma camada mais espessa globular com 1 μm ou mais que é mais fácil de se desprender136137 A partir destas observações podese concluir que o esmalte dentário é permanentemente recoberto com uma película adquirida a partir do momento em que irrompe Consequentemente bactérias que aderem às superfícies dentárias não entram em contato com o esmalte diretamente mas interagem com a película adquirida do esmalte No entanto a película não é meramente uma matriz de adesão passiva Muitas proteínas retêm a atividade enzimática quando são incorporada à película e algumas destas tais como peroxidases lisozima e αamilase podem afetar a fisiologia e o metabolismo de aderência das células bacterianas131133135 Além disso parece existir uma relação ecológica estreita entre a película e sua microbiologia associada Walker et al relataram que amostras da placa dental só produzirão biofilme in vitro se a superfície em que eles forem cultivadas contenha uma película salivar DEMO wwwebookconvertercom pertencente ao paciente que doou a amostra da placa Nenhum biofilme pode crescer em uma película que vem de um indivíduo diferente406 Adesão InicialFixação da Bactéria A escovação remove a maior parte mas nem todas das bactérias das superfícies dentárias expostas393 No entanto a recolonização começa imediatamente e as bactérias podem ser detectadas em até 3 minutos após a introdução de esmalte estéril na cavidade bucal132 Os passos iniciais de transporte e de interação com a superfície são essencialmente não específicos ou seja são os mesmos para todas as bactérias As proteínas e os carboidratos que estão expostos na superfície celular bacteriana tornamse importantes quando as bactérias estão em contato frouxo com a película adquirida do esmalte As interações específicas entre moléculas adesina da superfície celular microbiana e receptores na película salivar determinam se uma célula bacteriana permanecerá associada à superfície Apenas uma parte relativamente pequena de bactérias orais possuem adesinas que interagem com receptores na película do hospedeiro e esses organismos são geralmente as bactérias mais abundantes em biofilmes sobre o esmalte dos dentes pouco depois da limpeza Nas primeiras 4 a 8 horas 60 a 80 das bactérias presentes são membros do gênero Streptococcus78259 Outras bactérias que comumente estão presentes neste momento incluem espécies que não conseguem sobreviver sem oxigênio aeróbios obrigatórios como Haemophilus spp e Neisseria spp bem como organismos que podem crescer na presença ou na ausência de oxigênio anaeróbios facultativos incluindo Actinomyces spp e Veillonella spp175 Essas espécies são consideradas as colonizadoras primárias das superfícies dentárias Os colonizadores primários fornecem novos sítios de ligação para adesão de outras bactérias orais A atividade metabólica dos colonizadores primários modifica o microambiente local de maneira que podem influenciar a capacidade de outras bactérias em sobreviver no biofilme da placa dentária Por exemplo por meio da remoção de oxigênio os colonizadores primários proporcionam condições de baixa tensão de oxigênio que permitem a sobrevivência e o crescimento de anaeróbios obrigatórios Os passos iniciais na colonização dos dentes por bactérias ocorrem em três fases Na fase 1 ocorre o transporte para a superfície na fase 2 é a adesão inicial e na fase 3 é fixação DEMO wwwebookconvertercom Fase 1 Transporte para a Superfície A primeira etapa envolve o transporte inicial da bactéria à superfície do dente Podem ocorrer contatos aleatórios por exemplo por meio do movimento browniano média de deslocamento 40 μmhora por intermédio da sedimentação de microrganismos pelo fluxo de líquido muitas ordens de magnitude mais rápidas do que a difusão ou por meio da movimentação bacteriana ativa atividade quimiotática Deve notarse no entanto que relativamente poucas bactérias orais são móveis e as forças tais como o fluxo salivar ou o contato mecânico entre os tecidos moles orais e os dentes são mais importantes que o estado planctônico ao referirse às bactérias que colonizam primariamente em contato com os dentes Fase 2 Adesão inicial A segunda etapa resulta em uma aderência bacteriana inicial reversível Isto é iniciado quando a célula bacteriana entra em contato íntimo com a superfície distância de separação 50 nm Forças de longo e curto alcance incluindo as forças de atração de van der Waals e forças eletrostáticas de repulsão operam a esta distância O comportamento das células bacterianas pode ser razoavelmente descrito pela teoria de estabilidade coloidal de DerjaguinLandau VerweyOverbeek141 De acordo com esta teoria a energia total de interação também chamada de energia total de Gibbs GTOT é a soma das forças de atração GA e repulsão eletrostática GR Na resistência iônica fisiológica da saliva as forças de van der Waals resultam em uma atração das células bacterianas a distância de dezenas de nanômetros da superfície Cerca de 10 nm a partir da superfície há um mínimo secundário de energia A repulsão eletrostática impede que as células bacterianas fiquem ainda mais perto da superfície A uma distância de cerca de 10 nm a partir da superfície as células bacterianas são reversivelmente aderidas Acreditase que a ligação mais forte neste momento ocorre em consequência de interações entre adesinas bacterianas e receptores na película salivar Estimase que 10 a 50 interações com o receptor são necessárias para a obtenção essencialmente de uma adesão irreversível de uma célula bacteriana à película44 É importante notar que embora a teoria de DerjaguinLandau VerweyOverbeek apresente uma imagem pura dos estágios iniciais de adesão bacteriana na realidade os passos iniciais de adesão são DEMO wwwebookconvertercom extremamente complexos As bactérias não são esferas perfeitas e muitas células possuem estruturas tais como fímbrias que se projetam a partir da superfície da célula As interações acidobásicas de Lewis hidrofobicidade também influenciam a interação da célula à superfície141 Além disso superfícies de células microbianas não são uniformemente recobertas com uma carga negativa Pode haver regiões da superfície celular que são carregadas positivamente e para estas áreas interações eletrostáticas com uma superfície carregada negativamente terão uma tendência de atração Portanto é difícil prever como a fixação inicial será afetada pela modificação prevalente do ambiente Fase 3 Fixação Após a adesão inicial uma ancoragem firme é estabelecida entre a bactéria e a superfície Em uma superfície rugosa as bactérias são mais protegidas contra as forças de cisalhamento fazendo com que a mudança de uma ligação reversível para uma irreversível ocorra com mais facilidade e frequência A energia livre de superfície de substrato tornase importante pois a película de água entre as superfícies que interagem tem de ser removida antes que as forças de curto alcance possam ser envolvidas A ligação entre as bactérias e a película é mediada por adesinas específicas na superfície da célula bacteriana usualmente proteínas e receptores complementares proteínas glicoproteínas e polissacarídeos na película adquirida Muitas proteínas na película adquirida podem atuar como receptores para os estreptococos incluindo αamilase proteínas ricas em prolina estaterina e glicoproteína salivar aglutinina gp340335 As adesinas específicas de colonização bacteriana primária foram o assunto de várias estudos pois representam alvos potenciais para a interferência na formação da placa dental Uma das interações mais bem caracterizadas é a ligação entre a família adesina do antígeno III dos estreptococos orais e gp340159160285 As adesinas da família de antígeno III são proteínas de 160kDa a 180kDa expressas nas superfícies de muitos estreptococos orais incluindo S mutans S sobrinus Fig 81 P S gordonii e S intermedius A gp340 está presente na fase fluida da saliva e é um componente da película salivar Na fase fluida as interações entre as proteínas antígeno III e gp340 resultam em uma agregação de bactérias Grandes aglomerações de células bacterianas não aderem bem às superfícies e provavelmente são removidas na deglutição209 Em contraste a ligação de bactérias à gp340 imobilizada DEMO wwwebookconvertercom resulta na retenção de células dentro do biofilme Curiosamente o reconhecimento da fase fluida e imobilizada GP340 por estreptococos parece envolver diferentes mecanismos224 É provável que a gp340 altere sua conformação após aderência a uma superfície e assim exponha diferentes receptores para a ligação bacteriana Alterações de conformação semelhantes foram observadas para um determinado número de proteínas do hospedeiro incluindo as proteínas ricas em prolina e estaterina89112 A ligação seletiva da fase fluida ou proteínas ligadas à superfície podem modular a capacidade de células bacterianas em colonizar as superfícies revestidas com película salivar Colonização e Maturação da Placa As bactérias colonizadoras primárias Tabela 84 aderidas à superfície do dente fornecem novos receptores para a fixação de outras bactérias como parte de um processo conhecido como coadesão175 Juntamente com o crescimento de microrganismos aderentes a coadesão leva ao desenvolvimento de microcolônias Fig 818 e eventualmente a um biofilme maduro Tabela 84 Resumo dos Colonizadores Primários e Secundários do Biofilme Dental DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 818 Quando um único microrganismo adere à superfície do dente este pode começar a multiplicarse e formar lentamente uma microcolônia de célulasfilhas Essas imagens foram feitas após a formação da placa sobre uma tira de plástico como demonstrado na Figura 826 colada à superfície do dente A adesão célulacélula entre as bactérias orais geneticamente distintas também ocorre na fase fluida ou seja na saliva No laboratório as interações entre células geneticamente distintas em suspensão resultam em grupos ou coagregados que são macroscopicamente visíveis Fig 819 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 819 Coagregação entre Streptococcus gordonii DL1 e Actinomyces oris MG1 in vitro Uma monocultura de S gordonii parece uniformemente turva Microscopicamente células marcadas com anticorpos específicos antiDL1 verde estão em pequenas cadeias ou aglomerados Após a adição de A oris as células se agregam para formar coagregados macroscópicos setas cabeça amarela Sob o microscópio S gordonii verde estão eventualmente distribuídos ao longo dos coagregados com A oris laranja Barra 20 μm Imagem reproduzida em parte de Jakubovics NS Gill SR Iobst SE et al J Bacteriol 190 3646 2008 A coagregação é uma interação direta é diferente de uma aglutinação a qual ocorre quando células são coladas juntas umas às outras por moléculas em solução Pelo menos 18 gêneros da cavidade oral têm demonstrado alguma forma de coagregação173 Todas as bactérias orais possuem moléculas de superfície que promovem algum tipo de interação célulacélula Fig 820174 As etapas iniciais da coagregação ou coadesão são essencialmente as mesmas dos primeiros passos envolvidos na ligação bacteriana às superfícies células DEMO wwwebookconvertercom bacterianas entram em contato por meio do transporte passivo ou ativo e se ligam fracamente por meio de forças hidrofóbicas inespecíficas eletrostáticas e de van der Waals8097169174 Estas etapas podem ser dramaticamente aceleradas in vitro por uma mistura vigorosa de suspensão densa de células bacterianas175 A fixação célulacélula é então determinada pela presença de proteínas adesinas ou carboidratos sobre uma porção de proteína receptora complementar ou por outro carboidrato Note que as interações receptoradesina são mediadas pelas forças físicoquímicas fundamentais p ex hidrófoba eletrostática e de van der Waals mas são altamente específicas FIGURA 820 Representação esquemática da formação de placa inicial Os primeiros colonizadores ligamse aos receptores na película Cada célula de adesão tornase por sua vez a superfície nascente e DEMO wwwebookconvertercom ponte para outras espécies colonizadores secundários Os conjuntos complementares de símbolos receptores da adesina exemplo no quadro representam os vários tipos de coagregação bem como as interações com moléculas na película O símbolo com uma haste adesina representa um componente celular que é inativado pelo calor suspensão de células aquecida a 85 C por 30 minutos e sensível ao tratamento com proteases O tipo celular que exibe o símbolo complementar receptor é insensível a qualquer tratamento Os símbolos com uma forma retangular representam coagregações inibidas pela lactose os outros são coagregações não inibidas pela lactose Adaptado de Kolenbrander PE Londres J J Bacteriol 175 3247 1993 Diferentes espécies ou mesmo diferentes cepas de uma mesma espécie têm conjuntos distintos de parceiros de coagregação Fig 8 20 A fusobactéria coagrega com todas as outras bactérias orais humanas enquanto Veillonella spp Capnocytophaga spp Fig 81 Q e Prevotella spp ligamse aos estreptococos eou actinomyces174176418 Cada célula recémagregada tornase uma nova superfície e portanto pode atuar como uma ponte de coagregação para o próximo tipo de células potencialmente agregador que passar Muitas coagregações entre cepas de diferentes gêneros são mediadas pela lectina como adesina proteínas que reconhecem os carboidratos e podem ser inibidas pela lactose e outros galactosídeos ou por aminoácidos tais como a Larginina O significado da coagregação na colonização oral tem sido documentado em estudos de formação in vitro de biofilme bem como em modelos de estudo em animais32236 Interações bem caracterizadas de colonizadores secundários Tabela 84 com colonizadores precoces incluem a coagregação de F nucleatum com S sanguinis Prevotella loescheii com A oris e Capnocytophaga ochracea com A oris162164413415 Os estreptococos demonstram uma coagregação intragenérica o que lhes permite ligar se à monocamada nascente de estreptococos já ligados148171260349 Colonizadores secundários Tabela 84 tais como P intermedia Prevotella loescheii Capnocytophaga spp F nucleatum e P gingivalis inicialmente não colonizam superfícies dos dentes limpos mas aderem às bactérias que já estão na massa da placa174 A transição a partir da placa dentária inicial para placa supragengival madura em crescimento abaixo da margem gengival envolve uma mudança na população microbiana a partir de organismos Grampositivos para um elevado número de bactérias Gramnegativas Portanto durante as fases posteriores à formação da placa é provável que predomine a coagregação entre as diferentes espécies Gramnegativas Exemplos DEMO wwwebookconvertercom destes tipos de interações são a coagregação de F nucleatum com P gingivalis ou com Treponema denticola Fig 81 L165170176 A ideia de que a coagregação é importante durante a formação de biofilmes orais abre novas perspectivas especialmente para a utilização de probióticos Exemplos especiais de coagregações são a formação de espigas de milho Fig 821 em que os estreptococos aderem a filamentos de Corynebacterium matruchotii ou Actinomyces spp e a formação da escova do tubo teste composto por bactérias filamentosas às quais os bastonetes Gramnegativos aderem60211252 FIGURA 821 Placa supragengival de longa duração próxima à margem gengival demonstra um arranjo de espiga de milho Um núcleo cental filamentoso Gramnegativo sustenta as células cocoides externas firmemente fixadas pela adesão interbacteriana ou coagregação Uma análise de mais de 13000 amostras de placa bacteriana à procura de 40 microrganismos subgengivais utilizando uma metodologia de hibridização do DNA definiram complexos com código de cores de microrganismos periodontais que tendem a ser encontrados juntos na saúde ou na doença A composição dos diferentes complexos foi baseada na frequência com que diferentes grupos de microrganismos eram revestidos e os complexos foram codificados por cores para facilitar a conceituação Fig 822365 Curiosamente os colonizadores precoces eram independentes dos complexos definidos A naeslundii A oris ou membros do complexo amarelo Streptococcus spp ou roxo A odontolyticus Fig 81 D Os DEMO wwwebookconvertercom microrganismos considerados primariamente colonizadores secundários fizeram parte do complexo verde laranja e vermelho O complexo verde inclui Eikenella corrodens A actinomycetemcomitans sorotipo A e Capnocytophaga spp O complexo laranja inclui Fusobacterium Prevotella e Campylobacter spp Fig 81 R Os complexos verde e laranja incluem espécies reconhecidas como patógenos em infecções periodontais e não periodontais O complexo vermelho consiste em P gingivalis T forsythia e T denticola Este complexo é de particular interesse porque ele é associado ao sangramento à sondagem365 A existência de complexos de espécies na placa é outro reflexo da interdependência bacteriana no ambiente do biofilme FIGURA 822 Diagrama de associação entre as espécies subgengivais Os dados foram obtidos a partir de 13261 amostras de placa bacteriana subgengivais retiradas da mesial de cada dente de 185 indivíduos adultos Cada amostra foi analisada individualmente para a presença de 40 espécies subgengivais com o uso checkerboard da hibridização de DNADNA Foram procuradas associações entre as espécies por meio de análise de cepas e técnicas de ordenação da comunidade Os complexos à esquerda são compostos de espécies que se acreditava colonizarem a superfície do dente e proliferarem num estágio inicial O complexo laranja tornase numericamente dominante no estágio mais posterior e é tido como uma ponte entre os colonizadores iniciais e as espécies do complexo vermelho que se tornam numericamente mais dominantes durante os estágios finais de desenvolvimento da placa Adaptado de Socransky SS Haffajee AD Cugini MA et al J Clin Periodontol 25 134 1998 DEMO wwwebookconvertercom Fatores que Afetam a Formação de Placa Dentária Supragengival Clinicamente a formação precoce de placa intacta nos dentes segue uma curva de crescimento exponencial quando medido planimetricamente298 Durante as primeiras 24 horas iniciais à limpeza da superfície do dente o crescimento da placa tornase insignificante do ponto de vista clínico ou seja 3 de cobertura da superfície vestibular do dente que é uma quantidade clinicamente quase indetectável Este tempo de atraso é um resultado do fato de que a população microbiana necessita atingir um determinado tamanho para que possa ser facilmente detectada por um clínico Durante os três dias seguintes a cobertura progride rapidamente para o ponto em que depois de quatro dias uma média de 30 da área total da coroa do dente será coberta com placa Vídeo 81 Crescimento da Placa Vídeo 81 Crescimento da Placa Este vídeo mostra a formação da placa em repouso em um incisivo central após remoção profissional da placa ao longo de um período de 96 horas na ausência de higiene bucal A placa foi evidenciada com eritrosina Após a remoção profissional da placa é preciso mesmo na ausência de higiene bucal de pelo menos 36 horas antes de a placa tornarse detectável A placa primeiro desenvolvese em irregularidades na superfície do dente e na margem gengival Uma vez estabelecida a velocidade de formação da placa aumenta ao longo do tempo No entanto mesmo na ausência de higiene bucal não mais do que um quarto da superfície do dente está coberta após 96 horas de crescimento da placa sem perturbações Vários relatórios têm demonstrado que a composição microbiana da placa dentária vai mudar com um deslocamento para uma microbiota mais anaeróbica e mais Gramnegativa incluindo um influxo de fusobactérias filamentos formas espirais e espiroquetas Fig 823 Isto foi claramente ilustrado nos estudos de gengivite experimental376387 Com esta mudança ecológica no biofilme existe uma transição a partir do ambiente aeróbio inicial que é caracterizada DEMO wwwebookconvertercom por espécies facultativas Grampositivas para um ambiente altamente privado de oxigênio no qual os microrganismos anaeróbios Gram negativos predominam O crescimento bacteriano na placa mais velha é muito mais lento do que na placa dental recémformada provavelmente porque os nutrientes tornamse limitantes para a maior parte da biomassa da placa412 FIGURA 823 Impressão artística da prova experimental clássica publicada em 1965 da etiologia bacteriana da gengivite utilizando o modelo de gengivite experimental Em indivíduos sem placa com gengiva clinicamente não inflamada a placa irá desenvolverse lentamente sobre os dentes quando todo o controle de placa mecânica for interrompido Com o tempo a composição da placa muda Durante os primeiros dias a placa é composta principalmente de cocos Gram positivos e bastonetes Mais tarde a composição é alterada para mais espécies Gramnegativas e mais bastonetes e filamentos finalmente aparecem espiroquetas Gramnegativas morfotipos em preto Dentro de alguns dias segue uma gengivite leve linha preta índice gengival 1 de acordo com Löe Silness A partir do momento em que o controle adequado da placa é restabelecido linha vertical a composição da placa retorna à situação inicial e os sintomas da gengivite desaparecem De Löe H Theilade E Jensen SB Experimental gingivitis in man J Periodontol 36 177 1965 Topografia da Placa Supragengival A formação precoce de placa nos dentes segue um padrão topográfico característico Fig 824 com o crescimento inicial ao longo da margem gengival e a partir dos espaços interdentais ou seja áreas protegidas de forças de cisalhamento Mais tarde pode ser observada uma nova extensão no sentido coronário241302 Este padrão pode alterar severamente quando a superfície do dente contém irregularidades que DEMO wwwebookconvertercom oferecem um caminho de crescimento favorável Fig 825 A formação de placa também pode se originar de sulcos fissuras periquemácias ou fóssulas Estudos de microscopia eletrônica de varredura demonstraram claramente que a colonização precoce da superfície do esmalte começa a partir de irregularidades nas quais as bactérias se abrigam contra as forças de cisalhamento permitindo lhes assim o tempo necessário para mudar a fixação de reversível à irreversível FIGURA 824 Fotos clínicas da topografia típica de crescimento da placa Crescimento inicial começa ao longo das margens gengivais e dos espaços interdentais ou seja áreas protegidas das forças de cisalhamento estendendose ainda mais em uma direção coronária Este padrão pode mudar radicalmente por exemplo se a superfície do dente apresentar irregularidades tais como àquelas evidentes na Figura 825 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 825 Irregularidades importantes de superfície p ex uma fissura no incisivo superior central várias pequenas depressões no canino também são responsáveis pelo chamado padrão de crescimento de placa individualizado Por multiplicação as bactérias subsequentemente espalhamse a partir destas áreas iniciais como uma monocamada relativamente uniforme As irregularidades da superfície também são responsáveis pelo chamado padrão de crescimento individualizado da placa Fig 825 que se encontra reproduzida na ausência de higiene bucal adequada241242 Este fenômeno ilustra a importância da rugosidade da superfície no crescimento da placa bacteriana que deve levar a opções de tratamento clínico adequadas Microrrugosidades da Superfície Superfícies intraorais rugosas p ex margens de uma coroa pilares de implantes bases de prótese total acumulam e retêm mais placa e cálculo em termos de espessura área e unidades formadoras de colônia289 Placas amplas também revelam mais maturidade e patogenicidade de seus componentes bacterianos que é caracterizada por um aumento da proporção de organismos com mobilidade e espiroquetas eou uma aglomeração densa de bactérias Figs 826 e 8 27 O polimento de uma superfície intraoral diminui a taxa da formação de placa Abaixo de uma determinada rugosidade da superfície Ra de 02 μm no entanto o polimento adicional não resulta em uma redução adicional na formação de placa28291 Parece haver um limiar para a rugosidade da superfície Ra de 02 μm acima do qual a adesão bacteriana será facilitada27 Embora a energia livre de superfície e a rugosidade dela sejam dois fatores que DEMO wwwebookconvertercom influenciam o crescimento da placa o último predomina Figs 826 e 827 FIGURA 826 Fotografias mostrando o impacto clínico da rugosidade e da energia livre de superfície na formação de novo da placa Duas pequenas tiras foram coladas aos incisivos centrais superiores de um paciente que abstevese de higiene bucal durante 3 dias Cada tira foi dividida ao meio uma região áspera Ra de 20 μm localizada mesialmente e uma região lisa Ra de 01 μm localizada distalmente A tira à esquerda era de acetato de celulose energia média de superfície livre SFE 58 ergcm2 e a faixa direita era de Teflon SFE inferior 20 ergcm2 A placa foi destacada com solução vermelha neutra a 05 As regiões lisas demonstram uma diminuição na formação do biofilme causada pela baixa sfe as regiões ásperas demonstram uma predominância de rugosidade da superfície ou seja mais placa sem diferença entre as duas superfícies mesmo com diferente sfe De Quirynen M Listgarten MA Clin Oral Implants Res 1 8 1990 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 827 A Uma pequena tira de plástico dividida ao meio uma região áspera Ra de 20 μm localizada mesialmente e uma região lisa Ra de 01 μm localizada distalmente havia sido colada aos incisivos centrais superiores de um paciente que se absteve de higiene bucal durante 3 dias B e C Após a remoção a tira foi cortada em fatias pequenas para avaliação microscópica Obviamente que a parte rugosa C contém uma camada de placa mais espessa do que a parte lisa B A seta indica o limite entre as superfícies rugosa e lisa Variáveis Individuais que Influenciam a Formação da Placa A taxa de formação da placa difere significativamente entre os indivíduos e essas diferenças podem sobreporse às características da superfície Frequentemente é realizada uma distinção entre formadores de placa pesados rápidos e leves lentos Vídeo 82 Diferença no crescimento da placa entre formadores pesados e Leves Vídeo 82 Diferença no Crescimento da Placa entre Formadores Pesados e Leves Este vídeo mostra a formação de placa em repouso após remoção profissional da placa ao longo de um período de 96 horas na ausência de higiene bucal O painel à esquerda demonstra a DEMO wwwebookconvertercom formação de placa visível em um paciente que forma placa rapidamente O painel à direita demonstra o mesmo processo em um paciente formador de placa lentamente São observadas diferenças claras entre os pacientes na quantidade de placa formada após 96 horas Simonsson et al selecionaram um grupo de formadores pesados de placas e um grupo de formadores leves de placa346 Ambos os grupos foram investigados para variáveis clínicas bioquímicas biofísicas e microbiológicas Em uma análise comparativa houve apenas pequenas diferenças entre os grupos e nenhuma variável foi considerada como a única explicação para as grandes diferenças em suas taxas de formação de placa bacteriana Uma análise de regressão múltipla demonstrou que a molhabilidade clínica das superfícies dentárias a agregação induzida pela saliva de bactérias orais e as condições relativas ao fluxo salivar em torno dos dentes da amostra explicaram 90 das variações Além disso a saliva dos formadores leves de placa reduziu a estabilidade coloidal de suspensões bacterianas por exemplo S sanguinis345 Em um estudo realizado por Zee et al a formação da placa foi acompanhada em pequenos blocos de esmalte colados aos dentes de formadores de placa lentos e pesados435 Depois de um dia os formadores de placa pesados apresentaram mais placas com uma estrutura supragengival mais complexa No entanto a partir de 3 a 14 dias não houve diferenças perceptíveis entre os dois grupos com exceção de uma matriz intermicrobiana mais proeminente no grupo dos indivíduos com crescimento rápido Em outro estudo pelo mesmo grupo de investigadores foram detectadas diferenças qualitativas na composição da placa entre indivíduos com crescimento lento e rápido434 Formadores de placa rápidos demonstraram proporções mais elevadas de bastonetes Gramnegativos 35 versus 17 em placa de 14 dias A variação interindividual na formação da placa também pode ser explicada por fatores como dieta mastigação de alimentos fibrosos tabagismo presença de amálgama de cobre escovação da língua e do palato estabilidade coloidal das bactérias na saliva fatores antimicrobianos presentes na saliva composição química da película e profundidade de retenção da área dentogengival3616153157343345346 DEMO wwwebookconvertercom Variação dentro da Dentição Na arcada dentária podem ser detectadas grandes diferenças na taxa de crescimento da placa Em geral a formação precoce da placa ocorre mais rapidamente na mandíbula em comparação com a maxila em áreas molares nas superfícies vestibulares dos dentes em comparação com as superfícies palatinas especialmente na maxila e nas regiões interdentais em comparação com as superfícies vestibulares ou linguais104196288 Impacto da Inflamação Gengival e Saliva Vários estudos indicam claramente que a formação de placa precoce in vivo é mais rápida nas superfícies dentárias em contato com as margens gengivais inflamadas do que naquelas adjacentes à gengiva saudável294306307 Estes estudos sugerem que o aumento na produção de fluido gengival aumenta a formação de placa Provavelmente algumas substâncias desse exsudato p ex minerais proteínas carboidratos favoreçam tanto a adesão inicial eou o crescimento das bactérias colonizadoras precoces Além disso sabese que durante a noite a taxa de crescimento da placa é reduzida em cerca de 50302 Isto parece surpreendente pois seria de esperar que a remoção da placa e a redução do fluxo salivar durante a noite aumentariam o crescimento da placa O fato de e placa supragengival obter seus nutrientes principalmente a partir da saliva parece ser de maior importância do que a atividade antibacteriana da saliva47 Impacto da Idade do Paciente Embora estudos anteriores fossem contraditórios documentos recentes indicam claramente que a idade de um indivíduo não influencia a formação de novo da placa Em um estudo realizado por Fransson et al100 não foram detectadas diferenças na formação de placa de novo entre um grupo de pacientes jovens 20 a 25 anos e um grupo de idosos 65 a 80 anos que interromperam a limpeza mecânica dos dentes durante 21 dias nem em quantidade nem em composição100 Esta observação confirma amplamente os dados obtidos por HolmPedersen et al147 e Winkel et al422 No entanto a placa desenvolvida no grupo de idosos resultou na inflamação gengival mais grave o que parece indicar um aumento da suscetibilidade à gengivite com o envelhecimento DEMO wwwebookconvertercom Limpeza Espontânea dos Dentes Muitos clínicos ainda acreditam que a placa seja removida espontaneamente dos dentes mesmo que seja durante a alimentação No entanto com base na firme fixação entre as bactérias e a superfície isso parece improvável Mesmo nas superfícies oclusais dos molares restos de placa permanecem ainda depois de mastigar alimentos fibrosos p ex cenouras maçãs batatas fritas A ineficiência da remoção espontânea da placa bacteriana está bem ilustrada pelos quadros clínicos na Figura 828 que foram tiradas antes e depois do jantar após 4 dias ininterruptos de formação da placa Somente as diferenças insignificantes em extensão da placa puderam ser observadas FIGURA 828 Prémolares e molares inferiores de um estudante de odontologia que abstevese de higiene bucal durante 100 horas para avaliar a formação ininterrupta de placa A Antes do jantar B Após o jantar com ingestão de alimentos fibrosos Quase nenhuma redução na extensão da placa pode ser observada ilustrando assim a ausência de remoção espontânea da placa Formação De Novo da Placa Subgengival É tecnicamente impossível registrar a dinâmica da formação de placa subgengival em uma dentição pela simples razão de que ainda não se pode esterilizar uma bolsa periodontal Alguns estudos recentes envolvendo a utilização de técnicas de cultura avaliaram as alterações na microbiota subgengival durante a primeira semana após o desbridamento mecânico e relataram uma redução parcial de apenas cerca de 3 logaritmos de 108 células bacterianas para 105 seguida de um novo crescimento rápido a níveis próximos aos do pré tratamento 05 log no prazo de 7 dias113138230 A recolonização rápida DEMO wwwebookconvertercom foi explicada por diversos fatores Uma revisão crítica da eficácia do desbridamento subgengival por exemplo revelou que uma alta proporção de superfícies dentárias tratadas 5 a 80 ainda continha placa bacteriana eou cálculo após a raspagem Essas bactérias restantes foram consideradas a fonte primária para a recolonização subgengival278 Alguns patógenos penetram nos tecidos moles ou nos túbulos dentinários e eventualmente escapam da instrumentação Fig 8175110320 Em um estudo com cães beagle Leknes et al204 estudaram a extensão da colonização subgengival em bolsas de 6 mm com superfícies radiculares lisas ou rugosas Eles também observaram que as superfícies lisas abrigaram significativamente menos placa e concluíram que as irregularidades subgengivais abrigam microrganismos submersos Além disso as biópsias de tecidos moles demonstraram uma proporção elevada de células inflamatórias no epitélio juncional e no tecido conjuntivo subjacente voltado para as superfícies rugosas203 Finalmente o mesmo grupo relatou maiores taxas de perda de inserção em torno de dentes com ranhuras na superfície radicular202 A introdução de implantes orais especialmente do tipo de dois estágios forneceu uma nova configuração experimental Quando a parte transmucosa do implante o pilar é inserida na parte superior da parte endóssea osseointegrada uma nova superfície primitiva é criada na qual a translocação bacteriana intraoral pode ser investigada291 Tem sido demonstrado que uma microbiota subgengival complexa incluindo a maioria dos periodontopatógenos é estabelecida dentro de 1 semana após a inserção do abutment seguido por um lento aumento no número de periodontopatógenos103303304 Implantes dentários também têm sido utilizados como um modelo para estudar o impacto da rugosidade superficial na formação da placa subgengival2843119291301316 Pilares lisos Ra 02 μm abrigam 25 vezes menos bactérias do que os rugosos com uma densidade ligeiramente maior de células cocoides ou seja não patogênicas A microbiota subgengival também foi em grande parte dependente da presença remanescente de dentes e do grau de periodontite na dentição natural remanescente para análise veja a referência 293 Estas observações destacam a importância da translocação bacteriana intraoral para biofilmes subgengivais DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Características das Bactérias do Biofilme Vida na Cidade da Lama O Metabolismo das Bactérias da Placa Dental A maioria dos nutrientes para as bactérias da placa dentária são originárias da saliva ou do fluido gengival embora a dieta do hospedeiro proporcione no entanto uma ocasional porém importante fonte de alimento A transição de microrganismos Grampositivos para Gramnegativos observada no desenvolvimento estrutural da placa dentária é acompanhada por uma transição fisiológica na placa em desenvolvimento Os colonizadores precoces p ex Streptococcus e Actinomyces spp utilizam oxigênio e diminuem o potencial redox do meio o qual em seguida favorece o crescimento anaeróbio das espécies76405 Muitos dos colonizadores precoces Grampositivos utilizam açúcares como fonte de energia As bactérias que predominam na placa madura são anaeróbias e assacarolíticas ou seja não quebram os açúcares e utilizam os aminoácidos e pequenos peptídeos como fonte de energia220 Estudos laboratoriais têm demonstrado muitas interações metabólicas entre as diferentes bactérias encontradas na placa dental Fig 829 Por exemplo o lactato e formato são subprodutos do metabolismo de estreptococos e Actinomyces spp eles podem ser utilizados no metabolismo de outros microrganismos da placa incluindo Veillonella spp e A actinomycetemcomitans4287 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 829 Ilustração esquemática das interações metabólicas entre diferentes espécies bacterianas encontradas na placa e entre o hospedeiro e as bactérias da placa Essas interações são provavelmente importantes para a sobrevivência das bactérias no meio ambiente periodontal Baseado em Carlsson J Microbiology of plaque associated periodontal disease In Lindhe J ed Textbook of Clinical Periodontology Munksgaard 1983 Munksgaard International Publishers Grenier D Infect Immun 60 5298 1992 Loesche WJ Periodontia 6 245 1968 e Walden WC Hentges DJ Appl Microbiol 30 781 1975 O crescimento de P gingivalis é reforçado pelos subprodutos metabólicos e são produzidos por outros microrganismos tais como succinato da C ochracea e protoheme de Campylobacter rectus Fig 81 R115116235 Em geral a população total da placa é mais eficiente do que qualquer organismo constituinte na liberação de energia a partir do substrato disponível419 Interações metabólicas também podem ocorrer entre o hospedeiro e os microrganismos da placa As enzimas bacterianas que degradam proteínas do hospedeiro medeiam a liberação de amoníaco que pode ser utilizado por bactérias como uma fonte de nitrogênio48 O ferro da hemina advinda da degradação da hemoglobina do hospedeiro pode ser importante no metabolismo de P gingivalis34 DEMO wwwebookconvertercom Aumentos nos hormônios esteroides estão associados a um aumento significativo nas proporções de P intermedia encontrada na placa subgengival181 Essas interdependências nutricionais são provavelmente críticas para o crescimento e sobrevivência dos microrganismos na placa dentária e podem explicar parcialmente a evolução de interações estruturais altamente específicas observadas entre as bactérias da placa Comunicação entre as Bactérias do Biofilme As células bacterianas não existem isoladamente Em um biofilme as bactérias têm a capacidade de se comunicar umas com as outras Um exemplo disto é o sensiquorum capacidade de se comunicar em que as bactérias secretam uma molécula de sinalização que se acumula no meio ambiente local e desencadeia uma resposta tal como uma mudança na expressão de genes específicos uma vez que eles atingem uma concentração limiar crítica O limiar de concentração é atingido apenas em alta densidade celular e por conseguinte as bactérias sentem que a população alcançou uma massa crítica ou de quorum Há alguma evidência de que a comunicação intercelular pode ocorrer após o contato célulacélula e que neste caso a comunicação pode não envolver a sinalização de secreção molecular158 Dois tipos de moléculas de sinalização foram detectados a partir de bactérias da placa dentária peptídeos liberados por organismos Grampositivos durante o crescimento e uma molécula de sinalização universal chamada autoindutora 2 IA2172 Sinalizadores peptídeos são produzidos por estreptococos orais eles são reconhecidos pelas células da mesma espécie que os produz e possivelmente também por diferentes espécies de estreptococos98 Respostas são induzidas apenas quando um limiar de concentração do peptídeo é alcançado e assim os peptídeos agem como densidade celular ou sensiquorum As concentrações locais de moléculas de sinalização podem ser aumentadas em biofilmes se os sinais tornaremse presos na matriz do biofilme Os peptídeos estreptocócicos são conhecidos como peptídeos estimuladores de competência porque a maior resposta a estes sinais é a indução de competência que é um estado fisiológico durante o qual as células são preparadas para a absorção e incorporação de DNA Em algumas espécies tais como S mutans uma pequena proporção das células em uma população responde por lise aos peptídeos estimuladores de competência276 A lise é considerada um DEMO wwwebookconvertercom comportamento altruísta que ajuda a disseminar informação genética em toda a população de células S mutans Em contraste com os peptídeos estimuladores de competência específico da espécie a AI2 é produzida e detectada por muitas bactérias diferentes A detecção de AI2 produz amplas variações na expressão de genes e em alguns casos afetam até um terço de todo o genoma377 Pouco se sabe sobre as funções específicas da AI2 em biofilmes orais No entanto esta molécula demonstrou desempenhar um papel em interações mutualísticas entre S oralis e A oris A naeslundii315 Assim num sistema de modelo in vitro nem S oralis nem A oris formaram biofilmes em monocultura Quando foram cultivados em conjunto esses organismos cresceram abundantemente nas superfícies e formaram biofilmes grossos confluentes Este comportamento mutualístico só foi observado quando a AI2 estava presente interrompendo o gene para a AI2 em S oralis revogase o crescimento mutualístico Esses dados demonstram que a AI2 é produzida e detectada por bactérias orais e sugerem que a comunicação interbacteriana é importante para o desenvolvimento da placa dentária Portanto o sensiquorum parece desempenhar diversos papéis na por exemplo a modulação da expressão de genes para resistência a antibióticos estimulando o crescimento de espécies benéficas ao biofilme e desencorajando o crescimento de concorrentes Interações entre as Bactérias da Placa Dentária Vários estudos clínicos seguiram a frequência de detecção e a proporção relativa de espécies cariogênicas após a terapia periodontal Todos eles sugerem um aumento relativo no número bem como na frequência de detecção de S mutans até 8 meses após o debridamento mecânico74296 Em um estudo transversal amostras de placa subgengival de pacientes com periodontite crônica foram testados para confirmar a presença e os níveis de S mutans e patógenos periodontais putativos394 Os pacientes foram divididos em quatro grupos com base na fase de tratamento periodontal os não tratados após o início da terapia periodontal durante a fase de manutenção sem necessidade de cirurgia periodontal e após cirurgia periodontal A prevalência de estreptococos mutans nos quatro grupos de estudo DEMO wwwebookconvertercom foi equivalente A mudança em direção a uma microbiota mais cariogênica observada após o início da terapia periodontal e cirúrgica pode ser explicada por uma excrescência subgengival de espécies S mutans que ocupam lugares que se tornaram disponíveis após a terapia periodontal p ex aumento do número de sítios livres adesãoreceptores a criação de um novo ecossistema na área subgengival p ex um ambiente mais anaeróbico alterações no potencial redox pH e nutrição que permite ou facilita o crescimento das espécies S mutans eou uma invaginação de S mutans na área supragengival em que as espécies podem sobreviver na saliva Além disso Socransky et al demonstraram que os números totais de P gingivalis T forsythia e T denticola são reduzidos em 2 semanas após raspagem e alisamento radicular e simultaneamente vários organismos do complexo laranja também são reduzidos em número neste ponto No entanto a proporção de S sanguinis na população aumentou em 2 semanas após o tratamento por raspagem e alisamento radicular em conjunto com azitromicina ou metronidazol e 3 meses após o tratamento com doxiciclina Embora estas observações possam ser devido a uma relação antagônica entre S sanguinis e patógenos periodontais eles também podem refletir a resistência intrínseca relativamente elevada de estreptococos orais aos antibióticos Existem algumas evidências de estudos laboratoriais que os organismos não patogênicos na placa dentária subgengival podem modificar o comportamento de patógenos periodontais Por exemplo as fímbrias longas e curtas da P gingivalis são necessárias para a adesão e a formação de biofilme A expressão de fímbrias longas é deprimida na presença de S cristatus e fímbrias curtas são reprimidas por S gordonii S mitis ou S sanguinis210269 Alterações na fisiologia bacteriana após transições de monocultura para comunidades de espécies mistas podem ser bastante amplas O uso de uma abordagem proteômica para sondar o fenótipo de P gingivalis mostrou que a expressão de proteínas de cerca de 500 P gingivalis é alterada em um modelo oral de comunidades microbianas que contêm S Gordonii e F nucleatum187 Atualmente não está claro como essas mudanças afetam a interação entre P gingivalis e o hospedeiro Em biofilmes multiespécies nos quais muitas bactérias são justapostas às células de diferentes espécies as interações entre os microrganismos geneticamente distintos podem ser mutuamente DEMO wwwebookconvertercom benéficas Fig 84 A No entanto existem muitos exemplos de interações competitivas entre diferentes bactérias Fig 830 Por exemplo S mutans produz peptídeos antimicrobianos que têm ampla atividade contra bactérias in vitro185 Outros estreptococos orais competem com S mutans excretando uma molécula H2O2 fortemente oxidante185 Na verdade S oligofermentans pode converter o ácido lático produzido por S mutans em H2O2 que em seguida mata as células S mutans389 FIGURA 830 O crescimento da Prevotella intermedia colónias negras é inibido pela presença de S mitis S salivarius e S sanguinis nos buracos brancos Isto é representado por uma zona sem crescimento halo ao redor dos buracos brancos Este é um exemplo típico da inibição do crescimento induzida por estreptococos Em biofilmes subgengivais o oxigênio é escasso e portanto a produção de H2O2 por bactérias é baixa Os agentes oxidantes podem ser mais importantes na interação entre o hospedeiro e o patógeno porque as espécies reativas ao oxigênio são o componente mais importante da resposta de neutrófilos às bactérias Outro exemplo de interação competitiva existente entre os estreptococos e os periodontopatógenos S sanguinis S salivarius e S mitis tem demonstrado inibir a colonização de A actinomycetemcomitans Vídeo 83 Inibição da Colonização P gingivalis e Prevotella intermedia in vitro em tecidos duros e moles351383396 DEMO wwwebookconvertercom Vídeo 83 Inibição de Colonização Este vídeo mostra a colonização de uma superfície de vidro marcada por uma proteína fluorescente verde para A actinomycetemcomitans pontos verdes durante um período de 3 horas A colonização foi visualizada em um fluxo celular montado em um microscópio de varredura confocal a laser Os painéis da esquerda mostram a colonização de uma superfície virgem enquanto os painéis do meio e da direita mostram a colonização de uma superfície de vidro revestida com S mitis ou S sanguinis É claramente visível que ambos os estreptococos inibem a colonização de A actinomycetemcomitans ao longo do tempo S sanguinis foi claramente o melhor inibidor da colonização de A actinomycetemcomitans Surpreendentemente quando estas bactérias foram injetadas in vivo em bolsas periodontais de raízes recéminstrumentadas um efeito inibidor significante foi observado com a recolonização da bolsa periodontal por periodontopatógenos384 Estas observações destacam a importância de se investigar as bactérias não patogênicas em biofilmes periodontais além de estudar os possíveis patógenos Eles podem definir o cenário para novas abordagens de tratamento Estudos recentes têm demonstrado que estas interações também podem influenciar o hospedeiro Embora em um estudo realizado por Teughels et al384 nenhum efeito clínico fosse esperado foi observada uma redução no sangramento à sondagem em bolsas que receberam os estreptococos Naquela época essa observação foi explicada pelo estabelecimento de uma microbiota mais compatível com o hospedeiro No entanto uma interação com o hospedeiro por meio do sistema imune parece ser uma hipótese adicional interessante Estreptococos orais têm demonstrado modular as interações bactérias hospedeiro que envolvem tanto F nucleatum quanto A actinomycetemcomitans Assim S cristatus e outros estreptococos orais atenuam a capacidade de F nucleatum em estimular a produção de interleucina8 pelas células epiteliais do hospedeiro436 Sliepen et al recentemente demonstraram resultados semelhantes para os estreptococos que foram usados no estudo de Teughels et al352 Outro exemplo interessante é a expressão aumentada de S gordonii induzida por uma proteína resistente ao complemento ApiA em A DEMO wwwebookconvertercom actinomycetemcomitans resultando em uma maior resistência à morte pelo soro do hospedeiro309 Biofilmes e Resistência Antimicrobiana O crescimento bacteriano em comunidades microbianas aderentes a uma superfície não se comporta da mesma forma que o crescimento bacteriano suspenso em um meio líquido ou seja em um estado solto ou planctônico Por exemplo a resistência bacteriana aos agentes antimicrobianos é dramaticamente aumentada no biofilme965140286 Quase sem exceção os organismos do biofilme são 1000 a 1500 vezes mais resistentes aos antibióticos quando comparados ao seu estado planctônico Os mecanismos desta maior resistência diferem entre as espécies de um antibiótico a outro e pelo fato de os biofilmes crescerem em diferentes habitats Geralmente é aceito que a resistência bacteriana aos antibióticos é afetada pelo seu estado nutricional taxa de crescimento temperatura pH e uma exposição prévia a concentrações subeficazes de agentes antimicrobianos4041420 Variações em qualquer destes parâmetros conduzirão portanto a uma resposta variada dos antibióticos dentro de um biofilme Outro mecanismo importante de resistência parece ser a taxa de crescimento mais lenta de espécies bacterianas em um biofilme o que as torna menos suscetíveis a muitos mas não a todos os antibióticos183865428 A matriz do biofilme embora não seja por si só uma barreira física significativa para a difusão de antibióticos possui determinadas propriedades que podem retardar sua difusão Por exemplo agentes fortemente carregados ou altamente reativos quimicamente podem não alcançar as zonas mais profundas do biofilme pois este age como uma resina de permuta iônica removendo tais moléculas da solução108378 Além disso as enzimas extracelulares como βlactase formaldeído liase e formaldeído desidrogenase podem ficar presos e concentrados na matriz extracelular inativando assim alguns antibióticos especialmente os antibióticos hidrofílicos carregados positivamente Alguns antibióticos como os macrolídeos são carregados positivamente mas os hidrofóbicos não são afetados por esse processo Recentemente foram identificadas bactérias superresistentes em um biofilme Estas células possuem bombas de resistência a múltiplos fármacos que podem expelir os agentes antimicrobianos das células38 DEMO wwwebookconvertercom Essas bombas carregam os antibióticos para fora da membrana externa portanto o processo oferece proteção contra antibióticos que têm como alvo por exemplo a síntese da parede celular A penetração e a eficácia dos agentes antimicrobianos contra bactérias do biofilme são questões fundamentais para o tratamento de infecções periodontais A resistência antibiótica pode ser transmitida por meio de um biofilme via troca intercelular do DNA A alta densidade de células bacterianas em um biofilme facilita a troca de informação genética entre as células da mesma espécie e entre espécies e até mesmo entre gêneros Conjugação ou seja a permuta de genes por meio de uma conexão direta interbacteriana formada por um pelo sexual transformação ou seja movimento de pequenos fragmentos de DNA a partir do ambiente para o cromossomo bacteriano transferência de plasmídeos e transferência de transposon ocorrem em biofilmes DEMO wwwebookconvertercom Transmissão e Translocação Bacterianas A transmissão de agentes patogénicos de um locus para outro é um aspecto importante das doenças infecciosas Em teoria essa transmissão pode comprometer o resultado da terapia periodontal além disso a transmissão de agentes patogênicos de uma pessoa para outra pode ser importante em termos de transmissão de doenças O significado de uma transmissão intraoral ou de uma transmissão vertical ou horizontal é contudo difícil de provar ou quantificar Uma das primeiras perguntas a este respeito é as bactérias orais são transmissíveis entre os seres humanos Técnicas de impressão digital molecular ilustram claramente que os patógenos periodontais são transmissíveis entre os membros de uma família431 Fig 831 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 831 A Um padrão de bandas de DNA isolado a partir de múltiplas cepas de Porphyromonas gingivalis após eletroforese em gel de campo pulsado As faixas 1 8 e 15 contêm uma espécie de referência de DNA Staphylococcus aureus cortada com Smal uma endonuclease de restrição nas faixas 2 a 7 e 9 a 14 12 cepas diferentes de P gingivalis são comparadas por sua similaridade genética B A similaridade genética é expressa em um dendrograma As bactérias são consideradas geneticamente semelhantes quando os seus padrões de bandas são 80 similares Essa transmissão bacteriana entre os indivíduos e até mesmo entre animais e seres humanos não deve ser confundida com contágio o termo contagioso referese à probabilidade de um microrganismo ser transmitido de um hospedeiro infectado para outro não infectado criando uma doença Asikainen et al utilizaram um método de impressão digital genética chamado PCR reação em cadeia da polimerase para encontrar genótipos de A actinomycetemcomitans isolados de membros de uma família19 Foram encontrados genótipos idênticos de A actinomycetemcomitans em 11 das 12 famílias DEMO wwwebookconvertercom pesquisadas Isto sugere a transmissão desse microrganismo entre os familiares No entanto foram mais frequentemente encontradas crianças com um genótipo idêntico a um dos seus pais do que nos cônjuges Isto indica que em termos de transmissão de A actinomycetemcomitans a transmissão vertical é mais importante do que a transmissão horizontal Observações semelhantes foram feitas para a transmissão de espécies cariogênicas da mãe para a criança167 A transmissão vertical ou horizontal de P gingivalis tem sido raramente observada399 A existência de uma translocação intraoral de bactérias p ex de um nicho para outro foi investigada mais a fundo A transmissão intraoral de bactérias foi analisada em primeiro lugar em cariologia Loesche et al demonstraram que as cepas de S mutans resistentes à estreptomicina cultivadas em uma inlay dental foram espontaneamente transmitidas aos dentes adjacentes provavelmente via saliva e podiam até chegar ao quadrante contralateral após a transmissão com uma sonda exploradora222 Anteriormente Edman et al tiveram sucesso na implantação das espécies mencionadas anteriormente em dois voluntários por meio de fio dental85 Observações comparáveis têm sido feitas para periodontopatógenos Christersson et al demonstraram uma translocação de A actinomycetemcomitans via sondas periodontais em pacientes com periodontite juvenil localizada57 Os autores foram capazes de colonizar com sucesso bolsas anteriormente não infectadas com A actinomycetemcomitans por meio de uma única sondagem com uma sonda que tinha sido previamente inserida em uma bolsa infectada do mesmo paciente Embora a colonização tenha sido apenas temporária surgiu uma dúvida sobre se a colonização poderia tornarse permanente e se o local oferecia condições de crescimento mais adequadas p ex uma bolsa profunda com sangramento como frequentemente encontrado imediatamente após a terapia periodontal inicial Está bem estabelecido que a colonização de um nicho microbiano já estabelecido por uma nova espécie é difícil porque é dificultada por uma variedade de interações microbianas Portanto a translocação intraoral para a colonização de superfícies estéreis pode ser diferente da translocação e colonização de superfícies já colonizadas No interior da cavidade bucal tais superfícies estéreis não são de ocorrência natural No entanto no momento da colocação de um abutment de um implante dentário uma bolsa subgengival estéril é criada Uma grande série de estudos comparou a microbiota DEMO wwwebookconvertercom das bolsas ao redor dos dentes com aquela encontrada nas bolsas nas regiões periimplantares em pacientes parcialmente edêntulos Foi relatado uma semelhança notável entre eles13151152166168201205 237247268297334 Vários estudos recentes têm investigado a colonização subgengival de tais bolsas periimplantares estéreis em pacientes parcialmente edêntulos Demonstrouse que a translocação para a colonização dessas bolsas é extremamente rápida Periodontopatógenos já podem ser detectados neste nicho 30 minutos após a colocação do abutment103 A colonização inicial dessas bolsas com periodontopatógenos é concluída dentro de uma semana Após duas semanas existem apenas pequenas mudanças adicionais nesta microbiota recentemente desenvolvida103303305 Estas alterações adicionais refletem principalmente em mudanças nos números de espécies Com base nas semelhanças anteriormente mencionadas entre as populações microbianas associadas a dentes e implantes tem sido sugerido que pelo menos nos indivíduos parcialmente edêntulos os dentes podem atuar como um reservatório para a recolonização da área subgengival ao redor dos implantes Esta hipótese foi apoiada por Sumida et al que detectaram padrões intraindividuais obtidos por eletroforese em gel de campo pulsado para P gingivalis de dentes e implantes indicando que estes locais continham precisamente as mesmas cepas de P gingivalis em comparação a grandes variações interindividuais375 A significância clínica de translocação intraoral pode ser derivada a partir de vários estudos Nowzari et al avaliaram a quantidade de regeneração tecidual guiada e a contaminação da membrana após o tratamento de defeitos ósseos mandibulares em um grupo de pacientes com periodonto saudável na dentição remanescente ou um grupo de pacientes com múltiplas bolsas profundas e numerosos patógenos258 O grupo saudável demonstrou uma diminuição significativa de contaminação da membrana tanto imediatamente após a inserção quanto na sua remoção após 6 semanas O grupo saudável também demonstrou ganho clínico significativamente maior na fixação 34 mm versus 14 mm Mombelli et al compararam alterações clínicas e microbianas quando fibras de tetraciclina aplicações locais de antibiótico foram aplicadas somente nas duas bolsas mais profundas da cavidade bucal sem tratamento adicional para as demais bolsas com as alterações obtidas quando todos os dentes foram limpos e todas as bolsas com DEMO wwwebookconvertercom profundidade de mais de 3 mm foram tratadas246 Após 6 meses melhorias significativas adicionais clínica e microbiológicas foram registradas no grupo de pacientes com uma abordagem mais global As bolsas demonstraram uma redução de profundidade de sondagem 17 mm e ganho de inserção 07 mm que foram significativamente maiores do que o encontrado nas bolsas dos pacientes com algumas bolsas remanescentes 09 mm e 03 mm respectivamente Os autores concluíram que muito provavelmente os patógenos foram transferidos via saliva de lesões periodontais não tratadas infectadas ou de outros nichos para os locais tratados Quirynen et al utilizaram uma estratégia de tratamento chamado de desinfecção total da boca em estágio único para investigar o impacto da translocação intraoral sobre o resultado da terapia periodontal não cirúrgica292 Esta estratégia tentou suprimir a translocação de periodontopatógenos de todos os seus habitats intraorais ou seja membranas mucosas língua e saliva das bolsas periodontais tratadas Vários estudos comparativos entre um estágio abordagem da desinfecção total da boca e a terapia padrão do grupo Leuven alisamento radicular por quadrante com intervalos de 2 semanas que permitem a translocação ilustraram o impacto da translocação bacteriana em relação ao ganho de inserção obtido à redução da profundidade de bolsa e às mudanças na microbiota293 DEMO wwwebookconvertercom Habitantes Não Bacterianos da Cavidade Bucal A microbiologia oral é muitas vezes reduzida a bacteriologia oral No entanto a cavidade oral compreende uma microbiota muito mais diversificada do que meramente uma bacteriana Vírus fungos archea e protozoários podem ser encontrados na cavidade bucal dos seres humanos Muitas destas espécies podem residir na cavidade bucal em harmonia com o hospedeiro como comensais semelhantes às bactérias orais mas também podem causar várias doenças orais Vírus Doenças virais da mucosa oral e da região perioral são frequentemente encontradas na prática odontológica Os vírus são importantes agentes ulcerosos e tumorgênicos da cavidade bucal O achado de uma abundância de vírus de mamíferos em lesões de periodontite pode sugerir um papel para os vírus na maioria das doenças orais previamente reconhecidas342 Uma revisão mais aprofundada pode ser encontrada em dois artigos descritos por Slots356357 Em contraste com a maioria das bactérias os vírus replicam apenas quando estão presentes dentro de células eucarióticas animais plantas protozoários e fungos ou células procarióticas bactérias e archaea e não em suas próprias células A partícula vírion extracelular varia em tamanho de 20 a 300 nm e consiste em DNA ou em ácido ribonucleico RNA contido dentro de um revestimento protetor de proteína ou capsídeo Fig 832 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 832 Fotomicrografia eletrônica de vírus herpes simples tipo 1 envelopado à esquerda e sem capsídeo à direita 198 mil De Fields BN Knipe DM In Fields BN eds Fields virology New York 1985 Raven Press Alguns vírus têm um envelope adicional que compreende uma dupla camada lipídica derivada da membrana celular externa uma membrana nuclear interna ou a membrana reticular endoplasmática da célula infectada Em indivíduos saudáveis a grande maioria dos vírus na cavidade bucal são bacteriofágicos10 As quatro maiores famílias virais estão associadas às principais doenças bucais virais de adultos 1 O grupo de herpesvírus contém oito membros diferentes que são vírus de DNA encapsulados em uma cadeia dupla Tabela 85 Na cavidade bucal estão associados a diferentes úlceras tumores e outras patologias orais Tabela 85 Herpesvírus que Podem Ser Detectados na Cavidade Bucal DEMO wwwebookconvertercom EBV vírus EpsteinBarr CMVh citomegalovírus humanos HIV vírus da imunodeficiência adquirida AIDS síndrome da imunodeficiência adquirida MMRV sarampo caxumba rubéola e varicela Adaptado de Slots J Periodontol 2000 4960 2009 2 Os papilomavírus humanos são agrupados em cinco gêneros e são vírus de dupla fita de DNA não envelopados Tabela 86 Na cavidade bucal estão relacionados com úlceras tumores e DEMO wwwebookconvertercom patologias orais Tabela 86 Papilomavírus que Podem Ser Detectados da Cavidade Bucal Adaptado de Slots J Periodontol 2000 4960 2009 3 Os picornavírus são vírus RNA de fita simples não envelopados Tabela 87 Na cavidade bucal estão relacionados com úlceras orais e diferentes patologias Tabela 87 Picornavírus que Podem Ser Detectados na Cavidade Bucal Adaptado de Slots J Periodontol 2000 4960 2009 4 Os retrovírus são divididos em sete gêneros dos quais dois são patógenos humanos Todos os retrovírus são envolvidos por RNA de fita simples Tabela 88 Na cavidade bucal estão associados a diferentes tumores e patologias orais Tabela 88 Retrovírus que Podem Ser Detectados na Cavidade Bucal DEMO wwwebookconvertercom Vírus da imunodeficiência adquirida HIV Síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS Adaptado de Slots J Periodontol 2000 4960 2009 Herpesvírus Os vírions herpesvírus variam em tamanho de 120 a 250 nm Consistem em uma molécula de DNA linear de cadeia dupla rodeada por um capsídeo icosaédrico um invólucro proteico e um envelope contendo lipídios embebido em glicoproteína viral274 Foram descritas oito espécies de herpesvírus humanos com características biológicas e clínicas distintas vírus herpes simples 1 vírus herpes simples2 vírus varicelazóster vírus de Epstein Barr EBV citomegalovírus humano CMVh herpesvírus6 humano herpesvírus7 humano e herpesvírus 8 humano Tabela 85 Tipicamente após uma infecção primária cada subfamília de herpesvírus mantém uma infecção latente em populações de células específicas Na cavidade bucal uma infecção com vírus herpes pode apresentarse como uma estomatite herpética primária herpes labial feridas frias varicela ou cobreiro herpes zóster Em contraste com uma infecção crônica esta latência não está associada à produção de vírions infecciosos Além disso um único indivíduo pode apresentar simultaneamente infecção latente de herpesvírus em algumas células e infecções virais ativas em outras células O herpesvírus expressa proteínas durante o ciclo lítico normal e o ciclo de vida do vírus latente que podem interferir na atividade do sistema imune inato e adaptativo e alterar o ambiente celular A alteração da defesa do hospedeiro assegura uma persistência ao longo DEMO wwwebookconvertercom da vida dos vírus no hospedeiro infectado e isto pode contribuir para o desenvolvimento da doença Infecções ativas de herpesvírus podem permanecer assintomáticas mas ainda dar origem a excreção viral ou podem causar a doença que varia de doenças infecciosas clássicas a tumores benignos e malignos especialmente em hospedeiros imunocomprometidos p ex pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS e receptores de órgãos transplantados Papilomavírus Os papilomavírus compreendem um grupo de pequenos vírus de DNA de cadeia dupla circular não envelopados icosaédricos epitélio trópicos Tabela 86 Os papilomavírus humanos são agrupados em cinco gêneros e compreendem mais de 100 tipos Eles podem induzir lesões benignas de pele verrugas e de membranas mucosas condilomas mas também podem causar doenças malignas epiteliais como o câncer de colo do útero certos tipos de câncer anal câncer vulvar câncer peniano câncer de laringe e câncer bucal O papilomavírus tipo 16 foi implicado em um terço dos carcinomas de células escamosas da orofaringe e demonstram um relação particularmente forte com câncer de tonsilas130145 Cânceres de cabeça e pescoço relacionados ao papilomavírus exibiram mortalidade relativamente alta apesar do diagnóstico e tratamento precoces PicornavírusEnterovírus Os picornavírus são vírus de RNA de fita simples de sentido positivo não envelopados com um vírion com diâmetro de aproximadamente 30 nm266 Esta família de vírus é constituída por nove géneros e contém vários agentes patogênicos graves incluindo o poliovírus o vírus da hepatite A rinovírus e a doença viral da mãopéboca Tabela 87 Os enterovírus formam um gênero específico na família picornavírus Eles incluem coxsackievírus ecovírus poliovírus e enterovírus humano Os enterovírus são patógenos humanos comuns que estão associados a um amplo espectro de apresentações clínicas incluindo as infecções assintomáticas vários enantemas e exantemas doenças respiratórias meningite asséptica doença grave em recém nascidos e hospedeiros imunodeprimidos e resultados fatais Eles se replicam no trato alimentar262 DEMO wwwebookconvertercom Retrovírus Vírions retrovirais são compostos de uma ou duas vias de RNA de cadeia simples p ex vírus da imunodeficiência humana HIV tem duas cópias de sentido positivo fechadas por um capsídeo cônico e um envelope fosfolípido Um total de sete gêneros de retrovírus foram estabelecidos HIV e o vírus linfotrópico T são patógenos humanos O HIV pertence ao gênero Lentivírus e inclui duas subespécies HIV1 e HIV2 Os lentivírus são caracterizados por longos períodos de incubação entre a infecção do hospedeiro e a manifestação da doença clínica O curso da infecção pelo HIV pode ser dividida em infecção primária ou aguda infecção crônica assintomática e AIDS190 Infecções secundárias de estágioprecoce incluem a candidíase oral e vulvovaginal infecções pneumocócicas tuberculose e a reativação do vírus herpes simples e vírus varicela zóster Infecções de estágio tardio incluem pneumonia Pneumocystis jiroveci anteriormente Pneumocystis carinii Candida esofagite histoplasmose disseminada toxoplasmose encefalite e meningite criptocócica Doenças em estágio final incluem disseminação de Mycobacterium avium infecção complexa infecção por CMVh recorrente ou disseminada criptosporidiose e microsporidiose CMVh virêmico prevê menores taxas de sobrevivência em indivíduos com AIDS que estão recebendo terapia antirretroviral423 Malignidades em pacientes com AIDS estão geralmente relacionadas a vírus e incluem linfomas EBV herpesvírus 8 humano sarcoma de Kaposi e papilomavírus cervicais e carcinomas anais Manifestações Clínicas de Doenças Virais Orais Úlceras Orais Úlceraserosões são relativamente comuns na mucosa orofaríngea338 Embora úlceras orais possam ter uma variedade de etiologias foi estabelecida uma causa viral de úlceras orais para gengivoestomatite herpética primária e recorrente principalmente vírus herpes simples 1 mas também vírus herpes simples2 surto de varicelaherpes zóster vírus varicelazóster herpangina coxsackievírus e doença da mãopéboca enterovírus Os vírus também podem desempenhar um papel em alguns casos de estomatite aftosa recorrente vírus varicela zóster CMV outros herpesvírus adenovírus e vírus do sarampo e em doenças sistêmicas com um componente ulcerogênico bucal tais como DEMO wwwebookconvertercom eritema multiforme vírus herpes simples síndrome de Behçet vírus herpes simples e CMV pênfigo vulgar vírus herpes simples e CMV e lúpus eritematoso sistêmico EBV Tumores Orais Os vírus podem ser ligados a um único tipo de tumor p ex vírus da hebatite B ou a um número limitado de tumores p ex EBV essa diferença provavelmente reflete a extensão do tropismo tecidual do vírus Os vírus podem provocar a transformação e a proliferação celular por meio da expressão direta de genes oncogênicos em células infectadas ou atuar como um cofator necessário ou não obrigatório no desenvolvimento de malignidade No entanto embora a maioria dos indivíduos abriguem vírus oncogênicos na cavidade bucal o câncer que ocorre como resultado de uma infecção com tais vírus é relativamente raro Os fatores de risco além da infecção viral são obviamente importantes para o desenvolvimento do câncer incluindo histórico familiar idade tabagismo e consumo de álcool O oncovírus mais importante da cavidade bucal é o EBV o vírus herpes simples8 e o papilomavírus as doenças malignas viralmente mais comuns relacionadas à cavidade bucal são neoplasias epiteliais linfomas e sarcoma de Kaposi330 Outras Patologias Bucais Além de úlceras orais e tumores os vírus também têm sido implicados na mononucleose infecciosa infecção primária por EBV e ocasionalmente uma infecção primária por CMV síndrome de Sjögren vírus da hepatite C vírus Tlinfotrópico humano tipo I HIV e herpesvírus osteomielite vírus do herpeszóster e CMV osteonecrose herpeszóster leucoplasia oral papilomavírus principalmente os tipos 16 e 18 e líquen plano oral papilomavírus e vírus da hepatite C Periodontite As bactérias são reconhecidas como indispensáveis para o desenvolvimento da periodontite e as hipóteses atuais a respeito dos mecanismos patogênicos da periodontite enfatizam a importância de se avaliar os fatores bacterianos e do hospedeiro coletivamente No entanto as interações únicas bacterianashospedeiro parecem ser insuficientes para explicar as características clínicas da doença355 A DEMO wwwebookconvertercom distribuição localizada e as exacerbações intermitentes da destruição periodontal e outras questões permanecem um enigma Em resposta o envolvimento do herpesvírus na etiologia da periodontite tem sido sugerido com base no aumento da sua presença no tecido gengival inflamado fluido gengival e placa subgengival em zonas com o periodonto doente e o seu potencial para induzir citocinas pró inflamatórias355357 No entanto permanece indefinido se a ativação do herpesvírus ocorre espontaneamente ou como resultado de uma infecção concomitante estresse ou outros fatores imunossupressores46 É interessante notar que vários fatores de risco para a periodontite também têm potencial para reativar o herpesvírus66 O sinergismo bacterioviral pode desempenhar um papel importante no estabelecimento e na progressão da periodontite357 No entanto a hipótese de que o herpesvírus está envolvido na etiologia da periodontite é ainda controversa46 Contudo não há dúvida de que os herpesvírus estão presentes na bolsa periodontal Junto ao herpes vírus muitos outros vírus têm sido detectados em bolsas periodontais Papilomavírus HIV vírus Tlinfotrópico humano tipo I vírus da hepatite B e C e o torque tenovírus podem habitar lesões periodontais356 Além disso o periodonto inflamado pode constituir o principal reservatório por via oral para EBV CMV papilomavírus e vírus da hepatite C356 Leveduras Muitas espécies de leveduras foram isoladas a partir da cavidade bucal A maioria dos isolados é composta por Candida e a espécie mais prevalente é a C albicans Fig 833 Junto com C albicans alguns dos fungos patogênicos oportunistas mais comuns em seres humanos são C tropicalis C glabrata C krusei C parapsilosis C guilliermondii e C dubliniensis Candida spp se desenvolveram em ambientes de baixo pH e cargas elevadas de Candida estão associadas à presença relativamente baixa de diversidade da placa dentária que contém espécies acidúricas e acidogênicas tais como Streptococcus spp e Lactobacillus spp183 Além de C albicans C glabrata está emergindo como um importante agente tanto em mucosa como em infecções na corrente sanguínea208279 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 833 Amostra do palato de um paciente com estomatite por dentadura com evidentes micélios de Candida visualizados em um microscópio de contraste de fase Leveduras tais como Rhodotorula glutinis e Saccharomyces cerevisiae são raramente encontradas na cavidade bucal e não são conhecidas por causarem infecções orais Cryptococcus neoformans são ocasionalmente isoladas a partir da boca mas geralmente a partir de pacientes com criptococose pulmonar371 C albicans é a espécie que é encontrada com mais frequência em tecidos infectados incluindo as camadas da mucosa oral Ela também é a espécie predominantemente encontrada durante infecções vaginais e invasivas da corrente sanguínea Infecções de C albicans estão aumentando em prevalência principalmente em portadores de próteses e idosos elas podem levar à doença invasiva que tem uma alta taxa de mortalidade333 Em contraste com a maioria das outras Candida spp C albicans é um fungo pleomórfico que apresenta diferentes modos de crescimento Ele pode proliferar como levedura unicelular de brotamento e pode sofrer comutação morfológica quando provocado por condições ambientais específicas levando a formas de crescimento alongadas chamadas pseudohifas e hifas e coletivamente chamadas de formas filamentosas374 As hifas são caracterizadas como filamentos não constritos com paredes paralelas Em contraste as pseudohifas parecem representar uma forma de crescimento entre as leveduras e hifas nas quais as DEMO wwwebookconvertercom células permanecem fixadas umas às outras mas pode variar em forma de células elipsoidais alongadas para formas que se assemelham superficialmente às hifas As várias formas de crescimento são importantes para o estabelecimento de infecções por Candida com papéis específicos propostos nas áreas de aderência formação de biofilme penetração nos tecidos e colonização dos órgãos188 Uma série de doenças micóticas sistêmicas que antes eram consideradas exóticas está se manifestando intraoralmente com frequência cada vez maior como resultado da alta prevalência de indivíduos imunocomprometidos na comunidade228329 Tabela 89 Tabela 89 Agentes Etiológicos para Diferentes Tipos de Infecções Fúngicas Orais Micose Oral Agente Etiológico Candidíase Candida albicans C glabrata C tropicalis C dubliniensis C krusei Aspergilose Aspergillus fumigatus Blastomicose Blastomyces dermatitidis Coccidioidomicose Coccidioides immitis Cryptococose Cryptococcus neoformans Fusariose Fusarium moniliforme Geotricose Geotrichum candidum Histoplasmose Histoplasma capsulatum Mucormicose Ordem Mucorales Paracoccidiomicose Paracoccidioides brasiliensis Penicilose Penicillium marneffei Esporotricose Sporothrix schenckii De Samaranayake LP Keung LW Jin L Periodontol 2000 4939 2009 Protozoários A boca é a porta de entrada para muitos parasitas que se adaptam ao hospedeiro humano Apenas alguns parasitas afetam a cavidade bucal mas um aumento crescente na literatura indica que os protozoários orais são mais comuns do que anteriormente observados24 Dependendo do tipo de infecção os agentes infecciosos parasitas podem ser divididos em duas categorias os que induzem infecções locais e aqueles que induzem infecções sistêmicas com efeitos indiretos sobre a cavidade bucal O primeiro grupo compreende as saprófitas p ex Entamoeba gingivalis Trichomonas tenax Fig 834 DEMO wwwebookconvertercom Vídeo 84 Contraste de Fase que têm o potencial de se transformar em patógenos oportunistas ou amebas de vida livre que ocasionalmente tornamse invasoras mas que raramente estão presentes clinicamente Os protozoários tendem a ser vistos em casos de má higiene bucal e problemas de saúde periodontal Vídeo 84 Contraste de Fase Apatogênica ou seja não patogênica Esta imagem de contraste de fase a partir de uma amostra de placa subgengival de uma bolsa periodontal saudável mostra uma abundância de cocos e bastonetes não móveis Estas bactérias podem aparecer como uma única espécie ou elas podem ser coagregadas em estruturas semelhantes a uma espiga de milho Pode ser observada uma clara ausência de movimento bacteriano exceto para o movimento Browniano Patogênica Amostra de placa originária de uma bolsa periodontal profunda de um paciente com periodontite crônica A presença de várias bactérias móveis da placa pode ser observada Essas bactérias móveis são tipicamente bastonetes espirais bastonetes em forma de vírgula e espiroquetas e que devem ser consideradas como sendo espécies de alto risco Tipicamente em uma amostra da placa patogênica a porcentagem de organismos móveis ou espiroquetas é mais do que 20 do número total de bactérias ou a porcentagem deles em conjunto é maior do que 15 Muito patogênica Esta amostra da placa foi derivada a partir de uma bolsa periodontal profunda de um paciente com periodontite agressiva É evidente que uma porcentagem mais elevada de bactérias com mobilidade foi encontrada neste paciente quando comparado a um paciente com periodontite crônica Normalmente essas bactérias móveis com alto risco são bastonetes e espiroquetas maiores Trichomonas Trichomonas orais podem ser encontrados em cerca de 10 das pessoas com bolsas periodontais Trichomonas tenax tem cerca de 6 a 12 mm de comprimento e é o tipo que normalmente é encontrado no biofilme oral Trichomonas com cerca de 25 mm de comprimento pode ser Trichomonas vaginalis Trichomonas são transmitidos pela saliva ou outros fluidos corporais Embora o potencial periodontopatogênico destas espécies não seja conhecido a elas não se deve dar o benefício da dúvida Podemos assistir a um verdadeiro aumento na prevalência de E DEMO wwwebookconvertercom gingivalis e T tenax mas é mais provável que melhoras nas técnicas de diagnóstico estejam contribuindo para os números mais elevados que são relatados FIGURA 834 Trichomonas na placa dental visualizados sob um microscópio de contraste de fase E gingivalis é possivelmente menos comumente encontrado na cavidade bucal do que T tenax No entanto há indícios de que E gingivalis produz uma doença periodontal progressiva especial em pacientes imunocomprometidos que muitas vezes apresenta uma infecção gengival necrótica Este tipo de lesão oral dolorosa muitas vezes tem uma etiologia obscura mas durante o final da década de 1990 um estudo sueco não só demonstrou sua associação com o HIV1 como também informou que esta associação parasita parece ser exclusiva para o HIV1 em que nenhum outro parasita nunca foi encontrado com este tipo de imunodeficiência227 Entre as infecções parasitárias sistêmicas apenas o protozoário flagelado Leishmania pode produzir sintomas clínicos que afetam a cavidade bucal24 Este efeito é indireto causado pelas desfigurações produzidas por infecções com a forma mucocutânea da infecção resultando assim em um crescimento granulomatoso que envolve a DEMO wwwebookconvertercom boca e o nariz Embora a distribuição dos parasitas orais locais seja mundial só existe leishmaniose em determinadas áreas Archaea Archaea são organismos unicelulares tão distintos das bactérias como elas são dos eucariotos O papel da archaea em doenças orais está apenas começando a ser explorado Archaea metanogênicas produzem metano a partir do gás hidrogênio H2dióxido de carbono CO2 e por vezes a partir de formato acetato metanol ou metilamina Estes organismos têm sido isolados a partir de pacientes com doença periodontal por meio do enriquecimento de culturas com H2 e CO2 Eles ocorrem principalmente na parte anaeróbia do biofilme subgengival e em canais radiculares infectados22402403 Além disso embora não tenham sido identificados em indivíduos adultos saudáveis archaea foram identificados em 37 das 48 amostras advindas de sítios de doença periodontal com o uso de métodos de detecção molecular206 Archaea metanogênicas se desenvolvem melhor em sítios doentes em comparação com sítios saudáveis em pacientes com periodontite agressiva e uma clara correlação foi estabelecida com microbiota patogênica94234 Postulase que esses archaea podem favorecer o crescimento de periodontopatógenos modulando a constituição do biofilme subgengival inerente ao seu metabolismo No entanto a relevância clínica precisa de archaea continua a ser uma questão de conjectura233 DEMO wwwebookconvertercom Especificidade Microbiológica das Doenças Periodontais Hipótese da Placa Inespecífica Em meados de 1900 acreditavase que as doenças periodontais resultavam de um acúmulo de placa bacteriana ao longo do tempo eventualmente em conjunto com a diminuição da resposta do hospedeiro e aumento da suscetibilidade dele com a idade Esta teoria que é chamada de hipótese da placa inespecífica foi suportada por estudos epidemiológicos que correlacionaram idade e quantidade de placa com evidência de periodontite226322337 De acordo com a hipótese da placa inespecífica a doença periodontal resulta da elaboração de produtos nocivos por toda a microbiota da placa221 Quando apenas pequenas quantidades de placa estão presentes os produtos nocivos são neutralizados pelo hospedeiro De igual modo grandes quantidades de placa causaria uma maior produção de produtos nocivos que seriam essencialmente destrutivos às defesas do hospedeiro Além disso os indivíduos que apresentavam periodontite demonstraram uma especificidade local considerável em relação ao padrão da doença Alguns locais não foram afetados enquanto o avanço da doença foi encontrado em locais adjacentes Na presença de uma resposta uniforme do hospedeiro estes resultados foram inconsistentes com o conceito de que toda a placa era igualmente patogênica O reconhecimento das diferenças da placa em locais com características clínicas diferentes ou seja doença versus saúde levou a uma busca renovada por patógenos específicos em doenças periodontais e uma transição conceitual da hipótese inespecífica da placa219354361 Inerente à hipótese da placa inespecífica é o conceito de que o controle da doença periodontal depende da redução da quantidade total da placa O tratamento padrão atual da periodontite por desbridamento não cirúrgico ou cirúrgico e medidas de higiene bucal ainda se concentram na remoção da placa e seus produtos Embora a hipótese de placa inespecífica tenha sido descartada em favor da hipótese da placa específica e a hipótese da placa ecológica a maioria das intervenções terapêuticas ainda é baseada nos princípios básicos da hipótese da placa inespecífica DEMO wwwebookconvertercom Hipótese da Placa Específica A hipótese da placa específica sublinha a importância da composição qualitativa da microbiota residente A patogenicidade da placa dentária depende da presença ou de um aumento específico em microrganismos221 Este conceito sintetiza que a placa que abriga bactérias patogênicas específicas pode provocar doença periodontal porque os principais organismos produzem substâncias que medeiam a destruição dos tecidos do hospedeiro A associação de espécies bacterianas específicas com doença surgiu durante o início dos anos 1960 quando o exame microscópico da placa revelou que os diferentes morfotipos bacterianos foram encontrados em sítios saudáveis versus sítios periodontalmente doentes Vídeo 84 Contraste de Fase Mais ou menos ao mesmo tempo grandes avanços foram feitos nas técnicas utilizadas para isolar e identificar os microrganismos periodontais Estas melhorias incluem os procedimentos para avaliar a placa subgengival o manuseio das amostras para evitar matar as bactérias e os meios utilizados para cultivar as bactérias no laboratório363 O resultado foi um enorme aumento na capacidade de isolar microrganismos periodontais e um considerável refinamento na taxonomia bacteriana186 A aceitação da hipótese de placa específica foi estimulada pelo reconhecimento de A actinomycetemcomitans como patógeno em periodontite agressiva localizada255354 Estes avanços levaram a uma série de estudos de associação focados na identificação de patógenos periodontais específicos por meio da análise da microbiota associada a estados de saúde e de doença em estudos transversais e longitudinais A introdução de métodos moleculares para a identificação de bactérias aumentou consideravelmente o poder de associação dos estudos pois já não eram mais obrigados a analisar essas bactérias que podiam ser cultivadas ou seja 50 da microbiota bucal total Por exemplo os membros específicos do filo Synergistetes que nunca foram cultivados em isolamento demonstraram uma clara associação com a doença periodontal401 Técnicas de identificação molecular tais como hibridização de DNA pelo checkerboard podem identificar e enumerar muitos organismos diferentes simultaneamente e são portanto bem adequadas para realçar estudos de taxa de transferência Fig 822 A associação de bactérias do complexo vermelho de Socranksy P gingivalis T Forsythia e T denticola com doença periodontal foi baseada na análise de 40 diferentes tipos de bactérias em mais de DEMO wwwebookconvertercom 13000 amostras de placa365 No entanto os estudos de associação da doença não revelam se a presença de bactérias específicas causa ou correlaciona com a presença da doença Além disso estes estudos demonstraram que a doença periodontal pode ocorrer mesmo na ausência de agentes patogênicos definidos tais como as bactérias do complexo vermelho e reciprocamente que patógenos podem estar presentes na ausência de doença Hipótese da Placa Ecológica Durante os anos 1990 Marsh et al desenvolveram a hipótese da placa ecológica na tentativa de unificar as teorias existentes sobre o papel da placa dental na doença oral Fig 835 De acordo com a hipótese da placa ecológica tanto a quantidade total da placa dental bem como a composição microbiana específica da placa podem contribuir para a transição de saúde à doença A microbiota da placa dentária associada à saúde é considerada como sendo relativamente estável ao longo do tempo e em um estado de equilíbrio dinâmico ou homeostase microbiana O hospedeiro controla de certa maneira a placa subgengival por meio de uma resposta imune temperada e baixos níveis de fluxo de fluido gengival Perturbações na resposta do hospedeiro podem ser provocadas por um acúmulo excessivo de placa dentária inespecífica por fatores do hospedeiro placaindependentes p ex surgimento de um distúrbio imune alterações no equilíbrio hormonal p ex durante a gravidez ou por fatores ambientais p ex tabagismo dieta Mudanças no estado do hospedeiro tais como a inflamação degradação tecidual eou elevado fluxo de fluido gengival podem conduzir a uma mudança na população microbiana na placa Como resultado das alterações do microambiente o número de espécies benéficas pode diminuir enquanto o número de espécies potencialmente patogênicas aumenta Essa mudança gradual em toda a comunidade microbiana conhecida como disbiose pode resultar em um estado de doença crônica como periodontite23 A hipótese de placa ecológica é inteiramente consistente com as observações de que os organismos associados à doença são componentes secundários da microbiota bucal em saúde esses organismos são mantidos sob controle pela competição interespécies durante a homeostase microbiana A doença é associada ao crescimento excessivo de membros específicos do biofilme da placa dental quando o microambiente local se altera mas não é necessariamente a mesma DEMO wwwebookconvertercom espécie em cada caso Uma consideração importante da hipótese da placa ecológica é que a intervenção terapêutica pode ser útil em número de diferentes níveis Eliminar o estímulo etiológico se é microbiano hospedeiro ou ambiental ajudará a restaurar a homeostase microbiana Microrganismos segmentares específicos pode ser menos eficazes pois as condições de doença permanecerão FIGURA 835 Hipótese da placa ecológica em relação às doenças periodontais gengivite e periodontite O acúmulo de placa causa inflamação dos tecidos adjacentes gengivite e outras alterações ambientais que favorecem o crescimento de anaeróbios Gram negativos e espécies proteolíticas incluindo periodontopatógenos O aumento das proporções de tais espécies resulta na destruição dos tecidos periodontais ou seja periodontite Eh potencial Redox FG fluido Adaptado de Marsh PD Adv Dent Res 8 263 1994 Fatores Complicadores A identificação de agentes patogênicos bacterianos nas doenças periodontais tem sido difícil devido a inúmeros fatores363 A microbiota periodontal é uma comunidade complexa de microrganismos muitos dos quais ainda são difíceis ou impossíveis de se identificar ou cultivar A natureza crônica da doença periodontal tem complicado a busca por bactérias patogênicas Anteriormente se achava que as doenças periodontais progrediam em uma taxa lenta mas contínua217 No entanto estudos epidemiológicos estabeleceram que a doença progride em diferentes taxas com episódios alternados de destruição rápida dos tecidos e períodos de remissão Fig 836366 Neste momento por meio de modelagem em vários níveis as teorias linear e de ruptura da progressão da periodontite são consideradas uma manifestação do mesmo fenômeno alguns sítios melhoram DEMO wwwebookconvertercom enquanto outros progridem e isto ocorre de maneira cíclica109 A identificação de microrganismos encontrados durante as diferentes fases da progressão da doença é tecnicamente um desafio A interpretação dos dados microbiológicos é ainda mais complicada pela classificação clínica do estado da doença que é uma área que tem sofrido uma série de recentes revisões15395 Classificações anteriores e talvez atuais envolvem o agrupamento de estados de doença potencialmente diferentes como resultado das dificuldades em distinguilos com precisão clínica É importante reconhecer que os agrupamentos tais como estes podem obscurecer as associações microbiológicas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 836 Representação diagramática dos possíveis modos de progressão da doença periodontal destrutiva crônica Sítios sobre o eixox estão representados graficamente contra o tempo no eixoy e a atividade é demonstrada no eixoz A Alguns sítios demonstram uma perda progressiva de inserção ao longo do tempo enquanto outros não demonstram destruição O tempo de início e a extensão da destruição variam entre os sítios B Modelo de surtos aleatórios A atividade ocorre de forma aleatória em qualquer sítio Alguns sítios demonstram inatividade enquanto outros demonstram uma ou várias explosões de atividade A extensão acumulativa de destruição varia entre os locais C Modelo de surtos múltiplos dessincronizados Vários sítios demonstram surtos de atividade ao longo de um período finito DEMO wwwebookconvertercom seguido por longos períodos de inatividade Surtos ocasionais podem ocorrer com pouca frequência em determinados locais em períodos posteriores Outros sítios demonstram inatividade da doença periodontal em qualquer momento A diferença em relação ao modelo mostrado em B é que em C a maior parte da atividade da doença destrutiva ocorre dentro de alguns anos de vida do indivíduo Cortesia Drs S Socransky A Haffajee M Goodson e J Lindhe Boston MA e Gotemburgo Suécia A periodontite é atualmente considerada uma infecção mista Isto tem implicações significativas tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento da periodontite Para o diagnóstico alguns avaliam a presença de até 40 espécies mas ainda não está claro se algumas combinações de espécies são mais patogênicas do que outras O tratamento é direcionado para a erradicação ou redução do número de periodontopatógenoschave Devido a várias espécies poderem estar envolvidas o uso adequado de antimicrobianos especialmente antibióticos é extremamente difícil de definir porque nem todos os periodontopatógenos esperados são igualmente suscetíveis ao mesmo antibiótico Na verdade há alguma evidência de que certos agentes patogênicos podem provocar a ruptura da homeostase microbiana conduzindo assim para o desenvolvimento da doença periodontal mesmo quando estão presentes apenas em números baixos Por exemplo ratos isentos de agentes patogênicos específicos expostos a P gingivalis desenvolveram perda óssea periodontal mesmo quando o patógeno estava presente em menos de 01 da microbiota total A doença não ocorreu na ausência de outras bactérias p ex em ratos livres de germes ou em camundongos sem os receptores do complemento C3a ou C5a Estes dados indicam que P gingivalis subverte o sistema imune do hospedeiro e altera a composição microbiana da placa dental em última análise conduzindo à perda óssea periodontal Assim P gingivalis é rotulado como um patógenochave isto significa que se trata de um organismo que é central para o processo da doença mesmo quando ele está em uma quantidade relativamente baixa Essa hipótese patógenochave sustenta que certas quantidades baixas de patógenos microbianos podem orquestrar doenças inflamatórias por meio da remodelação de uma microbiota normalmente benigna em uma disbiótica Isto pode fornecer uma nova base conceitual para o desenvolvimento de modalidades de diagnóstico e tratamento direcionados para o complexo de doenças disbióticas125126 DEMO wwwebookconvertercom Testes de diagnóstico microbiológicos recentes indicaram que a presença de periodontopatógenos por si só não é suficiente para o desenvolvimento de periodontite Devido à elevada sensibilidade desses ensaios vários agentes patogênicos foram detectados em pacientes livres de periodontite Assim a mera presença de organismos patogênicos não é suficiente para a doença e a quantidade dos agentes patogênicos desempenha um papelchave em relação à doença321 Estas observações têm importantes implicações clínicas Em primeiro lugar a especificidade de detecção microbiana é drasticamente reduzida especificidade no sentido de que a presença de um agente patogênico específico significa periodontite Em outras palavras embora uma análise microbiológica seja positiva o paciente pode estar sem a doença225 Além disso a compreensão da etiologia tornase mais complicada uma vez que o nível do limiar para periodontopatógenos entre a saúde e doença é desconhecido e obviamente indivíduodependente Além disso para diversas espécies as grandes variações na informação genética dentro de uma mesma cepa têm sido detectadas ou seja diferentes genótipos de modo que na realidade a informação genotípica é necessária para avaliação da patogenicidade5573118273 A qualidade da resposta do hospedeiro também desempenha um papel essencial mas isso ainda não pode ser estimado corretamente Finalmente podese questionar se periodontopatógenos são espécies residentes endógenas ou exógenas invasoras Na verdade as técnicas mais recentes têm relatado altas frequências de detecção de todos os agentes patogênicos em indivíduos saudáveis225332 Isso tem impacto significativo sobre as estratégias de tratamento Para espécies endógenas o ponto final de uma terapia é a redução quantitativa das espécies enquanto para as espécies exógenas o ponto final é a erradicação e prevenção da reinfecção É impossível atualmente alterar a suscetibilidade do hospedeiro de modo que a terapia periodontal deve ser focada na redução ou eliminação de periodontopatógenos em combinação com o restabelecimento muitas vezes por eliminação cirúrgica da bolsa de um ambiente mais adequado ou seja menos anaeróbio para uma microbiota mais benéfica Vários estudos indicaram que a presença dos periodontopatógenos anteriormente mencionados que persistem ou são restabelecidos após o tratamento está associada ao resultado clínico negativo do tratamento periodontal121311312 Devido a várias espécies poderem estar envolvidas a utilização de agentes DEMO wwwebookconvertercom antimicrobianos especialmente antibióticos é extremamente difícil porque a suscetibilidade aos antibióticos é muito diversificada entre periodontopatógenos e muitas vezes depende da região geográfica300400 É óbvio que várias questõeschave ainda permanecem sem resposta Alguns pesquisadores questionam se a presença de microrganismos específicos na bolsa periodontal é uma causa ou uma consequência da doença367 Uma vez que a maioria dos periodontopatógenos são anaeróbios estritos exigentes podem contribuir pouco para o início da doença em bolsas gengivais rasas ao invés de apenas ser encontrada em bolsas periodontais profundas que é o seu habitat preferido Critérios para a Identificação de Periodontopatógenos Durante a década de 1870 Robert Koch desenvolveu os critérios clássicos pelos quais um microrganismo pode ser considerado um agente causador de infecções em seres humanos Esses critérios conhecidos como os postulados de Koch estipulam que o agente causador deve fazer o seguinte 1 ser rotineiramente isolado de indivíduos doentes 2 ser cultivado em cultura pura no laboratório 3 produzir uma doença semelhante quando inoculado em animais de laboratório suscetíveis 4 ser recuperado de lesões em animais de laboratório doentes Existem dificuldades no que diz respeito à aplicação desses critérios a doenças polimicrobianas e a aplicabilidade dos postulados de Koch tem sido cada vez mais contestada nos últimos anos No caso de periodontite existem três problemas principais 1 a incapacidade de cultivar todos os organismos associados à doença p ex diversas espiroquetas orais 2 as dificuldades inerentes à definição e à cultura dos sítios ativos da doença e 3 a falta de um sistema de modelo animal ideal para o estudo da periodontite363 De fato se a hipótese da placa ecológica estiver correta deve ser inerentemente impossível satisfazer os postulados de Koch porque nenhum organismo ou grupo de organismos é responsável por todos os casos de doença Sigmund Socransky um pesquisador do Forsyth Dental Center em Boston propôs os critérios pelos quais microrganismos periodontais podem ser considerados potenciais patógenos363 De acordo com esses critérios um patógeno em potencial deve fazer o seguinte DEMO wwwebookconvertercom 1 estar associado à doença tal como evidenciado pelo aumento no número de organismos em sítios doentes 2 ser eliminado ou reduzido em locais que demonstrem uma resolução clínica da doença com tratamento 3 induzir uma resposta do hospedeiro sob a forma de uma alteração na resposta imune humoral ou celular do hospedeiro 4 ser capaz de causar doença em modelos animais experimentais 5 apresentar fatores de virulência responsáveis por capacitarem o microrganismo a causar a destruição dos tecidos periodontais Com base nestes critérios alguns dados suportam o papel de A actinomycetemcomitans e P gingivalis como patógenos periodontais como apresentado anteriormente Os critérios de associação e de eliminação são discutidos nas seções anteriores Os três últimos critérios concentramse na interação parasitohospedeiro discutido no Capítulo 9 DEMO wwwebookconvertercom A Transição de Saúde para a Doença A ecologia microbiana oral é dinâmica A presença e os números de determinados microrganismos até mesmo como uma parte de uma comunidade colonizando um nicho no ser humano são controladas pelo tipo e quantidade de nutrientes presentes determinante nutricional a sua capacidade em tolerar os fatores físicoquímicos específicos determinantes físicoquímicos e sua capacidade de lidar com compostos antimicrobianos determinantes biológicos ou forças mecânicas de remoção determinantes mecânicos421 Embora esses determinantes sejam bem definidos a partir de um ponto de vista teórico na prática eles se sobrepõem uns aos outros especialmente em ambientes mais complexos ou seja ambientes multiespécies Inerentes à sua natureza biológica bactérias interagem umas com as outras com o seu ambiente e viceversa Portanto a ecologia microbiana mudará sua composição ou a composição da ecologia microbiana será alterada quando ocorrer a transição de um estado saudável para um estado doente ou viceversa Uma alteração na composição de uma comunidade bacteriana como resultado de fatores externos não microbianos é denominada sucessão alogênica Tabagismo é um bom exemplo dessa interação Na sucessão autógena ou seja uma alteração na composição de uma comunidade microbiana inerente às atividades microbianas interações interbacterianas e viralbacteriana estão envolvidas Os primeiros estudos microscópicos demonstraram claramente que o número e as proporções de diferentes morfotipos de bactérias subgengivais diferem entre sítios saudáveis e doentes Figs 837 e 8 38 Vídeo 84 Contraste de Fase212354361 O número total de bactérias o qual era determinado por contagens microscópicas por grama de placa foi duas vezes mais elevado em zonas com o periodonto doente em comparação com sítios saudáveis361 Porque consideravelmente mais placa bacteriana é encontrada em sítios doentes isto sugere que em geral a carga bacteriana total em sítios doentes seja maior do que a dos sítios saudáveis Menos cocos e mais bastonetes móveis e espiroquetas são encontrados em sítios doentes em comparação com sítios saudáveis212 Embora este critério morfológico possa ser de valor diagnóstico devese lembrar que quase todos os patógenos periodontais exceto Campylobacter rectus e espiroquetas são bastonetes imóveis o que aumenta a confusão sobre a etiologia DEMO wwwebookconvertercom bacteriana das doenças periodontais A cultura tem demonstrado que a microbiota em sítios adultos saudáveis é constituída predominantemente por bastonetes e cocos facultativos Gram positivos aproximadamente 75354 A recuperação deste grupo de microrganismos é diminuída proporcionalmente na gengivite 44 e periodontite 10 a 13 Essas diminuições são acompanhadas pelo aumento nas proporções de bastonetes Gramnegativos de 13 na saúde à 40 na gengivite e 74 na periodontite avançada FIGURA 837 Gráficos de pizza baseados em estudos de cultura que representam a proporção relativa de diferentes tipos morfológicos de espécies clínicas em casos de saúde periodontal gengivite e periodontite Uma distinção clara é feita entre espécies facultativas e espécies anaeróbicas obrigatórias Espiroquetas não estão incluídas FIGURA 838 Fotomicrografia de contraste de fase a partir de amostras de placa A de um paciente saudável e B de um paciente com periodontite Observe a grande quantidade de bacilos e espiroquetas na amostra de placa de periodontite O conceito atual sobre a etiologia das doenças periodontais considera três grupos de fatores que determinam se a destruição DEMO wwwebookconvertercom periodontal ativa ocorrerá em um indivíduo um hospedeiro suscetível a presença de espécies patogênicas e a ausência ou pequena proporção das chamadas bactéria benéficas12360363370424 As manifestações clínicas da destruição periodontal resultam de uma interação complexa entre estes agentes etiológicos Em geral pequenas quantidades de placa bacteriana podem ser controladas pelos mecanismos de defesa do corpo sem a destruição no entanto quando acontece a disbiose p ex como um resultado do aumento da suscetibilidade alta carga bacteriana ou infecções patogênicas pode ocorrer destruição periodontal23 Suscetibilidade do Hospedeiro A suscetibilidade do hospedeiro é determinada por fatores genéticos bem como por fatores ambientais e comportamentais como tabagismo estresse e infecções virais Fatores genéticos parecem importantes para os pacientes com as chamadas periodontite de início precoce que agora é referida como periodontite agressiva239 Estudos com relação à natureza familiar das formas crônicas da periodontite são menos conclusivos A agregação da periodontite agressiva dentro das famílias é consistente com uma predisposição genética embora fatores ambientais comuns não possam ser excluídos Cap 6 O tabagismo é considerado um fator comportamental e eventualmente um fator ambiental Ele aumenta dramaticamente a suscetibilidade do hospedeiro à destruição periodontal No entanto a natureza exata da relação entre periodontite e o fumo não é clara Cap 10 Existem relatos conflitantes sobre os efeitos do tabagismo sobre a microbiota oral Alguns são a favor de um aumento da prevalência de P gingivalis A actinomycetemcomitans T forsythia E coli e C albicans em fumantes enquanto outros relatam não haver diferença29123287373391398432 Mais recentemente o pirosequenciamento revelou uma diversidade taxonômica subgengival inferior em fumantes quando comparados aos não fumantes26 A interrupção do tabagismo por outro lado pode alterar o biofilme subgengival e sugere um mecanismo para a melhoria da saúde periodontal associada à interrupção102 Existem algumas evidências de que as células epiteliais dos fumantes são mais propensas à colonização por patógenos respiratórios Dependendo da cepa bacteriana o aumento relativo do número de organismos DEMO wwwebookconvertercom patogênicos aderentes em fumantes versus não fumantes variou de 40 a 15093324 Curiosamente o fumo foi recentemente mostrado como capaz de modificar diretamente a expressão de genes de P gingivalis incluindo vários genes associados à virulência20 Após a exposição ao extrato de fumaça de cigarro as células de P gingivalis induziram uma resposta próinflamatória menor do que as células P gingivalis não expostas Recentemente infecções virais foram adicionadas à lista de fatores que modificam a suscetibilidade do hospedeiro HIV e herpes são frequentemente associados às infecções periodontais Vários estudos demonstram uma clara associação entre a infecção pelo HIV e algumas formas distintas de infecção periodontal p ex lesões necrozantes271281341 O aumento da prevalência e gravidade da periodontite crônica em indivíduos HIVpositivos sugerem que a infecção pelo HIV predispõe indivíduos afetados à periodontite crônica323 Uma associação semelhante foi demonstrada para herpesvírus e periodontite355 CMVh foi positivamente associado à periodontite severa odds ratio 465 intervalo de confiança 112 a 193063 Além disso a replicação de CMVh ativa em sítios periodontais pode sugerir que a reativação do CMVh desencadeia a atividade de periodontite61 No entanto recomendase precaução tendo em vista as preocupações relativas a amostragem métodos e interpretação46 Acreditase que a destruição periodontal associada ao vírus advém das variações induzidas por vírus na resposta do hospedeiro à microbiota subgengival local355 A influência das infecções virais e da colonização bacteriana das células foi investigada por Sanford et al que descreveram pela primeira vez um aumento da adesão de bactérias à células cultivadas e infectadas viralmente331 Observações semelhantes foram feitas desde então para uma vasta variedade de vírus células e bactérias35 Infecções virais aumentam relativamente a adesão bacteriana às células de 20 a 36288127 No que diz respeito à adesão dos periodontopatógenos às células viralmente infectadas Teughels et al demonstraram um aumento de 100 na colonização de A actinomycetemcomitans quando as células epiteliais são infectadas com CMVh385 Uma evidência crescente sugere que o estresse emocional e acontecimentos de vida negativos podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento e progressão da periodontite e que DEMO wwwebookconvertercom eles também podem modificar a resposta ao tratamento periodontal Estresse associado à tensão financeira é um indicador de risco significativo para a periodontite mais grave em adultos odds ratio 224 intervalo de confiança 115 a 438106 Cargas emocionais e psicológicas podem influenciar o sistema imunológico e isso irá alterar o comportamentos da saúde bucal68 Ambos os fatores aumentam a suscetibilidade à periodontite Fatores raciais também foram implicados nas diferenças na prevalência de periodontite de início precoce e na frequência de detecção de periodontopatógenos21218 Bactérias Patogênicas O segundo fator essencial para o início e a progressão da doença é a presença de um ou mais agentes patogênicos do tipo clonal apropriado e em números suficientes Apesar das dificuldades inerentes na caracterização da microbiologia das doenças periodontais um pequeno grupo de patógenos é reconhecido por causa de sua estreita associação com a doença Existem dados óbvios que suportam a designação de A actinomycetemcomitans T forsythia Treponema denticola e P gingivalis como patógenoschave pois estão fortemente associados ao estado da doença periodontal à progressão da doença e à terapia sem êxito Para a seguinte lista de bactérias foi relatada para etiologia uma evidência moderada pelo menos se a sua concentração ultrapassar certo nível de limiar P intermedia Prevotella nigrescens Fig 81 I C rectus Parvimonas micra Fig 81 J F nucleatum Eubacterium nodatum Fig 81 N e várias espiroquetas 12360363370424 A importância do papel desses patógenoschave está amplamente baseada em dados epidemiológicos na capacidade desses microrganismos em produzir a doença quando inoculados em animais e na sua capacidade de produzir fatores de virulência No entanto a simples presença de periodontopatógenos putativos no sulco gengival em si não é suficiente para iniciar ou causar inflamação periodontal Uma elevação na proporção relativa ou no número desses patógenos para alcançar uma massa crítica parece ser mais crucial para montar um processo efetivo de dano tecidual Na verdade mesmo na saúde periodontopatógenos estão ou podem estar presentes no sulco gengival embora em número reduzido como membros de uma flora residente normal 225 A Tabela 810 dá uma visão geral da frequência de detecção para a maioria dos patógenos DEMO wwwebookconvertercom chave em diferentes formas de infecções periodontais É imediatamente evidente que não existe uma situação pretoebranco não há tipos específicos de periodontite para os quais qualquer agente patogênico conhecido esteja sempre presente Essa tabela também ilustra as dificuldades na utilização da composição microbiana para diferenciar entre diferentes tipos de infecções periodontais A Tabela 811 evidencia ainda mais a complexidade da microbiologia da periodontite A maioria dos agentes periodontopatogênicos também pode ser detectada em indivíduos saudáveis com frequências que variam de 10 a 85 É óbvio que isso reduz automaticamente a especificidade dos testes microbiológicos em periodontia Tabela 810 Prevalência de Espécies Microbianas Associadas a Várias Formas Clínicas de Periodontite O Ocasionalmente isolado Adaptado de Haffajee AD Socransky SS Periodontol 2000 578 1994 e Mombelli A Casagni F Madianos PN J Clin Periodontol 29Suppl 310 2002 Tabela 811 Prevalência de Patógenoschave em Indivíduos Saudáveis e Pacientes com Periodontite DEMO wwwebookconvertercom NS Não significativo A razão entre a probabilidade de desenvolver a doença para a probabilidade de não ocorrência Por exemplo 3 significa que existe três vezes mais possibilidade de a doença se desenvolver se essa espécie estiver presente Adaptado de Van Winkelhoff Loos BG van der Reijden WA et al J Clin Periodontol 291023 2002 Espécies Benéficas O papel das espécies benéficas é menos evidente no desenvolvimento das doenças periodontais317363 Estas bactérias podem afetar as espécies patogênicas de formas diferentes e assim modificar o processo da doença como se segue 1 pela ocupação passiva de um nicho que pode ser colonizado por patógenos 2 limitando a capacidade de uma forma ativa do agente patogênico em aderir a superfícies apropriadas de tecido 3 afetando negativamente o crescimento ou vitalidade de um agente patogênico 4 afetando a capacidade de um agente patogênico em produzir fatores de virulência ou 5 pela degradação dos fatores de virulência produzidos pelo patógeno O exemplo clássico muitas vezes utilizado de uma ação benéfica é o efeito de S sanguinis anteriormente conhecido como S sanguis sobre A actinomycetemcomitans390 O S sanguinis produz H2O2 que diretamente ou por meio da amplificação das enzimas do hospedeiro pode matar A actinomycetemcomitans144 Embora essas bactérias chamadas benéficas possam ser importantes para a manutenção de um ecossistema subgengival saudável a evidência é limitada317 Apesar de rapidamente aumentar o conhecimento das interações periodontopatógenoshospedeiro o papel da microbiota benéfica nesta linha cruzada permanece obscuro Na microbiologia periodontal uma cepa bacteriana é considerada benéfica quando sua prevalência é elevada em saúde periodontal e DEMO wwwebookconvertercom baixa em situações de doença Foi demonstrado para outras áreas em microbiologia que as interações microbianas diretas e indiretas podem suprimir a emergência de patógenos36 A importância desta última é evidenciada no interior da cavidade bucal pelo desenvolvimento de infecções fúngicas quando a microbiota oral normal é reduzida tal como após um período de utilização de antibiótico sistêmico407 Uma vez que tem sido impossível até agora alterar a suscetibilidade do hospedeiro a terapia periodontal está necessariamente centrada na redução ou eliminação de periodontopatógenos em combinação com o restabelecimento muitas vezes por eliminação cirúrgica da bolsa de um ambiente p ex menos anaeróbio mais adequado a uma microbiota mais benéfica Vários estudos indicaram que de fato a presença dos periodontopatógenos anteriormente mencionados que persistiram ou foram restabelecidos após o tratamento está associada a um resultado clínico negativo do tratamento periodontal67122311312365 Levando tudo isso em consideração é claro que a microbiota periodontal mudará quando se passa de uma situação de saúde periodontal a uma situação de doença periodontal Fig 839 FIGURA 839 Placa subgengival corada A Placa derivada de um paciente saudável consistindo principalmente em cocos B Placa DEMO wwwebookconvertercom derivada de um paciente com periodontite Observe as importantes diferenças morfológicas de A As bactérias verdes estão vivas as bactérias vermelhas estão mortas Ao comparar a microbiota entre condições de saúde gengivite e periodontite os seguintes desvios microbianos podem ser identificados com a saúde progredindo para a periodontite de bactérias Grampositivas para Gramnegativas de cocos para bastonetes e em uma fase posterior para espiroquetas de organismos imóveis para organismos móveis de anaeróbios facultativos para anaeróbios obrigatórios de espécies fermentadoras para espécies proteolíticas Saúde Periodontal A recuperação de microrganismos a partir de sítios com periodonto saudável é menor em comparação com sítios doentes Tabela 812 As bactérias associadas à saúde periodontal são espécies facultativas Grampositivas e membros dos gêneros Streptococcus e Actinomyces p ex S sanguinis S mitis A oris A israelii A gerencseriae A viscosus facultativos principalmente Grampositivos Fig 81 C A naeslundii Pequenas proporções de espécies Gramnegativas também são encontradas mais frequentemente P intermedia F nucleatum F nucleatum spp polimorfo F periodonticum Capnocytophaga spp C gingivalis C ochracea e C sputigena Neisseria spp e Veillonella spp Análises microscópicas indicam que algumas espiroquetas e bastonetes móveis podem também estar presentes Com base nos dados de hibridização de DNA pelo checkerboard Eubacterium saburreum Propionibacterium acnes S gordonii S anginosus e S oralis podem também ser consideradas como bactérias associadas à saúde94382426427 Tabela 812 Sumário das Espécies Bacterianas Significativamente Associadas a Diferentes Condições Clínicas Baseadas em Cultura Reação em Cadeia da Polimerase e Dados do Checkerboard DEMO wwwebookconvertercom Certas espécies bacterianas têm sido propostas como sendo protetoras ou benéficas para o hospedeiro incluindo S sanguinis Veillonella parvula Fig 81 B e C ochracea Normalmente são encontradas em números elevados em sítios periodontais que não demonstram perda de inserção sítios inativos mas em número reduzido em locais onde ocorre a destruição periodontal ativa84363 Essas espécies provavelmente previnem a colonização ou a proliferação de microrganismos patogênicos Estudos clínicos têm demonstrado que os sítios com altos níveis de C ochracea e S sanguinis estão associados a um maior ganho de fixação após a terapia assim suportam ainda mais este conceito363 Uma melhor compreensão da ecologia da placa e as interações entre as bactérias e seus produtos na placa sem dúvida revelará muitos outros exemplos Gengivite O desenvolvimento da gengivite tem sido extensivamente estudado DEMO wwwebookconvertercom em um sistema modelo referido como gengivite experimental descrito inicialmente por Löe et al219387 A saúde periodontal é primeiramente determinada em seres humanos por meio da limpeza e de medidas rigorosas de higiene bucal seguidas pela abstinência de higiene bucal por 21 dias Após 8 horas sem higiene bucal as bactérias podem ser encontradas em concentrações de 103 a 104milímetro2 da superfície dentária e aumentarão em número por um fator de 100 a 1000 durante o próximo período de 24 horas368 Após 36 horas a placa tornase clinicamente visível Vídeo 81 A microbiota inicial da gengivite experimental Fig 823 consiste em bastonetes Gram positivos cocos Grampositivos e Gramnegativos A transição para a gengivite é evidenciada por alterações inflamatórias e é acompanhada primeiramente pelo aparecimento de bastonetes e filamentos Gram negativos e em seguida por espiroquetas e microrganismos móveis387 A microbiota subgengival da gengivite induzida pela placa gengivite crônica difere tanto da saúde quanto da periodontite crônica Tabela 812 Consiste em proporções aproximadamente iguais de bactérias Grampositivas 56 e de espécies Gramnegativas 44 bem como microrganismos facultativos 59 e anaeróbicos 41354 Devese notar que a maioria das espécies predominantes na periodontite crônica já estão presentes no estado de gengivite mas principalmente em pequenas quantidades Espécies Grampositivas predominantes incluem Streptococcus spp S sanguinis S mitis S intermedius S oralis S anginosus Actinomyces spp A oris A naeslundii Eubacterium nodatum e Parvimonas micra Os microrganismos Gramnegativos são predominantemente Capnocytophaga spp Fusobacterium spp Prevotella spp Campylobacter gracilis Campylobacter concisus V parvula Haemophilus spp e E corrodens Ambos os grupos são comumente associados à gengivite As espécies Gramnegativas seguintes são comumente encontradas na periodontite e também estão associadas à gengivite mas em menor número P gingivalis T forsythia P intermedia Campylobacter rectus Treponema spp e A actinomycetemcomitans sorotipo a245251354 O pirosequenciamento tem identificado uma taxa adicional que está associada à gengivite incluindo Leptotrichia spp e Selenomonas spp150 Neste estudo Streptococcus spp foram mais fortemente associados à saúde do que à gengivite A gengivite associada à gravidez é uma inflamação aguda dos tecidos gengivais sendo acompanhada por aumentos de hormônios esteroides no fluido crevicular e nos níveis de P intermedia e C rectus DEMO wwwebookconvertercom que utilizam esteroides como fatores de crescimento181430 Estudos sobre a gengivite apoiam a conclusão de que o desenvolvimento da doença está associado a determinadas alterações na composição microbiana da placa dentária e não apenas no resultado de um acúmulo de placa bacteriana Acreditavase que a gengivite precedia o desenvolvimento da periodontite crônica no entanto muitos indivíduos que apresentavam gengivite de longa duração nunca avançavam para a destruição da inserção periodontal39216 Periodontite Crônica Diversas formas de doença periodontal são encontradas na população adulta e são caracterizadas por diferentes velocidades de progressão Fig 836 e diferentes respostas ao tratamento15 Estudos em que populações não tratadas foram examinadas em longos intervalos de tempo indicam a progressão da doença em taxas média que variam de 005 mm a 03 mm de perda de inserção por ano ou seja o modelo gradual39 Quando as populações são examinados em intervalos de tempo curtos sítios individuais demonstraram fases curtas de destruição de inserção interpostas por períodos de ausência de atividade da doença ou seja o modelo de surtos114 Neste momento por meio de modelagem multinível as teorias linear e de surtos da progressão da periodontite são consideradas como manifestações de um mesmo fenômeno alguns sítios melhoram enquanto outros progridem e isso ocorre de maneira cíclica109 Exames microbiológicos da periodontite crônica têm sido realizados em estudos transversais e longitudinais estes últimos foram realizados com e sem tratamento Estes estudos suportam o conceito de que a periodontite crônica está associada a agentes bacterianos específicos O exame microscópico da placa a partir de locais com periodontite crônica consistentemente revelou proporções elevadas de espiroquetas Vídeo 84212223 O cultivo de microrganismos de placa a partir de locais com periodontite crônica revela altos percentuais de espécies bacterianas anaeróbicas 90 e Gramnegativas 75353354 Fig 829 e Tabela 812 Em pacientes com periodontite crônica as bactérias mais frequentemente detectadas em níveis elevados incluem P gingivalis T forsythia P intermedia P nigrescens C rectus Eikenella corrodens Fig 8 1 S F nucleatum A actinomycetemcomitans muitas vezes sorotipo B DEMO wwwebookconvertercom P micra E nodatum Leptotrichia buccalis Treponema T denticola Selenomonas spp S noxia e Enterobacter spp184191220251354362363379382426437 A introdução de técnicas de pirosequenciamento para análise da comunidade microbiana forneceu especificidade adicional para detecção de patógenos periodontais embora o quadro geral não tenha mudado Organismos não cultiváveis tais como Synergistetes parecem correlacionarse com a doença periodontal enquanto proporções elevadas de Actinomyces spp Rothia spp e Streptococcus spp estão correlacionados com saúde2117 Quando os sítios periodontalmente ativos ou seja com recente perda de inserção foram examinados em comparação com sítios inativos ou seja sem perda recente de inserção as concentrações de C rectus P gingivalis P intermedia F nucleatum e T forsythia foram encontrados em níveis elevados nos sítios ativos83 Além disso os níveis detectáveis de P gingivalis P intermedia T forsythia C rectus e A actinomycetemcomitans estão associados à progressão da doença e a sua eliminação por meio de terapia está associada a uma melhoria na resposta clínica5983121359416 Ambos P gingivalis e A actinomycetemcomitans são conhecidos por invadir células do tecido hospedeiro o que pode ser significativo na forma agressiva da periodontite5256327 Estudos têm demonstrado uma associação entre periodontite e microrganismos virais do grupo do herpes mais notavelmente EBV1 e CMVh62 Além disso a presença de EBV1 subgengival e CMVh estão associadas a níveis elevados de agentes patogênicos bacterianos potenciais incluindo P gingivalis T forsythia P intermedia e T denticola Estes dados suportam a hipótese de que a infecção viral pode contribuir para a patogênese periodontal mas o papel potencial dos agentes virais continua sendo indeterminado Periodontite Agressiva Localizada Diversas formas de periodontite são caracterizadas pela perda de inserção rápida e grave que ocorre em indivíduos antes ou durante a puberdade A periodontite agressiva localizada anteriormente referida como sendo periodontite juvenil localizada PJL desenvolve se em torno da puberdade É observada com maior frequência em mulheres do que em homens e geralmente afeta os primeiros molares e incisivos permanentes Fig 840 Esta condição é quase que uniformemente vista em indivíduos que demonstram algum defeito sistêmico na regulação imune e os indivíduos muitas vezes afetados DEMO wwwebookconvertercom demonstram algum defeito na função dos neutrófilos Sem tratamento a forma local muitas vezes estendese a uma forma mais generalizada que envolve a perda de inserção severa em torno de muitos dentes Os primeiros sintomas da periodontite juvenil localizada já são detectáveis na dentição decídua especialmente pela destruição periodontal em torno dos caninos e segundos molares48 FIGURA 840 A Fotografia clínica e B radiografia intraoral da dramática destruição óssea em um paciente adolescente com periodontite agressiva localizada A microbiota associada à periodontite agressiva localizada é predominantemente composta por bactérias Gramnegativas capnofílicos ou seja que exigem CO2 e bastonetes anaeróbios255256354 Tabela 812 Os estudos microbiológicos indicam que quase todos os sítios de periodontite juvenil localizada abrigam A actinomycetemcomitans o qual pode compreender até 90 do total da microbiota cultivável182248 Outros organismos encontrados em níveis significativos incluem P gingivalis E corrodens C rectus F nucleatum B Capillus Eubacterium braqui e Capnocytophaga spp e espiroquetas182240248250 Estudos recentes de hibridação DNADNA checkerboard demonstraram também elevadas proporções de E nodatum P intermedia Treponema spp T denticola L buccalis e T forsythia94426 Além disso o herpesvírus incluindo EBV1 e CMVh também tem sido associados à periodontite agressiva localizada62240388 DEMO wwwebookconvertercom O A actinomycetemcomitans é geralmente aceito como o principal agente etiológico na maioria mas não todos casos de periodontite agressiva localizada180363 Um clone altamente leucotóxico está associado exclusivamente às formas agressivas da periodontite No entanto o fato de que nem todos os pacientes com periodontite agressiva demonstrem estas características aponta para a possibilidade de que vários outros fatores possam provocar esta doença244 Estudos de terapia indicam que o desbridamento mecânico em combinação com o tratamento antibiótico sistêmico é necessário para controlar os níveis de A actinomycetemcomitans associados a esta doença182313314 A falha da terapia mecânica pode referirse à capacidade deste organismo de invadir os tecidos do hospedeiro5256327 Periodontite Agressiva A periodontite agressiva que também é reconhecida como periodontite agressiva generalizada periodontite de início precoce e periodontite rapidamente progressiva é uma forma grave de periodontite que ocorre em uma idade relativamente jovem i e entre 20 a 40 anos É caracterizada por uma gengivite severa um grande número de bolsas profundas e uma alta tendência para sangramento à sondagem Em relação à idade do paciente existe uma grande quantidade de destruição óssea Às vezes é considerada como uma forma generalizada de periodontite agressiva localizada Do ponto de vista microbiológico tem muitas semelhanças com a periodontite agressiva localizada Tabela 812 No entanto a periodontite agressiva é claramente mais dominada por P gingivalis P intermedia T forsythia e Treponema spp T denticola e menos por A actinomycetemcomitans Recentes estudos de hibridação DNADNA checkboard também indicam altas proporções de E nodatum Campylobacter gracilis Campylobacter showae e P nigrescens94426 Doenças Periodontais Necrosantes As doenças periodontais necrosantes Fig 841 estão presentes como inflamação aguda dos tecidos gengivais e periodontais que é caracterizada pela necrose do tecido gengival marginal e das papilas interdentais Clinicamente estas condições são frequentemente associadas ao estresse ou à infecção pelo HIV Podem ser acompanhadas por mau odor dor e possivelmente sintomas DEMO wwwebookconvertercom sistêmicos incluindo linfadenopatia febre e malestar Estudos microbiológicos indicam que os níveis elevados de P intermedia e especialmente de espiroquetas e F nucleatum estão presentes em lesões causadas por gengivite ulcerativa necrosante As espiroquetas penetram o tecido necrosado e aparentemente o tecido conjuntivo não afetado213214 FIGURA 841 Fotografia clínica dos incisivos centrais inferiores com gengivite necrosante Abscessos do Periodonto Os abcessos periodontais Fig 842 são lesões agudas que podem resultar em uma destruição muito rápida dos tecidos periodontais Geralmente ocorrem em pacientes com periodontite não tratada mas também podem ser encontrados em pacientes durante a manutenção ou após a raspagem e alisamento radicular de bolsas profundas Os abscessos periodontais podem também ocorrer na ausência de periodontite p ex associados à impacção de um objeto estranho p ex grão de pipoca fio dental ou com problemas endodônticos143 Os sintomas clínicos típicos dos abscessos periodontais incluem dor edema supuração sangramento à sondagem e mobilidade dos dentes envolvidos Sinais de envolvimento sistêmico podem estar presentes incluindo linfadenopatia cervical e contagem elevada de leucócitos142 Estudos revelam que as bactérias reconhecidas como patógenos periodontais são comumente encontradas em números significativos em abscessos periodontais Estes microrganismos incluem F nucleatum P intermedia P gingivalis PM micra e T forsythia124142255 Lesões perirradiculares que surgem como consequência de infecções DEMO wwwebookconvertercom endodônticas parecem ter uma composição microbiana semelhante com uma microbiota que é dominada por anaeróbios Além disso podem ser detectados Streptococcus spp325 FIGURA 842 A B e D Fotografias clínicas de um paciente com vários abcessos periodontais C radiografia intraoral que demonstra a gravidade da destruição periodontal Pontas de gutapercha B e C estão inseridas nas fístulas para mostrar o seu curso Periimplantite O termo periimplantite referese a um processo inflamatório que afeta os tecidos ao redor de um implante já osseointegrado resultando DEMO wwwebookconvertercom na perda de osso de suporte15 Originalmente este processo inflamatório estava associado p ex em estudos animais em estudos transversais e longitudinais em seres humanos a uma microbiota comparável com a da periodontite ou seja uma proporção elevada de bastonetes anaeróbios Gramnegativos organismos móveis e espiroquetas mas esta associação não prova necessariamente uma relação causal295 Evidências recentes sugerem um menor grau de complexidade bacteriana no sulco periimplantar189 Bolsas peri implantares saudáveis são caracterizados por altas proporções de células cocoides baixa relação de espécie anaeróbiaaeróbia baixo número de espécies anaeróbias Gramnegativas e baixa frequência de detecção para periodontopatógenos431201264 Implantes com peri implantite revelam uma microbiota que engloba patógenos periodontais convencionais Tabela 812 bem como a bactéria cariogênica S mutans189277 Espécies como A actinomycetemcomitans P gingivalis T forsythia P micra C rectus F nucleatum P intermedia T denticola e Capnocytophaga são frequentemente isoladas de sítios de falhas mas também podem ser detectadas em torno de sítios peri implantares saudáveis344 Outras espécies tais como Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp C albicans e estafilococos são frequentemente detectados ao redor dos implantes8 Estes organismos são incomuns na área subgengival mas têm sido associados à periodontite refratária360 Têm sido observadas altas proporções de Stapylococcus aureus e S epidermidis sobre implantes orais308 A resistência relativa destes organismos aos antibióticos utilizados sugere que a sua presença pode representar uma colonização oportunista sendo causada pela terapia antibiótica sistêmica359 Alguns estudos de acompanhamento clínicos em larga escala parecem indicar que as falhas de implantes ocorrem em pacientes com maior probabilidade para um segundo insucesso de implante por exemplo em pacientes que já perderam um implante397417 Estas observações indicam que considerando o histórico dos pacientes os fatores sistêmicos são importantes para a caracterização das perdas de implantes DEMO wwwebookconvertercom Fatores de Virulência de Periodontopatógenos É claro que alguns organismos tais como P gingivalis A actinomycetemcomitans espiroquetas e P intermedia estão fortemente associados a um número de doenças periodontais No entanto a doença periodontal nunca ocorre na ausência de uma microbiota complexa e é frequentemente difícil se não impossível determinar precisamente como organismos diferentes contribuem para um caso individual da doença Na verdade as contribuições de bactérias específicas à doença podem ser pouco importantes considerando a hipótese da placa ecológica Direcionarse a um ou mais patógenos não necessariamente irá curar a doença porque outros organismos com funções semelhantes podem tomar o seu lugar Portanto pode fazer sentido concentrarse nas moléculas específicas que contribuem para a doença fatores de virulência em vez dos microrganismos que os produzem De fato muitas vezes é difícil separar os determinantes de virulência dos organismos que os produzem Por exemplo adesinas são produzidas por organismos comensais bem como por agentes patogênicos contudo apenas as adesinas que promovem a fixação de um organismo patogênico podem ser consideradas determinantes de virulência Com isto em mente alguns dos fatores de virulência conhecidos ou potenciais para a doença periodontal são descritos nas seções a seguir É importante observar o seguinte 1 apenas uma porcentagem de bactérias periodontais já foi isolada e há quase certamente muitos outros fatores de virulência desconhecidos 2 a maior parte da nossa compreensão sobre os fatores de virulência vem de estudos de um número muito limitado de espécies bacterianas e cepas Esse fato está longe de esclarecer que as moléculas que têm sido estudadas com maior detalhe representem suas classes Fatores de virulência de microrganismos periodontais podem ser subdivididos da seguinte forma 1 fatores que promovem a colonização adesinas 2 toxinas e enzimas que degradam os tecidos do hospedeiro e 3 mecanismos que protegem as bactérias patogênicas do hospedeiro DEMO wwwebookconvertercom Proteínas Adesivas de Superfície e Fibrilas Para colonizar a bolsa periodontal as bactérias devem aderir às células ou tecidos na região tais como dentes o biofilme microbiano existente ou o epitélio da bolsa Estruturas da superfície celular bacteriana fornecem os pontos de contato Muitas vezes essas estruturas estendemse a alguma distância da superfície da célula As fímbrias ou pelos são fibrilas poliméricas compostas por subunidades de repetição que podem estender vários mícrons a partir da membrana celular Já se acreditou que os pelos eram exclusivos das bactérias Gram negativas mas já foram identificadas em diversos organismos Gram positivos incluindo estreptococos e actinomyces231 Cepas de P gingivalis produzem dois tipos de fímbrias que são conhecidas como fímbria maior e fímbria menor128 As fímbrias maiores são filamentos de cadeia simples de aproximadamente 5 nm de diâmetro e até 3 μm de comprimento A espinha dorsal da fímbria maior é uma cadeia de subunidades da proteína de 43 kDa FimA As fímbrias menores são compostas por uma proteína de 67 kDa Mfa1 e estendemse aproximadamente 01 a 05 μm a partir da superfície da célula14 As fímbria maior e menor interagem com estreptococos orais tais como S gordonii P gingivalis FimA ligase à desidrogenase do gliceraldeído3fosfato enquanto Mfa1 interage com a adesina B da superfície celular de S gordonii229270 A fímbria maior também tem demonstrado ligarse a proteínas fibronectina e colágeno do tipo I da matriz extracelular hospedeira proteínas salivares ricas em prolina e estaterina e células epiteliais11129257 Foi observada uma extensa variação no gene fimA que codifica a subunidade fimbrial FimA e seis genótipos diferentes foram designados ou seja genótipos I Ib II III IV e V91 Destes os genótipos II e IV estão associados à periodonte1090 No entanto até o momento não há nenhuma evidência de que as fímbrias de genótipos II e IV são funcionalmente distintas das outras fímbrias maiores A adesão é um processo fundamental no estilo de vida de A actinomycetemcomitans Em meio sólido isolados frescos de A actinomycetemcomitans geralmente formam colônias com formato de estrela que são incorporados ao ágar Em caldo estas cepas formam grumos autoagregados e crescem solidamente fixados aos lados dos frascos de cultura deixando assim o fluido de grandes quantidades quase completamente claros Depois de várias subculturas de laboratório cepas rugosas muitas vezes revertem em colônias DEMO wwwebookconvertercom variantes suaves A conversão de uma forma rugosa a uma forma suave está associada à perda de pelos Os pelos de A actinomycetemcomitans são codificados pela região do cromossomo que contém 14 genes incluindo o gene da subunidade estrutural do pili flp1 e um sistema associado para a secreção e modificação das fibrilas Estudos de ruptura de genes têm demonstrado que 12 desses genes são essenciais para a formação do biofilme275280 Em um modelo de periodontite em ratos os genes no locus pelo de A actinomycetemcomitans flp1 e tadA foram essenciais para a patogênese339 Apesar destes dados parecerem convincentes há ainda algum debate sobre o papel exato do pelo na adesão de A actinomycetemcomitans Os carboidratos parecem ser mais importantes para a ligação do A actinomycetemcomitans do que as proteínas O tratamento com periodato que rompe as estruturas de carboidratos separa as células da superfície ao passo que a degradação da proteína da superfície celular pela tripsina não ocorre96 Durante o crescimento A actinomycetemcomitans produz uma enzima glicosidase dispersina B que degrada a poliNacetilglucosamina e que liberam as células das superfícies mesmo firmemente aderidas163 No A actinomycetemcomitans poliNacetilglucosamina permanece firmemente ligada às células e isto copurifica com os lipopolissacarídeos156 Existe alguma evidência de que a produção de polissacarídeos extracelulares podem ser ligados à biossíntese de pelos pois expulsam quase todo gene no locus do pelo reduzindo a produção de polissacarídeo extracelular411 Várias proteínas não pilosas dos periodontopatógenos têm demonstrado interagir com receptores bacterianos ou do hospedeiro bem como em alguns casos com ambos Um exemplo relativamente bem estudado é a principal proteína da bainha Msp do T denticola Msp é uma proteína 53 kDa a 64 kDa que foi originalmente pensada para montar em uma matriz hexagonal na bainha exterior No entanto uma análise cuidadosa por microscopia eletrônica indicou que Msp é predominantemente uma proteína periplasmática e que algumas regiões estão expostas na superfície celular45 Msp purificada interage com proteínas de matriz extracelular fibrinogênica do hospedeiro fibronectina e laminina8695120 Além disso Msp reconhece receptores em P gingivalis e F nucleatum e medeia a coagregação318 Portanto a MSP é uma adesina multifuncional que promove a ligação ao hospedeiro e receptores bacterianos DEMO wwwebookconvertercom Fatores Promotores da Destruição Tecidual Muitas proteínas bacterianas que interagem com as células hospedeiras são reconhecidas pelo sistema imunológico e podem desencadear respostas imunes Fímbrias de P gingivalis e A actinomycetemcomitans são altamente antigênicas A inflamação é um dos principais contribuintes para a destruição de tecido na doença periodontal e isto é considerado separadamente no Capítulo 5 No entanto um número de produtos bacterianos promove diretamente a destruição do tecido além da modulação da imunidade do hospedeiro com enzimas proteolíticas extracelulares sendo as mais notáveis Atividade proteolítica bacteriana na placa dentária e em particular a tripsina com atividade protease estão intimamente correlacionadas com marcadores clínicos da doença periodontal261 Tripsina como proteases são produzidas por P gingivalis T denticola e T forsythia e estas moléculas têm sido assunto de uma ampla revisão282 Proteases fornecem nutrição sob a forma de peptídeos e aminoácidos para as bactérias que as produzem Durante este processo elas podem causar uma degradação extensiva das proteínas extracelulares do hospedeiro Periodontopatógenos frequentemente produzem sistemas proteolíticos complexos que consistem em múltiplas enzimas de degradação de peptídeos pelo menos 13 peptidases de P gingivalis foram caracterizadas e mais 29 peptidases estão previstas a partir da sequência do genoma da cepa W83 por exemplo253282 No entanto a maior parte da atividade de degradação hospedeiro tecido está limitada a um pequeno número dessas enzimas No caso de P gingivalis três enzimas conhecidas como gingipaínas são responsáveis por pelo menos 85 da atividade total de degradação hospedeiroproteína283 As gingipaínas pertencem à família protease cisteína e elas utilizam um resíduo de cisteína do local ativo para a catálise As gingipaínas são classificados como Arggingipaínas RgpA e RgpB ou Lys gingipaínas KGP com base na sua capacidade de clivar ligações peptídicas ArgXaa ou LysXaa Xaa representa qualquer aminoácido As gingipaínas são proteínas multifuncionais que desempenham papéis importantes na adesão na degradação do tecido e na evasão da resposta do hospedeiro Os domínios proteicos envolvidos na adesão estão localizados no DEMO wwwebookconvertercom terminal C do próRgpA e próKgp e eles são subsequentemente removidos por processamento proteolítico póstraducional A protease clivada e adesina dominam por vezes a reassociação não covalente Em contraste o gene que codifica RgpB não contém as sequências de domínios de adesina A combinação de funções de adesina e a atividade da protease em conjunto na mesma molécula proporcionam um mecanismo eficiente para alvejar substratos Assim o complexo de domínio catalíticoadesão de RgpA é mais eficiente do que a ligação RgpB e degradação fibrinogênica154 As proteases são produzidas por A actinomycetemcomitans mas estas parecem ser menos importantes para a virulência do organismo do que a leucotoxina LtxA LtxA é um membro da família de proteínas de repetições em toxina Essas toxinas atuam pela liberação de um domínio adenilato ciclase dentro das células as quais catalisam a conversão descontrolada de trifosfato de adenosina em monofosfato de adenosina cíclico A maioria das cepas de A actinomycetemcomitans produz baixos níveis de LtxA No entanto algumas cepas são consideradas como hiperleucotóxicas uma vez que expressam níveis elevados de transcrição a partir do gene ltxA codificando assim LtxA Cepas hiperleucotóxicas incluem o clone JP2 de A actinomycetemcomitans que está unicamente associado à periodontite agressiva localizada139244 Foram descritos dois mecanismos distintos que dão origem a elevados níveis de expressão de ltxA336 O clone JP2 contém uma deleção em um gene regulador designado orfA que é um montante do locus do gene ltxCABD Cepas hiperleucotóxicas de A actinomycetemcomitans isoladas no Japão não foram encontradas por conter deleções no orfA em vez disso abrigou um elemento genético móvel transposon IS1301 que era o montante do gene orfA A sequência de IS1301 contém elementos que dirigem a transcrição melhorada do operon orfA ltxCABD Do ponto de vista do diagnóstico é importante considerar que a simples detecção de A actinomycetemcomitans LtxA ou ambos no biofilme periodontal não é indicativos de doença No entanto a detecção de uma cepa de A actinomycetemcomitans hiperleucotóxica pode ser significativa Estratégias para Evadir a Imunidade do Hospedeiro As bactérias patogênicas têm muitas e variadas estratégias para evadir DEMO wwwebookconvertercom ou subverter o sistema imune do hospedeiro incluindo o seguinte 1 produção de uma cápsula extracelular 2 degradação proteolítica dos componentes imunes do hospedeiro inatos ou adquiridos 3 modulação da resposta do hospedeiro por meio da ligação de componentes do soro na superfície da célula bacteriana e 4 invasão de células epiteliais gengivais Uma descrição detalhada das interações bactériahospedeiro é dada no Capítulo 9 Exemplos selecionados de fatores que medeiam esses processos são dados nos parágrafos seguintes Cepas de P gingivalis produzem cápsulas de polissacarídeos Fig 8 43 que circundam a membrana externa Seis diferentes tipos de cápsulas antigênicas foram descritos com base em diferenças no antígeno polissacarídico K192 Em um modelo de rato as cepas capsuladas de P gingivalis produziram um tipo de propagação de infecção enquanto as cepas não capsuladas tendiam a formar abscessos mais localizados194 A maioria dos isolados de P gingivalis de pacientes com periodontite são encapsulados193 Suspeitase que a cápsula protege as células do sistema imune do hospedeiro No entanto a proteção contra o sistema de complemento parece ser mediada principalmente por um polissacarídeo ramificado fosfomanan que é independente do antígeno K350 FIGURA 843 Glicocálix ou cápsula polissacarídea de DEMO wwwebookconvertercom Porphyromonas gingivalis visualizadas com coloração de tinta da Índia Oriental halo claro Vários periodontopatógenos são resistentes à fagocitose mediada pelo complemento e pensase que a proteólise de componentes do complemento contribui para a resistência em certa medida As gingipaínas de P gingivalis têm demonstrado degradar componentes do complemento C3 C4 C5 e fator de B282 Mais recentemente uma cisteíno protease de P intermedia chamada interpaína A também degradou C3284 In vitro a interpaína A age sinergicamente com gingipaínas para diminuir a deposição de complemento C3b284 Estes dados são apropriados para com a hipótese de que os processos de doenças periodontais são mediadas pelo consórcio polimicrobiano em vez de periodontopatógenos individuais Um novo mecanismo para a evasão do complemento tem sido identificado em A actinomycetemcomitans Este organismo produz uma proteína de 100 kDa na membrana externa ou Omp100 ou ApiA que medeiam a adesão e a invasão de células hospedeiras17207 Mutantes com falta de ApiA foram sensibilizados para matar pelo soro humano as células de tipo selvagem foram quase completamente resistentes a 30 ou 50 do soro humano normal ao passo que 90 das células mutantes ApiA foram mortas ApiA mostrou ligarse ao fator H o qual é um inibidor da cascata do complemento Curiosamente o H2O2 produzido por S gordonii induz a expressão de ApiA e aumenta a resistência do soro de A actinomycetemcomitans309 Tem sido proposto que o H2O2 derivado de estreptococos orais pode estimular a resposta imune e que a detecção precoce de H2O2 por A actinomycetemcomitans pode proporcionar uma vantagem ecológica sob estas condições309 Alternativamente a capacidade de A actinomycetemcomitans para detectar H2O2 estreptocócica pode ser uma consequência fortuita de um sistema que se desenvolveu essencialmente para detectar e responder à capacidade oxidativa dos neutrófilos Patógenos periodontais são notoriamente difíceis de erradicar completamente Apesar dos ataques antibacterianos agressivos das defesas do hospedeiro e de tratamentos clínicos muitas vezes é impossível evitar a reinfecção Um reservatório potencial para periodontopatógenos está dentro das células epiteliais gengivais P gingivalis e A actinomycetemcomitans por exemplo podem invadir células epiteliais in vitro195238 In vivo P gingivalis T Forsythia P intermedia T denticola e A actinomycetemcomitans podem ser detectados DEMO wwwebookconvertercom nas células epiteliais gengivais de pacientes com periodontite antes e depois da terapia periodontal161 Adesão às células hospedeiras é crítica para a invasão No entanto tem sido sugerido que pode haver fatores que controlem especificamente a capacidade de a bactéria invadir as células Em A actinomycetemcomitans uma tela para genes associados à invasão identificou dois loci codificados ApiA ver parágrafo anterior e ApiBC que estão relacionadas com as proteínas de invasão bacteriana invasinas207 A capacidade das bactérias em invadir células pode ser influenciada pela suas interações com outros organismos presentes no sulco gengival Assim a coinfecção de uma linhagem celular epitelial com P gingivalis e uma coagregação com cepa de F nucleatum resultou em uma invasão aumentada por P gingivalis em comparação com uma monocultura controle328 Coagregação com F nucleatum é mediada pelo lipopolissacarídeo e pelo polissacarídeo capsular de P gingivalis assim estas moléculas podem contribuir indiretamente para a invasão318 DEMO wwwebookconvertercom Futuros Avanços na Microbiologia Periodontal O progresso científico no final do século XX especialmente no campo da biologia molecular tem levado a avanços significativos na compreensão da microbiologia periodontal Metodologias à base de DNA para a detecção e identificação de bactérias e vírus específicos oferecerem imensas vantagens em economia de tempo e custos em comparação com técnicas de cultura Observase um aumento dramático no número de amostras que podem ser analisadas e o número de microrganismos enumerados Talvez ainda mais importante seja a atual capacidade de detectar microrganismos que não podiam ser cultivados até então o que chamou a atenção para as limitações do nosso conhecimento deste nicho ecológico complexo A maior consciência do papel da resposta do hospedeiro na doença periodontal melhorará ainda mais a compreensão da gravidade e o tratamento das infecções periodontais Finalmente o reconhecimento da atividade benéfica de vários grupos de espécies comensais como os probióticos ou terapias de substituição microbiana podem abrir novas estratégias para o tratamento da doença periodontal386 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Berezow A B Darveau R P Microbial shift and periodontitis Periodontol 2000 2011 5536 47 Bergquist R Parasitic infections affecting the oral cavity Periodontol 2000 2009 4996105 Griffen A L Beall C J Campbell J H et al Distinct and complex bacterial profiles in human periodontitis and health revealed by 16S pyrosequencing ISME J 2012 61176 1185 Hajishengallis G Darveau R P Curtis M A The keystonepathogen hypothesis Nat Rev Microbiol 2012 10717725 Jakubovics N S Palmer R J Oral microbial ecology current research and new perspectives Caister Academic Press 2013 p 1 Samaranayake L P Keung L W Jin L Oral mucosal fungal infections Periodontol 2000 DEMO wwwebookconvertercom 2009 493959 Slots J Oral viral infections of adults Periodontol 2000 2009 496086 Teles R P Haffajee A D Socransky S S Microbiological goals of periodontal therapy Periodontol 2000 2006 42180 Zijnge V van Leeuwen M B Degener J E et al Oral biofilm architecture on natural teeth PLoS ONE 2010 52e9321 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 9 DEMO wwwebookconvertercom Biologia Molecular da Interação entre a Microbiota e o Hospedeiro Carlos Rossa Jr and Keith L Kirkwood CONTEÚDO DO CAPÍTULO Imunidade Inata nas Doenças Periodontais Imunidade Adaptativa nas Doenças Periodontais Biopatologia da Progressão da Doença Periodontal Estratégias Terapêuticas para Interrupção da Sinalização em Células do Hospedeiro no Tratamento das Doenças Periodontais DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 9 DEMO wwwebookconvertercom Biologia Molecular da Interação entre a Microbiota e o Hospedeiro Carlos Rossa Jr and Keith L Kirkwood CONTEÚDO DO CAPÍTULO Imunidade Inata nas Doenças Periodontais Imunidade Adaptativa nas Doenças Periodontais Biopatologia da Progressão da Doença Periodontal Estratégias Terapêuticas para Interrupção da Sinalização Celular do Hospedeiro no Tratamento das Doenças Periodontais Nas últimas duas décadas temse considerado que a resposta do hospedeiro ao desafio bacteriano que se origina a partir do biofilme dental desempenha um papel importante no início e progressão da destruição tecidual nas doenças periodontais169 A importância das interações entre o hospedeiro e a microbiota é reforçada pelos dados epidemiológicos que indicam variações na suscetibilidade à doença periodontal entre indivíduos mesmo com a presença do biofilme dental por longos períodos2122219 Outros estudos demonstraram um aumento na suscetibilidade e uma maior severidade da doença periodontal em indivíduos com resposta imune comprometida devido às condições sistêmicas o que também revela a importância da resposta do hospedeiro ao desafio bacteriano95237 No paradigma atual da doença periodontal patógenos específicos são essenciais para o início da doença no entanto a extensão e gravidade da destruição tecidual dependem em grande parte da natureza das interações entre o hospedeiro e a microbiota Estas interações são dinâmicas pois a composição microbiana do DEMO wwwebookconvertercom biofilme dental e a capacidade imunológica do hospedeiro podem variar amplamente entre os pacientes resultando em diferenças nas respostas do hospedeiro e subsequentemente na perda de osso alveolar Este conceito evoluiu em paralelo com um conhecimento mais avançado sobre a resposta imune resultando em uma maior ênfase nos mecanismos das interações entre o hospedeiro e a microbiota na biopatologia da doença periodontal bem como no desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas As doenças periodontais fornecem uma situação específica para o estudo das interações entre o hospedeiro e a microbiota Mais de 500 espécies microbianas diferentes podem ser encontradas no biofilme dental268 no entanto apenas algumas estão associadas à doença periodontal332333 Este fato sugere que o reconhecimento de bactérias não patogênicascomensais e de bactérias patogênicas requer mecanismos de vigilância e de tolerância para estabelecer uma resposta adequada e esta pode prevenir a disseminação da infecção sem induzir uma reação exacerbada que pode resultar em danos aos tecidos do hospedeiro O reconhecimento direto dos microrganismos pelo hospedeiro é mediado pela detecção dos padrões moleculares associados a microrganismos MAMPs pelos receptores de reconhecimento de padrões PRRs3536 A resposta do hospedeiro à infecção periodontal requer a expressão de diversos mediadores bioativos incluindo citocinas pró e anti inflamatórias fatores de crescimento e enzimas que são o resultado da ativação de múltiplas vias de sinalização Esta ativação das vias de sinalização intracelular pode se iniciar exclusivamente como uma resposta imune inata associada à detecção dos MAMPs mediada pelos PRRs No entanto como a cavidade bucal é o principal local para colonização após o nascimento as interações de longa duração entre os microrganismos comensais e patogênicos e o hospedeiro resultam em uma préativação do sistema imunológico representado pela presença comum de células da resposta imune adaptativa nos tecidos periodontais Os mediadores biológicos expressos pela ativação da sinalização dos PRRs incluem moléculas coestimuladoras envolvidas na indução da imunidade adaptativa36 Isso resulta em uma cascata de eventos que irão estabelecer redes de citocinas e de vias de sinalização muito complexas Mais recentemente foi demonstrado que a partir de evidências acumuladas a sinalização da imunidade inata clássica exerce por meio dos PRRs uma influência direta sobre as células DEMO wwwebookconvertercom imunes adaptativas podendo modular a função destas células Evidências profusas suportam um papel crucial da resposta imune adaptativa aspectos humorais e celulares na mediação da resposta do hospedeiro aos microrganismos presentes no biofilme dental bem como na maior parte da destruição tecidual associada às doenças periodontais23269293139140 Ainda que as células que participam da resposta imune adaptativa sejam consideradas fontes primárias de citocinas levando assim à reabsorção óssea189 existem dados adicionais que demonstram como a perda óssea periodontal ocorre na ausência de células B e T sugerindo assim um papel para a resposta imune inata no início ou progressão da doença periodontal2426 A imunidade inata e a inflamação não são sinônimos no entanto a inflamação surge principalmente em resposta à infecção É importante salientar que as respostas imunes inata e adaptativa não são mutuamente exclusivas e a distinção entre esses braços da resposta imunológica definidos arbitrariamente e didaticamente foi minimizada durante os últimos anos Sendo assim considerando que este capítulo se concentra na interação entre o hospedeiro e a microbiota e tendo em vista o objetivo de evitar redundância com os outros capítulos a ênfase aqui recai sobre o reconhecimento direto dos MAMPs pelas células que participam da resposta imune e os mecanismos moleculares ativados subsequentemente a esse reconhecimento Fig 91 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 91 MAMPs de microrganismos do biofilme dental ativam as respostas inflamatórias nos tecidos periodontais Mediadores biológicos irão afetar as células adjacentes setas azuis induzindo a expressão de outros mediadores p ex RANKL ou desencadeando a quimiotaxia setas verdes O dano direto aos tecidos periodontais também pode ocorrer após o estímulo por MAMPs setas vermelhas com secreção de metaloproteinases pelos fibroblastos gengivais e do ligamento periodontal Consultar o texto para mais detalhes sobre a rede de eventos iniciados pela estimulação de MAMPs MAMPs padrões moleculares associados a microrganismos RANKL ligante do receptor ativador do fator nuclear κβ IL8 interleucina8 C queratinócitos CD células dendríticas Mac macrófagos FG fibroblasto gengival FLP fibroblastos do ligamento periodontal OB osteoblastos OC osteoclastos CE células endoteliais PMN neutrófilos polimorfonucleares Mon monócitos Cél T linfócitos T Cél B linfócitos B DEMO wwwebookconvertercom Imunidade Inata nas Doenças Periodontais Vigilância e Tolerância Embora as respostas imunológicas inata e adaptativa sejam tradicionalmente distintas in vivo elas são partes integrais da defesa do hospedeiro contra infecções isto é a imunidade inata não é desativada com o início da resposta adaptativa A imunidade inata é necessária para a ativação de uma resposta imune adaptativa mais específica mas também desempenha um papel importante no manejo das interações entre o hospedeiro e a microbiota O sistema imune inato é ativado rapidamente dentro de minutos sendo responsável pela defesa durante as primeiras horas e dias da infecção Alternativamente a imunidade adaptativa requer pelo menos 7 a 10 dias para o estabelecimento de uma resposta imune adequada celular ou humoral Assim o papel da imunidade inata é especialmente importante pois o número das células do hospedeiro é 10 vezes menor do que o das células microbianas que habitam na superfície da pele e das mucosas No entanto essa convivência é geralmente pacífica e até mesmo benéfica para um ou ambos mas requer mecanismos de vigilância e tolerância que em última instância determinarão se a resposta do hospedeiro terá a função de eliminar a infecção ou de suprimir a resposta imune para manter o equilíbrio homeostático entre o hospedeiro e os microrganismos No que se refere às doenças periodontais o paradigma atual indica que alguns grupos ou complexos de bactérias são mais fortemente associados à presença de doenças periodontais No entanto esta associação não é uma verdade absoluta pois existem indivíduos que são colonizados por esses complexos bacterianos e não desenvolvem a doença periodontal Além disso a microbiota da cavidade bucal pode incluir mais de 500 espécies diferentes não havendo nenhuma uniformidade no que diz respeito ao nível de infecção suficiente para produzir a doença A complexidade da microbiota da boca é particularmente intrigante considerando o número limitado de receptores que são capazes de reconhecer os antígenos microbianos Os mecanismos de tolerância provavelmente desempenham um papel na modulação da resposta do hospedeiro às bactérias comensaisnão DEMO wwwebookconvertercom patogênicas Um dos desafios principais do sistema imune inato é distinguir entre um grande número de agentes patogênicos periodontais do hospedeiro utilizando um número limitado de receptores de superfície celular Este desafio é acentuado porque os microrganismos patogênicos apresentam a capacidade de sofrer mutações como um mecanismo de escape desse reconhecimento pelo hospedeiro O sistema imune inato supera este desafio por meio do reconhecimento das estruturas dos patógenos evolutivamente conservadas que não estão presentes em eucariotos superiores PPRs Estes padrões moleculares MAMPs apresentam papéis essenciais na capacidade do patógeno de escapar da defesa do hospedeiro e portanto não estão sujeitos a altas taxas de mutações Os MAMPs estão presentes em várias espécies de microrganismos mas não são expressos pelo hospedeiro Diversos PRRs são conhecidos há anos entretanto não estava bem estabelecido como o sistema imune inato funcionava até a descoberta dos receptores Tolllike TLRs que provaram ser fundamentais para o reconhecimento de microrganismos pelo sistema imune inato e pela interação entre as respostas imunológicas inata e adquirida De forma interessante nos tecidos periodontais a expressão de vários TLRs parece estar aumentada em condições graves da doença29 A Tabela 91 demonstra os PRRs e as células do hospedeiro que os expressam e seus ligantes MAMPs presentes nos microrganismos Tabela 91 Receptores de Reconhecimento de Padrões e as Células do Hospedeiro Camundongos ou Humanos que os Expressam e seus Ligantes Padrões Moleculares Associados a Microrganismos Presentes em Microrganismos Relevantes para as Doenças Periodontais DEMO wwwebookconvertercom No entanto existem determinados PRRs que podem ser secretados no plasma como proteínas humorais e outros que estão localizados no citoplasma como sensores intracelulares Os PRRs solúveis incluem várias proteínas como as colectinas as ficolinas e pentraxinas de fase aguda p ex proteína C reativa que representam os antepassados funcionais dos anticorpos Estes receptores solúveis de ligação à manose podem interagir com estruturas de microrganismos e ativar o sistema do complemento pela via cinaseserina ligada à manose e associada à lectina303 De fato a interação direta entre os precursores do complemento e os microrganismos pode iniciar a ativação por meio de um mecanismo incerto que culmina na opsonização e lise dos microrganismos Outro exemplo de PRRs solúveis é o sistema do lectina complemento que está envolvido no reconhecimento de microrganismos pela lectina ligada a carboidratos levando à sua subsequente opsonização e fagocitose373 O domínio de oligomerização de nucleotídeos NOD semelhante aos receptores de proteínas representam PRRs citoplasmáticos e são caracterizados por repetições ricas em leucina na região C terminal semelhante ao TLR por um domínio de recrutamento e ativação de caspases na região N terminal e por um domínio de ligação aos nucleotídeos ou seja um NOD Esses receptores foram inicialmente descritos como TLRs citosólicos análogos às proteínas R presentes em plantas76 As proteínas NOD são capazes de reconhecer diferentes DEMO wwwebookconvertercom moléculas de peptidoglicano Nod1 reconhece o peptidoglicano que contém os fragmentos do ácido mesodiaminopimpélico presentes na maioria das bactérias Gramnegativas e em algumas bactérias Gram positivas114 ao passo que o Nod2 reconhece o muramil dipeptídeo que é encontrado no peptidoglicano de bactérias Gramnegativas e Grampostivas235 Evidências mais recentes indicam que as proteínas NOD especificamente Nod1 e Nod2 estão envolvidas na ativação da expressão de genes inflamatórios98 e até mesmo no reconhecimento de lipopolissacarídeos LPS independentemente de TLR169 A relevância das proteínas NOD para a resposta imune é demonstrada pela associação de mutações nos genes Nod1 Nod2 e o desenvolvimento de condições alérgicas e doença de Crohn respectivamente165170 Outro tipo de PRR intracelular é representado por uma família de proteínas citoplasmáticas os receptores semelhantes ao gene I induzido pelo ácido retinoico que desempenham um importante papel no reconhecimento do RNA viral bem como na indução da expressão de interferon do tipo I No entanto como o papel do retrovírus nas doenças periodontais ainda não é bem estabelecido estes receptores não serão discutidos neste capítulo Para uma revisão dos receptores semelhantes ao gene I induzido pelo ácido retinoico consultar a referência 385 Todos estes diferentes PRRs representam um arsenal do hospedeiro necessário para o reconhecimento dos MAMPs e são expressos por uma variedade de células que desempenham um papel na imunidade inata É importante ressaltar que o papel dos PRRs na inflamação e na resposta imune está em expansão Atualmente entendese que estes receptores não só reconhecem vários MAMPs que ativam a resposta imune inata mas também podem se ligar a moléculas endógenas derivadas de tecido danificado e apresentam um papel na inflamação e resposta imune adaptativa As células envolvidas na imunidade inata incluem Macrófagos e células polimorfonucleares como fagócitos profissionais com a função principal de englobar e destruir microrganismos Células dendríticas como células apresentadoras de antígenos profissionais e ativadoras da imunidade adaptativa Células natural killer os linfócitos citotóxicos inatos que reconhecem e matam as células hospedeiras alteradas p ex células tumorais ou infectadas por vírus No entanto outros tipos celulares também apresentam importantes funções na imunidade DEMO wwwebookconvertercom inata pois são capazes de reconhecer MAMPs através dos PRRs e responder com a expressão de moléculas biologicamente ativas p ex citocinas metaloproteases de matriz MMPs afetando a homeostase dos tecidos do hospedeiro no microambiente periodontal As células residentes não profissionais como os fibroblastos e os osteoblastos também são capazes de produzir uma variedade de citocinas p ex interleucina6 prostaglandina E2 MMPs e o ligante do receptor que ativa o fator nuclear κβ RANKL A Tabela 92 apresenta estes mediadores biológicos induzidos por diferentes MAMPs em células residentes e não residentes envolvidos na patogênese da doença periodontal destrutiva Devido à grande proporção de fibroblastos nos tecidos periodontais e também pela proximidade e relevância dos fibroblastos e osteoblastos na renovação dos tecidos não mineralizados e mineralizados respectivamente essas células podem desempenhar importantes funções na imunidade inata durante as doenças periodontais As células epiteliais representam o ponto de contato inicial com os MAMPs no periodonto e desempenham um papel importante na imunidade inata não apenas devido à sua função de barreira física protetora mas também porque apresentam PRRs e respondem aos MAMPs pela secreção de várias citocinas e quimiocinas incluindo a interleucina8 IL8 e peptídeos antimicrobianos p ex betadefensinas catelicidinas17373 Tabela 92 Mediadores Biológicos Induzidos por Diferentes Padrões Moleculares Associados a Microrganismos em Células Residentes e Não Residentes Envolvidas na Patogênese da Doença Periodontal Destrutiva DEMO wwwebookconvertercom Apesar da suposta inespecificidade da resposta imune inata existe o conhecimento sobre importantes diferenças quantitativas e qualitativas na liberação de citocinas em resposta a estímulos de bactérias Grampositivas ou Gramnegativas De acordo com o paradigma atual da etiologia microbiana da doença periodontal o início da doença depende de mudanças na população microbiana do biofilme dentário para uma microbiota mais complexa que incluem espécies Gramnegativas e anaeróbiasTal fato sugere que algumas espécies bacterianas presentes no biofilme dentário podem não desempenhar um papel na doença periodontal e que na verdade um periodonto clinicamente saudável é frequentemente observado apesar da presença do biofilme No entanto o fato de diferentes espécies bacterianas compartilharem MAMPS comuns p ex ilhas CpG do DNA lipopolissacarídeos peptidoglicanos que potencialmente podem desencadear uma resposta imune inata sugere que os mecanismos de tolerância podem contrabalançar o aspecto de vigilância da imunidade inata para permitir a presença destas bactérias comensais não patogênicas Os mecanismos de tolerância têm sido extensivamente estudados no epitélio intestinal pois a mucosa do intestino é continuamente exposta a antígenos ambientais inócuos e a microrganismos comensais que vivem em simbiose com o hospedeiro para revisão veja a referência 15 A importância crítica desses mecanismos de tolerância é exemplificado pelo fato de sua desregulação estar associada à patogênese de várias doenças inflamatórias incluindo a doença inflamatória intestinal e o câncer do intestino43187 Existem algumas diferenças importantes entre o epitélio bucal e o da DEMO wwwebookconvertercom mucosa intestinal como a presença de células imunes especializadas subjacentes ao epitélio da mucosa do intestino isto é os tecidos linfoides associados ao intestino e placas de Peyer No entanto o conceito de um mecanismo de tolerância que diminui a resposta do sistema imune às bactérias comensais ao mesmo tempo em que mantém a capacidade de resposta aos organismos patogênicos também foi investigado em células do epitélio bucal A comparação das respostas das células do epitélio bucal às bactérias periodontopatogênicas e não periodontopatogênicas demonstrou que em geral as bactérias comensais como Streptococcus gordonii Streptococcus sanguinis induzem a expressão de peptídeos antimicrobianos sem a indução da citocina quimiotática IL8 enquanto bactérias periodontopatogênicas do complexo laranja como Fusobacterium nucleatum e Prevotella intermedia induzem uma forte expressão tanto de peptídeos antimicrobianos quanto de IL8 De forma interessante as bactérias que são mais fortemente associadas à periodontite microrganismos do complexo vermelho Treponema denticola Tannerella forsítia e Porphyromonas gingivalis apresentaram uma tendência em suprimir a resposta imune inata pela inibição da expressão de peptídeos antimicrobianos de IL8 ou de ambos simultaneamente173202364 Mecanismos de tolerância podem envolver a ativação de diferentes vias de sinalização uma vez que a ativação do fator nuclear κβ NFκβ está associado à expressão de muitos genes inflamatórios não foi necessária para a expressão de peptídeos antimicrobianos pelas células do epitélio bucal após o estímulo com bactérias comensais em contraste com o observado após o estímulo com microrganismos periodontopatogênicos59 Ainda há muito a ser explorado nestes mecanismos de tolerância mas é possível que bactérias comensais sejam benéficas para o hospedeiro uma vez que induzem a expressão de peptídeos antimicrobianos que podem eliminar algumas bactérias não patogênicas e patogênicas permitindo que bactérias não patogênicas resistentes aos peptídeos antimicrobianos p ex S gordonii S mutans173285 se estabeleçam no biofilme oral A indução fraca de IL8 pode funcionar na manutenção da vigilância imunológica sem causar muitos efeitos adversos aos tecidos do hospedeiro Por outro lado as bactérias patogênicas como os microrganismos do complexo laranja F nucleatum e P intermedia que induzem a expressão de peptídeos antimicrobianos e também de IL8 podem estar limitando sua sobrevivência no biofilme Curiosamente a inibição da expressão de peptídeos antimicrobianos e DEMO wwwebookconvertercom IL8 das células epiteliais pelas bactérias do complexo vermelho p ex P gingivalis e T denticola podem representar estratégias de evasão que permitem que esses microrganismos se estabeleçam e sobrevivam no biofilme oral48 Defensinas Os peptídeos antimicrobianos são componentes da resposta imune inata em eucariotos promovendo defesa contra um amplo espectro de bactérias Grampositivas e Gramnegativas vírus e fungos142372391 Na cavidade oral pelo menos 45 peptídeos antimicrobianos diferentes pertencentes a diferentes classes bioquímicas são encontrados na saliva e fluido gengival119 As defensinas e a catelicidina LL37 são os peptídeos antimicrobianos mais estudados119e 177 As defensinas e a LL 37 são peptídeos catiônicos que se ligam a moléculas carreadas negativamente na superfície da célula microbiana pex LPS em bactérias Gramnegativas e ácido lipoteicoico em bactérias Gram positivas e apresentam a função de despolarização e permeabilização da membrana celular levando à morte da bactéria199322 As defensinas são os peptídeos antimicrobianos predominantes em seres humanos e de acordo com o espaçamento e pareamento dos resíduos de cisteína elas podem ser subdivididas em defensinasα e β As defensinasα ainda podem ser subdivididas de acordo com as células que as produzem em aquelas produzidas pelos neutrófilos polimorfonucleares também conhecidas como peptídeos de neutrófilos humanos 1 a 4 que são mais predominantes nos locais de infecção e as produzidas pelas células de Paneth do intestino delgado HD5 e 6 As defensinasβ foram inicialmente identificadas em células epiteliais da mucosa do trato respiratório superior há 20 anos85 e são agora conhecidas por serem produzidas por uma variedade de células epiteliais incluindo as células da pele mucosa do trato respiratório superior rins pâncreas pulmão útero olho e trato urinário75 A presença das defensinas na cavidade oral em seres humanos foi relatada pela primeira vez em 1995320 e desde então foi confirmada por diversos estudos que descreveram a produção abundante de defensinasβ humanas pelos tecidos da cavidade oral e das glândulas salivares Estas defensinas especialmente as defensinasβ 1 2 e 3 podem ser encontradas na saliva e no fluido gengival 7591197277306 No periodonto as defensinas β estão localizadas em diferentes regiões do epitélio as defensinas β 1 e 2 são observadas nas camadas DEMO wwwebookconvertercom superiores do epitélio gengival e sulcular adjacente ao biofilme microbiano e ao ambiente externo que é consistente com a função de barreira da imunidade inata do epitélio Interessantemente as defensinas β 1 e 2 não são encontradas no epitélio juncional A proteção do epitélio juncional pode ser fornecida por uma maior concentração de defensinas α e LL37 produzidas por granulócitos que migram para o sulco gengival7574233 A expressão de defensinas induzidas pelas bactérias periodontopatogênicas como F nucleatum P gingivalis A actinomycetemcomitans e T denticola é em grande parte dependente da sinalização de TLR como demonstrado por vários estudos por meio do silenciamento da expressão TLR em linhagens celulares epiteliais174278328364 Para mais informações sobre a indução das defensinas pelas bactérias periodontopatógenicas consulte a Referência 118 Além de sua função antimicrobiana primária as defensinas são moduladas por mediadores da resposta imune e também apresentam funções imunomoduladoras próprias sugerindo que estes peptídeos podem realmente funcionar como um potencializador da resposta imune inata e até mesmo como uma ponte entre a imunidade inata e a adaptativa A evidência de que defensinasβ 2 3 4 induz a produção de IL6 IL10 IL18 IP10 MCP1 MIP3 e RANTES pelas células epiteliais apoia o conceito da função imunorreguladora das defensinas248247 Em contrapartida as defensinas são também moduladas por mediadores solúveis secretados pelas células imunológicas tais como as citocinas pró inflamatórias da IL1β fator de necrose tumoralα TNFα interferon γ e IL17 que induzem a expressão de defensinasβ 1 2 e 3 pelas células epiteliais182186364 as citocinas antiinflamatórias da IL4 e IL10 suprimem a sua produção186 As defensinas também apresentam um efeito quimiotático sobre as células do sistema imunológico Esses mecanismos não são totalmente compreendidos e podem envolver a interação direta com receptores desconhecidos presentes nas células alvo além de uma interação indireta por meio da indução da produção de quimiocinas As defensinasβ exercem um efeito quimiotático sobre os macrófagos células dendríticas imaturas células T de memória e mastócitos por meio do CCR684 as defensinasα derivadas dos neutrófilos também estão envolvidas no receptor 6 de quimiocina de células T indiferenciadas naïve e em células dendríticas imaturas assim como na desgranulação de mastócitos e na ativação do sistema complemento382383 DEMO wwwebookconvertercom No periodonto a expressão de defensinasβ 1 2 e 3 pode ser observada no RNAm obtido tanto de tecidos clinicamente saudáveis quanto dos doentes a expressão desses peptídeos derivados do epitélio parece estar correlacionada com a saúde periodontal sugerindo assim um papel protetor3846365 Por outro lado a expressão de defensinas derivadas dos neutrófilos defensinasα1 2 e 3 e LL37 estava significativamente elevada no fluido gengival de pacientes com periodontite crônica 282357 no entanto o papel das defensinas e da LL 37 na doença periodontal ainda não está bem estabelecido Esses papéis antimicrobianos e imunomoduladores das defensinas têm atratividade óbvia para aplicações terapêuticas No entanto o processo de purificação bioquímica é dificultado em razão dos custos e o processo de síntese é complicado pelo tamanho e estrutura tridimensional dos peptídeos Recentemente novos análogos de defensinas mostraram atividade antibacteriana ainda mais elevada do que as βdefensinas 1 e 3 endógenas sem quaisquer efeitos citotóxicos nas células hospedeiras321 indicando assim uma promessa dessa abordagem Os problemas com a utilização direta de peptídeos antimicrobianos para fins terapêuticos também podem ser solucionados por meio da estimulação da produção endógena desses peptídeos A ativação do sistema imune inato é importante para a ativação de linfócitos e outras células do sistema imunológico ajudando a eliminar os microrganismos infecciosos No entanto a produção exuberante de citocinas próinflamatórias leva a uma patologia grave incluindo a perda de osso periodontal188182122123 Para ajudar a prevenir os efeitos deletérios da ativação de TLR ocorreu a evolução de um certo número de mecanismos de sinalização Estes mecanismos incluem a regulação negativa de superfície da expressão do receptor TLR a indução da transcrição dos reguladores negativos tais como a quinase associada ao receptor de IL1 a supressão da citocina sinalizadora 1 e SH2 contendo inositol fosfatase a produção de citocinas antiinflamatórias incluindo a IL10 e fator de crescimento transformadorβ TGFβ216 Em contraste com a liberação de citocinas e mediadores pró inflamatórios a produção desses reguladores negativos imunes ocorre durante um longo período de tempo proporcionando assim um papel vital no controle da extensão de mediadores próe antiinflamatórios em um período 216 DEMO wwwebookconvertercom Vias de Sinalização Celular e a Expressão de Mediadores Biologicamente Ativos na Resposta Imune Inata Quando os MAMPs são reconhecidos pelos receptores de reconhecimento de padrões PPRs apropriados iniciase um sinal dentro da célula Este sinal é transduzido através do citoplasma e do núcleo mais comumente pela modificação da póstradução sequencial p ex fosforilação de uma cascata de cinases que são constitutivamente expressas e que em última instância irão determinar a resposta da célula aos MAMPs detectados TLRs são proteínas transmembranares de passagem única com uma região N terminal que apresenta repetições ricas em leucina responsáveis pelo reconhecimento de seus ligantes e com um domínio citoplásmico na região C terminal que é muito semelhante à região citoplasmática do receptor de interleucina14 denominado domínio do receptor TollIL 1 TIR Assim subsequentemente ao reconhecimento de um ligante pelo TLR o sinal gerado utiliza vias semelhantes àquelas utilizadas pelo receptor de IL1 A sinalização dos TLRs foi originalmente descrita no contexto da ativação do fator regulador de interferon IRF da família dos fatores de transcrição e NFkβ levando assim à expressão de interferonγ e de genes inflamatórios de resposta precoce respectivamente É interessante notar que a participação de pelo menos quatro proteínas adaptadoras MyD88 Trif MalTIRAP e TRAM contendo domínios TIR que podem ser recrutadas pelos TLRs ativados resulta em importante ramificação de transdução de sinal e produz uma flexibilidade significativa para sinalização TLR ao permitir a interação cruzada com outras vias de sinalização mais notavelmente a via da proteína quinase ativada por mitógeno MAPK Essas proteínas adaptadoras são recrutadas aos TLRs por interações homofílicas entre seus domínios TIR e utilizadas diferentemente pelos TLRs Foi demonstrado que TLR5 TLR7 e TLR9 dependem do recrutamento de MyD88 para transmissão do sinal152159 enquanto o TLR3 é o único TLR que não utiliza MyD88379 Por outro lado TLR4 pode utilizar todas as quatro proteínas adaptadoras MyD88 Trif MalTIRAP e TRAM378380 Ainda que a ativação canônica da via NFκβ seja geralmente afetada por todos os TLRs o momento de ativação de NFkβ188190 bem como das vias de sinalização adicionais que são ativadas pela ramificação do sinal varia entre os receptores TLRs e de acordo com a participação de DEMO wwwebookconvertercom diferentes proteínas adaptadoras Fig 92 Por fim essas variações irão afetar o resultado biológico em termos da expressão gênica como demonstra o fato de que a ativação de NFκβ após o estímulo de TRL4 por LPS pode resultar ou não na expressão de genes inflamatórios dependendo da proteína adaptadora utilizada Em células do tipo selvagem a estimulação de LPS resulta na expressão de citocinas inflamatórias enquanto em células MyD88 deficientes os LPS não induzem essa expressão Na ausência de MyD88 a ativação de NFkβ ocorre numa dinâmica atrasada quando comparada com as células de tipo selvagem188 FIGURA 92 Receptores de reconhecimento de padrões PRRs e sinalização da imunidade inata TLR2 TLR4 e TLR9 são descritos como exemplos de receptores TLRs expressos por células dos tecidos periodontais Após a interação com o ligante todos os TLRs exceto o TLR3 recrutam a proteína adaptadora MyD88 e ativam o ativador comum upstream IRAKTRAF6 e TAK1 das MAP quinases e NFκβ TLR4 também pode ativar a NFκβ de forma independente de MyD88 com cinética atrasada seta tracejada vermelha Nod1Nod2 são PRRs citosólicos que reconhecem fragmentos de peptidoglicano da parede bacteriana e podem amplificar a ativação das vias de sinalização induzida pelos TLRs Uma vez ativados NFκβ e as MAP quinases translocamse para o núcleo e se ligam aos seus motifs NFκβ e AP1 respectivamente na região promotora dos genes específicos incluindo DEMO wwwebookconvertercom genes de resposta precoce e genes inflamatórios induzem sua transcrição em RNAm e em última instância levam ao aumento da produção de citocinas MAP quinase p38 também está envolvida após a regulação transcricional de genes próinflamatórios p ex IL6 COX2 por meio da modulação da estabilidade do RNAm no citoplasma TLR receptor semelhante a Toll CD14 molécula cluster de diferenciação 14 MD2 proteína de diferenciação mielóide 2 MyD88 gene de resposta primária de diferenciação mieloide 88 IRAK quinase associada ao receptor de interleucina1 TRAF6 receptor do fator de necrose tumoral associada ao fator 6 TAK1 fator de crescimento transformanteβ ativado por quinase 1 MKK quinase de quinase proteica ativada por mitógenos ERK quinase regulada por sinais extracelulares JNK quinase cJun Nterminal AP1 proteína ativadora 1 A mudança da população microbiana presente no biofilme oral de bactérias Grampositivas para Gramnegativas associada ao início da doença periodontal pode levar a diferentes padrões de resposta imune como resultado do tipo de TLR predominantemente ativado Foi demonstrado que bactérias Grampositivas ativam TLR2 induzindo um aumento na expressão de IL8 enquanto que as Gram negativas ativam predominantemente TLR4 resultando no aumento da expressão de TNFα351 No entanto algumas bactérias Gramnegativas presentes no biofilme oral e associadas à doença periodontal são únicas em sua capacidade de ativar NFκβ utilizando preferencialmente TLR2 49 Relatos indicam que a maioria das bactérias Gramnegativas associadas à doença periodontal Porphyromonas gingivalis Tannerella forsythia Prevotella intermedia Prevotella nigrescens Fusobacterium nucleatum Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Veillonella parvula apresenta a capacidade de ativar TLR2 enquanto os dois últimos microrganismos também ativam TLR4 193 Ainda que todos estes microrganismos associados à doença ativem a sinalização de TLR2 essa via também pode ser ativada in vitro por microrganismos que estão presentes no biofilme oral constituído principalmente por bactérias Grampositivas as quais são colonizadoras comuns do biofilme oral e não estão associadas aos sinais clínicos da doença periodontal 388 O fato do TLR2 ser ativado por microrganismos patogênicos e não patogénicos é uma descoberta interessante e sugere diferenças na utilização das proteínas adaptadoras bem como a ativação concomitante de outros TLRs por diferentes MAMPs expressos por várias espécies bacterianas presentes no biofilme oral e associadas à doença periodontal Essas distinções podem levar à ativação de diferentes vias de sinalização e subsequente modulação da DEMO wwwebookconvertercom resposta do hospedeiro Os receptores semelhantes a NOD incluem 23 genes em humanos mesmo que alguns desses genes sejam expressos principalmente por macrófagos e leucócitos polimorfonucleares Nod1 e Nod2 os membros mais bem estudados e mais bem caracterizados são expressos por uma ampla variedade de células incluindo células epiteliais358360 monócitosmacrófagos260 e células dendríticas345 Tabela 91 O mecanismo exato pelo qual essas proteínas reconhecem seus ligantes é ainda desconhecido e não há nenhuma evidência de uma interação direta entre as proteínas NOD e seus ligantes De acordo com o mecanismo proposto de ativação das proteínas NOD elas são mantidas em estado inativo por meio de interações intramoleculares entre o domínio Cterminal de repetição em leucina o domínio Nterminal de recrutamento de fragmento de ativação de caspase e o domínio NOD O reconhecimento do ligante resulta em alterações conformacionais que aliviam as interações autoinibitórias intermoleculares e permitem a ligação e oligomerização de nucleotídeos dependentes do domínio NOD162 O estímulo de Nod1 e Nod2 resulta na ativação de NFkb e MAPK de forma semelhante à ativação dos TLRs Fig 92 no entanto as vias de transdução de sinal requerem sinais intermediários diferentes A ativação de Nod2 leva ao recrutamento de uma quinase denominada proteína de interação com o receptor 2 Rip2 também conhecida como RICK que se ligará diretamente à quinase inibidora de NFkb gama IKKg também conhecida como modulador essencial de NFkb ou NEMO promovendo sua ubiquitinação e ativação das subunidades catalíticas regulatórias do complexo inibidor de IKK Uma vez ativado IKK fosforila o inibidor de Ikb levando à sua degradação pelo proteassoma à liberação de NFkb e à sua translocação para o núcleo onde irá afetar a expressão de vários genes inflamatórios 150265 Nessa via demonstrouse que Rip2 requer Nod1 e Nod2 para ativar NFkb265 mas curiosamente a sua atividade de quinase não é essencial 147 Demonstrouse também que a mesma Rip2 está envolvida na ativação de MAPK por Nod1Nod2 ao mediar a ativação da quinase 1 ativada por TGFb TAK1 um ativador comum upstream das MAPKs147 No entanto ainda que se saiba que Rip2 e TAK1 são requeridas para ativação das MAPKs mediadas por Nod1Nod2 as etapas intermediárias da ativação dessa via ainda não são bem estabelecidas 265315 Como TLRs e proteínas NOD são PRRs envolvidos no DEMO wwwebookconvertercom reconhecimento de bactérias e considerando que os sinais gerados pela sua ativação convergem para as mesmas vias de sinalização pode haver um efeito de amplificação ou sinérgico com a ativação simultânea de TLRs e NOD por MAMPs Esta cooperação entre diferentes PRRs na ativação das vias de sinalização de NFκβ e MAPK pode aumentar a sensibilidade e a potência da resposta do hospedeiro à presença de bactérias9899363 De fato existe evidência de que a ativação de Nod1Nod2 apresenta efeitos sinérgicos com a sinalização de TLR sobre a produção de citocinas próinflamatórias incluindo a IL1 IL4 IL6 IL10 IL12 fator estimulador de colônias de macrófagos e granulócitos e TNF99265345363 Além disso foi sugerido que a sinalização de Nod1Nod2 aumenta a polarização de Th1 induzida pela sinalização de TLR exceto para os sinais de TLR2 que inibem as citocinas do tipo Th1 devido à produção de IL10345 Além de sua atuação como PRRs e do sinergismo com a sinalização de TLR outros membros da família de proteínas NOD também podem afetar a resposta imune inata por meio de seu papel na formação do inflamassoma um complexo multiproteico que ativa a caspase1 A caspase 1 ativada irá processar as formas inativas de próIL1β e pró IL18 produzidas e convertêlas em formas biologicamente ativas que então serão secretadas207 Inflamassomas Os inflamassomas são complexos multiproteicos que incluem um receptor NOD contendo um domínio com seqüência repetida de resíduos do aminoácido leucina NLR caspase 1 e uma proteína adaptadora Estes complexos participam na detecção de padrões moleculares derivados de microrganismos MAMPs e do dano tecidual DAMPS por meio da imunidade inata A caspase 1 é a molécula efetora central desses complexos proteicos e participa no processamento de citocinas inflamatórias e apoptose As proteínas NLR representam o núcleo do complexo multiproteico e refletem no nome do inflamassoma NLRP1 NLRP3 e NLRC4 são os únicos inflamassomas com funções fisiológicas conhecidas Fig 93273 Além da proteína NLR os inflamassomas também incluem a caspase 1 e uma proteína associada à apoptose semelhante a partícula da molécula adaptadora que contém domínios de recrutamento e ativação das caspases como proteínas centrais A relevância dos inflamassomas para a resposta imune é justificada pelas associações entre mutações nos genes que codificam as proteínas do inflamassoma bem como DEMO wwwebookconvertercom pelas condições inflamatórias autoimunes incluindo o vitiligo síndrome de MuckleWells síndrome periódica associada à criopirina e a diabetes tipo 2179156210 FIGURA 93 Sinalização dos inflamassomas Representação esquemática das possíveis vias que conduzem à ativação dos inflamassomas NLRP3 e NLRC4 O NLRP3 pode ser ativado por uma variedade de estímulos derivados de bactérias enquanto NLRC4 é classicamente ativado por microrganismos com sistema de secreção do tipo III ou IV que não estão normalmente associados à doença periodontal No entanto outros microrganismos e também as citocinas e mediadores biológicos derivados do hospedeiro podem funcionar como vias de ativação não canônica para NLRC4 e NLRP3 De fato a infecção bacteriana pode desencadear a ativação de vários inflamassomas Após a ativação o complexo multiproteico recruta a proteína adaptadora ASC que em última instância resulta na ativação da caspase1 uma molécula efetora comum Alternativamente a proteína ASC pode também ativar outras vias de sinalização p ex MAP quinases NFκβ independentemente do inflamassoma e esta ativação pode também apresentar um impacto sobre a destruição de tecidos mineralizados e não mineralizados modulando a expressão de importantes mediadores biológicos A caspase1 é a principal proteína efetora dos inflamassomas responsável pelo processamento final da citocinas inflamatórias IL1β IL18 e IL33 que não só são relevantes para a destruição de tecidos mineralizados e não mineralizados como também podem ativar as vias de sinalização que são importantes para a expressão de outras citocinas mediadores inflamatórios e constituintes proteicos do próprio DEMO wwwebookconvertercom inflamassoma em um loop de feedback positivo autoregulatório que amplifica a resposta A caspase1 ativa também pode induzir a morte celular por piroptose o que pode reduzir o número de osteoclastos viáveis no microambiente periodontal e agravar o desequilíbrio da renovação óssea Os diferentes inflamassomas são reunidos e ativados em resposta a vários sinais exógenos e endógenos MAMPs e DAMPs podem ativar NLRP3 enquanto NLRC4 é preferencialmente ativado por MAMPs incluindo proteínas bacterianas específicas e DNA de fita dupla A caspase 1 é a proteína efetora dos inflamassomas e desempenha um importante papel na morte celular especificamente pela piroptose e também no processamento final e ativação de citocinas inflamatórias IL1β IL18 e IL33 Assim o ganho de função causado pela ativação constitutiva ou prolongada dos inflamassomas e consequentemente da caspase 1 pode conduzir a uma exacerbação da resposta inflamatória aumentando a biodisponibilidade de IL1β ativa Por outro lado a perda ou diminuição da função dos inflamassomas pode atenuar a inflamação e a resposta imune reduzindo assim a capacidade do hospedeiro em detectar e responder aos vários tipos de MAMPs Vários microrganismos estão presentes no mecanismo de evasão para evitar a ativação dos inflamassomas e para facilitar a sua invasão indicando assim a importância de inflamassomas na resposta imune e nas interações entre o hospedeiro e a microbiota 241 Existe pouca evidência da importância dos inflamassomas nas doenças periodontais Há um aumento na expressão do gene NLRP3 e do seu antagonista endógeno NLRP2 nos tecidos gengivais humanos em várias formas de doença periodontal em comparação com biópsias gengivais de adultos saudáveis Além disso os níveis de expressão foram positivamente correlacionados com os níveis de IL1 e IL18 nos tecidos41 sugerindo assim que o inflamassoma NLRP3 tem papel nas doenças inflamatórias periodontais Estudos in vitro indicaram que os microrganismos do biofilme podem modular a expressão do inflamassoma NLRP3 e esta modulação foi correlacionada com a produção de IL1 e IL1842 É interessante notar que algumas bactérias periodontopatogênicas do biofilme subgengival podem escapar da vigilância imune evitando a ativação dos inflamassomas como foi demonstrado in vitro pela expressão de NLRP3 e IL1 pelos fibroblastos gengivais em locais atenuados para P gingivalis31 A produção de citocinas é crucial para o estabelecimento de uma resposta imune inata efetiva e também para a subsequente ativação da DEMO wwwebookconvertercom imunidade adaptativa As citocinas IL1 IL18 e IL33 são processadas pelos inflamassomas e desempenham um papel importante na polarização de resposta de células T em relação à Th17 Th1 e Th2 respectivamente60209 Dessa forma a ativação dos inflamassomas pode unir a imunidade inata e a adaptativa Um exemplo do papel desempenhado pelos inflamassomas na imunidade adaptativa é proveniente dos modelos experimentais em alergia respiratória e encefalite Nesses modelos os camundongos que são deficientes em NLRP3 no domínio de recrutamento e ativação das caspases e caspase 1 não conseguem desenvolver uma reação alérgica97200 e mostram uma redução da progressão de encefalite125326 resultado de uma mudança acentuada na resposta adaptativa Outra evidência do papel dos inflamassomas na modulação da imunidade adaptativa inclui modelos de interações entre o hospedeiro e a microbiota que indicam uma maior suscetibilidade para infecção fúngica disseminada em animais deficientes em caspase 1 o que está associado a uma redução na polarização de células T Th1 e Th17362 Sistema Complemento Nos casos de doença periodontal a defesa do hospedeiro também é dependente de um sistema do complemento funcional que coordena o recrutamento e ativação de células inflamatórias e também a opsonização fagocitose e lise bacteriana128131 Além disso o sistema complemento pode amplificar a resposta inflamatória mediada por TLR4 para o desafio com LPS bacteriano291 O sistema complemento é importante para a vinculação da imunidade inata e adaptativa por regular a ativação das células B e T seja diretamente ou por meio de seus efeitos sobre as células apresentadoras de antígenos A ativação da cascata do complemento envolve a ativação sequencial e a clivagem proteolítica de uma série de proteínas do soro através de três vias distintas a clássica a alternativa e a da lectina Fig 94128291 A ativação da via clássica ocorre em resposta ao complexo antígenoanticorpo que é reconhecido pela subunidade C1q do C1 No entanto a via da lectina é desencadeada por meio da interacão de um receptor de reconhecimento de padrões lectina de ligação a manose com grupos de hidratos de carbono específicos sobre a superfície de uma variedade de microrganismos Tanto a via clássica quanto a da lectina cliva C4 e C2 para gerar C3 convertase C4bC2b Fig 94 A via alternativa é iniciada pela hidrólise de C3 a C3 H2O um análogo de C3b que constitui a via alternativa inicial da DEMO wwwebookconvertercom C3 convertase ou por meio de moléculas de lipopolissacarídeos e lipooligossacarídeos bacterianas combinados com a properdina derivada de microrganismos128 A via alternativa também serve como um feedback positivo para as vias clássica e da lectina Todas as três vias convergem para o terceiro componente do complemento C3 que após a ativação por via específica da convertases C3 conduz à geração de importantes moléculas efetoras moléculaschave Estas incluem as anafilatoxinas C3a e C5a que ativam receptores específicos acoplados à proteína G e medeiam a mobilização e ativação dos leucócitos Igualmente importantes são as opsoninas C3b que promovem a fagocitose por intermédio dos receptores do complemento e o complexo de ataque à membrana C5b9 que pode lisar patógenos específicos Fig 94128 FIGURA 94 Ativação e bloqueio terapêutico do sistema do complemento DEMO wwwebookconvertercom Todas as três vias convergem para o terceiro componente do complemento C3 A via clássica é ativada por complexos antígeno anticorpo e requer os componentes C1 C2 e C4 MBL ativa a via da lectina através de MASPs e da clivagem de C2 e C4 A via alternativa é propagada através do C3 hidrolisado por complexação com o fator B fB e via da clivagem fB do fator D fD A via alternativa também pode ser ativada através de LPS bacterianos de uma maneira dependente da properdina Downstream do C3 a clivagem proteolítica gera anafilatoxinas C3a e C5a que ativam os receptores C3aR e C5aR C5aR também pode ser ativado via C5L2 C5b inicia a montagem de C5b9 MAC que pode induzir a lise bacteriana O bloqueio terapêutico é representado com os componentes C3 e C5 MBL lectina ligante de manose MASPs serino protease associada a MBL C5L2 receptor C5a semelhante a 2 MAC complexo de ataque à membrana Foi demonstrado que o sistema complemento também fornece uma barreira contra a propagação de infecções bacterianas para facilitar mecanismos de coagulação291 para mobilizar células estaminais hematopoiéticas e células progenitoras da medula óssea para ajudar na reposição de novos leucócitos211 e para ativar a diferenciação de específicos linfócitos T220 A desregulação da atividade do sistema complemento pode levar a uma deficiênca na proteção do hospedeiro contra patógenos ampliando assim o dano tecidual inflamatório128 No contexto de inflamação periodontal a subversão do complemento parece desempenhar um papel importante na patogênese periodontal132 Componentes ativados do sistema complemento foram encontrados no fluido gengival de pacientes com doença periodontal crônica em comparação com os sítios saudáveis Praticamente todos os componentes do complemento foram identificados nas gengivas cronicamente inflamadas ou no fluido gengival de pacientes com doença periodontal em comparação com amostras de um grupo controle composto por pacientes sem a doença Por fim a ativação local do sistema complemento pode promover a inflamação periodontal predominantemente por meio da via C5a induzida pela vasodilatação pelo aumento da permeabilidade vascular e fluxo do exsudado inflamatório e ainda pelo recrutamento quimiotático de células inflamatórias especialmente dos neutrófilos128 As estratégias terapêuticas relacionadas com a periodontite estão evoluindo nesse sentido seja para CR3 ou CR5 Fig 94 Como o C3 é um componente central de todas as três vias de ativação o seu bloqueio parece uma abordagem razoável para o tratamento das doenças associadas ao complemento incluindo as doenças periodontais Foi demonstrado que a utilização de um antagonista de CR3 por intermédio de inibidores de moléculas pequenas tópicas DEMO wwwebookconvertercom reduziu a perda de osso alveolar de sítios induzidos com P gingivalis130135 As funções de C5a gerado do complemento um potente mediador de sinalização complemento e recrutamento de neutrófilos podem proteger mas também estão associadas na ativação excessiva de neutrófilos com potencial para aumentar os danos no tecido durante a progressão da doença periodontal Assim os inibidores de C5aR foram recentemente utilizados em modelos préclínicos para indicar que a inibição de C5aR pode ser uma opção viável para o tratamento e controle das doenças periodontais1 DEMO wwwebookconvertercom Imunidade Adaptativa nas Doenças Periodontais Ativação da Imunidade Adaptativa nas Doenças Periodontais Além do seu papel na detecção imediata de agentes infecciosos e produtos tóxicosde degradação e na indução de uma resposta inflamatória e ativação de processos efetores direcionados à eliminação ou confinamento de invasores microbianos a imunidade inata também apresenta o papel central de iniciar e modular a resposta imune adaptativa Assim a imunidade adaptativa requer o braço da imunidade inata para ser ativada no entanto in vivo essa distinção didática não existe e a resposta imune deve ser entendida como um processo contínuo ou seja uma reação do hospedeiro se ajustando constantemente à presença de microrganismos e seus MAMPs Neste capítulo para evitar a sobreposição excessiva de informações com outros capítulos deste livro serão apenas enfatizados os aspectos moleculares e de sinalização das interações entre o hospedeiro e a microbiota relacionados com a resposta imune adaptativa Os mecanismos da imunidade inata e de sinalização não são inativados com a ativação da resposta imune adaptativa ao contrário eles são complementados pela resposta adaptativa no processo de defesa contra os microrganismos Por outro lado as células de resposta imune adaptativa também expressam PRRs e respondem aos MAMPs reforçando ainda mais a interação dinâmica entre os dois braços da resposta imunológica Foi demonstrado que nos linfócitos T os ativadores de TLR modulam a expressão de receptores de coestimulação p ex CD28 CD69 e CD152 e aumentam a proliferação celular e a produção de interferonγ sugerindo que os microrganismos e os seus MAMPs também podem apresentar um papel funcional direto na regulação da imunidade adaptativa51331 Isso é especialmente importante de se perceber no contexto da doença periodontal que é classicamente descrita como uma condição inflamatória crônica e como tal uma condição que envolve um denso infiltrado linfocitário Desde os estudos clássicos da resposta do hospedeiro na doença periodontal incluindo o reconhecimento de células produtoras de imunoglobulinas DEMO wwwebookconvertercom no tecido gengival de pacientes com doença periodontal47 as descrições clássicas das lesões iniciais estabelecidas e avançadas264 e a caracterização do infiltrado inflamatório em modelo da doença periodontal em cães217 têm sido debatidas a natureza do infiltrado inflamatório e sua associação com a resposta inflamatória e em última análise com a quiescência ou progressão da doença caracterizada pela reabsorção óssea A resposta imune adaptativa é caracterizada pela atividade dos linfócitos B e T em relação aos patógenos específicos no entanto o tipo celular primariamente responsável pela tradução dos sinais inatos para a imunidade adaptativa são as células dendríticas CDs Na verdade a imunidade adaptativa se inicia com as células dendríticas reconhecendo MAMPs no local da infecção e subsequentemente com a migração para os linfonodos regionais a fim de apresentar os peptídeos antigênicos processados no contexto das moléculas MHC dos linfócitos T indiferenciados naive Uma vez no interior dos linfonodos as células dendríticas migram para as áreas de células T procuram células T antígenoespecíficas e induzem sua diferenciação e ativação em células efetoras células auxiliares ou citotóxicas O processo de maturação induzido pelos MAMPs que leva à migração das células dendríticas para os linfonodos envolve a modulação da expressão de vários receptores de quimiocinas que tornam as células dendríticas menos sensíveis aos sinais inflamatórios e mais responsivas aos sinais derivados de linfócitos Notavelmente foi demonstrado que a maturação das células dendríticas induzida por LPS resulta na regulação negativa de CCR1 e CCR5 inflamatórios que respondem por exemplo à proteína inflamatória de macrófagos 1α e na regulação positiva de CXCR4 e CCR7 que respondem a CXCL12 e a CCL19 respectivamente309 Por fim essas mudanças controlam o tráfico e a migração das células dendríticas para os linfonodos e representam um mecanismo em que a modulação das vias de sinalização celular p ex sinalização de PRR ativando MAMPs PRR versus sinalização de citocinas inflamatórias pode influenciar a resposta do hospedeiro As profundas alterações fenotípicas que as células dendríticas sofrem durante o processo de ativação pelos MAMPs e sua conversão em células apresentadoras de antígeno são um processo com múltiplos estágios que incluem não somente o tráfico e a migração para os linfonodos mas também o aumento da expressão dos níveis de complexo principal de histocompatibilidade MHC contendo os peptídeos derivados de DEMO wwwebookconvertercom microrganismos processados que irão se acoplar nos receptores das células T indiferenciadas naïve a expressão de moléculas coestimuladoras ligadas à membrana p ex CD80 CD86 que são importantes para a sobrevivência e proliferação das células T e finalmente a produção de mediadores p ex IL12 que atuam sobre as células T e induzem sua diferenciação terminal em um tipo de célula efetora com perfil de expressão de citocinas Em última análise a integração desses sinais p ex os antígenos do MHC moléculas coestimuladoras citocinas irá determinar o destino e a natureza da resposta imune adaptativa181 É interessante notar que muitas das características da ativação das células dendríticas podem ser induzidas por citocinas inflamatórias na ausência da sinalização de PRR e MAMPs Esse fato é interpretado por alguns como evidência do modelo de alerta da imunidade em que os sinais endógenos de perigo p ex produtos tóxicos de células apoptóticas necróticas ou infectadas citocinas inflamatórias podem também provocar uma resposta imunológica de forma semelhante aos MAMPs exógenos30231 Existem dois argumentos importantes contra esse conceito 1 As citocinas inflamatórias podem ser sinérgicas com a sinalização de MAMPs na indução da maturação das células dendríticas pois as citocinas são produzidas por várias células do sistema imune inato em resposta à sinalização de PRR desencadeada pelos MAMPs Isso tornaria os sinais inflamatórios ou perigosos em sinais complementares ou secundários da resposta imune aos MAMPs e não necessariamente um mecanismo alternativo 250 2 As células dendríticas maduras ou ativadas caracterizadas pela elevada expressão de moléculas MHC de classe II e dos receptores coestimuladores CD80 CD86 e CD40 podem não se caracterizar completamente como componentes na ativação de respostas de células T5100 Os aspectos de sinalização envolvidos na maturação e ativação das células dendríticas são especialmente interessantes pois a maioria dos sinais de receptores inflamatórios e PRR convergem para vias semelhantes p ex NFκβ MAPKs Apesar de as vias de sinalização semelhantes serem ativadas pelos MAMPs e citocinas inflamatórias as células dendríticas deficientes em MyD88 estimuladas com citocinas inflamatórias não produzem IL12 nem outras citocinas inflamatórias p ex IL1β IL6 TNFα IFNβ160 o que acarretará consequências importantes para a diferenciação e ativação de células T CD4 e CD8 DEMO wwwebookconvertercom indiferenciadas71 e também afetará indiretamente a ativação de células B e a resposta humoral336 Entre as possíveis razões para esse papel diferencial de MAMPs e citocinas inflamatórias como sinais externos apesar da ativação das vias de sinalização similares estão a cinética da ativação das vias de sinalização e também de outras vias de sinalização que são ativadas simultaneamente por cada sinal externo A integração de múltiplas vias de sinalização pode ser necessária para um determinado padrão de expressão de citocinas pelas células dendríticas Especificamente em pacientes com a doença periodontal tanto as citocinas inflamatórias quanto os MAMPs estão normalmente presentes para uma ativação completa das células dendríticas sugerindo que não há nenhum prejuízo para ativação eficiente da imunidade adaptativa Interações entre a Microbiota e o Hospedeiro na Imunidade Adaptativa Considerando que os seres humanos são expostos a bactérias em diversos locais da mucosa incluindo a mucosa oral logo após o nascimento e que esta exposição continua ao longo da vida é razoável esperar a presença crônica de células do sistema imunológico adaptativo como parte de um mecanismo de vigilância nos locais cronicamente expostos aos microrganismos e seus MAMPs O importante papel da imunidade adaptativa na progressão da doença periodontal é amplamente reconhecido no entanto os mecanismos não são completamente compreendidos De acordo com o paradigma atual as células dendríticas ativadas por MAMPs e citocinas inflamatórias também induzidas por MAMPs na imunidade inata e células residentes iniciarão uma resposta imune adaptativa pela indução de linfócitos T indiferenciados naive em CD8 para resposta citotóxica ou CD4 com fenótipos Th1 ou Th2 Recentemente outras peças do quebracabeça foram adicionadas incluindo os linfócitos T regulatórios Tregs os quais parecem ter suas funções inibitórias suprimidas pelas células dendríticas ativadas As células T ativadas e seus perfis específicos de citocinas irão modular a resposta inflamatória bem como a ativação de linfócitos B O subtipo auxiliar de células T parece ser particularmente relevante nas doenças periodontais como demonstram estudos nos quais camundongos desprovidos de células CD4 apresentam uma redução na severidade da perda óssea induzida após infecção com P gingivalis DEMO wwwebookconvertercom ao passo que a depleção de células CD8 não apresentou o mesmo efeito23 Existe uma longa discussão sobre o perfil de citocinas associado à doença periodontal e acreditase que o resultado p ex a progressão de doença ou o estado de quiescência é determinado pelo perfil de citocinas dos linfócitos T predominantes Th1 ou Th2 nos tecidos inflamados161 No entanto o perfil de citocinas associado à doença periodontal in vivo varia e inclui tanto respostas do tipo Th1 quanto do tipo Th2 Alguns estudos utilizando modelos in vivo têm associado o perfil de citocinas do tipo Th1 com doenças periodontais progressivas310325349 Evidências importantes do papel da resposta do tipo Th1 na progressão da doença periodontal são provenientes de estudos em que a perda óssea periodontal em ratos infectados com A actinomycetemcomitans foi associada à introdução de linfócitos T do subtipo Th1 mas não aos linfócitos T do subtipo Th2140 De fato a introdução de linfócitos T do subtipo Th2 em ratos com depleção de células T infectados com P gingivalis resultou na diminuição da perda óssea sugerindo assim um papel protetor para as respostas do tipo Th2 na doença periodontal92 Outros estudos relataram que mesmo que a resposta de Th2 não fosse protetora para diminuição da perda óssea ela não agravaria essa perda óssea induzida pela infecção com P gingivalis como observado na resposta do tipo Th1212 Em contraste a esses achados um perfil de citocinas do tipo Th2 também tem sido correlacionado com a doença periodontal progressiva tanto em estudos in vitro12329 quanto in vivo353381 Foi demonstrado que tanto os linfócitos B quanto os linfócitos T expressam PRRs mais especificamente certos tipos de TLRs Ainda há alguma controvérsia em relação ao tipo de TLR e o nível de expressão que pode ser atribuída aos diferentes métodos experimentais utilizados incluindo o processo de purificação dos linfócitos o modelo murino ou humano o tipo de análise p ex citometria de fluxo reação em cadeia da polimerase em tempo real No entanto o RNAm para TLR1 TLR2 TLR3 TLR4 TLR5 TLR7 e TLR9 foi detectado em linfócitos T do sangue periférico humano embora os níveis de expressão sejam muito variáveis entre os diferentes estudos5188158390 Apesar da controvérsia existem alguns estudos que demonstraram um papel funcional para os PRRs expressos nos linfócitos Em células T indiferenciadas naive TLR2 e TLR4 podem não ser funcionais pois sua expressão foi demonstrada no meio intracelular20198223 enquanto TLR5 foi detectado na superfície celular68 No entanto a expressão de TLR2 e TLR4 na superfície celular funcional é regulada em linfócitos DEMO wwwebookconvertercom T CD4 indiferenciados naive pela ativação do receptor de células T TCR o que também ocorre com o TLR2 em células CD4 e CD8 de roedores198218 Em contraste o TLR5 expresso constitutivamente na superfície celular de linfócitos T CD4 de humanos é regulado negativamente pela estimulação de TCR68 O mecanismo para a modulação mediada por TCR de expressão de TLR não é conhecido e pode envolver a indução de translocação induzida dos TLRs intracelulares para a superfície celular ou síntese de TLRs ligados à membrana185 A evidência atual sugere que as células T podem responder diretamente aos MAMPs via TLR e que a sinalização desses receptores nas células T apresentam um efeito coestimulatório com a ativação de TCR A sinalização via TLR2 coestimula a proliferação e produção de citocinas por células T CD4198218 e células T CD8 de roedores66 A sinalização via TLR3 aumentou a sobrevivência de células T CD4 ativadas de roedores112 enquanto que a sinalização via TLR9 aumentou não apenas a sobrevivência mas também a proliferação de células T CD4111 A estimulação de TLR4 aumentou a expressão de perforina em células T CD4 sugerindo assim uma participação de LPS na indução da resposta citotóxica284 A expressão de TLR pode também variar em diferentes subtipos de células T As células T reguladoras p ex Tregs CD25CD4 expressam níveis mais elevados de TLR568 ao contrário de linfócitos T CD4CD25 que também expressam TLR8275 Células Treg apresentam um papel importante como reguladoras negativas da resposta imune e consequentemente nos mecanismos de tolerância imunológica Sua função requer um controle preciso para manutenção de uma imunidade eficaz e adequada mediada por células T307 Ainda que os mecanismos do efeito supressor de Tregs não sejam bem conhecidos eles requerem a expressão do repressor de transcrição Foxp3302 Durante a ativação da imunidade adaptativa as células dendríticas ativadas polarizam os linfócitos T CD4 indiferenciados naive em subtipo Th1 ou Th2 como também inibem as Tregs Existe evidência de que essa inibição da função supressora de Treg envolve a produção de IL6 pelas células dendríticas ativadas e outras células da imunidade inata254267 Curiosamente a estimulação direta de TLR2 ou TLR8 em conjunto com a ativação de TCR em Tregs resulta no aumento da proliferação e inibição da expressão de Foxp3 e consequentemente da sua atividade imunossupressora218275344 Existe também evidência de uma modulação da atividade de Treg de acordo com a estimulação da sinalização via TLR de forma dosedependente DEMO wwwebookconvertercom Baixas concentrações de flagelina ligante de TLR5 aumentou a atividade supressora das Tregs semelhante a um mecanismo de tolerância imunológica enquanto que concentrações mais elevadas de flagelina aumentaram a proliferação e produção de citocinas em células T CD4 68 A sinalização via TLR4 também parece aumentar as funções supressoras da Treg por meio de mecanismos dependentes de IL10 e TGFβ 214 A proporção de células B é referida como sendo maior do que a de todos os subtipos de linfócitos T33 Na verdade os plasmócitos derivados de células B e linfócitos B representam a maioria absoluta do infiltrado celular nos tecidos periodontais doentes e suas proporções relativas parecem ser maiores nos sítios com doença periodontal grave em comparação com os sítios com doença periodontal leve a moderada Além de seu papel clássico na produção de imunoglobulinas que reconhecem e se ligam aos MAMPs as células B também participam como células apresentadoras de antígenos e moduladoras da resposta do hospedeiro por meio da produção de citocinas como o TNFα IL6 IL10 TGFβ e RANKL34 Na verdade a relevância dos linfócitos B para a patogênese da doença periodontal e em particular para a perda óssea alveolar é demonstrada em modelos murinos139143 O papel da resposta humoral na doença periodontal ainda não está bem estabelecido e a importância das células B na patogênese da doença periodontal é provavelmente em grande parte resultado da produção de citocinas58189 Os anticorpos são considerados mecanismos de defesa primários direcionados à neutralização direta pela inativação de antígenos com ou sem ativação do complemento ou indireta pela opsonização de antígenos e facilitação da fagocitose de microrganismos No entanto não há uma explicação definitiva sobre por que os níveis elevados de imunoglobulinas contra bactérias periodontopatogênicas não são suficientes para melhorar a doença periodontal ou prevenir sua recorrência Níveis séricos elevados de anticorpos contra P gingivalis foram detectados anteriormente mas não evitaram a perda óssea alveolar na doença periodontal em um modelo murino23 Na verdade níveis elevados de imunoglobulinas podem realmente agravar a destruição local dos tecidos periodontais por meio da ativação do complemento ou por intermédio de anticorpos autorreativos33 Foi sugerido que os níveis séricos elevados de imunoglobulina G IgG contra bactérias periodontopatogênicas podem estar relacionados como uma das possíveis ligações biológicas entre as doenças DEMO wwwebookconvertercom periodontais e condições sistêmicas como as doenças cardiovasculares256 e a artrite reumatoide296 Foi demonstrado que as células B expressam vários TLRs incluindo TLR1 TLR2 TLR4 TLR6 TLR7 TLR9 e TLR10158 Evidências recentes indicam que uma proporção significativamente maior de células B dos tecidos periodontais e sangue de pacientes com doença periodontal expressam TLR4 em comparação com amostras de indivíduos adultos saudáveis327 Isso sugere que a expressão de alguns TLR pode ser induzida provavelmente pelo ambiente inflamatório resultante da ativação inicial de imunidade inata pelos MAMPs Assim as citocinas produzidas pela resposta imune inata e também pela presença de MAMPS induziriam a expressão de TLR em células B o que torna essas células mais sensíveis aos MAMPs presentes no tecido periodontal doente Esse conceito é apoiado no fato de que as células B não ativadas expressam principalmente TLR1 e TLR9 com uma proporção reduzida de células B não ativadas que expressam TLR2 TLR3 e TLR479 A ativação das células B in vitro pelo estímulo de CD40 também aumentou a expressão de TLR7 TLR9 e TLR10 Curiosamente a coestimulação com o ligante CD40 e ilhas CpG do DNA bacteriano apresentaram um efeito sinérgico sobre esta indução44 É importante notar que a expressão de TLR pelos linfócitos B indica que de modo semelhante aos linfócitos T essas células podem responder aos MAMPs e desempenhar um papel na modulação tanto do braço inato quanto do braço adaptativo da resposta imune enfatizando a continuidade e a cooperação entre estes dois aspectos da resposta do hospedeiro Esta cooperação é demonstrada pela produção reduzida de anticorpos em seres humanos e camundongos com expressão diminuida de TLR1 e TLR27 em células B estimuladas com antagonista de TLR9 há aumento da proliferação e da ativação de NFκβ p38 JNK e MAPK assim como o aumento da expressão de moléculas coestimuladoras p ex CD86 CD40 MHCII145 DEMO wwwebookconvertercom Biopatologia da Progressão da Doença Periodontal A resposta do hospedeiro à infecção periodontal requer a expressão de diversos agentes bioativos incluindo citocinas pró e anti inflamatórias fatores de crescimento e enzimas sendo o resultado da ativação de múltiplas vias de sinalização Esta ativação da sinalização intracelular pode ter seu início exclusivamente pela resposta imune inata associada à de MAMPs pelos PRRs No entanto os mediadores biológicos expressos como consequência da sinalização de PRRs incluem as moléculas coestimuladoras envolvidas na indução da imunidade adaptativa36 Isso resulta em uma cascata de eventos que irá estabelecer redes de citocinas e de sinalização extremamente complexas Imunidade inata e inflamação não são sinônimos no entanto a inflamação surge principalmente em resposta à infecção Um melhor entendimento das interações diretas entre o hospedeiro e a microbiota é especialmente importante no entendimento de como a inflamação se inicia em resposta aos microrganismos do biofilme dental Neste sentido a sinalização via PRR é considerada a interface mais importante entre o hospedeiro e os microrganismos37 e como discutido anteriormente neste capítulo pode modular tanto a resposta inata quanto a adaptativa Citocinas e Mediadores da Inflamação A inflamação envolve diversas alterações bioquímicas e celulares Uma resposta inflamatória inadequada é a causa de várias doenças comuns incluindo a periodontite A reação inflamatória local em resposta às bactérias no biofilme dental é caracterizada por um aumento inicial do fluxo sanguíneo e da permeabilidade vascular e pelo influxo de células do sangue periférico para o sulco gengival Estes eventos iniciais são desencadeados por moléculas bioativas p ex histamina bradicinina prostaglandina E2 óxido nítrico produzidas pelas células do sistema imune inato e também por células não imunes residentes que estão presentes nos tecidos periodontais Os leucócitos polimorfonucleares ou neutrófilos atraídos para a área por outras moléculas bioativas p ex IL8 migram através do DEMO wwwebookconvertercom revestimento epitelial do sulco gengival para atuarem na defesa inicial contra a invasão das bactérias da placa e de seus subprodutos221 Estas células são fagócitos inespecíficos responsáveis por uma defesa aguda e rápida Posteriormente há um aumento no número de monócitosmacrófagos bem como um influxo de células T e B para a área105 Após serem ativadas por citocinas moléculas bioativas e MAMPs presentes estas células produzem outros mediadores inflamatórios que modulam a atividade de outras células afetando a homeostase dos tecidos mineralizados e não mineralizados no periodonto63121 Tabela 92 e Fig 95 As citocinas responsáveis pelas respostas iniciais à agressão microbiana incluem IL1 α IL1 β IL6 e TNFα221 Outros mediadores próinflamatórios incluem o fator inibitório da leucemia interferon γ oncostatina M fator neurotrópico ciliar TGFβ fator estimulador de colônias de granulócitos macrófagos IL8 IL11 IL12 IL17 e IL18 e uma variedade de outras quimiocinas que atraem as células inflamatórias53257310 O desfecho de uma resposta inflamatória é determinado pelo equilíbrio entre citocinas pró e antiinflamatórias tais como IL4 IL10 IL13 IL16 interferonα TGFβ IL1Ra fator estimulador de colônias de granulócitosmacrófagos e os receptores solúveis de TNF ou IL6124208 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 95 Fatores e estímulos que regulam a osteoclastogênese As citocinas pex IL1 β TNFα MCSF produzidas pelas células residentes p ex células do estroma ósseo fibroblastos e osteoblastos e células do sistema imunológico p ex monócitos linfócitos T e linfócitos B são reguladores fundamentais do processo de osteoclastogênese A OPG atua como um receptor que impede a ligação do RANKL ao seu receptor RANK em células precursoras regulando negativamente o processo de osteoclastogênese Os LPS bacterianos e outros MAMPs podem direta ou indiretamente dar início à expressão de RANKL e da osteoclastogênese LPS lipopolissacarídeo bacteriano MAMPs padrões moleculares associados a microrganismos MCSF fator estimulante de colônias de macrófagos IL1 interleucina1 TNFα fator de necrose tumoralα RANK ativador do receptor de NFκ β RANKL ligante do receptor ativador do fator nuclear κβ OPG osteoprotegerina Os indivíduos com inflamação periodontal apresentam concentrações elevadas de TNFα IL1 β RANKL e MMP 1394104120272318337 no fluido do sulco gengival O aumento dos níveis de DEMO wwwebookconvertercom IL1β IL2 IL6 IL17 TNFα e interferonγ nos tecidos gengivais estão também associados à doença periodontal destrutiva120213 No entanto apesar da abundante literatura sobre o perfil das citocinas associadas à doença periodontal ainda não há uma resposta definitiva Entre as razões para a variabilidade dos relatos sobre o perfil de citocinas estão as dificuldades envolvidas na definição de doença periodontal especialmente na identificação de sítios de doença com progressão ativa ou seja perda de inserção e reabsorção do osso alveolar em curso Foi realizada uma análise do perfil de expressão gênica dos níveis de RNAm de mais de 38000 genes com 54000 sondas de DNA em tecidos periodontais saudáveis e doentes demonstrando que mais de 12000 sondas foram reguladas diferencialmente nos tecidos periodontais doentes incluindo os genes envolvidos na inflamação apoptose e angiogênese83 Estes dados estão de acordo com a evidência que demonstra que o perfil de citocinas associado à doença periodontal in vivo é variável e inclui tanto citocinas Th1 quanto do tipo Th2 RNAm de IL1β IL8 e TNFα foram detectados em macrófagos presentes em tecidos gengivais inflamados230 enquanto a citocina Th2 IL4 e a proteína pleiotrópica IL6 também foram observadas nos tecidos periodontais doentes381 Um perfil de citocinas característico tem sido associado a cada tipo de doença periodontal isto é inflamação de tecidos moles marginais sem reabsorção óssea ativa gengivite ou com a reabsorção óssea ativa periodontite Assim a expressão de citocinas do tipo Th1 está associada à gengivite ao passo que as citocinas Th2 foram encontradas em níveis mais elevados nos tecidos afetados pela periodontite208353 embora esta distinção não seja clara pois tanto as citocinas Th1 quanto a Th2 podem ser produzidas na gengivite e na periodontite o perfil predominante pode representar a atividade atual de destruição tecidual110323377 A relevância das citocinas como mediadores biológicos da progressão das doenças periodontais é comprovada por estudos que demonstram que a terapia periodontal convencional direcionada à redução das bactérias e seus subprodutos metabólicos associados resulta na diminuição dos níveis das citocinas como foi constatado para a IL1β865352 e TNFα171 Uma vez que os processos imunológicos e inflamatórios são iniciados e a complexa rede de citocinas é estabelecida várias moléculas inflamatórias que desempenham um papel direto na degradação de ambos os tecidos mineralizados e não mineralizados do periodonto são produzidas em resposta aos MAMPs ou às citocinas DEMO wwwebookconvertercom derivadas do hospedeiro63121 As metaloproteases de matriz MMPs pertencem a esse grupo de moléculas inflamatórias sendo liberadas por diferentes tipos celulares presentes na lesão incluindo macrófagos leucócitos fibroblastos ou outras células residentes201 As MMPs são uma família de proteases neutras dependentes de ZnCa que apresentam um importante papel na renovação e degradação da matriz extracelular Sua atividade é regulada em vários níveis ou seja de transcrição póstranscricional e póstranslacional e também por inibidores endógenos induzíveis que são os inibidores teciduais das metaloproteases de matriz Coletivamente as MMPs são capazes de degradar praticamente todos os componentes da matriz extracelular e níveis aumentados foram associados à doença periodontal em humanos659496203 e em modelos animais80109 As mesmas dificuldades associadas à determinação da atividade da doença se aplicam à determinação das MMPs na doença periodontal embora a tendência seja de uma correlação positiva isto é as MMPs aumentam com a inflamação e a atividade da doença116 e a sua detecção na saliva tem sido recentemente sugerida como um possível biomarcador do hospedeiro na resposta à doença periodontal28 Curiosamente o papel das MMPs individuais na progressão da doença periodontal pode ser diferente demonstrouse recentemente que a MMP8 apresenta um efeito protetor sobre a perda óssea alveolar induzida por infecção com P gingivalis em camundongos205 ao passo que a expressão de MMP13 foi positivamente correlacionada com a gravidade de inflamação em modelos de periodontite experimental induzida por ligadura e LPS em ratos212 e também com a gravidade da doença periodontal em humanos330 A importância das MMPs para a patogênese das doenças periodontais é suportada pela diminuição da perda óssea associada à sua inibição não seletiva em modelos animais de doença periodontal286287 e especialmente pelos bons resultados clínicos observados após o tratamento periodontal associado à inibição sistêmica das MMPs por doses subantimicrobianas de doxiciclina107115280281 Com a progressão da doença periodontal as fibras colágenas de inserção conjuntiva do dente são destruídas e as células do epitélio juncional proliferam apicalmente ao longo da superfície radicular essas mudanças estruturais se refletem clinicamente como perda de inserção e aumento da profundidade de sondagem Essas alterações representam não só um aumento da severidade da inflamação mas DEMO wwwebookconvertercom também um deslocamento apical do infiltrado inflamatório que está localizado próximo ao osso alveolar Isso afeta a homeostase do tecido ósseo desencadeando o processo de reabsorção que consiste na principal característica da doença periodontal destrutiva De acordo com os conhecimentos atuais o ligante do receptor ativador do fator nuclear κβ RANKL desempenha um papel crucial na reabsorção óssea uma vez que está envolvido na diferenciação ativação e sobrevivência dos osteoclastos45192350 A osteoprotegerina OPG é o inibidor endógeno de RANKL e funciona como um falso receptor impedindo a ligação de RANKL e seu receptor de membrana específico expresso por células precursoras de osteoclastos o receptor ativador de NFκβ RANK45155340 O RANKL é expresso como uma proteína ligada à membrana ou secretado por fibroblastos osteoblastos condrócitos células mesenquimais e linfócitos T e B enquanto que a OPG é secretada principalmente por células osteoblásticas células estromais da medula óssea e fibroblastos Fig 9 5 A relação entre o RANKL e o OPG representa o paradigma atual para a modulação da remodelação óssea Especificamente na doença periodontal este conceito é apoiado em observações que demonstraram que os pacientes com periodontite avançada apresentaram níveis mais elevados de RANKL e menores níveis de OPG em comparação com pacientes saudáveis69242 Outra demonstração da relevância do sistema de citocinas RANKLOPG na homeostase óssea é proveniente de estudos em que a oferta local de OPG diminui a reabsorção óssea alveolar em modelos experimentais de doenças periodontais56178 No entanto outros mediadores biologicamente ativos presentes na rede complexa de citocinas estabelecida no microambiente da doença periodontal podem desempenhar papéis importantes na patogênese da doença periodontal e na reabsorção do osso alveolar como indicado nos estudos direcionados à inibição do TNFα6186 É importante considerar que existe uma significativa heterogeneidade da apresentação clínica da doença periodontal em termos de gravidade extensão progressão e resposta ao tratamento Acreditavase que essa heterogeneidade refletisse a grande variabilidade dos níveis de citocinas inflamatórias e moléculas bioativas produzidas por diferentes indivíduos o que não pode ser completamente explicado por diferenças na população microbiana do biofilme dental Com base na análise da suscetibilidade as diferenças individuais na resposta do hospedeiro aos MAMPs e citocinas DEMO wwwebookconvertercom derivadas do próprio hospedeiro que resultam de variações genéticas podem desempenhar um papel importante na modulação da patogênese das doenças periodontais para uma revisão consultar a referência 386 Este conceito é apoiado em estudos epidemiológicos sobre a associação entre diversas síndromes genéticas e doenças periodontais253 e a tendência hereditária da ocorrência de alguns tipos de doença periodontal agressiva10245 Existem inúmeros estudos que relacionam diversas variações na informação genética codificando genes e receptores envolvidos na resposta imune e inflamatória da doença periodontal101168 Essas variações genéticas são também heterogêneas de acordo com a raça e etnia das populações humanas14225246308369 É interessante notar que também existem evidências que sugerem a presença de polimorfismos genéticos nos genes efetores como MMPs1957279 e RANKLOPG266334 sendo associados com a gravidade e extensão da doença periodontal No entanto a força dessa associação especialmente para MMPs ainda é controversa pode depender de tipos específicos de MMPs pois outros estudos não conseguiram demonstrar uma associação entre polimorfismos de algumas MMPs e o perfil da doença periodontal84126157 Outro aspecto importante é a forma como o ambiente externo afeta a produção de mediadores inflamatórios pelo hospedeiro Assim mesmo que exista um programa genético personalizado que controla a forma como cada indivíduo responde à agressão microbiana esse programa é também modulado por aspectos transitórios da vida de cada indivíduo que podem afetar a produção de citocinas e mediadores inflamatórios incluindo desequilíbrios hormonais estresse doenças adquiridas medicamentos e tabagismo Todos esses fatores em conjunto determinam a resposta do indivíduo à agressão microbiana e por fim a destruição do tecido periodontal Além disso foi sugerido recentemente que as variações genéticas que modulam a resposta do hospedeiro podem representar um aspecto comum da suscetibilidade para a periodontite e doenças sistêmicas como as doenças cardiovasculares317 Eventos de Sinalização Celular Modulando a Expressão de Mediadores Inflamatórios No cenário complexo das interações entre o hospedeiro e a microbiota DEMO wwwebookconvertercom associadas à doença periodontal as vias de sinalização consideradas originalmente demonstraram ser relevantes e de especial interesse para o reconhecimento dos estímulos extracelulares do estresse inflamação e infecção A produção de citocinas e mediadores inflamatórios é normalmente um processo rigorosamente controlado sempre iniciado por estímulos ou sinais externos que são rapidamente transduzidos do citoplasma ao núcleo onde a expressão do gene começa com a transcrição de DNA em préRNAm Deste início até a montagem final da proteína biologicamente ativa há um grande número de mecanismos de regulação que podem afetar a expressão gênica e também de várias vias de sinalização que podem participar de muitos desses mecanismos tanto em nível de transcrição quanto de póstranscrição Assim a produção de citocinas é um processo rápido e transitório iniciado e controlado por um mecanismo ainda mais rápido representado pelas vias de sinalização O fato de que uma determinada via de sinalização regula a expressão de vários mediadores inflamatórios é especialmente importante para as aplicações terapêuticas quando se considera que a inibição específica de uma única citocina pode não ser muito eficaz devido à compensação de suas funções biológicas por outras citocinas pró inflamatórias MAP quinases são um grupo de cinases citoplasmáticas conservadas que se organizam em módulos MAPKKK MAPKK MAPK sequencialmente ativados por dupla fosforilação em resíduos de tirosinatreonina Das quatro classes distintas de MAPKs descritas em mamíferos até hoje a p38 isoformas α e β quinase ativada cJun N terminal JNK1 JNK2 e JNK3 e quinases reguladas por sinais extracelulares ERK1 e ERK2 são as mais estudadas Substratos downstream de MAP quinases incluem uma variedade de fatores de transcrição proteínas de ligação ao RNA e outras quinases p ex proteínas quinases ativadas por MAPK que estão envolvidas na regulação da expressão gênica por mecanismos transcricionais pós transcricionais transducionais e póstransducionais Fig 92 A família dos fatores de transcrição latentes STAT está envolvida em muitas vias de sinalização de citocinas166 especialmente aqueles fatores que utilizam o receptor gp130 Várias citocinas e fatores de crescimento p ex interferons interleucinas fator de crescimento epidérmico hormônio de crescimento eritropoietina e outros exercem suas funções biológicas através da via de transdução de sinal JAKSTAT263319 Classicamente os interferons e as interleucinas que DEMO wwwebookconvertercom são citocinas com papéis importantes na regulação da resposta imune ativam as enzimas chamadas quinases Janus JAK1 JAK2 JAK3 e Tyk2 que estão associadas à porção citoplasmática dos receptores transmembranares167 JAKs ativadas fosforilam o domínio citoplasmático do receptor conduzindo assim a ativação de seus substratos especialmente as proteínas conhecidas como STATs STAT1 STAT2 STAT3 STAT4 STAT5a STAT5b e STAT6 Após a fosforilação STATs podem formar homodímeros ou heterodímeros e isso lhes permite entrar no núcleo onde podem apresentar capacidade de regular a transcrição de genes263 Embora as proteínas STAT individualmente possam ser ativadas por diversos ligantes certas citocinas ativam preferencialmente as STATs IFNγ ativa preferencialmente STAT1 através de JAK1JAK2 e IL6 ativa STAT3 através de JAK1 A via JAKSTAT é alvo da sinalização de muitas citocinas que desempenham papéis importantes na inflamação e desta forma também poderia ser importante para a doença periodontal incluindo IFNγ IL1 IL2 IL4 IL6 IL 10 IL12 e TNFα33293368 STAT3 pode ser fosforilada em resíduos de serina e tirosina Esta dupla fosforilação é necessária para uma ativação completa no entanto não é bem estabelecido se essa fosforilação de serina da STAT3 desempenha um papel na ligação do DNA da STAT3374 É interessante notar que a sinalização deficiente de STAT3 em células do sistema imune inato demonstrou um agravamento da doença periodontal induzida experimentalmente por P gingivalis em ratos por alterar a sinalização da IL10 e aumentar a resposta de Th1 caracterizada por níveis elevados de IL12 e IL1α313 NFκβ consiste em cinco fatores de transcrição relacionados que podem formar múltiplos homodímeros e heterodímeros e regular a indução da expressão gênica em vários eventos fisiológicos113 Estudos em animais e em doenças humanas indicaram que a ativação de NFκβ é fundamental para a expressão de vários genes inflamatórios176312 Esse papel da NFκβ na resposta inflamatóriaimunológica foi validado por outros estudos que utilizaram abordagens genéticas e inibidores químicos6239324 O potencial da aplicação terapêutica na inibição de NF κβ foi investigado por meio de ensaios clínicos em câncer3 e em modelos animais de artrite reumatoide236 De forma coletiva essa informação sugere que a sinalização de NFκβ deve desempenhar um papel importante nas doenças periodontais esse conceito é apoiado não somente em uma recente análise do perfil genético que demonstrou um aumento da expressão de NFκβ e genes DEMO wwwebookconvertercom inflamatórios regulados por NFκβ em tecidos periondontais alterados83 mas também em estudos in vitro56 Apesar de uma grande quantidade de informações disponíveis sobre a regulação e expressão de citocinas inflamatórias há poucos relatos que abordam as vias de sinalização ativadas especificamente pela doença periodontal in vivo Existem evidências de que a ativação de NFκβ está associada ao aumento da gravidade da doença periodontal9 As diferenças na ativação de vias de sinalização em dois modelos experimentais em murinos freqüentemente utilizados induzindo a doença periodontal foram recentemente relatados tanto no modelo de injeção de LPS bacterianos quanto no modelo de ligadura p38 e ERK MAP quinases assim como em NFκβ mas com diferentes cinéticas Por outro lado a ativação da sinalização de JAKSTAT foi apenas observada com o modelo de ligadura108 No entanto até o momento não há estudos disponíveis envolvendo os inibidores da NFκβ ou STAT com modelos de doença periodontal apesar do importante papel dessas proteínas na regulação de vários genes inflamatóriosCuriosamente as proteínas que constituem muitas das vias de sinalização são conservadas entre as diferentes espécies dos organismos indicando assim o papel fundamental que exercem em muitos processos fisiológicos essenciais Algumas dessas relevantes vias de sinalização apresentam também um papel em diversas condições patológicas o que demonstra sua polivalência Por exemplo a via MAPK p38 foi originalmente descrita como tendo uma importância fundamental no sinal de estresse inflamação e estímulos infecciosos mas também está envolvida no controle de processos críticos incluindo a proliferação celular138 diferenciação215 e migração151 No entanto vários estudos indicam a sua relevância e sua importante aplicação terapêutica nos processos patológicos que envolvem a inflamação e imunidade incluindo artrite reumatóide232238366 cardiopatia isquêmica62 alergias90314 doença pulmonar obstrutiva crônica240 doença de Alzheimer70 e câncer290 De maneira surpreendente apesar da evidência de que a MAPK p38 influencia em todas essas doenças há uma relativa escassez de informação sobre o seu papel em condições relacionadas com a inflamação oral incluindo desordens da articulação temporomandibular dor oral crônica e alterações inflamatórias da mucosa oral271 Somente nos últimos anos ocorreu efetivo interesse em seu papel nas doenças periodontais inflamatórias crônicas MAPK p38 está envolvida na regulação da expressão de citocinas e enzimas pró DEMO wwwebookconvertercom inflamatórias induzidas por sinais inflamatórios e infecciosos in vitro incluindo IL6269270 MMP13298300 e RANKL297 em importantes células residentes associadas ao periodonto como os fibroblastos e os osteoblastos Com base em sua participação na regulação dessas citocinas esperase que a MAP p38 quinase possua um importante papel na progressão da doença Esta via de sinalização não é apenas um dos principais efetores downstream de sinalização de TLR3536 mas também é particularmente relevante para a ativação e desenvolvimento da resposta imune adaptativa como demonstrado pelo seu papel na proliferação de células T e produção de citocinas292392 assim como na diferenciação das células T imaturas em células efetoras Th1 e Th264 MAPK p38 também está envolvida na ativação de células B67 e na produção de citocinas incluindo a IL1072 Participa ainda na modulação das respostas de IL4 em células B mediada por interação cruzada com STAT6277 Esses eventos demonstram as múltiplas funções desta via de sinalização e mostram como a modulação da sua atividade pode ter vários efeitos tanto para a imunidade inata quanto para a adaptativa Outras vias de sinalização que também foram verificadas na ativação e envolvimento na regulação da expressão gênica durante a inflamação e resposta imune p ex vias Notch11102 Wnt117276 e PI3 quinase375295 participam de interações entre o microrganismo e o hospedeiro mas elas não foram estudadas no contexto da doença periodontal DEMO wwwebookconvertercom Estratégias Terapêuticas para Interrupção da Sinalização Celular do Hospedeiro no Tratamento das Doenças Periodontais Diversas estratégias de tratamento foram desenvolvidas tendo como alvo a resposta do hospedeiro à destruição tecidual mediada por LPS ver o artigo de Kirkwood et al na seção de bibliografia recomendada O Capítulo 49 fornece uma visão geral e aplicações clínicas de regimes terapêuticos moduladores do hospedeiro para o tratamento da doença periodontal Os inibidores de MMPs p ex baixas doses de doxiciclina foram utilizados em combinação com raspagem e alisamento radicular52 ou terapia cirúrgica106 Além disso grupos de pacientes de alto risco como pacientes diabéticos e pacientes com doença periodontal refratária se beneficiaram com a administração sistêmica dos inibidores de MMPs55252304 Resultados promissores foram demonstrados com a utilização de antagonistas solúveis de TNFα e IL1β distribuídos localmente aos tecidos periodontais em primatas não humanos18 Outras estratégias terapêuticas que estão sendo investigadas são destinadas a inibir as vias de transdução de sinais envolvidas na inflamação Os inibidores farmacológicos de NF βκ e vias p38 MAPK estão em desenvolvimento ativo para o tratamento da artrite reumatoide e doenças ósseas inflamatórias2176204 e têm sido aplicados em modelos de doenças periodontais com benefícios notáveis196294 Com a utilização dessa nova estratégia mediadores inflamatórios incluindo citocinas próinflamatórias p ex IL1 TNF IL6 MMPs e outros seriam inibidos ao nível das vias de sinalização celular requeridas para a ativação do fator de transcrição necessário para a expressão de genes inflamatórios ou estabilidade do RNAm Na verdade o direcionamento das proteínas de ligação a RNA que realizam a mediação dos efeitos das citocinas inflamatórias apresenta um valor terapêutico na progressão da doença periodontal em modelos de animais de pequeno porte272 Essas terapias podem representar a nova geração de quimioterápicos adjuvantes que podem ser utilizados no tratamento da periodontite crônica DEMO wwwebookconvertercom Leituras Sugeridas Akira S Uematsu S Takeuchi O Pathogen recognition and innate immunity Cell 2006 1244783801 Artis D Epithelialcell recognition of commensal bacteria and maintenance of immune homeostasis in the gut Nat Rev Immunol 2008 86411420 Boyle W J Simonet W S Lacey D L Osteoclast differentiation and activation Nature 2003 4236937337342 Graves D Cytokines that promote periodontal tissue destruction J Periodontol 2008 79Suppl 815851591 Kabelitz D Expression and function of Tolllike receptors in T lymphocytes Curr Opin Immunol 2007 1913945 Karin M Lawrence T Nizet V Innate immunity gone awry linking microbial infections to chronic inflammation and cancer Cell 2006 1244823835 Kirkwood K L Cirelli J A Rogers J E et al Novel host response therapeutic approaches to treat periodontal diseases Periodontol 2007 200043294315 Patil C S Kirkwood K L p38 MAPK signaling in oralrelated diseases J Dent Res 2007 869812825 Sarkar F H Li Y Wang Z et al NFkappaB signaling pathway and its therapeutic implications in human diseases Int Rev Immunol 2008 275293319 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Abe T Hosur K B Hajishengallis E et al Local complementtargeted intervention in periodontitis proofof concept using a C5a receptor CD88 antagonist J Immunol 2012 1891154425448 2 Adams J L Badger A M Kumar S et al p38 MAP kinase molecular target for the inhibition of proinflammatory cytokines Prog Med Chem 2001 38160 3 Aghajanian C Dizon D S Sabbatini P et al Phase I trial of bortezomib and carboplatin in recurrent ovarian or primary peritoneal cancer J Clin Oncol 2005 232559435949 4 Akira S Uematsu S Takeuchi O Pathogen recognition and innate immunity Cell 2006 1244783801 5 Albert M L Jegathesan M Darnell R B Dendritic cell maturation is required for the crosstolerization of CD8 T cells Nat Immunol 2001 21110101017 6 Alcamo E Mizgerd J P Horwitz B H et al Targeted mutation of TNF receptor I rescues the RelAdeficient mouse and reveals a critical role for NFkappa B in leukocyte recruitment J Immunol 2001 167315921600 7 Alexopoulou L Thomas V Schnare M et al Hyporesponsiveness to vaccination with Borrelia burgdorferi OspA in humans and in TLR1 and TLR2deficient mice Nat Med 2002 88878884 8 AlShammari K F Giannobile W V Aldredge W A et al Effect of nonsurgical periodontal therapy on Ctelopeptide pyridinoline crosslinks ICTP and interleukin1 levels J Periodontol 2001 72810451051 9 Ambili R Santhi W S Janam P et al Expression of activated transcription factor nuclear factorkappaB in periodontally diseased tissues J Periodontol 2005 7671148 1153 10 American Academy of Periodontology Periodontal diseases of children and adolescents Pediatr Dent 2008 30Suppl 7240 247 11 Ando K Kanazawa S Tetsuka T et al Induction of Notch signaling by tumor necrosis factor in rheumatoid synovial fibroblasts Oncogene 2003 224977967803 DEMO wwwebookconvertercom 12 Aoyagi T SugawaraAoyagi M Yamazaki K et al Interleukin 4 IL4 and IL6producing memory Tcells in peripheral blood and gingival tissue in periodontitis patients with high serum antibody titers to Porphyromonas gingivalis Oral Microbiol Immunol 1995 105304310 13 Ara T Kurata K Hirai K et al Human gingival fibroblasts are critical in sustaining inflammation in periodontal disease J Periodontal Res 2009 4412127 14 Armitage G C Wu Y Wang H Y et al Low prevalence of a periodontitisassociated interleukin1 composite genotype in individuals of Chinese heritage J Periodontol 2000 712164 171 15 Artis D Epithelialcell recognition of commensal bacteria and maintenance of immune homeostasis in the gut Nat Rev Immunol 2008 86411420 16 Asai Y Jinno T Ogawa T Oral treponemes and their outer membrane extracts activate human gingival epithelial cells through tolllike receptor 2 Infect Immun 2003 712717725 17 Asai Y Ohyama Y Gen K et al Bacterial fimbriae and their peptides activate human gingival epithelial cells through Toll like receptor 2 Infect Immun 2001 691273877395 18 Assuma R Oates T Cochran D et al IL1 and TNF antagonists inhibit the inflammatory response and bone loss in experimental periodontitis J Immunol 1998 1601403409 19 Astolfi C M Shinohara A L da Silva R A et al Genetic polymorphisms in the MMP1 and MMP3 gene may contribute to chronic periodontitis in a Brazilian population J Clin Periodontol 2006 3310699703 20 Babu S Blauvelt C P Kumaraswami V et al Cutting edge diminished T cell TLR expression and function modulates the immune response in human filarial infection J Immunol 2006 176738853889 21 Baelum V Fejerskov O Karring T Oral hygiene gingivitis and periodontal breakdown in adult Tanzanians J Periodontal Res 1986 213221232 22 Baelum V Fejerskov O Manji F Periodontal diseases in adult Kenyans J Clin Periodontol 1988 157445452 23 Baker P J Carter S Dixon M et al Serum antibody response to oral infection precedes but does not prevent Porphyromonas gingivalisinduced alveolar bone loss in mice DEMO wwwebookconvertercom Oral Microbiol Immunol 1999 143194196 24 Baker P J Evans R T Roopenian D C Oral infection with Porphyromonas gingivalis and induced alveolar bone loss in immunocompetent and severe combined immunodeficient mice Arch Oral Biol 1994 391210351040 25 Baker P J Garneau J Howe L et al Tcell contributions to alveolar bone loss in response to oral infection with Porphyromonas gingivalis Acta Odontol Scand 2001 594222 225 26 Baker P J Howe L Garneau J et al T cell knockout mice have diminished alveolar bone loss after oral infection with Porphyromonas gingivalis FEMS Immunol Med Microbiol 2002 3414550 27 Baqui A A Meiller T F Chon J J et al Granulocyte macrophage colonystimulating factor amplification of interleukin1beta and tumor necrosis factor alpha production in THP1 human monocytic cells stimulated with lipopolysaccharide of oral microorganisms Clin Diagn Lab Immunol 1998 53341347 28 Barksby H E Nile C J Jaedicke K M et al Differential expression of immunoregulatory genes in monocytes in response to Porphyromonas gingivalis and Escherichia coli lipopolysaccharide Clin Exp Immunol 2009 1563479487 29 Beklen A Hukkanen M Richardson R et al Immunohistochemical localization of Tolllike receptors 110 in periodontitis Oral Microbiol Immunol 2008 235425431 30 Belardelli F Ferrantini M Cytokines as a link between innate and adaptive antitumor immunity Trends Immunol 2002 234201208 31 Belibasakis G N Guggenheim B Bostanci N Down regulation of NLRP3 inflammasome in gingival fibroblasts by subgingival biofilms involvement of Porphyromonas gingivalis Innate Immun 2013 19139 32 Berezow A B Ernst R K Coats S R et al The structurally similar pentaacylated lipopolysaccharides of Porphyromonas gingivalis and Bacteroides elicit strikingly different innate immune responses Microb Pathog 2009 4726877 33 Berglundh T Donati M Aspects of adaptive host response in periodontitis J Clin Periodontol 2005 32Suppl 687107 34 Berglundh T Donati M Zitzmann N B cells in periodontitis DEMO wwwebookconvertercom friends or enemies Periodontol 2000 2007 455166 35 Beutler B Tolllike receptors how they work and what they do Curr Opin Hematol 2002 91210 36 Beutler B Innate immune responses to microbial poisons discovery and function of the Tolllike receptors Annu Rev Pharmacol Toxicol 2003 43609628 37 Beutler B Hoebe K Du X et al How we detect microbes and respond to them the Tolllike receptors and their transducers J Leukoc Biol 2003 744479485 38 Bissell J Joly S Johnson G K et al Expression of beta defensins in gingival health and in periodontal disease J Oral Pathol Med 2004 335278285 39 Bodet C Andrian E Tanabe S et al Actinobacillus actinomycetemcomitans lipopolysaccharide regulates matrix metalloproteinase tissue inhibitors of matrix metalloproteinase and plasminogen activator production by human gingival fibroblasts a potential role in connective tissue destruction J Cell Physiol 2007 2121189194 40 Bostanci N Allaker R Johansson U et al Interleukin1alpha stimulation in monocytes by periodontal bacteria antagonistic effects of Porphyromonas gingivalis Oral Microbiol Immunol 2007 2215260 41 Bostanci N Emingil G Saygan B et al Expression and regulation of the NALP3 inflammasome complex in periodontal diseases Clin Exp Immunol 2009 1573415422 42 Bostanci N Meier A Guggenheim B et al Regulation of NLRP3 and AIM2 inflammasome gene expression levels in gingival fibroblasts by oral biofilms Cell Immunol 2011 27018893 43 Bouma G Strober W The immunological and genetic basis of inflammatory bowel disease Nat Rev Immunol 2003 37521 533 44 Bourke E Bosisio D Golay J et al The tolllike receptor repertoire of human B lymphocytes inducible and selective expression of TLR9 and TLR10 in normal and transformed cells Blood 2003 1023956963 45 Boyle W J Simonet W S Lacey D L Osteoclast differentiation and activation Nature 2003 4236937337342 46 Brancatisano F L Maisetta G Barsotti F et al Reduced human beta defensin 3 in individuals with periodontal DEMO wwwebookconvertercom disease J Dent Res 2011 902241245 47 Brandtzaeg P Kraus F W Autoimmunity and periodontal disease Odontol Tidskr 1965 73281393 48 Brissette C A Pham T T Coats S R et al Treponema denticola does not induce production of common innate immune mediators from primary gingival epithelial cells Oral Microbiol Immunol 2008 236474481 49 Brozovic S Sahoo R Barve S et al Porphyromonas gingivalis enhances FasL expression via upregulation of NFkappaB mediated gene transcription and induces apoptotic cell death in human gingival epithelial cells Microbiology 2006 152Pt 3797806 50 Burns E Bachrach G Shapira L et al Cutting edge TLR2 is required for the innate response to Porphyromonas gingivalis activation leads to bacterial persistence and TLR2 deficiency attenuates induced alveolar bone resorption J Immunol 2006 1771282968300 51 Caron G Duluc D Fremaux I et al Direct stimulation of human T cells via TLR5 and TLR78 flagellin and R848 up regulate proliferation and IFNgamma production by memory CD4 T cells J Immunol 2005 175315511557 52 Caton J G Ciancio S G Blieden T M et al Subantimicrobial dose doxycycline as an adjunct to scaling and root planing posttreatment effects J Clin Periodontol 2001 288782789 53 Cavaillon J M Cytokines and macrophages Biomed Pharmacother 1994 4810445453 54 Champaiboon C Yongvanitchit K Pichyangkul S et al The immune modulation of Bcell responses by Porphyromonas ginginvalis and interleukin10 J Periodontol 2000 713468 475 55 Chang K Rani A S Kumar S Plasminogen activator activity is decreased in rat gingiva during diabetes J Periodontol 1996 678743747 56 Chen D Nie M Fan M W et al Antiinflammatory activity of curcumin in macrophages stimulated by lipopolysaccharides from Porphyromonas gingivalis Pharmacology 2008 824264269 57 Chen D Wang Q Ma Z W et al MMP2 MMP9 and TIMP2 gene polymorphisms in Chinese patients with DEMO wwwebookconvertercom generalized aggressive periodontitis J Clin Periodontol 2007 345384389 58 Choi Y Woo K M Ko S H et al Osteoclastogenesis is enhanced by activated B cells but suppressed by activated CD8 T cells Eur J Immunol 2001 31721792188 59 Chung W O Dale B A Innate immune response of oral and foreskin keratinocytes utilization of different signaling pathways by various bacterial species Infect Immun 2004 721352358 60 Ciraci C Janczy J R Sutterwala F S et al Control of innate and adaptive immunity by the inflammasome Microbes Infect 2012 141412631270 61 Cirelli J A Park C H MacKool K et al AAV21TNFRFc gene delivery prevents periodontal disease progression Gene Ther 2009 163426436 62 Clark J E Sarafraz N Marber M S Potential of p38MAPK inhibitors in the treatment of ischaemic heart disease Pharmacol Ther 2007 1162192206 63 Cochran D L Inflammation and bone loss in periodontal disease J Periodontol 2008 798 Suppl15691576 64 Cook R Wu C C Kang Y J et al The role of the p38 pathway in adaptive immunity Cell Mol Immunol 2007 44253259 65 Correa F O Goncalves D Figueredo C M et al The short term effectiveness of nonsurgical treatment in reducing levels of interleukin1beta and proteases in gingival crevicular fluid from patients with type 2 diabetes mellitus and chronic periodontitis J Periodontol 2008 791121432150 66 Cottalorda A Verschelde C Marcais A et al TLR2 engagement on CD8 T cells lowers the threshold for optimal antigeninduced T cell activation Eur J Immunol 2006 36716841693 67 Craxton A Shu G Graves J et al p38 MAPK is required for CD40induced gene expression and proliferation in B lymphocytes J Immunol 1998 16132253226 68 Crellin N K Garcia R V Hadisfar O et al Human CD4 T cells express TLR5 and its ligand flagellin enhances the suppressive capacity and expression of FOXP3 in CD4CD25 T regulatory cells J Immunol 2005 1751280518059 69 Crotti T Smith M D Hirsch R et al Receptor activator NF DEMO wwwebookconvertercom kappaB ligand RANKL and osteoprotegerin OPG protein expression in periodontitis J Periodontal Res 2003 384380 387 70 Culbert A A Skaper S D Howlett D R et al MAPK activated protein kinase 2 deficiency in microglia inhibits pro inflammatory mediator release and resultant neurotoxicity 2006281332365823667 71 Curtsinger J M Lins D C Mescher M F Signal 3 determines tolerance versus full activation of naive CD8 T cells dissociating proliferation and development of effector function J Exp Med 2003 197911411151 72 Dadgostar H Zarnegar B Hoffmann A et al Cooperation of multiple signaling pathways in CD40regulated gene expression in B lymphocytes Proc Natl Acad Sci U S A 2002 99314971502 73 Dale B A Periodontal epithelium a newly recognized role in health and disease Periodontol 2002 2000307078 74 Dale B A Fredericks L P Antimicrobial peptides in the oral environment expression and function in health and disease Curr Issues Mol Biol 2005 72119133 75 Dale B A Kimball J R Krisanaprakornkit S et al Localized antimicrobial peptide expression in human gingiva J Periodontal Res 2001 365285294 76 Dangl J L Jones J D Plant pathogens and integrated defence responses to infection Nature 2001 4116839826833 77 Darveau R P Arbabi S Garcia I et al Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide is both agonist and antagonist for p38 mitogenactivated protein kinase activation Infect Immun 2002 70418671873 78 Darveau R P Belton C M Reife R A et al Local chemokine paralysis a novel pathogenic mechanism for Porphyromonas gingivalis Infect Immun 1998 66416601665 79 Dasari P Nicholson I C Hodge G et al Expression of toll like receptors on B lymphocytes Cell Immunol 2005 2361 2140145 80 de Aquino S G Guimaraes M R StachMachado D R et al Differential regulation of MMP13 expression in two models of experimentally induced periodontal disease in rats Arch Oral Biol 2009 547609617 81 Delima A J Karatzas S Amar S et al Inflammation and DEMO wwwebookconvertercom tissue loss caused by periodontal pathogens is reduced by interleukin1 antagonists J Infect Dis 2002 1864511516 82 Delima A J Oates T Assuma R et al Soluble antagonists to interleukin1 IL1 and tumor necrosis factor TNF inhibits loss of tissue attachment in experimental periodontitis J Clin Periodontol 2001 283233240 83 Demmer R T Behle J H Wolf D L et al Transcriptomes in healthy and diseased gingival tissues J Periodontol 2008 791121122124 84 de Souza A P Trevilatto P C ScarelCaminaga R M et al Analysis of the MMP9 C1562 T and TIMP2 G418C gene promoter polymorphisms in patients with chronic periodontitis J Clin Periodontol 2005 322207211 85 Diamond G Zasloff M Eck H et al Tracheal antimicrobial peptide a cysteinerich peptide from mammalian tracheal mucosa peptide isolation and cloning of a cDNA Proc Natl Acad Sci U S A 1991 88939523956 86 Di Paola R Mazzon E Muia C et al Effects of etanercept a tumour necrosis factoralpha antagonist in an experimental model of periodontitis in rats Br J Pharmacol 2007 1503286 297 87 Doherty D E Zagarella L Henson P M et al Lipopolysaccharide stimulates monocyte adherence by effects on both the monocyte and the endothelial cell J Immunol 1989 1431136733679 88 Dolganiuc A Garcia C Kodys K et al Distinct Tolllike receptor expression in monocytes and T cells in chronic HCV infection World J Gastroenterol 2006 12811981204 89 DongariBagtzoglou A I Ebersole J L Production of inflammatory mediators and cytokines by human gingival fibroblasts following bacterial challenge J Periodontal Res 1996 3129098 90 Duan W Wong W S Targeting mitogenactivated protein kinases for asthma Curr Drug Targets 2006 76691698 91 Dunsche A Acil Y Dommisch H et al The novel human betadefensin3 is widely expressed in oral tissues Eur J Oral Sci 2002 1102121124 92 Eastcott J W Yamashita K Taubman M A et al Adoptive transfer of cloned T helper cells ameliorates periodontal disease in nude rats Oral Microbiol Immunol 1994 95284 DEMO wwwebookconvertercom 289 93 Ebersole J L Taubman M A Smith D J et al Human serum antibody responses to oral microorganisms IV Correlation with homologous infection Oral Microbiol Immunol 1987 225359 94 Ejeil A L Gaultier F IgondjoTchen S et al Are cytokines linked to collagen breakdown during periodontal disease progression J Periodontol 2003 742196201 95 Feller L Lemmer J Necrotizing periodontal diseases in HIV seropositive subjects pathogenic mechanisms J Int Acad Periodontol 2008 1011015 96 Figueredo C M Areas A Miranda L A et al The short term effectiveness of nonsurgical treatment in reducing protease activity in gingival crevicular fluid from chronic periodontitis patients J Clin Periodontol 2004 318615619 97 Franchi L Nunez G The Nlrp3 inflammasome is critical for aluminium hydroxidemediated IL1beta secretion but dispensable for adjuvant activity Eur J Immunol 2008 38820852089 98 Franchi L Warner N Viani K et al Function of Nodlike receptors in microbial recognition and host defense Immunol Rev 2009 2271106128 99 Fritz J H Girardin S E Fitting C et al Synergistic stimulation of human monocytes and dendritic cells by Toll like receptor 4 and NOD1 and NOD2activating agonists Eur J Immunol 2005 35824592470 100 Fujii S Liu K Smith C et al The linkage of innate to adaptive immunity via maturing dendritic cells in vivo requires CD40 ligation in addition to antigen presentation and CD8086 costimulation J Exp Med 2004 1991216071618 101 Fukusaki T Ohara N Hara Y et al Evidence for association between a Tolllike receptor 4 gene polymorphism and moderatesevere periodontitis in the Japanese population J Periodontal Res 2007 426541545 102 Fung E Tang S M Canner J P et al Deltalike 4 induces notch signaling in macrophages implications for inflammation Circulation 2007 1152329482956 103 Galdiero M de lEro G C Marcatili A Cytokine and adhesion molecule expression in human monocytes and endothelial cells stimulated with bacterial heat shock proteins DEMO wwwebookconvertercom Infect Immun 1997 652699707 104 Gamonal J Acevedo A Bascones A et al Levels of interleukin1 beta 8 and 10 and RANTES in gingival crevicular fluid and cell populations in adult periodontitis patients and the effect of periodontal treatment J Periodontol 2000 711015351545 105 Gamonal J Acevedo A Bascones A et al Characterization of cellular infiltrate detection of chemokine receptor CCR5 and interleukin8 and RANTES chemokines in adult periodontitis J Periodontal Res 2001 363194203 106 Gapski R Barr J L Sarment D P et al Effect of systemic matrix metalloproteinase inhibition on periodontal wound repair a proof of concept trial J Periodontol 2004 753441 452 107 Gapski R Hasturk H Van Dyke T E et al Systemic MMP inhibition for periodontal wound repair results of a multi centre randomizedcontrolled clinical trial J Clin Periodontol 2009 362149156 108 Garcia de Aquino S Manzolli Leite F R StachMachado D R et al Signaling pathways associated with the expression of inflammatory mediators activated during the course of two models of experimental periodontitis Life Sci 2009 8421 22745754 109 Garlet G P Cardoso C R Silva T A et al Cytokine pattern determines the progression of experimental periodontal disease induced by Actinobacillus actinomycetemcomitans through the modulation of MMPs RANKL and their physiological inhibitors Oral Microbiol Immunol 2006 2111220 110 Garlet G P Martins W Jr Ferreira B R et al Patterns of chemokines and chemokine receptors expression in different forms of human periodontal disease J Periodontal Res 2003 382210217 111 Gelman A E LaRosa D F Zhang J et al The adaptor molecule MyD88 activates PI3 kinase signaling in CD4 T cells and enables CpG oligodeoxynucleotidemediated costimulation Immunity 2006 255783793 112 Gelman A E Zhang J Choi Y et al Tolllike receptor ligands directly promote activated CD4 T cell survival J Immunol 2004 1721060656073 DEMO wwwebookconvertercom 113 Ghosh S Hayden M S New regulators of NFkappaB in inflammation Nat Rev Immunol 2008 811837848 114 Girardin S E Boneca I G Carneiro L A et al Nod1 detects a unique muropeptide from gramnegative bacterial peptidoglycan Science 2003 300562515841587 115 Golub L M McNamara T F Ryan M E et al Adjunctive treatment with subantimicrobial doses of doxycycline effects on gingival fluid collagenase activity and attachment loss in adult periodontitis J Clin Periodontol 2001 282146156 116 Goncalves L D Oliveira G Hurtado P A et al Expression of metalloproteinases and their tissue inhibitors in inflamed gingival biopsies J Periodontal Res 2008 435570577 117 Gordon M D Nusse R Wnt signaling multiple pathways multiple receptors and multiple transcription factors J Biol Chem 2006 281322242922433 118 Gorr S U Antimicrobial peptides of the oral cavity Periodontol 2009 200051152180 119 Gorr S U Abdolhosseini M Antimicrobial peptides and periodontal disease J Clin Periodontol 2011 38Suppl 11126 141 120 Gorska R Gregorek H Kowalski J et al Relationship between clinical parameters and cytokine profiles in inflamed gingival tissue and serum samples from patients with chronic periodontitis J Clin Periodontol 2003 301210461052 121 Graves D Cytokines that promote periodontal tissue destruction J Periodontol 2008 798 Suppl15851591 122 Graves D T The potential role of chemokines and inflammatory cytokines in periodontal disease progression Clin Infect Dis 1999 283482490 123 Graves D T Cochran D The contribution of interleukin1 and tumor necrosis factor to periodontal tissue destruction J Periodontol 2003 743391401 124 Graves D T Delima A J Assuma R et al Interleukin1 and tumor necrosis factor antagonists inhibit the progression of inflammatory cell infiltration toward alveolar bone in experimental periodontitis J Periodontol 1998 69121419 1425 125 Gris D Ye Z Iocca H A et al NLRP3 plays a critical role in the development of experimental autoimmune encephalomyelitis by mediating Th1 and Th17 responses J DEMO wwwebookconvertercom Immunol 2010 1852974981 126 Gurkan A Emingil G Saygan B H et al Gene polymorphisms of matrix metalloproteinase2 9 and 12 in periodontal health and severe chronic periodontitis Arch Oral Biol 2008 534337345 127 Gursoy U K Kononen E Uitto V J Stimulation of epithelial cell matrix metalloproteinase MMP2 9 13 and interleukin 8 secretion by fusobacteria Oral Microbiol Immunol 2008 235432434 128 Hajishengallis G Complement and periodontitis Biochem Pharmacol 2010 801219922001 129 Hajishengallis G Genco R J Downregulation of the DNA binding activity of nuclear factorkappaB p65 subunit in Porphyromonas gingivalis fimbriainduced tolerance Infect Immun 2004 72211881191 130 Hajishengallis G Harokopakis E Porphyromonas gingivalis interactions with complement receptor 3 CR3 innate immunity or immune evasion Front Biosci 2007 1245474557 131 Hajishengallis G Lambris J D Crosstalk pathways between Tolllike receptors and the complement system Trends Immunol 2010 314154163 132 Hajishengallis G Liang S Payne M A et al Low abundance biofilm species orchestrates inflammatory periodontal disease through the commensal microbiota and complement Cell Host Microbe 2011 105497506 133 Hajishengallis G Martin M Schifferle R E et al Counteracting interactions between lipopolysaccharide molecules with differential activation of tolllike receptors Infect Immun 2002 701266586664 134 Hajishengallis G Martin M Sojar H T et al Dependence of bacterial protein adhesins on tolllike receptors for proinflammatory cytokine induction Clin Diagn Lab Immunol 2002 92403411 135 Hajishengallis G Shakhatreh M A Wang M et al Complement receptor 3 blockade promotes IL12mediated clearance of Porphyromonas gingivalis and negates its virulence in vivo J Immunol 2007 179423592367 136 Hajishengallis G Tapping R I Harokopakis E et al Differential interactions of fimbriae and lipopolysaccharide from Porphyromonas gingivalis with the Tolllike receptor 2 DEMO wwwebookconvertercom centred pattern recognition apparatus Cell Microbiol 2006 81015571570 137 Hajishengallis G Wang M Liang S Induction of distinct TLR2mediated proinflammatory and proadhesive signaling pathways in response to Porphyromonas gingivalis fimbriae J Immunol 2009 1821166906696 138 Han J Lee J D Bibbs L et al A MAP kinase targeted by endotoxin and hyperosmolarity in mammalian cells Science 1994 2655173808811 139 Han X Kawai T Eastcott J W Bacterialresponsive B et al lymphocytes induce periodontal bone resorption J Immunol 2006 1761625631 140 Han X Kawai T Taubman M A Interference with immune cellmediated bone resorption in periodontal disease Periodontol 2007 2000457694 141 Han Y W Shi W Huang G T et al Interactions between periodontal bacteria and human oral epithelial cells Fusobacterium nucleatum adheres to and invades epithelial cells Infect Immun 2000 68631403146 142 Hancock R E Brown K L Mookherjee N Host defence peptides from invertebratesemerging antimicrobial strategies Immunobiology 2006 2114315322 143 Harada Y Han X Yamashita K et al Effect of adoptive transfer of antigenspecific B cells on periodontal bone resorption J Periodontal Res 2006 412101107 144 Hartmann G Krieg A M CpG DNA and LPS induce distinct patterns of activation in human monocytes Gene Ther 1999 65893903 145 Hartmann G Krieg A M Mechanism and function of a newly identified CpG DNA motif in human primary B cells J Immunol 2000 1642944953 146 Hasebe A Yoshimura A Into T et al Biological activities of Bacteroides forsythus lipoproteins and their possible pathological roles in periodontal disease Infect Immun 2004 72313181325 147 Hasegawa M Fujimoto Y Lucas P C et al A critical role of RICKRIP2 polyubiquitination in Nodinduced NFkappaB activation EMBO J 2008 272373383 148 Hashimoto M Asai Y Ogawa T Treponemal phospholipids inhibit innate immune responses induced by pathogen DEMO wwwebookconvertercom associated molecular patterns J Biol Chem 2003 2784544205 44213 149 Hatakeyama J Tamai R Sugiyama A et al Contrasting responses of human gingival and periodontal ligament fibroblasts to bacterial cellsurface components through the CD14Tolllike receptor system Oral Microbiol Immunol 2003 1811423 150 Hayden M S Ghosh S Signaling to NFkappaB Genes Dev 2004 181821952224 151 Hedges J C Dechert M A Yamboliev I A et al A role for p38MAPKHSP27 pathway in smooth muscle cell migration J Biol Chem 1999 274342421124219 152 Hemmi H Kaisho T Takeuchi O et al Small antiviral compounds activate immune cells via the TLR7 MyD88 dependent signaling pathway Nat Immunol 2002 32196 200 153 Hiramine H Watanabe K Hamada N et al Porphyromonas gingivalis 67kDa fimbriae induced cytokine production and osteoclast differentiation utilizing TLR2 FEMS Microbiol Lett 2003 22914955 154 Hirschfeld M Weis J J Toshchakov V et al Signaling by tolllike receptor 2 and 4 agonists results in differential gene expression in murine macrophages Infect Immun 2001 69314771482 155 Hofbauer L C Heufelder A E Role of receptor activator of nuclear factorkappaB ligand and osteoprotegerin in bone cell biology J Mol Med 2001 7956243253 156 Hoffman H M Mueller J L Broide D H et al Mutation of a new gene encoding a putative pyrinlike protein causes familial cold autoinflammatory syndrome and MuckleWells syndrome Nat Genet 2001 293301305 157 Holla L I Fassmann A Vasku A et al Genetic variations in the human gelatinase A matrix metalloproteinase2 promoter are not associated with susceptibility to and severity of chronic periodontitis J Periodontol 2005 76710561060 158 Hornung V Rothenfusser S Britsch S et al Quantitative expression of tolllike receptor 110 mRNA in cellular subsets of human peripheral blood mononuclear cells and sensitivity to CpG oligodeoxynucleotides J Immunol 2002 16894531 4537 DEMO wwwebookconvertercom 159 Hoshino K Kaisho T Iwabe T et al Differential involvement of IFNbeta in Tolllike receptorstimulated dendritic cell activation Int Immunol 2002 141012251231 160 Hou B Reizis B DeFranco A L Tolllike receptors activate innate and adaptive immunity by using dendritic cellintrinsic and extrinsic mechanisms Immunity 2008 292272282 161 HouriHaddad Y Wilensky A Shapira L Tcell phenotype as a risk factor for periodontal disease Periodontol 2007 2000456775 162 Hsu L C Ali S R McGillivray S et al A NOD2NALP1 complex mediates caspase1dependent IL1beta secretion in response to Bacillus anthracis infection and muramyl dipeptide Proc Natl Acad Sci U S A 2008 1052278037808 163 Huang G T Haake S K Kim J W et al Differential expression of interleukin8 and intercellular adhesion molecule1 by human gingival epithelial cells in response to Actinobacillus actinomycetemcomitans or Porphyromonas gingivalis infection Oral Microbiol Immunol 1998 135301309 164 Huang G T Kim D Lee J K et al Interleukin8 and intercellular adhesion molecule 1 regulation in oral epithelial cells by selected periodontal bacteria multiple effects of Porphyromonas gingivalis via antagonistic mechanisms Infect Immun 2001 69313641372 165 Hysi P Kabesch M Moffatt M F et al NOD1 variation immunoglobulin E and asthma Hum Mol Genet 2005 147935941 166 Ihle J N The Stat family in cytokine signaling Curr Opin Cell Biol 2001 132211217 167 Ihle J N Kerr I M Jaks and Stats in signaling by the cytokine receptor superfamily Trends Genet 1995 1126974 168 Imamura Y Fujigaki Y Oomori Y et al Polymorphism of genes encoding tolllike receptors and inflammatory cytokines in periodontal disease in the Japanese population J Int Acad Periodontol 2008 10395102 169 Inohara N Ogura Y Chen F F et al Human Nod1 confers responsiveness to bacterial lipopolysaccharides J Biol Chem 2001 276425512554 170 Inohara N Ogura Y Fontalba A et al Host recognition of bacterial muramyl dipeptide mediated through NOD2 Implications for Crohns disease J Biol Chem 2003 27885509 DEMO wwwebookconvertercom 5512 171 Iwamoto Y Nishimura F Soga Y et al Antimicrobial periodontal treatment decreases serum Creactive protein tumor necrosis factoralpha but not adiponectin levels in patients with chronic periodontitis J Periodontol 2003 74812311236 172 Jakob T Walker P S Krieg A M et al Activation of cutaneous dendritic cells by CpGcontaining oligodeoxynucleotides a role for dendritic cells in the augmentation of Th1 responses by immunostimulatory DNA J Immunol 1998 161630423049 173 Ji S Kim Y Min B M et al Innate immune responses of gingival epithelial cells to nonperiodontopathic and periodontopathic bacteria J Periodontal Res 2007 426503 510 174 Ji S Shin J E Kim Y S et al Tolllike receptor 2 and NALP2 mediate induction of human betadefensins by fusobacterium nucleatum in gingival epithelial cells Infect Immun 2009 77310441052 175 Jiang Y Mehta C K Hsu T Y Alsulaimani FF Bacteria induce osteoclastogenesis via an osteoblastindependent pathway Infect Immun 2002 70631433148 176 Jimi E Aoki K Saito H et al Selective inhibition of NF kappa B blocks osteoclastogenesis and prevents inflammatory bone destruction in vivo Nat Med 2004 106617624 177 Jin L An update on innate defense molecules of human gingiva Periodontol 2000 2011 561125142 178 Jin Q Cirelli J A Park C H et al RANKL inhibition through osteoprotegerin blocks bone loss in experimental periodontitis J Periodontol 2007 78713001308 179 Jin Y Mailloux C M Gowan K et al NALP1 in vitiligo associated multiple autoimmune disease N Engl J Med 2007 3561212161225 180 Jirik F R Podor T J Hirano T et al Bacterial lipopolysaccharide and inflammatory mediators augment IL6 secretion by human endothelial cells J Immunol 1989 1421144147 181 Joffre O Nolte M A Sporri R et al Inflammatory signals in dendritic cell activation and the induction of adaptive immunity Immunol Rev 2009 2271234247 DEMO wwwebookconvertercom 182 Joly S Maze C McCray P B Jr et al Human beta defensins 2 and 3 demonstrate strainselective activity against oral microorganisms J Clin Microbiol 2004 42310241029 183 Jotwani R Cutler C W Fimbriated Porphyromonas gingivalis is more efficient than fimbriadeficient P gingivalis in entering human dendritic cells in vitro and induces an inflammatory Th1 effector response Infect Immun 2004 72317251732 184 Jotwani R Pulendran B Agrawal S et al Human dendritic cells respond to Porphyromonas gingivalis LPS by promoting a Th2 effector response in vitro Eur J Immunol 2003 331129802986 185 Kabelitz D Expression and function of Tolllike receptors in T lymphocytes Curr Opin Immunol 2007 1913945 186 Kanda N Kamata M Tada Y et al Human betadefensin2 enhances IFNgamma and IL10 production and suppresses IL17 production in T cells J Leukoc Biol 2011 896935944 187 Karin M Lawrence T Nizet V Innate immunity gone awry linking microbial infections to chronic inflammation and cancer Cell 2006 1244823835 188 Kawai T Adachi O Ogawa T et al Unresponsiveness of MyD88deficient mice to endotoxin Immunity 1999 111115 122 189 Kawai T Matsuyama T Hosokawa Y et al B and T lymphocytes are the primary sources of RANKL in the bone resorptive lesion of periodontal disease Am J Pathol 2006 1693987998 190 Kawai T Takeuchi O Fujita T et al Lipopolysaccharide stimulates the MyD88independent pathway and results in activation of IFNregulatory factor 3 and the expression of a subset of lipopolysaccharideinducible genes J Immunol 2001 1671058875894 191 Kelk P Claesson R Chen C et al IL1beta secretion induced by Aggregatibacter Actinobacillus actinomycetemcomitans is mainly caused by the leukotoxin Int J Med Microbiol 2008 29856529541 192 Khosla S Minireview the OPGRANKLRANK system Endocrinology 2001 1421250505055 193 Kikkert R Laine M L Aarden L A et al Activation of toll like receptors 2 and 4 by gramnegative periodontal bacteria Oral Microbiol Immunol 2007 223145151 DEMO wwwebookconvertercom 194 Kikuchi T Matsuguchi T Tsuboi N et al Gene expression of osteoclast differentiation factor is induced by lipopolysaccharide in mouse osteoblasts via Tolllike receptors J Immunol 2001 166535743579 195 Kim S J Choi E Y Kim E G et al Prevotella intermedia lipopolysaccharide stimulates release of tumor necrosis factor alpha through mitogenactivated protein kinase signaling pathways in monocytederived macrophages FEMS Immunol Med Microbiol 2007 512407413 196 Kirkwood K Li F Rogers J et al A p38 alpha selective mitogenactivated protein kinase inhibitor prevents periodontal bone loss J Pharmacol Exp Ther 2007 32015663 197 Kohlgraf K G Pingel L C Dietrich D E et al Defensins as antiinflammatory compounds and mucosal adjuvants Future Microbiol 2010 5199113 198 KomaiKoma M Jones L Ogg G S et al TLR2 is expressed on activated T cells as a costimulatory receptor Proc Natl Acad Sci U S A 2004 101930293034 199 Komatsuzawa H Ouhara K Kawai T et al Susceptibility of periodontopathogenic and cariogenic bacteria to defensins and potential therapeutic use of defensins in oral diseases Curr Pharm Des 2007 133030843095 200 Kool M Petrilli V De Smedt T et al Cutting edge alum adjuvant stimulates inflammatory dendritic cells through activation of the NALP3 inflammasome J Immunol 2008 181637553759 201 Kornman K S Page R C Tonetti M S The host response to the microbial challenge in periodontitis assembling the players Periodontol 2000 1997 143353 202 Krisanaprakornkit S Kimball J R Weinberg A et al Inducible expression of human betadefensin 2 by Fusobacterium nucleatum in oral epithelial cells multiple signaling pathways and role of commensal bacteria in innate immunity and the epithelial barrier Infect Immun 2000 68529072915 203 Kubota T Itagaki M Hoshino C et al Altered gene expression levels of matrix metalloproteinases and their inhibitors in periodontitisaffected gingival tissue J Periodontol 2008 791166173 204 Kumar S Votta B J Rieman D J et al IL1 and TNF DEMO wwwebookconvertercom induced bone resorption is mediated by p38 mitogen activated protein kinase J Cell Physiol 2001 1873294303 205 Kuula H Salo T Pirila E et al Local and systemic responses in matrix metalloproteinase 8deficient mice during Porphyromonas gingivalisinduced periodontitis Infect Immun 2009 772850859 206 Lai W C Zhou M Shankavaram U et al Differential regulation of lipopolysaccharideinduced monocyte matrix metalloproteinase MMP1 and MMP9 by p38 and extracellular signalregulated kinase 12 mitogenactivated protein kinases J Immunol 2003 1701262446249 207 Lamkanfi M Kanneganti T D Franchi L et al Caspase1 inflammasomes in infection and inflammation J Leukoc Biol 2007 822220225 208 Lappin D F MacLeod C P Kerr A et al Anti inflammatory cytokine IL10 and T cell cytokine profile in periodontitis granulation tissue Clin Exp Immunol 2001 1232294300 209 Lasiglie D Traggiai E Federici S et al Role of IL1 beta in the development of human TH17 cells lesson from NLPR3 mutated patients PLoS ONE 2011 65e20014 210 Lee H M Kim J J Kim H J et al Upregulated NLRP3 inflammasome activation in patients with type 2 diabetes Diabetes 2013 621194204 211 Lee H M Wysoczynski M Liu R et al Mobilization studies in complementdeficient mice reveal that optimal AMD3100 mobilization of hematopoietic stem cells depends on complement cascade activation by AMD3100stimulated granulocytes Leukemia 2010 243573582 212 Leshem O Kashino S S Goncalves R B et al Th1 biased response to a novel Porphyromonas gingivalis protein aggravates bone resorption caused by this oral pathogen Microbes Infect 2008 106664672 213 Lester S R Bain J L Johnson R B et al Gingival concentrations of interleukin23 and 17 at healthy sites and at sites of clinical attachment loss J Periodontol 2007 7881545 1550 214 Lewkowicz P Lewkowicz N Sasiak A et al Lipopolysaccharideactivated CD4CD25 T regulatory cells inhibit neutrophil function and promote their apoptosis and DEMO wwwebookconvertercom death J Immunol 2006 1771071557163 215 Li Y Jiang B Ensign W Y et al Myogenic differentiation requires signalling through both phosphatidylinositol 3kinase and p38 MAP kinase Cell Signal 2000 121112751757 216 Liew F Y Xu D Brint E K et al Negative regulation of tolllike receptormediated immune responses Nat Rev Immunol 2005 56446458 217 Lindhe J Hamp S E Loe H Plaque induced periodontal disease in beagle dogs A 4year clinical roentgenographical and histometrical study J Periodontal Res 1975 105243255 218 Liu H KomaiKoma M Xu D et al Tolllike receptor 2 signaling modulates the functions of CD4 CD25 regulatory T cells Proc Natl Acad Sci U S A 2006 1031870487053 219 Loe H Anerud A Boysen H et al Natural history of periodontal disease in man Rapid moderate and no loss of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46 years of age J Clin Periodontol 1986 135431445 220 Longhi M P Harris C L Morgan B P et al Holding T cells in checka new role for complement regulators Trends Immunol 2006 272102108 221 Madianos P N Papapanou P N Sandros J Porphyromonas gingivalis infection of oral epithelium inhibits neutrophil transepithelial migration Infect Immun 1997 651039833990 222 Mahanonda R SaArdIam N Charatkulangkun O et al Monocyte activation by Porphyromonas gingivalis LPS in aggressive periodontitis with the use of wholeblood cultures J Dent Res 2004 837540545 223 Mansson A Adner M Cardell L O Tolllike receptors in cellular subsets of human tonsil T cells altered expression during recurrent tonsillitis Respir Res 2006 736 224 Mao S Maeno N Matayoshi S et al The induction of intercellular adhesion molecule1 on human umbilical vein endothelial cells by a heatstable component of Porphyromonas gingivalis Curr Microbiol 2004 482108112 225 Maria de Freitas N Imbronito A V Neves A C et al Analysis of IL1A889 and TNFA308 gene polymorphism in Brazilian patients with generalized aggressive periodontitis Eur Cytokine Netw 2007 183142147 226 Martin M Katz J Vogel S N et al Differential induction of endotoxin tolerance by lipopolysaccharides derived from DEMO wwwebookconvertercom Porphyromonas gingivalis and Escherichia coli J Immunol 2001 167952785285 227 Mathews M Jia H P Guthmiller J M et al Production of betadefensin antimicrobial peptides by the oral mucosa and salivary glands Infect Immun 1999 67627402745 228 Mattern T Flad H D Brade L et al Stimulation of human T lymphocytes by LPS is MHC unrestricted but strongly dependent on B7 interactions J Immunol 1998 16073412 3418 229 Mattern T Thanhauser A Reiling N et al Endotoxin and lipid A stimulate proliferation of human T cells in the presence of autologous monocytes J Immunol 1994 153729963004 230 Matsuki Y Yamamoto T Hara K Detection of inflammatory cytokine messenger RNA mRNAexpressing cells in human inflamed gingiva by combined in situ hybridization and immunohistochemistry Immunology 1992 7614247 231 Matzinger P Tolerance danger and the extended family Annu Rev Immunol 1994 129911045 232 Mbalaviele G Anderson G Jones A et al Inhibition of p38 mitogenactivated protein kinase prevents inflammatory bone destruction J Pharmacol Exp Ther 2006 317310441053 233 McCormick T S Weinberg A Epithelial cellderived antimicrobial peptides are multifunctional agents that bridge innate and adaptive immunity Periodontol 2000 2010 541195206 234 McCoy S L Kurtz S E Hausman F A Hefeneider S H et al Activation of RAW2647 macrophages by bacterial DNA and lipopolysaccharide increases cell surface DNA binding and internalization J Biol Chem 2004 279171721717223 235 McDonald C Inohara N Nunez G Peptidoglycan signaling in innate immunity and inflammatory disease J Biol Chem 2005 280212017720180 236 McIntyre K W Shuster D J Gillooly K M et al A highly selective inhibitor of I kappa B kinase BMS345541 blocks both joint inflammation and destruction in collageninduced arthritis in mice Arthritis Rheum 2003 48926522659 237 Mealey B L Rose L F Diabetes mellitus and inflammatory periodontal diseases Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008 152135141 238 Medicherla S Ma J Y Mangadu R et al A selective p38 DEMO wwwebookconvertercom alpha mitogenactivated protein kinase inhibitor reverses cartilage and bone destruction in mice with collageninduced arthritis J Pharmacol Exp Ther 2006 3181132141 239 Mendes Sdos S Candi A Vansteenbrugge M et al Microarray analyses of the effects of NFkappaB or PI3K pathway inhibitors on the LPSinduced gene expression profile in RAW2647 cells synergistic effects of rapamycin on LPSinduced MMP9overexpression Cell Signal 2009 21711091122 240 Mercer B A DArmiento J M Emerging role of MAP kinase pathways as therapeutic targets in COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2006 12137150 241 Miao E A Mao D P Yudkovsky N et al Innate immune detection of the type III secretion apparatus through the NLRC4 inflammasome Proc Natl Acad Sci U S A 2010 107730763080 242 Mogi M Otogoto J Ota N et al Differential expression of RANKL and osteoprotegerin in gingival crevicular fluid of patients with periodontitis J Dent Res 2004 832166169 243 Nagasawa T Kobayashi H Kiji M et al LPSstimulated human gingival fibroblasts inhibit the differentiation of monocytes into osteoclasts through the production of osteoprotegerin Clin Exp Immunol 2002 1302338344 244 Nemoto E Darveau R P Foster B L et al Regulation of cementoblast function by P gingivalis lipopolysaccharide via TLR2 J Dent Res 2006 858733738 245 Nibali L Donos N Brett P M et al A familial analysis of aggressive periodontitisclinical and genetic findings J Periodontal Res 2008 436627634 246 Nikolopoulos G K Dimou N L Hamodrakas S J et al Cytokine gene polymorphisms in periodontal disease a meta analysis of 53 studies including 4178 cases and 4590 controls J Clin Periodontol 2008 359754767 247 Niyonsaba F Ushio H Nagaoka I et al The human beta defensins 1 2 3 4 and cathelicidin LL37 induce IL18 secretion through p38 and ERK MAPK activation in primary human keratinocytes J Immunol 2005 175317761784 248 Niyonsaba F Ushio H Nakano N et al Antimicrobial peptides human betadefensins stimulate epidermal keratinocyte migration proliferation and production of DEMO wwwebookconvertercom proinflammatory cytokines and chemokines J Invest Dermatol 2007 1273594604 249 Nociti F H Jr Foster B L Barros S P et al Cementoblast gene expression is regulated by Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide partially via Tolllike receptor4MD2 J Dent Res 2004 838602607 250 Nolte M A LeibundgutLandmann S Joffre O et al Dendritic cell quiescence during systemic inflammation driven by LPS stimulation of radioresistant cells in vivo J Exp Med 2007 204614871501 251 Nonnenmacher C Dalpke A Zimmermann S et al DNA from periodontopathogenic bacteria is immunostimulatory for mouse and human immune cells Infect Immun 2003 712850856 252 Novak M J Johns L P Miller R C et al Adjunctive benefits of subantimicrobial dose doxycycline in the management of severe generalized chronic periodontitis J Periodontol 2002 737762769 253 Nualart Grollmus Z C Morales Chavez M C Silvestre Donat F J Periodontal disease associated to systemic genetic disorders Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007 123E211E215 254 Oberg H H Wesch D Grussel S et al Differential expression of CD126 and CD130 mediates different STAT3 phosphorylation in CD4CD25 and CD25high regulatory T cells Int Immunol 2006 184555563 255 OBrienSimpson N M Pathirana R D Walker G D et al Porphyromonas gingivalis RgpAKgp proteinaseadhesin complexes penetrate gingival tissue and induce proinflammatory cytokines or apoptosis in a concentration dependent manner Infect Immun 2009 77312461261 256 Offenbacher S Beck J D A perspective on the potential cardioprotective benefits of periodontal therapy Am Heart J 2005 1496950954 257 Offenbacher S Salvi G E Induction of prostaglandin release from macrophages by bacterial endotoxin Clin Infect Dis 1999 283505513 258 Ogawa T Immunobiological properties of chemically defined lipid A from lipopolysaccharide of Porphyromonas Bacteroides gingivalis Eur J Biochem 1994 2193737742 259 Ogawa T Asai Y Yamamoto H et al Immunobiological DEMO wwwebookconvertercom activities of a chemically synthesized lipid A of Porphyromonas gingivalis FEMS Immunol Med Microbiol 2000 284273281 260 Ogura Y Inohara N Benito A et al Nod2 a Nod1Apaf1 family member that is restricted to monocytes and activates NFkappaB J Biol Chem 2001 276748124818 261 Ohguchi Y Ishihara Y Ohguchi M et al Capsular polysaccharide from Actinobacillus actinomycetemcomitans inhibits IL6 and IL8 production in human gingival fibroblast J Periodontal Res 2003 382191197 262 Onishi S Honma K Liang S et al Tolllike receptor 2 mediated interleukin8 expression in gingival epithelial cells by the Tannerella forsythia leucinerich repeat protein BspA Infect Immun 2008 761198205 263 OShea J J Gadina M Schreiber R D Cytokine signaling in 2002 new surprises in the JakStat pathway Cell 2002 109SupplS121S131 264 Page R C Schroeder H E Pathogenesis of inflammatory periodontal disease A summary of current work Lab Invest 1976 343235249 265 Park J H Kim Y G McDonald C et al RICKRIP2 mediates innate immune responses induced through Nod1 and Nod2 but not TLRs J Immunol 2007 178423802386 266 Park O J Shin S Y Choi Y et al The association of osteoprotegerin gene polymorphisms with periodontitis Oral Dis 2008 145440444 267 Pasare C Medzhitov R Toll pathwaydependent blockade of CD4CD25 T cellmediated suppression by dendritic cells Science 2003 299560910331036 268 Paster B J Boches S K Galvin J L et al Bacterial diversity in human subgingival plaque J Bacteriol 2001 183123770 3783 269 Patil C Rossa C Jr Kirkwood K L Actinobacillus actinomycetemcomitans lipopolysaccharide induces interleukin6 expression through multiple mitogenactivated protein kinase pathways in periodontal ligament fibroblasts Oral Microbiol Immunol 2006 216392398 270 Patil C Zhu X Rossa C Jr et al p38 MAPK regulates IL 1beta induced IL6 expression through mRNA stability in osteoblasts Immunol Invest 2004 332213233 271 Patil C S Kirkwood K L p38 MAPK signaling in oral DEMO wwwebookconvertercom related diseases J Dent Res 2007 869812825 272 Patil C S Liu M Zhao W et al Targeting mRNA stability arrests inflammatory bone loss Mol Ther 2008 16101657 1664 273 Pedra J H Cassel S L Sutterwala F S Sensing pathogens and danger signals by the inflammasome Curr Opin Immunol 2009 2111016 274 Pelt P Zimmermann B Ulbrich N et al Effects of lipopolysaccharide extracted from Prevotella intermedia on bone formation and on the release of osteolytic mediators by fetal mouse osteoblasts in vitro Arch Oral Biol 2002 4712859866 275 Peng G Guo Z Kiniwa Y et al Tolllike receptor 8 mediated reversal of CD4 regulatory T cell function Science 2005 309573913801384 276 Pereira C Schaer D J Bachli E B et al Wnt5ACaMKII signaling contributes to the inflammatory response of macrophages and is a target for the antiinflammatory action of activated protein C and interleukin10 Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008 283504510 277 Pesu M Aittomaki S Takaluoma K et al p38 Mitogen activated protein kinase regulates interleukin4induced gene expression by stimulating STAT6mediated transcription J Biol Chem 2002 277413825438261 278 PeyretLacombe A Brunel G Watts M et al TLR2 sensing of F nucleatum and S sanguinis distinctly triggered gingival innate response Cytokine 2009 462201210 279 Pirhan D Atilla G Emingil G et al Effect of MMP1 promoter polymorphisms on GCF MMP1 levels and outcome of periodontal therapy in patients with severe chronic periodontitis J Clin Periodontol 2008 3510862870 280 Preshaw P M Hefti A F Novak M J et al Subantimicrobial dose doxycycline enhances the efficacy of scaling and root planing in chronic periodontitis a multicenter trial J Periodontol 2004 75810681076 281 Preshaw P M Novak M J Mellonig J et al Modified release subantimicrobial dose doxycycline enhances scaling and root planing in subjects with periodontal disease J Periodontol 2008 793440452 282 Puklo M Guentsch A Hiemstra P S et al Analysis of DEMO wwwebookconvertercom neutrophilderived antimicrobial peptides in gingival crevicular fluid suggests importance of cathelicidin LL37 in the innate immune response against periodontogenic bacteria Oral Microbiol Immunol 2008 234328335 283 Pulendran B Kumar P Cutler C W et al Lipopolysaccharides from distinct pathogens induce different classes of immune responses in vivo J Immunol 2001 167950675076 284 Raffeiner B Dejaco C Duftner C et al Between adaptive and innate immunity TLR4mediated perforin production by CD28null Thelper cells in ankylosing spondylitis Arthritis Res Ther 2005 76R1412R1420 285 Raj P A Antonyraj K J Karunakaran T Largescale synthesis and functional elements for the antimicrobial activity of defensins Biochem J 2000 347Pt 3633641 286 Ramamurthy N S Rifkin B R Greenwald R A et al Inhibition of matrix metalloproteinasemediated periodontal bone loss in rats a comparison of 6 chemically modified tetracyclines J Periodontol 2002 737726734 287 Ramamurthy N S Xu J W Bird J et al Inhibition of alveolar bone loss by matrix metalloproteinase inhibitors in experimental periodontal disease J Periodontal Res 2002 37117 288 Ramseier C A Kinney J S Herr A E et al Identification of pathogen and hostresponse markers correlated with periodontal disease J Periodontol 2009 803436446 289 Reddi K Poole S Nair S et al associated proteins from periodontopathogenic bacteria induce interleukin6 production by human gingival fibroblasts and monocytes FEMS Immunol Med Microbiol 1995 112137144 290 Rennefahrt U Janakiraman M Ollinger R et al Stress kinase signaling in cancer fact or fiction Cancer Lett 2005 217119 291 Ricklin D Hajishengallis G Yang K et al Complement a key system for immune surveillance and homeostasis Nat Immunol 2010 119785797 292 Rincon M Enslen H Raingeaud J et al Interferong expression by Th1 effector T cells mediated by the p38 MAP kinase signaling pathway EMBO J 1998 1728172829 293 Roberts F A Richardson G J Michalek S M Effects of DEMO wwwebookconvertercom Porphyromonas gingivalis and Escherichia coli lipopolysaccharides on mononuclear phagocytes Infect Immun 1997 65832483254 294 Rogers J E Li F Coatney D D et al A p38 mitogen activated protein kinase inhibitor arrests active alveolar bone loss in a rat periodontitis model J Periodontol 2007 781019921998 295 Rommel C Camps M Ji H PI3K delta and PI3K gamma partners in crime in inflammation in rheumatoid arthritis and beyond Nat Rev Immunol 2007 73191201 296 Rosenstein E D Greenwald R A Kushner L J et al Hypothesis the humoral immune response to oral bacteria provides a stimulus for the development of rheumatoid arthritis Inflammation 2004 286311318 297 Rossa C Ehmann K Liu M et al MKK36p38 MAPK signaling is required for IL1beta and TNFalphainduced RANKL expression in bone marrow stromal cells J Interferon Cytokine Res 2006 2610719729 298 Rossa C Jr Liu M Bronson P et al Transcriptional activation of MMP13 by periodontal pathogenic LPS requires p38 MAP kinase J Endotoxin Res 2007 1328593 299 Rossa C Jr Liu M Kirkwood K L A dominant function of p38 mitogenactivated protein kinase signaling in receptor activator of nuclear factorkappaB ligand expression and osteoclastogenesis induction by Aggregatibacter actinomycetemcomitans and Escherichia coli lipopolysaccharide J Periodontal Res 2008 432201211 300 Rossa C Jr Liu M Patil C et al MKK36p38 MAPK negatively regulates murine MMP13 gene expression induced by IL1beta and TNFalpha in immortalized periodontal ligament fibroblasts Matrix Biol 2005 247478488 301 Ruby J Rehani K Martin M Treponema denticola activates mitogenactivated protein kinase signal pathways through Tolllike receptor 2 Infect Immun 2007 751257635768 302 Rudensky A Y Gavin M Zheng Y FOXP3 and NFAT partners in tolerance Cell 2006 1262253256 303 Runza V L Schwaeble W Mannel D N Ficolins novel pattern recognition molecules of the innate immune response Immunobiology 2008 21334297306 304 Ryan M E Usman A Ramamurthy N S et al Excessive DEMO wwwebookconvertercom matrix metalloproteinase activity in diabetes inhibition by tetracycline analogues with zinc reactivity Curr Med Chem 2001 83305316 305 Ryu O H Choi S J Linares A M et al Gingival epithelial cell expression of macrophage inflammatory protein1alpha induced by interleukin1beta and lipopolysaccharide J Periodontol 2007 78816271634 306 Sahasrabudhe K S Kimball J R Morton T H et al Expression of the antimicrobial peptide human betadefensin 1 in duct cells of minor salivary glands and detection in saliva J Dent Res 2000 79916691674 307 Sakaguchi S Naturally arising Foxp3expressing CD25CD4 regulatory T cells in immunological tolerance to self and non self Nat Immunol 2005 64345352 308 Sakellari D Katsares V Georgiadou M et al No correlation of five gene polymorphisms with periodontal conditions in a Greek population J Clin Periodontol 2006 3311765770 309 Sallusto F Schaerli P Loetscher P et al Rapid and coordinated switch in chemokine receptor expression during dendritic cell maturation Eur J Immunol 1998 28927602769 310 Salvi G E Beck J D Offenbacher S PGE2 IL1 beta and TNFalpha responses in diabetics as modifiers of periodontal disease expression Ann Periodontol 1998 314050 311 Sandros J Karlsson C Lappin D F et al Cytokine responses of oral epithelial cells to Porphyromonas gingivalis infection J Dent Res 2000 791018081814 312 Sarkar F H Li Y Wang Z et al NFkappaB signaling pathway and its therapeutic implications in human diseases Int Rev Immunol 2008 275293319 313 Sasaki H Suzuki N Kent R Jr et al T cell response mediated by myeloid cellderived IL12 is responsible for Porphyromonas gingivalisinduced periodontitis in IL10 deficient mice J Immunol 2008 180961936198 314 Sasaki Y Aiba S Dendritic cells and contact dermatitis Clin Rev Allergy Immunol 2007 33122734 315 Sato S Sanjo H Takeda K et al Essential function for the kinase TAK1 in innate and adaptive immune responses Nat Immunol 2005 61110871095 316 Sawada N Ogawa T Asai Y et al Tolllike receptor 4 dependent recognition of structurally different forms of DEMO wwwebookconvertercom chemically synthesized lipid As of Porphyromonas gingivalis Clin Exp Immunol 2007 1483529536 317 Schaefer A S Richter G M GroessnerSchreiber B et al Identification of a shared genetic susceptibility locus for coronary heart disease and periodontitis PLoS Genet 2009 52e1000378 318 Schierano G Pejrone G Brusco P et al TNFalpha TGF beta2 and IL1beta levels in gingival and periimplant crevicular fluid before and after de novo plaque accumulation J Clin Periodontol 2008 356532538 319 Schindler C W Series introduction JAKSTAT signaling in human disease J Clin Invest 2002 109911331137 320 Schonwetter B S Stolzenberg E D Zasloff M A Epithelial antibiotics induced at sites of inflammation Science 1995 267520416451648 321 Scudiero O Galdiero S Nigro E et al Chimeric beta defensin analogs including the novel 3NI analog display salt resistant antimicrobial activity and lack toxicity in human epithelial cell lines Antimicrob Agents Chemother 2013 57417011708 322 Selsted M E Ouellette A J Mammalian defensins in the antimicrobial immune response Nat Immunol 2005 66551 557 323 Seymour G J Gemmell E Cytokines in periodontal disease where to from here Acta Odontol Scand 2001 593167173 324 Sha W C Liou H C Tuomanen E I et al Targeted disruption of the p50 subunit of NFkappa B leads to multifocal defects in immune responses Cell 1995 802321 330 325 Shapira L van Dyke T E Hart T C A localized absence of interleukin4 triggers periodontal disease activity a novel hypothesis Med Hypotheses 1992 394319322 326 Shaw P J Lukens J R Burns S et al Cutting edge critical role for PYCARDASC in the development of experimental autoimmune encephalomyelitis J Immunol 2010 18494610 4614 327 Shin H Zhang Y Jagannathan M et al B cells from periodontal disease patients express surface Tolllike receptor 4 J Leukoc Biol 2009 854648655 328 Shin J E Kim Y S Oh J E et al Treponema denticola DEMO wwwebookconvertercom suppresses expression of human βdefensin3 in gingival epithelial cells through inhibition of the tolllike receptor 2 axis Infect Immun 2010 782672679 329 Sigusch B Klinger G Glockmann E et al Earlyonset and adult periodontitis associated with abnormal cytokine production by activated T lymphocytes J Periodontol 1998 691010981104 330 Silva N Dutzan N Hernandez M et al Characterization of progressive periodontal lesions in chronic periodontitis patients levels of chemokines cytokines matrix metalloproteinase13 periodontal pathogens and inflammatory cells J Clin Periodontol 2008 353206214 331 Simone R Floriani A Saverino D Stimulation of human CD4 T lymphocytes via TLR3 TLR5 and TLR78 upregulates expression of costimulatory and modulates proliferation Open Microbiol J 2009 318 332 Socransky S S Haffajee A D Cugini M A et al Microbial complexes in subgingival plaque J Clin Periodontol 1998 252134144 333 Socransky S S Haffajee A D XimenezFyvie L A et al Ecological considerations in the treatment of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis periodontal infections Periodontol 2000 1999 20341362 334 Soedarsono N Rabello D Kamei H et al Evaluation of RANKRANKLOPG gene polymorphisms in aggressive periodontitis J Periodontal Res 2006 415397404 335 Sparwasser T Koch E S Vabulas R M et al Bacterial DNA and immunostimulatory CpG oligonucleotides trigger maturation and activation of murine dendritic cells Eur J Immunol 1998 28620452054 336 Sporri R Reis e Sousa C Inflammatory mediators are insufficient for full dendritic cell activation and promote expansion of CD4 T cell populations lacking helper function Nat Immunol 2005 62163170 337 Stashenko P Jandinski J J Fujiyoshi P et al Tissue levels of bone resorptive cytokines in periodontal disease J Periodontol 1991 628504509 338 Stathopoulou P G Benakanakere M R Galicia J C et al The host cytokine response to Porphyromonas gingivalis is modified by gingipains Oral Microbiol Immunol 2009 24111 DEMO wwwebookconvertercom 17 339 Suda K Udagawa N Sato N et al Suppression of osteoprotegerin expression by prostaglandin E2 is crucially involved in lipopolysaccharideinduced osteoclast formation J Immunol 2004 172425042510 340 Suda T Takahashi N Udagawa N et al Modulation of osteoclast differentiation and function by the new members of the tumor necrosis factor receptor and ligand families Endocr Rev 1999 203345357 341 Sugawara S Yang S Iki K et al Monocytic cell activation by Nonendotoxic glycoprotein from Prevotella intermedia ATCC 25611 is mediated by tolllike receptor 2 Infect Immun 2001 69849514957 342 Sugawara Y Uehara A Fujimoto Y et al Tolllike receptors NOD1 and NOD2 in oral epithelial cells J Dent Res 2006 856524529 343 Sugiyama A Uehara A Iki K et al Activation of human gingival epithelial cells by cellsurface components of black pigmented bacteria augmentation of production of interleukin8 granulocyte colonystimulating factor and granulocytemacrophage colonystimulating factor and expression of intercellular adhesion molecule 1 J Med Microbiol 2002 5112733 344 Sutmuller R P den Brok M H Kramer M et al Tolllike receptor 2 controls expansion and function of regulatory T cells J Clin Invest 2006 1162485494 345 Tada H Aiba S Shibata K et al Synergistic effect of Nod1 and Nod2 agonists with tolllike receptor agonists on human dendritic cells to generate interleukin12 and T helper type 1 cells Infect Immun 2005 731279677976 346 Takeshita A Imai K Hanazawa S CpG motifs in Porphyromonas gingivalis DNA stimulate interleukin6 expression in human gingival fibroblasts Infect Immun 1999 67943404345 347 Tam V OBrienSimpson N M Chen Y Y et al The RgpA Kgp proteinaseadhesin complexes of Porphyromonas gingivalis Inactivate the Th2 cytokines interleukin4 and interleukin5 Infect Immun 2009 77414511458 348 Tani Y Tani M Kato I Extracellular 37kDa antigenic protein from Actinobacillus actinomycetemcomitans induces DEMO wwwebookconvertercom TNFalpha IL1 beta and IL6 in murine macrophages J Dent Res 1997 76915381547 349 Teng Y T Mahamed D Singh B Gamma interferon positively modulates Actinobacillus actinomycetemcomitans specific RANKL CD4 Thcellmediated alveolar bone destruction in vivo Infect Immun 2005 73634533461 350 Teitelbaum S L Osteoclasts what do they do and how do they do it Am J Pathol 2007 1702427435 351 Tietze K Dalpke A Morath S et al Differences in innate immune responses upon stimulation with grampositive and gramnegative bacteria J Periodontal Res 2006 415447454 352 Toker H Poyraz O Eren K Effect of periodontal treatment on IL1beta IL1ra and IL10 levels in gingival crevicular fluid in patients with aggressive periodontitis J Clin Periodontol 2008 356507513 353 Tokoro Y Matsuki Y Yamamoto T et al Relevance of local Th2type cytokine mRNA expression in immunocompetent infiltrates in inflamed gingival tissue to periodontal diseases Clin Exp Immunol 1997 1071166174 354 Tomi N Fukuyo Y Arakawa S et al Proinflammatory cytokine production from normal human fibroblasts is induced by Tannerella forsythia detaching factor J Periodontal Res 2008 432136142 355 Trevani A S Chorny A Salamone G et al Bacterial DNA activates human neutrophils by a CpGindependent pathway Eur J Immunol 2003 331131643174 356 Tsukahara Y Lian Z Zhang X et al Gene expression in human neutrophils during activation and priming by bacterial lipopolysaccharide J Cell Biochem 2003 894848861 357 Turkoglu O Emingil G Kutukculer N et al Gingival crevicular fluid levels of cathelicidin LL37 and interleukin18 in patients with chronic periodontitis J Periodontol 2009 806969976 358 Uehara A Fujimoto Y Fukase K et al Various human epithelial cells express functional Tolllike receptors NOD1 and NOD2 to produce antimicrobial peptides but not proinflammatory cytokines Mol Immunol 2007 44123100 3111 359 Uehara A Imamura T Potempa J et al Gingipains from Porphyromonas gingivalis synergistically induce the production DEMO wwwebookconvertercom of proinflammatory cytokines through proteaseactivated receptors with Tolllike receptor and NOD12 ligands in human monocytic cells Cell Microbiol 2008 10511811189 360 Uehara A Sugawara Y Kurata S et al Chemically synthesized pathogenassociated molecular patterns increase the expression of peptidoglycan recognition proteins via toll like receptors NOD1 and NOD2 in human oral epithelial cells Cell Microbiol 2005 75675686 361 Ueki K Tabeta K Yoshie H et al Selfheat shock protein 60 induces tumour necrosis factoralpha in monocytederived macrophage possible role in chronic inflammatory periodontal disease Clin Exp Immunol 2002 12717277 362 van de Veerdonk F L Joosten L A Shaw P J et al The inflammasome drives protective Th1 and Th17 cellular responses in disseminated candidiasis Eur J Immunol 2011 41822602268 363 van Heel D A Ghosh S Butler M et al Synergistic enhancement of Tolllike receptor responses by NOD1 activation Eur J Immunol 2005 35824712476 364 Vankeerberghen A Nuytten H Dierickx K et al Differential induction of human betadefensin expression by periodontal commensals and pathogens in periodontal pocket epithelial cells J Periodontol 2005 76812931303 365 VardarSengul S Demirci T Sen B H et al Human beta defensin1 and 2 expression in the gingiva of patients with specific periodontal diseases J Periodontal Res 2007 425429 437 366 Wada Y NakajimaYamada T Yamada K et al R130823 a novel inhibitor of p38 MAPK ameliorates hyperalgesia and swelling in arthritis models Eur J Pharmacol 2005 5063285 295 367 Wagner M Poeck H Jahrsdoerfer B et al IL12p70 dependent Th1 induction by human B cells requires combined activation with CD40 ligand and CpG DNA J Immunol 2004 1722954963 368 Walker J G Ahern M J Coleman M et al Expression of Jak3 STAT1 STAT4 and STAT6 in inflammatory arthritis unique Jak3 and STAT4 expression in dendritic cells in seropositive rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2006 652149156 DEMO wwwebookconvertercom 369 Walker S J Van Dyke T E Rich S et al Genetic polymorphisms of the IL1alpha and IL1beta genes in AfricanAmerican LJP patients and an AfricanAmerican control population J Periodontol 2000 715723728 370 Warner R L Bhagavathula N Nerusu K C et al Matrix metalloproteinases in acute inflammation induction of MMP3 and MMP9 in fibroblasts and epithelial cells following exposure to proinflammatory mediators in vitro Exp Mol Pathol 2004 763189195 371 Watanabe A Takeshita A Kitano S et al CD14mediated signal pathway of Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide in human gingival fibroblasts Infect Immun 1996 64114488 4494 372 Weinberg A Krisanaprakornkit S Dale B A Epithelial antimicrobial peptides review and significance for oral applications Crit Rev Oral Biol Med 1998 94399414 373 Weis W I Taylor M E Drickamer K The Ctype lectin superfamily in the immune system Immunol Rev 1998 16319 34 374 Wen Z Darnell J E Jr Mapping of Stat3 serine phosphorylation to a single residue 727 and evidence that serine phosphorylation has no influence on DNA binding of Stat1 and Stat3 Nucleic Acids Res 1997 251120622067 375 Williams D L OzmentSkelton T Li C Modulation of the phosphoinositide 3kinase signaling pathway alters host response to sepsis inflammation and ischemiareperfusion injury Shock 2006 255432439 376 Yamaji Y Kubota T Sasaguri K et al Inflammatory cytokine gene expression in human periodontal ligament fibroblasts stimulated with bacterial lipopolysaccharides Infect Immun 1995 63935763581 377 Yamamoto M Fujihashi K Hiroi T et al Molecular and cellular mechanisms for periodontal diseases role of Th1 and Th2 type cytokines in induction of mucosal inflammation J Periodontal Res 1997 321 Pt 2115119 378 Yamamoto M Sato S Hemmi H et al Essential role for TIRAP in activation of the signalling cascade shared by TLR2 and TLR4 Nature 2002 4206913324329 379 Yamamoto M Sato S Hemmi H et al Role of adaptor TRIF in the MyD88independent tolllike receptor signaling DEMO wwwebookconvertercom pathway Science 2003 3015633640643 380 Yamamoto M Sato S Hemmi H et al TRAM is specifically involved in the Tolllike receptor 4mediated MyD88 independent signaling pathway Nat Immunol 2003 41111441150 381 Yamazaki K Nakajima T Gemmell E et al IL4 and IL6 producing cells in human periodontal disease tissue J Oral Pathol Med 1994 238347353 382 Yang D Biragyn A Kwak L W et al Mammalian defensins in immunity more than just microbicidal Trends Immunol 2002 236291296 383 Yang D Chen Q Chertov O et al Human neutrophil defensins selectively chemoattract naive T and immature dendritic cells J Leukoc Biol 2000 681914 384 Yang D Chertov O Bykovskaia S N et al Betadefensins linking innate and adaptive immunity through dendritic and T cell CCR6 Science 1999 2865439525528 385 Yoneyama M Fujita T RNA recognition and signal transduction by RIGIlike receptors Immunol Rev 2009 22715465 386 Yoshie H Kobayashi T Tai H et al The role of genetic polymorphisms in periodontitis Periodontol 2000 2007 43102 132 387 Yoshimura A Kaneko T Kato Y et al Lipopolysaccharides from periodontopathic bacteria Porphyromonas gingivalis and Capnocytophaga ochracea are antagonists for human tolllike receptor 4 Infect Immun 2002 701218225 388 Yoshioka H Yoshimura A Kaneko T et al Analysis of the activity to induce tolllike receptor TLR2 and TLR4 mediated stimulation of supragingival plaque J Periodontol 2008 795920928 389 Yun P L DeCarlo A A Collyer C et al Modulation of an interleukin12 and gamma interferon synergistic feedback regulatory cycle of Tcell and monocyte cocultures by Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide in the absence or presence of cysteine proteinases Infect Immun 2002 701056955705 390 Zarember K A Godowski P J Tissue expression of human Tolllike receptors and differential regulation of Tolllike receptor mRNAs in leukocytes in response to microbes their DEMO wwwebookconvertercom products and cytokines J Immunol 2002 1682554561 391 Zasloff M Antimicrobial peptides of multicellular organisms Nature 2002 4156870389395 392 Zhang F X Kirschning C J Mancinelli R et al Bacterial lipopolysaccharide activates nuclear factorkappaB through interleukin1 signaling mediators in cultured human dermal endothelial cells and mononuclear phagocytes J Biol Chem 1999 2741276117614 393 Zou W BarShavit Z Dual modulation of osteoclast differentiation by inallipopolysaccharide J Bone Miner Res 2002 17712111218 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 10 DEMO wwwebookconvertercom Tabagismo e Doença Periodontal Philip M Preshaw Leandro Chambrone and Karen F Novak CONTEÚDO DO CAPÍTULO A Epidemia de Tabagismo Efeitos do Tabagismo na Prevalência e Gravidade das Doenças Periodontais Efeitos do Tabagismo na Etiologia e Patogênese da Doença Periodontal Efeitos do Tabagismo na Resposta à Terapia Periodontal Efeitos da Cessação do Tabagismo nos Resultados do Tratamento Periodontal DEMO wwwebookconvertercom A Epidemia de Tabagismo O tabagismo é altamente prevalente e pode ser considerado uma epidemia nas nações desenvolvidas e subdesenvolvidas Nos Estados Unidos em 1993 254 da população fumava 27 dos homens e 24 das mulheres fumavam35 Em 2010 esses números diminuíram para 193 da população total com 215 dos homens e 173 das mulheres fumando19 Entre os indivíduos dentados durante o período de 1988 a 1994 279 dos adultos eram fumantes e 233 eram ex fumantes2 O tabagismo era mais alto nas faixas etárias mais jovens ie 34 anos em comparação com as faixas etárias mais velhas 55 anos e era mais comum entre os homens 309 em comparação com as mulheres 251100 Em 2012 aproximadamente 434 milhões de americanos eram fumantes com 86 milhões de pessoas sofrendo de uma doença grave relacionada ao tabagismo e 443000 mortes ou 1 a cada 5 mortes sendo atribuíveis ao tabagismo e à exposição passiva à fumaça do cigarro a cada ano1 Na União Europeia em 2012 aproximadamente 32 da população consistia em fumantes 41 dos homens e 22 das mulheres106 havendo uma variação de 16 na Suécia a 48 na Grécia O tabagismo contribui com 650000 mortes por ano ou 1 em cada 7 mortes nesses países4 No geral cerca de 16 de todas as mortes entre os europeus adultos com mais de 30 anos de idade estavam relacionadas ao fumo do tabaco106 Além disso 79000 europeus não fumantes morrem anualmente em consequência do fumo passivo No mundo inteiro estimase que aproximadamente 13 da população com 15 anos de idade ou mais sejam fumantes ie existem mais de 13 bilhão de fumantes cerca de 1 bilhão de homens e 300 milhões de mulheres que o tabaco mate até a metade dos seus usuários e que mais de 80 dos fumantes vivem em países de renda baixa ou média107 Globalmente o tabagismo contribui com 1 em cada 5 mortes entre os homens com 30 anos de idade ou mais e com 1 em cada 20 mortes entre as mulheres com 30 anos de idade ou mais107 O tabagismo é nocivo para quase todos os órgãos do corpo e está associado a muitas doenças que reduzem a expectativa e a qualidade de vida As doenças associadas ao tabagismo incluem câncer de pulmão doença cardíaca AVC enfisema bronquite e os cânceres da cavidade oral bexiga rim estômago fígado e região cervical Aproximadamente metade dos fumantes de longo prazo vai morrer precocemente em consequência do tabagismo em média os que DEMO wwwebookconvertercom morrem antes dos 70 anos de idade perdem 20 anos de vida30 A maioria das mortes decorrentes do tabagismo se devem ao câncer de pulmão à doença pulmonar obstrutiva crônica e à doença cardíaca coronariana O fumo do tabaco contém milhares de produtos químicos nocivos tanto na fase gasosa quanto na fase sólida particulada A fase gasosa contém monóxido de carbono amônia formaldeído cianeto de hidrogênio e muitos outros compostos tóxicos e irritantes incluindo mais de 60 carcinógenos conhecidos como o benzopireno e a dimetilnitrosamina A fase particulada inclui a nicotina o alcatrão ele próprio composto de muitos produtos químicos tóxicos o benzeno e o benzopireno O alcatrão é inalado com a fumaça Em sua forma condensada é uma substância marrom pegajosa que tinge os dedos das mãos e os dentes de amarelo e marrom A nicotina que é um alcaloide é encontrada na folha do tabaco e evapora quando o cigarro é aceso É rapidamente absorvida nos pulmões e chega ao cérebro em 10 a 19 segundos A nicotina é altamente viciante Ela provoca uma elevação na pressão arterial aumento nas frequências cardíaca e respiratória e vasoconstrição periférica Todos os pacientes odontológicos precisam ser inquiridos a respeito de sua condição de tabagismo A condição atual de tabagismo é a informação mínima que precisa ser registrada p ex atualmente o paciente fuma X cigarros por dia embora a importância da exposição cumulativa à fumaça do cigarro implique um registro mais adequado envolvendo quantos maços por ano o paciente fuma incluindo o monóxido de carbono exalado e a medição da cotinina o principal metabolito da nicotina no soro saliva ou urina A cotinina é medida preferencialmente em vez da nicotina pois a meiavida da nicotina é curta 1 a 2 horas76 enquanto a meiavida da cotinina é de aproximadamente 20 horas50 As concentrações de cotinina no plasma e na saliva dos fumantes são de 300 ngmL aproximadamente e a concentração na urina é de 1500 ngmL aproximadamente Os não fumantes normalmente têm concentrações no plasma e na saliva de menos de 2 ngmL a menos que sejam fumantes passivos O tabagismo é o principal fator de risco para a periodontite e afeta a prevalência alcance e gravidade da doença Além disso o tabagismo tem um impacto adverso no resultado clínico da terapia não cirúrgica e cirúrgica bem como no sucesso de longo prazo da colocação de implantes Com 419 dos casos de periodontite nos Estados Unidos relatados como atribuíveis ao tabagismo100 é essencial compreender o DEMO wwwebookconvertercom impacto do tabagismo no início progressão e manejo da doença Este capítulo discute os efeitos do tabagismo na prevalência gravidade etiologia e patogênese da doença periodontal bem como o seu impacto no tratamento O leitor pode consultar várias análises excelentes desse tópico para obter resultados detalhados de estudos específicos441545369708310121105 DEMO wwwebookconvertercom Efeitos do Tabagismo na Prevalência e Gravidade das Doenças Periodontais Gengivite Estudos clínicos controlados demonstraram que em modelos humanos de gengivite experimental o desenvolvimento da inflamação em resposta ao acúmulo de placa é menor nos fumantes em comparação com os não fumantes Tabela 1011526 Além disso estudos transversais demonstraram coerentemente que os fumantes apresentam menos inflamação gengival do que os não fumantes13897877 Esses dados sugerem que os fumantes têm uma menor expressão da inflamação clínica na presença de acúmulo de placa em comparação com os não fumantes Os fatores microbiológicos imunológicos e fisiológicos que podem contribuir para essa observação são discutidos em detalhes mais adiante neste capítulo Tabela 101 Efeitos do Tabagismo na Prevalência e Gravidade da Doença Periodontal Doença Periodontal Impacto do Tabagismo Gengivite Periodontite da inflamação gengival e sangramento à sondagem da prevalência e gravidade da destruição periodontal da profundidade da bolsa perda de inserção e perda óssea da taxa de destruição periodontal da prevalência de periodontite grave da perda dentária da prevalência com o maior número de cigarros fumados por dia da prevalência e gravidade com a cessação do tabagismo Diminuição Aumento Tabela 102 Barreiras contra e Incentivos para o Fornecimento de Conselhos de Cessação do Tabagismo pela Equipe Odontológica na Prática da Odontologia DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Embora a inflamação gengival nos fumantes pareça ser menor em resposta ao acúmulo de placa em comparação com os não fumantes um impressionante conjunto de dados aponta para o tabagismo como um fator de risco importante para o aumento da prevalência e gravidade da destruição periodontal Muitos estudos transversais e longitudinais demonstraram que a profundidade de bolsa a perda de inserção e a perda óssea alveolar são mais prevalentes nos pacientes que fumam em comparação com os não fumantes545383101 Foi feita uma avaliação da relação entre o tabagismo e a periodontite em mais de 12000 indivíduos dentados com mais de 18 anos de idade como parte integrante do Third National Health and Nutrition Examination Survey100 A periodontite foi definida como um ou mais sítios com perda de inserção clínica de 4 mm ou mais e profundidade de bolsa de 4 mm ou mais A condição do tabagismo foi definida com o uso de critérios estabelecidos pelos Centers for Disease Controle and Prevention Quadro 101 Dos mais de 12000 indivíduos estudados 92 tinham periodontite o que representa aproximadamente 15 milhões de casos de periodontite nos Estados Unidos Em média os fumantes tinham quatro vezes mais chances de ter periodontite em comparação com as pessoas que nunca tinham fumado após os ajustes para a idade gênero raçaetnia grau de instrução e relação rendapobreza Os exfumantes eram 17 vez mais propensos a ter periodontite do que as pessoas que nunca haviam fumado Esse estudo também demonstrou uma relação doseresposta entre os cigarros fumados por dia e as chances de ter periodontite Entre as pessoas que fumavam até nove cigarros por dia as chances de ter DEMO wwwebookconvertercom periodontite eram de 28 enquanto as pessoas que fumavam 31 ou mais cigarros por dia tinham quase seis vezes mais chances Nos ex fumantes as chances de ter periodontite caíram com o número de anos após a cessação do tabagismo Esses dados indicaram que aproximadamente 42 dos casos de periodontite 64 milhões de casos na população adulta dos Estados Unidos eram atribuíveis ao tabagismo e que aproximadamente 11 17 milhão de casos eram atribuíveis ao extinto ato de fumar Esses dados destacam a grave ameaça à saúde pública odontológica apresentada pelo tabagismo e suscita questões sobre os melhores métodos para o manejo da periodontite nos pacientes que fumam Quadro 102 Quadro 101 A Dificuldade de Avaliar a Condição do Tabagismo Fumantes Pergunte sobre o tabagismo atual e pregresso Muitos fumantes estão tentando parar de fumar e portanto simplesmente perguntar quantos cigarros eles fumam hoje pode não produzir uma avaliação precisa da sua exposição de vida p ex um paciente que fuma atualmente 5 cigarros por dia poderia estar fumando 40 cigarros por dia até ontem quando decidiu reduzir a quantidade Tente obter uma indicação do seu nível aproximado de tabagismo p ex a quantidade média de cigarros por dia durante um determinado número de anos Isso também pode ser útil para calcular o número de anosmaço Em outras palavras 1 anomaço é a exposição cumulativa que corresponde ao consumo de 1 maço de 20 cigarros por dia durante 1 ano Por exemplo um fumante que consumiu 20 cigarros por dia durante 15 anos tem 15 anosmaço de tabagismo Exfumantes DEMO wwwebookconvertercom Pergunte ao paciente sobre o tabagismo pregresso Um paciente com periodontite pode ter um histórico de tabagismo importante que teve impacto em sua condição periodontal mesmo se não fumar mais Os exfumantes sempre devem ser parabenizados pelo seu sucesso em parar de fumar mas também é muito importante documentar O quanto costumavam fumar Quantos anos fumaram Quando pararam A Resposta do Paciente é Precisa O relato impreciso ou falso da condição de tabagismo é comum os pacientes vão lhe dizer o que acham que você quer ouvir ou podem ficar constrangidos por ainda não terem conseguido reduzir o tabagismo Muitos pacientes dizem que fumam 20 cigarros por dia pois essa é a quantidade de cigarros em um maço na maioria dos países então 20 pode ser uma resposta conveniente em vez de uma resposta exata Fatores culturais podem influenciar as respostas93 Quando um Fumante não é um Fumante Os fumantes consumiram uma quantidade maior ou igual a 100 cigarros durante a vida e fumam atualmente Os exfumantes consumiram uma quantidade maior ou igual a 100 cigarros durante a vida e atualmente não fumam Os não fumantes não fumaram uma quantidade maior ou igual a 100 cigarros durante a vida e atualmente não fumam É preciso observar que muitos estudos de pesquisa periodontal não usaram essas definições e isso às vezes pode dificultar a interpretação desses estudos particularmente no contexto do que constitui um exfumante Por exemplo do ponto de vista da exposição há uma grande diferença entre alguém que fumou 5 cigarros por dia durante 10 anos e que parou de fumar 30 anos atrás em comparação com alguém que fumou 40 cigarros por dia durante 20 anos e parou 6 meses atrás Sempre é melhor na prática clínica reunir informações completas sobre o histórico de tabagismo de cada paciente Quadro 102 Deveríamos Mudar a Nossa Forma DEMO wwwebookconvertercom de Tratar a Doença Periodontal FATO 1 O tabagismo é o principal fator de risco para a doença periodontal FATO 2 Segundo a literatura o tabagismo pode ser responsável por mais da metade dos casos de periodontite entre os adultos nos Estados Unidos2 FATO 3 Dependendo do estudo aproximadamente de 10 a 15 dos adultos na maioria das populações examinadas têm periodontite crônica avançada Perguntas Haveria um benefício para a saúde periodontal no nível de população se todos os fumantes nessa população parassem de fumar hoje Os profissionais de odontologia seriam capazes de tratar com mais sucesso os fumantes se nos concentrássemos na cessação do tabagismo como estratégia de tratamento primária para tratar a periodontite Essas perguntas se destinam a ser controversas Está claro que o tabagismo tem um enorme impacto deletério na condição periodontal e a cessação do tabagismo PRECISA ser parte integrante dos protocolos de tratamento periodontal nos pacientes fumantes com periodontite A resposta à primeira pergunta é um sonoro SIM mas provavelmente nunca poderemos testar isso A resposta para a segunda pergunta é mais difícil Certamente alguns fumantes com periodontite precisam ser instruídos sobre o mal que estão causando aos seus tecidos periodontais e precisam ser incentivados e ajudados a parar de fumar Os resultados do tratamento são maiores entre os fumantes que param de fumar em comparação com os que continuam a fumar81 Dos tópicos Finais controversos e concebidos para estimular a discussão Se mais da metade dos casos de periodontite pode ser atribuída ao tabagismo então os pacientes que fumam podem ser mais bem atendidos se os profissionais de odontologia depositarem mais da metade dos seus esforços no tratamento desses pacientes via tratamentos para a cessação do tabagismo ao contrário das outras formas de terapia periodontal É um absurdo que os fumantes do mundo ocidental se preocupem DEMO wwwebookconvertercom com qualquer outra coisa que não seja parar de fumar75 Esses dados são coerentes com as constatações de outros estudos transversais realizados nos Estados Unidos e na Europa A razão de chance de periodontite nos fumantes atuais foi estimada na faixa de 15 a 73 dependendo da gravidade observada da periodontite70 Uma metanálise dos dados de seis desses estudos envolvendo 2361 pessoas indicou que os fumantes atuais eram quase três vezes mais propensos a periodontite grave do que os não fumantes69 O impacto negativo do tabagismo de longo prazo na condição periodontal e dental dos idosos foi demonstrado claramente Os idosos fumantes são aproximadamente três vezes mais propensos a ter doença periodontal grave762 e o número de anos em que o tabaco foi consumido é um fator significante na perda dentária cáries radiculares coronais e doença periodontal5152 O tabagismo também se mostrou capaz de afetar a gravidade da doença periodontal nos indivíduos mais jovens O tabagismo está associado a maior gravidade da periodontite agressiva generalizada nos adultos jovens92 e os fumantes têm 38 vezes mais chances de ter periodontite em comparação com os não fumantes39 Estudos longitudinais demonstraram que os indivíduos jovens que fumam mais de 15 cigarros por dia exibiram um risco maior de perda dentária47 Além disso os fumantes são mais de seis vezes mais propensos que os não fumantes a demonstrarem perda de inserção persistente49 Ao longo de um período de 10 anos a perda óssea foi relatada como duas vezes mais rápida nos fumantes do que nos não fumantes16 avançando mais rapidamente mesmo havendo um excelente controle de placa bacteriana10 Temos menos informações à disposição sobre os efeitos do uso de charutos e cachimbos mas parece que os efeitos são similares aos do consumo de cigarros3313260 A prevalência de periodontite moderada e grave e a porcentagem de dentes com mais de 5 mm de perda de inserção foram mais graves nas pessoas que fumavam cigarros embora os fumantes de charutos e cachimbo tenham exibido uma gravidade da doença intermediária figurando entre os fumantes e os não fumantes3 Assim a perda dentária também é maior entre os fumantes de charutos e cachimbo em comparação com os não fumantes60 Os exfumantes têm menos risco de periodontite do que os fumantes porém mais risco que os não fumantes e o risco de DEMO wwwebookconvertercom periodontite diminui com a quantidade de anos desde a cessação do hábito de fumar100 Isso sugere que os efeitos negativos do tabagismo no hospedeiro são reversíveis com a cessação desse hábito e portanto que os programas de cessação do tabagismo devem ser parte integrante da educação e terapia periodontal Quadro 103 Várias abordagens de intervenção ao tabagismo podem ser empregadas durante o auxílio ao paciente a fim de se lidar com os fatores psicológicos ie sintomas de abstinência de nicotina e com os fatores fisiológicos associados à cessação do tabagismo Quadro 1047185 Quadro 103 Ajudando seus Pacientes a Parar de Fumar A cessação do tabagismo é uma prioridade de saúde pública para os governos do mundo inteiro Existem excelentes recursos na Internet para fornecer informações sobre os efeitos nocivos do tabagismo e ajudar as pessoas a abandonarem o hábito incluindo os seguintes httpwwwcdcgovtobacco httpwwwashorguk httpsmokefreenhsuk httpwwwtobaccooralhealthnet A cessação do tabagismo deve ser parte integrante no tratamento dos pacientes odontológicos que fumam e é responsabilidade de todos os profissionais de odontologia abordar essa questão com seus pacientes A equipe de odontologia está bem posicionada para fornecer esse tratamento pois estão com os pacientes regularmente devido ao tratamento odontológico de rotina Além disso as intervenções para ajudar os pacientes a parar de fumar nas práticas odontológicas são eficazes com taxas de cessação de 15 a 20 em comparação com aproximadamente 5 nos grupos controle88 A equipe de odontologia inteira deve estar envolvida na cessação do tabagismo mas nem sempre é isso que acontece Por quê Algumas das barreiras para fornecer aconselhamento para a cessação do tabagismo na prática odontológica são exibidas na Tabela 102 Vários métodos para ajudar os pacientes a parar de fumar no ambiente odontológico foram descritos e esses métodos são classificados normalmente como programas de intervenção breve Um desses programas8 é conhecido como 5 As sendo definido da DEMO wwwebookconvertercom seguinte forma PERGUNTE do ingês ASK Pergunte ao paciente sobre o seu status de tabagismo Quadro 101 Essa pergunta deve fazer parte do histórico médico INFORME do inglês Advise Informe os fumantes sobre as associações entre a doença oral e o tabagismo Seja informativo honesto e útil mas não crítico A resposta do paciente a essa informação vai revelar o seu interesse em parar de fumar AVALIE do inglês Assess Avalie o interesse do paciente e a sua disposição para tentar parar de fumar Os pacientes podem não estar ainda em uma fase de ação quando se trata de parar de fumar por isso é importante fazer essas avaliações toda vez que estiver com o paciente AUXILIE do inglês Assist Auxilie o paciente em sua tentativa para a cessação do tabagismo Se você for treinado existem muitas técnicas que podem ser utilizadas Quadro 104 De modo alternativo auxilie o paciente a buscar a ajuda de que precisa ORGANIZE do inglês Arrange Organize uma consulta de acompanhamento ou encaminhe para um profissional que preste serviços voltados à cessação do tabagismo O aspecto mais importante dessa organização é manter o contato regular particularmente em torno da data de parada e durante o período imediato após a cessação do tabagismo pelo paciente Uma versão simplificada e particularmente útil para a equipe odontológica é o programa AAR que é subdividido da seguinte forma PERGUNTE do ingês Ask Pergunte ao paciente sobre o seu status de tabagismo INFORME do inglês Advise Informe os fumantes sobre as associações entre a doença oral e o tabagismo ENCAMINHE do inglês Refer Encaminhe o paciente para um programa profissional de cessação do tabagismo Quadro 104 Métodos de Cessação do Tabagismo Defina uma Data para Parar de Fumar Essa é a primeiríssima etapa e é altamente importante O paciente DEMO wwwebookconvertercom precisa definir a sua data de cessação do tabagismo na qual vai parar de fumar e retirar todos os produtos à base de tabaco do ambiente Apenas Força de Vontade A taxa de sucesso em 12 meses é de 3 Esse é o método menos eficaz de cessação do tabagismo com apenas 3 dos fumantes parando após 12 meses Materiais de Autoajuda A taxa de sucesso em 12 meses é de 4 Isso inclui uma série de recursos na literatura e na Internet que os pacientes podem acessar A equipe odontológica pode ser útil para fornecer a literatura e orientar os pacientes para os recursos acessíveis Programa de Intervenção Breve no Atendimento Primário A taxa de sucesso em 12 meses é de 5 a 1085 O aconselhamento breve é muito importante e sempre deve ser proporcionado a cada consulta odontológica É muito útil aumentar o papel dos higienistas odontológicos especialmente treinados e dos auxiliares de prevenção no fornecimento de instruções sobre estilo de vida Se a equipe odontológica fornecer um aconselhamento breve para a maioria dos seus pacientes fumantes e obtiver uma taxa de cessação de 5 ao longo do tempo uma proporção importante dos fumantes na população seria auxiliada a parar de fumar a cada ano Terapia de Reposição da Nicotina A taxa de sucesso em 12 meses é de 10 a 20 A terapia de reposição da nicotina TRN geralmente dobra a taxa de sucesso na cessação do tabagismo Por exemplo nos contextos de atendimento primário em que o aconselhamento breve é fornecido as taxas de sucesso em 12 meses dobram de 5 para 10 aproximadamente caso a TRN seja utilizada Em um contexto intensivo como uma clínica de fumantes as taxas de sucesso aumentam de 10 para até 20 A TRN não é uma cura mágica mas ajuda na fissura e na abstinência quando uma pessoa para de fumar Embora os produtos de TRN contenham nicotina eles não contêm os produtos tóxicos como o monóxido de carbono que são encontrados na fumaça do cigarro Os produtos de TRN incluem Emplastros disponíveis em diferentes doses e usados de 16 a 24 horas por dia DEMO wwwebookconvertercom Tabletes e goma de mascar disponíveis em diferentes sabores devem ser mastigados lentamente para permitir que a nicotina seja absorvida pela boca Aerossol nasal libera solução de nicotina via passagens nasais Inalador um bocal de plástico com um suprimento de cartuchos de nicotina que se encaixam na extremidade a nicotina é absorvida na boca tragando o inalador como se fosse um cigarro Bupropiona A taxa de sucesso em 12 meses é de 20 a 30 Essa medicação é utilizada como um antidepressivo em doses mais elevadas mas é eficaz para a cessação do tabagismo em doses mais baixas Geralmente é prescrita para utilização em uma até duas semanas antes da data de cessação do tabagismo inicialmente em 150 mg uma vez por dia durante 6 dias e depois 150 mg duas vezes ao dia no decorrer de 7 a 9 semanas Existem interações medicamentosas graves e efeitos colaterais indesejados então essa medicação deve ser prescrita pelo médico do paciente Outros Métodos O que funcionar para o paciente é bom seja lá o que for Além das combinações dos métodos anteriores as técnicas de cessação do tabagismo podem incluir aconselhamento intensivo entrevistas motivacionais terapia cognitivocomportamental hipnose e acupuntura DEMO wwwebookconvertercom Efeitos do Tabagismo na Etiologia e Patogênese da Doença Periodontal A maior prevalência e gravidade da destruição periodontal associada ao tabagismo sugere que as interações hospedeirobacterianas observadas normalmente com a periodontite crônica são alteradas resultando assim em um colapso periodontal mais amplo Tabela 10 3 Esse desequilíbrio entre o desafio bacteriano e a resposta do hospedeiro pode ser provocado por mudanças na composição da placa subgengival pex aumento na quantidade e na virulência dos organismos patogênicos mudanças na resposta do hospedeiro ao desafio bacteriano ou uma combinação das duas coisas Essa seção discute evidências recentes dos efeitos do tabagismo na microbiologia resposta imunoinflamatória e fisiologia da periodontite Tabela 103 Efeitos do Tabagismo na Etiologia e Patogênese da Doença Periodontal Fator Etiológico Impacto do Tabagismo Microbiologia Nenhum efeito na taxa de acúmulo de placa da colonização das bolsas periodontais rasas por patógenos periodontais dos níveis de patógenos periodontais nas bolsas periodontais profundas Resposta imunoinflamatória Quimiotaxia neutrofílica fagocitose e ataque oxidativo alterados do fator de necrose tumoral α e de prostaglandina E2 no fluido gengival da colagenase neutrofílica e da elastase no fluido gengival da produção de prostaglandina E2 pelos monócitos em resposta aos lipopolissacarídeos Fisiologia dos vasos sanguíneos gengivais com da inflamação do fluxo de fluido gengival e sangramento à sondagem com da inflamação da temperatura subgengival da necessidade de recuperação da anestesia local Diminuição Aumento Microbiologia Estudos não conseguiram demonstrar uma diferença na taxa de acúmulo de placa nos fumantes em comparação com os não fumantes Isso sugere que caso exista uma alteração no desafio microbiano nos fumantes ela é resultante de uma alteração qualitativa em vez de quantitativa na placa8 Vários estudos exploraram as possíveis alterações na placa subgengival causadas pelo tabagismo com DEMO wwwebookconvertercom resultados conflitantes e inconclusivos Em um estudo envolvendo 142 pacientes com periodontite crônica as amostras de placa de bolsas profundas ie 6 mm não demonstraram diferenças nas contagens de Aggregatibacter actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia80 Em um estudo similar envolvendo 615 pacientes e o uso de imunoensaio a prevalência a A actinomycetemcomitans P gingivalis P intermedia e Eikenella corrodens não foi considerada muito diferente entre os fumantes e os não fumantes96 Por outro lado outros estudos demonstraram diferenças na composição microbiana da placa subgengival dos fumantes e não fumantes Em um estudo com 798 indivíduos com diferentes histórias de tabagismo constatouse que os fumantes tinham níveis significativamente mais altos de Tannerella forsithya em comparação com os não fumantes e exfumantes108 Particularmente interessante foi a observação de que os fumantes não respondem à terapia mecânica tão bem quanto os não fumantes isso está associado a níveis mais altos de T forsythia A actinomycetemcomitans e P gingivalis que permanecem nas bolsas após a terapia no grupo de fumantes em comparação com o grupo de não fumantes36374284 Muitas discrepâncias entre as constatações dos estudos microbiológicos são uma função da metodologia envolvida incluindo as contagens bacterianas versus as proporções ou prevalência das bactérias o número de sítios amostrados e as profundidades das bolsas selecionadas a técnica de amostragem a condição de doença do indivíduo e os métodos de enumeração bacteriana e análise de dados Em uma tentativa para superar alguns desses problemas um estudo obteve uma amostra de placa subgengival de todos os dentes com a exceção dos terceiros molares em 272 indivíduos adultos incluindo 50 fumantes 98 exfumantes e 124 não fumantes41 Usando a tecnologia de hibridização DNADNA para fazer a triagem de 29 amostras subgengivais diferentes constatouse que os membros dos complexos laranja e vermelho incluindo Eikenella nodatum Fusobacterium nucleatum ss vincentii P intermedia Peptostreptococcus micros Prevotella nigrescens T forsythia P gingivalis e Treponema denticola eram significativamente mais prevalentes nos fumantes do que nos não fumantes e exfumantes A maior prevalência desses patógenos periodontais foi provocada por uma maior colonização dos sítios rasos profundidade da bolsa 4mm sem diferenças entre fumantes ex fumantes e não fumantes nas bolsas com 4 mm ou mais Além disso essas bactérias patogênicas eram mais prevalentes na maxila do que na DEMO wwwebookconvertercom mandíbula Esses dados sugerem que os fumantes têm um maior grau de colonização pelos patógenos periodontais do que os não fumantes ou exfumantes e que essa colonização pode levar a uma maior prevalência do colapso periodontal Respostas Imunoinflamatórias A resposta imune do hospedeiro ao acúmulo de placa é basicamente protetora Na saúde periodontal existe um equilíbrio entre o desafio bacteriano da placa e as respostas imunoinflamatórias nos tecidos gengivais sem perda de suporte periodontal resultante Por outro lado a periodontite está associada a uma alteração no equilíbrio hospedeirobacteriano que pode ser iniciada por alterações na composição bacteriana da placa subgengival mudanças nas respostas do hospedeiro ou uma combinação de ambas O tabagismo surte um efeito importante na resposta que resulta em um aumento no grau e na gravidade da destruição periodontal Os efeitos deletérios do tabagismo parecem resultar em parte da infrarregulação da resposta imune ao desafio bacteriano O neutrófilo é um componente importante da resposta do hospedeiro ao desafio bacteriano e as alterações na quantidade de neutrófilos ou em sua função podem resultar em infecções localizadas ou sistêmicas As funções críticas dos neutrófilos incluem a quimiotaxia locomoção direcionada do fluxo sanguíneo para o sítio de infecção fagocitose internalização das partículas estranhas como as bactérias e eliminação via mecanismos oxidantes e não oxidantes Os neutrófilos obtidos do sangue periférico cavidade oral ou saliva dos fumantes ou expostos in vitro à fumaça integral do tabaco ou à nicotina demonstraram alterações funcionais na quimiotaxia fagocitose e burst oxidativo3457 Estudos in vitro dos efeitos dos produtos à base de tabaco nos neutrófilos exibiram efeitos prejudiciais no movimento celular e também no ataque oxidativo2556618994 Além disso os níveis de anticorpos para os patógenos periodontais essenciais para a fagocitose e eliminação das bactérias especificamente a imunoglobulina G2 exibiram redução nos fumantes em comparação com os não fumantes com periodontite42183898 sugerindo assim que os fumantes podem ter menos proteção contra as bactérias periodontais Por outro lado os níveis elevados de fator de necrose tumoral α foram demonstrados no fluido gengival dos fumantes17 além de níveis elevados de prostaglandina E2 elastase neutrofílica e DEMO wwwebookconvertercom metaloproteinases8 da matriz também terem sido encontrados95 Estudos in vitro demonstraram ainda que a exposição à nicotina aumenta a secreção de prostaglandina E2 pelos monócitos em resposta ao lipopolissacarideo73 Esses dados sugerem que o tabagismo pode prejudicar a resposta dos neutrófilos às bactérias da placa mas também pode aumentar a liberação de enzimas que destroem o tecido As alterações exatas nos mecanismos imunológicos envolvidos na rápida destruição tecidual observada nos fumantes ainda não estão claras Outros estudos são necessários para definir os efeitos do uso de tabaco na resposta imunoinflamatória e na destruição tecidual nos indivíduos com periodontite Fisiologia Estudos anteriores mostraram que os sinais clínicos de inflamação são menos pronunciados nos fumantes do que nos não fumantes269 Isso pode resultar de alterações na resposta vascular dos tecidos gengivais Embora não tenham sido observadas diferenças importantes na densidade vascular da gengiva saudável entre fumantes e não fumantes74 a resposta da microcirculação ao acúmulo de placa parece ser alterada nos fumantes em comparação com os não fumantes Com o desenvolvimento da inflamação o aumento no fluxo de fluido gengival no sangramento à sondagem15 e nos vasos sanguíneos gengivais14 é menor nos fumantes do que nos não fumantes Além disso a concentração de oxigênio nos tecidos gengivais saudáveis parece ser menor nos fumantes do que nos não fumantes embora essa condição seja revertida na presença de inflamação moderada43 As temperaturas subgengivais são mais baixas nos fumantes do que nos não fumantes28 e a recuperação da vasoconstrição causada pela administração de anestésicos locais leva mais tempo nos fumantes58103 Esses dados cumulativos sugerem que existem alterações importantes na microvasculatura gengival dos fumantes em comparação com os não fumantes e que essas alterações levam a um menor fluxo sanguíneo e menos sinais clínicos de inflamação Isso explica o fenômeno há muito observado envolvendo um aumento temporário no sangramento gengival em ocasiões em que um fumante abandona o vício os pacientes precisam ser advertidos sobre esse fenômeno DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Efeitos do Tabagismo na Resposta à Terapia Periodontal Terapia não Cirúrgica Muitos estudos indicaram que os fumantes não respondem tão bem à terapia periodontal quanto os não fumantes ou exfumantes Tabela 104 A maior parte da pesquisa clínica sustenta a observação de que a redução na profundidade de bolsa é mais eficaz nos não fumantes do que nos fumantes após a terapia periodontal não cirúrgica incluindo instrução de higiene oral raspagem e desbridamento da superfície radicular2363742557984 Não menos importante os ganhos na inserção clínica em consequência do tratamento não cirúrgico são menos pronunciados nos fumantes do que nos não fumantes Em um estudo envolvendo pacientes com doença periodontal avançada previamente não tratada a terapia não cirúrgica resultou em reduções médias muito maiores nos fumantes quando avaliados seis meses após o término da terapia84 As reduções médias de bolsa de 25 mm nos não fumantes e 19 mm nos fumantes foram observadas nas bolsas com profundidade média de 7 mm antes do tratamento Em outro estudo o manejo não cirúrgico das bolsas de 5 mm ou mais demonstraram que os fumantes tinham menor redução na profundidade da bolsa do que os não fumantes após três meses 129 mm versus 176 mm bem como um ganho menor nos níveis de inserção clínica36 Quando um nível mais alto de controle de placa é alcançado como parte do atendimento não cirúrgico as diferenças na resolução das bolsas de 4 a 6 mm entre os não fumantes e os fumantes se tornam menos importantes clinicamente79 Tabela 104 Efeitos do Tabagismo na Resposta à Terapia Periodontal Terapia Efeitos do Tabagismo Não cirúrgica Resposta clínica ao desbridamento da superfície radicular Redução da profundidade de bolsa Ganho nos níveis de inserção clínica Impacto negativo do tabagismo com o nível de controle da placa Cirurgia e implantes Redução de profundidade de bolsa e ganho nos níveis de inserção clínica após a cirurgia de retalho de acesso Deterioração das bifurcações após a cirurgia Ganho nos níveis de inserção clínica enchimento ósseo recessão e exposição da membrana após a regeneração tecidual guiada DEMO wwwebookconvertercom Recobrimento radicular após os procedimentos de enxerto para a retração gengival localizada Redução da profundidade de bolsa após os procedimentos de enxerto ósseo Risco de fracasso do implante e periimplantite Manutenção Profundidade de bolsa e perda de inserção durante a terapia de manutenção Recorrência da doença nos fumantes Necessidade de retratamento nos fumantes Perda dentária nos fumantes após a terapia cirúrgica Menor Maior É possível concluir que os fumantes respondem menos à terapia não cirúrgica do que os não fumantes Com um excelente controle de placa essas diferenças podem ser minimizadas mas a ênfase é no controle de placa verdadeiramente excelente Durante a comparação dos fumantes com os exfumantes e não fumantes os exfumantes e os não fumantes parecem responder igualmente bem ao tratamento não cirúrgico36 reforçando com isso a necessidade de os pacientes serem informados dos benefícios de se parar de fumar Terapia Cirúrgica e Implantes A resposta menos favorável dos tecidos periodontais à terapia não cirúrgica observada nos fumantes também é observada após a terapia cirúrgica Em um estudo comparativo longitudinal dos efeitos de quatro modalidades de tratamento diferentes raspagem coronal alisamento radicular cirurgia de retalho de Widman modificado e cirurgia de ressecção óssea os fumantes com a categoria pesado definida como 20 cigarrosdia e leve como 19 cigarrosdia exibiram de modo consistente menor redução de bolsa e menor ganho na inserção clínica em comparação com os não fumantes ou ex fumantes55 Essas diferenças foram evidentes imediatamente após a conclusão da terapia e continuaram pelos sete anos de terapia periodontal de suporte Durante os sete anos a deterioração nas áreas de furca foi maior nos fumantes pesados e nos fumantes leves do que nos exfumantes e não fumantes O tabagismo também exibiu um impacto negativo nos resultados da regeneração tecidual guiada 102104 e no tratamento de defeitos infraósseos por meio de enxertos ósseos87 Após 12 meses de terapia de regeneração tecidual guiada em defeitos infraósseos profundos os fumantes demonstraram menos da metade do ganho de inserção que foi observado nos não fumantes 21 mm versus 52 mm102 Em um segundo estudo 73 fumantes também exibiram menor ganho de inserção do que os não fumantes 12 mm versus 32 mm maior retração gengival e menor preenchimento ósseo do defeito De modo similar após o uso de enxertos ósseos para o DEMO wwwebookconvertercom tratamento de defeitos infraósseos os fumantes exibiram menor redução nas profundidades de bolsa em comparação com os não fumantes87 A cirurgia de acesso por retalho sem procedimentos regenerativos ou de enxerto é o procedimento cirúrgico mais comum utilizado para acessar as superfícies radiculares e ósseas Aproximadamente seis meses após esse procedimento os fumantes exibiram uma maior diminuição na redução das bolsas profundas 7 mm se comparados com os não fumantes 3 mm nos fumantes versus 4 mm nos não fumantes e muito menor ganho de inserção clínica 18 mm nos fumantes versus 28 mm nos não fumantes embora todos os pacientes tenham recebido terapia periodontal de suporte mensalmente durante seis meses91 Uma observação de relevância clínica foi a de que apenas 16 das bolsas profundas nos fumantes retornaram para 3 mm ou menos em seis meses após a cirurgia ao passo que 47 das bolsas profundas nos não fumantes tinham 3 mm ou menos após a conclusão da terapia O tabagismo também afeta os resultados da cirurgia plástica periodontal2124 Por exemplo uma análise sistemática avaliou a influência do tabagismo nos resultados alcançados pelos procedimentos de recobrimento radicular21 Essa análise identificou que um recobrimento radicular muito maior e ganhos maiores nos níveis de inserção clínica foram registrados nos não fumantes em comparação com os fumantes após o tratamento dos defeitos de retração gengival por meio de enxertos de tecido conjuntivo subepitelial Além disso os fumantes exibiram muito menos sítios com recobrimento radicular completo do que os observados em não fumantes24 Quatro metanálises investigaram a influência do tabagismo nos resultados de curto e longo prazo da terapia de implante identificando que o tabagismo aumenta o risco de falha do implante46599722 Esses estudos usaram várias definições para a falha de implante incluindo a perda do implante perda óssea do implante mobilidade dor e periimplantite No todo o risco de falha do implante nos fumantes parece ser aproximadamente o dobro do risco de falha nos não fumantes Não menos importante o risco parece ser maior nos implantes maxilares e em ocasiões em que os implantes são colocados em osso de má qualidade O tabagismo também tem se mostrado um fator de risco para a periimplantite com a maioria dos estudos demonstrando um aumento significativo na perda óssea do DEMO wwwebookconvertercom periimplante em comparação com os não fumantes45 Coletivamente esses dados indicam que a falha do implante é mais comum entre os fumantes do que entre os não fumantes No entanto como muitos fatores podem influenciar o sucesso do implante ensaios clínicos mais controlados são necessários para abordar o papel do tabagismo como uma variável independente na falha do implante Dadas as evidências atuais todos os pacientes que estiverem considerando a terapia de implante devem ser informados sobre os benefícios da cessão do tabagismo e dos riscos do tabagismo para o desenvolvimento da peri implantite e a falha do implante Terapia de Manutenção O efeito prejudicial do tabagismo nos resultados do tratamento parece ser duradouro e independente da frequência da terapia de manutenção Após quatro modalidades de terapia diferentes raspagem raspagem com alisamento radicular cirurgia de retalho de Widman modificado e cirurgia óssea foi realizada a terapia de manutenção por um higienista a cada 3 meses durante 7 anos55 Os fumantes sistematicamente têm bolsas mais profundas do que os não fumantes e menor ganho de inserção quando avaliados anualmente por um período de 7 anos Mesmo com a terapia de manutenção mais intensiva administrada mensalmente por 6 meses após a cirurgia de retalho91 os fumantes têm bolsas mais profundas e residuais do que os não fumantes embora não tenham sido encontradas diferenças importantes nos níveis de placa e sangramento à sondagem Esses dados sugerem que os efeitos do tabagismo na resposta do hospedeiro e nas características de cicatrização do tecido periodontal podem ter um efeito de longo prazo na resolução da bolsa nos fumantes exigindo possivelmente um gerenciamento mais intensivo durante a fase de manutenção Os fumantes também tendem a sofrer mais destruição periodontal do que os não fumantes após a terapia6365 Em estudos envolvendo pacientes que não responderam à terapia convencional incluindo diferentes combinações de instrução de higiene oral raspagem e alisamento radicular cirurgia e antibióticos aproximadamente 90 desses pacientes com baixo nível de resposta eram fumantes6364 Uma análise sistemática que avaliou os possíveis indicadores de perda dentária durante a manutenção periodontal de longo prazo demonstrou que embora a saúde oral e a prevenção da perda dentária DEMO wwwebookconvertercom tivessem sido alcançadas na maioria dos pacientes os resultados de longo prazo também foram influenciados pelo tabagismo20 O tabagismo foi associado positivamente à perda dentária com a exceção de casos em que o atendimento de manutenção regular havia sido realizado em geral os fumantes têm um risco de perder os seus dentes até 380 maior do que os não fumantes20 De modo similar o tabagismo tem um efeito prejudicial na condição do tecido peri implantar mesmo em ocasiões em que os pacientes são submetidos a atendimento de manutenção preventiva rigorosa do periimplante27 Também foi demonstrado em um estudo baseado na prática que a condição do tabagismo pode ser altamente associada à perda de tecido periimplantar ao redor dos implantes de 10 mm restaurados com coroas simples27 Por exemplo durante a comparação dos não fumantes com os fumantes leves ie pessoas que fumavam 10 cigarros por dia constatouse que a maioria dos pacientes que sofreu perda óssea eram fumantes 889 com uma razão de chances de 3964 95 de intervalo de confiança 862 para 18227 para um maior risco de perda óssea27 Fica claro a partir desses estudos que 1 os fumantes podem apresentar doença periodontal em uma idade precoce 2 pode ser difícil tratar de modo eficaz com as estratégias terapêuticas convencionais 3 eles podem continuar a ter periodontite progressiva ou recorrente e 4 podem correr um risco maior de perda dentária ou perda óssea periimplantar mesmo quando estiver estabelecido um controle de manutenção adequado Por essas razões o aconselhamento para a cessação do tabagismo deve ser a pedra angular da terapia periodontal nos fumantes DEMO wwwebookconvertercom Efeitos da Cessação do Tabagismo nos Resultados do Tratamento Periodontal O efeito da cessação do tabagismo no condição periodontal tem sido estudado em um grande número de pesquisas observacionais transversais e de coorte nos quais o status periodontal dos fumantes exfumantes e não fumantes é comparado56101216293940527299100 De modo similar os resultados do tratamento periodontal têm sido avaliados nos fumantes exfumantes e não fumantes375548668290 Coletivamente esses estudos demonstraram que os fumantes têm uma condição periodontal muito pior ie maiores profundidades de sondagem maior perda de inserção e perda óssea do que os ex fumantes ou não fumantes além de normalmente apresentarem resultados piores no tratamento A condição periodontal dos ex fumantes é intermediária em relação à dos fumantes e não fumantes e normalmente parece mais próximo dos não fumantes Existem bem poucos estudos intervencionais sobre os efeitos da cessação do tabagismo nos resultados do tratamento periodontal ie estudos nos quais os fumantes são ajudados a parar de fumar e nos quais o efeito na condição periodontal foi avaliado Dois estudos de curto prazo indicaram que o tabagismo tem um impacto negativo na vasculatura gengival e que essas alterações são reversíveis com a cessação do tabagismo6768 No entanto a maioria dos cirurgiões dentistas provavelmente está mais preocupada com o impacto clínico da cessação do tabagismo nos resultados do tratamento periodontal Dois estudos intervencionais foram realizados e avaliaram o impacto da cessação do tabagismo nos resultados após o tratamento periodontal não cirúrgico8186 O primeiro estudo empregou higienistas odontológicos que foram treinados como consultores de cessação do tabagismo e alcançaram uma taxa de cessação de 20 em 12 meses em uma população de fumantes que também tinham periodontite Os higienistas usaram uma série de estratégias para ajudar esses fumantes incluindo aconselhamento terapia de reposição da nicotina e bupropiona Isso confirma a eficácia dos profissionais de odontologia para fornecer aconselhamento para a cessação do tabagismo Todos os pacientes no estudo receberam terapia não cirúrgica como tratamento para a sua periodontite além do aconselhamento para a cessação do tabagismo Esses indivíduos que conseguiram parar de fumar nos 12 DEMO wwwebookconvertercom meses do estudo tiveram a melhor resposta ao tratamento periodontal As respostas ao tratamento em pacientes que não pararam de fumar e naqueles que tiveram recaída no hábito de fumar ie os osciladores que param inicialmente mas depois voltam a fumar não foram muito diferentes entre os integrantes desse grupo e mostraramse significativamente piores do que as observadas nos que pararam de fumar O segundo estudo foi um duplocego prospectivo de 12 meses no qual o aconselhamento para a cessação do tabagismo a terapia de reposição da nicotina e a medicação foram fornecidos em quatro consultas consecutivas uma vez por semana por uma equipe multidisciplinar que incluía médicos fisiologistas e um dentista86 A taxa de cessação contínua confirmada em 12 meses foi de 183 resultado bastante semelhante ao relatado no estudo anterior 20 Similar ao estudo feito por Preshaw e et al81 foi feita uma abordagem não cirúrgica para o tratamento da periodontite crônica No final do período de acompanhamento de 12 meses identificouse que as pessoas que pararam de fumar tiveram um maior ganho de inserção clínica em comparação com os que não pararam Esses dois estudos implementaram critérios de inclusão parecidos e usaram metodologias similares resultando na conclusão de que o segundo estudo86 pode ser considerado uma reprodução do anterior81 Além disso um estudo suplementar que descreveu um conjunto de metanálise realizado com dados de cada paciente desses dois ensaios relatou um impacto benéfico da cessação do tabagismo altamente importante com os ex fumantes demonstrando 30 mais sítios com reduções de 2 mm ou mais na profundidade de sondagem em comparação com os fumantes23 Do mesmo modo os exfumantes tiveram 22 menos sítios com profundidades de sondagem residuais de 4 mm ou mais em comparação com os fumantes no final do período de acompanhamento de 12 meses23 O beneficio da cessação do tabagismo no periodonto provavelmente é mediado por várias vias como uma mudança na direção da microbiota patogênica a recuperação da microcirculação gengival e as melhorias em certos aspectos das respostas imunoinflamatórias Em apoio a isso no estudo interventivo descrito anteriormente81 foram coletadas amostras de placa à medida que o estudo avançou Ficou claro que os perfis microbianos subgengivais eram muito diferentes entre os fumantes e os exfumantes em 6 e 12 meses após a cessação do tabagismo33 Em 6 e 12 meses após o tratamento a comunidade microbiana nos fumantes era similar à observada no início do estudo DEMO wwwebookconvertercom ie antes do tratamento periodontalaconselhamento para cessação do tabagismo enquanto os exfumantes demonstraram perfis muito diferentes mudanças nos níveis bacterianos contribuíram para essa mudança Esses dados sugerem um papel fundamental da cessação do tabagismo nos mecanismos imunoinflamatórios que induzem a destruição tecidual no periodonto Concluindo o tabagismo é o principal fator de risco para a periodontite e sua cessação deve fazer parte da terapia periodontal entre os pacientes que fumam A cessação do tabagismo deve ser considerada uma prioridade no manejo da periodontite nos fumantes Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Chambrone L Chambrone D Lima L A et al Predictors of tooth loss during longterm periodontal maintenance a systematic review of observational studies J Clin Periodontol 2010 37675684 Chambrone L Sukekava F Araújo M G et al Root coverage procedures for the treatment of localized recessiontype defects A Cochrane systematic review J Periodontol 2010 81452478 Chambrone L Preshaw P M Rosa E F et al Effects of smoking cessation on the outcomes of nonsurgical periodontal therapy a systematic review and individual patient data meta analysis J Clin Periodontol 2013 40607615 Heasman L Stacey F Preshaw P M et al The effect of smoking on periodontal treatment response a review of clinical evidence J Clin Periodontol 2006 33241253 Preshaw P M Heasman L Stacey F et al The effect of quitting smoking on chronic periodontitis J Clin Periodontol 2005 32869879 Rosa E F Corraini P de Carvalho V F et al A prospective 12month study of the effect of smoking cessation on periodontal clinical parameters J Clin Periodontol 2011 38562571 Tomar S L Asma S Smokingattributable periodontitis in the United States findings from NHANES III National Health and Nutrition Examination Survey J Periodontol 2000 71743751 Warnakulasuriya S Dietrich T Bornstein M M et al Oral health risks of tobacco use and effects of cessation Int Dent J 2010 60730 DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO IV Relação entre doença periodontal e saúde sistêmica ESBOÇO Capítulo 11 Influência de Condições Sistêmicas Capítulo 12 Impacto da Infecção Periodontal na Saúde Sistêmica DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 11 DEMO wwwebookconvertercom Influência de Condições Sistêmicas Perry R Klokkevold and Brian L Mealey CONTEÚDO DO CAPÍTULO Desordens Endócrinas e Alterações Hormonais Desordens Hematológicas e Deficiências Imunológicas Desordens Genéticas Estresse e Desordens Psicossomáticas Influências Nutricionais Medicamentos Outras Condições Sistêmicas Muitas doenças sistêmicas desordens e condições já foram consideradas como indicadores ou fatores de risco para a doença periodontal Pesquisas clínicas e em ciências básicas ao longo de várias décadas passadas levaram a uma melhor compreensão e apreciação da complexidade e patogênese das doenças periodontais187 Embora haja uma clara evidência sobre a etiologia bacteriana além da existência de bactérias específicas patógenos periodontais associadas à doença periodontal destrutiva a presença destes patógenos não causa doença invariavelmente A ausência desses patógenos por outro lado parece ser consistente com a saúde periodontal O papel das bactérias na etiologia e patogênese da doença será discutido nos Capítulos 8 e 9 Talvez o avanço mais significativo sobre a patogênese da periodontite seja o fato de que a resposta do hospedeiro varia entre os indivíduos e que uma resposta imune alterada deficiente ou exagerada do hospedeiro aos patógenos bacterianos pode levar a DEMO wwwebookconvertercom formas mais graves da doença Em outras palavras a resposta imune individual do hospedeiro aos patógenos periodontais é muito importante e pode explicar a gravidade da doença observada de um indivíduo para outro Além disso doenças desordens e condições sistêmicas são responsáveis por alterarem os tecidos e a fisiologia do hospedeiro Esses fatores podem comprometer a função de barreira e as defesas imunes do hospedeiro contra os patógenos periodontais possibilitando assim que a doença periodontal destrutiva progrida Evidências recentes também sugerem que as infecções periodontais podem afetar adversamente a saúde sistêmica manifestandose como doença cardíaca coronariana derrame diabetes trabalho de parto prematuro neonatos de baixo peso e doença respiratória167 O papel das infecções periodontais sobre as condições de saúde sistêmica será discutido no Capítulo 12 As interrelações entre as infecções periodontais e a defesa do hospedeiro são complexas Vários fatores ambientais físicos e psicossociais tornam possíveis as alterações dos tecidos periodontais e a resposta imune do hospedeiro tornando portanto a doença periodontal mais grave É importante reconhecer que as doenças desordens ou condições sistêmicas em si não causam periodontite elas podem predispor acelerar ou senão aumentar a progressão da doença O presente capítulo discute doenças desordens e condições sistêmicas importantes que influenciam a saúde periodontal DEMO wwwebookconvertercom Desordens Endócrinas e Alterações Hormonais Doenças endócrinas como o diabetes e as flutuações hormonais que estão associadas à puberdade e gestação são exemplos bem conhecidos de condições sistêmicas que afetam adversamente a condição do periodonto Distúrbios endócrinos e flutuações hormonais afetam os tecidos periodontais diretamente modificam a resposta tecidual a fatores locais e produzem alterações anatômicas na gengiva que podem favorecer o acúmulo de placa e a progressão da doença Esta seção descreve a relação entre as desordens endócrinas as alterações hormonais e a doença periodontal Diabetes Melito O diabetes melito é uma doença extremamente importante do ponto de vista periodontal pois ela é responsável por uma desordem metabólica complexa caracterizada pela hiperglicemia crônica A diminuição da produção de insulina o comprometimento de sua ação ou uma combinação de ambos os fatores resulta na inabilidade para transportar a glicose da corrente sanguínea para os tecidos o que por sua vez gera altos níveis de glicose sanguínea e excreção de açúcar pela urina O metabolismo dos lipídios e proteínas também fica alterado no diabetes O diabetes descontrolado hiperglicemia crônica associase a várias complicações em longo prazo incluindo doenças microvasculares retinopatia nefropatia ou neuropatia doenças macrovasculares condições cardiovasculares e cerebrovasculares aumento na suscetibilidade a infecções e má cicatrização de feridas Estimase que cerca de 258 milhões de indivíduos tanto crianças como adultos 83 da população dos EUA tenham diabetes42 Aproximadamente 7 milhões desses indivíduos não sabem que possuem a doença Existem dois tipos principais de diabetes a do tipo 1 e a do tipo 2 com vários tipos secundários menos comuns O diabetes melito tipo 1 antigamente conhecido como diabetes melito insulinodependente é causado por uma destruição autoimune mediada por células das células beta produtoras de insulina localizadas nas ilhotas de Langerhans do pâncreas o que resulta em deficiência de insulina Ele DEMO wwwebookconvertercom contribui para 5 a 10 de todos os casos de diabetes e ocorre com mais frequência em crianças e adultos jovens Este tipo de diabetes resulta da falta de produção de insulina e é muito instável e difícil de controlar Possui uma forte tendência para o desenvolvimento da cetoacidose e do coma não é precedida por obesidade e requer injeções de insulina para ser controlada Pacientes com diabetes melito tipo 1 apresentamse com os sintomas tradicionalmente associados ao diabetes incluindo polifagia polidipsia poliúria e predisposição a infecções O diabetes melito tipo 2 antigamente conhecido como diabetes melito não insulinodependente é causado por uma resistência periférica à ação da insulina comprometimento na secreção de insulina e aumento na produção de glicose pelo fígado As células beta produtoras de insulina no pâncreas não são destruídas por uma reação autoimune mediada por células O primeiro sinal de que a doença está sendo desenvolvida é a resistência à insulina que leva à redução na produção de insulina pelo pâncreas à medida que a demanda aumenta O tipo 2 é a forma mais comum de diabetes e representa cerca de 90 a 95 dos casos diagnosticados em adultos A doença é silenciosa e é descoberta apenas quando os graves sintomas ou complicações se manifestam No geral ocorre em indivíduos obesos e pode muitas vezes ser controlada por meio de dieta e agentes hipoglicemiantes orais A ocorrência de cetoacidose e coma são incomuns O diabetes do tipo 2 pode apresentar os mesmos sintomas que o tipo 1 mas normalmente ocorre de forma menos grave Uma categoria adicional de diabetes é a hiperglicemia secundária a outras doenças ou condições Um ótimo exemplo deste tipo de hiperglicemia é o diabetes gestacional associado à gravidez O diabetes gestacional desenvolvese em torno de 2 a 10 das gestações porém desaparece após o parto As mulheres que tiveram diabetes gestacional apresentam risco maior para desenvolver o diabetes do tipo 2 Outros tipos secundários de diabetes são aqueles associados a doenças que envolvem o pâncreas e a destruição de células produtoras de insulina Doenças endócrinas p ex acromegalia síndrome de Cushing tumores pancreatectomia e drogas ou agentes químicos que causam alterações nos níveis de insulina estão incluídos neste grupo Os tipos de diabetes induzidos de maneira experimental pertencem preferivelmente a esta categoria do que a categorias de diabetes melito tipos 1 e 2 DEMO wwwebookconvertercom Manifestações Bucais Várias alterações bucais foram descritas em pacientes com diabetes incluindo queilose ressecamento e fissura da mucosa queimação na boca e na língua redução do fluxo salivar e alterações na microbiota da cavidade bucal com maior predominância de Candida albicans Streptococcus hemolíticos e Staphylococcus222101162 Aumento na taxa de cáries dentárias também já foi observado em pacientes com diabetes mal controlado7686 É importante observar que tais alterações não estão sempre presentes não são específicas e não são patognomônicas para o diabetes165 Além disso tais alterações são menos observadas em pacientes com diabetes bem controlado Esses indivíduos possuem resposta tecidual normal defesa normal contra infecções e nenhum aumento na incidência de cáries239 A influência do diabetes sobre o periodonto já foi amplamente pesquisada Embora seja difícil tirar conclusões definitivas sobre os efeitos específicos do diabetes sobre o periodonto várias alterações já foram descritas incluindo uma tendência ao aumento gengival pólipos gengivais sésseis ou pediculados proliferações gengivais polipoides formação de abscessos periodontite e mobilidade dentária Fig 111 Talvez as alterações de maior impacto em pacientes com diabetes descontrolado sejam as diminuições nos mecanismos de defesa e o aumento na suscetibilidade a infecções o que leva à doença periodontal destrutiva De fato a doença periodontal é considerada como a sexta complicação do diabetes148 A periodontite em pacientes com diabetes do tipo 1 parece ter início após os 12 anos de idade e a prevalência aumenta cinco vezes em adolescentes49 A prevalência de periodontite já foi relatada como 98 em pacientes de 13 a 18 anos de idade e aumenta para 39 em pacientes de 19 anos ou mais velhos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 111 Condição periodontal em um paciente com diabetes A Adulto com diabetes nível de glicose sanguínea 400 mgdL Observe a inflamação gengival o sangramento espontâneo e o edema B Mesmo paciente da foto A Observouse melhora do controle do diabetes após 4 dias de terapia com insulina nível de glicose sanguínea 100 mgdL A condição periodontal clínica melhorou sem terapia local C Paciente adulto com diabetes descontrolado Observe as margens gengivais e as papilas na região anterior com aspecto aumentado frouxo e eritematoso D O mesmo paciente da foto C Esta é uma visão lingual da região mandibular direita Observe os tecidos inflamados e inchados nas regiões anterior e de prémolares E Paciente adulto com diabetes descontrolado Há um abscesso supurando na superfície vestibular dos prémolares maxilares A extensa literatura sobre tal assunto e a impressão geral dos clínicos indica que a doença periodontal em pacientes com diabetes não segue um padrão consistente ou distinto Inflamação gengival grave bolsas periodontais profundas perda óssea rápida e abscessos periodontais frequentes ocorrem muitas vezes em pacientes com diabetes mal controlado e má higiene bucal3 Figs 112 e 113 DEMO wwwebookconvertercom Crianças com diabetes tipo 1 tendem a apresentar mais destruição em volta dos primeiros molares e incisivos porém esta destruição tornase mais generalizada em idades maiores48 Em pacientes com diabetes juvenil uma extensa destruição periodontal muitas vezes ocorre como consequência de uma periodontite mais grave em uma idade mais baixa FIGURA 112 Um paciente de 60 anos com um longo histórico de diabetes tipo 2 A Visão anterior da condição dentária e periodontal do paciente Observe as ausências de dentes posteriores a extrusão dos prémolares e a leve inflamação gengival generalizada B Radiografias periapicais dos dentes remanescentes Observe a leve perda óssea generalizada com áreas de perda grave O fracasso na substituição dos dentes posteriores contribui para a sobrecarga oclusal da dentição remanescente C Fotografia clínica da região de prémolares superiores apresentando abscesso Observe a inflamação e o eritema difuso circundando a área com abscesso D Radiografia periapical do prémolar superior mostrando extensa perda óssea associada ao abscesso DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 113 Abscesso em um paciente de 28 anos com diabetes tipo 1 descontrolado A Abcesso periodontal em um paciente com diabetes descontrolado Ele apresentou dor e abscesso poucas semanas após raspagem e alisamento radicular da região B Radiografia da região de prémolar inferior direito demonstrando grave destruição óssea localizada na área de abscesso periodontal C Radiografia da região de prémolar inferior direito tirada 2 meses antes da apresentação do abscesso Observe a presença de cálculo e o nível de osso interproximal antes da ocorrência do abscesso Alguns pesquisadores relataram que a taxa de destruição periodontal parece ser similar entre os pacientes com diabetes e os sem diabetes até os 30 anos92233 Após essa idade os pacientes com diabetes apresentam um maior grau de destruição periodontal possivelmente relacionado à maior destruição pela doença ao longo do tempo Pacientes que tiveram diabetes observável por mais de 10 anos possuem uma perda maior de suporte periodontal do que aqueles com um histórico de diabetes de menos de 10 anos92 Esta destruição também pode estar relacionada à diminuição da integridade tecidual que continua a se deteriorar ao longo do tempo ver as seções seguintes deste capítulo para uma descrição sobre alterações no metabolismo do colágeno Embora alguns estudos não tenham encontrado uma correlação entre o estado do diabetes e a condição periodontal a maioria mostra uma prevalência e uma severidade da doença periodontal mais altas em indivíduos com diabetes quando comparados a pessoas não DEMO wwwebookconvertercom diabéticas com fatores locais similares14223952111177179180236 Como características podese incluir perda maior de inserção aumento no sangramento à sondagem e aumento na mobilidade dentária Um estudo sobre os fatores de risco em um grupo de 1426 pacientes entre as idades de 25 e 74 anos revelou que indivíduos com diabetes possuem probabilidade duas vezes maior para exibir perda de inserção que indivíduos não diabéticos108 A falta de consistência entre os estudos possivelmente está relacionada aos diferentes níveis de envolvimento diabético variações no nível de controle da doença diversidade de índices e a divergência na amostragem de pacientes de um estudo para outro Estudos recentes sugeriram que o diabetes mal controlado ou descontrolado está associado ao aumento do surgimento e da gravidade de infecções incluindo a periodontite16211 Adultos de 45 anos ou mais com diabetes mal controlado ie com um nível de hemoglobina glicada 9 possuem 29 vezes mais probabilidade de apresentar periodontite grave do que aqueles sem diabetes A probabilidade foi inclusive maior 46 vezes entre os fumantes com diabetes descontrolado42 Como em outras condições sistêmicas associadas à periodontite o diabetes melito não causa gengivite ou periodontite mas as evidências indicam que a doença altera a resposta dos tecidos periodontais aos fatores locais apressando portanto a perda óssea e atrasando a cicatrização pósoperatória Abscessos periodontais frequentes parecem ser uma importante característica da doença periodontal em pacientes com diabetes Aproximadamente 40 dos índios Pima adultos no Arizona possuem diabetes tipo 2 Uma comparação entre indivíduos com ou sem diabetes nesta tribo de nativos americanos mostrou um claro aumento na prevalência de periodontite destrutiva bem como um aumento de 15 no edentulismo entre pacientes com diabetes222 O risco de desenvolvimento de periodontite destrutiva triplica nesses indivíduos73 Patógenos Bacterianos A quantidade de glicose no fluido gengival e no sangue é mais alta em indivíduos com diabetes do que naqueles sem diabetes mesmo com índices de placa e gengival semelhantes79 O aumento da glicose no fluido gengival e no sangue de pacientes com diabetes pode alterar o ambiente da microbiota induzindo portanto alterações qualitativas nas bactérias que podem contribuir para a gravidade da doença DEMO wwwebookconvertercom periodontal observada naqueles com diabetes mal controlado Já foi relatado que pacientes com diabetes melito tipo 1 e periodontite possuem uma microbiota subgengival composta principalmente por Capnocytophaga vibriões anaeróbicos e espécies de Actinomyces Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia e Aggregatibacter actinomycetemcomitans comuns nas lesões periodontais de indivíduos sem diabetes são encontrados em menor quantidade naqueles com a doença110163 Entretanto outros estudos observaram que o Capnocytophaga é encontrado com escassez mas a A actinomycetemcomitans e Bacteroides que são produtores de pigmento negro bem como P intermedia P melaninogenica e Campylobacter rectus são encontrados em abundância162214 Espécies com pigmento negro especialmente P gingivalis P intermedia e C rectus são proeminentes em lesões periodontais graves nos índios Pima com diabetes tipo 289267 Embora estes resultados possam sugerir uma alteração na microbiota das bolsas periodontais dos pacientes com diabetes o papel exato destes microrganismos não foi determinado Até agora as evidências são insuficientes para sustentar o papel de uma alteração específica da microbiota que seja responsável pela destruição da doença periodontal em pacientes com diabetes Função dos Leucócitos Polimorfonucleares Cogitouse que o aumento da suscetibilidade de pacientes com diabetes a infecções seria causado por deficiências dos leucócitos polimorfonucleares PMN o que causa comprometimento da quimiotaxia defeitos na fagocitose ou comprometimento da adesão166236 Em pacientes com diabetes descontrolado a função dos PMN monócitos e macrófagos está comprometida118 Como resultado a primeira linha de defesa proporcionada pelos PMN contra os patógenos periodontais diminui e há maior probabilidade para a proliferação bacteriana Nenhuma alteração das imunoglobulinas A IgA G IgG ou M IgM foi encontrada em pacientes com diabetes204 Alteração no Metabolismo do Colágeno A hiperglicemia crônica compromete a estrutura e a função do colágeno o que pode ter um impacto direto sobre a integridade do periodonto Já foi demonstrado diminuição da síntese do colágeno osteoporose e redução na altura do osso alveolar em animais diabéticos93217 A hiperglicemia crônica afeta adversamente a síntese a DEMO wwwebookconvertercom maturação e a manutenção do colágeno além da matriz extracelular No estado hiperglicêmico várias moléculas proteicas e da matriz passam por uma glicosilação não enzimática resultando assim num acúmulo de produtos finais da glicação avançada accumulated glycation end AGEs A formação de AGEs também ocorre com níveis normais de glicose entretanto em ambientes hiperglicêmicos a formação de AGE é excessiva Muitos tipos de moléculas são afetados incluindo proteínas lipídios e carboidratos O colágeno sofre ligações cruzadas pela formação de AGE o que o torna menos solúvel e com menor chance de ser reparado ou substituído normalmente A migração celular por meio do colágeno com ligações cruzadas fica obstruída e talvez mais importante a integridade tecidual fica comprometida como resultado do colágeno danificado que permanece nos tecidos por períodos mais longos ie o colágeno não é renovado em uma taxa normal108 Como resultado o colágeno nos tecidos dos pacientes com diabetes mal controlado é mais velho e mais suscetível ao colapso patogênico ie menos resistente à destruição pelas infecções periodontais Os AGEs e os seus receptores RAGEs desempenham um papel central nas complicações clássicas do diabetes33 e também podem desempenhar um papel significativo na progressão da doença periodontal O descontrole da glicemia com aumento associado dos AGEs torna os tecidos periodontais mais suscetíveis à destruição216 Os efeitos cumulativos da alteração da resposta celular a fatores locais do comprometimento da integridade tecidual e da alteração do metabolismo do colágeno sem dúvida desempenham um papel significativo na suscetibilidade a infecções e à doença periodontal destrutiva em pacientes com diabetes Hormônios Sexuais Femininos As alterações gengivais durante a puberdade gravidez e menopausa estão associadas a alterações hormonais fisiológicas nas mulheres Durante a puberdade e gravidez tais alterações caracterizamse por reações inflamatórias inespecíficas junto com um componente vascular que clinicamente leva a uma marcante tendência hemorrágica Alterações bucais durante a menopausa podem incluir o adelgaçamento da mucosa bucal retração gengival xerostomia alteração do gosto e ardência bucal As mudanças associadas a cada fase do ciclo de vida feminino desde a puberdade até a menopausa DEMO wwwebookconvertercom são resumidamente abordadas neste capítulo Consulte o Capítulo 38 para uma descrição detalhada dessas alterações incluindo considerações sobre a abordagem das manifestações periodontais devido às transformações hormonais nas mulheres Puberdade A puberdade com frequência é acompanhada por uma resposta exagerada da gengiva à placa230 A inflamação pronunciada o edema e o aumento gengival resultam de fatores locais que normalmente poderiam provocar uma resposta gengival comparativamente leve Fig 114 Conforme se aproxima a idade adulta a gravidade da reação gengival diminui mesmo quando os fatores locais persistem No entanto quando a saúde é restabelecida esses fatores desaparecem Embora a prevalência e a gravidade da doença gengival sejam aumentadas durante a puberdade a gengivite não é uma ocorrência universal para todas as adolescentes Com uma boa higiene oral ela pode ser evitada Cap 18 FIG 114 Gengivite durante a puberdade com edema alteração de coloração e aumento de volume de toda a margem gengival e áreas papilares em torno dos incisivos inferiores Menstruação Durante o período menstrual a prevalência da gengivite aumenta Algumas pacientes podem se queixar de sangramento e sensação de inchaço tenso nas gengivas durante os dias que antecedem o fluxo menstrual O exsudato da gengiva inflamada é aumentado durante a menstruação o que sugere que a gengivite preexistente é agravada DEMO wwwebookconvertercom pela menstruação no entanto o fluido gengival da gengiva normal saudável não é afetado116 A mobilidade dentária não muda significativamente durante o ciclo menstrual85 A contagem bacteriana salivar é aumentada durante a menstruação e ovulação que ocorre até 14 dias antes196 Gravidez As alterações gengivais da gravidez foram descritas já no final de 1800 antes mesmo de qualquer conhecimento sobre as alterações hormonais da gravidez estarem disponíveis25195 Tal como acontece com outras doenças sistêmicas a gravidez em si não causa a gengivite A gengivite durante a gravidez é causada pela placa bacteriana da mesma forma como acomete as mulheres não grávidas As alterações hormonais durante a gravidez acentuam a resposta gengival à placa e modificam o quadro clínico resultante Fig 115 Não ocorrem alterações notáveis na gengiva durante a gravidez na ausência de fatores locais FIG 115 Condição periodontal durante a gravidez A Eritema marginal e gengiva com sangramento frequente em uma mulher grávida de 5 meses B Aumento gengival incipiente localizado entre os incisivos centrais e laterais superiores em uma mulher grávida de 4 meses C Aumento gengival generalizado da papila interdental e das margens gengivais na superfície vestibular dos incisivos superiores em uma mulher grávida D Aumento gengival extenso localizado na superfície vestibular dos prémolares inferiores em uma mulher grávida DEMO wwwebookconvertercom Estas lesões são muitas vezes chamadas de tumores da gravidez A incidência relatada de gengivite durante a gravidez em estudos bem conduzidos varia de 50 a 100147154 A gravidez afeta a gravidade de áreas previamente inflamadas mas não altera a gengiva saudável As impressões de incidência aumentada podem ser criadas pelo agravamento das áreas previamente inflamadas mas despercebidas A mobilidade do dente a profundidade da bolsa e o fluido gengival também são aumentados durante a gravidez117144198 A gravidade da gengivite é aumentada durante a gravidez a partir do segundo ou terceiro mês As pacientes com gengivite crônica leve que não tiveram nenhuma atenção especial antes da gravidez tomam conhecimento que as áreas previamente inflamadas tornamse ampliadas edemaciadas e de coloração mais notadamente alterada Fig 115 A a C A gengivite tornase mais grave no oitavo mês e diminui durante o nono mês de gestação147 O acúmulo de placa segue um padrão semelhante Alguns pesquisadores relatam que a maior gravidade é entre o segundo e o terceiro trimestres53 A correlação entre a gengivite e a quantidade de placa é maior após o parto do que durante a gravidez o que sugere que o estado da mulher induz a outros fatores que agravam a resposta gengival aos fatores locais135 A redução parcial da gravidade da gengivite ocorre até 2 meses após o parto e após 1 ano a condição da gengiva é comparável à das pacientes que não estiveram grávidas53 A mobilidade dental a profundidade da bolsa e o fluido gengival também são reduzidos após a gravidez Numa investigação longitudinal das alterações periodontais que ocorreram durante a gravidez e durante 15 meses após o parto não foi observada nenhuma perda significativa de inserção53 A facilidade pronunciada de sangramento é a característica clínica mais marcante A gengiva está inflamada e varia em cor de vermelho brilhante a vermelho azulado268269 A gengiva marginal e a gengival interdental são edematosas elas formam depressões sob pressão parecem lisas e brilhantes são macias e maleáveis e às vezes têm uma aparência semelhante a framboesa A vermelhidão extrema resulta de vascularização acentuada e há uma maior tendência para sangrar As alterações gengivais são geralmente indolores a menos que sejam complicadas por infecção aguda Em alguns casos a gengiva inflamada forma discretas massas semelhantes a tumores que são DEMO wwwebookconvertercom chamadas de tumores da gravidez Fig 115 D Microscopicamente a doença gengival durante a gravidez aparece como inflamação inespecífica vascularizante e proliferativa154269 Ocorre uma notável infiltração celular inflamatória com edema e degeneração do epitélio gengival e tecido conjuntivo O epitélio é hiperplásico com cristas interpapilares acentuadas queratinização de superfície reduzida e vários graus de edema intra e extracelular e infiltração por leucócitos244 Os capilares recémformados ingurgitados estão presentes em abundância A possibilidade de as interações entre bactérias e hormônios poderem alterar a composição da placa e levar à inflamação gengival não foi amplamente explorada Kornman e Loesche136 informaram que a microbiota subgengival muda para uma microbiota mais anaeróbia conforme a gravidez avança A P intermedia parece ser o único microrganismo que aumenta significativamente durante a gravidez Esse aumento parece estar associado a aumentos nos níveis sistêmicos do estradiol e da progesterona e coincide com o pico do sangramento gengival Também foi sugerido que durante a gravidez uma depressão da resposta de linfócitos T maternos pode ser um fator na resposta tecidual alterada à placa181 O agravamento da gengivite durante a gravidez foi atribuído principalmente aos níveis aumentados de progesterona que produzem dilatação e tortuosidade da microvasculatura gengival estase circulatória e um aumento da suscetibilidade à irritação mecânica os quais favorecem o extravasamento de fluido nos tecidos perivasculares174180 Um aumento significativo nos níveis de estrogênio e progesterona ocorre durante a gravidez ocorrendo redução após o parto Os estudos em animais com estradiol radioativo demonstraram que a gengiva é um órgãoalvo para hormônios sexuais femininos82 A gravidade da gengivite varia de acordo com os níveis hormonais da gravidez117 Também foi sugerido que a acentuação da gengivite durante a gravidez ocorre em dois picos durante o primeiro trimestre quando há um excesso de produção de gonadotrofinas e durante o terceiro trimestre quando os níveis de estrogênio e progesterona são mais elevados147 A destruição dos mastócitos gengivais pelo aumento dos hormônios sexuais e a liberação resultante de histamina e enzimas proteolíticas também podem contribuir para a resposta inflamatória exagerada a fatores locais146 DEMO wwwebookconvertercom Contraceptivos Hormonais Os contraceptivos hormonais agravam a resposta gengival a fatores locais de uma maneira semelhante àquela observada durante a gravidez quando estes medicamentos são tomados por mais de um ano e meio há aumento na destruição periodontal69134145 Embora algumas marcas de contraceptivos orais produzam mudanças mais dramáticas do que outras nenhuma correlação foi encontrada com base em diferenças no conteúdo de progesterona ou estrógeno de várias marcas154193 A exposição cumulativa aos contraceptivos orais aparentemente não tem nenhum efeito sobre a inflamação gengival ou sobre os índices de placa125 Menopausa Durante a menopausa as flutuações hormonais rítmicas habituais do ciclo feminino são finalizadas após o estradiol deixar de ser o principal estrógeno circulante168 Como resultado as mulheres podem desenvolver uma gengivoestomatite Esta condição ocorre durante a menopausa ou durante o período pósmenopausa Algumas vezes aparecem sinais e sintomas leves e estes estão associados às primeiras mudanças da menopausa A gengivoestomatite da menopausa não é uma condição comum O termo utilizado para a sua designação levou à impressão errada de que ela ocorre invariavelmente em associação com a menopausa enquanto o contrário é verdadeiro Os distúrbios orais não são uma característica comum da menopausa260 A gengiva e mucosa oral são secas e brilhantes variam em cor de palidez anormal a vermelhidão e sangram facilmente Ocorrem rachaduras na dobra mucovestibular em algumas mulheres e alterações comparáveis podem ocorrer na mucosa vaginal202 Microscopicamente a gengiva exibe atrofia das camadas celulares germinativas e espinhosas do epitélio e em algumas pacientes áreas de ulceração A paciente se queixa de uma sensação de secura ardor por toda a cavidade oral estando associada à extrema sensibilidade a alterações térmicas o paladar apresentase mais acentuado por isso a paciente sente com mais intensidade os sabores salgado apimentado ou azedo as que possuem próteses parciais removíveis sentem dificuldades164 Os sinais e sintomas da gengivoestomatite da menopausa são um pouco comparáveis àqueles da gengivite descamativa crônica Cap 19 Os sinais e sintomas semelhantes aos da gengivoestomatite DEMO wwwebookconvertercom da menopausa ocorrem ocasionalmente após a ovariectomia ou esterilização por radiação no tratamento de neoplasias malignas Hiperparatireoidismo A hipersecreção da paratireoide produz desmineralização generalizada do esqueleto osteoclasia aumentada com proliferação do tecido conjuntivo nos espaços medulares aumentados e a formação de cistos ósseos e tumores de células gigantes255 A doença é chamada osteíte fibrosa cística ou doença óssea de von Recklinghausen A perda da lâmina dura e os tumores de células gigantes em maxila e mandíbula são sinais tardios da doença óssea hiperparatireoide que por si só é incomum A perda completa da lâmina dura não ocorre com frequência e os clínicos podem atribuir um diagnóstico exagerado para ela A perda da lâmina dura também pode ocorrer com a doença de Paget a displasia fibrosa e a osteomalacia Os relatos sugerem que 25 a 50 dos pacientes com hiperparatiroidismo têm alterações orais associadas205225229 Essas alterações incluem má oclusão e mobilidade dentária evidência radiográfica de osteoporose alveolar com trabéculas estreitamente vinculadas ampliação do espaço do ligamento periodontal ausência da lâmina dura Fig 116 e espaços radiolúcidos semelhantes a cistos Fig 117 Os cistos ósseos ficam preenchidos por tecido fibroso com abundantes macrófagos carregados de hemossiderina e células gigantes Esses cistos foram chamados de tumores marrons mas eles não são tumores Mais precisamente esses cistos são granulomas reparativos de células gigantes Em alguns casos estas lesões aparecem na região periapical dos dentes e eles podem levar a um diagnóstico errôneo de uma lesão de origem endodontica149 Foi sugerida uma relação entre a doença periodontal em cães e o hiperparatireoidismo secundário à deficiência de cálcio na dieta112 mas isto não foi confirmado por outros estudos231 DEMO wwwebookconvertercom FIG 116 Hiperparatireoidismo secundário em uma mulher de 35 anos com doença renal avançada Esta radiografia periapical mostra o aspecto de vidro esmagado do osso e a perda de lâmina dura Cortesia Dr L Roy Eversole San Francisco CA DEMO wwwebookconvertercom FIG 117 A Radiografia periapical de um tumor marrom em um paciente com hiperparatireoidismo B Vista radiográfica oclusal do tumor marrom Observe a expansão da lâmina cortical lingual e o movimento do prémolar Cortesia Dr L Roy Eversole San Francisco CA DEMO wwwebookconvertercom Desordens Hematológicas e Deficiências Imunológicas Todas as células sanguíneas desempenham um papel essencial na manutenção de um periodonto saudável As células sanguíneas brancas leucócitos estão envolvidas nas reações inflamatórias e são responsáveis pela defesa celular contra microrganismos bem como pela liberação de citocinas próinflamatórias As células sanguíneas vermelhas são responsáveis pelas trocas gasosas e pelo suprimento nutricional para os tecidos periodontais As plaquetas são necessárias para a hemostasia normal bem como pelo recrutamento de células durante a inflamação e a cicatrização das feridas Consequentemente as desordens de quaisquer células sanguíneas ou dos órgãos formadores de sangue podem produzir um efeito significativo sobre o periodonto Certas alterações bucais p ex hemorragia podem sugerir a existência de uma discrasia sanguínea Entretanto um diagnóstico específico requer um exame físico completo e um estudo hematológico abrangente Alterações bucais comparáveis ocorrem em mais de uma forma de discrasia sanguínea e alterações inflamatórias secundárias produzem uma ampla gama de variações dos sinais bucais Distúrbios gengivais e periodontais associados a discrasias sanguíneas podem ser mais facilmente encontrados nas interrelações entre os tecidos bucais nas células sanguíneas e nos órgãos formadores de sangue do que em alterações bucais graves consequentes de doença hematológica Tendências hemorrágicas ocorrem quando os mecanismos hemostáticos normais estão perturbados Sangramento anormal da gengiva ou de outras áreas da mucosa bucal que seja difícil de controlar é um importante sinal clínico de uma desordem hematológica Petéquias Fig 118 e equimoses Fig 119 observadas com mais frequência na área do palato mole são sinais de uma desordem hemorrágica subjacente É essencial diagnosticar a etiologia específica para abordar apropriadamente qualquer sangramento ou desordem imunológica DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 118 Petéquias evidentes no palato mole de um paciente com desordem hemorrágica subjacente trombocitopenia FIGURA 119 Equimose evidente nas regiões laterais do palato mole e dos pilares tonsilares de um paciente com trombocitopenia induzida por quimioterapia Deficiências na resposta imune do hospedeiro podem levar a lesões periodontais gravemente destrutivas Tais deficiências podem ser primárias herdadas ou secundárias adquiridas sendo causadas por terapias com drogas imunossupressoras ou pela destruição patológica do sistema linfoide A leucemia a doença de Hodgkin os linfomas e o mieloma múltiplo podem resultar em desordens por imunodeficiência DEMO wwwebookconvertercom secundária Esta seção discute as desordens hematológicas comuns e certas imunodeficiências que não estão relacionadas ao vírus da imunodeficiência humana ou síndrome da imunodeficiência adquirida Consulte o Capítulo 26 para uma detalhada discussão sobre pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana Desordens Leucocitárias Neutrófilos Desordens que afetam a produção ou a função dos leucócitos podem resultar em grave destruição periodontal Os PMNs neutrófilos em particular desempenham um papel crítico nas infecções bacterianas porque eles são a primeira linha de defesa Cap 9 Uma deficiência quantitativa dos leucócitos p ex neutropenia agranulocitose está tipicamente associada a uma destruição periodontal mais generalizada que afeta todos os dentes Neutropenia A neutropenia é uma desordem sanguínea que resulta em baixos níveis de neutrófilos circulantes É uma condição séria que pode ser causada por doenças medicamentos agentes químicos infecções condições idiopáticas ou desordens hereditárias Pode ser crônica ou cíclica e grave ou benigna A neutropenia afeta de um a cada três pacientes que estão recebendo quimioterapia para tratamento de câncer A neutropenia leve é diagnosticada quando a contagem de neutrófilos CAN é de 1000 a 1500 célulasμL uma CAN de 500 a 1000 célulasμL é considerada como neutropenia moderada e uma CAN de menos de 500 célulasμL indica uma neutropenia grave As infecções às vezes são difíceis de tratar e podem ameaçar a vida particularmente com a neutropenia grave Agranulocitose A agranulocitose é uma neutropenia mais grave que envolve não apenas os neutrófilos mas também os basófilos e eosinófilos É definida por uma CAN de menos de 100 célulasμL Caracterizase pela redução do número de granulócitos circulantes o que resulta em infecções graves incluindo lesões ulcerativas necrosantes na mucosa bucal pele e tratos gastrointestinal e geniturinário Formas menos graves da doença são chamadas de neutropenia ou granulocitopenia Idiossincrasias por drogas são as causas mais comuns de agranulocitose porém em alguns casos suas causas não podem ser DEMO wwwebookconvertercom explicadas A agranulocitose já foi relatada após a administração de drogas como a aminopirina barbitúricos e seus derivados derivados do anel benzênico sulfonamidas sais de ouro e agentes arsênicos137153170197 Geralmente ocorre como uma doença aguda Pode ser crônica ou periódica com ciclos neutropênicos recorrentes p ex neutropenia cíclica237 O início da doença é acompanhado por febre malestar fraqueza geral e dor de garganta Ulcerações na cavidade bucal na orofaringe e na garganta são características A mucosa exibe placas necróticas isoladas negras e cinza claramente demarcadas a partir das áreas adjacentes não afetadas128157 A ausência de reação inflamatória notável causada por falta de granulócitos é uma característica notável A margem gengival pode estar afetada ou não O quadro pode ser acompanhado pelas seguintes características clínicas hemorragia gengival necrose aumento da salivação e odor fétido Na neutropenia cíclica as alterações gengivais reaparecem com exacerbação recorrente da doença51 A ocorrência de periodontite agressiva generalizada já foi descrita em pacientes com neutropenia cíclica220 Fig 1110 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1110 Periodontite agressiva em um menino de 10 anos com neutropenia cíclica e agamaglobulinemia A Apresentação clínica da condição periodontal Observe o grave aumento de volume e a inflamação da gengiva papilar e marginal Há migração dental causada pela perda de suporte ósseo B Radiografia panorâmica demonstrando grave perda óssea em volta de todos os dentes permanentes que erupcionaram na cavidade bucal Como a infecção é uma característica comum da agranulocitose o diagnóstico diferencial inclui condições como a gengivite ulcerativa necrosante noma inflamação necrosante aguda das tonsilas e difteria O diagnóstico definitivo depende de características hematológicas como leucopenia pronunciada e a ausência quase completa de neutrófilos Leucemia A leucemia é uma doença importante a ser compreendida e reconhecida devido a sua seriedade e a suas manifestações DEMO wwwebookconvertercom periodontais As leucemias são neoplasias malignas das células precursoras de leucócitos caracterizadas por 1 substituição difusa da medula óssea por células leucêmicas proliferativas 2 número e formas anormais de leucócitos imaturos no sangue circulante e 3 infiltrados espalhados pelo fígado baço linfonodos e outros locais do corpo203 De acordo com o tipo celular afetado as leucemias são classificadas como linfocíticas ou mielogênicas O subgrupo de leucemias mielogênicas são conhecidos como leucemias monocíticas O termo linfocítica indica que a alteração maligna ocorre nas células que normalmente formam os linfócitos O termo mielogênica indica que a alteração maligna ocorre nas células que normalmente formam os eritrócitos alguns tipos de leucócitos e plaquetas De acordo com sua evolução as leucemias podem ser agudas que é rapidamente fatal subagudas ou crônicas Na leucemia aguda as células blastos primitivas lançadas na circulação periférica são imaturas e não funcionais na leucemia crônica as células anormais tendem a ser mais maduras e a ter funções e características morfológicas normais quando lançadas na circulação Todas as leucemias tendem a deslocar os componentes normais dos elementos da medula óssea com células leucêmicas resultando assim na redução da produção de eritrócitos leucócitos e plaquetas normais Esse deslocamento resulta ainda no desenvolvimento de anemia leucopenia uma redução no número de CSB não malignas e trombocitopenia A anemia resulta em baixa oxigenação tecidual tornando assim os tecidos mais friáveis e suscetíveis à destruição A redução dos leucócitos na circulação leva a uma deficiência na defesa celular e a um aumento na suscetibilidade das infecções A trombocitopenia pode ocasionar um sangramento que pode ocorrer em qualquer tecido mas que afeta particularmente a cavidade bucal em especial o sulco gengival Fig 1111 Alguns pacientes podem apresentar contagens sanguíneas normais enquanto as células leucêmicas residem primariamente na medula óssea Este tipo de doença é chamada de leucemia aleucêmica99 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1111 Sangramento espontâneo do sulco gengival em um paciente com trombocitopenia É evidente a coagulação normal devido à aparência do grande coagulo que se forma na boca Entretanto as plaquetas não conseguem estabilizar a hemostasia no local da hemorragia O Periodonto em Pacientes Leucêmicos As manifestações bucais e periodontais da leucemia podem incluir infiltração leucêmica sangramento ulcerações bucais e infecções A expressão destes sinais é mais comum nas formas agudas e subagudas da leucemia do que nas formas crônicas Infiltração Leucêmica As células leucêmicas podem infiltrar a gengiva e menos frequentemente o osso alveolar A infiltração gengival muitas vezes resulta em aumento gengival leucêmico Cap 16 Um estudo com 1076 pacientes com leucemia mostrou que 36 dos pacientes com dentes possuíam lesões proliferativas gengivais leucêmicas com a incidência mais alta observada em pacientes com leucemia monocítica aguda 667 seguida pelas leucemias monocíticasmielocíticas 187 e leucemia mielocítica aguda 3765 Entretanto devese observar que a leucemia monocítica é uma forma extremamente rara da doença O aumento gengival leucêmico não é encontrado em pacientes edentados ou em pacientes com leucemia crônica sugerindo portanto que é decorrente de um acúmulo de células blastos leucêmicas imaturas na gengiva adjacente às superfícies DEMO wwwebookconvertercom dentárias com placa bacteriana O aumento gengival leucêmico consiste em uma infiltração básica do cório gengival por células leucêmicas que aumenta a espessura gengival e que cria bolsas periodontais nas quais a placa bacteriana se acumula iniciando assim uma lesão inflamatória secundária Pode estar localizada na área da papila interdental Fig 1112 ou pode se expandir para incluir a gengiva marginal e cobrir parcialmente as coroas dos dentes Fig 11 13 C e D Clinicamente a gengiva tem a cor vermelho azulada e cianótica com um arredondamento e tensão da margem gengival O acúmulo anormal de células leucêmicas nos tecidos conjuntivos subcutâneos e na derme é chamado de leucemia cútis o qual forma máculas e pápulas elevadas e rasas65203 Fig 1113 A e B FIGURA 1112 Infiltração leucêmica que causa aumento de volume gengival localizado na papila interdental entre o incisivo central e lateral superiores Observe o endurecimento tenso da região DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1113 Homem adulto com leucemia aguda mielocítica A Visão da face do paciente Observe as pápulas e máculas elevadas e rasas leucemia cútis na bochecha direita B Visão aproximada das lesões cutâneas C Visão intrabucal mostrando aumento gengival pronunciado de toda a área da gengiva marginal e das papilas interdentais em ambos os arcos D Visão oclusal dos dentes superiores anteriores Observe o aumento de volume marcante tanto na região vestibular como no palato Cortesia Dr Spencer Woolfe Dublin Irlanda Microscopicamente a gengiva exibe um infiltrado denso e difuso com predomínio de leucócitos imaturos na gengiva marginal e inserida Ocasionalmente podem ser observadas figuras mitóticas indicativas de hematopoiese ectópica Os componentes do tecido conjuntivo normal da gengiva estão deslocados por células leucêmicas Fig 1114 A natureza das células depende do tipo de leucemia O acúmulo celular é mais denso em toda a camada de tecido conjuntivo DEMO wwwebookconvertercom reticular Em quase todos os casos comparativamente a camada papilar contém poucos leucócitos Os vasos sanguíneos estão distendidos e contêm predominantemente células leucêmicas e os eritrócitos estão em número reduzido O epitélio apresenta uma variedade de alterações e pode estar adelgaçado ou hiperplásico Características comuns incluem degeneração associada a edema inter e intracelular e infiltrado leucocítico com diminuição da queratinização da superfície FIGURA 1114 Aparência histológica humana de infiltrado leucêmico com infiltração difusa densa com predomínio de leucócitos imaturos Os componentes do tecido conjuntivo normal da gengiva estão deslocados pelas células leucêmicas O acúmulo celular é mais denso em toda a camada de tecido conjuntivo reticular Cortesia DrRussell Christensen Universidade da Califórnia Los Angeles CA O aspecto microscópico da gengiva marginal diferenciase daquele de outras localizações gengivais pelo fato de que geralmente exibe um notável componente inflamatório além de células leucêmicas Focos dispersos de plasmócitos e linfócitos com edema e degeneração são características comuns O aspecto interno da gengiva marginal é geralmente ulcerado e também pode ser observada necrose marginal com formação de pseudomembranas O ligamento periodontal e o osso alveolar também podem estar DEMO wwwebookconvertercom afetados na leucemia aguda e subaguda O ligamento periodontal pode estar infiltrado por leucócitos maduros e imaturos A medula do osso alveolar exibe uma variedade de alterações tais como áreas localizadas de necrose trombose de vasos sanguíneos infiltração por leucócitos maduros e imaturos eritrócitos ocasionais e a substituição da medula adiposa por tecido fibroso Em ratos experimentais com leucemia a presença de infiltrados nos espaços medulares e no ligamento periodontal resulta em osteoporose do osso alveolar com destruição do osso de suporte e desaparecimento das fibras periodontais3140 Fig 1115 FIGURA 1115 Infiltrado leucêmico no osso alveolar em um rato com leucemia Observe o infiltrado leucêmico causando destruição do osso e perda do ligamento periodontal Sangramento DEMO wwwebookconvertercom A hemorragia gengival é uma característica comum em pacientes com leucemia Fig 1111 mesmo na ausência de gengivite clinicamente detectável O sangramento gengival pode ser um sinal inicial de leucemia e é causado pela trombocitopenia resultante da substituição das células da medula óssea por células leucêmicas e da inibição da função normal das célulastronco por células leucêmicas ou por seus produtos203 Esta tendência ao sangramento também pode se manifestar na pele e por toda mucosa bucal onde muitas vezes são encontradas petéquias com ou sem infiltrados leucêmicos Um sangramento submucoso mais difuso manifestase como equimose Fig 119 O sangramento bucal está presente em 177 dos pacientes com leucemia aguda e em 44 dos pacientes com leucemia crônica152 O sangramento também pode ser um efeito colateral de agentes quimioterápicos utilizados para tratar a leucemia Ulceração e Infecção Orais Em pacientes com leucemia a resposta à placa bacteriana ou a outros irritantes locais fica alterada O componente celular do exsudato inflamatório diferenciase tanto quantitativa como qualitativamente daquele encontrado em indivíduos não leucêmicos pelo fato de que existe infiltração pronunciada por células leucêmicas imaturas além das células inflamatórias usuais Como resultado a resposta inflamatória normal pode estar diminuída A granulocitopenia contagem diminuída de leucócitos resulta do deslocamento das células normais da medula óssea pelas células leucêmicas as quais aumentam a suscetibilidade do hospedeiro a microrganismos oportunistas e levam a ulcerações e infecções Podem ser encontradas úlceras discretas que penetram profundamente na submucosa e que são recobertas por uma camada necrótica branca firmemente aderida15 Tais lesões ocorrem em locais sujeitos a trauma p ex a mucosa bucal em relação à linha de oclusão ou no palato Pacientes com uma história de infecção pelo herpesvírus podem desenvolver ulcerações bucais herpéticas recorrentes muitas vezes em múltiplos locais e formas atipicamente largas em especial após a quimioterapia ser instituída104 Fig 1116 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1116 Grandes ulcerações no palato de um paciente com granulocitopenia secundaria à leucemia Tais ulcerações atípicas são causadas por uma infecção oportunista pelo herpesvírus Observe as ulcerações arredondadas discretas e menores que coalesceram para formar uma lesão maior Uma infecção gengival bacteriana em pacientes com leucemia pode ser resultante de uma infecção bacteriana exógena ou de uma infecção bacteriana existente p ex doença gengival ou periodontal A gengivite aguda e lesões que lembram a gengivite ulcerativa necrosante são mais frgravess e severas em pacientes com casos terminais de leucemia aguda21 Figs 1117 e 1118 A gengiva inflamada em pacientes com leucemia é clinicamente diferente daquela encontrada em indivíduos não leucêmicos A gengiva apresenta um aspecto vermelho azulado peculiar é friável e esponjosa e sangra persistentemente sob o menor trauma ou mesmo de maneira espontânea Este tecido tão alterado e degenerado é extremamente suscetível à infecção bacteriana a qual pode ser tão grave que causa necrose gengival aguda com formação de pseudomembranas Fig 11 19 ou exposição óssea Fig 1120 Estas alterações bucais secundárias estão sobrepostas aos tecidos bucais alterados pela discrasia sanguínea Elas produzem diversas reações que podem complicar a saúde do paciente como efeitos tóxicos sistêmicos falta de apetite náuseas perda sanguínea devido ao sangramento gengival persistente e dor constante A diminuição ou até eliminação de fatores locais p ex placa bacteriana pode minimizar as alterações bucais graves associadas à leucemia Nos pacientes com leucemia aguda grave os sintomas podem ser aliviados apenas com tratamentos que levem à remissão da doença DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1117 Mulher adulta com leucemia mielocítica aguda A Visão anterior de uma paciente com leucemia mielocítica aguda As papilas interdentais estão necrosadas com tecido gengival altamente inflamado e edemaciado na base das lesões B Visão palatina demostrando extensa necrose dos tecidos do palato e interdentais atrás dos incisivos superiores FIGURA 1118 Mesma paciente mostrada na Figura 1117 após quimioterapia que resultou na remissão de sua leucemia A Uma visão anterior revela melhora dramática da saúde gengival após a remissão da leucemia Observe a perda das papilas interdentais bem como retrações gengivais nas regiões anteriores B Uma visão palatina mostra extensa perda de tecido gengival em volta dos incisivos superiores DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1119 Infecção bacteriana oportunista da gengiva em um paciente que foi hospitalizado com leucemia O tecido gengival está gravemente inflamado sangrante e necrosado com formação de pseudomembranas FIGURA 1120 Infecção bacteriana oportunista em um paciente imunossuprimido causou destruição completa da gengiva expondo o osso alveolar adjacente Naqueles com leucemia crônica alterações bucais que sugerem distúrbios hematológicos são raras As alterações microscópicas da leucemia crônica podem consistir na substituição da medula adiposa normal dos maxilares por ilhas de linfócitos imaturos ou infiltrado linfocítico na gengiva marginal sem manifestações clínicas dramáticas O diagnóstico da leucemia é às vezes confirmado por uma biópsia da gengiva realizada para esclarecer a natureza de uma condição gengival preocupante Em tais casos as características gengivais devem ser corroboradas pelo exame médico e estudos hematológicos DEMO wwwebookconvertercom Em pacientes com leucemia diagnosticada a biópsia gengival pode indicar a extensão do infiltrado leucêmico que é responsável pela aparência clinicamente alterada da gengiva Embora tais achados sejam importantes seus benefícios para o paciente são insuficientes Além disso é importante observar que a ausência de envolvimento leucêmico em uma biópsia gengival não elimina a possibilidade de leucemia Uma biópsia gengival em um paciente com leucemia crônica pode revelar uma inflamação gengival típica sem qualquer sugestão de um distúrbio hematológico Anemia A anemia é uma deficiência na quantidade ou qualidade do sangue manifestandose por uma redução no número de eritrócitos e na quantidade de hemoglobina A anemia pode ser o resultado de perda ou formação defeituosa do sangue ou aumento da destruição de eritrócitos As anemias são classificadas de acordo com a morfologia celular e o conteúdo de hemoglobina da seguinte forma 1 anemia hipercrômica macrocítica anemia perniciosa 2 anemia microcítica hipocrômica anemia por deficiência de ferro 3 anemia falciforme e 4 anemia normocítica normocrômica anemia hemolítica ou aplástica A anemia perniciosa resulta em alterações na língua em 75 dos pacientes A língua parece vermelha lisa e brilhante como resultado da atrofia das papilas Fig 1121 Há também palidez marcante da gengiva Fig 1122 Na anemia por deficiência de ferro as alterações linguais e gengivais são similares às da anemia perniciosa DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1121 Língua despapilada em um paciente com anemia perniciosa FIGURA 1122 Palidez difusa da gengiva em um paciente com anemia A margem gengival inflamada e com alteração de coloração se destaca em nítido contraste com a gengiva adjacente pálida e inserida A síndrome de PlummerVinson consiste em glossite e ulceração da DEMO wwwebookconvertercom mucosa oral e orofaringe induzindo a disfagia Foi descrita em pacientes com anemia por deficiência de ferro A anemia falciforme é uma forma hereditária de anemia hemolítica crônica que ocorre quase exclusivamente em afrodescendentes Ela é caracterizada por palidez icterícia fraqueza manifestações reumatoides e úlceras nas pernas As alterações orais incluem osteoporose generalizada das mandíbulas com um alinhamento em degraus peculiar das trabéculas dos septos interdentais juntamente com palidez e coloração amarelada da mucosa oral As infecções periodontais podem precipitar a crise falciforme197 A anemia aplástica resulta de uma falha da medula óssea em produzir hemácias A etiologia é geralmente o efeito de medicamentos tóxicos sobre a medula ou o deslocamento dos eritrócitos por células leucêmicas As mutações orais incluem alteração de coloração pálida da mucosa oral e um aumento da suscetibilidade a infecções por causa de neutropenia concomitante Trombocitopenia Trombocitopenia é um termo usado para descrever a condição de uma contagem de plaquetas reduzida que resulta de uma falta de produção ou de uma perda aumentada de plaquetas Púrpura referese à aparência vermelha da pele ou das membranas mucosas onde ocorreu o sangramento como resultado da diminuição de plaquetas A púrpura trombocitopênica pode ser idiopática ie de etiologia desconhecida assim como a doença de Werlhof ou pode ser secundária a algum fator etiológico conhecido que é responsável por uma quantidade reduzida de medula funcional e uma consequente redução no número de plaquetas circulantes Tais fatores etiológicos incluem aplasia da medula deslocamento dos megacariócitos na medula como na leucemia substituição da medula por tumor e destruição da medula por irradiação rádio ou por medicamentos tais como benzeno aminopirina e agentes arsenicais A púrpura trombocitopênica é caracterizada por baixa contagem de plaquetas retração do coágulo sangramento prolongado e tempo de coagulação normal ou ligeiramente prolongado Existe hemorragia espontânea na pele ou nas membranas mucosas As petéquias e as vesículas hemorrágicas ocorrem na cavidade oral particularmente no palato nos pilares tonsilares e na mucosa bucal As gengivas ficam inchadas macias e friáveis A hemorragia ocorre espontânea ou involuntariamente e é difícil de controlar As alterações gengivais DEMO wwwebookconvertercom representam uma resposta anormal à irritação local A gravidade da condição gengival é aliviada dramaticamente pela remoção dos fatores locais Fig 1123 FIGURA 1123 Púrpura trombocitopênica A Gengivite hemorrágica em um paciente com púrpura trombocitopênica B O mesmo paciente mostrado em A Há uma redução acentuada na gravidade da doença gengival após a remoção de detritos da superfície e raspagem cuidadosa Distúrbios de Deficiência de Anticorpos A agamaglobulinemia ou hipogamaglobulinemia é uma deficiência imunológica que resulta da produção de anticorpos insuficiente causada por uma deficiência nas células B Ela pode ser congênita ligada ao cromossomo X ou agamaglobulinemia de Bruton ou adquirida imunodeficiência variável comum A agamaglobulinemia congênita é causada por um gene recessivo ligado ao X tirosina cinase de Bruton Ela afeta aproximadamente um em cada 100000 indivíduos Como o defeito é recessivo e ligado ao cromossomo X só os homens têm a doença O gene é responsável pelo desenvolvimento das células B Na ausência de células B maduras os pacientes carecem de tecido linfoide e não conseguem desenvolver plasmócitos desta forma a produção de anticorpos é deficiente Os centros germinais onde as células B proliferam e se diferenciam estão pouco desenvolvidos em todos os tecidos linfoides As amígdalas as adenoides e os linfonodos periféricos são pequenos ou ausentes A agamaglobulinemia adquirida ou de início tardio é mais frequentemente conhecida como doença de imunodeficiência comum variável DICV O distúrbio é caracterizado pelo aparecimento de infecções bacterianas recorrentes durante a segunda e terceira décadas DEMO wwwebookconvertercom de vida como resultado de reduções drásticas nos níveis de imunoglobulinas e anticorpos O defeito imunológico básico da DICV é a incapacidade de diferenciação dos linfócitos B em plasmócitos Em contraste com os pacientes com a forma da doença ligada ao cromossomo X os pacientes com DICV têm tipicamente um aumento do baço e glândulas ou linfonodos aumentados Juntamente com outros problemas autoimunes alguns pacientes desenvolvem autoanticorpos contra as suas células sanguíneas As causas da doença são desconhecidas Diferentemente da forma da doença de início precoce ligada ao X a DICV não é genética e tanto homens quanto mulheres são suscetíveis A função das células T permanece normal em indivíduos com agamaglobulinemia A doença seja congênita ou adquirida é caracterizada por infecções bacterianas recorrentes particularmente infecções do ouvido seios e pulmões Os pacientes também são suscetíveis a infecções periodontais A periodontite agressiva é um achado comum em crianças com um diagnóstico de agamaglobulinemia Fig 1110 DEMO wwwebookconvertercom Desordens Genéticas Muitas condições sistêmicas associadas à destruição periodontal ou que predispõem um indivíduo a tal doença incluem desordens genéticas que resultam em um número inadequado ou em uma redução da função dos neutrófilos circulantes Isto ressalta a importância dos neutrófilos na proteção do periodonto contra infecções Já foi observada periodontite grave em indivíduos com desordens primárias dos neutrófilos como neutropenia agranulocitose síndrome de ChédiakHigashi e síndrome do leucócito preguiçoso Além disso a periodontite grave também já foi observada em indivíduos que exibem defeitos secundários dos neutrófilos que são observados em pacientes com síndrome de Down síndrome de PapillonLefèvre e doença inflamatória dos intestinos Consulte no Capítulo 6 outras descrições detalhadas das manifestações periodontais dessas desordens e síndromes genéticas Síndrome de ChédiakHigashi A síndrome de ChédiakHigashi é uma doença rara que afeta a produção de organelas encontradas em quase todas as células Ela afeta principalmente os melanócitos as plaquetas e os fagócitos Ela causa albinismo parcial distúrbios hemorrágicos leves e infecções bacterianas recorrentes Os neutrófilos contêm lisossomos anormais gigantes que podem fundirse com o fagossoma mas a sua capacidade para liberar o seu conteúdo é prejudicada Como resultado a morte de microrganismos ingeridos está atrasada Os pacientes com síndrome de ChédiakHigashi são suscetíveis a infecções repetidas que podem ser graves e fatais A periodontite agressiva foi descrita nesses pacientes A síndrome de ChédiakHigashi foi descrita como uma doença transmitida geneticamente em martas criadas em fazendas11189 Cap 6 Síndrome de Leucócitos Preguiçosos A síndrome de leucócitos preguiçosos é caracterizada pela suscetibilidade de um indivíduo a infecções microbianas graves neutropenia resposta quimiotática defeituosa por neutrófilos e uma resposta inflamatória anormal192 Aqueles que são diagnosticados com DEMO wwwebookconvertercom síndrome de leucócitos preguiçosos são suscetíveis a periodontite agressiva havendo destruição do osso e perda dental precoce Deficiência de Adesão de Leucócitos A deficiência de adesão de leucócitos DAL é uma doença genética muito rara apenas algumas centenas de casos foram diagnosticados Como a DAL é uma doença hereditária ela é classificada como uma imunodeficiência primária que é mais frequentemente diagnosticada ao nascimento Muitas crianças com DAL não sobrevivem A DAL é resultado de uma incapacidade na produção ou uma falha na integrina da superfície celular CD18 que é necessária para os leucócitos aderirem à parede do vaso no local da infecção Quando os leucócitos não conseguem aderir eficazmente à parede do vaso próximo do local da infecção eles não podem migrar para a infecção Como resultado as infecções bacterianas são capazes de continuar a destruir tecidos do hospedeiro sem serem perturbados pela resposta imunológica normal do hospedeiro As infecções agem de forma semelhante àquelas observadas em pacientes com neutropenia porque os fagócitos são incapazes de chegar ao local da infecção Os casos de doença periodontal que são atribuídos a DAL são raros Eles começam durante ou imediatamente após a erupção dos dentes decíduos A inflamação extremamente aguda e a proliferação dos tecidos gengivais com a rápida destruição do osso são encontrados Os defeitos profundos em neutrófilos e monócitos do sangue periférico e uma ausência de neutrófilos nos tecidos gengivais foram observados em doentes com DAL188189 Esses pacientes também têm infecções frequentes no trato respiratório e às vezes desenvolvem otite média Ambos os dentes decíduos e permanentes são afetados muitas vezes resultando em perda dentária precoce253 Síndrome de PapillonLefèvre A síndrome de PapillonLefèvre que foi descrita pela primeira vez pelos médicos franceses Papillon e Lefèvre190 é uma doença hereditária rara que parece seguir um padrão autossômico recessivo Os pais não são afetados e ambos devem transportar os genes autossômicos para a síndrome aparecer em sua prole Pode ocorrer em irmãos e não tem predileção por sexo A frequência estimada é de um a quatro casos por 1 milhão de indivíduos Também foram descritos DEMO wwwebookconvertercom casos raros dessa síndrome na idade adulta embora com lesões periodontais leves36 A síndrome é caracterizada por lesões da pele hiperceratóticas grave destruição do periodonto e em alguns casos calcificação da duramáter4177 As alterações cutâneas e periodontais geralmente aparecem ao mesmo tempo em paciente entre as idades de 2 e 4 anos As lesões cutâneas consistem em hiperceratose e ictiose de áreas localizadas nas palmas das mãos plantas dos pés joelhos e cotovelos Fig 1124 FIGURA 1124 Síndrome de PapillonLefèvre em um garoto com 17 anos de idade A Uma visão clínica das palmas das mãos demonstra hiperceratose da pele B Visão clínica dos joelhos que possui lesões escamosas hiperceratóticas O envolvimento periodontal consiste em alterações inflamatórias DEMO wwwebookconvertercom iniciais que levam à perda de osso e esfoliação dos dentes Os dentes decíduos são perdidos aos 5 ou 6 anos de idade A dentição permanente então erupciona normalmente mas dentro de alguns anos os dentes permanentes também são perdidos como resultado da doença periodontal destrutiva Fig 1125 Assim em uma idade muito precoce geralmente entre os 15 e 20 anos os pacientes muitas vezes estão desdentados com exceção dos terceiros molares Estes podem ser perdidos em até alguns anos após a erupção Os locais de extração dental cicatrizam sem intercorrências78 FIGURA 1125 O mesmo paciente mostrado na Figura 1124 Esta vista clínica intraoral de um garoto com 17 anos com síndrome de PapillonLefèvre mostra perda dentária precoce e perda óssea grave ao redor dos dentes remanescentes como evidenciado pela retração gengival Os dentes ausentes foram esfoliados Há poucos relatos de casos de retenção dental com sucesso em pacientes com síndrome de PapillonLefèvre241258 A retenção bem sucedida de dentes permanentes pode ser associada ao tratamento oportuno ie antibióticos e a extração de dentes erupcionados com a gravidade dos sintomas apresentados258 A extração de todos os dentes decíduos seguida por um período de edentulismo pode explicar em parte a falta de infecção recorrente Em sua revisão da literatura Wiebe et al relataram que os sintomas da síndrome de Papillon Lefèvre diminuem com a idade e que os dentes que erupcionam mais tarde não podem ser perdidos258 As alterações microscópicas relatadas incluem uma inflamação crônica da parede lateral da bolsa com um infiltrado DEMO wwwebookconvertercom predominantemente de plasmócitos considerável atividade osteoclástica com uma aparente falta de atividade dos osteoblastos e um cemento extremamente fino158 Estudos da microbiota bacteriana da placa em um paciente com síndrome de PapillonLefèvre revelaram uma semelhança com a microbiota bacteriana em pacientes com periodontite crônica150 Zonas ricas em espiroquetas na porção apical das bolsas bem como aderência das espiroquetas ao cemento e formação de microcolônias de espécies de Mycoplasma foram relatadas com a síndrome de PapillonLefèvre124 Cocos e bastonetes Gram negativos aparecem na fronteira apical da placa249 Embora Schroeder et al219 não tenham conseguido mostrar defeitos em neutrófilos do sangue periférico em um paciente do sexo masculino de 10 anos com a síndrome de PapillonLefèvre outros implicaram os defeitos em neutrófilos como um fator contribuinte Firatli et al80 relataram quimiotaxia deprimida de neutrófilos periféricos e sugeriram que este explicou a patogênese da síndrome de PapillonLefèvre Ghaffar et al descobriram função dos neutrófilos significativamente deprimida em probandos com síndrome de PapillonLefèvre em relação à atividade fagocítica e lítica91 Síndrome de Down A síndrome de Down mongolismo trissomia do cromossomo 21 é uma doença congênita causada por uma anomalia cromossômica e caracterizada por deficiência mental e retardo de crescimento A prevalência da doença periodontal em indivíduos com síndrome de Down é elevada ocorrendo em quase 100 dos pacientes com menos de 30 anos de idade5461 Apesar da placa do cálculo e dos irritantes locais p ex diastemas apinhamento de dentes inserções altas de freios má oclusão estarem presentes e a higiene oral ser precária a gravidade da destruição periodontal excede aquele explicável apenas pelos fatores locais505254201232 A doença periodontal em pessoas com síndrome de Down é caracterizada pela formação de bolsas periodontais profundas associadas ao acúmulo substancial de placa e gengivite moderada Fig 1126 Estes resultados são geralmente generalizados embora tendam a ser mais graves na região anteroinferior A retração moderada algumas vezes é observada nesta região também A doença progride rapidamente A alta prevalência e a gravidade aumentada da destruição periodontal associada à síndrome de Down é mais DEMO wwwebookconvertercom provavelmente explicada pela quimiotaxia precária de PMN fagocitose e morte intracelular12135559105121129 FIGURA 1126 Destruição periodontal grave em um paciente de 14 anos com síndrome de Down Observar a extensa perda de suporte periodontal em torno dos incisivos inferiores como evidenciado pela retração gengival grave A placa bacteriana moderada a abundante está associada à inflamação gengival moderada na área DEMO wwwebookconvertercom Estresse e Desordens Psicossomáticas Condições psicológicas particularmente o estresse psicossocial já foram implicadas como indicadores de risco para a doença periodontal87 O exemplo mais notável é a relação documentada entre o estresse p ex experimentado por soldados durante uma guerra ou por estudantes durante provas e a gengivite ulcerativa necrosante aguda Caps 17 e 24 A presença de gengivite ulcerativa necrosante aguda entre soldados estressados pelas condições do período de guerra nas trincheiras originou um dos termos diagnósticos iniciais utilizados para descrever esta condição boca de trincheira Apesar desta associação bem reconhecida entre o estresse e a gengivite ulcerativa necrosante a confirmação da conexão entre condições psicológicas e outras formas de doença periodontal p ex periodontite crônica tem sido evasiva Essas relações são difíceis de elucidar porque como em muitas doenças comuns a etiologia e patogênese da doença periodontal é multifatorial e o papel dos fatores de risco individuais é difícil de definir Alguns estudos fracassaram no reconhecimento de uma relação entre condições psicológicas e doença periodontal a despeito de esforços específicos para identificála Em um estudo com 80 pacientes 40 com periodontite agressiva e 40 com periodontite crônica Monteiro da Silva et al não conseguiram encontrar uma relação entre fatores psicológicos e doença periodontal176 Os pesquisadores puderam identificar a depressão e o fumo como ligeiramente significativos no grupo da periodontite agressiva A impossibilidade para encontrar uma relação entre os dois casos pode ser atribuída à falta de diferenças significativas nas características psicológicas entre os dois grupos Em um estudo anterior o mesmo grupo identificou depressão e solidão como fatores significativos associados à doença periodontal agressiva em 50 pacientes quando comparados a outros 50 indivíduos saudáveis do ponto de vista periodontal e mais 50 indivíduos com periodontite crônica175 Outro desafio ao definir a relação entre estado psicossocial e periodontite é a miríade de fatores que causam confusão e a dificuldade envolvida no controle dos mesmos67 Estresse Psicossocial Depressão e DEMO wwwebookconvertercom Enfrentamento Recentemente vários estudos clínicos e uma revisão sistemática sobre o tema documentaram uma relação positiva entre o estresse psicossocial e as formas crônicas de doença periodontal194 Em estudos casocontrole indivíduos com estilos de vida estáveis apoiados em estrutura familiar e empregados e poucas ocorrências negativas apresentaram menor destruição por doença periodontal do que em indivíduos com estilos de vida instáveis p ex separados desempregados e com mais ocorrências negativas58 Curiosamente está se tornando evidente que a questão não é simplesmente a presença versus da falta de estresse mas o tipo de estresse bem como a habilidade do indivíduo para enfrentálo que se correlaciona com a doença periodontal destrutiva Todos os indivíduos passam por estresse mas tais eventos não resultam invariavelmente em periodontite destrutiva Os tipos de estresse que levam à destruição periodontal parecem ser mais crônicos ou de longo prazo e com menor probabilidade de serem controlados pelo indivíduo Eventos como o falecimento de um ente querido p ex esposa membro da família um relacionamento fracassado a perda de um emprego e dificuldades financeiras são exemplos de situações estressantes que tipicamente não são controláveis ou não são percebidas como tais pelo indivíduo levando portanto a um sentimento de impotência A duração do evento estressante também influenciará no impacto total da doença O estresse financeiro é um exemplo de uma pressão constante de longo prazo que pode exacerbar a destruição periodontal em indivíduos suscetíveis Genco et al88 observaram que indivíduos com altos níveis de estresse financeiro e pouca habilidade para enfrentar a situação apresentavam duas vezes mais doença periodontal do que aqueles com estresse mínimo e boas habilidades para enfrentar a situação Testes psicológicos foram utilizados para identificar pesar as causas do estresse tais como crianças esposas finanças vida de solteiro e trabalho e para mensurar as habilidades individuais para enfrentar tais questões Indivíduos com habilidades para permanecerem focados no problema realistas apresentaram maiores avanços do que indivíduos mais emotivos evasivos com relação à doença periodontal Como parte de sua análise os pesquisadores também verificaram que o estresse crônico e um enfrentamento inadequado poderiam levar a alterações nos hábitos diários tais como DEMO wwwebookconvertercom higiene bucal deficiente compressão e ranger de dentes bem como alterações fisiológicas como diminuição do fluxo salivar e imunossupressão Ao comparar 89 pacientes com doença periodontal a 63 indivíduos com periodonto saudável Wimmer et al259 verificaram que pacientes com reações mais defensivas emocionais possuíam maior probabilidade de recusar a responsabilidade e minimizar suas condições Todos os pacientes responderam um questionário de avaliação abrangente sobre estresse para verificar como se comportam no enfrentamento da doença Pacientes com doença periodontal tinham menor probabilidade de usar habilidades de enfrentamento ativas ie controle da situação e maior probabilidade de lidar com o estresse por meio de negação da culpa emocional do que os indivíduos com periodonto saudável Tais estudos suportam o conceito de que um dos aspectos mais importantes relacionados à influência do estresse sobre a destruição pela doença periodontal é a maneira pela qual o indivíduo lida com ele Métodos de enfrentamento emocionais parecem tornar o hospedeiro mais suscetível aos efeitos destrutivos da doença periodontal do que métodos de enfrentamento práticos Além disso o enfrentamento emocional é mais comum em situações que devem ser aceitas e entre indivíduos que se sentem impotentes com a situação Imunossupressão Induzida por Estresse O estresse e as desordens psicossomáticas possuem maior probabilidade para causar impacto sobre a saúde periodontal por meio de alterações no comportamento do indivíduo e mediante interações complexas entre os sistemas nervoso endócrino e imune Indivíduos sob estresse podem apresentar higiene bucal deficiente podem iniciar ou aumentar a compressão e ranger dos dentes e podem fumar com mais frequência Todas estas alterações de comportamento aumentam a suscetibilidade à destruição pela doença periodontal Da mesma forma indivíduos que estão sob estresse podem estar menos propensos a procurar cuidados profissionais Além das muitas alterações de comportamento que podem influenciar a destruição pela doença periodontal o estresse psicossocial também pode causar impacto na doença por meio de alterações no sistema imune A influência do estresse sobre as condições do sistema imune e da saúde sistêmica p ex doença DEMO wwwebookconvertercom cardiovascular é bem conhecida Da mesma forma alterações do sistema imune relacionadas ao estresse claramente possuem o potencial para afetar a patogênese da doença periodontal Um possível mecanismo envolve a produção de cortisol O estresse aumenta a produção de cortisol pelo córtex adrenal por meio da estimulação do aumento da liberação do hormônio adrenocorticotrófico pela glândula pituitária O aumento do cortisol suprime a resposta imune diretamente mediante a supressão da atividade neutrofílica produção de imunoglobulina G e secreção de imunoglobulina A salivar Todas essas respostas imunes são críticas para a resposta imunoinflamatória normal aos patógenos periodontais Cap 5 A imunossupressão induzida por estresse resultante aumenta o potencial para destruição dos patógenos periodontais O estresse também pode afetar a resposta imune celular diretamente por meio de um aumento na liberação de neurotransmissores incluindo epinefrina norepinefrina neurocinina e substância P as quais interagem diretamente com os linfócitos neutrófilos monócitos e macrófagos por meio de receptores que causam um aumento em suas funções de destruição tecidual Dessa maneira de uma forma similar à produção de cortisol a liberação induzida por estresse destes neurotransmissores resulta em uma resposta imune aumentada que eleva o potencial para destruição pela resposta celular a patógenos periodontais É importante lembrar que embora o estresse possa predispor um indivíduo a mais destruição pela periodontite a presença de patógenos periodontais permanece como o fator etiológico essencial Em outras palavras somente o estresse não causa ou leva à periodontite na ausência de patógenos periodontais Influência do Estresse sobre os Resultados da Terapia Periodontal Condições psicológicas como o estresse e a depressão também podem influenciar o resultado da terapia periodontal Em um estudo retrospectivo de larga escala com 1299 registros dentários a partir da base de dados de uma organização mantenedora de saúde 85 indivíduos com depressão tiveram resultados pósterapia que foram menos favoráveis abaixo da média quando comparados com os resultados de indivíduos sem depressão72 Mais da metade destes registros 697 estavam completos o suficiente para uma ampla avaliação que incluiu tanto o diagnóstico periodontal como os perfis DEMO wwwebookconvertercom psicológicos Os autores concluíram que a depressão poderia ter um efeito negativo sobre os resultados do tratamento periodontal Um estudo recente que investigou a relação entre o estresse psicológico e o reparo de feridas em pacientes após cirurgia eletiva no caso reparo cirúrgico aberto de hérnia inguinal revelou que o estresse compromete a resposta inflamatória e a degradação da matriz30 Foi fornecido um questionário padronizado a 47 adultos antes da cirurgia para avaliar seu estresse psicológico préoperatório Os fluidos da ferida foram coletados durante as primeiras 20 horas após a cirurgia para mensurar marcadores inflamatórios interleucina 1 interleucina6 e metaloproteinase de matriz9 Um maior estresse psicológico foi significativamente associado a níveis mais baixos de interleucina1 e de metaloproteinase de matriz9 bem como a uma recuperação significativamente mais dolorosa mais deficiente e mais lenta Outro estudo comparou as características psiquiátricas de indivíduos com diferentes resultados após a terapia periodontal10 Dois grupos foram comparados para avaliar as características psicológicas de 11 indivíduos que não respondiam bem ao tratamento periodontal Os membros do grupo que respondia bem apresentavam personalidades mais rígidas enquanto os do grupo que não respondia bem apresentavam personalidades mais passivas e dependentes Além disso o grupo que não respondia bem relatou ocorrências mais estressantes no passado Os estudos sugerem que eventos estressantes e a personalidade do indivíduo bem como as habilidades de enfrentamento são fatores para serem considerados ao avaliar o risco de destruição por doença periodontal e o potencial para uma terapia periodontal bemsucedida Se pacientes com habilidades de enfrentamento mais emocionais ou defensivas forem identificados devese tomar cuidado para assegurar que eles recebam as informações de uma maneira que não resulte em uma reação defensiva Influência Psiquiátrica sobre a Lesão Autoinflingida Desordens psicossomáticas podem resultar em efeitos prejudiciais para a saúde dos tecidos da cavidade bucal por meio do desenvolvimento de hábitos que são danosos para o periodonto Hábitos neuróticos como comprimir ou ranger os dentes mordiscar DEMO wwwebookconvertercom objetos estranhos p ex lápis cachimbos roer unhas e usar excessivamente o tabaco são considerados danosos para os dentes e para o periodonto Lesões gengivais autoinflingidas como retrações gengivais já foram descritas tanto em crianças como em adultos Fig 1127 Entretanto estes tipos de lesões autoinflingidas factícias não parecem ser comuns entre pacientes psiquiátricos213 FIGURA 1127 Retração gengival grave localizada na superfície vestibular de todos os incisivos inferiores Este achado foi descoberto em um adulto não cooperativo institucionalizado com transtornos mentais que tinha sido colocado sob anestesia geral O paciente era conhecido por andar ao redor da casa com os quatro dedos dentro de seu lábio inferior DEMO wwwebookconvertercom Influências Nutricionais Alguns clínicos aderem de maneira entusiasmada à teoria que afirma que a doença periodontal desempenha um papel chave sobre as deficiências e desequilíbrios nutricionais Pesquisas prévias não suportaram tal visão mas vários problemas na interpretação dos dados e no delineamento do experimento poderiam ser responsáveis por tornar os resultados de tais pesquisas inadequados5212 A maioria das opiniões e dos resultados das pesquisas a respeito dos efeitos da nutrição sobre os tecidos bucais e periodontais aponta o seguinte 1 Não existem deficiências nutricionais que por si mesmas possam causar gengivite ou periodontite Entretanto deficiências nutricionais podem afetar a condição do periodonto e portanto podem acentuar os efeitos deletérios da inflamação induzida por placa em indivíduos suscetíveis Teoricamente podese presumir que um indivíduo com uma deficiência nutricional é menos apto para se defender de uma ofensa bacteriana quando comparado a um indivíduo competente do ponto de vista nutricional 2 Existem deficiências nutricionais que produzem alterações na cavidade bucal Tais alterações incluem modificações dos tecidos dos lábios mucosa bucal gengiva e osso Tais alterações são consideradas como manifestações periodontais e bucais de uma doença nutricional O papel da nutrição na doença periodontal pode estar relacionado ao efeito da nutrição sobre a inflamação Uma revisão recente da literatura que avalia o efeito dos fatores nutricionais sobre a inflamação demonstrou que mudanças súbitas do estado nutricional estão associadas à prevalência de periodontite45 Mais especificamente foi relatado que os resultados dos estudos contemporâneos em animais e seres humanos demonstraram o papel específico de micronutrientes na modulação da resposta inflamatória do hospedeiro pela redução de biomarcadores inflamatórios que podem por sua vez ser responsáveis pela destruição periodontal A evidência para o efeito da nutrição sobre a inflamação é significativo Os dados sugerem que dietas com base em alimentos ricos em antioxidantes são benéficas enquanto as que incluem alimentos com altos níveis de carboidratos refinados são prejudiciais para o processo inflamatório45 DEMO wwwebookconvertercom Deficiência de Vitamina Lipossolúvel As vitaminas A D e E são as lipossolúveis necessárias na dieta dos seres humanos Deficiência de Vitamina A Uma das principais funções da vitamina A é a de manter a saúde das células epiteliais da pele e membranas mucosas A deficiência de vitamina A resulta em manifestações dermatológicas mucosas e oculares Na ausência de vitamina A ocorrem alterações degenerativas nos tecidos epiteliais resultando assim em uma metaplasia queratinizante Como os tecidos epiteliais fornecem uma função de barreira primária para proteger contra os microrganismos invasores a vitamina A pode desempenhar um papel importante na proteção contra a invasão microbiana mantendo a integridade do epitélio Há pouca informação disponível sobre os efeitos da deficiência de vitamina A nas estruturas orais em seres humanos Vários estudos epidemiológicos não conseguiram demonstrar qualquer relação entre esta vitamina e a doença periodontal em seres humanos252 Em estudos com animais a deficiência de vitamina A resulta em hiperceratose e hiperplasia da gengiva com uma tendência para o aumento da formação de bolsa periodontal As seguintes alterações periodontais foram relatadas em ratos deficientes em vitamina A hiperplasia e hiperceratinização do epitélio gengival com proliferação do epitélio juncional e retardo na cicatrização da ferida gengival6384 Na presença de fatores locais os ratos deficientes em vitamina A desenvolvem bolsas periodontais que são mais profundas do que aquelas observadas nos animais que não são deficientes em vitamina A e que exibem hiperceratose epitelial associada2996 Deficiência de Vitamina D A vitamina D ou o calciferol é essencial para a absorção de cálcio a partir do trato gastrointestinal e a manutenção do equilíbrio de cálcio e fósforo Uma deficiência de vitamina D e um desequilíbrio na ingestão de cálcio e fósforo resultam no raquitismo em crianças jovens e osteomalacia em adultos Nenhum estudo demonstrou uma relação entre a deficiência de vitamina D e a doença periodontal O efeito da deficiência de vitamina D ou o desequilíbrio nos tecidos periodontais de cães jovens resulta em osteoporose de osso alveolar O DEMO wwwebookconvertercom osteoide formase em uma taxa normal mas permanece não calcificado e não consegue reabsorver o que leva ao acúmulo excessivo Uma redução na largura do espaço do ligamento periodontal resulta de uma taxa normal de formação de cemento acoplada com calcificação defeituosa e distorção do padrão de crescimento do osso alveolar18256 Em animais com osteomalacia há uma reabsorção osteoclástica rápida generalizada e grave do osso alveolar e proliferação de fibroblastos que substituem a medula e o osso bem como formação de novo osso ao redor dos restos de trabéculas ósseas não reabsorvidas64 Radiograficamente há um desaparecimento generalizado de parcial a completo da lâmina dura e densidade do osso de suporte reduzida uma perda de trabéculas radiolucidez aumentada dos interstícios trabeculares e aumento da proeminência das trabéculas remanescentes As alterações microscópicas e radiográficas no periodonto são quase idênticas àquelas observadas com hiperparatireoidismo induzido experimentalmente Deficiência de Vitamina E A vitamina E serve como um antioxidante para limitar as reações de radicais livres e proteger as células da peroxidação lipídica As membranas celulares que são ricas em lipídeos poliinsaturados são o principal local de lesão em pacientes com deficiência de vitamina E Não foi demonstrada nenhuma relação entre deficiências em vitamina E e doença oral mas a vitamina E sistêmica parece acelerar a cicatrização de feridas gengivais em ratos130191 Deficiência de Vitamina Hidrossolúvel As vitaminas B e C são as vitaminas hidrossolúveis que são necessárias na dieta dos seres humanos Deficiência do Complexo B O complexo B de vitaminas inclui tiamina riboflavina niacina piridoxina B6 biotina ácido fólico e cobalamina B12 A doença oral raramente é causada por uma deficiência em apenas um componente do grupo do complexo B a deficiência é geralmente múltipla As alterações orais que são comuns a deficiências do complexo B são gengivite glossite glossodinia queilite angular e a inflamação de toda DEMO wwwebookconvertercom a mucosa oral A gengivite em indivíduos com deficiência de vitamina B é inespecífica porque é causada pela placa bacteriana em vez de pela deficiência no entanto a gengivite está sujeita ao efeito modificador da deficiência As manifestações humanas de deficiência de tiamina chamada beribéri são caracterizadas por paralisia sintomas cardiovasculares incluindo edema e perda de apetite O beribéri clinicamente evidente é raro nos Estados Unidos Os distúrbios orais que foram atribuídos à deficiência de tiamina incluem hipersensibilidade da mucosa oral vesículas minúsculas simulando herpes na mucosa bucal debaixo da língua ou no palato e a erosão da mucosa oral102155 Os sintomas da deficiência de riboflavina arriboflavinose incluem glossite queilite angular dermatite seborreica e uma ceratite vascularizante superficial A glossite é caracterizada por uma alteração de coloração magenta e atrofia das papilas Em casos leves a moderados o dorso apresenta uma atrofia desigual das papilas linguais e papilas fungiformes ingurgitadas que projetamse como elevações semelhantes a seixos162 Com a deficiência grave o dorso permanece liso com uma superfície seca e muitas vezes fissurada As alterações observadas em macacos com deficiência de riboflavina incluem lesões graves das gengivas dos tecidos periodontais e da mucosa oral incluindo noma44243 A queilite angular começa como uma inflamação da comissura dos lábios e é seguida pela erosão ulceração e formação de fissuras A deficiência de riboflavina não é a única causa da queilite angular Uma perda de dimensão vertical juntamente com a salivação abundante nos ângulos dos lábios pode produzir uma condição similar à queilite angular A candidíase pode se desenvolver nas comissuras de pessoas debilitadas esta lesão foi denominada perlèche100 A riboflavina suplementar é ineficaz para resolver casos de glossite e queilite angular que não são causadas pela deficiência de vitamina264 A deficiência de niacina resulta em pelagra que é caracterizada por sintomas de dermatite distúrbios gastrointestinais neurológicos e perturbações mentais dermatite diarreia ou demência glossite gengivite e estomatite generalizada Esta condição é rara mas pode ocasionalmente resultar de má absorção ou alcoolismo A glossite e a estomatite podem ser os primeiros sinais clínicos de deficiência de niacina156 A gengiva pode ser envolvida em aniacinose com ou sem alterações de língua132 O achado mais comum é a gengivite ulcerativa necrosante geralmente em áreas de irritação local DEMO wwwebookconvertercom As manifestações orais de deficiência de vitaminas do complexo B e de niacina em animais experimentais incluem língua negra e inflamação gengival com a destruição da gengiva do ligamento periodontal e do osso alveolar1962 A necrose da gengiva e de outros tecidos orais bem como a leucopenia são características terminais da deficiência de niacina em animais experimentais A deficiência de ácido fólico resulta em anemia macrocítica com eritropoiese megaloblástica acompanhada por alterações orais lesões gastrointestinais diarreia e má absorção intestinal63 Os animais deficientes em ácido fólico demonstram necrose da gengiva do ligamento periodontal e do osso alveolar sem inflamação221 A ausência de inflamação é o resultado da granulocitopenia induzida pela deficiência Em seres humanos com espru e outros estados de deficiência de ácido fólico ocorre estomatite generalizada que pode ser acompanhada por glossite ulcerada e queilite A estomatite ulcerativa é uma indicação inicial do efeito tóxico dos antagonistas do ácido fólico p ex metotrexato utilizados para o tratamento de leucemia Numa série de estudos em seres humanos Vogel et al247248 relataram uma redução significativa da inflamação gengival após a utilização local ou sistêmica de ácido fólico quando comparado ao placebo Essa redução ocorreu sem alteração no acúmulo de placa Os autores também postularam que as alterações gengivais associadas à gravidez e aos contraceptivos orais podem estar parcialmente relacionadas com níveis subótimos de ácido fólico na gengiva246 Em um estudo clínico com mulheres grávidas uma redução na inflamação gengival ocorreu com o uso de bochechos tópicos de folato nenhuma alteração foi encontrada com o ácido fólico sistêmico186 Uma relação também foi sugerida entre o aumento gengival excessivo induzido por fenitoína e o ácido fólico com base na interferência da absorção de ácido fólico e a utilização de fenitoína245 Contudo um estudo mais recente duplo cego randomizado controlado por placebo de 20 adultos epilépticos internados que tomam fenitoína não encontrou nenhuma diferença nas condições gengivais ie aumento gengival excessivo e saúde ou índice de placa entre o grupo que tomou 3 mg de ácido fólico por dia versus o grupo placebo com intervalos de 4 semanas durante um período de 16 semanas32 Deficiência de Vitamina C Ácido Ascórbico A deficiência grave de vitamina C em seres humanos resulta em DEMO wwwebookconvertercom escorbuto uma doença que é caracterizada por diátese hemorrágica e atraso na cicatrização de feridas A vitamina C é necessária na dieta humana bem como na de outros primatas cobaias e alguns raros mamíferos voadores56 Como a vitamina C é abundante em frutas e vegetais o escorbuto é incomum nos países desenvolvidos Pode ocorrer em lactentes durante o seu primeiro ano de vida se as fórmulas não forem enriquecidas com vitaminas e em idosos especialmente aqueles que vivem sozinhos e adotam dietas restritas56 A desnutrição associada ao alcoolismo pode predispor um indivíduo ao escorbuto O escorbuto resulta na formação e manutenção defeituosas do colágeno o comprometimento ou a cessação da formação de osteoide e função osteoblástica prejudicada81261 A deficiência de vitamina C também é caracterizada pelo aumento da permeabilidade capilar pela suscetibilidade a hemorragias traumáticas pela hiporreatividade dos elementos contráteis dos vasos sanguíneos periféricos e pela lentidão do fluxo sanguíneo140 As manifestações clínicas do escorbuto incluem lesões hemorrágicas nos músculos das extremidades nas articulações e às vezes no leito ungueal petéquias hemorrágicas com frequência em torno dos folículos pilosos aumento da suscetibilidade a infecções e cicatrização prejudicada de feridas56 O sangramento a gengiva inchada e os dentes amolecidos são características comuns do escorbuto Possíveis Fatores Etiológicos O ácido ascórbico pode desempenhar um papel na doença periodontal por meio de um ou mais dos seguintes mecanismos sugeridos262 1 Os baixos níveis de ácido ascórbico influenciam o metabolismo do colágeno dentro do periodonto afetando assim a capacidade do tecido para se regenerar e reparar Nenhuma evidência experimental apoia este ponto de vista do papel do ácido ascórbico Além disso demonstrouse que as fibras de colágeno no ligamento periodontal de macacos com escorbuto são as últimas a serem afetadas antes da morte dos animais251 2 A deficiência de ácido ascórbico interfere na formação óssea e provoca a perda de osso periodontal As mudanças que ocorrem no osso alveolar e em outros ossos como resultado da incapacidade de os osteoblastos formarem osteoide ocorrem muito tarde no estado de deficiência94 A osteoporose do osso alveolar em macacos com escorbuto resulta do aumento da reabsorção osteoclástica ele não está associado à formação de bolsa periodontal251 DEMO wwwebookconvertercom 3 A deficiência de ácido ascórbico aumenta a permeabilidade da mucosa oral à endotoxina e inulina tritiada e do epitélio crevicular humano normal ao dextrano tritiado69 Os níveis ótimos de vitamina C portanto mantêm a função de barreira do epitélio a produtos bacterianos 4 O aumento dos níveis de ácido ascórbico aprimora tanto a ação quimiotática quanto a ação migratória de leucócitos sem influenciar sua atividade fagocitária98 Ingestão em excesso de vitamina C parece prejudicar a atividade bactericida dos leucócitos223 A importância destes achados para a patogênese e o tratamento de doenças periodontais não é compreendida 5 Um nível ótimo de ácido ascórbico é aparentemente necessário para manter a integridade da microvasculatura periodontal bem como a resposta vascular à placa bacteriana e cicatrização de feridas38 6 A depleção de vitamina C pode interferir no equilíbrio ecológico das bactérias na placa bacteriana e assim aumentar a sua patogenicidade Contudo nenhuma evidência demonstra este efeito Estudos Epidemiológicos Vários estudos populacionais analisaram a relação entre o estado gengival ou periodontal e os níveis de ácido ascórbico252 Esses estudos usaram métodos diferentes para a análise bioquímica do ácido ascórbico e vários índices para a avaliação de alterações periodontais eles foram feitos em pessoas de diferentes condições socioeconômicas raças e idades Todos os levantamentos epidemiológicos falharam em estabelecer uma relação causal entre os níveis de vitamina C e a prevalência ou a gravidade da doença periodontal3774209 Também descobriuse que as doses em excesso de ácido ascórbico não estão relacionadas a uma melhor saúde periodontal120263 Gengivite A lendária associação entre a doença gengival grave e o escorbuto levou à suposição de que a deficiência de vitamina C é um fator etiológico na gengivite sendo comum em todas as idades A gengivite com gengiva aumentada hemorrágica e vermelho azulada é descrita como um dos sinais clássicos de deficiência de vitamina C mas a gengivite não é causada por deficiência de vitamina C Os pacientes deficientes em vitamina C não necessariamente têm gengivite A DEMO wwwebookconvertercom deficiência aguda de vitamina C não causa nem aumenta a incidência de inflamação gengival mas aumenta a sua gravidade469495 A gengivite em pacientes deficientes em vitamina C é causada pela placa bacteriana A deficiência de vitamina C pode agravar a resposta gengival à placa e piorar o edema o aumento de volume e o sangramento Além disso apesar de a correção da irregularidade poder reduzir a gravidade do distúrbio a gengivite permanecerá enquanto os fatores bacterianos estiverem presentes Periodontite As alterações nos tecidos periodontais de suporte e na gengiva em indivíduos com deficiência de vitamina C foram documentadas extensivamente em animais experimentais94251 A deficiência aguda de vitamina C resulta em edema e hemorragia no ligamento periodontal osteoporose do osso alveolar e mobilidade dentária podem ocorrer hemorragia edema e degeneração das fibras de colágeno na gengiva A deficiência de vitamina C também prejudica a cicatrização gengival As fibras periodontais que são menos afetadas pela deficiência de vitamina C são aquelas logo abaixo do epitélio juncional e acima da crista alveolar o que explica o crescimento apical pouco frequente do epitélio251 A deficiência de vitamina C por si só não causa destruição periodontal Fatores bacterianos locais são necessários para que ocorra aumento da profundidade de sondagem e perda de inserção Entretanto a deficiência aguda de vitamina C acentua o efeito destrutivo da inflamação da gengiva sobre o ligamento periodontal e o osso alveolar subjacentes95 Estudos experimentais realizados em seres humanos não conseguiram demonstrar as alterações clínicas dramáticas que foram tradicionalmente descritas com escorbuto57115200 Um relato de caso por Charbeneau e Hurt46 mostrou piora de uma periodontite moderada preexistente com o desenvolvimento de escorbuto Em uma análise retrospectiva de 12419 adultos estudados na Third National Health and Nutrition Examination Survey Nishida et al178 descobriram que havia uma relação fraca mas estatisticamente significativa de dose e resposta entre os níveis de ingestão dietética de vitamina C e a doença periodontal em atuais e exfumantes medida pela inserção clínica Isto sugere que a deficiência de vitamina C tem o seu maior impacto na doença periodontal quando a doença preexistente e outros fatores codestrutivos estão presentes DEMO wwwebookconvertercom Resumo A análise da literatura indica que os sinais microscópicos de deficiência de vitamina C são bastante diferentes daqueles que ocorrem com a doença periodontal induzida por placa em seres humanos Os pacientes com estados agudos ou crônicos deficientes em vitamina C e sem acúmulo de placa demonstram alterações mínimas se houver alguma em seu estado de saúde gengival Deficiência de Proteína A depleção de proteína resulta em hipoproteinemia com muitas alterações patológicas incluindo atrofia muscular fraqueza perda de peso anemia leucopenia edema lactação prejudicada diminuição da resistência à infecção cicatrização lenta depleção linfoide e redução da capacidade para formar certos hormônios e sistemas enzimáticos A privação de proteína mostrou provocar alterações no periodonto de animais experimentais47 As seguintes observações foram feitas em animais privados de proteína degeneração do tecido conjuntivo da gengiva e do ligamento periodontal osteoporose do osso alveolar deposição diminuída do cemento cicatrização retardada de feridas e atrofia do epitélio da língua40227228 Mudanças semelhantes ocorrem no periósteo e no osso em outras áreas não orais A osteoporose resulta da deposição reduzida de osteoide uma redução no número de osteoblastos e comprometimento na morfodiferenciação de células do tecido conjuntivo para formar osteoblastos em vez de atividade osteoclástica aumentada Estas observações são de interesse à medida que revelam uma perda óssea alveolar resultante da inibição da atividade de formação de osso normal em vez da introdução de fatores destrutivos A deficiência de proteína também acentua os efeitos destrutivos da placa bacteriana e do trauma oclusal sobre os tecidos periodontais mas o início da inflamação gengival e a sua gravidade dependem da placa bacteriana228 Em outras palavras a privação de proteína resulta em tecidos periodontais que não têm integridade e que como consequência são mais vulneráveis à degradação quando desafiados por bactérias DEMO wwwebookconvertercom Medicamentos Alguns medicamentos que são prescritos para curar controlar ou prevenir doenças podem possuir efeitos adversos sobre os tecidos periodontais cicatrização de feridas ou resposta imune do hospedeiro Os bifosfonatos são uma classe de medicamentos amplamente prescrita para o tratamento da osteoporose e vários tipos de câncer Eles foram recentemente implicados na osteonecrose dos maxilares ONM uma condição séria caracterizada pela exposição de osso não vital que não cicatriza nos maxilares Tal exposição é muitas vezes dolorosa e acompanhada pela formação de sequestros ósseos Os corticosteroides foram prescritos por longo tempo a fim de suprimir o sistema imune durante o controle e abordagem de doenças autoimunes durante o tratamento do câncer e como uma medicação antirrejeição para pacientes transplantados Esta seção discute os efeitos dos bisfosfonatos e corticosteroides sobre o periodonto Os leitores podem consultar o Capítulo 37 para informações adicionais sobre estes e outros medicamentos importantes Bisfosfonatos Os medicamentos com bisfosfonatos são primariamente utilizados para tratar o câncer administração endovenosa EV e a osteoporose administração por via oral Eles agem por meio da inibição da atividade osteoclástica a qual leva a menor reabsorção óssea menos remodelação óssea e menor turnover ósseo210 O uso dos bisfosfonatos no tratamento do câncer tem como objetivo evitar o desequilíbrio da atividade osteoclástica muitas vezes letal Durante o tratamento da osteoporose o objetivo é simplesmente aproveitar a atividade osteoclástica para minimizar ou evitar a perda óssea e em muitos casos aumentar a massa óssea pela criação de uma atividade osteoblástica As principais diferenças no uso dos bisfosfonatos para câncer versus osteoporose são a potência e a via de administração do medicamento que deve ser utilizado especificamente A potência é influenciada pelas propriedades químicas bem como pelas propriedades farmacocinéticas de ligação e liberação de tais agentes à medida que eles se acoplam aos ossos Especificamente a força de ligação e a facilidade de liberação dos bisfosfonatos em relação à hidroxiapatita tornam os fármacos mais ou menos potentes DEMO wwwebookconvertercom Os bisfosfonatos foram sintetizados pela primeira vez durante os anos 1950 como substitutos do pirofosfato um composto utilizado nos detergentes A capacidade dos bisfosfonatos para aumentar a massa óssea foi descoberta após estudos com animais que ocorreram no ano de 1966 porém a vantagem potencial do uso dos bisfosfonatos em humanos com baixa massa óssea não foi reconhecida até 1984250 A Food and Drug Administration dos Estados Unidos aprovou a utilização do alendronato para osteoporose em 1995 A estrutura química do bisfosfonato consiste em dois grupos de fosfato unidos de maneira covalente a um carbono central Fig 1128 Além dos dois grupos de fosfato o carbono central também possui duas cadeias laterais R1 e R2 Tanto a cadeia lateral R1 curta como a cadeia lateral R2 longa influenciam as propriedades químicas e farmacocinéticas A cadeia lateral longa R2 também influencia o modo de ação e determina a força ou potência do medicamento Os bisfosfonatos inibem os osteoclastos por meio de dois mecanismos que dependem do fato de a cadeia lateral R2 possuir nitrogênio Os não aminobisfosfonatos são metabolizados pelos osteoclastos para formar uma adenosina trifosfato análoga que interfere na produção de energia e causa apoptose dos osteoclastos Os aminobisfosfonatos ie risedronato zoledronato ibandronato e alendronato são mais potentes e possuem múltiplos efeitos sobre os osteoclastos incluindo os seguintes 1 inativação da adenosina trifosfato 2 ruptura do citoesqueleto dos osteoclastos 3 prejuízo ao recrutamento dos osteoclastos e 4 indução da produção do fator inibidor de osteoclastos pelos osteoblastos185 Os bisfosfonatos também inibem o metabolismo ósseo por meio da atividade antiangiogênica34 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1128 Estrutura química de uma molécula de bifosfonato Dois grupos fosfato são unidos de maneira covalente com um carbono central O carbono também possui duas cadeias laterais R1 e R2 A Tabela 111 lista alguns medicamentos comuns com bisfosfonatos utilizados para o tratamento da osteoporose e do câncer que estão atualmente disponíveis nos Estados Unidos Tabela 111 Medicamentos não Aminobisfosfonatos e Aminobisfosfonatos Atuais e Usos Terapêuticos Comuns DEMO wwwebookconvertercom EV endovenoso VO via oral Há uma evidência crescente de que os bisfosfonatos também afetam os tecidos moles e que podem contribuir para a osteonecrose dos maxilares por meio da inibição da cicatrização dos tecidos moles139 Um recente estudo in vitro de Kim et al sugere que os bisfosfonatos podem atuar sobre os queratinócitos bucais prejudicando a cicatrização da ferida devido à inibição da migração epitelial e do fechamento da ferida131 É interessante observar que os efeitos dos bisfosfonatos sobre as células da mucosa bucal e células ósseas compartilham o mecanismo de interferência sobre os produtos da via do mevalonato a qual pode ser mais significativa no contexto geral do que os efeitos relatados de apoptose sobre os osteoclastos A inibição da farnesil pirofosfato sintase leva à inibição do produto final da via do mevalonato o pirofosfato de geranilgeranilo Fig 1129 Esta via inibida pelo bisfosfonatos é necessária para muitas funções celulares essenciais em vários tecidos No caso dos tecidos moles verificouse que a senescência dos queratinócitos bucais humanos induzida por bisfosfonatos é mediada pelo menos em parte pela inibição da via do mevalonato De maneira similar Fisher et al relataram que os bisfosfonatos inibem a reabsorção óssea ao previnir a prenilação de proteínas nos osteoclastos causada pela inibição da farnesil pirofosfato sintase causando portanto uma interferência na produção de pirofosfato de geranilgeranilo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1129 Via do mevalonato Os bifosfonatos interferem na enzima farnesil pirofosfato sintase que leva à inibição do pirofosfato de geranilgeranilo um importante produto final para as funções celulares Os bisfosfonatos possuem uma alta afinidade pela hidroxiapatita Eles são rapidamente absorvidos pelo osso especialmente nas áreas de alta atividade as quais podem ajudar a explicar por que a osteonecrose induzida por bisfosfonatos é encontrada apenas nos maxilares250 A molécula do bisfosfonato incorporase ao interior do osso sem ser DEMO wwwebookconvertercom metabolizada ou modificada Durante a reabsorção osteoclástica do osso o bisfosfonato aprisionado é liberado e tornase capaz de afetar os osteoclastos de novo Como resultado a meiavida dos bisfosfonatos no osso é estimada em 10 anos ou mais A osteonecrose dos maxilares associada aos bisfosfonatos foi relatada pela primeira vez em 2003 por Marx em um relato de 36 pacientes com necrose avascular dos maxilares os quais foram tratados com bisfosfonatos EV para tumores malignos159 Vários casos relatando uma associação entre os bisfosfonatos e a osteonecrose dos maxilares foram publicados durante os meses e anos seguintes a este relato inicial161208 Vários termos já foram utilizados para descrever este tipo de osteonecrose dos maxilares incluindo necrose avascular ONM associada aos bisfosfonatos ONM induzida por bisfosfonatos ONMB e ONM relacionada aos bisfosfonatos ONMRB Hoje com o reconhecimento generalizado do termo ONMRB do inglês BRONJ é importante lembrar que a exposição de osso necrosado nos maxilares ie osteonecrose dos maxilares ONM é uma condição com múltiplos fatores etiopatogênicos possíveis incluindo medicamentos radiação infecção trauma toxicidade química direta e outros mecanismos idiopáticos os clínicos devem considerar cuidadosamente todos os fatores antes de fazer um diagnóstico de ONMRB8 A condição ONMRB foi definida como a exposição e necrose de porções dos ossos maxilares em pacientes que foram expostos aos bisfosfonatos e que persistem por mais de 8 semanas sem história de radioterapia sobre os maxilares206 O estágio de osteonecrose é utilizado para categorizar os pacientes e para tomar as decisões sobre o tratamento1160161206 Pacientes no estágio 0 são aqueles em risco que foram tratados com bisfosfonatos por via oral ou EV mas que não possuem osso necrosado ou exposto aparente O estágio 1 implica osso necrosado ou exposto em pacientes assintomáticos sem infecção O estágio 2 implica osso necrosado ou exposto em pacientes com dor e evidência clínica de infecção O estágio 3 implica osso necrosado ou exposto em pacientes com dor infecção e uma ou mais das seguintes características fratura patológica fístula extrabucal ou osteólise que se estende para a borda inferior Clinicamente a ONMRB apresentase como osso alveolar exposto que surge espontaneamente ou após um evento traumático como um procedimento odontológico Figs 1130 e 1131 Os locais podem ser dolorosos com endurecimento e inflamação dos tecidos moles circundantes Infecção com drenagem pode estar presente DEMO wwwebookconvertercom Radiograficamente as lesões têm aspecto radiolúcido com esclerose ou perda da lâmina dura e alargamento do ligamento periodontal nas áreas as quais os dentes estão presentes Histologicamente o osso tem aparência necrosada com lacunas vazias e demonstrando a ausência de osteócitos vivos Em casos avançados pode estar presente fratura patológica por meio da área de osso exposto ou necrosado FIGURA 1130 Fotografia clínica de osso exposto na superfície palatina da maxila adjacente à raiz de um molar de uma mulher de 60 anos de idade com osteonecrose em maxila induzida por bisfosfonato A exposição óssea foi observada cerca de 1 ano após tratamento com bisfosfonato Aredia e Zometa Cortesia Drs Eric S Sung e Evelyn M Chung Universidade da Califórnia Los Angeles CA DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1131 Fotografia clínica de osso exposto na superfície lingual da região posterior de mandíbula em um homem de 70 anos de idade com osteonecrose em mandíbula induzida por bisfosfonato A exposição óssea foi observada após 3 anos de tratamento com bisfosfonato Aredia e Zometa para mieloma múltiplo Cortesia Drs Eric SSung e Evelyn M Chung Universidade da Califórnia Los Angeles CA A alta potência dos bisfosfonatos que contêm nitrogênio especialmente daqueles administrados por via EV para o tratamento do câncer p ex zoledronato pode explicar a alta incidência de ONMRB em tais pacientes quando comparados aos com osteoporose em uso de bisfosfonatos por via oral Já foi relatada uma incidência entre pacientes que são tratados para câncer variando entre 25 e 54 254 ou entre 1 e 1034 Fazer estimativas sobre a incidência entre pacientes que estão tomando bisfosfonatos por via oral para o tratamento de osteoporose é mais difícil devido ao grande número de pacientes tomando este medicamento prescrito e à falta de bons relatos ou documentações para esses pacientes Alguns relatos estimam que a incidência de ONMRB devido ao uso de bisfosfonatoss por via oral varia entre 0007 e 004250 enquanto outros relatos sugerem uma DEMO wwwebookconvertercom incidência levemente mais alta que varia entre 0004 a 011226 Claramente a incidência entre pacientes que tomam bisfosfonatos por via oral parece ser baixa Já foi observado que as lesões por ONMRB ocorrem com frequência maior em áreas de osso denso e mucosa sobrejacente delgada como nos tórus exostoses ósseas e crista milohióidea161208207 Lesões são mais comumente encontradas na mandíbula do que na maxila em uma razão de 21206 Um trabalho recente de Schaudinn et al sugere que pode haver um limiar tóxico de bisfosfonatos acumulado no osso que leva à indução das lesões da ONMRB e que a mensuração ou cálculo da concentração no osso pode ser uma maneira de avaliar o risco individual para o desenvolvimento de ONMRB215 Além da terapia com bisfosfonatos outros fatores parecem aumentar a suscetibilidade individual à ONMRB Fatores de risco potenciais que podem contribuir para a ONMRB incluem a terapia com corticosteroides sistêmicos tabagismo etilismo higiene bucal deficiente quimioterapia radioterapia diabetes e doença hematológica28 Há relatos sobre fatores precipitantes ou eventos que levam a traumas e que podem promover a ONMRB estes incluem extrações tratamento endodôntico infecções periodontais cirurgia periodontal e cirurgia para implantes dentários Entretanto alguns casos parecem ser idiopáticos com exposições espontâneas161 Em uma avaliação retrospectiva de pacientes tratados com bisfosfonatos EV para câncer ósseo metastático entre 1996 e 2006 Estilo et al75 verificaram que o tipo de câncer a duração da terapia com bifosfonatos o tratamento sequencial com bisfosfonatos EV usando pamidronato seguido por zolendronato osteoartrite comórbida artrite reumatoide e condições hematológicas benignas estavam significativamente associadas a um aumento na chance de ONM Em seu estudo não foi constatado que a administração sistêmica de corticosteroides esteja associada a um aumento no risco para ONMRB75 Como mencionado previamente pacientes que são tratados para câncer com bisfosfonatos EV apresentam maior risco do que pacientes em tratamento para osteoporose com bisfosfonatos por via oral Os profissionais que cuidam da saúde bucal devem realizar uma avaliação meticulosa dos pacientes informandoos e considerando cuidadosamente as opções e riscos do tratamento além de manter contato com os profissionais que cuidam da saúde geral DEMO wwwebookconvertercom Bisfosfonatos e Perda Óssea Periodontal Não causa surpresa que a ação de preservação óssea dos bisfosfonatos tenha sido estudada e indicada para uso na prevenção da perda óssea pela doença periodontal238 Vários estudos em animais demonstraram que os bisfosfonatos tanto aplicados topicamente como administrados sistemicamente possuem o potencial de evitar a perda óssea alveolar causada pela periodontite43103169171182224257 O uso dos bisfosfonatos para regeneração óssea também foi proposto238 Embora alguns estudos tenham demonstrado preservação óssea com doses baixas de bisfosfonatos doses mais altas e administrações mais longas podem possuir um efeito neutro ou prejudicial sobre a perda óssea causada pela periodontite3543 Foi realizado um acompanhamento durante 2 a 3 anos de quatro mulheres com periodontite que estavam sendo tratadas com etidronato 200 mg ao dia por períodos de 2 semanas intercalando com períodos de 10 semanas sem o uso do fármaco no qual o potencial de que este agente prevenia a perda óssea periodontal foi relatado235 Em um ensaio clínico de 2 anos randomizado com controle de placebo em 335 pacientes tratados com alendronato 70 mg uma vez por semana não foi encontrada diferença significativa na perda óssea alveolar ou na densidade óssea alveolar122 Foi verificado que o alendronato reduz significativamente a perda óssea em relação aos controles em um subgrupo deste grupo ie pacientes com baixa densidade óssea na base da mandíbula sugerindo portanto que o efeito pode ser mais perceptível em casos com menos massa óssea ou menor densidade óssea Em outro ensaio clínico com 24 pacientes 12 experimentais e 12 controles verificouse que o alendronato possui um efeito positivo significativo mantenedor do osso sobre a densidade óssea dos maxilares70 A densidade mineral do osso da maxila e da mandíbula foi mensurada para todos os pacientes com o uso de absormetria com raios X de energia dupla DEXA no início e 6 meses após o tratamento 10 mg diariamente por 6 meses DEMO wwwebookconvertercom Corticosteroides Em humanos a administração sistêmica de cortisona e hormônio adrenocorticotrófico parece não levar a efeitos sobre a incidência ou gravidade da doença gengival e periodontal Entretanto pacientes transplantados recebendo terapia imunossupressora prednisona ou metilprednisona azatioprina ou ciclofosfamida apresentam inflamação gengival significativamente menor do que sujeitos com quantidades semelhantes de placa20127138184242 A cortisona exógena pode possuir um efeito adverso sobre a quantidade e a fisiologia do osso A administração sistêmica de cortisona em animais experimentais resultou na osteoporose do osso alveolar97 Ocorreu dilatação capilar e ingurgitamento com hemorragia dentro do ligamento periodontal e do tecido conjuntivo gengival degeneração e redução no número de fibras colágenas do ligamento periodontal e aumento na destruição dos tecidos periodontais associada à inflamação97 O estresse aumenta os níveis de cortisol endógeno na circulação por meio da estimulação das glândulas adrenais ie o eixo hipotalâmico pituitário adrenal Este aumento na exposição ao cortisol endógeno pode levar a efeitos adversos sobre o periodonto devido à diminuição da resposta imune a bactérias periodontais seção sobre estresse psicossocial anteriormente neste capítulo DEMO wwwebookconvertercom Outras Condições Sistêmicas Osteoporose A osteoporose é uma doença que é caracterizada por pouca massa óssea e deterioração estrutural levando a um aumento do risco de fratura óssea Ela afeta aproximadamente 10 milhões de pessoas nos Estados Unidos e tem uma predileção maior pelo sexo feminino 80 em comparação ao sexo masculino 20 Estimase que um adicional de 34 milhões de indivíduos nos Estados Unidos tenham osteopenia ou baixa densidade óssea A perda de massa óssea e a incidência de osteoporose aumentam com a idade tanto para homens como para mulheres mas as mulheres são afetadas mais cedo do que os homens A taxa de perda óssea é maior para as mulheres durante os anos de perimenopausa quando os níveis de estrogênio diminuem O teste de densidade mineral óssea DMO é utilizado para medir a massa óssea de um indivíduo A DMO é medida com a utilização de DEXA O valor da absorciometria de raios X de dupla energia ou escore T é uma comparação da DMO do paciente com aquela de um adulto saudável com 30 anos de idade com pico de massa óssea A Organização Mundial de Saúde define a osteoporose e a osteopenia por medidas de desvio padrão em comparação com a de um adulto jovem saudável normal Assim um escore T entre 1 e 1 é considerado normal enquanto um escore T entre 1 e 25 indica baixa densidade óssea ou osteopenia e um escore T inferior a 25 ie mais de 25 desvios padrão abaixo do normal é diagnóstico de osteoporose Tabela 112 Tabela 112 Definições de Osteoporose e Osteopenia Indicadas pelos Escores T Escore T Categoria de Densidade Mineral Óssea 1 Normal 1 a 25 Baixo osteopenia 25 Osteoporose As variações dos escores T são baseadas em desvios padrão fora do normal que é baseado na densidade mineral óssea de um adulto saudável com 30 anos Adaptado de World Health Organization Definitions DEMO wwwebookconvertercom Uma das consequências mais significantes da osteoporose é o aumento do risco de fratura óssea Todos os ossos afetados pela osteoporose são suscetíveis a fraturas mas as da pelve e das vértebras possuem o mais grave risco de morbidade e mortalidade Estudos relatam que aproximadamente 20 dos pacientes com fratura de quadril morrem dentro de um ano e que 50 passam por incapacidade significativa p ex uma incapacidade de caminhar sem ajuda141 Embora seja lógico supor que há uma relação entre a osteoporose e periodontite tem sido um desafio provar esta hipótese Uma das dificuldades reside no fato de tanto a osteoporose quanto a periodontite serem doenças multifatoriais crônicas que resultam em perda óssea e a perda de osso em cada condição é exacerbada por fatores locais e sistêmicos183 O gênero a predisposição genética o sedentarismo as dietas deficientes p ex deficiente em cálcio e vitamina D o álcool o tabagismo os hormônios e os medicamentos colocam os indivíduos em risco de osteoporose com alguns desses fatores colocandoos em risco para a progressão da periodontite bem As variações nas populações estudadas as medições usadas para avaliar a doença e o projeto do estudo também dificultaram a capacidade de definir claramente uma relação entre osteoporose e periodontite As tentativas de usar a perda do dente como uma medida indireta da periodontite em indivíduos com osteoporose ofereceu conclusões mistas Vários estudos relataram uma maior perda de dentes mais perda óssea alveolar e edentulismo em indivíduos com osteoporose6066109266 Todavia alguns estudos sugeriram que a perda de dente não está correlacionada com a osteoporose ou a DMO2768172 Um grande estudo de 1365 mulheres caucasianas na pósmenopausa que investigou a DMO sistêmica coluna lombar e fêmur proximal e a perda do dente não encontrou nenhuma correlação significativa68 Parte do desafio e a razão para resultados conflitantes nesses estudos pode ser atribuída a diferenças nos métodos de medição Outro problema nas conclusões do estudo que indica que a perda de dentes na osteoporose contribui ou não para a periodontite é que a causa da perda nesses estudos é muitas vezes desconhecida ie a perda dental pode ou não estar relacionada com a doença periodontal Os estudos que tentam correlacionar a osteoporose com a periodontite são repletos de desafios semelhantes se não forem maiores Mais uma vez alguns estudos concluíram ou sugeriram que a DEMO wwwebookconvertercom osteoporose contribui para a progressão da periodontite119133173240 enquanto outros refutam esta conclusão71151 Um estudo realizado por Elder et al não conseguiu demonstrar uma correlação entre a DMO lombar e os parâmetros clínicos da periodontite em um grupo de mulheres de 46 a 55 anos com dentes71 Os pesquisadores usaram exames periodontais intrabucais ie profundidade de sondagem sangramento à sondagem e dentes ausentes e radiografias interproximais para avaliar os parâmetros clínicos de periodontite e perda óssea alveolar interproximal Este estudo também incluiu indivíduos desdentados 286 mas não foi encontrada nenhuma diferença significativa na BMD entre indivíduos desdentados 60 e com dentes 226 sugerindo desta forma que nem a periodontite nem a perda dental estava relacionada com a osteoporose A idade média dos indivíduos neste estudo era relativamente jovem o que pode ter contribuído para a falta de correlação90 A maioria dos estudos que citam uma correlação positiva entre a osteoporose ou a DMO e a periodontite são estudos transversais de mulheres na pósmenopausa Klemetti et al avaliaram 227 mulheres saudáveis na pósmenopausa entre 48 e 56 anos e descobriram que as mulheres com maior DMO esquelético eram mais propensas a manter os seus dentes na presença de periodontite ie bolsas periodontais profundas em comparação com aquelas com osteoporose133 Tezal et al concluíram que a DMO esquelética medida por DEXA em múltiplos locais está relacionada com a perda do osso alveolar e em menor grau com a perda de inserção clínica implicando assim a osteopenia pósmenopausa como um indicador de risco para doença periodontal em 70 mulheres brancas na pósmenopausa entre 51 e 78 anos240 Os parâmetros periodontais incluíram profundidade de sondagem placa supragengival cálculo sangramento à sondagem perda de inserção clínica e perda óssea alveolar interproximal A análise foi ajustada para a idade na menopausa a suplementação de estrógeno o cigarro a massa corporal e a placa supragengival Inagaki et al avaliaram a associação entre as condições periodontais a perda de dentes e a DMO metacarpal em um estudo transversal de 356 mulheres japonesas 171 mulheres na prémenopausa idade média de 379 anos e 185 mulheres na pósmenopausa idade média de 633 anos Os autores concluíram que a condição periodontal e a perda de dentes após a menopausa pode ser um indicador útil da perda de DMO metacarpal em mulheres japonesas119 Esses estudos transversais são sugestivos mas não consideram a condição periodontal ou a DEMO wwwebookconvertercom existência de periodontite antes do aparecimento da osteoporose ou a perda de densidade mineral óssea sistêmica O efeito da deficiência de estrógenos e a osteopenia ou a osteoporose na periodontite não é conhecido mas pode ser um fator importante a se considerar Reinhardt et al199 realizaram um estudo prospectivo longitudinal de 2 anos em mulheres na pósmenopausa 59 com periodontite moderada ou avançada e 16 sem periodontite para avaliar o efeito dos níveis de estrógeno estradiol sérico sobre a periodontite nessas pacientes As mensurações clínicas incluindo placa supragengival sangramento à sondagem e inserção clínica relativa foram feitas no início e a cada 6 meses por um período de 2 anos Os autores concluíram que a deficiência de estrógeno e a osteopenia ou a osteoporose juntas são fatores de risco para a perda óssea alveolar em mulheres na pósmenopausa com uma história de periodontite199 Lerner142 também propôs que a deficiência de estrógeno pode desempenhar um papel significante na progressão da periodontite em mulheres com osteopenia ou osteoporose citando o fato de que as citocinas que se acredita estarem envolvidas na remodelagem induzida pela inflamação são muito semelhantes àquelas sugeridas para desempenhar um papel crucial na osteoporose na pósmenopausa Em pacientes com doença periodontal e osteoporose pósmenopausa concomitante existe a possibilidade de que a falta de estrógeno influencie a atividade de células ósseas e células imunológicas de tal forma que a progressão da perda óssea alveolar será intensificada142 Na verdade existem vários estudos que relatam menor risco de perda dental e uma saúde bucal melhor entre as mulheres na pósmenopausa que recebem a terapia de reposição hormonal71724106107234 Mais estudos prospectivos e longitudinais que avaliem o efeito do estrógeno e da osteopenia ou da osteoporose sobre a periodontite são necessários para melhorar a compreensão atual Doença Cardíaca Congênita A doença cardíaca congênita ocorre em aproximadamente 1 dos nascidos vivos Aproximadamente 40 dos indivíduos que nascem com defeitos cardíacos iriam morrer sem tratamento No entanto o prognóstico foi melhorado dramaticamente com os avanços na cirurgia cardíaca Os defeitos cardíacos podem envolver o coração os vasos adjacentes ou uma combinação de ambos A característica mais marcante da cardiopatia congênita é a cianose causada pelo desvio de DEMO wwwebookconvertercom sangue desoxigenado da direita para a esquerda resultando assim no retorno do sangue pouco oxigenado para a circulação sistêmica Em casos graves a cianose é evidente no nascimento particularmente na presença de tetralogia de Fallot A hipóxia crônica provoca desenvolvimento prejudicado policitemia compensatória ie um aumento de eritrócitos e hemoglobina e edema em baqueta dos dedos das mãos e dos pés Fig 1132 A policitemia é significativa porque ela pode resultar em tendências hemorrágicas ou trombóticas Os pacientes com cardiopatias congênitas estão muitas vezes em risco para endocardite infecciosa como resultado do fluxo sanguíneo turbulento no coração e dos defeitos cardiovasculares associados A necessidade de antibióticos profiláticos deve ser avaliada antes da terapia odontológica FIGURA 1132 Baqueteamento característico dos dedos em um paciente adolescente com tetralogia de Fallot Isto é consistente com a cardiopatia cianótica congênita não tratada Além da óbvia cianose dos lábios e da mucosa oral as anormalidades orais associadas à cardiopatia congênita cianótica incluem a erupção retardada de ambas as dentições decídua e permanente o aumento de anormalidades de posicionamento e a hipoplasia do esmalte Os dentes frequentemente têm um aspecto branco azulado com um volume vascular da polpa aumentado A doença gengival e outros sintomas orais foram relatados em crianças com cardiopatia congênita26126 Os relatos parecem indicar cáries e doença periodontal mais graves em pacientes com defeitos cardíacos DEMO wwwebookconvertercom congênitos cianóticos Entretanto o aumento aparente na doença dental pode ser atribuído à falta de higiene oral e a uma falta geral de cuidado odontológico em vez de a uma etiologia relacionada com a doença Tetralogia de Fallot Como o próprio nome implica a tetralogia de Fallot é caracterizada por quatro defeitos cardíacos 1 defeito do septo ventricular 2 estenose pulmonar 3 mal posicionamento da aorta para a direita e 4 aumento de volume compensatório do ventrículo direito Os sinais clínicos incluem cianose grave sopros cardíacos audíveis e falta de ar A cianose e a falta de ar causam anoxia cerebral e síncope As alterações orais incluem uma alteração de coloração vermelho púrpura dos lábios e gengiva A gengivite marginal grave e a destruição periodontal foram relatadas Fig 1133 A alteração de coloração dos lábios e da gengiva corresponde ao grau geral de cianose e retorna ao normal após a cirurgia cardíaca corretiva A língua parece revestida fissurada e edemaciada e há extrema vermelhidão das papilas fungiformes e filiformes O número de capilares subepiteliais é aumentado mas isto também retorna ao normal após a cirurgia cardíaca83 FIGURA 1133 Inflamação marginal extensa com lesões ulceradas necróticas e destruição periodontal no mesmo paciente com tetralogia de Fallot exibido na Figura 1132 Síndrome de Eisenmenger Entre os pacientes com defeitos do septo ventricular DEMO wwwebookconvertercom aproximadamente metade das pessoas com grandes defeitos ie aqueles 15 cm de diâmetro desenvolvem a síndrome de Eisenmenger Essa síndrome é caracterizada por um fluxo de sangue do ventrículo esquerdo mais forte para o ventrículo direito fluxo para trás por meio do defeito do septo Isso causa o aumento do fluxo sanguíneo pulmonar que por sua vez leva à fibrose pulmonar progressiva oclusão de pequenos vasos e alta resistência vascular pulmonar Com o aumento da resistência pulmonar o ventrículo direito hipertrofia a derivação tornase bidirecional e finalmente o fluxo sanguíneo é revertido ie flui da direita para a esquerda A resistência vascular aumentada gera pressão no ventrículo direito causando assim hipertrofia ventricular direita e uma inversão da direção do fluxo de sangue o que resulta em uma derivação da direita para a esquerda A história natural de um paciente com síndrome de Eisenmenger não tratado é um aumento gradual da cianose durante muitos anos que por fim leva à insuficiência cardíaca A cianose dos lábios bochechas e membranas mucosas bucais é observada nesses pacientes mas é muito menos grave do que naqueles com tetralogia de Fallot A periodontite grave e generalizada foi relatada em pacientes com síndrome de Eisenmenger48 No entanto semelhante aos pacientes com outros tipos de doença cardíaca congênita a incidência da doença periodontal relatada em pacientes com síndrome de Eisenmenger pode estar relacionada mais à falta de higiene oral e ausência de cuidado odontológico do que a qualquer etiologia específica relacionada à síndrome Hipofosfatasia A hipofosfatasia é uma doença esquelética familiar rara que é caracterizada pelo raquitismo uma formação óssea craniana fraca cranioestenose e perda prematura dos dentes decíduos particularmente os incisivos Os pacientes têm um nível baixo de fosfatase alcalina no soro e a fosfoetanolamina está presente no soro e na urina Os dentes são perdidos sem evidência clínica de inflamação gengival e eles mostram formação de cemento reduzida23 Em pacientes com anormalidades ósseas mínimas a perda prematura dos dentes decíduos pode ser o único sintoma de hipofosfatasia Em adolescentes esta doença lembra a periodontite juvenil localizada DEMO wwwebookconvertercom agressiva265 Intoxicação por Metal A ingestão de metais tais como mercúrio chumbo e bismuto em compostos medicinais e por meio do contato industrial pode resultar em manifestações orais causadas pela intoxicação ou pela absorção sem evidências de toxicidade Intoxicação por Bismuto A intoxicação crônica por bismuto é caracterizada por distúrbios gastrointestinais náuseas vômitos e icterícia bem como por uma gengivoestomatite ulcerativa geralmente com pigmentação e acompanhada por um gosto metálico e sensação de ardência da mucosa oral A língua pode estar sensível e inflamada A urticária os diferentes tipos de erupções exantematosas as lesões bolhosas e púrpuricas as erupções semelhantes a herpes zóster e a pigmentação da pele e de membranas mucosas estão entre as lesões dermatológicas atribuídas à intoxicação por bismuto Ela é vista com menos frequência e é acompanhada pela formação de metemoglobina cianose e dispneia113 A pigmentação do bismuto na cavidade oral geralmente aparece como uma alteração de coloração estreita preto azulada da margem gengival em áreas de inflamação gengival preexistente Fig 1134 Cap 15 Tal pigmentação resulta da precipitação de partículas de sulfeto de bismuto associada a alterações vasculares na inflamação não é evidência de intoxicação mas simplesmente indica a presença de bismuto na corrente sanguínea A pigmentação com bismuto na cavidade oral ocorre também em casos de intoxicação ela assume uma forma linear se a gengiva marginal estiver inflamada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1134 Linha de bismuto A Alteração de coloração linear da gengiva com relação à irritação local em um paciente em terapia com bismuto B Amostra de biópsia mostrando partículas de bismuto engolfadas por monócitos e macrófagos Intoxicação por Chumbo O chumbo é absorvido lentamente e os sintomas tóxicos não são particularmente definitivos quando ocorrem123 Há uma palidez do DEMO wwwebookconvertercom rosto e dos lábios e sintomas gastrointestinais que consistem em náuseas vômitos perda de apetite e cólica abdominal Neurite periférica distúrbios psicológicos e encefalite foram relatados Os sinais orais incluem salivação saburra lingual um sabor adocicado peculiar pigmentação gengival e ulceração A pigmentação gengival é linear linha de Burton tem a cor cinza aço e está associada à inflamação local Os sinais orais podem ocorrer sem sintomas tóxicos Intoxicação por Mercúrio A intoxicação por mercúrio é caracterizada por dores de cabeça insônia sintomas cardiovasculares salivação pronunciada ptialismo e um paladar metálico4 A pigmentação gengival em forma linear resulta da deposição de sulfeto de mercúrio A substância química atua também como um irritante o que acentua a inflamação preexistente e muitas vezes conduz à ulceração notável da gengiva e mucosa adjacente bem como à destruição do osso subjacente A pigmentação mercurial da gengiva também ocorre em áreas de irritação local em pacientes sem sintomas de intoxicação Outras Substâncias Químicas Outras substâncias químicas p ex o fósforo o arsênio e o cromo podem causar necrose do osso alveolar com a mobilidade e a esfoliação dos dentes143218 A inflamação e a ulceração da gengiva estão normalmente associadas à destruição dos tecidos subjacentes A intoxicação por benzeno é acompanhada por sangramento gengival e ulceração com a destruição do osso subjacente218 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Genco R J Current view of risk factors for periodontal diseases J Periodontol 1996 671041 1049 Genco R J Ho A W Grossi S G et al Relationship of stress distress and inadequate coping behaviors to periodontal disease J Periodontol 1999 70711723 Geurs N C Lewis C E Jeffcoat M K Osteoporosis and periodontal disease progression DEMO wwwebookconvertercom Periodontol 2000 2003 32105110 Iacopino A M Periodontitis and diabetes interrelationships role of inflammation Ann Periodontol 2001 6125137 Loe H Periodontal disease The sixth complication of diabetes mellitus Diabetes Care 1993 16329334 Mealey B L Influence of periodontal infections on systemic health Periodontol 2000 1999 21197209 Mealey B L Moritz A J Hormonal influences effects of diabetes mellitus and endogenous female sex steroid hormones on the periodontium Periodontol 2000 2003 325981 Ruggiero S L Dodson T B Assael L A et al American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws 2009 update J Oral Maxillofac Surg 2009 67Suppl 5212 Schmidt A M Weidman E Lalla E et al Advanced glycation endproducts AGEs induce oxidant stress in the gingiva a potential mechanism underlying accelerated periodontal disease associated with diabetes J Periodontal Res 1996 31508515 Solomon D H Mercer E Woo S B et al Defining the epidemiology of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw prior work and current challenges Osteoporos Int 2013 241237244 Wimmer G Janda M WieselmannPenkner K et al Coping with stress its influence on periodontal disease J Periodontol 2002 7313431351 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 12 DEMO wwwebookconvertercom Impacto da Infecção Periodontal na Saúde Sistêmica Brian L Mealey and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Biopatologia da Periodontite Teoria da Infecção Focal Revisitada Prática Clínica Baseada em Evidência Ambiente Subgengival como Reservatório para Bactérias Doença Periodontal e Mortalidade Doença Periodontal e Cardiopatia CoronarianaAterosclerose Doença Periodontal e Acidente Vascular Cerebral Doença Periodontal e Diabetes Melito Doença Periodontal e Evolução da Gestação Doença Periodontal e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Doença Periodontal e Infecções Respiratórias Agudas Medicina Periodontal na Prática Clínica Conclusões O conhecimento acerca da patogênese das doenças periodontais evoluiu muito nos últimos 50 anos65 A doença periodontal consiste em um distúrbio inflamatório desencadeado por bactérias mas estresse fatores do hospedeiro ambientais físicos e sociais podem modificar a expressão da doença Algumas condições sistêmicas podem afetar o início e a progressão da gengivite e periodontite Caps 6 e 11 DEMO wwwebookconvertercom Distúrbios sistêmicos que afetam a função dos neutrófilos monócitos macrófagos e dos linfócitos resultam na produção ou atividade alteradas de mediadores inflamatórios do hospedeiro65102 Essas alterações podem manifestarse clinicamente sob a forma de início precoce da destruição periodontal ou por uma velocidade mais rápida de destruição do que ocorreria na ausência desses distúrbios Evidências também têm mostrado relação entre a saúde sistêmica e a oral ou seja os efeitos potenciais da doença periodontal em uma ampla variedade de sistemas e órgãos Esse campo da medicina periodontal considera as seguintes questões importantes A resposta inflamatória à infecção bacteriana do periodonto pode ter efeito distante da cavidade oral A infecção periodontal é um fator de risco para doenças sistêmicas ou condições que afetem a saúde DEMO wwwebookconvertercom Biopatologia da Periodontite O nosso conhecimento sobre a patogênese da periodontite mudou muito nos últimos 30 anos65102106 O acúmulo não específico de placa bacteriana já foi considerado a causa da destruição periodontal mas atualmente sabese que a periodontite é uma doença infecciosa associada a um pequeno número de microrganismos predominantemente Gramnegativos que existem em um biofilme subgengival40 Além disso a importância do hospedeiro no início e na progressão da doença é claramente admitida Embora as bactérias patogênicas sejam necessárias para a doença periodontal somente a sua presença não é suficiente para causar a doença A suscetibilidade do hospedeiro é também essencial Em um hospedeiro que tenha suscetibilidade relativamente baixa para a doença as bactérias podem não ter um efeito clínico o que provavelmente se deve a uma resposta inflamatória particularmente efetiva do hospedeiro que consegue eliminar os microrganismos patogênicos com destruição mínima dos tecidos locais Em contrapartida em um hospedeiro com suscetibilidade relativamente alta pode ocorrer marcante destruição dos tecidos periodontais O reconhecimento da importância da suscetibilidade do hospedeiro abre uma porta para a compreensão das diferenças no aparecimento história natural e progressão da periodontite vistos na literatura científica Devido às diferenças na suscetibilidade do hospedeiro nem todos os indivíduos são igualmente vulneráveis aos efeitos destrutivos dos patógenos periodontais e à resposta imunoinflamatória a esses organismos Logo os pacientes podem não apresentar necessariamente a mesma expressão da doença diante da presença das mesmas bactérias Da mesma forma a resposta ao tratamento periodontal pode variar de acordo com a capacidade de reparo e suscetibilidade do hospedeiro à progressão da doença A importância da suscetibilidade do hospedeiro é claramente evidente na literatura médica Por exemplo patógenos do trato aéreo respiratório podem ter um efeito mínimo em vários indivíduos mas em alguns hospedeiros suscetíveis como idosos podem causar doenças do trato respiratório que ameacem a vida Existem várias condições sistêmicas que podem modificar a suscetibilidade do hospedeiro à periodontite Por exemplo os pacientes com imunossupressão podem não ser capazes de DEMO wwwebookconvertercom desenvolver uma resposta eficaz aos microrganismos subgengivais resultando em destruição periodontal mais rápida e grave Por outro lado indivíduos com aumento significativo na produção de mediadores inflamatórios podem responder aos patógenos periodontais com uma resposta inflamatória exacerbada que resulta na destruição dos tecidos periodontais Embora o impacto periodontal dos distúrbios sistêmicos no periodonto seja bem documentado evidências recentes sugerem que a infecção periodontal pode aumentar significativamente o risco para certas doenças sistêmicas ou alterar o curso natural de condições sistêmicas89120 As condições já documentadas como afetadas pela infecção periodontal incluem a cardiopatia coronariana CC e eventos relacionados a ela como angina infarto aterosclerose e outras condições vasculares acidente vascular cerebral AVC diabetes melito DM parto prematuro baixo peso ao nascimento préeclâmpsia e condições respiratórias como a doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC89105 Quadro 121 Quadro 121 Órgãos Sistemas e Condições Possivelmente Influenciados pela Infecção Periodontal Sistema CardiovascularCerebral Aterosclerose Cardiopatia coronariana Angina Infecção do miocárdio AVC Disfunção erétil Sistema Endócrino Diabetes Melito Sistema Reprodutor Lactentes prematuros de baixo peso ao nascimento Préeclâmpsia Sistema Respiratório Doença pulmonar obstrutiva crônica Pneumonia bacteriana aguda DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Teoria da Infecção Focal Revisitada A pesquisa na área da medicina periodontal marca um ressurgimento no conceito da infecção focal Em 1900 William Hunter médico britânico desenvolveu a ideia de que os microrganismos orais seriam responsáveis por uma gama de condições que não eram facilmente reconhecidas como sendo de natureza infecciosa97135 Ele afirmava que a restauração de dentes com lesões cariosas em vez da exodontia resultava na retenção de agentes infecciosos embaixo das restaurações Além das lesões cariosas necrose pulpar e abscesso periapical Hunter também identificou a gengivite e a periodontite como focos de infecção Ele recomendava a extração dos dentes com essas condições para eliminar a fonte da infecção Ele também acreditava que os dentes estavam sujeitos à infecção principalmente em virtude da sua estrutura e sua relação com o osso alveolar Ele afirmou que o grau do efeito sistêmico produzido pela infecção oral dependia da virulência dos microrganismos e do grau de resistência do hospedeiro e também acreditava que os microrganismos orais tinham ações específicas sobre diferentes tecidos e que atuavam produzindo toxinas resultando em uma subinfecção de baixo grau que produzia efeitos sistêmicos após períodos prolongados E por último Hunter acreditava que a conexão entre a infecção oral e as condições sistêmicas resultantes poderia ser mostrada por meio da remoção do foco de infecção causador ou seja pela exodontia e observação na melhora da saúde sistêmica Como a teoria de Hunter explicava uma gama de doenças de etiologia até aquele momento desconhecida ela se tornou amplamente aceita na GrãBretanha e eventualmente nos Estados Unidos o que levou a exodontias múltiplas A teoria da infecção focal caiu em descrédito entre 1940 e 1950 quando as exodontias múltiplas muitas vezes de todos os dentes não reduziam ou eliminavam as condições sistêmicas às quais a dentição supostamente infectada tinha sido associada135 Essa teoria embora oferecesse uma possível explicação para doenças sistêmicas desconcertantes fora baseada em muito pouca se alguma evidência científica Hunter e outros defensores da teoria foram incapazes de explicar como a infecção oral focal produzia essas condições sistêmicas Eles também foram incapazes de elucidar possíveis mecanismos de interação entre a saúde oral e sistêmica Além disso o tratamento sugerido de exodontia muitas vezes não tinha efeito sobre DEMO wwwebookconvertercom as condições sistêmicas para as quais os pacientes buscavam ajuda Entretanto a ideia de Hunter inspirou a extensa pesquisa na área de microbiologia e imunologia DEMO wwwebookconvertercom Prática Clínica Baseada em Evidência Muitos dos preceitos da teoria da infecção focal estão sendo revisados atualmente com pesquisas que demonstram uma relação entre a saúde oral e a sistêmica Entretanto para que a hipótese não caia em descrédito novamente não deve haver atribuição não consubstanciada97 A era atual da medicina e odontologia baseadas em evidências proporciona um excelente ambiente para se examinarem as possíveis relações entre infecção oral e distúrbios sistêmicos Para que se estabeleça uma relação entre as condições A e B diferentes níveis de evidência devem ser examinados Nem toda evidência científica recebe o mesmo peso499298 Quanto maior a evidência mais provável é que exista uma relação verdadeira entre as duas condições A Tabela 121 descreve os vários níveis de evidência Tabela 121 Avaliação da Evidência Por exemplo ao se examinar a relação entre níveis elevados de colesterol e eventos relacionados com a CC a literatura poderia inicialmente consistir inteiramente em relatos de caso ou informações episódicas na qual se observa que pacientes individuais com infarto do miocárdio IM recente têm níveis elevados de colesterol Esses relatos episódicos sugerem uma possível relação entre colesterol elevado e IM mas a evidência é fraca Os relatos de caso podem levar a estudos transversais nos quais uma grande população é examinada para determinar se os indivíduos que tiveram IM têm níveis mais altos de colesterol do que outros indivíduos controles que não tiveram IM DEMO wwwebookconvertercom Idealmente esses estudos transversais são controlados quanto a outras causas potenciais ou fatores associados ao IM como idade sexo e história de tabagismo Em outras palavras os indivíduos com IM prévio seriam pareados retrospectivamente com indivíduos de mesma idade sexo e história de tabagismo Então seus níveis de colesterol seriam examinados quanto a semelhanças ou diferenças Níveis de colesterol significativamente aumentados em pacientes com história prévio de IM comparados com aqueles indivíduos sem IM geram uma evidência muito maior do que os relatos de caso e isso consubstancia uma possível ligação entre colesterol elevado e IM Evidência ainda mais forte é obtida por meio de estudos longitudinais nos quais a população estudada é examinada em mais de um momento Por exemplo um grupo de indivíduos poderia ter periodicamente o nível de colesterol avaliado por vários anos Se os indivíduos com níveis elevados de colesterol tivessem uma taxa significativamente mais alta de IM ao longo do tempo em comparação com aqueles com níveis normais de colesterol estaria disponível evidência ainda mais forte para consubstanciar a ligação entre colesterol e IM Finalmente estudos de intervenção podem ser desenhados para alterar a condição potencialmente causadora e determinar o efeito dessa alteração sobre a condição resultante Por exemplo os pacientes com colesterol elevado podem ser divididos em dois grupos um grupo que usa um medicamento ou dieta e outro grupo que não utiliza alguma intervenção Esses dois grupos poderiam também ser comparados com um terceiro grupo com níveis normais de colesterol Ao longo do tempo a taxa de IM em cada grupo seria determinada Se o grupo que recebe o regime contra o colesterol tiver uma taxa significativamente menor de IM do que o grupo com elevações continuadas nesse nível será estabelecida forte evidência de associação entre o colesterol e o IM Finalmente o maior nível de evidência é alcançado pela revisão sistemática a qual não é uma revisão da literatura padrão na qual os artigos selecionados são baseados nos desejos e nos métodos de procura escolhidos convenientemente pelo autor Em uma revisão sistemática o tópico em questão é selecionado antes que a revisão comece Por exemplo os autores podem fazer a seguinte pergunta Quando comparados com indivíduos que não usam medicamentos para diminuir os níveis de colesterol os indivíduos que utilizam esses medicamentos apresentam diferença na taxa de infarto do miocárdio Uma estratégia específica de pesquisa é então DEMO wwwebookconvertercom determinada para revelar o maior número de dados potenciais que atuem como possíveis respostas para a questão formulada Os autores especificam o porquê de cada trabalho ter sido incluído ou excluído da revisão Se possível os dados devem ser submetidos à metanálise um método estatístico que combina os resultados de vários estudos que respondem a uma hipótese de pesquisa semelhante Isso fornece uma avaliação mais consistente sobre o conjunto de dados do que a informação de apenas um trabalho de pesquisa Em cada nível de evidência é importante determinar se existe uma ligação biologicamente plausível entre as condições A e B Por exemplo se os relatos de casos estudos transversais estudos longitudinais e de intervenção sustentam a ligação entre os níveis de colesterol e o IM permanecem as seguintes perguntas Como o colesterol está relacionado com o IM Quais são os mecanismos pelos quais o colesterol afeta o sistema cardiovascular e assim aumenta o risco de IM Esses estudos avaliam os mecanismos pelos quais as condições A e B podem estar associadas e fornecem explicações adicionais consubstanciadas sobre a associação das duas condições A teoria da infecção focal conforme proposta e defendida no início do século XX era baseada em quase nenhuma evidência e apenas um relato de caso esporádico e outros episódios estavam disponíveis para consubstanciála Embora mecanismos exploratórios fossem propostos nenhum foi validado por pesquisa científica Infelizmente essa teoria precedeu os conceitos atuais da prática baseada em evidência clínica levando à extração desnecessária de milhões de dentes Atualmente ao reexaminar as potenciais associações entre infecções orais e condições sistêmicas é importante determinar qual evidência 1 está disponível 2 ainda é necessária para consubstanciar as associações e 3 confere validade aos possíveis mecanismos de associação Esse capítulo revê o conhecimento atual que relaciona a infecção periodontal com a saúde sistêmica global DEMO wwwebookconvertercom Ambiente Subgengival como Reservatório para Bactérias A microbiota subgengival em pacientes com periodontite oferece um importante e persistente desafio bacteriano Gramnegativo ao hospedeiro que é tomado por uma resposta inflamatória potente99 Esses organismos e seus produtos como o lipopolissacarídeo LPS têm fácil acesso aos tecidos periodontais e à circulação pelo epitélio do sulco o qual está frequentemente ulcerado e descontínuo Mesmo com o tratamento a erradicação completa desses organismos é difícil e o seu reaparecimento é frequentemente rápido A área de superfície total do epitélio da bolsa em contato com as bactérias subgengivais e seus produtos em um paciente com periodontite moderada generalizada foi estimada em aproximadamente o tamanho da palma da mão de um adulto com áreas ainda maiores de exposição em casos de destruição periodontal mais avançada106 As bacteremias são comuns após a terapia periodontal mecânica e também ocorrem frequentemente durante a função diária normal e os procedimentos de higiene oral327090 Exatamente do mesmo modo que os tecidos periodontais montam uma resposta imunoinflamatória às bactérias e seus produtos o desafio sistêmico com esses agentes também induz uma importante resposta vascular2846109 Essa resposta do hospedeiro pode oferecer mecanismos explanatórios para as interações entre a infecção periodontal e uma variedade de distúrbios sistêmicos DEMO wwwebookconvertercom Doença Periodontal e Mortalidade O desfecho clínico final é a mortalidade Um número de estudos sugeriu que um aumento na taxa de mortalidade está associado a doenças periodontais inflamatórias30345568113 O Normative Aging Study examinou 2280 homens saudáveis a cada três anos por mais de 30 anos após exames clínicos radiográficos laboratoriais e eletrocardiografia Uma parcela dessa população foi examinada no Veterans Affairs Dental Longitudinal Study para determinar alterações na cavidade oral relacionadas com a idade e identificar fatores de risco para doenças orais Os exames clínicos foram realizados e medidas do nível de osso alveolar foram feitas a partir de radiografias periapicais completas A porcentagem média de perda do osso alveolar e a média de profundidade de sondagem foram determinadas em cada paciente Uma pesquisa com os dados dessa população estudada procurou determinar se o estado da doença periodontal era um indicador significativo da mortalidade independente de outras características34 Da amostra original de 804 indivíduos saudáveis dentados 166 morreram durante o estudo O estado periodontal no exame inicial foi um indicador significativo de mortalidade independente de outros fatores como etilismo tabagismo níveis de colesterol pressão arterial história familiar de cardiopatia nível de educação e massa corporal Nos indivíduos com maior perda óssea alveolar medindo mais de 21 no exame inicial o risco de morrer durante o período de acompanhamento foi 70 mais alto do que o de todos os outros indivíduos Curiosamente a perda óssea alveolar aumentou mais o risco de mortalidade do que o tabagismo risco 52 aumentado que é sabidamente um fator de risco para a mortalidade Uma avaliação posterior desses mesmos indivíduos confirmou maior incidência de eventos relacionados à CC como o IM e a angina instável em homens com menos de 60 anos de idade e perda de osso alveolar em comparação com aqueles sem perda óssea alveolar30 Em um estudo prospectivo de coorte com 1400 homens dentados da Irlanda do Norte os indivíduos foram divididos em terços com base na avaliação da perda de inserção periodontal68 Aqueles com o maior nível de perda de inserção periodontal apresentaram maior risco de morte quando em comparação com aqueles com menor perda de inserção A taxa de mortalidade em nove anos foi de 157 nos DEMO wwwebookconvertercom pacientes com maior perda de inserção periodontal e de 79 naqueles com menor nível de perda de inserção Nesses estudos a periodontite precedeu e aumentou o risco de mortalidade entretanto isso só estabelece uma associação mas não confirma uma relação de causa e efeito É possível que a doença periodontal reflita outros comportamentos não avaliados neste estudo em vez de atuar como uma causa específica de mortalidade Em outras palavras os pacientes com saúde periodontal deficiente podem também ter outros fatores de risco que aumentam a taxa de mortalidade p ex tabagismo Ao se examinar a pesquisa que sugere que o estado de saúde oral atua como um fator de risco para condições sistêmicas é importante reconhecer quando outros fatores de risco conhecidos para aquelas condições sistêmicas foram levados em conta na análise Fatores de suscetibilidade do hospedeiro que colocam os indivíduos em risco de periodontite podem também colocálos em risco de doenças sistêmicas como doença cardiovascular Nesses pacientes a associação pode na realidade ser entre os fatores de risco em vez de entre as doenças Por exemplo a periodontite e a doença cardiovascular compartilham fatores de risco como tabagismo idade raça sexo masculino e estresse Fatores de risco genéticos também podem ser compartilhados64 No Veterans Affairs Dental Longitudinal Study o tabagismo foi um fator de risco independente para mortalidade Ao se examinarem os dados para determinar se o estado periodontal foi um fator de risco o tabagismo e outros fatores de risco conhecidos para a mortalidade foram removidos da equação para possibilitar avaliação independente do estado periodontal Outros estudos sustentam a associação entre saúde oral deficiente e risco aumentado de mortalidade113 Em um estudo longitudinal com indivíduos portadores de DM tipo 2 os que apresentavam periodontite grave mostravam um risco 32 vezes maior de morrer por cardiopatia isquêmica ou nefropatia quando em comparação com aqueles sem periodontite ou apenas com periodontite discreta após o ajuste de outros fatores de risco incluindo idade sexo duração do diabetes controle da glicemia macroalbuminúria índice de massa corporal concentração de colesterol sérico hipertensão e tabagismo113 DEMO wwwebookconvertercom Doença Periodontal e Cardiopatia CoronarianaAterosclerose Para explorar ainda mais a associação entre doença periodontal e CCaterosclerose pesquisadores estudaram distúrbios sistêmicos específicos e evolução médica para determinar a sua relação com o estado periodontal Os eventos relacionados à CC correspondem à principal causa de morte O IM tem sido associado a infecções virais e bacterianas sistêmicas agudas sendo muitas vezes precedido por sintomas semelhantes aos da gripe84125 É possível que a infecção oral seja similarmente relacionada com IM Fatores de risco tradicionais como tabagismo dislipidemia hipertensão e DM não explicam a presença de aterosclerose coronariana em um grande número de pacientes A infecção localizada que resulta em uma reação inflamatória crônica foi sugerida como um mecanismo subjacente à CC nestes indivíduos91 Em estudos transversais de pacientes com IM agudo ou CC confirmada em comparação com pacientes controle pareados por idade e sexo os pacientes com IM tinham saúde odontológica significativamente pior periodontite lesões periapicais lesões cariosas pericoronarite548083 Essa associação entre saúde oral precária e IM foi independente dos fatores de risco conhecidos para cardiopatias como idade níveis de colesterol hipertensão diabetes e tabagismo Uma vez que a aterosclerose é um determinante principal de eventos relacionados com a CC a saúde oral também foi relacionada com a ateromatose coronariana Mattila et al81 realizaram exames radiográficos orais e angiografia coronariana em homens com CC conhecida e encontraram uma correlação significativa entre a gravidade da doença oral e o grau da ateromatose coronariana Essa relação permaneceu significativa após se levarem em conta outros fatores de risco conhecidos para a doença arterial coronariana DAC Da mesma forma Malthaner et al79 observaram um risco aumentado de DAC angiograficamente definida em pacientes com maior perda óssea e perda de inserção entretanto depois de ajustar os outros fatores de risco cardiovasculares conhecidos a relação entre o estado periodontal e a DAC não foi mais estatisticamente significativa Há evidência de que a extensão da doença periodontal pode estar associada à CC Por exemplo pode haver um risco maior de eventos DEMO wwwebookconvertercom relacionados com a CC como por exemplo o IM quando a periodontite afeta um maior número de dentes em comparação com pacientes que têm periodontite em um menor número de dentes6 Estudos transversais sugerem uma possível associação entre saúde oral e CC entretanto esses estudos não são capazes de determinar uma relação de causa e efeito entre eles Em vez disso as doenças odontológicas podem ser indicadores de práticas gerais de saúde Por exemplo a doença periodontal e a CC estão relacionadas com o estilo de vida e compartilham vários fatores de risco incluindo tabagismo diabetes e baixa condição socioeconômica Infecções bacterianas têm efeitos significativos sobre as células endoteliais coagulação sanguínea metabolismo lipídico e monócitosmacrófagos O estudo de Mattila et al80 mostrou que as infecções odontológicas foram os únicos fatores fora aqueles de risco coronarianos clássicos e bem reconhecidos que foram associados independentemente à gravidade da aterosclerose coronariana Estudos longitudinais fornecem dados controversos sobre essa relação Em um estudo de sete anos dos pacientes de Mattila et al a doença odontológica foi significativamente relacionada com a incidência de novos eventos coronarianos bem como com a mortalidade global82 Em um estudo prospectivo de uma amostra nacional de adultos os indivíduos com periodontite tiveram aumento de 25 no risco de CC em comparação com aqueles com nenhuma ou com mínima doença periodontal depois de ajustados para os outros fatores de risco29 Entre homens mais jovens 25 a 49 anos a periodontite aumentou o risco de CC em 70 O nível de higiene oral também foi associado à cardiopatia Os pacientes com higiene oral precária identificada a partir de detritos e cálculo tiveram um risco aumentado em duas vezes para a CC Em outro grande estudo prospectivo 1147 homens foram acompanhados durante 18 anos10 Durante esse período 207 homens 18 desenvolveram CC Quando o estado periodontal no exame inicial foi relacionado com eventos associados à CC uma relação importante foi encontrada Indivíduos com mais de 20 de perda óssea média tiveram um risco 50 aumentado de CC em comparação com aqueles com até 20 de perda óssea A extensão de sítios com profundidade de sondagem maior que 3 mm foi fortemente relacionada com a incidência de CC Indivíduos com profundidades de sondagem maiores que 3 mm em pelo menos metade dos dentes tiveram um risco duas vezes maior enquanto aqueles com DEMO wwwebookconvertercom profundidade superior a 3 mm em todos os dentes tiveram um risco três vezes maior de CC Esse e outros estudos em que a condição periodontal precedeu os eventos relacionados com a CC ratificam o conceito de que a doença periodontal é um fator de risco para a CC independentemente de outros fatores de risco clássicos No entanto nem todos os estudos sustentam esse conceito Alguns mostram pouco efeito independentemente do estado periodontal sobre o risco de CC após se ajustar para fatores de risco cardiovasculares comumente aceitos5051 É particularmente difícil controlar o tabagismo como uma variável de confusão nesses estudos uma vez que esse é considerado um fator de risco importante em ambas as doenças o que torna difícil esclarecer o significado da relação entre as doenças Talvez a melhor evidência disponível venha das revisões sistemáticas dos estudos que examinaram a relação entre a infecção periodontal e as doenças cardiovasculares Uma revisão sistemática e a metanálise dos dados de 15 trabalhos mostraram um aumento significativo variando de 14 a 222 no risco de eventos relacionados com a CC em pacientes com doença periodontal quando em comparação com aqueles sem doença periodontal8 Uma revisão sistemática semelhante de estudos longitudinais de coorte e casoscontrole mostrou um aumento significativo no risco de incidência de morte no IM angina ou eventos relacionados com a CC em pacientes com periodontite em cinco dos seis estudos relatados31 Esse risco aumentado foi observado principalmente em pacientes jovens 65 anos Janket et al53 realizaram uma metanálise da doença periodontal como fator de risco para eventos cardiovasculares futuros e encontraram um risco geral de 19 nesses eventos entre indivíduos com periodontite O aumento no risco foi maior 44 entre pessoas com menos de 65 anos de idade Embora o risco aumentado seja bem modesto a prevalência extensa de doença periodontal na população pode aumentar a importância do risco em uma perspectiva de saúde pública Uma revisão sistemática extensa feita por Scannapieco et al114 concluiu que existe um grau moderado de evidência para apoiar uma associação entre doença periodontal e aterosclerose IM e doença cardiovascular Entretanto a relação de causa e efeito não está clara Uma ampla revisão dessa evidência foi recentemente realizada pela American Heart Association69 Tal grupo concluiu que a doença periodontal está associada à aterosclerose independentemente de outros fatores de risco Entretanto o mesmo grupo advertiu que ainda não existe uma relação de causa e efeito entre a periodontite e doenças vasculares DEMO wwwebookconvertercom Não existem evidências suficientes para mostrar que o tratamento da doença periodontal tem um impacto no risco de cardiopatia Estudos de intervenção são necessários para consubstanciar essa informação Efeito da Infecção Periodontal Embora uma associação direta causal entre a doença periodontal e doença vascular ainda não tenha sido demonstrada existem vários mecanismos diretos ou indiretos pelos quais a infecção pode afetar o início ou a progressão da aterosclerose e a CC59 Tanto a periodontite como a aterosclerose apresentam fatores etiológicos complexos que combinam influências genéticas e ambientais Além do tabagismo as doenças compartilham vários fatores de risco e apresentam similaridades nítidas nos mecanismos patogênicos básicos Cardiopatia Isquêmica A cardiopatia isquêmica está associada aos processos de aterogênese e trombogênese Fig 121 A viscosidade aumentada do sangue pode promover importante cardiopatia isquêmica e acidente vascular cerebral derrame ao aumentar o risco de formação de trombo76 O fibrinogênio provavelmente o fator mais importante na promoção deste estado hipercoagulável é o precursor da fibrina e concentrações aumentadas de fibrinogênio aumentam a viscosidade sanguínea O fibrinogênio aumentado no plasma é um fator de risco reconhecido para eventos cardiovasculares e doença vascular periférica77 Fig 12 2 A contagem elevada de leucócitos também é um indicador de cardiopatia e AVC uma vez que os leucócitos circulantes podem promover a oclusão vascular O fator VIII de coagulaçãofator de von Willebrand também foi associado ao risco de cardiopatia isquêmica110 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 121 Vias aguda e crônica para a cardiopatia isquêmica Eventos relacionados com a CC como angina ou IM podem ser precipitados por qualquer uma ou ambas as vias FIGURA 122 Fatores que afetam a viscosidade sanguínea na saúde Infecções Sistêmicas DEMO wwwebookconvertercom As infecções sistêmicas são conhecidas por induzir um estado de hipercoagulação e aumentar a viscosidade sanguínea Fig 123 Os níveis de fibrinogênio e de leucócitos estão frequentemente aumentados nos pacientes com doença periodontal1967 Os indivíduos com higiene oral precária também podem apresentar elevações significativas no fator VIII de coagulaçãoantígeno de von Willebrand aumentando o risco de formação de trombo Assim a infecção periodontal também pode levar a viscosidade sanguínea aumentada e trombogênese resultando em maior risco de doença vascular central e periférica FIGURA 123 O efeito da infecção na viscosidade sanguínea O aumento de fibrinogênio plasmático e do fator de von Willebrand levam à hipercoagulação Quando esses fatores são combinados com contagem de leucócitos aumentada a viscosidade sanguínea aumenta tornando o risco de isquemia coronariana maior Atividade Diária Atividades diárias de rotina como mastigação e procedimentos de higiene oral resultam em bacteremia frequente com organismos orais70 DEMO wwwebookconvertercom A doença periodontal pode predispor o paciente a uma incidência aumentada de bacteremia incluindo a presença de organismos Gram negativos virulentos associados à periodontite Existe um risco maior de bacteremia após a escovação em pacientes com maiores níveis de placa cálculo e gengivite em comparação com aqueles com mínima quantidade de placa e inflamação gengival71 De fato indivíduos com sangramento gengival generalizado após a escovação mostraram um aumento de quase oito vezes na incidência de bacteremia quando comparados com aqueles com sangramento gengival mínimo Estima se que 8 de todos os casos de endocardite infecciosa estejam associados a doença periodontal ou dentária sem um procedimento dentário precedente32 O periodonto afetado pela periodontite também age como um reservatório de endotoxinas LPS dos microrganismos Gramnegativos As endotoxinas podem prontamente passar para a circulação sistêmica durante a função diária normal levando a um dano vascular endotelial e precipitando vários efeitos cardiovasculares negativos Em um estudo da incidência da endotoxemia após simples mastigação os pacientes com periodontite tiveram quatro vezes mais tendência a ter endotoxina presente na corrente sanguínea do que os indivíduos sem periodontite Além disso a concentração de endotoxina presente foi quatro vezes superior naqueles com periodontite do que nos indivíduos sadios35 Trombogênese A agregação plaquetária desempenha um papel importante na trombogênese sendo a maioria dos casos de IM agudo precipitada por tromboembolismo Organismos orais podem estar envolvidos na trombogênese coronariana As plaquetas ligamse seletivamente a algumas espécies de Streptococcus sanguinis um componente comum da placa subgengival e a Porphyromonas gingivalis um patógeno fortemente associado à doença periodontal4445 A agregação plaquetária é induzida pela proteína associada à agregação de plaquetas PAAP expressa em algumas cepas dessas bactérias111 Em modelos animais a infusão intravenosa de cepas bacterianas PAAPpositivas resultou em alterações da frequência cardíaca pressão arterial contratilidade cardíaca e leituras de eletrocardiograma compatíveis com IM O acúmulo de plaquetas também ocorreu nos pulmões levando à taquipneia Essas alterações não foram vistas com infusão de cepas PAAPnegativas As bactérias PAAPpositivas causaram agregação das plaquetas circulantes resultando na formação de DEMO wwwebookconvertercom trombos que se soltaram e resultaram em alterações cardíacas e pulmonares Logo a bacteremia associada à periodontite com certas cepas de S sanguinis e P gingivalis pode promover eventos tromboembólicos agudos por meio da interação com as plaquetas circulantes Aterosclerose A aterosclerose consiste em um espessamento focal da camada íntima arterial a mais interna que reveste a luz vascular e da média a camada espessa embaixo da íntima que consiste em músculo liso colágeno e fibras elásticas Fig 124111 Inicialmente na formação das placas ateroscleróticas monócitos circulantes se aderem ao endotélio vascular Essa aderência é mediada por meio de várias moléculas de adesão na superfície da célula endotelial incluindo a molécula de adesão intercelular1 ICAM1 molécula de adesão endotélio leucocitária ELAM1 e a molécula de adesão vasculocelular VCAM 11262 Essas moléculas de adesão são reguladas por diversos fatores incluindo LPS bacteriano prostaglandinas e citocinas pró inflamatórias Depois da ligação ao revestimento celular endotelial os monócitos penetram o endotélio e migram sob a íntima arterial Os monócitos ingerem lipoproteínas de baixa densidade LDL circulante no seu estado oxidado e se tornam ingurgitados formando células espumosas características das placas ateromatosas Uma vez dentro da média arterial os monócitos também podem se transformar em macrófagos Uma grande quantidade de citocinas próinflamatórias como a interleucina1 IL1 o fator de necrose tumoral alfa TNFα e a prostaglandina E2 PGE2 é produzida e se propaga para a lesão ateromatosa Fatores mitogênicos como o fator de crescimento fibroblástico FGF e fator de crescimento derivado de plaquetas PDGF estimulam a proliferação de músculo liso e de colágeno dentro da média espessando a parede arterial77 A formação da placa ateromatosa e o espessamento da parede do vaso estreitam a luz e diminuem drasticamente o fluxo sanguíneo através do vaso111 A trombose arterial frequentemente ocorre após a ruptura de uma placa ateromatosa A ruptura da placa expõe o sangue circulante ao colágeno arterial e fatores teciduais dos histiócitos que ativam as plaquetas e a via da coagulação O acúmulo de plaquetas e fibrina forma um trombo que pode ocluir o vaso resultando em eventos isquêmicos como a angina ou o IM O trombo pode se soltar da parede do vaso e formar um êmbolo ou também pode causar oclusão DEMO wwwebookconvertercom vascular levando a eventos agudos como o IM ou o AVC FIGURA 124 Patogênese da aterosclerose A Histiócitos se aderem ao endotélio vascular B Histiócitos penetram na média arterial produzindo citocinas próinflamatórias e fatores de crescimento C A ingestão de lipoproteína de baixa densidade LDL oxidada aumenta os monócitos formando células espumosas D A proliferação de músculo liso e a formação de placa espessam a parede vascular e estreitam a luz MØ monócitomacrófago de fenótipo hiperinflamatório Papel da Doença Periodontal no Infarto do Miocárdio ou no AVC Em modelos animais as bactérias Gramnegativas e os LPSs associados causam a infiltração de células inflamatórias para a parede arterial proliferação de músculo liso arterial e coagulação intravascular Essas alterações são idênticas às observadas na ateromatose que ocorre naturalmente Os pacientes com periodontite têm um risco aumentado de espessamento das paredes das principais DEMO wwwebookconvertercom artérias coronárias10 Em vários estudos de ateromas obtidos de humanos durante endarterectomia mais da metade das lesões apresentava patógenos periodontais e vários ateromas continham múltiplas espécies periodontais diferentes1842140 As doenças periodontais resultam na exposição sistêmica crônica aos produtos desses organismos A bacteremia de baixo grau pode iniciar respostas do hospedeiro que alteram a coagulação a integridade das paredes endotelial e vascular e a função das plaquetas resultando em alterações aterogênicas e possíveis eventos tromboembólicos Fig 12 5 FIGURA 125 Influência da infecção periodontal na aterosclerose Os patógenos periodontais e seus produtos danificam o endotélio vascular Os histiócitos penetram na parede vascular e produzem citocinas que aumentam ainda mais a resposta inflamatória e propagam a lesão ateromatosa A produção de fatores de crescimento leva à proliferação de músculo liso na parede do vaso O endotélio danificado também ativa as plaquetas resultando em agregação plaquetária e DEMO wwwebookconvertercom potencializando eventos tromboembólicos LPS lipopolissacarídeo Uma pesquisa mostrou claramente uma ampla variação na resposta do hospedeiro ao desafio bacteriano Alguns indivíduos que têm grande acúmulo de placa e altas proporções de organismos patogênicos parecem ter resistência relativa à perda óssea e perda de inserção Outros manifestam destruição periodontal extensa na presença de pequena quantidade de placa e poucos microrganismos patogênicos Os pacientes com respostas inflamatórias anormalmente exacerbadas têm frequentemente um fenótipo hiperinflamatório dos monócitosmacrófagos M Os histiócitos macrófagos e monócitos desses pacientes secretam níveis significativamente aumentados de mediadores próinflamatórios p ex IL1 TNFα PGE2 em resposta ao LPS bacteriano em comparação com os pacientes com fenótipo normal dos histiócitos Os pacientes com periodontite agressiva periodontite refratária e DM tipo 1 frequentemente possuem o fenótipo M11 o que parece estar sob controle tanto genético como ambiental Os histiócitos estão intimamente envolvidos na patogênese da doença periodontal e da aterosclerose Elevações induzidas pela dieta nas concentrações séricas de LDL aumentam a regulação da resposta dos histiócitos para o LPS bacteriano Assim níveis elevados de LDL um fator de risco conhecido para aterosclerose e CC podem aumentar a secreção de citocinas destrutivas inflamatórias e destrutivas pelos histiócitos Isso pode resultar não apenas na propagação de lesões ateromatosas mas também aumentar a destruição periodontal na presença de microrganismos patogênicos Esse é um exemplo de mecanismo compartilhado potencial na patogenia das doenças cardiovasculares e periodontal A presença do fenótipo M pode colocar os pacientes em risco de CC e periodontite Fig 126 As infecções periodontais podem contribuir para os eventos tromboembólicos e a aterosclerose ao desafiar repetidamente o endotélio vascular e a parede arterial com LPS bacteriano e citocinas próinflamatórias Os histiócitos vasculares nos pacientes com fenótipo M enfrentam esse desafio com uma resposta inflamatória anormalmente elevada que pode contribuir diretamente para aterosclerose e precipitar eventos tromboembólicos89 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 126 Consequências cardiovasculares e periodontais do fenótipo monócitomacrófago hiperresponsivo Em combinação com outros fatores de risco esse fenótipo predispõe os indivíduos à aterosclerose e à periodontite Produtos bacterianos e mediadores inflamatórios associados à periodontite afetam o endotélio vascular histiócitos plaquetas e músculo liso e podem aumentar a coagulação sanguínea Isso pode elevar ainda mais a aterosclerose e resultar em eventos isquêmicos e tromboembólicos As doenças cardiovasculares são cada vez mais reconhecidas como tendo um importante componente inflamatório sistêmico enfatizando ainda mais as possíveis similaridades com doenças inflamatórias periodontais111 Como tal a detecção de marcadores inflamatórios sistêmicos desempenha um papel cada vez mais importante na avaliação de riscos vasculares como o IM e o AVC Proteínas de fase aguda como a proteína Creativa PCR e o fibrinogênio são produzidas no fígado em resposta a estímulos inflamatórios ou infecciosos e atuam como marcadores inflamatórios109 A PCR induz os histiócitos a produzirem fator tecidual o qual estimula a via da DEMO wwwebookconvertercom coagulação e aumenta a coagulação sanguínea Níveis aumentados de fibrinogênio podem contribuir para esse processo A PCR também estimula a cascata do complemento exacerbando ainda mais a inflamação Elevações nos níveis séricos de PCR e fibrinogênio são fatores de risco bem aceitos para a doença cardiovascular108109 Pesquisas recentes têm se concentrado na periodontite como um potencial gatilho para a inflamação sistêmica Os níveis séricos de PCR e fibrinogênio estão muitas vezes elevados nos pacientes com periodontite em comparação com indivíduos sem periodontite2473136 Essas proteínas de fase aguda podem atuar como etapas intermediárias na via desde a infecção periodontal até a doença cardiovascular Figs 125 e 126 Logo as doenças periodontais podem ter tanto efeitos diretos sobre os grandes vasos sanguíneos p ex formação de ateroma como indiretos que estimulam alterações no sistema cardiovascular p ex elevação das respostas inflamatórias sistêmicas Existem evidências para esses mecanismos que podem ser observadas a partir de estudos de intervenção nos quais os níveis séricos dos mediadores inflamatórios e marcadores são avaliados antes e depois do tratamento periodontal Por exemplo em pacientes com periodontite crônica os níveis séricos de IL6 e PCR são reduzidos após a raspagem e o alisamento radicular25 A doença periodontal inflamatória também está associada a função endotelial vascular alterada em comparação com indivíduos sem doença periodontal26 A função endotelial vascular alterada é um fator de risco principal para eventos tromboembólicos Após a raspagem e o alisamento radicular com redução marcante da inflamação periodontal os marcadores de saúde vascular também sofrem um aumento significativo com o tempo24131 Esses resultados sugerem que a inflamação periodontal afeta de forma adversa a saúde do endotélio vascular enquanto a redução na inflamação melhora a saúde do endotélio Ainda se desconhece se essas alterações têm impacto direto no risco de eventos cardiovasculares agudos Até o presente momento ainda não existem estudos de intervenção de controle clínico de pacientes acompanhados por um longo período Papel da Doença Periodontal na Disfunção Erétil A disfunção erétil DE está associada à disfunção endotelial Níveis DEMO wwwebookconvertercom elevados de estresse oxidativo e de inflamação sistêmica são comuns tanto na doença periodontal como na DE Estudos recentes mostraram haver uma relação entre as duas doenças Em um grande estudo de casocontrole com aproximadamente 200000 indivíduos do Taiwan aqueles que apresentavam DE eram significativamente mais propensos a ter periodontite crônica do que aqueles sem DE com razão de chance de 335 após o ajuste das variáveis de confusão60 Outros estudos corroboraram esses achados em populações menores de outros países103121139 Um estudo de intervenção foi conduzido em 120 indivíduos com DE e periodontite crônica em que 60 pacientes foram submetidos a raspagem e alisamento radicular e outros 60 pacientes não passaram por tratamento periodontal compreendendo o grupo controle1 Três meses depois o grupo submetido a tratamento periodontal apresentou melhora significativa na DE enquanto o grupo controle não apresentou alterações Esses estudos preliminares sugerem uma relação entre a periodontite e a DE porém mais pesquisas são necessárias para a compreensão dos mecanismos de interação DEMO wwwebookconvertercom Doença Periodontal e Acidente Vascular Cerebral O infarto cerebral isquêmico também denominado derrame é muitas vezes precedido por uma infecção bacteriana ou viral sistêmica Em um estudo pacientes com isquemia cerebral tiveram cinco vezes mais probabilidade de ter tido uma infecção sistêmica dentro de uma semana antes do evento isquêmico do que indivíduos controles não isquêmicos37 A infecção recente foi um fator de risco significativo para a isquemia cerebral sendo independente de outros fatores de risco como hipertensão história de AVC prévio diabetes tabagismo e CC Curiosamente a presença de infecção sistêmica antes do derrame resultou em isquemia significativamente maior e um defeito neurológico pósisquêmico mais grave do que o derrame não precedido por infecção38 Os pacientes que sofreram derrame precedido por uma infecção tinham níveis ligeiramente mais elevados de fibrinogênio plasmático e níveis significativamente mais altos de PCR quando em comparação com aqueles sem infecção Doença Periodontal Associada a Acidente Vascular Cerebral Derrame O AVC é classificado em hemorrágico ou não hemorrágico O não hemorrágico também denominado isquêmico é geralmente causado por eventos tromboembólicos e aterosclerose cerebrovascular enquanto o derrame hemorrágico frequentemente resulta de uma hemorragia vascular como um aneurisma A doença periodontal foi associada inicialmente a um grande aumento no risco de AVC não hemorrágico Vários estudos demonstraram que a doença periodontal está associada a um aumento no risco de derrame Em um estudo de casocontrole pacientes com periodontite grave apresentavam 43 vezes mais chance de derrame quando em comparação com pacientes com periodontite leve ou sem periodontite39 A periodontite grave foi um fator de risco em homens com menos de 65 anos Em um estudo longitudinal com 1137 homens dentados com média de idade de 24 anos os indivíduos com mais de 20 de perda óssea radiográfica no exame inicial tinham chance três vezes maior de sofrer um derrame quando em comparação com aqueles com menos de 20 de perda DEMO wwwebookconvertercom óssea58 Houve uma forte relação da periodontite no risco de derrame em pacientes com menos de 65 anos de idade Tanto estudos epidemiológicos relevantes como revisões sistemáticas sugerem um risco relativo de três para o AVC em pacientes com periodontite53137 Como discutido anteriormente a infecção periodontal pode contribuir diretamente para a patogênese da aterosclerose fornecendo um desafio bacteriano persistente ao endotélio arterial e contribuindo para o processo inflamatório comandado pelos histiócitos resultando em ateromatose e estreitamento da luz do vaso Além disso a infecção periodontal pode estimular uma série de efeitos sistêmicos indiretos como a produção elevada de fibrinogênio e PCR que aumentam o risco de derrame Figs 125 e 126 Finalmente a bacteremia com cepas bacterianas PAAPpositivas a partir das placas supra e subgengival pode aumentar a agregação plaquetária contribuindo para a formação de trombo e subsequente tromboembolismo que consiste na principal causa do derrame89 DEMO wwwebookconvertercom Doença Periodontal e Diabetes Melito A relação entre o DM e a doença periodontal tem sido extensamente estudada A partir de pesquisas epidemiológicas fica evidente que o DM aumenta o risco e a gravidade das doenças periodontais72 Os mecanismos biológicos pelos quais o DM influencia o periodonto são discutidos no Capítulo 11 A prevalência e a gravidade aumentada da periodontite são observadas tipicamente em pacientes com DM principalmente naqueles com controle metabólico ruim levando à designação da doença periodontal como a sexta complicação da DM72 Além das cinco complicações clássicas do diabetes Quadro 122 a American Diabetes Association reconheceu oficialmente que a doença periodontal é comum em pacientes com diabetes e os Associations Standards of Care incluem pesquisar uma história de infecções odontológicas passadas ou atuais como parte da avaliação do paciente3 Além disso esses protocolos recomendam especificamente que o médico encaminhe o paciente com DM para o cirurgiãodentista para a realização de um exame periodontal criterioso Quadro 122 Complicações do Diabetes Melito 1 Retinopatia 2 Nefropatia 3 Neuropatia 4 Doença macrovascular 5 Cicatrização retardada 6 Doença Periodontal Vários estudos examinaram os efeitos do diabetes no periodonto enquanto outros examinaram o efeito da infecção periodontal no controle do diabetes87 Esses estudos são difíceis de serem realizados uma vez que há influência do curso do tratamento médico no controle do DM As seguintes perguntas permanecem A presença eou a gravidade da doença periodontal afetam o estado metabólico do paciente diabético O tratamento periodontal visando reduzir as bactérias e minimizar a inflamação tem um efeito mensurável no controle glicêmico DEMO wwwebookconvertercom Em um estudo longitudinal com pacientes portadores de DM tipo 2 a doença periodontal grave foi associada a uma importante piora do controle glicêmico ao longo do tempo126 Pacientes com doença periodontal grave no exame inicial tiveram uma incidência maior de piora do controle glicêmico ao longo de um período de 2 a 4 anos do que aqueles sem periodontite no exame inicial Neste estudo sabese que a periodontite precedeu a piora do controle glicêmico A periodontite também foi associada a complicações clássicas do DM Adultos diabéticos com periodontite grave no exame inicial tiveram uma incidência significativamente maior de complicações renais e macrovasculares ao longo de 1 a 11 anos subsequentes quando em comparação com adultos diabéticos com periodontite discreta ou apenas gengivite130 apesar de ambos os grupos terem controle glicêmico semelhante Uma ou mais complicações cardiovasculares ocorreram em 82 dos pacientes com periodontite grave versus 21 dos pacientes sem periodontite grave Novamente a periodontite grave precedeu o aparecimento de complicações clínicas do DM nesses indivíduos Em pacientes diabéticos com periodontite o tratamento periodontal pode trazer benefícios no controle da glicemia87 Isso ocorre principalmente nos pacientes com controle glicêmico relativamente ruim e destruição periodontal mais avançada antes do tratamento Há 50 anos os benefícios potenciais do tratamento periodontal foram descritos inicialmente em adultos jovens com DM tipo 1 e doença periodontal grave134135 O tratamento com raspagem e alisamento radicular cirurgia exodontia indicada e antibióticos sistêmicos resultou na diminuição da demanda da insulina Em uma avaliação mais recente da raspagem e do alisamento radicular em associação à doxiciclina sistêmica por duas semanas um pequeno grupo de pacientes diabéticos tipo 1 obteve melhora na saúde periodontal além de importante melhora no controle glicêmico95 Em contrapartida aqueles indivíduos que demonstraram pouco efeito clínico benéfico do tratamento periodontal não tiveram alteração no controle glicêmico Em um estudo controlado por placebo de indivíduos com diabetes tipo 2 mal controlado e periodontite grave raspagem e alisamento radicular combinados com doxiciclina sistêmica por 14 dias foram comparados com tratamento semelhante combinado com placebo sistêmico41 Todos os grupos de pacientes tiveram melhoras significativas no estado periodontal com profundidades de sondagem e sangramento à sondagem reduzidos Aqueles tratados com DEMO wwwebookconvertercom doxiciclina tiveram uma redução maior na prevalência de P gingivalis que foi mais sustentada ao longo do tempo Os pacientes tratados com doxiciclina também demonstraram melhora significativa no controle glicêmico três meses após o tratamento o qual foi revertido aos níveis iniciais após seis meses Os indivíduos tratados com placebo não apresentaram melhoras significativas no controle glicêmico Esses estudos sugerem que a combinação de desbridamento mecânico subgengival com doxiciclina sistêmica pode resultar em melhora da glicemia em curto prazo em pacientes diabéticos com periodontite grave e controle metabólico ruim Em contrapartida indivíduos com DM controlada ou moderadamente controlada e periodontite tratados apenas por terapia mecânica podem não exibir mudanças no controle glicêmico mesmo com a melhora da sua condição periodontal Em estudos com indivíduos tratados por terapia mecânica sem o uso adjunto de antibióticos alterações significativas no controle glicêmico são menos comuns220124 Vários pacientes nesses estudos tinham controle glicêmico relativamente bom antes do tratamento de modo que menos benefício sobre o controle metabólico poderia ser esperado Entretanto alguns estudos mostram melhoras no controle glicêmico após a raspagem e o alisamento radicular sem a associação de antibióticos Em um desses estudos um grupo de diabéticos tipo 2 bem controlados apenas com gengivite ou periodontite leve foi tratado com raspagem e alisamento radicular sem associação a antibióticos63 Três meses após o tratamento os indivíduos mostraram uma redução de 50 do sangramento à sondagem acompanhada por uma melhora significativa no controle glicêmico Um grupo controle que não recebeu tratamento periodontal não mostrou mudanças no controle glicêmico três meses depois o que já era esperado devido à presença contínua de inflamação periodontal Revisões sistemáticas e metanálises apoiam a evidência de que o tratamento periodontal está associado à melhora no controle glicêmico127122 A maioria dos estudos que avalia o tratamento periodontal e seu impacto no controle glicêmico foi realizada em pacientes com DM tipo 2 no entanto os pesquisadores sugerem que a terapia periodontal pode ter um impacto menor no controle glicêmico de pacientes com DM tipo 114 Em um estudo com pacientes com DM tipo 1 e tipo 2 com periodontite o tratamento periodontal foi associado a uma melhora significativa no controle glicêmico de todos os pacientes DM tipo 2 mas não nos de tipo 1 independentemente da condição periodontal de cada grupo14 DEMO wwwebookconvertercom É comum se observar uma grande variabilidade interindividual à resposta a diversos tipos de tratamento médico em pacientes com DM tipo 1 Similarmente existe uma grande variabilidade no impacto do tratamento periodontal no controle glicêmico nessa mesma população Por exemplo um estudo do tratamento periodontal em 65 pacientes com DM tipo 1 e periodontite crônica mostrou alta variação na resposta129 Embora tenha existido uma melhora geral na saúde periodontal após o tratamento aproximadamente 35 dos pacientes exibiram melhora no controle glicêmico 37 não apresentaram modificações relevantes e 28 apresentaram piora no controle glicêmico Nesse estudo os indivíduos eram divididos em dois grupos 1 melhor controle glicêmico no início valores de hemoglobina glicada 85 e 2 controle glicêmico ruim valores de hemoglobina glicada 85 Curiosamente o dobro de indivíduos apresentou melhora no controle glicêmico no grupo 2 quando em comparação com o grupo 1 Logo o médico pode prever uma melhor resposta glicêmica ao tratamento periodontal nos pacientes com DM tipo 1 cujo controle glicêmico era ruim Embora o uso rotineiro de antibióticos sistêmicos para o tratamento de periodontite crônica não seja justificado os pacientes com DM descontrolado e periodontite grave podem ser candidatos a essa forma de terapia Os antibióticos permanecem adjuntos à remoção mecânica necessária de placa e cálculo Os mecanismos pelos quais os antibióticos podem induzir alterações positivas no controle glicêmico quando combinados ao desbridamento mecânico permanecem desconhecidos Os antibióticos sistêmicos podem eliminar bactérias residuais após a raspagem e o alisamento das raízes diminuindo a resposta do hospedeiro às bactérias Sabese também que as tetraciclinas suprimem a glicosilação de proteínas e diminuem a atividade das enzimas que degradam os tecidos como as metaloproteinases da matriz MMPs Essas alterações podem contribuir para a melhora no controle metabólico do DM Uma dose baixa de doxiciclina 20 mg foi introduzida com o propósito específico de reduzir a produção de MMP Cap 49 Essa dose não tem efeito antibiótico e também não induz à resistência antimicrobiana em longo prazo Uma vez que o DM está associado a uma produção elevada de colagenase uma dose baixa de doxiciclina tem sido utilizada para o tratamento periodontal em indivíduos portadores de DM Estudos futuros são necessários para determinar o efeito adjunto dessas terapias de modulação do hospedeiro na população portadora de DM DEMO wwwebookconvertercom porque existe pouca evidência publicada atualmente Infecção Periodontal Associada ao Controle Glicêmico no Diabetes A compreensão dos efeitos de outras infecções é útil para descrever os mecanismos pelos quais a infecção periodontal influencia a glicemia Sabese que a inflamação sistêmica tem um papel muito importante na dinâmica da glicose e insulina Como discutido anteriormente as doenças periodontais podem induzir ou perpetuar um estado inflamatório crônico sistêmico que se reflete no aumento do nível sérico da IL6 PCR e fibrinogênio2573 A inflamação induz à resistência à insulina o que é geralmente acompanhado por infecções sistêmicas Por exemplo infecções virais e bacterianas aumentam a resistência à insulina e agravam o controle glicêmico112138 Isso ocorre em indivíduos com ou sem diabetes As infecções sistêmicas aumentam a resistência tecidual à insulina por meio de vários mecanismos impedindo a entrada da glicose nas célulasalvo causando concentrações elevadas de glicose no sangue e exigindo produção pancreática aumentada de insulina para manter a glicemia normal A resistência à insulina pode persistir por semanas ou meses depois de o paciente se recuperar clinicamente da sua doença No indivíduo com DM tipo 2 que já tem uma resistência insulínica importante a resistência tecidual adicional à insulina induzida pela infecção pode exacerbar consideravelmente o controle glicêmico ruim É possível que infecções periodontais crônicas Gramnegativas também possam resultar em uma resistência aumentada à insulina e controle glicêmico ruim40 Em pacientes com periodontite o desafio sistêmico persistente com bactérias periodontais patogênicas e seus produtos podem atuar similarmente a infecções sistêmicas bem reconhecidas Fig 127 Esse mecanismo explicaria a piora do controle glicêmico associada à periodontite grave O tratamento periodontal visando diminuir o insulto bacteriano e reduzir a inflamação poderia restaurar a sensibilidade à insulina com o passar do tempo resultando em controle metabólico melhorado A melhora no controle glicêmico observada em vários estudos com tratamento periodontal sustenta tal hipótese Esse mecanismo também pode explicar diferenças na resposta glicêmica ao tratamento periodontal entre os pacientes portadores de DM tipo 1 e tipo 214 O DM tipo 2 está fortemente associado à resistência à insulina logo o tratamento periodontal que DEMO wwwebookconvertercom reduz a inflamação sistêmica pode melhorar a sensibilidade da insulina e resultar em melhor controle glicêmico Em contrapartida o DM tipo 1 não está fortemente associado à resistência à insulina portanto a redução da inflamação após o tratamento periodontal pode não ter um grande efeito na sensibilidade à insulina o que minimiza o efeito do tratamento periodontal nesses pacientes FIGURA 127 Efeitos potenciais da infecção periodontal e do tratamento periodontal sobre a glicemia de pacientes diabéticos DEMO wwwebookconvertercom Doença Periodontal e Evolução da Gestação Bebês com baixo peso ao nascimento BPN ou seja com menos de 2500 g têm 40 vezes mais chances de morrer durante o período neonatal quando em comparação com bebês com peso normal ao nascimento PNN85 Bebês com BPN que sobrevivem ao período neonatal apresentam risco aumentado para anomalias congênitas distúrbios respiratórios e deficiência de desenvolvimento neurológico Os custos financeiros e sociais com os bebês com BPN são enormes sendo muito melhor a prevenção do que o investimento necessário para permitir a sobrevivência desses recémnascidos A principal causa do nascimento de bebês com BPN é o parto prematuro ou a ruptura prematura das membranas RPM Existem fatores de risco que contribuem para o parto prematuro com BPN como tabagismo etilismo ou uso de drogas durante a gestação cuidados prénatais inadequados baixa condição socioeconômica hipertensão idade avançada ou precoce da mãe diabetes e infecções do trato geniturinário Entretanto esses fatores de risco não estão presentes em um quarto dos partos prematuros de bebês com BPN o que faz com que as buscas por outras possíveis causas continue36100 Pesquisadores examinaram a relação entre a infecção materna e o parto prematuro a RPM e bebês com BPN A verdadeira extensão dessa correlação é difícil de determinar uma vez que a maioria das infecções maternas pode ser subclínica As infecções do trato geniturinário foram associadas à evolução desfavorável da gestação Mulheres com bacteriúria têm taxas maiores de parto prematuro e o tratamento com antibióticos resulta em diminuição significativa dessa taxa quando em comparação com o tratamento placebo47100 A colonização vaginal com estreptococos do grupo B ou bacteroides aumenta o risco de parto prematuro de RPM e de bebês com BPN86 Vaginose Bacteriana A vaginose bacteriana é a desordem vaginal mais comum em mulheres na idade reprodutiva Essa condição é causada pelas mudanças na microbiota vaginal sendo os lactobacilos facultativos substituídos pela Gardnerela vaginalis organismos anaeróbicos DEMO wwwebookconvertercom incluindo espécies de Prevotella Bacteroides Peptostreptococcus Porphyromonas Mobiluncuse e outros microrganismos48 A vaginose bacteriana é reconhecida como um fator de risco para o parto prematuro a RPM e bebês com BPN40133 A incidência de parto prematuro é aproximadamente três vezes maior em mulheres com vaginose bacteriana5 De fato o tratamento da vaginose bacteriana com metronidazol em gestantes leva à diminuição da taxa de parto prematuro quando em comparação com o tratamento placebo96 O mecanismo exato pelo qual a colonização vaginal ou a infecção do trato geniturinário leva à RPM ou ao parto prematuro é desconhecido133 Acreditase que o mecanismo principal seja a infecção ascendente da vagina e endocérvice As endotoxinas LPS e as enzimas bioativas produzidas pelos vários organismos associados à vaginose podem danificar diretamente o tecido e induzir a liberação de citocinas próinflamatórias e prostaglandinas Durante uma gestação normal os níveis de prostaglandinas amnióticas aumentam constantemente até que seja atingido um nível suficiente para desencadear o trabalho de parto A infecção materna pode causar um aumento na produção de prostaglandinas amnióticas resultando na indução do parto antes do término da gestação Além das prostaglandinas várias citocinas próinflamatórias p ex IL1 IL6 TNF foram encontradas no fluido amniótico de mulheres com parto prematuro Tais pacientes geralmente apresentam cultura positiva do líquido amniótico mesmo na ausência de infecção clínica Entre as pacientes com cultura positiva a espécie mais frequentemente isolada é o Fusobacterium nucleatum47 Embora o F nucleatum seja ocasionalmente isolado na microbiota vaginal de pacientes com vaginose bacteriana a sua prevalência no parto prematuro é muito maior do que aquela encontrada na microbiota vaginal de mulheres sem vaginose bacteriana Várias outras espécies isoladas do fluido amniótico de mulheres com parto prematuro são aquelas encontradas na vaginose bacteriana o que indica uma infecção de rota ascendente Entretanto a frequência de detecção do F nucleatum sugere outra possível via de infecção Alguns pesquisadores sugeriram uma via hematogênica para a infecção a partir do local que o organismo é frequentemente detectado47 O F nucleatum consiste em uma espécie oral comum sendo altamente prevalente em pacientes com periodontite podendo atingir o fluido amniótico pela via hematogênica a partir da cavidade oral Essa via de infecção é também sugerida para o isolamento ocasional da Capnocytophaga no líquido DEMO wwwebookconvertercom amniótico de mulheres em parto prematuro Tal microrganismo é raramente isolado da vagina porém é comum na cavidade oral As espécies e subespécies do F nucleatum isoladas da cultura do líquido amniótico de mulheres em parto prematuro são mais semelhantes àquelas encontradas na placa subgengival do que as cepas identificadas no trato genital inferior Além da anacorese hematogênica outra possível via de infecção é o contato orogenital envolvendo a transferência de microrganismos para a vagina47 Embora os efeitos diretos dos microrganismos possam ter um papel importante em vários casos de parto prematuro RPM e bebês com BPN os mecanismos indiretos também podem ser relevantes100 A infecção bacteriana do corioâmnio ou da membrana extraplacentária pode levar à corioamnionite uma condição fortemente associada à RPM e ao parto prematuro Entretanto vários casos histológicos de corioamnionite mostram culturas bacterianas negativas o que indica que a infecção isoladamente não é a causa de tal condição Parece que qualquer mecanismo indireto pode ser ativado em resposta à infecção geralmente responsável pelo parto prematuro A infecção materna pode levar à presença de produtos bacterianos amnióticos como os LPSs a partir de microrganismos Gramnegativos que estimulam a produção de citocinas no âmnio e na decídua Fig 128 Essas citocinas incluindo IL1 TNFα e IL6 estimulam a maior produção de prostaglandinas a partir do âmnio e da decídua o que leva ao aparecimento do parto prematuro Um aumento precoce de PGE2 e PGF2α é uma característica do parto prematuro independentemente da detecção da infecção materna clínica ou subclínica do trato genitourinário DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 128 Mecanismos pelos quais a infecção pode induzir o parto prematuro A questão que surge então é o que estimula o aumento dos níveis de citocina e consequente elevação dos níveis de prostaglandina durante o parto prematuro em pacientes sem evidência de infecção geniturinária Vários casos de bebês com BPN poderiam resultar de infecções de origem desconhecida como aquelas que se originam em áreas diferentes do trato geniturinário Papel da Periodontite A periodontite consiste em uma infecção Gramnegativa que pode desempenhar alguma função no parto de bebês com BPN Como previamente discutido os microrganismos periodontais patogênicos e seus produtos podem ter uma variedade de efeitos mediados pelo estímulo de produção de citocinas do hospedeiro em tecidos alvo Estudos em animais sugerem que reservatórios remotos de microrganismos Gramnegativos e seus produtos podem ter um impacto negativo na evolução da gestação Quando a P gingivalis é DEMO wwwebookconvertercom implantada em câmaras subcutâneas durante a gestação há um aumento significativo nos níveis de TNFα e PGE222 Essa infecção subcutânea localizada resulta em aumento significativo de morte fetal e diminuição do peso fetal naqueles que permanecem vivos em comparação com animais controles que não foram inoculados Existe uma correlação significativa tanto entre os níveis de TNFα e PGE2 como entre esses níveis e o aumento da mortalidade e retardo no crescimento Esses dados sugerem que uma infecção remota localizada com P gingivalis pode resultar em evolução desfavorável da gestação nesse modelo A diminuição do peso fetal e o aumento do número de óbitos também foram observados após a injeção intravenosa de LPS derivado de P gingivalis21 Esse efeito tornouse muito maior quando o LPS derivado de P gingivalis foi administrado antes do acasalamento e durante a gestação indicando portanto que a imunização repetida por LPS derivado de P gingivalis não fornece proteção durante a gravidez e sim potencializa os efeitos negativos de tal exposição Estudos experimentais em animais com periodontite induzida por P gingivalis resultaram na diminuição do peso fetal e aumento dos níveis de TNFα e PGE2 no líquido amniótico Fig 129100 Isso fornece evidência direta de que a infecção periodontal pode afetar o ambiente fetal e influenciar a evolução da gestação DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 129 Níveis de PGE2 e TNFα no líquido amniótico na periodontite experimental A periodontite experimental resultou em aumento dos níveis de TNFα e PGE2 no fluido amniótico em modelos de hamster gestante fornecendo evidência de que a infecção periodontal pode afetar o ambiente fetal De Offenbacher S Jarad HL OReilly PG et al Ann Periodontol 3233 1998 Esses estudos com animais levaram à pesquisa dos efeitos potenciais da periodontite na evolução da gestação em humanos Tal relação foi investigada em vários estudos ao longo do mundo Em um estudo inicial casocontrole com 124 mulheres nos EUA 93 com pelo menos um bebê com BPN e 32 controles com pelo menos um bebê com peso normal ao nascimento Offenbacher et al101 observaram que mulheres que tiveram bebê com BPN apresentavam perda de inserção clínica significativamente aumentada quando em comparação com o grupo controle Após o ajuste para os fatores de risco conhecidos para o BPN as mulheres com periodontite que apresentavam perda de inserção superior a 3 mm em pelo menos 60 das áreas apresentavam 75 vezes mais chance de ter um bebê com baixo peso ao nascimento De fato a periodontite contribuiu mais para o nascimento de bebês prematuros de baixo peso do que os hábitos de tabagismo e etilismo durante a gestação Em um grande estudo prospectivo com mais de 1300 gestantes as que apresentam periodontite exibiram cinco vezes mais chance para um parto prematuro anterior a 35 semanas de gestação e sete vezes mais chance de um parto antes das 32 semanas de gestação DEMO wwwebookconvertercom quando em comparação com o grupo sem periodontite57 Esse e outros estudos2774 indicaram uma forte associação entre a infecção periodontal e a evolução desfavorável da gestação Entretanto nem todos os estudos mostram tal relação Por exemplo um grande estudo de casocontrole que incluiu mais de 900 gestantes brasileiras não conseguiu mostrar diferenças significativas no estado periodontal entre mulheres que tiverem bebês a termo e aquelas com parto prematuro de bebês com BPN9 Uma excelente revisão sistemática examinou a grande variação dos estudos avaliando a relação entre a periodontite e a evolução da gestação Uma metanálise de 17 estudos que envolveram mais de 7000 indivíduos confirmou uma relação significativa entre a periodontite e o parto prematuro de bebês com BPN132 A estimativa para o risco de parto prematuro ou bebês com BPN em mulheres com doença periodontal foi de 283 vezes em comparação com as gestantes sem doença periodontal Em uma revisão sistemática e metanálise de 11 estudos prospectivos envolvendo mais de 12000 mulheres mais de nove estudos mostraram uma chance significativamente aumentada de evolução desfavorável da gestação em mulheres portadoras de periodontite16 A periodontite foi associada a um maior risco de parto prematuro fator de risco 17 e BPN fator de risco 211 Um potencial mecanismo pelo qual a doença periodontal poderia afetar a evolução da gravidez seria a disseminação sistêmica de patógenos periodontais Em um estudo transversal mulheres com bebês com BPN apresentavam níveis significativamente maiores de Aggregatibacter antigo Actinobacillus actinomycetemcomitans Tannerella forsythia P gingivalis e Treponema denticola na placa subgengival do que aquelas que não apresentam bebês com peso normal ao nascimento100 Estudos da imunoglobulina M IgM fetal mostraram uma soropositividade fetal significativamente alta para as bactérias orais78 o que indica que a resposta imune fetal é ativada no útero por antígenos bacterianos derivados da cavidade oral De fato bebês prematuros apresentam uma prevalência três vezes maior de soropositividade de IgM para vários patógenos periodontais clássicos quando comparados com bebês que nasceram a termo78 Em particular 20 dos recémnascidos apresentaram uma resposta positiva de IgM para Campylobacter rectus em comparação com 63 daqueles que nasceram a termo A prevalência da soropositividade da IgM fetal para outros patógenos periodontais como P intermedia P micros e F nucleatum foi 4 a 8 vezes maior em bebês prematuros do DEMO wwwebookconvertercom que nos nascidos a termo Isso sugere que o sistema imune dos bebês prematuros é muitas vezes desafiado por organismos da cavidade oral materna Gestantes que tiveram bebês com BPN também apresentam maiores níveis de fluido gengival FG PGE2 e IL1100 Em primíparas ou seja mulheres na primeira gestação os níveis de PGE2 no FG eram inversamente relacionados com o peso do bebê Mulheres com altos níveis de PGE2 no FG davam à luz bebês menores e com menos semanas de gestação Os níveis de IL1 e PGE2 no FG foram altamente relacionados com os níveis de IL1 e PGE2 intraaminióticos De fato a medição dos níveis desses mediadores inflamatórios no FG foi sugerida como uma técnica menos invasiva do que a amniocentese para triagem de gestantes100 Logo mulheres que davam à luz bebês com BPN apresentavam uma alta prevalência e gravidade de doença periodontal gengivite níveis maiores de patógenos periodontais e maior resposta inflamatória subgengival do que aquelas que davam à luz bebês com peso normal Além disso o desafio bacteriano aumentado pode ter efeitos sistêmicos mais amplos resultando portanto em um desafio maior para o sistema imune fetal A doença periodontal pode aumentar o risco para préeclâmpsia distúrbio hipertensivo que afeta 5 a 10 das gestantes sendo uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade perinatal e materna A préeclâmpsia tem várias etiologias potenciais a maioria envolvendo alterações vasculares na placenta similares àquelas observadas na aterosclerose A presença ou a piora de periodontite durante a gestação está associada a um aumento de 25 vezes para pré eclâmpsia13 Em um estudo mulheres com préeclâmpsia grave apresentaram 38 vezes mais chance de ter doença periodontal extensa quando em comparação com mulheres normotensas enquanto aquelas com préeclâmpsia leve apresentaram 24 vezes mais chance de ter doença periodontal extensa em comparação com mulheres normotensas15 Uma revisão sistemática encontrou relação significativa entre a doença periodontal e o risco de préeclâmpsia em oito de 12 estudos revisados66 Outra revisão sistemática extensa observou que a doença periodontal estava associada a um aumento significativo de 76 no risco de desenvolvimento de préeclâmpsia23 Vários estudos experimentais examinaram o efeito do tratamento da doença periodontal durante a gestação em vez do adiamento do mesmo para o período após o nascimento do bebê Em um estudo com 351 gestantes portadoras de periodontite as que foram submetidas a DEMO wwwebookconvertercom raspagem e alisamento radicular antes da 28ª semana de gestação seguidas por profilaxia a cada duas semanas até o parto apresentaram uma taxa de bebês com BPN de 1875 Já aquelas que não foram submetidas a tratamento periodontal durante a gestação e sim após o parto apresentaram taxa de bebês com BPN de 101 Jeffcoat et al56 de forma semelhante encontraram uma redução na taxa de parto prematuro entre as mulheres submetidas à terapia periodontal básica durante a gestação Outros estudos contrariamente mostraram que a realização de tratamento periodontal durante a gestação tem um impacto mínimo na evolução da gestação93 Revisões sistemáticas com metanálise mostraram resultados conflitantes no que concerne ao impacto do tratamento periodontal na evolução da gravidez Esses estudos também enfatizaram a dificuldade inerente à análise devido à variabilidade entre esses estudos em relação ao critério de definição de doença periodontal utilizado e aos tipos de tratamento fornecidos ao paciente Além disso existem grandes diferenças na taxa geral de evolução desfavorável da gestação em várias populações estudadas Por exemplo uma revisão sistemática de 13 estudos randomizados que incluíram mais de 6800 nascidos vivos e que examinou a relação entre a realização ou não do tratamento periodontal com o peso ao nascimento e parto prematuro mostrou que o tratamento periodontal estava associado a uma redução na taxa de evolução desfavorável na gestação em oito de 13 estudos17 Entretanto a metanálise dos dados totais não mostrou efeito significativo no tratamento periodontal no nascimento prematuro ou bebês com BPN Outra revisão sistemática excelente de 11 estudos randomizados dividiu a população estudada em uma taxa baixa geral de efeitos indesejados na gestação e uma taxa geral alta desses efeitos61 De uma forma geral o tratamento periodontal durante a gestação não foi associado à diminuição da taxa de parto prematuro No entanto quando os estudos com alta taxa de nascimento prematuro 22 a 62 foram comparados com estudos com uma baixa taxa 4 a 10 o tratamento periodontal foi associado a uma redução significativa na taxa de parto prematuro e bebês com BPN Isso sugere que o tratamento periodontal durante a gestação pode ser apropriado naquelas mulheres com grande risco de evolução desfavorável da gestação Devido às evidências conflitantes ainda permanece desconhecido se o tratamento periodontal durante a gestação apresenta efeitos benéficos na evolução da mesma O que se sabe é que a terapia DEMO wwwebookconvertercom periodontal básica realizada durante o segundo e terceiro trimestres é um procedimento seguro Cada estudo de caso publicado até o momento mostra que a raspagem e o alisamento radicular durante a gestação estão associados a diminuição ou nenhuma mudança nos efeitos adversos da gestação Nenhum estudo mostrou aumento nas taxas de efeitos indesejáveis Além disso os filhos de gestantes submetidas ao tratamento periodontal apresentam o mesmo desenvolvimento cognitivo motor e de fala durante os dois primeiros anos de vida quando em comparação com aqueles cuja mãe não foi submetida ao tratamento periodontal até o parto94 Logo o cirurgião dentista deve se sentir confortável para a realização de raspagem e tratamento periodontal durante o segundo e terceiro trimestres da gestação DEMO wwwebookconvertercom Doença Periodontal e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica A doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC caracterizase pela obstrução do fluxo aéreo devido a bronquite crônica ou enfisema As glândulas mucosas bronquiais aumentam e ocorre um processo inflamatório no qual há acúmulo de neutrófilos e células inflamatórias mononucleares dentro do tecido pulmonar43128 Cerca de 14 milhões de americanos têm DPOC sendo o tabagismo o principal fator de risco A DPOC compartilha mecanismos patogênicos semelhantes com a doença periodontal Em ambas as doenças ocorre uma resposta inflamatória do hospedeiro contra um desafio bacteriano crônico na doença periodontal e fatores como o tabagismo associado à DPOC O influxo resultante de neutrófilos leva à liberação de enzimas oxidativas e hidrolíticas que causam a destruição direta do tecido O recrutamento de monócitos e macrófagos leva à liberação adicional de mediadores próinflamatórios Pouco se sabe a respeito da relação clínica entre a doença periodontal e a DPOC em comparação com a CC e outras condições sistêmicas Um estudo longitudinal com mais de 1100 homens mostrou que a perda óssea mais grave durante o exame odontológico inicial estava associada a um maior risco de DPOC subsequente em comparação com indivíduos com menor perda óssea independentemente de idade tabagismo e outros fatores de risco conhecidos para a DPOC43 Indivíduos com higiene oral precária também apresentaram risco aumentado para doenças respiratórias crônicas como bronquite e enfisema116 Contrariamente um grande estudo epidemiológico revelou que não havia associação global significativa entre a doença periodontal e a DPOC52 Entre os tabagistas e extabagistas a periodontite grave não aumentou o risco para DPOC Já entre tabagistas a presença de periodontite grave estava associada ao risco de DPOC Esses resultados sugerem que o tabagismo pode atuar como um modificador de efeito principal na relação entre a DPOC e a doença periodontal e que a presença desse modificador pode ser necessária para causar um efeito Uma revisão sistemática recente de 14 estudos com aproximadamente 4000 indivíduos mostrou um aumento de duas vezes no risco de DPOC naqueles portadores de doença periodontal em comparação com os DEMO wwwebookconvertercom não portadores141 entretanto mais evidências são necessárias para que se estabeleça uma relação sólida entre essas duas doenças115 DEMO wwwebookconvertercom Doença Periodontal e Infecções Respiratórias Agudas As vias aéreas superiores são frequentemente contaminadas por organismos oriundos das regiões oral nasal e faríngea Contrariamente nas vias aéreas inferiores onde ocorre a troca gasosa não há microrganismos devido à combinação de fatores imunes do hospedeiro e limpeza mecânica realizada pelo reflexo de tosse transporte ciliar de contaminantes aspirados e movimento das secreções das vias áreas inferiores para a traqueia128 A pneumonia consiste na infecção dos pulmões causada por bactérias vírus fungos ou micoplasma sendo geralmente classificada em adquirida na comunidade ou nosocomial Uma grande variedade de bactérias pode causar pneumonia e o espectro do organismo agressor difere muito entre a nosocomial e a adquirida na comunidade A pneumonia bacteriana adquirida na comunidade é causada principalmente pela inalação de aerossóis infecciosos ou pela aspiração orofaríngea de organismos Os mais comuns são Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae embora vários outras espécies possam ser encontradas incluindo bactérias anaeróbias104 A antibioticoterapia é altamente eficaz para a resolução da maior parte dos casos de pneumonia bacteriana adquirida na comunidade Até o momento não foi encontrada associação entre a higiene oral ou doença periodontal e o risco para condições respiratórias agudas como a pneumonia em indivíduos imunocompetentes116 porém o mesmo não pode ser afirmado para os pacientes hospitalizados A pneumonia bacteriana adquirida no hospital nosocomial apresenta taxas de morbidade e mortalidade muito altas A incidência de pneumonia nosocomial é mais alta em pacientes muito debilitados como aqueles alocados em unidade de terapia intensiva ou em suporte ventilatório Embora a pneumonia nosocomial seja causada frequentemente por microrganismos aeróbios Gramnegativos vários casos resultam da infecção por bactérias anaeróbias incluindo aquelas tipicamente encontradas no ambiente subgengival A pneumonia nosocomial é geralmente causada pela aspiração de conteúdo orofaríngeo115 A colonização orofaríngea com patógenos respiratórios potenciais PRPs consiste em um fenômeno geralmente transitório entretanto essa colonização aumenta durante o período de DEMO wwwebookconvertercom hospitalização Quanto maior o tempo de hospitalização maior a prevalência de PRP Esses microrganismos são predominantemente encontrados no trato gastrintestinal e podem passar via refluxo esofágico para a orofaringe onde eles colonizam A aspiração subsequente pode levar à pneumonia Os pacientes cuja porção posterior da orofaringe se encontra colonizada por PRP apresentam um risco aumentado de desenvolvimento de pneumonia nosocomial em comparação com aqueles sem colonização por esses microrganismos na orofaringe117 A placa dentária atua como reservatório de PRP sendo uma fonte potencial de aspiração33 A descontaminação seletiva consiste em uma técnica que combina antibióticos sistêmicos com antibióticos não absorvíveis administrados por via oral como uma tentativa de erradicar os PRPs do trato digestivo e da orofaringe minimizando o risco de infecções respiratórias hospitalares A técnica é usada principalmente em pacientes que estão intubados ou em ventilação mecânica A descontaminação seletiva diminui significativamente a incidência de pneumonia nosocomial119 A descontaminação apenas do trato digestivo não reduz a incidência de pneumonia porém a descontaminação unicamente da orofaringe o faz107 Isso fornece evidência adicional de que a orofaringe é o sítio primário da colonização dos PRPs com a aspiração subsequente de organismos que causam a pneumonia Os PRPs também podem se originar na cavidade oral com a placa dentária atuando como um reservatório para esses microrganismos7 A higiene oral precária é comum em ambientes hospitalares e ambulatoriais principalmente nos pacientes graves117 Os PRPs são mais frequentemente isolados da placa supragengival e da mucosa jugal dos pacientes nas unidades de tratamento intensivo quando em comparação com pacientes não hospitalizados Portanto microrganismos que não são encontrados rotineiramente na placa dentária se tornam seus colonizadores após um longo período de hospitalização A placa subgengival também pode ancorar os PRPs e reconhecidos patógenos periodontais foram associados à pneumonia nosocomial Além disso organismos anaeróbios da bolsa periodontal podem atuar como inóculo primário para as doenças respiratórias supurativas p ex abscesso pulmonar que envolvem morbidade e mortalidade significativas Uma revisão sistemática da evidência determinou que as intervenções feitas para melhorar a higiene oral como a escovação DEMO wwwebookconvertercom dentária e a utilização de antissépticos bucais têm o potencial de diminuir o risco de pneumonia nosocomial em pacientes de alto risco como aqueles internados na unidade de tratamento intensivo ou com suporte ventilatório7115 A melhora da higiene oral do paciente em combinação com a atenção odontológica profissional frequente reduz a incidência da progressão de doenças respiratórias em pacientes mais velhos que vivem em lares de idosos Essas práticas têm um impacto importante nos indivíduos internados nas unidades de tratamento intensivo na qual os riscos para a pneumonia nosocomial são significativamente aumentados Uma revisão sistemática mostrou que a higiene oral mecânica realizada em lares para idosos e hospitais diminuiu significativamente a ocorrência e a progressão de infecções do trato respiratório e pneumonia A revisão da evidência sugeriu que um em 10 casos de morte por pneumonia em lares para idosos poderia ser prevenida por meio da melhora na higiene oral123 DEMO wwwebookconvertercom Medicina Periodontal na Prática Clínica O conceito de que as doenças periodontais são entidades localizadas que afetam apenas os dentes e seus tecidos de sustentação é simplista demais Em vez de serem limitadas ao periodonto as doenças periodontais inflamatórias podem ter efeitos sistêmicos de longo alcance Na maioria das pessoas esses efeitos podem ser relativamente sem consequência ou subclínicos Em indivíduos suscetíveis entretanto a infecção periodontal pode agir como um fator de risco independente para a doença sistêmica podendo estar envolvida no metabolismo patogênico básico dessas condições Além disso a infecção periodontal pode exacerbar distúrbios sistêmicos preexistentes Doença Periodontal e Saúde Sistêmica O uso apropriado do conhecimento das relações potenciais entre a doença periodontal e a saúde sistêmica requer que o cirurgiãodentista reconheça a cavidade oral como um dos muitos sistemas relacionados Uma infecção do tamanho da palma da mão em uma gestante seria uma preocupação importante para a paciente e seu médico devido às consequências potenciais negativas dessa infecção localizada sobre a saúde materna e fetal Uma infecção supurada semelhante no pé de um paciente diabético seria motivo para avaliação imediata e tratamento agressivo considerando os efeitos dessas infecções sobre o controle metabólico do diabetes As infecções periodontais devem ser vistas de forma semelhante A periodontite consiste em uma infecção Gramnegativa que frequentemente resulta em inflamação grave com potencial disseminação de microrganismos e seus produtos por todo o corpo Entretanto a periodontite tende a ser uma doença silenciosa até que a destruição resulte em sintomas orais agudos A maioria dos pacientes bem como muitos profissionais da saúde não reconhece a infecção potencial que existe dentro da cavidade oral Orientação ao Paciente A orientação e a educação do paciente são prioridades Há apenas 30 anos os fatores de risco envolvidos na CC eram desconhecidos DEMO wwwebookconvertercom entretanto atualmente é difícil encontrar uma pessoa que desconheça a relação entre o colesterol e a cardiopatia Essa mudança foi causada por pesquisas que demonstraram claramente o risco aumentado para cardiopatia entre indivíduos com níveis elevados de colesterol seguidas por esforços intensivos de educação para disseminar a mensagem da comunidade científica para o público em geral É importante que se reconheça que os níveis altos de colesterol não causam cardiopatia em todos os indivíduos e sim aumentam muito o risco para a doença O colesterol também foi associado à patogenia da CC Similarmente os esforços para educação dos pacientes no domínio da medicina periodontal devem enfatizar a natureza inflamatória da infecção periodontal o risco aumentado para doenças sistêmicas associadas à infecção e o possível papel biológico que a infecção periodontal desempenha nas doenças sistêmicas Poucos indivíduos tinham seus níveis de colesterol avaliados até que o conhecimento da ligação entre o colesterol e cardiopatia fosse difundido Da mesma forma maior apreciação dos efeitos potenciais da infecção periodontal na saúde sistêmica pode resultar no aumento da demanda de avaliação periodontal A percepção aumentada da comunidade pode ser derivada de jornais revistas e outras fontes legais entretanto a origem mais confiável da informação deve ser o cirurgiãodentista e o médico por meio do contato diário com os pacientes Uma gestante geralmente sabe que as infecções podem afetar adversamente sua gravidez Os pacientes portadores de diabetes geralmente sabem que as infecções prejudicam o controle glicêmico Entretanto vários desses pacientes desconhecem que infecções periodontais ocultas podem ter o mesmo efeito que as infecções clínicas evidentes O cirurgiãodentista é responsável por diagnosticar as infecções periodontais fornecer tratamento apropriado e prevenir recorrência ou progressão da doença Uma vez que muitos médicos não são familiarizados com a cavidade oral e pesquisas nesse campo os cirurgiõesdentistas devem alcançar a comunidade médica para melhorar a assistência aos pacientes por meio da orientação educação e comunicação88 Similarmente os pacientes devem ser educados em prevenção de doenças Do mesmo modo que os pacientes sabem que a diminuição dos seus níveis de colesterol pode diminuir os seus riscos para cardiopatias a prevenção da infecção periodontal deve ser salientada Um médico seria negligente se não fornecesse orientação sobre a DEMO wwwebookconvertercom diminuição do colesterol perda de peso e abandono do tabagismo para um paciente com risco de CC Do mesmo modo controlar o fator de risco da infecção periodontal exige que o cirurgiãodentista enfatize medidas preventivas pessoais e profissionais focadas em higiene oral e consultas de manutenção DEMO wwwebookconvertercom Conclusões A doença periodontal causa CC DPOC ou evolução adversa da gestação Tal questão só poderá ser respondida com base na evidência atualmente disponível e com o conhecimento de que as conclusões podem mudar conforme o surgimento de evidências futuras A doença periodontal pode aumentar o risco para distúrbios sistêmicos Mecanismos biológicos plausíveis confirmam o papel da infecção periodontal nessas condições mas a infecção periodontal não deve ser encarada como a causa dessas doenças sistêmicas mais do se que se diz que o colesterol causa cardiopatia A infecção periodontal é um dos muitos fatores de risco potenciais para várias condições sistêmicas Felizmente é um fator de risco facilmente modificável diferentemente da idade do sexo e de influências genéticas A teoria da infecção focal do começo do século XX foi ampla e apropriadamente desacreditada quando o tratamento baseado na teoria da exodontia não teve efeito sobre as doenças subjacentes que a infecção oral supostamente causava Da mesma forma a utilidade clínica da base do nosso conhecimento só agora está evoluindo Pesquisas futuras irão delinear o papel da infecção periodontal na saúde sistêmica As associações entre a infecção periodontal e condições como baixo peso ao nascimento e parto prematuro diabetes doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e doenças respiratórias podem ser adicionalmente consubstanciadas Estudos longitudinais e de intervenção são necessários antes que qualquer relação de causa e efeito seja atribuída O emergente campo da medicina periodontal oferece novas percepções do conceito da cavidade oral como um sistema interconectado com todo o corpo humano Por vários anos os cirurgiõesdentistas reconheceram os efeitos das condições sistêmicas sobre a cavidade oral Só agora no entanto estão começando a compreender mais completamente o impacto do periodonto sobre a saúde sistêmica Finalmente é importante que se observem as diferenças entre a ciência e a arte da odontologia e sua relação com a medicina periodontal A ciência se baseia geralmente em médias e desvios padrões ou erros padrões Logo a ciência pode determinar que em média pacientes diabéticos com doença periodontal têm um controle glicêmico pior do que os diabéticos com saúde periodontal DEMO wwwebookconvertercom Entretanto o paciente que está sentado na cadeira odontológica pode ser ou não um paciente da média Em outras palavras o paciente pode apresentar ou não os mesmos achados determinados para a média da população Ele pode estar em algum lugar dentro ou fora do desvio padrão Ele pode ter um controle glicêmico muito ruim diretamente relacionado com a doença periodontal ou ter controle glicêmico médio ou ainda um bom controle glicêmico A prática clínica da medicina periodontal reconhece que embora um tratamento baseado em evidência seja a chave mestra da odontologia moderna cada paciente é um individuo e portanto pode ou não se encaixar na média determinada pela ciência Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Beck J D Offenbacher S The association between periodontal diseases and cardiovascular diseases a stateoftheart review Ann Periodontol 2001 6915 DAiuto F Parkar M Andreou G Periodontitis and systemic inflammation control of the local infection is associated with a reduction in serum inflammatory markers J Dent Res 2004 83156160 Kebschull M Demmer R T Papapanou P N Gum bug leave my heart alone epidemiologic and mechanistic evidence linking periodontal infections and atherosclerosis J Dent Res 2010 89879902 Kornman K S Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol 2008 7915601568 Lockhart P B Bolger A F Papapanou P N et al American Heart Association Rheumatic Fever Endocarditis and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young Council on Epidemiology and Prevention Council on Peripheral Vascular Disease and Council on Clinical Cardiology Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease does the evidence support an independent association a scientific statement from the American Heart Association Circulation 2012 12525202544 Mealey B L Oates T W Diabetes mellitus and periodontal diseases J Periodontol 2006 7712891303 Ross R L Atherosclerosisan inflammatory disease N Engl J Med 1999 342115126 Scannapieco F A Bush R B Paju S Associations between periodontal disease and risk for nosocomial bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease a systematic review Ann Periodontol 2003 85469 Tonetti M S DAiuto F Nibali L Treatment of periodontitis and endothelial function New Engl J Med 2007 356911920 Williams R C Understanding and managing periodontal diseases a notable past a DEMO wwwebookconvertercom promising future J Periodontol 2008 7915521559 Xiong X Beukens P Fraser W D et al Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes a systematic review BJOG 2006 113135143 DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO V Patologia gengival ESBOÇO Capítulo 13 Mecanismos de Defesa da Gengiva Capítulo 14 Inflamação Gengival Capítulo 15 Características Clínicas da Gengivite Capítulo 16 Aumento Gengival Capítulo 17 Infecções Gengivais Agudas Capítulo 18 Doenças Gengivais na Infância Capítulo 18 Doenças Gengivais na Infância Capítulo 19 Gengivite Descamativa DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 13 DEMO wwwebookconvertercom Mecanismos de Defesa da Gengiva Jaine Bulkacz and Fermin A Carranza CONTEÚDO DO CAPÍTULO Fluido Sulcular Leucócitos na Área Dentogengival Saliva O tecido gengival está permanentemente sujeito a agressões mecânicas e bacterianas A saliva a superfície epitelial e os estágios iniciais da resposta inflamatória fornecem resistência a essas ações Este capítulo analisa o papel do epitélio incluindo o seu grau de queratinização e a sua taxa de regeneração Também descreve a permeabilidade dos epitélios juncional e sulcular e o papel do fluido gengival dos leucócitos e da saliva DEMO wwwebookconvertercom Fluido Sulcular A presença de fluido sulcular ou fluido gengival FG é conhecida desde o século XIX mas a sua composição e o seu possível papel nos mecanismos de defesa oral foram elucidados pelo trabalho pioneiro de Waerhaug107 e Brill Krasse13 durante os anos 1950 As últimas investigações introduziram filtro de papel nos sulcos gengivais de cães que haviam sido injetados previamente com fluoresceína intramuscular dentro de 3 minutos o material fluorescente foi recuperado nas tiras de papel o que indicou a passagem de fluido da corrente sanguínea através dos tecidos e a saída do fluido via sulco gengival Em estudos subsequentes Brill1011 confirmou a presença de FG nos humanos e o considerou um transudato no entanto outros64108 demonstraram que o FG é um exsudato inflamatório em vez de um transudato contínuo Na gengiva rigorosamente normal pouco ou nenhum fluido pode ser coletado Mais recentemente o interesse no desenvolvimento de testes para detectar ou prever a doença periodontal resultou em muitos ensaios de pesquisa sobre os componentes a origem e a função do FG19 Métodos de Coleta O obstáculo mais difícil de ser contornado durante a coleta do FG é a escassez de material que pode ser obtido do sulco Muitos métodos de coleta foram testados9125255666792 e incluem o uso de tiras de papel absorvente a colocação de fios torcidos em volta e dentro do sulco e técnicas envolvendo micropipetas e lavagens intrassulculares As tiras de papel absorvente são colocadas dentro do sulco método intrassulcular ou em sua entrada método extrassulcular Fig 131 sendo importante sua colocação em relação ao sulco ou à bolsa A técnica de Brill envolve a sua inserção na bolsa até que se encontre resistência Fig 131 A Esse método produz algum grau de irritação do epitélio sulcular podendo ele próprio desencadear o fluxo de fluido DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 131 Colocação de uma tira de filtro de papel no sulco gengival para a coleta de fluido A Método intrassulcular B e C Métodos extrassulculares Para minimizar essa irritação Löe e HolmPedersen64 colocaram a tira de papel absorvente logo na entrada da bolsa ou sobre a sua entrada Fig 131 B e C pois dessa maneira o fluido que escoa para fora é coletado pela tira mas o epitélio sulcular não entra em contato com o papel Os fios retorcidos previamente pesados foram usados por Weinstein et al108 e colocados no sulco gengival em volta do dente sendo a quantidade de fluido coletado estimada pesandose a amostra de fio O uso de micropipetas permite a coleta do fluido por capilaridade Tubos capilares de comprimento e diâmetro padronizados são colocados na bolsa e o seu conteúdo é centrifugado e analisado posteriormente91112 As lavagens creviculares podem ser usadas para estudar o FG da gengiva clinicamente normal O método envolve o uso de um aparelho que consiste em uma placa de acrílico rígida conectada a quatro tubos de coleta que cobre a maxila com bordas moles e um sulco que acompanha as margens gengivais As lavagens são obtidas enxaguandose as áreas creviculares de um lado a outro com o uso de uma bomba peristáltica20 Uma modificação do método anterior envolve o uso de duas agulhas de injeção que foram encaixadas uma na outra para que durante a amostragem a agulha interna ejeção esteja no fundo da bolsa e a agulha externa coleta na margem gengival A agulha de coleta é drenada para um tubo de amostra via sucção contínua92 Permeabilidade dos Epitélios Juncional e DEMO wwwebookconvertercom Sulcular Os estudos iniciais realizados por Brill e Krasse13 envolvendo o uso de fluoresceína foram confirmados posteriormente com substâncias como tinta nanquim86 e óxido de ferro sacarosado20 As substâncias que exibiram capacidade para penetrar o epitélio sulcular incluem albumina85 endotoxina8489 timidina43 histamina23 fenitoína102 e peroxidase de raiz forte70 Esses achados indicam permeabilidade a substâncias com um peso molecular de até 1000 kD Squier e Johnson101 analisaram mecanismos de penetração através do epitélio intacto O movimento intercelular das moléculas e íons ao longo dos espaços intercelulares parece ser um dos mecanismos possíveis e as substâncias que adotam essa rota não atravessam as membranas celulares Quantidade A quantidade de FG coletada em uma tira de papel pode ser avaliada de várias maneiras A área molhada pode ficar mais visível por meio da coloração com ninidrina depois ela é medida planimetricamente em uma fotografia ampliada ou com uma lupa ou microscópio Foi concebido um método eletrônico para medir o fluido coletado em um papel absorvente Periopaper com o uso de um transdutor eletrônico Periotron Harco Electronics Winnipeg Manitoba Canadá Fig 132 A umidade da tira de papel afeta o fluxo de uma corrente eletrônica e fornece uma leitura digital Uma comparação entre o método de coloração com ninidrina e o eletrônico realizado in vitro não revelou diferenças significativas entre as duas técnicas104 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 132 Dispositivo eletrônico para medir a quantidade de fluido coletado no filtro de papel A quantidade coletada de FG é extremamente pequena Medições realizadas por Cimasoni20 mostraram que uma tira de papel de 15 mm de largura e inserida 1 mm dentro do sulco de uma gengiva ligeiramente inflamada absorve aproximadamente 01 mg de FG em 3 minutos Challacombe18 usou um método de diluição de isótopos para medir a quantidade de FG presente em um determinado espaço a qualquer momento Seus cálculos para voluntários humanos com índices gengivais médios abaixo de 1 mostraram que o volume médio de FG nos espaços proximais dos dentes molares variavam de 043 a 156 μL Composição Os componentes do FG podem ser caracterizados de acordo com cada uma de suas proteínas647693 anticorpos específicos antígenos3083 e enzimas de várias especificidades14 O FG também contém elementos DEMO wwwebookconvertercom celulares2326110 Muitas pesquisas tentaram usar componentes do FG para detectar ou diagnosticar doenças ativas ou prever o risco de doença periodontal dos pacientes2 Até agora mais de 40 compostos encontrados no FG foram analisados80 mas a sua origem exata não é conhecida Esses compostos podem ser derivados do hospedeiro ou produzidos por bactérias no sulco gengival mas pode ser difícil de elucidar sua origem os exemplos incluem a betaglucoronidase que é uma enzima lisossômica e a lactato desidrogenase uma enzima citoplasmática As fontes das colagenases podem ser os fibroblastos ou os leucócitos polimorfonucleares PMNs neutrófilos478 ou as colagenases podem ser secretadas pelas bactérias30 As fosfolipases são enzimas lisossômicas e citoplasmáticas mas também são produzidas por microrganismos14 A maioria dos elementos do FG detectados até o momento tem consistido em enzimas mas também existem substâncias não enzimáticas Elementos Celulares Os elementos celulares encontrados no FG incluem as bactérias as células epiteliais descamadas e os leucócitos ie PMNs linfócitos e monócitosmacrófagos que migram através do epitélio sulcular2326 Eletrólitos O potássio o sódio e o cálcio têm sido estudados no FG A maioria dos estudos demonstrou uma correlação positiva das concentrações de cálcio e sódio com a proporção de sódiopotássio observada com a inflamação4951 Para obter mais informações consulte as referências 12 e 13 Compostos Orgânicos Tanto os carboidratos quanto as proteínas têm sido pesquisados A hexosamina glicose e o ácido hexurônico são dois dos compostos encontrados no FG41 Os níveis de glicose sanguínea não estão correlacionados com os do FG sendo a concentração de glicose no FG três a quatro vezes maior que no soro41 Isso é interpretado não só como um resultado da atividade metabólica dos tecidos adjacentes mas também em função da microbiota local O conteúdo proteico total do FG é muito menor que o do soro1213 Não foram encontradas quaisquer correlações importantes entre a DEMO wwwebookconvertercom concentração de proteínas no FG e a gravidade da gengivite a profundidade da bolsa ou o grau de perda óssea7 Os produtos metabólicos e bacterianos identificados no FG incluem o ácido lático42 a ureia36 a hidroxiprolina82 as endotoxinas98 as substâncias citotóxicas o sulfeto de hidrogênio100 e os fatores antibacterianos22 Muitas enzimas também foram identificadas A metodologia utilizada para a análise dos componentes do FG é tão variada quanto a diversidade desses componentes Entre os exemplos temos a fluorometria para detecção de metaloproteinases23 testes imunoenzimáticos ELISA para detectar os níveis enzimáticos e a interleucina1β IL1β63 radioimunoensaios para detectar derivados da ciclooxigenase77 e prócolágeno III105 cromatografia líquida de alta performance para detectar timidazol59 e testes de immunodot para detecção de proteínas da fase aguda97 Atividade Celular e Humoral no Fluido Gengival Monitorar a doença periodontal é uma tarefa complicada pois bem poucos procedimentos não invasivos podem acompanhar o início e a progressão da doença A análise dos constituintes do FG na saúde e na doença pode ser extremamente útil em consequência da simplicidade do FG e pelo fato de este fluido poder ser obtido com métodos não invasivos A análise do FG identificou respostas celulares e humorais tanto em indivíduos saudáveis quanto nos portadores de doença periodontal56 A resposta imune celular inclui o aparecimento de citocinas no FG mas não há evidência clara de uma relação entre as citocinas e a doença no entanto sabese que a IL1α e IL1β aumentam a ligação dos PMNs e dos monócitosmacrófagos com as células endoteliais para estimular a produção de prostaglandina E2 e a liberação de enzimas lisossômicas além de estimular a reabsorção óssea60 Evidências preliminares também indicam a presença de interferon α no FG56 o qual pode ter um papel protetor na doença periodontal devido à sua capacidade para inibir a atividade de reabsorção óssea da IL1β38 Como a quantidade de fluido recuperável dos sulcos gengivais é pequena somente o uso de imunoensaios muito sensíveis permite a análise da especificidade dos anticorpos222425 Um estudo que comparou os anticorpos em diferentes sulcos com anticorpos séricos DEMO wwwebookconvertercom direcionados para microrganismos específicos não forneceu evidência conclusiva em relação à importância da presença dos anticorpos no FG entre os indivíduos com doença periodontal56 Embora seja difícil de averiguar o papel dos anticorpos nos mecanismos de defesa gengivais o consenso é de que em um paciente com doença periodontal uma redução na resposta dos anticorpos é prejudicial pois a resposta de anticorpos desempenha um papel protetor57 Importância Clínica Conforme mencionamos anteriormente o FG é um exsudato inflamatório64 Sua presença nos sulcos clinicamente normais pode ser explicada pois a gengiva com aparência clinicamente normal exibe invariavelmente uma inflamação quando é examinada microscopicamente A quantidade de FG é maior quando a inflamação está presente2995 e às vezes é proporcional à gravidade da inflamação79 A produção do FG não é aumentada pelo trauma da oclusão69 mas sim pela mastigação de alimentos grossos escovação dos dentes e massagem gengival ovulação63 contraceptivos hormonais62 próteses dentárias74 e tabagismo71 Outros fatores que influenciam a quantidade de FG são a periodicidade circadiana e a terapia periodontal Periodicidade Circadiana Há um aumento gradual na quantidade de FG das 6 horas às 22 horas e uma diminuição a partir desse horário8 Hormônios Sexuais Os hormônios sexuais femininos aumentam o fluxo de FG provavelmente porque elevam a permeabilidade vascular69 A gravidez a ovulação59 e os contraceptivos hormonais61 aumentam a produção de FG Estimulação Mecânica A mastigação11 e a escovação gengival vigorosa estimulam o fluxo de FG Até mesmo os estímulos de menor importância representados pela colocação intrassulcular de tiras de papel aumenta a produção do fluido DEMO wwwebookconvertercom Tabagismo O tabagismo produz um aumento temporário imediato porém acentuado no fluxo de FG71 Terapia Periodontal Há um aumento na produção de FG durante o período de cicatrização após a cirurgia periodontal3 Medicamentos no Fluido Gengival Os medicamentos que são excretados pelo FG podem ser usados vantajosamente na terapia periodontal Bader e Goldhaber4 demonstraram em cães que as tetraciclinas são excretadas pelo FG e essa constatação desencadeou uma ampla pesquisa que mostrou uma concentração de tetraciclinas no FG em comparação com o soro37 O metronidazol é outro antibiótico que tem sido detectado no FG humano27 Cap 48 DEMO wwwebookconvertercom Leucócitos na Área Dentogengival Os leucócitos predominantemente os PMNs têm sido encontrados nos sulcos gengivais clinicamente saudáveis em seres humanos e animais experimentais Eles aparecem em quantidades pequenas no espaço extravascular no tecido conjuntivo adjacente ao fundo do sulco a partir dali percorrem o epitélio1739 e seguem para o sulco gengival onde são expelidos Figs 133 e 134 FIGURA 133 Visualização por microscopia eletrônica de varredura da parede da bolsa periodontal Vários leucócitos estão presentes setas retas alguns deles parcialmente cobertos por bactérias seta curva As lacunas correspondem a túneis por meio dos quais os leucócitos aparecem DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 134 Visualização por microscopia eletrônica de varredura em uma ampliação maior que a da Figura 133 Um leucócito na parede da bolsa está coberto de bactérias setas pequenas A seta curva maior aponta para um vacúolo fagossômico por meio do qual as bactérias são fagocitadas Os leucócitos estão presentes nos sulcos mesmo quando os cortes histológicos do tecido adjacente estão isentos de infiltrado inflamatório88 As contagens diferenciais de leucócitos dos sulcos gengivais humanos clinicamente saudáveis exibiram 912 a 915 de PMNs e 85 a 88 de células mononucleares99110 As células mononucleares foram identificadas como 58 de linfócitos B 24 de linfócitos T e 18 de fagócitos mononucleares Constatouse que a razão de linfócitos T para linfócitos B era o inverso da razão normal de 31 aproximadamente no sangue periférico sendo em torno de 13 no FG110 Os leucócitos são atraídos por diferentes bactérias da placa47109 mas também podem ser encontrados na região dentogengival de animais adultos isentos de germes6591 Os leucócitos foram relatados no sulco gengival da gengiva saudável irritada por meio não mecânico repouso indicando com isso que a sua migração pode ser independente de um aumento na permeabilidade vascular5 A maioria dessas células está disponível e tem capacidade fagocítica e de DEMO wwwebookconvertercom eliminação548187 portanto os leucócitos constituem um importante mecanismo protetor contra o aumento de placa no sulco gengival Os leucócitos também são encontrados na saliva o que é discutido posteriormente neste capítulo A principal porta de entrada dos leucócitos para a cavidade oral é o sulco gengival94 DEMO wwwebookconvertercom Saliva As secreções salivares são protetoras por natureza porque mantêm os tecidos orais em estado fisiológico Tabela 131 A saliva exerce importante influência sobre a placa limpando mecanicamente as superfícies orais expostas abrandando os ácidos produzidos pelas bactérias e controlando a atividade bacteriana75 Tabela 131 Papel da Saliva na Saúde Oral Fatores Antibacterianos A saliva contém muitos fatores inorgânicos e orgânicos que influenciam as bactérias e seus produtos no ambiente oral Os fatores inorgânicos incluem os íons e gases bicarbonato sódio potássio fosfatos cálcio fluoretos amônio e dióxido de carbono Os fatores orgânicos incluem a lisozima lactoferrina mieloperoxidase lactoperoxidase e as aglutininas como as glicoproteínas mucinas β2 macroglobulinas fibronectina105 e anticorpos A lisozima é uma enzima hidrolítica que cliva in vitro a ligação entre os componentes estruturais da região contendo ácido murâmico glicopeptídeo da parede celular de algumas bactérias A lisozima age tanto nos organismos Gramnegativos quanto nos Grampositivos44 e seus alvos incluem as espécies de Veillonella e a Actinobacilus actinomycetemcomitans Provavelmente ela repele certos invasores bacterianos transitórios da cavidade bucal46 DEMO wwwebookconvertercom O sistema lactoperoxidasetiocianato na saliva mostrou ser bactericida para algumas cepas de Lactobacillus e Streptococcus7390 impedindo o acúmulo de lisina e ácido glutâmico ambos essenciais para o crescimento bacteriano Outro achado antibacteriano é a lactoferrina que é eficaz contra as espécies de Actinobacillus48 A mieloperoxidase uma enzima similar à peroxidase salivar é liberada pelos leucócitos ela é bactericida para o Actinobacillus72 porém possui o efeito adicional de inibir a ligação das cepas de Actinomyces à hidroxiapatita15 Anticorpos Salivares Como ocorre com o FG a saliva contém anticorpos reativos a espécies bacterianas orais indígenas Embora as imunoglobulinas G IgG e M IgM estejam presentes a imunoglobulina preponderante encontrada na saliva é a IgA no entanto a IgG é mais prevalente no FG103 As glândulas salivares menores e maiores contribuem com toda a IgA secretória e com quantidades menores de IgG e IgM O FG contribui com a maioria da IgG complemento e PMNs que em conjunto com a IgG ou IgM inativam ou opsonizam as bactérias Os anticorpos salivares parecem ser sintetizados localmente pois reagem com cepas de bactérias indígenas da boca mas não com organismos característicos do trato intestinal3133 Muitas bactérias encontradas na saliva mostraram ser revestidas com IgA e os depósitos bacterianos nos dentes contêm IgA e IgB em quantidades superiores a 1 do seu peso seco32 Foi demonstrado que os anticorpos IgA presentes na saliva da parótida conseguem inibir a ligação das espécies orais de Streptococcus com as células epiteliais28107 Gibbons et al3133 sugeriram que os anticorpos nas secreções podem prejudicar a capacidade das bactérias para se ligar às superfícies mucosas ou dentais Enzimas As enzimas normalmente encontradas na saliva são derivadas de glândulas salivares bactérias leucócitos tecidos orais e substâncias ingeridas a principal enzima é a amilase da parótida Foi relatado que certas enzimas salivares são encontradas em concentrações maiores na doença periodontal hialuronidase e lipase16 βglucoronidase e condroitina sulfatase35 aspartato aminotransferase e fosfatase DEMO wwwebookconvertercom alcalina106 descarboxilase de aminoácidos35 catalase peroxidase e colagenase53 As enzimas proteolíticas na saliva são geradas pelo hospedeiro e pelas bactérias orais tendo sido reconhecidas como contribuintes para o início e a progressão da doença periodontal4368 Para combater essas enzimas a saliva contém antiproteases que inibem as cisteína proteases como as catepsinas45 e as antileucoproteases que inibem a elastase78 Outra antiprotease que foi identificada como inibidora tecidual da metaloproteinases da matriz mostrouse capaz de inibir a atividade das enzimas degradadoras do colágeno21 Glicoproteínas mucinas de alto peso molecular na saliva se ligam especificamente a muitas bactérias formadoras de placa As interações glicoproteínabactérias facilitam o acúmulo bacteriano na superfície exposta do dente283133100 e a especificidade dessas interações já foi demonstrada A matriz interbacteriana da placa humana parece conter polímeros similares às glicoproteínas salivares e que podem ajudar na manutenção da integridade da placa Além disso essas glicoproteínas absorvem seletivamente a hidroxiapatita para fazer parte da película adquirida Outras glicoproteínas salivares inibem a absorção de algumas bactérias pela superfície do dente e pelas células epiteliais da mucosa oral Aparentemente essa atividade está associada às glicoproteínas que possuem reatividade a grupos sanguíneos1283133107 Outro efeito da mucina é a eliminação das células bacterianas da cavidade oral pela agregação com películas ricas em mucina As glicoproteínas e um glicolipídio presente nas superfícies celulares dos mamíferos parecem servir como receptores para a ligação de alguns vírus e bactérias Desse modo a grande semelhança entre as glicoproteínas das secreções salivares e os componentes da superfície celular epitelial sugere que as secreções podem inibir competitivamente a absorção de antígenos e portanto limitar as alterações patológicas Tampões Salivares e Fatores de Coagulação A manutenção da concentração fisiológica de íons hidrogênio pH na superfície celular epitelial mucosa e na superfície do dente é uma função importante dos tampões salivares O efeito primário desses tampões foi estudado com relação às cáries dentárias Na saliva o tampão salivar mais importante é o sistema bicarbonatoácido carbônico67 DEMO wwwebookconvertercom A saliva também contém fatores de coagulação ie fatores VIII IX e X precursor da tromboplastina plasmática e fator de Hageman que aceleram a coagulação do sangue e protegem as feridas contra a invasão bacteriana58 Uma enzima fibrinolítica ativa também pode estar presente Leucócitos Além das células epiteliais descamadas a saliva contém todas as formas de leucócitos das quais as células principais são os PMNs A quantidade de PMNs varia de acordo com a pessoa em diferentes momentos do dia e é maior na presença de gengivite Os PMNs chegam à cavidade oral migrando pelo revestimento do sulco gengival Os PMNs vivos na saliva às vezes são chamados orogranulócitos e sua taxa de migração para a cavidade oral é chamada taxa migratória orogranulocítica Alguns pesquisadores acham que a taxa de migração está correlacionada com a gravidade da inflamação gengival e portanto é um índice confiável para a avaliação da gengivite99 Papel na Patologia Periodontal A saliva exerce uma grande influência no início maturação e metabolismo da placa O fluxo e a composição salivar também influenciam a formação de cálculo a doença periodontal e as cáries A remoção das glândulas salivares em animais experimentais aumenta significativamente a incidência de cáries dentárias34 e doença periodontal40 além de retardar a cicatrização das feridas96 Nos seres humanos um aumento nas doenças gengivais inflamatórias nas cáries dentárias e na rápida destruição dos dentes que está associada a cáries cervicais ou cementárias é uma consequência parcial da menor secreção das glândulas salivares xerostomia A xerostomia pode resultar de sialolitíase sarcoidose síndrome de Sjögren doença de Mikulicz irradiação remoção cirúrgica das glândulas salivares e outros fatores Caps 37 e 39 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult DEMO wwwebookconvertercom Leituras Sugeridas Bader H J Goldhaber P The passage of intravenously administered tetracycline in the gingival sulcus of dogs J Oral Ther 1966 2324 Brill N Krasse B The passage of tissue fluid into the clinically healthy gingival pocket Acta Odontol Scand 1958 16223 Bulkacz J Enzymatic activities in gingival fluid with special emphasis on phospholipases J West Soc Periodontol Periodontal Abstr 1986 36145 Egelberg J Cellular elements in gingival pocket fluid Acta Odontol Scand 1963 21283 Egelberg J Gingival exudate measurements for evaluation of inflammatory changes of the gingiva Odont Rev 1964 15381 Lamster I B Novak M J Host mediators in gingival crevicular fluid implications for the pathogenesis of periodontal disease Crit Rev Oral Biol Med 1992 331 Skougaard M R Bay I Klinkhamer J M Correlation between gingivitis and orogranulocytic migratory rate J Dent Res 1994 48716 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 14 DEMO wwwebookconvertercom Inflamação Gengival Joseph P Fiorellini David M Kim and Panagiota G Stathopoulou RESUMO DO CAPÍTULO Gengivite Estágio I Lesão Inicial Gengivite Estágio II Lesão Precoce Gengivite Estágio III Lesão Estabelecida Gengivite Estágio IV Lesão Avançada As mudanças patológicas da gengivite estão associadas à presença de microrganismos orais aderidos ao dente e talvez ao sulco gengival ou próximo a ele Esses organismos são capazes de sintetizar produtos p ex colagenase hialuronidase protease condroitina sulfatase endotoxinas que causam danos às células epiteliais e do tecido conjuntivo assim como aos constituintes intercelulares como colágeno substância fundamental e glicocálice revestimento celular O espessamento resultante dos espaços entre as células epiteliais juncionais durante a gengivite precoce pode permitir que os agentes deletérios derivados das bactérias ou as próprias bactérias ganhem acesso ao tecido conjuntivo104448 Os produtos microbianos ativam os monócitos e macrófagos para produzirem substâncias vasoativas como prostaglandina E2 interferon fator de necrose tumoral TNF e interleucina1 IL12538 Além disso a IL1β altera as propriedades dos fibroblastos gengivais retardando a sua morte por meio do mecanismo de bloqueio da apoptose Isso estabiliza a população de fibroblastos gengivais durante a inflamação54 Mudanças morfológicas e funcionais na gengiva devido ao acúmulo de placa foram extensivamente investigadas especialmente em cães da raça beagle e em humanos36 Uma estrutura útil para a organização e DEMO wwwebookconvertercom consideração desses dados foi planejada com base nas características histopatológicas radiográficas ultraestruturais e medidas biomecânicas3739 A sequência de eventos que resulta em gengivite clinicamente aparente é classificada como inicial precoce e estabelecida com a periodontite sendo designada estágio avançado38 Tabela 141 Um estágio evolui para o próximo não havendo limites precisos entre eles Tabela 141 Estágios da Gengivite PMNs leucócitos polimorfonucleares neutrófilos Apesar de muitas pesquisas ainda não é possível a distinção definitiva entre o tecido gengival normal e o estágio inicial de gengivite36 A maioria das biópsias feitas em gengiva humana clinicamente normal exibe células inflamatórias que consistem predominantemente em células T com escassas células B ou plasmócitos364950 Essas células não causam danos ao tecido mas elas parecem ser importantes na resposta diária do hospedeiro contra bactérias e outras substâncias às quais a gengiva é exposta36 Logo em circunstâncias normais um fluxo contínuo de neutrófilos está migrando dos vasos do plexo gengival através do epitélio juncional para a gengiva marginal para o sulco gengival e para a cavidade oral43 DEMO wwwebookconvertercom Gengivite Estágio I Lesão Inicial As primeiras manifestações da inflamação gengival são as alterações vasculares que consistem em capilares dilatados e aumento do fluxo sanguíneo Estas alterações inflamatórias iniciais ocorrem em resposta à ativação microbiana dos leucócitos residentes e à estimulação subsequente das células endoteliais Clinicamente essa resposta inicial da gengiva à placa bacteriana gengivite subclínica26 não é aparente Microscopicamente algumas características clássicas da inflamação aguda podem ser observadas no tecido conjuntivo abaixo do epitélio juncional Mudanças nas características morfológicas dos vasos sanguíneos p ex dilatação de pequenos capilares ou vênulas e a aderência dos neutrófilos às paredes dos vasos marginação ocorrem dentro de uma semana e algumas vezes em dois dias após ser permitido o acúmulo de placa1841 Fig 141 Os leucócitos principalmente os neutrófilos polimorfonucleares PMNs deixam os capilares pela migração através das paredes diapedese e emigração255051 Fig 142 podendo ser vistos em quantidades aumentadas no tecido conjuntivo no epitélio juncional e no sulco gengival232434414546 Figs 143 e 144 A exsudação de fluido do sulco gengival e proteínas extravasculares também estão presentes2021 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 141 Amostra de biópsia humana exibindo gengivite experimental Após quatro dias de acúmulo de placa os vasos sanguíneos imediatamente adjacentes ao epitélio juncional estão dilatados e contêm leucócitos polimorfonucleares PMNs neutrófilos Os neutrófilos também migraram entre as células do epitélio juncional EJ ESO epitélio sulcular oral 500 De Payne WA Page RC Ogilvie AL et al J Periodontal Res 1051 1975 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 142 Amostra de biópsia humana exibindo gengivite experimental A Espécime controle de um paciente com boa higiene oral e sem acúmulo de placa detectável O epitélio juncional está à esquerda O tecido conjuntivo TC exibe poucas células além dos fibroblastos vasos sanguíneos e uma densa matriz de fibras colágenas 500 B Espécime de biópsia realizada oito dias após o acúmulo de placa O tecido conjuntivo está infiltrado por células inflamatórias que deslocam as fibras colágenas Um vaso sanguíneo dilatado V pode ser observado no centro 500 C Após oito dias de acúmulo de placa o tecido conjuntivo próximo ao epitélio juncional na base do sulco mostra um infiltrado inflamatório mononuclear e degeneração de colágeno espaços claros ao redor DEMO wwwebookconvertercom das células inflamatórias 500 D O infiltrado inflamatório em maior aumento 1250 Após oito dias de acúmulo de placa vários linfócitos pequenos LP e de tamanho médio LM são observados no tecido conjuntivo A maioria das fibras colágenas ao redor dessas células desapareceu provavelmente como resultado da digestão enzimática De Payne WA Page RC Ogilvie AL et al J PeriodontalRes 1051 1975 FIGURA 143 Fotomicrografia eletrônica de varredura exibindo um leucócito atravessando a parede vascular para entrar no tecido conjuntivo gengival DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 144 Lesão gengival precoce humana Área de lâmina própria subjacente ao epitélio sulcular mostrando um capilar com vários linfócitos extravasculares e um linfócito dentro do lúmen O espécime também exibe uma considerável perda de densidade de colágeno perivascular 2500 Cortesia de Dr Charles Cobb Kansas City MO Estes achados no entanto não estão acompanhados por manifestações de danos teciduais perceptíveis ao microscópio óptico ou em nível ultraestrutural eles não formam um infiltrado e sua presença não é considerada um indicador de alteração patológica36 Alterações sutis também podem ser detectadas no epitélio juncional e no tecido conjuntivo perivascular nesse estágio inicial Por exemplo a matriz de tecido conjuntivo perivascular tornase alterada com exsudação e deposição de fibrina na área afetada36 Além disso os linfócitos começam logo a se acumular Fig 142 D O aumento na migração de leucócitos e seu acúmulo no sulco gengival podem ser correlacionados com uma elevação do fluxo do fluido gengival dentro do sulco4 O caráter e a intensidade da resposta do hospedeiro determinam se essa lesão inicial se resolve rapidamente com a restauração do tecido a um estado normal ou evolui para uma lesão inflamatória crônica DEMO wwwebookconvertercom Caso essa evolução ocorra um infiltrado de macrófagos e células linfoides aparece dentro de poucos dias DEMO wwwebookconvertercom Gengivite Estágio II Lesão Precoce A lesão precoce evolui da lesão inicial em aproximadamente uma semana após o início do acúmulo de placa3541 Clinicamente a lesão precoce pode se apresentar como uma gengivite precoce sobrepondose à lesão inicial e evoluindo a partir dela sem uma linha divisória demarcada Com o passar do tempo sinais clínicos de eritema podem aparecer principalmente devido à proliferação de capilares e à formação aumentada de alças de capilares entre as projeções ou pontes conjuntivas Fig 145 Sangramento à sondagem também pode ser evidente1 O fluido gengival flui e o número de leucócitos transmigrando atinge seu máximo entre seis e 12 dias após o início da gengivite clínica2 FIGURA 145 Gengivite marginal e contorno gengival irregular O exame microscópico da gengiva revela infiltração leucocitária no tecido conjuntivo abaixo do epitélio juncional que consiste principalmente em linfócitos 75 com a maioria sendo representada pelos linfócitos T4147 mas também inclui alguns neutrófilos que migraram assim como macrófagos plasmócitos e mastócitos Todas as alterações vistas na lesão inicial intensificamse na fase precoce1528303547 O epitélio juncional tornase densamente infiltrado por neutrófilos assim como o sulco gengival O epitélio juncional pode começar a desenvolver projeções em direção ao conjuntivo DEMO wwwebookconvertercom A quantidade de colágeno destruído também aumenta122847 70 dele são destruídos ao redor do infiltrado celular Os principais grupos de fibras afetadas parecem ser os de fibras circulares e dentogengivais Alterações nas características morfológicas dos vasos e no padrão do leito vascular também foram descritas1819 Os PMNs que deixaram os vasos sanguíneos em resposta ao estímulo quimiotático dos componentes da placa migram para o epitélio e cruzam a lâmina basal sendo encontrados no epitélio emergindo na área das bolsas periodontais Fig 143 Os PMNs são atraídos para as bactérias englobandoas no processo de fagocitose Fig 146 e liberam seus lisossomos em associação à ingestão das bactérias23 Os fibroblastos demonstram alterações citotóxicas40 com uma capacidade diminuída para produção de colágeno FIGURA 146 Fotomicrografia eletrônica de varredura de um leucócito emergindo para a parede da bolsa e coberto com bactérias e lisossomos extracelulares B bactéria CE células epiteliais L lisossomos Enquanto isso no lado oposto dos eventos moleculares a degradação de colágeno está relacionada com as metaloproteinases da matriz MMPs Diferentes MMPs são responsáveis pelo remodelamento da matriz extracelular com sete dias de inflamação o DEMO wwwebookconvertercom que está diretamente relacionado com a produção e ativação da MMP 2 e MMP954 DEMO wwwebookconvertercom Gengivite Estágio III Lesão Estabelecida Com o tempo a lesão estabelecida desenvolvese caracterizandose pelo predomínio de plasmócitos e linfócitos B e provavelmente em conjunção com a formação de uma pequena bolsa gengival alinhada com o epitélio da bolsa46 As células B encontradas na lesão estabelecida são predominantemente das subclasses de imunoglobulinas G1 IgG1 e G3 IgG336 Na gengivite crônica que ocorre 2 a 3 semanas após o início do acúmulo de placa os vasos sanguíneos tornamse dilatados e congestionados o retorno venoso é impedido e o fluxo sanguíneo fica lento Fig 147 O resultado é uma gengivite localizada anóxica que se sobrepõe à gengiva avermelhada com coloração azulada17 O extravasamento de eritrócitos no tecido conjuntivo e a degradação da hemoglobina em seus componentes pigmentados também podem intensificar a cor da gengiva clinicamente inflamada A lesão estabelecida pode ser descrita como uma gengiva moderada a gravemente inflamada FIGURA 147 Placa supragengival marginal e gengivite Nos cortes histológicos observase uma reação inflamatória crônica e intensa Vários estudos citológicos detalhados foram realizados na gengiva cronicamente inflamada131540464953 Um pontochave que diferencia a lesão estabelecida é o número DEMO wwwebookconvertercom aumentado de plasmócitos que se torna o tipo celular predominante Os plasmócitos invadem o tecido conjuntivo não apenas imediatamente abaixo do epitélio juncional mas também profundamente ao redor dos vasos sanguíneos e entre os feixes de fibras colágenas6 O epitélio juncional revela espaços intercelulares alargados que são preenchidos por restos celulares granulares incluindo os lisossomos derivados dos neutrófilos linfócitos e monócitos rompidos Fig 148 Os lisossomos contêm hidrolases ácidas que podem destruir os componentes teciduais O epitélio juncional desenvolve projeções em direção ao tecido conjuntivo e em algumas áreas a lâmina basal é destruída No tecido conjuntivo as fibras colágenas são destruídas ao redor do infiltrado de plasmócitos intactos ou destruídos neutrófilos linfócitos monócitos e mastócitos Fig 149 FIGURA 148 Gengivite estabelecida em ser humano Área de epitélio sulcular exibindo espaços intercelulares aumentados com várias microvilosidades e junções desmossômicas Diversos linfócitos tanto pequenos como grandes são observados migrando através da camada epitelial 3000 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 149 Gengivite avançada em ser humano Este espécime da lâmina própria exibe degeneração de plasmócitos com resíduos celulares abundantes visíveis 3000 Cortesia de Dr Charles Cobb Kansas City MO Acreditase que o predomínio de plasmócitos seja uma característica primária da lesão estabelecida contudo vários estudos de gengivite experimental em humanos falharam em demonstrar a predominância de plasmócitos nos tecidos conjuntivos afetados7849 incluindo um estudo de seis meses de duração1 Aumento nas proporções de plasmócitos foram evidentes com a gengivite de longo prazo mas o tempo para o desenvolvimento da lesão estabelecida clássica pode exceder seis meses Uma relação inversa parece existir entre o número de feixes colágenos intactos e o número de células inflamatórias51 A atividade de degradação de colágeno é aumentada no tecido gengival inflamado16 pela enzima colagenase Essa enzima está normalmente presente nos tecidos gengivais5 sendo produzida por algumas DEMO wwwebookconvertercom bactérias orais e por PMNs Estudos histoquímicos de enzimas mostraram que a gengiva cronicamente inflamada possui níveis aumentados de fosfatase ácida e alcalina55 βglicuronidase βglicosidase βgalactosidade esterases29 aminopeptidases3342 e citocromo oxidase9 Os níveis de mucopolissacarídeos neutros estão diminuídos54 provavelmente como resultado da degradação da substância fundamental Parece haver dois tipos de lesão estabelecida alguns casos permanecem estáveis e não evoluem por meses ou anos323352 e outros aparentam tornarse mais ativos e são convertidos em lesões progressivamente destrutivas Além disso as lesões estabelecidas parecem ser reversíveis pois a sequência de eventos que ocorre nos tecidos como resultado da terapia periodontal bemsucedida parece ser essencialmente o inverso da sequência de eventos observada com o desenvolvimento da gengivite À medida que a microbiota caracteristicamente associada a lesões destrutivas é revertida àquela associada à saúde periodontal a porcentagem de plasmócitos diminui muito e a população de linfócitos aumenta proporcionalmente2731 DEMO wwwebookconvertercom Gengivite Estágio IV Lesão Avançada A extensão da lesão para o osso alveolar caracteriza o quarto estágio conhecido como lesão avançada40 ou fase do colapso periodontal26 Essa fase é descrita em detalhes nos Capítulos 21 e 23 Microscopicamente observase a presença de fibrose gengival e existem manifestações generalizadas de danos teciduais inflamatórios e imunopatológicos36 No estágio avançado a presença de plasmócitos domina o tecido conjuntivo e os neutrófilos continuam dominando o epitélio juncional Pacientes com gengivite experimental apresentaram no 28 dia um significativo acúmulo de placa níveis mais elevados de IL1β e baixas concentrações de IL811 A gengivite progredirá para a periodontite apenas nos indivíduos suscetíveis De acordo com um estudo longitudinal da história natural da periodontite em uma população masculina bem acompanhada pacientes que tinham sítios com sangramento consistente índice gengival 2 apresentavam 70 mais perda de inserção quando comparados com sítios que não estavam consistentemente inflamados índice gengival 0 Os dentes sem sítios reais de inflamação tinham uma sobrevida em 50 anos de 995 enquanto em dentes com áreas de gengiva inflamada a taxa de sobrevida em 50 anos foi de 634 Logo com base nesse estudo a gengivite persistente representa um fator de risco para a perda de inserção periodontal e para perda dentária22 No entanto atualmente ainda não se sabe se a periodontite pode ocorrer sem uma gengivite prévia Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Deinzer R Weik U KolbBachofen V et al Comparison of experimental gingivitis with DEMO wwwebookconvertercom persistent gingivitis differences in clinical parameters and cytokine concentrations J Periodontal Res 2007 24318324 Lang N P Schätzle M A Löe H Gingivitis as a risk factor in periodontal disease J Clin Periodontol 2009 36Suppl 1038 Listgarten M A Hellden L Relative distribution of bacteria at clinically healthy and periodontal diseased sites in humans J Clin Periodontol 1978 5115 Lorencini M Silva J A de la Hoz C L et al Changes in MMPs and inflammatory cells in experimental gingivitis Histol Histopathol 2009 242157166 Page R C Schroeder H E Pathogenesis of inflammatory periodontal disease a summary of current work Lab Invest 1976 34235 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 15 DEMO wwwebookconvertercom Características Clínicas da Gengivite Joseph P Fiorellini and Panagiota G Stathopoulou CONTEÚDO DO CAPÍTULO Evolução e Duração Descrição Achados Clínicos Sangramento Gengival à Sondagem Sangramento Gengival Causado por Fatores Locais Sangramento Gengival Associado a Alterações Sistêmicas Alterações de Cor na Gengiva Alterações de Cor Associadas a Fatores Sistêmicos Alterações na Consistência da Gengiva Alterações na Textura Superficial da Gengiva Mudanças na Posição da Gengiva Alterações no Contorno Gengival Estudos experimentais sobre gengivite forneceram a primeira evidência empírica de que o acúmulo de biofilme microbiano nas superfícies limpas dos dentes resulta no desenvolvimento de um processo inflamatório em torno do tecido gengival4169 Pesquisas também demonstraram que a inflamação local persiste enquanto o biofilme microbiano está presente adjacente aos tecidos gengivais podendo resolverse após a remoção meticulosa do biofilme69 A prevalência de gengivite é evidente no mundo todo Por exemplo estudos epidemiológicos indicam que mais de 82 dos adolescentes nos Estados Unidos apresentam gengivite e sinais de sangramento gengival Uma prevalência semelhante ou maior é relatada para DEMO wwwebookconvertercom crianças e adolescentes em outras partes do mundo7 Entre os adultos uma porcentagem significativa também apresenta sinais de gengivite estimandose que mais da metade da população adulta norte americana exiba sinais de sangramento gengival e que outras populações apresentem níveis ainda mais elevados de inflamação gengival356866 Considerando que a placa permanece como o fator etiológico primário da gengivite outros fatores podem afetar o desenvolvimento das doenças periodontais Estudos recentes com gengivite experimental sugerem um papel importante da resposta do hospedeiro no desenvolvimento e gravidade da inflamação gengival81 Em geral as características clínicas da gengivite podem ser marcadas pela presença de algum dos seguintes sinais clínicos tecido gengival eritematoso e esponjoso sangramento provocado alterações no contorno gengival e presença de cálculo ou placa sem evidência radiográfica de perda óssea na crista alveolar10 O exame histológico do tecido gengival inflamado revela a ulceração do epitélio A presença de mediadores inflamatórios afeta negativamente a função epitelial como uma barreira protetora A regeneração desse epitélio ulcerado depende da atividade proliferativa ou regenerativa das células epiteliais A remoção dos agentes etiológicos que desencadearam o colapso gengival é essencial DEMO wwwebookconvertercom Evolução e Duração A gengivite pode ter início súbito e curta duração podendo ser dolorosa Uma apresentação menos grave desta condição também pode ocorrer A gengivite crônica tem início lento e longa duração É indolor a menos que seja complicada por exacerbações agudas ou subagudas e que é o tipo observado com maior frequência Fig 151 A gengivite crônica é uma doença flutuante na qual a inflamação persiste ou se resolve e em que áreas normais tornamse inflamadas3036 FIGURA 151 Gengivite crônica As gengivas marginal e interdentária são lisas edematosas e apresentam alterações de cor É possível observar áreas isoladas de resposta aguda A gengivite recorrente reaparece após ser eliminada pelo tratamento ou desaparecer espontaneamente DEMO wwwebookconvertercom Descrição A gengivite localizada é confinada à gengiva de um único dente ou de um grupo de dentes enquanto a gengivite generalizada envolve a boca inteira A gengivite marginal envolve a margem gengival e pode incluir uma parte da gengiva inserida contígua A gengivite papilar envolve a papila interdentária e muitas vezes estende para a porção adjacente da margem gengival As papilas são envolvidas mais frequentemente do que a margem gengival e em geral é nelas que ocorrem os primeiros sinais da gengivite A gengivite difusa afeta a margem gengival a gengiva inserida e as papilas interdentárias A doença gengival em casos individuais é descrita pela combinação desses termos da seguinte maneira a gengivite marginal localizada é confinada a uma ou mais áreas da gengiva marginal Fig 152 FIGURA 152 Área intensamente eritematosa localizada e difusa na face vestibular do dente 12 com alterações marginais de coloração rosaescura nos demais dentes anteriores a gengivite difusa localizada estendese a partir da margem da prega mucobucal em uma área limitada Fig 153 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 153 Gengivite marginal generalizada na maxila com áreas de gengivite difusa a gengivite papilar localizada é confinada a um ou mais espaços interdentários em uma área limitada Fig 154 FIGURA 154 Gengivite papilar generalizada a gengivite marginal generalizada envolve as margens gengivais relacionadas com todos os dentes geralmente afetando as papilas interdentárias Fig 155 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 155 Gengivite marginal e papilar generalizada a gengivite difusa generalizada envolve toda a gengiva A mucosa alveolar e a gengiva inserida são afetadas de modo que ocasionalmente ocorre a obliteração da junção mucogengival Fig 156 Condições sistêmicas podem estar envolvidas na causa da gengivite difusa generalizada e devem ser avaliadas caso haja suspeita de que constituam um cofator etiológico FIGURA 156 Gengivite difusa generalizada envolvendo as gengivas marginal papilar e inserida DEMO wwwebookconvertercom Achados Clínicos Para a avaliação das características clínicas da gengivite é necessária uma abordagem sistemática O cirurgiãodentista deve concentrarse nas alterações teciduais sutis pois estas podem ser significativas para o diagnóstico Uma abordagem clínica sistemática requer um exame ordenado da gengiva avaliandose sua cor contorno consistência posição e facilidade e gravidade do sangramento e da dor Esta seção discute essas características clínicas e as alterações microscópicas responsáveis por cada uma delas Sangramento Gengival à Sondagem Os dois primeiros sinais de inflamação gengival que antecedem o estabelecimento da gengivite são os seguintes 1 aumento da taxa de produção de fluido gengival e 2 sangramento do sulco gengival à sondagem suave Fig 157 O Capítulo 13 discute em detalhes o fluido gengival FIGURA 157 Sangramento à sondagem A Gengivite edematosa leve uma sonda foi introduzida até o fundo do sulco gengival B O sangramento surge após alguns segundos O sangramento gengival apresenta variações em relação a gravidade duração e facilidade da provocação O sangramento à sondagem é detectado clinicamente com facilidade e portanto é importante para o diagnóstico precoce e a prevenção da gengivite mais avançada Tem sido demonstrado que o sangramento à sondagem aparece mais precocemente do que a alteração de cor ou outros sinais visuais de inflamação36 3746 além disso o diagnóstico de inflamação gengival inicial feito pelo sangramento e não pelas DEMO wwwebookconvertercom alterações de cor é vantajoso pois o sangramento é um sinal mais objetivo e requer uma avaliação menos subjetiva do examinador Por exemplo estimase que 532 milhões 503 dos adultos norte americanos com 30 anos de idade ou mais apresentam sangramento gengival6 A medição da profundidade de bolsa isoladamente tem valor limitado para a avaliação da extensão e da gravidade da gengivite Por exemplo a retração gengival pode resultar na redução da profundidade de sondagem e assim causar uma avaliação imprecisa da condição periodontal4 Portanto o sangramento à sondagem é amplamente utilizado por clínicos e epidemiologistas para medir a prevalência e a progressão da doença avaliar os resultados do tratamento e motivar os pacientes com relação aos seus cuidados domésticos24 Foram desenvolvidos diversos índices gengivais baseados no sangramento21653 conforme descrito no Capítulo 4 Para mais considerações sobre a sondagem consulte o Capítulo 29 Em geral sangramento gengival à sondagem indica uma lesão inflamatória tanto no epitélio como no tecido conjuntivo apresentando diferenças histológicas específicas em comparação com a gengiva saudável25 Embora o sangramento gengival à sondagem possa não ser um bom indicador de diagnóstico para perda clínica de inserção sua ausência é um excelente preditor negativo da futura perda de inserção34 Portanto a ausência de sangramento gengival à sondagem é desejável e implica um baixo risco de futura perda clínica de inserção Resultados de estudos longitudinais revelaram que sítios com sangramento significativo índice gengival 2 tiveram 70 mais perda clínica de inserção do que aqueles que não estavam inflamados durante um período de 26 anos em 565 homens Assim gengivite persistente pode ser considerada um fator de risco para perda de inserção periodontal que pode levar à perda do dente35 Curiosamente diversos estudos têm demonstrado que o tabagismo ativo suprime a resposta inflamatória gengival e que o hábito de fumar exerce um efeito supressor forte crônico e dosedependente sobre o sangramento gengival à sondagem de acordo com o National Health and Nutrition Examination Survey NHANES III19 Além disso pesquisas recentes revelam um aumento no sangramento gengival à sondagem em pacientes que interromperam o tabagismo54 Assim pessoas que estão comprometidas com um programa de interrupção do tabagismo devem ser informadas sobre a possibilidade de um aumento do sangramento gengival associado à interrupção do DEMO wwwebookconvertercom hábito de fumar Sangramento Gengival Causado por Fatores Locais Os fatores que contribuem para a retenção de placa e que podem levar à gengivite incluem as variações anatômicas e de desenvolvimento dentário cárie inserção do freio fatores iatrogênicos mau posicionamento dentário respiração bucal restaurações mal adaptadas próteses parciais falta de gengiva inserida e retração Além disso tratamento ortodôntico e contenções fixas foram associados ao aumento do acúmulo de placa e do sangramento à sondagem3878 Sangramento Crônico e Recorrente A causa mais comum de sangramento gengival à sondagem é a inflamação crônica50 O sangramento é crônico ou recorrente sendo provocado por trauma mecânico p ex escovação dentária palitos ou impacção de alimentos ou pela mastigação de alimentos sólidos p ex maçãs Na inflamação gengival alterações histopatológicas que resultam em sangramento gengival anormal incluem a dilatação e o ingurgitamento dos capilares e o afinamento ou ulceração do epitélio sulcular Fig 158 Uma vez que os capilares estão ingurgitados e mais próximos da superfície e porque o epitélio fino e degenerado exerce um efeito menos protetor estímulos habitualmente inócuos podem causar ruptura dos capilares e sangramento gengival Sítios que sangram à sondagem apresentam uma área maior de tecido conjuntivo inflamado ou seja tecido rico em células e pobre em colágeno do que as áreas que não sangram Na maioria dos casos o infiltrado celular de sítios que sangram à sondagem é predominantemente linfocítico que é uma característica do estágio II lesão precoce da gengivite91725 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 158 Imagem microscópica do espaço interdentário em uma amostra humana autopsiada Observe o infiltrado inflamatório e o epitélio fino na área adjacente ao dente bem como o tecido colagenoso na outra metade da secção Avaliações histológicas em modelo animal revelaram que durante as fases iniciais da gengivite a expressão das citocinas responsáveis pela degradação do tecido conjuntivo metaloproteinases de matriz MMPs é ubíqua Diferentes MMPs desempenham um papel nessa degradação em diferentes estágios p ex diminuição na atividade da MMP14 em 7 dias de inflamação aumento imediato em MMP2 especialmente com estimulação de fibroblastos Além disso houve um pico na expressão da MMP9 cinco dias após a ocorrência de gengivite que também foi regulada por macrófagos e neutrófilos Assim o remodelamento da matriz extracelular foi regulado pela produção e ativação das MMP2 e MMP9 pela resposta inflamatória DEMO wwwebookconvertercom do hospedeiro42 A gravidade do sangramento e a facilidade com que é provocado dependem da intensidade da inflamação Depois que os vasos são danificados e rompidos mecanismos interrelacionados induzem a hemostasia73 As paredes dos vasos se contraem o fluxo sanguíneo diminui as plaquetas sanguíneas aderemse às bordas do tecido e ocorre a formação de um trombo fibroso que se contrai e resulta na aproximação das bordas da área lesada O sangramento ocorre quando a área é irritada Nos casos de periodontite moderada ou avançada a presença de sangramento à sondagem é considerada um sinal de destruição tecidual ativa Episódios agudos de sangramento gengival são causados por lesões e podem ocorrer espontaneamente em pacientes com doença gengival A laceração da gengiva pelas cerdas da escova durante escovação agressiva ou por pedaços afiados de alimentos sólidos pode causar sangramento na gengiva mesmo na ausência de doença gengival Queimaduras gengivais por alimentos quentes ou substâncias químicas aumentam a facilidade de sangramento O sangramento espontâneo ou à provocação leve pode ocorrer na gengivite ulcerativa necrosante aguda Com esta condição os vasos sanguíneos ingurgitados do tecido conjuntivo inflamado ficam expostos pela ulceração do epitélio superficial necrótico Sangramento Gengival Associado a Alterações Sistêmicas Em alguns distúrbios sistêmicos a hemorragia gengival ocorre espontaneamente ou após irritação sendo excessiva e de difícil controle Essas doenças hemorrágicas representam uma ampla variedade de condições com diferentes fatores etiológicos e manifestações clínicas Tais patologias têm a característica comum de uma falha no mecanismo hemostático resultando em sangramento anormal na pele órgãos internos e outros tecidos incluindo a mucosa oral71 Os distúrbios hemorrágicos nos quais ocorre sangramento gengival anormal incluem anormalidades vasculares deficiência de vitamina C alergia p ex púrpura de HenochSchönlein desordens plaquetárias27 púrpura trombocitopênica hipoprotrombinemia deficiência de vitamina K outros defeitos da coagulação hemofilia DEMO wwwebookconvertercom leucemia doença de Christmas deficiência de fator tromboplástico plaquetário devido a uremia47 mieloma múltiplo12 e púrpura pós rubéola30 Também tem sido relatado que os efeitos da terapia de reposição hormonal dos contraceptivos orais da gravidez e do ciclo menstrual afetam o sangramento gengival43657980 Além disso nas mulheres a depressão de longa duração relacionada com exposição ao estresse pode aumentar as concentrações de interleucina6 no fluido gengival e piorar as condições periodontais com o aumento da inflamação gengival e da profundidade de bolsa32 Há muito tempo foi determinado que alterações nos hormônios androgênicos representam importantes fatores modificadores da gengivite especialmente entre os adolescentes Diversos estudos demonstraram efeitos notáveis da flutuação dos níveis de estrogênio e progesterona no periodonto iniciandose na puberdade155 Entre as alterações endócrinas patológicas o diabetes é uma condição endócrina com efeito bem caracterizado sobre a gengivite78 No diabetes a marcada inflamação afeta os tecidos epitelial e conjuntivo o que leva à degeneração do epitélio da papila ao aumento no número de células inflamatórias à destruição das fibras reticulares e ao acúmulo de fibras colágenas densas que causam fibrose70 Diversos medicamentos também demonstraram ter efeitos adversos sobre a gengiva Sabese que os anticonvulsivantes bloqueadores dos canais de cálcio antihipertensivos e fármacos imunossupressores causam aumento gengival Cap 16 podendo provocar sangramento gengival secundário A American Heart Association recomendou o uso de aspirina sem indicação médica como um agente terapêutico contra doenças cardiovasculares e a aspirina é frequentemente prescrita para artrite reumatoide osteoartrite febre reumática e outras doenças articulares inflamatórias28 Assim é importante considerar o efeito da aspirina sobre o sangramento durante o exame odontológico de rotina para evitar leituras falso positivas que poderiam resultar em um diagnóstico impreciso67 O Capítulo 11 discute o envolvimento periodontal em distúrbios hematológicos Alterações de Cor na Gengiva A cor da gengiva é determinada por diversos fatores incluindo o número e o tamanho dos vasos sanguíneos a espessura do epitélio a quantidade de queratinização e os pigmentos no interior do epitélio DEMO wwwebookconvertercom Alterações de Cor na Gengivite A mudança de cor é um sinal clínico importante de doença gengival A cor normal da gengiva é rosa coral gerada pela vascularidade do tecido e modificada pelas camadas epiteliais sobrepostas Por esta razão a gengiva tornase vermelha quando a vascularização aumenta ou quando o grau de queratinização epitelial é reduzido ou desaparece A cor tornase pálida quando a vascularização é reduzida associada à fibrose do cório ou quando a queratinização epitelial aumenta Assim a inflamação crônica intensifica a coloração vermelha ou azulada como resultado da proliferação vascular e da redução da queratinização Além disso a estase venosa contribuirá com uma tonalidade azulada A cor da gengiva alterase com a cronicidade do processo inflamatório As alterações iniciamse nas papilas interdentárias e na margem gengival disseminandose para a gengiva inserida Fig 221 Para um diagnóstico e tratamento adequados é necessário compreender as mudanças teciduais que alteram a cor da gengiva em nível clínico As alterações de cor na inflamação gengival aguda diferem no que diz respeito à natureza e à distribuição daquelas de pacientes com gengivite crônica As alterações de cor podem ser marginal difusa ou focal dependendo da condição aguda subjacente Na gengivite ulcerativa necrosante aguda o envolvimento é marginal na gengivoestomatite herpética é difuso e nas reações agudas causadas por irritação química é focal ou difuso As alterações de cor variam com a intensidade da inflamação Inicialmente há um aumento no eritema Se a condição não se agravar essa será a única alteração de cor até que a gengiva retorne ao normal Com a inflamação aguda grave a cor vermelha gradualmente se torna cinza esbranquiçada A coloração cinza provocada pela necrose do tecido é demarcada na gengiva adjacente por uma zona eritomatosa fina e bem delimitada O Capítulo 10 apresenta uma descrição detalhada das características clínicas e patológicas das diversas formas de gengivite aguda Pigmentação Metálica Os metais pesados bismuto arsênico mercúrio chumbo e prata que são absorvidos sistemicamente como resultado do uso terapêutico ocupacional ou doméstico podem pigmentar a gengiva e outras áreas DEMO wwwebookconvertercom da mucosa oral45 Essas alterações são raras mas ainda assim devem ser descartadas em casos suspeitos Os metais produzem tipicamente a formação de uma linha preta ou azulada na gengiva que segue o contorno da margem Fig 159 A pigmentação também pode aparecer como manchas pretas isoladas envolvendo a gengiva marginal interdentária e inserida Essa pigmentação difere da tatuagem produzida pela incorporação acidental de amálgama ou de outros fragmentos de metal15 Fig 15 10 A pigmentação gengival causada por metais absorvidos sistemicamente resulta da precipitação perivascular de sulfitos metálicos no tecido conjuntivo subepitelial FIGURA 159 Gengivite por bismuto Observe a coloração linear negra da gengiva em um paciente recebendo terapia com bismuto FIGURA 1510 Alteração de cor da gengiva causada por partículas metálicas incrustadas amálgama DEMO wwwebookconvertercom A pigmentação gengival não é um resultado de toxicidade sistêmica Ocorre somente em áreas de inflamação em que o aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos irritados permite o escoamento do metal para dentro do tecido circundante Além da gengiva inflamada áreas de mucosa que são irritadas por hábitos anormais de mastigação ou mordedura p ex superfície interna dos lábios bochecha ao nível da linha oclusal borda lateral da língua são locais comuns de pigmentação A pigmentação pode ser eliminada pelo tratamento das alterações inflamatórias sem necessariamente interromper o uso da medicação que contém metal Alterações de Cor Associadas a Fatores Sistêmicos Muitas doenças sistêmicas podem causar mudanças na cor da mucosa oral incluindo a gengiva22 Em geral essas pigmentações anormais são inespecíficas e devem promover um maior esforço diagnóstico ou encaminhamento para o especialista apropriado68 Pigmentações orais endógenas podem ser causadas por melanina bilirrubina ou ferro45 As pigmentações orais por melanina podem ser fisiológicas normais sendo frequentemente encontradas nos grupos étnicos altamente pigmentados Cap 1 Doenças que aumentam a pigmentação melânica incluem doença de Addison causada por disfunção adrenal produzindo focos isolados de alteração de cor que variam do pretoazulado ao marrom síndrome de PeutzJeghers produz polipose intestinal e pigmentação melânica na mucosa oral e nos lábios síndrome de Albright displasia fibrosa poliostótica e doença de von Recklinghausen neurofibromatose produzem áreas de pigmentaçao melânica oral A pele e as membranas mucosas também podem ser coradas por pigmentos biliares A icterícia é mais bem detectada por meio do exame da esclera mas a mucosa oral pode também adquirir uma cor amarelada A deposição de ferro na hemocromatose pode produzir uma pigmentação azulacinzentada da mucosa oral Diversos distúrbios endócrinos e metabólicos incluindo o diabetes e a gravidez podem resultar em alteração de cor Discrasias sanguíneas como anemia policitemia e leucemia também podem induzir alterações de cor DEMO wwwebookconvertercom Os fatores exógenos capazes de gerar alterações na cor da gengiva incluem irritantes atmosféricos como pó de carvão ou metálico e agentes corantes utilizados em alimentos ou em pastilhas mastigáveis O tabaco provoca hiperceratose da gengiva podendo também induzir um aumento significativo na pigmentação da mucosa oral por melanina56 Áreas localizadas de pigmentação pretoacinzentada são frequentemente causadas por amálgama implantado na mucosa Fig 1510 Nos últimos anos a necessidade pela estética na odontologia tem aumentado devido a uma crescente demanda por um sorriso agradável Isso fez que as pessoas se tornassem mais atentas à sua pigmentação gengival visível durante o sorriso e a fala2021 Tradicionalmente a despigmentação da gengiva era realizada com o uso de procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos incluindo técnicas químicas criocirúrgicas e eletrocirúrgicas Entretanto essas técnicas eram vistas com ceticismo devido ao seu variado grau de sucesso Mais recentemente têm sido usados lasers para realizar a ablação das células que produzem a melanina um raio laser inespecífico destrói as células epiteliais incluindo a camada basal Além disso a ablação seletiva utilizandose um raio laser com comprimento de onda que é especificamente absorvido pela melanina destrói efetivamente as células pigmentadas sem danificar as não pigmentadas Em ambos os casos a energia de radiação é transformada em energia de ablação resultando na ruptura e vaporização celular com um mínimo aquecimento do tecido adjacente76 Alterações na Consistência da Gengiva Inflamações crônicas e agudas produzem alterações na consistência normalmente firme e elástica da gengiva Como ressaltado anteriormente em pacientes com gengivite crônica coexistem alterações destrutivas edematosas e reparativas fibróticas e a consistência da gengiva é determinada por sua predominância relativa Figs 1511 e 1512 A Tabela 151 resume as alterações clínicas na consistência da gengiva e as alterações microscópicas que as produzem Tabela 151 Alterações Clínicas e Histopatológicas na Consistência Gengival DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1511 Gengivite crônica Inchaço perda do pontilhado e alteração da coloração ocorrem quando edema e exsudato inflamatório são as alterações microscópicas predominantes A gengiva é mole e friável e o sangramento ocorre facilmente FIGURA 1512 Gengivite crônica A gengiva apresentase firme DEMO wwwebookconvertercom quando a fibrose predomina no processo inflamatório Massas Calcificadas na Gengiva Massas microscópicas calcificadas podem ser encontradas na gengiva1452 Elas podem ocorrer isoladamente ou em grupos com diferentes tamanhos localizações formas e estruturas Tais massas podem ser um material calcificado removido do dente e deslocado traumaticamente para a gengiva durante a raspagem52 restos de raízes fragmentos de cemento ou cementículos Essas massas podem provocar inflamação crônica e fibrose um ocasional corpo estranho e atividade de células gigantes Por vezes estão confinadas em uma matriz semelhante à osteoide Corpos estranhos cristalinos também têm sido descritos na gengiva mas sua origem ainda não foi determinada60 Escovação dentária A escovação dentária provoca vários efeitos na consistência da gengiva como a promoção da queratinização do epitélio oral aumento da circulação capilar gengival e espessamento do osso alveolar444977 Em estudos animais verificouse que a estimulação mecânica pela escovação aumenta 25 vezes a atividade proliferativa de células basais juncionais da gengiva canina quando em comparação com o uso de um raspador31 Esses achados podem indicar que a escovação dentária causa um aumento na taxa de renovação e de escamação da superfície epitelial juncional Esse processo pode reparar pequenas rupturas no epitélio juncional e impedir o acesso direto de patógenos periodontais ao tecido subjacente82 Alterações na Textura Superficial da Gengiva A superfície da gengiva normal geralmente exibe muitas depressões e pequenas elevações que dão ao tecido uma aparência de casca de laranja referida como pontilhado13 Esse pontilhado é restrito à gengiva inserida localizandose predominantemente na área subpapilar mas estendese em graus variáveis para a papila interdentária61Embora o significado biológico do pontilhado gengival não seja conhecido alguns pesquisadores concluíram que a perda da aparência do pontilhado é um sinal precoce da gengivite3361 Entretanto os cirurgiõesdentistas devem levar em consideração que o padrão e a DEMO wwwebookconvertercom extensão do pontilhado variam entre as diferentes áreas da boca entre diferentes pacientes e em diferentes idades Em paciente com inflamação crônica a superfície gengival é lisa e brilhante ou firme e nodular dependendo se as alterações dominantes são exudativas ou fibróticas A textura superficial lisa também é provocada pela atrofia epitelial na gengivite atrófica enquanto a descamação da superfície ocorre na gengivite descamativa crônica A hiperceratose resulta em uma textura semelhante a couro e o crescimento gengival medicamentoso gera uma superfície nodular Mudanças na Posição da Gengiva Lesões Traumáticas Uma das características singulares da mais recente classificação das doenças gengivais é o reconhecimento das lesões gengivais traumáticas não induzidas pela placa como uma condição gengival distinta11 As lesões traumáticas sejam elas químicas físicas ou térmicas estão entre as lesões bucais mais comuns Fontes de lesões químicas incluem aspirina peróxido de hidrogênio nitrato de prata fenol e materiais endodônticos As lesões físicas podem incluir aplicação de piercings nos lábios boca e língua que podem resultar em retração gengival Lesões térmicas podem resultar de alimentos e bebidas quentes Nos casos agudos a aparência de depressão epitélio necrosante erosão ou ulceração acompanhada por eritema é característica comum Nos casos crônicos defeitos gengivais permanentes estão geralmente presentes na forma de retração gengival Tipicamente a natureza localizada das lesões e a ausência de sintomas rapidamente descartam o diagnóstico diferencial de doenças sistêmicas que podem apresentarse como lesões orais erosivas ou ulcerativas64 Retração Gengival A retração gengival um achado comum cujas prevalência extensão e gravidade aumentam com a idade é mais prevalente nos homens8 Posições da Gengiva Por definição clínica a retração é a exposição da superfície radicular por um deslocamento apical da posição da gengiva Para que se compreenda a retração é importante distinguir entre as posições real e DEMO wwwebookconvertercom aparente da gengiva A posição real é o nível do término coronário do epitélio juncional no dente enquanto a posição aparente é o nível da crista da margem gengival Fig 1513 A gravidade da retração é determinada pela posição real da gengiva e não por sua posição aparente Por exemplo na doença periodontal a parede da bolsa inflamada cobre parte da raiz exposta portanto parte da retração pode estar oculta e parte pode estar visível A quantidade total de retração é a soma de ambas FIGURA 1513 Diagrama das posições aparente e real da gengiva com retração visível e oculta A retração referese à localização da gengiva e não à sua condição A gengiva retraída pode estar inflamada mas apresentarse normal exceto por sua posição Fig 1514 Pode ser localizada afetando um dente ou um grupo de dentes ou pode ser generalizada ocorrendo em toda a boca DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1514 Diferentes graus de retração A retração é leve nos dentes 42 e 45 e acentuada nos dentes 43 e 44 A alteração no contorno gengival e a retração observadas no dente 44 são chamadas de fissuras de Stillman A retração gengival aumenta com a idade e sua incidência varia de 8 nas crianças a 100 após os 50 anos84 Este fato tem levado alguns pesquisadores a considerar que a retração pode ser um processo fisiológico relacionado com a idade Entretanto não foi apresentada evidência convincente em relação à ocorrência de um deslocamento fisiológico na inserção gengival39 A migração apical gradual provavelmente resulta do efeito cumulativo de envolvimentos patológicos mínimos e repetidos traumas de pequena intensidade à gengiva Em algumas populações sem acesso aos cuidados dentários no entanto a retração pode ser o resultado do aumento da doença periodontal2940 Os seguintes fatores etiológicos têm sido implicados na retração gengival técnica de escovação inadequada abrasão gengival mau posicionamento dos dentes fricção dos tecidos moles ablação gengival72 inflamação gengival inserção anormal de freios e iatrogenias O trauma oclusal foi um fator etiológico sugerido no passado mas seu mecanismo de ação nunca foi demosntrado Por exemplo a sobremordida profunda tem sido associada a inflamação gengival e retração A sobreposição exagerada pode resultar em lesão traumática à gengiva Em macacos foi demosntrado que movimentos ortodônticos na direção labial provocaram perda de osso marginal e de inserção do tecido conjuntivo assim como retração gengival74 Procedimentos de higiene oral padronizados com escova dentária e fio dental podem levar a lesões gengivais transitórias mínimas1862 Embora a escovação dentária seja importante para a saúde gengival técnicas inadequadas ou escovação com cerdas duras podem causar DEMO wwwebookconvertercom lesões significativas Essas lesões podem apresentarse como lacerações abrasões queratoses e retrações com a gengiva marginal vestibular sendo a mais afetada59 Assim nestes casos a retração tende a ser mais frequente e grave em pacientes com gengiva clinicamente saudável com pouca placa bacteriana e com boa higiene oral235758 A suscetibilidade à retração também é influenciada pela posição do dente na arcada83 pelo o ângulo entre a raiz e o osso e pela curvatura mesiodistal da superfície dentária51 Em dentes girovertidos inclinados ou vestibularizados a tábua óssea é mais fina ou reduzida em altura A pressão pela mastigação ou pela escovação moderada danificam a gengiva sem suporte provocando a retração O efeito do ângulo da raiz com retração no osso é frequentemente observado na região dos molares superiores Se a inclinação lingual da raiz palatina for proeminente ou se as raízes vestibulares se inclinarem externamente o osso da região cervical tornarseá mais fino ou curto e a retração será o resultado de traumas repetidos à gengiva marginal fina A saúde do tecido gengival também depende da confecção e da colocação apropriadas de materiais restauradores A pressão causada por exemplo pelo grampo de uma prótese parcial mal adaptada pode causar traumatismo gengival e retração83 Há muito tempo restaurações mal adaptadas têm sido consideradas fatores contribuintes para a gengivite devido à retenção de placa Além disso há um consenso geral de que a colocação de margens restauradoras dentro do espaço biológico frequentemente leva a inflamação gengival perda de inserção clínica e eventualmente perda óssea Clinicamente a violação do espaço biológico manifestase tipicamente como inflamação gengival bolsas periodontais profundas e retrações gengivais Pode existir uma relação entre tabagismo e retração gengival Cap 10 Os mecanisnmos multifatoriais podem incluir a redução do fluxo sanguíneo gengival e a alteração da resposta imunológica mas os estudos sobre esse tema ainda não são conclusivos2663 Significância Clínica Vários aspectos da retração gengival a tornam clinicamente significativa As superfícies radiculares expostas são suscetíveis à cárie Abrasão ou erosão do cemento exposto pela retração expõe uma superfície dentinária subjacente que pode ser sensível A exposição excessiva da superfície radicular pode levar a hiperemia da polpa e DEMO wwwebookconvertercom sintomas associados48 A retração interproximal causa problemas na higiene oral que resultam em acúmulo de placa Alterações no Contorno Gengival As alterações no contorno gengival estão associadas principalmente ao aumento gengival Cap 16 mas esses aumentos podem ocorrer também com outras condições De interesse histórico são as descrições de edentações da gengiva marginal referidas como fissuras de Stillman Fig 151475 e festões de McCall O termo fissuras de Stillman foi usado para descrever um tipo específico de retração gengival que consiste em uma estreita retração gengival triangular Como a retração progride apicalmente a fissura tornase mais larga expondo o cemento da superfície radicular Quando a lesão atinge a junção mucogengival a borda apical da mucosa oral geralmente está inflamada devido à dificuldade em se manter um controle de placa adequado neste local O termo festões de McCall foi usado para descrever uma banda laminada espessada de gengiva geralmente observada adjacente às cúspides quando a retração aproximase da junção mucogengival Inicialmente fissuras de Stillman e festões de McCall foram relacionados com oclusão traumática e o tratamento recomendado era o ajuste oclusal Entretanto esta associação nunca foi provada e essas edentações representam somente alterações inflamatórias peculiares da gengigva marginal14 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Bergström J The topography of papillary gingiva in health and early gingivitis J Clin Periodontol 1984 11423 Danser M M Timmerman M F Ijzerman Y et al Evaluation of the incidence of gingival abrasion as a result of toothbrushing J Clin Periodontol 1998 25701 Dietrich T Bernimoulin J P Glynn R J The effect of cigarette smoking on gingival bleeding J Periodontol 2004 7516 Greenstein G The role of bleeding upon probing in the diagnosis of periodontal disease a literature review J Periodontol 1984 55684 Lang N P Adler R Joss A et al Absence of bleeding upon probing an indicator of DEMO wwwebookconvertercom periodontal stability J Clin Periodontol 1990 17714 Löe H Theilade E Jensen S B Experimental gingivitis in man J Periodontol 1965 36177 Machtei E E Mahler D Sanduri H et al The effect of menstrual cycle on periodontal health J Periodontol 2004 75408 Silva J A Lorencini M Reis J R et al The influence of type I diabetes mellitus in periodontal disease induced changes of the gingival epithelium and connective tissue Tissue Cell 2008 40283 Tal H Oegiesser D Tal M Gingival depigmentation by erbiumYAG laser clinical observations and patient responses J Periodontol 2003 741660 Trombelli L Tatakis D N Scapoli C et al Modulation of clinical expression of plaque induced gingivitis II Identification of highresponder and lowresponder subjects J Clin Periodontol 2004 31239 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 16 DEMO wwwebookconvertercom Aumento Gengival Fermin A Carranza and Eva L Hogan CONTEÚDO DO CAPÍTULO Aumento Inflamatório Aumento Gengival Medicamentoso Aumento Gengival Idiopático Aumentos de Volume Associados a Doenças Sistêmicas Aumentos Neoplásicos Tumores Gengivais Falso Aumento de Volume O aumento do tamanho da gengiva é um achado comum das doenças gengivais Os termos aceitos atualmente para esta condição são aumento gengival e crescimento gengival Esses termos são essencialmente descritivos evitando as conotações patológicas errôneas dos termos utilizados no passado como hipertrofia gengival e hiperplasia gengival Os vários tipos de aumento gengival podem ser classificados de acordo com os fatores etiológicos e as alterações patológicas da seguinte maneira I Aumento inflamatório A Crônico B Agudo II Aumento induzido por medicamentos A Informações gerais B Anticonvulsivantes C Imunossupressores D Bloqueadores dos canais de cálcio DEMO wwwebookconvertercom III Aumentos associados a condições ou doenças sistêmicas A Aumento condicionado 1 Gravidez 2 Puberdade 3 Deficiência de vitamina C 4 Gengivite plasmocitária 5 Aumento condicionado inespecífico granuloma piogênico B Doenças sistêmicas que causam aumento gengival 1 Leucemia 2 Doenças granulomatosas p ex granulomatose de Wegener sarcoidose IV Aumentos neoplásicos tumores gengivais A Neoplasias benignas B Neoplasias malignas V Falso aumento De acordo com a sua localização e distribuição o aumento gengival pode ser designado das seguintes formas localizado limitado à gengiva adjacente a um único dente ou a um grupo de dentes generalizado envolvimento gengival da boca toda marginal confinado à gengiva marginal papilar confinado à papila interdental difuso envolve as gengivas marginal e inserida e a papila discreto um aumento de volume pediculado ou séssil semelhante a um tumor O grau do aumento gengival pode ser classificado em17 grau 0 sem sinais de aumento de volume gengival grau I aumento confinado à papila interdental grau II aumento envolvendo a papila e a gengiva marginal grau III aumento que recobre três quartos ou mais da coroa DEMO wwwebookconvertercom Aumento Inflamatório O aumento gengival pode resultar de alterações inflamatórias agudas ou crônicas embora as crônicas sejam mais comuns Além disso os aumentos inflamatórios geralmente são uma complicação secundária de qualquer outro tipo de aumento gerando um aumento gengival combinado Nesses casos é importante que ambas as etiologias sejam reconhecidas e adequadamente tratadas Aumento Inflamatório Crônico Características Clínicas O aumento gengival inflamatório crônico iniciase como um pequeno abaulamento na papila interdental e na gengiva marginal Nos estágios iniciais causa um abaulamento em forma de boia salva vidas ao redor dos dentes envolvidos Esse abaulamento pode aumentar de tamanho até cobrir parte das coroas dentárias e ser localizado ou generalizado O seu progresso é lento e indolor a menos que seja complicado por uma infecção aguda ou por trauma Figs 161 e 162 FIGURA 161 Aumento gengival inflamatório crônico localizado na região anterior DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 162 Aumento gengival inflamatório crônico Ocasionalmente o aumento gengival inflamatório crônico apresentase como uma massa séssil ou pediculada semelhante a um tumor Ele pode estar na gengiva marginal ou inserida ou interproximal Tais lesões são massas de crescimento lento e geralmente indolores Podem sofrer redução espontânea no tamanho seguida por exacerbação e aumento continuado Por vezes ocorre ulceração dolorosa na prega entre a massa e a gengiva adjacente Histopatologia O aumento gengival inflamatório crônico exibe características exsudativas e proliferativas da inflamação crônica Fig 163 As lesões são clinicamente moles e friáveis vermelhoescuras ou vermelhoazuladas com superfície lisa e brilhante e sangramento fácil Tais lesões apresentam predomínio de líquido e células inflamatórias com dilatação e neoformação vascular e alterações degenerativas associadas As lesões que são relativamente firmes elásticas e róseas têm um componente fibrótico maior com abundância de fibroblastos e fibras colágenas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 163 Corte histológico mostrando um aumento gengival inflamatório crônico exibindo tecido conjuntivo inflamado no centro e proliferação do epitélio em faixas Etiologia O aumento gengival inflamatório crônico é causado pela exposição prolongada à placa dentária Os fatores que favorecem o acúmulo e retenção de placa48 incluem higiene oral precária irritação por anormalidades anatômicas restaurações e aparelhos ortodônticos inadequados Alterações Gengivais Associadas à Respiração Bucal Os pacientes que são respiradores bucais geralmente apresentam gengivite e aumento gengival A gengiva apresentase vermelha e edemaciada com um brilho superficial difuso na área exposta A região anterior da maxila é o local mais frequentemente envolvido Em vários casos a gengiva alterada está claramente demarcada da gengiva normal adjacente não exposta Fig 164 O modo exato pelo qual a respiração bucal provoca as alterações gengivais ainda não foi demonstrado O seu efeito lesivo é geralmente atribuído à irritação causada pelo ressecamento superficial entretanto não foi possível demonstrar alterações semelhantes em animais experimentais quando provocado o ressecamento gengival por ar66 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 164 Aumento de volume gengival em um respirador bucal Observe a lesão marcadamente circunscrita nas regiões marginal e papilar anteriores Aumento Inflamatório Agudo Abscesso Gengival Um abscesso gengival consiste em uma lesão localizada dolorosa com aparecimento súbito e crescimento rápido Fig 165 Tal lesão geralmente está limitada à gengiva marginal ou à papila interdental Nos estágios iniciais apresentase como um aumento de volume avermelhado com superfície lisa e brilhante Dentro de 24 a 48 horas a lesão geralmente tornase flutuante e apresenta um orifício pontual por meio do qual é possível drenar um exsudato purulento Os dentes adjacentes são muitas vezes sensíveis à percussão Caso a lesão progrida ela tende a se romper espontaneamente FIGURA 165 Abscesso gengival na superfície gengival vestibular no DEMO wwwebookconvertercom espaço entre o canino e o incisivo lateral superior sem relação com a região do sulco gengival Histopatologia O abscesso gengival consiste em um foco purulento no tecido conjuntivo cercado por um infiltrado difuso de leucócitos polimorfonucleares PMNs edema e dilatação vascular O epitélio superficial apresenta vários graus de edema intra e extracelular invasão por leucócitos e eventualmente ulceração Etiologia O aumento gengival inflamatório agudo é causado por bactérias transportadas profundamente para o interior dos tecidos quando uma substância estranha p ex cerda de escova de dentes pedaço da casca da maçã fragmento de lagosta é inserida forçosamente na gengiva A lesão é confinada à gengiva e não deve ser confundida com abscesso periodontal ou lateral Abscesso Periodontal Lateral O abscesso periodontal envolve os tecidos periodontais de suporte e geralmente causa o aumento da gengiva Para uma descrição detalhada do abscesso periodontal consulte o Capítulo 20 DEMO wwwebookconvertercom Aumento Gengival Medicamentoso O aumento gengival é uma consequência bastante conhecida da administração de alguns anticonvulsivantes imunossupressores e bloqueadores de canais de cálcio podendo ocasionar problemas estéticos de fonação de mastigação e na erupção dentária As características clínicas e microscópicas dos aumentos causados por diferentes medicamentos são semelhantes1986 Primeiro serão apresentadas essas características e em seguida a descrição dos achados peculiares de cada medicamento Informações Gerais Aspectos Clínicos O crescimento iniciase como um aumento arredondado e indolor da papila interdentária que se estende para as margens gengivais vestibular e lingual Fig 166 Conforme a condição progride os aumentos marginal e papilar se unem podendo formar uma grande prega de tecido que cobre uma porção considerável das coroas interferindo na oclusão Fig 167 FIGURA 166 Aumento gengival associado à utilização de fenitoína A Vista vestibular Observe as lesões papilares proeminentes e a superfície nodular firme B Vista oclusal da mandíbula DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 167 Aumento gengival associado à fenitoína em uma criança de 5 anos cobrindo a maior parte das coroas clínicas dentárias Quando não ocorrem complicações inflamatórias a lesão é moriforme firme de coloração rosa pálido elástica com uma superfície minimamente lobulada e sem tendência ao sangramento Caracteristicamente o aumento de volume parece projetarse debaixo da margem gengival da qual é separado por um sulco linear Entretanto a presença do aumento de volume dificulta o controle da placa o que com frequência resulta em um processo inflamatório secundário que complica o crescimento gengival causado pela droga O aumento resultante tornase então uma combinação entre o aumento de tamanho causado pelo medicamento e a complicação inflamatória causada por bactérias As alterações inflamatórias secundárias não só aumentam o tamanho da lesão causada pelo medicamento mas também provocam uma coloração avermelhada ou vermelhoazulada obliteram as demarcações superficiais lobuladas e aumentam a tendência ao sangramento Fig 168 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 168 Aumento de volume gengival combinado resultante da inflamação de um crescimento induzido por fenitoína O aumento de volume geralmente é generalizado ocorrendo em toda a boca porém é mais grave nas regiões anteriores Tal aumento ocorre nas áreas dentadas e não em espaços edêntulos E quando os dentes são extraídos esses aumentos desaparecem Hiperplasias da mucosa em bocas edêntulas foram relatadas mas são raras2627 O aumento induzido por medicamentos pode acontecer em bocas com pouca ou nenhuma placa podendo também estar ausente em bocas com grandes depósitos de placa Entretanto alguns pesquisadores acreditam que a inflamação seja um prérequisito para o desenvolvimento de aumento de volume que poderia dessa forma ser prevenido pela remoção da placa e higiene oral ostensiva223778101 A higiene oral realizada pela escovação dentária ou pelo uso de dentifrício com clorexidina90 reduz a inflamação mas não diminui ou impede o seu crescimento Hassell et al4244 apresentaram a hipótese de que na gengiva não inflamada os fibroblastos seriam menos ativos ou até mesmo quiescentes e não responderiam à fenitoína circulante Já os fibroblastos no interior do tecido inflamado estão no estágio ativo devido à presença de mediadores inflamatórios e fatores de crescimento endógenos A predisposição genética é um provável fator 4583 para determinar se uma pessoa tratada com fenitoína irá desenvolver aumento gengival O aumento de volume é crônico e tende a crescer lentamente Mesmo quando removido cirurgicamente ele recidiva A regressão espontânea ocorre alguns meses depois da interrupção do medicamento Para maiores informações sobre o tratamento dos aumentos de volume gengivais incluindo a substituição dos medicamentos por outros que não causem tal crescimento consulte o Capítulo 58 DEMO wwwebookconvertercom Histopatologia O aumento gengival induzido por medicamento consiste em hiperplasia pronunciada do epitélio e do tecido conjuntivo Fig 16 9 Acantose do epitélio e cristas interpapilares alongadas estendem se profundamente em direção ao tecido conjuntivo que exibe densos feixes de colágeno com aumento no número de fibroblastos e novos vasos sanguíneos89 Também foi relatada uma abundância de substância amorfa67 Foram descritas alterações estruturais da superfície externa da célula epitelial nos aumentos induzidos pela ciclosporina394 FIGURA 169 Imagem microscópica do aumento gengival associado à utilização de fenitoína A Hiperplasia epitelial e acantose do epitélio e tecido conjuntivo densamente colagenoso com evidência de inflamação na área adjacente ao sulco gengival bolsa B Imagem em maior aumento mostrando a extensão das cristas epiteliais em direção ao tecido conjuntivo O aumento iniciase como uma hiperplasia no centro do tecido conjuntivo da gengiva marginal e aumenta por sua proliferação e expansão além da crista da margem gengival Um infiltrado inflamatório pode ser encontrado no fundo do sulco ou da bolsa Os DEMO wwwebookconvertercom aumentos induzidos pela ciclosporina geralmente envolvem um tecido conjuntivo altamente vascularizado com focos de células inflamatórias crônicas principalmente plasmócitos74 O aumento maduro induzido pela fenitoína apresenta uma relação fibroblastoscolágeno igual à da gengiva normal de indivíduos saudáveis sugerindo que em algum ponto do desenvolvimento da lesão a proliferação fibroblástica deve ter sido anormalmente alta43 Os aumentos recorrentes por fenitoína apresentamse como tecido de granulação composto por numerosos capilares e fibroblastos jovens e fibrilas colágenas dispostas irregularmente com linfócitos ocasionais Anticonvulsivantes O primeiro aumento de volume gengival induzido por medicamentos relatado na literatura foi aquele produzido pela fenitoína Dilantin Hidantal Epelin O Dilantin é uma hidantoína introduzida por Merritt e Putnam68 em 1938 para o tratamento de todas as formas de epilepsia exceto as crises de ausência Pouco tempo depois foi descrita sua relação com o aumento gengival3557 Outras hidantoínas que sabidamente induzem aumento gengival são a etotoína Peganone e a mefenitoína Mesantoin Outros anticonvulsivantes que apresentam o mesmo efeito colateral são as succinimidas etossuximida Zerontin Etoxin a metsuxinimida Celontin e o ácido valproico Depakene38 O aumento gengival ocorre em aproximadamente 50 dos pacientes que utilizam o medicamento109 embora diferentes autores tenham relatado incidências variando de 3 a 84523579 Tal aumento ocorre com maior frequência em pacientes jovens5 Sua ocorrência e gravidade não estão necessariamente relacionadas com a dosagem depois de atingido um limiar96 A fenitoína está presente na saliva Ainda não existe consenso entretanto se a gravidade do crescimento está relacionada com os níveis de fenitoína no plasma ou na saliva25641115 Alguns relatos indicam uma relação entre a dosagem do medicamento e o grau do crescimento gengival5458 Estudos experimentais feitos com cultura do tecido indicam que a fenitoína estimula a proliferação de células epiteliais98 e células semelhantes aos fibroblastos97 Dois análogos da fenitoína 1alil5 fenildantoinato e 5metil5fenildantoinato apresentam efeito similar nas células semelhantes a fibroblastos98 Os fibroblastos do aumento DEMO wwwebookconvertercom gengival induzido pela fenitoína exibem uma síntese aumentada de glicosaminoglicanos sulfatados in vitro53 A fenitoína pode induzir uma diminuição da degradação do colágeno devido à produção de uma colagenase fibroblástica inativa42 Tentativas experimentais de induzir o crescimento gengival com a administração de fenitoína em animais de laboratório só foram bem sucedidas em gatos50 furões e no primata Macaca speciosa103 Em animais experimentais a fenitoína causa aumento de volume gengival independentemente da presença de inflamação local Um dos produtos metabólicos da fenitoína é a 5paraidroxifenil5 fenildantoína A administração desse metabólito a gatos também foi capaz de induzir o aumento gengival Isso levou Hassel et al43 a formularem a hipótese de que o aumento gengival pode resultar da capacidade ou incapacidade determinada geneticamente do hospedeiro de lidar efetivamente com a administração prolongada da fenitoína A administração sistêmica da fenitoína acelera a reparação de lesões gengivais em humanos não epiléticos100 e aumenta a força de tensão da cicatrização de feridas abdominais em ratos2599 A administração de fenitoína pode causar anemia megaloblástica65 e deficiência de ácido fólico104 Podese concluir que a patogênese do aumento gengival induzido pela fenitoína permanece desconhecida mas algumas evidências sugerem um efeito direto sobre subpopulações específicas e geneticamente determinadas de fibroblastos na inativação da colagenase e na inflamação induzida por placa Imunossupressores A ciclosporina consiste em um agente imunossupressor potente utilizado para prevenir a rejeição de órgãos transplantados e tratar várias doenças de origem autoimune20 O seu mecanismo exato de ação ainda não foi elucidado mas ela parece inibir seletiva e reversivelmente os linfócitos T auxiliares que participam das respostas imune humoral e celular A ciclosporina A Sandimmune Neoral é administrada por via oral ou intravenosa tendo sido relatado que doses superiores a 500 mgdia induzem o crescimento gengival24 O aumento gengival induzido pela ciclosporina é mais vascularizado do que o causado pela fenitoína Figs 1610 e 16 DEMO wwwebookconvertercom 118591117 A sua ocorrência varia de acordo com diferentes estudos de 25 a 7088 Crianças são mais frequentemente afetadas e sua magnitude parece estar mais relacionada com a concentração plasmática do que com o estado periodontal do paciente95 O aumento gengival é maior em pacientes que utilizam ao mesmo tempo ciclosporina e bloqueadores dos canais de cálcio101111112 FIGURA 1610 Aumento gengival associado à ciclosporina A Envolvimento discreto localizado particularmente nas papilas entre os dentes 12 e 11 e entre os dentes 11 e 21 B Aumento de volume generalizado avançado DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1611 Fotomicroscopia do aumento gengival associado à ciclosporina Observe a hiperplasia epitelial e o estroma fibroso com vascularização abundante Os achados microscópicos de muitos plasmócitos mais a presença de uma abundante substância extracelular amorfa sugerem que o aumento de volume é uma resposta de hipersensibilidade à ciclosporina67 Em animais experimentais ratos também foi relatado que a administração de ciclosporina oral induz à formação abundante de novo cemento4 Além de aumento gengival a ciclosporina induz outros efeitos colaterais importantes como nefrotoxicidade hipertensão e hipertricose Outro medicamento imunossupressor o tacrolimo tem sido utilizado de forma eficaz Ele também é nefrotóxico mas a gravidade da hipertensão da hipertricose e do crescimento gengival é muito menor 770102 Bloqueadores dos Canais de Cálcio DEMO wwwebookconvertercom Os bloqueadores de canais de cálcio são medicamentos que foram desenvolvidos para o tratamento de condições cardiovasculares como hipertensão angina de peito espasmos da artéria coronária e arritmias Eles inibem o influxo do íon cálcio através da membrana das células musculares lisas e cardíacas bloqueando a mobilização intracelular de cálcio Isso induz a dilatação direta das artérias e arteríolas coronárias melhorando o suprimento de oxigênio para o músculo cardíaco Além disso a hipertensão é reduzida pela dilatação da vasculatura periférica Esses medicamentos incluem os derivados da dihidropiridina anlodipina ou besilato de anlodipina Norvasc felodipina Splendil nicardipina Cardene nifedipina Adalat Diaflux os derivados da benzotiazina diltiazem Cardizem Cordil e os derivados da fenilalquilamina verapamil Dilacoron Dilacor38 Alguns desses medicamentos podem induzir o aumento gengival A nifedipina uma das mais utilizadas39626476 induz o aumento gengival em 20 dos pacientes8 O diltiazem a felodipina a nitrendipina e o verapamil também induzem o aumento gengival1446 A isradipina um derivado da dihidropiridina pode ser utilizada em substituição à nifedipina em alguns casos não provocando crescimento gengival114 A nifedipina também é usada em associação à ciclosporina em pacientes transplantados renais e o uso combinado desses medicamentos induz crescimentos ainda maiores13 O aumento gengival por nifedipina foi induzido em ratos nos quais parece ser dependente da dose32 No entanto em humanos essa dependência não está clara Um relato indica que a nifedipina aumenta o risco de destruição periodontal em pacientes com diabetes melito tipo 263 DEMO wwwebookconvertercom Aumento Gengival Idiopático O aumento gengival idiopático é uma condição rara de causa indeterminada Já foi denominado gengivoestomatose elefantíase fibromatose idiopática hiperplasia gengival hereditária e fibromatose familiar congênita Informações Gerais Características Clínicas O aumento afeta a gengiva inserida a gengiva marginal e a papila interdentária diferentemente do aumento induzido pela fenitoína que geralmente está restrito à gengiva marginal e à papila interdentária Fig 166 As superfícies vestibular e lingualpalatina da mandíbula e da maxila estão geralmente afetadas mas o acometimento pode estar limitado a um dos maxilares A gengiva aumentada apresentase com coloração rosa firme com consistência semelhante a couro e superfície exibindo tipicamente pequenas granulações Fig 1612 Nos casos graves os dentes são quase completamente cobertos e o aumento se projeta para o vestíbulo Os maxilares assumem uma aparência deformada devido ao aumento bulboso da gengiva É comum observar alterações inflamatórias secundárias na margem gengival FIGURA 1612 Aumento gengival idiopático em um paciente do sexo masculino leucoderma com 14 anos de idade A Vista vestibular A gengiva é firme com superfície nodular cobrindo parcialmente as coroas dentárias B Vista oclusal da mandíbula Histopatologia DEMO wwwebookconvertercom O aumento gengival idiopático exibe um aumento bulboso no tecido conjuntivo relativamente avascular formado por feixes de colágeno densamente arranjados e numerosos fibroblastos O epitélio exibe acantose com projeções alongadas em direção ao tecido conjuntivo Etiologia A causa é desconhecida sendo por isso denominada idiopática Alguns casos têm uma origem hereditária28118119 mas os mecanismos genéticos envolvidos ainda não são bem compreendidos Um estudo com várias famílias determinou que a transmissão hereditária é autossômica recessiva em alguns casos e dominante em outros 5283 Em algumas famílias o aumento gengival pode estar ligado a um déficit de desenvolvimento físico56 O aumento geralmente começa com a erupção dos dentes decíduos ou permanentes e pode regredir após a extração o que sugere que os dentes ou a placa dentária aderida a eles podem ser os fatores desencadeantes A presença da placa bacteriana é um fator complicador O aumento gengival foi descrito na esclerose tuberosa uma condição hereditária caracterizada pela tríade epilepsia deficiência mental e angiofibromas cutâneos106110 DEMO wwwebookconvertercom Aumentos de Volume Associados a Doenças Sistêmicas Várias doenças sistêmicas podem exibir manifestações orais incluindo aumento gengival Tais doenças e condições podem afetar o periodonto por meio de dois mecanismos diferentes 1 exacerbação de uma inflamação existente iniciada pela placa dentária Esse grupo de doenças abordadas na seção de Aumentos Condicionados incluem algumas condições hormonais p ex gravidez puberdade distúrbios nutricionais p ex deficiência da vitamina C e alguns casos nos quais a influência sistêmica não é identificada aumento condicionado inespecífico 2 manifestação da doença sistêmica independentemente do estado inflamatório gengival Tais mecanismos são descritos na seção de Doenças Sistêmicas que Causam Aumento Gengival e na seção de Aumentos Neoplásicos Tumores Gengivais Aumentos Condicionados Os aumentos condicionados ocorrem quando a condição sistêmica do paciente exacerba ou distorce a resposta gengival habitual à placa dentária As diferenças específicas entre os quadros clínicos do aumento condicionado e da gengivite crônica dependem da influência sistêmica modificadora A placa bacteriana é necessária para o início deste tipo de aumento entretanto não é o único determinante da natureza das características clínicas Os três tipos de aumentos gengivais condicionados são hormonal gravidez puberdade nutricional associado à deficiência da vitamina C e alérgico Observase também o aumento condicionado inespecífico Aumento Gengival na Gravidez O aumento gengival na gravidez pode ser localizado ou generalizado ou ainda ocorrer como uma massa única ou múltipla semelhante a tumores Caps 11 e 12 Durante a gestação existe um aumento dos níveis de progesterona e estrogênio que ao final do terceiro trimestre atingem níveis 10 a 30 vezes maiores que aqueles observados durante o ciclo menstrual DEMO wwwebookconvertercom respectivamente1 Essas mudanças hormonais induzem alterações na permeabilidade vascular levando a edema gengival e uma resposta inflamatória aumentada à placa dentária A microbiota subgengival também pode sofrer alterações incluindo um aumento da Prevotella intermedia6082 Aumento Gengival Marginal O aumento gengival marginal durante a gravidez surge a partir do agravamento da inflamação prévia e sua incidência já foi descrita como 1018 e 70120 O quadro clínico pode variar consideravelmente O aumento geralmente é generalizado sendo mais proeminente nas superfícies interproximais do que na vestibular e lingual A gengiva aumentada é de coloração vermelhobrilhante ou magenta de consistência mole e friável e com superfície lisa e brilhante O sangramento ocorre espontaneamente ou a uma leve provocação Aumento de Volume Semelhante a Tumores O chamado tumor gravídico não é uma neoplasia verdadeira e sim uma resposta inflamatória à placa bacteriana sendo modificado pela condição da paciente Geralmente surge após o terceiro mês de gestação mas pode ocorrer mais precocemente com incidência relatada de 18 a 566 A lesão apresentase como uma massa esférica plana circunscrita e exofítica que cresce a partir da margem gengival ou mais frequentemente do espaço interproximal com base séssil ou pediculada Fig 1613 Tende a se expandir lateralmente e a pressão exercida pela língua e pela bochecha mantém a sua aparência achatada De coloração geralmente vermelhoescuro ou magenta possui uma superfície lisa e brilhante que frequentemente apresenta diversas manchas puntiformes vermelhoescuras É uma lesão superficial que geralmente não invade o osso subjacente A consistência é variável sendo em geral moderadamente firme mas pode ter vários graus de maciez ou friabilidade É geralmente indolor a menos que seu tamanho e formato promovam o acúmulo de resíduos sob sua margem ou interfiram na oclusão casos em que pode haver formação de úlcera dolorosa DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1613 Aumento gengival localizado em uma gestante de 27 anos Embora os achados microscópicos sejam característicos de aumento gengival na gravidez eles não são patognomônicos uma vez que não podem ser utilizados para diferenciar gestantes de não gestantes66 Histopatologia O aumento gengival na gravidez é denominado angiogranuloma Os aumentos marginais e semelhantes a tumores consistem em uma massa central de tecido conjuntivo com muitos capilares neoformados dilatados e difusos revestidos por células endoteliais cuboides Fig 1614 assim como por estroma moderadamente fibroso com graus variáveis de edema e infiltrado inflamatório crônico O epitélio escamoso estratificado está espessado com proeminentes projeções para o tecido conjuntivo e algum grau de edema intra e extracelular pontes intercelulares proeminentes e infiltração leucocitária DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1614 Fotomicroscopia de aumento gengival em uma gestante exibindo abundância de vasos sanguíneos e células inflamatórias interpostas A maioria das doenças gengivais durante a gestação pode ser prevenida mediante a remoção de placa e do cálculo assim como pela instituição de uma higiene oral ostensiva no início do seu aparecimento Durante a gestação se o tratamento da gengiva se limitar à remoção de tecido sem a eliminação completa dos irritantes locais haverá recidiva da lesão Embora a redução espontânea no tamanho da lesão geralmente aconteça após o término da gestação a eliminação completa da lesão inflamatória residual requer a remoção de todos os depósitos de placa e dos fatores que favorecem seu acúmulo Para informações adicionais sobre doenças gengivais durante a gestação consulte o Capítulo 58 Aumento Gengival na Puberdade O aumento gengival é encontrado algumas vezes durante a puberdade Cap 11 e ocorre em ambos os sexos surgindo em áreas de acúmulo de placa O tamanho do aumento gengival excede amplamente o crescimento habitualmente observado em associação a fatores locais comparáveis O aumento é marginal e interdental sendo caracterizado por papilas interproximais bulbosas proeminentes Fig 1615 Muitas vezes somente a gengiva vestibular está aumentada e a superfície lingual permanece relativamente inalterada a ação mecânica da língua e a DEMO wwwebookconvertercom excursão de alimentos impedem o acúmulo volumoso de irritantes locais na superfície lingual FIGURA 1615 Aumento gengival condicionado na puberdade em um menino de 13 anos O aumento gengival durante a puberdade apresenta todas as características clínicas geralmente associadas à doença gengival inflamatória crônica A distinção entre o aumento gengival puberal e o inflamatório crônico não complicado é feito pelo grau do aumento e sua tendência à recidiva na presença de depósitos de placa relativamente escassos observada no aumento puberal Após a puberdade o aumento gengival sofre redução espontânea mas não desaparece completamente até que a placa e o cálculo sejam removidos Um estudo longitudinal com 127 crianças entre 11 e 17 anos demonstrou uma alta prevalência inicial de aumento gengival que tendeu a diminuir com a idade107 Quando se correlacionou o número médio dos sítios de inflamação gengival por criança com o momento em que se notou o número máximo de sítios inflamados e com o índice de higiene oral naquele momento observouse claramente um pico puberal de inflamação gengival não relacionado com a higiene oral Um estudo longitudinal que avaliou a microbiota subgengival de crianças entre 11 e 14 anos de idade e sua associação a parâmetros clínicos relacionou espécies de Capnocytophaga com o início da gengivite puberal71 Outros estudos relataram que as alterações hormonais coincidem com um aumento na proporção de Prevotella intermedia e Prevotella nigrescens73116 DEMO wwwebookconvertercom Histopatologia A aparência microscópica do aumento gengival durante a puberdade consiste em inflamação crônica com edema proeminente e alterações degenerativas associadas Aumento Gengival na Deficiência de Vitamina C O aumento da gengiva geralmente está incluído nas descrições clássicas do escorbuto A deficiência de vitamina C aguda por si só não causa inflamação gengival porém leva a hemorragia degeneração do colágeno e edema do tecido conjuntivo gengival Essas alterações modificam a resposta da gengiva à placa a tal ponto que a reação delimitante defensiva normal é inibida e a extensão da inflamação é exagerada3334 resultando no grande aumento gengival observado nos pacientes com escorbuto Fig 1616 Cap 27 FIGURA 1616 Aumento gengival em paciente com deficiência da vitamina C Observe as regiões hemorrágicas proeminentes Cortesia do DrGerald Shklar Boston MA O aumento de volume gengival associado à deficiência de vitamina C é marginal a gengiva apresenta coloração vermelhoazulada é macia friável e possui superfície lisa e brilhante Outros achados comuns são hemorragia espontânea eou ligeiramente provocada e formação de superfície necrótica com pseudomembrana Histopatologia DEMO wwwebookconvertercom Nos pacientes com deficiência de vitamina C a gengiva apresenta um infiltrado inflamatório crônico com resposta aguda superficial Existem áreas dispersas de hemorragia com capilares dilatados Outros achados marcantes são edema difuso degeneração de colágeno e escassez de fibrilas de colágeno Gengivite Plasmocitária A gengivite plasmocitária consiste em um aumento gengival marginal leve que se estende para a gengiva inserida A gengiva apresentase vermelha friável e algumas vezes granular com sangramento fácil Fig 1617 Normalmente não induz à perda de inserção A lesão está localizada na porção vestibular da gengiva inserida diferindo assim da gengivite induzida por placa FIGURA 1617 Gengivite plasmocitária A Lesões difusas na superfície vestibular da região anterior da maxila B Lesões inferiores Cortesia do Dr Kim D Zussman Thousand Oaks CA Histopatologia Em pacientes com gengivite plasmocitária o epitélio oral exibe espongiose e infiltração de células inflamatórias Ultraestruturalmente há sinais de lesões na camada espinhosa inferior e na camada basal O tecido conjuntivo subjacente contém um denso infiltrado plasmocitário que também se estende para o epitélio oral induzindo assim um tipo de lesão dissecante75 Já foi relatada a associação a queilite e glossite5593 Acreditase que a gengivite plasmocitária tenha origem alérgica e possivelmente esteja relacionada com componentes de chicletes dentifrícios ou outros DEMO wwwebookconvertercom elementos da dieta A interrupção da exposição a tais alergênicos leva à resolução da lesão Em raras ocasiões podem surgir aumentos gengivais inflamatórios acentuados com predomínio de plasmócitos associados à periodontite rapidamente progressiva77 O tumor plasmocitário solitário também denominado plasmocitoma foi descrito na nasofaringe e raramente na mucosa oral1291 Ele consiste em um tumor pediculado de crescimento lento com superfície lisa e rósea sendo composto por plasmócitos normais Geralmente é uma lesão benigna entretanto em casos raros pode representar a manifestação oral do mieloma múltiplo uma condição maligna da medula óssea Aumento Condicionado Inespecífico Granuloma Piogênico O granuloma piogênico consiste em um aumento de volume semelhante a um tumor que representa uma resposta inflamatória exacerbada ao menor trauma Fig 1618 A natureza exata do fator condicionante sistêmico não foi identificada11 O granuloma piogênico é clinica e histopatologicamente semelhante ao aumento gengival observado na gravidez tumor gravídico sendo o diagnóstico diferencial baseado na história do paciente FIGURA 1618 Granuloma piogênico Cortesia do Dr Silvia Oreamuno San José Costa Rica O seu tratamento consiste na remoção cirúrgica da lesão e eliminação dos fatores irritantes locais A taxa de recorrência é de DEMO wwwebookconvertercom aproximadamente 15 dos casos Doenças Sistêmicas que Causam Aumento Gengival Várias doenças sistêmicas podem causar aumento gengival por meio de diferentes mecanismos Por serem casos incomuns serão discutidos sucintamente Leucemia O aumento gengival causado pela leucemia pode ser difuso ou marginal localizado ou generalizado Cap 11 Pode apresentarse como um aumento difuso da mucosa gengival como uma extensão aumentada da gengiva marginal Fig 1619 ou como uma massa tumoral interproximal discreta FIGURA 1619 Aumento gengival leucêmico leucemia mielocítica aguda Cortesia do Dr Spencer Wolfe Dublin Ireland Aspectos Clínicos Nos pacientes com aumento gengival leucêmico a gengiva geralmente se encontra vermelhoazulada e possui uma superfície brilhante A consistência é moderadamente firme mas com tendência a se tornar friável e hemorrágica o que ocorre espontaneamente ou após irritação leve Por vezes ocorre um envolvimento inflamatório ulcerativo necrosante doloroso na fenda formada na junção entre a gengiva DEMO wwwebookconvertercom aumentada e as superfícies dentárias contíguas Pacientes com leucemia também podem ser acometidos por uma inflamação crônica simples sem o envolvimento de células leucêmicas e podem se apresentar com as mesmas características clínicas e microscópicas observadas em pacientes sem doença sistêmica Entretanto a maior parte dos casos demonstra características tanto de inflamação crônica simples como de infiltrado leucêmico O verdadeiro crescimento leucêmico ocorre com frequência na leucemia aguda mas também pode ser observado na leucemia subaguda Raramente ocorre na leucemia crônica Histopatologia Os aumentos gengivais em pacientes leucêmicos exibem vários graus de inflamação crônica Leucócitos maduros e áreas de tecido conjuntivo são infiltrados por uma massa densa de leucócitos imaturos em proliferação cuja natureza específica varia com o tipo de leucemia São encontrados capilares dilatados tecido conjuntivo edemaciado e degenerado e epitélio com vários graus de infiltração leucocitária e edema Áreas superficiais isoladas de inflamação aguda necrosante com uma trama pseudomembranosa de fibrina células epiteliais necróticas PMNs e bactérias são frequentemente observadas Doenças Granulomatosas Granulomatose de Wegener Tratase de uma doença rara caracterizada por lesões granulomatosas agudas necrosantes no trato respiratório incluindo defeitos nasais e orais Surgem lesões renais e vasculite necrosante aguda afeta os vasos sanguíneos As manifestações iniciais da granulomatose de Wegener podem envolver a região orofacial incluindo a ulceração da mucosa oral aumento gengival47 mobilidade dentária anormal exfoliação dentária e dificuldade de cicatrização17 O crescimento papilar é granulomatoso vermelhoarroxeado e sangra facilmente ao ser estimulado Fig 1930 Histopatologia A inflamação crônica envolve células gigantes dispersas focos de DEMO wwwebookconvertercom inflamação aguda e microabscessos cobertos por um epitélio acantótico fino Alterações vasculares não foram descritas no aumento gengival dos pacientes com granulomatose de Wegener provavelmente por causa do pequeno tamanho dos vasos sanguíneos gengivais51 A etiologia da granulomatose de Wegener permanece desconhecida sendo considerada uma lesão tecidual imunologicamente mediada23 Antigamente a evolução habitual era o óbito causado pela insuficiência renal em poucos meses porém mais recentemente a utilização de medicações imunossupressoras ocasionou remissões prolongadas em mais de 90 dos pacientes59 Sarcoidose Doença granulomatosa de origem desconhecida a sarcoidose surge na segunda ou terceira décadas de vida predominantemente em pessoas melanodermas Pode envolver quase qualquer órgão incluindo a gengiva que se apresenta com um aumento de volume vermelho indolor e liso Histopatologia Os granulomas da sarcoidose consistem em discretas espirais não caseosas de células epitelioides e células gigantes multinucleadas do tipo corpo estranho com células mononucleares periféricas87 DEMO wwwebookconvertercom Aumentos Neoplásicos Tumores Gengivais Esta seção apresenta somente uma breve descrição de algumas das lesões neoplásicas e pseudoneoplásicas mais comuns da gengiva Para uma abordagem mais abrangente o leitor deverá consultar textos sobre patologia oral8791 Neoplasias Benignas da Gengiva Epúlide é um termo genérico utilizado clinicamente para designar qualquer aumento discreto de volume tumoral ou não na gengiva Esse termo serve para localizar o tumor mas não para descrevêlo A maioria das lesões denominadas epúlides são mais inflamatórias do que neoplásicas Neoplasmas contribuem para uma proporção comparativamente pequena dos aumentos gengivais e representam uma pequena porcentagem do número total de tumores orais Em uma pesquisa com 257 tumores orais aproximadamente 8 ocorreram na gengiva69 Em outro estudo com 868 crescimentos gengivais e do palato dos quais 57 eram neoplásicos e os demais inflamatórios foram observadas as seguintes incidências carcinoma 11 fibroma 93 lesão de células gigantes 84 papiloma 73 leucoplasia 49 adenoma pleomórfico 25 angioma 15 osteofibroma 13 sarcoma 05 melanoma 05 mixoma 045 fibropapiloma 04 adenoma 04 e lipoma 039 Fibroma Os fibromas gengivais geralmente lesões pediculadas surgem do tecido conjuntivo gengival ou do ligamento periodontal Eles são tumores esféricos de crescimento lento que tendem a ser firmes e nodulares mas podem ser também macios e vasculares Os fibromas gengivais duros são raros a maior parte das lesões clinicamente diagnosticadas como fibromas representa aumentos inflamatórios92 Histopatologia Os fibromas são compostos por feixes de fibras colágenas bem formadas com fibrócitos dispersos e vascularização variável DEMO wwwebookconvertercom O chamado fibroma de células gigantes contém fibroblastos multinucleados Em outra variante tecido mineralizado osso material semelhante ao cemento e calcificações distróficas pode ser encontrado sendo denominado fibroma ossificante periférico Papiloma Os papilomas são proliferações benignas do epitélio superficial que na maioria dos casos mas não em todos estão associadas ao papilomavírus humano HPV Os papilomas gengivais apresentamse como protuberâncias únicas tipo verrugas ou semelhantes à couveflor Fig 1620 Eles podem ser pequenos e discretos ou consistir em grandes elevações duras com superfícies irregulares minúsculas FIGURA 1620 Papiloma gengival em um homem com 26 anos de idade Histopatologia O papiloma consiste em projeções digitiformes de epitélio escamoso estratificado geralmente hiperparaqueratóticas com uma porção central de tecido conjuntivo fibrovascular Lesão Periférica de Células Gigantes As lesões periféricas de células gigantes gengivais podem surgir no espaço interdental ou na gengiva marginal sendo mais frequentes na DEMO wwwebookconvertercom superfície vestibular com base séssil ou pediculada A sua aparência varia de massas delineadas regulares lisas a protuberâncias multilobuladas irregulares com indentações superficiais Fig 1621 Ocasionalmente observase a ulceração da margem As lesões são indolores variam no tamanho e podem cobrir vários dentes Podem ser firmes ou esponjosas e sua coloração varia do rosa ao vermelho escuro ou azularroxeado Não existem características clínicas patognomônicas que permitam diferenciar essas lesões de outras formas de aumento gengival A biópsia é necessária para a obtenção do diagnóstico definitivo FIGURA 1621 Granuloma gengival de células periféricas O prefixo periférico é utilizado para diferenciar tal lesão da sua contraparte intraóssea o granuloma central de células gigantes Em alguns casos a lesão periférica de células gigantes é localmente invasiva e causa destruição do osso subjacente Fig 1622 A remoção completa leva a uma recuperação sem complicações DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1622 A Fotomicroscopia de um granuloma periférico de células gigantes B Fotomicroscopia da lesão em maior aumento exibindo células gigantes interpostas no estroma que formam a maior parte da massa Histopatologia O granuloma de células gigantes apresenta vários focos de células gigantes multinucleadas e partículas de hemossiderina em um estroma de tecido conjuntivo Fig 1622 Áreas de inflamação crônica estão dispersas pela lesão com envolvimento agudo na superfície O epitélio de revestimento geralmente é hiperplásico com ulceração na base A formação óssea ocasionalmente ocorre no interior da lesão Fig 1623 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1623 Destruição óssea no espaço interproximal entre incisivo lateral e canino inferiores causada pela extensão de um granuloma periférico de células gigantes Cortesia do Dr Sam Toll Granuloma Central de Células Gigantes As lesões de células gigantes surgem no interior dos maxilares e produzem cavitação central Ocasionalmente elas criam uma deformação nos maxilares que faz parecer que a gengiva está aumentada Outras lesões como adenoma pleomórfico outros tipos de tumores de glândulas salivares e plasmocitoma também já foram descritas na gengiva mas não são observadas com frequência Leucoplasia O termo leucoplasia é estritamente clínico utilizado pela Organização Mundial da Saúde OMS para descrever uma placa ou mancha branca não destacável que não pode ser diagnosticada como outra entidade A causa da leucoplasia permanece desconhecida embora possa estar associada ao uso de tabaco com ou sem fumaça Outros fatores prováveis já citados são Candida albicans HPV subtipos 16 e 18 e trauma O aspecto clínico da leucoplasia na gengiva varia de uma DEMO wwwebookconvertercom lesão brancoacinzentada achatada Fig 1624 a uma placa queratótica espessa de formato irregular FIGURA 1624 Leucoplasia gengival A maioria das leucoplasias 80 é benigna os 20 remanescentes são lesões malignas ou cancerizáveis e apenas 3 carcinomas invasivos31 A biópsia é necessária em todos os casos selecionandose a área mais suspeita para que se alcance um diagnóstico correto e a terapêutica apropriada seja instituída3191 Histopatologia A leucoplasia exibe hiperqueratose e acantose Casos pré malignos e malignos mostram um grau variado de alterações epiteliais atípicas que podem ser suaves moderadas ou graves de acordo com a extensão das camadas epiteliais acometidas Quando alterações displásicas afetam todas as camadas a lesão é diagnosticada como um carcinoma in situ podendo se tornar um carcinoma invasivo quando a membrana basal é rompida31 O envolvimento inflamatório do tecido conjuntivo subjacente é um achado comum Cisto Gengival Cistos gengivais de proporções microscópicas são comuns mas geralmente não alcançam um tamanho clinicamente significativo72 Quando isso acontece eles se apresentam como aumentos de volume DEMO wwwebookconvertercom localizados que podem envolver as gengivas marginal e inserida Os cistos gengivais ocorrem entre o canino e os prémolares inferiores geralmente na superfície lingual São lesões assintomáticas mas podem causar erosão da superfície do osso alveolar O cisto gengival deve ser diferenciado do cisto periodontal lateral Cap 20 que é uma lesão odontogênica que surge dentro do osso alveolar adjacente à raiz O cisto gengival desenvolvese a partir da proliferação do epitélio odontogênico ou do epitélio sulcular ou superficial traumaticamente implantado na área A remoção cirúrgica é acompanhada de recuperação sem maiores intercorrências Histopatologia A cavidade do cisto gengival é revestida por epitélio fino e achatado com ou sem áreas localizadas de espessamento Eventualmente os seguintes tipos de epitélio podem ser encontrados epitélio escamoso estratificado não queratinizado epitélio escamoso estratificado queratinizado e epitélio paraqueratinizado com células basais em paliçada16 Outras Massas Benignas Outros tumores benignos que também foram descritos são raros e eventualmente encontrados na gengiva São eles nevo10 mioblastoma36 hemangioma108 neurilemoma31 neurofibroma81 mucocele113 e ameloblastoma105 Tumores Malignos Gengivais Carcinoma O câncer oral representa menos de 3 de todos os tumores malignos do corpo porém é o sexto mais comum nos homens e o 12 nas mulheres74 A gengiva não é um local comum de acometimento representando apenas 6 dos casos de câncer oral O carcinoma de células escamosas é o tumor maligno mais comum da gengiva Ele pode ser exofítico apresentandose como um crescimento irregular ou ulcerativo com lesões planas e erosivas Frequentemente é assintomático passando despercebido até ser complicado por alterações inflamatórias que podem mascarar o tumor mas causam dor Algumas vezes ele se torna evidente após uma exodontia Essas massas são localmente invasivas e envolvem o osso alveolar DEMO wwwebookconvertercom subjacente o ligamento periodontal dos dentes adjacentes e a mucosa adjacente Fig 1625 A metástase é geralmente confinada à região acima das clavículas entretanto o envolvimento mais extenso pode incluir pulmões fígado ou ossos FIGURA 1625 Carcinoma de células escamosas da gengiva A Vista vestibular Observe o extenso envolvimento verrrucoso B Vista palatina Observe o tecido moriforme surgindo entre o segundo pré molar e o primeiro molar Melanoma O melanoma consiste em uma neoplasia maligna rara que geralmente ocorre no palato duro e na gengiva superior de pessoas mais idosas7484 Clinicamente apresentase como uma lesão enegrecida sendo geralmente precedida por uma pigmentação localizada21 Pode ser achatada ou nodular sendo caracterizada por crescimento rápido e metástase precoce Surge a partir de melanoblastos da gengiva mucosa jugal ou palato Infiltração para o osso subjacente e metástase para os linfonodos cervicais e axilares são comuns Sarcoma Fibrossarcoma linfossarcoma e reticulossarcoma gengival são raros com apenas casos isolados tendo sido descritos na literatura40109 O sarcoma de Kaposi geralmente ocorre na cavidade oral em pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS particularmente na gengiva e no palato Cap 26 Metástase A metástase para a gengiva raramente ocorre podendo surgir a partir DEMO wwwebookconvertercom de diferentes tumores primários como adenocarcinoma de cólon49 carcinoma pulmonar melanoma30 carcinoma de células renais15 hipernefroma80 condrossarcoma109 e tumor testicular29 A baixa incidência de lesão maligna gengival não deve desviar a atenção do cirurgiãodentista As lesões que não respondem ao tratamento convencional assim como os tumores gengivais e lesões semelhantes a tumores devem ser submetidas a biópsia e exame histopatológico para o diagnóstico Cap 34 DEMO wwwebookconvertercom Falso Aumento de Volume Os falsos aumentos de volume não representam aumentos verdadeiros de tecido gengival podendo surgir como resultado do aumento no tamanho dos tecidos ósseos ou dentários subjacentes A gengiva geralmente se apresenta com características clínicas normais com exceção do massivo aumento da área Lesões Ósseas Subjacentes O aumento de volume ósseo subjacente à gengiva geralmente ocorre em pacientes com tórus e exostoses podendo ocorrer também na doença de Paget do osso displasia fibrosa querubismo granuloma central de células gigantes ameloblastoma osteoma e osteossarcoma A Figura 1626 ilustra um caso de displasia fibrosa tipo florida em uma paciente do sexo feminino melanoderma de 38 anos de idade que induziu o aumento de volume ósseo na região dos molares ocasionando um aumento gengival O tecido gengival pode se apresentar clinicamente normal ou com alterações inflamatórias não relacionadas FIGURA 1626 A Aparente aumento gengival associado com envolvimento ósseo em paciente com displasia fibrosa B Radiografia do mesmo caso exibindo um padrão de vidro fosco manchado Tecidos Dentários Subjacentes Durante os vários estágios de erupção particularmente na dentição decídua a gengiva vestibular pode exibir uma deformidade marginal DEMO wwwebookconvertercom bulbosa causada pela sobreposição do volume da gengiva na proeminência normal do esmalte na metade gengival da coroa Esse aumento foi denominado aumento relacionado ao desenvolvimento que geralmente persiste até que o epitélio juncional tenha migrado do esmalte para a junção amelocementária Os aumentos gengivais relacionados com o desenvolvimento são fisiológicos e geralmente não causam problemas entretanto quando o aumento é complicado pela inflamação marginal a impressão clínica passa a ser de um aumento gengival extenso Fig 1627 O tratamento para aliviar a inflamação marginal é suficiente para solucionar tal condição não havendo necessidade de ressecção do aumento FIGURA 1627 Aumento gengival relacionado com o desenvolvimento O contorno bulboso normal da gengiva ao redor de um dente anterior com erupção incompleta é acentuado pela inflamação crônica Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Aas E Hyperplasia gingivae diphenylhydantoinea Oslo Universitetsforlaget 1963 Fowler C B Benign and malignant neoplasms of the periodontium Periodontol 2000 1999 2133 DEMO wwwebookconvertercom Hallmon W W Rossmann J A The role of drugs in the pathogenesis of gingival overgrowth Periodontol 2000 1999 21176 Kuffer R Lombardi T Premalignant lesions of the oral mucosa A discussion about the place of oral intraepithelial neoplasia OIN Oral Oncol 2002 38125 Nuki K Cooper S H The role of inflammation in the pathogenesis of gingival enlargement during the administration of diphenylhydantoin sodium in cats J Periodontal Res 1972 791 Rees T D Drugs and oral disorders Periodontol 2000 1998 1821 Sapp J P Eversole L R Wysocki G P Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology ed 2 Mosby Elsevier 2004 Seymour R A Thomason J M Ellis J S The pathogenesis of druginduced gingival overgrowth J Clin Periodontol 1996 23165 Nota da Revisão Científica Medicamentos indisponíveis no Brasil DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 17 DEMO wwwebookconvertercom Infecções Gengivais Agudas Perry R Klokkevold and Fermin A Carranza CONTEÚDO DO CAPÍTULO Gengivite Ulcerativa Necrosante Características Clínicas Relação entre as Bactérias e as Lesões da Gengivite Ulcerativa Necrosante Diagnóstico Etiologia Epidemiologia e Prevalência Comunicabilidade Gengivoestomatite Herpética Primária Características Clínicas Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Comunicabilidade Pericoronarite Características Clínicas Complicações DEMO wwwebookconvertercom Gengivite Ulcerativa Necrosante A gengivite ulcerativa necrosante GUN consiste em uma doença bacteriana gengival que ocorre quando uma resposta do hospedeiro é prejudicada Caracterizase por necrose e descamação do tecido gengival apresentando sinais e sintomas específicos Características Clínicas A GUN é geralmente identificada como uma doença aguda Entretanto nesse caso o termo aguda é um descritor clínico não devendo ser utilizado como diagnóstico uma vez que não existe uma forma crônica da doença O acrônimo GUNA embora com frequência utilizado é um termo impróprio57 A gravidade da GUN é em geral reduzida mesmo sem tratamento o que leva a um estágio subagudo com sintomas clínicos mais sutis Logo os pacientes podem apresentar uma história de exacerbações e remissões recorrentes assim como a condição também pode recidivar em pacientes previamente tratados O acometimento pode estar limitado a apenas um dente ou a um grupo de dentes ou ainda estar espalhado pela boca Fig 171 FIGURA 171 Gengivite ulcerativa necrosante A Lesão típica da DEMO wwwebookconvertercom papila entre o incisivo lateral e canino inferiores coberta por pseudomembrana brancoacinzentada B Caso mais avançado exibindo destruição da papila que resulta em um contorno marginal irregular C Lesões típicas com hemorragia espontânea D Envolvimento generalizado da papila e da gengiva marginal com lesões necróticas hipocrômicas A GUN pode causar destruição tecidual envolvendo o aparelho de inserção periodontal39 especialmente em pacientes com doença de longa data ou imunossupressão grave Quando ocorre perda óssea a doença passa a ser denominada periodontite ulcerativa necrosante PUN Cap 24 Histórico A GUN caracterizase pelo aparecimento súbito algumas vezes após um episódio de doença debilitante ou infecção aguda do trato respiratório O paciente com frequência apresenta um histórico de alterações nos hábitos de vida trabalho intenso sem o descanso adequado mánutrição tabagismo e estresse psicológico Sinais Orais As lesões características são depressões crateriformes na crista das papilas interdentais que se estendem subsequentemente para a gengiva marginal e raramente para a gengiva inserida e mucosa oral A superfície das crateras gengivais é coberta por uma pseudomembrana cinza demarcada do restante da mucosa gengival por um eritema linear pronunciado Fig 171 A Em alguns casos as lesões são desnudadas da pseudomembrana superficial expondo assim a margem gengival que é vermelha brilhante e hemorrágica As lesões características podem destruir aos poucos a gengiva e os tecidos periodontais subjacentes Fig 171 B Hemorragia gengival espontânea ou sangramento intenso após uma mínima estimulação também são sinais clínicos característicos Fig 17 1 B e C Outros sinais frequentemente encontrados são odor fétido e salivação aumentada A GUN pode ocorrer em bocas saudáveis ou sobreporse à gengivite crônica ou a bolsas periodontais Entretanto a GUN ou a PUN em geral não levam à formação de bolsas periodontais pois as alterações necróticas envolvem o epitélio juncional um epitélio juncional viável é necessário para o aprofundamento da bolsa Cap 20 É uma condição rara em bocas edêntulas mas lesões esféricas isoladas ocorrem DEMO wwwebookconvertercom ocasionalmente no palato mole56 Sintomas Orais Essas lesões são extremamente sensíveis ao toque e o paciente geralmente se queixa de dor constante a qual é irradiada e se intensifica pela ingestão de alimentos quentes ou picantes e pela mastigação Há um de gosto metálico e o paciente percebe uma quantidade excessiva de saliva pastosa Sinais e Sintomas Sistêmicos e Extraorais Em geral os pacientes são ambulatoriais e apresentam sintomas sistêmicos mínimos Linfadenopatia local e uma discreta elevação na temperatura são achados comuns dos estágios leve e moderado da doença Em casos graves pode haver febre alta aumento da frequência cardíaca leucocitose perda de apetite e apatia geral Reações sistêmicas são mais graves em crianças Insônia constipação distúrbios gastrintestinais cefaleia e depressão mental ocasionalmente compõem o quadro clínico Em casos muito raros foram relatadas sequelas graves como por exemplo estomatite gangrenosa e noma121731 Evolução Clínica A evolução clínica pode variar Caso não seja tratada a GUN pode causar a destruição progressiva do periodonto bem como a retração gengival acompanhadas por um aumento na gravidade das complicações sistêmicas2949 Histopatologia Microscopicamente a lesão da GUN é uma inflamação necrosante aguda inespecífica da margem gengival que envolve tanto o epitélio escamoso estratificado como o tecido conjuntivo subjacente O epitélio de superfície é destruído e substituído por uma trama de fibrina células epiteliais necróticas leucócitos polimorfonucleares PMNs neutrófilos e vários tipos de microrganismos Fig 172 Essa é a zona que se apresenta clinicamente como a pseudomembrana superficial Na margem imediata da pseudomembrana necrótica o epitélio está edemaciado e as células individuais exibem vários graus de degeneração hidrópica Além disso existe um infiltrado de PMNs nos espaços intercelulares DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 172 Corte histopatológico da papila interdental em um paciente com gengivite ulcerativa necrosante A parte superior da secção mostra o tecido necrótico que forma a pseudomembrana marginal acinzentada Na porção inferior observe a ulceração e o acúmulo de leucócitos e fibrina O tecido conjuntivo subjacente está evidentemente hiperêmico com vários capilares dilatados e um denso infiltrado de PMNs Essa zona com uma inflamação aguda apresentase clinicamente como um eritema linear sob a pseudomembrana Vários plasmócitos podem surgir na periferia do infiltrado representando uma área de gengivite crônica estabelecida que se sobrepôs à lesão aguda28 As alterações no epitélio e no tecido conjuntivo são menores em regiões mais distantes da margem gengival necrótica progredindo gradualmente para uma gengiva normal Cabe ressaltar que a aparência microscópica da GUN é inespecífica podendo ser incluídos no diagnóstico diferencial lesões resultantes de traumas irritação química ou aplicação de medicamentos cáusticos Relação entre as Bactérias e as Lesões da Gengivite Ulcerativa Necrosante A microscopia óptica eletrônica tem sido utilizada para estudar a relação entre as bactérias e a lesão característica da GUN A microscopia óptica mostra que o exsudato na superfície da lesão necrótica contém microrganismos que lembram a morfologia dos DEMO wwwebookconvertercom cocos bacilos fusiformes e espiroquetas71 A camada entre o tecido vivo e o necrótico contém um grande número de bacilos fusiformes e espiroquetas além de leucócitos e fibrina Os espiroquetas e outras bactérias invadem o tecido vivo subjacente4121636 Espiroquetas foram encontrados em profundidade de até 300 μm da superfície A maior parte dos espiroquetas presentes nas zonas mais profundas são morfologicamente diferentes das cepas cultivadas de Treponema microdentium Essas bactérias estão presentes no tecido não necrótico antes do aparecimento de outras bactérias podendo ocorrer em altas concentrações intercelulares no epitélio adjacente à lesão ulcerada e no tecido conjuntivo35 Esfregaços dessas lesões Fig 173 mostram bactérias dispersas com predominância de espiroquetas e bacilos fusiformes células epiteliais descamadas e ocasionalmente PMNs Espiroquetas e fusiformes em geral são vistos em associação com outras espiroquetas víbriões e filamentosos orais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 173 Bacterioscopia de uma lesão de gengivite ulcerativa necrosante A Espiroqueta B Bacillus fusiformis C Organismo filamentoso Actinomyces ou Leptotrichia D Streptococcus E Vibrio F Treponema microdentium Diagnóstico O diagnóstico baseiase nos achados clínicos de dor gengival ulceração e sangramento A bacterioscopia não é necessária nem definitiva uma vez que tais bactérias não diferem tanto daquelas encontradas na gengivite marginal bolsas periodontais pericoronarite ou gengivoestomatite herpética55 Entretanto estudos bacterianos são úteis para o diagnóstico diferencial da GUN e infecções específicas da cavidade oral como difteria candidíase actinomicose e estomatite estreptocócica O exame microscópico de uma amostra submetida à biópsia não é suficientemente específico para concluir o diagnóstico Ele pode ser usado para diferenciar a GUN de infecções específicas p ex tuberculose ou para descartar neoplasias porém ele não é capaz de diferenciar a GUN de outras condições necrosantes de origem inespecífica como aquelas produzidas por trauma ou medicamentos cáusticos Diagnóstico Diferencial A GUN deve ser diferenciada de outras condições semelhantes em alguns aspectos tais como gengivoestomatite herpética Tabela 171 periodontite crônica gengivite descamativa Tabela 172 gengivoestomatite estreptocócica estomatite aftosa gengivoestomatite gonocócica difteria lesões sifilíticas Tabela 173 lesões gengivais da tuberculose candidíase agranulocitose e doenças mucocutâneas pênfigo eritema multiforme e líquen plano além de estomatite venenata As opções de tratamento para essas doenças variam muito e se a conduta para esse fim for inapropriada pode exacerbar o quadro No caso da gengivoestomatite herpética primária o diagnóstico precoce pode resultar na utilização de medicamentos antivirais que seriam ineficazes da GUN enquanto o debridamento recomendado para o tratamento de GUN poderia exacerbar a infecção herpética Para um estudo mais detalhado consulte o Capítulo 19 Tabela 171 DEMO wwwebookconvertercom Diferenciação entre Gengivite Ulcerativa Necrosante e Gengivoestomatite Herpética Primária Gengivite Ulcerativa Necrosante Gengivoestomatite Herpética Primária Etiologia interação entre bactéria e hospedeiro muito provavelmente fusoespiroquetas Etiologia viral específica Condição necrosante Eritema difuso e lesões vesiculares Crateras na margem gengival pseudomembranas destacáveis que deixam áreas expostas Rompimento das vesículas gerando úlceras rasas redondas ou ovais Gengiva marginal afetada outros tecidos orais raramente estão comprometidos Envolvimento gengival difuso que pode incluir a mucosa jugal e os lábios Rara em crianças Ocorre com maior frequência em crianças Duração indefinida Duração de 7 a 10 dias Sem imunidade demonstrada O episódio agudo resulta em algum grau de imunidade Contágio não observado Contagiosa Tabela 172 Diferenciação entre Gengivite Ulcerativa Necrosante Gengivite Descamativa Crônica e Doença Periodontal Crônica Gengivite Ulcerativa Necrosante Gengivite Descamativa Crônica Doença Periodontal Crônica Bacterioscopia demonstra um complexo de fusoespiroquetas Bacterioscopia revela muitas células epiteliais e poucas formas de bacterianas Bacterioscopia variável Gengiva marginal afetada Acometimento difuso da gengiva marginal e inserida e de outras áreas da mucosa oral Gengiva marginal afetada História aguda História crônica História crônica Dolorosa Pode ser ou não dolorosa Indolor caso não tenha complicação Pseudomembrana Descamação em placas do epitélio gengival Em geral sem descamação mas pode surgir material purulento nas bolsas Lesões necróticas papilares e marginais As papilas não sofrem necrose As papilas não sofrem necrose aparente Acomete adultos de ambos os gêneros e ocasionalmente crianças Acomete adultos geralmente mulheres Geralmente encontrada em adultos e eventualmente em crianças Odor fétido característico Sem odor Algum odor presente mas não acentuadamente fétido Tabela 173 Diferenciação entre Gengivite Ulcerativa Necrosante Difteria e Sífilis Secundária Gengivite Ulcerativa Necrosante Difteria Sífilis Secundária Etiologia interação entre bactéria e hospedeiro muito provavelmente fusoespiroqueta Etiologia bacteriana específica Corynebacterium diphtheriae Etiologia bacteriana específica Treponema pallidum Afeta a gengiva marginal Raramente afeta a gengiva marginal Raramente afeta a gengiva marginal Membrana facilmente destacável Difícil de ser removida Membrana não destacável DEMO wwwebookconvertercom Condição dolorosa Menos dolorosa Dor mínima Gengiva marginal afetada Garganta laringe e amídalas afetadas Qualquer parte da boca pode ser afetada Achados sorológicos normais Achados sorológicos normais Achados sorológicos anormais Não confere imunidade Um episódio confere imunidade Não confere imunidade Contágio duvidoso Contagiosa A doença só é comunicada contagiosa pelo contato direto Antibioticoterapia alivia os sintomas Antibioticoterapia tem efeito mínimo Antibioticoterapia tem resultados excelentes Wassermann Kahn Venereal Disease Research Laboratories A gengivoestomatite estreptocócica consiste em uma condição rara que é caracterizada por um eritema difuso da gengiva e outras áreas da mucosa oral42 Em alguns casos limitase ao eritema marginal com hemorragia A necrose da gengiva marginal não é um achado comum dessa doença assim como não há odor fétido acentuado Esfregaços bacterianos mostram um predomínio de formas estreptocócicas as quais foram identificadas como Streptococcus viridans mas outros estudos indicam que seja um estreptococo βhemolítico do grupo A37 A agranulocitose caracterizase por uma diminuição pronunciada no número de PMNs circulantes lesões na garganta e em outras mucosas ulceração e necrose gengival que pode lembrar a GUN ocorrendo em geral após a quimioterapia em pacientes com câncer ou com leucemia A condição oral dos pacientes com agranulocitose é principalmente de necrose porém com ausência da reação inflamatória grave observada na GUN A diferenciação entre as duas condições pode ser feita por meio de exames de sangue A angina de Vincent consiste em uma infecção por fusoespiroquetas da garganta e orofaringe o que a distingue da GUN que afeta a gengiva marginal Pacientes com angina de Vincent apresentam ulceração membranosa dolorosa na garganta com edema e placas hiperêmicas que se rompem formando úlceras recobertas por material pseudomembranoso Tal processo pode se estender para a laringe e para o ouvido médio A GUN no paciente com leucemia não é provocada pela leucemia em si mas pode resultar da redução dos mecanismos de defesa do hospedeiro observada durante a doença Além disso a GUN pode estar sobreposta a alterações do tecido gengival causadas pela leucemia O diagnóstico diferencial não consiste na distinção entre a GUN e as alterações gengivais leucêmicas mas sim em determinar se a leucemia é um fator predisponente em uma boca com GUN Por exemplo se um paciente com acometimento necrosante da margem DEMO wwwebookconvertercom gengival também apresenta alterações difusas e generalizadas da cor da gengiva associadas ao edema da gengiva inserida devese considerar a possibilidade de uma alteração gengival subjacente induzida sistemicamente A leucemia é uma das doenças que deve ser descartada Cap 11 A GUN no paciente portador do vírus da imunodeficiência humana apresenta os mesmos achados clínicos embora a doença em geral siga um curso extremamente destrutivo que leva à PUN com perda de tecidos mole e ósseo assim como formação de sequestro ósseo Cap 2625 Etiologia Papel das Bactérias Plaut51 1894 e Vincent73 1896 introduziram o conceito de que a GUN seria causada por bactérias específicas bacilos fusiformes e espiroquetas Ainda existem opiniões divergentes sobre o papel das bactérias como agentes etiológicos primários na GUN Diversas observações corroboram esse conceito incluindo a presença invariável de espiroquetas e bacilos fusiformes nessa doença e concomitantemente a outros organismos Rosebury et al55 descreveram um complexo de fusoespiroquetas que consistia em T microdentium espiroquetas de tamanho médio víbrios bacilos fusiformes e organismos filamentosos além de diversas espécies de Borrelia Loesche et al38 descreveram uma microbiota constante predominante e uma microbiota variável associadas à GUN A microbiota constante é composta por Prevotella intermedia além de espécies de Fusobacterium Treponema e Selenomonas A microbiota variável consiste em um grupo heterogêneo de tipos bacterianos O tratamento com metronidazol resulta em redução significativa das espécies de Treponema Prevotella intermedia e Fusobacterium com resolução dos sinais clínicos1538 O espectro antibacteriano desse medicamento fornece evidências de que membros anaeróbios da microbiota atuam como agentes etiológicos Esses achados bacteriológicos foram corroborados por dados imunológicos8 os quais demonstraram aumento na titulação das imunoglobulinas M e G IgM e IgG contra espiroquetas de tamanho médio e P intermedia nos pacientes com GUN em comparação às titulações observadas nos pacientes com gengivite crônica e controles DEMO wwwebookconvertercom saudáveis Papel da Resposta do Hospedeiro Independentemente de uma etiologia bacteriana específica na GUN a presença desses organismos parece não ser suficiente para causar a doença Em primeiro lugar a microbiota constituída por fusoespiroquetas é com frequência encontrada em pacientes que não têm GUN Além disso quando inoculados no tecido subcutâneo de animais experimentais os exsudatos das lesões de GUN produzem abscessos de fusoespiroquetas em vez de GUN típica54 O papel de um déficit de resposta pelo hospedeiro na GUN foi reconhecido há muito tempo Até mesmo as primeiras descrições feitas da doença já associavam ela ao estresse físico e emocional1057 assim como a uma resistência diminuída contra infecções Não foi possível provocar a GUN como experimento em humanos ou animais somente pela inoculação de exsudatos bacterianos extraídos das lesões Na experiência com animais a imunossupressão local ou sistêmica com glicocorticoides resulta em lesões mais características de GUN em animais infectados Swenson e Muhler utilizaram o Scillaren B um glicosídeo amorfo que reduziu a resistência tecidual para criar uma infecção fusoespiroquetal em cães68 Além disso a GUN não é encontrada em indivíduos bem nutridos que apresentem um sistema imunológico plenamente funcional Todos os fatores predisponentes da GUN estão associados à imunossupressão Cogen et al9 descreveram uma depressão nos mecanismos de defesa do hospedeiro principalmente na quimiotaxia e fagocitose por leucócitos PMNs em pacientes com GUN Para um estudo mais aprofundado sobre as interações hospedeirobactérias na GUN consulte os Capítulos 7 8 e 9 É essencial para o clínico determinar os fatores predisponentes que levam à imunodeficiência em pacientes com GUN para tratar a contínua suscetibilidade do mesmo além de determinar se uma doença sistêmica subjacente está presente A imunodeficiência pode estar relacionada a diferentes níveis de deficiência nutricional fadiga causada pela privação crônica de sono outros hábitos de saúde p ex abuso de álcool ou drogas fatores psicossociais ou doença sistêmica De modo relevante a GUN pode ser o sintoma de apresentação para os pacientes com imunossupressão relacionadas à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana DEMO wwwebookconvertercom Fatores Locais Predisponentes Gengivite preexistente lesões na gengiva e tabagismo são importantes fatores predisponentes Embora a GUN possa surgir em bocas saudáveis muitas vezes ocorre sobreposta a uma doença gengival crônica preexistente e bolsas periodontais Bolsas periodontais profundas e capuz pericoronário são áreas particularmente vulneráveis uma vez que elas representam um ambiente favorável à proliferação de bacilos fusiformes e espiroquetas anaeróbios Áreas da gengiva que são traumatizadas pelos dentes opostos na má oclusão p ex superfície palatina dos incisivos superiores superfície vestibular dos incisivos inferiores podem predispor à GUN A relação entre o tabagismo e a GUN é frequentemente mencionada na literatura Pindborg49 relatou que 98 dos seus pacientes com GUN eram tabagistas e à medida que eram expostos à fumaça do tabaco a frequência dessa doença aumentava O efeito do tabagismo na doença periodontal em geral tem sido alvo de vários estudos ao longo das últimas duas décadas sendo que o tabagismo tem sido apontado como um importante fator de risco para a GUN Cap 10 Fatores Sistêmicos Predisponentes A GUN não é observada em indivíduos bem nutridos com o sistema imunológico plenamente funcional Logo é importante que o clínico reconheça os fatores predisponentes que levaram à imunodeficiência Como já foi mencionado a imunodeficiência pode estar relacionada com níveis variáveis de deficiência nutricional cansaço causado por deficiência crônica de sono outros hábitos de saúde p ex abuso de drogas e de álcool e doenças sistêmicas p ex diabetes e infecções debilitantes Deficiência Nutricional A gengivite necrosante já foi provocada experimentalmente em animais por meio de dieta com déficit nutricional632456972 Vários pesquisadores notaram um aumento na microbiota de fusoespiroquetas na boca desses animais porém as bactérias foram consideradas oportunistas proliferando somente quando os tecidos foram alterados pela deficiência Dietas pobres já foram citadas como fator predisponente para a GUN e suas sequelas em países africanos em desenvolvimento embora o principal efeito pareça ser a redução da efetividade da resposta imune181933 DEMO wwwebookconvertercom Deficiências nutricionais p ex vitaminas C e B2 acentuam a gravidade das alterações patológicas induzidas pela injeção do complexo bacteriano de fusoespiroquetas em animais67 Doenças Debilitantes Doenças sistêmicas debilitantes podem predispor os pacientes ao desenvolvimento de GUN Tais distúrbios sistêmicos incluem doenças crônicas p ex sífilis e câncer distúrbios gastrintestinais graves p ex colite ulcerativa discrasias sanguíneas p ex leucemia e anemia e síndrome da imunodeficiência adquirida A deficiência nutricional que resulta de uma doença debilitante pode ser um fator predisponente adicional A leucopenia induzida experimentalmente em animais pode provocar estomatite gangrenosa ulcerativa457071 Hamsters expostos à radiação de corpo inteiro desenvolveram lesões ulceronecróticas nas margens gengivais40 que podem ser impedidas com a utilização de antibióticos sistêmicos41 Fatores Psicossomáticos Os fatores psicológicos parecem ser importantes na etiologia da GUN A doença geralmente ocorre em associação com situações estressantes p ex ingresso nas forças armadas e provas escolares23 Distúrbios psicológicos24 assim como um aumento da secreção adrenocortical62 também são comuns em pacientes com GUN Uma correlação significativa entre a incidência da doença e dois traços de personalidade dominância e subserviência sugere a presença de uma personalidade com tendência à GUN21 Os mecanismos pelos quais os fatores psicológicos geram ou predispõem a um dano gengival individual ainda não foram estabelecidos mas foram demonstradas alterações nas respostas capilares digitais e gengivais de pacientes com GUN sugerindo um aumento da atividade nervosa autônoma22 Concluise que as bactérias oportunistas são os agentes etiológicos primários da GUN em pacientes imunossuprimidos Estresse tabagismo e gengivite preexistente são fatores predisponentes comuns Epidemiologia e Prevalência A prevalência de GUN parece ter sido bastante baixa nos Estados Unidos e na Europa antes de 1914 Durante as duas Guerras Mundiais observouse o surgimento de várias epidemias nas tropas aliadas DEMO wwwebookconvertercom porém os soldados alemães não foram afetados de modo semelhante Surtos de aspecto epidêmico também ocorreram na população civil Um estudo realizado por uma clínica odontológica em Praga na República Checa relatou que a incidência de GUN era de 008 nos pacientes entre 15 e 19 anos 005 naqueles entre 20 e 24 anos e 002 entre 25 e 29 anos65 A GUN acomete pacientes de todas as idades com maior incidência relatada em pacientes entre 15 e 30 anos14346765 Tal doença não é comum em crianças nos Estados Unidos Canadá e Europa mas já foi relatada em crianças oriundas de grupos socioeconômicos baixos em países em desenvolvimento 31 Em dois estudos realizados na Índia 54 a 58 dos pacientes tinham menos de 10 anos de idade Em uma população estudantil aleatória da Nigéria a GUN foi observada em 113 das crianças entre 2 e 6 anos63 Em uma população hospitalar da Nigéria a GUN esteve presente em 23 das crianças com menos de 10 anos18 A GUN já foi relatada em vários membros de uma mesma família em grupos socioeconômicos baixos Tal doença é mais comum em crianças com síndrome de Down do que naquelas com outras deficiências mentais3 Existem controvérsias a respeito da época do ano em que a GUN é mais comum inverno verão ou outono63 e se realmente existe um pico sazonal 13 Comunicabilidade A GUN geralmente ocorre em grupos em um padrão epidêmico No passado era considerada uma doença contagiosa e de notificação compulsória Mais tarde porém concluiuse que ela não era contagiosa5359 Uma distinção entre comunicabilidade e transmissibilidade deve ser feita quando se refere às características da doença O termo transmissível denota a capacidade de manutenção de um agente infeccioso em passagens sucessivas por um hospedeiro animal suscetível53 O termo comunicável significa uma capacidade de manutenção da infecção por meios naturais de disseminação como o contato direto por meio da água de alimentos ou talheres via aérea ou ainda de vetores artrópodes Uma doença comunicável é descrita como contagiosa Demonstrouse que doenças associadas ao complexo bacteriano de fusoespiroquetas são transmissíveis entretanto não foi demonstrado que fossem comunicáveis ou contagiosas Tentativas de disseminar a GUN entre hospedeiros humanos foram DEMO wwwebookconvertercom feitas porém sem sucesso60 King33 traumatizou uma área da própria gengiva e introduziu material extraído de um paciente com um caso grave de GUN Não houve resposta até o momento que ele aparentemente adoeceu subsequentemente à sua doença ele observou a lesão característica na área experimental Desse experimento pode se concluir com reservas que a debilidade sistêmica é um pré requisito para o contágio da GUN Acreditase em geral que como a GUN geralmente ocorre em grupos que utilizam os mesmos utensílios de cozinha a doença se dissemina por intermédio de bactérias presentes nesses utensílios Entretanto o crescimento de organismos fusoespiroquetais requer condições cuidadosamente controladas e um ambiente anaeróbio em condições habituais os organismos não sobrevivem em utensílios culinários1127 A ocorrência de GUN em surtos de aparência epidêmica não significa necessariamente que seja uma doença contagiosa Os grupos afetados podem contrair a doença devido a fatores predisponentes comuns e não pela disseminação de pessoa a pessoa Para o surgimento da doença são necessários tanto um hospedeiro imunossuprimido como a presença de bactérias específicas DEMO wwwebookconvertercom Gengivoestomatite Herpética Primária A gengivoestomatite herpética primária é uma infecção da cavidade oral causada pelo vírus herpessimples tipo 1 HSV14424358 Tal doença geralmente ocorre em bebês e crianças com menos de 6 anos55861 mas também pode acometer adolescentes e adultos Não há diferença na distribuição sexual Na maioria dos indivíduos no entanto a infecção primária é assintomática Como parte da infecção primária o HSV ascende por meio dos nervos sensoriais e autônomos onde permanece em latência nos gânglios neuronais que inervam a região Em aproximadamente um terço da população mundial observamse as manifestações secundárias que podem ser estimuladas por vários fatores tais como luz solar trauma febre e estresse As manifestações secundárias são representadas pelo herpes labial Fig 174 estomatite herpética herpes genital herpes ocular e encefalite herpética A estomatite herpética secundária pode ocorrer no palato na gengiva Fig 175 ou na mucosa como resultado de um tratamento dentário que traumatiza ou estimula o vírus latente no gânglio que inerva aquela região podendo se apresentar como dor em local diferente do sítio de tratamento dois a quatro dias depois O diagnóstico pode ser obtido pela inspeção criteriosa das vesículas características Fig 174 FIGURA 174 Vesículas herpéticas recorrentes no lábio A Estágio inicial B Estágio tardio mostrando lesões crostosas acastanhadas De Sapp JP Eversole LR Wysocki GP Contemporary oral and maxillofacial pathology ed 2 St Louis 2002 Mosby DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 175 Vesículas herpéticas intraoral no palato A e na gengiva B A última localização é rara De Sapp JP Eversole LR Wysocki GP Contemporary oral and maxillofacial pathology ed 2 St Louis 2002 Mosby Características Clínicas Sinais Orais A gengivoestomatite herpética primária apresentase como um acometimento difuso eritematoso e brilhante da gengiva e da mucosa oral adjacente com variáveis graus de edema e sangramento gengival Durante a fase inicial caracterizase pela presença de discretas vesículas esféricas acinzentadas as quais podem ser observadas na gengiva mucosa jugal mucosa labial palato mole orofaringe assoalho de boca e língua Fig 176 Aproximadamente 24 horas depois as vesículas se rompem formando pequenas úlceras dolorosas com um halo formado pela margem elevada e avermelhada e uma porção central deprimida amarela ou brancoacinzentada Essas lesões ocorrem de forma difusa pela boca ou podem sofrer confluência Fig 177 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 176 Gengivoestomatite herpética primária em um menino de 12 anos exibindo envolvimento eritematoso difuso na gengiva e vesículas esféricas acinzentadas no lábio Cortesia do Dr Heddie Sedano University of California Los Angeles and University of Minnesota FIGURA 177 Gengivoestomatite herpética primária envolvendo lábio A gengiva B e língua C De Sapp JP Eversole LR Wysocki GP Contemporary oral and maxillofacial pathology ed 2 St Louis 2002 Mosby Ocasionalmente a gengivoestomatite herpética primária pode ocorrer sem a formação visível de vesículas O quadro clínico consiste em um aumento de volume gengival com eritema difuso brilhante e com tendência a sangramento A doença é autolimitante durando de 7 a 10 dias Eritema e edema gengival difuso aparecem logo no início da doença e persistem por vários dias após a cura das lesões ulcerativas Não há formação de cicatrizes nas áreas previamente ulceradas que foram curadas Sintomas Orais A doença é acompanhada por um desconforto generalizado na cavidade oral que interfere na alimentação ingestão de líquidos e higiene oral As vesículas rompidas são os pontos focais de dor sendo particularmente sensíveis ao toque oscilações térmicas alimentos condimentados sucos de frutas e alimentos ásperos Em crianças tal doença é caracterizada por irritabilidade e recusa à ingestão de alimentos Sinais e Sintomas Extraorais e Sistêmicos São achados comuns a adenite cervical febre alta de 38 e 406 C e mal estar generalizado Histórico DEMO wwwebookconvertercom A gengivoestomatite herpética primária tem aparecimento súbito e resulta de uma infecção aguda causada pelo HSV Histopatologia A célula epitelial é o alvo do vírus apresentando degeneração balonizante que consiste em acantólise núcleo claro e aumentado Tais células são denominadas células de Tzanck As células infectadas sofrem fusão originando as células multinucleanadas e o edema intercelular leva à formação de vesículas intraepiteliais que se rompem e desencadeiam uma resposta inflamatória secundária com um exsudato fibrinopurulento46 Fig 178 Ulcerações discretas resultantes da ruptura das vesículas apresentam uma porção central de inflamação aguda com graus variáveis de exsudato purulento cercada por vasos sanguíneos dilatados FIGURA 178 Biópsia demonstrando vesículas intraepiteliais virais que contêm fluido e restos celulares com um grande número de vírus e células epiteliais modificadas pelo vírus células de Tzanck Cortesia do Dr Heddie Sedano University of California Los Angeles and University of Minnesota Diagnóstico É de extrema importância que o diagnóstico da gengivoestomatite herpética primária seja obtido o quanto antes O tratamento com antivirais pode mudar drasticamente o curso da doença minimizando DEMO wwwebookconvertercom os sintomas e reduzindo as chances de recorrência O diagnóstico é geralmente obtido mediante o histórico do paciente e os achados clínicos O material pode ser coletado a partir das lesões e enviado ao laboratório para a realização de testes de confirmação como a cultura viral e testes imunológicos os quais envolvem anticorpos monoclonais ou técnicas de hibridização do DNA552 Porém esses procedimentos não devem retardar o tratamento se houver fortes indícios clínicos de gengivoestomatite herpética Diagnóstico Diferencial A gengivoestomatite herpética primária deve ser diferenciada de várias doenças As lesões da estomatite aftosa recorrente EAR20 geralmente são representadas por úlceras ocasionais pequenas 05 a 1 cm de diâmetro bem definidas redondas ou ovais rasas com uma área central amarelaacinzentada cercada por um halo eritematoso que reparam dentro de 7 a 10 dias sem deixar cicatriz Podem manifestar se também na forma de úlceras maiores 1 a 3 cm de diâmetro ovais e irregulares que persistem por semanas e deixam cicatriz Fig 179 A causa é desconhecida embora aparentemente existam mecanismos imunopatológicos envolvidos A EAR consiste em uma entidade clínica diferente da gengivoestomatite herpética primária As ulcerações podem parecer semelhantes em ambas as doenças mas o eritema difuso que envolve a gengiva e os sintomas sistêmicos agudos não ocorrem na EAR Um histórico de episódios prévios de ulcerações dolorosas na mucosa sugere EAR em vez de HSV primário DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 179 Lesão aftosa no lábio A depressão central acinzentada está cercada por uma margem vermelha elevada De Sapp JP Eversole LR Wysocki GP Contemporary oral and maxillofacial pathology ed 2 St Louis 2002 Mosby Informações a respeito do eritema multiforme líquen plano bolhoso e gengivite descamativa podem ser encontrados no Capítulo 19 Comunicabilidade A gengivoestomatite herpética primária é contagiosa737 A maioria dos adultos desenvolveu imunidade ao HSV devido à infecção durante a infância que na maioria dos casos é subclínica Por essa razão a gengivoestomatite herpética primária geralmente ocorre em bebês e crianças A gengivoestomatite herpética recorrente já foi relatada26 embora habitualmente não tenha significado clínico a menos que haja imunossupressão por uma doença sistêmica debilitante Estudos que demonstraram a presença do HSV em bolsas periodontais sugerem maior recorrência de replicação viral do que se acreditava anteriormente66 A infecção herpética secundária da pele como o herpes labial pode sofrer recorrência64 DEMO wwwebookconvertercom Pericoronarite O termo pericoronarite referese a uma inflamação gengival relacionada com a coroa de um dente semiincluso Fig 1710 Tal doença ocorre com mais frequência na região do terceiro molar inferior podendo ser aguda subaguda ou crônica FIGURA 1710 Pericoronarite Um capuz coronário inflamado está recobrindo a superfície distooclusal do terceiro molar inferior impactado Observe o edema e a vermelhidão De Glickman I Smulow J Periodontal disease clinical radiographic and histopathologic features Philadelphia 1974 Saunders Características Clínicas O sítio mais comum para a pericoronarite é o terceiro molar inferior impactado ou semiincluso O espaço entre a coroa do dente e o capuz DEMO wwwebookconvertercom pericoronário sobrejacente operculum consiste em uma área ideal para o acúmulo de resíduos alimentares e crescimento bacteriano Até mesmo em pacientes sem sinais e sintomas clínicos o capuz pericoronário gengival frequentemente apresenta inflamação crônica e infecção com graus variados de ulceração em sua superfície interna O envolvimento inflamatório agudo é uma possibilidade constante podendo ser exacerbado por trauma oclusão ou um corpo estranho aprisionado sob o capuz pericoronário p ex fragmento de pipoca ou de nozes A pericoronarite aguda caracterizase por graus variáveis de envolvimento inflamatório do capuz pericoronário e de estruturas adjacentes assim como por complicações sistêmicas O fluido inflamatório e o exsudato celular aumentam o volume do capuz que pode então interferir no fechamento completo dos maxilares e ser traumatizado pelo contato com o maxilar antagonista agravando o quadro inflamatório O quadro clínico resultante consiste em uma lesão eritematosa edemaciada supurativa e macia com dor irradiada para o ouvido garganta e assoalho de boca O paciente apresenta extremo desconforto devido à presença de sabor desagradável e à incapacidade de fechar a boca além da dor Achados comuns incluem edema da face na região do ângulo da mandíbula e linfadenopatia O trismo também pode ser uma queixa presente Além disso o paciente pode ter complicações sistêmicas tais como febre leucocitose e prostração Complicações O envolvimento pode ser localizado na forma de um abscesso pericoronário Pode se disseminar posteriormente para a região orofaríngea e medialmente para a base da língua dificultando a deglutição Dependendo da gravidade e da extensão da infecção pode ocorrer envolvimento dos linfonodos submandibulares cervicais posteriores cervicais profundos e retrofaríngeos3048 A ocorrência de abscesso peritonsilar celulite e angina de Ludwig é incomum mas são sequelas potenciais da pericoronarite aguda Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult DEMO wwwebookconvertercom Leituras Sugeridas Horning G M Cohen M E Necrotizing ulcerative gingivitis periodontitis and stomatitis clinical staging and predisposing factors J Periodontol 1995 66990 Johnson B D Engel D Acute necrotizing gingivitis A review of diagnosis etiology and treatment J Periodontol 1986 7141 Listgarten M A Lewis D W The distribution of spirochetes in the lesion of acute necrotizing ulcerative gingivitis an electron microscopic and statistical survey J Periodontol 1967 38379 Loesche W J Syed S A Langhorn B E et al The bacteriology of acute necrotizing ulcerative gingivitis J Periodontol 1982 53223 McCarthy P L Shklar G Diseases of the oral mucosa ed 2 Philadelphia Lea Febiger 1980 Sapp J P Eversole L R Wysocki G P Contemporary oral and maxillofacial pathology ed 2 St Louis Mosby 2004 Shannon I L Kilgore W G Leary T J Stress as a predisposing factor in necrotizing ulcerative gingivitis J Periodontol 1969 40240 Nota da Revisão científica O fármaco Scillaren B não está disponível no Brasil DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 18 DEMO wwwebookconvertercom Doenças Gengivais na Infância Clarice S Law Daniela R Silva Donald F Duperon and Fermin A Carranza CONTEÚDO DO CAPÍTULO Periodonto na Dentição Decídua Alterações Periodontais Associadas ao Desenvolvimento Normal Doenças Gengivais na Infância Doenças Periodontais na Infância Manifestações Gengivais de Doenças Sistêmicas em Crianças Mucosa Bucal nas Doenças da Infância Considerações Terapêuticas em Pacientes Pediátricos Conclusões DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 18 DEMO wwwebookconvertercom Doenças Gengivais na Infância Clarice S Law Daniela R Silva Donald F Duperon and Fermin A Carranza CONTEÚDO DO CAPÍTULO Periodonto na Dentição Decídua Alterações Periodontais Associadas ao Desenvolvimento Normal Doenças Gengivais na Infância Doenças Periodontais na Infância Manifestações Gengivais de Doenças Sistêmicas em Crianças Mucosa Bucal em Doenças da Infância Considerações Terapêuticas em Pacientes Pediátricos Conclusões A doença periodontal em adultos é parcialmente desencadeada pela inflamação gengival presente durante os primeiros anos da infância e início da adolescência Sem uma intervenção adequada a inflamação gengival não destrutiva da infância pode progredir para doenças periodontais mais significativas observadas na população adulta Após uma revisão inicial sobre as alterações anatômicas e fisiológicas do periodonto e da dentição o presente capítulo apresenta as alterações gengivais associadas à infância e à adolescência As doenças periodontais durante os períodos iniciais da vida são apresentadas nos capítulos que abordam as respectivas doenças Caps 11 23 a 25 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Periodonto na Dentição Decídua Nas crianças edêntulas os tecidos gengivais apresentamse com uma mucosa gengival espessa e segmentações que correspondem aos germes dentários Fig 181 A inserção alta do freio labial um achado normal em quase 85 das crianças bem jovens pode diminuir em tamanho com o desenvolvimento normal58 Durante a dentição decídua a gengiva normal continua a ser um tanto diferente da encontrada em adultos Os tecidos apresentam coloração rosapálida porém num grau menor do que a gengiva inserida de adultos porque a espessura mais fina da camada queratinizada permite nas crianças que os vasos sanguíneos subjacentes fiquem mais visíveis41 O aspecto pontilhado aparece por volta dos 3 anos de idade e já foi relatado em 56 das crianças entre 3 e 10 anos com poucas diferenças entre os arcos maxilar e mandibular ou entre meninos e meninas ao longo da infância11 Fig 182 FIGURA 181 Gengiva normal em uma criança edêntula com 1 mês de vida mostrando freio labial alto e tecidos saudáveis rosados Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 182 Gengiva normal de uma criança aos 4 anos mostrando discreto pontilhado e gengiva interproximal achatada em áreas de espaçamento fisiológico Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados A gengiva interdental é larga no sentido vestibulolingual e estreita no sentido mesiodistal o que é coerente com a morfologia da primeira dentição Sua estrutura e composição são parecidas com as da gengiva do adulto A profundidade do sulco gengival é menor na dentição decídua do que na permanente Profundidades de sondagem variam entre 1 e 2 mm com um aumento da profundidade de anterior para posterior92560 A gengiva inserida varia na largura no sentido anteroposterior de 3 a 6 mm Nas superfícies vestibulares a espessura diminui de anterior para posterior com alguns dados indicando um estreitamento sobre os caninos Fig 183 A gengiva inserida lingual apresenta uma relação inversa com um aumento em espessura de anterior para posterior25 A largura gengival normalmente aumenta nas crianças com a idade e com a transição da dentição decídua para a permanente591560 É interessante observar que o epitélio juncional é mais espesso na dentição decídua do que na permanente10 acreditase que isto reduza a permeabilidade dos tecidos às toxinas bacterianas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 183 Gengiva normal de uma criança afroamericana aos 4 anos mostrando a largura da gengiva inserida assim como a pigmentação que ocorre apenas na área inserida Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados Radiograficamente a lâmina dura é proeminente na dentição decídua com um espaço periodontal mais amplo do que o da dentição permanente Os espaços medulares do osso são maiores e as cristas dos septos ósseos interdentais são planas com as cristas ósseas ficando entre 1 e 2 mm da junção cementoesmalte26 Fig 184 FIGURA 184 Radiografia interproximal bitewing de uma criança aos 6 anos ilustrando o osso interseptal achatado e as cristas ósseas distando 1 a 2 mm da junção cementogengival Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Alterações Periodontais Associadas ao Desenvolvimento Normal Ocorrem alterações significativas no periodonto à medida que a dentição muda de decídua para permanente A maioria das alterações está associada à erupção e é de natureza fisiológica devendo ser distinguidas da doença gengival a qual pode ocorrer simultaneamente Erupção Dentária Antes da erupção de um dente decíduo ou permanente a gengiva revela uma protuberância firme rosa ou hipocrômica como resultado da coroa dentária subjacente Ocasionalmente um cisto de erupção pode ser observado Esta massa flutuante pode estar preenchida por sangue e geralmente apresentase como um aumento gengival azulado ou vermelho escuro sobre o dente em erupção Fig 185 A Os locais mais comuns de aparecimento desses cistos são sobre os primeiros molares decíduos e primeiros molares permanentes Muitos são solucionados sem tratamento mas também podem ser marsupializados se estiverem dolorosos ou interferindo na oclusão Fig 185 B14 FIGURA 185 A Cisto de erupção na região do primeiro molar decíduo inferior direito em uma criança com 16 meses de vida Nessa condição ocorre um edema azulescuro azul azulado ou transparente da mucosa alveolar sobre o dente em erupção B Cisto de erupção na região do primeiro molar decíduo inferior direito em uma criança com 16 meses de vida Após uma pequena incisão sobre a mucosa o DEMO wwwebookconvertercom conteúdo hemorrágico foi marsupializado Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados À medida que o dente erupciona a margem gengival e o sulco se desenvolvem Nesse momento a margem é arredondada edemaciada e avermelhada Durante o período de erupção dentária ativa é normal que a margem gengival que circunda os dentes parcialmente erupcionados pareça proeminente o que é mais evidente na região anterior da maxila A proeminência é causada pela elevação do contorno do dente em erupção e pela inflamação provocada pela mastigação A higiene bucal deficiente pode contribuir para o desenvolvimento de uma significativa gengivite nas áreas gengivais desprotegidas Dentição O efeito da erupção da dentição decídua sobre a saúde do bebê tem sido debatido por séculos mas há pouca evidência científica a respeito do diagnóstico e da abordagem da erupção nos bebês O período associado à erupção da dentição decídua em bebês pode ser difícil e estressante tanto para a criança como para os pais O momento da erupção do incisivo decíduo isto é 5 a 12 meses de idade coincide com a diminuição da imunidade humoral passiva conferida pela transferência dos anticorpos maternos pela placenta e o estabelecimento da própria imunidade da criança1754 A dor é um sintoma comumente relatado pelos pais e por alguns cuidadores durante a erupção dos dentes entretanto não é o dente que causa a dor e sim o folículo que é uma rica fonte de eicosanoides citocinas e fatores de crescimento que resultam em uma resposta inflamatória localizada5457 A maioria dos cirurgiõesdentistas e médicos concorda que a erupção dentária não causa doenças que ameacem a vida mas discordam sobre quais sintomas podem estar associados a ela Ocorrências comumente incluídas ao se fazer um resumo dos estudos e uma revisão sistemática dos sintomas relacionados com a erupção dentária incluem diminuição do apetite mordeduras aumento da salivação coceira na gengiva irritabilidade sucção e temperatura anormal24273738455254576465 Apesar disso não há evidência de que qualquer um dos sinais ou sintomas previamente mencionados possa ser conclusivo para o diagnóstico da erupção dentária em uma criança sem excluir a possibilidade de outras doenças sistêmicas DEMO wwwebookconvertercom Exfoliação da Dentição Decídua Como a erupção o processo de exfoliação dentária provoca alterações no periodonto A profundidade dos sulcos gengivais aumenta à medida que o epitélio juncional migra para a parte inferior da raiz que está sendo reabsorvida em um dente em exfoliação810 Microscopicamente pequenas alterações traumáticas podem revelar compressão isquemia e hialinização do ligamento periodontal48 Alterações na permeabilidade e na integridade do epitélio juncional são possíveis tornando assim o dente em exfoliação mais suscetível à inflamação10 Durante o processo de exfoliação os dentes podem mudar de posição o que pode levar a alterações na oclusão O desalinhamento causado pelo espaçamento e as alterações nas relações esqueléticas relacionadas com os dentes em erupção podem também contribuir para traumatismo significativo das estruturas periodontais Com uma lesão mais grave podem ocorrer esmagamento e necrose do ligamento periodontal Na maioria dos pacientes essas lesões resolvemse espontaneamente à medida que os dentes exfoliam erupcionam e se alinham por meio dos processos normais de crescimento e desenvolvimento Outras Questões no Desenvolvimento Relação da Condição Periodontal com a Má Oclusão Os dados indicam uma associação entre o posicionamento dentário anormal e a gengivite20 Muitas vezes o apinhamento da dentição mista pode tornar mais difícil a remoção da placa e dos alimentos levando a um aumento da incidência de gengivite Alterações gengivais graves podem incluir aumento gengival alteração de cor ulcerações ocasionais e formação de bolsas profundas ou pseudobolsas Geralmente a saúde gengival pode ser restabelecida mediante correção ortodôntica mas fracassos no alinhamento dentário não necessariamente têm um efeito futuro na doença periodontal20 Problemas Mucogengivais A prevalência de retração e de problemas mucogengivais em crianças varia entre 1 e 19 dependendo dos critérios utilizados para avaliar a condição32 As evidências sugerem que alguns problemas mucogengivais podem começar durante a dentição decídua como DEMO wwwebookconvertercom consequência de aberrações no desenvolvimento da erupção e deficiências na espessura do periodonto4142 Uma inserção alta do freio também pode ser um fator no desenvolvimento de problemas mucogengivais se houver tensão excessiva nos tecidos marginais5161 Durante a dentição mista muitas vezes a retração é observada na região vestibular dos incisivos inferiores permanentes em consequência de rotações ou de um posicionamento labial relacionados com problemas de espaço Embora os incisivos inferiores permanentes em erupção muitas vezes apresentem mínima gengiva inserida a largura da gengiva frequentemente aumenta à medida que os dentes erupcionam e estimulam o desenvolvimento ósseo15 Fig 18 6 FIGURA 186 Incisivos permanentes em erupção mostrando mínima gengiva inserida Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados A região do canino superior também é propensa à retração gengival localizada Caninos com erupção tardia em uma dentição apinhada podem deslocarse para vestibular erupcionando dentro ou próximo da gengiva livre ou da mucosa e aumentando o risco de ter largura de tecido gengival insuficiente e retração A retração também pode estar associada à mordida aberta anterior como resultado de uma inclinação labial dos dentes35 Tratamento ortodôntico e realinhamento podem ser necessários para proteger a integridade da gengiva inserida Os problemas mucogengivais também podem ser o resultado de hábitos factícios como traumatismo autoinfligido por uma unha DEMO wwwebookconvertercom Fig 187 ou escovação excessiva realizada pelos pais ou pela criança Como a largura da gengiva inserida aumenta com a idade qualquer um desses problemas pode se resolver espontaneamente sugerindo portanto uma abordagem cuidadosa para o tratamento com monitoramento criterioso em vez de intervenção cirúrgica imediata1553 FIGURA 187 Retrações gengivais nas áreas dos caninos decíduos superior e inferior do lado esquerdo causadas por trauma autoinfligido pelas unhas do paciente Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados DEMO wwwebookconvertercom Doenças Gengivais na Infância Doença Gengival Induzida por Placa A gengivite é extremamente comum entre crianças e adolescentes afetando até 70 das crianças com mais de 7 anos1646 A inflamação geralmente está limitada à gengiva marginal Fig 188 sem perda de inserção do tecido conjuntivo ou perda óssea detectáveis na maioria dos casos Embora a gengivite nem sempre progrida para a periodontite a abordagem da doença gengival em crianças e adolescentes é importante porque a periodontite é sempre precedida por uma gengivite46 FIGURA 188 Gengivite induzida por placa limitada à gengiva marginal em uma menina de 12 anos Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados Em crianças assim como em adultos a causa primária da gengivite é a placa dentária a qual está relacionada com higiene bucal deficiente Entretanto a relação entre placa e índice gengival é fraca e permanece incerta83740 Embora a gengivite seja altamente prevalente em crianças sua gravidade é geralmente menos intensa que a DEMO wwwebookconvertercom encontrada em adultos10 Condições de higiene bucal semelhantes produzem formas menos graves de doença entre crianças quando em comparação com adultos46 Com o aumento de idade das crianças a tendência para o desenvolvimento de gengivite se eleva10 A prevalência da doença é mais baixa durante os anos préescolares e aumenta ao longo da infância atingindo um pico durante a puberdade Entretanto aumentos no grau de inflamação gengival não se correlacionam completamente com a quantidade de placa sugerindo portanto a influência de outros fatores Características Clínicas O tipo mais prevalente de doença gengival na infância é a gengivite marginal crônica Fig 188 Os tecidos gengivais exibem alterações na cor tamanho consistência e textura da superfície semelhantes às da inflamação crônica em adultos Uma inflamação avermelhada e linear é acompanhada por alterações crônicas subjacentes incluindo edema aumento da vascularização e hiperplasia Sangramento e aumento da profundidade de bolsas não são encontrados com tanta frequência em crianças como em adultos mas podem ser observados se ocorrer hiperplasia ou hipertrofia gengival grave846 A gengivite crônica em crianças é caracterizada pela perda de colágeno na área em torno do epitélio juncional e por um infiltrado que consiste principalmente em linfócitos com um pequeno número de leucócitos polimorfonucleares plasmócitos monócitos e mastócitos As lesões em geral apresentam relativamente poucos plasmócitos e lembram as lesões iniciais não destrutivas e não progressivas observadas em adultos Além disso a gengivite em crianças diferenciase da gengivite do adulto na resposta que é dominada por linfócitos T com poucos linfócitos B e plasmócitos no infiltrado Essa diferença poderia explicar por que a gengivite em crianças raramente progride para periodontite33344055 A histologia gengival em crianças também apresenta outros fatores singulares que podem contribuir para uma tendência diminuída de progressão para uma gengivite grave O epitélio juncional da dentição decídua tende a ser mais espesso que o da dentição permanente10 assim acreditase que ele reduza a permeabilidade das estruturas gengivais às toxinas bacterianas que iniciam a resposta inflamatória Cálculo DEMO wwwebookconvertercom Os depósitos de cálculos são incomuns em bebês e crianças que estão apreendendo a andar mas podem aumentar com a idade Cerca de 9 das crianças entre 4 e 6 anos exibem depósitos de cálculos Por volta dos 7 aos 9 anos 18 das crianças apresentam depósitos de cálculos e ao redor dos 10 aos 15 anos 33 a 43 exibem alguma formação de cálculo66 Dentro da categoria de pacientes com necessidades especiais as crianças com fibrose cística66 ou doença renal crônica39 apresentam alta incidência de depósitos de cálculos que pode ser causada pelo aumento das concentrações de cálcio e fosfato na saliva Crianças que recebem alimentação exclusivamente por sondas gástricas ou nasogástricas apresentam significativo acúmulo de cálculos devido à perda de função e ao aumento do pH bucal Fig 189 23 FIGURA 189 Menino de 5 anos com histórico de transplante renal e alimentação por sonda gástrica mostrando depósito generalizado de cálculos Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados Microbiologia da Doença Como a intensidade da doença gengival aumenta à medida que a criança se transforma em adulto é importante compreender a microbiologia da doença que é mais amplamente discutida no Capítulo 8 É interessante que a composição da microbiota bucal DEMO wwwebookconvertercom alterase à medida que a criança amadurece10 Yang et al67 analisaram amostras de placa dentária em crianças e relataram que 71 daquelas entre 18 e 48 meses estavam infectados com pelo menos um patógeno periodontal 68 estavam infectados por Porphyromonas gingivalis e 20 exibiam Bacteroides forsythus Tannerella forsythia67 Uma correlação moderada também foi encontrada entre B forsythus em crianças e doença periodontal em suas mães O B forsythus também foi associado a sangramento gengival em crianças Em um estudo semelhante 60 das crianças entre 2 e 18 anos apresentavam níveis detectáveis de P gingivalis em suas placas e 75 mostravam níveis parecidos de Actinobacillus actinomycetemcomitans Aggregatibacter actinomycetemcomitans A presença de P gingivalis estava mais fortemente associada à progressão da gengivite e ao início da periodontite em crianças saudáveis44 Modelos de gengivite experimental em crianças demonstraram aumento dos níveis subgengivais de Actinomyces Capnocytophaga Leptotrichia e Selenomonas16 patógenos que em geral não são observados na gengivite do adulto despertando portanto interesse por seu potencial papel na etiologia da gengivite da infância Gengivite de Erupção A gengivite associada à erupção dentária é tão comum que se tornou de uso corrente o termo gengivite de erupção A erupção dentária por si só não causa gengivite entretanto a inflamação associada ao acúmulo de placa em volta dos dentes em erupção talvez secundária ao desconforto causado pela escovação dessas áreas friáveis pode contribuir para a gengivite10 A gengiva em volta dos dentes em erupção pode parecer avermelhada porque as margens gengivais ainda não estão completamente queratinizadas e o desenvolvimento do sulco está incompleto Dentes da dentição decídua que estão exfoliando ou que estão gravemente cariados muitas vezes contribuem para a gengivite causada pelo acúmulo de placa devido à dor durante a escovação ou à impacção alimentar nas áreas de cavitação Como parte normal da exfoliação o epitélio juncional migra para a parte inferior do dente em reabsorção aumentando portanto a profundidade da bolsa e criando um nicho potencial para bactérias patogênicas10 O desconforto da mastigação sobre os dentes gravemente infectados muitas vezes leva à mastigação unilateral sobre o lado não afetado DEMO wwwebookconvertercom Gengivite na Puberdade Como previamente mencionado a incidência da gengivite marginal aumenta à medida que a criança amadurece alcançando um pico quando ela atinge 9 a 14 anos e então diminuindo levemente após a puberdade10 A doença gengival que se comporta de tal maneira é muitas vezes chamada de gengivite puberal ou da puberdade Os Capítulos 11 e 16 continuam a discussão dessa condição As manifestações mais frequentes da gengivite puberal são o sangramento e a inflamação nas áreas interproximais O aumento inflamatório da gengiva também pode ser notado em homens e mulheres mas geralmente diminui após a puberdade43 Fig 188 Acreditase que a alteração da resposta gengival durante esse estágio de desenvolvimento seja resultado de mudanças hormonais que magnificam as respostas vascular e inflamatória à placa dentária1046 e que modificam as reações dos microrganismos da placa22 Aumento Gengival Induzido por Medicamentos O aumento gengival que é discutido no Capítulo 16 pode ser resultado do uso de certas medicações Ciclosporina fenitoína e bloqueadores de canais de cálcio que são utilizados para tratar condições encontradas durante a infância p ex transplante de órgãos epilepsia anomalias cardíacas resultam em alta prevalência de aumento gengival Fig 1810 A e B Um recente estudo clínico randomizado encontrou diminuição interessante e significativa na incidência 21 de hiperplasia gengival induzida por fenitoína em crianças com epilepsia que estavam tomando suplementação oral de ácido fólico 05 mgdia quando em comparação com o grupo controle 886 Embora complicada pelos níveis de placa ao longo da margem gengival essa forma de doença gengival possui características que não são típicas de gengivite marginal crônica46 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1810 A Menino de 7 anos com histórico de anemia aplásica e aumento gengival induzido por ciclosporina B O mesmo paciente um ano após realização de gengivectomia e seis meses depois da diminuição pela metade da dose inicial de ciclosporina Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados Alterações Gengivais Relacionadas com os Aparelhos Ortodônticos O aumento gengival pode estar relacionado com a presença de aparelhos ortodônticos fixos que complicam a remoção da placa Fig 1811 Alterações gengivais podem ocorrer 1 a 2 meses após a instalação do aparelho sendo geralmente transitórias e apenas raramente causando danos aos tecidos periodontais no longo prazo20 O fato de a maioria dos tratamentos ortodônticos ser realizada em indivíduos durante a puberdade quando os mesmos estão sujeitos a alterações inflamatórias associadas à gengivite puberal pode exacerbar o efeito observado DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1811 Gengivite marginal crônica resultante de tratamento ortodôntico e higiene bucal inadequada Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados Respiração Bucal A respiração bucal e a incompetência labial que juntas são reconhecidas como a postura da boca aberta estão muitas vezes associadas ao aumento da placa e da inflamação gengival20 A área de inflamação é frequentemente limitada à gengiva dos incisivos superiores Geralmente existe uma clara linha de demarcação onde a gengiva não está recoberta pelo lábio Lesões Gengivais Não Induzidas por Placa Lesões de tecidos moles intrabucais podem ser encontradas na população pediátrica da mesma maneira que o são na população adulta As seis lesões intrabucais pediátricas mais comuns são a gengivoestomatite herpética primária o herpes simples recorrente a estomatite aftosa recorrente a candidíase a queilite angular e a língua geográfica46 A maioria dessas lesões apresentase sem diferenças significativas entre as populações adulta e pediátrica entretanto duas realmente possuem considerações pediátricas específicas DEMO wwwebookconvertercom Gengivoestomatite Herpética Primária Tratase de uma infecção viral de início agudo que ocorre em crianças jovens com maior incidência entre as idades de 1 e 3 anos Cap 17 Entre as crianças com infecções herpéticas primárias 99 não apresentam sintomas ou estes são atribuídos à erupção dentária O 1 restante pode desenvolver inflamação gengival significativa e ulceração da gengiva inserida língua palato e lábios2746 Fig 1812 A e B A medida mais importante é controlar a hidratação da criança por meio de fluidos suaves não acéticos mas pode ser necessária hospitalização em casos mais graves FIGURA 1812 A Gengivoestomatite herpética aguda com sangramento espontâneo em uma menina de 5 anos de idade A infecção é quase totalmente limitada a gengiva inserida língua palato e lábios B Mesma paciente uma semana depois A gengiva inserida demonstra cicatrização inicial Cortesia Dr Thomas K Barber Universidade da Califórnia Odontopediatria de Los Angeles Candidíase A candidíase é resultado do crescimento excessivo de Candida albicans geralmente após um curso de antibióticos ou como resultado de imunodeficiências congênitas ou adquiridas É muito menos comum na criança do que no adulto e raramente está associada a uma criança saudável13 Hiperplasia Gengival Espongiótica Juvenil Localizada Tratase de uma condição adicional que também não parece estar relacionada com o acúmulo de placa Essa condição somente foi identificada nos últimos anos e sua patogênese ainda não está bem definida As lesões que consistem em placas localizadas na gengiva DEMO wwwebookconvertercom inserida clinicamente se apresentam como crescimentos excessivos de cor vermelha brilhante são geralmente assintomáticas e associadas a sangramento fácil Essas lesões são mais comumente observadas na gengiva vestibular superior e inferior de dentes anteriores18 A maioria dos pacientes com essa doença tem entre 8 e 14 anos de idade Fig 18 13 FIGURA 1813 Hiperplasia gengival espongiótica juvenil localizada observada em uma menina aos 11 anos de idade A gengiva papilar está vermelha e o aumento gengival é propenso a sangrar facilmente Cortesia Dr Chanel McCreedy Todos os direitos reservados DEMO wwwebookconvertercom Doenças Periodontais na Infância Embora a gengivite seja considerada praticamente universal entre crianças maiores de 7 anos1646 a franca doença periodontal com perda da inserção periodontal e do osso de suporte é muito menos comum na população pediátrica do que em adultos16 A incidência da doença começa a aumentar entre as idades de 12 e 17 anos mas a prevalência de perda grave de inserção afetando muitos dentes permanece baixa entre 02 e 0516 Quando se compararam as diferentes apresentações da doença periodontal demonstrouse que a periodontite crônica é mais prevalente em adultos enquanto a periodontite agressiva é mais comum em crianças e adolescentes16 Os hábitos de higiene bucal devem ser ensinados desde cedo com instruções a respeito da técnica adequada e direcionamentos sobre a frequência de procedimentos para remoção de placa Isto formará uma base de dedicação à saúde periodontal que durará para sempre Os cirurgiõesdentistas devem estar atentos a necessidades periodontais específicas em crianças com anormalidades particulares como hiperplasia gengival associada a protocolos imunossupressores utilizados em transplantes de órgãos medicamentos anticonvulsivantes e aumento da gravidade da doença periodontal em crianças diabéticas Crianças física e mentalmente incapacitadas merecem cuidados especiais para assegurar que técnicas preventivas adequadas estejam disponíveis o que pode incluir o uso de escovas de dente elétricas e enxaguatórios bucais antibacterianos Consulte os Capítulos 23 a 25 para descrições detalhadas dos diferentes tipos de doença periodontais Periodontite Agressiva A periodontite agressiva é abordada de maneira detalhada no Capítulo 25 Devido à apresentação relativamente precoce da doença que ocorre próxima ao período da puberdade as primeiras classificações incluíam uma menção sobre o estágio de desenvolvimento periodontite de início precoce periodontite pré puberal e periodontite juvenil1646 A designação atualmente aceita para a periodontite agressiva pode ser dividida em duas formas localizada e generalizada A periodontite agressiva localizada foi definida como perda da DEMO wwwebookconvertercom inserção interproximal em pelo menos dois primeiros molares e incisivos permanentes com a perda de inserção em não mais que dois dentes diferentes dos primeiros molares e incisivos16 Em indivíduos jovens as periodontites agressivas localizadas são mais comuns que a forma generalizada A prevalência da forma localizada já foi relatada entre 01 e 15 com a maioria dos estudos estimando menos de 1 Foi relatado que indivíduos negros e hispânicos possuem uma prevalência mais alta21556 e alguns estudos sugerem prevalência mais alta em crianças asiáticas também248 Relevante para a população pediátrica é o achado de que a apresentação clássica da periodontite agressiva localizada pode ser precedida por sinais de perda óssea em volta dos dentes durante a dentição decídua16 A forma generalizada de periodontite agressiva a qual é definida como uma perda de inserção interproximal generalizada incluindo pelo menos três dentes que não sejam os primeiros molares e incisivos é rara em crianças Fig 1814 A e B O início dessa forma de periodontite geralmente ocorre após o começo da adolescência A prevalência geral é de 013 em crianças entre 14 e 17 anos16 entretanto indivíduos com síndrome de Down demonstram uma prevalência mais alta31549 Uma suposta influência genética no processo geral da doença sugere que quaisquer sinais de doença em uma criança com história familiar de periodontite agressiva generalizada devem ser mais amplamente investigados DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1814 A Periodontite agressiva em uma menina afro americana de 8 anos A aparência clínica da mucosa é semelhante à do tecido normal mas os caninos e molares decíduos apresentam mobilidade sangramento à sondagem e bolsas profundas B Periodontite agressiva em uma menina afroamericana de 8 anos As radiografias mostram perda óssea avançada nas áreas do canino e molar decíduos Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados Vários estudos já sugeriram o envolvimento do A actinomycetemcomitans231595618 e do P gingivalis2 na patogênese da periodontite agressiva com o primeiro encontrado em níveis mais altos em crianças com a forma localizada e o último encontrado em níveis mais altos com a forma generalizada Ambos os patógenos são relativamente raros em crianças saudáveis com uma prevalência de 48 mas são mais numerosos em crianças com periodontite com prevalência relatada de 2047 Um estudo recente encontrou forte associação entre a periodontite agressiva localizada e a prevalência e DEMO wwwebookconvertercom abundância de A actinomycetemcomitans Também foi observado que os A actinomycetemcomitans são muito específicos para certos sítios são mais prevalentes e abundantes em sítios doentes quando em comparação com locais saudáveis em indivíduos com periodontite agressiva localizada56 Periodontite Crônica A periodontite crônica conhecida antigamente como periodontite do adulto ou periodontite crônica do adulto é uma das formas mais prevalentes de periodontite É caracterizada por uma taxa de progressão lenta a moderada que pode incluir períodos de destruição rápida16 Embora a doença possa aparecer em populações de crianças e adolescentes como resultado do acúmulo de placa e cálculo é muito menos prevalente nessa população do que entre os adultos16 Semelhante à versão adulta a qual é discutida com maiores detalhes no Capítulo 23 a periodontite crônica pode ocorrer em crianças sob a forma localizada na qual menos de 30 da dentição são afetados bem como sob a forma generalizada em que mais de 30 da dentição são afetados Embora a microbiologia da doença seja discutida nos Capítulos 8 e 23 é importante observar que estudos recentes sugerem a transmissão familiar de certas bactérias associadas à periodontite crônica Cepas de T forsythensis P intermedia e P nigrescens são encontradas com mais frequência em filhos de indivíduos que demonstraram ser portadores desses tipos de bactérias63 Tanto o F nucleatum como o P gingivalis já foram observados em níveis significativos em crianças cujos pais estavam afetados de maneira semelhante1229 Foi observado aumento dos níveis dessas cepas com a idade o que sugere que o P gingivalis e o B forsythus podem servir como marcadores precoces durante a avaliação para doença periodontal123162 Assim embora a periodontite crônica possa não ser altamente prevalente em crianças a colonização prévia pode evidenciar a importância da detecção precoce particularmente para aqueles com risco elevado de desenvolvimento das formas adultas da doença DEMO wwwebookconvertercom Manifestações Gengivais de Doenças Sistêmicas em Crianças As doenças sistêmicas que resultam em periodontite ocorrem com mais frequência em crianças do que em adultos2 O Capítulo 11 discute algumas das doenças e desordens sistêmicas gerais que afetam a saúde periodontal entretanto muitas doenças expressamse de maneira diferente em crianças e adultos portanto merecem menção especial A gengivite necrosante aguda é raramente observada exceto em casos associados a imunossupressão primária ou secundária síndrome de Down ou má nutrição grave1949 A criança apresenta halitose e reclama de dor e desconforto durante a alimentação Cap 17 Desordens Endócrinas e Alterações Hormonais Diabetes Melito O diabetes melito tipo 1 ou insulinodependente ocorre com mais frequência em crianças e adultos jovens do que o tipo 2 ou não insulinodependente Como no adulto diabético a inflamação gengival e a periodontite são mais prevalentes em crianças afetadas do que em indivíduos não afetados4650 Consequências clínicas incluem a perda prematura de dentes e uma resposta imunológica prejudicada contra a microbiota bucal A gravidade da doença periodontal é pior em crianças com pobre controle metabólico Embora alterações destrutivas sejam raras em crianças saudáveis a destruição periodontal pode ser observada em crianças diabéticas geralmente aparecendo no período próximo à puberdade e tornando se progressivamente pior à medida que se tornam adultas A prevenção da doença e medidas minuciosas de higiene bucal devem ser intensamente incentivadas3031 Desordens Hematológicas e Imunodeficiências Leucemias Tratase do tipo mais comum de câncer em crianças A leucemia linfocítica aguda corresponde à maioria dos casos entre crianças com DEMO wwwebookconvertercom menos de 7 anos A leucemia deve ser considerada parte do diagnóstico diferencial para crianças que apresentam características marcantes como aumento gengival agudo ulceração sangramento e infecção Fig 18151 FIGURA 1815 Um menino aos 12 anos portador de leucemia linfoblástica aguda Há vermelhidão generalizada da gengiva marginal e sangramento espontâneo Direitos autorais Dra Daniela Silva Todos os direitos reservados Desordens Leucocitárias Neutrófilos Como mencionado com grande detalhamento no Capítulo 11 as desordens dos neutrófilos comprometem as defesas contra infecções tornando os indivíduos afetados mais suscetíveis a destruição periodontal grave Muitas desordens dos neutrófilos são genéticas incluindo a síndrome de ChédiakHigashi a deficiência de adesão leucocitária e a síndrome de PapillonLefèvre portanto o diagnóstico de uma desordem sistêmica geralmente terá ocorrido antes que quaisquer sinais de destruição periodontal tenham aparecido Como é difícil reverter alterações periodontais em crianças portadoras de desordens dos neutrófilos a abordagem da doença inclui medidas de higiene bucal debridamento mecânico terapia antimicrobiana e cuidados de suporte para qualquer destruição tecidual ou perda dentária resultante O sucesso do tratamento é imprevisível devido ao DEMO wwwebookconvertercom impacto da doença sistêmica16 Anomalias Congênitas A síndrome de Down é outra condição congênita que seria diagnosticada antes da expressão da doença periodontal Os indivíduos afetados sofrem com uma alta prevalência de periodontite agressiva grave durante as primeiras fases da vida adulta Acreditase que o processo da doença esteja mais relacionado com algum tipo de suscetibilidade do hospedeiro que resulta em resposta imune inflamatória exagerada do que com uma reação a um microrganismo causador específico3419 DEMO wwwebookconvertercom Mucosa Bucal em Doenças da Infância Algumas doenças da infância apresentam alterações ou lesões na mucosa bucal e nos tecidos subjacentes como rubéola sarampo varicela catapora difteria e escarlatina febre escarlate Para uma discussão sobre essas doenças o leitor pode consultar textos que discutam patologia bucal e pediátrica DEMO wwwebookconvertercom Considerações Terapêuticas em Pacientes Pediátricos O processo diagnóstico para pacientes pediátricos segue o resumo geral descrito no Capítulo 30 Histórias médica e odontológica de cada criança devem ser registradas sendo que os pais devem ser os primeiros colaboradores na coleta de informações Entretanto diferenças entre as dentições decídua e permanente e os aspectos relacionados com o desenvolvimento implicam algumas diferenças nas práticas clínicas que envolvem os cuidados com as crianças Não é necessário que os índices periodontais sejam registrados durante a dentição decídua a não ser que a criança apresente sinais de periodontite agressiva ou outros processos patológicos incomuns Avaliações periodontais mais explícitas devem ter início durante a dentição mista quando as crianças já possuem incisivos e primeiros molares Em vez de registrar as profundidades de bolsa de toda a boca os cirurgiõesdentistas podem preferir dar mais atenção a dentes selecionados Por exemplo foi sugerida uma avaliação simples dos dentes números 16 11 26 36 31 e 4620 com anotações a respeito de saúde gengival sangramento à sondagem e presença de cálculos Essa análise rápida geralmente é suficiente para crianças até a idade de 11 anos Entre 12 e 19 anos quando a maioria dos indivíduos já possui a dentição permanente completa os cirurgiõesdentistas também devem observar as profundidades de bolsa com mais de 4 mm Nessa fase do desenvolvimento dentário a sondagem da profundidade de bolsa de toda a boca pode ser obrigatória como indicador geral da saúde gengival ou do risco de doença de cada paciente Os procedimentos profissionais em nível ambulatorial para controle de placa podem variar de acordo com o estágio de desenvolvimento do paciente Como previamente observado os depósitos de cálculo são incomuns em bebês e crianças que estão aprendendo a andar A remoção de placa supragengival com o simples uso de uma escova de dente ou taça de borracha para polimento coronal geralmente é suficiente durante a dentição decídua20 Se os depósitos de cálculos forem evidentes pode ser realizada raspagem supragengival seletiva À medida que os dentes permanentes erupcionam aumenta a prevalência dos depósitos de cálculos muitas vezes exigindo raspagem subgengival direcionada além da remoção de placa DEMO wwwebookconvertercom supragengival20 O Capítulo 45 discute o controle de placa para pacientes periodontais Em crianças entretanto o processo dinâmico para o desenvolvimento de destreza manual afeta a habilidade para realizar os procedimentos necessários Cada criança requer um programa de cuidados individualizado a ser seguido em casa de acordo com sua habilidade para realmente realizar as atividades solicitadas Para crianças pequenas a responsabilidade no controle da placa deve ser compartilhada com os pais As instruções para controle da placa devem ser transmitidas aos pais e às crianças em linguagem e em termos que eles possam compreender Para crianças menores de 7 anos deve ser solicitado aos pais que a auxiliem na escovação dentária20 As crianças devem ser estimuladas a se revezar com os pais na escovação de seus dentes utilizando uma técnica simples de esfregação contudo os pais também devem se revezar com as crianças para assegurar a remoção adequada da placa Por volta dos 7 anos as crianças geralmente possuem a destreza manual para escovar seus próprios dentes sozinhas necessitando apenas da supervisão de um adulto20 Técnicas de escovação mais refinadas podem ser introduzidas durante a adolescência Já foi demonstrado que escovas de dente mecânicas com cabeças rotatórias são eficazes na remoção da placa20 por isso o uso desses aparelhos pode ser estimulado tão logo as crianças possam tolerar a sensação de vibração porque muitas delas podem não gostar inicialmente do movimento rotatório As escovas de dente mecânicas são especialmente recomendadas para crianças com dificuldades físicas e indivíduos com aparelhos ortodônticos instalados46 O uso do fio dental geralmente não é indicado para crianças durante o estágio da dentição decídua porque a maioria delas possui espaçamento interdental ao longo de seus arcos Entretanto à medida que os contatos interdentários se desenvolvem o uso do fio dental deve ser adicionado à rotina de cuidados pessoais Tem sido demonstrado por estudos que ocorre diminuição tanto do sangramento gengival como da quantidade de microrganismos associados à doença periodontal quando a escovação dos dentes e da língua é combinada ao uso do fio dental721 De novo limitações da destreza manual podem exigir assistência dos pais durante o uso do fio dental na fase da dentição mista Esperase que adolescentes com destreza manual suficiente possam usar o fio dental sozinhos20 Enxaguatórios antimicrobianos para controle químico da placa não DEMO wwwebookconvertercom são indicados para crianças muito jovens devido ao risco de ingestão de agentes químicos20 porém podem ser indicados para crianças mais velhas que demonstrem habilidade para expectorálos após o bochecho DEMO wwwebookconvertercom Conclusões O periodonto da dentição decídua é diferente do da dentição permanente O desenvolvimento normal pode resultar em alterações no periodonto A gengivite induzida por placa é muito comum em crianças embora possa ser menos intensa do que em adultos Com exceção da periodontite agressiva localizada as crianças raramente demonstram sinais de periodontite Algumas desordens sistêmicas comumente associadas à doença periodontal podem ter início durante a infância Recomendações a respeito da rotina para controle da placa feito pelo paciente devem ser individualizadas de acordo com o estado da doença periodontal e com o estágio de desenvolvimento de cada paciente Leituras Sugeridas Califano JV Research Science and Therapy Committee American Academy of Periodontology Position paper periodontal diseases of children and adolescents Ped Dent Reference Manual 34304311 201213 Clerehugh V Tugnait A Diagnosis and management of periodontal diseases in children and adolescents Periodontol 2000 2001 26146168 Griffen A L Periodontal problems in children and adolescents In Casamassimo PS Fields HW McTigue DJ Nowak AJ eds Pediatric Dentistry Infancy Through Adolescence ed 5 Philadelphia Elsevier 2013 Oh T J Eber R Wang H L Periodontal diseases in the child and adolescent J Clin Periodontol 2002 29400410 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Abdullah B H Yahya H I Kummoona R K et al Gingival fine needle aspiration cytology in acute leukemia J Oral Pathol Med 2002 315558 2 Albandar J M Rams T E Risk factors for periodontitis in children and young persons Periodontol 2000 2002 29207222 3 Amano A Kishima T Kimura S et al Periodontopathic bacteria in children with Down syndrome J Periodontol 2000 71249255 4 Amano A Kishima T Akiyama S et al Relationship of periodontopathic bacteria with earlyonset periodontitis in Downs syndrome J Periodontol 2001 72368373 5 AndlinSobocki A Changes of facial gingival dimensions in children A 2year longitudinal study J Clin Periodontol 1993 20212218 6 Arya R Gulati S Kabra M et al Folic acid supplementation prevents phenytoininduced gingival overgrowth in children Neurology 2011 7613381343 7 Biesbrock A Corby P M Bartizek R et al Assessment of treatment responses to dental flossing in twins J Periodontol 2006 7713861391 8 Bimstein E Lustmann J Soskolne W A A clinical and histometric study of gingivitis associated with the human deciduous dentition J Periodontol 1985 56293296 9 Bimstein E Eidelman E Morphological changes in the attached and keratinized gingiva and gingival sulcus in the mixed dentition period A 5year longitudinal study J Clin Periodontol 1988 15175179 10 Bimstein E Matsson L Growth and development considerations in the diagnosis of gingivitis and periodontitis in children Pediatr Dent 1999 21186191 11 Bimstein E Peretz B Holan G Prevalence of gingival stippling in children J Clin Pediatr Dent 2003 27163165 12 Bimstein E Sapir S HouriHaddad Y et al The relationship between Porphyromonas gingivalis infection and local and systemic factors in children J Periodontol 2004 7513711376 13 Blyth C C Chen S C Slavin M A et al Not just littler adults candidemia epidemiology molecular characterization DEMO wwwebookconvertercom and antifungal susceptibility in neonatal and pediatric patients Pediatrics 2009 12313601368 14 Bodner L Goldstein J Sarnat H Eruption cysts a clinical report of 24 new cases J Clin Pediatr Dent 2004 28183186 15 Bosnjak A JorgicSrdjak K Maricevic T et al The width of clinicallydefined keratinized gingiva in the mixed dentition ASDC J Dent Child 2002 69266270 234 16 Califano J V Research Science and Therapy Committee American Academy of Periodontology Position paper periodontal diseases of children and adolescents Ped Dent Reference Manual 201213 34304311 17 Carpenter J V The relationship between teething and systemic disturbances J Dent Child 1978 45381384 18 Chang J YF Harvey P Kessler H P et al Localized juvenile spongiotic gingival hyperplasia Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008 106411418 19 Cichon P Crawford L Grimm W D Earlyonset periodontitis associated with Downs syndromeclinical interventional study Ann Periodontol 1998 3370380 20 Clerehugh V Tugnait A Diagnosis and management of periodontal diseases in children and adolescents Periodontol 2000 2001 26146168 21 Corby P M Biesbrock A Bartizek R et al Treatment outcomes of dental flossing in twins molecular analysis of the interproximal microflora J Periodontol 2008 7914261433 22 Demir T Orbak R Tezel A et al The changes in the T lymphocyte subsets in a population of Turkish children with puberty gingivitis Int J Paediatr Dent 2009 19206212 23 Dyment H A Casas M J Dental care for children fed by tube a critical review Spec Care Dentist 1999 19220224 24 Feldens C A Faraco I M Ottoni A B Vítolo M R et al Teething symptoms in the first year of life and associated factors a cohort study J Clin Pediatr Dent 2010 34201206 25 GomesFilho I S Miranda D A Trindade S C et al Relationship among gender race age gingival width and probing depth in primary teeth J Periodontol 2006 771032 1042 26 Griffen A L Periodontal problems in children and adolescents In Pinkham JR Cassamassimo PS Field HW eds Pediatric dentistry infancy through adolescence ed 4 DEMO wwwebookconvertercom Philadelphia PA Saunders 2005414422 27 King D L Steinhauer W GarciaGodoy F et al Herpetic gingivostomatitis and teething difficulty in infants Pediatr Dent 1992 148285 28 Kiran K Swati T Kamala B K et al Prevalence of systemic and local disturbances in infants during primary teeth eruption a clinical study Eur J Paediatr Dent 2011 12249252 29 Kobayashi N Ishihara K Sugihara N et al Colonization pattern of periodontal bacteria in Japanese children and their mothers J Periodontal Res 2008 43156161 30 Lalla E Cheng B Lal S et al Periodontal changes in children and adolescents with diabetes a casecontrol study Diabetes Care 2006 29295299 31 Lamell C W Griffen A L McClellan D L et al Acquisition and colonization stability of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in children J Clin Microbiol 2000 3811961199 32 Loe H Anerud A Boysen H The natural history of periodontal disease in man prevalence severity and extent of gingival recession J Periodontol 1992 63489495 33 Longhurst P Johnson N W Hopps R M Differences in lymphocyte and plasma cell densities in inflamed gingiva from adults and young children J Periodontol 1977 48705 710 34 Longhurst P Gillett R Johnson N W Electron microscope quantitation of inflammatory infiltrates in childhood gingivitis J Periodontal Res 1980 15255266 35 Machtei E E Zubery Y Bimstein E et al Anterior open bite and gingival recession in children and adolescents Int Dent J 1990 40369373 36 Mackler S B Crawford J J Plaque development and gingivitis in the primary dentition J Periodontol 1973 441824 37 Macknin M L Piedmonte M Jacobs J et al Symptoms associated with infant teething a prospective study Pediatrics 2000 1054 Pt 1747752 38 Markman L Teething facts and fiction Pediatr Rev 2009 308e59e64 39 Martins C Siqueira W L Oliveira E et al Dental calculus formation in children and adolescents undergoing hemodialysis Pediatr Nephrol 2012 2719611966 DEMO wwwebookconvertercom 40 Matsson L Development of gingivitis in preschool children and young adults A comparative experimental study J Clin Periodontol 1978 52434 41 Maynard J G Jr Ochsenbein C Mucogingival problems prevalence and therapy in children J Periodontol 1975 46543 552 42 Maynard J G Jr Wilson R D Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am 1980 24683703 43 Modeer T Wondimu B Periodontal diseases in children and adolescents Dent Clin North Am 2000 44633658 44 Morinushi T Lopatin D E Van Poperin N et al The relationship between gingivitis and colonization by Porphyromonas gingivalis and Actinobacillus actinomycetemcomitans in children J Periodontol 2000 71403 409 45 NoorMohammed R Basha S Teething disturbances prevalence of objective manifestations in children under age 4 months to 36 months Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012 17e491e494 46 Oh T J Eber R Wang H L Periodontal diseases in the child and adolescent J Clin Periodontol 2002 29400410 47 Okada M Hayashi F Nagasaka N Detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in dental plaque samples from children 2 to 12 years of age J Clin Periodontol 2000 27763768 48 Orban B Weinmann J Signs of traumatic occlusion in average human jaws J Dent Res 1933 13216 49 Pindborg J J Bhat M Devanath K R et al Occurrence of acute necrotizing gingivitis in South Indian children J Periodontol 1966 371419 50 Pinson M Hoffman W H Garnick J J et al Periodontal disease and type I diabetes mellitus in children and adolescents J Clin Periodontol 1995 22118123 51 Powell R N McEniery T M A longitudinal study of isolated gingival recession in the mandibular central incisor region of children aged 68 years J Clin Periodontol 1982 9357364 52 RamosJorge J Pordeus I A RamosJorge M L et al Prospective longitudinal study of signs and symptoms associated with primary tooth eruption Pediatrics 2011 DEMO wwwebookconvertercom 128471476 53 Saario M Ainamo A Mattila K et al The width of radiologicallydefined attached gingiva over permanent teeth in children J Clin Periodontol 1994 21666669 54 Sood S Sood M Teething myths and facts J Clin Pediatr Dent 2010 35914 55 Seymour G J Crouch M S Powell R N et al The identification of lymphoid cell subpopulations in sections of human lymphoid tissue and gingivitis in children using monoclonal antibodies J Periodontal Res 1982 17247256 56 Shaddox L M Huang H Lin T et al Microbiological characterization in children with aggressive periodontitis J Dent Res 2012 91927933 57 Shapira J BerensteinAjzman G Engelhard D et al Cytokine levels in gingival crevicular fluid of erupting primary teeth correlated with systemic disturbances accompanying teething Pediatr Dent 2003 25441448 58 Silva C M Ramos M M Dalben G S Oral characteristics of newborns J Dent Child Chic 2008 7546 59 Sjodin B Arnrup K Matsson L et al Periodontal and systemic findings in children with marginal bone loss in the primary dentition J Clin Periodontol 1995 22214224 60 Srivastava B Chandra S Jaiswal J N et al Crosssectional study to evaluate variations in attached gingiva and gingival sulcus in the three periods of dentition J Clin Pediatr Dent 1990 151724 61 Stoner J E Mazdyasna S Gingival recession in the lower incisor region of 15yearold subjects J Periodontol 1980 5174 76 62 Suda R Kurihara C Kurihara M et al Determination of eight selected periodontal pathogens in the subgingival plaque of maxillary first molars in Japanese school children aged 811 years J Periodontal Res 2003 382835 63 Umeda M Miwa Z Takeuchi Y et al The distribution of periodontopathic bacteria among Japanese children and their parents J Periodontal Res 2004 39398404 64 Wake M Hesketh K Lucas J Teething and tooth eruption in infants a cohort study Pediatrics 2000 10613741379 65 Wilson P HR Mason C The trouble with teething misdiagnosis and misuse of a topical medicament Int J DEMO wwwebookconvertercom Paediatr Dent 2002 12215218 66 Wotman S Mercadante J Mandel I D et al The occurrence of calculus in normal children children with cystic fibrosis and children with asthma J Periodontol 1973 44278280 67 Yang E Y Tanner A C Milgrom P et al Periodontal pathogen detection in gingivatooth and tongue flora samples from 18 to 48monthold children and periodontal status of their mothers Oral Microbiol Immunol 2002 175559 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 19 DEMO wwwebookconvertercom Gengivite Descamativa Alfredo Aguirre Jose Luis Tapia Vazquez and Russell J Nisengard CONTEÚDO DO CAPÍTULO Gengivite Descamativa Crônica Diagnóstico da Gengivite Descamativa Uma Abordagem Sistematizada Doenças que se Apresentam Clinicamente como Gengivite Descamativa Erupções por Medicamentos Condições Diversas que Mimetizam a Gengivite Descamativa DEMO wwwebookconvertercom Gengivite Descamativa Crônica Embora tenha sido reconhecida e relatada em 1894157 o termo gengivite descamativa crônica foi difundido em 1932 por Prinz122 para descrever uma doença peculiar caracterizada por intenso eritema descamação e ulceração das gengivas livre e inserida50100 Fig 191 Os pacientes podem ser assintomáticos quando sintomáticos entretanto suas queixas variam de uma leve sensação de queimação até dor intensa Aproximadamente 50 dos casos de gengivite descamativa estão localizados na gengiva embora possa haver envolvimento de outros locais intrabucais e até mesmo extrabucais56112 Inicialmente a causa dessa doença não era clara e isso originava várias sugestões e possibilidades Como a maioria dos casos foi diagnosticada em mulheres durante a quarta e quinta décadas de vida embora a gengivite descamativa possa ocorrer precocemente na puberdade ou tão tarde quanto a sétima ou oitava décadas suspeitouse de um desequilíbrio hormonal Em 1960 entretanto McCarthy et al94 sugeriram que a gengivite descamativa não era uma entidade patológica específica e sim uma resposta gengival associada a várias condições Esse conceito foi também sustentado por vários estudos imunopatológicos77114130151 FIGURA 191 Gengivite descamativa crônica Um notável eritema irregular envolve os tecidos gengivais livres e inseridos O uso de parâmetros clínicos e laboratoriais revelou que DEMO wwwebookconvertercom aproximadamente 75 dos casos de gengivite descamativa possuem uma origem dermatológica O penfigoide cicatricial e o líquen plano contribuem para mais de 95 dos casos dermatológicos110 Entretanto muitas outras condições mucocutâneas autoimunes p ex penfigoide bolhoso pênfigo vulgar doença da imunoglobulina A IgA linear dermatite herpetiforme lúpus eritematoso estomatite crônica ulcerativa podem se manifestar clinicamente como uma gengivite descamativa138 Outras condições devem ser levadas em consideração para o diagnóstico diferencial da gengivite descamativa infecções crônicas bacterianas fúngicas e virais bem como reações a medicamentos enxaguatórios bucais e gomas de mascar Embora menos comum já foi relatado que a doença de Crohn a sarcoidose algumas leucemias e mesmo lesões factícias podem apresentarse clinicamente como gengivite descamativa138161 Assim é de suma importância conhecer a identidade da doença responsável pela gengivite descamativa para estabelecer a abordagem e o manejo terapêutico adequados Para alcançar esse objetivo o exame clínico deve ser combinado a uma anamnese detalhada e a estudos de rotina histológicos e de imunofluorescência154161 Apesar da abordagem diagnóstica entretanto a causa da gengivite descamativa não pode ser elucidada em até um terço dos casos125 DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico da Gengivite Descamativa Uma Abordagem Sistematizada A gengivite descamativa é apenas um termo clínico e não um diagnóstico em si Uma vez que seja determinada a presença de tal condição vários procedimentos laboratoriais deveriam ser realizados para chegar ao diagnóstico final Além disso o sucesso de qualquer abordagem terapêutica aplicada depende do resultado de um diagnóstico final preciso A discussão a seguir representa uma abordagem sistematizada para elucidar a doença que está desencadeando a gengivite descamativa Fig 192 FIGURA 192 Abordagem diagnóstica para gengivite descamativa HE Hematoxilinaeosina IFD imunofluorescência direta História Clínica Uma ampla história clínica é essencial para iniciar a avaliação da gengivite descamativa113 Informações a respeito da sintomatologia associada a essa condição bem como os aspectos relacionado ao histórico ie quando a lesão começou se tem piorado se há um hábito que exacerba a condição fornecem uma base para um exame mais detalhado Informações sobre as terapias prévias para aliviar a condição também deveriam ser documentadas Exame Clínico O reconhecimento do padrão de distribuição das lesões ie focal ou multifocal com ou sem confinamento aos tecidos gengivais é DEMO wwwebookconvertercom importante e ajuda a formular um diagnóstico diferencial Além disso uma simples manobra clínica como o sinal de Nikolsky pode oferecer uma percepção sobre a plausibilidade da presença de uma desordem vesiculobolhosa97 Biópsia Devido à extensão e ao número de lesões que podem estar presentes em um indivíduo uma biópsia incisional é a melhor alternativa para iniciar a avaliação microscópica e imunológica Além disso é importante selecionar o local em que ela será feita Uma biópsia incisional perilesional deve evitar áreas de ulcerações já que a necrose e o desnudamento epitelial atrapalham severamente o processo diagnóstico Depois que o tecido é excisado da cavidade bucal o espécime pode ser dividido ao meio e submetido a exame microscópico Formol tamponado 10 deve ser utilizado para fixar o tecido para avaliação convencional com hematoxilinaeosina HE O tampão de Michel sulfato de amônio tamponado pH 7 é utilizado como solução de transporte para avaliação por imunofluorescência Em geral uma biópsia incisional de mucosa não afetada saudável mostrará as mesmas características imunofluorescentes da biópsia do tecido perilesional Entretanto existem exceções notáveis como o líquen plano e o lúpus eritematoso cutâneo crônico nos quais apenas o tecido lesado exibirá os marcadores imunológicos correspondentes Tabela 191 Tabela 191 Características Histopatológicas da Imunofluorescência Direta e Indireta em Condições Selecionadas que Podem se Apresentar Clinicamente como uma Gengivite Descamativa DEMO wwwebookconvertercom AAN anticorpos antinucleares C3 complemento 3 ADN ácido desoxirribonucleico ANE antígenos nucleares extraíveis IgA imunoglobulina A IgG imunoglobulina G IgM imunoglobulina M FR fator reumatoide RNP ribonucleoproteína Modificado de Rinaggio J Neiders ME Aguirre A et al Compendium 20943 1999 Exame Microscópico Secções de aproximadamente 5 μm de tecido fixado em formol embebido em parafina e corado por HE convencional são obtidos para exame por microscopia de luz Imunofluorescência Para imunofluorescência direta secções congeladas não fixadas são incubadas com vários soros antihumanos com fluoresceína ie anti IgG antiIgA antiIgM antifibrina e antiC3 Com a DEMO wwwebookconvertercom imunofluorescência indireta secções congeladas não fixadas de mucosa bucal ou esofágica de um animal como o macaco são primeiramente incubadas com o soro do paciente para permitir o acoplamento de quaisquer anticorpos séricos ao tecido mucoso O tecido é então incubado com soro antihumano marcado com fluoresceína Os testes por imunofluorescência são positivos se um sinal fluorescente for observado no epitélio em sua membrana basal associada ou no tecido conjuntivo subjacente Tabela 191 Conduta Após a confirmação do diagnóstico o cirurgiãodentista deve escolher a melhor abordagem para o paciente Isso é alcançado de acordo com três fatores 1 a experiência do profissional 2 o impacto sistêmico da doença e 3 as complicações sistêmicas das medicações Uma consideração detalhada sobre esses três fatores determina três cenários diferentes No primeiro cenário o profissional assume a responsabilidade direta e exclusiva pelo tratamento do paciente Isso ocorre em doenças como o líquen plano erosivo que é responsivo à terapia com corticosteroides tópicos Fig 193 FIGURA 193 Tratamento do líquen plano No segundo cenário o cirurgiãodentista colabora com outro profissional da saúde na avaliação e no tratamento simultâneos do paciente Um exemplo clássico é observado com o penfigoide cicatricial no qual os cirurgiõesdentistas e oftalmologistas trabalham em conjunto Fig 194 Embora o cirurgiãodentista avalie as lesões bucais o oftalmologista monitora a integridade da conjuntiva ocular DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 194 Tratamento do penfigoide cicatricial No terceiro cenário o paciente é imediatamente encaminhado para uma avaliação do dermatologista e para tratamentos adicionais Isso ocorre quando o impacto sistêmico da doença transcende os limites da cavidade bucal e resulta em morbidade significativa e até mesmo mortalidade O pênfigo vulgar é um evidente exemplo de uma doença que após o diagnóstico pelo cirurgiãodentista o paciente deverá ser encaminhado imediatamente para um dermatologista Fig 195 Além disso as complicações relacionadas com a administração crônica de medicamentos sistêmicos os quais são indicados para o tratamento de doenças como o pênfigo vulgar ou o penfigoide de membranas mucosas não responsivo p ex diabetes melito osteoporose metemoglobinemia exigem encaminhamento para um dermatologista ou para um especialista em clínica médica FIGURA 195 Tratamento do pênfigo vulgar Quando o tratamento oral é realizado é necessária uma avaliação periódica para monitorar a resposta do paciente à terapia selecionada De início o paciente deverá ser avaliado em 2 a 4 semanas após o começo do tratamento para assegurar que a doença esteja sob controle Esse acompanhamento deverá continuar até que o paciente esteja livre de desconforto Para tanto consultas a cada 3 ou 6 meses seriam adequadas Em geral as doses de quaisquer medicamentos são DEMO wwwebookconvertercom ajustadas durante esse intervalo A Tabela 192 apresenta um resumo sobre as abordagens terapêuticas contemporâneas que podem ser utilizadas para tratar certas doenças que clinicamente mostramse como gengivite descamativa Sem dúvida os cirurgiõesdentistas desempenham um papel fundamental no diagnóstico e na abordagem da gengivite descamativa A importância de estar apto a reconhecer e diagnosticar adequadamente essa condição é evidenciada pelo fato de que uma doença séria e que ameaça a vida p ex carcinoma de células escamosas pode simular uma gengivite descamativa127 Tabela 192 Abordagens Terapêuticas Atualmente Utilizadas para Tratar Condições Selecionadas que se Apresentam Clinicamente como Gengivite Descamativa Doença Terapia Líquen plano erosivo Casos brandos A aplicação do agente terapêutico pode ser melhorada com o uso de moldeiras customizadas Medicamento Lidexfluocinonida a 005 gel Apresentação Um tubo 15 g Posologia Aplicar na área afetada após as refeições e ao deitar Justificase o monitoramento da cavidade bucal do paciente porque pode ocorrer candidíase após algumas semanas com o uso de corticosteroides tópicos o uso concomitante de antifúngicos pode ser necessário Medicamento Pastilhas de nistatina 100000 UI Apresentação 60 pastilhas Posologia Dissolver na boca e cuspir 2xdia por 30 dias consecutivos Casos resistentes Medicamento Pomada Protopic tacrolimo a 01 Apresentação Um tubo 15 g Posologia Aplicar na área afetada 2xdia Casos graves ou refratários Encaminhar ao dermatologista para tratamento com corticosteroides sistêmicos Penfigoide cicatricial Casos brandos Medicamento Lidex gel fluocinonida a 005 Apresentação Um tubo 15 g Posologia Aplicar na área afetada ar e ad Medicamento Dermovate Psorex propionato de clobetasol a 005 Apresentação Um tubo 15 g Posologia Aplicar na área afetada 4xdia Casos graves ou refratários Encaminhar ao dermatologista para tratamento com prednisona 20 a 30 mgdia o uso concomitante de azatioprina pode ser necessário dapsona sulfonamida e tetraciclina são alternativas Pênfigo Encaminhar ao dermatologista para tratamento com prednisona 20 a 30 mgdia o uso concomitante de azatioprina pode ser necessário Estomatite crônica ulcerativa Casos brandos Medicamento Lidex gel fluocinonida a 005 Apresentação Um tubo 15g Posologia Aplicar na área afetada 4xdia Medicamento Dermovate Psorex propionato de clobetasol 005 Apresentação Um tubo 15 g Posologia Aplicar na área afetada 4xdia g gramas UI unidades internacionais mg miligramas ar após as refeições ad antes de dormir DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Doenças que se Apresentam Clinicamente como Gengivite Descamativa Líquen Plano O líquen plano é uma desordem mucocutânea inflamatória que pode afetar as superfícies das mucosas p ex cavidade bucal trato genital outras mucosas e a pele incluindo o couro cabeludo e as unhas13 Evidências atuais sugerem que o líquen plano é uma desordem mucocutânea imunologicamente mediada na qual os linfócitos T desempenham um papel central116492 Embora a cavidade bucal possa apresentar lesões de líquen plano com configuração clínica e distribuição distintas a apresentação clínica pode às vezes simular outras desordens mucocutâneas Portanto um diagnóstico clínico de líquen plano bucal deve ser acompanhado por um amplo diagnóstico diferencial Numerosos estudos epidemiológicos demonstraram que o líquen plano bucal está presente em 01 a 4 da população139142 A maioria dos pacientes com líquen plano bucal são mulheres na meia idade ou mais velhas com uma relação mulherhomem de 21 Crianças são raramente afetadas Em atendimentos odontológicos o líquen plano cutâneo é observado em cerca de um terço dos pacientes diagnosticados com líquen plano bucal88 Contrastando com esse dado dois terços dos pacientes examinados por dermatologistas exibem líquen plano bucal136 Lesões Bucais Embora existam várias formas clínicas do líquen plano bucal ie reticular em placa atrófico erosivo e bolhoso os subtipos mais comuns são o reticular e o erosivo As lesões reticulares típicas são bilaterais assintomáticas e consistem em linhas brancas entrelaçadas na região posterior da mucosa jugal A margem lateral e o dorso da língua o palato duro o rebordo alveolar e a gengiva também podem ser afetados Além disso as lesões reticulares podem ter um fundo eritematoso o que é uma característica associada à candidíase coexistente As lesões do líquen plano bucal seguem um curso crônico DEMO wwwebookconvertercom e apresentam períodos alternantes e imprevisíveis de quiescência e exacerbação O subtipo erosivo do líquen plano está muitas vezes associado à dor Clinicamente manifestase como áreas atróficas eritematosas e muitas vezes ulceradas Estrias finas e brancas que se irradiam são observadas em volta das zonas atróficas e ulceradas Essas áreas podem ser sensíveis a alimentos quentes ácidos ou picantes Fig 19 6 FIGURA 196 Líquen plano erosivo Observe a grande lesão ulcerada na mucosa jugal esquerda exibindo margem eritematosa As estrias brancas típicas do líquen plano são evidentes na periferia da ulceração Lesões Gengivais Cerca de 7 a 10 dos pacientes com líquen plano bucal possuem lesões restritas ao tecido gengival99136 Isso pode ocorrer como um ou mais tipos dos quatro seguintes 1 Lesões queratóticas Lesões brancas elevadas que podem apresentarse como grupos de pápulas individuais lesões lineares ou reticulares ou ainda com aspecto de placas 2 Lesões erosivas ou ulcerativas Extensas áreas eritematosas com uma distribuição irregular podem apresentarse como áreas DEMO wwwebookconvertercom hemorrágicas focais ou difusas Essas lesões são exacerbadas por trauma leve p ex escovação dentária Fig 197 FIGURA 197 Líquen plano erosivo apresentandose como gengivite descamativa Os tecidos gengivais estão eritematosos ulcerados e dolorosos Cortesia Dr Luis Gaitan Laboratório de Patologia Bucal Faculdade de Odontologia National Autonomous University of Mexico Cidade do México México 3 Lesões vesiculares ou bolhosas Lesões elevadas preenchidas por fluido são incomuns e de curta duração na gengiva rompendose rapidamente e levando a ulcerações 4 Lesões atróficas Atrofia dos tecidos gengivais com afinamento epitelial que resulta em eritema confinado à gengiva Histopatologia Microscopicamente as três características principais do líquen plano bucal são as seguintes 1 hiperceratose ou paraceratose 2 degeneração hidrópica da camada basal e 3 um infiltrado denso em banda composto primariamente de linfócitos T na lâmina própria Fig 198 Classicamente as cristas epiteliais possuem uma configuração em dente de serra A degeneração hidrópica da camada basal do epitélio pode ser suficientemente extensa para que o epitélio tornese delgado e atrófico ou se separe do tecido conjuntivo subjacente e produza ou uma vesícula subepitelial ou uma ulceração Corpos coloidais corpos de Civatte são frequentemente observados na interface epitéliotecido conjuntivo O diagnóstico microscópico do líquen plano bucal é centrado nas DEMO wwwebookconvertercom lesões ceratóticas e os espécimes de biópsias devem ser obtidos dessas áreas se possível Entretanto as características histológicas clássicas podem ficar obscurecidas em áreas de ulcerações Assim tornase difícil um diagnóstico conclusivo para o líquen plano bucal tendo apenas como base a microscopia convencional Estudos por microscopia eletrônica indicam que a separação da lâmina basal da camada de células basais é uma manifestação precoce do líquen plano61 FIGURA 198 Aparência microscópica do líquen plano Uma biópsia de uma lesão gengival mostra hiperceratose e hipergranulose leve Evidenciase degeneração focal das células basais exocitose linfocítica e espessamento da membrana basal As projeções epiteliais exibem uma configuração levemente serrilhada A lâmina própria papilar mostra um infiltrado em banda de células inflamatórias crônicas linfohistiocíticas Coloração por hematoxilina eosina magnificação original 100 É importante destacar que as lesões bucais do líquen plano podem mudar de padrão e em certos casos incomuns uma segunda ou mesma terceira biópsia pode ser necessária para chegar a um diagnóstico definitivo É importante destacar que existem controvérsias a respeito do potencial de malignização do líquen plano bucal Em estudos recentes foi estimado que o câncer bucal surge em até 2 dos pacientes com líquen plano bucal41556263150 Em contraste outros pesquisadores rejeitam ou questionam a conexão DEMO wwwebookconvertercom entre o líquen plano bucal e o câncer bucal426687123 A despeito dessa controvérsia a biópsia e o acompanhamento são obrigatórios nesses pacientes Imunopatologia A imunofluorescência direta dos espécimes de biópsias tanto lesionais quanto perilesionais do líquen plano bucal revela depósitos fibrilares lineares aspecto alongado de fibrina na zona da membrana basal Fig 199 juntamente com corpos citoides dispersos e corados por imunoglobulina nas áreas superiores da lâmina própria Fig 1910 Testes sorológicos envolvendo o uso de imunofluorescência indireta são negativos em pacientes com líquen plano Tabela 191 FIGURA 199 Imunofluorescência direta do líquen plano Depósitos de fibrina ao longo da membrana basal do epitélio exibem uma configuração alongada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1910 Imunofluorescência direta do líquen plano Grupos de corpos citoides exibem depósitos de imunoglobulina M na lâmina própria Diagnóstico Diferencial A apresentação clínica clássica do líquen plano bucal pode ser simulada por outras doenças principalmente pela mucosite liquenoide Se o líquen plano bucal for confinado aos tecidos gengivais ie líquen plano bucal erosivo a identificação de estrias finas e brancas irradiadas em volta das áreas erosivas suportam um diagnóstico clínico de líquen plano bucal Se as estrias brancas estão ausentes o diagnóstico diferencial deveria em primeiro lugar incluir o penfigoide de membranas mucosas e pênfigo vulgar Outras possibilidades menos comuns incluem a doença da IgA linear e a estomatite crônica ulcerativa Tratamento As lesões ceratóticas do líquen plano bucal são assintomáticas e não requerem tratamento depois que o diagnóstico microscópico tenha sido estabelecido Entretanto é obrigatório fazer avaliações no paciente a cada 6 a 12 meses para monitorar as alterações clínicas suspeitas e para observar o surgimento de um componente erosivo Em contraste as lesões erosivas bolhosas ou ulcerativas do líquen DEMO wwwebookconvertercom plano bucal são tratadas com corticosteroides tópicos potentes como por exemplo o gel de fluocinonida a 005 Lidex três vezes ao dia O Lidex também pode ser misturado na proporção 11 com uma pasta de carboximetilcelulose Orabase ou com outra pomada adesiva Uma moldeira também pode ser usada para aplicar o Lidex ou o propionato de clobetasol a 005 misturado com nistatina 100000 UImL em Orabase Parece que essa mistura quando aplicada diariamente três vezes ao dia durante 5 minutos cada é eficaz no controle do líquen plano erosivo57 Injeções intralesionais de acetonido de triancinolona Omcilon A em orabase 10 a 20 mg ou regimes de curta duração de 40 mg de prednisona diariamente por 5 dias seguidos por 10 a 20 mg diários por mais 2 semanas também foram utilizados em casos mais severos112 Devido aos potenciais efeitos colaterais a administração de corticosteroides sistêmicos deve ser prescrita e monitorada por um dermatologista Outras modalidades de tratamento p ex retinoides hidroxicloroquina ciclosporina azatioprina ciclofosfamida enxertos gengivais livres também já foram utilizados112119 Um agente terapêutico promissor o tacrolimo pomada Protopic a 01 duas vezes ao dia é um imunossupressor eficaz no controle de lesões do líquen plano erosivo7291104144 Como a candidíase é muitas vezes associada ao líquen plano bucal sintomático e como a terapia com corticosteroides tópicos promove crescimento fúngico o tratamento também deveria incluir um agente antifúngico tópico165267 Penfigoide O termo penfigoide aplicase a várias doenças bolhosas subepiteliais cutâneas imunomediadas caracterizadas por uma separação da zona da membrana basal incluindo o penfigoide bolhoso o penfigoide de membranas mucosas e o penfigoide herpes gestacional118140 Entre essas condições o penfigoide bolhoso e o penfigoide de membranas mucosas também conhecido como penfigoide benigno de mucosas e pênfigo cicatricial têm recebido considerável atenção Características moleculares recentemente encontradas envolvendo as duas doenças indicam com clareza que são duas entidades separadas140 Entretanto uma considerável sobreposição histológica e imunopatológica existe entre as duas doenças o que faz que a sua diferenciação possa ser impossível com base nesses dois critérios118 Em muitos casos as DEMO wwwebookconvertercom características clínicas são provavelmente o melhor elemento cognitivo para diferenciálas Desse modo o termo penfigoide bolhoso é mais adequado quando a doença não causa cicatrizes e afeta principalmente a pele O termo penfigoide cicatricial é mais bem utilizado quando ocorrem cicatrizes e a doença é confinada principalmente às membranas mucosas embora essa característica possa estar ausente em alguns casos158 Até que mais pesquisas permitam maior compreensão dessa família de doenças o penfigoide bolhoso e o penfigoide das membranas mucosas serão discutidos separadamente Penfigoide Bolhoso O penfigoide bolhoso é uma doença autoimune crônica bolhosa e subepidérmica Ela se apresenta com a formação de bolhas cutâneas tensas que se rompem e se tornam flácidas Fig 1911 O envolvimento bucal ocorre em cerca de um terço dos pacientes afetados148 FIGURA 1911 Penfigoide bolhoso Observamse bolhas cutâneas coalescentes algumas delas hemorrágicas A ruptura das bolhas leva à formação de ulcerações serpiginosas Embora as lesões cutâneas do penfigoide bolhoso lembrem clinicamente as do pênfigo o aspecto microscópico é bastante distinto Histopatologia Não há evidência de acantólise e o desenvolvimento das vesículas DEMO wwwebookconvertercom é subepitelial em vez de intraepitelial O epitélio separase do tecido conjuntivo subjacente na zona da membrana basal Estudos por microscopia eletrônica mostram uma separação horizontal ou replicação da lâmina basal O epitélio separado permanece relativamente intacto e a camada basal está presente e parece ser regular Os dois principais determinantes antigênicos do penfigoide bolhoso são a proteína 230kD conhecida como BP1 e a proteína transmembrana tipo colágeno 180kD conhecida como BP2105121129 Imunofluorescência Imunologicamente o penfigoide bolhoso é caracterizado por depósitos imunes de imunoglobulina G IgG e complemento 3 C3 ao longo das membranas basais epiteliais e anticorpos IgG circulantes para a membrana basal epitelial71109 A imunofluorescência direta é positiva em 90 a 100 desses pacientes enquanto a imunofluorescência indireta é positiva em 40 a 70 dos pacientes afetados110 Tabela 191 Lesões Bucais Já foi relatado que as lesões bucais aparecem secundariamente em até 40 dos casos Ocorre uma apresentação como gengivite descamativa ou erosiva e eventualmente lesões vesiculares ou bolhosas148 Tratamento Como seus fatores etiológicos são desconhecidos a intenção do tratamento do penfigoide bolhoso é o controle dos sinais e sintomas71109 O tratamento primário é uma dose moderada de prednisona sistêmica Estratégias para diminuir a dose de corticosteroides ie prednisona mais outros fármacos imunomodulatórios são utilizadas quando altas doses de corticosteroides são necessárias ou quando apenas o corticosteroide fracassa no controle da doença38 Para lesões localizadas do penfigoide bolhoso corticosteroides tópicos de alta potência ou tetraciclina com ou sem nicotinamida podem ser eficazes112 Penfigoide das Membranas Mucosas Penfigoide Cicatricial O penfigoide das membranas mucosas também conhecido como penfigoide cicatricial é uma desordem autoimune vesiculobolhosa DEMO wwwebookconvertercom crônica de causa desconhecida que afeta predominantemente mulheres durante a quinta década de vida Também já foi relatado em crianças porém é raro acontecer22106140 O penfigoide cicatricial afeta a cavidade bucal a conjuntiva e as mucosas do nariz esôfago reto da vagina e uretra Entretanto cerca de 20 dos pacientes também podem ter a pele afetada Investigações recentes sugerem que o penfigoide cicatricial abrange um grupo de condições heterogêneas com características clínicas e moleculares distintas33101133 Uma elaborada cascata de eventos está envolvida na patogênese do penfigoide cicatricial Inicialmente surgem complexos antígenoanticorpo na zona da membrana basal e depois ocorre ativação do sistema complemento e subsequente recrutamento de leucócitos Em seguida são liberadas enzimas proteolíticas que dissolvem ou clivam a zona da membrana basal em geral ao nível da lâmina lúcida45 Os dois principais determinantes antigênicos para o penfigoide cicatricial são o penfigoide bolhoso 1 e 2 PB1 e PB2 A maioria dos casos de penfigoide cicatricial é o resultado de uma resposta imune dirigida contra o PB2 com menos frequência essa resposta é promovida contra PB1 epiligrina laminina5 uma proteína da lâmina lúcida na membrana basal do epitélio estratificado e integrinas β482033 Pesquisas atuais sugerem fortemente que há pelo menos cinco subtipos de penfigoide cicatricial penfigoide bucal penfigoide antiepiligrina penfigoide das mucosas antígeno antiPB penfigoide ocular e penfigoide de múltiplos antígenos140 Estudos recentes demonstraram que o soro dos pacientes com penfigoide ocular reconhecem a subunidade integrina β4 enquanto o soro de pacientes com penfigoide bucal reconhece a unidade βα6124 Lesões Oculares Entre pacientes que procuram primeiramente um cirurgiãodentista principalmente com gengivite descamativa os olhos estão afetados em aproximadamente 25110 Em contraste entre os pacientes que procuram primeiramente um dermatologista 66 apresentam lesões conjuntivais em estudos oftalmológicos 100 dos pacientes apresentam envolvimento ocular5181102103 A lesão inicial caracterizase por uma conjuntivite unilateral que se torna bilateral dentro de 2 anos Subsequentemente podem ocorrer adesões da pálpebra ao globo ocular simbléfaro Fig 1912 Adesões das bordas das pálpebras anquilobléfaro podem levar a um estreitamento da fissura palpebral DEMO wwwebookconvertercom Pequenas lesões vesiculares podem desenvolverse na conjuntiva o que eventualmente podem formar cicatrizes produzir danos à córnea bem como cegueira FIGURA 1912 Penfigoide das membranas mucosas Lesão ocular característica simbléfaro em um paciente portador de penfigoide cicatricial Cortesia Dr Carl Allen Universidade de Ohio Columbia OH Lesões Bucais A característica mais comum do envolvimento bucal é a presença de gengivite descamativa tipicamente com áreas de eritema descamação ulceração e formação de vesículas na gengiva inserida53146 Fig 1913 Lesões vesiculobolhosas podem ocorrer em outros locais da boca53 As bolhas tendem a apresentar um envoltório relativamente espesso e a ruptura acontece em torno de 2 a 3 dias deixando áreas ulceradas de formato irregular A cicatrização de tais lesões pode levar 3 semanas ou mais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1913 Penfigoide das membranas mucosas gengival Lesões confinadas aos tecidos gengivais nos quais há produção de uma típica aparência de gengivite descamativa Cortesia Dr Stuart L Fischman State University of New York at Buffalo Buffalo NY Histopatologia A aparência microscópica das lesões bucais embora não seja completamente diagnóstica para o penfigoide das membranas mucosas é suficientemente diferente para que uma tentativa de diagnóstico diferencial possa ser considerada Uma extraordinária formação de vesículas subepiteliais com o epitélio separado da lâmina própria subjacente deixa uma camada basal intacta Fig 19 14 A separação do epitélio e do tecido conjuntivo ocorre na zona da membrana basal Estudos por microscopia eletrônica demonstram uma separação na lâmina basal155 Um infiltrado inflamatório misto ie linfócitos plasmócitos neutrófilos e poucos eosinófilos é observado no tecido conjuntivo fibroso subjacente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1914 Características microscópicas do penfigoide das membranas mucosas bucal Observe o epitélio separado do tecido conjuntivo subjacente fenda subepitelial Uma camada intacta de células basais permanece unida ao epitélio Coloração por hematoxilinaeosina magnificação original 100 Imunofluorescência Características positivas já foram relatadas ao longo da área da membrana basal com o uso tanto de imunofluorescência direta como indireta347076 Em biópsias com imunofluorescência direta os principais imunorreagentes são a IgG e o C3 os quais ficam confinados à membrana basal Fig 1915 Alguns estudos indicam que a imunofluorescência indireta positiva é rara nesses pacientes ie 2596 A falta de constatações na imunofluorescência indireta pode ser causada por um diagnóstico precoce de penfigoide das membranas mucosas resultando portanto na identificação de pacientes com uma doença menos extensa279 De qualquer modo anticorpos circulantes não parecem desempenhar um papel importante na patogênese da doença DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1915 Imunofluorescência direta do penfigoide das membranas mucosas Há depósitos de C3 confinados ao longo da membrana basal Diagnóstico Diferencial Várias entidades patológicas apresentamse com características clínicas e histológicas semelhantes bolha subepitelial40 Entre tais patologias estão o penfigoide bolhoso o líquen plano bolhoso a dermatite herpetiforme a doença da IgA linear o eritema multiforme o herpes gestacional e a epidermólise bolhosa adquirida O pênfigo pode permanecer confinado à cavidade bucal durante seus estágios iniciais e as lesões vesiculares e ulcerativas podem se assemelhar àquelas do penfigoide das membranas mucosas Uma gengivite erosiva ou descamativa também pode ser observada no pênfigo como uma manifestação mais rara Estudos com biópsias podem rapidamente excluir o pênfigo mediante a ausência ou presença de alterações acantolíticas No eritema multiforme ocorrem lesões vesiculobolhosas óbvias Entretanto o início é geralmente agudo em vez de crônico pois o envolvimento labial é severo e as gengivas geralmente não estão afetadas A gengivite descamativa não é uma característica comum no eritema multiforme embora lesões vesiculares ocasionais possam desenvolverse A biópsia de uma lesão bucal revela uma degeneração incomum da camada espinhosa DEMO wwwebookconvertercom superior que é caracteristicamente observada em lesões do eritema multiforme bucal O penfigoide cicatricial deve ser diferenciado da epidermólise bolhosa adquirida a qual pode apresentar histopatologia e imunopatologia semelhantes Quando uma amostra de biópsia é tratada com sal para separar a derme da epiderme os imunodepósitos na membrana basal ocorrem no lado epidérmico com o penfigoide e no lado dérmico com a epidermólise bolhosa adquirida44 Tratamento Corticosteroides tópicos são a base do tratamento do penfigoide de membranas mucosas particularmente quando lesões localizadas estiverem presentes A fluocinolona 005 e o propionato de clobetasol 005 em veículo adesivo podem ser utilizados três vezes ao dia por até 6 meses Quando as lesões bucais do penfigoide das membranas mucosas estão confinadas aos tecidos gengivais os corticosteroides tópicos podem ser efetivamente aplicados por meio de moldeiras de acetato personalizadas140 Uma excelente higiene bucal é essencial pois áreas irritadas na superfície dentária resultam em resposta inflamatória gengival exagerada Irritações gengivais causadas por quaisquer próteses dentárias deveriam sempre ser minimizadas Se a doença não for severa e os sintomas forem leves os corticosteroides sistêmicos podem ser dispensados Se houver envolvimento ocular os corticosteroides sistêmicos estarão indicados Quando as lesões não respondem aos corticosteroides já foi demonstrado que a dapsona sistêmica 44 diaminodifenilsulfona é eficaz2849101108 Devido aos efeitos adversos sistêmicos da dapsona incluindo hemólise e metemoglobinemia e particularmente em pacientes com deficiência da glicose 6fosfato desidrogenase o encaminhamento para um dermatologista é frequentemente indicado115 Os corticosteroides sistêmicos também podem ser combinados à azatioprina ou ciclofosfamida7137 Alguns autores também defendem o uso das sulfonamidas e da tetraciclina embora a cirurgia não seja um tratamento para o penfigoide das membranas mucosas tais procedimentos podem ser utilizados para alguns pacientes a fim de evitar a cegueira bem como a estenose esofágica e das vias aéreas superiores140 Enxertos de tecido conjuntivo para diminuir a sensibilidade das superfícies radiculares e para melhorar a estética DEMO wwwebookconvertercom foram usados com sucesso na abordagem da retração gengival em um paciente com penfigoide cicatricial84 Pênfigo Vulgar As doenças chamadas de pênfigo são um grupo de desordens bolhosas autoimunes que produzem bolhas cutâneas e nas membranas mucosas Figs 1916 e 1917 O pênfigo vulgar é a mais comum das doenças pênfigo as quais incluem o pênfigo foliáceo o pênfigo vegetante e o pênfigo eritematoso128 O pênfigo vulgar é uma condição crônica potencialmente letal com taxa de mortalidade de 10 e incidência mundial de 01 a 05 caso por ano para cada 100 mil indivíduos12128135 Observase uma predileção por mulheres em geral após a quarta década de vida112 Entretanto mais raramente o pênfigo vulgar também já foi relatado em crianças mais jovens e até mesmo em recémnascidos26128143159 FIGURA 1916 Lesão cutânea de um paciente com pênfigo vulgar Uma grande bolha está presente na superfície flexora do punho DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1917 Pênfigo vulgar da cavidade bucal Ulcerações múltiplas e coalescentes estão cobertas por pseudomembranas de epitélio necrosado Esse paciente apresentava grandes ulcerações na mucosa labial língua e palato mole As bolhas epidérmicas e das membranas mucosas ocorrem quando as estruturas de adesão célulacélula são danificadas pela ação de autoanticorpos circulantes e pelo acoplamento in vivo desses autoanticorpos aos antígenos do pênfigo vulgar os quais são glicoproteínas da superfície celular presentes nos queratinócitos Essas glicoproteínas do pênfigo vulgar são membros da subfamília da desmogleína DSG da superfamília da caderina das moléculas de adesão célulacélula as quais estão presentes nos desmossomos78 Enquanto altos níveis de autoanticorpos desmogleína 3 Dsg3 correlacionamse à severidade da doença bucal em pacientes com pênfigo vulgar níveis elevados de autoanticorpos desmogleína 1 Dsg1 estão associados à severidade da doença cutânea60 Evidências recentes sugerem que DSG3 que é o gene que codifica para pênfigo vulgar está localizado no cromossomo18 A maioria dos casos de pênfigo vulgar é idiopática Entretanto medicamentos como a penicilamina e o captopril podem produzir pênfigo induzido por drogas que é em geral reversível após a suspensão da substância causadora O pênfigo paraneoplásico é antigenicamente diferente do pênfigo vulgar e está associado a malignidades subjacentes107 Em torno de 60 dos pacientes com pênfigo vulgar o primeiro sinal da doença são lesões bucais essas feridas podem preceder o envolvimento dermatológico por um ano ou mais98149 DEMO wwwebookconvertercom Lesões Bucais As lesões bucais podem variar desde pequenas vesículas até grandes bolhas Quando há ruptura da bolha surgem extensas áreas ulceradas Fig 1918 Virtualmente qualquer região da cavidade bucal pode ser afetada porém múltiplas lesões muitas vezes se desenvolvem em locais de irritação ou trauma O palato mole é o local afetado com mais frequência 80 seguido pela mucosa vestibular 46 dorso e ventre da língua 20 e mucosa labial inferior 10 As lesões bucais do pênfigo vulgar ficam confinadas com menos frequência aos tecidos gengivais75 Nesses pacientes um diagnóstico clínico de gengivite erosiva ou gengivite descamativa é observado como a única manifestação do pênfigo bucal FIGURA 1918 Pênfigo vulgar da gengiva Essa imagem mostra a aparência clínica de um paciente com lesões bucais confinadas à gengiva que foram diagnosticadas clinicamente como compatível com gengivite descamativa Cortesia Dra Beatriz Aldape Faculdade de Odontologia National Autonomous University of Mexico Cidade do México México Histopatologia As lesões do pênfigo demonstram uma separação intraepitelial característica que ocorre acima da camada de células basais A vesiculação intraepitelial começa como uma alteração microscópica Fig 1919 e gradualmente se transforma em uma bolha bastante visível preenchida por líquido Ocasionalmente todas as camadas superficiais do epitélio são perdidas deixando apenas as células basais presas à lâmina própria subjacente caracterizando a chamada DEMO wwwebookconvertercom aparência de lápide às células epiteliais Desse modo ocorre a acantólise que consiste na separação das células epiteliais da camada espinhosa inferior essa condição é caracterizada pela presença de células epiteliais redondas em vez de poliédricas As pontes intercelulares são perdidas e os núcleos são grandes e hipercromáticos3280162 O tecido conjuntivo subjacente em geral apresenta um infiltrado celular inflamatório crônico leve a moderado À medida que as vesículas ou bolhas se rompem as lesões ulceradas tornamse infiltradas por leucócitos polimorfonucleares e a superfície pode apresentar supuração FIGURA 1919 Características microscópicas do pênfigo vulgar Fendas intraepiteliais típicas do pênfigo vulgar com células basais com aparência de lápide que permanecem unidas à membrana basal subjacente e ao tecido conjuntivo fibroso Observase acantólise das células epiteliais com formação de células de Tzanck na fenda intraepitelial Coloração por hematoxilinaeosina magnificação original 100 Imunofluorescência A presença de autoanticorpos pode ser demonstrada na mucosa bucal de pacientes portadores de pênfigo bucal com a utilização de técnicas DEMO wwwebookconvertercom de imunofluorescência Para a imunofluorescência direta secções perilesionais congeladas não fixadas são incubadas com antiIgG humana marcada com fluoresceína Com a imunofluorescência indireta secções congeladas não fixadas de mucosa bucal ou esofágica de um animal como o macaco são primeiramente incubadas com o soro do paciente para permitir o acoplamento de quaisquer anticorpos do soro ao tecido mucoso O tecido é então incubado com IgG sérica antihumana marcada com fluoresceína O teste é positivo se for observada imunofluorescência nos espaços intercelulares do epitélio escamoso estratificado da mucosa Fig 1920 FIGURA 1920 Imunofluorescência direta do pênfigo bucal Observa se o sinal intercelular positivo para depósitos de imunoglobulina G nos queratinócitos do epitélio escamoso estratificado A técnica indireta é menos sensível que a técnica direta e pode ser negativa durante os estágios iniciais da doença particularmente nas formas localizadas Tabela 191 Na maioria dos casos entretanto as DEMO wwwebookconvertercom titulações de imunofluorescência indireta são úteis no monitoramento da atividade da doença e possuem valor prognóstico Diagnóstico Diferencial As lesões bucais do pênfigo vulgar podem ser parecidas com as lesões observadas no eritema multiforme Em pacientes com eritema multiforme entretanto aos episódios de atividade recorrentes comparativamente de duração mais curta seguemse longos intervalos sem lesões cutâneas ou bucais O eritema multiforme afeta os lábios com considerável severidade O exame microscópico com coloração por HE convencional e a imunofluorescência direta podem diferenciar lesões bucais do pênfigo das lesões do eritema multiforme O pênfigo vulgar mostrará fendas intraepiteliais características nas camadas de células basaisespinhosas e interfaces com acantólise enquanto o eritema multiforme mostrará microvesiculações das camadas epiteliais superficiais e numerosos queratinócitos necróticos O pênfigo vulgar apresenta um sinal intercelular e intraepitelial com a imunofluorescência direta Em contraste o eritema multiforme exibe imunofluorescência negativa Clinicamente o penfigoide pode ser parecido ao pênfigo A análise microscópica e os estudos por imunofluorescência direta são necessários para estabelecer um diagnóstico preciso O penfigoide bolhoso e o penfigoide das membranas mucosas exibem descolamento do epitélio em relação ao tecido conjuntivo subcutâneo em vez da lesão acantolítica característica do pênfigo O líquen plano bolhoso também deve ser considerado durante o diagnóstico diferencial A lesão primária do pênfigo pode apresentar se como uma bolha seguida por erosão associada à dor e ao desconforto Em pacientes com líquen plano entretanto invariavelmente encontramse lesões reticulares características associadas às bolhas O exame microscópico e os estudos por imunofluorescência direta são necessários para diferenciar essa condição do pênfigo O líquen plano bolhoso apresenta uma separação do epitélio em relação ao tecido conjuntivo fibroso subjacente cristas epiteliais em dente de serra e um infiltrado inflamatório crônico em banda na lâmina própria A imunofluorescência direta revela depósitos fibrilares lineares de fibrina na membrana basal do líquen plano bolhoso enquanto o pênfigo vulgar possui uma deposição de imunoglobulina intercelular dentro do epitélio Se as lesões bucais do pênfigo vulgar forem restritas aos tecidos DEMO wwwebookconvertercom gengivais então líquen plano erosivo penfigoide doença da IgA linear e a estomatite ulcerativa crônica devem ser descartados Tratamento A principal terapia para o pênfigo vulgar utiliza corticosteroides sistêmicos com ou sem adição de outros agentes imunossupressores149 Se o paciente responder bem aos corticosteroides a dosagem pode ser gradualmente reduzida porém em geral uma dose baixa de manutenção é necessária para evitar ou minimizar a recorrência das lesões Muitos dermatologistas monitoram a dose de corticosteroides por meio da avaliação periódica das titulações dos anticorpos DsG3 e DsG1 Um aumento nas titulações está muitas vezes associado a uma exacerbação iminente e exige um aumento da dose de corticosteroides Uma diminuição na titulação justifica uma redução na dose de corticosteroides23 Em pacientes não responsivos aos corticosteroides ou naqueles que gradualmente se adaptam a eles são utilizadas as terapias economizadoras de corticosteroides que consistem em combinações de corticosteroides com outros medicamentos p ex azatioprina ciclofosfamida ciclosporina dapsona ouro metotrexato bem como à fotoplasmaférese e plasmaférese112 O rituximabe é um anticorpo monoclonal antiCD20 que se destina à remoção dos autoanticorpos reativos à desmogleína e que é atualmente avaliado como um adjunto no tratamento pênfigo vulgar43141 A fase de manutenção objetiva o controle da doença com uma dose mais baixa de medicamento Para minimizar o risco de morbidade associada à utilização de corticosteroides por um longo período a terapia com corticosteroides em dias alternados os fármacos economizadores de corticosteroides e os corticosteroides tópicos podem ser combinados Como os corticosteroides tópicos podem promover o desenvolvimento de candidíase também pode ser necessário um medicamento antifúngico tópico90 A minimização da irritação bucal é importante para pacientes portadores de pênfigo vulgar bucal Uma excelente higiene bucal é essencial porque geralmente há envolvimento generalizado das gengivas marginal e inserida bem como de outros locais da boca tal envolvimento pode ser exacerbado por uma gengivite e periodontite associadas à placa A terapia periodontal é uma questão importante na abordagem geral dos pacientes portadores de pênfigo vulgar A fim de evitar recidivas os pacientes em fase de manutenção devem receber prednisona antes da profilaxia bucal profissional e de cirurgias DEMO wwwebookconvertercom periodontais128 Além disso o tamanho e o desenho das próteses removíveis devem receber especial atenção já que mesmo uma leve irritação devido a essas próteses pode causar uma grave inflamação com formação de vesículas e ulceração Estomatite Crônica Ulcerativa A estomatite crônica ulcerativa foi relatada pela primeira vez em 199068 clinicamente apresentase como ulcerações bucais crônicas com predileção por mulheres durante a quarta década de vida As erosões e ulcerações apresentamse predominantemente na cavidade bucal exibindo lesões cutâneas em apenas poucos casos2582160 Lesões Bucais Pequenas bolhas solitárias e dolorosas além de erosões com eritema circundante estão presentes principalmente na gengiva e na margem lateral da língua Devido à magnitude e às características clínicas das lesões gengivais devese considerar o diagnóstico de gengivite descamativa Fig 1921 A mucosa vestibular e o palato duro também podem apresentar lesões similares152 FIGURA 1921 Estomatite ulcerativa crônica Estão presentes eritema e ulceração gengival compatíveis com um diagnóstico clínico de gengivite descamativa Estudos por imunofluorescências direta e indireta demonstram a presença de anticorpos antinucleares específicos para epitélio estratificado Cortesia Dr Douglas Damm Universidade do Kentucky Lexington KY DEMO wwwebookconvertercom Histopatologia As características microscópicas da estomatite ulcerativa crônica são semelhantes as que são observadas no líquen plano erosivo Hiperqueratose acantose e liquefação da camada de células basais com áreas de fendas subepiteliais são características proeminentes do epitélio A lâmina própria subjacente exibe um infiltrado crônico linfohistiocítico com uma configuração em banda Imunofluorescência A imunofluorescência direta dos tecidos normais e perilesionais revela um epitélio estratificado típico e anticorpos antinucleares específicos Esses são depósitos nucleares de IgG com padrão pontilhado e são encontrados principalmente na camada de células basais do epitélio normal Fig 1922 Além disso depósitos de fibrina são visualizados na interface do tecido epitelial com o tecido conjuntivo Estudos por imunofluorescência indireta envolvendo a utilização de um substrato esofágico também revelam a presença de anticorpos antinucleares específicos para epitélio estratificado153 FIGURA 1922 Imunofluorescência direta da estomatite ulcerativa crônica Depósitos nucleares de imunoglobulina G são proeminentes na camada de células basais e desaparecem em direção às camadas superficiais Cortesia Dr Douglas Damm Universidade do Kentucky Lexington KY DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico A estomatite ulcerativa crônica é clinicamente similar ao líquen plano erosivo Além disso o pênfigo vulgar o penfigoide das membranas mucosas a doença da IgA linear o penfigoide bolhoso e o lúpus eritematoso sistêmico precisam ser excluídos no diagnóstico diferencial clínico O exame microscópico em geral reduz o número de possibilidades para estomatite ulcerativa crônica doença da IgA linear e líquen plano erosivo Os estudos por imunofluorescência direta e indireta são necessários para chegar ao diagnóstico correto Tratamento Para casos leves corticosteroides tópicos p ex fluocinonida propionato de clobetasol e tetraciclina tópica podem apresentar melhora clínica entretanto recorrências são comuns85 Para casos graves uma dose alta de corticosteroides sistêmicos é necessária para alcançar a remissão Infelizmente a redução da dose do corticosteroide resulta em recidiva das lesões O sulfato de hidroxicloroquina em uma dosagem de 200 a 400 mg por dia parece ser o tratamento de escolha para produzir remissão completa e durável13276568 Entretanto um estudo de acompanhamento por longo prazo demonstrou que a terapia combinada ie pequenas doses de corticosteroides e cloroquina pode ser necessária porque a boa resposta inicial à cloroquina cessa após vários meses ou mesmo anos de tratamento25 Doença da Imunoglobulina A Linear Dermatose por Imunoglobulina A Linear A doença da IgA linear também conhecida como dermatose por IgA linear é uma desordem mucocutânea incomum com predileção por mulheres Os aspectos etiopatogênicos da doença da IgA linear não estão completamente compreendidos embora a doença da IgA linear induzida por drogas e desencadeada por inibidores da enzima conversora de angiotensina já tenha sido relatada48 O doença da IgA linear apresentase clinicamente como uma erupção cutânea rash vesiculobolhosa pruriginosa que ocorre geralmente durante a meia idade e mais tarde embora indivíduos mais jovens possam ser afetados Placas características com apresentação anelar circundada por um rebordo periférico de bolhas afetam a pele da parte superior e inferior do tronco ombros virilhas e membros inferiores A face e o DEMO wwwebookconvertercom períneo também podem ser afetados O envolvimento mucoso incluindo a própria mucosa bucal varia de 50 a 100 dos casos publicados212969 A doença da IgA linear pode mimetizar o líquen plano tanto clínica como histologicamente Os estudos por imunofluorescência são necessários para estabelecer o diagnóstico correto Lesões Bucais As manifestações bucais da doença da IgA linear consistem em vesículas erosões ou ulcerações dolorosas e queilite ou gengivite erosiva Os palatos duro e mole são afetados com mais frequência as amídalas a mucosa vestibular a língua e a gengiva seguem em ordem de frequência Raramente as lesões bucais podem ser a única manifestação da doença da IgA linear por vários anos antes da apresentação de lesões cutâneas19 Além disso as lesões bucais da doença da IgA linear têm sido clinicamente avaliadas como gengivite descamativa37116120121 Fig 1923 FIGURA 1923 Doença da imunoglobulina A linear Estão presentes intenso eritema e ulceração na gengiva compatíveis com gengivite descamativa Histopatologia As características microscópicas da doença da IgA linear são similares às observadas no líquen plano erosivo Imunofluorescência DEMO wwwebookconvertercom Depósitos lineares de IgA são observados na interface entre o tecido epitelial e o tecido conjuntivo Tais depósitos são diferentes do padrão granular observado na dermatite herpetiforme Diagnóstico Diferencial O diagnóstico diferencial da doença da IgA linear inclui o líquen plano erosivo a estomatite ulcerativa crônica o pênfigo vulgar o penfigoide bolhoso e o lúpus eritematoso O exame microscópico e os estudos por imunofluorescência são necessários para estabelecer o diagnóstico correto Tratamento O tratamento primário da doença da IgA linear envolve uma combinação de sulfonas e dapsona Pequenas quantidades de prednisona 10 a 30 mgdia podem ser adicionadas se a resposta inicial for inadequada24 De maneira alternativa a tetraciclina 2 gdia em combinação com a nicotinamida 15 gdia têm mostrado resultados promissores117 Recentemente o micofenolato 1 g 2xdia em combinação com a prednisolona 30 mg diariamente resultou na resolução de ulcerações refratárias associadas à doença da IgA linear83 Dermatite Herpetiforme A dermatite herpetiforme é uma condição crônica que em geral se desenvolve em adultos jovens entre 20 e 30 anos tendo uma leve predileção por homens39 Atualmente há evidências de que a dermatite herpetiforme é uma manifestação cutânea da doença celíaca Cerca de 25 dos pacientes com doença celíaca apresentam dermatite herpetiforme A etiologia da doença celíaca é obscura entretanto a transglutaminase tecidual parece ser o autoantígeno predominante no intestino na pele e às vezes nas mucosas31 A enteropatia pelo glúten pode ser grave em cerca de dois terços dos pacientes e é leve ou subclínica no terço restante Em casos severos os pacientes podem se queixar de disfagia fraqueza diarreia e perda de peso93 Clinicamente a dermatite herpetiforme apresentase com vesículas ou pápulas pruriginosas bilaterais e simétricas que estão a princípio restritas às superfícies extensoras das extremidades O sacro e as nádegas bem como ocasionalmente a face e a cavidade bucal podem ser afetadas1539 O termo herpético deriva da apresentação inicial dessa doença na qual aglomerações de vesículas ou pápulas surgem na pele DEMO wwwebookconvertercom Essas vesículas ou pápulas eventualmente resolvemse e surge uma hiperpigmentação da pele que em última instância acaba diminuindo As lesões bucais da dermatite herpetiforme variam de ulcerações dolorosas precedidas pelo colapso das vesículas ou bolhas efêmeras para as lesões eritematosas111 Histopatologia O exame microscópico das lesões iniciais da dermatite herpetiforme revela agregados focais de neutrófilos e eosinófilos entre depósitos de fibrina nos ápices das papilas dérmicas163 Imunofluorescência A imunofluorescência direta mostra que IgA e C3 estão presentes nos ápices papilares dérmicos Essas características estão presentes tanto no tecido perilesional como no tecido normal não afetado Em contraste biópsias retiradas dos sítios da lesão podem fracassar na demonstração da IgA ou C3 levando portanto a resultados falsos negativos163 Embora nenhum autoanticorpo circulante para a membrana basal epitelial esteja presente na dermatite herpetiforme quase 80 dos pacientes possuem anticorpos antiendomísio e antigliadina14 Tratamento Uma dieta sem glúten é essencial para o tratamento da doença celíaca e da dermatite herpetiforme Em geral a dapsona por via oral é necessária para pacientes portadores de dermatite herpetiforme recentemente detectada a fim de aliviar os sintomas rapidamente1931 Lúpus Eritematoso O lúpus eritematoso é uma doença autoimune com três apresentações clínicas diferentes sistêmico cutâneo crônico e cutâneo subagudo Lúpus Eritematoso Sistêmico O lúpus eritematoso sistêmico LES é uma doença severa com uma predileção de 101 por mulheres em comparação aos homens O LES afeta órgãos vitais como os rins e o coração bem como a pele e a mucosa As lesões cutâneas clássicas caracterizadas pela presença de DEMO wwwebookconvertercom uma erupção cutânea rash na área zigomática e cuja distribuição parece ter forma de borboleta são de fato incomuns35Fig 1924 As lesões bucais do LES são geralmente ulcerativas ou similares às do líquen plano Ulcerações bucais estão presentes em 36 dos pacientes com LES Em cerca de 4 dos pacientes placas hiperceratóticas que lembram o líquen plano aparecem na mucosa vestibular e no palato17 A imunofluorescência direta tanto dos tecidos perilesionais como dos normais revela depósitos de C3 e imunoglobulinas na interface dermeepiderme Anticorpos antinucleares estão presentes em mais de 95 dos casos enquanto anticorpos para ácido desoxirribonucleico e antígeno nuclear extraível estão presentes em mais de 50 dos pacientes Tabela 191 FIGURA 1924 Lúpus eritematoso sistêmico produzindo eritema no dorso do nariz com um padrão de borboleta Cortesia do Departamento de Dermatologia Hospital General Manuel Gea González Cidade do México México Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico O lúpus eritematoso cutâneo crônico não apresenta sinais ou sintomas sistêmicos as lesões estão limitadas à pele ou às superfícies mucosas DEMO wwwebookconvertercom As lesões cutâneas são chamadas de lúpus eritematoso discoide LED O LED descreve apenas a cicatriz crônica lesão produtora de atrofia que pode evoluir para hiperpigmentação ou hipopigmentação da área cicatrizada Fig 1925 Na cavidade bucal cerca de 9 dos pacientes com lúpus eritematoso cutâneo apresentase com placas semelhantes ao líquen plano no palato e na mucosa vestibular517 A gengiva pode ser afetada e apresentarse clinicamente como gengivite descamativa Fig 1926 FIGURA 1925 Lúpus eritematoso cutâneo crônico Há múltiplas lesões faciais com margens hiperpigmentadas irregulares algumas das quais exibindo formação de cicatriz central com atrofia cutânea Outras lesões consistem em placas cutâneas hiperpigmentadas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 1926 Lúpus eritematoso da cavidade bucal apresentando se como uma gengivite descamativa Um eritema intenso com ulceração é circundado por linhas irradiadas brancas Cortesia Dr Stuart L Fischman State University of New York at Buffalo NY Histopatologia A histopatologia das lesões bucais do lúpus eritematoso cutâneo crônico consiste em hiperceratose áreas que alternam acantose e atrofia e degeneração hidrópica da camada basal do epitélio A lâmina própria exibe um infiltrado celular inflamatório crônico s observado no líquen plano Entretanto um infiltrado inflamatório mais profundo e difuso com um padrão perivascular é tipicamente observado147 A imunofluorescência direta dos tecidos lesados revela depósitos de C3 e imunoglobulinas na junção dermeepiderme do tecido lesado ou perilesional mas não no tecido normal Isso parece diferenciar o LES do LED A imunofluorescência indireta revela a presença de anticorpos antinucleares em mais de 95 dos pacientes enquanto anticorpos circulantes para ácido desoxirribonucleico e antígeno nuclear extraível estão presentes em mais de 50 dos pacientes Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo Pacientes com lúpus eritematoso cutâneo subagudo apresentam lesões cutâneas similares às do LED mas não há desenvolvimento de cicatrizes e atrofia18 Além disso podem estar presentes artrite e artralgia febre baixa malestar e mialgia em até 50 dos pacientes com lúpus eritematoso cutâneo subagudo18156 A imunofluorescência DEMO wwwebookconvertercom direta revela depósitos de C3 e imunoglobulinas na junção derme epiderme em 60 dos casos e depósitos de IgG granular no citoplasma das células basais em 30 dos casos Cerca de 80 dos pacientes com lúpus eritematoso cutâneo subagudo possuem anticorpos Ro SSA para antígenos nucleares enquanto 25 a 30 possuem anticorpos La SSB para antígenos nucleares O fator reumatoide é positivo em cerca de 30 desses pacientes anticorpos antinucleares são positivos em 60 a 90 desses pacientes e 10 dos pacientes possuem anticorpos antirribonucleoproteína para antígenos nucleares Tabela 191 Diagnóstico Diferencial Líquen plano erosivo eritema multiforme e pênfigo vulgar podem às vezes simular as lesões observadas nos pacientes com lúpus eritematoso O diagnóstico de LED confinado à cavidade bucal é difícil de ser feito mas os estudos microscópicos podem sugerir a histopatologia característica4 Os estudos por biópsia ie HE e imunofluorescência direta auxiliam na diferenciação entre o lúpus eritematoso e outras doenças erosivas Tratamento A terapia para o LES depende da severidade e da extensão da doença pode variar desde corticosteroides tópicos e drogas antiinflamatórias não esteroidais para o envolvimento sistêmico grave de órgãos até doses moderadas a altas de prednisona Drogas imunossupressoras p ex agentes citotóxicos como a ciclofosfamida e a azatioprina e plasmaférese isolada ou com corticosteroides podem ser úteis112 Recentemente o rituximabe tem sido utilizado e tem produzido remissões dramáticas e de longa duração35 Para o lúpus eritematoso cutâneo crônico os corticosteroides tópicos são eficazes no manuseio das lesões cutâneas e bucais Para pacientes resistentes à terapia tópica drogas antimaláricas sistêmicas podem ser utilizadas com bons resultados110 Eritema Multiforme O eritema multiforme é uma doença inflamatória mucocutânea aguda bolhosa e macular que afeta principalmente adultos jovens entre 20 e 40 anos raramente é observado em crianças 20134 Acreditase que a gênese das lesões mucocutâneas resida no desenvolvimento de DEMO wwwebookconvertercom vasculite por complexos imunes Depois disso temse a fixação do sistema complemento que leva à destruição leucocitoclástica das paredes vasculares e à oclusão de pequenos vasos Tais eventos culminam na produção de necrose isquêmica do epitélio e do tecido conjuntivo subjacente45 Lesões em alvo ou íris do olho com uma clareira central são a marca registrada do eritema multiforme Pode ser uma condição branda eritema multiforme menor ou grave e possivelmente fatal eritema multiforme maior ou síndrome de StevensJohnson Um tipo de eritema multiforme mal diagnosticado é o bucal no qual a maioria dos pacientes apresentam apenas lesões bucais crônicas ou recorrentes6 O eritema multiforme menor dura aproximadamente 4 semanas e exibe moderado envolvimento da pele e das mucosas A síndrome de StevensJohnson pode durar um mês ou mais afeta a pele a conjuntiva a mucosa bucal e a genitália e requer tratamento mais agressivo Alguns pesquisadores consideram a necrólise epidérmica tóxica como o tipo mais severo de eritema multiforme entretanto outros pesquisadores acreditam que tais entidades são distintas10 Os dois fatores etiológicos mais comuns para o desenvolvimento do eritema multiforme são a infecção pelo herpes simples e as reações a drogas As drogas mais comumente implicadas são sulfonamidas penicilinas quinolonas clormezanona barbitúricos antiinflamatórios não esteroidais AINEs da família dos oxicans drogas anticonvulsivantes inibidores da protease e alopurinol46 As lesões bucais em pacientes com eritema multiforme são comuns e estão presentes em mais de 70 dos indivíduos com envolvimento cutâneo478995 Em situações raras entretanto o eritema multiforme pode permanecer confinado à boca686138 As lesões bucais consistem em múltiplas ulcerações dolorosas rasas e largas com margens eritematosas Elas afetam toda a mucosa bucal em aproximadamente 20 dos pacientes com eritema multiforme As lesões são tão dolorosas que a mastigação e a deglutição ficam comprometidas Fig 1927 A mucosa vestibular e a língua são os locais mais frequentemente afetados seguidos pela mucosa labial Áreas acometidas com menos frequência incluem o assoalho da boca os palatos duro e mole e a gengiva47 Em circunstâncias raras o eritema multiforme permanece exclusivamente confinado aos tecidos gengivais fato que resulta no diagnóstico clínico de gengivite descamativa9 Pode ocorrer a formação de crostas hemorrágicas no vermelhão dos lábios característica que é útil na obtenção do DEMO wwwebookconvertercom diagnóstico clínico de eritema multiforme FIGURA 1927 Eritema multiforme Há grandes ulcerações rasas e dolorosas que afetam as mucosas labial e jugal Observamse crostas hemorrágicas no vermelhão do lábio inferior Cortesia Dr Stuart L Fischman State University of New York at Buffalo NY Histopatologia Achados microscópicos comuns do eritema multiforme incluem a degeneração por liquefação do epitélio superior e o desenvolvimento de microvesículas intraepiteliais porém sem a acantólise que ocorre com o pênfigo145 Além disso acantose hiperplasia pseudoepiteliomatosa e queratinócitos necróticos são observados no epitélio Alterações degenerativas também ocorrem na membrana basal Em alguns casos não é possível distinguir a junção entre o epitélio e a lâmina própria devido a um denso infiltrado celular inflamatório Edema da lâmina própria vasodilatação e congestão também estão presentes Camadas mais profundas do estroma do tecido conjuntivo exibem um infiltrado celular inflamatório crônico perivascular Entretanto neutrófilos e eosinófilos também podem estar presentes Imunofluorescência O exame por imunofluorescência é negativo em pacientes com eritema DEMO wwwebookconvertercom multiforme O valor de tal exame reside na exclusão de outras desordens vesiculobolhosas e ulcerativas Tratamento Não existe tratamento específico para o eritema multiforme Para sintomas brandos o uso de antihistamínicos locais e sistêmicos em associação a anestésicos tópicos e ao desbridamento das lesões com um agente oxigenante são adequados Em pacientes com lesões bolhosas ou ulcerativas e sintomas graves os corticosteroides são considerados as drogas de escolha embora seu uso seja controverso e não completamente aceito46 DEMO wwwebookconvertercom Erupções por Medicamentos Tem sido observado um aumento na incidência de manifestações cutâneas e bucais devido à hipersensibilidade a medicamentos desde o advento das sulfonamidas barbitúricos e vários antibióticos As lesões cutâneas e bucais provocadas pelos medicamentos são atribuídas ao funcionamento das substâncias que agem como alérgenos e que sensibilizam os tecidos Erupções na cavidade bucal que resultam da sensibilidade a medicamentos que foram ingeridos pela boca ou via parenteral são chamadas de estomatite medicamentosa A reação local devido ao uso de medicamentos na cavidade bucal p ex estomatite resultante da aplicação tópica de penicilina é chamada de estomatite venenata ou estomatite de contato Em muitos casos as erupções cutâneas podem acompanhar as lesões bucais Em geral as erupções por medicamentos na cavidade bucal são multiformes Lesões vesiculares e bolhosas ocorrem com maior frequência porém lesões maculares pigmentadas ou não pigmentadas também são frequentemente observadas Erosões que muitas vezes são seguidas por ulcerações profundas com lesões purpúricas também podem ocorrer As lesões são observadas em diferentes áreas da cavidade bucal e muitas vezes a gengiva é afetada154 O desenvolvimento de lesões gengivais causadas por alergias de contato aos compostos de mercúrio presentes no amálgama dentário tem sido claramente documentado73 Por razões financeiras biópsias e testes para reação alérgica devem ser indicados antes da substituição indiscriminada de restaurações de amálgama dentário De maneira similar já foi relatada gengivite descamativa com o uso de dentifrícios para controle do tártaro Pirofosfatos e agentes aromatizantes já foram identificados como os principais agentes causadores dessa condição incomum36 Reações bucais a compostos de canela ie óleo de canela ácido cinâmico ou aldeído cinâmico que são utilizados para mascarar o sabor dos pirofosfatos presentes nos dentifrícios para controle do tártaro incluem um intenso eritema da gengiva inserida característico da gengivite plasmocitária374 Fig 1928 Uma história clínica detalhada em geral esclarece a origem da alteração gengival A eliminação do agente agressor ie dentifrícios para controle de tártaro leva à resolução das lesões gengivais dentro de uma semana e a persistência com o agente agressor leva à recorrência das lesões DEMO wwwebookconvertercom bucais Se a remoção do medicamento agressor não for possível corticosteroides e tacrolimo tópicos podem ser utilizados para tratar as lesões66 FIGURA 1928 Gengivite plasmocitária A gengiva apresenta uma faixa de inflamação moderada a grave que lembra uma gengivite descamativa DEMO wwwebookconvertercom Condições Diversas que Mimetizam a Gengivite Descamativa Outro grupo de condições heterogêneas pode simular uma gengivite descamativa Lesões factícias candidíase doença do enxerto versus hospedeiro granulomatose de Wegener gengivite por corpo estranho síndrome de Kindler e até mesmo o carcinoma de células escamosas podem desviar a atenção do profissional e resultar em um desafio diagnóstico As lesões factícias são injúrias produzidas consciente e intencionalmente sem um motivo claro embora a culpa a busca por simpatia ou uma compensação financeira possam ser as forças motivadoras por trás desse comportamento anormal A gengivite descamativa factícia já foi relatada na literatura Pode ser difícil de ser diagnosticada e pode tornarse aparente apenas após caros e longos testes laboratoriais falharem na detecção da origem das lesões96 Raramente a candidíase pode estar limitada aos tecidos gengivais e simular a gengivite descamativa O eritema gengival linear é uma lesão associada à Candida em indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana na qual está presente uma faixa vermelha nas margens gengivais e que se assemelha à gengivite descamativa132 A doença do enxerto versus hospedeiro pode ocorrer em receptores de transplantes alogênicos de medula óssea As lesões bucais associadas podem ocasionalmente lembrar a gengivite descamativa Fig 1929 FIGURA 1929 Doença do enxerto versus hospedeiro em um receptor de transplante alógeno de medula óssea A gengiva maxilar exibe características compatíveis com uma gengivite descamativa Cortesia DEMO wwwebookconvertercom Dra Linda Lee Universidade de Toronto Toronto ON Canadá A granulomatose de Wegener é uma doença sistêmica que pode inicialmente apresentarse com notáveis alterações confinadas aos tecidos gengivais Classicamente os tecidos gengivais estão aumentados e exibem eritema características tipicamente descritas como gengivas moriformes30 Fig 1930 FIGURA 1930 Granulomatose de Wegener afetando os tecidos gengivais A clássica aparência de gengiva moriforme na gengiva inferior é observada nesse paciente Uma leve semelhança com a gengivite descamativa também é evidente A gengivite de corpo estranho é clinicamente caracterizada por lesões crônicas vermelhas ou brancas e vermelhas que podem ser dolorosas e semelhantes à gengivite descamativa Essa condição é mais comum entre mulheres que estão se aproximando da quinta década de vida Análises microscópicas revelam pequenos corpos estranhos 5 μm em diâmetro associados a uma resposta inflamatória crônica celular que pode exibir características liquenoides e granulomatosas Microanálises radiográficas por dispersão de energia revelaram que a maioria desses corpos estranhos originase de materiais dentários especificamente materiais abrasivos e restauradores5859 A síndrome de Kindler que envolve bolhas cutâneas em neonatos poiquilodermia fotossensibilidade e atrofia acral também pode apresentar lesões bucais que são clinicamente compatíveis com uma gengivite descamativa126 Um diagnóstico clínico de gengivite descamativa requer uma série de passos diagnósticos antes de se chegar a uma conclusão precisa Esses passos incluem uma história clínica detalhada correlação DEMO wwwebookconvertercom clínicopatológica exame microscópico p ex HE e estudos por imunofluorescência direta155 Falhas na realização de uma avaliação adequada e sistemática de um paciente com uma condição clínica compatível com gengivite descamativa podem levar a resultados desagradáveis Isso é particularmente verdade quando é iniciado um tratamento para uma suposta gengivite descamativa antes da obtenção de uma amostra de tecido lesado por meio da biópsia Todos os anos observamos em nosso laboratório pelo menos dois exemplos de gengivite descamativa diagnosticadas clinicamente entretanto os estudos microscópicos e por imunofluorescência não foram realizados a fim de estabelecer a origem das lesões gengivais Nesses casos os pacientes tiveram um cuidadoso acompanhamento ou utilizaram corticosteroides tópicos por vários meses A falta de resposta dos tecidos gengivais eventualmente impele o profissional a obter uma biópsia que revele que as lesões gengivais são carcinomas de células escamosas Assim o profissional deve estar alerta para a possibilidade de um carcinoma de células escamosas dos tecidos gengivais que se apresenta inicialmente como uma gengivite descamativa Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas DCruz D P Systemic lupus erythematosus Br Med J 2006 332890 GonzalezMoles M A RuizAvila I RodriguezArchilla A et al Treatment of severe erosive gingival lesions by topical application of clobetasol propionate in custom trays Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003 95688 Gordon S C Daley T D Foreign body gingivitis clinical and microscopic features of 61 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 83562 Ismail S B Kumar S K Zain R B Oral lichen planus and lichenoid reactions etiopathogenesis diagnosis management and malignant transformation J Oral Sci 2007 4989 Lodi G Scully C Carrozzo M et al Current controversies in oral lichen planus report of an international consensus meeting Part 2 Clinical management and malignant transformation Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005 100164 Nisengard R J Neiders M Desquamative lesions of the gingiva J Periodontol 1981 52500 Robinson J C LozadaNur F Frieden I Oral pemphigus vulgaris a review of the literature and a report on the management of 12 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 84349 DEMO wwwebookconvertercom Scully C Mignogna M Oral mucosal disease pemphigus Br J Oral Maxillofac Surg 2008 46272 Scully C Muzio L L Oral mucosal diseases mucous membrane pemphigoid Br J Oral Maxillofac Surg 2008 46358 Solomon L W Chronic ulcerative stomatitis Oral Dis 2008 14383 In memoriam Nota da Revisão CientíficaO medicamento Lidex não se encontra disponível no Brasil DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO VI Patologia periodontal ESBOÇO Capítulo 20 A Bolsa Periodontal Capítulo 21 Perda Óssea e Padrões de Destruição Óssea Capítulo 22 Resposta Periodontal a Forças Externas Capítulo 23 Periodontite Crônica Capítulo 24 Periodontite Ulcerativa Necrosante Capítulo 25 Periodontite Agressiva Capítulo 26 Lesões Orais e Manejo Periodontal dos Pacientes Infectados pelo HIV Capítulo 26 Lesões Orais e Manejo Periodontal dos Pacientes Infectados pelo HIV Capítulo 27 Desordens do Sistema Mastigatório que Influenciam o Periodonto Capítulo 28 Distúrbios Respiratórios do Sono Capítulo 28 Distúrbios Respiratórios do Sono DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 20 DEMO wwwebookconvertercom A Bolsa Periodontal Fermin A Carranza and Paulo M Camargo CONTEÚDO DO CAPÍTULO Classificação Características Clínicas Patogênese Histopatologia Atividade da Doença Periodontal Especificidade Local Alterações Pulpares Associadas às Bolsas Periodontais Relação da Perda de Inserção e Perda Óssea com a Profundidade de Bolsa Área entre a Base da Bolsa e o Osso Alveolar Relação entre a Bolsa e o Osso Abscesso Periodontal Cisto Periodontal Lateral A bolsa periodontal definida como um sulco gengival patologicamente aprofundado é uma das mais importantes características clínicas da doença periodontal Todos os diferentes tipos de periodontite conforme descrito no Capítulo 4 compartilham características histopatológicas como alterações teciduais na bolsa periodontal mecanismos de destruição tecidual e de cicatrização entretanto eles diferem no que diz respeito à etiologia história natural progressão e resposta à terapia32 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Classificação O aprofundamento do sulco gengival pode ocorrer como resultado do movimento coronal da margem gengival do deslocamento apical da inserção gengival ou de uma combinação dos dois processos Fig 20 1 As bolsas podem ser classificadas da seguinte forma FIGURA 201 Ilustração de formação de bolsa que indica a expansão em duas direções setas a partir do sulco gengival normal esquerda até a bolsa periodontal direita Bolsa gengival formada por aumento gengival sem destruição dos tecidos periodontais subjacentes O sulco é aprofundado por causa do aumento de volume da gengiva Fig 202 A DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 202 Diferentes tipos de bolsas periodontais A Bolsa gengival Não há destruição dos tecidos periodontais de suporte B Bolsa supraóssea A base da bolsa é coronal ao nível do osso subjacente A perda óssea é horizontal C Bolsa intraóssea A base da bolsa é apical ao nível do osso adjacente A perda óssea é vertical Bolsa periodontal produz destruição dos tecidos periodontais de suporte levando à mobilidade e perda dos dentes O restante deste capítulo referese a este tipo de bolsa Existem dois tipos de bolsas periodontais Supraóssea supracrestal ou supraalveolar ocorre quando a parte inferior da bolsa é coronal ao osso alveolar subjacente Fig 202 B Intraóssea infraóssea subcrestal ou intraalveolar ocorre quando a parte inferior da bolsa é apical ao nível do osso alveolar adjacente Com este segundo tipo a parede lateral da bolsa encontrase entre a superfície do dente e o osso alveolar Fig 202 C As bolsas podem envolver uma ou mais superfícies dentais e ser de várias profundidades e tipos nas diferentes superfícies do mesmo dente e em superfícies próximas do mesmo espaço interdental3038 As bolsas também podem ser espirais ie originandose em uma superfície dental fazendo a volta ao redor do dente e envolvendo uma ou mais superfícies adicionais Fig 203 Estes tipos de bolsas são mais comuns em áreas de furca DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 203 Classificação de bolsas de acordo com as superfícies dentais envolvidas A Bolsa simples B Bolsa composta C Bolsa complexa DEMO wwwebookconvertercom Características Clínicas Os sinais clínicos que sugerem a presença de bolsas periodontais incluem gengiva marginal espessa de cor vermelho azulada zona vertical vermelho azulada a partir da margem gengival até a mucosa alveolar sangramento gengival e supuração mobilidade dental formação de diastema e sintomas como dor localizada ou dor profunda no osso O único método confiável para localizar bolsas periodontais e determinar sua extensão é sondar cuidadosamente a margem gengival ao longo de toda a superfície dental Fig 204 e Tabela 201 Entretanto com base apenas na profundidade é difícil diferenciar entre um sulco profundo normal e uma bolsa periodontal rasa Nesses casos limítrofes as alterações patológicas na gengiva distinguem as duas condições Tabela 201 Correlação de Características Clínicas e Histopatológicas da Bolsa Periodontal DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 204 Sondagem de uma bolsa periodontal profunda Toda a extensão da sonda periodontal foi inserida até a base da bolsa na superfície palatina do primeiro prémolar Para uma discussão mais detalhada sobre os aspectos clínicos de bolsas periodontais consultar o Capítulo 30 DEMO wwwebookconvertercom Patogênese A lesão inicial no desenvolvimento de periodontite é a inflamação da gengiva em resposta a um desafio bacteriano As alterações envolvidas na transição do sulco gengival normal para a bolsa periodontal patológica estão associadas a diferentes proporções de células bacterianas na placa dentária A gengiva saudável apresenta poucos microrganismos principalmente cocos e bastonetes estritos A gengiva doente exibe aumento do número de espiroquetas e bastonetes móveis404143 no entanto a microbiota de sítios doentes não pode ser usada como um preditor de perda de inserção ou de perda óssea futura porque a sua presença isolada não é suficiente para o início ou a progressão da doença35 A formação da bolsa iniciase como uma alteração inflamatória na parede do tecido conjuntivo do sulco gengival O exsudato inflamatório celular e o fluido causam degeneração do tecido conjuntivo circundante incluindo as fibras gengivais Apicalmente ao epitélio juncional as fibras colágenas são destruídas206 e a área é ocupada por células inflamatórias e edema Fig 205 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 205 Papilas interdentais com bolsas supraósseas nas superfícies dentais proximais Observe o tecido conjuntivo densamente inflamado com o infiltrado estendendose entre as fibras de colágeno e o epitélio da bolsa em proliferação e ulcerado Conceitos anteriores consideravam que após o ataque bacteriano inicial a destruição do tecido periodontal continuava a ser ligada à ação bacteriana Recentemente estabeleceuse que a resposta imunoinflamatória do hospedeiro ao ataque bacteriano inicial e persistente desencadeia mecanismos que conduzem à destruição do colágeno e do osso Esses mecanismos estão relacionados com várias citocinas algumas das quais são produzidas normalmente pelas células no tecido não inflamado e outras por células que estão envolvidas no processo inflamatório como os leucócitos polimorfonucleares PMN monócitos e outras células levando assim à destruição do colágeno e do osso Este capítulo descreve os DEMO wwwebookconvertercom aspectos histológicos da inflamação gengival e da destruição dos tecidos Para mais informações sobre os aspectos de biologia molecular desses mecanismos de destruição tecidual favor consultar o Capítulo 25 Os dois mecanismos associados à perda de colágeno são os seguintes 1 as colagenases e outras enzimas secretadas por várias células no tecido saudável e inflamado como fibroblastos74 PMNs73 e macrófagos53 tornamse extracelulares e destroem o colágeno as enzimas que degradam o colágeno e outras macromoléculas da matriz em pequenos peptídeos são chamadas de metaloproteinases da matriz75 e 2 os fibroblastos fagocitam as fibras de colágeno prolongando o processo citoplasmático para a interface ligamento cemento e degradando as fibrilas de colágeno inseridas e as fibrilas da matriz do cemento2021 Como consequência da perda de colágeno as células apicais do epitélio juncional se proliferam ao longo da raiz e estendem projeções digitiformes que têm a espessura de duas ou três células Fig 206 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 206 Vista de baixa resolução da base da bolsa periodontal e da área apical Observe o infiltrado inflamatório denso na área de fibras colágenas destruídas e a fina extensão do epitélio semelhante a um dedo recobrindo o cemento que foi desnudado de fibras Como resultado da inflamação os PMNs invadem a extremidade coronal do epitélio juncional em números cada vez maiores Fig 20 7 Os PMNs não estão unidos uns aos outros ou às células epiteliais por desmossomas Quando o volume relativo de PMNs atinge aproximadamente 60 ou mais do epitélio juncional o tecido perde coesividade e se destaca da superfície do dente Desta forma a porção coronal do epitélio juncional separase da raiz conforme a porção apical migra resultando assim no seu deslocamento apical o epitélio sulcular bucal ocupa gradualmente uma parcela crescente do revestimento do sulco então uma bolsa62 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 207 Vista da parede lateral ulcerada de uma bolsa periodontal Observe a extensão das células epiteliais e o acúmulo denso dos leucócitos dentro do epitélio e no tecido conjuntivo A extensão do epitélio juncional ao longo da raiz requer a presença de células epiteliais saudáveis A marcante degeneração ou necrose do epitélio juncional retarda em vez de acelerar a formação da bolsa Isto ocorre na gengivite ulcerativa necrosante o que resulta em uma úlcera em vez de formação de bolsa As alterações degenerativas observadas no epitélio juncional na base de bolsas periodontais geralmente são menos graves do que aquelas no epitélio da parede da bolsa lateral Fig 207 Como a migração do epitélio juncional requer células viáveis saudáveis é sensato assumir que as alterações degenerativas observadas nesta área ocorrem após o epitélio juncional atingir a sua posição no cemento DEMO wwwebookconvertercom O grau de infiltração de leucócitos do epitélio juncional é independente do volume de tecido conjuntivo inflamado assim este processo pode ocorrer na gengiva com apenas leves sinais de inflamação clínica61 Com a persistência da inflamação a gengiva aumenta em volume e a margem gengival se estende em direção à coroa As células apicais do epitélio juncional continuam a migrar ao longo da raiz e as suas células coronais continuam a separarse dele O epitélio da parede lateral da bolsa se prolifera para formar extensões bulbosas semelhantes a um cordão para dentro do tecido conjuntivo inflamado Os leucócitos e o edema a partir do tecido conjuntivo inflamado infiltram o epitélio que reveste a bolsa resultando em vários graus de degeneração e necrose A transformação de um sulco gengival em uma bolsa periodontal cria uma área em que se torna impossível a remoção da placa e um mecanismo de feedback é estabelecido O fundamento lógico para a redução da bolsa baseiase na necessidade de se eliminarem as áreas de acumulação de placa DEMO wwwebookconvertercom Histopatologia As alterações que ocorrem durante as fases iniciais de inflamação gengival são apresentadas no Capítulo 7 Depois de a bolsa ser formada várias características microscópicas que ainda serão discutidas ainda nesta seção se fazem presentes Parede de Tecido Mole O tecido conjuntivo é edematoso e densamente infiltrado com plasmócitos aproximadamente 80 linfócitos e PMNs dispersos82 Os vasos sanguíneos estão aumentados em número dilatados e ingurgitados na camada de tecido conjuntivo subepitelial10 O tecido conjuntivo exibe diferentes graus de degeneração e focos necróticos únicos ou múltiplos estão ocasionalmente presentes52 Além das alterações exsudativas e degenerativas o tecido conjuntivo mostra a proliferação das células endoteliais com capilares recémformados fibroblastos e fibras de colágeno Fig 205 O epitélio juncional na base da bolsa em geral é muito mais curto do que o de um sulco normal Embora variações marcantes sejam encontradas no que diz respeito ao comprimento à largura e à condição das células epiteliais63 o comprimento coronoapical do epitélio juncional é reduzido apenas para 50 a 100 μm14 As células podem estar bem formadas e em bom estado ou apresentar pouca ou acentuada degeneração Figs 206 e 209 As alterações degenerativas mais graves na bolsa periodontal ocorrem ao longo da parede lateral Fig 207 O epitélio da parede lateral da bolsa apresenta alterações proliferativas e degenerativas notáveis Brotos epiteliais ou cordões entrelaçados de células epiteliais projetamse a partir da parede lateral para dentro do tecido conjuntivo adjacente inflamado e podem estenderse ainda mais apicalmente do que o epitélio juncional Figs 208 A e 209 Essas projeções epiteliais bem como o restante do epitélio lateral estão densamente infiltradas por leucócitos e edema do tecido conjuntivo inflamado As células sofrem uma degeneração vacuolar e se rompem para formar vesículas A degeneração progressiva e a necrose do epitélio levam à ulceração da parede lateral à exposição do tecido conjuntivo subjacente inflamado e à supuração Em alguns casos a inflamação aguda é sobreposta às alterações crônicas DEMO wwwebookconvertercom subjacentes FIGURA 208 A Parede lateral de uma bolsa periodontal mostrando alterações atróficas e proliferativas epiteliais assim como o infiltrado inflamatório marcante e a destruição de fibras colágenas B Vista levemente apical do mesmo paciente mostrando o epitélio juncional diminuído DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 209 Base da bolsa periodontal mostrando a proliferação extensa do epitélio lateral próximo a áreas atróficas infiltrado inflamatório denso remanescente das fibras colágenas destruídas e o epitélio juncional que aparentemente está em um estado menos alterado do que o epitélio lateral da bolsa Um estudo comparativo das alterações gengivais nas periodontites agressiva e crônica revelou alterações degenerativas mais pronunciadas no epitélio dos casos agressivos com espaços intercelulares mais abertos incluindo microfendas e áreas necróticas35 A gravidade das alterações degenerativas não está necessariamente relacionada com a profundidade da bolsa A ulceração da parede lateral pode ocorrer em bolsas pouco profundas sendo ocasionalmente observadas em bolsas profundas nas quais o epitélio lateral encontrase relativamente intacto ou mostra apenas ligeira degeneração O epitélio na crista gengival de uma bolsa periodontal geralmente DEMO wwwebookconvertercom está intacto e espessado com cristas interpapilares proeminentes Para um estudo detalhado de microscopia eletrônica do epitélio da bolsa em bolsas induzidas experimentalmente em cães veja o artigo de MüllerGlauser e Schröder49 Invasão Bacteriana A invasão bacteriana das superfícies apicais e laterais da parede da bolsa foi descrita na periodontite crônica humana Filamentos bastonetes e organismos cocoides com paredes celulares Gram negativas predominantes foram encontrados em espaços intercelulares do epitélio2526 Hillmann et al35 relataram a presença de Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia na gengiva de casos de periodontite agressiva O Actinobacillus actinomycetemcomitans também foi encontrado nos tecidos164758 As bactérias podem invadir o espaço intercelular sob as células epiteliais em esfoliação mas também são encontradas entre as células epiteliais mais profundas bem como acumuladas na lâmina basal Algumas bactérias atravessam a lâmina basal e invadem o tecido conjuntivo subepitelial60 Figs 2010 e 2011 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2010 Micrografia de varredura eletrônica de uma secção da parede da bolsa na periodontite avançada em uma amostra humana evidenciando a penetração bacteriana no epitélio e no tecido conjuntivo Vista do microscópio de varredura eletrônica da superfície da parede da bolsa A epitélio seccionado B e tecido conjuntivo seccionado C As setas curvas apontam para áreas de penetração bacteriana no epitélio As setas brancas grossas apontam para a penetração bacteriana no tecido conjuntivo por uma quebra de continuidade da lâmina basal CF Fibras do tecido conjuntivo D acúmulo de bactérias bastonetes cocos e filamentosos na lâmina basal F organismo filamentoso na superfície do epitélio O asterisco aponta os cocobacilos no tecido conjuntivo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2011 Micrografia eletrônica de transmissão do epitélio na parede da bolsa periodontal mostrando bactérias nos espaços intercelulares B bactérias EC células epiteliais IS espaço intercelular L leucócitos prestes a engolfar bactérias 8000 A presença de bactérias nos tecidos gengivais foi interpretada por diferentes investigadores como invasão bacteriana ou translocação passiva de bactérias da placa42 Este ponto importante tem implicações clinicopatológicas significativas e ainda não foi esclarecido173943 Mecanismos de Destruição Tecidual A resposta inflamatória disparada pela placa bacteriana desencadeia uma complexa cascata de eventos destinados a destruir e remover as bactérias as células necróticas e os agentes deletérios no entanto este processo não é específico em uma tentativa de restaurar a saúde as células do hospedeiro p ex neutrófilos macrófagos fibroblastos e células epiteliais produzem proteinases citocinas e prostaglandinas que podem danificar ou destruir os tecidos O Capítulo 25 descreve em detalhes estes aspectos da inflamação e os mecanismos de destruição tecidual em nível molecular DEMO wwwebookconvertercom Microtopografia da Parede Gengival A microscopia eletrônica de varredura permitiu a descrição de várias áreas na parede de tecido mole gengival da bolsa periodontal na qual diferentes tipos de atividade ocorrem59 Estas zonas são de forma irregular oval ou alongada adjacentes umas às outras e medem cerca de 50 a 200 μm Estes resultados sugerem que a parede da bolsa está em constante mudança como efeito da interação entre o hospedeiro e a bactéria As seguintes áreas têm sido observadas 1 Áreas de quiescência relativa mostrando uma superfície relativamente plana com depressões e elevações menores e descamação ocasional de células Fig 2012 área A FIGURA 2012 Micrografia frontal eletrônica de varredura da parede da bolsa periodontal Áreas diferentes podem ser vistas na superfície da parede da bolsa A Área de quiescência B acúmulo bacteriano C interação bactérias e leucócitos e D descamação celular intensa As setas apontam para os leucócitos emergentes e os orifícios deixados pelos leucócitos na parede da bolsa 800 DEMO wwwebookconvertercom 2 Áreas de acumulação de bactérias que aparecem como depressões na superfície epitelial com detritos abundantes e aglomerados de bactérias que penetram nos espaços intercelulares aumentados Essas bactérias são principalmente cocos bastonetes e filamentos com algumas espiroquetas Fig 2012 área B 3 Áreas de emergência de leucócitos em que os leucócitos aparecem na parede da bolsa por meio de orifícios localizados nos espaços intercelulares Fig 2013 FIGURA 2013 Micrografia eletrônica de varredura da parede da bolsa periodontal vista frontal em um paciente com periodontite avançada Observar as células epiteliais descamando e os leucócitos setas brancas emergindo no espaço da bolsa Bactérias espalhadas também podem ser vistas seta preta 1500 4 Áreas de interação de leucócitos e bactérias em que numerosos leucócitos estão presentes e cobertos com bactérias em um processo aparente de fagocitose A placa bacteriana associada ao epitélio é observada como matriz organizada coberta por um material DEMO wwwebookconvertercom semelhante à fibrina em contato com a superfície de células ou como bactérias que penetram nos espaços intercelulares Fig 2012 área C 5 Áreas de descamação epitelial intensa que consistem em escamas epiteliais semiaderidas e dobradas que estão algumas vezes parcialmente cobertas por bactérias Fig 2012 área D 6 Áreas de ulceração com tecido conjuntivo exposto Fig 2014 FIGURA 2014 Esquerda Área de ulceração na parede lateral de uma bolsa periodontal profunda em uma amostra humana 800 A Superfície do epitélio da bolsa em um estado quiescente B área de hemorragia Direita Microscopia eletrônica de varredura 3000 do quadrado à esquerda Fibras de tecido conjuntivo e células podem ser observadas na parte inferior da úlcera 7 Áreas de hemorragia com numerosos eritrócitos A transição de uma área para outra poderia resultar do acúmulo de bactérias em áreas previamente quiescentes do gatilho de emergência de leucócitos e da interação entre leucócitos e bactérias Isto conduziria a uma intensa descamação epitelial e finalmente a ulceração e hemorragia Bolsas Periodontais como Cicatrização das Lesões Bolsas periodontais são lesões inflamatórias crônicas e portanto são DEMO wwwebookconvertercom constantemente reparadas A cura completa não ocorre devido à persistência do ataque de bactérias que continua a estimular uma resposta inflamatória causando a degeneração dos novos elementos teciduais formados durante o esforço contínuo para a reparação A condição da parede de tecido mole da bolsa periodontal resulta da interação das alterações teciduais destrutivas e construtivas Seu equilíbrio determina as características clínicas como a cor a consistência e a textura da superfície da parede da bolsa Se o fluido inflamatório e o exsudato celular predominarem a parede da bolsa é vermelho azulada macia esponjosa e friável com uma superfície lisa e brilhante no nível clínico esta é chamada de parede de bolsa edematosa Se houver uma predominância relativa de células e fibras recémformadas do tecido conjuntivo a parede da bolsa será mais firme e rosa e clinicamente denominada parede de bolsa fibrótica Tabela 201 e Cap 30 As bolsas edematosas e fibróticas representam extremos opostos de um mesmo processo patológico em vez de diferentes entidades da doença Elas são suscetíveis a modificação constante dependendo da predominância relativa de alterações construtivas e exsudativas As paredes de bolsas fibróticas podem causar confusão porque não refletem necessariamente o que está acontecendo em toda a parede da bolsa As alterações degenerativas mais graves nos tecidos periodontais ocorrem adjacentes à superfície do dente e à placa subgengival Em alguns casos a inflamação e a ulceração no interior da bolsa são cercadas com paredes de tecido fibroso no aspecto exterior Fig 2015 Externamente a bolsa parece rosa e fibrótica apesar das alterações inflamatórias que ocorrem internamente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2015 Parede da bolsa periodontal A metade interna está inflamada e ulcerada a metade externa está densamente colagenosa Conteúdo da Bolsa As bolsas periodontais contêm resíduos que consistem principalmente em microrganismos e seus produtos enzimas endotoxinas e outros produtos metabólicos fluido gengival restos de alimentos mucina salivar células epiteliais descamadas e leucócitos O cálculo coberto de placa normalmente projetase a partir da superfície do dente Fig 20 16 O exsudato purulento se existir no paciente consiste em leucócitos vivos em degeneração e necróticos bactérias vivas e mortas soro e uma pequena quantidade de fibrina46 O conteúdo das bolsas periodontais quando filtrado e livre de microrganismos e detritos demonstrou ser tóxico quando injetado subcutaneamente em animais experimentais31 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2016 Papilas interdentais com bolsas periodontais supraósseas ulceradas em seus aspectos mesial e distal O cálculo está presente nas superfícies dentais proximais e dentro da gengiva O exsudato purulento é uma característica comum da doença periodontal mas é apenas um sinal secundário A presença ou a facilidade com a qual ele pode ser eliminado a partir da bolsa reflete simplesmente a natureza das mudanças inflamatórias na parede da bolsa Ele não é indicação da profundidade da bolsa ou da gravidade da destruição dos tecidos de suporte A formação extensa de exsudato purulento pode ocorrer em bolsas pouco profundas já as bolsas profundas podem mostrar pouco ou nenhum exsudato O acúmulo localizado deste constitui um abscesso que é discutido mais adiante neste capítulo Superfície Radicular A parede da superfície radicular de bolsas periodontais sofre com DEMO wwwebookconvertercom frequência importantes alterações que podem perpetuar a infecção periodontal causar dor e complicar o tratamento11 À medida que a bolsa se aprofunda as fibras de colágeno incorporadas ao cemento são destruídas e este fica exposto ao meio oral Restos colagenosos de fibras de Sharpey no cemento sofrem degeneração criando um ambiente favorável para a penetração de bactérias Bactérias viáveis foram encontradas nas raízes de 87 dos dentes sem cárie e com doença periodontal2 A penetração bacteriana no cemento pode ser encontrada tão profundamente quanto na junção cementodentinária119 e também pode ocorrer nos túbulos dentinários2931 A penetração e o crescimento das bactérias conduzem à fragmentação e à degradação da superfície do cemento e resultam em áreas de cemento necrótico separadas do dente por massas de bactérias Grânulos patológicos9 foram observados com microscopia óptica e eletrônica67 e podem representar áreas de degeneração do colágeno ou áreas em que as fibrilas de colágeno não foram totalmente mineralizadas inicialmente Além disso produtos bacterianos p ex endotoxinas35 também foram detectados na parede de cemento de bolsas periodontais Quando os fragmentos radiculares de dentes com doença periodontal são colocados em cultura de tecidos induzem alterações morfológicas irreversíveis nas células da cultura Tais mudanças não são produzidas pelas raízes normais33 Os fragmentos de raízes doentes também impedem a inserção in vitro de fibroblastos gengivais humanos ao passo que superfícies radiculares normais permitem que as células se fixem livremente4 Quando colocados na mucosa oral do paciente os fragmentos de raízes doentes induzem uma resposta inflamatória mesmo que tenham sido autoclavados44 Estas alterações manifestamse clinicamente como amolecimento da superfície do cemento isto geralmente é assintomático mas pode ser doloroso quando uma sonda ou um explorador penetra na área Elas também constituem um possível reservatório para reinfecção da área após o tratamento Durante esse período estas áreas necróticas são removidas por alisamento radicular até que uma superfície dura e lisa seja obtida O cemento é muito fino nas áreas cervicais e a raspagem e o alisamento radicular muitas vezes o removem totalmente expondo a DEMO wwwebookconvertercom dentina subjacente A sensibilidade ao frio pode persistir até que a dentina secundária seja formada pelo tecido pulpar Descalcificação e Remineralização do Cemento Áreas de mineralização aumentadas65 provavelmente são resultado de uma troca de minerais e componentes orgânicos na interface entre saliva e cemento após a exposição à cavidade oral O conteúdo mineral do cemento exposto aumenta64 Os minerais aumentados em superfícies radiculares doentes incluem cálcio67 magnésio5067 fósforo50 e fluoreto50 entretanto a microdureza permanece inalterada5581 O desenvolvimento de uma camada superficial altamente mineralizada pode aumentar a resistência do dente à cárie4 As zonas hipermineralizadas são detectáveis por microscopia eletrônica e estão associadas ao aumento da perfeição da estrutura cristalina e a alterações orgânicas sugestivas de uma cutícula subsuperficial6465 Essas zonas também foram observadas em estudos microrradiográficos66 como uma camada de 10 a 20 μm de espessura com áreas espessas de 50 μm Não foi encontrada diminuição da mineralização em áreas mais profundas indicando que o aumento desta não vem de áreas adjacentes Uma perda ou redução dos feixes oblíquos de colágeno próximos à superfície do cemento2728 e uma condensação subsuperficial de material orgânico de origem exógena64 também foram relatadas Áreas de desmineralização estão com frequência relacionadas com cárie radicular A exposição a fluidos orais e à placa bacteriana resulta em proteólise dos remanescentes embutidos nas fibras de Sharpey o cemento pode estar amolecido e sofrer fragmentação e cavitação34 Ao contrário da cárie em esmalte as cáries radiculares tendem a progredir em torno de um dente em vez de para o seu interior48 As lesões de cárie radicular ativas aparecem como áreas amareladas ou castanho claras bem definidas elas são cobertas por placas e têm uma consistência amolecida à sondagem As lesões inativas são bem definidas mais escuras com uma superfície lisa e uma consistência mais dura à sondagem24 O microrganismo dominante nas cáries radiculares é o Actinomyces viscosus72 embora o seu papel específico no desenvolvimento da lesão não tenha sido estabelecido24 Descobriuse que outras bactérias como Actinomyces naeslundii Streptococcus mutans Streptococcus salivarius Streptococcus sanguinis e Bacillus cereus produzem cárie radicular em modelos animais Quirynen et al54 relataram que quando os níveis da DEMO wwwebookconvertercom placa e as profundidades de bolsa diminuem após a terapia periodontal tanto não cirúrgica quanto cirúrgica uma mudança ocorre nas bactérias orais levando à redução dos patógenos periodontais ao aumento na quantidade de S mutans e ao desenvolvimento de cárie radicular Um estudo da taxa de prevalência de cárie radicular entre indivíduos de 20 a 64 anos revelou que 42 tinham uma ou mais lesões de cárie radicular e que estas tendiam a aumentar com a idade37 O dente pode não ser dolorido mas a exploração da superfície da raiz revela a presença de um defeito e a penetração da área envolvida com uma sonda provoca dor A cárie da raiz pode levar a pulpite sensibilidade a doces e alterações térmicas ou dor intensa A exposição patológica da polpa ocorre em casos graves As cáries de raiz podem ser a causa da dor de dentes em pacientes com doença periodontal e nenhuma evidência de cárie coronária A cárie do cemento requer atenção especial quando a bolsa é tratada O cemento necrótico deve ser removido por raspagem e alisamento radicular até que a superfície firme do dente seja atingida mesmo se isso implicar extensão na dentina As áreas de reabsorção celular do cemento e da dentina são comuns em raízes que não são expostas à doença periodontal68 Estas zonas não são de nenhum significado particular porque não apresentam sintomas e enquanto a raiz estiver coberta pelo ligamento periodontal elas são suscetíveis a sofrer reparação No entanto se a raiz for exposta à formação progressiva de bolsa antes que ocorra a reparação essas zonas aparecerão como cavidades isoladas que penetram na dentina Estas áreas podem ser diferenciadas da cárie do cemento por seu contorno claro e superfície dura Elas podem ser fontes de dor considerável que requer a realização de uma restauração Morfologia da Superfície da Parede Dental78 As seguintes áreas podem ser encontradas na parte inferior de uma bolsa periodontal Fig 2017 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2017 Diagrama da área da parte inferior de uma bolsa 1 Cemento coberto por cálculo no qual todas as alterações descritas nos parágrafos anteriores podem ser encontradas 2 Placa aderida que compreende o cálculo e se estende para apical a partir dele em grau variável normalmente 100 a 500 μm 3 Zona de placa não aderida que circunda a placa inserida e se estende apicalmente até ela 4 Zona de inserção do epitélio juncional ao dente A extensão desta zona em que os sulcos normais são de mais do que 500 μm geralmente é reduzida em bolsas periodontais para menos de 100 μm 5 Zona de fibras do tecido conjuntivo semidestruídas que pode ser apical ao epitélio juncional60 seção Patogênese no início deste capítulo As áreas 3 4 e 5 compõem a zona sem placa vista nos dentes extraídos812365778 A largura total da zona sem placa varia de acordo com o tipo de dente ie ela é mais larga nos molares do que nos DEMO wwwebookconvertercom incisivos e a profundidade da cavidade ie ela é mais estreita em bolsas mais profundas56 É importante lembrar que o termo zona sem placa referese apenas à placa aderida porque a não aderida contém uma variedade de morfotipos Grampositivos e Gramnegativos incluindo cocos bastonetes filamentosos fusiformes e espiroquetas A zona mais apical contém bastonetes e cocos predominantemente Gramnegativos76 DEMO wwwebookconvertercom Atividade da Doença Periodontal Por muitos anos acreditouse que a perda de inserção produzida pela doença periodontal era um fenômeno lento mas continuamente progressivo Recentemente como resultado de estudos da especificidade de bactérias da placa o conceito de atividade da doença periodontal evoluiu De acordo com este conceito as bolsas periodontais passam por períodos de exacerbação e quiescência como resultado de surtos episódicos de atividade seguidos por períodos de remissão Os períodos de quiescência são caracterizados por uma resposta inflamatória reduzida e pouca ou nenhuma perda de osso e inserção de tecido conjuntivo Um acúmulo de placa não aderida com suas bactérias anaeróbias móveis e Gramnegativas Cap 23 começa um período de exacerbação durante o qual o osso e a inserção do tecido conjuntivo são perdidos e a bolsa se aprofunda Este período pode durar dias semanas ou meses e é eventualmente seguido por um momento de remissão ou quiescência durante o qual as bactérias Grampositivas se proliferam e uma condição mais estável é estabelecida Na base de um estudo de absorciometria com iodo radioativo I125 McHenry et al45 confirmaram que a perda óssea em pacientes com doença periodontal não tratada ocorre de maneira episódica Estes momentos de quiescência e exacerbação também são conhecidos como períodos de inatividade e de atividade Clinicamente os períodos ativos apresentam sangramento seja espontaneamente ou com sondagem e maior quantidade de exsudato gengival Histologicamente o epitélio da bolsa parece fino e ulcerado e um infiltrado composto predominantemente de células plasmáticas19 PMN53 ou ambos é observado As amostras bacterianas do lúmen da bolsa que são analisadas com microscopia de campo escuro mostram altas proporções de organismos móveis e espiroquetas43 Métodos para detectar períodos de atividade ou inatividade são investigados DEMO wwwebookconvertercom Especificidade Local A destruição periodontal não ocorre em todas as partes da boca ao mesmo tempo em vez disto ela se dá em alguns dentes de uma só vez ou até mesmo em algumas faces de alguns dentes em um determinado momento Isto é chamado de especificidade local da doença periodontal Os sítios de destruição periodontal frequentemente são encontrados junto aos sítios pouca ou nenhuma destruição Portanto a gravidade da periodontite aumenta com o desenvolvimento de novos sítios da doença e com o aumento da degradação dos sítios existentes DEMO wwwebookconvertercom Alterações Pulpares Associadas às Bolsas Periodontais A propagação da infecção a partir de bolsas periodontais pode causar mudanças patológicas na polpa Tais mudanças podem dar origem a sintomas dolorosos ou afetar adversamente a resposta da polpa aos procedimentos de restauração O envolvimento da polpa na doença periodontal ocorre quer por meio do forame apical quer pelos canais laterais da polpa após a infecção da bolsa atingilos As alterações pulpares atróficas e inflamatórias ocorrem em tais casos Caps 52 e 63 DEMO wwwebookconvertercom Relação da Perda de Inserção e Perda Óssea com a Profundidade da Bolsa A gravidade da perda de inserção na formação da bolsa geralmente mas nem sempre está correlacionada com a profundidade da bolsa Isto porque o grau de perda de inserção depende da localização da base da bolsa na superfície radicular enquanto a profundidade da bolsa é a distância entre a base da bolsa e a crista da margem gengival As bolsas de mesma profundidade podem estar associadas a vários graus de perda de inserção Fig 2018 e bolsas de diferentes profundidades podem estar associadas à mesma quantidade de perda de inserção Fig 2019 FIGURA 2018 Mesma profundidade de bolsa com diferentes quantidades de retração A Bolsa gengival sem retração B Bolsa periodontal de profundidade similar àquela exibida em A mas com algum grau de retração C Profundidade de bolsa similar àquela exibida em A e B no entanto com ainda mais retração DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2019 Diferentes profundidades de bolsa com a mesma quantidade de perda de inserção As setas apontam para a parte inferior da bolsa A distância entre a seta e a junção cementoesmalte continua sendo a mesma apesar das diferentes profundidades de bolsa A gravidade da perda óssea em geral está correlacionada com a profundidade da bolsa A extensa inserção e a perda óssea podem estar associadas a bolsas pouco profundas se a perda de inserção for acompanhada por retração da margem gengival e pode ocorrer ligeira perda óssea com bolsas profundas DEMO wwwebookconvertercom Área entre a Base da Bolsa e o Osso Alveolar Normalmente a distância entre a extremidade apical do epitélio juncional e o osso alveolar é relativamente constante O espaço entre a extensão apical de cálculo e a crista alveolar em bolsas periodontais humanas é mais invariável tendo um comprimento médio de 197 mm 33167177 A distância da placa aderida até o osso nunca é inferior a 05 mm e nunca superior a 27 mm7880 Estes resultados sugerem que a atividade de reabsorção óssea induzida pelas bactérias é exercida dentro dessas distâncias Todavia a descoberta de bactérias isoladas ou aglomerados de bactérias no tecido conjuntivo60 e no osso da superfície26 poderá modificar estas considerações DEMO wwwebookconvertercom Relação entre a Bolsa e o Osso Em bolsas infraósseas a base da bolsa é apical à crista do osso alveolar e a parede da bolsa situase entre o dente e o osso A perda óssea é na maioria dos casos vertical Alternativamente nas bolsas supraósseas a base é coronal à crista do osso alveolar e a parede da bolsa encontrase no plano coronal ao osso O tipo de perda óssea é sempre horizontal Isto cria algumas diferenças microscópicas que têm alguma importância terapêutica Eles são a relação da parede de tecido mole da bolsa com o osso alveolar o padrão de destruição óssea e a direção das fibras transeptais do ligamento periodontal15 Figs 2020 2021 e 2022 FIGURA 2020 Características radiográficas e microscópicas de DEMO wwwebookconvertercom bolsas intraósseas A Radiografia de uma área de canino e prémolar inferior mostrando perda óssea angular mesial ao segundo prémolar O tipo de perda óssea entre o primeiro prémolar e o canino não é radiograficamente aparente B Corte histológico mesiodistal dos dentes observado em A mostrando uma bolsa intraóssea mesial ao segundo prémolar bem como bolsas supraósseas distais ao segundo prémolar e mesial e distal ao primeiro prémolar A bolsa supraóssea mesial do primeiro prémolar parece ser coronal a uma perda óssea vertical C Vista de alta resolução da área entre os prémolares Observar a perda óssea angular e as fibras transeptais que recobrem o osso D Vista de alta resolução da área entre os prémolares corada com corante de tecido conjuntivo de Mallory mostrando claramente a direção das fibras transeptais E Vista de alta resolução da área entre o primeiro prémolar e o canino Observe o cálculo abundante a infiltração leucocitária densa da gengiva e a angulação das fibras transeptais e osso A bolsa ainda é supraóssea F Coloração de Mallory de uma área similar à mostrada em E Observe a destruição das fibras gengivais causada por inflamação e as fibras angulares formadas sobre a perda óssea angular e menos afetadas pela inflamação Fibras transeptais estendemse desde a superfície distal do prémolar sobre a crista do osso alveolar até a bolsa intraóssea Observe a infiltração leucocitária das fibras transeptais De Glickman I Smulow J Periodontal disease clinical radiographic and histopathologic features Philadelphia 1974 Saunders FIGURA 2021 Após rebatimento do retalho para o tratamento de bolsas infraósseas pode ser observada a perda óssea vertical ao redor das raízes mesiais dos primeiros e segundos molares inferiores DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2022 Duas bolsas supraósseas em um espaço interdental Observe o arranjo horizontal normal das fibras transeptais Em bolsas supraósseas a crista alveolar atinge gradualmente uma posição mais apical em relação ao dente mas ela mantém a sua morfologia e arquitetura gerais As fibras interdentais que passam sobre o osso de um dente para o outro mantêm a sua direção horizontal habitual Em bolsas infraósseas a morfologia da crista alveolar muda completamente com a formação de um defeito ósseo angular As fibras interdentais neste caso estendemse sobre o osso em uma direção oblíqua entre os dois dentes do espaço interdental1580 Isso pode afetar a função da área e também exigir uma modificação nas técnicas de tratamento Caps 60 e 621315 A Tabela 202 resume as características distintivas de bolsas supraósseas e infraósseas A classificação das bolsas infraósseas é discutida no Capítulo 14 Tabela 202 DEMO wwwebookconvertercom Características de Distinção das Bolsas Periodontais Supraósseas e Intraósseas DEMO wwwebookconvertercom Abscesso Periodontal Um abscesso periodontal é uma inflamação purulenta localizada nos tecidos periodontais Fig 2023 É também conhecido como abscesso lateral ou abscesso parietal Os abscessos localizados na gengiva causados por uma lesão na superfície exterior da gengiva e que não envolvem as estruturas de suporte são chamados de abcessos gengivais Os abscessos gengivais podem ocorrer na presença ou ausência de uma bolsa periodontal Cap 9 FIGURA 2023 Abscesso periodontal em um incisivo central superior direito A formação de abscesso periodontal pode ocorrer das seguintes maneiras 1 Extensão da infecção a partir de uma bolsa periodontal profundamente nos tecidos periodontais de suporte e localização do processo inflamatório supurativo ao longo da face lateral da raiz 2 Extensão lateral da inflamação a partir da superfície interior de uma bolsa periodontal para o tecido conjuntivo da parede da bolsa A formação do abscesso resulta quando a drenagem para o espaço da bolsa é prejudicada 3 Formação em uma bolsa com um curso tortuoso em torno da raiz Um abscesso periodontal pode formarse no fundo de vestíbulo cuja profundidade final é desligada da superfície 4 Remoção incompleta do cálculo durante o tratamento de uma bolsa periodontal A parede gengival encolhe obstruindo assim o orifício DEMO wwwebookconvertercom da bolsa e um abscesso periodontal ocorre na porção selada da bolsa 5 Depois de trauma no dente ou com perfuração da parede lateral da raiz no tratamento endodôntico Nestas situações um abscesso periodontal pode ocorrer na ausência de doença periodontal Os abcessos periodontais são classificados de acordo com a localização da seguinte forma 1 Abscesso nos tecidos periodontais de suporte ao longo da face lateral da raiz Nesta condição há geralmente uma cavidade no osso que se estende lateralmente a partir do abscesso até a superfície externa 2 Abscesso na parede de tecido mole de uma bolsa periodontal profunda Microscopicamente um abscesso é um acúmulo localizado de PMNs viáveis e não viáveis dentro da parede da bolsa periodontal Os PMNs liberam enzimas que digerem as células e outras estruturas teciduais formando desse modo o produto líquido conhecido como exsudato purulento que constitui o centro do abscesso Uma reação inflamatória aguda circunda a área purulenta e o epitélio exibe edema intra e extracelular e invasão de leucócitos Fig 2024 FIGURA 2024 Vista microscópica de um abscesso periodontal mostrando o acúmulo denso dos leucócitos polimorfonucleares cobertos pelo epitélio escamoso DEMO wwwebookconvertercom O abscesso agudo localizado tornase crônico quando seu conteúdo purulento drena por uma fístula na superfície gengival exterior ou na bolsa periodontal e a infecção que está causando o abscesso não é resolvida A invasão bacteriana dos tecidos foi relatada em abscessos os organismos invasores foram identificados como cocos Gram negativos diplococos fusiformes e espiroquetas Fungos invasores também foram encontrados e interpretados como invasores oportunistas22 Os microrganismos que colonizam o abscesso periodontal foram relatados principalmente como bastonetes anaeróbios Gramnegativos51 Cisto Periodontal Lateral O cisto periodontal que também é chamado de cisto periodontal lateral é uma lesão incomum que produz a destruição localizada dos tecidos periodontais ao longo de uma superfície radicular lateral na maioria das vezes na área de caninos e prémolares inferiores2370 Considerase que seja derivado a partir dos restos de Malassez ou de outros restos odontogênicos proliferantes69 Um cisto periodontal em geral é assintomático sem alterações grosseiramente detectáveis mas pode apresentarse como um edema localizado sensível Radiograficamente um cisto periodontal interproximal aparece na lateral da raiz como uma área radiolúcida delimitada por uma linha radiopaca A sua aparência radiográfica não pode ser diferenciada daquela de um abcesso periodontal Microscopicamente o revestimento cístico pode ser 1 um epitélio frouxamente disposto fino não queratinizado algumas vezes com áreas proliferantes mais espessas ou 2 um ceratocisto odontogênico23 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult DEMO wwwebookconvertercom Leituras Sugeridas Adriaens P A DeBoever J A Loesche W J Bacterial invasion in root cementum and radicular dentin of periodontally diseased teeth in humans a reservoir of periodontopathic bacteria J Periodontol 1988 59222 Armitage G C Christie T M Structural changes in exposed cementum I Light microscopic observations J Periodontal Res 1973 8343 Armitage G C Christie T M Structural changes in exposed cementum II Electronmicroscopic observations J Periodontal Res 1973 8356 Lindhe J Liljenberg B Listgarten M A Some microbiological and histopathological features of periodontal disease in man J Periodontol 1980 52264 Listgarten M A Structure of the microbial flora associated with periodontal health and disease in man J Periodontol 1976 471 Listgarten M A Pathogenesis of periodontitis J Clin Periodontol 1986 13418 Newman M G Sims T N The predominant cultivable microbiota of the periodontal abscess J Periodontol 1979 50350 Page R C Schroeder H H Structure and pathogenesis In Schluger S Youdelis R Page R eds Periodontal disease Philadelphia Lea Febiger 1977 Quirynen M Gizani S Mongardini C et al The effect of periodontal therapy on the number of cariogenic bacteria in different intraoral niches J Clin Periodontol 1999 26322 Saglie F R Newman M G Carranza F A Jr et al Bacterial invasion of gingiva in advanced periodontitis in humans J Periodontol 1982 53217 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 21 DEMO wwwebookconvertercom Perda Óssea e Padrões de Destruição Óssea Fermin A Carranza Paulo M Camargo and Henry H Takei CONTEÚDO DO CAPÍTULO Destruição Óssea Causada Pela Extensão da Inflamação Gengival Destruição Óssea Causada por Trauma de Oclusão Destruição Óssea Causada por Disfunções Sistêmicas Fatores Determinantes da Morfologia Óssea na Doença Periodontal Padrões de Destruição Óssea na Doença Periodontal Nota dos editores Uma animação foi adicionada como um suplemento para o capítulo pelos Editores Essa animação foi produzida por My Dental Hub como uma ferramenta de educação do paciente e abrange os elementos básicos de uma forma conceitual Ela não se destina a ser um guia processual para profissionais de odontologia Embora a periodontite seja uma doença infecciosa do tecido gengival as mudanças que ocorrem no osso são cruciais pois a destruição de osso é responsável pela perda de dentes A altura e a densidade do osso alveolar são normalmente mantidas por um equilíbrio regulado por influências locais e sistêmicas entre a formação e a reabsorção ósseas1214 Quando a reabsorção excede a formação tanto a altura óssea como a densidade óssea podem ser DEMO wwwebookconvertercom reduzidas vídeo 211 Perda Óssea vertical O nível de osso é a consequência de experiências patológicas anteriores ao passo que as mudanças no tecido mole da parede da bolsa periodontal refletem a condição inflamatória vigente portanto o grau de perda óssea não está necessariamente correlacionado com a profundidade das bolsas periodontais a gravidade de ulceração da parede da bolsa ou a presença ou ausência de exsudato purulento DEMO wwwebookconvertercom Destruição Óssea Causada Pela Extensão da Inflamação Gengival A causa mais comum de destruição óssea na doença periodontal é a extensão da inflamação da gengiva marginal para os tecidos periodontais de suporte A invasão inflamatória da superfície óssea e a perda óssea inicial que se segue marcam a transição da gengivite para a periodontite A periodontite é sempre precedida por gengivite mas nem todos os casos de gengivite progridem para periodontite Alguns casos de gengivite aparentemente nunca se tornam periodontite e outros casos passam por uma breve fase de gengivite e rapidamente desenvolvese a periodontite Os fatores responsáveis pela extensão da inflamação das estruturas de suporte iniciandose a conversão da gengivite em periodontite não são claramente compreendidos até então A transição da gengivite para a periodontite está associada a mudanças na composição da placa bacteriana Em estágios avançados da doença o número de organismos móveis e espiroquetas aumenta ao passo que o número de cocos e bastonetes diminui34 A composição celular do infiltrado no tecido conjuntivo também muda com o aumento da gravidade da lesão Cap 7 Fibroblastos e linfócitos predominam na fase 1 da gengivite enquanto o número de células plasmáticas e blastos aumenta gradualmente à medida que a doença progride Seymour et al5859 postularam um estágio de gengivite controlada em que os linfócitos T são preponderantes eles defendem a ideia de que à medida que a lesão tornase uma lesão de linfócitos B passa a ser progressivamente destrutiva Heijl et al22 foram capazes de converter em animais experimentais uma gengivite controlada crônica de ocorrência natural em uma periodontite progressiva colocando uma ligadura de seda no sulco e amarrandoa ao redor da cervical do dente Essa ulceração induziu no epitélio sulcular uma mudança no infiltrado inflamatório de células plasmáticas predominantemente para leucócitos polimorfonucleares e reabsorção osteoclástica da crista alveolar A recorrência de episódios de destruição aguda ao longo do tempo pode ser um mecanismo que conduz à perda óssea em indivíduos com periodontite marginal A extensão da inflamação para as estruturas de suporte de um dente pode ser modificada pelo potencial patogênico da placa bacteriana e DEMO wwwebookconvertercom pela resistência do hospedeiro Este último inclui a atividade imunológica e outros mecanismos relacionados com os tecidos como o grau de fibrose da gengiva provavelmente a largura da gengiva inserida além da fibrogênese eosteogênese reativas que ocorrem na periferia da lesão inflamatória52 Histopatologia A inflamação gengival se estende ao longo dos feixes de fibras de colágeno e segue o curso dos vasos sanguíneos através dos tecidos frouxamente organizados ao seu redor dentro do osso alveolar67 Fig 211 Embora o infiltrado inflamatório esteja concentrado no periodonto marginal a reação é muito mais difusa frequentemente atingindo o osso e desencadeando uma resposta antes que haja evidência de reabsorção da crista ou de perda de inserção41 Na região molar superior a inflamação pode se estender ao seio maxilar resultando em espessamento da mucosa sinusal40 FIGURA 211 A Uma área de inflamação estendendose a partir da gengiva para a área supraóssea B Extensão da inflamação ao longo de vasos sanguíneos e entre feixes de colágeno DEMO wwwebookconvertercom Na região interproximal a inflamação se espalha para o tecido conjuntivo frouxo em torno dos vasos sanguíneos através das fibras e depois para o osso por meio de canais de vasos que perfuram a crista do septo interdental no centro da crista Fig 212 em direção à lateral da crista Fig 213 ou no ângulo do septo Além disso a inflamação pode entrar no osso por mais de um canal Menos frequentemente a inflamação se espalha a partir da gengiva diretamente para o ligamento periodontal e deste para o septo interdental1 Fig 214 FIGURA 212 Inflamação que se estende a partir da área da bolsa topo entre as fibras de colágeno que estão parcialmente destruídas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 213 A Extensão da inflamação no centro do septo interdental A inflamação a partir da gengiva penetra nas fibras transeptais e entra no osso em torno do vaso sanguíneo no centro do septo B A camada cortical na parte superior do septo foi destruída e a inflamação penetra nos espaços medulares DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 214 Caminhos da inflamação da gengiva em direção aos tecidos periodontais de suporte em um paciente com periodontite A Na região interproximal a partir da gengiva para dentro do osso 1 a partir do osso para o ligamento periodontal 2 e a partir da gengiva para o ligamento periodontal 3 B Nas regiões vestibular e lingual a partir da gengiva ao longo do periósteo externo 1 a partir do periósteo para dentro do osso 2 e a partir da gengiva para o ligamento periodontal 3 Nas regiões vestibular e lingual a inflamação da gengiva se espalha ao longo da superfície externa do periósteo do osso Fig 21 4 e penetra nos espaços da medula pelos canais vasculares na cortical externa Ao longo de seu curso a partir da gengiva até o osso a inflamação destrói as fibras gengivais e transeptais reduzindoas a fragmentos granulares desorganizados entre as células inflamatórias e o edema45 No entanto há uma tendência contínua a recriar as fibras transeptais em toda a crista do septo interdental ao longo da raiz à medida que a destruição óssea progride Fig 215 Como resultado as fibras transeptais estão presentes mesmo em casos de perda óssea periodontal extrema DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 215 Reorganização de fibras transeptais A seção mesiodistal através do septo interdental mostra inflamação gengival e perda óssea As fibras transeptais recriadas podem ser vistas acima da margem óssea onde foram parcialmente infiltradas pelo processo inflamatório As densas fibras transeptais formam uma cobertura firme sobre o osso o que é encontrado durante a cirurgia periodontal de retalho após o tecido de granulação superficial ter sido removido50 Depois que a inflamação atinge o osso pela extensão da gengiva Fig 216 espalhase para os espaços da medula e a substitui por um exsudato fluido e leucócitos novos vasos sanguíneos e fibroblastos em proliferação Fig 217 Osteoclastos multinucleados e fagócitos mononucleares aumentam em número e as superfícies ósseas parecem estar alinhadas com as lacunas de Howship Fig 21 8 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 216 A extensão da inflamação atingiu a superfície óssea da crista DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 217 Septo interdental em uma seção de autópsia humana Extensivo infiltrado inflamatório invadiu os espaços medulares a partir da mesial e da distal A medula óssea adiposa foi substituída por células inflamatórias e medula fibrosa DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 218 Osteoclastos e lacunas de Howship na reabsorção da crista óssea Nos espaços medulares a reabsorção ocorre internamente e causa um afinamento das trabéculas ósseas circundantes e uma ampliação dos espaços medulares isso é seguido pela destruição do osso e redução na sua altura Normalmente a medula óssea adiposa é parcial ou totalmente substituída por um tipo fibroso de medula nas imediações da reabsorção A destruição óssea na doença periodontal não é um processo de necrose óssea27 Tratase da atividade de células vivas ao longo do osso viável Quando a necrose do tecido e o pus estão presentes na doença periodontal eles ocorrem nas paredes de tecido mole das bolsas periodontais em vez de ao longo da margem de reabsorção do osso subjacente A quantidade de infiltrado inflamatório correlacionase com o grau de perda óssea mas não com o número de osteoclastos No entanto a distância do limite apical do infiltrado inflamatório à DEMO wwwebookconvertercom crista óssea alveolar correlacionase tanto com o número de osteoclastos sobre a crista alveolar como com o número total de osteoclastos51 Achados semelhantes têm sido relatados em periodontite induzida experimentalmente em animais32 Raio de Ação Garant e Cho10 sugeriram que os fatores de reabsorção óssea produzidos localmente podem precisar estar presentes na proximidade da superfície do osso para exercer sua ação Page e Schroeder49 com base em medições de Waerhaug feitas em amostras de autópsias humanas6465 postularam uma faixa de eficácia de cerca de 15 a 25 mm em que a placa bacteriana pode induzir a perda de osso Além de 25 mm não há efeito defeitos angulares interproximais podem aparecer apenas em espaços mais largos do que 25 mm porque os espaços mais estreitos seriam totalmente destruídos Tal61 corroborou esta ideia com medidas em pacientes humanos Grandes defeitos que excedem bastante uma distância de 25 mm a partir da superfície do dente como descrito em tipos agressivos de periodontite podem ser causados pela presença de bactérias nos tecidos61054 Taxa de Perda Óssea Em um estudo do Sri Lanka com trabalhadores de plantações de chá sem higiene oral e sem atendimento odontológico Löe et al36 verificaram que a taxa de perda óssea média era de cerca de 02 mm por ano para superfícies vestibulares e cerca de 03 mm por ano para superfícies proximais quando deixouse a doença periodontal progredir sem tratamento No entanto a taxa de perda óssea pode variar dependendo do tipo de doença presente Löe et al35 também identificaram os três seguintes subgrupos de pacientes com doença periodontal em função da perda de inserção interproximal e mortalidade do dente a perda de inserção pode ser equiparada à perda de massa óssea apesar de a perda de inserção preceder a perda óssea em cerca de 6 a 8 meses 17 1 cerca de 8 das pessoas tiveram uma rápida progressão da doença periodontal que foi caracterizada por perda anual de inserção de 01 a 1 mm 2 cerca de 81 dos indivíduos tiveram doença periodontal DEMO wwwebookconvertercom moderadamente progressiva com perda anual de inserção de 005 a 05 mm 3 os restantes 11 das pessoas tiveram pouca ou nenhuma progressão de doença destrutiva com perda anual de inserção de 005 a 009 mm Períodos de Destruição A destruição periodontal ocorre de forma episódica intermitente com períodos de inatividade ou quietude que se alternam com momentos de destruição que resultam na perda de colágeno e de osso alveolar e no aprofundamento da bolsa periodontal Períodos de atividade destrutiva estão associados a ulceração subgengival e a uma reação inflamatória aguda que resulta na rápida perda de osso alveolar4956 Foi levantada a hipótese de que isso coincide com a conversão de lesão composta predominantemente por linfócitos T em lesão com predominância de infiltrado de linfócitos B Microbiologicamente59 essas lesões estão associadas a um aumento na microbiota da bolsa periodontal de característica frouxa não aderida de bactérias móveis Gramnegativas e anaeróbias enquanto períodos de remissão coincidem com a formação de uma microbiota densa não aderida sem motilidade e Grampositiva com um tendência a mineralizar43 Também tem sido sugerido que o início dos períodos de destruição coincide com a invasão de tecidos por uma ou várias espécies bacterianas e que é seguido por uma defesa avançada local do hospedeiro que controla o ataque54 Mecanismos de Destruição Óssea Os fatores envolvidos na destruição óssea na doença periodontal são mediados por bactérias e pelo hospedeiro Produtos da placa bacteriana induzem a diferenciação de células progenitoras em osteoclastos e estimulam as células gengivais a liberar mediadores que têm o mesmo efeito2157 Produtos da placa e mediadores inflamatórios também podem atuar diretamente em osteoblastos ou seus progenitores inibindo assim a sua ação e reduzindo seu número Além disso em pacientes com doenças que progridem rapidamente p ex periodontite agressiva microcolônias bacterianas ou células bacterianas únicas foram encontradas entre as fibras colágenas e sobre DEMO wwwebookconvertercom a superfície óssea o que sugere um efeito direto6957 Vários fatores do hospedeiro liberados pelas células inflamatórias são capazes de induzir a reabsorção óssea in vitro e desempenham um papel na doença periodontal Esses incluem as prostaglandinas e seus precursores produzidos pelo hospedeiro e interleucina1α IL1α IL 1β e fator de necrose tumoral alfa TNFα Quando injetada por via intradérmica a prostaglandina E2 induz mudanças vasculares que são vistas com a inflamação quando injetada sobre uma superfície óssea a prostaglandina E2 induz a reabsorção óssea na ausência de células inflamatórias com poucos osteoclastos multinucleadas1826 Além disso antiinflamatórios não esteroidais AINEs p ex flurbiprofeno ibuprofeno inibem a produção de prostaglandina E2 atrasando a perda óssea em doença periodontal de ocorrência natural em cães da raça beagle e em seres humanos Esse efeito ocorre sem mudanças na inflamação gengival e tem repercussão 6 meses após a cessação da administração do fármaco2568 Para mais informações sobre os mecanismos de destruição óssea mediados pelo hospedeiro ver o Capítulo 25 Formação Óssea na Doença Periodontal Áreas de formação óssea são também encontradas imediatamente adjacentes ao locais de reabsorção óssea ativa e ao longo de superfícies trabeculares à distância da inflamação em um aparente esforço para reforçar o osso remanescente ou seja a formação de osso por justaposição Esta resposta osteogênica é claramente encontrada na perda óssea periodontal produzida experimentalmente em animais7 Em seres humanos é menos óbvia mas foi confirmada por estudos histométricos45 e histológicos13 Amostras de autópsia de indivíduos com doença não tratada ocasionalmente mostram as áreas em que a reabsorção óssea cessou e um novo osso está sendo formado nas margens ósseas previamente erodidas Isso confirma o caráter intermitente da reabsorção óssea na doença periodontal e é consistente com as taxas variadas de progressão observadas clinicamente em indivíduos com doença periodontal não tratada Os períodos de remissão e exacerbação ou inatividade e atividade respectivamente parecem coincidir com a quiescência ou exacerbação da inflamação gengival uma vez que se manifesta por alterações na extensão da hemorragia na quantidade de exsudado e na composição DEMO wwwebookconvertercom da placa bacteriana Cap 23 A presença da formação óssea em resposta à inflamação mesmo em pessoas com doença periodontal ativa tem um efeito sobre o resultado do tratamento O objetivo básico da terapia periodontal é a eliminação da inflamação para remover o estímulo à reabsorção de osso e por conseguinte para permitir que a tendência construtiva inerente predomine DEMO wwwebookconvertercom Destruição Óssea Causada por Trauma de Oclusão Outra causa de destruição óssea na doença periodontal é o trauma de oclusão o que pode ocorrer na ausência ou na presença de inflamação Cap 15 Na ausência de inflamação as mudanças causadas por trauma de oclusão podem variar de um aumento da compressão e tensão no ligamento periodontal e osteoclasia aumentada no osso alveolar até necrose do ligamento periodontal e reabsorção do osso e da estrutura do dente Essas alterações são reversíveis pelo fato de poderem ser reparadas se as forças ofensivas forem removidas No entanto trauma de oclusão persistente resulta no alargamento da parte crestal do ligamento periodontal em forma de funil com reabsorção do osso adjacente33 Essas alterações que podem fazer que a crista óssea adquira uma forma angular representam a adaptação dos tecidos periodontais destinados ao amortecimento de forças oclusais aumentadas entretanto a forma óssea modificada pode enfraquecer o suporte dos dentes e causar sua mobilidade Quando é combinado com inflamação o trauma de oclusão agrava a destruição óssea causada pela inflamação33 e resulta em padrões de osso bizarros DEMO wwwebookconvertercom Destruição Óssea Causada por Disfunções Sistêmicas Fatores locais e sistêmicos regulam o equilíbrio fisiológico do osso Quando existe uma tendência generalizada para a reabsorção óssea a perda óssea iniciada por processos inflamatórios locais pode ser aumentada Esta influência sistêmica sobre a resposta do osso alveolar como imaginado por Glickman12 durante o início da década de 1950 considera uma influência regulatória sistêmica em todos os casos de doença periodontal Além da virulência das bactérias da placa a natureza do componente sistêmico em vez de sua presença ou ausência influencia a gravidade da destruição periodontal Este conceito de um papel desempenhado pelos mecanismos de defesa sistêmicos foi validado pelos estudos de deficiências imunes e de modulação pelo hospedeiro em tipos severamente destrutivos de periodontite Caps 25 e 37 Nos últimos anos tem aumentado o interesse pela possível relação entre a perda óssea periodontal e a osteoporose11 A osteoporose é uma condição fisiológica das mulheres na pósmenopausa que resulta em perda de conteúdo mineral do osso bem como em alterações estruturais ósseas A periodontite e a osteoporose partilham um certo número de fatores de risco p ex envelhecimento tabagismo certas doenças medicamentos que interferem na reparação Alguns estudos mostram uma relação entre densidade óssea do esqueleto e densidade óssea oral entre altura da crista e reabsorção de rebordo residual e entre osteopenia e periodontite mobilidade dentária e perda de dentes Caps 18 e 38 1923245563 A perda óssea periodontal também pode ocorrer com distúrbios esqueléticos generalizados p ex hiperparatireoidismo leucemia histiocitose X por meio de mecanismos que podem não ter relação com o problema periodontal DEMO wwwebookconvertercom Fatores Determinantes da Morfologia Óssea na Doença Periodontal Variação Normal no Osso Alveolar Variação normal considerável existe dentro das características morfológicas do osso alveolar Cap 2 e isso afeta os contornos ósseos produzidos pela doença periodontal As características anatômicas que afetam substancialmente o padrão de destruição do osso na doença periodontal incluem espessura largura e angulação de crista do septo interdental espessura do rebordo alveolar vestibular e lingual presença de fenestrações e deiscências alinhamento dos dentes anatomia da furca e da raiz posição da raiz dentro do processo alveolar proximidade com outra superfície dentária Por exemplo defeitos ósseos angulares não podem formarse em rebordos alveolares vestibulares ou linguais finos que têm pouco ou nenhum osso esponjoso entre as camadas corticais externa e interna Em tais casos toda a crista do rebordo é destruída e a altura do osso é reduzida Fig 219 FIGURA 219 A Incisivo inferior com osso vestibular fino A perda óssea pode tornarse vertical apenas quando atinge osso mais espesso em áreas apicais B Molares superiores com osso vestibular fino onde apenas a perda óssea horizontal pode ocorrer C Molar superior com osso vestibular espesso que permite a perda óssea vertical Exostoses Exostoses são protuberâncias de osso de tamanho e forma variados DEMO wwwebookconvertercom Encontradas em 40 dos crânios humanos46 elas podem ocorrer como pequenos ou grandes nódulos elevações em crista projeções em espículas ou qualquer combinação dessas Fig 211042 Em casos raros o desenvolvimento de exostoses foi descrito após a colocação de enxertos gengivais livres46 FIGURA 2110 A Exostose na face vestibular do segundo prémolar e molares superiores B Exostose na face palatina do primeiro e segundos molares Observe também o defeito circunferencial no segundo molar à esquerda Trauma de Oclusão O trauma de oclusão pode ser um fator na determinação da dimensão e da forma de deformidades ósseas Isso pode causar um espessamento da margem cervical do osso alveolar ou uma mudança na morfologia óssea p ex defeitos angulares osso em justaposição em que mudanças inflamatórias posteriormente serão sobrepostas Formação Óssea por Justaposição Algumas vezes a formação óssea ocorre em uma tentativa de reforçar as trabéculas ósseas que estão enfraquecidas pela reabsorção Quando ocorre no interior da maxila e mandíbula é denominada formação óssea por justaposição central Quando ocorre na superfície externa é referida como formação óssea por justaposição periférica13 A última pode causar abaulamento do contorno do osso o que por vezes é acompanhado de produção de crateras ósseas e defeitos angulares Fig 2111 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2111 Platô do osso vestibular Há formação óssea por justaposição periférica ao longo da superfície externa do rebordo ósseo vestibular e na crista Notese a deformidade no osso produzida pela formação óssea por justaposição e o abaulamento da mucosa Impacção Alimentar Defeitos ósseos interdentais geralmente ocorrem onde o contato proximal é anormal ou ausente Pressão e irritação de impacção alimentar contribuem para a arquitetura óssea invertida Em alguns casos a má relação proximal pode resultar de uma mudança de posição do dente como resultado da destruição óssea extensa que antecede a impacção alimentar Em tais pacientes a impacção alimentar é um fator complicador em vez de a causa do defeito ósseo Periodontite Agressiva Um padrão vertical ou angular de destruição óssea alveolar é DEMO wwwebookconvertercom encontrado em torno dos primeiros molares na periodontite agressiva A causa da destruição óssea localizada neste tipo de doença periodontal é desconhecida Cap 18 DEMO wwwebookconvertercom Padrões de Destruição Óssea na Doença Periodontal A doença periodontal altera as características morfológicas do osso além de reduzir a sua altura A compreensão da natureza e da patogênese dessas alterações é essencial para o diagnóstico e o tratamento eficaz48 Perda Óssea Horizontal A perda óssea horizontal é o padrão mais comum de perda de osso na doença periodontal O osso é reduzido em altura mas a margem óssea permanece aproximadamente perpendicular à superfície do dente Os septos interdentais e os rebordos vestibular e lingual são afetados mas não necessariamente em mesmo grau em torno do mesmo dente Fig 2112 A FIGURA 2112 A Perda óssea horizontal Notese a redução na altura do osso marginal que expõe o osso esponjoso e atinge a furca do segundo molar B Perda óssea vertical angular na raiz distal do primeiro molar Deformidades Ósseas Defeitos Ósseos Diferentes tipos de deformidades ósseas podem resultar de doença periodontal Essas deformidades geralmente ocorrem em adultos mas também têm sido relatadas em crânios humanos com dentição decídua28 Sua presença pode ser suspeitada pela radiografia mas sondagem cuidadosa e exposição cirúrgica das áreas são necessárias DEMO wwwebookconvertercom para determinar sua conformação e dimensões exatas Defeitos Verticais ou Angulares Defeitos verticais ou angulares são aqueles que ocorrem em uma direção oblíqua deixando um defeito ósseo em forma de cavidade ao longo da raiz a base do defeito está localizada apicalmente em relação ao osso circundante Figs 2112 B 2113 e 2114 Na maioria dos casos defeitos angulares são acompanhados por bolsas periodontais infraósseas as quais por outro lado devem ter sempre um defeito angular subjacente FIGURA 2113 Defeitos angulares verticais de diferentes profundidades DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2114 Defeitos angulares na superfície mesial do primeiro molar Notese também o envolvimento de furca Os defeitos angulares que podem ter uma duas ou três paredes Figs 2115 a 2118 foram classificados por Goldman e Cohen em função do número de paredes ósseas16 O número de paredes na porção apical do defeito é muitas vezes maior do que na sua porção oclusal caso em que o termo defeito ósseo combinado é utilizado Fig 21 19 FIGURA 2115 Defeitos de uma duas e três paredes verticais no incisivo lateral direito A Três paredes ósseas distal 1 lingual 2 e vestibular 3 B Defeito de duas paredes distal 1 e lingual 2 C Defeito de uma parede apenas parede distal 1 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2116 Seção horizontal dos molares inferiores ao nível médio da raiz mostrando um defeito ósseo de duas paredes distal ao segundo molar FIGURA 2117 Defeito vertical de uma parede na superfície mesial do primeiro molar inferior DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2118 Defeito circunferencial vertical em relação ao pré molar superior FIGURA 2119 Defeito ósseo do tipo combinado Como a parede vestibular tem metade da altura das paredes distal 1 e 2 lingual este é um defeito ósseo com três paredes na metade apical e duas paredes na oclusal Defeitos verticais que ocorrem na região interdental podem ser vistos geralmente na radiografia embora rebordos ósseos espessos possam por vezes obscurecêlos Defeitos angulares também podem aparecer nas superfícies vestibular e lingual ou palatina mas não são vistos em radiografias A exposição cirúrgica é a única forma segura de determinar a presença e a configuração dos defeitos ósseos verticais Defeitos verticais aumentam com a idade444769 Aproximadamente 60 de pessoas com defeitos angulares interdentais têm apenas um único defeito44 Relatouse que defeitos verticais detectados radiograficamente aparecem mais frequentemente nas superfícies DEMO wwwebookconvertercom distal44 e mesial47 no entanto defeitos de três paredes são encontrados mais frequentemente nas superfícies mesiais dos molares superiores e inferiores29 Crateras Ósseas Crateras ósseas são concavidades na crista do osso interdental confinadas entre as paredes vestibular e lingual Fig 2120 Crateras compõem cerca de um terço 352 de todos os defeitos e cerca de dois terços 62 de todos os defeitos mandibulares ocorrendo duas vezes mais em segmentos posteriores que em segmentos anteriores3738 FIGURA 2120 Representação esquemática de uma cratera óssea em uma seção vestibulolingual entre dois molares inferiores Esquerda Contorno ósseo normal Direito Cratera óssea Verificouse que as alturas das cristas vestibular e lingual das crateras são idênticas em 85 dos casos com os 15 restantes sendo divididos quase igualmente entre maiores cristas vestibulares e maiores cristas linguais53 As seguintes razões para a alta frequência de crateras interdentais foram sugeridas 373853 a área interdental acumula placa e é difícil de ser limpa a forma achatada ou mesmo ligeiramente côncava do septo interdental em sentido vestibulolingual nos molares inferiores pode favorecer a formação de crateras padrões vasculares da gengiva para o centro da crista podem fornecer um caminho para a inflamação DEMO wwwebookconvertercom Contornos Ósseos Bulbosos Contornos ósseos bulbosos são ampliações ósseas causadas por exostoses Fig 2110 adaptações à função ou formação de osso por justaposição sendo encontrados com mais frequência na maxila do que na mandíbula Arquitetura Invertida Defeitos de arquitetura invertida são produzidos por uma perda óssea interdental incluindo os rebordos vestibulares e linguais sem uma perda concomitante de osso radicular invertendo assim a arquitetura habitual Fig 2121 Tais defeitos são mais comuns na maxila44 FIGURA 2121 Arquitetura invertida A elevação do retalho mostra a margem óssea irregular Saliências Saliências são as margens ósseas em forma de platô causadas pela reabsorção de rebordos ósseos espessados Fig 2122 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2122 Saliência produzida pela reabsorção interproximal Envolvimento de Furca O termo envolvimento de furca referese à invasão da bifurcação e trifurcação dos dentes multirradiculares pela doença periodontal A prevalência de molares com envolvimento de furca não é clara847 Embora alguns relatos indiquem que os primeiros molares mandibulares são os locais mais comuns e os prémolares superiores são os menos comuns30 outros estudos encontraram maior prevalência nos molares superiores69 O número de envolvimentos de furca aumenta com a idade3031 A furca exposta pode ser visível clinicamente ou coberta pela parede da bolsa O grau de envolvimento é determinado por meio de exploração com uma sonda romba juntamente com um jato de ar quente simultâneo para facilitar a visualização Fig 2123 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2123 A Um molar com gengiva ligeiramente inflamada ao exame clínico no entanto ele tem uma bolsa distal profunda B A elevação do retalho revela extensa perda óssea e envolvimento de furca Cortesia Dr Terry Fiori Palo Alto CA Envolvimentos de furca foram classificados em graus I a IV de acordo com a quantidade de tecido destruído Grau I envolve perda óssea incipiente grau II a perda óssea parcial culdesac e grau III a perda óssea total com abertura de um lado a outro da furca Grau IV é semelhante ao grau III mas inclui recessão gengival que expõe a furca tornandoa visível Microscopicamente o envolvimento de furca não apresenta características patológicas únicas É simplesmente uma fase na extensão da bolsa periodontal em direção à raiz Durante seus estágios iniciais um alargamento do espaço periodontal ocorre com exsudação inflamatória celular e de fluido sendo seguido pela proliferação epitelial na área de bifurcação a partir de uma bolsa DEMO wwwebookconvertercom periodontal adjacente A extensão da inflamação para o osso leva à reabsorção e a uma redução na altura do osso O padrão de destruição óssea pode produzir perda horizontal ou podem existir defeitos ósseos angulares associados a bolsas intraósseas Fig 21 24 Placa cálculo e restos de bactérias ocupam o espaço da furca exposta FIGURA 2124 Diferentes graus de envolvimento de furca em um espécime humano O envolvimento de furca é encontrado nos três molares com uma lesão avançada no segundo molar e uma lesão extremamente grave no primeiro molar que está expondo quase toda a raiz mesial O padrão destrutivo de um envolvimento de furca varia em diferentes casos e com o grau de envolvimento A perda óssea em torno de cada raiz individual pode ser horizontal ou angular e frequentemente desenvolvese uma cratera na área interradicular Fig 2125 A sondagem para determinar a presença desses padrões destrutivos deve ser feita horizontal e verticalmente em torno de cada raiz envolvida e na área da cratera para estabelecer a profundidade do componente vertical DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2125 A Fotografia e B radiografia de diferentes graus de perda óssea em um crânio Há envolvimentos de furca no primeiro e no segundo molares perda óssea angular profunda na raiz distal do primeiro molar e crateras interradiculares e interdentais no segundo molar e entre os segundos e terceiros molares respectivamente O envolvimento de furca é uma fase da doença periodontal progressiva e que tem a mesma etiologia desta A dificuldade e algumas vezes a impossibilidade23 de controlar a placa em furcas são responsáveis pela presença de lesões extensas nessa área66 O papel do trauma de oclusão na etiologia das lesões de furca é controverso Alguns atribuem um papel fundamental ao trauma pensando que as áreas de furca são mais sensíveis a lesões por excesso de forças oclusais15 Outros negam o efeito iniciador de trauma e consideram que a inflamação e o edema causados pela placa bacteriana na área de bifurcação tendem a expulsar o dente que então se torna traumatizado e sensível6066 Outros fatores que podem desempenhar algum papel são a presença de projeções de esmalte para a furca39 o que ocorre em cerca de 13 dos dentes multirradiculares e a proximidade da furca da junção cementoesmalte o que ocorre em cerca de 75 dos casos de furca envolvimento31 A presença de canais pulpares acessórios na área de bifurcação pode estender a inflamação pulpar até a bifurcação20 Esta possibilidade deve ser cuidadosamente explorada particularmente quando o osso mesial e distal mantém a sua altura normal Canais acessórios que ligam o assoalho da câmara pulpar à furca foram encontrados em 36 dos primeiros molares superiores 12 dos segundos molares superiores 32 dos primeiros molares inferiores e 24 dos segundos molares inferiores62 O diagnóstico do envolvimento de furca é feito pelo exame clínico e cuidadosa sondagem com uma sonda especialmente concebida Cap 30 O exame radiográfico da área é útil mas as lesões podem ser DEMO wwwebookconvertercom obscurecidas pela angulação do feixe e pela radiopacidade de estruturas vizinhas Cap 31 Para considerações clínicas mais detalhadas sobre diagnóstico e tratamento de envolvimento de furca consulte o Capítulo 63 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Carranza F A Jr Simes R J Mayo J et al Histometric evaluation of periodontal bone loss in rats I The effect of marginal irritation systemic irradiation and trauma from occlusion J Periodont Res 1971 665 Garant P R Cho M J Histopathogenesis of spontaneous periodontal disease in conventional rats I Histometric and histologic study J Periodont Res 1979 14297 Glickman I Inflammation and trauma from occlusion codestructive factors in chronic periodontal disease J Periodontol 1963 345 Goldman H M Cohen D W The intrabony pocket classification and treatment J Periodontol 1958 29272 Goodson J M Haffajee A D Socransky S S The relationship between attachment level loss and alveolar bone loss J Clin Periodontol 1984 11348 Heijl L Rifkin B R Zander H A Conversion of chronic gingivitis to periodontitis in squirrel monkeys J Periodontol 1976 47710 Kronfeld R Condition of alveolar bone underlying periodontal pockets J Periodontol 1935 622 Lindhe J Liljenberg B Listgarten M A Some microbiological and histopathological features of periodontal disease in man J Periodontol 1980 51264 Löe H Anerud A Boysen H et al Natural history of periodontal disease in man Rapid moderate and no loss of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46 years of age J Clin Periodontol 1986 13431 Löe H Anerud A Boysen H et al The natural history of periodontal disease in man The rate of periodontal destruction before 40 years of age J Periodontol 1978 49607 Page R C Schroeder H E Periodontitis in Man and Other Animals A Comparative Review Basel Karger 1982 Waerhaug J The furcation problem Etiology pathogenesis diagnosis therapy and prognosis J Clin Periodontol 1980 773 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 22 DEMO wwwebookconvertercom Resposta Periodontal a Forças Externas Fermin A Carranza CONTEÚDO DO CAPÍTULO Capacidade Adaptativa do Periodonto às Forças Oclusais Trauma de Oclusão Estágios da Resposta Tecidual ao Aumento das Forças Oclusais Efeitos da Força Oclusal Insuficiente Reversibilidade de Lesões Traumáticas Efeitos das Forças Oclusais Excessivas sobre a Polpa Dentária Influência do Trauma de Oclusão na Progressão da Periodontite Marginal Migração Dentária Patológica DEMO wwwebookconvertercom Capacidade Adaptativa do Periodonto às Forças Oclusais O periodonto busca acomodar as forças exercidas sobre a coroa Essa capacidade de adaptação varia em diferentes pessoas e na mesma pessoa em momentos distintos O efeito das forças oclusais no periodonto é influenciado pela magnitude direção duração e frequência das forças Quando a magnitude das forças oclusais é aumentada o periodonto responde com aumento do espaço do ligamento periodontal aumento no número e na espessura das fibras do ligamento periodontal e um incremento na densidade do osso alveolar A mudança da direção das forças oclusais causa uma reorientação das pressões e tensões no periodonto Fig 22123 As principais fibras do ligamento periodontal são dispostas de modo a acomodar melhor as forças oclusais ao longo do eixo do dente Forças laterais horizontais e de torque rotacionais são mais suscetíveis de lesar o periodonto FIGURA 221 Padrões de estresse em torno das raízes alteradas pela mudança da direção das forças oclusais modelo experimental utilizando análise fotoelástica A Vista vestibular de um molar em ivorine submetido a uma força axial As franjas sombreadas indicam que as tensões internas estão nos ápices radiculares B Vista DEMO wwwebookconvertercom vestibular de um molar em ivorine submetido a uma força de inclinação mesial As franjas sombreadas indicam que as tensões internas ocorrem ao longo da superfície mesial e no ápice da raiz mesial A resposta do osso alveolar é também afetada pela duração e frequência das forças oclusais A pressão constante sobre o osso é mais prejudicial do que as forças intermitentes Quanto mais frequente a aplicação de uma força intermitente mais prejudicial é a força para o periodonto DEMO wwwebookconvertercom Trauma de Oclusão Uma margem de segurança inerente que é comum a todos os tecidos permite alguma variação na oclusão sem afetar negativamente o periodonto No entanto quando as forças oclusais excedem a capacidade adaptativa dos tecidos o resultado é a lesão tecidual4344 O prejuízo daí resultante é denominado trauma de oclusão também conhecido como traumatismo ou trauma oclusal Assim o trauma de oclusão referese à lesão de tecidos em vez de à força oclusal Uma oclusão que produz tal lesão é chamada de oclusão traumática2 Forças oclusais excessivas podem também interromper a função da musculatura mastigatória e causar espasmos dolorosos ferir as articulações temporomandibulares ou produzir desgaste excessivo dos dentes no entanto o termo trauma de oclusão é geralmente utilizado em associação a lesão no periodonto Traumas Agudo e Crônico O trauma de oclusão pode ser agudo ou crônico Trauma agudo de oclusão resulta de um impacto oclusal abrupto como o produzido por morder um objeto duro p ex caroço de azeitona Restaurações ou aparelhos protéticos que interferem na direção de forças oclusais sobre os dentes ou as alteram podem também induzir o trauma agudo Trauma agudo resulta em dor de dente sensibilidade à percussão e aumento da mobilidade do dente Se a força é dissipada por uma mudança na posição do dente ou pelo desgaste ou correção da restauração em seguida a lesão é reparada e os sintomas diminuem Caso contrário a lesão periodontal pode piorar e evoluir para necrose acompanhada por formação de abcessos periodontais ou persistir como uma condição crônica sem sintomas Trauma agudo também pode produzir lesões no cemento Fig 222 Cap 2 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 222 Lesão em cemento presumivelmente causada por trauma agudo de oclusão num espécime de autópsia humana Observe o processo de reparo depositando osso no cemento fraturado e recriando um ligamento periodontal O trauma crônico de oclusão é mais comum do que a forma aguda sendo de maior significância clínica Na maioria das vezes desenvolve se a partir de mudanças graduais na oclusão produzidas pelo desgaste do dente migração e extrusão dos dentes em combinação com hábitos parafuncionais p ex bruxismo apertamento e não como sequela de trauma periodontal agudo Cap 20 As características do trauma crônico de oclusão e seu significado são discutidos nas seções seguintes A produção de lesão periodontal é o critério que determina se uma oclusão é ou não traumática este critério não é a forma como os dentes ocluem Qualquer oclusão que produz lesão periodontal é traumática A má oclusão não é necessária para produzir o trauma a lesão periodontal pode ocorrer quando a oclusão parece normal A dentição pode ser anatômica e esteticamente aceitável mas funcionalmente prejudicial Da mesma forma nem todas as más oclusões são necessariamente prejudiciais para o periodonto Os relacionamentos oclusais traumáticos são referidos por termos como desarmonia oclusal desequilíbrio funcional e distrofia oclusal Estes termos referemse ao efeito da oclusão no periodonto em vez de referiremse à posição dos dentes Devido ao trauma de oclusão referirse à lesão do tecido em vez de à oclusão um aumento da força de oclusão não é traumático se o periodonto puder acomodálo DEMO wwwebookconvertercom Traumas de Oclusão Primário e Secundário Trauma de oclusão pode ser causado por alterações nas forças oclusais por uma capacidade reduzida do periodonto para suportar as forças oclusais ou ambas Quando o trauma de oclusão é o resultado de alterações nas forças oclusais é denominado trauma de oclusão primário quando resulta da reduzida capacidade dos tecidos para resistir às forças oclusais é denominado trauma de oclusão secundário Trauma de oclusão primário ocorre se o trauma é considerado o fator etiológico primário na destruição periodontal e se a única alteração local à qual um dente é submetido é resultado da oclusão Exemplos incluem a lesão periodontal produzida em torno de dentes com um periodonto previamente saudável após as seguintes situações 1 inserção de uma restauração alta 2 inserção de um substituto protético que cria forças excessivas sobre pilares e dentes antagonistas 3 movimento ou extrusão de dentes em espaços criados pela falta de dentes não substituída ou 4 movimentação ortodôntica dos dentes a posições funcionalmente inaceitáveis A maioria dos estudos sobre o efeito do trauma de oclusão envolvendo animais experimentais têm examinado o tipo primário do trauma As alterações produzidas pelo trauma primário não alteram o nível de inserção conjuntiva e não iniciam a formação de bolsas periodontais Isso é provavelmente devido ao fato de as fibras gengivais supracrestais não serem afetadas e por conseguinte evitarem a migração apical do epitélio juncional48 O trauma de oclusão secundário ocorre quando a capacidade adaptativa dos tecidos de resistir às forças oclusais é prejudicada pela perda de massa óssea que resulta da inflamação marginal Isso reduz a área de inserção periodontal e altera a ancoragem nos tecidos remanescentes O periodonto tornase mais vulnerável a lesões e as forças oclusais previamente bem toleradas tornamse traumáticas A Figura 223 descreve três situações diferentes em que forças oclusais excessivas podem ser sobrepostas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 223 Forças traumáticas podem ocorrer em A periodonto normal com altura normal do osso B periodonto normal com altura reduzida do osso ou C periodontite marginal com reduzida altura do osso 1 periodonto normal com altura normal do osso 2 periodonto normal com redução da altura do osso 3 periodontite marginal com redução da altura do osso O primeiro caso é um exemplo de trauma primário de oclusão enquanto os dois últimos representam trauma de oclusão secundário Os efeitos do trauma de oclusão nessas diferentes situações são analisados na discussão a seguir Tem sido constatado em animais experimentais que desordens sistêmicas podem reduzir a resistência do tecido e que forças anteriormente toleráveis podem tornarse excessivas215161 Isso poderia teoricamente representar outro mecanismo pelo qual a resistência do tecido ao aumento de forças é reduzida resultando assim em um trauma de oclusão secundário DEMO wwwebookconvertercom Estágios da Resposta Tecidual ao Aumento das Forças Oclusais A resposta dos tecidos ocorre em três estágios48 lesão reparo e remodelamento adaptativo do periodonto Estágio I Lesão A lesão tecidual é produzida por forças oclusais excessivas O corpo em seguida tenta reparar a lesão e restaurar o periodonto Isso pode ocorrer se as forças são diminuídas ou se o dente movimentase em decorrência dessas forças Se a força ofensiva é crônica no entanto o periodonto é remodelado para amortecer o seu impacto O ligamento é alargado à custa do osso o que resulta em defeitos ósseos angulares sem bolsas periodontais com o dente ficando sem inserção Sob as forças de oclusão um dente gira em torno de um fulcro ou eixo de rotação o qual em dentes unirradiculares está localizado na junção entre os terços médio e apical da raiz clínica e em dentes multirradiculares no meio do osso interradicular Fig 224 Isso cria áreas de pressão e tensão em lados opostos do fulcro Diferentes lesões são produzidas por diferentes graus de pressão e tensão Se as forças tipo jiggling são exercidas essas diferentes lesões podem coexistir na mesma área DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 224 Áreas de tensão e pressão em locais opostos do ligamento periodontal causadas por movimento ortodôntico induzido experimentalmente em um molar de rato Pressão ligeiramente excessiva estimula a reabsorção do osso alveolar com um alargamento resultante do espaço do ligamento periodontal Tensão levemente excessiva provoca o alongamento das fibras do ligamento periodontal e a aposição do osso alveolar Nas áreas de maior pressão os vasos sanguíneos são numerosos e de tamanho reduzido em áreas de aumento da tensão são ampliados67 Maior pressão produz uma gradação de mudanças no ligamento periodontal começando com a compressão das fibras que produz áreas de hialinização5456 Lesão subsequente aos fibroblastos e a outras células do tecido conjuntivo leva à necrose das áreas do ligamento5256 Alterações vasculares são também produzidas em 30 minutos ocorrem bloqueio e estase do fluxo de sangue em 2 a 3 DEMO wwwebookconvertercom horas os vasos sanguíneos parecem estar repletos de eritrócitos que começam a se fragmentar e entre 1 e 7 dias ocorrem a desintegração das paredes do vaso sanguíneo e a liberação dos conteúdos para o tecido circundante5363 Além disso ocorre o aumento da reabsorção de osso alveolar e a reabsorção da superfície do dente2934 Tensão grave provoca o alargamento do ligamento periodontal trombose hemorragia dilaceração do ligamento periodontal e reabsorção de osso alveolar Pressão intensa o suficiente para forçar a raiz contra o osso causa necrose do ligamento periodontal e do osso O osso é reabsorvido a partir do ligamento periodontal viável adjacente às áreas necróticas e a partir de espaços medulares este processo é denominado reabsorção solapante2543 As áreas do periodonto mais suscetíveis às lesões das forças oclusais excessivas são as áreas de furca22 A lesão do periodonto produz uma depressão temporária na atividade mitótica na taxa de proliferação e diferenciação de fibroblastos62 na formação de colágeno e na formação óssea29586062 Esses parâmetros retornam aos níveis normais após a dissipação das forças Estágio II Reparação Reparação ocorre constantemente no periodonto normal e o trauma de oclusão estimula o aumento da atividade reparadora Os tecidos danificados são removidos e novas células e fibras do tecido conjuntivo novo osso e cemento são formados na tentativa de restaurar o periodonto lesionado Fig 225 Forças permanecem traumáticas apenas enquanto o dano produzido excede a capacidade reparadora dos tecidos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 225 Trauma oclusal experimental em ratos Notese a área de necrose do ligamento periodontal marginal e a reabsorção e remodelação nos sítios periodontais mais apicais Quando o osso é reabsorvido por forças oclusais excessivas o organismo tenta reforçar o trabeculado ósseo afilado com osso novo Fig 226 Essa tentativa de compensar a perda óssea é denominada formação óssea por justaposição sendo uma característica importante do processo reparativo associado a trauma de oclusão16 Também ocorre quando o osso é destruído por inflamação ou tumores osteolíticos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 226 Zona apical de um prémolar submetido a trauma oclusal experimental em um cão causando a intrusão do dente e zonas de necrose do ligamento periodontal Observe a formação óssea ativa na face externa do osso e a atividade de reabsorção na periferia do local necrótico Formação óssea por justaposição ocorre no interior da maxila e mandíbula justaposição central e na superfície do osso justaposição periférica Durante justaposição central as células endosteais depositam novo osso que restaura as trabéculas ósseas e reduz o tamanho dos espaços medulares Justaposição periférica ocorre nas superfícies vestibular e lingual do rebordo alveolar Dependendo da sua gravidade a justaposição periférica pode produzir um espessamento da margem alveolar o qual é referido como platô Fig 227 ou uma protuberância pronunciada no contorno do osso vestibular e lingual816 Cap 14 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 227 A O aumento do espaço do ligamento periodontal na área cervical e mudança na forma do osso alveolar marginal como resultados de um trauma de oclusão crônico prolongado em ratos B Modificações comparáveis na forma do osso marginal encontradas em espécime humano Tecido semelhante à cartilagem às vezes se desenvolve no espaço do ligamento periodontal em consequência do trauma13 A formação de cristais a partir de eritrócitos também foi demonstrada57 Estágio III Remodelação Adaptiva do Periodonto Se o processo de reparo não pode manter o ritmo da destruição causada pela oclusão o periodonto é remodelado em um esforço para criar uma relação estrutural em que as forças não sejam mais prejudiciais para os tecidos18 Isso resulta em um alargamento do ligamento periodontal o qual tem forma de funil na crista e defeitos angulares no osso sem a formação de bolsa Os dentes envolvidos tornamse soltos67 Aumento da vascularização também tem sido relatado9 As três fases da evolução das lesões traumáticas foram diferenciadas histometricamente por suas quantidades relativas de superfície óssea periodontal sofrendo reabsorção ou formação58 Fig 228 A fase de DEMO wwwebookconvertercom lesão mostra um aumento em áreas de reabsorção e uma diminuição da formação óssea ao passo que a fase de reparação apresenta diminuição da reabsorção óssea e aumento da formação Após a remodelação adaptativa do periodonto a reabsorção e a formação voltam ao normal FIGURA 228 Evolução das lesões traumáticas como representado experimentalmente em ratos por variações nas quantidades relativas de áreas de formação e reabsorção ósseas em superfícies de osso periodontal O eixo horizontal mostra o número de dias após o início da interferência traumática O eixo vertical mostra a porcentagem de superfície óssea sofrendo reabsorção ou formação As fases da evolução das lesões são representadas nos desenhos superiores os quais mostram a quantidade média de atividade óssea para cada grupo4 DEMO wwwebookconvertercom Efeitos da Força Oclusal Insuficiente Força oclusal insuficiente também pode ser prejudicial aos tecidos periodontais de suporte636 Estimulação insuficiente provoca adelgaçamento do ligamento periodontal atrofia das fibras osteoporose do osso alveolar e redução na altura do osso Hipofunção pode resultar de uma relação de mordida aberta ausência de antagonistas funcionais ou hábitos de mastigação unilateral que negligenciam um dos lados da boca DEMO wwwebookconvertercom Reversibilidade de Lesões Traumáticas Trauma de oclusão é reversível Quando o trauma é induzido artificialmente em animais experimentais os dentes sofrem intrusão ou extrusão na mandíbula Quando o impacto da força criada artificialmente é aliviado os tecidos passam por reparo Embora o trauma de oclusão seja reversível sob tais condições nem sempre é corrigido e por conseguinte nem sempre é temporário ou de significado clínico limitado A força prejudicial deve ser aliviada para a reparação ocorrer2249 Caso as condições em humanos não permitam que os dentes escapem da força oclusal excessiva ou se adaptem a ela o dano periodontal persiste e se agrava A presença de inflamação no periodonto como um resultado do acúmulo de placa bacteriana pode prejudicar a reversibilidade das lesões traumáticas3049 DEMO wwwebookconvertercom Efeitos das Forças Oclusais Excessivas sobre a Polpa Dentária Os efeitos das forças oclusais excessivas sobre a polpa dentária não foram estabelecidos Alguns cirurgiõesdentistas relatam o desaparecimento de sintomas pulpares após a correção de forças oclusais excessivas Reações pulpares têm sido observadas em animais sujeitos a aumento de forças oclusais735 mas essas não aconteceram quando as forças eram mínimas e ocorreram em períodos curtos35 DEMO wwwebookconvertercom Influência do Trauma de Oclusão na Progressão da Periodontite Marginal As impressões clínicas dos primeiros pesquisadores e cirurgiões dentistas atribuíram um papel importante ao trauma de oclusão na etiologia de lesões periodontais Desde então vários estudos foram realizados na tentativa de determinar os mecanismos pelos quais o trauma de oclusão pode afetar a doença periodontal Estudos iniciais envolveram a colocação de coroas ou restauração altas nos dentes de cães ou macacos resultando em uma força contínua ou intermitente em uma direção220 Essas investigações forneceram um tipo ortodôntico de força e deram descrições claras das mudanças que estavam ocorrendo em zonas de pressão e zonas de tensão Esses procedimentos normalmente resultaram em deslocamento dentário e consolidação em uma nova posição não traumatizada O trauma de oclusão em seres humanos no entanto é o resultado de forças que atuam alternadamente em direções opostas Essas foram analisadas em animais experimentais com forças tipo jiggling que foram geralmente produzidas por uma coroa elevada em combinação com um aparelho ortodôntico que traria o dente traumatizado de volta para a sua posição original quando a força fosse dissipada pela separação dos dentes Com outro método os dentes foram separados por madeira ou material elástico em cunha interproximal para deslocar um dente em direção ao lado proximal oposto Após 48 horas a cunha era removida e o procedimento repetido no lado oposto Esses estudos resultaram numa combinação de alterações produzidas por pressão e tensão em ambos os lados do dente com um aumento na largura do ligamento e mobilidade aumentada dos dentes Nenhum desses métodos causa inflamação gengival ou formação de bolsa e os resultados essencialmente representaram diferentes graus de adaptação funcional ao aumento das forças4867 Para mimetizar o problema em seres humanos de modo mais aproximado os estudos foram então conduzidos sobre o efeito produzido pelo trauma tipo jiggling e inflamação gengival induzida por placa simultânea O acúmulo de placa bacteriana que inicia a gengivite e resulta em formação de bolsa periodontal afeta a gengiva marginal mas o trauma DEMO wwwebookconvertercom de oclusão ocorre nos tecidos de suporte e não afeta a gengiva Fig 22 9 A gengiva marginal não é afetada pelo trauma de oclusão porque seu suprimento de sangue não é afetado mesmo quando os vasos do ligamento periodontal são obliterados por forças oclusais excessivas24 Foi repetidamente provado que o trauma de oclusão não causa bolsas ou gengivite22050656668 nem aumenta o fluxo de fluido gengival273336414250 Além disso o trauma experimental em cães não influencia o repovoamento bacteriano de bolsas após raspagem e alisamento radicular31 No entanto os dentes com mobilidade em humanos abrigam proporções significativamente maiores de Campylobacter rectus e Peptostreptococcus micros do que os dentes sem mobilidade26 FIGURA 229 A reação entre a placa bacteriana e o hospedeiro ocorre na região do sulco gengival Trauma de oclusão aparece nos tecidos que sustentam o dente Enquanto a inflamação é confinada à gengiva o processo inflamatório não é afetado por forças oclusais32 Quando a inflamação se estende a partir da gengiva para os tecidos periodontais de suporte ou seja quando gengivite se torna periodontite a inflamação induzida por placa entra na zona que é influenciada pela oclusão que Glickman denominou zona de codestruição141517 Dois grupos estudaram esse tema experimentalmente com resultados conflitantes provavelmente por conta dos diferentes DEMO wwwebookconvertercom métodos utilizados O grupo de Eastman Dental Center em Rochester NY usou macacos e produziu trauma por cunha interdental posicionada repetidamente ocasionando inflamação leve a moderada os tempos experimentais foram de até 10 semanas Eles relataram que a presença de trauma não aumentou a perda de inserção induzida por periodontite424547 O grupo da Universidade de Gotemburgo na Suécia usou cães beagle e produziu trauma pela colocação de talas de fixação e aparelhos ortodônticos induzindo inflamação gengival grave os tempos experimentais foram de até 1 ano Este grupo verificou que tensões oclusais aumentam a destruição periodontal induzida por periodontite111239 Quando o trauma de oclusão é eliminado uma reversão substancial de perda óssea ocorre exceto na presença de periodontite o que indica que a inflamação inibe o potencial de regeneração do osso30384849 Assim é importante eliminar o componente inflamatório marginal nos casos de trauma de oclusão porque a presença de inflamação afeta a regeneração óssea após a remoção dos contatos traumatizantes30 Também foi demonstrado em animais experimentais que o trauma de oclusão não provoca destruição progressiva dos tecidos periodontais em regiões mantidas saudáveis após a eliminação da periodontite preexistente11 Trauma de oclusão também tende a mudar a forma da crista alveolar A alteração da forma consiste em um alargamento do espaço do ligamento periodontal marginal um estreitamento do osso alveolar interproximal e um espessamento da margem alveolar93942 Portanto embora o trauma de oclusão não altere o processo inflamatório ele modifica a arquitetura da área em torno do local inflamado1739 Assim na ausência de inflammação a resposta ao trauma de oclusão está limitada à adaptação às forças aumentadas Na presença de inflamação no entanto as alterações na forma da crista alveolar podem ser propícias para a perda óssea angular e bolsas preexistentes podem se tornar intraósseas Outras teorias propostas para explicar a interação de trauma e inflamação incluem as seguintes trauma de oclusão pode alterar o caminho da extensão da inflamação gengival para os tecidos subjacentes o que pode ser favorecido pela reduzida densidade de colágeno e pelo aumento do número de leucócitos osteoclastos e vasos sanguíneos na porção coronária dos dentes com progressivamente mais mobilidade3 A inflamação pode então propagarse para o ligamento periodontal em vez de para o osso A perda óssea resultante seria angular e as bolsas poderiam tornarse DEMO wwwebookconvertercom intraósseas1171940 áreas de reabsorção radicular induzidas por traumas descobertas pela migração apical da inserção gengival inflamada podem oferecer um ambiente favorável para a formação e fixação de placa e cálculo podendo portanto ser responsável pelo desenvolvimento de lesões mais profundas59 a placa supragengival pode se tornar subgengival se o dente for inclinado ortodonticamente ou migrar para uma área desdentada o que resulta na transformação de uma bolsa supraóssea em uma bolsa intraóssea101217 o aumento da mobilidade dos dentes traumaticamente soltos pode ter um efeito bombeador sobre os metabólitos da placa aumentando assim a sua difusão64 Sinais Clínicos e Radiográficos de Trauma de Oclusão Isolado O sinal clínico mais comum de trauma ao periodonto é o aumento da mobilidade do dente Durante a fase de lesão do trauma de oclusão ocorre a destruição das fibras periodontais o que aumenta a mobilidade do dente Durante a fase final a acomodação do periodonto ao aumento das forças envolve um alargamento do ligamento periodontal que também leva ao aumento da mobilidade do dente Embora esta mobilidade do dente seja maior do que a mobilidade normal ela não pode ser considerada patológica porque é uma adaptação e não um processo de doença Se ela se torna progressivamente pior pode ser então considerada patológica Outras causas de aumento da mobilidade dentária incluem perda óssea avançada inflamação do ligamento periodontal de origem periodontal ou periapical e algumas causas sistêmicas p ex gravidez A destruição de osso alveolar circundante como ocorre com tumores ou osteomielite dos maxilares também pode aumentar a mobilidade dentária Cap 30 Os sinais radiográficos de trauma de oclusão podem incluir os seguintes 1 aumento da largura do espaço periodontal muitas vezes com espessamento da lâmina dura ao longo da face lateral da raiz na região apical e em áreas de bifurcação Essas mudanças não indicam necessariamente alterações destrutivas porque podem resultar de espessamento e fortalecimento do ligamento periodontal DEMO wwwebookconvertercom e do osso alveolar constituindo assim uma resposta favorável a um aumento das forças oclusais 2 destruição do septo interdental vertical em vez de horizontal 3 radiolucência e condensação do osso alveolar 4 reabsorção radicular Cap 13 Em resumo o trauma de oclusão não inicia a gengivite ou as bolsas periodontais mas pode constituir um fator de risco adicional para a progressão e a gravidade da doença Um entendimento do efeito do trauma de oclusão no periodonto é útil durante o manejo clínico de problemas periodontais DEMO wwwebookconvertercom Migração Dentária Patológica Migração patológica referese ao deslocamento do dente que acontece quando o equilíbrio entre os fatores que mantêm a posição dentária fisiológica é perturbado por doença periodontal A migração patológica é relativamente comum e pode ser um sinal precoce da doença ou ocorrer em associação a inflamação gengival e formação de bolsas à medida que a doença progride A migração patológica ocorre com mais frequência na região anterior embora os dentes posteriores também possam ser afetados Os dentes podem moverse em qualquer direção e a migração é geralmente acompanhada por mobilidade e rotação A migração patológica na direção incisal ou oclusal é denominada extrusão Todos os graus de migração patológica são encontrados e um ou mais dentes podem ser afetados Fig 2210 É importante detectar a migração durante os seus estágios iniciais e evitar envolvimento mais grave eliminando os fatores causais Mesmo durante a fase inicial algum grau de perda de osso ocorre FIGURA 2210 Migração para vestibular dos incisivos centrais superiores especialmente o incisivo direito A Vista frontal B Vista lateral Patogênese Dois fatores principais desempenham um papel na manutenção da posição normal dos dentes a saúde e a altura normal da inserção periodontal e as forças exercidas sobre os dentes Essas últimas incluem as forças de oclusão e a pressão dos lábios bochechas e DEMO wwwebookconvertercom língua Os fatores importantes em relação às forças de oclusão incluem 1 características morfológicas dos dentes e inclinação das cúspides 2 presença de um grupo completo de dentes 3 tendência fisiológica em direção à migração mesial 4 natureza e localização das relações de ponto de contato 5 atritos proximal incisal e oclusal e 6 inclinação axial dos dentes Alterações em qualquer um desses fatores iniciam uma sequência de mudanças interrelacionadas no ambiente de um único dente ou um grupo de dentes que podem resultar na migração patológica Assim a migração patológica ocorre sob condições que enfraquecem o periodonto de suporte e aumentam ou modificam as forças exercidas sobre os dentes ou ambos Periodonto de Suporte Enfraquecido A destruição inflamatória do periodonto em pacientes com periodontite cria um desequilíbrio entre as forças que mantêm o dente em posição e as forças oclusal e muscular que o dente ordinariamente precisa suportar O dente com apoio enfraquecido é incapaz de manter a sua posição normal no arco e se afasta da força de oposição a menos que seja impedido pelo contato proximal A força que move o dente fracamente sustentado pode ser criada por fatores como contatos oclusais ou pressão da língua É importante compreender que a anormalidade da migração patológica cabe ao periodonto debilitado a própria força não é necessariamente anormal Forças aceitáveis para um periodonto intacto tornamse prejudiciais quando o periodonto de suporte é reduzido assim como no dente com contatos proximais anormais Os contatos proximais localizados anormalmente convertem o componente anterior normal da força a uma força de alavanca que move o dente em direção oclusal ou incisal A força de alavanca que pode ser sustentada pelo periodonto intacto faz que o dente extrua quando o periodonto de suporte é enfraquecido pela doença À medida que sua posição muda o dente é submetido a forças oclusais anormais que agravam a destruição periodontal e a migração do dente A migração patológica pode continuar depois que um dente não contata mais seu antagonista Pressões da língua do bolo alimentar durante a mastigação e o tecido de granulação em proliferação fornecem a força A migração patológica é também um sinal precoce de periodontite agressiva localizada Enfraquecidos pela perda de suporte periodontal os incisivos superiores e inferiores derivam para vestibular e extruem criando assim diastemas entre os dentes Cap 18 DEMO wwwebookconvertercom Alterações nas Forças Exercidas Sobre os Dentes Mudanças na magnitude direção ou frequência das forças exercidas sobre os dentes podem induzir a migração patológica de um dente ou grupo de dentes Essas forças não têm que ser anormais para causarem migração se o periodonto estiver suficientemente enfraquecido Alterações nas forças podem resultar de dentes ausentes não substituídos ou outras causas Dentes Ausentes Não Substituídos A movimentação de dentes nos espaços criados pela falta de dentes não substituídos ocorre frequentemente A movimentação difere da migração patológica porque não é resultado da destruição dos tecidos periodontais no entanto essa geralmente cria condições que conduzem à doença periodontal e assim a movimentação dentária inicial é agravada por uma perda de suporte periodontal Fig 2211 FIGURA 2211 Cálculo e perda óssea na superfície mesial de um canino que movimentouse distalmente A movimentação ocorre geralmente em direção mesial combinada com inclinação ou extrusão para além do plano oclusal Os pré DEMO wwwebookconvertercom molares frequentemente movemse distalmente Fig 2212 Apesar de a movimentação ser uma sequela comum quando dentes perdidos não são substituídos ela não acontece sempre Fig 2213 FIGURA 2212 Primeiro molar superior que se inclinou e extruiu em direção ao espaço criado por um dente mandibular ausente FIGURA 2213 Nenhum movimento ou extrusão está apresentado aqui apesar de 4 anos de ausência dos dentes inferiores DEMO wwwebookconvertercom Não Substituição de Primeiros Molares O padrão de alterações que podem se seguir ao fracasso em substituir primeiros molares ausentes é característico Em casos extremos consiste em 1 o segundo e o terceiro molares se inclinam mesialmente o que resulta em diminuição da dimensão vertical Fig 2214 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2214 Exemplos de mutilação de oclusão associada a falta de dentes não substituídos Notese migração patológica pronunciada contatos proximais perturbados e as relações funcionais com a mordida 2 os prémolares movemse distalmente e os incisivos mandibulares inclinamse ou movemse e direção lingual Enquanto em movimentação distal os prémolares inferiores perdem sua relação intercuspídea com os dentes maxilares e podem inclinarse distalmente DEMO wwwebookconvertercom 3 mordida cruzada anterior é aumentada Os incisivos inferiores tocam os incisivos superiores perto da gengiva ou a traumatizam 4 os incisivos superiores são empurrados para vestibular e lateralmente Fig 2215 FIGURA 2215 Incisivos superiores empurrados para vestibular em um paciente com molares inferiores bilaterais não substituídos Notese a extrusão do molares superiores 5 os dentes anteriores extruem porque a aposição incisal praticamente desapareceu 6 diastemas são criados pela separação dos dentes anteriores Fig 22 14 As relações de contato proximais perturbadas levam a impacção de alimento e acúmulo de placa resultando em inflamação gengival e formação de bolsa que são seguidas por perda de massa óssea e mobilidade do dente Desarmonias oclusais criadas pelas posições de dentes alteradas traumatizam os tecidos de suporte do periodonto e agravam a destruição causada pela inflamação A redução do suporte periodontal leva à migração adicional dos dentes e à mutilação da oclusão Outras Causas Trauma de oclusão pode causar uma mudança na posição do dente por DEMO wwwebookconvertercom si só ou em combinação com doença periodontal inflamatória A direção do movimento depende da força da oclusão Pressão da língua pode causar movimentação dentária na ausência de doença periodontal ou contribuir para a migração patológica dos dentes com reduzido suporte periodontal Fig 2216 FIGURA 2216 Migração patológica associada à pressão da língua A Vista vestibular B Vista palatina Quando o suporte do dente foi enfraquecido pela destruição periodontal a pressão do tecido de granulação das bolsas periodontais foi mencionada como contribuinte da migração patológica2837 Os dentes podem voltar às suas posições originais após as bolsas serem eliminadas mas se mais destruição ocorreu em um lado de um dente do que no outro os tecidos de reparação tendem a puxálo em direção à destruição menor Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Glickman I Smulow J B Adaptive alterations in the periodontium of the rhesus monkey in chronic trauma from occlusion J Periodontol 1968 39101 Glickman I Roeber F Brion M et al Photoelastic analysis of internal stresses in the periodontium created by occlusal forces J Periodontol 1970 4130 Lindhe J Ericsson I The influence of trauma from occlusion on reduced but healthy periodontal tissues in dogs J Clin Periodontol 1976 3110 Lindhe J Svanberg G Influence of trauma from occlusion on progression of experimental periodontitis in the beagle dog J Clin Periodontol 1974 13 DEMO wwwebookconvertercom Meitner S Codestructive factors of marginal periodontitis and repetitive mechanical injury J Dent Res 1975 54C78 Polson A M The relative importance of plaque and occlusion in periodontal disease J Clin Periodontol 1986 13923 Stahl S S Accommodation of the periodontium to occlusal trauma and inflammatory periodontal disease Dent Clin North Am 1975 19531 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 23 DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Crônica H Dommisch and M Kebschull CONTEÚDO DO CAPÍTULO Aspectos Clínicos Fatores de Risco da Doença A forma crônica é a mais prevalente da periodontite geralmente demonstrando características de uma doença inflamatória de progressão lenta No entanto fatores sistêmicos e ambientais p ex diabetes melito DM tabagismo podem modificar a resposta imune do hospedeiro ao biofilme dental de modo que a destruição periodontal tornase mais progressiva Embora a periodontite crônica seja observada com mais frequência nos adultos ela pode ocorrer nas crianças e adolescentes como resposta ao acúmulo crônico de placa e cálculo A periodontite crônica foi definida como uma doença infecciosa que resulta em inflamação dentro dos tecidos de suporte dos dentes perda progressiva inserção e perda óssea18 Essa definição descreve as principais características clínicas e etiológicas da doença 1 formação do biofilme microbiano placa dentária 2 inflamação periodontal p ex edema gengival sangramento à sondagem e 3 perda de inserção bem como perda óssea alveolar Além da resposta imune local provocada pelo biofilme dental a periodontite pode estar associada a uma série de desordens sistêmicas e síndromes definidas Na maioria dos casos os pacientes com doenças sistêmicas que levam a deficiências na imunidade do hospedeiro também podem exibir destruição periodontal Portanto a periodontite é uma doença que não se limita à área da cavidade oral ela também está associada a doenças sistêmicas graves p ex desordens cardiovasculares DM40 DEMO wwwebookconvertercom Este capítulo discute os aspectos clínicos que foram descritos para a periodontite crônica Além disso a etiologia da doença é resumida com o uso de categorias que explicam os fatores conhecidos ie microbiológicos imunológicos e genéticos envolvidos na patologia da periodontite crônica DEMO wwwebookconvertercom Aspectos Clínicos Características Gerais Os achados clínicos característicos em pacientes com periodontite crônica não tratada incluem os seguintes veja também a apresentação de caso nas Figuras 231 a 236 FIGURA 231 Aspectos clínicos da periodontite crônica generalizada em um homem de 49 anos clinicamente saudável O paciente relatou um hábito de tabagismo de 15 cigarros por dia Na primeira consulta as fotografias da condição periodontal exibem periodontite crônica não tratada com placa dentária e depósitos de cálculo abundantes vermelhidão e edema gengival além de uma alteração da textura gengival ie perda de pontilhado gengival O paciente percebeu muitas retrações Nesse caso as retrações resultaram de perda de inserção clínica e de osso alveolar A Vista lateral direita B Vista frontal C Vista lateral esquerda D Vista oclusal da maxila E Vista oclusal da mandíbula Reimpresso a partir de Kebschull and Dommisch Thieme 2012 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 232 A documentação do nível de inserção periodontal do mesmo paciente como mostrado na Figura 231 no momento da primeira visita A linha vermelha mostra a margem gengival conforme ela reflete as retrações A perda de inserção clínica é ilustrada pela área preenchida azul nas superfícies radiculares A bolsa periodontal mais profunda apresentava 9 mm Os envolvimentos de furca de classe I verde e classe II amarelo foram documentados O sangramento à sondagem periodontal ie inflamação gengival é demonstrado pelos pontos vermelhos Em consequência da história de tabagismo do paciente o índice de sangramento à sondagem foi relativamente baixo embora o paciente apresentasse avançada perda de inserção A mobilidade do dente é indicada pela linha verde dente 36 Reimpresso a partir de Kebschull e Dommisch Thieme 2012 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 233 Montagem de um total de 11 radiografias mostrando a condição periodontal radiográfica no momento do diagnóstico Compare essa figura com as Figuras 231 e 232 Observe a perda óssea horizontal generalizada e angular localizada nos sítios mesial e distal dos molares As radiografias mostram restaurações subgengivais profundas dentes 17 e 36 restaurações com excesso dentes 26 e 27 uma lesão cariosa dente 26 e tratamento de canal radicular insuficiente dente 37 Reimpresso a partir de Kebschull e Dommisch Thieme 2012 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 234 Após a terapia antiinfecciosa e a reavaliação periodontal cirurgia periodontal ressectiva foi realizada no paciente das Figuras 231 232 e 233 O método cirúrgico envolveu um retalho reposicionado apicalmente A Incisões intrassulculares nos sítios vestibulares Observe o envolvimento de furca classe I no dente 26 B Incisão paramarginal nos sítios palatinos com a excisão de uma cunha distal C e D Sutura com Proleno 50 Vistas vestibular e palatina respectivamente E Vista oclusal após a sutura F Vista oclusal uma semana após a cirurgia O dente 26 recebeu terapia endodôntica e restauração da coroa antes da cirurgia periodontal Reimpresso a partir de Kebschull e Dommisch Thieme 2012 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 235 Após a terapia antiinfecciosa e a reavaliação periodontal foi realizada a cirurgia periodontal ressectiva no paciente das Figuras 231 a 234 O método cirúrgico envolveu um retalho reposicionado apicalmente A Incisões intrassulculares nos sítios vestibulares Observe o envolvimento de furca classe I no dente 36 e na perda óssea horizontal afetando os dentes 37 36 e 35 B Sutura com Proleno 50 vista vestibular Reimpresso a partir de Kebschull e Dommisch Thieme 2012 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 236 Documentação do nível de inserção periodontal no mesmo paciente das Figuras 231 a 235 após a terapia periodontal ativa ter sido concluída e a terapia de suporte periodontal ter sido iniciada A linha vermelha exibe a margem gengival conforme ela reflete as retrações após a terapia A perda de inserção clínica é ilustrada pela área preenchida azul nas superfícies radiculares A bolsa periodontal mais profunda foi de 4 mm Reimpresso a partir de Kebschull e Dommisch Thieme 2012 placa e cálculo supragengival e subgengival edema gengival vermelhidão e perda do pontilhado gengival margens gengivais alteradas p ex enroladas achatadas crateras papilares retrações formação de bolsa sangramento à sondagem perda de inserção DEMO wwwebookconvertercom perda óssea angular ou horizontal envolvimento da área de furca exposição mobilidade aumentada mudanças na posição do dente perda dentária A periodontite crônica pode ser demonstrada clinicamente com o registro periodontal simplificado PSR resultando em uma classificação do índice de triagem periodontal A condição é diagnosticada por meio da avaliação do nível de inserção clínica e da detecção de alterações inflamatórias na gengiva marginal Fig 231 As medições da profundidade da bolsa periodontal e a localização da gengiva marginal permitem que se tirem conclusões pertinentes à perda de inserção clínica Figs 232 e 236 As radiografias dentais exibem a extensão da perda óssea que é indicada pela distância entre a junção esmaltecemento e a crista óssea alveolar Fig 233 A distinção entre a periodontite agressiva e a periodontite crônica às vezes é difícil pois os aspectos clínicos podem ser parecidos no momento do primeiro exame Em ocasiões posteriores durante o tratamento as periodontites agressiva e crônica podem ser diferenciadas pela taxa de progressão da doença ao longo do tempo pela natureza familiar da doença agressiva pela resistência da doença à terapia periodontal antiinfecciosa e pela presença de fatores locais Distribuição da Doença Periodontite crônica é considerada uma doença sítioespecífica Inflamação local formação de bolsa perda de inserção e perda óssea são as consequências da exposição direta à placa subgengival biofilme Como consequência desse efeito local podem ocorrer na superfície do dente formação de bolsa assim como perda de inserção e perda óssea enquanto outras superfícies mantêm níveis de inserção normais Como resultado da natureza sítioespecífica do local o número de dentes com perda de inserção clínica classifica a periodontite crônica nos seguintes tipos Periodontite crônica localizada menos de 30 dos sítios exibem perda de inserção e perda óssea Periodontite crônica generalizada 30 ou mais dos sítios exibem perda de inserção e perda óssea Durante a periodontite crônica a resposta inflamatória local pode levar a diferentes padrões de perda óssea incluindo destruição óssea DEMO wwwebookconvertercom vertical angular e horizontal Assim como a perda óssea vertical está associada à formação de bolsas intraósseas a perda óssea horizontal normalmente está associada às bolsas supraósseas supraalveolares Gravidade da Doença A gravidade da doença periodontal que ocorre em consequência da periodontite crônica geralmente é considerada uma função do tempo combinada com desordens sistêmicas que prejudicam ou aumentam as respostas imunes do hospedeiro Com o avanço da idade a perda de inserção e a perda óssea tornamse mais prevalentes e mais graves em consequência de um acúmulo de destruição A gravidade da doença pode ser descrita como leve moderada ou grave Cap 4 Periodontite crônica leve quando ocorreu não mais do que 1 mm a 2 mm de perda de inserção clínica Periodontite crônica moderada quando ocorreram 3 mm a 4 mm de perda de inserção clínica Periodontite grave quando ocorreram 5 mm ou mais de perda de inserção clínica Sintomas A periodontite crônica normalmente é uma doença de progressão lenta que não provoca dor no indivíduo afetado portanto a maioria dos pacientes não tem consciência de ter desenvolvido uma doença crônica que também está associada a outras doenças sistêmicas p ex doença cardiovascular Na maioria dos pacientes o sangramento gengival durante a higiene oral ou a ingestão de alimentos pode ser o primeiro sinal de autorrelato de ocorrência da doença Em consequência da retração gengival os pacientes podem notar triângulos negros entre os dentes ou sensibilidade dentária em resposta às mudanças de temperatura ie frio e calor Nos pacientes com perda de inserção e perda óssea avançadas a mobilidade o movimento e em raras ocasiões a perda dentária podem ser relatados Nesses indivíduos com progressão avançada da doença podem ocorrer áreas localizadas de dor leve ou sensações de dor que irradiam para outras áreas da boca ou da cabeça A presença de áreas de impacção alimentar pode aumentar o desconforto do paciente Também pode ser encontrada a sensibilidade ou coceira gengival DEMO wwwebookconvertercom Progressão da Doença Os pacientes parecem ter a mesma suscetibilidade à periodontite crônica induzida por placa durante toda a sua vida O ritmo de progressão da doença normalmente é lento mas pode ser modificado por fatores sistêmicos ambientais e comportamentais O início da periodontite crônica pode ocorrer a qualquer momento e os primeiros sinais podem ser detectados durante a adolescência na presença do acúmulo crônico de placa e cálculo No entanto devido ao seu lento ritmo de progressão geralmente a periodontite crônica tornase significativa quando o paciente atinge 30 anos ou mais A periodontite crônica não evolui em um ritmo igual em todos os sítios afetados na boca Algumas áreas envolvidas podem permanecer estáticas por longos períodos33 enquanto outras podem evoluir com mais rapidez As lesões que evoluem com mais rapidez ocorrem na maioria das vezes nas áreas interproximais3234 e também podem estar associadas a áreas de maior acúmulo de placa e inacessibilidade às medidas de controle da placa p ex áreas de bifurcação margens salientes das restaurações dentes mal posicionados áreas de impacção alimentar Outros fatores que influenciam a progressão da doença podem ser de origem sistêmica Os pacientes com DM mal controlado exibem um risco significativamente maior de desenvolver uma progressão grave da periodontite crônica4361 Foram propostos vários modelos para descrever o ritmo de progressão da doença57 Nesses modelos a progressão é medida determinandose a quantidade de perda de inserção durante um determinado período da seguinte forma O modelo contínuo sugere que a progressão da doença é lenta e contínua com os sítios afetados exibindo uma taxa constantemente progressiva de destruição durante a doença O modelo de surto aleatório ou episódico propõe que a doença periodontal progride mediante surtos curtos de destruição seguidos por períodos sem destruição Esse padrão da doença é aleatório em relação aos sítios dentais afetados e à cronologia do processo da doença O modelo de progressão da doença assíncrono com múltiplos surtos sugere que a destruição periodontal ocorre em volta dos dentes afetados durante períodos definidos da vida e que esses surtos e atividade são intercalados com períodos de inatividade ou DEMO wwwebookconvertercom remissão A cronologia desses surtos da doença é assíncrona em cada dente ou grupo de dentes Prevalência A periodontite crônica aumenta em prevalência e gravidade com a idade e geralmente afeta igualmente ambos os sexos Tratase de uma doença associada à idade mas não relacionada com a idade todavia sua prevalência aumenta com a idade de modo que 40 dos pacientes com 50 anos ou mais e quase 50 daqueles com 65 anos ou mais exibem destruição periodontal moderada A prevalência das formas graves de periodontite também aumenta com a idade Até 30 dos pacientes desenvolvem periodontite grave por volta dos 40 anos ou mais Geralmente 50 da população humana experimenta ao menos uma forma de doença periodontal Figs 237 e 238916202558 FIGURA 237 Prevalência da periodontite nos Estados Unidos e na Alemanha 20072009 Eke PI Dye BA Wei L et al Prevalence of periodontitis in adults in the United States 2009 and 2010 J Dent Res 91914920 2012 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 238 Prevalência da periodontite nos Estados Unidos 2009 2010 Eke PI Dye BA Wei L et al Prevalence of periodontitis in adults in the United States 2009 and 2010 J Dent Res 91914920 2012 DEMO wwwebookconvertercom Fatores de Risco da Doença Vários fatores diferentes influenciam a etiopatogenia da periodontite crônica A composição da microbiota oral é um fator etiológico importante que leva à destruição periodontal Nesse contexto o grau de destruição periodontal depende da competência imune do hospedeiro e também das predisposições genéticas que influenciam a suscetibilidade individual à doença Além disso tanto as doenças sistêmicas quanto os fatores ambientais interferem no desenvolvimento e na progressão da periodontite crônica Aspectos Microbiológicos O acúmulo de placa no dente e nas superfícies gengivais na junção dentogengival é considerado o agente etiológico primário da gengivite e da periodontite crônica34 A perda de inserção e a perda óssea estão associadas a um aumento na proporção de organismos Gram negativos no biofilme subgengival com aumentos específicos nos organismos excepcionalmente patogênicos e virulentos Porphyromonas gingivalis Tannerella forsythia e Treponema denticola também conhecidos como complexo vermelho estão associados frequentemente a perda de inserção e perda óssea progressivas nos pacientes com periodontite crônica O desenvolvimento e a progressão da periodontite crônica podem não depender apenas da presença de uma bactéria específica ou de um complexo bacteriano Presumese que a periodontite crônica seja o resultado de uma infecção com várias espécies com uma série de bactérias diferentes que influenciam a resposta imune próinflamatória do hospedeiro50 Os patógenos periodontais podem invadir o tecido periodontal e assim induzir uma resposta imune com concentrações crescentes de mediadores pró inflamatórios que podem aumentar o colapso periodontal Além disso uma série de patógenos periodontais é capaz de produzir proteases que influenciam diretamente a estabilidade tecidual e as respostas imunes do hospedeiro40 À medida que o biofilme dental se desenvolve ocorrem os primeiros sinais de reação inflamatória na margem gengival ie gengivite sem perda real de inserção Geralmente o controle ideal da placa leva à resolução completa dessa inflamação gengival inicial De modo alternativo com a negligência da higiene oral a inflamação vai DEMO wwwebookconvertercom avançar e eventualmente resultar na perda de inserção ao redor dos dentes32 Embora nem todos os pacientes com gengivite desenvolvam periodontite sabese que todos aqueles com periodontite tiveram gengivite prévia A ocorrência da periodontite depende da resposta imune individual que modifica o estabelecimento e a progressão da doença323940 Fatores Locais O acúmulo de placa e o desenvolvimento do biofilme são as causas primárias de inflamação e destruição periodontais portanto os fatores que facilitam o acúmulo de placa ou que impedem sua remoção pelos procedimentos de higiene oral podem ser prejudiciais para o paciente Os fatores de retenção da placa são importantes para o desenvolvimento e a progressão da periodontite crônica pois retêm os microrganismos nas proximidades dos tecidos periodontais proporcionando com isso um nicho ecológico para a maturação do biofilme O cálculo é considerado o fator de retenção da placa mais importante em consequência de sua capacidade para reter e abrigar a placa bacteriana em sua superfície áspera e também em seu interior56 Em consequência a remoção do cálculo é essencial para a manutenção de um periodonto saudável Adicionalmente a morfologia do dente pode influenciar a retenção da placa As raízes podem exibir sulcos ou concavidades e em alguns casos projeções de esmalte na superfície ou nas entradas das furcas Essas variações morfológicas podem facilitar a retenção da placa a formação de cálculo subgengival e a progressão da doença212648 Além disso as margens subgengivais e as margens de restaurações com excesso as lesões cariosas que se estendem subgengivalmente e as áreas de furca expostas pela perda óssea promovem retenção da placa3162 Esses fatores de risco potenciais para a periodontite são mais discutidos no Capítulo 32 e seu impacto no prognóstico do tratamento periodontal no Capítulo 33 Fatores Sistêmicos A periodontite crônica é uma doença complexa que pode não somente estar limitada à infecção de sítios locais Em vários casos a periodontite também está associada a outros distúrbios sistêmicos como as síndromes de HaimMunk de PapillonLefèvre de Ehlers Danlos de Kindlers e de Cohen Os pacientes com doenças que DEMO wwwebookconvertercom prejudicam a resposta imune do hospedeiro p ex vírus da imunodeficiência humana HIV síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS também podem exibir destruição periodontal Também se sabe que a osteoporose uma dieta gravemente desequilibrada e o estresse além de fatores dermatológicos hematológicos e neoplásicos interferem nas respostas inflamatórias periodontais Além de estar associada a síndromes definidas a periodontite também ocorre com doenças sistêmicas graves como DM distúrbios cardiovasculares acidente vascular cerebral AVC e distúrbios pulmonares128384060 No caso do DM e da periodontite sabese que há uma interação durante a qual as duas doenças se correlacionam mutuamente Os pacientes com DM exibem um risco mais alto de desenvolvimento de periodontite e a infecção e inflamação periodontais podem interferir negativamente no controle glicêmico do paciente diabético43 Uma série de estudos mostrou que a prevalência a gravidade e o prognóstico da periodontite estão associados à incidência de DM Constatouse que a profundidade média da bolsa e também a perda de inserção clínica eram maiores nos pacientes com DM independentemente do tipo de DM1043 Os pacientes com controle glicêmico deficiente ie um nível de hemoglobina glicada 9 tendem a sofrer uma progressão mais grave da periodontite em comparação com aqueles com bom controle glicêmico ie nível de hemoglobina glicada 9 Com relação à progressão da periodontite grave nenhuma diferença foi encontrada entre os pacientes com bom controle sistêmico e os não diabéticos61 Com o DM os produtos finais da glicação avançada podem surgir e levar à liberação de oxigênio livre e mediadores próinflamatórios ie citocinas Os produtos finais da glicação avançada também podem promover quimiotaxia e a adesão de células inflamatórias aos tecidos periodontais e uma maior apoptose dos fibroblastos e osteoblastos pode ocorrer23 Além disso os pacientes com DM tendem a exibir um índice de massa corporal IMC aumentado portanto maiores concentrações de adipocinas que influenciam diretamente as respostas inflamatórias provavelmente serão encontradas44 A própria hiperglicemia leva à liberação de mediadores próinflamatórios na corrente sanguínea o que por sua vez promove maior concentração de glicose43 A terapia periodontal pode contribuir para o controle glicêmico do paciente diabético Foi demonstrado que a terapia periodontal sistemática leva a uma redução DEMO wwwebookconvertercom de 04 na hemoglobina glicada Cada regime terapêutico que contribui para alcançar uma redução no nível da hemoglobina glicada diminui o risco de consequências em longo prazo relacionadas com o diabetes como o infarto do miocárdio as complicações microvasculares e muitos outros43 Fatores Imunológicos A periodontite crônica é uma doença induzida por bactérias organizadas no biofilme dental No entanto o início a progressão e a gravidade da doença dependem da resposta imune de cada hospedeiro1939 Os pacientes podem exibir alterações em seus monócitos periféricos as quais estão relacionadas com a menor reatividade dos linfócitos ou com uma aumentada resposta de células B3940 Células B macrófagos células do ligamento periodontal fibroblastos gengivais e células epiteliais sintetizam mediadores pró inflamatórios p ex interleucina 1β IL1β IL6 IL8 prostaglandina E2 fator de necrose tumoral alfa TNFα que modificam as respostas imunes inata e adaptativa nos sítios periodontais712142945 Os mediadores próinflamatórios regulam a síntese e a secreção de por exemplo metaloproteinases da matriz e do ligante do receptor do ativador do fator nuclear κβ RANKL Nas lesões periodontais as metaloproteinases da matriz contribuem para a degradação dos tecidos moles e duros durante as reações inflamatórias ativas19 O RANKL se liga ao seu ativador receptor do fator nuclear κβ na superfície celular dos osteoclastos prematuros iniciando com isso a diferenciação dos osteoclastos que leva à degradação do osso alveolar192945 Fisiologicamente a osteoprotegerina é a oponente do RANKL durante a periodontite um desequilíbrio entre a osteoprotegerina e o RANKL promove degradação óssea adicional19 Além disso contagens neutrofílicas diminuídas influenciam o grau de inflamação periodontal A neutropenia congênita síndrome de Kostman leva não só a maior suscetibilidade à infecção em geral mas também à periodontite crônica grave Pacientes com síndrome de Kostman exibem níveis reduzidos de peptídeos antimicrobianos como a catelicidina LL37 e os peptídeos neutrofílicos αdefensinas que prejudicam a resposta imune inata546 O LL37 é um peptídeo antimicrobiano eficaz sintetizado a partir de precursores inativos Mutações no gene catepsina C atrapalham a clivagem e assim a ativação do LL37 Essas alterações genéticas contribuem para a DEMO wwwebookconvertercom gravidade e a progressão da periodontite crônica ie síndrome de PapillonLefèvre síndrome de HaimMunk824 Fatores Genéticos A periodontite é considerada uma doença multifatorial influenciada por fatores locais sistêmicos e imunológicos conforme descrito anteriormente Cada fator por sua vez está relacionado diretamente com as condições genéticas individuais As variações genéticas como os polimorfismos de nucleotídeos simples SNPs e as variações no número de cópias genéticas podem influenciar diretamente as respostas imunes inata e adaptativa bem como a estrutura dos tecidos periodontais A destruição periodontal tem sido encontrada entre membros de uma mesma família e por meio de diferentes gerações dentro de uma família sugerindo com isso uma base genética para a suscetibilidade à doença periodontal Em uma série de estudos a prevalência das periodontites agressiva e crônica foi investigada em famílias com história de um ou mais membros com periodontite Os dados desses estudos demonstraram resultados variáveis com uma probabilidade de hereditariedade de até 50 As variações resultam principalmente dos diferentes desenhos dos estudos e também do número de indivíduos avaliados23551 Estudos dos SNPs no gene da IL1 levaram às primeiras conclusões de que as alterações nas sequências dos genes imunologicamente relevantes podem explicar a hereditariedade da periodontite30 Dados conflitantes na literatura indicam um conhecimento inconclusivo dos SNPs no gene da IL1bem como do possível papel dos SNPs na hereditariedade e etiopatogenia da periodontite1517 Estudos de associação genômica revelaram uma relação importante entre a periodontite e a doença cardíaca coronariana como resultado de uma variação no gene CDKN2BAS inibidor 2B de cinase dependente de ciclina antissentido antes conhecido como RNA antissentido não codificador no lócus INK4 ANRIL Estudos in vitro mostram que o patógeno periodontal Porphyromonas gingivalis induziu a expressão gênica do ANRIL nos fibroblastos gengivais humanos sugerindo a regulação potencial do ANRIL durante a infecção e a inflamação periodontais52 Um outro estudo identificou um SNP em uma região não traduzida do gene DEFB1 da βdefensina1 humana e essa alteração genética estava bastante associada às periodontites agressiva e crônica A βdefensina1 humana é um peptídeo DEMO wwwebookconvertercom antimicrobiano que desempenha um importante papel nas respostas imunes inatas754 Em um estudo de associação genômica diferente descobriuse que um SNP no gene GLT6D1 da glicosiltransferase estava associado à periodontite agressiva O papel fisiológico exato do GLT6D1 ainda é desconhecido55 Além disso as alterações genéticas no gene da ciclooxigenase 2 COX2 também foram bastante associadas à periodontite agressiva A COX2 está envolvida no metabolismo eicosanoide portanto é importante durante as reações inflamatórias53 Embora tenham sido identificadas e validadas quatro variações genéticas diferentes é mais provável que um maior número de genes exija variações para resultar no desenvolvimento da periodontite36 Fatores Ambientais e Comportamentais Além dos fatores microbianos imunológicos e genéticos o desenvolvimento e a progressão da periodontite crônica são ainda mais influenciados por fatores ambientais e comportamentais como o tabagismo e o estresse psicológico3940 O tabagismo é um importante fator de risco para o desenvolvimento e a progressão da periodontite crônica generalizada4 A periodontite é influenciada pelo tabagismo de maneira dosedependente O consumo de mais de 10 cigarros por dia aumenta tremendamente o risco de progressão da doença em comparação com não fumantes e exfumantes59 Em comparação com os não fumantes as seguintes características são encontradas nos fumantes3274249 maior profundidade da bolsa periodontal acima de 3 mm maior perda de inserção mais retrações maior perda óssea alveolar maior perda dentária menos sinais de gengivite p ex menor sangramento à sondagem maior incidência de envolvimento das furcas Em consequência do consumo de tabaco o oxigênio reativo ie radicais é liberado irritando quimicamente os tecidos periodontais ao danificar o DNA por meio da peroxidação lipídica das membranas celulares do dano às células endoteliais e da indução do crescimento de células da musculatura lisa37 Os fatores psicológicos p ex estresse depressão também influenciam negativamente a progressão da periodontite crônica22 Os pacientes com periodontite costumam relatar a experiência de estresse DEMO wwwebookconvertercom familiar ou profissional41 Foram registradas correlações positivas entre os níveis de cortisol e os índices periodontais p ex índice de placa índice gengival perda óssea e perdas dentárias112247 Além disso o estresse como um fator etiológico foi ainda mais associado à periodontite quando os pacientes fumantes eram comparados com os não fumantes6 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Chung W O Dommisch H Yin L et al Expression of defensins in gingiva and their role in periodontal health and disease Curr Pharm Des 2007 1330733083 Eke P I Dye B A Wei L et al Prevalence of periodontitis in adults in the United States 2009 and 2010 J Dent Res 2012 91914920 Flemmig T F Periodontitis Ann Periodontol 1999 43238 Kebschull M Demmer R T Papapanou P N Gum bug leave my heart alone epidemiologic and mechanistic evidence linking periodontal infections and atherosclerosis J Dent Res 2010 89879902 Lang N P Schatzle M A Loe H Gingivitis as a risk factor in periodontal disease J Clin Periodontol 2009 36Suppl 1038 Lindhe J Okamoto H Yoneyama T et al Longitudinal changes in periodontal disease in untreated subjects J Clin Periodontol 1989 16662670 Pihlstrom B L Michalowicz B S Johnson N W Periodontal diseases Lancet 2005 36618091820 Preshaw P M Alba A L Herrera D et al Periodontitis and diabetes a twoway relationship Diabetologia 2012 552131 Schaefer A S Richter G M Nothnagel M et al A 3 UTR transition within DEFB1 is associated with chronic and aggressive periodontitis Genes Immun 2010 114554 Tonetti M S Cigarette smoking and periodontal diseases etiology and management of disease Ann Periodontol 1998 388101 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 24 DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Ulcerativa Necrosante Perry R Klokkevold and Fermin A Carranza CONTEÚDO DO CAPÍTULO Características Clínicas Achados Microscópicos Paciente Portador de HIVAIDS Etiologia da Periodontite Ulcerativa Necrosante Desnutrição Conclusão A periodontite ulcerativa necrosante PUN pode ser uma extensão da gengivite ulcerativa necrosante GUN no que diz respeito às estruturas periodontais levando à perda óssea e de inserção periodontal Alternativamente a PUN e a GUN podem ser doenças distintas Até o momento há pouca evidência para apoiar a progressão da GUN para PUN ou estabelecer uma relação entre as duas condições como uma doença única No entanto inúmeras descrições clínicas e relatos de caso de PUN demonstraram claramente muitas semelhanças clínicas entre as duas condições Até que uma distinção entre a GUN e a PUN possa ser provada ou contestada foi sugerido que sejam classificadas em conjunto sob uma categoria mais ampla de doenças periodontais necrosantes mas com diferentes níveis de gravidade119 A GUN foi reconhecida e descrita na literatura há muitos séculos22 e sua características são apresentadas no Capítulo 10 As lesões da GUN são restritas à gengiva sem perda de inserção periodontal ou suporte ósseo alveolar sendo esta a característica que a DEMO wwwebookconvertercom distingue da PUN O termo periodontite ulcerativa necrosante foi utilizado pela primeira vez no World Workshop in Clinical Periodontics no ano de 19893 Até então o termo usado era gengivoperiodontite ulcerativa necrosante cunhado em 1986 para representar a condição de recorrência da GUN que progride para uma forma crônica de periodontite incluindo perda óssea e de inserção A adoção da PUN como uma doença específica ocorreu no ano de 1989 quando houve maior conscientização e aumento no número de casos de periodontites necrosantes diagnosticados e descritos na literatura Especificamente a maioria dos casos de PUN foi descrita entre pacientes imunocomprometidos especialmente aqueles que eram positivos para o vírus da imunodeficiência humana HIV ou que tinham a síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS Em 1999 as subclassificações da GUN e PUN foram incluídas como diagnósticos distintos sob uma classificação mais ampla de doenças periodontais ulcerativas necrotizantes1 DEMO wwwebookconvertercom Características Clínicas Semelhante à GUN os casos clínicos de PUN são definidos por necrose e ulceração da porção coronária da papila interdental e margem gengival com uma gengiva marginal dolorosa de cor vermelho vivo e que sangra com facilidade A característica diferencial da PUN é a progressão destrutiva da doença incluindo a perda óssea e de inserção periodontal Crateras ósseas interdentais profundas caracterizam as lesões periodontais da PUN Fig 241 no entanto as bolsas periodontais convencionais com uma grande profundidade à sondagem não são encontradas pois a natureza ulcerativa e necrosante da lesão gengival destrói o epitélio marginal e o tecido conjuntivo resultando em retração gengival As bolsas periodontais são formadas porque as células do epitélio juncional permanecem viáveis podendo migrar apicalmente para cobrir as áreas de perda de inserção do tecido conjuntivo A necrose do epitélio juncional nos pacientes com GUN e PUN cria uma úlcera que inibe essa migração epitelial impedindo a formação de uma bolsa periodontal As lesões avançadas da PUN levam a perda óssea grave mobilidade dentária e em última instância perda do dente Em adição a estas manifestações como mencionado anteriormente os pacientes com PUN podem apresentar halitose febre malestar ou linfadenopatia DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 241 Periodontite ulcerativa necrosante em um paciente do sexo masculino HIV negativo leucoderma de 45 anos de idade A Vista vestibular da área de canino e prémolares superiores do lado direito B Vista palatina da mesma área indicada em A C Vista vestibular dos dentes anteriores inferiores Notar as crateras profundas associadas à perda óssea DEMO wwwebookconvertercom Achados Microscópicos Em um estudo envolvendo a utilização de microscopia eletrônica de transmissão e microscopia eletrônica de varredura da placa microbiana que recobre as papilas gengivais necróticas Cobb et al4 demonstraram semelhanças histopatológicas evidentes entre a PUN em pacientes HIV positivos e relatos anteriores de GUN em pacientes HIV negativos O exame microscópico revelou um biofilme superficial composto por uma microbiota bacteriana mista com diferentes tipos morfológicos e uma microbiota subsuperficial com densos agregados de espiroquetas ou seja zona bacteriana Abaixo das camadas bacterianas havia densos agregados de leucócitos polimorfonucleares PMNs ou seja zona rica em neutrófilos e células necróticas zona necrótica A técnica de biópsia utilizada neste estudo não permitiu a observação da camada mais profunda portanto não foi capaz de identificar a zona de infiltração de espiroquetas classicamente descrita nas lesões clássicas da GUN Além das características microscópicas da PUN semelhantes às da GUN descritas neste estudo foram observados níveis elevados de leveduras e vírus semelhantes ao herpes Este último achado é um indicativo provável das condições oferecidas aos microrganismos oportunistas nos hospedeiros imunocomprometidos p ex pacientes HIV positivos DEMO wwwebookconvertercom Paciente Portador de HIVAIDS As lesões gengivais e periodontais com características distintas são frequentemente encontradas em pacientes com HIVAIDS Muitas destas lesões são manifestações atípicas de doenças periodontais inflamatórias que surgem durante o curso da infecção pelo HIV e como resultado do estado de imunocomprometimento do paciente O eritema gengival linear a GUN e a PUN são as condições periodontais mais comuns associadas ao paciente HIV positivo relatadas na literatura20 O Capítulo 19 fornece uma descrição detalhada destas e de outras doenças periodontais atípicas que ocorrem no pacientes com HIV As lesões da PUN encontradas nos pacientes com HIVAIDS podem apresentar características semelhantes às observadas em pacientes HIV negativos Alternativamente as lesões da PUN em pacientes com HIVAIDS podem ser muito mais destrutivas e com frequência resultam em complicações extremamente raras entre os pacientes sem HIVAIDS Por exemplo a perda óssea e de inserção periodontal associada à PUN em um paciente HIV positivo pode ser extremamente rápida Winkler et al30 descreveram casos de PUN em pacientes HIV positivos que perderam mais de 90 de inserção periodontal e 10 mm de osso em um período de três a seis meses Por conseguinte a maioria das lesões resultou na perda do dente Outras complicações relatadas na população deste estudo incluíram a progressão das lesões envolvendo grandes áreas de necrose de tecido mole com exposição óssea e sequestro de fragmentos ósseos Este tipo de lesão grave e progressiva com extensão para a região vestibular e palatina é referido como estomatite ulcerativa necrosante Fig 1931 A prevalência relatada da PUN entre os pacientes com infecção pelo HIV varia entre os estudos6132022 Riley et al23 descreveram apenas dois casos de PUN em 200 pacientes HIV positivos 1 enquanto Glick et al13 encontraram uma prevalência de 63 nos casos de PUN em um estudo prospectivo com 700 pacientes HIV positivos Essa variabilidade encontrada nesses estudos pode estar relacionada com as diferenças nas populações estudadas p ex usuários de drogas injetáveis versus homossexuais versus pacientes hemofílicos e também associada às diferenças no perfil imunológico desses indivíduos Formas necrosantes de periodontite parecem ser mais prevalentes em pacientes com imunossupressão mais grave2021 Relatos de caso DEMO wwwebookconvertercom descreveram a PUN como uma extensão progressiva da periodontite associada ao HIV ou seja a progressão de crônica para necrótica24 Glick et al1314 encontraram alta correlação entre o diagnóstico da PUN e a imunossupressão em pacientes HIV positivos Os pacientes que apresentaram PUN foram 208 vezes mais propensos a apresentarem uma contagem de CD4 inferior a 200 célulasmm3 quando comparados com os pacientes HIV positivos sem PUN Os autores consideraram que o diagnóstico da PUN pode ser um marcador de deteriorização imunológica e um preditor para o diagnóstico de AIDS13 Outros autores sugeriram que a presença de PUN pode ser utilizada como um indicador de infecção por HIV em pacientes não diagnosticados Shangase et al27 relataram que o diagnóstico da GUN ou PUN em pacientes sulafricanos assintomáticos e sistemicamente saudáveis foi fortemente correlacionado com a infecção pelo HIV Dos pacientes com GUN ou PUN 39 de 56 casos 696 foram posteriormente diagnosticados com a infecção pelo HIV Cap 19 DEMO wwwebookconvertercom Etiologia da Periodontite Ulcerativa Necrosante A etiologia da PUN ainda não foi determinada embora uma microbiota bacteriana mista com bactérias fusiformeespiroquetais pareça desempenhar um papel importante Pelo fato de os patógenos bacterianos não serem os únicos responsáveis pela o desenvolvimento da doença alguns fatores predisponentes do hospedeiro são necessários Inúmeros fatores predisponentes foram atribuídos à GUN incluindo higiene oral deficiente doença periodontal preexistente tabagismo infecções virais estado de imunocomprometimento estresse psicossocial e desnutrição A GUN e a PUN são mais prevalentes e graves nos pacientes HIV positivos os quais necessitam de tratamento urgente pois lesões não tratadas podem progredir rapidamente e em poucos dias uma grave perda óssea ao redor dos dentes afetados pode ser observada O tabagismo a desnutrição e o alto índice de placa aumentam o risco de desenvolvimento da GUN precisando ser revertidos para que o sucesso do tratamento seja alcançado Os cirurgiõesdentistas devem verificar todos os pacientes que se apresentam com PUN para averiguar seu estado sorológico A PUN pode progredir rapidamente e levar a esfoliação do dente por isso o tratamento deve incluir debridamento local utilização de agentes tópicos para o controle da placa e antibióticos sistêmicos O diagnóstico precoce e o tratamento da PUN são essenciais pois os defeitos ósseos que ocorrem durante as fases tardias da doença são extremamente difíceis de se resolver Microbiota A avaliação da microbiota das lesões da PUN é quase exclusivamente limitada aos estudos envolvendo pacientes com HIVAIDS com alguns resultados conflitantes Murray et al19 relataram que os casos de PUN em pacientes HIV positivos demonstraram números significativamente maiores do fungo oportunista Candida albicans e maior prevalência de Aggregatibacter actinomycetemcomitans Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis Fusobacterium nucleatum e espécies de Campylobacter em comparação com os controles HIV negativos DEMO wwwebookconvertercom Além disso os autores relataram um nível de espiroquetas baixo ou variável que é incompatível com a microbiota associada à GUN Citando diferenças na microbiota eles não aceitaram a ideia de que as lesões destrutivas observadas nos pacientes HIV positivos estavam relacionadas com as lesões de GUN sugerindo então que a microbiota nas lesões da PUN nesses pacientes é comparável às lesões daqueles com periodontite crônica apoiando assim o conceito de que a periodontite necrosante no paciente HIV positivo é uma manifestação agressiva da periodontite crônica no hospedeiro imunocomprometido Em contraste com esses achados Cobb et al4 relataram que a composição microbiana de lesões da PUN em pacientes HIV positivos era muito semelhante às lesões da GUN como discutido anteriormente Com a utilização da microscopia eletrônica eles descreveram uma microbiota mista com vários tipos morfológicos em 813 dos espécimes avaliados A microbiota da superfície interna era composta por agregados densos de espiroquetas em 875 dos espécimes Os autores também relataram leveduras oportunistas e vírus semelhantes ao herpes em 656 e 565 das lesões da PUN respectivamente As diferenças entre os casos relatados podem ser explicadas pelas limitações na obtenção de culturas viáveis de espiroquetas19 principalmente quando em comparação com a microscopia eletrônica que é a técnica padrão ouro para a análise de tais espiroquetas4 Em um recente artigo de revisão Feller e Lemmer sugeriram que as espiroquetas o herpesvírus a cândida e o HIV apresentam papéis potencialmente patogênicos nas lesões de PUN nos indivíduos HIV positivos12 As espiroquetas têm a capacidade de modular as respostas imunes inata e adaptativa do hospedeiro e estimular reações inflamatórias8 que podem reduzir a competência imunológica local e facilitar o desenvolvimento da doença necrosante12 O herpesvírus ativado apresenta a capacidade de desregular o sistema imunológico do hospedeiro podendo levar a um aumento da colonização e da atividade de outros microrganismos patogênicos Foi demonstrado que a Candida albicans produz eicosanoides levando à liberação de mediadores próinflamatórios que podem facilitar a colonização e invasão das espiroquetas e promover o desenvolvimento de doenças periodontais necrosantes1112 DEMO wwwebookconvertercom Estado de Imunocomprometimento Claramente as lesões da GUN e PUN são mais prevalentes nos pacientes com sistema imunológico comprometido ou suprimido Numerosos estudos especialmente aqueles que avaliaram pacientes com HIVAIDS sustentam o conceito de que uma resposta diminuída do hospedeiro está presente naqueles indivíduos que foram diagnosticados com doenças periodontais ulcerativas necrosantes30 Uma vez que o sistema imune comprometido no paciente infectado com HIV é dirigido por células T com função deficiente e com proporções alteradas as evidências indicam que outras formas de imunocomprometimento predispõem os indivíduos a GUN e PUN Cutler et al6 descreveram uma diminuição na capacidade bactericida dos PMNs em duas crianças com PUN Em um estudo comparativo entre os PMNs e os patógenos periodontais dois irmãos com idades de 9 e 14 anos apresentaram diminuição significativa da fagocitose e da capacidade de matar dos PMNs quando em comparação com um grupo controle pareado por sexo e idade Além disso Batista et al2 relataram achados periodontais e PUN em um paciente adolescente que apresentava imunodeficiência congênita multifatorial uma doença genética rara que provoca uma secreção deficiente das imunoglobulinas As lesões bucais foram tratadas com a administração de imunoglobulina intravenosa Estresse psicológico A maioria dos estudos que avaliaram o papel do estresse na doença periodontal necrosante incluiu pacientes com GUN7152829 portanto não abordou especificamente o papel do estresse na PUN Os pacientes com GUN apresentaram um grau significativamente maior de ansiedade e depressão uma quantidade maior de eventos estressantes recentes e maior sofrimento relacionado com esses eventos negativos514 Embora o papel do estresse no desenvolvimento da PUN ainda não tenha sido especificamente relatado as inúmeras semelhanças entre a GUN e a PUN sugerem que pode existir uma relação entre essas condições e o estresse Os mecanismos que predispõem um indivíduo estressado a uma doença periodontal ulcerativa necrosante ainda não foram estabelecidos embora esteja bem estabelecido que o estresse aumenta os níveis de cortisol sistêmicos e que aumentos constantes de cortisona DEMO wwwebookconvertercom têm um efeito supressor sobre a resposta imunológica Em uma investigação com 474 militares Shannon et al28 descobriram que os níveis urinários de 17hidroxicorticosteroide eram maiores entre os indivíduos com GUN do que em todos os outros diagnosticados com saúde periodontal gengivite ou periodontite Em um estudo experimental lesões semelhantes a noma foram induzidas em ratos pela administração de cortisona26 causando injúrias mecânicas à gengiva25 e também pela irradiação total dos corpos em hamsters18 Assim a imunossupressão induzida pelo estresse pode ser um mecanismo que impede a resposta do hospedeiro levando a uma doença periodontal necrosante A evidência científica que sustenta o estresse como um fator etiológico da periodontite crônica ainda não é tão evidente Cap 27 DEMO wwwebookconvertercom Desnutrição A evidência direta da relação entre a desnutrição e a doença periodontal necrosante é limitada a relatos de infecções necrosantes em crianças gravemente desnutridas As lesões que se assemelham às lesões da GUN mas que progridem para uma estomatite gangrenosa ou noma foram descritas em crianças com desnutrição grave em países subdesenvolvidos Jimenez e Baer17 relataram casos de GUN em crianças e adolescentes com desnutrição em idades entre 2 e 14 anos na Colômbia Nos estágios avançados as lesões da GUN se estendiam desde a gengiva até outras áreas da cavidade bucal evoluindo para uma estomatite gangrenosa noma e causando exposição necrose e sequestro do osso alveolar Posteriormente Jimenez et al relataram que 44 dos 45 casos de doença necrosante GUN 29 PUN 7 e noma 9 documentadas entre 1965 a 2000 pertenciam a um grupo de baixo nível socioeconómico e que a desnutrição foi associada a quase todas as condições necrosantes GUN 2929 casos PUN 67 casos noma 99 casos16 Em um estudo com crianças nigerianas com GUN de baixo nível socioeconômico 153 casos Enwonwu et al confirmaram a presença da desnutrição pela medição de micronutrientes circulantes10 Em comparação com as crianças vizinhas aquelas com GUN e deficiência de micronutrientes demonstraram uma produção desregulada de citocinas com uma complexa interação com elevados mediadores próinflamatórios e anti inflamatórios Uma explicação possível é que a desnutrição particularmente quando extrema contribui para uma diminuição da resistência do hospedeiro a infecção e doença necrosante É bem documentado que muitas das defesas do hospedeiro incluindo fagocitose imunidade mediada por células sistema complemento anticorpos e citocinas estão comprometidas nos indivíduos desnutridos9 A depleção de nutrientes para as células e tecidos resulta em imunossupressão e aumenta a suscetibilidade à doença Desta forma podese concluir que a desnutrição pode predispor o indivíduo a infecções oportunistas ou intensificar a gravidade das infecções bucais existentes DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A PUN e a GUN compartilham muitas características clínicas e microbiológicas mas a PUN se distingue por ser uma condição mais grave com perda óssea e da inserção periodontal Na verdade alguns pacientes com PUN particularmente aqueles com a imunidade comprometida podem apresentar uma doença grave e rapidamente progressiva Parece que a uma diminuição da resposta imunológica e da resistência do hospedeiro às infecções são fatores importantes no início e na progressão da PUN O melhor exemplo de um indivíduo imunocomprometido com predisposição para a PUN é o paciente com HIVAIDS Assim como acontece com as outras complicações infecciosas do HIV e da AIDS o estado do imunocomprometimento dos pacientes afetados os torna vulneráveis às infecções periodontais oportunistas incluindo a PUN Vários outros fatores foram identificados nos casos de GUN que também podem desempenhar um papel na PUN incluindo tabagismo infecções virais estresse psicossocial e desnutrição Embora nenhum destes fatores isolados seja suficiente para causar uma doença necrosante em combinação com outras condições que causam imunocomprometimento eles sem dúvida têm potencial para afetar negativamente a resposta do hospedeiro ou a resistência à infecção Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Cobb C M Ferguson B L Keselyak N T et al A TEMSEM study of the microbial plaque overlying the necrotic gingival papillae of HIVseropositive necrotizing ulcerative periodontitis J Periodontal Res 2003 382147155 Feller L Lemmer J Necrotizing periodontal diseases in HIVseropositive subjects pathogenic mechanisms J Int Acad Periodontol 2008 1011015 Glick M Muzyka B C Salkin L M et al Necrotizing ulcerative periodontitis a marker for immune deterioration and a predictor for the diagnosis of AIDS J Periodontol 1994 655393397 Jimenez L M Duque F L Baer P N et al Necrotizing ulcerative periodontal diseases in children and young adults in Medellin Colombia 19652000 J Int Acad Periodontol 2005 DEMO wwwebookconvertercom 725563 Novak M J Necrotizing ulcerative periodontitis Ann Periodontol 1999 417478 Winkler J R Grassi M Murray P A Clinical description and etiology of HIV associated periodontal diseases Littleton MA PSG Publishing 1988 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 25 DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Agressiva Moritz Kebschull and Henrik Dommisch CONTEÚDO DO CAPÍTULO Contexto Histórico Classificação e Características Clínicas Epidemiologia Patobiologia e Fatores de Risco Diagnóstico Considerações Terapêuticas para Pacientes com Periodontite Agressiva Periodontite é a manifestação patológica da resposta do hospedeiro contra a agressão bacteriana que deriva de um biofilme polimicrobiano na interface gengivabiofilme Existem diversas subformas da doença e elas podem ser principalmente caracterizadas por seu fenótipo clínico isto é a taxa de progressão da doença e outras características ao invés da sua etiologia ainda parcialmente desconhecida Este capítulo aborda a periodontite agressiva que se caracteriza pela rápida perda da inserção periodontal e do osso de suporte do dente em pacientes saudáveis DEMO wwwebookconvertercom Contexto Histórico Em 1923 Gottlieb descreveu um paciente com um caso fatal de epidemia de gripe e uma doença que ele chamou de atrofia difusa do osso alveolar25 Essa doença foi caracterizada por uma perda de fibras colágenas no ligamento periodontal e sua substituição por tecido conjuntivo frouxo e extensa reabsorção óssea o que resultou num espaço periodontal alargado A gengiva aparentemente não estava envolvida Em 1928 Gottlieb atribuiu essa condição à inibição da formação contínua de cemento que ele considerava essencial para a manutenção da fibras periodontais26 Naquela época ele chamou a doença de cementopatia profunda e levantou a hipótese de que esta era uma doença de erupção e que o cemento iniciou uma resposta de corpo estranho Como resultado foi postulado que o hospedeiro tentava esfoliar o dente ocasionando assim a formação de bolsa e reabsorção óssea observadas Em 1938 Wannenmacher descreveu o envolvimento do incisivo e primeiro molar e chamou a doença de parodontite marginal progressiva78 Várias explicações evoluíram para a etiologia e patogenia desse tipo de doença Muitos autores consideram que seja um processo de doença não inflamatório degenerativo e portanto lhe deram o nome periodontose245275 Outros investigadores negaram a existência de um tipo degenerativo da doença periodontal e atribuíram as mudanças observadas ao trauma oclusal1046 Finalmente em 1966 o Workshop Mundial em Periodontia concluiu que o conceito de periodontose como uma entidade degenerativa não tinha fundamento e que o termo devia ser eliminado da nomenclatura periodontal58 O comitê reconheceu que uma entidade clínica diferente da periodontite do adulto podia ocorrer entre os adolescentes e adultos jovens O termo periodontite juvenil foi introduzido por Chaput et al em 1967 e por Butler em 19699 Em 1971 Baer definiua como uma doença do periodonto ocorrendo em um adolescente saudável que se caracteriza por uma rápida perda de osso alveolar sobre mais que um dente da dentição permanente5 A quantidade de destruição manifestada não é compatível com a quantidade de irritantes locais Em 1989 o Workshop Mundial em Periodontia Clínica categorizou esta doença como periodontite juvenil localizada e como um subconjunto da ampla classificação das periodontites de início DEMO wwwebookconvertercom precoce11 Sob esse sistema de classificação a idade de início e a distribuição das lesões foram de importância fundamental quando era feito um diagnóstico dessa condição Em 1999 o Workshop Mundial em Periodontia introduziu uma nova classificação que estava destinada a eliminar as deficiências das tentativas anteriores de classificar a doença periodontal Mais importante ainda a nova classificação de 1999 procurou descartar terminologias de classificação que eram dependentes da idade ou exigiam conhecimentos sobre as taxas de progressão2 No novo esquema de classificação várias formas de periodontite de progressão rápida se uniram sob o termo periodontite agressiva DEMO wwwebookconvertercom Classificação e Características Clínicas Características O Workshop Internacional para Classificação das Condições e Doenças Periodontais de 1999 definiu a entidade da periodontite agressiva com base em três características primárias38 Tabela 251 Tabela 251 Critérios Diagnósticos para Distinguir Periodontite Crônica e Agressiva Critério Periodontite Agressiva Periodontite Crônica Taxa de progressão Rápida Lenta mas episódios rápidos são possíveis Agregação Familiar Típica Pode estar presente quando famílias compartilham hábitos imperfeitos de higiene oral Presença de fatores etiológicos por exemplo placa cálculo margens de restaurações com excesso Frequentemente mínima Frequentemente proporcional com destruição periodontal observada Idade Frequentemente em pacientes jovens isto é 35 anos de idade mas pode ser encontrada em todas as faixas etárias Frequentemente em pacientes mais velhos isto é 55 anos de idade mas pode ser encontrada em todas as faixas etárias Sinais clínicos de inflamação Algumas vezes ausentes especialmente nos pacientes com periodontite agressiva localizada Proporcionais com quantidade de fatores etiológicos presentes 1 A rápida perda de inserção e do osso de suporte do dente Com a periodontite agressiva em comparação com a variante mais comum da periodontite crônica a perda de inserção progride significativamente mais rápido Para avaliar esse curso rápido de destruição a avaliação de dados clínicos ou radiográficos de pontos anteriores no tempo é necessária permitindo assim a realização de uma estimativa do inicio da doença Notese que a idade do paciente por si só não é um critério primário para o diagnóstico da periodontite agressiva Como os registros clínicos anteriores muitas vezes não estão disponíveis muitos clínicos afirmam que uma grave perda de inserção em pacientes jovens pode concebivelmente ser o resultado de um curso rápido de progressão da doença No entanto geralmente isso não é verdadeiro a negligência de toda a higiene oral em um indivíduo suscetível à periodontite por mais de uma década levará à perda severa de inserção mesmo com uma baixa taxa de progressão Por outro lado a perda grave de inserção DEMO wwwebookconvertercom em um indivíduo idoso não é necessariamente o resultado de uma doença progressiva lenta de longa duração Por isso é inapropriado usar a idade de um indivíduo afetado como critério diagnóstico primário para a distinção de periodontite agressiva e crônica Observe que com a periodontite crônica foram relatados períodos de rápida progressão da doença que por si só podem ser mal interpretados como periodontite agressiva 2 O indivíduo é saudável ou seja não sofre de qualquer doença sistêmica ou condição que poderia ser responsável pela atual periodontite Existem doenças sistêmicas que levam à alteração severa das defesas do hospedeiro contra patógenos periodontais muitas vezes resultando na rápida perda de inserção e perda de dentes em idade precoce Esta doença é designada periodontite como uma manifestação de doença sistêmica Cap 4 Note que as propriedades específicas ou anormalidades de alguns tipos de células do sistema imunológico listados neste capítulo e caracterizados por sua associação frequente com o diagnóstico de periodontite agressiva não se qualificam para o diagnóstico mencionado anteriormente 3 A presença de agregação familiar A agregação familiar de casos de periodontite agressiva é uma característica que pode ser avaliada por meio de questionários da história médica e dental e entrevistas com o paciente No entanto é aconselhável verificar casos semelhantes na família se possível porque muitas pessoas podem não estar plenamente conscientes de seus diagnósticos Muitos casos de dentes ruins que foram extraídos na família eram dentes cariados ou provavelmente com periodontite crônica Além disso o Workshop definiu diversas características secundárias que são geralmente encontradas em casos de periodontite agressiva mas que não são universalmente necessárias para diagnosticar a entidade da doença 1 Inconsistência das baixas quantidades de fatores etiológicos presentes ou seja de placa e a nítida destruição tecidual observada 2 Forte colonização por Aggregatibacter actinomycetemcomitans e em algumas populações por Porphyromonas gingivalis 3 Diferenças imunológicas que não vinculem o diagnóstico de periodontite como uma manifestação de doença sistêmica a Macrófagos hiperresponsivos DEMO wwwebookconvertercom b Anormalidades da função dos neutrófilos 4 Doença autolimitante Subgrupos A periodontite agressiva pode ser subclassificada nas formas localizada e generalizada O diagnóstico da subcategoria é apoiado na avaliação clínica radiográfica e de dados históricos Estes incluem a idade de início da doença o envolvimento de outros dentes além dos primeiros molares e incisivos ou seja os primeiros dentes permanentes a erupcionarem e a presença de uma resposta de anticorpos sistêmicos contra patógenos periodontais Tabela 252 Tabela 252 Critérios Diagnósticos para Periodontite Agressiva Localizada e Generalizada Critério Periodontite Agressiva Localizada Periodontite Agressiva Generalizada Idade de início Circumpuberal Mais frequentemente 30 anos de idade mas também pode ocorrer em indivíduos mais velhos Resposta de anticorpos séricos contra agentes infecciosos Robusta Pobre Padrão de destruição Perda de inserção localizada nos incisivos e primeiros molares perda de inserção interproximal em dois ou mais dentes permanentes um dos quais é o primeiro molar e envolvimento de dois ou menos dentes que não sejam os primeiros molares e incisivos Perda de inserção interproximal generalizada em três ou mais dentes permanentes além dos primeiros molares e incisivos Adicional Natureza episódica da perda de inserção Periodontite Agressiva Generalizada Periodontite agressiva generalizada PAG é o subgrupo da doença periodontal que se caracteriza por maior gravidade e extensão da doença e também pela sua grande heterogeneidade O diagnóstico da PAG abrange as doenças que anteriormente eram classificadas como periodontite juvenil generalizada e periodontite de progressão rápida Duas respostas do tecido gengival podem ser encontradas nos casos de PAG Figs 251 e 252 Uma envolve tecido com inflamação grave e aguda que está frequentemente se proliferando ulcerado e vermelho vivo O sangramento pode ocorrer espontaneamente ou com pequeno DEMO wwwebookconvertercom estímulo e a supuração pode ser uma característica importante Acreditase que esta resposta tecidual ocorra durante a fase destrutiva na qual inserção e osso estão ativamente perdidos FIGURA 251 Periodontite agressiva generalizada Periodontite agressiva generalizada numa paciente do gênero feminino caucasiana de 28 anos de idade não fumante A Vistas clínicas com mínimas quantidades de placa e cálculo B Radiograficamente perda óssea de 50 ou mais presente em todos os dentes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 252 Periodontite agressiva generalizada Periodontite agressiva generalizada num paciente negro de 22 anos do gênero masculino com uma história familiar de perda dentária precoce devido à doença periodontal A Vista clínica mostrando quantidade mínima de placa e inflamação Uma contenção provisória com fio e resina foi colocada pelo dentista clínicogeral para estabilizar os dentes B Radiografias mostrando a natureza severa e generalizada da doença com todos os dentes erupcionados afetados Em outros casos os tecidos gengivais podem parecer róseos livres de inflamação e ocasionalmente com algum grau de pontilhado embora este possa estar ausente No entanto apesar do aspecto clínico aparentemente leve bolsas profundas podem ser encontradas na sondagem Page e Schroeder acreditavam que esta resposta do tecido coincide com períodos de repouso em que o nível do osso permanece estacionado53 Periodontite Agressiva Localizada Periodontite agressiva localizada PAL é geralmente encontrada em indivíduos mais jovens do que a PAG Figs 253 e 254 Caracterizase por titulações mais pronunciadas de anticorpos sistêmicos contra patógenos periodontais do que as que são encontradas em pacientes com PAG Isso pode indicar que em indivíduos suscetíveis à doença mas que também têm a capacidade de ordenar uma resposta consistente contra patógenos a doença pode ter um alcance limitado ou seja PAL Alternativamente em indivíduos com uma resposta DEMO wwwebookconvertercom humoral menor a doença não seria limitada aos primeiros dentes permanentes e o paciente desenvolveria a PAG Isso significaria que PAL e PAG seriam meramente variações fenotípicas de uma mesma doença subjacente Esta hipótese é apoiada por vários estudos que mostram uma sequência de PAL e PAG nos mesmos indivíduos ao longo do tempo83169 Simultaneamente existem várias linhas de evidência que apoiam a reivindicação de que PAL constitui uma doença em si própria com os mecanismos celulares e moleculares subjacentes diferentes FIGURA 253 Periodontite agressiva localizada Periodontite agressiva localizada numa paciente negra de 15 anos de idade do gênero feminino que tinha uma irmã gêmea com doença similar A Vista clínica mostrando quantidade mínima de placa e inflamação exceto por uma inflamação localizada na face distal do incisivo central superior esquerdo e do incisivo central inferior direito B Radiografias mostrando a perda óssea localizada vertical e angular associada aos primeiros molares superiores e inferiores e aos incisivos centrais inferiores Os incisivos superiores não mostram envolvimento aparente C Aparência cirúrgica dos defeitos ósseos localizados verticais e angulares afetando os incisivos inferiores Observe a natureza circunferencial ampla dos defeitos e a ausência de cálculo nas superfícies radiculares DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 254 Periodontite agressiva localizada Periodontite agressiva localizada numa paciente do gênero feminino caucasiana de 18 anos de idade não fumante Foi relatada agregação familiar A Vista clínica mostrando retrações nos incisivos e primeiros molares B Vista intraoperatória mostrando o defeito ósseo localizado angular e avançado associado ao primeiro molar C Radiografias mostrando a perda óssea localizada angular e pronunciada Cortesia do Dr Hendrik Schulze Bonn Alemanha DEMO wwwebookconvertercom Epidemiologia A questão da prevalência da periodontite agressiva em diferentes populações é complicada pelo fato de a classificação2 atualmente utilizada ser relativamente nova e não ser fácil de aplicar em estudos epidemiológicos Por isso muitos estudos disponíveis ou 1 relatam as entidades de periodontite mais antigas utilizadas previamente que mostraram início precoce ou progressão rápida mas que não são intercambiáveis com periodontite agressiva ou 2 relatam somente a severidade da periodontite e não o diagnóstico para uma revisão detalhada veja referência 15 Definição de Caso O diagnóstico de periodontite agressiva em estudos epidemiológicos é difícil porque todos os principais critérios para a doença a progressão rápida a saúde sistêmica e a agregação familiar são difíceis de avaliar de forma confiável na configuração de tal estudo Ambos os critérios para saúde sistêmica e agregação familiar exigiriam extensas entrevistas e verificação minuciosa A rápida progressão da doença só pode ser documentada de forma consistente seguindose um indivíduo longitudinalmente e realizandose pelo menos dois exames subsequentes dentro de um prazo razoável outra opção e como notado previamente é a extrapolação a partir de registros clínicos ou radiográficos mais antigos Estes no entanto muitas vezes não são disponíveis e poderiam acrescentar um viés ao estudo já que os profissionais de saúde não foram previamente calibrados Como resultado até o momento os autores conhecem apenas um estudo epidemiológico metodologicamente sólido de periodontite agressiva realizado em uma população de jovens recrutas do exército israelense40 Assim para ser capaz de avaliar a prevalência de periodontite agressiva em outras populações Demmer e Papapanou15 propuseram o uso da definição de caso geralmente aceito Cap 5 para a periodontite o qual foi proposto por um grupo de trabalho dos Centers for Disease Control and Prevention CDCs e da American Academy of Periodontology17AAP1754 em combinação com a idade do indivíduo estudado Especificamente eles avaliaram os estudos disponíveis para a proporção de indivíduos de 25 anos ou mais jovens DEMO wwwebookconvertercom que sofriam de periodontite moderada ou grave bem como a proporção de indivíduos com idades entre 26 e 35 anos que sofriam de periodontite grave ambos de acordo com a definição proposta pelos CDCs Periodontite Agressiva Localizada A prevalência de PAL em uma população do exército israelense entre as idades de 18 e 30 anos de idade foi de 43 Nesse estudo de coorte a presença de PAL foi altamente correlacionada com origem norte africana e tabagismo atual40 Além desses dados recentes existem vários estudos sobre a prevalência de periodontite juvenil localizada PJL entre as diferentes populações A PJL é a antecessora da PAL embora as duas condições não sejam exatamente intercambiáveis A prevalência dessa doença em populações de adolescentes geograficamente diversas foi estimada em menos de 1 A maioria dos relatos sugere uma baixa prevalência de cerca de 0241 Dois estudos radiográficos independentes de adolescentes de 16 anos de idade um na Finlândia62 e outro na Suiça34 seguiu os critérios diagnósticos rigorosos delineados por Baer5 e relatou uma taxa de prevalência de 01 Um estudo clínico e radiográfico de 7266 adolescentes ingleses entre 15 e 19 anos também mostrou uma taxa de prevalência de 0161 Nos Estados Unidos uma pesquisa nacional de adolescentes de 14 e 17 anos relatou que 053 tinham PJL41 Os negros tinham um risco muito maior para PJL e os adolescentes negros do sexo masculino eram 29 vezes mais propensos a ter a doença do que as adolescentes negras Por outro lado adolescentes brancos do sexo feminino eram mais propensos a ter PJL do que os brancos do sexo masculino Vários outros estudos descobriram a maior prevalência de PJL entre homens negros86164 que são seguidos em ordem decrescente por mulheres negras mulheres brancas e homens brancos44 Foi relatado que a PJL pode afetar tanto homens quanto mulheres e é vista com mais frequência no período entre a puberdade e os 20 anos de idade Alguns estudos têm sugerido uma predileção por pacientes do sexo feminino em especial nos grupos etários mais jovens31 enquanto outros não relataram diferenças na incidência entre homens e mulheres quando os estudos são projetados para corrigir o viés da apuração28 DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Agressiva Generalizada Entre os jovens recrutas do exército israelense verificouse que 18 sofriam de PAG40 Ao usar extrapolação como proposto por Demmer e Papapanou uma prevalência de cerca de 1 a um máximo de 15 em indivíduos com idade entre 25 e 35 anos foi encontrada dependendo do estudo Especificamente os dados do German Study of Health in Pomerania SHIP indicaram uma prevalência extrapolada em diferentes grupos etários de 13 29 anos e 7 30 a 39 anos enquanto a prevalência mais alta extrapolada foi encontrada no estudo do Condado de Erie com até 15 de indivíduos com idade entre 25 e 35 anos sendo afetados Como indicado previamente o uso de dados epidemiológicos anteriores para os predecessores heterogêneos da PAG periodontite juvenil generalizada e periodontite de progressão rápida para avaliar a prevalência da periodontite não é possível porque essas entidades não são intercambiáveis com PAG Em contraste a PJL embora ainda diferente por definição pode ser usada como um substituto para a PAL Entendimento Atual Tomados em conjunto esses dados mostram que principalmente a discriminação de periodontite agressiva de outras formas de periodontite nem sempre é fácil sobretudo quando o paciente é visto somente para uma única análise como é o caso na maioria dos estudos epidemiológicos A prevalência de periodontite agressiva de cerca de 1 a 15 entre os indivíduos com 35 anos ou menos em combinação com a gravidade e tendência para a rápida progressão dessa doença sugere fortemente que todos os pacientes nessa faixa etária devam ser rastreados regularmente para a presença de doença periodontal DEMO wwwebookconvertercom Patobiologia e Fatores de Risco Todas as formas de periodontite compartilham certos princípios patobiológicos comuns como doenças inflamatórias crônicas polimicrobianas mediadas por biofilme na interface biofilmegengiva Por agora vamos concentrarnos sobre as razões biológicas para o curso rápido de destruição em pacientes com periodontite agressiva incluindo avaliar a pesquisa que investigou as propriedades específicas de periodontite agressiva em microbiologia imunologia e genética periodontal Microbiologia A periodontite é causada por microrganismos específicos num hospedeiro suscetível57 No biofilme subgengival até 700 espécies bacterianas têm sido identificadas35 algumas das quais foram reconhecidas como causadoras13 A maior taxa observada de progressão da doença na periodontite agressiva versus periodontite crônica poderia ser explicada pela presença de microrganismos específicos que causam e perpetuam a destruição tecidual Além disso a agregação familiar relatada dos casos de periodontite agressiva poderia ser também até certo ponto explicada por uma infecção ou transmissão dentro da família de microrganismos específicos Por isso diversos estudos têm procurado identificar as propriedades microbianas específicas de casos de periodontite agressiva No entanto ao avaliar PAG e PAL como uma entidade única e com foco exclusivamente em um pequeno número de agentes patogênicos clássicos concluiuse que os padrões de infecção microbiológicos não conseguiam distinguir de forma confiável entre esta entidade e os casos de periodontite crônica49 No entanto dados de um número limitado de estudos que envolvem ambas as ferramentas microbiológicas clássicas e as técnicas moleculares mais recentes sugerem que existem diferenças na composição microbiológica entre 1 PAL PAG e periodontite crônica e 2 PAG e periodontite crônica23203659 para uma revisão dessas informações consulta referência 3 Bactérias Específicas na Periodontite Agressiva DEMO wwwebookconvertercom Localizada Em pacientes com PAL a situação parece ser diferente Nestes casos várias linhas de evidência apontam para um forte papel de microrganismos específicos principalmente A actinomycetemcomitans Durante décadas esta espécie bacteriana tem sido associada a PAL61271 e sua presença previu o desenvolvimento de PAL em dois estudos longitudinais2130 Os estudos longitudinais são de importância crítica para a demonstração de uma relação causal enquanto os estudos transversais podem por definição somente mostrar correlações que não podem ser utilizadas para inferir causalidade No primeiro estudo longitudinal jovens pareados por idade sexo e raça portadores e não portadores de A actinomycetemcomitans sorotipos a b e c foram distribuídos de forma igual sem presença de cepas JP2 de A actinomycetemcomitans foram acompanhados longitudinalmente Após um ano de acompanhamento 80 dos portadores e apenas 10 dos não portadores tinham desenvolvido periodontite21 No segundo e maior estudo longitudinal observouse que a cepa JP2 de A actinomycetemcomitans altamente leucotóxico sorotipo b que tem uma deleção de 530pb no seu gene operon da leucotoxina que leva a uma produção de 10 a 20 vezes mais elevada de leucotoxina29 era diretamente relacionada com a ocorrência de PAL em crianças do norte da África Especificamente as chances para perda de inserção futura entre os portadores da cepa JP2 foi de 18 em comparação com 3 para portadores de outras cepas diferentes de JP2 de A actinomycetemcomitans30 Resultados semelhantes também podem ser encontrados em países da África Ocidental como Gana1 Isso está em contraste com as partes orientais da África onde não há estudos relatando a presença de cepas do clone JP2 em pacientes com periodontite18 Um estudo recente sobre a ocorrência de cepas do clone JP2 em pacientes com periodontite agressiva demonstrou uma alta incidência de PAL e PAG o que sugere que ambas as subclasses poderiam ser mais relacionadas do que inicialmente se pensava19 Além disso é necessário notar que a PAL não é claramente uma monoinfecção com A actinomycetemcomitans tal como acontece com todas as entidades que envolvem a periodontite a PAL exibe um biofilme polimicrobiano Corroborando essa ideia há relatos de casos confirmados de PAL que não envolviam A actinomycetemcomitans3647 DEMO wwwebookconvertercom Resposta do Hospedeiro à Agressão Bacteriana A resposta inflamatória do hospedeiro aos patógenos é geralmente considerada responsável por uma proporção maior de destruição tecidual na periodontite do que os patógenos periodontais invasores por si só A rápida progressão da periodontite agressiva implica além da composição previamente mencionada da microbiota subgengival o fato de que propriedades específicas desta resposta inflamatória tornam os indivíduos com periodontite agressiva mais suscetíveis à doença e mais propensos a perder mais inserção em um curto período de tempo Resposta Específica do Hospedeiro à Periodontite Agressiva Com relação à PAG uma revisão recente concluiu que não parece haver diferença entre periodontite agressiva e crônica em termos da sua histopatologia e imunopatologia72 Ainda assim convém admitir que isso poderia significar que não existem diferenças ou melhor que as diferenças entre ambas as entidades da doença só refletem as variações no grau de severidade da suscetibilidade ao invés de reais patologias imunológicas diferentes22 Mais recentemente a mais forte ativação das células natural killers e das células T natural killers em pacientes com periodontite foi apontada como possível causadora para a destruição tecidual mais pronunciada que tem sido observada nesses pacientes3350 Anormalidades na Periodontite Agressiva Localizada Trabalhos anteriores sugerem que indivíduos com PAL foram caracterizados por um defeito hereditário da função dos neutrófilos que levou a uma resposta imune diminuída contra a microbiota habitante da bolsa periodontal77 Especificamente quando desafiados com patógenos periodontais os neutrófilos da PAL mostram quimiotaxia fagocitose e morte de bactérias prejudicadas Alternativamente também foi levantada a hipótese de que essas propriedades de defesa com deficiência eram de fato defeitos adquiridos causados pela exposição prolongada a um microambiente inflamatório Hoje a compreensão da biologia dos neutrófilos é que os neutrófilos que chegam a um sítio com inflamação periodontal descontrolada estão prontos para atacar os patógenos invasores liberando enzimas DEMO wwwebookconvertercom líticas Essas enzimas podem por outro lado acelerar a destruição do tecido A hipótese é de que a função neutrofílica atenuada observada em lesões profundas de periodontite agressiva devese ao forte compromisso dos neutrófilos preparados para desbridamento de forma que menos potência permaneça para a quimiotaxia e defesa60 Genética Estudos Familiares A agregação familiar de casos de periodontite agressiva é uma característica secundária da entidade doença é muitas vezes mas nem sempre encontrada na periodontite agressiva Para avaliar o componente familiar da doença estudos em gêmeos foram realizados743 e estes demonstraram um forte componente genético com um padrão de herança autossômico dominante provável e uma penetrância de 70 afroamericanos a 73 caucasianos43 Genética Polimorfismos Por conseguinte tem havido grande trabalho para determinar as características genéticas intrínsecas que fundamentam essa agregação familiar3773 Em primeiro lugar suspeitouse que uma suscetibilidade inerente à periodontite seria provavelmente o resultado de mutações no DNA que codifica proteínas de mediadores inflamatórios esta é a abordagem do gene candidato Regiões de DNA que foram selecionadas com base no conhecimento prévio da patobiologia da doença foram avaliadas para variações de sequência e estas foram mais frequentemente polimorfismos de um único nucleotídeo Com base nas amostras de pequenas dimensões e desenhos de estudo muitas vezes subótimos que concebivelmente levaram a resultados falso positivos3763 polimorfismos de nucleotídeo único dentro de genes que codificam citocinas como as interleucinas 1α 1β 6 e assim por diante estavam associados à periodontite agressiva No entanto com o conhecimento atual devese perceber que esses resultados foram possivelmente ilegítimos ou decorrentes de confusão todas as associações de genes candidatos clássicos não poderiam ser replicadas atualmente em coortes maiores e mais bem controladas65 Observe que no caso de estudos de associação genética metanálises não são geralmente as ferramentas adequadas para superar os problemas dos grupos pequenos e heterogêneos Durante os últimos anos um consórcio investigando um grande DEMO wwwebookconvertercom número de casos de periodontite agressiva e controles identificou um local de suscetibilidade comum para periodontite agressiva e infarto do miocárdio e estes resultados puderam ser replicados em coortes independentes646667 Tomados em conjunto esses dados indicam que não há evidência de um forte componente genético na periodontite agressiva É muito provável que o baixo número de locais identificados e replicados de suscetibilidade para periodontite agressiva são o resultado de números muito baixos de amostras e problemas no projeto de estudo do que de uma falta de associação biológica para uma revisão das informações consulte a referência 37 Fatores Ambientais que Afetam a Suscetibilidade A quantidade e a duração do hábito de fumar são variáveis importantes que podem influenciar a extensão da destruição observada em adultos jovens76 Pacientes com PAG que fumam têm dentes mais afetados e mais perda de inserção clínica do que pacientes não fumantes com PAG27 No entanto o tabagismo pode não ter o mesmo impacto sobre os níveis de inserção em pacientes mais jovens com PAL68 Desenvolvimentos Atuais Com base no entendimento atual ainda incompleto já citado das propriedades microbiológicas específicas imunológicas e genéticas dos sintomas clínicos apoiados nas entidades da periodontite agressiva e crônica a investigação concentrase agora sobre a avaliação dessas entidades como de fato suficientemente distintas em relação a sua patobiologia subjacente para formar classes clínicas com base em etiologia Para essas análises metodologias originais imparciais e de alto rendimento como microarranjos e sequenciamento de próxima geração são empregadas32 DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico Avaliação da Apresentação Clínica O marcador diagnóstico mais confiável para a periodontite é a sondagem48 No entanto essa técnica apenas avalia a perda de inserção ela não classifica subcategorias de doença periodontal O diagnóstico de periodontite agressiva na clínica por conseguinte é feito por meio da avaliação em conjunto das características primárias e secundárias da periodontite agressiva como descrito anteriormente Como um resultado da pequena mas significativa prevalência desta categoria severa de doença periodontal recomendase também a triagem rotineira para a presença de perda de inserção em pacientes mais jovens com o uso de Registro ou Triagem Periodontal ou do Índice de Triagem Periodontal a cada ano Em pacientes com resultados significativos uma avaliação clínica mais completa que inclui a avaliação da profundidade de sondagem periodontal e perda de inserção em seis sítios por dente deve ser realizada Além disso os pacientes que estão em risco para o desenvolvimento de periodontite agressiva devem ser acompanhados mais de perto Estes são indivíduos identificados principalmente por uma agregação familiar conhecida de periodontite agressiva por exemplo a criança de um paciente com periodontite agressiva que já está sendo tratado na prática O diagnóstico de saúde sistêmica é feito por intermédio da verificação da história médica do paciente geralmente com o uso de um questionário e de uma pequena entrevista esse processo é repetido a cada dois anos Em indivíduos com suspeita de periodontite agressiva o médico da atenção primária pode ser consultado para descartar doenças ou condições sistêmicas subjacentes Avaliação da Apresentação Radiográfica Evidência radiográfica de perda óssea periodontal é um sinal diagnóstico muito específico mas não muito sensível de periodontite39 Tem sido sugerido o rastreio de perda óssea em crianças e adolescentes com o uso das radiografias interproximais que são regularmente obtidas para a detecção precoce da cárie dentária nesta DEMO wwwebookconvertercom população com a erupção dos dentes permanentes a sondagem periodontal pode ser difícil A distância de 2 mm entre a junção esmaltecemento e a crista óssea alveolar nesses pacientes poderia ser um sinal de periodontite e pode justificar um exame mais completo70 Para o tratamento de rotina de um paciente com periodontite agressiva radiografias periapicais devem ser obtidas porque elas fornecem uma melhor estimativa da destruição óssea do que as radiografias panorâmicas56 O uso da tomografia computadorizada do tipo feixe cônico cone beam oferece algumas possibilidades fascinantes ao avaliar defeitos tridimensionais mas a sua utilização para o diagnóstico de periodontite agressiva é limitada Para evitar a exposição à radiação desnecessária do paciente o uso rotineiro de imagem do tipo feixe cônico não é recomendado16 A perda vertical do osso alveolar em torno dos primeiros molares e incisivos que começa em torno da puberdade em adolescentes saudáveis é um sinal de diagnóstico clássico de PAL Os achados radiológicos podem incluir uma perda em forma de arco do osso alveolar que se estende desde a superfície distal do segundo prémolar até a superfície mesial do segundo molar46 Defeitos ósseos são normalmente mais vastos do que aqueles que são geralmente vistos com periodontite crônica Avaliação da Carga Microbiológica Existe uma grande variedade de testes disponíveis comercialmente para a amostragem da microbiota subgengival Esses testes mais frequentemente avaliam a presença e estimam os números relativos de 3 a 20 patógenos periodontais proeminentes No entanto a sensibilidade e especificidade desses testes são contestadas Além disso em pacientes com periodontite agressiva os resultados do teste provavelmente não vão mudar os protocolos de tratamento padrão que na maioria das vezes incluem a prescrição de antibióticos sistêmicos como adjuntos à terapia antiinfecciosa Assim alguns autores sugerem que o teste microbiano pode ser omitido Avaliação das Características Genéticas Como os estudos recentes bem controlados e em larga escala não conseguiram replicar relatos anteriores de coletividades menores de uma associação de genes candidatos p ex a interleucina1 com DEMO wwwebookconvertercom periodontite agressiva parece injustificado no presente momento testar supostos pacientes com periodontite agressiva para a presença de polimorfismos de DNA ou outros marcadores genéticos Avaliação da Defesa do Hospedeiro Em um caso suspeito de periodontite agressiva de progressão rápida podese considerar o uso de um dos testes comercialmente disponíveis para os marcadores de inflamação periodontal e destruição tecidual em curso ou no fluido gengival ou na saliva p ex matriz metaloproteinase8 ou em outras áreas Ainda assim nenhum dos testes disponíveis até o momento pode discriminar de forma confiável periodontite agressiva de outras condições portanto a utilidade desses testes para avaliar a destruição do tecido em curso é contestada Além disso o seu valor se houver reside principalmente na triagem de indivíduos para a recorrência da doença durante a fase de manutenção em vez de fornecer um diagnóstico inicial Assim a utilização desses testes para o diagnóstico de periodontite não é recomendado atualmente DEMO wwwebookconvertercom Considerações Terapêuticas para Pacientes com Periodontite Agressiva Considerações sobre a Terapia Anti infecciosa da Periodontite Agressiva A terapia antiinfecciosa em pacientes com periodontite agressiva parece beneficiarse fortemente do uso adjunto de antibióticos sistêmicos14 Considerações sobre a Terapia Cirúrgica da Periodontite Agressiva Em geral os indivíduos com periodontite agressiva especialmente PAL têm de ser submetidos a tratamento cirúrgico com mais frequência do que a média dos pacientes com periodontite14 Isso é devido à 1 perda de inserção muitas vezes muito mais pronunciada com bolsas periodontais profundas que são um desafio à instrumentação442 e 2 alta prevalência de defeitos verticais especialmente em pacientes com PAL que precisam ser resolvidos35 Considerações sobre a Terapia Periodontal de Suporte de Pacientes com Periodontite Agressiva É a visão corrente de que pacientes com periodontite agressiva sofrem de uma combinação de uma carga microbiológica especialmente virulenta em combinação com alterações na sua defesa do hospedeiro que os tornam mais propensos à perda de inserção rápida mesmo na ausência de valores aparentemente adequados de fatores etiológicos Isso sugere que durante a fase de manutenção maior cuidado deve ser tomado para otimizar a higiene bucal realizada pelo próprio sujeito para minimizar a quantidade de placa bacteriana que pode eventualmente levar a uma nova e rápida perda de inserção Por isso muitos cirurgiõesdentistas recomendam a realização de terapia periodontal de suporte incluindo as avaliações periódicas dos parâmetros periodontais pelo menos a cada três meses Essa deve ser DEMO wwwebookconvertercom a programação para os pacientes que apresentam níveis particularmente altos de capacidade de higiene oral e deve ser independente da ferramenta de Avaliação do Risco Periodontal que parece ser de uso limitado em pacientes com periodontite agressiva45 Considerações para a Reabilitação Oral e Implantodontia em Pacientes com Periodontite Agressiva Atualmente os implantes dentais permitem rotineiramente a substituição funcional e estética de forma previsível dos dentes perdidos Ainda assim existem preocupações sobre a incidência de periimplantite esta é uma condição inflamatória de implantes dentais que tem relação com doença periodontal e para a qual não existe até hoje protocolos de tratamento definidos previsíveis O risco de peri implantite está ligado a uma história de doença periodontal no indivíduo com implantes dentais Existem dados limitados que mostram um risco ainda mais forte para o desenvolvimento da doença entre pacientes com periodontite agressiva em comparação aos pacientes com periodontite crônica ou com controles periodontais saudáveis74 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Armitage G C Comparison of the microbiological features of chronic and aggressive periodontitis Periodontol 2000 2010 537088 Armitage G C Cullinan M P Comparison of the clinical features of chronic and aggressive periodontitis Periodontol 2000 2010 531227 Demmer R T Papapanou P N Epidemiologic patterns of chronic and aggressive periodontitis Periodontol 2000 2010 532844 Fine D H Markowitz K Furgang D et al Aggregatibacter actinomycetemcomitans and its relationship to initiation of localized aggressive periodontitis longitudinal cohort study of initially healthy adolescents J Clin Microbiol 2007 451238593869 Haubek D Ennibi O K Poulsen K et al Risk of aggressive periodontitis in adolescent carriers of the JP2 clone of Aggregatibacter Actinobacillus actinomycetemcomitans in Morocco a prospective longitudinal cohort study Lancet 2008 3719608237242 DEMO wwwebookconvertercom Kebschull M Guarnieri P Demmer R T et al Molecular differences between chronic and aggressive periodontitis J Dent Res 2013 921210811088 Laine M L Crielaard W Loos B G Genetic susceptibility to periodontitis Periodontol 2000 2012 5813768 Nowak M Kramer B Haupt M et al Activation of invariant NK T cells in periodontitis lesions J Immunol 2013 190522822291 Schaefer A S Richter G M Dommisch H et al CDKN2BAS is associated with periodontitis in different European populations and is activated by bacterial infection J Med Genet 2011 4813847 Smith M Seymour G J Cullinan M P Histopathological features of chronic and aggressive periodontitis Periodontol 2000 2010 534554 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 26 DEMO wwwebookconvertercom Lesões Orais e Manejo Periodontal dos Pacientes Infectados pelo HIV Terry D Rees CONTEÚDO DO CAPÍTULO Patogênese Epidemiologia e Demografia Classificação e Estadiamento Manifestações Orais e Periodontais da Infecção pelo HIV Complicações do Tratamento Dentário Doenças Gengivais e Periodontais Protocolo de Tratamento Periodontal DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 26 DEMO wwwebookconvertercom Lesões Orais e Manejo Periodontal dos Pacientes Infectados pelo HIV Terry D Rees CONTEÚDO DO CAPÍTULO Patogênese Epidemiologia e Demografia Classificação e Estadiamento Manifestações Orais e Periodontais da Infecção pelo HIV Complicações no Tratamento Odontológico Doenças Gengivais e Periodontais Protocolo de Tratamento Periodontal A síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS caracterizase pela profunda depleção do sistema imunológico Essa condição foi relatada pela primeira vez em 1981 e um patógeno viral o vírus da imunodeficiência humana HIV foi identificado em 1984221 Acreditava se inicialmente que tal condição era restrita a homens homossexuais Posteriormente ela foi identificada também em pacientes de ambos os sexos heterossexuais e bissexuais que praticavam sexo sem proteção ou que eram usuários de drogas injetáveis187 Atualmente a atividade sexual e o uso de drogas permanecem como as principais formas de transmissão O HIV tem uma forte afinidade por células do sistema imune mais especificamente por aquelas que carregam na superfície receptores moleculares CD4 Dessa forma os linfócitos T auxiliares células T4 DEMO wwwebookconvertercom são atingidos mais profundamente embora monócitos macrófagos células de Langerhans alguns neurônios e células da glia possam estar envolvidos125 A replicação viral ocorre continuamente nos tecidos linforreticulares dos linfonodos baço células linfoides associadas ao intestino e ainda macrófagos282283 Em 1986 um segundo tipo de HIV foi isolado na África Ocidental sendo denominados os subtipos de HIV HIV1 e HIV2 A infecção pelo HIV2 foi inicialmente relatada nos Estados Unidos em 1987 em um paciente que havia migrado da África Ocidental Aparentemente os dois vírus originaramse de diferentes espécimes de símios O HIV 2 é muito semelhante ao HIV1 mas parece ser menos virulento tendo a AIDS em um curso muito mais lento A infecção pelo HIV2 raramente é identificada fora da África ou de países intimamente relacionados com essa área Durante os anos subsequentes vários subgrupos de vírus foram identificados O HIV1 é formado por três subgrupos M maior ou principal N novo ou não M e O outros O subgrupo M do HIV1 é o principal responsável pela epidemia mundial do HIV Existem pelo menos 10 subtipos do HIV1 M sendo o subtipo B o mais comum Também já se sabe que a coinfecção pelos vários grupos ou subgrupos pode resultar em formas recombinantes circulantes de cepas virais Existem oito subgrupos do HIV2 Há evidências que uma pletora de crescimentos de mutações virais pode ter um papel no aumento da resistência à terapia antirretroviral Sabe se por exemplo que o HIV2 possui uma resistência natural aos antirretrovirais inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos e que formas recombinantes circulantes podem também desenvolver resistência aos medicamentos utilizados para o tratamento126163217 Durante os últimos anos os regimes de medicamentos combinados que consistem em agentes antirretrovirais e inibidores da protease resultaram em um aumento marcante no estado de saúde dos pacientes infectados pelo HIV e ocasionalmente uma redução na carga viral do HIV 50 cópiasml embora a infecção continue sendo transmissível79108114290 Evidências atuais indicam que o vírus não é nunca completamente erradicado e sim armazenado em baixos níveis nas células CD4 quiescentes até mesmo naqueles indivíduos que não apresentam RNA viral detectável no sangue4978 Esses achados sugerem que o efeito da terapia antirretroviral combinada pode ser necessário por toda a vida dos indivíduos infectados O controle em longo prazo da infecção pode ser difícil porque os agentes antirretrovirais atualmente utilizados têm vários efeitos colaterais e DEMO wwwebookconvertercom desenvolvem prontamente cepas virais resistentes282 Além disso evidências crescentes sugerem que os microrganismos patogênicos orais incluindo supostos patógenos periodontais podem ajudar a induzir a exacerbação do HIV por meio da reativação das células dendríticas macrófagos ou células T latentes9712312 DEMO wwwebookconvertercom Patogênese Nos pacientes com HIV não tratados ou com falha terapêutica o efeito geral consiste no dano gradual ao sistema imune por meio da função dos linfócitos T4 CD4 e outras células imunes283 Evidências recentes indicam que a resposta imune inata pode ter um papel no controle da replicação do HIV O receptor de quimiocina tipo 5 CCR5 é encontrado na superfície das células CD4 e geralmente atua como um ponto de entrada para o HIV na célula Uma variação genética associada à expressão do CCR5 e seu ligante diminui a susceptibilidade da infecção pelo HIV e retarda a progressão clínica independentemente dos efeitos da replicação viral Isso pode explicar parcialmente a falta de progressão da infecção pelo HIV em algumas pessoas e talvez possa levar à cura da infecção125253 Os linfócitos B não são infectados mas a função alterada dos linfócitos T4 resulta secundariamente na desregulação das células B e altera a função dos neutrófilos147 Isso pode colocar o indivíduo HIV positivo em um risco aumentado para neoplasias malignas e infecções disseminadas por vírus micobactérias e fungos107202210 Os indivíduos com HIV também apresentam alto risco para reações adversas medicamentosas como um resultado da regulação antigênica alterada196 As células epiteliais da mucosa oral podem se tornar infectadas podendo permitir o acesso do vírus à corrente sanguínea Algumas evidências sugerem que as células epiteliais podem abrigar os vírions do HIV e células CD4 infectadas pela transferência direta de célula para célula ou pelo transporte e liberação de baixos níveis de vírions infecciosos271 A maior evidência no entanto indica que a transmissão viral transmucosa ocorre após um trauma grave ou suave ou perfurações das mucosas Isso permite a circulação de células de defesa da infecção como linfócitos macrófagos e células dendríticas43244 O HIV pode ser detectado na maior parte dos fluidos corporais embora seja encontrado em altas concentrações apenas no sangue sêmen e fluido cerebroespinhal A transmissão ocorre quase que exclusivamente pelo contato sexual uso ilícito de drogas injetáveis ou exposição sanguínea ou a produtos sanguíneos A transmissão após a mordida humana já foi relatada embora o risco seja extremamente baixo207277 DEMO wwwebookconvertercom A população de alto risco inclui homens homo e bissexuais usuários de drogas ilícitas injetáveis hemofílicos ou portadores de outras discrasias sanguíneas receptores de transfusão sanguínea antes de abril de 1985 filhos de mães portadoras do HIV transmissão vertical ao nascimento ou pela amamentação comportamento sexual promíscuo e indivíduos que realizam sexo sem proteção com portadores de HIV113 A transmissão heterossexual é a causa mais comum de AIDS na população mundial e a sua incidência está aumentando nos Estados Unidos38197 A transmissão tende a ocorrer por meio do contato de indivíduos infectados pelo HIV que apresentam uma carga viral alta197223 A transmissão também já foi relatada em transplante de órgão e inseminação artificial46 Alguns estudos de curta duração sugeriram que os pacientes infectados pelo HIV tratados com terapia antirretroviral p ex aqueles que não têm carga viral detectável deixam de ser infecciosos para os demais32208 Wilson et al284 desenvolveram um modelo matemático o qual indica que o potencial de transmissão do HIV para indivíduos não infectados por meio de um parceiro heterossexual com carga viral indetectável é baixo porém sem ausência total de risco O risco parece aumentar com exposição mais frequente e a presença de outras doenças sexualmente transmissíveis A aderência incompleta à terapia antirretroviral poderia inclusive aumentar o risco de transmissão O sexo sem proteção nesse cenário cria um risco de transmissão pelo HIV quatro vezes maior quando comparado àquele realizado com a utilização de preservativo O conceito de rastreamento sorológico foi empregado como uma tentativa de permitir o sexo sem proteção entre homens homossexuais que são ambos HIV positivos ou ambos HIV negativos Essa é a prática de fazer sexo preferencialmente apenas com parceiros conscientes sobre seu estado de infecção ou não pelo HIV e utilizar o preservativo quando a prática ocorrer entre parceiros discordantes Essa medida parece reduzir o risco de outros indivíduos infectados pelo HIV que só têm relação sexual com indivíduos também positivos Entretanto o grau de risco para as outras doenças sexualmente transmissíveis permanece alto Entre os pacientes negativos para o HIV os indivíduos HIV que escolhem parceiros HIV apresentam um alto risco de transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis uma vez que alguns indivíduos HIV positivos não sabem sobre a sua infecção ou até mesmo não a revelam Consequentemente a utilização de preservativo durante a relação DEMO wwwebookconvertercom sexual é fortemente recomendada tanto para o HIV discordante como para o concordante95122140 DEMO wwwebookconvertercom Epidemiologia e Demografia Em novembro de 2012 a Foundation for AIDS Research forneceu uma estimativa mundial informando que existem mais de 34 milhões de pessoas vivendo com HIVAIDS sendo 33 milhões com menos de 15 anos Em 2011 aproximadamente 25 milhões de indivíduos haviam sido recentemente infectados e 17 milhões haviam morrido pela doença naquele ano Desde o início da epidemia mais de 60 milhões de pessoas contraíram o HIV e aproximadamente 30 milhões morreram A África subsaariana continua sendo o epicentro global da pandemia da AIDS e 235 milhões de indivíduos daquela região 69 do total mundial vivem com HIVAIDS Lá se encontram 91 das crianças infectadas pelo HIV e 71 das mortes mundiais por AIDS ocorreram lá em 201182 O aumento no número de pacientes vivendo com AIDS nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos resultou em parte da sobrevida prolongada desde o advento da terapia antirretroviral altamente ativa HAART2379198273276 Logo a AIDS representa a mais séria crise médica na história mundial4182269 A AIDS afeta indivíduos de todas as idades porém mais de 98 dos casos ocorrem entre adultos e adolescentes com mais de 12 anos de idade A estimativa dos Centers for Disease Control and Prevention CDC indica que em 2010 aproximadamente 29800 novos casos de adultos infectados pelo HIV nos EUA eram representados por homossexuais os quais representavam 63 de todas as novas infecções Curiosamente o grande aumento nos homossexuais infectados pelo HIV foi observado em pacientes jovens 13 a 24 anos sendo especialmente prevalente nos homossexuais jovens negros Aproximadamente 4 dos homossexuais também são usuários de drogas ilícitas injetáveis A transmissão do HIV apenas pela injeção de drogas ilícitas foi de 12 enquanto 25 de todas as novas infecções pelo HIV nos EUA foram contraídas por meio do contato heterossexual geralmente com um indivíduo de alto risco3538 Mais de 25 dos pacientes recentemente infectados eram mulheres a maioria das quais tiveram relação sexual com usuários de drogas injetáveis ou com homens bissexuais394182 Outras mulheres com AIDS nasceram em países como o Haiti ou outra nação africana com alta taxa de incidência onde o contato sexual é a principal forma de transmissão Apenas uma pessoa contraiu AIDS a partir de produtos sanguíneos ou transfusão sanguínea nos EUA no DEMO wwwebookconvertercom ano de 2007 devido controle rigoroso nos bancos de sangue esse dado já não é mais levado em consideração Apesar disso esse modo de transmissão continua sendo um perigo nos países em desenvolvimento Um alto número desproporcional de homens homossexuais negrosafroamericanos e hispânicos homens e mulheres heterossexuais e crianças filhas de mulheres infectadas é portador da infecção pelo HIV O principal fator de risco para essas disparidades parece ser a utilização de drogas injetáveis com compartilhamento de seringas assim como a atividade sexual sem proteção entre esses grupos3538154 É interessante perceber que a transmissão vertical do HIV foi progressivamente diminuindo nos EUA desde o seu pico em 1992 devido ao uso da terapia antirretroviral264 A infecção de profissionais de saúde foi documentada em três ocasiões com um dentista infectando seis pacientes acidentalmente ou deliberadamente146161 A soroconversão foi documentada em 103 profissionais de saúde após acidente ocupacional geralmente relacionado com o manejo de pacientes com carga viral plasmática do HIV alta A maioria desses acidentes envolveu enfermeiras e não foi documentada até o momento nenhuma soroconversão entre auxiliares odontológicos81128161289 DEMO wwwebookconvertercom Classificação e Estadiamento A Organização Mundial da Saúde OMS e o CDC publicaram guias a respeito da definição da infecção pelo HIV e estadiamento da doença Nos dois guias a recomendação é que a infecção pelo HIV seja confirmada se possível por meio da utilização de critérios laboratoriais Entretanto em várias partes do mundo o teste laboratorial não está disponível Consequentemente no conceito da OMS os achados clínicos podem ser utilizados para se estabelecer o diagnóstico e determinar se o paciente deve fazer uso da terapia antirretroviral O sistema de definição de caso e estadiamento da OMS foi desenvolvido em 1990 e revisado em 2007 O estadiamento é baseado principalmente na aparência clínica da doença e inclui Estágio clínico 1 Infecção assintomática ou linfadenopatia generalizada persistente Estágio clínico 2 Sintomas suaves como perda de peso inexplicada queilite angular herpeszóster ulcerações orais recorrentes erupções papulares pruríticas dermatite seborreica infecções fúngicas e infecções respiratórias recorrentes Estágio clínico 3 Sintomas avançados como grande perda de peso diarreia crônica febre constante ou intermitente persistente tuberculose pulmonar infecções bacterianas graves anemia inexplicada neutropenia trombocitopenia crônica candidíase oral persistente leucoplasia pilosa estomatite necrosante gengivite e periodontite Estágio clínico 4 Sintomas graves como a síndrome da perda de peso do HIV pneumonia por Pneumocystis infecção crônica pelo herpes simples com duração superior a um mês candidíase esofágica tuberculose extrapulmonar sarcoma de Kaposi citomegalovirose linfoma candidíase da traqueia brônquios ou pulmões carcinoma invasivo e outros281 A AIDS pode se apresentar no estágio clínico 3 ou 4 A contagem de linfócitos CD4 inferior a 350mm3 é considerada diagnóstica para a AIDS em adultos e em crianças com cinco ou mais anos A infecção pelo HIV avançada em crianças se baseia na contagem de células CD4 menor do que 30 quando o paciente tem menos de 1 ano de idade menos de 25 entre 1 ano e 35 meses de vida ou menos de 20 naqueles entre 36 e 59 meses Essas são as definições de HIV da OMS DEMO wwwebookconvertercom para diagnóstico e estadiamento clínico revisado e classificações imunológicas das doenças associadas ao HIV em adultos e crianças336 Em 1982 o CDC desenvolveu uma definição de caso diagnóstico para a AIDS baseada na presença de infecções oportunistas ou malignidades secundárias à deficiência imune celular no paciente HIV positivo3637 A revisão feita em 1993 adicionou o câncer cervical em mulheres tuberculose bacilar e pneumonia recorrente à definição de AIDS Atualmente qualquer uma das 25 condições clínicas específicas encontradas nos pacientes infectados pelo HIV é suficiente para que se estabeleça o diagnóstico de AIDS Quadro 261 Quadro 261 Condições de Definição de Caso do HIV pelos Centers for Disease Control and Prevention Candidíase dos brônquios traqueia ou pulmões Candidíase esofágica Câncer cervical invasivo Coccidioidomicose disseminada ou extrapulmonar Criptococose extrapulmonar Criptosporidose crônica intestinal mais de um mês de duração Citomegalovirose outro local além do fígado baço ou linfonodos Retinite por citomegalovírus com perda de visão Encefalopatia relacionada com o HIV Úlcera crônica de herpes simples mais de um mês de duração ou bronquite pneumonia ou esofagite Histoplasmose disseminada ou extrapulmonar Isosporíase crônica intestinal mais de um mês de duração Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt ou termo equivalente Linfoma imunoblástico ou termo equivalente Linfoma primário ou cerebral Complexo Mycobacterium avium ou Mycobacterium kansasii disseminado ou extrapulmonar Tuberculose Mycobacterium tuberculosis em qualquer sítio pulmonar ou extrapulmonar Mycobacterium outras espécies ou espécies não identificadas disseminada ou extrapulmonar Pneumonia por Pneumocystis jiroveci Pneumonia recorrente DEMO wwwebookconvertercom Leucoencefalopatia multifocal progressiva Septicemia por salmonella recorrente Toxoplasmose do cérebro Síndrome da perda do peso causada pelo HIV De Centers for Disease Control and Prevention MMWR 41RR17 1993 A mudança mais significativa na classificação atual do CDC foi a inclusão da imunossupressão grave contagem de linfócitos T CD4 200mm3 ou inferior a 14 do total de linfócitos como critério definitivo para AIDS Essa modificação foi baseada no reconhecimento de que a imunossupressão grave resulta em uma chance aumentada para condições oportunistas de difícil tratamento Vários pacientes infectados pelo HIV são definidos como portadores de AIDS apenas pelo critério laboratorial da contagem de linfócitos T CD4 mesmo na ausência de uma dessas doenças oportunistas Mais recentemente a carga viral do HIV no plasma foi identificada como um fator significante relacionado com a transmissibilidade e a gravidade da doença A infecção pelo HIV em crianças com menos de 13 anos de idade é baseada em categorias imunológicas As crianças infectadas na categoria N não mostram evidência de supressão a categoria A é designada pela evidência de supressão suave a categoria B designa supressão moderada e a categoria C representa supressão sintomática grave As crianças infectadas de forma perinatal geralmente não são categorizadas até os 18 meses uma vez que os testes antiHIV para IgG não são confiáveis até essa idade As crianças que nasceram de mães infectadas pelo HIV geralmente possuem os anticorpos maternos do HIV adquiridos da mãe que cruzam a barreira placentária e dão alguma proteção perinatal Apesar disso de 15 a 30 dessas crianças são infectadas pelo HIV41 Testes Laboratoriais para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV Os métodos originalmente utilizados para o diagnóstico da infecção pelo HIV são o ensaio imunossorvente ligado à enzima ELISA e o Western blot WB objetivando a identificação da presença do HIV1 e DEMO wwwebookconvertercom HIV2 no soro ou plasma esses exames continuam sendo o padrão ouro Inicialmente realizase o ELISA Caso o resultado seja positivo esse é repetido Se na repetição o teste for novamente positivo o WB deve ser realizado e um resultado positivo é considerado diagnóstico para a infecção O WB baseiase na reatividade dos anticorpos para proteínas virais especificas Ele testa as proteínas p24 proteína do capsídeo gp41 por meio do gp120 até a gp160 Em vários laboratórios uma banda positiva para duas dessas três proteínas é considerada positiva enquanto qualquer outro achado inferior é considerado inespecífico ou negativo Tanto o teste ELISA como o WB requerem a presença dos anticorpos circulantes para o HIV o que pode levar várias semanas ou até mesmo meses para se tornar detectável Logo testes falsonegativos são possíveis e a repetição dos mesmos pode ser necessária embora os testes modernos sejam extremamente precisos Atualmente vários outros métodos são baseados na presença do antígeno HIV Embora esses testes sejam dispendiosos eles podem ser benéficos especialmente para o diagnóstico precoce após a exposição426575 A janela imunológica entre a exposição e o desenvolvimento de anticorpos pode aumentar a chance de transmissão da doença algumas evidências sugerem que o tratamento precoce durante esse período pode minimizar a intensidade da infecção e influenciar positivamente na evolução do tratamento Consequentemente nos últimos anos vários métodos diagnósticos foram desenvolvidos para detectar a presença do gene do HIV RNA ou DNA Esses testes podem oferecer a vantagem da confirmação precoce da exposição recente e infecção Vários testes rápidos do HIV que estão atualmente disponíveis podem fornecer o resultado em minutos em vez de dias Em alguns casos kits estão disponíveis para o uso pessoal incluindo um kit que utiliza material de coleta oral Até o momento a FDA já aprovou aproximadamente sete testes rápidos sendo três para a testagem simultânea do HIV e HCV e um desses também para o vírus da hepatite B Os testes rápidos podem se basear na coleta de fluidos orais plasma soro ou sangue e o CDC recomenda a sua utilização nos centros de saúde É importante ressaltar que os testes rápidos podem ter um alto número de resultados falsonegativos e falsopositivos sendo importante a repetição dos mesmos e um acompanhamento com os testes tradicionais ELISA e WB75 Os testes rápidos são de grande benefício nos países em desenvolvimento onde os testes laboratoriais convencionais podem não estar disponíveis425865 DEMO wwwebookconvertercom O número de pessoas vivendo com AIDS nos EUA aumentou muito durante os últimos anos devido ao desenvolvimento da HAART que combina vários tipos de drogas antirretrovirais inibidores de protease e inibidores de fusão110132 Os pacientes infectados pelo HIV que se tratam com HAART podem apresentar um aumento na contagem das células CD4 e diminuição da carga viral A contagem de células CD4 pode alcançar níveis normais e a carga viral pode se tornar indetectável19201 Apesar dessa melhora esses pacientes continuam sendo considerados como portadores de AIDS uma vez que o vírus aparentemente está alocado em algum lugar no corpo Esse paciente permanece um transmissor potencial do vírus para as outras pessoas e a atividade viral pode retornar caso as medicações sejam descontinuadas ou coinfecções graves ocorram7883127221272273 Algumas evidências sugerem que infecções orais graves incluindo a doença periodontal podem representar uma coinfecção significativa Entre algumas semanas e poucos meses após a exposição inicial alguns indivíduos infectados pelo HIV podem apresentar sintomas agudos como o aparecimento súbito de um quadro clínico semelhante à mononucleose caracterizado por prostração dor no corpo febre mialgia erupção cutânea eritematosa candidíase oral ulcerações orais e trombocitopenia83160272 Essa fase aguda pode durar mais de duas semanas com a soroconversão ocorrendo de 3 a 8 semanas depois273 Entretanto a viremia antigênica pode estar presente algumas vezes por um tempo maior antes que a soroconversão ocorra127145 Alguns indivíduos assintomáticos apresentam infecção pelo HIV enquanto outros podem se tornar sintomáticos após a infecção aguda inicial Em ambos os casos os pacientes se tornaram soropositivos para os anticorpos do HIV mas a média de tempo para o desenvolvimento de AIDS é estimada atualmente em mais de 15 anos127145 Classificação da AIDS CDC Os pacientes com AIDS foram classificados em grupos de acordo com a classificação do CDC DM 199336 A categoria A inclui os pacientes assintomáticos ou com sintomas agudos como a linfadenopatia generalizada persistente acompanhada ou não de prostração dor no corpo e febre baixa Fig 261 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 261 Linfadenopatia cervical em um paciente assintomático portador do vírus da imunodeficiência humana Os pacientes na categoria B apresentam condições sintomáticas como candidíase vulvovaginal ou orofaríngea herpeszóster leucoplasia pilosa trombocitopenia idiopática ou sintomas constitucionais como febre diarreia e perda de peso Os pacientes na categoria C são aqueles com AIDS manifestada por uma das condições previamente listadas com risco de morte ou contagem de linfócitos CD4 inferior a 200 célulasmm3 As categorias de estadiamento CDC refletem a disfunção imunológica progressiva mas os pacientes não necessariamente progridem por esses três estágios sendo desconhecido o valor prognóstico dessas categorias No entanto como as drogas utilizadas na HAART podem ter efeitos colaterais significativos vários centros de tratamento continuam seguindo esse protocolo para definir quando iniciar ou descontinuar tal terapia152730111 Terapia Antirretroviral DEMO wwwebookconvertercom Até o momento foram aprovadas pela FDA 36 drogas ou combinações dessas de seis classes diferentes para o tratamento da infecção pelo HIV e AIDS Quadro 262 No entanto duas dessas três drogas Hivid e Fortovase não são mais comercializadas1 Os objetivos do tratamento são reduzir a morbidade e mortalidade melhorar a qualidade e aumentar a sobrevida Para que se alcancem esses objetivos é necessária a supressão da viremia plasmática e aumentar ou preservar a função imunológica Entretanto a erradicação do HIV ainda não parece ser possível uma vez que reservatórios de células CD4 infectadas em latência ocorrem durante o início da infecção e persistem mesmo com o tratamento185 Os reservatórios anatômicos da infecção foram localizados no trato gastrointestinal trato reprodutivo mama pulmões e cérebro Recentemente a cavidade oral foi proposta como um reservatório anatômico porque se percebeu que uma pequena quantidade de pacientes infectados pelo HIV excreta em demasia o HIV na saliva244 Quadro 262 Drogas Antirretrovirais Aprovadas para Uso pela FDA Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa ITRNs Abacavir Ziagen ABC Abacavir com lamivudina Epzicom Abacavir mais lamivudina mais zidovudina Trizivir Didanosina Videx DDI Emtricitabina Emtriva FTC Coviracil Emtricitabina mais tenofovir DF Truvada Lamivudina Epivir 3TC Lamivudina mais zidovudina Combivir Estavudina Zerit d4T Tenofovir Viread TDF Zalcitabina Hivid ddC Zidovudina Retrovir AZT ZDM Inibidores não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa ITRNs Delavirdina Rescriptor DLV Etravirina Intelence DEMO wwwebookconvertercom Efavirenza Sustiva EFV Nevirapina Viramune NVP Inibidores da Protease IP Amprenavir Agenerase APV Atazanavir Reyataz ATV Darunavir Prezista Fosamprenavir Lexiva FPV Indinavir Crixivan IDV Lopinavirritonavir Kaletra LPVr Nelfinavir Viracept NFV Ritonavir Norvir RTV Saquinavir SQV Invirase Tipranavir Aptivus Inibidores da Fusão IF Enfuvirtida Fuzeon T20 Inibidor de EntradaAntagonista do Receptor do Correceptor CCR5 Maraviroc Selzentry Inibidores da Integrase do HIV Raltegravir Isentress Produto de Combinação Multiclasse Efavirenza mais emtricitabina mais tenofovir Atripla De the US Food and Drug Administration httpwwwfdagov Os inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa ITRNs foram a primeira classe de antirretrovirais desenvolvida Eles atuam pela competição por incorporação na cadeia proviral eliminando portanto o alongamento da cadeia Eles são eficazes contra o HIV1 e HIV2 Os ITRNs são as principais drogas em uso atualmente nas combinações Os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa ITRNNs se ligam ao sítio ativo no desenvolvimento da cadeira viral do HIV1 e impedem o seu desenvolvimento Essas drogas são muito eficazes mas o desenvolvimento de resistência ocorre de forma muito rápida por meio de uma única mutação DEMO wwwebookconvertercom Os inibidores de protease são ativos tanto contra o HIV1 como contra o HIV2 Eles se ligam à enzima protease do HIV e resultam na formação de vírions não infecciosos Os inibidores de fusão se ligam à glicoproteína de membrana gp41 do HIV e evitam a fusão do vírus a células CD4 suscetíveis Os medicamentos são injetados via subcutânea83188268 Alguns inibidores de entrada bloqueiam o acesso do HIV nos receptores CCR5 nos macrófagos e nas células T que ajudam a preservar a função imunológica e reduzir a carga viral2 Os inibidores de integrase bloqueiam a incorporação do DNA viral no DNA da célula CD4 depois do RNA viral ter sido convertido em DNA pela enzima transcriptase reversa252 Os agentes antivirais combinados são compostos de várias drogas com vários sítios de ruptura viral de incorporação nas células CD4 Essas combinações representam a transformação da terapia antirretroviral na HAART188 As drogas em cada categoria têm efeitos colaterais potenciais Os ITRNs podem induzir uma síndrome gastrointestinal que começa com náusea vômito e dor abdominal podendo progredir para uma insuficiência respiratória ou hepática e pancreatite Outros ITRNs podem induzir a supressão da medula óssea neuropatia periférica pancreatite hepatotoxicidade e lipodistrofia Os ITRNNs são potentes mas podem levar ao desenvolvimento rápido de resistência e resistência cruzada em todas as drogas que compõem essa categoria Eles fazem interação medicamentosa adversa potencial com outras drogas para o HIV principalmente os inibidores da protease As reações adversas de interação medicamentosa são comuns com todas as drogas que são metabolizadas pelo sistema hepático p450 principalmente pela enzima CYP3A4 São manifestações frequentes síndrome de StevensJohnson e acometimento hepático e do sistema nervoso central196 Os inibidores da protease são antirretrovirais potentes que também são metabolizados pela isoenzima CYP3A4 do sistema hepático p450 o que significa que as interações medicamentosas adversas são comuns com outros agentes antirretrovirais e agentes não HIV Intolerância gastrointestinal hiperlipidemia resistência à insulina e lipodistrofia são frequentes188268 O único inibidor de fusão que já foi liberado para uso é o enfuvirtida Pelo fato desse medicamento ser administrado de forma subcutânea as reações à injeção são comuns O enfuvirtida é raramente usado sozinho para o tratamento da infecção pelo HIV283 A terapia medicamentosa antirretroviral combinada obteve muito DEMO wwwebookconvertercom êxito na mudança da infecção pelo HIV de uma doença rapidamente progressiva fatal para uma condição crônica que pode ser controlada com sucesso Esse tipo de tratamento elevou as taxas de sobrevida para praticamente um nível normal suprimindo ou eliminando a suscetibilidade ao desenvolvimento de doenças oportunistas e outros distúrbios Terapia Antirretroviral Altamente Ativa HAART A HAART combinações de três ou mais drogas administradas simultaneamente por períodos longos tem como objetivo bloquear a replicação do HIV a carga viral plasmática e restaurar a função imunológica reduzindo a resistência às drogas antirretrovirais e efeitos adversos As metas são a melhora da qualidade de vida do paciente e a redução da morbidade e mortalidade relacionada com o HIV As três combinações usadas comumente são 1 ITRNN com 2 ITRN 1 ou 2 inibidores da protease com 2 ITRN 3 ITRN A combinação de três ITRN está disponível em um único comprimido mas esse tratamento antirretroviral não necessariamente corresponde à HAART80196 Já se passaram aproximadamente 20 anos desde a introdução da HAART e algumas autoridades propõem que as combinações das drogas devam ser personalizadas para cada indivíduo HIV com base em características especificas das drogas p ex toxicidade potência penetração no sítio de refúgiosistema nervoso central do vírus p ex padrão de resistência história de uso de antirretrovirais tropismo pelo CCR5 e do hospedeiro p ex estilo de vida adesão interações medicamentosas comorbidades não associadas à AIDS disfunção orgânica gestação196 Por muito tempo existiu controvérsias sobre qual seria o momento ideal para se iniciar a HAART Alguns autores achavam que as drogas não deveriam ser administradas até que ocorresse uma supressão imunológica significativa Acreditavase que essa abordagem iria minimizar os efeitos colaterais como o risco de desenvolvimento de resistência aos medicamentos Outros achavam que o tratamento deveria começar assim que o diagnóstico fosse estabelecido Mais recentemente as evidências indicaram que o tratamento precoce é muito mais eficaz do que o postergado20196 A HAART mostrouse muito positiva aumentando DEMO wwwebookconvertercom significativamente a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes infectados pelo HIV4 Entretanto nem todos os pacientes experimentam os mesmos benefícios da HAART A sobrevida é menor mesmo com a HAART naqueles usuários de drogas injetáveis naqueles que desenvolveram AIDS antes do início do tratamento naqueles com uma carga viral muito alta antes do início da terapia ou seja 100000 cópiasml nos indivíduos que são inconsistentes na sua adesão ao regime de tratamento e naqueles que abandonam o tratamento Outros fatores que afetam a expectativa de vida na era da HAART são o tabagismo etilismo idade avançada no início do tratamento comorbidades como hepatite C ou outras infecções virais bacterianas ou fúngicas condições cardiovasculares renais ou hepáticas crônicas e diabetes melito O estado socioeconômico baixo também é um fator preditor negativo que provavelmente está relacionado com o acesso ao atendimento A morte relacionada com o HIV continua acontecendo precocemente em pacientes negros6997 Antes do advento da terapia antirretroviral as infecções oportunistas eram a principal causa de mortalidade e morbidade entre os pacientes infectados pelo HIV Até os dias atuais as infecções oportunistas continuam ocorrendo entre aqueles que desconhecem seu estado de infecção aqueles que não utilizam as medicações prescritas e os que têm resistência ou reação adversa às medicações prescritas Em alguns casos a HAART não altera a taxa de ocorrência ou gravidade de certas infecções oportunistas enquanto em outras está associada ao aumento de ocorrência As condições sistêmicas descritas mais comumente após a introdução da HAART são lipodistrofia aumento da resistência à insulina ginecomastia discrasias sanguíneas e distúrbios hematológicos Na cavidade oral houve uma redução marcante na candidíase nos pacientes responsivos ao tratamento261 leucoplasia pilosa sarcoma de Kaposi infecções fúngicas profundas gengivite ulcerativa necrosante GUN e periodontite ulcerativa necrosante PUN No entanto não houve uma alteração aparente na incidência e gravidade das infecções pelo HPV e HSV enquanto as úlceras aftoides associadas à neutropenia reações liquenoides e máculas melanóticas orais nos lábios gengiva palato ou mucosa jugal podem ter aumentado238 Com base nessas observações a presença ou não de infecções oportunistas orais associadas à infecção pelo HIV ou seu tratamento podem atuar como marcadores de sucesso ou falha terapêutica69185667102107175219233255259 DEMO wwwebookconvertercom Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune Complicações causadas pela reconstituição imunológica rápida têm sido descritas há anos geralmente nos pacientes com transplante de medula óssea e quimioterapia para câncer Entretanto esse fenômeno foi identificado como uma complicação comum em associação com a reconstituição da imunidade que ocorre com a HAART sendo denominada síndrome inflamatória de reconstituição imune SIRI Em pacientes com essa síndrome infecções minimamente sintomáticas ou subclínicas pioram Lesões recorrentes de sarcoma de Kaposi podem ser particularmente ameaçadoras Doenças infecciosas p ex tuberculose doença do complexo Mycobacterium avium disseminada hepatite B hepatite C herpeszóster são reativadas o que causa uma resposta inflamatória esmagadora tornando os sintomas da infecção mais graves O antígeno de gatilho pode ser um agente infeccioso viável ou até mesmo um organismo infeccioso morrendo ou morto um antígeno tumoral ou um antígeno autoimune do hospedeiro ou seja de forma paradoxal266 Em vários casos um antígeno único é responsável por essa condição Entretanto eventualmente ela se apresenta com manifestações múltiplas2 A SIRI tende a ocorrer em pacientes com baixa contagem de células CD4 que são responsivos à HAART causando um aumento acelerado na contagem dessas células com uma resposta inflamatória exacerbada que pode causar febre e piora de uma infecção bacteriana viral ou fúngica preexistente248 Na cavidade oral as lesões da SIRI podem incluir a citomegalovirose varicela zóster histoplasmose infecções por criptococos sarcoma de Kaposi e outras condições Embora a SIRI possa ocorrer antes do início da terapia antirretroviral ela geralmente acontece dentro de 2 a 12 semanas após a introdução desses medicamentos com rápida diminuição da viremia do HIV e aumento da contagem de linfócitos CD4 nos pacientes que estão usando antirretrovirais pela primeira vez naqueles que estão mudando o regime de tratamento ou naqueles que não conseguem adesão ou abandonam o tratamento por um período muito longo e depois o reiniciam Essa condição é de difícil diagnóstico e manejo sendo necessários vários meses para que ela cesse No entanto tal condição não parece afetar a sobrevida do paciente na maioria dos casos1 Até o momento as implicações da SIRI nas lesões orais oportunistas são totalmente desconhecidas mas o aumento da parótida tem sido relatado como uma manifestação oral DEMO wwwebookconvertercom comum por essas razões que ainda não foram elucidadas120184185216 DEMO wwwebookconvertercom Manifestações Orais e Periodontais da Infecção pelo HIV As lesões orais são comuns nos pacientes infectados pelo HIV embora variáveis geográficas e ambientais possam existir Relatos anteriores indicam que a maioria dos pacientes com AIDS tem lesões de cabeça e pescoço223 enquanto as lesões orais são comuns em pacientes infectados pelo HIV que ainda não têm AIDS1693 Vários estudos identificaram uma forte relação entre a infecção pelo HIV e a candidíase oral leucoplasia pilosa doença periodontal atípica sarcoma de Kaposi oral e linfoma não Hodgkin oral6871153 As lesões menos fortemente associadas à infecção pelo HIV incluem a hiperpigmentação melânica infecções micobacterianas estomatite ulcerativa necrosante EUN ulcerações orais diversas e infecções virais p ex vírus herpes simples HSV herpeszóster e condiloma acuminado As lesões que também podem ser encontradas nos pacientes infectados pelo HIV incluem infecções menos frequentes p ex citomegalovírus CMV molusco contagioso estomatite aftosa recorrente e angiomatose bacilar angiomatose epitelioide68 O advento da terapia antirretroviral altamente ativa HAART resultou em uma grande diminuição na frequência das lesões orais associadas à infecção pelo HIV e AIDS34179261 No entanto alguns protocolos médicos retardam a utilização da HAART até que a supressão imunológica esteja relativamente grave Esses protocolos também descontinuam a HAART quando se alcança uma estabilidade no sistema imunológico ou quando o vírus se torna resistente à droga74167233262 Na teoria esses protocolos sugerem que os pacientes com HIV e AIDS podem apresentar um número de lesões orais maior do que os pacientes que iniciaram a HAART antes O cirurgiãodentista deve continuar preparado para diagnosticar e tratar essas condições em comum acordo com o médico do paciente Entretanto a resistência do HIV à terapia antirretroviral é um problema crescente uma vez que tal resistência pode ser transmitida para parceiros infectados sexualmente ou recémnascidos de mães infectadas87 Candidíase Oral DEMO wwwebookconvertercom A Candida um fungo encontrado na microbiota oral normal prolifera se na superfície da mucosa oral sob certas circunstâncias Um dos principais fatores associados ao crescimento da Candida é a diminuição da resistência do hospedeiro o que é encontrado em pacientes debilitados ou naqueles que utilizam imunossupressores A incidência de candidíase aumenta nos quadros de diminuição da resposta imunológica158159249 A maioria dos casos de candidíase oral 85 a 90 está associada à Candida albicans mas outras espécies também podem estar implicadas Atualmente pelo menos 12 cepas de Candida já foram identificadas sendo os casos de candidíase não associados à espécie Candida albicans mais frequentes entre os pacientes imunodeprimidos que já estão realizando tratamento para C albicans155236 A candidíase consiste na infecção oral mais comum em associação com a infecção pelo HIV sendo encontrada em aproximadamente 90 dos pacientes com AIDS194246 Geralmente se apresenta na forma de um dos quatro subtipos clínicos candidíase pseudomembranosa eritematosa hiperplásica e queilite angular115178 A candidíase pseudomembranosa sapinho apresentase como uma lesão brancoamarelada indolor ou ligeiramente sensível semelhante à coalhada que pode ser facilmente removida da superfície da mucosa oral Esse tipo é mais comum no palato mucosa labial e jugal mas pode aparecer em qualquer região da cavidade oral Fig 262 FIGURA 262 Candidíase pseudomembranosa no palato DEMO wwwebookconvertercom A candidíase eritematosa pode estar presente como um componente do tipo pseudomembranoso manifestandose como manchas vermelhas na mucosa jugal ou palato ou pode estar associada à despapilação da língua Quando a gengiva é acometida o diagnóstico diferencial é realizado com a gengivite descamativa Figs 263 264 e 265 Algumas evidências sugerem que a candidíase eritematosa é mais comum entre os pacientes infectados pelo HIV que apresentam contagem de linfócitos TCD4 entre 200 e 500 célulasμl enquanto a candidíase pseudomembranosa é mais comum em pacientes com contagem inferior a 200 célulasμl A carga viral geralmente está acima de 100000 cópiasml Entretanto devese enfatizar que qualquer forma de candidíase pode ser encontrada em indivíduos que estejam apenas minimamente imunocomprometidos181 FIGURA 263 Candidíase eritematosa no palato DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 264 Candidíase eritematosa na gengiva sugestiva de gengivite descamativa FIGURA 265 Candidíase eritematosa e pseudomembranosa no palato A candidíase hiperplásica consiste na forma menos comum podendo ser observada na mucosa jugal e na língua É mais resistente à remoção do que os outros tipos Figs 266 e 267 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 266 Candidíase eritematosa e hiperplásica na mucosa jugal retrocomissural FIGURA 267 Candidíase hiperplásica na mucosa jugal retrocomissural A lesão persistiu mesmo com a utilização de antifúngicos sistêmicos Na queilite angular associada à Candida as comissuras labiais DEMO wwwebookconvertercom apresentamse eritematosas com crosta superficial e fissuras O diagnóstico da candidíase pode ser obtido por meio do exame clínico cultura exame microscópico de uma amostra tecidual ou por meio da citopatologia que mostra o microrganismo na forma de hifas ou leveduras Fig 268 Quando a candidíase surge no paciente que não apresenta nenhum fator predisponente óbvio o cirurgiãodentista deve ficar alerta sobre a possibilidade de infecção pelo HIV68 Muitos pacientes infectados pelo HIV que apresentam candidíase oral também possuem candidíase esofágica um sinal diagnóstico da AIDS263 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 268 Técnicas diagnósticas de candidíase A Hifas de Candida identificadas na citopatologia após a coloração com ácido periódico de Schiff PAS B Meio de cultura para as espécies de CandidaC Hifas de Candida no epitélio proveniente de tecido de biópsia Embora a candidíase orofaríngea ocorra com alguma frequência entre os pacientes imunocompetentes esse subtipo é especialmente comum entre os pacientes infectados pelo HIV Evidências sugerem que o subtipo Th17 das células T auxiliares pode ser muito importante DEMO wwwebookconvertercom na resistência às infecções causadas por microrganismos orais comensais A sua perda seletiva na infecção pelo HIV pode permitir que as espécies de Candida expressem seu potencial patogênico por meio da criação de um ambiente que permita a expressão demasiada dos fatores de virulência fúngicos os quais por sua vez podem destruir os componentes de defesa do hospedeiro como a histatina5 e a Ecaderina Evidências sugerem que o fungo pode se ligar às proteínas do HIV31 As demais espécies de Candida parecem ter um tendência para o desenvolvimento de resistência aos azóis Logo a identificação pode se tornar mais importante para o controle da candidíase136 Um estudo da Índia relatou que a candidíase oral é mais comum entre homens em comparação com as mulheres embora 92 dos homens e 95 das mulheres tenham adquirido a infecção por meio do contato heterossexual215 Outros trabalhos mostram que a utilização prévia da terapia antirretroviral reduz o risco para candidíase oral enquanto o tabagismo e a presença de próteses totais ou parciais removíveis aumentam o risco285 Embora a incidência de candidíase oral tenha diminuído após a introdução da HAART a colonização e a infecção oral permanecem comuns entre indivíduos infectados pelo HIV de todas as idades como consequência da falha terapêutica ou da SIRI180192205260 Embora a candidíase no paciente infectado pelo HIV possa responder à terapia antifúngica geralmente é recorrente ou resistente No passado 30 dos pacientes com candidíase relacionada com a AIDS apresentavam recaída da lesão após quatro semanas de tratamento e 60 a 80 apresentavam recidiva dentro de um período de 3 meses Essa recaída pode ser resultado da debilitação do sistema imunológico ou do desenvolvimento de cepas resistentes aos antifúngicos117 Cerca de 10 dos microrganismos de Candida se tornam resistentes ao tratamento prolongado com fluconazol a resistência cruzada a outros azóis cetoconazol itraconazol miconazol ou clotrimazol e à anfotericina B51135176184186198200210230278 A candidíase resistente é mais comum entre os pacientes que apresentaram AIDS mais tarde com baixa contagem de células CD4 e carga viral alta no momento do diagnóstico117 As outras espécies de Candida observadas nos pacientes infectados pelo HIV são a Candida glabrata Candida tropicalis Candida krusei Candida parapsilosis Candida lusitaniae Candida guilliermondii e outras cepas não identificadas Pacientes com episódios recorrentes de candidíase orofaríngea e exposição prévia a drogas antifúngicas tendem a colonizar espécies DEMO wwwebookconvertercom não C albicans e desenvolver resistência aos azóis170 Relatos recentes indicam que a administração de HAART a pacientes com infecção pelo HIV resultou em uma diminuição significativa da incidência de candidíase orofaríngea assim como da taxa de resistência ao fluconazol335567155176179220 Quando a candidíase esofágica está presente durante a utilização da HAART existe uma incidência aumentada de espécies não C albicans e microrganismos resistentes ao fluconazol263 Lesões orais precoces de candidíase relacionadas com o HIV geralmente são responsivas ao tratamento com antifúngico tópico Fig 269 Lesões mais avançadas incluindo a candidíase hiperplásica podem requerer antifúngicos sistêmicos A terapia sistêmica é obrigatória para a candidíase esofágica235242 Fig 26 10 FIGURA 269 Candidíase pseudomembranosa no palato A Antes do tratamento com suspensão de nistatina oral B Remissão após duas semanas de tratamento DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2610 Queilite angular grave A Antes do tratamento B Depois do tratamento com fluconazol sistêmico Com qualquer tratamento as lesões tendem a recorrer após a interrupção do medicamento e cepas resistentes de Candida têm sido descritas principalmente na utilização de agentes sistêmicos62235274 Identificase os agentes terapêuticos que geralmente são prescritos para o tratamento da candidíase Quadro 263 Os agentes antifúngicos tópicos orais contêm grande quantidade de sacarose podendo ser cariogênicos após tempo prolongado de uso Por essa razão alguns recomendam a utilização oral de óvulos vaginais pois esses não contêm sacarose Entretanto esses óvulos são relativamente baixos nas unidades ativas 100000 quando comparados aos de uso oral de 200000 a 600000 unidades A nistatina livre de açúcar também está disponível em forma de pó que pode ser misturada com água a cada uso ou seja uma colher de pó em um copo de água Além disso várias farmácias de manipulação podem fazer nistatina sem sacarose quando solicitadas Recentemente suspensões orais na forma de enxaguatório bucal sem sacarose de itraconazol e anfotericina B se tornaram disponíveis Até o momento estudos comparativos foram realizados para verificar a eficácia desses produtos A anfotericina B na forma de suspensão oral é mais eficaz contra a C albicans do que contra as outras espécies Os pacientes devem ser instruídos a fazer bochecho com a suspensão oral por vários minutos e então engolir206 O fluconazol na forma de suspensão oral é mais eficaz do que a nistatina líquida A clorexidina e o cloreto de cetilpiridínio também podem ter algum valor profilático contra a candidíase88 O efeito profilático em longo prazo da utilização sistêmica do fluconazol também foi descrito235 DEMO wwwebookconvertercom Quadro 263 Agentes Terapêuticos Antifúngicos Comuns para a Candidíase Oral Drogas Tópicas 1 Clotrimazol Mycelex pastilhas de 10 mg dissolver de 3 a 5 pastilhas na boca diariamente por 7 a 14 dias 2 Nistatina Micostatin Nilstat a Suspensão oral 100000 Uml administrar 240 ml Bochechar com uma colher sopa quatro vezes por dia b Suspensão oral extemporâneo Administrar 2 a 4 bilhões de U Misturar 1 colher de sopa 500000 U em quatro dedos de água em um copo Bocheche quatro vezes por dia NOTA Nistatina extemporânea não contém sacarose c Comprimidos 500000 U Dissolver um comprimido de 4 a 5 vezes por dia d Pastilhas 200000 U Dissolver 1 ou 2 pastilhas na boca de 4 ou 5 vezes por dia e Óvulo vaginal 100000 U Dissolver um óvulo na boca 3 vezes por dia NOTA Óvulos vaginais não contém sacarose f Pomada para queilite angular tubo de 15 g Aplicar na área afetada de 3 ou 4 vezes ao dia 3 Clotrimazol pomada tubo de 15 g Aplicar na área afetada quatro vezes ao dia 4 Miconazol 2 pomada tubo de 15 g Aplicar na área afetada quatro vezes ao dia 5 Itraconazol suspensão oral Sporanox Tomar 100 a 200 mg uma vez por dia durante 7 a 14 dias 6 Fluconazol suspensão oral Diflucan Tomar de 3 a 6 mgkg máximo 400 mgdose uma vez por dia durante 7 a 14 dias 7 Anfotericina B suspensão oral Fungizone Tomar 100 mg quatro vezes ao dia durante duas semanas Drogas Sistêmicas 1 Cetoconazol Nizoral comprimidos de 200 mg Tomar dois comprimidos como dose de ataque e de 1 a 2 comprimidos diariamente durante a alimentação por 5 a 14 dias DEMO wwwebookconvertercom 2 Fluconazol Diflucan comprimidos de 100 mg Tomar dois comprimidos como dose de ataque e 1 comprimido diariamente durante a alimentação por 7 a 14 dias 3 Itraconazol Sporanox cápsulas de 100 mg Tomar 200 mg uma vez ao dia durante as refeições por 7 a 14 dias Pacientes com AIDS ou neutropenia devem tomar essa medicação como descrito durante quatro semanas mg miligramas ml mililitros U Unidades Antifúngicos sistêmicos como o cetoconazol fluconazol itraconazol e anfotericina B são eficazes para o tratamento da candidíase oral186 Quadro 263 O fluconazol deve ser o medicamento de eleição quando há necessidade de tratamento sistêmico761241246 No entanto conforme mencionado previamente cepas resistentes de Candida podem se desenvolver com o uso prolongado de qualquer agente sistêmico tornando os medicamentos ineficazes no tratamento de infecções por Candida com risco de óbito durante os últimos estágios da imunossupressão2911 Além disso podem ocorrer vários efeitos colaterais com o uso prolongado de qualquer antifúngico sistêmico Por exemplo o uso prolongado do cetoconazol pode induzir dano hepático em pacientes com doença hepática preexistente O risco aumentado para hepatite crônica B ou C em pacientes imunodeprimidos pode colocar alguns pacientes em risco para dano hepático induzido pelo cetoconazol Caso tal medicamento seja prescrito os pacientes devem realizar testes para função hepática no início e pelo menos mensalmente durante o curso do tratamento A droga é contraindicada quando o nível de aspartato aminotransaminase é maior que 25 vezes o valor normal270 A absorção do cetoconazol também pode ser dificultada devido à gastropatia relatada pelos usuários de tal medicamento infectados pelo HIV141 Leucoplasia Pilosa A leucoplasia pilosa ocorre principalmente em pacientes infectados pelo HIV101104 Tal lesão é encontrada na borda da língua frequentemente com distribuição bilateral podendo se estender para o ventre A leucoplasia pilosa é causada pelo vírus EpsteinBarr EBV sendo a única lesão causada pelo EBV onde o compartilhamento de partículas virais na saliva é comum181 A lesão apresentase DEMO wwwebookconvertercom clinicamente como uma área branca pouco demarcada assintomática que varia de poucos milímetros a muitos centímetros de tamanho Fig 2611 A Frequentemente observase a presença de estrias verticais características dando um aspecto corrugado fazendo com que a superfície apresente uma aparência enrugada ou pilosa quando seca Essa lesão não é destacável fazendo diagnóstico diferencial com outras lesões brancas FIGURA 2611 Leucoplasia pilosa na borda esquerda da língua A Aspecto clínico B Exame microscópico da leucoplasia pilosa Observe as células epiteliais balonizantes próximas à superfície epitelial Microscopicamente a leucoplasia pilosa exibe uma superfície hiperparaqueratótica com projeções que eventualmente lembram DEMO wwwebookconvertercom pelos Abaixo da superfície de paraqueratina observase a presença de acantose e células balonizantes que lembram coilócitos Fig 2611 B Essas células possuem partículas virais da família do herpes vírus humano especificamente do EBV101105 A displasia epitelial não compõe o quadro e na maioria das lesões de leucoplasia pilosa um infiltrado inflamatório escasso ou nenhum infiltrado pode ser observado no tecido conjuntivo subjacente232 A leucoplasia pilosa é encontrada quase que exclusivamente na borda da língua embora a lesão já tenha sido relatada no dorso da língua na mucosa jugal no assoalho de boca na região retromolar e no palato mole72101135 Além disso a maioria dessas lesões revela a superfície colonizada por microrganismos da Candida que são invasores secundários e não a causa da lesão Originalmente acreditavase que a leucoplasia pilosa era causada pelo HPV mas evidências subsequentes indicaram uma associação com o EBV72101103279 Durante o final da década de 1980 foi descrita a pseudoleucoplasia pilosa em pacientes não infectados pelo HIV nem EBV que representavam lesões clinicamente idênticas à leucoplasia pilosa Além disso vários relatos de caso descreveram a leucoplasia pilosa em pacientes portadores do EBV porém não infectados pelo HIV mas com outras imunossupressões p ex leucemia mieloide aguda ou que desenvolveram imunossupressão como consequência de um transplante de órgão ou tratamento prolongado com corticoides sistêmicos103257 Independentemente da causa a identificação da leucoplasia pilosa por meio da biópsia requer obrigatoriamente o teste para HIV Devese enfatizar que a gravidade da lesão não está correlacionada com a chance de desenvolvimento da AIDS Logo é tão importante o diagnóstico de lesões extensas como de lesões pequenas190 O diagnóstico diferencial da leucoplasia pilosa inclui várias lesões brancas da mucosa como displasia carcinoma queratose friccional ou idiopática líquen plano leucoplasia sífilis lesões psoriasiformes língua geográfica e candidíase hiperplásica5191 A confirmação histopatológica da leucoplasia pilosa da língua em um paciente de alto risco é considerada um sinal inicial da infecção pelo HIV e indica que aquele paciente desenvolverá AIDS104225 Antes do advento do tratamento para a infecção pelo HIV análises de sobrevivência indicavam que 83 dos pacientes infectados pelo HIV com leucoplasia pilosa desenvolveriam AIDS dentro do período de 31 meses e o número de pacientes com leucoplasia pilosa que eventualmente iram DEMO wwwebookconvertercom desenvolver AIDS alcançaria 100104 No entanto a utilização de HAART resultou em uma grande diminuição da incidência da leucoplasia pilosa183474262280 Fig 2612 FIGURA 2612 A Leucoplasia pilosa oral na língua antes do início da HAART B Leucoplasia pilosa na mucosa jugal antes do início da HAART C Remissão da lesão de língua após a introdução da HAART D Remissão da lesão na mucosa jugal após a utilização da HAART Quando a leucoplasia pilosa ocorre mesmo com a utilização de HAART isso pode indicar um aumento na imunodeficiência devido à falha terapêutica dificuldade de tomar os medicamentos prescritos ou uma dose reduzida dos medicamentos com intuito de prevenir os efeitos adversos71 Não há indicação de tratamento da leucoplasia pilosa Entretanto as lesões geralmente são responsivas à terapia para o HIV ou ao uso de agentes antivirais como aciclovir desciclovir ganciclovir foscarnet ou valaciclovir280282 As lesões podem ser removidas com sucesso por meio de cirurgia convencional ou laser Alguns autores indicavam a utilização de podofilina tópica retinoides aciclovir oral ou interferon mas esses agentes podem induzir efeitos colaterais locais ou sistêmicos Independentemente do tipo de tratamento a leucoplasia pilosa tende a recorrer quando o tratamento é descontinuado7279280 DEMO wwwebookconvertercom Sarcoma de Kaposi e Outras Lesões Malignas As lesões orais malignas ocorrem com muito mais frequência em pacientes imunocomprometidos do que na população em geral Um indivíduo infectado pelo HIV que apresente linfoma não Hodgkin LNH ou sarcoma de Kaposi é considerado portador de AIDS Fig 26 13 As lesões orais são relatadas em aproximadamente 4 dos pacientes com LNH sendo a gengiva e o palato os sítios mais envolvidos A incidência de carcinoma de células escamosas também é maior nos pacientes infectados pelo HIV22 O sarcoma de Kaposi era uma doença muito rara até o começo dos anos de 1980 Na sua forma clássica é encontrado em pacientes do sexo masculino idosos e ocasionalmente em pacientes transplantados sendo endêmico em algumas partes da África Uma forma epidêmica foi posteriormente relatada em pacientes infectados pelo HIV e ele por si só define o paciente como sendo portador de AIDS193 FIGURA 2613 Linfoma não Hodgkin na gengiva anterior inferior O sarcoma de Kaposi consiste na neoplasia maligna mais comumente associada à AIDS Esse tumor angioproliferativo é uma neoplasia vascular multifocal rara Foi descrito originalmente em 1872 acometendo a pele das extremidades de homens idosos de origem mediterrânea Atualmente está diretamente associado à transmissão homossexual e heterossexual mas ocorre cinco a dez vezes mais entre homens jovens homossexuais do que em outros grupos que têm um alto risco para infecção pelo HIV O agente causal foi identificado como o vírus herpes humano tipo 8 DEMO wwwebookconvertercom Até onde se sabe a soroconversão do HHV8 precede o desenvolvimento do sarcoma de Kaposi em 5 a 10 anos Esse vírus está vinculado tanto ao sarcoma de Kaposi associado à AIDS como ao não associado84223 No entanto os pacientes infectados pelo HIV apresentam 7000 vezes mais chances de desenvolver sarcoma de Kaposi4 A soroconversão do HHV8 é comum e o vírus foi isolado em 29 do adultos americanos e 8 das crianças na população em geral sem AIDS O vírus também já foi isolado no LNH doença de Castleman multicêntrica linfoma de efusão primária e outros distúrbios linfoproliferativos bem como de uma variedade de anormalidades adicionais embora esses achados possam coincidir com aqueles da população saudável em geral96130247 Curiosamente um estudo identificou o HHV8 em mais de 90 das lesões de sarcoma de Kaposi em pacientes infectados ou não pelo HIV138 Logo parece que a imunossupressão resulta na ativação do HHV8 latente Como mencionado previamente o vírus pode ser transmitido sexualmente ou por meio da mãe para o filho237258 O sarcoma de Kaposi relacionado com a AIDS pode se desenvolver em qualquer idade até mesmo em recémnascidos as lesões orais são mais comuns em crianças do que em adultos africanos189 Embora o sarcoma de Kaposi seja um tumor maligno nas suas formas clássica e endêmica ele representa uma lesão localizada e de crescimento lento O sarcoma de Kaposi que ocorre em pacientes infectados pelo HIV se apresenta com diferentes aspectos clínicos Figs 2614 e 2615 Nesses pacientes o sarcoma de Kaposi é uma lesão muito mais agressiva e a maioria dos pacientes 71 desenvolve lesões orais principalmente no palato gengiva e língua189133 Fig 2616 As lesões orais podem ser uni ou multifocais A cavidade oral pode ser o primeiro ou único sítio da lesão13 O linfoedema da cabeça e pescoço pode ser observado em associação com a lesão oral A causa do linfoedema é desconhecida mas ele pode resultar da compressão dos vasos linfáticos pela expansão de lesões A presença de linfoedema facial é considerada um sinal preditivo ruim associado ao óbito189 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2614 Sarcoma de Kaposi cutâneo do lado direito do mento FIGURA 2615 Sarcoma de Kaposi ocular causando perda de visão DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2616 Sarcoma de Kaposi intraoral A Lesões palatinas não elevadas indolores e múltiplas B Sarcoma de Kaposi no palato interferindo com a função e necessitando de tratamento C Lesão gengival causando comprometimento estético Durante os estágios iniciais as lesões orais são máculas vermelho arroxeadas purpúreas Conforme a lesão progride ela tende a se tornar nodular provocando diagnóstico diferencial com lesões como hemangioma hematoma varicosidade e granuloma piogênico quando na gengiva237 DEMO wwwebookconvertercom As lesões podem se apresentar como nódulos pápulas ou manchas acastanhadas azuis ou roxas Eventualmente as lesões podem ser normocrômicas As lesões podem se tornar dolorosas quando sofrem ulceração ou trauma pelos dentes antagonistas conforme o crescimento O diagnóstico baseiase nos achados histopatológicos218 As lesões gengivais do sarcoma de Kaposi podem sofrer exacerbação por lesões periodontais previas ou ainda doenças necrosantes podem estar superpostas a um sarcoma de Kaposi preexistente Eventualmente a expansão das lesões gengivais pode causar reabsorção óssea e aumentar a mobilidade dentária podendo levar à perda do mesmo189 Microscopicamente o sarcoma de Kaposi consiste em quatro componentes 1 proliferação celular endotelial com formação de canais vasculares atípicos 2 hemorragia extravascular com deposição de hemossiderina 3 proliferação de células fusiformes associadas a vasos atípicos e 4 um infiltrado mononuclear que consiste principalmente por plasmócitos99 Fig 2617 FIGURA 2617 A Exame histopatológico do sarcoma de Kaposi Essa lesão é exofítica e apenas minimamente inflamada pequeno aumento B Observe as camadas de células endoteliais e vários pequenos vasos sanguíneos maior aumento Diferenças regionais e de sexo são aparentes O sarcoma de Kaposi é mais comum nos EUA do que na Europa e a proporção entre homens e mulheres é de 201265 O sarcoma de Kaposi já foi relatado em portadores de lúpus eritematoso que estavam usando terapia imunossupressora em pacientes submetidos a transplante renal e outros que fizeram tratamento com corticoides ou ciclosporina Relatos de caso descreveram o SK em pacientes HIV negativos que apresentavam aumento de volume gengival induzido pela DEMO wwwebookconvertercom ciclosporina209272 Em um paciente infectado pelo HIV a presença do sarcoma de Kaposi significa a transição para a AIDS Antes do desenvolvimento da HAART a sobrevida do paciente após o aparecimento do sarcoma de Kaposi variava de 7 a 31 meses52 O diagnóstico diferencial do sarcoma de Kaposi inclui o granuloma piogênico hemangioma hiperpigmentação atípica sarcoidose angiomatose bacilar angiossarcoma nevo melanocítico e doença da arranhadura de gato da pele223 O advento da HAART resultou em uma redução marcada na incidência do sarcoma de Kaposi Entretanto tais lesões ainda podem ser observadas em pacientes muito imunocomprometidos que não sabem ser portadores da infecção pelo HIV não estão se tratando ou não são responsivos ao tratamento84 O HHV8 é encontrado com maior frequência na saliva de indivíduos infectados pelo HIV que apresentam maior taxa de células CD4 o que sugere que o compartilhamento do vírus pode ocorrer relativamente cedo durante o processo da doença52118 O tratamento do sarcoma de Kaposi oral inclui a utilização de agentes antirretrovirais laserterapia crioterapia radioterapia e injeção intralesional de vimblastina interferonγ agentes esclerosantes ou outros quimioterápicos771242265 Nichols et al177 descreveram o sucesso da utilização de injeções intralesionais de vimblastina na dose de 01 mgcm2 com o uso de 02 mgml de solução de sulfato de vimblastina em salina Fig 2618 Em pacientes responsivos o tratamento foi repetido com duas semanas de intervalo até que a estabilização ou resolução da lesão ocorresse Os efeitos colaterais incluíram dor após o tratamento e ulceração ocasional das lesões mas em geral o tratamento foi bem tolerado A resolução total foi atingida em 70 dos 82 SK intraorais por meio de 1 a 6 sessões No entanto as lesões tenderam à recorrência indicando que o tratamento deve ser provavelmente reservado para as lesões orais do sarcoma de Kaposi que estão em trauma constante ou que interfiram na deglutição ou mastigação Ocasionalmente o tratamento pode ser indicado quando as lesões do sarcoma de Kaposi causam comprometimento estético no lábio ou na região anterior da cavidade oral Em um ensaio clínico randomizado duplocego envolvendo um pequeno grupo de pacientes com lesões orais do sarcoma de Kaposi os autores concluíram que as injeções de vimblastina continuam sendo o tratamento mais eficaz para o manejo de lesões localizadas211 Entretanto resultados semelhantes podem ser obtidos com o uso de injeções de tetradecil sulfato de sódio a 3 um agente esclerosante DEMO wwwebookconvertercom que inicialmente era utilizado no tratamento de varizes Esse agente esclerosante oferece a vantagem de ser relativamente mais barato e de fácil uso A periodontite destrutiva também foi relatada em conjunção com o sarcoma de Kaposi gengival Nesses pacientes a raspagem e alisamento radicular podem estar indicados em associação com a quimioterapia local ou sistêmica242265 FIGURA 2618 A tratamento do sarcoma de Kaposi que estava interferindo na função B resolução quase completa da lesão após a injeção intralesional de vimblastina Atualmente algumas autoridades recomendam o tratamento do sarcoma de Kaposi com o uso da combinação de HAART e terapia citotóxica sistêmica A incidência do sarcoma de Kaposi entre os pacientes infectados pelo HIV diminuiu vertiginosamente desde o seu pico em 1989 devido à ênfase na prática do sexo seguro assim como à introdução da HAART Atualmente o sarcoma de Kaposi relacionado com a AIDS é raro exceto naqueles que não sabem que são portadores do HIV que não utilizam a HAART ou aqueles que abandonaram o tratamento por algum motivo26158 No entanto aproximadamente 7 dos indivíduos com sarcoma de Kaposi que começam o tratamento com HAART pela primeira vez podem ter a reativação de lesões do sarcoma de Kaposi ou desenvolver novas lesões77 Na África subsaariana área pobre em recursos para o tratamento da infecção pelo HIV o HSV8 é endêmico A incidência de sarcoma de Kaposi entre os portadores do HIV é muito alta e a sua identificação pode representar o primeiro indício da infecção pelo HIV Embora o SK possa regredir com a terapia antirretroviral ele pode recorrer como parte da síndrome inflamatória de reconstituição imune e aumentar a mortalidade entre os indivíduos que estão nos estágios mais tardios da AIDS quando do diagnóstico48 DEMO wwwebookconvertercom Linfoma Não Hodgkin O linfoma representa uma condição maligna heterogênea caracterizada pela proliferação de células linfoides É classificado em doença de Hodgkin 14 e linfoma não Hodgkin LNH O LNH em pacientes infectados pelo HIV é uma condição definidora de AIDS Uma viremia elevada cumulativa pode ser um forte indicativo de linfoma relacionado com a AIDS292 O risco de LNH está associado a um número de infecções lesões associadas ao EBV podem incluir o linfoma de Burkitt e o linfoma associado ao HIV Entretanto o papel do EBV na formação do tumor ainda não foi elucidado e a etiologia viral não foi confirmada O LNH caracterizase pela malignidade dos linfócitos B ou T e os tumores são tipificados pelo sistema de classificação da OMS como indolentes agressivos ou muito agressivos O LNH é tratado por quimioterapia e a HAART não parece trazer redução significativa na incidência ou melhora no prognóstico das malignidades embora o LNH associado ao HIV possa se tornar menos comum157 As lesões orais se apresentam como aumentos de volume indolores e eritematosos que podem se tornar ulcerados devido ao trauma Fig 2613 Em alguns casos ocorre o envolvimento ósseo embora esse seja um achado raro nos Estados Unidos As lesões geralmente afetam a gengiva palato e mucosa alveolar podendo mimetizar infecções odontogênicas O diagnóstico baseiase no exame físico hemograma completo com contagem diferenciada de linfócitos TCD4 e TCD8 exames de imagem e biópsia tecidual e de linfonodos172 Os pacientes infectados pelo HIV e com envolvimento linfoepitelial benigno das glândulas salivares podem ter um risco marcadamente aumentado para o desenvolvimento de linfoma71 O LNH de células B com diferenciação plasmoblástica p ex linfoma plasmoblástico é particularmente uma forma agressiva de linfoma que ocorre mais frequentemente na cavidade oral e nos ossos maxilares O prognóstico é reservado principalmente nos pacientes com AIDS mas a HAART reduziu de alguma forma a incidência dessa malignidade Evidências sugerem que o HHV8 pode ter um papel no seu desenvolvimento Esse tumor deve ser diferenciado do mieloma múltiplo por meio das suas características plasmoblásticas112 121 Os pacientes com AIDS e LNH submetidos ao transplante de células hematopoiéticas podem necessitar do tratamento de infecções oportunistas associadas ao HIV mucosite induzida por quimioterapia DEMO wwwebookconvertercom e trombocitopenia e possivelmente doença do enxerto versus hospedeiro71157 Angiomatose Bacilar Angiomatose Epitelioide A angiomatose bacilar também denominada angiomatose epitelioide consiste em uma doença vascular proliferativa infecciosa com características clínicas e histopatológicas semelhantes ao sarcoma de Kaposi A angiomatose bacilar é causada por um bacilo móvel gram negativo intracelular facultativo do gênero Bartonella e da ordem Rickettsia p ex Bartonella henselae Bartonella quintana68212230 Os gatos são os hospedeiros primários do B henselae e a infecção geralmente é transmitida para humanos por meio de mordidas arranhaduras ou pulgas doença por arranhadura de gato O homem é o reservatório primário para a B quintana e geralmente é transmitida pelo piolho humano A angiomatose bacilar pode ocorrer em pacientes imunocompetentes mas é mais frequentemente associada à AIDS As lesões cutâneas são semelhantes àquelas associadas ao sarcoma de Kaposi ou à doença por arranhadura de gato57254 A angiomatose bacilar gengival manifestase como uma lesão tecidual edemaciada avermelhada purpúrea ou azul que pode causar destruição do ligamento periodontal e osso91 Fig 2619 FIGURA 2619 Angiomatose bacilar mimetizando o sarcoma de Kaposi A angiomatose bacilar é mais prevalente em pacientes infectados DEMO wwwebookconvertercom pelo HIV com baixa contagem de células CD4165 O diagnóstico da angiomatose bacilar baseiase na biópsia a qual revela uma proliferação epitelioide das células angiogênicas acompanhada por infiltrado inflamatório agudo O agente causal pode ser identificado na biópsia por meio da utilização da coloração de prata de WarthinStarry ou microscopia eletrônica86 O diagnóstico diferencial para a angiomatose bacilar inclui o sarcoma de Kaposi angiossarcoma hemangioma granuloma piogênico e proliferação vascular inespecífica45 A angiomatose bacilar é geralmente tratada com o uso de antibióticos de amplo espectro como a eritromicina e a doxiciclina As lesões gengivais podem ser tratadas com antibiótico em combinação com o tratamento periodontal conservador e possivelmente a excisão da lesão459192220 Até o momento não foram feitos relatos sobre o efeito da HAART na incidência da angiomatose bacilar em pacientes infectados pelo HIV Entretanto um relato de caso descreveu a evolução fatal em um caso de angiomatose bacilar por B Quintana durante o restauração da imunidade induzida pela HAART171 Hiperpigmentação Oral Um aumento na incidência da hiperpigmentação oral foi descrito nos pacientes infectados pelo HIV50139143291 As áreas hiperpigmentadas apresentamse como pontos ou estrias na mucosa jugal palato gengiva ou língua Fig 2620 Atualmente a maioria dos relatos que descreve as características de pigmentação da infecção pelo HIVAIDS ou do uso da HAART têm origem nos lugares do mundo onde a pigmentação racial é comum Nesses locais o exame da cavidade bucal muitas vezes é realizado por outros profissionais de saúde que não são cirurgiõesdentistas Consequentemente não é possível avaliar precisamente o grau da hiperpigmentação oral relacionada com o HIV antes ou depois do tratamento com antirretrovirais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2620 Hiperpigmentação induzida pelo uso de zidovudina A Pigmentação do leito ungueal B Pigmentação no palato do mesmo paciente C Hiperpigmentação na língua do mesmo paciente Note a similaridade entre essas lesões orais e aquelas causadas pela hipofunção do córtex adrenal doença de Addison Em alguns casos a pigmentação pode estar relacionada com o uso prolongado de drogas como a zidovudina cetoconazol ou clofazimina291 A zidovudina também está associada com a pigmentação excessiva da pele e unhas embora uma pigmentação DEMO wwwebookconvertercom similar tenha sido relatada em alguns indivíduos que nunca usaram tal medicamento Em geral a pigmentação oral pode ser o resultado da insuficiência adrenocortical induzida pelo uso prolongado de cetoconazol pelo Pneumocystis jiroveci CMV ou outras infecções virais143 Fig 2620 Úlceras Atípicas As úlceras atípicas ulcerações orais inespecíficas dos pacientes infectados pelo HIV podem ter diferentes etiologias incluindo tumores como o linfoma sarcoma de Kaposi e carcinoma de células escamosas A neutropenia associada à infecção pelo HIV também pode ser uma causa para as ulcerações orais A neutropenia tem sido tratada com êxito pelo uso de fator estimulante de colônia de granulócitos recombinante humano com a resolução das úlceras orais148 Úlceras orais graves e crônicas têm sido tratadas com sucesso com o uso de prednisona ou talidomida uma droga que inibe o fator de necrose tumoral α Entretanto quando a droga é descontinuada a recorrência é comum96132 Os pacientes infectados pelo HIV têm uma maior incidência de lesões herpéticas e estomatite aftosa Figs 2621 e 2622 Aproximadamente 10 dos pacientes infectados pelo HIV apresentam infecção herpética199 sendo comuns recorrências frequentes A classificação do CDC indica que o herpes mucocutâneo com duração superior a um ano é um critério definidor de AIDS em pacientes infectados pelo HIV36 Afta e lesões semelhantes a aftas são de aparecimento comum durante o curso da imunossupressão93 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2621 Lesões herpéticas anormais nos pacientes infectados pelo HIV A Formação de crosta no lábio na gengivoestomatite herpética primária B Ulcerações na gengiva mucosa alveolar e vestíbulo no mesmo paciente C Caso grave de herpes nas comissuras labiais D Visão em maior aumento do herpes labial Observe as vesículas preenchidas por líquido DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2622 Estomatite aftosa em um paciente com AIDS A Afta maior no palato mole B Ulcerações na úvula no mesmo paciente Em pacientes saudáveis lesões semelhantes a aftas e herpéticas são autolimitantes e relativamente fáceis de serem diagnosticadas devido aos seus aspectos clínicos característicos ou seja herpes na mucosa queratinizada e afta na não queratinizada Em pacientes infectados pelo HIV a apresentação clínica e o curso dessas lesões podem ser alterados As lesões herpéticas podem envolver todas as superfícies mucosas e se estender para a pele persistindo por meses73 Fig 2621 Úlceras atipicamente grandes persistentes inespecíficas e dolorosas são comuns em pacientes imunocomprometidos Se a cicatrização for retardada tais lesões podem ser infectadas secundariamente e podem ser tornar indistinguíveis das aftas ou lesões herpéticas persistentes220 DEMO wwwebookconvertercom Uma grande variedade de infecções bacterianas ou virais pode causar ulcerações orais graves em pacientes infectados pelo HIV258 Essencialmente os pacientes imunocomprometidos apresentam risco para agentes infecciosos que são endêmicos naquela localização geográfica do paciente21286 Úlceras atípicas ou que não cicatrizam podem requerer biópsia culturas microbiológicas ou ambas para determinar a etiologia As úlceras orais foram descritas em associação com enterobactérias como a Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae e Escherichia coli220 Essas infecções são raras e geralmente associadas a envolvimento sistêmico Antibioticoterapia específica está indicada e o contato estreito do cirurgiãodentista com o médico é necessário220 O HSV VZV EBV e CMV são frequentemente encontrados em úlceras orais inespecíficas indicando um possível papel etiológico258 Recentemente observouse a coinfecção em úlceras atípicas de HSV e CMV e de EBV com CMV222267 Essas úlceras são mais comuns em pacientes neutropênicos em conjunção com a infecção pelo HIV A neutropenia também pode ser induzida por drogas como zidovudina sulfametazol trimetopina e ganciclovir148 Úlceras atípicas podem ser mais graves e persistentes em indivíduos com baixa contagem de células CD4 e a presença de úlcera induzida pelo CMV pode indicar citomegalovirose93 O herpes labial em pacientes infectados pelo HIV pode ser responsivo à terapia antiviral tópica p ex aciclovir penciclovir doconasol reduzindo o tempo de duração das lesões No entanto em outros pacientes as lesões herpéticas labiais ou orais podem requerer a utilização de agentes antivirais sistêmicos p ex aciclovir valaciclovir famciclovir87073 A estomatite aftosa recorrente foi descrita em pacientes infectados pelo HIV mas a sua incidência global pode não ser superior à relatada na população em geral68 A estomatite aftosa recorrente pode ocorrer no entanto como um componente inicial da fase aguda da infecção pelo HIV A incidência de afta maior pode estar aumentada em regiões como a orofaringe esôfago e outros sítios do trato gastrointestinal podem estar afetados8 Fig 2622 Evidências indicam que a incidência das infecções pelo vírus herpes não é reduzida pela HAART enquanto a incidência de ulcerações neutropênicas pode inclusive aumentar Métodos comprovados para o tratamento da estomatite aftosa recorrente incluem a utilização de corticoides tópicos ou intralesionais clorexidina ou outros antissépticos bucais bochecho com tetraciclina e DEMO wwwebookconvertercom amlexanox tópico O tratamento com corticoides sistêmicos pode ser necessário em alguns casos Consequentemente em pacientes infectados pelo HIV que apresentam aftas recorrentes pode haver a necessidade de contato próximo entre o cirurgiãodentista e o médico7073 Evidências recentes indicam que muitas ulcerações orais não específicas podem ser de origem viral principalmente HSV EBV e CMV93 Fig 2623 Por essa razão o cirurgiãodentista deve considerar a cultura viral de tais lesões e o uso de agentes antivirais no tratamento quando apropriado FIGURA 2623 Úlcera solitária no palato mole A cultura confirmou a presença de citomegalovírus As infecções virais orais nos pacientes imunocomprometidos são geralmente tratadas com aciclovir 200 a 800 mg cinco vezes por dia durante pelo menos 10 dias O tratamento de manutenção subsequente diário 200 mg duas a cinco vezes por dia pode ser necessário para prevenir a recorrência Cepas virais resistentes são tratadas com foscarnet ganciclovir ou valaciclovir7263 O tratamento com corticoide tópico gel de fluocinonida aplicado três a seis vezes por dia é uma forma segura e eficaz de tratamento das úlceras aftosas recorrentes e outras lesões mucosas em pacientes imunocomprometidos70 Entretanto a utilização de corticoides tópicos pode predispor o paciente ao desenvolvimento de candidíase Consequentemente a profilaxia com antifúngicos deve ser prescrita Ocasionalmente aftas grandes em pacientes infectados pelo HIV são DEMO wwwebookconvertercom resistentes à terapia convencional com corticoides Para esses pacientes recomendamse a consulta médica e a administração de corticoides sistêmicos p ex prednisona 40 a 60 mg por dia ou ainda considerar uma terapia alternativa p ex talidomida levamisole pentoxifilina44129 Esses agentes podem ter efeitos colaterais significativos e o médico deve estar atento para qualquer evidencia efeito adverso ou interação medicamentosa68 Uma vez que virtualmente todos os agentes antivirais utilizados para o tratamento de infecção pelo HIV apresentam potencial para o desenvolvimento de efeitos adversos ou interações medicamentosas o médico deve considerar a utilização do tratamento tópico quando apropriado Distúrbios nas Glândulas Salivares e Xerostomia A saliva é um componente importante do sistema imune da mucosa oral e contém vários inibidores do HIV como anticorpos específicos para o HIV1 lisozima peroxidase cistatinas lactoferrina histatinas e outras11243 A saliva também contém um fator antiHIV específico conhecido como inibidor de protease secretora de leucócito As suas propriedades imunes associadas à sua função de jorrar saliva podem ajudar a explicar porque as concentrações de HIV são baixas na saliva e porque a cavidade oral é raramente um sítio de transmissão do HIV O ressecamento bucal xerostomia é comum no paciente infectado pelo HIV e existe piora desse sintoma quando a carga viral é maior do que 100000 cópiasmm3 Além disso o aumento de volume das glândulas salivares maiores principalmente das parótidas é mais comum em pacientes infectados pelo HIV147 A hipofunção das glândulas salivares e a xerostomia são mais frequentes em homens infectados pelo HIV durante o estágio precoce e avançado da infecção e imunossupressão A função salivar não parece ser acometida pela HAART ainda que tenha sido relatado que alguns medicamentos antirretrovirais induzam a xerostomia Entretanto sabese que a xerostomia é um achado relativamente comum nos pacientes infectados pelo HIV e que mais de 10 desses pacientes possam estar afetados A xerostomia tornase bem mais grave conforme a imunossupressão cresce assim como um aumento no número de microrganismos de Candida está associado à redução do fluxo salivar131 Um estudo longitudinal indicou que a hipofunção das glândulas DEMO wwwebookconvertercom submandibular e sublingual ocorre antes da hipofunção da parótida mas que as parótidas se tornam progressivamente menos funcionais com o passar do tempo Existe pouca padronização para os protocolos de estudo para a hipofunção salivar Logo os relatos de uma possível interrelação entre a infecção pelo HIV e a função glandular são difíceis de serem avaliados Além disso vários medicamentos utilizados para infecção pelo HIV e condições associadas induzem xerostomia Apesar dessas limitações um estudo conduzido de forma cuidadosa de xerostomia em mulheres infectadas e não infectadas pelo HIV indicou que as infectadas tinham três vezes mais chance de apresentar o fluxo salivar não estimulado igual a zero quando comparadas às mulheres não portadoras do HIV A taxa zero de fluxo salivar não estimulado foi significativamente associada com a contagem de células CD4 inferior a 200 sem associação com a carga viral173 Embora alguns antirretrovirais tenham sido descritos como fatores que contribuem para a xerostomia o efeito global da terapia antirretroviral pode indicar que as drogas atuam na prevenção da hipofunção da glândula salivares por meio do controle da replicação do HIV173 O aumento de volume da glândula parótida associado com a infecção pelo HIV pode ocorrer como consequência da condição descrita como síndrome da linfocitose infiltrativa difusa caracterizada pela persistência da linfocitose CD8 circulante assim como da infiltração linfocítica visceral e da parótida76 Outras causas incluem lesões linfoepiteliais císticas linfadenopatia hiperplásica infecções bacterianas e virais síndrome de Sjögren e linfoma76 Além disso a HAART está associada à síndrome de lipodistrofia que pode resultar em hipertrofia gordurosa nas glândulas parótidas em associação com afinamento facial e depósitos de gordura visceral Essa síndrome está associada a dislipidemia e aumento na resistência à insulina124 DEMO wwwebookconvertercom Complicações no Tratamento Odontológico Algumas preocupações são relatadas no que concerne as possíveis complicações pósoperatórias hemorragia infecção retardo na cicatrização em pacientes infectados pelo HIVAIDS Os pacientes medicamente comprometidos devem ser tratados com cautela no consultório odontológico para que se evitem complicações que dificultem o tratamento60 Entretanto revisões sistemáticas da literatura indicam que não são necessárias precauções especiais baseandose simplesmente no estado do paciente com HIV quando se realizam procedimentos de terapia periodontal como profilaxia raspagem e alisamento radicular exodontia e colocação de implantes No entanto em algumas ocasiões o estado de saúde prejudicado de um paciente com AIDS pode limitar o tratamento periodontal a uma terapia conservadora com procedimentos minimamente invasivos podendo ser necessária a realização de antibioticoterapia10636490195 Quando possível os antibióticos devem ser evitados em pacientes que estejam significativamente imunocomprometidos para que se evite o desenvolvimento de infecções oportunistas candidíase superinfecção e resistência do microrganismo à droga169 Efeitos Adversos a Medicamentos Vários efeitos adversos medicamentosos já foram relatados em pacientes infectados pelo HIV e o cirurgiãodentista pode ser o primeiro a reconhecer uma reação medicamentosa oral O foscarnet interferon e dideoxicitidina ocasionalmente induzem a formação de ulcerações orais e o eritema multiforme já foi relatado com o uso de didanosina54 A zidovudina e o ganciclovir podem causar leucopenia resultando em úlceras orais161 A xerostomia e sensação alterada no paladar já foram descritas em conjunção com o dietilditiocarbamado Os pacientes infectados pelo HIV parecem ser mais suscetíveis à mucosite induzida por drogas e a reações liquenoides do que a população em geral1454164 Em alguns pacientes as úlceras orais e a mucosite melhoram quando a droga é descontinuada após duas ou três semanas porém quando os efeitos medicamentosos são graves ou persistentes devese utilizar tratamento alternativo com drogas DEMO wwwebookconvertercom diferentes A HAART pode induzir vários efeitos adversos que variam de condições relativamente suaves como náusea ao desenvolvimento de cálculos renais Pacientes com hepatite e coinfecção pelo HIV são suscetíveis à cirrose hepática219 Um efeito adverso recentemente identificado é a lipodistrofia uma condição que parece estar redistribuindo a gordura corporal Os pacientes afetados podem desenvolver características faciais magras e ao mesmo tempo gordura abdominal excessiva ou até mesmo uma almofada de gordura na parte traseira dos ombros corcova de búfalo Esse achado pode estar acompanhado de hiperlipidemia sistêmica grave152528305579149151 Outros efeitos adversos da HAART incluem aumento da resistência à insulina111 ginecomastia152 necrólise epidérmica tóxica discrasias sanguíneas236 e um possível aumento na incidência de verrugas orais27100222278 Outros efeitos adversos orais ou periorais incluem reações liquenoides xerostomia disgeusia parestesia perioral e queilite esfoliativa Figs 2624 e 2625 FIGURA 2624 Queilite esfoliativa associada com HAART DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2625 Condiloma acuminado na mucosa jugal esquerda de um paciente infectado pelo HIV em uso de HAART Evidência adicional sugere que as lesões induzidas pelo HPV começaram a ocorrer em uma frequência aumentada após a introdução da HAART DEMO wwwebookconvertercom Doenças Gengivais e Periodontais Pesquisas importantes têm estudado a natureza e incidência de doenças periodontais em indivíduos infectados pelo HIV Alguns estudos sugerem que a periodontite crônica seja mais comum nessa população de pacientes mas outros contradizem essa informação As doenças periodontais são comuns entre pacientes infectados pelo HIV usuários de drogas injetáveis mas isso pode estar mais relacionado com a higiene oral precária e à falta de cuidado com os dentes do que à contagem diminuída de células CD4 Entretanto alguns tipos incomuns de doenças periodontais parecem ocorrer com grande frequência em pacientes infectados pelo HIV12106142199214259 Eritema Linear Gengival Uma gengivite eritematosa linear persistente e que sangra facilmente tem sido encontrada em alguns pacientes infectados pelo HIV A intensidade do eritema não é proporcional à quantidade de placa presente Não há ulceração bolsa ou perda de inserção268 e tal condição não responde ao tratamento periodontal convencional Lesões clinicamente semelhantes ao eritema linear gengival já haviam sido observadas antes da identificação do HIV em pacientes muito imunocomprometidos e naqueles com GUN O eritema linear gengival ELG pode ser ou não um marcador prognóstico de PUN rapidamente progressiva9294 Figs 2626 e 2627 A microbiota do eritema linear gengival pode ser muito mais semelhante à da periodontite do que à da gengivite Entretanto a candidíase tem sido implicada como fator etiológico principal O vírus herpes humano foi proposto como sendo um possível gatilho ou cofator753226250268 As lesões do eritema linear podem ser localizadas ou generalizadas por natureza A gengivite eritematosa pode ser limitada à gengiva marginal se estender até a gengiva inserida de forma difusa ou puntiforme ou ainda se estender à mucosa alveolar DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2626 Eritema linear gengival e gengivite ulcerativa necrosante em um paciente com AIDS FIGURA 2627 Eritema linear gengival leve O paciente apresentava contagem de linfócitos CD4 de 9 e carga viral elevada demais para ser contada O diagnóstico do eritema linear gengival pode ser difícil uma vez que a condição lembra a gengivite marginal Esse fato ocorre principalmente em estudos realizados em países em desenvolvimento ou naqueles com pacientes recémidentificados com HIV e AIDS e em grande parte não tratados Isso dificulta muito a identificação da verdadeira prevalência do eritema linear gengival nos pacientes infectados e não infectados pelo HIV o que motivou o relato do Fifth World Workshop on Oral Health and Disease in AIDS a limitar o diagnóstico do eritema linear gengival somente àqueles indivíduos que não respondem à terapia periodontal convencional de procedimentos de desbridamento268 Embora o eritema linear gengival possa algumas vezes não responder ao tratamento proposto tais lesões podem sofrer remissão espontânea Já foram identificadas de forma concomitante a DEMO wwwebookconvertercom candidíase oral e o ELG o que sugere um possível papel etiológico das espécies de Candida no eritema linear gengival142 Em um estudo microscopias de culturas diretas das lesões do eritema linear gengival exibiram a Candida dubliniensis em quatro pacientes sendo que todos apresentaram remissão total ou parcial das lesões após o tratamento com antifúngicos sistêmicos274 Ainda não se sabe se as infecções por Candida são etiológicas em todos os casos Uma revisão sistemática recente indica que o eritema linear gengival é mais comum na população formada pelos pacientes infectados pelo HIV mas que a maioria dos pacientes infectados pelo HIV não apresenta eritema linear gengival194 Outros relatos informam que o eritema linear gengival é mais comum em pacientes infectados pelo HIV que apresentam baixa contagem de linfócitos TCD4 200 a 500 célulasmm3 ou 200 célulasmm3 ou naqueles que apresentam carga viral alta sugerindo portanto que tal lesão pode representar um marcador prognóstico precoce da imunodeficiência ou até mesmo da transição para a AIDS194251 As lesões do eritema linear gengival podem ser algumas vezes tratadas adequadamente seguindose os princípios terapêuticos utilizados na gengivite marginal Entretanto como previamente mencionado sugerese que as lesões da gengivite que respondem à terapia convencional não representam eritema linear gengival264 Os sítios afetados devem ser raspados e polidos A irrigação subgengival com clorexidina ou povidine a 10 pode ser benéfica O paciente deve ser cuidadosamente instruído em relação aos procedimentos meticulosos de higiene oral O paciente deve ser reavaliado entre 2 e 3 semanas após o tratamento inicial Se o paciente for colaborador e realizar em casa os procedimentos de higiene oral necessários e ainda assim as lesões persistirem devese considerar a possibilidade de infecção por Candida Existem dúvidas no que concerne à capacidade dos antifúngicos tópicos alcançarem a base do sulco gengival Consequentemente o tratamento de eleição deve ser a administração empírica de um antifúngico sistêmico como o fluconazol por 7 a 10 dias116 É importante ressaltar que o eritema linear gengival é geralmente refratário ao tratamento Logo o paciente deve ser cuidadosamente monitorado para o possível desenvolvimento de sinais de condições periodontais mais graves GUN PUN MUN O paciente deve ser visto a cada 2 a 3 meses e caso haja necessidade ser retratado Conforme anteriormente mencionado ainda que exista uma DEMO wwwebookconvertercom resistência ocasional do eritema linear gengival à terapia periodontal básica a remissão espontânea pode ocorrer por razões ainda desconhecidas Gengivite Ulcerativa Necrosante Alguns trabalhos relataram uma incidência aumentada de GUN em pacientes infectados pelo HIV embora tal informação não tenha sido corroborada por outros estudos669394119228256 Não existe consenso se a incidência da GUN de fato aumenta em pacientes infectados pelo HIV191195219239 No entanto um estudo recente pesquisou a presença do HIV em pacientes que apresentaram doenças periodontais necrosantes e observou que 69 desses pacientes eram soronegativos239 O tratamento da GUN nos pacientes infectados pelo HIV é o mesmo utilizado naqueles não infectados Cap 41 A gengiva afetada pode se tornar muito dolorosa e devese tomar cuidado para evitar o desconforto excessivo ao paciente O tratamento básico pode consistir na limpeza e desbridamento das áreas afetadas com uma bolinha de algodão embebida em peróxido após a aplicação de um anestésico tópico Bochechos com ácidos corrosivos como o peróxido de hidrogênio deve ser utilizado em situações muito especificas sendo totalmente contraindicados em pacientes imunocomprometidos O paciente deve ser acompanhado diariamente ou a cada dois dias durante a primeira semana sendo o desbridamento realizado em cada consulta Os métodos de controle de placa devem ser introduzidos gradativamente Um programa de controle de placa meticuloso deve ser ensinado e iniciado o quanto antes conforme a sensibilidade da área permitir Após a cicatrização inicial o paciente deve estar apto a tolerar a raspagem e o alisamento radicular caso necessário O paciente deve evitar tabagismo etilismo e condimentos Um colutório oral antimicrobiano como gluconato de clorexidina a 012 deve ser prescrito Antibióticos sistêmicos como o metronidazol ou a amoxicilina devem ser prescritos para pacientes com destruição tecidual moderada à grave linfadenopatia localizada ou sintomas sistêmicos O metronidazol deve ser o antibiótico de eleição uma vez que ele demonstrou ser eficaz no tratamento de GUN e seu espectro estreito de ação pode minimizar o risco de infecções secundárias oportunistas como a candidíase288 O uso de medicação antifúngica profilática deve DEMO wwwebookconvertercom ser considerado caso os antibióticos sejam prescritos O periodonto deve ser reavaliado dentro de um mês após a resolução dos sintomas agudos para garantir o sucesso do tratamento e determinar se será necessária terapia adicional Periodontite Ulcerativa Necrosante Uma forma ulcerativa necrosante e rapidamente progressiva de periodontite acomete com maior frequência pacientes infectados pelo HIV embora tais lesões tenham sido descritas antes da epidemia da AIDS A PUN parece ser uma extensão da GUN na qual ocorre perda óssea e perda da inserção periodontal182239 A PUN caracterizase pela necrose dos tecidos moles destruição periodontal rápida e perda óssea interproximal94204 Figs 2628 2629 e 2630 As lesões podem ocorrer em qualquer sítio dos arcos dentários estando geralmente localizadas em poucos dentes embora a PUN generalizada possa estar presente em pacientes com depleção marcante das células CD4 O osso é geralmente exposto o que resulta em necrose e subsequente sequestro A PUN é muito dolorosa no início sendo necessário o tratamento imediato necessário No entanto ocasionalmente os pacientes apresentam remissão espontânea das lesões necrosantes com manutenção da dor e formação de crateras interproximais profundas que são difíceis de serem higienizadas e que podem levar à periodontite crônica92 FIGURA 2628 Periodontite ulcerativa necrosante Observe o eritema linear gengival adjacente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2629 Periodontite ulcerativa necrosante em um paciente de 19 anos aparentemente saudável HIV negativo A Região anterior de maxila B Vista oclusal FIGURA 2630 Início da periodontite ulcerativa necrosante em um paciente com AIDS A Vista frontal B Vista lingual C Vista frontal após o tratamento com resolução completa da PUN D Vista lingual após tratamento Evidências sugerem pequenas diferenças entre a microbiota encontrada nas lesões de PUN e aquela observada na periodontite crônica169190 mas a maioria dos dados mostra componentes microbianos semelhantes em ambas as doenças Entretanto um número aumentado de estudos identificou a presença de Candida e de vários tipos de vírus herpes nos pacientes com PUN O papel exato desses microrganismos ainda não está completamente elucidado51250 Como discutido anteriormente a saúde periodontal do paciente DEMO wwwebookconvertercom infectado pelo HIV está sujeita à grandes variações224287 Riley et al224 examinaram 200 pacientes infectados pelo HIV e observaram que 85 apresentavam saúde periodontal nenhum tinha GUN 59 estavam com gengivite 54 com periodontite leve moderada ou grave e apenas dois com PUN Glick et al94 relataram a prevalência de PUN em 63 dos pacientes infectados pelo HIV e descreveram uma relação positiva entre a presença de PUN e a evolução da AIDS94 O tratamento para a PUN inclui desbridamento local raspagem e alisamento radicular irrigação no consultório com um agente antimicrobiano eficaz como o gluconato de clorexidina ou povidine Betadine e estabelecimento de uma higiene oral meticulosa incluindo a utilização em casa de um antisséptico bucal ou irrigação195203229 Essa modalidade terapêutica é baseada em relatos que envolvem apenas uma pequena quantidade de pacientes Em pacientes com PUN grave a antibioticoterapia pode ser necessária mas ela deve ser usada com cautela em pacientes infectados pelo HIV para que se evite uma infecção oportunista como uma candidíase localizada ou até mesmo septicemia por Candida166 Caso o antibiótico seja necessário o metronidazol deve ser utilizado 250 mg com dose de ataque de dois comprimidos e depois 1 comprimido quatro vezes por dia durante 5 a 7 dias A prescrição profilática de um antifúngico tópico ou sistêmico é uma medida prudente quando o antibiótico é utilizado Estomatite Ulcerativa Necrosante A estomatite ulcerativa necrosante foi ocasionalmente relatada em pacientes infectados pelo HIV ela pode ser muito destrutiva e agudamente dolorosa afetando áreas de tecido mole oral e osso subjacente O problema pode acontecer isoladamente ou como uma a extensão da PUN119203 estando geralmente associada à supressão grave das células CD4 e elevação da carga viral Essa condição parece ser clinicamente idêntica ao cancrum oris NOMA um processo destrutivo necrosante raro que já foi denominado estomatite gangrenosa cancrum oris ou noma sendo descrito originalmente em pacientes desnutridos principalmente na África Entretanto atualmente o NOMA é muito comum na África subsaariana em crianças com HIV47 A estomatite ulcerativa necrosante pode estar associada à imunossupressão grave independentemente da causa do aparecimento917225 DEMO wwwebookconvertercom O tratamento para a estomatite ulcerativa necrosante pode incluir um antibiótico como o metronidazol e o uso de um antisséptico bucal como o gluconato de clorexidina Caso a necrose óssea esteja presente às vezes é necessária a remoção do osso afetado para a promoção da cicatrização9 Fig 2631 FIGURA 2631 A Estomatite ulcerativa necrosante na região do molar inferior esquerdo B Aspecto radiográfico Observe o grande sequestro ósseo C O sequestro ósseo foi removido Periodontite Crônica Vários estudos longitudinais e estudos de prevalência sugeriram que pacientes infectados pelo HIV são mais propensos ao desenvolvimento de periodontite crônica do que a população em geral12162174213 No entanto a maioria dos estudos não leva em consideração o nível de higiene oral a presença de gengivite preexistente dieta deficiente o grau de imunodeficiência na população estudada ou mesmo se os indivíduos são usuários de drogas injetáveis o que dificulta a interpretação desses estudos Apesar dessas limitações a maioria dos estudos de periodontite crônica PC em pacientes infectados pelo HIV relata que a incidência DEMO wwwebookconvertercom é a mesma encontrada na população em geral Além disso os organismos patogênicos periodontais que são encontrados rotineiramente na PC também são encontrados na PC associada à infecção pelo HIV Entretanto vários estudos relataram também uma prevalência alta de microrganismos na PC associadas à infecção pelo HIV que não são encontrados na população em geral incluindo Acinetobacter baumannii Candida spp Clostridium difficile Clostridium clostridioforme Entamoeba gingivalis Enterobacter spp Enterococcus faecalis Enterococcus avium Klebsiella pneumoniae Mycoplasma salivarium e Pseudomonas aeruginosa26859 Organismos virais como o EBV1 HHV 7 e CMV foram encontrados previamente na gengivite e periodontite leve à moderada em pacientes sistemicamente saudáveis assim como em pacientes infectados pelo HIV Entretanto o EBV e o HHV6 foram relatados em uma frequência maior nos pacientes infectados pelo HIV Até mesmo o HHV8 que é o vírus do sarcoma de Kaposi foi encontrado em associação com a PC na ausência do sarcoma de Kaposi Se esses microrganismos influenciam ou não a patogênese periodontal ainda não se sabe no entanto é certamente possível que esses microrganismos possam alterar o ambiente do biofilme subgengival e causar uma PC com progressão mais rápida no paciente infectado pelo HIV26859 Vários desses microrganismos também estão associados a doenças sistêmicas sugerindo portanto a possibilidade da PC nos pacientes infectados pelo HIV aumentar o risco para infecções hospitalares assim como o desenvolvimento de resistência antimicrobiana em indivíduos afetados Em estudos prévios Shugars et al relataram que o HIV1 RNA era detectável na saliva de alguns indivíduos soropositivos e que tanto os níveis plasmáticos como salivares eram maiores naqueles portadores de doenças periodontais associadas à infecção pelo HIV levando à sugestão que a infecção periodontal pode contribuir para a viremia do HIV como discutido previamente245 O EBV1 é encontrado mais frequentemente em pacientes HIV positivos98 Lamster et al142 compararam a frequência das lesões orais e doenças periodontais em pacientes infectados e não infectados pelo HIV sendo alguns usuários de drogas injetáveis Eles concluíram que o estilo de vida dos usuários de drogas injetáveis pode ter um papel mais importante nas doenças orais do que o estado do HIV Eles também observaram que lesões linguais consistentes com leucoplasia pilosa eram mais comuns em homens homossexuais soronegativos e que a candidíase oral e o eritema linear gengival eram mais comuns DEMO wwwebookconvertercom nos usuários de drogas injetáveis Outros autores relataram que a incidência e gravidade da PC são similares nos grupos infectados e não infectados pelo HIV227229 Klein et al137 avaliaram heterossexuais com AIDS e encontraram um maior percentual de mulheres 91 do que homens 73 com gengivite ou periodontite De uma forma geral a maioria dos heterossexuais com AIDS tinha apenas gengivite 70 enquanto os outros apresentavam periodontite moderada 27 à grave 27 Esse estudo sugere que a doenças periodontais não são mais frequentes entre heterossexuais com AIDS do que na população em geral O fato de a doença ser mais frequente entre as mulheres pode mostrar que mais mulheres com AIDS são usuários de drogas injetáveis Drinkard et al66 avaliaram o estado periodontal de indivíduos infectados pelo HIV assintomáticos e daqueles com sinais e sintomas de imunodeficiência Eles relataram que em ambos os grupos havia boa saúde periodontal sem diferenças significativas entre os grupos Outros estudos apresentaram resultados similares222226227229231 Um estudo bem controlado indicou que a retração gengival e a perda precoce de inserção periodontal são mais comuns no grupo HIV do que na população em geral226 Isso parece confirmar que os indivíduos imunocomprometidos são discretamente mais suscetíveis à PC do que os imunocompetentes CeballosSalobrena et al34 relataram uma diminuição de 30 na prevalência de PC entre os pacientes com AIDS que estavam utilizando HAART A maioria dos indivíduos infectados pelo HIV apresenta gengivite e PC da mesma maneira que a população em geral Entretanto vários estudos sugeriram que as citocinas próinflamatórias estão aumentadas nos pacientes infectados pelo HIV o que sugere que a PC tende a ser mais grave nessa população quando presente288 Recentemente houve bastante interesse na comparação entre a saúde periodontal dos pacientes infectados pelo HIV antes e depois da HAART156 Atualmente a HAART parece ter modificado significativamente o curso da infecção pelo HIV tornando tal quadro uma doença crônica tratável com aumento na qualidade de vida e sobrevida semelhante a dos não portadores do HIV A HAART parece ter reduzido significativamente a incidência e gravidade das doenças periodontais em adultos porem não em crianças65 No entanto estudos que acompanharam a era pósHAART por um longo período de tempo mostraram que o potencial para as infecções oportunistas como a candidíase ainda pode estar presente enquanto outros DEMO wwwebookconvertercom notaram que condições de comorbidade como doença pulmonar obstrutiva crônica doença cardiovascular e diabetes podem afetar a expectativa de vida nos pacientes que continuam utilizando a HAART Liberali et al sugeriram que os métodos de detecção precoce de doenças periodontais em pacientes infectados pelo HIV pode subestimar a sua prevalência uma vez que esses métodos não medem a perda de inserção clínica que pode estar extremamente aumentada na doença periodontal e gengivite necrosante mas sem aumento significativo na profundidade de bolsa144 Por meio da utilização do critério diagnóstico correto esses pesquisadores determinaram que a doença periodontal moderada à grave e a gengivite continuam elevadas nos portadores do HIV em comparação com controles da mesma idade144 Essa informação combinada com a informação de que as doenças periodontais em curso podem afetar de forma adversa algumas condições sistêmicas e que a PC pode influenciar a exacerbação do HIV indica que o alcance da saúde periodontal nos pacientes infectados pelo HIV e com AIDS é extremamente importante Com o tratamento periodontal apropriado manutenção e cuidados com a higiene oral em casa os indivíduos infectados pelo HIV podem manter uma condição periodontal razoável ao longo de toda a doença134 O período médio entre a infecção inicial pelo HIV e o aparecimento da AIDS é de aproximadamente 15 anos e a expectativa de vida dos pacientes com AIDS aumentou significativamente desde a introdução da HAART2338 Isso indica que os pacientes infectados pelo HIV são candidatos potenciais à terapia periodontal básica incluindo cirurgias periodontais e colocação de implantes As decisões sobre o tratamento devem ser baseadas no estado de saúde geral do paciente no grau de envolvimento periodontal e na motivação e capacidade do paciente de manter uma boa higiene oral Fig 2632 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2632 Saúde periodontal em um paciente com AIDS em estágio avançado Evidentemente algumas doenças periodontais menos comuns ocorrem frequentemente em pacientes infectados pelo HIV mas essas mesmas condições também são relatadas em pacientes não infectados Consequentemente as definições para essas condições e a discussão sobre o seu manejo não devem se limitar aos pacientes infectados pelo HIV ou portadores de AIDS DEMO wwwebookconvertercom Protocolo de Tratamento Periodontal É mandatório que pacientes medicamente comprometidos incluindo aqueles com HIV ou AIDS sejam segura e efetivamente tratados na clínica odontológica Muitas considerações gerais de tratamento são importantes para garantir que isso seja alcançado Estado de Saúde O estado de saúde do paciente deve ser determinado a partir do histórico médico avaliação física e consulta com o médico do paciente As decisões quanto ao tratamento variam dependendo do estado de saúde do indivíduo Por exemplo o retardo na cicatrização e o aumento do risco pósoperatório de infecção são possíveis fatores de complicação em pacientes com AIDS mas nenhum deles promoveria alteração significativa no planejamento do plano de tratamento em um paciente soropositivo para HIV saudável assintomático com contagem de linfócitos CD4 normal e carga viral baixa85109153207 É importante que se obtenham informações sobre o estado imunológico do paciente por meio das seguintes questões Qual é contagem de linfócitos TCD4 Qual é a carga viral atual Com a contagem de linfócitos TCD4 e a carga viral diferem de aferições anteriores Com qual frequência esses testes são realizados Há quanto tempo a infecção pelo HIV foi identificada É possível identificar a data aproximada da primeira infecção Existe história de uso de drogas doenças sexualmente transmissíveis infecções múltiplas ou outros fatores que possam alterar a resposta imunológica Por exemplo o paciente tem histórico de hepatite B crônica hepatite C neutropenia trombocitopenia deficiência nutricional doença de Addison Quais são os medicamentos em uso O paciente relata ou apresenta algum possível efeito adverso resultante dos medicamentos Medidas para o Controle de Infecção O manejo clínico periodontal dos pacientes infectados pelo HIV requer DEMO wwwebookconvertercom adesão extrema para se estabelecer métodos de controle de infecção que devem ser baseados nas orientações da American Dental Association ADA e do CDC A adesão especialmente às preocupações universais eliminará ou minimizará riscos para os pacientes e para a equipe odontológica85150275 Pacientes imunocomprometidos são potencialmente sujeitos a adquirir bem como a transmitir infecções no consultório odontológico ou em outro ambiente hospitalar146168183 Objetivos do Tratamento Um exame clínico oral completo irá determinar as necessidades odontológicas do paciente Os principais objetivos do tratamento odontológico devem estar relacionados com o restabelecimento e manutenção da saúde oral conforto e função No mínimo os objetivos do tratamento periodontal devem estar direcionados para o controle das doenças mucosas associadas ao HIV como a candidíase crônica e as ulcerações orais recorrentes As infecções odontológicas e periodontais agudas devem ser tratadas e o paciente deve receber instruções detalhadas para executar os procedimentos de higiene oral de modo eficiente90116 A terapia periodontal conservadora não cirúrgica deve ser a opção de tratamento para todos os pacientes infectados pelo HIV e a realização de cirurgias periodontais eletivas incluindo a colocação de implantes tem sido relatada89229 A PUN ou a estomatite ulcerativa necrosante podem ser gravemente destrutivas às estruturas periodontais mas um histórico dessas condições não determina automaticamente a exodontia do dente envolvido a menos que o paciente seja incapaz de manter uma higiene oral eficaz nas áreas afetadas As decisões a respeito dos procedimentos periodontais eletivos devem ser baseadas no consentimento informado do paciente e após a consulta médica quando possível Manutenção do Tratamento É fundamental que o paciente mantenha uma higiene oral meticulosa Além disso a manutenção periodontal requer que visitas sejam realizadas a intervalos curtos a cada período de 2 a 3 meses e qualquer progressão da doença periodontal requer um tratamento rigoroso288 Conforme mencionado previamente a antibioticoterapia DEMO wwwebookconvertercom sistêmica deve ser prescrita com cautela Hemograma e outros testes laboratoriais podem ser necessários para monitorar o estado de saúde geral do paciente e a consulta e interação com o médico do paciente são necessárias Fatores Psicológicos A infecção das células neuronais pelo HIV pode afetar a função cerebral e induzir à demência Isso pode influenciar profundamente a resposta dos pacientes afetados ao tratamento odontológico No entanto fatores psicológicos são numerosos em praticamente todos os pacientes infectados pelo HIV inclusive quando há ausência de lesões neuronais Os pacientes podem estar bastante preocupados com a manutenção da confidencialidade médica e tal confidencialidade deve ser confirmada Enfrentar uma doença que ameaça a vida pode desencadear a depressão ansiedade ou irritação em alguns pacientes e essa irritação pode ser direcionada ao cirurgiãodentista e sua equipe É importante demonstrar preocupação e compreensão em relação à situação do paciente O tratamento deve ser desenvolvido em um ambiente calmo e o estresse minimizado6 O cirurgiãodentista deve estar preparado para aconselhar e advertir o paciente sobre seu estado de saúde oral Os cirurgiõesdentistas muitas vezes encontram pacientes infectados pelo HIV que desconhecem serem portadores do vírus O diagnóstico precoce e o tratamento da infecção pelo HIV podem ter um efeito profundo na expectativa e qualidade de vida e o profissional deve estar preparado para encorajar o paciente a realizar o teste234241 Qualquer paciente com lesões orais sugestivas de infecção pelo HIV deve ser informado sobre os seus achados e caso seja apropriado questionado sobre qualquer exposição anterior ao HIV Caso o teste de HIV seja solicitado o paciente deve ser acompanhado por um conselheiro logo talvez seja melhor obter tais testes por meio de uma referência médica Mesmo assim se o cirurgiãodentista optar pela solicitação do exame o paciente deve ser informado Um consentimento informado por escrito pode ser aconselhável antes da testagem Leituras Sugeridas AIDS Education and Training Centers HIV classification CDC and WHO staging systems DEMO wwwebookconvertercom 2006 httpwwwaidsetcorg Gonzalez O A Ebersole J L Huang C B Oral infectious diseases a potential risk factor for HIV virus recrudescence Oral Dis 2009 15313332 Kaplan J E Benson C Holmes K K et al Centers for Disease Control and Prevention CDC National Institutes of Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIVinfected adults and adolescents recommendations from CDC the National Institutes of Health and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America MMWR 2009 58RR41207 Matafsi M Skoura L Sakellari D HIV infection and periodontal diseases an overview of the postHAART era Oral Dis 2011 171325 Mosca N G Hathorn A R HIVpositive patients dental management considerations Dent Clin North Am 2006 50635657 Noak R M Richardson J T Buchacz K et al HIV outpatient study HOPS investigators Immune reconstitution inflammatory syndrome incidence and implications for mortality AIDS 2012 27720730 Pantanowitz L Khammissa R AG Lemmer J et al Oral HIVassociated Kaposi sarcoma J Oral Pathol Med 2013 42201207 Patton L L HIV disease Dent Clin North Am 2003 47467 Pavlos R Phillips E J Individualization of antiretroviral therapy Pharmgenomics Pers Med 2012 5117 Toppuni A R Immune reconstitution inflammatory syndrome Adv Dent Res 2011 239096 Umadevi M Adeyemi O Patel M et al Periodontal diseases and other bacterial infections Adv Dent Res 2006 19139145 Vacharajsa A Asrani A C Gebhard K H et al Oral keratinocytes support nonreplicative infection and transfer or harbored HIV1 to permissive cells Retrovirology 2008 566 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Abel S Beck D J Vourvahis M Maraviroc pharmacokinetics and drug interactions Antivir Ther 2009 14607618 2 Achappa B Madi D Shetty N et al A patient with multiple immune reconstitution inflammatory syndrome IRIS following initiation of antiretroviral therapy J Clin Diagn Res 2012 615471549 3 AIDS Education and Training Centers HIV Classification CDC and WHO staging systems httpwwwaidsetcorg 4 Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration Life expectancy of individuals on combination antiretroviral therapy in high income countries a collaborative analysis of 14 cohort studies Lancet 2008 372293299 5 Aquilina C Viraben R Denis P Secondary syphilis simulating oral hairy leukoplakia J Am Acad Dermatol 2003 49749751 6 Asher R S McDowell J D Winquist H HIVrelated neuropsychiatric changes concerns for dental professionals J Am Dent Assoc 1993 1248084 7 Baccaglini L Atkinson J C Patton L L et al Management of oral lesions in HIVpositive patients Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 103Suppl 1S50e1 S50e10 8 Bach M C Valenti A J Howell D A et al Odynophagia from aphthous ulcers of the pharynx and oesophagus in the acquired immunodeficiency syndrome AIDS Ann Intern Med 1990 108338339 9 Barasch A Gordon S Geist R Y et al Necrotizing stomatitis report of 3 Pseudomonas aeruginosapositive patients Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003 96136140 10 Baron M Gritsch F Hansy A M et al Implants in an HIV positive patient a case report Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19425430 11 Baron S Oral transmission of HIV a rarity emerging hypotheses J Dent Res 2001 8016021604 12 Barr C Lopez M R RuaDobles A Periodontal changes by DEMO wwwebookconvertercom HIV serostatus in a cohort of homosexual and bisexual men J Clin Periodontol 1992 19794801 13 Barrett A P Bilous A M Buckley D J et al Clinicopathological presentations of oral Kaposis sarcoma in AIDS Aust Dent J 1988 33395399 14 Bayard P J Berger T G Jacobson M A Drug hypersensitivity reactions and human immunodeficiency virus disease J Acquir Immune Defic Syndr 1992 512371257 15 Behrens G M Stoll M Schmidt R E Lipodystrophy syndrome in HIV infection what is it what causes it and how can it be managed Drug Saf 2000 235776 16 Bendick C Scheifele C Reichart P A Oral manifestations in 101 Cambodians with HIV and AIDS J Oral Pathol Med 2002 3114 17 Berthold P Noma a forgotten disease Dent Clin North Am 2003 47559574 18 Birnbaum W Hodgson T A Reichart P A et al Prognostic significance of HIVassociated oral lesions and their relation to therapy Oral Dis 2002 8Suppl 2110114 19 Blankson J N Persaud D Siliciano R F The challenge of viral reservoirs in HIV1 infection Annu Rev Med 2002 53557 20 Braithwaite R S Roberts M S Goetz M B et al Do benefits of earlier antiretroviral treatment initiation outweigh harms for individuals at risk for poor adherence Clin Infect Dis 2009 48827828 21 Bulterys P L Le T Quang V M et al Environmental predictors and incubation period of AIDSassociated Penicillium marneffei infection in Ho Chi Minh City Vietnam Clin Infect Dis 2013 5612731279 22 Butt F M Chindia M L Rana F et al Pattern of head and neck malignant neoplasms in HIVinfected patients in Kenya Int J Oral Maxillofac Surg 2008 37907911 23 Buve A Rogers M F Epidemiology AIDS 1998 2Suppl AS53S54 24 Calista D Boschini A Cutaneous side effects induced by indinavir Eur J Dermatol 2000 10292296 25 Calista D Morri M Stagno A et al Changing morbidity of cutaneous diseases in patients with HIV after introduction of highly active antiretroviral therapy including a protease inhibitor Am J Clin Dermatol 2002 35962 DEMO wwwebookconvertercom 26 CampoTrapero J Del RomeroGuerrero J CanoSanchez J et al Relationship between oral Kaposis sarcoma and HAART contribution of two case reports Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008 13E709E713 27 Carr A Cooper D A Adverse effects of antiretroviral therapy Lancet 2000 35614231430 28 Carr A Samaras K Thorisdottir A et al Diagnosis prediction and natural course of HIV1 proteaseinhibitor associated lipodystrophy hyperlipidaemia and diabetes mellitus a cohort study Lancet 1999 35320932099 29 Casado J L Quereda C Oliva J et al Candidal meningitis in HIVinfected patients analysis of 14 cases Clin Infect Dis 1997 25673676 30 Casariego Z Pombo T Perez H et al Eruptive cheilitis a new adverse effect in reactive HIVpositive patients subjected to high activity antiretroviral therapy HAART Presentation of six clinical cases Med Oral 2001 61930 31 Cassone A Cauda R Candida and candidiasis in HIV infected patient where commensalism opportunistic behavior and frank pathogenicity lose their borders AIDS 2012 2614571472 32 Castilla J Del Romero J Hernando V et al Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV J Acquir Immune Defic Syndr 2005 4096 101 33 CeballosSalobrena A GaitainCepeda L CeballosGarcia L et al The effect of antiretroviral therapy on the prevalence of HIVassociated oral candidiasis in a Spanish cohort Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004 97345350 34 CeballosSalobrena A GaitainCepeda L A CeballosGarcia L et al Oral lesions in HIVAIDS patients undergoing highly active antiretroviral treatment including protease inhibitors a new face of oral AIDS AIDS Patient Care STDS 2000 14627 635 35 Centers for Disease Control and Prevention HIVAIDS Statistics and Surveillance Cases of HIV infection and AIDS in the United States and Dependent Areas 2007 httpwwwcdcgovhivtopicssurveillancebasichtm Accessed May 13 2009 36 Centers for Disease Control and Prevention 1993 revised DEMO wwwebookconvertercom classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults MMWR 1993 4117 37 Centers for Disease Control and Prevention Update on acquired immune deficiency syndrome AIDSUnited States MMWR 1982 31507508 513514 38 Centers for Disease Control and PreventionNCHSTPDHAP HIVAIDS surveillance report Addendum cases of HIV infection and AIDS in the United States 2002 Atlanta 2003 Centers for Disease Control and Prevention 39 Centers for Disease Control and Prevention HIVAIDS among women httpwwwcdcgovhivtopicswomenresourcesfactsheetswomenhtm Accessed May 14 2009 40 Centers for Disease Control and Prevention httpwwwcdcgovhivtopicswomenindexhtm 41 Centers for Disease Control and Prevention CDC classification system for children under 13 years of age MCWP 6 Rev 510 42 Centers for Disease Control and Prevention Rapid HIV testing httpwwwcdcgovhivtopicstestingrapid 43 Challacombe S J Sweet S P Salivary and mucosal immune responses to HIV and its copathogens Oral Dis 1997 3Suppl 1S79S84 44 Chandrasekhar J Liem A A Cox N H et al Oxpentifylline in the management of recurrent aphthous oral ulcers Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 87564567 45 Cheuk W Wong K O Wong C S et al Immunostaining for human herpesvirus 8 latent nuclear antigen 1 helps distinguish Kaposi sarcoma from its mimickers Am J Clin Pathol 2004 121335342 46 Chiasson M A Stoneburner R L Joseph S C Human immunodeficiency virus transmission through artificial insemination J Acquir Immune Defic Syndr 1990 36972 47 Chidzonga M M Mabomva L Noma cancrum oris in human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome HIV and AIDS clinical experience in Zimbabwe J Oral Maxillofac Surg 2008 66475 485 48 Chu K M Mahlangeni G Swannet S et al AIDSassociated DEMO wwwebookconvertercom Kaposis sarcoma is linked to advanced disease and high mortality in a primary care HIV programme in South Africa J Int AIDS Soc 2010 81323 49 Chun TW Carruth L Finzi D et al Quantification of latent tissue reservoirs and total body viral load in HIV1 infection Nature 1997 387183188 50 Cicek Y The normal and pathological pigmentation of oral mucous membrane a review J Contemp Dent Pract 2003 376 86 51 Cobb C M Ferguson B L Keselyak N T et al A TEMSEM study of the microbial plaque overlying the necrotic gingival papillae of HIVseropositive necrotizing ulcerative periodontitis J Periodontal Res 2003 38147155 52 Conant M A Opp K M Paretz D et al Reduction on Kaposis sarcoma lesions following treatment of AIDS with ritonavir AIDS 1997 1113001301 53 Consensus Report Nonplaqueinduced gingival lesions Ann Periodontol 1999 43031 54 Coopman S A Stern R S Cutaneous drug reactions in human immunodeficiency virus infection Arch Dermatol 1991 27714717 55 Cossarizza A Mussini C Vigano A Mitochondria in the pathogenesis of lipodystrophy induced by antiHIV antiretroviral drugs actors or bystanders Bioessays 2001 2310701080 56 da Silva C A Dourado I Dahia S R et al Oral manifestations of HIV infection in patients receiving highly active antiretroviral therapy HAART in Bahia Brazil J Public Health Dent 2008 68178181 57 de Justa R F Carneiro A B Rodrigues J LN et al Bacillary angiomatosis in HIVpositive patient from Northeastern Brazil a case report Rev Soc Bras Med Trop 2011 44641643 58 De Simone J A Pomerantz R J New methods for the detection of HIV Clin Lab Med 2002 32573579 59 de Souza Goncalves L Souto R Colombo A PV Detection of Helicobacter pylori Enterococcus faecalis and Pseudomonas aeruginosa in the subgingival biofilm of HIVinfected subjects undergoing HAART with chronic periodontitis Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009 2813351342 60 Diz Dios P Fernandez Feijoo J Vazquez Garcia E Tooth DEMO wwwebookconvertercom extraction in HIV seropositive patients Int Dent J 1999 9317 321 61 Diz Dios P Hermida A O Alvarez C M et al Fluconazole resistant oral candidosis in HIVinfected patients AIDS 1995 9809810 62 Diz Dios P Ocampo A Miralles C et al Frequency of oropharyngeal candidiasis in HIVinfected patients on protease inhibitor therapy Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 87437441 63 Diz Dios P Vazquez Garcia E Fernandez Feijoo L Letter to the editor J Dent Res 1998 77533534 64 Dodson T B HIV status and the risk of postextraction complications J Dent Res 1997 7616441652 65 Dowshen N Pierce V M Zanno A et al Acute HIV infection in a critically ill 15year old male Pediatrics 2013 131e959e963 66 Drinkard C R Decher L Little J W et al Periodontal status of individuals in early stages of human immunodeficiency virus infection Commun Dent Oral Epidemiol 1991 9281285 67 Dunic I Vesic S Jevtovic D J Oral candidiasis and seborrheic dermatitis in HIVinfected patients on highly active antiretroviral therapy HIV Med 2004 55054 68 ECClearinghouse on Oral Problems Related to HIV Infection WHO Collaborating Centre on Oral Manifestations of the Immunodeficiency Virus Classification and diagnostic criteria for oral lesions in HIV infection J Oral Pathol Med 1993 22289291 69 Effos R B Fletcher C V Gebo K et al Aging and infectious diseases workshop on HIV infection and aging what is known and future research directions Clin Infect Dis 2008 47542553 70 Elish D Singh F Weinberg J M Therapeutic options for herpes labialis I Oral agents Cutis 2004 743134 71 Epstein J B Oral malignancies associated with HIV J Can Dent Assoc 2007 73953956 72 Eversole L R Jacobsen P Stone C E et al Oral condyloma planus hairy leukoplakia among homosexual men a clinico pathologic study of thirtysix cases Oral Surg 1986 61249 255 73 Eversole L R Viral infections of the head and neck among DEMO wwwebookconvertercom HIVseropositive patients Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992 73155163 74 Eyeson J D TenantFlowers M Cooper D J et al Oral manifestations of an HIVpositive cohort in the era of highly active antiretroviral therapy HAART in South London J Oral Pathol Med 2002 31169174 75 Faraoni S Rocchetti A Gotta F et al Evaluation of a rapid antigen and antibody combination test in acute HIV infection J Clin Virol 2013 578487 76 Feller L White J P Bouckaert M et al Diffuse infiltrative CD8 lymphocytosis syndrome review of the literature and report of a case SADJ 2007 62314317 77 Feller L Anagnostopoulos C Wood N H et al Human immunodeficiency virusassociated Kaposi sarcoma as an immune reconstitution inflammatory syndrome a literature review and case report J Periodontol 2008 79362468 78 Finzi D Blankson J Siliciano J D et al Latent infection of CD4 T cells provides a mechanism for lifelong persistence of HIV1 even in patients on effective combination therapy Nature Med 1999 5512517 79 Fleming P L Ward J W Karon J M et al Declines in AIDS incidence and deaths in the USA a signal change in the epidemic AIDS 1998 12Suppl AS55S61 80 Flint S R Tappuni A Leigh J et al B3 markers of immunodeficiency and mechanisms of highly active antiretroviral therapy HAART therapy on oral lesions Adv Dent Res 2006 19146151 81 Flint S R Croser D Reznik D et al HIV transmission in the dental setting and the HIVinfected oral health care professional workshop 1C Adv Dent Res 2011 23106111 82 Foundation for AIDS Research wwwamfarorgabouthivandaidsfactsand statsstatistics 2012 83 Gaines H Von Sydow M Pehrson P O et al Clinical picture of primary HIV infection presenting as a glandular feverlike illness Br Med J 1988 9713631368 84 Gazouli M Papaconstantinou I Zavos G et al Human herpesvirus type 8 genotypes in iatrogenic classic and AIDS associated Kaposis sarcoma from Greece Anticancer Res 2004 2415971602 DEMO wwwebookconvertercom 85 Gennaro S Naidoo S Berthold P Oral health and HIV MCN Am J Matern Child Nurs 2008 335057 86 Ghidoni J J Role of Bartonella henselae endocarditis in the nucleation of aortic valvular calcification Ann Thorac Surg 2004 77704706 87 Girardi E Epidemiological aspects of transmitted HIV drug resistance Scand J Infect Dis 2003 Suppl 51061720 88 Giuliana G Pizzo G Milici M E et al In vitro activities of antimicrobial agents against Candida species Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 874449 89 Glick M Clinical protocol for treating patients with HIV disease Gen Dent 1990 38418425 90 Glick M Abel S N Muzyka B C et al Dental complications after treating patients with AIDS J Am Dent Assoc 1994 125296301 91 Glick M Cleveland D B Oral mucosal bacillary epithelioid angiomatosis in a patient with AIDS associated with rapid alveolar bone loss a case report J Oral Pathol Med 1993 2235 239 92 Glick M Holmstrup P HIV infection and periodontal diseases In Genco R Mealey B Rose L eds Periodontal medicine Hamilton Ontario Canada BC Decker 2000 93 Glick M Muzyka B C Lurie D et al Oral manifestations associated with HIV disease as markers for immune suppression and AIDS Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994 77344349 94 Glick M Muzyka B C Salkin L M et al Necrotizing ulcerative periodontitis a marker for immune deterioration and a predictor for the diagnosis of AIDS J Periodontol 1994 65393397 95 Golden M R Stekler J Hughes J P et al HIV serosorting in men who have sex with men is it safe J Acquir Immune Defic Syndr 2008 49212218 96 Gompels U A Kasolo F C HHV8 serology and Kaposis sarcoma Lancet 1996 34815871588 97 Gonzalez O A Ebersole J L Huang C B Oral infectious diseases a potential risk factor for HIV virus recrudescence Oral Dis 2009 15313327 98 Grande S R Imbronito A V Okuda O S et al Herpes viruses in periodontal compromised sites comparison DEMO wwwebookconvertercom between HIVpositive and negative patients J Clin Periodontol 2008 35838845 99 Green T S Beckstead J H LozadaNur F et al Histopathologic spectrum of oral Kaposis sarcoma Oral Surg 1984 58306314 100 Greenspan D Canchola A J MacPhail L A et al Effect of highly active antiretroviral therapy on frequency of oral warts Lancet 2001 35714111412 101 Greenspan D Conant M Silverman S Jr et al Oral hairy leukoplakia in male homosexuals evidence of association with both papilloma virus and a herpesgroup virus Lancet 1984 28407831834 102 Greenspan D Gange S J Phelan J A et al Incidence of oral lesions in HIV1infected women reduction with HAART J Dent Res 2004 83145150 103 Greenspan D Greenspan J S de Souza Y et al Oral hairy leukoplakia in an HIVnegative renal transplant recipient J Oral Pathol Med 1989 183234 104 Greenspan D Greenspan J S Hearst N G et al Relations of oral hairy leukoplakia with HIV and the risk of developing AIDS J Infect Dis 1987 155475481 105 Greenspan J S Greenspan D Lennette E T et al Replication of EpsteinBarr virus within the epithelial cells of oral hairy leukoplakia and AIDS associated lesion N Engl J Med 1985 31315641571 106 Guarinos J Bagan J V MartinezCanut P Dental health in patients infected by human immunodeficiency virus HIV A study of 94 cases Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 1996 39119122 107 Gupta G Viral pathogenesis and opportunistic infections J Calif Dent Assoc 1993 212936 108 Haase A T Schacker T W Potential for the transmission of HIV1 despite highly active antiretroviral therapy N Engl J Med 1998 1733918461848 109 Hammer S M Advances in antiretroviral therapy and viral load monitoring AIDS 1996 10Suppl 3S1S11 110 Handforth J Sharland M Triple nucleoside reverse transcriptase inhibitor therapy in children Paediatr Drugs 1999 6147159 111 Hardy H Esch L D Morse G D Glucose disorders DEMO wwwebookconvertercom associated with HIV and its drug therapy Ann Pharmacother 2001 35343351 112 Hassman L M Ellison T J Kedes D H KSHV infects a subset of human tonsillar B cells driving proliferation and plasmablast differentiation J Clin Invest 2011 12752768 113 HIV InfoSource Demographics of HIV httpwwwhivinfosourceorghivishivbasicsdemographics 114 Ho D D Neumann A U Perelson A S et al Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV1 infection Nature 1995 373123126 115 Hodgson T A Rachanis C C Oral fungal and bacterial infections in HIVinfected individuals an overview in Africa Oral Dis 2002 8Suppl 28087 116 Hofer D Hammerle C H Grassi M et al Longterm results of supportive periodontal therapy SPT in HIVseropositive and HIVseronegative patients J Clin Periodontol 2002 29630 637 117 Hood S V Hollis S Percy M et al Assessment of therapeutic response of oropharyngeal and esophageal candidiasis in AIDS with use of a new clinical scoring system studies with D0870 Clin Infect Dis 1999 28587596 118 Horenstein M G Moontasri N J Cesarman E J The pathobiology of Kaposis sarcoma advances since the onset of the AIDS epidemic J Cutan Pathol 2008 35Suppl 24044 119 Horning G M Cohen M E Necrotizing ulcerative gingivitis periodontitis and stomatitis clinical staging and predisposing factors J Periodontol 1995 66990998 120 Hornik A RodriquezPorcel F Wallery S et al Late onset CNS immune reconstitution inflammatory syndrome in an immunocompetent patient Front Neurol 2013 412 121 Horvath E Krenacs L Bagdi E et al Plasmoblastic lymphoma associated with human immunodeficiency virus Rom J Morphol Embryol 2008 49309314 122 Hotton A L Gratzer B Hehta S D Association between serosorting and bacterial sexually transmitted infection among HIVnegative men who have sex with men at an urban lesbian gay bisexual and transgender health center Sex Transm Dis 2012 39959964 123 Huang C B Emerson K A Gonzalez O A et al Oral bacteria induce a differential activation of human DEMO wwwebookconvertercom immunodeficiency virus1 promoter in T cells macrophages and dendritic cells Oral Microbiol Immunol 2009 24401407 124 Huang C B Emerson K A Gonzalez O A et al Supernatants from oral epithelial cells and gingival fibroblasts modulate human immunodeficiency virus promoter activation induced by type 1 periodontopathogens in monocytesmacrophages Mol Oral Microbiol 2010 25136149 125 Hunt P W Carrington M Host genetic determinants of HIV pathogenesis an immunologic perspective Curr Opin HIV AIDS 2008 3342348 126 Hunt R VirologyChapter seven Human Immunodeficiency virus and AIDS Part six Types Subtypes and Coreceptors Microbiol Immunol OnLine University of South Carolina School of Medicine 2013 127 Imagawa D T Lee M H Wolinsky S M et al Human immunodeficiency virus type 1 infection in homosexual men who remain seronegative for prolonged periods N Engl J Med 1989 32014581462 128 Ippolito G Puro V Heptonstall J et al Occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers worldwide cases through September 1997 Clin Infect Dis 1999 28365383 129 Jacobson J M Greenspan J S Spritzler J et al Thalidomide for the treatment of oral aphthous ulcers in patients with human immunodeficiency virus infection N Engl J Med 1997 33614871493 130 Jaffe H W Pellett P E Human herpesvirus 8 and Kaposis sarcomasome answers more questions N Engl J Med 1999 34019121913 131 Jainkittivong A Lin A L Johnson D A et al Salivary secretion mucin concentrations and Candida carriage in HIV infected patients Oral Dis 2009 15229234 132 Jamjian M C McNicholl I R Enfuvirtide first fusion inhibitor for treatment of HIV infection Am J Health Syst Pharm 2004 6112421247 133 Jin YT Tsai ST Yan JJ et al Presence of human herpesviruslike DNA sequence in oral Kaposis sarcoma A preliminary PCR study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996 81442444 134 Jordan R A Gangler P Johren H P Clinical treatment DEMO wwwebookconvertercom outcomes of periodontal therapy in HIVseropositive patients undergoing highly active antiretroviral therapy Eur J Med Res 2006 11232235 135 Kabani S Greenspan D DeSouza Y D et al Oral hairy leukoplakia with extensive oral mucosal involvement report of two cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989 67411415 136 Kantheti L P Reddy B Ravikumar S et al Isolation identification and carriage of candidal species in PHLAs and their correlation with immunological status in cases with and without HAART J Oral Maxillofac Pathol 2012 163844 137 Klein R S Quart A M Small C B Periodontal disease in heterosexuals with acquired immunodeficiency syndrome J Periodontol 1991 62535540 138 Knowles D M Cesarman E The Kaposis sarcoma associated herpesvirus human herpesvirus8 in Kaposis sarcoma malignant lymphoma and other diseases Ann Oncol 1997 8Suppl 2123129 139 Kumar S N Sarswathi T R Ranganathan K Intraoral hypermelanosis in an HIV seropositive patienta case report Indian J Dent Res 2003 14131134 140 Kurtz S P Buttram M E Surratt H L et al Resilience syndemic factors and serosorting behavior among HIV positive and HIVnegative substanceusing MSM AIDS Educ Prev 2012 24193205 141 LakeBakaar G Tom W LakeBakaar D et al Gastropathy and ketoconazole malabsorption in the acquired immunodeficiency syndrome AIDS Ann Intern Med 1998 109471473 142 Lamster I B Begg M D MitchellLewis D et al Oral manifestations of HIV infection in homosexual men and intravenous drug users Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994 78163174 143 Langford A Pohle H D Gelderblum H R et al Oral hyperpigmentation in HIVinfected patients Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989 67301307 144 Liberali S A Coates E A Freeman A D et al Oral conditions and their social impact among HIV dental patients 18 years on Aust Dent J 2013 581825 145 Lindhardt B O Ulrich K Sindrup J H et al Seroconversion to human immunodeficiency virus HIV in DEMO wwwebookconvertercom persons attending an STD clinic in Copenhagen Acta Derm Venereol Stockh 1998 68250253 146 Lot F Seguier JC Fegueux S et al Probable transmission of HIV from an orthopedic surgeon to a patient in France Ann Intern Med 1999 3016 147 Lu F X Jacobson R S Oral mucosal immunity and HIVSIV infection J Dent Res 2007 86216226 148 Luzzi G A Jones B J Treatment of neutropenic oral ulceration in human immunodeficiency virus infection with G CSF Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996 815354 149 Mallon P W Cooper D A Carr A HIVassociated lipodystrophy HIV Med 2001 2166173 150 Mandel I D Occupational risks in dentistry comforts and concerns J Am Dent Assoc 1993 1244149 151 Mandel L Alfi D Druginduced paraparotid fat deposition in patients with HIV case reports J Am Dent Assoc 2008 139152157 152 Manfredi R Calza L Chiodo F Gynecomastia associated with highly active antiretroviral therapy Ann Pharmacother 2001 35438439 153 Margiotta V Campisi G Mancuso S et al HIV infection oral lesions CD4 cell count and viral load in an Italian study population J Oral Pathol Med 1999 28173177 154 Marmor M Krasinski K Sanchez M et al Sex drugs and HIV infection in a New York city hospital outpatient population J Acquir Immune Defic Syndr 1990 3307318 155 Martins M D LozanoChiu M Rex J H Declining rates of oropharyngeal candidiasis and carriage of Candida albicans associated with trends toward reduced rates of carriage of fluconazoleresistant C albicans in human immunodeficiency virusinfected patients Clin Infect Dis 1998 2712911294 156 Matafsi M Skoura L Sakellari D HIV infection and periodontal diseases an overview of the postHAART era Oral Dis 2011 171325 157 Mawardi H Cutler C Treister N Medical management update nonHodgkin lymphoma Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009 107e19e33 158 Mayor A M Gomez M A RiosOlivares E et al AIDS defining neoplasm prevalence in a cohort of HIVinfected DEMO wwwebookconvertercom patients before and after highly active antiretroviral therapy Ethn Dis 2008 182 Suppl 2189194 159 McCarthy G M Host factors associated with HIVrelated oral candidiasis Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992 73181186 160 McCarthy G M Mackie I D Koval J et al Factors associated with increased frequency of HIVrelated oral candidiasis J Oral Pathol Med 1991 20332336 161 McCarthy G M Ssali C S Bednarsh H et al Transmission of HIV in the dental clinic and elsewhere Oral Dis 2002 8Suppl 2126135 162 McKaig R G Patton L L Thomas J C et al Factors associated with periodontitis in an HIVinfected southeast USA study Oral Dis 2000 6158165 163 McCutchan F E Global epidemiology of HIV J Med Virol 2006 78Suppl 1S7S12 164 Medical Letter Drugs for AIDS and associated infections Med Lett Drugs Ther 1993 3579 165 Michael N L Brown A D Voigt R F et al Rapid disease progression without seroconversion following primary human immunodeficiency virus type 1 infection evidence for highly susceptible human hosts J Infect Dis 1997 17513521359 166 Miziara I D Filho B C Weber R Oral lesions in Brazilian HIVinfected children undergoing HAART Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006 7010861096 167 Modrzejewski K A Herman R A Emtricitabine a once daily nucleoside reverse transcriptase inhibitor Ann Pharmacother 2004 3810061014 168 Molinari J A HIV health care workers and patients how to ensure safety in the dental office J Am Dent Assoc 1993 1245153 169 Mosca N G Hathorn A R HIVpositive patients dental management considerations Dent Clin North Am 2006 50635 657 170 Mulu A Kassu A Anagaw B et al Frequent detection of azole resistant Candida species among late presenting AIDS patients in northwest Ethiopia BMC Infect Dis 2013 1382 171 Murillo O Mimbrera D Petit A et al Fatal bacillary angiomatosis mimicking an infiltrative vascular tumour in the immune restoration phase of an HIVinfected patient Antivir Ther 2012 17405407 DEMO wwwebookconvertercom 172 Navarro C M Shibli J A Ferrari R B et al Gingival primary extranodal nonHodgkins lymphoma as the first manifestation of acquired immunodeficiency syndrome J Periodontol 2008 79562566 173 Navazesh M Mulligan R Komaroff E et al The prevalence of xerostomia and salivary gland hypofunction in a cohort of HIVpositive and atrisk women J Dent Res 2000 791502 1507 174 Ndiaye C F Critchlow C W Leggot P J et al Periodontal status of HIV1 and HIV2 seropositive female commercial sex workers in Senegal J Periodontol 1997 68827831 175 Nesti M Carli E Giaquinto C et al Correlation between viral load plasma levels of CD4CD8 T lymphocytes and AIDSrelated oral diseases a multicenter study on 30 HIV children in the HAART era J Biol Regul Homeost Agents 2012 26527537 176 Nguyen M T Weiss P J LaBarre R C et al Orally administered amphotericin B in the treatment of oral candidiasis in HIVinfected patients caused by azoleresistant Candida albicans AIDS 1996 1017451747 177 Nichols C M Flaitz C M Hicks M J Treating Kaposis lesions in the HIVinfected patient J Am Dent Assoc 1993 1247879 178 Nicolatou O Theodoridou M Mostrou G et al Oral lesions in children with perinatally acquired human immunodeficiency virus infection J Oral Pathol Med 1999 284953 179 NicolatouGalitis O Velegraki A Paikos S et al Effect of PIHAART on the prevalence or oral lesions in HIV1 infected patients a Greek study Oral Dis 2004 10145150 180 Noak R M Richardson J T Buchacz K et al HIV outpatient study HOPS investigators Immune reconstitution inflammatory syndrome incidence and implications for mortality AIDS 2012 27720730 181 Nokta M Oral manifestations associated with HIV infection Curr HIVAIDS Rep 2008 5512 182 Novak M J Necrotizing ulcerative periodontitis Ann Periodontol 1999 47478 183 Olsen R J Lynch P Coyle M B et al Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice JAMA DEMO wwwebookconvertercom 1993 2703350353 184 Ortega K L CeballosSalobrena A GaitanCepeda L A et al Oral manifestations after immune reconstitution in HIV patients on HAART Int J STD AIDS 2008 19305308 185 Ortiz A M Silvestri G Immunopathogenesis of AIDS Curr Infect Dis Rep 2009 11239245 186 Oude Lashof A M De Bock R Herbrecht R et al An open multicentre comparative study of the efficacy safety and tolerance of fluconazole and itraconazole in the treatment of cancer patients with oropharyngeal candidiasis Eur J Cancer 2004 4013141319 187 Padian N S Shiboski S C Glass S O et al Heterosexual transmission of human immunodeficiency virus in northern California results from a tenyear study Am J Epidemiol 1997 146350357 188 Pang W Tam SC Zheng YT Current peptide HIV type1 fusion inhibitors Antivir Chem Chemother 2009 201827 189 Pantanowitz L Khammissa R AG Lemmer J et al Oral HIVassociated Kaposi sarcoma J Oral Pathol Med 2013 42201207 190 Paster B J Russell M K Alpagot T et al Bacterial diversity in necrotizing ulcerative periodontitis in HIVpositive subjects Ann Periodontol 2002 7816 191 Patel A S Glick M Oral manifestations associated with HIV infection evaluation assessment and significance Gen Dent 2003 51153156 121 192 Patel P K Erlandsen J E Kirkpatrick W R et al The changing epidemiology of oropharyngeal candidiasis in patients with HIVAIDS in the era of antiretroviral therapy AIDS Res Treat 2012 2012262471 193 Patrikidou A Vahtsevanos K Charambidou M et al Non AIDS Kaposis sarcoma in the head and neck area Head Neck 2009 31260268 194 Patton L L HIV disease Dent Clin North Am 2003 47467 492 195 Patton L L Shugars D A Bonito A J A systematic review of complication risks for HIVpositive patients undergoing dental treatment J Am Dent Assoc 2000 133195203 196 Pavlos R Phillips E J Individualization of antiretroviral therapy Pharmgenomics Pers Med 2012 5117 DEMO wwwebookconvertercom 197 Pedraza M A del Romero J Roldan F et al Heterosexual transmission of HIV1 is associated with high plasma viral load levels and a positive viral isolation in the infected partner J Acquir Immune Defic Syndr 1999 21120125 198 Pezzotti P Napoli P A Acciai S et al Increasing survival time after AIDS in Italy the role of new combination antiretroviral therapies AIDS 1999 3249255 199 Phelan J A Saltzman B R Friedland G H et al Oral findings in patients with acquired immunodeficiency syndrome Oral Surg 1987 645056 200 Phillips P Refractory mucosal candidiasis in patients with human immunodeficiency virus infection Clin Infect Dis 1999 28407408 201 Pierson T Hoffman T Blankson J et al Characterization of chemokine receptor utilization of viruses in the latent reservoir for human immunodeficiency virus type 1 J Virol 2000 7478247833 202 Piliero P J Faragon J J Hepatitis B virus and HIV coinfection AIDS Read 1993 12448449 203 Pistorius A Willershausen B Cases of HIVassociated characteristic periodontal diseases Eur J Med Res 1999 4121 126 204 Plemons J M Benton E Rankin K V et al Necrotizing ulcerative periodontitis a case report Tex Dent J 2003 120508513 205 Ponnam S R Srivastava G Theruru K Oral manifestations of human immunodeficiency virus in children an institutional study at highly active antiretroviral therapy centre in India J Oral Maxilllofac Pathol 2012 16195202 206 Pons V Greenspan D LozadaNur F et al Oropharyngeal candidiasis in patients with AIDS randomized comparison of fluconazole versus nystatin oral suspensions Clin Infect Dis 1997 4412041207 207 Pretty I A Anderson G S Sweet D J Human bites and the risk of human immunodeficiency virus transmission Am J Forensic Med Pathol 1999 20232239 208 Quinn T C Wawer M J Sewamkambo N et al Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1 Rakai Project Study Group N Engl J Med 2000 342921929 DEMO wwwebookconvertercom 209 Qunibi W Y Akhtar M Ginn E et al Kaposis sarcoma in cyclosporineinduced gingival hyperplasia Am J Kidney Dis 1988 11349352 210 Rahman M A Kingsley L A Breinig M K et al Enhanced antibody responses to EpsteinBarr virus in HIVinfected homosexual men J Infect Dis 1989 159472479 211 RamirezAmador V EsquivelPedraza L LozadaNur F et al Intralesional vinblastine vs 3 sodium tetradecyl sulfate for the treatment of oral Kaposis sarcoma a double blind randomized clinical trial Oral Oncol 2002 38460467 212 Ramirez C R Saavedra S Ramirez Ronda C Bacillary angiomatosis microbiology histopathology clinical presentation diagnosis and management Bol Asoc Med P R 1996 84651 213 Ranganathan K Magesh K T Kumarasamy N et al Greater severity and extent of periodontal breakdown in 136 south Indian human immunodeficiency virus seropositive patients than in normal control a comparative study using community periodontal index of treatment needs Indian J Dent Res 2007 185559 214 Ranganathan A T Saraswathi P K Albert V et al Route of transmission might influence the clinical expression of periodontal lesions in human immunodeficiency virus positive patients Niger J Clin Pract 2012 15349353 215 Rao U K Ranganathan K Kumarasamy N Gender differences in oral lesions among persons with HIV disease in Southern India J Oral Maxillofac Pathol 2012 16388394 216 Recommendations from CDC the National Institutes of Health and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIVinfected adults and adolescents MMWR 2009 58RR41207 217 Reeves J D Doms R W Human immunodeficiency virus type 2 J Gen Virol 2002 8312531265 218 Regezi J A Eversole L R Barker B F et al Herpes simplex and cytomegalovirus coinfected oral ulcers in HIVpositive patients Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996 815562 219 Reichart P A Oral manifestations in HIV infection fungal and bacterial infections Kaposis sarcoma Med Microbiol DEMO wwwebookconvertercom Immunol 2003 192165169 220 Reichart P A Oral ulceration and iatrogenic disease in HIV infection Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992 73212214 221 Relman A S Pathogenic human retroviruses N Engl J Med 1998 318243245 222 Reznik DA ODaniels C Oral manifestations of HIVAIDS in the HAART era 2002 httpwwwhivdentorgoralmoralmOMHAH052002htm 223 Richards J M Notes on AIDS Br Dent J 1985 158199201 224 Riley C London J P Burmeister J A Periodontal health in 200 HIVpositive patients J Oral Pathol Med 1992 21124127 225 RiveraHidalgo F Stanford T Oral mucosal lesions caused by infective microorganisms 1 Lesions caused by viruses and bacteria Periodontol 1999 21125144 2000 226 Robinson P G The significance and management of periodontal lesions in HIV infection Oral Dis 2002 8Suppl 29197 227 Robinson P G Boulter A Birnbaum W et al A controlled study of relative attachment loss in people with HIV infection J Clin Periodontol 2000 25278285 228 Rowland R W Escobar M R Friedman R B et al Painful gingivitis may be an early sign of infection with the human immunodeficiency virus Clin Infect Dis 1993 16233236 229 Ryder M I Periodontal management of HIVinfected patients Periodontol 2000 238593 2000 230 SanchezVargas L O OrtizLopez N G Villar M et al Oral Candida isolates colonizing or infecting human immunodeficiency virusinfected and healthy persons in Mexico J Clin Microbiol 2005 4341594162 231 Scheutz F Matee M IN Andsager L et al Is there an association between periodontal condition and HIV infection J Clin Periodontol 1997 22580587 232 Schiodt M Greenspan D Daniels T E et al Clinical and histologic spectrum of oral hairy leukoplakia Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987 64716720 233 SchmidtWesthausen A M Priepke F Bergmann F J et al Decline in the rate of oral opportunistic infections following introduction of highly active antiretroviral therapy J Oral Pathol Med 2000 29336341 234 Schulman D J The dentist HIV and the law duty to treat DEMO wwwebookconvertercom need to understand J Calif Dent Assoc 1993 2194550 235 Schuman P Capps L Peng G et al Weekly fluconazole for the prevention of mucosal candidiasis in women with HIV infection Ann Intern Med 1997 126689696 236 Schuman P Sobel J D Ohmit S E et al Mucosal candidal colonization and candidiasis in women with or without risk for human immunodeficiency virus infection Clin Infect Dis 1998 2711611167 237 Sciubba J J Recognizing the oral manifestations of AIDS Oncology 1992 66470 discussion 7576 238 Scully C Diz Dios P Orofacial effects of antiretroviral therapies Oral Dis 2001 7205210 239 Shangase L Feller L Blignaut E Necrotising ulcerative gingivitisperiodontitis as indicators of HIV infection SADJ 2004 59105108 240 Shaw D Dentistry and the ethics of infection J Med Ethics 2008 34184187 241 Sheehan D J Hitchcock C A Sibley C M Current emerging azole antifungal agents Clin Microbiol Rev 1999 124079 242 Shibosky C H Winkler J R Gingival Kaposis sarcoma and periodontitis Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993 764953 243 Shine N Konopka K Duzgunes N The antiHIV1 activity associated with saliva J Dent Res 1997 76634640 244 Shugars D C Wahl S M The role of the oral environment in HIV1 transmission J Am Dent Assoc 1998 129851858 245 Shugars D C Slade G D Patton L L et al Oral and systemic factors associated with increased levels of human immunodeficiency virus type 1 RNA in saliva Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 8432440 246 Silverman S Jr Gallo J W McKnight M L et al Clinical characteristics and management responses in 85 HIVinfected patients with oral candidiasis Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996 82402 247 Sitas F Newton R Boshoff C Increasing probability of mothertochild transmission of HHV8 with increasing maternal antibody titer for HHV8 N Engl J Med 1999 3401923 248 Skolasky R L Phair J Detels R et al Thrush and fever as markers of immune competence in the era of highly active DEMO wwwebookconvertercom antiretroviral therapy AIDS Res Hum Retroviruses 2001 1713111316 249 Slots J Update on human cytomegalovirus in destructive periodontal disease Oral Microbiol Immunol 2004 19217223 250 Soares L F de Araujo Castro G FB De Souza I PR et al Pediatric HIVrelated oral manifestations a fiveyear retrospective study Braz Oral Res 2004 18611 251 Sontakke S A Umarji H Karhodkar F Comparison of oral manifestations with CD4 count in HIV infected patients Indian J Dent Res 2011 22732734 252 Steigbigel R T Cooper D A Kumar P N et al Raltegravir with optimized background therapy for resistant HIV1 infection New Engl J Med 2008 359339354 253 Stone D Kiem H P Jerome K R Targeted gene disruption to cure HIV Curr Opin HIV AIDS 2013 8217223 254 Stutzer B Hartmann K Chronic bartonellosis in cats what are the potential implications J Feline Med Surg 2012 14612 621 255 Swango P A Kleinman D V Konzelman J L HIV and periodontal health a study of military personnel with HIV J Am Dent Assoc 1991 1224954 256 Syrjanen S Laine P Niemela M et al Oral hairy leukoplakia is not a specific sign of HIV infection but related to immunosuppression in general J Oral Pathol Med 1989 182831 257 Syrjanen S LeimolaVirtanen R SchmidtWesthausen A et al Oral ulcers in AIDS patients frequently associated with cytomegalovirus CMV and EpsteinBarr virus EBV infection J Oral Pathol Med 1999 28204209 258 Tacconelli E Bertagnolio S Posteraro B et al Azole susceptibility patterns and genetic relationship among oral Candida strains isolated in the era of highly active antiretroviral therapy J Acquir Immune Defic Syndr 2002 313844 259 Taiwo O O Hassan Z The impact of highly active antiretroviral therapy HAART on the clinical features of HIVrelated oral lesions in Nigeria AIDS Res Ther 2010 257 19 260 TamiMaury I M Willig J H Jolly P D et al Prevalence incidence and recurrence of oral lesions among HIVinfected DEMO wwwebookconvertercom patients on HART in Alabama a twoyear longitudinal study South Med J 2011 104561566 261 Tappuni A R Fleming G J The effect of antiretroviral therapy on the prevalence of oral manifestations in HIV infected patients a UK study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001 92623628 262 Tavitian A Raufman J P Rosenthal L E Oral candidiasis as a marker for esophageal candidiasis in the acquired immunodeficiency syndrome Ann Intern Med 2007 1045455 263 The Henry J Kaiser Family Foundation HIVAIDS policy fact sheet 2007 264 Thomas C J Triazole therapy for mucocutaneous candidiasis in HIVinfected patients J Assoc Nurses AIDS Care 1998 936 44 265 Tomlinson D R Coker R J Fisher M Management and treatment of Kaposis sarcoma in AIDS Int J STD AIDS 1996 7466470 266 Toppuni A R Immune reconstitution inflammatory syndrome Adv Dent Res 2011 239096 267 Traeder C Kowoll S Arasteh K Candida infection in HIV positive patients 19852007 Mycoses 2008 51Suppl 25861 268 Umadevi M Adeyemi O Patel M et al Periodontal diseases and other bacterial infections Adv Dent Res 2006 19139145 269 UNAIDS Joint United Nations Programme on HIVAIDS Report on the global AIDS epidemic UNAIDS0827EJC 1511E English original 2008 270 Ustianowski A P Leake H Evans S Outpatient therapy of HIVassociated oral and oesophageal candidosis Int J STD AIDS 1997 8592594 271 Vacharajsa A Asrani A C Gebhard K H et al Oral keratinocytes support nonreplicative infection and transfer or harbored HIV1 to permissive cells Retrovirology 2008 566 272 Vanhems P Allard R Toma E et al Prognostic value of the CD4T cell count for HIV1 infected patients with advanced immunosuppression Int J STD AIDS 1996 7495501 273 Vanhems P Dassa C Lambert J et al Comprehensive classification of symptoms and signs reported among 218 patients with acute HIV1 infection J Acquir Immune Defic Syndr 1999 2199106 DEMO wwwebookconvertercom 274 Velegraki A Nicolatou O Theodoridou M et al Paediatric AIDSrelated linear gingival erythema a form of erythematous candidiasis J Oral Pathol Med 1999 28178182 275 Verrusio A C Risk of transmission of the human immunodeficiency virus to health care workers exposed to HIVinfected patients a review J Am Dent Assoc 1989 118339342 276 Veugelers P J Cornelisse P G Craib K J et al Models of survival in HIV infection and their use in the quantification of treatment benefits Am J Epidemiol 1998 148487496 277 Vidmar L Poljak M Tomazic J et al Transmission of HIV1 by human bite Lancet 1996 3471762 278 Walli R Goebel F D Impaired glucose tolerance and protease inhibitors Ann Intern Med 1998 129837838 279 Walling D M Etienne W Ray A J et al Persistence and transition of EpsteinBarr virus genotypes in the pathogenesis of oral hairy leukoplakia J Infect Dis 2004 190387395 280 Walling D M Flaitz C M Nichols C M EpsteinBarr virus replication in oral hairy leukoplakia response persistence and resistance to treatment with valacyclovir J Infect Dis 2003 188383395 281 Weerasuriya N Snape J Oesophageal candidiasis in elderly patients risk factors prevention and management Drugs Aging 2008 25119130 282 Wei X Ghosh S K Taylor M E et al Dynamics in human immunodeficiency virus type 1 infection Nature 1995 12117 122 283 Weisman Z Kalinkovich A Borkow G et al Infection by different HIV1 subtypes B and C results in a similar immune activation profile despite distinct immune backgrounds J Acquir Immune Defic Syndr 1999 21157163 284 Wilson D P Law M G Grulich A E et al Relation between HIV viral load and infectiousness a modelbased analysis Lancet 2008 372314320 285 Witzel A L Pires Mde F de Carli M L et al Candida albicans isolation from buccal mucosa of patients with HIV wearing removable dental prostheses Int J Prosthodont 2012 25127131 286 Wu T C Chan J W Ng C K et al Clinical presentations and outcomes of Penicillium marneffei infections a series from DEMO wwwebookconvertercom 1994 to 2004 Hong Kong Med J 2008 14103109 287 Yeung S C Stewart G J Cooper D A et al Progression of periodontal disease in HIV seropositive patients J Periodontol 1993 64651657 288 Yin M T Dobkin J F Grbic J T Epidemiology pathogenesis and management of human immunodeficiency virus infection in patients with periodontal disease Periodontol 2007 445581 2000 289 Younai F S Murphy D C Kotelchuck D Occupational exposures to blood in a dental teaching environment results of a tenyear surveillance study J Dent Educ 2001 65436448 290 Zhang H Dornadula G Beumont M et al Human immunodeficiency virus type 1 in the semen of men receiving highly active antiretroviral therapy N Engl J Med 1998 339186188 291 Zhang X Langford A Gelderblom H et al Ultrastructural findings in oral hyperpigmentation of HIVinfected patients J Oral Pathol Med 1989 18471474 292 Zoufaly A Stellbrink H J Heiden M A et al Cumulative HIV viremia during highly active antiretroviral therapy is a strong predictor of AIDSrelated lymphoma J Infect Dis 2009 2007987 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 27 DEMO wwwebookconvertercom Desordens do Sistema Mastigatório que Influenciam o Periodonto Michael J McDevitt CONTEÚDO DO CAPÍTULO Articulação Temporomandibular Músculos e Nervos do Sistema Mastigatório Relação Cêntrica Biomecânica do Sistema Mastigatório Disfunção e Deterioração Dor Orofacial Avaliação Global Tomada de Decisão Diagnóstica O sistema mastigatório consiste em articulações temporomandibulares ATMs músculos mastigatórios dentes em oclusão e os suprimentos neurológicos e vasculares que dão suporte a todas essas estruturas As pesquisas sugerem que desordens do sistema mastigatório incluem condições muito variadas com múltiplos fatores possíveis de contribuição em vez de manifestações diferentes de uma única doença ou síndrome284129 A capacidade para entender a anatomia e a função do sistema mastigatório e interpretar corretamente a informação diagnóstica relevante é um prérequisito para preencher os padrões de cuidados gerais Nosso processo diagnóstico deve ser amplamente fundamentado e suficiente para determinar a causa mais apropriada da disfunção mastigatória137 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Articulação Temporomandibular A função harmoniosa das ATMs é um produto da coordenação dos músculos da mastigação por mecanismos intrincados de controle neurológico A compreensão da dinâmica e da relação da ATM com os músculos e nervos associados fornece o conhecimento técnico requerido para o cuidado e o diagnóstico efetivos A ATM é uma das articulações mais complexas do corpo humano É capaz de promover movimentos de curvatura rotação e deslizamento translação além de ser capaz de resistir a forças inacreditáveis da mastigação A ATM é formada pela cabeça do côndilo da mandíbula que se encaixa na fossa articular do osso temporal Fig 271 O corpo da mandíbula conecta efetivamente os dois côndilos de forma que um côndilo funcione independentemente do outro Interposto entre a cabeça do côndilo e a superfície articular do osso temporal está o disco articular que é formado por tecido conjuntivo denso isso resulta em uma articulação composta com duas cavidades articulares Fig 272 As superfícies de articulação das estruturas ósseas são essencialmente convexas quando se encontram saudáveis de forma que a configuração bicôncava do disco articular compensa as convexidades opostas As superfícies articulares dos côndilos e dos ossos temporais são formadas por tecido conjuntivo fibroso o que as torna resistentes a colapsos e capazes de reparação Profundamente à camada superficial de tecido conjuntivo a cartilagem articular fornece a base estrutural e celular para a resposta à carga funcional e a movimentação das ATMs84137186 Os ligamentos discais e inserções capsulares juntamente com o próprio disco separam a articulação em espaços articulares superior e inferior Figs 271 e 272 A lubrificação sinovial das superfícies articulares é uma função da produção de líquido sinovial pelas células endoteliais nos limites de cada cavidade articular e na extensão dos tecidos retrodiscais424384137181183186 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 271 Vista lateral do corte transversal através da articulação temporomandibular 1 vertente posterior da eminência articular do osso temporal 2 cabeça do côndilo 3 disco articular observe a forma bicôncava 4 músculo pterigoide lateral superior note a inserção tanto na cabeça do côndilo quanto no disco articular 5 músculo pterigoideo lateral inferior 6 tecido sinovial 7 tecido retrodiscal 8 inserção do ligamento discal à superfície posterior da cabeça do côndilo Modificado de Dawson PE Evaluation diagnosis and treatment of occlusal problems ed 2 St Louis 1989 Mosby DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 272 Articulação Temporomandibular vista anterior mostrando ligamentos colaterais DA disco articular LC ligamento capsular CI cavidade articular inferior LDL ligamento discal lateral LDM ligamento discal medial CS cavidade articular superior De Okeson JP Management of temporomandibular joint disorders and occlusion ed 4 St Louis 1998 Mosby DEMO wwwebookconvertercom Músculos e Nervos do Sistema Mastigatório Os músculos e nervos do sistema mastigatório serão extensivamente revistos em outro momento Serão apenas brevemente discutidos aqui com o propósito de entendimento dos mecanismos envolvidos As referências apropriadas são fornecidas para leituras posteriores Os músculos da mastigação consistem principalmente em dois grupos os músculos elevadores e os músculos depressores Os músculos responsáveis pela elevação da mandíbula são o masseter o pterigoideo interno e boa parte do músculo temporal As fibras do músculo temporal orientadas posteriormente também retraem a mandíbula Os feixes superficiais do músculo masseter também podem auxiliar na protrusão da mandíbula enquanto os feixes profundos estabilizam a cabeça do côndilo contra a eminência articular Justaposto ao músculo masseter o pterigoideo medial forma um suporte muscular para a mandíbula e seu ângulo Embora a função primária desse músculo seja a elevação da mandíbula ele também é ativo na protrusão84137 O músculo pterigoideo lateral sabe se agora funciona como dois músculos distintos possuindo funções independentes e quase opostas615 O músculo pterigoideo lateral inferior retrai e protrui a mandíbula O músculo pterigoide lateral superior não se contrai durante a retração da mandíbula mas sim juntamente com os músculos elevadores envolvendo assim anteromedialmente o côndio116125135137157 Postura e movimentação mandibular fisiológicas são produtos de contração muscular harmoniosa entre músculos mastigatórios e de suporte O mecanismo neurológico para produzir sinergia entre músculos complementares e antagônicos é extremamente complexo A inervação motora e sensorial das ATMs e do restante do sistema mastigatório é fornecida por estruturas do nervo trigêmeo Mecanorreceptores na pele nos músculos e nas estruturas ligamentares especialmente o ligamento periodontal podem discernir diferenças de pressão em graus sensíveis de discriminação Estímulos dolorosos são percebidos pelos nociceptores e resultam na percepção da dor e respostas reflexas A inervação dos ligamentos capsulares e discais fornece mecanismo proprioceptivo para o posicionamento articular Neurônios eferentes DEMO wwwebookconvertercom ou motores causam contração muscular em resposta à estimulação central e aos estímulos aferentes na atividade reflexa42137186 O mecanismo sensorial do ligamento periodontal tem o potencial de ser um componente importante do funcionamento neurológico complexo do sistema mastigatório Atualmente há pouca evidência disponível acerca da existência de organismos sensoriais proprioceptores na neuroanatomia do ligamento periodontal embora isso já tenha sido considerado A percepção da dor faz com que o reflexo nociceptivo promova a abertura da boca rapidamente por meio da contração de músculos depressores e da supressão de músculos elevadores consistente com outros processos reflexivos no sistema musculoesquelético137 Os reflexos protetores podem ser suprimidos quando indivíduos sofrem de parafunção de oclusal crônica apertamento ou deslizamento dos dentes2753 A percepção de pressão é uma função de numerosos mecanorreceptores no interior do ligamento periodontal dos dentes em contato A discriminação entre a dentição com base em dentes específicos em contato direção de força e intensidade de força e sua influência na atividade muscular tem sido demonstrada em estudos com populações humanas e animais2339105115160 Pesquisas e observações clínicas sugerem que a contração do músculo elevador é suprimida quando dentes anteriores promovem desoclusão ou separação dos dentes posteriores durante movimentos mandibulares excursivos182 Perda de inserção resultante de periodontite envolve a perda de alguns mecanorreceptores Pacientes com perda óssea significativa destruição inflamatória significativa da integridade do ligamento periodontal ou parafunção oclusal crônica podem sofrer comprometimento da regulação da atividade muscular226538184130137155 DEMO wwwebookconvertercom Relação Cêntrica A mandíbula é suspensa da base do crânio por ligamentos e músculos A compreensão do movimento mandibular começa com um ponto de referência inicial para cada côndilo geralmente referido como relação cêntrica esta relação clinicamente determinada da mandíbula para a maxila corre quando os complexos côndilodisco estão posicionados na sua localização superior máxima na fossa maxilar ou glenoide e contra a inclinação da eminência articular do osso temporal A verificação da relação cêntrica é obtida pela carga exercida bilateralmente nas ATMs com os dentes separados usandose a técnica de manipulação mandibular bimanual sugerida por Dawson et al42434445172 Quando ambos os côndilos estão nessa relação a ação de rotação e deslizamento ocorre em torno de um eixo definido pelos polos mediais de cada côndilo Fig 273 FIGURA 273 Na relação cêntrica os côndilos podem girar sobre um eixo fixo Enquanto o eixo rotacional fica fixo na posição mais superior contra a eminência a mandíbula pode se abrir ou fechar e ainda manter a relação cêntrica Se o eixo do côndilo movese para frente não está mais em relação cêntrica De Okeson PE Evaluation diagnosis and treatment of occlusal problems ed 2 St louis 1989 Mosby DEMO wwwebookconvertercom O termo relação cêntrica é limitado ao eixo de rotação por meio de ambos os côndilos enquanto eles estão assentados em suas respectivas fossas glenoides A única consideração oclusal relativa à relação cêntrica ocorre quando a rotação da mandíbula inicia o primeiro contato com as superfícies oclusais opostas O termo contato inicial em relação cêntrica pode ser usado para definir essa relação Cap 49 Se a contração dos músculos elevadores ocorre no ponto do contato oclusal inicial e resulta na retração de um ou ambos os complexos côndilo disco a partir da sua relação de assentamento então a relação cêntrica não está mais acontecendo424344 Para que as ATMs mantenham a estabilidade ortopédica os côndilos devem permanecer completamente assentados em suas respectivas fossas quando os dentes ocluem em máxima intercuspidação A instabilidade ortopédica ocorre quando as relações de oclusão são tais que a contração dos músculos elevadores é necessária para alcançar a oclusão estável em posição de máxima intercuspidação resultando no não assentamento de um ou ambos os côndilos em suas respectivas fossas Fig 274 FIGURA 274 Exemplo de Instabilidade Ortopédica Note que com os dentes em sua posição estável máxima intercuspidação a articulação temporomandibular esquerda está em uma relação estável com a fossa A ATM direita entretanto não está Quando os músculos elevadores se contraem o côndilo direito se move superiormente DEMO wwwebookconvertercom procurando uma relação mais estável com o disco articular e a fossa posição musculoesquelética estável Esse tipo de carga pode levar a um distúrbio intracapsular De Okeson JP Management of Temporomandibular joint desorders and occlusion ed 4 St Louis 1998 Mosby O estiramento dos ligamentos discais causado por uma carga na articulação deslocada a partir da fossa pode levar ao desarranjo interno dessa articulação como descrito mais adiante neste capítulo Estresse postural e parafuncional podem também ser uma fonte de instabilidade ortopédica de uma ATM Uma suscetibilidade individual a desordens do sistema mastigatório determina se o indivíduo se adapta com mínima consequência ou se desenvolve disfunção ou degeneração264243137172 DEMO wwwebookconvertercom Biomecânica do Sistema Mastigatório A biomecânica do movimento mandibular é uma função de estímulo neurológico a partir de fontes estomatognáticas e corticais agindo para iniciar ou restringir a contração muscular A ação muscular estabiliza o côndilo contra a eminência articular ou direciona seus movimentos rotacional e translacional relativos ao respectivo osso temporal O posicionamento e o movimento funcional de um côndilo sempre dependem da condição ou da atividade do outro Uma vez que os dentes superiores têm uma relação fixa com a base do crânio assim como os dentes inferiores têm uma relação fixa com o côndilo o contato das suas respectivas superfícies oclusais pode influenciar diretamente o posicionamento ou o movimento condilar4243137 A mandíbula pode moverse dentro de uma faixa de mobilidade limitada pelas estruturas esqueléticas musculares e ligamentares A rotação pura de até 25 mm pode ocorrer antes que seja requerida a translação do côndilo para continuar até a abertura máxima da mandíbula A movimentação do côndilo está relacionada com o disco tanto que a rotação efetivamente ocorre no interior do espaço articular inferior Fig 275 A A translação estrita causa protrusão da mandíbula enquanto o complexo côndilodisco movese anterior e inferiormente em direção à eminência articular do osso temporal FIGURA 275 A Movimento rotacional da mandíbula com os côndilos em relação cêntrica Esta abertura puramente rotacional pode ocorrer até que os dentes anteriores estejam separados em cerca de 20 mm a 25 mm B Movimento de translação do complexo côndilodisco durante a protrusão da mandíbula C Segundo estágio do movimento rotacional durante a abertura Observe a dupla atividade relativa ao disco articular 1 Rotação da cabeça do côndilo com relação ao disco DEMO wwwebookconvertercom ocorre no espaço inferior 2 Movimento do disco anterior e inferiormente ao longo da superfície articular do osso temporal O disco articular movese anterior e inferiormente com a cabeça do côndilo que continua a rodar contra o disco A translação ocorre no espaço articular superior e a rotação ocorre no espaço articular inferior De Okeson JP Management of temporomandibular joint disorders and occlusion ed 4 St Louis 1998 Mosby O disco movese com relação ao osso temporal e o movimento ocorre no interior do espaço articular superior Fig 275 B Durante a combinação dos movimentos de translaçãorotação do côndilo o eixo de rotação de cada côndilo alterase enquanto o côndilo desce da eminência articular para uma posição inferior a sua fossa Fig 275 C A harmonia entre a função muscular e os ligamentos mantém o complexo côndilodisco propriamente relacionado de forma que o disco articular permanece com carga na sua porção central avascular côncava entre o côndilo e a superfície articular do osso temporal A elasticidade e a vascularidade dos tecidos retrodiscais permitem o movimento anterior do disco durante a translação de cada respectivo côndilo A rotação e a translação do côndilo podem ocorrer na ausência de qualquer contato dente a dente porque o complexo côndilodisco pode ser sustentado pelos músculos da mastigação contra a eminência articular durante a rotação translação e movimentos combinados Quando os dentes estão em contato sua capacidade de influenciar o posicionamento e a direção de movimento dos complexos côndilo disco é definida pela intensidade de atividade muscular e o grau de inclinação desses dentes42437890109137 DEMO wwwebookconvertercom Disfunção e Deterioração Em condições ideais a função nunca excede a integridade ou os limites de adaptação dos elementos estruturais do sistema mastigatório A experiência clínica mostra que a tolerância dos componentes do sistema mastigatório pode ser excedida tanto por trauma agudo quanto por trauma crônico Trauma agudo na cabeça e na região do pescoço pode variar desde um evento distinto como um acidente ou um trauma facial até uma experiência excessivamente prolongada como uma longa consulta dentária O trauma agudo pode servir como um evento inicial levando até a uma condição crônica de modo que a documentação precisa e o monitoramento cuidadoso podem ser extremamente valiosos se os sintomas ou a disfunção persistirem132047 Trauma crônico é definido por qualquer experiência que exceda repetidamente as tolerâncias da estrutura do sistema mastigatório afetado Estresse postural e hábitos oclusais parafuncionais com ou sem discrepâncias de oclusão podem produzir desarmonias musculoesqueléticas e instabilidades ortopédicas da ATM As relações de oclusão que interrompem o côndilo durante o movimento fisiológico de rotação ou translação requerem compensação muscular e da ATM A extensão de até que ponto a carga repetida dos dentes e côndilos durante a função e parafunção excede a tolerância de um indivíduo determinará se ocorreu comprometimento estrutural ou muscular137 Pesquisa prospectiva recentemente concluída encontrou apenas fraca associação com desarmonias oclusais mas correlações significativas entre bruxismo e índice de desgaste dos dentes relatados e sintomas de desordens de ATM foram confirmadas24118 Quando a disfunção da ATM puder ser correlacionada com relações de oclusão específicas a tendência deve ser reconhecer que quando há aumento da oclusão funcional dominada pelos dentes posteriores a harmonia do sistema mastigatório está interrompida1304456717782128137180182 Outros pesquisadores acharam que várias interferências e relações de oclusão são comuns entre as pessoas com ou sem desordens do sistema mastigatório Eles não puderam distinguir uma característica de oclusão particular como um fator etiológico específico ou predisponente ao desenvolvimento de desordens do sistema mastigatório embora DEMO wwwebookconvertercom alguns tenham verificado que muitos fatores ocorrendo juntos levaram à disfunção3777146147171 Parece haver menos correlação entre referências estáticas como a classe de má oclusão e desordens do sistema mastigatório do que quando forças de oclusão funcionais e extrafuncionais excedem a tolerância da ATM e da musculatura mastigatória137159 Os termos gerais para função oclusal usados neste texto incluem bruxismo que é o ranger dos dentes e apertamento caracterizado quando por exemplo uma pessoa mantém os dentes juntos firmemente com força significativa Bruxismo geralmente é confirmado pela observação do desgaste dental excessivo O apertamento um tipo de parafunção pode ser distinguido do ranger de dentes e parece estar mais frequentemente associado a desordens do sistema mastigatório do que o bruxismo31616383140145 O bruxismo noturno pode incluir tanto o apertamento quanto o ranger dos dentes e parece ocorrer principalmente nos estágios 1 e 2 do sono movimento não rápido dos olhos Esses episódios frequentemente ocorrem em associação a curtas ativações cerebrais e cardíacas chamadas microestimulações A atividade muscular mastigatória rítmica é relativamente comum entre pessoas sem bruxismo mas a frequência e a intensidade das contrações musculares são significativamente maiores nos indivíduos com bruxismo noturno O padrão central gerador do tronco cerebral nos primatas não modula ou reduz as contrações musculares durante o sono como ocorre no estado acordado Adicionalmente tem sido relatado o aumento da parafunção oral associado ao uso de inibidores seletivos da receptação de serotonina p ex Prozac A discriminação entre desordens do sistema mastigatório relacionadas com a função oclusal ou com a parafunção e aquelas com outras etiologias requer rigorosos padrões de avaliação oclusal Se existir evidência suficiente para se suspeitar que relações oclusais em função ou parafunção possam ter excedido a tolerância do sistema mastigatório de um indivíduo pode ser iniciada uma intervenção responsável ou uma monitoração4366140147 Interrupção da relação ou do alinhamento do côndilo do disco e da superfície articular do osso temporal é tipicamente chamada de distúrbio intracapsular ou desarranjo interno da ATM O disco articular pode ser deslocado como resultado de trauma agudo na mandíbula trauma crônico ou contração descoordenada do músculo pterigoideo lateral Quando o disco não pode retornar à sua relação normal com o DEMO wwwebookconvertercom côndilo no fechamento completo da boca é considerado deslocado ou desalojado O deslocamento progressivo do disco ocorre mais frequentemente na direção anterior e medial em razão da inserção das fibras musculares na face antero medial do disco e da variabilidade relatada na resistência da fixação da face lateral do disco12161 O estiramento dos tecidos retro discais e ligamentos colaterais permite que o disco seja deslocado a função é limitada pela dor resultante de forças compressivas nos tecidos retro discais Em algum grau de abertura a elasticidade remanescente dos tecidos retro discais e a tensão dos ligamentos capsulares podem puxar o disco para a cabeça do côndilo geralmente com um som discernível O fechamento então resulta no disco sendo mais uma vez deslocado anteriormente com um som articular geralmente associado a um estalo recíproco368586103104113 Fig 276 FIGURA 276 Estalo recíproco A Estalo recíproco ocorre quando o côndilo movese em direção ao disco articular a partir de uma posição atrás da banda posterior do disco e então ocorre B estalo de volta do disco quando o côndilo movese de volta Isso acontece quando o côndilo faz a translação para frente e para trás nos movimentos de abertura e fechamento De Dawson PE Evaluation diagnosis and treatment of occlusal problems ed 2 St Louis 1989 Mosby Quando o disco permanece anterior à cabeça do côndilo durante a rotação e o grau limite de translação possível a condição é denominada travamento ou deslocamento discal sem redução luxação42137 Fig 277 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 277 Deslocamento discal anterior sem redução A Côndilo posicionado na fossa nos tecidos retro discais com o restante do disco anterior à cabeça do côndilo B Durante a translação o disco é deformado restringindo a abertura completa da mandíbula De Dawson PE Evaluation diagnosis and treatment of occlusal problems ed 2 St Louis 1989 Mosby O disco inteiro não necessita ficar preso anteriormente à cabeça do côndilo pois essa condição limita a função e causa dor A porção lateral do disco seria mais predisposta a ser anteriormente deslocada do que a medial se ocorrer um deslocamento anterior parcial do disco sem redução Uma história de sons articulares geralmente é relatada embora esse estado do complexo côndilodisco possa não resultar em sons discerníveis42137 A porção vascular dos tecidos retro discais sendo carregada entre o côndilo e a superfície articular da eminência contribui para dor mais frequente ou para uma história que se origina na ATM A adaptação dos tecidos retro discais a tecido fibroso completamente avascular ou à perfuração do disco podem contribuir para a interrupção dos sintomas dolorosos141 A presença de características anatômicas anormais no côndilo e na fossa resulta em defeito na forma da superfície articular afetada à qual se adapta a anatomia normal do disco resultando em um defeito na forma e na função Se esse tipo de limitação funcional ou irregularidade for observado em um ponto consistente na mandíbula abrindo e fechando geralmente é por mecanismos compensatórios do paciente e deve ser distinguida dos transtornos discais descritos anteriormente137 Quando a intensidade e a duração da carga funcional e disfuncional das ATMs resultam em injúria agentes moleculares parecem estar ativos na degeneração articular Radicais livres várias enzimas metabólicas neuropeptídios estrogênio citocinas e prostaglandinas estão implicados nas reações inflamatórias que têm um impacto nas superfícies articulares e no líquido sinovial5869949799126127133151163 A perda da capacidade do líquido DEMO wwwebookconvertercom sinovial de lubrificar as superfícies articulares pode resultar na aderência do disco Ocorre limitação da rotação com aderência entre o disco e o côndilo enquanto a inserção do disco contra a fossa permite a rotação mas não deixa o disco se mover para a frente durante a translação137 A hipermobilidade subluxação da ATM pode permitir que o côndilo faça a translação para além da eminência com disco e côndilo além da sua proeminência A combinação de características anatômicas que predispõem o indivíduo à subluxação geralmente permite a autorredução dos côndilos Quando os côndilos fazem a translação além da eminência mas os discos estão presos posteriormente o degrau formado pelo disco e a eminência evita a redução de cada côndilo e a mandíbula trava aberta137 DEMO wwwebookconvertercom Dor Orofacial O desconforto associado a desordens do sistema mastigatório cai sobre o grande guardachuva da dor orofacial A dor associada à disfunção da ATM é mais frequentemente de origem muscular42 e pode ser amplificada tanto pela oclusão parafuncional quanto pelo estresse64 Embora a dor seja por si mesma uma entidade complexa168 o conhecimento profissional mesmo de fontes incomuns de dor percebida na região do sistema mastigatório é essencial para fornecer diagnóstico e tratamentos abrangentes Fontes de dor dentária ou periodontal devem ser identificadas por informações clínicas radiológicas e históricas Fontes de dor não dentais incluem estruturas da ATM músculos estruturas cervicais neuropatias inflamação vascular todos os tipos de cefaleia desordens do sono desordens sistêmicas e fontes neurológicas psicoimunes136 Uma pesquisa em 45700 domicílios nos Estados Unidos revelou que 22 dos que responderam tinham experimentado algum tipo de dor orofacial nos seis meses anteriores estabelecendo uma probabilidade significativa de a lista de sintomas dos pacientes periodontais incluir dor11 O Quadro 271 fornece a lista de possíveis fontes de dor orofacial preparada pela American Academy of Orofacial Pain136 Quadro 271 Diagnósticos Diferenciais da Dor Orofacial Desordens Intracranianas de Dor707684123136142 Neoplasia aneurisma abscesso hemorragia hematoma edema Desordens de Cefaleia Primária Desordens Neurovasculares92124 Enxaqueca variantes de enxaqueca cefaleia em salvas hemicrania paroxística arterite craniana carotidinia cefaleia do tipo tensional493100137 Desordens de Dor Neurogênica123124 Nevralgias Paroxísticas nevralgia do trigêmeo glossofaríngeo nervo intermédio e nevralgia superior da laringe162 DEMO wwwebookconvertercom Desordens de dor contínua Síndromes de dor aferente neurite periférica neurite pósherpética nevralgia póstraumática e pós cirúrgica osteonecrose de cavitação induzindo a nevralgia1718 Dor simpateticamente persistente21 Desordens de Dor Intraoral Polpa dentária periodonto tecidos mucogengivais língua14110123185 Desordens Temporomandibulares Músculos mastigatórios articulação temporomandibular estruturas associadas Estruturas Associadas3840131136137 Orelhas olhos nariz seis paranasais garganta linfonodos glândulas salivares pescoço Desordens Mentais de Eixo II Desordens Somatofórmicas Síndromes dolorosas de origem psicogênicas Compilado pela Academia Americana de Dor Orofacial A cefaleia é percebida primariamente nos trajetos do nervo trigêmeo embora outros nervos cranianos e cervicais possam oferecer estímulo sensorial doloroso84136158 Dor originária das estruturas do sistema mastigatório que também são inervadas pelo nervo trigêmeo requer diagnóstico diferencial com relação à cefaleia159 A cefaleia pode apresentarse em uma miríade de formas e influenciar a percepção de dor e o diagnóstico de sua origem84136 Dor de origem dentária e periodontal pode ser claramente definida e diferenciada de um ataque cardíaco dor sinusal e dor miofascial136137 Dor originada na polpa ou em nociceptores periodontais pode ser diferenciada com uma avaliação clínica e radiológica abrangentes Dor orofacial originada nas ATMs ou nos músculos da mastigação pode resultar de neoplasia macrotrauma microtrauma repetido doença sistêmica e predisposição anatômica Entre as estruturas articulares a inflamação e a compressão dos componentes vascularizados são fontes diretas de dor Sinovite ou capsulite com ou sem osteoartritte e as poliartrites são caracterizadas por dor local que aumenta com o funcionamento enquanto limita o DEMO wwwebookconvertercom grau de movimentação da ATM afetada Em adição ao potencial para dor os sintomas de artrite podem incluir abertura mandibular limitada ruptura de outros mecanismos da mandíbula e sons articulares característicos de alteração degenerativa e do contato direito entre as superfícies articulares4748526567799596114117120136187 Dor orofacial originada nos músculos da mastigação pode ser percebida nessa região ou pode ser citada a outras estruturas como os dentes Similarmente a dor sentida na região de certos músculos requer definição da sua origem Uma vez que o estímulo local na origem da dor produz sintomas no local de sua percepção a movimentação da mandíbula deveria produzir dor nos músculos da mastigação Nervos cranianos têm dor referida no mesmo lado enquanto nervos esqueléticos a têm no lado oposto ambas as fontes geralmente citam dor central ou superiormente84137164 Os músculos da mastigação estão sujeitos a uma variedade de desordens e disfunções muitas das quais podem ser dolorosas A American Academy of Orofacial Pain designa dor miofascial miosite espasmo muscular mioespamo mialgia local e contratura miofibrótica como categorias principais dessas condições Palpação muscular que revela uma tensa faixa de músculo ou fáscia e que resulta em dor também frequentemente citada é praticamente um diagnóstico de dor miofascial Miosite dos músculos mastigatórios surge de trauma direto ou infecção fechada do músculo A dor associada aumenta com a movimentação mandibular limitando portanto o movimento Espasmo muscular é a contração sustentada involuntariamente que resulta em dor e encurtamento dramático do músculo afetado O mioespasmo dos músculos mastigatórios limita grandemente o movimento mandibular e pode subitamente afetar a oclusão por seu surgimento rápido A mialgia local ou dor específica de músculos individuais pode resultar de isquemia ou fadiga e se apresentar como dor muscular de surgimento retardado e contração protetora Parafunção oclusal longas consultas dentárias desordens metabólicas e influências do sistema nervoso simpático têm sido associadas a essa reação muscular dolorosa Um período estendido de movimento mandibular limitado pode resultar em fibrose do músculo e ligamentos relacionados criando uma condição não dolorosa chamada de contratura miofibrótica136 Sintomas otolaringológicos associados a desordens no sistema DEMO wwwebookconvertercom mastigatório têm sido relatados e incluem graus de surdez zumbido e vertigem1622282938406089131137139153154184 Trauma e estresse postural na coluna cervical podem ser responsáveis tanto pela percepção quanto pela origem de dor no sistema mastigatório132084137 Os distúrbios respiratórios do sono também podem desempenhar um papel na dor orofacial de um paciente por meio de vários mecanismos potenciais8 O bruxismo do sono tem sido associado à hipóxia e a despertares consequentes à interrupção do sono2555177178 A tolerância à dor parece ser diminuída com a privação do sono165 Os aparelhos orais que têm sido prescritos para desordens respiratórias do sono têm o potencial de causar no mínimo sintomas transitórios de desordens temporomandibulares como resultado do avanço mandibular que precisa ser feito para que esses aparelhos sejam eficazes5146 Aparelhos orais prescritos para o bruxismo do sono podem representar uma obstrução adicional das vias aéreas para os pacientes com apneia obstrutiva do sono59 À luz da crescente ênfase sobre os efeitos dos distúrbios respiratórios do sono em medicina e odontologia o Capítulo 28 foi desenvolvido para servir de referência para o leitor A determinação de uma origem específica ou fonte de dor pode tornarse mais difícil com dor referida e modulação de experiências dolorosas pelo sistema nervoso central A percepção da dor pode ser alterada com a sensibilização dos nociceptores periféricos por centros neurais mais altos e inflamação no local de origem da sensação dolorosa87119162 A inflamação persistente portanto pode ser um fator contribuinte para dor crônica87119162 Condições sistêmicas que podem contribuir para ou predispor um indivíduo a comprometimento da regulação da dor incluem desordens do sono fibromialgia depressão crônica síndrome da fadiga crônica hipotireoidismo insuficiência do receptor de atividade da tireoide distúrbio do feedback de prolactina sensibilidade à epinefrina relacionada com prolapso da válvula mitral síndrome prémenstrual excesso de androgênio em mulheres e distúrbio de estresse pós traumático Embora algumas dessas situações sejam tendenciosas em virtude de fatores hormonais a influência do estresse em experiência de dor e a dificuldade variável de suportála são reportadas para ambos os gêneros521107134136144156157 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Avaliação Global Entrevista e História do Paciente A história escrita e a entrevista pessoal devem ser realizadas de forma a encorajar respostas claras e a reflexão do paciente sobre experiências passadas e sua condição atual Formas padrões de história médica e dentária requerem modificação para incluir questões relacionadas com história de movimentação mandibular limitada ou dolorosa som em cada articulação e sintomas dos músculos mastigatórios Quadro 272 Quadro 272 Exemplos de Perguntas Envolvendo o Sistema Mastigatório a Serem Incluídas na História do Paciente Você está tendo ou já teve 1 Dor na articulação da mandíbula ou dor com abertura ou fechamento da boca9 2 Trauma agudo ou direto na face mandíbula cabeça ou pescoço durante um acidente 3 A sensação de algum movimento de travamento ou restrição em cada articulação da mandíbula50166 4 Dificuldade para morder ou juntar completamente os dentes sem desconforto em uma das articulações da mandíbula 5 Dor de ouvido sem infecção especialmente se for recorrente 6 A sensação de sons de campainha ou barulho em alguma orelha 7 Algum tipo de nevralgia dor neural especialmente com pontos de gatilho123176 8 Dor de dente sem problema dentário diagnosticado ou após remoção de dente121122169 9 Fibromialgia dor muscular41144149164 10 Apneia do sono ou algum distúrbio do sono 11 A sensação de algum som como um clique ou estalo em uma articulação mandibular especialmente com a abertura da boca ou quando está comendo 12 Cefaleia crônica ou frequentemente recorrente especialmente do tipo enxaqueca ou em salvas4 DEMO wwwebookconvertercom 13 Herpes Zoster ou alguma infecção dolorosa na face ou no pescoço 14 A necessidade de ajustar a mandíbula ou manipular a articulação da mandíbula com sua mão para poder abrir ou fechar sua boca 15 A necessidade de exercer alguma ocupação ou atividade que requeira postura de estresse regular como prender um telefone entre a cabeça e o ombro trabalhar no computador tocar um instrumento musical ou praticar mergulho autônomo168170 16 Conscientização de frequentemente manter os dentes unidos a mandíbula apertada ou em uma posição assumida como segurando um cachimbo 17 Doença de Lyme70 18 Sensação frequente de cansaço ou dor nos músculos do pescoço 19 Posição de dormir ou postura que mantenha pressão sobre sua mandíbula Esses assuntos devem ser documentados no que diz respeito ao tempo à duração à frequência e à relação com qualquer história de trauma136 Exame Clínico O exame clínico complementa o processo da entrevista por meio da codescoberta da condição do sistema mastigatório do paciente O dentista leva o paciente a compreender o significado dos sinais e sintomas de disfunção ou deterioração buscando oportunidades de expandir as respostas do paciente ao questionamento O exame físico começa na realidade durante a entrevista quando assimetrias na forma facial postura da cabeça e padrões de movimento mandibular podem ser observados A avaliação clínica das várias estruturas do sistema mastigatório embora de acordo com cada um deve oferecer ao paciente a oportunidade de compreender e incluir o seguinte1042137 1 Observação e medida da faixa de mobilidade completa da mandíbula 2 Ausculta e suave palpação de cada ATM na faixa de mobilidade completa da mandíbula 3 Teste de carga de cada ATM DEMO wwwebookconvertercom 4 Palpação de cada músculo da mastigação e dos músculos da cabeça e pescoço relacionados 5 Avaliação de todos os tecidos da face cavidade oral e orofaringe 6 Exames periodontais e dentários 7 Análise oclusal completa incluindo modelos diagnósticos cuidadosamente montados A avaliação da ATM começa com a análise da fase de mobilidade A observação do ponto de partida a partir de um caminho reto de abertura e fechamento da mandíbula sugere um distúrbio intracapsular ou a não coordenação da musculatura mastigatória4243137 Uma variação de 50 mm de abertura máxima é comum achados de menos de 40 mm de abertura sugerem abertura limitada provocada por um distúrbio do sistema mastigatório A variação entre as excursões laterais direita e esquerda geralmente é de cerda de 9 mm e a protrusão da mandíbula é tipicamente de 7 mm A limitação da faixa de mobilidade pode ser normal para alguns pacientes mas para a maioria essas observações têm valor diagnóstico105074137167 Auscultação da articulação por meio de um estetoscópio ou instrumento de Doppler que amplifica o som articular tanto para o paciente quando para o dentista pode revelar ruídos diagnósticos para inúmeras condições A intensidade e a natureza do som cliques estalos ou crepitações sons de travamento rangido ou fricção devem ser gravados com precisão Qualquer som detectado como parte da avaliação inicial deve ser consistentemente pesquisado para detectar alguma alteração Interpretação diagnóstica e cuidados baseados em sons específicos correlacionados com o status da ATM podem ser encontrados em outros textos7104243137179 A palpação firme da ATM com a boca fechada pode ser desconfortável para o paciente com inflamação nas estruturas articulares ou nos músculos superficiais A palpação durante a abertura da boca pode tornarse mais desconfortável se os tecidos retro discais também estiverem inflamados Teste de carga na ATM é essencialmente uma forma de palpar a cabeça do côndilo a superfície da fossa glenoide e os tecidos interpostos entre eles exceto no caso de contato de osso com osso Com manipulação mandibular bimanual o dentista faz força igualmente sobre as articulações e pode detectar resistência ou tensão em cada lado O paciente fica deitado na cadeira do dentista para minimizar a influência postural na atividade muscular A cabeça do DEMO wwwebookconvertercom paciente fica cercada pelo suporte da cadeira e é apoiada contra o braço ou abdômen do dentista Os dedos médios do dentista localizam a fenda na mandíbula anterior ao ângulo e os polegares são posicionados na altura da linha média na região mentoniana da mandíbula Fig 278 Inicialmente o dentista promove uma suave ajuda na ação de deslizamento da mandíbula com uma leve força de elevação aplicada pelos dedos e de depressão aplicada com os polegares Se o paciente permanecer confortável pode ser aplicado um aumento de força em ambos os pontos finalizando com pressão suficiente nas articulações em teste de carga Com discos fibrosos avasculares interpostos os côndilos têm uma relação cêntrica e a carga em ambas as articulações é confortável Pode ocorrer desconforto com a não coordenação muscular ou rotação ou com um disco anteriormente deslocado e com tentativa de carga nos tecidos retro discais vasculares de cada ATM FIGURA 278 Teste de manipulação bimanual com carga em uma relação cêntrica com os dentes separados Quando o teste é realizado apropriadamente o paciente pode morder firmemente como parte de carga orientada das ATMs e relatar a natureza ou a ausência de dor ou tensão104268137 A palpação muscular também é uma técnica aprendida que requer DEMO wwwebookconvertercom experiência a capacidade para obter informação mais confiável Pressão muito pequena não faz diagnóstico de dor ou espasmo muscular modesto enquanto muita pressão pode provocar dor mesmo quando se palpa uma musculatura normal62 Externamente os músculos palpados incluem os temporais anterior médio e posterior masseter superficial digástrico anterior e posterior esternocleidomastoideo trapézio músculos cervicais posteriores e inserção do músculo pterigoideo medial Intraoralmente o masseter profundo é testado com uma pressão moderada de compressão e o músculo pterigoideo medial é palpado diretamente na região geral do ponto de inserção para anestesia local com bloqueio mandibular O pterigoideo lateral é difícil de palpar em virtude da dominância do pterigoideo medial na mesma região Sua palpação superior e distal ao ponto de palpação do pterigoideo medial pode ser realizada distalmente à tuberosidade maxilar Oferecer resistência manual aos esforços do paciente para protruir a mandíbula também é um teste do músculo pterigoideo lateral Nenhum método de avaliação de possível sensibilidade do músculo pterigoideo lateral é completamente confiável embora ambos possam promover algum discernimento no status muscular3104243545784137167 Durante a palpação muscular o dentista pode ser capaz de detectar uma faixa de fibras musculares particularmente tensas e desconfortáveis Essa condição representa dor miofascial regional ou ponto de estímulo de mialgia que pode ser responsável por dor referida nos dentes e em outras regiões orofaciais A injeção diagnóstica de anestésico local pode ser efetiva em identificar a dor no ponto de estímulo e os padrões da dor citada137164 A análise oclusal é uma extensão lógica à avaliação dos dentes e do periodonto A mobilidade dentária é avaliada de maneira estática e dinâmica A pressão aplicada em um dente com um objeto duro permite a detecção de movimento de avaliação tátil e visual Caps 30 e 50 Solicitar ao paciente que mova a mandíbula em excursões enquanto mantém contato firme com os dentes opostos também permite a avaliação tátil e visual Fontes de mobilidade dental incluem suporte periodontal inadequado inflamação do periodonto e força oclusal excessiva dos dentes com periodonto adequado resultando em mobilidade adaptativa A avaliação física dos dentes e das restaurações pode refletir história de trauma ou desgaste Observação visual registro em papel carbono DEMO wwwebookconvertercom ou cera e avaliação eletrônica dos contatos do dente enquanto o paciente movimenta em todas as excursões podem revelar desarmonia suficiente para causar instabilidade ortopédica de uma ATM Se os dentes se encontram relativamente firmes a relação entre os dentes superiores e inferiores pode influenciar a direção do movimento do côndilo assim que o contato dente a dente é feito Enquanto mantém uma relação cêntrica o dentista continua o exame físico posicionando os côndilos em uma relação completamente estabelecida sem contato dente a dente usando a manipulação bimanual ou uma técnica padrão de folha A mandíbula é direcionada manualmente para fechar até que o primeiro contato dente a dente seja feito Se aquela posição estiver em máxima intercuspidação é mantido um assentamento ótimo dos côndilos Se o contato inicial na relação cêntrica não for de máxima intercuspidação os côndilos vão estar direcionados de uma posição completamente assentada a uma posição anterior relativa às suas respectivas fossas resultando em instabilidade ortopédica A direção e a extensão de acomodação da mandíbula devem ser cuidadosamente medidas e anotadas na avaliação inicial e consistentemente avaliadas nas consultas subsequentes para se descobrir alguma tendência10323342448082919298111112 137138150152159175 Para aumentar a confiabilidade dessa avaliação um esforço de programação muscular deve ser empregado O procedimento mais simples é usar rolos de algodão entre os dentes anteriores de cinco a quinze minutos para permitir um possível relaxamento muscular ao se evitar o estímulo neurológico de pressão ou propriocepção Um dispositivo de mordedura préfabricado ou fabricado diretamente em acrílico para os dentes anteriores oferece a mesma vantagem1011137 Uma forma mais complexa de confirmar o assentamento dos côndilos em relação cêntrica é obtida pelo relaxamento muscular mandibular ou maxilar com uma ferramenta oclusal Essas ferramentas fornecem cobertura total para os respectivos arco e contato oclusal para pelo menos uma cúspide ou borda incisal dos dentes opostos de forma que os dentes estejam protegidos de desvio espontâneo O desenho da oclusal proporciona desoclusão imediata de todos os dentes posteriores em cada excursão protrusiva e lateral Isso permite desprogramação progressiva dos músculos pela vantagem de contrações musculares reduzidas e estímulo neurológico nocivo limitado44101181 Modelos da dentição devem ser cuidadosamente montados para DEMO wwwebookconvertercom facilitarem os diagnósticos O arco de transferência relaciona o modelo superior ao eixo de rotação do articulador como os dentes superiores se relacionam com a caixa craniana Com cuidadosa manipulação bimanual ou o uso de um mordedor anterior uma forquilha de transferência é gerada com os côndilos completamente acomodados em suas fossas glenoides Os dentes superiores e inferiores de cada modelo diagnóstico relacionamse então um com o outro em relação cêntrica como determinado pelo posicionamento condilar Eles podem revelar uma discrepância de oclusão em relação cêntrica o que requer compensação pelo paciente1042 Exames por Imagem Quando a avaliação clínica radiografia panorâmica e história do paciente indicam a possibilidade de desordens estruturais do sistema mastigatório ou a possível presença de patologia especialmente neoplasia são necessários exames de imagens apropriados da ATM108 A técnica ideal para exame de imagem de tecidos moles especialmente o disco articular é a ressonância magnética O alto padrão atual para exame de imagem de tecidos duros como côndilo ou o osso temporal é a tomografia computadorizada TC A TC por feixe cônico temse tornado mais prontamente disponível para o dentista nos últimos anos com sistemas de software capazes de exibir os dados obtidos como descrições anteroposterior e transversal do côndilo e das estruturas cranianas com qualidade de imagem semelhante ou superior àquela da TC helicoidal Menor exposição à radiação e menor custo são as vantagens da TC por feixe cônico em relação à TC convencional A interpretação de imagens de ressonância magnética e TC geralmente requer treinamento especializado do clínico ou acesso a um radiologista A artrografia continua sendo usada em certas situações diagnósticas como suspeita de perfuração do disco articular e a medicina nuclear tem desenvolvido protocolos para imagens de ATM com a finalidade de determinar se uma deterioração ativa está ocorrendo1019727588102120143 Embora a tomografia simples seja ocasionalmente uma característica dos equipamentos radiológicos mais recentes a técnica mais prontamente disponível para a maioria dos examinadores é a radiografia panorâmica A imagem produzida demonstra apenas relações gerais e anatomia grosseira de forma que a informação fornecida deve ser usada apenas para propósitos de triagem Quando DEMO wwwebookconvertercom uma patologia ou deformação acentuada é sugerida por uma radiografia panorâmica mais exames por imagem e procedimentos diagnósticos devem ser garantidos1984 DEMO wwwebookconvertercom Tomada de Decisão Diagnóstica A avaliação completa da condição periodontal de cada paciente deve incluir os componentes diagnósticos necessários para revelar alguma forma de distúrbio do sistema mastigatório A existência de fatores responsáveis pelo impedimento histórico atual ou potencial da função do sistema mastigatório pode ser integrada a um plano de tratamento abrangente Pacientes que requerem terapia periodontal substancial ou têm doença periodontal avançada podem estar em alto risco para desordens do sistema mastigatório portanto os processos diagnósticos devem permanecer consistentemente completos e abrangentes para todos os pacientes26155 Para o paciente que se apresenta com um distúrbio sintomático do sistema mastigatório a estratégia diagnóstica será iniciada logicamente com a inclusão de todas as fontes potenciais de dor ou disfunção seguida pela exclusão sistemática de fatores causais ou contribuintes começando com o menos provável Quando não são relatados sintomas a história e o exame clínico ainda precisam ser completados porque alguns pacientes tendem a tolerar a disfunção modesta ou o desconforto transitório médio A estratégia diagnóstica para o paciente que apresenta mínimo ou nenhum sinal ou sintoma de distúrbio do sistema mastigatório é tentar confirmar uma condição estável enquanto se identificam os fatores de risco A documentação cuidadosa de trauma e de desarmonia passada ou atual fornece a base para a análise relativa e a antecipação de possíveis futuros problemas3435496273106124129130132173 Cuidados de manutenção profissional têm sido claramente demonstrados como ingredienteschave para o sucesso do tratamento da condição periodontal do paciente73124 Complementando qualquer sequência de tratamento essas consultas permitem aos dentistas a oportunidade de fornecer em cada estágio de cuidado global a avaliação continuada da condição de todo o sistema mastigatório para possibilitar intervenção imediata quando necessário Cap 49 DEMO wwwebookconvertercom Agradecimentos Agradeço o incentivo e a recomendação de referências recebidos do Dr Henry Gremilion durante a revisão deste capítulo Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Carra M C Huynh N Lavigne G Sleep bruxism a comprehensive overview for the clinician interested in sleep medicine Dent Clin North Am 2012 56387 Dawson P E Functional occlusion from TMJ to smile design St Louis Mosby 2007 Glaros A G Williams K Lausten L The role of parafunctions emotions and stress in predicting facial pain J Am Dent Assoc 2005 136451 Gremillion H A TMD and maladaptive occlusion does a link exist Cranio 1995 13205 Jacobs R van Steenberghe D Role of periodontal ligament receptors in the tactile function of teeth a review J Periodont Res 1994 29153 Lavigne G J Khoury S Abe S et al Bruxism physiology and pathology an overview for clinicians J Oral Rehabil 2008 35476 Lewis E L Dolwick M F Abramowicz S et al Contemporary imaging of the temporomandibular joint Dent Clin N Am 2008 52875 Magnusson T Egermark I Carlsson G E A prospective investigation over two decades on signs and symptoms of temporomandibular disorders and associated variables A final summary Acta Odontol Scand 2005 6399 Okeson J P Orofacial pain guidelines for assessment diagnosis and management Carol Stream IL Quintessence 1996 Okeson J P Management of temporomandibular joint disorders and occlusion ed 4 St Louis Mosby 1998 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 28 DEMO wwwebookconvertercom Distúrbios Respiratórios do Sono Adrian Zacher and Michael McDevitt CONTEÚDO DO CAPÍTULO Um Campo Novo e em Desenvolvimento para o Dentista Distúrbios Respiratórios do Sono e o Periodonto Identificação Dentária dos Sinais e Sintomas Sono Respiração e Apneia Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono Opções de Tratamento para Apneia Obstrutiva do Sono Dispositivos Orais dispositivos de reposicionamento mandibular Desenho e utilização consciente dos dispositivos Conclusões Glossário DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 28 DEMO wwwebookconvertercom Distúrbios Respiratórios do Sono Adrian Zacher and Michael McDevitt CONTEÚDO DO CAPÍTULO Um Campo Novo em Desenvolvimento para o Cirurgião Dentista Distúrbios Respiratórios do Sono e o Periodonto Identificação Dentária dos Sinais e Sintomas Sono Respiração e Apneia Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono Opções de Tratamento para Apneia Obstrutiva do Sono Dispositivos Orais Dispositivo de Reposicionamento Mandibular Conclusões DEMO wwwebookconvertercom Um Campo Novo em Desenvolvimento para o CirurgiãoDentista Todo mundo dorme e ninguém pensa muito sobre o sono até que algo vai mal Quando o sono não é bom em muitos aspectos os efeitos podem ser mais do que apenas sentir um pouco de cansaço pela manhã Este capítulo explora o papel emocionante do dentista com um interesse nos distúrbios respiratórios do sono DRS ajudando o paciente a respirar dormir e finalmente a funcionar melhor a cada dia Ronco e apneia do sono cessação da respiração são pontos ao longo de um espectro que vai desde o ronco benigno ou simples sem perturbação do sono para apneia obstrutiva do sono AOS com sonolência diurna excessiva até as consequências fisiológicas de asfixia recorrente21 Ao longo dos anos têm havido muitas afirmações duvidosas sobre a cura dos roncos No entanto o nosso conhecimento já melhorou bastante13 e agora muito pode ser feito para gerenciar a AOS e suas consequências associadas É no fornecimento de dispositivos orais para AOS que um papel fundamental para dentistas com formação adequada está em desenvolvimento A apneia do sono pode ser causada por uma ausência de unidade central para respirar Mais adiante neste capítulo está uma visão geral dos tipos menos comuns de apneia central mista e complexa O professor Colin Sullivan foi o inventor da terapia para a apneia do sono terapia de pressão positiva das vias aéreas PAP Ele também foi um líder de opinião de renome internacional que defendia5 os dentistas como parte de uma equipe multidisciplinar para desempenhar um papel crítico em quatro áreas 1 Tratamento de adultos com aparelhos orais para ronco e AOS leve a moderada para retardar a progressão da doença 2 Identificação de pacientes em risco crianças e adultos observando regularmente suas vias aéreas superiores 3 Tratamento de crianças com expansão rápida da maxila evitando tratamentos ortodônticos deletérios 4 Reconhecendo a necessidade de osteotomia bimaxilar entre jovens adultos com necessidade de correção maxilofacial DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Distúrbios Respiratórios do Sono e o Periodonto A prevalência de respiração prejudicada em pacientes que também são suscetíveis à doença periodontal e cuja periodontite pode ser afetada por um distúrbio respiratório relacionado ao sono é suficiente para obrigar os dentistas e suas equipes a desenvolverem estratégias de reconhecimento Considerando que o diagnóstico da AOS é de responsabilidade de um médico qualificado o dentista é capaz de identificar e diferenciar os possíveis sinais clínicos de problemas das vias aéreas muitas vezes antes que o paciente comece a suspeitar de um potencial risco para a saúde A informação compartilhada pelo paciente sobre o seu estado geral de saúde deve ser revista e correlacionada com observações clínicas de indicadores orais de tentativa de compensação por parte do paciente para qualquer grau significativo de obstrução ou resistência das vias aéreas O valor do reconhecimento precoce e intervenção não podem ser subestimados A crescente compreensão dos efeitos deletérios de transtornos respiratórios relacionados ao sono e períodos resultantes da asfixia sobre a saúde cardiovascular função endócrina função neurológica e a integridade do sistema mastigatório aumentam a urgência de cirurgiõesdentistas incluindo protocolos de reconhecimento durante as avaliações iniciais e recorrentes de seus pacientes É importante afirmar que uma abordagem de equipe multidisciplinar25 que incorpora respeito pelo papel profissional de cada membro da equipe é essencial para o diagnóstico preciso e para facilitar o fornecimento do tratamento mais adequado As seções seguintes abordam o sono a apneia e o papel do cirurgiãodentista no fornecimento de dispositivos orais que é uma das opções de tratamento cada vez mais favorecidas para a AOS DEMO wwwebookconvertercom Identificação Dentária dos Sinais e Sintomas Revisão dos Sistemas e Estado de Saúde A frequência com que os dentistas veem seus pacientes os coloca em uma posição única para reconhecerem os sintomas da AOS Por isso no início de cada consulta odontológica o dentista ou um membro da equipe odontológica deve realizar uma avaliação eficaz e o registro do estado de saúde do paciente além de abordar itens específicos que podem ter sido discutidos anteriormente A inclusão de questões sobre problemas de respiração podem alertar o dentista para olhar para os indicadores clínicos de distúrbios respiratórios relacionados ao sono Por outro lado a identificação de sinais clínicos podem reformular futuras discussões sobre a saúde geral do paciente de modo a não ignorar as possíveis correlações com as observações Por exemplo ronco ou respiração ofegante informados pelo parceiro podem correlacionarse com a mobilidade inesperada dos dentes anteriores na oclusão Condições relatadas por um paciente incluiriam o seguinte hipertensão doença do refluxo gastroesofágico sonolência diurna excessiva doença cardiovascular incluindo arritmias diabetes tipo 2 hipotireoidismo obesidade início súbito de ronco conscientização do ronco ou SDB uso de um aparelho para ronco indicado por um dentista ou outra fonte Sinais Clínicos Odontológicos e Sintomas de Possível Obstrução Respiratória Nem os indicadores clínicos nem o estado de saúde ou a respiração relatados pelo paciente poderá definir o grau ou as implicações de um distúrbio respiratório relacionado ao sono para o dentista Desenvolver uma lista de observações para discutir com o paciente DEMO wwwebookconvertercom pode permitir a confirmação da possibilidade de um distúrbio respiratório e encaminhamento destes sinais ao médico para uma avaliação e diagnóstico mais precisos Bruxismo Noturno Embora os pacientes relatem ter tantos distúrbios respiratórios do sono quanto bruxismo noturno existe apenas uma associação suspeita porque nenhum estudo clínico baseado em evidências estabeleceu uma relação específica Repetidos padrões de movimento da mandíbula do paciente bruxômano são mediados principalmente pelo sistema nervoso central Há a hipótese de que o avanço da mandíbula abra a orofaringe o que poderia aliviar algumas das consequências do distúrbio respiratório do sono2728 Sinais e Sintomas Clínicos Padrões de desgaste nos incisivos opostos pode sugerir que o paciente posiciona a mandíbula anteriormente para abrir a via aérea4243 A mobilidade dos dentes anteriores pode ser em maior excesso do que a estimada com base na saúde do paciente e no suporte disponível das estruturas periodontais No paciente suscetível à periodontite a perda óssea progressiva pode estar localizada ou exagerada nos locais de desgaste ou mobilidade incomuns O possível papel do trauma oclusal na amplificação das consequências da periodontite é descrito em profundidade na versão online do Capítulo 50 desta edição Língua edentada bordas marcadas sugere que o paciente está pressionando a língua para frente contra os dentes inferiores regularmente para abrir as vias aéreas O desenvolvimento de uma mordida aberta anterior ou lateral dos dentes opostos pode resultar da postura da língua O bruxismo do sono pode se desenvolver ou aumentar Os desgastes das cúspides e superfícies linguais dos dentes podem ser um indicador de refluxo gastroesofágico relacionado O desenvolvimento da dor orofacial sintomas de disfunção da articulação temporomandibular ATM a fadiga muscular mastigatória observada ao acordar ou a cefaleia matinal podem estar relacionados com o posicionamento da mandíbula para abrir as vias respiratórias de uma pessoa Este tema é abordado no DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 27 desta edição onde referências abrangentes de diagnóstico também podem ser encontradas Durante a avaliação da orofaringe amígdalas proeminentes uma úvula grande ou uma via aérea estreita ou obstruída pela língua podem ser notadas A idade do paciente pode contribuir para a perda de tônus dos músculos da faringe A evidência de respiração bucal durante o sono pode tornar a superfície da gengiva seca DEMO wwwebookconvertercom Sono Respiração e Apneia Um entendimento básico da fisiologia do sono os ciclos de sono normais e a variedade de distúrbios do sono irão fornecer ao dentista meios de comunicação eficazes com os pacientes e seus médicos O sono é classicamente definido como uma perda cíclica temporária e fisiológica de consciência que é pronta e completamente revertida com estímulos adequados Não ser capaz de respirar parece qualificar se como um estímulo apropriado no entanto os indivíduos afetados raramente estão cientes de qualquer dificuldade O sono normal progride por meio de diferentes fases que normalmente são representadas em uma hipnograma Fig 281 FIGURA 281 Hipnograma simplificado de um paciente adulto com sono normal Cortesia de Adrian Zacher 2013 Snorercom O ronco é um ruído vibratório que é gerado pela parte de trás da língua relaxada faringe e palato mole Além disso a perda do tônus ou estreitamento produz não só o ronco mais alto mas também a inspiração dificultada Ainda o estreitamento pode causar o colapso total das vias aéreas Esta obstrução é conhecida como um episódio apneico Chega um ponto em que o aumento do esforço inspiratório ou a dessaturação de oxigênio que pode acompanhar o episódio apneico é detectado pelo cérebro adormecido e uma excitação transitória é provocada Este é um breve despertar para respirar antes de o indivíduo voltar a dormir Estes despertares podem ser vistos na DEMO wwwebookconvertercom Figura 282 como períodos de duração diminuída e ocorrem interrupções cada vez mais frequentes Desconsiderandose as queixas sobre o ruído do ronco estes despertares repetitivos ocorrem em sua maior parte sem a consciência do indivíduo às vezes algumas centenas de vezes por noite FIGURA 282 Hipnograma simplificado de um adulto com sono fragmentado Cortesia de Adrian Zacher 2013 Snorercom Cada episódio apneico pode durar de alguns segundos a cerca de 2 minutos A descida do indivíduo para os estágios de sono mais profundos de ondas lentas e restauradoras é interrompida porque ele teria despertado para restaurar parcialmente a via aérea O sono torna se altamente fragmentado e como consequência tem a sonolência diurna conhecida como hipersonolência o que aumenta o risco de o indivíduo ter acidentes em casa no trabalho e na estrada50 AOS tem um impacto significativo na qualidade de vida de um indivíduo10 Se não for tratada ela tem consequências neurológicas e fisiológicas37 incluindo o aumento da morbidade e mortalidade35 e em particular nos homens as funções cardiovascular51 e metabólica18 são prejudicadas Prevalência da Apneia Obstrutiva do Sono A apneia do sono afeta um grande número de pessoas mas continua a ser em grande parte não reconhecida As estimativas sugerem que 24 dos homens e 9 das mulheres entre 30 e 60 anos com um índice médio de massa corporal de 25 kgm2 e 28 kgm2 são afetados49 Quando considerados no contexto da epidemia de disfunção DEMO wwwebookconvertercom metabólica concomitante que se manifesta na obesidade doenças cardiovasculares3126 e diabetes tipo 2 nos homens124039 a prevalência de apneia do sono se torna alarmante De fato a Federação Internacional de Diabetes exorta os profissionais da saúde para garantir que uma pessoa diagnosticada com AOS seja avaliada para a presença de diabetes tipo 2 e viceversa41 Apneia Central Mista e Complexa Em contraste com AOS a apneia central do sono ACS ocorre sem uma obstrução física das vias aéreas A ACS é causada por um grupo de doenças que são caracterizadas pela perda intermitente do impulso respiratório na Fig 283 note a falta de movimento na parede torácica do paciente com ACS A respiração de CheyneStokes como formas de ACS são mais frequentemente vistas em pacientes com insuficiência cardíaca Apneia mista é uma combinação de AOS e ACS Apneia complexa ocorre quando eventos de ACS surgem em resposta à terapia PAP para AOS17 FIGURA 283 Apneia obstrutiva versus apneia central Cortesia Learning Center ResMed Este capítulo está confinado a AOS porque é de longe a forma mais comum de apneia e a oferta de dispositivos orais também conhecidos como dispositivos de reposicionamento mandibular MRDs para AOS que o cirurgiãodentista devidamente treinado pode desempenhar seu papel22 DEMO wwwebookconvertercom Doença Crônica A manutenção de uma abordagem isolada e a visualização de um aspecto único da sintomatologia de um indivíduo podem ser argumentadas para um pensamento falho AOS isolada e como um componente potencial de síndrome metabólica ou seja a síndrome Z47 requer uma abordagem de gerenciamento multidisciplinar de doenças crônicas A Organização Mundial de Saúde afirma que as doenças crônicas são projetadas para serem as principais causas de incapacidade Se elas não forem impedidas e administradas com sucesso em 2020 elas se tornarão os problemas mais caros para os sistemas de saúde DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono O ronco é um sintoma da obstrução parcial da via aérea cujas paredes vibram quando o ar passa De forma simples a frequência com que essas paredes vibram ruído do ronco ou fecham eventos de apneia de duração variável indica a gravidade da AOS Como mencionado no início deste capítulo a abordagem de uma equipe multidisciplinar para o diagnóstico e tratamento da AOS é necessário Dentistas são especialistas quando se trata de bocas e devem ser reconhecidos como tais Para o tratamento da AOS os cirurgiõesdentistas precisam construir relacionamentos com os médicos para que eles possam quando necessário fornecer uma solução dental a uma condição médica no entanto é importante reconhecer que o diagnóstico de AOS não está dentro do âmbito da odontologia7 Os parâmetros de prática que são aqueles emitidos pela Academia Americana de Medicina do Sono14 afirmam que a presença ou ausência e a gravidade de AOS devem ser determinadas antes do início do tratamento Na prática aceita internacionalmente isto significa que um dentista não deve iniciar o tratamento com um aparelho oral a menos que o paciente tenha sido avaliado e diagnosticado por um médico e então encaminhado ao cirurgião dentista Fig 284 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 284 Diagnóstico e plano de tratamento da apneia obstrutiva do sono Cortesia ResMed San Diego CA 2011 Se houver suspeita de AOS deverá ser feita uma indicação para um estudo do sono Isso pode envolver passar a noite em um laboratório do sono ou em casa com um dispositivo de monitoramento eletrônico para ser usado durante o sono Um laboratório do sono é essencialmente um quarto com equipamentos de monitoramento Em um laboratório de sono o paciente é submetido a um exame conhecido como polissonografia PSG durante o qual são monitorizados vários parâmetros enquanto o paciente está dormindo Estes incluem mas não se limitam a som vídeo saturação de oxigênio esforço respiratório eletrocardiografia eletroencefalografia e posição do corpo Frequentar uma polissonografia durante a noite é uma avaliação cara de ser realizada com diferentes níveis de disponibilidade e acesso que são dependentes da localidade Vários protocolos têm sido propostos ao longo dos anos2420 Em janeiro de 2012 a Associação Dentária Californiana8 determinou que é apropriado aos dentistas fazerem a triagem dos pacientes com sinais e sintomas de DRS e trabalharem com médicos para diagnosticar e tratar SDB A Associação também afirmou que SDB é uma condição médica DEMO wwwebookconvertercom e que seu diagnóstico está fora do âmbito de aplicação da prática da odontologia Está sendo questionado nesse momento se uma polissonografia é essencial para diagnosticar AOS36 Desde 2009 no Reino Unido um dentista clínico geral trabalhando como parte de uma equipe multidisciplinar incluindo um especialista em medicina do sono pode em certos casos específicos reconhecer e iniciar o tratamento com um MRD sem um diagnóstico médico prévio45 Atualmente nos Estados Unidos tanto a polissonografia quanto o estudo em casa para monitorar os resultados precisam ser interpretados por um médico O papel dos testes do sono em casa e que devem interpretar os dados que ela produz são pontos de discórdia e alimentam o debate em torno da polissonografia Esse questionamento da necessidade da polissonografia obrigatória pode ser em resposta ao seguinte Equipamentos de teste de sono em casa cada vez mais válidos e com preços competitivos Aumento do número de pacientes que necessitam de avaliação Percepção de que a polissonografia é o ponto de discórdia no processo de tratamento Compreensão de que os dispositivos orais são apropriados para formas mais leves de AOS e que os dentistas estão em uma posição única para fornecêlos porque eles podem ver o paciente com mais frequência do que especialistas em medicina do sono Compreensão de que um dentista treinado como parte de uma equipe multidisciplinar pode filtrar referências para o especialista em medicina do sono A função principal do laboratório do sono é diagnosticar AOS e em seguida oferecer tratamento para aqueles que podem se beneficiar dele Se os sintomas são bastante incapacitantes e se o diagnóstico é confirmado por um estudo do sono então a terapia PAP é oferecida rotineiramente Cada vez mais em todo o mundo os dispositivos orais estão se tornando um tratamento de primeira linha para AOS leve a moderada quando eles podem ser determinados e monitorados por uma equipe multidisciplinar A Figura 285 fornece definições e critérios de diagnóstico para SDB44 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 285 Desordens relacionadas ao sono em adultos definições e critérios diagnósticos DEMO wwwebookconvertercom Opções de Tratamento para Apneia Obstrutiva do Sono Cirurgia Otolaringológica ou Bucomaxilofacial As opções cirúrgicas para o ronco e AOS estão em grande parte fora do escopo deste texto No entanto é importante notar que quando obstruções físicas para as vias respiratórias estão presentes p ex amígdalas desvio do septo pólipos nasais a correção cirúrgica pode melhorar a respiração Por exemplo se a hipertrofia adenotonsiliana existe então a correção na infância é considerada vantajosa30 Existem evidências limitadas para a cirurgia palatina no adulto que é conhecida como uvulopalatofaringoplastia Esta cirurgia deve ser considerada apenas se a terapia PAP falhar6 A cirurgia ortognática maxilar ou bimaxilar raramente é considerada ao passo que a traqueostomia é uma opção eficaz de último recurso porque ela ignora completamente a área afetada Pressão Positiva nas Vias Aéreas A PAP Fig 286 é considerada o tratamento de primeira escolha para a AOS e é muito eficaz para ajudar o paciente a superar os sintomas da sonolência diurna Indivíduos com apneia do sono grave se dão bem com esta terapia apesar da aparência proibitiva Possivelmente considerada uma terapia difícil que envolve o uso de uma máscara sobre o nariz e por vezes sobre a boca também à noite enquanto é conectada a um ventilador silencioso Ela funciona fazendo uma leve pressurização das vias aéreas superiores mantendoas assim pneumaticamente impedindoa de entrar em colapso A PAP é particularmente útil quando existe a necessidade do controle rápido da AOS DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 286 Terapia da pressão positiva nas vias aéreas Cortesia ResMed San Diego CA 2011 O laboratório do sono também pode sugerir que a terapia com um dispositivo oral seja adequada Isto depende da gravidade da AOS e da existência de outras comorbidades Dispositivos orais podem ser utilizados para proporcionar uma terapia para a apneia do sono de todas as gravidades no entanto resultados efetivos são considerados menos certos com o aumento da gravidade19 PAP e MRD são terapias complementares Em pacientes com AOS moderada as duas modalidades podem em algumas circunstâncias ser consideradas igualmente apropriadas A Figura 287 ilustra este ponto detalhadamente O tratamento da apneia do sono grave com um dispositivo bucal exige monitorização cuidadosa do paciente porque algumas coisas como por exemplo pequenas alterações de peso podem anular o efeito34 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 287 Terapias complementares Cortesia Adrian Zacher 2013 snorercom A tecnologia de ambos PAP e dispositivos orais está se desenvolvendo rapidamente com especial foco na melhoria da capacidade do paciente de tolerar seu uso e minimizar seus efeitos colaterais O desenvolvimento do PAP está se concentrando no melhor desenho da máscara na inclusão de umidificadores de ar e na variação de ar eletronicamente controlada sensível à pressão em resposta à inspiração e expiração Dispositivos de boca têm se tornado cada vez mais ajustáveis e mais finos e agora podem ser projetados para minimizar alguns efeitos colaterais comuns p ex hipersalivação e sensibilidade do incisivo Os desenvolvimentos futuros em dispositivos orais podem se concentrar no monitoramento cooperativo objetivo e na eficácia do tratamento DEMO wwwebookconvertercom Dispositivos Orais Dispositivo de Reposicionamento Mandibular O papel do desenvolvimento da odontologia no fornecimento de dispositivos orais para ronco e a AOS tem dado origem a preocupações sobre a formação e responsabilidade profissional Pode se solicitar aos dentistas que coloquem os dispositivos antirronco consequentemente os conselhos estaduais de odontologia estão emitindo declarações de posição sobre a prestação de tais dispositivos como por exemplo se estas se enquadram na prática da odontologia Por isso são os prestadores de seguros que irão determinar se tais dispositivos estão dentro do âmbito da assistência prestada normalmente O leitor deve verificar com o seu próprio conselho estadual de odontologia e seguradora de responsabilidade civil profissional para esclarecer a situação A maioria das seguradoras sugerem que os cirurgiõesdentistas estão bem colocados para construir qualquer dispositivo oral desde que tenham formação adequada para fazêlo No entanto o tratamento do ronco e AOS não se enquadram rotineiramente na definição da prática da odontologia e portanto teriam ocorrido fora do âmbito da assistência prestada normalmente pela seguradora O leitor deve passar por um curso de treinamento documentado no fornecimento de dispositivos antirronco que inclui treinamento na triagem adequada para AOS Os candidatos para dispositivos orais devem ser devidamente avaliados para os sinais e sintomas da AOS em conformidade com os padrões contemporâneos e essa avaliação deve ser documentada Se o paciente apresentar sinais ou sintomas de AOS então deve haver um encaminhamento para uma avaliação médica Os pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de dispositivos antirronco incluindo qualquer potencial impacto sobre a oclusão o periodonto e as ATMs Deve ser mantida uma prova documental do processo de consentimento Quando AOS está presente qualquer dispositivo antirronco deve ser fornecido apenas como parte de um plano de tratamento integrado oferecido por uma equipe multidisciplinar da qual o dentista faz parte DEMO wwwebookconvertercom Dispositivos Pertinentes ao Dentista Dispositivos orais para ronco e AOS visam manter as vias aéreas superiores durante o sono Dispositivos de retenção de língua e MRDs fazem isso diretamente agindo sobre a língua segurandoa em uma posição para frente ou indiretamente por meio do reposicionamento anterior da mandíbula que por sua vez mantém a permeabilidade das vias aéreas superiores Fig 288 Os MRDs são o tipo mais pesquisado de dispositivo oral para AOS e eles são o foco deste capítulo FIGURA 288 Estado das vias aéreas saudável e apneica com o uso do aparelho reposicionador mandibular Cortesy ResMed San Diego CA 2011 Dispositivos ajustáveis são geralmente associados com melhores resultados46 em comparação com MRDs universais de materiais termoplásticos Os MRDs ajustáveis são mais propensos a fornecer uma terapia bemsucedida para pacientes com AOS moderada a grave do que MRDs não ajustáveis29 Dispositivo Preditor Especialistas em medicina do sono encarregados de cuidar de pacientes com AOS são compreensivelmente desejosos da certeza de que um paciente foi tratado de forma eficaz Isso tem representado historicamente uma preocupação legítima quando se considera um MRD para um paciente com AOS o que resultou em MRDs confinados para o uso em AOS leve a moderada Dispositivos preditores que às vezes são conhecidos como dispositivos de titulação11 procuram fazer o seguinte Estabelecer se o paciente pode tolerar um dispositivo intraoral e se ele é eficaz subjetivamente Determinar objetivamente se o reposicionamento mandibular DEMO wwwebookconvertercom oferece terapia adequada Fornecer posteriormente uma receita para a fabricação de MRD se o resultado for positivo A utilização de dispositivos preditores tem sido uma área de inovação tecnológica de MRD nos últimos anos Nesta função é importante que os dispositivos de previsão não sejam confundidos com dispositivos de tratamento universais termoplásticos Dispositivos preditores são expressamente concebidos para serem utilizados para um número limitado de noites Eles são autolimitados e necessitam da disponibilidade do paciente para serem funcionais Uma taxonomia para os dispositivos orais de MRDs é mostrada na Figura 289 FIGURA 289 Taxonomia do dispositivo de reposicionamento mandibular Cortesy Adrian Zacher 2013 snorercom Características Ideais para os Dispositivos Orais Em um indivíduo qualquer dispositivo intraoral vai ser estranho e invasivo Na verdade o indivíduo pode em grande parte procurar tratamento para seu parceiro ou parceira e perceber pouco ou nenhum benefício pessoal uma vez que os sintomas de hipersonolência correlacionamse fracamente com a gravidade da AOS10 Indivíduos afetados podem ter esquecido o que é a sensação de estar totalmente acordado Os efeitos colaterais dos primeiros dispositivos incluem hipersalivação ou boca seca quando usados sensibilidade dental DEMO wwwebookconvertercom claustrofobia em alguns casos devido ao bloqueio dos maxilares em uma posição protrusiva e dor pela manhã nas articulações temporomandibulares Por estas razões dispositivos orais requerem desenvolvimento precoce Alguns fabricantes de MRDs reduziram ou eliminaram estes efeitos secundários no entanto não há nenhum dispositivo perfeito2 Por conseguinte o conhecimento de uma gama de MRDs para atender diferentes indivíduos fazse necessário As características do MRD ideal podem variar para cada paciente e algumas características podem excluir outras A Tabela 281 apresenta várias opções Tabela 281 Características Ideais de um Dispositivo de Reposicionamento Mandibular Aceitação Aderência e Eficácia Atenuação dos Efeitos Colaterais Considerações Práticas Construção em duas partes separadas para dar ao paciente tempo para aceitar usando o dispositivo de reposicionamento mandibular metade é usada isoladamente antes de usar o dispositivo completo Livre de metal não há peças que possam fadigar fraturar serem inaladas ingeridas ou criarem uma reação galvânica com outra restauração dentária Baixo custo Capacidade para titular anteroposteriormente para a tolerabilidade e efeito Tamanho mínimo para funcionar ter menos impacto sobre a função fonética e reduzir a hipersalivação Fácil para o paciente e para o cirurgião dentista Capacidade de iniciar a protrusão do zero para melhorar o conforto durante todo o processo Não ditar um trajeto de protrusão ou uma posição definitiva de protrusão para a ATM Titulável no laboratório do sono sem acordar o paciente Mantém a boca fechada e impede de abrir a boca no início do sono Sem efeitos ortodônticos indesejados p ex inclinação do incisivo Dispositivo instantâneo Nenhuma impressão ou trabalho de laboratório necessário Permite o selamento labial e induz a respiração nasal Mínimas consultas de acompanhamento Capacidade de titular a abertura vertical ou seja 5 mm medida a incisivos considerada ideal para a aceitação e adesão 38 Fácil de modificar Facilidade de Limpeza Não precisa reconfeccionar se uma restauração dentária for necessária Permite o movimento de lateralidade quando observada a presença de uma parafunção Não ocupa o espaço da língua ou impede o movimento da língua Inclui cooperação e monitoramento eficazes Está sendo usado e está funcionando Nota importante Reconhecer que uma criança pode se beneficiar de DEMO wwwebookconvertercom uma investigação SDB é importante Os MRDs não são recomendados para crianças a menos que as crianças estejam sob a supervisão de um ortodontista que está trabalhando como parte de uma equipe multidisciplinar Comunicação A comunicação efetiva entre o laboratório o paciente e o seu dentista é essencial e deve ser iniciada antes que o paciente seja visto Quadro 281 Quadro 281 A Mensagem Take Home 1 Foi estabelecida a presença e gravidade ou ausência da apneia obstrutiva do sono 2 O paciente é no mínimo parcialmente dentado Ele ou ela tem osso alveolar suficiente para resistir às cargas laterais 3 Você tem certeza que não tem uma condição periodontal grave que o dispositivo poderia vir a prejudicar O paciente possui competência para manter sua higiene oral 4 Está certo de que não há nenhuma desordem da articulação temporomandibular 5 Você está seguro de que há ausência de reflexo de vômito 6 O paciente tem as vias aéreas nasais competentes 7 O paciente compreendeu o custo da terapia 8 A expectativa do paciente em relação à terapia foi conduzida apropriadamente Laboratório do Sono e da Primeira Comunicação com o Médico A confirmação do diagnóstico da AOS e a exigência de reavaliação devem ser confirmados Informações importantes sobre o histórico médico devem ser trocadas A existência de apneia posicional ou seja apneia que é agravada quando o paciente dorme em decúbito dorsal também deve ser observada Comunicação com o Paciente Consentimento informado válido para o tratamento incluindo uma análise de riscobenefício as informações sobre os efeitos colaterais e DEMO wwwebookconvertercom as limitações da terapia e permissão para obter registros dentários do dentista clínico geral devem ser obtidas Prática Clínica Geral Com base nos registos dentários existentes do paciente uma radiografia panorâmica recente pode ser considerada valiosa Indicações Gerais e Contraindicações Quando um paciente que tenha sido diagnosticado com AOS for encaminhado a um dentista é requerida uma avaliação odontológica para determinar a adequação da terapia MRD com base em uma análise individual das indicações e contraindicações É essencial a obtenção de consentimento informado válido e registros iniciais para manter quaisquer modelos do tratamento préMRD Epilepsia não controlada é uma contraindicação absoluta Qualquer MRD que também é conhecido como um dispositivo de avanço mandibular MAD ou um aparelho oral irá protruir a mandíbula no entanto cada MRD tem um conjunto de características diferentes Em 2010 Ahrens afirmou que nenhum desenho de MAD mais eficaz influencia a eficácia do tratamento mas a eficácia depende de muitos fatores incluindo materiais e métodos utilizados para a fabricação tipo de MAD monobloco ou bibloco e o grau de protrusão1 Compreender as diferenças entre esses dispositivos permite que o dentista possa prescrever adequadamente com o conhecimento das indicações características e limitações permitindo lhe maximizar a eficácia do tratamento e minimizar os efeitos colaterais indesejados Disfunção da Articulação Temporomandibular Disfunção grave da ATM abertura limitada e relatos de bloqueio da mandíbula devem ser considerados contraindicações Uma protrusão limitada ou seja 5 mm sugere uma baixa probabilidade de eficácia no tratamento da AOS com um MRD Embora uma avaliação básica para disfunção da ATM seja essencial a apreciação da validade de certas teorias e ferramentas de diagnóstico da ATM são necessárias Manutenção de registros completos é aconselhável Encaminhamento a um dentista que tem formação no diagnóstico e tratamento de disfunção da ATM podem ser indicados se os sintomas estiverem presentes na avaliação inicial ou se se DEMO wwwebookconvertercom desenvolverem em qualquer momento durante o tratamento Relatos de dor difusa canal do ouvido entupido cliques desvio significativo com a abertura ou protrusão e dor associada a estes movimentos necessitam de encaminhamento ao especialista Estado Dental O indivíduo deve ter dentes hígidos Pacientes desdentados são incapazes de usar MRDs Os MRDs funcionam por meio de retenção dos dentes e eles usam esta retenção para reposicionar a mandíbula anteriormente O número mínimo e distribuição dos dentes varia por dispositivo A colocação do mecanismo de ajuste usualmente necessita estar sobre os dentes e não sobre uma área edêntula Os oito a 10 dentes distribuídos em torno do arco a fim de evitar excessiva carga lateral podem servir como um guia geral A forma e a inclinação dos dentes podem afetar a retenção do MRD e a habilidade do dentista para proporcionar uma terapia com MRD eficaz Dificuldade de fazer moldagens na presença de um reflexo de vômito pronunciado pode sugerir que o paciente terá dificuldade em aderir à terapia MRD Condição Periodontal e Mobilidade Dentária O periodonto saudável com evidências de higiene bucal adequada é essencial antes do início da terapia com um MRD Qualquer coisa usada na boca pode ser prejudicial à higiene oral se não for mantida limpa Bruxismo O tratamento do bruxismo do sono é um papel importante para o dentista O bruxismo não é necessariamente uma contraindicação para a terapia MRD Recomendase uma avaliação para a disfunção da ATM O indivíduo deve ser avisado que a parafunção provavelmente irá afetar negativamente a sua expectativa de vida e escolha de MRD Refluxo Gastroesofágico O polimento dentário que resulta da doença do refluxo gastroesofágico pode ser um sintoma de AOS e é aquele que um dentista está idealmente adequado para reconhecer Resumo DEMO wwwebookconvertercom As complicações a longo prazo da terapia MRD não estão bem documentadas dada a complexidade da determinação de qual dispositivo provavelmente será melhor sucedido o papel da titulação e da gestão de complicações exigem que o dentista busque formação avançada antes da entrega de um MRD Uma avaliação periodontal cuidadosa e completa deve preceder a decisão de indicar um paciente com um MRD O tratamento de qualquer inflamação pode se tornar mais difícil com um MRD porque o paciente deve usar de forma consistente enquanto dorme Formação de biofilme bacteriano e retenção de placa são mais suscetíveis nos tecidos e no dispositivo então algumas instruções adicionais sobre remoção do biofilme bacteriano são muitas vezes necessárias O monitoramento cuidadoso e frequente do estado periodontal com o uso contínuo do MRD é essencial para preservar a saúde e estabilidade dos dentes para reconhecer as alterações negativas e para recomendar a intervenção e uma modalidade alternativa de tratamento DEMO wwwebookconvertercom Desenho e Uso Consciente dos Dispositivos Considerações A Tabela 282 propõe fatores a serem considerados na escolha de um MRD feito sob medida ajustável para um paciente Tabela 282 Fatores a Serem Considerados quando Selecionados os Dispositivos Reposicionadores Mandibulares Característica Benefícios Discreto Redução da Hipersalivação e melhor aceitação Permite total selamento labial Evita a boca seca e babar quando usado Ajustável na protrusão zero Tempo para adaptação do uso do dispositivo e capacidade de titular para o efeito máximo Não carrega o incisivo central Morbidade dental Retentivo Permanece no lugar logo funciona Controla a abertura vertical Não permite que o efeito de protrusão seja perdido pela abertura de boca Permite o movimento lateral Útil para pacientes com bruxismo Não invade o espaço da língua Habilidade para tolerar o dispositivo e falar com discernimento Fácil para o cirurgiãodentista Maiores chances de sucesso Longa duração e consistente Preço Biocompatível e sem componentes de metal Reação alérgica e galvânica Gosto ruim quando usado Fácil de manter limpo Vida útil Eficaz no monitoramento da apneia obstrutiva do sono Evidência de desgaste e efeito De Adrian Zacher 2013 Snorercom Volume Xerostomia e Hipersalivação Logicamente quanto menor a presença na boca do MRD mais fácil o paciente vai conseguir tolerálo dependendo do volume do dispositivo e da capacidade do paciente para fechar a boca enquanto usa o dispositivo Boca seca xerostomia e hipersalivação são respostas comuns iniciais ao uso do MRD Estas condições normalmente se resolvem nas primeiras semanas à medida que o paciente se adapta ao dispositivo Um MRD não volumoso que permite selamento labial seria portanto considerado superior e poderia também estimular a respiração nasal DEMO wwwebookconvertercom Posição Inicial de Protrusão Para superar uma limitação inerente ao desenho alguns MRDs têm de começar a partir de cerca de 50 a 70 da máxima protrusão do paciente Idealmente o MRD iria começar da posição de protrusão zero e gradualmente se projetaria para maximizar a aceitação e minimizar a protrusão desnecessária para conseguir o efeito Invasão do Espaço da Língua Um MRD protrui a mandíbula e de forma eficaz puxa a língua para longe da parte posterior da garganta A colocação de um mecanismo onde a língua deva ser colocada pode ser considerado contraproducente Protrusão Ajustável Apresentação do Mecanismo Os MRDs podem ser amplamente divididos entre aqueles que colocam o mecanismo no sulco vestibular incisalmente ou dentro do espaço de língua Os defensores de cada subdivisão defendem fielmente a sua lógica de desenho A avaliação da adequação de um MRD sobre outra requer uma avaliação global do indivíduo no contexto de todas as indicações e contraindicações propostas Liberdade de Lateralidade Quando a evidência de bruxismo é encontrada durante o exame a utilização de um MRD que permite o movimento lateral e que pode suportar as forças que lhe são impostas é aconselhável Mecanismos que possivelmente potencializam fadiga e fratura devem ser considerados com cuidado Durabilidade e Facilidade de Limpeza Um desenho robusto é importante porque o dispositivo vai ser utilizado para manter abertas as vias aéreas de um indivíduo inconsciente As consequências da fadiga do metal devem ser consideradas Mecanismos complexos e materiais que absorvem a saliva podem apresentar dificuldades quando se trata de limpeza e assim prejudicar a vida útil do MRD Efeito da Abertura Vertical Abertura interincisiva maior que 5 mm tem sido associada a uma DEMO wwwebookconvertercom menor adesão do paciente talvez devido ao desconforto38 No entanto uma tendência recente de produtos com base em relatórios empíricos pode sugerir que em alguns pacientes o aumento da dimensão vertical de oclusão pode ser mais confortável e permite que a língua flua sobre as superfícies oclusais ou melhor permite que a língua se expanda lateralmente Isto pode ser relevante para pacientes com macroglossia ou micrognatia Macroglossia e Micrognatia Adicionando a uma cavidade oral já cheia o MRD passa a ser um desafio para o paciente Neste indivíduo a evidência empírica sugere que permitindo que a língua se expanda sobre a superfície oclusal ocorra um aumento da dimensão vertical com protrusão da mandíbula que pode em casos selecionados ser benéfico Efeitos Colaterais Maximizando o efeito positivo da terapia MRD enquanto minimiza os efeitos colaterais é o objetivo do desenho do MRD As seções a seguir destacam os principais efeitos colaterais Efeitos colaterais comuns podem incluir inclinação do incisivo quando identificado e isso deve ser discutido com o paciente Colocar o movimento dentário indesejado no contexto com os benefícios do tratamento da AOS requer uma análise riscobenefício com a consideração de alternativas de tratamento Consentimento informado válido é aconselhável Hipersalivação ou Xerostomia Boca Seca Efeitos colaterais imediatos a curto prazo do uso de MRDs incluem hipersalivação ou boca seca se o selamento labial for impossível como resultado de abertura vertical Efeitos Ortodônticos Indesejáveis O movimento dentário pode complicar a terapia com MRD e pode ser previsível com base nas características iniciais de oclusão dentária e do desenho33 Algum grau de retroinclinação dos incisivos superiores e vestibularização dos incisivos inferiores é previsto de ocorrer com a maioria dos MRDs9 Isso pode se manifestar com o uso a longo prazo como uma redução ligeira no overjet e overbite3 e pode ser indetectado pelo paciente Excepcionalmente alterações dentárias podem exigir a DEMO wwwebookconvertercom correção da oclusão Depois de usar um MRD alguns pacientes podem experimentar uma sensação temporária de mudança na mordida Relatórios empíricos levaram à criação de dispositivo usados pela manhã os quais podem atenuar isso Além disso o dispositivo usado pela manhã pode ser concebido para inverter a carga lateral aplicada aos dentes pelo MRD e às possíveis modificações de trespasse vertical e horizontal Mudança na Relação Oclusal Obtenção do consentimento informado válido e modelos de estudo são altamente recomendados porque em casos raros uma mudança na relação oclusal pode ser observada Consultas odontológicas cuidadosas e frequentes são sugeridas A comunicação com o paciente em relação às alterações observadas sobre as quais ele ou ela pode não estar ciente é recomendada e deve ser discutida no contexto de uma avaliação do riscobenefício e da consideração de modalidades de tratamentos alternativos A mordida aberta posterior pode se desenvolver em alguns usuários com MRD por razões desconhecidas Teorias incluem o seguinte O dispositivo libera a mordida o MRD pode eliminar a interdigitação com dentes opostos e a influência da função da ATM sobre a posição fisiológica do dente pois um ou ambos poderiam desestabilizar a oclusão A cabeça do côndilo é movida anteriormente e fora do menisco Contato incisal prematuro resultante da inclinação que aparece como uma mordida aberta posterior Dor na Articulação Temporomandibular Um ritmo agressivo aumentando a protrusão ou uma terapia com MRD começando em uma posição incorreta ou excessivamente protruída isto é o registro de oclusão não é observado quando o laboratório constrói o dispositivo pode causar dor de ATM Avaliação frequente com incremento gradual a partir de um ponto de partida mínimo ou zero protrusão é aconselhável A dor da ATM talvez possa ocorrer mesmo com a montagem e gestão adequada e o dentista deve sempre perguntar ao paciente sobre sintomas mesmo aparentemente pequenos e transitórios porque a sua ocorrência pode indicar uma complicação em desenvolvimento DEMO wwwebookconvertercom Dor de Dente Desconforto difuso de baixo nível dos dentes também pode ser relatado Registrando a Relação Óssea O Que É Um registro de oclusão deve ser considerado um modelo tridimensional a ser dado ao fabricante do MRD Ele se refere ao posicionamento das maxilas que é a posição para a qual o MRD é construído Pode ser meramente em cera em forma de ferradura ou pode ser um produto mais sofisticado com funcionalidade adicional p ex o medidor George o garfo de mordida IST Airway Métrics Por Quê Cada paciente é único e consequentemente um padrão de x milímetros de protrusão para ser eficaz não vai funcionar Ao registrar a mordida protruída a intenção é gravar o relacionamento das maxilas em uma posição que é 50 a 70 da máxima protrusão confortável na expectativa de que esta será próxima à posição final eficaz O MRD vai ser construído para essa posição no entanto a terapia pode idealmente começar com menos ou nenhuma saliência A posição ideal de mordida relaciona e minimiza a abertura vertical para permitir a vedação de lábio e incentivar a respiração nasal Projetos de MRD podem variar devido ao registro de mordida ter sido construído incorretamente Quando ou Se É sempre necessário fornecer um registro de mordida protruído para a construção de um MRD para garantir o seguinte Contato equilibrado está presente entre as superfícies oclusais note que alguns MRDs podem ter contato incisal apenas p ex posicionador ajustável de Thornton MDSA contudo um registro de mordida ainda é necessário Esse desvio para a esquerda ou direita na protrusão se reflete no MRD Outros Fatores DEMO wwwebookconvertercom Fatores que devem ser comunicados ao laboratório incluem o seguinte Quando as linhas médias dentárias não coincidem Quando as linhas médias dentárias e faciais não coincidem Quando existe um ângulo condilar agudo comumente associada à classe II esquelética Quando há uma curva íngreme de Spee que leva à interferência posterior em protrusão Extrusão ou molares sem antagonistas que podem interferir na protrusão Marcação da assimetria facial ou condilar Alguns fabricantes de MRD também pode pedir o seguinte Um registro da máxima protrusão confortável Um registro da abertura máxima medida interincisal Se o dispositivo deve incluir todos os molares É importante assegurar que o espaço vertical entre os dentes molares posteriores é suficiente para incluir dois dispositivos superior e inferior de espessura adequada Montagem Certifiquese de que as duas partes do dispositivo são apropriadamente retentivas e que quando o desenho do MRD incorpora o suporte posterior ele é plano e balanceado Certifiquese de que quando a gengiva está coberta ela não isquemia É essencial esclarecer que o paciente pode inserir e remover as partes individuais e subsequentemente o dispositivo completo Ele ou ela deve entender como as peças do aparelho se interrelacionam para conseguir o efeito Essa discussão deve incluir a exigência de titulação e consultas regulares de acompanhamento Determinando a Protrusão Ótima Estabelecer o avanço da mandíbula ideal que também é conhecido como protrusão para realizar a terapia da AOS é um desafio Cada paciente tem uma resposta máxima à única protrusão que tem de ser equilibrada devido ao aumento da carga sobre os dentes e as ATMs Este processo que é conhecido como a titulação deve ser realizado proporcionando tempo suficiente para que o indivíduo se adapte ao dispositivo De forma simples o aumento da protrusão melhorou a resolução DEMO wwwebookconvertercom dos sintomas da AOS No entanto as melhorias subjetivas e objetivas são mal correlacionadas16 A relação doseresposta não linear existe entre protrusão e resposta Fig 281023 O aumento da protrusão melhora a resposta até que um certo ideal para cada paciente seja estabelecido Protrusão além desta posição não produz benefício adicional e existe a hipótese de diminuir a resposta FIGURA 2810 Resposta à dose não linear relacionada a dois pacientes Cortesia de Adrian Zacher 2013 Snorercom A titulação é complicada pela resposta heterogênea interindividual isto é observar a diferença entre um paciente A e um paciente B em relação a ambas a resposta e a protrusão e os efeitos negativos do aumento da carga dirigida para os dentes e para as ATMs que é concomitante com o aumento da protrusão Existem vários protocolos de titulação com MRD e não há consenso sobre o que é o ideal11 Um protocolo de titulação multiparamétrico como descrito por Dieltjens é sugerido como ideal A titulação subjetiva deve ser realizada pelo dentista ao longo do tempo em resposta ao relatado pelo paciente e seu parceiro desde que o paciente tenha tido tempo para se adaptar ao dispositivo Subsequentemente a protrusão máxima tolerável do paciente é estabelecida antes de nova titulação ser realizada em um ambiente de avaliação objetiva Isto pode ocorrer em seguida até o limite tolerável ou fisiológico do paciente DEMO wwwebookconvertercom Avaliação Dental O dentista deve fornecer consultas de acompanhamento regulares para monitorar pacientes devidos aos possíveis efeitos colaterais e possíveis complicações especialmente durante as primeiras semanas e meses de terapia15 além de titular a melhoria subjetiva ou objetiva dos sintomas do paciente A consideração de um tipo alternativo de MRD também pode ser necessária DEMO wwwebookconvertercom Conclusões Em todo o mundo o futuro da medicina do sono está sendo debatido Nos Estados Unidos a Academia Americana de Medicina do Sono publicou um livro4 O objetivo desta publicação é criar estruturas para prestação de cuidados de saúde tais como a centrada no pacientemédicocasa PCMH registros de pacientes e novas medidas de resultados e ferramentas para o diagnóstico e tratamento dos distúrbios do sono Com o aumento da consciência de como obesidade cardiologia diabetes e AOS estão interrelacionados pode se supor que os laboratórios de sono podem talvez no futuro evoluir para centros de metabolismo Em 1997 Loube e Strauss32 concluíram que futuros esforços no aumento da cooperação entre dentistas e médicos dos distúrbios do sono no tratamento da AOS com aparelhos intrabucais deve ser promovido como um meio de padronizar o tratamento Capacitar os membros da equipe com formação adequada para desempenhar funções que eles estão bem preparados para realizar parece lógico e em vista de uma epidemia e da crise financeira global uma necessidade O papel da odontologia na medicina do sono está se desenvolvendo para incluir maior ênfase na triagem e pode incluir a avaliação do paciente p ex o controle da cooperação com MRD e eficácia objetiva Isso também pode incluir pressão arterial e monitoramento do peso para reconhecer o melhor momento para fazer a transição a partir de dispositivos orais para PAP A correlação de indicadores clínicos p ex desgaste incisal mobilidade dentária como sinais de SDB com hipertensão de um paciente por exemplo podem ajudar o médico do paciente a desenvolver uma estratégia mais ampla de intervenção O possível papel de obstrução em suas várias formas na amplificação de dano periodontal Cap 50 e distúrbios do sistema mastigatório Cap 27 também serão abordados nos capítulos deste livro dedicado a esses temas Em conclusão a perspectiva é essencial e pode ser adquirida por meio do trabalho como parte de uma equipe multidisciplinar O movimento do dente que isoladamente pode parecer significativo pode ser considerado relativamente pouco importante quando colocado dentro do contexto de respiração e sono DEMO wwwebookconvertercom Leituras Sugeridas Both undertaking a recognized course of training and joining a national or international dental sleep medicine society are highly recommended A selection of works that may be of interest to those who are interested in additional information about the topics discussed in this chapter is provided here Almeida F R Lowe A A Sung J O et al Longterm sequellae of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients part 1 Cephalometric analysis Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 129195 American Academy of Sleep Medicine Future of sleep medicine 2011 Available at wwwaasmnetorgarticlesaspxid2392 Accessed November 7 2011 Bradley T D Floras J S Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences Lancet 2009 3738293 California Dental Association Sleep disordered breathing Available at wwwcdaorglibrarypdfssleepdisorderedbreathingpdf Accessed January 10 2012 Chan A S Cistulli P A Oral appliance treatment of obstructive sleep apnea an update Curr Opin Pulm Med 2009 16591596 Dieltjens M Vanderveken O M Heyning P H et al Current opinions and clinical practice in the titration of oral appliances in the treatment of sleepdisordered breathing Sleep Med Rev 2011 16177 Epstein L J Kristo D Strollo P J Jr et al Clinical guideline for the evaluation management and longterm care of obstructive sleep apnea in adults J Clin Sleep Med 2009 5263 Ferguson K R Cartwright R Rogers R et al Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea a review Sleep 2006 29244 Fleury B Rakotonanahary D Petelle B et al Mandibular advancement titration for obstructive sleep apnea optimization of the procedure by combining clinical and oximetric parameters Chest 2004 1251761 Journal of the California Dental Association httpwwwcdaorgDesktopModulesSearchBoostDownloadDocashx filepid0file39 Accessed March 2014 Lavigne G J Cistulli P A Smith M T Sleep medicine for dentists Chicago Quintessence 2009 Lavigne G J Khoury S Abe S et al Bruxism physiology and pathology an overview for clinicians J Oral Rehabil 2008 35476 Marklund M Stenlund H Franklin K A Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring tolerability and predictors of treatment success Chest 2004 1251270 Phillips C L Grunstein R R Darendeliler M A et al A comparative effectiveness trial of continuous positive airway pressure CPAP versus oral appliance OA therapy in obstructive sleep apnea OSA Sleep Biol Rhythms 2011 9294 Shaw J E Punjabi N M Wilding J P et al Sleepdisordered breathing and type 2 diabetes A report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention Diabetes Res Clin Pract 2008 812 Simmons J H Prehn R S Airway protection the missing link between nocturnal bruxism and obstructive sleep apnea Sleep 2009 32A218 Stradling J Dookun R Snoring and the role of the GDP British Society of Dental Sleep Medicine BSDSM pretreatment screening protocol Br Dent J 2009 206301 DEMO wwwebookconvertercom Sullivan C E Issa F G BerthonJones M et al Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares Lancet 1981 1862 University of Wisconsin School of Medicine and Public Health Wisconsin Sleep Cohort website 2011 Board of Regents of the University of Wisconsin System Available at wwwpophealthwisceduResearchWSC Vanderveken O M Devolder A Marklund M et al Comparison of a custommade and a thermoplastic oral appliance for the treatment of mild sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 2008 178197 Vanderveken O Hoekema A How to treat patients that do not tolerate continuous positive airway pressure Breathe 2010 7157 Young T Palta M Dempsey J et al The occurrence of sleepdisordered breathing among middleaged adults N Engl J Med 1993 32812301235 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Ahrens A McGrath C Hägg U Subjective efficacy of oral appliance design features in the management of obstructive sleep apnea a systematic review Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010 138559 2 Ahrens A McGrath C Hägg U A systematic review of the efficacy of oral appliance design in the management of obstructive sleep apnoea Eur J Orthod 2011 33318 3 Almeida F R Lowe A A Sung J O et al Longterm sequellae of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients part 1 Cephalometric analysis Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 129195 4 American Academy of Sleep Medicine Future of sleep medicine 2011 Available at wwwaasmnetorgarticlesaspxid2392 Accessed November 7 2011 5 At a Dental Sleep Medicine Congress in Bremen Germany 2010 6 Aurora R N Casey K R Kristo D et al Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults Sleep 2010 331408 7 Barsh L Dentistrys role in the recognition and treatment of sleepbreathing disorders the need for cooperation with the medical community J Calif Dent Assoc 1998 26591 8 California Dental Association Sleep disordered breathing Available at httpwwwcdaorgDesktopModulesSearchBoostDownloadDocashx filepid0file39 Accessed March 2014 9 Cistulli P A Gotsopoulos H Marklund M et al Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with mandibular repositioning appliances Sleep Med Rev 2004 8443 10 DAmbrosio C Bowman T Mohsenin V Quality of life in patients with obstructive sleep apnea effect of nasal continuous positive airway pressurea prospective study Chest 1999 115123 11 Dieltjens M Vanderveken O M Heyning P H et al Current opinions and clinical practice in the titration of oral appliances in the treatment of sleepdisordered breathing DEMO wwwebookconvertercom Sleep Med Rev 2011 16177 12 Einhorn D Stewart D A Erman M K et al Prevalence of sleep apnea in population of adults with type 2 diabetes mellitus Endocr Pract 2007 13355 13 Engleman H M Douglas N J Sleepiness cognitive function and quality of life in obstructive sleep apnoeahypopnoea syndrome Thorax 2004 59618 14 Epstein L J Kristo D Strollo P J Jr et al Clinical guideline for the evaluation management and longterm care of obstructive sleep apnea in adults J Clin Sleep Med 2009 5263 15 Ferguson K R Cartwright R Rogers R et al Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea a review Sleep 2006 29244 16 Fleury B Rakotonanahary D Petelle B et al Mandibular advancement titration for obstructive sleep apnea optimization of the procedure by combining clinical and oximetric parameters Chest 2004 1251761 17 Gilmartin G S Daly R W Thomas R J Recognition and management of complex sleepdisordered breathing Curr Opin Pulm Med 2005 11485 18 Gottlieb D J Yenokyan G Newman A B et al Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure the Sleep Heart Health Study Circulation 2010 122352360 19 Holley A Lettieri C J Shah A A Efficacy of an adjustable oral appliance and comparison with continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome Chest 2011 1401511 20 Jauhar R Orchardson S W Banham E et al The Kushida Index as a screening tool for obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome Br Dent J 2012 212E2 21 Javaheri S Parker T J Liming J D et al Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure Types and their prevalences consequences and presentations Circulation 1998 972154 22 Javaheri S Smith J Chung E The prevalence and natural history of complex sleep apnea J Clin Sleep Med 2009 5205 211 23 Kato J Isono S Tanaka A et al Dose dependent effects of mandibular advancement on pharyngeal mechanics and DEMO wwwebookconvertercom nocturnal oxygenation in patients with sleep disordered breathing Chest 2000 1171065 24 Kushida C A Efron B Guilleminault C A predictive morphometric model for the obstructive sleep apnea syndrome Ann Intern Med 1997 127581 25 Kushida C A Morgenthaler T I Littner M R et al Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances an update for 2005 Sleep 2006 29240 26 Lavie P Herer P Hoffstein V Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension population study BMJ 2000 320479 27 Lavigne G J Cistulli P A Smith M T Sleep medicine for dentists Chicago Quintessence 2009 28 Lavigne G J Khoury S Abe S et al Bruxism physiology and pathology an overview for clinicians J Oral Rehabil 2008 35476 29 Lettieri C J Paolino N Eliasson A H et al Comparison of adjustable and fixed oral appliances for the treatment of obstructive sleep apnea J Clin Sleep Med 2011 7439 30 Lim J McKean M Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children Cochrane Database Syst Rev 42003 CD003136 31 Logan A G Perlikowski S M Mente A et al High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drugresistant hypertension J Hypertens 2001 192271 32 Loube M D Strauss A M Survey of oral appliance practice among dentists treating obstructive sleep apnea patients Chest 1997 111382 33 Marklund M Predictors of longterm orthodontic side effects from mandibular advancement devices in patients with snoring and obstructive sleep apnea Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 129214 34 Marklund M Stenlund H Franklin K Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoringtolerability and predictors of treatment success Chest 2004 1251270 35 MartínezGarcía M A SolerCataluña J J EjarqueMartínez L et al Continuous positive airway pressure treatment reduces mortality in patients with ischemic stroke and DEMO wwwebookconvertercom obstructive sleep apnea a 5year follow up study Am J Respir Crit Care Med 2009 18036 36 McNicholas W T Levy P Portable monitoring in sleep apnoea the way forward Eur Respir J 2011 37749 37 Morgan B Acute and chronic cardiovascular responses to sleep disordered breathing Sleep 1996 1910 SupplS206 38 Pitsis A J Darendeliler M A Gotsopoulos H et al Effect of vertical dimension on efficacy of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 2002 166860 39 Punjabi N M Shahar E Redline S et al Sleepdisordered breathing glucose intolerance and insulin resistance the Sleep Heart Health Study Am J Epidemiol 2004 160521 40 Resnick H E Redline S Shahar E et al Diabetes and sleep disturbances findings from the Sleep Heart Health Study Diabetes Care 2003 26702709 41 Shaw J E Punjabi N M Wilding J P et al Sleep disordered breathing and type 2 diabetes 1 report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention Diabetes Res Clin Pract 2008 812 42 Simmons J H Prehn R S Bruxing as a compensatory mechanism for a collapsing airway Sleep 2008 31A199 43 Simmons J H Prehn R S Airway protection the missing link between nocturnal bruxism and obstructive sleep apnea Sleep 2009 32A218 44 Sleeprelated breathing disorders in adults recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force Sleep 22667 1999 45 Stradling J Dookun R Snoring and the role of the GDP British Society of Dental Sleep Medicine BSDSM pre treatment screening protocol Br Dent J 2009 206307 46 Vanderveken O M Devolder A Marklund M et al Comparison of a custommade and a thermoplastic oral appliance for the treatment of mild sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 2008 178197 47 Wilcox I McNamara S G Collins F L et al Syndrome Z the interaction of sleep apnoea vascular risk factors and heart disease Thorax 1998 53S25 48 World Health Organization Integrating prevention into DEMO wwwebookconvertercom healthcare Factsheet no 172 revised Oct 2002 Indian J Med Sci 2002 56619 49 Young T Epidemiology of obstructive sleep apnea a population health perspective Am J Respir Crit Care Med 2002 1651217 50 Young T Blustein J Finn L et al Sleepdisordered breathing and motor vehicle accidents in a populationbased sample of employed adults Sleep 1997 20608 51 Young T Finn L Peppard P E et al Sleep disordered breathing and mortality eighteenyear followup of the Wisconsin Sleep Cohort Sleep 2008 311071 DEMO wwwebookconvertercom PARTE 2 Periodontia clínica ESBOÇO Capítulo 29 Diagnóstico Clínico Capítulo 30 Importância da Informação Clínica e Biológica Capítulo 31 Auxílio Radiográfico no Diagnóstico da Doença Periodontal Capítulo 32 Avaliação de Risco Clínico Capítulo 33 Determinação do Prognóstico Capítulo 34 Princípios da Terapia Periodontal Capítulo 35 Plano de Tratamento Capítulo 36 Sedação Consciente Capítulo 36 Sedação Consciente Capítulo 37 Tratamento Periodontal de Pacientes Sistemicamente Comprometidos Capítulo 37 Tratamento Periodontal de Pacientes Sistemicamente Comprometidos Capítulo 38 Terapia Periodontal em Pacientes do Sexo Feminino Capítulo 38 Terapia Periodontal em Pacientes do Sexo Feminino Capítulo 39 Tratamento Periodontal para Idosos Capítulo 39 Tratamento Periodontal para Idosos Capítulo 40 Tratamento da Periodontite Agressiva e Formas Atípicas de Periodontite Capítulo 40 Tratamento da Periodontite Agressiva e Formas Atípicas de Periodontite DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 41 Tratamento da Doença Gengival Aguda Capítulo 42 Tratamento do Abscesso Periodontal Capítulo 43 Diagnóstico e Tratamento de Lesões Endoperiodontais Capítulo 44 Fase I da Terapia Periodontal Capítulo 45 Controle de Placa no Paciente Periodontal Capítulo 46 Raspagem e Alisamento Radicular Capítulo 47 Instrumentação Sônica Ultrassônica e Irrigação Capítulo 48 Terapia Antiinfecciosa Capítulo 49 Modulação do Hospedeiro Capítulo 50 Avaliação e Terapia Oclusal Capítulo 51 Papel Auxiliar da Terapia Ortodôntica Capítulo 51 Papel Auxiliar da Terapia Ortodôntica Capítulo 51 Suplemento A Migração Dentária Patológica Relato de Caso Capítulo 52 Halitose Capítulo 52 Halitose Capítulo 53 Fase II da Terapia Periodontal Capítulo 54 Anatomia Cirúrgica Periodontal e Periimplantar Capítulo 55 Princípios Gerais da Cirurgia Periodontal Capítulo 56 Técnicas Cirúrgicas Gengivais Capítulo 57 O Retalho Periodontal Capítulo 58 Tratamento do Aumento Gengival Capítulo 59 A Técnica do Retalho para o Tratamento da Bolsa Capítulo 60 Cirurgia Óssea Ressectiva Capítulo 61 Regeneração Periodontal e Cirurgia Reconstrutiva Capítulo 62 Furca Envolvimento e Tratamento Capítulo 63 Cirurgia Plástica e Estética Periodontal DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 64 Microcirurgia Periodontal Capítulo 64 Microcirurgia Periodontal Capítulo 65 Avanços Recentes na Terapia Cirúrgica Lasers na Terapia Periodontal Capítulo 65 Avanços Recentes na Terapia Cirúrgica Lasers na Terapia Periodontal Capítulo 66 Preparo do Periodonto para a Odontologia Restauradora Capítulo 67 Interrelações Restauradoras Capítulo 68 Abordagem Multidisciplinar para os Problemas Dentais e Periodontais Capítulo 69 Tratamento Periodontal de Suporte TPS Capítulo 70 Resultados do Tratamento Periodontal DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO I Diagnóstico prognóstico e plano de tratamento ESBOÇO Capítulo 29 Diagnóstico Clínico Capítulo 30 Importância da Informação Clínica e Biológica Capítulo 31 Auxílio Radiográfico no Diagnóstico da Doença Periodontal Capítulo 32 Avaliação de Risco Clínico Capítulo 33 Determinação do Prognóstico Capítulo 34 Princípios da Terapia Periodontal Capítulo 35 Plano de Tratamento DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 29 DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico Clínico Henry H Takei Fermin A Carranza and Jonathan H Do CONTEÚDO DO CAPÍTULO Primeira Visita Segunda Visita Auxílio Laboratorial ao Diagnóstico Clínico Um diagnóstico apropriado é essencial para um tratamento inteligente O diagnóstico periodontal deve primeiro determinar se a doença está presente identificar então seu tipo extensão distribuição e gravidade e finalmente proporcionar um entendimento dos processos patológicos subjacentes e suas causas As Seções 1 e 2 da Parte 3 deste livro fornecem uma descrição detalhada das diferentes doenças que podem afetar o periodonto Em geral elas se enquadram nas três grandes categorias a seguir 1 as doenças gengivais Quadro 291 Quadro 291 Doenças gengivais Gengivite marginal crônica Gengivite ulcerativa necrosante Gengivoestomatite herpética aguda Gengivite alérgica Gengivite associada a doenças cutâneas Gengivite associada a distúrbios metabólicos e endócrinos Gengivite associada a distúrbios imunológicos e hematológicos Aumento gengival associado a medicamentos Tumores gengivais DEMO wwwebookconvertercom 2 os diversos tipos de periodontite Tabela 291 Tabela 291 Características dos Tipos de Periodontite Predomínio entre adolescentes de 14 a 17 anos nos Estados Unidos 3 as manifestações periodontais decorrentes de doenças sistêmicas Cap 11 O diagnóstico periodontal é determinado após a análise cuidadosa do histórico do caso e a avaliação dos sinais e sintomas clínicos assim como é resultado de vários testes p ex avaliação da mobilidade sondagem radiografias testes sanguíneos e biópsias O interesse deve estar no paciente que tem a doença e não somente na doença em si O diagnóstico deve portanto incluir a avaliação geral do paciente e considerações sobre a cavidade oral Os procedimentos diagnósticos devem ser sistemáticos e organizados para propósitos específicos Eles são suficientes para apontar fatos Os achados devem ser reunidos de modo que forneçam uma explicação satisfatória para o problema periodontal do paciente O que se segue é uma sequência recomendada de procedimentos para o diagnóstico das doenças periodontais DEMO wwwebookconvertercom Primeira Visita Avaliação Geral do Paciente No primeiro encontro o clínico deve tentar fazer uma avaliação geral do paciente Isso inclui considerações sobre o estado mental e emocional do paciente temperamento atitude e idade fisiológica Histórico Médico A maior parte da história clínica do paciente é obtida na primeira visita e pode ser complementada por questionamentos pertinentes nas visitas subsequentes O histórico pode ser obtido verbalmente interrogandose o paciente e registrandose suas respostas em um pedaço de papel em branco ou por meio de um questionário impresso para que o paciente o preencha A Figura 291 apresenta um questionário médico recomendado pela American Dental Association DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 291 Formulário de histórico médico da American Dental Association Form American Dental Association reimpresso com permissão A importância do histórico médico deve ser claramente explicada porque os pacientes frequentemente omitem informações que não conseguem relacionar aos seus problemas dentais O paciente deve estar consciente dos seguintes fatores 1 do possível papel que algumas doenças sistêmicas condições ou fatores ambientais podem exercer na causa da doença periodontal e 2 da presença de condições DEMO wwwebookconvertercom que podem exigir cuidados especiais ou modificações no plano de tratamento Cap 37 3 da possibilidade de infecções orais terem uma importante influência na ocorrência e gravidade de doenças e condições sistêmicas Cap 12 O histórico médico deve incluir os seguintes pontos 1 se o paciente estiver sob tratamento médico a natureza e a duração do problema devem ser discutidas O nome o endereço e o número de telefone do médico devem ser anotados uma vez que a comunicação direta pode ser necessária 2 detalhes de internações e cirurgias incluindo diagnóstico tipo de operação e consequências adversas p ex complicações anestésicas hemorrágicas ou infecciosas devem ser fornecidos 3 deve ser feita uma lista de todas as medicações da quais o paciente fez uso com ou sem receita médica Todos esses medicamentos devem ser cuidadosamente analisados para se determinar o efeito se houver algum sobre os tecidos orais e também para se evitar a administração de medicações que possam interagir adversamente com as usadas pelo paciente Uma pesquisa especial deve ser realizada a respeito de dosagens e duração de terapias com anticoagulantes e corticosteroides Os pacientes que fazem uso da família de drogas conhecidas como bifosfonatos p ex Actonel Fosamax Boniva Aredia e Zometa frequentemente prescritas para indivíduos com osteoporose devem ser alertados quanto a possíveis problemas relacionados à osteonecrose dos maxilares após serem submetidos a qualquer cirurgia oral envolvendo osso 4 o histórico de todos os problemas médicos deve ser obtido p ex cardiovasculares endócrinos hematológicos etc incluindo doenças infecciosas doenças sexualmente transmissíveis e comportamentos de alto risco para a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana HIV O Capítulo 26 aborda o tema da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana 5 qualquer possibilidade de doença ocupacional deve ser observada 6 devem ser informadas tendências a sangramento anormal como epistaxe sangramento prolongado em pequenos cortes equimoses espontâneas formação excessiva de hematomas e sangramento menstrual exagerado Esses sintomas devem ser correlacionados com as medicações de que o paciente faz uso 7 o histórico de alergias deve ser levantado incluindo febre do feno asma e sensibilidade a alimentos drogas como Aspirina codeína barbitúricos sulfonamidas antibióticos procaína e laxantes e DEMO wwwebookconvertercom também a materiais dentários como eugenol ou resina acrílica 8 são necessárias informações sobre o início da puberdade e nas mulheres também sobre menopausa distúrbios menstruais histerectomia gravidez e aborto 9 o histórico médico familiar do paciente incluindo anormalidades sanguíneas e diabetes deve ser obtido Histórico Dental Doença Atual Alguns pacientes podem não estar conscientes de qualquer problema mas muitos podem relatar sangramento gengival mobilidade dentária aparecimento de espaços que antes não existiam entre os dentes gosto ruim na boca e prurido na gengiva aliviado pelo uso de palitos de dente Pode haver também dor de tipo e duração variados incluindo dor constante leve e incômoda dor leve após comer dor profunda irradiada na região dos maxilares dor aguda latejante sensibilidade durante a mastigação sensibilidade ao frio e ao calor sensação de queimação na gengiva ou sensibilidade extrema ao aspirar Um exame oral preliminar deve ser feito para explorar a origem das queixas do paciente e determinar se cuidados imediatos são necessários Se for esse o caso o problema é tratado após a consideração do histórico médico Caps 41 e 42 O histórico dental deve incluir os seguintes pontos 1 consultas odontológicas incluindo frequência data da visita mais recente natureza do tratamento realização de profilaxia oral ou limpeza pelo dentista ou pelo higienista dental incluindo frequência e data da limpeza mais recente 2 regime de higiene oral do paciente incluindo frequência de escovação hora do dia método tipos de escova e dentifrício e intervalo de substituição das escovas Também devem ser listados outros métodos de higiene bucal como o uso enxaguatórios bucais escovas ou outros recursos para limpeza interdental irrigação com água e fio dental 3 qualquer tratamento ortodôntico incluindo duração e data aproximada do término 4 caso o paciente sinta dor no dente ou na gengiva informações sobre a maneira como a dor se inicia sua natureza e duração e a forma como ela é aliviada devem ser registradas DEMO wwwebookconvertercom 5 sangramento gengival incluindo quando foi observado pela primeira vez se ocorre espontaneamente na escovação ou durante a alimentação à noite ou com periodicidade regular se está associado ao período menstrual ou a outros fatores específicos duração e modo como é interrompido 6 gosto ruim na boca e áreas de impacção alimentar 7 sente o dente mole ou solto Há dificuldade de mastigação Qualquer mobilidade dentária deve ser registrada 8 hábitos dentários gerais do paciente como desgaste ou apertamento de dentes durante o dia ou à noite Sente os dentes ou músculos da face doloridos pela manhã Existem outros hábitos como mascar ou fumar tabaco roer unhas ou morder objetos estranhos 9 histórico de problemas periodontais incluindo a natureza da condição e se foi ela foi tratada o tipo de tratamento recebido cirúrgico ou não cirúrgico e o término aproximado desse tratamento Se na opinião do paciente o problema presente é uma recorrência de doença anterior o que ele ou ela acha que pode causála 10 o paciente faz uso de prótese removível A prótese melhora ou prejudica os dentes remanescentes e os tecidos moles adjacentes 11 o paciente possui implante substituindo qualquer dente ausente Avaliação Radiográfica Intraoral A avaliação radiográfica deve consistir em no mínimo 14 filmes intraorais e quatro radiografias bitewing Fig 292 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 292 Série radiográfica intraoral de toda a boca 17 filmes periapicais e quatro interproximais usada como complemento do diagnóstico periodontal As radiografias panorâmicas são um método simples e conveniente de obter uma avaliação visual da arcada dentária e de estruturas adjacentes Fig 293 Essas radiografias são úteis para detectar fraturas e o desenvolvimento de anormalidades e lesões patológicas nos dentes e maxilares assim como para fazer uma triagem dental de grandes grupos Elas proporcionam uma imagem radiográfica geral da distribuição e da gravidade da destruição óssea na doença periodontal mas uma série intraoral completa é necessária para diagnosticar a doença periodontal e planejar o tratamento O Capítulo 31 fornece uma descrição detalhada da interpretação radiográfica na periodontia DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 293 Radiografia panorâmica mostrando a articulação temporomandibular e espaços císticos na mandíbula Áreas de perda óssea periodontal não são observadas em detalhe comparar com Fig 292 Modelos Os modelos das impressões dentárias são úteis para a complementação do exame oral Eles indicam a posição das margens gengivais retração e também a posição e inclinação dos dentes as relações de contato proximal e as áreas de impacção alimentar Além disso proporcionam uma visão da relação das cúspides linguais Os modelos são um importante registro da dentição antes das alterações decorrentes do tratamento Eles também servem como auxílio visual para a discussão com o paciente são úteis nas comparações pré vs póstratamento e funcionam como referência nas consultas de acompanhamento Por fim se o caso exigir a colocação de implantes os modelos ajudam a determinar sua posição Fotografias Clínicas Fotografias coloridas são úteis para o registro da aparência do tecido antes e após o tratamento As fotografias nem sempre são confiáveis para comparar mudanças discretas na coloração da gengiva mas apontam mudanças morfológicas gengivais Com o advento da fotografia digital clínica registrar problemas mucogengivais como áreas de retração gengival envolvimento do freio e perda de papilas tornouse importante DEMO wwwebookconvertercom Revisão do Exame Inicial Se não são necessários cuidados emergenciais o paciente é dispensado e orientado quanto à data da segunda visita Antes dessa visita é realizado um exame de correlação com as radiografias as fotografias e os modelos para relacionar as mudanças radiográficas de condições desfavoráveis representadas nos modelos Os modelos são conferidos para evidenciar desgastes anormais cúspides submersas arestas marginais irregulares dentes em protrusão ou mal posicionados relações de mordida cruzada ou outras condições que possam causar desarmonia oclusiva ou impacção alimentar As áreas são marcadas nos modelos para servir como referência durante o exame detalhado da cavidade oral As radiografias as fotografias e os modelos são auxiliares valiosos para o diagnóstico mas são os achados clínicos na cavidade oral que constituem a base do diagnóstico DEMO wwwebookconvertercom Segunda Visita Exame Oral Higiene Oral A limpeza da cavidade oral é avaliada em termos de extensão do acúmulo de restos alimentares placas e manchas na superfície dos dentes Fig 294 Uma solução reveladora pode ser utilizada para detectar placas cuja presença não seja notada A quantidade de placa detectada no entanto não está necessariamente relacionada à gravidade da doença presente Por exemplo a periodontite agressiva é um tipo destrutivo de periodontite em que a placa é mínima A avaliação qualitativa da placa é mais significativa e sua importância no diagnóstico é abordada no Capítulo 8 FIGURA 294 Higiene oral deficiente inflamação gengival associada a placa e cálculo Mau Hálito O mau hálito também denominado de fedor da boca ou halitose é um odor ofensivo ou fétido que emana da cavidade oral Os odores bucais podem ser importantes para o diagnóstico e sua origem pode ser tanto oral quanto extraoral distante58 O Capítulo 29 discute em detalhes os problemas relacionados à halitose Exame da Cavidade Oral DEMO wwwebookconvertercom Toda a cavidade oral deve ser cuidadosamente examinada O exame deve incluir lábios assoalho da boca língua palato e região orofaríngea assim como a qualidade e quantidade de saliva Embora esses achados possam não estar relacionados com o problema periodontal o dentista deve detectar todas as modificações patológicas presentes na boca Os livros de medicina oral e diagnóstico oral cobrem detalhadamente esses tópicos Exame dos Linfonodos Como doenças orais periapicais periodontais e outras podem provocar alterações nos linfonodos o clínico deve rotineiramente examinar e avaliar os linfonodos da cabeça e do pescoço Os linfonodos podem aumentar eou endurecer como resultado de episódio infeccioso metástases malignas ou modificações fibróticas residuais Os linfonodos inflamados tornamse maiores palpáveis e tenros além de relativamente imóveis A pele sobrejacente pode se encontrar avermelhada e quente Os pacientes estão frequentemente cientes da presença de gânglios inchados Gengivoestomatite herpética primária gengivite ulcerativa necrosante GUN e abscesso periodontal agudo podem produzir aumento de linfonodos Após um tratamento bemsucedido os linfonodos retornam ao normal em questão de dias ou em poucas semanas Exame Dentário e Implantes Os dentes são examinados à procura de cáries restaurações deficientes defeitos de desenvolvimento anormalidades de forma desgaste e hipersensibilidade e para a relação dos contatos proximais A estabilidade a posição e o número de implantes e suas relações com a dentição natural adjacente também são examinados Desgastes do Dente O desgaste é definido como qualquer perda gradual de substância dentária caracterizada pela formação de superfícies lisas ou polidas sem que se considere o possível mecanismo dessa perda As formas de desgaste são erosão abrasão e atrito4260 A erosão também denominada de corrosão é uma depressão bem definida em forma de cunha localizada na área cervical da superfície vestibular do dente50 O longo eixo da área de erosão é perpendicular DEMO wwwebookconvertercom ao eixo vertical do dente As superfícies são lisas duras e polidas A erosão geralmente afeta um grupo de dentes Em estágios iniciais ela pode estar limitada ao esmalte mas em geral se estende envolvendo a dentina subjacente e o cemento A etiologia da erosão não é conhecida A descalcificação por bebidas ácidas40 ou frutas cítricas combinada com o efeito de secreção salivar ácida é sugerida como causa Sognnaes66 referese a essas lesões como ablações dentoalveolares e as atribui à ação da força friccional entre os tecidos moles orais e os tecidos duros adjacentes Em pacientes com erosão o pH salivar a capacidade de tamponamento e a quantidade de cálcio e fósforo têm sido relatados como normais com o nível de mucina elevado39 O termo abrasão referese à perda de substância dentária induzida por desgaste mecânico diferente daquele produzido pela mastigação A abrasão resulta na depressão em forma de pires ou cunha com superfície lisa e brilhante Iniciase na superfície de cemento exposto em vez de no esmalte e estendese até envolver a dentina da raiz Uma escavação em forma de pires em torno da junção amelocementária parece ser resultado de uma superfície cementária mais mole em comparação com a superfície dura do esmalte A exposição continuada ao agente abrasivo combinada com a descalcificação do esmalte por ácidos formados no local pode resultar na perda do esmalte seguida pela perda da dentina da coroa A escovação dental22 com dentifrício abrasivo Fig 295 e a ação de grampos são frequentemente mencionadas mas a escovação agressiva é a causa mais comum30 O posicionamento dentário vestibular também é um importante fator na perda da superfície radicular por abrasão O grau de desgaste dentário pela escovação depende do efeito abrasivo do dentifrício e do ângulo de escovação3738 A escovação horizontal em ângulo reto em relação ao eixo vertical dos dentes resulta na perda mais grave de substância dentária Ocasionalmente a abrasão de bordas incisais ocorre como resultado de hábitos específicos como o de prender objetos p ex grampos de cabelo ou tachas entre os dentes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 295 Abrasão atribuída à escovação excessiva seta O envolvimento das raízes é seguido pelo comprometimento do esmalte A atrição é um desgaste oclusal resultante de contatos funcionais com os dentes antagonistas Esse padrão de desgaste natural pode ocorrer nas superfícies incisal oclusal e proximal dos dentes Certa quantidade de desgaste dentário é fisiológica mas um desgaste acelerado pode ocorrer quando fatores anatômicos anormais ou fatores funcionais incomuns estão presentes As superfícies oclusal e incisal desgastadas por atrição são chamadas de facetas Quando ocorre o contato entre os dentes os prismas de esmalte são fraturados e tornamse altamente reflexivos à luz74 Desse modo facetas lisas brilhantes e curviplanas são geralmente o melhor indicador de progressão da atividade friccional Se a dentina estiver exposta manchas marromamareladas são frequentemente observadas Fig 296 As facetas variam em tamanho e localização o que depende de o desgaste ser fisiológico ou anormal1272 Pelo menos uma faceta com desgaste significativo foi relatada em 92 dos adultos63 e a prevalência das facetas é abordada universalmente1073 Normalmente as facetas não são sensíveis a estímulos térmicos e táteis DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 296 Superfícies planas brilhantes e com alteração de cor em decorrência de desgaste oclusal As facetas geralmente representam desgaste funcional ou parafuncional bem como tratamento dental iatrogênico por meio de coronoplastia ajuste oclusal A coronoplastia no entanto não parece contribuir para altos graus de desgaste64 Desgastes excessivos podem resultar na obliteração das cúspides e na formação de uma superfície oclusal plana e cuneiforme forma de cunha Ao contrário do que se pensava anteriormente a atrição em adultos jovens da sociedade moderna não está relacionada à idade1564 Sugerese que em adultos jovens uma quantidade significativa de atrição provavelmente não é resultado de desgaste funcional32 e sim de bruxismo64 A atrição tem sido relacionada com a idade quando adultos mais velhos são avaliados762 O ângulo da faceta na superfície do dente é potencialmente significativo para o periodonto Facetas horizontais tendem a direcionar as forças para o eixo vertical dos dentes permitindo que o periodonto se adapte de forma mais eficaz Facetas angulares direcionam as forças oclusais lateralmente aumentando o risco de dano periodontal No entanto a atrição gradual pode ser compensada pela erupção contínua dos dentes sem crescimento do osso alveolar e se caracteriza por ausência de modificações inflamatórias na superfície do osso alveolar69 Outro mecanismo de desgaste dentário objeto de estudos recentes DEMO wwwebookconvertercom chamase abfração e resulta de uma carga oclusal na superfície causando flexões no dente microfraturas mecânicas e perda de substância dentária na área cervical dos dentes24 Esses quatro mecanismos de desgaste dentário corrosão abrasão atrição e abfração podem se combinar resultando no aumento do grau de desgaste dentário Manchas Dentárias São depósitos pigmentados no dente As manchas devem ser cuidadosamente examinadas para a determinação de sua origem Cap 7 Hipersensibilidade Superfícies radiculares expostas por retração gengival podem ser hipersensíveis a mudanças térmicas ou estímulos táteis Os pacientes frequentemente guiam o clínico para as áreas sensíveis que podem ser localizadas por exploração delicada com sonda ou ar frio Relações de Contato Proximais Contatos abertos permitem impacção alimentar A firmeza dos contatos deve ser checada por meio de observação clínica utilizandose fio dental Relações de contato anormais também iniciar alterações oclusivas como uma mudança na linha mediana entre os incisivos centrais com vestibularização do canino superior deslocamento vestibular ou lingual dos dentes posteriores e relação irregular das bordas marginais Os dentes opostos a regiões edêntulas podem sofrer extrusão abrindo assim os contatos proximais Mobilidade Dentária Todos os dentes possuem um leve grau de mobilidade fisiológica que varia em diferentes dentes e conforme o momento do dia4751 A mobilidade é maior pela manhã ao levantar e diminui progressivamente O aumento da mobilidade pela manhã é atribuído à leve extrusão dos dentes devida ao contato oclusal limitado durante o sono Ao longo das horas seguintes a mobilidade é reduzida em decorrência da mastigação e das forças de deglutição que introduzem o dente no alvéolo Essas variações de 24 horas são menos marcantes nas pessoas que possuem o periodonto saudável do que naquelas que têm hábitos oclusais como bruxismo e apertamento dentário DEMO wwwebookconvertercom Dentes unirradiculares possuem mais mobilidade que dentes multirradiculares com os incisivos apresentando maior mobilidade A mobilidade se dá principalmente na direção horizontal apesar de ocorrer mobilidade axial mas em um grau muito menor49 A mobilidade dentária ocorre em dois estágios 1 o estágio inicial ou intraalveolar no qual o dente movimentase dentro dos limites do ligamento periodontal Esse estágio está associado à distorção viscoelástica do ligamento e à redistribuição de fluidos periodontais conteúdo dos feixes e fibras31 O movimento inicial ocorre com forças de cerca de 45 kg e é da ordem de 005 a 010 mm 50100 μm43 2 o estágio secundário ocorre gradualmente e acarreta deformação elástica do osso alveolar em resposta ao aumento das forças horizontais45 Quando uma força de 500 g é aplicada na coroa o deslocamento resultante é de cerca de 100 a 200 μm nos incisivos 50 a 90 μm nos caninos 8 a 10 μm nos prémolares e 40 a 80 μm nos molares43 Quando uma força como essa que é aplicada aos dentes em oclusão é descontinuada os dentes retornam à sua posição original em dois estágios o primeiro é uma retração elástica imediata como uma mola o segundo é um movimento lento e assintomático de recuperação O movimento de recuperação é pulsátil e está aparentemente associado à pulsação normal dos vasos periodontais que ocorre em sintonia com o ciclo cardíaco44 Muitos esforços têm sido feitos para desenvolver um aparelho mecânico ou eletrônico que meça precisamente a mobilidade dentária44485063 Embora a padronização de uma classificação de mobilidade possa ser útil no diagnóstico da doença periodontal e na avaliação do resultado do tratamento esses aparelhos não são amplamente usados Como regra geral a mobilidade é graduada clinicamente segurandose o dente firmemente entre os cabos de dois instrumentos metálicos ou entre um instrumento metálico e um dedo Fig 297 Um esforço é então realizado para mover o dente em todas as direções A mobilidade anormal ocorre mais frequentemente no sentido vestibulolingual A mobilidade é graduada de acordo com a extensão e a facilidade de movimentação dentária como a seguir DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 297 Mobilidade dentária verificada com instrumento metálico e um dedo mobilidade normal grau I ligeiramente maior do que a normal grau II moderadamente maior do que a normal grau III mobilidades vestibulolingual eou mesiodistal graves combinadas com deslocamento vertical A mobilidade além dos limites fisiológicos é denominada anormal ou patológica Ela é patológica quando excede o limite dos valores de mobilidade normais Entretanto o periodonto não está necessariamente doente no momento do exame O aumento da mobilidade é causado por um ou mais dos seguintes fatores 1 a perda de suporte dentário perda óssea pode resultar em mobilidade O grau de mobilidade depende de gravidade e distribuição da perda óssea nas superfícies radiculares individuais comprimento e forma das raízes tamanho da raiz em comparação com o tamanho da coroa50 O dente com raízes curtas e cônicas é mais propenso a ser perdido do que um dente com raízes robustas e de tamanho normal com a mesma quantidade de perda óssea Devemse avaliar cuidadosamente os casos após o tratamento ortodôntico observandose se há encurtamento apical da raiz que pode levar à DEMO wwwebookconvertercom mobilidade excessiva Como a perda óssea resulta geralmente de uma combinação de fatores não ocorrendo como um achado isolado a gravidade da mobilidade dentária não necessariamente corresponde à quantidade de perda óssea 2 o trauma oclusal ie lesão produzida por forças oclusivas excessivas ou em decorrência de hábitos de oclusão anormais como bruxismo e apertamento é uma causa comum de mobilidade dentária A mobilidade é também aumentada pela hipofunção A mobilidade produzida por trauma oclusal ocorre inicialmente como resultado da reabsorção da camada cortical do osso levando à redução das fibras de suporte e posteriormente como um fenômeno de adaptação resultando em um espaço periodontal aumentado 3 a extensão da inflamação da gengiva ou do periápice dentro do ligamento periodontal resulta em alterações que aumentam a mobilidade A propagação da inflamação a partir de um abscesso periapical agudo pode aumentar a mobilidade dentária na ausência de doença periodontal 4 cirurgias periodontais aumentam temporariamente a mobilidade dentária logo após a intervenção e por período curto de tempo5356 5 a mobilidade dentária aumenta na gravidez e está algumas vezes associada ao ciclo menstrual ou ao uso de contraceptivos hormonais Isso não está relacionado à doença periodontal e ocorre provavelmente devido a mudanças físicoquímicas nos tecidos periodontais 6 processos patológicos dos maxilares que destroem o osso alveolar eou as raízes dos dentes também podem resultar em mobilidade A osteomielite e os tumores dos maxilares pertencem a essa categoria Um estudo20 sugeriu que bolsas em torno de dentes com mobilidade abrigam maior quantidade de Campylobacter rectus Peptostreptococcus micros e possivelmente Porphyromonas gingivalis do que dentes sem mobilidade Essa hipótese necessita de mais comprovações Trauma Oclusal O termo trauma oclusal referese à lesão tecidual produzida pelas forças oclusais e não às forças oclusais por si mesmas Cap 22 O critério que determina que uma oclusão é traumática é o fato de ela causar ou não danos aos tecidos periodontais Portanto o diagnóstico de trauma oclusal é realizado com base na condição dos tecidos periodontais Os achados periodontais são então usados como um guia para localizar a relação oclusal responsável DEMO wwwebookconvertercom Os achados periodontais que sugerem a presença de trauma oclusal incluem mobilidade dentária excessiva particularmente em dentes que mostram evidência radiográfica de aumento do espaço periodontal destruição óssea vertical ou angular bolsas infraósseas e migração patológica especialmente nos dentes anteriores Isso será discutido mais detalhadamente nas seções seguintes Migração Dentária Patológica Alterações na posição dos dentes devem ser avaliadas cuidadosamente particularmente visando a identificação de forças anormais o hábito de pressão lingual ou outros hábitos que possam ser fatores contribuintes Cap 22 Contatos dentários prematuros na região posterior que desviem a mandíbula anteriormente contribuem para a destruição do periodonto dos dentes anteriores superiores e para a migração patológica Fig 298 e Cap 22 A perda de dentes posteriores pode levar a uma vestibularização acentuada dos dentes anteriores superiores Isso se deve ao aumento do trauma que a dentição anterior inferior provoca no contato com a superfície palatina dos dentes anteriores superiores A migração patológica dos dentes anteriores em pessoas jovens pode ser sinal de periodontite agressiva localizada FIGURA 298 Doença periodontal com migração patológica dos DEMO wwwebookconvertercom dentes anteriores A Fotografia clínica B Radiografias Sensibilidade à Percussão A sensibilidade à percussão é uma característica da inflamação aguda do ligamento periodontal A percussão leve e em diferentes ângulos em relação ao longo eixo do dente frequentemente auxilia na identificação do sítio com envolvimento inflamatório Dentição com Maxilares Ocluídos O exame da dentição com maxilares ocluídos pode detectar condições como dentes alinhados irregularmente dentes que sofreram extrusão contatos proximais impróprios e áreas de impacção alimentar tudo o que possa contribuir para o acúmulo de placa O trespasse vertical excessivo é observado mais frequentemente na região anterior Pode causar colisão do dente na gengiva e impacção alimentar seguidas por inflamação gengival aumento gengival e formação de bolsa O verdadeiro impacto dos efeitos prejudiciais do trespasse anterior vertical na saúde gengival ainda é controverso2 Nas relações de mordida aberta existem espaços verticais anormais entre os dentes da maxila e da mandíbula Essa condição ocorre com mais frequência na região anterior mas a mordida aberta posterior pode ser observada ocasionalmente A limpeza mecânica reduzida pela passagem de alimentos pode levar ao acúmulo de placa e restos de alimentos formação de cálculo e extrusão dos dentes Na mordida cruzada a relação normal entre os dentes inferiores e superiores se encontra invertida estando os dentes superiores no lado lingual dos inferiores A mordida cruzada pode ser bilateral ou unilateral ou pode afetar somente um único par de antagonistas Trauma oclusal impacção alimentar diastema dos dentes inferiores e distúrbios gengivais e periodontais associados podem ser causados pela mordida cruzada Relações de Oclusão Funcionais O exame das relações de oclusão funcionais é uma parte importante do procedimento diagnóstico Dentições que parecem normais quando os maxilares estão ocluídos podem apresentar anormalidades funcionais acentuadas no No Capítulo 50 são apresentados procedimentos sistemáticos para detecção e correção das DEMO wwwebookconvertercom anormalidades funcionais Exame Periodontal O exame periodontal deve ser sistemático começando pela região dos molares na maxila ou na mandíbula e prosseguindo por todo o arco dentário Isso evita a ênfase exagerada em achados não usuais em detrimento de outras condições que apesar de menos evidentes podem ser igualmente relevantes O exame é importante para detectar sinais precoces de doenças gengivais e periodontais As fichas de registro dos achados periodontais e associados servem como guia para um exame direto e para anotar as condições do paciente Fig 299A e B São também usadas para avaliar a resposta ao tratamento e para comparação com as visitas posteriores No entanto uma ficha odontológica excessivamente complicada pode levar a uma confusão de detalhes em vez de à identificação do problema do paciente DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 299 A Ficha periodontal da University of California Los Angeles UCLA EUA B Diagrama computadorizado mostrando vários parâmetros periodontais cortesia de UCLA School of Dentistry Na década passada registros clínicos eletrônicos foram desenvolvidos Hoje eles são amplamente utilizados por dentistas em geral e periodontistas A maioria dos sistemas proporciona acesso rápido e fácil às informações e permite a incorporação de imagens clínicas e radiográficas59 Sistemas informatizados de exame dentário com tecnologia de alta resolução gráfica e ativados por voz permitem uma fácil recuperação e comparação de dados11 Cálculo e Placa Existem muitos métodos disponíveis para avaliar o acúmulo de placa e cálculo17 A presença de placa e cálculo supragengivais pode ser observada diretamente e sua quantidade medida com uma sonda milimetrada Para a detecção de cálculo subgengival cada superfície dentária é conferida cuidadosamente quanto ao nível de inserção gengival com um explorador n 17 ou n 3 Fig 2910 Podese utilizar ar aquecido para afastar a gengiva e auxiliar na visualização do cálculo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2910 Acima à esquerda detecção de lisura ou várias irregularidades na superfície radicular com movimento visível da sonda ou explorador acima no centro cálculo acima à direita cárie abaixo à direita e à esquerda margens irregulares de restaurações Embora algumas vezes a radiografia possa revelar grandes depósitos de cálculo interproximal e também nas superfícies vestibular e lingual ela não pode ser usada para a detecção completa do cálculo Gengiva A gengiva deve ser seca para que observações precisas possam ser realizadas Fig 2911 A reflexão da luz na gengiva úmida obscurece os detalhes Além do exame visual e da exploração com instrumentos a palpação firme porém cuidadosa deve ser feita para detectar alterações patológicas na resiliência normal bem como para localizar áreas com exsudato DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2911 Gengiva normal com gengivite incipiente nos dentes 14 e 43 as características de superfície normal são mais bem reveladas com a secagem da gengiva As características da gengiva como cor tamanho contorno consistência textura da superfície posicionamento facilidade de sangramento além de presença de dor devem ser observadas Cap 15 O desvio da normalidade deve ser avaliado e não negligenciado A distribuição da doença gengival e a sua natureza aguda ou crônica também devem ser observadas Clinicamente a inflamação gengival pode produzir dois tipos básicos de resposta tecidual edematosa ou fibrótica A resposta tecidual edematosa é caracterizada por uma gengiva eritematosa macia brilhante e lisa Na resposta tecidual fibrótica algumas características de normalidade permanecem A gengiva é mais firme pontilhada e opaca geralmente mais espessa e a margem aparece arredondada Uso de Índices Clínicos na Prática Odontológica Há uma tendência a estender à prática odontológica o uso de índices originalmente desenvolvidos para estudos epidemiológicos Cap 4 De todos os índices propostos o índice gengival e o de sangramento à sondagem parecem ser os mais úteis e os mais fáceis de transportar para a prática clínica O índice gengival35 proporciona uma avaliação do estado de inflamação gengival que pode ser utilizada na prática para comparar as condições da saúde gengival antes e depois da fase I do tratamento ou antes e após tratamento cirúrgico Ele também pode ser usado para comparar os estados gengivais em cada visita de retorno Atingir um bom equilíbrio intraexaminador e interexaminador é fundamental no consultório O índice de sangramento do sulco46 proporciona uma avaliação DEMO wwwebookconvertercom objetiva facilmente reprodutível do estado da gengiva Ele é amplamente usado para detectar mudanças inflamatórias precoces e presença de lesões inflamatórias na base da bolsa periodontal uma área inacessível ao exame visual O paciente pode facilmente entender esse índice o que possibilita que ele seja usado para aumentar a motivação do paciente para o controle da placa Bolsas Periodontais O exame das bolsas periodontais deve incluir sua presença e distribuição em cada superfície dentária a profundidade o nível de inserção da raiz e o tipo supraósseo ou infraósseo Sinais e Sintomas Apesar de a sondagem ser o único método confiável para detectar bolsas sinais clínicos como mudanças na cor gengiva marginal vermelhoazulada ou zona vertical vermelhoazulada estendendose da margem da gengiva para a gengiva inserida margem arredondada separando a margem gengival da superfície do dente ou gengiva edematosa e aumentada podem sugerir sua presença Sangramento supuração e dente que sofreu extrusão também podem denotar a existência de bolsa Fig 2912 FIGURA 2912 Bolsas periodontais ao redor dos dentes anteriores inferiores com margem arredondada alterações inflamatórias edematosas e placa e cálculo abundantes observar a supuração no elemento 13 As bolsas periodontais são geralmente indolores mas podem dar origem a sintomas como dor localizada ou algumas vezes irradiada DEMO wwwebookconvertercom ou sensação de pressão após a alimentação que diminuem gradualmente Gosto ruim em áreas localizadas sensibilidade ao calor ou frio e dor de dente na ausência de cáries também podem estar presentes em alguns casos Detecção da Bolsa O único método preciso para detectar e medir as bolsas periodontais é a exploração cuidadosa com uma sonda periodontal As bolsas não são detectadas por exame radiográfico A bolsa periodontal é uma alteração do tecido mole As radiografias indicam áreas de perda óssea no local em que há suspeita de bolsa mas não mostram sua presença ou profundidade e consequentemente não mostram a diferença entre antes e depois da eliminação da bolsa a menos que o osso tenha sido modificado Cones de gutapercha ou cones de prata calibrados26 podem ser usados com a radiografia para ajudar a determinar o nível de inserção da bolsa periodontal Fig 2913 Eles podem ser efetivamente para bolsas individuais ou em pesquisas clínicas mas seu uso rotineiro por toda a boca seria de difícil execução O exame clínico e a sondagem são mais diretos e eficientes para fornecer informações detalhadas a respeito do exame radiográfico Cap 31 FIGURA 2913 Cone de prata sem corte auxilia na localização da base da bolsa DEMO wwwebookconvertercom Sondagem da Bolsa Há duas diferentes profundidades de bolsa a biológica ou histológica e a clínica ou de sondagem25 Fig 2914 FIGURA 2914 A A profundidade histológica ou biológica da bolsa é a distância real entre a margem gengival e os tecidos inseridos fundo da bolsa B A sondagem ou profundidade da bolsa clínica é a profundidade de penetração da sonda A profundidade biológica é a distância entre a margem gengival e a base da bolsa a extremidade coronal do epitélio juncional Ela pode ser medida somente em cortes histológicos cuidadosamente preparados e adequadamente orientados A profundidade de sondagem corresponde à profundidade da penetração da sonda na bolsa As sondas atualmente são descritas no Capítulo 46 A penetração da sonda pode variar de acordo com a força de introdução a forma e o tamanho da ponta da sonda o sentido da inserção a resistência dos tecidos a convexidade da coroa e o grau de inflamação tecidual4 Vários estudos têm sido feitos para determinar a profundidade de penetração da sonda no sulco ou na bolsa Armitage et al6 usaram cães da raça beagle para avaliar a penetração da sonda com a aplicação de uma força padronizada de 25g Eles relataram que nas gengivas saudáveis cerca de dois terços do comprimento da sonda penetraram o epitélio nos animais com gengivite ela parou 01 mm DEMO wwwebookconvertercom antes de sua extremidade apical e nos animais com periodontite a ponta da sonda ultrapassou consistentemente a maioria das células apicais do epitélio juncional Fig 2915 FIGURA 2915 A Em um sulco normal com epitélio juncional longo entre setas a sonda penetra até cerca de um terço ou metade do comprimento do epitélio juncional B Em uma bolsa periodontal com epitélio juncional raso entre setas a sonda penetra além do término apical do epitélio juncional Nas bolsas periodontais em humanos a ponta da sonda penetra a maioria das fibras coronárias intactas da inserção de tecido conjuntivo3467 A profundidade de penetração da sonda no tecido conjuntivo apical ao epitélio juncional na bolsa periodontal é de cerca de 03 mm346167 Isso é importante na avaliação de diferenças na profundidade de sondagem antes e depois do tratamento pois a redução na penetração da sonda pode ser resultado de uma resposta inflamatória reduzida em vez de ganho de inserção3336 As forças de sondagem têm sido estudadas por vários pesquisadores187071 Forças de 075 N vêm sendo avaliadas como nbem toleradas e precisas68 Foram relatados erros interexaminadores discrepância de profundidade entre examinadores de cerca de DEMO wwwebookconvertercom 21 mm com uma média de 15 mm nas mesmas áreas25 Técnica de Sondagem A sonda deve ser inserida paralelamente ao eixo vertical do dente e caminhar circularmente em torno de cada superfície do dente para detectar áreas de penetração mais profundas Fig 2916 FIGURA 2916 Trajetória da sonda ao explorar a totalidade da bolsa Além disso deve ser dedicada uma atenção especial à detecção de crateras interdentais e envolvimento de furca Para detectar uma cratera interdental a sonda deve ser colocada obliquamente em ambas as superfícies vestibular e lingual para examinar o ponto mais profundo da bolsa localizado abaixo do ponto de contato Fig 2917 Em dentes multirradiculares a presença de envolvimento de furca deve ser investigada O uso de sondas especialmente desenhadas p ex sonda de Nabers permite uma exploração mais fácil e mais precisa do componente horizontal das lesões de furca Fig 2918 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2917 A inserção vertical da sonda à esquerda pode não detectar a cratera interdental o posicionamento oblíquo da sonda à direita alcança a profundidade da cratera FIGURA 2918 A exploração com sonda periodontal à esquerda pode não detectar o envolvimento da furca instrumentos especialmente desenhados sonda de Nabers à direita podem entrar na área de furca DEMO wwwebookconvertercom Nível de Inserção Versus Profundidade de Bolsa A profundidade de bolsa é a distância entre a base da bolsa e a margem gengival Ela pode mudar de tempos em tempos mesmo na doença periodontal não tratada por causa das modificações de posição da margem gengival podendo consequentemente não estar relacionada com a existência de inserção do dente O nível de inserção por outro lado é a distância entre a base da bolsa e um ponto fixo na coroa como a junção esmaltecemento JEC Mudanças no nível de inserção podem ser resultado de ganho ou perda de inserção e proporcionam uma melhor indicação do grau de destruição periodontal ou de ganho Bolsas rasas inseridas no nível do terço apical da raiz denotam uma destruição mais grave do que bolsas profundas inseridas no terço coronário da raiz Figs 2017 2018 e 2019 e Cap 20 FIGURA 2919 A Limitações na sondagem periodontal B Pressão de sondagem causada por ângulo de inserção da sonda presença de cálculo subgengival e presença de restaurações com sobrecontorno A cortesia do dr J Frontan Determinando o Nível de Inserção Quando a margem gengival está localizada na coroa anatômica o nível de inserção é determinado subtraindose da profundidade da bolsa a distância da margem gengival até a JEC Se as duas forem iguais a perda de inserção é zero Quando a margem gengival coincide com a JEC a perda de inserção igualase à profundidade da bolsa Quando a margem gengival está localizada apicalmente à JEC a perda de inserção é maior do que a profundidade da bolsa Por essa DEMO wwwebookconvertercom razão a distância entre a JEC e a margem gengival deve ser somada à profundidade da bolsa O desenho da margem gengival na ficha em que a profundidade da bolsa está registrada ajuda a esclarecer esse ponto importante65 Sangramento à Sondagem A inserção de uma sonda na base da bolsa provocará sangramento se a gengiva estiver inflamada e o epitélio da bolsa estiver atrófico ou ulcerado Regiões não inflamadas raramente sangram Na maioria dos casos o sangramento à sondagem é um sinal mais precoce de inflamação do que a mudança de cor da gengiva41 Cap 15 No entanto alterações de cor podem estar presentes sem que haja sangramento à sondagem22 Dependendo da gravidade da inflamação o sangramento varia de uma linha vermelha tênue ao longo do sulco gengival até um sangramento mais profuso1 Se o tratamento periodontal for bemsucedido o sangramento à sondagem será interrompido3 Para testar o sangramento após a sondagem a sonda é introduzida cuidadosamente até o fundo da bolsa e movimentada lateralmente de forma suave ao longo de toda a parede da bolsa Em algumas situações o sangramento ocorre imediatamente após a remoção da sonda Em outros casos pode ser detectado em poucos segundos Portanto o clínico deve conferir o sangramento 30 a 60 segundos após a sondagem Como um teste simples o sangramento à sondagem não é um bom indicador de perda progressiva de inserção mas sua ausência é um excelente indicador de estabilidade periodontal4 Quando o sangramento está presente em diversos locais com doença avançada o sangramento à sondagem é um bom indicador de perda de inserção progressiva419 Armitage analisou a literatura sobre esse assunto até 1996 realizando uma metanálise de vários artigos e concluiu que a presença de sangramento à sondagem em uma população de pacientes submetidos a tratamento e manutenção é um indicador de risco importante para o aumento da perda de inserção4 A inserção de um estimulador de madeira flexível no espaço interdental produz uma resposta semelhante ao sangramento3 e pode ser utilizada pelo paciente para autoexaminar a gengiva à procura de inflamação13 Quando Sondar DEMO wwwebookconvertercom A sondagem das bolsas é executada em vários momentos para diagnosticar e monitorar o curso do tratamento e a manutenção A sondagem inicial de casos moderados ou avançados é geralmente dificultada pela presença de grande inflamação e abundância de cálculo e pode não ser executada corretamente A sondagem nesse estágio também é difícil porque resulta em desconforto e dor que ocorrem quando os tecidos gengivais estão inflamados A proposta da sondagem inicial juntamente com o exame clínico e radiográfico é determinar se o dente pode ser salvo ou deve ser extraído Após o paciente ter efetuado por algum tempo um controle de placa adequado e o cálculo ter sido removido as principais mudanças inflamatórias desaparecem e uma sondagem criteriosa da bolsa pode ser realizada A proposta da segunda sondagem é estabelecer cuidadosamente o nível de inserção e o grau de envolvimento de raízes e furcas Os dados obtidos na sondagem proporcionam informações valiosas para as decisões de tratamento Após o tratamento periodontal são executadas para determinar mudanças na profundidade de sondagem e apurar o progresso da cicatrização depois de diferentes procedimentos Sondagem ao Redor de Implante Devido ao fato de os implantes serem suscetíveis à perda óssea a sondagem ao redor deles tornase parte do exame e do diagnóstico Uma sonda periodontal tradicional pode ser usada com força leve p ex 025 N sem danificar a selagem mucosa periimplante16 Sondagem Periodontal Automática e Eletrônica A utilização de sonda periodontal é o método clássico para detectar a profundidade de bolsa e a perda de inserção Entretanto ela apresenta alguns problemas em termos de reprodutibilidade das mensurações A precisão e a reprodutibilidade não dependem apenas da morfologia radicular ou das alterações teciduais mas também e de forma muito importante da técnica e da força de sondagem do tamanho da sonda do ângulo de inserção da sonda e da precisão da calibração da sonda Fig 2919 Força de Sondagem Um dos principais problemas de reprodutibilidade tem sido a variação da força de sondagem O desenvolvimento de sondas de pressão DEMO wwwebookconvertercom controlada tem minimizado esse problema Foi demonstrado que com forças de até 30 g a ponta da sonda permanece dentro do epitélio juncional5 enquanto forças de até 50 g são necessárias para alcançar o nível ósseo28 Ângulo de Inserção da Sonda A padronização da ponta da sonda 1 mm e registros com stents limitadores para manter a reprodutibilidade do ângulo de inserção da sonda têm sido usados para evitar esse problema8 Novas tecnologias comercialmente disponíveis assistidas por computador têm sido utilizadas para melhorar a precisão e a reprodutibilidade da sondagem Além de as sondas automáticas permitirem uma mensuração mais precisa os dados obtidos por elas podem ser registrados eletronicamente Uma vez incorporados esses dados alterações clínicas e padrões de atividade de doença podem ser facilmente determinados Esses registros também podem dar um retorno ao paciente O Florida Probe System2 Fig 2920 consiste em sonda manual sonda de leitura digital controle com pedal interface com o computador e computador A extremidade da sonda é de 04 mm o que corresponde a uma marcação que serve de referência para a realização das mensurações FIGURA 2920 Sonda automática Florida Probe System integração de medições eletrônicas força de sondagem constante armazenamento informatizado de dados e resultados online DEMO wwwebookconvertercom Essas mensurações são feitas eletronicamente e transferidas de forma automática por pressão no pedal ou comando de voz Uma força de sondagem constante é proporcionada por molas helicoidais no interior das sondas manual e digital Fig 2921 Esse método combina as vantagens da força de sondagem constante com mensuração eletrônica precisa e armazenamento dos dados no computador eliminando assim os potenciais erros associados à leitura visual e a necessidade de um auxiliar para registrar as mensurações FIGURA 2921 Florida Probe System A Peça manual para mensurar a profundidade de bolsa B Peça manual para medição dos níveis de inserção clínica Vários estudos estão sendo realizados para comparar o Florida Probe com a sondagem convencional A sonda automática parece subestimar a profundidade de sondagem52 mas mostra menor variação do que a sonda convencional145775 A sonda automática também apresenta o problema de permitir pouca sensibilidade tátil o que torna mais difícil sua manipulação Outros sistemas eletrônicos como o Interprobe e o Perioprobe proporcionam uma força de sondagem constante e o armazenamento dos dados mas sua reprodutibilidade é apenas um pouco melhor do que a dos métodos convencionais5775 A falta de padronização entre sondagens realizadas por profissionais diferentes ou pelo mesmo profissional em momentos distintos não depende apenas da morfologia radicular e das alterações teciduais mas também da técnica e da força de sondagem do tamanho da sonda do ângulo de inserção e da precisão da calibração da sonda Para mensurações da perda clínica de inserção é necessário identificar a localização da JEC o que gera outro obstáculo para a DEMO wwwebookconvertercom padronização das mensurações Determinação da Atividade da Doença Atualmente não existem métodos precisos para determinar a atividade ou inatividade da lesão As lesões inativas podem apresentar pouco ou nenhum sangramento à sondagem e quantidades mínimas de fluido gengival As lesões ativas sangram prontamente à sondagem e têm maior quantidade de fluido e exsudato mas os sítios progressivos e não progressivos podem não mostrar diferenças no sangramento à sondagem mesmo em pacientes com periodontite agressiva28 A microbiota bacteriana nos sulcos gengivais saudáveis conforme demonstrado pela microscopia de campo escuro consiste principalmente de cocos A microbiota bacteriana da bolsa periodontal mostra um número maior de espiroquetas e de bactérias dotadas de motilidade23 Para determinar a profundidade de sondagem ou o nível de inserção visando identificar se uma lesão se encontra ativa ou inativa é necessário comparar mensurações realizadas em momentos diferentes A avaliação precisa e a comparação dos níveis clínicos de inserção NCI em diferentes intervalos de tempo podem determinar se a inserção vem sendo perdida o que indica que a lesão está ativa A mensuração exata desse importante parâmetro clínico é feita da JEC até o fundo da bolsa exigindo portanto a localização da JEC para que o NCI seja determinado de forma precisa e reprodutível O Florida Probe possibilita formas de registro da JEC ao longo do tempo Um modelo antigo de sonda foi modificado com uma borda proeminente de 0125 mm para facilitar a captura da JEC A largura dessa borda é considerada pequena o suficiente para não interferir nas mensurações de profundidade de sondagem permitindo a medição concomitante do NCI e da profundidade de bolsa2962 Obviamente essa mensuração não prediz o futuro e mostra apenas o que ocorreu no período entre as duas mensurações Os Capítulos 8 e 9 trazem outros métodos de determinação da atividade da doença ainda em estágio de desenvolvimento A determinação precisa da atividade da doença terá uma influência direta no diagnóstico prognóstico e tratamento As metas do tratamento podem mudar conforme o estado da lesão periodontal Quantidade de Gengiva Inserida DEMO wwwebookconvertercom É importante estabelecer a relação entre o fundo da bolsa e a linha mucogengival A largura da gengiva inserida é a distância entre a junção mucogengival e a projeção da superfície externa do fundo do sulco gengival ou da bolsa periodontal Ela não deve ser confundida com a largura da gengiva queratinizada já que essa última inclui também a gengival marginal Fig 2922 FIGURA 2922 A área sombreada mostra a gengiva inserida que se estende da projeção da superfície externa do fundo da bolsa A à junção mucogengival B A gengiva queratinizada pode se estender da junção mucogengival B à margem gengival C A largura da gengiva inserida é determinada subtraindose a profundidade do sulco ou da bolsa do tamanho total da gengiva margem gengival à linha mucogengival Isso é realizado com o afastamento do lábio ou da bochecha para a demarcação da linha mucogengival enquanto a bolsa é sondada Fig 2923 A quantidade de gengiva inserida é geralmente considerada insuficiente quando a distensão do lábio ou da bochecha induz o movimento de gengiva marginal livre DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2923 Para determinar a largura da gengiva inserida a bolsa é sondada A a sonda é então colocada na superfície externa B enquanto o lábio ou a bochecha é distendido para demarcar a linha mucogengival C Outro método para demarcar a linha mucogengival é empurrar o lábio ou a bochecha coronariamente Outros métodos para determinar a quantidade de gengiva inserida incluem empurrar a mucosa adjacente coronalmente com um instrumento sem corte e pincelar a mucosa com solução de iodeto de potássio que cora a queratina DEMO wwwebookconvertercom Grau de Retração Gengival Durante o exame periodontal é necessário registrar os dados relacionados à quantidade de retração gengival A sua medição é feita com sondagem periodontal da JEC até a crista gengival e é registrada na ficha do paciente Perda de Osso Alveolar Os níveis de osso alveolar são avaliados pelos exames clínico e radiográfico A sondagem ajuda a determinar 1 a altura e o contorno vestibular e lingual do osso ocultado pelas raízes na radiografia 2 a arquitetura do osso interdental A sondagem transgengival executada após a área ser anestesiada é um método mais preciso de avaliação e fornece informações adicionais sobre a arquitetura óssea213068 Palpação Palpar a mucosa oral nas áreas laterais e apicais do dente pode ajudar a descobrir a origem de uma dor irradiada que o paciente não consegue localizar Uma infecção profunda no tecido periodontal e os estágios iniciais do abscesso periodontal também podem ser detectados pela palpação Supuração A presença de um número abundante de neutrófilos no fluido gengival o transforma em um exsudato purulento4 Vários estudos9101327 que avaliaram a associação entre a supuração e a progressão da periodontite relataram que esse sinal está presente em uma porcentagem muito baixa dos sítios doentes 3 a 54 Portanto ela não é por si só um bom indicador Clinicamente a presença de secreção purulenta na bolsa periodontal é determinada com a utilização da ponta do dedo indicador que é levada de encontro à parede lateral da gengiva marginal onde é aplicada pressão em um movimento rolante ao redor da coroa Fig 29 24 O exame visual sem a pressão digital não basta O exsudato purulento se forma internamente na parede lateral da bolsa Portanto a aparência externa pode não indicar sua presença A formação do exsudato não ocorre em todas as bolsas periodontais mas a pressão digital frequentemente o revela onde não havia suspeita de sua presença DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2924 Exsudato purulento aparecendo após pressão digital na bolsa periodontal Abscesso Periodontal O abscesso periodontal é um acúmulo de exsudato localizado intimamente na parede gengival da bolsa periodontal Caps 20 e 42 Os abscessos periodontais podem ser agudos ou crônicos O abscesso periodontal agudo aparece como uma proeminência ovoide ao longo da gengiva na face lateral da raiz Fig 2925 A gengiva se encontra edematosa e eritematosa com uma superfície lisa e brilhante A forma e a consistência da área proeminente variam A área pode ser em forma de cúpula e relativamente firme ou pontuda e mole Na maior parte dos casos a secreção purulenta pode ser retirada da gengiva com uma suave pressão digital DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2925 Abscesso periodontal agudo A aspecto vestibular do elemento 36 e B aspecto lingual do elemento 35 no mesmo paciente O abscesso periodontal agudo é acompanhado de sintomas como latejamento dor irradiada e maciez da gengiva à palpação Outros sintomas podem incluir sensibilidade do dente à palpação mobilidade dentária linfadenite e menos frequentemente efeitos sistêmicos como febre e malestar Ocasionalmente o paciente pode apresentar sintomas de abscesso periodontal agudo sem lesões clínicas observáveis ou alterações radiográficas O abscesso periodontal crônico provoca geralmente a abertura de uma fístula na mucosa gengival ao longo do comprimento da raiz Pode haver histórico de formação intermitente de exsudatos O orifício da fístula pode ser um ponto minúsculo de difícil detecção que quando sondado revela uma fístula profunda no periodonto A fístula pode ser coberta por uma pequena massa rosada de tecido de granulação DEMO wwwebookconvertercom em forma de gota O abscesso periodontal crônico é geralmente assintomático No entanto o paciente pode relatar episódios de dor imprecisa ou leve elevação discreta do dente e vontade de morder ou ranger os dentes Muitas vezes o abscesso periodontal crônico sofre exacerbações agudas com todos os sintomas associados O diagnóstico do abscesso periodontal requer uma correlação entre o histórico do paciente e os achados clínicos e radiográficos A área suspeita deve ser sondada cuidadosamente ao longo da margem gengival em relação a cada superfície dental para detectar uma comunicação da área marginal com o tecido periodontal profundo A continuidade da lesão pela margem gengival é a evidência clínica de que o abscesso é periodontal O abscesso não está necessariamente localizado na mesma superfície da raiz em que a bolsa é formada Uma bolsa na superfície vestibular pode dar origem a uma proeminência de abscesso periodontal interproximal É comum que o abscesso periodontal se localize em uma superfície radicular que não esteja ao longo daquela na qual a bolsa se origina pois é mais provável que a drenagem seja prejudicada quando a bolsa segue um trajeto tortuoso Em crianças um orifício de fístula ao longo da face lateral da raiz é geralmente resultado de uma infecção periapical em dente decíduo Na dentição permanente o orifício pode ser causado por abscesso periodontal assim como por envolvimento apical O orifício pode ser aberto e drenado ou ser fechado e aparecer como uma massa nodular vermelha Fig 2926 Em geral a exploração da massa com uma sonda revela um orifício minúsculo que se comunica com a fístula subjacente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 2926 Massa nodular no orifício de drenagem da fístula Abscesso Periodontal e Abscesso Gengival As principais diferenças entre os abscessos periodontal e gengival são a localização e a história Caps 20 e 42 O abscesso gengival está confinado à gengiva marginal e ocorre com frequência em áreas previamente livres de doença Também é em geral uma resposta inflamatória aguda à introdução de um material estranho na gengiva O abscesso periodontal envolve estruturas de suporte periodontal e ocorre geralmente em conjunto com uma periodontite crônica destrutiva Abscesso Periodontal e Abscesso Periapical Várias características podem ser observadas para a diferenciação entre um abscesso periodontal e um abscesso periapical Se o dente não é vitalizado a lesão é mais provavelmente periapical No entanto um dente anteriormente desvitalizado pode ter uma bolsa periodontal profunda que pode por sua vez causar um abscesso Além disso a bolsa periodontal profunda pode se estender até o ápice e causar envolvimento pulpar e necrose O abscesso apical pode se expandir ao longo da face lateral da raiz até a margem gengival Entretanto quando o ápice e a superfície lateral da raiz estão envolvidos em uma lesão única que possa ser sondada diretamente pela margem gengival a lesão é provavelmente originada por um abscesso periodontal DEMO wwwebookconvertercom Os achados radiográficos são úteis na diferenciação entre as lesões periapicais e as periodontais Cap 31 Os abscessos periodontais agudos e os periapicais iniciais não apresentam mudanças radiográficas Normalmente uma área radiolúcida ao longo da superfície lateral da raiz sugere um abscesso periodontal enquanto uma rarefação apical sugere um abscesso periapical No entanto abscessos periodontais agudos que não mostram alterações radiográficas causam muitas vezes sintomas em dentes com lesões periapicais de longa duração detectáveis por radiografia as quais não contribuem para a queixa do paciente Achados clínicos como presença de cáries extensas formação de bolsa falta de vitalidade do dente e existência de continuidade entre a margem gengival e a área do abscesso provam muitas vezes ter maior valor diagnóstico do que a aparência radiográfica A drenagem da fístula na face lateral da raiz sugere envolvimento periodontal sendo mais frequente do que o apical É mais provável que fístulas de lesões periapicais estejam localizadas mais apicalmente No entanto a localização da fístula não é conclusiva Em algumas situações particularmente em crianças a drenagem da fístula de lesão periapical ocorre mais frequentemente ao lado da raiz do que no ápice Cap 43 DEMO wwwebookconvertercom Auxílio Laboratorial ao Diagnóstico Clínico Quando um problema gengival ou periodontal incomum é detectado e não pode ser explicado por fatores locais a possibilidade de causas sistêmicas deve ser investigada Os sinais e sintomas de manifestações orais de doenças sistêmicas devem ser esclarecidos e analisados e sua presença deve ser discutida com o médico do paciente As Partes 3 e 5 apresentam discussões de vários desses problemas e o leitor também é orientado a consultar textos padrão sobre diagnóstico médico para descrições mais detalhadas a respeito da necessidade de testes e da interpretação deles Numerosos testes laboratoriais ajudam no diagnóstico de patologias sistêmicas que podem contribuir para doenças periodontais e orais e também são necessários para decisões relativas ao tratamento em pacientes sistemicamente comprometidos Cap 37 Análise de esfregaço sanguíneo contagem de eritrócitos contagem diferencial de leucócitos e padrão de sedimentação dos eritrócitos são utilizados para avaliar a presença de discrasias sanguíneas e infecções generalizadas A determinação dos tempos de coagulação sangramento retração do coágulo e protrombina o teste de fragilidade capilar e estudos da medula óssea podem ser solicitados algumas vezes O leitor é orientado a consultar livros sobre diagnóstico médico para mais informações sobre o assunto Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Abrams K Caton J Polson A M Histologic comparisons of interproximal gingival tissues related to the presence or absence of bleeding J Periodontol 1984 55629 Armitage G C Periodontal diseases diagnosis Ann Periodontol 1996 137 Badersten A Nilveus R Egelberg J Reproducibility of probing attachment levels measurements J Clin Periodontol 1984 11475 Badersten A Nilvéus R Egelberg J Effect of nonsurgical therapy VII Bleeding DEMO wwwebookconvertercom suppuration and probing depth in sites with probing attachment loss J Clin Periodontol 1985 12432 Badersten A Nilvéus R Egelberg J Scores of plaque bleeding suppuration and probing depth to predict probing attachment loss Five years of observation following nonsurgical periodontal therapy J Clin Periodontol 1990 7102 EgermarkErikson I Carlsson G E Ingervall B Prevalence of mandibular dysfunction and orofacial parafunction in 7 11 and 15year old Swedish children Eur J Orthop 1981 13163 Greenberg J Laster L Listgarten M A Transgingival probing as a potential estimator of alveolar bone level J Periodontol 1976 47514 Greenstein G The role of bleeding upon probing in the diagnosis of periodontal disease A literature review J Periodontol 1984 55684 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 30 DEMO wwwebookconvertercom Importância da Informação Clínica e Biológica Philippe P Hujoel CONTEÚDO DO CAPÍTULO Benefícios Tangíveis Versus Intangíveis Magnitude do Efeito do Tratamento Definindo os Quatro Níveis de Significância Clínica Conclusão Num estudo de regeneração do tecido periodontal pesquisadores relataram que um determinado tratamento que resultou em um ganho de 12 mm de inserção clínica e uma redução de 1 mm na profundidade de sondagem pode não ter um grande impacto clínico4 Outro grupo de pesquisadores declarou que um tratamento que resultou em 0 mm de ganho no nível de inserção clínica e numa redução de 02 mm na profundidade de sondagem apresentou tamanha significância clínica e deveria ser empregado universalmente28 Este exemplo ilustra que indivíduos distintos optarão por diferentes decisões terapêuticas dependendo do sentido dado ao termo significância clínica Como resultado o termo significância clínica tornouse relativamente mais útil para os comerciantes do que para os cirurgiõesdentistas O termo significância clínica poderia se tornar mais relevante por meio do reconhecimento da natureza dos benefícios tangíveisintangíveis e da magnitude do efeito do tratamento grandepequeno A presença ou ausência desses dois critérios podem ser usadas para a classificação da significância clínica em quatro níveis Antes da introdução desses quatro níveis de DEMO wwwebookconvertercom significância clínica cada termo de classificação será descrito DEMO wwwebookconvertercom Benefícios Tangíveis Versus Intangíveis A significância clínica de um tratamento depende do fato de os benefícios detectados serem tangíveis ou intangíveis para o paciente que é submetido ao procedimento Benefícios tangíveis são aqueles resultados terapêuticos que refletem como um paciente se sente como exerce suas funções ou atividades ou como sobrevive A palavra tangível é definida como algo capaz de ser precisamente identificado ou percebido pela mente humana Alguns exemplos de benefícios tangíveis poderiam incluir melhora na qualidade de vida associada à melhora na saúde oral1415 autopercepção da diminuição dos sintomas clínicos p ex sangramento gengival após a escovação prevenção da perda dentária ou eliminação da dor causada por um abcesso periodontal Esses exemplos de benefícios resultantes de um determinado tratamento podem ser precisamente identificados pelo consciente do paciente ou seja são tangíveis Benefícios tangíveis também podem ser referidos como de relevância clínica ou significado clínico Benefícios intangíveis não podem ser percebidos ou realizados pelo consciente do paciente Alterações no nível de inserção como resultado de raspagem alterações no grau de mineralização do esmalte resultante da aplicação de fluoretos bem como mudanças no tamanho da radiolucidez periapical decorrentes da terapia endodôntica são exemplos de alterações que o consciente do paciente não pode identificar ou perceber logo são descritos como benefícios terapêuticos intangíveis Geralmente esses benefícios podem ser mensurados de modo objetivo pelos médicos ou por métodos laboratoriais O primeiro passo para se avaliar a significância clínica de um tratamento é determinar se os benefícios terapêuticos são tangíveis ou intangíveis Esta distinção é importante pois benefícios intangíveis nem sempre podem ser diretamente traduzidos em tangíveis Uma medicação usada para diminuir os níveis sanguíneos de lipídios benefício intangível pode levar a uma redução na expectativa de vida de um indivíduo dano tangível28 Um tratamento que aumenta a densidade óssea benefício intangível pode elevar o risco de fratura óssea dano tangível11 Uma terapia que promove extensa regeneração de osso alveolar benefício intangível pode resultar em perda dentária DEMO wwwebookconvertercom dano tangível13 Um tratamento que reconhecidamente promove benefícios tangíveis apresenta um nível de significância clínica maior do que aquele cujas evidências indicam benefícios intangíveis Assim o fato de próteses sobre implantes resultarem em melhora na qualidade de vida1 tem um nível de significância clínica maior do que o fato de a raspagem resultar em ganho de inserção periodontal Do mesmo modo o fato de determinada terapia endodôntica eliminar por completo a dor de dente tem um nível de significância clínica maior do que o fato de a clorexidina reduzir os níveis de Streptococcus mutans DEMO wwwebookconvertercom Magnitude do Efeito do Tratamento Um segundo critério importante na avaliação da significância clínica é a magnitude do efeito do tratamento a qual é obtida mediante a comparação entre a taxa de sucesso terapêutico do tratamento experimental e a do tratamento controle Esta comparação entre tratamentos pode ser calculada pela subtração ou divisão das taxas de sucesso ou alguma outra operação matemática Independente de como é calculada a magnitude do efeito terapêutico vem sendo reconhecida há algum tempo como parte importante da avaliação da significância clínica Quanto maior a chance de se obter um benefício esperado com um determinado tratamento em relação ao tratamento controle maior é a significância clínica deste tratamento Sugerimos que o número necessário para tratamentos NNT pode ser uma boa medida para separar grandes efeitos terapêuticos de pequenos efeitos A probabilidade de se obter um benefício com determinado tratamento relativo ao tratamento controle determina em grande parte as exigências metodológicas e analíticas necessárias para se estabelecer a efetividade de um tratamento Em um extremo em situações de tudo ou nada evidências consistentes podem resultar de observações de um número reduzido de pacientes Por exemplo ensaios controlados paralelos não foram realizados na avaliação da efetividade da anestesia geral A determinação da efetividade de tratamentos que alcançam efeitos drásticos e imediatos é mais objetiva e somente princípios científicos básicos p ex consistências das observações entre examinadores diferentes são considerados evidência suficiente da eficácia do tratamento Como relatado a frase Cavalheiros isto não é trapaça foi suficiente para convencer uma plateia inteira de que a anestesia geral era efetiva Em outro extremo se a probabilidade de se obter um benefício terapêutico esperado é baixa critérios rigorosos no desenho experimental e na análise de estudos clínicos controlados são requeridos O benefício da mamografia para detecção precoce de câncer de mama9 o benefício de uma medicação anticoagulante sobre outra em disfunções do miocárdio e o benefício de antibióticos de ação local para tratamentos de periodontites são tão pequenos que grandes ensaios randomizados e controlados são necessários para fornecer evidências reais de que eles de fato estão associados ao tratamento DEMO wwwebookconvertercom A probabilidade de se obter um benefício proveniente de um tratamento é um fator determinante para a significância clínica quanto maior for esta probabilidade maior será a confiança do paciente no sucesso do tratamento Apesar da possibilidade de se ter uma definição clara e inequívoca do que constitui um benefício terapêutico tangível não é possível se ter da mesma maneira uma definição exata do que é considerada uma probabilidade grande de se obter esse benefício Nós definimos como efeito terapêutico de grande magnitude um coeficiente de probabilidade 5 que sob circunstâncias fortuitas pode ser identificado de forma confiável com desenhos de estudo não experimental526 DEMO wwwebookconvertercom Definindo os Quatro Níveis de Significância Clínica Com base na natureza do benefício tangívelintangível e na magnitude do efeito do tratamento pequenagrande quatro níveis de significância clínica podem ser definidos Tabela 301 A fim de diminuir os níveis de significância eles são numerados de 1 a 4 Tabela 301 Definição dos Níveis de Significância Clínica com Base na Magnitude e Natureza do Benefício Terapêutico Benefícios tangíveis são aqueles resultantes da terapia que refletem diretamente como o paciente se sente como exerce suas funções ou atividades ou como sobrevive Benefícios intangíveis são resultados terapêuticos que não são reconhecidos pelo consciente do paciente Um benefício de grande magnitude é definido como aquele que pode ser precisamente detectado pelo uso de métodos epidemiológicos Um benefício de pequena magnitude é definido como aquele que requer a execução de estudos controlados e randomizados para sua adequada identificação Nível de Significância Clínica Tratamentos de nível 1 de significância clínica são aqueles considerados tiro e queda ou curas milagrosas que resultam em um benefício tangível e um efeito terapêutico de grande magnitude Exemplos incluem a utilização de vitamina C para o tratamento do escorbuto transplante de medula óssea para o tratamento da leucemia e o uso de implantes dentários para a melhora na qualidade de vida associada à saúde oral de indivíduos edêntulos Nos três exemplos citados os benefícios dos tratamentos são tangíveis e o impacto do efeito terapêutico é grande O conhecimento dos mecanismos biológicos de um tratamento não é requisito essencial para que se determine se um tratamento tem o nível DEMO wwwebookconvertercom 1 de significância clínica O suco de limão foi identificado como um método bastante eficaz no tratamento do escorbuto em 1601 mas somente no início do século XX a vitamina C foi isolada23 Extratos da planta medicinal digitalis eram usados no tratamento de edemas muito antes de os médicos reconhecerem sua ação no músculo cardíaco e sua aplicação no tratamento de insuficiências cardíacas27 O lítio é bastante eficaz no tratamento de distúrbios bipolares mas seu mecanismo de ação não é totalmente conhecido25 Em contrapartida a terapia de reposição hormonal cujos mecanismos biológicos de ação eram supostamente bem conhecidos resultou em mais danos do que benefícios12 Nem sempre os tratamentos com nível 1 de significância clínica são prontamente aceitos ou amplamente empregados A Marinha Britânica levou cerca de 264 anos desde as primeiras observações do Capitão James até o estabelecimento de uma política universal preventiva para evitar o escorbuto3 A falta do reconhecimento deste tratamento de nível 1 de significância clínica foi um fato histórico lastimável Estimase que cerca de 5000 vidas foram desperdiçadas ao ano por escorbuto durante esse período o que significa um total de quase 800000 vidas perdidas Nos 200 anos entre 1600 e 1800 quase um milhão de homens morreram vítimas de uma doença facilmente evitável Na história da humanidade existem alguns outros exemplos notáveis de indiferença e estupidez que levaram a consequências desastrosas para a vida humana22 Apesar da facilidade em se determinar a significância clínica de nível 1 em retrospecto reconhecê la no momento exato de sua descoberta pode ser uma tarefa difícil Nível 2 de Significância Clínica Tratamentos de nível 2 de significância clínica resultam em benefícios tangíveis entretanto a probabilidade de se alcançar o benefício esperado é muito baixa Como a magnitude do benefício de uma terapia sobre outra reduz em tamanho ensaios controlados e randomizados ECRs geralmente de grande porte e com critérios rigorosos de execução e análise são necessários para fornecer evidências inequívocas dos benefícios tangíveis promovidos pelo tratamento ao paciente Exemplos desses tratamentos incluem a vantagem do ativador de plasminogênio tecidual tPA sobre a estreptoquinase10 e os benefícios do antiviral penciclovir no tratamento de lesões herpéticas19 DEMO wwwebookconvertercom A determinação de tratamentos com nível 2 de significância clínica é uma escolha pessoal na qual fatores como custo e efeitos colaterais frequentemente têm um peso mais importante Por exemplo a taxa de mortalidade associada ao tPA é de 63 enquanto a associada à estreptoquinase é de 7310 Em outras palavras existe um aumento de 1 na chance de sobrevivência associada ao tPA p ex 100 pacientes precisam ser tratados com tPA em vez de com estreptoquinase para salvar uma vida Durante os anos de 1990 quando esse tratamento foi introduzido o aumento no custo do tPA foi de US 200000 Será que um aumento de 1 na probabilidade de sobrevivência vale US 200000 Indivíduos governos e companhias de planos de seguro saúde distintos provavelmente tomaram decisões diferentes em relação a esta importante questão Na verdade se grandes ECRs são necessários para se determinar a eficácia de um tratamento é possível que algumas pessoas acreditem que a significância desse tratamento seja questionável O uso do penciclovir no tratamento de lesões herpéticas é um outro exemplo de uma medicação de nível 2 de significância clínica Quando o creme de penciclovir a 1 é utilizado 70 dos pacientes relatam que a cicatrização da lesão ocorre em torno do sexto dia Quando o creme placebo é usado 59 dos pacientes relatam que a cicatrização corre neste mesmo tempo19 Um aumento de 11 na probabilidade de cicatrização da lesão no sexto dia é de magnitude suficiente NNT 9 para considerar o tratamento como clinicamente relevante Novamente a resposta para esta questão é extremamente pessoal o creme pode valer ouro para um adolescente nas vésperas da sua festa de formatura mas pode ser clinicamente irrelevante para um adulto comum Ao se usar a terminologia nível 2 de significância clínica o conceito de benefício tangível e feito de baixa magnitude é imediatamente transmitido sem que haja necessidade de se ater a discussões insignificantes sobre a relevância clínica dos pequenos benefícios Nível 3 de Significância Clínica Tratamentos de nível 3 de significância clínica são aqueles mágicos ou milagrosos em um mundo surreal no qual os efeitos terapêuticos benéficos embora intangíveis são convincentes de modo que a realização de ECRs pode parecer até mesmo antiética Exemplos de tais tratamentos incluem a terapia antirretroviral altamente ativa DEMO wwwebookconvertercom HAART em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS16 o mesilato de imatinibe Gleevec para o tratamento de leucemia mieloide crônica17 e o uso de verniz de clorexidina para prevenção de cárie24 Em um tratamento rotulado como de nível 3 de significância clínica existe sempre a dúvida de se os benefícios intangíveis podem ser traduzidos em benefícios reais tangíveis para o paciente Tem sido observado que quanto maior o efeito do tratamento secundário maior a chance de este benefício se tornar tangível ao paciente6 Para certos tratamentos como a terapia HAART para AIDS ou Gleevec para leucemia crônica os ECRs podem ser dispensados e os tratamentos de nível 3 de significância clínica podem ser tornar de nível 1 por meio de estudos epidemiológicos que identificam os benefícios tangíveis associados às mudanças nos benefícios intangíveis do tratamento secundário Por exemplo tem sido demonstrado que mudanças drásticas na carga viral do vírus da imunodeficiência humana HIV levam a uma grande redução do risco de AIDS e óbito Historicamente foi demonstrado que a HAART reduz o risco de AIDS em 38 e o de mortalidade em 3416 Um benefício grande nível 3 de significância clínica foi substituído por um benefício de sobrevida nível 1 de significância clínica Assumir entretanto que benefícios terapêuticos intangíveis e de grande impacto podem ser invariavelmente traduzidos como tangíveis constitui uma suposição arriscada independente da magnitude do efeito terapêutico sobre o desfecho O uso de verniz de clorexidina a 40 para a prevenção de cárie resultou em redução de 999 nos níveis de Streptococcus mutans em 20 pacientes tratados sendo que os níveis desse microrganismo permaneceram não detectáveis por até 4 semanas em 9 pacientes Por outro lado o verniz placebo resultou em diminuição de 32 nos níveis de Streptococcus mutans e nenhum dos 20 pacientes manteve esses níveis abaixo do limite de detecção por 4 semanas24 Com isso foi declarado que Chlorzoin erradicará a cárie dentária assim como a varíola foi erradicada Em seguida um ECR realizado em 1240 crianças com alto risco para cárie não resultou na redução de lesões extensas nos dentes o grupo que recebeu Chlorzoin apresentou uma média de 68 desvio padrão DP 62 lesões cariosas de nível D3 e o grupo placebo apresentou 64 DP 64 Em outras palavras o grupo placebo apresentou um número um pouco menor de lesões7 Tem sido esclarecido desde então que as várias formas de clorexidina são contraindicadas para o DEMO wwwebookconvertercom tratamento de cáries21 e que podem até mesmo prejudicar a saúde sistêmica eliminando organismos produtores de nitrito na língua8 Neste exemplo um grande efeito do tratamento não se traduziu em benefício tangível Nível 4 de Significância Clínica Tratamentos de nível 4 de significância clínica são aqueles cujos benefícios intangíveis e de pequeno efeito são sustentados por fortes evidências derivadas de grandes ECRs Pelo fato de apresentarem efeitos de pequena magnitude tratamentos de nível 4 de significância clínica quase nunca podem ser identificados por meio de estudos epidemiológicos Em outras palavras ECRs rigorosamente conduzidos são uma necessidade para identificar um pequeno benefício substituto Exemplos desses tipos de tratamentos incluem aqueles que resultam em modesta redução nos níveis de lipídios no sangue discreta queda na pressão sanguínea ou pequena redução na profundidade de bolsa São necessárias grandes doses de fé para assumir que pequenas mudanças no resultado terapêutico intermediário são na verdade benefícios reais e tangíveis O uso do clofibrato na redução dos níveis de lipídios é um exemplo de uma droga de nível 4 de significância clínica O clofibrato reduziu os níveis médios de colesterol de 324 para 224 mg e de triglicerídeos de 271 para 125 mg reduções que podem ser consideradas não tão discretas2 Esta substância foi o agente antilipídico mais amplamente prescrito nos Estados Unidos porém a dúvida sobre a sua capacidade é se ela realmente resulta em um benefício tangível ao paciente Artigos publicados em periódicos médicos refletiam as incertezas a respeito dos benefícios obtidos com o uso do clofibrato Um determinado texto de um desses artigos dizia Não está ainda estabelecido se a redução nos níveis plasmáticos de colesterol e lipídios associada ao uso de medicação tem um efeito prejudicial benéfico ou irrelevante na mortalidade e morbidade resultantes de aterosclerose e doenças coronarianas Vários anos serão necessários até que estudos clínicos consigam responder a esse questionamento Posteriormente um ensaio cooperativo sobre o clofibrato conduzido pela Organização Mundial da Saúde OMS confirmou as preocupações relatadas nesta declaração Os resultados do ensaio demonstraram que o clofibrato aumentou a mortalidade em 47 o que o tornou mais um exemplo de tratamento substituto ilusório20 DEMO wwwebookconvertercom Tratamentos de nível 4 de significância clínica podem causar mais danos do que benefícios por isso existe uma constante discussão sobre a necessidade de mudanças nos processos de aprovação e liberação de medicamentos para uso clínico18 Se essas mudanças viessem a ocorrer teriam consequências significativas sobre as terapias periodontais visto que a maioria das terapias aprovadas é de nível 4 de significância clínica Além disso há muito pouca informação disponível sobre a segurança do emprego em longo prazo dessas terapias e a ausência de dano é mínima DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Dois determinantes importantes na avaliação da significância clínica são a natureza do benefício tangívelintangível e a probabilidade de se alcançar o benefício quando comparado com o tratamento controle Essas duas características podem ser usadas para se definir hierarquicamente quatro níveis de significância clínica Tratamentos que resultam em benefícios tangíveis níveis 1 e 2 são de grande relevância e deveriam corresponder a níveis de significância clínica maiores do que aqueles com evidências que demonstram apenas benefícios intangíveis níveis 3 e 4 Do mesmo modo tratamentos que possuem grande probabilidade de levar à melhora clínica níveis 1 e 3 são clinicamente mais significativos do que aqueles com menores chances de causar um benefício clínico níveis 2 e 4 A determinação desses 4 níveis hierárquicos de significância clínica poderá auxiliar clínicos e pacientes a discutirem de maneira mais efetiva a significância clínica de um determinado tratamento Em particular cirurgiõesdentistas clínicos devem informar a seus pacientes periodontais que está disponível a evidência inequívoca de que o tratamento periodontal promove um benefício tangível para o paciente Esperamos oferecer benefícios tangíveis aos nossos pacientes mas faltam ECRs que afirmem que realmente conseguimos isso Felizmente os ECRs que têm sido solicitados desde os anos 1960 a respeito do efeito da terapia periodontal na perda dentária serão conduzidos nos próximos anos Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Hujoel P P Endpoints in periodontal trials the need for an evidencebased research approach Periodontol 2000 2004 36196204 Hujoel P P DeRouen T A A survey of endpoint characteristics in periodontal clinical trials published 19881992 and implications for future studies J Clin Periodontol 1995 225397 407 Review Hujoel P P Leroux B G DeRouen T A et al Evaluating the validity of probing DEMO wwwebookconvertercom attachment loss as a surrogate for tooth mortality in a clinical trial on the elderly J Dent Res 1997 764858866 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 31 DEMO wwwebookconvertercom Auxílio Radiográfico no Diagnóstico da Doença Periodontal Sotirios Tetradis Sanjay Mallya and Henry H Takei CONTEÚDO DO CAPÍTULO Osso Interdental Normal Técnicas Radiográficas Destruição Óssea na Doença Periodontal Aspecto Radiográfico da Doença Periodontal Radiografia Digital Intraoral Modalidades Avançadas de Imagens Conclusão Radiografias são valiosas para o diagnóstico da doença periodontal para estimar a gravidade para determinar o prognóstico e para a avaliação do resultado do tratamento13 Entretanto elas são auxiliares do exame clínico e não um substituto para ele As radiografias que evidenciam mudanças no tecido calcificado não revelam a atividade celular em curso em vez disso refletem os efeitos da experiência celular passada no osso e nas raízes DEMO wwwebookconvertercom Osso Interdental Normal A avaliação das alterações ósseas na doença periodontal é baseada principalmente no aspecto do osso interdental pois a estrutura relativamente densa da raiz obscurece as tábuas ósseas vestibulares e lingual O osso interdental normalmente é delimitado por uma linha radiopaca fina adjacente ao ligamento periodontal LP e à crista alveolar conhecida como lâmina dura Fig 311 Devido ao fato de a lâmina dura representar a cortical óssea que reveste o alvéolo dentário o formato e a posição da raiz e as alterações na angulação do feixe de raios X produzem variações consideráveis em seu aspecto FIGURA 311 Crista óssea interdental normalmente paralela a uma linha traçada entre a junção esmaltecemento de dentes adjacentes seta Note também a lâmina dura radiopaca ao redor das raízes e do osso interdental A largura e o formato do osso interdental e o ângulo da crista normalmente variam de acordo com a convexidade das superfícies dentárias proximais e com o nível da junção esmaltecemento JEC dos dentes vizinhos O diâmetro vestibulolingual do osso está relacionado com a largura da superfície radicular proximal A angulação da crista do septo interdental é geralmente paralela a uma linha entre as JECs dos dentes vizinhos Fig 311 Quando há uma diferença no nível das JECs a crista do osso interdental aparece DEMO wwwebookconvertercom angulada em vez de horizontal DEMO wwwebookconvertercom Técnicas Radiográficas Nas radiografias convencionais as projeções periapical e interproximal oferecem a maior parte da informação diagnóstica e são as mais comumente usadas na avaliação da doença periodontal Para avaliar adequada e precisamente as condições do osso periodontal são necessárias técnicas de exposição e revelação apropriadas O nível ósseo o padrão de destruição óssea e a largura do espaço do LP bem como a radiopacidade o padrão trabecular e o contorno marginal do osso interdental variam pela alteração do tempo de exposição e de revelação tipo de filme e angulação dos raios X4 Técnicas padronizadas e reproduzíveis são necessárias para a obtenção de radiografias confiáveis que permitam comparações pré e pós tratamento Prichard5 estabeleceu os quatro critérios a seguir para se determinar a angulação adequada nas radiografias periapicais 1 a radiografia deve mostrar as pontas das cúspides dos molares com pouca ou nenhuma exibição da face oclusal 2 as camadas de esmalte e as câmaras pulpares devem estar separadas 3 os espaços interproximais devem estar abertos 4 os contatos proximais não devem se sobrepor a menos que os dentes estejam anatomicamente desalinhados Para radiografias periapicais a técnica do paralelismo de cone longo reproduz mais precisamente o nível do osso alveolar Fig 312 A técnica da bissetriz alonga a imagem projetada fazendo que a margem óssea apareça mais próxima à coroa o nível do osso vestibular fica mais distorcido que o lingual A angulação horizontal incorreta resulta em sobreposição dentária mudanças de forma da imagem do osso interdental alterações radiográficas da espessura do espaço referente ao LP e da aparência da lâmina dura podendo distorcer a extensão do comprometimento da furca Fig 312 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 312 Comparação entre as técnicas do paralelismo de cone longo e da bissetriz A Técnica do paralelismo de cone longo radiografia de um espécime seco B Técnica do paralelismo de cone longo mesmo espécime de A Um fio liso foi colocado na margem da tábua vestibular e um fio com nós foi posto sobre a tábua lingual para mostrar suas posições relativas C Técnica da bissetriz mesmo espécime de A e B D Técnica da bissetriz mesmo espécime Ambas as margens ósseas estão deslocadas em direção à coroa a margem vestibular fio liso mais que a margem lingual fio com nós criando a ilusão de que a margem óssea lingual deslocouse apicalmente Cortesia de Dr Benjamim Patur Hartford Conn Radiografias periapicais frequentemente não revelam a relação correta entre o osso alveolar e a JEC6 o que é particularmente verdadeiro nos casos de um palato raso ou de um assoalho bucal que não permite o posicionamento ideal do filme periapical Radiografias interproximais oferecem uma alternativa para melhorar a imagem dos níveis ósseos periodontais Nelas o filme é posicionado atrás das coroas dos dentes superiores e inferiores paralelamente ao longo eixo dos dentes O feixe de raios X é direcionado ao longo das áreas de contato dos dentes e perpendicularmente ao filme Assim a geometria de projeção dos filmes interproximais permite a avaliação sem distorção da relação entre a crista alveolar interproximal e a JEC7 Figs 313 e 314 Se a perda óssea periodontal for grave e o nível ósseo não puder ser visualizado nas radiografias interproximais DEMO wwwebookconvertercom comuns os filmes podem ser posicionados verticalmente para abranger uma área maior dos maxilares Fig 315 Mais de dois filmes verticais interproximais podem ser necessários para abranger todos os espaços interproximais da área de interesse FIGURA 313 Diagrama esquemático de radiografias periapicais A e interproximais B A angulação do feixe de raios X e o filme na radiografia periapical distorcem a distância entre a crista alveolar e a junção esmaltecemento JEC compare ab vs a1b1 Ao contrário a geometria da projeção da radiografia interproximal permite uma representação mais precisa a2b2 da distância entre a crista alveolar e a JEC ab DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 314 Radiografias periapical A e interproximal B de uma série completa da boca de um paciente com periodontite O filme periapical claramente subestima a quantidade de perda óssea setas brancas Devido à apropriada geometria da projeção a altura da crista alveolar está precisamente representada na radiografia interproximal setas brancas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 315 Filmes interproximais verticais podem ser utilizados para abranger uma área maior do osso alveolar DEMO wwwebookconvertercom Destruição Óssea na Doença Periodontal Alterações destrutivas precoces do osso que não removem tecido mineralizado suficiente não podem ser observadas nas radiografias portanto alterações radiográficas sutis dos tecidos periodontais sugerem que a doença progrediu além de seus estágios mais iniciais8Os sinais mais precoces de doença periodontal devem ser detectados clinicamente Perda Óssea A imagem radiográfica tende a subestimar a gravidade da perda óssea A diferença entre a altura da crista óssea alveolar e o aspecto radiográfico varia de 0 a 16 mm sendo causada principalmente pela angulação dos raios X Quantidade A radiografia é um método indireto para se determinar a quantidade de perda óssea na doença periodontal ela registra a quantidade de osso remanescente em vez da quantidade perdida A quantidade de osso perdida é estimada como sendo a diferença entre o nível ósseo fisiológico e a altura do osso remanescente A distância da JEC para a crista alveolar tem sido analisada por vários pesquisadores911 A maioria dos estudos conduzidos com adolescentes sugere uma distância de 2 mm em um periodonto normal podendo esta distância ser maior em pacientes idosos Distribuição A distribuição da perda óssea é um importante sinal diagnóstico pois aponta a localização de fatores destrutivos locais em diferentes áreas da boca e em relação a diferentes superfícies do mesmo dente Padrão de Destruição Óssea Na doença periodontal o osso interdental passa por alterações que afetam a lâmina dura a radiopacidade da crista o tamanho e formato dos espaços medulares e a altura e contorno do osso A altura do osso DEMO wwwebookconvertercom interdental pode estar reduzida com a crista perpendicular ao longo eixo dos dentes adjacentes perda óssea horizontal Fig 316 ou formar defeitos angulares ou arqueados perda óssea vertical ou angular Fig 317 FIGURA 316 Perda óssea horizontal generalizada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 317 Perda óssea angular no primeiro molar com envolvimento de furca As radiografias não indicam a morfologia interna ou a profundidade dos defeitos semelhantes a crateras nem revelam a extensão do envolvimento das faces vestibular e lingual A destruição óssea das faces vestibular e lingual é mascarada pela estrutura densa da raiz e a destruição óssea das faces mesial e distal da raiz pode ficar parcialmente escondida por superposição de estruturas anatômicas como a linha milohióidea densa Fig 318 Na maioria dos casos podese considerar que as perdas ósseas vistas interdentalmente continuam tanto na face vestibular quanto na face lingual criando uma lesão circunferencial DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 318 Perda óssea angular em molar inferior parcialmente ocultada por uma densa linha milohióidea Tábuas corticais densas nas faces vestibular e lingual dos ossos interdentais ocultam a destruição do osso esponjoso interposto Assim um defeito ósseo profundo semelhante a uma cratera entre as tábuas ósseas vestibular e lingual pode não ser detectado nas radiografias convencionais Para se registrar a destruição do osso esponjoso interproximal radiograficamente o osso cortical deve estar envolvido Uma redução de apenas 05 a 1 mm na espessura da tábua cortical é suficiente para permitir a visualização radiográfica da destruição das trabéculas esponjosas internas A perda óssea interdental pode continuar vestibular eou lingualmente para formar um defeito circunferencial que poderia ser difícil de ser visualizado radiograficamente Essas lesões podem terminar na superfície radicular ou se comunicar com a área interdental adjacente para formar uma lesão contínua Fig 319 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 319 Lesão interdental que se estende para as faces vestibular ou lingual com um defeito circunferencial A Figura 3110 mostra duas lesões interdentais adjacentes conectandose na superfície radicular para formar uma lesão óssea interligada Além da sondagem clínica dessas lesões a utilização de um indicador radiopaco posicionado nesses defeitos radiculares demonstrará a extensão da perda óssea DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3110 A Lesões interdentais mesial e distal B Contornos vestibular ou lingual da lesão verdadeira C Vista oclusal da lesão D Radiografia das lesões mesial e vestibular A perda óssea periodontal deve ser diferenciada da anatomia normal ou de variações anatômicas que podem se assemelhar a doenças Por exemplo canais nutrientes presentes no osso alveolar podem aparecer como áreas radiolúcidas lineares ou circulares Fig 3111 Esses canais nutrientes podem ser vistos mais frequentemente na região anterior da mandíbula embora também possam estar presentes em toda a margem alveolar DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3111 Canais nutrientes proeminentes na mandíbula Finalmente deve ser enfatizado que as radiografias podem somente avaliar a quantidade de osso presente e deduzir a extensão da perda óssea No entanto por vezes é necessário determinar se a redução do nível ósseo é resultado da doença periodontal que não é mais destrutiva geralmente após tratamento e manutenção apropriada ou se a doença periodontal destrutiva está presente A diferenciação entre casos tratados versus doença periodontal ativa pode ser alcançada apenas clinicamente Radiograficamente alterações detectáveis no contorno cortical normal do osso interdental estão confirmando a evidência de doença periodontal destrutiva DEMO wwwebookconvertercom Aspecto Radiográfico da Doença Periodontal Periodontite Alterações radiográficas na periodontite acompanham a destruição fisiopatológica dos tecidos periodontais e incluem o que se segue 1 Ruptura e perda de definição da lâmina dura que é a alteração radiográfica mais precoce na periodontite Fig 3112 A e B e resulta da reabsorção óssea ativada pela extensão da inflamação gengival dentro do osso periodontal O registro dessas alterações precoces depende muito da técnica radiográfica bem como de variações anatômicas espessura e densidade do osso interdental posição dos dentes vizinhos Nenhuma correlação foi encontrada entre a lâmina dura da crista óssea em radiografias e a presença ou ausência de inflamação clínica sangramento à sondagem bolsas periodontais ou perda de inserção12 Portanto podese concluir que a presença de lâmina dura na crista óssea intacta pode ser um indicador de saúde periodontal enquanto a sua ausência carece de relevância diagnóstica1314 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3112 Alterações radiográficas na periodontite A Aspecto normal do osso interdental B Esfumaçamento e falha na continuidade da lâmina dura na crista óssea distal ao incisivo central à esquerda Há áreas radiolúcidas em forma de cunha nas cristas dos outros septos interdentais C Projeções radiolúcidas a partir da crista em direção ao septo interdental indicam a extensão dos processos destrutivos D Perda óssea grave 2 Perda óssea periodontal contínua e aumento do espaço do ligamento periodontal que resultam em imagem radiolúcida em forma de cunha na porção mesial ou distal da crista Fig 3112 B DEMO wwwebookconvertercom O ápice da área aponta em direção à raiz 3 Subsequentemente o processo destrutivo que se estende pela crista alveolar reduzindo a altura do osso interdental Como a atividade osteoclástica elevada resulta em reabsorção óssea aumentada ao longo das margens endosteais dos espaços medulares o osso interdental remanescente pode apresentarse parcialmente desgastado Fig 3112 C 4 A altura do septo interdental é progressivamente reduzida pela extensão da inflamação e pela reabsorção óssea Fig 3112 D 5 Frequentemente uma linha horizontal radiopaca pode ser observada através das raízes de um dente demarcando a porção da raiz onde a tábua óssea vestibular ou lingual foi parcial ou totalmente destruída a partir da porção óssea de suporte remanescente Fig 3113 FIGURA 3113 Linhas horizontais cruzam as raízes dos incisivos centrais setas A área das raízes abaixo das linhas horizontais está parcial ou completamente desprovida das tábuas ósseas vestibular e lingual DEMO wwwebookconvertercom Crateras Interdentais As crateras interdentais são visualizadas como áreas irregulares de densidade reduzida nas cristas ósseas alveolares As crateras geralmente não estão nitidamente demarcadas mas se misturam gradualmente com o restante do osso As radiografias convencionais não representam precisamente a morfologia ou a profundidade das crateras interdentais que algumas vezes aparecem como defeitos verticais Envolvimento de Furca O diagnóstico definitivo do envolvimento de furca é realizado pelo exame clínico que inclui uma sondagem criteriosa com uma sonda especialmente projetada p ex Nabers As radiografias são úteis mas a superposição radicular causada por variações anatômicas eou técnica inadequada pode ocultar a visualização radiográfica do comprometimento de furca Como regra geral a perda óssea é maior em relação àquela que aparece na radiografia Um dente pode apresentar um claro envolvimento de furca em uma película radiográfica Fig 3114 A mas não aparentar estar envolvido em outra Fig 3114 B As radiografias devem ser tomadas em diferentes ângulos para reduzir o risco de não ser evidenciado um envolvimento de furca DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3114 A Envolvimento de furca indicado por uma área radiolúcida triangular na área da bifurcação de um primeiro molar inferior O segundo molar apresenta apenas um leve espessamento do espaço do ligamento periodontal na área da bifurcação B Mesma área de A diferente angulação A radioluscência triangular na bifurcação do primeiro molar está obliterada e o envolvimento da bifurcação do segundo molar está evidente O reconhecimento de uma grande área radiolúcida claramente definida na área de furca é fácil de ser realizado Fig 3114 A mas alterações radiográficas não tão definidas são frequentemente negligenciadas Para auxiliar a detecção radiográfica do envolvimento de furca os seguintes critérios diagnósticos são sugeridos 1 a mais leve alteração radiográfica na área de furca deve ser DEMO wwwebookconvertercom investigada clinicamente especialmente se houver perda óssea nas raízes vizinhas Fig 3115 FIGURA 3115 Envolvimento precoce de furca sugerido por um esfumaçamento na bifurcação do primeiro molar inferior particularmente quando associado à perda óssea nas raízes 2 uma radiopacidade diminuída na área de furca na qual os contornos das trabéculas ósseas sejam visíveis sugere o envolvimento de furca Fig 3116 FIGURA 3116 Envolvimento de furca do primeiro e segundo molares inferiores indicado por um espessamento do espaço periodontal na área da furca A furca do terceiro molar também está envolvida mas o espessamento do espaço periodontal está parcialmente ocultado pela linha oblíqua externa DEMO wwwebookconvertercom 3 sempre que houver uma perda óssea importante em relação a uma única raiz de molar devese considerar que a furca também pode estar envolvida Fig 3117 FIGURA 3117 Envolvimento de furca do primeiro molar parcialmente ocultado pela raiz palatina radiopaca A linha horizontal através da raiz distovestibular diferencia a porção apical seta que está coberta por osso do restante da raiz onde o osso foi destruído Abscesso Periodontal O aspecto radiográfico típico do abscesso periodontal é o de uma área radiolúcida discreta ao longo da porção lateral da raiz Figs 3118 e 3119 entretanto a imagem radiográfica frequentemente não é característica Fig 3120 o que pode ser devido a DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3118 Área radiolúcida na porção lateral da raiz com abcesso periodontal crônico DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3119 Aspecto radiográfico típico de abcesso periodontal no incisivo central direito FIGURA 3120 Abscesso periodontal crônico A Abscesso periodontal localizado na região do primeiro prémolar superior esquerdo B Extensa destruição óssea na superfície mesial do primeiro prémolar Rastreamento com cone de gutapercha inserido até o ápice radicular DEMO wwwebookconvertercom 1 estágio da lesão nos estágios iniciais o abscesso periodontal agudo é extremamente doloroso mas não apresenta alterações radiográficas 2 extensão da destruição óssea e alterações morfológicas do osso 3 localização do abscesso as lesões na parede do tecido mole de uma bolsa periodontal são menos propensas a causar alterações radiográficas que aquelas profundas nos tecidos de suporte Os abscessos na face vestibular ou lingual são ocultados pela radiopacidade da raiz lesões interproximais provavelmente são mais facilmente visualizadas nas radiografias Assim as radiografias isoladamente não podem proporcionar o diagnóstico final de um abscesso periodontal mas necessitam ser acompanhadas por um exame clínico cuidadoso Sondagem Clínica Os desenhos e as incisões de retalhos ressectivo e regenerativo requerem um conhecimento prévio da topografia óssea subjacente Uma sondagem criteriosa dessas áreas de bolsa após a raspagem e o alisamento da raiz muitas vezes requer anestesia local e avaliação radiográfica definitiva das lesões ósseas As radiografias tomadas com sondas periodontais ou com outros indicadores p ex uma lima Hirschfeld introduzidos na bolsa periodontal anestesiada mostram a extensão verdadeira da lesão óssea Como mostrado previamente o nível de inserção na superfície radicular ou as lesões interdentais com espesso osso compacto vestibular ou lingual não podem ser visualizadas na radiografia O uso de indicadores radiopacos é um auxiliar diagnóstico eficiente Fig 3121 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3121 A Radiografia de canino superior Esta visualização não mostra perda óssea vestibular B Radiografia do mesmo dente de A com cones de gutapercha posicionados na bolsa vestibular para indicar a perda óssea Periodontite Agressiva Localizada A periodontite agressiva localizada outrora juvenil localizada é caracterizada por 1 inicialmente perda óssea nas áreas de incisivos eou primeiros molares superiores e inferiores geralmente bilateralmente resultando em padrões destrutivos verticais em forma de arco Fig 3122 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3122 Periodontite agressiva localizada A destruição óssea acentuada nas áreas anteriores e dos primeiros molares é considerada característica dessa doença 2 conforme a doença progride a perda óssea alveolar pode se tornar generalizada mas permanece menos pronunciada nas áreas de pré molares Trauma de Oclusão O trauma de oclusão pode causar alterações radiograficamente detectáveis na espessura da lâmina dura morfologia da crista alveolar largura do espaço do LP e densidade do osso esponjoso adjacente15 Lesões traumáticas manifestamse mais claramente nas faces vestibulolinguais pois mesiodistalmente o dente possui uma estabilidade aumentada fornecida pelas áreas de contato com os dentes vizinhos Portanto variações leves nas faces proximais podem indicar alterações maiores nas faces vestibular e lingual As alterações radiográficas listadas a seguir não são patognomônicas de trauma de oclusão e devem ser interpretadas conjuntamente com achados clínicos particularmente mobilidade dentária presença de facetas de desgaste profundidade de sondagem e análise dos hábitos e contatos oclusais A fase de injúria do trauma de oclusão causa uma perda da lâmina dura que pode ser notada nos ápices furcas e áreas marginais Essa perda de lâmina dura resulta no aumento do espaço do LP Fig 3123 A fase de reparação do trauma de oclusão consiste em uma tentativa de DEMO wwwebookconvertercom fortalecer as estruturas periodontais para melhor suportarem as cargas aumentadas Radiograficamente ela se manifesta por um aumento do espaço do LP que pode ser generalizado ou localizado FIGURA 3123 Espaço periodontal aumentado causado por trauma de oclusão Note a densidade aumentada do osso adjacente causada por uma nova formação óssea em resposta a forças oclusais aumentadas Apesar das mensurações microscópicas terem determinado variações normais no espaço correspondente ao LP ao longo da superfície radicular elas em geral não são detectadas radiograficamente Assim quando observadas nas radiografias variações na largura do espaço do LP sugerem que o dente está sendo exposto a forças aumentadas Tentativas bemsucedidas de reforçar as estruturas periodontais pelo aumento do espaço do LP são acompanhadas por um aumento na espessura da lâmina dura e DEMO wwwebookconvertercom algumas vezes pela condensação do osso esponjoso perialveolar Lesões traumáticas mais avançadas podem resultar em perda óssea angular profunda que quando combinada com uma inflamação marginal pode levar à formação de uma bolsa intraóssea Em estágios terminais essas lesões estendemse ao redor do ápice da raiz produzindo uma ampla imagem periapical radiolúcida lesões cavernosas A reabsorção radicular também pode originarse de forças excessivas sobre o periodonto particularmente aquelas causadas por dispositivos ortodônticos Apesar de o trauma de oclusão originar muitas áreas de reabsorção radicular essas áreas são usualmente de magnitude insuficiente para serem radiograficamente detectadas DEMO wwwebookconvertercom Radiografia Digital Intraoral Ao longo das duas últimas décadas os avanços na tecnologia de imagem digital levaram a um rápido crescimento da radiografia digital intraoral como uma alternativa conveniente à radiografia convencional baseada na utilização de filmes radiográficos21618 Essas tecnologias têm sido integradas ao sistema de administração do paciente permitindo que os consultórios odontológicos mantenham um registro eletrônico do paciente Fig 3124 A Os registros digitais podem ser facilmente compartilhados entre os cirurgiõesdentistas e outros profissionais da saúde possibilitando telediagnóstico e também facilitando a transmissão a terceiros para reembolso DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3124 A Imagem exibindo uma série radiográfica de boca completa usando receptores semicondutores de óxido metálico complementar CMOS Características específicas do software permitem a manipulação da imagem mensurações e anotações B O aplicativo Perio aplicou filtro para realçar o contrate do osso alveolar Note a presença de cálculo e uma melhor visualização da crista do osso alveolar Os sistemas digitais de radiografias intraorais utilizam detectores de estado sólido ou placas de fósforo fotoestimuláveis PSP1820 Os sistemas com detectores de estado sólido utilizam dispositivos de carga acoplada CCDs ou semicondutores de óxido metálico complementar CMOS como receptores de imagem Esses receptores são tipicamente conectados a um computador usandose uma conexão USB Sensores sem fio estão também disponíveis e requerem o uso de DEMO wwwebookconvertercom baterias descartáveis Com receptores CCDCMOS imagens são gravadas e exibidas virtualmente em um monitor de computador em tempo real Estes sensores são mais volumosos do que a película e a área de gravação da imagem é ligeiramente menor do que a película Uma segunda tecnologia para radiografias intraorais digitais são as placas de PSP que são do mesmo tamanho que a película de filme radiográfico Ao contrário dos receptores CCDCMOS as placas de PSP não promovem uma exibição em tempo real da imagem radiográfica Sob interação dos fótons de raios X cristais de PSP armazenam energia na placa criando uma imagem radiográfica latente A energia armazenada é então liberada pela estimulação da placa com um comprimento de luz apropriado Com o sistema PSP o fluxo de trabalho é um pouco semelhante ao do filme de emulsão de halogenetos de prata Após a exposição radiográfica a placa de PSP é digitalizada por um feixe de laser que converte a imagem radiográfica latente em uma imagem digital Após a captura a imagem radiográfica digital pode ser melhorada para aprimorar o diagnóstico radiográfico O brilho e o contraste da imagem podem ser alterados para realçar regiões anatômicas específicas dependendo do diagnóstico A imagem pode ser ampliada para permitir uma análise mais detalhada de uma área especifica de interesse É importante ressaltar que variedades de filtros de imagens podem ser aplicadas como por exemplo dando nitidez às imagens realçando as bordas Alguns softwares têm algoritmos programados que podem ser aplicados para realizar diagnósticos específicos como por exemplo aprimorar o diagnóstico de cáries osso periodontal canais pulpares e assim por diante Fig 3124 B Entretanto é importante salientar que tais manipulações de imagens são capazes de produzir artefatos que podem ser mal interpretados como doença portanto os cirurgiões dentistas devem estar cientes deles quando da manipulação dessas imagens digitais Em adição aos recursos de manipulação de imagem as radiografias digitais facilitam a educação do paciente permitem um fácil armazenamento e o compartilhamento com outros profissionais da saúde podendo ser facilmente integradas ao registro eletrônico do paciente DEMO wwwebookconvertercom Modalidades Avançadas de Imagens Na última década a tomografia computadorizada de feixe cônico TCFC revolucionou o campo da imaginologia oral e maxilofacial A tecnologia da tomografia computadorizada de feixe cônico e o seu uso na avaliação de pacientes com implantes são discutidos no Capítulo 73 A TCFC que encontra aplicação em quase todas as especialidades odontológicas incluindo a avaliação das estruturas periodontais e periapicais21 oferece muitas vantagens em relação à radiografia convencional incluindo a imagem tridimensional precisa dos dentes e das estruturas de suporte Embora não seja recomendada para todos os pacientes odontológicos a TCFC evita os problemas de superposição geométrica e ampliação indesejáveis e proporciona informação diagnóstica valiosa na avaliação periodontal Conforme discutido anteriormente as radiografias periapicais e interproximais fornecem informações principalmente do osso da região interdental Entretanto os defeitos de três paredes que preservam as corticais das paredes vestibular eou lingual podem ser difíceis de serem diagnosticados e os níveis ósseos vestibular lingual e da região de furca são difíceis de serem avaliados nas radiografias convencionais Quando o exame clínico causa preocupações em relação a essas regiões a imagem obtida pela TCFC pode ter valor diagnóstico adicional A Figura 3125 ilustra as vantagens diagnósticas da TCFC na avaliação de defeitos de três paredes na face distal do dente A radiografia periapical Fig 3125 A mostra altura normal do osso nas faces mesial e distal do dente As secções da TCFC Fig 3125 A à C mostram claramente o defeito de três paredes na superfície distal do dente Observe que as corticais vestibular e lingual estão bem preservadas por isso o defeito periodontal não é detectado na radiografia periapical Similarmente a Figura 3126 retrata um defeito vertical na área interproximal entre os dois prémolares superiores do lado direito estendendose da crista alveolar ao terço apical das raízes e indo em direção à porção palatina do rebordo alveolar Esse defeito não pode ser visualizado na radiografia periapical DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3125 Radiografia periapical A e secções sagital B transversal C e axial D de tomografia computadorizada de feixe cônico do dente 47 Nenhuma patologia é detectada na radiografia periapical entretanto as imagens da TCFC claramente evidenciam um defeito vertical profundo de três paredes na superfície distal do dente 47 setas vermelhas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3126 Radiografia periapical A e secções sagital B transversal C e axial D de tomografia computadorizada de feixe cônico da região de prémolares superiores A radiografia periapical demonstra perda óssea horizontal A imagem da TCFC revela a presença de um defeito ósseo vertical entre os prémolares que se estende da crista palatina até o terço apical das raízes A extensão da perda óssea é subestimada na radiografia periapical DEMO wwwebookconvertercom Conclusão O exame radiográfico periapical deve fazer parte da avaliação periodontal de cada paciente juntamente com registros detalhados da profundidade de bolsas localização das margens gengivais e sangramento à sondagem A avaliação radiográfica deve ser atualizada a cada 2 anos As radiografias periapicais frequentemente subestimam a quantidade de perda óssea periodontal e alterações precoces geralmente não são detectáveis Uma significativa perda óssea interdental pode ocorrer e não ser detectável em radiografias periapicais devido à densidade das tábuas ósseas vestibulares e linguaispalatinas intactas que dificulta a visualização das alterações que ocorrem como resultado da periodontite Comparações de radiografias periapicais da mesma região tomadas em diferentes momentos só serão confiáveis nas mudanças drásticas nos níveis ósseos As variações na angulação do feixe o posicionamento do filme e a revelação da imagem tornam as mensurações cuidadosas realizadas ao longo do tempo muito difíceis e pouco confiáveis O uso recente de técnicas radiográficas tridimensionais com TCFC oferece uma imagem muito mais detalhada da perda óssea periodontal do que radiografias bidimensionais e serão mais amplamente utilizadas à medida que essa tecnologia se tornar disponível em mais clínicas Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Misch K A Yi E S Sarment D P Accuracy of conebeam computed tomography for periodontal defect measurements J Periodontol 2006 7712611266 Tetradis S Anstey P GraffRadford S Cone beam computed tomography in the diagnosis of dental disease J Calif Dent Assoc 2010 382732 Tyndall A Rathore S Conebeam CT diagnostic applications caries periodontal bone assessment and endodontic applications Dent Clin North Am 2008 52825 Vandenberghe B Jacobs R Bosmans H Modern dental imaging a review of the current technology and clinical applications in dental practice Eur Radiol 2010 2026372655 DEMO wwwebookconvertercom Van der Stelt P F Filmless imaging the uses of digital radiography in dental practice J Am Dent Assoc 2005 13613791387 White S C Pharoah M J Oral radiology principles and interpretation ed 6 St Louis Mosby Elsevier 2009 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 32 DEMO wwwebookconvertercom Avaliação de Risco Clínico Karen F Novak and M John Novak CONTEÚDO DO CAPÍTULO Definições Fatores de Risco para Doença Periodontal Determinantes de RiscoCaracterísticas Básicas para a Doença Periodontal Indicadores de Risco para Doença Periodontal Marcadores de RiscoPreditores de Doença Periodontal Avaliação de Risco Clínico para a Doença Periodontal Conclusão DEMO wwwebookconvertercom Definições A avaliação de risco é definida por vários componentes12 O risco é a probabilidade de um indivíduo desenvolver uma doença específica em um determinado período O risco de desenvolver a doença irá variar de indivíduo para indivíduo Os fatores de risco podem ser fatores ambientais comportamentais ou biológicos que quando presentes aumentam a probabilidade de um indivíduo desenvolver a doença Os fatores de risco são identificados por meio de estudos longitudinais de pacientes com a doença de interesse A exposição a um fator ou fatores de risco pode ocorrer em um único ponto no tempo durante vários pontos separados e distanciados ou continuamente Entretanto para ser identificada como um fator de risco a exposição deve ocorrer antes do início da doença As intervenções podem frequentemente ser identificadas e quando implementadas podem ajudar a modificar os fatores de risco O termo determinante de riscocaracterística básica que às vezes substitui o termo fator de risco deve ser reservado para aqueles fatores de risco que não podem ser modificados Os indicadores de risco são fatores de risco prováveis ou putativos que foram identificados em estudos transversais mas não confirmados por meio de estudos longitudinais Os marcadores de riscopreditores embora associados ao risco aumentado para a doença não são a sua causa Esses fatores também são identificados em estudos transversais e longitudinais O Quadro 321 relaciona os elementos destas categorias de risco para a doença periodontal Quadro 321 Categorias de Elementos de Risco para Doença Periodontal Fatores de Risco Tabagismo Diabetes Bactérias patogênicas Depósitos dentais microbianos DEMO wwwebookconvertercom Determinantes de RiscoCaracterísticas Básicas Fatores genéticos Idade Gênero Nível socioeconômico Estresse Indicadores de Risco HIVAIDS Osteoporose Visitas irregulares ao dentista não frequentes Marcadores de RiscoPreditores História prévia de doença periodontal Sangramento à sondagem HIV vírus da imunodeficiência humana AIDS síndrome da imunodeficiência adquirida DEMO wwwebookconvertercom Fatores de Risco para Doença Periodontal Tabagismo O tabagismo é um fator de risco bem estabelecido para a periodontite13 Existe uma relação direta entre o tabagismo e a prevalência da doença periodontal Cap 10 Esta associação é independente de outros fatores como a higiene oral ou a idade4 Estudos comparando a resposta à terapia periodontal em fumantes exfumantes e não fumantes têm demonstrado que o tabagismo tem um impacto negativo na resposta à terapia no entanto exfumantes respondem da mesma forma que os não fumantes5 Estes estudos demonstram o impacto terapêutico das estratégias de intervenção em pacientes que fumam Cap 10 Diabetes O diabetes é um claro fator de risco para periodontite1 Os dados epidemiológicos demonstram que a prevalência e a gravidade da periodontite são significativamente maiores em pacientes com diabetes melito tipo 1 ou tipo 2 do que naqueles sem diabetes e que o nível de controle do diabetes é uma variável importante nesta relação Cap 11 Bactérias Patogênicas e Depósitos Dentários Microbianos Está bem documentado que o acúmulo de placa bacteriana na margem gengival resulta no desenvolvimento de gengivite e que a gengivite pode ser revertida com a implementação de medidas de higiene oral6 Estes estudos demonstram uma relação causal entre o acúmulo de placa bacteriana e a inflamação gengival contudo uma relação causal entre o acúmulo de placa e a periodontite tem sido mais difícil de ser estabelecida Frequentemente pacientes com grave perda de inserção têm níveis mínimos de placa bacteriana nos dentes afetados indicando que a quantidade de placa não é de maior importância no processo da doença No entanto embora a quantidade possa não indicar um risco DEMO wwwebookconvertercom há evidências de que a composição ou a qualidade do complexo biofilme da placa seja importante Em termos de qualidade de placa três bactérias específicas foram identificadas como agentes etiológicos de periodontite Aggregatibacter actinomycetemcomitans anteriormente Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis e Tannerella forsythia anteriormente Bacteroides forsythus7 Porphyromonas gingivalis e T forsythia são frequentemente encontradas na periodontite crônica enquanto A actinomycetemcomitans é frequentemente associada à periodontite agressiva Os estudos transversais e longitudinais apoiam o delineamento destas três bactérias como fatores de risco para a doença periodontal Uma evidência adicional de que estes organismos são agentes causais inclui o seguinte8 1 a sua eliminação ou supressão afeta o sucesso da terapia 2 existe uma resposta do hospedeiro a esses patógenos 3 fatores de virulência estão associados a esses patógenos 4 a inoculação dessas bactérias em modelos animais induz doença periodontal Apesar de não serem totalmente sustentadas por estes critérios de causa as evidências moderadas também sugerem que Campylobacter rectus Eubacterium nodatum Fusobacterium nucleatum Prevotella intermedia Prevotella nigrescens Peptostreptococcos micros Streptococcus intermedius e Treponema denticola são fatores etiológicos na periodontite7 Portanto a quantidade de placa presente pode não ser tão importante como a qualidade da placa na determinação do risco para periodontite Os fatores anatômicos como furcas concavidades radiculares sulcos de desenvolvimento projeções cervicais de esmalte pérolas de esmalte e pontes de bifurcação podem predispor o periodonto à doença como resultado de seu potencial para abrigar a placa bacteriana além de representarem um desafio para o cirurgião dentista durante a instrumentação Da mesma maneira a presença de excessos de restaurações subgengivais pode resultar em aumento do acúmulo de placa da inflamação e da perda óssea Embora não sejam claramente definidos como fatores de risco para a periodontite os fatores anatômicos e os fatores restauradores que influenciam o acúmulo de placa podem desempenhar um papel na suscetibilidade à doença para dentes específicos9 A presença de cálculo que serve como um reservatório para a placa DEMO wwwebookconvertercom bacteriana tem sido sugerida como um fator de risco para periodontite Embora a presença de cálculo em indivíduos saudáveis que recebem atendimento odontológico de rotina não resulte em perda significativa de inserção em outros grupos de pacientes como aqueles que não recebem cuidados regulares e pacientes com diabetes mal controlado pode ter um impacto negativo sobre a saúde periodontal2 DEMO wwwebookconvertercom Determinantes de RiscoCaracterísticas Básicas para a Doença Periodontal Fatores Genéticos As evidências indicam que as diferenças genéticas entre os indivíduos podem explicar por que alguns pacientes desenvolvem a doença periodontal e outros não Estudos conduzidos em gêmeos demonstraram que os fatores genéticos influenciam as medidas clínicas de gengivite profundidade de sondagem de bolsa perda de inserção e altura óssea interproximal1012 A agregação familiar observada na periodontite agressiva localizada e generalizada também é um indicativo de envolvimento genético nessas doenças Cap 6 Kornman et al13 demonstraram que as alterações em genes específicos que codificam as citocinas inflamatórias interleucina1α IL1α e interleucina1β IL1β foram associadas à periodontite crônica grave em indivíduos não fumantes13 Os resultados de outros estudos mostraram todavia associação limitada entre estes genes alterados e a presença de periodontite No geral parece que as alterações nos genes de IL1 podem ser as únicas das várias alterações genéticas envolvidas no risco de periodontite crônica portanto embora a alteração nos genes da IL1 possa ser um marcador válido para periodontite em populações definidas a sua utilidade como um marcador genético na população em geral pode ser limitada14 Alterações imunológicas como as anormalidades de neutrófilos15 a hiperresponsividade monocítica à estimulação de lipopolissacarídeos em pacientes com periodontite agressiva localizada16 e as alterações de receptores para a porção Fc de anticorpos de monócitosmacrófagos1417 também parecem estar sob controle genético Além disso a genética desempenha um papel na regulação do título da resposta do anticorpo protetor imunoglobulina G2 IgG2 contra A actinomycetemcomitans em pacientes com periodontite agressiva18 Cap 25 Idade Tanto a prevalência quanto a gravidade da doença periodontal aumentam com a idade31920 É possível que as alterações degenerativas DEMO wwwebookconvertercom relacionadas com o envelhecimento possam aumentar a suscetibilidade à periodontite No entanto também é possível que a perda de inserção e a perda óssea observada em indivíduos mais velhos sejam resultados de uma exposição prolongada a outros fatores de risco durante a vida de uma pessoa criando um efeito cumulativo ao longo do tempo Apoiando isso os estudos mostraram uma perda mínima de inserção em indivíduos em envelhecimento inscritos em programas de prevenção ao longo de suas vidas2122 portanto sugerese que a doença periodontal não é uma consequência inevitável do processo de envelhecimento e que o envelhecimento por si só não aumenta a suscetibilidade à doença Entretanto ainda não foi determinado se as alterações que estão relacionadas com o processo de envelhecimento como a ingestão de medicamentos a diminuição da função imunológica e o estado nutricional alterado interagem com outros fatores de risco bem definidos para aumentar a suscetibilidade à periodontite A evidência da perda de inserção pode ter mais consequências em pacientes mais jovens Quanto mais jovem mais tempo o paciente tem para a exposição a fatores causativos Além disso a periodontite agressiva em indivíduos jovens muitas vezes está associada a um fator de risco não modificável como a predisposição genética para a doença3 portanto indivíduos jovens com doença periodontal podem estar em maior risco para a doença contínua à medida que envelhecem Gênero O gênero desempenha um papel na doença periodontal1 As pesquisas realizadas nos Estados Unidos desde 1960 demonstram que os homens têm mais perda de inserção do que as mulheres2325 Além disso os homens têm higiene oral pior do que as mulheres conforme evidenciado pelos níveis mais elevados de placa e cálculo2527 Portanto as diferenças de gênero na prevalência e na gravidade da periodontite parecem estar relacionadas com práticas preventivas em vez de a qualquer fator genético Condição Socioeconômica A gengivite e a má higiene oral podem estar relacionadas com menor nível socioeconômico12324 o que pode ser mais provavelmente DEMO wwwebookconvertercom atribuído à consciência dental diminuída e à reduzida frequência de visitas ao dentista em comparação com os indivíduos mais instruídos e com nível socioeconômico mais elevado Após o ajuste para outros fatores de risco como tabagismo e má higiene oral o baixo nível socioeconômico isoladamente não resulta em aumento do risco de periodontite Cap 4 Estresse A incidência de gengivite ulcerativa necrosante aumenta durante os períodos de estresse emocional e fisiológico o que sugere uma ligação entre os dois2829 O estresse emocional pode interferir na função imunológica normal3041 e resultar em níveis aumentados de hormônios circulantes que podem afetar o periodonto32 Os eventos estressantes da vida como luto e divórcio parecem levar a maior prevalência de doença periodontal33 e existe uma associação aparente entre os fatores psicossociais e comportamentos de risco como tabagismo a má higiene oral e periodontite crônica34 Pacientes adultos com periodontite que são resistentes à terapia são mais estressados do que aqueles que respondem à terapia35 Indivíduos com problemas financeiros angústia depressão ou mecanismos de enfrentamento inadequados têm perda mais grave da inserção36 Embora os dados epidemiológicos sobre a relação entre o estresse e a doença periodontal sejam limitados o estresse pode ser um fator de risco putativo para a periodontite3 DEMO wwwebookconvertercom Indicadores de Risco para Doença Periodontal Vírus da Imunodeficiência HumanaSíndrome da Imunodeficiência Adquirida Foi postulado que a disfunção imunológica associada ao vírus da imunodeficiência humana HIV e à síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS aumenta a suscetibilidade à doença periodontal Cap 26 Os primeiros relatos sobre o estado periodontal de pacientes com AIDS ou indivíduos soropositivos para HIV revelaram que estes pacientes muitas vezes tinham destruição periodontal grave característica de periodontite ulcerativa necrosante37 Todavia os relatos mais recentes não conseguiram demonstrar diferenças significativas na condição periodontal de indivíduos com a infecção pelo HIV e controles saudáveis3839 A aparente discrepância nestes relatos pode ter sido causada pela inclusão de pacientes com AIDS versus pacientes que eram exclusivamente soropositivos para HIV em alguns estudos3 Também existem resultados conflitantes em estudos que examinaram o nível de imunossupressão e gravidade da destruição periodontal Alguns estudos sustentam que conforme o grau de imunossupressão aumenta em adultos com AIDS a formação de bolsa periodontal e a perda de inserção clínica também se elevam Os resultados de outros estudos não encontraram relação entre as doenças periodontais e HIVAIDS As evidências também sugerem que os indivíduos afetados pela AIDS que praticam boas medidas preventivas de saúde bucal incluindo cuidado domiciliar eficaz e que procuram a terapia profissional adequada podem manter a saúde periodontal40 Portanto embora pareça razoável levantar a hipótese de que a infecção pelo HIV e a imunossupressão são fatores de risco para a doença periodontal as evidências não são conclusivas13 Osteoporose A osteoporose tem sido sugerida como um outro fator de risco para a periodontite Embora os estudos em modelos animais indiquem que a DEMO wwwebookconvertercom osteoporose não dá início à periodontite as evidências indicam que a massa óssea reduzida observada na osteoporose pode agravar a progressão da doença periodontal4142 No entanto os relatos em seres humanos são conflitantes Em um estudo com 12 mulheres com osteoporose e 14 saudáveis von Wowern et al43 relataram que as mulheres com osteoporose apresentaram maior perda de inserção do que o grupo controle Em contraste Kribbs44 examinou a profundidade da bolsa o sangramento à sondagem e a retração gengival em mulheres com e sem osteoporose Embora os dois grupos tenham apresentado diferenças significativas na massa óssea não foram observadas diferenças na condição periodontal Todavia parece que pode existir uma ligação entre a osteoporose e a periodontite e estudos adicionais precisam ser conduzidos para determinar se a osteoporose é ou não um fator de risco real para a doença periodontal4546 Visitas Irregulares ao Dentista Não Frequentes Identificar o fato de não ir ao dentista regularmente como um fator de risco para a periodontite é controverso2 Um estudo demonstrou um risco aumentado de periodontite grave em pacientes que não tinham visitado o dentista por três anos ou mais enquanto outro demonstrou que não houve mais perda de inserção ou perda óssea em indivíduos que não procuraram atendimento odontológico em comparação com aqueles que o fizeram ao longo de um período de seis anos Contudo as diferenças nas idades dos sujeitos nestes dois estudos podem explicar os diferentes resultados Estudos adicionais longitudinais e de intervenção são necessários para determinar se visitas infrequentes ao dentista representam fatores de risco para a doença periodontal DEMO wwwebookconvertercom Marcadores de RiscoPreditores de Doença Periodontal História Prévia de Doença Periodontal Uma história de doença periodontal prévia é um bom preditor clínico de risco para doença futura2 Pacientes com perda existente de inserção mais grave estão em maior risco para a futura perda de inserção Por outro lado os pacientes atualmente livres de periodontite têm um risco menor de desenvolver perda de inserção em comparação com aqueles que atualmente têm periodontite Cap 4 Sangramento à Sondagem O sangramento à sondagem é o melhor indicador clínico de inflamação gengival2 Embora esse indicador por si só não sirva como preditor de perda de inserção ele juntamente com o aumento da profundidade da bolsa pode servir como um excelente indicador para a futura perda de inserção A falta de sangramento à sondagem parece servir como um excelente indicador da saúde periodontal DEMO wwwebookconvertercom Avaliação de Risco Clínico para a Doença Periodontal As informações relativas ao risco individual de desenvolver doença periodontal são obtidas mediante uma avaliação cuidadosa dos dados demográficos do paciente história médica história dental e exame clínico Quadro 322 Os elementos que contribuem para o aumento do risco podem ser identificados por meio da coleta de dados demográficos incluindo a idade do paciente o gênero e o nível socioeconômico A história médica pode revelar elementos como diabetes tabagismo HIVAIDS ou osteoporose bem como o nível de estresse percebido A história dental pode revelar um histórico familiar de perda precoce dos dentes sugestivo de uma predisposição genética para a periodontite agressiva uma história prévia de doença periodontal e informações sobre a frequência de cuidados de saúde oral no passado Os elementos importantes identificados durante o exame clínico podem incluir a localização e a extensão do acúmulo de placa bacteriana a presença de fatores de retenção de placa p ex restaurações em excesso margens subgengivais de áreas com retenção anatômica de placa p ex sulcos envolvimentos de furca e de cálculo além da extensão da perda de inserção e a presença ou a ausência de sangramento à sondagem Quadro 322 Avaliação de Risco Clínico para a Doença Periodontal Dados Demográficos Idade Duração da exposição a elementos de risco Mulheres na pósmenopausa Evidência de doença agressiva Gênero masculino Práticas preventivas Frequência de cuidados Nível socioeconômico Consciência dental Frequência de cuidados DEMO wwwebookconvertercom História Médica Diabetes Tabagismo HIVAIDS Osteoporose Estresse História dental História familiar de perda dentária precoce Predisposição genética para doença agressiva História prévia de doença periodontal Frequência de cuidado odontológico Exame clínico Acúmulo de placa Amostragem microbiana para supostos patógenos periodontais Cálculo Sangramento à sondagem Extensão da perda de inserção Formas agressivas da doença Exame dental Áreas retentoras de placa Fatores anatômicos Fatores restauradores HIV vírus da imunodeficiência humana AIDS síndrome da imunodeficiência adquirida Uma vez que os dados sociais demográficos as histórias médica e dental e a apresentação clínica sejam coletados eles devem ser analisados para identificar os pacientes em risco de desenvolver doença periodontal Esta análise pode ser realizada pelo profissional da saúde eou por meio da utilização de uma ferramenta de avaliação do risco baseada em computador Um exemplo deste tipo de ferramenta é a Periodontal Assessment Tool PAT que é um componente do PreViser Oral Health Information Suite OHIS A PAT utiliza a entrada de 23 itens que fazem parte de um exame periodontal de rotina para gerar tanto a quantificação da doença atual quanto um escore de risco para a doença futura O escore que é baseado no conjunto de fatores de risco e na história de um paciente individual varia de 1 risco mais baixo a 5 maior risco Foi proposto que a utilização desta ferramenta irá proporcionar uma maneira mais DEMO wwwebookconvertercom objetiva e quantitativa para avaliar o risco de periodontite do que a opinião clínica4748 Em última análise uma avaliação de risco completa deve melhorar a tomada de decisão clínica bem como os prognósticos dos pacientes Uma vez que um paciente em situação de risco seja identificado e seja feito um diagnóstico o plano de tratamento pode ser modificado de acordo Fig 321 Por exemplo pacientes com uma história de tabagismo devem ser informados sobre a relação entre o tabagismo e a periodontite e quanto ao impacto do tabagismo sobre o seu prognóstico e a probabilidade de sucesso da sua terapia periodontal se continuarem a fumar Parte do seu plano de tratamento recomendado para terapia inicial pode incluir o encaminhamento a um programa para parar de fumar ou aplicação dos recursos autoadministrados para ajudar a parar de fumar Como outro exemplo um paciente com diagnóstico de periodontite grave crônica pode ser encorajado a ser testado para o genótipo de IL1positivo Se positivo o tratamento pode envolver a administração de agentes antimicrobianos sistêmicos e modificadores do hospedeiro que não seriam utilizados num paciente sem este marcador genético Se forem identificadas alterações na resposta do hospedeiro o prognóstico e o plano de tratamento podem ser modificados Os elementos de risco previamente identificados também podem precisar ser reavaliados na fase de reavaliação do tratamento Isto é especialmente importante em pacientes que não respondem favoravelmente ao tratamento periodontal Fig 321 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 321 Avaliação de risco na terapia periodontal Os elementos principais de risco a serem considerados no diagnóstico e tratamento de doença periodontal estão indicados A importância da avaliação de risco antes do início da terapia é destacada assim como a necessidade de reavaliação após uma resposta negativa à terapia DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A avaliação de riscos envolve a identificação de elementos que podem predispor o paciente a desenvolver doença periodontal ou influenciar a progressão da doença já existente Em ambos os casos esses pacientes podem necessitar de modificação de seu prognóstico e plano de tratamento Além de uma avaliação dos fatores que contribuem para o seu risco estes pacientes devem ser educados sobre o risco e quando apropriado as estratégias de intervenção adequadas devem ser implementadas Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Genco R J Ho A W Grossi S G et al Relationship of stress distress and inadequate coping behaviors to periodontal disease J Periodontol 1999 707711723 Haber J Wattles J Crowley M et al Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis J Periodontol 1993 6411623 Ismail A I Burt B A Eklund S A Epidemiologic patterns of smoking and periodontal disease in the United States J Am Dent Assoc 1983 1065617621 Löe H Theilade E Jensen S B Experimental gingivitis in man J Periodontol 1965 36177 187 Michalowicz B S Diehl S R Gunsolley J C et al Evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol 2000 711116991707 Papapanou P N Lindhe J Sterrett J D et al Considerations on the contribution of ageing to loss of periodontal tissue support J Clin Periodontol 1991 188611615 Stanford T W Rees T D Acquired immune suppression and other risk factorsindicators for periodontal disease progression Periodontol 2000 2003 32118135 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 33 DEMO wwwebookconvertercom Determinação do Prognóstico Karen F Novak Henry H Takei and Jonathan H Do CONTEÚDO DO CAPÍTULO Definições Tipos de Prognóstico Fatores na Determinação do Prognóstico Relação entre Diagnóstico e Prognóstico Reavaliação do Prognóstico Após a Fase I da Terapia DEMO wwwebookconvertercom Definições O prognóstico é uma previsão dos prováveis curso duração e resultado de uma doença com base em um conhecimento geral da patogênese dessa doença e na presença de fatores de risco O prognóstico é estabelecido após a realização do diagnóstico e antes de se instituir o plano de tratamento O prognóstico baseiase em informações específicas sobre a doença e na maneira como ela pode ser tratada mas também pode ser influenciado pela experiência prévia do cirurgiãodentista com os resultados do tratamento sucessos e fracassos e como eles estão relacionados com o caso em questão É importante observar que a determinação do prognóstico é um processo dinâmico Como tal o prognóstico determinado inicialmente deve ser reavaliado após a conclusão de todas as fases da terapia incluindo a manutenção periodontal Muitas vezes o prognóstico é confundido com o termo risco Risco geralmente trata da probabilidade de um indivíduo vir a desenvolver uma doença em um período específico Cap 5 Fatores de risco são aquelas características de um indivíduo que o colocam sob um risco maior de desenvolver uma doença Cap 4 E prognóstico é a previsão do curso ou do resultado de uma doença Fatores prognósticos são características que preveem o resultado de uma doença depois que ela está presente Em alguns casos os fatores de risco e os fatores de prognóstico são os mesmos Por exemplo pacientes com diabetes ou que fumam correm mais risco de adquirir doença periodontal e depois de serem portadores da doença geralmente têm um prognóstico pior DEMO wwwebookconvertercom Tipos de Prognóstico Embora alguns fatores possam ser mais importantes do que outros quando determinamos um prognóstico12 Quadro 331 a consideração de cada um pode ser benéfica para o cirurgiãodentista Quadro 331 Fatores a Considerar na Determinação de um Prognóstico Fatores Clínicos Gerais Idade do paciente Gravidade da doença Controle da placa Cooperação do paciente Fatores Sistêmicos e Ambientais Tabagismo Doença ou condição sistêmica Fatores genéticos Estresse Fatores Locais Placa e cálculo Restaurações subgengivais Fatores Anatômicos Raízes curtas cônicas Projeções cervicais do esmalte Pérolas de esmalte Pontes intermediárias de bifurcação Concavidades radiculares Sulcos de desenvolvimento Envolvimento de furcas Proximidade radicular Mobilidade dentária Fatores Protéticos e Restauradores Escolha dos pilares Cáries DEMO wwwebookconvertercom Dentes não vitais Reabsorção radicular Historicamente foram criados esquemas de classificação de prognóstico com base em estudos que avaliam a mortalidade dentária136 Um esquema15 atribui as seguintes classificações Prognóstico bom o controle dos fatores etiológicos e o adequado suporte periodontal garantem que o dente seja facilmente mantido pelo paciente e pelo clínico Prognóstico razoável aproximadamente 25 de perda de inserção eou envolvimento classe I de furca a localização e a profundidade permitem uma manutenção adequada com a cooperação do paciente Prognóstico ruim 50 de perda de inserção envolvimento classe II de furca a localização e a profundidade tornam a manutenção possível porém difícil Prognóstico duvidoso 50 de perda de inserção relação coroaraiz ruim anatomia radicular ruim envolvimentos de furca classe II a localização e a profundidade dificultam o acesso ou classe III mobilidade 2 proximidade radicular Prognóstico desfavorável inserção inadequada para manter a saúde conforto e função É preciso reconhecer que os prognósticos bom razoável e desfavorável nesse sistema de classificação poderiam ser estabelecidos com um grau de precisão razoável No entanto os prognósticos ruim e duvidoso são propensos a mudar para outras categorias já que dependem de uma grande quantidade de fatores que podem interagir de uma série de maneiras imprevisíveis79 Ao contrário dos esquemas baseados na mortalidade dentária Kwok e Caton5 propuseram um que se baseia na probabilidade de obter estabilidade do periodonto de sustentação Esse esquema baseiase na probabilidade de progressão da doença relacionada com os fatores locais e sistêmicos Quadro 331 Embora alguns desses fatores possam afetar a progressão da doença mais do que outros a consideração de cada um é importante na determinação do prognóstico Esse esquema é Prognóstico favorável o tratamento e a manutenção periodontal abrangente vão estabilizar a condição do dente Futura perda de suporte periodontal é improvável DEMO wwwebookconvertercom Prognóstico duvidoso os fatores locais eou sistêmicos que influenciam a condição periodontal do dente podem ou não ser controláveis Se forem controláveis a condição periodontal pode ser estabilizada com o tratamento periodontal abrangente Se não pode ocorrer o futuro colapso periodontal Prognóstico desfavorável os fatores locais eou sistêmicos que influenciam a condição periodontal não podem ser controlados O tratamento e a manutenção periodontal abrangentes provavelmente não vão impedir o futuro colapso periodontal Prognóstico desfavorável O dente deve ser extraído Como a estabilidade periodontal é avaliada regularmente usandose indicadores clínicos ela pode ser mais útil na tomada de decisão sobre o tratamento e nas previsões prognósticas na tentativa de determinar a probabilidade de o dente precisar ser extraído Em muitos desses casos pode ser aconselhável estabelecer um prognóstico provisório até que a fase I da terapia seja concluída e avaliada O prognóstico provisório permite ao cirurgiãodentista iniciar o tratamento dentário com perspectivas duvidosas na esperança de que uma resposta favorável possa fazer a balança pender e permitir que os dentes sejam mantidos A fase de reavaliação na sequência do tratamento possibilita ao cirurgiãodentista examinar a resposta do tecido à raspagem à higiene oral e ao alisamento radicular bem como ao possível uso de agentes quimioterápicos onde indicado A cooperação do paciente com o plano de tratamento proposto também pode ser determinante Prognóstico Geral Versus Prognóstico Individual O prognóstico pode ser dividido em geral e individual ou seja por dente O prognóstico geral referese à dentição como um todo Os fatores que podem influenciar o prognóstico geral incluem idade do paciente gravidade atual da doença fatores sistêmicos tabagismo presença de placa cálculo e outros fatores locais a cooperação do paciente e possibilidades protéticas Quadro 331 O prognóstico geral responde às seguintes perguntas Deve ser tentado um tratamento É provável que o tratamento tenha sucesso Quando forem necessárias as substituições protéticas os dentes restantes serão capazes de suportar a carga adicional da prótese DEMO wwwebookconvertercom O prognóstico por dente é determinado após o prognóstico geral sendo afetado pelo mesmo6 Por exemplo em um paciente com um prognóstico geral ruim provavelmente o cirurgiãodentista não tentaria manter um dente com prognóstico duvidoso devido às condições locais Muitos dos fatores listados no Quadro 331 como locais ou como protéticos e restauradores têm efeito direto no prognóstico de cada dente além de quaisquer fatores gerais sistêmicos ou ambientais que possam estar presentes DEMO wwwebookconvertercom Fatores na Determinação do Prognóstico Fatores Clínicos Gerais Idade do Paciente Para dois pacientes com níveis comparáveis de inserção de tecido conjuntivo e osso alveolar remanescentes o prognóstico geralmente é melhor para o mais velho Para o paciente mais jovem o prognóstico não é tão bom devido ao curto espaço de tempo em que a destruição periodontal ocorreu o paciente mais jovem pode ter uma periodontite agressiva ou a progressão da doença pode ser maior devido a doença sistêmica ou tabagismo Além disso apesar de o paciente mais jovem ter uma previsão de capacidade de reparação maior a ocorrência de tanta destruição em um período relativamente curto excederia qualquer reparação periodontal de ocorrência natural Gravidade da Doença Estudos demonstraram que a história de doença periodontal prévia de um paciente pode ser indicativa de sua suscetibilidade ao futuro colapso periodontal Cap 4 portanto as seguintes variáveis devem ser registradas atentamente por serem importantes na determinação da história pregressa de doença periodontal do paciente profundidade da bolsa nível de inserção grau de perda óssea e tipo de defeito ósseo Esses fatores são determinados mediante avaliação clínica e radiográfica Caps 29 e 31 A determinação do nível clínico de inserção revela a extensão aproximada de superfície radicular destituída de ligamento periodontal o exame radiográfico mostra a quantidade de superfície radicular que ainda está inserida no osso A profundidade da bolsa é menos importante que o nível de inserção porque não está necessariamente relacionada com a perda óssea Em geral um dente com bolsas profundas e pouca inserção e perda óssea tem um prognóstico melhor do que um dente com bolsas rasas e inserção e perda óssea graves No entanto as bolsas profundas são uma fonte de infecção e podem contribuir para a progressão da doença O prognóstico será afetado adversamente se a base da bolsa nível de inserção estiver próxima ao ápice radicular A presença de doença DEMO wwwebookconvertercom apical como consequência do envolvimento endodôntico também piora o prognóstico entretanto surpreendentemente às vezes se consegue obter uma boa reparação apical e lateral combinando as terapias endodôntica e periodontal Cap 43 O prognóstico também pode estar relacionado com a altura do osso remanescente Supondo que a destruição óssea possa ser interrompida existe osso remanescente para suportar os dentes A resposta é evidente nos casos extremos quando há tão pouca perda óssea que o suporte do dente não corre perigo Fig 331 ou quando a perda óssea é tão grave que o osso remanescente é obviamente insuficiente para o suporte adequado do dente Fig 332 No entanto a maioria dos pacientes não se enquadra nessas categorias extremas A altura do osso remanescente normalmente está entre essas duas condições fazendo que apenas a avaliação do nível ósseo não seja suficiente para determinar o prognóstico geral FIGURA 331 Periodontite crônica em um homem de 60 anos não fumante e sistemicamente saudável o prognóstico geral é bom A Inflamação gengival e higiene oral razoável B Embora haja fatores locais o paciente apresenta um suporte ósseo remanescente adequado e um bom prognóstico contanto que os fatores locais possam ser controlados DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 332 Periodontite crônica generalizada grave o prognóstico geral é ruim A Inflamação gengival bolsas periodontais e migração patológica B Destruição óssea grave Observe os vários dentes com prognóstico desfavorável O tipo de defeito também precisa ser determinado O prognóstico de perda óssea horizontal depende da altura do osso existente pois é improvável que uma regeneração clinicamente relevante da altura óssea seja induzida pela terapia No caso de defeitos angulares intraósseos se o contorno do osso existente e o número de paredes ósseas forem favoráveis há uma excelente chance de que a terapia possa regenerar o osso aproximadamente até o nível da crista alveolar10 Quando tiver ocorrido uma perda óssea maior na superfície de um dente a altura óssea nas superfícies menos envolvidas deve ser levada em consideração na determinação do prognóstico Devido à maior altura do osso em relação às outras superfícies o centro de rotação do dente estará mais próximo da coroa Fig 333 Isso resulta em uma distribuição mais favorável das forças sobre o periodonto e menor mobilidade dentária11 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 333 O prognóstico do dente A é melhor que o do dente B apesar da perda óssea em uma das superfícies de A Como o centro de rotação do dente A é mais próximo da coroa a distribuição das forças de oclusão no periodonto é mais favorável do que em B Ao lidar com um dente com prognóstico duvidoso as chances de sucesso do tratamento devem ser ponderadas em relação a quaisquer benefícios que adviriam para os dentes adjacentes se o dente em consideração fosse extraído Exodontias estratégicas dos dentes foram propostas como um meio de melhorar o prognóstico geral dos dentes adjacentes eou aperfeiçoar o plano de tratamento protético12 Recentemente foram ampliadas para incluir a extração dos dentes com prognóstico duvidoso para aumentar a probabilidade de recuperação parcial do suporte ósseo dos dentes adjacentes Fig 334 A a D ou colocação bemsucedida do implante Com a crescente evidência do sucesso de longo prazo dos implantes dentários uma abordagem do tipo observar e aguardar pode permitir que uma área se deteriore ao ponto de a colocação de um implante não ser mais uma opção viável Isso significa que o profissional deve ponderar o potencial de sucesso de uma opção de tratamento extração e colocação do implante versus outra opção terapia periodontal e manutenção quando determinar o prognóstico para dentes duvidosos13 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 334 Extração de um dente gravemente envolvido para preservar o osso nos dentes adjacentes A Destruição óssea ampla em volta do primeiro molar mandibular B Radiografia feita anos após a extração do primeiro molar e substituição por uma prótese Observe o excelente suporte ósseo C Extração do prémolar e do molar envolvidos periodontalmente D Substituição por implante de ambos os dentes Cortesia do Dr S Angha University of California Los Angeles Controle da Placa A placa bacteriana é o fator etiológico primário associado à doença periodontal Cap 8 portanto sua eficaz remoção diariamente pelo paciente é crítica para o sucesso da terapia periodontal e para o prognóstico Adesão e Cooperação do Paciente O prognóstico para doença gengival e periodontal depende fundamentalmente da atitude do paciente do seu desejo de preservar os dentes naturais e da sua disposição e capacidade para manter uma boa higiene oral Sem isso o tratamento não pode ter êxito Os pacientes devem ser claramente informados acerca do importante papel que precisam desempenhar para que o tratamento seja bem sucedido Se os pacientes não estiverem dispostos ou se forem incapazes de realizar o controle adequado da placa e de fazer as consultas de manutenção e os tratamentos periódicos considerados necessários o cirurgiãodentista pode 1 recusarse a tratar o paciente DEMO wwwebookconvertercom ou 2 extrair os dentes com prognóstico desfavorável ou ruim e fazer a raspagem e alisamento radicular nos dentes restantes O cirurgião dentista deve deixar claro para o paciente e também discriminado na ficha que o tratamento adicional é necessário mas que não será realizado devido à falta de cooperação do paciente Fatores Sistêmicos e Ambientais Tabagismo A evidência epidemiológica sugere que o tabagismo pode ser o fator de risco ambiental mais importante que afeta o desenvolvimento e a progressão da doença periodontal Cap 10 portanto deve ficar claro para o paciente que existe uma relação direta entre o tabagismo e a prevalência e incidência de periodontite Além disso os pacientes devem ser informados de que o tabagismo afeta não apenas a gravidade da destruição periodontal mas também o potencial de cicatrização dos tecidos periodontais Consequentemente aqueles que fumam não respondem tão bem à terapia periodontal convencional quanto os que nunca fumaram1415 Portanto o prognóstico nos pacientes que fumam e têm uma periodontite leve a moderada geralmente é de razoável a ruim Nos pacientes com periodontite grave o prognóstico pode ser de ruim a desfavorável É preciso enfatizar que a cessação do tabagismo pode afetar o resultado do tratamento e portanto o prognóstico1617 Os pacientes com periodontite leve a moderada que param de fumar conseguem frequentemente passar para um prognóstico bom enquanto os portadores de periodontite grave que param de fumar podem passar para um prognóstico razoável Doença ou Condição Sistêmica A condição sistêmica do paciente afeta o prognóstico geral de várias maneiras Por exemplo evidências de estudos epidemiológicos demonstram claramente que a prevalência e a gravidade da periodontite são muito maiores nos pacientes com diabetes dos tipos 1 e 2 do que nos não diabéticos e que o nível de controle do diabetes é uma variável importante nessa relação Cap 4 Portanto os pacientes de risco para diabetes devem ser identificados o quanto antes e informados sobre a relação entre periodontite e diabetes De modo similar os pacientes diagnosticados com diabetes precisam ser DEMO wwwebookconvertercom informados acerca do impacto do controle do diabetes no desenvolvimento e progressão da periodontite Acontece que o prognóstico nesses casos depende da cooperação do paciente em relação ao estado médico e dentário Os pacientes diabéticos bem controlados e portadores de periodontite leve a moderada e que cumprem seu tratamento periodontal recomendado devem ter um bom prognóstico De modo similar nos pacientes com outras desordens sistêmicas que poderiam afetar a progressão da doença o prognóstico melhora com a correção do problema sistêmico O prognóstico é duvidoso quando o tratamento periodontal cirúrgico é necessário mas não pode ser realizado devido à saúde do paciente Cap 37 As condições incapacitantes que limitam a realização dos procedimentos orais do paciente p ex doença de Parkinson também afetam adversamente o prognóstico Os dispositivos automatizados mais recentes para a higiene oral como as escovas de dente elétricas podem ser úteis para esses pacientes e melhorar o seu prognóstico Cap 45 Fatores Genéticos As doenças periodontais representam uma interação complexa entre um desafio microbiano e a resposta do hospedeiro a esse desafio com os dois eventos sendo influenciados por fatores ambientais como o tabagismo Além desses fatores externos a evidência também indica que fatores genéticos podem desempenhar um papel importante na determinação da natureza da resposta do hospedeiro18 Existem evidências para esse tipo de influência genética nos pacientes com periodontite crônica e agressiva Os polimorfismos genéticos nos genes da interleucina1 IL1 resultando em maior produção de IL1β foram associados a um aumento significativo no risco de periodontite crônica grave generalizada1920 Foi demonstrado que o conhecimento do genótipo de IL1 do paciente e de sua condição de fumante pode ajudar o cirurgiãodentista na determinação do prognóstico21 Os fatores genéticos também parecem influenciar os títulos séricos do anticorpo imunoglobulina G2 IgG2 e a expressão dos receptores FcγRII no neutrófilo ambos os quais podem ser significativos na periodontite grave18 Outros transtornos genéticos como a deficiência de adesão leucocitária do tipo 1 podem influenciar a função neutrofílica criando mais um fator de risco para a periodontite agressiva18 Finalmente a agregação familiar que é característica da periodontite agressiva indica que outros fatores genéticos ainda que DEMO wwwebookconvertercom não identificados podem ser importantes na suscetibilidade a essa forma da doença Cap 25 A influência dos fatores genéticos no prognóstico não é simples Embora os fatores microbianos e ambientais possam ser alterados pela terapia periodontal convencional e pela cooperação do paciente os fatores genéticos geralmente não podem ser alterados No entanto a detecção das variações genéticas ligadas à doença periodontal pode influenciar o prognóstico de várias maneiras Primeiro a detecção precoce dos pacientes em risco devido a fatores genéticos pode levar à implementação antecipada de medidas preventivas e terapêuticas Segundo a identificação dos fatores de risco genéticos com a doença já instalada ou durante o curso do tratamento pode influenciar as recomendações de tratamento como o uso de terapia antibiótica auxiliar ou uma frequência aumentada de consultas de manutenção Terceiro a identificação dos indivíduos jovens que não foram avaliados quanto à periodontite mas que são reconhecidamente de risco devido à agregação familiar observada na periodontite agressiva pode levar ao desenvolvimento de estratégias de intervenção precoces Em cada um desses casos o diagnóstico precoce a intervenção e as alterações no regime de tratamento podem levar a uma melhora do prognóstico do paciente Estresse O estresse físico e emocional bem como o abuso de substâncias pode alterar a capacidade do paciente para responder ao tratamento periodontal realizado Cap 4 Esses fatores precisam ser encarados de modo realista durante a tentativa de estabelecer um prognóstico Fatores Locais Placa e Cálculo O desafio microbiano apresentado pela placa bacteriana e pelo cálculo é o fator local mais importante nas doenças periodontais portanto na maioria dos casos ter um prognóstico bom depende da capacidade do paciente e do cirurgiãodentista de removerem esses fatores etiológicos Caps 7 e 8 Restaurações Subgengivais As margens subgengivais podem contribuir para o aumento do DEMO wwwebookconvertercom acúmulo de placa da inflamação e da perda óssea2224 quando em comparação com margens supragengivais Além disso as discrepâncias nessas margens p ex saliências podem impactar negativamente o periodonto Cap 7 O tamanho dessas discrepâncias e a duração da sua presença são fatores importantes na quantidade de destruição que ocorre Entretanto em geral um dente com uma discrepância em suas margens subgengivais tem um prognóstico pior do que um dente com margens supragengivais bem contornadas Fatores Anatômicos Os fatores anatômicos que podem predispor o periodonto à doença e portanto afetar o prognóstico incluem raízes curtas e cônicas com coroas grandes projeções cervicais do esmalte e pérolas de esmalte pontes intermediárias nas bifurcações concavidades radiculares e sulcos de desenvolvimento O cirurgiãodentista precisa considerar também a proximidade da raiz e a posição e anatomia das furcas quando estabelecer um prognóstico O prognóstico é ruim para os dentes com raízes curtas e cônicas e coroas relativamente grandes Fig 335 Devido à desproporção entre a coroa e a raiz e à menor superfície radicular disponível para o suporte periodontal25 o periodonto pode ser mais suscetível à lesão pelas forças oclusais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 335 Periodontite agressiva generalizada e relação coroa raiz ruim em um paciente de 28 anos o prognóstico geral é ruim A Perda de inserção periodontal generalizada e formação de bolsa B Destruição óssea de moderada a avançada O contraste entre as coroas bem formadas e as raízes relativamente curtas e cônicas piora o prognóstico As projeções cervicais do esmalte PCEs são extensões ectópicas planas do esmalte que se estendem além dos contornos normais da junção esmaltecemento26 As PECs estendemse para dentro das furcas em 286 dos molares inferiores e 17 dos molares superiores26 Além disso têm maior probabilidade de serem encontradas nas superfícies vestibulares dos segundos molares superiores2728 As pérolas de esmalte são depósitos de esmalte maiores e arredondados que podem estar localizados nas furcas ou em outras áreas da superfície radicular29 São vistas com menos frequência 11 a 57 dos molares permanentes 75 aparecendo nos terceiros molares superiores29 do que as PECs Uma ponte intermediária na furca foi descrita em 73 dos primeiros molares inferiores atravessando da raiz mesial para a distal no centro da furca30 A presença dessas projeções de esmalte na superfície radicular interfere no aparato de inserção e pode impedir que os procedimentos regenerativos alcancem o seu potencial máximo portanto sua presença pode ter um efeito negativo no prognóstico de um dente A raspagem com alisamento radicular é um procedimento DEMO wwwebookconvertercom fundamental na terapia periodontal Fatores anatômicos que diminuem a eficiência desse procedimento podem ter um impacto negativo no prognóstico portanto a morfologia da raiz do dente é uma consideração importante durante a discussão do prognóstico As concavidades radiculares expostas em razão da perda de inserção podem variar de estrias rasas até depressões profundas Elas parecem mais nítidas nos primeiros prémolares superiores na raiz mesiovestibular do primeiro molar superior nas duas raízes dos primeiros molares inferiores e nos incisivos inferiores3132 Figs 336 e 337 no entanto qualquer dente pode ter uma concavidade proximal33 Embora essas concavidades aumentem a área de inserção e produzam uma forma radicular que pode ser mais resistente às forças de torque elas também criam áreas que podem dificultar a limpeza tanto pelo cirurgiãodentista quanto pelo paciente FIGURA 336 Concavidades radiculares nos primeiros molares superiores seccionados 2 mm apicais à furca O aspecto furcal da raiz é côncavo em 94 das raízes mesiovestibulares MV 31 das raízes distovestibulares DV e 17 das raízes palatinas P A concavidade mais profunda é encontrada nos aspectos furcais da raiz mesiovestibular concavidade média 03 mm O aspecto furcal das raízes vestibulares diverge na direção do palato em 97 dos dentes divergência média 22 graus Redesenhado a partir de Bower RC J Periodontol 50366 1979 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 337 Concavidades radiculares nos primeiros molares inferiores seccionados 2 mm apicalmente à furca A concavidade no aspecto furcal foi encontrada em 100 das raízes mesiais M e 99 das raízes distais D A concavidade mais profunda foi encontrada nas raízes mesiais concavidade média 07 mm Redesenhado a partir de Bower RC J Periodontol 50366 1979 Outras considerações anatômicas que apresentam problemas de acessibilidade são os sulcos de desenvolvimento a proximidade radicular e os envolvimentos de furca A presença de qualquer um desses fatores pode piorar o prognóstico Os sulcos de desenvolvimento que às vezes aparecem nos incisivos laterais superiores sulco palatogengival34 Fig 338 ou nos incisivos inferiores criam um problema de acessibilidade3536 Eles iniciam no esmalte e podem estenderse por uma distância significativa na superfície radicular proporcionando uma área de retenção de placa difícil de instrumentar Esses sulcos palatogengivais são encontrados em 56 dos incisivos laterais superiores e em 34 dos incisivos centrais superiores37 De modo similar a proximidade radicular pode resultar em áreas interproximais que são de difícil acesso para o cirurgiãodentista e para o paciente Finalmente o acesso à área de furca normalmente é difícil de ser obtido Em 58 dos primeiros molares superiores e inferiores o diâmetro de entrada da furca é mais estreito que a largura das curetas periodontais convencionais32 Fig 339 Os primeiros pré DEMO wwwebookconvertercom molares superiores apresentam as maiores dificuldades e portanto seu prognóstico normalmente é desfavorável quando a lesão alcança as furcas proximais Os molares superiores também apresentam alguma dificuldade às vezes seu prognóstico pode ser aprimorado pela ressecção de uma das raízes vestibulares Cap 62 melhorando com isso o acesso à área Quando os primeiros molares inferiores ou as furcas vestibulares dos molares superiores oferecem um bom acesso à área da bifurcação seu prognóstico normalmente é melhor FIGURA 338 Sulco palatogengival A Sonda posicionada para indicar uma bolsa profunda ao longo do sulco palatogengival B Radiografia com um cone de gutapercha colocado na bolsa C A área é aberta cirurgicamente Observe o sulco palatogengival ao longo de toda a porção palatina da raiz Cortesia da Dra Nadia Chugal University of California Los Angeles DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 339 A entrada da bifurcação é mais estreita do que uma cureta padrão em 58 dos primeiros molares Redesenhado a partir de Bower RC J Periodontol 50366 1979 Mobilidade Dentária As principais causas da mobilidade dentária são a perda óssea alveolar as alterações inflamatórias no ligamento periodontal e o trauma de oclusão A mobilidade provocada por inflamação ou trauma decorrente da oclusão pode ser corrigida38 No entanto a mobilidade dentária resultante da perda óssea alveolar não é passível de ser corrigida A probabilidade de restaurar a estabilidade dentária é inversamente proporcional ao grau em que a mobilidade é provocada pela perda do osso alveolar de suporte Um estudo longitudinal da resposta ao tratamento de dentes com diferentes graus de mobilidade revelou que as bolsas nos dentes com mobilidade clínica não respondem tão bem à terapia periodontal quanto as bolsas nos dentes sem mobilidade clínica que exibem a mesma gravidade inicial da doença39 No entanto outro estudo no qual o controle ideal da placa foi atingido encontrou uma cicatrização semelhante tanto nos dentes hipermóveis quanto nos dentes firmes10 A estabilização da mobilidade dentária mediante o uso de contenções pode ter um impacto benéfico no prognóstico dentário geral e individual Fatores Protéticos e Restauradores O prognóstico geral requer uma consideração abrangente dos níveis DEMO wwwebookconvertercom ósseos avaliados radiograficamente e dos níveis de inserção determinados clinicamente para estabelecer se uma quantidade suficiente de dentes pode ser poupada para proporcionar uma dentição funcional e estética ou para servir como pilares para uma substituição protética dos dentes ausentes Nesse ponto os prognósticos geral e individual por dente se sobrepõem porque o prognóstico dos dentes chave pode afetar o prognóstico geral na reabilitação protética Por exemplo preservar ou perder um dente chave pode determinar se outros dentes serão salvos ou extraídos ou se a prótese utilizada será fixa ou removível Fig 33 4 Quando restam poucos dentes a necessidade de próteses tornase mais importante e às vezes os dentes periodontalmente tratáveis podem ser extraídos se não forem compatíveis com o desenho da prótese Os dentes que servem como pilares estão sujeitos a demandas funcionais aumentadas São necessários padrões mais rígidos durante a avaliação do prognóstico dos dentes adjacentes às áreas edêntulas Um dente com um núcleo e que foi submetido a tratamento endodôntico é mais propenso à fratura quando serve como pilar distal em uma prótese parcial removível distal Além disso medidas especiais de higiene oral devem ser instituídas nessas áreas Cáries Dentes Não Vitais e Reabsorção Radicular Nos dentes mutilados por cáries amplas a viabilidade de uma restauração e de terapia endodôntica adequadas deve ser considerada antes de se realizar o tratamento periodontal A ampla reabsorção radicular idiopática ou a reabsorção radicular resultante de terapia ortodôntica coloca em risco a estabilidade dos dentes e afeta adversamente a resposta ao tratamento periodontal O prognóstico periodontal dos dentes não vitais tratados não é diferente daquele dos dentes vitais Uma nova inserção pode ocorrer no cemento de ambos os dentes vitais e não vitais DEMO wwwebookconvertercom Relação Entre Diagnóstico e Prognóstico Muitos dos critérios utilizados no diagnóstico e classificação das diferentes formas de doença periodontal40 Cap 3 também são utilizados na elaboração de um prognóstico Quadro 331 Fatores como idade do paciente gravidade da doença suscetibilidade genética e presença de doença sistêmica são critérios importantes no diagnóstico da condição e também na elaboração de um prognóstico Esses fatores comuns sugerem que para qualquer diagnóstico dado deve haver um prognóstico esperado sob condições ideais Esta seção discute os possíveis prognósticos das várias doenças periodontais descritas no Capítulo 3 Prognóstico para Pacientes com Doença Gengival Doenças Gengivais Induzidas por Placa Dental Gengivite Associada Apenas à Placa Dental A gengivite induzida por placa é uma doença reversível que ocorre quando a placa bacteriana se acumula na margem gengival4142 Essa doença pode ocorrer em um periodonto que não sofreu perda e inserção ou em um periodonto com perda de inserção não progressiva Em qualquer um dos casos o prognóstico para os pacientes com gengivite associada apenas à placa dental é bom contanto que todos os irritantes locais e outros fatores locais que contribuem para a retenção da placa sejam eliminados os contornos gengivais favoráveis à preservação da saúde sejam alcançados e que o paciente coopere mantendo uma boa higiene oral Doenças Gengivais Induzidas por Placa e Modificadas por Fatores Sistêmicos A resposta inflamatória à placa bacteriana na margem gengival pode ser influenciada por fatores sistêmicos como as mudanças endocrinológicas associadas à puberdade menstruação gravidez e diabetes além da presença de discrasias sanguíneas Em muitos casos DEMO wwwebookconvertercom os sinais claros de inflamação gengival que ocorrem nesses pacientes são vistos na presença de quantidades relativamente pequenas de placa bacteriana portanto o prognóstico a longo prazo para esses pacientes depende não só do controle da placa bacteriana mas também do controle ou correção dos fatores sistêmicos Doenças Gengivais Induzidas por Placa e Modificadas por Medicações As doenças gengivais associadas a medicações incluem aumento gengival influenciado por medicamentos visto frequentemente com fenitoína ciclosporina e nifedipina e na gengivite associada a contraceptivos orais No aumento gengival influenciado por medicamentos as reduções na placa dental podem limitar a gravidade das lesões no entanto o controle da placa isoladamente não impede o desenvolvimento das lesões e a intervenção cirúrgica normalmente é necessária para corrigir as alterações no contorno gengival O uso continuado do medicamento normalmente resulta na recidiva do aumento mesmo após a intervenção cirúrgica Cap 16 portanto o prognóstico de longo prazo depende de o problema sistêmico do paciente ser tratado ou não com uma medicação alternativa que não tenha o aumento gengival como um de seus efeitos colaterais Na gengivite associada a contraceptivo oral sinais evidentes de inflamação gengival podem ser observados na presença de uma quantidade relativamente pequena de placas Portanto como visto nas doenças gengivais modificadas por fatores sistêmicos o prognóstico de longo prazo nesses pacientes depende não só do controle da placa bacteriana mas também da probabilidade de uso contínuo dos contraceptivos orais Doenças Gengivais Modificadas pela Desnutrição Embora tenhase suspeitado de que a desnutrição exerça um papel no desenvolvimento das doenças gengivais a maioria dos estudos clínicos não mostrou uma relação entre as duas Uma possível exceção é a deficiência grave de vitamina C Na deficiência experimental precoce de vitamina C a inflamação gengival e o sangramento à sondagem eram independentes dos níveis de placa presentes O prognóstico nesses pacientes pode depender da gravidade e da duração da deficiência e da probabilidade de reversão da deficiência mediante suplementação alimentar DEMO wwwebookconvertercom Lesões Gengivais Não Induzidas por Placa A gengivite não induzida por placa pode ser vista nos pacientes com uma série de infecções bacterianas fúngicas e virais43 Uma vez que a gengivite nesses pacientes normalmente não é atribuída ao acúmulo de placa o prognóstico depende da eliminação da fonte do agente infeccioso Distúrbios dermatológicos como líquen plano penfigoide pênfigo vulgar eritema multiforme e lúpus eritematoso também podem se manifestar na cavidade oral como gengivite atípica Cap 19 O prognóstico para esses pacientes está ligado ao manejo do distúrbio dermatológico associado Finalmente reações alérgicas tóxicas e de corpo estranho bem como traumas mecânico e térmico podem resultar em lesões gengivais O prognóstico para esses pacientes depende da eliminação do agente causador Prognóstico para os Pacientes com Periodontite Periodontite Crônica A periodontite crônica é uma doença lentamente progressiva associada a fatores ambientais locais bem conhecidos44 Ela pode se apresentar na forma localizada ou generalizada Cap 23 Nos casos em que a perda de inserção clínica e a perda óssea não são muito avançadas periodontite leve a moderada o prognóstico geralmente é bom contanto que a inflamação possa ser controlada por boa higiene oral e remoção dos fatores locais de retenção da placa Fig 331 Nos pacientes com doença mais grave conforme evidenciado pelo envolvimento de furca e pela maior mobilidade clínica ou naqueles que não aderem às práticas de higiene oral o prognóstico pode ser rebaixado de razoável para ruim Periodontite Agressiva A periodontite agressiva pode se apresentar na forma localizada ou generalizada45 Duas características comuns são 1 a rápida perda de inserção e destruição óssea em um paciente clinicamente saudável e 2 uma agregação familiar Esses pacientes costumam apresentar depósitos microbianos limitados que parecem inconsistentes com a gravidade da destruição tecidual no entanto os depósitos que estão presentes costumam ter níveis elevados de Aggregatibacter actinomycetemcomitans ou Porphyromonas gingivalis Além disso DEMO wwwebookconvertercom também podem apresentar anomalias fagocíticas e um fenótipo monócitomacrófago hiperresponsivo Essas características clínicas microbiológicas e imunológicas sugerem que os pacientes diagnosticados com periodontite agressiva têm um prognóstico pior O cirurgiãodentista no entanto deve considerar características específicas adicionais da forma localizada da doença quando determinar o prognóstico Fig 332 A periodontite agressiva localizada ocorre normalmente na puberdade e é localizada nos primeiros molares e incisivos O paciente frequentemente exibe uma forte resposta de anticorpos séricos aos agentes infecciosos o que pode contribuir para a localização das lesões Cap 25 Quando diagnosticados precocemente esses casos podem ser tratados de maneira conservadora com instruções sobre higiene oral e terapia antibiótica sistêmica46 resultando em um excelente prognóstico Quando ocorre a doença mais avançada o prognóstico ainda pode ser bom se as lesões forem tratadas com desbridamento antibióticos locais e sistêmicos e terapia regenerativa4748 Por outro lado embora os pacientes com periodontite agressiva generalizada também sejam jovens normalmente com menos de 30 anos eles apresentam uma perda de inserção interproximal generalizada e uma resposta de anticorpo deficiente aos agentes infecciosos Os fatores contribuintes secundários como o tabagismo também estão frequentemente presentes Esses fatores associados a alterações na defesa do hospedeiro observadas em muitos desses pacientes podem resultar em um caso que não responde bem à terapia periodontal convencional raspagem com alisamento radicular instruções de higiene oral e intervenção cirúrgica portanto esses pacientes costumam ter um prognóstico razoável ruim ou duvidoso e o uso de antibióticos sistêmicos deve ser considerado para ajudar a controlar a doença Cap 48 Periodontite como Manifestação de Doenças Sistêmicas A periodontite como manifestação de doenças sistêmicas pode ser dividida nas duas categorias a seguir4950 1 periodontite associada a desordens hematológicas como a leucemia e as neutropenias adquiridas 2 periodontite associada a desordens genéticas como a neutropenia familiar ou cíclica a síndrome de Down a síndrome de Papillon Lefèvre e a hipofosfatasia Embora o fator etiológico primário nas doenças periodontais seja a DEMO wwwebookconvertercom placa bacteriana as condições sistêmicas que alteram a capacidade do hospedeiro para responder ao desafio microbiano apresentado podem afetar a progressão da doença e portanto o prognóstico do caso Por exemplo quantidades menores de neutrófilos circulantes como nas neutropenias adquiridas podem contribuir para a destruição ampla do periodonto A menos que a neutropenia possa ser corrigida esses pacientes apresentam um prognóstico razoável ou ruim De modo similar as desordens genéticas que alteram o modo como o hospedeiro responde à placa bacteriana como na síndrome de deficiência de adesão leucocitária LAD também podem contribuir para o desenvolvimento da periodontite Como essas desordens geralmente se manifestam no início da vida o impacto no periodonto pode ser clinicamente semelhante ao da periodontite agressiva generalizada O prognóstico nesses casos será razoável a ruim Outras desordens genéticas não afetam a capacidade do hospedeiro para combater infecções mas ainda comprometem o desenvolvimento da periodontite Entre os exemplos temos a hipofosfatasia na qual os pacientes têm níveis reduzidos de fosfatase alcalina circulante perda óssea alveolar grave e perda prematura dos dentes decíduos e permanentes e o transtorno do tecido conjuntivo síndrome de Ehlers Danlos na qual os pacientes podem apresentar características clínicas de periodontite agressiva Nos dois exemplos o prognóstico é de razoável a ruim Doenças Periodontais Necrosantes A doença periodontal necrosante pode ser dividida em condições necróticas que afetam exclusivamente os tecidos gengivais gengivite ulcerativa necrosante GUN e aquelas que afetam tecidos mais profundos do periodonto resultando na perda de inserção do tecido conjuntivo e de osso alveolar periodontite ulcerativa necrosante PUN5152 Na GUN o fator predisponente primário é a placa bacteriana no entanto essa doença normalmente é complicada pela presença de fatores secundários como estresse psicológico agudo tabagismo e má nutrição todos eles podendo contribuir para a imunossupressão Portanto a superposição desses fatores secundários em uma gengivite preexistente pode resultar em lesões necróticas dolorosas características da GUN Com o controle tanto da placa bacteriana quanto dos fatores secundários o prognóstico para um paciente com GUN é bom porém a destruição tecidual nesses casos não é reversível e o controle deficiente dos fatores secundários pode DEMO wwwebookconvertercom tornar esses pacientes suscetíveis à recorrência da doença Com a repetição dos episódios de GUN o prognóstico pode ser rebaixado para razoável A apresentação clínica da PUN é similar à da GUN exceto em que a necrose se estende da gengiva para o ligamento periodontal e o osso alveolar Nos pacientes sistemicamente saudáveis essa progressão pode ter sido resultado de vários episódios de GUN ou a doença necrosante pode ocorrer em um sítio previamente afetado com periodontite Nesses pacientes o prognóstico depende de aliviar a placa e os fatores secundários associados à GUN todavia muitos pacientes que apresentam PUN estão imunocomprometidos por condições sistêmicas como a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana HIV Nesses pacientes o prognóstico depende não só da redução dos fatores locais e secundários mas também de lidar com o problema sistêmico Cap 40 Nos casos avançados o prognóstico pode ser mais bem estabelecido após se examinar a eficácia da fase I da terapia A determinação do prognóstico de um ou mais dentes pode ser difícil particularmente para os dentes com doença prévia Muitos fatores podem influenciar a progressão da doença e a resposta à terapia e a influência específica de qualquer fator é desconhecida e provavelmente diferente entre os pacientes Além disso cada paciente pode responder de modo diferente nos diferentes momentos Todas essas questões dificultam a determinação de um prognóstico O prognóstico portanto muitas vezes é determinado após a realização do tratamento inicial supondo um resultado favorável Ele é postergado para depois da terapia inicial pois a etiologia depende da resposta do hospedeiro Durante a terapia inicial a motivação e o comprometimento do paciente reconhecidos como fundamentais em toda terapia periodontal também podem ser determinados bem como a resposta do hospedeiro e a capacidade de cicatrização do paciente Claramente a melhora da resposta do hospedeiro ao desafio da placa microbiana influenciará de modo significativo e positivo o prognóstico periodontal Do mesmo modo uma incapacidade para melhorar a resposta do hospedeiro influenciará negativamente o prognóstico No entanto qualquer um dos resultados permitirá que o cirurgião dentista determine um prognóstico mais preciso DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Reavaliação do Prognóstico Após a Fase I da Terapia Uma redução evidente na profundidade da bolsa e na inflamação após a fase I da terapia indica uma resposta favorável ao tratamento e pode sugerir um prognóstico melhor do que o que antes se supunha Se as alterações inflamatórias presentes não puderem ser controladas ou reduzidas pela fase I da terapia o prognóstico geral pode ser desfavorável Nesses pacientes o prognóstico pode estar relacionado diretamente com a gravidade da inflamação Dados dois pacientes com destruição óssea comparável o prognóstico pode ser melhor para o paciente com o maior grau de inflamação já que um componente maior da destruição óssea do paciente pode ser atribuível a irritantes locais Além disso a fase I da terapia permite que o cirurgiãodentista tenha uma oportunidade para trabalhar com o paciente e com seu médico para controlar os fatores sistêmicos e ambientais como o diabetes e o tabagismo o que pode ter um efeito positivo no prognóstico caso sejam controlados de modo eficaz A progressão da periodontite ocorre geralmente de maneira episódica com períodos alternados de quiescência e estágios destrutivos curtos Cap 20 Não existem métodos disponíveis no momento para determinar com precisão se uma determinada lesão está em um estágio de remissão ou exacerbação As lesões avançadas caso ativas podem evoluir rapidamente para um estágio desfavorável enquanto lesões similares em um estágio quiescente podem ser mantidas por longos períodos A fase I da terapia vai transformar ao menos temporariamente o prognóstico do paciente com uma lesão avançada ativa e a lesão deve ser reanalisada após a conclusão da fase I da terapia Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas DEMO wwwebookconvertercom Bower R C Furcation morphology relative to periodontal treatment Furcation entrance architecture J Periodontol 1979 5012327 Bower R C Furcation morphology relative to periodontal treatment Furcation root surface anatomy J Periodontol 1979 507366374 Kwok V Caton J G Commentary prognosis revisited a system for assigning periodontal prognosis J Periodontol 2007 781120632071 McGuire M K Prognosis versus actual outcome a longterm survey of 100 treated periodontal patients under maintenance care J Periodontol 1991 6215158 McGuire M K Nunn M E Prognosis versus actual outcome II The effectiveness of clinical parameters in developing an accurate prognosis J Periodontol 1996 677658665 McGuire M K Nunn M E Prognosis versus actual outcome III The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival J Periodontol 1996 677666674 McGuire M K Nunn M E Prognosis versus actual outcome IV The effectiveness of clinical parameters and IL1 genotype in accurately predicting prognoses and tooth survival J Periodontol 1999 7014956 Miyamoto T Kumagai T Jones J A et al Compliance as a prognostic indicator retrospective study of 505 patients treated and maintained for 15 years J Periodontol 2006 772223232 Miyamoto T Kumagai T Lang M S et al Compliance as a prognostic indicator II Impact of patients compliance to the individual tooth survival J Periodontol 201081912801288 doi 101902jop2010100039 Nunn M E Fan J Su X et al Development of prognostic indicators using classification and regression trees for survival Periodontol 2000 2012581134142 doi 101111j1600 0757201100421x DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 34 DEMO wwwebookconvertercom Princípios da Terapia Periodontal Fermin A Carranza and Henry H Takei CONTEÚDO DO CAPÍTULO O que a Terapia Periodontal Faz Fatores que Afetam a Cicatrização Cicatrização Após a Terapia Periodontal Reconstrução Periodontal DEMO wwwebookconvertercom O que a Terapia Periodontal Faz A terapia periodontal é eficaz graças à notável capacidade de cicatrização dos tecidos periodontais Esta terapia pode restaurar a gengiva cronicamente inflamada tanto clínica quanto estruturalmente tornandoa quase idêntica a uma gengiva que nunca foi exposta ao acúmulo excessivo de placa1 Parte 8 Quando realizado de forma apropriada o tratamento periodontal pode eliminar dor exsudato inflamação gengival2 e sangramento além de reduzir bolsas periodontais eliminar infecção deter a destruição óssea e de tecidos moles3 e reduzir a mobilidade dentária alterada4 Outros benefícios são estabelecer uma função oclusal ideal restaurar os tecidos destruídos pela doença restabelecer o contorno gengival fisiológico e prevenir a recorrência da doença Em conjunto estes fatores irão ajudar a manter a dentição natural5 Fig 341 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 341 Resposta tecidual e resultados clínicos após o tratamento periodontal Terapia Local A causa da periodontite e da gengivite é o acúmulo de placa bacteriana na superfície do dente próxima ao tecido gengival Este acúmulo pode ser favorecido por vários fatores locais como cálculo restaurações com margens salientes e impactação de alimentos A remoção da placa e de todos os fatores que favorecem seu acúmulo é o objetivo principal da terapia local Forças anormais no dente podem aumentar sua mobilidade A exclusão completa da placa e a prevenção de sua formação podem ajudar a manter a saúde periodontal mesmo quando forças traumáticas persistem67 entretanto a eliminação do trauma pode aumentar as chances de regeneração óssea e de ganho de inserção Embora este ponto não seja amplamente aceito parece que tornar as DEMO wwwebookconvertercom relações oclusais mais toleráveis aos tecidos periodontais aumenta a margem de segurança do periodonto ao acúmulo de placa além de reduzir a mobilidade dentária Devese lembrar de que a eliminação total da placa alcançada em estudos experimentais pode não ser possível em humanos Terapia Sistêmica A terapia sistêmica pode ser empregada como complemento às medidas locais em situações específicas como no controle das complicações sistêmicas por infecções agudas ou pela quimioterapia e na prevenção de efeitos prejudiciais da bacteremia póstratamento O controle das doenças sistêmicas que agravam a condição periodontal dos pacientes deve ser uma precaução a ser tomada durante a terapia Caps 37 38 e 39 A terapia sistêmica para o tratamento de condições periodontais em conjunto com a terapia local é indicada a pacientes com periodontite agressiva Nesta doença antibióticos sistêmicos são usados para eliminar bactérias que invadem os tecidos gengivais e podem recolonizar a bolsa após a raspagem e o alisamento radicular Caps 40 e 47 Além disso manifestações periodontais de doenças sistêmicas Cap 28 são tratadas inicialmente por outras medidas locais No século XX o conceito de modulação do hospedeiro foi introduzido no tratamento periodontal como uma abordagem médica O artigo clássico de Nyman Schroeder e Lindhe10 de 1979 postulou que era possível bloquear a perda óssea em animais com a indometacina semelhante à aspirina Foram então apresentadas evidências de que antiinflamatórios não esteroidais AINES como flurbiprofeno e ibuprofeno podem reduzir o desenvolvimento da gengivite experimental11 assim como a perda de osso alveolar na periodontite12 15 Essas drogas são derivadas do ácido propiônico e agem inibindo o caminho da ciclooxigenase no metabolismo do ácido araquidônico reduzindo assim a formação da prostaglandina Os AINEs podem ser administrados por via oral16 ou aplicados topicamente13 Outro medicamento que tem forte efeito inibitório na reabsorção óssea é o alendronato um bifosfonato usado atualmente no tratamento de doenças metabólicas em humanos que resulta em reabsorção óssea como doença de Paget ou hipercalcemia associada à malignidade Estudos experimentais em macacos mostraram que o alendronato reduz a perda óssea associada à periodontite1718 DEMO wwwebookconvertercom A modulação do hospedeiro ainda está em estágio experimental e protocolos para seu uso clínico ainda não foram estabelecidos entretanto estudos atuais indicam que modalidades de tratamento futuras devem considerar não apenas o controle da causa bacteriana da doença mas também suprimir os componentes autodestrutivos da resposta inflamatória do hospedeiro12 Cap 49 DEMO wwwebookconvertercom Fatores que Afetam a Cicatrização No periodonto assim como no corpo a cicatrização é afetada por fatores locais e sistêmicos Fatores Locais Condições sistêmicas que prejudicam a cicatrização podem reduzir a eficácia do tratamento periodontal local e devem ser corrigidas antes ou durante os procedimentos locais Fatores locais entretanto particularmente a placa microbiana são os obstáculos mais comuns à cicatrização após o tratamento periodontal A cicatrização também é prejudicada por 1 manipulação tecidual excessiva durante o tratamento 2 trauma dos tecidos 3 presença de corpos estranhos e 4 procedimentos repetitivos que rompem a atividade celular ordenada no processo de cicatrização Um suprimento sanguíneo adequado é necessário para a atividade celular aumentada durante a cicatrização Se o suprimento sanguíneo estiver prejudicado ou insuficiente áreas de necrose irão se desenvolver e atrasar o processo de cicatrização A cicatrização é otimizada pelo desbridamento remoção de tecidos necrosados imobilização da área e pressão da ferida A atividade celular na cicatrização ocasiona um aumento no consumo de oxigênio mas a cicatrização da gengiva não é acelerada pelo aumento artificial do suprimento de oxigênio além das exigências normais19 Fatores Sistêmicos Os efeitos de condições sistêmicas na cicatrização têm sido largamente documentados em experimentos em animais mas são menos definidos em humanos A capacidade de cicatrização diminui com a idade2021 provavelmente por conta das mudanças vasculares ateroscleróticas comuns no envelhecimento que resultam na redução da circulação sanguínea A cicatrização é mais demorada em pacientes com infecções generalizadas e naqueles com diabetes ou outras doenças debilitantes A cicatrização é prejudicada pela ingestão insuficiente de alimentos por condições orgânicas que interferem no consumo de nutrientes e por deficiências de vitamina C2223 proteínas24 e outros nutrientes DEMO wwwebookconvertercom Entretanto a necessidade de nutrientes dos tecidos em cicatrização de feridas menores como as resultantes de procedimentos cirúrgicos periodontais é geralmente satisfeita com uma dieta bem balanceada A cicatrização é afetada também por hormônios Glicocorticoides administrados sistemicamente como a cortisona dificultam o reparo por deprimirem a reação inflamatória ou por inibirem o crescimento dos fibroblastos a produção de colágeno e a formação de células endoteliais Estresse sistêmico tireoidectomia testosterona hormônio adrenocorticotrófico ACTH e grandes doses de estrogênio suprimem a formação de tecido de granulação e prejudicam a cicatrização20 A progesterona aumenta e acelera a vascularização de tecidos de granulação imaturos26 e parece aumentar a suscetibilidade da gengiva à injúria mecânica por provocar a dilatação dos vasos marginais27 DEMO wwwebookconvertercom Cicatrização Após a Terapia Periodontal Os processos de cicatrização básicos são os mesmos após todas as formas de tratamento periodontal Estes processos consistem na remoção dos restos teciduais degenerados e na substituição dos tecidos destruídos pela doença o que implica a regeneração e o reparo das estruturas periodontais mas não necessariamente ganho de inserção Técnicas para ganhar inserção e nível ósseo são discutidas nas seções sobre nova inserção e reconstrução periodontal Regeneração Tratase da renovação natural de uma estrutura produzida pelo crescimento e diferenciação de células e substâncias intercelulares para formar novos tecidos ou partes deles A regeneração ocorre a partir do crescimento de tecidos do mesmo tipo dos que foram destruídos ou de seus precursores No periodonto o epitélio gengival é substituído por epitélio e o tecido conjuntivo subjacente e o ligamento periodontal são derivados do tecido conjuntivo O osso e o cemento radicular são substituídos por tecido conjuntivo que é o precursor de ambos Células indiferenciadas do tecido conjuntivo diferenciamse em osteoblastos e cementoblastos que formam osso e cemento radicular A regeneração do periodonto é um processo fisiológico contínuo Sob condições normais células e tecidos novos estão constantemente sendo formados para substituir aqueles que envelheceram e morreram o que é denominado reparo do desgaste natural28 Ele se manifesta 1 pela atividade mitótica do epitélio da gengiva e do tecido conjuntivo do ligamento periodontal 2 pela formação de novo osso e 3 pela deposição contínua de cemento radicular A regeneração ocorre mesmo durante a doença periodontal destrutiva A maioria das doenças gengivais e periodontais é composta por processos inflamatórios crônicos e como tais são lesões em cicatrização A regeneração é parte da cicatrização porém as bactérias e produtos bacterianos que perpetuam o processo de doença em conjunto com o exsudato inflamatório resultante são prejudiciais às células e tecidos em regeneração prevenindo assim a finalização do processo de cicatrização DEMO wwwebookconvertercom Devido à remoção da placa bacteriana e à criação de condições para prevenir sua formação o tratamento periodontal remove os obstáculos à regeneração e possibilita ao paciente se beneficiar da capacidade regenerativa inerente aos tecidos Um breve surto na atividade regenerativa ocorre imediatamente após o tratamento periodontal mas nenhum procedimento local promove ou acelera a regeneração Reparo O reparo simplesmente restaura a continuidade da gengiva marginal doente e restabelece um sulco gengival normal na raiz no mesmo nível da base da bolsa periodontal preexistente Fig 342 B Este processo chamado cura por cicatrização29 paralisa a destruição óssea mas não resulta em ganho de inserção gengival ou de altura óssea Este retorno do periodonto destruído à saúde envolve regeneração e mobilização de células epiteliais e do tecido conjuntivo para a área danificada além de aumento das divisões mitóticas locais para promover um número suficiente de células Fig 343 FIGURA 342 Dois resultados possíveis com a eliminação da bolsa A Bolsa periodontal antes do tratamento B Sulco normal restabelecido ao nível da base da bolsa C Periodonto restaurado na superfície dentária previamente desnudada pela doença isto é DEMO wwwebookconvertercom chamado de nova inserção As áreas sombreadas mostram a desnudação causada pela doença periodontal FIGURA 343 Fontes de células regenerativas nos estágios de cicatrização da bolsa periodontal Esquerda bolsa intraóssea Direira após a terapia o coágulo formado é invadido por células A do epitélio marginal B do tecido conjuntivo gengival C da medula óssea e D do ligamento periodontal Para a gengiva doente e o aparato de inserção recuperarem total ou parcialmente seu nível na raiz Fig 342 C a terapia deve incluir materiais e técnicas especiais Caso não sejam usados ou não tenham sucesso os tecidos sofrem apenas reparo que envolve a cicatrização do tecido para remodelar o aparato de inserção mas não inclui a recuperação do nível de inserção ou da altura óssea Por essa razão preferimos usar o termo reconstrução do periodonto para nos referir a técnicas terapêuticas cruciais que visam a restauração do periodonto e resultam em ganho significativo de inserção e de altura óssea Cap 61 Nova Inserção Nova inserção é a incorporação de fibras novas do ligamento DEMO wwwebookconvertercom periodontal no cemento radicular neoformado e a adesão do epitélio gengival na superfície radicular desnudada anteriormente pela doença A fase crítica nesta definição é a superfície radicular desnudada anteriormente pela doença Fig 344 área B A inserção da gengiva ou do ligamento periodontal em áreas do dente de onde foram removidos durante o tratamento ou durante a preparação do dente para restauração representa uma simples cicatrização ou reinserção do periodonto e não uma nova inserção30 O termo reinserção se refere ao reparo de áreas da raiz não expostas previamente à bolsa como após o afastamento cirúrgico dos tecidos ou após lesões traumáticas no cemento radicular fraturas dentárias ou tratamento de lesões periapicais Fig 344 área D FIGURA 344 Superfície do esmalte A Área do cemento desnudada pela formação da bolsa B Área do cemento coberta pelo epitélio juncional C Área do cemento apical ao epitélio juncional O termo nova inserção se refere a um novo epitélio juncional e fibras inseridas de tecido conjuntivo formados na área B A adesão epitelial difere da nova inserção pois tratase de uma firme adaptação do epitélio gengival à superfície dentária sem ganho de altura na adesão de fibras gengivais A bolsa não é obliterada completamente embora não permita a penetração da sonda Fig 345 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 345 Adaptação epitelial após tratamento periodontal A Bolsa periodontal B Após tratamento A bolsa epitelial está firmemente adaptada mas não inserida na raiz Estudos têm mostrado entretanto que esses sulcos profundos ladeados por um epitélio fino e longo podem ser tão resistentes à doença quanto a inserção original de tecido conjuntivo3132 A ausência de sangramento ou de secreção à sondagem de inflamação visível clinicamente e de placa na superfície radicular quando a parede da bolsa é afastada do dente indica que o sulco profundo pode se manter em um estado inativo sem causar perda de inserção adicional1533 Uma profundidade pósterapia de 4 ou até mesmo 5 mm pode portanto ser aceitável nesses casos DEMO wwwebookconvertercom Reconstrução Periodontal Como discutido anteriormente o termo reconstrução periodontal se refere ao processo de regeneração de células e fibras e à remodelação das estruturas periodontais perdidas que resultam em 1 ganho do nível de inserção 2 formação de novas fibras do ligamento periodontal e 3 nível de osso alveolar aumentado significativemente em relação ao existente antes do tratamento Técnicas para atingir esses resultados ideais têm sido uma meta constante porém elusiva da terapia periodontal durante séculos34 Desde os anos 1970 esforços consideráveis de laboratórios renomados e de pesquisas clínicas têm resultado em novos conceitos e técnicas que nos deixaram mais próximos de atingir esses resultados ideais da terapia Melcher35 destacou que a regeneração do ligamento periodontal é a chave da reconstrução periodontal porque ele promove a continuidade entre o osso alveolar e o cemento radicular e também porque contém células que podem sintetizar e remodelar os três tecidos conjuntivos da parte alveolar do periodonto O Capítulo 61 discute fatores de crescimento que ajudam na maturação destes tecidos Durante os estágios de cicatrização da bolsa periodontal a área é invadida por células de quatro fontes diferentes Fig 343 epitélio oral tecido conjuntivo gengival osso e ligamento periodontal O desfecho da cicatrização da bolsa periodontal depende da sequência de eventos que venha a ocorrer durante os estágios de cicatrização35 Se o epitélio se proliferar ao longo da superfície radicular antes que os outros tecidos atinjam esta área o resultado será um epitélio juncional longo Se células do tecido conjuntivo gengival forem as primeiras a povoar a área os resultados serão a formação de fibras paralelas à superfície do dente e a remodelação do osso alveolar sem inserção no cemento radicular Se células ósseas chegarem primeiro reabsorção radicular e anquilose podem ocorrer Finalmente somente quando células do ligamento periodontal se proliferarem coronariamente haverá nova formação de cemento radicular e ligamento periodontal35 Vários métodos baseados em conceitos diferentes e resultantes de inúmeras técnicas têm sido recomendados para aumentar a probabilidade de ganho de nova inserção e de níveis ósseos como discutido no Capítulo 61 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Beaumont R H OLeary T J Kafrawy A H Relative resistance of long junctional epithelial adhesions and connective tissue attachments to plaqueinduced inflammation J Periodontol 1984 55213 Caffesse R G Ramfjord S P Nasjleti C E Reverse bevel periodontal flaps in monkeys J Periodontol 1968 39219 Kantor M Polson A M Zander H A Alveolar bone regeneration after removal of inflammatory and traumatic factors J Periodontol 1976 47687 Lindhe J Ericsson I The influence of trauma from occlusion on reduced but healthy periodontal tissues in dogs J Clin Periodontol 1976 3110 Lindhe J Nyman S The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health a longitudinal study of periodontal therapy in cases of advanced periodontal disease J Clin Periodontol 1975 267 Magnusson I Runstad L Nyman S et al A long junctional epithelium a locus minoris resistentiae in plaque infection J Clin Periodontol 1983 1033 Melcher A H On the repair potential of periodontal tissues J Periodontol 1976 47256 Polson A M Interrelationship of inflammation and tooth mobility trauma in pathogenesis of periodontal disease J Clin Periodontol 1980 7351 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 35 DEMO wwwebookconvertercom Plano de Tratamento Fermin A Carranza and Henry H Takei CONTEÚDO DO CAPÍTULO Planomestre para o Completo Tratamento Sequência de Procedimentos Terapêuticos Explicação do Plano de Tratamento para o Paciente Após o diagnóstico e prognóstico terem sido estabelecidos o tratamento é planejado O plano de tratamento deveria compreender objetivos a curto e longo prazos Os objetivos a curto prazo são a eliminação de todo o processo infeccioso e inflamatório que causa a doença periodontal além de outros problemas orais que prejudiquem a saúde sistêmica do paciente Basicamente os objetivos a curto prazo permitem que a cavidade oral retorne ao estado dito saudável Isso pode requerer procedimentos periodontais assim como outros tratamentos odontológicos como endodontia e correção de patologias das membranas mucosas orais Encaminhar o paciente a outras especialidades odontológicas e a médicos tornase necessário Do ponto de vista periodontal os objetivos a curto prazo são importantes uma vez que consistem na eliminação da inflamação gengival e na correção de condições que as causam e as perpetuam Isso inclui a eliminação de depósitos na raiz a erradicação e eliminação de bolsas e ainda o estabelecimento de um bom contorno gengival e relações mucogengivais que levem à boa saúde periodontal Restaurações de regiões cariadas e correção de restaurações deficientes também podem ser necessárias Os objetivos a longo prazo são reconstrução de uma dentição saudável que preencha todas as exigências estéticas e funcionais O DEMO wwwebookconvertercom planejamento a longo prazo envolve consideração de reconstrução protética da dentição o que pode requerer tratamento com implantes incluindo cirurgia para preparação do sítio do implante Adicionalmente a necessidade de tratamento ortodôntico deveria ser avaliada O impacto financeiro do tratamento em longo prazo necessita de cuidadosas considerações e compreensão pelo paciente A idade e as condições de saúde também devem ser consideradas O plano de tratamento é um projeto para a execução do caso Ele inclui todos os procedimentos necessários para o estabelecimento e a manutenção da saúde bucal envolvendo as seguintes avaliações necessidade de tratamento de emergência dor infecções agudas dentes que serão extraídos técnicas de tratamento de bolsas periodontais cirúrgica ou não cirúrgica tratamento endodôntico necessidade de correção oclusal incluindo tratamento ortodôntico uso de tratamento com implante necessidade de remoção de cárie e instalação de restaurações temporárias e definitivas reabilitação protética necessária e quais dentes servirão de apoio no caso de reabilitação com prótese fixa decisões quanto considerações estéticas no tratamento periodontal sequência do tratamento Desdobramentos imprevisíveis durante o tratamento podem indicar a necessidade de modificações do plano de tratamento inicial Entretanto exceto para emergências nenhum tratamento deveria ser iniciado até que o seu respectivo plano fosse estabelecido DEMO wwwebookconvertercom Planomestre para o Completo Tratamento O objetivo do plano de tratamento é a realização do tratamento em sua totalidade isto é coordenar todos os objetivos a curto ou longo prazo com o propósito de criar uma dentição com adequado funcionamento em um ambiente periodontalmente saudável O planomestre de tratamento periodontal envolve diferentes áreas de objetivos terapêuticos de acordo com as necessidades de cada paciente Ele baseiase no diagnóstico na severidade da doença nos fatores de risco e nos outros fatores destacados nos capítulos anteriores Extrair ou Manter um Dente O tratamento periodontal requer um planejamento de longa extensão Seu valor para o paciente é mensurado em anos de uma dentição completamente funcional e saudável e não pelo número de dentes mantidos durante o tratamento O tratamento é dirigido para estabelecer e manter a saúde do periodonto em toda a cavidade bucal em vez de tentar realizar esforços extremos em prol de firmar dentes com mobilidade Nas duas décadas passadas a reabilitação com implantes tornouse uma modalidade de tratamento previsível Portanto tentativas de salvar dentes problemáticos podem prejudicar os dentes adjacentes e levar à perda do osso necessário para a instalação do implante Os dentes cujo prognóstico é duvidoso não contribuem para uma dentição completamente funcional Tais dentes tornamse fontes de problemas recorrentes para o paciente e reduzem o sucesso total do tratamento realizado para estabelecimento da saúde periodontal no restante da cavidade oral A remoção preservação ou manutenção temporária ínterim de um ou mais dentes é uma parte muito importante do completo plano de tratamento Um dente deve ser extraído sob as seguintes condições apresenta acentuada mobilidade de modo que quando em função observase dor causa abscessos agudos durante o tratamento não apresenta utilidade no completo plano de tratamento Em alguns casos um dente deve ser mantido temporariamente postergando a decisão de sua extração para após a conclusão do DEMO wwwebookconvertercom tratamento Um dente nessa categoria pode ser mantido nas seguintes condições ele mantém os contatos posteriores o dente pode ser removido após o tratamento quando pode ser substituído por implante ou outro tipo de prótese ele mantém os contatos posteriores e pode manterse funcional após a instalação de um implante em áreas adjacentes Quando a prótese é instalada sobre o implante esse dente pode ser extraído em uma região estética anterior um dente pode ser mantido durante o tratamento periodontal e removido quando o tratamento for concluído e um procedimento restaurador puder ser realizado A manutenção desse dente não deve prejudicar os dentes adjacentes Esse método evita a necessidade de prótese temporária durante o tratamento a extração de dentes cujo prognóstico é ruim pode ser realizada também durante cirurgia periodontal de dentes adjacentes Esse tratamento reduz o número de consultas necessárias para cirurgias na mesma área Na elaboração do plano de tratamento em adição à função adequada dos dentes as considerações estéticas desempenham um importante papel Cada paciente apresenta valores estéticos próprios de acordo com idade sexo profissão e condição social O profissional deve avaliar de maneira cuidadosa e considerar o resultado estético final do tratamento que será aceito pelo paciente sem qualquer prejuízo das necessidades básicas para alcançar saúde Com a previsibilidade do tratamento com implantes dentes problemáticos devem ser cuidadosamente avaliados no que se refere a sua remoção e substituição por um implante o que pode ser uma opção melhor e mais satisfatória de tratamento Em casos complexos uma consulta multidisciplinar com especialistas de outras áreas é necessária antes de finalizar o plano de tratamento A opinião de ortodontistas e protesistas é especialmente importante para a decisão final nesses pacientes A avaliação e a terapia oclusal podem ser necessárias durante o tratamento que pode requerer planejamento do próprio ajuste oclusal Caps 50 e 51 ortodontia e esplintagem As correções do bruxismo e de outros hábitos oclusais também podem se exigidos As condições sistêmicas precisam ser cuidadosamente avaliadas porque podem requerer precauções especiais durante o curso do tratamento periodontal A resposta tecidual aos procedimentos DEMO wwwebookconvertercom do tratamento corre o risco de ser afetada ou ainda a preservação da saúde periodontal pode vir a ser ameaçada após o tratamento ser finalizado O médico do paciente deve ser consultado frequentemente quando o paciente apresentar problemas sistêmicos que possam interferir no tratamento periodontal O terapia periodontal de suporte também é de essencial importância para a manutenção do caso Tais cuidados incluem todos os procedimentos para a manutenção da saúde periodontal após esta ser alcançada Ele consiste em instrução de higiene oral e consultas de revisão em intervalos regulares de acordo com as necessidades do paciente DEMO wwwebookconvertercom Sequência de Procedimentos Terapêuticos A terapia periodontal é uma parte inseparável do tratamento odontológico A lista de procedimentos apresentada Quadro 351 inclui métodos periodontais em itálico e outros procedimentos não considerados como da área de atuação do periodontista Esses procedimentos estão igualmente listados Quadro 351 para enfatizar a íntima relação da terapia periodontal com outras etapas do tratamento realizado por dentistas clínicos gerais ou outros especialistas Quadro 351 Fases do Tratamento Periodontal Fase Preliminar Tratamento de emergências Dentária ou periapical Periodontal Outras Extrações de dentes com prognóstico sombrio e reabilitação provisória se necessários podem ser postergados para um momento mais conveniente Fase Não Cirúrgica Fase I da Terapia Controle de placa e orientação do paciente Controle da dieta em pacientes com cárie rampante Remoção de cálculo e alisamento radicular Correção de fatores irritantes restauradores e protéticos Remoção de cárie e restauração temporária ou definitiva dependendo da presença ou não de prognóstico definitivo para o dente e da localização das cáries Terapia antimicrobiana local ou sistêmica Terapia oclusal Pequena movimentação ortodôntica Prótese e esplintagem provisórias Avaliação da Resposta da Fase Não Cirúrgica DEMO wwwebookconvertercom Reavaliar Profundidade de bolsa e inflamação gengival Placa e cálculo cáries Fase Cirúrgica Fase II da Terapia Tratamento periodontal incluindo instalação de implantes Tratamento endodôntico Fase Restauradora Fase III da Terapia Restaurações definitivas Próteses fixas e removíveis Avaliação da resposta aos procedimentos restauradores Exame periodontal Fase de Manutenção Fase IV da Terapia Revisão periódica Placa e cálculo Condição gengival bolsas inflamação Oclusão mobilidade dentária Outras alterações patológicas Procedimentos periodontais estão em itálico A sequência na qual as etapas do tratamento são realizadas pode variar em algum grau de acordo com as respostas às exigências do caso Entretanto a sequência ideal que abrange a grande maioria dos casos é apresentada Fig 351 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 351 Sequência ideal do tratamento periodontal Embora as fases do tratamento sejam numeradas a sequência recomendada não acompanha a numeração A fase I ou fase não cirúrgica é dirigida para a eliminação dos fatores etiológicos das doenças gengivais e periodontais Quando realizado com sucesso essa fase interrompe a progressão da doença periodontal e dentária Imediatamente após finalizar a fase I da terapia o paciente deve ser incluído na fase de manutenção fase IV para preservar os resultados obtidos e prevenir qualquer piora adicional e recorrência da doença Enquanto na fase de manutenção com sua avaliação periódica o paciente entra na fase cirúrgica fase II e na fase restauradora fase III do tratamento Essas fases incluem a cirurgia periodontal para tratar e melhorar as condições do periodonto e tecidos adjacentes Isso pode compreender a regeneração da gengiva e do osso no que se refere à estética e à função instalação de implantes e tratamento restaurador DEMO wwwebookconvertercom Explicação do Plano de Tratamento para o Paciente A discussão a seguir inclui as sugestões de como explicar o plano de tratamento ao paciente Seja objetivo Fale para o paciente Você tem gengivite ou Você tem periodontite e então explique exatamente o que essas condições são Evite afirmações vagas Não use frases como Você possui problemas em suas gengivas ou Alguma coisa deveria ser feita em relação às suas gengivas Os pacientes podem não entender o significado de tais frases e desconsiderálas Realize suas colocações de forma positiva Fale sobre os dentes que podem ser mantidos e que eles devem estar cientes da necessidade de um tratamento em longo prazo Não inicie suas explicações com a seguinte frase Os seguintes dentes necessitam ser extraídos Isso cria uma impressão negativa que leva o paciente a uma atitude errônea de desmotivação em relação aos cuidados com a cavidade oral Deixe claro que será feito o máximo de esforço para manter o maior número de dentes possível mas não se delongue com relação aos dentes a serem perdidos Enfatize que um importante objetivo do tratamento é prevenir que outros dentes sejam afetados de forma severa pela doença de modo que seja necessário extraílos da mesma forma Apresente o plano de tratamento completo como uma unidade Evite criar a impressão de que o tratamento consiste de procedimentos isolados de modo que o paciente acredite que possa selecionar alguns deles Deixe claro que as restaurações dos dentes e a reabilitação protética contribuem para a saúde gengival tanto quanto a eliminação da inflamação e das bolsas periodontais Não diga que uma vez tratando as gengivas serão necessárias restaurações posteriores como se não fossem tratamentos relacionados Os pacientes frequentemente buscam orientações com o dentista sobre as seguintes questões Vale a pena tratar meus dentes Você os trataria se tivesse o meu problema Por que eu não posso continuar com os dentes assim até que eles realmente me incomodem e então eu extraia todos eles DEMO wwwebookconvertercom Explique ao paciente que não fazer nada ou manter dentes com indicação para extração o máximo possível não é indicado pelas seguintes razões 1 A doença periodontal é uma infecção microbiana e as pesquisas demonstram claramente que é um importante fator de risco para doenças graves como acidente vascular encefálico doença cardiovascular doença pulmonar e diabetes além de representar um risco para o nascimento de bebês prematuros de baixo peso em mulheres em idade fértil O tratamento periodontal elimina uma série de riscos potenciais de doença sistêmica que em alguns casos são tão danosos quanto fumar 2 Não é indicado realizar restaurações ou pontes fixas sobre dentes com doença periodontal não tratada porque a utilidade da restauração poderia ser limitada por uma condição incerta das estruturas de suporte 3 O insucesso em eliminar a doença periodontal não resulta apenas na perda de dentes já gravemente comprometidos mas também diminui o período de manutenção dos outros dentes Com o tratamento adequado esses dentes podem servir como base para uma dentição saudável e funcional Portanto o dentista deve deixar claro para o paciente que se a condição periodontal for tratável melhores resultados serão obtidos quando o tratamento for imediato Se a condição não é tratável os dentes devem ser extraídos É responsabilidade do dentista a orientação ao paciente sobre a importância do tratamento periodontal Entretanto para o tratamento ser bemsucedido o paciente precisa estar suficientemente motivado em manter seus dentes naturais por meio da realização de adequada higiene oral Pacientes que particularmente não se incomodam com a possibilidade de perder seus dentes não são em geral bons candidatos para o tratamento periodontal DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO II Abordagem de pacientes com necessidades especiais ESBOÇO Capítulo 36 Sedação Consciente Capítulo 36 Sedação Consciente Capítulo 37 Tratamento Periodontal de Pacientes Sistemicamente Comprometidos Capítulo 37 Tratamento Periodontal de Pacientes Sistemicamente Comprometidos Capítulo 38 Terapia Periodontal em Pacientes do Sexo Feminino Capítulo 38 Terapia Periodontal em Pacientes do Sexo Feminino Capítulo 39 Tratamento Periodontal para Idosos Capítulo 39 Tratamento Periodontal para Idosos Capítulo 40 Tratamento da Periodontite Agressiva e Formas Atípicas de Periodontite Capítulo 40 Tratamento da Periodontite Agressiva e Formas Atípicas de Periodontite DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 36 DEMO wwwebookconvertercom Sedação Consciente Robert L Merin and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Justificativa para Sedação durante Procedimentos Periodontais e Cirúrgicos para Implantes ADA Declaração de Política da ADA e Diretrizes para Sedação Consciente Definições e Níveis de Sedação Sedação Leve Ansiolíticos Sedação Consciente Moderada Falhas de Sedação Preparo para Emergências Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 36 DEMO wwwebookconvertercom Sedação Consciente Robert L Merin and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Justificativa para Sedação durante Procedimentos Periodontais e Cirúrgicos para Implantes Declaração de Política da ADA e Diretrizes para Sedação Consciente Definições e Níveis de Sedação Sedação LeveAnsiolítico Sedação Consciente Moderada Falhas de Sedação Preparação para Emergências Conclusões A cirurgia periodontal e a cirurgia de implante devem ser realizadas de forma indolor e com pouca ou nenhuma apreensão O paciente deve ser assegurado disto desde o início e durante todo o procedimento O meio mais confiável de se proporcionar uma cirurgia indolor é com administração efetiva de anestesia local No entanto pacientes apreensivos podem necessitar de tratamento sob sedação leve ou moderada O uso da sedação pode ajudar a tornar os pacientes mais confortáveis durante a cirurgia periodontal e de implante especialmente quando se espera que o procedimento cirúrgico seja de 2 horas ou mais As vias de administração dos agentes de sedação incluem a inalação a oral a intramuscular IM e a intravenosa IV Os agentes específicos e modalidade de administração são baseados no nível desejado de sedação duração do processo estado DEMO wwwebookconvertercom geral do paciente e treinamento do clínico e da equipe Este capítulo revisa a análise racional definições técnicas e orientações para o uso de sedação consciente leve a moderada em consultório odontológico para procedimentos cirúrgicos periodontais e de implantes DEMO wwwebookconvertercom Justificativa para Sedação durante Procedimentos Periodontais e Cirúrgicos para Implantes Muitos pacientes postergam ou evitam o tratamento odontológico necessário em função do medo e da ansiedade Este comportamento resulta muitas vezes no comprometimento da saúde e da qualidade de vida A ansiedade relacionada ao tratamento odontológico não mudou significativamente ao longo dos últimos 50 anos publicações relatam que cerca de 30 a 50 dos pacientes têm pelo menos um pouco de medo dos procedimentos odontológicos14 Novas evidências sugerem que variações genéticas estão associadas à ansiedade relacionada ao cuidado odontológico o que poderia ajudar a explicar os padrões consistentes de evasão apesar da melhoria nos métodos de tratamento5 De acordo com um levantamento nacional da população canadense mais de 68 dos pacientes preferem realizar sedação ou anestesia geral para cirurgia periodontal6 Fig 361 A redução de ansiedade é uma parte importante da prestação de serviços periodontais avançados7 Além disso uma vez que a ansiedade odontológica resulta em comportamento de evasão e está associada a mais problemas dentários e periodontais89 é provável que um número desproporcional de pacientes encaminhados a especialistas em periodontia tenha ansiedade odontológica Curiosamente parece haver uma relação estreita entre ansiedade e dor pósoperatória De fato a ansiedade préoperatória pode ser considerada um preditor de dor pósoperatória1011 Além disso altos níveis de ansiedade estresse podem afetar a cicatrização de feridas após o tratamento periodontal12 14 Cap 11 As técnicas de sedação têm demonstrado ser eficazes na redução dos marcadores fisiológicos do estresse15 Por estas razões é importante para os clínicos os quais fornecem terapia periodontal avançada e de implante que conheçam e tenham habilidade em oferecer a sedação com o objetivo de reduzir a ansiedade em seus pacientes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 361 Preferência do paciente por sedação ou anestesia geral para procedimento odontológico De Chanpong B Haas DA Locker D Need and demand for sedation or general anesthesia in dentistry a national survey of the Canadian population Anesth Prog 52311 2005 DEMO wwwebookconvertercom Declaração de Política da ADA e Diretrizes para Sedação Consciente Em 2007 a American Dental Association ADA publicou três documentos relacionados ao uso de sedação e anestesia geral em odontologia incluindo 1 a ADA Policy Statement The Use of Sedation and General Anesthesia by Dentists16 2 a ADA Guidelines for the Use of Sedation and General Anesthesia by Dentists17 e 3 a ADA Guidelines for Teaching Pain Control and Sedation to Dentists and Dental Students18 A ADA Policy Statement e a ADA Guidelines fornecem padrões educacionais e de práticas para o controle da ansiedade na prática odontológica O Comitê da ADA em Anestesiologia composto por representantes de organizações odontológicas envolvidas com sedação e anestesia Tabela 361 produziu estes documentos após revisão das evidências científicas relevantes opinião de especialistas e comentários das comunidades interessadas Os parágrafos a seguir descrevem os elementos importantes destes documentos tais como eles relacionamse com o tratamento periodontal de pacientes ansiosos Tabela 361 American Dental Association Comitê de Anestesiologia Política e Diretrizes de 2007 Dr Guy Shampaine Presidente Dr David Moyer American Dental Association Oral and Maxillofacial Surgeon American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Annapolis MD Cirurgia Oral e Maxilofacial Dr Michael Edwards South Portland ME American Dental Association Dr Mort Rosenberg Dentista Clínico Geral Wedowee AL American Dental Society of Anesthesia Dr Dee Isackson American Society of Anesthesiologists Anestesiologista Dentários Tufts University School of Dental Medicine MD Anestesiologista Boston MA Bothell WA Dr David Rothman Dr Michael Mashni American Association of Dental Anesthesiologists American Association of Pediatric Dentists Pediatric Dentist Anestesiologista Dental San Francisco CA Fullerton CA Dr Robert Merin American Academy of Periodontology DEMO wwwebookconvertercom Periodontista Woodland Hills CA Declaração de Políticas da ADA O Uso da Sedação e Anestesia Geral por Dentistas A capacidade permanente da profissão de dentista em controlar efetivamente a ansiedade e a dor depende de uma forte base educacional na disciplina Um treinamento mínimo ou moderado em técnicas de sedação pode ser adquirido no bacharelado pós graduação graduação ou na educação continuada Esperase que os dentistas que desejam utilizar a sedação mínima ou moderada tenham sucesso em sua formação completa a qual está estruturada de acordo com a ADA Guidelines for Teaching Pain Control and Sedation for Dentists and Dental Students18 O conhecimento e as habilidades necessárias para administração de sedação profunda e anestesia geral estão além do âmbito do bacharelado e educação continuada Apenas dentistas que tenham concluído um programa de formação avançada credenciado pela Commission on Dental Accreditation CODA que oferece treinamento em sedação profunda e em anestesia geral são considerados qualificados educacionalmente para utilizarem essas modalidades em prática Diretrizes da ADA para o Uso da Sedação e da Anestesia Geral por Dentistas Ao contrário dos documentos anteriores da ADA a ADA Guidelinesde 2007 referemse aos efeitos de sedação sobre o sistema nervoso central e não são dependentes da via de administração A ADA adotou as definições para os níveis de sedação segundo a American Society of Anesthesiologists ASA Fig 362 bem como os expandiu e fez comentários específicos a respeito tendo em vista os que se relacionam no tratamento de pacientes odontológicos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 362 Continuum de profundidade de sedação definição de anestesia geral e níveis de sedaçãoanalgesia Aprovado pelo ASA House of Delegates em 27 de outubro de 2004 e alterado em 21 de outubro de 2009 httpwwwasahqorgpublicationsAndServicesstandards20pdf é reproduzido com permissão da Sociedade Americana de Anestesiologia 520 N Northwest Highway Park Ridge Illinois 600682573 DEMO wwwebookconvertercom Definições e Níveis de Sedação Sedação Pediátrica Crianças com idade entre 12 anos e mais jovens podem ser moderadamente sedadas apesar de se pretender sedar em um nível mínimo O uso de sedativos préoperatórios para essas crianças exceto em situações extraordinárias deve ser evitado devido ao risco não observado de obstrução respiratória durante o transporte por indivíduos destreinados O manejo de crianças com sedação consciente está além do escopo deste capítulo e não é discutido Para crianças com 12 anos de idade e mais jovens o leitor é orientado a consultar a Academia Americana de PediatriaAcademia Americana de Pediatria Orientações aos Dentistas quanto ao monitoramento e ao manejo de pacientes pediátricos durante e após a sedação para procedimentos diagnósticos e terapêuticos20 Sedação do Adulto Sedação Mínima A sedação mínima é definida como uma depressão mínima do nível de consciência produzido por um método farmacológico que retém a capacidade do paciente em manter de forma independente e contínua as vias aéreas e de responder normalmente à estimulação tátil e ao comando verbal Embora a função cognitiva e de coordenação possam ser modestamente prejudicadas as funções respiratórias e cardiovasculares não são afetadas Quando a intenção é sedação mínima a dosagem inicial apropriada de um único medicamento enteral é não mais do que a dose máxima recomendada de um medicamento que pode ser prescrito para uso doméstico não monitorado A sedação por inalação de óxido nitrosooxigênio N2OO2 pode ser utilizada em combinação com um único medicamento enteral em sedação mínima É importante reconhecer que o N2OO2 quando utilizado em combinação com um ou mais agentes sedativos é capaz de produzir sedação que é mínima moderada ou profunda e em alguns casos pode produzir anestesia geral Dose Máxima Recomendada DEMO wwwebookconvertercom A dose máxima recomendada DMR é o máximo que a Food and Drug Administration FDA recomenda de maneira impressa como dose de um medicamento sendo o rótulo aprovado pela FDA para uso doméstico não monitorado Dosagem Incremental A dosagem incremental é a administração de múltiplas doses de um medicamento até que o efeito desejado seja alcançado Dosagem Suplementar Durante a sedação mínima a dosagem suplementar é uma dose única adicional do fármaco sedativo sendo utilizado e que pode ser necessária para procedimentos prolongados A dose suplementar não deverá exceder metade da dose total inicial e não deve ser administrada até que o dentista tenha determinado que a meiavida clínica da dose inicial tenha passado O total da dose agregada não deve exceder 15 vez a DMR no dia do tratamento Sedação Moderada A sedação moderada é uma depressão da consciência induzida por fármaco durante a qual os pacientes respondem propositalmente aos comandos verbais sozinhos ou acompanhados por estimulação tátil luz Nenhuma intervenção é necessária para manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação espontânea é adequada A função cardiovascular é normalmente mantida De acordo com essa definição especial a utilização destas substâncias eou técnicas deve ser realizada com uma margem de segurança ampla o suficiente para tornar improvável a perda involuntária de consciência Doses repetidas de um agente antes que os efeitos da dosagem anterior possam ter sido totalmente utilizados podem resultar em uma maior alteração do estado de consciência do que era a intenção do dentista Além disso um paciente cuja única resposta é um reflexo de retirada a partir de um estímulo doloroso não é considerado por estar em um estado de sedação moderada Titulação Titulação é a administração de doses incrementais de um fármaco até que o efeito desejado seja alcançado O conhecimento de cada tempo de início do medicamento pico de resposta e duração da ação é DEMO wwwebookconvertercom essencial para evitar sedação excessiva O conceito de titulação para o efeito é crítico para a segurança do paciente Desse modo é importante saber se a dose anterior produziu o efeito pleno antes de administrar um incremento quando a intenção é a sedação moderada Sedação Profunda A sedação profunda é uma depressão de consciência induzida por fármacos durante a qual os pacientes não podem ser facilmente despertados mas respondem propositalmente a estímulos repetidos ou dolorosos A capacidade de manter de forma independente a função respiratória pode ser prejudicada Os pacientes podem necessitar de ajuda na manutenção de um padrão das vias aéreas e a ventilação espontânea pode ser inadequada A função cardiovascular normalmente é mantida Anestesia Geral A anestesia geral é a perda da consciência induzida por medicamentos durante a qual os pacientes não são despertados mesmo pelo estímulo doloroso A capacidade de manter de forma independente a função respiratória é muitas vezes prejudicada Os pacientes frequentemente necessitam de assistência na manutenção da função respiratória e pode ser necessária ventilação com pressão positiva devido à ventilação espontânea ou as funções neuromusculares estarem deprimidas pela indução dos fármacos A função cardiovascular pode ser prejudicada Diretrizes Clínicas para Sedação Mínima e Moderada As seguintes diretrizes clínicas se aplicam a ambas as sedações mínima e moderada17 Essas diretrizes incluem 1 avaliação do paciente 2 preparo préoperatório 3 pessoal e equipamento 4 acompanhamento e documentação e 5 recuperação e alta As diferenças entre as diretrizes para a sedação mínima e moderada são indicadas conforme apropriado Avaliação do Paciente Os pacientes devem ser avaliados para se estimar seu estado de saúde atual antes de qualquer procedimento de sedação Isso deve incluir a determinação de seu estado físico ASA EF ASA Tabela 362 Em DEMO wwwebookconvertercom indivíduos saudáveis ou clinicamente estáveis EF ASA 1 ou 2 pode ser adequada uma revisão do histórico médico e dos medicamentos utilizados No entanto para os pacientes com considerações médicas significativas EF ASA 3 ou 4 é indicado primeiramente uma consulta médica de clínica geral ou consulta médica especializada A avaliação deve incluir também sinais vitais baseline e um exame físico focado na atenção função respiratória vias aéreas e aparência bem como uma avaliação especifica de quaisquer condições médicas identificadas Quadro 361 e Fig 363 Quadro 361 Avaliação Física Préoperatória 1 Pressão sanguínea e pulso 2 Saturação de oxigênio e respiração capaz de respirar profundamente e tossir 3 Classificação de Mallampati para vias aéreas e flexibilidade do pescoço 4 Aparência e cor da pele 5 Prontidão 6 Exercício de tolerância e ambulação Tabela 362 Sistema ASA de Classificação do Estado Físico ASA 1 Paciente saudável ASA 2 Paciente com doença sistêmica leve ASA 3 Paciente com doença sistêmica severa ASA 4 Paciente com doença sistêmica que é uma constante ameaça à vida ASA 5 Paciente moribundo que não espera sobreviver sem a operação ASA 6 Paciente com morte cerebral declarada cujos órgãos serão removidos para doação De American Society of Anesthesiologists ASA physical status classification system wwwasahqorg 2009 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 363 Classificação de Mallampati Adaptado de Mallampati SR Gatt SP Gugino LD et al Can Anaesth Soc J 32429434 1985 Preparo Préoperatório O paciente pais tutor ou cuidador se o paciente for menor de idade deve ser informado sobre o procedimento planejado sob sedação incluindo benefícios riscos e instruções para sedação Fig 364 Deve ser obtido um termo de consentimento informando o procedimento de sedação proposto FIGURA 364 Termo de consentimento e explicação sobre sedação consciente intravenosa As restrições alimentares préoperatórias devem ser consideradas DEMO wwwebookconvertercom com base nos sedativos prescritos para a técnica de sedação Quadros 362 e 363 Fig 364 Quadro 362 Sedação Leve Protocolo Sugerido para Utilização em Prémedicação Oral Sedativo de Adulto para Ansiedade ou Medo Odontológico 1 O dentista precisa determinar a extensão do tratamento odontológico avaliar o histórico médico do paciente pesquisar as possíveis interações medicamentosas consultar o médico do paciente se for o caso e obter o consentimento informado 2 O paciente deve ter um acompanhante adulto responsável para viagens de ida e volta do consultório odontológico O paciente deve ser acompanhado na ida e na volta do estacionamento para impedir que o paciente caia 3 Pacientes devem tomar os medicamentos prescritos conforme as orientações e estão instruídos a realizar uma refeição leve como torradas e bebidas sem cafeína 4 Pacientes que receberam sedativos orais são monitorados visualmente e nunca deixados sozinhos 5 Após o tratamento estar completo devem ser dadas orientações pósoperatórias tanto para o paciente quanto ao adulto responsável e o paciente é liberado para o cuidado de seu responsável em casa O responsável é informado de que o paciente pode ficar prejudicado no que diz respeito ao cognitivo e psicomotor até o final do dia De Merin RL J Calif Dent Assoc 34959968 2006 Quadro 363 Sedação Leve Exemplo de Instruções Sugeridas ao Prétratamento de Pacientes 1 O sedativo nome do medicamento está sendo prescrito para ajudar a reduzir sua ansiedade antes e durante o procedimento odontológico 2 A medicação poderá provocar sonolência e prejudicar o seu raciocínio e coordenação Você deve ter um acompanhante adulto responsável para trazêlo e leválo do consultório DEMO wwwebookconvertercom odontológico 3 Você deve ser escoltado por este responsável até o estacionamento para impedilo de cair 4 Você deve tomar os medicamentos conforme prescritos Você pode realizar uma refeição leve sem gordura como torrada sem manteiga ou margarina e bebida sem cafeína Não pode tomar suco cítrico 5 Após a finalização do tratamento o responsável adulto deve escoltálo do consultório odontológico até sua casa Os efeitos sedativos podem permanecer pelo resto do dia assim você não deve planejar fazer qualquer coisa e é aconselhável que um adulto responsável fique ao seu lado até que você seja capaz de cuidar de si mesmo De Merin RL J Calif Dent Assoc 34959968 2006 Pessoal e equipamento Pelo menos uma pessoa adicional treinada em suporte básico à vida SBV para fornecer cuidados de saúde deve estar presente em adição ao dentista A determinação de uma adequada oferta de oxigênio e equipamento necessário para fornecer oxigênio sob pressão positiva devem estar presentes Um sistema de fornecimento de pressão positiva de oxigênio apropriado para o paciente a ser tratado deve estar imediatamente disponível Um adequado sistema de limpeza scavenging deve estar disponível quando outros gases além do oxigênio serem utilizados Quando o equipamento de inalação é utilizado ele deve ter um sistema à prova de falhas que é verificado e calibrado de forma adequada O equipamento também deve ter 1 um dispositivo de funcionamento que proíbe a liberação de menos de 30 de oxigênio ou 2 um analisador de oxigênio apropriadamente calibrado e funcionando com alarme sonoro Para sedação moderada o equipamento necessário para estabelecer acesso IV deve estar disponível Este inclui um cateter ou agulha butterfly uma mangueira de gotejamento IV uma bolsa de solução solução salina ou dextrose torniquete e desinfetante antissépticodérmico apropriado Fig 365 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 365 Equipamentos e suprimentos necessários para a administração da sedação intravenosa IV moderada incluindo um cateter A uma mangueira de gotejamento B uma bolsa de solução salina ou dextrose C torniquete D e antisséptico apropriadodesinfetante dérmico E De Malamed SF Sedation a guide to patient management ed 5 St Louis 2010 Elsevier Monitoramento O dentista ou um indivíduo com formação adequada orientado pelo dentista deve permanecer em atividade operatória durante o tratamento odontológico com sedação para monitorar continuamente DEMO wwwebookconvertercom o paciente até que os critérios para a alta sejam cumpridos Quadro 36 4 O indivíduo apropriadamente treinado deve estar familiarizado com as técnicas de monitoramento e com o equipamento Quadro 364 Critérios de Alta Prontidão Capaz de responder a três perguntas simples como a seguir Quem te levará até sua casa Onde você está Que dia é hoje Respiração Saturação de oxigênio normal em ar ambiente Capaz de respirar profundamente e tossir Circulação Pressão sanguínea sistólica dentro de 20 do baseline Ambulação Capaz de caminhar com um mínimo de assistência Coloração Coloração da pele e aparência normais No caso de sedação moderada um dentista qualificado que administre a sedação moderada deve permanecer na sala operatória para o monitoramento contínuo do paciente até que o mesmo cumpra os critérios de recuperação Quando o tratamento ativo é concluído e o paciente recuperase a um nível minimamente sedado um auxiliar qualificado pode ser orientado pelo dentista para permanecer com o paciente e continuar monitorandoo conforme explicado nas orientações até a alta do consultório O dentista não deve deixar o consultório até que o paciente preencha os critérios para a alta e seja liberado para ir para casa com um adulto responsável Quadro 364 O equipamento de monitoramento deve incluir um esfigmomanômetro sistema de fornecimento de oxigênio com pressão positiva sucção e se a sedação por inalação for utilizada um sistema à prova de falhas e limpeza scavenging No caso de sedação moderada DEMO wwwebookconvertercom um oxímetro de pulso equipamentos para acesso IV e agentes de reversão para fármacos usados também devem estar disponíveis Tabela 363 Tabela 363 Equipamento Requerido para Sedação Leve a Moderada No caso de sedação moderada o nível de consciência p ex a capacidade de resposta ao comando verbal deve ser continuamente avaliado Tabela 364 Tabela 364 Avaliação de Prontidão do ObservadorEscala de Sedação Adaptado de Chernik DA Gillings D Laine H et al Validity and reliability of the Observers Assessment of AlertnessSedation Scale study with intravenous midazolam J Clin Psychopharmacol 10 244251 1990 A coloração da mucosa da pele ou do sangue deve ser observada continuamente para avaliar a oxigenação A saturação de oxigênio DEMO wwwebookconvertercom através da oximetria de pulso é clinicamente útil e deve ser considerada para a sedação mínima Para a sedação moderada a saturação de oxigênio deve ser continuamente avaliada pela oximetria de pulso Aproximadamente 98 a 99 do teor total de oxigênio no sangue arterial é ligado à hemoglobina no interior das células vermelhas do sangue O oxímetro de pulso mede o grau em que a hemoglobina está saturada com oxigênio SpO2 O restante 1 a 2 de oxigênio é dissolvido no plasma e produz uma pressão de gás referida como tensão arterial de oxigênio PaO2 O nível PaO2 é o que determina a quantidade de oxigênio entrando nos tecidos do corpo e é referido como oxigenação Normalmente o nível de SpO2 é 98 a 99 e mantém um nível PaO2 de cerca de 95 A oxigenação normal é definida como uma PaO2 de 80 a 100 mmHg Existe uma relação não linear entre SpO2 e PaO2 As leituras de SpO2 de 95 ou superior mantêm PaO2 em 80 mmHg ou superior dessa forma prevenindo hipoxemia Tabela 365 Tabela 365 Leitura do Oxímetro de Pulso e Pressão Arterial de Oxigênio Pao2 Oxigenação dos Tecidos Oxímetro Arterial Saturação Oxiemoglobina Spo2 Pao2 Interpretação 9599 80100 mmHg Oxigenação normal 90 60 mmHg Disparo do alarme hipoxemia do paciente 80 4550 mmHg Hipoxemia severa O dentista eou indivíduo adequadamente treinado devem monitorar continuamente a respiração para garantir uma ventilação adequada Isto pode ser realizado pela ausculta de sons respiratórios com um estetoscópio precordial por comunicação verbal com o paciente ou monitoramento expiratório final de dióxido de carbono CO2 O último método referido como capnografia é o monitoramento das concentrações de CO2 em gases respiratórios exalados Os monitores de capnografia fornecem uma representação gráfica da pressão parcial de dióxido de carbono que é mais eficaz do que outras avaliações clínicas da ventilação Um recente relatório de um ensaio clínico randomizado e controlado em pacientes submetidos à sedação moderada demonstrou que a capnografia melhorou o monitoramento de pacientes com a detecção precoce do comprometimento respiratório solicitando a intervenção para DEMO wwwebookconvertercom minimizar a hipoxemia em comparação ao atual padrão de métodos de cuidados21 A pressão arterial e a frequência cardíaca devem ser avaliadas no préoperatório no pósoperatório e no intraoperatório em casos de sedação mínima Para sedação moderada o dentista deve avaliar continuamente a pressão arterial e a frequência cardíaca Devese considerar o monitoramento contínuo com eletrocardiograma ECG de pacientes com significativa doença cardiovascular Documentação Um registro adequado estético e orientado pelo tempo horário deve ser mantido com os nomes e dosagens de todos os fármacos administrados incluindo anestésicos locais e os parâmetros fisiológicos monitorados incluindo pressão arterial pulso e taxa respiratória Fig 366 Em casos de sedação moderada a saturação de oxigênio deve ser monitorada e registrada continuamente p ex oximetria de pulso FIGURA 366 Registro de amostra de sedação moderada De Malamed SF Sedation a guide to patient management ed 5 St Louis 2010 Elsevier DEMO wwwebookconvertercom Recuperação e Alta O oxigênio e o equipamento de sucção devem estar imediatamente disponíveis na sala de tratamento e na de recuperação se uma área de recuperação for utilizada em separado O dentista qualificado ou corpo clínico devidamente treinado devem monitorar continuamente a pressão arterial frequência cardíaca e respiração do paciente Em casos de sedação moderada a saturação de oxigênio e o nível de consciência devem ser avaliados de forma contínua O dentista qualificado deve determinar e documentar que os níveis de consciência de oxigenação de ventilação e de circulação são satisfatórios antes da alta Quadro 364 Uma instrução verbal e escrita pósoperatória devem ser dadas ao paciente e a um adulto responsável p ex pai acompanhante guardião ou um cuidador Se um agente de reversão for administrado antes dos critérios de alta serem observados o paciente deve ser monitorado até que a recuperação esteja assegurada Um problema potencial ao se utilizar agentes de reversão é a possibilidade de que a duração da ação do agente de reversão possa ser mais curta do que o agente sedativo utilizado e o paciente pode tornarse novamente sedado É fundamental para o clínico entender e avaliar a duração da ação de todos os sedativos e agentes de reversão utilizados DEMO wwwebookconvertercom Sedação LeveAnsiolítico Sedação Oral A sedação oral pode ajudar a reduzir falhas anestésicas e diminuir a ansiedade em uma ampla porcentagem dos pacientes odontológicos2223 A prémedicação oral apresenta um custo efetivo e requer um monitoramento mínimo quando utilizado nas dosagens corretas23 A maioria dos estados americanos não permite que os dentistas prescrevam sedativos para a obtenção de sedação leveansiolítica As leis do estado variam e os dentistas precisam verificar com os seus próprios conselhos de odontologia As dosagens de sedação leve geralmente são definidas como menos do que o igual a dose máxima recomendada que pode ser prescrita para uso domiciliar Em geral essas doses máximas podem ser encontradas em referências tais como bulas sites farmacêuticos artigos da literatura odontológica e livros anualmente atualizados tais como Physicians Desk Reference A utilização de prémedicação para sedação oral é uma arte e uma ciência É interessante para os dentistas tornaremse familiarizados com um pequeno número de regimes de sedativos orais Dessa forma temse uma melhor chance de se predizer com acurácia a dose correta para cada paciente além de se entender as precauções e os efeitos colaterais de cada agente Embora exista um amplo número de agentes sedativos orais disponíveis para prescrição estudos odontológicos recentes tem se concentrado no uso de zaleplon triazolam e lorazepam2429 Como exemplo o diazepam tem sido recomendado para ansiedade odontológica em várias referências3032 Sua duração de ação é de 6 a 8 horas Contudo tem uma meiavida primária de 20 a 80 horas e para os metabólitos secundários ativos a meiavida é de 40 a 120 horas Além disso um estudo comparativo entre o diazepam e o triazolam demonstrou que o triazolam foi um agente ansiolítico mais efetivo3334 O restante desta seção discute as diretrizes e protocolos para a utilização destes três agentes sedativos orais O zaleplon é um hipnótico de ação curta na classe das pirazolopirimidinas O início da ação do zaleplon é geralmente dentro de 30 minutos e é rapidamente eliminado com uma meiavida de aproximadamente 1 hora O zaleplon é um agente relativamente novo e existem poucos artigos sobre o seu uso em odontologia Ambos DEMO wwwebookconvertercom triazolam e lorazepam são medicamentos benzodiazepínicos e a principal diferença é o tempo efetivo de sedação A duração da ação do triazolam é de 2 a 4 horas em comparação às 4 a 8 horas para o lorazepam Tabela 366 É importante para o dentista analisar cuidadosamente o histórico médico do paciente para afastar quaisquer contraindicações para estes medicamentos antes da consulta para tratamento Tabela 366 Comparação do Zaleplon Triazolam e Lorazepam Dados de Donaldson M Goodchild JH Gen Dent 55143148 quiz 149 167148 2007 Ganzberg SI Dietrich T Valerin M etal Anesth Prog 52128131 2005 Goodchild JH Donaldson M Gen Dent 545457 quiz 58 2006 Wynn RL Meiller TF Crossley HI Drug information handbook for dentistry Hudson OH 2009 LexiComp Sugestões de instruções de prétratamento aos pacientes estão apresentadas no Quadro 363 Os pacientes devem entender que precisarão de um adulto responsável para escoltálos até em casa quando tomarem um medicamento sedativo Os pacientes que não são de confiança em seguir instruções não são bons candidatos para a prémedicação sedativa oral Diretrizes para Sedação Leve com Medicação Oral Esta seção oferece diretrizes de doses de sedação leveansiolítica para estes medicamentos mas estas recomendações não substituem uma adequada avaliação clínica direta do paciente Fatores relacionados aos pacientes tais como função diminuída da enzima hepática extremos de idade e tolerância ao fármaco como resultado do uso da substância no passado podem causar alterações no protocolo proposto Precauções e interações medicamentosas para zaleplon triazolam e lorazepam são apresentadas nos Quadros 365 366 e 367 respectivamente Se a quantidade calculada de medicamento é ineficaz o dentista pode optar por encerrar a consulta odontológica ou DEMO wwwebookconvertercom continuar se o paciente estiver disposto Se a ansiedade do paciente não for suficientemente diminuída o dentista deve seguir todos os procedimentos normais de dispensar o paciente inclusive liberandoo sob a guarda de um adulto responsável porque o agente sedativo pode prejudicar a atividade motora mesmo quando não aliviar a ansiedade odontológica A incapacidade de produzir ansiólise poderá requerer alterações nas futuras prescrições utilizando os serviços de um anestesiologista dentário em seu consultório ou encaminhando o paciente a um consultório que ofereça sedação consciente ou anestesia geral Quadro 365 Zaleplon Precauções e Interações Medicamentosas Contraindicações relativas e absolutas Gravidez insuficiência hepática doença renal grave doenças respiratórias depressão mental crianças Interações medicamentosas que podem aumentar os efeitos Imipramina tioridazina cimetidina eritromicina cetoconazol outros depressores do SNC Interações medicamentosas que podem diminuir os efeitos Indutores do citocromo P450 hepático tais como carbamazepina fenobarbital fenitoína rifampicina Alimentos que podem aumentar os efeitos Álcool valeriana kavakava centelha asiática Alimentos que podem diminuir os efeitos Erva de São João cafeína Um alto teor de gordura ou refeição pesada pode reduzir o pico dos níveis sanguíneos em 35 e o tempo para atingir o pico dos níveis plasmáticos em 2 horas SNC sistema nervoso central Nota este é um fármaco relativamente novo e há muitas interações medicamentosas potenciais que ainda não foram estudadas DEMO wwwebookconvertercom Quadro 366 Triazolam Precauções e Interações Medicamentosas Contraindicações Relativas e Absolutas Glaucoma agudo de ângulo estreito glaucoma de ângulo aberto nãocorrigido miastenia grave doenças respiratórias incluindo a apnéia do sono grave e DPOC grave gravidez lactação insuficiência hepática grave insuficiência renal crianças depressão mental hipersensibilidade ao fármaco ou a outros benzodiazepínicos Interações medicamentosas que podem aumentar os efeitos Outros depressores do SNC isoniazida contraceptivos orais ranitidina inibidores do CYP3A4 tais como antibióticos macrolídeos eritromicina claritromicina antifúngicos doxiciclina alguns bloqueadores dos canais de cálcio Interações medicamentosas que podem diminuir os efeitos Teofilina indutores de CYP3A4 tais como aminoglutetimida carbamazepina nafcilina nevirapina fenobarbital fenitoína e rifamicina Alimentos que podem aumentar os efeitos Suco cítrico álcool kavakava centelha asiática carambola melatonina valeriana camomila Alimentos que podem diminuir os efeitos Erva de São João cafeína DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaSNC sistema nervoso central Quadro 367 Lorazepam Precauções e Interações Medicamentosas Contraindicações Relativas e Absolutas DEMO wwwebookconvertercom Glaucoma agudo de ângulo estreito glaucoma de ângulo aberto nãocorrigido miastenia grave doenças respiratórias incluindo a apnéia do sono grave e DPOC grave gravidez lactação insuficiência hepática grave insuficiência renal crianças depressão mental hipersensibilidade ao medicamento ou a outros benzodiazepínicos Interações medicamentosas que podem aumentar os efeitos Outros depressores do SNC probenecida usado para tratar a gota Fármacos que inibem o metabolismo oxidativo de triazolam são menos susceptíveis em afetar o lorazepam o qual sofre conjugação direta com glucuronido Interações medicamentosas que podem diminuir os efeitos Teofilina Medicamentos que induzem o metabolismo oxidativo de triazolam são menos susceptíveis em afetar o lorazepam o qual sofre conjugação direta com glucuronido Alimentos que podem aumentar os efeitos Álcool valeriana ervadesãojoão kavakava centelha asiática Alimentos que podem diminuir os efeitos Cafeína As diretrizes de dosagem para os ansiolíticos zaleplon triazolam e lorazepam são apresentadas na Tabela 367 Uma recente revisão da literatura odontológica sugere uma dose máxima de 0625 mg de triazolam ou 25 mg de lorazepam para ansiólise28 No entanto é importante reconhecer que a tolerância individual e as respostas variam e que as doses máximas e médias não são apropriadas para todos os pacientes É necessário ajustar as doses de acordo com peso idade estado de saúde e outros medicamentos prescritos bem como experiências anteriores do paciente com agentes sedativos A literatura mostra que as alterações relacionadas à idade podem prejudicar o metabolismo de benzodiazepínicos devendo a dose máxima de ansiolítico para pacientes idosos ser reduzida em 50 para o triazolam e de 30 a 50 para lorazepam35 O oposto é verdadeiro para os adultos mais jovens com menos de 40 anos de idade que podem necessitar de DEMO wwwebookconvertercom um aumento de 25 em sua dose ansiolítica considerandose o peso Exemplos de prescrições para o zaleplon triazolam e lorazepam são apresentados nas Figuras 367 368 e 369 respectivamente Tabela 367 Diretrizes de Dosagem Total dos Ansiolíticos Zaleplon Triazolam e Lorazepam Zaleplon cápsulas folheto da embalagem aprovado pela FDA Aurobindo Pharma USA 2008 Triazolam comprimidos folheto da embalagem aprovado pela FDA Pharmacia and Upjohn Company Division of Pfizer 2008 Lorazepam comprimidos folheto da embalagem aprovado pela FDA Ranbaxy Pharmaceuticals 2009 Adaptado de Goodchild JH Donaldson M Gen Dent 545457 quiz 58 2006 FIGURA 367 Exemplo de prescrição de zaleplon Modificado de Merin RL J Calif Dent Assoc 34959968 2006 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 368 Exemplos de prescrição de zaleplon Modificado de Merin RL J Calif Dent Assoc 34959968 2006 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 369 Exemplos de prescrição de lorazepam Modificado de Merin RL J Calif Dent Assoc 34959968 2006 Quando se utiliza um agente de duração de ação muito curta tal qual o zaleplon existe um risco de que a recuperação das funções psicomotoras possam demorar mais do que 1 hora após o início da ação independentemente da duração da ação relatada Além disso quando se utiliza o triazolam com dose ansiolítica geralmente mais elevadas do que a dose hipnótica existe um risco de que a recuperação total de um estado normal de consciência possa levar mais de 4 horas Ganzberg et al constataram que 285 dos pacientes sedados com zaleplon e 785 dos pacientes sedados com triazolam sentiram que os efeitos de sedação perduraram o resto do dia27 Consequentemente os pacientes sedados com zaleplon e triazolam DEMO wwwebookconvertercom devem ser acompanhados por um adulto responsável e não devem retomar suas atividades normais pelo resto do dia O problema oposto pode ocorrer quando se utiliza agentes sedativos de ação curta A saber os efeitos de sedação do agente de curta ação podem se desgastar rapidamente Por esta razão o dentista deve evitar atrasos ou interrupções para que o tratamento possa ser concluído em tempo hábil Se há a expectativa de se despender de mais do que 2 horas com os procedimentos pode ser melhor utilizar um agente de ação mais prolongada como o lorazepam Sedação por Inalação Essa seção é uma descrição geral da técnica do N2O Para ser credenciado em sedação por N2O a ADA recomenda um curso mínimo de 14 horas incluindo um componente clínico18 Em 1844 Dr Horace Wells Hartford CT foi o primeiro a reconhecer e introduzir o uso do N2O como um analgésico agente sedativo para realizar procedimentos cirúrgicos odontológicos Desde então o N2O tem sido utilizado com um índice longo de segurança em inúmeros procedimentos odontológicos As vantagens de N2O são um rápido início de ação e uma rápida recuperação Há poucas contraindicações p ex doenças pulmonares crônicas obstrutivas distúrbios emocionais graves e gravidez Os obstáculos para a utilização de N2O incluem o custo inicial do equipamento a necessidade de equipamento de purificação eficaz scavenging a manutenção periódica e a preocupação de que a exposição a longo prazo a quantidades vestigiais de N2O pode ser perigosa para a equipe odontológica A sedação por inalação de N2OO2 é dividida em três fases36 A técnica se inicia com uma fase de indução a qual leva à uma fase de tratamento e termina com uma fase de recuperação Cada uma destas fases é descrita a seguir Fase de Indução 1 Uma taxa de fluxo de 100 de oxigênio é iniciada e uma máscara nasal é colocada e ajustada no paciente 2 A taxa de fluxo correta é estabelecida enquanto o paciente está respirando oxigênio a 100 3 O sistema de limpeza scavenging é ajustado e controlado para a DEMO wwwebookconvertercom função 4 O fluxo de N2O é iniciado geralmente em 20 e titulado em incrementos de 10 a cada 60 segundos até que o paciente afirme estar se sentindo relaxado e exibindo os sinais de relaxamento Fase de Tratamento 1 Uma vez alcançado o nível ideal de sedação pode ser dada a anestesia local e o procedimento odontológico pode ser iniciado 2 O fluxo de N2O pode ser reduzido quando o paciente se sentir confortável com o procedimento ou aumentado se mais anestésico local for necessário e não tiver sido dada qualquer outra medicação de sedação Fase de Recuperação 1 Quando o paciente não necessita mais de sedação o fluxo de N2O é encerrado e é dado ao paciente 100 de oxigênio durante 5 minutos ou até que o paciente se recupere da sedação 2 O paciente pode sair do consultório sem companhia se estiver completamente recuperado dos efeitos sedativos do N2O DEMO wwwebookconvertercom Sedação Consciente Moderada A ADA reconhece que a sedação moderada requer mais treinamento e conhecimento do que a sedação mínima e recomenda que os profissionais que oferecem sedação moderada tenham certificação em suporte avançado de vida em cardiologia SAVC eou formação adequada em sedação odontológicaanestesia17 As diretrizes para o conteúdo do curso e de casos de experiências em adultos recomendados para o ensino de sedação moderada estão resumidas no Quadro 368 Quadro 368 Diretrizes da ADA para o Ensino de Sedação Enteral Moderada e Parenteral Moderada 2007 Curso de Sedação Moderada Enteral 1 Mínimo de 24 horas de instrução 2 Pelo menos 10 casos de experiência em adultos pelo via entérica eou N2OO2 3 Pelo menos 3 dos 10 casos devem ser experiências clínicas de pacientes vivos 4 Sete dos casos podem ser simulações eou apresentações de vídeo mas devem incluir uma experiência de recuperação resgate de um paciente de sedação profunda à moderada 5 Demonstrar competência no manejo das vias aéreas Curso de Sedação Moderada Parental 1 Mínimo de 60 horas de instrução 2 Manejo de pelo menos 20 pacientes por via intravenosa 3 Experiência no manejo de via aérea comprometida 4 Demonstrar competência no manejo das vias aéreas N2OO2 óxido nitrosooxigênio Dados da ADA guidelines for teaching pain control and sedation to dentists and dental students 2007 wwwadaorg Current policies adopted 19542008 2009 DEMO wwwebookconvertercom Antes de realizar qualquer técnica de sedação moderada os profissionais devem cumprir todas as leis e regulamentações do referido Estado americano para a prestação deste serviço A discussão a seguir é destinada a ser um resumo de algumas das mais populares técnicas de sedação moderada utilizadas no tratamento de pacientes com doença periodontal e implantes Os clínicos devem seguir as diretrizes clínicas e educacionais apresentadas anteriormente neste capítulo Sedação Oral A maioria dos medicamentos disponíveis para sedação moderada enteral são utilizados de forma extrarrótulo e não tem determinada uma dose máxima recomendada para esse propósito24 O agente mais frequentemente utilizado é o triazolam Um regime típico incluiria uma dose de triazolam 1 hora antes de uma consulta odontológica seguido de uma dose incremental para alcançar um nível adequado de sedação24 Considerando que levamse 30 a 90 minutos para alcançar os níveis séricos máximos os dentistas não podem titular com precisão os níveis de sedação com administração oral e sublingual Donaldson Goodchild calcularam 24 horas de doses cumulativas máximas DCMs para 2 mg de triazolam para um jovem saudável com 200 libras 90 kg24 Esta dosagem deve ser ajustada aos pacientes considerandose o peso e a saúde Para pacientes saudáveis EF ASA 1 o peso é dividido por 100 para calcular a dose cumulativa de triazolam Em um estudo sobre os efeitos da multidose de triazolam sublingual em 10 voluntários saudáveis os indivíduos receberam 025mg do medicamento seguido por doses adicionais após 60 minutos 05mg e 90 minutos 025 mg para um dose total de 1 mg As concentrações de triazolam no plasma os escores de sedação e os escores do índice biespectral foram maiores no final do período de 3 horas de observação37 Embora todos os participantes tenham sido capazes de manter a permeabilidade das vias aéreas de forma independente oito dos indivíduos apresentaram uma Avaliação de Prontidão do ObservadorEscala de Sedação Tabela 364 consistente com a definição de sedação profunda ou anestesia geral A dosagem incremental de curta ação deste benzodiazepínico resulta em sedação de longa duração que é dependente da dose Além disso a sedação produzida por dosagem suplementar de triazolam não pode ser DEMO wwwebookconvertercom revertida com uma única injeção submucosa do agente de reversão flumazenil38 Doses suplementares devem apenas seguir um período de observação suficiente para avaliar os efeitos do medicamento e a decisão de administrar doses adicionais de sedativos orais deve ser baseada na observação direta do paciente Sedação Oral Combinada à Inalação A combinação dos benzodiazepínicos orais com a inalação N2OO2 tem demonstrado em ambos os estudos com seres humanos e com animais produzir sedação segura e eficaz3942 A técnica é a de prescrever uma dose mínima de sedação de um benzodiazepínico apropriado e em seguida titular N2OO2 ao nível adequado para sedação moderada A maioria dos estudos publicados utilizam triazolam como agente sedativo Mais uma vez é importante lembrar que o N2OO2 quando utilizado em combinação com os agentes sedativos pode produzir sedação que é mínima moderada ou profunda e em alguns casos pode produzir anestesia geral Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados para evitar ir além do nível pretendido de sedação Sedação Intravenosa O ponto final desejado de sedação IV é a sonolência a tranquilidade e a perda de ansiedade O sinal clássico de queda da pálpebra pode representar desnecessária sedação profunda43 O nível correto de sedação é alcançado quando o paciente fica com seus olhos fechados responde a comandos verbais ou estimulação física leve e demonstra sinais de relaxamento Técnicas de Sedação Intravenosa com um Único Benzodiazepínico Técnica com Midazolam Uma dose teste inicial de 02 mg é administrada e em seguida o midazolam é titulado a uma taxa de 05 mg por minuto até que o nível desejado de sedação seja alcançado4445 A dose de carga eficaz DCE é definida como a dose necessária para alcançar um nível moderado de sedação Podem ser administradas doses adicionais de midazolam IV conforme necessário durante o procedimento cirúrgico até uma dose DEMO wwwebookconvertercom máxima de 10 mg Tabela 368 Tabela 368 Midazolam e Diazepam Intravenosos Midazolam Diazepam Dose média Pacientes periodontais42 33 mg 121 mg Dose média Pacientes odontológicos58 2575 mg 10 mg Dose máxima 10 mg 20 mg Duração da ação 2045 minutos 3060 minutos Meiavida 1724 h 313 h Metabólitos ativos Não Sim Amnésia retrógrada Boa Límpida Facilidade de titulação Boa Muito boa Recuperação Abrupta Lentamais suave Potencial flebite Mínimosolúvel em água Altainsolúvel em água Técnica com Diazepam Uma dose teste inicial de 1 mg é dada para determinar se há alguma sensibilidade não usual ao fármaco e em seguida o diazepam é titulado a uma taxa de 25 mg por minuto até que o nível desejado de sedação seja alcançado45 Podem ser administradas doses adicionais IV de diazepam conforme necessário durante o procedimento cirúrgico até um máximo de 20 mg Tabela 368 Combinações de Sedação Intravenosa Quando pouco efeito clínico é produzido com as doses seguras máximas usuais de um único agente sedativo é improvável que a administração adicional do mesmo fármaco produza uma sedação aceitável até que doses extremamente grandes sejam administradas4647 Para ajudar a prevenir falhas de sedação são necessárias técnicas de combinação A administração de dois ou mais agentes sedativos aumenta a probabilidade de sinergismo farmacológico e reduz a dose necessária para tornar 50 dos pacientes inconscientes ED50 Quando se utilizam técnicas de combinação o clínico deve monitorar cuidadosamente o paciente para aumentar a profundidade de sedação para além do desejado e estar preparado para interromper o procedimento periodontal até que o paciente retorne ao nível adequado de sedação Os opioides são frequentemente combinados aos benzodiazepínicos para produzir DEMO wwwebookconvertercom analgesia sonolência alterações de humor e confusão mental Todos os opioides produzem depressão respiratória relacionada à dose o que é um fator importante na morbidade e mortalidade relacionadas com a sedação IV Meperidina Combinada com Diazepam ou Midazolam O benzodiazepínico é titulado na maneira usual até que a sedação mínima a moderada seja produzida Uma dose de teste pequena de meperidina é dada inicialmente para ver se há alguma reação incomum A meperidina é titulada em uma taxa de 5 mg por minuto até que a sedação moderada seja produzida até uma dose máxima de 50 mg A dose pode ser estimada com base na dose de carga eficaz do benzodiazepínico dado Os efeitos clínicos da meperidina são exibidos 2 a 4 minutos após a administração intravenosa o que pode levar à sedação excessiva se administrada muito rapidamente36 Por este motivo todos os narcóticos devem ser administrados lentamente quando o objetivo é a sedação moderada a fim de evitar sedação profunda ou anestesia geral A taxa de administração inicial determina a profundidade de anestesia inicial Fentanil Combinado com Midazolam O fentanil é um opiácio agonista de ação curta e início rápido Após a administração IV o início da analgesia e sedação ocorrem em menos de um minuto embora os efeitos analgésicos máximos e efeitos depressores respiratórios não se desenvolvam por vários minutos Os efeitos depressores respiratórios do fentanil duram mais tempo do que as suas propriedades de sedativo e analgésico e isto pode ser um problema para pacientes dispensados do consultório48 As técnicas de fentanil geralmente recomendam que ele seja administrado antes do midazolam4445 O fentanil é administrado primeiro em uma dose fixa de 0001 mgkg por perfusão IV lenta ao longo de 2 minutos O tempo entre a injeção e o efeito clínico é o período de tempo para aquele paciente Mais tarde no procedimento o conhecimento do período de tempo para aquele paciente é útil para cronometrar a administração de doses subsequentes O midazolam é então administrado a uma taxa de 05 mg por minuto até que um nível adequado de sedação seja produzido Sedação Intravenosa Combinada à Oral DEMO wwwebookconvertercom Na revisão da literatura odontológica houve cinco relatos de combinação da sedação oral e IV ou anestesia geral em pacientes odontológicos4952 Todos esses estudos observaram que a sedação oral reduziu a ansiedade préoperatória e melhorou o conforto geral do paciente Prescrevese aos pacientes uma dose mínima de sedação com lorazepam descrito neste capítulo a ser tomado em casa Como os pacientes andam no operatório eles são avaliados com relação a o quanto estão sedados após uso de lorazepam por via oral o qual é interpretado como sua sensibilidade aos benzodiazepínicos Os sinais vitais são medidos e iniciase um gotejamento IV O midazolam é titulado a um nível moderado de sedação A quantidade necessária de midazolam IV é geralmente pequena 1 a 2 mg porque o paciente já está sedado com lorazepam oral O midazolam geralmente produz boa amnésia mas às vezes o paciente pode ser falante e não se sentir sonolento Neste momento pequenas quantidades de pentobarbital IV 125 a 50 mg podem ser ajustadas para fornecer ao paciente uma sensação mais profunda de sedação Justificativa para a Técnica Um autor RM tem utilizado uma técnica combinada de sedação oral e IV por mais de 10 anos e tem observado ser muito eficaz O lorazepam foi selecionado como prémedicação oral por várias razões A duração da ação é apropriada para os procedimentos periodontais e vários estudos tem demonstrado que funciona bem para aliviar a ansiedade antes de procedimentos cirúrgicos5356 Quando pacientes ansiosos estão sedados sem prémedicação oral eles geralmente não podem ser titulados lentamente Eles precisam receber uma dose um pouco maior e serem colocados em um nível mais profundo de sedação temporária para superar a ansiedade inicial Com uma pré medicação oral efetiva podese realizar uma titulação mais lenta até o nível desejado de sedação Embora o midazolam produza boa amnésia esse autor e outros mais tem observado que o midazolam às vezes é difícil para titular suavemente em uma sedação leve45 Isso se refere algumas vezes como a leitura do paciente Após a administração de midazolam IV muitos pacientes ficam falantes e dizem Eu não me sinto sedado apesar do dentista saber que eles já estão afetados pelo midazolam e provavelmente não se lembrarão do que estão dizendo Ao adicionar uma pequena quantidade de pentobarbital de sódio os pacientes afirmam sentir os efeitos da sedação e um pouco de sonolência Apenas pequenas quantidades de DEMO wwwebookconvertercom pentobarbital são necessárias uma vez que os barbitúricos aumentam a afinidade dos benzodiazepínicos aos receptores do midazolam e são supraaditivos em produzir um aumento na sedação57 Embora o pentobarbital não tenha agente de reversão tem sido utilizado de forma segura durante muitos anos como um sedativo odontológico36 DEMO wwwebookconvertercom Falhas de Sedação Ao realizar sedação leve ou moderada ambulatorial o clínico deve perceber que o sucesso na sedação não será 100 efetivo para todos os pacientes Uma certa porcentagem de pacientes não responderá apropriadamente aos protocolos de sedação mínima e moderada Tabela 369 Se um paciente não está respondendo ao procedimento de sedação é extremamente perigoso ir além da dose limite ou tentar colocar o paciente em um nível mais profundo de sedação É melhor abortar o procedimento e reagendar a consulta para outro dia com um técnica diferente ou com um anestesiologista dentário Tabela 369 Falhas de Sedação na Odontologia pela Rota de Adminstração59 Técnica Taxa Esperada de Falha Oral criança mais velha 4050 Oral criança mais jovem 5065 Oral adulto 2050 Inalação 1520 Oral inalação 510 Intravenosa 5 Oral intravenosa 23 Sedação profundaAnestesia geral 1643 Dados de Malamed SF Alpha Omegan 9970 2006 DEMO wwwebookconvertercom Preparação para Emergências Devido à sedação e à anestesia geral serem um continuum de depressão de consciência e perda de consciência induzida por medicamentos nem sempre é possível predizer como um paciente responderá individualmente Assim os profissionais com a intenção de produzir um determinado nível de sedação devem ser capazes de diagnosticar e manejar consequências fisiológicas de resgate para pacientes cujo nível de sedação tornase mais profundo do que o inicialmente previsto Para todos os níveis de sedação o profissional deve ter a formação qualificação fármacos e equipamentos para identificar e manejar tal ocorrência até que a assistência chegue serviço de emergência médica ou o paciente retorne ao nível pretendido de sedação sem complicações das vias aéreas ou cardiovasculares O dentista qualificado é responsável pela condução da sedação pela adequação das instalações pela competência da equipe pelo diagnóstico e tratamento de emergências relacionadas à administração da sedação e pelo fornecimento e manutenção do equipamento e dos protocolos de resgate do paciente Se um paciente entrar em um nível mais profundo de sedação do que o dentista está qualificado a oferecer o procedimento odontológico deve ser interrompido e o profissional deve concentrar a sua atenção no manejo do paciente até que sua condição retorne ao nível pretendido de sedação Isso poderia envolver simplesmente o monitoramento do paciente a gestão das vias aéreas e apoio agentes de reversão ou requisitar serviço médico de emergência DEMO wwwebookconvertercom Conclusões Como procedimentos periodontais tornamse mais complexos existe um aumento da necessidade do uso de técnicas de sedação consciente para pacientes com medo e ansiedade A ADA tem um guia de diretrizes e políticas delineado em documentos que precisam ser seguidos A utilização da sedação leve com técnicas de inalação de N2O deve ser feita com o devido monitoramento do paciente o médico deve ter um mínimo de 14 horas de instrução incluindo um treinamento clínico Após a adequada recuperação os pacientes geralmente podem ser autorizados a cuidarse normalmente sem a necessidade de outro adulto para manejálos A sedação leve utilizando agentes orais como triazolam em uma dose não deve exceder a DMR para uso domiciliar mas esses pacientes quando recuperados não podem dirigir e precisam de outro adulto para supervisionálos A sedação de moderada à profunda só deve ser realizada por profissionais com formação adequada treinamento pós bacharelado em um programa credenciado de educação avançada que traga consigo responsabilidades adicionais para o monitoramento do paciente restrições alimentares e de ingestão de líquidos recuperação e pessoal de apoio adicional treinado Os pacientes com alterações sistêmicas devem obter avaliações pré operatórias de um médico e os pacientes idosos frequentemente necessitam de ajustes de redução da dose normal As crianças necessitam de cuidados especiais de médicos treinados e sedação pré operatória em crianças menores de 12 anos de idade deve ser realizada por especialistas em anestesia pediátrica Os pacientes com alterações sistêmicas significativas são melhores tratados em ambiente hospitalar e não em um centro cirúrgico ambulatorial Leituras Sugeridas American Academy of Pediatric Dentists and American Academy of Pediatrics Guideline for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures wwwaapdorg 2006 American Dental Association ADA Policy statement The use of sedation and general anesthesia by dentists wwwadaorg October 2007 Ganzberg S I Dietrich T Valerin M et al Zaleplon Sonata oral sedation for outpatient third molar extraction surgery Anesth Prog 2005 52128 Hosaka K Jackson D Pickrell J E et al Flumazenil reversal of sublingual triazolam A DEMO wwwebookconvertercom randomized controlled clinical trial J Am Dent Assoc 2009 140559 Malamed S F Sedation a guide to patient management ed 5 St Louis Elsevier 2009 Merin R L Adult oral sedation in California what can a dentist do without a special permit or certificate from the Dental Board of California J Calif Dent Assoc 2006 34959 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Dental Organization for Conscious Sedation DOCS Oral sedation in dentistry wwwdocseducationorg 2009 2 Dionne R A Gordon S M McCullagh L M et al Assessing the need for anesthesia and sedation in the general population J Am Dent Assoc 1939 1998 129167173 3 Dionne R A Yagiela J A Cote C J et al Balancing efficacy and safety in the use of oral sedation in dental outpatients J Am Dent Assoc 2006 137502513 4 Smith T A Heaton L J Fear of dental care are we making any progress J Am Dent Assoc 2003 13411011108 5 Binkley C J Beacham A Neace W et al Genetic variations associated with red hair color and fear of dental pain anxiety regarding dental care and avoidance of dental care J Am Dent Assoc 2009 140896905 6 Chanpong B Haas D A Locker D Need and demand for sedation or general anesthesia in dentistry a national survey of the Canadian population Anesth Prog 2005 52311 7 Ruggerio A C Intravenous sedation of the periodontal surgical patient J Periodontol 1975 46319327 8 Eitner S Wichmann M Paulsen A et al Dental anxiety an epidemiological study on its clinical correlation and effects on oral health J Oral Rehab 2006 33588593 9 Locker D Liddell A Clinical correlates of dental anxiety among older adults Community Dent Oral Epidemiol 1992 20372375 10 Feeney S L The relationship between pain and negative affect in older adults anxiety as a predictor of pain J Anxiety Dis 2004 18733744 11 Fox E OBoyle C Barry H et al Repressive coping style and anxiety in stressful dental surgery Brit J Med Psychol 1989 62Pt 4371380 12 Johannsen A Asberg M Soder P O et al Anxiety gingival inflammation and periodontal disease in nonsmokers and smokersan epidemiological study J Clin Periodontol 2005 32488491 13 Kloostra P W Eber R M Wang H L et al Surgical versus nonsurgical periodontal treatment psychosocial factors and DEMO wwwebookconvertercom treatment outcomes J Periodontol 2006 7712531260 14 Vettore M Quintanilha R S Monteiro da Silva A M et al The influence of stress and anxiety on the response of non surgical periodontal treatment J Clin Periodontol 2005 3212261235 15 Shepherd S R Sims T N Johnson B W et al Assessment of stress during periodontal surgery with intravenous sedation and with local anesthesia only J Periodontol 1988 59147154 16 American Dental Association Policy statement the use of sedation and general anesthesia by dentists wwwadaorg 2007 17 American Dental Association Guidelines for the use of sedation and general anesthesia by dentists wwwadaorg 2007 18 American Dental Association Guidelines for teaching pain control and sedation to dentists and dental students wwwadaorg 2007 19 American Society of Anesthesiologists Continuum of depth of sedation wwwasahqorg 2004 20 American Academy of Pediatric Dentists and American Academy of Pediatrics Guideline for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures wwwaapdorg 2006 21 Lightdale J R Goldmann D A Feldman H A et al Microstream Capnography improves patient monitoring during moderate sedation a randomized controlled trial Pediatrics 2006 1176e1170e1178 22 Feck A S Goodchild J H The use of anxiolytic medications to supplement local anesthesia in the anxious patient Compend Contin Educ Dent 2005 26183186 188 190 quiz 191 209 23 Quarnstrom F W Donaldson M Triazolam use in the dental setting a report of 270 uses over 15 years Gen Dent 2004 52496501 24 Donaldson M Goodchild J H Maximum cumulative doses of sedation medications for inoffice use Gen Dent 2007 55143 148 quiz 149 167148 25 Flanagan D Oral triazolam sedation in implant dentistry J Oral Implantol 2004 309397 26 Flanagan D Goodchild J H Comparison of triazolam and zaleplon for sedation of dental patients Dent Today 2005 246466 6869 27 Ganzberg S I Dietrich T Valerin M et al Zaleplon Sonata oral sedation for outpatient third molar extraction surgery DEMO wwwebookconvertercom Anesth Prog 2005 52128131 28 Goodchild J H Donaldson M Calculating and justifying total anxiolytic doses of medications for inoffice use Gen Dent 2006 545457 quiz 58 29 Yagiela J A Recent developments in local anesthesia and oral sedation Compend Contin Educ Dent 2004 25697706 quiz 708 30 Cianco SG ADA Guide to Dental Therapeutics ed 4 2006 31 Jacobsen PL The Little Dental Drug Booklet 20072008 32 Wynn R L Meiller T F Crossley H I Drug information handbook for dentistry Hudson OH LexiComp 2009 33 Ehrich D G Lundgren J P Dionne R A et al Comparison of triazolam diazepam and placebo as outpatient oral premedication for endodontic patients J Endod 1997 23181 184 34 Penttila H J Nuutinen L S Kiviluoma K T et al Sublingual triazolam versus peroral diazepam as a premedication for general anaesthesia Cana J Anaesth 1995 42862868 35 Greenblatt D J Pharmacologic management of dental anxiety conscious versus unconscious sedation J Clin Psychopharmacol 2006 2613 36 Malamed S F Sedation a guide to patient management ed 5 St Louis Elsevier 2009 37 Jackson D L Milgrom P Heacox G A et al Pharmacokinetics and clinical effects of multidose sublingual triazolam in healthy volunteers J Clin Psychopharmacol 2006 2648 38 Hosaka K Jackson D Pickrell J E et al Flumazenil reversal of sublingual triazolam a randomized controlled clinical trial J Am Dent Assoc 2009 140559566 39 Gries D A Condouris G A Shey Z et al Anxiolyticlike action in mice treated with nitrous oxide and oral triazolam or diazepam Life Sci 2005 7616671674 40 Jackson D L Johnson B S Inhalational and enteral conscious sedation for the adult dental patient Dent Clin North Am 2002 46781802 41 Kaufman E Hargreaves K M Dionne R A Comparison of oral triazolam and nitrous oxide with placebo and intravenous diazepam for outpatient premedication Oral Surg Oral Med DEMO wwwebookconvertercom Oral Pathol 1993 75156164 42 Vallerand W P Vallerand A H Hall M B Evaluation of the sedative combination of nitrous oxide and orally administered diazepam Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991 71660664 43 Skehan S J Malone D E Buckley N et al Sedation and analgesia in adult patients evaluation of a stageddose system based on body weight for use in abdominal interventional radiology Radiology 2000 216653659 44 Dionne R A Yagiela J A Moore P A et al Comparing efficacy and safety of four intravenous sedation regimens in dental outpatients J Am Dent Assoc 2001 132740751 45 Staretz L R OtomoCorgel J Lin J I Effects of intravenous midazolam and diazepam on patient response percentage of oxygen saturation and hemodynamic factors during periodontal surgery J Periodontol 2004 7513191326 46 Venchard G R Thomson P J Boys R Improved sedation for oral surgery by combining nitrous oxide and intravenous Midazolam a randomized controlled trial Int J Oral Maxillofac Surg 2006 35522527 47 Vinik H R Bradley E L Jr Kissin I Triple anesthetic combination propofolmidazolamalfentanil Anesth Analg 1994 78354358 48 Malamed S F Sedation and safety 36 years of perspective Alpha Omegan 2006 997074 49 Luyk N H Whitley B D Efficacy of oral midazolam prior to intravenous sedation for the removal of third molars Int J Oral Maxillofac Surg 1991 20264267 50 Manani G Alberton L Bazzato M F et al Analysis of an anxiolytic technique applied in 1179 patients undergoing oral surgery Minerva Stomatol 2005 54551568 51 Manani G Baldinelli L Cordioli G et al Premedication with chlordemethyldiazepam and anxiolytic effect of diazepam in implantology Anesth Prog 1995 42107112 52 Stopperich P S Moore P A Finder R L et al Oral triazolam pretreatment for intravenous sedation Anesth Prog 1993 40117121 53 Conner J T Parson N Katz R L et al Evaluation of lorazepam and pentobarbital as surgical premedicants Clin Pharmacol Ther 1976 192429 54 Fragen R J Caldwell N Lorazepam premedication lack of DEMO wwwebookconvertercom recall and relief of anxiety Anesth Anal 1976 55792796 55 Gale G D Galloon S Porter W R Sublingual lorazepam a better premedication Br J Anaesth 1983 55761765 56 Rubin J Schweggmann I Uys P Lorazepam as a premedicant in dental surgery S Afr Med J 1980 58124126 57 Kissin I Mason J O 3rd Bradley E L Jr Pentobarbital and thiopental anesthetic interactions with midazolam Anesthesiology 1987 672631 58 Mallampati S R Gatt S P Gugino L D et al A clinical sign to predict difficult tracheal intubation a prospective study Can Anaesth Soc J 1985 32429434 59 Senel F C Buchanan J M Jr Senel A C et al Evaluation of sedation failure in the outpatient oral and maxillofacial surgery clinic J Oral Maxillofac Surg 2007 65645650 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 37 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento Periodontal de Pacientes Sistemicamente Comprometidos Perry R Klokkevold Brian L Mealey and Joan OtornoCorgel CONTEÚDO DO CAPÍTULO Doenças Cardiovasculares Desordens Endócrinas Desordens Hemorrágicas Doenças Renais Doenças Hepáticas Doenças Pulmonares Medicações e Terapias Oncológicas Prótese Articular Gravidez Doenças Infecciosas DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 37 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento Periodontal de Pacientes Sistemicamente Comprometidos Perry R Klokkevold Brian L Mealey and Joan OtornoCorgel CONTEÚDO DO CAPÍTULO Doenças Cardiovasculares Desordens Endócrinas Desordens Hemorrágicos Doenças Renais Doenças Hepáticas Doenças Pulmonares Medicações e Terapias Oncológicas Prótese Articular Gravidez Doenças Infecciosas Muitos pacientes que procuram atendimento odontológico têm condições médicas significativas que podem alterar tanto o curso de sua doença oral quanto do tratamento oferecido Pacientes mais velhos com doença periodontal tem maior probabilidade de uma doença pré existente Portanto a responsabilidade terapêutica do médico inclui identificar os problemas sistêmicos do paciente para formular planos de tratamento adequados É fundamental um minucioso histórico médico1 Se achados significativos forem observados pode ser indicada uma consulta médica ou encaminhamento do paciente a um DEMO wwwebookconvertercom médico adequado Isso garante uma conduta correta com o paciente e fornece cobertura médicolegal ao cirurgiãodentista Este capítulo aborda as condições médicas comuns e o tratamento periodontal associado A revisão de cada tópico é realizada de forma geral e o leitor é convidado a consultar outras referências para obter uma cobertura mais detalhada das doenças específicas O conhecimento desses problemas permitirá ao cirurgiãodentista tratar o paciente como um todo e não apenas o reflexo periodontal de doença preexistente DEMO wwwebookconvertercom Doenças Cardiovasculares As doenças cardiovasculares são a categoria de maior prevalência entre as doenças sistêmicas nos Estados Unidos e muitos outros países e são mais comuns com o aumento da idade2 A anamnese deve ser avaliada cuidadosamente para problemas cardiovasculares Estas condições incluem a hipertensão a angina de peito o infarto do miocárdio IM o histórico de cirurgia de revascularização cardíaca o histórico de acidente vascular cerebral AVC a insuficiência cardíaca congestiva ICC a presença de marcapasso ou desfibrilador cardioversor automático e a endocardite infecciosa EI Na maioria dos casos o médico do paciente deve ser consultado especialmente se estiver previsto um tratamento estressante ou prolongado Consultas curtas e um ambiente calmo e relaxante ajudam a minimizar o estresse e a manter a estabilidade hemodinâmica Hipertensão Hipertensão a doença cardiovascular mais comum afeta mais de 50 milhões de adultos americanos muitos dos quais são não diagnosticados3 Em 2003 o National Heart Lung and Blood Institute publicou uma revisão das diretrizes para avaliação e conduta da hipertensão46 As orientações do Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC74 simplificaram a classificação da pressão arterial Tabela 371 Tabela 371 Classificação da Pressão Sanguínea do Adulto DEMO wwwebookconvertercom PA pressão arterial O risco de realizar tratamento odontológico de emergência deve ser menor do que o risco de possíveis complicações hipertensivas46 Em comparação aos esquemas anteriores de classificação78 que se concentravam na pressão arterial diastólica PAD as diretrizes4 JNC7 enfatizaram a importância da PA sistólica PAD superior a 140 mmHg A pressão arterial sistólica maior que 140 mmHg é considerada um fator de risco maior a doenças cardiovasculares do que a pressão diastólica elevada A JNC7 também introduziu uma categoria conhecida como préhipertensão para substituir os termos mais inócuos como hipertensão alta normal e borderline Indivíduos com PAS entre 120 e 139 mmHg ou PAD entre 80 e 89 mmHg são classificados como préhipertensos A hipertensão arterial é agora classificada em apenas duas categorias versus os três esquemas de classificação anteriores para simplificar e porque o tratamento para 2 ou 3 esquemas de classificação é essencialmente o mesmo Estágio 1 da hipertensão é definido por uma pressão sistólica de 140 a 159 mmHg ou pressão diastólica de 90 a 99 mmHg O estágio 2 da hipertensão é definido por uma pressão sistólica maior que 160 mmHg ou pressão diastólica superior a 100 mmHg A hipertensão não é diagnosticada em uma única ocorrência de PA elevada Preferencialmente a classificação é geralmente baseada no valor médio de dois ou mais registros de pressão arterial obtido em duas ou mais consultas O maior valor tanto da sistólica quanto da diastólica determina a classificação do paciente Pacientes com hipertensão frequentam os consultórios odontológicos diariamente e são particularmente comuns entre a população idosa a mais vista no tratamento periodontal Evidências do Framingham Heart Study DEMO wwwebookconvertercom revelaram que indivíduos com PA normal aos 55 anos ainda têm um risco de 90 de se tornarem hipertensos mais tarde na vida9 A hipertensão é dividida em tipos primários e secundários A hipertensão primária essencial ocorre quando nenhuma patologia de base pode ser encontrada para explicar a doença Aproximadamente 95 de todos os pacientes hipertensos apresentam hipertensão primária Os 5 restantes apresentam hipertensão secundária dentro os quais uma etiologia oculta pode ser encontrada e muitas vezes tratada Exemplos de condições responsáveis pela hipertensão secundária são doença renal alterações endocrinológicas e distúrbios neurogênicos Na hipertensão precoce o paciente pode ser assintomático Se não identificada e diagnosticada a hipertensão pode persistir e aumentar em gravidade levando eventualmente à doença arterial coronariana angina infarto do miocárdio insuficiência cardíaca congestiva acidente vascular cerebral ou insuficiência renal10 O consultório odontológico pode desempenhar um papel vital na detecção da hipertensão e nos cuidados de manutenção do paciente com doença hipertensiva A primeira consulta odontológica deve incluir duas verificações de PA com pelo menos 10 minutos de intervalo entre elas cuja média será utilizada como referência inicial Antes que o profissional encaminhe o paciente a um médico devido a PA elevada os registros devem ser realizados em no mínimo duas consultas a menos que os valores sejam extremamente elevados ie pressão sistólica 180 mmHg ou pressão diastólica 100 mmHg O sistema de controle periodontal é um método ideal para a detecção e monitoramento da hipertensão Cerca de três em cada quatro pacientes adultos com hipertensão nos Estados Unidos não controlam a pressão arterial bem o suficiente para alcançar a meta da pressão sistólica inferior a 140 mmHg e da diastólica inferior a 90 mmHg11 A falta de colaboração na terapia antihipertensiva é a principal razão para essa falha Os cirurgiõesdentistas podem ajudar a alcançar um maior sucesso no controle da hipertensão verificando e registrando a PA em cada consulta de retorno periodontal Os procedimentos periodontais não devem ser realizados até que uma anamnese minuciosa e o histórico de PA sejam realizados para identificar os pacientes com doença hipertensiva significativa O horário do dia em que foi registrada a PA também deve ser anotado pois a PA varia significativamente ao longo do dia12 A Tabela 371 descreve as condutas apropriadas em relação a consultar ou DEMO wwwebookconvertercom encaminhar o paciente ao médico bem como às modificações no tratamento odontológico dependendo do estágio de hipertensão do paciente O tratamento odontológico para pacientes hipertensos geralmente é seguro desde que o estresse seja minimizado1013 Se um paciente está recebendo terapia antihipertensiva consultar o médico pode ser uma garantia em relação ao estado de saúde atual medicamentos plano de tratamento periodontal e conduta com o paciente Muitos médicos desconhecem a natureza dos procedimentos específicos do tratamento periodontal O cirurgiãodentista deve informar o médico sobre o grau estimado de estresse duração dos procedimentos e da complexidade do plano de tratamento individualizado Consultas odontológicas no período da manhã já foram sugeridas para pacientes hipertensos No entanto evidências recentes indicam que a PA geralmente aumenta ao acordar e atinge um pico no meio da manhã121415 Níveis mais baixos de PA podem ocorrer de tarde portanto pode ser preferível consultas odontológicas no período da tarde Nenhum tratamento periodontal de rotina deve ser dado a um paciente que é hipertenso e não está sob tratamento médico Para pacientes com PAS maior que 180 mmHg ou PAD superior a 110 mmHg o tratamento deve ser limitado a situações de emergência até que a hipertensão esteja controlada Os analgésicos são prescritos para dor e os antibióticos para a infecção Infecções agudas podem requerer incisão cirúrgica e drenagem embora o campo cirúrgico deva ser limitado uma vez que o sangramento excessivo pode ser visto em casos de PA elevada Quando em tratamento de pacientes hipertensos o cirurgião dentista não deve utilizar anestésico local que contenha uma concentração de adrenalina maior do que 1100000 nem deve ser utilizado um vasopressor para controlar sangramento local A anestesia local sem epinefrina pode ser utilizada para procedimentos de curta duração 30 minutos Em um paciente com doença hipertensiva no entanto é importante minimizar a dor fornecendo profunda anestesia local para evitar um aumento na secreção de adrenalina endógena1013 Os benefícios de pequenas doses de epinefrina utilizadas na odontologia superam em muito o potencial de comprometer o equilíbrio hemodinâmico Devese utilizar a menor dose possível de epinefrina e a aspiração antes da injeção de anestésicos locais é essencial A injeção intraligamentar é geralmente contraindicada DEMO wwwebookconvertercom devido as alterações hemodinâmicas serem semelhantes às injeções intravasculares16 Se o paciente hipertenso exibir ansiedade a utilização de sedação consciente em conjunto com os procedimentos periodontais pode ser justificável17 Cap 36 Receptores antagonistas betaadrenérgicos ou βbloqueadores são tipicamente utilizados para tratar a hipertensão Tabela 372 Os β bloqueadores são tanto cardiosseletivos bloqueando apenas receptores cardíacos β 1 receptores β1 como não seletivos bloqueando tanto receptores cardíacos β1 quanto receptores periféricos β2 receptores β2 A epinefrina um agonista α e βadrenérgico produz um aumento na frequência cardíaca através da estimulação direta dos receptores cardíacos β1 A epinefrina também estimula os receptores αadrenérgicos produzindo vasoconstrição das artérias assim como os receptores β2 causando vasodilatação das arteríolas dos músculos esqueléticos A administração de anestésicos locais que contenham epinefrina para pacientes que utilizam βbloqueadores não seletivos p ex propranolol nadolol pode causar PA elevada18 A estimulação αadrenérgica induzida por epinefrina resulta em vasoconstrição e aumenta a PA Devido a medicação não seletiva do paciente bloquear os receptores β2 a epinefrina não estimulará a vasodilatação compensatória normal induzida pelo receptor β2 Isto pode resultar em um aumento dramático da PA seguida por uma bradicardia reflexa mediada pelo nervo vago e barorreceptores carotídeos O resultado final é um paciente com hipertensão grave e bradicardia resultando em uma perigosa diminuição na perfusão vascular e possível morte Devido a este potencial de complicação os anestésicos locais contendo epinefrina devem ser utilizados com cautela e em apenas um grupo pequeno de pacientes que utilizam βbloqueadores nãoseletivos com monitoramento criterioso dos sinais vitais1018 Tabela 372 Receptores Antagonistas βAdrenérgicos Seletivos e não Seletivos βBloqueadores DEMO wwwebookconvertercom O clínico deve estar atento aos mais variados efeitos colaterais dos diversos medicamentos antihipertensivos A hipotensão postural é comum e pode ser minimizada por alterações posicionais lentas na cadeira odontológica10 A depressão é um efeito colateral que muitos pacientes desconhecem Náusea sedação boca seca reações liquenóides a drogas e aumento gengival estão associados a determinadas classes de agentes antihipertensivos13 Doenças Isquêmicas do Coração As doenças isquêmicas do coração Fig 371 incluem distúrbios tais como angina pectoris e infarto do miocárdio A angina pectoris ocorre quando a demanda de oxigênio do miocárdio excede o suprimento resultando em uma isquemia temporária do miocárdio5 Pacientes com histórico de angina pectoris instável angina que ocorre de forma irregular ou em várias ocasiões sem fatores predisponentes devem ser tratados apenas em emergências e então encaminhados a uma consulta com o seu médico Pacientes com angina estável angina que ocorre com pouca frequência associada a esforço ou estresse e é facilmente controlada com medicação e repouso podem se submeter a procedimentos odontológicos eletivos Como é comum o estresse induzir um ataque agudo de angina é importante seu controle A anestesia local profunda é vital e a sedação consciente pode ser DEMO wwwebookconvertercom indicada para pacientes ansiosos17 Cap 36 A ventilação suplementar de oxigênio fornecida pela cânula nasal também pode ajudar a prevenir um ataque de angina no transoperatório FIGURA 371 Angiograma coronário A arterosclerose pode resultar em um estreitamento das artérias coronárias e o início dos sinais e sintomas da doença isquêmica do coração Os pacientes que tratam de ataque agudo de angina com nitroglicerina devem ser instruídos a trazer sua medicação para as consultas odontológicas A nitroglicerina também deve estar presente no kit de emergência do consultório Para procedimentos particularmente estressantes o paciente pode tomar um comprimido de nitroglicerina no préoperatório para prevenir a angina embora isso geralmente não seja necessário A nitroglicerina do paciente deve estar disponível para uso imediato na bandeja clínica caso seja necessária durante o tratamento Como a validade da nitroglicerina é relativamente curta devese observar a data de vencimento da DEMO wwwebookconvertercom medicação do paciente bem como a data do medicamento presente no kit de emergência Além disso pacientes com angina podem estar tomando nitroglicerina de ação mais prolongada comprimidos adesivos βbloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio também utilizados no tratamento de hipertensão para a prevenção de angina As restrições ao uso de anestésicos locais contendo epinefrina são similares àquelas para o paciente com hipertensão Além disso a injeção intraóssea com anestésicos locais contendo epinefrina que utilizam sistemas especiais p ex Stabident Fairfax Dental deve ser administrada com cautela em pacientes com doenças cardíacas isquêmicas porque resulta em aumento transitório da frequência cardíaca e da demanda de oxigênio do miocárdio19 Se o paciente tornase cansado ou desconfortável ou tem uma mudança brusca no ritmo ou na frequência cardíaca durante um procedimento periodontal este deve ser suspenso o mais rapidamente possível Um paciente que tem um episódio de angina na cadeira odontológica deve receber o seguinte tratamento médico de emergência 1 Interromper o procedimento periodontal 2 Administrar um comprimido 03 a 06 mg de nitroglicerina sublingual 3 Tranquilizar o paciente e afrouxar roupas apertadas 4 Administrar oxigênio com o paciente em uma posição reclinada 5 Se os sinais e sintomas cessarem dentro de 3 minutos completar o procedimento periodontal se possível certificandose de que o paciente esteja confortável Encerrar o procedimento o quanto antes 6 Se os sinais e sintomas de angina não cessarem com este tratamento dentro de 2 a 3 minutos administrar outra dose de nitroglicerina monitorar os sinais vitais do paciente chamar o médico do paciente e estar pronto para acompanhálo ao serviço de emergência 7 Um terceiro comprimido de nitroglicerina pode ser dado 3 minutos após o segundo Dor no peito que não é aliviada por três comprimidos indica um provável infarto do miocárdio O paciente deve ser levado imediatamente ao hospital mais próximo Nos últimos anos as formulações de spray lingual de nitroglicerina têm sido populares em farmácias hospitalares devido ao aumento da validade em comparação aos comprimidos de nitroglicerina20 O spray lingual tem sido reportado por proporcionar uma maior e mais rápida vasodilatação com uma maior duração de ação2122 A conveniência e DEMO wwwebookconvertercom as vantagens de um spray lingual de nitroglicerina são atraentes mas a precisão da liberação da dose tem sido questionada e requer estudos adicionais antes que possa ser recomendada como substituição ao conhecido regime de comprimido20 O infarto do miocárdio IM é a outra categoria de doenças isquêmicas do coração encontrada na prática odontológica O tratamento odontológico é geralmente adiado por pelo menos 6 meses após a data do IM por causa de um pico no índice de mortalidade que ocorre durante este tempo23 Após 6 meses pacientes que sofreram infarto podem ser tratados normalmente utilizandose técnicas semelhantes àquelas indicadas para pacientes com angina estável Cirurgia de revascularização cardíaca aortocoronária desvio de artéria femoral ponte de safena angioplastia e endarterectomia tornaramse procedimentos cirúrgicos comuns em pacientes com doença isquêmica do coração Se um desses procedimentos foi realizado recentemente o médico deve ser consultado antes da terapia odontológica eletiva para determinar o grau de risco cardíaco ou doença oclusiva arterial a estabilidade da condição do paciente e o potencial de endocardite infecciosa ou rejeição do enxerto A profilaxia antibiótica geralmente não é necessária para pacientes com cirurgia de revascularização cardíaca a menos que recomendado pelo cardiologista Insuficiência Cardíaca Congestiva A insuficiência cardíaca congestiva ICC é uma condição na qual a função de bombeamento do coração é incapaz de fornecer quantidades suficientes de sangue oxigenado para suprir as necessidades do corpo23 A ICC geralmente começa com insuficiência ventricular esquerda causada por uma desproporção entre o volume hemodinâmico e a capacidade de suportar este volume Isto pode ser causado por um aumento crônico na carga de trabalho como na hipertensão ou nas doenças das válvulas aórtica mitral pulmonar ou tricúspide por dano direto ao miocárdio como no IM ou na febre reumática ou por um aumento da demanda de oxigênio do corpo como na anemia tireotoxicose ou gravidez Pacientes com ICC mal controlada ou não tratada não são candidatos a procedimentos odontológicos eletivos Estes indivíduos são considerados de risco para a morte súbita geralmente de arritmias ventriculares24 Para pacientes com ICC tratada o clínico deve DEMO wwwebookconvertercom consultar o médico sobre a gravidade desta a etiologia correlata e a conduta médica atual A conduta médica na ICC pode incluir a utilização de bloqueadores dos canais de cálcio vasodilatadores diretos diuréticos inibidores da enzima conversora de angiotensina IECAs bloqueadores de αreceptores e agentes cardiotônicos tais como digoxina2526 Cada um destes medicamentos tem efeitos colaterais potenciais que podem ter um impacto sobre terapia periodontal Devido à presença de ortopneia incapacidade para respirar a menos que na posição vertical em alguns pacientes com ICC a cadeira odontológica deve ser ajustada em uma posição confortável para o paciente ao invés de ser colocada em posição de supina Devemse considerar consultas rápidas redução do estresse com anestesia local profunda e eventualmente sedação consciente e uso de oxigênio suplementar1023 Marcapassos e Desfibriladores Cardioversores Implantáveis As arritmias cardíacas são mais frequentemente tratadas com medicamentos no entanto algumas também são tratadas com marca passos ou desfibriladores automáticos102427 Os marcapassos são geralmente implantados no peito e entram no coração por via transvenosa Os desfibriladores cardioversores automáticos são mais comumente implantados por via subcutânea próximo ao umbigo e têm eletrodos que passam dentro do coração por via transvenosa ou diretamente ligado ao epicárdio A consulta com o médico do paciente permite determinar sua condição cardíaca préexistente o tipo de marcapasso ou desfibrilador cardioversor automático e todas as medidas de precaução a serem tomadas Os antigos marcapassos eram unipolares e podiam ser alterados por equipamentos odontológicos que gerassem campos eletromagnéticos tais como aparelhos de ultrassom e bisturis elétricos As unidades mais recentes são bipolares e geralmente não são afetadas por equipamentos odontológicos Os desfibriladores cardioversores automáticos ativam um aviso quando certas arritmias ocorrem Isso pode colocar em risco o paciente durante o tratamento odontológico pois tal ativação muitas vezes provoca movimento brusco do paciente A estabilização do campo operatório durante o tratamento periodontal com mordedores de borracha ou outros dispositivos pode impedir o trauma inesperado DEMO wwwebookconvertercom Endocardite Infecciosa A endocardite infecciosa EI é uma doença em que microorganismos colonizam o endocárdio ou as válvulas cardíacas danificados28 Embora a incidência de EI seja baixa é uma doença grave com um prognóstico ruim apesar da terapia moderna O termo endocardite infecciosa é preferível ao utilizado anteriormente endocardite bacteriana pois a doença também pode ser causada por fungos e vírus Os organismos mais frequentemente encontrados na EI são estreptococos αhemolíticos p ex Streptococcus viridans No entanto organismos não estreptocócicos muitas vezes encontrados na bolsa periodontal têm sido cada vez mais implicados incluindo Eikenella corrodens Actinobacillus Aggregatibacter Capnocytophaga e espécies de Lactobacillus29 A EI tem sido dividida em formas aguda e subaguda A forma aguda envolve organismos virulentos geralmente estreptococos não hemolíticos e cepas de estafilococos os quais invadem os tecidos cardíacos normais produzindo embolia séptica e causando infecções de evolução rápida quase sempre fatais A forma subaguda por outro lado resulta de uma formação de colônia por microorganismos pouco patogênicos nas válvulas cardíacas ou endocárdio danificados o exemplo clássico é a cardite reumática consequente da febre reumática Desde a última publicação da American Heart Association AHA sobre prevenção da EI em 199730 muitos têm questionado a eficácia da profilaxia antimicrobiana para evitar EI em pacientes que se submetem a procedimentos odontológicos ou outros e sugerem que as orientações da AHA devem ser revistas3132 Membros da Rheumatic Fever Endocarditits and Kawasaki Disease Committee da Conselho da AHA sobre Doenças Cardiovasculares em Jovens e um grupo nacional e internacional de especialistas em EI revisaram extensivamente os dados publicados sobre a prevenção da EI A comissão concluiu que apenas um número extremamente pequeno de casos de EI pode ser prevenido por profilaxia antibiótica para procedimentos odontológicos mesmo que a terapia seja 100 eficaz Consequentemente as orientações foram alteradas e publicadas em um relatório em 200833 As novas diretrizes aconselham que a profilaxia seja recomendada somente para condições cardíacas com maior risco de desfecho desfavorável para EI Quadro 371 Para esses pacientes a profilaxia antibiótica é recomendada para todos os DEMO wwwebookconvertercom procedimentos odontológicos que envolvem a manipulação dos tecidos gengivais dos tecidos periapicais ou perfuração da mucosa oral A profilaxia antibiótica não é indicada para indivíduos com base no aumento do risco de vida de contrair EI Quadro 371 Condições Cardíacas Associadas ao Alto Risco de Resultados Adversos da Endocardite para as quais a Profilaxia para Procedimentos Odontológicos é Recomendada História prévia de endocardite infecciosa Válvula cardíaca protética ou material protético utilizado para reparo de válvula cardíaca Doença Cardíaca Congênita DCC com as seguintes condições DCC cianótico sem reparo incluindo shunts e condutos paliativos Defeito cardíaco congênito completamente reparado com material ou dispositivo protético quer seja por colocação cirúrgica ou por intervenção com cateter durante os primeiros 6 meses após o procedimento DCC reparada com defeitos residuais no local ou nas adjacências do local onde foi colocado o dispositivo protético o qual inibiu a endotelização Receptores de transplante cardíaco que desenvolvem valvulopatia cardíaca Recomendações da American Heart Association33 De Takahashi M et al Prevention of Infective Endocarditis Guidelines from the American Heart Association 1161736 2007 A prática de periodontia está intimamente relacionada com a prevenção da EI No entanto a bacteriemia pode ocorrer mesmo na ausência de procedimentos odontológicos especialmente em indivíduos com má higiene bucal e significativa inflamação periodontal Na verdade a EI é muito mais provável ser resultante de uma exposição frequente a bacteriemias aleatórias associadas às atividades diárias do que causada por um procedimento odontológico33 Assim a prevenção de inflamação periodontal é DEMO wwwebookconvertercom primordial A AHA afirma que os pacientes que estão em risco para a EI devem estabelecer e manter a melhor saúde bucal possível reduzindo as potenciais fontes de semeadura bacteriana Para fornecer medidas preventivas adequadas para EI a maior preocupação do cirurgiãodentista deve ser reduzir a população microbiana na cavidade oral de modo a minimizar a inflamação do tecido mole e bacteriemia As medidas preventivas para reduzir o risco de EI deve consistir do seguinte 1 Definir o paciente suscetível Uma história médica cuidadosa revelará os pacientes suscetíveis mencionados anteriormente O questionário de saúde deve englobar o histórico de todas as categorias potenciais de risco Havendo dúvida o médico do paciente deve ser consultado 2 Realizar instrução de higiene bucal A higiene bucal deve ser praticada com métodos que melhorem a saúde gengival Em pacientes com inflamação gengival significativa a higiene bucal deve ser inicialmente limitada a procedimentos leves ie enxaguatórios e escovação suave com uma escova macia para minimizar sangramento Conforme houver melhora da saúde gengival pode se iniciar uma higiene bucal mais vigorosa Os irrigadores bucais geralmente não são recomendados pois sua utilização pode induzir bacteremia34 Pacientes suscetíveis devem ser encorajados a manter o mais alto nível de higiene bucal uma vez controlada a inflamação dos tecidos moles 3 Durante o tratamento periodontal o regime de profilaxia antibiótica recomendado atualmente Tabela 373 deve ser aplicado a todos os pacientes de alto risco Se houver alguma dúvida sobre a existência de suscetibilidade o médico do paciente deve ser consultado Em pacientes que têm recebido penicilina por via oral continuamente para a prevenção secundária da febre reumática às vezes estreptococos αhemolíticos resistentes à penicilina são ocasionalmente encontrados na cavidade bucal Assim recomenda se um regime profilático alternativo a ser seguido em vez disso Da mesma forma se o paciente periodontal estiver tomando um antibiótico sistêmico como parte da terapia periodontal devem ser indicadas alterações na profilaxia da EI Por exemplo um paciente que está tomando penicilina após terapia regenerativa pode mudar para azitromicina antes do próximo procedimento periodontal Pacientes com formas de início precoce de periodontite têm DEMO wwwebookconvertercom frequentemente níveis elevados de A actinomycetemcomitans no biofilme subgengival Este organismo tem sido associado à EI e é frequentemente resistente às penicilinas Portanto em pacientes com periodontite agressiva que devem receber a profilaxia Slots et al35 sugeriram a utilização de tetraciclina 250 mg quatro vezes ao dia por 14 dias para eliminar ou reduzir os A actinomycetemcomitans seguido do protocolo de profilaxia convencional no momento do tratamento odontológico Tabela 373 Regime de Profilaxia Antibiótica Recomendada para Procedimentos Periodontais em Adultos com Risco de Endocardite Infecciosa As cefalosporinas não devem ser utilizadas em pacientes com reações de hipersensibilidade imediata às penicilinas p ex urticária angioedema anafilaxia Listadas dosagens de adulto As dosagens em crianças são mais baixas 4 O tratamento periodontal deve ser projetado para pacientes suscetíveis a fim de adaptálos a seu grau particular de envolvimento periodontal A natureza da terapia periodontal aumenta os problemas relacionados com a profilaxia da EI subaguda Os pacientes são submetidos à terapia de longo prazo períodos de cicatrização que se estendem para além de um dia de regime de antibióticos múltiplas consultas e procedimentos que facilmente provocam sangramento gengival As seguintes diretrizes devem ajudar no desenvolvimento de planos de tratamento periodontal para pacientes suscetíveis à EI A doença periodontal é uma infecção com potenciais efeitos sistêmicos de amplo alcance Nos pacientes de risco à EI todo esforço deve ser feito para eliminar esta infecção Os dentes com periodontite severa e um mau prognóstico podem necessitar de DEMO wwwebookconvertercom extração Dentes com envolvimento periodontal menos grave em um paciente motivado devem ser mantidos tratados e acompanhados de perto Todos os procedimentos no tratamento periodontal incluindo a sondagem necessitam de profilaxia antibiótica com exceção dos métodos suaves de higiene bucal Bochechos préoperatórios com clorexidina antes de todos os procedimentos incluindo sondagem periodontal são recomendados pois esses enxaguatórios bucais reduzem significativamente a presença de bactérias nas superfícies da mucosa30 Para reduzir o número de consultas necessárias e assim minimizar o risco de desenvolvimento de bactérias resistentes devese realizar o máximo de procedimentos em cada consulta dependendo das necessidades do paciente bem como de sua capacidade de tolerar o tratamento odontológico10 Quando possível permitir ao menos 7 dias entre as consultas de preferência 10 a 14 dias Se isso não for possível selecionar um regime antibiótico alternativo para consultas dentro de um período de sete dias As evidências não apoiam nem refutam a necessidade de colocaros pacientes em risco para EI em regimes antibióticos prolongados após o tratamento10 Assim em geral pacientes submetidos à cirurgia periodontal geralmente não são colocados em uso de antibióticos na primeira semana de cicatrização a não ser que existam indícios específicos para tal Se os pacientes forem submetidos a tais esquemas as dosagens serão inadequadas para prevenir a EI nas próximas consultas portanto a dose da profilaxia antibiótica padrão ainda será necessária Por exemplo se um paciente está tomando 250 mg de amoxicilina três vezes ao dia por 10 dias após a cirurgia periodontal e retorno ao consultório para continuação do tratamento no sétimo dia o paciente ainda exigiria um total de 2g de amoxicilina antes do tratamento Como alternativa podem ser utilizadas na próxima consulta a clindamicina ou a azitromicina Consultas regulares de retorno com ênfase no reforço da higiene bucal e na manutenção da saúde periodontal são extremamente importantes para pacientes suscetíveis à EI Acidente Vascular Cerebral DEMO wwwebookconvertercom Um acidente vascular cerebral AVC ou derrame resulta de alterações isquêmicas p ex trombose cerebral causada por um êmbolo ou fenômenos hemorrágicos Hipertensão e aterosclerose são fatores predisponentes para o AVC e devem alertar o cirurgiãodentista para avaliar cuidadosamente a história médica do paciente quanto à possibilidade de insuficiência vascular cerebral precoce e estar atento aos sintomas da doença Um encaminhamento ao médico deve preceder a terapia periodontal se os sinais e sintomas de insuficiência vascular cerebral precoce forem evidentes Para prevenir um derrame infecções ativas devem ser tratadas agressivamente porque mesmo uma pequena infecção pode alterar a coagulação sanguínea desencadear a formação de trombos e consequente infarto cerebral O cirurgiãodentista deve aconselhar o paciente sobre a importância de uma higiene bucal completa36 A debilidade pósderrame da região facial ou a paralisia das extremidades podem tornar os procedimentos de higiene bucal extremamente difíceis37 O cirurgiãodentista pode precisar modificar os instrumentos de higiene bucal para facilitar seu uso talvez após consulta prévia com um profissional terapeuta O uso de bochechos com clorexidina por tempo prolongado pode ajudar muito no controle do biofilme Os cirurgiõesdentistas devem tratar pacientes pósAVC com as seguintes diretrizes em mente 1 Nenhuma terapia periodontal a não ser para uma emergência deve ser realizada durante 6 meses devido ao alto risco de recorrência durante este período 2 Após 6 meses a terapia periodontal pode ser realizada com sessões rápidas com ênfase na minimização do estresse Uma anestesia local profunda deve ser obtida utilizandose a menor dose efetiva de agentes anestésicos locais São contraindicadas concentrações de epinefrina superiores a 1100000 3 Uma leve sedação consciente inalação oral ou parenteral pode ser utilizada para pacientes ansiosos É indicado o oxigênio suplementar para manter a completa oxigenação cerebral 4 Pacientes que sofreram derrame frequentemente tomam anticoagulantes orais Previamente pensavase que para os procedimentos que implicavam em sangramento abundante como a cirurgia periodontal ou a exodontia o regime de anticoagulante poderia precisar de ajuste dependendo do nível de anticoagulação em que o paciente estava sendo mantido No entanto recentes DEMO wwwebookconvertercom evidências sobre os riscos de alterar a terapia de anticoagulação sugerem que pode ser mais prudente oferecer tratamento sem mudar ver mais adiante em terapia anticoagulante antiplaquetária Quaisquer mudanças nos regimes de terapia anticoagulante para um paciente com derrame devem ser sempre feitos em consulta com o médico do paciente 5 A PA deve ser cuidadosamente monitorada Os índices de recorrência de AVCs são altos assim como os índices de drficits funcionais associados DEMO wwwebookconvertercom Desordens Endócrinas Diabetes O paciente diabético exige precauções especiais antes da terapia periodontal Os dois tipos principais de diabetes são do tipo 1 anteriormente conhecido como diabetes insulinodependente e tipo 2 anteriormente denominada diabetes não insulinodependente38 Ao longo da última década o tratamento médico do diabetes mudou significativamente em um esforço para minimizar as complicações debilitantes associadas à doença3940 Os pacientes são mais controláveis na monitorização dos níveis de glicose no sangue glicemia por meio da dieta dos agentes orais e da insulinoterapia41 Se o clínico detecta sinais intraorais de diabetes não diagnosticada ou mal controlada é indicado a coleta de um histórico completo42 Os sinais clássicos de diabetes incluem polidipsia sede excessiva poliúria excesso de micção e polifagia fome excessiva muitas vezes com perda de peso inexplicável Se o paciente tiver qualquer um destes sinais ou sintomas ou se o índice de suspeita do médico é alto indica se uma investigação mais aprofundada com estudos de laboratório e consulta médica A terapia periodontal tem sucesso limitado na presença de diabetes não diagnosticada ou mal controlada Se um paciente é suspeito de ter diabetes diagnosticada devem ser realizados os seguintes procedimentos 1 consultar o médico do paciente 2 analisar exames laboratoriais Quadro 372 glicemia de jejum e glicemia casual43 Quadro 372 Critérios Diagnósticos para Diabetes Melito O diabetes melito pode ser diagnosticado por qualquer um dos três diferentes métodos laboratoriais disponíveis Qualquer que seja o método utilizado deve ser confirmado em um dia subsequente por um dos três métodos 1 Sintomas de diabetes mais glicemia casual não em jejum 200 mgdl A glicemia casual pode ser feita em qualquer hora do dia sem considerar a quanto tempo foi realizada a última refeição Os sintomas clássicos do diabetes incluem poliúria DEMO wwwebookconvertercom polidipsia e perda de peso inexplicável 2 Glicemia em jejum 126 mgdl O jejum é definido como não ingestão calórica por no mínimo 8 horas o valor normal de glicemia em jejum é de 70100 mgdl 3 Glicemia pósprandial 2 horas após a refeição 200 mgdl durante um teste de tolerância à glicose O teste deve ser realizado com a ingestão do equivalente a 75 g de glucose dissolvida em água O valor normal da glicemia pósprandial após 2 horas é de 140 mgdl O terceiro método não é recomendado como uso clínico de rotina 3 excluir infecção orofacial aguda ou infecção dentária grave se presente prestar cuidados de emergência imediatamente 4 estabelecer a melhor saúde bucal possível através do desbridamento não cirúrgico do biofilme e do cálculo instituir instruções de higiene bucal Limitar os cuidados mais avançados até que o diagnóstico tenha sido estabelecido e tenha sido obtido um bom controle glicêmico Sabendose que um paciente tem diabetes é essencial que o nível do controle glicêmico seja estabelecido antes de se iniciar o tratamento periodontal Os testes de glicemia de jejum e glicemia casual fornecem concentrações sanguíneas de glicose instantâneas no momento em que o sangue foi tirado estes testes nada revelam sobre o controle da glicemia em longo prazo O principal teste utilizado para avaliar o controle glicêmico em um indivíduo diabético é conhecido por ensaio de hemoglobina Hb glicosilada ou glicada Quadro 373 Dois testes diferentes estão disponíveis os ensaios HbA1 e HbA1c o ensaio HbA1c é usado com mais frequência41 Este ensaio tem sido demonstrado por um estudo internacional grande por proporcionar um medida exata das concentrações médias de glicose no sangue ao longo dos 2 a 3 meses anteriores44 A Tabela 374 lista as concentrações médias de glicose no sangue para os valores de HbA1c e a Figura 372 é uma representação gráfica simplificada dos dados O objetivo terapêutico para muitos pacientes é alcançar e manter o HbA1c abaixo de 8 Os pacientes com diabetes relativamente bem controlado HbA1c 8 geralmente respondem à terapia de um modo semelhante aos indivíduos não diabéticos4547 Os pacientes mal DEMO wwwebookconvertercom controlados HbA1c 10 têm muitas vezes uma má resposta ao tratamento com mais complicações pósoperatórias e menos resultados favoráveis a longo prazo3846 Fig 113 As melhorias nos valores de HbA1c após terapia periodontal podem fornecer uma indicação do potencial de resposta Quadro 373 Avaliação Laboratorial do Controle de Diabetes Teste da Hemoglobina Glicosilada HbA1c 46 Normal 7 Bom controle do diabetes 78 Moderado controle do diabetes 8 Deve melhorar o controle do diabetes Diretriz da American Diabetes Association Tabela 374 Comparação dos Valores de HbA1c para a Média Estimada de Mensurações de Glicose HbA1c Média Estimada de Glicose mgdl 5 97 55 111 6 126 65 140 7 154 75 169 8 183 85 197 9 212 95 226 10 240 105 255 11 269 115 283 12 298 HbA1c hemoglobina glicosilada A1c DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 372 Representação gráfica dos valores de hemoglobina glicosilada Hb A1c e média estimada de glicose no sangue Como discutido no Capítulo 11 a infecção periodontal pode piorar o controle glicêmico e deve ser manejada de forma agressiva Os pacientes diabéticos com periodontite devem receber instruções de higiene bucal desbridamento mecânico para remover fatores locais e manutenção regular Quando possível deve ser estabelecido um HbA1c inferior a 10 antes do tratamento cirúrgico ser realizado Antibióticos sistêmicos não são necessários rotineiramente embora evidências recentes indiquem que os antibióticos de tetraciclina em combinação com raspagem e alisamento radicular possam influenciar positivamente o controle glicêmico Se o paciente tem um controle glicêmico ruim e a cirurgia é absolutamente necessária deve ser realizada a profilaxia antibiótica as penicilinas são as mais frequentemente utilizadas para esta finalidade Uma reavaliação frequente após a terapia ativa é necessária para avaliar a resposta ao tratamento e prevenir a recorrência de periodontite Quase todos os pacientes diabéticos utilizam glicosímetros para automonitoramento imediato da glicose no sangue Esses dispositivos utilizam sangue capilar a partir de uma simples perfuração no dedo DEMO wwwebookconvertercom para fornecer leituras de glicose no sangue em segundos Os pacientes diabéticos devem ser questionados sobre se eles possuem glicosímetros e quantas vezes os utilizam Uma vez que estes dispositivos fornecem uma avaliação instantânea da glicose no sangue são altamente benéficos no ambiente do consultório odontológico As seguintes diretrizes devem ser observadas 1 Devese solicitar aos pacientes que tragam o glicosímetro ao consultório odontológico a cada consulta 2 Os pacientes devem verificar a glicose no sangue antes de qualquer procedimento longo para a obtenção de um nível inicial Paciente com níveis de glicose no sangue abaixo ou no mínimo do normal antes do procedimento pode se tornar hipoglicêmico no transoperatório É aconselhável ter para este paciente algum carboidrato para consumo antes de se iniciar o tratamento Por exemplo se está planejado um procedimento com duração de 2 horas e o nível de glicose prétratamento é de 70 mgdl índice mínimo da faixa normal ingerindo 200ml de suco no pré operatório pode ajudar a prevenir a hipoglicemia durante tratamento Se os níveis de glicose no prétratamento estão excessivamente elevados o médico deve determinar e se o controle glicêmico do paciente tem sido fraco recentemente Isto pode ser feito através de um questionamento completo do paciente e pela determinação dos valores mais recentes de HbA1c Se o controle glicêmico tem sido pobres ao longo dos últimos meses o procedimento pode necessitar ser adiado para que um melhor controle glicêmico seja estabelecido Se o controle glicêmico tem sido bom e no momento da leitura do glicosímetro houve alta sendo um evento bastante isolado o procedimento cirúrgico pode prosseguir 3 Se o procedimento durar várias horas é muitas vezes benéfico checar o nível de glicose durante o procedimento para garantir que o paciente não se tornará hipoglicêmico 4 Após o procedimento a glicose no sangue pode ser verificada novamente para avaliar flutuações ao longo do tempo 5 Toda vez que o paciente apresenta sintomas de hipoglicemia deve se verificar imediatamente a glicose no sangue Isto pode evitar o aparecimento de uma hipoglicemia grave e uma emergência médica A complicação mais comum no consultório odontológico vista em pacientes diabéticos que tomam insulina é a glicose sanguínea DEMO wwwebookconvertercom sintomática ou hipoglicemia Quadro 374 A hipoglicemia também está associada ao uso de numerosos agentes orais Tabela 375 Em pacientes que estão recebendo sedação consciente os sinais de alerta de um episódio iminente de hipoglicemia pode ser mascarado fazendo do glicosímetro do paciente um dos melhores meios auxiliares de diagnóstico A hipoglicemia não costuma ocorrer até que os níveis de glicose no sangue estejam inferiores a 60 mgdl No entanto em pacientes com controle glicêmico inadequado que tiveram uma hiperglicemia prolongada altos níveis de glicose no sangue uma queda rápida de glicose pode precipitar os sinais e sintomas da hipoglicemia em níveis bem acima de 60 mgdl Quadro 374 Sinais e Sintomas de Hipoglicemia Fragilidade ou tremores Confusão Agitação e ansiedade Sudorese Taquicardia Tontura Sensação de desastre iminente Inconsciência Doença repentina Tabela 375 Agentes Orais Utilizados no Manejo do Diabetes DEMO wwwebookconvertercom Como o tratamento médico do diabetes tem sido intensificado ao longo da última década a incidência de hipoglicemia grave aumentou48 O cirurgiãodentista deve questionar pacientes diabéticos sobre episódios passados de hipoglicemia A hipoglicemia é mais comum em pacientes com melhor controle glicêmico Ao planejar o tratamento odontológico é melhor agendar as consultas antes ou após os períodos de pico da atividade de insulina Isto requer o conhecimento da farmacodinâmica das drogas que estão sendo tomadas pelo paciente diabético Os pacientes que tomam insulina estão em maior risco seguido por aqueles que tomam sulfonilureias A metformina e tiazolidonas geralmente não causam hipoglicemia Tabela 375 As insulinas são classificadas como agentes de ação rápida de ação curta de ação intermediária ou de ação prolongada Tabela 376 As categorias variam de seu início pico e duração da atividade É importante que o clínico estabeleça exatamente quais as insulinas o paciente toma a quantidade o número de vezes por dia e o tempo da última dose O tratamento periodontal muitas vezes pode ser programado para evitar o pico de atividade da insulina Muitos pacientes diabéticos tomam várias injeções por dia o que no caso dificulta se não impossibilita evitar o pico de atividade da insulina A verificação da glicose no prétratamento com o glicosímetro verificando novamente durante procedimentos longos e checando DEMO wwwebookconvertercom novamente ao final do procedimento fornece uma melhor compreensão da farmacodinâmica da insulina do paciente e ajuda a prevenir a hipoglicemia Tabela 376 Tipos de Insulina Se a hipoglicemia ocorre durante o tratamento odontológico a terapia deve ser imediatamente interrompida Se houver um glicosímetro disponível o nível de glicose no sangue deve ser verificado As diretrizes de tratamento incluem o seguinte41 1 fornecer cerca de 15 g de carboidratos por via oral ao paciente 200 a 300 ml de suco ou refrigerante 3 ou 4 colheres de chá de açúcar comum doce em barra com 15 g de açúcar 2 se o paciente for incapaz de ingerir comida ou bebida por via oral ou se o paciente estiver sedado dar 25 a 30 ml de 50 de dextrose intravenosa IV a qual fornece 12515 g de dextrose ou dar 1 mg de glucagon IV o glucagon resulta em uma liberação rápida de glicose armazenada no fígado ou dar 1 mg de glucagon por via intramuscular ou subcutânea se não tiver acesso IV As emergências decorrentes da hiperglicemia são raras no consultório odontológico Geralmente levam dias ou semanas para se desenvolver No entanto o glicosímetro pode ser utilizado para excluir emergências hiperglicêmicas tais como cetoacidose diabética um evento com risco de vida Como a terapia periodontal pode deixar o paciente incapaz de comer por algum tempo pode ser necessário o ajuste na insulina ou na dosagem dos agentes orais É absolutamente fundamental que os pacientes comam normalmente sua refeição antes do tratamento DEMO wwwebookconvertercom odontológico Tomar insulina sem comer é a principal causa de hipoglicemia Se o paciente estiver impedido de comer antes do tratamento p ex para sedação consciente serão necessárias reduções nas doses normais de insulina Como orientação geral pacientes diabéticos bem controlados em tratamento periodontal de rotina podem tomar suas doses normais de insulina desde que também comam sua refeição normal Se os procedimentos forem particularmente longos a dose de insulina antes de tratamento pode necessitar de redução Da mesma forma se o paciente for ter restrições dietéticas após o tratamento as dosagens de insulina ou sulfonilureias podem ter de ser reduzidas Uma consulta com o médico do paciente é prudente e permite determinar quaisquer modificações necessárias Quando estiver indicada uma cirurgia periodontal geralmente é melhor limitar o tamanho dos campos cirúrgicos de modo que o paciente se sinta confortável o suficiente para retomar a dieta normal imediatamente Distúrbios da Tireoide e Paratireoide O tratamento periodontal requer mínimas alterações nos pacientes com doença da tiroide tratada adequadamente4950 Pacientes com tireotoxicose e aqueles com controle médico inadequado não devem receber tratamento periodontal até que suas condições sejam estabilizadas Os pacientes com histórico de hipertireoidismo devem ser cuidadosamente avaliados para determinar o nível de controle médico e devem ser tratados de forma que o estresse e a infecção sejam limitados O hipertireoidismo pode causar taquicardia e outras arritmias aumento do trabalho cardíaco e isquemia do miocárdio Medicações como epinefrina e outras aminas vasopressoras podem ser dadas com cautela aos pacientes em tratamento para hipertireoidismo embora a utilização de uma pequena quantidade em anestésicos locais raramente cause problemas1850 Esses medicamentos não devem ser dados a pacientes com tireotoxicose ou com desordens mal controladas da tiroide Pacientes com hipotireoidismo requerem administração cuidadosa de sedativos e narcóticos devido ao potencial para sedação excessiva A terapia periodontal de rotina pode ser instituída para pacientes com distúrbios da paratireoide uma vez que a desordem tenha sido identificada e o tratamento médico adequado tenha sido realizado Entretanto pacientes que não tenham recebido tratamento médico DEMO wwwebookconvertercom podem ter doenças renais importantes uremia e hipertensão Além disso se estiver presente hipercalcemia ou hipocalcemia o paciente estará mais propenso a arritmias cardíacas Insuficiência Adrenal A insuficiência adrenal aguda está associada à morbidade e mortalidade significativa como resultado de um colapso vascular periférico e parada cardíaca Portanto o peridontista deve estar atento às manifestações clínicas Quadro 375 e às formas de prevenir uma insuficiência adrenal aguda em pacientes com histórico de insuficiência adrenal primária doença de Addison ou insuficiência adrenal secundária a maioria causada pelo uso de glicocorticoides exógenos Quadro 375 Manifestações de Insuficiência Adrenal Aguda Crise Adrenal Confusão mental fadiga e fraqueza Náusea e vômito Hipertensão Síncope Dor intensa nas pernas no abdômen e na região lombar Perda de consciência Coma A utilização de corticoides sistêmicos é comum em pacientes com distúrbios alérgicos endócrinos respiratórios articulares intestinais neurológicos renais hepáticos dermatológicos e de tecido conjuntivo Complicações importantes associadas à utilização de corticoides incluem alterações no metabolismo da glicose diabetes induzido por esteroides aumento do risco de infecção alteração da cicatrização osteoporose doenças de pele catarata glaucoma e supressão do eixo hipotalâmicohipófisárioadrenal HHA1051 Em um paciente saudável o estresse ativa o eixo HHA estimulando o aumento da produção de cortisol endógeno pelas glândulas adrenais Os esteroides exógenos podem suprimir o eixo HHA e danificar a capacidade do paciente em responder ao estresse com o aumento da produção de cortisol endógeno levando a uma potencial crise adrenal aguda Quadro 375 O grau de supressão da adrenal depende da droga DEMO wwwebookconvertercom utilizada dose duração da administração tempo do intervalo desde o término da terapia com esteroides e a forma de administração Foi prática comum no passado administrar esteroides sistêmicos profiláticos antes do tratamento odontológico em pacientes que estavam tomando ou tinham tomado recentemente esteroides exógenos Assim a suplementação com esteroides pode não ser requerida para muitos procedimentos periodontais3 De fato a crise adrenal é rara na odontologia especialmente quando associada à supressão adrenal secundária causada pelo uso de esteroide52 Shapiro et al53 observaram que pacientes que tomavam de 5 a 20 mgdia de prednisona mantiveram ao menos alguma reserva adrenal após o término da terapia com esteroide Doses mais elevadas podem suprimir as glândulas adrenais em um grau maior Embora os esteroides exógenos possam suprimir a secreção de cortisol adrenal normal por um período extenso a capacidade da glândula adrenal em responder ao estresse pode voltar rapidamente após o término da terapia com esteroide Apesar de sua raridade as consequências importantes da crise adrenal grave sugerem cautela no manejo do paciente Antes de fornecer tratamento odontológico extenso a um paciente com um histórico recente ou atual de uso de esteroides é indicado consultar um médico para determinar se as necessidades de tratamento do paciente necessitam de esteroides suplementares A utilização de um protocolo de redução de estresse e anestesia local profunda ajudará a minimizar o estresse físico e psicológico associado à terapia e reduzirá o risco de crise adrenal aguda Evidências atuais indicam que a maioria dos indivíduos com insuficiência adrenal pode receber tratamento odontológico de rotina sem a necessidade de glicocorticoides suplementares5455 Pacientes que tomam corticoesteroides geralmente têm cortisol exógeno e endógeno suficientes para lidar com os procedimentos odontológicos se a dose habitual for tomada 2 horas antes do procedimento planejado Desse modo para a maioria dos pacientes a administração suplementar de corticoesteroide não é necessária quando procedimentos cirúrgicos menores incluindo cirurgia periodontal são realizados com anestesia local com ou sem sedação55 Indivíduos que possam estar em risco de crise adrenal requerendo suplementação incluem aqueles que estão passando por procedimentos longos procedimentos cirúrgicos maiores aqueles em que se espera perda significativa de sangue e aqueles que têm uma DEMO wwwebookconvertercom função adrenal extremamente baixa Para estes indivíduos é indicada a consulta ao médico e a suplementação com esteroides A baixa função adrenal pode ser identificada com um teste de estimulação do hormônio adrenocorticotrófico ACTH Um rápido ensaio também está disponível para determinar o grau de reserva adrenal por mensuração dos níveis de cortisol sérico 30 a 60 minutos após a administração por via IV de corticotropina sintética53 Para o paciente em que é identificado o risco a necessidade de corticoesteroide depende da droga utilizada devido à variação na equivalência das doses terapêuticas Tabela 377 Tabela 377 Doses Equivalentes de Corticoides Corticosteroides Dose Equivalente mg Cortisona 25 Hidrocortisona 20 Prednisona 5 Prednisolona 5 Metilprednisona 5 Metilprednisolona 4 Triancinolona 4 Dexametasona 075 Betametasona 06 Os regimes de cobertura dos glicocorticosteroides variam mas a maioria proporciona um aumento de duas a quatro vezes na cobertura dependendo da tensão produzida pelo procedimento Em uma situação de emergência quando o teste não for possível o aumento da dose de esteroides antes do procedimento pode diminuir as chances de crise adrenal aguda A conduta do paciente com uma crise de insuficiência adrenal aguda deve ser a seguinte 1 interromper o tratamento periodontal 2 chamar assistência médica 3 ministrar oxigênio 4 monitorar os sinais vitais 5 colocar o paciente em posição de supino 6 administrar 100 mg de hidrocortisona sódica SoluCortef via IV por 30 segundos ou intramuscularmente DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Desordens Hemorrágicos Pacientes com um histórico de problemas de sangramento causados por doenças ou medicamentos devem ser controlados para minimizar os riscos de hemorragia A identificação destes pacientes através do histórico de saúde do exame clínico e dos exames de análises clínicas é primordial O questionário de saúde deve englobar 1 história de sangramento após cirurgia ou trauma anteriores 2 história passada e presente de drogas 3 história de problemas de sangramento entre parentes e 4 doenças associadas a potenciais problemas de sangramento O exame clínico deve detectar a presença de icterícia equimose telangectasia aracnoide hemartrose petéquias vesículas hemorrágicas sangramento gengival espontâneo e hiperplasia gengival Os exames laboratoriais devem incluir métodos para medir a hemostasia a coagulação ou as fases líticas do mecanismo de coagulação dependendo dos sinais da fase que está envolvida Tabela 378 Estes testes incluem tempo de sangramento prova do laço contagem completa de células do sangue tempo de protrombina TP tempo de tromboplastina parcial TTP e tempo de coagulação Tabela 378 Testes Laboratoriais para Distúrbios Hemorrágicos DEMO wwwebookconvertercom N normal An anormal TP tempo de protrombina TPT tempo parcial de tromboplastina AINE antiinflamatório não esteroidal Os distúrbios hemorrágicos podem ser classificados como distúrbios de coagulação púrpuras trombocitopênicas ou púrpuras não trombocitopênicas Transtornos da Coagulação Os principais distúrbios de coagulação hereditários incluem hemofilia A hemofilia B e doença de von Willebrand4256 Tabela 379 A hemofilia A resulta de uma deficiência do fator VIII de coagulação e a gravidade clínica da doença depende do nível do fator VIII remanescente57 Pacientes com hemofilia grave que têm menos de 1 dos níveis do fator VIII normal podem ter hemorragia grave com a menor provocação enquanto aqueles com hemofilia mais moderada fator VIII de 1 a 5 têm hemorragia espontânea menos frequente mas ainda sangram com um trauma mínimo10 Pacientes com hemofilia suave 6 a 30 de fator VIII raramente sangram espontaneamente mas ainda podem ter hemorragia após trauma grave ou durante um procedimento cirúrgico O cirurgiãodentista deve consultar o médico do paciente antes do tratamento odontológico para determinar o risco de sangramento e as DEMO wwwebookconvertercom modificações necessários ao tratamento Para prevenir a hemorragia cirúrgica os níveis de fator VIII devem ser de pelo menos 301057 Pode ser utilizada a 1desamino8Dargininavasopressina parenteral DDAVP desmopressina para aumentar os níveis de fator VIII duas a três vezes em pacientes com hemofilia leve ou moderada A DDAVP tem a vantagem significativa de evitar o risco de transmissão de doenças virais a partir da infusão de fator VIII e é considerada a droga de escolha em pacientes responsivos A maioria dos pacientes com hemofilia moderada e grave requer infusão de concentrado de fator VIII antes de procedimentos cirúrgicos Antes de 1985 o risco de transmissão de doenças virais a partir dessas infusões era alto Nos últimos anos anticorpos monoclonais altamente puros e seguros com relação a vírus ou produtos recombinantes de DNA do fator VIII têm sido difundidos Tabela 379 Distúrbios de Coagulação Hereditários TP tempo de protrombina TPT tempo parcial de tromboplastina DDAVP 1deamino8D arginina vasopressina A hemofilia B ou doença de Christmas resulta em uma deficiência do fator IX A gravidade da doença depende da quantidade relativa de fator IX existente O tratamento cirúrgico requer um nível de fator IX de 30 a 50 e é geralmente conseguido através da administração de complexos concentrados de protrombina purificada ou concentrados de fator IX57 A doença de von Willebrand resulta de uma deficiência do fator de mesmo nome que medeia a adesão plaquetária às paredes do vaso danificado e é necessário para a hemostasia inicial O fator de von Willebrand também carrega a porção coagulante do fator VIII no plasma A doença possui três principais subtipos com uma ampla DEMO wwwebookconvertercom gama de gravidade clínica Na verdade muitos casos de doença de von Willebrand não são diagnosticados e o sangramento durante o tratamento odontológico pode ser o primeiro sinal da doença preexistente As formas mais graves requerem concentrado de fator VIII ou infusão crioprecipitada no préoperatório Pacientes com formas mais leves respondem favoravelmente a administração de DDAVP antes da cirurgia periodontal ou da exodontia5758 O tratamento periodontal pode ser realizado em pacientes com estes distúrbios de coagulação desde que sejam tomadas as precauções suficientes Sondagem raspagem e profilaxia podem ser realizadas normalmente sem modificação médica Tratamentos mais invasivos como anestesia local por bloqueio alisamento radicular ou cirurgia exigem uma consulta médica prévia Durante o tratamento medidas locais para garantir a formação e a estabilidade de coágulos são de grande importância Uma adequada coaptação dos bordos da ferida e compressão local reduzirão a hemorragia Agentes antihemostáticos como celulose oxidada ou colágeno bovino purificado podem ser colocados sobre as áreas cirúrgicas ou dentro do alvéolo da extração O agente antifibrinolítico ácido épsilonaminocaproico Amicar administrado por via oral ou via IV é um potente inibidor de dissolução do coágulo inicial59 O ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico mais potente do que o amicar e tem demonstrado possuir eficácia na prevenção da hemorragia excessiva após cirurgia periodontal e exodontia60 Está disponível como enxaguatório bucal que pode ser utilizado sozinho ou em combinação com ácido tranexâmico sistêmico por vários dias após a cirurgia61 Nem todos os distúrbios de coagulação são hereditários Doenças hepáticas podem afetar todas as fases da coagulação do sangue uma vez que a maioria dos fatores de coagulação é sintetizada e metabolizada pelo fígado Alcoólatras ou pacientes com hepatite crônica muitas vezes demonstram coagulação inadequada A coagulação pode ser prejudicada pela deficiência da vitamina K muitas vezes causada por síndromes de má absorção ou por administração prolongada de antibióticos o que altera a microbiota intestinal que produz vitamina K O planejamento do tratamento odontológico para pacientes com doenças hepáticas deve incluir o seguinte 1 consulta médica 2 avaliações laboratoriais TP tempo de sangramento contagem de DEMO wwwebookconvertercom plaquetas e PTPT em pacientes em estágios mais avançados da doença hepática 3 tratamento periodontal conservador não cirúrgico sempre que possível 4 Se a cirurgia for necessária pode requerer hospitalização razão normalizada internacional INR TP deve ser geralmente inferior a 2 Para procedimentos cirúrgicos simples INR inferior a 25 costuma ser segura62 contagem de plaquetas deve ser superior a 80000mm3 Medicamentos Anticoagulantes A causa mais comum de coagulação anormal pode ser a terapia com drogas Pacientes com próteses valvares ou histórico de IM AVC ou tromboembolia são frequentemente submetidos à terapia anticoagulante utilizandose derivados da cumarina tais como dicumarol e varfarina6263 Estas drogas são antagonistas de vitamina K e diminuem a produção dos fatores de coagulação II VII IX e X dependentes da vitamina K A efetividade da terapia anticoagulante é monitorada pelo teste laboratorial de TP O nível de anticoagulação recomendado para a maioria dos pacientes é uma INR de 2 a 3 e para pacientes com prótese valvular cardíaca geralmente um intervalo de 25 a 3562 As tradicionais recomendações para o tratamento periodontal são as seguintes 1 Consultar o médico do paciente para determinar a natureza do problema médico préexistente e o grau de anticoagulação necessária 2 O procedimento a ser realizado determina a INR aceitável Anestesia infiltrativa raspagem e alisamento radicular podem ser realizados com segurança em pacientes com uma INR inferior a 30 Anestesia por bloqueio cirurgia periodontal menor e exodontias simples geralmente requerem uma INR inferior a 2 a 25 Cirurgias complexas ou exodontias múltiplas podem exigir uma INR inferior a 15 a 2 3 O médico deve ser consultado sobre quaisquer alterações descontinuidade ou redução na dosagem do anticoagulante até que a INR desejada seja alcançado O cirurgiãodentista deve informar ao médico qual o grau de sangramento transoperatório e pósoperatório é geralmente esperado com os procedimentos previstos Se a INR estiver maior que o nível no qual o sangramento significativo é provável de ocorrer em determinado procedimento DEMO wwwebookconvertercom o médico pode optar por modificar a terapêutica anticoagulante Muitas vezes o anticoagulante é interrompido por 2 a 3 dias antes do tratamento periodontal a meiavida da varfarina é de 36 a 42 horas e a INR é verificada no dia do tratamento Se a INR estiver dentro dos limites aceitáveis o procedimento é realizado e o anticoagulante retomado imediatamente após o tratamento 4 Uma técnica cuidadosa e uma boa coaptação dos bordos da ferida são fundamentais Para todos os procedimentos a compressão local pode minimizar a hemorragia A utilização de celulose oxidada colágeno microfibrilar trombina tópica e ácido tranexâmico devem ser considerados para o sangramento persistente NOTA A interrupção da terapia anticoagulante antes da cirurgia odontológica como dito anteriormente era comum no passado No entanto muitos cirurgiõesdentistas já não recomendam interromper a anticoagulação para muitos procedimentos pois tal conduta tem um potencial significativo de riscos para a saúde do paciente6465 Evidências recentes relacionadas aos riscos de alterar a terapia anticoagulante juntamente com a falta de evidências de complicações hemorrágicas sugerem que o tratamento de pacientes sem redução ou descontinuação de medicamentos pode ser mais prudente Veja uma seção mais adiante sobre terapia anticoagulanteantiplaquetária para uma explicação detalhada de todas estas considerações mais recentes A heparina é geralmente utilizada para a anticoagulação de curta duração e é administrada via IV geralmente em ambiente hospitalar É um potente anticoagulante com duração de 4 a 8 horas O tratamento periodontal raramente é necessário enquanto um paciente está tomando heparina Medicamentos Antiplaquetários A aspirina interfere na agregação plaquetária normal e pode resultar em sangramento prolongado Em função de se ligar irreversivelmente às plaquetas os efeitos da aspirina duram pelo menos de 4 a 7 dias A aspirina é geralmente utilizada em pequenas doses de 325 mg ou menos por dia o que geralmente não altera o tempo de sangramento Em geral os pacientes que estão tomando doses baixas de aspirina diariamente não precisam interromper a terapia com aspirina antes de procedimentos periodontais65 No entanto doses maiores podem aumentar o tempo de sangramento e predispor o paciente a sangramento pósoperatório10 Para os pacientes que tomam mais de 325 mg de aspirina por dia pode ser necessária a suspensão de seu uso DEMO wwwebookconvertercom por 7 a 10 dias antes da terapia cirúrgica que pode resultar em um sangramento significativo após consulta com o médico Os anti inflamatórios não esteroidais AINEs tais como ibuprofeno também inibem a função plaquetária Pelo fato de sua união ser reversível o efeito é transitório com duração de pouco tempo após a última dose O tempo de sangramento é utilizado quando surgem questões sobre os efeitos potenciais da aspirina ou dos AINEs A aspirina não deve ser prescrita para pacientes em tratamento com anticoagulantes ou que possuam doenças relacionadas com tendências hemorrágicas Púrpuras Trombocitopênicas A trombocitopenia é definida como uma contagem de plaquetas inferior a 100000mm3 O sangramento causado pela trombocitopenia pode ser visto com púrpuras trombocitopênicas idiopáticas radioterapia tratamento com drogas mielosupressoras p ex quimioterapia leucemia ou infecções Púrpuras são doenças hemorrágicas caracterizadas pelo extravasamento de sangue dentro dos tecidos sob a pele ou mucosa produzindo petéquias espontâneas pequenas manchas vermelhas ou equimoses contusões O tratamento periodontal para pacientes com trombocitopenia deve ser direcionado para a redução da inflamação pela remoção dos irritantes locais para evitar a necessidade de terapia mais agressiva1057 São fundamentais instruções de higiene bucal e consultas frequentes de manutenção O encaminhamento médico é indicado para um diagnóstico definitivo e para determinar qualquer alteração no tratamento planejado A raspagem e o alisamento radicular em geral são seguros a menos que a contagem de plaquetas esteja menor do que 60000mm3 Nenhum procedimento cirúrgico deve ser realizado a não ser que a contagem de plaquetas esteja maior do que 80000mm3 A transfusão plaquetária pode ser requerida antes de uma cirurgia A técnica cirúrgica deve ser a mais atraumática possível e devem ser aplicadas medidas hemostáticas locais Púrpuras Não Trombocitopênicas Púrpuras não trombocitopênicas resultam ou de uma fragilidade da parede vascular ou de uma trombastenia agregação plaquetária prejudicada A fragilidade da parede vascular pode resultar de reações de hipersensibilidade escorbuto infecções químicos DEMO wwwebookconvertercom fenacetina aspirina disproteinemia e outras causas A Trombastenia ocorre na uremia na doença de Glanzmann na ingestão de aspirina e na doença de von Willebrand57 As duas formas de púrpura não trombocitopênica podem resultar em sangramento imediato após uma injúria gengival O tratamento consiste principalmente na compressão direta aplicada por pelo menos 15 minutos A pressão inicial deve conter o sangramento a não ser que o tempo de coagulação esteja alterado ou uma nova injúria ocorra A terapia cirúrgica deve ser evitada até que os problemas plaquetários quanti e qualitativos estejam resolvidos Discrasias Sanguíneas Numerosas desordens das células vermelhas e brancas podem afetar o curso da terapia periodontal Podem ocorrer alterações na cicatrização da ferida no sangramento e na suscetibilidade a infecções Os cirurgiõesdentistas devem estar atentos aos sinais e sintomas das discrasias sanguíneas à disponibilidade dos exames laboratoriais e à necessidade de encaminhamento médico Leucemia As alterações no tratamento periodontal para pacientes com leucemia são baseados na sua suscetibilidade aumentada a infecções na tendência a hemorragias e nos efeitos da quimioterapia10 O plano de tratamento para esses pacientes é o seguinte 1 Encaminhar o paciente para avaliação e tratamento médico É necessário um trabalho em cooperação com o médico 2 Antes da quimioterapia um plano de tratamento periodontal completo deve ser desenvolvido com o médico veja discussão anterior Monitorar os valores laboratoriais hematológicos diariamente tempo de sangramento tempo de coagulação TP e contagem de plaquetas Administrar cobertura antibiótica antes de qualquer tratamento periodontal porque a infecção é a maior preocupação Extrair todos os dentes acometidos que não podem ser mantidos ou com potencial para infecção no mínimo 10 dias antes do início da quimioterapia se as condições sistêmicas permitirem O desbridamento periodontal raspagem e alisamento radicular DEMO wwwebookconvertercom deve ser realizado e instruções de higiene bucal devem ser dadas se a condição do paciente permitir Recomendase realizar bochecho duas vezes ao dia com gluconato de clorexidina a 012 após os procedimentos de higiene bucal Reconhecer o potencial de sangramento devido à trombocitopenia Utilizar compressão e agentes hemostáticos tópicos como indicado 3 Durante a fase aguda de leucemia os pacientes devem receber apenas cuidados periodontais de emergência Qualquer fonte de infecção potencial deve ser eliminada para evitar a disseminação sistêmica A antibioticoterapia é frequentemente o tratamento de escolha combinada com procedimentos cirúrgicos ou não cirúrgicos conforme indicado 4 Alterações bucais e mucosite são tratadas de forma paliativa com agentes tais como pomada de lidocaína Antibióticos sistêmicos podem ser indicados para prevenir a infecção secundária 5 A candidíase oral é comum no paciente com leucemia e pode ser tratada com suspensão de nistatina 100000 Uml quatro vezes ao dia supositórios vaginais de clotrimazol 10 mg quatro ou cinco vezes ao dia66 6 Para os pacientes com leucemia crônica e aqueles em remissão a raspagem e o alisamento radicular podem ser realizados sem complicações mas a cirurgia periodontal deve ser evitada se possível A contagem de plaquetas e o tempo de sangramento devem ser verificados no dia do procedimento Se um ou outro estiver baixo devese adiar a consulta e encaminhar o paciente a um médico Agranulocitose Os pacientes com agranulocitose neutropenia cíclica e granulocitopenia têm um aumento da suscetibilidade à infecção A contagem total de leucócitos do sangue é reduzida e os leucócitos granulares neutrófilos eosinófilos basófilos são reduzidos ou desaparecem Estes distúrbios são muitas vezes caracterizados por uma destruição periodontal precoce grave67 Quando possível o tratamento periodontal deve ser feito durante os períodos de remissão da doença Nesses momentos o tratamento deve ser o mais conservador possível reduzindo potenciais fontes de infecção sistêmica Após consulta médica os dentes severamente afetados DEMO wwwebookconvertercom devem ser extraídos A instrução de higiene bucal deve incluir o uso de clorexidina duas vezes ao dia A raspagem e o alisamento radicular devem ser realizados com cuidado sob a proteção antibiótica DEMO wwwebookconvertercom Doenças Renais As causas mais comuns de insuficiência renal são glomerulonefrite pielonefrite doença renal cística doença renovascular nefropatia por drogas uropatia obstrutiva e hipertensão6869 A insuficiência renal pode resultar em um acentuado desequilíbrio eletrolítico arritmia cardíaca congestão pulmonar e sangramento prolongado10 Como a conduta odontológica em pacientes com doença renal pode precisar ser drasticamente alterada é necessária uma consulta médica para determinar o estágio da doença renal a conduta médica adotada e as alterações no tratamento periodontal O paciente com insuficiência renal crônica tem uma doença progressiva que pode em estágios finais necessitar de transplante renal ou diálise É preferível que se trate o paciente antes e não depois do transplante ou diálise As seguintes modificações no tratamento devem ser utilizadas 1 Consultar o médico do paciente 2 Monitorar a PA pacientes em estágio final de insuficiência renal normalmente são hipertensos 3 Checar os exames laboratoriais TPT TP tempo de sangramento e contagem plaquetária hematócrito ureia plasmática não tratar se 60 mgdl e creatinina sérica não trará se 15 mgdl 4 Eliminar áreas de infecção oral para prevenir infecção sistêmica Deve ser estabelecida uma boa higiene bucal O tratamento periodontal deve ter o intuito de eliminar a inflamação ou infecção e permitir sua fácil manutenção Os dentes questionáveis devem ser extraídos se os parâmetros médicos permitirem Devem ser agendadas consultas frequentes de retorno 5 Drogas que são nefrotóxicas ou metabolizadas pelo rim não devem ser administradas p ex fenacetina tetraciclina antibióticos aminoglicosídeos O acetaminofeno pode ser utilizado para analgesia e o diazepam para sedação Os anestésicos locais tais como a lidocaína são geralmente seguros1070 O paciente que está recebendo diálise requer modificações no plano de tratamento668 As três modalidades de diálise são diálise peritoneal intermitente DPI diálise peritoneal ambulatorial crônica DPAC e hemodiálise Somente os pacientes de hemodiálise requerem cuidados especiais Estes pacientes têm uma alta incidência de hepatite viral anemia e hemorragia prolongada O risco de hemorragia está DEMO wwwebookconvertercom relacionado com o anticoagulante utilizado durante a diálise o trauma plaquetário da diálise e a uremia desenvolvida pela insuficiência renal10 Pacientes de hemodiálise possuem ou fístula arteriovenosa ou um shunt desvio arteriovenoso externo Este shunt normalmente é localizado no braço e deve ser protegido de traumas Assim além das diretrizes para pacientes com doença renal crônica as seguintes recomendações são aplicadas para aqueles pacientes em tratamento de hemodiálise 1 investigar antígenos e anticorpos para hepatites B e C antes de qualquer tratamento 2 fornecer profilaxia antibiótica para prevenir endoarterite da fistula ou shunt pacientes com DPI e DPAC geralmente não requerem profilaxia antibiótica 3 os pacientes recebem heparina como anticoagulante no dia da hemodiálise portanto devese realizar o tratamento periodontal no dia seguinte à diálise quando os efeitos da heparinização já baixaram O tratamento da hemodiálise geralmente é realizado 3 a 4 vezes por semana pacientes com DPI e DPAC não recebem heparina sistemicamente portanto normalmente não têm potencial de sangramento associado à hemodiálise 4 ter cuidado em proteger o shunt ou a fistula de diálise quando o paciente estiver na cadeira odontológica Se o shunt ou a fistula estiverem no braço não os prenda as leituras de PA devem ser realizadas no outro braço Não utilize este braço para injeção de medicação Pacientes com shunts nas pernas devem evitar sentar por mais de 1 hora E a consulta durar mais tempo permitir que o paciente caminhe por alguns minutos então finalize o tratamento 5 encaminhar o paciente ao médico se forem desenvolvidos problemas de uremia tais como estomatite urêmica Para prevenir a disseminação sistêmica encaminhar ao médico se infecções orais não regredirem prontamente O pior inimigo do paciente com transplante renal é a infecção Os pacientes transplantados tomam drogas imunossupressoras que reduzem grandemente a resistência à infecção70 O sangramento excessivo pode ocorrer durante ou após o tratamento periodontal devido à trombocitopenia induzida por drogas anticoagulantes ou ambos Um abscesso periodontal é potencialmente uma situação de risco de vida por essa razão uma abordagem odontológica multidisciplinar deve ser realizada antes do transplante para determinar quais dentes podem ser mantidos Muitos centros de DEMO wwwebookconvertercom transplante de órgãos incluem exame odontológico no protocolo padrão prétransplante Os dentes com grave perda óssea e de inserção envolvimento de furca abscesso periodontal ou com indicações cirúrgicas extensas devem ser extraídos deixando uma dentição de fácil manutenção Além das recomendações normais para pacientes com insuficiência renal crônica as seguintes medidas devem ser consideradas para os pacientes transplantados renais 1 avaliação de hepatite B e C 2 determinação do nível de comprometimento imunológico devido à terapia com drogas antirrejeição 3 profilaxia antibiótica de acordo com as recomendações da AHA ou regimes específicos baseados na consulta médica Nem todos os pacientes transplantados requerem cobertura antibiótica é mais garantido consultar o médico antes de prescrever DEMO wwwebookconvertercom Doenças Hepáticas As doenças hepáticas podem variar desde uma insuficiência branda até uma completa As maiores causas de doenças hepáticas incluem toxicidade das drogas cirrose infecções virais p ex hepatites B e C neoplasias e desordens do trato biliar71 Em função do fígado ser o local de produção da maioria dos fatores de coagulação pode ocorrer um sangramento excessivo durante ou após o tratamento periodontal em pacientes com doença hepática severa Muitas drogas são metabolizadas no fígado desse modo a doença hepática altera o metabolismo normal da droga As recomendações quanto ao tratamento para pacientes com doença hepática incluem o seguinte 1 consultar o médico em relação ao estágio atual da doença risco de sangramento possíveis drogas a serem prescritas durante o tratamento e alterações necessárias no tratamento periodontal 2 avaliar hepatites B e C 3 checar os valores laboratoriais para TP e TPT 4 checar os valores laboratoriais para INR Para o paciente transplantado quer seja por transplante de rim ou outro órgão transplantado a infecção é uma grande preocupação Os pacientes transplantados tomam drogas imunossupressoras que reduzem grandemente a resistência à infecção70 Pode ocorrer uma hemorragia excessiva durante ou após o tratamento periodontal devido a trombocitopenia induzida por drogas anticoagulantes ou ambos Infecções dentárias ou periodontais são potencialmente fatais Uma avaliação prétransplante é recomendada para determinar quais dentes podem ser mantidos sem risco de infecção Os dentes com perda óssea e de inserção graves envolvimento de furca abscesso periodontal ou que requerem cirurgias extensas devem ser extraídos DEMO wwwebookconvertercom Doenças Pulmonares O tratamento periodontal de um paciente com doença pulmonar pode requerer alteração dependendo da natureza e da gravidade do problema respiratório As doenças pulmonares variam desde doenças pulmonares obstrutivas p ex asma enfisema bronquite ou obstrução aguda até distúrbios ventilatórios restritivos devido à fraqueza do músculo fibrose pulmonar obesidade ou qualquer condição que possa interferir na efetiva ventilação pulmonar7273 Uma combinação de doença pulmonar restritiva e obstrutiva também pode se desenvolver O cirurgiãodentista deve estar atento aos sinais e sintomas da doença pulmonar tais como frequência respiratória aumentada cianose dedos em forma de baqueta tosse crônica dor no peito hemoptise dispneia ou ortopneia e chiado Pacientes com estes problemas devem ser encaminhados ao médico para avaliação e tratamento A maioria dos pacientes com doença pulmonar crônica pode se submeter a tratamento odontológico se estiver recebendo cuidados médicos adequados Devese ter cautela com relação a qualquer tratamento que possa deprimir a função respiratória A dificuldade respiratória aguda pode ser causada por uma leve obstrução ou depressão da função respiratória Em decorrência da limitada capacidade vital do pulmão tais pacientes também têm menor efetividade ao tossir73 Eles devem sempre lidar com a ansiedade mental causada pela falta de ar e mudar de posição na tentativa de melhorar sua eficiência ventilatória As seguintes diretrizes devem ser seguidas durante a terapia periodontal 1 identificar e encaminhar ao médico pacientes com sinais e sintomas de doença pulmonar 2 em pacientes com doença pulmonar consultar o médico a respeito das medicações antibióticos esteroides agentes quimioterápicos o grau e gravidade da doença pulmonar 3 evitar provocar dificuldade ou depressão respiratória minimizar o estresse da consulta periodontal O paciente com enfisema deve ser atendido à tarde várias horas após dormir para permitir a desobstrução das vias aéreas evitar medicações que possam causar depressão respiratória p ex narcóticos sedativos ou anestésicos gerais DEMO wwwebookconvertercom evitar utilizar anestesia de bloqueio mandibular bilateral que poderá causar aumento da obstrução das vias aéreas posicionar o paciente permitindo máxima eficiência ventilatória tendo o cuidado de prevenir a obstrução física das vias aéreas mantendo a garganta limpa e evitando o excesso de cimento cirúrgico 4 em um paciente com histórico de asma especialmente se as crises asmáticas são frequentes devese ter certeza de que a medicação do paciente inalador está disponível O inalador deve estar rapidamente acessível na bandeja do clínico 5 pacientes com doenças respiratórias bacterianas ou fúngicas ativas não devem ser tratados a menos que o procedimento periodontal seja de emergência DEMO wwwebookconvertercom Medicações e Terapias Oncológicas Alguns medicamentos prescritos para a cura o controle ou a prevenção de doenças têm efeitos sobre os tecidos periodontais a cicatrização de feridas ou sobre a resposta imune do hospedeiro o que exige uma compreensão uma apreciação e em alguns casos uma modificação do tratamento Os bisfosfonatos medicamentos anticoagulantes medicamentos antiplaquetários esteroides quimioterapia e radioterapia são brevemente abordados aqui Os leitores são encorajados a buscar informações adicionais e orientações de outras fontes Bisfosfonatos Os medicamentos bisfosfonatos são usados principalmente para o tratamento do câncer administração IV e da osteoporose administração oral Eles agem pela inibição da atividade osteoclástica a qual conduz a uma menor reabsorção óssea menor remodelação óssea e menor volume ósseo74 A utilização de bisfosfonatos no tratamento do câncer visa prevenir muitas vezes o desequilíbrio letal da atividade dos osteoclastos No tratamento da osteoporose o objetivo é simplesmente aproveitar a atividade osteoclástica para minimizar ou prevenir a perda óssea A grande diferença na utilização de bisfosfonatos para o câncer versus a osteoporose é a potência e a via de administração A potência é influenciada pelas propriedades químicas e farmacocinéticas destes agentes com o osso Consulte o Capítulo 11 para uma descrição da estrutura química atividade e de papel dos bisfosfonatos no desenvolvimento da osteonecrose relacionada ao bisfosfonato ORN Clinicamente a ORN apresentase como osso alveolar exposto ocorrendo espontaneamente ou após um procedimento odontológico Figs 1129 e 1130 Os indivíduos tratados com uma potência elevada com bisfosfonatos contendo nitrogênio especialmente aqueles administrados via IV para o tratamento do câncer p ex zoledronato parecem estar em maior risco de ORN do que os indivíduos que tomam bifosfonatos orais para a prevenção e tratamento da osteoporose A incidência em pacientes tratados para o câncer tem sido relatada na faixa de 25 a 5475 A estimativa da incidência em pacientes que tomam bisfosfonatos orais para a DEMO wwwebookconvertercom osteoporose é mais difícil parece variar de 0007 a 00476 Mesmo que esta seja uma subestimação do risco real para os indivíduos que tomam bisfosfonatos orais a incidência parece ser baixa O risco para os indivíduos tratados com bisfosfonatos orais por um período de menos de 3 anos parece ser mínima ou nula77 O uso regular de bifosfonatos orais por um período superior a 3 anos sugere um perfil de risco que aumenta com o tempo e tempo de uso77 Tal como acontece com muitas doenças e condições multifatoriais é provável que fatores além da terapia de bisfosfonato contribuam para o risco individual de ORN Os potenciais fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento de ORN incluem terapia sistêmica com corticosteroides fumo álcool má higiene bucal quimioterapia radioterapia diabetes e doenças hematológicas21 Fatores relatados ou condições que levam à ORN incluem exodontias endodontias infecções periodontais cirurgia periodontal e cirurgia de implante78 Claramente ambos doença periodontal e tratamento especialmente cirurgia constituem um risco para os pacientes tratados com bisfosfonatos O processo inflamatório induzido por bactérias da periodontite que causa reabsorção óssea pode levar a necrose óssea Da mesma forma o tratamento periodontal especialmente a cirurgia pode causar necrose óssea na presença de bisfosfonatos É necessária precaução para qualquer paciente que tenha sido ou venha a ser tratado com bisfosfonatos Os profissionais da saúde precisam avaliar cuidadosamente os pacientes comunicaremse com os médicos informar aos pacientes e considerar cuidadosamente as opções de tratamento e os riscos Um exame cuidadoso intraoral é prudente para todos os pacientes tratados com bisfosfonatos IV ou oral para determinar se a exposição óssea existe e para avaliar as condições locais que possam predispor ao desenvolvimento da ORN Uma história médica completa deve ser revista avaliada e registrada com detalhes sobre qualquer tratamento com bisfosfonato incluindo o tipo de medicação a dose a via de administração e a duração Comorbidades como medicações anterior e atuais tratamentos e doença ou patologia existentes devem ser consideradas As radiografias devem ser cuidadosamente avaliadas para sinais de toxicidade ao bisfosfonato E por fim Marx tem sugerido que seja utilizado um exame de fragmento telopeptídeo terminalC sérico do colágeno tipo I CTX como um meio de avaliar um risco individual de desenvolver ORN77 Marx reporta que menores valores CTX estão associados com maior risco Tabela 3710 É DEMO wwwebookconvertercom importante reconhecer que estes são valores baseados em estudos retrospectivos com osteonecrose de mandíbulas e que os estudos prospectivos para validar essas descobertas não têm sido realizados O teste laboratorial CTX é uma medida de um fragmento específico terminalC de colágeno do tipo I clivado por osteoclastos e serve como um bom indicador da atividade de reabsorção óssea No entanto sua utilização como medida de risco para ORN é controversa e não confirmada por estudos prospectivos Tabela 3710 Avaliação Laboratorial do Risco Telopeptídeo TerminalC para Terapia com Bisfosfonato Valor Telopeptídeo TerminalC CTX Risco para BRONJ 300600 pgml normal Nenhum 150299 pgml Nenhum ou mínimo 101149 pgml Moderado 100 pgml Alto ORB Osteorradionecrose relacionado ao bisfofonato Dados de Marx RE Oral and intravenous bisphosphonateinduced osteonecrosis of the jaws Hanover Park MD 2007 Quintessence Saúde bucalperiodontal ótima deve ser alcançada e mantida para todos os pacientes Para os indivíduos tratados com bisfosfonatos IV o tratamento invasivo como exodontias cirurgia periodontal cirurgia de implante e procedimentos de aumento ósseo devem ser evitados Atenção cuidado e consideração dos riscos devem ser ponderados antes de qualquer tratamento para os indivíduos com história de utilização de bisfosfonatos orais por períodos superiores há 3 anos Esta é uma área de pesquisa atual que sem dúvida continua a evoluir a medida que a fisiopatologia é melhor compreendida Encorajase que os prestadores de serviço consultem outras fontes para atualizações sobre este importante tema AnticoagulanteTerapia Antiplaquetária Muitos pacientes com uma variedade de condições são colocados em tratamento com anticoagulante ou medicamentos antiplaquetários para prevenir a trombose coagulação do sangue ou tromboembolismo Exemplos de pacientes de risco que podem estar em tratamento com anticoagulante ou terapia antiplaquetária incluem DEMO wwwebookconvertercom aqueles com substituições valvares cardíacas alterações do ritmo cardíaco e defeitos cardíacos congênitos bem como indivíduos com história ou risco de infarto do miocárdio acidente vascular cerebral ou trombose venosa profunda Estes medicamentos embora efetivos na redução do risco de trombose podem aumentar o risco de complicações hemorrágicas especialmente em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos Conforme afirmado anteriormente a conduta tradicional dos pacientes tratados com anticoagulante ou terapia antiplaquetária era interromper a terapia cerca de 3 a 5 antiplaquetária ou 7 a 10 anticoagulantes dias antes do planejado para os procedimentos cirúrgicos Evidências recentes e novos pensamentos sobre o manejo de pacientes em terapia anticoagulante ou antiplaquetária sugerem que tratálos p ex cirurgia periodontal exodontias etc sem alterar o seu tratamento anticoagulantemedicações antiplaquetárias é seguro e não leva à hemorragia intraoperatória ou complicações pósoperatória Além disso o risco aumentado de morbidade e mortalidade nesses indivíduos ao interromper o tratamento com anticoagulante ou terapia antiplaquetária pode ser significativo Estudos clínicos controlados têm demonstrado que o sangramento intraoperatório não é suscetível a problemas em casos de exodontias simples ou cirurgia periodontal se a terapia antiplaquetária p ex aspirina for continuada7980 Nestes estudos não houve episódios de sangramento descontrolado todo sangramento foi controlado com medidas locais e não houve casos de problemas de sangramento no pósoperatório Por outro lado o risco de parar a terapia antiplaquetária pode ser grave Em uma avaliação retrospectiva de 52 pacientes submetidos à cirurgia de catarata 1 em cada 10 cuja terapia antiplaquetária foi interrompida ou reduzida sofreu um acidente vascular cerebral81 Da mesma forma estudos clínicos de pacientes em terapia anticoagulante submetidos à exodontias e outros procedimentos cirúrgicos orais têm demonstrado mínimos problemas de sangramento quando o tratamento é continuado8286 Em uma revisão da literatura Wahl et al85 relataram que apenas 12 pacientes 13 950 total receberam terapia anticoagulante contínua necessária a mais comparada às medidas locais para controlar hemorragia após procedimentos cirúrgicos orais menores 2400 no total A maioria dos 950 pacientes tinha níveis de anticoagulantes que estavam bem acima do que atualmente é recomendado como nível terapêutico Apenas DEMO wwwebookconvertercom três pacientes apresentaram os níveis de anticoagulação 031 dentro ou abaixo dos níveis terapêuticos atualmente recomendados Em contraste 5 dos 526 095 pacientes que experimentaram 575 interrupções da terapia anticoagulante contínua sofreram complicações embólicas graves 4 destes pacientes morreram Em um estudo prospectivo de 131 pacientes submetidos a 511 exodontias os pacientes cuja terapia anticoagulante oral foi reduzida 72 horas antes da cirurgia para atingir uma INR de 15 a 2 meta de 18 apresentaram sangramento pósoperatório que justificou intervenção subsequente local em 10 casos 15187 Havia apenas seis casos 92 no grupo que continuou a terapia com anticoagulantes orais INR média 29 Estes estudos sugerem que os riscos de morbidade grave associada à interrupção da terapia anticoagulante ou antiplaquetária devem ser evitados e que o risco de sangramento mantendo esta terapia é mínimo Corticosteroides Cerca de 5 dos adultos nos Estados Unidos habitualmente tomam corticosteroides para o tratamento de várias doenças colocandoos potencialmente em risco de insuficiência adrenal secundária55 Os pacientes que habitualmente utilizam corticosteroides têm uma maior probabilidade de desenvolver hipertensão osteoporose e doença de úlcera péptica Cuidados devem ser tomados para minimizar o risco de resultados adversos nestes pacientes A PA deve ser monitorada e devem ser evitados os medicamentos que podem exacerbar a ulceração péptica p ex ácido acetilsalicílico AAS AINEs Eventos estressantes como trauma doença cirurgia chateações emocionais ou eventos atléticos normalmente aumentam os níveis de cortisol endógeno circulante através da estimulação do eixo HHA A dor parece aumentar a exigência para a liberação de cortisol88 Há uma preocupação de que a liberação normal de cortisol em resposta a eventos estressantes como um procedimento dental possa ser prejudicada em pacientes expostos à utilização habitual de corticosteroides Daí a preocupação se estes pacientes que estão tomando corticosteroides habitualmente requerem suplementação transoperatória para procedimentos odontológicos Historicamente as recomendações basearamse no tipo de medicação na quantidade e na duração do uso de corticosteroides No entanto o pensamento atual DEMO wwwebookconvertercom sobre a necessidade de suplementação de corticosteroides transoperatório tem sido ajustado Estudos investigando a resposta ao estresse a procedimentos cirúrgicos gerais menores e cirúrgicos orais concluíram que um aumento significativo no cortisol geralmente não é visto até 15 horas após a cirurgia e parece estar mais associado à dor pósoperatória e perda de anestesia local do que com o estresse préoperatório e intraoperatório do procedimento8991 De fato a administração de analgésicos adequados no pósoperatório pode diminuir a liberação exigência de cortisol89 As evidências indicam que a grande maioria dos indivíduos com insuficiência adrenal pode receber tratamento odontológico de rotina sem a necessidade de glicocorticoides suplementares5455 Pacientes atualmente tomando corticosteroides têm geralmente cortisol exógeno e endógeno suficientes para lidar com os procedimentos de rotina se a dose habitual for tomada dentro de 2 horas do procedimento planejado Assim para a maioria dos pacientes a administração suplementar de corticosteroides não é necessária para pequenos procedimentos cirúrgicos simples incluindo cirurgias periodontais que são realizadas com anestesia local com ou sem sedação55 Os corticosteroides tópicos têm geralmente um efeito HHA mínimo e a suplementação de esteroides não é necessária para estes pacientes Nos indivíduos que podem estar em risco de crise adrenal que requerem suplementação incluindo aqueles que estão passando por procedimentos cirúrgicos maiores e longos e naqueles que têm função adrenal extremamente baixa esperase que haja perda significativa de sangue A função adrenal baixa pode ser identificada com um teste de estimulação do ACTH Para estes indivíduos é indicada uma consulta médica e a suplementação de esteroides Imunossupressão e Quimioterapia Pacientes imunodeprimidos têm as defesas do hospedeiro debilitadas como resultado de uma imunodeficiência préexistente ou pela administração de drogas principalmente relacionadas com o transplante de órgãos ou quimioterapia para o câncer9293 Como a quimioterapia é frequentemente citotóxica para a medula óssea a destruição de plaquetas e glóbulos vermelhos e brancos resulta em trombocitopenia anemia leucopenia Os indivíduos imunodeprimidos têm um risco muito aumentado de infecção e DEMO wwwebookconvertercom mesmo a menor infecção periodontal pode tornarse uma ameaça à vida se a imunossupressão for grave4294 Pode haver manifestação de infecções bacterianas virais e fúngicas na cavidade oral Os pacientes que receberam transplante de medula óssea requerem atenção especial pois recebem altas doses de quimioterapia e são particularmente suscetíveis à disseminação de infecções bucais O tratamento nesses pacientes deve ser direcionado no sentido de prevenir complicações bucais que possam ser fatais O maior potencial para a infecção ocorre durante períodos de extrema imunossupressão portanto o tratamento deve ser conservador e paliativo É sempre preferível avaliar o paciente antes do início da quimioterapia9293 Dentes com um prognóstico ruim devem ser extraídos com desbridamento completo dos dentes restantes para minimizar a contaminação microbiana O cirurgiãodentista deve ensinar e enfatizar a importância de uma boa higiene bucal Enxaguatórios antimicrobianos tais como clorexidina são recomendados especialmente para pacientes com mucosite induzida por quimioterapia para prevenir a infecção secundária A quimioterapia é geralmente realizada em ciclos cada ciclo dura vários dias seguido de intervalos de mielossupressão e recuperação Se a terapia periodontal for necessária durante quimioterapia o melhor é realizar no dia que antecede a quimioterapia quando a contagem de leucócitos do sangue está relativamente elevada Uma boa comunicação com o oncologista é crítica O tratamento dentário deve ser feito quando as contagens de leucócitos estiverem superiores a 2000mm3 com uma contagem absoluta de granulócitos de 1000 1500mm310 Radioterapia O uso de radioterapia isolada ou em conjunto à remoção cirúrgica é comum no tratamento de tumores da cabeça e pescoço Os efeitos colaterais da radiação ionizante incluem alterações peribucais dramáticas de grande interesse para a equipe de saúde bucal56695 A extensão e a severidade da mucosite da dermatite da xerostomia da disfagia da alteração do paladar da cárie de radiação Fig 373 das alterações vasculares do trismo da degeneração da articulação temporomandibular e das alterações periodontais dependem do tipo de radiação utilizada dos campos de irradiação da forma e aplicação dos tipos de tecidos nos campos e da dosagem DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 373 A Vista clínica de paciente com cárie de radiação Note como a cárie afeta primariamente as superfícies lisas e as pontas de cúspides B Radiografias dos dentes anteriores de um homem de 52 anos de idade com cárie pósradiação O paciente recebeu tratamento com 6000cGy de radiação na região posterior da mandíbula e base da língua para um carcinoma de células escamosas A cárie de radiação se desenvolveu em 1 ano após o tratamento de radiação afetando áreas cervicais e incisais dos dentes anteriores C Radiografias dos dentes inferiores de um homem de 60 anos de idade com cárie pósradiação O paciente recebeu quimioterapia e terapia por radiação com intensidade modulada em 65 Gy TRIM para parte inferior da cabeça e do pescoço por carcinoma de faringe As cáries de radiação afetaram as áreas cervicais da maioria dos dentes remanescentes Note uma camada radiopaca na superfície mais externa das áreas cariadas atribuídas ao tratamento de remineralização com fluoreto A e C cortesia Dr Eric Sung Hospital Dentistry University of California Los Angeles Os pacientes programados para receber terapia de radiação de cabeça e pescoço necessitam de consulta odontológica com a maior DEMO wwwebookconvertercom brevidade possível para reduzir a morbidade dos conhecidos efeitos colaterais peribucais96 O tratamento da préirradiação depende do prognóstico da colaboração e da dentição restante do paciente além dos campos formas de aplicação dosagem e imediação da radioterapia A primeira consulta deve incluir radiografia panorâmica e periapicais um exame clínico odontológico uma avaliação periodontal e uma consulta médica O médico deve ser questionado sobre a quantidade de radiação a ser administrada extensão e localização da lesão natureza de quaisquer procedimentos cirúrgicos já realizados ou a serem executados o número de porções irradiadas campos exatos a serem irradiados o modo da radioterapia e prognóstico do paciente ou seja a probabilidade de metástase O tratamento préirradiação deve começar imediatamente após a consulta médica A primeira decisão deve envolver possíveis exodontias pois a radiação pode causar efeitos colaterais que interferem na cicatrização Para o carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço a dose de radiação é geralmente 50007000 cGy centigrays 1 cGy 1 rad aplicada por um método fraccionado 150200 cGydia durante um período de 6 a 7 semanas6697 Este é considerado o processo completo do tratamento por irradiação e o grau dos efeitos colaterais peribucais depende dos tecidos irradiados isto é dos campos de radiação Se esta dose é administrada aos tecidos das glândulas salivares ocorrerá a xerostomia A parótida é a glândula salivar mais radiossensível a saliva pode se tornar extremamente viscosa ou inexistente dependendo da dose aplicada à glândula em particular A xerostomia provoca uma diminuição dos mecanismos normais de limpeza em sua capacidade tampão e no pH de fluidos bucais66 As populações bacterianas bucais mudam para formas preponderantemente cariogênicas p ex Streptococcus mutans Actinomyces spp Lactobacillus spp Cáries induzidas por radiação podem progredir rapidamente e atingem principalmente as superfícies dos dentes lisos Fig 373 Altas doses de radiação resultam em hipovascularização dos tecidos irradiados com uma redução na capacidade de cicatrização das feridas379899 A mais grave dentre as complicações orais resultantes é a osteorradionecrose ORN Uma diminuição na vascularização torna o osso menos capaz de se defender frente a um trauma ou uma infecção Estes eventos podem causar acentuada destruição óssea O risco de ORN continua por todo resto da vida do paciente e não diminui com o DEMO wwwebookconvertercom tempo100 A doença periodontal pode ser um fator desencadeante da ORN101102 A exodontia após radioterapia envolve um alto risco de desenvolvimento de ORN e procedimentos cirúrgicos são geralmente desencorajados após a radiação Por estas razões é importante que o cirurgiãodentista trate a doença periodontal antes do início da radioterapia sempre que possível Dentes que não podem ser restaurados ou gravemente comprometidos pela doença periodontal devem ser extraídos de preferência pelo menos duas semanas antes da radiação66 As exodontias devem ser realizadas de uma maneira que permitam a cicatrização por primeira intenção Os retalhos mucoperiosteais devem ser delicadamente elevados os dentes devem ser extraídos em segmentos a alveolectomia deve ser realizada evitando a permanência de qualquer espícula óssea irregular e a sutura deve ser feita sem nenhuma tensão É desnecessário extrair dentes que possam ser mantidos com tratamento restaurador conservador endodontia ou terapia periodontal No entanto a prudência manda extrair dentes com prognóstico questionável pois o tratamento periodontal após a irradiação deve ser limitado às formas de terapia não cirúrgicas Cirurgias de retalho ou exodontias após a radiação podem levar à ORN A conduta frente à ORN é muitas vezes difícil e dispendiosa envolvendo tratamento progressivamente mais agressivo se o osso não responder ao tratamento conservador A oxigenoterapia hiperbárica é onerosa e frequentemente necessária para a resolução completa Durante a radioterapia os pacientes devem receber profilaxias semanais instrução de higiene bucal e aplicação profissional de flúor a menos que a mucosite impeça este tipo de tratamento Os pacientes devem ser orientados a escovar os dentes diariamente com gel de fluoreto estanhoso a 04 ou fluoreto de sódio a 1 As moldeiras para flúor em gel permitem uma aplicação ideal98 Todos os dentes remanescentes devem receber minucioso desbridamento raspagem e alisamento radicular O acompanhamento pósradiação consiste em tratamento paliativo conforme indicado Uma pomada de lidocaína pode ser prescrita para mucosite dolorida e substitutos salivares podem ser utilizados para a xerostomia A aplicação tópica diária de flúor e a higiene bucal são os melhores meios de se evitar a cárie de radiação ao longo do tempo Em longo prazo o ideal é um intervalo de 3 meses entre as consultas de retorno DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Prótese Articular A principal consideração quanto ao tratamento para pacientes com prótese articular relacionase à necessidade potencial de profilaxia antibiótica antes da terapia periodontal Atualmente não há evidência científica de que a profilaxia antibiótica previna infecções tardias em próteses articulares que podem ocorrer a partir de bacteriemias transitórias induzidas pelo tratamento odontológico10103104 Além disso embora a bacteriemia pudesse em teoria causar infecção na prótese articular poucos trabalhos demonstram o tratamento odontológico como fonte de infecção articular e nenhum deles realmente documenta a relação de causaefeito145105 Assim em relatórios anteriores a Associação Dentária Americana ADA a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos AACO a Academia Americana de Medicina Oral AAMO e a Sociedade Britânica de Quimioterapia Antimicrobiana SBQA concordam que a profilaxia antibiótica de rotina antes do tratamento odontológico não é indicada para a maioria dos pacientes com próteses articulares106110 No entanto a profilaxia antibiótica é indicada para quase todos pacientes nos dois primeiros anos após a cirurgia e para aqueles pacientes considerados de alto risco incluindo os que tiveram infecção de prótese articular prévia imunossupressão artrite reumatoide lúpus eritematoso sistêmico diabetes tipo 1 hemofilia e desnutrição107 É importante ressaltar que muitos autores consideram pacientes com doença periodontal grave ou outros potenciais para infecções dentárias como sendo de alto risco e a profilaxia antibiótica pode ser indicada para esses pacientes antes do tratamento odontológico110111 Em fevereiro de 2009 a AACO lançou uma declaração de informações sobre a profilaxia antibiótica para bacteriemia em pacientes com próteses112 Sua declaração anterior desenvolvida em conjunto com a ADA foi publicada em 1997107 e revista em 2003108 Ela destinase a reduzir o risco dos pacientes ao uso desnecessário de antibióticos A declaração de 2009 que não foi desenvolvida em colaboração com a ADA aumentou grandemente o número de pacientes expostos a antibióticos pois afirma que todos os pacientes com próteses articulares devem receber profilaxia antibiótica antes de procedimentos invasivos Comentários que desafiam a declaração foram publicados no Journal of the American Dental Association113 e no Journal of the Canadian Dental Association114 DEMO wwwebookconvertercom Mais recentemente em dezembro de 2012 a AACO e a ADA publicaram conjuntamente novas recomendações para o uso rotineiro de antibióticos para pacientes com próteses articulares De acordo com este documento não há evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro de antibióticos para pacientes com implantes ortopédicos para prevenir infecções prévias advindas dos procedimentos odontológicos Aqui estão as recomendações baseadas em evidências Recomendação 1 O cirurgiãodentista pode considerar a interrupção da prática de rotina em prescrever profilaxia antibiótica para pacientes com próteses de quadril e de joelho a serem submetidos a procedimentos odontológicos A força da evidência sobre essa recomendação foi classificada como limitada o que significa que a qualidade dos documentos de suporte existentes é pouco convincente ou que estudos bem conduzidos demonstram pouca vantagem para uma abordagem em relação a outra As diretrizes também afirmam que os clínicos devem ser cautelosos na decisão de seguir uma recomendação classificada como limitada e devem exercer julgamento e estarem alertas para publicações emergentes que relatem evidências A preferência do paciente deve ter uma influência substancial Recomendação 2 O grupo de trabalho não foi capaz de recomendar a favor ou contra o uso de antimicrobianos tópicos orais em pacientes com próteses articulares ou outros implantes ortopédicos a serem submetidos a procedimentos odontológicos A força da evidência sobre essa recomendação foi classificada como inconclusiva o que significa que há uma falta de evidências resultando em um saldo pouco claro entre benefícios e danos potenciais As diretrizes também afirmam que os cirurgiõesdentistas devem sentir pouca restrição na decisão de seguir uma recomendação rotulada como inconclusiva e deve exercer julgamento e estar alerta para futuras publicações que esclareçam as evidências existentes para a determinação do saldo de benefícios versus danos potenciais A DEMO wwwebookconvertercom preferência do paciente deve ter uma influência substancial Recomendação 3 Na ausência de evidência confiável que associe má saúde bucal à infecção de prótese articular é de opinião do grupo de trabalho que pacientes com implantes de próteses articulares ou outros implantes ortopédicos mantenham a higiene bucal adequada A força da evidência sobre essa recomendação foi classificada como consenso o que significa que a opinião dos especialistas apoia as recomendações das diretrizes mesmo que não haja nenhuma evidência empírica disponível que cumpra os critérios de inclusão As diretrizes também afirmam que os clínicos devem ser flexíveis para decidir se seguem uma classificação recomendada como consenso embora possam estabelecer limites sobre as alternativas A preferência do paciente deve ter uma influência substancial Embora as evidências demonstrem que não há necessidade de profilaxia antibiótica na maioria dos pacientes muitos cirurgiões ortopédicos ainda preferem tal tratamento115 provavelmente devido à elevada morbidade e mortalidade potencial associada à infecções de próteses articulares Uma consulta com o cirurgião ortopédico do paciente antes do tratamento periodontal é o melhor para o paciente e pode ajudar a avaliar a risco de infecção articular em relação ao estado atual dental e o tipo de tratamento periodontal planejado Devido aos indivíduos com doença periodontal significativa serem considerados de alto risco a profilaxia antibiótica antes do tratamento é comum na prática periodontal Tabela 3711107 Tabela 3711 Regime Antibiótico para Prevenção de Infecção de Prótese Articular Características do Paciente Regime de Drogas Pacientes não alérgicos às penicilinas Cefalexina cefradina ou amoxicilina 2 g via oral 1 hora antes do procedimento odontológico Pacientes alérgicos às penicilinas Clindamicina 600 mg via oral 1 hora antes do procedimento odontológico Pacientes não alérgicos às penicilinas mas incapazes de tomar medicação via oral Cefazolina 1 g ou ampicilina 2 g intramuscular ou intravenoso 1 hora antes do procedimento odontológico Pacientes alérgicos à penicilina e incapazes de tomar medicação via oral Clindamicina 600 mg intravenoso 1 hora antes do procedimento odontológico deve ser diluído ou injetado lentamente Nenhuma segunda dose foi recomendada DEMO wwwebookconvertercom Dados de American Dental Association and American Academy of Orthopedic Surgeons Am Dent Assoc J 12810041008 1997 Os prestadores de serviço são encorajados a monitorar o padrão destas importantes demonstrações e orientações implícitas de outros recursos DEMO wwwebookconvertercom Gravidez O objetivo do tratamento periodontal para a paciente grávida é minimizar a potencial resposta inflamatória exagerada relacionada às alterações hormonais associadas à gravidez Um meticuloso controle do biofilme raspagem alisamento radicular e polimento devem ser os únicos procedimentos periodontais não cirúrgicos realizados O segundo trimestre é o período mais seguro para a realização de tratamento Contudo consultas estressantes e longas assim como procedimentos periodontais cirúrgicos devem ser adiados até o período pósparto Como o útero aumenta de tamanho durante o segundo e terceiro trimestres pode ocorrer uma obstrução da veia cava e da aorta se a paciente for colocada em posição de supino A redução no retorno do suprimento sanguíneo cardíaco pode causar a síndrome hipotensiva com diminuição da perfusão placentária116 Podem ocorrer queda na PA síncope e perda de consciência Isto pode ser prevenido pela colocação da paciente sobre seu lado esquerdo ou simplesmente elevando seu quadril em 12 a 15 cm durante o tratamento As consultas devem ser curtas e devese permitir que a paciente mude de posição com frequência Deve ser evitada uma posição totalmente reclinada se possível Outras precauções durante a gravidez relacionamse ao potencial tóxico ou teratogênico do tratamento para o feto O ideal é que nenhuma medicação seja prescrita Entretanto analgésicos antibióticos anestésicos locais e outras drogas podem ser necessárias durante a gravidez dependendo da necessidade da paciente Antes de serem prescritas todas as drogas devem ser reavaliadas com relação aos efeitos adversos sobre o feto10116 Assim como para todos os pacientes a utilização de radiografias durante a gravidez deve ser mantida em um mínimo A pequena quantidade de exposição à radiação a que se expõe durante uma radiografia de diagnóstico traz pouco ou nenhum risco ao feto desde que a mãe esteja apropriadamente protegida106117 A ADA tem afirmado que as normas de procedimento radiográfico normais não precisam ser alteradas por causa da gravidez117 A utilização do avental de chumbo apropriadamente posicionado é uma exigência absoluta O Capítulo 38 inclui uma discussão detalhada sobre a conduta com pacientes do sexo feminino incluindo gravidez DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Doenças Infecciosas Como muitas doenças infecciosas são subclínicas por natureza e muitas vezes as anamneses são imprecisas ou incompletas todos os pacientes periodontais devem ser tratados como se tivessem alguma doença infecciosa118 A proteção dos pacientes dos clínicos e da equipe auxiliar requer a utilização de precauções universais padrão para todos os pacientes maximizando a prevenção à infecção e contaminação cruzada Esta seção fornece uma breve discussão sobre hepatite vírus da imunodeficiência adquirida HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS e tuberculose em relação às precauções requeridas na terapia periodontal Hepatite Até a presente data seis vírus distintos que causam hepatite foram identificados vírus das hepatites A B C D E e G119121 Além disso um vírus de filamento único do ácido desoxirribonucleico DNA de cadeia única conhecido como vírus transmitido por transfusão foi recentemente identificado em casos de hepatite crônica e aguda121122 seu papel como agente etiológico ainda é indeterminado Estas formas de hepatite viral diferem em sua virologia epidemiologia e profilaxia Tabela 3712 Como a maioria das hepatites não é diagnosticada o cirurgiãodentista deve estar atento aos grupos de risco tais como pacientes que fazem diálise renal profissionais da saúde pacientes imunossuprimidos pacientes que receberam múltiplas transfusões sanguíneas homossexuais usuários de drogas e pacientes institucionalizados Tabela 3712 Comparação dos Vírus da Hepatite DEMO wwwebookconvertercom HA hepatite A HBsAg hepatite B superfície antígeno HB hepatite B HC hepatite C HD hepatite D HE hepatite E HG hepatite G VTT vírus transmitido por transfusão O vírus da hepatite A VHA e o vírus da hepatite E VHE são infecções autolimitantes sem doença hepática crônica associada Esses vírus são transmitidos sobretudo por via orofecal A transmissão do VHA nos Estados Unidos costuma ocorrer por contato pessoal doméstico sexual e em creches Contrariamente o VHE é transmitido principalmente por contaminação fecal na água de consumo sendo relativamente incomum nos Estados Unidos Hoje existe uma vacina contra o VHA mas não contra o VHE O vírus da hepatite B VHB pode resultar de uma doença hepática crônica e tornar o paciente um portador crônico A infecção crônica pelo VHB se desenvolve em aproximadamente 5 a 10 dos indivíduos infectados com taxas muito superiores em bebês e crianças Como é transmitido principalmente por via sanguínea o VHB é a maior preocupação dos profissionais de saúde as taxas mais altas de VHB são encontradas entre dentistas e cirurgiões orais120 Injúrias percutâneas ou permucosas com instrumentos ou agulhas contaminados são a principal via de contaminação no consultório odontológico A vacina contra o VHB é recomendada para todos os profissionais de saúde O vírus da hepatite D VHD é um vírus incompleto que precisa da presença do VHB para sua sobrevivência replicação e infectividade O DEMO wwwebookconvertercom material genético do VHD é armazenado por dentro da camada antigênica superficial do VHB Assim a prevenção da infecção pelo VHD é similar à prevenção do VHB e diminui muito com a vacinação contra o VHB Uma vez que a titulação de anticorpos contra o VHB esteja elevada a um nível protetor o paciente também estará protegido contra a infecção pelo VHD O vírus da hepatite C VHC é provavelmente a forma mais grave de todas as hepatites virais devido à sua alta taxa de infecção crônica Somente 15 dos pacientes infectados com VHC se recuperam completamente 85 desenvolvem infecção crônica pelo VHC o que aumenta de forma dramática o risco à cirrose carcinoma hepatocelular e insuficiência hepática De fato a infecção pelo VHC é a maior causa de transplante de fígado nos Estados Unidos Infelizmente ainda não existe uma vacina disponível para o VHC Como o VHC é transmitido principalmente por via transmucosa ou transcutânea os profissionais de saúde estão sob o risco de infecção ao se ferirem com instrumentos contaminados O vírus da hepatite G VHG é um vírus de ácido ribonucleico RNA e sua epidemiologia e virologia ainda não são completamente entendidas O VHG raramente ocorre como uma infecção única usualmente aparece como uma coinfecção junto com as hepatites A B ou C o VHG é conhecido por ser transmitido pelo sangue e tem sido em muitos casos associado às transfusões O vírus transmitido por transfusão VTT foi primeiramente identificado em 1997 e é comum na população em geral121123 O vírus está quase sempre presente em pacientes com hepatite e doença hepática crônica Similar ao VHG o VTT pode não causar efetivamente uma forma específica de hepatite Os pacientes infectados com VTT podem desenvolver um estado crônico sem ter doença clinicamente evidente ou eles podem desenvolver doença franca As evidências indicam que o VTT pode ser transmitido não somente pelo sangue p ex transfusão mas também por via oro fecal e da mãe para o filho Da mesma forma assim como o VHG o VTT muitas vezes é associado ao VHC As seguintes diretrizes são oferecidas para o tratamento dos pacientes com hepatite 1 Se a doença independente do tipo estiver ativa não realizar terapia periodontal a menos que a situação seja de emergência Em caso de emergência seguir o protocolo para pacientes com antígeno de superfície para a hepatite A HBsAg DEMO wwwebookconvertercom 2 Para pacientes com história passada de hepatite consultar o médico para determinar o tipo de hepatite o curso e a duração da doença modo de transmissão e qualquer doença hepática crônica ou condição de portador crônico 3 Para pacientes recuperados do VHA ou VHE realizar tratamento periodontal de rotina 4 Para pacientes recuperados do VHB e VHD realizar consulta com o médico e solicitar testes laboratoriais de HBsAg e antiHBs anticorpo para superfície antigênica do VHB Se os testes HBsAg e antiHBs forem negativos mas o VHB for suspeito solicitar outro exame de HBs Pacientes que são HBsAg positivos são provavelmente contagiosos portadores crônicos o grau de infectividade é mensurado pela determinação do HBsAg Pacientes que são antiHBs positivos podem ser tratados rotineiramente eles possuem anticorpos para o antígeno HBsAg Pacientes que são HBsAg negativos podem ser tratados rotineiramente 5 Para pacientes com HCV consultar o médico para determinar o risco de transmissibilidade e o estado atual da doença hepática crônica 6 Se um paciente com hepatite ativa HBsAgpositivo portador VHB ou VHCpositivo necessitar de tratamento de emergência utilizar as seguintes precauções Consultar o médico do paciente com relação ao seu estado de saúde Se for provável sangrar durante ou após o tratamento mensurar o TP e tempo de sangramento A hepatite pode alterar a coagulação alterar o tratamento conforme necessário Toda a equipe auxiliar em contato com o paciente deve utilizar técnica de barreira total incluindo máscara luvas óculos gorro e avental descartável Utilizar barreiras descartáveis onde for possível cobrindo as alças do equipamento luz armário e cadeira Também devem ser utilizados protetores de apoio de cabeça Todos os itens descartáveis p ex gaze fio sugador máscara gorro ou luvas devem ser colocados em um lixo específico Após o tratamento estes itens e os de proteção devem ser empacotados rotulados e descartados seguindo as DEMO wwwebookconvertercom recomendações da coleta especial de lixo infectante Técnicas de assepsia devem ser seguidas o tempo todo Minimizar a produção de aerossol não utilizando instrumentação ultrassônica seringa de ar ou alta rotação lembrar que a saliva contém um destilado do vírus É altamente recomendado o bochecho com gluconato de clorexidina por 30 segundos antes do procedimento Quando o procedimento estiver terminado todo o equipamento deve ser limpo e esterilizado Se um item não puder ser esterilizado ou descartado não deve ser utilizado Se ocorrer um acidente com instrumento perfurocortante durante o tratamento odontológico de um portador do VHB as diretrizes dos atuais Centros de Controle e Prevenção de Doenças CCPD recomendam a administração de imunoglobulina da hepatite B HBIG124 A vacina contra o VHB também deve ser administrada se o indivíduo lesionado não tiver sido vacinado antes Infelizmente em geral a profilaxia pósexposição com imunoglobulina ou agentes antivirais são inefetivos se o acidente ocorrer durante o tratamento de um portador da hepatite C119125 HIV e AIDS Desde o início da epidemia da AIDS uma grande variedade de lesões bucais tem sido associada à infecção pelo HIV estas lesões estão discutidas no Capítulo 26 Assim como a hepatite nem todos os pacientes infectados com HIV sabem que o são e não relatam na anamnese quando são questionados para o tratamento odontológico Além do mais indivíduos que sabem que são infectados com HIV podem omitir sua condição no histórico médico Portanto todo paciente sob tratamento odontológico deve ser tratado como um indivíduo potencialmente infectado utilizandose as precauções universais para toda a terapia Planos de tratamento periodontal extensos devem ser considerados sob o ponto de vista da relação com a condição sistêmica do paciente o prognóstico e a sobrevida10 Há uma ampla variação na progressão da doença do HIV entre os indivíduos e a seleção de um plano de tratamento apropriado depende do estado geral de saúde do paciente Embora pareça haver poucas contraindicações para o tratamento odontológico de rotina para muitos pacientes infectados pelo HIV o plano de tratamento periodontal é influenciado pela condição DEMO wwwebookconvertercom sistêmica do paciente e doenças ou infecções orais concomitantes A atenção para essas alterações bucais associadas ao HIV pode permitir que o clínico reconheça a doença ainda não diagnosticada ou modifique adequadamente o protocolo de tratamento Tuberculose O paciente com tuberculose deve receber tratamento apenas em caso de emergência seguindose as diretrizes relacionadas na seção sobre hepatite Se o paciente tiver terminado a quimioterapia devese consultar o médico do paciente para saber sobre o risco de contágio e o resultado da cultura de escarro para Mycobacterium tuberculosis Quando for dada autorização médica e o resultado da cultura for negativa estes pacientes podem ser tratados normalmente Para qualquer paciente que tiver um histórico de acompanhamento médico negligente p ex falta de radiografias anuais de tórax ou demonstrar sinais e sintomas indicativos de tuberculose devese realizar o encaminhamento para avaliação Um tratamento adequado para tuberculose necessita de no mínimo 18 meses e o acompanhamento póstratamento deve incluir radiografias de tórax cultura de escarro e uma revisão dos sinais e sintomas do paciente pelo médico no mínimo a cada 12 meses Leituras Sugeridas American Academy of Orthopaedic Surgeons and the American Dental Association Evidence Based Guideline and Evidence Report Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients undergoing Dental Procedures December 7 2012 httpwwwaaosorgresearchguidelinesPUDPPUDPguidelinepdf Lenfant C Chobanian A V Jones D W et al Joint National Committee on the Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Seventh report of the Joint National Committee on the Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC 7 resetting the hypertension sails Hypertension 2003 4111781179 Marx R E Oral and intravenous bisphosphonateinduced osteonecrosis of the jaws Hanover Park Quintessence 2007 Mealey B L Periodontal implications medically compromised patients Ann Periodontol 1996 1256321 Mealey B L Impact of advances in diabetes care on dental treatment of the diabetic patient Compend Contin Educ Dent 1998 194144 4648 50 passim quiz 60 Pallasch T J Slots J Antibiotic prophylaxis and the medically comprised patient Peridontol 2000 1996 10107 The sixth report of the Joint National Committee on prevention detection evaluation and treatment of high blood pressure JNC VI Arch Intern Med 15724132446 1997 DEMO wwwebookconvertercom Wade M L Suzuki J B Issues related to diagnosis and treatment of bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws Grand Rounds Oral Systemic Medicine 2007 24653 Wilson W Taubert K A Gewitz M et al Prevention of infective endocarditis guidelines from the American Heart Association a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever Endocarditis and Kawasaki Disease Committee Council on Cardiovascular Disease in the Young and the Council on Clinical Cardiology Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group J Am Dent Assoc 2008 139Suppl3S24S Yagiela J A Adverse drug interactions in dental practice interactions associated with vasoconstrictors Part V of a series J Am Dent Assoc 1999 130701709 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Rose L Steinberg B Clinical history and laboratory tests In Rose L Genco R Cohen D et al eds Periodontal medicine Hamilton BC Decker 2000 2 Umino M Nagao M Systemic diseases in elderly dental patients Int Dent J 1993 43213 3 Hajjar I Kotchen T A Trends in prevalence awareness treatment and control of hypertension in the United States 19882000 JAMA 2003 290199206 4 Chobanian A V Bakris G L Black H R et al The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure the JNC 7 report JAMA 2003 28925602572 5 Herman W W Konzelman J L Jr Prisant L M New national guidelines on hypertension a summary for dentistry J Am Dent Assoc 2004 135576584 quiz 653574 6 Lenfant C Chobanian A V Jones D W et al Seventh report of the Joint National Committee on the Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC 7 resetting the hypertension sails Hypertension 2003 4111781179 7 Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The fifth report of the Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC V Arch Intern Med 1993 153154183 8 Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The sixth report of the Joint National Committee on prevention detection evaluation and treatment of high blood pressure JNC VI Arch Intern Med 1997 15724132446 9 Vasan R S Beiser A Seshadri S et al Residual lifetime risk for developing hypertension in middleaged women and men the Framingham Heart Study JAMA 2002 28710031010 10 Mealey B L Periodontal implications medically compromised patients Ann Periodontol 1996 1256321 11 Burt V L Whelton P Roccella E J et al Prevalence of hypertension in the US adult population Results from the DEMO wwwebookconvertercom Third National Health and Nutrition Examination Survey 19881991 Hypertension 1995 25305313 12 Raab F J Schaffer E M GuillaumeCornelissen G et al Interpreting vital sign profiles for maximizing patient safety during dental visits J Am Dent Assoc 1998 129461469 13 Muzyka B C Glick M The hypertensive dental patient J Am Dent Assoc 1997 12811091120 14 Black H R The coronary artery disease paradox Am J Hypertens 1996 92S10S 15 Smolensky M H Chronobiology and chronotherapeutics Applications to cardiovascular medicine Am J Hypertens 1996 911S21S 16 Smith G Periodontal ligament injection evaluation of systematic effects Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983 56571 17 Tibbetts L S Conscious sedation In Rose LF Genco RJ Mealey BL et al eds Periodontics medicine surgery and implants St Louis Mosby Elsevier 2004 18 Yagiela J A Adverse drug interactions in dental practice interactions associated with vasoconstrictors Part V of a series J Am Dent Assoc 1999 130701709 19 Replogle K Reader A Nist R et al Cardiovascular effects of intraosseous injections of 2 percent lidocaine with 1100000 epinephrine and 3 percent mepivacaine J Am Dent Assoc 1999 130649657 20 Price J W Price J R Accuracy and precision of metered doses of nitroglycerin lingual spray Am J Health Syst Pharm 2008 6515561559 21 Ducharme A Dupuis J McNicoll S et al Comparison of nitroglycerin lingual spray and sublingual tablet on time of onset and duration of brachial artery vasodilation in normal subjects Am J Cardiol 1999 84952954 A958 22 Sato H Koretsune Y Taniguchi T et al Studies on the response of nitroglycerin oral spray compared with sublingual tablets for angina pectoris patients with dry mouth A multicenter trial Arzneimittelforschung 1997 47128131 23 Findler M Garfunkel A A Galili D Review of very high risk cardiac patients in the dental setting Compendium 1994 15586064 24 Estes N A 3rd Weinstock J Wang P J et al Use of antiarrhythmics and implantable cardioverterdefibrillators in DEMO wwwebookconvertercom congestive heart failure Am J Cardiol 2003 9145D52D 25 Eisenberg M J Brox A Bestawros A N Calcium channel blockers an update Am J Med 2004 1163543 26 Konstam M A Improving clinical outcomes with drug treatment in heart failure what have trials taught Am J Cardiol 2003 919DL14D 27 Rhodus N L Little J W Dental management of the patient with cardiac arrhythmias an update Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003 96659668 28 Genco R J Offenbacher S Beck J et al Cardiovascular diseases and oral infections In Rose LF Genco RJ Cohen DW et al eds Periodontal medicine Toronto BC Decker 1999 29 Barco C T Prevention of infective endocarditis a review of the medical and dental literature J Periodontol 1991 62510523 30 Dajani A S Taubert K A Wilson W et al Prevention of bacterial endocarditis recommendations by the American Heart Association J Am Dent Assoc 1997 12811421151 31 Durack D T Antibiotics for prevention of endocarditis during dentistry time to scale back Ann Intern Med 1998 129829 831 32 Strom B L Abrutyn E Berlin J A et al Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis A populationbased casecontrol study Ann Intern Med 1998 129761769 33 Wilson W Taubert K A Gewitz M et al Prevention of infective endocarditis guidelines from the American Heart Association a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever Endocarditis and Kawasaki Disease Committee Council on Cardiovascular Disease in the Young and the Council on Clinical Cardiology Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group J Am Dent Assoc 2008 139Suppl3SL24S 34 Pallasch T J Slots J Antibiotic prophylaxis and the medically comprised patient Periodontol 1996 200010107 35 Slots J Rosling B G Genco R J Suppression of penicillin resistant oral Actinobacillus actinomycetemcomitans with tetracycline Considerations in endocarditis prophylaxis J Periodontol 1983 54193196 36 Rose L F Mealey B Minsk L et al Oral care for patients with cardiovascular disease and stroke J Am Dent Assoc 2002 DEMO wwwebookconvertercom 133Suppl37S44S 37 Ostuni E Stroke and the dental patient J Am Dent Assoc 1994 125721727 38 Mealey B L Diabetes mellitus In Rose LF Genco RJ Cohen DW et al eds Periodontal medicine Hamilton BC Decker 2000 39 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulindependent diabetes mellitus N Engl J Med 1993 329977986 40 United Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS Group Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes UKPDS 33 Lancet 1998 352837853 41 Mealey B L Impact of advances in diabetes care on dental treatment of the diabetic patient Compend Contin Educ Dent 1998 194144 4648 50 passim quiz 60 42 Rees T D Mealey B L Periodontal treatment of the medically compromised patient In Rose LF Mealey BL Genco RJ et al eds Periodontics medicine surgery and implants St Louis Mosby Elsevier 2004 43 American Diabetes Association Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care 20035Suppl 15 44 Nathan D M Kuenen J Borg R et al Translating the A1C assay into estimated average glucose values Diabetes Care 2008 3114731478 45 Christgau M Palitzsch K D Schmalz G et al Healing response to nonsurgical periodontal therapy in patients with diabetes mellitus clinical microbiological and immunologic results J Clin Periodontol 1998 25112124 46 Tervonen T Karjalainen K Periodontal disease related to diabetic status A pilot study of the response to periodontal therapy in type 1 diabetes J Clin Periodontol 1997 24505510 47 Westfelt E Rylander H Blohme G et al The effect of periodontal therapy in diabetics Results after 5 years J Clin Periodontol 1996 2392100 48 The Diabetes Control Complications Trial Research Group DEMO wwwebookconvertercom Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial Diabetes 1997 46271286 49 Pinto A Glick M Management of patients with thyroid disease oral health considerations J Am Dent Assoc 2002 133849858 50 Sherman R G Lasseter D H Pharmacologic management of patients with diseases of the endocrine system Dent Clin North Am 1996 40727752 51 Glick M Glucocorticosteroid replacement therapy a literature review and suggested replacement therapy Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989 67614620 52 Miller C S Little J W Falace D A Supplemental corticosteroids for dental patients with adrenal insufficiency reconsideration of the problem J Am Dent Assoc 2001 13215701579 quiz 15961577 53 Shapiro R Carroll P B Tzakis A G et al Adrenal reserve in renal transplant recipients with cyclosporine azathioprine and prednisone immunosuppression Transplantation 1990 4910111013 54 Bromberg J S Baliga P Cofer J B et al Stress steroids are not required for patients receiving a renal allograft and undergoing operation J Am Coll Surg 1995 180532536 55 Little J W Falace D A Miller C S et al Dental management of the medically compromised patient St Louis Mosby 2002 56 SchardtSacco D Update on coagulopathies Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 90559563 57 Patton L L Ship J A Treatment of patients with bleeding disorders Dent Clin North Am 1994 38465482 58 Petrover M Cohen C I The use of desmopressin in the management of two patients with von Willebrands disease undergoing periodontal surgery 2 case reports J Periodontal 1990 61239 59 Johnson W T Leary J M Management of dental patients with bleeding disorders review and update Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988 66297303 60 Ramstrom G SindetPedersen S Hall G et al Prevention of postsurgical bleeding in oral surgery using tranexamic acid without dose modification of oral anticoagulants J Oral Maxillofac Surg 1993 5112111216 61 SindetPedersen S Stenbjerg S Ingerslev J Control of DEMO wwwebookconvertercom gingival hemorrhage in hemophilic patients by inhibition of fibrinolysis with tranexamic acid J Periodontal Res 1988 2372 74 62 Herman W W Konzelman J L Jr Sutley S H Current perspectives on dental patients receiving coumarin anticoagulant therapy J Am Dent Assoc 1997 128327335 63 Martinowitz U Mazar A L Taicher S et al Dental extraction for patients on oral anticoagulant therapy Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990 70274277 64 Jeske A H Suchko G D Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment J Am Dent Assoc 2003 13414921497 65 Scully C Wolff A Oral surgery in patients on anticoagulant therapy Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 945764 66 Mealey B L Semba S E Hallmon W W The head and neck radiotherapy patient Part 2management of oral complications Compendium 1994 15442 444 446452 passim quiz 458 67 Watanabe K Prepubertal periodontitis a review of diagnostic criteria pathogenesis and differential diagnosis J Periodontal Res 1990 253148 68 Gudapati A Ahmed P Rada R Dental management of patients with renal failure Gen Dent 2002 50508510 69 Kerr A R Update on renal disease for the dental practitioner Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001 92916 70 Rhodus N L Little J W Dental management of the renal transplant patient Compendium 1993 14518524 526 528 passim quiz 532 71 Ziccardi V B Abubaker A O Sotereanos G C et al Maxillofacial considerations in orthotopic liver transplantation Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991 712126 72 Phillips Y Y Hnatiuk O W Diagnosing and monitoring the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease Respir Care Clin N Am 1998 4371389 73 Scannapieco F A Respiratory diseases In Rose LF Genco RJ Mealey BL eds Periodontal medicine Toronto BC Decker 1999 74 Russell R G Bisphosphonates mode of action and pharmacology Pediatrics 2007 119Suppl 2S150S162 DEMO wwwebookconvertercom 75 Wang E P Kaban L B Strewler G J et al Incidence of osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma and breast or prostate cancer on intravenous bisphosphonate therapy J Oral Maxillofac Surg 2007 6513281331 76 Wade M L Suzuki J B Issues related to diagnosis and treatment of bisphosphonateinduced osteonecrosis of the jaws Grand Rounds Oral Systemic Med 2007 24653 77 Marx R E Oral and intravenous bisphosphonateinduced osteonecrosis of the jaws Hanover Park Quintessence 2007 78 Marx R E Sawatari Y Fortin M et al Bisphosphonate induced exposed bone osteonecrosisosteopetrosis of the jaws risk factors recognition prevention and treatment J Oral Maxillofac Surg 2005 6315671575 79 Ardekian L Gaspar R Peled M et al Does lowdose aspirin therapy complicate oral surgical procedures J Am Dent Assoc 2000 131331335 80 Madan G A Madan S G Madan G et al Minor oral surgery without stopping daily lowdose aspirin therapy a study of 51 patients J Oral Maxillofac Surg 2005 6312621265 81 Saitoh A K Saitoh A Taniguchi H et al Anticoagulation therapy and ocular surgery Ophthalmic Surg Lasers 1998 29909915 82 Blinder D Manor Y Martinowitz U et al Dental extractions in patients maintained on oral anticoagulant therapy comparison of INR value with occurrence of postoperative bleeding Int J Oral Maxillofac Surg 2001 30518521 83 Campbell J H Alvarado F Murray R A Anticoagulation and minor oral surgery should the anticoagulation regimen be altered J Oral Maxillofac Surg 2000 58131135 discussion 135136 84 Wahl M J Dental surgery in anticoagulated patients Arch Intern Med 1998 15816101616 85 Wahl M J Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant therapy J Am Dent Assoc 2000 1317781 86 Zanon E Martinelli F Bacci C et al Safety of dental extraction among consecutive patients on oral anticoagulant treatment managed using a specific dental management protocol Blood Coagul Fibrinolysis 2003 142730 87 Sacco R Sacco M Carpenedo M et al Oral surgery in patients on oral anticoagulant therapy a randomized DEMO wwwebookconvertercom comparison of different INR targets J Thromb Haemost 2006 4688689 88 Raff H Norton A J Flemma R J et al Inhibition of the adrenocorticotropin response to surgery in humans interaction between dexamethasone and fentanyl J Clin Endocrinol Metab 1987 65295298 89 Banks P The adrenocortical response to oral surgery Br J Oral Surg 1970 83244 90 Shannon I L Isbel G M Hester W R Stress in dental patients IV Effect of local anesthetic administration on serum free 17hydroxycorticosteroid patterns J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv 1963 215054 91 Shannon I L Isbell G M Prigmore J R et al Stress in dental patients II The serum free 17hydroxycorticosteroid response in routinely appointed patients undergoing simple exodontia Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1962 1511421146 92 Mealey B L Semba S E Hallmon W W Dentistry and the cancer patient Part 1oral manifestations and complications of chemotherapy Compendium 1994 151252 1254 1256 passim quiz 93 Semba S E Mealey B L Hallmon W W Dentistry and the cancer patient Part 2Oral health management of the chemotherapy patient Compendium 1994 151378 13801377 quiz 1388 94 RaberDurlacher J E Epstein J B Raber J et al Periodontal infection in cancer patients treated with highdose chemotherapy Support Care Cancer 2002 10466473 95 Semba S E Mealey B L Hallmon W W The head and neck radiotherapy patient Part 1Oral manifestations of radiation therapy Compendium 1994 15250252260 quiz 261 96 Schiodt M Hermund N U Management of oral disease prior to radiation therapy Support Care Cancer 2002 104043 97 Blaha P J Reeve C M Periodontal treatment for patients with cancer Curr Opin Periodontol 1994 6470 98 Vissink A Burlage F R Spijkervet F K et al Prevention and treatment of the consequences of head and neck radiotherapy Crit Rev Oral Biol Med 2003 14213225 99 Vissink A Jansma J Spijkervet F K et al Oral sequelae of head and neck radiotherapy Crit Rev Oral Biol Med 2003 14199212 DEMO wwwebookconvertercom 100 Marx R E Johnson R P Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987 64379390 101 Carl W Local radiation and systemic chemotherapy preventing and managing the oral complications J Am Dent Assoc 1993 124119123 102 Galler C Epstein J B Guze K A et al The development of osteoradionecrosis from sites of periodontal disease activity report of 3 cases J Periodontol 1992 63310316 103 Deacon J M Pagliaro A J Zelicof S B et al Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement J Bone Joint Surg Am 1996 7817551770 104 Seymour R A Whitworth J M Antibiotic prophylaxis for endocarditis prosthetic joints and surgery Dent Clin North Am 2002 46635651 105 Tong D C Rothwell B R Antibiotic prophylaxis in dentistry a review and practice recommendations J Am Dent Assoc 2000 131366374 106 Council on Dental Therapeutics Management of dental patients with prosthetic joints J Am Dent Assoc 1990 121537 538 107 American Dental Association and American Academy of Orthopaedic Surgeons Advisory statement Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements J Am Dent Assoc 1997 12810041008 108 American Dental Association and American Academy of Orthopaedic Surgeons Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements J Am Dent Assoc 2003 134895899 109 Eskinazi D Rathbun W Is systematic antimicrobial prophylaxis justified in dental patients with prosthetic joints Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988 66430431 110 Thyne G M Ferguson J W Antibiotic prophylaxis during dental treatment in patients with prosthetic joints J Bone Joint Surg Br 1991 73191194 111 Norden C W Antibiotic prophylaxis in orthopedic surgery Rev Infect Dis 1991 13Suppl 10S842S846 112 American Association of Orthopaedic Surgeons Information statement antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements DEMO wwwebookconvertercom wwwaaosorgaboutpapersadvistmt1033asp 2009 113 Glick M Clinical guidelines to follow or folly You decide J Am Dent Assoc 2009 140824826 114 Napenas J J Lockhart P B Epstein J B Comment on the 2009 American Academy of Orthopaedic Surgeons information statement on antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements J Can Dent Assoc 2009 75447449 115 Shrout M K Scarbrough F Powell B J Dental care and the prosthetic joint patient a survey of orthopedic surgeons and general dentists J Am Dent Assoc 1994 125429436 116 Tarsitano B F Rollings R E The pregnant dental patient evaluation and management Gen Dent 1993 41226234 quiz 233224 117 American Dental Association Council on Dental Materials IaE Recommendations in radiographic practices an update J Am Dent Assoc 1989 118115 118 DePaola L G Managing the care of patients infected with bloodborne diseases J Am Dent Assoc 2003 134350358 119 Cleveland J L Gooch B F Shearer B G et al Risk and prevention of hepatitis C virus infection Implications for dentistry J Am Dent Assoc 1999 130641647 120 Gillchrist J Hepatitis viruses A B C D E and G implications for dental personnel J Am Dent Assoc 1999 130509 121 Lodi G Bez C Porter S R et al Infectious hepatitis C hepatitis G and TT virus review and implications for dentists Spec Care Dentist 2002 225358 122 Winsom C Siegel M A Advances on the diagnosis and management of human viral hepatitis Dent Clin North Am 2003 47431 123 Naoumov N V TT virushighly prevalent but still in search of a disease J Hepatol 2000 33157159 124 Immunization of healthcare workers recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices ACIP MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011 60RR7145 125 Centers for Disease Control and Prevention Recommendations for followup of healthcare workers after occupational exposure to hepatitis C virus MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997 46603 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 38 DEMO wwwebookconvertercom Terapia Periodontal em Pacientes do Sexo Feminino Joan OtomoCorgel CONTEÚDO DO CAPÍTULO Puberdade Menstruação Gravidez Contraceptivos Orais Menopausa Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 38 DEMO wwwebookconvertercom Terapia Periodontal em Pacientes do Sexo Feminino Joan OtomoCorgel CONTEÚDO DO CAPÍTULO Puberdade Menstruação Gravidez Contraceptivos Orais Menopausa Conclusão Ao longo do ciclo de vida da mulher influências hormonais afetam as decisões terapêuticas realizadas em periodontia Historicamente as terapias têm demonstrado um viés específico para o gênero O advento de novas pesquisas vem proporcionando uma melhor apreciação das influências sistêmicas únicas em tecidos orais periodontal e implantes Profissionais da área da saúde bucal possuem maior conscientização e melhor capacitação para lidar com influências hormonais associadas ao processo reprodutivo Respostas periodontais e respostas dos tecidos orais podem ser alteradas criando dilemas diagnósticos e terapêuticos portanto é imperativo que o clínico reconheça personalize e altere adequadamente a terapia periodontal de acordo com as necessidades individuais das mulheres considerando cada estágio de seu ciclo de vida Este capítulo revisa as fases do ciclo de vida da mulher desde a puberdade até a menopausa São apresentadas manifestações periodontais efeitos sistêmicos e conduta clínica DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Puberdade A puberdade acontece entre as idades de 11 e 14 na maioria mulheres Há um aumento na produção de hormônios sexuais estrogênio e progesterona que então se mantêm relativamente constantes durante o restante da fase reprodutiva Além disso aumenta a prevalência de gengivite sem um aumento na quantidade de biofilme Anaeróbios Gramnegativos especialmente Prevotella intermedia têm sido associados à gengivite na puberdade Kornman Loesche57 postularam que este organismo anaeróbio pode usar hormônio ovariano como um substituto do fator de crescimento de vitamina K A exacerbação dos níveis de Bacteroides pigmentados de preto especialmente P intermedia anteriormente conhecida como Bacteroides intermedius parece aumentar com a elevação dos níveis de hormônios gonadotróficos na puberdade Espécies de Capnocytophaga também aumentam em incidência bem como em proporção Estes organismos têm sido associados ao aumento da tendência ao sangramento observado durante a puberdade Estudos recentes associados à gengivite na puberdade indicam um número elevado de bastonetes móveis espiroquetas e P intermedia81 Aumentos estatisticamente significativos na inflamação gengival e na proporção de P intermedia e Prevotella nigrescens foram observados na gengivite na puberdade85 Um estudo recente com adolescentes com idades entre 11 e 17 anos demonstrou níveis mais elevados de Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Fusobacterium nucleatum os quais estavam associados aos índices de sangramento profundidade de sondagem e perda de inserção70 Durante a puberdade os tecidos periodontais podem ter uma resposta exagerada a fatores locais A reação de hiperplasia da gengiva pode ocorrer em áreas onde os restos alimentares matéria alba biofilme e cálculo são depositados Os tecidos inflamados tornamse eritematosos lobulados e retráteis O sangramento pode ocorrer facilmente com o desbridamento mecânico dos tecidos gengivais Histologicamente a aparência é consistente com hiperplasia inflamatória Durante os anos reprodutivos as mulheres tendem a ter uma resposta imune mais vigorosa incluindo concentrações elevadas de imunoglobulinas respostas primárias e secundárias mais fortes aumento da resistência à indução da tolerância imunológica e uma DEMO wwwebookconvertercom maior capacidade de rejeitar tumores e homoenxertos116 Sensibilidade alergia e asma ocorrem mais frequentemente em homens jovens mas após a puberdade as mulheres tornamse mais suscetíveis do que os homens da mesma faixa etária Conduta Durante a puberdade a educação dos pais ou responsáveis faz parte do sucesso da terapia periodontal Cuidados preventivos incluindo um elaborado programa de higiene bucal também são vitais5 Casos mais brandos de gengivite respondem bem à raspagem e ao alisamento radicular com reforço frequente de higiene bucal Casos graves de gengivite podem exigir cultura microbiana antissépticos bucais antimicrobianos e de ação tópica local ou antibioticoterapia As consultas para manutenção periodontal podem apresentar uma necessidade de maior frequência quando uma instabilidade periodontal for observada O clínico deve reconhecer as manifestações periodontais eou lesões intraorais refletidas pelas doenças sistêmicas p ex diabetes2492 Uma revisão completa do histórico médico do paciente e um encaminhamento médico devem ocorrer quando se julgar necessário O clínico deve estar ciente dos efeitos da regurgitação crônica do conteúdo gástrico sobre os tecidos intraorais essa faixa etária também é suscetível a distúrbios alimentares denominados bulimia e anorexia nervosa A perimólise erosão suave do esmalte e da dentina normalmente nas superfícies linguais dos dentes anterossuperiores varia de acordo com a duração e a frequência desse comportamento16 Além disso o aumento das glândulas parótidas ocasionalmente glândulas sublinguais apresenta uma estimativa de ocorrência entre 10 e 50 dos pacientes que se embebedam e vomitam75 portanto uma diminuição no fluxo salivar pode estar presente o que irá aumentar a sensibilidade da mucosa oral o eritema gengival e a suscetibilidade à cárie DEMO wwwebookconvertercom Menstruação Manifestações Periodontais Durante os anos reprodutivos o ciclo ovariano é controlado pela glândula hipofisária anterior Os hormônios gonadotróficos foliculoestimulante FSH e luteinizante LH são produzidos a partir dessa glândula A secreção das gonadotrofinas também depende do hipotálamo Alterações na concentração de gonadotrofinas e hormônios ovarianos ocorrem durante o ciclo menstrual mensal Fig 381 Sob a influência do FSH e do LH estrogênio e progesterona são hormônios esteroides produzidos pelos ovários durante o ciclo menstrual Durante o ciclo reprodutivo a finalidade do estrogênio e da progesterona é preparar o útero para a implantação do óvulo FIGURA 381 Ciclo reprodutivo feminino Note os picos de progesterona e estrogênio comparados com o hormônio foliculoestimulante FSH e o hormônio luteinizante LH O ciclo reprodutivo mensal possui duas fases A primeira é a fase folicular na qual os níveis de FSH estão elevados e o estradiol E2 a principal forma de estrogênio é sintetizado pelo desenvolvimento do folículo atingindo o pico máximo aproximadamente dois dias antes da ovulação O efeito do estrogênio estimula o óvulo a moverse para baixo nas trompas de Falópio ovulação e a proliferação das células do estroma dos vasos sanguíneos e das glândulas do endométrio Na segunda fase denominada fase lútea o desenvolvimento do DEMO wwwebookconvertercom corpo lúteo sintetiza tanto o estradiol quanto a progesterona O estrogênio tem seu pico máximo em 02 ngml e a progesterona em 10 ngml para completar a reconstrução do endométrio para a implantação do óvulo fertilizado O corpo lúteo involui os níveis de hormônios ovarianos se reduzem e iniciase a menstruação Tem sido postulado que os hormônios ovarianos podem aumentar a inflamação dos tecidos gengivais e exagerar a resposta aos irritantes locais A inflamação gengival parece ser agravada por um desequilíbrio ou aumento nos hormônios sexuais Numerosos estudos in vitro e in vivo têm demonstrado que os hormônios sexuais afetam e modificam as ações das células do sistema imune Além disso evidências sugerem que a interação entre estrogênio e células do sistema imune pode ter efeitos regulatórios não imunes720 Foram propostos possíveis mecanismos para o aumento da interação gengival hormonal no ciclo menstrual O fator de necrose tumoral alfa TNFα que oscila durante o ciclo menstrual13 a síntese elevada de prostaglandina E2 PGE 277 os fatores angiogênicos os fatores de crescimento endotelial e receptores podem ser modulados pela progesterona e pelo estrogênio contribuindo para o aumento da inflamação gengival durante certas fases do ciclo menstrual A progesterona tem sido associada ao aumento da permeabilidade da microcirculação alterando os índices e padrões de produção do colágeno gengival71 aumentando o metabolismo do folato96126 e alterando a resposta imune Durante a menstruação a progesterona aumenta a partir da segunda semana atinge seu pico em aproximadamente 10 dias e se reduz drasticamente antes da menstruação note que isso é baseado em um ciclo de 28 dias ciclos individuais são variáveis A progesterona desempenha um papel na estimulação da produção de prostaglandinas que medeiam a resposta do corpo à inflamação A PGE2 é um dos mais importantes produtos secretados pelos monócitos e seu volume encontrase aumentado na inflamação gengival Miyagi et al78 verificaram que a quimiotaxia de leucócitos polimorfonucleares PMNs neutrófilos estava aumentada pela progesterona mas reduzida pelo estradiol A testosterona não tem efeito mensurável sobre a quimiotaxia dos PMNs Os pesquisadores sugeriram que a alteração da quimiotaxia dos PMNs associada à inflamação gengival pode ser causada pelos efeitos dos hormônios sexuais Dados fisiológicos experimentais e clínicos confirmam as diferenças da resposta imune entre os dois gêneros135 Os tecidos gengivais têm sido relatados como sendo mais DEMO wwwebookconvertercom edematosos durante a menstruação e eritematosos antes do início da menstruação em algumas mulheres Um estudo recente relatou índices gengivais mais elevados durante a ovulação e antes da menstruação apesar dos aumentos relatados nos sintomas orais durante a menstruação72 Além disso um aumento no exsudato gengival foi observado durante o período menstrual e por vezes esse crescimento está associado a discreto aumento na mobilidade dentária39 A incidência de osteíte pósextração também é maior durante o início da menstruação Nenhum achado hematológico laboratorial é significativo somente uma contagem de plaquetas ligeiramente reduzida e um pequeno aumento no tempo de coagulação Quando o nível de progesterona é mais elevado durante a fase lútea do ciclo úlceras aftosas recorrentes intraorais33 lesões de herpes labial e infecções por cândida ocorrem em algumas mulheres como um padrão cíclico Em função de o esfíncter esofágico ser relaxado pela progesterona as mulheres podem estar mais suscetíveis à doença do refluxo gastroesofágico DRGE durante o tempo do ciclo Os sintomas da DRGE incluem azia regurgitação e dor no peito quando o refluxo é grave alguns pacientes desenvolvem uma tosse inexplicável rouquidão dor de garganta gengivite e asma109 Conduta Durante o pico de progesterona cerca de 7 a 10 dias antes da menstruação também pode ocorrer a síndrome prémenstrual SPM Parece não haver diferença significativa nos níveis de estrogênio e de progesterona entre mulheres com SPM e aquelas sem a síndrome No entanto mulheres com SPM parecem ter níveis mais baixos de neurotransmissores como encefalinas endorfinas ácido γ aminobutírico GABA e serotonina Depressão irritabilidade mudanças de humor dificuldade com a memória e com a concentração podem ser sintomas da redução de neurotransmissores As pacientes são mais sensíveis e menos tolerantes aos procedimentos têm mais náuseas e podem ter uma resposta exagerada à dor O aumento do sangramento gengival e a sensibilidade associada ao ciclo menstrual exigem um acompanhamento periodontal mais próximo A manutenção periodontal deve ser direcionada às necessidades individuais da paciente se a condição for problemática recomendase um monitoramento com intervalos de 3 a 4 meses Pode ser indicado um enxaguatório bucal antimicrobiano antes da DEMO wwwebookconvertercom inflamação cíclica Devese dar ênfase à instrução de higiene bucal Para uma paciente com histórico de hemorragia pósoperatória ou fluxo menstrual excessivo é aconselhável agendar as cirurgias para depois do ciclo menstrual Anemia é comum e quando apontada testes laboratoriais recentes e uma consulta médica mostramse apropriados Durante a SPM muitas mulheres apresentam sintomas físicos que incluem fadiga desejos de ingerir alimentos doces e salgados inchaço abdominal inchaço das mãos ou dos pés dores de cabeça sensibilidade nos seios náuseas e desconforto gastrointestinal A DRGE pode tornála mais desconfortável na posição supina especialmente após uma refeição e pode haver maior sensibilidade ao refluxo do vômito O clínico deve estar ciente de que anti inflamatórios não esteroidais AINEs infecção e alimentos ácidos podem exacerbar a DRGE Pacientes que fazem uso de antiácidos antagonistas dos receptores H2 cimetidina famotidina nizatidina ranitidina agentes prócinéticos cisaprida metoclopramida e os inibidores da bomba de prótons lansoprazol omeprazol pantoprazol ou abeprazol110 podem ser portadores de DRGE Estes medicamentos interagem com alguns antibióticos e antifúngicos e portanto é necessária uma revisão de sua farmacologia Bochechos e moldeiras com flúor desbridamento periodontal frequente e evitar utilizar enxaguatórios com alto teor de álcool podem reduzir as sequelas de cárie e problemas gengivais associados A SPM é muitas vezes tratada com antidepressivos Os inibidores seletivos da receptação da serotonina ISRSs são geralmente a primeira escolha pois apresentam menos efeitos secundários em comparação aos outros antidepressivos não requerem monitoração sanguínea e são seguros em casos de superdosagem Mulheres com SPM tomando o ISRS fluoxetina apresentam uma taxa de resposta de 70 A fluoxetina foi classificada como o quinto medicamento mais prescrito novos e refis nos Estados Unidos em 1998 mas quando a patente foi suspensa as vendas diminuíram No entanto de maneira geral os ISRSs ficaram em segundo lugar no total de vendas em dólar nos anos 2000 a sertralina foi classificada em décima segunda posição e é o fármaco de escolha para o tratamento da SPM143 O clínico deve estar atento às pacientes que tomam fluoxetina no caso de apresentarem efeitos colaterais aumentados com medicamentos de alta ligação proteica p ex aspirina além do possível aumento na meia vida do diazepam e de outros depressores do sistema nervoso central DEMO wwwebookconvertercom SNC Os ISRSs adicionais mais comuns são fluvoxamina paroxetina e citalopram Outros antidepressivos que podem ser prescritos são as serotoninas seletivas e inibidores da recaptação da norepinefrina SNRIs agentes tricíclicos trazodona mirtazapina nefazodona e maprotilina As pacientes com SPM podem apresentar maior dificuldade diante de tratamentos devido à sensibilidade emocional e fisiológica O dentista deve tratar cuidadosamente os tecidos gengivais e a mucosa oral Em pacientes com maior propensão ao desenvolvimento de aftas devemse utilizar compressas de gaze ou rolos de algodão umedecidos com um lubrificante bochecho com clorexidina ou água Naqueles com maior predisposição a desenvolver aftas ou lesões herpéticas devese ter cautela durante o afastamento dos lábios bochechas e mucosa oral Devido ao limiar hipoglicêmico estar elevado o clínico deve aconselhar a paciente a realizar um lanche leve antes da consulta Das mulheres que menstruam 70 possuem os sintomas da SPM mas apenas 5 preenchem os rigorosos critérios diagnósticos DEMO wwwebookconvertercom Gravidez Manifestações Periodontais A ligação entre a gravidez e a inflamação periodontal é conhecida há muitos anos Em 1778 Vermeeren discutiu odontalgias na gravidez Em 1818 Pitcarin102 descreveu a hiperplasia gengival na gravidez Apesar da consciência em relação à gravidez e seu efeito sobre a doença periodontal apenas recentemente evidências indicaram uma relação inversa à saúde sistêmica Pesquisas atuais sugerem que a doença periodontal pode alterar a saúde sistêmica da paciente e afetar negativamente o bemestar do feto elevando o risco de baixo peso ao nascer especialmente em bebês prematuros Em 1877 Pinard 101 registrou o primeiro caso de gengivite na gravidez Apenas recentemente a pesquisa periodontal começou a se concentrar em seus mecanismos causais A ocorrência de gengivite na gravidez é extremamente comum ocorrendo entre 30 e 100 de todas as mulheres grávidas456266114 e sendo caracterizada pela presença de eritema edema hiperplasia e aumento de sangramento Histologicamente a descrição é a mesma da gengivite No entanto os fatores etiológicos são diferentes apesar das semelhanças clínicas e histológicas Os casos variam de inflamação suave a severa Fig 382 que pode evoluir para hiperplasia grave dor e sangramento Figs 383 e 384 FIGURA 382 Forma moderada de gengivite da gravidez DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 383 Granuloma piogênico da gravidez tumor da gravidez FIGURA 384 Gengivite grave da gravidez com hiperplasia em pacientes com diabetes melito não dependente de insulina mal controlado A Aumento gengival moderado B Aumento gengival grave Outros crescimentos que se assemelham a granulomas da gravidez devem ser excluídos como granulomas de células gigantes centrais ou doenças sistêmicas subjacentes A condição periodontal antes da gravidez pode influenciar a progressão ou a gravidade conforme os hormônios circulantes flutuam A região anterior da cavidade bucal é mais afetada e áreas interproximais tendem a ser mais envolvidas25 O aumento do edema tecidual pode resultar em maior profundidade de bolsa e estar associado a um aumento transitório da mobilidade dentária103 A inflamação do sítio anterior da cavidade bucal pode ser exacerbada em pacientes que apresentam respiração bucal principalmente no terceiro trimestre advinda de uma rinite associada à gravidez A gengiva é o local mais comumente afetado aproximadamente 70 dos casos seguida pela língua e pelos lábios DEMO wwwebookconvertercom mucosa vestibular e palato114 Um aumento na perda de inserção pode representar infecção periodontal ativa acelerada pela gravidez61 Granulomas piogênicos tumores da gravidez epúlides da gravidez ocorrem em 02 a 96 das mulheres grávidas sendo indistinguíveis clínica e histologicamente dos granulomas piogênicos que ocorrem em mulheres não grávidas ou em homens Eles aparecem mais frequentemente durante o segundo ou terceiro mês de gravidez e clinicamente sangram facilmente e se tornam hiperplásicos e nodulares Quando excisadas as lesões geralmente não deixam um grande defeito Podem ser sésseis ou pediculadas e ulceradas variando na cor de vermelhopúrpura a azulescuro dependendo da vascularização da lesão e do grau de estase venosa10 A lesão classicamente ocorre em uma área de gengivite e está associada a higiene bucal precária e presença de cálculo Perda óssea alveolar não está geralmente associada ao granuloma piogênico da gravidez Papel dos Hormônios da Gravidez Composição do Biofilme Subgengival Estudos epidemiológicos apontam uma relação entre o nível de cuidados caseiros e a gravidade da inflamação gengival Parece que a relação entre os sinais da inflamação gengival e a quantidade de biofilme é maior após o parto do que durante a gravidez Uma alteração na composição do biofilme subgengival ocorre durante a gravidez Como mencionado Kornman Loesche58 observaram que durante o segundo trimestre a gengivite e o sangramento gengival aumentaram sem um crescimento da quantidade de biofilme A proporção entre bactérias anaeróbicas e aeróbicas aumentou devido ao acréscimo da proporção de Bacteroides melaninogenicus e P intermedia 22 a 101 Os autores sugeriram que o estradiol ou a progesterona podem substituir a menadiona vitamina K como fator de crescimento essencial para a P intermedia mas não para Porphyromonas gingivalis ou Eikenella corrodens Também houve um aumento de P gingivalis durante a 21ª e a 27ª semana de gestação mas isso não foi estatisticamente significativo O aumento relativo nos números de P intermedia pode ser um indicador mais sensível de uma situação hormonal sistêmica alterada do que os parâmetros clínicos da gengivite119 Um estudo recente concluiu que os níveis de bactérias subgengivais associadas à periodontite não se alteram As contagens de P gingivalis e Tannerella forsythia foram maiores e associadas a DEMO wwwebookconvertercom sangramento à sondagem na 12ª semana2 Doença Periodontal e Bebês Prematuros com Baixo Peso ao Nascer Embora a maioria dos estudos admita uma relação causal sobre a hipótese de que a periodontite durante a gravidez representa um risco aumentado para resultados adversos à gravidez existem respostas conflitantes Uma variação nos resultados dos estudos pode ocorrer devido a fatores de confusão efeitos modificadores população estudada tempo de intervenção ou de avaliação e gravidade da doença periodontal causada por variadas definições Várias revisões sistemáticas indicam que a doença periodontal115130137139 pode afetar negativamente os resultados da gravidez Os ensaios de intervenção têm demonstrado um efeito positivo com a terapia periodontal e uma redução de resultados adversos na gravidez50686991124 mas três grandes ensaios multicêntricos nos Estados Unidos não apoiaram essas conclusões7688120 Estudos indicam ainda assim que a terapia periodontal não cirúrgica de rotina após o primeiro trimestre não está associada aos resultados adversos na gravidez76 Inicialmente Offenbacher et al90 forneceram evidências de que a doença periodontal não tratada em gestantes pode ser um fator de risco significativo para partos prematuros menos de 37 semanas de gestação ou bebês com baixo peso ao nascer menos de 2500 g A relação entre infecção do trato geniturinário e bebês prematuros com baixo peso ao nascer está bem documentada em estudos realizados em humanos e em animais Os pesquisadores periodontais suspeitando da doença periodontal como outra fonte de infecção constataram que mães de bebês prematuros com baixo peso ao nascer tinham maior quantidade de perda de inserção periodontal quando comparadas com as mães de bebês com peso normal no nascimento A opinião corrente é de que a correlação da doença periodontal com bebês prematuros com baixo peso ao nascer pode ocorrer como resultado de uma infecção e é mediada indiretamente principalmente pela translocação de produtos bacterianos como endotoxinas lipopolissacarídeo LPS e ainda em decorrência de uma ação de mediadores inflamatórios produzida pela mãe36 Jared et al48 observaram no útero uma exposição do feto a patógenos orais o que aumenta o risco de cuidados neonatais em unidade de terapia intensiva bem como o tempo de permanência Moléculas DEMO wwwebookconvertercom biologicamente ativas como PGE2 e TNFα que normalmente estão envolvidas no parto normal estão com seus gradientes artificialmente elevados pelo processo de infecção o que pode favorecer o parto prematuro3 Bactérias Gramnegativas na doença periodontal por conseguinte podem permitir um crescimento seletivo ou invasão de bactérias Gramnegativas no trato geniturinário Han et al44 documentaram uma propagação hematógena de bactérias orais no âmnio enquanto Madianos et al73 demonstraram que as bactérias orais atravessam a barreira placentária e desencadeiam uma resposta imunológica por parte do feto Os níveis de PGE2 no fluido gengival FG foram positivamente associados aos níveis intraamnióticos de PGE2 p 0018 sugerindo que a infecção periodontal Gramnegativa pode apresentar desafios sistêmicos suficientes para iniciar um trabalho de parto prematuro decorrente de LPS eou da estimulação de mediadores inflamatórios secundários como PGE2 e interleucina1 beta IL1 β21 Offenbacher et al89 sugeriram uma relação doseresposta pelo aumento PGE2 no FG como um marcador de atividade recente de doença periodontal e diminuição do peso ao nascimento Foram detectados quatro microrganismos associados à progressão da periodontite T forsythia P gingivalis A actinomycetemcomitans e Treponema denticola em níveis mais elevados nas mães de bebês prematuros com baixo peso ao nascer quando comparadas com as mães do grupo controle Cap 28 Apesar de a pesquisa defender a associação da doença periodontal a bebês prematuros com baixo peso ao nascer2223 mais estudos com aperfeiçoamento de metodologias são necessários para avaliar a validade da associação Préeclâmpsia Uma revisão sistemática de préeclâmpsia e periodontite indicou um aumento do risco durante a gravidez A préeclâmpsia é uma condição com risco de vida no final da gravidez caracterizada por pressão arterial elevada e excesso de proteína na urina Altos níveis de proteína Creativa também estão associados com a préeclâmpsia nesta população112117129 Imunorresposta Materna Sugerese que o sistema imune materno seja deprimido durante gravidez Esta resposta pode permitir que o feto sobreviva como um DEMO wwwebookconvertercom enxerto alógeno Documentação de fatores imunossupressores no soro de mulheres grávidas pode ser observada pelo aumento considerável dos monócitos que em grande número podem inibir in vitro as respostas proliferativas aos mitógenos células alogênicas e antígeno solúvel128 e glicoproteínas βl específicas para gravidez que contribuem para a diminuição da resposta dos linfócitos a mitógenos e antígenos11 Além disso uma diminuição na proporção de células T helper periféricas para células T supressoras CD4CD8 tem sido relatada durante a gravidez105 Estas alterações na imunorresposta materna sugerem um aumento na suscetibilidade ao desenvolvimento de inflamação gengival Em um estudo o índice gengival foi maior mas as porcentagens de T3 T4 e células B pareceram diminuir no sangue periférico e nos tecidos gengivais durante a gravidez em comparação com um grupo controle1 Outros estudos reportaram que a quimiotaxia dos PMNs neutrófilos a depressão da imunidade celular mediada a fagocitose e uma resposta de células T estão diminuídas com níveis hormonais ovarianos elevados especialmente da progesterona104 Tem sido reportada uma diminuição na resposta in vitro dos linfócitos do sangue periférico a diversos mitógenos e um aumento de P intermedia126787 Além disso as evidências sugerem uma redução nos números absolutos de células CD4 no sangue periférico durante a gravidez em comparação com o número destas células pós parto8088 Lapp et al60 sugeriram que os níveis elevados de progesterona durante a gravidez afetam o desenvolvimento da inflamação localizada pois reduzem a produção de IL6 deixando a gengiva menos eficiente ao resistir aos desafios inflamatórios produzidos pelas bactérias Um estudo recente indicou que o parto prematuro está associado à diminuição dos níveis do anticorpo imunoglobulina G IgG a patógenos periodontais em mulheres com periodontite quando avaliado durante o segundo trimestre mas não associadas com os resultados do parto27 Além disso o hormônio ovariano estimula a produção de prostaglandinas em particular PGE1 e PGE2 que são potentes mediadores da resposta inflamatória Com a prostaglandina agindo como um imunossupressor a inflamação gengival pode aumentar quando o nível do mediador estiver alto3093 Kinnby et al55 observaram que altos níveis de progesterona durante a gravidez influenciam o inibidor do ativador do plasminogênio do tipo 2 PAI2 e desequilibram o sistema fibrinolítico O PAI2 serve como um importante inibidor da proteólise tecidual o que significa que os DEMO wwwebookconvertercom componentes do sistema fibrinolítico podem estar envolvidos no desenvolvimento da gengivite na gravidez Durante a gravidez os níveis de hormônios sexuais aumentam dramaticamente Quadro 381 A progesterona atinge níveis de 100 ngml 10 vezes o pico da fase lútea da menstruação O estradiol no plasma pode chegar a 30 vezes mais o seu nível se comparado ao ciclo reprodutivo No início da gravidez e durante o ciclo ovariano normal o corpo lúteo é a maior fonte de estrogênio e de progesterona Durante a gravidez a placenta inicia a produção de estrogênio e progesterona Quadro 381 Etiologia das Respostas Gengivais a Progesterona e Estrogênio Elevados Durante a Gravidez Composição do Biofilme Subgengival Aumento da proporção anaeróbicosaeróbicos Concentrações elevadas de Prevotella intermedia substitui hormônios sexuais pelo fator de crescimento da vitamina K Concentrações elevadas de Bacteroides melaninogenicus Concentrações elevadas de Porphyromonas gingivali Imunorresposta Materna Depressão da imunidade mediada por células Diminuição da quimiotaxia dos neutrófilos Depressão de anticorpo e respostas de células T Diminuição na proporção de células T helper periféricas e células T supressoras citotóxicas proporção CD4CD8 Citotoxicidade direcionada contra os macrófagos e células B pode resultar em resposta imune diminuída Diminuição em números absolutos de células CD3 CD4 e CD19 no sangue periférico durante a gravidez em comparação com o pósparto Estimulação da produção de prostaglandina Concentração de Hormônios Sexuais Estrogênio Proliferação celular aumentada nos vasos sanguíneos conhecida no endométrio DEMO wwwebookconvertercom Queratinização diminuída enquanto aumenta o glicogênio epitelial Receptores específicos são encontrados nos tecidos gengivais Progesterona Dilatação vascular aumentada provocando assim um crescimento da permeabilidade resultando em edema e acúmulo de células inflamatórias Aumento da proliferação de capilares neoformados nos tecidos gengivais aumento da tendência ao sangramento Altera a proporção e o padrão da produção de colágeno Aumenta a quebra metabólica do folato deficiência de folato pode inibir o reparo tecidual Receptores específicos são encontrados nos tecidos gengivais Diminuição do fator inibidor do ativador de plasminogênio tipo 2 que aumenta a proteólise tecidual Estrogênio e Progesterona Afetam a substância fundamental do tecido conjuntivo pelo aumento da fluidez Concentrações aumentadas na saliva no fluido gengival e no soro O estrogênio pode regular a proliferação celular a diferenciação e a queratinização enquanto a progesterona influencia a permeabilidade da microcirculação6364 altera a taxa e o padrão de produção de colágeno e aumenta a degradação metabólica do folato necessária para a manutenção dos tecidos141 A alta concentração de hormônios sexuais nos tecidos gengivais saliva soro e FG também pode aumentar a resposta A regulação da maioria dos processos celulares por hormônios ocorre por meio da interação desses produtos com os receptores intracelulares Os efeitos resultantes dependem da concentração do hormônio por meio da membrana celular Vittek et al132 demonstraram a presença de receptores específicos de estrogênio e de progesterona nos tecidos gengivais fornecendo evidência bioquímica direta de que os tecidos podem funcionar como um órgãoalvo dos hormônios sexuais Muramatsu Takaesu83 observaram um aumento da concentração de hormônios sexuais na saliva no primeiro mês atingindo seu pico máximo no nono mês de gestação juntamente com porcentagens crescentes de P intermedia A profundidade da bolsa o número de sítios gengivais com sangramento e a vermelhidão aumentaram até um mês após o parto Além disso as evidências DEMO wwwebookconvertercom indicam que a concentração do hormônio sexual no FG propicia um meio de cultura para o crescimento de patógenos periodontais Outras Manifestações Orais da Gravidez Como mencionado anteriormente a perimólise erosão ácida dos dentes pode ocorrer se o enjoo matinal ou refluxo esofágico for grave e envolver vômitos repetidos do conteúdo gástrico O refluxo grave pode causar cicatrizes do esfíncter esofágico e a paciente pode se tornar uma candidata mais provável a ter DRGE no decorrer de sua vida A xerostomia é uma queixa frequente entre as mulheres grávidas Um estudo observou esta secura persistente em 44 das grávidas participantes28 Um achado raro na gravidez é o ptialismo ou sialorreia Esta secreção excessiva de saliva começa geralmente na 2ª ou 3ª semana de gestação e pode diminuir no final do primeiro trimestre A etiologia de ptialismo não foi identificada mas pode ser resultado da incapacidade das mulheres grávidas nauseadas de engolir quantidades normais de saliva em vez de um verdadeiro aumento na produção de saliva19 Devido à gravidez colocar a mulher em um estado de imunocomprometimento o clínico deve estar alerta à saúde geral de sua paciente Podem ocorrer durante a gravidez diabetes gestacional leucemia e outras condições médicas Conduta Clínica Um histórico médico completo é um componente fundamental do exame periodontal especialmente na paciente grávida Devido às alterações imunológicas aumento do volume sanguíneo descartando prolapso de válvula mitral e sopros cardíacos e interações fetais o clínico deve diligente e consistentemente monitorar a estabilidade médica e periodontal da paciente O histórico médico deve incluir complicações na gravidez abortos anteriores e as recentes histórias de cólicas manchas ou vômitos O obstetra da paciente deve ser contatado para discutir sua condição médica periodontal ou necessidades de tratamento odontológico além do plano de tratamento proposto O estabelecimento de um ambiente bucal saudável e a manutenção de níveis ideais de higiene bucal são os objetivos primários na paciente DEMO wwwebookconvertercom grávida Um programa periodontal preventivo consistindo em aconselhamento nutricional e medidas de controle rigoroso de biofilme tanto no consultório odontológico quanto em casa deve ser reforçado Controle do Biofilme A tendência aumentada para inflamação gengival durante a gravidez deve ser claramente explicada à paciente de modo que as técnicas de higiene bucal possam ser ensinadas reforçadas e monitoradas durante toda a gestação Sempre que necessário durante a gravidez raspagem polimento e alisamento radicular podem ser realizados Alguns profissionais evitam o uso de enxaguatórios com alto teor de álcool em mulheres grávidas e preferem utilizar aqueles sem base de álcool Fluoreto Prénatal A prescrição de suplementos de fluoreto prénatal tem sido uma área de controvérsia Apesar de dois estudos alegarem resultados benéficos3738 outros sugerem que a eficácia clínica dos suplementos de fluoreto prénatal é incerta e que o mecanismo pelo qual esses suplementos de fluoreto agem na cariostase não é claro99 A American Dental Association ADA não recomenda o uso de fluoreto prénatal pois sua eficácia não tem sido demonstrada a American Academy of Pediatric Dentistry apoia esta posição e a Academia Americana de Pediatria não tem uma posição sobre a prescrição de fluoreto pré natal Tratamento Tratamento Odontológico Eletivo Além de um adequado controle do biofilme é prudente evitar o tratamento odontológico eletivo se possível durante o primeiro trimestre e na última metade do terceiro trimestre O primeiro trimestre é o período de organogênese quando o feto é altamente suscetível às influências ambientais Na última metade do terceiro trimestre existe um risco de parto prematuro pois o útero está muito sensível aos estímulos externos Um tempo prolongado na cadeira odontológica deve ser evitado pois a mulher apresenta desconforto nesta fase Além disso pode ocorrer a síndrome da hipotensão supina Em uma posição semirreclinada ou supina os grandes vasos DEMO wwwebookconvertercom especialmente a veia cava inferior são comprimidos pelo útero gravídico Ao interferir no retorno venoso esta compressão poderá causar hipotensão arterial materna diminuição do débito cardíaco e eventual perda de consciência A síndrome da hipotensão supina geralmente pode ser revertida virandose a paciente para o seu lado esquerdo eliminandose assim a pressão sobre a veia cava e permitindo que o sangue retorne às extremidades inferiores e à área pélvica Um calço preventivo macio de aproximadamente 15 cm toalha enrolada deve ser colocado no lado direito da paciente quando ela estiver reclinada para atendimento clínico O início do segundo trimestre é o período mais seguro para a realização de atendimento odontológico de rotina A ênfase neste momento é controlar doença ativa e eliminar problemas potenciais que possam surgir no final da gravidez As cirurgias orais ou periodontais eletivas devem ser realizadas após o parto Tumores da gravidez que sejam dolorosos que interfiram na mastigação ou continuem a sangrar ou supurar após o desbridamento mecânico podem necessitar de excisão e biópsia antes do parto A Academia Americana de Periodontia AAP wwwperioorg desenvolveu uma discussão sobre a necessidade de se fornecer terapia periodontal adequada para pacientes grávidas Fig 385 Em função de as pesquisas indicarem um possível impacto sobre o feto a presença de infecção aguda abscessos ou outras fontes potenciais de disseminação de sepse pode justificar uma intervenção imediata independentemente da fase da gravidez4 Um relatório de consenso da Federação Europeia de Periodontia e da Academia Americana de Periodontia EFPAAP indicou que embora a terapia periodontal tenha demonstrado ser segura e vantajosa para melhorias das condições periodontais em mulheres grávidas a terapia periodontal relacionada com o caso sem antibiótico sistêmico não reduz as taxas totais de nascimento prétermo e baixo peso ao nascer113 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 385 Algoritmo de tratamento para a paciente grávida Radiografias Dentárias A segurança das radiografias dentárias durante a gravidez tem sido bem estabelecida quando são utilizados filmes de alta velocidade filtros colimadores e aventais de chumbo Contudo é mais desejável que não haja qualquer irradiação durante a gravidez especialmente durante o primeiro trimestre porque o desenvolvimento do feto está particularmente suscetível a danos causados pela radiação65 Quando são necessárias radiografias para diagnóstico o mais importante é que a paciente utilize o avental de chumbo para proteção Estudos têm demonstrado que quando o avental é utilizado durante a radiografia dentária contemporânea a radiação gonadal e fetal é praticamente imensurável9 Mesmo com a segurança óbvia das radiografias dentárias os filmes radiográficos devem ser utilizados seletivamente durante a gravidez e apenas quando necessário e adequado para ajudar no diagnóstico e tratamento Na maioria casos são indicadas apenas as radiografias bitewing panorâmicas ou periapicais DEMO wwwebookconvertercom Medicamentos A terapia medicamentosa na paciente grávida é controversa pois os fármacos podem afetar o feto pela difusão através da placenta As prescrições devem ser adotadas em um período absolutamente essencial para o bemestar da paciente grávida e somente após cuidadosa consideração dos efeitos secundários potenciais O sistema de classificação estabelecido pela US Food and Drug Administration FDA em 1979 indexou os níveis de risco fetal associados a muitos medicamentos controlados fornecendo orientações de segurança Quadro 382 O profissional prudente deve consultar as referências como Drogas na Gravidez e Lactação de Briggs et al e Drug Facts and Comparison94 de Olin para informações da FDA sobre os fatores de risco associados aos medicamentos prescritos para mulheres grávidas O ideal na verdade seria que nenhum fármaco fosse administrado durante a gravidez especialmente no primeiro trimestre65 No entanto às vezes é impossível aderir a essa regra Felizmente a maioria dos fármacos comuns na prática odontológica pode ser administrada durante a gravidez com relativa segurança embora existam algumas exceções importantes As Tabelas 381 382 e 383 apresentam diretrizes gerais para anestésicos e analgésicos antibióticos e medicamentos sedativohipnóticos respectivamente106127 Quadro 382 Sistema de Classificação de Drogas da FDA com Base no Potencial de Causar Defeitos ao Nascimento A Estudos controlados em mulheres falharam em demonstrar o risco ao feto no primeiro trimestre não existe evidência de risco nos outros trimestres enquanto a possibilidade de danos ao feto parece ser remota B Estudos de reprodução animal não demonstraram risco fetal mas não existe estudo clínico controlado em mulheres grávidas ou estudos de reprodução animal que tenham demonstrado um efeito adverso outro além da diminuição da fertilidade que não foi confirmado em estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre e não há evidência de risco nos outros trimestres C Estudos em animais têm demonstrado efeitos adversos no feto teratogênico embriogênico ou outros e não existem estudos controlados em mulheres ou estudos em mulheres e animais DEMO wwwebookconvertercom não estão disponíveis As drogas devem ser prescritas somente se os benefícios justificarem o potencial risco ao feto D Existe uma evidência positiva de risco fetal humano mas os benefícios do uso por mulheres grávidas podem ser aceitos apesar dos riscos envolvidos p ex se uma droga é necessária em uma situação de risco de morte ou para uma doença grave na qual drogas mais seguras não podem ser utilizadas ou são ineficientes X Estudos em animais ou humanos têm demonstrado anormalidades fetais ou existe uma evidência de risco fetal baseado na experiência humana ou ambos e o risco da utilização de droga em mulheres grávidas não resulta em benefício A droga é contraindicada a mulheres que estão ou podem se tornar grávidas Tabela 381 Anestésico Local e Administração Analgésica Durante a Gravidez FDA Food and Drug Administration Pode utilizar vasoconstritores se necessário Evitar uso prolongado DEMO wwwebookconvertercom Tabela 382 Administração de Antibióticos Durante a Gravidez FDA Food and Drug Administration Tabela 383 Administração de Drogas SedativoHipnóticas durante a Gravidez Drogas Categoria FDA Durante a Gravidez Benzodiazepínicos D Evitar Barbitúricos D Evitar Óxido nitroso Não comentado Evitar no primeiro trimestre do contrário utilizar com cuidado consultar o médico FDA Food and Drug Administration Em particular os antibióticos são muito utilizados na terapia periodontal O efeito de um determinado medicamento no feto depende do tipo de antimicrobiano da dosagem do trimestre e da duração da terapia95 Pesquisas sobre irrigação subgengival e liberação de ação local em relação ao feto em desenvolvimento são insuficientes até o momento Amamentação Normalmente existe o risco de a droga penetrar no leite materno e ser transferida ao bebê no qual a exposição pode ter efeitos adversos Tabelas 384 e 385 Infelizmente há pouca informação conclusiva sobre a dosagem da droga e os efeitos durante a amamentação Apesar disso estudos clínicos retrospectivos e observações empíricas associadas ao conhecimento do mecanismo de ação farmacológica DEMO wwwebookconvertercom permitem que sejam feitas recomendações65 A quantidade de droga excretada no leite materno geralmente não ultrapassa 1 a 2 da dose portanto é altamente improvável que a maioria das drogas tenha qualquer significância farmacológica para o bebê138 Tabela 384 Administração de Anestésicos Locais e Analgésicos Durante a Amamentação Tabela 385 Administração de Antibióticos e SedativosHipnóticos durante a Amamentação DEMO wwwebookconvertercom Antibióticos possuem o risco de diarreia e sensibilização em mães e bebês A mãe deverá tomar os medicamentos prescritos logo após a amamentação e em seguida evitar amamentar pelas próximas 4 horas ou mais se possível65121 com o intuito de diminuir a concentração da droga no leite materno DEMO wwwebookconvertercom Contraceptivos Orais As mulheres podem ter respostas aos contraceptivos orais semelhantes às observadas em pacientes grávidas Mullally et al observaram que usuárias de contraceptivos orais tinham pior saúde periodontal82 Uma resposta local exagerada às substâncias irritantes locais ocorre em tecidos gengivais As variações de inflamação vão de edema e eritema leve até inflamação grave com hemorragia ou hiperplasia dos tecidos gengivais Tem sido relatada a presença de um maior exsudato em tecidos gengivais inflamados de mulheres usuárias de contraceptivos orais do que em mulheres grávidas118142 Pesquisadores têm sugerido vários mecanismos para o aumento da resposta dos tecidos gengivais Kalkwarf54 relatou que a resposta pode ser decorrente da alteração da microcirculação aumento da permeabilidade gengival e elevação da síntese de prostaglandina A PGE um potente mediador da inflamação31 parece aumentar significativamente com o aumento dos hormônios sexuais Jensen et al52 descreveram as dramáticas alterações microbianas encontradas nos grupos de mulheres grávidas e usuárias de contraceptivos orais em comparação com um grupo de não grávidas Um aumento de 16 vezes da espécie Bacteroides foi observado no grupo contraceptivos orais versus o grupo não grávidas apesar de não ter havido diferença estatisticamente significativa nas distinções clínicas em relação ao índice gengival ou fluxo FG Os autores reportaram que o aumento dos hormônios sexuais femininos é um substituto da necessidade de naftoquinona por determinadas espécies de Bacteroides explicando a provável causa para esse aumento A inflamação gengival associada aos contraceptivos orais pode tornarse crônica versus a inflamação aguda da gravidez devido ao longo período em que a mulher fica exposta a elevados níveis de estrogênio e progesterona5698 Alguns autores têm reportado o aumento da inflamação com o uso prolongado de contraceptivos orais Kalkwarf54 não observou que a duração do uso de contraceptivos orais fizesse diferença significativa no entanto a marca utilizada resultou em diferentes respostas Mais estudos precisam ser realizados em relação à dosagem à duração e ao tipo de contraceptivos orais utilizados em associação com o periodonto A concentração de hormônios sexuais femininos nos atuais contraceptivos orais é significativamente menor do que na década de 1970 com o mesmo DEMO wwwebookconvertercom nível de eficácia contraceptiva A composição salivar mudou notavelmente nas pacientes que utilizavam contraceptivos orais em estudos da década de 1970 A diminuição da concentração de proteína ácido siálico fucose hexosamina íons hidrogênio e eletrólitos totais tem sido relatada Os índices de fluxo salivar aumentaram em um estudo74 e em outro diminuíram em 30 nos indivíduos29 A literatura odontológica relata que mulheres que utilizam contraceptivos orais experimentam um aumento de duas a três vezes na incidência de osteíte localizada após a extração dos terceiros molares inferiores122 A maior incidência de osteíte nessas pacientes pode ser atribuída aos efeitos dos contraceptivos orais estrógenos sobre os fatores de coagulação No entanto muitos estudos refutam esses achados18 Até o momento a evidência não é conclusiva no que diz respeito à osteíte após exodontia do terceiro molar e ao uso de contraceptivos orais Além disso uma pigmentação melanótica irregular na pele pode ocorrer com o uso de contraceptivos orais Isto sugere uma relação entre o uso de contraceptivos orais e a ocorrência de melanose gengival46 especialmente em indivíduos de pele clara Conduta Os históricos médicos devem incluir contraceptivos orais como medicamentos enquanto um diálogo deve incluir perguntas relativas ao uso de contraceptivos orais por mulheres em idade fértil A paciente deve ser informada sobre os efeitos colaterais orais e periodontais dos contraceptivos orais e a necessidade de cuidados domiciliares meticulosos do cumprimento da manutenção periodontal O tratamento da inflamação gengival exacerbada pelos contraceptivos orais deve incluir o estabelecimento de um programa de higiene bucal e eliminação dos fatores locais predisponentes Pode ser indicada uma cirurgia periodontal caso a resolução após terapia inicial raspagem e alisamento radicular mostrese inadequada Pode ser aconselhável realizar exodontias especialmente dos terceiros molares nos dias não estrogênicos dias 23 a 28 do ciclo de contraceptivos orais a fim de reduzir o risco de osteíte localizada pósoperatória34 no entanto a evidência desta associação é inconclusiva e necessita de mais investigações Embora os resultados de estudos em animais tenham demonstrado a interferência antibiótica nos níveis hormonais sexuais dos DEMO wwwebookconvertercom contraceptivos orais vários estudos em humanos não conseguiram suportar tal interação8358486 Esta questão é controversa e os antibióticos possivelmente podem tornar os contraceptivos orais ineficazes na prevenção da gravidez Em 1991 um relatório da ADA reportou que todas as mulheres em idade fértil deveriam ser informadas sobre a possível redução na eficácia dos esteroides dos contraceptivos orais durante o tratamento com antibiótico e serem ainda orientadas a utilizar formas adicionais de contracepção durante o tratamento com antibiótico de curto prazo6 Durante uma terapia antibiótica de longo prazo devese consultar o médico sobre o uso de altas doses de contraceptivos orais Embora apenas pesquisa sobre manifestações orais atribuídas a contraceptivos orais tenha sido reportada na literatura os mesmos efeitos podem ocorrer presumivelmente com o uso de implantes contraceptivos Da mesma forma a possibilidade remota de redução da eficácia do implante contraceptivo com a administração de antibióticos também pode existir e as mulheres podem aderir às mesmas precauções que com o uso de contraceptivos orais DEMO wwwebookconvertercom Menopausa A expectativa de vida da mulher é de 80 anos ou mais por isso muitas mulheres viverão 40 de suas vidas na menopausa Esta projeção representa um grande número de pacientes presentes na clínica diária Portanto os dentistas devem estar alertas sobre os efeitos da redução de hormônios sobre os tecidos periodontais bem como as alterações sistêmicas que podem se manifestar Ao longo da vida de uma mulher o número de oócitos diminui A menopausa está associada com sintomas de deficiência de estrogênio Os níveis de estradiol caem gradualmente nos anos que precedem a menopausa Os níveis de FSH e LH começam a subir e os valores dos hormônios sexuais começam a flutuar Esta fase de perimenopausa é caracterizada pelo aumento da falta de responsividade ovariana e assim seguese uma ovulação esporádica Ciclos sem ovulação indicam baixo estradiol e progesterona por causa da função ausente do corpo lúteo Alterações Orais É importante para o clínico reconhecer o efeito de alterações hormonais na cavidade bucal bem como as alterações sistêmicas e psicológicas Alterações orais na menopausa incluem afinamento da mucosa oral desconforto oral boca ardente retração gengival xerostomia sensação de alteração do paladar perda óssea alveolar e reabsorção do rebordo alveolar As flutuações dos hormônios sexuais durante a menopausa têm sido implicadas como fatores de alterações inflamatórias na gengiva humana hipertrofia ou atrofia O estrogênio afeta a proliferação celular a diferenciação e a queratinização do epitélio gengival Os receptores hormonais vêm sendo identificados nas camadas basal e espinhosa do epitélio e do tecido conjuntivo fazendo que a gengiva e outros tecidos orais sejam alvos de manifestação de deficiências hormonais Os esteroides sexuais são conhecidos por terem um efeito direto sobre o tecido conjuntivo com o estrogênio aumentando o conteúdo de fluido intracelular A deficiência de estrogênio pode levar a uma redução na formação de colágeno em tecido conjuntivo resultando numa diminuição da espessura da pele136 Alterações no colágeno afetam tecidos como as articulações o cabelo as unhas e as DEMO wwwebookconvertercom glândulas Mohammed et al79 observaram um aumento significativo na retração em pacientes na pósmenopausa com baixa densidade óssea Um estudo recente de mulheres na pósmenopausa indicou que aquelas que estavam acima do peso com infecções por T forsythia eram mais propensas a ter perda óssea oral14 A osteopenia e a osteoporose têm sido associadas às pacientes na menopausa A osteopenia é uma redução na massa óssea provocada por um desequilíbrio entre a reabsorção e a formação do osso favorecendo a reabsorção e resultando em desmineralização e osteoporose A osteoporose é uma doença caracterizada por baixa massa óssea fragilidade e consequente aumento do risco à fratura133 Na maioria das mulheres o pico de massa óssea ocorre entre 20 e 30 anos de idade diminuindo após esse período A menopausa acelera a diminuição de massa óssea131 Estimase que 25 milhões de americanos têm osteoporose dos quais 80 são do sexo feminino Estudos em andamento estão analisando a associação da osteoporose primária pósmenopausa com densidade mineral óssea mandibular e maxilar DMO perda dentária atrofia do rebordo alveolar e perda de inserção clínica periodontal4149 No entanto problemas na extrapolação e aplicação dos dados surgem como resultados de pequeno tamanho da amostra desenho do estudo fatores de confusão inadequadamente controlados e limitada compreensão da relação entre as duas doenças Os efeitos da terapia de reposição hormonal TRH ou terapia de reposição estrogênica TRE sobre as perdas óssea e dentária também estão sob investigação As evidências indicam uma provável relação entre osteoporose e perda dentária bem como perda óssea alveolar5197107108 Estudos demonstram maior associação ao se avaliar a perda dentária e atrofia do rebordo alveolar com a osteoporose2642140 Há também menos risco de perda de dentes quando as mulheres na pósmenopausa são colocadas em TRH40123 Melhorias na DMO com TRH têm sido um benefício reconhecido Krall et al observaram que as chances de figurar como edêntulo foram reduzidas em 6 para cada aumento de 1 ano de duração no uso da TRH59 É também evidente que há um aumento da reabsorção do rebordo alveolar em pacientes edêntulos com osteoporose O conhecimento atual sobre os efeitos da osteopeniaosteoporose em doenças periodontais e perda óssea alveolar são inconclusivos Estudos têm apresentado uma associação de osteoporose em mulheres na pósmenopausa com periodontite perda de inserção e retração gengival47125 Uma grande perda de altura da crista alveolar é notado DEMO wwwebookconvertercom com osteoporose e osteopenia79134 No entanto estudos avaliando a associação de perda de inserção clínica e a osteoporose têm resultados mistos Vários estudos indicam que a diminuição da DMO estava associada ao aumento da perda de inserção clínica80111140 Outros observaram fraca ou nenhuma associação significativa entre DMO sistêmica e perda de inserção clínica32100 Ensaios clínicos com maiores números intervalos de tempo mais longos pacientes do sexo masculino e respostas por variáveis de confusão necessitam ser realizados A maioria dos estudos indica uma melhoria na condição periodontal de mulheres em TRHTRE17108123 O aumento da massa óssea alveolar associado a melhoria da altura da crista alveolar reduzida perda de inserção clínica ou reduzida inflamação periodontal tem sido relatado em pacientes em terapia hormonal Um estudo recente de revisão constatou que a pesquisa apoia a ideia de que a osteoporose independentemente influencia a perda óssea alveolar em altura e que as estratégias para reduzir a osteoporose podem ajudar a retardar a perda óssea alveolar53 Conduta Clínica É de responsabilidade do clínico rever o histórico médico da paciente e manter as informações atualizadas Devido às possíveis alterações nos tecidos moles e ósseos durante a perimenopausa e pósmenopausa um questionário apropriado em relação às alterações hormonais deve ser realizado e documentado Muitas terapias disponíveis para TRHTRE de prescrições a abordagens holísticas devem ser acompanhadas Vários medicamentos podem alterar o tempo de coagulação prolongar os efeitos de outros medicamentos e interferir na absorção ou na eficácia dos medicamentos prescritos Se ocorrer uma diminuição de espessura do tecido gengival e da mucosa podese realizar um aumento de tecido mole Escovando os dentes com uma escova de dente extramacia utilizandose o dedo ou sela da escova podese prevenir esfregaço da diminuição da espessura da gengiva Devemse utilizar dentifrícios com o mínimo de partículas abrasivas Os enxaguatórios devem ter baixa concentração de álcool Durante a manutenção periodontal as superfícies radiculares devem ser desbridadas suavemente com um mínimo de trauma aos tecidos moles Dor oral pode resultar a partir de tecidos de desbaste xerostomia ingestão nutricional inadequada ou diminuição de hormônios Em pacientes DEMO wwwebookconvertercom com sintomas orais que recebem TRH os sintomas podem ser significativamente reduzidos Se a paciente é suscetível a osteoporose menopausa caucasiana ou asiática fumante mínima atividade física baixa ingestão de cálcio compleição franzina ou baixo peso corporal menos de 58 kg doença sistêmica associada à predisposição e história genética49 devese consultar o médico da paciente quanto aos riscos e benefícios da TRHTER e suplementação de cálciovitamina D O fluoreto de sódio bisfosfonatos p ex alendronato moduladores do receptor de estrogênio seletivos e hormônio da paratireoide podem ser outras terapias para o paciente com osteoporose Monitoramento de perto da estabilidade periodontal da paciente frequência de manutenção periodontal informandoa sobre os riscos potenciais da diminuição de hormônios nos tecidos orais e consultas médicas são indicados O National Institutes of Health NIH 1994 Conference on Optimal Calcium Intake recomenda 1000 mg de cálcio por dia para mulheres na prémenopausa e 1500 mgdia para aquelas na pósmenopausa Quadro 383 As recomendações envolvem 400 UI de vitamina D3 por dia para as mulheres na prémenopausa e 800 UI para aquelas na pós menopausa Quadro 383 Recomendações da Conferência do National Institute of Health NIH para o Consumo Ideal de Cálcio Mulheres na prémenopausa 2550 anos de idade 1000 mgdia Mulheres na pósmenopausa terapia estrogênica 1000 mgdia Mulheres na pósmenopausa sem terapia estrogênica 1500 mgdia Homens 2565 anos de idade 1000 mgdia Mulheres e homens 65 anos de idade 1500 mgdia Até o momento não há dados disponíveis sobre o sucesso ou fracasso nos procedimentos de regeneração periodontal em indivíduos com osteoporose versus não osteoporose Além disso não há dados científicos disponíveis para contraindicar o uso de implantes osseointegrados a pacientes com osteoporose apesar de estudos afirmarem a osteoporose como um fator de risco Muitas pesquisas são necessárias para se lidar com o número crescente de pacientes que DEMO wwwebookconvertercom podem apresentar alterações periodontais com osteoporose ou osteopenia a maioria dos quais não será diagnosticada DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A terapia periodontal clínica inclui uma compreensão do papel do clínico na saúde geral e bemestar das pacientes Os dentistas não tratam infecções localizadas sem afetar outros sistemas e o feto ou os bebês Assim as pacientes do sexo feminino podem apresentar considerações periodontais e sistêmicas que alteram a terapia convencional A natureza cíclica dos hormônios sexuais femininos muitas vezes se reflete nos tecidos gengivais como sinais e sintomas iniciais Históricos médicos e diálogos devem incluir uma investigação cuidadosa sobre problemas e necessidades individuais da paciente O questionamento deve refletir a estabilidade hormonal e os medicamentos associados à sua regulação As pacientes devem ser instruídas a respeito dos profundos efeitos dos hormônios sexuais nos tecidos periodontais e orais bem como acerca da necessidade consistente da remoção de irritantes locais tanto em casa quanto no consultório Pesquisas sobre questões femininas e terapia médicaperiodontal estão em andamento Em um futuro próximo informações sobre manejo específico e etiologia das infecções mediadas por hormônios sexuais reforçarão nossa capacidade de prestar cuidados de qualidade às nossas pacientes Leituras Sugeridas Armitage G C Bidirectional relationship between pregnancy and periodontal disease Periodontol 2013 200061160176 Chang H H Larson J Biencowe H et al Preventing preterm births analysis of trends and potential reductions with interventions in 39 countries with very high human development index Lancet 2013 381223234 De Rossi S S Sollecito T P The oralmedical disease connection pregnancy cardiovascular disease and diabetes Compendium 2012 33406413 Ide M Papapanou P Epidemiology of association between maternal periodontal disease and adverse pregnancy outcomessystematic review J Clin Periodontol 2013 40Suppl 14181 194 Kumar P S Sex and the subgingival microbiome do female sex steroids affect periodontal bacteria Periodontol 2013 200061103124 Madianos P N Bobetsis Y A Offenbacher S Adverse pregnancy outcomes APOs and periodontal disease pathogenic mechanisms J Clinical Periodontol 2013 40Suppl 14170 180 DEMO wwwebookconvertercom Mariotti A Mawhinney M Endocrinology of sex steroid hormones and cell dynamics in the periodontium Periodontol 2013 200066988 OtomoCorgel J Dental management of the female patient Periodontol 2013 200061219 231 OtomoCorgel J Steinberg B Periodontal medicine and the female patient In Rose LF Genco R Cohen D et al eds Periodontal medicine St Louis BC Decker 2000 Preshaw P Oral contraceptives and the periodontium Periodontol 2013 200061124159 Sanz M Kornman K Working Group 3 of the joint EFPAAP Workshop Periodontitis and adverse pregnancy outcomes consensus report of the Joint EFTAAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases J Periodontol 84S164S169 2013 Xiong X Buekens P Vastardis S et al Periodontal disease and pregnancy outcomes state ofthescience Obstet Gynecol Surv 2007 62605612 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 AboulDahab O M elSherbiny M M AbdelRahman R et al Identification of lymphocytes subsets in pregnancy Egypt Dent J 1994 40653 2 Adriaens L M Alessandri R Sporri S et al Does pregnancy have an impact on the subgingival microbiota J Periodontol 2009 8072 3 American Academy of Periodontology Position paper periodontal disease as a potential risk factor for systemic disease J Periodontol 1998 69841 4 American Academy of Periodontology Statement regarding periodontal management of the pregnant patient J Periodontol 2004 75495 5 American Dental Association ADA Council on Access Prevention and Interpersonal Relations womens oral health issues Chicago ADA 1995 6 American Dental Association Health Foundation Research Institute Department of Toxicology Antibiotic interference with oral contraceptives J Am Dent Assoc 1991 12279 7 Aschkenazi S Naftolin F Mor G Menopause sex hormones and the immune system Menopause Manag 2000 96 8 Back D J Orme M Pharmacokinetic drug interactions with oral contraceptives Clin Pharmacokinet 1990 18472 9 Bean L R Jr Devore W D The effects of protective aprons in dental roentgenography Oral Surg 1969 28505 10 Bhashkar S N Jacoway J R Pyogenic granuloma clinical features incidence histology and results of treatment report of 242 cases J Oral Surg 1966 24391 11 Bischof P Lauber K Girard J P et al Circulating levels of pregnancy proteins and depression of lymphoblastogenesis during pregnancy J Clin Lab Immunol 1983 1293 12 Brabin B J Epidemiology of infection in pregnancy Rev Infect Dis 1985 7579 13 Brannstrom M Friden B E Jasper M et al Variations in peripheral blood levels of immunoreactive tumor necrosis factor alpha throughout the menstrual cycle and secretion of TNFa from the human corpus luteum Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 83213 DEMO wwwebookconvertercom 14 Brennan R M Genco R J Wilding G et al Bacterial species in subgingival plaque and oral bone loss in postmenopausal women J Periodontol 2007 781051 15 Briggs G G Freeman R K Yaffe S J Drugs in pregnancy and lactation ed 4 Baltimore Williams Wilkins 1994 16 Brown S Bonifaz D Z An overview of anorexia and bulimia nervosa and the impact of eating disorders on the oral cavity Compend Contin Educ Dent 1993 141594 17 Civitelli R Pilgram T K Dotson M et al Alveolar and postcranial bone density in postmenopausal women receiving hormoneestrogen replacement therapy a randomized doubleblind placebocontrolled trial Arch Intern Med 2002 1621409 18 Cohen M E Simecek J W Effects of genderrelated factors on the Incidence of localized alveolar osteitis Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995 79416 19 Cruikshank O Hayes P M Maternal physiology In Gabbe S Niebyl JR Simpson JL eds Pregnancy in obstetrics normal and problem pregnancies New York Churchill Livingstone 1986 20 Cutolo M Sulli A Seriolo B et al Estrogens the immune response and autoimmunity Clin Exp Rheumatol 1995 13217 21 Damare S M Wells S Offenbacher S Eicosanoids in periodontal diseases potential for systemic involvement Adv Exp Med Biol 1997 43323 22 Dasanayake A P Poor periodontal health of the pregnant woman as a risk Ann Periodontol 1998 3206 23 Davenport E S Williams C E Sterne J A et al The East London study of maternal chronic periodontal disease and preterm low birth weight infants study design and prevalence Ann Periodontol 1998 3213 24 Dakovic D Pavlovic M D Periodontal disease in children and adolescents with type 1 diabetes in Serbia J Periodontol 2008 79987 25 DeLiefde B The dental care of pregnant women NZ Dent J 1984 8041 26 Drozdzowska B Pluskiewicz W Michno M Tooth count in elderly women in relation to their skeletal status Maturitas 2006 55126 27 Ebersole J L Novak M J Michalowicz B S et al Systemic DEMO wwwebookconvertercom immune responses in pregnancy and periodontitis relationship to pregnancy outcome in the obstetrics and periodontal therapy OPT study J Periodontol 2009 80953 28 ElAshiry G Comparative study of the influence of pregnancy and oral contraceptives on the gingivae Oral Surg 1970 30472 29 ElAshiry G ElKafrawy A H Nasr M F et al Effects of oral contraceptives on the gingiva J Periodontol 1971 42273 30 ElAttar T M Prostaglandin F2 in human gingiva in health and disease and its stimulation by female sex steroids Prostaglandins 1976 11331 31 ElAttar T M Roth G D Hugoson A Comparative metabolism of 4C progesterone in normal and chronically inflamed human gingival tissue J Periodontal Res 1973 879 32 Famili P Cauley J Suzuki J B et al Longitudinal study of periodontal disease and edentulism with rates of bone loss in older women J Periodontol 2005 7611 33 Ferguson M M Carter J Boyle P An epidemiological study of factors associated with recurrent aphthae in women J Oral Med 1984 39212 34 Fleisher A B Jr Resnick S D The effect of antibiotics in the efficacy of oral contraceptives Arch Dermatol 1980 1251582 35 Fraser I S Jansen R P Why do inadvertent pregnancies occur in oral contraceptive users Effectiveness of oral contraceptive regimens and interfering factors Contraception 1983 27531 36 Gibbs R S Romero R Hillier S L et al A review of premature birth and subclinical infections Am J Obstet 1992 1661515 37 Glenn F B Immunity conveyed by a fluoride supplement during pregnancy J Dent Child 1977 44391 38 Glenn F B Glenn W D III Duncan R C Fluoride tablet supplementation during pregnancy for caries immunity a study of the offspring produced Am J Obstet Gynecol 1982 143560 39 Grant D Stern J Listgarten M The epidemiology etiology and public health aspects of periodontal disease In Grant D Stern J Listegarten M eds Periodontics St Louis Mosby 1988 40 Grodstein F Colditz G A Stamfer M J Postmenopausal DEMO wwwebookconvertercom hormone use and tooth loss a prospective study J Am Dent Assoc 1996 127370 41 Grossi S G Jeffcoat M K Genco R J Osteopenia osteoporosis and oral disease In Rose LR Genco RJ Cohen DW et al eds Periodontal medicine New York BC Decker 2000 42 Gur A Nas K Kayhan O et al The relation between tooth loss and bone mass in postmenopausal osteoporotic women in Turkey a multicenter study J Bone Miner Metab 2003 2143 43 Gusberti F A Mombelli A Lang N P et al Changes in subgingival microbiota during puberty J Clin Periodontol 1990 17685 44 Han Y L Shen T Chung P et al Uncultivated bacteria as etiologic agents of intraamniotic inflammation leading to preterm birth J Clin Microbiol 2008 4738 45 Hanson L Sobol S M Abelson T The otolaryngologic manifestations of pregnancy J Fam Pract 1986 23151 46 Hertz R S Beckstead P C Brown W J Epithelial melanosis of the gingiva possibly resulting from the use of oral contraceptives J Am Dent Assoc 1980 100173 47 Inagaki K Kurosu Y Sakano M et al Oral osteoporosis a review and its dental implications Clin Calcium 2007 17157 48 Jared H Boggess K A Moss K et al Fetal exposure to oral pathogens and subsequent risk for neonatal intensive care admission J Periodontol 2009 80878 49 Jeffcoat M K Osteoporosis a possible modifying factor in oral bone loss Ann Periodontol 1998 3312 50 Jeffcoat M K Hauth J C Geurs N C et al Periodontal disease and preterm birth results of a pilot intervention study J Periodontol 2003 741214 51 Jeffcoat M K Lewis C E Reddy M S et al Postmenopausal bone loss and its relationship to oral bone loss Periodontol 2000 20002394 52 Jensen J Lilijmack W Blookquist C The effect of female sex hormones on subgingival plaque J Periodontol 1981 52599 53 Kaye E K Bone health and oral health J Am Dent Assoc 2007 138616 54 Kalkwarf K L Effect of oral contraceptive therapy on gingival inflammation in humans J Periodontol 1978 49560 55 Kinnby B Matsson L Astedt B Aggravation of gingival DEMO wwwebookconvertercom inflammatory symptoms during pregnancy associated with the concentration of activator inhibitor type 2 PAI2 in gingival fluid J Periodontal Res 1996 31271 56 Knight G M Wade A B The effects of oral contraceptives on the human periodontium J Periodontol Res 1974 918 57 Kornman K Loseche J F Direct interaction of estradiol and progesterone with Bacteroides melaninogenicus J Dent Res 58A10 1979 58 Kornman K S Loesche W J The subgingival flora during pregnancy J Periodontol 1980 15111 59 Krall E A DawsonHughes B Hannan M T et al Postmenopausal estrogen replacement and tooth retention Compend Contin Educ Dent Suppl 1998 22S17 60 Lapp C A Thomas M E Lewis J B Modulation by progesterone of interleukin6 production by gingival fibroblasts J Periodontol 1995 66279 61 Lieff S Boggess K A Murtha A P et al The oral conditions and pregnancy study periodontal status of a cohort of pregnant women J Periodontol 2004 75116 62 Levin R P Pregnancy gingivitis J Md State Dent Assoc 1987 3027 63 Lindhe J Branemark P Changes in microcirculation after local application of sex hormones J Periodontal Res 1967 2185 64 Lindhe J Branemark P Changes in vascular permeability after local application of sex hormones J Periodontal Res 1967 2259 65 Little J W Falace D A Dental management of the medically compromised patient ed 4 St Louis Mosby 1993 66 Löe H Silness J Periodontal disease in pregnancy 1 Prevalence and severity Acta Odontol Scand 1984 21533 67 Lopatin D E Kornman K S Loesche W J Modulation of immunoreactivity to periodontal diseaseassociated microorganisms during pregnancy Infect Immun 1980 28713 68 Lopez N J Da Silva I Ipinza J et al Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in women with pregnancyassociated gingivitis J Periodontol 2005 762144 69 Lopez N J Smith P C Guiterrez J Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease a randomized controlled trial J Periodontol 2002 732011 DEMO wwwebookconvertercom 70 Lu S Y Shi Q Yang S H Bacterial analysis of subgingival plaque in adolescents ZhonghuaKou Qiang Yi Xue Za Zhi 2008 43737 Chinese 71 Lundgren D Magnssen B Lindhe J Connective tissue alterations in gingiva of rats treated with estrogens and progesterone Odontology 1973 2449 72 Machtei E E Mahler D Sanduri H et al The effect of the menstrual cycle on periodontal health J Periodontol 2004 75408 73 Madianos P N Lieff S Murtha A P et al Maternal periodontitis and prematurity Part II Maternal infection and fetal exposure Periodontol 2001 20006175 74 Magnusson T Ericson T Hugoson A The effect of oral contraceptives on some salivary substance in women Arch Oral Biol 1975 20119 75 Mandel L Kaynar A Bulimia and parotid swelling a review and case report J Oral Maxillofac Surg 1992 501122 76 Michalowicz B S Di Angelis A J Novak M J et al Examining the safety of dental treatment in pregnant women J Am Dent Assoc 2008 139685 77 Miyagi M Morishita M Iwamoto Y Effect of sex hormones on production of prostaglandin E2 by human peripheral monocytes J Periodontol 1993 641075 78 Miyagi M Aoyama H Morishita M et al Effects of sex hormones on chemotaxis of polymorphonuclear leukocytes and monocytes J Periodontol 1992 6328 79 Mohammed A R Brunsvold M Bauer R The strength of association between systemic postmenopausal osteoporosis and periodontal disease Int J Prosthet 1996 9479 80 Mohammad A R Hooper D A Vermilyea S G et al An investigation of the relationship between system bone density and clinical periodontal status in postmenopausal Asian American women In Dent J 2003 53121 81 Mombelli A Rutar A Lan N P Correlation of the periodontal status 6 years after puberty with clinical and microbiological conditions during puberty J Clin Periodontol 1995 22300 82 Mullally B H Coulter W A Hutchinson J D et al Current oral contraceptive status and periodontitis in young adults J Periodontol 2007 781031 DEMO wwwebookconvertercom 83 Muramatsu Y Takaesu Y Oral health status related to subgingival bacterial flora and sex hormones in saliva during pregnancy Bull Tokyo Dent Coll 1994 35139 84 Murphy A A Zacur H A Charache P et al The effect of tetracycline on levels of oral contraceptives Am J Obstet Gynecol 1991 16428 85 Nakagawa S Fujii H Machida Y et al A longitudinal study from prepuberty to puberty of gingivitis correlation between the occurrence of Prevotella intermedia and sex hormones J Clin Periodontol 1994 21658 86 Neely J L Abate M Swinker M et al The effect of doxycycline on serum levels on ethinyl estradiol norethindrone and endogenous progesterone Obstet Gynecol 1991 77416 87 ONeil T C Maternal Tlymphocyte response and gingivitis in pregnancy J Periodontol 1979 50178 88 Offenbacher S Beck J Jared H et al Maternal oral therapy to reduce obstetric risk MOTOR a report of a multicentered periodontal therapy randomizedcontrolled trial on rate of preterm delivery BJOG 2008 199S2 89 Offenbacher S Jared H L OReilly P G et al Potential pathogenic mechanisms of periodontitis associated pregnancy complications Ann Periodontol 1998 3233 90 Offenbacher S Katz V Fertik G et al Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birthweight J Periodontol 1996 67Suppl1103 91 Offenbacher S Lin D Strauss R et al Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status biologic parameters and pregnancy outcomes a pilot study J Periodontol 2006 772011 92 Oh Tj ber R Wang L Periodontal disease in the child and adolescent J Clin Periodontol 2002 29400 93 OjanotkoHarri A O Harri M P Hurrita H P et al Altered tissue metabolism of progesterone in pregnancy gingivitis and granuloma J Clin Periodontol 1991 18262 94 Olin B R Drug facts and comparisons St Louis Kluwer 1994 95 OtomoCorgel J Systemic considerations for female patients In Antibioticantimicrobial use in dental practice Tokyo Quintessence 1990 96 Pack A R Thomson M E Effects of topical and systemic folic DEMO wwwebookconvertercom acid supplementation on gingivitis in pregnancy J Clin Periodontol 1980 7402 97 PaganiniHill A Benefits of estrogen replacement therapy on oral health the leisure world cohort Arch Intern Med 1995 1552325 98 Pankhurst C L The influence of oral contraceptive therapy on the periodontium duration of drug therapy J Periodontol 1981 52617 99 Pediatric Dentistry special issue Reference manual Pediatr Dent 167 1994 100 Pilgram T K Hildebolt C F Dotson M Relationships between clinical attachment level and spine and hip bone mineral density data from healthy postmenopausal women J Periodontol 2002 73298 101 Pinard A Gingivitis in pregnancy Dent Register 1877 31258 102 Pitcarin J A case of disease of the gums that occurred during pregnancy Dubing Hosp Rep 1818 2309 103 RaberDurlacher J E van Steenbergen T J van der Velden U Experimental gingivitis during pregnancy and postpartum clinical endocrinological and microbiological aspects J Clin Periodontol 1994 21549 104 RaberDurlacher J E Leene W PalmerBouva C C et al Experimental gingivitis during pregnancy and postpartum immunohistochemical aspects J Periodontol 1993 64211 105 RaberDurlacher J E Zeylemaker W P Meinesz A A et al CD4 to CD8 ratio and in vitro lymphoproliferative responses during experimental gingivitis in pregnancy and postpartum J Periodontol 1991 62663 106 Reese R E Betts R F Handbook of antibiotics ed 2 Boston Little Brown 1993 107 Reinhardt R A Payne J B Maze C et al Gingival fluid IL beta in postmenopausal females on supportive periodontal therapy a longitudinal 2year study J Clin Periodontol 1998 251029 108 Reinhardt R A Payne J B Maze C A et al Influence of estrogen and osteopeniaosteoporosis on clinical periodontitis in postmenopausal women J Periodontol 1999 70823 109 RobbNicholson C PMS its real Harv Women Health Watch 1994 1112 110 RobbNicholson C Gastroesophageal reflux disease Harv DEMO wwwebookconvertercom Women Health Watch 1999 464 111 Ronderos M Jacobs D R Himes J H et al Associations of periodontal disease with femoral bone mineral density and estrogen replacement therapy crosssectional evaluation of US adults from NHANES III J Clin Periodontol 2000 27778 112 Ruma M Moss K Jared H Maternal periodontal disease systemic inflammation and eclampsia Am J Obstet Gynecol 2008 19389 113 Sanz M Kornman K et al Periodontitis and adverse pregnancy outcomes consensus report of the Joint EFPAAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases J Periodontol 201 2013 84Suppl 4164 114 Samant A Malik C P Chabra S K et al Gingivitis and periodontal disease in pregnancy J Periodontol 1976 47415 115 Scannapieco F A Bush R B Paju S Periodontal disease as a risk factor for adverse pregnancy outcomes a systematic review Ann Periodontol 2003 870 116 Schuurs A Verheul H Effects of gender and sex steroids on the immune response and autoimmune disease J Steroid Biochem 1990 35157 117 Siqueira F M Cota L O Costa J E Maternal periodontitis as a potential risk variable for preeclampsia a casecontrol study J Periodontol 2008 79207 118 Sooriyamoorthy M Gower D B Hormonal influences on gingival tissues relationship to periodontal disease J Clin Periodontol 1989 16201 119 Sridama V Pacini F Yang S L et al Decreased levels of helper T cells a possible cause of immunodeficiency in pregnancy N Engl J Med 1982 307352 120 Srinivas S K Aauuel M D Stamilio D M et al Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes is there an association Am J Obstet Gynecol 2009 200297 121 Steinberg B J Sex hormonal alterations In Rose LD Kay D eds Internal medicine for dentistry ed 2 St Louis Mosby 1990 122 Sweet J B Butler D P Increased incidence of postoperative localized osteitis in mandibular 3rd molar surgery associated with patients using oral contraceptives Am J Obstet Gynecol 1977 127518 123 Taguchi A Sandada M Suei Y et al Effect of estrogen use on tooth retention oral bone height and oral bone porosity in DEMO wwwebookconvertercom Japanese postmenopausal women Post menopausal estrogen replacement and tooth retention Menopause 2004 11556 124 Tarannum F Faizuddin M Effect of periodontal therapy on pregnancy outcome in women affected by periodontitis J Periodontol 2007 782095 125 Tezal M WactawskiWende J Grossi S G et al The relationship between bone mineral density and periodontitis in postmenopausal women J Periodontol 2000 71149 126 Thomson M E Pack A R Effects of extended systemic and topical folate supplementation on gingivitis in pregnancy J Clin Periodontol 1982 9275 127 Turner M Aziz S R Management of the pregnant oral and maxillofacial surgery patient J Oral Maxillofac Surg 2002 601479 128 Valdimarsson H Mulholland C Fridriksdottir V et al A longitudinal study of leukocyte blood counts and lymphocyte responses in pregnancy a marked early increase of monocyte lymphocyte ratio Clin Exp Immunol 1983 53437 129 Vergnes J N Studies suggest an association between maternal periodontal diseases and preeclampsia Evid Based Dent 2008 946 130 Vetorre M V Leal M Leao A T et al The relationship between periodontitis and preterm low birthweight J Dent Res 2008 8773 131 Vinco L Prallet B Chappard D et al Contributions of chronological age age at menarche and menopause and of anthropometric parameters to axial and peripheral bone densities Osteoporosis Int 1992 2153 132 Vittek J Gordon G Rappaport C et al Specific progesterone receptors in rabbit gingiva J Periodontal Res 1982 17657 133 WactawskiWende J Grossi S G Trevisan M et al The role of osteopenia in oral bone loss and periodontal disease J Periodontol 1996 671076 134 WactawskiWende J Hauwmann E Hovey K et al The association between osteoporosis and alveolar crestal height in postmenopausal women J Periodontol 2000 76Suppl 112116 135 Whitacre C C Reingold S C OLooney P A A gender gap in autoimmunity Science 1999 2831277 136 Whitehear M I Whitcroft S I Hillard T C An atlas of the DEMO wwwebookconvertercom menopause New York Parthenon 1993 137 Wimmer G Pihlstrom B L A critical assessment of adverse pregnancy outcomes and periodontal disease J Clin Periontol 2008 35380 138 Wilson J T Brown R D Cherek D R et al Drug excretion in human breast milk principles pharmacokinetics and projects consequences Clin Pharmacokinet 1980 51 139 Xiong X Buekens P Fraser W D et al Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes a systemic review BJOG 2006 61307 140 Yoshihara A Seida Y Hanada N et al The relationship between bone mineral density and the number of remaining teeth in communitydwelling older adults J Oral Rehabil 2005 32735 141 Zachariasen R D Ovarian hormones and oral health pregnancy gingivitis Compend Contin Educ Dent 1989 10508 142 Zachariasen R D The effects of elevated ovarian hormones on periodontal health oral contraceptives and pregnancy Women Health 1993 20221 143 Zoeller J The top 200 drugs Am Druggist 41 1999 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 39 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento Periodontal para Idosos Sue S Spackman and Janet G Bauer CONTEÚDO DO CAPÍTULO O Envelhecimento do Periodonto Demografia Avaliações Odontológicas e Médicas Doença Periodontoal em Idosos Planejamento do Tratamento Periodontal Prevenção da Doença Periodontal e Manutenção da Saúde Periodontal em Idosos Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 39 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento Periodontal para Idosos Sue S Spackman and Janet G Bauer CONTEÚDO DO CAPÍTULO O Envelhecimento do Periodonto Demografia Avaliações Odontológicas e Médicas Doença Periodontal em Idosos Planejamento do Tratamento Periodontal Prevenção da Doença Periodontal e Manutenção da Saúde Periodontal em Idosos Conclusão Esperase que o número de idosos represente uma proporção maior da população do que no passado O crescimento populacional entre idosos com longevidade contribui para este aumento mundial Para a odontologia isto significa que idosos estão mantendo mais seus dentes naturais Atualmente quase 70 dos idosos nos Estados Unidos possuem dentes naturais27 No entanto a manutenção dos dentes pode resultar em mais dentes com risco de doença periodontal e assim a prevalência de doença periodontal pode ser associada ao envelhecimento Esta associação foi abordada por Beck20 no World Workshop on Periodontics de 1996 Pode ser que os fatores de risco sofram alterações à medida que as pessoas envelhecem ou pelo menos a importância relativa dos fatores de risco se altere Este capítulo se concentra na interrelação entre o envelhecimento e a saúde bucal com ênfase na saúde periodontal DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom O Envelhecimento do Periodonto O envelhecimento normal do periodonto é um resultado do envelhecimento celular o qual em geral é a base para as alterações intrínsecas vistas nos tecidos bucais ao longo do tempo O processo de envelhecimento não afeta todos os tecidos da mesma maneira Por exemplo o tecido muscular e o tecido nervoso sofrem uma renovação mínima enquanto o tecido epitelial que é um dos componentes principais do periodonto sempre se renova Alterações Intrínsecas No epitélio uma população de células progenitoras célulastronco situadas na camada basal fornece novas células Essas células da camada basal são as menos diferenciadas do epitélio oral Uma pequena subpopulação dessas células produz células basais e mantém o potencial proliferativo do tecido Uma subpopulação maior dessas células células amplificadoras produz células disponíveis para uma maturação subsequente Essa população de células em maturação sofre continuamente um processo de diferenciação ou maturação Por definição esta célula diferenciada ou célula epitelial não pode mais se dividir Por outro lado a célula basal permanece como uma parte da população progenitora de células pronta para retornar ao ciclo mitótico e produzir novamente os dois tipos de células Assim existe uma fonte constante de renovação Fig 391 No processo de envelhecimento a renovação celular ocorre em uma velocidade mais lenta e com menor número de células de modo que o efeito é a desaceleração dos processos regenerativos À medida que as células progenitoras se desgastam e morrem há cada vez menos dessas células para renovar as mortas Este efeito é característico das alterações relacionadas à idade e às alterações biológicas que ocorrem com o envelhecimento DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 391 Ciclo de renovação celular no qual a célula basal produz célula epitelial e retorna para a população de células progenitoras Pela ação dos gerontogenes ou da senescência replicativa limite de Hayflick e encurtamento do telômero o número de células progenitoras diminui Hayflick um microbiologista americano observou que as células fetais ie fibroblastos apresentaram um potencial de crescimento consistentemente maior aproximadamente 50 duplicações cumulativas da população do que aquelas derivadas de tecidos adultos 20 a 30 duplicações cumulativas da população Como resultado o componente celular diminuído tem um efeito concomitante na diminuição das reservas celulares e da síntese proteica Isso afeta o epitélio oral no qual o tecido se torna fino delgado com queratinização reduzida Alterações Estocásticas DEMO wwwebookconvertercom As alterações estocásticas que ocorrem no interior das células também afetam o tecido p ex a glicosilação e a ligação cruzada produzem alterações morfológicas e fisiológicas As estruturas tornamse mais rígidas com perda de elasticidade e aumento da mineralização fossilização Com a perda do poder regenerativo as estruturas tornamse menos solúveis e mais estáveis termicamente As mutações somáticas levam à diminuição da síntese proteica e alteram estruturalmente as proteínas Os radicais livres contribuem para o acúmulo de resíduos na célula Todas essas alterações produzem um declínio nos processos fisiológicos do tecido A maioria das alterações é primariamente um resultado do envelhecimento embora algumas sejam secundárias à deterioração fisiológica Por exemplo perda de elasticidade e aumento na resistência do tecido podem levar a diminuição da permeabilidade diminuição do fluxo de nutrientes e acúmulo de resíduos na célula Desse modo a resistência vascular periférica redução do suprimento sanguíneo pode de forma secundária diminuir a função celular Alterações Fisiológicas No ligamento periodontal uma diminuição no número de fibras colágenas leva a uma redução ou perda da elasticidade do tecido Uma diminuição na vascularização resulta em redução na produção de mucopolissacarídeos Todos esses tipos de alterações são observados no osso alveolar Com o envelhecimento o osso alveolar demonstra uma diminuição na densidade óssea e não menos importante um aumento na reabsorção óssea e redução na vascularização Em contrapartida o cemento apresenta densidade cementária Alterações Funcionais Com o envelhecimento as células do epitélio oral e do ligamento periodontal têm uma redução da atividade mitótica Além disso todas as células sofrem diminuição na taxa metabólica Essas alterações também afetam o sistema imune e a cura do periodonto Ocorre uma redução na capacidade e na taxa de cura A inflamação quando presente se desenvolve mais rapidamente e de forma mais grave Os indivíduos são altamente suscetíveis às infecções virais e fúngicas devido às anormalidades na função da célula T DEMO wwwebookconvertercom Alterações Clínicas Alterações compensatórias ocorrem como resultado do envelhecimento ou de doença Essas alterações afetam o dente ou o periodonto que apresenta tal condição clínica A retração gengival e a redução na altura óssea são condições comuns A atrição é uma alteração compensatória que atua como um estabilizador entre perda de suporte ósseo e carga excessiva advinda das forças oclusais impostas aos dentes Além disso observase uma redução no overjet dos dentes manifestandose como um aumento no contato topo a topo dos dentes anteriores Tipicamente isso está relacionado ao desgaste dos dentes posteriores Observase um aumento na mesa oclusal com perda dos canais e na migração mesial Alterações funcionais são associadas à redução na eficiência mastigatória Embora a efetividade mastigatória possa permanecer a eficiência é reduzida devido a perda dentária dentes com mobilidade próteses mal adaptadas ou não adesão do paciente que pode se recusar a utilizar dispositivos protéticos DEMO wwwebookconvertercom Demografia Distribuição da População Em 2010 os adultos com 65 anos de idade ou mais representavam 12 da população dos Estados Unidos ou 40 milhões de pessoas Em 2050 essa população crescerá 55 passando a 885 milhões de pessoas devido ao envelhecimento da geração baby boomer e da imigração para os Estados Unidos O maior percentual de crescimento da população ocorrerá entre as pessoas com 85 anos ou mais 29 e aquelas com 100 anos ou mais 65 Ao mesmo tempo esperase que a população dos Estados Unidos aumente de 312 para 439 milhões ou 40 Do grupo com idade igual ou superior a 65 anos esperase que aqueles com 85 anos ou mais aumentem para 133 milhões de pessoas 300 enquanto para aqueles com idade centenária 100 o aumento será de 500000 pessoas ou uma taxa 20 vezes maior do que a de outros segmentos de população idosa 9006263 O aumento da população idosa é o resultado de um aumento dramático na expectativa de vida durante os séculos passado e presente A expectativa média de vida era de 77 anos em 2010 ou seja um aumento de 30 anos desde 1900 Em 2010 a expectativa de vida ao nascer foi projetada para ser de 80 anos Adultos que atingiram a idade de 65 anos em 2010 podem esperar viver em média mais 18 anos6263 Diferenças no crescimento populacional entre idosos das áreas urbana e rural têm um significado especial para a saúde bucal O aumento esperado na proporção de idosos será de 3 nas áreas rurais Em função de os idosos da zona rural utilizarem menos os serviços odontológicos do que seus semelhantes da área urbana o risco de alterações adversas na saúde bucal e no autocuidado pode ser maior67 Estado de Saúde O aumento na expectativa de vida mudou a forma de pensar dos prestadores de políticas públicas e de saúde sobre o envelhecimento Em vez de controle da doença crônica e morbidade o envelhecimento é visto em termos de envelhecimento bemsucedido ou envelhecimento saudável Esta mudança de paradigma é baseada no estudo sobre o que promove a saúde e a longevidade A pesquisa atual DEMO wwwebookconvertercom está agora analisando o envelhecimento em termos de bemestar físico mental e social dos idosos e não apenas a doença ou a morbidade Os estudos de MacArthur sobre o envelhecimento bem sucedido abordou a questão fundamental Quais fatores genéticos biomédicos comportamentais e sociais são essenciais para a manutenção da saúde e das capacidades funcionais nos últimos anos42 Apesar desta mudança de paradigma o número de idosos com doenças agudas e crônicas continua a aumentar63 Comprometimento visual catarata glaucoma e comprometimento auditivo aumentam em frequência com o avanço da idade Quase metade das pessoas com 65 anos de idade ou mais tem artrite65 A maioria dos idosos possui pelo menos uma doença crônica e muitos apresentam várias doenças crônicas Em 1994 as doenças crônicas que ocorreram mais frequentemente em idosos foram artrite hipertensão doença cardíaca comprometimento auditivo catarata comprometimento ortopédico sinusite e diabetes Fig 392 Embora a doença cardíaca permaneça sendo a principal causa de morte entre os idosos o câncer pode se tornar o líder durante o século XXI Atualmente entre os idosos cerca de 7 em cada 10 mortes são causadas por doenças cardíacas câncer ou derrame63 FIGURA 392 Centro de Controle e Prevenção à Doença The State of Aging and Health in America 2013 Atlanta Centers for Disease Control and Prevention US Dept of Health and Human Services 2013 No início dos anos 1900 o dr Ignatz Leo foi o primeiro a reconhecer que os idosos tinham necessidades e preocupações que os distinguiam dos adultos mais jovens47 Contudo somente na segunda metade do DEMO wwwebookconvertercom século XX a geriatria medicina para idosos tornouse uma disciplina na área da saúde Um paciente geriátrico é um idoso debilitado dependente ou ambos e requer serviços de suporte social e à saúde a fim de atingir um nível ótimo de funcionamento físico psicológico e social Assim o plano de tratamento deve refletir o conhecimento profissional para resolver aspectos físicos e psicológicos do estado de saúde bem como ser sensível ao funcionamento social global do indivíduo Este funcionamento pode incluir aspectos de raça etnia cultura relações pessoais estética e as condições sociais e econômicas O principal foco da geriatria são os idosos debilitados e funcionalmente dependentes Idosos funcionalmente independentes estão incluídos mas apenas para tornálos cientes dos serviços que eles podem vir a precisar caso sofram déficits funcionais que comprometam suas atividades diárias Tabela 391 Especialistas em medicina geriátrica os geriatras têm formação complementar em cuidados de saúde para idosos dependentes e funcionalmente dependentes Na medicina geriátrica inúmeros instrumentos de avaliação foram desenvolvidos para auxiliar o geriatra Alguns desses aspectos são importantes para os dentistas na identificação de riscos e diminuições funcionais Esses instrumentos incluem as atividades de vida diária AVD a avaliação do equilíbrio e da marcha de Tinetti a escala de depressão geriátrica EDG e o miniquestionário sobre o estado mental Cada um avalia os riscos para morbidade e mortalidade na manutenção da saúde ideal e independência funcional de um paciente Tabela 391 Categorias Funcionais de Idosos ADLs Atividades da vida diária IADLs Atividades instrumentais da vida diária Cuidar de pacientes geriátricos atravessa muitas disciplinas Assim uma equipe interdisciplinar é formada para cuidar e tratar pacientes geriátricos podendo incluir o dentista Incluir a odontologia no DEMO wwwebookconvertercom esforço interdisciplinar traz benefícios para o paciente por exemplo a higiene bucal tem sido incorporada a programas e práticas educativas da enfermagem e à prática para o profissional da enfermagem geriátrica49 Da mesma forma os nutricionistas têm conteúdo educativo em saúde bucal O foco é a inclusão da saúde bucal como parte da terapia de nutrição clínica TNC na conquista das necessidades de saúde geral do paciente7 Uma última fronteira para a equipe interdisciplinar é a comunidade Quando os pacientes geriátricos necessitam de estratégias multidisciplinares para melhorar suas condições no nível da comunidade os esforços têm sido menos satisfatórios Foram detectados problemas quando é necessária coordenação para que os pacientes geriátricos tenham acesso aos vários provedores por meio de uma variação dos quadros de assistência à saúde A tomada de decisão compartilhada e a educação do paciente são necessárias para melhorar o acesso e concretizar resultados favoráveis33 Um modelo detalhado baseado em computador sobre a tomada de decisão multi e interdisciplinar na população geriátrica pode ser encontrado em Bauer et al1319 Estado Funcional Na odontologia a prevenção de doenças bucais e as melhorias no estilos de vida saudável têm contribuído para que os idosos preservem e mantenham sua dentição Odontologia para pacientes geriátricos ou odontogeriatria enfatiza uma abordagem interdisciplinar para o diagnóstico tratamento e prevenção das doenças dentárias e orais31 Os especialistas em odontogeriatria são os odontogeriatras Instrumentos funcionais e de saúde geriátrica utilizados na medicina auxiliam os odontogeriatras na avaliação dos riscos que comprometem a saúde bucal Comprometimentos funcionais têm um impacto significativo sobre a saúde bucal e o autocuidado Os comprometimentos sensoriais e a artrite tornam mais difícil para os idosos a compreensão dos resultados odontológicos interligando as necessidades e considerações de saúde bucal e o desempenho efetivo do autocuidado bucal Instrumentos de mensuração e testes funcionais podem se tornar partes do arsenal do dentista para avaliar a capacidade do idoso em executar tarefas de higiene bucal cujo objetivo é alcançar e manter a saúde bucal O índice de Atividades de Higiene Oral Diária AHOD é um desses instrumentos de avaliação odontológica que quantificam a DEMO wwwebookconvertercom capacidade funcional dos idosos especialmente aqueles debilitados e funcionalmente dependentes na realização de tarefas de autocuidado bucal10 O índice de AHOD fornece ao dentista ou assistente odontológico os meios para determinar a capacidade funcional de um idoso em manipular instrumentos utilizados nos cuidados diários de higiene bucal A partir desses achados estratégias podem ser desenvolvidas para reabilitar e em seguida redimensionar as melhorias nos déficits funcionais Se as melhorias não estiverem ocorrendo recomendamse estratégias alternativas e dispositivos auxiliares A inclusão de dentistas na equipe interdisciplinar está aumentando incluindo sua participação na atenção primária Por exemplo o edentulismo e o uso de prótese total em idosos podem estar relacionados com má qualidade de vida e risco de doença bucal não diagnosticada além de indicar outras comorbidades médicas Assim geriatras e odontogeriatras devem incorporar o conhecimento de comorbidades para identificar os riscos que se manifestam como uma reciprocidade entre doenças e má qualidade de vida6873 No manejo da doença periodontal o odontogeriatra é desafiado com a assistência primária integrada a saúde bucal e com a educação do paciente e do cuidador em ambientes não tradicionais como residencial institucional e hospitalar Embora os programas de formação em medicina geriátrica tenham crescido notavelmente ao longo das últimas três décadas esse crescimento ainda não está produzindo o número de geriatras necessário para cuidar da crescente população idosa Comparativamente a formação de odontogeriatras é muito menor Em resposta a comunidade odontogeriátrica tem defendido o uso de odontogeriatras para treinar dentistas clínicos gerais no cuidado de pacientes odontológicos geriátricos Kayak Brudvik40 observaram que este tipo de formação é essencial para o envelhecimento bem sucedido e para a saúde periodontal tanto na prática odontológica quanto em ambientes não tradicionais Assim professores odontogeriatras são necessários para treinar os clínicos generalistas68 Em um artigo sobre educação odontológica periodontal Wilder et al afirmaram que faculdades de odontologia estão confiantes no conhecimento de seus alunos sobre o conteúdo oral sistêmico No entanto é necessário muito trabalho para educar os estudantes de odontologia para trabalhar de forma colaborativa com outros profissionais da saúde para coadministrar pacientes com risco para DEMO wwwebookconvertercom condições orais sistêmicas75 Estado Nutricional Considerando que a dieta referese ao consumo de tipos e variedades de fontes alimentares a nutrição é o processo pelo qual o alimento é utilizado para fornecer energia e sustentar restaurar e manter o tecido dos organismos vivos Com o envelhecimento há um aumento do risco de deficiências nutricionais entre os idosos No entanto o risco real não é a desnutrição entre os idosos nos Estados Unidos a taxa de desnutrição é baixa O risco real é atribuído a dietas desequilibradas Os padrões dietéticos de um idoso podem estar associados a diversos fatores incluindo o processo de envelhecimento as doenças e os medicamentos utilizados em seu tratamento além das condições sociais e econômicas Em geral as necessidades e o consumo de energia entre idosos diminuem com a idade Depois da meiaidade o peso corporal e a massa corporal magra diminuem em parte por causa do envelhecimento primário As alterações etárias no funcionamento fisiológico incluindo as metabólicas hormonais e neurais têm sido associadas a dietas de baixa qualidade em idosos Os idosos não compensam bem ou ingerem mais alimentos quando as alterações corporais já alteraram os níveis energéticos Por exemplo uma taxa metabólica mais lenta acompanhada da diminuição dos níveis de atividade física explicam por que os idosos apresentam uma ingestão reduzida de alimentos Isso também está associado à alteração do senso de fome sede e saciedade ou satisfação Observam se reduções na ingestão de líquidos não compensadas pelo aumento da sede A variedade de alimentos ingeridos é reduzida ou dietas brandas características podem ser resultado de uma reduzida saciedade sensorial específica Em outras palavras os idosos têm um prazer reduzido com os alimentos devido a déficits no olfato e possivelmente na gustação Mais da metade das pessoas com idades entre 65 e 80 anos possui uma grande deficiência olfativa com 75 das pessoas com 80 anos ou mais afetados Assim o reconhecimento dos alimentos diminui com a idade Todos esses fatores podem colocar o idoso em risco para problemas graves Anorexia ou baixa ingestão de alimentos aumenta o risco de doenças relacionadas à nutrição Desequilíbrios eletrolíticos p ex DEMO wwwebookconvertercom desequilíbrios de sal e de água estão associados a mudanças relacionadas à idade nos sistemas de regulação como alterações nos receptores do sistema nervoso central SNC que detectam alterações no nível de sódio no sangue A desidratação que pode levar à doença e à morte é uma causa comum de desequilíbrio de fluidos e eletrólitos O descondicionamento é um distúrbio quase completo do funcionamento físico Estas condições podem se apresentar quando um idoso debilitado vai ao consultório odontológico em busca de atendimento sendo observadas com mais frequência em indivíduos que residem em asilos hospitais ou casas de saúde A má nutrição e o baixo peso corporal podem frequentemente preceder e predispor os idosos às alterações secundárias ao envelhecimento As alterações secundárias do envelhecimento são resultado da doença aguda e crônica e da utilização de medicamentos As doenças crônicas associadas à idade mais comuns são hipertensão hiperlipidemia aterosclerose e diabetes Efeitos associados ao envelhecimento secundário podem incluir mobilidade comprometida incapacidade de se alimentar saúde bucal insatisfatória e a utilização de próteses totais o que pode afetar a quantidade e os tipos de alimentos consumidos Diminuições associadas à idade na produção de saliva e problemas de deglutição também podem causar dificuldade ao comer Além disso a má absorção de nutrientes pode ser causada pela alteração na secreção de ácido gástrico ou por uma interação medicamentosa O efeito cumulativo dessas alterações pode ser responsável pela perda do paladar em idosos Fatores econômicos e sociais também têm sido associados a alterações significativas nos padrões alimentares como a perda de apetite Os fatores econômicos incluem uma condição econômica inferior resultante de aposentadoria saúde debilitada viver com uma renda fixa ou morte do cônjuge Os fatores sociais incluem o isolamento a solidão e os efeitos da depressão ou da demência Todos estes fatores podem afetar o tipo e a qualidade do alimento consumido Por exemplo a socialização durante as refeições pode aumentar a quantidade de alimento consumido por idosos Além disso uma mastigação deficiente pode causar alterações na seleção de alimentos como a diminuição na variedade da dieta o que pode contribuir para problemas nutricionais Atualmente 42 dos idosos não possuem dentes naturais A reabilitação com próteses totais pode restaurar apenas 25 da efetividade normal da mastigação54 Entre aqueles com dentes 60 têm cárie dentária e 90 apresentam DEMO wwwebookconvertercom doença periodontal o que pode contribuir para a capacidade de mastigação deficiente ou a perda de apetite Estes estados de doença relacionados com o envelhecimento e os fatores sociais podem resultar em um consumo inadequado de alimentos ricos em nutrientes ou na inadequação da ingestão de algumas vitaminas e minerais Os minerais são importantes para a absorção e utilização de vitaminas e para a formação de anticorpos do sistema imune no combate a infecção substâncias estranhas e toxinas Tabela 39223 Tabela 392 Efeitos Nutricionais Sobre a Resposta Imune DNA Ácido desoxirribonucleico RNA ácido ribonucleico Dados de Boyd LD Madden TE Dent Clin North Am 47337 2003 Fatores Psicossociais As doenças dentárias têm seu maior efeito sobre o comportamento e o bemestar mental e social Em outras palavras elas impactam o funcionamento psicológico e social portanto são quase sempre DEMO wwwebookconvertercom evitáveis por meios comportamentais e sociais Em média os idosos utilizam menos os serviços odontológicos talvez devido a prioridades econômicas conflitantes entre as necessidades médicas e odontológicas Para muitos idosos os serviços odontológicos são uma escolha discricionária e não fazem parte das suas opções de assistência primária Isso pode resultar em parte de seu pior estado de saúde falta de plano odontológico ou de uma cobertura por programas de assistência à saúde financiados pelo governo ou simplesmente seu estado funcional ou independência Os idosos com atitudes positivas em relação à saúde bucal têm previsivelmente melhor comportamento odontológico o que se traduz em maiores taxas de utilização dos serviços odontológicos Atitudes positivas são altamente associadas ao nível educacional12 O nível de escolaridade dos idosos está aumentando Em 1995 apenas 64 dos idosos não institucionalizados tinham concluído pelo menos o ensino médio e 13 possuíam um grau de bacharel Até 2015 estimase que 76 dos idosos terão concluído pelo menos o ensino médio com 20 de obtenção de um diploma de bacharel Aqueles com um grau de instrução mais elevado terão de três a quatro vezes mais probabilidade de ter visitado um dentista no ano anterior indicando que um público instruído e experiente estabelece uma cultura de comportamentos saudáveis que orienta os idosos em relação à preservação em longo prazo de dentes e função Impedimentos à utilização dos serviços odontológicos estão associados à baixa renda e à falta de uma fonte regular de cuidados Aqueles com grau de instrução mais elevado tendem a ter uma situação financeira melhor do que aqueles com baixo nível de escolaridade A pobreza é menos prevalente hoje entre os idosos de todas as raças gêneros e etnias6364 Em geral os idosos possuem a maior renda disponível entre todas as faixas etárias71 Assim um empreendimento educacional maior com menores níveis de pobreza é um preditor para um aumento na procura por cuidados com a saúde bucal entre idosos39 No entanto diferenças na prevalência de doença periodontal foram observadas em relação à raça Entre os negros não hispânicos brancos não hispânicos e americanos de origem mexicana com 50 anos de idade ou mais dentados os negros apresentaram níveis mais elevados de doença periodontal mesmo aqueles em grupos de renda mais alta Assim Borrell et al22 sugeriram que raça e etnia são fatores importantes no combate às disparidades de saúde DEMO wwwebookconvertercom De forma recíproca a doença bucal pode afetar comportamentos e os problemas comportamentais podem prejudicar a saúde bucal As condições adversas de saúde bucal afetam três aspectos da vida diária 1 saúde sistêmica 2 qualidade de vida e 3 produtividade econômica Tanto a saúde sistêmica quanto a qualidade de vida são comprometidas quando edentulismo xerostomia lesões de tecidos moles e próteses mal ajustadas afetam a alimentação e as escolhas alimentares Condições como fissuras orais dentes ausentes má oclusão grave e cárie grave estão associadas a sentimentos de vergonha retraimento e ansiedade Dores orais e faciais advindas de próteses totais distúrbios da articulação temporomandibular e infecções bucais afetam a interação social e os comportamentos diários38 Problemas comportamentais podem piorar as condições orais Os idosos de hoje cresceram durante a Lei Seca ou a Grande Depressão quando o consumo de álcool era muito menor Desde então o consumo de álcool tem aumentado principalmente entre as mulheres juntamente com problemas de saúde relacionados com o álcool Os transtornos relacionados ao uso de álcool incluem abuso e dependência de álcool e doença hepática alcoólica psicoses cardiomiopatia gastrite e polineuropatia Um consenso geral estabelece que o consumo leve ou apenas uma dose por dia não é prejudicial desde que o idoso seja razoavelmente saudável e não faça uso de medicamentos que interajam com o álcool No entanto o álcool pode reagir de maneira diferente em idosos e em adultos mais jovens A diminuição do teor de água no corpo pode produzir níveis mais elevados de etanol no soro Em particular o consumo de álcool pode tornar idosos vulneráveis às alterações na capacidade do fígado em metabolizar medicamentos e a comportamentos sintomáticos como confusão depressão e demência Os padrões de consumo de álcool e os problemas relacionados com o álcool podem não diferir entre os consumidores problemáticos idosos e os mais jovens No entanto numerosos relatórios sugerem que o álcool como substância primária de abuso é mais elevado no idoso do que no adulto jovem Um início de pico para os problemas relacionados com o álcool ocorre entre 65 e 74 anos Infelizmente o consumo de álcool está diretamente relacionado com a perda de inserção clínica na doença periodontal61 A doença periodontal também pode ser agravada em pessoas com DEMO wwwebookconvertercom depressão441 que é um problema de saúde pública comum entre os idosos e afeta 15 dos adultos com mais de 65 anos nos Estados Unidos A taxa de suicídio entre aqueles com idade superior a 85 é cerca de 2 vezes maior que a taxa nacional A depressão geriátrica é tratável por isso o reconhecimento desta doença é um passo vital na prevenção da deficiência e da mortalidade56 No entanto além de a depressão não ser facilmente reconhecida ela também pode acompanhar uma grande variedade de doenças físicas como fadiga falta de apetite perturbações do sono doenças cardiovasculares e câncer podendo ser a principal causa de queixas somáticas incluindo desconforto oral Os sinais e sintomas clássicos de depressão incluem tristeza diminuição do apetite perda de peso confusão dificuldade na tomada de decisão insatisfação e irritabilidade Muitos idosos no entanto apresentam um nível menos dramático de tristeza real e frequentemente têm deficiência cognitiva aparente especialmente déficit de memória e portanto a diferenciação de demência é importante Reconhecendo os sinais de depressão podese reduzila significativamente em cerca de 70 naqueles com mais de 65 anos de idade Estado Dentário Na odontologia o nível da doença é medido como mortalidade dentária ou perda dentária Até mesmo em comparação com as doenças humanas mais presentes a doença dentária se faz presente em todos os segmentos da população em risco Os idosos possuem o maior risco especialmente aqueles com mais de 85 anos de idade A saúde bucal se modifica na saúde e no bemestar funcional incapacidades funcionais potencializando os riscos para a doença bucal incluindo cárie dentária particularmente a radicular doença periodontal câncer oral xerostomia boca seca distúrbios associados aos usuários de prótese total e doença sistêmica com sintomas bucais Ao longo de um período de 30 anos o edentulismo e a perda dentária parcial diminuíram substancialmente27 As estimativas mais atuais da perda dentária e da manutenção de dentes na população dos EUA indicam que 75 dos idosos entre 65 e 69 anos além de mais de metade dos adultos com 75 anos ou mais velhos são dentados Tabela 393 Tabela 393 DEMO wwwebookconvertercom Porcentagem de Idosos Dentados Estados Unidos de 1988 a 1991 Dados de US Census Bureau US interim projections by age sex race and Hispanic origin 2004 httpwwwcensusgovipcwwwusinterimproj Até o ano de 2030 esperase que o número de dentes mantidos pelos idosos seja o dobro um valor estimado de 800 milhões na manutenção de dentes Estimase que ao longo das próximas três décadas o número médio de dentes mantidos aumente dos atuais 20 para 259 dentes30 Assim esperase que os riscos de doença periodontal e cárie dentária seja o grande problema dos idosos Devido a poucos idosos possuírem plano odontológico11 o pagamento do tratamento será de responsabilidade do paciente geriátrico Os custos e a incapacidade de pagar pelos cuidados sempre afetarão a utilização da assistência à saúde em especial a odontologia que é muitas vezes considerada discricionária Doença Periodontal O modelo clássico de doença periodontal sugeria que praticamente todos os idosos se tornariam em algum momento de sua vida suscetíveis à periodontite grave Este resultado era atribuído a um processo insidioso em que a gengivite lentamente evoluía para a periodontite com uma provável perda óssea e dentária Assim afirmavase que a suscetibilidade à periodontite aumentava com a idade resultando na perda dentária observada predominantemente após os 35 anos de idade O modelo atual de doença periodontal sugere que apenas uma pequena porcentagem de adultos apresenta destruição periodontal avançada Uma gengivite leve é comum como o é a periodontite de leve a moderada A maioria dos adultos demonstra alguma perda de inserção à sondagem enquanto mantém uma dentição funcional Além disso a doença periodontal grave não é uma parte do envelhecimento DEMO wwwebookconvertercom normal nem a principal causa da perda dentária Pode haver exceções para isso mas quando a doença ocorre geralmente acomete indivíduos com 85 anos de idade ou mais O modelo estabelece que a gengivite precede a periodontite mas relativamente poucos sítios com gengivite desenvolvem periodontite A microbiota bacteriana associada à gengivite e à periodontite mostra similaridades mas não se corresponde causalmente Ao todo o modelo atual de doença periodontal indica o seguinte A prevalência de doença periodontal é baixa e possivelmente decrescente A evolução da doença periodontal é episódica e pouco frequente Sítios de doença ativa e inativa coexistem A maioria dos casos notificados de doença periodontal ocorre em uma população pequena de alto risco de idosos Há um esforço contínuo para identificar fatores de risco para a doença periodontal Os fatores de risco atuais sugeridos para a doença periodontal incluem idade tabagismo diabetes melito e a presença de Porphyromonas gingivalis e Tannerella forsythia subgengival É esperado portanto que a prevalência da doença periodontal aumente com a idade20 como resultado da progressão cumulativa da doença ao longo do tempo e não da suscetibilidade544 Em um estudo de assistência domiciliar preventiva com duração de 30 anos os resultados periodontais demonstraram melhoria de 75 no número de sítios periodontais saudáveis na faixa etária de 51 a 65 anos5 Assim os dados recentes sugerem que os idosos que mantêm o autocuidado ideal em saúde bucal são menos suscetíveis a periodontite25 A doença periodontal avançada entre os idosos não é tão comum quanto se pensava15 Níveis moderados de perda de inserção são vistos em uma proporção de idosos mas a perda acentuada é detectada em apenas uma pequena proporção deles Fig 393 A intensidade da doença periodontal associada à idade não parece ser clinicamente significativa do ponto de vista clínico e não está claro se a maior prevalência da doença periodontal é uma função da idade ou do tempo44 Nas Figuras 394 a 396 são ilustrados os dados da doença periodontal de fase I do terceiro National Health and Nutrition Examination Survey NHANES III realizado nos Estados Unidos entre 1988199114 A retração gengival aumentou com o avanço da idade com um terço 35 de pessoas com idade entre 55 e 84 anos e menos da metade 46 de pessoas com 85 anos ou mais apresentando DEMO wwwebookconvertercom 3 mm ou mais de retração gengival Fig 394 A profundidade de bolsa de 6 mm ou mais foi detectada em 7 das pessoas com idade entre 45 e 54 anos 8 daquelas entre 55 e 64 anos e 7 das pessoas com 65 anos ou mais Fig 395 A perda de inserção aumenta com a idade embora menos da metade das pessoas com 65 anos ou mais tenha apresentado perda de inserção medindo 5 mm ou mais Fig 39 6 FIGURA 393 Doença periodontal grave com perigo potencial de aspiração dentária DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 394 Porcentagem de indivíduos idosos com retração gengival 1988 a 1991 De Brown LJ Brunelle JA Kingman A J Dent Res 75672 1996 FIGURA 395 Porcentagem de indivíduos idosos com profundidade de bolsa por idade de 1988 a 1991 De Brown LJ Brunelle JA Kingman A J Dent Res 75672 1996 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 396 Porcentagem de indivíduos idosos com perda de inserção por idade de 1988 a 1991 De Brown LJ Brunelle JA Kingman A J Dent Res 75672 1996 Terapias regenerativas periodontais para o envelhecimento do tecido periodontal têm sido pesquisadas por Benatti et al Decifrando as propriedades biológicas de regeneração das células do ligamento periodontal PDLC e fazendo uso de envelhecimento laboratorial das células do ligamento periodontal provavelmente será possível mudar a forma como a doença periodontal é tratada21 Padrão de Cárie A cárie radicular é uma doença que tem predileção por idosos Superfícies radiculares expostas em combinação com o estado de saúde comprometido e a utilização de múltiplos medicamentos levam os idosos a um alto risco de cárie radicular Os exames de cárie da fase I do NHANES III indicam que a prevalência de cárie radicular aumenta muito com a idade Superfícies radiculares cariadas ou restauradas foram detectadas em 47 dos indivíduos com idades entre 65 e 74 anos e em 559 daqueles com 75 anos ou mais78 A maioria dos idosos é de baixo risco para o desenvolvimento de cárie radicular mas os fatores mediadores aumentam este risco incluindo a disfunção do sistema imunológico e o autocuidado bucal ineficaz Com a perspectiva de idosos mantendo mais de seus dentes por meio da melhoria do acesso aos programas de prevenção e higiene DEMO wwwebookconvertercom bucal individual é provável que a superfície radicular hígida permaneça livre de cárie Uma vez presente a lesão no entanto lesões de uma e de várias superfícies progridem de forma agressiva para infectar outras superfícies dentárias adjacentes em vez de cavitar aquela infectada Esta ocorrência natural em idosos é causada pela esclerose dentinária a progressão da cárie se difunde sem cavitação Em idosos a lesão ativa de quatro superfícies produz uma característica de miolo de maçã ou colar de cárie que se estende circunferencialmente ao longo da junção cementoesmalte abaixo da coroa clínica do dente A lesão de quatro superfícies tornase crônica com perda morfológica dependente do equilíbrio de forças durante a desmineralização e remineralização A perda da estrutura de raiz pode ser tão significativa que prejudica o suporte da coroa clínica Quando a estrutura do dente fica comprometida o dente fica exposto a um alto risco de fratura e a função oral ou dentária é comprometida Fig 397 O dente pode então ser perdido pois resultados clínicos não permitem sua reabilitação FIGURA 397 Os remanescentes de raízes permanecem após perda da porção coranária como resultado de cárie radicular deixando uma porta para a infecção Consultas Odontológicas Fundamentalmente as consultas odontológicas de idosos estão correlacionadas com a manutenção dos dentes e não com a idade77 Dados do Behavorial Risk Factor Surveillance System BRFSS de 1995 que é um levantamento telefônico discado com dígitos DEMO wwwebookconvertercom aleatórios estabelecido pelo Estado da população não institucionalizada dos Estados Unidos com idade acima de 18 anos indicam que os idosos são usuários frequentes dos serviços odontológicos26 Apesar de o consumo total de serviços odontológicos aproximarse dos adultos mais jovens os idosos comparecem menos às consultas odontológicas de 21 a 53 dos adultos dentados compareceram ao dentista nos últimos 12 meses Cerca de 40 desses idosos utilizavam a consulta para uma assistência episódica indicando uma falta de cuidado contínuo e consistente Aqueles menos propensos a visitar um dentista eram os idosos enclausurados em casa ou institucionalizados Quando adultos dentados e edêntulos expressam atitudes positivas em relação à eficácia do atendimento odontológico seus comportamentos em busca de atendimento se transformam no uso contínuo e recente dos serviços odontológicos No entanto prevalece a crença entre idosos dentados e edêntulos de que os problemas dentários são resultado do envelhecimento Apesar da doença e dos problemas clinicamente evidentes as crenças e os valores dos idosos em relação à utilidade do atendimento odontológico para resolver problemas bucais são limitados Eles têm dificuldade em incorporar a sua necessidade em comportamentos de busca por cuidados Além disso os que residem em casas de saúde muitas vezes recusam atendimento odontológico mesmo quando o custo não é uma barreira e acreditam que a prevenção ou o tratamento não serão eficazes na solução de seus problemas bucais Estudos recentes relatam aumentos dramáticos no número de idosos dentados em busca de acesso à assistência odontológica com aqueles mais velhos utilizando agora serviços odontológicos na mesma extensão que os adultos dentados entre as idades de 35 e 44 anos Entre os adultos com 65 anos ou mais 62 de todos os entrevistados relataram ter tido uma consulta odontológica durante o ano anterior e 75 daqueles com dentes naturais relataram uma consulta odontológica no ano anterior26 Como a tendência para a manutenção dentária em idosos continua eles serão responsáveis por uma proporção maior de renda e das consultas odontológicas Mesmo as pessoas mais idosas na população têm abandonado as atitudes negativas e demonstrado maior consciência e preocupação com a saúde bucal414374 Dados da despesa odontológica indicam que os idosos têm um custo mais elevado por consulta do que pessoas mais jovens e estão dispostos a fazer um DEMO wwwebookconvertercom investimento significativo na assistência odontológica71 Apesar destas tendências os idosos em casas de saúde raramente têm acesso aos serviços odontológicos Xerostomia A saliva desempenha um papel essencial na manutenção da saúde bucal Além da perda de células acinares que ocorre com o envelhecimento muitos idosos tomam medicamentos para doenças e desordens crônicas Quando sujeitos a medicações que causam boca seca os idosos são mais afetados negativamente do que os adultos mais jovens o que reforça a hipótese de reserva de secreção da função salivar2536 Mais de 500 medicações com prescrição e sem prescrição são associadas a redução da saliva boca seca e xerostomia Os medicamentos mais frequentemente associados a xerostomia e diminuição da saliva são os antidepressivos tricíclicos os anti histamínicos os antihipertensivos e os diuréticos O uso de medicação é frequentemente associado à boca seca no entanto certas doenças condições e desordens patológicas também estão associadas à boca seca como o tratamento de câncer bucal com radiação de cabeça de pescoço e da tireoide síndrome de Sjögren diabetes mal controlado transplante de medula óssea distúrbios da tireoide depressão Fig 39 8 FIGURA 398 Xerostomia grave após radioterapia onde as glândulas parótidas não foram poupadas Terapias sintomáticas e corretivas como a terapia por radiação DEMO wwwebookconvertercom poupadora da parótida têm sido sugeridas Foi demonstrado que o efeito deste tratamento reduz a xerostomia em cada um dos quatro domínios da qualidade de vida alimentação comunicação dor e emoção Tanto a xerostomia quanto os escores de qualidade de vida melhoraram significativamente ao longo do tempo durante o primeiro ano após a terapia Estes resultados sugerem que os esforços para reduzir a xerostomia utilizandose a terapia por radiação com a proteção da parótida podem melhorar os aspectos gerais da qualidade de vida43 Os medicamentos que induzem xerostomia também podem estar associados ao comprometimento da mastigação da fala da degustação ou deglutição e ao aumento do risco de cárie doença periodontal e candidíase As diretrizes para pesquisas futuras incluem 1 abordagens com terapia gênica para conduzir um aumento salivar e diferenciação ou modificação dos tecidos remanescentes para promover a secreção 2 criação de uma glândula salivar artificial biocompatível e 3 substituto salivar Com secretagogos melhorados serão melhorados os efeitos das condições que resultam em função salivar reduzida e aumento de cárie34 Candidíase A candidíase é causada por uma superproliferação de Candida albicans Ocorre uma infecção patogênica de C albicans quando esta se infiltra nas camadas mucosas orais A candidíase pode ser tanto local quanto sistêmica37 Qualquer condição comprometendo o sistema imunológico do paciente pode ser considerada um fator de risco para candidíase A candidíase oral pode ocorrer com o uso em longo prazo de antibióticos tratamento com esteroides ou quimioterapia Diabetes melito radioterapia de cabeça e pescoço além de vírus da imunodeficiência humana HIV são fatores de risco para infecção pseudomembranosa aguda por cândida A candidíase pseudomembranosa apresentase como lesões brancas que podem ser removidas com gaze deixando uma área eritematosa37 A candidíase atrófica crônica apresentase na maioria das vezes como uma área eritematosa sob uma prótese total superior e está associada à falta de higiene bucal Nos pacientes sem prótese a candidíase atrófica crônica pode se apresentar como uma vermelhidão ou ardência DEMO wwwebookconvertercom generalizada na boca37 A candidíase atrófica crônica ou queilite angular também pode se manifestar nas dobras ou comissuras dos lábios Isto ocorre quando um paciente tem tendência a acumular saliva em torno dos cantos da boca ou de em alguns casos constantemente lamber os lábios37 Um novo tratamento para a candidíase tem sido pesquisado utilizandose nanopartículas bioaderentes como moduladores de aderência às células epiteliais bucais48 DEMO wwwebookconvertercom Avaliações Odontológicas e Médicas Revisão do Histórico Odontológico Inicialmente a entrevista do paciente o auxilia a informar as necessidades os desejos as preferências e os valores de tratamento odontológico O histórico odontológico inclui datas do último exame e consulta odontológica radiografias realizadas bem como a frequência de profilaxia dentária Também estão incluídas uma avaliação das restaurações anteriores terapias endodônticas extrações cirurgias orais dispositivos protéticos incluindo unidades únicas e múltiplas removíveis e fixas terapias periodontais e tratamentos gnatológicos Outras informações úteis podem incluir regimes diários de autocuidado bucal adição de flúor à água potável fonte engarrafada de poço e comunitária e tipo de dentifrício utilizado fluoretado versus não fluoretado Revisão do Histórico Médico O histórico médico do idoso deve ser detalhado e incluir uma revisão cuidadosa das condições médicas e mentais passadas e atuais incluindo consultas de emergência e hospitalares e quaisquer doenças graves Quadro 391 A revisão deve se concentrar em uma avaliação cuidadosa das doenças e desordens sistêmicas particularmente aquelas que influenciam o tratamento odontológico como distúrbios hemorrágicos e uso de anticoagulantes29 diabetes problemas nas válvulas cardíacas145 certas condições cardiovasculares acidente vascular cerebral articulações artificiais5 e o uso de corticosteroides Uma consulta com o médico do paciente é aconselhável especialmente para idosos com problemas de saúde ou se procedimentos complexos ou invasivos estiverem sendo planejados A revisão do histórico médico deve incluir também medicamentos tomados regularmente e alergias a fármacos metais e alérgenos ambientais O histórico social é analisado para determinar a idade do paciente o uso de tabaco tipo e estimativa de maços por ano e álcool e a condição do cuidador a qual indica o nível funcional do paciente como funcionalmente independente debilitado ou funcionalmente dependente DEMO wwwebookconvertercom Quadro 391 Entrevista do Paciente Odontológico Idoso Histórico Médico Físico Avaliar desordens endócrinas e nutricionais Avaliar doença sistêmica Histórico Comportamental Avaliar superdependência O paciente está exigente com comportamentos repetitivos ou expressando urgência em suas exigências Avaliar pseudocooperações O paciente está recusando a manutenção de autocuidado diário Avaliar perfeccionismo O paciente está fantasiando suas expectativas mesmo com sua recusa em manter os cuidados diários de autocuidado bucal Histórico Social Avaliar a presença ou ausência de um sistema de suporte para o idoso debilitado e dependente A obtenção de uma história médica completa pode levar mais tempo em idosos gavemente comprometidos no entanto o tempo gasto para revelar essas condições determinará se o uso da equipe interdisciplinar é indicado A coordenação e o manejo da assistência à saúde bucal podem aumentar o sucesso do resultado odontológico58 Revisão sobre o Uso de Medicação Os idosos são grandes usuários de medicamentos com ou sem prescrição Há uma lista com os 20 principais medicamentos prescritos nos Estados Unidos em 2003 Tabela 394 Muitos medicamentos utilizados por idosos podem ter um impacto negativo sobre a saúde bucal Para obter uma lista completa dos medicamentos prescritos peça ao paciente para trazer cada frasco ou embalagem de medicamento ao consultório odontológico Isso não só ajuda a obter uma lista completa de medicamentos mas também fornece informações adicionais como dose de medicação e número de médicos que os prescrevem DEMO wwwebookconvertercom Tabela 394 Os 20 medicamentos mais prescritos pela Categoria de Medicamentos Terapêuticos em Consultórios Estados Unidos 2010 1Com base no Multum Lexicon second level therapeutic drug category see wwwmultumcomlexiconhtm 2Com base em uma estimativa de 2562072000 medicamentos prescritos em consultas médicas em 2010 3Inclui analgésicos narcóticos e não narcóticos e antiinflamatórias não esteroidais FONTES CDCNCHS National Ambulatory Medical Care Survey Exames Extraorais e Intraorais O exame extraoral fornece avaliações da cabeça e do pescoço e determina se o crânio é normal na forma sem lesões traumáticas Também estão incluídas as avaliações da pele gânglios e nervos cranianos envolvidos na função oral A articulação temporomandibular é também avaliada neste momento Os achados incluem alterações a partir de lesões normais e aparentes além da disfunção O exame intraoral fornece uma avaliação dos tecidos moles e duros da cavidade bucal Quadro 392 As avaliações ajudam a determinar o estado dos dentes restaurações feitas anteriormente lesões de cárie DEMO wwwebookconvertercom disfunção oclusal e os dentes ausentes O exame periodontal inclui os pontos de sangramento gengival e as profundidades de bolsa O exame intraoral restante avalia lábios bochechas língua gengiva assoalho da boca palato região retromolar e a área orofaríngea para anormalidades do tecido manchas vermelhas ou brancas ulcerações e tumefações Um dos principais focos desse exame é a avaliação para o câncer de boca e de faringe Quadro 392 Avaliação Odontológica Avaliações para Pacientes Idosos Epitélio Oral Avaliar uma diminuição no conteúdo aquoso intracelular quantidade de gordura subcutânea elasticidade e vascularização do tecido tônus muscular e dimensão vertical Avaliar um aspecto fino e ceroso do tecido Avaliar locais de hiperqueratose de áreas queratinizadas Língua Avaliar esfoliação das papilas fissuras lado dorsal e varicosidades lado ventral Avaliar alterações no paladar Avaliar queixas clínicas de Língua macia lisa e dolorosa pode indicar deficiência de vitamina B12 Língua geográfica glossite migratória Infecções orais p ex candidíase Saliva Avaliar a xerostomia fluxo salivar alterado que produz uma diminuição de Atividade antibacteriana Capacidade tampão Estimulação dos sensores gustativos Lubrificação da cavidade bucal Função digestiva Notar quaisquer sinais de xerostomia incluindo Ressecamento intraoral Sensação de ardência DEMO wwwebookconvertercom Superfície alterada da língua Disfagia Queilose Alterações no paladar Dificuldade com a fala Cáries radiculares Sistema Imune Avaliar respostas inflamatórias pronunciadas da gengiva à infecção Pode ser difícil diferenciar entre uma lesão benigna e uma lesão pré cancerosa ou cancerosa inicial Por esta razão foi desenvolvido um produto chamado OralCDx que é um teste de biópsia por escova monitorado por computador que pode ajudar na triagem do câncer2855 O câncer oral pode aparecer como uma ulceração uma tumefação ou uma ferida vermelha ou branca que não cicatriza em 1 a 2 semanas Outros sinais do câncer oral podem ser gânglios linfáticos entumecidos e dificuldade para deglutir e falar32 As lesões de câncer particularmente alarmantes oral e faríngea podem não ser dolorosas Infelizmente a sobrevida em 5 anos de pacientes com câncer oral não tem melhorado6 A triagem da xerostomia pode ser realizada pela sialometria ou pelo exame oral Com a sialometria dependendo do tipo de glândula a coleta precisa de saliva pode requerer de 5 a 15 minutos Tabela 395 Instrumentos específicos de triagem podem ser necessários para os diferentes tipos de glândulas Por exemplo coletores de Carlson Crittenden modificados são utilizados para a sucção de saliva a partir da glândula parótida por meio do ducto de Stensen enquanto um equipamento especializado é utilizado para a glândula submandibular por meio dos ductos de Wharton e para as glândulas salivares menores Tabela 395 Sialometria para Triagem da Xerostomia Taxas de Fluxo Salivar Categoria Normal Anormal Saliva total 0512 mlmin 0002 mlmin Saliva total estimulada 102 mlmin 00104 mlmin DEMO wwwebookconvertercom Uma mensuração menos quantitativa da saliva para xerostomia é o exame oral utilizandose um abaixador de língua Fig 399 A saliva coletada a partir do assoalho da boca ou dos vestíbulos bucais é absorvida no abaixador de língua Fig 399 A e B Se apenas a ponta do abaixador de língua demonstrar estar molhada em vez de uma porção maior da extremidade do abaixador notase um achado anormal Fig 399 C FIGURA 399 Exame com abaixador de língua para teste salivar A O exame iniciase pela colocação do abaixador de língua na área sublingual no quadrante mandibular anterior B Para o exame salivar umedecer o abaixador de língua por aproximadamente 5 segundos C Exame com abaixador de língua demonstrando uma umidade mínima uma indicação de xerostomia Avaliação de Risco A avaliação de risco é determinada após a conclusão da entrevista do paciente e dos exames extraorais e intraorais Os problemas orais e médicos podem influenciar o risco para doença dor disfunção oral e distúrbios nutricionais tanto em qualidade quanto em quantidade dos alimentos53 As avaliações de risco também podem servir como preditores para resultados bemsucedidos de tratamento protocolos de manutenção e adesão do paciente Por exemplo os fatores de risco que influenciam a terapia periodontal são o tabagismo a suscetibilidade genética a falta de colaboração e o diabetes76 Testes de avaliação utilizam marcadores genéticos para demonstrar a suscetibilidade à doença periodontal Marcadores genéticos específicos associados a níveis aumentados da produção dos níveis de interleucina1 IL1 indicam uma forte suscetibilidade à periodontite grave em idosos Quando o genótipo para o agrupamento de genes polimórficos IL1 foi identificado ele foi correlacionado com uma razão de probabilidade de 189 indicando periodontite grave em DEMO wwwebookconvertercom adultos não fumantes Os fatores de risco para o câncer oral e de faringe são idade tabagismo uso frequente de álcool e exposição à luz solar lábio O câncer de boca é tratável se descoberto e tratado precocemente A maior parte dos dentistas pode identificar facilmente um carcinoma precoce in situ Fig 3910 Nesse estágio no entanto a lesão já pode ter se espalhado para os nódulos linfáticos O câncer oral e de faringe detectado em estágios mais tardios pode causar deformações perda da função diminuição da qualidade de vida e morte Os dados do Surveillance Epidemiology and End Results SEER indicaram que mais de 50 dos cânceres de língua e assoalho de boca apresentavam metástase à distância no momento do diagnóstico57 FIGURA 3910 Carcinoma in situ inicial DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 3911 Método de determinação de abuso de álcool utilizando o teste CAGE modificado O acrônimo CAGE é derivado de uma série de quatro questões sobre bebida diminuir CUTdown incômodo anoyed culpado guilty e dose de bebida para acordar eyeopener De Mallin R Am Fam Physician 651107 2002 Qualidade de Vida As condições que predispõem o paciente idoso à doença ou a alterações nas condições de saúde bucal podem ser resultado de problemas físicos psicológicos ou ambos Esses problemas podem ser resultado das condições sociais da pessoa idosa Seja qual for a causa estes problemas subjacentes devem ser tratados de modo que os resultados odontológicos sejam positivos Isso pode exigir que o dentista primeiramente aborde os medos e as expectativas sobre os resultados do tratamento do paciente Por exemplo os idosos que estão experimentando a perda de dentes e a adaptação aos dispositivos protéticos removíveis ou próteses podem experimentar uma enorme dificuldade em aceitar um nível reduzido de funcionamento oral Seu mecanismo de resistência também pode ser pronunciado devido a outros fatores socialmente importantes como a estética e a estima social Assim as condições de apresentação do paciente podem afetar a execução do plano de tratamento Muitas condições limitam a capacidade de uma pessoa idosa a se opor ou resistir ao tratamento odontológico Por exemplo alguns DEMO wwwebookconvertercom idosos com problemas comportamentais com causas físicas ou psicológicas podem necessitar de uma prémedicação para que o dentista possa oferecer o tratamento Outras condições podem limitar a capacidade do profissional em prestar atendimento Por exemplo um paciente idoso pode não tolerar uma posição reclinada da cadeira odontológica para procedimentos restauradores devido a doença cardíaca crônica ou uma artrite Com o tratamento existe um risco concomitante de se causar problemas referidos como efeitos iatrogênicos Os problemas iatrogênicos surgem dos efeitos colaterais do tratamento ou de procedimentos de tratamento e variam de interações medicamentosas a emergências médicas Sob certas condições o atendimento mais adequado é não fazer nada Em alguns pacientes gravemente comprometidos o tratamento só é prestado se houver suspeita de um potencial para sepse Caso contrário o tratamento é recusado Em situações menos graves um dentista pode decidir não tratar um dente fraturado mas isolálo e deixar a raiz intacta no tecido Isto mantém o osso na região e permite que um dispositivo protético seja colocado Em geral o dentista utiliza uma determinação para os resultados relacionados aos pacientes da relação riscobenefício na decisão de se estabelecer ou não um tratamento Além disso o dentista muitas vezes pode não possuir as habilidades especiais os equipamentos ou o treinamento para atender às necessidades de idosos funcionalmente deficientes ou não funcionais Isso pode exigir que o profissional obtenha treinamento e equipamento adicional para tratar essa população especialmente em uma comunidade rural onde o acesso aos serviços é extremamente limitado Como alternativa o dentista pode precisar se familiarizar com os recursos de referência para contatar os clínicos que podem tratar esses pacientes Uma base de referência importante seria um dentista de hospital treinado que fosse capaz de gerenciar e tratar o paciente debilitado por demência algum problema físico ou doença DEMO wwwebookconvertercom Doença Periodontal em Idosos Etiologia A doença periodontal em idosos é frequentemente referida como uma periodontite crônica3760 Por ser a periodontite uma doença crônica muitos danos da doença detectados em idosos resultam de um acúmulo da doença ao longo dos anos Pesquisas têm demonstrado que na população idosa os estágios avançados da periodontite são menos prevalentes do que os estágios moderados24 Uma teoria é de que muitos sítios da doença periodontal avançada têm resultado em perda precoce do dente sugerindo que idade avançada não é fator de risco para doença periodontal3760 As evidências são restritas se o fator de risco para doença periodontal difere com a idade20 O estado geral de saúde estado imunológico diabetes nutrição fumo genética medicações estado de saúde mental fluxo salivar deficiência funcional e finanças podem modificar a relação entre doença periodontal e idade2076 Algumas medicações frequentemente prescritas para idosos podem alterar os tecidos gengivais A gengivite induzida por esteroides tem sido associada a mulheres na pósmenopausa que recebem terapia com esteroides A hiperplasia gengival pode ser induzida por medicações como ciclosporina bloqueadores do canal de cálcio e anticonvulsivantes p ex nifedipina fenitoína na presença de higiene bucal inadequada Este crescimento gengival diminui ainda mais a capacidade do individuo em manter uma adequada higiene bucal37 Relação com Doença Sistêmica Em Padilha et al52 utilizando dados de um estudo longitudinal sobre envelhecimento em Baltimore a conclusão obtida foi de que o número de dentes é um indicador de risco significativo para mortalidade e que a melhora na saúde oral e a prevenção à cárie podem melhorar substancialmente o estado de saúde oral da população e aumentar a longevidade Uma revisão da literatura realizada por Loesche Lopatin46 indica que uma saúde bucal inadequada tem sido associada a condições clínicas como pneumonia aspirativa e doença cardiovascular Em DEMO wwwebookconvertercom particular a doença periodontal pode estar associada a doença cardíaca coronariana e acidente vascular cerebral AVC Além disso o relatório do cirurgiãogeral na saúde oral enfatiza que estudos com animais e estudos populacionais demonstraram uma associação entre doença periodontal e diabetes doença cardiovascular e AVC66 Pesquisas recentes confirmam essas associações Por exemplo um exame periodontal pode auxiliar na avaliação do risco cardiovascular em pacientes hipertensos Angeli et al8 reportaram uma associação entre doença periodontal e massa ventricular esquerda em pacientes não tratados com hipertensão essencial Pneumonia é uma causa comum de morbidade e mortalidade em idosos Progressos nos cuidados bucais têm reduzido grandemente a incidência de pneumonia em pacientes idosos de casas de saúde Embora o mecanismo esteja sob investigação é sabido que o reflexo da tosse pode ser melhorado pela redução dos patógenos microbianos orofaríngeos presentes69 Expandindo esses achados estudos têm sido conduzidos na prevenção da pneumonia associada à ventilação Promover terapia oral para pacientes com necessidades de cuidados intensivos a fim de reduzir a colonização bacteriana na cavidade bucal e nos dentes pode diminuir a mortalidade e a morbidade em 4235 A presença e a extensão da doença periodontal podem estar relacionadas ao aumento do risco de perda de peso em idosos com boa funcionalidade Essa associação é independente de fumo e diabetes melito Alterações na ingestão de nutrientes podem estar relacionadas com doença periodontal e uma carga inflamatória sistêmica mais elevada74 DEMO wwwebookconvertercom Planejamento do tratamento periodontal Em geral a doença periodontal em idosos não tem rápida progressão mas em muitos casos apresentase como uma doença crônica Devido à doença periodontal ter períodos de exacerbação e remissão a compreensão e os períodos de documentação da doença em atividade versus períodos de quiescência são essenciais para a formulação do plano de tratamento e prognóstico60 A doença periodontal deve ser diagnosticada independentemente da idade O objetivo do tratamento periodontal tanto para pacientes jovens quanto para idosos é preservar a função e eliminar ou prevenir a progressão da doença inflamatória72 A meta do manejo clínico da doença periodontal em idosos está baseada na assistência específica individualizada A ponderação principal é a de melhorar ou manter a função com ênfase nas questões de qualidade de vida A ênfase na assistência em detrimento da cura é o alicerce de qualquer plano de tratamento proposto Prevenção conforto função estética e facilidade de manutenção são os critérios para o manejo satisfatório de um paciente idoso debilitado ou funcionalmente dependente Vários fatores devem ser considerados durante o planejamento do tratamento para indivíduos idosos60 É importante primeiramente relembrar que a cura periodontal e a recorrência da doença não são influenciadas pela idade20 Os fatores a serem considerados em pacientes idosos são estado médico e mental de saúde medicações estado funcional comportamento de estilo de vida que influenciam o tratamento periodontal o resultado ou a progressão da doença72 A gravidade da doença periodontal e a capacidade de realizar os procedimentos de higiene bucal e de tolerar o tratamento devem ser avaliadas durante o planejamento do tratamento Devem ser considerados os riscos e benefícios de ambas terapias cirúrgica e não cirúrgica46 A quantidade de suporte periodontal remanescente ou destruição periodontal pregressa tipo de dente número de contatos oclusais e referências individuais do paciente também são importantes72 Os implantes dentários são uma reposição confiável para dentes perdidos em idosos77 não sendo a idade isoladamente uma contraindicação para a colocação de implante Os fatores de risco DEMO wwwebookconvertercom para o sucesso do implante devem ser analisados Enquanto o envelhecimento é um fator na tomada de decisão a maioria das falhas está associada a fumo diabetes radiação de cabeça e pescoço terapia pósmenopausa com estrógeno51 Para idosos uma abordagem não cirúrgica é quase sempre a primeira escolha de tratamento Dependendo da natureza e extensão da doença periodontal a terapia cirúrgica pode ser indicada A técnica cirúrgica deve minimizar a quantidade de exposição adicional da raiz Os indivíduos que melhor respondem à técnica cirúrgica são aqueles capazes de manter o resultado cirúrgico A idade isoladamente não é contraindicação à cirurgia Para indivíduos incapazes de cumprir o tratamento que apresentam higiene bucal inadequada ou que são comprometidos mentalmente ou com medicamentos ou debilitados funcionalmente um cuidado periodontal paliativo em vez de um tratamento periodontal cirúrgico é muitas vezes a melhor abordagem de tratamento4658 O objetivo comum para todos os idosos é a diminuição bacteriana por meio da higiene bucal e desbridamento mecânico Estudos clínicos com idosos demonstraram que o desenvolvimento ou progressão da doença periodontal podem ser prevenidos ou controlados pelo controle do biofilme Para determinados pacientes a terapia antibiótica tópica pode complementar a instrumentação subgengival repetitiva durante a assistência de suporte A manutenção da higiene bucal deve também se focar nas superfícies radiculares suscetíveis à cárie52 A tomada de decisão para idosos debilitados ou funcionalmente dependentes pode ser desafiadora para o cirurgiãodentista generalista Por essa razão cirurgiõesdentistas outros profissionais de assistência à saúde e demais cientistas estão criando métodos de alta qualidade para o consultório no intuito de acessar programas de tomada de decisão com base em evidências e hospedar sites para auxiliar nas questões complicadas de assistência à saúde bucal35970 DEMO wwwebookconvertercom Prevenção da Doença Periodontal e Manutenção da Saúde Periodontal em Idosos Tanto para jovens quanto para idosos os fatores mais importantes que determinam um resultado satisfatório do tratamento periodontal são o controle do biofilme e a frequência do cuidado profissional A idade avançada não diminui o controle do biofilme9 contudo idosos podem ter dificuldade de realizar uma adequada higiene bucal devido a comprometimento da saúde estado mental alterado medicações ou mobilidade e destreza alteradas72 Idosos podem alterar os hábitos de escovação devido a incapacidades como hemiplegia secundária ao AVC dificuldades visuais demência e artrite As escovas de dente elétricas mais novas mais leves podem ser benéficas quando comparadas às escovas manuais especialmente para idosos com limitações físicas e sensoriais A proporção de pessoas que utilizam fio dental diminui após os 40 anos de idade71 o que pode ser parcialmente causado pela diminuição nas habilidades motoras finas secundárias a doença ou injúria Escovas interproximais palitos de dente de madeira e dispositivos mecânicos interproximais podem ser muitas vezes utilizados em substituição ao tradicional fio dental gerando resultados satisfatórios Além disso estratégias multidisciplinares estão cada vez mais se tornando parte da promoção da saúde periodontal Avaliações da saúde geral estado funcional e educação do paciente são fundamentais para promover e manter uma ótima saúde periodontal Idosos seus familiares e cuidadores precisam ser informados e treinados por cirurgiõesdentistas sobre os dispositivos apropriados agentes quimioterápicos e técnicas que forneçam um autocuidado e manutenção de estilo de vida saudável Os resultados são úteis para o alcance de uma saúde geral bucal e periodontal autoestima nutrição e qualidade de vida As barreiras para o alcance desses benefícios são o acesso e o custo Para aqueles idosos que estão enclausurados em casa ou institucionalizados essas barreiras inibem o alcance e a manutenção de uma saúde bucal e periodontal ótima Agentes quimioterápicos DEMO wwwebookconvertercom Antiplaca Agentes Pacientes incapazes de remover o biofilme adequadamente em função de doença ou incapacidade podem se beneficiar de agentes antiplaca como clorexidina tetraciclina subantimicrobiana e Listerine ou seus genéricos correlatos506072 A clorexidina é uma bisguanina catiônica que tem sido utilizada na medicina desde os anos de 1950 como um antisséptico de amplo espectro Na Europa a clorexidina a 02 tem sido utilizada há anos como um agente preventivo e terapêutico4671 A clorexidina é bacteriostática ou bactericida dependendo da dose Os seus efeitos adversos incluem aumento na formação de cálculo disgesia alteração de paladar e manchamento permanente dos dentes6 A clorexidina é um colutório para uso em curto prazo 6 meses em longo prazo 6 meses ela ainda não foi extensivamente estudada71 O American Dental Association Council on Dental Therapeutics4 aprovou a clorexidina para auxiliar na prevenção e redução de biofilme supragengival e gengivite Embora a clorexidina não tenha sido estudada em idosos os resultados em indivíduos mais jovens incluindo aqueles com incapacidades sugerem que ela também seja efetiva em idosos A clorexidina pode ser particularmente útil para idosos com dificuldades de remover o biofilme e para aqueles que utilizam fentoína bloqueadores do canal de cálcio ou ciclosporinas e que apresentam alto risco de hiperplasia gengival6071 A tetraciclina subantimicrobiana Periostat é útil no tratamento de periodontite moderada a crônica O ingrediente ativo no Periostat é o hiclato de doxiciclina Em combinação com a raspagem e o alisamento radicular Mohammad et al50 demonstraram que esse tratamento é efetivo em idosos institucionalizados O Periostat é contraindicado para aqueles pacientes com alergia à tetraciclina O antisséptico Listerine e seus genéricos correlatos são aprovados pelo Conselho de Terapêutica Dentária da ADA6 para prevenir e reduzir biofilme supragengival e gengivite Os ingredientes ativos do Listerine são o salicilato de metila e três óleos essenciais eucaliptol timol e mentol O Listerine tem demonstrado ser efetivo na redução de biofilme e gengivite quando comparado aos colutórios placebo em adultos jovens saudáveis O Listerine pode exacerbar a xerostomia em função de seu alto conteúdo de álcool variando de 216 a 269 sendo em geral contraindicado para pacientes sob tratamento para o alcoolismo que façam uso de Antabuse dissulfiram O Listerine pode ser benéfico para pacientes que não toleram o sabor ou o DEMO wwwebookconvertercom manchamento da clorexidina e que prefiram medicamentos sem prescrição que são mais baratos e de fácil obtenção6071 O uso de polifosfato inorgânico pfenileno vinileno Poli P para tratar doença periodontal em idosos tem sido estudado no Japão e parece ser um método alternativo para redução ou perda óssea O interessante é que o Poli P é considerado seguro como um aditivo alimentar e de baixo risco de danos aos pacientes e não sendo antibiótico é improvável que as bactérias se tornem resistentes a ele80 Fluoreto O fluoreto defensor natural contra a cavitação atualmente é o agente mais efetivo na prevenção de cárie Os seus efeitos são os seguintes6071 1 reduz a solubilidade do esmalte 2 promove remineralização em lesões cariosas incipientes 3 é bactericida para o biofilme Os fluoretos tópicos são recomendados para prevenção e tratamento da cárie dentária Fluoretos sem prescrição incluem dentifrícios fluoretados colutórios e géis que contêm concentrações de 230 a 1500 partes por milhão ppm de íons fluoretos A prescrição de géis de fluoreto de sódio neutro a 11 está disponível com concentração de flúor de 5000 ppm de íons fluoreto A aplicação tópica de flúor em gel mousse ou verniz tem entre 9050 e 22600 ppm de íons fluoreto6 Substitutos da Saliva Substitutos da saliva que se destinam a combinar traços químicos e físicos da saliva estão disponíveis para aliviar os sintomas de boca seca Sua composição é variada entretanto usualmente contém íons de cloreto de sódio agente aromatizante parabeno conservante derivados de celulose ou mucina animal e fluoreto O selo de provação da ADA tem sido concedido para alguns produtos salivares artificiais p ex Saliva Substitute Salivart6 A maioria dos substitutos da saliva pode ser utilizada como desejado pelos pacientes e é disponibilizada em aerossol frascos de colutório ou aplicadores orais671 Além disso produtos como dentifrícios para boca seca e géis estão disponíveis Produtos da Biotene são produzidos para aliviar os sintomas da xerostomia Pacientes com boca seca podem também se beneficiar de estimuladores de fluxo salivar com balas e gomas de mascar sem DEMO wwwebookconvertercom açúcar A utilização de gomas de mascar com xilitol tem demonstrado propriedades anticariogênicas em crianças Gomas de mascar com xilitol e clorexidina ou apenas xilitol têm adicionado benefícios na redução do biofilme e da gengivite em idosos que vivem em instituições de longa permanência7 Os substitutos e estimulantes da saliva são efetivos somente em curto prazo A estimulação nervosa transcutânea semelhante à acupuntura Codetron tem sido estudada como um método para tratar a xerostomia causada por radiação Ao contrário da tradicional terapia por acupuntura o Codetron não utiliza agulhas para alcançar a estimulação Esse método ajuda o paciente a produzir sua própria saliva e reduz os sintomas da xerostomia por vários meses A terapia por acupuntura tem demonstrado melhoras duradouras de até 3 anos79 DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A tendência futura de assistência à saúde bucal será aumentar o número de idosos procurando por tratamento periodontal Os cirurgiõesdentistas do século XXI devem estar confortáveis em promover um cuidado periodontal para esse segmento da população Os pacientes odontológicos idosos possuem condições particulares de saúde geral e bucal com as quais os cirurgiõesdentistas devem estar familiarizados para detectar consultar e tratar As doenças e condições médicas que ocorrem mais frequentemente com a idade podem requerer modificações nos instrumentos preventivos periodontais bem como no planejamento e nas fases do tratamento periodontal Leituras Sugeridas Gluzman R Katz R V Frey B et al Prevention of root caries a literature review of primary and secondary preventive agents Special Care Dentistry 2012 333133140 Huttner E A Machado D C De Oliveira R B et al Effects of human aging on periodontal tissues Special Care Dentistry 2009 29149155 Lamster I Northridge M eds Improving oral health for the elderly an interdisciplinary approach New York Springer Science Business Media 2008 Little J Falace D A Miller C S et al Neurological diseases In Dental management of the medically compromised patient ed 6 St Louis Mosby 2007 Shay K Identifying the needs of the elderly dental patient The geriatric dental assessment Dent Clin North Am 1994 383499523 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 ACCAHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease focused update on infective endocarditis a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 118887 2008 2 Centers for Disease Control and Prevention The State of Aging and Health in America 2013 Atlanta GA 2013 US Dept of Health and Human Services httpwwwcdcgovfeaturesagingandhealthstateofagingandhealthinamerica2013pdf Accessed 3202014 3 Agency for Healthcare Research and Quality PatientCentered Care Through Health IT Enabling PatientCentered Care through Health Information Rockville MD June 2012 httpwwwahrqgovresearchfindingsevidencebased reportser206abstracthtml Accessed 3202014 4 Alliance for Aging Researchtask force on aging research funding Washington DC The Alliance 2004 5 American Academy of Orthopaedic Surgeons and the American Dental Association AAOSADA clinical practice guideline Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients Undergoing Dental Procedures AAOS Clinical Practice Guideline Unit 1 v02 222012 Rosemont 2012 6 American Dental Association Guide to dental therapeutics ed 2 Chicago ADA 2000 7 American Dietetic Association Oral health and nutrition J Am Diet Assoc 2003 103615 8 Angeli F Verdecchia P Pellegrino C et al Association between periodontal disease and left ventricle mass in essential hypertension Hypertension 2003 41488 9 Axelsson P Nystrom B Lindhe J The longterm effect of a plaque control program on tooth mortality caries and periodontal disease in adults results after 30 years of maintenance J Clin Periodontol 2004 31749 10 Bauer J G The index of ADOH concept of measuring oral selfcare functioning in the elderly Spec Care Dentist 2001 2163 11 Bauer J G Spackman S financing dental services in the US best practice model Braz J Oral Sci 2003 2187 DEMO wwwebookconvertercom 12 Bauer J G Spackman S Chiappelli F et al Issues in dentistry for patients with Alzheimerrelated dementia Long Term CareInterface 2005 630 13 Bauer J G Spackman S The clinical decision tree of oral health in geriatrics In Weiss JW Weiss DJ eds A science of decision making Oxford Oxford University Press 2009 14 Bauer J G Spackman S Chiappelli F et al Interdisciplinary resources optimize evidencebased dental practice J Evid Based Dent Pract 2005 567 15 Bauer J G Spackman S Chiappelli F et al Evidencebased decisionmaking in private practice J Evid Based Dent Pract 2005 5125 16 Bauer J G Spackman S Chiappelli F et al Model of evidencebased dental decisionmaking J Evid Based Dent Pract 2005 5189 17 Bauer J Chiappelli F Spackman S et al Evidencebased dentistry fundamentals for the dentist J Calif Dent Assoc 2006 34427 18 Bauer J G Spackman S Chiappelli F et al Evidencebased dentistry a clinicians perspective J Calif Dent Assoc 2006 34427 19 Bauer J G Spackman S Chiappelli F et al Making clinical decisions using a clinical practice guideline J Calif Dent Assoc 2006 34427 20 Beck J D Periodontal implications older adults Ann Periodontol 1996 1322 21 Benatti B B Silvério K G Casati M Z et al Influence of aging on biological properties of periodontal ligament cells Connect Tissue Res 2008 49401 22 Borrell L N Burt B A Neighbors H W et al Social factors and periodontitis in an older population Am J Public Health 2004 94748 23 Boyd L D Madden T E Nutrition infection and periodontal disease Dent Clin North Am 2003 47337 24 Brown L J Brunelle J A Kingman A Periodontal status in the United States 19881991 prevalence extent and demographic variation J Dent Res 1996 75672 special issue 25 Burt B A Eklund S A Dentistry dental practiceand the community Philadelphia Saunders 1999 DEMO wwwebookconvertercom 26 Centers for Disease Control and Prevention Dental service use and dental insurance coverageUnited States behavioral risk factor surveillance system 1995 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997 461199 27 Centers for Disease Control and Prevention Public health and aging retention of natural teeth among older adultsUnited States 2002 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003 521226 28 Christian D C Computerassisted analysis of oral brush biopsies at an oral cancer screening program J Am Dent Assoc 2002 133357 29 du Breuil A L Umland E M Outpatient management of anticoagulation therapy Am Fam Physician 2007 751031 30 Ettinger R L The unique oral health needs of an aging population Dent Clin North Am 1997 41633 31 Ettinger R L Mulligan R The future of dental care for the elderly population J Calif Dent Assoc 1999 27687 32 Fedele D J Jones J A Niessen L C Oral cancer screening in the elderly J Am Geriatr Soc 1991 39920 33 Fortinsky R H IannuzziSucich M Baker D et al Fallrisk assessment and management in clinical practice views from healthcare providers J Am Geriatr Soc 2004 521522 34 Fox P C Salivary enhancement therapies Caries 2004 38241 35 Garcia R Jendresky l Colbert L Reduction of microbial colonization in the oropharynx and dental plaque reduces ventilatorassociated pneumonia Poster presented at Association for Professionals in Infection Control APIC Conference and Epidemiology Annual Educational Conference and International Meeting Phoenix 2004 36 Ghezzi E M Ship J A Aging and secretory reserve capacity of major salivary glands J Dent Res 2003 82844 37 Gibson G Niessen LC Cassel CK et al eds Geriatric medicine New York SpringerVerlag 1997 38 Hollister M C Weintraub J A The association of oral status with systemic health quality of life and economic productivity J Dent Educ 1993 57901 39 Jones J A Fedele D J Bolden A J et al Gains in dental care use not shared by minority elders J Public Health Dent 1994 5439 40 Kayak H A Brudvik J Dental students selfassessed competence in geriatric dentistry J Dent Educ 1992 56728 DEMO wwwebookconvertercom 41 KiecoltGlaser J K Glaser R Depression and immune function central pathways to morbidity and mortality J Psychosom Res 2002 53873 42 Kiyak H A Successful aging implications for oral health J Public Health Dent 2000 60276 43 Lin A Kim H M Terrell J E et al Quality of life after parotidsparing IMRT for head and neck cancer a prospective longitudinal study Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 5761 44 Locker D Slade G D Murray H Epidemiology of periodontal disease among older adults a review Periodontol 2000 1998 1616 45 Lockhart PB Guidelines for prevention of infective endocarditis an explanation of the changes J Am Dent Assoc 2S139 2008 httpwwwadaorgprofresourcestopicsinfectiveendocarditisasp Accessed 3202014 46 Loesche W J Lopatin D E Interaction between periodontal disease medical disease and immunity in the older individual Periodontol 2000 1998 1680 47 Macfayden D International geriatric health promotion studyactivities In Abdellah FG Moore SR eds Proceedings of the Surgeon Generals Workshop on Health Promotion and Aging Washington DC US Department of Health and Human Services 1988 48 McCarron P A Bioadhesive nondrugloaded nanoparticles as modulators of candidal adherence to buccal epithelial cells a potentially novel prophylaxis for candidosis Biomaterials 2004 252399 49 Mezey M Capezuti E Fulmer T Care of older adults Nurs Clin North Am 2004 393xiii 50 Mohammad AR Preshaw PM Hefti AF et al Subantimicrobialdose doxycycline for treatment of periodontitis in an institutionalized geriatric population Presented at 81st General Session of International Association for Dental Research IADR Goteborg Sweden 2003 51 Moy P K Medina D Shetty V et al Dental implant failure rates and associated risk factors Int J Oral Maxillofac Implants 2005 20569 52 Padilha D M Hilgert J B Hugo F N et al Number of teeth and mortality risk in the Baltimore Longitudinal Study of DEMO wwwebookconvertercom Aging J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008 63739 53 Ritchie C S Oral health taste and olfaction Clin Geriatr Med 2002 18709 54 Ritchie C S Joshipura K Hung H C et al Nutrition as a mediator in the relation between oral and systemic disease associations between specific measures of adult oral health and nutrition outcomes Crit Rev Oral Biol Med 2002 13291 55 Sciubba J J Improving detection of precancerous and cancerous oral lesions computerassisted analysis of the oral brush biopsy US Collaborative OralCDx Study Group J Am Dent Assoc 1999 1301445 56 Serby M Yu M Overview depression in the elderly Mt Sinai J Med 2003 7038 57 Shiboski C H Shiboski S C Silverman S Jr Trends in oral cancer rates in the United States 19731996 Community Dent Oral Epidemiol 2000 28249 58 Ship J A Duffy V Jones J A et al Geriatric oral health and its impact on eating J Am Geriatr Soc 1996 44456 59 Sutherland S E Matthews D C Conducting systemic reviews and creating clinical practice guidelines in dentistry lessons learned J Am Dent Assoc 2004 135747 60 Suzuki J B Niessen L C Fedele D J Periodontal diseases in the older adult In Papas AS Niessen LC Chauncey HH eds Geriatric dentistry aging and oral health St Louis Mosby 1991 61 Tezal M Grossi S G Ho A W et al Alcohol consumption and periodontal disease the third National Health and Nutrition Examination Survey J Clin Periodontol 2004 31484 62 Vincent GK Velkoff VA THE NEXT FOUR DECADES The Older Population in the United States 2010 to 2050 Current Population Reports P251138 Washington DC 2010 US Census Bureau 63 US Department of Commerce Bureau of the Census Statistical Abstracts of the United States Section 2Births Deaths Marriages and Divorces 2012 httpwwwcensusgovcompendiastatabcatsbirthsdeathsmarriagesdivorceslifeexpectancyhtml Accessed 3202014 64 US Department of Commerce Bureau of the Census Comprehensive Analysis of FastGrowing 90andOlder Population Nov 2011 DEMO wwwebookconvertercom httpwwwcensusgovnewsroomreleasesarchivesagingpopulationcb11 194html Accessed 3202014 65 US Department of Health and Human Services Public Health Service Current estimates from the National Health Interview Survey 1991 Series 10 No 184 DHHS Pub No PHS 931512 Hyattsville Md 1992 DHHS Public Health Service 66 US Department of Health and Human Services Oral health in America a report of the surgeon general NIH Pub No 00 4713 Rockville Md 2000 DHHS National Institute of Dental and Craniofacial Research National Institutes of Health 67 Vargas C M Yellowitz J A Hayes K L Oral health status of older rural adults in the United States J Am Dent Assoc 2003 134479 68 Warshaw G A Bragg E J The training of geriatricians in the United States three decades of progress J Am Geriatr Soc 2003 517 SupplS338 69 Watando A Ebihara S Ebihara T et al Daily oral care and cough reflex sensitivity in elderly nursing home patients Chest 2004 1261066 70 WebCampus of Dentistry for Seniors Professional and Student Learning Centers 2014 httpwwwwebddsseniorscom accessed 3202014 71 Wells L M Kolavic S Niessen L C et al Caring for older adults maintaining oral health for a lifetime In Hardin JF eds Clarks clinical dentistry vol 1 Philadelphia Lippincott 1996 72 Wennstrom J L Treatment of periodontal disease in older adults Periodontol 2000 1998 16106 73 Weyant R J Pandav R S Plowman J L Medical and cognitive correlates of denture wearing in older community dwelling adults J Am Geriatr Soc 2004 2596 74 Weyant R J Newman A B Kritchevsky S B et al Periodontal disease and weight loss in older adults J Am Geriatr Soc 2004 52547 75 Wilder R S Iacopino A M Feldman C A et al Periodontalsystemic disease education in US and Canadian dental schools J Dent Educ 2009 7338 Erratum in J Dent Educ 73e646 2009 76 Wilson T G Using risk assessment to customized periodontal treatment J Calif Dent Assoc 1999 27627 DEMO wwwebookconvertercom 77 Wilson T G Higginbottom F L Periodontal disease and dental implants in older adults J Esthet Dent 1998 10265 78 Winn D M Brunelle J A Selwitz R H et al Coronal and root caries in the dentition of adults in the United States 1988 1991 J Dent Res 1996 75642 special issue 79 Wong R K Jones G W Sagar S M et al Phase III study in the use of acupuncturelike transcutaneous nerve stimulation in the treatment of radiationinduced xerostomia in headand neck cancer patients treated with radical radiotherapy Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 57472 80 Yamaoka M Uematsu T Shiba T et al Effect of inorganic polyphosphate in periodontitis in the elderly Gerodontology 2008 2510 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 40 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento da Periodontite Agressiva e Formas Atípicas de Periodontite Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Periodontite Agressiva Periodontite Refratária ao Tratamento Periodontite Ulcerativa Necrosante DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 40 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento da Periodontite Agressiva e Formas Atípicas de Periodontite Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Periodontite Agressiva Periodontite Refratária ao Tratamento Periodontite Ulcerativa Necrosante A maioria dos pacientes com formas comuns de doença periodontal responde previsivelmente bem à terapia convencional incluindo instrução de higiene bucal desbridamento não cirúrgico cirurgia e manutenção periodontal de suporte Contudo pacientes diagnosticados com doença periodontal agressiva e algumas formas atípicas de periodontite muitas vezes não respondem como esperado ou de forma favorável ao tratamento convencional Felizmente somente uma pequena porcentagem de pacientes com doença periodontal é diagnosticada com periodontite agressiva Pacientes diagnosticados com doença periodontal qualquer tipo que é refratária ao tratamento apresentamse em um número menor também Menos pacientes ainda são diagnosticados com periodontite ulcerativa necrosante Cada uma dessas entidades atípicas impõe um desafio significativo para o cirurgiãodentista não apenas por serem pouco frequentes mas por não responderem favoravelmente à terapia periodontal convencional2440 Além disso a perda severa de suporte periodontal associada a esses casos leva o clínico à incerteza sobre o resultado do tratamento e dificulta a tomada de decisão sobre a possibilidade de salvar os dentes comprometidos ou extraílos DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Agressiva A periodontite agressiva por definição causa rápida destruição do aparato de inserção periodontal e suporte ósseo alveolar Cap 25 A capacidade de resposta da periodontite agressiva ao tratamento periodontal convencional é imprevisível e o prognóstico para esses pacientes é pior do que para os pacientes com periodontite crônica Como esses pacientes não respondem normalmente aos métodos convencionais e o progresso da doença em geral é rápido a questão lógica é saber se existem problemas associados a uma resposta imune prejudicada que possa contribuir para tal doença diferente e resultar em uma resposta limitada às medidas terapêuticas usuais De fato defeitos na função dos leucócitos polimorfonucleares neutrófilo PMN têm sido identificados em alguns pacientes com periodontite agressiva3031 Em um pequeno número de casos doenças sistêmicas como a neutropenia também podem ser identificadas o que claramente explicaria a gravidade incomum da doença periodontal nesses indivíduos1213 Na maioria dos pacientes com periodontite agressiva contudo doenças ou desordens sistêmicas não podem ser identificadas Na verdade a ironia é que esses pacientes são tipicamente muito saudáveis Numerosas tentativas de examinar o perfil imunológico de pacientes com periodontite agressiva têm falhado em identificar qualquer fator etiológico específico comum a todos os pacientes O prognóstico para pacientes com periodontite agressiva depende 1 de se a doença é generalizada ou localizada 2 do grau de destruição presente no momento do diagnóstico e 3 da capacidade para controlar a futura progressão A periodontite agressiva generalizada raramente apresenta remissão espontânea enquanto as formas localizadas da doença têm sido conhecidas por interromperse espontaneamente29 Essa diminuição inexplicável da progressão da doença tem algumas vezes sido referida como o esgotamento da doença Parece que casos de periodontite agressiva localizada frequentemente têm um período limitado de rápida perda de inserção periodontal e perda óssea alveolar seguido por uma fase crônica e mais lenta de progressão da doença Em geral pacientes com periodontite agressiva generalizada tendem a ter um prognóstico desfavorável pois apresentam mais dentes afetados pela doença e porque é menos provável que haja uma interrupção espontânea da DEMO wwwebookconvertercom progressão da doença quando comparados com os pacientes portadores de formas localizadas da periodontite agressiva Modalidades Terapêuticas A detecção precoce é extremamente importante no tratamento da periodontite agressiva generalizada ou localizada porque evitar a destruição é muitas vezes mais previsível do que a tentativa de regenerar tecidos de suporte perdidos Portanto no diagnóstico inicial é válida a obtenção de quaisquer radiografias prévias para avaliar a taxa de progressão da doença Em conjunto com as futuras radiografias essa documentação facilitará a avaliação do cirurgião dentista em relação ao sucesso clínico e controle da doença O tratamento da periodontite agressiva deve ser realizado com uma abordagem lógica e controlada Vários aspectos do tratamento devem ser particularmente considerados quanto ao manejo do paciente com periodontite agressiva Um dos aspectos mais importantes do sucesso do tratamento é educar o paciente no que diz respeito à doença incluindo as causas e os fatores de risco para a doença e salientando a importância do papel do paciente no sucesso do tratamento1 Considerações terapêuticas essenciais para o cirurgiãodentista são o controle da infecção a interrupção da progressão da doença a correção de defeitos anatômicos a reposição de dentes perdidos e por fim a colaboração do paciente na manutenção da saúde periodontal com frequente cuidado periodontal Outro fator muito importante é educar os membros da família pois a periodontite agressiva é conhecida por ter um padrão de agregação familiar Desse modo os membros da família especialmente irmãos mais jovens dos pacientes diagnosticados com periodontite agressiva devem ser examinados para os sinais da doença sendo educados sobre as medidas preventivas e monitorados de perto É importante ressaltar que o diagnóstico precoce a intervenção e se possível a prevenção da doença são mais desejáveis do que a tentativa de reverter a destruição resultante da periodontite agressiva Terapia Periodontal Convencional A terapia periodontal convencional para periodontite agressiva consiste na educação do paciente melhora da higiene bucal raspagem e alisamento radicular além de consultas regulares de manutenção frequentes Podese ou não incluir cirurgia periodontal a retalho3 DEMO wwwebookconvertercom Infelizmente a resposta da periodontite agressiva à terapia convencional individual tem sido limitada e imprevisível Pacientes que são precocemente diagnosticados com periodontite agressiva e são capazes de entrar em tratamento podem ter um melhor resultado do que aqueles diagnosticados em um estágio avançado de destruição Em geral quanto mais cedo a doença for diagnosticada mais conservadora será a terapia e mais previsível o resultado Dentes com moderada à avançada perda óssea e de inserção periodontal frequentemente têm um prognóstico desfavorável e representam o desafio mais difícil Dependendo da condição da dentição remanescente o tratamento desses dentes pode ter uma perspectiva limitada para melhora e pode até diminuir a taxa total de sucesso no tratamento do paciente Evidentemente alguns desses dentes devem ser extraídos contudo outros podem ser pilares para a estabilidade da dentição do indivíduo e dessa forma passa a ser desejável a tentativa de manutenção deles As opções de tratamento para dentes com bolsas periodontais profundas e perda óssea podem ou não ser cirúrgicas A cirurgia pode ser puramente de ressecção regenerativa ou uma combinação das duas abordagens Terapia Cirúrgica de Ressecção A cirurgia periodontal de ressecção pode ser efetiva para reduzir ou eliminar bolsa profunda em pacientes com periodontite agressiva Contudo pode ser de difícil execução se os dentes adjacentes não estiverem afetados como frequentemente visto em casos de periodontite agressiva localizada Se houver uma discrepância significativa de altura entre o suporte periodontal do dente afetado e o dente adjacente não afetado a transição gengival seguindo o osso frequentemente resultará em sondagem profunda de bolsa ao redor do dente afetado apesar dos esforços cirúrgicos Um resultado menor do que o ideal deve ser levado em consideração antes de se decidir como tratar cirurgicamente o aumento da profundidade de bolsa É importante perceber as limitações da terapia cirúrgica e considerar o possível risco que esta pode promover aos dentes comprometidos que estão com mobilidade devido à perda extensiva do periodonto de suporte Por exemplo em um paciente com perda óssea horizontal severa a terapia de ressecção cirúrgica pode resultar em um aumento na mobilidade difícil de administrar e a abordagem não cirúrgica pode ser indicada Além disso uma avaliação cuidadosa dos riscos versus os benefícios da cirurgia deve ser considerada em cada caso DEMO wwwebookconvertercom Terapia Regenerativa O conceito e a aplicação da regeneração periodontal têm sido estabelecidos em pacientes com formas crônicas de doença periodontal Cap 61 O uso de materiais regenerativos incluindo enxertos ósseos membranas e agentes estimuladores da cicatrização estão bem documentados e são utilizados com frequência Defeitos intraósseos particularmente os verticais com múltiplas paredes ósseas muitas vezes são sensíveis à regeneração com essas técnicas A maioria dos casos de sucesso e previsibilidade da regeneração periodontal está entre os pacientes com periodontite crônica Há bem menos evidência disponível sobre o uso da regeneração periodontal em pacientes com periodontite agressiva Procedimentos periodontais regenerativos têm sido demonstrados com sucesso em pacientes com periodontite agressiva localizada através de alguns relatos de casos clínicos Dodson et al14 demonstraram o potencial regenerativo em um defeito ósseo severo localizado ao redor de um incisivo inferior em um homem negro de 19 anos saudável diagnosticado com periodontite agressiva localizada O paciente apresentava severa perda óssea localizada ao redor dos incisivos inferiores Utilizando o desbridamento cirúrgico do retalho um condicionamento da superfície radicular solução de tetraciclina e um enxerto ósseo alogênico reconstituído com solução salina e tetraciclina em pó o cirurgião reduziu a profundidade da bolsa periodontal de 9 a 12 mm para 1 a 3 mm foi observada uma retração de 3 mm e um preenchimento ósseo significativo do defeito foi relatado aproximadamente 80 Fig 401 Esse caso ilustra o potencial de cicatrização de defeitos severos em pacientes com periodontite agressiva localizada especialmente quando os fatores locais são controlados e os preceitos cirúrgicos básicos são seguidos Os autores citaram que vários fatores contribuíram para o sucesso desse caso incluindo uma possível transição da atividade da doença de agressiva para crônica estabilização dentaria précirúrgica manejo cirúrgico dos tecidos duros e moles e adequados cuidados pós operatórios14 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 401 Fotografias clínicas e radiografias periapicais demonstrando sucesso regenerativo em paciente com periodontite agressiva localizada A Radiografia periapical do incisivo lateral direito no diagnóstico inicial Observe a perda óssea vertical grave associada ao incisivo lateral direito O dente foi unido aos dentes adjacentes para estabilidade B Vista vestibular do defeito ósseo circunferencial ao redor do incisivo lateral inferior direito durante a cirurgia de retalho Existe uma perda completa do osso vestibular lingual mesial e distal ao redor do incisivo lateral com suporte ósseo mínimo limitado a poucos milímetros no ápice C Vista vestibular do sítio cirúrgico após 1 ano do tratamento O preenchimento ósseo ao redor de todas as superfícies demonstra o considerável potencial para regeneração de defeitos ósseos amplos em um paciente jovem com periodontite agressiva localizada D Radiografia periapical realizada 1 ano após a terapia regenerativa Note o aumento da radiopacidade e o preenchimento ósseo De Dodson SA Takei HH Carranza FA Jr Int J Periodont Restor Dent 16455 1996 É importante perceber que embora o potencial para regeneração em pacientes com periodontite agressiva pareça ser bom as expectativas são limitadas para pacientes com perda óssea grave Isso é especialmente verdadeiro se a perda óssea for horizontal e se a progressão envolver a furca DEMO wwwebookconvertercom Terapia Antimicrobiana A presença de patógenos periodontais especificamente Aggregatibacter actinomycetemcomitans tem sido implicada como uma das razões para a periodontite agressiva não responder à terapia convencional isoladamente Esses patógenos são conhecidos por permanecerem nos tecidos após a terapia e reinfectarem a bolsa957 Entre o final dos anos 1970 e início dos 1980 a identificação do A actinomycetemcomitans como o maior culpado e a descoberta de que esse organismo penetra os tecidos ofereceu outra perspectiva à patogênese da periodontite agressiva e uma nova esperança ao sucesso terapêutico ou seja antibióticos9 A utilização de antibióticos sistêmicos é considerada necessária para eliminar bactérias patogênicas especialmente A actinomycetemcomitans dos tecidos Realmente vários autores reportaram sucesso no tratamento da periodontite agressiva utilizando antibiótico como adjuntos à terapia padrão33343570 Há evidências convincentes de que o tratamento antibiótico adjunto resulta frequentemente em uma resposta clínica mais favorável do que a terapia convencional isolada65 Em uma revisão sistemática Herrera et al23 acharam que antimicrobianos sistêmicos em conjunto com raspagem e alisamento radicular oferecem benefícios sobre a raspagem e alisamento isoladamente em termos de nível de inserção clínica profundidade de sondagem de bolsa e risco reduzido de perda de inserção adicional Em sua maioria pacientes com bolsas mais profundas e progressivas parecem beneficiarse das prescrições de antibióticos sistêmicos adjuvantes Muitos tipos diferentes de antibióticos e regimes foram revisados Contudo em função das limitações na comparação dos dados dos diferentes estudos recomendações definitivas não são possíveis Em uma metanálise da literatura foram incluídos seis estudos clínicos aleatórios Sgolastra et al59 observaram que o uso sistêmico da combinação de amoxicilina e metronidazol como adjuvante à raspagem e alisamento radicular para tratamento da periodontite agressiva generalizada demonstrou um ganho significativo de inserção clínica p 005 e redução de bolsa p 005 quando comparados apenas à raspagem e alisamento radicular A Figura 402 apresenta os resultados antes e depois de um caso de periodontite agressiva tratado com raspagem e alisamento radicular e terapia antibiótica sem cirurgias O paciente um homem asiático de 34 anos apresentava queixa de perda dentária e sangramento gengival e requisitou tratamento para salvar seus dentes O tratamento DEMO wwwebookconvertercom consistiu na educação do paciente incluindo instruções de higiene bucal e terapia não cirúrgica com uso adjunto de antibióticos Todos os dentes tiveram suas raízes cuidadosamente raspadas e alisadas sob anestesia local em mais de duas consultas e o paciente foi tratado com amoxicilina sistêmica 500 mg 3 vezes ao dia por 2 semanas durante o período de tratamento Todas as áreas responderam favoravelmente com diminuição da profundidade de sondagem das bolsas de 3 a 13 mm para 2 a 5 mm O sangramento à sondagem diminuiu de generalizado para poucas áreas isoladas O paciente tem tido uma manutenção com bons resultados há mais de 5 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 402 Fotografias clínicas intraorais e radiografias da boca toda antes e após o tratamento de um homem asiático de 34 anos com periodontite agressiva A e B Fotografia clínica da condição periodontal prétratamento Note o edema gengival a inflamação e o sangramento As profundidades de bolsa variavam em média de 3 a 13 mm com sangramento à sondagem generalizado e exsudato purulento C Radiografias da boca toda prétratamento demonstrando perda óssea horizontal generalizada grave Note a radioluscência no ápice do prémolar superior esquerdo indicando doença pulpar D e E Fotografias clínicas intraorais do resultado póstratamento 5 anos O tratamento incluiu raspagens e alisamentos radiculares não cirúrgicos em conjunto com antibioticoterapia sistêmica amoxicilina O paciente melhorou a higiene bucal e continuou a ser visto para manutenção profissional a cada 3 meses A profundidade de sondagem da bolsa mantevese na média de 2 a 5 mm com poucas áreas de sangramento à sondagem F Radiografias da boca toda póstratamento 5 anos demonstrando não haver perda óssea adicional O prémolar superior com envolvimento endodôntico foi extraído e substituído por uma DEMO wwwebookconvertercom prótese parcial removível Genco et al18 trataram pacientes com periodontite agressiva localizada com raspagem e alisamento radicular além de administração sistêmica de tetraciclina 250 mg quatro vezes ao dia por 8 semanas Os defeitos verticais foram medidos em intervalos de até 18 meses após o início da terapia A perda óssea foi interrompida e um terço dos defeitos demonstrou aumento no nível ósseo enquanto no grupo controle a perda óssea continuou Liljenberg Lindhe33 trataram pacientes com periodontite agressiva localizada com administração sistêmica de tetraciclina 250 mg quatro vezes ao dia por 2 semanas retalho de Widman modificado e consultas periódicas de retorno uma consulta por mês por 6 meses e então uma consulta a cada 3 meses As lesões cicatrizaram mais rapidamente e de forma mais completa do que lesões similares de pacientes controle Esses pesquisadores reavaliaram seus resultados após 5 anos e observaram que o grupo de tratamento continuou demonstrando resolução da inflamação gengival ganho de inserção clínica e preenchimento ósseo de defeitos angulares34 As Figuras 403 e 404 apresentam radiografias de um caso com tratamento e resultado semelhantes4 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 403 Radiografias retratando a progressão da lesão óssea em paciente com periodontite agressiva localizada anteriormente periodontite juvenil localizada A 29 de janeiro de 1979 B 16 de agosto de 1979 C 22 de fevereiro de 1980 D 15 de maio de 1981 Note a deterioração progressiva do nível ósseo De Barnett ML Baker RL J Periodontol 54148 1983 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 404 Radiografias pósoperatórias do paciente da Figura 40 3 A 6 de novembro de 1981 B 3 de março de 1982 O tratamento consistiu na instrução de higiene bucal raspagem e alisamento radicular concomitante a 1 g de tetraciclina por dia por 2 semanas e retalho modificado de Widman De Barnett ML Baker RL J Periodontol 54148 1983 Evidentemente numerosos estudos suportam a utilização da tetraciclina como adjunto ao desbridamento mecânico para tratamento do A actinomycetemcomitans associado à periodontite agressiva Quadro 401 Supondo um possível surgimento de resistência à tetraciclina do A actinomycetemcomitans existe uma preocupação de que a tetraciclina possa não ser efetiva Nesses casos a combinação de metronidazol e amoxicilina pode ser vantajosa A combinação desses dois antibióticos com a terapia periodontal convencional2122 fornece um melhor controle da doença e uma melhor melhora clínica nos níveis de inserção em casos de periodontite de difícil manejo quando comparados à terapia periodontal similar sem antibiótico Efeitos semelhantes foram vistos para uma variedade de tipos de antibióticos Contudo a falta de amostras com tamanhos suficientes entre os estudos torna difícil a oferta de uma recomendação específica sobre quais antibióticos são mais efetivos23 DEMO wwwebookconvertercom Quadro 401 Tetraciclina Sistêmica no Tratamento da Periodontite Agressiva A tetraciclina sistêmica 250 mg de cloridrato de tetraciclina quatro vezes ao dia por no mínimo 1 semana deve ser dada em conjunto com a terapia mecânica local Se a cirurgia for indicada a tetraciclina sistêmica deve ser prescrita e o paciente instruído a tomar o antibiótico aproximadamente 1 hora antes da cirurgia Doxiciclina 100 mgdia pode ser utilizada em vez da tetraciclina Bochechos à base de clorexidina devem ser prescritos por várias semanas para aumentar o controle do biofilme e facilitar a cicatrização O critério para seleção de antibióticos não é claro Boas respostas clínicas e microbiológicas têm sido reportadas com vários antibióticos isolados e combinados Tabela 401 O antibiótico ou a combinação ótimos para qualquer infecção provavelmente dependerá do caso As escolhas devem ser feitas baseadas nos fatores relatados pelos pacientes e relacionado à doença Tabela 401 Terapia Antibiótica para Periodontite Agressiva Ensaio Microbiológico Alguns pesquisadores e clínicos defendem os ensaios microbiológicos para identificar os patógenos periodontais responsáveis pela doença e DEMO wwwebookconvertercom para selecionar um antibiótico apropriado baseado na sensibilidade e resistência Podem existir casos específicos nos quais a identificação bacteriana e o teste de sensibilidade antibiótica são indispensáveis Por exemplo nos casos de periodontite agressiva localizada em que existe a suspeita de espécies de Actinobacillus resistentes à tetraciclina Se testes de susceptibilidade antibiótica determinarem que espécies resistentes à tetraciclina existem na lesão o clínico deve estar atento para considerar outro antibiótico ou uma combinação de antibióticos tais como amoxicilina e metronidazol155061 Na prática antibióticos são utilizados empiricamente com frequência sem testes microbiológicos Um estudo avaliou e comparou os resultados do teste microbiológico oferecido por dois laboratórios independentes4158 Duas culturas microbiológicas obtidas simultaneamente dos mesmos sítios de 20 pacientes foram submetidas separadamente para cada um dos dois laboratórios para identificação bacteriana e teste de sensibilidade antibiótica Os resultados obtidos reportaram a presença de espécies bacterianas variadas de um laboratório para o outro assim como suas recomendações antimicrobianas Curiosamente a combinação de amoxicilina e metronidazol apresentou o maior nível de concordância 80 Isso é provavelmente atribuído à eficácia dessa combinação bem como a uma predisposição clínica favorável a um regime conhecido Esses achados sugerem que a utilidade dos testes microbiológicos pode ser limitada e levaram os autores a concluír que o uso empírico dos antibióticos como a combinação de amoxicilina e metronidazol pode ser mais confiável clínica e economicamente do que a realização da identificação bacteriana e o teste de sensibilidade antibiótica4158 No entanto o uso de testes microbiológicos pode ser considerado sempre que um caso de periodontite agressiva não responder ou se a destruição continuar após os esforços terapêuticos Distribuição Local A utilização da liberação local de antibióticos oferece uma nova abordagem ao manuseio das infecções periodontais localizadas A principal vantagem da terapia local é que dosagens muito menores de agentes tópicos podem ser liberadas dentro da bolsa impedindo os efeitos colaterais dos agentes antibacterianos sistêmicos enquanto a exposição dos microorganismosalvos às concentrações mais altas é aumentada e portanto maiores níveis terapêuticos de medicação Os agentes de distribuição local têm sido formulados de muitas formas DEMO wwwebookconvertercom diferentes incluindo soluções géis fibras e pastilhas161727 Cap 48 Desinfecção Total da Boca Outra abordagem para terapia antimicrobiana no controle da infecção associada à periodontite é o conceito da desinfecção total da boca O conceito descrito por Quirynen et al51 consiste no desbridamento total da boca remoção de todo biofilme e cálculo em duas consultas no período de 24 horas Além disso raspagem e alisamento radicular escovação da língua com gel de clorexidina 1 por 1 minuto enxágue da boca com solução de clorexidina 02 por 2 minutos e irrigação das bolsas periodontais com solução de clorexidina 1 Em um estudo clínico e microbiológico 10 pacientes com periodontite crônica foram aleatoriamente distribuídos nos grupos teste e controle Os pacientes do grupo teste foram tratados exatamente como descrito anteriormente e os pacientes do grupo controle receberam raspagem e alisamento radicular por quadrante ao longo de 2 semanas com instruções de higiene bucal Após 1 e 2 semanas de tratamento o grupo teste demonstrou uma redução significativa na profundidade de bolsa à sondagem especialmente nas bolsas mais profundas 7 a 8 mm Os pacientes do grupo teste também tiveram significativamente menos microrganismos patogênicos após o tratamento quando comparado ao grupo controle Vários estudos de acompanhamento realizados pelo mesmo centro demonstraram resultados similares até 6 meses após a terapia5662 Em outro estudo o mesmo grupo incluiu um grupo teste que não utilizou clorexidina como parte do primeiro estágio da desinfecção total da boca52 Curiosamente os resultados de ambos os grupos testes com e sem clorexidina foram similares e significativamente melhores do que os dos grupos controle Os autores concluíram que os efeitos benéficos do primeiro estágio da desinfecção total da boca provavelmente resultaram do desbridamento dentro de 24 horas ao invés do tratamento adjunto com a clorexidina Algumas pesquisas têm incluído pacientes com periodontite agressiva início precoce em suas avaliações do primeiro estágio do protocolo da desinfecção total da boca114553 Como com o grupo da periodontite crônica avançada De Soete et al11 observaram uma redução significativa na profundidade de bolsa à sondagem e ganho de inserção clínica em pacientes com periodontite agressiva até 8 meses após o tratamento quando comparado aos grupos controle raspagem e alisamento radicular por quadrante em um intervalo de 2 DEMO wwwebookconvertercom semanas Os autores também observaram reduções significativas nos patógenos periodontais até 8 meses após a terapia Porphyromonas gingivalis e Tannerella forsythia foram reduzidos a níveis abaixo da detecção Modulação do Hospedeiro Uma nova abordagem no tratamento de periodontite agressiva e formas de difícil controle da doença periodontal é a administração de agentes que modulam a resposta do hospedeiro Vários agentes têm sido utilizados ou avaliados para modificar a resposta do hospedeiro à doença Cap 49 Plano de Tratamento e Considerações Restauradoras O sucesso no manejo de pacientes com periodontite agressiva deve incluir a substituição dentária como parte do plano de tratamento Em alguns casos avançados de periodontite agressiva o sucesso global do tratamento para o paciente pode aumentar se os dentes comprometidos forem extraídos O resultado do tratamento para esses dentes é limitado e o mais importante a retenção de dentes severamente doentes ao longo do tempo pode resultar em uma perda óssea adicional e em dentes mais comprometidos O risco de mais perda óssea é uma preocupação ainda maior agora com o atual sucesso e previsibilidade dos implantes dentários e o desejo de se preservar osso para a colocação dos implantes Qualquer perda óssea adicional em uma área que já sofreu severa perda óssea pode comprometer a anatomia residual e prejudicar a oportunidade de substituição dentária com um implante dental Isso é especialmente verdadeiro para certas áreas com pobre qualidade óssea ou volume ósseo limitado tais como maxila posterior Felizmente a cicatrização de locais de extração é tipicamente rotineira em pacientes com periodontite agressiva e aumento ósseo nos sítios dos defeitos é previsível No paciente com periodontite agressiva a abordagem para o tratamento restaurador deve ser feita baseada em uma única premissa extração precoce de dentes severamente comprometidos e um plano de tratamento para acomodar futuras perdas dentárias Os dentes com o melhor prognóstico devem ser identificados e considerados quando DEMO wwwebookconvertercom for realizado o plano de tratamento Os caninos e primeiros pré molares inferiores são geralmente os mais resistentes à perda provavelmente devido à anatomia favorável raiz única sem furca e os de mais fácil acesso para a higiene do paciente Como regra uma prótese fixa extensa deve ser evitada e o planejamento de uma prótese parcial removível deve ser realizado no local de uma forma tal que permita a adição de dentes Quando os dentes comprometidos são extraídos os mesmos necessitam ser repostos O desejo de reposição de dentes perdidos de uma forma permanente sem preparo do dente adjacente para uma prótese parcial fixa motiva os clínicos a tentarem o transplante dentário de um local para o outro O transplante de terceiros molares em desenvolvimento para alvéolos de primeiros molares têm sido tentado com um sucesso limitado73239 Evidentemente o sucesso e previsibilidade dos implantes dentários têm diminuído a necessidade de se tentar transplantes de dentes para locais edêntulos Uso de Implantes Dentários Inicialmente o uso de implantes dentários foi sugerido e implementado com muito cuidado em pacientes com periodontite agressiva devido ao medo infundado de perda óssea e perda do implante Contudo evidências contrárias parecem apoiar o uso dos implantes dentários em pacientes com doença periodontal agressiva tratados3742444669 Desse modo é possível considerar o uso dos implantes dentários no plano de tratamento global para pacientes com periodontite agressiva Existe pouca evidência que suporte o uso de procedimentos de aumento ósseo no preparo ou em combinação com a colocação de implante em pacientes tratados com periodontite agressiva Um relato de caso com acompanhamento em curto prazo sugere o sucesso25 Um estudo prospectivo de 10 pacientes tratados com periodontite agressiva generalizada passando por regeneração óssea guiada seguida por implante demonstrou que a taxa de sucesso do implante foi de 100 após 3 anos43 Contudo foi observada uma ligeira perda de inserção 065 mm e perda óssea 178 mm no grupo da periodontite agressiva quando comparado aos 10 pacientes periodontalmente saudáveis que receberam implantes sem aumento ósseo Consideração Clínica DEMO wwwebookconvertercom É importante reconhecer que uma consideração especial deve ser dada ao risco de sobrecarga oclusal dos implantes colocados em substituição a uma dentição periodontalmente comprometida Isso é especialmente verdade quando somente um ou poucos implantes forem utilizados para repor um número limitado de dentes com uma coroa ou uma prótese fixa implantossuportada em um paciente com uma maioria de remanescentes dentais tornandose móveis A imobilidade dos implantes na dentição que não tem um stop oclusal vertical estável pode levar à sobrecarga do implante Manutenção Periodontal Quando os pacientes com periodontite agressiva são transferidos para os cuidados de manutenção sua condição periodontal deve ser estável isto é sem sinais clínicos de doença e sem patógenos periodontais Cada visita consulta de manutenção consiste em uma revisão do histórico médico um questionamento sobre problemas periodontais recentes avaliação dos fatores de risco um cuidadoso exame periodontal e bucal desbridamento radicular completo e profilaxia seguido pela revisão das instruções de higiene bucal Se a higiene bucal não estiver adequada os pacientes podem ser beneficiados com uma revisão das instruções de higiene bucal através da visualização do biofilme em suas próprias bocas antes do desbridamento e da profilaxia As frequentes visitas de manutenção parecem ser um dos fatores mais importantes no controle da doença e no sucesso do tratamento em pacientes com periodontite agressiva3163 Um estudo com 25 indivíduos com periodontite agressiva seguido pela manutenção a cada 36 meses por 5 anos concluiu que pacientes com periodontite agressiva podem ser efetivamente mantidos com melhora clínica e microbiológica após a terapia periodontal ativa26 As presenças de altas contagens bacterianas especialmente P gingivalis e Treponema denticola números de episódios agudos números de perdas dentárias tabagismo e estresse parecem ser fatores significativos na menor porcentagem de sítios que mostraram perdas ósseas progressivas Um estudo com 5 anos de acompanhamento em 13 pacientes portadores de periodontite agressiva com tratamentos mecânico cirúrgico e antimicrobiano associados à manutenção periodontal de suporte a cada 34 meses demonstrou uma interrupção de 95 das lesões inicialmente afetadas dos casos de progressão da doença periodontal DEMO wwwebookconvertercom Somente 2 a 5 dos casos demonstraram discretos episódios de perda de suporte periodontal8 Um programa de manutenção destinado à detecção precoce e tratamento dos sítios que começam a perder inserção deve ser estabelecido A duração entre essas consultas de retorno normalmente é curta durante o primeiro período após a conclusão do tratamento do paciente em geral não mais longa do que 3 meses de intervalo Episódios agudos de inflamação gengival podem ser detectados e tratados precocemente quando o paciente está em um ciclo frequente de monitoração O monitoramento em uma frequência de 34 semanas pode ser necessário quando se acredita que a doença está em atividade Se os sinais da atividade e progressão da doença persistirem a despeito dos esforços terapêuticos das frequentes consultas e da adequada colaboração do paciente testes microbiológicos são uma possibilidade A taxa de progressão da doença pode ser mais rápida em indivíduos mais jovens e portanto o clínico deve monitorar tais pacientes com maior frequência Ao longo do tempo o intervalo de retorno para manutenção pode ser ajustado para mais ou para menos para adequarse ao nível de higiene bucal do paciente e controle da doença como determinado por cada exame Uma colaboração estreita entre membros de uma equipe incluindo periodontista clínico geral higienista bucal e o médico do paciente é requerida para dar continuidade aos cuidados e para a motivação e encorajamento do paciente É importante monitorar e observar o estado físico geral do paciente também pois perda de peso depressão e malestar têm sido reportados em pacientes com periodontite agressiva generalizada E por fim existe uma necessidade constante de reforçar a educação do paciente no que diz respeito à etiologia da doença e práticas preventivas ou seja higiene bucal e controle dos fatores de risco DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Refratária ao Tratamento Embora a periodontite refratária não seja atualmente considerada uma entidade separada de doença Cap 3 pacientes que falharam ao responder à terapia convencional são considerados como tendo periodontite que é refratária ao tratamento É possível caracterizar qualquer forma de doença periodontal ou seja periodontite crônica periodontite agressiva como refratária ao tratamento Estes casos são de difícil manejo porque a etiologia por trás da falta de resposta à terapia é desconhecida Inicialmente em função dos fatores contribuintes podem ter sido ignorados é importante avaliar cuidadosamente a adequação das tentativas de tratamento e considerar outras possíveis etiologias antes de concluir que o caso é verdadeiramente refratário Um paciente com periodontite que é refratária ao tratamento muitas vezes não tem quaisquer características clínicas distinguíveis no exame inicial em relação aos casos de periodontite que respondem normalmente Portanto o tratamento inicial seguiria modalidades terapêuticas convencionais para periodontite Após o tratamento se o paciente não respondeu como esperado o clínico deve descartar as seguintes condições 1 Periodontite tratada inadequadamente A maioria das formas de periodontite pode ser tratada de forma efetiva com os atuais métodos disponíveis se eles forem realizados corretamente Após o tratamento se for determinado que o paciente não respondeu o clínico deve avaliar se a terapia foi realizada de forma adequada Cálculo subgengival não detectado ou inacessível pode estar presente em uma ou mais áreas O retratamento pode ser a melhor maneira de garantir que a terapia foi realizada de forma adequada Todas as superfícies radiculares devem ser meticulosamente inspecionadas 2 Pobre controle do biofilme O controle do biofilme é essencial para o sucesso da terapia periodontal475556 Os pacientes devem entender o papel do biofilme em seu processo de doença e devem cumprir diariamente as instruções de higiene oral Assim a adesão do paciente e a adequação do controle do biofilme devem ser avaliadas antes de se concluir que um caso de periodontite é refratário ao tratamento 3 Infecção endodôntica A presença de infecções não periodontais na área pode perpetuar a atividade da doença periodontal e evitar uma DEMO wwwebookconvertercom resposta de cicatrização normal à terapia periodontal convencional Devese desconfiar de uma infecção endodôntica de dentes na área e descartar essa suspeita antes de se concluir que um caso é refratário ao tratamento O clínico deve suspeitar de uma etiologia endodôntica especialmente naqueles pacientes com doença localizada recorrente Um caso pode ser considerado refratário ao tratamento apenas quando a perda de inserção periodontal e óssea continuam após um tratamento bem executado em um paciente com uma higiene bucal adequada e sem outras infecções ou fatores etiológicos Os clínicos ficam em dúvida quando se deparam com um paciente que não responde à terapia periodontal Os meios terapêuticos devem ser amplos e completos para garantir que todos os aspectos da resposta do hospedeiro sejam abordados No mínimo um programa de visitas de manutenção frequente e um programa de cuidados caseiros são necessários O desbridamento mecânico com raspagem e alisamento radicular pode reduzir a placa bacteriana supra e subgengivais mas os principais patógenos periodontais podem persistir O tratamento cirúrgico pode contribuir para fornecer acesso ao desbridamento e na eliminação dos patógenos bacterianos57 Além disso a morfologia dos tecidos gengivais deve ser modificada para facilitar a remoção diária do biofilme pelo paciente A antibioticoterapia sistêmica é administrada para reforçar o tratamento periodontal mecânico e apoiar o sistema de defesa do hospedeiro em superar a infecção pela destruição dos patógenos subgengivais que permanecem após a terapia periodontal mecânica convencional Muitos antibióticos têm sido utilizados de acordo com a microbiotaalvo com vários graus de successo20 Tabela 401 Para pacientes com doença refratária que não respondem à terapia antibiótica inicial o tratamento subsequente deve incluir o teste microbiano com a identificação bacteriana e teste de susceptibilidade antimicrobiana A resistência ao antibiótico é um problema em potencial Os pacientes com periodontite refratária ao tratamento frequentemente apresentam história prévia de tratamento com tetraciclina e portanto podem ter uma microbiota resistente a este fármaco28386566 Bactérias resistentes à tetraciclina têm sido isoladas a partir de pacientes com periodontite refratária ao tratamento48 No entanto alguns pacientes com doença refratária podem ainda beneficiarse da utilização de tetraciclina ou um dos seus derivados DEMO wwwebookconvertercom Casos de periodontite refratária em que a microbiota associada consiste principalmente em microorganismos Grampositivos têm sido tratados com sucesso com amoxicilinaclavulanato de potássio Muitos esforços têm sido realizados para estabelecer o regime mais adequado de terapia com antibióticos para estes pacientes Regimes antimicrobianos semelhantes consistindo em 250 mg de amoxicilina e 125 mg de clavulanato de potássio têm sido administrados três vezes ao dia durante 14 dias com raspagem e alisamento radicular e têm produzido uma redução na perda de inserção de pelo menos 12 meses Um regime de uma cápsula contendo a mesma quantidade de fármaco a cada 6 horas por 2 semanas com lavagem intrassulcular de toda a boca utilizando uma solução de iodopovidine a 10 e enxaguatório bucal à base de clorexidina duas vezes por dia resultou em uma redução na perda de inserção que persistiu até aproximadamente 34 meses10 Um regime de 500 mg de metronidazol três vezes ao dia durante 7 dias demonstrou ser eficaz no tratamento da periodontite refratária em pacientes que tiveram cultura positiva para T forsythia na ausência de A actinomycetemcomitans68 A clindamicina é um antibiótico potente que penetra bem no fluido gengival embora não seja geralmente eficaz contra A actinomycetemcomitans e Eikenella corrodens65 No entanto clindamicina tem sido eficaz no controle da extensão e velocidade de progressão da doença em casos refratários em pacientes que têm uma microbiota suscetível a este antibiótico203664 Um regime à base de cloridrato de clindamicina 150 mg quatro vezes ao dia durante 7 dias combinado com raspagem e alisamento radicular produziu uma diminuição na incidência de atividade da doença a partir de uma taxa de 8 para uma taxa anual de 05 de sítios por paciente19 A clindamicina deve ser prescrita com cautela em função do seu potencial para gerar colite pseudomembranosa proveniente de superinfecções com Clostridium difficile Os pacientes devem ser advertidos e aconselhados a interromper o uso do antibiótico se desenvolverem sintomas como diarreia A azitromicina pode ser eficaz na periodontite que é refratária ao tratamento especialmente em pacientes infectados com P gingivalis49 Combinações de antibioticoterapia podem oferecer maiores esperanças como tratamento auxiliar à periodontite refratária2101538 O raciocínio é baseado na diversidade dos supostos agentes patogênicos1861 e na falta de um único antibiótico bactericida para todos os patógenos conhecidos A antibioticoterapia combinada pode DEMO wwwebookconvertercom ajudar a ampliar a gama antimicrobiana do regime terapêutico para além do que é atingido por um único antibiótico Outras vantagens incluem a diminuição da dose de antibióticos individuais através da exploração de possíveis sinergias entre os dois fármacos contra os organismosalvo Além disso a terapia combinada pode evitar ou impedir o aparecimento de resistência bacteriana Muitas combinações de antibióticos demonstraram melhora significativa nos aspectos clínicos da doença38 Exemplos de combinações incluem amoxicilina clavulanato15 ou metronidazolamoxicilina para o tratamento de A actinomycetemcomitans associada à periodontite metronidazol doxiciclina para a prevenção da periodontite recorrente metronidazol ciprofloxacina54 para o tratamento de casos recorrentes contendo uma microbiota associada com bastonetes entéricos e pseudômonas e amoxicilinadoxiciclina38 no tratamento de periodontite associada a A actinomycetemcomitans e P gingivalis Alguns casos de periodontite refratária ao tratamento podem não responder a um determinado regime de antibióticos Quando isto ocorre o clínico deve considerar uma terapia antimicrobiana diferente com base na análise de sensibilidade microbiana Neste momento da terapia devese considerar fortemente a indicação de uma consulta com o médico do paciente para uma avaliação de uma possível deficiência do sistema imunológico do hospedeiro ou de um problema metabólico como a diabetes DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Ulcerativa Necrosante A periodontite ulcerativa necrosante PUN é uma doença rara especialmente em países desenvolvidos Frequentemente a PUN é diagnosticada em indivíduos com uma resposta imune do hospedeiro comprometida Cap 24 A incidência da PUN em populações específicas tais como pacientes com diagnóstico positivo para o vírus da imunodeficiência humana HIV ou que já possuem a síndrome da imunodeficiência humana adquirida AIDS tem sido reportada como de 0 a 6 A maioria dos pacientes diagnosticados com PUN aparentemente têm doenças ou condições que prejudicam sua resposta imune do hospedeiro Esses pacientes frequentemente têm um fator sistêmico de predisposição subjacente que os torna suscetíveis à doença periodontal ulcerativa necrosante Por esta razão os pacientes que apresentam PUN devem ser tratados em consulta com seu médico Uma avaliação médica completa e o diagnóstico de qualquer condição que possa contribuir para uma resposta imune do hospedeiro alterada devem ser concluídos É importante também descartar qualquer doença hematológica p ex leucemia antes do início do tratamento de um caso que tenha uma apresentação similar à PUN Cap 11 e Figs 1117 e 1119 O tratamento pode ser iniciado somente após a obtenção de um histórico médico completo e exame para identificar a existência de quaisquer doenças sistêmicas O tratamento para a PUN inclui desbridamento local das lesões com raspagem e alisamento radicular lavagem e instruções para uma adequada higiene bucal Pode ser necessário o uso de anestesia local durante o desbridamento pois frequentemente as lesões são dolorosas O uso da instrumentação ultrassônica com irrigação profusa pode melhorar o desbridamento e limpeza das lesões profundas Pode ser um desafio alcançar uma adequada higiene bucal até que as lesões e a dor associada sejam tratadas Os antimicrobianos adjuntos tais como clorexidina aliados ao regime de saúde bucal podem ser efetivos na contribuição diária da redução das cargas bacterianas Os pacientes frequentemente queixamse de dor O uso de antimicrobianos tópicos aplicados localmente e antibióticos sistêmicos bem como analgésicos sistêmicos deve ser utilizado como indicado pelos sinais e sintomas DEMO wwwebookconvertercom Pacientes com PUN frequentemente abrigam bactérias fungos vírus e outros microorganismos não orais complicando a seleção da terapia antimicrobiana A superinfecção ou supercrescimento de fungos e vírus pode ser propagada com a terapia antibiótica Agentes antifúngicos e antivirais podem ser considerados profilaticamente contra essas infecções ou após o seu diagnóstico Devido à higiene bucal desses pacientes estar complicada pelas lesões dolorosas métodos alternativos devem ser encorajados Nestes pacientes a irrigação com agentes de limpeza diluídos e agentes antimicrobianos pode ser benéfica Finalmente o sucesso do tratamento da PUN pode ser dependente da resolução ou tratamento da condição sistêmica p ex comprometimento imune que predispõe o indivíduo à doença A avaliação e o tratamento de pacientes com condições sistêmicas conhecidas tais como infecção pelo HIV deve ser coordenada em conjunto com o médico do paciente Leituras Sugeridas AlZahrani M S Implant therapy in aggressive periodontitis patients a systematic review and clinical implications Quintessence Int 2008 39211215 Bollen C M Mongardini C Papaioannou W et al The effect of a onestage fullmouth disinfection on different intraoral niches Clinical and microbiological observations J Clin Periodontol 1998 255666 Buchmann R Nunn M E Van Dyke T E et al Aggressive periodontitis 5year followup of treatment J Periodontol 2002 73675683 Haffajee A D Uzel N G Arguello E I et al Clinical and microbiological changes associated with the use of combined antimicrobial therapies to treat refractory periodontitis J Clin Periodontol 2004 31869877 Herrera D Sanz M Jepsen S et al A systematic review on the effect of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling and root planing in periodontitis patients J Clin Periodontol 2002 29Suppl 3136159 discussion 160162 Lang N Bartold P M Cullinan M et al Consensus report aggressive periodontitis Ann Periodontol 4 1999 Lindhe J Liljenberg B Treatment of localized juvenile periodontitis Results after 5 years J Clin Periodontol 1984 11399410 Nevins M Langer B The successful use of osseointegrated implants for the treatment of the recalcitrant periodontal patient J Periodontol 1995 66150157 Quirynen M Mongardini C de Soete M et al The role of chlorhexidine in the onestage fullmouth disinfection treatment of patients with advanced adult periodontitis Longterm clinical and microbiological observations J Clin Periodontol 2000 27578589 Waerhaug J Subgingival plaque and loss of attachment in periodontosis as evaluated on extracted teeth J Periodontol 1977 48125130 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Parameter on aggressive periodontitis American Academy of Periodontology J Periodontol 2000 71867869 2 Atiken S Birek P Kulkarni G V et al Serial doxycycline and metronidazole in prevention of recurrent periodontitis in highrisk patients J Periodontal 63 1993 3 Baer P N Socransky S S Periodontosis case report with longterm followup Periodontal Case Rep 1979 116 4 Barnett M L Baker R L The formation and healing of osseous lesions in a patient with localized juvenile periodontitis case report J Periodontol 1983 54148150 5 Bollen C M Mongardini C Papaioannou W et al The effect of a onestage fullmouth disinfection on different intra oral niches Clinical and microbiological observations J Clin Periodontol 1998 255666 6 Bollen C M Vandekerckhove B N Papaioannou W et al Full versus partialmouth disinfection in the treatment of periodontal infections A pilot study longterm microbiological observations J Clin Periodontol 1996 23960 970 7 BorringMoller G Frandsen A Autologous tooth transplantation to replace molars lost in patients with juvenile periodontitis J Clin Periodontol 1978 5152158 8 Buchmann R Nunn M E Van Dyke T E et al Aggressive periodontitis 5year followup of treatment J Periodontol 2002 73675683 9 Carranza F A Jr Saglie R Newman M G et al Scanning and transmission electron microscopic study of tissue invading microorganisms in localized juvenile periodontitis J Periodontol 1983 54598617 10 Collins J G Offenbacher S Arnold R R Effects of a combination therapy to eliminate Porphyromonas gingivalis in refractory periodontitis J Periodontol 1993 649981007 11 de Soete M Mongardini C Peuwels M et al Onestage full mouth disinfection longterm microbiological results analyzed by checkerboard DNADNA hybridization J Periodontal 72 1983 12 Deas D E Mackey S A McDonnell H T Systemic disease DEMO wwwebookconvertercom and periodontitis manifestations of neutrophil dysfunction Periodontal 2003 200032 13 DelcourtDebruyne E M Boutigny H R Hildebrand H F Features of severe periodontal disease in a teenager with ChediakHigashi syndrome J Periodontol 2000 71816824 14 Dodson S A Takei H H Carranza F A Jr Clinical success in regeneration report of a case Int J Periodontics Restorative Dent 1996 16455461 15 Flemmig T F Milian E Karch H et al Differential clinical treatment outcome after systemic metronidazole and amoxicillin in patients harboring Aggregatibacter actinomycetemcomitans andor Porphyromonas gingivalis J Clin Periodontol 1998 25380387 16 Fourmousis I Tonetti M S Mombelli A et al Evaluation of tetracycline fiber therapy with digital image analysis J Clin Periodontol 1998 25737745 17 Garrett S Johnson L Drisko C H et al Two multicenter studies evaluating locally delivered doxycycline hyclate placebo control oral hygiene and scaling and root planing in the treatment of periodontitis J Periodontol 1999 70490503 18 Genco R J Ciancio S G Rosling B Treatment of localized juvenile periodontitis J Dent Res 60 1981 abstract 19 Gordon J Walker C Hovliaras C et al Efficacy of clindamycin hydrochloride in refractory periodontitis 24 month results J Periodontol 1990 61686691 20 Gordon J M Walker C B Current status of systemic antibiotic usage in destructive periodontal disease J Periodontol 1993 64760771 21 Haffajee A D Socransky S S Gunsolley J C Systemic anti infective periodontal therapy A systematic review Ann Periodontol 2003 8115181 22 Haffajee A D Uzel N G Arguello E I et al Clinical and microbiological changes associated with the use of combined antimicrobial therapies to treat refractory periodontitis J Clin Periodontol 2004 31869877 23 Herrera D Sanz M Jepsen S et al A systematic review on the effect of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling and root planing in periodontitis patients J Clin Periodontol 2002 29Suppl 3136159 discussion 160162 24 Hirschfeld L Wasserman B A longterm survey of tooth loss DEMO wwwebookconvertercom in 600 treated periodontal patients J Periodontol 1978 49225 237 25 Hoffmann O Beaumont C Zafiropoulos G G Combined periodontal and implant treatment of a case of aggressive periodontitis J Oral Implantol 2007 33288292 26 Kamma J J Baehni P C Fiveyear maintenance followup of earlyonset periodontitis patients J Clin Periodontol 2003 30562572 27 Killoy W J The use of locally delivered chlorhexidine in the treatment of periodontitis Clinical results J Clin Periodontol 1998 25953958 discussion 978979 28 Kornman K S Karl E H The effect of longterm lowdose tetracycline therapy on the subgingival microflora in refractory adult periodontitis J Periodontol 1982 53604610 29 Lang N Bartold P M Cullinan M et al Consensus report aggressive periodontitis Ann Periodontol 1999 30 Lavine W S Maderazo E G Stolman J et al Impaired neutrophil chemotaxis in patients with juvenile and rapidly progressing periodontitis J Periodontal Res 1979 141019 31 Leino L Hurttia H A potential role of an intracellular signaling defect in neutrophil functional abnormalities and promotion of tissue damage in patients with localized juvenile periodontitis Clin Chem Lab Med 1999 37215222 32 Levine R A Twentyfive month followup of an autogenous third molar transplantation in a localized juvenile periodontitis patient a case report Compendium 1987 8560 563 566 passim 33 Liljenberg B Lindhe J Juvenile periodontitis Some microbiological histopathological and clinical characteristics J Clin Periodontol 1980 74861 34 Lindhe J Liljenberg B Treatment of localized juvenile periodontitis Results after 5 years J Clin Periodontol 1984 11399410 35 Mabry T W Yukna R A Sepe W W Freezedried bone allografts combined with tetracycline in the treatment of juvenile periodontitis J Periodontol 1985 567481 36 Magnusson I Low S B McArthur W P et al Treatment of subjects with refractory periodontal disease J Clin Periodontol 1994 21628637 37 Malmstrom H S Fritz M E Timmis D P et al Osseo DEMO wwwebookconvertercom integrated implant treatment of a patient with rapidly progressive periodontitis A case report J Periodontol 1990 61300304 38 Matisko M W Bissada N F Shortterm sequential administration of amoxicillinclavulanate potassium and doxycycline in the treatment of recurrentprogressive periodontitis J Periodontol 1993 64553558 39 Mattout P Moskow B S Fourel J Repair potential in localized juvenile periodontitis A case in point J Periodontol 1990 61653660 40 McFall W T Jr Tooth loss in 100 treated patients with periodontal disease A longterm study J Periodontol 1982 53539549 41 Mellado J R Freedman A L Salkin L M et al The clinical relevance of microbiologic testing a comparative analysis of microbiologic samples secured from the same sites and cultured in two independent laboratories Int J Periodontics Restorative Dent 2001 21232239 42 Mengel R Behle M FloresdeJacoby L Osseointegrated implants in subjects treated for generalized aggressive periodontitis 10year results of a prospective longterm cohort study J Periodontol 2007 7822292237 43 Mengel R FloresdeJacoby L Implants in regenerated bone in patients treated for generalized aggressive periodontitis a prospective longitudinal study Int J Periodontics Restorative Dent 2005 25331341 44 Mengel R Schroder T FloresdeJacoby L Osseointegrated implants in patients treated for generalized chronic periodontitis and generalized aggressive periodontitis 3 and 5year results of a prospective longterm study J Periodontol 2001 72977989 45 Mongardini C van Steenberghe D Dekeyser C et al One stage full versus partialmouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized earlyonset periodontitis I Long term clinical observations J Periodontol 1999 70632645 46 Nevins M Langer B The successful use of osseointegrated implants for the treatment of the recalcitrant periodontal patient J Periodontol 1995 66150157 47 Nyman S Lindhe J Rosling B Periodontal surgery in plaqueinfected dentitions J Clin Periodontol 1977 4240249 DEMO wwwebookconvertercom 48 Olsvik B Tenover F C Tetracycline resistance in periodontal pathogens Clin Infect Dis 1993 16Suppl 4S310S313 49 Pajukanta R In vitro antimicrobial susceptibility of Porphyromonas gingivalis to azithromycin a novel macrolide Oral Microbiol Immunol 1993 8325326 50 Pavicic M J van Winkelhoff A J PavivicTemming Y A et al Metronidazole susceptibility factors in Aggregatibacter actinomycetemcomitans J Antimicrob Chemother 35 1995 51 Quirynen M Bollen C M Vandekerckhove B N et al Full vs partialmouth disinfection in the treatment of periodontal infections shortterm clinical and microbiological observations J Dent Res 1995 7414591467 52 Quirynen M Mongardini C de Soete M et al The role of chlorhexidine in the onestage fullmouth disinfection treatment of patients with advanced adult periodontitis Long term clinical and microbiological observations J Clin Periodontol 2000 27578589 53 Quirynen M Mongardini C Pauwels M et al One stage full versus partialmouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized earlyonset periodontitis II Longterm impact on microbial load J Periodontol 1999 70646656 54 Rams T E Feik D Slots J Ciprofloxacinmetronidazole treatment of recurrent adult periodontitis J Dent Res 70 1992 55 Rosling B Nyman S Lindhe J The effect of systematic plaque control on bone regeneration in infrabony pockets J Clin Periodontol 1976 33853 56 Rosling B Nyman S Lindhe J et al The healing potential of the periodontal tissues following different techniques of periodontal surgery in plaquefree dentitions A 2year clinical study J Clin Periodontol 1976 3233250 57 Saglie F R Carranza F A Jr Newman M G et al Identification of tissueinvading bacteria in human periodontal disease J Periodontal Res 1982 17452455 58 Salkin L M Freedman A L Mellado J R et al The clinical relevance of microbiologic testing Part 2 a comparative analysis of microbiologic samples secured simultaneously from the same sites and cultured in the same laboratory Int J Periodontics Restorative Dent 2003 23121127 59 Sgolastra F Petrucci A Gatto R et al Effectiveness of DEMO wwwebookconvertercom systemic amoxicillinmetronidazole as an adjunctive therapy to fullmouth scaling and root planing in the treatment of aggressive periodontitis a systematic review and meta analysis J Periodontol 2012 836731743 60 Thomas J G Metheny R J Karakiozis J M et al Longterm subantimicrobial doxycycline Periostat as adjunctive management in adult periodontitis effects on subgingival bacterial population dynamics Adv Dent Res 1998 123239 61 van Winkelhoff A J Tijhof C J de Graaff J Microbial and clinical results of metronidazole amoxicillin therapy in Aggregatibacter actinomycetemcomitansassociated periodontitis J Periodontal 63 1992 62 Vandekerckhove B N Bollen C M Dekeyser C et al Full versus partialmouth disinfection in the treatment of periodontal infections Longterm clinical observations of a pilot study J Periodontol 1996 6712511259 63 Waerhaug J Subgingival plaque and loss of attachment in periodontosis as evaluated on extracted teeth J Periodontol 1977 48125130 64 Walker C Gordon J The effect of clindamycin on the microbiota associated with refractory periodontitis J Periodontol 1990 61692698 65 Walker C Karpinia K Rationale for use of antibiotics in periodontics J Periodontol 2002 7311881196 66 Walker C B Gordon J M Magnusson I et al A role for antibiotics in the treatment of refractory periodontitis J Periodontol 1993 64772781 67 Walker C B Pappas J D Tyler K Z et al Antibiotic susceptibilities of periodontal bacteria In vitro susceptibilities to eight antimicrobial agents J Periodontol 1985 566774 68 Winkel E G Van Winkelhoff A J Timmerman M F et al Effects of metronidazole in patients with refractory periodontitis associated with Bacteroides forsythus J Clin Periodontol 1997 24573579 69 Yalcin S Yalcin F Gunay Y et al Treatment of aggressive periodontitis by osseointegrated dental implants A case report J Periodontol 2001 72411416 70 Yukna R A Sepe W W Clinical evaluation of localized periodontosis defects treated with freezedried bone allografts combined with local and systemic tetracyclines Int J DEMO wwwebookconvertercom Periodontics Restorative Dent 1982 2821 DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO III Diagnóstico e tratamento das emergências periodontais ESBOÇO Capítulo 41 Tratamento da Doença Gengival Aguda Capítulo 42 Tratamento do Abscesso Periodontal Capítulo 43 Diagnóstico e Tratamento de Lesões Endoperiodontais DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 41 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento da Doença Gengival Aguda Perry R Klokkevold and Fermin A Carranza CONTEÚDO DO CAPÍTULO Gengivite Ulcerativa Necrosante Pericoronarite Aguda Gengivoestomatite Herpética Aguda O tratamento da doença gengival aguda requer o alívio dos sintomas agudos e a eliminação de todas as demais doenças periodontais tanto crônicas quanto agudas por toda a cavidade oral O tratamento não estará completo se as alterações patológicas periodontais ou os fatores capazes de provocálas ainda estiverem presentes DEMO wwwebookconvertercom Gengivite Ulcerativa Necrosante A gengivite ulcerativa necrosante GUN resulta de uma deficiência na resposta do hospedeiro a uma microbiota potencialmente patogênica Dependendo do grau de imunossupressão a GUN pode ocorrer em uma boca praticamente isenta de outro envolvimento gengival ou ser superposta à doença gengival crônica subjacente O tratamento deve incluir o alívio dos sintomas agudos e a correção da doença gengival crônica subjacente A primeira é a parte mais simples do tratamento enquanto a última exige procedimentos mais abrangentes O tratamento da GUN consiste 1 no alívio da inflamação aguda por meio da redução da carga microbiana e da remoção do tecido necrótico 2 no tratamento da doença subjacente ao envolvimento agudo ou em qualquer outro lugar da cavidade oral 3 no alívio dos sintomas generalizados como febre e malestar e 4 na correção de condições ou fatores sistêmicos que contribuem para o início ou progressão das alterações gengivais O Capítulo 26 fornece mais informações sobre o manejo e o tratamento da GUN nos pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS O tratamento da GUN deve seguir uma sequência ordenada de acordo com etapas específicas em três consultas clínicas Primeira Consulta Na primeira consulta o cirurgiãodentista deve fazer uma avaliação completa do paciente incluindo uma história médica abrangente com atenção especial a enfermidades recentes condições de vida hábitos alimentares tabagismo tipo de ocupação profissional horas de repouso fatores de risco para o vírus da imunodeficiência humana HIV e parâmetros psicossociais p ex estresse depressão O paciente é questionado quanto à história de doença aguda seu início e duração da seguinte forma A doença é recorrente As recorrências estão associadas a fatores específicos como menstruação determinados alimentos cansaço ou estresse mental Foi feito algum tratamento prévio Quando e durante quanto tempo O clínico também deve perguntar sobre o tipo de tratamento recebido e as impressões do paciente quanto ao seu efeito DEMO wwwebookconvertercom O exame do paciente deve incluir a aparência geral a presença de halitose e de lesões de pele os sinais vitais incluindo a temperatura e a palpação quanto à presença de linfonodos aumentados especialmente os submaxilares e submentonianos A cavidade oral é examinada quanto à lesão característica da GUN Caps 17 e 24 sua distribuição e o possível envolvimento da região orofaríngea A higiene oral é avaliada com especial atenção para a presença de capuz pericoronário bolsas periodontais e fatores locais p ex restaurações ruins distribuição de cálculo A sondagem periodontal das lesões de GUN tende a ser muito dolorosa e pode precisar ser adiada até a resolução das lesões agudas Os objetivos da terapia inicial são reduzir a carga microbiana e remover o tecido necrótico até um ponto em que o reparo e a regeneração das barreiras de tecido normais estejam restabelecidas O tratamento durante essa consulta inicial está confinado às áreas com envolvimento agudo que são isoladas com rolos de algodão e secas Um anestésico tópico é aplicado e após 2 ou 3 minutos as áreas são delicadamente esfregadas com uma bolinha de algodão umedecida para remover a pseudomembrana e restos superficiais não aderidos O sangramento pode ser profuso Cada bolinha de algodão é utilizada em uma pequena área e depois descartada Os movimentos de limpeza em grandes áreas com uma única bolinha de algodão não são recomendados Após a área ser limpa com água quente o cálculo superficial é removido Instrumentos ultrassônicos são muito úteis para esse propósito porque não provocam dor e o jato dágua associado à cavitação ajudam na lavagem da área A raspagem e curetagem subgengivais são contraindicadas nesse momento porque podem estender a infecção para tecidos mais profundos e também causar bacteremia A menos que exista uma emergência procedimentos como extrações ou cirurgia periodontal são postergados até que o paciente se encontre livre dos sintomas por 4 semanas a fim de minimizar a probabilidade de exacerbação dos sintomas agudos Os pacientes com GUN moderada a grave e linfadenopatia local ou outros sinais ou sintomas sistêmicos são colocados em regime antibiótico de amoxicilina 500 mg via oral a cada 6 horas durante 10 dias Para os pacientes alérgicos à amoxicilina são prescritos outros antibióticos como eritromicina 500 mg a cada 6 horas ou metronidazol 500 mg 2 vezes ao dia durante 7 dias As complicações sistêmicas devem diminuir em 1 a 3 dias Os antibióticos não são recomendados aos pacientes de GUN que não sejam portadores de DEMO wwwebookconvertercom complicações sistêmicas Instruções para o Paciente O paciente recebe alta com as seguintes instruções 1 evitar tabaco álcool e condimentos 2 enxaguar com um copo cheio de uma mistura em partes iguais de 3 de peróxido de hidrogênio e água morna a cada 2 horas eou 2 vezes ao dia com solução de clorexidina a 012 3 repousar adequadamente realizar as atividades habituais mas evitar esforço físico exagerado ou exposição prolongada ao sol como no golfe tênis natação ou banho de sol 4 limitar a escovação dos dentes à remoção dos resíduos superficiais com um dentifrício suave e uma escova de cerdas ultramacias a escovação exagerada e o uso de fio dental ou limpadores interdentais será doloroso Os enxaguatórios bucais com clorexidina também são úteis no controle da placa por toda a boca 5 um analgésico como um antiinflamatório não esteroidal AINE p ex ibuprofeno é apropriado para o alívio da dor 6 os pacientes com complicações sistêmicas como febre alta mal estar anorexia e debilidade geral e que tenham sido colocados em tratamento com antibióticos são instruídos a repousar Consumir líquidos abundantemente e utilizar analgésicos para aliviar a dor Os pacientes devem retornar ao consultório em 1 a 2 dias ser informados sobre a duração total do tratamento que a condição exige e advertidos de que o tratamento não está concluído quando a dor cessa Além disso devem estar cientes da presença de doença gengival ou periodontal crônica a qual precisa ser eliminada para reduzir a probabilidade de recorrência dos sintomas agudos Uma grande variedade de medicamentos tem sido utilizada no tratamento da GUN3 no entanto a terapia tópica medicamentosa é apenas uma medida auxiliar nenhum medicamento quando utilizado isoladamente pode ser considerado uma terapia completa Os antibióticos sistêmicos quando usados também reduzem a microbiota bacteriana oral e aliviam os sintomas orais1112 mas são apenas auxiliares para completar o tratamento local que a doença exige Nos pacientes tratados apenas com medicamentos ou antibióticos sistêmicos os sintomas agudos dolorosos costumam recidivar após a interrupção do tratamento DEMO wwwebookconvertercom Segunda Consulta Na segunda consulta 1 ou 2 dias após a primeira o paciente é avaliado quanto à melhora dos sinais e sintomas A condição do paciente normalmente é melhor e a dor é menor ou não existe mais As margens gengivais das áreas envolvidas estão eritematosas mas sem a pseudomembrana superficial É feita a raspagem se for necessária e se a sensibilidade permitir A contração da gengiva pode expor o cálculo anteriormente recoberto que é delicadamente removido As instruções para o paciente são as mesmas fornecidas anteriormente Terceira Consulta Na próxima consulta aproximadamente 5 dias após a anterior o paciente é avaliado quanto à resolução dos sintomas e é formulado um plano abrangente para o manejo da sua condição periodontal O paciente deve estar basicamente livre dos sintomas mas algum eritema ainda pode estar presente nas áreas envolvidas e a gengiva ligeiramente dolorida durante a estimulação tátil Fig 411 A e B O paciente é instruído quanto aos procedimentos de controle da placa Cap 46 que são essenciais para o sucesso do tratamento e a manutenção da saúde periodontal Além disso é orientado sobre nutrição cessação do tabagismo e outras condições ou hábitos associados a uma possível recorrência Os bochechos com peróxido de hidrogênio são interrompidos mas os com clorexidina são mantidos por 2 ou 3 semanas A raspagem e o alisamento radicular são repetidos se necessário Infelizmente o paciente frequentemente interrompe o tratamento porque a condição aguda diminuiu no entanto é neste momento que começa o problema periodontal crônico DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 411 A Visualização inicial dos tecidos gengivais anteriores em uma mulher de 22 anos fumante com gengivite ulcerativa necrotizante GUN B Vista palatina da mesma paciente C Vista vestibular da mesma paciente 2 dias após a raspagem inicial e a cessação do tabagismo D Vista palatina da mesma paciente 2 dias após a raspagem inicial e a cessação do tabagismo Extraído de Rose LF Mealey BL Genco RJ Cohen DW Periodontics medicine surgery and implants Mosby St Louis 2005 Devem ser marcadas novas consultas para o tratamento da gengivite crônica das bolsas periodontais e do capuz pericoronário bem como para a eliminação de todas as formas de irritação local O paciente deve ser reavaliado em 1 mês para determinar a observância da higiene oral hábitos de saúde fatores psicossociais possível necessidade de cirurgia reconstrutiva ou estética e o intervalo das visitas de acompanhamento subsequentes Alterações Gengivais com Cicatrização A lesão característica da GUN sofre as seguintes mudanças no curso da cicatrização em resposta ao tratamento 1 remoção da pseudomembrana superficial expõe as depressões subjacentes eritematosas hemorrágicas e similares a crateras na gengiva indicando inflamação causada por necrose e infiltração microbiana do tecido que perdeu a função de barreira normal do epitélio DEMO wwwebookconvertercom 2 no estágio seguinte o volume e a vermelhidão das margens da cratera são menores indicando uma redução na inflamação e uma reepitelização mas a superfície permanece brilhante Fig 411C e D 3 isso é seguido pelos primeiros sinais de restauração do contorno gengival normal e da cor indicando o restabelecimento da função normal de barreira do epitélio incluindo a queratinização e a maior redução da inflamação 4 No estágio final a cor a consistência a textura superficial e o contorno normal da gengiva podem estar restaurados As partes da raiz expostas pela doença aguda devem estar recobertas por gengiva saudável Fig 412 FIGURA 412 Tratamento da GUN aguda A Antes do tratamento Observe as lesões interdentais características B Após o tratamento exibindo restauração do contorno gengival saudável Outras Considerações de Tratamento Recontorno da Gengiva como Procedimento Auxiliar Mesmo nos casos de necrose gengival grave a cicatrização leva frequentemente à restauração do contorno gengival normal embora a arquitetura normal da gengiva possa ser alcançada somente após várias semanas ou meses No entanto se houve perda de osso interdental se os dentes estiverem desalinhados ou se a papila inteira for perdida às vezes a cicatrização resulta na formação de uma margem gengival em prateleira o que favorece a retenção da placa e a recorrência da inflamação gengival além de ser um problema estético Isso pode ser corrigido por uma tentativa de restaurar o tecido perdido por meio de procedimentos plásticos periodontais ou por DEMO wwwebookconvertercom remodelamento cirúrgico da gengiva Fig 413 O controle eficaz da placa pelo paciente é particularmente importante para estabelecer e manter o contorno gengival normal nas áreas de irregularidade do dente FIGURA 413 Remodelação da gengiva no tratamento da GUN aguda A Antes do tratamento exibindo gengiva bulbosa e necrose interdental na área mandibular anterior B Após o tratamento Contornos gengivais ainda indesejáveis C Resultado final Contornos fisiológicos obtidos pela remodelação da gengiva Papel dos Medicamentos Uma grande variedade de medicamentos tem sido utilizada no tratamento tópico da GUN mas a terapia medicamentosa tópica é apenas uma medida secundária Nenhum medicamento quanto utilizado isoladamente pode ser considerado um tratamento completo Medicamentos cáusticos como fenol nitrato de prata ácido crômico ou dicromato de potássio não devem ser utilizados Eles são agentes necrosantes que aliviam a dor destruindo as terminações nervosas da gengiva ulcerada no entanto também destroem as células jovens necessárias para o reparo e atrasam a cicatrização O uso repetido desses agentes resulta na perda de tecido gengival que não é restaurado quando a doença retrocede4 Casos Persistentes ou Recorrentes O tratamento local adequado acompanhado dos devidos cuidados domiciliares resolveria a maioria dos casos de GUN Se um caso de GUN persistir apesar da terapia ou se recidivar o paciente deve ser reavaliado com foco nos fatores que se seguem 1 Reavaliação do diagnóstico diferencial para excluir as doenças que se assemelhem à GUN Várias doenças e condições podem se apresentar DEMO wwwebookconvertercom inicialmente com uma aparência similar à da GUN como a gengivite descamativa Uma nova pesquisa em busca de lesões cutâneas e outros sinais e sintomas deve ser feita com uma biópsia se justificado Caps19 e 24 2 Doenças sistêmicas subjacentes que causam imunossupressão Em particular a infecção pelo HIV pode apresentarse com frequência com sintomas de GUN ou periodontite ulcerativa necrotizante PUN O paciente deve ser reavaliado quanto aos fatores de risco e pode precisar de aconselhamento sobre o teste de HIV ou de outras doenças sistêmicas subjacentes suspeitas p ex doença linfoproliferativa É provável que o paciente deva ser encaminhado a um médico para posterior avaliação 3 Terapia local inadequada Com muita frequência o tratamento é interrompido quando os sintomas diminuem sem eliminar a doença gengival crônica e as bolsas periodontais que permanecem após o alívio da condição aguda superficial Cálculo remanescente e outros fatores locais que predispõem à inflamação gengival podem permitir a recidiva O envolvimento agudo recorrente na área anterior da mandíbula pode estar associado à inflamação pericoronariana persistente oriunda da erupção parcial e da inflamação pericoronária dos terceiros molares8 O envolvimento anterior é menos provável de recidivar após a correção da situação do terceiro molar 4 Comportamento inadequado Controle deficiente da placa uso intenso de tabaco manejo ineficaz do estresse e desnutrição permanente também podem contribuir para a persistência ou recorrência da GUN O cirurgiãodentista deve avaliar a qualidade e a consistência do controle da placa Avaliação e aconselhamento posteriores sobre o uso de tabaco também vão determinar o papel do tabaco nesse paciente Se o cirurgiãodentista perceber que os fatores psicossociais não foram resolvidos e estão complicando o comportamento pertinente à saúde e contribuindo para a imunossupressão o paciente deve ser encaminhado para o profissional adequado Uma reavaliação do estado nutricional do paciente com a possível análise alimentar ou teste nutricional pode ser necessária57 DEMO wwwebookconvertercom Pericoronarite Aguda O tratamento da pericoronarite depende da gravidade da inflamação das complicações sistêmicas e da conveniência de preservar o dente envolvido Todo capuz pericoronário deve ser encarado com suspeita Um capuz pericoronário persistente e assintomático deve ser removido como medida preventiva contra o envolvimento agudo subsequente O tratamento da pericoronarite aguda consiste em 1 irrigação delicada da área com água morna para remover resíduos e exsudato e 2 colocação de um antisséptico após a cuidadosa elevação do capuz pericoronário com um raspador Os resíduos subjacentes são removidos e a área é lavada com água morna Fig 414 A oclusão é avaliada para determinar se um dente antagonista está ocluindo com o capuz pericoronariano Pode ser necessário reduzir o tecido mole cirurgicamente eou ajustar o dente antagonista para aliviar a dor Podem ser prescritos antibióticos nos casos graves e para os pacientes que possam ter evidências clínicas de infiltração bacteriana difusa no tecido Se o capuz gengival estiver edemaciado e flutuante pode ser necessário fazer uma incisão para estabelecer a drenagem e aliviar a pressão DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 414 Tratamento de pericoronarite aguda A cirurgia óssea pode ser necessária em alguns casos A Capuz pericoronário inflamado seta em relação ao terceiro molar mandibular B Vista anterior do terceiro molar e do capuz pericoronário C Vista lateral com raspador em posição para remover delicadamente os resíduos sob o retalho D Vista anterior do raspador em posição E Remoção incorreta da ponta do capuz permitindo que a bolsa profunda permaneça distal ao molar F Remoção da porção da gengiva distal ao terceiro molar após os sintomas agudos abrandarem A linha de incisão é indicada pela linha tracejada G Aparência da área cicatrizada DEMO wwwebookconvertercom Depois que os sintomas agudos diminuírem o prognóstico do dente pode ser avaliado A decisão será norteada pela probabilidade de o dente continuar a sua erupção em uma posição funcional ou se a impacção e os fatores predisponentes da pericoronarite continuarem A perda óssea na superfície distal do segundo molar é uma preocupação quando os terceiros molares estão impactados ao longo da superfície distal2 O problema é muito maior se os terceiros molares forem extraídos após as raízes se formarem ou quando os pacientes forem mais velhos ie vinte e poucos anos ou mais Para reduzir o risco de perda óssea em volta dos segundos molares os terceiros molares parcial ou completamente impactados devem ser extraídos no início do seu desenvolvimento Se for tomada a decisão de preservar o dente o capuz pericoronário é reduzido cirurgicamente Fig 414 É necessário remover o tecido distal ao dente bem como o capuz da superfície oclusal A incisão apenas da parte oclusal do capuz deixa uma bolsa distal profunda que convida à recorrência do envolvimento pericoronário agudo Isso é fundamental para deixar o paciente com um sítio passível de limpeza Na cicatrização o paciente necessita de instruções apropriadas sobre manutenção de longo prazo DEMO wwwebookconvertercom Gengivoestomatite Herpética Aguda A infecção primária pelo vírus do herpes simples na cavidade oral resulta em uma condição conhecida como gengivoestomatite herpética aguda que é uma infecção oral frequentemente acompanhada por sinais e sintomas sistêmicos Cap 17 Essa infecção ocorre tipicamente nas crianças mas pode acometer os adultos também Seu curso é de 7 a 10 dias e normalmente cicatriza sem deixar marcas Um episodio herpético recorrente pode ser precipitado nos indivíduos com um histórico de infecções com o vírus do herpes por meio de tratamento dentário13 infecções respiratórias exposição à luz solar febre trauma exposição a substâncias químicas e estresse emocional O tratamento consiste no diagnóstico precoce e na iniciação imediata da terapia antiviral Até pouco tempo a terapia para a gengivoestomatite herpética aguda consistia em cuidados paliativos Com o desenvolvimento da terapia antiviral porém o padrão de atendimento mudou Em um estudo randomizado duplocego controlado com placebo Amir et al1 demonstraram que a terapia antiviral com 15 mgkg de uma suspensão de aciclovir administrada 5 vezes ao dia por 7 dias altera substancialmente o curso da doença sem efeitos colaterais importantes O aciclovir reduziu os sintomas incluindo a febre de 3 dias para 1 dia diminuiu as novas lesões extraorais de 55 para 0 dias e reduziu a dificuldade de ingestão de 7 para 4 dias Além disso a secreção viral cessou em 1 dia no grupo aciclovir em comparação com 5 dias no grupo controle No geral as lesões orais estiveram presentes por apenas 4 dias no grupo aciclovir mas por 10 dias no grupo de controle Apesar de nenhuma evidência clínica clara indicar que esse regime reduz as recidivas os dados de pesquisa sugerem que um número maior de cópias latentes do vírus incorporadas aos gânglios vai aumentar a gravidade das recidivas1 Em resumo se a gengivoestomatite herpética aguda for diagnosticada dentro de 3 dias de sua manifestação o aciclovir deve ser prescrito 15 mgkg 5 vezes ao dia por 7 dias Se o diagnóstico acontecer após 3 dias em um paciente imunocompetente a terapia com aciclovir pode ter um valor limitado Todos os pacientes incluindo os que se apresentarem mais de 3 dias depois da manifestação da doença podem receber cuidados paliativos incluindo remoção da placa e resíduos alimentares Um AINE p ex ibuprofeno pode ser administrado sistemicamente para reduzir a DEMO wwwebookconvertercom febre e a dor Os pacientes podem usar suplementos nutricionais ou anestésicos tópicos p ex lidocaína viscosa antes das refeições para ajudar na nutrição adequada durante as fases iniciais da gengivoestomatite herpética aguda A terapia periodontal deve ser postergada até o abrandamento dos sintomas agudos para evitar a possibilidade de exacerbação Fig 415 FIGURA 415 Tratamento de gengivoestomatite herpética aguda A Antes do tratamento Observe o eritema difuso e as vesículas superficiais B Antes do tratamento Vista palatina exibindo edema gengival e ruptura das vesículas no palato C Um mês após o tratamento exibindo restauração do contorno gengival normal e pontilhado D Um mês após o tratamento vista palatina A aplicação local ou sistêmica de antibióticos às vezes é aconselhável para evitar a infecção oportunista das ulcerações especialmente no paciente imunocomprometido Se a condição não se resolver dentro de 2 semanas o paciente deve ser encaminhado a um médico para consulta6 O paciente deve ser informado de que a gengivoestomatite herpética é contagiosa em certos estágios como acontece quando as vesículas estão presentes título viral mais alto DEMO wwwebookconvertercom Todos os indivíduos expostos a um paciente infectado devem tomar precauções A infecção herpética do dedo de um cirurgiãodentista o chamado panarício herpético pode ocorrer se um cirurgiãodentista soronegativo for infectado com as lesões herpéticas de um paciente910 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Amir J Harel L Smetana Z et al Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with acyclovir in children a randomised doubleblind placebocontrolled study BMJ 1997 3141800 Ash M M Jr Costich E R Hayward J R A study of periodontal hazards of third molars J Periodontol 1962 33209 Corbet E F Diagnosis of acute periodontal lesions Periodontol 2000 2004 34204216 Johnson B D Engel D Acute necrotizing ulcerative gingivitis a review of diagnosis etiology and treatment J Periodontol 1986 573141150 Kureishi A Chow A W The tender tooth Dentoalveolar pericoronal and periodontal infections Infect Dis Clin North Am 1988 21163182 Langlais R P Miller C S Color atlas of common oral diseases ed 2 New York Williams Wilkins 1998 Matusow R J Acute primary herpetic gingivostomatitis in nonimmunocompromised adults and an HSV1 isolation technique Compendium 1992 138662666 Regezi J A Sciubba J J Oral pathology clinicalpathologic correlations Philadelphia Saunders 1989 Wade D N Kerns D G Acute necrotizing ulcerative gingivitisperiodontitis a literature review Mil Med 1998 1635337342 Williamson R T Diagnosis and management of recurrent herpes simplex induced by fixed prosthodontic tissue management a clinical report J Prosthet Dent 1999 821 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 42 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento do Abscesso Periodontal Philip R Melnick and Henry H Takei CONTEÚDO DO CAPÍTULO Classificação dos Abscessos Intervenções Terapêuticas Específicas DEMO wwwebookconvertercom Classificação dos Abscessos O abscesso periodontal é uma inflamação purulenta localizada nos tecidos periodontais6 Ele foi classificado em três grupos diagnósticos abscesso gengival abscesso periodontal e abscesso pericoronário O abscesso gengival envolve a gengiva marginal e os tecidos interdentais o abscesso periodontal é uma infecção localizada contígua à bolsa periodontal e pode resultar na destruição do ligamento periodontal e do osso alveolar e o abscesso pericoronário está associado à coroa de um dente parcialmente irrompido22 Abscesso Periodontal O abscesso periodontal é tipicamente encontrado em pacientes com periodontite não tratada e em associação a bolsas periodontais moderadas a profundas525 Os abcessos periodontais com frequência surgem como uma exacerbação aguda de uma bolsa preexistente6 Fig 421 Relacionados principalmente com a remoção incompleta de cálculo os abscessos periodontais foram associados a uma série de situações clínicas8151624 Eles foram identificados em pacientes após cirurgia periodontal12 depois de manutenção preventiva Fig 42 27101721 após receber antibioticoterapia sistêmica26 e como resultado de doença recorrente1516 As condições em que o abscesso periodontal não está relacionado com a doença periodontal inflamatória incluem perfuração ou fratura dental224 Fig 423 e impacção de corpo estranho123 O diabetes melito mal controlado tem sido considerado um fator predisponente para o abscesso periodontal22 Fig 424 cuja formação foi relatada como uma das principais causas de perda de dentes1221 entretanto com o tratamento adequado seguido de manutenção preventiva periodontal consistente os dentes com perda óssea significativa podem ser mantidos por muitos anos7 Fig 4210 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 421 A Invasões de furca profundas são uma localização comum para o abscesso periodontal B A anatomia da furca com frequência impede a remoção definitiva do cálculo e da placa microbiana FIGURA 422 Abscesso periodontal pósprofilaxia resultante de cicatrização parcial de uma bolsa periodontal sobre cálculo residual FIGURA 423 A Fístula é observada na gengiva inserida do canino superior direito B Retalho elevado mostra que a causa é uma fratura DEMO wwwebookconvertercom radicular FIGURA 424 Abscesso periodontal localizado em canino inferior direito de paciente adulto do sexo masculino com diabetes melito do tipo 2 mal controlada Para alguns pacientes a formação do abscesso periodontal pode ser o primeiro sinal da doença Abscesso Gengival O abcesso gengival é uma lesão inflamatória aguda localizada que pode surgir a partir de uma variedade de fatores incluindo infecção pela placa microbiana trauma e impacção de corpo estranho22 Os sinais clínicos incluem um edema eritematoso liso às vezes doloroso e com frequência flutuante Fig 425 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 425 Abscesso gengival associado à placa em canino inferior direito Abscesso Pericoronário O abscesso pericoronário resulta de inflamação do opérculo do tecido mole que recobre um dente parcialmente erupcionado Esta situação é mais frequentemente observada em torno dos terceiros molares inferiores Tal como acontece com o abscesso gengival a lesão inflamatória pode ser causada por retenção de placa microbiana impacção alimentar ou trauma Abscesso Agudo Versus Crônico Os abscessos são classificados em agudos ou crônicos O abscesso agudo com frequência é uma exacerbação de uma lesão periodontal inflamatória crônica Os fatores que influenciam incluem o aumento do número e da virulência das bactérias presentes combinado com a resistência tecidual reduzida e a falta de drenagem espontânea1125 A drenagem pode ter sido impedida por uma morfologia de bolsa profunda e tortuosa por detritos ou por epitélio de bolsa intimamente adaptado bloqueando o orifício da bolsa Os abscessos agudos são caracterizados por edema acompanhado de dor eritematoso liso e ovoide dos tecidos gengivais151625 O exsudato pode ser eliminado com uma leve pressão o dente pode ser sensível à percussão e dar a impressão de estar elevado no alvéolo Fig 426 Febre e linfadenopatia regional são achados ocasionais22 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 426 Paciente apresentando um abscesso agudo reclamou de dor entorpecedora e sensação de dente crescido no alvéolo Os sinais de distensão tecidual e exsudação são evidentes O abscesso crônico formase depois de a disseminação da infecção ter sido controlada por drenagem espontânea resposta do hospedeiro ou terapia Uma vez que a homeostase entre o hospedeiro e a infecção tenha sido atingida o paciente pode ter poucos ou nenhum sintoma9 No entanto uma dor entorpecedora pode estar associada aos achados clínicos de uma bolsa periodontal inflamação e um trato fistuloso22 O Quadro 421 compara os sinais e os sintomas dos abscessos agudo e crônico Quadro 421 Sinais e Sintomas de Abscesso Periodontal Abscesso Agudo Desconforto leve a grave Edema ovoide localizado e eritematoso Bolsa periodontal Mobilidade Elevação do dente no alvéolo Sensibilidade à percussão ou mordida Exsudação DEMO wwwebookconvertercom Temperatura elevada Linfadenopatia regional Abscesso Crônico Sem dor ou dor entorpecedora Lesão inflamatória localizada Leve elevação do dente Exsudação intermitente Trajeto fistuloso com frequência associado a uma bolsa profunda Geralmente sem envolvimento sistêmico Pode indicar a necessidade de antibióticos sistêmicos Dados de Dahlen G Periodontol 2000 28206 2002 Meng HX Ann Periodontol 479 1999 e Sanz M Herrera D van Winkelhoff AJ The periodontal abscess In Lindhe J Clinical periodontology Copenhagen 2000 Munksgaard Abscesso Periodontal Versus Pulpar Para determinar a causa de um abscesso e assim estabelecer um plano de tratamento adequado com frequência é necessário realizar um diagnóstico diferencial entre um abcesso periodontal e um pulpar4 Quadro 422 e Figs 427 e 428 Quadro 422 Diagnóstico Diferencial de Abscesso Periodontal e Pulpar Abscesso Periodontal Associado a bolsa periodontal preexistente As radiografias mostram perda óssea periodontal angular e radiolucência na bifurcação Testes mostram vitalidade pulpar Edema geralmente inclui tecido gengival com fístula ocasional Dor geralmente entorpecedora e localizada Sensibilidade à percussão pode ou não estar presente Abscesso Pulpar Dente causador pode ter grande restauração Pode não ter bolsa periodontal ou se tiver é um defeito raso DEMO wwwebookconvertercom Testes mostram polpa não vital Edema frequentemente localizado no ápice com um trato fistuloso Dor muitas vezes grave e difícil de localizar Sensibilidade à percussão Modificado de Corbet EF Periodontol 2000 34 204 2004 FIGURA 427 A Primeiro molar superior direito com fístula na gengiva inserida B Após anestesia local a sonda periodontal é introduzida através da fístula e angulada em direção ao ápice radicular C Elevação de retalho cirúrgico demonstra tratamento endodôntico malsucedido e fratura dental como causa da fístula FIGURA 428 A Abscesso periodontal em primeiro molar superior esquerdo B A sonda periodontal é usada para retrair suavemente a parede da bolsa DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Intervenções Terapêuticas Específicas O tratamento do abscesso periodontal inclui duas fases resolução da lesão aguda seguida pelo tratamento da doença crônica resultante24 Quadro 423 Quadro 423 Opções de Tratamento para Abscesso Periodontal 1 Drenagem mediante retração da bolsa ou incisão 2 Raspagem e alisamento radicular 3 Cirurgia periodontal 4 Antibióticos sistêmicos 5 Extração dental Modificado de Sanz M Herrera D van Winkelhoff AJ The periodontal abscess In Lindhe J Clinical periodontology Copenhagen 2000 Munksgaard Abscesso Agudo O abscesso agudo é tratado para aliviar os sintomas controlar a disseminação da infecção e estabelecer a drenagem19 Antes do tratamento a história médica do paciente a história dental e a condição sistêmica são revisadas e avaliadas para auxiliar no diagnóstico e determinar a necessidade de antibióticos sistêmicos3 Quadros 424 e 425 Quadro 424 Indicações de Antibioticoterapia para Pacientes com Abscesso Agudo 1 Celulite infecção não localizada espalhandose 2 Bolsa profunda inacessível 3 Febre 4 Linfadenopatia regional 5 Paciente imunocomprometido Quadro 425 Opções de Antibióticos para Infecções Periodontais DEMO wwwebookconvertercom Antibiótico de escolha Amoxicilina 500 mg Dose inicial de 1 g seguida de 500 mg 3 vezes ao dia durante 3 dias Reavaliação após 3 dias para determinar a necessidade de uso de antibioticoterapia continuada ou ajustada Alergia à Penicilina Clindamicina Dose inicial de 600 mg seguida de 300 mg 4 vezes por dia durante 3 dias Azitromicina ou claritromicina Dose inicial de 1 g seguida de 500 mg 4 vezes por dia durante 3 dias Para ser usado com cuidado em pacientes com elevado risco cardiovascular basal Drenagem por Meio de Bolsa Periodontal A área periférica ao redor do abscesso é anestesiada com anestésico tópico e local suficiente para garantir o conforto A parede da bolsa é suavemente retraída com uma sonda periodontal ou uma cureta numa tentativa de iniciar a drenagem mediante a entrada da bolsa Fig 42 8 A pressão digital suave e a irrigação podem ser usadas para eliminar o exsudato e limpar a bolsa Fig 429 Se a lesão for pequena e o acesso não for complicado o desbridamento na forma de raspagem e alisamento radicular pode ser realizado DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 429 A pressão digital suave pode ser suficiente para eliminar a secreção purulenta Se a lesão for grande e a drenagem não puder ser estabelecida o desbridamento da raiz por raspagem e alisamento radicular ou o acesso cirúrgico deve ser adiado até que os principais sinais clínicos tenham diminuído18 Nesses pacientes o uso de antibióticos sistêmicos adjuvantes1316 com regimes de altas doses e curto prazo é recomendado20 Quadro 425 A terapia antibiótica apenas sem posteriores drenagem e raspagem subgengival é contraindicada14 Drenagem por Meio de Incisão Externa O abscesso é seco e isolado com compressas de gaze O anestésico tópico é aplicado seguido de anestésico local injetado perifericamente à lesão Uma incisão vertical que passa pelo centro mais flutuante do abscesso é feita com uma lâmina cirúrgica número 15 O tecido lateral à incisão pode ser separado com uma cureta ou elevador periosteal A matéria flutuante é eliminada e as bordas da ferida aproximadas sob pressão digital leve com uma compressa de gaze úmida Em abscessos que apresentam grave edema e inflamação a instrumentação mecânica agressiva deve ser adiada em favor da antibioticoterapia de modo a evitar danos para os tecidos periodontais contíguos saudáveis24 Uma vez que o sangramento e supuração tiverem cessado o DEMO wwwebookconvertercom paciente pode ser liberado Para aqueles que não precisam de antibióticos sistêmicos as instruções póstratamento incluem o enxágue frequente com água morna e sal 1 colher de sopa em 240 mL e aplicação periódica de gluconato de clorexidina seja em bochecho seja localmente com um aplicador com ponta de algodão O esforço reduzido e o aumento da ingestão de líquidos são frequentemente recomendados para os pacientes que apresentam comprometimento sistêmico mas analgésicos também podem ser prescritos No dia seguinte os sinais e sintomas geralmente desaparecem caso contrário o paciente é instruído a continuar o regime recomendado anteriormente durante mais 24 horas o que com frequência resulta em cura satisfatória e a lesão pode ser tratada como um abscesso crônico25 Abscesso Crônico Assim como acontece com uma bolsa periodontal o abscesso crônico é geralmente tratado com raspagem e alisamento radicular ou terapia cirúrgica O tratamento cirúrgico é sugerido quando defeitos verticais profundos ou de bifurcação são encontrados e estão além das capacidades terapêuticas da instrumentação não cirúrgica Fig 4210 O paciente deve ser informado sobre as possíveis sequelas pós operatórias geralmente associadas a procedimentos periodontais não cirúrgicos e cirúrgicos Assim como acontece com o abscesso agudo a antibioticoterapia pode ser indicada25 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4210 A Abscesso periodontal crônico em canino superior direito B Após anestesia local a sonda é inserida para determinar a gravidade da lesão C Após as incisões verticais mesial e distal um retalho de espessura total é elevado expondo deiscência óssea grave uma restauração subgengival e cálculo radicular D A superfície radicular foi aplainada ficando sem cálculos e as restaurações foram regularizadas E O retalho de espessura total foi movido para sua posição original e suturado com fios absorvíveis F Com 3 meses os tecidos gengivais estão rosados firmes e bem adaptados ao dente com mínima profundidade de sondagem periodontal Abscesso Gengival O tratamento do abscesso gengival destinase à inversão da fase aguda e quando aplicável remoção imediata da causa Para assegurar o conforto durante o procedimento a anestesia tópica ou infiltrativa local é administrada Quando possível a raspagem e o alisamento radicular são concluídos para estabelecer a drenagem e a remoção de DEMO wwwebookconvertercom depósitos microbianos Em situações mais agudas a área flutuante é incisada com uma lâmina de bisturi número 15 e o exsudato pode ser eliminado por uma leve pressão digital Qualquer material estranho p ex fio dental material de moldagem é removido A área é irrigada com água morna e coberta com gaze úmida sob leve pressão Uma vez cessado o sangramento o paciente recebe alta com instruções para enxaguar com água morna e sal a cada 2 horas pelo restante do dia Após 24 horas a área é reavaliada e se a resolução for suficiente a raspagem não completada previamente é realizada Se a lesão residual for grande ou pouco acessível o acesso cirúrgico pode ser necessário Abscesso Pericoronário Tal como acontece com os outros abscessos do periodonto o tratamento do abscesso pericoronário destinase à fase aguda seguido por resolução da condição crônica O abscesso pericoronário agudo é devidamente anestesiado para o conforto e a drenagem é estabelecida levantandose delicadamente o opérculo de tecido mole com uma sonda periodontal ou cureta Se os detritos subjacentes forem facilmente acessíveis eles podem ser removidos e em seguida irrigados suavemente com solução salina estéril Se houver edema regional linfadenopatia ou sinais sistêmicos antibióticos sistêmicos podem ser prescritos O paciente recebe alta com instruções para enxaguar com água morna e sal a cada 2 horas e a área é reavaliada após 24 horas Se o desconforto foi uma das queixas originais analgésicos apropriados devem ser empregados Uma vez que a fase aguda tenha sido controlada o dente parcialmente irrompido pode ser definitivamente tratado com excisão cirúrgica do tecido sobrejacente ou extração do dente que causou o problema Referências Bibliográficas As referências para este capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas DEMO wwwebookconvertercom American Academy of Periodontology Parameter on acute periodontal diseases J Periodontol 2000 715 Suppl863866 Corbet E F Diagnosis of acute periodontal lesions Periodontol 2000 2004 34204 Dahlen G Microbiology and treatment of dental abscesses and periodontalendodontic lesions Periodontol 2000 2002 28206 Herrera D Roldan S Gonzalez I et al The periodontal abscess I Clinical and microbiology findings J Clin Periodontol 2000 27287 Herrera D Roldan S Sanz M The periodontal abscess a review J Clin Periodontol 2000 27377 Lang N Soskolne W A Greenstein G et al Consensus report abscesses of the periodontium Ann Periodontol 1999 4183 Meng H X Periodontal abscess Ann Periodontol 1999 479 Minsk L Diagnosis and treatment of acute periodontal conditions Compend Contin Educ Dent 2006 271811 Sanz M Herrera D van Winkelhoff A J The periodontal abscess In Lindhe J ed Clinical periodontology Copenhagen Munksgaard 2000 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 43 DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico e Tratamento de Lesões Endoperiodontais Kenneth C Trabert and Mo K Kang CONTEÚDO DO CAPÍTULO Considerações Anatômicas da Continuidade Pulpar e Periodontal Fatores que Iniciam as Doenças Pulpares e Apicais Classificação das Doenças Pulpares e Apicais Efeitos Biológicos da Infecção Pulpar sobre os Tecidos Periodontais Efeitos Biológicos da Infecção Periodontal sobre a Polpa Dentária Diagnóstico Diferencial das Infecções Pulpar e Periodontal Considerações sobre o Tratamento de Lesões Endoperiodontais Efeito no Periodonto de Complicações dos Procedimentos Endodônticos e das Anomalias Dentais Conclusão DEMO wwwebookconvertercom Considerações Anatômicas da Continuidade Pulpar e Periodontal Diariamente ocorrem conversas entre periodontistas endodontistas e clínicos gerais para tentar determinar se uma lesão em torno de um ou mais dentes é de origem periodontal ou endodôntica ou possivelmente é uma verdadeira lesão combinada que influencia ambos os compartimentos e exigirá tratamento endodôntico bem como tratamento periodontal subsequente O objetivo deste capítulo será discutir o diagnóstico adequado dessas várias condições e oferecer modalidades de tratamento para assegurar a retenção de dentes que de outra forma poderiam ser extraídos A infecção persistente no tecido pulpar leva à infecção secundária e destruição dos tecidos do periodonto Por outro lado a doença periodontal severa pode iniciar ou exacerbar alterações inflamatórias no tecido pulpar Esta reciprocidade de infecção entre polpa e periodonto é mediada por meio de vias físicas permitindo a comunicação entre as duas estruturas A principal e mais óbvia via de comunicação é o forame apical A pulpite avançada irá levar à necrose pulpar que muitas vezes é acompanhada por uma reabsorção óssea inflamatória no ápice da raiz como encontrada nos casos de periodontite apical ou em um abscesso apical Fig 431 Esta também é conhecida como periodontite retrógrada porque ela representa a destruição do tecido periodontal em uma direção de apical para cervical e é o oposto da periodontite ortógrada que resulta de uma infecção sulcular Esta é tipicamente identificada como uma radioluscência periapical Fig 432 A periodontite retrógrada é o exemplo mais comum das doenças pulpares que levam à destruição periodontal secundária A presença de evidentes foraminas apicais também pode levar de alterações inflamatórias pulpares secundárias a uma periodontite severa em casos em que o defeito periodontal atinge o forame apical DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 431 Classificação das lesões endoperiodontais A A infecção pulpar primária pode levar a periodontite perirradicular crônica por meio da qual uma radioluscência periapical pode desenvolverse e migrar para cervical Os molares inferiores também podem ter canais acessórios em orientação lateral ou na área de furca Estes canais acessórios podem permitir a migração da infecção pulpar primária e causar a destruição secundária do periodonto em seus respectivos locais B A infecção periodontal primária pode levar à extensa destruição da crista óssea alveolar que migra da região cervical até o ápice Nestas lesões podese encontrar perda óssea generalizada em torno de um único dente ou muitas vezes podese envolver vários dentes adjacentes Por causa da continuidade pulparperiodontal através do forame do canal principal ou através dos canais acessórios a extensa infecção periodontal pode causar irritação nos tecidos pulpares C Ambas as infecções pulpar primária e periodontal primária podem ocorrer simultaneamente em uma lesão endoperiodontal independente exibindo as características de ambas D As infecções pulpar primária e periodontal primária podem ocorrer extensivamente nesta lesão endoperiodontal combinada FIGURA 432 Periodontite retrógrada A Grande lesão periapical estendendose em torno do periápice do dente 47 Não foram detectadas fraturas visíveis nas cristas marginais mesial ou distal O dente não apresentou vitalidade pulpar positiva Uma fístula era visível na gengiva vestibular B A terapia endodôntica foi concluída em duas consultas e os canais foram obturados C A cicatrização do osso periradicular é evidente em 6 meses e uma coroa oferecendo cobertura completa foi colocada Cortesia Dr Thomas Rauth Alternativamente os canais laterais ou acessórios também podem ser a rota de comunicação periodontal e pulpar A prevalência de canais radiculares acessórios em vários dentes humanos e sua contribuição com a complexidade do sistema de canais radiculares já foram bem estabelecidas Os canais acessórios são encontrados ao DEMO wwwebookconvertercom longo do comprimento dos canais radiculares ainda que em diferentes frequências a depender de sua localização Estudos anteriores usando a técnica de clareamento para visualização de canal radicular transparente mostraram que 595 dos segundos prémolares superiores possuem canais laterais 782 deles estão localizados nas regiões apicais dos canais radiculares156 Notavelmente canais acessórios também foram encontrados nas regiões da média e cervical da raiz embora com frequências reduzidas em 162 e 4 respectivamente Um estudo subsequente mostrou que 284 dos molares permanentes exibem canais acessórios evidentes em regiões de furca51 sugerindo que estes canais permitem que exista uma comunicação pulpar e periodontal As terapias endodônticas falham com frequência em molares superiores por causa dos segundos canais mesiais não identificados Estes canais são encontrados numa porcentagem surpreendentemente elevada 808 dos dentes67 Claramente os canais acessórios podem levar à periodontite apical assintomática resultante de doenças crônicas da polpa Isso pode ser facilmente detectado em radiografias periapicais Fig 433 e as lesões periodontais geralmente curam após a conclusão bemsucedida da terapia endodôntica Surgem também questões sobre se a doença pulpar pode se desenvolver a partir de infecções periodontais por meio de canais radiculares acessórios Kirkham76 relatou que de 100 dentes humanos permanentes extraídos como resultado de doença periodontal grave apenas dois dentes possuíam canais acessórios dentro das bolsas periodontais Assim a probabilidade de que as infecções periodontais primárias irão atingir a polpa dentária por meio de canais acessórios é rara DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 433 Defeito periodontal causado por canal lateral a partir de uma infecção endodôntica primária A A perda óssea está presente na área de furca com fístula na mucosa vestibular O dente 46 não apresentou vitalidade pulpar positiva B Durante a condensação uma grande quantidade de cimento obturador foi extravasada através de um grande canal lateral na raiz distal C O cimento foi removido após a obturação por meio de curetagem da furca e irrigação com solução anestésica através da fístula D Cicatrização em 12 meses demonstra o completo reparo do osso periradicular Cortesia Dr Thomas Rauth A terceira via de comunicação entre o periodonto e a polpa é por meio dos túbulos dentinários Os túbulos dentinários mantêm uma estrutura afunilada ao longo do comprimento do complexo dentina polpa CDP até a junção amelodentinária JAD com o diâmetro de 25 μm no CDP e 09 μm no JAD149 Portanto é concebível que a dentina seja uma estrutura permeável e que a permeabilidade mude em diferentes locais ao longo da superfície da raiz de acordo com o tamanho e a densidade dos túbulos dentinários A colonização bacteriana nos túbulos de canais radiculares infectados foi bem documentada132 Além disso a invasão bacteriana nos túbulos dentinários a partir da bolsa periodontal foi demonstrada50 sugerindo que os túbulos dentinários podem permitir a irritação pulpar a partir de infecções periodontais crônicas A permeabilidade dentinária por meio dos túbulos dentinários é uma questão clinicamente importante A permeabilidade pode ser medida por meio da condutividade hidráulica descrita anteriormente121 Posteriormente os investigadores estudaram os DEMO wwwebookconvertercom efeitos de vários agentes e das tensões sobre a permeabilidade dentinária Demonstrouse que o alisamento radicular como parte da terapia periodontal de rotina por exemplo diminui a permeabilidade da dentina e resulta na formação de uma camada de esfregaço que é ácido lábil38 No entanto a permeabilidade da dentina pode aumentar com a remoção da camada de esfregaço resultando na penetração tubular de patógenos orais e irritação pulpar subsequente Estudos adicionais são necessários para delinear o papel dos túbulos dentinários quando é causada infecção secundária seja na polpa seja nos tecidos periodontais Os clínicos precisam estar cientes do fato de que os túbulos dentinários abertos podem servir como condutos irritantes eficazes entre estes dois tecidos completamente distintos Além das rotas anteriores de comunicação anatômica entre os tecidos pulpares e periodontais há casos em que se estabelece a comunicação entre a polpa e o periodonto por defeitos iatrogênicos como fraturas radiculares verticais e perfurações dentárias Ambas as situações representam comunicação não anatômica entre a polpa e o periodonto e resultam na disseminação da infecção de um compartimento para o outro DEMO wwwebookconvertercom Fatores que Iniciam as Doenças Pulpares e Apicais As doenças pulpares e apicais são iniciadas por vários fatores externos que podem incluir microrganismos trauma calor excessivo procedimentos restauradores agentes de restauração e má oclusão Estes insultos levam a alterações inflamatórias na polpa começando com uma pulpite reversível ou irreversível progredindo para a necrose pulpar e subsequente destruição do periodonto A cárie dentária é uma causa importante da doença pulpar e a infecção bacteriana é a principal forma de insulto microbiano para a polpa Uma revisão sistemática da literatura de 1966 a 2000 mostrou efeitos causadores do Streptococcus mutans e lactobacilos para a cárie dentária humana ao passo que outros como os Streptococcus sanguinis Streptococcus salivarius ou enterococci não puderam ser associados à doença145 O entendimento recente no processo de cárie adotou a importância do equilíbrio homeostático no biofilme que descreve o ecossistema microbiano nas superfícies dos dentes em vez de a virulência das espécies bacterianas individuais141 Independentemente a infecção pulpar é polimicrobiana e com frequência começa a partir de cáries incipientes que causam inflamação pulpar localizada ou pulpite A invasão local das bactérias cariogênicas ou uma mudança no conteúdo bacteriano do biofilme pode conduzir a alterações inflamatórias na polpa dentária Isso acontece com frequência na ausência de extensão da cárie para a câmara pulpar Os subprodutos bacterianos relevantes para a pulpite incluem ácido láctico amônia ureia lipopolissacarídeo LPS e ácido lipoteicoico LTA É notável que a polpa dental é capaz de lidar com inúmeros insultos microbianos por conta de seu extenso sistema linfático intrapulpar Contudo uma resposta inflamatória pulpar esmagadora pode ser induzida por meio de vários mecanismos e numerosos desafios microbianos Os LPS e o LTA ligamse aos receptores do tipo toll TLR Estes estão presentes na superfície de algumas células imunológicas na polpa e induzem à liberação de mediadores inflamatórios como prostaglandinas citocinas e quimiocinas64 Em particular o fator de necrose tumoral alfa TNFα a interleucina1 IL1 a IL8 a IL12 e as quimiocinas CCL2 e CXCL2 estão bem DEMO wwwebookconvertercom descritas quanto ao seu papel na pulpite52 Sabese que a IL1 é liberada a partir de macrófagos após a estimulação com LPS e é responsável pela reabsorção óssea que conduz à periodontite apical59 Durante a pulpite aguda os mediadores inflamatórios ativam a vasodilatação o aumento transitório do fluxo sanguíneo pulpar a infiltração de células inflamatórias o aumento da pressão intrapulpar e finalmente a necrose isquêmica da polpa Fig 434 FIGURA 434 Progressão da doença pulpar e perirradicular A O dente normal sem qualquer doença pulpar é ricamente vascularizado e inervado B Com desafios microbianos como a cárie a inflamação tecidual local pode ocorrer na polpa adjacente ao sítio das lesões de cárie bem como nas regiões apicais setas C A inflamação pulpar pode levar a uma diminuição no fluxo sanguíneo pulpar causada por um aumento na pressão intrapulpar causando necrose pulpar mostrada em cinza D A necrose pulpar se não for tratada pode levar à inflamação crônica dos tecidos perirradiculares e à formação de abscessos levando a uma fístula que drena FSP Fluxo sanguíneo pulpar PIP pressão intrapulpar Em um abscesso apical agudo as bactérias anaeróbias são predominantes em relação às cepas aeróbias os microaerófilos predominaram em 82 dos casos estudados72 As bactérias mais frequentemente isoladas são Fusobacterium nucleatum Parvimonas micra e Porphyromonas endodontalis133 Dependendo da virulência dos organismos e da resistência do hospedeiro uma lesão que era crônica pode se agravar e tornarse um abscesso apical agudo A presença de espiroquetas também está bem documentada no abscesso apical assim como nos abcessos periodontais e foi estudada por várias técnicas de identificação27 As espiroquetas mais isoladas em infecções do canal radicular são Treponema denticola e Treponema maltophilium66123 Ao comparar abscessos apicais crônicos e agudos Baumgartner constatou que houve uma incidência significativamente maior de espiroquetas nos abcessos agudos ou celulite do que nos canais radiculares infectados assintomáticos Treponema socranskii foi a espécie mais DEMO wwwebookconvertercom frequentemente encontrada10 Os irritantes termomecânicos podem induzir a circulação pulpar alterada e o dano ao tecido pulpar Estudos anteriores demonstraram que as mudanças térmicas provocadas por procedimentos dentários como o preparo do dente levaram a uma diminuição acentuada do fluxo sanguíneo pulpar e ao extravasamento do plasma resultando em uma resposta inflamatória74120 O calor extremo causado pelo preparo do dente a seco desencadeia estase vascular e hemorragia no plexo vascular subodontoblástico105 Observouse que até mesmo um pequeno aumento na temperatura pulpar 5 a 6 C é capaz de induzir modificações necróticas na polpa171 A necrose pulpar conduzirá por fim à periodontite apical Da mesma forma os irritantes químicos impõem mudanças mensuráveis no estado da polpa Um estudo recente mostrou a citotoxicidade do material da resina dentária metacrilato de 2hidroxietil HEMA em células do estroma da polpa por meio da indução de morte celular apoptótica116 O condicionamento da superfície da dentina com elevado teor de ácido fosfórico produziu efeitos deletérios sobre a polpa dental129 Além disso as resinas de união utilizadas como materiais de capeamento pulpar levaram à pulpite aguda e a vários graus de necrose nos dentes de seres humanos2 O preenchimento do canal radicular com guta percha e outros cimentos invariavelmente causa reações inflamatórias graves nos tecidos apicais embora os pacientes possam ser completamente assintomáticos122 Desta forma os materiais dentários com frequência contêm irritantes químicos que afetam tanto os tecidos pulpares quanto os tecidos periodontais Devese estar ciente portanto da doença endodôntica iatrogênica potencial associada ao seu uso indevido DEMO wwwebookconvertercom Classificação das Doenças Pulpares e Apicais O diagnóstico das lesões endodônticas que podem com frequência ter um componente periodontal pode ser confuso A terminologia de diagnóstico utilizada em várias escolas e livros didáticos odontológicos agrava ainda mais a confusão para os estudantes e os profissionais Em uma tentativa de simplificar e unificar uma terminologia de diagnóstico padronizado a American Association of Endodontists estabeleceu uma nova terminologia diagnóstica endodôntica em 2009 O leitor é remetido a esta terminologia revisada publicada em 2009 no volume 35 do Journal of Endodontics p1634 para uma discussão mais completa sobre este assunto Ao longo deste capítulo faremos referência a esta nova terminologia que também está resumida nas Tabelas 431 e 432 Tabela 431 Classificação das Doenças Pulpares Diferentes condições pulpares não podem ser diferenciadas por radiografias periapicais Os sintomas e as respostas ao frio explicados aqui são os achados gerais mas podem ocorrer exceções A resposta dos pacientes à pressão pode ser devida à hiperoclusão em casos de pulpite reversível Na ausência de tais fatores as queixas do paciente refletem principalmente a sensibilidade térmica A pulpite irreversível sintomática pode ser sintomática e dolorosa conforme descrito ou pode ser assintomática e não dolorosa A pulpite irreversível assintomática é baseada na presença de inflamação pulpar como por exemplo cáries extensas hiperemia ou lesões traumáticas na ausência de sintomas subjetivos do paciente A polpa necrótica pode causar exacerbação do sintoma incluindo dor latejante espontânea No entanto tal sensibilidade resulta de inflamação perirradicular DEMO wwwebookconvertercom Esta terminologia diagnóstica é baseada nas recomendações da AAE Consensus Conference conforme exibido em Journal of Endodontics 351634 2009 Tabela 432 Classificação das Doenças Perirradiculares O sintoma e outras descrições da doença perirradicular individual são os achados gerais em relação aos quais podem ocorrer desvios Periápice normal pode estar associado à polpa normal inflamada ou necrótica A diferença entre a periodontite perirradicular aguda e o abscesso perirradicular agudo é que a primeira está confinada ao dente envolvido e a última é mais generalizada e frequentemente apresentase como um edema maciço nos tecidos perirradiculares afetados A palpação na periodontite perirradicular aguda pode provocar sensibilidade após a progressão da doença através da tábua cortical A radioluscência cortical pode estar presente no abscesso perirradicular agudo avançado Esta terminologia diagnóstica é baseada nas recomendações da AAE Consensus Conference conforme exibido em Journal of Endodontics 351634 2009 Para fazer um diagnóstico endodôntico adequado o clínico deve avaliar os sintomas do paciente os achados clínicos e radiológicos e a presença a ausência e a localização de qualquer edema ou drenagem Dadas todas estas variáveis é fácil entender por que a falta de clareza existe e os erros são cometidos para se saber se a lesão é principalmente endodôntica periodontal ou uma verdadeira lesão combinada A classificação das doenças da polpa dentária depende da extensão da lesão pulpar e de sua capacidade de reparar Muitos fatores influenciam se um dente será classificado como normal desenvolverá uma pulpite reversível irreversível ou se vai se tornar totalmente necrótico Estudos anteriores encontraram pouca correlação entre a histologia da doença pulpar e os sintomas que o paciente experimentou antes do tratamento84154 Mais recentemente uma revisão do diagnóstico da dor pulpar realizada por Bender constatou que 80 dos pacientes que fornecem uma história prévia de dor manifestaram evidência DEMO wwwebookconvertercom histopatológica de pulpite parcial crônica com necrose parcial Esta sintomatologia indicaria que ou a terapia endodôntica ou a extração seriam as opções de tratamento indicadas Bender concluiu que um clínico é capaz de determinar o grau de histopatose da polpa perguntando aos pacientes sobre a sua história de dor anterior e os sintomas relacionados ao dente envolvido12 Contudo ainda resta uma polêmica quanto ao grau de correlação entre os sintomas pulpares e a histopatologia dos tecidos pulpares e estudos adicionais são necessários para confirmar a correlação entre os dois As doenças apicais de origem endodôntica são processos inflamatórios que ocorrem nos tecidos que circundam o dente Elas são o resultado de vários agentes infecciosos que se originam no sistema do canal radicular e criam uma série de respostas tanto inflamatórias quanto imunológicas Estes agentes saem pelo forame apical dos canais laterais ou dos túbulos dentinários76117 É um processo infeccioso causado por um grande número de espécies microbianas ao contrário das doenças infecciosas clássicas que ocorrem em outras partes do corpo que podem consistir apenas de um ou dois organismos específicos Estas espécies residem em comunidades ecologicamente equilibradas discutidas anteriormente e chamadas de biofilmes114 As características diferentes das lesões pulpares e periodontais estão resumidas na Tabela 43343 Tabela 433 Diferentes Características das Lesões Pulpares e Periodontais Estes são resumos generalizados e podem ocorrer desvios Os sintomas do paciente para lesões pulpares podem variar dependendo do tipo de doença As lesões crônicas podem ser completamente assintomáticas enquanto os sintomas agudos sem quaisquer lesões radiográficas podem disparar a dor As lesões pulpares primárias podem não estar presentes com qualquer defeito periodontal A sondagem estreita nas lesões pulpares pode indicar fístula através do sulco DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Efeitos Biológicos da Infecção Pulpar sobre os Tecidos Periodontais Os efeitos da doença pulpar sobre os tecidos periodontais circundantes são amplamente aceitos por clínicos e pesquisadores e são estudados há mais de 50 anos As alterações inflamatórias iniciais na polpa exercem muito pouco efeito sobre o periodonto Mesmo uma polpa que está significativamente inflamada pode ter pouco ou nenhum efeito sobre os tecidos periodontais circunjacentes Acreditase que esta resposta inflamatória pulpar inicial é uma tentativa do corpo de evitar a disseminação da infecção para os tecidos periapicais Entretanto quando a polpa tornase necrótica ela produz uma resposta inflamatória significante envolvendo as reações inflamatórias e imunológicas extremamente complexas Esta resposta pode atravessar o forame apical a furca os canais laterais os túbulos dentinários ou as áreas de tecido necrótico preso ao longo da superfície da raiz que se estende além do ligamento periodontal e nos tecidos apicais circunjacentes130 Esta resposta inflamatória inicial da polpa e a subsequente necrose que permeia pelos inúmeros espaços do sistema de canais inclui várias cepas bacterianas espiroquetas fungos leveduras e vírus107 A natureza e a extensão da destruição periodontal que segue depende da virulência dos patógenos no sistema de canais da duração da doença e dos mecanismos de defesa do hospedeiro20 Em um estudo clássico de Kakehashi et al68 as polpas infectadas de ratos livres de germes permaneceram vitais enquanto as polpas infectadas de ratos normais que foram deixadas abertas para o meio bucal desenvolveram necrose pulpar com subsequente inflamação e formação de lesões periapicais Outros investigadores relataram resultados semelhantes usando outros modelos animais102 As bactérias desempenham um papel crítico em ambas as doenças endodôntica e periodontal A maioria das bactérias cresce em biofilmes O biofilme é composto de um componente celular de 15 e um material de matriz que compreende os restantes 85 A formação das comunidades do biofilme está sob o controle de sinais químicos complexos que tanto regulam e orientam a formação de colônias viscosas e canais de água24 Bactérias proteolíticas predominam nas infecções iniciais de canais radiculares e então mudam ao longo do DEMO wwwebookconvertercom tempo para uma microbiota que contém um número maior de anaeróbios34138 Fungos e leveduras também estão presentes em infecções da polpa158 Os estudos de vários investigadores relatam que a incidência de amostras de cultura de fungos e leveduras de canais radiculares não tratados pode variar de 05 a 26125 enquanto a porcentagem de dentes que foram previamente tratados de modo endodôntico mostrou um aumento ainda maior destes organismos Candida albicans foi a espécie isolada mais prevalente159 As evidências atuais sugerem o importante papel que os vírus podem desempenhar na patogênese de ambas as doenças periodontal e endodôntica Os vírus foram isolados em ambos os pacientes com doença periodontal e da polpa dental2245 Um estudo de Contreras et al23 demonstrou que os vírus do herpes gengival estavam associados ao aumento do crescimento de bactérias patogênicas periodontais Até mesmo com os inúmeros estudos que foram publicados pesquisas adicionais são necessárias para demonstrar a relação causal entre as infecções virais em ambas as doenças periodontal e pulpar125 Vários patógenos não vivos também foram implicados no processo inflamatório Estes incluem corpos estranhos restos epiteliais cristais de colesterol corpúsculos de Russell corpúsculos hialinos de Rushton e cristais de CharcotLeyden Estes patógenos não vivos não só foram implicados no processo inflamatório como também podem ser responsáveis pela falta de reparação das lesões apicais em dentes que receberam tratamento endodôntico apropriado125 Se o crescimento das células epiteliais for estimulado por qualquer um destes patógenos vivos ou não vivos então a integridade dos tecidos periodontais também pode ser afetada À medida que o grau de inflamação da polpa tornase mais extenso ocorre uma maior quantidade de destruição dos tecidos periodontais Ocorre a extensão da infecção através do espaço do ligamento periodontal do alvéolo dental e do osso circunjacente provocando no paciente a sensação de um edema localizado ou difuso que pode resultar em celulite que invade os vários espaços faciais Todavia mais frequentemente a infecção irrompe da mucosa labial vestibular ou lingual e resulta em uma fístula com drenagem Nos casos em que o caminho de menor resistência para o processo infeccioso é ao longo da gengiva inserida a infecção pode dissecar o espaço ligamento periodontal e resultar na formação de uma bolsa periodontal profunda mas estreita Esta bolsa normalmente se estende até o DEMO wwwebookconvertercom principal local da infecção quando sondada ou rastreada com um cone de gutapercha Frequentemente ocorre confusão entre ambos clínicos gerais e especialistas para saber se o defeito de sondagem é o resultado de um problema endodôntico ou periodontal Em geral um defeito de sondagem estreita combinado com uma resposta pulpar não vital indica que o problema é geralmente de origem endodôntica em vez de periodontal Em algumas situações os dentes adjacentes as suas superfícies radiculares ou as áreas de furca podem também ter sondagem profunda Devese ter cuidado para testar exaustivamente todos os dentes superiores e inferiores a fim de se avaliar corretamente se o problema é endodôntico ou periodontal Uma vez que o diagnóstico correto é feito o plano de tratamento deve ser formulado e discutido com o paciente Quando a terapia endodôntica é a principal causa do edema ou destruição do periodonto o tratamento endodôntico bem sucedido geralmente resulta na cicatrização de ambos os tecidos periapical e periodontal Há momentos no entanto quando o trauma ao dente a perda severa dos tecidos periodontais adjacentes a mobilidade dental contínua e o trauma oclusal não fornecem um ambiente que permita que a cicatrização apical ocorra Nestes casos uma contenção é por vezes necessária para ajudar a estabilizar o dente e permitir a reparação potencial dos tecidos apicais Fig 435 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 435 Caso 1 A Trauma prévio do dente 41 com queixa de dor ao morder e mastigar O dente não apresentava vitalidade pulpar positiva e o dente 42 tinha 6 mm de profundidade de sondagem na face lingual B Radiografia pósoperatória após a obturação do canal O tratamento foi concluído em duas consultas com a utilização de hidróxido de cálcio entre as sessões C Quatro meses mais tarde o dente tinha mobilidade e havia uma fístula presente D A oclusão foi ajustada e resina composta foi colada nas superfícies mesial e distal para estabilizar ambos os dentes 41 e 42 E Cicatrização da lesão perirradicular é aparente após 13 meses e dente 42 tinha apenas 4 mm de profundidade na sondagem Caso 2 A Dente 41 previamente traumatizado O dente demonstrava mobilidade classe III e não apresentava vitalidade pulpar positiva tanto para o teste de CO2 quanto para o teste de vitalidade elétrico B Após a obturação do dente com gutapercha uma ferulização em ouro fundido foi realizada na superfície lingual para estabilizar o dente C O retorno após 13 meses demonstra a reparação do osso perirradicular e nenhuma mobilidade como resultado da colocação da contenção Caso 1 cortesia de Dr Thomas Rauth Se uma infecção endodôntica não for tratada a progressão da doença periodontal continua As infecções de origem endodôntica não tratadas e não resolvidas podem sustentar o crescimento de vários patógenos endodônticos que podem levar à formação de bolsas aumentadas e perda óssea deposição de cálculo atividade osteoclástica e subsequente reabsorção óssea e dental Eles podem comprometer adicionalmente a cicatrização e agravar o desenvolvimento e a progressão do estado da doença periodontal31 A capacidade de o periodonto regenerar e cicatrizar o aparato de DEMO wwwebookconvertercom inserção perdido é controversa Isto é especialmente verdadeiro quando os dentes foram tratados endodonticamente e a camada de cemento não está mais presente71 Um estudo realizado por Sanders et al127 demonstrou uma taxa de regeneração óssea de 60 em dentes que não haviam sido submetidos a tratamento endodôntico em comparação com uma taxa de regeneração de apenas 33 em dentes que tiveram o tratamento endodôntico concluído Um estudo comparou a perda de tecido gengival inserido e verificou que houve uma perda de tecido inserido 02 mm maior na presença de dentes com uma infecção do canal radicular e radioluscência periapical62 Estes mesmos pesquisadores em um estudo posterior encontraram uma perda de osso proximal marginal três vezes maior usando medidas radiográficas em dentes com infecções endodônticas em comparação com aqueles sem infecções endodônticas ou com envolvimento endodôntico diminuído61 Outros pesquisadores no entanto informaram que todos os tecidos periodontais têm a capacidade de se regenerar independentemente de o dente ser vital parcialmente tratado e medicado parcialmente obturado ou com o tratamento endodôntico completado com êxito30 Pesquisas adicionais precisam ser concluídas para um melhor entendimento da relação entre a presença de infecção endodôntica e o aumento da perda de osso marginal e tecido inserido em pacientes propensos à doença periodontal Está claramente aparente que o endodonto e o periodonto estão intimamente relacionados e que os microrganismos e patógenos não vivos desempenham um papel importante em ambas as infecções As doenças em uma área podem conduzir a uma doença secundária na outra Portanto o diagnóstico é extremamente importante e vai ditar o curso de tratamento apropriado DEMO wwwebookconvertercom Efeitos Biológicos da Infecção Periodontal sobre a Polpa Dentária Os efeitos da doença periodontal sobre a polpa dentária parecem ser mais controversos em comparação com os efeitos da doença pulpar sobre o periodonto11131 Nem todos os pesquisadores concordam sobre o efeito da doença periodontal sobre a polpa Apesar de a inflamação e a necrose pulpar localizada terem sido observadas próximas a canais laterais expostos por doença periodontal126130131 outras pesquisas não confirmaram uma correlação entre a doença periodontal e as mudanças dentro da polpa2597148 Langeland et al84 indicaram que quando as alterações patológicas ocorrem na polpa de um dente como resultado da doença periodontal avançada a polpa normalmente não sofre alterações degenerativas enquanto o canal principal não for envolvido Se a vascularização da polpa permanecer vital nenhuma reação inflamatória ocorre e não há sintomas de doença pulpar Um estudo com animais conduzido por Bergenholtz14 constatou que 70 dos espécimes animais não mostraram alterações patológicas mesmo quando de 30 a 40 da inserção periodontal foram perdidos O restante mostrou apenas pequenas alterações inflamatórias formação de dentina reparadora ou defeitos de reabsorção onde a raiz havia sido exposta14 Os pesquisadores e os clínicos entretanto observaram a disseminação de lesões periodontais avançadas que se estendem até o forame apical e resultam em necrose pulpar Esta infecção retrógrada pode se proliferar pelos grandes canais acessórios sobre as superfícies laterais do dente canais posicionados mais próximos ao forame apical e a área onde o canal principal deixa o ápice do dente126 Kobayashi et al81 compararam a microbiota dos canais radiculares e das bolsas periodontais de dentes sem cárie que estavam necróticos e testaram dentes não vitais com um vitalômetro elétrico A proporção de aeróbiosanaeróbios na bolsa periodontal foi de 023 em comparação com 00022 no canal radicular Embora houvesse muito menos bactérias no canal radicular ambas as áreas demonstraram cepas bacterianas semelhantes Os autores concluíram que a semelhança de cepas em ambas as áreas sugeriu que a bolsa periodontal pode ser a fonte de bactérias encontradas em infecções dentro do sistema de canais radiculares79 DEMO wwwebookconvertercom A proteção e a preservação do cemento e da dentina que circundam o dente também desempenham um papel importante na preservação da saúde da polpa e impedem a penetração de patógenos periodontais A presença de uma camada de cemento intacta é importante na proteção da polpa a partir da placa dentária e outros patógenos periodontais que migram ao longo da superfície radicular durante o desenvolvimento da doença periodontal avançada O alisamento radicular e a curetagem excessivos que removem o cemento e a dentina da superfície radicular estimulam o estreitamento dos canais pulpares Acreditase que este processo seja reparador em vez de inflamatório1185 Vários estudos também sugerem que a doença periodontal é degenerativa para os tecidos pulpares resultando em contínua calcificação fibrose reabsorção de colágeno e inflamação8494 A espessura da dentina também contribui para a proteção da polpa Stanley137 afirmou que se uma espessura de 2 mm de dentina permanece entre a polpa e o estímulo irritante há pouca chance de dano pulpar137 Weine164 resumiu as precauções que podem ser tomadas durante o decorrer da terapia periodontal como 1 evitar o uso de substâncias químicas irritantes na superfície da raiz 2 minimizar o uso de raspadores ultrassônicos quando há menos de 2 mm de dentina remanescente e 3 permitir que irritações pulpares menores diminuam antes de completar procedimentos adicionais164 Quando estas precauções não forem seguidas e a microvasculatura da polpa for danificada durante os procedimentos periodontais que envolvem curetagem profunda ou esforços cirúrgicos periodontais para salvar o dente pode ocorrer a necrose165 As taxas de sucesso e de fracasso de cicatrização após a microcirurgia endodôntica foram estudadas em dentes que apresentavam lesões apenas de origem endodôntica em comparação com aqueles que apresentavam lesões de origem endodôntica e periodontal combinadas As lesões de origem apenas endodôntica tiveram um resultado de sucesso de 952 ao passo que dentes com lesões combinadas tiveram um resultado de sucesso de apenas 775 Isto sugere que a cicatrização de osso e tecido periodontal é afetada negativamente após a cirurgia endodôntica com lesões de origem combinada73 Parece portanto que ambos os compartimentos da polpa e periodontal influenciamse entre si A doença periodontal no entanto parece ter menos influência sobre os tecidos da polpa em comparação com a influência da doença pulpar sobre o periodonto Claramente a DEMO wwwebookconvertercom doença periodontal avançada tem algum efeito sobre o estado pulpar Fig 436 A menos que a microvasculatura pulpar seja comprometida durante os procedimentos periodontais agressivos ou a curetagem excessivamente profunda rompa os vasos apicais a maioria das intervenções periodontais resulta apenas em uma resposta pulpar localizada e hipersensibilidade dentinária155 FIGURA 436 Defeitos periodontais primários causando lesões ósseas perirradiculares e irritação pulpar A A lesão periodontal primária é evidente na distal do dente 47 O defeito tinha 7 mm profundidade na sondagem e o dente apresentava vitalidade pulpar positiva para ambos os testes térmico e elétrico O defeito foi mais provavelmente o resultado do terceiro molar impactado e da formação de um abscesso periodontal crônico B Lesões periodontais primárias ambas com 12 mm de profundidade na área de furca Os dentes 26 e 27 apresentavam vitalidade pulpar positiva nos testes térmico e elétrico A queixa principal do paciente era desconforto ao frio exemplificando assim pulpite secundária à infecção periodontal primária B Cortesia Dr Gregory Kolber DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico Diferencial das Infecções Pulpar e Periodontal As infecções agudas do periodonto e da polpa devem ser diferenciadas entre si para os clínicos serem capazes de estabelecer um diagnóstico correto com uma certeza razoável e iniciar o tratamento adequado Um profundo conhecimento de ambos os processos de doença e a interpretação correta dos achados clínicos e radiográficos irá auxiliar o dentista a estabelecer um diagnóstico que resulte no alívio rápido da condição aguda e dolorosa Quando os abcessos pulpares e periodontais são separados um do outro a maioria dos clínicos acredita que o diagnóstico é geralmente mais fácil Há casos entretanto quando cada doença primária pode ter características clínicas similares e tornar o diagnóstico mais difícil Em outras situações pode não haver demarcação entre as duas áreas de doença quando ambas aparecem clínica e radiograficamente como uma lesão grande e contínua com extrema dor e edema Quando isso ocorre o clínico deve evitar classificar estas lesões contínuas como lesões combinadas verdadeiras É preciso contar com todos os métodos de teste clínico disponíveis para ajudar a esclarecer o diagnóstico clínico correto antes de iniciar o tratamento71 Fazer a diferenciação precisa entre as lesões pulpares e periodontais pode ser um desafio Se a lesão se origina a partir de uma infecção pulpar e ainda foi tratada pela terapia periodontal extensa ela não será resolvida Por outro lado a realização da terapia endodôntica em um dente que tem um grande defeito periodontal e uma polpa vital irá resultar na persistência da infecção periodontal Dessa forma identificar a causa primária da infecção é uma determinante crítica do resultado do tratamento Talvez a consideração mais importante ao fazer tal distinção é basear o diagnóstico em vários achados Isso inclui os sintomas dos pacientes a integridade coronária a forma e o tamanho das lesões radiográficas a sondagem periodontal e a vitalidade do dente É possível que um ou mais destes achados sugiram uma infecção pulpar ou periodontal enquanto outros apontem o contrário Por exemplo um dente pode apresentar restaurações extensas com problemas cáries recorrentes e lesões radiográficas sugerindo provável envolvimento pulpar No entanto o dente pode testar completamente vital e não ter nenhuma evidência de DEMO wwwebookconvertercom uma pulpite irreversível com o teste térmico Nestas circunstâncias devese eliminar a infecção pulpar primária e examinar o paciente quanto ao envolvimento periodontal Desta forma fazer a distinção entre a infecção pulpar ou a periodontal requer a dissecação coletiva dos múltiplos achados e a sintetização do diagnóstico mais provável Tabela 433 Sintomas Subjetivos dos Pacientes Os pacientes que sofrem da fase aguda da infecção pulpar apresentam os sintomas que estão geralmente ausentes na infecção periodontal crônica Durante a fase inicial de pulpite os pacientes podem queixar se de sensibilidade e dor exacerbada por certos estímulos incluindo mudanças de temperatura pressão eou mordida Se os sintomas resultarem de pulpite reversível eles costumam se resolver espontaneamente com o decorrer do tempo como resultado de vários mecanismos como o fechamento dos túbulos dentinários a eliminação de irritantes microbianos e toxinas e a formação de dentina reparadora A inflamação persistente leva a uma pulpite irreversível sintomática que é frequentemente associada à dor aguda e espontânea embora a essa pulpite também possa ocorrer como descrito anteriormente A dor aguda a estímulos térmicos pode diminuir depois de vários dias conforme a polpa tornase necrótica e as bactérias e seus subprodutos migram pelo complexo sistema de canais À medida que a infecção se estende para e além do forame apical ou um canal radicular lateral o dente tornase particularmente sensível à pressão da mordida e à percussão Depois de vários dias o dente necrótico pode desenvolver um abscesso apical agudo que resulta na elevação do dente a partir do complexo dentoalveolar Os pacientes frequentemente relatam que o dente parece estar alto na oclusão Entretanto os pacientes com pulpite irreversível ou uma polpa necrótica podem ser assintomáticos Desta forma a realização do diagnóstico da infecção pulpar primária deve basearse em múltiplos achados objetivos tais como as respostas do paciente à percussão palpação oclusão sondagem periodontal e teste de vitalidade assim como a avaliação completa dos sintomas subjetivos do paciente Em abscessos apicais e periodontais a extensão da dor pode variar Em geral um abscesso apical agudo causa dor extrema à pressão oclusão percussão e às vezes à palpação se a infecção tiver penetrado DEMO wwwebookconvertercom no osso cortical Acreditase que os abcessos periodontais causam menos dor porque há pouca ou nenhuma elevação do periósteo O edema e a tumefação são características que podem ser compartilhadas por ambas as condições A tumefação e o edema com um abscesso periodontal são geralmente confinados à porção cervical do dente Um abscesso apical é geralmente mais sensível à palpação ao redor do ápice do dente se a infecção tiver penetrado pela tábua óssea cortical A vermelhidão e uma aparência lisa dos tecidos gengivais marginais é mais comum em abscessos de origem periodontal enquanto a vermelhidão pode ser detectada mais para apical se um abscesso pulpar tiver começado a edemaciar e elevar os tecidos circundantes Os achados objetivos nos abscessos periodontais incluem sangramento à sondagem supuração aumento da profundidade da bolsa mobilidade dentária aumentada e ocasionalmente linfadenopatia57 Os abscessos de origem endodôntica geralmente têm sondagem normal mas também podem exibir uma maior mobilidade dependendo da quantidade de perda óssea Os pacientes podem descrever o dente com a sensação de maiores ou mais altos do que os dentes adjacentes48 A supuração e a drenagem de abscessos perirradiculares e periodontais também podem ser diferentes Os abscessos periodontais estão associados à destruição periodontal severa Em um estudo que investigou a incidência de anaeróbios em abscessos periodontais determinouse que aproximadamente 66 tinham um exsudato supurativo evidente durante a sondagem No mesmo estudo 100 dos pacientes tiveram sangramento à sondagem mais de 75 tinha grave edema vermelhidão e tumefação e 78 dos pacientes apresentaram algum grau de mobilidade Apenas alguns dos pacientes tinham linfadenopatia Mais de 60 não tinham recebido a terapia periodontal prévia e quase 70 dos dentes eram molares A média de profundidade de bolsa medida foi de 728 mm57 Em outro estudo que cultivou bactérias anaeróbias facultativas os dentes mais afetados foram incisivos superiores e inferiores e molares inferiores Uma das características típicas deste estudo como no anterior foi o fato de a maioria dos dentes ter sido sim previamente tratada96 Outros aspectos da terapia periodontal que se correlacionam muito com o desenvolvimento da formação de abscesso periodontal agudo são 1 pacientes submetidos a tratamento periodontal atual135 2 remoção incompleta de cálculo29 3 uma história prévia de um abscesso no mesmo local99 e 4 uso prévio de antibióticos por razões DEMO wwwebookconvertercom dentárias ou não dentárias56 A drenagem de abscessos apicais geralmente vem de um dos dois locais A área mais prevalente de drenagem é uma fístula que se desenvolve quando a área da tumefação rompe através do mucoperiósteo e sai no tecido mucoso próximo ou com alguma distância do local da infecção Além disso o caminho de menor resistência pode ser ao longo do ligamento periodontal e a infecção pode dissecar o ligamento ao longo da superfície da raiz e sair do dente na altura da inserção epitelial Isso resulta em um defeito periodontal sondável ao longo de um trajeto estreito até o ápice radicular tal como discutido anteriormente Tanto a fístula como as lesões sulculares estreitas geralmente podem ser rastreadas até o dente infectado ou raiz envolvida usando um cone de gutapercha Integridade Coronária A infecção periodontal sem o envolvimento pulpar pode apresentar uma estrutura de coroa intacta e ausência de defeitos coronários Por outro lado a infecção endodôntica está quase sempre associada à perda da integridade coronária tal como cáries restaurações com falhas restaurações extensas e a existência de rachaduras ou fraturas que se estendem até os tecidos pulpares No entanto isso não significa que todas as infecções periodontais sejam desprovidas de defeitos coronários nem que em todas haja rompimento por trauma Por exemplo podese esperar encontrar uma polpa necrótica na ausência de defeitos coronários Se não forem tratadas essas lesões que são provenientes da infecção pulpar primária levam à destruição do periodonto como na periodontite apical assintomática ou abscesso apical É evidente que as lesões periodontais primárias pode se desenvolver em dentes com defeitos coronários Além disso as lesões combinadas chamadas de lesões endopério apareceriam com uma infecção periodontal e extensa destruição coronária Contudo um exame cuidadoso do estado coronário seja por ocasião do exame intraoral seja no exame radiográfico pode fornecer informações de suporte para decidir se a lesão se origina de uma infecção endodôntica ou periodontal Aparência Radiográfica As radiografias periapicais podem fornecer informações para DEMO wwwebookconvertercom distinguir se a lesão é de origem pulpar ou periodontal Apesar de os achados radiográficos serem dados objetivos a interpretação das radiografias pode ser altamente subjetiva dependendo de quem estiver interpretando a radiografia Assim sendo é importante saber se concentrar em entidades específicas em uma radiografia Estas devem incluir o estado da coroa a altura e a forma da crista óssea a presença de uma radioluscência apical ou lateral o trabeculado ósseo a integridade da lâmina dura e uma avaliação cuidadosa da obturação do canal radicular se presente O estado coronário como revelado em uma radiografia também pode ajudar no diagnóstico diferencial conforme descrito anteriormente Além disso as lesões apicais provenientes de uma infecção pulpar primária levam a uma periodontite retrógrada que migra do ápice da raiz em uma direção cervical Ao contrário as infecções periodontais levarão à perda da crista óssea a partir da área cervical do dente numa direção apical Assim sendo as lesões radiográficas aparecem diferentes em dentes tratados endodonticamente em comparação com as lesões periodontais e a forma das lesões ósseas pode ajudar a distinguir entre as duas Por exemplo as lesões radiográficas que representam periodontite grave irão parecer mais largas na extremidade cervical do que na porção apical da lesão A radioluscência apical ou lateral também pode resultar de diferenças nos padrões de trabeculado não associado à infecção pulpar Por esta razão é importante considerar a integridade da lâmina dura Uma ruptura na lâmina dura acompanhada por uma radioluscência apical ou lateral geralmente é indicativa de uma infecção pulpar aguda ou crônica Se o dente havia sido endodonticamente tratado a avaliação das qualidades de obturação anterior ou seja vazios preenchimento curto ou preenchimento em excesso canais perdidos etc também é importante Estas características radiográficas irão fornecer informações muito úteis e muitas vezes distintivas para se promover um diagnóstico diferencial mais preciso entre lesões pulpares e periodontais Vitalidade O teste de vitalidade do dente com frequência tornase um dos testes mais importantes que podem diferenciar infecções periodontais e endodônticas Os dentes com infecção periodontal geralmente testam vitais para o teste térmico a menos que a condição aguda seja uma DEMO wwwebookconvertercom lesão combinada na qual ambos os compartimentos endodôntico e periodontal ficaram doentes Dentes com infecção endodôntica e abscesso periodontal geralmente não apresentam vitalidade As exceções a isto são canais extremamente calcificados dentes com restaurações extensas ou dentes multirradiculares onde os canais podem estar parcialmente necróticos como resultado de doença pulpar ou periodontal Outros canais ainda podem manter o tecido vital que responde a testes pulpar térmico ou elétrico O teste térmico é geralmente a forma mais confiável de determinar a saúde ou doença pulpar Os pacientes com pulpite irreversível sintomática frequentemente relatam uma resposta dolorosa persistente com um estímulo térmico Nos estágios tardios da pulpite o calor exacerba os sintomas mais do que o frio e a aplicação de frio pode até causar alívio da dor em curto prazo70 Embora o teste térmico possa ser informativo quanto ao estado da polpa a resposta de um paciente aos estímulos térmicos pode ser confundida com a hipersensibilidade resultante da dentina exposta e túbulos dentinários abertos na ausência de pulpite3 Portanto o teste térmico deve ser combinado com outros critérios de diagnóstico a fim de distinguir entre as lesões que se originam de infecção pulpar ou periodontal assim como discutido anteriormente DEMO wwwebookconvertercom Considerações sobre o Tratamento de Lesões Endoperiodontais No tratamento das lesões de origem pulpar ou periodontal fazer um diagnóstico preciso quanto à fonte de infecção é um fator determinante para o resultado do tratamento As lesões pulpares primárias combinadas com os defeitos periodontais secundários e seriam completamente solucionados apenas pelo tratamento convencional do canal radicular A Figura 433 mostra uma infecção pulpar crônica associada a uma polpa necrótica que levou a um defeito periodontal por meio do forame apical Este é um exemplo clássico de infecção pulpar primária causando um defeito periodontal secundário Neste caso o tratamento do canal radicular apenas levou à resolução completa da periodontite apical crônica envolvendo o defeito da furca Na verdade este tipo de lesão e padrão de cicatrização são observados em quase todos os defeitos periodontais secundários resultantes de infecção pulpar primária e rápida perda óssea nos tecidos periodontais As lesões provenientes de infecções pulpares requerem terapia endodôntica e não se resolveriam pelo tratamento periodontal apenas Isto é exemplificado na Figura 437 uma radiografia préoperatória de uma lesão endoperiodontal independente que mostra uma radioluscência apical que abrange todo o comprimento da raiz distal do dente 36 e a perda de osso moderada na mesial Após a conclusão do tratamento endodôntico o defeito periodontal em torno da raiz distal resolveuse completamente enquanto o defeito ósseo mesial permaneceu inalterado O caso 2 mostra uma lesão endoperiodontal combinada envolvendo grandes defeitos apicais em torno dos ápices do dente 36 e um defeito periodontal na bifurcação Após a terapia endodôntica bem sucedida apenas as lesões apicais e o defeito de furca são resolvidos enquanto a cicatrização incompleta é observada na porção coronária da bifurcação Esta constatação pressupõe que o defeito não cicatrizado originase de uma infecção periodontal primária DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 437 Caso 1 Lesão endoperiodontal independente A Lesões endoperiodontais verdadeiramente separadas A perda óssea periodontal vertical pode ser vista na superfície mesial de ambos os dentes 37 e 36 A grande lesão endodôntica estendese ao redor do ápice e na furca Um defeito apical e de furca é radiograficamente evidente B Radiografia de condensação final duas semanas após o início do tratamento C Cicatrização quase completa da lesão endodôntica aos 6 meses e restauração do dente com uma coroa metalocerâmica As áreas de perda óssea vertical pelas lesões periodontais ainda estão presentes Caso 2 Lesão endoperiodontal combinada A Dente não vital com um defeito de sondagem estreito de 9 mm na furca do dente 36 e uma grande lesão periapical Profundidades de sondagem normais foram encontradas nas superfícies dentais remanescentes B A cicatrização de 9 meses demonstra reparação óssea significativa na furca e áreas periapicais Uma pequena quantidade de perda óssea na furca ainda permanece por causa de um defeito periodontal persistente Caso 1 cortesia Dr Thomas Rauth Portanto as lesões endoperiodontais exigem ambas as terapias endodôntica e periodontal para que a cicatrização completa ocorra Isto é verdadeiro se as lesões endodônticas periodontais forem independentes ou combinadas Uma consideração importante é a sequência de terapias qual das duas deve ser realizada primeiro Como discutido anteriormente as lesões endodônticas são frequentemente associadas a sintomas mais pronunciados do que as lesões periodontais Mais importante ainda nas lesões endodônticas periodontais combinadas alguns defeitos periodontais irão se resolver com a conclusão do tratamento endodôntico ao passo que o inverso não seria possível Após a resolução do defeito periodontal secundário resultante de uma infecção pulpar primária a doença periodontal DEMO wwwebookconvertercom residual pode ser tratada de forma mais precisa e previsível Estas considerações indicam que as lesões endodônticas periodontais combinadas são melhor tratadas da seguinte maneira primeiro pela execução do tratamento endodôntico necessário e posteriormente por meio da terapia periodontal Quando os pacientes apresentam um abcesso os abscessos periodontal e apical são tratados de forma diferente Estudos anteriores sugeriram que o tratamento do paciente com um abscesso periodontal agudo deve ser realizado em dois estágios No primeiro estágio o tratamento da lesão aguda é realizado No segundo estágio um tratamento mais abrangente da lesão original e de quaisquer lesões residuais é realizado O tratamento do abscesso periodontal agudo envolve o estabelecimento de drenagem pela bolsa periodontal raspagem subgengival e alisamento radicular A curetagem do epitélio de revestimento da bolsa e do tecido conjuntivo circundante é então realizada seguida pela compressão da parede da bolsa Se a tumefação for grande e flutuante a cirurgia com retalho ou incisão e drenagem podem ser necessárias para aliviar a pressão Nos casos em que a perda óssea é muito extensa e o prognóstico para o dente é muito ruim a extração pode ser necessária153 O uso lógico dos antibióticos deve ser considerado em abcessos periodontais agudos63 O uso de antibióticos sistêmicos pode ser indicado quando os pacientes têm temperaturas elevadas celulite ou doença sistêmica e são imunocomprometidos153 Em um estudo realizado por Jaramillo63 alguns patógenos periodontais apresentaram resistência a tetraciclina metronidazol e amoxicilina mas não a azitromicina No tratamento dos abscessos apicais agudos o abscesso deve primeiro ser drenado pela realização de uma pulpectomia ou incisão e drenagem A escolha de qual técnica será utilizada pode ser baseada nos limites de tempo Os procedimentos de incisão e drenagem requerem menos tempo para serem realizados e ainda aliviam a pressão que se acumulou sob os tecidos subperiosteais o que resulta em uma lesão flutuante edemaciada e dolorosa A pulpectomia remove os tecidos pulpares infectados e os microrganismos de dentro do sistema do canal e o hidróxido de cálcio é colocado em cada um dos canais A sua utilização provou ser uma medicação intracanal adequada em decorrência de sua estabilidade e do efeito bactericida num espaço limitado69 Se uma drenagem adequada for obtida por meio da incisão e DEMO wwwebookconvertercom drenagem e desbridamento e medicação do sistema de canais antibióticos geralmente não oferecem nenhum benefício adicional No caso de surgirem complicações sistêmicas tais como febre linfadenopatia celulite ou um paciente imunocomprometido os antibióticos podem ser prescritos em adição à drenagem do abscesso95 A penicilina V ou amoxicilina ainda são os antibióticos de escolha contra a maioria das bactérias isoladas de infecções endodônticas agudas Se o tratamento com penicilina V for ineficaz é recomendada a combinação de penicilina V com metronidazol ou amoxicilina e clavulanato de potássio O uso de clindamicina é outra excelente alternativa72 O tratamento da dor associada à periodontite apical aguda é bem controlado pela prescrição de medicamentos anti inflamatórios não esteroidais AINES sistêmicos com ou sem o uso adicional de paracetamol Tylenol Os narcóticos são geralmente desnecessários a menos que ocorra uma recaída139 O diagnóstico correto de abscessos periodontais e apicais é o passo mais crítico na resolução do processo de doença A incapacidade em diagnosticar e tratar adequadamente estas condições encontradas frequentemente resultam em progressão da doença contínua perda óssea e do aparato de inserção prognóstico ruim e uma possível perda dentária DEMO wwwebookconvertercom Efeito no Periodonto de Complicações dos Procedimentos Endodônticos e das Anomalias Dentais Há uma série de complicações de procedimentos e anomalias anatômicas que apresentam desafios de tratamento tanto para o endodontista quanto para o periodontista Dois que rotineiramente são discutidos na literatura são as perfurações e as fraturas verticais Ambos criam preocupações de diagnóstico e tratamento para ambas as disciplinas Além destes os acidentes com hipoclorito de sódio os defeitos de reabsorção as anomalias dentárias e o uso indevido de dispositivos ultrassônicos podem todos resultar em problemas que podem exigir tratamento das duas especialidades Todos esses temas são discutidos em detalhes na seção online deste capítulo e os autores tem a esperança que a discussão destes problemas que afetam ambas as especialidades dará ao leitor uma compreensão mais completa de soluções apropriadas de tratamento Várias complicações podem surgir durante e após a terapia endodôntica Algumas dessas complicações podem ser iatrogênicas como perfurações fraturas radiculares acidentes com hipoclorito de sódio ou o uso indevido de dispositivos ultrassônicos O restante pode ser o resultado de forças mastigatórias excessivas defeitos de reabsorção em uma ou ambas as superfícies perirradiculares internas ou externas ou malformações dentárias que ocorrem durante o desenvolvimento dentário Muitas complicações são difíceis de evitar por conta da morfologia complexa do dente e da calcificação do sistema de canais radiculares Todas estas complicações resultam no aumento do risco de falhas do tratamento e na destruição dos tecidos periodontais que circundam o dente Lin et al89 lembramnos no entanto de que os erros ou as complicações encontradas durante a terapia endodôntica não são a causa direta do fracasso do tratamento Em vez disso é a incapacidade de remover completamente os patógenos durante o tratamento destas complicações que tem efeito negativo sobre os tecidos periodontais circundantes89 Portanto é necessário um tratamento adequado para minimizar a perda de tais estruturas de suporte periodontais e maximizar o prognóstico para a retenção de dente DEMO wwwebookconvertercom Perfurações As perfurações podem ocorrer devido a cáries extensas ou defeitos de reabsorção que perfuraram a dentina e os tecidos perirradiculares As perfurações iatrogênicas também podem ocorrer durante a preparação da cavidade de acesso a instrumentação do espaço do canal a preparação do dente para um pino e o extenso desgaste do dente com instrumentos rotatórios durante os procedimentos cirúrgicos periodontais As perfurações que ocorrem durante a preparação de acesso podem estar localizadas na superfície externa do dente ou internamente na furca de dentes multirradiculares Os erros na instrumentação são geralmente o resultado ou de instrumentação excessiva desgastando a curvatura interna da raiz ou zona de perigo1 ou uma transposição do canal que algumas vezes resulta na perfuração que se estende até os tecidos perirradiculares Após a terapia endodôntica uma restauração definitiva é realizada para proteger o dente de posterior quebra ou fratura Como a maior parte da estrutura coronária pode ter sido previamente destruída pino e núcleo muitas vezes são necessários para proporcionar uma retenção para a colocação de uma coroa O preparo inadequado para um pino pode desnecessariamente resultar em uma perfuração ou defeito de desgaste da raiz e resultar em um prognóstico duvidoso ou sem esperança para o dente e a exposição dos tecidos perirradiculares aos restos necróticos e aos patógenos orais Isto resultará na perda adicional de osso no local da perfuração e futuras complicações endodônticas e periodontais A consideração mais importante na reparação de um defeito de perfuração é minimizar o tempo da ocorrência da perfuração até que seja obturada com sucesso e controlar qualquer infecção presente Diminuir esse tempo garante um resultado mais previsível e minimiza a quantidade de destruição periodontal adjacente ao defeito perfurado39118 Isto pode ser feito cirurgicamente não cirurgicamente ou em uma combinação das duas técnicas dependendo do tamanho do defeito da quantidade de osso perdido e do local da perfuração Os procedimentos cirúrgicos que envolvem bicuspidação hemissecção amputação de raiz reimplantação e regeneração tecidual guiada são mais complexos possuem um prognóstico mais reservado e exigem que o paciente seja zeloso com sua higiene oral59 Em alguns casos a colocação de um implante pode ser uma escolha mais previsível e é DEMO wwwebookconvertercom melhor preservar a estrutura do osso ao redor Numerosos materiais foram anteriormente utilizados para a reparação dessas perfurações Cimentos provisórios Cavit material restaurador intermediário IRM ácido etoxibenzoico EBA amálgama compósitos cimentos de ionômero de vidro e folha de irídio foram usados com diferentes graus de sucesso4 A maioria dos estudos recentes no entanto demonstrou a ampla utilização de agregado de trióxido mineral MTA como o material de escolha devido à sua biocompatibilidade capacidade como agente selante e o seu elevado grau de sucesso93112169 A localização da perfuração seu tamanho e a condição dos tecidos pulpar e perirradiculares têm um efeito profundo sobre o prognóstico do dente Os dentes que não são vitais com lesões perirradiculares demonstram um prognóstico menos favorável em comparação com aqueles que são vitais e possuem ligamento periodoantal intacto sem doença apical presente104113 Além disso as perfurações de furca as perfurações ligeiramente abaixo da crista óssea as perfurações por desgaste no terceiro coronário da raiz ou as perfurações mais antigas com a perda aumentada de massa óssea demonstram um prognóstico pior do que aquelas perfurações que são pequenas e situadas mais para apical ou acima da crista óssea113 A prevenção das perfurações radiculares depende de um exame clínico completo O exame deve incluir o conhecimento da morfologia do dente e a angulação do dente que está sendo tratado Radiografias com vários ângulos podem ajudar a determinar a posição do defeito de perfuração e o uso de uma luz de fibra óptica pode auxiliar no diagnóstico correto e a possível presença de quaisquer fraturas pré eexistentes As lupas de aumento ou um microscópio cirúrgico auxiliam o operador na observação de pequenos detalhes que de outra forma passariam despercebidos além de permitir que melhores procedimentos de microcirurgia sejam concluídos mais rapidamente e com mais precisão Isso geralmente resulta em cicatrização mais rápida e em um procedimento de reparação que tem um maior grau de sucesso Fraturas de Dentes Sempre que ocorre um trauma os pacientes geralmente serão examinados primeiro pelo seu dentista clínico geral e em seguida possivelmente encaminhados para um periodontista ou endodontista DEMO wwwebookconvertercom para posterior avaliação e tratamento É extremamente importante que o clínico geral ou o especialista determine se o dente recebeu uma concussão simples luxação ou fratura da coroa ou da raiz Várias radiografias são úteis na distinção entre estes vários tipos de lesões Sugerese que uma radiografia oclusal inclinada e duas periapicais convencionais com um ângulo bisseccionando os filmes sejam tomadas de ambas as direções mesial e distal7 Caso se detecte uma fratura do dente um plano de diagnóstico e tratamento completo necessitam ser desenvolvidos para tornar o tratamento apropriado para o paciente Os dentes podem fraturar por uma variedade de razões e o local e a severidade da fratura podem estar localizados ao longo de qualquer área do dente da coroa até a porção apical da raiz O tratamento e o prognóstico de cada um destes tipos de fratura variam muito A discussão de fratura dental é dividida em três categorias separadas que afetam tanto o tratamento endodôntico quanto o periodontal As causas as observações clínicas e o diagnóstico o tratamento e o prognóstico são discutidos para cada tipo de modalidade de fratura Fraturas de CoroaRaiz As fraturas de coroaraiz são motivo de preocupação endodôntica e periodontal quando a fratura se estende um pouco abaixo da gengiva marginal ou da crista óssea Essas fraturas são geralmente o resultado de um incidente traumático e são geralmente horizontais ou oblíquas por causa da direção e da intensidade da força sustentada durante o trauma Os dentes anteriores são mais frequentemente envolvidos mas os prémolares e os molares também podem ser fraturados dependendo do tipo de lesão sofrida Os dentes que estão muito quebrados em ambas as áreas coronária e radicular e sofreram múltiplas fraturas não podem ser tratados com sucesso endodonticamente ou periodontalmente Eles são com maior frequência extraídos e reconstruídos usandose uma prótese fixa ou um implante Na maioria das vezes no entanto uma fratura do tipo cinzel ocorrerá dividindo a coroa e a raiz num sentido oblíquo e estendendose de 2 a 3 mm abaixo da gengiva marginal e crista óssea o que geralmente resulta na exposição da polpa e frequentemente apresenta um desafio para o periodontista o endodontista e o dentista reabilitador para reter o dente com sucesso A profundidade até aonde a fratura se estende determina a possibilidade de restauração do dente e o tipo de tratamento DEMO wwwebookconvertercom restaurador empregado Nos casos em que o dente é imaturo e o desenvolvimento da raiz está incompleto os segmentos fraturados podem ser temporariamente unidos para permitir o desenvolvimento da futura raiz e o fechamento do ápice O julgamento clínico sensato o intervalo de tempo desde a ocorrência da fratura e o estado pulpar devem ser levados em consideração para se chegar a um curso adequado de tratamento3537 Se a raiz estiver completamente desenvolvida o segmento da fratura deve ser removido para determinar a profundidade do defeito As perguntas que precisam ser respondidas durante o planejamento do tratamento são as seguintes 1 A quantidade de estrutura dental remanescente é adequada para suportar uma restauração final 2 O comprimento radicular é adequado para permitir o extravasamento ortodôntico e a restauração do dente 3 O dente deve ser removido e um implante ou uma prótese devem ser colocados 4 A movimentação ortodôntica pode fechar o espaço e proporcionar um resultado estético para o paciente8 Esses casos geralmente necessitam de uma abordagem multidisciplinar utilizando os talentos de quatro a cinco diferentes áreas de especialidade Fraturas Radiculares Horizontais As fraturas horizontais ocorrem mais frequentemente na região anterior da maxila Muitas destas fraturas não são diagnosticadas e cicatrizam sem qualquer tratamento26 Geralmente somente depois que esses pacientes visitam um consultório dentário anos depois é que uma radiografia revela a presença do trauma anterior e a cicatrização subsequente dos segmentos do dente fraturado Em um estudo realizado por Andreasen et al7 400 dentes com fratura de raiz horizontal foram estudados em indivíduos jovens de 7 a 17 anos de idade Os seus resultados demonstraram que 30 dos dentes cicatrizam por fusão de tecido duro 20 cicatrizam com a interposição de ligamento periodontal e osso 43 cicatrizam com a interposição de ligamento periodontal apenas e somente 22 tornaramse necróticos e exibiram alterações inflamatórias entre os fragmentos As variáveis que se correlacionaram positivamente com a cicatrização foram 1 idade mais jovem 2 formação de raízes imaturas 3 polpa vital e 4 ausência de mobilidade dentária ou DEMO wwwebookconvertercom deslocamento do segmento coronário A cicatrização dos segmentos também foi progressivamente pior conforme aumentava a separação entre os fragmentos7 As fraturas horizontais de raiz são geralmente classificadas como coronárias na metade da raiz ou apicais O diagnóstico horizontal de fraturas baseiase principalmente em informações obtidas durante os exames clínicos e radiográficos Fraturas Horizontais na Área Coronária As fraturas coronárias podem exigir apenas tratamento endodôntico caso a fratura esteja no nível do tecido gengival Isso é necessário somente quando a parte coronária do dente estiver faltando e a endodontia é imprescindível para permitir a colocação de uma reconstrução final Se a posição da fratura estiver abaixo da crista óssea e a coroa estiver intacta a mobilidade do segmento coronário implica em ou 1 imobilização dos dentes e em espera para se avaliar o dente traumatizado em uma consulta posterior ou 2 remoção do segmento coronário realização do tratamento endodôntico completo e em seguida prosseguimento ou com o aumento de coroa clínica ou com a extravasamento do segmento apical54 Cvek26 relatou que ao comparar fraturas transversais no terço coronário da raiz com as fraturas oblíquas a frequência de cicatrização não foi diferente Apenas 16 dos dentes neste estudo tornaramse necróticos com áreas radiolúcidas adjacentes ao local da fratura Quando a coroa for perdida e o segmento coronário da raiz estiver submerso abaixo da gengiva marginal o tratamento periodontal é necessário e os tecidos podem ser reposicionados de modo apical em torno do segmento de raiz submerso Em fraturas coronárias complexas em pacientes mais jovens uma abordagem multidisciplinar é muitas vezes necessária para tratar cirurgicamente os tecidos ao redor do segmento fraturado utilizandose regeneração óssea guiada seguida de tratamento endodôntico e colocação de um pino estético para aumentar a retenção da coroa e distribuir de forma mais equitativa as tensões de mastigação6 Se a raiz estiver totalmente desenvolvida e tiver um comprimento radicular adequado uma outra abordagem comum consiste em extrudir de modo ortodôntico a raiz para preservar tanto a altura do osso quanto o contorno do tecido circundante Ambos estes tecidos migram de forma coronária com a raiz durante o processo de extravasamento Após a extrusão as fibras coronárias do ligamento periodontal são liberadas cirurgicamente e a raiz é estabilizada para evitar a intrusão ou recidiva Após a DEMO wwwebookconvertercom estabilização ter ocorrido a reconstrução definitiva é confeccionada e cimentada de forma permanente54 Fraturas Horizontais na Área da Metade da Raiz As fraturas da metade da raiz geralmente não requerem intervenção periodontal com a possível exceção do paciente que requer reposicionamento de emergência e imobilização dos dentes por um periodontista em vez de um clínico geral ou endodontista As fraturas da metade da raiz que são estáveis geralmente não necessitam de intervenção endodôntica ou ferulização Tal como acontece com as fraturas da metade da raiz na área coronária os dentes luxados devem ser reposicionados e passivamente ferulizados por 1 a 4 semanas O tempo exato de estabilização varia entre os diferentes investigadores7110 A Figura 438 ilustra o uso bem sucedido de um obturador Thermafil levado com um carreador de metal para estabilizar ambos os segmentos coronário e apical de um dente com uma fratura horizontal na metade da raiz A demora na imobilização de vários dias não resultou em cicatrização reduzida7 Teste pulpar frequente e avaliação radiográfica para defeitos de reabsorção devem ser feitos com todos os dentes fraturados FIGURA 438 Fratura radicular horizontal A Radiografia do dente 21 quatro semanas após a instrumentação A radiografia mostra uma fratura radicular horizontal intraalveolar na metade da raiz com a separação dos segmentos coronário e apical Os defeitos de reabsorção são evidentes no local da fratura e uma ligeira perda óssea periapical está presente no periápice e nas superfícies radiculares mesiais O dente apresentou ligeira mobilidade com profundidades de sondagem normais B Os segmentos foram estabilizados utilizando um obturador Thermafil tamanho 140 com um carreador de metal O DEMO wwwebookconvertercom dente foi restaurado por meio de resina composta C Radiografia de controle de 12 anos mostra um excelente tratamento bem sucedido em longo prazo e uma aparência perirradicular normal Cortesia Dr Nadia Chugal A necrose da porção coronária da fratura exige tratamento endodôntico geralmente apenas do segmento coronário A guta percha ou o MTA são utilizados para selar a porção coronária da raiz dependendo do diâmetro apical e da presença da gravidade e do tipo de reabsorção O segmento apical geralmente permanece vital168 Se ambos os segmentos se tornarem não vitais a fixação usando vários tipos e desenhos de pinos pode ser empregada80 Fig 438 Fraturas Horizontais na Área Apical As fraturas que ocorrem na porção apical da raiz são avaliadas e tratadas da mesma forma que as fraturas coronários e da metade da raiz A mobilidade do segmento coronário pode ser menor por causa da posição mais apical do local da fratura Isto depende da direção da gravidade do trauma e da presença e do grau de luxação dental Os fatores previamente discutidos sobre ferulização e avaliação frequente da vitalidade e reabsorção radicular aplicamse a fraturas apicais também A maioria dos segmentos coronários e apicais permanecem vitais e não requerem intervenção endodôntica ou periodontal7 Se o segmento apical não se tornar necrótico ele normalmente é removido cirurgicamente e a porção coronária necrótica da raiz é endodonticamente tratada da mesma maneira que as fraturas horizontais que ocorrem na área da metade da raiz do dente Fraturas Radiculares Verticais A detecção precoce e o diagnóstico de fraturas radiculares verticais representa um desafio para ambos clínicos gerais e especialistas A incapacidade de diagnosticar corretamente esse tipo de fratura geralmente resulta em sofrimento prolongado do paciente e frustração para ambos o paciente e o dentista que realiza o tratamento Um diagnóstico preciso muitas vezes pode ser estabelecido ouvindose a queixa principal do paciente com um exame cuidadoso de ambas as radiografias periapicais e interproximais e um exame clínico completo21 Estes passos ajudam a localizar com precisão o dente envolvido identificando corretamente a origem do problema e diminuindo a rápida destruição do osso que circunda o dente Seguir DEMO wwwebookconvertercom estes passos necessários irá ter um efeito profundo sobre o sucesso da colocação de um implante subsequente151 Definição A dentina é anisotrópica e as fraturas geralmente se estendem perpendicularmente à orientação dos túbulos dentinários As fraturas radiculares verticais resultam de esforços internos e externos que excedem o módulo de elasticidade da dentina Estas tensões por fim resultam em falha estrutural Fig 439 FIGURA 439 Fratura radicular vertical A Paciente cuja queixa principal é dor por pressão à mordida irritação sangramento e DEMO wwwebookconvertercom vermelhidão nos tecidos marginais linguais A radiografia revela uma ligeira perda óssea na superfície distal do dente 25 e um pino rosqueado curto Uma bolsa periodontal lingual com sondagem de 6 mm estava presente Um diagnóstico de fratura radicular vertical foi feito B Após a extração do dente uma fratura radicular vertical que se estendia até dois terços da raiz ficou evidente C Molar inferior previamente diagnosticado com uma fratura incompleta Apresentava vitalidade pulpar positiva e foi encaminhado de volta ao dentista para reconstrução com uma coroa O dente foi reconstruído com uma onlay e foi necessário um procedimento endodôntico menos de um ano depois por causa da necrose pulpar A cicatrização inicial foi observada com 6 meses mas o dente necessitou de extração 18 meses mais tarde Esta fotografia mostra a extensão da fratura vertical de forma apical D Uma vista em corte transversal na junção amelocementária demonstra a presença de uma fratura mesiodistal assim como uma fratura lingual Incidência A incidência de fraturas radiculares verticais em dentes tratados de forma endodôntica foi relatada com variações entre 369 e 10941103172 Fuss et al40 acreditavam que esta grande diferença podia ser devida à dificuldade de se fazer um diagnóstico preciso antes de encaminhar os pacientes para que o dente fosse extraído Este conceito pode ser válido especialmente porque um estudo evidenciou que clínicos gerais diagnosticavam corretamente os dentes fraturados verticalmente apenas 33 das vezes142 Os restantes 67 eram encaminhados para a terapia periodontal ou para o retratamento endodôntico142 Há muitos fatores que predispõem os dentes às fraturas radiculares verticais Esses fatores etiológicos incluem o tratamento endodôntico prévio os procedimentos restauradores extensos as diferenças morfológicas dos dentes a idade o gênero a etnia as diferenças culturais os defeitos de reabsorção e as grandes forças mastigatórias A maioria dos dentes verticalmente fraturados foram submetidos a tratamento endodôntico prévio Na verdade a etiologia mais comum associada às fraturas radiculares verticais é o tratamento endodôntico prévio e a colocação de pino As fraturas radiculares verticais em dentes que não foram tratados de forma endodôntica são raras Os únicos estudos relatados são investigações de populações chinesas e tailandesas Estes estudos apontam diferenças nos hábitos alimentares consumo de alimentos abrasivos e o hábito de mascar noz de areca A incidência de fraturas no gênero masculino foi de 70 a 100 maior em comparação com o sexo feminino181942 Os estudos chineses e tailandeses relataram que as fraturas verticais DEMO wwwebookconvertercom ocorreram 78 mais frequentemente nas raízes mesiais ou mesiovestibulares de primeiros molares e em pacientes com idades entre 40 e 69 anos Um estudo encontrou que 40 de todas as fraturas verticais ocorreu em dentes que não foram tratados endodonticamente A maioria dos pacientes estudados tinham dentições relativamente intactas Os dentes fraturados frequentemente não tinham procedimentos restauradores anteriores e mostraram um desgaste excessivo nas superfícies oclusais181942 Ambos os procedimentos endodônticos e restauradores removem estrutura dental valiosa que é fundamental para a estabilidade do dente e sua capacidade de resistir à carga mastigatória constante As tensões geradas durante estes procedimentos podem não aparecer por muitos anos até que a fratura vertical tornase evidente tanto clínica quanto radiograficamente40 Uma investigação de dentes instrumentados em comparação com dentes não instrumentados demonstrou que prémolares inferiores instrumentados apresentaram maior risco de fratura do que aqueles que não foram instrumentados Isto enfatiza ainda mais o papel que a integridade estrutural desempenha na redução da possibilidade de fratura do dente167 Tal como acontece com os dentes não tratados de forma endodôntica os dentes tratados endodonticamente com diâmetros mesiodistais estreitos têm uma maior tendência para fraturar verticalmente Isso inclui prémolares superiores as raízes mesiais ou mesiovestibulares de molares e os dentes anteriores inferiores142 Tamse relatou que a incidência de fraturas verticais foi maior nos segundos prémolares superiores 27 e nas raízes mesiais de molares inferiores 24142 Outras investigações incluíram também os prémolares inferiores e as raízes distais dos molares superiores77150 A preparação excessiva do sistema de canais111128 e a cimentação de pinos de desenho comprimento e diâmetro impróprios aumentam as tensões dentro do dente e a propensão para a raiz fraturar também verticalmente101124 Todas as fraturas estendemse a partir da superfície interna da raiz para pelo menos uma superfície externa mas ocasionalmente algumas fraturas estendemse para ambas as superfícies Na maioria das vezes as fraturas serão orientadas numa direção vestibular ou vestibulolingual em dentes anteriores e pré molares e orientadas mesiodistalmente nos molares Quando ambas as superfícies vestibular e lingual de um dente têm defeitos de sondagem profundos e estreitos isto geralmente é patognomônico de uma fratura vertical As forças verticais aplicadas a um condensador DEMO wwwebookconvertercom endodôntico durante a condensação lateral causam tensões a serem geradas ao longo do canal preparado Se a carga do condensador for muito grande o próprio condensador for muito grande ou o canal tiver sido instrumentado em excesso ambas as investigações in vitro e fotoelásticas demonstraram que essas tensões internas podem resultar em fratura radicular vertical285865106166 Achados Clínicos Os resultados subjetivos associados às fraturas verticais são geralmente mínimos O paciente com frequência apresentase com desconforto relatado com pressão ao morder e mastigar e sinais de inflamação leve Em geral há um edema mínimo a menos que ocorra uma agudização As agudizações costumam ser a principal razão para o paciente procurar atendimento odontológico Quando isto acontece o dente vai parecer ter todos os sinais e sintomas de um abscesso periodontal Esta é a razão mais provável pela qual tantas fraturas verticais são primeiramente referidas para tratamento periodontal ou endodôntico O espaço da fratura contém vários irritantes que resultam na inflamação dos tecidos periodontais circundantes As bactérias podem estar presentes tanto nos túbulos dentinários como também terem acesso ao local da fratura a partir do ambiente oral O cimento obturador pode ser encontrado na fratura ou nos tecidos adjacentes especialmente quando a fratura resultou de forças de condensação excessivas ou de afunilamento forçado de um pino durante o processo de cimentação160 Os achados objetivos incluem padrões de sondagem periodontal que são geralmente muito profundos e estreitos no sítio da fratura91142 Este é provavelmente um dos achados mais comuns quando uma fratura radicular vertical é diagnosticada Os defeitos periodontais tendem a sondar mais largamente por causa da perda mais ampla e extensa de osso Frequentemente é possível afastar os tecidos transiluminar a raiz e identificar com êxito a fratura Em outras vezes o dente pode sondar normalmente mas uma fístula pode ser evidente perto da margem gengival ao invés da região apical Tamse et al142 descobriram que uma bolsa vestibular estreita e solitária existia em 67 das fraturas verticais examinados e uma fístula era evidente 34 das vezes Se houver suspeita de uma fratura mas ela não puder ser vista um retalho cirúrgico pode ser necessário para identificar positivamente a sua presença ou ausência119 DEMO wwwebookconvertercom As fraturas nos prémolares superiores raízes mesiais e mesio vestibulares de molares e dentes anteriores inferiores geralmente se estendem numa direção vestibulolingual91142144 Os molares inferiores com grandes restaurações intracoronárias podem ser transiluminados para diagnosticar a presença de uma fratura Essas fraturas podem estenderse por distâncias variáveis tanto no sentido pulpar como para baixo em ambas as superfícies dentais mesial e distal ou vestibular e lingual Os dentes com restaurações rasas mas largas que tem resultado de teste necrótico e são doloridos à percussão geralmente têm fraturas verticais que se estenderam para o espaço pulpar e podem não ser recuperáveis e posteriormente irão requer extração As fraturas radiculares verticais estendemse por diferentes comprimentos das porções coronária ou apical da raiz O grau de extensão depende tanto da quantidade quanto da localização de concentração de tensão dentro da raiz A maioria destas fraturas provavelmente começa na superfície radicular interna causada pelas tensões geradas durante a restauração instrumentação e condensação endodônticas ou a colocação de um pino As profundidades de sondagem podem variar dependendo de quanto tempo a fratura está presente embora alguns dentes verticalmente fraturados tenham profundidades de sondagem ditas normais A perda óssea radiográfica é significativamente maior em dentes com lesões periodontais ou combinadas endodônticas e periodontais em comparação com os dentes que estão fraturados verticalmente108 Em dentes fraturados verticalmente os achados radiológicos nos pré molares superiores e inferiores e raízes mesiais e mesiovestibulares dos molares geralmente exibem um dos três padrões típicos que dependem do tempo que a fratura está presente e da quantidade de perda óssea que ocorreu Os primeiros padrões podem parecer como apenas um ligeiro alargamento do espaço do ligamento peridodontal na superfície dental lateral Conforme a perda de osso tornase mais progressiva uma perda mais angular da crista óssea ou aparência radiográfica em halo ou em forma de J pode tornarse evidente Apenas alguns dentes exibem a separação real dos segmentos dentais A radioluscência na área de bifurcação é mais típica de fraturas radiculares verticais em molares inferiores143151 O uso da tomografia computadorizada TC e das TCs do tipo cone beam TCCB mostraram ser superiores às radiografias periapicais na identificação e no diagnóstico de fraturas radiculares verticais53170 A prevenção de fraturas radiculares verticais conta com dois DEMO wwwebookconvertercom conceitos básicos 1 a conservação da dentina radicular e 2 a redução de tensões dentinárias resultantes das forças encontradas durante a instrumentação a condensação e os procedimentos de restauração A instrumentação excessiva do espaço do canal e a utilização de instrumentos de mão ou rotatórios cada vez maiores resulta na perda de estrutura dental valiosa A preservação desta estrutura dental é necessária para evitar a fratura dental após a restauração do dente e anos da função mastigatória83 A instrumentação e em particular o dente pouco instrumentado expõem o dente a forças maiores durante a condensação com condensadores maiores e inflexíveis com formato de calcadores65106 Mais pesquisas são necessárias para se chegar a uma instrumentação e técnica de obturação ideal com base nas dimensões da raiz sua curvatura e as tensões transmitidas durante o tratamento endodôntico do dente A investigação de vários desenhos de pinos demonstrou que os estes devem ser usados somente quando há muito pouca estrutura dentária restante para suportar a restauração final Devem ser usados os pinos que transferem as tensões por toda a superfície radicular e têm uma superfície com escape para permitir até mesmo pressões de cimentação pinos que não enfraqueçam a estrutura radicular causada pela largura excessiva do pino e não resultem em um efeito de cunha durante a cimentação A largura do pino não deve ser maior do que um terço da largura da raiz Os desenhos dos pinos que são menos suscetíveis à produção de estresse excessivo são atualmente pré fabricados desenhos de metal paralelos cimentados passivamente ou de um desenho mais atual de fibra de carbono mais flexível124134136 Podem ser necessários pinos e núcleos modelados com afunilamento mínimo em certos casos como resultado da morfologia do canal e da necessidade de uma arruela protetora para evitar ainda mais a possibilidade de fratura de raiz140144 O tratamento das fraturas radiculares verticais envolveu a utilização de técnicas de união de resina composta numa tentativa de reparar a superfície radicular fraturada lasers de dióxido de carbono CO2 de onda contínua para fundir a pasta de vidro bioativo numa tentativa para fundir as superfícies fraturadas e o uso de vários materiais de obturação numa tentativa de selar os segmentos fraturados161 A maioria destas técnicas teve sucesso variável e ainda precisam ser mais avaliadas antes de sua aceitação como uma forma viável de manter um dente fraturado verticalmente DEMO wwwebookconvertercom O prognóstico para o dente verticalmente fraturado é quase sempre irremediável e as tentativas de unir por colagem os segmentos fraturados usar lasers de CO2 para fundir os segmentos e outros materiais de obturação apresentam um sucesso variável161 A solução usual em dentes unirradicualres é a extração do dente e sua substituição com uma prótese fixa ou removível ou um implante dentário Em dentes multirradiculares ou uma amputação é feita ou a hemissecção da raiz envolvida é realizada cirurgicamente82 Um procedimento alternativo é a extração do dente manutenção da arquitetura óssea e a colocação de um implante Acidente com Hipoclorito de Sódio O hipoclorito de sódio é o irrigante mais comumente utilizado no tratamento endodôntico As concentrações que foram recomendadas variam de 05 a 6 mas 25 é a concentração mais comumente utilizada173 O extravasamento de hipoclorito de sódio para os tecidos perirradiculares resulta em um edema difuso rápido e dor extrema Adaptar bem a agulha de irrigação dentro do canal e forçar o irrigante para os tecidos perirradiculares circundantes é a causa mais comum de extravasamento Outros acidentes que resultam no extravasamento de hipoclorito de sódio são causados por instrumentação excessiva do canal perfurações iatrogênicas que ocorrem durante o preparo de acesso ou a injeção inadvertida de hipoclorito de sódio nos tecidos durante a anestesia do paciente100 Em uma pesquisa recente de especialistas do American Board of Endodontics aproximadamente um terço relatou ter um acidente com hipoclorito de sódio em algum momento durante os seus anos de prática odontológica Na pesquisa os resultados indicaram que os acidentes eram correlacionados mais positivamente com mulheres dentes superiores em comparação com dentes inferiores dentes posteriores em comparação com dentes anteriores e dentes com polpa morta em comparação com os dentes sem necrose ou lesões periapicais presentes Os acidentes com hipoclorito de sódio podem envolver tanto o endodontista quanto o periodontista caso o clínico geral encaminhe o paciente para posterior consulta O endodontista pode acompanhar o caso por várias semanas e posteriormente obturar o canal quando o inchaço desaparecer Pode se pedir ao periodontista para monitorar a formação de tecido cicatricial que muitas vezes se forma e causa desconforto contínuo e para intervir cirurgicamente se necessário DEMO wwwebookconvertercom A prevenção de acidentes com hipoclorito de sódio é mais bem realizada pela utilização de agulhas com ventilação lateral e inserção da agulha de irrigação livre dentro do canal Usar uma leve pressão para inserir o hipoclorito de sódio e remover os detritos criados durante a instrumentação do canal também é útil Se ocorrer um acidente o paciente deve ser acompanhado com frequência o dente deve ser cuidadosamente monitorado e deixado aberto para que a drenagem ocorra e é aconselhável encaminhar o paciente para um endodontista A ocorrência de um acidente com hipoclorito de sódio por si só não afeta negativamente o prognóstico endodôntico e a maioria dos sinais e sintomas do acidente geralmente desaparecem dentro de um mês78 Defeitos de Reabsorção A reabsorção da estrutura dental ocorre como eventos patológicos que levam à destruição do canal radicular e integridade da estrutura perirradicular No entanto é importante reconhecer que o próprio processo de reabsorção é um evento normal fisiológico No osso por exemplo há constante reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos combinada com a formação de osso novo como parte do processo de remodelação óssea de rotina146 Mesmo em tecidos dentais a reabsorção radicular fisiológica é encontrada em dentes decíduos sem quaisquer eventos inflamatórios Assim sendo a reabsorção de tecidos mineralizados seja osso dentina ou cemento não é de todo patológica O que é surpreendente é que essa remodelação do tecido duro não deve ocorrer na dentição permanente em condições normais Os mecanismos que levam à reabsorção são essencialmente idênticos na reabsorção radicular patológica assim como naquela para o osso envolvendo a ativação de células osteoclásticas que expressam fosfatase ácida resistente ao tartarato75 Em condições normais a reabsorção radicular não ocorre como resultado da resistência de tecidos dentais ao processo de remodelação óssea fisiológica A resistência pode ser explicada pelo fato de que a matriz orgânica da dentina desmineralizada ou prédentina não mineralizada contém inibidores da reabsorção radicular163 Isto pode estar associado ao fato de a matriz da dentina possuir uma quantidade significativamente reduzida de osteopontina OPN em comparação com a matriz óssea17 e a OPN desempenha um papel crítico na maturação do odontoclasto durante a reabsorção radicular152 Além disso a prédentina e o DEMO wwwebookconvertercom cementoide que cobrem as camadas mais internas e externas da raiz respectivamente fornecem proteção contra as atividades fisiológicas de remodelação óssea e reabsorção90162 reabsorção radicular Portanto a reabsorção radicular patológica implicaria na ruptura dessas camadas protetoras como pode ser evidenciado em casos de trauma calor excessivo lesões químicas e infecção O trauma tal como luxação avulsão ou pressão excessiva aplicada por aparelhos ortodônticos pode levar à laceração do cemento expondo cemento mais profundo eou dentina As lesões leves deste tipo podem ser reparadas sem alteração estrutural grosseira por meio da formação de uma nova camada de cemento que cobre os locais lesionados e previne a progressão adicional da reabsorção Entretanto as lesões traumáticas que causam maior desnudamento das camadas cementoides ou de prédentina protetoras permitiriam a reabsorção radicular externa ou interna progressiva respectivamente A reabsorção radicular externa também é conhecida como reabsorção por substituição substituição óssea ou anquilose que pode ser detectada em radiografias de rotina como defeitos radiculares substituídos por trabeculação óssea Pelo contrário a reabsorção radicular interna frequentemente aparece como uma lesão radiolúcida circular centrado dentro do canal radicular na ausência de substituição óssea Após um trauma a reabsorção radicular externa também pode ser agressiva em sua natureza e levar à rápida destruição dos tecidos dentais55 Essas lesões são conhecidas como reabsorção cervical invasiva por causa da localização típica que envolve a região cervical da raiz pelos tecidos fibrovasculares que causam o defeito de reabsorção A etiologia destas lesões pode estar ligada à história de trauma A reabsorção radicular cervical também está associada aos danos na camada de cementoide localizada no aparato de inserção cervical47 Outras causas da reabsorção radicular incluem lesões químicas O clareamento intracoronário pode causar reabsorção radicular cervical externa por danos ao cemento causados pela liberação de peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida através dos túbulos dentinários46 O calor excessivo gerado pela instrumentação ultrassônica durante o tratamento do canal radicular também pode causar reabsorção radicular externa por causa das alterações necróticas na camada de cemento e dano celular do ligamento periodontal Conforme descrito em mais detalhes em outra parte deste capítulo os dispositivos ultrassônicos são frequentemente usados para a remoção de pinos durante os retratamentos endodônticos ortógrados e a configuração do dispositivo Não menos DEMO wwwebookconvertercom importante o tempo de contato com o sistema de pino intracanal pode influenciar o risco de reabsorção externa Talvez a causa mais frequente de reabsorção radicular seja a presença de inflamação crônica da polpa e dos tecidos perirradiculares Isto é conhecido como reabsorção radicular inflamatória pode ser interna ou externa e localiza se principalmente no ápice associado à periodontite apical87 A presença de reabsorção radicular inflamatória apical pode alterar drasticamente o curso da terapia endodôntica assim como pode encurtar o comprimento das raízes e comprometer a constrição apical Fig 4310 A FIGURA 4310 Reabsorção radicular A Radiografia do dente 36 após a obturação dos canais A raiz distal encurtada é o resultado de reabsorção radicular inflamatória apical Grande lesão radiolúcida estendendose para a furca está evidente B Uma radiografia de retorno de 1 ano mostra o reparo completo do osso perirradicular e alguma reabsorção adicional de material de obturação extravasado no ápice da raiz C Lesão de reabsorção interna de tamanho relativamente grande A expansão do espaço do canal é diagnóstico de DEMO wwwebookconvertercom um defeito de reabsorção no interior do dente Contudo não é possível diagnosticar a possibilidade de uma possível perfuração externa a partir de uma radiografia bidimensional D A radiografia de obturação final parece indicar que a lesão e o material de obturação parecem estar confinados ao espaço do canal Cortesia Dr Thomas Rauth As reabsorções radiculares são tratadas por vários meios Se a causa da reabsorção for uma inflamação crônica proveniente de infecção pulpar o tratamento do canal radicular convencional pode levar à resolução completa do processo de reabsorção interna embora o defeito não possa ser restaurado Fig 4310 B Estes defeitos de reabsorção resultam da perda de estrutura dentária interna provocada por células gigantes multinucleadas e tecidos de granulação na polpa radicular As lesões de reabsorção interna com defeitos perfurantes ou reabsorção radicular externa não resultante de infecção pulpar têm opções de tratamento limitadas e seu prognóstico é altamente variável O tratamento endodôntico combinado com o reparo da perfuração utilizando MTA tem sido eficaz em alguns casos13113 Estudos recentes também avaliaram o uso potencial de bifosfonatos que inibem a reabsorção óssea agindo diretamente nos osteoclastos115 Estudos préclínicos que avaliaram a capacidade do bisfosfonato para inibir a reabsorção radicular resultaram em sucesso parcial e demonstraram que a aplicação tópica de bisfosfonato reduziu a extensão de reabsorção radicular mas não a anquilose8192 Pelo contrário a aplicação intracanal de bisfosfonato não teve qualquer efeito sobre a reabsorção por substituição147 Mais pesquisas são necessárias para elucidar o benefício potencial desta nova abordagem na prevenção da reabsorção radicular Anomalias Dentais Malformações dentais que ocorrem durante o desenvolvimento dos dentes podem resultar na perda de osso perirradicular e na possível perda do dente As malformações incluem dente invaginado dens in dente dente evaginado e sulcos dentários linguais Dente Invaginado O dente invaginado é um dos defeitos de desenvolvimento mais comuns que ocorre quando o epitélio interno do esmalte invagina na papila dental antes da calcificação49 Sua etiologia é desconhecida mas pode ser de origem genética O incisivo lateral é o dente mais DEMO wwwebookconvertercom comumente afetado e a ocorrência bilateral não é incomum Ele pode muitas vezes ser detectado pela observação de um aumento do diâmetro vestibulolingual ou mesiodistal um chanfro labial uma morfologia cônica e a presença de uma cúspide exagerada 15 A sua presença aumenta o risco de doença pulpar e destruição periodontal severa A gravidade do dente invaginado varia e a classificação de Oehlers é geralmente a mais amplamente aceita109 A classificação aumenta em gravidade morfológica de classe I a classe III sendo a classe III a mais complexa anatomicamente e a mais difícil de ser tratada de maneira endodôntica Se a necrose pulpar e a doença periapical resultarem da exposição do defeito ao ambiente oral pode ser necessário ou o tratamento endodôntico ortógrado ou uma combinação de tratamento ortógrado e cirúrgico Ambos gutapercha e MTA têm sido usados para realizar o tratamento ortógrado de defeitos complexos16 Fig 43 11 FIGURA 4311 Caso de dente invaginado causando infecção endodôntica primária A Radiografia préoperatória do dente 22 demonstrando um dente invaginado completo com perda óssea apical extensa B A cicatrização óssea significativa é aparente e a terapia ortodôntica foi iniciada C Um acompanhamento de 4 anos demonstrou reparação óssea contínua Cortesia Dr Nadia Chugal Dente Evaginado O dente evaginado é outra anomalia dental que foi bem documentada desde 192588 O defeito manifestase como um tubérculo ou protrusão DEMO wwwebookconvertercom de esmalte a partir da superfície dental oclusal que tem um núcleo de dentina que geralmente contém uma fina extensão de tecido pulpar Ele ocorre em pelo menos 2 dos pacientes de origem asiática ou norteamericanos nativos e localizase principalmente no prémolares inferiores mas também pode ser encontrado em molares e dentes anteriores98 Os tubérculos são suscetíveis a exposição pulpar causada por fratura desgaste movimentação ortodôntica ou equilíbrio oclusal Muitos destes dentes tornamse necróticos antes da raiz do dente ter se desenvolvido e requerem procedimentos de apicificação para permitir o fechamento apical A prevenção ou o tratamento profilático antes do envolvimento pulpar é de importância fundamental no tratamento do dente invaginado Se a polpa não for exposta após a remoção do tubérculo uma restauração com liga ou resina composta pode ser utilizada Se a polpa for exposta durante a remoção do tubérculo o capeamento pulpar pode ser realizado usandose hidróxido de cálcio ou MTA Portanto o reconhecimento precoce e o tratamento oportuno podem impedir a necrose pulpar a extensa perda dos tecidos periodontais de suporte e a possível perda do dente Sulco Lingual Algumas vezes chamado de sulcos ou ranhuras palatogengivais os sulcos linguais são encontrados com maior frequência na superfície distolingual do incisivo lateral superior embora outros incisivos possam estar envolvidos também O sulco é uma anomalia de desenvolvimento onde há uma invaginação do epitélio interno do esmalte e da bainha epitelial de Hertwig O sulco pode prolongarse por distâncias variáveis a partir do cíngulo do incisivo numa direção cervicoapical em direção ao ápice da raiz A investigação microscópica de dentes com sulcos linguais demonstra que mais de 75 apresentam deformação da câmara pulpar adjacente ao sulco espessura diminuída de esmalte e dentina e extensão do sulco para o terço apical da raiz A comunicação direta entre a polpa e o periodonto raramente é observada86 Os sulcos linguais estão associados com ambas as doenças periodontal e pulpar Um estudo43 utilizando microscopia eletrônica de varredura traçou a comunicação entre o sulco lingual e a cavidade pulpar Canais acessórios foram localizados em ambas as áreas Estes canais acessórios poderiam fornecer uma via para os materiais infecciosos migrarem do sulco lingual para a cavidade pulpar DEMO wwwebookconvertercom resultando em necrose pulpar43 A presença de um sulco lingual frequentemente resulta em um defeito periodontal estreito profundo Existem comunicações pulpares ocasionais que resultam em ambas as patologias periodontal e pulpar Os materiais restauradores adesivos em combinação com a regeneração tecidual guiada têm sido utilizados com resultados variáveis O prognóstico desses dentes é geralmente reservado como ruim Muitos são perdidos recebem posterior colocação de um implante ou uma prótese A Figura 4312 demonstra um incisivo lateral com duas raízes e um sulco lingual profundo que foi tratado com sucesso FIGURA 4312 Caso de sulco lingual de desenvolvimento causando infecção endodôntica primária A Radiografia préoperatória de dente 12 Um cone de gutapercha estendese até ao ápice A radiografia é sugestiva de um sulco lingual profundo ou duas raízes separadas Não estavam presentes cáries ou outras anormalidades B Um grande defeito lingual e perirradicular desenvolveuse após a obturação com gutapercha em ambos os canais foto em D C O retorno de um ano após a cirurgia mostrou cicatrização radiográfica sem sintomas e uma profundidade de sondagem de 3 mm D Uma profundidade de sondagem de 12 mm é demonstrada antes da exploração cirúrgica E Uma grande área de perda óssea no palato e um sulco lingual profundo DEMO wwwebookconvertercom são evidentes durante ao rebatimento do retalho O sulco foi eliminado e a uma resina Geristore foi utilizada na superfície lingual para reparar o defeito Cortesia Dr Nadia Chugal Dispositivos Ultrassônicos O retratamento de dentes que foram restaurados com vários desenhos de pinos tem atraído os pesquisadores interessados em estudar como melhor remover estes pinos sem enfraquecer fraturar ou perfurar a estrutura do dente circunjacente Hoje o uso de dispositivos ultrassônicos para remover as restaurações cimentos e pinos metálicos de dentro do espaço do canal é empregado com frequência quando o retratamento tornase necessário ou uma coroa e um pino fraturaram deixando a raiz e o restante do pino expostos e com necessidade de tratamento adicional Os primeiros estudos sugeriram que a remoção de pinos sem jato de água poderia produzir calor que poderia afetar seriamente os tecidos mineralizados que circundam o dente se as temperaturas nos tecidos perirradiculares ultrapassassem 50 C32 As temperaturas superiores a 10 graus acima da temperatura do corpo são geralmente citadas como um limiar além do qual os tecidos vitais tornamse irreversivelmente danificados Os defeitos de reabsorção resultantes do excesso de calor gerado a partir da ponta ultrassônica no pino de metal e o dano a ambos camada de cemento e ligamento periodontal foram previamente discutidos As observações recentes e relatos de casos mais atuais mostraram claramente que se a intensidade do dispositivo e o tempo de contato com o pino forem demasiado longos ocorre uma condução de calor significativa através da dentina e do ligamento periodontal ossos e tecidos moles circundantes ela resulta na necrose de ambos os tecidos periodontais que circundam o dente e pode causar a perda do dente e danos permanentes ao periodonto33157 A maioria destes estudos concluiu que há um aumento significativo na temperatura de raiz que pode atingir valores de mais de 50 C se o tempo de contato for superior a 15 ou 30 segundos e não houver um líquido de refrigeração durante a remoção do pino4460 Portanto parece prudente usar a água como refrigeração e tempos de contato intermitentes entre a ponta de ultrassom e o pino de não mais de 30 segundos Isso deve garantir que os danos aos tecidos periodontais circundantes sejam minimizados A não utilização de um anestésico local ao se remover um pino de DEMO wwwebookconvertercom um dente é muitas vezes a melhor maneira de se avaliar quando o paciente começa a sentir desconforto A ponta ultrassônica pode ser removida assim que o paciente indicar qualquer sensação dolorosa e substituíla uma vez que ela tenha desaparecido Usar esta técnica pode evitar problemas ou danos às estruturas periodontais circundantes Para demonstrar a quantidade de calor transferido para os tecidos circundantes vários estudos in vitro investigaram ainda mais os efeitos do tempo de contato do ultrassom com o pino a definição de intensidade do dispositivo a utilização de arrefecimento com ar e água e a quantidade de estrutura dental restante33 Minimizar ou evitar essas várias complicações de procedimento irá beneficiar o endodontista o periodontista o paciente e o clínico geral na manutenção de dentes que teriam um prognóstico pior e poderiam ser perdidos por causa de defeitos relacionados ao dente como a reabsorção ou erros relacionados ao operador resultando na extração do dente e perda das estruturas periodontais de suporte DEMO wwwebookconvertercom Conclusão As inflamações induzidas por bactérias dos tecidos pulpar e periodontais muitas vezes ocorrem em conjunto As lesões endodônticas têm mais probabilidade de se espalhar para os tecidos periodontais circundantes com subsequente destruição de osso e tecidos em comparação com o envolvimento menos frequente de infecções periodontais nos tecidos da polpa resultando em uma pulpite retrógrada A etiologia e o diagnóstico de abscessos dentários são baseados no histórico do paciente e nos achados clínicos e radiográficos A doença pulpar muitas vezes resulta em dor significativa a estímulos térmicos edema dos tecidos ou pode ser totalmente assintomática A avaliação radiográfica pode demonstrar uma lesão periapical circunscrita quando o dente apresentase como necrótico e a origem da lesão é pulpar O teste de vitalidade pode detectar alterações da sensação causadas por inflamação e necrose pulpar Se houver evidência de doença pulpar e a possibilidade de perda óssea periodontal associada o tratamento endodôntico deve ser completado em primeiro lugar e então o paciente deve ser reavaliado Em muitos casos a patologia periodontal aparente incluindo perda óssea supuração e profundidade da bolsa resolvese se houver uma lesão pulpar que foi tratada com sucesso Os problemas periodontais residuais podem ser tratados após a conclusão bemsucedida do tratamento endodôntico e em muitos casos a regeneração bem sucedida dos defeitos periodontais é possível em dentes tratados endodonticamente O conhecimento dessas duas disciplinas fazse necessário para um resultado de tratamento bem sucedido Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Andreasen J O Andreasen F M Mejare I et al Healing of 400 intraalveolar root DEMO wwwebookconvertercom fractures Effect of treatment factors such as treatment delay repositioning splinting type and period and antibiotics Dent Traumatol 2004 20203211 Bender I B Seltzer S The effect of periodontal disease on the pulp Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972 33458474 Chen S Y Wang H L Glickman G N The influence of endodontic treatment upon periodontal wound healing J Clin Periodontol 1997 24449456 Costerton J W Stewart P S Greenberg E P Bacterial biofilms a common cause of persistent infections Science 1999 28413181322 Czarnecki R T Schilder H A histological evaluation of the human pulp in teeth with varying degrees of periodontal disease J Endod 1979 5242253 GonzálezMoles M A González N M Bacterial infections of pulp and periodontal origin Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004 9Suppl3236 Herrera D Roldán S González I et al The periodontal abscess I Clinical and microbiological findings J Clin Periodontol 2000 27387394 Hong C Y Lin S K Kok S H et al The role of lipopolysaccharide in infectious bone resorption of periapical lesion J Oral Pathol Med 2004 33162169 Jansson L E Ehnevid H Lindskog S et al The influence of endodontic infection on progression of marginal bone loss in periodontitis J Clin Periodontol 1995 22729734 Jaramillo A Arce R M Herrera D et al Clinical and microbiological characterization of periodontal abscesses J Clin Periodontol 2005 3212131218 Kerns D G Glickman G N Endodontic and periodontal interrelationships In Cohen S Hargreaves K eds Pathways of the pulp ed 9 St Louis Elsevier Mosby 2006 Kobayashi T Hayashi A Yoshikawa R et al The microbial flora from root canals and periodontal pockets of nonvital teeth associated with advanced periodontitis Int Endod J 1990 23100106 Mazur B Massler M Influence of periodontal disease of the dental pulp Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1964 17592603 Nair P N Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures Crit Rev Oral Biol Med 2004 15348381 Rothstein I Simon J H The endoperio lesion a critical appraisal of the disease condition Endod Topics 2006 133456 Torabinejad M Kiger R D A histologic evaluation of dental pulp tissue of a patient with periodontal disease Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985 59198200 Whyman R A Endodonticperiodontic lesions Part II Management N Z Dent J 1988 84109111 Nota da Revisão Científica Medicamento indisponível no Brasil DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO IV Tratamento não cirúrgico ESBOÇO Capítulo 44 Fase I da Terapia Periodontal Capítulo 45 Controle de Placa no Paciente Periodontal Capítulo 46 Raspagem e Alisamento Radicular Capítulo 47 Instrumentação Sônica Ultrassônica e Irrigação Capítulo 48 Terapia Antiinfecciosa Capítulo 49 Modulação do Hospedeiro Capítulo 50 Avaliação e Terapia Oclusal Capítulo 51 Papel Auxiliar da Terapia Ortodôntica Capítulo 51 Papel Auxiliar da Terapia Ortodôntica Capítulo 51 Suplemento A Migração Dentária Patológica Relato de Caso Capítulo 52 Halitose Capítulo 52 Halitose DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 44 DEMO wwwebookconvertercom Fase I da Terapia Periodontal Dorothy A Perry and Henry H Takei CONTEÚDO DO CAPÍTULO Fundamento Lógico Sessões de Tratamento Sequência de Procedimentos Resultados Cicatrização Decisão Sobre a Indicação de Tratamento Especializado Conclusão A fase I da terapia ou terapia relacionada à causa10 é a primeira na sequência cronológica dos procedimentos que constituem o tratamento periodontal O objetivo da fase I é alterar ou eliminar o máximo possível a etiologia microbiana e os fatores que contribuem para as doenças gengival e periodontal interrompendo portanto a progressão da doença e retornando a dentição ao estado de saúde e conforto5 A fase I da terapia é conhecida por uma série de nomes incluindo terapia inicial510 terapia periodontal não cirúrgica18 terapia relacionada à causa10 Todos os termos se referem aos procedimentos realizados para tratar infecções gengivais e periodontais até a reavaliação tecidual momento em que se determina como será conduzido o tratamento DEMO wwwebookconvertercom Fundamento Lógico A fase I da terapia é definida pelas diretrizes práticas5 baseadas em evidência da American Association of Periodontology AAP com o início de um abrangente regime diário de controle da placa bacteriana monitoramento das interrelações periodontais sistêmicas conforme a necessidade por meio da remoção do biofilme bacteriano supra e subgengival e do cálculo de agentes quimioterápicos se necessário e eliminação dos fatores locais12346 como restaurações defeituosas e tratamento das lesões cariosas79151620 Esses procedimentos são uma parte necessária da terapia periodontal independentemente do grau da extensão da doença presente Em muitos casos apenas a fase I será necessária para restaurar a saúde periodontal ou será a fase preparatória para a terapia cirúrgica As Figuras 441 e 442 mostram os resultados da fase I da terapia em dois pacientes com periodontite crônica O objetivo desta da terapia periodontal relacionada à causa foi declarado de maneira sucinta como a abordagem voltada para a remoção dos biofilmes patogênicos toxinas e cálculos e o restabelecimento de uma superfície radicular biologicamente aceitável10 FIGURA 441 Resultados da fase I da terapia periodontite crônica grave A Paciente de 45 anos com grandes profundidades de sondagem perda óssea edema grave e tecidos gengivais eritematosos B Resultados 3 semanas após a conclusão da fase I da terapia Observe que o tecido gengival voltou para o seu contorno normal com o eritema e o edema radicalmente reduzidos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 442 Resultados da fase I da terapia periodontite crônica moderada A Um paciente de 52 anos com perda de inserção moderada e profundidades de sondagem variando de 4 a 6 mm Observe que a gengiva parece rósea porque está fibrótica A inflamação está presente nas bolsas periodontais mas disfarçadas pelo tecido fibrótico Ocorre sangramento à sondagem B Vista lingual do paciente com inflamação mais visível e depósitos pesados de cálculo C e D Dezoito meses após a fase I da terapia as mesmas áreas exibem melhora importante na saúde gengival O paciente voltou para consultas de manutenção regular em intervalos de 4 meses A fase I da terapia é um aspecto crítico do tratamento periodontal Dados provenientes da pesquisa clínica indicam que o sucesso em longo prazo do tratamento periodontal cirúrgico depende da manutenção dos resultados do controle do biofilme bacteriano alcançados na fase I da terapia Na verdade os pacientes que não têm um controle adequado do biofilme da placa vão continuar a perder inserção independentemente de quais procedimentos cirúrgicos sejam realizados12 Além disso a fase I da terapia proporciona uma oportunidade para o cirurgiãodentista avaliar a resposta do tecido e reforçar o cuidado domiciliar com os dois sendo elementos cruciais para o sucesso global do tratamento Com base no conhecimento de que o biofilme da placa bacteriana é o principal agente etiológico na inflamação gengival um objetivo específico da fase I da terapia para qualquer paciente é a remoção domiciliar diária eficaz do biofilme bacteriano Esses procedimentos domiciliares podem ser complexos demorados e frequentemente DEMO wwwebookconvertercom exigem a mudança de hábitos antigos A boa higiene oral é obtida com mais facilidade se as superfícies dentárias não contiverem depósitos de cálculo e outras irregularidades para que sejam acessíveis com mais facilidade O manejo de todos os fatores locais que contribuem para o biofilme é necessário na fase I da terapia 1 remoção completa do cálculo Caps 46 e 47 2 correção ou substituição de restaurações e próteses mal adaptadas Cap 67 3 restauração definitiva ou temporária em dentes com lesões cariosas 4 movimentação ortodôntica Cap 51 5 tratamento das áreas de impacção alimentar 6 tratamento do trauma oclusal Cap 50 7 extração dos dentes condenados 8 possível uso de agentes antimicrobianos incluindo se necessário coleta da placa e realização de testes de sensibilidade Caps 8 e 48 DEMO wwwebookconvertercom Sessões de Tratamento Após a análise e o diagnóstico cuidadosos da doença periodontal específica presente o cirurgiãodentista precisa desenvolver um plano de tratamento que inclua todos os procedimentos necessários estimando a quantidade de consultas necessárias para concluir a fase I Na maioria dos casos os pacientes necessitam de várias sessões de tratamento para o desbridamento completo das superfícies dentárias Todas as condições a seguir precisam ser consideradas durante a determinação do plano de tratamento da fase I18 saúde geral e tolerância ao tratamento quantidade de dentes presentes quantidade de cálculo subgengival profundidade das bolsas à sondagem perda de inserção envolvimento de furca alinhamento dos dentes margens das restaurações anomalias do desenvolvimento barreiras físicas ao acesso ie abertura limitada ou tendência para a ânsia de vômito cooperação e sensibilidade do paciente exigindo o uso de anestesia ou analgesia DEMO wwwebookconvertercom Sequência de Procedimentos Etapa 1 Instruções de Controle do Biofilme da Placa O controle do biofilme da placa é o componente essencial para a terapia periodontal bemsucedida e as instruções devem começar na primeira consulta do tratamento O paciente precisa aprender a proceder à escovação correta concentrandose em aplicar as cerdas no terço gengival das coroas clínicas dos dentes e usar o fio dental ou outros instrumentos para a limpeza interdental Às vezes isso é classificado como higiene oral direcionada22 e enfatiza a remoção completa do biofilme em volta dos tecidos periodontais A abordagem de várias consultas para a fase I da terapia permite que o cirurgião dentista avalie reforce e aperfeiçoe as habilidades de higiene oral do paciente O Capítulo 45 detalha as opções de controle da placa Etapa 2 Remoção do Biofilme das Placas Supragengival e Subgengival e do Cálculo A remoção do cálculo é feita com o uso de cinzéis curetas instrumentação ultrassônica ou combinações desses dispositivos durante uma ou mais consultas A evidência sugere que os resultados do tratamento da periodontite crônica são similares com todos os instrumentos1213 Além da remoção do cálculo o biofilme da placa bacteriana e parte do cemento são removidos por procedimentos de instrumentação por rotina Houve uma época em que se acreditava que todo o cemento tinha que ser sistematicamente aplainado nas superfícies radiculares para deixar uma superfície vítrea dura isenta de toxinas bacterianas acumuladas O fundamento para isso era que o cemento ficava necrótico em decorrência da penetração de endotoxinas lipopolissacarídicas do biofilme microbiano e interferiria na cicatrização Os lipopolissacarídeos são pouco aderidos e facilmente removidos do cemento de modo que a instrumentação além da remoção completa do cálculo e do biofilme da placa não vai melhorar os resultados do tratamento Devido a esse fato o termo desbridamento é tão utilizado atualmente quanto alisamento radicular12 O tratamento com laser também tem sido defendido por alguns cirurgiõesdentistas para a terapia periodontal8 no entanto análises recentes sugerem que são necessários outros estudos bem concebidos DEMO wwwebookconvertercom para confirmar a melhoria dos resultados Além disso a curetagem gengival remoção sistemática do revestimento de tecido mole das bolsas não se mostrou capaz de melhorar os resultados do tratamento ocorrendo pouca ou nenhuma mudança nos resultados decorrentes da irrigação ou lavagem das bolsas periodontais durante as consultas da fase I do tratamento12 A terapia fotodinâmica também tem sido postulada como um complemento para a raspagem e alisamento radicular Essa terapia usa lasers em comprimentos de onda específicos para tratar os microrganismos alvo com um fotossensibilizador Estudos não constataram a utilidade dessa intervenção como uma alternativa para a raspagem e alisamento radicular ou para melhorar os resultados do tratamento sendo necessárias mais pesquisas para averiguar a eficácia desse tratamento12 Outra abordagem interessante para a remoção de cálculo e desbridamento é a desinfecção completa da boca full mouth desinfection A técnica consiste em realizar o tratamento da boca inteira em uma sessão ou em várias sessões em um mesmo dia usando desinfetantes com a intenção de impedir a reinfecção dos sítios tratados a partir dos sítios não tratados141719 Essa abordagem também pode ser utilizada na fase I da terapia mas não se mostrou superior a qualquer outro plano de tratamento da fase I111221 Existem várias abordagens para planejar e executar a fase I da terapia não cirúrgica As decisões pertinentes a como proceder devem ser discutidas e acordadas entre o paciente e o cirurgiãodentista com base na quantidade de doença presente e no conforto desse paciente11 A terapia em estágios traz a vantagem de avaliar e reforçar os cuidados de higiene oral e as terapias com uma ou duas consultas podem ser mais eficientes na redução do número de consultas às quais o paciente precisa comparecer Etapa 3 Remodelação das Restaurações Defeituosas e das Coroas As correções das restaurações defeituosas que são armadilhas para a placa bacteriana podem ser feitas alisandose as superfícies e saliências com brocas ou instrumentos manuais ou substituindose as restaurações Esses procedimentos podem ser realizados simultaneamente com outros procedimentos da fase I DEMO wwwebookconvertercom Etapa 4 Manejo das Lesões Cariosas A remoção do tecido cariado e a colocação de restaurações temporárias ou permanentes são indicadas na fase I da terapia devido à natureza infecciosa do processo de cárie A cicatrização dos tecidos periodontais será maximizada pela remoção dos reservatórios de bactérias nessas lesões para que não repovoem a placa microbiana Etapa 5 Reavaliação Tecidual Após raspagem alisamento radicular e outros procedimentos da fase I os tecidos periodontais necessitam de aproximadamente 4 semanas para cicatrizar de modo que os tecidos conjuntivos tenham tempo para cicatrizar e para que as profundidades de sondagem possam ser medidas com exatidão Os pacientes também precisam da oportunidade para melhorar suas habilidades de cuidados domiciliares necessários para reduzir a inflamação e adotar novos hábitos que garantam o sucesso do tratamento Na consulta de reavaliação os tecidos periodontais são sondados e todas as condições anatômicas relacionadas são cuidadosamente avaliadas para determinar se há indicação de tratamento posterior incluindo a cirurgia periodontal Melhoras adicionais decorrentes dos procedimentos cirúrgicos periodontais podem ser esperadas apenas se a fase I da terapia resultou em uma gengiva isenta de inflamação evidente e se o paciente tiver adotado procedimentos diários eficazes de controle do biofilme da placa DEMO wwwebookconvertercom Resultados A terapia de raspagem e alisamento radicular tem sido intensamente estudada para avaliar seus efeitos na doença periodontal Muitos estudos indicaram que esse tratamento é eficaz e confiável Estudos variando de 1 mês a 2 anos de duração demonstraram redução de até 80 no sangramento à sondagem e reduções médias na profundidade de sondagem de 2 a 3 mm Outros estudos mostraram que a porcentagem de bolsas periodontais de 4 mm ou mais de profundidade sofreu redução de 50 a 809 As Figuras 441 e 442 mostram exemplos da eficácia da fase I da terapia Também é importante reconhecer que as profundidades de sondagem maiores representam desafios de instrumentação maiores para o cirurgiãodentista devido à complexidade da anatomia radicular e à dificuldade de acesso Badersten et al7 mostraram nos anos 1980 que bolsas mais profundas apresentavam mais cálculos residuais em até 44 das superfícies Outros estudos confirmaram esses achados incluindo os que comparam o uso de instrumentos manuais com os instrumentos de raspagem elétricos12 Tratamentos individuais adicionais como o controle das cáries e a correção de restaurações mal adaptadas aumentam claramente a cicatrização adquirida mediante o bom controle do biofilme da placa e o desbridamento tornando as superfícies dentárias mais acessíveis aos procedimentos de limpeza A Figura 443 demonstra os efeitos na inflamação gengival provocados por uma restauração de amálgama com excesso em um periodonto que seria saudável A cicatrização máxima decorrente da fase I do tratamento não é possível quando as condições locais retêm o biofilme e proporcionam reservatórios para o repovoamento dos patógenos periodontais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 443 Efeitos do excesso de amálgama na gengiva interproximal do primeiro molar superior direito em uma boca saudável A Aparência clínica do amálgama bruto irregular e com contorno excessivo B Sondagem delicada da bolsa interproximal C Grande sangramento provocado pela sondagem delicada indicando inflamação grave na área DEMO wwwebookconvertercom Cicatrização A cicatrização do epitélio gengival consiste na formação de um longo epitélio juncional em vez de nova inserção do tecido conjuntivo nas superfícies radiculares O epitélio de inserção reaparece em aproximadamente 1 semana após a terapia As reduções graduais na população de células inflamatórias no fluxo de fluido gengival e no reparo do tecido conjuntivo resultam em diminuição dos sinais clínicos de inflamação incluindo menos eritema e edema Um ou 2 mm de retração costumam ser aparentes em consequência do encolhimento tecidual9 As fibras do tecido conjuntivo são rompidas e sofrem lise pelo processo da doença e também pela reação inflamatória ao tratamento Esses tecidos necessitam de 4 semanas ou mais para se reorganizarem e cicatrizarem com a cicatrização completa podendo levar meses A sensibilidade radicular temporária acompanha frequentemente o processo de cicatrização Embora a evidência sugira que relativamente poucos dentes em alguns pacientes fiquem altamente sensíveis esse desenvolvimento é comum e pode ser perturbador para os pacientes A extensão da sensibilidade pode ser reduzida pela boa remoção do biofilme da placa23 Advertir os pacientes sobre os possíveis resultados dos dentes parecerem mais longos devido ao encolhimento dos tecidos periodontais e à sensibilidade da raiz do dente no início do tratamento evitará surpresas se essas mudanças ocorrerem Consequências inesperadas e possivelmente desconfortáveis do tratamento podem resultar em desconfiança e perda de motivação para a continuação da terapia DEMO wwwebookconvertercom Decisão Sobre a Indicação de Tratamento Especializado Com frequência as condições periodontais cicatrizam suficientemente bem após a fase I da terapia a ponto de não ser necessário qualquer outro tratamento além da manutenção de rotina fazendo que o tratamento da maioria dos pacientes periodontais seja de responsabilidade do cirurgiãodentista clínico geral No entanto os casos avançados ou complicados beneficiamse do cuidado especializado Foi demonstrado por HeitzMayfield et al12 que o tratamento cirúrgico nas bolsas profundas maiores que 6 mm proporcionou um ganho de mais 06 mm de redução na profundidade de sondagem e 02 mm a mais de ganho de inserção clínica quando em comparação com bolsas profundas que foram tratadas apenas com raspagem e alisamento radicular Esse grupo também confirmou que nas bolsas de 4 a 6 mm de profundidade de sondagem a raspagem e o alisamento radicular resultaram em 04 mm a mais de ganho de inserção do que os procedimentos cirúrgicos e as bolsas rasas de 1 a 3 mm tinham 05 mm a menos de perda de inserção em comparação com os resultados cirúrgicos12 É fundamental ter experiência para determinar quais pacientes seriam beneficiados pelo tratamento com especialistas e que deveriam portanto ser encaminhados O conceito de profundidade crítica de sondagem de 54 mm foi promovido para auxiliar na tomada de decisão de realizar uma intervenção cirúrgica Essa é a medida acima da qual a terapia vai resultar em ganho de inserção clínica e abaixo da qual resultará em perda de inserção clínica Essa determinação se baseou na análise estatística dos dados de resultados cirúrgicos12 Um padrão similar de 5 mm tem sido utilizado com frequência como diretriz para identificar os candidatos ao encaminhamento cirúrgico com base no entendimento de que o comprimento típico da raiz é de aproximadamente 13 mm e a crista do osso alveolar está em um nível aproximadamente 2 mm apical ao fundo da bolsa Quando há 5 mm de perda de inserção clínica a crista do osso está aproximadamente 7 mm apical à junção cementoesmalte portanto resta apenas a metade do suporte ósseo para o dente A cirurgia periodontal pode ajudar a melhorar o suporte dos dentes nesses casos por meio de procedimentos de redução da bolsa aumento ósseo e regeneração A DEMO wwwebookconvertercom Figura 444 retrata a relação da perda de inserção clínica com o suporte do dente FIGURA 444 O padrão de 5 mm para encaminhamento para um periodontista baseiase no comprimento da raiz profundidade de sondagem e perda de inserção clínica O padrão serve como uma diretriz razoável para analisar se o caso deve ser encaminhado para o atendimento especializado JEC junção cementoesmalte Redesenhado com a permissão de Armitage G editor Periodontal maintenance therapy Berkeley Calif 1974 Praxis Além da consideração das profundidades de sondagem de 5 mm outros fatores também precisam ser ponderados na decisão de encaminhar o paciente 1 Extensão da doença e envolvimento profundo generalizado ou localizado A ampla perda óssea mesmo em áreas localizadas sugere a necessidade de técnicas cirúrgicas especializadas 2 Comprimento da raiz As raízes curtas são mais gravemente ameaçadas do que as raízes longas devido à perda de inserção clínica de 5 mm 3 Mobilidade acentuada A mobilidade excessiva do dente sugere DEMO wwwebookconvertercom fatores contribuintes e um prognóstico mais reservado 4 Dificuldade para a raspagem e alisamento radicular A presença de bolsas profundas e o envolvimento de furcas tornam a instrumentação mais difícil e muitas vezes os resultados podem ser melhorados com o acesso cirúrgico 5 Capacidade de restauração e importância de determinados dentes para a reconstrução O prognóstico em longo prazo de cada dente é importante quando um trabalho restaurador extenso é considerado 6 Idade do paciente Os pacientes mais jovens com grandes perdas de inserção são mais propensos a terem as formas agressivas da doença que exigem uma terapia mais extensa 7 Falta de resolução da inflamação após a raspagem e alisamento radicular Se a inflamação persistir frequentemente é necessária uma terapia posterior para obter resultados mais positivos Cada paciente é único e o processo de decisão para cada um é complexo As considerações apesentadas neste capítulo devem fornecer orientações para o entendimento da importância da fase I da terapia e para as tomadas de decisão pertinentes ao encaminhamento para o tratamento especializado DEMO wwwebookconvertercom Conclusão O objetivo principal da fase I da terapia é controlar os fatores responsáveis pela inflamação periodontal sendo particularmente importantes a remoção dos biofilmes bacterianos subgengivais e o subsequente controle do biofilme da placa pelos pacientes A fase I da terapia deve ser abrangente e incluir a raspagem e o alisamento radicular além de instruções sobre higiene oral e outras terapias como controle das cáries substituição de restaurações defeituosas terapia oclusal movimento dentário ortodôntico e cessação dos hábitos confundidores como o tabagismo Uma reavaliação abrangente após a fase I é essencial para determinar as opções de tratamento e estimar o prognóstico Muitos pacientes podem ter sua doença periodontal controlada apenas com a fase I da terapia e não precisar de intervenção cirúrgica posterior Para aqueles que necessitam de intervenção cirúrgica a fase I da terapia é um elemento vantajoso do tratamento pois permite a cicatrização do tecido melhorando assim o procedimento cirúrgico e a resposta de cicatrização dos tecidos A intervenção cirúrgica periodontal deve ser considerada para os pacientes com bolsas criticamente profundas e para aqueles com 5 mm ou mais de perda de inserção ainda presente após a fase I da terapia Os especialistas periodontais podem fornecer um tratamento melhor para preservar os dentes desses pacientes com doença avançada Também é importante observar que os pacientes que não demonstram a habilidade para controlar com sucesso o biofilme da placa diariamente em casa são maus candidatos para os resultados cirúrgicos exitosos e devem ser monitorados atentamente em um programa de manutenção a não ser que as condições mudem Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas American Academy of Periodontology Ad Hoc Committee on the Parameters of Care Phase I therapy J Periodontol 2000 71Suppl856 DEMO wwwebookconvertercom American Academy of Periodontology Task Force to Update the Guidelines for Periodontal Therapy Comprehensive periodontal therapy a statement by the American Academy of Periodontology J Periodontol 2011 82943 Dentino A Lee S Mailhot J et al Principles of periodontology Periodontol 2000 2013 6116 HeitzMayfield L JA Lang N P Surgical and nonsurgical periodontal therapy Learned and unlearned concepts Periodontol 2000 2013 62218 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 45 DEMO wwwebookconvertercom Controle de Placa no Paciente Periodontal Dorothy A Perry CONTEÚDO DO CAPÍTULO A Escova de Dente Escovas Dentais Elétricas Dentifrícios Métodos de Escovação Auxiliares de Limpeza Interdental Massagem Gengival Irrigação Oral Controle de Cáries Controle Químico da placa com Enxaguatórios Orais Agentes Evidenciadores Frequência de Remoção de Placa Motivação e Educação do Paciente Conclusão O controle da placa microbiana é uma maneira eficaz de tratar e prevenir a gengivite sendo uma parte essencial de todos os procedimentos envolvidos no tratamento e prevenção das doenças periodontais47 além de ser crítico para o sucesso em longo prazo de todo tratamento periodontal e odontológico3 Em 1965 Löe et al86 realizaram o estudo clássico demonstrando a relação entre o acúmulo DEMO wwwebookconvertercom de biofilme da placa bacteriana e o desenvolvimento da gengivite experimental em seres humanos Indivíduos no estudo interromperam a escovação e outros procedimentos de controle da placa resultando no desenvolvimento da gengivite em todas as pessoas em um prazo de 7 a 21 dias A composição das bactérias do biofilme também mudou de modo que predominaram organismos Gramnegativos mais virulentos mudanças mostraramse reversíveis em um prazo de 7 dias O bom controle do biofilme supragengival também mostrouse capaz de afetar o crescimento e a composição da placa subgengival a ponto de favorecer uma microbiota mais saudável e reduzir a formação de cálculo117 O controle diário de placa executado de forma meticulosa em domicílio combinado com a remoção profissional da placa e de cálculo reduz a quantidade de biofilme supragengival além de diminuir a quantidade total de microrganismos nas bolsas moderadamente profundas incluindo as áreas de bifurcação e reduzir bastante a quantidade de patógenos periodontais2758 Análises dos procedimentos de cuidado domiciliar em 2011 e 2013 confirmam os efeitos positivos da remoção diária da placa mas advertem que esses ganhos parecem pequenos e que os melhores resultados exigem cuidados de manutenção profissionais30103 O crescimento do biofilme microbiano ocorre em um intervalo de horas e precisa ser removido completamente pelo menos uma vez a cada 48 horas no contexto experimental com indivíduos periodontalmente saudáveis para prevenir a inflamação116 A American Dental Association ADA recomenda que os indivíduos façam a escovação duas vezes ao dia e usem fio dental ou outros limpadores interdentais uma vez ao dia para remover de maneira eficaz a placa bacteriana e prevenir a gengivite3 Eles recomendam a escovação duas vezes ao dia porque a maioria dos indivíduos não remove adequadamente os biofilmes microbianos em uma única escovação e a repetição da escovação melhora os resultados As lesões periodontais são encontradas predominantemente em sítios interdentais e assim apenas a escovação não é suficiente para controlar as doenças gengivais e periodontais72 Foi demonstrado nos indivíduos saudáveis que a formação da placa começa nas superfícies interproximais onde a escovação não alcança As massas de biofilme se desenvolvem primeiro nas áreas molares e prémolares seguidas pelas superfícies proximais dos dentes anteriores e as superfícies vestibulares dos molares e prémolares As superfícies linguais acumulam a menor quantidade de biofilme Os pacientes costumam DEMO wwwebookconvertercom deixar mais placa nos dentes posteriores do que nos dentes anteriores com as superfícies interproximais retendo as maiores quantidades de biofilme exatamente os sítios nos quais as infecções periodontais iniciam116 Além disso os pacientes periodontais têm maior suscetibilidade à doença120 defeitos complexos na arquitetura gengival e superfícies radiculares expostas longas para limpar agravando a dificuldade de realizar um trabalho de limpeza completo Os inibidores químicos da placa e do cálculo incorporados aos enxaguatórios bucais ou aos dentifrícios também exercem papéis importantes no controle de biofilmes microbianos30 Os fluoretos fornecidos por meio de dentifrícios e enxaguatórios bucais são essenciais para o controle de cáries36 Muitos produtos estão disponíveis como agentes adjuvantes das técnicas mecânicas Esses medicamentos assim como com qualquer fármaco devem ser recomendados e prescritos de acordo com as necessidades de cada paciente O controle diário da placa permite que cada paciente assuma a responsabilidade pela saúde oral diariamente Sem isso a saúde oral ideal por meio do tratamento periodontal não pode ser alcançada ou preservada Os elementos do controle do biofilme incluem a limpeza mecânica e os adjuvantes químicos DEMO wwwebookconvertercom A Escova de Dente As escovas de dente variam de tamanho e modelo como também no comprimento dureza e disposição das cerdas111 Fig 451 Alguns fabricantes de escovas de dente declaram uma superioridade do desenho quanto a fatores como pequenas modificações no posicionamento das cerdas comprimento e rigidez Essas reivindicações se baseiam principalmente na remoção da placa que segundo eles é muito superior em relação às demais escovas do mercado em estudos clínicos de curto prazo No entanto a pesquisa não mostra diferenças importantes nas classificações de gengivite e nos índices de sangramento que são os indicadores mais importantes da melhor saúde gengival Na verdade pelo menos um estudo comparou quatro escovas de dente disponíveis no mercado quanto à remoção da placa em uma única escovação as quatro escovas removeram a placa igualmente e os autores concluíram que nenhum modelo era superior aos outros23 Além disso a análise sistemática de vários estudos não identifica qualquer modelo que seja superior30 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 451 Escovas dentais manuais A Escovas dentais dos séculos XIX e XX uma com cabo de marfim de aproximadamente1890 esquerda uma com cabo composto dos anos 1950 centro e uma com cabo de prata do início do século XX direita A escova de cabo de marfim pertenceu a um aluno de odontologia que utilizava o cabo para realizar preparos cavitários e preencher com amalgama ou lâmina de ouro B Existem vários tipos de escovas de dente observe a variação na cabeça da escova e no modelo do cabo C Cabeças de escova exibindo várias configurações de cerdas Escovas antigas cortesia de Dean John DB Featherstone University of California San Francisco School of Dentistry Historical Collecrtion San Francisco Com relação a recomendar uma determinada escova de dente as considerações importantes são a facilidade de uso e a percepção do paciente de que a escova funciona bem A eficácia e o potencial de lesão dos diferentes tipos de escovas dependem em grande parte de como elas são utilizadas Dados provenientes de estudos in vitro DEMO wwwebookconvertercom sobre a abrasão por diferentes escovas manuais sugerem que os modelos de escova que permitem que as cerdas carreguem mais dentifrício durante a escovação contribuem mais para a abrasão do que as próprias cerdas da escova31 No entanto foi demonstrado que o uso de escovas rígidas a escovação horizontal vigorosa e o uso de dentifrícios extremamente abrasivos podem levar a abrasões cervicais dos dentes e retração gengival71 Design da Escova de Dente As cerdas da escova de dente são agrupadas em tufos dispostos normalmente em três ou quatro fileiras As extremidades arredondadas das cerdas provocam menos arranhões na gengiva do que as cerdas de corte reto com extremidades afiadas26111 Fig 451 Dois tipos de materiais de cerda são utilizados nas escovas cerdas naturais de crinas e filamentos artificiais de náilon Ambos os materiais removem a placa bacteriana mas as escovas de cerdas de náilon predominam no mercado A rigidez das cerdas é proporcional ao quadrado do diâmetro e inversamente proporcional ao quadrado do comprimento da cerda53 Os diâmetros das cerdas comuns variam de 02 mm nas cerdas macias a 03 mm nas cerdas médias e 04 mm nas cerdas duras60 As escovas de cerdas macias do tipo descrito por Bass11 ganharam muita aceitação As características dos modelos de cabos são inteiramente uma questão de preferência pessoal As cerdas mais macias são mais flexíveis limpam ligeiramente abaixo da margem gengival quando utilizadas com uma técnica de escovação sulcular12 e chegam mais longe nas superfícies proximais42 O uso de escovas de cerdas duras está associado com mais retração gengival71 No entanto a maneira que uma escova é utilizada e a abrasividade do dentifrício afetam a abrasão em um maior grau do que a própria dureza da cerda90 A dureza da cerda não afeta significativamente o desgaste das superfícies de esmalte104 A quantidade de força utilizada para escovar não é fundamental para a remoção eficaz da placa122 A escovação vigorosa não é necessária e pode levar à retração gengival aos defeitos em forma de cunha na área cervical das superfícies radiculares105 e à ulceração dolorosa da gengiva98 As escovas de dente também precisam ser substituídas periodicamente embora a quantidade de desgaste visível das cerdas não pareça afetar a remoção da placa por até 9 semanas25 A maioria DEMO wwwebookconvertercom dos clínicos recomenda que as escovas de dente sejam substituídas a cada 3 ou 4 meses Recomendações As escovas de cerdas de náilon macias limpam de modo eficaz quando utilizadas de maneira adequada além de continuarem eficazes por um tempo razoável e não tenderem a traumatizar a gengiva ou as superfícies radiculares As escovas de dente devem ser substituídas a cada 3 ou 4 meses Se os pacientes perceberem um benefício quanto a um determinado modelo de escova eles devem utilizálo DEMO wwwebookconvertercom Escovas Dentais Elétricas A escova de dente elétrica projetada para imitar as técnicas de escovação usando movimentos para trás e para frente foi inventada em 1939 Os modelos subsequentes apresentavam movimentos circulares ou elípticos e alguns deles tinham combinações dos movimentos Atualmente as escovas de dente elétricas têm movimentos oscilatórios e rotatórios Fig 452 e algumas delas usam energia sônica em sequência para aumentar a capacidade de limpeza As escovas de dente elétricas baseiamse principalmente no contato mecânico entre as cerdas e o dente para remover a placa A adição de energia sônica gera movimento dinâmico do fluido e proporciona limpeza em áreas ligeiramente afastadas das pontas das cerdas41 As vibrações também se mostraram capazes de interferir na adesão bacteriana às superfícies orais Nem a vibração sônica e nem o movimento mecânico das escovas elétricas demonstraram capacidade para afetar a viabilidade celular bacteriana88 As forças hidrodinâmicas de cisalhamento criadas por essas escovas rompem os biofilmes a uma curta distância das pontas das cerdas explicando a remoção adicional do biofilme próximal64 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 452 Os modelos de escovas elétricas oferecem opções de forma e tamanho da cabeça Comumente estudos comparativos das escovas elétricas escovas manuais ou outros dispositivos elétricos demonstram uma remoção de placa ligeiramente melhor no dispositivo de interesse nos ensaios clínicos de curto prazo92102 Uma recente revisão Cochrane relatou que as escovas elétricas com movimentos oscilatórios e rotatórios reduziram 11 da placa bacteriana e demonstraram 6 a mais de redução no sangramento gengival do que a escovação manual Essas melhorias mantiveramse ao longo de 3 meses Embora os benefícios em longo prazo não tenham sido estabelecidos esse estilo particular de escova mecânica resultou em uma maior redução da placa microbiana e da gengivite em uma série de estudos bem controlados3055 A aceitação do paciente quanto às escovas elétricas é boa Um estudo relatou que 889 dos pacientes apresentados à escovação motorizada continuariam a utilizála124 No entanto os pacientes também relataram o abandono das escovas elétricas após cerca de 6 ou 6 meses presumivelmente quando a novidade já havia passado As escovas de dente elétricas mostraramse capazes de melhorar a saúde oral nas 1 crianças e adolescentes 2 crianças com deficiências físicas ou mentais 3 pacientes hospitalizados incluindo os idosos que precisam de cuidadores para limpar seus dentes e 4 pacientes com DEMO wwwebookconvertercom aparelhos ortodônticos fixos As escovas elétricas não demonstraram benefícios rotineiros para os pacientes com artrite reumatoide crianças motivadas a escovar bem os dentes ou pacientes com periodontite crônica56 Recomendações As escovas de dente elétricas com movimentos oscilatórios e rotatórios removem o biofilme da placa e reduzem ligeiramente o sangramento gengival melhor que as escovas manuais Os pacientes que desejam usar escovas elétricas devem ser estimulados a fazêlo Os pacientes precisam ser instruídos quanto ao uso adequado dos dispositivos elétricos Os pacientes que não costumam escovar os dentes as crianças e os cuidadores podem beneficiarse especialmente do uso das escovas elétricas DEMO wwwebookconvertercom Dentifrícios Os dentifrícios ajudam a limpar e polir as superfícies dentárias Eles são utilizados principalmente na forma de pastas embora também existam os pós e géis dentários Os dentifrícios são feitos de abrasivos p ex óxidos de silício óxidos de alumínio e cloretos polivinílicos granulares água umectantes sabão e detergente agentes aromatizantes e adoçantes agentes terapêuticos p ex fluoretos pirofosfatos agentes corantes e conservantes54115 Os abrasivos são sais inorgânicos insolúveis que aumentam a ação abrasiva da escovação em até 40 vezes e compõem de 20 a 40 dos dentifrícios90 Os pós dentários são muito mais abrasivos do que as pastas e contêm aproximadamente 95 de materiais abrasivos A qualidade abrasiva dos dentifrícios afeta o esmalte apenas ligeiramente sendo uma preocupação muito maior para os pacientes com raízes expostas A dentina é raspada 25 vezes mais rápido e o cemento 35 vezes mais rápido que o esmalte de forma que as superfícies radiculares são facilmente desgastadas levando à abrasão e à hipersensibilidade dentária115 Os procedimentos de higiene oral causam principalmente danos aos tecidos duros em decorrência dos dentifrícios abrasivos embora as lesões gengivais também possam ser produzidas98104 Fig 453 Os dentifrícios são muito úteis para administrar agentes terapêuticos nos dentes e na gengiva O efeito acentuado dos fluoretos incorporados aos dentifrícios na prevenção de cáries se provou inquestionável114 O íon fluoreto precisa estar disponível na quantidade de 1000 a 1100 partes por milhão ppm para alcançar os efeitos de redução de cáries Os dentifrícios que foram testados pela ADA e que possuem íons fluoreto na quantidade adequada carregam o selo de aprovação da ADA para controle de cáries e são confiáveis quanto à proteção contras as cáries5 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 453 A escovação vigorosa com um dentifrício abrasivo pode resultar em trauma na gengiva e desgaste das superfícies dentárias especialmente as superfícies radiculares podendo contribuir para a retração gengival Os dentifrícios para controle de cálculo também chamados dentifrícios para controle do tártaro contêm pirofosfatos e mostraramse capazes de reduzir o depósito de novos cálculos nos dentes Esses ingredientes interferem na formação de cristais no cálculo mas não afetam os íons fluoreto na pasta ou aumentam a sensibilidade dentária O dentifrício com pirofosfatos mostrouse capaz de reduzir a formação de novos cálculos supragengivais em 30 ou mais6789129 Os dentifrícios contendo pirofosfatos não afetam a formação de cálculo subgengival ou a inflamação gengival Os efeitos inibidores reduzem a deposição de novos cálculos supragengivais mas não afetam os depósitos de cálculo existentes Para obter o maior efeito do dentifrício para controle de cálculo os dentes dos pacientes precisam estar limpos e completamente isentos de cálculo supragengival quando esses produtos forem adicionados ao regime de cuidado domiciliar diário Recomendações Os dentifrícios aumentam a eficácia da escovação mas devem DEMO wwwebookconvertercom causar uma abrasão mínima nas superfícies radiculares Os produtos que contêm fluoretos e agentes antimicrobianos proporcionam benefícios adicionais para controlar cáries e gengivite Os pacientes que formam quantidades significantes de cálculo supragengival beneficiamse do uso de um dentifrício para controle do cálculo DEMO wwwebookconvertercom Métodos de Escovação Muitos métodos para escovar os dentes foram descritos e promovidos como eficientes e eficazes Esses métodos podem ser categorizados principalmente quanto ao padrão de movimento durante a escovação e são principalmente de interesse histórico como segue65 Rolo atécnica de rolo2 ou técnica de Stillman modificada61 Vibratório técnicas de Stillman113 Charters20 e Bass12 Circular técnica de Fones40 Vertical técnica de Leonard79 Horizontal Técnica de Scrub126 Os pacientes com doença periodontal são instruídos com mais frequência na utilização da técnica de escovação sulcular usando um movimento vibratório para melhorar o acesso às áreas da margem gengival É importante que os pacientes compreendam que a remoção da placa na junção dentogengival é necessária para prevenir cáries e também doença periodontal Isso é denominado de higiene direcionada118 O método mais recomendado é a técnica de Bass porque enfatiza o posicionamento das cerdas nessa área mais importante Esse posicionamento sulcular da cerda e a adaptação da ponta da cerda na margem gengival para alcançar o biofilme da placa supragengival e acessar parte do biofilme subgengival pode ser o aspecto mais importante da higiene direcionada Um movimento vibratório controlado é empregado para desalojar a placa bacteriana e evitar o trauma A escova é posicionada sistematicamente em todos os dentes nas duas arcadas Figs 454 e 455 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 454 Método de Bass A Posicione a escova de dente de modo que as cerdas fiquem em um ângulo aproximado de 45 graus com as superfícies dentárias B Comece no dente mais distal na arcada e use um movimento vibratório de vai e vem da escova FIGURA 455 Método de Bass A O posicionamento adequado da escova na boca direciona a ponta da cerda para a margem gengival B DEMO wwwebookconvertercom O diagrama mostra o posicionamento ideal que permite uma ligeira penetração subgengival das pontas das cerdas Técnica de Bass11 1 Coloque a cabeça de uma escova macia paralela ao plano oclusal com a cabeça da escova cobrindo de três a quatro dentes começando no dente mais distal na arcada 2 Posicione as cerdas na margem gengival apontando em um ângulo de 45 graus com o eixo longitudinal dos dentes 3 Exerça uma pressão vibratória suave usando movimentos curtos para frente e para trás sem desalojar as pontas das cerdas Esse movimento força as pontas das cerdas na área do sulco gengival Fig 454 assim como parcialmente nas meias áreas interproximais A pressão deve ser firme o bastante para empalidecer a gengiva Escovação com Escovas Elétricas Os vários movimentos mecânicos incorporados às escovas elétricas não exigem técnicas especiais O paciente precisa apenas posicionar a cabeça da escova perto dos dentes na margem gengival usando uma abordagem de higiene direcionada e seguir sistematicamente pela dentição121 Um método rotineiro de escovação de todos os dentes similar ao método descrito para a escovação manual também deve ser empregado com as escovas elétricas Fig 456 FIGURA 456 Posicionar a cabeça e as pontas das cerdas da escova elétrica para que alcancem a margem gengival é essencial para obter os resultados de limpeza mais eficazes A Posicionamento da cabeça reta B Posicionamento da cabeça redonda DEMO wwwebookconvertercom Recomendações A higiene direcionada118 concentra os esforços da escovação nas porções cervicais e interproximais dos dentes onde a placa bacteriana acumulase primeiro A escovação com uma escova manual ou motorizada exige uma rotina sistemática para limpar todas as áreas acessíveis92 Os pacientes vão modificar qualquer técnica de acordo com suas necessidades mas precisam alcançar o objetivo de escovar de maneira eficaz até os dentes ficarem livres de placa em todas as superfícies acessíveis DEMO wwwebookconvertercom Auxiliares de Limpeza Interdental Qualquer escova de dente independente do método de escovação utilizado não remove completamente os biofilmes das placas interdentais Isso vale para todas as pessoas mesmo os pacientes periodontais com ameias proximais bem abertas44107 A remoção diária da placa interdental é crucial para aumentar os efeitos da escovação pois a maioria das doenças dentais e periodontais surge nas áreas interproximais1 A destruição tecidual associada com a doença periodontal costuma deixar grandes espaços abertos entre os dentes e superfícies radiculares longas expostas com concavidades anatômicas e bifurcações Essas áreas abrigam placa e são difíceis de serem limpas pelos pacientes além de pouco acessíveis à escova de dente72 Os pacientes precisam compreender que a finalidade da limpeza interdental é remover a placa bacteriana e não apenas remover o alimento alojado entre os dentes Existem muitas ferramentas disponíveis para a limpeza interproximal e elas devem ser recomendadas com base no tamanho dos espaços interdentais na presença de bifurcações no alinhamento dos dentes e na presença de aparelhos ortodônticos ou próteses fixas Além disso a facilidade de uso e a cooperação do paciente são considerações importantes Os produtos comuns são o fio dental e os limpadores interdentais como os palitos de madeira ou plástico e as escovas interdentais Fio Dental O fio dental é a ferramenta mais recomendada para remover o biofilme das superfícies dentárias proximais43 O fio é feito de filamentos de náilon ou monofilamentos plásticos sendo encontrados nas variedades encerado não encerado espesso delgado e aromatizado Algumas pessoas preferem os fios de monofilamentos feitos de material não aderente porque são lisos e não desfiam A pesquisa clínica não demonstrou quaisquer diferenças importantes na capacidade dos vários tipos de fios para remover o biofilme da placa dentária todos eles funcionam igualmente bem38596970 Acreditavase que o fio dental encerado deixava uma película cerosa nas superfícies proximais contribuindo assim para o acúmulo de biofilme e para a gengivite No entanto demonstrouse que a cera não fica depositada DEMO wwwebookconvertercom nas superfícies dentárias99 e que a melhoria na saúde gengival não está relacionada com o tipo de fio dental utilizado38 Os fatores que influenciam a escolha do fio dental incluem a justaposição dos contatos dentários a rugosidades das superfícies proximais e a destreza manual do paciente não a superioridade de qualquer produto Portanto as recomendações sobre o tipo de fio dental devem basearse na facilidade de uso e na preferência pessoal Técnica O fio dental precisa manter contato com a superfície proximal de ângulo reto a ângulo reto para limpar de maneira eficaz Ele também precisa limpar a superfície proximal inteira incluindo as áreas subgengivais acessíveis não apenas ser deslizado apicalmente na área de contato A técnica de aplicação do fio dental é a seguinte 1 Comece com um pedaço de fio dental suficientemente longo para segurar com firmeza normalmente basta um comprimento de 30 a 45 centímetros Ele deve ser enrolado em volta dos dedos ou as extremidades podem ser unidas em um laço 2 Estique bem o fio entre o polegar e o indicador Fig 457 ou entre os dois indicadores e passeo suavemente através de cada área de contato com um movimento firme de vai e vem Não pressione o fio dental após a área de contato porque isso pode lesionar a gengiva interdental Na verdade a pressão exagerada do fio através das áreas de contato cria sulcos proximais na gengiva DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 457 O fio dental deve ser segurado firmemente nos dedos ou amarrado em um laço 3 Depois que o fio estiver apical à área de contato entre os dentes envolva o fio na superfície proximal de um dente e deslize sob a gengiva marginal Mova o fio com firmeza ao longo do dente até a área de contato e suavemente para baixo no sulco repetindo duas ou três vezes esse percurso de cima para baixo Fig 458 Depois mova o fio através da gengiva interdental e repita o procedimento na superfície proximal do dente adjacente FIGURA 458 Técnica do fio dental O fio é deslizado ente a área de contato dos dentes nesse caso os dentes de números 7 e 8 contorna a superfície proximal e remove a placa usando vários movimentos para cima e para baixo O processo deve ser repetido na superfície distal do dente número 8 4 Continue por toda a dentição incluindo a superfície distal do último dente em cada quadrante Quando a porção de trabalho do fio esgarçar ou ficar suja passe para uma parte nova do fio A aplicação do fio dental pode ser facilitada por um suporte de fio dental Fig 459 A Os suportes de fio dental são úteis para os pacientes sem destreza manual e para os cuidadores que auxiliam os pacientes na limpeza de seus dentes Um suporte de fio dental deve ser suficientemente rígido para manter o fio tenso durante a sua penetração nas áreas de contato e deve ser simples para colocar o fio A desvantagem é que as ferramentas para aplicação do fio dental consomem tempo pois precisam ser realimentadas frequentemente DEMO wwwebookconvertercom quando o fio esgarça Também existem suportes de fio dental descartáveis em que o fio já vem prémontado Estudos clínicos de curto prazo sugerem que a redução da placa e a melhoria na gengivite são similares nos pacientes que usam dispositivos descartáveis e nos pacientes que seguram o fio com os dedos18112 Fig 459 B FIGURA 459 Os suportes de fio dental simplificam a manipulação do fio A Os dispositivos de fio dental reutilizáveis exigem a amarração do fio por meio de uma série de protuberâncias e sulcos a fim de prendê lo B Dispositivos de fio dental descartáveis têm um fio prémontado e são fáceis de usar mas o fio pode desfiar e quebrar necessitando de vários dispositivos para completar a limpeza dos dentes Também existem dispositivos elétricos para aplicação do fio dental Fig 4510 Os dispositivos são seguros e eficazes mas não são melhores na remoção da placa do que a aplicação do fio dental segurado com os dedos2449 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4510 Os dispositivos elétricos de aplicação do fio dental podem ser mais fáceis de usar para alguns pacientes do que os fios manuais A ponta é inserida no espaço proximal uma cerda ou bastão sai da ponta e se movimenta circularmente quando o dispositivo é ligado esquerda De modo alternativo o dispositivo move o fio pré montado em movimentos curtos para proporcionar limpeza interproximal direita É difícil estabelecer o hábito vitalício de utilização do fio dental tanto para os pacientes quanto para os dentistas independentemente do fato de utilizarmos uma ferramenta ou os fios dentais presos aos dedos Na verdade o uso diário do fio dental é universalmente baixo Foi relatado que apenas 8 aproximadamente dos adolescentes na Grã Bretanha utilizavam o fio dental diariamente87 com porcentagens similares relatadas nos outros países72 Não há informações disponíveis sobre a instituição de hábitos em longo prazo na utilização de fio dental comparando os vários dispositivos com o uso dos dedos DEMO wwwebookconvertercom No entanto os dispositivos podem ser úteis para auxiliar alguns indivíduos a começarem a utilizar o fio dental ou para possibilitar essa utilização pelos pacientes com pouca destreza Recomendações Os benefícios da limpeza interproximal usando o fio dental são indiscutíveis As ferramentas de aplicação do fio dental funcionam tão bem quanto o método tradicional O habito de utilizar o fio dental é difícil de ser estabelecido Dispositivos de Limpeza Interdental As superfícies radiculares côncavas como o aspecto mesial da primeira bicúspide maxilar e das bifurcações maxilares costumam estar presentes nos pacientes periodontais que sofreram perda de inserção significativa e retração e não são bem limpas apenas com o fio dental Um estudo comparativo do fio dental com as escovas interdentais utilizadas pelos pacientes com doença periodontal de moderada a grave mostraram que as escovas interproximais removiam um pouco mais de placa interproximal e que os indivíduos achavam mais fácil de utilizar que o fio dental No entanto não foram observadas diferenças nas reduções de profundidade de sondagem ou nos índices de sangramento21 portanto os auxiliares de limpeza interproximal como as escovas interdentais são adequados para a limpeza interproximal dos dentes quando os espaços interdentais permitem o acesso72 As ameias interdentárias variam bastante em tamanho e forma É fornecida uma representação do tamanho e da anatomia de três tipos de ameias e do tipo de limpador interdental recomendado com frequência para cada tipo de ameia Fig 4511 Como regra geral quanto maior o espaço maior o dispositivo necessário para limpálo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4511 As ameias interproximais variam bastante nos pacientes com doença periodontal Em geral A as ameias sem retração gengival são limpas adequadamente usando fio dental B Os espaços maiores com superfícies radiculares expostas exigem o uso de uma escova interproximal e C as escovas unitufo limpam eficientemente nos espaços interproximais sem papilas Escovas Interdentais Existe uma ampla variedade de dispositivos de limpeza interdental para remover a placa bacteriana dos espaços entre os dentes Fig 45 12 Os tipos mais comuns são as escovas cônicas ou cilíndricas palitos cônicos de madeira com corte transversal redondo ou triangular e escovas unitufo Muitos dispositivos interdentais possuem suportes para a manipulação conveniente em volta dos dentes e nas áreas posteriores A pesquisa clínica mostrou que os dispositivos são eficazes nas superfícies linguais ou vestibulares dos dentes e também nas superfícies proximais72107 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4512 Os dispositivos de limpeza interproximal incluem os palitos de madeira A e B as escovas interproximais C a F e os estimuladores de ponta de borracha G Técnica As escovas interdentais de qualquer estilo são inseridas nos espaços interproximais com movimentos de vai e vem entre os dentes com golpes curtos O diâmetro da escova deve ser ligeiramente maior que as ameias gengivais a serem limpas Esse tamanho permite que as cerdas exerçam pressão em ambas as superfícies dentárias proximais atuando dessa forma nas cavidades das raízes As escovas de unitufo proporcionam acesso às áreas de bifurcação ou às áreas isoladas de retração profunda e funcionam bem nas superfícies linguais dos molares e prémolares mandibulares Essas áreas em geral costumam ser negligenciadas usandose apenas uma escova de dente e fio dental Palitos de Madeira ou Borracha Os palitos de dente de madeira são utilizados com ou sem um suporte Fig 4512 A e B O acesso é mais fácil a partir das superfícies vestibulares para as pontas sem suportes mas se limita principalmente às áreas anteriores e bicúspides Os palitos de dente de madeira utilizados em suportes proporcionam acesso a todas as áreas e mostraramse tão eficazes quanto o fio dental na redução da placa e nos índices de sangramento em indivíduos com gengivite81 As pontas DEMO wwwebookconvertercom de madeira triangulares também estão disponíveis esse modelo é mais útil nas áreas anteriores quando utilizado a partir das superfícies vestibulares dos dentes As pontas de borracha são cônicas e montadas em suportes ou nas extremidades das escovas de dente elas são reutilizáveis e podem ser adaptadas facilmente a todas as superfícies proximais da boca As pontas plásticas que lembram as pontas de madeira ou borracha também estão disponíveis sendo utilizadas da mesma maneira Técnica Os palitos de dente são dispositivos comuns e facilmente encontrados na maioria das residências Eles podem ser utilizados em volta de todas as superfícies dos dentes quando presos a suportes Fig 4512 B Uma vez montado no suporte o palito é quebrado para que fique com apenas 5 ou 6 mm de comprimento A ponta do palito é utilizada para percorrer a margem gengival e dentro das áreas proximais da superfície vestibular e lingual de cada dente Fig 4513 Os palitos montados em suportes são eficientes para limpar a margem gengival43 podem penetrar nas bolsas periodontais e bifurcações e permitem que os pacientes direcionem a sua higiene para a margem gengival118 FIGURA 4513 Palito de dente de madeira A A ponta é um palito de madeira quebrado e preso a um cabo Ela é utilizada para limpar subgengivalmente e alcançar as bolsas periodontais B A ponta também pode ser utilizada para limpar as margens gengivais dos dentes e passar por baixo da gengiva Os palitos de madeira macia triangulares ou os palitos de plástico são colocados no espaço interdental com a base do triângulo sobre a gengiva e os lados em contato com as superfícies proximais do dente Fig 4514 Depois o palito é movimentado repetidamente para dentro e para fora da ameia para remover o biofilme A desvantagem DEMO wwwebookconvertercom das pontas de madeira ou plástico triangulares é que elas não alcançam bem as áreas posteriores ou as superfícies linguais FIGURA 4514 As pontas de madeira triangulares também são populares entre os pacientes A ponta é inserida entre os dentes com a porção triangular repousando sobre a papila gengival A ponta é movimentada para dentro e para fora a fim de remover a placa no entanto é muito difícil de usar nos dentes posteriores e a partir do aspecto lingual de todos os dentes As pontas de borracha devem ser colocadas dentro da ameia sob a gengiva e utilizadas em um movimento circular Elas podem ser aplicadas nos espaços interproximais e em outros defeitos por toda a boca sendo facilmente adaptáveis às superfícies linguais Recomendações Frequentemente uma escova de dente e um fio dental não são suficientes para limpar adequadamente os espaços interdentais então é extremamente importante encontrar um dispositivo interdental do qual o paciente goste e venha a utilizar Existem muitos produtos de limpeza interdental disponíveis para os pacientes O paciente pode ter que tentar vários dispositivos antes de descobrir um que seja aceitável e limpe adequadamente Em geral a maior escova ou dispositivo que caiba em um espaço vai limpar com mais eficiência Fig 4515 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4515 Limpeza das superfícies dentárias proximais côncavas ou irregulares O fio dental A pode ser menos eficaz do que uma escova interdental B nas superfícies radiculares longas com concavidades DEMO wwwebookconvertercom Massagem Gengival Massagear a gengiva com uma escova de dente ou um dispositivo de limpeza interdental produz espessamento epitelial maior queratinização e maior atividade mitótica no epitélio e no tecido conjuntivo161946 A maior queratinização ocorre apenas na gengiva voltada para a cavidade oral e não nas áreas mais vulneráveis ao ataque microbiano que são o epitélio sulcular e as áreas interdentais onde existe o col gengival O espessamento epitelial a maior queratinização e a maior circulação sanguínea não se mostraram benéficos para restaurar a saúde gengival45 A melhoria na saúde gengival associada à estimulação interdental tem uma probabilidade muito maior de resultar da remoção da placa bacteriana do que a massagem gengival DEMO wwwebookconvertercom Irrigação Oral Irrigação Supragengival Os irrigadores orais para serem utilizados diariamente pelos pacientes funcionam por meio da pulsação de um fluxo de água através de um bico atingindo assim as superfícies dentárias Na maioria das vezes um dispositivo com bomba embutida gera a pressão Fig 4516 A Os irrigadores orais limpam as bactérias não aderidas e os resíduos da cavidade oral com mais eficácia do que as escovas e enxaguatórios bucais Eles são particularmente úteis para remover detritos das áreas inacessíveis em volta dos aparelhos ortodônticos e das próteses fixas Quando utilizados como adjuvantes da escovação esses dispositivos podem ter um efeito benéfico na saúde periodontal ao reduzirem a acúmulo da placa microbiana e o cálculo6384101 além de diminuírem a inflamação e profundidade de bolsa17101 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4516 Irrigação oral A Os irrigadores orais mais comuns têm uma bomba e um reservatório embutidos B As pontas plásticas convencionais são usadas na irrigação supragengival diária em domicílio pelo próprio paciente Esquerda Ponta para irrigação gengival Direita Ponta para limpar a superfície dorsal da língua C Ponta de borracha macia usada na irrigação subgengival diária pelo paciente em domicílio A irrigação oral mostrouse capaz de romper e desintoxicar o biofilme da placa subgengival podendo ser útil na administração de agentes antimicrobianos dentro das bolsas periodontais4 A irrigação supragengival diária com clorexidina diluída por 6 meses resultou em reduções significativas no sangramento e na gengivite em comparação com a irrigação com água e enxaguatórios de clorexidina A irrigação apenas com água também reduziu bastante a gengivite mas não tanto quanto a clorexidina diluída39 Técnica 1 A ponta comum do irrigador para uso domiciliar é um bico de plástico com uma curvatura de 90 presa a uma bomba que fornece gotas de água pulsantes em velocidades controladas por um DEMO wwwebookconvertercom registro Os pacientes devem ser instruídos para direcionar o jato pulsátil através da papila proximal mantêlo nessa posição por 10 a 15 segundos e depois percorrer a margem gengival até o próximo espaço proximal repetindo o procedimento 2 O irrigador deve ser utilizado na superfície vestibular e lingual 3 Os pacientes com inflamação gengival devem começar com uma baixa pressão e depois podem aumentar a pressão confortavelmente até o nível médio aproximadamente à medida que a saúde tecidual melhorar Alguns indivíduos gostam de usar o dispositivo na pressão mais alta sem danos conhecidos O conforto do paciente deve guiar a configuração da pressão Irrigação Subgengival A irrigação subgengival pode ser feita no consultório odontológico e em casa pelo próprio paciente a fim de aplicar agentes microbianos A irrigação domiciliar é feita apontando ou posicionando a ponta do irrigador ou uma ponta de seringa sem agulha na bolsa periodontal tentando inserir a ponta pelo menos 3 mm29 Uma ponta de irrigador de borracha macia é exibida Fig 4516 C A irrigação feita no consultório odontológico também chamada lavagem da bolsa periodontal como um tratamento único após a raspagem e alisamento radicular não demonstrou melhoria da saúde clínica e os dados não apoiam o seu uso para melhorar os resultados terapêuticos451108 A irrigação subgengival feita com um irrigador oral usando clorexidina diluída em um terço feita regularmente em domicilio e após a raspagem e alisamento radicular produz uma melhora gengival significante em comparação com os grupos controle5166108 A irrigação subgengival mostrouse capaz de romper mais da metade da placa subgengival62 e de alcançar cerca de metade da profundidade das bolsas até 7 mm muito mais apicalmente do que a escovação ou o fio dental conseguem alcançar32 Esses dados sugerem que os pacientes podem beneficiarse da irrigação subgengival diária particularmente nos sítios difíceis como as bifurcações e as bolsas residuais Uma discussão mais detalhada sobre irrigação será apresentada posteriormente Cap 47 Técnica A ponta de borracha macia reduz a pressão e o fluxo do jato de água pulsante Fig 4516 C quando inserida subgengivalmente e permite a DEMO wwwebookconvertercom penetração do irrigante em até 70 da profundidade da bolsa na simulação em laboratório2262 A ponta de irrigação subgengival deve ser inserida delicadamente nas bolsas ou nas áreas de bifurcação 3 mm se possível e cada bolsa deve ser lavada por alguns segundos Uma advertência deve ser considerada A bacteremia temporária foi relatada após a irrigação com água nos pacientes com periodontite37 e nos pacientes que recebem terapia de manutenção periodontal123 No entanto a bacteremia também foi constatada após a escovação96 e ocorre reconhecidamente em um número significativo de pacientes após o procedimento isolado de raspagem123 A irrigação subgengival domiciliar não é o procedimento de higiene oral preferido para os pacientes que necessitam de profilaxia antibiótica antes do tratamento dentário particularmente se houver uma inflamação ampla29 Para esses pacientes a irrigação supragengival combinada com a escovação e outros produtos de limpeza interdental é o recomendado Recomendações A irrigação supragengival reduz a inflamação gengival e é mais fácil para alguns pacientes do que a utilização de produtos interdentais mecânicos A irrigação subgengival com pontas específicas para bolsas profundas e áreas de bifurcação é eficaz quando usada diariamente como parte integrante da rotina de cuidados domiciliares Os pacientes que necessitam de prémedicação com antibióticos para procedimentos dentários devem usar técnicas supragengivais DEMO wwwebookconvertercom Controle de Cáries As cáries dentárias particularmente as cáries radiculares são um problema para os pacientes periodontais devido à perda de inserção e à exposição das superfícies radiculares associadas com esses procedimentos e com os procedimentos terapêuticos periodontais As cáries radiculares se desenvolvem por meio de um processo similar ao das cáries coronais envolvendo o ciclo alternado de desmineralização e remineralização das superfícies além de outros fatores de risco associados à dieta e ao fluxo salivar O processo de desmineralização requer a fermentação dos carboidratos pelas bactérias biofilme resultando em perda de minerais pela superfície radicular As espécies Lactobacillus e Streptococcus estão envolvidas no processo de cáries radiculares assim como nas cáries coronais A principal diferença é que a quantidade de material orgânico nas superfícies radiculares é maior que no esmalte então após a ocorrência da desmineralização a matriz orgânica principalmente de colágeno é exposta O material orgânico é ainda mais decomposto pelas enzimas bacterianas resultando na destruição rápida da superfície radicular34125 O flúor atua principalmente por efeitos tópicos para prevenir e reverter o processo da cárie seja ele no esmalte no cemento ou na dentina As baixas concentrações de flúor tópico inibem a desmineralização aumentam a remineralização e inibem a atividade enzimática nas bactérias pela acidificação das células3536 Os pacientes adultos beneficiamse da prevenção e reversão das cáries radiculares proporcionadas pela baixa concentração de flúor tópico presente nos dentifrícios ou outras aplicações tópicas35 Também foi demonstrado que o uso de dentifrício contendo 5000 ppm de flúor foi mais eficaz na reversão das lesões cariosas radiculares ativas do que o nível de flúor de 1100 ppm encontrado nos dentifrícios convencionais13 Recomendações Todos os pacientes periodontais devem ser incentivados a usar dentifrícios com flúor diariamente de 1000 a 1100 ppm a fim de reduzir a desmineralização e aumentar a remineralização das superfície dentárias Os pacientes com risco de cáries incluindo os que têm uma história de lesões radiculares ou que possuem lesões ativas devem usar DEMO wwwebookconvertercom dentifrícios ou géis com uma concentração maior de flúor 5000 ppm diariamente até o risco de cárie ser controlado e posteriormente manter com dentifrícios e enxaguatórios bucais com uma concentração menor de flúor O enxague periódico com clorexidina para controlar as bactérias cariogênicas na cavidade oral também deve ser utilizado como parte integrante de um programa de manejo do risco de cárie36 Outras considerações no controle de cáries como a dieta e o menor fluxo salivar devem ser avaliadas em todos os pacientes odontológicos DEMO wwwebookconvertercom Controle Químico da placa com Enxaguatórios Orais A maior compreensão da natureza infecciosa das doenças dentais aumentou radicalmente o interesse nos métodos químicos de controle da placa e é uma grande promessa de avanços no controle e prevenção da doença O Conselho de Assuntos Científicos da ADA adotou um programa para a aceitação dos agentes de controle químico da placa Os agentes precisam ser avaliados em ensaios clínicos controlados por placebo com 6 meses ou mais de duração que demonstrem uma saúde gengival significativamente melhor em comparação com os controles Até hoje a ADA aceitou dois agentes para o tratamento da gengivite enxaguatórios orais com soluções prescritas de digluconato de clorexidina e enxaguatórios com óleos essenciais de venda livre Enxaguatórios de Clorexidina com Venda Controlada O agente que demonstrou resultados antibacterianos mais positivos até hoje é a clorexidina um diguanidohexano com propriedades antissépticas acentuadas Várias investigações clínicas confirmaram a constatação inicial de que dois enxagues diários com 10 ml de uma solução aquosa de digluconato de clorexidina a 02 inibem quase completamente o desenvolvimento da placa microbiana do cálculo e da gengivite em modelo humano de gengivite experimental52 Estudos clínicos de vários meses de duração relataram reduções de 45 a 61 no biofilme e ainda mais importante reduções de 27 a 67 na gengivite5276 A preparação de digluconato de clorexidina a 012 disponível nos Estados Unidos para reduzir o biofilme e a gengivite mostrouse igualmente eficaz em relação ao produto de concentração mais alta6874 Ocorrem efeitos colaterais localizados e reversíveis em decorrência do uso da clorexidina principalmente a mancha marrom dos dentes da língua e das restaurações de silicato e resina76 além da deficiência transitória da percepção do paladar85 A clorexidina tem uma atividade tóxica sistêmica muito baixa não produziu uma resistência perceptível dos microrganismos orais e não foi associada a alterações teratogênicas74 A preparação contém 12 de álcool que pode ser do DEMO wwwebookconvertercom interesse dos clínicos e pacientes quanto às preocupações de que o álcool aumenta o risco de câncer orofaríngeo33 No entanto uma análise abrangente da evidência epidemiológica disponível associando as preparações de enxaguatórios orais contendo álcool com o câncer concluíram que os dados existentes não dão suporte a essa associação110 Um forma não alcoólica do enxaguatório oral de clorexidina também está disponível tendo se mostrado igualmente eficaz no controle da placa microbiana1082 e podendo ser preferido pelos pacientes Enxaguatórios com Óleos Essenciais de Venda Livre Os enxaguatórios bucais com óleos essenciais contêm timol eucaliptol mentol e salicilato de metila Essas preparações foram avaliadas em estudos clínicos de longo prazo e demonstraram reduções de 20 a 35 no biofilme e reduções de 25 a 35 na gengivite284873 Esse tipo de enxaguatório oral tem uma longa história de uso diário e segurança desde o século XIX e muitos pacientes têm utilizado os produtos há décadas Esses produtos também contêm álcool até 24 dependendo da preparação então alguns pacientes preferem não utilizálos Outros Produtos Uma preparação contendo triclosan demonstrou alguma eficácia na redução da placa e da gengivite Essa preparação encontrase disponível na forma de dentifrício e o ingrediente ativo é mais eficaz em combinação com o citrato de zinco ou um copolímero de metoxietileno8 Outros produtos enxaguatórios orais no mercado mostraram alguma evidência de redução da placa apesar de a melhoria a longo prazo na saúde gengival não ter sido comprovada Esses produtos incluem o flúor com estanho o cloreto de cetilpiridínio compostos de amônia quaternária e a sanguinarina A evidência sugere que estes e outros produtos enxaguatórios bucais não têm o potencial antimicrobiano dos produtos à base de clorexidina ou das preparações com óleos essenciais9197 Um tipo de agente tem sido comercializado como um enxaguatório oral préescovação para aumentar a eficácia da escovação O ingrediente ativo é o benzoato de sódio A pesquisa para apoiar a sua eficácia é contraditória mas a preponderância da evidência sugere que DEMO wwwebookconvertercom o uso de um enxaguatório préescovação não é mais eficaz do que a escovação isoladamente1415 O controle químico da placa se mostrou eficaz na redução desse biofilme e na melhoria da cicatrização de ferida após a cirurgia periodontal106 Tanto os enxaguatórios bucais à base de clorexidina6 quanto os à base de óleos essenciais têm efeitos positivos significantes quando prescritos para uso após a cirurgia periodontal por 1 a 4 semanas Recomendações O controle químico da placa pode aumentar os procedimentos mecânicos de controle desse biofilme e reduzir a gengivite e as cáries Os enxaguatórios de clorexidina podem ser utilizados para aumentar o controle da placa durante a fase 1 da terapia nos pacientes com doença recorrente após a cirurgia periodontal ou oral e no manejo das cáries Os enxaguatórios com óleos essenciais são eficazes como irrigantes têm menos efeitos colaterais e estão disponíveis para venda livre Os irrigadores orais utilizados com soluções diluídas de agentes antimicrobianos eficazes reduzem a gengivite As preparações de enxaguatórios orais também estão disponíveis sem teor alcoólico podendo ser preferíveis para alguns clínicos e pacientes O uso de enxaguatórios orais cosméticos e enxaguatórios pré escovação não deve ocorrer em substituição aos meios mecânicos e químicos comprovados de remoção da placa mas podem ser úteis se os pacientes perceberem seus benefícios DEMO wwwebookconvertercom Agentes Evidenciadores Os agentes evidenciadores são soluções ou pastilhas capazes de corar os biofilmes nas superfícies dos dentes língua e gengiva Eles podem ser utilizados como ferramentas educativas e motivacionais para melhorar a eficiência dos procedimentos de controle da placa7 Fig 45 17 As soluções são aplicadas nos dentes como concentrados em cotonetes ou diluídos como enxaguatórios Normalmente elas produzem uma coloração intensa da placa bacteriana da gengiva língua lábios e dedos bem como na pia As pastilhas são trituradas entre os dentes e bochechadas ao redor da boca por alguns segundos e depois cuspidas Qualquer uma das duas formas pode ser utilizada para instruir sobre o controle da placa no consultório e fornecida para uso domiciliar a fim de ajudar os pacientes periodontais a avaliarem a eficácia de suas rotinas de higiene oral FIGURA 4517 Efeito de um agente evidenciador A Sem coloração os dentes parecem limpos mas a inspeção atenta mostra sinais sutis de gengivite B A placa aparece como matéria particulada vermelha escura quando corada com um corante revelador Isso é útil para demonstrar a escovação na boca do paciente com os dentes evidenciados e a placa visível DEMO wwwebookconvertercom Frequência de Remoção de placa No ambiente controlado e supervisionado da pesquisa clínica onde indivíduos bem treinados removem todo o biofilme da placa visível a saúde gengival pode ser mantida por meio da limpeza completa com escova fio dental e palito de dentes a cada período de 24 a 48 horas27657275 No entanto a maioria dos pacientes fica muito aquém dessa meta A rotina média de cuidado domiciliar diário dura menos de 2 minutos e remove apenas 40 da placa29 Foi relatado que a maior remoção da placa e portanto a melhor saúde periodontal estão associadas ao aumento da frequência de escovação para duas vezes ao dia6593 A limpeza três ou mais vezes ao dia não parece melhorar as condições periodontais Recomendações Devese enfatizar a limpeza meticulosa dos dentes uma vez ao dia com todas as ferramentas necessárias Se o controle de placa não for adequado uma segunda escovação diária vai ajudar DEMO wwwebookconvertercom Motivação e Educação do Paciente Na terapia periodontal o controle da placa tem duas finalidades importantes minimizar a inflamação gengival e prevenir a recorrência ou progressão das doenças periodontais e das cáries A remoção mecânica diária da placa pelo paciente incluindo o uso de agentes antimicrobianos adequados é o único meio prático para melhorar a saúde oral em longo prazo O processo requer interesse da parte do paciente e educação e instrução da parte do dentista seguidos pelo incentivo e reforço Manter registros do desempenho do paciente facilita o processo É fornece um exemplo de registro de controle da placa que permite medições e comparações repetidas ao longo do tempo Fig 4518 FIGURA 4518 O registro de controle da placa pode ser um motivador eficaz para os pacientes Essa forma permite a comparação fácil das classificações ao longo do tempo Cortesia de John DB Featherstone University of California San Francisco School of Dentistry San Franciso Motivação para o Controle Eficaz da placa Motivar os pacientes para fazerem o controle eficaz da placa é um dos elementos mais críticos e difíceis do sucesso a longo prazo na terapia periodontal Isso exige comprometimento do paciente para mudar os hábitos diários e consultas de retorno regulares para manutenção e reforço O escopo desse problema de observância é imenso Foi demonstrado que os pacientes param de usar os produtos de limpeza interproximal após um curto período de tempo Heasman et al57 acompanharam 100 pacientes tratados para doença periodontal de moderada a grave e treinados para utilizar um ou mais produtos de limpeza interdental Constatouse que apenas 20 usavam os DEMO wwwebookconvertercom produtos após 6 meses os outros usavam um ou dois desses produtos63 A situação não é melhor quando examinamos a disposição do paciente para comparecer às consultas de retorno Em um estudo de 1280 pacientes a maioria dos quais portadora de cirurgia periodontal em muitos sítios após intensa raspagem alisamento radicular e instrução de cuidados domiciliares 25 jamais retornaram para uma consulta de acompanhamento apenas 40 retornaram regularmente94 Wilson et al127 relataram que 67 dos pacientes periodontais não compareceram às consultas de retorno em uma retrospectiva de 20 anos de um consultório periodontal particular A adoção de novos hábitos e o comparecimento às consultas de retorno não são uma tarefa impossível Para ter sucesso o paciente 1 precisa ser receptivo e compreender os conceitos da patogênese tratamento e prevenção da doença periodontal 2 precisa estar disposto a mudar os hábitos de uma vida inteira e 3 precisa ser capaz de ajustar as crenças práticas e valores pessoais para acomodar novos regimes As habilidades manuais precisam ser desenvolvidas para estabelecer um regime eficaz de controle da placa Além disso o paciente precisa compreender o papel crítico do dentista no tratamento e na manutenção da saúde periodontal100 Caso contrário o sucesso do tratamento a longo prazo é muito menos provável Sistemas de Educação e Classificação Muitos pacientes preferem acreditar que o tratamento é um processo passivo então cabe ao dentista educar e reforçar para cada paciente o seu papel pessoal no sucesso a longo prazo da terapia Nossa sociedade preocupada com a saúde é uma vantagem no que diz respeito à educação do paciente A maioria dos pacientes sabe o que é a gengivite porque ouviu falar na televisão ou leu a respeito em revistas ou na Internet Eles estão dispostos a investir tempo e dinheiro experimentando novos produtos como escovas dentais e enxaguatórios bucais Os pacientes também precisam ser informados de que a avaliação e o desbridamento periódicos dos dentes no consultório são necessários para prevenir a recorrência das doenças periodontais e identificar problemas que possam surgir Esses procedimentos funcionam melhor quando combinados com um regime de higiene oral individualizado praticado diariamente no domicílio do paciente Portanto o tempo gasto no consultório dentário ensinando o paciente a realizar os DEMO wwwebookconvertercom procedimentos de controle da placa microbiana é central para o cuidado Às vezes os pacientes têm o conceito de que as limpezas no intervalo de alguns meses são suficientes para a remoção do cálculo e do biofilme e também para o controle da doença Somente a combinação de consultas regulares com o cuidado domiciliar consciente mostrouse capaz de reduzir significativamente a gengivite e a perda dos tecidos periodontais de suporte a longo prazo83120 Os pacientes periodontais devem aprender como a doença periodontal manifestase em sua própria boca A evidenciação da placa o sangramento da gengiva inflamada e as demonstrações da sonda periodontal inserida nas bolsas são provas impressionantes da presença de patógenos e de sintomas da doença Também tem valor educativo para os pacientes terem a sua limpeza oral e a condição periodontal registradas periodicamente9 para que as melhorias no desempenho possam ser utilizadas para o reforço positivo O registro de controle da placa e o índice dos sítios com sangramento são indicadores simples e úteis para instrução e motivação do paciente Registro de Controle da Placa Índice de OLeary95 Faça o paciente usar uma solução ou pastilha reveladora e examine cada superfície dentária exceto as oclusais quanto à presença ou ausência de biofilme corado na junção dentogengival O biofilme é registrado no quadro apropriado no diagrama para as quatro superfícies de cada dente Após todos os dentes terem sido classificados o número do índice é calculado para a porcentagem de superfícies com biofilme dividindo o número de superfícies com placa microbiana pelo número total de superfícies classificadas e enfim multiplicando por 100 Uma meta razoável para os pacientes é 10 ou menos de superfícies com biofilme Se o biofilme sempre estiver presente nas mesmas áreas forneça instruções para aperfeiçoar os procedimentos de limpeza nessas áreas É extremamente difícil atingir uma pontuação perfeita igual a 0 então os pacientes devem ser parabenizados por se aproximarem dessa poaproximaremse Alguns índices de biofilme utilizados com frequência não requerem a coloração dos dentes incluindo o Índice de Placa de Silness e Löe109 É mais conveniente utilizar esses índices e frequentemente eles são mais aceitos pelos pacientes mas não são tão efetivos na instrução desses pacientes Índice de Sítios de Sangramento78 DEMO wwwebookconvertercom O índice de pontos de sangramento fornece uma avaliação da inflamação gengival ao redor de cada dente na boca do paciente Retraia a bochecha e coloque a sonda periodontal 1 mm dentro do sulco ou bolsa no aspecto distal do dente mais posterior do quadrante na superfície vestibular Conduza a sonda ligeiramente pelo comprimento do sulco até a área interproximal mesial no aspecto vestibular Continue por todos os dentes no quadrante a partir do aspecto vestibular Espere 30 segundos e registre a presença de sangramento nas superfícies distal vestibular e mesial no gráfico Repita no aspecto lingualpalatino registrando o sangramento somente na superfície lingual direta não nas superfícies mesial ou distal Isso resulta em quatro classificações diferentes para cada dente e não classifica as superfícies mesial e distal duas vezes Repita os passos para cada quadrante A porcentagem do número de superfícies sangrantes é calculada dividindose o número de superfícies que sangram pelo número total de superfícies dentárias quatro por dente e multiplicando por 100 para converter a classificação para uma porcentagem Esse índice é designado para demonstrar a inflamação gengival caracterizada pelo sangramento em vez da presença da placa microbiana Mais uma vez uma meta de 10 ou menos pontos de sangramento é boa mas o valor ideal é zero Se ocorrerem repetidamente alguns pontos de sangramento nas mesmas áreas os procedimentos de limpeza dessas áreas devem ser reforçados ou modificados Significado do Índice de Placa e de Sangramento Os índices de placa são úteis como indicadores da observância e sucesso do paciente quanto aos procedimentos de cuidados domiciliares diários no entanto os próprios níveis de biofilme não refletem necessariamente a saúde gengival ou o risco de progressão da doença embora a localização da placa esteja altamente relacionada com a presença de gengivite86 O sangramento é um indicador muito melhor para prever o sucesso no controle da inflamação e na redução da chance de progressão da doença Embora o sangramento à sondagem não seja o indicador de saúde mais específico ou sensível ele tem uma forte relação negativa com a progressão da doença Se o sangramento estiver ausente em qualquer lugar específico da boca refletindo um bom controle da placa e um bom manejo da doença é improvável que a doença periodontal venha a progredir77 DEMO wwwebookconvertercom Instrução e Demonstração Os pacientes podem reduzir a incidência de biofilme e gengivite de modo muito mais eficaz com a instrução e o incentivo repetidos do que com os hábitos de higiene oral adquiridos por conta própria50107 No entanto as instruções sobre como limpar os dentes precisam ir além de uma demonstração superficial sobre o uso de uma escova de dente É um procedimento meticuloso que exige a participação do paciente a supervisão atenta com correção dos erros e o reforço durante as consultas de retorno até o paciente atingir a proficiência necessária80 Qualquer estratégia para introduzir o controle da placa para o paciente inclui vários elementos Na primeira consulta de instrução o paciente deve receber uma nova escova de dente um limpador interdental e um agente revelador O biofilme do paciente deve ser evidenciado caso contrário é difícil para o paciente visualizá lo Fig 4517 As restaurações dentárias polidas não absorvem o corante mas a mucosa oral e os lábios podem reter esse corante por várias horas Use vaselina para impedir que o corante afete os lábios do paciente A escovação deve ser demonstrada na boca do paciente enquanto ele observa usando um espelho portátil Depois o paciente repete os procedimentos com a assistência correção e reforço positivo do dentista Repita o processo de instrução e demonstração com o fio dental e os produtos de limpeza interdental de acordo com as necessidades do paciente Incentive os pacientes a limparem os dentes completamente pelo menos uma vez ao dia Certifiquese de informálos que os procedimentos de cuidados domiciliares em uma dentição completa levam de 5 a 10 minutos e nos casos periodontais complexos podem levar até 30 minutos O paciente deve reservar um tempo conveniente e definir um horário para realizar os procedimentos diariamente de maneira confiável As consultas de instrução subsequentes devem ser utilizadas para reforçar ou modificar as instruções anteriores registrando periodicamente o estado de saúde gengival e a quantidade de biofilme Algumas estratégias simplesmente não funcionam Esperar até o fim da consulta por exemplo quando o paciente está com dor exausto e possivelmente anestesiado não é propício para o aprendizado Não fornecer o reforço positivo entregar ferramentas demais ao paciente ou utilizar apenas panfletos e material impresso para fornecer DEMO wwwebookconvertercom informações tende a resultar em um processo de instrução insuficiente ou ineficaz Recomendações A lista a seguir fornece algumas estratégias que vão ajudar você a instruir e motivar os seus pacientes Incentive Demonstre o funcionamento dos dispositivos e deixe o paciente praticar com eles Forneça amostras para que o paciente não tenha que parar e comprar os produtos no caminho para casa o paciente pode não seguir com a compra Mostre as melhorias nas consultas subsequentes mesmo se forem modestas Use o reforço positivo119 ameaças não são eficazes DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Todos os pacientes precisam utilizar regularmente uma escova de dente seja ela manual ou elétrica pelo menos uma vez ao dia O método de escovação deve enfatizar o acesso às margens gengivais junção dentogengival de todas as superfícies dentárias acessíveis a chamada higiene direcionada e se estender ao máximo possível nas superfícies proximais O fio dental deve ser utilizado em todos os espaços interdentais preenchidos com gengiva As ferramentas interdentais como as escovas interproximais palitos de madeira ou borracha ou palitos de dente devem ser utilizados em todas as áreas onde as técnicas de escovação e aplicação do fio dental não conseguem remover adequadamente o biofilme Isso inclui as grandes ameias e áreas de bifurcação bem como a superfície mesial da primeira bicúspide maxilar que apresenta uma concavidade na superfície radicular perto da junção cementoesmalte A irrigação subgengival domiciliar diária é útil para a redução da inflamação e manutenção dos pacientes com profundidades residuais de bolsas e para os que lutam com dispositivos mecânicos de limpeza interproximal A eficácia da irrigação é maior com a adição de um enxaguatório de clorexidina ou óleo essencial como irrigante O controle de cáries demanda o uso diário de um dentifrício com baixa concentração de flúor Os enxaguatórios orais e os géis tópicos com altas concentrações de flúor devem ser utilizados se o paciente demonstrar risco de cárie enquanto os enxaguatórios de clorexidina devem ser utilizados em um programa de manejo de cáries nos pacientes com risco elevado de desenvolvêlas Os agentes químicos antimicrobianos como a clorexidina e os óleos essenciais podem ser utilizados para desinfecção de boca dos pacientes e controle de infecção Esses enxaguatórios orais podem ser utilizados indefinidamente A coloração dos dentes e a alteração do paladar são efeitos colaterais que podem limitar o uso desses produtos O reforço das práticas diárias de controle da placa e as consultas de rotina no consultório odontológico são essenciais para o controle bemsucedido da placa e para o sucesso da terapia a longo prazo DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Drisko C L Periodontal selfcare evidencebased support Periodontol 2000 2013 62243 Featherstone J D Prevention and reversal of dental caries role of low level fluoride Community Dent Oral Epidemiol 1999 2731 Lindhe J Nyman S The effect of plaque control and surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health a longitudinal study of periodontal therapy in cases of advanced disease J Clin Periodontol 1975 267 Robinson P Deacon SA Deery C et al Manual versus powered toothbrushing for oral health Cochrane Database Syst Rev 2CD002281 April 18 2005 Sambunjak D Nickerson JW Poklepovic T et al Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults Cochrane Database Syst Rev 12CD008829 2011 doi 10100214651858CD008829pub2 Wilson T G Jr Glover M E Schoen J et al Compliance with maintenance therapy in a private dental practice J Periodontol 1984 55468 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 46 DEMO wwwebookconvertercom Raspagem e Alisamento Radicular Anna M Pattinson and Gordon L Pattinson CONTEÚDO DO CAPÍTULO Classificação dos Instrumentos Periodontais Princípios Gerais de Instrumentação Princípios da Raspagem e do Alisamento Radicular Afiação dos Instrumentos Os instrumentos periodontais são projetados para finalidades específicas como a remoção de cálculo alisamento das superfícies radiculares curetagem gengival e remoção de tecidos doentes Em uma primeira análise a variedade de instrumentos disponíveis para propósitos similares parece confusa Entretanto com a devida experiência os cirurgiõesdentistas selecionam um conjunto de instrumentos relativamente pequeno que atende às suas necessidades DEMO wwwebookconvertercom Classificação dos Instrumentos Periodontais Os instrumentos periodontais são classificados de acordo com os propósitos a que se destinam 1 as sondas periodontais são utilizadas para localizar mensurar e marcar bolsas periodontais bem como para determinar o seu curso em cada superfície dentária 2 os exploradores são utilizados para localizar depósitos de cálculo e cáries 3 os instrumentos de raspagem alisamento radicular e curetagem são utilizados para a remoção do biofilme e dos depósitos calcificados na coroa e na raiz de um dente remoção do cemento alterado da superfície radicular subgengival e desbridamento do revestimento de tecido mole da bolsa Os instrumentos de raspagem e curetagem são classificados da seguinte forma foices são instrumentos brutos utilizados para remover cálculo supragengival curetas são instrumentos delicados utilizados para raspagem subgengival alisamento radicular e remoção do revestimento de tecido mole da bolsa enxadas cinzéis e limas são utilizados para remover cálculo gengival firme e cemento alterado Seu uso é limitado em comparação com o das curetas instrumentos sônicos e ultrassônicos são utilizados para raspagem e limpeza das superfícies dentárias e curetagem da parede de tecido mole da bolsa periodontal414261 4 os endoscópios periodontais são utilizados para visualizar o fundo das bolsas subgengivais e as bifurcações permitindo a detecção de depósitos 5 os instrumentos de limpeza e polimento como as taças de borracha escovas e fita dental são utilizados para limpar e polir as superfícies dentárias Também existem sistemas abrasivos a base de ar e pó para o polimento dentário Foram testadas as qualidades de desgaste e corte de alguns tipos de aço usados nos instrumentos periodontais8384146 mas as especificações variam entre os fabricantes146 Na maioria das vezes utilizase aço inoxidável na fabricação do instrumento Também existem DEMO wwwebookconvertercom instrumentos de aço com alto teor de carbono que são considerados superiores por alguns clínicos Cada grupo de instrumentos tem recursos característicos cada terapeuta desenvolve variações com as quais operam com mais eficácia Os instrumentos pequenos são recomendados por encaixarem nas bolsas periodontais sem lesionar os tecidos moles109111112163 As partes de cada instrumento são classificadas como parte ou lâmina ativa haste e cabo Fig 461 FIGURA 461 Partes de um instrumento periodontal típico Sondas Periodontais As sondas periodontais são utilizadas para medir a profundidade das bolsas e determinar a sua configuração A sonda típica é um instrumento afilado de forma cilíndrica calibrado em milímetros e com uma ponta arredondada e cega Fig 462 Existem diversos modelos com várias calibrações em milímetros Fig 463 A sonda da Organização Mundial da Saúde OMS tem marcações em milímetros e uma pequena esfera na ponta Fig 463 E Em condições ideais essas sondas são finas e a haste é angulada para permitir a fácil inserção na bolsa As áreas de bifurcação podem ser melhor avaliadas com a sonda de Nabers curva e romba Fig 464 FIGURA 462 A sonda periodontal é composta de cabo haste e extremidade de trabalho calibrada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 463 Tipos de sondas periodontais A Sonda com marcas coloridas As calibrações são em secções de 3 mm B Sonda da Universidade da Carolina do Norte UNC15 uma sonda de 15 mm de comprimento com marcações em milímetros em cada milímetro e codificação por cor no quinto décimo e décimo quinto milímetros C Sonda O da Universidade de Michigan com marcações de Williams em 1 2 3 5 7 8 9 e 10 mm D Sonda O da Universidade de Michigan com marcações em 3 6 e 8 mm E Sonda da Organização Mundial da Saúde OMS que tem uma esfera de 05 mm na ponta e marcações em milímetros em 35 85 e 115 mm e codificação por cor de 35 a 55 mm DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 464 Sonda curva de Nabers n 2 para detecção de áreas de furca com marcações codificadas por cor em 3 6 9 e 12 mm Durante a medição de uma bolsa a sonda é inserida com uma pressão firme e suave até o fundo da bolsa A haste deve estar alinhada com o eixo longitudinal da superfície do dente a ser sondado São feitas várias medições para determinar o nível de inserção ao longo da superfície do dente Exploradores Os exploradores são utilizados a fim de localizar depósitos subgengivais e áreas cariadas além de serem usados para verificar a lisura das superfícies radiculares após o alisamento radicular Os exploradores são projetados com formas e ângulos diferentes com usos variados Fig 465 e também com limitações Fig 466 A sonda periodontal ainda pode ser útil na detecção dos depósitos subgengivais Fig 466 D DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 465 Cinco exploradores típicos A no17 B no23 C EXD 1112 D n 3 E Pigtail rabo de porco n 3CH FIGURA 466 Inserção de dois tipos de exploradores e uma sonda periodontal em uma bolsa para detecção de cálculo A As limitações do explorador pigtail rabo de porco em uma bolsa profunda B Inserção do explorador n 3 C Limitações do explorador n 3 D Inserção da sonda periodontal Instrumentos de Raspagem e Curetagem Os instrumentos de raspagem e curetagem estão ilustrados na DEMO wwwebookconvertercom Figura 467 FIGURA 467 Os cinco instrumentos básicos de raspagem A Cureta B Foice C Lima D Cinzel E Enxada Foices As foices têm uma superfície plana e duas bordas de corte que convergem para uma ponta bem afiada A forma do instrumento torna a ponta forte para que não quebre durante o uso Fig 468 A foice é utilizada principalmente para remover cálculo supragengival Fig 46 9 Devido ao desenho desse instrumento é difícil inserir uma lâmina grande da foice por baixo da gengiva sem danificar os tecidos gengivais circundantes Fig 4610 As lâminas curvas e pequenas das foices como a 204SD podem ser inseridas sob o rebordo do cálculo vários milímetros abaixo da gengiva As foices são utilizadas com um movimento de tração DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 468 Características básicas de uma foice forma triangular dupla borda cortante e extremidade pontiaguda FIGURA 469 Uso de uma foice para remoção de cálculo supragengival DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4610 A adaptação subgengival ao redor da raiz é melhor com a cureta do que com a foice v vestibular l lingual É importante observar que podem ser obtidas foices com o mesmo desenho básico mas com lâminas de tamanhos e tipos de haste diferentes para se adaptarem a usos específicos As foices U1530 Fig 4611 Ball e da Universidade de Indiana são grandes As foices Jaquette nos 1 2 e 3 possuem lâminas de tamanho médio As foices curvas posteriores 204 estão disponíveis com lâminas de tamanho grande médio ou pequeno Fig 4612 A foice Montana Jack e as foices posteriores curvas Nevi 2 Nevi 3 e Nevi 4 são suficientemente finas para serem inseridas vários milímetros abaixo da gengiva para a remoção de saliências moderadas de cálculo A escolha desses instrumentos deve basearse na área a ser raspada As foices com hastes retas são projetadas para utilização nos dentes anteriores e pré molares As foices com hastes anguladas adaptamse aos dentes posteriores DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4611 As duas extremidades de um raspador U1530 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4612 Três tamanhos diferentes de foices 204 Curetas A cureta é o instrumento de escolha para remoção do cálculo subgengival profundo alisamento radicular do cemento alterado e remoção do revestimento de tecido mole da bolsa periodontal Fig 46 13 Cada extremidade ativa possui uma borda cortante em ambos os lados da lâmina e uma ponta arredondada A cureta é mais fina que as foices e não possui pontas ou cantos afiados a não ser nas bordas cortantes da lâmina Fig 4614 Portanto as curetas podem ser adaptadas para proporcionar um bom acesso às bolsas profundas com mínimo trauma aos tecidos moles Fig 4610 No corte transversal a lâmina parece semicircular com uma base convexa A borda lateral da base convexa forma uma borda de corte com a face da lâmina semicircular Existem bordas de corte em ambos os lados da lâmina É possível obter curetas de extremidade única ou dupla dependendo da preferência do operador DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4613 A cureta é o instrumento preferido para a raspagem subgengival e alisamento radicular FIGURA 4614 Características básicas de uma cureta lâmina em forma de colher e ponta arredondada Como mostrado na Figura 4610 a lâmina curva e a ponta DEMO wwwebookconvertercom arredondada da cureta permitem que a lâmina se adapte melhor à superfície radicular ao contrário do desenho reto e da ponta afiada da foice que podem provocar laceração e trauma tecidual Existem dois tipos básicos de curetas universal e áreaespecífica Curetas Universais As curetas universais têm bordas cortantes que podem ser inseridas na maioria das áreas da dentição alterando se e se adaptando o apoio do dedo o fulcro e a posição da mão do operador O tamanho da lâmina e o ângulo e comprimento da haste podem variar mas a face da lâmina de toda cureta universal está em um ângulo de 90 perpendicular em relação à haste quando visualizada em corte transversal a partir da ponta Fig 4615 A A lâmina da cureta universal é curva em uma direção da cabeça da lâmina até a ponta da mesma As curetas Barnhart números 12 e 56 e as curetas Columbia números 1314 2R 2L e 4R4L Figs 4616 e 4617 A são exemplos de curetas universais Outras curetas universais populares são a YoungerGood número 78 McCall número 1718 e Universidade de Indiana número 1718 Fig 4617 B FIGURA 4615 Principais tipos de curetas vistas a partir da ponta do instrumento A Cureta universal B Cureta de Gracey Repare na angulação da lâmina compensada da cureta de Gracey DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4616 A Cureta de extremidade dupla para remoção de cálculo subgengival B Corte transversal da lâmina da cureta seta contra a parede de cimento de uma bolsa periodontal profunda C Cureta posicionada na base de uma bolsa periodontal na superfície vestibular de um molar inferior D Cureta inserida em uma bolsa com a ponta direcionada deforma apical E Cureta posicionada na base de uma bolsa na superfície distal do molar inferior DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4617 A Cureta universal Columbia n 4R4L B Curetas universais YoungerGood n 78 McCall n 1718 e Indiana University n 1718 Curetas ÁreaEspecíficas Curetas de Gracey As curetas de Gracey são representativas das curetas áreaespecíficas ou seja um conjunto de vários instrumentos concebidos e angulados para se adaptarem a áreas anatômicas específicas da dentição Fig 46 18 Essas curetas e suas modificações provavelmente são os melhores instrumentos para a raspagem subgengival e o alisamento radicular pois proporcionam a melhor adaptação à complexa anatomia radicular DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4618 Conjunto reduzido de curetas de Gracey Da esquerda para a direita n 56 n 78 n 1112 e n 1314 As curetas de Gracey de extremidade dupla vêm nos seguintes pares Gracey números 12 e 34 dentes anteriores Gracey números 56 dentes anteriores e prémolares Gracey números 78 e 910 dentes posteriores vestibulares e linguais Gracey números 1112 dentes posteriores mesiais Fig 4619 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4619 Cureta de Gracey n 1112 Observe a dupla curvatura da haste Gracey números 1314 dentes posteriores distais Fig 4620 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4620 Cureta de Gracey n 1314 Observe a curva acentuada da lâmina As curetas de Gracey de extremidade simples também podem ser obtidas um conjunto dessas curetas consiste em 14 instrumentos Embora essas curetas sejam projetadas para utilização em áreas específicas um operador experiente pode adaptar cada instrumento para o uso em diversas áreas diferentes alterando a posição da sua mão e a posição do paciente As curetas de Gracey também são diferentes das curetas universais quanto ao fato de a lâmina não fazer um ângulo de 90 graus com a haste inferior O termo lâmina compensada é empregado para descrever as curetas de Gracey pois elas têm um ângulo aproximado de 60 a 70 graus em relação à haste inferior Fig 4615 B Essa angulação única permite que a lâmina seja inserida na posição precisa necessária para a raspagem subgengival e alisamento radicular contanto que a haste inferior fique paralela ao eixo longitudinal da superfície do dente a ser raspado As curetas específicas para a área também têm uma lâmina curva Enquanto a lâmina da cureta universal é curva em uma direção Fig 4621 A a lâmina Gracey é curva da cabeça aos pés e também ao DEMO wwwebookconvertercom longo da lateral da borda cortante Fig 4621 B Desse modo só é possível utilizar um movimento de tração A Tabela 461 apresenta algumas diferenças entre as curetas de Gracey e as curetas universais Tabela 461 Comparação das Curetas ÁreaEspecíficas Gracey com as Curetas Universais Modificado de Pattison G Pattison A Periodontal instrumentation ed 2 Norwalk CT 1992 Appleton Lange FIGURA 4621 A Cureta universal vista a partir da lâmina Repare que a lâmina é reta B Cureta de Gracey vista a partir da lâmina A lâmina é curva apenas a borda cortante convexa é utilizada As curetas de Gracey estão disponíveis com haste do tipo rígida ou de acabamento A Gracey rígida tem uma haste e lâmina maior mais forte e menos flexível do que a Gracey de acabamento padrão A haste rígida permite a remoção do cálculo de moderado a pesado sem usar um conjunto diferente de raspadores pesados como as enxadas e foices Embora alguns clínicos prefiram uma maior sensibilidade tátil do que a haste da Gracey de acabamento proporciona os dois tipos de DEMO wwwebookconvertercom curetas de Gracey são adequados para o alisamento radicular Os recentes acréscimos ao conjunto de curetas de Gracey foram a Gracey número 1516 e número 1718 A Gracey 1516 é uma modificação da 1112 padrão sendo concebida para as superfícies mesiais dos dentes posteriores Fig 4622 Ela consiste em uma lâmina Gracey número 1112 combinada com a haste número 1314 mais angulada Quando o clínico está usando um apoio de dedo intraoral muitas vezes é difícil posicionar a haste inferior da Gracey número 1112 para que fique paralela às superfícies mesiais dos dentes posteriores especialmente nos molares inferiores A nova angulação da haste da Gracey número 1516 permite uma melhor adaptação às superfícies mesiais posteriores a partir de uma posição frontal com apoios intraorais Se forem utilizados fulcros alternativos como os apoios extraorais ou de arcada oposta a Gracey número 1112 funciona bem e a nova Gracey número 1516 não é essencial A Gracey número 1718 é uma modificação da Gracey número 1314 Ela possui uma haste terminal alongada em 3 mm e uma angulação mais acentuada dessa haste para proporcionar uma limpeza oclusal completa e um melhor acesso a todas as superfícies distais posteriores A posição horizontal do cabo minimiza a interferência das arcadas opostas e permite uma posição mais relaxada da mão durante a raspagem das superfícies distais Além disso a lâmina é 1 mm mais curta para permitir uma melhor adaptação às superfícies dos dentes distais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4622 Cureta de Gracey n 1516 A nova cureta de Gracey concebida para as superfícies mesio posteriores combina uma lâmina de Gracey n 1112 com uma haste de Gracey n 1314 A Pattinson Curetas com Haste Estendida As curetas com haste estendida como as curetas After Five HuFriedy Chicago são modificações da cureta de Gracey padrão A haste terminal é 3 mm mais comprida permitindo alcançar as bolsas periodontais mais profundas de 5 mm ou mais Figs 4623 e 4624 Outras características da cureta After Five incluem uma lâmina afinada para a inserção subgengival mais suave e a menor distensão tecidual com uma haste afunilada e de diâmetro maior Todos os números Gracey padrão exceto o 910 p ex 12 34 56 78 1112 ou 1314 estão disponíveis na série After Five As curetas After Five estão disponíveis nos modelos de acabamento e rígido Para a remoção de cálculo pesado ou firme é preciso utilizar as curetas After Five rígidas Para a raspagem leve ou retirada de placa em um paciente periodontal em manutenção as curetas After Five mais finas e de acabamento podem ser inseridas subgengivalmente com mais facilidade DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4623 Cureta After Five Repare nos 3 mm extras na haste terminal da cureta After Five em comparação com a cureta de Gracey padrão A n 56 B n 78 C n 1112 D n 1314 A Pattinson FIGURA 4624 Comparação entre a cureta After Five com a cureta de Gracey padrão Gracey n 1314 rígida adaptada à superfície distal do primeiro molar e After Five n 1314 rígida adaptada à superfície distal do segundo molar Repare na haste extralonga da cureta After Five que permite uma inserção mais profunda e um melhor acesso A Pattinson Curetas com minilâminas As curetas com minilâminas como as curetas Mini Five da HuFriedy são modificações das curetas After Five As curetas Mini Five apresentam lâminas que têm a metade do comprimento das existentes DEMO wwwebookconvertercom nas curetas After Five ou Gracey padrão Fig 4625 A lâmina mais curta permite a inserção e adaptação mais fácil nas bolas profundas e estreitas nas bifurcações nos sulcos de desenvolvimento linhas angulares e nas bolsas profundas e estreitas vestibulares linguais ou palatinas Em qualquer área em que a morfologia da raiz ou o tecido apertado impeça a inserção total da lâmina da Gracey padrão ou After Five as curetas Mini Five podem ser utilizadas com movimentos verticais menor distensão tecidual e sem trauma tecidual Fig 4626 FIGURA 4625 Comparação da cureta After Five e da cureta Mini Five A lâmina mais curta da Mini Five metade do comprimento permite um maior acesso e trauma tecidual reduzido DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4626 Comparação entre a cureta de Gracey n 56 rígida com a Mini Five n 56 rígida nas superfícies palatinas dos incisivos centrais superiores A cureta Mini Five pode ser inserida até a base das bolsas anteriores estreitas e utilizada com um movimento vertical em linha reta A cureta de Gracey padrão ou a cureta After Five normalmente não podem ser inseridas verticalmente nessa área porque a lâmina é longa demais A Pattinson No passado a única solução na maioria dessas áreas de difícil acesso era usar as curetas de Gracey em um movimento horizontal com a extremidade ativa para baixo As curetas Mini Five junto com os instrumentos de lâmina curta introduzidos relativamente há pouco tempo abrem um novo capítulo na história da instrumentação radicular permitindo acesso a áreas que antes eram extremamente difíceis ou impossíveis de alcançar com os instrumentos padrão As curetas Mini Five estão disponíveis nos modelos rígido e de acabamento As curetas Mini Five rígidas são recomendadas para a remoção de cálculo As curetas Mini Five com haste mais flexível são apropriadas para a raspagem leve e a remoção de placa nos pacientes periodontais em manutenção com bolsas apertadas Assim como a série After Five as curetas Mini Five estão disponíveis em todos os números Gracey padrão exceto o n 910 As curetas de Gracey Micro Mini Five HuFriedy Chicago lançadas recentemente possuem lâminas que são 20 mais finas e menores que as curetas Mini Five Figs 4627 e 4628 Essas são as menores de todas as curetas e proporcionam acesso e adaptação excepcionais às bolsas apertadas profundas ou estreitas bifurcações estreitas depressões de desenvolvimento linhas angulares e bolsas profundas nas superfícies vestibular lingual ou palatina Nas áreas em que a morfologia radicular ou o tecido apertado e fino impedem a inserção fácil das outras curetas com minilâminas as curetas Micro Mini Five podem ser utilizadas com movimentos verticais sem DEMO wwwebookconvertercom provocar distensão ou trauma tecidual FIGURA 4627 Curetas Micro Mini Five de Gracey Da esquerda para a direita n 12 n 78 n 1112 n 1314 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4628 Comparação das lâminas da cureta de Gracey Da esquerda para a direita Micro Mini Five n 78 Mini Five n 78 Padrão n 78 As curvetas de Gracey são outro conjunto de quatro curetas com minilâminas a Sub0 e a n 12 são utilizadas nos dentes anteriores e nos prémolares a 1112 é utilizada nas superfícies mesiais posteriores e a 1314 nas superfícies distais posteriores O comprimento da lâmina desses instrumentos é 50 menor que o da cureta de Gracey convencional e a lâmina foi curvada ligeiramente para cima Fig 46 29 Essa curvatura permite que as curvetas de Gracey se adaptem melhor à superfície do dente do que quaisquer outras curetas especialmente nos dentes anteriores e nas linhas angulares Fig 4630 Entretanto essa curvatura também traz o perigo de riscar as superfícies radiculares nas superfícies proximais dos dentes posteriores quando se utiliza a curveta de Gracey 1112 ou 1314 Outras características que representam melhorias nas curetas de Gracey padrão são a ponta da lâmina com precisão balanceada no alinhamento direto uma ponta da lâmina perpendicular ao cabo e uma haste quase paralela ao cabo FIGURA 4629 Lâmina da curveta de Gracey Esse diagrama mostra a lâmina 50 mais curta da curveta de Gracey superposta na lâmina da cureta de Gracey padrão linhas tracejadas Repare na curvatura para cima da lâmina da curveta e na ponta da lâmina Redesenhado de Pattinson G Pattinson A Periodontal Instrumentation ed 2 Norwalk Conn 1992 Appleton Lange DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4630 Curveta de Gracey Sub0 na superfície palatina de um incisivo central superior A haste longa e a ponta cega curta e fina tornam esse instrumento superior para as bolsas profundas anteriores Essa cureta promove uma excelente adaptação da lâmina às curvaturas radiculares estreitas dos dentes anteriores superiores e inferiores A Pattinson Por muitos anos o raspador de Morse uma foice em miniatura foi o único instrumento disponível com minilâminas Entretanto as curetas de minilâminas substituíram em grande escala esse instrumento Fig 4631 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4631 Comparação de três diferentes instrumentos de minilâminas projetados para uso nos dentes anteriores superiores e inferiores A Mini Five n 56 da HuFriedy B Curveta Sub0 da Hu Friedy C Hartzell Sub0 A Pattinson Curetas Langer e MiniLanger As curetas Langer e Mini Langer são um conjunto de três curetas que combinam o projeto da haste da cureta de Gracey padrão 56 1112 e 1314 com uma lâmina universal angulada a 90 em vez da lâmina compensada da cureta de Gracey Esse casamento dos projetos da cureta de Gracey e da cureta universal permite que as vantagens da haste específica sejam combinadas com a versatilidade da lâmina da cureta universal A cureta de Langer 56 adaptase às superfícies mesial e distal dos dentes anteriores a cureta Langer 12 haste de Gracey 1112 adaptase às superfícies mesiais e distais dos dentes inferiores posteriores e a cureta Langer 34 haste de Gracey 1314 adaptase às superfícies mesial e distal dos dentes superiores posteriores Fig 4632 Esses instrumentos podem ser adaptados às superfícies dentárias mesial e distal sem ter que mudar de instrumento As hastes das curetas Langer padrão são mais pesadas que as de uma Gracey de acabamento mas menos rígidas do que a DEMO wwwebookconvertercom Gracey rígida As curetas Langer também estão disponíveis com hastes rígidas ou de acabamento podendo ser obtidas nas versões de haste estendida After Five e com minilâminas Mini Five FIGURA 4632 As curetas de Langer combinam hastes tipo Gracey com lâminas de curetas universais Da esquerda para a direita n 56 n 12 e n 34 A Pattinson Captores Periodontais de Schwartz Os Captores Periodontais de Schwartz são um conjunto de instrumentos altamente magnetizados de dupla extremidade projetados para a recuperação de pontas fraturadas de instrumentos na bolsa periodontal Figs 4633 e 4634 Eles são indispensáveis quando o clínico tem uma ponta de cureta quebrada em uma bifurcação ou bolsa profunda138 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4633 Desenhos de pontas do captor periodontal de Schwartz A lâmina longa é para uso geral nas bolsas e a ponta em contraângulo é para uso nas furcas Extraído de Pattinson G Pattinson A Instrumentação periodontal ed 2 Norwalk CT 1992 Appleton Lange FIGURA 4634 Ponta quebrada de um instrumento presa à ponta magnética do captor periodontal de Schwartz Extraído de Pattinson G Pattinson A Instrumentação periodontal ed 2 Norwalk CT 1992 Appleton Lange Instrumentos Plásticos e de Titânio para Implantes Várias empresas diferentes estão fabricando instrumentos plásticos e DEMO wwwebookconvertercom de titânio para utilização em titânio e outros materiais de conexão com implantes É importante que os instrumentos de plástico ou titânio sejam utilizados para evitar marcas ou danos permanentes nos implantes Figs 4635 4636 e 4637 FIGURA 4635 Sonda de plástico Colorvue HuFriedy Chicago DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4636 Novos instrumentos de implante Implacare II Hu Friedy Chicago Esses instrumentos de implante possuem aço inoxidável que pode ser levado à autoclave e cinco modelos diferentes de pontas plásticas com encaixe cônico Aqui temos A Novas pontas de cureta Barnhart n 56 B Novas pontas de cureta de Langer n 12 FIGURA 4637 Curetas de titânio para implantes Paradise Dental Technologies Missoula MT Da esquerda para a direita Barnhart n 56 Langer n 12 e NEB 128BL5 Mini DEMO wwwebookconvertercom Enxadas As enxadas são utilizadas para a remoção de saliências ou anéis de cálculo Fig 4638 A lâmina é inclinada em um ângulo de 99 graus a borda cortante é formada pela junção da superfície terminal plana com a porção interna da lâmina A borda cortante é biselada em 45 graus A lâmina é curvada de modo a manter contato constante com dois pontos de uma superfície convexa A parte posterior da lâmina é arredondada e a lâmina é reduzida à espessura mínima para permitir o acesso às raízes sem a interferência dos tecidos adjacentes FIGURA 4638 A Enxadas projetadas para diferentes superfícies dentárias exibindo contato de dois pontos B Enxada em uma bolsa periodontal O dorso da lâmina é arredondado para facilitar o acesso O instrumento entra em contato com o dente em dois pontos visando à estabilidade As enxadas são utilizadas da seguinte maneira 1 A lâmina é inserida na base da bolsa periodontal de modo a fazer contato em dois pontos com o dente Fig 4638 Isso estabiliza o instrumento e previne ranhuras na raiz 2 O instrumento é ativado com um firme movimento de tração na direção da coroa com todo esforço sendo feito para preservar o contato de dois pontos com o dente As enxadas McCall n 3 4 5 6 7 e 8 são um conjunto de seis DEMO wwwebookconvertercom enxadas projetadas para proporcionar acesso a todas as superfícies dentárias Cada instrumento tem um ângulo diferente entre a haste e o cabo Limas As limas têm uma série de lâminas em uma base Fig 4639 Sua função primária é fraturar ou esmagar grandes depósitos de cálculo firme ou placas polidas de cálculo As limas podem escavar e tornar rugosas facilmente as superfícies radiculares quando utilizadas de modo inadequado Portanto elas não são adequadas para a raspagem delicada e alisamento radicular As curetas com minilâminas atualmente são as preferidas para a raspagem fina nas áreas onde as limas eram utilizadas Às vezes as limas são utilizadas para remover margens salientes das restaurações dentais FIGURA 4639 Cinzel A e lima B Cinzeis O cinzel projetado para as superfícies proximais dos dentes com um DEMO wwwebookconvertercom espaçamento pequeno demais para permitir o uso de outros raspadores é utilizado na região anterior da boca É um instrumento de dupla extremidade com uma haste curva em uma extremidade e uma haste reta na outra Fig 4639 as lâminas são ligeiramente curvas e possuem uma borda cortante reta angulada em 45 O cinzel é inserido a partir da superfície vestibular A leve curva da lâmina possibilita a estabilização contra a superfície proximal enquanto que a borda cortante envolve o cálculo sem arranhar o dente O instrumento é ativado com um movimento de empurrar enquanto a lateral da lâmina é mantida firmemente contra a raiz Curetas de Furca de Quétin As curetas de furca de Quétin são na verdade enxadas com um pequeno raio em meialua que se encaixa no teto ou no assoalho da furca A curvatura da ponta também se encaixa nas depressões de desenvolvimento ou na porção interna das raízes As hastes são ligeiramente curvas para um melhor acesso e as pontas estão disponíveis em duas larguras Fig 4640 Os instrumentos BL1 vestibularlingual e MD1 mesialdistal são pequenos e finos com uma lâmina de 09 mm de largura Os instrumentos BL2 e MD2 são maiores e mais largos com uma lâmina de 13 mm de largura FIGURA 4640 Curetas de furca de Quétin BL2 maior e BL1 menor A Pattinson DEMO wwwebookconvertercom Esses instrumentos removem cálculo polido das reentrâncias da furca onde as curetas mesmo as com minilâminas frequentemente são grandes demais para alcançar As curvetas na raiz ou no assoalho da furca podem criar inadvertidamente ranhuras ou sulcos No entanto os instrumentos de Quétin são apropriados para essa área e reduzem a probabilidade de dano radicular Limas Diamantadas As limas diamantadas são instrumentos únicos utilizados para o acabamento final das superfícies radiculares Essas limas não possuem bordas cortantes em vez disso são revestidas com diamante de baixíssima granulação Fig 4641 As limas diamantadas mais comuns são os instrumentos vestibulares linguais que são utilizados nas bifurcações e também se adaptam bem a muitas outras superfícies radiculares FIGURA 4641 Limas diamantadas A n 12 Brasseler Savannah GA B n 34 Brasseler C SDCN 7 SDCMD 7 A Pattinson As novas limas diamantadas são bastante abrasivas e devem ser utilizadas com uma pressão leve e uniforme contra a superfície radicular para evitar ranhuras ou sulcos Durante a visualização da superfície radicular com o endoscópio dental após a retirada de todos os depósitos palpáveis podemos observar pequenos resquícios de cálculo na superfície radicular As limas diamantadas são utilizadas de modo similar a uma lixa para remover esses resquícios minúsculos da raiz criando uma superfície isenta de todo e qualquer depósito visível As limas diamantadas conseguem produzir uma superfície radicular DEMO wwwebookconvertercom lisa uniforme limpa e altamente polida As limas diamantadas precisam ser usadas com cuidado pois podem causar sobreinstrumentação da superfície radicular Elas vão remover estrutura radicular em excesso se forem usadas por tempo demais no mesmo local As limas diamantadas são particularmente eficazes quando utilizadas com o endoscópio dental que revela depósitos residuais e direciona o clínico para a área de instrumentação exata Instrumentos Ultrassônicos e Sônicos Os instrumentos ultrassônicos podem ser utilizados para remoção de placa raspagem curetagem e remoção de manchas Cap 47 Endoscópio Dental Um endoscópio dental foi introduzido para utilização subgengival no diagnóstico e tratamento da doença periodontal Fig 4642 O sistema Perioscópio Perioscopy Inc Oakland CA consiste em um endoscópio de fibra óptica reutilizável de 099 mm de diâmetro sobre o qual é encaixada uma bainha descartável estéril O endoscópio de fibra óptica encaixase nas sondas periodontais e nos instrumentos ultrassônicos que foram projetados para aceitálo Fig 4643 A bainha proporciona irrigação com água que lava a bolsa enquanto o endoscópio está sendo utilizado mantendo o campo limpo O endoscópio de fibra óptica prendese a uma câmera de vídeo com sensor e a uma fonte luminosa que produzem juntos uma imagem em um monitor de tela plana para visualização durante a exploração e instrumentação subgengival Esse dispositivo permite a visualização clara e profunda das bolsas subgengivais e das bifurcações Fig 4644 Ele permite que os operadores detectem a presença e a localização dos depósitos subgengivais A ampliação varia de 24 a 48 vezes permitindo a visualização até mesmo de depósitos de placa ou cálculo minúsculos Usando esse dispositivo os operadores conseguem alcançar níveis de desbridamento e limpeza radiculares que são muito mais difíceis ou impossíveis de serem produzidos sem ele149150167168 O sistema Perioscópio também pode ser utilizado para avaliar as áreas subgengivais em busca de cáries restaurações defeituosas fraturas radiculares e reabsorção DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4642 Sistema Perioscópio endoscópio dental Cortesia da Perioscopy Incorporated Oakland CA DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4643 Visualização dos exploradores periodontais visualização esquerdadireitacompleta para o sistema Perioscopy Cortesia da Perioscopy Incorporated Oakland CA FIGURA 4644 A instrumentação periscópica permite a visualização subgengival profunda nas bolsas e furcas Cortesia da Perioscopy Incorporated Oakland CA Instrumentos de Limpeza e Polimento Taças de Borracha DEMO wwwebookconvertercom As taças de borracha consistem de uma concha de borracha com ou sem estrias em seu interior oco Fig 4645 Elas são utilizadas em peças de mão com um contra ângulo especial de profilaxia A peça de mão o contraângulo de profilaxia e a taça de borracha devem ser esterilizados após o uso em cada paciente ou também podese utilizar um contraângulo de profilaxia feito de plástico e uma taça de borracha descartáveis Fig 4646 Uma boa pasta de limpeza e polimento que contenha flúor deve ser utilizada e mantida úmida para minimizar o calor de fricção gerado à medida que a taça gira As pastas de polimento estão disponíveis na granulação fina média ou grossa sendo embaladas em recipientes pequenos convenientes de uso único O uso agressivo da taça de borracha com qualquer abrasivo pode remover a camada de cemento que é fina na área cervical FIGURA 4645 Contraângulo profilático metálico com taça de borracha e escova DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4646 Contraângulo profilático plástico descartável com taça de borracha e escova Escovas de Cerdas As escovas de cerdas estão disponíveis nas formas de roda e taça Fig 4645 A escova é utilizada no contraângulo de profilaxia com uma pasta de polimento Como as cerdas são rígidas o uso da escova deve limitarse à coroa para evitar lesões no cemento e na gengiva Fita Dental A fita dental com pasta de polimento é utilizada para polir as superfícies proximais inacessíveis a outros instrumentos de polimento A fita é passada na direção interproximal enquanto é mantida em um ângulo reto com o longo eixo do dente e ativada com um movimento firme vestibulolingual Devese ter um cuidado especial para evitar lesões à gengiva A área deve ser limpa com água morna para remover todos os resquícios de pasta Polimento com Jato de Ar A primeira peça de mão projetada especialmente para fornecer uma suspensão de água morna e bicarbonato de sódio impulsionados por um jato de ar para polimento foi introduzida nos início dos anos 1980 Esse dispositivo chamado ProphyJet Dentsply International York PA é muito eficaz na remoção das manchas extrínsecas e depósitos moles Fig 4647 A suspensão remove as manchas rapidamente e de maneira eficiente por meio da abrasão mecânica DEMO wwwebookconvertercom além de fornecer água morna para irrigação e lavagem A taxa de vazão do pó abrasivo de limpeza pode ser ajustada para aumentar a quantidade de pó na remoção de manchas difíceis Atualmente muitos fabricantes produzem sistemas de polimento com jato de ar que usam várias fórmulas de pó FIGURA 4647 Dispositivo de polimento a jato de ar Cavitron Prophyjet Cortesia da Dentsply International York PA Os resultados dos estudos sobre o efeito abrasivo dos dispositivos de polimento com jato de ar utilizando bicarbonato de sódio e tri hidróxido de alumínio no cemento e na dentina mostram que uma quantidade significativa de substância dentária pode ser perdida219110118 O dano ao tecido gengival é temporário e clinicamente insignificante mas as restaurações de amálgama as resinas compostas os cimentos e outros materiais não metálicos podem ser arranhados13436789161 Os pós de polimento contendo glicina em vez de bicarbonato de sódio foram introduzidos recentemente para a remoção do biofilme subgengival das superfícies radiculares97117 O polimento com jato abrasivo pode ser utilizado com segurança nas superfícies dos implantes de titânio7491126 Os pacientes com histórias médicas de doenças respiratórias e hemodiálise não são candidatos ao uso do dispositivo de polimento com jato abrasivo145165 Os pós contendo bicarbonato de sódio não devem ser usados nos pacientes com histórias de hipertensão dietas DEMO wwwebookconvertercom com restrição de sódio ou que façam uso de medicamentos que afetem o equilíbrio eletrolítico125 Os pacientes com doenças infecciosas não devem ser tratados com esse dispositivo devido à grande quantidade de aerossol criada Um bochecho prévio ao procedimento com gluconato de clorexidina a 012 deve ser usado para minimizar o conteúdo microbiano do aerossol17 Um sugador de alta potência deve ser utilizado para eliminar o máximo possível de aerossol57 DEMO wwwebookconvertercom Princípios Gerais de Instrumentação A instrumentação eficaz é governada por uma série de princípios gerais que são comuns a todos os instrumentos periodontais A posição adequada do paciente e do operador a iluminação e a retração para visibilidade ideal e os instrumentos afiados são prérequisitos fundamentais Uma consciência constante do dente e das características morfológicas da raiz e da condição dos tecidos periodontais também é essencial O conhecimento do modelo de instrumento permite que o clínico escolha o instrumento adequado para o procedimento e para a área correta em que esse procedimento será executado Além desses princípios os conceitos básicos de apreensão apoio do dedo adaptação angulação e movimento precisam ser compreendidos antes que seja possível dominar as habilidades de manuseio do instrumento Acessibilidade Posicionamento do Paciente e do Operador A acessibilidade facilita a execução total da instrumentação A posição do paciente e do operador deve proporcionar acessibilidade máxima para a área de operação A acessibilidade inadequada impede a instrumentação total cansa prematuramente o operador e diminui a sua eficácia O cirurgiãodentista deve ficar sentado em um banquinho confortável posicionado de forma que seus pés fiquem totalmente apoiados no chão e suas coxas paralelas ao solo O clínico precisa conseguir observar o campo de operação enquanto mantém as costas retas e a cabeça ereta O paciente deve ficar em decúbito dorsal e posicionado específico de forma que a boca fique próxima do cotovelo de apoio do clínico Para a instrumentação da arcada superior o paciente deve ser solicitado a erguer ligeiramente o queixo para proporcionar uma visibilidade e acessibilidade ideais Para a instrumentação na arcada mandibular pode ser necessário erguer as costas da cadeira ligeiramente e pedir para o paciente baixar o queixo até a mandíbula ficar paralela ao chão Isso vai facilitar particularmente o trabalho nas superfícies linguais dos dentes inferiores anteriores DEMO wwwebookconvertercom Visibilidade Iluminação e Afastamento Sempre que possível a visão direta com iluminação direta da luz dental é mais desejável Fig 4648 Se não for possível a visão indireta pode ser obtida usando o espelho de boca Fig 4649 e a iluminação indireta pode ser obtida usando o espelho para refletir a luz para o local necessário Fig 4650 Muitas vezes a visão e a iluminação indireta são utilizadas simultaneamente Fig 4651 FIGURA 4648 Visão e iluminação diretas na área dos prémolares inferiores esquerdos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4649 Visão indireta usando o espelho nas superfícies linguais dos dentes posterioresinferiores FIGURA 4650 Iluminação indireta usando o espelho para refletir a luz na região palatina posterior esquerda da maxila DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4651 Combinação de iluminação e visão indiretas para as superfícies linguais dos dentes anterioressuperiores O afastamento proporciona visibilidade acessibilidade e iluminação Dependendo da localização da área de operação utilizamse os dedos eou o espelho para obter o afastamento O espelho pode ser utilizado para o afastamento das bochechas ou da língua o dedo indicador é utilizado para o afastamento dos lábios ou das bochechas Os métodos a seguir são eficazes para a retração 1 Use o espelho para afastar a bochecha enquanto os dedos da mão não operadora afastam os lábios e protegem o ângulo da boca da irritação provocada pelo cabo do espelho 2 Use apenas o espelho para afastar os lábios e a bochecha Fig 4652 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4652 Afastamento da bochecha com o espelho 3 Use os dedos da mão não operacional para afastar os lábios Fig 46 53 FIGURA 4653 Afastamento do lábio com o dedo indicador da mão não operante 4 Use o espelho para afastar a língua Fig 4654 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4654 Afastamento da língua com o espelho 5 Combinações dos métodos anteriores Durante a retração é preciso ter cuidado para evitar a irritação das comissuras labiais Se os lábios e a pele estiverem secos lubrificar os lábios com vaselina antes da instrumentação é uma precaução útil para evitar rachaduras e sangramento O afastamento cuidadoso é especialmente importante para os pacientes com uma história de herpes labial recorrente pois eles podem desenvolver facilmente lesões herpéticas após a instrumentação Condição e Afiação dos Instrumentos Antes da instrumentação todos os instrumentos devem ser inspecionados para certificarse de que estejam limpos estéreis e em boa condição As extremidades ativas dos instrumentos com pontas ou lâminas precisam estar afiadas para serem eficazes Os instrumentos afiados melhoram a sensibilidade tátil e permitem que o clínico trabalhe com mais precisão e eficiência ver discussão posterior Os instrumentos cegos podem levar à remoção incompleta do cálculo e ao trauma desnecessário devido ao excesso de força que normalmente é aplicado para compensar a sua ineficácia Manutenção de um Campo Limpo Apesar da boa visibilidade iluminação e afastamento a DEMO wwwebookconvertercom instrumentação pode ser prejudicada se o campo operatório estiver obscurecido por saliva sangue e detritos O excesso de saliva interfere na visibilidade durante a instrumentação e impede o controle já que o apoio de dedo não pode ser estabelecido nas superfícies dentárias molhadas e escorregadias A sucção adequada é essencial e pode ser obtida com um sugador de saliva ou se estiver trabalhando com um assistente um aspirador O sangramento gengival é uma consequência inevitável da instrumentação subgengival Nas áreas de inflamação o sangramento não é uma indicação necessária de trauma decorrente da técnica incorreta mas em vez disso pode indicar ulceração do epitélio da bolsa Sangue e detritos podem ser removidos do campo operatório com sucção e limpos com gazes O campo operatório também deve ser lavado ocasionalmente com água Ar comprimido e gaze podem ser usados para facilitar a inspeção visual das superfícies dentárias logo abaixo da margem gengival durante a instrumentação Um jato de ar direcionado para dentro da bolsa afasta a margem gengival retraída O tecido retraído também pode ser afastado do dente pela pressão suave de uma compressa de gaze dentro da bolsa com o auxílio de uma cureta Imediatamente após a remoção da gaze a área subgengival deve estar limpa seca e claramente visível por um breve intervalo de tempo Estabilização do Instrumento A estabilidade do instrumento e da mão é o requisito principal para a instrumentação controlada A estabilidade e o controle são essenciais para a instrumentação eficaz e para evitar danos ao paciente e ao clínico Os dois fatores de maior importância para proporcionar estabilidade são a empunhadura do instrumento e o apoio digital Empunhadura do Instrumento Uma empunhadura conveniente é essencial para o controle preciso dos movimentos feitos durante a instrumentação periodontal A empunhadura mais eficaz e estável para todos os instrumentos periodontais é a empunhadura de caneta modificada Fig 4655 Embora sejam possíveis outras empunhaduras essa modificação da empunhadura de caneta padrão Fig 4656 garante o maior controle na execução dos procedimentos intraorais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4655 Empunhadura de caneta modificada A polpa do dedo médio se apoia na haste A Pattinson FIGURA 4656 Empunhadura de caneta padrão A lateral do dedo médio apoia na haste A Pattison O polegar o dedo indicador e o dedo médio são usados para segurar o instrumento como se segura uma caneta embora o dedo DEMO wwwebookconvertercom médio seja posicionado para que o lado da polpa do dedo próxima à unha apoie na haste do instrumento O dedo indicador é inclinado na segunda articulação a partir da ponta do dedo e é posicionado bem acima do dedo médio no mesmo lado do cabo A polpa do polegar é colocada a meio caminho entre os dedos médio e indicador no lado oposto do cabo Isso cria um triângulo de forças ou efeito tripé que melhora o controle já que se contrapõe à tendência do instrumento de girar incontrolavelmente entre os dedos durante a aplicação de força de raspagem no dente Essa empunhadura de caneta modificada estável melhora o controle pois permite que o clínico gire o instrumento em graus precisos com o polegar contra os dedos indicador e médio para adaptar a lâmina às mudanças mais sutis no contorno do dente A empunhadura de caneta modificada também aumenta a sensibilidade tátil pois ligeiras irregularidades na superfície do dente são percebidas com mais clareza quando a polpa sensível do dedo médio é colocada na haste do instrumento A empunhadura com a palma e o polegar Fig 4657 é útil para estabilizar os instrumentos durante a afiação e para manipular seringas de ar e água mas não é recomendada para a instrumentação periodontal A dirigibilidade e a sensibilidade tátil são tão inibidas por essa empunhadura que ela tornase inadequada para os movimentos precisos e controlados que são necessários durante os procedimentos periodontais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4657 Empunhadura com palma e polegar utilizada para estabilizar os instrumentos durante a afiação A Pattison Apoio Digital O apoio digital serve para estabilizar a mão e o instrumento proporcionando um suporte firme à medida são feitos os movimentos para ativar o instrumento Um bom apoio digital previne lesões e laceração à gengiva aos tecidos circundantes provocadas por instrumentos mal controlados O quarto dedo anelar é preferido pela maioria dos profissionais para o apoio digital Embora seja possível usar o terceiro dedo médio para o apoio digital isso não é recomendado pois restringe a amplitude do movimento durante a ativação e restringe acentuadamente o uso do dedo médio tanto para o controle quanto para a sensibilidade tátil O controle máximo é alcançado quando o dedo médio é mantido entre a haste do instrumento e o quarto dedo Esse fulcro desenvolvido faz parte da ação do pulsoantebraço que ativa a ação de trabalho máxima para a remoção do cálculo Sempre que possível esses dois dedos devem ser mantidos juntos para funcionar como um fulcro único durante a raspagem e o alisamento radicular A separação dos dedos médio e DEMO wwwebookconvertercom anelar durante os movimentos de raspagem resulta em uma perda de potência e controle pois obriga o clínico a contar apenas com a flexão do dedo para ativar o instrumento Os apoios digitais podem ser classificados como apoios digitais intraorais ou fulcros extraorais Os apoios digitais intraorais nas superfícies dentárias são estabelecidos perto da área de trabalho São utilizadas variações dos apoios digitais intraorais e dos fulcros extraorais sempre que a boa angulação e a amplitude de movimentos suficientes não puderem ser alcançadas por um apoio digital próximo da área de trabalho Os exemplos a seguir ilustram as diferentes versões do apoio digital intraoral 1 Convencional O apoio digital é estabelecido nas superfícies dentárias imediatamente adjacentes à área de trabalho Fig 4658 FIGURA 4658 Apoio digital intraoral convencional O dedo anelar apoia nas superfícies oclusais dos dentes adjacentes 2 Arco cruzado O apoio digital é estabelecido nas superfícies dentárias no outro lado da mesma arcada Fig 4659 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4659 Apoio digital em arco cruzado O dedo anelar apoia nas superfícies incisais dos dentes no lado oposto do mesmo arco 3 Arco oposto O apoio digital é estabelecido nas superfícies dentárias no arco oposto por exemplo apoio digital na arcada inferior para instrumentação da arcada superior Fig 4660 FIGURA 4660 Apoio digital intraoral de arco oposto O dedo anelar apoia nos dentes inferiores enquanto os dentes posterioressuperiores são instrumentados DEMO wwwebookconvertercom 4 Dedo no dedo O apoio digital é estabelecido no dedo indicador ou polegar da mão não operatória Fig 4661 FIGURA 4661 Apoio digital intraoral dedo no dedo O dedo anelar se apoia no dedo indicador da mão não operante Os fulcros extraorais são essenciais para a instrumentação eficaz de algumas porções dos dentes posteriores superiores Quando adequadamente estabelecidos eles permitem um ótimo acesso e angulação enquanto proporcionam adequada estabilização Os fulcros extraorais não são apoios digitais no sentido literal pois as pontas ou polpas dos dedos não são usadas nos fulcros extraorais como o são nos apoios digitais intraorais Em vez disso o máximo possível das superfícies anteriores ou posteriores dos dedos é colocado na face do paciente para proporcionar o maior grau de estabilidade Os dois fulcros extraorais mais comuns são utilizados da seguinte maneira 1 Palma para cima O fulcro de palma para cima é estabelecido apoiandose as costas dos dedos médio e anelar na pele que recobre a porção lateral da mandíbula no lado direito da face Fig 4662 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4662 Fulcro extraoral com palma para cima Os dorsos dos dedos se apoiam na porção lateral direita da mandíbula enquanto os dentes posteriores da maxila do lado direito são instrumentados 2 Palma para baixo O fulcro de palma para baixo é estabelecido apoiandose as superfícies frontais dos dedos médio e anelar sobre a pele que recobre a porção lateral da mandíbula no lado esquerdo da face Fig 4663 FIGURA 4663 Fulcro extraoral com palma para baixo As superfícies DEMO wwwebookconvertercom frontais dos dedos se apoiam na porção lateral esquerda da mandíbula enquanto os dentes superiores posteriores esquerdos são instrumentados Os apoios digitais intraorais e os fulcros extraorais podem ser reforçados pela aplicação do dedo indicador ou do polegar da mão não operatória no cabo ou na haste do instrumento a fim de promover maior controle e pressão contra o dente O dedo de reforço é empregado normalmente nos fulcros de arco oposto ou extraoral quando o controle preciso e a pressão estão comprometidos pela maior distância entre o fulcro e a extremidade ativa do instrumento A Figura 4664 mostra o apoio reforçado do dedo indicador e a Figura 4665 mostra o apoio reforçado do polegar FIGURA 4664 Apoio reforçado pelo dedo indicador O dedo indicador é colocado na haste para pressão e controle na região palatina posterior esquerda da maxila DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4665 Apoio reforçado pelo polegar O polegar é colocado no cabo para controle na região palatina posterior direita da maxila Ativação do Instrumento Adaptação Adaptação se refere à maneira em que a extremidade ativa de um instrumento periodontal é colocada contra a superfície de um dente O objetivo da adaptação é acomodar a ponta ativa do instrumento conforme o contorno da superfície dentária A adaptação precisa deve ser mantida com todos os instrumentos para evitar trauma aos tecidos moles e às superfícies radiculares e para assegurar a eficácia máxima da instrumentação A adaptação correta da sonda é bem simples A ponta e o lado da sonda devem ficar alinhados com a superfície dentária à medida que os movimentos verticais são ativados dentro da fenda Os instrumentos com lâminas p ex curetas e os pontiagudos p ex exploradores são mais difíceis de adaptar As extremidades desses instrumentos são afiadas e podem lacerar o tecido então a adaptação nas áreas subgengivais passa a ser especialmente importante O terço inferior da extremidade ativa que consiste nos últimos milímetros adjacentes à ponta precisam ser mantidos em contato permanente com o dente enquanto ele se movimenta sobre os contornos dentários variáveis Fig 4666 A adaptação precisa é mantida rolando cuidadosamente o cabo do instrumento com o polegar contra os dedos DEMO wwwebookconvertercom indicador e médio Isso rotaciona o instrumento em pequenos graus de modo que a ponta seja conduzida para as concavidades e em volta das convexidades Nas superfícies convexas como as linhas angulares não é possível adaptar mais de 1 ou 2 mm da extremidade ativa contra o dente Mesmo nas que aparentam ser superfícies mais amplas e planas não mais do que 1 ou 2 mm de extremidade ativa podem ser acomodados pois a superfície dentária embora pareça plana na verdade é ligeiramente curva FIGURA 4666 Lâmina de cureta de Gracey dividida em três segmentos A o terço inferior da lâmina consistindo em poucos milímetros terminais e adjacentes à ponta B o terço médio e C o terço superior que é adjacente à haste Se apenas o terço médio da extremidade ativa for adaptado a uma superfície convexa de modo que a lâmina entre em contato com o dente em uma tangente a ponta afiada vai sobressairse no tecido mole provocando trauma e desconforto Fig 4667 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4667 Adaptação da lâmina A cureta à esquerda está corretamente adaptada à superfície radicular A cureta à direta está adaptada de forma incorreta a ponta ativa projetase lacerando os tecidos moles Se o instrumento for adaptado de modo que apenas a ponta entre em contato o tecido mole pode ser distendido ou comprimido pelo dorso da extremidade ativa provocando também trauma e desconforto Uma cureta adaptada inadequadamente dessa maneira pode ser particularmente lesiva pois a ponta pode arranhar ou sulcar a superfície radicular Angulação Angulação se refere ao ângulo entre a face de um instrumento com lâmina e a superfície dentária Ela também pode ser chamada relação dentelâmina A angulação correta é essencial para a remoção eficaz do cálculo Para a inserção subgengival de um instrumento com lâmina como uma cureta a angulação dever se o mais próximo possível de zero grau Fig 4668 A A extremidade do instrumento pode ser inserida mais facilmente até a base da bolsa com a face da lâmina alinhada com o dente Durante a raspagem e o alisamento radicular a angulação ideal é entre 45 e 90 Fig 4668 B A angulação exata da lâmina depende da quantidade e da natureza do cálculo do procedimento que estiver sendo realizado e da condição do tecido A angulação da lâmina é menor ou fechada pela inclinação da haste inferior do instrumento na direção do dente Ela é maior ou aberta pela inclinação DEMO wwwebookconvertercom da haste inferior para longe do dente Durante os movimentos de raspagem do cálculo pesado firme a angulação deve ser pouco menor de 90 para que a borda cortante penetre o cálculo Com a angulação abaixo de 45 a borda cortante não penetrará ou envolverá o cálculo adequadamente Fig 4648 C Em vez disso ela vai deslizar sobre o cálculo alisandoo ou polindoo Se a angulação for maior que 90 a superfície lateral da lamina em vez da borda cortante ficará contra o dente e o cálculo não será removido e pode ficar polido Fig 4668 D Após a remoção do cálculo a angulação de menos de 90 pode ser mantida ou o ângulo pode ser ligeiramente fechado à medida que a superfície radicular é alisada com movimentos leves de alisamento radicular FIGURA 4668 Angulação da lâmina A 0 grau angulação correta para inserção da lâmina B 45 a 90 graus angulação correta para raspagem e alisamento radicular C Menos de 45 graus angulação incorreta para raspagem e alisamento radicular D Mais de 90 graus angulação incorreta para raspagem e alisamento radicular angulação correta para curetagem gengival Quando for indicada a curetagem gengival a angulação acima de 90 é estabelecida deliberadamente para que a borda cortante envolva e remova o revestimento da bolsa Fig 4668 D Pressão Lateral Pressão lateral se refere à pressão criada quando a força é aplicada contra a superfície de um dente com a borda cortante de um DEMO wwwebookconvertercom instrumento com lâmina A quantidade exata de pressão aplicada precisa variar de acordo com a natureza do cálculo e com o fato de o movimento ser destinado à raspagem inicial para remover o cálculo ou ao alisamento radicular a fim de alisar a superfície radicular A pressão lateral pode ser firme moderada ou leve Durante a remoção do cálculo a pressão lateral é aplicada inicialmente de modo firme ou moderado sendo reduzida progressivamente até a pressão lateral ser aplicada nos movimentos finais do alisamento radicular Quando se aplica uma pressão lateral insuficiente para a remoção de cálculo pesado bordas irregulares ou protuberâncias precisam ser raspadas para adelgaçar as camadas de cálculo polido que são difíceis de serem detectados e removidos Esse efeito de polimento costuma ocorrer nas áreas de depressões de desenvolvimento e ao longo da junção cementoesmalte Embora a pressão lateral firme seja necessária para a remoção completa do cálculo a aplicação indiscriminada injustificada ou descontrolada de forças intensas durante a instrumentação deve ser evitada A aplicação repetida de movimentos excessivamente pesados muitas vezes corta ou arranha a superfície radicular A aplicação cuidadosa de quantidades variadas e controladas de pressão lateral durante a instrumentação é parte integrante das técnicas eficazes de raspagem e alisamento radicular sendo fundamental para o sucesso desses dois procedimentos Movimentos Três tipos básicos de movimentos são empregados durante a instrumentação o movimento exploratório o movimento de raspagem e o movimento de alisamento radicular Qualquer um desses movimentos básicos pode ser ativado por um movimento de tração ou pressão na direção vertical oblíqua ou horizontal Fig 4669 Os movimentos verticais e oblíquos são utilizados com mais frequência Os movimentos horizontais são utilizados seletivamente nas linhas angulares ou nas bolsas profundas que não podem ser tratadas com movimentos verticais ou oblíquos A direção o comprimento a pressão e o número de movimentos necessários para raspagem ou alisamento radicular são determinados por quatro fatores principais 1 posição e tônus gengival 2 profundidade e forma da bolsa 3 contorno dentário e 4 quantidade e natureza do cálculo ou rugosidade DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4669 Três direções básicas do movimento A Vertical B oblíqua C horizontal O movimento exploratório é um movimento leve utilizado com as sondas e exploradores para avaliar as dimensões da bolsa e detectar cálculo e irregularidades da superfície dentária Com os instrumentos com lâmina como a cureta o movimento exploratório é alternado com os movimentos de raspagem e alisamento radicular para essas mesmas finalidades de avaliação e detecção O instrumento é seguro levemente e adaptado com uma leve pressão contra o dente para obter a sensibilidade tátil máxima O movimento de raspagem é um movimento de tração curto e poderoso utilizado com instrumentos com lâmina para a remoção do cálculo supragengival e subgengival Os músculos dos dedos e mãos são tensionados para estabelecer uma empunhadura segura com uma pressão lateral sendo aplicada firmemente contra a superfície dentária A borda cortante envolve a borda apical do cálculo e o desloca com um movimento firme na direção coronária O movimento de raspagem deve ser iniciado no antebraço e transmitido do pulso para a mão com uma ligeira flexão dos dedos A rotação do pulso é sincronizada com o movimento do antebraço O movimento de raspagem não começa no pulso ou nos dedos e nem é executado de modo independente sem o uso do antebraço É possível iniciar o movimento de raspagem girando o pulso e o antebraço ou flexionando os dedos O uso da ação do pulso e antebraço versus o movimento dos dedos tem sido debatido há muito tempo entre os profissionais Talvez as opiniões fortes de ambos os lados devam ser a indicação mais válida de que há um tempo e lugar para cada um deles Nenhum dos dois métodos pode ser defendido DEMO wwwebookconvertercom exclusivamente já que uma análise atenta da técnica de raspagem e alisamento radicular eficaz revela que os dois tipos de ativação do movimento são necessários para a instrumentação completa O movimento do pulso e do antebraço girando em arco no apoio digital produz um movimento mais poderoso e portanto é o preferido para a raspagem A flexão do dedo é indicada para o controle preciso ao longo do comprimento do movimento em áreas como as linhas angulares e onde são utilizados os movimentos horizontais nas faces lingual ou vestibular dos dentes com raízes estreitas O movimento de raspagem de empurrar tem sido defendido por alguns clínicos Na ação de empurrar o instrumento agarra a borda lateral ou coronária do cálculo e os dedos promovem um movimento de empurrar que desloca o cálculo Como o movimento de empurrar pode forçar o cálculo para dentro dos tecidos de suporte o seu uso especialmente na direção apical não é recomendado O movimento de alisamento radicular é um movimento de tração leve utilizado para o polimento e alisamento da superfície radicular Embora as enxadas as limas e os instrumentos ultrassônicos tenham sido utilizados para o alisamento radicular as curetas são amplamente reconhecidas como os instrumentos mais eficazes e versáteis para esse procedimento O desenho da cureta que permite que seja adaptada com mais facilidade aos contornos dentários subgengivais torna as curetas particularmente adequadas para o alisamento radicular nos pacientes periodontais Com uma empunhadura moderadamente firme a cureta é mantida adaptada ao dente com pressão lateral uniforme Uma série contínua de movimentos de raspagem longos e sobrepostos é ativada À medida que a superfície fica lisa e a resistência diminui a pressão lateral é reduzida progressivamente Instrumentos para Raspagem e Alisamento Radicular Curetas Universais As extremidades ativas da cureta universal são projetadas em pares para que todas as superfícies dos dentes possam ser tratadas com um instrumento de extremidade dupla ou um par combinado de instrumentos de extremidade única Fig 4616 Em um quadrante qualquer ao abordar o dente na face vestibular uma extremidade da cureta universal adaptase às superfícies mesiais DEMO wwwebookconvertercom e a outra extremidade adaptase às superfícies distais Ao abordar a partir da face lingual no mesmo quadrante a cureta universal de dupla extremidade precisa ser girada de um polo a outro pois as lâminas são o espelho uma da outra Isso significa que a extremidade que se adapta às superfícies mesiais na face vestibular também adapta se às superfícies distais na face lingual e viceversa As duas extremidades da cureta universal são utilizadas para a instrumentação dos dentes anteriores Porém nos dentes posteriores em decorrência do acesso limitado as superfícies distais pode ser utilizada uma única extremidade ativa para tratar as superfícies mesiais e distais usando ambas as bordas cortantes Para isso o instrumento é adaptado primeiro na superfície mesial com o cabo quase paralelo à superfície mesial Como a face da lâmina da cureta universal é afiada em um ângulo de 90 com a haste inferior se essa haste inferior for posicionada para que fique absolutamente paralela à superfície que estiver sendo instrumentada a angulação dentelâmina é de 90 Para fechar esse ângulo e assim obter a angulação de trabalho adequada a haste inferior precisa ser ligeiramente inclinada na direção do dente A superfície distal do mesmo dente posterior pode ser instrumentada com a borda cortante oposta da mesma lâmina Essa borda cortante pode ser adaptada à angulação de trabalho adequada pelo posicionamento do cabo para que fique perpendicular à superfície distal Fig 4670 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4670 Adaptação da cureta universal em um dente posterior Representações em corte transversal da mesma lâmina da cureta universal à medida que suas bordas cortantes a e b são adaptadas às superfícies mesial e distal de um dente posterior Ao adaptar a lâmina da cureta universal o máximo possível da borda cortante deve estar em contato com a superfície dentária exceto nas superfícies convexas estreitas como as linhas angulares Embora a borda cortante inteira deva estar em contato com o dente a pressão deve se concentrar no terço inferior da lâmina durante os movimentos de raspagem No entanto durante os movimentos de alisamento radicular a pressão lateral deve ser distribuída uniformemente ao longo da borda cortante A principal vantagem dessas curetas é que elas são projetadas para serem utilizadas universalmente em todas as superfícies dentárias em todas as regiões da boca Entretanto as curetas universais têm adaptabilidade limitada no tratamento das bolsas profundas nas quais a migração apical da inserção expõe as furcas convexidades radiculares e depressões de desenvolvimento Por essa razão muitos clínicos preferem as curetas de Gracey que são específicas para a área a ser instrumentada e projetadas especialmente para a raspagem subgengival e alisamento radicular nos pacientes periodontais Curetas de Gracey DEMO wwwebookconvertercom Como discutido anteriormente as curetas de Gracey são um conjunto de instrumentos específicos projetados pelo Dr Clayton H Gracey de Michigan em meados dos anos 1930 Fig 4618 Quatro características de projeto tornam as curetas de Gracey exclusivas 1 são específicas para a área 2 apenas uma borda cortante em cada lâmina é utilizada 3 a lâmina é curva nos dois planos e 4 a lâmina é compensada Tabela 461 Cada uma dessas características influencia diretamente a maneira em que as curetas de Gracey são utilizadas como discutiremos a seguir Especificidade de Área Existem sete pares de curetas no conjunto As curetas de Gracey n 12 e 34 são utilizadas nos dentes anteriores A Gracey n 56 pode ser utilizada nos dentes anteriores e nos prémolares As superfícies vestibulares e linguais dos dentes são instrumentadas com as curetas de Gracey n 78 e 910 A Gracey n 1112 é concebida para as superfícies mesiais dos dentes posteriores e a n 1314 se adapta às superfícies distais dos dentes posteriores Embora essas diretrizes para a área de uso tenham sido estabelecidas originalmente pelo Dr Gracey é possível usar uma cureta de Gracey em uma área da boca diferente das que foram visadas na concepção original caso os princípios gerais pertinentes a essas curetas sejam compreendidos e aplicados As curetas de Gracey não precisam ser reservadas exclusivamente para os pacientes periodontais Na verdade muitos clínicos preferem as curetas de Gracey para a raspagem geral devido à sua excelente adaptabilidade Uso de uma Única Borda Cortante Assim como a cureta universal a cureta de Gracey tem uma lâmina com duas bordas cortantes No entanto ao contrário da cureta universal a cureta de Gracey é concebida para que apenas uma borda cortante seja utilizada Para determinar qual das duas bordas cortantes é a correta para adaptar ao dente a lâmina deve ser segurada para cima e paralela ao solo Quando visualizada a partir desse ângulo podemos ver que a lâmina é curva para o lado Uma borda cortante forma uma curva externa maior e a outra forma uma curva interna menor A curva externa maior que também foi descrita como borda cortante inferior ou a borda cortante mais distante do cabo é a borda cortante correta Fig 4671 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4671 Determinação do lado de corte correto de uma cureta de Gracey Quando visualizada diretamente acima da face da lâmina a borda cortante correta é a que forma a maior curva externa à direita Lâminas Curvas em Dois Planos Assim como a ponta da cureta universal a ponta da cureta de Gracey se curva para cima Contudo a ponta da cureta de Gracey também se curva para o lado como foi mencionado anteriormente Essa curvatura exclusiva melhora a adaptação da lâmina às convexidades e concavidades à medida que a extremidade ativa é avançada em torno do dente Apenas o terço inferior ou a metade da lâmina de Gracey fica em contato com o dente durante a instrumentação Porém a borda cortante de uma cureta universal é reta e não curva para o lado tornandoa menos adaptável às concavidades radiculares Lâmina Compensada As lâminas da cureta de Gracey são afiadas em um ângulo compensado significando que a face da lâmina não é perpendicular à haste inferior como acontece em uma cureta universal Em vez disso as curetas de Gracey são projetadas para que a angulação e trabalho dentelâmina seja de 60 a 70 quando a haste inferior é mantida paralela à superfície dentária As curetas de Gracey foram concebidas originalmente para utilização com movimentos de tração e foram biseladas para promover uma angulação dentelâmina de 40 quando a haste inferior ficava paralela à superfície dentária durante muitos anos as curetas de Gracey foram comercializadas apenas nessa forma Atualmente existem curetas de Gracey não só com o desenho original visando o movimento de empurrar mas também em uma versão modificada para ser utilizada com movimentos de tração É importante DEMO wwwebookconvertercom compreender isso ao comprar as curetas de Gracey para evitar a aquisição de instrumentos que não são projetados para movimentos de tração Se as curetas de Gracey que foram projetadas para uso com movimentos de empurrar forem utilizadas com movimentos de tração elas tendem a polir o cálculo em vez de removêlo completamente O desenho da cureta de Gracey foi modificado em resposta às solicitações dos clínicos que gostavam do projeto da haste e da adaptabilidade dos instrumentos de Gracey originais mas se opunham à utilização dos movimentos de empurrar na raspagem e alisamento radicular O movimento de empurrar não é recomendado especialmente para o clínico iniciante pois ele tende a provocar trauma indevido no epitélio juncional e a embutir fragmentos de cálculo desalojado nos tecidos moles Princípios de Utilização Os seguintes princípios gerais de utilização das curetas de Gracey são basicamente os mesmos das curetas universais os princípios em itálico se aplicam apenas às curetas de Gracey 1 Determinar a borda cortante correta A borda cortante correta deve ser determinada pela inspeção visual da lâmina e confirmada pela adaptação leve da borda cortante escolhida ao dente com a haste inferior paralela à superfície do dente Com a ponta voltada para a direção da raspagem ie de modo mesial com uma cureta n 78 somente o dorso da lâmina pode ser visualizado se a borda cortante correta tiver sido escolhida Fig 4672 Em vez disso se a borda cortante errada tiver sido escolhida a face plana e brilhante da lâmina será vista Fig 4673 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4672 Lado de corte correto de uma cureta de Gracey adaptada ao dente FIGURA 4673 Lado de corte incorreto de uma cureta de Gracey adaptada ao dente 2 Certifiquese de que a haste inferior esteja paralela à superfície a ser instrumentada A haste inferior de uma cureta de Gracey é a parte da haste entre a lâmina e a primeira curvatura da haste O paralelismo do cabo ou da haste superior não é um guia aceitável para as curetas de Gracey pois as angulações das hastes variam Nos dentes anteriores a haste inferior da Gracey n 12 34 ou 56 deve DEMO wwwebookconvertercom ser paralela às superfícies mesial distal vestibular ou lingual dos dentes Fig 4674 Nos dentes posteriores a haste inferior da cureta n 78 ou 910 deve ser paralela às superfícies vestibulares ou linguais dos dentes Fig 4675 a haste inferior da n 1112 deve ser paralela às superfícies mesiais dos dentes Fig 4676 e a haste inferior da n 1314 deve ser paralela às superfícies distais dos dentes Fig 4677 FIGURA 4674 Cureta de Gracey n 56 adaptada a um dente anterior A Pattison FIGURA 4675 Cureta de Gracey n 78 adaptada à superfície vestibular de um dente posterior A Pattison DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4676 Cureta de Gracey n 1112 adaptada à superfície mesial de um dente posterior A Pattison FIGURA 4677 Cureta de Gracey n 1314 adaptada à superfície distal de um dente posterior A Pattison 3 Quando usar apoios digitais intraorais mantenha os dedos anelar e médio juntos em um fulcro construído para o controle máximo e para a ação do pulsobraço 4 Usar fulcros extraorais ou apoios digitais mandibulares para a angulação ideal quando trabalhar nos dentes superiores posteriores 5 Concentrese na utilização do terço inferior da borda cortante para a DEMO wwwebookconvertercom remoção de cálculo especialmente nas linhas angulares ou quando tentar remover os excessos de cálculo quebrandoo em partes começando na borda lateral 6 Deixar que o pulso e o antebraço carreguem o peso do movimento em vez de flexionar os dedos 7 Girar o cabo ligeiramente entre o polegar e os dedos para manter a lâmina adaptada à medida que a extremidade ativa é avançada em torno das linhas angulares e dentro das concavidades 8 Modular a pressão lateral de firme a moderada e de moderada a leve dependendo da natureza do cálculo e reduzir a pressão à medida que é feita a transição dos movimentos de raspagem para alisamento radicular Curetas de Gracey com Haste Estendida As curetas de Gracey com haste estendida como as curetas After Five são 3 mm mais longas na haste terminal do que as curetas de Gracey padrão mas são utilizadas com a mesma técnica Fig 4623 Elas são mais úteis nas bolsas profundas dos dentes superiores e inferiores posteriores onde a haste terminal mais longa permite um melhor acesso especialmente às bolsas mesiais e distais profundas Fig 46 24 Embora a haste inferior mais longa facilite o acesso durante a utilização de um apoio digital intraoral convencional o uso de um fulcro extraoral permite um melhor acesso e adaptação a todos os dentes superiores posteriores As curetas de Gracey rígidas com haste estendidas devem ser usadas para raspagem de cálculo pesado as curetas de acabamento com haste regular devem ser usadas nos pacientes em manutenção periodontal com bolsas residuais profundas Curetas de Gracey com Minilâminas As curetas de Gracey com minilâminas como as curetas Mini Five e as curvetas de Gracey têm uma haste terminal 3 mm mais longa que as curetas de Gracey padrão e uma lâmina 50 mais curta As lâminas das curetas Micro Mini Five são 20 menores que as das curetas Mini Five Figs 4628 e 4629 Esses instrumentos com minilâminas em geral são utilizados da mesma maneira que as curetas de Gracey exceto quanto às seguintes diferenças específicas 1 As curetas com minilâminas não devem ser usadas de modo usual no lugar das Gracey padrão ou das curetas de Gracey com haste estendida Em vez disso elas devem ser utilizadas para DEMO wwwebookconvertercom complementar as curetas convencionais e os instrumentos ultrassônicos nas áreas de difícil acesso como as furcas linhas anguladas e bolsas profundas apertadas ou estreitas Fig 4630 2 Os cabos tamanho 4 são recomendados para quaisquer instrumentos com minilâminas porque o diâmetro maior dos cabos permite um melhor controle das lâminas pequenas 3 As curetas com minilâminas podem ser usadas para raspar com a ponta direcionada de forma mesial ou distal Na verdade frequentemente essas curetas adaptamse com perfeição às curvaturas radiculares de muitos dentes posteriores quando a lâmina é inserida com a ponta voltada na direção distal e quando os movimentos são ativados de mesial na direção do ângulo distal Fig 4678 FIGURA 4678 Cureta Mini Five n 1314 adaptada à superfície palatina de um molar superior com a ponta direcionada de forma dital A Pattison 4 Utilize curetas com minilâminas e haste rígida para a remoção de cálculo Utilize as curetas com minilâminas de haste padrão mais fina para remoção de placa durante a manutenção 5 Quando utilizar curetas com minilâminas para remoção de cálculo use apoios digitais intraorais próximos da área de trabalho Quando fizer alisamento radicular ou remoção de placa é possível utilizar apoios intraorais ou fulcros extraorais Os fulcros extraorais normalmente são necessários para obter acesso às bolsas profundas no segundo e terceiro molar superior 6 As curetas com minilâminas geralmente são utilizadas com movimentos verticais retos Elas também podem ser utilizadas com DEMO wwwebookconvertercom movimentos oblíquos ou horizontais mas devido ao menor tamanho da lâmina esses movimentos podem não ser tão extensos subgengivalmente a menos que o tecido seja muito retrátil Os movimentos horizontais com curetas de minilâminas são mais eficazes quando empregados na junção cementoesmalte ou nas depressões de desenvolvimento logo abaixo dessa junção Quando utilizadas adequadamente as curetas de Gracey com minilâminas permitem um acesso e uma eficácia sem precedentes para o desbridamento radicular cirúrgico e não cirúrgico Um estudo mostrou que as curvetas de Gracey tinham um desempenho melhor que as curetas de Gracey padrão nas bolsas profundas anteriores76 Nas áreas como as linhas anguladas furcas e superfícies radiculares estreitas curvas vestibulares ou palatinas essas curetas miniatura promovem uma adaptação excelente com melhor sensibilidade tátil que as pontas ultrassônicas modificadas e delgadas Estudos também demonstraram que as curvetas de Gracey saíramse melhor que as pontas ultrassônicas delgadas nas bolsas profundas inferiores anteriores furcas e entradas de furca111112 Nenhuma comparação dos instrumentos manuais e das pontas ultrassônicas delgadas modificadas pode ser feito a menos que as curetas com minilâminas tenham sido empregadas por completo Até hoje algumas pesquisas foram feitas para comparar a eficácia dos instrumentos com minilâminas e instrumentos envolvendo pontas ultrassônicas delgadas modificadas Mais estudos desse tipo precisam ser realizados in vivo para orientar os clínicos quanto à utilização ideal desses novos tipos de instrumentos116 DEMO wwwebookconvertercom Princípios da Raspagem e do Alisamento Radicular Definições e Fundamentação Lógica Raspagem é o processo pelo qual o biofilme e o cálculo são removidos das superfícies dentárias supragengivais e subgengivais Nenhuma tentativa deliberada é feita para remover substância dentária junto com o cálculo Alisamento radicular é o processo pelo qual o cálculo residual incrustado e partes do cemento são removidos das raízes para produzir uma superfície lisa dura e limpa O objetivo primário da raspagem e alisamento radicular é restabelecer a saúde gengival removendo completamente os elementos que provocam a inflamação gengival p ex biofilme cálculo e endotoxinas da superfície dentária Fig 4679 A instrumentação reduz de modo considerável o número de microrganismos subgengivais e produz uma mudança na composição do biofilme subgengival passando de uma alta quantidade de anaeróbios Gram negativos para uma composição dominada por bactérias Gram positivas facultativas compatíveis com a saúde Após a raspagem e alisamento radicular ocorre uma redução considerável de espiroquetas cepas móveis e patógenos putativos como o Aggregatibacter actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia além de um aumento de células cocoides Essas mudanças da microbiota são acompanhadas por uma redução ou eliminação clínica da inflamação Essa mudança microbiana positiva precisa ser mantida pela raspagem e alisamento radicular periódicos realizados durante a terapia periodontal de suporte DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4679 Resultados da Fase I da terapia A a F Periodontite crônica moderada A Paciente apresentando perda de inserção moderada e profundidades de sondagem de 4 a 6 mm Repare que a gengiva parece rosa porque está fibrótica e a inflamação é profunda nas bolsas periodontais B Visualização lingual antes do tratamento com inflamação mais visível e depósitos pesados de cálculo C e D As mesmas áreas com melhoria significativa na saúde gengival 18 meses após a raspagem alisamento radicular e terapia de controle de placa o paciente voltou para consultas regulares de manutenção E e F Apresentação das radiografias dos dentes anterioresinferiores As radiografias tiradas 18 meses após a Fase I da terapia e manutenção mostram que não houve aumento na perda óssea DEMO wwwebookconvertercom A raspagem e o alisamento radicular não são procedimentos distintos todos os princípios de raspagem se aplicam igualmente ao alisamento radicular A diferença entre a raspagem e o alisamento radicular é apenas uma questão de grau A natureza da superfície dentária determina o grau em que a superfície deve ser raspada ou alisada O biofilme e o cálculo nas superfícies de esmalte provocam inflamação gengival Quando o biofilme e o cálculo formamse no esmalte os depósitos estão aderidos superficialmente e não presos às irregularidades Apenas a raspagem é suficiente para remover completamente o biofilme e o cálculo do esmalte deixando uma superfície lisa e limpa As superfícies radiculares expostas ao biofilme e ao cálculo apresentam um problema diferente Os depósitos de cálculo nas superfícies radiculares frequentemente estão incrustados nas irregularidades do cemento126100139170 O cálculo subgengival é poroso e abriga bactérias e endotoxinas e portanto deve ser completamente removido2425153 Quando a dentina é exposta as bactérias do biofilme podem invadir os túbulos dentinários1 Desse modo apenas a raspagem é insuficiente para removêlos e uma parte da superfície radicular deve ser removida para eliminar esses depósitos Além disso quando a superfície radicular é exposta ao biofilme e ao ambiente da bolsa a sua superfície é contaminada por substâncias tóxicas notadamente endotoxinas3459 A evidência sugere que essas substâncias tóxicas estão apenas superficialmente aderidas à raiz e não a permeiam profundamente A remoção de grandes quantidades de dentina e cemento não é necessária para deixar as raízes livres de toxinas e portanto deve ser evitada4788116 Nas áreas onde o cemento é fino a instrumentação pode expor a dentina Embora não seja esse o objetivo do tratamento tal exposição pode ser inevitável135158 A raspagem e alisamento radicular não devem ser encarados como procedimentos distintos e não relacionados com o resto do plano de tratamento Esses procedimentos pertencem à fase inicial de uma sequência ordenada de tratamento Após a análise cuidadosa de um caso estimase o número de consultas necessárias para completar essa fase Os pacientes com pequenas quantidades de cálculo e com tecidos relativamente saudáveis podem ser tratados em uma consulta A maioria dos demais pacientes exige várias sessões de tratamento O dentista deve estimar o número de consultas necessárias com base no DEMO wwwebookconvertercom número de dentes na boca na gravidade da inflamação na quantidade e localização do cálculo na profundidade e atividade das bolsas na presença de invasões das furcas na compreensão do paciente e na observância das instruções de higiene oral além da necessidade de anestesia local Quando a fundamentação lógica da raspagem e alisamento radicular é totalmente compreendida fica evidente que o domínio dessas habilidades é essencial para o sucesso definitivo de qualquer tipo de terapia periodontal De todos os procedimentos clínicos odontológicos a raspagem subgengival e o alisamento radicular nas bolsas profundas são as habilidades mais difíceis de dominar Discute se que essa proficiência na instrumentação não pode ser alcançada e portanto a cirurgia periodontal é necessária para ter acesso às superfícies radiculares Outros argumentaram que embora a proficiência seja possível ela não precisa ser desenvolvida porque o acesso às raízes pode ser obtido mais facilmente com a cirurgia No entanto sem dominar as habilidades de raspagem subgengival e alisamento radicular o clínico vai ser seriamente prejudicado e incapaz de tratar adequadamente os pacientes para os quais a cirurgia é contraindicada Habilidades de Detecção As boas habilidades de detecção visual e tátil são necessárias para a avaliação inicial precisa do grau e da natureza dos depósitos e irregularidades radiculares antes da raspagem e alisamento radicular A avaliação válida dos resultados da instrumentação depende dessas habilidades de detecção O exame visual do cálculo supragengival e subgengival logo abaixo da margem gengival não é difícil com boa iluminação e um campo limpo Pequenos depósitos de cálculo supragengival frequentemente são difíceis de serem visualizados quando estão molhados por saliva Um jato de ar comprimido pode ser utilizado para secar o cálculo supragengival até que ele fique branco como giz e facilmente visível O ar também pode ser direcionado para dentro da bolsa em um fluxo estável para deslocar a gengiva marginal do dente de modo que os depósitos subgengivais próximos à superfície possam ser vistos A exploração tátil das superfícies dentárias nas áreas subgengivais da profundidade da bolsa nas furcas e nas depressões de desenvolvimento é muito mais difícil do que o exame visual das áreas DEMO wwwebookconvertercom supragengivais além de requerer o uso hábil de um explorador ou sonda de ponta fina O explorador ou a sonda é seguro com uma leve porém estável empunhadura de caneta modificada Isso promove sensibilidade tátil máxima para a detecção de cálculo subgengival e de outras irregularidades As polpas dos polegares e dos dedos especialmente as do dedo médio devem perceber as sutis vibrações conduzidas pela haste do instrumento e pelo cabo à medida que as irregularidades na superfície dentária são encontradas Após o estabelecimento de um apoio digital estável a ponta do instrumento é cuidadosamente inserida subgengivalmente até a base da bolsa Movimentos exploratórios leves são feitos no sentido vertical na superfície radicular Quando o cálculo é encontrado a ponta do instrumento deve ser avançada na direção apical sobre o depósito até o término do cálculo na raiz ser sentido A distância entre a borda apical do cálculo e o fundo da bolsa varia normalmente de 02 mm a 1 mm A ponta é cuidadosamente adaptada ao dente para assegurar o maior grau de sensibilidade tátil e evitar trauma tecidual Quando uma superfície proximal está sendo explorada os movimentos devem ser estendidos pelo menos até a metade daquela superfície passada a área de contato para garantir a detecção completa dos depósitos interproximais Quando é utilizado um explorador nas linhas anguladas nas convexidades e nas concavidades o cabo do instrumento precisa ser girado sutilmente entre o polegar e os dedos para manter a ponta permanentemente adaptada às mudanças no contorno dentário Embora a técnica de exploração e a boa sensibilidade tátil sejam importantes a interpretação dos vários graus de aspereza e o julgamento clínico baseado nessas interpretações também exige muita experiência O aluno iniciante normalmente tem dificuldade para detectar cálculos finos e cemento alterado Essa detecção deve começar com o reconhecimento das bordas saliências ou protuberâncias do cálculo posteriormente as espiculas menores seguindose para as ligeiras rugosidades e finalmente uma leve granulação parecida com um revestimento pegajoso ou película que cobre a superfície dentária As margens salientes ou deficientes das restaurações dentárias as cáries a descalcificação e a aspereza radicular provocada por instrumentação prévia são encontradas normalmente durante a exploração Essas e outras irregularidades precisam ser reconhecidas e diferenciadas do cálculo subgengival Como isso exige muita experiência e um alto grau de sensibilidade tátil muitos clínicos concordam que o DEMO wwwebookconvertercom desenvolvimento das habilidades de detecção é tão importante quanto o domínio da técnica de raspagem e alisamento radicular Técnica de Raspagem Supragengival O cálculo supragengival geralmente é menos firme e menos calcificado que o cálculo subgengival Como a instrumentação é feita coronária à margem gengival os movimentos de raspagem não são confinados pelos tecidos circundantes Isso torna a adaptação e a angulação mais fáceis permitindo também a visibilidade direta e uma liberdade de movimento que é impossível durante a raspagem subgengival Foices curetas e instrumentos sônicos e ultrassônicos são utilizados com mais frequência para a remoção de cálculo supragengival enxadas e cinzeis são utilizados com menos frequência Para fazer a raspagem supragengival a foiceou a cureta é segura com uma empunhadura de caneta modificada sendo estabelecido um apoio digital firme nos dentes adjacentes à área de trabalho A lâmina é adaptada com uma angulação um pouco menor que 90 graus com a superfície que está sendo raspada A borda cortante deve envolver a margem apical do cálculo supragengival enquanto movimentos de raspagem curtos vigorosos e sobrepostos são ativados coronalmente em uma direção vertical ou oblíqua A ponta bem afiada da foice pode lacerar facilmente o tecido marginal ou riscar as superfícies radiculares expostas de forma que a adaptação cuidadosa é especialmente importante quando esse instrumento estiver sendo utilizado Se o tecido for retrátil o bastante para permitir a inserção fácil da lâmina volumosa a foice pode ser utilizada um pouco abaixo da margem gengival livre Se a foice for utilizada dessa maneira a raspagem final e o alisamento radicular deverão ser realizados com a cureta Técnica de Raspagem Subgengival e Alisamento Radicular A raspagem subgengival e o alisamento radicular são muito mais complexos e difíceis de executar do que a raspagem supragengival O cálculo subgengival normalmente é mais duro que o cálculo supragengival e frequentemente fica preso nas irregularidades radiculares tornandoo mais firme e portanto mais difícil de remover26100139170 O tecido sobrejacente cria problemas significativos na instrumentação subgengival A visão fica obscurecida pelo DEMO wwwebookconvertercom sangramento que ocorre inevitavelmente durante a instrumentação e pelo próprio tecido O clínico precisa contar praticamente com a sensibilidade tátil para detectar o cálculo e as irregularidades guiar o instrumento durante a raspagem e alisamento radicular e avaliar os resultados da instrumentação Além disso a parede da bolsa adjacente limita a direção e o alcance dos movimentos Os limites dos tecidos moles tornam imperativa a adaptação precisa aos contornos dentários para evitar trauma Essa adaptação precisa não pode ser obtida sem um conhecimento completo das características morfológicas do dente O clínico precisa formar uma imagem mental da superfície dentária para prever as variações no contorno confirmando continuamente a imagem em resposta às sensações táteis e às pistas visuais como a posição do cabo e da haste do instrumento Assim o clínico precisa ajustar instantaneamente a adaptação e a angulação da extremidade ativa ao dente É essa coordenação complexa e precisa de habilidades visuais mentais e manuais que faz da instrumentação subgengival uma das habilidades odontológicas mais difíceis A cureta é a preferida pela maioria dos clínicos para a raspagem subgengival e o alisamento radicular devido às vantagens conferidas pelo seu desenho Sua lâmina curva ponta arredondada e dorso curvado permitem que a cureta seja inserida até a base da bolsa e adaptada às variações no contorno dentário com deslocamento e trauma teciduais mínimos Foices enxadas limas e instrumentos ultrassônicos também são utilizados para raspagem subgengival de cálculo pesado Algumas limas pequenas p ex lima de Hirschfeld podem ser inseridas até a base da bolsa para esmagar ou inicialmente fraturar os depósitos mais duros As limas maiores enxadas foices e pontas ultrassônicas para uso supragengival são volumosas demais e não podem ser inseridos facilmente dentro das bolsas profundas ou áreas onde o tecido seja firme e fibrótico As enxadas e limas não podem ser usadas para produzir uma superfície tão lisa quanto a produzida pelas curetas Enxadas limas e pontas ultrassônicas grandes são mais perigosas do que a cureta em termos de trauma à superfície radicular e aos tecidos circundantes15109135 Embora as pontas ultrassônicas delgadas projetadas para raspagem de bolsas profundas e furcas possam ser inseridas de forma subgengival com mais facilidade elas devem ser utilizadas em baixa potência414260 Quando é feita a raspagem em baixa potência grande quantidade de cálculo ou um cálculo muito duro as pontas ultrassônicas delgadas tendem a polir o cálculo em vez de DEMO wwwebookconvertercom removêlo completamente Portanto a raspagem ultrassônica deve ser seguida pela avaliação atenta com um explorador e a posterior instrumentação com curetas quando for necessário A raspagem subgengival e o alisamento radicular são feitos com curetas universais ou específicas Gracey usando o seguinte procedimento básico A cureta é segura com uma empunhadura de caneta modificada e um apoio digital estável é estabelecido A borda cortante é adaptada sutilmente ao dente com a haste inferior mantida paralela à superfície dentária A haste inferior é movida na direção do dente de modo que a face da lâmina fique praticamente alinhada com a superfície dentária Depois a lâmina é inserida sob a gengiva e avançada até a base da bolsa por meio de um movimento exploratório leve Quando a borda cortante alcançar a base da bolsa uma angulação de trabalho entre 45 e 90 é estabelecida sendo aplicada uma pressão lateral contra a superfície dentária O cálculo é removido por uma série de movimentos controlados sobrepostos curtos e vigorosos usando o movimento de pulsobraço Fig 4680 À medida que o cálculo é removido a resistência à passagem da borda cortante diminui até restar apenas uma sutil rugosidade Os movimentos de alisamento radicular mais longos e leves são ativados com menos pressão lateral até a superfície radicular ficar completamente lisa e dura O cabo do instrumento precisa ser girado cuidadosamente entre o polegar e os dedos para manter a lâmina bem adaptada à superfície dentária à medida que as linhas angulares as depressões de desenvolvimento e outras alterações no contorno dentário são acompanhadas Os movimentos de raspagem e alisamento radicular devem ser confinados à parte do dente onde o cálculo ou o cemento alterado forem encontrados essa área é conhecida como zona de instrumentação Deslizar o instrumento sobre a coroa onde não é necessário é desperdiçar tempo operatório além de cegar o instrumento e provocar perda de controle DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4680 Procedimento de raspagem subgengival A Cureta inserida com a face da lâmina alinhada ao dente B A angulação de trabalho 45 a 90 graus é estabelecida na base da bolsa C É aplicada uma pressão lateral e o movimento de raspagem é executado na direção coronária A quantidade de pressão lateral aplicada à superfície dentária depende da natureza do cálculo e se os movimentos se destinam à remoção inicial do cálculo ou ao alisamento radicular final Se a pressão lateral pesada for mantida após a maior parte do cálculo ter sido removida e a lâmina for repetidamente readaptada com movimentos curtos e cortados o resultado será uma superfície radicular áspera devido à numerosas fendas e sulcos lembrando a superfície ondulada de um tanque de lavar roupas115 Se a pressão lateral pesada for mantida com movimentos longos e uniformes o resultado será a remoção excessiva da estrutura radicular produzindo uma superfície radicular lisa porém sulcada ou estriada Para evitar esses perigos do excesso de instrumentação deve ser feita uma transição deliberada dos movimentos de raspagem curtos e vigorosos para os movimentos mais longos e leves do alisamento radicular logo que o cálculo e a aspereza inicial tiverem sido eliminados Quando os movimentos de raspagem são utilizados para remover cálculo a força pode ser maximizada concentrandose a pressão lateral no terço inferior da lâmina Fig 4666 Essa pequena parte os poucos milímetros terminais da lâmina é posicionada ligeiramente apical à borda lateral do depósito e um movimento vertical ou oblíquo curto é utilizado para rachar o cálculo da superfície dentária Sem retirar o instrumento da bolsa o terço inferior da lâmina é avançado DEMO wwwebookconvertercom lateralmente e reposicionado para envolver a próxima parte do deposito restante É feito outro movimento vertical ou oblíquo sobrepondo ligeiramente o movimento anterior Esse processo é repetido em uma série de movimentos de raspagem repetidos até o depósito inteiro ter sido removido A sobreposição dessas vias ou canais de instrumentação115 assegura que a zona de instrumentação inteira seja atingida Fig 4681 FIGURA 4681 Instrumentação para remoção de cálculo A O cálculo é removido pela preensão apical ou lateral do depósito com a borda cortante de um raspador o movimento vertical do instrumento removerá o fragmento de cálculo envolvido pelo instrumento como pode ser visto no desenho sombreado B O instrumento é movido lateralmente e novamente envolve a borda do cálculo sobrepondose até certo ponto ao movimento anterior o desenho sombreado mostra mais remoção C A porção final do depósito é presa e removida Repare como o procedimento é realizado no espaço interdental acessado pela vestibular e pela lingual Não é recomendável envolver um pedaço grande e duro de cálculo com o comprimento total da borda cortante pois a força é distribuída por uma parte maior da borda cortante em vez de ser concentrada É preciso muito mais pressão lateral para deslocar o depósito inteiro em um só movimento Embora alguns clínicos possam ter força para remover completamente o cálculo dessa maneira forças mais intensas exigem menos sensibilidade tátil e contribuem para a perda de controle o que resulta em trauma tecidual Normalmente um único movimento pesado não é suficiente para remover o cálculo de forma integral Em vez disso a lâmina escapa ou desliza sobre a superfície do depósito Os movimentos subsequentes realizados com a borda cortante inteira tendem a raspar o depósito camada por camada Quando uma série desses movimentos de corte repetidos é aplicada o DEMO wwwebookconvertercom cálculo pode ser reduzido a uma fina camada lisa e polida que é difícil de ser distinguida da superfície radicular circundante Um erro comum na instrumentação das superfícies proximais é não alcançar a região média apical ao contato Essa área é relativamente inacessível e a técnica requer mais habilidade do que a instrumentação das superfícies vestibular ou lingual É extremamente importante estender os movimentos pelo menos até o meio da superfície proximal para que não permaneça nenhum cálculo ou aspereza na área interproximal Com curetas adequadamente projetadas isso pode ser feito mantendo a haste inferior da cureta paralela ao eixo longitudinal do dente Fig 4682 A Com a haste inferior paralela ao longo eixo a lâmina da cureta vai alcançar a base da bolsa e a ponta vai passar da linha média à medida que os movimentos avançarem pela superfície proximal Essa extensão dos movimentos para além da linha média garante a exploração e instrumentação completa dessas superfícies Se a haste inferior for angulada ou inclinada para longe do dente a ponta vai se deslocar para a área de contato Como isso impede que a lâmina alcance a base da bolsa o cálculo apical ao contato não será detectado ou removido Os movimentos serão prejudicados porque a ponta tende a se alojar no contato Se o instrumento for angulado ou inclinado demais na direção do dente a haste inferior vai atingir o dente ou a área de contato impedindo a extensão dos movimentos até o meio da região proximal Fig 4682 B e C FIGURA 4682 Posição da haste para raspar as superfícies proximais A Posição correta da haste paralela ao eixo longitudinal do dente B Posição incorreta da haste inclinada para longe do dente C Posição incorreta da haste inclinada demais na direção do dente DEMO wwwebookconvertercom A relação entre a posição do apoio digital e a área de trabalho é importante por duas razões Primeiro o apoio digital ou fulcro precisa ser posicionado para permitir que a haste inferior do instrumento fique paralela ou quase paralela com a superfície do dente que está sendo tratado Esse paralelismo é um requisito fundamental para a melhor angulação de trabalho possível Segundo o apoio digital precisa ser posicionado para permitir que o operador use a ação de pulsobraço para ativar os movimentos Em algumas faces dos dentes posteriores superiores esses requisitos podem ser satisfeitos somente com o uso de fulcros extraorais ou de arcada oposta Quando são utilizados os apoios digitais intraorais em outras regiões da boca o apoio digital precisa ser suficientemente próximo da área de trabalho para atender esses dois requisitos Um apoio digital estabelecido longe demais da área de trabalho obriga o clínico a separar o dedo médio e o dedo anelar em um esforço para obter paralelismo e angulação adequados O movimento eficaz de pulsobraço só é possível quando esses dois dedos são mantidos juntos em um ponto de apoio construído A separação dos dedos compromete o clínico com o uso exclusivo da flexão dos dedos para a ativação dos movimentos À medida que a instrumentação avança de um dente para o outro a posição do corpo do operador e a localização do apoio digital precisam ser frequentemente ajustadas ou alteradas para permitir o paralelismo e o movimento de pulsobraço Aqui são ilustradas várias abordagens para a instrumentação das diferentes áreas da boca Os exemplos exibidos proporcionam eficiência máxima para o clínico e conforto para o paciente Mais de uma abordagem é apresentada para a maioria das áreas Outras abordagens são possíveis e aceitáveis caso promovam a mesma eficiência e conforto As seguintes abordagens podem ser utilizadas Sextante superior posterior direito face vestibular Fig 4683 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4683 Sextante superior posterior direito face vestibular Posição do operador Posição lateral Iluminação Direta Visibilidade Direta indireta para superfícies distais dos molares Afastamento Espelho ou dedo indicador da mão não operante Apoio digital Extraoral palma para cima O dorso do dedo médio e do dedo anelar na porção lateral da mandíbula no lado direito da face Sextante superior posterior direito somente a região dos pré molares face vestibular Fig 4684 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4684 Sextante superior posterior direito apenas a região prémolar face vestibular Posição do operador Posição lateral ou posterior Iluminação Direta Visibilidade Direta Afastamento Espelho ou dedo indicador da mão não operante Apoio digital Intraoral palma para cima Dedo anelar nas superfícies oclusais dos dentes superiores posteriores adjacentes Sextante superior posterior direito face palatina Fig 4685 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4685 Sextante superior posterior direito face palatina Posição do operador Posição lateral ou frontal Iluminação Direta e indireta Visibilidade Direta ou indireta Afastamento Nenhum Apoio digital Extraoral palma para cima Dorso dos dedos médio e anelar na porção lateral da mandíbula no lado direito da face Sextante superior posterior direito face palatina Fig 4686 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4686 Sextante superior posterior direito face palatina Posição do operador Posição frontal Iluminação Direta Visibilidade Direta Afastamento Nenhum Apoio digital Intraoral palma para cima dedo no dedo O dedo indicador da mão não operante nas superfícies oclusais dos dentes superiores posteriores direitos dedo anelar da mão operante ou dedo indicador da mão não operante Sextante superior anterior face vestibular superfícies afastadas do operador Fig 4687 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4687 Sextante superior anterior face vestibular superfícies afastadas do operador Posição do operador Posição posterior Iluminação Direta Visibilidade Direta Afastamento Dedo indicador da mão não operante Apoio digital Intraoral palma para cima Dedo anelar na borda incisal ou superfície oclusal dos dentes superiores adjacentes Sextante superior anterior face vestibular superfícies próximas do operador Fig 4688 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4688 Sextante superior anterior face vestibular superfícies voltadas para o operador Posição do operador Posição frontal Iluminação Direta Visibilidade Direta Afastamento Dedo indicador da mão não operante Apoio digital Intraoral palma para baixo Dedo anelar na borda incisal ou superfície oclusal ou vestibular dos dentes superiores adjacentes Sextante superior anterior face palatina superfícies afastadas do operador as superfícies próximas do operador são raspadas na posição frontal Fig 4689 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4689 Sextante superior anterior face palatina superfícies afastadas do operador as superfícies próximas do operador são raspadas na posição frontal Posição do operador Posição posterior Iluminação Indireta Visibilidade Indireta Afastamento Nenhum Apoio digital Intraoral palma para cima Dedo anelar na borda incisal ou superfície oclusal dos dentes superiores adjacentes Sextante superior posterior esquerdo face vestibular Fig 4690 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4690 Sextante superior posterior esquerdo face vestibular Posição do operador Posição lateral ou posterior Iluminação Direta ou indireta Visibilidade Direta ou indireta Afastamento Espelho Apoio digital Extraoral palma para baixo Superfícies frontais dos dedos médio e anelar na porção lateral da mandíbula no lado esquerdo da face Sextante superior posterior esquerdo face vestibular Fig 4691 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4691 Sextante superior posterior esquerdo face vestibular Posição do operador Posição posterior ou lateral Iluminação Direta ou indireta Visibilidade Direta ou indireta Afastamento Espelho Apoio digital Intraoral palma para cima Dedo anelar na borda incisal ou na superfície oclusal dos dentes superiores adjacentes Sextante superior posterior esquerdo face palatina Fig 4692 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4692 Sextante superior posterior esquerdo face palatina Posição do operador Posição frontal Iluminação Direta Visibilidade Direta Afastamento Nenhum Apoio digital Intraoral palma para baixo arco oposto reforçado Dedo anelar na borda incisal dos dentes inferiores anteriores ou superfície vestibular da região de prémolares inferiores reforçado com o dedo indicador da mão não operante Sextante superior posterior esquerdo face palatina Fig 4693 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4693 Sextante superior posterior esquerdo face palatina Posição do operador Posição frontal Iluminação Direta ou indireta Visibilidade Direta ou indireta Afastamento Nenhum Apoio digital Extraoral palma para baixo Superfícies frontais dos dedos médio e anelar na porção lateral da mandíbula no lado esquerdo da face A mão não operante segura o espelho para a iluminação indireta Sextante superior posterior esquerdo face palatina Fig 4694 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4694 Sextante superior posterior esquerdo face palatina Posição do operador Posição lateral ou frontal Iluminação Direta Visibilidade Direta Afastamento Nenhum Apoio digital Intraoral palma para cima Dedo anelar nas superfícies oclusais dos dentes superiores adjacentes Sextante inferior posterior esquerdo face vestibular Fig 4695 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4695 Sextante inferior posterior esquerdo face vestibular Posição do operador Posição lateral ou posterior Iluminação Direta Visibilidade Direta ou indireta Afastamento Dedo indicador ou espelho da mão não operante Apoio digital Intraoral palma para baixo Dedo anelar na borda incisal ou na superfície oclusal ou vestibular dos dentes inferiores adjacentes Sextante inferior posterior esquerdo face lingual Fig 4696 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4696 Sextante inferior posterior esquerdo face lingual Posição do operador Posição frontal ou lateral Iluminação Direta e indireta Visibilidade Direta Afastamento Espelho afasta a língua Apoio digital Intraoral palma para baixo Dedo anelar na borda incisal ou na superfície oclusal dos dentes inferiores adjacentes Sextante inferior anterior face vestibular superfícies próximas do operador Fig 4697 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4697 Sextante inferior anterior face vestibular superfícies próximas do operador Posição do operador Posição frontal Iluminação Direta Visibilidade Direta Afastamento Dedo indicador da mão não operante Apoio digital Intraoral palma para baixo Dedo anelar na borda incisal ou na superfície oclusal dos dentes inferiores adjacentes Sextante inferior anterior face vestibular Fig 4698 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4698 Sextante inferior anterior face vestibular superfícies afastadas do operador Posição do operador Posição posterior Iluminação Direta Visibilidade Direta Afastamento Dedo indicador ou polegar da mão não operante Apoio digital Intraoral palma para baixo Dedo anelar na borda incisal ou na superfície oclusal dos dentes inferiores adjacentes Sextante inferior anterior face lingual Fig 4699 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4699 Sextante inferior anterior face lingual superfícies afastadas do operador Posição do operador Posição posterior Iluminação Direta e indireta Visibilidade Direta e indireta Afastamento Espelho afasta a língua Apoio digital Intraoral palma para baixo Dedo anelar na borda incisal ou na superfície oclusal dos dentes inferiores adjacentes Sextante inferior anterior face lingual Fig 46100 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46100 Sextante inferior anterior face lingual superfícies próximas do operador Posição do operador Posição frontal Iluminação Direta e indireta Visibilidade Direta e indireta Afastamento Espelho afasta a língua Apoio digital Intraoral palma para baixo Dedo anelar na borda incisal ou na superfície oclusal dos dentes inferiores adjacentes Sextante inferior posterior direito face vestibular Fig 46101 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46101 Sextante inferior posterior direito face vestibular Posição do operador Posição lateral ou frontal Iluminação Direta Visibilidade Direta Afastamento Espelho ou dedo indicador da mão não operante Apoio digital Intraoral palma para baixo Dedo anelar na borda incisal ou na superfície oclusal dos dentes inferiores adjacentes Sextante inferior posterior direito face lingual Fig 46102 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46102 Sextante inferior posterior direito face lingual Posição do operador Posição frontal Iluminação Direta e indireta Visibilidade Direta e indireta Afastamento Espelho afasta a língua Apoio digital Intraoral palma para baixo Dedo anelar na borda incisal ou na superfície oclusal dos dentes inferiores adjacentes Raspagem Ultrassônica e Sônica Instrumentos Os raspadores ultrassônicos podem ser utilizados para remover placas e manchas raspagem alisamento radicular curetagem e desbridamento cirúrgico Os dois tipos de unidades ultrassônicas são a magnetostritor e a piezoelétrico Nos dois tipos a alternância na corrente elétrica gera oscilações nos materiais da peça de mão que fazem a ponta do raspador vibrar Dependendo do fabricante essas vibrações ultrassônicas na ponta dos instrumentos variam de 18000 a 50000 ciclos por segundo cps também denominados Hertz Hz Nas unidades magnetostritoras o padrão de vibração da ponta é elíptico significando que todos os lados da ponta são ativos e irão funcionar quando em contato com o dente Nas unidades piezoelétricas o padrão de vibração da ponta é linear ou de vai e vem significando que os dois lados da ponta são os mais ativos DEMO wwwebookconvertercom As unidades sônicas consistem em uma peça de mão acoplada ao equipo por ar comprimido e usa uma série de pontas projetadas especialmente As vibrações na ponta sônica variam de 2500 a 7000 cps promovendo menos potência para a remoção do cálculo do que as unidades ultrassônicas Existem pontas ultrassônicas e sônicas de diferentes formas e tamanhos As pontas maiores são utilizadas para remoção de cálculo supragengival e subgengival pesado onde o tecido está inflamado e é retrátil As pontas mais finas são projetadas para o desbridamento subgengival mais definitivo Todas as pontas são projetadas para operar em um campo molhado com um spray de água direcionado para a extremidade da ponta A energia vibratória desloca o cálculo e o biofilme das superfícies dentárias e o fluxo e a turbulência acústica da água servem para lavar esses depósitos da bolsa As pastilhas dos instrumentos ultrassônicos magnetostritores geram calor e requerem água para o resfriamento As unidades sônicas e piezoeléctricas não geram calor mas ainda assim utilizam água para resfriamento do calor de atrito e para lavar os detritos Instrumentos Ultrassônicos Os instrumentos ultrassônicos têm sido utilizados como um complemento valioso da instrumentação manual convencional há muitos anos Nos primórdios da raspagem ultrassônica a maioria das pontas era grande e volumosa tornandoas geralmente adequadas apenas para a raspagem supragengival Atualmente muitas pontas ultrassônicas mais finas permitem um acesso melhor às áreas subgengivais que antes eram acessíveis apenas com instrumentos manuais40 É importante compreender essa perspectiva histórica quando se tenta interpretar a literatura que compara os efeitos dos instrumentos manuais e ultrassônicos nas superfícies radiculares Os primeiros estudos usando desenhos mais antigos de pontas mostraram que os instrumentos ultrassônicos deixavam uma superfície mais áspera e danificada do que as curetas Estudos mais recentes especialmente os que utilizam pontas mais novas e finas mostram que os instrumentos ultrassônicos conseguem produzir superfícies radiculares tão ou mais lisas quanto as produzidas pelas curetas404146128 Ainda não está estabelecido com clareza se essas variações de lisura são importantes ou não Contudo é evidente que os dois métodos de instrumentação são capazes de promover resultados clínicos satisfatórios conforme medido pela remoção do DEMO wwwebookconvertercom biofilme e do cálculo redução das bactérias redução da inflamação e profundidade da bolsa além de ganho de inserção clínica Os instrumentos ultrassônicos mostraramse mais eficazes do que os instrumentos manuais na redução de espiroquetas e bacilos móveis nas furcas classe II e III81 Dois estudos in vitro constataram que os raspadores ultrassônicos e sônicos não matam as bactérias patogênicas periodontais por cavitação em vez disso eles sugerem um efeito antimicrobiano decorrente de um aumento na temperatura e da transmissão acústica106136 Outros estudos in vitro constataram que as curvetas de Gracey com minilâminas eram mais eficazes que as pontas ultrassônicas finas no desbridamento dos troncos radiculares entradas de furcas e áreas de furca dos primeiros molares inferiores11112 Os instrumentos manuais com minilâminas como as curvetas de Gracey com minilâminas ou microlâminas permitem um acesso excelente e sem precedentes às furcas estreitas e podem ser seguidos por pontas ultrassônicas finas e curvas para o desbridamento e lavagem finais A opção pela instrumentação ultrassônica ou manual deve ser determinada pela preferência e experiência do clínico e pela necessidade de cada paciente O sucesso de qualquer um dos métodos de tratamento é determinado pelo tempo dedicado ao procedimento e pela eficácia do desbridamento radicular Na prática os clínicos usam uma combinação de instrumentação ultrassônica e manual para obter o desbridamento completo A energia vibratória produzida pelo instrumento ultrassônico torna o útil para remoção de depósitos pesados e duros de cálculo e manchas Esses depósitos podem ser removidos com mais rapidez e com menos esforço com a instrumentação ultrassônica do que com a instrumentação manual Quando os instrumentos ultrassônicos são manipulados corretamente ocorre menos trauma tecidual e portanto menos desconforto pósoperatório Isso torna a instrumentação ultrassônica útil para o desbridamento inicial nos pacientes com condições dolorosas agudas como a gengivite ulcerativa necrotizante Essa mesma qualidade pode ser aproveitada com as novas pontas ultrassônicas finas para desbridamento radicular subgengival e remoção de placa nos pacientes em manutenção e com profundidade residual da bolsa Os dispositivos de raspagem ultrassônica também têm sido utilizados para a curetagem gengival e para remover saliências e excesso de cimento após a cimentação dos aparelhos ortodônticos As opiniões divergem quanto à eficácia dos instrumentos ultrassônicos para remoção de manchas em comparação DEMO wwwebookconvertercom com os métodos de polimento convencionais23 Existem algumas contraindicações para o uso de dispositivos de raspagem sônica e ultrassônica Foi relatado que os dispositivos magnetostritores interferem no funcionamento dos marcapassos cardíacos mais antigos171 Em um recente estudo independente um raspador dental piezoeléctrico não produziu interferência eletromagnética nos desfibriladores21 Os pacientes com marcapassos mais novos podem ser tratados com segurança no entanto pode haver um risco de o paciente ser clinicamente frágil ou sejam utilizados dispositivos ultrassônicos com defeitos eletrônicos93156171 A consulta médica é aconselhável quando for feito o tratamento de pacientes com essas condições Os pacientes com doenças transmissíveis conhecidas e que podem ser propagadas por aerossóis não devem ser tratados com dispositivos de raspagem ultrassônicos e sônicos O spray de água cria um aerossol contaminado que preenche a área de operação expondo pessoas e superfícies77102 Mesmo quando tratar pacientes sem doenças transmissíveis conhecidas é particularmente importante que sejam observadas as medidas adequadas de controle de infecções p ex uso de roupas de proteção óculos máscaras e luvas e que seja feita subsequentemente a descontaminação antimicrobiana das superfícies O préenxágue por 1 minuto com um enxaguatório bucal antimicrobiano como a clorexidina a 012 reduz significativamente o número de bactérias no aerossol por aproximadamente 1 hora160 Os pacientes em risco de doença respiratória não devem ser tratados com dispositivos ultrassônicos ou sônicos incluindo aqueles que são imunocomprometidos ou que possuem transtornos pulmonares crônicos141152 Finalmente as pontas metálicas dos aparelhos ultrassônicos e sônicos são contraindicadas para os implantes de titânio que podem ser riscados ou arranhados e para as restaurações adesivas ou de porcelana que podem ser removidas ou quebradas203978124161 Existem pontas plásticas de aparelhos ultrassônicos magnetostritores e piezoelétricos que não provocam danos aos implantes de titânio75 Além disso as pontas sônicas revestidas com Teflon foram desenvolvidas para os implantes de titânio e para a remoção de placa e o polimento subgengival das superfícies radiculares7273132 Técnica A instrumentação ultrassônica é feita com uma empunhadura de leve DEMO wwwebookconvertercom a moderada e com pressões variáveis dependendo da quantidade e dureza do depósito A pressão excessiva não é recomendada pois pode provocar o amortecimento da vibração da ponta A ponta deve ser mantida permanentemente em movimento e paralela à superfície dentária4160119 Deixar a ponta em um lugar por tempo demais ou usar a ponta contra o dente pode produzir riscos e rugosidade na superfície radicular ou superaquecimento do dente40 Utilizar uma configuração de baixa potência e aplicar somente uma leve pressão reduz o volume e a profundidade da remoção de estrutura dentária31119 A ponta ultrassônica precisa entrar em contato direto com o cálculo para quebrálo e removêlo A ponta precisa entrar em contato com todos os aspectos da superfície radicular para remover completamente o biofilme e as toxinas Embora 10 mm ou mais do comprimento da ponta ultrassônica vibrem apenas alguns milímetros terminais da ponta produzem vibração máxima Em qualquer momento só é possível essa parte terminal de 1 ou 2 mm entrar em contato com o dente por consequência da anatomia dentária curva Uma série de movimentos concentrados e sobrepostos precisa ser ativada para manter essa pequena parte ativa da ponta adaptada à superfície radicular o tempo inteiro60 A peça de mão e a extremidade ativa cega da ponta ultrassônica prejudicam a sensibilidade tátil e o spray de água constante atrapalha a visibilidade Por essas razões durante a instrumentação ultrassônica a superfície dentária deve ser examinada frequentemente com um explorador para avaliar a eficácia do desbridamento O aerossol produzido pela instrumentação sônica e ultrassônica pode conter patógenos potencialmente infecciosos transmitidos pelo sangue ou pelo ar Os pneumococos estafilococos estreptococos α hemolíticos e Mycobacterium tuberculosis estão entre as bactérias encontradas nos aerossóis dentais6882 Os aerossóis também sujeitam a equipe odontológica e os pacientes a muitas viroses incluindo os vírus como o do herpes simples da hepatite da gripe do resfriado comum EpsteinBarr e citomegalovírus293233343592154 Também preocupantes são os patógenos que não se originam nos pacientes mas em mangueiras de irrigação do equipo odontológico ou do dispositivo ultrassônico3644113 Os patógenos putativos como as espécies de Pseudomonas e a Legionella pneumophila foram isolados da água da unidade dental e podem ser transmitidos pelo aerossol por meio de um raspador ultrassônico344451108 O aerossol da instrumentação ultrassônica sempre contém sangue1494 e paira no ar por 30 minutos ou DEMO wwwebookconvertercom mais em toda a área operatória e nas outras áreas do consultório dentário77799596 Os pacientes desprotegidos podem ser mais suscetíveis à infecção do aerossol do que a equipe odontológica que está usando barreiras de proteção como máscaras luvas óculos e vestuário clínico1629141 O sugador de alta potência o bochecho pré procedimento com clorexidina a lavagem interna da peça de mão e das mangueiras de irrigação ou um compartimento de água estéril uma desinfecção completa das superfícies do ambiente ventilação adequada e as unidades de filtragem do ar com filtros de ar particulado de alta eficiência HEPA são precauções importantes para minimizar os perigos potenciais dos aerossóis ultrassônicos555658133 Com esses fatores em mente o dispositivo ultrassônico é utilizado da seguinte maneira 1 Limpe completamente a unidade ultrassônica com um desinfetante Use uma peça de mão estéril e que suporte a esterilização em autoclave ou limpe a peça de mão com desinfetante Cubra a unidade ultrassônica ou os botões de controle e a peça de mão com barreiras protetoras de plástico ou látex Lave as mangueiras de irrigação e a peça de mão por 2 minutos para diminuir o número de microrganismos nas mangueiras165 Use filtros nas mangueiras de irrigação ou água esterilizada sempre que possível 2 Oriente o paciente a bochechar por 1 minuto com um enxaguatório oral antimicrobiano como a clorexidina a 012 a fim de reduzir o aerossol contaminado160165 3 O clínico e o assistente devem usar óculos de proteção ou viseira facial e máscaras Use sugador de alta potência para minimizar o aerossol contaminado produzido durante a instrumentação555658 4 Ligue a unidade escolha uma ponta coloquea na peça de mão e depois ajuste o botão de controle da água para produzir uma suave névoa de água na ponta ativa A aspiração adequada é necessária para remover essa água à medida que se acumule na boca A configuração de potência deve começar no nível baixo e deve ser ajustada para um nível que não ultrapasse o necessário para remover o cálculo As configurações de potência de média a alta mostraramse capazes de danificar as raízes quando a ponta não fica paralela à superfície radicular 5 O instrumento é seguro com uma empunhadura de caneta ou empunhadura de caneta modificada leve e um apoio digital ou fulcro extraoral deve ser estabelecido para permitir um leve toque Os apoios de mão extraorais devem ser usados nos dentes DEMO wwwebookconvertercom superiores Nos dentes inferiores é possível usar fulcros intraorais ou extraorais 6 Use movimentos contínuos curtos leves verticais horizontais ou oblíquos Mantenha a ponta ativa adaptada à superfície dentária à medida que passar sobre o depósito A pressão lateral pesada é desnecessária pois a energia vibratória do instrumento desloca o cálculo No entanto a ponta ativa precisa tocar o depósito para que isso ocorra 7 A ponta ativa deve ser mantida em movimento constante e a ponta deve ser mantida paralela à superfície dentária não passando de 15 a fim de evitar marcas na superfície dentária165 8 O instrumento deve ser desligado periodicamente para permitir a aspiração da água e a superfície dentária necessita ser examinada com frequência com um explorador 9 Quaisquer irregularidades remanescentes na superfície radicular podem ser removidas com curetas padrão afiadas ou com curetas de minilâminas se for necessário Mais informações sobre a raspagem ultrassônica e sônica no Capítulo 47 Avaliação A adequação da raspagem e alisamento radicular é avaliada quando o procedimento é realizado e mais uma vez após um período de cicatrização dos tecidos moles Imediatamente após a instrumentação as superfícies dentárias devem ser visualmente inspecionadas com atenção utilizando a melhor iluminação possível e com a ajuda de um espelho oral e ar comprimido as superfícies também devem ser examinadas com um explorador fino ou uma sonda As superfícies subgengivais devem ser duras e lisas Embora a remoção completa do cálculo seja definitivamente necessária para a saúde dos tecidos moles adjacentes164 existem poucas evidências documentadas sobre a necessidade de lisura radicular4750155 Todavia a lisura relativa ainda é a melhor indicação clínica imediata de que o cálculo foi completamente removido47 Embora a lisura seja o critério pelo qual a raspagem e o alisamento radicular sejam avaliados imediatamente a avaliação definitiva baseiase na resposta tecidual162 A avaliação clínica da resposta dos tecidos moles à raspagem e alisamento radicular incluindo a DEMO wwwebookconvertercom sondagem não deve ser conduzida antes de 2 semanas de pós operatório A reepitelização das feridas criadas durante a instrumentação leva de 1 a 2 semanas121147148 Até então o sangramento gengival à sondagem pode ser esperado quando o cálculo tiver sido completamente removido pois a ferida do tecido mole ainda não epitelializou Qualquer sangramento gengival devido à sondagem observado após esse intervalo resulta mais provavelmente da inflamação persistente produzida pelos depósitos residuais não removidos durante o procedimento inicial ou ao controle inadequado da placa As mudanças clínicas positivas após a instrumentação continuam por semanas ou meses Portanto pode ser indicado um período de avaliação mais longo antes de decidir se é preciso intervir com instrumentação adicional ou cirurgia30 Às vezes o clínico pode encontrar alguma rugosidade radicular remanescente após a raspagem e alisamento radicular3992104 Se forem seguidos os princípios sólidos da instrumentação a rugosidade pode não ser cálculo Como tratase da remoção do cálculo não a lisura radicular em si necessária para a saúde tecidual poderia ser mais prudente em uma situação como essa ficar aquém da lisura perfeita e reavaliar a resposta tecidual do paciente após 2 a 4 semanas ou mais Isso evita o excesso de instrumentação e a remoção de estrutura radicular excessiva na busca da lisura perfeita Se o tecido estiver saudável após um intervalo de 2 a 4 semanas ou mais não é necessário o alisamento radicular adicional Se o tecido estiver inflamado o clínico precisa determinar até que ponto essa inflamação é provocada pelo acúmulo de biofilme ou pela presença de cálculo residual e até que ponto é necessário o alisamento radicular adicional DEMO wwwebookconvertercom Afiação dos Instrumentos É impossível executar os procedimentos periodontais com eficiência utilizando instrumentos cegos Um instrumento afiado corta com muito mais precisão e rapidez do que um instrumento cego Para realizar essa tarefa um instrumento cego precisa ser empunhado com muito mais firmeza e pressionado com mais força do que um instrumento afiado Isso reduz a sensibilidade tátil e aumenta a possibilidade de o instrumento vir a escorregar inadvertidamente Portanto para evitar perda de tempo e para não operar de maneira negligente os clínicos precisam estar totalmente familiarizados com os princípios de afiação e ser capazes de aplicálos para produzir uma borda cortante afiada nos instrumentos que estiverem utilizando O desenvolvimento dessa habilidade requer paciência e prática mas a excelência clínica não pode ser alcançada sem isso Avaliação da Afiação A borda cortante de um instrumento é formada pela junção angular das duas superfícies da sua lâmina As bordas cortantes de uma cureta por exemplo são formadas onde a face da lâmina encontra as superfícies laterais Fig 46103 FIGURA 46103 A borda cortante de uma cureta é formada pela junção angular da face e das superfícies laterais do instrumento Quando o instrumento está afiado a borda cortante é uma linha fina Quando o instrumento está afiado essa junção é uma linha fina correndo ao longo da borda cortante À medida que o instrumento é DEMO wwwebookconvertercom usado o metal desgasta na borda cortante e a junção da face e a superfície lateral fica arredondada ou cega684 Fig 46104 Desse modo a borda cortante tornase uma superfície arredondada em vez de um ângulo agudo sendo por isso que um instrumento cego corta menos e exige mais pressão para fazer o seu trabalho48 FIGURA 46104 A borda cortante de uma cureta cega é arredondada A afiação pode ser avaliada pela visão e pelo tato de uma das seguintes formas 1 Quando um instrumento cego é seguro sob uma luz a superfície arredondada de sua borda cortante reflete a luz de volta para o observador Ela aparece como uma linha brilhante percorrendo o comprimento da borda cortante Fig 46105 A borda cortante com ângulo agudo de um instrumento afiado por outro lado não tem área de superfície para refletir a luz Quando um instrumento afiado é segurado sob a luz nenhuma linha brilhante pode ser observada Fig 46103 FIGURA 46105 A luz refletida pela borda cortante arredondada de um instrumento cego aparece como uma linha brilhante 2 A avaliação tátil da afiação é feita arrastando o instrumento levemente por meio de uma barra de acrílico conhecida como barra de teste de afiação Um instrumento cego deslizará DEMO wwwebookconvertercom suavemente sem morder a superfície e deixando uma ligeira rebarba como um instrumento afiado faria165 Objetivo da Afiação O objetivo da afiação é restaurar a borda cortante linear fina do instrumento Isso é feito afiandose as superfícies da lâmina até a sua junção ficar novamente em ângulo afiado em vez de arredondado Para qualquer instrumento várias técnicas de afiação podem produzir esse resultado Uma técnica é aceitável se produzir uma borda cortante afiada sem desgastar indevidamente o instrumento ou alterar o seu desenho original Para manter o desenho original o operador precisa compreender a localização e o curso das bordas cortantes e os ângulos entre as superfícies que as formam É importante restaurar a borda cortante sem distorcer os ângulos originais do instrumento Quando esses ângulos são alterados o instrumento não funciona conforme deveria limitando a sua eficácia Pedras de Afiar As pedras de afiar podem ser extraídas de depósitos minerais naturais ou produzidas artificialmente Em qualquer dos casos a superfície da pedra é feita de cristais abrasivos que são mais duros que o metal do instrumento a ser afiado As pedras grosseiras têm partículas maiores e cortam com mais rapidez elas são utilizadas nos instrumentos cegos As pedras mais finas com cristais menores cortam mais lentamente e são reservadas para a afiação final para produzir uma borda mais fina e para afiar instrumentos que estão apenas ligeiramente cegos131144 As pedras de óleo da Índia e de Arkansas são exemplos de pedras abrasivas naturais As pedras de carborundum as de rubi e as de cerâmica são produzidas sinteticamente Fig 46106 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46106 Pedras de afiar De cima para baixo Uma pedra da Índia plana uma pedra de Arkansas plana uma pedra de Arkansas cônica e uma pedra cerâmica As pedras de afiar também podem ser categorizadas pelo seu método de uso Pedras Rotatórias Montadas Essas pedras são montadas em um mandril de metal e utilizadas em uma peça de mão motorizada Elas podem ser cilíndricas cônicas ou em forma de disco Essas pedras geralmente não são recomendadas para o uso rotineiro porque 1 são difíceis de controlar com precisão e podem arruinar a forma do instrumento 2 tendem a desgastar o instrumento rapidamente e 3 podem gerar uma quantidade considerável de calor por fricção podendo afetar a têmpera do instrumento Pedras não Montadas As pedras não montadas vêm em vários tamanhos e formas Algumas são retangulares com superfícies planas ou sulcadas enquanto outras são cilíndricas ou cônicas As pedras não montadas podem ser utilizadas de duas maneiras o instrumento pode ser estabilizado e DEMO wwwebookconvertercom empunhado parado enquanto a pedra é arrastada por ele ou a pedra pode ser estabilizada e mantida parada enquanto o instrumento é arrastado por ela Princípios de Afiação 1 Escolha uma pedra adequada para o instrumento a ser afiado uma que tenha a forma e a abrasividade adequadas 2 Use uma pedra de afiar esterilizada se o instrumento a ser afiado não for esterilizado novamente antes de ser utilizado em um paciente 3 Estabeleça o ângulo adequado entre a pedra de afiar e a superfície do instrumento com base no conhecimento do seu desenho 4 Mantenha uma empunhadura estável e firme tanto do instrumento quanto da pedra de afiar Isso garante que a angulação adequada seja mantida durante todo o movimento controlado de afiação Dessa maneira a superfície inteira do instrumento pode ser reduzida uniformemente e a borda cortante não será indevidamente biselada 5 Evite pressão excessiva Isso faz com que a pedra alise a superfície do instrumento com mais rapidez e pode encurtar desnecessariamente a vida útil desse instrumento 6 Evite a formação de uma borda aramada caracterizada por minúsculas projeções filamentosas do metal estendendose como uma margem áspera a partir da borda cortante afiada649114165 Quando o instrumento for utilizado nas superfícies radiculares essas projeções produzirão uma superfície sulcada em vez de uma superfície lisa Uma borda aramada é produzida quando a direção da pedra de afiar se afasta em vez de se aproximar da borda cortante6114 Quando são utilizados movimentos de afiação para frente e para trás ou para cima e para baixo a formação de uma borda aramada pode ser evitada finalizando com um movimento para baixo na direção da borda cortante8384 7 Lubrifique a pedra durante a afiação Isso minimiza o entupimento da superfície abrasiva da pedra de afiar com partículas metálicas removidas do instrumento49114165 Isso também reduz o calor produzido pelo atrito Devese usar óleo nas pedras naturais e água nas pedras sintéticas 8 Afie os instrumentos ao primeiro sinal de perda do fio Um instrumento muito cego é ineficiente e requer mais pressão quando DEMO wwwebookconvertercom utilizado prejudicando o controle Além disso afiar requer a remoção de uma grande quantidade de metal para produzir uma borda cortante afiada Isso encurta a vida útil do instrumento Afiação Individual dos Instrumentos Curetas Universais Várias técnicas produzirão uma cureta afiada de forma correta Independentemente da técnica utilizada o clínico precisa ter em mente que o ângulo entre a face da lâmina e a superfície lateral de qualquer cureta é de 70 a 80 graus Fig 46107 Esse é o formato mais eficaz para remover cálculo e para o alisamento radicular Fig 46108 esquerda Mudar esse ângulo distorce o formato do instrumento e o torna menos eficaz Uma borda cortante de menos de 70 é bem afiada mas também é fina Fig 46108 centro O instrumento desgasta rapidamente e fica cego Uma borda cortante de 90 ou mais exige uma forte pressão lateral para remover os depósitos Fig 46108 direita A remoção do cálculo com tal instrumento frequentemente é incompleta e o alisamento radicular não pode ser feito de maneira eficaz FIGURA 46107 Quando a pedra de afiar forma um ângulo de 100 a 110 graus com a face da lâmina o ângulo de 70 a 80 graus entre a face e a superfície lateral é automaticamente preservado DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46108 Esquerda a cureta corretamente afiada mantém um ângulo de 70 a 80 entre a sua face e a sua superfície lateral Centro a cureta foi afiada de modo que uma de suas bordas cortantes tem menos de 70 graus Essa borda fina é bem afiada mas fica cega facilmente Direita uma das bordas cortantes da cureta foi afiada a 90 graus É preciso aplicar uma forte pressão lateral para remover depósitos com um instrumento desses A técnica a seguir é recomendada pois permite que o clínico visualize o ângulo crítico de 70 a 80 graus com facilidade e assim restaure de maneira consistente uma borda cortante eficaz Afiação da Superfície Lateral Quando uma pedra de mão plana é corretamente aplicada à superfície lateral de uma cureta para manter o ângulo de 70 a 80 graus o ângulo entre a face da lâmina e a superfície da pedra será de 100 a 110 graus Fig 46107 Isso pode ser mais bem visualizado segurando a cureta de modo que a face da lâmina fique paralela ao solo Uma empunhadura com a palma deve ser usada e o braço superior apoiado contra o corpo para dar suporte 1 Aplique a pedra de afiar à superfície lateral da cureta de tal forma que o ângulo entre a face da lâmina e a pedra seja de 100 a 110 graus Figs 46107 e 46109 2 Comece no final da borda cortante próximo da haste e siga na direção da ponta ativando a pedra com movimentos curtos para cima e para baixo Use uma pressão leve e consistente e mantenha a pedra permanentemente em contato com a lâmina Certifiquese de manter constantemente o ângulo de 100 a 110 graus Fig 46109 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46109 Usando uma empunhadura com a palma o operador segura a cureta universal de modo que a face da lâmina fique paralela ao solo A pedra faz um ângulo de 100 a 110 graus com a face da lâmina 3 Confira a afiação como descrito anteriormente e continue afiando de acordo com a necessidade Para impedir que a ponta da cureta fique pontuda afie a lâmina inteira da extremidade próxima à haste até a ponta Quando se aproximar da ponta certifiquese de afiar em torno da mesma para preservar a sua forma arredondada Fig 46 110 FIGURA 46110 Esquerda uma cureta nova e não afiada visualizada diretamente acima da face da lâmina Centro a cureta foi afiada corretamente para manter a ponta arredondada Direita a cureta foi afiada incorretamente produzindo uma ponta pontiaguda 4 À medida que a pedra é movida ao longo da borda cortante finalize cada seção com um movimento para baixo na direção da borda cortante isso vai minimizar a formação de uma borda aramada DEMO wwwebookconvertercom Verifique a borda cortante sob uma luz 5 Afiar a cureta dessa maneira tende a aplainar a superfície lateral Isso pode ser corrigido desgastandose levemente a superfície lateral e o dorso do instrumento longe da borda cortante a cada vez que ele for afiado 6 Quando uma borda estiver corretamente afiada a borda cortante oposta pode ser afiada da mesma maneira Afiando a Face da Lâmina Isso pode ser feito movendo uma pedra de mão cilíndrica ou cônica para trás e para frente através da face da lâmina Uma pedra similar montada em uma peca de mão também pode ser utilizada aplicandoa a face da lâmina com a pedra girando na direção da ponta Esses métodos não são recomendados para o uso rotineiro pelas seguintes razões 1 a angulação entre o instrumento e a pedra é difícil de manter e portanto a lâmina pode ficar incorretamente biselada5 Fig 46111 esquerda FIGURA 46111 Esquerda a angulação é difícil de controlar durante a afiação da face da lâmina e resulta frequentemente em biselamento indesejado Direita afiar a face também enfraquece a lâmina estreitandoa da face para o dorso 2 afiar a face coronária da lâmina estreita na direção anteroposterior enfraquece a lâmina e a mesma tende a entortar ou quebrar durante o uso684114138 Fig 46111 direita 3 afiar a face da lâmina com uma pedra de mão usando um movimento para trás e para frente produz uma borda aramada que interfere na afiação da lâmina6 Curetas Específicas de Gracey Assim como as curetas universais uma cureta de Gracey tem um ângulo de 70 a 80 graus entre a face e a superfície lateral de sua lâmina Portanto a técnica descrita para afiar uma cureta universal pode ser usada para afiar uma cureta de Gracey No entanto várias DEMO wwwebookconvertercom características específicas de seu formato que distinguem uma cureta de Gracey de uma cureta universal precisam ser compreendidas para evitar a distorção do desenho do instrumento durante a afiação ver discussão anterior Conforme observamos anteriormente as curetas de Gracey têm uma lâmina compensada ou seja a face da lâmina não é perpendicular à haste do instrumento como acontece em uma cureta universal mas é compensada em um ângulo de 70 graus Fig 46112 Uma cureta de Gracey se distingue ainda mais pela curvatura de suas bordas cortantes Quando visualizadas diretamente acima da face da lâmina as bordas cortantes de uma cureta universal estendemse em linhas retas da haste até a ponta as duas bordas cortantes podem ser usadas para raspagem e alisamento radicular As bordas cortantes de uma cureta de Gracey por outro lado curvamse delicadamente da haste até a ponta e somente a borda cortante externa que é maior é utilizada para raspagem e alisamento radicular Fig 46113 FIGURA 46112 A A face de uma cureta universal está a 90 graus com a sua haste B A face de uma cureta de Gracey é compensada formando um ângulo de 70 graus com a sua haste DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46113 As bordas cortantes de uma cureta universal estendemse da haste para a ponta As bordas cortantes de uma cureta de Gracey curvamse delicadamente da haste para a ponta Somente a borda cortante externa maior à direita é utilizada para raspar e precisa ser afiada Com essas informações em mente uma cureta de Gracey é afiada da seguinte maneira 1 segure a cureta de modo que a face da lâmina fique paralela ao solo como a lâmina é compensada a haste do instrumento não estará perpendicular ao solo como acontece com as curetas universais Fig 46114 FIGURA 46114 Repare que quando uma cureta de Gracey é empunhada na posição de afiação correta a sua haste não é perpendicular ao solo devido ao ângulo compensado da sua lâmina A pedra encontra a lâmina em um ângulo de 100 a 110 Compare essa DEMO wwwebookconvertercom posição com a posição de afiação de uma cureta universal como mostra a Figura 46109 2 identifique a borda a ser afiada Lembrese de que somente uma borda cortante é utilizada então apenas essa borda precisa ser afiada Fig 46115 esquerda Aplique a pedra à superfície lateral de modo que o ângulo entre a face da lâmina e a pedra seja de 100 a 110 graus FIGURA 46115 A cureta de Gracey à esquerda foi corretamente afiada para manter uma curva simétrica em sua borda cortante externa Para a cureta à direita a pedra de afiar foi ativada por tempo demais no mesmo lugar aplainando com isso a lâmina 3 ative movimentos curtos para cima e para baixo trabalhando da extremidade da lâmina próxima à haste até a ponta curva Conclua com um movimento para baixo 4 lembrese de que a borda cortante é curva Preserve a curva girando a pedra enquanto afia da haste até a ponta Se a pedra for mantida em um lugar durante um número excessivo de movimentos a lâmina será aplainada Fig 46115 direita 5 avalie a afiação conforme descrito anteriormente Continue afiando conforme o necessário Curetas de Gracey de Haste Estendida e com Minilâminas As curetas de Gracey de haste estendida como as curetas After Five são afiadas exatamente da mesma maneira que as curetas de Gracey padrão Embora a haste terminal seja 3 mm mais longa o tamanho e a DEMO wwwebookconvertercom forma da lâmina são muito parecidos e assim não há diferença na técnica de afiação As curetas de Gracey com minilâminas como as curetas Mini Five Micro Mini ou curvetas de Gracey também são afiadas coma mesma técnica Essas lâminas têm apenas a metade do comprimento da lâmina de uma cureta de Gracey padrão mas o ângulo entre a face e a superfície lateral da lâmina ainda é de 70 a 80 graus No entanto a afiação muito intensa ou muito frequente em torno da ponta de uma cureta minilaminada deve ser evitada para prevenir a atrofia excessiva da lâmina Foices Os dois tipos de foices são as retas e as curvas Em uma foice reta a face da lâmina é plana da haste até a ponta enquanto que em uma foice curva a face da lâmina forma uma curva suave Fig 46116 Entretanto as foices retas e curvas têm seções transversais similares Assim como a cureta o ângulo entre a face da lâmina e a superfície lateral de uma foice é de 70 a 80 graus Fig 46117 Quando uma pedra de afiar é aplicada corretamente à superfície lateral para preservar esse ângulo o ângulo entre a face da lâmina e a superfície da pedra é de 100 a 110 graus Com isso em mente a foice pode ser afiada de modo similar ao descrito para a cureta exceto em que a foice tem uma ponta afiada que não precisa ser arredondada FIGURA 46116 A face da lâmina em uma foice reta é plana da haste até a ponta esquerda enquanto que na foice curva a face da lâmina forma um arco suave direita DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46117 Assim como a cureta a foice tem um ângulo de 70 a 80 graus entre a face da lâmina e a superfície lateral Uma pedra grande e plana também pode ser utilizada para afiar foices Fig 46118 A pedra é estabilizada em uma mesa ou bancada com a mão esquerda A foice é empunhada com a mão direita usando se uma empunhadura de caneta modificada e aplicada à pedra de modo que o ângulo entre a face da lâmina e a pedra seja de 100 a 110 graus O dedo anelar é colocado na borda direita da pedra para estabilizar e guiar o movimento de afiação Então a mão direita empurra e puxa a foice através da superfície da pedra FIGURA 46118 Uma pedra plana e grande também pode ser utilizada para afiar a foice A pedra é estabilizada em uma superfície plana O dedo anelar da mão direita guia a pedra de afiar à medida que o instrumento é puxado através da face da pedra na direção do operador DEMO wwwebookconvertercom Para evitar uma borda aramada o operador termina com um movimento de puxar certificandose de que a angulação adequada seja sempre mantida Cinzéis e Enxadas Os cinzéis possuem uma única borda cortante reta e perpendicular à haste A face da lâmina é contínua com a haste do instrumento que pode estar diretamente alinhada com o cabo ou ligeiramente curvada A extremidade da lâmina é biselada a 45 graus para formar a borda cortante Para afiar um cinzel estabilize a pedra de afiar plana em uma superfície igualmente plana Empunhe o instrumento com uma empunhadura de caneta modificada Estabeleça um apoio digital com as polpas dos dedos médio e anelar contra a borda reta da pedra de afiar Aplique a superfície biselada plana do cinzel à superfície da pedra Se a superfície inteira do bisel estiver em contato com a pedra o ângulo de 45 graus entre a superfície biselada e a face da lâmina será mantido e a forma do instrumento não será alterada Figs 46119 e 46 120 FIGURA 46119 Quanto todo o bisel de um cinzel entra em contato com a pedra de afiar o ângulo entre o instrumento e a pedra é de 45 graus A borda cortante será afiada corretamente se esse ângulo for mantido à medida que o instrumento for empurrado através da pedra DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46120 O cinzel também pode ser afiado com uma pedra de afiar plana e parada Usando pressão moderada constante com a mão e o braço agindo como uma unidade e o dedo apoiado na borda da pedra para servir de guia empurre o instrumento pela superfície da pedra de afiar Libere um pouco a pressão e arraste o instrumento de volta ao ponto de partida Repita o movimento de afiação até obter uma borda afiada Lembrese de terminar com um movimento de empurrar para evitar a formação de uma borda aramada Verifique a afiação conforme descrito anteriormente Examine o instrumento atentamente para se certificar de que a sua forma não foi inadvertidamente alterada Os cinzeis cirúrgicos de ação reversa e as enxadas são afiados exatamente com a mesma técnica descrita para os cinzeis exceto quanto a um movimento de puxar em vez de um movimento de empurrar Fig 46121 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46121 Os cinzéis e as enxadas de ação reversa são ambos afiados com um movimento de puxar Bisturis Periodontais Existem dois tipos gerais de bisturis periodontais O primeiro tipo inclui as lâminas descartáveis que vêm embaladas e são préfabricadas e esterilizadas pelo fabricante Esses bisturis não são afiados quando ficam cegos e sim descartados e substituídos O segundo tipo de bisturi periodontal é reutilizável e precisa ser afiado quando fica cego Os bisturis mais comuns nesse grupo são os bisturis de gengivectomia de lâmina plana p ex bisturis de Kirkland no15K e 16K e os bisturis interproximais estreitos e pontiagudos Bisturis de Gengivectomia de Lâmina Plana Esses bisturis têm lâminas largas e planas que são quase perpendiculares à haste inferior do instrumento A borda cortante curva se estende em volta de toda a borda externa da lâmina sendo formada por biseis na superfície frontal e na superfície dorsal da lâmina Fig 46122 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46122 Os bisturis de gengivectomia com lâmina plana como o bisturi de Kirkland têm uma borda cortante que se estende por toda a lâmina A borda cortante inteira precisa ser afiada Ao afiar esses instrumentos concentrese no fato de que somente o bisel da superfície dorsal do instrumento precisa ser afiado Isso pode ser feito arrastando a lâmina através de uma pedra de afiar plana e parada ou segurando o instrumento parado e arrastando a pedra através de sua lâmina Bisturis Interproximais As lâminas dos bisturis interproximais possuem duas bordas cortantes longas e retas que convergem para a extremidade pontiaguda do instrumento As bordas cortantes são formadas por biseis nas superfícies frontal e dorsal da lâmina A lâmina inteira é aproximadamente perpendicular à haste inferior do instrumento Fig 46123 FIGURA 46123 As duas bordas cortantes de um bisturi interproximal são formadas por biseis nas superfícies frontal e dorsal da lâmina DEMO wwwebookconvertercom Assim como nos bisturis de gengivectomia de lâmina plana apenas os biseis da superfície posterior dos bisturis interproximais precisam ser afiados Mais uma vez isso pode ser feito arrastando o instrumento através de uma pedra parada ou segurando o instrumento parado e movendo a pedra através do mesmo Técnica da Pedra Parada Estabilize uma pedra de afiar plana em uma superfície plana Empunhe o cabo do instrumento com uma empunhadura de caneta modificada e aplique o bisel da superfície posterior da lâmina na superfície plana da pedra de afiar Com pressão moderada puxe o instrumento na sua direção Figs 46124 e 46125 Libere um pouco a pressão e volte ao ponto de partida Comece na extremidade da borda cortante e continue em volta da lâmina rolando o cabo do instrumento ligeiramente entre o polegar e os dedos indicador e médio Conclua cada seção da lâmina com um movimento de puxar para prevenir a formação de uma borda aramada Verifique a afiação conforme descrito anteriormente FIGURA 46124 O bisturi de gengivectomia pode ser afiado em uma pedra plana e fixa O instrumento é seguro com uma empunhadura de caneta modificada O dedo anelar guia a pedra de afiar à medida que o instrumento é girado entre os dedos para que todas as seções da lâmina sejam afiadas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46125 O bisturi interproximal pode ser afiado em uma pedra plana e fixa A lâmina é arrastada na direção do operador Técnica do Instrumento Parado Empunhe o instrumento com a palma da mão Aplique a superfície plana de uma pedra de afiar manual ao bisel do dorso da lâmina Fig 46126 Comece em uma extremidade da borda cortante e com pressão moderada arraste a pedra para trás e para frente através do instrumento Para prevenir a formação de uma borda aramada conclua cada seção com um movimento na direção da borda cortante Percorra todo o comprimento da borda cortante girando gradualmente o instrumento e a pedra um em relação ao outro DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 46126 O bisturi interproximal também pode ser afiado com uma pedra de mão O instrumento é seguro com a palma da mão e a pedra é aplicada em toda a borda cortante Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Cadosch J Zimmermann U Ruppert M et al Root surface debridement and endotoxin removal J Periodontal Res 2003 38229 Claffey N Decision making in periodontal therapy the reevaluation J Clin Periodontol 1991 18364 Drisko C L Cochran D L Blieden T et al Position paper sonic and ultrasonic scalers in periodontics Research Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology J Periodontol 2000 711792 Greenstein G Nonsurgical periodontal therapy in 2000 a literature review J Am Dent Assoc 2000 1311580 Kaldahl W B Kalkwarf K L Patil K D et al Longterm evaluation of periodontal therapy I Response to 4 therapeutic modalities J Periodontol 1996 6793 Lindhe J Nyman S Longterm maintenance of patients treated for advanced periodontal disease J Clin Periodontol 1984 11504 Lindhe J Nyman S Karring T Scaling and root planing in shallow pockets J Clin Periodontol 1982 9415 Magnusson I Lindhe J Yoneyama T et al Recolonization of a subgingival microbiota following scaling in deep pockets J Clin Periodontol 1984 11193 Pattison A M The use of hand instruments in supportive periodontal treatment Periodontol DEMO wwwebookconvertercom 2000 1996 1271 Quirynen M Mongardini C Pauwels M et al One stage full versus partial mouth disinfection in the treatment of chronic adult or generalized earlyonset periodontitis II Longterm impact on microbial load J Periodontol 1999 70646 Referências 15 46 47 48 50 70 109 135 137 158 e 166 Referências 87 90 101 127 130 140 e 142 Referências 90 127 134 140 159 e 169 Referências 1 47 50 65 69 88 98 120 122 e 123 Referências 10 18 85 116 140 e 164 Referências 27 28 63 64 99 103 104 e 143 Referências 5 31 46 48 66 70 151 158 e 166 Referências 46 47 60 71 80 105 e 137 Referências 812 37 42 50 86 107 120 e 151 Referências 7 51 52 53 62 77 95 96 129 152 e 157 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 47 DEMO wwwebookconvertercom Instrumentação Sônica Ultrassônica e Irrigação Carol A Jahn CONTEÚDO DO CAPÍTULO Mecanismos de Ação dos Raspadores Elétricos Tipos e Benefícios dos Instrumentos Elétricos Resultados Clínicos dos Instrumentos Elétricos Considerações Especiais Princípios de Instrumentação Irrigação DomiciliarAutoaplicada Mecanismo de Ação da Irrigação Resultados Clínicos da Irrigação Indivíduos com Considerações Especiais Conclusão Durante muitos anos os profissionais buscaram maneiras de melhorar e prolongar os resultados da raspagem e do alisamento radicular No consultório os avanços tecnológicos e os novos modelos de instrumentos ultrassônicos e sônicos transformaram o papel dos instrumentos elétricos oscilatórios na terapia periodontal Em relação aos cuidados domésticos o jato de água pulsante mostrouse clinicamente capaz de ajudar os pacientes a manter a saúde periodontal removendo o biofilme supragengival e subgengival além de reduzir a inflamação DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Mecanismos de Ação dos Raspadores Elétricos Vários fatores físicos desempenham um papel no mecanismo de ação dos raspadores elétricos Esses fatores incluem a frequência o impacto da ponta e o fluxo de água Além da taxa de vazão os efeitos fisiológicos da água podem desempenhar um papel que contribua para a eficácia dos instrumentos elétricos A água contribui para três efeitos fisiológicos que exercem um papel importante na eficácia Estes são a transmissão acústica a turbulência acústica e a cavitação A transmissão acústica é o fluxo unidirecional do fluido provocado pelas ondas ultrassônicas A turbulência acústica é criada quando o movimento da ponta provoca a aceleração do fluido resfriador produzindo um efeito de turbilhão Essa turbulência continua até que ocorra a cavitação Cavitação é a formação dentro da água de bolhas um fenômeno causado pela alta turbulência As bolhas implodem e produzem ondas de choque no líquido criando ainda mais ondas de choque por toda a água In vitro as combinações da transmissão acústica turbulência acústica e cavitação mostraramse capazes de perturbar a microbiota528385 DEMO wwwebookconvertercom Tipos e Benefícios dos Instrumentos Elétricos As unidades sônicas funcionam em uma frequência de 2000 a 65000 ciclos por segundo e usam uma fonte de ar comprimido de alta ou baixa velocidade da unidade odontológica A água é fornecida pela mesma tubulação utilizada para levar a água para as peças de mão odontológicas As pontas dos raspadores sônicos são largas e universais em seu desenho Uma ponta de um raspador sônico movimentase em um padrão elíptico ou orbital Esse padrão de deslocamento permite que o instrumento seja adaptado a todas as superfícies dentárias O Quadro 471 descreve as vantagens e desvantagens dos instrumentos mecanizados em comparação aos instrumentos manuais Quadro 471 Vantagens e Desvantagens dos Instrumentos Mecanizados em Comparação com os Instrumentos Manuais Vantagens Maior eficiência Múltiplas superfícies da ponta são capazes de remover os depósitos Não necessita ser afiado Menor chance de lesão por esforço repetitivo Peça de mão em tamanho maior Menor pressão lateral Menor distensão tecidual Água Lavagem Irrigação Microtransmissão acústica Desvantagens Mais precauções e limitações Conforto do cliente spray de água Produção de aerossol DEMO wwwebookconvertercom Desvios auditivos temporários Ruído Menor sensação táctil Menor visibilidade Extraído de Darby ML Walsh MM Dental hygiene ed 3 Saunders St Louis 2010 Os dispositivos ultrassônicos magnetoestritores funcionam em um intervalo de frequência de 18000 a 50000 ciclos por segundo Figs 47 1 e 472 Lâminas metálicas mudam de dimensão quando a energia elétrica é aplicada alimentando a tecnologia magnetoestritora As vibrações saem da lâmina metálica para um corpo de ligação que provoca a vibração da ponta de trabalho As pontas se movem em um padrão de movimento elíptico ou orbital Isso permite que a ponta tenha quatro superfícies ativas de trabalho Fig 473 FIGURA 471 Aparelho ultrassônico magnetoestritor Cortesia DENTSPLY International York PA DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 472 Aparelho ultrassônico magnetoestritor Cortesia HuFriedy Chicago DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 473 Lados de trabalho de uma ponta magnetoestritora Cortesia HuFriedy Chicago As unidades ultrassônicas piezoelétricas funcionam em um intervalo de frequência de 18000 a 50000 ciclos por segundo Fig 47 4 Elas possuem discos cerâmicos situados no interior da peça de mão piezoelétrica Elas mudam de dimensão à medida que a energia elétrica é aplicada à ponta As pontas piezoelétricas movemse em um padrão linear proporcionando duas superfícies ativas Fig 475 Existem vários desenhos e formas de pontas disponíveis para utilização FIGURA 474 Aparelho ultrassônico piezoelétrico Cortesia HuFriedy Chicago DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 475 Faces de trabalho de uma ponta piezoelétrica Cortesia HuFriedy Chicago Eficiência A instrumentação realizada com aparelhos elétricos tem potencial para tornar a raspagem menos exigente mais eficiente e mais ergonômica Pontas com desenhos modificados permitem um melhor acesso a diversas áreas incluindo áreas de furca Modelos mais novos e mais finos operam de modo eficiente em potencias mais baixas aumentando assim o conforto do paciente Além disso pontas sônicas e ultrassônicas podem reduzir o tempo necessário para a raspagem Modelos de Pontas Existem pontas projetadas para remoção do cálculo supragengival pesado ou para serem usadas no desbridamento definitivo das bolsas periodontais As pontas de maior diâmetro são criadas em um modelo universal e são indicadas para a remoção de depósitos grandes e duros Geralmente recomendase uma configuração em alta potência As pontas de diâmetro mais fino podem ter um desenho sítio específico O modelo de ponta reta é ideal para tratar pacientes com gengivite e remover placas de pacientes em manutenção Fig 476 As pontas anguladas direita e esquerda permitem um melhor acesso e adaptação à morfologia da raiz Esses aparelhos são concebidos para trabalhar em um contexto de baixa potência e podem ser utilizados DEMO wwwebookconvertercom para exploração A quantidade de água liberada para a lavagem pode ser ajustada entre um fluxo regular ou um fluxo que converge para a ponta Os modelos com pontas anguladas e com empunhaduras maiores e ergonômicas aumentam o conforto e a ergonomia Figs 477 e 478 FIGURA 476 Uma ponta ultrassônica de modelo universal Cortesia DENTSPLY International York PA FIGURA 477 Ponta de desenho sítioespecífico Cortesia DENTSPLY International York PA FIGURA 478 Ponta de desenho sítioespecífico Cortesia DENTSPLY International York PA DEMO wwwebookconvertercom Resultados Clínicos dos Instrumentos Elétricos Muitos resultados clínicos foram avaliados a partir do uso de instrumentos elétricos Uma revisão sistemática da literatura sobre o tratamento da periodontite crônica com instrumentos sônicosultrassônicos em comparação com instrumentos manuais não encontrou diferenças na eficácia do desbridamento subgengival de dentes unirradiculares Um benefício em dentes multirradiculares não pode ser determinado devido à escassez de dados clínicos81 Do mesmo modo uma revisão feita pela da American Academy of Periodontology AAP não encontrou diferenças nos resultados entre os raspadores sônicos magnetoestritores e piezoelétricos28 Está bem estabelecido que os instrumentos elétricos removem biofilmes bactérias e cálculos por meio da ação mecânica Com o advento de novos desenhos de pontas e pontas mais finas a remoção do biofilme dental das superfícies radiculares pode ser feita eficazmente pelos raspadores elétricos22880 Os instrumentos sônicos e ultrassônicos mostraramse eficazes na remoção do cálculo de modo semelhante aos instrumentos manuais Os instrumentos ultrassônicos por meio da sua ação em alta velocidade produzem uma atividade de cavitação e microtransmissão acústica que alguns acreditam que pode ajudar a romper as bactérias nos biofilmes subgengivais Os resultados clínicos primários esperados da raspagem e alisamento radicular envolvem uma redução no sangramento e na profundidade da sondagem além de um ganho na inserção clínica Ao comparar os raspadores elétricos com os instrumentos manuais os dois tipos demonstram resultados semelhantes quanto às reduções no sangramento à sondagem na profundidade de sondagem e ganhos na inserção clínica Tabela 471 Tabela 471 Uma Maior Compreensão dos Benefícios de um Irrigador Dental DEMO wwwebookconvertercom Referências 4 13 16 17 21 33 34 49 50 86 87 DEMO wwwebookconvertercom Considerações Especiais As lesões de furca representam um dos maiores desafios à raspagem Em muitos casos a abertura das furcas é mais estreita que o instrumento manual convencional Por essa razão os raspadores elétricos podem ser recomendados como um meio para melhorar o acesso durante a raspagem das áreas de furca Tabela 472 Tabela 472 Redução da Inflamação e do Biofilme da Placa CHX Clorexidina NR não relatado As porcentagens foram relatadas para diferenças entre os grupos de irrigação com CHX e água Relataram o intervalo para os grupos prophy e não prophy Dados de Cianco SG Compendium Contin Educ Dent 30714 2009 DEMO wwwebookconvertercom Produção de Aerossol Os procedimentos universais de controle de infecções podem ajudar a minimizar a quantidade de aerossol produzida Harrel e Molinari45 recomendaram três níveis de defesa na redução dos aerossóis dentais A primeira camada de defesa recomendada consiste em barreiras protetoras pessoais como máscara luvas e óculos de segurança A segunda camada é o uso rotineiro de enxaguatório antisséptico pré procedimento A camada final é o uso de sugadores de alta potência por uma assistente odontológica ou preso ao instrumento que está sendo utilizado44 Em todos os casos e com todos os pacientes as diretrizes para controle de infecções dos Centers for Disease Control and Prevention CDC devem ser seguidas Marcapassos Cardíacos Os modelos mais recentes de marcapasso cardíaco costumam ter isolamento bipolar de titânio que blinda as unidades contra os efeitos dos dispositivos sônicos tornando os instrumentos magnetoestritores piezoelétricos e sônicos geralmente seguros para serem utilizados em pessoas portadoras de marcapasso74 Entretanto um estudo de 1998 realizado por Miller et al63 constatou que o ritmo atrial e ventricular era inibido pela interferência eletromagnética produzida por um instrumento ultrassônico magnetoestritor Um raspador sônico também foi testado mas não produziu o mesmo efeito63 Em vista disso como precaução os profissionais defenderam o uso somente de instrumentos manuais nos indivíduos portadores de marcapasso36 De acordo com a Food and Drug Administration FDA EUA não existem alertas ou recomendações que contraindiquem esses dispositivos para pacientes portadores de marcapasso Em caso de dúvida consulte o médico quanto a quaisquer precauções ou advertências do fabricante do produto O Quadro 472 apresenta as indicações precauções e contraindicações do uso de instrumentação motorizada Quadro 472 Indicações Precauções e Contraindicações para o Uso de Instrumentos Mecanizados Indicações DEMO wwwebookconvertercom Desbridamento supragengival do cálculo dentário e mancha extrínseca Desbridamento subgengival do cálculo biofilme oral constituintes da superfície radicular e patógenos periodontais Remoção do cemento ortodôntico Condições e doenças gengivais e periodontais Intervenções cirúrgicas Correção de margens de restauração reduz as saliências de amálgama Precauções Marcapassos não blindados Doenças infecciosas vírus da imunodeficiência humana hepatite tuberculose estágios ativos Superfície dentária desmineralizada Dentina exposta especialmente associada com sensibilidade Materiais restauradores porcelana amalgama ouro resinas Conectores de implantes de titânio a menos que sejam utilizados dispositivos especiais p ex Quixonic Sof Tip Prophy Tips Crianças dentição decídua Imunossupressão por doença ou quimioterapia Diabetes melito não controlado Contraindicações Doença pulmonar crônica asma enfisema fibrose cística pneumonia Doença cardiovascular com doença pulmonar secundária Dificuldade de deglutição disfagia Extraído de Darby ML Walsh MM Dental hygiene ed 3 Saunders St Louis 2010 DEMO wwwebookconvertercom Princípios de Instrumentação A técnica ultrassônica é diferente da instrumentação com raspadores manuais Para a instrumentação ultrassônica a empunhadura em caneta modificada é usada junto com um apoio extra oral Fig 479 O propósito desse apoio é possibilitar ao operador manter uma empunhadura leve e um acesso mais fácil tanto no sentido físico quanto no visual à cavidade oral Apoios de arco cruzado ou arco oposto são alternativas aceitáveis FIGURA 479 Empunhadura da ponta em caneta modificada Cortesia HuFriedy Chicago É necessário aplicar uma pressão leve com um instrumento elétrico A ponta trabalha em uma frequência estabelecida seguindo um padrão também estabelecido O aumento da pressão pelo clínico na ponta do instrumento provoca uma diminuição na eficácia clínica A instrumentação sônica ou ultrassônica requer a remoção dos depósitos de coronal até apical Esse tipo de abordagem permite que a ponta trabalhe com impacto e frequência ideais para a remoção rápida e eficaz do depósito Uma abordagem que vise apenas a remoção de placa deve ser utilizada quando o foco for a remoção do biofilme e dos resíduos moles para a resolução da inflamação gengival Essa abordagem implica em acessar cada milímetro quadrado da superfície do dente durante a remoção ultrassônica da placa como um resultado DEMO wwwebookconvertercom da dispersão lateral limitada da irrigação subgengival Vídeo 471 ação pulsante da ponta do jato Vídeo 472 Profundidade de Penetração com um Irrigador Dental DEMO wwwebookconvertercom Irrigação DomiciliarAutoaplicada As evidências disponíveis sobre o irrigador dental também chamado irrigador oral demonstraram consistentemente que ele é capaz de reduzir a gengivite o sangramento à sondagem e os patógenos periodontais Essas melhorias na saúde oral foram demonstradas tanto com o uso de água quanto como agente antimicrobiano Novas evidências indicam que o irrigador dental remove de maneira eficaz o biofilme3942 e é tão efetivo quanto um fio dental quando utilizado juntamente à escovação dos dentes87377 A Tabela 471 compara o entendimento da doença periodontal com os desenvolvimentos importantes na tecnologia de irrigação dental DEMO wwwebookconvertercom Mecanismo de Ação da Irrigação O mecanismo de ação da irrigação ocorre por meio da aplicação direta de um jato dágua pulsado ou de outra solução Estudos constataram que a pulsação e a pressão são componentes críticos de um dispositivo de irrigação91076 Os dispositivos pulsantes se mostraram três vezes mais eficazes que uma seringa de irrigação contínua76 A pulsação proporciona uma fase de compressão e descompressão que pode contribuir para a remoção bacteriana do interior da bolsa9 Um dispositivo pulsante permite o controle da taxa de pressão A maioria dos estudos sobre irrigação domiciliar demonstraram que eficácia clínica foi obtida utilizandose um irrigador dental com 1200 pulsações por minuto e regulado de pressão média a alta de 50 a 90 psi91076 Figs 4710 e 4711 Os irrigadores dentais com pulsação e pressão variáveis estão disponíveis mas assim como em outros produtos de cuidados pessoal a pesquisa de uma marca do produto não deve ser extrapolada para outras marcas pois elas podem ter utilizado uma configuração diferente de pressão e taxa de pulsação FIGURA 4710 Um irrigador dental com 1200 ppm e uma DEMO wwwebookconvertercom configuração de pressão que varia de 20 a 90 psi Cortesia Water Pik Inc Fort Collins CO FIGURA 4711 Um irrigador dental sem fio que também tem 1200 ppm Cortesia Water Pik Inc Fort Collins CO Uma taxa de pulsação de 1200 por minuto mostrouse capaz de criar duas zonas de atividade hidrocinética24 a zona de impacto na qual a solução inicialmente entra em contato e a zona de lavagem na qual a solução alcança o sulco subgengival43 Fig 4712 O resultado da atividade hidrocinética é a penetração subgengival DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4712 A pulsação cria duas zonas de atividade hidrocinética a zona de impacto e a zona de lavagem Cortesia Water Pik Inc Fort Collins CO A irrigação domiciliar mostrouse capaz de penetrar o sulco subgengival tanto com uma ponta de jato30 Fig 4713 quanto com uma ponta subgengival macia sítioespecífica14 ponta de irrigação subgengival Pik Pocket Water Pik Inc Fort Collins CO Fig 4714 A irrigação supragengival é feita com uma ponta de jato colocada acima da margem gengival resultando na penetração de uma solução no sulco subgengival até aproximadamente 50Vídeo 473 e 4741230 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4713 Ponta do jato Cortesia Water Pik Inc Fort Collins CO FIGURA 4714 Ponta sítioespecífica Cortesia Water Pik Inc Fort Collins CO DEMO wwwebookconvertercom A ponta de jato geralmente é utilizada para irrigar a boca inteira Recentemente foram lançados outros tipos de pontas supragengivais aperfeiçoadas com cerdas cônicas e macias Fig 4715 que se mostraram eficazes em aumentar a remoção da placa427377 A irrigação com a ponta macia sítioespecífica chamase irrigação subgengival Isso se refere à colocação da ponta que ocorre um pouco abaixo da margem gengival Fig 4716 A ponta subgengival é utilizada para a irrigação localizada de um sítio especifico como uma bolsa profunda bifurcação implante ou coroa e prótese fixa Estudos com essa ponta subgengival específica mostraram que ela consegue liberar uma solução dentro de uma bolsa de 6 mm ou menos em até 90 de sua profundidade14 Nas bolsas com mais de 6 mm a profundidade de penetração tem sido de 6414 FIGURA 4715 Ponta com cerdas cônicas macias Cortesia Water Pik Inc Fort Collins CO DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4716 A ponta Pik Pocket colocada gentilmente no espaço subgengival Cortesia Water Pik Inc Fort Collins CO Segurança Há muita preocupação com a segurança da irrigação oral no que diz respeito aos danos aos tecidos moles e à penetração das bactérias na bolsa apesar de não existir qualquer evidência científica para apoiar essas reivindicações Vários pesquisadores avaliaram os tecidos moles e não encontraram qualquer trauma ou reação adversa decorrente do uso de um irrigador oral pulsante Os pesquisadores constataram que a irrigação reduz a quantidade de bactérias no sulco gengival ou na bolsa periodontal Especificamente Cobb et al24 e Drisko et al29 constataram que as bactérias foram reduzidas em até 6 mm DEMO wwwebookconvertercom Resultados Clínicos da Irrigação A Tabela 472 destaca o conjunto de evidências sobre o irrigador dental Os resultados avaliados incluem a remoção do biofilme bacteriano e as reduções de cálculo gengivite sangramento à sondagem profundidade de sondagem patógenos periodontais e mediadores inflamatórios A irrigação domiciliar tem sido estudada e foi constatado que é segura e eficaz para as pessoas com gengivite implantes31 coroas e próteses fixas56 aparelhos ortodônticos174977 fixação intermaxilar72 e diabetes1 pacientes não colaboradores com o uso do fio dental773 e na manutenção periodontal Estudos iniciais constataram que a irrigação com água leva a uma redução no calculo4659 de até 50 em relação à escovação isoladamente59 Um estudo realizado com microscópio eletrônico de varredura constatou que uma lavagem pulsante de 3 segundos com pressão de 60 psi com uma ponta de jato ou uma pequena ponta de escova removeu 99 do biofilme bacteriano42 Figs 4717 e 4718 Um estudo de utilização única que comparou a irrigação com o fio dental além da escovação manual constatou que a irrigação era 29 mais eficaz na remoção da placa da boca como um todo39 FIGURA 4717 Uso da ponta Pik Pocket ao redor de um implante Cortesia Water Pik Inc Fort Collins CO DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 4718 Dente controle sem irrigação Cortesia Water Pik Inc Fort Collins CO Já nos anos 1960 foi demonstrado que a irrigação oral com água além da escovação dos dentes reduzia a gengivite em 52 se comparada a uma redução de 30 da escovação dos dentes isoladamente59 Ao longo dos anos outros pesquisadores encontraram resultados semelhantes com o uso de água pura O uso de um agente antimicrobiano como a clorexidina diluída Tabela 473 ou de um óleo essencial geralmente intensifica as reduções na gengivite e no sangramento Tabela 473 Diluições de Clorexidina Baseadas na concentração de 012 mostrando Eficácia em Ensaios Clínicos Concentrações Quantidade de Água Quantidade de clorexidina 002386 5 partes 1 parte 0042050 3 partes 1 parte 00616313466 1 parte 1 parte Novas evidências indicam que a irrigação domiciliar pode desempenhar um papel na modulação da resposta do hospedeiro particularmente os mediadores inflamatórios associados com a perda de inserção clínica e a perda óssea alveolar126 Essa evidência apoia a DEMO wwwebookconvertercom segurança da irrigação bem como o seu potencial para ajudar os pacientes em manutenção periodontal a manterem a estabilidade DEMO wwwebookconvertercom Indivíduos com Considerações Especiais Alguns ensaios clínicos concentraramse em grupos com necessidades bucais ou médicas especiais Crianças e adultos submetidos à terapia ortodôntica exibiram benefícios importantes advindos do uso de um irrigador dental1777 Uma nova ponta com a forma de uma pequena escova que limpa e irriga simultaneamente conseguiu remover 376 vezes mais placa do que a escovação e uso do fio com um passador de fio dental77 Nos indivíduos com implantes uma ponta subgengival macia e específica utilizada com clorexidina a 006 promoveu uma melhora mais acentuada na saúde oral do que o bochecho com clorexidina a 01231 Fig 4719 Nos indivíduos com considerações médicas especiais a irrigação domiciliar foi estudada e se mostrou segura e eficaz em um grupo de indivíduos com diabetes tipo 1 ou tipo 21 FIGURA 4719 Dente após uma lavagem pulsátil de 3 segundos com uma ponta de jato em pressão média Cortesia Water Pik Inc Fort Collins CO DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Os raspadores elétricos passaram de complementos da remoção de cálculo supragengival pesado para uma ferramenta que pode ser utilizada em todos os aspectos da raspagem remoção de placa raspagem supragengival e raspagem subgengival Os resultados clínicos alcançados são mais parecidos com os da instrumentação manual As vantagens obtidas com o uso de instrumentos elétricos envolvem um maior acesso à área subgengival e às áreas de furca além de maior eficiência no tempo necessário para a raspagem A irrigação domiciliar é segura e eficaz para uma ampla variedade de pacientes incluindo os que estão em manutenção periodontal aqueles com maior formação de acúmulo de cálculo gengivite aparelhos ortodônticos fixação maxilar coroas e próteses fixas implantes e diabetes e para os pacientes não colaboradores com o uso do fio dental Os resultados clínicos incluem a redução de placa cálculo gengivite sangramento à sondagem profundidade de sondagem patógenos periodontais e mediadores inflamatórios Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Arabaci T Cicek Y Canakci C F Sonic and ultrasonic scalers in periodontal treatment a review Int J Dent Hygiene 2007 52 Ciancio S G The dental water jet a product ahead of its time Compend Contin Educ Dent 2009 30special 17 Cobb C M Rodgers R L Killoy W J Ultrastructural examination of human periodontal pockets following the use of an oral irrigation device in vivo J Periodontol 1988 59155 Drisko C Academy report sonic and ultrasonic scalers in periodontics J Periodontol 2000 711792 Gorur A Lyle D M Schaudinn C Biofilm removal with a dental water jet Compend Contin Educ Dent 2009 30special issue 116 Harrel S K Barnes J B RiveraHidalgo F Reduction of aerosols produced by ultrasonic scalers J Periodontol 1996 6728 Khambay B S Walmsley A D Acoustic microstreaming detection and measurement around ultrasonic scalers J Periodontol 1999 70626 DEMO wwwebookconvertercom Newman M G Cattabriga M Etienne D et al Effectiveness of adjunctive irrigation in early periodontitis multicenter evaluation J Periodontol 1994 65224 Obeid P R DHoore W Bercy P Comparative clinical responses related to the use of various periodontal instrumentation J Clin Periodontol 2004 31193 Rosema N AM Hennequin Hoenderdos N L Berchier C E et al The effect of different interdental cleaning devices on gingival bleeding J Int Acad Periodontol 2011 13210 Referências 2 15 18 27 37 48 50 53 55 58 70 71 75 e 78 Referências 2 5 6 11 23 25 38 51 54 55 6061 67 68 75 81 82 e 88 Referências 1 4 8 13 16 17 1921 22 24 26 29 31 33 34 46 49 50 57 59 64 66 72 73 77 86 e 87 Referências 16 20 21 24 29 34 49 50 e 66 Referências 1 4 8 13 16 17 20 21 26 3134 46 47 49 56 59 64 72 77 86 e 87 Referências 16 20 21 34 e 59 Referências 26 32 33 50 64 e 86 Referências 1 8 20 26 34 46 47 59 64 e 77 Referências 4 16 20 21 3134 50 e 86 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 48 DEMO wwwebookconvertercom Terapia Antiinfecciosa Sebastian G Ciancio and Angelo Mariotti CONTEÚDO DO CAPÍTULO Definições Administração Sistêmica de Antibióticos Antibioticoterapia Seriada e Combinada Agentes de Liberação Local Liberação Local de Agentes Antimicrobianos na Mucosite Peri implantar e na Periimplantite Conclusão Administração sistêmica de antibióticos Tetraciclinas Metronidazol Penicilinas Cefalosporinas Clindamicina Ciprofloxacino Macrolídeos Agentes de administração local Clorexidina Subgengival Fibras Contendo Tetraciclina Doxiciclina Subgengival Minociclina Subgengival Metronidazol Subgengival DEMO wwwebookconvertercom Está bem estabelecido que várias doenças periodontais são causadas por uma infecção bacteriana As bactérias começam a aderir novamente nas coroas dos dentes logo após a limpeza destes iniciando a formação de um biofilme Ao longo do tempo este biofilme de placa supragengival tornase mais complexo o que leva a uma sucessão de bactérias que são mais patogênicas As bactérias crescem em uma direção apical e tornamse subgengivais Por fim conforme o osso é destruído uma bolsa periodontal é formadae nela as bactérias formam um biofilme altamente estruturado e complexo Conforme este processo continua o biofilme bacteriano se estende até o nível subgengival local que o paciente não consegue alcançar durante os esforços de higiene bucal Além disso este complexo biofilme pode oferecer agora alguma proteção contra os mecanismos imunológicos do hospedeiro na bolsa periodontal bem como a antibióticos utilizados para o tratamento Foi sugerido que uma potência antibiótica 500 vezes maior que a dose terapêutica usual pode ser necessária para ser eficaz contra bactérias que ficaram dispostas em biofilmes40 Portanto é lógico tratar as bolsas periodontais por meio da remoção mecânica de fatores locais inclusive o cálculo que abriga as bactérias e também pela interrupção do biofilme da placa subgengival em si A remoção mecânica inclui a instrumentação manual p ex raspagem e alisamento radicular e instrumentação orientada por aparelho p ex raspadores com ultrassom Esses procedimentos podem ser considerados uma terapia antiinfecciosa Muitos agentes quimioterápicos estão agora disponíveis para os clínicos que tratam de doenças periodontais A terapia antiinfecciosa sistêmica antibióticos orais e a terapia antiinfecciosa local colocar os agentes anti infecciosos diretamente na bolsa periodontal podem reduzir o desafio bacteriano para o periodonto Também é possível que os agentes anti inflamatórios não esteroidais administrados sistemicamente possam desempenhar um papel na terapia adjuvante futura6893 As bactérias e seus produtos tóxicos causam perdas de inserção e de osso Em última análise entretanto uma resposta imunológica do próprio hospedeiro para esta infecção bacteriana pode causar ainda mais destruição óssea ie a perda óssea indireta do que a causada por bactérias patogênicas e os seus subprodutos Esta resposta imunológica pode ser influenciada por fatores de risco ambientais p ex o consumo de tabaco adquiridos p ex doença sistêmica e genéticos77 Os agentes quimioterapêuticos podem modular a resposta DEMO wwwebookconvertercom imunológica do hospedeiro para bactérias e diminuir a resposta imunológica autodestrutiva do hospedeiro para patógenos bacterianos reduzindo desta forma a perda óssea717275 Cabe também aos profissionais de saúde aconselhar os pacientes sobre os efeitos prejudiciais dos fatores sistêmicos incluindo os medicamentos o estresse e o consumo de tabaco40 Este capítulo revisa as indicações e os protocolos para otimizar o uso de agentes antiinfecciosos durante o tratamento de doenças periodontais É importante observar que foi realizado um trabalho significativo com a utilização de uma abordagem baseada em evidências sistemática para avaliar várias terapias antiinfecciosas e de modulação do hospedeiro99 Caps 78 e 79 A metanálise de estudos de pesquisa semelhantes fortaleceu a análise estatística para avaliar agentes quimioterápicos antiinfecciosos para o tratamento de doenças periodontais Infelizmente um protocolo de pesquisa padronizado ainda não foi implementado Como resultado alguns estudos embora relevantes não foram utilizados na abordagem baseada em evidências por conta de seu projeto de estudo Pesquisas adicionais baseadas em evidências e semelhantes são necessárias para definir os protocolos mais precisamente na utilização de agentes antiinfecciosos no tratamento de doenças periodontais DEMO wwwebookconvertercom Definições Um agente antiinfeccioso é um agente quimioterapêutico que atua por meio da redução do número de bactérias presentes Um antibiótico é um tipo de agente infeccioso encontrado naturalmente sintético ou semissintético que destrói ou inibe o crescimento de microrganismos seletivos geralmente em baixas concentrações Um antisséptico é um agente antimicrobiano químico que pode ser aplicado tópica ou subgengivalmente em membranas mucosas feridas ou superfícies dérmicas intactas a fim de destruir os microrganismos e inibir a sua reprodução ou o seu metabolismo Em odontologia os antissépticos são amplamente utilizados como o ingrediente ativo nos enxaguatórios bucais e dentrifícios antiplaca e antigengivite Os desinfetantes uma subcategoria dos antissépticos são agentes antimicrobianos que são geralmente aplicados em superfícies inanimadas para destruírem microrganismos21 Os agentes antiinfecciosos podem ser administrados local ou oralmente Quando administrados oralmente muitos destes agentes podem ser encontrados no fluido gengival FG Com qualquer uma das abordagens a sua finalidade é reduzir o número de bactérias presentes na bolsa periodontal doente A administração sistêmica de antibióticos pode ser um complemento necessário para o controle da infecção bacteriana porque as bactérias podem invadir os tecidos periodontais tornando assim a terapia mecânica apenas algumas vezes ineficaz418203176 A administração local de agentes antiinfecciosos geralmente diretamente na bolsa tem o potencial de fornecer concentrações maiores diretamente na área infectada e desta forma reduzir os possíveis efeitos colaterais sistêmicos Um único agente quimioterapêutico também pode ter um duplo mecanismo de ação Por exemplo as tetraciclinas especialmente a doxiciclina são agentes quimioterapêuticos que podem reduzir a destruição óssea e de colágeno por meio da capacidade para inibir a enzima colagenase Como agentes antibióticos eles também podem reduzir os patógenos periodontais nos tecidos periodontais20 DEMO wwwebookconvertercom Administração Sistêmica de Antibióticos Contexto e Fundamento Lógico O tratamento de doenças periodontais baseiase na natureza infecciosa destas doenças Tabela 481 Idealmente os microrganismos causadores devem ser identificados e o agente mais eficaz deve ser selecionado por meio da utilização de testes de sensibilidade aos antibióticos Embora isto pareça simples a dificuldade reside principalmente na identificação dos microrganismos etiológicos específicos em vez de microrganismos que estão simplesmente associados a vários distúrbios periodontais1920 Tabela 481 Antibióticos Utilizados para Tratar Doenças Periodontais Indicações periodontite agressiva localizada periodontite agressiva generalizada periodontite relacionada à situação médica e periodontite refratária Amoxicilina e clavulanato de potássio Indicações periodontite agressiva localizada periodontite agressiva generalizada periodontite relacionada à situação médica periodontite refratária e periodontite ulcerativa necrosante Um antibiótico ideal para utilização na prevenção e no tratamento de doenças periodontais deve ser específico para patógenos periodontais alogênico não tóxico substantivo não ser de uso geral para o tratamento de outras doenças e acessível32 Todavia não existe atualmente um antibiótico ideal para o tratamento de doenças periodontais49 Embora as bactérias orais sejam suscetíveis a muitos antibióticos nenhum antibiótico único nas concentrações atingidas nos DEMO wwwebookconvertercom fluidos corporais inibe todos os supostos patógenos periodontais97 De fato uma combinação de antibióticos pode ser necessária para eliminar todos os supostos patógenos putativos de algumas bolsas periodontais70 Tabela 482 Tabela 482 Regimes de Antibióticos Comuns Utilizados para Tratar Doenças Periodontais Esses regimes são prescritos após uma revisão da história médica do paciente do diagnóstico periodontal e do exame de antimicrobianos Os profissionais devem consultar as referências farmacológicas tais como Mosbys GenRx67 ou as orientações do fabricante para cuidados contraindicações e precauções Dados de Jorgensen MG Slots J Compend Contin Educ Dent 21111 2000 Como sempre o clínico em conjunto com o paciente deve tomar a decisão final sobre qualquer tratamento Assim sendo o tratamento do paciente individualmente deve ser baseado em seu estado clínico na natureza das bactérias colonizadoras na capacidade do agente para atingir o sítio da infecção e nos riscos e benefícios associados ao plano de tratamento proposto O clínico é responsável pela escolha do agente antimicrobiano correto Algumas reações adversas incluem reações alérgicas ou anafiláticas superinfecções de bactérias oportunistas o desenvolvimento de bactérias resistentes as interações com outros medicamentos o transtorno estomacal as náuseas e os vômitos6 A maioria das reações adversas assumem a forma de desconforto gastrointestinal49 Outras preocupações incluem o custo da medicação e a vontade e capacidade do paciente de sujeitarse à terapia proposta Não existe consenso quanto à magnitude do risco para o desenvolvimento de resistência bacteriana O uso comum e DEMO wwwebookconvertercom indiscriminado de antibióticos em todo o mundo tem contribuído para os números crescentes de cepas bacterianas resistentes ao longo dos últimos 15 a 20 anos e esta tendência deverá continuar dada a utilização generalizada de antibióticos96 O uso excessivo e errôneo e a aplicação profilática generalizada de medicamentos antiinfecciosos são alguns dos fatores que levaram ao surgimento de microrganismos resistentes Os níveis crescentes de resistência da microbiota subgengival aos antibióticos foram correlacionados com o uso aumentado de antibióticos em países individuais91 no entanto os pesquisadores notaram que a microbiota subgengival tende a reverter a proporções semelhantes de isolados resistentes a antibióticos três meses após a terapia2943 Tetraciclinas As tetraciclinas têm sido amplamente utilizadas para o tratamento de doenças periodontais Elas têm sido frequentemente usadas para tratar periodontite refratária e periodontite agressiva localizada PAL100 Tabela 481 As tetraciclinas têm a capacidade de concentrarse nos tecidos periodontais e inibir o crescimento de Aggregatibacter actinomycetemcomitans Além disso as tetraciclinas exercem um efeito anticolagenase que pode inibir a destruição tecidual e ajudar na regeneração óssea175995 Farmacologia As tetraciclinas são um grupo de antibióticos que são produzidos naturalmente a partir de certas espécies de Streptomyces ou que são derivados semissinteticamente Estes antibióticos são bacteriostáticos e são eficazes contra as bactérias que se multiplicam rapidamente Eles são geralmente mais eficazes contra as bactérias Grampositivas do que contra as bactérias Gramnegativas As tetraciclinas são eficazes para o tratamento de doenças periodontais em parte porque a sua concentração no sulco gengival é de 2 a 10 vezes aquela encontrada no soro2737 Isto permite que uma elevada concentração do medicamento chegue às bolsas periodontais Além disso vários estudos demonstraram que as tetraciclinas em uma baixa concentração de FG ie de 2 μgml a 4 μgml são bastante eficazes contra muitos agentes patogênicos periodontais89 Uso Clínico DEMO wwwebookconvertercom As tetraciclinas foram investigadas como adjuntos para o tratamento da periodontite agressiva localizada82 O A actinomycetemcomitans é um microrganismo frequente que está associado à periodontite agressiva localizada e invade o tecido Portanto a remoção mecânica de cálculo e placa das superfícies radiculares não pode eliminar essa bactéria dos tecidos periodontais A tetraciclina sistêmica pode eliminar as bactérias dos tecidos e mostrou que pode interromper a perda óssea e suprimir os níveis de A actinomycetemcomitans em conjunto com a raspagem e o alisamento radicular81 Esta terapia de combinação permite a remoção mecânica de depósitos da superfície da raiz e a eliminação de bactérias patogênicas do interior dos tecidos Os níveis aumentados de osso póstratamento foram observados com a utilização deste método85 Como resultado do aumento da resistência às tetraciclinas demonstrouse que o metronidazol ou a amoxicilina com metronidazol são mais eficazes para o tratamento de periodontite agressiva em crianças Alguns pesquisadores acreditam que o metronidazol em combinação com amoxicilina e ácido clavulânico é o antibiótico preferido94 O uso prolongado de baixas doses antibacterianas de tetraciclinas foi defendido no passado Um estudo de longo prazo em pacientes que tomaram doses baixas de tetraciclina ie 250 mgdia por 2 a 7 anos demonstrou a persistência de bolsas profundas que não sangraram após a sondagem Estes sítios continham altas proporções de bastonetes Gramnegativos resistentes à tetraciclina Fusobacterium nucleatum Após o antibiótico ter sido descontinuado a microbiota era característica de sítios com doença49 Portanto não é aconselhável prescrever esquemas de longo prazo de tetraciclinas especialmente diante da possibilidade de desenvolvimento de cepas bacterianas resistentes55 Apesar de as tetraciclinas terem sido empregadas com frequência no passado como agentes antiinfecciosos especialmente para periodontite agressiva localizada e outros tipos de periodontite agressiva elas agora são frequentemente substituídas por antibióticos de combinação mais eficazes49 Agentes específicos A tetraciclina a minociclina e a doxiciclina são membros semissintéticos do grupo das tetraciclinas que têm sido utilizados em terapia periodontal Tetraciclina DEMO wwwebookconvertercom O tratamento com cloridrato de tetraciclina requer a administração de 250 mg quatro vezes ao dia Ela é acessível mas a complacência pode ser reduzida pela necessidade de tomar a medicação com muita frequência Os efeitos colaterais incluem distúrbios gastrointestinais fotossensibilidade hipersensibilidade aumento dos níveis de ureia sanguínea discrasias sanguíneas tontura e dor de cabeça Além disso a alteração da coloração dos dentes ocorre quando a medicação é administrada em crianças com 12 anos ou menos Minociclina A minociclina é eficaz contra um amplo espectro de microrganismos Em pacientes com periodontite crônica ela suprime espiroquetas e bastonetes móveis tão eficazmente quanto a raspagem e o alisamento radicular com supressão evidente até 3 meses após a terapia A minociclina pode ser administrada duas vezes por dia facilitando desta forma a complacência em comparação com a tetraciclina Apesar de estar associada com menos fototoxicidade e toxicidade renal do que a tetraciclina a minociclina pode causar vertigem reversível A minociclina administrada em uma dose de 200 mgdia durante 1 semana resulta em uma redução nas contagens bacterianas totais na eliminação completa de espiroquetas por até 2 meses e na melhoria de todos os parâmetros clínicos2124 Os efeitos colaterais são semelhantes aos da tetraciclina no entanto há um aumento da incidência de vertigem É a única tetraciclina que pode alterar de modo permanente a coloração de dentes irrompidos e do tecido gengival quando administrada por via oral Doxiciclina A doxiciclina possui o mesmo espectro de atividade da minociclina e pode ser igualmente eficaz20 Como a doxiciclina pode ser administrada apenas uma vez por dia os pacientes podem ser mais complacentes A complacência também é favorecida porque a sua absorção a partir do trato gastrointestinal é apenas ligeiramente alterada por cálcio íons metálicos ou antiácidos como é a absorção de outras tetraciclinas Os efeitos colaterais são semelhantes aos de cloridrato de tetraciclina contudo é o agente mais fotossensibilizador na categoria de tetraciclina A dosagem recomendada quando a doxiciclina é utilizada como um agente antiinfeccioso é de 100 mg duas vezes por dia no primeiro dia DEMO wwwebookconvertercom que é então reduzida para 100 mg por dia Para reduzir o desconforto gastrointestinal 50 mg podem ser tomados duas vezes ao dia após a dose inicial Quando administrada como uma dose subantimicrobiana para inibir a colagenase recomendase 20 mg de doxiciclina duas vezes por dia1726 O Periostat CollaGenex Pharmaceuticals Inc Newtown PA e as formas genéricas estão atualmente disponíveis para uma dose de 20 mg de doxiciclina Metronidazol Farmacologia O metronidazol é um composto nitroimidazólico que foi desenvolvido na França para tratar infecções por protozoários Ele é um bactericida para os organismos anaeróbios e acreditase que interrompa a síntese de DNA bacteriano em condições com um baixo potencial de redução O metronidazol não é a medicação de escolha para o tratamento de infecções por A actinomycetemcomitans No entanto o metronidazol é eficaz contra A actinomycetemcomitans quando usado em combinação com outros antibióticos6970 O metronidazol também é eficaz contra anaeróbios como Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia39 Uso Clínico O metronidazol tem sido utilizado clinicamente para tratar a gengivite a gengivite ulcerativa necrosante a periodontite crônica e a periodontite agressiva Ele tem sido utilizado como monoterapia e também em combinação com alisamento radicular e cirurgia ou com outros antibióticos O metronidazol tem sido usado com sucesso para tratar gengivite ulcerativa necrosante61 Estudos em seres humanos demonstraram a eficácia de metronidazol para o tratamento da gengivite e periodontite60 Uma única dose de metronidazol 250 mg por via oral aparece tanto no soro quanto no FG em quantidades suficientes para inibir uma vasta gama de patógenos periodontais suspeitos Quando ele é administrado sistemicamente ie 750 mgdia a 1000 mgdia durante 2 semanas o metronidazol reduz o crescimento da microbiota anaeróbia incluindo espiroquetas e diminui os sinais clínicos e histopatológicos de periodontite60 O esquema mais comum é 250 mg três vezes por dia durante 7 dias61 Atualmente o nível crítico de espiroquetas necessário DEMO wwwebookconvertercom para o diagnóstico de uma infecção anaeróbia o tempo apropriado para administrar o metronidazol e a dosagem ou a duração ideais do tratamento são desconhecidos39 Como monoterapia ie sem alisamento radicular concomitante o metronidazol é inferior ou na melhor das hipóteses apenas equivalente ao alisamento radicular Portanto se for usado o metronidazol não deve ser administrado como monoterapia Soder e et al83 demonstraram que o metronidazol foi mais eficaz do que o placebo para o tratamento de sítios que não respondiam ao alisamento radicular Não obstante muitos pacientes ainda tinham sítios que sangravam à sondagem apesar da terapia com metronidazol A existência de periodontite refratária como uma consideração diagnóstica indica que alguns pacientes não respondem à terapia convencional que pode incluir alisamento radicular cirurgia ou ambos Estudos sugeriram que quando combinado com amoxicilina ou amoxicilina e clavulanato de potássio Augmentin o metronidazol pode ser valioso para o tratamento de pacientes com periodontite agressiva localizada ou periodontite refratária Isso será discutido com mais detalhes adiante Efeitos colaterais O metronidazol tem um efeito Antabuse quando o álcool é ingerido A resposta é geralmente proporcional à quantidade ingerida e pode resultar em graves cãibras náuseas e vômitos Os produtos que contêm álcool devem ser evitados durante o tratamento e por pelo menos 1 dia após o tratamento ser descontinuado O metronidazol também inibe o metabolismo da varfarina Os pacientes que são submetidos à terapia anticoagulante devem evitar o metronidazol pois ele prolonga o tempo de protrombina61 Ele também deve ser evitado em pacientes que estão tomando lítio Esta medicação produz um gosto metálico na boca que pode afetar a complacência Penicilinas Farmacologia As penicilinas são os medicamentos de escolha para o tratamento de muitas infecções graves em seres humanos e são os antibióticos mais amplamente utilizados As penicilinas são derivados naturais e DEMO wwwebookconvertercom semissintéticos de culturas de caldo do fungo Penicillium Elas inibem a produção da parede celular bacteriana e portanto são bactericidas Uso Clínico As penicilinas diferentemente da amoxicilina e da amoxicilina e clavulanato de potássio Augmentin não mostraram aumentar os níveis de inserção periodontal e seu uso em terapia periodontal não parece ser justificado Efeitos colaterais As penicilinas podem induzir reações alérgicas e resistência bacteriana até 10 dos pacientes podem ser alérgicos à penicilina Amoxicilina A amoxicilina é uma penicilina semissintética com um espectro anti infeccioso estendido que inclui bactérias Grampositivas e Gram negativas Ela demonstra excelente absorção após a administração oral A amoxicilina é susceptível à penicilinase que é uma β lactamase produzida por bactérias que rompe a estrutura de anel da penicilina e assim torna ineficazes as penicilinas A amoxicilina pode ser útil para o tratamento de pacientes com periodontite agressiva em ambas as formas localizada e generalizada A dose recomendada é de 500 mg três vezes ao dia durante 8 dias4950 Amoxicilina e Clavulanato de Potássio A combinação de amoxicilina com clavulanato de potássio torna este agente antiinfeccioso resistente às enzimas penicilinases produzidas por algumas bactérias A amoxicilina com clavulanato Augmentin pode ser útil para o tratamento de pacientes com periodontite agressiva localizada ou periodontite refratária68 Bueno e et al13 relataram que o Augmentin deteve a perda óssea alveolar em pacientes com doença periodontal refratária ao tratamento com outros antibióticos incluindo tetraciclina metronidazol e clindamicina Cefalosporinas Farmacologia A família de βlactâmicos conhecidos como cefalosporinas é semelhante em ação e estrutura às penicilinas Esses medicamentos DEMO wwwebookconvertercom são frequentemente utilizados em medicina e são resistentes a uma série de βlactamases normalmente ativas contra a penicilina Uso Clínico As cefalosporinas não são geralmente utilizadas para tratar infecções relacionadas aos dentes As penicilinas são superiores às cefalosporinas no que diz respeito à sua amplitude de ação contra bactérias patogênicas periodontais Efeitos colaterais Os pacientes que são alérgicos às penicilinas devem ser considerados alérgicos a todos os produtos βlactâmicos As erupções cutâneas a urticária a febre e a indisposição gastrointestinal foram todas associadas às cefalosporinas96 Clindamicina Farmacologia A clindamicina é eficaz contra as bactérias anaeróbias e possui uma forte afinidade pelo tecido ósseo89 Ela é eficaz em situações em que o paciente é alérgico à penicilina Uso Clínico A clindamicina demonstrou eficácia em pacientes com periodontite refratária à terapia com tetraciclina Walker e et al96 mostraram que a clindamicina auxiliou na estabilização de pacientes refratários a dosagem utilizada foi de 150 mg quatro vezes por dia durante 10 dias Jorgensen e Slots50 recomendam um regime de 300 mg duas vezes ao dia durante 8 dias Efeitos colaterais A clindamicina tem sido associada à colite pseudomembranosa mas a incidência é maior com cefalosporinas e ampicilina Todavia quando necessário a clindamicina pode ser usada com cautela embora não seja indicada para pacientes com uma história de colite A diarreia ou as cólicas que se desenvolvem durante a terapia com clindamicina podem ser indicativas da colite e a clindamicina deve ser interrompida Se os sintomas persistirem o paciente deve consultar um médico DEMO wwwebookconvertercom Ciprofloxacino Farmacologia O ciprofloxacino é uma quinolona que é ativa contra bastonetes Gramnegativos incluindo todos os facultativos e alguns dos supostos patógenos anaeróbios periodontais80 Uso Clínico Como ele demonstra um efeito mínimo sobre as espécies de Streptococcus que estão associados à saúde periodontal a terapia com ciprofloxacino pode facilitar o estabelecimento de uma microbiota que está associada à saúde periodontal No momento o ciprofloxacino é o único antibiótico na terapia periodontal ao qual todas as cepas de A actinomycetemcomitans são suscetíveis Ele também tem sido utilizado em combinação com o metronidazol70 Efeitos colaterais Náusea dor de cabeça gosto metálico na boca e desconforto abdominal foram associados ao ciprofloxacino As quinolonas inibem o metabolismo da teofilina enquanto a cafeína e a administração concomitante podem produzir toxicidade Também foi relatado que as quinolonas aumentam o efeito da varfarina e de outros anticoagulantes96 Macrolídeos Farmacologia Os antibióticos macrolídeos contêm um anel de lactona de muitos membros ao qual um ou mais açúcares desoxi estão ligados Eles inibem a síntese de proteínas pela ligação às subunidades ribossomais 50S de microrganismos sensíveis Os macrolídeos podem ser bacteriostáticos ou bactericidas dependendo da concentração da medicação e da natureza do microrganismo Os antibióticos macrolídeos usados para o tratamento periodontal incluem eritromicina espiramicina e azitromicina Uso Clínico A eritromicina não se concentra no FG e não é eficaz contra a maioria dos supostos patógenos periodontais Por estas razões a eritromicina DEMO wwwebookconvertercom não é recomendada como adjuvante da terapia periodontal A espiramicina é ativa contra organismos Grampositivos ela é excretada em concentrações elevadas na saliva É usada como um adjuvante no tratamento periodontal no Canadá e na Europa mas ela não está disponível nos Estados Unidos A espiramicina tem um efeito mínimo sobre o aumento do nível de inserção A azitromicina é um membro da classe dos macrolídeos azalídeos Ela é eficaz contra os bacilos Gramnegativos e os anaeróbios Após uma dose oral de 500 mg quatro vezes por dia durante 3 dias níveis significativos de azitromicina podem ser detectados na maioria dos tecidos por 7 a 10 dias1047 A concentração de azitromicina nos tecidos de amostras de lesões periodontais é significativamente mais elevada do que aquela da gengiva normal62 Foi proposto que a azitromicina penetra os fibroblastos e os fagócitos em concentrações que são de 100 a 200 vezes maiores do que aquelas do compartimento extracelular A azitromicina é ativamente transportada para os sítios de inflamação por fagócitos onde é então liberada diretamente nos sítios de inflamação conforme os fagócitos rompem durante a fagocitose33 O uso terapêutico requer uma dose única de 250 mgdia durante 5 dias após uma dose de carga inicial de 500 mg96 Os dados sugeriram que a azitromicina pode ser uma terapia adjuvante eficaz para aumentar os níveis de inserção em pacientes com periodontite agressiva41 bem como para reduzir o grau de aumento gengival25 Até o momento esses dados têm de ser cuidadosamente considerados uma vez que foram obtidos a partir de pequenas populações de indivíduos Atualmente a literatura apresenta relatos conflitantes sobre a eficácia deste antibiótico como adjuvante na terapia periodontal Um estudo recente concluiu que a azitromicina adjuvante não proporciona nenhum benefício adicional em relação ao tratamento periodontal não cirúrgico para os parâmetros investigados em pacientes com periodontite crônica generalizada grave Além disso um estudo no New England Journal of Medicine em 2012 relatou que houve um aumento no número de mortes cardiovasculares entre os pacientes que tomavam azitromicina este aumento foi mais pronunciado entre os pacientes com um elevado risco de base de doença cardiovascular Como resultado deste estudo o Food and Drug Administration dos Estados Unidos publicou uma notificação dizendo que o medicamento pode alterar a atividade elétrica do coração podendo levar a um ritmo cardíaco potencialmente fatal conhecido como intervalo QT prolongado Este DEMO wwwebookconvertercom ritmo faz com que o tempo de contrações do coração tornese irregular A notificação afirmava que os médicos devem ser prudentes ao prescrever o antibiótico para pacientes que têm essa condição ou que correm o risco de problemas cardiovasculares Para verificar a eficácia da azitromicina para o tratamento das doenças periodontais estudos futuros serão necessários para aumentar o número de indivíduos melhorar os métodos e as ferramentas de diagnóstico e determinar a dosagem a duração e a frequência adequadas da terapia com azitromicina DEMO wwwebookconvertercom Antibioticoterapia Seriada e Combinada Fundamento Lógico Como as infecções periodontais podem conter uma grande diversidade de bactérias nenhum antibiótico isoladamente é eficaz contra todos os supostos agentes patogênicos Na verdade existem diferenças na microbita associadas às várias formas de doenças periodontais100 Estas infecções mistas podem incluir uma variedade de bactérias aeróbias microaerofílicas e anaeróbias que podem ser tanto Gramnegativas quanto Grampositivas Nestes casos pode ser necessário usar mais do que um antibiótico seja de modo serial seja em combinação69 Entretanto antes que as combinações de antibióticos sejam usadas os patógenos periodontais que estão sendo tratados devem ser identificados e os testes de suscetibilidade aos antibióticos realizados98 Uso Clínico Os antibióticos que são bacteriostáticos p ex tetraciclina requerem geralmente microrganismos que se dividem rapidamente para serem eficazes Eles não funcionam bem se um antibiótico bactericida p ex amoxicilina for administrado simultaneamente Quando são necessários ambos os tipos de medicamentos é melhor que eles sejam administrados em série em vez de em combinação Rams e Slots69 revisaram a terapia de combinação envolvendo o uso de metronidazol sistêmico juntamente com amoxicilina amoxicilina e clavulanato Augmentin ou ciprofloxacino As combinações de metronidazol e amoxicilina e metronidazol e Augmentin ofereceram excelente eliminação de muitos organismos em adultos com PAL que foram tratados sem sucesso com tetraciclinas e desbridamento mecânico Estas medicações têm um efeito aditivo que envolve a supressão de A actinomycetemcomitans Tinoco e et al87 descobriram que o metronidazol e a amoxicilina são clinicamente eficazes para o tratamento de periodontite agressiva localizada embora 50 dos pacientes que foram tratados com este regime apresentassem A actinomycetemcomitans um ano mais tarde A combinação de metronidazol e ciprofloxacino é eficaz contra A actinomycetemcomitans o metronidazol tem como alvo os anaeróbios obrigatórios e o DEMO wwwebookconvertercom ciprofloxacino tem como alvo os anaeróbios facultativos Esta é uma combinação poderosa contra infecções mistas Os estudos desta combinação de medicações para o tratamento da periodontite refratária documentaram melhoria clínica marcante Esta combinação pode proporcionar um benefício terapêutico reduzindo ou eliminando os organismos patogênicos além de um benefício profilático dando origem a uma microbiota predominantemente estreptocócica70 A antibioticoterapia sistêmica em combinação com a terapia mecânica parece ser valiosa para o tratamento de infecções periodontais recorrentes e infecções de periodontite agressiva localizada que envolvem o A actinomycetemcomitans O tratamento com antibióticos deve ser reservado para subconjuntos específicos de pacientes com doença periodontal que não respondem à terapia convencional A seleção de agentes específicos deve ser guiada pelos resultados de culturas e testes de sensibilidade para microrganismos de placa bacteriana subgengival Implicações Farmacológicas Os princípios da antibioticoterapia para a seleção adequada de um antibiótico requerem minimamente a identificação do organismo causador a determinação da sensibilidade a antibiótico e um método eficaz de administração45 O uso de antibióticos para tratar as doenças gengivais é contraindicado porque esta é uma infecção local que pode ser facilmente tratada com raspagem e cuidado domiciliar adequado realizado pelo paciente86 No que diz respeito a doenças periodontais destrutivas não há dados suficientes para apoiar o uso de antibioticoterapia sistêmica Embora as infecções bacterianas do periodonto sejam consideradas importantes para o início da doença atualmente não existe um microrganismo ou um grupo de microrganismos que tenha sido evidenciado como a causa das doenças periodontais Portanto não é surpreendente que os antibióticos sistêmicos tivessem apenas um efeito modesto no tratamento das doenças periodontais Neste momento os antibióticos sistêmicos para o tratamento de doenças periodontais são indicados principalmente para uso adjuvante no tratamento de doenças periodontais agressivas4043 Tabela 483 Tabela 483 Usos Terapêuticos de Agentes Antimicrobianos Sistêmicos para DEMO wwwebookconvertercom Várias Doenças Periodontais Doença Agentes Antimicrobianos Sistêmicos Terapia Adjunta ou Isolada Doenças gengivais Uso de antibiótico não recomendado Não se aplica Gengivite ulcerativa necrosante Uso de antibiótico não recomendado a menos se acompanhado de complicações sistêmicas p ex febre linfonodos inchados Como um adjunto quando necessário Periodontite crônica Benefício limitado uso de antibiótico não recomendado Não se aplica Periodontite agressiva Uso de antibiótico recomendado para maior benefício os níveis terapêuticos de antibióticos devem ser atingidos no momento em que a raspagem e o alisamento radicular tiverem sido concluídos toda a remoção de resíduos deve ser completada dentro de uma semana o tipo a dosagem a frequência e a duração de antibiótico ótimos não foram identificados Como um adjunto Periodontite ulcerativa necrosante Uso de antibiótico dependente da condição sistêmica do paciente Como um adjunto quando necessário Periodontite como uma manifestação de doenças sistêmicas Uso de antibiótico dependente da condição sistêmica do paciente Como um adjunto quando necessário Abscesso periodontal Uso de antibiótico não recomendado Não se aplica As diretrizes para o uso de antibióticos em terapia periodontal incluem 1 O diagnóstico clínico e a situação ditam a necessidade de uma eventual antibioticoterapia como um complemento para o controle de doença periodontal ativa Fig 481 O diagnóstico do paciente pode mudar ao longo do tempo Por exemplo um paciente que apresenta uma periodontite generalizada crônica leve pode retornar para um diagnóstico de saúde periodontal após a terapia inicial No entanto se este paciente tiver sido tratado e continuar a ter a doença ativa o diagnóstico pode mudar para periodontite crônica grave generalizada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 481 Um diagrama de decisão para a seleção de antibioticoterapia 2 A atividade da doença medida pela contínua perda de inserção pelo exsudato purulento e pelo sangramento à sondagem5657 pode ser uma indicação para intervenção periodontal e possível análise microbiana por meio de amostragem de placa 3 Quando utilizados para tratar a doença periodontal os antibióticos são selecionados com base na situação médica e dentária do paciente nas suas medicações atuais49 e nos resultados da análise microbiológica se esta for realizada 4 A amostragem de placa microbiológica pode ser realizada de acordo com as instruções do laboratório de referência As amostras são normalmente obtidas no início de uma consulta antes da instrumentação da bolsa A placa supragengival é removida e um cone de papel endodôntico é inserido subgengivalmente nas bolsas mais profundas presentes para absorver as bactérias frouxamente associadas à placa Este cone endodôntico é colocado no fluido de DEMO wwwebookconvertercom transferência reduzido ou em um tubo de transferência estéril e enviado de um dia para o outro para o laboratório O laboratório então enviará ao dentista encaminhador um relatório que inclui os patógenos que estão presentes e qualquer regime antibiótico apropriado Neste momento existem poucos dados para sugerir que a identificação microbiana a partir de uma amostra da placa pode ser utilizada para melhorar clinicamente a condição periodontal do paciente 5 As metanálises de ensaios clínicos randomizados e os estudos quase experimentais mostraram que os antibióticos sistêmicos podem melhorar os níveis de inserção quando usados como coadjuvantes na raspagem e alisamento radicular Os mesmos benefícios não puderam ser demonstrados quando os antibióticos foram utilizados como uma terapia isolada43 6 Quando os antibióticos sistêmicos foram utilizados como coadjuvantes na raspagem e alisamento radicular as melhoras foram observadas nos níveis de inserção dos pacientes com periodontite crônica e agressiva embora os pacientes com periodontite agressiva tenham experimentado benefícios maiores43 A alteração média do nível de inserção dependeu do antibiótico utilizado ela variou de 009 a 110 mm43 7 A identificação de quais antibióticos foram mais eficazes para o tratamento de doenças periodontais destrutivas foi limitada pelos tamanhos insuficientes das amostras encontradas nos ensaios clínicos randomizados utilizados como parte de uma revisão sistemática43 Com o uso de uma metanálise para avaliar oito antibióticos diferentes ou combinações de antibióticos mostrouse que apenas a tetraciclina e o metronidazol melhoraram significativamente os níveis de inserção quando usados como adjuntos na raspagem e alisamento radicular para pacientes com doenças periodontais destrutivas43 8 O desbridamento das superfícies radiculares a higiene bucal ótima e a terapia de manutenção periodontal frequente são partes importantes da terapia periodontal abrangente Como mencionado anteriormente uma potência antibiótica que é 500 vezes maior do que a dose terapêutica sistêmica pode ser necessária para ser eficaz contra as bactérias que foram dispostas em biofilmes portanto é importante romper este biofilme fisicamente de modo que os agentes antibióticos possam ter acesso aos patógenos periodontais40 9 Embora existam dados suficientes para sugerir que os antibióticos DEMO wwwebookconvertercom sistêmicos podem ser benéficos para o tratamento de doenças periodontais destrutivas há poucos dados disponíveis para identificar quais antibióticos são adequados para qual infecção a dosagem a frequência e a duração ideais da antibioticoterapia quando o regime com antibióticos deve ser introduzido durante o esquema de tratamento os resultados a longo prazo do uso de antibióticos os perigos potenciais desses agentes p ex resistência a antibióticos alterações na microbiota bucal43 e as ramificações econômicas desse tipo de intervenção farmacológica A seleção de um antibiótico deve ser feita com base em outros fatores que não as decisões empíricas feitas pelo clínico Infelizmente não há uma escolha melhor de antibiótico no presente ie não existe uma pílula mágica Portanto o clínico deve integrar a história da doença do paciente os sinais e sintomas clínicos os resultados dos exames radiográficos e possivelmente da amostragem microbiológica para determinar o curso do tratamento periodontal O clínico deve obter uma história médica completa incluindo os medicamentos atuais e os possíveis efeitos adversos da combinação destes medicamentos antes de prescrever qualquer antibioticoterapia O clínico deve tomar a decisão final com o paciente Os riscos e os benefícios relativos aos antibióticos como coadjuvantes da terapia periodontal devem ser discutidos com o paciente antes que os antibióticos sejam usados DEMO wwwebookconvertercom Agentes de Liberação Local Os agentes antimicrobianos de administração local estão disponíveis como coadjuvantes na raspagem e alisamento radicular e como auxiliares para o controle do crescimento de bactérias nas membranas de barreira67 Embora eles não sejam discutidos neste capítulo os agentes antiinflamatórios não esteroidais administrados localmente também estão sendo avaliados como agentes adjuntos para o tratamento da doença periodontal4492 Quando são colocados nas bolsas periodontais eles reduzem a microbiota subgengival as profundidades de sondagem e os sinais clínicos da inflamação Uma revisão sistemática recente concluiu que a terapia local adjuvante geralmente reduz os níveis de profundidade de sondagem As diferenças entre os grupos de tratamento e os grupos com apenas raspagem e alisamento radicular do início do estudo no período de acompanhamento tipicamente favoreceram os grupos de tratamento mas em geral apenas de modo modesto p ex de aproximadamente 01 mm a quase 05 mm Os efeitos sobre os ganhos de nível de inserção clínica foram menores e a significância estatística um achado menos comum11 Um relatório sobre os agentes de liberação local que foi preparado pela American Academy of Periodontology afirmou que a decisão do clínico de utilizar agentes de liberação local deve se basear na consideração dos achados clínicos na história médica e dentária do paciente nas evidências científicas nas preferências do paciente e nas vantagens e desvantagens de terapias alternativas O relatório também afirmou que o uso de agentes de liberação local pode ser valioso quando profundidades de sondagem de mais de 5 mm com inflamação ainda estão presentes após a terapia convencional No entanto se estiverem presentes múltiplos sítios no mesmo quadrante deve ser considerada uma terapia diferente daquela de agentes administrados apenas de modo local5 Clorexidina Subgengival Um sistema de administração reabsorvível foi testado para a colocação subgengival de gluconato de clorexidina e forneceu resultados clínicos positivos Fig 482 Este produto está disponível nos Estados Unidos assim como em vários outros países O PerioChip é um pequeno chip DEMO wwwebookconvertercom 4 mm x 5 mm x 035 mm que é composto por uma matriz de gelatina hidrolisada biodegradável Ele é reticulado com glutaraldeído e também contém glicerina e água em que 25 mg de gluconato de clorexidina foram incorporados por chip Este sistema de administração libera clorexidina e mantém as concentrações de medicação no FG mais do que 100 μgml durante pelo menos 7 dias84 estas concentrações estão bem acima da tolerância da maioria das bactérias orais12 Como o chip biodegrada entre 7 e 10 dias uma segunda consulta para a remoção não é necessária FIGURA 482 Aplicação de um chip de gluconato de clorexidina PerioChip Dois ensaios clínicos multicêntricos randomizados duplocegos de grupos paralelos controlados deste chip foram conduzidos nos Estados Unidos e incluíram um total de 447 pacientes de 10 centros48 Nestes estudos os pacientes receberam profilaxia supragengival por até 1 hora que foi seguida de raspagem e alisamento radicular durante 1 hora Os chips foram colocados em sítios alvo com profundidades de sondagem de 5 a 8 mm que sangravam à sondagem no início do estudo e novamente aos 3 e 6 meses se a profundidade de sondagem permanecesse em 5 mm ou mais Os sítios nos indivíduos do grupo controle receberam um chip placebo inativo com raspagem e alisamento radicular ou raspagem e alisamento radicular apenas Os sítios nos indivíduos do grupo teste receberam um chip de clorexidina ativo com raspagem e alisamento radicular ou raspagem e alisamento radicular apenas Os exames foram realizados no início e DEMO wwwebookconvertercom novamente aos 3 6 e 9 meses Com 9 meses foram observadas reduções significativas na profundidade de sondagem que favoreceram o chip ativo em comparação com os controles chip de clorexidina com raspagem e alisamento radicular 095 005 mm chip de placebo com raspagem e alisamento radicular 069 005 mm p 0001 e raspagem e alisamento radicular apenas 065 005 mm p 000001 Apesar de estatisticamente significativas as alterações clínicas foram limitadas A proporção dos sítios de bolsa com uma redução da profundidade de sondagem de 2 mm ou mais foi aumentada no grupo do chip de clorexidina 30 em comparação com raspagem e alisamento radicular apenas 16 esta foi uma diferença estatisticamente significativa em uma análise por paciente p 00001 Não foram observados sinais de alteração de coloração em qualquer um dos três estudos anteriores como resultado do tratamento com chip de clorexidina conforme medido por um índice de formação de mancha Os efeitos adversos foram mínimos embora alguns pacientes tenham se queixado de dor leve e edema durante as primeiras 24 horas após a colocação dos chips Fibras que Contêm Tetraciclina O primeiro produto de administração local disponível nos Estados Unidos uma fibra de etilenocopolímero de acetato de vinil diâmetro de 05 mm que continha tetraciclina 127 mg por 23cm foi extensivamente estudado Quando aplicado em uma bolsa periodontal foi bem tolerado pelos tecidos orais Durante 10 dias manteve concentrações de tetraciclina que excederam 1300 μgml que foi muito além dos 32 a 64 μgml necessários para inibir o crescimento dos agentes patogênicos que haviam sido isolados das bolsas periodontais343564658899 Ao contrário as concentrações de FG de apenas 4 a 8 μgml foram relatadas após a administração sistêmica de tetraciclina 250 mg quatro vezes por dia durante 10 dias para uma dose oral total de 10 g3637 Estudos demonstraram que as fibras de tetraciclina aplicadas com ou sem raspagem e alisamento radicular reduziram a profundidade de sondagem o sangramento à sondagem e os patógenos periodontais além de proporcionaram ganhos no nível de inserção clínica Tais efeitos foram significativamente melhores do que aqueles obtidos com a raspagem e o alisamento radicular apenas ou com as fibras de DEMO wwwebookconvertercom placebo Nenhuma mudança na resistência a antibióticos à tetraciclina foi encontrada após a terapia com fibra de tetraciclina entre os supostos patógenos periodontais testados No entanto estas fibras não estão mais disponíveis comercialmente Doxiciclina Subgengival Um sistema de gel envolvendo a utilização de uma seringa com doxiciclina a 10 Atridox Fig 483 está disponível Foi o único sistema de administração local aceito pela American Dental Association quando a associação teve um programa de aceitação para produtos profissionais apesar de o programa ter sido encerrado em 2008 Este produto está disponível nos Estados Unidos e em vários outros países FIGURA 483 Aplicação de gel de doxiciclina a 10 Atridox Durante um estudo multicêntrico de 9 meses incluindo 180 pacientes o tratamento com gel de doxiciclina a 10 foi mais eficaz do que os outros tratamentos em todos os períodos de tempo com exceção do valor de nível de inserção clínica aos 3 meses Para o grupo de gel de doxiciclina a 10 a redução no nível de inserção clínica aos 9 meses mostrou um ganho de 04 mm em comparação com o veículo controle a redução na profundidade de sondagem foi 06 mm maior do que no veículo controle e a redução do sangramento à sondagem DEMO wwwebookconvertercom foi de 02 unidades maior do que no veículo controle As diferenças foram clinicamente pequenas mas estatisticamente significativas Embora a resistência não tenha sido avaliada neste estudo já foi relatado previamente que a aplicação local de doxiciclina mostra aumentos transitórios na resistência em microrganismos orais e nenhum crescimento excessivo de patógenos estranhos58 Dois ensaios clínicos multicêntricos estudaram cada um dos 411 pacientes com periodontite de moderada a grave30 No início do estudo os pacientes foram aleatoriamente distribuídos em um dos quatro grupos de tratamento gel de doxiciclina a 10 veículo controle higiene oral somente e raspagem e alisamento radicular Os sítios com profundidades de sondagem de 5 mm ou mais que sangravam à sondagem foram tratados no início do estudo e então novamente com o mesmo tratamento aos 4 meses As avaliações clínicas foram feitas durante 9 meses e o nível de inserção clínica a profundidade de sondagem e o sangramento à sondagem foram medidos Todos os grupos de tratamento em ambos os estudos mostraram melhora clínica em relação ao início do tratamento durante o período de 9 meses Os resultados para todos os parâmetros medidos foram significativamente melhores no grupo de gel de doxiciclina a 10 em comparação com o veículo controle e higiene oral apenas Em comparação com a raspagem e o alisamento radicular os efeitos do gel doxiciclina a 10 como monoterapia no ganho de nível clínico de inserção e redução de profundidade de sondagem foram equivalentes Cap 48 Mais recentemente um estudo de 6 meses randomizado multicêntrico controlado com placebo mascarado para o examinador66 e envolvendo 171 indivíduos avaliou o uso combinado de hiclato de doxiciclina administrado sistemicamente 20 mg duas vezes ao dia mais gel de hiclato de doxiciclina 10 administrado localmente em combinação com raspagem e alisamento radicular versus raspagem e alisamento radicular mais placebo Os resultados do estudo mostraram que a terapia de combinação forneceu estatisticamente benefícios clínicos significativamente maiores do que a terapia de controle para todas as medidas clínicas em 3 e 6 meses Os parâmetros clínicos medidos foram profundidade de sondagem nível de inserção clínica sangramento à sondagem e saúde gengival66 Minociclina Subgengival Uma apresentação de liberação prolongada de microesferas de DEMO wwwebookconvertercom minociclina administrada localmente Arestin está disponível para a colocação subgengival como adjuvante da raspagem e alisamento radicular Fig 484 A minociclina a 2 é encapsulada em microesferas bioreabsorvíveis num veículo de gel Este produto está disponível nos Estados Unidos e em vários outros países Em comparação com os controles ie raspagem e alisamento radicular com o veículo não ativo como irrigante subgengival houve um aumento estatisticamente significativo nos níveis de inserção clínica entre os pacientes que apresentaram bolsas com profundidades de sondagem de 6 mm ou mais22 FIGURA 484 Aplicação de microesferas de minociclina Arestin Em um estudo randomizado de quatro centros duplocego os pacientes com bolsas periodontais de pelo menos 5 mm de profundidade foram selecionados e o gel de minociclina a 2 ou o veículo foram aplicados uma vez a cada 2 semanas por quatro aplicações após a raspagem e o alisamento radicular iniciais90 Um total de 343 dentes 976 sítios foram incluídos no grupo da minociclina com 299 dentes 810 sítios sendo incluídos no grupo controle As reduções em P gingivalis e P intermedia nas semanas 2 4 6 e 12 e nas semanas 6 e 12 para A actinomycetemcomitans foram estatisticamente significativas Estes resultados demonstraram as vantagens de suplementar o desbridamento subgingival padrão com a aplicação de gel de minociclina As três variáveis de eficácia clínica primária neste estudo foram profundidade de sondagem nível de DEMO wwwebookconvertercom inserção clínica e índice de sangramento Houve uma tendência de melhora clínica em ambos os grupos de tratamento para todas as três medidas e a redução da profundidade de sondagem foi significativamente maior com gel de minociclina Quando os sítios com profundidade de sondagem de pelo menos 7 mm e sangramento significativo no início do estudo foram considerados as melhoras foram maiores do que aquelas observadas com as bolsas de 5 mm As melhoras com minociclina foram significativamente melhores do que aquelas observadas no grupo controle As aplicações de minociclina a 2 também foram avaliadas num estudo de 3 meses em 30 pacientes38 O gel ativo ou placebo foi colocado subgengivalmente em sítios selecionados em cada indivíduo de acordo com um protocolo duplocego imediatamente após a raspagem e o alisamento radicular e novamente 2 e 4 semanas mais tarde As diferenças entre os grupos em relação à profundidade de sondagem média não atingiu significância estatística em nenhuma consulta mas os níveis de inserção clínica médios favoreceram o grupo de minociclina p 005 em ambas as reavaliações O número de sítios que sangravam após profunda sondagem em 12 semanas também favoreceu o grupo de minociclina p 005 Metronidazol Subgengival Uma medicação tópica que contém um gel dental de metronidazol à base de óleo a 25 monooleato de gliceril e óleo de gergelim foi testado em vários estudos1 Este produto não está disponível nos Estados Unidos Ele é aplicado em uma consistência viscosa para a bolsa onde é liquefeito pelo calor do corpo e endurece novamente formando cristais quando entra em contato com a água Como um precursor a preparação contém metronidazolbenzoato o qual é convertido na substância ativa por esterases no FG Duas aplicações de gel a 25 em um intervalo de 1 semana foram utilizadas54 Estudos mostraram que o gel de metronidazol é equivalente à raspagem e ao alisamento radicular mas eles não mostraram benefícios adjuvantes com a raspagem e o alisamento radicular Num estudo de 6 meses com 30 pacientes o tratamento consistiu em duas aplicações do gel dentário em dois quadrantes selecionados aleatoriamente em intervalos de 1 semana bem como raspagem subgengival simultânea dos quadrantes restantes85 As instruções de higiene oral foram dadas no dia 21 As análises estatísticas mostraram DEMO wwwebookconvertercom que ambos os tratamentos reduziram efetivamente a profundidade de sondagem e o sangramento à sondagem durante o período de 6 meses No final do período de acompanhamento a redução média na profundidade de sondagem foi de 13 mm após o tratamento com gel e 15 mm após a raspagem subgengival O sangramento à sondagem foi reduzido em 35 e 42 respectivamente Não foram detectadas diferenças significativas entre os dois tratamentos A microscopia de campo escuro mostrou uma mudança em direção a uma microbiota aparentemente mais saudável para ambas as modalidades de tratamento este efeito persistiu durante todo o período de 6 meses Um grande estudo multicêntrico de 206 indivíduos investigou duas aplicações de gel de metronidazol em dois quadrantes selecionados aleatoriamente versus dois quadrantes de raspagem1 As profundidades de sondagem foram reduzidas em 12 mm com o gel e em 15 mm no grupo de raspagem Com 6 meses as diferenças entre os tratamentos foram estatisticamente significantes mas não clinicamente Além disso o sangramento com a sondagem foi reduzido em 88 para ambos os grupos de tratamento Estudos Comparativos Poucos pesquisadores tentaram comparar estes dispositivos paralelamente No entanto em um estudo o polímero de doxiciclina o metronidazol em gel e o PerioChip foram comparados em 47 pacientes com doença periodontal O estudo concluiu que todos os dispositivos de polímero de liberação controlada aumentaram os níveis de inserção gengival mas houve uma melhora ligeiramente maior entre os pacientes que foram tratados com o polímero de doxiciclina78 Moxifloxacina Subgengival A moxifloxacina é uma fluoroquinolona sintética de quarta geração com amplo espectro de atividade antibacteriana Este antibiótico inibe a replicação celular modificando as ações da DNA girase e da topoisomerase IV Como a moxifloxacina demonstrou ter atividade antimicrobiana contra bactérias aeróbias e anaeróbias incluindo uma série de agentes patogênicos periodontais ela foi introduzida como um agente de administração local para o tratamento de doenças periodontais destrutivas Um estudo recente na Europa sugeriu que a DEMO wwwebookconvertercom administração local de moxifloxacina a 04 pode ser benéfica como adjuvante da raspagem e alisamento radicular para o tratamento de periodontite Deve ser observado que a redução incremental média na profundidade de sondagem em comparação com o placebo foi de 04 mm que é semelhante à redução encontrada com outros agentes de administração local disponíveis comercialmente Até o momento esta medicação não está disponível nos Estados Unidos mas está disponível em outras partes do mundo DEMO wwwebookconvertercom Liberação local de Agentes Antimicrobianos na Mucosite Peri implantar e na PeriImplantite Como há uma série de semelhanças entre os patógenos envolvidos na periodontite mucosite periimplantar e periimplantite é lógico que abordagens clínicas semelhantes devem ser implementadas para estas duas condições Um estudo anterior de Mombelli et al63 que fez uso de fibras contendo tetraciclina as quais não estão mais disponíveis demonstrou em 25 pacientes com mucosite periimplantar que houve uma redução significativa de quatro espécies periodontopatogênicas entretanto outras espécies p ex P gingivalis A actinomycetemcomitans apresentaram níveis muito baixos no início do estudo e não foram afetados significativamente Houve uma melhora ligeira mas não significativa na profundidade de sondagem aos 12 meses O estudo mostrou que a administração local de tetraciclina a partir de fibras poliméricas pode ser utilizada para melhorar os parâmetros clínicos e microbiológicos ao redor de implantes infectados em comparação com raspagem e alisamento radicular apenas Em outro estudo14 os investigadores aplicaram doxiciclina de liberação controlada Atridox em bolsas periimplantares e observaram diferenças em comparação com a raspagem e o alisamento radicular apenas Este estudo também demonstrou a eficácia de tais dispositivos para o tratamento da mucosite periimplantar Os pacientes que receberam o tratamento com doxiciclina mostraram níveis de inserção clínica significativamente maiores além de menores profundidades de sondagem de bolsa e índices de sangramento p 005 em comparação com aqueles que receberam apenas a raspagem e o alisamento radicular14 Um estudo realizado por Persson et al79 avaliou 31 implantes com periimplantite em 25 pacientes e monitorou as alterações clínicas e radiográficas mais de 12 meses após a colocação adjunta de microesferas de minociclina Arestin As microesferas de minociclina Arestin foram administradas localmente em cada sítio de implante com perda de massa óssea e uma profundidade de sondagem de bolsa PPD de 5 mm ou mais A terapia com Arestin foi administrada nos dias 180 e 270 em qualquer sítio que exibisse um aumento na DEMO wwwebookconvertercom profundidade de sondagem de 2 mm ou mais em comparação com a consulta anterior Seis implantes em seis indivíduos ou foram salvos ou foram perdidos como resultado da periimplantite ativa persistente Os implantes bemsucedidos mostraram uma redução estatisticamente significativa na profundidade de sondagem e na porcentagem de locais com sangramento à sondagem entre os valores iniciais e o dia 360 p 005 Nos sítios mesiais de implante a redução média de profundidade de sondagem chegou a 16 mm intervalo de confiança de 95 de 09 a 22 mm p 0001 e esta foi acompanhada por uma redução estatisticamente significativa do sangramento à sondagem p 0001 Embora não tenham sido identificados estudos para avaliar a utilização do PerioChip clorexidina para mucosite periimplantar um estudo de 12 meses comparou os resultados clínicos e microbiológicos após a aplicação de microesferas de minociclina como um adjuvante para o tratamento mecânico de infecções peri implantares incipientes em comparação com um tratamento adjuvante envolvendo a aplicação de 1 ml de gel de clorexidina a 173 Dezesseis pacientes no grupo de minociclina e 14 pacientes no grupo de clorexidina completaram o estudo As conclusões do estudo foram que o uso adjuvante de microesferas de minociclina resultou em melhorias das profundidades de sondagem e escores de sangramento enquanto o uso adjuvante de clorexidina resultou apenas na redução limitada dos escores de sangramento Para os sítios mais profundos dos implantes tratados no grupo de minociclina a profundidade de sondagem média foi reduzida de 5 para 44 mm em 12 meses Este estudo não demonstrou qualquer diferença significativa nos níveis de espécies bacterianas ou grupos em nenhum momento entre os dois agentes antimicrobianos testados DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A raspagem e o alisamento radicular apenas são eficazes para reduzir as profundidades de bolsa ganhando aumentos nos níveis de inserção periodontal e diminuindo os níveis de inflamação ie sangramento à sondagem Todavia quando a raspagem e o alisamento radicular são combinados com a colocação subgengival de veículos de liberação prolongada os benefícios clínicos adicionais são possíveis incluindo uma maior redução das profundidades de bolsa ganhos adicionais no nível de inserção clínica p ex 039 mm com gel de minociclina e diminuições ainda maiores na inflamação As melhoras nos níveis de inserção clínica também ocorrem com o chip de clorexidina 016 mm e gel de doxiciclina 034 mm42 Quando os antibióticos sistêmicos são usados como coadjuvantes na raspagem e alisamento radicular as evidências indicam que alguns antibióticos sistêmicos p ex metronidazol tetraciclina proporcionam melhoras adicionais nos níveis de inserção 035 mm para metronidazol 040 mm para tetraciclina quando usados como coadjuvantes na raspagem e alisamento radicular43 O uso de adjuntos de tratamento quimioterápico antiinfecciosos não resulta em efeitos adversos significativos centrados no paciente A decisão sobre quando usar antibióticos locais ou sistêmicos deve ser feita com base na análise do clínico dos achados clínicos na história médica e odontológica do paciente2728 nas preferências do paciente e nos potenciais benefícios da terapia adjuvante com estes agentes Há extensas avaliações dos agentes de administração local que estão disponíveis para o tratamento de periodontite4246525374 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 49 DEMO wwwebookconvertercom Modulação do Hospedeiro Maria Emanuel Ryan and Ying Gu CONTEÚDO DO CAPÍTULO Agentes Administrados Sistemicamente Agentes Administrados Localmente Modulação do Hospedeiro e Manejo Periodontal Completo Doxiciclina em Dose Subantimicrobiana Terapias Emergentes para Modulação do Hospedeiro Fatores de Modulação do Hospedeiro nas Desordens Sistêmicas Conclusão Modulação do hospedeiro é um termo relativamente novo que foi incorporado ao jargão odontológico mas não foi bem definido O hospedeiro pode ser definido como o organismo do qual um parasita obtém nutrientes ou no transplante de tecidos como o indivíduo que recebe o enxerto A modulação é definida como a alteração de função ou de condição de algo em resposta a um estímulo ou a uma alteração química ou física no ambiente Tabers Medical Dictionary 2004 Nas doenças do periodonto iniciadas por bactérias o hospedeiro é claramente o indivíduo que abriga esses patógenos Durante muitos anos no entanto não ficou claro se era possível modular a resposta do hospedeiro a esses patógenos e a outros estímulos que levam à destruição do aparato de inserção A modulação do hospedeiro com agentes quimioterápicos ou medicamentos é a mais recente opção terapêutica adjuvante para o manejo das doenças periodontais DEMO wwwebookconvertercom O conceito de modulação do hospedeiro é bem recente no campo da odontologia mas é conhecido universalmente pela maioria dos médicos que aplicam rotineiramente os princípios de modulação do hospedeiro no manejo de uma série de transtornos crônicos progressivos como a artrite e a osteoporose O conceito de modulação do hospedeiro foi introduzido na odontologia por Williams101 e Golub et al35 sendo depois expandido por muitos outros acadêmicos de odontologia Em 1990 Williams concluiu que existem dados convincentes provenientes de estudos com animais e ensaios com seres humanos indicando que os agentes farmacológicos que modulam as respostas do hospedeiro envolvidas na patogênese da destruição periodontal podem ser eficazes no retardo da progressão da periodontite101 Em 1992 Golub et al discutiram a modulação do hospedeiro com tetraciclinas e seus análogos modificados quimicamente35 O futuro que esses autores descreveram chegou e para compreender melhor essa nova era no manejo da doença periodontal precisamos examinar primeiro sua patogênese Muitos clínicos acreditavam que a doença periodontal era uma consequência inevitável do envelhecimento e que estava distribuída uniformemente pela população Eles acreditavam ainda que a gravidade da doença se relacionava diretamente com os níveis de placa ie quanto pior a higiene oral pior a doença periodontal e que a progressão da doença ocorria de maneira linear contínua durante toda a vida Hoje graças a dados epidemiológicos mais precisos tem ocorrido uma mudança de paradigma em relação a como os clínicos e cientistas encaram a prevalência e a progressão dessa doença comum Ficou bem estabelecido que a doença periodontal não é uma consequência natural do envelhecimento e que sua gravidade não está necessariamente relacionada com os níveis de placa As teorias sobre a patogênese da periodontite evoluíram de uma doença puramente associada à placa até hipóteses mais recentes que dão considerável ênfase à resposta do hospedeiro às bactérias10 O primeiro Surgeon Generals Report on Oral Health publicado em 2000 reconheceu a importância da saúde dental na saúde global e no bemestar do paciente93 Descobertas de pesquisas recentes indicam possíveis associações entre infecções orais crônicas como a periodontite e transtornos sistêmicos como o diabetes as doenças cardiovasculares e pulmonares o AVC a osteoporose e a artrite reumatoide O Surgeon Generals Report avalia essas associações emergentes e explora os fatores que podem estar por trás da ligação entre as doenças orais e as DEMO wwwebookconvertercom doenças sistêmicas Junto a essas descobertas e ao surgimento da disciplina de medicina periodontal tem havido muitos progressos nas abordagens terapêuticas para o tratamento da periodontite O desenvolvimento da abordagem quimioterápica conhecida como modulação do hospedeiro exigiu uma compreensão total da resposta do hospedeiro e do impacto de uma série de fatores de risco Relatos clínicos identificaram pacientes com depósitos abundantes de placa e cálculo manifestandose como gengivite e formação de bolsas rasas Por outro lado há pacientes que embora mantenham um alto padrão de controle de placa sucumbem às formas agressivas de periodontite com formação de bolsas profundas mobilidade dentária e perda dentária precoce O primeiro grupo é resistente à doença periodontal enquanto o segundo é suscetível à doença periodontal Claramente a resposta dos tecidos periodontais à placa é diferente nesses dois tipos de paciente e alguns sofrem destruição periodontal avançada apesar de manterem um alto padrão de higiene oral Observações prévias levaram os pesquisadores a perceber que a resposta do hospedeiro ao desafio bacteriano imposto pela placa subgengival talvez seja o mais importante determinante da gravidade da doença de sua progressão e até mesmo da resposta à terapia Embora as bactérias da placa sejam capazes de causar danos diretos aos tecidos periodontais p ex pela liberação de sulfeto de hidrogênio ácido butírico e outras enzimas e mediadores hoje se reconhece que a grande maioria dos eventos destrutivos nos tecidos periodontais resulta da ativação de processos destrutivos que ocorrem como parte integrante da resposta imunoinflamatória do hospedeiro às bactérias da placa A resposta do hospedeiro é basicamente protetora mas paradoxalmente também pode resultar em dano tecidual importante incluindo a destruição das fibras de tecido conjuntivo no ligamento periodontal e reabsorção de osso alveolar Em 1985 iniciouse uma pesquisa com foco nas interações entre as bactérias e o hospedeiro58 Observouse que embora os patógenos bacterianos iniciem a inflamação periodontal a resposta do hospedeiro a esses patógenos é igualmente importante se não mais importante na mediação da destruição do tecido conjuntivo incluindo a perda óssea Ficou claro que as enzimas derivadas do hospedeiro conhecidas como metaloproteinases da matriz MPMs bem como as mudanças na atividade osteoclástica induzidas por citocinas e prostanoides causam a maior parte da destruição tecidual no periodonto68 Essa mudança de paradigma com foco na resposta do DEMO wwwebookconvertercom hospedeiro levou ao desenvolvimento das terapias moduladoras do hospedeiro para melhorar os resultados terapêuticos retardar a progressão da doença e permitir o manejo mais previsível dos pacientes com periodontite Essa estratégia terapêutica pode ser relevante não só para indivíduos com maior risco de doença periodontal mas também para aqueles com risco de apresentar uma série de condições sistêmicas relacionadas Para compreender melhor os fatores do hospedeiro que os clínicos procuram modular precisamos de uma avaliação mais detalhada do papel da resposta do hospedeiro na patogênese periodontal Fig 491 Após o acúmulo de bactérias na placa subgengival diversas substâncias microbianas incluindo fatores quimiotáticos como lipopolissacarídeos LPS peptídeos microbianos e outros antígenos bacterianos se difundem através do epitélio juncional e penetram nos tecidos conjuntivos gengivais O periodonto é único em termos anatômicos pelo fato de o epitélio juncional terminar na superfície dentária que não é um tecido vivo Não existe outra área descontínua similar a essa em toda a superfície do corpo A junção dentogengival indica uma pré vulnerabilidade ao ataque bacteriano As células epiteliais e do tecido conjuntivo são desse modo estimuladas a produzir mediadores inflamatórios que desencadeiam uma resposta inflamatória nos tecidos A vasculatura gengival se dilata vasodilatação e se torna cada vez mais permeável a fluido e células O fluido se acumula nos tecidos e as células de defesa migram da circulação para a fonte do estímulo quimiotático bactérias e seus produtos no sulco gengival DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 491 Esquema da patogênese da periodontite O desafio microbiano apresentado pelas bactérias da placa subgengival resulta em uma resposta imunoinflamatória do hospedeiro suprarregulada nos tecidos periodontais caracterizada pela produção excessiva de citocinas inflamatórias p ex interleucinas fator de necrose tumoral prostanoides p ex prostaglandina E2 e enzimas incluindo as metaloproteinases da matriz MPM Esses mediadores pró inflamatórios são responsáveis pela maior parte da destruição periodontal que ocorre levando a sinais e sintomas clínicos de periodontite O processo é modificado por fatores de risco ambientais p ex tabagismo e adquiridos p ex doenças sistêmicas e pela suscetibilidade genética PMN leucócitos polimorfonucleares LPS lipopolissacarídeos Modificado de Page RC Kornman KS The pathogenesis of human periodontitis an introduction Periodontology 200920127 Os neutrófilos ou leucócitos polimorfonucleares PMNs predominam nos estágios iniciais da inflamação gengival para fagocitar e destruir as bactérias da placa A eliminação bacteriana pelos PMNs envolve mecanismos intracelulares após a fagocitose das bactérias no interior de estruturas ligadas à membrana dentro da célula e mecanismos extracelulares pela liberação de enzimas dos PNMs e radicais de oxigênio fora da célula À medida que os produtos bacterianos entram na circulação os linfócitos comprometidos retornam ao local da infecção e os linfócitos B são transformados em células plasmáticas que produzem anticorpos contra antígenos bacterianos específicos Os anticorpos são liberados nos tecidos gengivais e na presença do complemento facilitam e fomentam a fagocitose dos PMNs e a eliminação bacteriana Desse modo uma resposta imunoinflamatória do hospedeiro é DEMO wwwebookconvertercom estabelecida nos tecidos gengivais e os sinais clínicos da gengivite se desenvolvem à medida que os tecidos ficam mais edematosos e eritematosos Essa resposta se destina a ser basicamente protetora a combater a infecção bacteriana e a prevenir o ingresso das bactérias nos tecidos Nas pessoas que não são suscetíveis à periodontite resistentes à doença esses mecanismos de defesa primários controlam a infecção e a inflamação crônica ie gengivite crônica pode persistir indefinidamente Contudo nos indivíduos suscetíveis à doença os processos inflamatórios se estendem apicalmente e lateralmente envolvendo tecidos conjuntivos mais profundos e o osso alveolar Há uma proliferação do epitélio juncional que fica cada vez mais permeável e ulcerado acelerando assim o ingresso dos produtos bacterianos e piorando a inflamação Mais células de defesa são recrutadas para a área incluindo macrófagos e linfócitos Uma grande quantidade de PMNs migra para os tecidos secretando indiscriminadamente quantidades excessivas de enzimas destrutivas e mediadores inflamatórios para dentro dos tecidos Essas enzimas incluem as MPMs como a colagenase e a gelatinase que destroem as fibras de colágeno nos tecidos gengival e periodontal As células inflamatórias infiltradas e as células imunes são acomodadas pela destruição dos componentes estruturais do periodonto As MPMs são o alvo primário da modulação do hospedeiro Os agentes farmacológicos ou quimioterápicos podem ser administrados para suprimir os níveis excessivos de MPMs Os macrófagos são recrutados para a área e ativados ligandose aos LPS para produzir prostaglandinas p ex prostaglandina E2 PGE2 interleucinas p ex IL1α IL1β IL6 fator de necrose tumoral alfa TNFα e MPMs As citocinas interleucinas e TNFα se ligam aos fibroblastos que são estimulados a produzir maior quantidade de PGE2 interleucinas TNFα e MPMs nos ciclos de feedback positivo A concentração dessas enzimas e desses mediadores inflamatórios se torna patologicamente elevada nos tecidos periodontais A terapia de modulação do hospedeiro TMH pode ser usada para interromper esses ciclos de feedback positivo e por fim reduzir os níveis excessivos de citocinas prostanoides e enzimas que resultam na destruição tecidual As MPMs quebram as fibras de colágeno perturbando a anatomia normal dos tecidos gengivais e acabando por destruir o ligamento periodontal A inflamação se estende apicalmente e os osteoclastos são estimulados a reabsorver o osso alveolar pelos altos níveis de prostaglandinas interleucinas e TNFα nos tecidos Os DEMO wwwebookconvertercom próprios osteoclastos são alvo da modulação do hospedeiro Podem ser administrados medicamentos para infrarregular a atividade osteoclástica e por fim inibir a reabsorção óssea por essas células A elevação dos mediadores próinflamatórios ou destrutivos em resposta ao desafio bacteriano é contrabalançada pela elevação dos mediadores antiinflamatórios ou protetores como as citocinas IL4 e IL10 bem como de outros mediadores como IL1ra antagonista do receptor da interleucina1 e inibidores teciduais das metaloproteinases TIMPs Fig 492 Em condições de saúde os mediadores antiinflamatórios ou protetores servem para controlar a destruição tecidual Se esses mediadores antiinflamatórios ou protetores apresentarem níveis adequados para manter sob controle a resposta do hospedeiro ao desafio bacteriano o indivíduo será resistente à doença Se houver um desequilíbrio com níveis excessivos de mediadores próinflamatórios ou destrutivos nos tecidos do hospedeiro ocorrerá destruição tecidual no hospedeiro suscetível Outro alvo potencial da modulação do hospedeiro poderia implicar o uso de agentes farmacológicos que simulam ou provocam a elevação dos mediadores antiinflamatórios ou protetores endógenos Desse modo as bactérias da placa iniciam a doença e os antígenos bacterianos que atravessam o epitélio juncional induzem processos inflamatórios Portanto as bactérias são essenciais para a ocorrência de periodontite mas são insuficientes por si só para provocar a doença Para que a periodontite se desenvolva também é necessário um hospedeiro suscetível A maior parte da destruição periodontal perda óssea e perda de inserção é provocada pelas enzimas destrutivas derivadas do hospedeiro MPMs e pelos mediadores inflamatórios prostaglandinas e interleucinas liberados durante a cascata de eventos destrutivos que ocorre como parte integrante da resposta inflamatória71 Fig 491 Paradoxalmente a resposta inflamatória essencialmente protetora é responsável por grande parte da destruição dos tecidos periodontais moles e duros A doença periodontal se caracteriza por altas concentrações de MPMs citocinas e prostanoides nos tecidos periodontais enquanto a saúde periodontal se caracteriza pelo quadro oposto70 O propósito da TMH é restabelecer o equilíbrio dos mediadores próinflamatórios ou destrutivos e dos mediadores antiinflamatórios ou protetores nos níveis observados em indivíduos saudáveis A formação de bolsa ocorre à medida que o epitélio juncional coronal é destruído e restaurado em uma posição mais apical As bactérias da placa então DEMO wwwebookconvertercom migram apicalmente ao longo da superfície radicular penetrando mais na bolsa onde as condições físicas favorecem a proliferação das espécies anaeróbias Gramnegativas Os produtos bacterianos continuam a desafiar o hospedeiro e o hospedeiro continua em sua resposta frustrada contra essas bactérias e seus produtos E se a inflamação se estende cada vez mais apicalmente mais osso é reabsorvido e o ligamento periodontal é destruído A bolsa fica mais profunda e as perdas de inserção e óssea associadas resultam em sinais clínicos e radiográficos de periodontite Fazse necessária então a intervenção para prevenir eventual perda dentária e outras sequelas da doença FIGURA 492 Equilíbrio periodontal O equilíbrio entre a destruição periodontal doença e a estabilidade periodontal saúde se inclina na direção da doença em função de fatores de risco produção excessiva de citocinas e enzimas inflamatórias p ex IL1 e IL6 interleucina1 e interleucina6 PGE2 prostaglandina E2 TNFα fator de necrose tumoral alfa MPMs metaloproteinases da matriz hipoatividade ou hiperatividade dos aspectos da resposta imunoinflamatória do hospedeiro colaboração deficiente e microbiota patogênica O equilíbrio pode pender para a saúde por meio de modificação dos fatores de risco suprarregulação e restabelecimento do equilíbrio entre os inibidores da inflamação de ocorrência natural p ex IL4 e IL10 IL1ra antagonista do receptor da interleucina1 TIMPs inibidores teciduais das metaloproteinases TMH terapia de modulação do hospedeiro e tratamentos antibacterianos como orientações de higiene oral OHO RAR raspagem e alisamento radicular cirurgia antissépticos e antibióticos DEMO wwwebookconvertercom A natureza da resposta do hospedeiro à presença de placa é afetada por fatores genéticos o que ajuda a explicar porque a periodontite agressiva tende a ter uma concentração familiar e por fatores sistêmicos e ambientais p ex tabagismo diabetes estresse Esses fatores de risco podem levar ao desequilíbrio entre os mediadores pró inflamatórios e antiinflamatórios observados nos indivíduos suscetíveis Fig 492 Os fatores de risco podem afetar a primeira manifestação a taxa de progressão e a gravidade da doença periodontal bem como a resposta à terapia244186 Quadro 491 A avaliação do risco é extremamente importante já que hoje reconhecemos que alguns desses fatores podem ser modificados para reduzir a suscetibilidade à periodontite As estratégias de redução de risco podem incluir cessação do tabagismo melhor controle do diabetes suplementação nutricional melhor higiene oral mudanças na medicação manejo do estresse perda de peso e consultas odontológicas mais frequentes Quadro 492 O uso de agentes ou medicamentos quimioterápicos concebidos especialmente para tratar doenças periodontais vem emergindo para auxiliar em uma estratégia de redução de risco Hoje a intervenção na doença periodontal pode incluir a TMH como uma das opções de tratamento adjuvante disponíveis O termo adjuvante nesse caso significa além das terapias convencionais ou além das outras terapias estabelecidas As abordagens convencionais para manejo de doenças periodontais tinham inicialmente uma natureza mecânica ou seja cirurgia ou raspagem e alisamento radicular RAR A princípio as terapias adjuvantes eram puramente microbianas com o uso de antissépticos e antibióticos locais eou sistêmicos As novas abordagens adjuvantes envolvem a modulação da resposta do hospedeiro Os pesquisadores também estão investigando TMHterapias de modulação do hospedeiro que visam modificar ou reduzir os aspectos destrutivos da resposta do hospedeiro para que a resposta imunoinflamatória à placa seja menos danosa aos tecidos periodontais A remoção da placa por RAR visa um aspecto do processo patogênico reduzindo a carga bacteriana e portanto o desafio antigênico que induz a resposta inflamatória nos tecidos do hospedeiro No entanto o desafio bacteriano nunca é eliminado completamente após a RAR ocorrendo recolonização As TMH têm potencial para infrarregular os aspectos destrutivos e suprarregular os aspectos protetores da resposta do hospedeiro para que em combinação com os tratamentos convencionais para reduzir a carga bacteriana o equilíbrio entre a DEMO wwwebookconvertercom saúde resolução da inflamação e cicatrização da ferida e a progressão da doença eventos próinflamatórios continuados aponte na direção de uma resposta de cicatrização Quadro 491 Fatores de Risco para Doença Periodontal Hereditariedade história familiar teste PST Tabagismo frequência história atual história pregressa Diabetes duração controle Obesidade Estresse relatado pelo paciente Medicações bloqueadores do canal de cálcio fenitoína Dilantin ciclosporina medicamentos reconhecidamente causadores de ressecamento oral Nutrição Má higiene oral placa e cálculo Restaurações defeituosas excessos margens subgengivais Variações hormonais gravidez aumento do estradiol e da progesterona menopausa menos estrogênio osteoporose Comprometimento imunológico HIV neutropenia Doenças dos tecidos conjuntivos História de periodontite PST teste de triagem periodontal HIV vírus da imunodeficiência humana Quadro 492 Estratégias de Redução de Risco Hereditariedade quimioterápicos TMH Tabagismo cessação quimioterápicos TMH Diabetes melhor controle trabalho em conjunto com o médico quimioterápicos TMH Obesidade perda de peso Estresse manejo quimioterápicos TMH Medicações mudar a medicação trabalho em conjunto com o médico quimioterápicos TMH Nutrição suplementos DEMO wwwebookconvertercom Má higiene oral melhorar a higiene oral quimioterápicos TMH Restaurações defeituosas correção Variações hormonais consultar o médico quimioterápicos TMH Comprometimento imunológico consultar o médico quimioterápicos TMH Doenças do tecido conjuntivo consultar o médico quimioterápicos TMH TMH terapia de modulação do hospedeiro A TMH é um meio de tratar a parte do hospedeiro na interação entre as bactérias e o hospedeiro A resposta do hospedeiro é responsável pela maior parte da destruição tecidual levando aos sinais clínicos de periodontite ie perda de inserção do tecido conjuntivo e perda óssea As TMHs oferecem a oportunidade de modular ou reduzir essa destruição tratando os aspectos da resposta inflamatória crônica As TMHs não desligam os mecanismos de defesa normais ou a inflamação Em vez disso elas aliviam os processos inflamatórios excessivos ou patologicamente elevados para aumentar as oportunidades de cicatrização da ferida e a estabilidade periodontal A TMH pode ser utilizada para reduzir os níveis excessivos de enzimas citocinas e prostanoides não devendo reduzilos a valores inferiores aos valores constitutivos As TMHs também podem modular a função dos osteoclastos e osteoblastos Fig 493 mas não deve impactar a renovação tecidual normal A TMH é fundamental para abordar muitos dos fatores de risco que têm efeitos adversos na resposta do hospedeiro mas não podem ser manejados facilmente p ex tabagismo diabetes ou não podem ser modificados p ex suscetibilidade genética Além disso os agentes moduladores do hospedeiro poderiam ser utilizados para aumentar os níveis dos mediadores protetores ou antiinflamatórios do próprio indivíduo O uso das TMHs sistêmicas no tratamento da condição periodontal de um paciente também pode trazer benefícios em relação a outros transtornos inflamatórios como artrite doença cardiovascular condições dermatológicas diabetes artrite reumatoide e osteoporose Além disso os pacientes que fazem uso de agentes moduladores do hospedeiro como antiinflamatórios não esteroidais AINEs bisfosfonatos ou tetraciclinas bem como agentes mais novos que visam citocinas específicas para o manejo das condições médicas podem experimentar benefícios periodontais decorrentes dessas DEMO wwwebookconvertercom medicações sistêmicas originalmente prescritas para o manejo de outras condições inflamatórias crônicas FIGURA 493 Possíveis abordagens terapêuticas adjuvantes As possíveis terapias adjuvantes e os pontos de intervenção no tratamento da periodontite são apresentados em relação à cascata de eventos patológicos PIC perda de inserção clínica Diversas classes de medicamentos têm sido avaliadas como agentes moduladores do hospedeiro incluindo AINEs bisfosfonatos tetraciclinas proteínas derivadas da matriz de esmalte fatores de crescimento e proteínas eétmorfogenéticas ósseas Essa seção discute os quimioterápicos desenvolvidos como TMHs e pesquisados como adjuvantes no tratamento da periodontite até o momento o uso das TMHs na prática clínica e o que o futuro reserva para as TMHs DEMO wwwebookconvertercom Agentes Administrados Sistemicamente AntiInflamatórios Não Esteroides Os AINEs inibem as prostaglandinas incluindo a PGE2 que é produzida por neutrófilos macrófagos fibroblastos e células epiteliais gengivais em resposta à presença de LPS um componente da parede celular das bactérias Gramnegativas Por suprarregular a reabsorção óssea pelos osteoclastos a PGE2 tem sido intensamente estudada na doença periodontal364769 Os níveis de PGE2 se mostram elevados em pacientes com doença periodontal em comparação com pacientes saudáveis3869 A PGE2 também inibe a função dos fibroblastos e tem efeitos inibidores e moduladores na resposta imune39 Os AINEs inibem as prostaglandinas e portanto reduzem a inflamação tecidual Eles são usados no tratamento de dor inflamação aguda e uma série de condições inflamatórias crônicas Os AINEs incluem os salicilatos p ex Aspirina a indometacina e os derivados do ácido propiônico p ex ibuprofeno flurbiprofeno e naproxeno A capacidade dos AINEs de bloquear a produção de PGE2 reduzindo com isso a inflamação e inibindo a atividade osteoclástica nos tecidos periodontais tem sido investigada nos pacientes com periodontite Estudos mostraram que AINEs sistêmicos como a indometacina103 o flurbiprofeno102 e o naproxeno46 administrados diariamente durante 3 anos retardam significativamente a taxa de perda óssea alveolar em comparação com placebo No entanto os AINEs apresentam sérias desvantagens quando considerados para TMH em pacientes com periodontite É necessária a administração diária por períodos prolongados para que os benefícios periodontais sejam aparentes e os AINEs estão associados a efeitos colaterais importantes incluindo problemas gastrointestinais hemorragia decorrente da menor agregação plaquetária e insuficiências renal e hepática Além disso pesquisas mostram que os benefícios periodontais advindos da administração de AINEs em longo prazo se perdem quando os pacientes param de tomar os medicamentos com retorno ou até mesmo exacerbação da perda óssea observada antes da terapia AINEs o que é frequentemente chamado de efeito rebote104 Por essas razões o uso prolongado dos AINEs como tratamento adjuvante na DEMO wwwebookconvertercom periodontite jamais foi além das pesquisas Já se previu que os inibidores seletivos da ciclooxigenase 2 COX2 podem ser promissores como tratamento adjuvante no manejo da periodontite A enzima ciclooxigenase que converte o ácido araquidônico em prostaglandinas existe em duas isoformas funcionalmente distintas COX1 e COX2 A COX1 é expressa constitutivamente e desempenha funções antitrombogênicas e citoprotetoras Portanto a inibição da COX1 pelos AINEs não seletivos tem efeitos colaterais como ulceração gastrointestinal e deficiência na homeostase A COX2 é induzida após a estimulação por citocinas fatores de crescimento e LPS resultando na produção de quantidades elevadas de prostaglandinas A inibição da COX2 pelos inibidores seletivos da COX2 resulta em redução da inflamação Pesquisadores consideraram que o uso dos inibidores seletivos da COX2 ofereciam a perspectiva de reduzir a inflamação periodontal sem os efeitos colaterais caracteristicamente após a terapia prolongada não seletiva com AINEs e estudos preliminares identificaram que os inibidores seletivos da COX2 retardavam a perda óssea alveolar em modelos animais545 e modificavam a produção de prostaglandinas nos tecidos periodontais humanos95 Entretanto observouse posteriormente que os inibidores seletivos da COX2 estavam associados a efeitos adversos importantes e potencialmente fatais ie infarto do miocárdio o que resultou na retirada de alguns medicamentos do mercado Resumindo os AINEs incluindo os inibidores seletivos da COX2 específicos atualmente são contraindicados como TMH adjuvante no tratamento da doença periodontal Bisfosfonatos Os bisfosfonatos são agentes com afinidade pelo osso e inibem a reabsorção óssea perturbando a atividade osteoclástica Seu exato mecanismo de ação não é claro mas pesquisas demonstraram que os bisfosfonatos interferem no metabolismo osteoblástico e na secreção das enzimas lisossômicas100 Evidências mais recentes sugerem que os bisfosfonatos também possuem propriedades anticolagenase64 A capacidade dos bisfosfonatos de modular a atividade osteoclástica claramente pode ser útil no tratamento da periodontite A pesquisa demonstrou que na periodontite de ocorrência natural em cães da raça beagle o tratamento com o bisfosfonato alendronato aumentou DEMO wwwebookconvertercom significativamente a densidade óssea em comparação com o placebo80 Na periodontite induzida experimentalmente em modelos animais os bisfosfonatos reduziram a reabsorção óssea alveolar88100 Nos estudos com seres humanos esses agentes resultaram na melhoria da condição e da densidade óssea alveolar1882 Alguns bisfosfonatos têm como efeitos indesejados a inibição da calcificação óssea e a indução de mudanças na contagem de leucócitos Além disso há relatos recentes de necrose avascular das mandíbulas após terapia com bisfosfonatos com o consequente risco de necrose óssea após as extrações dentárias11 Relatos recentes de osteonecrose mandibular relacionada com bisfosfonatos embora basicamente associados à administração intravenosa em vez de oral vêm impedindo o uso dos bisfosfonatos como TMH no manejo da periodontite Assim como com os AINEs no momento medicamentos com bisfosfonatos aprovados e indicados para o tratamento das doenças periodontais Doxiciclina em Dose Subantimicrobiana A doxiciclina em dose subantimicrobiana DDS é administrada na dose de 20 mg Periostat aprovada e indicada como adjuvante da RAR no tratamento da periodontite crônica A DDS é administrada duas vezes ao dia por três meses até um máximo de nove meses de dose contínua A DDS de 20 mg exerce seu efeito terapêutico pela inibição de enzimas citocinas e osteoclastos e não por meio de qualquer efeito antibiótico Pesquisas não detectaram efeitos antimicrobianos na microbiota oral ou na microbiota bacteriana em outras regiões do corpo tendo identificado benefícios clínicos quando a doxiciclina é utilizada como adjuvante da RAR Hoje a DDS Periostat é a única TMH aprovada pela US Food and Drug Administration FDA e aceita pela American Dental Association ADA para administração sistêmica no tratamento da periodontite crônica Além disso uma DDS de liberação modificada Oracea foi aprovada recentemente pela FDA para tratamento da rosácea uma doença de pele comum sendo prescrita rotineiramente dentro da comunidade dermatológica Em estudos conduzidos por Preshaw et al79 o uso dessa mesma DDS de liberação modificada como adjuvante da RAR versus placebo em 266 pessoas com periodontiteRAR demonstrou benefícios clínicos muito maiores do que apenas a RAR Em longo prazo será interessante constatar que DEMO wwwebookconvertercom benefícios em para a saúde oral serão observados nos pacientes de rosácea para os quais foi prescrito esse novo medicamento Também tem havido um uso não autorizado considerável dessa nova DDS de liberação modificada no tratamento das doenças periodontais com base no entendimento de que a administração uma vez ao dia pode aumentar o nível de aderência em comparação com a administração oral duas vezes ao dia DEMO wwwebookconvertercom Agentes Administrados Localmente AntiInflamatórios Não Esteroidais Os AINEs tópicos mostraram benefícios no tratamento da periodontite Um estudo com 55 pacientes com periodontite crônica que receberam enxaguante bucal de cetorolaco tópico relatou que os níveis de PGE2 no fluido gengival FG se reduziram aproximadamente à metade ao longo de seis meses e a perda óssea foi interrompida49 O cetoprofeno administrado localmente também foi investigado Até o momento os AINEs aplicados topicamente não foram aprovados como TMH local para tratamento da periodontite Proteínas Derivadas da Matriz de Esmalte Fatores de Crescimento e Proteínas Morfogenéticas Ósseas Uma série de TMHs locais tem sido investigada para uso potencial como adjuvante nos procedimentos cirúrgicos não só para melhorar a cicatrização da ferida mas também para estimular a regeneração do osso perdido do ligamento periodontal e do cemento restaurando o conjunto de inserção periodontal completo Essa série inclui as proteínas derivadas da matriz de esmalte as proteínas morfogenéticas ósseas BMP2 BMP7 os fatores de crescimento fator de crescimento derivado de plaquetas fator de crescimento insulínico e as tetraciclinas As TMHs aplicadas localmente e aprovadas pela FDA para uso adjuvante durante cirurgia são as proteínas derivadas da matriz de esmalte Emdogain o fator BB recombinante humanoide crescimento derivado de plaquetas recombinante humanoGEM 21S e a BMP2 Infuse abordados com muito mais detalhes em outros capítulos O Emdogain foi o primeiro agente local modulador do hospedeiro aprovado pela FDA para uso adjuvante durante cirurgia como auxiliar no ganho de inserção clínica e na cicatrização da ferida Ele foi seguido pelo fator de crescimento derivado de plaquetas combinado com uma matriz óssea sintética reabsorvível GEM 21S cujo uso foi recentemente aprovado pela FDA para auxiliar nos procedimentos regenerativos e pela rhBMP2 Infuse embebida em esponja de colágeno reabsorvível para auxiliar no aumento da crista e DEMO wwwebookconvertercom do seio A tecnologia da GEM 21 foi aprovada e comercializada para uso na cicatrização de feridas particularmente nos pacientes com diabetes O Infuse tem sido utilizado há um bom tempo pela comunidade ortopédica para cicatrização de fraturas O restante deste capítulo se concentra em dois pontos a utilidade clínica da modulação do hospedeiro em procedimentos não cirúrgicos na prática clínica e o uso de DDS Periostat na prática clínica DEMO wwwebookconvertercom Modulação do Hospedeiro e Manejo Periodontal Completo O termo manejo periodontal sugere um conceito de atendimento periodontal muito mais amplo do que o termo tratamento periodontal Esse conceito é extremamente importante e considera a natureza crônica da doença O manejo inclui histórico e exames médico e odontológico completos mapeamentos clínico e radiográfico avaliação dos fatores de risco diagnóstico desenvolvimento de uma estratégia de tratamento planejamentos inicial e definitivo do tratamento análise e reavaliação dos resultados do tratamento terapia periodontal de suporte em longo prazo atendimento de manutenção e avaliação do prognóstico Além disso à medida que continuam a surgir novos dados pertinentes às avaliações bioquímicas da atividade da doença mensuração dos níveis de mediadores próinflamatórios dos produtos de destruição óssea e do tecido conjuntivo em FG saliva e tecidos da cavidade oral novos exames de diagnóstico e prognóstico podem vir a fazer parte dos protocolos estabelecidos para o manejo abrangente da doença periodontal Contudo o controle das bactérias que causam infecções periodontais continua a ser o foco principal do tratamento periodontal eficaz Atualmente a compreensão tanto da importância da resposta do hospedeiro quanto do impacto dos fatores de risco permite que os clínicos ofereçam estratégias de tratamento complementares e simultâneas a seus pacientes Fig 494 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 494 Estratégias de tratamento complementares na periodontite As maiores chances de melhora clínica podem vir da implementação de estratégias complementares de tratamento visando diferentes aspectos do equilíbrio periodontal A redução da carga bacteriana pela RAR raspagem e alisamento radicularRAR é a pedra angular do tratamento e pode ser ampliada com o uso de antimicrobianos tópicos e terapia cirúrgica da bolsa Além dessa abordagem de tratamento antimicrobiana a resposta do hospedeiro pode ser tratada com terapia de modulação do hospedeiro como a doxiciclina em dose subantimicrobiana para inibição das MPMs metaloproteinases da matriz A avaliação e a modificação dos fatores de risco incluindo a cessação do tabagismo precisam ser parte fundamental de qualquer estratégia de tratamento periodontal Essas estratégias diferentes porém complementares podem ser utilizadas conjuntamente como parte integrante de uma abordagem de manejo abrangente Os pacientes mais propensos a necessitar de TMH incluem aqueles com fatores de risco que não podem ser modificados ou que não podem ser modificados com facilidade Se for tomada a decisão de usar a TMH isso deve ser discutido com o paciente explicandose detalhadamente a fundamentação lógica do tratamento Isso leva tempo mas é um tempo bem gasto os pacientes ficam cada vez mais interessados em sua condição periodontal e se tornam mais propensos DEMO wwwebookconvertercom a assumir o controle de seu manejo aumentando assim a aderência a todos os aspectos do atendimento incluindo o controle de placa a redução dos riscos e os protocolos de tratamento A aderência à TMH é muito mais fácil se a fundamentação lógica para sua aplicação for explicada de maneira clara A necessidade de aderência ao regime medicamentoso prescrito é importante porque com a DDS por exemplo devemse tomar dois comprimidos ao dia um pela manhã e um à noite não se devendo fazer uso concomitante de suplementos de cálcio A aderência pode ser melhorada pela administração de uma cápsula de DDS de liberação modificada ingerida apenas uma vez ao dia É preciso enfatizar para o paciente que a TMH não substitui um controle de placa ótimo assim como não substitui um trabalho ótimo de desbridamento e instrumentação da superfície radicular pelo clínico que estiver tratando o paciente Para alcançar os melhores resultados o paciente precisa estar interessado no tratamento e bem informado a respeito de sua condição para que a aderência seja maximizada Além disso o paciente também precisa estar convencido de que consultas de retorno abrangentes e frequentes são absolutamente necessárias na fase de manutenção dessa doença crônica e frequentemente progressiva que pode ser muito bem controlada com o acompanhamento adequado Além da motivação do paciente de orientações sobre higiene oral e de RAR para reduzir o desafio bacteriano uma estratégia de tratamento fundamental no manejo da periodontite é a modificação dos fatores de risco Os efeitos nocivos do tabagismo nos tecidos periodontais estão bem documentados51 e uma terapia bemsucedida de cessação do tabagismo provavelmente trará benefícios importantes para os pacientes com periodontite O aconselhamento sobre a cessação do tabagismo pode ser feito no consultório odontológico se a equipe for corretamente treinada ou por meio de colaboração com o médico do paciente ou com clínicas especializadas Dadas as evidências de que os fumantes têm quadros mais graves de doença periodontal do que os não fumantes89105 e de que a magnitude e a previsibilidade da melhora clínica após o tratamento são significativamente menores nos fumantes175 o aconselhamento sobre a cessação do tabagismo deve ser uma parte importante do tratamento dos fumantes com periodontite Os pacientes com diabetes mal controlado também correm maior risco de desenvolver periodontite59 e a terapia periodontal pode ter impacto no controle do diabetes39 Assim a colaboração com colegas da área médica durante o DEMO wwwebookconvertercom tratamento de pacientes diabéticos e portadores de periodontite se justifica para auferir o controle do diabetes23 Outros riscos possíveis para o desenvolvimento de periodontite incluem fatores que não podem ser modificados como genética gênero e raça Uma vez que a relevância dos fatores de risco é estabelecida por meio de pesquisas epidemiológicas os clínicos precisam estar a par de sua responsabilidade de informar e tentar modificar o comportamento dos pacientes em relação aos riscos modificáveis Portanto o manejo dos pacientes com periodontite pode envolver as seguintes estratégias complementares de tratamento orientação e motivação do paciente incluindo informações sobre higiene oral uso de escovas de dente elétricas enxaguantes antissépticos dentifrícios e irrigação e explicação da fundamentação lógica de quaisquer tratamentos adjuvantes redução da carga bacteriana por de meio de uma RAR de alta qualidade tratamento antibacteriano específico com sistemas de liberação local ou terapia antimicrobiana sistêmica em casos especiais modulação da resposta do hospedeiro pela TMH modificação dos fatores de risco e estratégias de redução de riscos cirurgia periodontal com ou sem TMH O dentista é responsável por personalizar o plano de tratamento de cada paciente escolhendo e fornecendo os tratamentos corretos e por discutir o caso com o paciente para que ele possa tomar decisões bem informadas A boa comunicação e a demonstração de interesse pela condição do paciente são essenciais para maximizar a adesão e modificar os fatores de risco As maiores chances de melhora clínica podem vir de uma combinação de abordagens de tratamento específica para cada paciente Fig 494 Na verdade Novak et al relataram resultados impressionantes de redução da profundidade de sondagem e de ganho de inserção clínica em um estudo randomizado multicêntrico com examinador cego e controle placebo com duração de 6 meses que mostrou que a terapia combinada de TMH DDS com antimicrobiano de liberação local gel de hiclato de doxiciclina e RAR promoveu melhoras ideais nos parâmetros clínicos em comparação com a RAR isoladamente no tratamento da periodontite de moderada a grave66 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Doxiciclina em Dose Subantimicrobiana Conforme discutido anteriormente a DDS é atualmente a única TMH aprovada pela FDA para administração sistêmica no tratamento da periodontite A DDS é utilizada como adjuvante da RAR não devendo ser usada como terapia única monoterapia Como a DDS antes chamada de doxiciclina em baixa dosagem e atualmente comercializada sob o nome de Periostat se baseia na DDS um membro da família dos compostos de tetraciclina o uso das tetraciclinas no manejo das doenças periodontais precisa ser colocado em perspectiva Em relação à incorporação de uma abordagem farmacológica médica no manejo de uma doença encontrada no contexto da prática odontológica nenhuma classe de medicamentos teve mais impacto na terapia periodontal do que as tetraciclinas Elas vêm sendo utilizadas em conjunto com a RAR o padrão ouro em terapia não cirúrgica e também com os procedimentos cirúrgicos de ressecção e regeneração As tetraciclinas têm sido utilizadas localmente e sistemicamente como agentes antimicrobianos e mais recentemente de forma sistêmica como agente de modulação do hospedeiro DDS As tetraciclinas têm sido prescritas não só para tratar a periodontite crônica mas também para manejar tipos específicos e frequentemente mais agressivos de periodontite Mais recentemente as tetraciclinas vêm sendo defendidas no manejo de pacientes com doenças sistêmicas como o diabetes a artrite reumatoide e a rosácea doxiciclina Oracea A doxiciclina tem levado à melhora tanto na saúde periodontal dos pacientes diabéticos quanto nos marcadores em longo prazo do controle glicêmico p ex hemoglobina glicosilada40 Como adjuvante das terapias mecânicas o objetivo da terapia com tetraciclina tem sido aumentar a reinserção ou até mesmo estimular novas inserções do conjunto de suporte e a formação óssea Esta seção se concentra no uso desses compostos pleiotrópicos para modulação da resposta do hospedeiro no tratamento da periodontite Mecanismos de Ação Além das propriedades antibióticas a doxiciclina bem como os outros membros da família das tetraciclinas tem a capacidade de infrarregular as MPMs uma família de enzimas dependentes de zinco DEMO wwwebookconvertercom capaz de degradar as moléculas da matriz extracelular incluindo o colágeno684 As MPMs são secretadas pelos principais tipos de célula nos tecidos periodontais fibroblastos queratinócitos macrófagos PMNs células endoteliais e exercem um papel fundamental na periodontite Quantidades excessivas de MPMs são liberadas nos tecidos periodontais inflamados provocando destruição da matriz de tecido conjuntivo As MPMs predominantes na periodontite particularmente a MPM8 e a MPM9 derivam de PMNs33 e são extremamente eficazes na degradação do colágeno tipo I o mais abundante na gengiva e no ligamento periodontal57 Os níveis de MPM tipo PMN aumentam com a gravidade da doença periodontal e diminuem após a terapia2633 Essa liberação de grandes quantidades de MPMs no periodonto leva a uma perturbação anatômica significativa e à destruição dos tecidos conjuntivos contribuindo para os sinais clínicos de periodontite O uso da DDS como TMH no tratamento da periodontite tem sua fundamentação lógica no fato de que a doxiciclina infrarregula a atividade das MPMs por meio de uma série de mecanismos sinergéticos incluindo a redução nos níveis de citocina e estimula a atividade osteoblástica e a formação de osso novo ao suprarregular a produção de colágeno Fig 495 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 495 Esquema de bolsa periodontal indicando os mecanismos pleiotrópicos pelos quais a doxiciclina inibe a destruição de tecido conjuntivo A infrarregulação pela doxiciclina dos eventos destrutivos que ocorrem nos tecidos periodontais resulta da modulação de uma série de vias próinflamatórias diferentes Extraído de Golub LM Lee HM Ryan ME et al Adv Dent Res 19981212 Dados de Pesquisa Clínica sobre Populações Distintas de Pacientes As tetraciclinas funcionam bem como agentes de modulação do hospedeiro por causa de seus efeitos pleiotrópicos nos múltiplos componentes da resposta do hospedeiro Fig 493 Os únicos inibidores de enzima MPM aprovados para uso clínico e testados no tratamento da periodontite são membros da família dos compostos de tetraciclina Nos primeiros estudos que investigaram o uso de diferentes tetraciclinas disponíveis comercialmente Golub et al34 relataram que o composto semissintético p ex doxiciclina era mais eficaz do que o composto de origem na tetraciclina na redução da atividade excessiva da colagenase no FG de pacientes com periodontite crônica Como a doxiciclina foi considerada um inibidor de colagenase mais eficaz do que a minociclina ou a tetraciclina927 e DEMO wwwebookconvertercom devido a seu perfil de segurança suas propriedades farmacocinéticas e sua pronta reabsorção sistêmica ensaios clínicos recentes têm se concentrado nesse composto Em um esforço para eliminar os efeitos colaterais da terapia prolongada com a tetraciclina especialmente o surgimento de organismos resistentes a ela foram desenvolvidas e testadas cápsulas de DDS33 Cada cápsula continha 20 mg de doxiciclina em comparação com as cápsulas de 50 mg e 100 mg disponíveis comercialmente e eficazes em termos antimicrobianos Vários estudos clínicos com a DDS não observaram diferenças na composição ou no nível de resistência da microbiota oral9199 Estudos mais recentes também não demonstraram diferenças perceptíveis nas amostras de microbiota fecal ou vaginal97 Além disso esses estudos não mostraram crescimento excessivo de patógenos oportunistas como a Candida na cavidade oral ou nos sistemas gastrointestinal e genitourinário Quanto à inibição da MPM Golub et al26 relataram que um regime de duas semanas de DDS reduziu a colagenase no FG e nos tecidos gengivais adjacentes que foram excisados cirurgicamente para fins terapêuticos Estudos subsequentes utilizando a terapia com DDS como complemento da raspagem e profilaxia de rotina indicaram redução permanente nos níveis excessivos de colagenase no FG após um mês de tratamento Contudo após a cessação da administração da DDS houve rápida recidiva da atividade da colagenase que retornaram aos níveis observados com placebo sugerindo que um regime de tratamento de um mês de duração com esse agente de modulação do hospedeiro pode ser insuficiente para produzir benefícios em longo prazo3 Por outro lado no mesmo estudo um regime de três meses de duração produziu um efeito medicamentoso prolongado sem retorno da colagenase aos níveis basais durante a fase do estudo sem tratamento Os níveis médios de colagenase no FG foram significativamente reduzidos 473 em relação aos níveis basais no grupo de DDS em comparação com o grupo placebo que recebeu apenas raspagem e profilaxia redução de 291 em relação aos níveis basais Ganhos relativos nos níveis de inserção acompanharam essa redução nos níveis de colagenase no grupo de DDS332 A terapia medicamentosa contínua durante vários meses parece ser necessária para manter os níveis de colagenase próximos do normal por períodos prolongados Contudo é razoável especular que os níveis dessas MPM vão acabar aumentando novamente nos pacientes mais suscetíveis e que os indivíduos com os maiores fatores DEMO wwwebookconvertercom de risco e com maior desafio microbiano vão exigir uma TMH mais frequente que os demais pacientes Populações Gerais de Pacientes Os dados dos ensaios clínicos com DDS estão resumidos na Tabela 49 1 Além disso uma série de estudos duplo cegos controlados por placebo com três seis e nove meses de duração demonstrou a eficácia clínica da DDS com base nos parâmetros de redução da profundidade de sondagem e de ganho de inserção clínica bem como sua eficácia bioquímica com base na inibição da atividade da colagenase e na proteção da antitripsina alfa sérica um mediador protetor de ocorrência natural contra o ataque da colagenase na bolsa periodontal142752 Golub et al29 mostraram que um regime de DDS com 2 meses de duração diminuiu significativamente os níveis de produtos de destruição do colágeno ósseo telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo I TPCI peptídeo carboxiterminal um peptídeo de ligação cruzada do colágeno tipo I contendo piridinolina e os níveis enzimáticos de MPM8 e MPM13 colagenase neutrofílica e colagenase óssea em indivíduos com periodontite crônica Fig 496 Tabela 491 Resumo dos Dados Divulgados em Ensaios Clínicos com Doxiciclina em Dose Subantimicrobiana DDS78 DEMO wwwebookconvertercom n número de indivíduos RAR raspagem e alisamento radicular NIC nível de inserção clínica a variação do NIC pode ser positiva ganho de NIC ou negativa perda de NIC PS profundidade de sondagem p 005 em comparação com placebo p 001 em comparação com placebo Porcentagem de sítios com ganho de NIC e redução da PS 2 mm e 3 mm calculada para todos os sítios que tinham valor basal de PS 6 mm p 0001 em comparação com placebo Mesma população de estudo de Preshaw et al 200477 estratificada pelo status do tabagismo não fumantes fumantes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 496 Efeito da doxiciclina em dose subantimicrobiana DDS sobre a colagenase MPM8 MPM13 e o TPCI no fluido gengival FG Um regime de DDS com dois meses de duração diminui de maneira significativa os níveis de metaloproteinases da matriz MPM 8 e MPM13 colagenases neutrofílica e óssea respectivamente e de TPCI em comparação com o placebo nas amostras de pacientes adultos com periodontite Os níveis menores de produtos de destruição da colagenase óssea TPCI peptídeo de ligação cruzada do colágeno tipo I contendo piridinolina no grupo da DDS vs grupo placebo fornecem evidências bioquímicas de redução na reabsorção óssea RIE radioimunoensaio Extraído de Golub LM Lee HM Greenwald RA et al Inflamm Res 199746310 Um ensaio de fase III randomizado duplo cego controlado por placebo e com nove meses de duração realizado em cinco centros odontológicos demonstrou eficácia e segurança da DDS versus placebo como adjuvante da RAR Os benefícios da TMH como adjuvante da terapia mecânica foram observados mais uma vez com redução estatisticamente significativa na profundidade de sondagem ganho nos níveis de inserção clínica e prevenção da progressão da doença12 Quando a administração da DDS foi interrompida após 9 meses de terapia contínua as melhoras demonstradas no grupo da DDS se mantiveram por pelo menos 3 meses Não houve efeito rebote na redução de profundidade das bolsas nem no ganho nos níveis de inserção clínica Na verdade houve aparentemente uma sutil melhora nesses dois parâmetros clínicos presumivelmente em decorrência da melhora do estado clínico dos pacientes que se beneficiaram da DDS adjuvante e possivelmente também pela conhecida resistência ou substantividade da doxiciclina no osso e no tecido mole periodontal A relevância clínica desses achados confirma a utilidade de um inibidor de MPM no manejo da periodontite crônica DEMO wwwebookconvertercom Pacientes de Alto Risco Fumantes Os efeitos danosos do consumo de cigarros e a menor resposta ao tratamento periodontal nos fumantes em comparação com os não fumantes estão bem estabelecidos51 Uma recente metanálise de ensaios clínicos randomizados com a DDS utilizada como adjuvante da RAR relevou benefícios quando a DDS é administrada em fumantes com periodontite6576 Tabela 491 Uma resposta hierárquica ao tratamento foi observada Os não fumantes que receberam DDS demonstraram maior melhora clínica enquanto os fumantes que receberam placebo tiveram a pior resposta ao tratamento A resposta dos fumantes que receberam DDS e dos não fumantes que receberam placebo foram intermediárias em relação aos dois extremos e em grande parte idênticas Isso sugere que mesmo os pacientes tradicionalmente considerados resistentes ao tratamento periodontal ie fumantes podem se beneficiar da DDS com uma resposta ao tratamento similar à esperada quando se trata um não fumante apenas com raspagem e alisamento radicular Populações de Pacientes Especiais Estudos de fase IV mais recentes ie após a autorização para comercialização revelaram êxito no uso da DDS em determinadas populações de indivíduos suscetíveis O interesse se concentrou na suscetibilidade genética à doença periodontal particularmente na possibilidade de uma variação específica nos genes que regulam a citocina IL1 conferir maior suscetibilidade à doença periodontal Esse polimorfismo é conhecido como genótipo associado à periodontite cuja presença pode ser verificada por meio de um teste de triagem disponível comercialmente o teste de suscetibilidade genética PST teste de triagem periodontal A investigação dos pacientes que possuem esse polimorfismo genético tem sido impulsionada pelo pressuposto de que existem diferenças fenotípicas locais associadas a esse genótipo p ex os pacientes com genótipo positivo associado à periodontite produziriam mais citocinas IL1 para um determinado desafio bacteriano o que resultaria em maior dano tecidual e doença periodontal mais abrangente No entanto existem poucos estudos sobre o impacto do polimorfismo do gene da citocina nos níveis teciduais de IL1 na doença periodontal que apoiem essa tese embora os níveis de IL1β nas bolsas periodontais rasas tenham sido relatados como mais altos nos pacientes com o genótipo positivo do que nos DEMO wwwebookconvertercom pacientes sem o genótipo21 Os estudos que investigaram a associação entre o genótipo positivo associado à periodontite e a condição da doença periodontal geraram até agora dados conflitantes conforme a análise de Taylor et al90 Atualmente um pressuposto razoável é que existe associação genética entre os polimorfismos no grupo de genes da IL1 e a doença periodontal mas resultados inequívocos ainda não foram observados devido à heterogeneidade da doença eou ao modelo variável dos estudos Cullinan et al concluíram que o genótipo da IL1 contribui para a progressão da doença periodontal15 Uma investigação preliminar de 5 meses de duração feita por Ryan et al foi concebida para avaliar o impacto do tratamento sobre os níveis de IL1β e MPM em pacientes com genótipo positivo associado à periodontite que apresentavam níveis elevados desses marcadores bioquímicos em seu FG Inicialmente os pacientes foram tratados com RAR o que não produziu mudanças nos níveis dos marcadores bioquímicos após um mês AlShammari et al2 relataram achados similares sem mudanças nos níveis de IL1β e TPCI no FG antes e depois de RAR em pacientes que não haviam sido genotipados Quando os pacientes com genótipo positivo receberam DDS e os marcadores bioquímicos foram monitorados após 2 e 4 meses foi observada uma redução importante 50 para 61 nos níveis de IL 1β e MPM9 após o tratamento com DDS Consequentemente também foram observados ganho na inserção clínica e redução nas profundidades de sondagem O estudo concluiu que a DDS pode proporcionar aos pacientes PSTpositivos uma estratégia terapêutica que trata especificamente de sua resposta de hospedeiro exagerada Outro estudo recente foi conduzido em pacientes suscetíveis com periodontite generalizada grave sendo usada a modulação do hospedeiro DDS como adjuvante do desbridamento subgengival repetido67 Setenta por cento dos pacientes que concluíram o estudo duplo cego controlado por placebo e com 9 meses de duração eram fumantes Apenas 1 mês depois a DDS como adjuvante da terapia mecânica em comparação com a terapia mecânica isoladamente resultou em reduções médias de profundidade de sondagem significativamente maiores nas bolsas que tinham 7 mm ou mais no exame basal 252 vs 125 mm respectivamente Essas melhoras no grupo da DDS em comparação com o grupo que recebeu terapia mecânica só foram mantidas durante 525 meses de terapia 285 vs 148 mm respectivamente e até mesmo 3 meses após a interrupção da terapia medicamentosa 302 vs 141 mm respectivamente DEMO wwwebookconvertercom demonstrando que não ocorreu nenhum efeito rebote Devido aos efeitos benéficos da TMH nos pacientes suscetíveis estudos multicêntricos estão usando a DDS em outras populações suscetíveis incluindo diabéticos indivíduos com osteoporose pacientes geriátricos internados e fumantes Como a periodontite está associada a muitas doenças sistêmicas p ex osteoporose diabetes e doenças cardiovasculares os pesquisadores têm investigado o efeito da DDS nessas condições sistêmicas Payne et al72 realizaram em dois centros odontológicos um estudo randomizado duplo cego controlado por placebo e com dois anos de duração em mulheres com osteopenia demonstrando que a DDS consegue reduzir efetivamente os níveis de mediadores inflamatórios localizados e sistêmicos em pacientes com osteopenia além de melhorar os indicadores clínicos de periodontite30 A DDS reduziu significativamente a progressão da perda de inserção periodontal81 e a gravidade da inflamação gengival e da perda óssea alveolar em mulheres com ostepenia pósmenopáusicas72 Golub et al30 relataram que a atividade da colagenase no FG dessas mulheres foi significativamente reduzida pelo tratamento com DDS O TPCI mostrou um padrão de mudança similar durante o tratamento com DDS com os níveis de atividade da colagenase e TPCI no grupo controle positivamente correlacionados em todos os períodos de tempo p 0001 A MPM8 contribui com aproximadamente 80 da colagenase total presente no FG sendo os níveis de MPM1 e MPM13 muito inferiores A DDS reduziu radicalmente 60 os níveis de MPM8 elevados Esse estudo com duração de 2 anos demonstrou que o uso contínuo da DDS em longo prazo não produziu efeitos colaterais antibióticos98 confirmando o que havia sido relatado anteriormente nos estudos de uso contínuo de até 12 meses Os estudos feitos anteriormente haviam demonstrado uma relação entre a concentração sérica de proteína Creativa de alta sensibilidade PCR as e a renovação dos marcadores bioquímicos ósseos em mulheres saudáveis antes e depois da menopausa50 Esses achados sugeriam que a inflamação sistêmica de baixo grau poderia ser um fator de ligação comum entre desenvolvimento de aterosclerose e aumento na taxa de renovação óssea Um estudo publicado recentemente por Payne et al69 demonstrou que o regime de DDS de dois anos descrito anteriormente reduziu significativamente os biomarcadores inflamatórios séricos PCRas e MPM9 nas mulheres pósmenopáusicas e entre as mulheres menopáusicas havia mais de 5 anos aumentou os níveis de DEMO wwwebookconvertercom lipoproteína de alta densidade HDL Esses achados preliminares sugerem que a DDS pode exercer um papel no manejo dos pacientes com risco de desenvolver doença arterial coronariana Outros estudos mostraram que a DDS reduz os biomarcadores inflamatórios sistêmicos em pacientes com doença cardiovascular8 e DDS diminui a hemoglobina glicosilada HbA1c em pacientes que fazem uso dos agentes hipoglicêmicos prescritos normalmente20 O impacto da terapia com DDS na periodontite pode ser amplificado pelo uso concomitante de TMHs para tratamento de outras doenças inflamatórias Outros estudos estão sendo realizados para investigar o impacto do uso combinado da TMH não só na doença periodontal mas em outras condições inflamatórias crônicas Usos Sugeridos e Outras Considerações Até relativamente pouco tempo atrás as opções de tratamento para doença periodontal se concentravam somente na redução do desafio bacteriano por meio de terapia não cirúrgica de cirurgia e de terapia antimicrobiana sistêmica ou local O desenvolvimento da DDS como TMH impulsionado pela pesquisa da patogênese da doença periodontal é um ótimo exemplo de como a pesquisa translacional pode levar a novos tratamentos Com a maior compreensão dos processos bioquímicos que são importantes na doença periodontal tem sido utilizado um princípio farmacológico a doxiciclina infrarregula a atividade da MPM no desenvolvimento de uma nova terapia medicamentosa Os dados apresentados pelas pesquisas mostram os benefícios clínicos da DDS adjuvante e a ciência por trás da DDS tem sido transferida para a prática clínica Em outras palavras os dentistas têm hoje a oportunidade de usar a DDS no atendimento ao paciente com o objetivo de melhorar a resposta ao tratamento com terapia convencional Pacientes Candidatos Ao decidir se usamos a DDS como adjuvante da RAR consideramos primeiro a motivação do paciente em relação ao atendimento periodontal o histórico médico e a disposição desse paciente para cumprir um tratamento medicamentoso sistêmico A DDS é contraindicada a qualquer paciente com história de alergia ou hipersensibilidade às tetraciclinas Elas não devem ser administradas a mulheres grávidas ou lactantes nem a crianças com menos de 12 anos DEMO wwwebookconvertercom devido ao potencial de descoloração da dentição em desenvolvimento A doxiciclina pode reduzir a eficácia dos contraceptivos orais portanto devem ser discutidas formas alternativas de contracepção caso necessário Há risco de aumento da sensibilidade à luz solar que se manifesta por queimaduras solares exageradas o que é observado com altas doses de doxiciclina mas isso não foi relatado em ensaios clínicos que utilizam doses subantimicrobianas A fundamentação lógica para usar DDS precisa ser explicada claramente ao paciente Ao discutir a etiologia da doença periodontal as opções de tratamento disponíveis e os resultados previstos os pacientes ficam mais interessados no seu manejo periodontal mais propensos a seguir o tratamento e assumem mais responsabilidade no manejo de sua doença Portanto a aderência prevista e o provável comprometimento com o tratamento também precisam ser avaliados quando se considera a terapia com DDS Os pacientes que mostram pouco entusiasmo em cumprir o plano de tratamento ou em aderir às práticas de higiene oral são menos propensos a ser bons candidatos à terapia medicamentosa sistêmica Condições Periodontais Tratáveis A DDS é indicada no manejo da periodontite crônica e os estudos até agora se concentraram nas formas crônicas e agressivas da periodontite12196777 A DDS não deve ser administrada em condições como gengivite e abscessos periodontais ou quando é indicado o uso de antibiótico A DDS pode ser utilizada nos pacientes com periodontite agressiva que estejam sendo tratados não cirurgicamente Além disso estudos emergentes têm apoiado a eficácia da DDS como adjuvante da cirurgia periodontal22 A DDS também pode ser útil nos casos refratários ao tratamento bem como em pacientes com fatores de risco como tabagismo diabetes osteoporoseosteopenia suscetibilidade genética e naqueles cuja resposta ao tratamento poderia ser limitada Efeitos Colaterais A doxiciclina em doses antibióticas 100 mg está associada a efeitos adversos incluindo fotossensibilidade reações de hipersensibilidade náuseas vômito e irritação esofágica No entanto ensaios clínicos com DDS dose de 20 mg relataram que o medicamento foi bem tolerado e DEMO wwwebookconvertercom que o perfil dos efeitos indesejados foi praticamente idêntico nos grupos da DDS e placebo12196777 Os tipos de evento adverso não foram muito diferentes entre os grupos de tratamento e os efeitos colaterais típicos da classe tetraciclina não foram observados indicando que o surgimento de eventos adversos está relacionado com a dose1277 Além disso não houve evidências de eventos adversos que pudessem ser atribuídos a efeitos antimicrobianos do tratamento nem de desenvolvimento de resistência a antibióticos da microbiota após dois anos de uso contínuo1291929899 Portanto o medicamento parece ser bem tolerado com uma incidência muito baixa de efeitos adversos Sequência de Prescrição no Tratamento Periodontal A DDS é indicada como adjuvante da terapia periodontal mecânica não devendo ser utilizada como terapia independente ou monoterapia A DDS deve ser prescrita de modo a coincidir com a primeira consulta de RAR sendo prescrita por três meses até um máximo de nove a 24 meses de dose contínua dependendo do risco do paciente A modificação dos fatores de risco como tabagismo má alimentação estresse uso de medicações restaurações falhas má higiene oral e controle diabético deficiente deve ser abordada nesse momento A recusa ou incapacidade do paciente para modificar os fatores de risco é uma consideração importante no planejamento do tratamento e na avaliação das respostas terapêuticas Após o tratamento periodontal inicial o paciente é direcionado a um programa de manutenção periodontal intensiva Isso envolve o monitoramento periódico das profundidades de sondagem o reforço da higiene oral e a renovação da motivação do paciente com mais RAR para romper o biofilme da placa e remover os depósitos de cálculo que se formaram novamente A prescrição da DDS por 3 meses se encaixa bem no intervalo típico de consulta de manutenção de 3 meses que por sua vez se baseia no tempo de recolonização das bolsas periodontais tratadas55 A terapia com DDS é iniciada junto com a terapia periodontal e continua por três meses até a primeira consulta de reavaliação ou manutenção Nas consultas de manutenção a necessidade de prescrição adicional de DDS pode ser avaliada Nos pacientes que demonstram boa resposta ao tratamento com redução importante das profundidades de sondagem pode não ser necessário prolongar a DDS O atendimento de manutenção periodontal deve continuar com ênfase no controle de placa monitoramento e profilaxia Em outros DEMO wwwebookconvertercom pacientes a resposta ao tratamento após a conclusão da terapia inicial pode ser menos favorável Os sítios com bolsas persistentes ou progressivas podem exigir mais instrumentação e a prescrição da DDS pode se estender por mais três meses A DDS pode se combinar ao uso de antimicrobianos aplicados localmente e a procedimentos cirúrgicos Lembrese de que a periodontite é uma doença crônica e de que o tratamento usando ou não DDS é de longo prazo O paciente precisa ser reavaliado regularmente para determinar a estabilidade ou a progressão da doença e a necessidade de terapia ativa adicional Portanto os pacientes podem transitar entre as fases de tratamento ativo RAR DDS e de manutenção periodontal em longo prazo O sucesso da fase de manutenção do tratamento será afetado por muitos fatores incluindo adesão ao regime de manutenção adesão às orientações de higiene oral presença de fatores de risco como tabagismo diabetes mal controlado ou estresse extensão ie quantidade e gravidade ie profundidade das bolsas profundas residuais A terapia de manutenção tende a ter mais sucesso em pacientes com boa aderência boa higiene oral fatores de risco sistêmicos mínimos ou inexistentes e quantidade mínima de bolsas profundas residuais O paciente que entra no programa de manutenção pode ter estabilidade periodontal por meses ou anos Contudo o controle de placa pode se deteriorar o paciente pode desenvolver ou adquirir novos fatores de risco e a progressão da doença ie mais perda de inserção pode se tornar aparente indicando a necessidade de um maior curso de tratamento Um período maior de RAR será necessário junto com DDS adjuvante para restaurar a estabilidade periodontal Combinação com Cirurgia Periodontal ou Sistemas de Liberação Local Até hoje a maior parte das pesquisas clínicas se concentrou em usar a DDS como adjuvante do tratamento periodontal não cirúrgico No entanto dados emergentes nos quais a DDS foi utilizada como adjuvante da cirurgia de retalho para acesso em 24 pacientes revelaram maior redução na profundidade de sondagem 6 mm nos sítios tratados cirurgicamente em comparação com os sítios tratados cirurgicamente em pacientes que receberam placebo22 Além disso o grupo DDS demonstrou maior redução no TPCI peptídeo DEMO wwwebookconvertercom carboxiterminal um produto da quebra do colágeno do que o grupo placebo indicando que a atividade colagenolítica foi reduzida nos pacientes em que foi administrada a DDS O tratamento com DDS também pode ser combinado com a liberação local de antibióticos na bolsa periodontal por meio de sistemas de liberação prolongada As duas abordagens de tratamento visam aspectos diferentes do processo patogênico os sistemas de liberação local liberam concentrações antimicrobianas de um agente antibacteriano diretamente no sítio da bolsa enquanto a DDS é um modulador sistêmico da resposta do hospedeiro Desse modo a combinação dessas duas estratégias complementares de tratamento é outro exemplo de como a terapia antibacteriana RAR antibióticos locais pode ser combinada com a TMH DDS para maximizar os benefícios clínicos para os pacientes Resultados preliminares de um ensaio clínico de seis meses de duração com 180 pacientes concebido para avaliar a segurança e a eficácia da DDS combinada com um antimicrobiano aplicado localmente hiclato de doxiciclina Atridox e RAR versus RAR isoladamente demonstraram que os pacientes que receberam a combinação de tratamentos apresentaram melhora acima de 2 mm nos ganhos de inserção médios e redução na profundidade de sondagem p 00001 em comparação com RAR isoladamente66 Monitoramento dos Benefícios da Terapia Para aumentar a capacidade dos dentistas de tomar decisões de tratamento corretas na doença periodontal seria extremamente útil se eles tivessem acesso aos tipos de exames diagnósticos disponíveis para seus colegas médicos Esses exames poderiam ser utilizados por exemplo para distinguir lesões ativas e inativas Estudos demonstraram que a RAR isoladamente embora eficaz na melhora de parâmetros clínicos como por exemplo as profundidades de sondagem pode não ser suficiente para diminuir os níveis excessivos de muitos mediadores destrutivos subjacentes particularmente nos pacientes mais suscetíveis Portanto seria valioso se possível monitorar os níveis desses mediadores inflamatórios à medida que o tratamento avança A DDS resulta na infrarregulação da atividade da MPM nos tecidos periodontais inflamados2629 Portanto em teoria os níveis de MPM poderiam ser monitorados antes durante e depois do tratamento com RAR acrescido de DDS Os dados publicados sustentam a ocorrência concomitante de redução nos níveis de MPM no FG1310 e melhora nos parâmetros clínicos com DDS e RAR DEMO wwwebookconvertercom combinadas19 Embora os testes de MPM realizados no consultório tenham se desenvolvido56 eles não são amplamente utilizados devido a preocupações com sua especificidade ou sensibilidade Na ausência de novos exames que possam ser feitos no consultório ou de instalações de diagnóstico centralizadas para monitorar o estado inflamatório dos tecidos os dentistas precisam contar com o monitoramento periodontal clínico para avaliar os resultados do tratamento Além da redução nas profundidades de sondagem e dos ganhos de inserção observados após RAR associada àa DDS a qualidade dos tecidos periodontais também tende a melhorar depois do tratamento com DDS Técnicas radiográficas mais sensíveis e avaliações da densidade óssea e de alterações na altura óssea utilizadas no passado apenas em ensaios clínicos podem ser possíveis na prática clínica futura No entanto enquanto essas técnicas de diagnóstico não estiverem amplamente difundidas é preciso contar com o julgamento clínico para determinar o curso mais apropriado da terapia DEMO wwwebookconvertercom Terapias Emergentes para Modulação do Hospedeiro No futuro serão provavelmente desenvolvidas diversas TMHs para tratamento adjuvante da periodontite Um dos grupos mais promissores de possíveis TMHs é o das tetraciclinas quimicamente modificadas TQMs Esses análogos não antibióticos da tetraciclina são moléculas de tetraciclina modificadas para remover todas as suas propriedades antibióticas mas que mantêm os efeitos anticolagenolíticos moduladores do hospedeiro As QMs também são projetadas para que sejam inibidores mais potentes dos mediadores próinflamatórios podendo aumentar os níveis de mediadores anti inflamatórios como a IL10 Como não possuem propriedades antimicrobianas o clínico pode conseguir aumentar sua dose nos pacientes mais suscetíveis com mais fatores de risco e que poderiam ser mais difíceis de manejar sem que sofressem os efeitos colaterais observados com os antibióticos As TQMs como a TQM3 e a TQM8 ambas sem atividade antibiótica mas conservando a atividade anti MPM inibem a reabsorção óssea osteoclástica promovem a formação óssea87 melhoram a cicatrização da ferida74 e inibem as proteinases produzidas pelos patógenos periodontais38 As TQMs estão sendo estudadas quanto a outros efeitos como a inibição da invasão por células tumorais54 e a atenuação do espessamento da íntima após lesão arterial48 Provavelmente as TQMs vão emergir como medicamentos com efeitos benéficos em diversos graus de doença devido à sua capacidade de modulação do hospedeiro Outras possíveis TMHs incluem medicamentos anticitocina desenvolvidos para manejo da artrite reumatoide uma doença com patobiologia similar à da periodontite62 As citocinas como o TNFα são visadas pelos antagonistas do TNFα p ex infliximabe e etanercepte que se mostraram eficazes no tratamento da artrite reumatoide86 Até o momento esses medicamentos não foram avaliados no tratamento da doença periodontal mas poderiam oferecer benefícios dada a importância de citocinas inflamatórias como o TNFα na patogênese periodontal Além disso medicamentos concebidos para aumentar os níveis de mediadores antiinflamatórios ou protetores como a IL1ra podem realizar funções similares Estão surgindo evidências que sustentam os benefícios de combinar as TMHs que visam diferentes aspectos dos DEMO wwwebookconvertercom processos da doença Por exemplo a combinação de DDS com bisfosfonatos demonstrou sinergia nos modelos de perda óssea em animais Pesquisas recentes indicaram que há uma fase de resolução bioquímica ativa envolvida na inflamação A falha dessa via de resolução pode exercer um papel na patogênese das doenças periodontais94 A restauração da via de resolução pela introdução de moléculas de resolução pode proporcionar novos métodos terapêuticos para o manejo da periodontite inflamatória7 Em coelhos com periodontite a aplicação tópica de resolvin E1 se mostrou capaz de conferir proteção contra a perda óssea mediada pelos osteoclastos44 No futuro uma combinação de medicamentos antiinflamatórios com agentes de resolução testados em ensaios clínicos com humanos pode fornecer evidências que fundamentem uma terapia de modulação do hospedeiro inteiramente nova para o manejo das doenças periodontais À medida que o conceito de modulação do hospedeiro vai se tornando cada vez mais aceito temos visto muitas pesquisas voltadas para o desenvolvimento de novas TMHs Algumas se concentraram na eficácia dos suplementos nutricionais disponíveis como os óleos de peixe Estudos indicaram que o ácido graxo poliinsaturado n3 AGPI n3 óleo de peixe como adjuvante da observância das regras de higiene oral pode reduzir significativamente os níveis de IL8 IL6 e PGE2 do FG em comparação com os controles de placebo16 Outros estudos constataram que uma terapia combinada de AGPI n3 e Aspirinaem baixa dosagem como adjuvante dos procedimentos regenerativos que usam enxertos ósseos descalcificados congelados resulta em maior redução média das profundidades de sondagem p 0001 e maiores ganhos na inserção clínica p 005 acompanhados por uma tendência de modulação do perfil das citocinas IL1β e IL10 no FG em comparação com a terapia regenerativa controlada por placebo17 Novos inibidores da colagenase conhecidos como compostos polienólicos de ligação com o zinco Pezbin metoxicarbonil curcumina têm sido investigados para aplicação na periodontite Achados in vitro e in vivo demonstram que esses possíveis novos agentes de modulação do hospedeiro podem diminuir os níveis patologicamente elevados de MPM no plasma e na gengiva de modelos animais com periodontite31 Outras abordagens relatadas recentemente indicam o potencial terapêutico de um novo polissacarídeo semissintético sulfatado para suprimir os mediadores DEMO wwwebookconvertercom inflamatórios em indivíduos de alto risco como portadores de diabetes e fumantes com base em sua capacidade de reduzir o impacto dos produtos finais de glicosilação avançada AGEs resultando assim em redução dos mediadores próinflamatórios da doença42 DEMO wwwebookconvertercom Fatores de Modulação do Hospedeiro nas Desordens Sistêmicas Nos pacientes suscetíveis com excessiva resposta inflamatória local aos estímulos bacterianos levando à doença periodontal outra consideração envolve a perda da integridade epitelial na bolsa periodontal Essa resposta tecidual permite a penetração bacteriana nos tecidos inflamados e a consequente entrada de bactérias na circulação sistêmica Os pacientes com periodontite não tratada têm maior risco de apresentar bacteremia transitória No paciente periodontal a bacteremia e a endotoxemia associada podem incitar a superprodução de mediadores próinflamatórios destrutivos em sítios distantes Portanto os pacientes com periodontite podem correr maior risco de desenvolver diversas condições sistêmicas associadas a uma resposta de hospedeiro hiperativa similar aos estímulos externos como doenças cardiovasculares e complicações do diabetes Os níveis elevados de citocinas prostanoides e enzimas são evidentes em todas essas condições Na era da medicina periodontal as abordagens sistêmicas para modulação do hospedeiro precisam ser consideradas Conforme mencionado os moduladores do hospedeiro utilizados no manejo da doença periodontal como inibidores de MPM citocina e inibidores de prostanoides podem ter efeitos benéficos nas doenças sistêmicas associadas à doença periodontal como as doenças cardiovasculares e o diabetes Nas doenças cardiovasculares estudos preliminares indicaram que os indivíduos com periodontite são quase duas vezes mais propensos a ter um ataque cardíaco fatal e três vezes mais propensos a ter um AVC4 Constatouse que as MPM e as citocinas exercem um papel importante no enfraquecimento das placas formadas no curso da doença cardiovascular levando à ruptura e aos consequentes trombose e infarto25 Na verdade Gloub et al sugeriram que as tetraciclinas poderiam reduzir a incidência de infarto agudo do miocárdio16 ao bloquear a colagenase e estabilizar a capa de colágeno nas placas arteriais ateromatosas No diabetes as mesmas MPMs e citocinas envolvidas no desenvolvimento da periodontite sexta maior complicação em longo prazo do diabetes60 também exercem um papel no desenvolvimento de outras complicações bem conhecidas dessa doença como nefropatia angiopatia retinopatia e problemas de DEMO wwwebookconvertercom cicatrização de feridas83 A modulação desses mediadores pró inflamatórios nos pacientes com diabetes pode impedir o desenvolvimento de várias complicações em longo prazo Um inibidor de MPMs citocinas e prostanoides utilizado no tratamento da periodontite pode ter efeito indireto nesses processos de doença se o risco de o paciente desenvolver esses transtornos for aumentado pela presença de periodontite não tratada A TMH também pode ajudar indiretamente na prevenção e no tratamento das doenças cardiovasculares e das complicações do diabetes DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Os patógenos periodontais e as respostas de hospedeiro destrutivas estão envolvidos no início e na progressão da periodontite Portanto o manejo bemsucedido dessa doença em longo prazo pode exigir uma estratégia de tratamento que integre terapias que abordem ambos os componentes etiológicos As evidências quanto aos papéis de MPMs citocinas e outros mediadores na patogênese da doença periodontal os distinguem como alvos viáveis da abordagem quimioterápica A introdução de novas terapias adjuvantes como a modulação do hospedeiro para aumentar a eficácia dos procedimentos mecânicos existentes pode contribuir favoravelmente para uma abordagem integrada de manejo clínico da periodontite em longo prazo As TMHs são um conceito de tratamento emergente no manejo da periodontite O uso da TMH como adjuvante pode ser particularmente útil em pacientes suscetíveis de alto risco nos quais uma resposta de hospedeiro excessiva e prolongada à presença de bactérias promova a atividade das MPMs e dos osteoclastos A DDS é a única TMH administrada sistemicamente aprovada e indicada como adjuvante da RAR no tratamento da periodontite Em ensaios clínicos o tratamento com RAR e DDS combinadas demonstrou claros benefícios quando comparado com RAR isoladamente A DDS deve ser usada como parte de uma estratégia de terapia abrangente que inclua tratamentos antibacterianos RAR controle de placa orientações de higiene oral antimicrobianos locais e cirurgia periodontal modulação da resposta do hospedeiro DDS e avaliação e manejo dos fatores de risco periodontais No futuro diversas TMHs visando diferentes aspectos da cascata de eventos de destruição nos tecidos periodontais tendem a ser desenvolvidas para tratamento adjuvante na periodontite O desenvolvimento desses agentes vai permitir que os dentistas tratem aspectos específicos da base bioquímica subjacente à doença periodontal O objetivo é maximizar e tornar mais previsível a resposta ao tratamento a partir da redução da inflamação e da inibição dos processos destrutivos nos tecidos resultando em mais estabilidade periodontal após os tratamentos periodontais convencionais como RAR e cirurgia O dentista se encontra hoje em uma posição interessante sendo capaz de combinar estratégias de tratamento estabelecidas com novos tratamentos medicamentosos locais ou sistêmicos dessa doença crônica comum DEMO wwwebookconvertercom Os achados discutidos em relação ao uso da TMH para o melhor manejo da doença periodontal crônica podem ter aplicações em outras doenças sistêmicas crônicas como a artrite o diabetes a osteoporose e as doenças cardiovasculares Além disso estudos com antimicrobianos aplicados localmente como parte integrante de uma terapia periodontal intensiva relataram resultados bastante promissores Estudos futuros poderão demonstrar que além das terapias padrão atuais a terapia periodontal intensiva com antibióticos adjuvantes eou com modulação do hospedeiro adjuvante para o manejo da doença periodontal pode ter profundos efeitos positivos no estado de saúde global dos pacientes de alto risco O manejo correto da infecção local e da inflamação periodontite terá impacto significativo na saúde geral da população Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Caton J G Ciancio S G Blieden T M et al Treatment with subantimicrobial dose doxycycline improves the efficacy of scaling and root planing in patients with adult periodontitis J Periodontol 2000 71521 Genco R J Current view of risk factors for periodontal diseases J Periodontol 1996 671041 Golub L M Ciancio S Ramamurthy N S et al Lowdose doxycycline therapy effect on gingival and crevicular fluid collagenase activity in humans J Periodontal Res 1990 25321 Mariotti A The extracellular matrix of the periodontium dynamic and interactive tissues Periodontol 2000 1993 339 Novak M J Dawson D R 3rd Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontol 2008 79133 Payne J B Golub L M Stoner J A et al The effect of subantimicrobialdosedoxycycline periodontal therapy on serum biomarkers of systemic inflammation a randomized doublemasked placebocontrolled clinical trial J Am Dent Assoc 2011 1423262 Preshaw P M Host response modulation in periodontics Periodontol 2000 2008 4892 Ryan M E Ramamurthy N S Golub L M Matrix metalloproteinases and their inhibition in periodontal treatment Curr Opin Periodontol 1996 385 Walker C Preshaw P M Novak J et al Longterm treatment with subantimicrobial dose doxycycline has no antibacterial effect on intestinal flora J Clin Periodontol 2005 321163 Williams R C Periodontal disease N Engl J Med 1990 3226373 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 50 DEMO wwwebookconvertercom Avaliação e Terapia Oclusal Michael J McDevitt CONTEÚDO DO CAPÍTULO Patogênese Tomada de Decisão Baseada em Evidências Terminologia Função e Disfunção Oclusal Parafunção Exame Clínico Terapia Oclusal Conclusão Entre os numerosos fatores locais e sistêmicos com o potencial de influenciar a progressão da periodontite a oclusão do paciente continua a ser uma variável que requer um diagnóstico exigente Todas as disciplinas de odontologia incluem a análise abrangente de relações oclusais como essenciais para a determinação dos cuidados adequados As exigências funcionais da oclusão podem encaixarse bem ou exceder substancialmente as tolerâncias e a adaptabilidade do periodonto do paciente e todo seu sistema mastigatório O conjunto completo dos conhecimentos e das habilidades necessários para analisar todos os aspectos da anatomia e as função oclusais está além do escopo deste texto Em vez disto este capítulo apresenta orientações práticas para a avaliação e manuseio da oclusão específicos para a suscetibilidade individual de um paciente com periodontite DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Patogênese Nosso entendimento da resposta inflamatória dirigida pelo hospedeiro de cada paciente a um biofilme bacteriano patogênico está crescendo exponencialmente37 A suscetibilidade de cada indivíduo parece ser tão específica de modo que o paciente é na verdade a sua única referência no que diz respeito à interpretação dos possíveis fatores que contribuem para a perda progressiva de osso de suporte Além disso vemos que os eventos destrutivos podem ser episódicos e eles são claramente sítioespecíficos A nossa responsabilidade diagnóstica inclui a mensuração cuidadosa de estruturas periodontais em toda a circunferência de cada dente a documentação precisa e a oportuna reavaliação A deterioração periodontal que ocorre rapidamente ou que é excessiva para a idade de uma pessoa deve impulsionar o clínico a investigar qualquer variável que possa amplificar a periodontite daquele paciente Se um fator local como uma relação oclusal pode influenciar o curso da doença então a sua análise deve ser tão precisa quanto à de qualquer outro aspecto do exame periodontal DEMO wwwebookconvertercom Tomada de Decisão Baseada em Evidências Em um mundo perfeito todas as nossas decisões diagnósticas e terapêuticas refletiriam evidência de múltiplos ensaios clínicos prospectivos que tenham sido submetidos à revisão sistemática As investigações prospectivas de trauma oclusal em seres humanos são consideradas antiéticas de modo que a periodontia luta conscienciosamente para chegar a um consenso amplo da disciplina sobre a interação da oclusão de um paciente com a sua condição periodontal14 Para ser clinicamente aplicável a metodologia da investigação deve estar paralela ao diagnóstico clínico e ao tratamento individuais de um paciente com periodontite16 Historicamente o gerenciamento de dados e a metodologia e credibilidade estatísticas nos estudos retrospectivos limitaram a capacidade de pesquisadores dedicados interpretarem o papel da oclusão na experiência individual de periodontite173639 O agrupamento de pontos de dados especialmente no estudo de grandes populações afasta a sítio especificidade que o diagnóstico periodontal requer Se o trauma oclusal está afetando um dente o efeito sobre o periodonto é sítio específico apenas para aquele dente O tratamento para um paciente com periodontite nunca seria fundamentado em uma média de referências diagnósticas mas sim em sua suscetibilidade anatomia oclusão e história únicas Em 2001 Nunn e Harrell32 relataram os resultados retrospectivos de um grupo de pacientes com periodontite em que a análise foi baseada na mensuração da perda de inserção de cada dente individualmente e na presença ou ausência de interferências oclusais Este estudo e uma investigação similar4 confirmaram que o trauma de oclusão ampliou a perda de inserção Harrell e Nunn15 também relataram que a eliminação de interferências oclusais teve uma influência positiva sobre o resultado do tratamento quando se constatou que o trauma de oclusão era um fator local contribuinte A influência positiva do ajuste oclusal sobre o resultado de ambas as terapias periodontais cirúrgicas e não cirúrgicas também foi relatada por Burgett6 As evidências agora parecem suportar a possibilidade de que o trauma de oclusão pode amplificar a lesão em um periodonto inflamado O interesse na oclusão dentro da disciplina de periodontia parece DEMO wwwebookconvertercom estar aumentando especialmente com o rápido crescimento da substituição de dentes perdidos por implantes Apesar de algumas evidências conflitantes na literatura existe uma base comum para um consenso Há uma concordância geral de que a força oclusal tem um efeito sobre o periodonto Cap 15 e que a suscetibilidade à periodontite é única para cada paciente As forças oclusais apresentamse por meio de um espectro amplo Ausência ou mínimo contato oclusal sobre um dente resulta em atrofia do periodonto por desuso o que pode ocasionar a instabilidade deste dente Uma força oclusal harmoniosa em um dente estimula a disposição fisiológica de suas fibras de inserção periodontal e sua arquitetura óssea além de incentivar sua estabilidade As forças que excedem a tolerância do periodonto resultam na reabsorção do osso e no rompimento da inserção192931 Na pessoa saudável o periodonto ao redor dos dentes que estão sujeitos à força oclusal excessiva passa por adaptação e reparação ou remodelamento sem perda de inserção o que ocorre com frequência na ortodontia Para o paciente que está perdendo osso como resultado da periodontite a combinação da doença inflamatória em andamento com a força oclusal excessiva pode resultar na amplificação de destruição e danos ao periodonto dos dentes afetados32 Se essa conclusão é válida então o clínico tem a responsabilidade de correlacionar a análise precisa da condição periodontal de cada dente com as suas responsabilidades oclusais e seus possíveis excessos oclusais DEMO wwwebookconvertercom Terminologia A seguir está uma lista de termoschave usados neste capítulo juntamente com os seus sinônimos comuns Máxima intercuspidação Posição da mandíbula quando há máxima interdigitação e contatos oclusais entre os dentes superiores e inferiores também chamada de oclusão cêntrica e posição intercuspidal Relação cêntrica Posição da mandíbula quando ambos os conjuntos côndilodisco estão em suas posições mais superiores em suas respectivas fossas glenoides e contra a inclinação das eminências articulares de cada respectivo osso temporal Contato inicial em relação cêntrica O primeiro contato oclusal no arco de fechamento na relação cêntrica Movimento excursivo Qualquer movimento da mandíbula fora da máxima intercuspidação Excursão Lateral Movimento da mandíbula lateralmente para a direita ou para a esquerda a partir da máxima intercuspidação Lado de trabalho O lado de qualquer arco dentário que corresponde ao lado da mandíbula que se afasta da linha média durante uma excursão lateral Lado de não trabalho O lado de qualquer arco que corresponde ao lado da mandíbula que se movimenta em direção à linha média durante uma excursão lateral também chamado lado de balanceio Protrusão Movimento da mandíbula para anterior a partir da máxima intercuspidação Retrusão Movimento da mandíbula para posterior em relação a uma posição mais anterior Guia Padrão de contato do dente oposto durante os movimentos excursivos da mandíbula Desoclusão A separação de certos dentes causada pela guia fornecida por outros dentes durante uma excursão Quando a guia anterior proporciona a separação dos dentes posteriores durante uma excursão a desoclusão posterior é obtida Interferência Qualquer contato oclusal no arco de fechamento na relação cêntrica ou em qualquer excursão que impede que as superfícies oclusais remanescentes consigam contato estável funcionem harmoniosamente ou que incentive a desarmonia do sistema mastigatório também chamada de discrepância oclusal DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Função e Disfunção Oclusal Excelentes fontes para uma compreensão abrangente da anatomia e da função dental incluem livros de Wheeler3 McNeill27 e Dawson910 A determinação da ocorrência ou não de um trauma de oclusão é feita com base na conclusão de que a composição de todas as forças oclusais sobre um dente específico excede a tolerância ou a adaptabilidade de seu periodonto A identificação das desarmonias do sistema mastigatório começa com uma apreciação das normas fisiológicas isso permite ao clínico reconhecer as relações não funcionais que podem influenciar a precisão do diagnóstico103133 Relação cêntrica é um termo usado para descrever a posição de ambos os côndilos quando eles estão completamente assentados nas fossas das suas respectivas articulações temporomandibulares ATMs A rotação da mandíbula em torno de um eixo que passa por ambos os côndilos é chamada de arco de fechamento na relação cêntrica Cap 20 Esta é uma relação estritamente esquelética até que ocorra o contato dental A máxima intercuspidação ocorre quando os dentes opostos fazem contato com ótima interdigitação no ponto final mais estável do fechamento mandibular A estabilidade é intensificada pelo contato bilateral simultâneo de múltiplos dentes posteriores com as forças oclusais no longo eixo da maioria dos dentes posteriores Se o contato dental inicial no arco de fechamento na relação cêntrica ocorrer simultaneamente com a máxima intercuspidação então os dentes não deslocam os côndilos Ao contrário se os dentes estiverem firmes e ocorrer qualquer contato antes da máxima intercuspidação então as relações das vertentes de superfícies oclusais opostas guiarão a mandíbula para a posição intercuspidal exigindo assim que um ou ambos os côndilos se desloquem de suas fossas1032 Se os dentes tiverem mobilidade e contatarem primeiro no arco de fechamento na relação cêntrica então eles podem se afastar dos dentes opostos em vez de causar o deslocamento condilar As relações cúspide e fossa ou cúspide e crista marginal dos dentes posteriores proporcionam resistência à carga vertical e estabilidade funcional para a dentição do paciente Quando as forças oclusais carregam os dentes em seu longo eixo o periodonto é o suporte mais resistente910 Os dentes anteriores podem ser estáveis com pouca carga oclusal em oclusão cêntrica se forem influenciados favoravelmente pela musculatura oral Se eles estiverem em contato em máxima DEMO wwwebookconvertercom intercuspidação estão interligados O movimento da mandíbula a partir da oclusão cêntrica é chamado de excursão O movimento para frente é chamado de excursão protrusiva e o movimento para cada um dos lados é chamado de excursão lateral Se a mandíbula pode movimentarse para posterior isso é chamado de retrusão Há evidências de que o contato dos dentes posteriores nos movimentos excursivos pode sobrecarregar esses dentes o que resulta em consequências negativas dentais periodontais musculares e na ATM171033444546 A relação ideal pode ser um leve encaixe dos dentes anteriores em oclusão cêntrica com separação imediata também chamada de desoclusão de todos os dentes posteriores em todas as excursões45 Durante uma excursão lateral os dentes posteriores que fazem contato no mesmo lado que a direção do movimento mandibular são descritos como tendo um contato de trabalho Os dentes posteriores que fazem contato no lado oposto à direção da excursão lateral são descritos como tendo um contato de balanceio ou não trabalho Embora os contatos de balanceio estejam classicamente associados a potenciais consequências negativas46 a análise dos contatos de trabalho e a função dos dentes anteriores são extremamente importantes Os contatos que são prejudiciais para o movimento mandibular ou individualmente estressantes para os dentes são chamados de interferências ou discrepâncias oclusais A nossa capacidade de analisar a oclusão para identificar contatos que podem ampliar a periodontite de um paciente afetando certos dentes é estratégica para a realização do diagnóstico correto A inflamação desorganiza a integridade do aparato de inserção o que resulta em menor resistência à força dos dentes opostos Quando ocorre a perda óssea menor área de superfície radicular está suportada218 e há menos fibras sensoriais no ligamento periodontal isso limita a modulação muscular protetora das forças oclusais38 O clínico deve diferenciar entre a intolerância causada pela inflamação às forças oclusais as forças normais nos dentes com suporte periodontal reduzido as forças oclusais excessivas e as forças bem toleradas em dentes afetados pela periodontite DEMO wwwebookconvertercom Parafunção O bruxismo pode fazer com que as forças oclusais sobre os dentes que são suscetíveis à periodontite aumentem em intensidade ou frequência agravando o potencial de amplificação de danos8222342 A parafunção oclusal durante o dia é limitada ao apertamento dos dentes durante os incidentes que requerem esforço concentrado ou concentração mental de uma pessoa O bruxismo noturno dos dentes pode ocorrer com o ranger dos dentes durante os movimentos excursivos ou o apertamento dos dentes O bruxismo do sono provavelmente é uma extensão da atividade muscular mastigatória rítmica que também é observada em pessoas sem bruxismo O motivo pelo qual os núcleos do tronco cerebral permitem que o bruxismo ocorra em alguns indivíduos enquanto outros são poupados não está claro82223 O bruxismo está associado à maior frequência e persistência da disfunção da ATM dor orofacial e possivelmente perda de inserção periodontal42 A ajuda sensorial de dentes que estão sujeitos ao bruxismo está provavelmente amortecida o que pode interferir tanto no diagnóstico quanto no tratamento35 Parece haver uma influência limitada sobre as tendências de bruxismo a partir de interferências oclusais24 Relatouse que os inibidores da recaptação seletiva de serotonina tais como Prozac estimulam o bruxismo13 Há evidências emergentes de que os distúrbios respiratórios do sono podem influenciar ou estar associados a doenças inflamatórias até mesmo à periodontite11520 Embora uma relação causal entre a apneia obstrutiva do sono e o bruxismo do sono não tenha sido estabelecida os dados e as observações relatados suportam uma associação definitiva344041 Um paciente com periodontite e evidências clínicas de trauma oclusal pode estar sofrendo as consequências de distúrbios respiratórios do sono O Capítulo 28 deste livro fornece uma visão geral de distúrbios respiratórios do sono ele é recomendado para o dentista que está procurando desenvolver aptidão no reconhecimento de possíveis sinais orais de distúrbios respiratórios do sono para complementar as suas habilidades de diagnóstico que envolve a avaliação da oclusão de um paciente Se um aparelho oclusal está sendo considerado para abordar as implicações periodontais da força oclusal excessiva experimentada por um paciente suscetível à periodontite o resultado pode ser problemático para um paciente com distúrbios respiratórios do sono porque o aparelho pode contribuir DEMO wwwebookconvertercom para a obstrução das vias aéreas12 DEMO wwwebookconvertercom Exame Clínico Antes da avaliação clínica uma conversa com o paciente pode ser muito útil para a obtenção de um diagnóstico mais completo Com sintomas mínimos um paciente pode não associar dentes amolecidos ou com desgaste significativo à disfunção da ATM ou dor orofacial à função ou parafunção oclusal A lista de questões apresentadas no Capítulo 20 e os questionamentos específicos para a condição dos dentes do paciente podem ajudar o clínico a abrir as linhas de comunicação e definir o tom para a educação do paciente durante o exame clínico A avaliação abrangente da anatomia e das relações oclusais é realizada pela análise de muitos fatores no ambiente clínico e em modelos diagnósticos montados A avaliação clínica da oclusão é sequenciada para suportar a aprendizagem do paciente Ela sempre deve incluir observação da função do sistema mastigatório e a identificação de qualquer desarmonia Avaliação de Triagem de Distúrbios Temporomandibulares A avaliação completa do sistema mastigatório e a identificação de distúrbios temporomandibulares são cuidadosamente descritas no Capítulo 20 e devem ser parte de um exame inicial completo de um paciente A avaliação clínica de triagem de distúrbios temporomandibulares passa então a fazer parte de cada exame subsequente A amplitude de movimento do paciente é observada a abertura máxima e ambas as excursões laterais e protrusivas são medidas e qualquer desvio a partir da linha média durante a abertura e o fechamento são definidos A leve pressão digital aplicada sobre cada ATM pode detectar a deflexão do tecido enquanto o paciente abre e fecha a boca o que é sugestivo de descoordenação de côndilo e disco A sensibilidade à palpação pode indicar capsulite da ATM Auscultar a articulação com um estetoscópio ou um instrumento Doppler durante a abertura e o fechamento pode detectar sons que são consistentes com as relações descoordenadas de côndilo e disco alterações artríticas e outros sons diagnósticos10 A palpação dos músculos da mastigação e da musculatura relacionada à cabeça e ao DEMO wwwebookconvertercom pescoço pode revelar tensão ou espasmo muscular associados à compensação por desarmonias oclusais ou da ATM1033 O teste de carga da ATM é descrito no Capítulo 20 Qualquer descoberta significativa que é revelada durante o exame de triagem resumido no Quadro 501 deve levar o clínico a completar a avaliação abrangente QUADRO 501 Avaliação de Triagem de Distúrbio Temporomandibular 1 Abertura interincisiva máxima variação de 40 a 50 mm 2 Via de aberturafechamento 3 Alcance dos movimentos excursivos laterais e protrusivos 7 mm a 9 mm 4 Auscultação de sons da articulação temporomandibular 5 Palpação para sensibilidade da articulação temporomandibular ou deslocamento tecidual 6 Palpação para sensibilidade muscular 7 Teste de carga das articulações temporomandibulares do paciente Teste de Mobilidade dos Dentes Existem dois métodos básicos para avaliar a firmeza ou a frouxidão de um dente Classicamente um instrumento dentário é utilizado para exercer uma pressão no sentido vestibular ou lingual e o dentista coloca o seu dedo no lado oposto do dente tanto para sentir quanto para ver se ocorre o movimento como descrito no Capítulo 30 O registro de um valor numérico para o grau de mobilidade com uma faixa de 0 a 3 permite que o clínico controle as alterações que podem ocorrer em resposta à terapia Outro método é testar o movimento dos dentes que são submetidos a pressões que o paciente gera Frêmito vibração ou micromovimento de um dente podem ser sentidos quando os pacientes tocam seus dentes juntos Quando o paciente imita o apertamento dos dentes e tenta movimentar a mandíbula em movimentos excursivos a movimentação dentária pode ser observada O paciente colocando um dedo onde o cirurgiãodentista sentiu o movimento do dente ajudao a observar a mobilidade de seus próprios dentes Fig 501 Se a mobilidade dos dentes exceder o que é esperado com base na perda de suporte ou no nível de inflamação observada então o trauma de oclusão está incluído no diagnóstico A DEMO wwwebookconvertercom assimilação de todas as referências diagnósticas oclusais e periodontais pode também levar o clínico a concluir que mesmo sem mobilidade pode haver evidências de amplificação dos danos periodontais como resultado de forças oclusais desfavoráveis FIGURA 501 A Testes táctil e visual de mobilidade com instrumento odontológico B Testes táctil e visual de mobilidade com o paciente apertando e começando a excursão lateral C Paciente sentindo o movimento de seus dentes quando tenta a excursão lateral enquanto os dentes estão cerrados Avaliação da Relação Cêntrica A manipulação bimanual da mandíbula no eixo de rotação dos côndilos em suas respectivas fossas glenoides tornouse um método padrão de avaliação da relação cêntrica391033 Este método é ilustrado na Figura 502 e envolve a orientação suave em vez do posicionamento forçado da mandíbula Esta técnica é essencial para o teste de carga das ATMs e é eficaz para gerar registros em relação cêntrica para a montagem de modelos diagnósticos Dizer ao paciente que ele ou ela vai sentir uma pequena pressão de levantamento nas bordas inferiores da mandíbula e uma leve força na região mentual permite uma articulação relativamente livre e confortável da mandíbula910 Se o movimento articular é desconfortável ou não repetível então a desprogramação muscular Cap 20 pode ser benéfica Outros métodos para guiar os côndilos em direção a uma posição assentada p ex folhas calibradoras e stops de mordida anterior também podem ser eficazes10 Pedir ao paciente para identificar o primeiro dente a tocar no arco de fechamento em relação cêntrica pode indicar que existem interferências para fechamento em máxima intercuspidação Solicitar ao paciente para fechar ainda mais pode demonstrar um deslizamento da relação cêntrica para a oclusão cêntrica porque os dentes estão firmes o suficiente para deslocar um ou ambos os côndilos33 Secar as superfícies oclusais posicionando o papel de DEMO wwwebookconvertercom marcação e orientando o paciente para o contato inicial em relação cêntrica permitirá a marcação dos pontos de contato oclusais identificando assim qualquer interferência Pedir ao paciente para fechar em máxima intercuspidação marcará os pontos ou as superfícies que entram em contato durante o deslizamento Um contato oclusal precoce em relação cêntrica antes do fechamento em oclusão cêntrica que é obtido sem causar um deslizamento pode indicar que o contato precoce ocorre nos dentes que têm mobilidade suficiente para se movimentar permitindo assim que a máxima intercuspidação seja obtida sem a acomodação condilar Fig 503 A confirmação da intercuspidação permissiva é um produto da marcação clínica dos dentes e da comparação dessas marcas com aquelas sobre os modelos diagnósticos montados o que demonstra que os dentes com mobilidade podem movimentarse para fora do caminho para permitir que outros entrem em contato FIGURA 502 Manipulação bimanual para articular a mandíbula na relação cêntrica e realizar teste na carga das articulações temporomandibulares DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 503 A Dentes clinicamente marcados em máxima intercuspidação e em excursões enquanto apertados B Dentes marcados em relação cêntrica e máxima intercuspidação em um modelo diagnóstico montado em relação cêntrica Marcas apenas nos segundos molares indicam que eles estavam com mobilidade e que se movimentavam para permitir o contato dos outros dentes Avaliação das Excursões A marcação dos dentes em todas as excursões revelará as vias de contato de superfícies oclusais ou incisais em oposição durante a função e pode também identificar as interferências com a função harmoniosa31027 O movimento de qualquer dente durante a marcação pode diminuir a intensidade das marcas e a gravidade das forças sobre os dentes afetados Os vetores de força e a inclinação das vertentes opostas são estudados para determinar se a força é excessiva Interpretar estes contatos em uma base de dente por dente pode sugerir ou negar o trauma oclusal como um fator que contribui para a perda de inserção de cada dente afetado Quando os pacientes estão envolvidos na avaliação da sua oclusão podese dar a eles sugestões para observar certos hábitos como o apertamento dos dentes durante o dia ou dormir com pressão sobre sua mandíbula Conforme eles contribuem para o seu próprio diagnóstico tornamse mais bem preparados para fazer escolhas informadas sobre as suas opções de tratamento Modelos Diagnósticos Articulados Quando o modelo diagnóstico superior está montado em um articulador com uma técnica de transferência de arco facial as superfícies são orientadas para o eixo de rotação dos côndilos do DEMO wwwebookconvertercom paciente O registro de transferência de relação cêntrica orienta os dentes inferiores com os dentes superiores em relação cêntrica910 O estudo dos modelos diagnósticos cuidadosamente montados pode revelar discrepâncias oclusais entre o contato inicial no arco de fechamento em relação cêntrica e a máxima intercuspidação e as desarmonias oclusais em excursões Os dentes com mobilidade podem produzir marca em um modelo sólido mas pouco ou nenhum traço na boca do paciente durante a avaliação clínica A precisão das observações feitas nos modelos deve ser clinicamente confirmada DEMO wwwebookconvertercom Terapia Oclusal A terapia não cirúrgica eficaz geralmente reduz a inflamação no periodonto e resulta em alguma cicatrização30 que muitas vezes transforma dentes com mobilidade em dentes mais estáveis Se o clínico concluir que a inflamação foi controlada e que as forças oclusais em dentes individuais ainda excedem a tolerância de seu periodonto então a base para a intervenção é estabelecida A função harmoniosa tanto da ATM quanto de seus músculos associados é necessária para a estabilidade oclusal Quando houver evidências suficientes de forças oclusais excessivas sobre os dentes do paciente ou existir desarmonia do sistema mastigatório e o paciente desejar uma oclusão mais estável uma placa oclusal deve ser prescrita Uma revisão da anatomia da ATM apresentada no Capítulo 20 será útil para a melhor compreensão da terapia Terapia de Placa Oclusal Uma placa bem projetada e precisamente adaptada pode beneficiar a função do sistema mastigatório enquanto auxilia os dentes com mobilidade em ambas as arcadas a se firmarem conforme o periodonto de sustentação se cicatriza O contato bilateral simultâneo de todos os dentes posteriores opostos em relação cêntrica a guia anterior rasa e a desoclusão imediata de todos os dentes posteriores em cada movimento excursivo são elementos essenciais das placas oclusais tanto superior quanto inferior Figs 504 e 505 Os dentes que estão opostos à placa devem receber a carga o mais próximo possível de seu longo eixo As placas superiores envolvem uma parte do palato duro o que proporciona um escoramento substancial dos dentes e resistência às forças verticais e laterais Uma placa superior em forma de ferradura depende de outros dentes possivelmente comprometidos para tentar proteger os dentes com maior mobilidade As placas flexíveis ou parciais são contraindicadas para a proteção e estabilização em longo prazo30 McGuire26 em um estudo de 8 anos discutiu o papel protetor das placas oclusais Não se espera que as placas oclusais curem o bruxismo25 mas elas são frequentemente prescritas para pacientes com parafunção habitual como uma intervenção compensatória ou de proteção para limitar a desarmonia do sistema mastigatório os danos aos dentes e a sobrecarga dos DEMO wwwebookconvertercom implantes21 FIGURA 504 A Placa oclusal produzida sobre modelos diagnósticos cuidadosamente montados B Toda a superfície dental e palatina foi cuidadosamente revestida para promover um influência de estabilização ótima em quaisquer dentes com mobilidade C Contato simultâneo bilateral dos caninos e de todos os dentes posteriores em relação cêntrica produzido para intensificar a carga axial dos dentes inferiores opostos D Guia anterior lisa relativamente plana com desoclusão imediata e mantida de todos os dentes posteriores em protrusão E Guia anterior lisa relativamente plana com desoclusão imediata e mantida de todos os dentes posteriores em excursões laterais direitas F Excursão lateral esquerda extrema com transições lisas e harmoniosas pelos dentes anteriores para manter a desoclusão de todos os dentes posteriores G Marcas criadas pela dentição oposta que demonstram o contato simultâneo bilateral em relação cêntrica e a desoclusão imediata dos dentes posteriores opostos em todas as excursões DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 505 Placa oclusal inferior produzida após cirurgia para fornecer influência estabilizadora aos incisivos em particular e para demonstrar atributos oclusais similares àqueles da placa superior Ajuste Oclusal Conforme os dentes ficam mais firmes devido ao uso consistente da placa as interferências oclusais podem tornarse mais evidentes e maior discrepância entre o contato dental inicial e a máxima intercuspidação pode ser observada As interferências com o movimento excursivo harmonioso da mandíbula podem também tornarse mais evidentes Quando o clínico confirma que as interferências correlacionamse com uma perda de inserção maior do que a esperada então a intervenção direta com a oclusão do paciente é considerada Com a compreensão completa do paciente e seu pleno consentimento o ajuste oclusal ou a remodelagem seletiva das superfícies oclusais dos dentes pode reduzir a magnitude das interferências oclusais ou direcionar as forças para serem mais compatíveis com os longos eixos dos dentes afetados A análise clínica da oclusão deve ser combinada com o detalhamento dos modelos diagnósticos montados em relação cêntrica em um articulador ajustável Os modelos duplicados montados com precisão podem ser utilizados para realizar um ensaio de ajuste oclusal para determinar a segurança e a eficácia para um paciente1027 Agendar os pacientes de DEMO wwwebookconvertercom modo que eles usem suas placas durante a noite e fiquem com elas até que estejam sentados na cadeira odontológica permite a avaliação dos seus dentes com a firmeza máxima quando as interferências são mais prontamente identificáveis Os dentes costumam firmarse progressivamente com o uso contínuo da placa e com repetidos ajustes oclusais cuidadosos Outros métodos que podem ser empregados para alterar as relações oclusais incluem ortodontia e odontologia restauradora A restauração provisória dos dentes é outro método para melhorar os contatos oclusais e a estabilidade e com frequência simplifica o processo de ajuste oclusal e restauração final Estabilidade Oclusal para a Odontologia Restauradora Uma oclusão estável é considerada um prérequisito para qualquer terapia restauradora Quadro 502 Os implantes para substituírem os dentes de um paciente parcialmente dentado somamse às considerações de oclusão A osseointegração de implantes elimina o micromovimento o que pode permitir que os dentes acomodem as forças oclusais A extensão e o momento da carga oclusal e a necessidade de guia para cada dente e para cada implante devem ser cuidadosamente harmonizados Caps 66 e 76 Isto é especialmente crítico se qualquer um dos dentes tiver mobilidade ou se o paciente tiver bruxismo em qualquer grau significativo43 Caso se suspeite de bruxismo ou se considerem as forças funcionais excessivas então a placa de oclusão descrita pode ser um aparelho valioso2128 QUADRO 502 Exigências para a Estabilidade Oclusal 1 Forças sobre dentes individuais que não excedam o suporte e a resistência do periodonto daquele dente e que são orientadas verticalmente ao longo eixo de cada dente o máximo possível 2 Contato simultâneo de todos os dentes posteriores no arco de fechamento em relação cêntrica ou em máxima intercuspidação com diferença mínima entre as duas 3 Pouco ou nenhum contato dos dentes anteriores em oclusão cêntrica apesar de tal contato estar prontamente disponível para fornecer a guia em qualquer excursão e para produzir a desoclusão posterior DEMO wwwebookconvertercom 4 Movimento excursivo harmonioso da mandíbula dentro do invólucro de função do paciente com completa ausência de interferência oclusal DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A confirmação da adequação da terapia oclusal é o produto de uma avaliação abrangente e completa tanto da oclusão do paciente quanto de seu sistema mastigatório A sequência do tratamento oclusal começa com a terapia antiinflamatória e progride por meio da terapia reversível com aparelhos antes de qualquer uma das opções irreversíveis serem consideradas Isto proporciona ao clínico a abordagem mais cuidadosa para avaliar e tratar a oclusão de um paciente com periodontite Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Bernhardt O Gesch D Look J O et al The influence of dynamic interferences on probing depth and attachment level results of the Study of Health in Pomerania SHIP J Periodontol 2006 77506 Burgett F Ramfjord S Nissle R et al A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients J Clin Periodontol 1992 19381 Dawson PE Evaluation diagnosis and treatment of occlusal problems ed 2 St Louis Mosby 1989 Gher M E Nonsurgical pocket therapy dental occlusion Ann Periodontol 1996 1567 Harrell S K Nunn M E The effect of occlusal discrepancies on treated and untreated periodontitis II Relationship of occlusal treatment to the progression of periodontal disease J Periodontol 2001 72495 Harrel S K Nunn M E Hallmon W W et al Is there an association between occlusion and periodontal destruction J Am Dent Assoc 2006 1371380 Lavigne G J Khoury S Abe S et al Bruxism physiology and pathology an overview for clinicians J Oral Rehabil 2008 35476 Nunn M Harrell S K The effect of occlusal discrepancies on treated and untreated periodontitis part I relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters J Periodontol 2001 72485 Simmons J H Prehn R S Airway protection the missing link between nocturnal bruxism and obstructive sleep apnea Sleep 2009 32A218 Youdelis R A Mann W V Jr The prevalence and possible role of nonworking contacts in periodontal disease Periodontics 1965 3219 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 51 DEMO wwwebookconvertercom Papel Auxiliar da Terapia Ortodôntica Vincent G Kokich CONTEÚDO DO CAPÍTULO Benefícios da Terapia Ortodôntica Cirurgia Óssea Préortodôntica Tratamento Ortodôntico dos Defeitos Ósseos Tratamento Ortodôntico das Discrepâncias Gengivais Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 51 DEMO wwwebookconvertercom Papel Auxiliar da Terapia Ortodôntica Vincent G Kokich CONTEÚDO DO CAPÍTULO Benefícios da Terapia Ortodôntica Cirurgia Óssea Préortodôntica Tratamento Ortodôntico dos Defeitos Ósseos Tratamento Ortodôntico das Discrepâncias Gengivais Conclusão O movimento ortodôntico do dente pode trazer benefícios substanciais para o paciente adulto com necessidade de tratamentos periodontal e restaurador Muitos adultos que procuram por uma odontologia restauradora de rotina têm problemas com o mau posicionamento dentário que compromete a sua capacidade para limpar e manter suas dentições Se esses indivíduos forem susceptíveis à doença periodontal o mau posicionamento dos dentes pode ser um fator exacerbador que poderia causar a perda prematura de dentes específicos Os aparelhos ortodônticos tornaramse menores menos perceptíveis e mais fáceis de serem mantidos durante a terapia ortodôntica Muitos adultos estão aproveitando a oportunidade para alinhar seus dentes com a finalidade de melhorar a estética de seus sorrisos Se esses indivíduos também possuírem defeitos periodontais gengivais ou ósseos subjacentes frequentemente esses defeitos podem ser melhorados durante a terapia ortodôntica se o ortodontista estiver consciente da situação e planejar o movimento dentário apropriado Além disso os implantes tornaramse uma parte importante do plano DEMO wwwebookconvertercom de tratamento para muitos adultos com dentes perdidos Se os dentes adjacentes tiverem deslocados para os espaços edêntulos muitas vezes a terapia ortodôntica pode ser útil para proporcionar a quantidade de espaço ideal para os implantes e as restaurações subsequentes Este capítulo mostra as maneiras com que a terapia ortodôntica auxiliar pode melhorar a saúde periodontal e a capacidade de restauração dos dentes DEMO wwwebookconvertercom Benefícios da Terapia Ortodôntica A terapia ortodôntica pode proporcionar vários benefícios para o paciente periodontal adulto Os seis fatores a seguir podem ser considerados 1 o alinhamento dos dentes anteriores superiores ou inferiores apinhados ou mal posicionados permite que os pacientes adultos tenham um acesso melhor para limpar todas as superfícies de seus dentes de maneira adequada Isso pode representar uma enorme vantagem para os pacientes susceptíveis à perda óssea periodontal ou que não tenham destreza para manter a sua higiene oral 2 o reposicionamento ortodôntico vertical do dente pode melhorar certos tipos de defeitos ósseos nos pacientes periodontais Muitas vezes o movimento dos dentes elimina a necessidade de cirurgia óssea ressectiva 3 o tratamento ortodôntico pode melhorar a relação estética dos níveis da margem gengival superior antes da odontologia restauradora O alinhamento ortodôntico das margens gengivais evita o recontorno gengival o que poderia exigir remoção óssea e exposição das raízes dos dentes 4 a terapia ortodôntica também beneficia o paciente com uma fratura grave de um dente anterior superior que exige a erupção forçada para permitir a restauração adequada da raiz A erupção radicular permite a preparação da coroa a fim de se ter uma forma resistente e retenção suficiente para a restauração final 5 o tratamento ortodôntico permite que as ameias gengivais abertas sejam corrigidas para recuperar a papila perdida Se essas ameias gengivais abertas estiverem situadas na região anterior superior elas podem ser antiestéticas Na maioria dos pacientes essas áreas podem ser corrigidas com uma combinação de movimento ortodôntico radicular remodelamento dentário e restauração 6 o tratamento ortodôntico poderia melhorar a posição do dente adjacente antes da colocação do implante ou substituição do dente Isso é especialmente verdadeiro no paciente edêntulo há vários anos e com deslocamento e inclinação da dentição adjacente DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Cirurgia Óssea Préortodôntica O grau de cirurgia óssea depende do tipo de defeito p ex cratera defeito hemisseptal defeito de três paredes ou lesão de furca O clínico prudente sabe quais defeitos podem ser melhorados com o tratamento ortodôntico e quais defeitos exigem intervenção periodontal ou cirurgia préortodôntica Crateras Ósseas Uma cratera óssea é um defeito interproximal de duas paredes que não melhora com o tratamento ortodôntico Algumas crateras rasas bolsa de 4 a 5 mm podem ser mantidas não cirurgicamente durante o tratamento ortodôntico Contudo se for necessária a correção cirúrgica esse tipo de lesão óssea pode ser facilmente eliminada pelo remodelando do defeito1215 e redução da profundidade da bolsa Fig 511 Cap 60 O método melhora a capacidade para manter essas áreas interproximais durante o tratamento ortodôntico A necessidade de cirurgia baseiase na resposta do paciente ao alisamento radicular inicial na resistência do paciente na localização do defeito e na previsibilidade de manutenção não cirúrgica dos defeitos enquanto o paciente estiver utilizando aparelhos ortodônticos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 511 Este paciente possuía um defeito de 6 mm de sondagem distal ao primeiro molar superior direito A Quando o retalho foi rebatido B um defeito em cratera ficou aparente A cirurgia foi utilizada para alterar a arquitetura óssea nas superfícies vestibular e palatina para eliminar o defeito C e D Após seis semanas a profundidade de sondagem do defeito havia sido reduzida para 3 mm e foi colocado aparelho ortodôntico nos dentes E Ao eliminar a cratera antes da terapia ortodôntica o paciente pôde manter a área durante e após o tratamento ortodôntico F Defeitos Intraósseos de Três Paredes Os defeitos de três paredes são propícios à redução da bolsa com terapia periodontal regenerativa1 Os enxertos ósseos usandose osso autógeno do sítio cirúrgico ou aloenxertos juntamente com membranas reabsorvíveis têm sido bemsucedidos no preenchimento dos defeitos de três paredes14 Se o resultado da terapia periodontal for DEMO wwwebookconvertercom estável 3 a 6 meses após a cirurgia periodontal Fig 512 o tratamento ortodôntico pode ser iniciado FIGURA 512 Este paciente possuía uma bolsa periodontal significativa A distal ao primeiro molar inferior direito Radiografia periapical B confirmou o defeito ósseo Um retalho foi elevado C revelando um defeito ósseo profundo de três paredes Foi colocado osso liofilizado D no defeito Seis meses após o enxerto ósseo o tratamento ortodôntico foi iniciado E A radiografia periapical final mostra que o enxerto ósseo préortodôntico ajudou a regenerar o osso e a eliminar o defeito distal ao molar F DEMO wwwebookconvertercom Tratamento Ortodôntico dos Defeitos Ósseos Defeitos Hemisseptais Os defeitos hemisseptais são defeitos ósseos de uma ou duas paredes encontrados frequentemente ao redor de dentes inclinados mesialmente Fig 513 ou no contorno de dentes que tenham extruído Fig 514 Normalmente esses defeitos podem ser eliminados com o tratamento ortodôntico apropriado No caso de dente inclinado a verticalização25 e erupção do dente nivelam o defeito ósseo Se o dente estiver extruído a intrusão e o nivelamento das junções esmalte JEC adjacentes podem ajudar a nivelar o defeito É imperativo que a inflamação periodontal seja controlada antes do tratamento ortodôntico Normalmente isso pode ser alcançado com o desbridamento inicial e raramente requer qualquer cirurgia pré ortodôntica Após a conclusão do tratamento ortodôntico esses dentes devem ser estabilizados por no mínimo seis meses e reavaliados periodontalmente Frequentemente a bolsa é reduzida ou eliminada não sendo necessário nenhum tratamento periodontal posterior Seria imprudente executar uma cirurgia óssea corretiva préortodôntica em tais lesões se a ortodontia fizer parte do tratamento como um todo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 513 Este paciente não possuía o segundo prémolar inferior esquerdo e o primeiro molar havia inclinadose para a mesial A Radiografia periapical prétratamento B revelando um defeito ósseo hemisseptal importante na face mesial do molar Para eliminar o defeito o molar foi desinclinado e a superfície oclusal foi equilibrada C A movimentação foi interrompida quando o defeito ósseo ficou nivelado D Fotografia intraoral póstratamento E e radiografia periapical F mostram que a saúde periodontal foi melhorada pela correção ortodôntica do defeito hemisseptal DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 514 Este paciente exibiu extrusão do primeiro molar superior direito e um defeito da crista marginal entre o segundo pré molar e o primeiro molar A Radiografia periapical prétratamento B mostrou que o osso interproximal estava nivelado Para evitar a criação de um defeito hemisseptal a superfície oclusal do primeiro molar foi equilibrada C e D e a maloclusão foi corrigida ortodonticamente E e F No paciente periodontalmente saudável os brackets ortodônticos são posicionados nos dentes posteriores tendo como referências as cúspides e cristas marginais No entanto alguns pacientes adultos têm discrepâncias de crista marginal provocadas pela erupção dentária irregular Quando as discrepâncias da crista marginal são encontradas a decisão quanto a onde colocar o bracket ou a banda não é determinada pela anatomia do dente Nesses pacientes é importante avaliar esses dentes radiograficamente para determinar o nível ósseo interproximal Se o nível ósseo estiver orientado na mesma direção da DEMO wwwebookconvertercom discrepância da crista marginal o nivelamento das cristas marginais vai nivelar o osso Contudo se o nível ósseo estiver baixo entre os dentes adjacentes Fig 514 e as cristas marginais estiverem em níveis significativamente diferentes a correção ortodôntica da discrepância da crista marginal produz um defeito hemisseptal no osso Isso poderia causar uma bolsa periodontal entre os dois dentes Se o osso for baixo e a discrepância da crista marginal estiver presente o ortodontista não deve nivelar as cristas marginais de maneira ortodôntica Nessas situações pode ser necessário equilibrar a coroa do dente Fig 514 Para alguns pacientes essa técnica pode precisar de terapia endodôntica e restauração do dente devido à quantidade necessária de redução do comprimento da coroa Essa abordagem é aceitável se o tratamento resultar em um contorno ósseo mais favorável entre os dentes Alguns pacientes têm uma discrepância tanto entre as cristas marginais quanto nos níveis ósseos entre os dois dentes No entanto essas discrepâncias podem não ter a mesma magnitude o nivelamento ortodôntico do osso ainda pode deixar uma discrepância nas cristas marginais Fig 515 Nesses pacientes as coroas dos dentes não devem ser utilizadas como guia para a conclusão do tratamento ortodôntico O osso deve ser nivelado ortodonticamente e quaisquer discrepâncias remanescentes entre as cristas marginais devem ser equilibradas Esse método produz o melhor resultado oclusal e melhora a saúde periodontal do paciente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 515 Antes do tratamento ortodôntico este paciente apresentava inclinação mesial importante do primeiro e segundo molares superiores direitos provocando discrepâncias da crista marginal A A inclinação produziu proximidade radicular entre os molares B Para eliminar a proximidade radicular foram colocados brackets perpendiculares ao longo do eixo dos dentes C Esse método de colocação dos brackets facilitou o alinhamento radicular e a eliminação da proximidade radicular bem como o nivelamento das discrepâncias da crista marginal D a F Durante o tratamento ortodôntico quando os dentes estão sendo extruídos para nivelar defeitos hemisseptais os pacientes devem ser monitorados de modo regular Inicialmente o defeito hemisseptal possui uma profundidade sulcular maior dificultando a higienização por parte do paciente À medida que o defeito é atenuado pela extrusão do dente a limpeza interproximal tornase mais fácil O paciente deve consultarse novamente a cada 2 ou 3 meses durante o processo de nivelamento para controlar a inflamação na região DEMO wwwebookconvertercom interproximal Perda Óssea Horizontal Avançada Após o tratamento ortodôntico ter sido planejado um dos fatores mais importantes que determinam o resultado da terapia ortodôntica é a localização das bandas e brackets nos dentes Em um indivíduo periodontalmente saudável a posição dos brackets geralmente é determinada pela anatomia das coroas dos dentes Os brackets anteriores devem ser posicionados tendo como referência as bordas incisais As bandas ou brackets posteriores devem ser posicionados tendo como referência as cristas marginais Se as bordas incisais e as cristas marginais estiverem no nível correto a JEC também estará no mesmo nível Essa relação cria um contorno ósseo plano entre os dentes No entanto se um paciente tiver problemas periodontais subjacentes e perda óssea alveolar importante ao redor de certos dentes não é conveniente usar a anatomia da coroa para determinar o posicionamento do bracket Fig 516 Em um paciente com perda óssea horizontal avançada o nível ósseo pode ter recuado vários milímetros em relação à JEC À medida que isso ocorre a relação coroaraiz tornase menos favorável Ao partir dos alinhamentos das coroas dos dentes o clínico pode perpetuar a mobilidade dentária pelo fato de manter uma relação coroaraiz desfavorável Além disso com o alinhamento das coroas dos dentes e a desconsideração do nível ósseo ocorrem discrepâncias ósseas importantes entre as raízes saudáveis e as doentes de modo periodontal Isso poderia exigir cirurgia periodontal para atenuar as discrepâncias DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 516 Antes do tratamento ortodôntico este paciente apresentava uma maloclusão classe III importante A Os incisivos centrais superiores eram extruídos B em relação ao plano oclusal Radiografia periapical prétratamento C mostrando que havia ocorrido uma perda óssea horizontal significativa Para evitar a criação de um defeito vertical periodontal pela intrusão dos incisivos centrais os brackets foram colocados para manter a altura óssea D As bordas incisais dos centrais foram equilibradas E e o tratamento ortodôntico foi completado sem a intrusão dos incisivos F Muitos desses problemas podem ser corrigidos pela utilização do nível ósseo como guia para posicionar os brackets nos dentes Fig 51 6 Nessas situações as coroas dos dentes podem precisar de um equilíbrio considerável Se o dente for vital o equilíbrio deve ser feito gradualmente para permitir que a polpa forme a dentina secundária e isole o dente durante o processo de oclusão equilibrada O objetivo do equilíbrio e do posicionamento criativo dos brackets é promover uma arquitetura óssea bem como uma proporção coroaraiz mais favoráveis Em alguns desses pacientes os defeitos periodontais que inicialmente eram aparentes podem não necessitar de cirurgia periodontal após o tratamento ortodôntico Defeitos de Furca Os defeitos de furca podem ser classificados como incipientes classe I moderados classe II ou avançados classe III Essas lesões exigem atenção especial no paciente submetido ao tratamento ortodôntico Muitas vezes os molares necessitam de bandas com tubos e outros acessórios que impedem o acesso do paciente à furca vestibular nos cuidados domiciliares e o acesso à instrumentação no momento da consulta de retorno As lesões de furca precisam de considerações especiais pois são as lesões mais difíceis de serem mantidas e podem piorar durante a terapia ortodôntica Esses pacientes precisam ser mantidos em um programa de consultas de retorno a cada 2 ou 3 meses A instrumentação detalhada dessas furcas ajuda a minimizar uma possível destruição periodontal adicional Caso o paciente com um defeito de furca classe III seja submetido ao tratamento ortodôntico um possível método para tratar a furca é eliminála por meio da hemissecção da coroa e da raiz do dente Fig 517 Contudo esse procedimento exige tratamento endodôntico periodontal e restaurador Se o paciente for submetido ao tratamento ortodôntico é aconselhável a execução desse tratamento em primeiro DEMO wwwebookconvertercom lugar Isso vale particularmente se as raízes dos dentes não forem afastadas Nesses pacientes o molar a sofrer hemissecção permanece intacto durante o tratamento ortodôntico Esse paciente precisaria de consultas de retorno a cada 2 ou 3 meses para assegurar que o defeito de furca não perca osso durante o tratamento ortodôntico Manter o dente intacto durante a terapia ortodôntica simplifica a concentração do movimento do dente para o ortodontista Após o tratamento ortodôntico é necessária a terapia endodôntica seguida por cirurgia periodontal para dividir o dente FIGURA 517 Este paciente possuía um defeito de furca classe III antes do tratamento ortodôntico A e B O tratamento ortodôntico foi realizado C e o defeito de furca foi mantido pelo periodontista com consultas de retorno a cada 2 meses inclusive após o tratamento ortodôntico Após a remoção do aparelho o dente foi hemisseccionado D e as raízes foram restauradas e contidas em conjunto E A radiografia periapical final F mostra que o defeito de furca foi eliminado pela hemissecção e restauração dos dois fragmentos radiculares Em alguns pacientes que necessitam de hemissecção de um molar inferior com uma furca classe III o afastamento das raízes durante o tratamento ortodôntico pode ser vantajoso Fig 518 Se o molar hemisseccionado for utilizado como um pilar para uma prótese após o tratamento ortodôntico o afastamento das raízes permitirá uma restauração e imobilização favoráveis por meio dos espaços edêntulos adjacentes Nesses pacientes a hemisecção a terapia endodôntica e a cirurgia periodontal precisam ser completadas antes do início do tratamento ortodôntico Após a conclusão desses procedimentos podem ser colocadas bandas ou brackets nos fragmentos radiculares e DEMO wwwebookconvertercom molas helicoidais utilizadas para separar as raízes A quantidade de separação é determinada pelo tamanho dos espaços edêntulos adjacentes e pela oclusão no arco oposto Cerca de 7 ou 8 mm podem ser criados entre as raízes do molar hemisseccionado Esse processo elimina o problema original de furca e permite que o paciente higienize a área com maior eficiência FIGURA 518 Antes do tratamento ortodôntico esse paciente possuía um defeito de furca classe III no segundo molar inferior esquerdo A e B Como o paciente tinha um espaço edêntulo mesial ao molar o dente foi hemisseccionado C e os fragmentos radiculares foram ortodonticamente separados D Após o tratamento ortodôntico os fragmentos radiculares foram usados como pilares para estabilizar uma prótese fixa posterior de vários elementos E e F Em alguns molares com defeitos de furca classe III o dente pode ter raízes curtas perda óssea avançada raízes fusionadas ou outros problemas que impedem a hemissecção da coroa e das raízes remanescentes Nesses pacientes podem mais aconselháveis a extração da raiz com um defeito de furca e a colocação de um implante11 Fig 519 Se esse tipo de plano tiver sido adotado a programação da extração e da colocação do implante pode ocorrer em qualquer momento relativo ao tratamento ortodôntico Em alguns pacientes o implante pode ser utilizado como uma ancoragem para facilitar o tratamento ortodôntico prérestaurador O implante precisa continuar embutido no osso de 4 a 6 meses após a colocação antes de sofrer carga como uma ancoragem ortodôntica Ele deve ser colocado precisamente de tal forma que não só proporcione uma ancoragem para o movimento dentário mas também possa ser utilizado como eventual pilar para uma coroa ou prótese fixa Se o implante não for se utilizado DEMO wwwebookconvertercom como uma ancoragem para o movimento ortodôntico ele pode ser colocado após o tratamento ortodôntico ter sido concluído As considerações pertinentes à programação do procedimento são determinadas pelo plano de tratamento restaurador FIGURA 519 Esse paciente possuía várias ausências dentárias no quadrante posterior inferior esquerdo A O terceiro molar inferior esquerdo tinha um defeito de furca classe III e raízes curtas B O terceiro molar foi extraído e dois implantes foram colocados no quadrante posterior inferior esquerdo C Os implantes foram usados como ancoragens para facilitar o tratamento ortodôntico D e ajudar a restabelecer a oclusão posterior esquerda E e F Proximidade Radicular Quando as raízes dos dentes posteriores estão muito próximas a capacidade para manter a saúde e a acessibilidade periodontal para a restauração de dentes adjacentes pode ficar comprometida4 No entanto para o paciente submetido à terapia ortodôntica as raízes podem ser afastadas e o osso formase entre as raízes adjacentes Fig 515 Isso abre a ameia abaixo do contato do dente proporciona suporte adicional ao osso e aumenta o acesso do paciente à região interproximal para a higiene Essa abordagem geralmente melhora a saúde periodontal da área Se o tratamento ortodôntico for utilizado para afastar as raízes esse plano precisa ser conhecido antes da colocação dos brackets É vantajoso colocar os brackets de modo que o movimento ortodôntico para separar as raízes comece com os fios ortodônticos iniciais Fig 51 5 Portanto os brackets precisam ser colocados obliquamente para DEMO wwwebookconvertercom facilitar o processo As radiografias são necessárias para monitorar o progresso da separação radicular ortodôntica Em geral 2 a 3 mm de separação radicular promovem um espaço ósseo e de ameia adequados para melhorar a saúde periodontal Durante esse período o paciente deve ser mantido para garantir a ocorrência de uma resposta óssea favorável à medida que as raízes são afastadas Não menos importante é o fato de que esses pacientes precisam de ajuste oclusal ocasional para recontorno da coroa pois as raízes estão se afastando À medida que isso ocorre as coroas podem desenvolver um contato oclusal incomum com a arcada oposta Isso deve ser equilibrado para melhorar a oclusão Dentes Fraturados e Erupção Forçada Às vezes as crianças e adolescentes podem cair e machucar seus dentes anteriores Se as lesões forem simples e resultarem em pequenas fraturas do esmalte elas podem ser restauradas com compósitos polimerizáveis ou facetas de porcelana Porém em alguns pacientes a fratura pode estenderse abaixo do nível da margem gengival e terminar ao nível da crista alveolar Fig 5110 a restauração da coroa fraturada é impossível porque o preparo do dente se estenderia até o nível do osso Essa superextensão da margem da coroa poderia resultar em uma invasão do espaço biológico do dente e provocar inflamação persistente da gengiva marginal Pode ser benéfico em tais casos provocar a erupção da raiz fraturada para fora do osso movimentando a margem da fratura coronalmente de forma que possa ser adequadamente restaurada10 No entanto se a fratura se estender muito profundamente em direção apical pode ser melhor extrair o dente e substituílo por um implante ou prótese fixa Os seis critérios a seguir são utilizados para determinar se o dente deve ter a sua erupção forcada ou se deve ser extraído DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5110 Esse paciente teve uma fratura grave do incisivo central superior direito A que se estendeu apicalmente até o nível da crista alveolar na face palatina B Para restaurar o dente adequadamente e evitar interferência no periodonto a raiz fraturada foi extruída 4 mm C À medida que o dente extruía a margem gengival acompanhava D A cirurgia gengival foi necessária para aumentar a coroa do incisivo central E de tal forma que a restauração final tivesse uma área suficiente para resistência e retenção além de uma correta relação da margem gengival com o incisivo central adjacente F 1 Comprimento radicular A raiz é suficientemente longa para que seja preservada uma relação coroaraiz de 11 após a erupção dessa raiz Para responder a essa pergunta o clínico precisa saber até que DEMO wwwebookconvertercom ponto deve provocar a erupção da raiz Se uma fratura dentária estenderse até o nível do osso ela precisa de uma erupção de 4 mm Os primeiros 25 mm movem a fratura a uma distância suficiente do osso para impedir um problema de largura biológica Os outros 15 mm promovem a quantidade correta de área para a forma de resistência adequada do preparo da coroa Portanto se a raiz estiver fraturada até o nível ósseo e precisar de 4 mm de erupção a radiografia periapical deve ser avaliada Fig 5110 B e 4 mm devem ser subtraídos da extremidade da raiz do dente fraturado O comprimento da raiz residual deve ser comparado com o comprimento da coroa nesse dente A relação coroaraiz deve ser de aproximadamente 11 Se a relação coroaraiz for menor que essa grandeza pode haver muito pouca raiz remanescente no osso para promover a estabilidade Nessa situação é possível que seja mais prudente extrair a raiz e colocar uma prótese fixa ou implante 2 Forma da raiz A forma da raiz deve ser larga e não afunilada em vez de fina e cônica Uma raiz fina e cônica proporciona uma região cervical mais estreita após a erupção de 4 mm do dente Isso poderia comprometer a estética da restauração final A forma interna da raiz também é importante Se o canal radicular for largo a distância entre a superfície radicular externa e a obturação do canal radicular será estreita Nesses pacientes as paredes do preparo da coroa são finas o que poderia resultar na fratura precoce da raiz restaurada O canal radicular não deve ter mais de um terço da largura global da raiz Dessa maneira a raiz ainda poderia proporcionar resistência adequada para a restauração final 3 Nível da fratura Se a coroa inteira estiver fraturada 2 a 3 mm apicais ao nível do osso alveolar é difícil se não for impossível prender a raiz para promover a erupção 4 Importância relativa do dente Se o paciente tiver 70 anos de idade e os dois dentes adjacentes tiverem coroas protéticas seria mais prudente construir uma prótese fixa No entanto se o paciente tiver 15 anos de idade e os dentes adjacentes não tiverem sido restaurados a erupção forçada seria muito mais conservadora e apropriada 5 Estética Se o paciente tiver uma linha labial alta e exibir 2 a 3 m de gengiva quando sorri qualquer tipo de restauração nessa área será mais visível A manutenção do próprio dente do paciente seria bem mais estética do que qualquer tipo de implante ou substituição protética DEMO wwwebookconvertercom 6 Prognóstico endodônticoperiodontal Se o dente possuir um defeito periodontal importante pode não ser possível preserválo Além disso se a raiz do dente tiver uma fratura vertical o prognóstico será ruim e sua extração seria a conduta adequada da terapia Se todos esses fatores forem favoráveis a erupção forçada da raiz fraturada é o procedimento indicado O mecanismo ortodôntico necessário para provocar a erupção do dente pode variar de tração elástica até a colocação de bandas e brackets ortodônticos Se uma grande parte do dente ainda estiver presente é necessária a colocação de brackets ortodônticos Se a coroa inteira estiver fraturada deixando apenas a raiz pode ser possível a tração elástica a partir de uma barra colada A raiz pode ser tracionada rápida ou lentamente Se o movimento for realizado rapidamente o osso alveolar será deixado para trás temporariamente e uma fibrotomia circunferencial será executada para evitar que o osso acompanhe o dente irrompido No entanto se a raiz irromper lentamente o osso acompanhará o dente Nessa situação a raiz irrompida requer um aumento da coroa para expor a quantidade correta de dente a fim de criar a virola adequada a forma de resistência e a retenção da restauração final Após o dente ter extruído ele precisa ser estabilizado para impedir o seu retorno para o alvéolo A razão para a reintrusão é a orientação das fibras principais do periodonto Durante a erupção forçada as fibras periodontais são orientadas obliquamente e esticadas à medida que a raiz movese coronariamente Essas fibras finalmente se reorientam após seis meses aproximadamente Antes que isso ocorra a raiz pode sofrer uma reintrusão significante Portanto se esse tipo de tratamento for realizado é necessário um período de estabilização adequado para evitar a recidiva e a reintrusão radicular significantes À medida que a raiz erupciona a gengiva deslocase coronariamente com o dente Por consequência o comprimento clínico da coroa tornase menor após a extrusão Fig 5110 Além disso a margem gengival pode ficar posicionada mais para a posição incisal do que a dos dentes adjacente Nesses pacientes a cirurgia gengival é necessária para criar alturas ideais da margem gengival O tipo de cirurgia varia dependendo da necessidade ou não de remoção óssea Se o osso tiver acompanhado a raiz durante a erupção um retalho é elevado e a quantidade apropriada de osso é removida para corresponder à altura óssea dos dentes adjacentes Se o nível ósseo for o mesmo dos dentes adjacentes uma simples gengivectomia excisional corrige a discrepância da margem gengival DEMO wwwebookconvertercom Após a cirurgia pode existir uma ameia gengival aberta entre o dente erupcionado e os dentes adjacentes Fig 5110 O espaço ocorre porque a porção radicular mais estreita do dente tracionado deslocou se para dentro da cavidade oral Esse espaço pode ser fechado de duas maneiras 1 sobrecontorno da restauração de substituição e 2 remodelação da coroa do dente e movimentação do dente para fechamento do espaço O segundo método frequentemente ajuda a melhorar a forma geral da coroa final no dente restaurado Dentes Condenados Mantidos para Ancoragem Ortodôntica Os pacientes com doença periodontal avançada podem ter alguns dentes condenados os quais seriam extraídos antes da terapia ortodôntica Fig 5111 No entanto esses dentes podem ser úteis para a ancoragem ortodôntica se a inflamação periodontal puder ser controlada Nos casos de moderados a avançados alguma cirurgia periodontal pode ser indicada ao redor de um dente nessa situação Os retalhos são rebatidos para desbridamento das raízes a fim de controlar a inflamação ao redor do dente condenado durante o processo ortodôntico Um fator importante é manter a saúde do osso ao redor dos dentes adjacentes As consultas de manutenção periodontal são imperativas durante o processo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5111 Esse paciente possuía um segundo molar inferior direito impactado A O primeiro molar inferior direito estava periodontalmente condenado devido a um defeito de furca classe III avançado O segundo molar impactado foi extraído mas o primeiro molar foi mantido como uma ancoragem para ajudar a verticalizar ortodonticamente o terceiro molar B a D Após a verticalização ortodôntica do terceiro molar o primeiro molar foi extraído e uma prótese foi colocada para restaurar o espaço edêntulo E e F Após o tratamento ortodôntico há um período de seis meses para estabilização antes de se reavaliar o estado periodontal Algumas vezes o dente condenado pode estar tão melhor após o tratamento ortodôntico que é preservado No entanto na maioria dos casos o dente condenado necessita de extração especialmente se outras restaurações forem planejadas no segmento Mais uma vez essas decisões exigem reavaliação pelo clínico DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Tratamento Ortodôntico das Discrepâncias Gengivais Margens Gengivais Irregulares A relação das margens gengivais dos seis dentes anteriores superiores desempenha um papel importante no aspecto estético das coroas Os quatro fatores a seguir contribuem para a forma gengival ideal 1 As margens gengivais dos dois incisivos centrais devem estar no mesmo nível 2 As margens gengivais dos incisivos centrais devem estar posicionadas mais apicalmente do que as dos incisivos laterais além de no mesmo nível das margens dos caninos13 3 O contorno das margens gengivais vestibulares deve reproduzir as JECs dos dentes 4 Deve existir uma papila entre cada dente enquanto a altura da ponta da papila normalmente está na metade da distância entre a borda incisal e a altura gengival vestibular do contorno sobre o centro de cada dente anterior Portanto a papila gengival ocupa a metade do contato interproximal e os dentes adjacentes formam a outra metade do contato Apesar disso alguns pacientes podem ter discrepâncias da margem gengival entre os dentes adjacentes Fig 5112 Essas discrepâncias podem ser causadas pela abrasão das bordas incisais ou pela migração atrasada das margens gengivais Quando as discrepâncias da margem gengival estiverem presentes a solução apropriada para o problema precisa ser determinada movimentação ortodôntica para reposicionar as margens gengivais ou a correção cirúrgica das discrepâncias da margem gengival DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5112 Esse paciente apresentava um hábito de bruxismo protrusivo que resultou na abrasão e extrusão do incisivo central superior direito A O objetivo foi nivelar as margens gengivais durante a terapia ortodôntica Embora a cirurgia gengival fosse uma possibilidade a profundidade sulcular vestibular do incisivo central superior direito era de apenas 1 mm e a junção esmaltecemento estava situada no fundo do sulco Portanto a melhor solução envolvia o posicionamento de brackets ortodônticos para facilitar a intrusão do incisivo central direito B a D Isso permitiu ao dentista restaurar a porção do dente que havia sido abrasionada E resultando em níveis corretos da margem gengival e comprimentos de coroa ao final do tratamento F Para tomar a decisão correta é necessário avaliar quatro critérios Primeiro a relação entre a margem gengival dos incisivos centrais superiores e a linha labial do paciente que deve ser avaliada quando o paciente sorri Se a discrepância da margem gengival estiver presente ainda que não esteja exposta ela não necessita de correção Se uma discrepância da margem gengival for aparente a segunda etapa é DEMO wwwebookconvertercom avaliar a profundidade sulcular labial sobre os dois incisivos centrais Se o dente mais curto tiver um sulco mais profundo gengivectomia excisional pode ser apropriada para mover apicalmente a margem gengival do dente No entanto se as profundidades sulculares dos incisivos curtos e longos forem equivalentes a cirurgia gengival não corrige o problema A terceira etapa é avaliar a relação entre o incisivo central mais curto e os incisivos laterais adjacentes Se o incisivo central mais curto ainda for mais longo que os incisivos laterais a outra possibilidade é a extrusão do incisivo central mais longo e equilibrar a borda incisal Isso desloca a margem gengival coronariamente e elimina a discrepância da margem gengival No entanto se o incisivo central mais curto for mais curto que os incisivos laterais essa técnica produziria uma relação antiestética entre as margens gengivais dos incisivos centrais e laterais A quarta etapa é determinar se as bordas incisais sofreram abrasão Isso é melhor efetuado com a avaliação dos dentes sob uma perspectiva incisal Se uma borda incisal for mais espessa em termos vestíbulolinguais do que os dentes adjacentes isso pode indicar que ela sofreu abrasão e que o dente sofreu extrusão Nesses casos o melhor método para corrigir a discrepância da margem gengival é a intrusão do incisivo central curto Fig 5112 Esse método move a margem gengival de modo apical e permite a restauração das bordas incisais369 A intrusão deve ser feita pelo menos seis meses antes da remoção do aparelho Isso permite a reorientação das fibras principais do periodonto e evita a reextrusão dos incisivos centralais após a remoção do aparelho ortodôntico Abrasão Significativa e Extrusão Às vezes os pacientes possuem hábitos dentais destrutivos como o hábito de bruxismo protrusivo que pode resultar em desgaste significativo dos incisivos superiores e inferiores e extrusão compensatória desses dentes Fig 5113 A restauração desses dentes submetidos à abrasão costuma ser impossível devido à falta de comprimento da coroa que inviabiliza a retenção e a forma de resistência adequadas para os preparos da própria coroa Existem duas opções Uma é o alongamento extenso da coroa pela elevação de um retalho remoção de osso suficiente e posicionamento apical do retalho para expor um comprimento de dente adequado No entanto esse tipo DEMO wwwebookconvertercom de procedimento é contraindicado no paciente com raízes curtas e cônicas pois poderia afetar desfavoravelmente a relação coroaraiz final e potencialmente abrir ameias gengivais entre os dentes anteriores FIGURA 5113 Esse paciente apresentava hábito de bruxismo protrusivo que provocou abrasão grave dos dentes superiores anteriores resultando na perda de mais da metade do comprimento da coroa dos incisivos A e B Havia duas opções possíveis para ganhar comprimento da coroa a fim de restaurar os incisivos Uma possibilidade era um retalho posicionado de modo apical com recontorno ósseo o que exporia as raízes dos dentes A opção menos destrutiva foi a intrusão dos quatro incisivos e o nivelamento ortodôntico das margens gengivais C e D permitindo que o dentista restaurasse as bordas incisais submetidas à abrasão E e F A opção ortodôntica foi claramente bemsucedida e desejável nesse paciente A segunda opção para melhorar a restauração dos dentes curtos submetidos à abrasão é intruílos ortodonticamente e mover as margens gengivais de maneira apical Fig 5113 É possível intruir até quatro incisivos superiores usando os dentes posteriores como ancoragem durante o processo de intrusão Esse processo é realizado colocando brackets ortodônticos o mais próximo possível das bordas incisais dos incisivos superiores Os brackets são colocados em sua posição normal nos caninos e dentes posteriores remanescentes A oclusão posterior do paciente resiste à erupção dos dentes posteriores os incisivos intruem gradualmente e movem as margens gengivais e as coroas de modo apical Isso cria o espaço necessário para restaurar temporariamente as bordas incisais desses dentes e depois enfim colocar as coroas finais Quando dentes submetidos à abrasão são intruídos DEMO wwwebookconvertercom significativamente é necessário mantêlos por pelo menos seis meses na posição de intrusão com brackets ou arcos ortodônticos ou ambos ou algum tipo de retentor ligado As fibras principais do periodonto precisam acomodarse à nova posição intruída um processo que poderia levar no mínimo seis meses na maioria dos pacientes adultos A intrusão ortodôntica dos dentes gravemente submetidos à abrasão e extruídos geralmente é uma vantagem evidente em relação ao alongamento periodontal da coroa a menos que o paciente tenha raízes extremamente longas e largas ou tenha sofrido perda óssea periodontal horizontal extensa Ameias Gengivais Abertas A presença de papila entre os incisivos centrais superiores é um fator estético em qualquer indivíduo Ocasionalmente os adultos têm ameias gengivais abertas ou falta de papilas gengivais entre seus incisivos centrais As áreas antiestéticas muitas vezes são de difícil resolução com a terapia periodontal No entanto o tratamento ortodôntico pode corrigir muitas dessas ameias gengivais abertas Esse espaço aberto normalmente é provocado pela 1 forma do dente 2 angulação radicular ou 3 perda óssea periodontal9 O contato interproximal entre os incisivos centrais superiores consiste em duas partes o contato do dente e a papila A relação papilacontato é de 11 A metade do espaço é ocupada pela papila e a metade é formada pelo contato do dente Se o paciente possuir uma ameia aberta o primeiro aspecto que precisa ser avaliado é se o problema é causado pela papila ou pelo contato do dente Se a papila for o problema a causa normalmente será uma falta de suporte ósseo por conta de um problema periodontal subjacente Em algumas situações uma papila deficiente pode ser melhorada com o tratamento ortodôntico Com o fechamento dos contatos abertos a gengiva interproximal pode ser comprimida e deslocada incisalmente Esse tipo de movimento pode ajudar a criar uma papila mais estética entre dois dentes apesar da perda óssea alveolar Outra possibilidade é provocar a erupção dos dentes adjacentes quando o nível ósseo interproximal estiver posicionado de modo apical A maioria das ameias abertas entre os incisivos centrais é provocada por problemas com o contato dentário O primeiro passo no diagnóstico desse problema é avaliar uma radiografia periapical dos incisivos centrais Se a angulação da raiz for divergente os brackets DEMO wwwebookconvertercom devem ser reposicionados para que a posição da raiz possa ser corrigida Fig 5114 Nesses pacientes as bordas incisais podem estar irregulares e necessitarem de restauração com compósito ou porcelana Se a radiografia periapical mostrar que as raízes estão em sua relação correta a ameia gengival aberta é causada por um formato triangular do dente Fig 5115 FIGURA 5114 Esse paciente possuía inicialmente incisivos centrais superiores apinhados A e após o alinhamento ortodôntico inicial dos dentes uma ameia gengival aberta apareceu entre os centrais B A radiografia mostrou que a ameia aberta era provocada pela divergência das raízes dos incisivos centrais C Para corrigir o problema os brackets dos incisivos centrais foram reposicionados D e as raízes foram movimentadas simultaneamente Isso exigiu a restauração das bordas incisais após a terapia ortodôntica E pois esses dentes foram desgastados de maneira desigual antes da terapia Como as raízes ficaram paralelas F o contado dentário deslocouse gengivalmente e a papila deslocouse incisalmente resultando na eliminação da ameia gengival aberta DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5115 Esse paciente apresentava inicialmente os incisivos centrais em formato triangular A e B que produziram uma ameia gengival aberta após o alinhamento ortodôntico C Como as raízes dos incisivos centrais estavam paralelas entre si a solução apropriada para a ameia gengival aberta foi recontornar as superfícies mesiais dos incisivos centrais D Como o diastema foi fechado E o contato dentário deslocouse gengivalmente e a papila incisalmente resultando na eliminação da ameia gengival aberta F Se o formato do dente for o problema duas soluções são possíveis 1 restaurar a ameia gengival aberta ou 2 remodelar o dente pelo nivelamento do contato incisal e fechamento do espaço Fig 5115 Essa segunda opção resulta no alongamento do contato até encontrar a papila Além disso se o espaço da ameia for largo o fechamento comprimirá a papila entre os incisivos centrais Isso ajuda a criar uma relação de 11 entre o contato e a papila além de restaurar a uniformidade das alturas entre a linha média e as papilas adjacentes DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Existem muitos benefícios na integração da ortodontia e da periodontia no gerenciamento dos pacientes adultos com defeitos periodontais subjacentes A chave para tratar esses pacientes é a comunicação e o diagnóstico correto antes da terapia ortodôntica bem como um diálogo contínuo durante o tratamento ortodôntico Nem todos os problemas periodontais são tratados da mesma maneira Este capítulo fornece uma estrutura para a integração da ortodontia na solução dos problemas periodontais Leituras Sugeridas Brown I A The effect of orthodontic therapy on certain types of periodontal defects I Clinical findings J Periodontol 1973 44742 Ingber J Forced eruption Part I A method of treating isolated one and two wall infrabony osseous defects rationale and case report J Periodontol 1974 45199 Kokich V Anterior dental esthetics an orthodontic perspective I Crown length J Esthet Dent 1993 519 Kokich V Enhancing restorative esthetic and periodontal results with orthodontic therapy In Schluger S Youdelis R Page R et al eds Periodontal therapy Philadelphia Lea Febiger 1990 Kokich V Esthetics and vertical tooth position the orthodontic possibilities Compend Contin Educ Dent 1997 181225 Kokich V Nappen D Shapiro P Gingival contour and clinical crown length their effects on the esthetic appearance of maxillary anterior teeth Am J Orthod 1984 8689 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Becker W Becker B E Treatment of mandibular 3wall intrabony defects by flap debridement and expanded polytetrafluoroethylene barrier membranes longterm evaluation of 32 treated patients J Periodontol 1993 641138 2 Brown I A The effect of orthodontic therapy on certain types of periodontal defects I Clinical findings J Periodontol 1973 44742 3 Chiche G Kokich V Caudill R Diagnosis and treatment planning of esthetic problems In Pinault A Chiche G eds Esthetics in fixed prosthodontics Chicago Quintessence 1994 4 Gould M S Picton D C The relation between irregularities of the teeth and periodontal disease Br Dent J 1966 12121 5 Ingber J Forced eruption Part I A method of treating isolated one and two wall infrabony osseous defects rationale and case report J Periodontol 1974 45199 6 Kokich V Enhancing restorative esthetic and periodontal results with orthodontic therapy In Schluger S Youdelis R Page R et al eds Periodontal therapy Philadelphia Lea Febiger 1990 7 Kokich V Anterior dental esthetics an orthodontic perspective I Crown length J Esthet Dent 1993 519 8 Kokich V Esthetics the orthodonticperiodonticrestorative connection Semin Orthod 1996 221 9 Kokich V Esthetics and vertical tooth position the orthodontic possibilities Compend Contin Educ Dent 1997 181225 10 Kokich V Nappen D Shapiro P Gingival contour and clinical crown length their effects on the esthetic appearance of maxillary anterior teeth Am J Orthod 1984 8689 11 Kramer G M Surgical alternatives in regenerative therapy of the periodontium Int J Periodont Restor Dent 1992 1211 12 Ochsenbein C Ross S A reevaluation of osseous surgery Dent Clin North Am 1969 1387 13 Rufenacht C Structural esthetic rules In Rufenacht C ed Fundamental of esthetics Chicago Quintessence 1990 14 Schallhorn R McClain P Combined osseous composite grafting root conditioning and guided tissue regeneration Int DEMO wwwebookconvertercom J Periodont Restor Dent 1988 89 15 Schluger S Osseous resection a basic principle in periodontal surgery Oral Surg 1949 2316 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 51 SUPLEMENTO A DEMO wwwebookconvertercom Migração Dentária Patológica Relato de Caso Charbel Bou Serhal and Birgit Pelsmaekers CONTEÚDO DO CAPÍTULO Relato do Caso Tratamento Resultados e Discussão A migração dentária patológica MDP é uma complicação comum da periodontite moderada a grave12 Relatase uma prevalência de MDP entre os pacientes periodontais que varia de 3003 a 558 Ocorre com mais frequência na região anterior mas os dentes posteriores também podem ser afetados Há muitos tipos de migração dentária patológica diastema extrusão rotação vestibularização bem como movimentação para espaços edêntulos Alguns dos fatores importantes são o precário suporte periodontal como resultado da doença periodontal e a eventual perda dos dentes o que altera as forças exercidas sobre a dentição remanescente Posteriormente se os dentes perdidos não forem substituídos especialmente os primeiros molares os incisivos maxilares serão forçados nas direções labial e lateral o que leva à extrusão dos dentes anteriores e ao diastema resultante A mobilidade dos dentes aumenta e o segundo e terceiro molares inclinamse mesialmente o que resulta em uma reduzida dimensão vertical Isto também pode levar a sobremordida overbite anterior e os incisivos mandibulares ocluem próximos ou na margem gengival palatal da dentição superior anterior A MDP é causada por vários fatores e um ou mais dentes podem estar envolvidos O tratamento da maioria dos casos pode exigir uma DEMO wwwebookconvertercom abordagem multidisciplinar Além da terapia periodontal o movimento dentário ortodôntico pode ser benéfico A substituição de dentes faltantes por implantes pode estabilizar a oclusão e reduzir o trauma na dentição anterior DEMO wwwebookconvertercom Relato do Caso A seguir é apresentado um caso que envolve a abordagem multidisciplinar Uma paciente de 56 anos de idade foi encaminhada para tratamento periodontal O cirurgiãodentista clínico geral diagnosticou envolvimento periodontal com formação de bolsa profunda e mobilidade dentária aumentada Ele estava disposto a colocar uma prótese para substituir os dentes faltantes 45 e 46 e solicitou uma avaliação do prognóstico do dente 47 As queixas da paciente eram as seguintes reduzida capacidade para morder devido à maior mobilidade na área maxilar anterior sangramento durante a escovação maior sensibilidade ao frio História Médica A paciente não relatou problemas médicos Ela não usa medicações ou drogas e não é fumante História Dentária A paciente visitava o cirurgiãodentista uma vez ao ano para a terapia rotineira de retorno A profilaxia oral mais recente foi realizada 10 dias antes da primeira visita periodontal O regime de higiene oral incluía escovação uma vez ao dia com escova manual A paciente não estava usando quaisquer outros instrumentos de higiene ou enxaguatórios Tinha história negativa de tratamento periodontal ou ortodôntico prévio Exame Oral Seu estado geral de higiene oral era precário com abundante placa bacteriana presente especialmente em torno das superfícies distais e linguais Não havia depósitos visíveis de cálculo supragengival porque a paciente tivera uma consulta dentária alguns dias antes porém o cálculo subgengival estava presente em toda a boca A paciente não apresentava quaisquer lesões patológicas e não percebia mau odor oral DEMO wwwebookconvertercom Havia numerosas restaurações no arco maxilar mas sem áreas de abrasões ou erosões A maioria dos dentes era sensível às mudanças térmicas Havia sintomas de MDP na região anterior Suplemento A Fig 51 1 Diastemas estavam presentes entre os incisivos superiores assim como na dentição inferior A paciente confirmou que no passado a posição de seus dentes anteriores era normal e que todos os seus dentes se tocavam Os incisivos superiores e inferiores mostravam extrusão rotação e vestibularização Havia uma pronunciada sobremordida anterior SUPLEMENTO A FIGURA 511 Diferentes vistas da cavidade oral e dos dentes Note os diferentes sinais de migração dentária patológica na região anterior diastemas extrusão rotação dentária e vestibularização A Vista vestibular Note diastema entre os dentes 11 e 21 B Lábios retraídos para mostrar o diastema C Vista palatina do arco superior D Vista incisal do arco inferior E Vista lateral direita Note sobremordida overbite F Vista lateral esquerda Na região posterior faltavam vários dentes há muitos anos Os dentes faltantes mais proeminentes eram os primeiros molares inferiores Somente os dentes 14 e 25 foram substituídos A paciente era capaz de funcionar bilateralmente apesar da falta dos primeiros molares Avaliação Periodontal Para avaliar a extensão da doença periodontal um exame periodontal completo foi realizado O exame incluiu sondagem da bolsa e avaliação da retração gengival e da mobilidade dentária A Figura 512 DEMO wwwebookconvertercom do Suplemento A indica o extenso envolvimento periodontal do arco superior As bolsas periodontais que envolviam as áreas interdental e lingual variavam de 4 a 6 mm A maioria dos dentes anteriores apresentava retração que media 2 mm Notouse aumento da mobilidade na maioria dos dentes especialmente no dente 47 A maioria das bifurcações era de classe I DEMO wwwebookconvertercom SUPLEMENTO A FIGURA 512 Periograma do exame periodontal inicial Pesquisa Radiográfica A radiografia panorâmica Suplemento A Fig 513 apresentou perda óssea generalizada horizontal O dente 47 apresentava defeito ósseo angular mesial e envolvimento de furca inicial Várias áreas apresentavam cálculo subgengival SUPLEMENTO A FIGURA 513 Radiografia panorâmica mostrando informações detalhadas da dentição e do osso mandibular Moldes Um modelo diagnóstico foi indicado para avaliar o problema oclusal da área anterior Suplemento A Fig 514 Um modelo diagnóstico pode ajudar a avaliar melhor a oclusão a má posição do dente a inclinação bem como a visualização de toda a dentição e arcos DEMO wwwebookconvertercom SUPLEMENTO A FIGURA 514 Um modelo diagnóstico permite visualizar e analisar a dentição por diferentes vistas A Vista anterior Note o diastema e a sobremordida B Vista lateral direita C Vista lateral esquerda Diagnóstico A perda óssea generalizada e as bolsas periodontais decorrem da periodontite crônica A má higiene oral e a falta de terapia de manutenção são as principais contribuições para o envolvimento periodontal A não substituição dos dentes faltantes especialmente os primeiros molares mandibulares também criou um problema oclusal Somente uma coroa foi usada para substituir os dentes 14 e 15 Suplemento A Fig 511 C reduzindo seriamente a largura da superfície oclusal Houve poucos contatos oclusais estáveis por muitos anos No lado direito somente o dente 47 tinha contato oclusal enquanto apenas os dentes 34 e 35 tinham contato no lado esquerdo Outros contatos oclusais eram deslizantes os quais são considerados instáveis A combinação de periodontite crônica e o trauma decorrente de oclusão resultou em migração patológica na região anterior O reduzido suporte oclusal causado pela falta dos primeiros molares mandibulares teve importante papel no prognóstico Determinação do Prognóstico O prognóstico de cada dente foi determinado individualmente levandose em consideração a idade da paciente a gravidade da doença a concordância no controle da placa além da cooperação e dos fatores periodontais e oclusais Além do dente 47 todos os dentes mostrando MDP foram considerados mais suscetíveis à destruição periodontal no futuro com o tratamento inadequado O prognóstico desses dentes foi determinado como insuficiente O prognóstico dos dentes restantes foi DEMO wwwebookconvertercom considerado bom por causa da reduzida influência do trauma decorrente de oclusão O ortodontista foi solicitado a avaliar a possibilidade de tratamento ortodôntico na região anterior para restaurar um plano oclusal normal e assim restabelecer os contatos Plano de Tratamento A paciente recebeu explicação detalhada sobre a periodontite e os fatores etiológicos Inicialmente ela se surpreendeu mas conscientizouse da gravidade do problema e dos efeitos negativos dessa doença no futuro A terapia inicial foi o tratamento da doença periodontal para reduzir a inflamação Também percebeuse que negligenciar o problema oclusal não ajudaria a melhorar o prognóstico desses dentes O ortodontista concordou sobre a necessidade de tratamento ortodôntico na região anterior A paciente também insistiu em salvar os dentes 18 e 28 apesar da supererupção O seguinte plano de tratamento foi proposto após a consideração das queixas desejos e situação social da paciente terapia periodontal inicial de raspagem e alisamento radicular controle da placa e educação da paciente avaliação da condição periodontal após a fase não cirúrgica da terapia fase cirúrgica da terapia se indicado terapia ortodôntica terapia de implante para substituir os dentes faltantes 36 e 46 fase restauradora fase de manutenção periodontal DEMO wwwebookconvertercom Tratamento Terapia Periodontal A fase não cirúrgica da terapia consistiu em raspagem e alisamento radicular combinados com o uso de bochechos com clorexidina duas vezes ao dia por 4 semanas A adesão da paciente foi excelente após as 4 semanas iniciais de terapia A paciente foi instruída a escovar os dentes pelo menos duas vezes ao dia usando uma escova manual em combinação com as escovas interdentais e fio dental A paciente foi vista 3 meses depois para reavaliação controle de placa e profilaxia profissional Reavaliação Os resultados da fase não cirúrgica foram avaliados seis meses após o começo da terapia inicial e implicaram um novo estado periodontal Suplemento A Fig 515 A motivação da paciente permaneceu estável e consistente durante todo o período de seis meses DEMO wwwebookconvertercom SUPLEMENTO A FIGURA 515 Um novo periograma obtido 6 meses após a terapia inicial revela uma importante redução na sondagem da profundidade da bolsa Alterações nas retrações na região anterior foram notadas Houve redução generalizada significativa da profundidade da bolsa As bolsas periodontais remanescentes ao redor dos dentes 18 17 e 23 não mostraram sangramento à sondagem assim como nos outros sítios remanescentes Essa resposta favorável à fase não cirúrgica permitiu o início da terapia ortodôntica DEMO wwwebookconvertercom Terapia Ortodôntica O plano de tratamento ortodôntico foi corrigir a sobremordida intruir os dentes superiores anteriores e movimentálos de volta à sua posição prévia Também seria feita a contenção de canino a canino Aparelhos ortodônticos fixos de arcada inteira foram colocados em ambos os arcos Suplemento A Fig 516 A duração total da terapia ortodôntica foi de 1 ano e 3 meses Foram aplicadas apenas forças ortodônticas leves SUPLEMENTO A FIGURA 516 Diferentes vistas do aparelho ortodôntico e os implantes colocados nos arcos mandibular e maxilar Implantes foram colocados nos sítios 36 e 46 alguns meses após tratamento ortodôntico Durante a fase da terapia ortodôntica a paciente foi vista a cada três meses para avaliação pelo periodontista o que foi essencial para manter a saúde periodontal monitorar o progresso e diagnosticar quaisquer alterações periodontais causadas pelo movimento dentário ortodôntico O ortodontista também reforçou a higiene oral a cada visita ortodôntica Após a remoção dos aparelhos um fio de retenção ortodôntico foi colocado de canino a canino na maxila e do dente 34 ao 44 na mandíbula Suplemento A Fig 517 D DEMO wwwebookconvertercom SUPLEMENTO A FIGURA 517 Diferentes vistas após conclusão da terapia ortodôntica e restauradora A Os diastemas foram fechados e os incisivos superiores foram intruídos melhorando significativamente a aparência estética B Observe a resolução da maioria das retrações especialmente nos dentes 11 e 21 C e D Uma curva normal pode ser obtida após alinhar todos os dentes de canino a canino E e F A sobremordida a vestibularização e a rotação de dentes foram reduzidas ou resolvidas Terapia de Implante Dois implantes foram colocados 4 meses após o início da terapia ortodôntica para substituir os dentes 36 e 46 Foi possível iniciar a terapia de implante nesse estágio porque o ortodontista confirmou que os dentes 35 e 44 não seriam deslocados Também havia possibilidade de usar os implantes para ancoragem ortodôntica em um estágio posterior se necessário Fase Restauradora Após a remoção dos aparelhos ortodônticos o dentista iniciou as restaurações finais nos implantes A adição de duas coroas nos locais do primeiro molar foi muito importante para estabilizar a oclusão Consequentemente o dente 47 foi estabilizado mesialmente Suplemento A Fig 517 Foi realizada uma radiografia panorâmica para determinar o efeito do tratamento nas raízes e no osso mandibular Suplemento A Fig 51 8 DEMO wwwebookconvertercom SUPLEMENTO A FIGURA 518 Radiografia panorâmica confirmou não haver perda óssea adicional Os dentes 18 e 28 continuaram a irromper fracamente Por causa da intrusão dos incisivos superiores notouse reabsorção apical da raiz Manutenção Periodontal A manutenção periodontal consistiu em visitas de retorno de 3 meses que incluíram controle da higiene sondagem e profilaxia Cuidados regulares de manutenção são essenciais quando é usada terapia combinada para assegurar a estabilidade do caso Um ano após o término do tratamento ortodôntico um novo registro periodontal e radiografias panorâmicas foram obtidos Suplemento A Figs 519 e 5110 para avaliar o estado periodontal O resultado desses exames apresentou uma condição periodontal estável e saudável DEMO wwwebookconvertercom SUPLEMENTO A FIGURA 519 Periograma revela um periodonto saudável Apesar do defeito angular remanescente no lado mesial do dente 47 a sondagem da profundidade da bolsa foi de 3 mm DEMO wwwebookconvertercom SUPLEMENTO A FIGURA 5110 Uma radiografia panorâmica foi realizada um ano após o término do tratamento ortodôntico O nível ósseo permaneceu estável A reabsorção apical da raiz na maxila anterior não aumentou DEMO wwwebookconvertercom Resultados e Discussão O resultado final foi considerado satisfatório não apenas para o cirurgiãodentista mas também para a paciente Suplemento A Vídeo 511 Reabilitação de Paciente com Comprometimento Periodontal A paciente estava especialmente satisfeita com o resultado estético Os principais objetivos da terapia periodontal foram a preservação da dentição e o tratamento da doença periodontal os quais foram alcançados sem terapia cirúrgica A cooperação da paciente teve um importante papel no resultado do tratamento A paciente relatou significativa melhora na mastigação em comparação com sua situação antes do tratamento A sensibilidade às mudanças térmicas permaneceu inalterada Suplemento A Vídeo 511 Apresentação de slides mostrando os resultados da reabilitação Somente a terapia periodontal não foi suficiente para a preservação de sua dentição na região anterior A excessiva MDP nessa área não pôde ser negligenciada Para melhorar a estabilidade da dentição em longo prazo eram necessárias tanto a terapia periodontal como a ortodôntica Foi possível alinhar com sucesso em uma posição melhor os dentes vestibularizados o que permitiu a contenção da dentição anterior A substituição dos primeiros molares mandibulares faltantes foi necessária para assegurar a estabilidade oclusal Além disso a manutenção periodontal durante o tratamento ortodôntico foi necessária para evitar qualquer perda óssea adicional Além de melhorar o prognóstico dos dentes anteriores notouse uma melhora estética no nível gengival As retrações no lado vestibular dos incisivos superiores se reduziram significativamente tendo sido em algumas áreas completamente eliminadas O fechamento do diastema entre os dentes 11 e 21 permitiu a regeneração das papilas interdentais DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Brunsvold M A Pathologic tooth migration J Periodontol 2005 76859866 2 Towfighi P P Brunsvold M A Storey A T et al Pathologic migration of anterior teeth in patients with moderate to severe periodontitis J Periodontol 1997 68967 972 Este caso clínico sobre reabilitação de uma paciente com comprometimento periodontal combinando terapias periodontal ortodôntica e implante é apresentado para demonstrar as diferentes abordagens de tratamento de casos desafiadores Os editores e autores dos capítulos associados não endossam tratamentos procedimentos produtos ou conclusões apresentados pelos autores dos relatos de casos DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 52 DEMO wwwebookconvertercom Halitose Marc Quirynen Isabelle Laleman Jesica Dadamio Sophie De Geest Betty Vandekerckhove and Wim Teughels CONTEÚDO DO CAPÍTULO Semântica e Classificação Epidemiologia Etiologia Fundamentos da Detecção da Halitose Diagnóstico da Halitose Tratamento da Halitose Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 52 DEMO wwwebookconvertercom Halitose Marc Quirynen Isabelle Laleman Jesica Dadamio Sophie De Geest Betty Vandekerckhove and Wim Teughels CONTEÚDO DO CAPÍTULO Semântica e Classificação Epidemiologia Etiologia Fundamentos da Detecção da Halitose Diagnóstico de Halitose Tratamento da Halitose Conclusão DEMO wwwebookconvertercom Semântica e Classificação Hálito pode ser definido como a percepção subjetiva depois de cheirar o odor da respiração de alguém Ele pode ser agradável desagradável ou até mesmo perturbador se não repulsivo Se for desagradável os termos mau hálito halitose ou odor fétido podem ser aplicados Estes termos no entanto não são sinônimos de mau odor oral Este termo é restrito à halitose com origem na cavidade oral Existem três categorias principais de halitose halitose genuína pseudohalitose e halitofobia A halitose genuína é o termo usado quando o mau hálito realmente existe e pode ser diagnosticada organolepticamente ou por medição dos compostos responsáveis Deve ser feita uma distinção entre a halitose fisiológica e a patológica Fig 521 O odor perturbador transitório causado pela ingestão de alimentos p ex alho cebola e algumas especiarias pelo tabagismo ou por medicação p ex metronidazol não revela um problema de saúde são exemplos comuns de halitose fisiológica O mesmo é verdadeiro para o mau hálito matinal como habitualmente sentido ao despertar Este mau hálito causado por um fluxo salivar diminuído e pelo aumento da putrefação durante a noite desaparece espontaneamente após o café da manhã ou após medidas de higiene oral Um mau hálito persistente por definição reflete alguma patologia halitose patológica As causas disto serão discutidas mais adiante neste capítulo Quando um mau hálito óbvio não pode ser percebido mas o paciente está convencido de que sofre disso ele é chamado de pseudohalitose Se o paciente ainda acreditar que há mau hálito após o tratamento da halitose genuína ou diagnóstico de pseudohalitose considerase halitofobia que é uma condição psiquiátrica reconhecida157 DEMO wwwebookconvertercom FIG 521 Halitose genuína classificação DEMO wwwebookconvertercom Epidemiologia O mau hálito é uma queixa comum entre a população geral Tem um impacto socioeconômico significativo mas infelizmente foi negligenciado até recentemente por cientistas e clínicos e ainda é pouco abordado nos currículos médicos A halitose pode levar ao desconforto pessoal e ao constrangimento social e ainda é um dos maiores tabus da sociedade Quase um bilhão de dólares por ano é gasto nos Estados Unidos em enxaguatórios bucais pastilhas de hortelã e produtos relacionados vendidos sem prescrição para controlar o mau hálito66 Seria preferível gastar esse dinheiro em um diagnóstico apropriado e nos cuidado etiológicos em vez de gastálo em tentativas de mascaramento a curto prazo e até mesmo ineficientes Há poucos estudos que documentam a prevalência da halitose Além disso os estudos existentes utilizaram diferentes metodologias variando de autorrelato de mau hálito até avaliações mais objetivas como a mensuração dos compostos sulfurados voláteis CSV Como a halitose autorrelatada correlacionase fracamente com as medidas objetivas e tende a superestimar o problema os dados devem ser interpretados com cautela A incidência de halitose continua sendo mal documentada na maioria dos países Os estudos de grande escala foram realizados para as populações japonesa72 sueca126 e chinesa65 Investigações menores nos habitantes do Brasil77 da Polônia50 e de Israel57114 também foram relatadas Apesar da abordagem diferente de cada estudo se um nível de 75 ppb de CSV limite para a aceitação social159 for usado como um limite para a halitose a prevalência relatada nas diferentes populações pode ser calculada como 23 grupo do final da manhã e 20 para os estudos japoneses e chineses respectivamente Alinhadas a estas as prevalências de 275 e 298 para os grupos chineses e israelenses respectivamente podem ser calculadas quando um escore organoléptico de pelo menos 2 é considerado representativo para halitose Com o mesmo critério a prevalência calculada variou entre 11 e 297 para as diferentes faixas etárias da população polonesa Por fim independentemente do método utilizado para avaliar o mau hálito e da população estudada os resultados apontam que aproximadamente um em cada quatro indivíduos sofrem de mau hálito persistente DEMO wwwebookconvertercom A partir de inventários em larga escala em ambulatórios multidisciplinares para mau hálito232499 nenhuma predominância de gênero parece existir para esse fato embora outros estudos indiquem uma prevalência maior nas mulheres74116 Também foi observado que as mulheres procuram tratamento mais frequentemente do que os homens72 A idade pode variar de 5 anos até mais de 80 anos Não foi encontrada nenhuma associação entre o aumento da idade e o mau hálito2324 A maioria dos pacientes queixouse de mau hálito por vários anos antes de procurar aconselhamento adequado relatório recente do departamento envolvendo 2000 pacientes99 DEMO wwwebookconvertercom Etiologia Na maioria dos casos o mau hálito originase da cavidade oral A gengivite a periodontite e especialmente a saburra lingual são os fatores causais predominantes248990158159 Um estudo recente em grande escala incluindo 2000 pacientes com queixas de halitose mostrou que para aqueles cujo mau hálito poderia ser objetivamente detectado a causa foi encontrada principalmente na cavidade oral 90 A saburra lingual 51 a gengiviteperiodontite 13 ou uma combinação 22 foram responsáveis pela maioria dos casos99 Como uma grande parte da população tem saburra lingual ou gengiviteperiodontite há risco de que uma condição intraoral seja muito facilmente considerada como a causa enquanto patologias mais importantes são negligenciadas De fato para uma minoria dos pacientes 4 no mesmo estudo recente causas extrabucais puderam ser identificadas incluindo patologias otorrinolaringológicas doenças sistêmicas p ex diabetes alterações metabólicas ou hormonais insuficiência hepática ou renal doenças brônquicas e pulmonares ou patologias gastrointestinais247994145 Em geral podese identificar duas vias para o mau hálito A primeira envolve um aumento de determinados metabólitos na circulação do sangue p ex devido a uma doença sistêmica que escaparão através dos alvéolos pulmonares durante a respiração troca de sangue e ar e é comumente chamada de halitose extraoral A segunda via halitose intraoral envolve um aumento ou da carga bacteriana ou da quantidade de substrato para estas bactérias nas superfícies de revestimento da cavidade orofaríngea do trato respiratório ou do esôfago Todos os tipos de infecções ulcerações ou tumores em uma das áreas anteriormente mencionadas podem conduzir ao mau hálito Os estudos sugerem também que o mau hálito está associado à carga bacteriana total de bactérias anaeróbicas tanto na saliva quanto na saburra lingual98 As bactérias mais comumente envolvidas são Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedianigrescens Aggregatibacter actinomycetemcomitans Campylobacter rectus Fusobacterium nucleatum Peptostreptococcos micros Tannerella forsythia Eubacterium spp e espiroquetas Um estudo conduzido por Niles e Gaffar deixou claro que estas espécies Gram negativas em particular provocam um cheiro desagradável pela produção de compostos de enxofre80 No entanto por causa da DEMO wwwebookconvertercom diversidade de espécies encontradas em pacientes com halitose sugerese que o mau hálito é resultado de interações complexas entre várias espécies bacterianas Um estudo recente indica que alguns microrganismos Grampositivos como o Streptococcus salivarius também contribuem para a produção de mau hálito por deglicosilação de glicoproteínas salivares expondo desta forma o seu núcleo de proteína para mais degradação por microrganismos Gram negativos130 Recentemente a presença de Solobacterium moorei uma bactéria Grampositiva também foi associada ao mau hálito454453 Na halitose o cheiro desagradável do hálito originase principalmente a partir de CSV especialmente o sulfeto de hidrogênio H2S a metilmercaptana CH3SH e de forma menos significativa o sulfeto de dimetila CH3 2S como descoberto pela primeira vez por Tonzetich138 Todavia em determinadas condições p ex quando a saliva seca nas superfícies mucosas outros compostos no ar bucal podem desempenhar um papel tais como as diaminas p ex putrescina e cadaverina o indol o escatol e os ácidos orgânicos voláteis como o ácido butírico ou o ácido propiônico39 A maioria destes compostos resulta da degradação proteolítica por microrganismos orais de peptídeos presentes na saliva aminoácidos que contêm enxofre ou não Fig 522 epitélio descamado restos de comida fluido gengival FG placa interdental gotejamento pósnasal e sangue Em particular as bactérias anaeróbias Gramnegativas possuem tal atividade proteolítica DEMO wwwebookconvertercom FIG 522 Degradação proteolítica por microrganismos orais de quatro aminoácidos dois contendo e dois não contendo enxofre a compostos do mau hálito Para as causas extraorais de halitose outros compostos além dos CSV podem estar envolvidos Os metabólitos do mau odor podem ser formadosabsorvidos em qualquer lugar no corpo p ex o fígado ou o intestino e transportados pela corrente sanguínea para os pulmões A exalação destes voláteis no ar alveolar causa então a halitose pelo menos quando as concentrações de metabólitos do mau odor são suficientemente altas O fluido gengival reflete as moléculas que circulam no sangue e pode desempenhar também um papel relevante mas por causa da pequena quantidade provavelmente não é muito dominante As causas extraorais são muito mais difíceis de serem DEMO wwwebookconvertercom detectadas embora possam algumas vezes ser reconhecidas pelo odor típico O diabetes melito não controlado pode ser associado a um odor adocicado das cetonas a doença hepática pode ser revelada por um odor de enxofre e a insuficiência renal pode ser caracterizada por um cheiro de peixe por causa da presença de dimetilamina e trimetilamina94 Em uma categoria especial de pacientes estão os indivíduos que imaginam que têm mau hálito esta condição é chamada de mau hálito imaginário ou halitofobia86 A halitofobia foi associada a distúrbios obsessivos compulsivos e à hipocondria Os questionários bem estabelecidos de transtorno de personalidade p ex a Escala de Avaliação dos Sintomas 90 Revisada permitem ao clínico avaliar a tendência do paciente para mau hálito ilusório252628 A presença de um psicólogo ou psiquiatra na consulta de diagnóstico do mau hálito pode ser especialmente útil para tais pacientes Por causa da complexidade desta patologia uma consulta de mau hálito é portanto de preferência multidisciplinar combinando o conhecimento de um periodontista ou dentista um otorrinolaringologista um internista se necessário e um psicólogo ou psiquiatra Em um estudo recente com 2000 pacientes 16 foram diagnosticados com pseudohalitose ou halitofobia99 Causas Intraorais Língua e Saburra Lingual A mucosa do dorso da língua com uma área de 25 cm2 mostra uma topografia de superfície muito irregular16122 A parte posterior apresenta um certo número de unidades criptolinfáticas ovais que enrugam a superfície desta área A parte anterior é ainda mais áspera por causa do alto número de papilas as papilas filiformes com um núcleo de 05 mm em comprimento uma cratera central e bordas erguidas as papilas fungiformes com 05 a 08 mm em comprimento as papilas foliáceas localizadas na borda da língua separadas por sulcos profundos e as papilas valadas com 1 mm de altura e 2 a 3 mm em diâmetro Essas inúmeras depressões na superfície da língua são nichos ideais para a adesão e o crescimento bacterianos ao abrigo das ações de limpeza22158 Além disso as células descamadas e os restos de comida também permanecem presos nesses locais de retenção e consequentemente podem ser putrefeitos pelas bactérias5 Uma língua fissurada fissuras profundas no dorso também chamada de língua DEMO wwwebookconvertercom escrotal ou língua plicata e uma língua pilosa língua vilosa têm uma superfície ainda mais áspera Fig 523 FIG 523 Diferentes fotos clínicas de línguas saburrosas O acúmulo de resíduos alimentares misturados com as células esfoliadas e as bactérias forma um revestimento sobre o dorso da língua Este não pode ser facilmente removido por causa da retenção oferecida pela superfície irregular do dorso da língua Fig 523 Como tal os dois fatores essenciais para a putrefação estão unidos Vários investigadores identificaram a superfície dorsal posterior da língua como a principal fonte de mau hálito51522111 Na realidade altas correlações foram relatadas entre a saburra lingual e a formação de odor51872158 Tanto em indivíduos saudáveis quanto em pacientes com periodontite com ou sem queixas de halitose oral foi encontrada uma correlação positiva e significativa entre a presença ou a quantidade de saburra lingual e os níveis de CSV72100 eou escores organolépticos do odor da boca22 Em um grupo de 2000 pacientes que visitam uma clínica de halitose multidisciplinar99150 foram encontradas correlações significativas entre os escores organolépticos e a saburra lingual R 052 p 0001 Em outro estudo84 observouse que a quantidade de saburra lingual era significativamente maior no grupo de halitose positiva em comparação com o grupo de halitose negativa Morita e Wang74 constataram que o volume de saburra lingual e o percentual de locais com sangramento à sondagem foram significativamente associados ao mau hálito74 Em 1992 Yaegaki e Sanada158159 demonstraram que mesmo em pacientes com doença periodontal 60 dos CSVs foram produzidos a partir da saburra lingual158159 Uma pesquisa recente revelou que o determinante mais forte para a DEMO wwwebookconvertercom presença de saburra lingual é a higiene oral subótima Outros fatores que influenciam foram estado periodontal presença de próteses tabagismo e hábitos alimentares149 Infecções Periodontais A relação entre periodontite e mau hálito foi mostrada No entanto nem todos os pacientes com gengivite eou periodontite reclamam de mau hálito e há alguma discordância na literatura quanto a extensão em que o mau hálito e a doença periodontal estão relacionados5112127 As bactérias associadas à gengivite e à periodontite são de fato capazes de produzir CSV5578808990138 Vários estudos demonstraram que os níveis de CSV na boca correlacionamse positivamente com a profundidade das bolsas periodontais quanto mais profunda a bolsa mais bactérias particularmente espécies anaeróbicas e que a quantidade de CSV na respiração aumenta com o número a profundidade e a tendência de sangramento das bolsas periodontais158899159 É importante perceber que os CSV agravam o processo de periodontite por exemplo aumentando a permeabilidade da bolsa e do epitélio da mucosa e consequentemente expondo o tecido conjuntivo subjacente do periodonto aos metabólitos bacterianos Além disso a metilmercaptana intensifica a produção de colagenase intersticial a produção de interleucina1 IL1 pelas células mononucleares e a produção de catepsina B mediando assim mais destruição de tecido conjuntivo63104 Também foi mostrado que os fibroblastos gengivais humanos desenvolveram um citoesqueleto afetado quando expostos a metilmercaptana7104 O mesmo gás altera a proliferação e a migração celulares Sabese também que os CSV dificultam a cicatrização de feridas Assim quando a cirurgia periodontal é planejada especialmente para a colocação de implantes os clínicos devem reconhecer esse papel patológico dos CSV Alguns estudos no entanto mostraram que quando a presença de saburra lingual é levada em consideração a correlação entre a periodontite e a halitose é muito menor o que indica que a saburra lingual continua a ser um fatorchave para a halitose A prevalência de saburra lingual é seis vezes mais alta em pacientes com periodontite e as mesmas espécies de bactérias associadas à doença periodontal também podem ser encontradas em grandes quantidades no dorso da língua particularmente quando a saburra lingual está presente158 A associação relatada entre a periodontite e a halitose pode assim ser DEMO wwwebookconvertercom principalmente devida aos efeitos da doença periodontal sobre a saburra lingual e pode explicar por que outros artigos não encontraram uma correlação5127 Outras manifestações patológicas de mau odor relevantes do periodonto são a pericoronarite o capuz de tecido mole é retentivo para microrganismos e detritos as ulcerações orais recorrentes do tipo major a gengivite herpética e a gengiviteperiodontite necrosante As observações microbiológicas indicam que as úlceras infectadas com anaeróbios Gramnegativos ie espécies de Prevotella e Porphyromonas são significativamente mais malcheirosas do que as úlceras não infectadas6 Patologias Dentárias As possíveis causas dentro da dentição são lesões de cárie profundas com impacção e putrefação de alimentos feridas de extração preenchidas com coágulo sanguíneo e secreção purulenta levando a putrefação importante O mesmo aplicase à impacção interdental de alimentos em grandes áreas interdentais e o apinhamento dos dentes que favorecem o aprisionamento de alimentos e o acúmulo de detritos As próteses acrílicas especialmente quando mantidas continuamente na boca durante a noite ou não limpas regularmente também podem produzir um odor típico A superfície da dentadura voltada para a gengiva é porosa e retentiva para as bactérias fungos e resíduos que são fatores necessários para a putrefação Boca Seca A saliva tem uma importante função de limpeza na cavidade oral Os pacientes com xerostomia apresentam frequentemente grandes quantidades de placa bacteriana nos dentes e uma extensa saburra lingual O aumento da carga microbiana e o escape de CSV quando a saliva está diminuída explicam o forte mau hálito55 Vários estudos relacionam o estresse aos níveis de CSV mas não está claro se isso pode ou não ser explicado simplesmente pela redução do fluxo salivar6196 Outras causas da xerostomia são medicação73 abuso de álcool34 síndrome de Sjögren uma doença reumática autoimune comum68 e diabetes151 Causas Extraorais DEMO wwwebookconvertercom Otorrinolaringologia Durante a amidalite crônica ou purulenta as criptas profundas das amígdalas acumulam resíduos e bactérias especialmente patógenos periodontais resultando em putrefação Nas criptas até mesmo o cálculo p ex subgengivalmente pode ser formado tonsiolitos ou cálculos tonsilares Outros exemplos incluem faringite aguda viral ou bacteriana e gotejamento pósnasal Esse último é uma condição bastante comum que é percebido pelos pacientes como um fluxo líquido na garganta com origem na cavidade nasal111 É muitas vezes associado a sinusite crônica ou esofagite por regurgitação em que o conteúdo ácido do estômago atinge a nasofaringe e causa mucosite A ozena causada por Klebsiella ozaenae é uma condição atrófica rara da mucosa nasal com o aparecimento de crostas que causam um mau hálito muito forte Finalmente um corpo estranho em uma cavidade nasal ou sinusal pode causar irritação local ulceração e putrefação posterior p ex crianças e pessoas portadoras de deficiência mental tendem a colocar objetos tais como ervilhas ou papel molhado no nariz Brônquios e Pulmões As causas pulmonares incluem bronquite crônica bronquiectasia infecção da secreção mucosa que permanece nas dilatações císticas através das paredes dos bronquíolos pneumonia abscessos pulmonares carcinoma brônquico e carcinoma do pulmão6769 A relevância de um diagnóstico precoce é evidente Trato Gastrointestinal Em contraste com a opinião pública comum mesmo entre os profissionais médicos as patologias gastrointestinais raramente são responsáveis pelo mau hálito83137 As seguintes patologias podem ser responsáveis por menos de 1 dos casos de mau hálito Divertículo de Zenker uma hérnia na parede do esôfago permitindo o acúmulo de alimentos e resíduos levando portanto à putrefação pode causar um odor fétido significativo porque ele não está separado da cavidade oral por nenhum esfíncter17 Hérnia diafragmática gástrica o fundo do estômago projetase através do diafragma com insuficiência de esfíncter relativa permitindo que os gases escapem ou que o conteúdo volte para o esôfago pode provocar o refluxo do conteúdo gástrico até a DEMO wwwebookconvertercom orofaringe Isto algumas vezes é combinado com o arroto no qual o ar do estômago de repente regurgita Esofagite por regurgitação ulceração do revestimento mucoso do esôfago pelo conteúdo ácido do estômago refluindo por causa de uma função inadequada do esfíncter54 Produção de gás intestinal Alguns gases p ex sulfeto de dimetila são absorvidos mas não são metabolizados pelo endotélio intestinal e são transportados pelo sangue Estes gases podem então ser exalados pelos pulmões132 Há alguma discordância na literatura se a infecção por Helicobacter pylori está associada ou não à halitose5275 Em um artigo recente mostrouse que a H pylori produz sulfeto de hidrogênio e metilmercaptana o que sugere que este microrganismo pode contribuir para o desenvolvimento de halitose64 Tangerman et al137 não encontraram nenhuma associação entre halitose e infecção por H pylori137 Fígado Os pacientes com vários graus de insuficiência hepatocelular eou desvio portossistêmico de sangue podem adquirir um aroma adocicado fermentado ou mesmo ligeiramente fecal na respiração denominado hálito hepático fetor hepaticus que tem sido atribuído principalmente ao acúmulo de dimetil sulfeto10135143 Além disso se a função de metabolismo do fígado falhar a concentração de certos metabólitos normalmente processados nele irá aumentar e estes entrarão na circulação sistêmica e serão novamente exalados18141 Rim A insuficiência renal causada principalmente por glomerulonefrite crônica levará a um aumento das aminas dimetilamina e trimetilamina o que confere ao hálito um odor típico de peixe125 Distúrbios Metabólicos Sistêmicos O diabetes melito não controlado resulta no acúmulo de cetonas que têm um odor adocicado como o de maçãs podres A resistência à insulina conduz a um aumento dos triglicerídeos e ácidos graxos livres e cetonas como acetona acetoacetato e hidroxibutirato são formados durante a lipólise131 DEMO wwwebookconvertercom Trimetilaminúria A trimetilaminúria é uma doença metabólica hereditária que leva a um odor típico de peixe na respiração na urina no suor e em outras secreções corporais A trimetilaminúria é um defeito enzimático que impede a transformação de trimetilamina em óxido de trimetilamina resultando em quantidades anormais desta molécula A prevalência é desconhecida mas se aproxima de 1 no Reino Unido71 Causas Hormonais Em certos momentos durante o ciclo menstrual um hálito típico pode desenvolverse parceiros muitas vezes são bem conscientes deste odor As evidências também indicam que os níveis de CSV no ar expirado são aumentadas duas a quatro vezes em torno do dia de ovulação e no período perimenstrual Os aumentos nos CSV são menores na metade da fase folicular94 DEMO wwwebookconvertercom Fundamentos da Detecção da Halitose A respiração de uma pessoa contém até 150 moléculas diferentes9492142143144 As características das moléculas expiradas determinam se podemos cheirálas ou não Alguns gases pode causar um odor notável em concentrações muito baixas ao passo que outros precisam estar presentes em quantidades muito mais elevadas A percepção das moléculas depende dos seguintes fatores40 1 O odor em si resposta olfativa pode ser agradável desagradável ou até mesmo repulsivo 2 Cada molécula em particular possui uma concentração específica antes que possa ser detectada limiar de concentração 3 O poder do odor é a extensão de concentração que é necessária para aumentar o escore de odor com uma unidade 4 A volatilidade do composto Moléculas de mau odor só se expressam quando se tornam voláteis 5 A substantividade A capacidade da molécula estar presente e assim manterse como a causa do cheiro A Tabela 521 fornece uma visão geral dessas características essenciais dos compostos fétidos essenciais destacando claramente grandes variações entre os produtos O poder do odor é mais forte para sulfeto de hidrogênio e metilmercaptana se a concentração destes produtos aumentar cinco a dez vezes o odor irá receber uma classificação organoléptica superior Para alguns outros compostos os aumentos de 25 a 100 vezes são necessários para alcançar um efeito similar O escatol e a metilmercaptana são detectados nas concentrações mais baixas baixo limiar As três moléculas de enxofre têm a menor volatilidade p ex vão escapar da fase líquida em primeiro lugar40 Tabela 521 Limiar e Poder do Odor dos Principais Compostos Fétidos DEMO wwwebookconvertercom Devos M Patte F Roualt J et al Standardized human olfactory thresholds Oxford 1990 IRL Press at Oxford University Press CH3SH Metilmercaptana CH3SCH3 dimetilsulfeto H2S sulfeto de hidrogênio Kcc unidade para constante da Lei de Henry Greenman J Duffield J Spencer P et al J Dent Res 8381 2004 Em um estudo realizado por Kleinberg e Codipilly soluções aquosas de compostos voláteis odoríferos orais foram colocadas sobre a pele do dorso da mão55 Posteriormente foram atribuídas pontuações de odor pontuação organoléptica Os resultados são apresentados na Tabela 522 Todos os metabólitos causaram um odor explícito que diminuiu em intensidade ao longo do tempo Algumas moléculas desapareceram muito rápido p ex sulfeto de hidrogênio e metilmercaptana enquanto outras produziram mau cheiro para um período de tempo maior p ex indol e escatol durante 10 minutos ou mais Tabela 522 Pontuação do Odor no Dorso da Mão A resposta olfativa avaliada por uma escala organoléptica segue DEMO wwwebookconvertercom uma curva exponencial quando correlacionada com as concentrações de diferentes gases Em outras palavras quando as concentrações das moléculas foram comparadas com o seu resultado organoléptico um ajuste ideal foi obtido apenas quando as concentrações dos gases foram transformados em valores de log Este último implica que todos os tipos de medições de hálito cromatografia gasosa CG analisadores portáteis de hálito p ex Halimeter exigem a transformação em log para serem comparáveis com os escores organolépticos40 DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico de Halitose Para obter um resultado confiável tanto o avaliador quanto o paciente precisam levar em consideração uma série de restrições Dois dias antes das medições eles têm que evitar a ingestão de alimentos picantes alho e cebola O uso de qualquer fragrância xampu hidratante corporal creme dental ou enxaguatório bucal fumo e o consumo de álcool ou café são proibidos 12 horas antes da avaliação organoléptica ser feita O paciente também não deve comer ou beber na manhã da avaliação organoléptica O avaliador não deve usar luvas de borracha As avaliações devem ser repetidas porque o hálito pode variar de um dia para o outro O paciente deve ser incentivado a trazer um confidente às consultas que possa identificar se o odor percebido é que o era anteriormente observado Algumas dessas diretrizes são não apenas cruciais para a avaliação organoléptica mas também para uma correta interpretação dos resultados obtidos com certos bafômetros ver adiante Anamnese Cada consulta deve começar com um questionamento abrangente sobre o mau hálito os hábitos alimentares e as histórias médica e odontológica Isto pode ser feito com um questionário que o paciente preenche na sala de espera eou oralmente no início da consulta dependendo das preferências do examinador e das possibilidades práticas Para começar devese questionar o paciente sobre a frequência da halitose p ex constantemente todos os dias o tempo de aparecimento durante o dia p ex após as refeições pode indicar uma hérnia de estômago quando o problema apareceu pela primeira vez e se os outros problemas foram ou não identificados para excluir hálito imaginário Além disso o histórico médico tem que ser registrado com ênfase na medicação e em doenças sistêmicas dos pulmões fígado rins estômago e pâncreas Quanto à história otorrinolaringológica devese dar atenção à presença de obstrução nasal respiração bucal gotejamento pósnasal alergia amidalite disfagia e consultas otorrinolaringológicas anteriores A história dental inclui perguntas que avaliam a frequência de visitas ao dentista o uso de enxaguatórios bucais a presença e a manutenção de uma prótese dentária bem como a frequência e os instrumentos utilizados para a DEMO wwwebookconvertercom escovação dos dentes limpeza interdental escovação lingual e raspagem Por fim perguntase ao paciente sobre seus hábitos de tabagismo e alimentares e sobre o consumo de bebidas alcoólicas Exame Clínico e Laboratorial Autoexame Cheirar o próprio hálito expirando nas mãos mantidas em frente da boca não é relevante porque o nariz se acostuma com o odor e o cheiro da pele e dos sabonetes usados para a lavagem das mãos pode interferir Além disso estudos demonstraram que a autoavaliação do mau hálito é notoriamente pouco confiável e se deve ter cuidado com as informações obtidas do paciente27 Por outro lado pode ser útil envolver o paciente no monitoramento dos resultados da terapia quando uma causa intraoral for identificada Por exemplo isso pode motiváloa continuar as instruções de higiene oral A sequência de autoteste pode ser usada Cheirar uma colher de metal ou de plástico sem odor após raspar o dorso da língua Cheirar um palito de dente após introduzilo em uma área interdental Cheirar saliva cuspida em um pequeno copo ou colher especialmente quando deixada secar por alguns segundos para que os odores de putrefação possam exalar do líquido Lamber o pulso e deixálo secar reflete a contribuição da saliva para o mau hálito Exame da Orofaringe O exame da orofaringe inclui inspeção de lesões de cárie profundas impactação interdental de alimentos feridas sangramento das gengivas bolsas periodontais saburra lingual boca seca amídalas e faringe para amidalite e faringite A saburra lingual pode ser pontuada de acordo com sua espessura e superfície Vários métodos foram propostos para a espessura Gross et al 197543 propuseram um índice variando de 0 sem revestimento a 3 muito revestimento Miyazaki72 Fig 524 A avaliou a situação da saburra lingual de acordo com a área escore 0 nenhuma visível escore 1 menos de um terço do dorso da língua coberto escore 2 menos de dois terços e escore 3 mais de dois terços DEMO wwwebookconvertercom FIG 524 A Índice de Miyazaki de saburra lingual Escore 0 nenhuma visível escore 1 menos de um terço do dorso da língua coberto escore 2 menos de dois terços e escore 3 mais de dois terços Observação o escore 2 aplicase desde que menos de dois terços do dorso da língua estejam cobertos B Índice de saburra lingual de Winkel O dorso da língua é dividido em seis áreas três na parte posterior e três na parte anterior da língua A saburra lingual em cada sextante recebe os escores 0 sem revestimento 1 camada fina e 2 camada grossa Winkel et al155 consideraram tanto a extensão quanto a espessura da saburra lingual O dorso da língua está dividido em seis áreas ou seja três na parte posterior e três na parte anterior da língua Fig 524 B Em cada sextante é atribuído um escore para a saburra lingual da seguinte maneira 0 sem revestimento 1 camada fina e 2 camada grossa O escore 1 é atribuído quando a corderosa por baixo do revestimento ainda é visível quando este não é o caso um escore 2 é atribuído Deve ser dada atenção à morfologia da língua Por exemplo devese notar se a língua parece normal ou áspera ou tem um sulco profundo ou papilas circunvaladas grandes155 Avaliação Organoléptica Mesmo que os dispositivos estejam disponíveis a avaliação organoléptica por um avaliador ainda é o padrão de excelência no exame de mau hálito É o método mais fácil e mais utilizado porque fornece um reflexo da situação de todos os dias quando a halitose é DEMO wwwebookconvertercom observada Além disso o nariz humano pode sentir o cheiro de 10000 odores diferentes46 Em uma avaliação organoléptica um juiz treinado e de preferência calibrado cheira o ar expirado e avalia se é desagradável usando uma classificação de intensidade117 A atribuição de escore é feita normalmente de acordo com a escala de intensidade de Rosenberg em que 0 representa ausência de odor 1 é atribuído para odor quase imperceptível 2 para ligeiro mau hálito 3 para mau hálito moderado 4 para mau hálito forte e 5 para mau hálito grave117 Neste sistema de seis pontos 0 indica uma concentração de odor abaixo de um limiar de 1 a 4 estão aumentando a ocupação dos locais de ligação dos receptores e 5 é assumido como sendo próximo da saturação4041 Antes de agir como um juiz os clínicos devem ter a certeza de que não têm anosmia perda ou capacidade olfativa prejudicada Uma fração significativa da população adulta tem perda parcial da acuidade olfativa Depois de 60 anos de idade um declínio da acuidade olfativa é comum Os juízes especialistas em odor devem testar a sua capacidade de cheirar e reconhecer diferentes odores avaliação qualitativa bem como a sua capacidade de detectar odores em baixas concentrações avaliação quantitativa26 O primeiro aspecto pode ser verificado usandose por exemplo um teste comercialmente disponível Smell Identification Test Sensonics Inc que estabelece uma curva de resposta baseada na capacidade de reconhecer e discriminar entre os cheiros Depois de raspar uma superfície odorífera em um livreto são propostas várias opções de cheiros Se um indivíduo não tiver a capacidade de reconhecer certos odores ele irá revelar uma anosmia parcial O segundo aspecto é testado através da inalação de uma série de diluições de substâncias tais como o ácido isovalérico o álcool fenetílico o tiofeno e a piridina que são componentes orgânicos de baixo custo Estas são apresentadas ao candidato a juiz como diluições seriadas de um log de 1 a 1019 As concentrações das substâncias odoríferas são apresentadas em ordem ascendente até que o sujeito detecte a substância então em ordem decrescente até que a pessoa já não as detecte Este é o método de escada psicofísico para a determinação do nível de limiar O limiar corresponde à média entre os níveis ascendente e descendente Os clínicos podem descobrir desta forma se o seu nível de limiar de olfato é aceitável As anormalidades na capacidade para julgar ou perceber os odores podem ser causadas por infecção viral das cavidades nasais concussão e tabagismo Enquanto uma infecção pode ter efeito DEMO wwwebookconvertercom transitório sobre o desempenho olfativo uma concussão e o tabagismo têm efeitos permanentes O juiz cheira uma série de diferentes amostras de ar Fig 525 da seguinte maneira FIG 525 A Avaliação organoléptica do ar expirado B De preferência dois especialistas calibrados irão comparar suas pontuações no teste C Pedese ao paciente para lamber o próprio DEMO wwwebookconvertercom pulso D Depois de deixar secar o pulso os clínicos avaliam organolepticamente as substâncias voláteis provenientes da saliva e parte anterior da língua E A inspeção da parte posterior da língua e da faringe pode revelar saburra ulcerações ou inflamação F Uma amostra da saburra é obtida da parte posterior da língua que é puxada com uma compressa de gaze G Os clínicos cheiram o ar expirado pelo nariz 1 odor da respiração o indivíduo expira pela boca enquanto o juiz cheira tanto no início preferencialmente oral quanto no final preferencialmente extraoral da expiração A primeira parte da respiração é derivada da boca e do ar do espaço morto das vias aéreas superiores e nasofaringe enquanto a última parte é o ar alveolar dos pulmões 2 odor da respiração nasal o indivíduo expira pelo nariz mantendo a boca fechada Quando a expiração nasal possui odor desagradável mas o ar expirado pela boca não podese suspeitar de uma causa nasalparanasal 3 odor da cavidade oral o indivíduo abre a boca e prende a respiração enquanto o juiz coloca seu nariz próximo à abertura bucal cheirar o ar enquanto o paciente conta de 1 a 20 revela o mesmo mas favorece o mau hálito pois ocorrerá o ressecamento das mucosas palatina e lingual o que promove a expressão de CSV até então diluídos na saburra lingual 4 saliva pedese ao paciente para lamber o próprio pulso Após a secagem o juiz atribui uma pontuação 5 saburra lingual o juiz cheira um esfregaço da língua Esta também é apresentada ao paciente ou ao confidente para avaliar se este cheiro é semelhante ao mau hálito sentido Embora a avaliação organoléptica ainda seja o padrão de excelência para o diagnóstico da halitose o método também tem algumas desvantagens importantes A avaliação pode por exemplo ser influenciada por diversos aspectos tais como a posição da cabeça a fome e a experiência do juiz Os juízes de odor também devem descansar seus narizes por vários minutos entre os testes para evitar a habituação Contudo a desvantagem mais importante do método é que ele tem claramente um grau de subjetividade Os pesquisadores estão tentando melhorar a confiabilidade e a reprodutibilidade do método organoléptico41 Ao utilizar uma comissão de juízes do odor em vez de um juiz já se considera que a confiabilidade aumenta157 Além disso a concordância entre os juízes pode ser melhorada pela padronização do sentido do olfato usando um kit de solução de odor DEMO wwwebookconvertercom para medir a resposta olfativa163 O treinamento também é considerado para reduzir os erros dos juízes de odor76 Monitor Portátil de Compostos Sulfurados Voláteis O monitor portátil de compostos sulfurados voláteis Halimeter Interscan Chatsworth CA é um dispositivo eletrônico que detecta na respiração a presença de compostos sulfurados voláteis como o sulfeto de hidrogênio e a metilmercaptana O instrumento não pode discriminar entre os diferentes compostos de enxofre A sensibilidade para a metilmercaptana é cinco vezes inferior à do sulfeto de hidrogênio e o dispositivo é quase insensível ao sulfeto de dimetila31 Além disso o etanol e outros compostos podem perturbar as medições O ar da boca é aspirado inserindose um canudinho fixado em um tubo flexível do instrumento Fig 526 O canudo é mantido dentro da boca de preferência acima da parte posterior do dorso da língua não tocando na mucosa oral nem na língua enquanto o indivíduo mantém a boca ligeiramente aberta e respira pelo nariz O medidor de enxofre utiliza um sensor voltamétrico que gera um sinal quando exposto aos gases que contêm enxofre Usandose um gravador ou um programa de computador específico uma apresentação gráfica pode ser obtida chamado um haligrama Fig 527 que dá a resposta em função do tempo O monitor necessita de calibração regular e substituição do sensor semestralmente DEMO wwwebookconvertercom FIG 526 Halimeter monitor portátil de sulfetos FIG 527 Haligrama O Halimeter é fácil de usar como um teste na cadeira e é DEMO wwwebookconvertercom relativamente barato Os pacientes geralmente ficam menos envergonhados e a ausência de odor no caso de halitofobia pode ser comprovada de forma mais convincente do que por uma avaliação organoléptica Vários estudos mostraram boas correlações entre a medição organoléptica e o Halimeter115118 Uma desvantagem do dispositivo é que ele detecta apenas os compostos de enxofre e portanto é útil apenas para as causas intraorais da halitose A ausência de CSV não prova que nenhum mau hálito está presente Foi proposta uma ampla gama de limites de limiar para a halitose Yaegaki e Sanade158 recomendaram um valor de 75 ppb como o limite para a aceitação social ao passo que o fabricante do Halimeter propõe 150 ppb Seguindo esta recomendação a sensibilidade e a especificidade do dispositivo para o escore organoléptico foram calculadas como 63 e 98 respectivamente Estudos anteriores de nosso grupo mostraram que uma redução deste limiar para 120 ppb melhora a sensibilidade do dispositivo sem prejuízo da sua especificidade150 Em pacientes com mau hálito as concentrações dos CSV facilmente alcançam 300 a 400 ppb Cromatografia Gasosa Um cromatógrafo gasoso pode analisar o ar a saliva ou o fluido gengival Fig 528 Cerca de 100 compostos foram isolados a partir do espaço superior de saliva e saburra lingual de cetonas a alcanos de compostos que contêm enxofre a compostos de fenil14 No ar expirado de uma pessoa aproximadamente 150 compostos podem ser encontrados92142143144 A vantagem dessa técnica é que quando acoplado com a espectrometria de massa ela pode detectar virtualmente qualquer composto ao utilizar materiais e condições adequadas Além disso ela tem sensibilidade e especificidade muito elevadas DEMO wwwebookconvertercom FIG 528 Máquina de cromatografia gasosa incluindo dessorção térmica TD para liberar as moléculas presas em coletores especiais cromatografia gasosa GC para a separação de moléculas e espectrômetro de massa MS para a identificação de moléculas A cromatografia gasosa elaborada está disponível apenas em centros especializados mas é útil principalmente para identificar causas não orais4991132141 Ela é cara e precisa de pessoal habilitado Um pequeno cromatógrafo gasoso portátil OralChroma FIS Inc Japão foi introduzido o que torna esta técnica disponível para clínicas de periodontia Fig 529 A coleta de amostras ocorre pela utilização de uma seringa descartável que tem de ser inserida dois terços na cavidade oral do paciente Os pacientes têm que fechar suas bocas durante 30 segundos antes da coleta da amostra e depois a amostra é injetada no cromatógrafo de gás DEMO wwwebookconvertercom FIG 529 Cromatógrafo gasoso portátil CG Uma pequena quantidade de amostra do hálito aspirada com uma seringa plástica é injetada no orifício de entrada do CG O computador exibe a detecção e a quantidade dos três CSV importantes em ppb dentro de 8 minutos A análise é iniciada automaticamente Há um pacote de programa de computador disponível OralChroma Data Manager que coleta os dados do OralChroma e apresenta graficamente as respostas de sensores em uma tela Após 8 minutos o processo é completado e a concentração dos três gases é exibida em ng10 ml ou em ppb nmolmol Fig 5210 O programa de computador que acompanha dá uma visão clara da medida de CSV mas algumas vezes esses gráficos não estão corretos por causa de uma atribuição errada do lugar dos CSV no cromatograma Este último pode ser corrigido por meio da análise no cromatógrafo136137 DEMO wwwebookconvertercom FIG 5210 Gráfico do OralChroma O primeiro pico indica o nível de sulfeto de hidrogênio o segundo de metilmercaptana e o terceiro de sulfeto de dimetila O OralChroma tem a capacidade de medir a concentração dos três principais compostos de enxofre sulfeto de hidrogênio metilmercaptana e sulfeto de dimetila separadamente Isto pode ser útil para um diagnóstico diferencial Uma alta concentração de metilmercaptana comparada com o sulfeto de hidrogênio indica por exemplo periodontite159 Se apenas o sulfeto de hidrogênio estiver aumentado pode haver um problema com a higiene oral O sulfeto de dimetila pode estar presente em algumas causas extraorais135 Assim como o Halimeter o OralChroma não consegue detectar além dos compostos de enxofre e algumas causas intraorais e extraorais podem assim ser negligenciadas O aparelho necessita de calibração e o sensor e a coluna precisam ser substituídos a cada 2 anos150 Por causa das limitações do programa de computador não é recomendada a utilização do dispositivo como unidade autônoma A inspeção visual do cromatograma é necessária para evitar resultados errados Microscopia de Campo Escuro ou de Contraste de Fase A halitose está associada a maior incidência de organismos móveis e espiroquetas então as mudanças nestas proporções permitem o monitoramento do progresso terapêutico Outra vantagem da microscopia direta é que o paciente tornase consciente das bactérias que estão presentes na placa bacteriana na saburra lingual e na saliva Muitas vezes os pacientes confundem placa com restos de comida DEMO wwwebookconvertercom Teste de Incubação de Saliva A análise do espaço superior da saliva incubada pela cromatografia gasosa revela os CSV e outros compostos tais como indol escatol ácido láctico metilamina difenilamina cadaverina putrescina ureia amônia dodecanol e tetradecanol Pela adição de algumas proteínas tais como lisina ou cisteína a produção de cadaverina ou sulfeto de hidrogênio respectivamente é drasticamente aumentada A avaliação organoléptica ou avaliação dos CSV do espaço superior da saliva oferece perspectivas promissoras para monitorar os resultados do tratamento101 É um teste menos invasivo especialmente para o paciente do que cheirar o hálito em frente à cavidade oral Nariz Eletrônico Os narizes eletrônicos identificam os componentes específicos de um odor e analisam sua composição química Eles consistem em um mecanismo para a detecção química como um arranjo de sensores eletrônicos e um mecanismo de reconhecimento de padrões Eles são menores menos dispendiosos e mais fáceis de serem utilizados do que por exemplo a cromatografia gasosa mas só podem ser desenvolvidos para aplicações específicas se os metabolitos importantes já forem conhecidos Um nariz artificial que possui as mesmas capacidades do nariz humano seria o ideal Atualmente embora melhorias significativas ainda precisem ser feitas os primeiros testes foram promissores134 Teste ao Lado da Cadeira Um teste salivar ao lado da cadeira pode ser uma ferramenta alternativa para o clínico geral diagnosticar a halitose Atualmente vários testes baseados na detecção de bactérias ou metabólitos envolvidos no processo de produção do mau hálito estão disponíveis comercialmente Todos estes testes têm uma correlação relatada aceitável com as classificações organolépticas e alguns deles até mesmo com o nível de CSV6012950 O teste BANA baseiase na capacidade de algumas espécies bacterianas de hidrolisar um substrato sintético de tripsina NbenzoilDLarginina2 naftilamina60 Desta forma o teste pode detectar três bactérias específicas P gingivalis Tannerella forsythia e Treponema denticola relacionada à doença periodontal Como já mencionado a periodontite não é a causa mais comum do mau hálito111 pois nem todos os DEMO wwwebookconvertercom pacientes com periodontite sofrem de mau hálito Os testes de βgalactosidase quantificam por meio de substratos cromogênicos as enzimas bacterianas envolvidas na degradação inicial da mucina oral A βgalactosidase é uma das principais enzimas responsáveis pela remoção de cadeias laterais de carboidratos um passo limitante da proteólise das glicoproteínas129 Foi demonstrado que a presença da enzima é responsável pela existência de halitose independentemente do nível de CSV128 O método da ninidrina é um teste colorimétrico para determinar os aminoácidos e as aminas de baixo peso molecular Estes compostos são como os CSV produtos finais da proteólise bacteriana50 Recentemente um novo teste colorimétrico ofereceu a possibilidade de avaliar as aminas na saliva por meio de uma escala de cores simples20 Em um primeiro estudo clínico o teste pareceu ser capaz de distinguir entre os voluntários com e sem mau hálito Além da correlação dos resultados do teste com a classificação organoléptica a contribuição independente para o odor das aminas na saliva foi demonstrada21 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento da Halitose O tratamento da halitose portanto de origem intraoral deve ser de preferência relacionado a uma causa Como o mau hálito é causado pela degradação metabólica das proteínas disponíveis em gases mal cheirosos por certos microrganismos orais as seguintes estratégias gerais de tratamento podem ser aplicadas mascarar o mau hálito redução mecânica de nutrientes intraorais substratos e microrganismos redução química da carga microbiana oral transformar os gases fétidos em gases não voláteis O tratamento deve ser centrado na redução da carga bacteriana e dos micronutrientes por procedimentos mecânicos eficazes de higiene oral incluindo a raspagem da língua A doença periodontal deve ser tratada e controlada e como uma ajuda auxiliar soluções de bochechos contendo clorexidina e outros ingredientes podem reduzir ainda mais o mau hálito Se o mau hálito persistir após estas abordagens outras fontes do mau hálito como amídalas doença pulmonar doença gastrointestinal e anormalidades metabólicas p ex diabetes devem ser investigadas Mascarando o Mau Hálito Os tratamentos com bochechos sprays bucais e pastilhas contendo substâncias voláteis com um odor agradável têm um efeito apenas de curto prazo106107 Exemplos típicos são as pastilhas de hortelã e o aroma presente em soluções para bochechos sem componentes antibacterianos19 Outra via é a aumentar a solubilidade de compostos com mau cheiro na saliva através do aumento da secreção de saliva um volume maior permite a retenção de volumes maiores de CSV solúveis56 O último pode também ser conseguido assegurandose uma ingestão adequada de líquido ou por meio do uso de goma de mascar a mastigação desencadeia o reflexo periodontalparótida pelo menos quando os prémolares inferiores ainda estão presentes Redução Mecânica de Nutrientes e DEMO wwwebookconvertercom Microrganismos Intraorais Devido ao grande acúmulo de bactérias no dorso da língua sua limpeza deve ser enfatizada12119158 As investigações anteriores demonstraram que a limpeza da língua reduz tanto a quantidade da saburra lingual e assim dos nutrientes bacterianos bem como o número de bactérias melhorando o mau hálito de modo eficaz22373843103 Outros relatos indicaram que a redução da carga microbiana sobre a língua após a limpeza é insignificante e que a redução do mau hálito provavelmente resulta da redução dos nutrientes bacterianos7098 A limpeza da língua pode ser realizada com uma escova de dentes normal mas de preferência com um raspador de língua se a saburra estiver estabelecida8587 A limpeza da língua usando um raspador de língua reduz os níveis de halitose em 75 após 1 semana87 Esta deve ser uma limpeza suave para evitar danos aos tecidos moles É melhor limpar o mais posteriormente quanto possível a parte posterior da língua tem a maior parte da saburra116 A limpeza da língua deve ser repetida até que quase nenhum material possa ser removido13 Os reflexos de ânsia muitas vezes são provocados especialmente quando se usam escovas98 a prática ajuda a evitar isso11 Também pode ser útil puxar a língua para fora com uma compressa de gaze A limpeza da língua tem a vantagem adicional de melhorar a sensação do paladar98156 A escovação e a limpeza interdental são meios mecânicos essenciais de controle de placa dental Ambos removem as partículas de alimentos residuais e os organismos que causam a putrefação Estudos clínicos demonstraram que a ação mecânica da escovação não tem qualquer influência apreciável sobre a concentração de CSV133 Em uma análise de curto prazo Tonzetich mostrou o efeito no mau hálito depois de escovar com um creme dental contendo monofluorfosfato de sódio MFP No entanto o efeito foi metade daquele observado quando combinado com a escovação da língua redução de 73 e 30 dos CSV respectivamente139 Quando a halitose crônica surge como consequência da presença de periodontite é necessária a terapia periodontal profissional51588159 Uma desinfecção da boca toda em uma só fase combinada com raspagem e alisamento radicular com a aplicação de clorexidina reduziu os níveis organolépticos de mau hálito até 90100 Em um estudo recente dos mesmos autores a terapia periodontal inicial teve DEMO wwwebookconvertercom apenas um fraco impacto sobre os níveis de CSV exceto quando combinado com um enxaguatório bucal contendo clorexidina101 As gomas de mascar podem controlar o mau hálito temporariamente porque estimulam o fluxo salivar106 O próprio fluxo salivar também tem uma capacidade de limpeza mecânica Não surpreende portanto que os indivíduos com taxas de fluxo salivar extremamente baixas tenham classificações de CSV e pontuações de saburra lingual mais elevadas do que aqueles com a produção de saliva normal58 Waler152 mostrou que mascar uma goma sem qualquer ingrediente ativo pode reduzir modestamente a halitose Redução Química da Carga Microbiana Oral Juntamente com a escovação o uso de enxaguatórios bucais tornouse uma prática de higiene oral comum35 As formulações foram modificadas para transportar os agentes antimicrobianos e oxidantes com impacto no processo de formação de mau hálito Os ingredientes ativos normalmente incluem agentes antimicrobianos como a clorexidina o cloreto de cetilpiridínio CPC os óleos essenciais o dióxido de cloro o triclosan o fluoreto de amina e o fluoreto estanhoso o peróxido de hidrogênio e o bicarbonato de sódio Alguns destes agentes têm um efeito apenas temporário sobre o número total de microrganismos presentes na cavidade oral Clorexidina A clorexidina é considerada o agente antiplaca e antigengivite mais eficaz1451 A ação antibacteriana pode ser explicada pela ruptura da membrana celular bacteriana pelas moléculas de clorexidina aumentando a sua permeabilidade e resultando na lise e na morte celulares5162 Por causa de seus fortes efeitos antibacterianos e sua superior substantividade na cavidade oral os bochechos com clorexidina proporcionam uma redução significativa nos níveis de CSV e nas avaliações organolépticas9113115147161 Rosenberg et al115 mostraram que um regime de clorexidina a 02 produziu uma redução de 43 nos valores de CSV e 50 de redução nas classificações organolépticas de odor bucal De Boever e Loesche22 relataram que um bochecho de 1 semana com clorexidina a 012 em combinação com a escovação dental e da língua reduziu significativamente os níveis de CSV o odor bucal e da língua em 73 69 e 78 respectivamente A halitose matinal foi reduzida até 90147 DEMO wwwebookconvertercom Halita Dentaid Espanha uma solução 005 de clorexidina CPC a 005 lactato de zinco a 014 sem álcool foi ainda mais eficiente do que a clorexidina sozinha sugerindo que os outros compostos também são importantes109108147 Isso é explicado por um efeito sinérgico entre a clorexidina e o CPC por um lado e pelo Zn por outro lado discussão a seguir O último foi confirmado em um ensaio clínico randomizado controlado recente RCT no qual a solução de fluoreto de aminafluoreto estanhoso apresentou melhores resultados quando o zinco foi adicionado19 Infelizmente como mencionado em alguns ensaios a clorexidina em uma concentração de 02 ou superior também tem algumas desvantagens como o aumento da coloração de dentes e língua gosto ruim e alguma redução temporária na sensação de paladar29 Óleos Essenciais Estudos anteriores avaliaram o efeito de curto prazo 3 horas de um bochecho com Listerine que contém óleos essenciais em comparação com um bochecho placebo93 Encontrouse que o Listerine foi apenas moderadamente eficaz contra o mau hálito redução de 25 versus 10 para o placebo de CSV após 30 minutos e causou uma redução sustentada dos níveis de bactérias odorigênicas Foram encontradas reduções similares de CSV após o bochecho durante 4 dias9 Dióxido de Cloro O dióxido de cloro ClO2 é um poderoso agente oxidante que pode eliminar o mau hálito pela oxidação do sulfeto de hidrogênio da metilmercaptana e dos aminoácidos metionina e cisteína Estudos demonstraram que uma única utilização de uma solução de enxaguatório bucal contendo ClO2 reduz ligeiramente o odor da boca3233 Enxaguatório Bifásico Água e Óleo Rosenberg et al113 projetaram uma solução para bochecho de óleo e água de duas fases contendo CPC Acreditase que a eficácia das formulações de óleo e água e CPC resulte da adesão de uma alta proporção de microrganismos orais às gotículas de óleo o que é ainda mais intensificado pelo CPC Um bochecho duas vezes ao dia com este produto antes de dormir e pela manhã mostrou reduções tanto nos os níveis de CSV quanto nas avaliações organolépticas Estas reduções DEMO wwwebookconvertercom foram superiores ao Listerine e significativamente superiores a um placebo59113 Triclosan Descobriuse que o triclosan um agente de amplo espectro antibacteriano é eficaz contra a maioria das bactérias orais e tem uma boa compatibilidade com outros compostos utilizados para o cuidado bucal caseiro Um estudo piloto demonstrou que uma solução experimental para bochecho contendo 015 de triclosan e 084 de zinco produziu uma redução mais forte e ainda mais prolongada do hálito bucal do que um bochecho com Listerine105 Contudo o efeito antiCSV do triclosan parece ser fortemente dependente dos agentes de solubilização160 Óleos aromatizantes ou detergentes aniônicos e copolímeros são adicionados para aumentar a retenção oral e diminuir a taxa de libertação em formulações de dentifrícios que contêm triclosan O efeito destas formulações sobre o mau hálito tem sido ilustrado em vários estudos488281123124 Foram observadas reduções significativas dos escores de hálito após uma única utilização assim como depois de uma semana 28 e 50 respectivamente com um efeito semelhante sobre os níveis de CSV 57 de redução após 1 semana de utilização da pasta Amina FluoretadaFluoreto Estanhoso A associação de amina fluoretada com fluoreto de estanho AmFSnF2 resultou em reduções encorajadoras do mau hálito matinal mesmo quando a higiene oral era insuficiente97 Recentemente novas evidências suportando o uso deste enxaguatório de AmFSnF2 tornaramse disponíveis A formulação mostrou um efeito a curto e a longo prazos sobre os indicadores de halitose em pacientes com mau hálito óbvio19 O fluoreto de estanho também foi eficaz no tratamento do mau hálito como componente de um creme dental reduzindo ambos os escores organolépticos OLS e os níveis de CSV36 Um benefício superior a curto prazo e durante a noite de um creme dental contendo estanho versus um creme dental de controle sobre o hálito matinal foi recentemente demonstrado em uma metaanálise30 Peróxido de Hidrogênio Suarez et al133 relataram que o bochecho com peróxido de hidrogênio DEMO wwwebookconvertercom H2O2 a 3 produziu reduções impressionantes 90 nos gases de enxofre que persistiram durante 8 horas Pastilhas Oxidantes Greenstein et al42 relataram que chupar uma pastilha com propriedades oxidantes reduz o mau hálito no dorso da língua durante 3 horas Este efeito pode ser causado pela atividade do ácido desidroascórbico que é gerada pela oxidação mediada por peróxido de ascorbato presente nas pastilhas Bicarbonato de Sódio Os dentifrícios com bicarbonato de sódio conferiram um benefício significante na redução de odor por períodos de tempo de até 3 horas880 Os mecanismos pelos quais o bicarbonato de sódio produz sua inibição do mau hálito estão relacionados com seus efeitos bactericidas95 Conversão de Compostos Sulfurados Voláteis Soluções de Sais Metálicos Íons metálicos com afinidade pelo enxofre são eficientes na captura de gases que contêm esse elemento O zinco é um íon com duas cargas positivas Zn que vai se ligar aos radicais de enxofre com duas cargas negativas desta forma pode reduzir a expressão dos CSV O mesmo se aplica aos outros íons metálicos como estanho mercúrio e cobre Clinicamente o efeito inibitório de CSV foi CuCl2 SnF2 ZnCl2 In vitro o efeito inibitório foi HgCl2 CuCl2 CdCl2 ZnCl2 SnF2 SnCl2 PbCl2162 Quando comparado a outros íons metálicos o Zn é relativamente atóxico não cumulativo e não fornece nenhuma alteração de coloração visível Assim o Zn tem sido um dos ingredientes mais estudados para o controle do mau hálito152162 Schmidt e Tarbet121 já relataram que uma solução de enxaguatório bucal contendo cloreto de zinco era notavelmente mais eficaz do que um bochecho com solução salina ou nenhum tratamento na redução dos níveis de CSV 80 e pontuações organolépticas 40 de redução por 3 horas Conforme mencionado Halita uma solução para bochecho contendo 005 de clorexidina 005 de CPC e 014 de lactato de zinco foi ainda mais eficiente do que uma formulação de clorexidina a DEMO wwwebookconvertercom 02 na redução dos níveis de CSV e taxas organolépticas102147 O efeito especial da Halita pode resultar da capacidade de conversão de CSV do zinco além da sua ação antimicrobiana A combinação de Zn e clorexidina parece agir sinergicamente161 Observações semelhantes foram relatadas para um enxaguatório bucal sem clorexidina A adição de íons de zinco a uma formulação básica contendo amina fluoretada e fluoreto estanhoso causou uma redução a curto e a longo prazos dos indicadores de mau hálito em voluntários com mau hálito matinal153154 bem como nos voluntários com halitose óbvia19 Em um estudo realizado por Hoshi e van Steenberghe47 um dentifrício com nitrato de zinco e triclosan aplicado no dorso da língua pareceu controlar o mau hálito matinal durante 4 horas Se o óleo do aroma fosse removido no entanto a eficácia dos ingredientes ativos diminuiria Outro estudo clínico relatou até 41 de redução nos níveis de CSV após 7 dias de uso de um dentifrício contendo triclosan e um copolímero mas o benefício em comparação com um placebo era relativamente pequeno redução de 1782 Reduções semelhantes também foram encontradas em outros dois estudos mais recentes4881 A goma de mascar pode ser formulada com agentes antibacterianos como flúor ou clorexidina contribuindo para reduzir o mau hálito por meio de ambas as abordagens química e mecânica Tsunoda et al140 investigaram o efeito benéfico de gomas de mascar contendo extratos de chá para o seu mecanismo de desodorização A epigalocatequina EGCg é o principal agente de desodorização dentre as catequinas do chá A reação química entre EGCg e CH3SH resulta em um produto não volátil Waler152 comparou diferentes concentrações de zinco em uma goma de mascar e descobriu que a que continha 2 mg de acetato de zinco permaneceu na boca por 5 minutos e resultou em redução imediata nos níveis de CSV de até 45 mas o efeito a longo prazo não foi mencionado DEMO wwwebookconvertercom Conclusão O mau hálito tem consequências socioeconômicas significantes e pode revelar doenças de grande importância Um diagnóstico e a determinação da etiologia apropriados permitem o início do tratamento etiológico adequado Apesar de a saburra lingual a periodontite menos frequentemente e a gengivite serem de longe as causas mais comuns do mau hálito um clínico não pode correr o risco de negligenciar outras doenças mais desafiadoras Isso pode ser feito por uma consulta multidisciplinar ou se não for possível uma terapia experimental para lidar rapidamente com as causas intraorais p ex a desinfecção da boca toda em um estágio único incluindo o uso dos enxaguatórios bucais apropriados raspadores de língua e dentifrícios Para informações mais detalhadas o leitor é convidado a consultar van Steenberghe146 e artigos recentes de revisão110120148 Leituras Sugeridas Loesche W J Kazor C Microbiology and treatment of halitosis Periodontol 2000 2002 28256279 Quirynen M Dadamio J Van den Velde S et al Characteristics of 2000 patients who visited a halitosis clinic J Clin Periodontol 2009 3611970975 Rosenberg M Sterer N Breath odors origin diagnosis and management Berlin Springer 2011 Sanz M Roldán S Herrera D Fundamentals of breath malodour J Contemp Dent Pract 2001 24117 Scully C Greenman J Halitology breath odour aetiopathogenesis and management Oral Dis 2012 184333345 Seemann R Bizhang M Djamchidi C et al The proportion of pseudo halitosis patients in a multidisciplinary breath malodour consultation Int Dent J 2006 5627781 van Steenberghe D Rosenberg M Bad breath a multidisciplinary approach Leuven University Press 1996 Van Tornout M Dadamio J Coucke W et al Tongue coating related factors J Clin Periodontol 2013 402180185 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Addy M Moran J M Clinical indications for the use of chemical adjuncts to plaque control chlorhexidine formulations Periodontol 1997 20001552 2 Addy M RentonHarper P The role of antiseptics in secondary prevention In Lang NP Karring T eds Proceedings of the second European workshop in periodontology London Quintessence 1997 3 Addy M Moran J Wade W Chemical plaque control in the prevention of gingivitis and periodontitis In Lang NP Karring T eds Proceedings of the first European workshop in periodontology London Quintessence 1994 4 Bollen C M Quirynen M Microbiological response to mechanical treatment in combination with adjunctive therapy a review of the literature J Periodontol 1996 671143 5 Bosy A Kulkarni G V Rosenberg M et al Relationship of oral malodor to periodontitis evidence of independence in discrete subpopulations J Periodontol 1994 6537 6 Bowler P G Davies B J Jones S A Microbial involvement in chronic wound malodour J Wound Care 1999 8216 7 Brunette D M Ouyang Y GlassBrudzinski J et al Effects of methylmercaptan on human gingival fibroblast shape cytoskeleton and protein synthesis and the inhibition of its effect by Zn In van Steenberghe D Rosenberg M eds Bad breath a multidisciplinary approach Leuven Belgium Leuven University Press 1996 8 Brunette D M Proskin H M Nelson B J The effects of dentifrice systems on oral malodor J Clin Dent 1998 976 9 Carvalho M D Tabchoury C M Cury J A et al Impact of mouthrinses on morning bad breath in healthy subjects J Clin Periodontol 2004 31285 10 Chen S Zieve L Mahadevan V Mercaptans and dimethyl sulfide in the breath of patients with cirrhosis of the liver effect of feeding methionine J Lab Clin Med 1970 75628 11 Christensen G J Why clean your tongue J Am Dent Assoc 1998 1291605 12 Cicek Y Orbak R Tezel A et al Effect of tongue brushing on oral malodor in adolescents Pediatr Int 2003 45719 DEMO wwwebookconvertercom 13 Clark G T Nachnani S Messadi D V Detecting and treating oral and nonoral malodors J Calif Dent Assoc 1997 25133 14 Claus D Geypens B Rutgeers P et al Where gastroenterology and periodontology meet determination of oral volatile organic compounds using closedloop trapping and highresolution gas chromatographyion trap detection In van Steenberghe D Rosenberg M eds Bad breath a multidisciplinary approach Leuven Belgium Leuven University Press 1996 15 Coil J Tonzetich J Characterization of volatile sulfur compounds production at individual gingival crevicular sites in humans J Clin Dent 1992 397 16 Collins L M Dawes C The surface area of the adult human mouth and thickness of the salivary film covering the teeth and oral mucosa J Dent Res 1987 661300 17 Crescenzo D G Trastek V F Allen M S et al Zenkers diverticulum in the elderly is operation justified Ann Thorac Surg 1998 66347 18 Dadamio J Van den Velde S Laleman W et al Breath biomarkers of liver cirrhosis J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2012 90517 19 Dadamio J Van Tornout M Teughels W et al Efficacy of different mouthrinse formulations in reducing oral malodour a randomized clinical trial J Clin Periodontol 2013 405505 20 Dadamio J Van Tornout M Van den Velde S et al A novel and visual test for oral malodour first observations J Breath Res 2011 54046003 21 Dadamio J Van Tornout M Vancauwenberghe F et al Clinical utility of a novel colorimetric chair side test for oral malodour J Clin Periodontol 2012 397645 22 De Boever E H Loesche W J Assessing the contribution of anaerobic microflora of the tongue to oral malodor J Am Dent Assoc 1995 1261384 23 Delanghe G Ghyselen J Bollen C et al An inventory of patients response to treatment at a multidisciplinary breath odor clinic Quintessence Int 1997 305307 24 Delanghe G Ghyselen J van Steenberghe D et al Multidisciplinary breathodour clinic Lancet 1997 350187 25 Derogatis L R Lipman R S Covi L SCL90 an outpatient DEMO wwwebookconvertercom psychiatric rating scalepreliminary report Psychopharmacol Bull 1973 913 26 Doty R L Shaman P Dann M Development of the University of Pennsylvania Smell Identification Test a standardized microencapsulated test of olfactory function Physiol Behav 1984 32489 27 Eli I Baht R Koriat H et al Selfperception of breath odor J Am Dent Assoc 2001 132621 28 Eli I Baht R Kozlovsky A et al The complaint of oral malodor possible psychopathological aspects Psychosom Med 1996 58156 29 Fedorowicz Z Aljufairi H Nasser M et al Mouthrinses for the treatment of halitosis Cochrane Database Syst Rev 2008 84CD006701 30 Feng X Chen X Cheng R et al Breath malodor reduction with use of a stannouscontaining sodium fluoride dentifrice a metaanalysis of four randomized and controlled clinical trials Am J Dent 2327B 2010 31 Furne J Majerus G Lenton P et al Comparison of volatile sulfur compound concentrations measured with a sulfide detector vs gas chromatography J Dent Res 2002 812140 32 Frascella J Gilbert R Fernandez P Odor reduction potential of a chlorine dioxide mouthrinse J Clin Dent 1998 939 33 Frascella J Gilbert R D Fernandez P et al Efficacy of a chlorine dioxidecontaining mouthrinse in oral malodor Compend Contin Educ Dent 2000 21241 34 Friedlander A H Marder S R Pisegna J R et al Alcohol abuse and dependence psychopathology medical management and dental implications J Am Dent Assoc 2003 134731 35 Gagari E Kabani S Adverse effects of mouthwash use a review Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995 80432 36 Gerlach R W Hyde J D Poore C L et al Breath effects of three marketed dentifrices a comparative study evaluating single and cumulative use J Clin Dent 1998 983 37 Gilmore E L Bhaskar S N Effect of tongue brushing on bacteria and plaque formed in vitro J Periodontol 1972 43418 38 Gilmore E L Gross A Whitley R Effect of tongue brushing on plaque bacteria Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973 DEMO wwwebookconvertercom 36201 39 Goldberg S Kozlovsky A Gordon D et al Cadaverine as a putative component of oral malodor J Dent Res 1994 731168 40 Greenman J Duffield J Spencer P et al Study on the organoleptic intensity scale for measuring oral malodor J Dent Res 2004 8381 41 Greenman J El Maaytah M Duffield J et al Assessing the relationship between concentrations of malodor compounds and odor scores from judges J Am Dent Assoc 2005 136749 42 Greenstein R B Goldberg S MarkuCohen S et al Reduction of oral malodor by oxidizing lozenges J Periodontol 1997 681176 43 Gross A Barnes G P Lyon T C Effects of tongue brushing on tongue coating and dental plaque scores J Dent Res 1975 541236 44 Haraszthy V I Gerber D Clark B et al Characterization and prevalence of Solobacterium moorei associated with oral halitosis J Breath Res 2008 2017002 45 Haraszthy V I Zambon J J Sreenivasan P K et al Identification of oral bacterial species associated with halitosis J Am Dent Assoc 2007 1381113 46 Hatt H Molecular and cellular basis of human olfaction Chem Biodivers 2004 11857 47 Hoshi K van Steenberghe D The effect of tongue brushing or toothpaste application on oral malodour reduction In van Steenberghe D Rosenberg M eds Bad breath a multidisciplinary approach Leuven Belgium Leuven University Press 1996 48 Hu D Zhang Y P Petrone M et al Clinical effectiveness of a triclosancopolymersodiumfluoride dentifrice in controlling oral malodor a threeweek clinical trial Compend Contin Educ Dent 2003 24934 49 Hunter C M Niles H P Lenton P A et al Breathodor evaluation by detection of volatile sulfur compounds correlation with organoleptic odor ratings Compend Contin Educ Dent 2003 2425 50 IwanickaGrzegorek K Lipkowska E Kepa J et al Comparison of ninhydrin method of detecting amine compounds with other methods of halitosis detection Oral Dis 2005 11Suppl 137 DEMO wwwebookconvertercom 51 Jones C G Chlorhexidine is it still the gold standard Periodontol 1997 20001555 52 Katsinelos P Tziomalos K Chatzimavroudis G et al Eradication therapy in Helicobacter pyloripositive patients with halitosis longterm outcome Med Princ Pract 2007 16119 53 Kazor C E Mitchell P M Lee A M et al Diversity of bacterial populations on the tongue dorsa of patients with halitosis and healthy patients J Clin Microbiol 2003 41558 54 Kislig K WilderSmith C H Bornstein M M et al Halitosis and tongue coating in patients with erosive gastroesophageal reflux disease versus nonerosive gastroesophageal reflux disease Clin Oral Investig 2013 171159 55 Kleinberg I Codipilly M The biological basis of oral malodor formation In Rosenberg M ed Bad breath research perspectives Tel Aviv Ramot 1995 56 Kleinberg I Wolff M S Codipilly D M Role of saliva in oral dryness oral feel and oral malodour Int Dent J 2002 52Suppl 3236 57 Knaan T Cohen D Rosenberg M Predicting bad breath in the noncomplaining population Oral Dis 2005 11105106 abstract 58 Koshimune S Awano S Gohara K et al Low salivary flow and volatile sulfur compounds in mouth air Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003 9638 59 Kozlovsky A Goldberg S Natour I et al Efficacy of a 2 phase oil water mouthrinse in controlling oral malodor gingivitis and plaque J Periodontol 1996 67577 60 Kozlovsky A Gordon D Gelernter I et al Correlation between the BANA test and oral malodor parameters J Dent Res 1994 7351036 61 Kurihara E Marcondes F K Oral concentration of volatile sulphur compounds in stressed rats Stress 2002 5295 62 Kuyyakanond T Quesnel L B The mechanism of action of chlorhexidine FEMS Microbiol Lett 1992 79211 63 Lancero H Niu J Johnson P W Exposure of periodontal ligament cells to methylmercaptan reduces intracellular pH and inhibits cell migration J Dent Res 1996 751994 64 Lee H Kho H S Chung J W et al Volatile sulfur compounds produced by Helicobacter pylori J Clin DEMO wwwebookconvertercom Gastroenterol 2006 40421 65 Liu X N Shinada K Chen X C et al Oral malodorrelated parameters in the Chinese general population J Clin Periodontol 2006 33131 66 Loesche W J The effects of antimicrobial mouthrinses on oral malodor and their status relative to US Food and Drug Administration regulations Quintessence Int 1999 30311 67 Lorber B Bad breath presenting manifestation of anaerobic pulmonary infection Am Rev Respir Dis 1975 112875 68 Mathews S A Kurien B T Scofield R H Oral manifestations of Sjögrens syndrome J Dent Res 2007 87308 69 McGregor I A Watson J D Sweeney G et al Tinidazole in smelly oropharyngeal tumours Lancet 1982 1110 70 Menon M V Coykendall A L Effect of tongue scraping J Dent Res 1994 731492 71 Mitchell S C Smith R L Trimethylaminuria the fish malodor syndrome Drug Metab Dispos 2001 29517 72 Miyazaki H Sakao S Katoh Y et al Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population J Periodontol 1995 66679 73 Moore P A Guggenheimer J Medicationinduced hyposalivation etiology diagnosis and treatment Compend Contin Educ Dent 2008 2950 74 Morita M Wang H L Relationship between sulcular sulfide level and oral malodor in subjects with periodontal disease J Periodontol 2001 7279 75 Moshkowitz M Horowitz N Leshno M et al Halitosis and gastroesophageal reflux disease a possible association Oral Dis 2007 13581 76 Nachnani S Majerus G Lenton P et al Effect of training on odor judges scoring intensity Oral Dis 2005 1140 77 Nadanovsky P Carvalho L BM Ponce de Leon A Oral malodour and its association with age and sex in a general population in Brazil Oral Dis 2007 131105 78 Nakano Y Yoshimura M Koga T Correlation between oral malodor and periodontal bacteria Microbes Infect 2002 4679 79 Newman M G The role of periodontitis in oral malodor clinical perspectives In van Steenberghe D Rosenberg M eds Bad breath a multidisciplinary approach Leuven Belgium DEMO wwwebookconvertercom Leuven University Press 1996 80 Niles H P Gaffar A Advances in mouth odor research In Rosenberg M ed Bad breath research perspectives Tel Aviv Ramot 1995 81 Niles H P Hunter C Vazquez J et al The clinical comparison of a triclosancopolymerfluoride dentifrice vs a breathfreshening dentifrice in reducing breath odor overnight a crossover study Oral Dis 2005 11154 82 Niles H P Vazquez J Rustogi K N et al The clinical effectiveness of a dentifrice containing triclosan and a copolymer for providing longterm control of breath odor measured chromatographically J Clin Dent 1999 10135 83 Norfleet R G Helicobacter halitosis J Clin Gastroenterol 1993 16274 84 Oho T Yoshida Y Shimazaki Y et al Characteristics of patients complaining of halitosis and the usefulness of gas chromatography for diagnosing halitosis Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001 915531 85 Outhouse T L AlAlawi R Fedorowicz Z et al Tongue scraping for treating halitosis Cochrane Database Syst Rev 2006 192CD005519 86 Oxtoby A Field E A Delusional symptoms in dental patients a report of four cases Br Dent J 1994 176140 87 Pedrazzi V Sato S de Mattos Mda G et al Tonguecleaning methods a comparative clinical trial employing a toothbrush and a tongue scraper J Periodontol 2006 7571009 88 Persson S Hydrogen sulfide and methylmercaptan in periodontal pockets Oral Microbiol Immunol 1992 7378 89 Persson S Claesson R Carlsson J The capacity of subgingival microbiotas to produce volatile sulfur compounds in human serum Oral Microbiol Immunol 1989 4169 90 Persson S Edlund M B Claesson R et al The formation of hydrogen sulfide and methylmercaptan by oral bacteria Oral Microbiol Immunol 1990 5195 91 Phillips M Cataneo R N Cheema T et al Increased breath biomarkers of oxidative stress in diabetes mellitus Clin Chim Acta 2004 344189 92 Phillips M Herrera J Krishnan S et al Variation in volatile organic compounds in the breath of normal humans J Chromatogr B Biomed Sci Appl 1999 72975 DEMO wwwebookconvertercom 93 Pitts G Brogdon C Hu L et al Mechanism of action of an antiseptic antiodor mouthwash J Dent Res 1983 62738 94 Preti G Lawley H J Hormann C A Nonoral and oral aspects of oral malodor In Rosenberg M ed Bad breath research perspectives Tel Aviv Ramot 1995 95 Putt M S Milleman K R Ghassemi A et al Enhancement of plaque removal efficacy by tooth brushing with baking soda dentifrices results of five clinical studies J Clin Dent 2008 19111 96 Queiroz C S Hayacibara M F Tabchoury C P et al Relationship between stressful situations salivary flow rate and oral volatile sulfurcontaining compounds Eur J Oral Sci 2002 110337 97 Quirynen M Avontroodt P Soers C et al The efficacy of amine fluoridestannous fluoride in the suppression of morning breath odour J Clin Periodontol 2002 29944 98 Quirynen M Avontroodt P Soers C et al Impact of tongue cleansers on microbial load and taste J Clin Periodontol 2004 31506 99 Quirynen M Dadamio J Van den Velde S et al Characteristics of 2000 patients who visited a halitosis clinic J Clin Periodontol 2009 3611970 100 Quirynen M Mongardini C van Steenberghe D The effect of a 1stage fullmouth disinfection on oral malodor and microbial colonization of the tongue in periodontitis a pilot study J Periodontol 1998 69374 101 Quirynen M Zhao H Soers C et al The impact of periodontal therapy and the adjunctive effect of antiseptics on breath odorrelated outcome variables a doubleblind randomized study J Periodontol 2005 765705 102 Quirynen M Zhao H van Steenberghe D Review of the treatment strategies for oral malodour Clin Oral Invest 2002 61 103 Ralph W J Oral hygienewhy neglect the tongue Aust Dent J 1988 33224 104 Ratkay L G Tonzetich J Waterfield J D The effect of methylmercaptan on the enzymatic and immunological activity leading to periodontal tissue destruction In van Steenberghe D Rosenberg M eds Bad breath a multidisciplinary approach Leuven Belgium Leuven University DEMO wwwebookconvertercom Press 1996 105 Raven S Matheson J R Huntington E et al The efficacy of combined zinc and triclosan system in the prevention of oral malodour In van Steenberghe D Rosenberg M eds Bad breath a multidisciplinary approach Leuven Belgium Leuven University Press 1996 106 Reingewirtz Y Girault O Reingewirtz N et al Mechanical effects and volatile sulfur compoundreducing effects of chewing gums comparison between test and base gums and a control group Quintessence Int 1999 30319 107 Replogle W H Beebe D K Halitosis Am Fam Physician 1996 531215 108 Roldán S Herrera D SantaCruz I et al Comparative effects of different chlorhexidine mouthrinse formulations on volatile sulphur compounds and salivary bacterial counts J Clin Periodontol 2004 31121128 109 Roldan S Herrera D Sanz M Clinical and microbiological efficiency efficacy of an antimicrobial mouthrinse on oral halitosis J Clin Periodontol 2000 2724 110 Roldan S Herrera D Sanz M Biofilms and the tongue therapeutical approaches for the control of halitosis Clin Oral Invest 2003 7189 111 Rosenberg M Clinical assessment of bad breath current concepts J Am Dent Assoc 1996 127475 112 Rosenberg M Bad breath and periodontal disease how related are they J Clin Periodontol 2006 3329 113 Rosenberg M Gelernter I Barki M et al Daylong reduction of oral malodor by a twophase oil water mouthrinse as compared to chlorhexidine and placebo rinses J Periodontol 1992 6339 114 Rosenberg M Knaan T Cohen D Association among bad breath body mass index and alcohol intake J Dent Res 2007 86109971000 115 Rosenberg M Kulkarni G V Bosy A et al Reproducibility and sensitivity of oral malodor measurements with a portable sulphide monitor J Dent Res 1991 701436 116 Rosenberg M Leib E Experiences of an Israeli malodor clinic In Rosenberg M ed Bad breath research perspectives Tel Aviv Ramot 1995 117 Rosenberg M McCulloch C A Measurement of oral DEMO wwwebookconvertercom malodor current methods and future prospects J Periodontol 1992 63776 118 Rosenberg M Septon I Eli I et al Halitosis measurement by an industrial sulphide monitor J Periodontol 1991 62487 119 Rowley E J Schuchman L C Tishk M N et al Tongue brushing versus tongue scraping Clin Prev Dent 1987 913 120 Sanz M Roldan S Herrera D Fundamentals of breath malodour J Contemp Dent Pract 2001 21 121 Schmidt N F Tarbet W J The effect of oral rinses on organoleptic mouth odor ratings and levels of volatile sulfur compounds Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978 456876 122 Schroeder H E Oral mucosa In Schroeder HE ed Oral structural biology New York Thieme Medical 1991 123 Sharma N C Galustians H J Qaquish J et al The clinical effectiveness of a dentifrice containing triclosan and a copolymer for controlling breath odor measured organoleptically twelve hours after toothbrushing J Clin Dent 1999 10131 124 Sharma N C Galustians H J Qaquish J et al Clinical effectiveness of a dentifrice containing triclosan and a copolymer for controlling breath odor Am J Dent 2007 2079 125 Simenhoff M L Burke J F Saukkonen J J et al Biochemical profile or uremic breath N Engl J Med 1977 297132 126 Söder B Johansson B Söder P O The relation between foetor ex ore oral hygiene and periodontal disease Swed Dent J 2000 24373 127 Stamou E Kozlovsky A Rosenberg M Association between oral malodour and periodontal diseaserelated parameters in a population of 71 Israelis Oral Dis 2005 1172 128 Sterer N Greenstein R B Rosenberg M Betagalactosidase activity in saliva is associated with oral malodor J Dent Res 2002 813182185 129 Sterer N Rosenberg M Effect of deglycosylation of salivary glycoproteins on oral malodour production Int Dent J 2002 52Suppl 3229 130 Sterer N Rosenberg M Streptococcus salivarius promotes mucin putrefaction and malodor production by Porphyromonas gingivalis J Dent Res 2006 85910 131 Stewart R D Boettner E A Expiredair acetone in diabetes DEMO wwwebookconvertercom mellitus N Engl J Med 1964 2701035 132 Suarez F Springfield J Furne J et al Differentiation of mouth versus gut as site of origin of odoriferous breath gases after garlic ingestion Am J Physiol 1999 276G425 133 Suarez F L Furne J K Springfield J et al Morning breath odor influence of treatments on sulfur gases J Dent Res 2000 791773 134 Tanaka M Anguri H Nonaka A et al Clinical assessment of oral malodor by the electronic nose system J Dent Res 2004 83317 135 Tangerman A Meuwesearends M T Jansen J BM J Cause and composition of foetor hepaticus Lancet 1994 343483 136 Tangerman A Winkel E G The portable gas chromatograph OralChroma a method of choice to detect oral and extra oral halitosis J Breath Res 2008 21017010 137 Tangerman A Winkel E G de Laat L et al Halitosis and Helicobacter pylori infection J Breath Res 2012 61017102 138 Tonzetich J Production and origin of oral malodor a review of mechanisms and methods of analysis J Periodontol 1977 4813 139 Tonzetich J Ng S K Reduction of malodor by oral cleansing procedures Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976 42172 140 Tsunoda M Yamada S Yasuda H Deodorizing mechanism of epigallocatechin and chewing gum containing tea extracts In van Steenberghe D Rosenberg M eds Bad breath a multidisciplinary approach Leuven Belgium Leuven University Press 1996 141 Van den Velde S Nevens F Van hee P et al GCMS analysis of breath odor compounds in liver patients J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2008 8752344 142 Van den Velde S Quirynen M Van hee P et al Differences between alveolar air and mouth air Anal Chem 2007 793425 143 Van den Velde S Quirynen M Van hee P et al Halitosis associated volatiles in breath of healthy subjects J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2007 85354 144 Van den Velde S van Steenberghe D Van Hee P et al Detection of odorous compounds in breath J Dent Res 2009 883285 145 van Steenberghe D Breath malodor Curr Opin Periodontol 1997 4137 DEMO wwwebookconvertercom 146 van Steenberghe D ed Breath malodor a stepbystep approach Copenhagen Quintessence 2004 147 van Steenberghe D Avontroodt P Peeters W et al Effect of different mouthrinses on morning breath J Periodontol 2001 721183 148 van Steenberghe D Quirynen M Breath malodor In Lindhe J Karring T Lang NP eds Clinical periodontology and implant dentistry Oxford Blackwell 2003 149 Van Tornout M Dadamio J Coucke W et al Tongue coating related factors J Clin Periodontol 2013 402180 150 Vandekerckhove B Van den Velde S De Smit M et al Clinical reliability of nonorganoleptic oral malodour measurements J Clin Periodontol 2009 3611964 151 Vernillo A T Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus J Am Dent Assoc 2003 13424S 152 Waler S M The effect of zinccontaining chewing gum on volatile sulfurcontaining compounds in the oral cavity Acta Odontol Scand 1997 55198 153 WiggerAlberti W Gysen K Axmann E M et al Efficacy of a new mouthrinse formulation on the reduction of oral malodour in vivo A randomized doubleblind placebo controlled 3 week clinical study J Breath Res 2010 41017102 154 Wilhelm D Gysen K Himmelmann A et al Shortterm effect of a new mouthrinse formulation on oral malodour after single use in vivo a comparative randomized singleblind parallelgroup clinical study J Breath Res 2010 43036002 155 Winkel E G Roldán S Van Winkelhoff A J et al Clinical effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine cetylpyridinium chloride and zinclactate on oral halitosis A dualcenter doubleblind placebocontrolled study J Clin Periodontol 2003 304300 156 Winkler S Garg A K Mekayarajjananonth T et al Depressed taste and smell in geriatric patients J Am Dent Assoc 1999 1301759 157 Yaegaki K Coil J Examination classification and treatment of halitosis clinical perspectives J Can Dent Assoc 2000 66257 158 Yaegaki K Sanada K Biochemical and clinical factors influencing oral malodor in periodontal patients J Periodontol 1992 63783 DEMO wwwebookconvertercom 159 Yaegaki K Sanada K Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy subjects and patients with periodontal disease J Periodontal Res 1992 27233 160 Young A Jonski G Rolla G A study of triclosan and its solubilizers as inhibitors of oral malodour J Clin Periodontol 2002 121078 161 Young A Jonski G Rolla G Inhibition of orally produced volatile sulfur compounds by zinc chlorhexidine or cetylpyridinium chloride effect of concentration Eur J Oral Sci 2003 5400 162 Young A Jonski G Rolla G et al Effects of metal salts on the oral production of volatile sulfurcontaining compounds VSC J Clin Periodontol 2001 28776 163 Zusho H Asaka H Okamoto H Diagnosis of olfactory disturbance Auris Nasus Larynx 1981 819 Nota da Revisão Científica teste desenvolvido pela Universidade da Pensilvânia para testar a função do sistema olfativo de um indivíduo Nota da Revisão Científica não há produto semelhante comercialmente disponível no Brasil DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO V Tratamento cirúrgico ESBOÇO Capítulo 53 Fase II da Terapia Periodontal Capítulo 54 Anatomia Cirúrgica Periodontal e Periimplantar Capítulo 55 Princípios Gerais da Cirurgia Periodontal Capítulo 56 Técnicas Cirúrgicas Gengivais Capítulo 57 O Retalho Periodontal Capítulo 58 Tratamento do Aumento Gengival Capítulo 59 A Técnica do Retalho para o Tratamento da Bolsa Capítulo 60 Cirurgia Óssea Ressectiva Capítulo 61 Regeneração Periodontal e Cirurgia Reconstrutiva Capítulo 62 Furca Envolvimento e Tratamento Capítulo 63 Cirurgia Plástica e Estética Periodontal Capítulo 64 Microcirurgia Periodontal Capítulo 64 Microcirurgia Periodontal Capítulo 65 Avanços Recentes na Terapia Cirúrgica Lasers na Terapia Periodontal Capítulo 65 Avanços Recentes na Terapia Cirúrgica Lasers na Terapia Periodontal DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 53 DEMO wwwebookconvertercom Fase II da Terapia Periodontal Fermin A Carranza and Henry H Takei CONTEÚDO DO CAPÍTULO Objetivos da Fase Cirúrgica Eliminação de Bolsa versus Manutenção da Bolsa Reavaliação após a Fase I da Terapia Zonas Críticas na Cirurgia de Bolsa Indicações para a Cirurgia Periodontal Métodos de Terapia da Bolsa Embora em sentido estrito toda terapia instrumental possa ser considerada cirúrgica este capítulo referese apenas às técnicas que incluem o rompimento ou a incisão intencional do tecido gengival com as seguintes finalidades controlar ou eliminar a doença periodontal corrigir condições anatômicas que possam favorecer a doença periodontal prejudicar a estética ou impedir a colocação correta das próteses colocar implantes para substituir os dentes perdidos e melhorar o ambiente para a sua colocação e funcionamento DEMO wwwebookconvertercom Objetivos da Fase Cirúrgica A fase cirúrgica da terapia periodontal tem os seguintes objetivos principais 1 melhoria do prognóstico dos dentes e seus substitutos 2 melhoria da estética A fase cirúrgica consiste em técnicas realizadas na terapia da bolsa e na correção dos problemas morfológicos relacionados ou seja dos defeitos gengivais Em muitos casos os procedimentos são combinados de modo que uma intervenção cirúrgica atenda aos dois objetivos O propósito da terapia cirúrgica da bolsa é eliminar as alterações patológicas nas paredes da bolsa criar um estado estável e de fácil manutenção e se possível promover a regeneração periodontal Para atender a esses objetivos as técnicas cirúrgicas 1 aumentam a acessibilidade à superfície radicular permitindo a remoção de todos os irritantes 2 reduzem ou eliminam a profundidade da bolsa possibilitando ao paciente manter as superfícies radiculares isentas de placa e 3 remodelam os tecidos moles e duros para obter uma topografia harmoniosa A cirurgia de redução da bolsa busca a diminuição da profundidade da bolsa por meio da ressecção ou regeneração ou muitas vezes por uma combinação dos dois métodos Quadro 531 Os Capítulos 59 a 61 descrevem as diferentes técnicas utilizadas para esses fins Quadro 531 Cirurgia Periodontal Cirurgia de Redução de Bolsa Ressectiva gengivectomia retalho deslocado apicalmente e retalho não deslocado com ou sem ressecção óssea Regenerativa retalhos com enxertos membranas etc Correção de Defeitos AnatômicosMorfológicos Técnicas de cirurgia plástica para aumentar a gengiva inserida enxertos gengivais livres outras técnicas etc Cirurgia estética cobertura radicular recriação das papilas gengivais Técnicas préprotéticas aumento de coroa aumento de rebordo e DEMO wwwebookconvertercom aprofundamento de vestíbulo Colocação de implantes dentários incluindo técnicas para desenvolvimento do sítio visando implantes regeneração óssea guiada levantamento de seio O segundo objetivo da fase cirúrgica da terapia periodontal é a correção dos defeitos morfológicos anatômicos que podem favorecer o acúmulo de placa e a recorrência das bolsas ou prejudicar a estética É importante compreender que esses procedimentos não são direcionados para tratar a doença mas visam alterar os tecidos gengivais e mucosos para corrigir defeitos que possam predispor à doença Eles são realizados nos tecidos não inflamados e na ausência de bolsas periodontais Três tipos de técnicas enquadramse nessa categoria Quadro 531 técnicas de cirurgia plástica são utilizadas para criar ou ampliar a gengiva inserida por meio da colocação de enxertos de vários tipos técnicas de cirurgia estética são utilizadas para cobrir raízes desnudadas e recriar papilas perdidas técnicas préprotéticas são utilizadas para adaptar os tecidos periodontais e vizinhos para receber as próteses substitutas essas técnicas incluem o aumento de coroa o aumento de rebordo e o aprofundamento do vestíbulo As técnicas de cirurgia plástica e estética são apresentadas no Capítulo 63 e as técnicas préprotéticas no Capítulo 66 Além disso existem técnicas cirúrgicas periodontais para a colocação de implantes dentários Esses métodos envolvem não só as técnicas de colocação de implantes mas também uma ampla variedade de procedimentos cirúrgicos para adaptar os tecidos vizinhos como o assoalho do seio ou o canal do nervo mandibular à colocação subsequente do implante Quadro 531 Esses métodos são discutidos nos Capítulos 75 e 77 Terapia Cirúrgica da Bolsa A terapia cirúrgica da bolsa pode ser direcionada para 1 cirurgia de acesso a fim de garantir a remoção dos irritantes da superfície dentária ou 2 a eliminação ou redução da profundidade da bolsa periodontal A eficácia da terapia periodontal baseiase no sucesso da eliminação completa do cálculo placa e cemento doente da superfície dentária DEMO wwwebookconvertercom Muitas investigações mostraram que a dificuldade dessa tarefa aumenta conforme a bolsa fica mais profunda25 A presença de irregularidades na superfície radicular também aumenta a dificuldade do procedimento À medida que a bolsa fica mais profunda a superfície a ser raspada aumenta aparecem mais irregularidades na superfície radicular e a acessibilidade fica prejudicada1115 A presença de bifurcações também vai criar problemas incomensuráveis para a raspagem da superfície radicular4 Cap 62 Esses problemas podem ser reduzidos por ressecção ou deslocamento da parede de tecido mole da bolsa aumentando com isso a visibilidade e a acessibilidade da superfície radicular3 A abordagem do retalho e a técnica de gengivectomia alcançam esse resultado A necessidade de eliminar ou reduzir a profundidade da bolsa é outra consideração importante A eliminação da bolsa consiste em reduzir a profundidade das bolsas periodontais à mesma do sulco fisiológico para permitir a limpeza pelo paciente Por meio da escolha adequada tanto as técnicas de ressecção quanto as de regeneração podem ser utilizadas para atingir esse objetivo A presença de uma bolsa produz áreas impossíveis de manter limpas pelo paciente o que estabelece o círculo vicioso retratado na Figura 531 FIGURA 531 O acúmulo de placa leva à inflamação gengival e ao aprofundamento da bolsa o que por sua vez aumenta a área de acúmulo de placa Resultados da Terapia da Bolsa DEMO wwwebookconvertercom Uma bolsa periodontal pode estar em estado ativo ou em período de inatividade ou quiescência Em uma bolsa ativa o osso subjacente está sendo perdido Fig 532 imagem superior esquerda Muitas vezes isso pode ser diagnosticado clinicamente pelo sangramento seja espontâneo ou durante a sondagem Após a fase I da terapia as alterações inflamatórias na parede da bolsa recuam tornandoa inativa e reduzindo a sua profundidade Fig 532 imagem superior central O grau dessa redução depende da profundidade antes do tratamento e de até que ponto a profundidade é o resultado do componente edematoso e inflamatório da parede da bolsa DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 532 Possíveis resultados da terapia de bolsa Uma bolsa ativa pode tornarse inativa e cicatrizar por meio de um epitélio juncional longo A terapia cirúrgica da bolsa pode resultar em um sulco saudável com ou sem ganho de inserção A maior inserção gengival promove a restauração da altura do osso com a neoformação das fibras do ligamento periodontal e das camadas de cemento Se a bolsa permanece ou não inativa depende da profundidade das características individuais dos componentes da placa e da resposta do hospedeiro A recorrência da atividade inicial é provável DEMO wwwebookconvertercom As bolsas inativas às vezes podem cicatrizar com um epitélio juncional longo Fig 532 imagem superior direita no entanto essa condição também pode ser instável e a chance de recorrência e reformação da bolsa original está sempre presente porque a união epitelial com o dente é fraca Apesar disso um estudo em macacos mostrou que a união por epitelial juncional longo pode ser tão resistente à infecção da placa como uma adesão de tecido conjuntivo normal9 Estudos mostraram que as bolsas inativas podem ser mantidas por longos períodos com pouca perda de inserção por meio de procedimentos frequentes de raspagem e alisamento radicular61012 Um resultado mais confiável e estável é obtido pela transformação da bolsa em um suco saudável O fundo do sulco saudável pode estar situado no fundo da bolsa ou coronal ao mesmo No primeiro caso não há ganho de inserção Fig 532 imagem inferior esquerda e a área da raiz que antes era a parede dentária da bolsa ficou exposta Isso não significa que o tratamento periodontal tenha causado recessão mas sim que descobriu a retração anteriormente induzida pela doença O sulco saudável também pode estar situado coronal ao fundo da bolsa preexistente Fig 532 imagem inferior central e direita o que é propício para um periodonto marginal restaurado cujo resultado é um sulco de profundidade normal com ganho de inserção A criação de um sulco saudável e um periodonto restaurado implica uma restauração total da condição que existia antes da doença periodontal começar o que é o resultado ideal do tratamento DEMO wwwebookconvertercom Eliminação de Bolsa versus Manutenção da Bolsa A eliminação da bolsa redução da profundidade aos níveis do sulco gengival tem sido considerada tradicionalmente um dos principais objetivos da terapia periodontal Ela foi considerada vital devido à necessidade de melhorar a acessibilidade às superfícies radiculares para o terapeuta durante o tratamento e para o paciente após a cicatrização A opinião prevalente é que a presença de bolsas profundas após a terapia representa um maior risco de progressão da doença do que os sítios rasos As profundidades de sondagem individuais não são bons indicadores de perda de inserção clínica futura A ausência de bolsas profundas nos pacientes tratados por outro lado é um excelente indicador de um periodonto estável5 Estudos longitudinais de diferentes modalidades terapêuticas ao longo dos últimos 30 anos forneceram resultados conflitantes716 provavelmente devido aos problemas inerentes criados pelo conceito de boca dividida Em geral após a terapia cirúrgica as bolsas que recuperam uma profundidade pequena ou moderada podem ser mantidas em um estado saudável e sem evidências radiográficas de perda óssea avançada pelas consultas de manutenção que consistem em raspagem e alisamento radicular com reforço da higiene oral realizadas em intervalos regulares de 3 meses ou menos Nesses pacientes a bolsa residual pode ser examinada com uma sonda periodontal fina mas sem dor exsudato ou sangramento Isso parece indicar que nenhuma placa formouse nas superfícies radiculares subgengivais Esses achados não alteram as indicações para cirurgia periodontal porque os resultados baseiamse na exposição cirúrgica das superfícies radiculares para a eliminação completa dos irritantes no entanto enfatizam a importância da fase de manutenção e do monitoramento estreito do nível de inserção e da profundidade da bolsa junto com as variáveis clínicas iniciais sangramento exsudação ou mobilidade dentária A transformação da profundidade inicial da bolsa inicial em uma bolsa mais rasa inativa e passível de manutenção requer alguma forma de terapia definitiva da bolsa e a supervisão constante a partir desse ponto A profundidade da bolsa é uma determinação clínica extremamente útil e amplamente empregada mas precisa ser avaliada junto com o DEMO wwwebookconvertercom nível de inserção e a presença de sangramento exsudação e dor A variável mais importante para avaliar se uma bolsa ou sulco profundo é progressiva é o nível de inserção que é medido em milímetros a partir da junção cementoesmalte O deslocamento apical do nível de inserção coloca o dente em risco e não o aumento na profundidade da bolsa que pode ser causado pelo deslocamento coronal da margem gengival A profundidade da bolsa continua a ser uma variável clínica importante que contribui para as decisões sobre a escolha do tratamento Lindhe et al8 compararam o efeito do alisamento radicular isoladamente e com um retalho de Widman modificado no nível de inserção resultante e em relação à profundidade inicial da bolsa Eles relataram que a raspagem e o alisamento radicular induzem a perda de inserção se forem realizados em bolsas mais rasas que 29 mm enquanto o ganho de inserção ocorre nas bolsas mais profundas O retalho de Widman modificado induz a perda de inserção se for feito em bolsas mais rasas que 42 mm mas resulta em maior ganho de inserção do que o alisamento radicular nas bolsas com mais de 42 mm de profundidade A perda na verdade é de inserção do tecido conjuntivo enquanto o ganho pode ser considerado falso devido à menor penetrabilidade do tecido conjuntivo apical no fundo da bolsa após o tratamento917 Além disso as profundidades de sondagem estabelecidas após a terapia ativa e a cicatrização aproximadamente 6 meses após o tratamento podem ser mantidas ou reduzidas ainda mais durante o período de manutenção envolvendo a profilaxia cuidadosa uma vez a cada 3 meses8 Ramjford12 e Rosling13 et al mostraram que independentemente da técnica cirúrgica utilizada na terapia da bolsa certa profundidade de bolsa recorre portanto a manutenção dessa profundidade sem qualquer perda de inserção adicional passa a ser o objetivo DEMO wwwebookconvertercom Reavaliação após a Fase I da Terapia Estudos longitudinais observaram que todos os pacientes devem ser tratados inicialmente com raspagem e alisamento radicular e que a decisão final sobre a necessidade de cirurgia periodontal deve ser tomada somente depois de uma avaliação completa dos efeitos da fase I da terapia5 A avaliação é feita geralmente não menos de 1 a 3 meses e às vezes até 9 meses após a conclusão da fase I da terapia1 Essa reavaliação da condição periodontal deve incluir a resondagem da boca toda A presença de cálculo cáries radiculares restaurações defeituosas e sinais de inflamação persistente também deve ser avaliada DEMO wwwebookconvertercom Zonas Críticas na Cirurgia de Bolsa Os critérios para a seleção de uma das diferentes técnicas cirúrgicas para o tratamento da bolsa baseiamse nos achados clínicos na parede de tecido mole da bolsa na superfície radicular no osso subjacente e na gengiva inserida Zona 1 Parede de Tecido Mole da Bolsa O cirurgiãodentista deve determinar as características morfológicas a espessura e a topografia do tecido mole da bolsa e a persistência das alterações inflamatórias na parede Zona 2 Superfície Dentária O cirurgiãodentista deve identificar a presença de depósitos e alterações na superfície do cemento e determinar a acessibilidade da instrumentação à superfície radicular A fase I deve solucionar muitos problemas senão todos na superfície dentária A avaliação dos resultados dessa fase deve determinar a necessidade de mais terapia e o método a ser utilizado Zona 3 Osso Subjacente O cirurgiãodentista deve estabelecer a forma e a altura do osso alveolar próximo à parede da bolsa por meio da sondagem cuidadosa e dos exames clínicos e radiográficos Crateras ósseas perdas ósseas horizontais ou angulares e outras deformidades ósseas são critérios importantes na seleção da técnica de tratamento Zona 4 Gengiva Inserida O cirurgiãodentista deve considerar a presença ou ausência de uma faixa adequada de gengiva inserida quando selecionar o método de tratamento da bolsa As técnicas de diagnóstico para problemas mucogengivais são descritas no Capítulo 63 Uma gengiva aderida inadequada pode ser provocada por uma inserção alta do freio retração gengival acentuada ou uma bolsa profunda que chegue ao nível da junção mucogengival Todas essas condições possíveis devem DEMO wwwebookconvertercom ser exploradas e sua influência na terapia da bolsa deve ser determinada DEMO wwwebookconvertercom Indicações para a Cirurgia Periodontal Os seguintes achados podem indicar a necessidade de uma fase cirúrgica da terapia 1 áreas com contornos ósseos irregulares crateras profundas e outros defeitos normalmente exigem uma abordagem cirúrgica 2 as bolsas nos dentes em que uma remoção completa dos irritantes da raiz não é considerada clinicamente possível podem exigir cirurgia e isso ocorre frequentemente nas áreas de molares e pré molares 3 nos casos de envolvimento de grau II ou III de bifurcação uma abordagem cirúrgica assegura a remoção dos irritantes qualquer ressecção ou hemissecção radicular também requer intervenção cirúrgica 4 as bolsas intraósseas nas áreas distais dos últimos molares frequentemente complicadas por problemas mucogengivais normalmente não são responsivas aos métodos cirúrgicos 5 a inflamação persistente nas áreas com bolsas de moderadas a profundas pode exigir uma abordagem cirúrgica Nas áreas com bolsas rasas ou sulcos normais a inflamação persistente pode apontar para a presença de um problema mucogengival que precisa de uma solução cirúrgica DEMO wwwebookconvertercom Métodos de Terapia da Bolsa Os métodos de terapia da bolsa podem ser classificados em três categorias 1 Técnicas de nova inserção oferecem o resultado ideal porque eliminam a profundidade da bolsa reinserindo a gengiva ao dente em uma posição coronal ao fundo da bolsa preexistente A nova inserção normalmente está associada a um preenchimento ósseo e à regeneração do ligamento periodontal e do cemento 2 Remoção da parede da bolsa é o método mais comum A parede da bolsa consiste em tecido mole e também pode incluir osso no caso das bolsas intraósseas Ela pode ser removida por retração ou encolhimento em que os procedimentos de raspagem e alisamento radicular resolvem o processo inflamatório e portanto a gengiva encolhe reduzindo a profundidade da bolsa remoção cirúrgica realizada pela técnica de gengivectomia ou por meio de um retalho não deslocado deslocamento apical com um retalho deslocado apicalmente 3 Remoção da parede dentária da bolsa que é feita pela extração completa ou parcial do dente hemissecção ou ressecção radicular As técnicas o que elas fazem e os fatores que governam a sua escolha são apresentados nos Capítulos 59 a 62 Critérios para Escolha do Método Os critérios científicos para estabelecer as indicações para cada técnica são difíceis de determinar Seriam necessários estudos longitudinais acompanhando um número significativo de casos ao longo de muitos anos padronizando vários fatores e diversas variáveis No entanto a experiência clínica sugeriu os critérios para escolher o melhor método para tratar a bolsa A escolha de uma técnica para o tratamento de uma determinada lesão periodontal baseiase nas seguintes considerações 1 características da bolsa profundidade relação com o osso e configuração 2 acessibilidade à instrumentação incluindo a presença de envolvimentos de bifurcação 3 existência de problemas mucogengivais 4 resposta à fase I da terapia DEMO wwwebookconvertercom 5 cooperação do paciente incluindo a capacidade para realizar a higiene oral eficaz Os fumantes precisam se dispor a abandonar o hábito de fumar 6 idade e saúde geral do paciente 7 diagnóstico global do caso vários tipos de aumento gengival e vários tipos de periodontite p ex periodontite marginal crônica periodontite agressiva localizada periodontite agressiva generalizada 8 considerações estéticas 9 tratamentos periodontais prévios Cada uma dessas variáveis é analisada em relação às técnicas de terapia de bolsa disponíveis e uma técnica específica é selecionada Entre as muitas técnicas deve ser escolhida a que solucionar com mais sucesso os problemas provocando a menor quantidade de efeitos indesejáveis Os cirurgiõesdentistas que adotam uma técnica para solucionar todos os problemas não utilizam o amplo repertório de técnicas à sua disposição para proveito do paciente Abordagens para Problemas de Bolsa Específicos Terapia das Bolsas Gengivais Dois fatores são levados em consideração 1 o caráter da parede da bolsa e 2 a acessibilidade da bolsa A parede da bolsa pode ser edematosa ou fibrótica O tecido edematoso se retrai após a eliminação dos fatores locais reduzindo ou eliminando totalmente a profundidade da bolsa Portanto a raspagem e o alisamento radicular são as técnicas preferidas nesses casos As bolsas com uma parede fibrótica não são consideravelmente reduzidas em termos de profundidade após a raspagem e alisamento radicular portanto são eliminadas cirurgicamente Até pouco tempo a gengivectomia era a única técnica disponível ela soluciona o problema com êxito mas nos casos de aumento gengival acentuado p ex hipertrofia grave por fenitoína pode deixar uma grande ferida que passa por um processo de cicatrização doloroso e prolongado Nesses pacientes uma técnica de retalho modificado pode solucionar adequadamente o problema com menos problemas pósoperatórios Cap 58 DEMO wwwebookconvertercom Terapia para Periodontite Leve Na periodontite leve ou incipiente ocorre uma pequena quantidade de perda óssea e as bolsas são de rasas a moderadas Nesses pacientes a abordagem conservadora com boa higiene oral geralmente será suficiente para controlar a doença A periodontite incipiente que recorre nos sítios previamente tratados pode exigir uma análise completa das causas da recidiva Em alguns casos uma abordagem cirúrgica pode ser necessária para corrigir o problema Terapia para a Periodontite de Moderada a Grave na Região Anterior Os dentes anteriores são importantes em termos estéticos portanto a técnica que provoca a menor quantidade de exposição visual da raiz deve ser considerada No entanto a importância da estética pode ser diferente para cada paciente e a não eliminação da bolsa pode colocar o dente em risco A decisão final pode implicar um compromisso entre a saúde e a estética não atingindo resultados ideais em nenhum dos dois aspectos Os dentes anteriores oferecem duas vantagens principais para uma abordagem conservadora 1 eles têm uma única raiz e são facilmente acessíveis e 2 a observância do paciente e a eficácia do controle da placa são fáceis de conseguir Portanto a raspagem e o alisamento radicular são as técnicas preferidas para os dentes anteriores No entanto algumas vezes pode ser necessária uma técnica cirúrgica devido à necessidade de maior acessibilidade para o alisamento radicular ou a cirurgia regenerativa dos defeitos ósseos O retalho de preservação da papila pode ser utilizado para ambos os fins e também oferece um resultado pósoperatório melhor com menor retração e menor formação interproximal de crateras nos tecidos moles14 O retalho de preservação da papila é a primeira opção quando é necessária a abordagem cirúrgica Quando os dentes são próximos demais interproximalmente a técnica de preservação da papila pode não ser viável devendose utilizar um método que divida a papila O retalho de incisão sulcular oferece bons resultados estéticos e é a próxima opção Quando a estética não é a consideração principal a opção pode ser o retalho de Widman modificado técnica que usa uma incisão em bisel interno a aproximadamente 1 a 2 mm da margem gengival sem adelgaçar o retalho e que pode resultar em alguma retração de pouca DEMO wwwebookconvertercom importância Raramente é necessário o contorno ósseo apesar da exposição radicular resultante A técnica preferida é o retalho deslocado apicalmente com contorno ósseo Terapia para a Periodontite de Moderada a Grave na Área Posterior O tratamento dos prémolares e molares geralmente não costuma apresentar um problema estético mas envolve com frequência uma dificuldade de acesso Os defeitos ósseos ocorrem na maioria das vezes no setor posterior e não no anterior enquanto as características morfológicas da raiz particularmente em relação às bifurcações podem oferecer problemas incomensuráveis para a instrumentação em um campo fechado Portanto a cirurgia é indicada frequentemente na região posterior O propósito da cirurgia na área posterior é a maior acessibilidade ou a necessidade de redução da bolsa exigindo cirurgia óssea A acessibilidade pode ser obtida pelo retalho não deslocado ou deslocado apicalmente A maioria dos pacientes com periodontite grave desenvolveu efeitos ósseos que exigem algum grau de procedimento de remodelação ou reconstrução Quando os defeitos ósseos são propícios à reconstrução o retalho de preservação da papila é a técnica preferida porque protege melhor as áreas interproximais onde frequentemente há defeitos A segunda e terceira opções são o retalho sulcular e o retalho de Widman modificado mantendo o máximo possível da papila Quando os defeitos ósseos sem possibilidade de reconstrução estão presentes como as crateras interdentárias a técnica preferida é o retalho com contorno ósseo Técnicas Cirúrgicas para Correção de Defeitos Morfológicos Os objetivos e a fundamentação das técnicas realizadas para corrigir defeitos morfológicos mucogengivais estéticos e préprotéticos são fornecidos no Capítulo 63 Técnicas Cirúrgicas para Colocação de Implante e Problemas Relacionados Os objetivos e a fundamentação dessas técnicas são descritos no DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 75 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult A raspagem e o alisamento radicular não estão incluídos porque esses procedimentos não são utilizados intencionalmente para atuar no tecido gengival DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 54 DEMO wwwebookconvertercom Anatomia Cirúrgica Periodontal e Periimplantar Fermin A Carranza and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Mandíbula Maxila Exostoses Músculos Espaços Anatômicos Um conhecimento sólido da anatomia do periodonto e das estruturas duras e moles circundantes é essencial para determinar o escopo e as possibilidades dos procedimentos cirúrgicos periodontais e implantares e para minimizar os seus riscos A relação espacial dos ossos músculos vasos sanguíneos e nervos e também os espaços anatômicos situados na vizinhança do campo cirúrgico periodontal ou implantar são particularmente importantes Somente algumas características de relevância para a cirurgia periodontal e implantar são mencionadas neste capítulo o leitor deve procurar os livros sobre anatomia oral para obter uma descrição mais detalhada dessas estruturas46 DEMO wwwebookconvertercom Mandíbula A mandíbula é um osso em forma de ferradura conectado ao crânio pelas articulações temporomandibulares Ela apresenta pontos anatômicos de grande importância cirúrgica tanto para os procedimentos cirúrgicos periodontais quanto para os cirúrgicos implantares O canal mandibular que é ocupado pelo feixe vasculonervoso alveolar inferior começa no forame mandibular na superfície medial do ramo mandibular e se curva para baixo e para frente até ficar horizontal abaixo dos ápices dos molares Fig 541 A distância do canal aos ápices dos molares é mais curta na área do terceiro molar e aumenta à medida que avança Uma pequena porcentagem 1 dos canais mandibulares bifurca no corpo da mandíbula resultando em dois canais e dois forames mentonianos510 Na região de prémolares o canal mandibular se divide em dois ramos com um deles saindo da mandíbula e o outro continuando na direção anterior o canal incisivo que continua horizontalmente até a linha média e o canal mentoniano que vira para cima e se abre no forame mentoniano FIGURA 541 Visualização da superfície lingual da mandíbula Observe o forame lingual ou mandibular seta azul onde o nervo alveolar inferior penetra no canal mandibular e na linha milohióidea DEMO wwwebookconvertercom setas vermelhas O forame mentoniano de onde emergem o feixe vasculonervoso mental está situado na superfície vestibular da mandíbula abaixo dos ápices dos prémolares algumas vezes mais próximo do segundo pré molar e normalmente a meio caminho entre a borda mais inferior da mandíbula e a margem alveolar Fig 542 Frequentemente mas nem sempre ele é visível nas radiográficas convencionais A abertura do forame mentoniano que pode ser oval ou arredondada normalmente está voltada para cima e na direção distal com a sua borda posterossuperior inclinandose gradualmente para a superfície óssea Uma alça anterior do forame mentoniano foi descrita mediante a dissecação cadavérica como uma curva invertida e voltando para o nervo mentoniano antes de sair do forame mentoniano com extensões que variam de 05 a 5 mm10 A avaliação mais recente da alça anterior do nervo mentoniano envolvendo o uso de imagens de feixe cônico e dissecação cadavérica mostrou que a extensão dessa alça é de 0 a 9 mm2223 A alça anterior do nervo mentoniano tem uma alta prevalência 88 ocorrência simétrica e um comprimento médio de 413 108 mm18 À medida que emerge o nervo mentoniano se divide em três ramos Um ramo do nervo vira para frente e para baixo para abastecer a pele do queixo Os outros dois ramos seguem na direção anterior e para cima a fim de abastecer a pele e a membrana mucosa do lábio inferior e a mucosa da superfície alveolar labial DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 542 Visualização da superfície vestibular da mandíbula Observe a localização do forame mentoniano seta azul que é ligeiramente distal e apical ao ápice do segundo prémolar e a área em forma de platô na região dos molares setas vermelhas que é criada pela linha oblíqua externa Note também a fenestração presente no segundo prémolar seta negra O trauma cirúrgico p ex pressão manipulação edema pós cirúrgico no nervo mentoniano pode produzir parestesia do lábio a qual se recupera lentamente O corte parcial ou completo do nervo pode resultar em parestesia permanente disestesia ou ambos A familiaridade com a localização e a aparência do nervo mentoniano reduz a probabilidade de lesão Fig 543 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 543 Nervo mentoniano surgindo do forame na área do pré molar Nas mandíbulas parcial ou totalmente edêntulas o desaparecimento da porção alveolar traz o canal mandibular e o forame mentoniano para mais perto da borda superior Figs 544 e 545 Quando esses pacientes são avaliados quanto à colocação de implantes a distância entre o canal e a superfície superior do osso e também a localização do forame mentoniano precisam ser cuidadosamente determinadas para evitar lesão cirúrgica no nervo Cap 73 FIGURA 544 Perda da crista alveolar em um paciente edêntulo trazendo o forame mentoniano e o canal do nervo alveolar inferior para mais perto da superfície o que pode levar a desconforto para o paciente A Visualização anterior demonstrando perda grave de altura da crista alveolar vertical B Visualização oclusal do mesmo paciente demonstrando uma perda de profundidade vestibular com perda óssea alveolar DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 545 Radiografia panorâmica de um paciente edêntulo com uma perda de altura do osso alveolar resultando na saída do forame mentoniano da mandíbula na porção superior do osso remanescente crista do rebordo que é a superfície que apoia a prótese A pressão da prótese removível sobre essa área causa dor A extensão anterior do nervo alveolar inferior ou do nervo incisivo tem sido medida com o uso de radiografias convencionais tomografias computadorizadas dissecações cadavéricas e imagens de feixe cônico3102223 Esse nervo que é menos evidente nas radiografias convencionais e frequentemente não percebido se estende para além da alça anterior do forame mentoniano em direção horizontal rumo à linha média O comprimento do canal incisivo tem sido relatado em até 2145 mm a partir do aspecto mesial do forame mentoniano terminando a apenas 4 mm da linha média3 O nervo lingual junto com o nervo alveolar inferior é um ramo da divisão posterior do nervo mandibular Ele desce ao longo do ramo mandibular medial e na frente do nervo alveolar inferior O nervo lingual está mais próximo da superfície da mucosa oral na área do terceiro molar e se aprofunda à medida que avança Fig 546 Ele pode ser danificado durante a anestesia e durante os procedimentos de cirurgia oral p ex extrações dos terceiros molares14 Com menos frequência o nervo lingual pode ser lesionado quando o retalho periodontal de espessura parcial é elevado na região do terceiro molar ou quando são feitas incisões de liberação na área DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 546 Vista lingual da mandíbula mostrando o trajeto do nervo lingual vermelho que corre perto da gengiva na área do terceiro molar e depois continua avançando aprofundandose na direção medial O processo alveolar que fornece o osso de suporte para os dentes tem uma curvatura distal mais estreita do que o corpo da mandíbula Fig 547 criando uma superfície plana na área posterior entre os dentes e a borda anterior do ramo Isso resulta na formação da linha oblíqua externa que segue para baixo e para frente até a região do segundo ou terceiro molar Fig 548 gerando um platô ósseo A terapia óssea ressectiva pode ser difícil ou impossível nessa área devido à quantidade de osso que precisa ser removida distalmente na direção do ramo para fazer a ressecção de um defeito ósseo periodontal no aspecto distal do segundo ou terceiro molar mandibular DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 547 Vista oclusal da mandíbula Observe o platô que é criado na área vestibular dos molares pela linha oblíqua externa As setas mostram a inserção do músculo bucinador FIGURA 548 Mandíbula Vista oclusal do ramo e dos molares Observe a área triangular retromolar distal ao terceiro molar setas DEMO wwwebookconvertercom Distal ao terceiro molar a linha oblíqua externa circunscreve o triângulo retromolar Fig 548 Essa região é ocupada pelo tecido glandular e adiposo e recoberta por uma mucosa não aderida e não queratinizada Se houver espaço suficiente distal ao último molar pode haver uma faixa de gengiva inserida somente em um caso como esse pode ser realizado com eficácia um procedimento de retalho distal O lado medial do corpo da mandíbula é atravessado obliquamente pela linha milohióidea que começa perto da margem alveolar na área do terceiro molar e continua anteriormente em uma direção apical aumentando a sua distância da margem óssea à medida que avança Fig 549 O músculo milohióideo se insere ao longo dessa linha e separa o espaço sublingual que está situado acima ou mais anteriormente e superiormente do espaço submandibular que está situado abaixo ou mais posteriormente e inferiormente FIGURA 549 Vista lingual da mandíbula mostrando A o nervo alveolar inferior entrando no canal mandibular B o nervo lingual atravessando próximo à superfície lingual do terceiro molar e C a inserção inferior do músculo milohióideo DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Maxila A maxila é um osso emparelhado que possui cavidades chamadas seios maxilares e a cavidade nasal A maxila tem os quatro processos a seguir o processo alveolar contém os alvéolos que sustentam os dentes maxilares o processo palatino se estende horizontalmente a partir do processo alveolar para encontrar a sua contraparte da maxila oposta na sutura intermaxilar da linha média e se estende posteriormente com o platô horizontal do osso palatino formando o palato duro o processo zigomático se estende lateralmente da área acima do primeiro molar e determina a profundidade do fórnice vestibular no aspecto lateral da maxila o processo frontal se estende em uma direção ascendente e articula com o osso frontal na sutura frontomaxilar Os ramos terminais do feixe vasculonervoso nasopalatino passam pelo canal incisivo que se abre na área anterior da linha média do palato Fig 5410 A mucosa sobrejacente ao canal incisivo apresenta uma ligeira protuberância chamada papila incisiva Os vasos que emergem do canal incisivo são de pequeno calibre e sua interferência cirúrgica é de pouca importância DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5410 Vista oclusal da maxila e do osso palatino Observe a abertura do canal incisivo ou forame palatino anterior seta vermelha e o forame palatino maior setas azuis O forame palatino maior se abre 3 a 4 mm anteriores à borda posterior do palato duro Fig 5411 O feixe vasculonervoso palatino maior emerge desse forame e segue anteriormente na submucosa do palato entre os processos palatino e alveolar Fig 5412 Os retalhos palatinos e os sítios doadores para enxertos gengivais devem ser realizados e escolhidos cuidadosamente para evitar a invasão dessas áreas pois pode ocorrer uma hemorragia profusa particularmente se os vasos forem danificados no forame palatino As incisões verticais na região molar devem ser evitadas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5411 Vista oclusal lateral do palato mostrando os nervos vermelho e os vasos azul surgindo do forame palatino maior e continuando anteriormente no palato DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5412 Corte histológico frontal de um palato humano ao nível do primeiro molar mostrando a localização dos vasos e do nervo circundados por tecido adiposo e glandular A membrana mucosa que recobre o palato duro está firmemente aderida ao osso subjacente A camada submucosa do palato posterior aos primeiros molares contém as glândulas palatinas que são mais compactas no palato mole e se estendem anteriormente preenchendo a lacuna entre o tecido conjuntivo submucoso e o periósteo e protegendo os vasos e o nervo subjacentes Fig 5422 A área distal ao último molar chamada tuberosidade maxilar consiste no ângulo posteroinferior da superfície infratemporal da maxila Medialmente ela se articula com o processo piramidal do osso palatino sendo coberta por tecido conjuntivo fibroso e denso e contendo os ramos terminais do nervo palatino médio e posterior A excisão da área para cirurgia de retalho distal pode alcançar medialmente o músculo tensor do palato O músculo tensor do palato vem da asa maior do músculo esfenoide e termina em um tendão que DEMO wwwebookconvertercom forma a aponeurose palatina que se expande em forma de leque e adere à borda posterior do palato duro O corpo da maxila é ocupado pelo seio maxilar que é o maior dos seios paranasais É uma cavidade cheia de ar situada na maxila posterior acima dos dentes A parede lateral da cavidade nasal margeia o seio medialmente e é margeada superiormente pelo assoalho da órbita e lateralmente pela parede lateral da maxila pelo processo alveolar e pelo arco zigomático Fig 5413 Sua forma é piramidal com seu ápice no arco zigomático e sua base na parede lateral da cavidade nasal O tamanho do seio maxilar varia de um indivíduo para o outro dependendo do indivíduo e de sua idade e de muito pequeno e estreito até bem grande e expansivo FIGURA 5413 Localização e anatomia do seio maxilar A Vista frontal B Vista lateral O seio maxilar é frequentemente subdividido incompletamente em áreas por um ou mais septos Os septos do seio maxilar variam de tamanho e localização Exames clínicos e radiográficos sugerem que os septos estão frequentemente presentes 39 dos seios81325 As tomografias computadorizadas são o método preferido para detectar os septos pois as radiografias panorâmicas não são confiáveis ie 265 de falsos positivos quanto à presença ou ausência de septos1315 Os septos são encontrados nos aspectos anterior 24 médio 41 e DEMO wwwebookconvertercom posterior 35 do seio maxilar com a localização mais comum sendo entre o segundo prémolar e o primeiro molar1225 A altura dos septos varia também de 0 a 206 mm25 Apenas 05 dos septos forma uma separação completa dos espaços dos seios em câmeras distintas16 O seio maxilar inteiro é revestido com uma fina membrana mucosa chamada membrana schneideriana Essa estrutura especializada da membrana mucosa respiratória com seus cílios dotados de motilidade e rico suprimento sanguíneo é bem adaptada para purificar umedecer e aquecer o ar a fim de proteger os pulmões A entrada do seio maxilar pelo orifício ou ducto maxilar está situada no aspecto medial superior da cavidade O orifício é relativamente pequeno medindo apenas 3 a 6 mm de comprimento e diâmetro Uma abertura acessória é encontrada algumas vezes inferior e posterior à abertura principal O seio maxilar drena para o meato médio da cavidade nasal pelo ducto maxilar que passa as secreções medialmente para o hiato semilunar Quantidades normais de secreção são extraídas do seio pelo padrão espiral de batimento dos cílios que circundam o orifício Se o seio maxilar ficar infectado ou inflamado cronicamente o edema da mucosa em volta do orifício prejudica a drenagem o assoalho do seio maxilar se estende para baixo do nível da cavidade nasal e no processo alveolar As raízes do primeiro e segundo molares frequentemente estão próximas do assoalho do seio Com menos frequência as raízes dos prémolares e terceiros molares podem se projetar no assoalho do seio Com o avanço da idade o seio maxilar se expande ficando cada vez mais pneumatizado em volta das raízes dos dentes maxilares resultando algumas vezes na exposição das raízes pelo assoalho ósseo para dentro do seio com apenas a fina membrana mucosa cobrindo a superfície radicular A capacidade para realizar a cirurgia óssea periodontal na maxila posterior pode ser limitada quando os seios estão gravemente pneumatizados O suprimento sanguíneo para o seio maxilar surge dos ramos alveolares superiores anterior médio e posterior da artéria maxilar Fig 5414 A24 A artéria maxilar que é um grande ramo terminal da artéria carótida externa emite muitos ramos para abastecer o seio maxilar incluindo a artéria infraorbital que segue superiormente e anteriormente e origina a artéria alveolar anterossuperior9 Os ramos da artéria palatina maior contribuem em menor grau O sangue venoso drena pelo plexo pterigoide Grande parte da vasculatura segue pelos canais nas paredes ósseas do seio maxilar com muitos DEMO wwwebookconvertercom ramos se anastomosando com a membrana schneideriana altamente vascularizada A inervação do seio maxilar é feita pelos nervos alveolares superiores anterior médio e posterior e pelos ramos do nervo maxilar Fig 5414 B FIGURA 5414 Suprimento sanguíneo e inervação do seio maxilar A Suprimento sanguíneo arterial B Inervação do seio maxilar O conhecimento do suprimento sanguíneo arterial é particularmente importante quando consideramos uma abordagem de janela lateral para a elevação do assoalho do seio e o aumento ósseo Solar et al encontraram um ramo intraósseo da artéria alveolar posterossuperior se anastomosando com a artéria infraorbital em 100 de suas amostras de cadáveres humanos 134 seios todos masculinos19 Em média o vaso estava situado a 189 mm da crista alveolar Estudando 50 tomografias computadorizadas de 625 pacientes tanto homens quanto mulheres submetidos a cirurgia de levantamento de seio Elian et al constataram que o vaso era radiograficamente evidente em 529 dos seios7 O vaso estava situado em média a 164 mm da crista alveolar o que é coerente com o estudo anterior A dissecação cadavérica humana e as avaliações de tomografia computadorizada dos vasos que passam pela parede lateral do seio maxilar revelaram que os vasos intraósseos estão presentes nos dois terços inferiores da parede anterolateral em aproximadamente 105 dos casos Fig 54 DEMO wwwebookconvertercom 159 Em 571 dos casos aproximadamente 6 de todos os seios o diâmetro do vaso variou de 1 a 25 mm A localização da artéria em relação à posição da janela lateral para o levantamento de seio apresenta risco de complicações decorrentes de sangramento em 10 a 20 dos casos79 FIGURA 5415 A Imagem em corte transversal de uma tomografia computadorizada de feixe cônico do seio maxilar demonstrando a presença de um vaso intraósseo na parede lateral aproximadamente a 20 mm da crista alveolar B Corte sagital pelo seio maxilar no mesmo paciente demonstrando um vaso intraósseo se estendendo pelo seio maxilar O diâmetro do canal intraósseo é 2 mm A parede inferior do seio maxilar frequentemente está separada dos ápices e raízes dos dentes maxilares posteriores por uma fina placa óssea Fig 5416 Nas áreas posteriores edêntulas a parede óssea do seio maxilar pode ser apenas uma fina placa em contato íntimo com a mucosa alveolar Fig 5417 A determinação adequada da extensão do seio maxilar para dentro do sítio cirúrgico é importante para evitar a criação de uma comunicação bucossinusal particularmente em relação à redução óssea na cirurgia periodontal ou à colocação de implantes nas áreas edêntulas A determinação da quantidade de osso disponível na área anterior abaixo do assoalho da cavidade nasal também é crítica para a colocação dos implantes Cap 73 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5416 Radiografia dos molares e prémolares maxilares com o seio maxilar aparentemente perto dos ápices FIGURA 5417 Radiografia de uma área maxilar molar edêntula demonstrando pneumatização grave do seio maxilar Existe apenas uma fina camada de osso cortical separando o seio da cavidade oral DEMO wwwebookconvertercom Exostoses Tanto a maxila quanto a mandíbula têm exostoses ou saliências que são consideradas dentro da faixa normal de variação anatômica Algumas vezes essas estruturas podem atrapalhar a remoção da placa pelo paciente e podem precisar de remoção para melhorar o prognóstico dos dentes vizinhos Outras indicações para a remoção das exostoses incluem a incapacidade para usar confortavelmente as próteses removíveis sobre essas áreas A localização mais comum de um tórus mandibular é na área lingual dos caninos e dos prémolares acima do músculo milohióideo Fig 5418 Os tórus mandibulares também podem ser encontrados nas superfícies vestibulares dos dentes mandibulares Os tórus maxilares normalmente estão situados na linha média do palato duro Fig 5419 Pequenos tórus podem ser observados sobre as raízes palatinas dos molares maxilares na área acima do forame palatino maior Fig 5419 ou nas superfícies vestibulares dos dentes maxilares Fig 5420 FIGURA 5418 A Radiografia clínica de grande tórus mandibular no aspecto lingual das mandíbulas direita e esquerda B Imagem em corte transversal de um tórus mandibular na área prémolar no mesmo paciente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5419 A Radiografia clínica de grande tórus palatino localizado na linha média do palato Observe os grandes tórus na porção palatina da crista alveolar maxilar B Imagem em corte transversal do tórus na linha média maxilar no mesmo paciente Observe o tórus situado no aspecto palatino da crista alveolar DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5420 Radiografia clínica de grande exostose vestibular no arco maxilar Também há um grande tórus na linha média palatina DEMO wwwebookconvertercom Músculos Vários músculos podem ser encontrados durante a realização de uma cirurgia de retalho periodontal e implantar particularmente durante a cirurgia mucogengival e os procedimentos de aumento ósseo Esses músculos são o mentoniano incisivo do lábio inferior depressor do ângulo labial triangular incisivo do lábio superior e bucinador cujas inserções ósseas são exibidas na Figura 5421 Esses músculos proporcionam mobilidade para os lábios e bochechas FIGURA 5421 Inserções musculares que podem ser encontradas na cirurgia mucogengival 1 Nasal 2 elevador do ângulo da boca 3 bucinador 4 depressor do ângulo da boca 5 depressor do lábio inferior 6 mentoniano DEMO wwwebookconvertercom Espaços Anatômicos Vários espaços ou compartimentos anatômicos são encontrados perto do campo operatório dos sítios de cirurgia periodontal e implantar Esses espaços contêm tecido conjuntivo frouxo mas podem ser facilmente distendidos por hemorragia fluido inflamatório e infecção A invasão cirúrgica dessas áreas pode resultar em hemorragia intraoperatória ou infecções pósoperatórias perigosas devendo ser evitada atentamente Alguns desses espaços são descritos abreviadamente nos próximos parágrafos Para obter mais informações o leitor deve procurar outras fontes2112021 A fossa canina contém quantidades variáveis de tecido conjuntivo e gordura Ela é margeada superiormente pelo músculo quadrado do lábio superior anteriormente pelo orbicular da boca e posteriormente pelo bucinador A infecção dessa área resulta em edema do lábio superior obliterando a prega nasolabial e das pálpebras superiores e inferiores fechando os olhos O espaço bucal está situado entre os músculos bucinador e masseter A infecção dessa área resulta em edema da bochecha que pode se estender para o espaço temporal ou para o espaço submandibular com o qual o espaço bucal se comunica O espaço mentoniano está situado na região da sínfise mentoniana onde os músculos mentoniano depressor do lábio inferior e depressor do canto da boca estão inseridos A infecção dessa área resulta em um grande edema do queixo que se estende para baixo O espaço mastigatório contém o músculo masseter os músculos pterigoides o tendão de inserção do músculo temporal o ramo mandibular e a parte posterior do corpo da mandíbula A infecção dessa área resulta no edema da face e em trismo e dor grave Se o abscesso ocupar a parte mais profunda desse compartimento o edema facial pode não ser óbvio mas o paciente pode se queixar de dor e trismo Os pacientes também podem ter dificuldade e desconforto quando moverem a língua e deglutirem O espaço sublingual está situado abaixo da mucosa oral na parte anterior do assoalho da boca Ele contém a glândula sublingual e seu ducto excretório o ducto submandibular ou de Wharton que é atravessado pelo nervo e vasos linguais e pelo nervo hipoglosso Fig 5422 Seus limites são os músculos gêniohióideo e genioglosso medialmente à superfície lingual da mandíbula abaixo e ao músculo DEMO wwwebookconvertercom milohióideo lateralmente e anteriormente Fig 5423 A infecção dessa área eleva o assoalho da boca e desloca a língua resultando em dor e dificuldade de deglutição mas pouco edema facial FIGURA 5422 Diagrama de um corte frontal da cabeça humana no nível dos primeiros molares retratando as estruturas mais importantes em relação à cirurgia periodontal Observe a localização do espaço sublingual do espaço submandibular e do nervo palatino maior e dos vasos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5423 Visualização posterior da mandíbula mostrando A a inserção dos músculos milohióideos B os músculos gêniohióideos C a glândula sublingual D a glândula submandibular que se estende abaixo e também até certo ponto acima do músculo milohióideo E o nervo sublingual e F o nervo alveolar inferior O espaço submentonianose encontra entre o músculo milohióideo superiormente e o platisma inferiormente é margeado lateralmente pela mandíbula e posteriormente pelo osso hioide e atravessado pelo ventre anterior do músculo digástrico As infecções dessa área surgem da região dos dentes mandibulares anteriores e resultam em edema da região submentoniana as infecções ficam mais perigosas à medida que avançam posteriormente O espaço submandibular se encontra externo ao espaço sublingual abaixo do músculo milohióideo e do músculo hipoglosso Figs 5422 e 5423 Esse espaço contém a glândula submandibular que se estende parcialmente acima do músculo milohióideo comunicando se assim com o espaço sublingual e com vários linfonodos As infecções dessa área se originam na área molar e prémolar e resultam em edema que oblitera a linha mandibular e em dor ao deglutir A angina de Ludwig uma forma grave de infecção do espaço submandibular que pode se estender para os espaços sublingual e submentoniano resulta no enrijecimento do assoalho da boca e pode levar a asfixia por edema do pescoço e da glote Embora a bacteriologia dessas infecções não tenha sido determinada DEMO wwwebookconvertercom completamente presumivelmente são infecções mistas com um componente anaeróbio importante117 Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Clarke M A Bueltmann K W Anatomical considerations in periodontal surgery J Periodontol 1971 42610 Dixon A D Anatomy for students of dentistry ed 5 New York Churchill Livingstone 1986 Dubrul E L Sicher and Dubruls oral anatomy ed 8 St Louis Ishiyaku Euroamerica 1988 DEMO wwwebookconvertercom Referencias 1 Bartlett J G Gorbach S L Anaerobic infections of the head and neck Otolaryngol Clin North Am 1976 9655678 2 Clarke M A Bueltmann K W Anatomical considerations in periodontal surgery J Periodontol 1971 42610625 3 De Andrade E OtomoCorgel J Pucher J et al The intraosseous course of the mandibular incisive nerve in the mandibular symphysis Int J Periodontics Restorative Dent 2001 21591597 4 Dixon A D Anatomy for students of dentistry New York Churchill Livingstone 1986 5 Driscoll C F Bifid mandibular canal Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990 70807 6 DuBrul E L Sicher and DuBruls oral anatomy St Louis Ishiyaku EuroAmerica 1988 7 Elian N Wallace S Cho S C et al Distribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation Int J Oral Maxillofac Implants 2005 20784787 8 Ella B Noble Rda C Lauverjat Y et al Septa within the sinus effect on elevation of the sinus floor Br J Oral Maxillofac Surg 2008 46464467 9 Ella B Sedarat C Noble Rda C et al Vascular connections of the lateral wall of the sinus surgical effect in sinus augmentation Int J Oral Maxillofac Implants 2008 231047 1052 10 Greenstein G Tarnow D The mental foramen and nerve clinical and anatomical factors related to dental implant placement a literature review J Periodontol 2006 771933 1943 11 Gregg J M Surgical anatomy St Louis Mosby 1980 12 Jovanovic S A Nevins M Bone formation utilizing titanium reinforced barrier membranes Int J Periodontics Restorative Dent 1995 155669 13 Kasabah S Slezak R Simunek A et al Evaluation of the accuracy of panoramic radiograph in the definition of maxillary sinus septa Acta Medica Hradec Kralove 2002 45173175 14 Kiesselbach J E Chamberlain J G Clinical and anatomic DEMO wwwebookconvertercom observations on the relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region J Oral Maxillofac Surg 1984 42565567 15 Krennmair G Ulm C Lugmayr H Maxillary sinus septa incidence morphology and clinical implications J Craniomaxillofac Surg 1997 25261265 16 Krennmair G Ulm C W Lugmayr H et al The incidence location and height of maxillary sinus septa in the edentulous and dentate maxilla J Oral Maxillofac Surg 1999 57667671 Discussion 671662 17 Mulligan M R Ear nose throat and head and neck infections San Diego Academic Press 1989 18 Neiva R F Gapski R Wang H L Morphometric analysis of implantrelated anatomy in Caucasian skulls J Periodontol 2004 7510611067 19 Solar P Geyerhofer U Traxler H et al Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures Clin Oral Implants Res 1999 103444 20 Spilka C J Pathways of dental infections J Oral Surg 1966 24111124 21 Topazian R G Goldberg M H Hupp J R Oral and maxillofacial infections Philadelphia WB Saunders 2002 22 Uchida Y Noguchi N Goto M Yosue T et al Measurement of anterior loop length for the mandibular canal and diameter of the mandibular incisive canal to avoid nerve damage when installing endosseous implants in the interforaminal region a second attempt introducing cone beam computed tomography J Oral Maxillofac Surg 2009 67744750 23 Uchida Y Yamashita Y Goto M et al Measurement of anterior loop length for the mandibular canal and diameter of the mandibular incisive canal to avoid nerve damage when installing endosseous implants in the interforaminal region J Oral Maxillofac Surg 2007 6517721779 24 van den Bergh J P ten Bruggenkate C M Disch F J et al Anatomical aspects of sinus floor elevations Clin Oral Implants Res 2000 11256265 25 VelasquezPlata D Hovey L R Peach C C et al Maxillary sinus septa a 3dimensional computerized tomographic scan analysis Int J Oral Maxillofac Implants 2002 17854860 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 55 DEMO wwwebookconvertercom Princípios Gerais da Cirurgia Periodontal Perry R Klokkevold Henry H Takei and Fermin A Carranza CONTEÚDO DO CAPÍTULO Cirurgia Ambulatorial Cirurgia Periodontal Hospitalar Instrumentos Cirúrgicos Conclusão Todos os procedimentos cirúrgicos precisam ser cuidadosamente planejados O paciente deve ser preparado adequadamente em termos médicos psicológicos e práticos para todos os aspectos da intervenção Este capítulo cobre a preparação do paciente e as considerações gerais que são comuns a todas as técnicas cirúrgicas periodontais As complicações que podem ocorrer durante ou após a cirurgia também são discutidas Os procedimentos periodontais cirúrgicos são normalmente executados no consultório odontológico A cirurgia periodontal hospitalar é discutida posteriormente neste capítulo sendo seguida por uma revisão dos instrumentos cirúrgicos comuns DEMO wwwebookconvertercom Cirurgia Ambulatorial Preparação do Paciente Reavaliação após a Fase I da Terapia Quase todo paciente submetese à chamada fase inicial ou preparatória que consiste basicamente na raspagem completa e alisamento radicular e na remoção de todos os irritantes responsáveis pela inflamação periodontal Esses procedimentos 1 eliminam inteiramente algumas lesões 2 deixam os tecidos mais firmes e consistentes permitindo uma cirurgia mais precisa e delicada e 3 familiarizam o paciente com o consultório o cirurgião e seus assistentes diminuindo a apreensão e o medo do paciente A fase de reavaliação consiste em nova sondagem e reexame de todos os achados pertinentes que antes indicaram a necessidade do procedimento cirúrgico A persistência desses achados confirma a indicação para a cirurgia O número de procedimentos cirúrgicos o resultado esperado e o cuidado pósoperatório necessário são determinados antes da terapia Esses assuntos são discutidos com o paciente e é tomada uma decisão final que incorpora quaisquer ajustes necessários ao plano de tratamento original Prémedicação Para os pacientes que não são sistemicamente comprometidos o valor da administração rotineira de antibióticos para a cirurgia periodontal não foi claramente demonstrado29 No entanto alguns estudos relataram menos complicações pósoperatórias incluindo menos dor e edema quando os antibióticos são administrados antes da cirurgia periodontal e continuados pelos 4 a 7 dias subsequentes4122132 O uso profilático dos antibióticos em pacientes saudáveis tem sido defendido para os procedimentos de enxertos ósseos e pretensamente aumentam as chances de nova inserção Embora o embasamento para esse uso pareça lógico não existe evidência científica que o apoie De qualquer forma os riscos inerentes à administração de antibióticos devem ser avaliados junto com os benefícios potenciais Outras medicações précirúrgicas incluem a administração de um medicamento antiinflamatório não esteroidal AINE como o ibuprofeno p ex Motrin 1 hora antes do procedimento bem como DEMO wwwebookconvertercom o uso de um enxaguatório bucal com gluconato de clorexidina a 012 Periogard38 As precauções a serem adotadas com os pacientes comprometidos em termos médicos são discutidas no Capítulo 37 Tabagismo O efeito deletério do tabagismo na cicatrização das feridas periodontais tem sido amplamente documentado203343 Cap 10 Os pacientes devem ser claramente informados a respeito desse fato e solicitados a pararem de fumar completamente ou pelo menos interromper o tabagismo por um mínimo de 3 a 4 semanas após o procedimento Para os pacientes relutantes em seguir esse conselho deve ser considerado um plano de tratamento alternativo que não inclua técnicas mais sofisticadas p ex regenerativas mucogengivais estéticas Consentimento Informado O paciente deve ser informado na consulta inicial sobre o diagnóstico prognóstico e possíveis tratamentos para a sua condição com os resultados previstos e todos os prós e contras de cada abordagem discutida No momento da cirurgia o paciente deve ser informado novamente verbalmente e por escrito sobre o procedimento a ser executado e deve indicar a sua concordância em se submeter ao procedimento assinando um consentimento prévio Equipamento de Emergência O cirurgião todos os assistentes e o pessoal do consultório devem ser treinados para lidar com todas as emergências possíveis que possam surgir Medicamentos e equipamentos de emergência devem estar facilmente disponíveis a todo o momento A emergência mais comum é a síncope que é a perda temporária da consciência causada por uma redução no fluxo sanguíneo cerebral A síncope cujas causas mais comuns são o medo e a ansiedade normalmente é precedida por uma sensação de fraqueza e depois o paciente desenvolve palidez sudorese resfriamento das extremidades vertigem e desaceleração do pulso O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal com as pernas elevadas as roupas se apertadas devem ser afrouxadas e é preciso garantir uma via área desobstruída A administração de oxigênio também é útil A inconsciência pode DEMO wwwebookconvertercom persistir por alguns minutos Uma história de ataques prévios de síncope durante as consultas odontológicas deve ser explorada antes de se iniciar o tratamento se esses ataques forem relatados devem ser feitos outros esforços para aliviar o medo e a ansiedade do paciente O leitor é encaminhado para outros textos para uma análise completa desse importante tópico3 Medidas para Prevenir a Transmissão de Infecções Nos últimos anos a transmissão de infecções para a equipe odontológica ou para outros pacientes tornouse evidente particularmente com a ameaça da infecção com a síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS e do vírus da hepatite B As precauções universais p ex roupas de proteção e as técnicas de barreira são fortemente recomendadas e frequentemente exigidas por lei Essas precauções e técnicas incluem o uso de luvas estéreis descartáveis máscaras cirúrgicas e óculos de proteção Todas as superfícies que possivelmente possam ser contaminadas com sangue ou saliva e que não possam ser esterilizadas p ex alças do refletor seringas do equipo precisam ser cobertas com papel alumínio ou plástico Os dispositivos que produzem aerossol p ex Cavitron não devem ser utilizados nos pacientes com suspeita de infecção e seu uso deve ser restringido ao nível mínimo em todos os outros pacientes Devese ter cuidado especial quanto ao uso e descarte de itens perfurocortantes como agulhas e lâminas de bisturi Sedação e Anestesia A cirurgia periodontal deve ser indolor para o paciente Ele deve ser tranquilizado quanto a isso no início e durante todo o procedimento O meio mais confiável para proporcionar uma cirurgia indolor é a administração eficaz de anestesia local A área a ser tratada deve ser completamente anestesiada por meio do bloqueio regional e da infiltração local As injeções diretamente nas papilas interdentais também podem ser úteis Os pacientes mais preocupados e ansiosos exigem um manejo especial com agentes ansiolíticos ou hipnóticossedativos As modalidades de administração desses agentes incluem inalação e as vias oral intramuscular e intravenosa Os agentes específicos e a DEMO wwwebookconvertercom modalidade de administração se baseiam no nível de sedação desejado na duração prevista para o procedimento e na condição global do paciente Especificamente a história médica do paciente e o seu estado físico e emocional devem ser considerados durante a escolha dos agentes e técnicas Talvez o método mais simples e menos invasivo para aliviar a ansiedade no consultório odontológico seja a sedação por inalação de óxido nitroso e oxigênio Para muitos indivíduos isso é bem eficaz As vantagens incluem ação imediata a possibilidade para ajustar o nível de sedação durante todo o procedimento uma recuperação rápida e pouca ou nenhuma preocupação com o comprometimento pós operatório da função sensorial ou motora A desvantagem é que uma pequena porcentagem dos pacientes não alcança o efeito desejado Isso vale especialmente para o indivíduo com deficiência mental pois a sedação com óxido nitroso e oxigênio requer algum nível de cooperação por parte do paciente Geralmente a sedação por inalação com óxido nitroso e oxigênio é um meio seguro eficaz e confiável de reduzir a ansiedade branda Para os indivíduos com ansiedade branda a moderada a administração oral de um benzodiazepínico pode ser eficaz para diminuíla e produzir um nível de relaxamento A administração oral de um agente sedativo pode ser mais eficaz do que a anestesia por inalação pois o nível de sedação alcançado pode ser mais profundo As desvantagens da administração oral de sedativos incluem recuperação incompleta incapacidade para controlar o nível de sedação e um período prolongado de comprometimento das habilidades sensóriomotoras Existe uma série de agentes benzodiazepínicos para administração por via oral Cap 36 A administração intravenosa de um benzodiazepínico isoladamente ou em combinação com outros agentes pode ser utilizada para obter um alto nível de sedação nos indivíduos com ansiedade moderada a grave Além disso o início da ação da sedação intravenosa é quase imediato e o nível de sedação pode ser titulado individualmente até que se alcance o efeito desejado O período de recuperação depende da meiavida do agente utilizado e da quantidade fornecida O cirurgião deve receber treinamento formal nas técnicas de sedação o que frequentemente é exigido por lei sendo necessária uma compreensão total das indicações contraindicações e riscos desses agentes3 Sugerimos que o leitor leia o Capítulo 36 e outros textos para obter uma discussão mais detalhada acerca das modalidades de sedação DEMO wwwebookconvertercom agentes e técnicas de sedação consciente26 Manipulação Tecidual 1 Opere suave e cuidadosamente Além de ser um fator importante para o paciente essa também é a maneira mais eficaz de operar A manipulação tecidual deve ser precisa cuidadosa e delicada Perfeição é essencial mas atos intempestivos devem ser evitados já que produzem injúrias teciduais excessivas provocando desconforto pósoperatório e atrasando a cicatrização 2 Observe o paciente o tempo todo É essencial prestar atenção às reações do paciente Expressões faciais palidez e sudorese são sinais marcantes que podem indicar dor ansiedade ou medo A capacidade de resposta do cirurgião a esses sinais pode ser a diferença entre o sucesso e o fracasso 3 Certifiquese de que os instrumentos estejam afiados Os instrumentos precisam estar afiados para serem eficazes o tratamento bem sucedido não é possível sem instrumentos afiados Os instrumentos cegos infligem trauma desnecessário em consequência do corte deficiente e da força excessiva aplicada para compensar a sua ineficácia Uma pedra de afiar estéril deve estar disponível na mesa de cirurgia o tempo todo Raspagem e Alisamento Radicular Apesar de a raspagem e de o alisamento radicular terem sido realizados previamente na fase I da terapia todas as superfícies radiculares expostas devem ser exploradas atentamente e alisadas conforme a necessidade como parte integrante do procedimento cirúrgico Em particular as áreas de difícil acesso p ex bifurcações bolsas profundas costumam ter áreas rugosas ou até mesmo cálculos que não foram detectados durante as sessões preparatórias O assistente que está afastando os tecidos e usando o sugador também deve verificar a presença de cálculo e a lisura de cada superfície a partir de um ângulo diferente Hemostasia A hemostasia é um aspecto importante da cirurgia periodontal pois um bom controle intraoperatório do sangramento permite uma DEMO wwwebookconvertercom visualização precisa da extensão da doença do padrão de destruição óssea e da anatomia e condição das superfícies radiculares Ela proporciona ao cirurgião uma visão clara do sítio cirúrgico que é essencial para o desbridamento da ferida e para a raspagem e alisamento radicular Além disso a boa hemostasia também previne a perda sanguínea excessiva na boca orofaringe e estômago A cirurgia periodontal pode produzir sangramento profuso especialmente durante as incisões iniciais e o levantamento do retalho Após o levantamento do retalho e a remoção do tecido de granulação o sangramento desaparece ou é consideravelmente reduzido Normalmente o controle do sangramento intraoperatório pode ser gerenciado com aspiração A aspiração contínua do sítio cirúrgico com um sugador é indispensável durante a cirurgia periodontal A aplicação de pressão na ferida cirúrgica com gaze úmida pode ser um complemento útil para controlar o sangramento em locais específicos O sangramento intraoperatório que não é controlado com esses métodos simples pode indicar um problema mais grave e exigir outras medidas de controle A hemorragia excessiva após as incisões iniciais e o levantamento do retalho pode ser causada pela laceração das vênulas arteríolas ou vasos maiores Felizmente a laceração dos vasos médios ou grandes é rara porque as incisões próximas às áreas anatômicas altamente vascularizadas p ex mandíbula posterior as artérias lingual e alveolar inferior as regiões mesopalatinas artéria palatina maior são evitadas pelos procedimentos de incisão e retalho A forma apropriada do retalho que leva em consideração essas áreas evita acidentes Cap 53 No entanto mesmo quando são tomadas todas as precauções anatômicas é possível provocar sangramento de vasos médios e grandes pois ocorrem variações anatômicas que podem resultar em laceração inadvertida Se um vaso médio ou grande for lacerado pode ser necessária uma sutura ao redor do local do sangramento para controlar a hemorragia A pressão deve ser aplicada pelo tecido para determinar a localização que vai interromper o fluxo sanguíneo no vaso afetado Depois uma sutura pode ser passada pelo tecido e amarrada para restringir o fluxo sanguíneo O sangramento excessivo de uma ferida cirúrgica também pode resultar de incisões realizadas sobre um plexo capilar O sangramento persistente dos capilares em áreas menores pode ser estancado aplicandose pressão fria ao sítio com gaze úmida embebida em água gelada estéril por vários minutos DEMO wwwebookconvertercom O uso de um anestésico local com vasoconstritor também pode ser útil para controlar pequenos sangramentos do retalho periodontal Esses dois métodos agem por meio da vasoconstrição reduzindo com isso o fluxo sanguíneo nos pequenos vasos e capilares incisados Essa ação tem uma vida relativamente curta e não deve ser considerada para a hemostasia de longo prazo É importante evitar o uso de vasoconstritores para controlar o sangramento antes de encaminhar o paciente para casa Se existir um problema de sangramento mais grave ou se um coágulo sanguíneo firme não for instituído o sangramento tende a recorrer quando o vasoconstritor for metabolizado e o paciente não estiver mais no consultório Para um fluxo sanguíneo lento constante e gotejante a hemostasia pode ser alcançada com agentes hemostáticos Uma esponja de gelatina absorvível Gelfoam celulose oxidada Oxicel celulose oxidada regenerada Hemostático Absorvível Surgicell e hemostático de colágeno microfibrilar Instat Avitene são agentes hemostáticos úteis para controlar o sangramento nos capilares pequenos vasos sanguíneos e feridas profundas Tabela 551 Tabela 551 Agentes Hemostáticos Absorvíveis A esponja de gelatina absorvível é uma matriz porosa preparada a partir da pele do porco que ajuda a estabilizar um coágulo sanguíneo normal A esponja pode ser cortada nas dimensões desejadas e suturada ou posicionada dentro da ferida p ex um alvéolo de extração sendo absorvida em 4 a 6 semanas DEMO wwwebookconvertercom A celulose oxidada é uma forma quimicamente modificada da gaze cirúrgica que forma um coágulo artificial O material é friável e pode ser difícil de manter no lugar sendo absorvido em 1 a 6 semanas A celulose oxidada regenerada é preparada a partir da celulose com uma reação com álcali formando uma estrutura quimicamente pura e mais uniforme que a celulose oxidada O material é preparado em forma de tecido ou gaze fina que pode ser cortada no tamanho desejado e suturada ou aplicada em camadas na superfície que está sangrando Pode ser utilizada como um cimento cirúrgico superficial porque não prejudica a epitelização e é bactericida contra muitos microrganismos Gramnegativos e Grampositivos que são aeróbios ou anaeróbios É preciso ter cautela quando as feridas estiverem infectadas ou tiverem um maior potencial para se infectarem p ex pacientes imunocomprometidos pois os agentes hemostáticos absorvíveis podem servir como um nicho para infecções A trombina é um fármaco capaz de apressar o processo de coagulação sanguínea Ela se destina apenas ao uso tópico e é aplicada nas apresentações líquida ou em pó A trombina nunca deve ser injetada nos tecidos pois pode provocar coagulação intravascular grave ou até mesmo ser fatal Além disso como a trombina é um material de origem bovina é preciso ter cuidado com qualquer paciente portador de reação alérgica conhecida aos produtos dessa mesma origem Finalmente é imperativo reconhecer que o sangramento excessivo pode ser causado por transtornos sistêmicos incluindo mas não limitado a deficiências plaquetárias defeitos de coagulação medicações e hipertensão Como precaução todos os pacientes cirúrgicos devem ser inquiridos a respeito de quaisquer medicações atuais que possam contribuir para o sangramento qualquer história familiar de distúrbios hemorrágicos e qualquer hipertensão Todos os pacientes independentemente da história de saúde devem ter sua pressão arterial avaliada antes da cirurgia e qualquer um que seja diagnosticado com hipertensão precisa ser aconselhado a procurar um médico antes da cirurgia Os pacientes com deficiências ou transtornos de sangramento conhecidos ou suspeitos precisam ser avaliados cuidadosamente antes de qualquer procedimento cirúrgico Recomendase uma consulta ao médico do paciente além da realização de exames laboratoriais para avaliar o risco de sangramento Pode ser necessário encaminhar o paciente para um hematologista para realizar uma propedêutica abrangente DEMO wwwebookconvertercom Cimentos Cirúrgicos Periodontais Na maioria dos casos após os procedimentos cirúrgicos periodontais a área é coberta com um cimento cirúrgico Em geral os cimentos cirúrgicos não têm propriedades curativas eles ajudam na cicatrização protegendo o tecido em vez de fornecer fatores de cicatrização O cimento cirúrgico minimiza a probabilidade de infecção pósoperatória e hemorragia facilita a cicatrização prevenindo o trauma superficial durante a mastigação e protege o paciente contra a dor induzida pelo contato da ferida com alimentos ou com a língua durante a mastigação Para obter uma análise completa da literatura sobre esse assunto ver o artigo escrito por Sachs et al37 Cimentos de Óxido de Zinco e Eugenol Os cimentos à base de óxido de zinco e eugenol incluem o Wonder Pak que foi desenvolvido por Ward46 em 1923 e vários outros cimentos que usam formas modificadas da fórmula original de Ward A adição de aceleradores como o acetato de zinco confere ao cimento um maior tempo de funcionamento Os cimentos de óxido de zincoeugenol são fornecidos nas formas líquida e em pó que são misturadas antes de usar O eugenol nesse tipo de embalagem pode induzir uma reação alérgica que produz rubor da área e dor em queimação em alguns pacientes Cimento Cirúrgico sem Eugenol A reação entre um óxido metálico e ácidos graxos é a base do Coe Pak que é o cimento cirúrgico mais utilizado nos Estados Unidos Ele é fornecido em dois tubos cujo conteúdo é misturado imediatamente antes do uso até atingir uma cor uniforme Um tubo contém óxido de zinco um óleo para plasticidade uma goma para coesão e lorotidol um fungicida o outro tubo contém ácidos graxos líquidos de coco espessados com resina de colofônia e clorotimol um agente bacteriostático3740 Esse cimento não contém asbesto ou eugenol evitando com isso os problemas associados a essas substâncias Outros cimentos cirúrgicos sem eugenol incluem os cianoacrilatos61924 e os condicionadores de tecido géis de metacrilato2 no entanto eles não são frequentemente utilizados Retenção dos Cimentos Cirúrgicos DEMO wwwebookconvertercom Os cimentos cirúrgicos periodontais normalmente são mantidos no lugar por meios mecânicos pelo encaixe nos espaços interdentais e juntando as partes lingual e vestibular do cimento Nos dentes isolados ou quando faltam vários dentes em uma arcada a retenção do cimento cirúrgico pode ser difícil Foram descritos muitos reforços e contenções para essa finalidade171847 A colocação de um fio dental frouxamente amarrado ao redor dos dentes aumenta a retenção do cimento cirúrgico Propriedades Antibacterianas dos Cimentos Cirúrgicos A melhor cicatrização e o conforto do paciente com menos odor e gosto6 foram obtidos pela incorporação de antibióticos ao cimento cirúrgico A bacitracina5 a oxitetraciclina terramicina13 a neomicina e a nitrofurazona têm sido experimentadas mas todas produzem reações de hipersensibilidade O surgimento de organismos resistentes e de infecções oportunistas têm sido relatado35 A incorporação do pó de tetraciclina no CoePak geralmente é recomendada particularmente quando são feitas cirurgias longas e traumáticas Alergia Alergias de contato ao eugenol e à resina foram relatadas34 Preparação e Aplicação do Cimento Cirúrgico Os cimentos cirúrgicos de óxido de zinco são misturados a líquidos com eugenol e sem eugenol em uma almofada de papel de cera com uma espátula de madeira O pó é incorporado gradualmente ao líquido até se formar uma pasta espessa O CoePak é preparado misturandose partes iguais do conteúdo dos dois tubos que contêm o acelerador e a base até a pasta resultante ter uma cor uniforme Fig 551 A a C Uma cápsula de tetraciclina em pó pode ser adicionada nesse momento e depois o cimento cirúrgico é colocado em um copo de água à temperatura ambiente Fig 551 D Após 2 a 3 minutos a pasta perde a sua aderência e pode ser manipulada e moldada ela permanece manuseável por 15 a 20 minutos O tempo de trabalho pode ser encurtado pela adição de uma pequena quantidade de óxido de zinco ao acelerador pasta rosa antes da espatulação DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 551 Preparação do cimento cirúrgico CoePak A Quantidades iguais das duas pastas são colocadas em uma superfície de papel B As pastas são misturadas com uma espátula de madeira por 2 a 3 minutos até C a pasta perder a sua aderência D A pasta misturada é colocada em um copo de papel com água à temperatura ambiente Com os dedos lubrificados ela é enrolada em cilindros e colocada na ferida cirúrgica Depois o cimento é enrolado em duas tiras com aproximadamente o comprimento da área tratada O final de uma tira é curvado em forma de gancho e encaixado em volta da superfície distal do último dente para aproximar esse dente da superfície distal Fig 552 A O restante da tira é trazido para frente ao longo da superfície vestibular até a linha média e pressionado delicadamente no lugar ao longo da margem gengival e na direção interproximal A segunda tira é aplicada a partir da superfície lingual Ela é unida ao cimento na superfície distal do último dente e depois avançada ao longo da margem gengival até a linha média Fig 552 B As tiras são unidas na direção interproximal aplicandose uma pressão suave às superfícies vestibular e lingual do cimento Fig 552 C Para dentes isolados e separados por espaços edêntulos o cimento cirúrgico deve ser feito de forma contínua de dente a dente para cobrir a área edêntula Fig 553 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 552 Inserindo o cimento cirúrgico periodontal A Uma tira de cimento é presa ao redor do último molar e pressionada no local na direção anterior B O cimento lingual é unido à tira vestibular na face distal do último molar e ajustado anteriormente C Uma suave pressão nas superfícies vestibular e lingual ajusta o cimento interproximalmente FIGURA 553 Cimento cirúrgico contínuo cobrindo o espaço edêntulo DEMO wwwebookconvertercom Quando forem feitos retalhos de espessura parcial a área deve ser coberta com papel alumínio para proteger as suturas antes da colocação do cimento O cimento cirúrgico deve cobrir a gengiva mas a sobreextensão para a mucosa não envolvida deve ser evitada O excesso de cimento cirúrgico irrita a prega mucovestibular e o assoalho da boca e interfere na língua A sobreextensão também prejudica o remanescente do cimento pois o excesso tende a quebrálo e removêlo da área operada O cimento cirúrgico que interfere na oclusão deve ser aparado antes de o paciente ser liberado Fig 554 Sem isso o paciente sente desconforto e prejudica a retenção do cimento cirúrgico FIGURA 554 O cimento cirúrgico não deve interferir na oclusão O cirurgião deve pedir ao paciente para mover a língua vigorosamente para fora e para cada lado e a bochecha e os lábios devem ser deslocados em todas as direções para moldar o cimento enquanto ainda estiver mole Após a colocação do cimento ele deve ser aparado para eliminar todo o excesso Como regra geral o cimento cirúrgico é mantido por uma semana após a cirurgia Essa orientação baseiase no tempo usual de cicatrização e na experiência clínica Não é uma exigência rígida o período pode ser ampliado ou a área pode receber um novo cimento cirúrgico por mais uma semana Fragmentos da superfície do cimento cirúrgico podem sair durante a semana mas isso não representa um problema Se uma parte do cimento cirúrgico for perdida e o paciente estiver desconfortável DEMO wwwebookconvertercom geralmente é melhor colocar novo cimento cirúrgico na área O clínico deve remover o cimento remanescente lavar a área com água morna e aplicar um anestésico tópico antes de substituir o cimento cirúrgico que depois é mantido por uma semana Mais uma vez o paciente pode desenvolver dor decorrente de uma sobreextensão de margem que pode irritar o vestíbulo o assoalho da boca ou a língua O excesso do cimento deve ser aparado tomandose cuidado para garantir que a nova margem não fique áspera antes que o paciente seja liberado Instruções Pósoperatórias Após a colocação do cimento cirúrgico são fornecidas instruções impressas para o paciente ler antes de sair da cadeira Quadro 551 Quadro 551 Instruções para o Paciente após a Cirurgia Periodontal Instruções para Nome do Paciente As informações a seguir sobre a sua operação gengival foram preparadas para responder às perguntas que você pode ter sobre os cuidados bucais Por favor leia as instruções com atenção nossos outros pacientes acharamnas muito úteis Embora vá ocorrer pouco ou nenhum desconforto quando o efeito da anestesia passar você deve tomar dois comprimidos de acetaminofeno Tylenol de 6 em 6 horas pelas primeiras 24 horas Depois disso tome a mesma medicação caso sinta algum desconforto Não tome aspirina pois pode provocar sangramento Colocamos um cimento cirúrgico sobre a sua gengiva para protegêla da irritação O cimento previne a dor ajuda na cicatrização e permite que você realize a maioria das suas atividades usuais com conforto O cimento vai endurecer em algumas horas após o que ele consegue suportar a maioria das forças de mastigação sem quebrar Pode demorar um pouco até que se acostume com ele O cimento cirúrgico deve permanecer no lugar até ser removido no consultório em sua próxima consulta Se partículas do cimento se soltarem durante a semana não fique preocupado contanto que você não sinta dor Se um pedaço do cimento quebrar e você sentir dor ou se uma borda áspera irritar a sua língua ou bochecha por favor ligue para o consultório O problema pode ser corrigido facilmente DEMO wwwebookconvertercom substituindose o cimento Nas primeiras três horas após a operação evite alimentos quentes para permitir o endurecimento do cimento Também é conveniente evitar líquidos quentes durante as primeiras 24 horas Você pode comer qualquer coisa que suportar mas tente mastigar no lado não operado da sua boca Sugerimos alimentos semissólidos ou bem moídos Evite frutas cítricas e sucos de frutas alimentos muito picantes e bebidas alcoólicas pois podem provocar dor Suplementos alimentares ou vitaminas geralmente não são necessários Não fume O calor e a fumaça vão irritar sua gengiva e os efeitos imunológicos da nicotina vão atrasar a cicatrização e impedir um resultado totalmente bemsucedido do procedimento que foi realizado Se possível aproveite essa oportunidade para parar de fumar Além de todos os outros riscos bem conhecidos os fumantes têm mais doenças gengivais que os não fumantes Não escove o cimento Use a escova e o fio dental nas áreas da boca que não estão cobertas pelo cimento como faria normalmente Use enxaguatórios orais de clorexidina após a escovação foilhe fornecida uma prescrição para esse enxaguatório Durante o primeiro dia aplique gelo intermitentemente na sua face sobre a área operada Também é benéfico chupar lascas de gelo durante as primeiras 24 horas Esses métodos vão manter os tecidos frios e reduzir a inflamação e o edema Você pode sentir uma leve sensação de fraqueza ou calafrios durante as primeiras 24 horas o que não deve ser motivo de alarme mas ser relatado em sua próxima consulta Siga as suas atividades diárias normais mas evite esforço excessivo de qualquer tipo Golfe tênis esqui boliche natação e banho de sol devem ser postergados por alguns dias após a operação O edema não é incomum particularmente nas áreas que exigiram procedimentos cirúrgicos extensos Ele começa geralmente 1 ou 2 dias após a cirurgia e regride gradualmente após 3 ou 4 dias Se isso acontecer aplique calor úmido sobre a área operada Se o edema for dolorido ou aparentar piora por favor ligue para o consultório Às vezes sangue pode ser observado na saliva nas primeiras 4 ou 5 horas após a cirurgia Isso não é incomum e vai se resolver sem intervenção Se houver sangramento considerável além disso pegue um pedaço de gaze molde em forma de U segure com o polegar e o dedo indicador aplique em ambos os lados do cimento cirúrgico e DEMO wwwebookconvertercom pressione por 20 minutos Não remova durante esse período e examine a gaze Se o sangramento não cessar após 20 minutos por favor ligue para o consultório Não tente parar o sangramento enxaguando a área com água Após a remoção do cimento cirúrgico as gengivas provavelmente sangrarão mais do que anteriormente à cirurgia Isso é perfeitamente normal durante o primeiro estágio de cicatrização e vai melhorar gradualmente Não pare de limpar por causa disso Se surgirem quaisquer outros problemas por favor ligue para o consultório Primeira Semana de Pósoperatório Quando é realizada adequadamente a cirurgia periodontal não apresenta problemas pósoperatórios graves Os pacientes devem ser instruídos a enxaguar com gluconato de clorexidina a 012 Periogard imediatamente após o procedimento cirúrgico e duas vezes ao dia a partir de então até poder ser retomada a técnica normal de controle da placa bacteriana303845 As seguintes complicações podem surgir durante a primeira semana de pósoperatório embora sejam a exceção e não a regra 1 sangramento persistente após a cirurgia o cimento cirúrgico é removido os pontos de sangramento são localizados e o sangramento é interrompido com pressão eletrocirurgia ou eletrocauterização Após o sangramento ter cessado a área recebe um novo cimento cirúrgico 2 sensibilidade à percussão a extensão da inflamação no ligamento periodontal pode provocar sensibilidade à percussão O paciente deve ser questionado em relação ao progresso dos sintomas A diminuição gradual da gravidade é um sinal favorável O cimento cirúrgico deve ser removido e a gengiva examinada quanto à presença de áreas localizadas de infecção ou irritação as quais devem ser limpas ou incisadas para proporcionar drenagem As partículas de cálculo que podem ter passado despercebidas devem ser removidas Normalmente é útil aliviar a oclusão A sensibilidade à percussão também pode ser causada pelo excesso de cimento cirúrgico que interfere na oclusão A remoção do excesso normalmente corrige a condição 3 edema durante os dois primeiros dias de pósoperatório alguns pacientes podem relatar um edema macio e indolor da bochecha na DEMO wwwebookconvertercom área cirúrgica Podem ocorrer hipertrofia dos linfonodos e ligeira elevação da temperatura A área de cirurgia em si normalmente é isenta de sintomas Esse tipo de envolvimento resulta de uma reação inflamatória localizada decorrente do procedimento Geralmente há regressão no quarto dia de pósoperatório sem precisar da remoção do cimento cirúrgico Se o edema persistir piorar ou for associado a aumento da dor amoxicilina 500 mg deve ser administrada a cada 8 horas durante 1 semana e o paciente também deve ser instruído a aplicar calor úmido intermitentemente sobre a área O antibiótico também deve ser utilizado como medida profilática após o próximo procedimento iniciando antes da consulta cirúrgica 4 sensação de fraqueza algumas vezes os pacientes dizem ter sofrido uma sensação de exaustão de fraqueza por aproximadamente 24 horas após a cirurgia Isso representa uma reação sistêmica à bacteremia transitória induzida pelo procedimento a qual é evitada pela prémedicação com amoxicilina 500 mg a cada 8 horas com início 24 horas antes do próximo procedimento e continuando por 5 dias no pósoperatório Remoção do Cimento Cirúrgico e Consulta de Retorno Quando o paciente retorna após uma semana o cimento cirúrgico periodontal é retirado inserindose uma enxada cirúrgica ao longo da margem e exercendose uma pressão lateral suave Pedaços do cimento cirúrgico retidos na porção interproximal e partículas aderidas às superfícies dentárias são removidos com raspadores As partículas podem ser capturadas pela superfície do corte e precisam ser pinçadas cuidadosamente com finas pinças de algodão A área inteira é enxaguada com peróxido para remover resíduos superficiais Achados na Remoção do Cimento Cirúrgico Os achados a seguir são comuns durante a remoção do cimento cirúrgico Se uma gengivectomia foi realizada a superfície estará coberta com uma malha friável de novo epitélio que não deve ser perturbada Se o cálculo não tiver sido completamente removido vão persistir protuberâncias eritematosas de tecido de granulação similares a DEMO wwwebookconvertercom esferas O tecido de granulação precisa ser removido com uma cureta para expor o cálculo de modo que ele possa ser removido e a raiz alisada A remoção do tecido de granulação sem a remoção do cálculo é seguida por recorrência Após uma cirurgia de retalho as áreas que correspondem às incisões estão epitelizadas mas podem sangrar imediatamente quando tocadas elas não devem ser perturbadas As bolsas não devem ser sondadas As mucosas vestibular e lingual podem estar cobertas por uma camada granular amarelaacinzentada ou branca de resíduos alimentares que se infiltraram sob o cimento cirúrgico Essa camada é facilmente removida com um cotonete úmido As superfícies radiculares podem estar sensíveis a uma sonda ou a variações térmicas e os dentes podem estar manchados Os fragmentos de cálculo retardam a cicatrização Cada superfície radicular deve ser examinada novamente para garantir que não haja cálculo Às vezes a cor do cálculo é parecida com a da raiz Os sulcos nas superfícies radiculares proximais e nas bifurcações são áreas nas quais o cálculo tende a passar despercebido Troca do Cimento Cirúrgico Após a remoção do cimento normalmente não é preciso substituílo no entanto a troca do cimento por mais uma semana é aconselhável nos seguintes tipos de pacientes 1 aqueles com um baixo limiar de dor e que se sentem particularmente desconfortáveis quando o cimento cirúrgico é removido 2 aqueles com envolvimento periodontal muito grande ou 3 aqueles que apresentam cicatrização muito lenta O julgamento clínico ajuda na decisão de trocar ou não o cimento cirúrgico da área ou deixar o cimento inicial por mais uma semana Mobilidade Dentária A mobilidade dentária aumenta imediatamente após a cirurgia8 mas diminui para um nível inferior ao do prétratamento por volta da quarta semana25 Cuidados Orais entre os Procedimentos O cuidado oral realizado pelo paciente entre o tratamento da primeira área e das áreas finais também após a cirurgia é extremamente DEMO wwwebookconvertercom importante48 Essas medidas devem começar após a remoção do cimento cirúrgico da primeira cirurgia O paciente passou por um período précirúrgico de controle de placa orientado e deve ser reorientado nesse momento A escovação vigorosa é inviável durante a primeira semana após a remoção do cimento cirúrgico no entanto o paciente é informado de que o acúmulo de placa e alimentos prejudica a cicatrização sendo aconselhado a tentar manter a área o mais limpa possível com o uso de escovas de cerdas macias e leve irrigação com água O enxágue com clorexidina ou a aplicação tópica de um enxaguatório com cotonetes são indicados nas primeiras semanas do pósoperatório especialmente nos casos avançados A escovação é introduzida quando a cicatrização dos tecidos o permitir o vigor do regime de higiene global é aumentado à medida que a cicatrização avança Os pacientes devem ser comunicados que 1 provavelmente ocorrerá mais sangramento gengival do que havia antes do procedimento 2 que esse sangramento é perfeitamente normal e irá regredir com o avanço da cicatrização e 3 que isso não deve impedir o seguimento do regime de higiene oral Manejo da Dor Pósoperatória Seguindose os princípios básicos aqui descritos a cirurgia periodontal causará apenas uma leve dor e um pequeno desconfortos41 Um estudo de 304 intervenções cirúrgicas periodontais consecutivas revelou que 513 dos pacientes relataram pouca ou nenhuma dor pósoperatória e apenas 46 dor grave Entre esses apenas 201 tomaram cinco ou mais doses de analgésico11 O mesmo estudo mostrou que os procedimentos mucogengivais resultam em seis vezes mais desconforto e que a cirurgia óssea é três vezes e meia mais desconfortável do que a cirurgia plástica gengival Nos poucos pacientes passíveis de dor grave o seu controle tornase uma parte importante do manejo do paciente29 Uma fonte comum de dor pósoperatória é o excesso de cimento cirúrgico periodontal sobre o tecido mole além da junção mucogengival ou sobre o freio A sobreextensão do cimento cirúrgico provoca áreas localizadas de edema que normalmente são notadas 1 a 2 dias após a cirurgia A remoção do excesso de cimento cirúrgico é seguida pela resolução em aproximadamente 24 horas A exposição ampla e excessivamente prolongada e o ressecamento ósseo também DEMO wwwebookconvertercom induzem dor grave Na maioria dos pacientes saudáveis uma dose préoperatória de ibuprofeno 600 a 800 mg seguida de um comprimido a cada 8 horas durante 24 a 48 horas é muito eficaz para reduzir o desconforto após a terapia periodontal Os pacientes são aconselhados a continuar tomando ibuprofeno ou a mudar para acetaminofeno a partir de então caso seja necessário Se a dor persistir o acetaminofeno mais codeína Tylex podem ser prescritos É preciso ter cautela quando prescrever ou fornecer ibuprofeno para os pacientes com hipertensão controlada por medicamentos pois ele pode interferir na eficácia da medicação Quando houver dor pós operatória grave o paciente deve comparecer ao consultório em uma consulta de emergência A área é anestesiada topicamente ou por infiltração o cimento cirúrgico é removido e a ferida examinada A dor pósoperatória relacionada com a infecção é acompanhada por linfadenopatia localizada e uma ligeira elevação na temperatura31 Essa dor deve ser tratada com antibióticos sistêmicos e analgésicos Tratamento de Raízes Sensíveis A hipersensibilidade radicular é um problema relativamente comum na prática periodontal podendo ocorrer espontaneamente quando a raiz fica exposta em consequência de retração gengival ou formação de bolsa ou aparecer após raspagem e alisamento radicular além dos procedimentos cirúrgicos Ver o artigo de Curro10 para uma revisão da literatura sobre esse assunto Esse tipo de sensibilidade se manifesta como dor induzida por temperatura alta ou baixa na maioria das vezes pelo frio frutas cítricas ou doces ou pelo contato com uma escova ou instrumento dental A sensibilidade radicular ocorre com mais frequência na área cervical da raiz onde o cemento é extremamente fino Os procedimentos de raspagem e alisamento radicular removem esse cemento fino induzindo com isso a hipersensibilidade A transmissão dos estímulos da superfície da dentina para as terminações nervosas localizadas na polpa dentária ou na região pulpar da dentina pode resultar do processo odontoblástico ou de um mecanismo hidrodinâmico ie o deslocamento do fluido dentinário O último processo parece mais provável e explicaria a importância dos agentes de polimento dessensibilizantes que obliteram os túbulos dentinários Um fator importante para reduzir ou eliminar a hipersensibilidade é o controle adequado da placa no entanto a DEMO wwwebookconvertercom hipersensibilidade pode impedir o controle da placa e portanto pode ser criado um círculo vicioso de aumento da hipersensibilidade e acúmulo de placa O paciente deve ser informado quanto à possibilidade de hipersensibilidade radicular antes do tratamento As seguintes informações sobre como lidar com o problema também devem ser passadas para o paciente 1 a hipersensibilidade aparece como resultado da exposição da dentina o que é inevitável se o cálculo a placa e seus produtos que estão enterrados na raiz tiverem que ser removidos 2 a hipersensibilidade desaparece lentamente ao longo de algumas semanas 3 um fator importante na redução da hipersensibilidade é o controle da placa 4 os agentes dessensibilizantes não produzem alívio imediato e precisam ser utilizados durante vários dias ou até mesmo semanas para produzirem resultados Agentes Dessensibilizantes Uma série de agentes foi sugerida para controlar a hipersensibilidade radicular A avaliação clínica dos vários agentes propostos é difícil pelas seguintes razões 1 é difícil medir e comparar a dor em pessoas diferentes 2 a hipersensibilidade desaparece por si mesma depois de um tempo e 3 os agentes dessensibilizantes normalmente demoram algumas semanas para agir Os agentes dessensibilizantes podem ser aplicados pelo paciente em casa ou pelo dentista ou higienista no consultório odontológico O mecanismo de ação mais provável é a redução do diâmetro dos túbulos dentinários para limitar o deslocamento de fluido nos mesmos Segundo Trowbridge e Silver44 isso pode ser feito das seguintes maneiras 1 pela formação de uma camada de esfregaço produzida pelo polimento da superfície exposta 2 pela aplicação tópica de agentes que formam precipitados insolúveis dentro dos túbulos 3 com a impregnação dos túbulos com resinas plásticas ou 4 selando os túbulos com resinas plásticas Agentes Utilizados pelo Paciente Os agentes mais comumente utilizados pelo paciente para a higiene oral são os dentifrícios Embora muitos dentifrícios contenham flúor DEMO wwwebookconvertercom outros ingredientes ativos para dessensibilização são o cloreto de estrôncio o nitrato de potássio e o citrato de sódio A American Dental Association ADA aprovou os seguintes dentifrícios para fins de dessensibilização Sensodyne e Thermodent que contêm cloreto de estrôncio7936 Crest Sensitivity Protection Denquel e Promise que contêm nitrato de potássio19 e Protect que contém oxalato de potássio As soluções enxaguatórias e os géis com flúor também podem ser usados após os procedimentos usuais de controle da placa42 Os pacientes devem estar cientes de que vários fatores precisam ser considerados durante o tratamento da hipersensibilidade dentária incluindo a história e a gravidade do problema além dos achados físicos do dente ou dentes envolvidos Um diagnóstico apropriado é necessário antes que qualquer tratamento possa ser iniciado para que as causas patológicas da dor p ex cáries dentes fissurados pulpites possam ser excluídas antes de tentar tratar a hipersensibilidade Os agentes dessensibilizantes agem por meio da precipitação de sais cristalinos na superfície dentinária bloqueando os túbulos dentinários Os pacientes precisam saber que a sua utilização só demonstrará eficácia se durar pelo menos 2 semanas Agentes Utilizados no Consultório Odontológico O Quadro 552 lista vários tratamentos de consultório para a dessensibilização da dentina hipersensível Esses produtos e tratamentos visam diminuir a hipersensibilidade bloqueando os túbulos dentinários com um precipitado de sais cristalinos ou um revestimento aplicado verniz ou agente de ligação na superfície radicular44 Quadro 552 Tratamentos Ambulatoriais Consultório para Hipersensibilidade Dentinária Vernizes cavitários Agentes antiinflamatórios Tratamentos que obliteram parcialmente os túbulos dentinários Polimento da dentina Nitrato de prata Cloreto de zinco ferrocianeto de potássio DEMO wwwebookconvertercom Formalina Compostos de cálcio Hidróxido de cálcio Fosfato de cálcio dibásico Compostos fluorados Fluoreto de sódio Fluoreto estanhoso Iontoforese Cloreto de estrôncio Oxalato de potássio Resinas restauradoras Agentes de ligação da dentina Extraído de Trowbridge HO Silver DR Dent Clin North Am 34566 1990 Vários agentes têm sido utilizados para precipitar sais cristalinos na superfície dentinária em uma tentativa de obstruir os túbulos dentinários As soluções e pastas de flúor têm sido historicamente os agentes preferidos Além de suas propriedades antissensibilidade os agentes de flúor têm a vantagem da atividade anticáries que é particularmente importante para os pacientes com tendência ao desenvolvimento de cáries radiculares Porém certos agentes como a clorexidina diminuem a capacidade do flúor para se ligar ao cálcio nas superfícies radiculares1 Desse modo é importante aconselhar o paciente a não enxaguar a boca e permanecer sem comer durante 1 hora depois do tratamento dessensibilizante Atualmente o oxalato de potássio Protect e o oxalato férrico Sensodyne Sealant são os agentes preferidos tendo sido desenvolvidos aplicadores especiais para o seu uso Esses agentes formam cristais insolúveis de oxalato de cálcio que obstruem os túbulos dentinários2730 Um método de tratamento mais recente para a dentina hipersensível é o uso de vernizes ou agentes de ligação para ocluir os túbulos dentinários Materiais restauradores mais recentes como os cimentos de ionômero de vidro e os agentes de ligação da dentina ainda estão sendo estudados mas quando o dente precisa de remodelação do contorno ou quando os casos difíceis não respondem a outros tratamentos o dentista pode optar pelo seu uso Os primers de resina utilizados isoladamente podem ser promissores mas os efeitos não DEMO wwwebookconvertercom são permanentes e as investigações estão em andamento14 Apesar de algum sucesso na diminuição da hipersensibilidade dentinária é importante observar que esses tratamentos de consultório não têm sido um meio previsível de solucionar a hipersensibilidade e o sucesso alcançado muitas vezes é de curto prazo Os sais cristalinos os vernizes e os selantes podem ser lavados ao longo do tempo e a hipersensibilidade pode voltar Quando isso acontece os pacientes podem ter as suas superfícies radiculares tratadas novamente Recentemente foram feitas tentativas para aumentar o sucesso e a longevidade desses tratamentos com o uso de lasers O derretimento da superfície dentinária com laser de baixa potência parece selar os túbulos dentinários sem danificar a polpa1522 Em uma modalidade de tratamento combinado o laser NdYAG tem sido utilizado para congelar o verniz fluorado nas superfícies radiculares Esse estudo in vitro demonstrou que o verniz fluorado tratado com laser resistiu à remoção por escovação elétrica com 90 dos túbulos permanecendo bloqueados nos indivíduos de controle ie os que não se submeteram ao tratamento com laser o verniz fluorado foi quase completamente retirado pela escovação23 Apesar desses expressivos resultados preliminares mais pesquisa se faz necessária antes que o tratamento com laser possa ser considerado um meio de dessensibilização eficaz e previsível Cap 65 DEMO wwwebookconvertercom Cirurgia Periodontal Hospitalar Em geral a cirurgia periodontal é um procedimento ambulatorial realizado nos quadrantes e sextantes normalmente com uma frequência quinzenal ou em intervalos maiores No entanto sob certas circunstâncias é mais interessante tratar com apenas uma cirurgia com o paciente na centro cirúrgico do hospital e sob anestesia geral DEMO wwwebookconvertercom Indicações As indicações para cirurgia periodontal hospitalar incluem melhor controle e possível manejo da apreensão conveniência para os indivíduos que não podem comparecer a muitas consultas para concluir o tratamento cirúrgico e proteção do paciente Apreensão do Paciente Maleabilidade compreensão e sedação préoperatória normalmente são suficientes para abrandar os temores da maioria dos pacientes No entanto para alguns a perspectiva de uma série de procedimentos cirúrgicos é suficientemente estressante para desencadear transtornos que ameaçam o seu bemestar e atrapalham o tratamento Explicar que o tratamento no hospital será realizado de forma indolor e que será feito sob um nível de anestesia não praticável e sem segurança para ser empregado no consultório odontológico é uma etapa importante para aliviar os temores do paciente A ideia de concluir os procedimentos cirúrgicos necessários em uma sessão em vez de consultas repetidas é um alívio para muitos pacientes pois elimina a perspectiva de repetição da ansiedade antes de cada tratamento Conveniência do Paciente Com a cirurgia oral completa há menos estresse para o paciente e menos tempo envolvido nos cuidados pósoperatórios Para os pacientes cuja ocupação acarreta contato considerável com o público a cirurgia realizada quinzenalmente às vezes representa um problema importante pois significa que durante várias semanas alguma área da boca terá sofrido cirurgia e pode estar coberta com um cimento cirúrgico periodontal Com a técnica oral completa a cirurgia é feita em apenas uma consulta Embora o cimento cirúrgico possa cobrir a área inteira tratada normalmente ele é mantido por 1 semana Os pacientes consideram essa alternativa aceitável em relação a várias semanas de desconforto em diferentes áreas da boca e várias aplicações de cimento cirúrgico Por várias razões os pacientes podem preferir abordar as suas necessidades cirúrgicas em uma sessão nas condições ideais da sala de cirurgia DEMO wwwebookconvertercom Proteção do Paciente Alguns pacientes têm condições sistêmicas que não são suficientemente graves para contraindicar a cirurgia eletiva mas que podem exigir precauções especiais que são mais condizentes com um ambiente hospitalar Esse grupo inclui mas não se limita a pacientes com doença cardiovascular grave tendências anormais de sangramento hipertireoidismo ou hipertensão não controlada A local mais seguro para lidar com esse tipo de paciente é a sala de cirurgia de um hospital ou em uma sala de procedimentos equivalente com a presença de um anestesista para monitorar e administrar os sinais vitais e o nível de conforto durante todo o procedimento cirúrgico A finalidade da hospitalização é proteger os pacientes antecipando suas necessidades especiais e não realizar a cirurgia periodontal quando ela for contraindicada pela condição geral do paciente Para alguns pacientes a cirurgia eletiva é contraindicada independentemente de ser realizada no consultório odontológico ou no hospital Quando a consulta ao médico do paciente levar a essa decisão o tratamento periodontal paliativo na forma de raspagem e alisamento radicular se possível é a intervenção necessária Preparação do Paciente Prémedicação Os pacientes devem receber um sedativo na noite anterior ao procedimento Os benzodiazepínicos funcionam bem na maioria das vezes pois permitem que os pacientes durmam bem na noite anterior à cirurgia Se o paciente estiver extremamente nervoso com o procedimento também é útil aconselhálo a tomar um benzodiazepínico na manhã da cirurgia o que garante que ele esteja o mais descansado e relaxado possível antes da cirurgia Os pacientes com problemas sistêmicos p ex história de febre reumática problemas cardiovasculares são prémedicados conforme a necessidade Cap 37 Anestesia A anestesia local ou geral pode ser utilizada26 A anestesia local é o método de escolha exceto para pacientes especialmente apreensivos Ela permite o movimento livre da cabeça que é necessário para a visibilidade e acessibilidade ideais às várias superfícies radiculares A DEMO wwwebookconvertercom anestesia local é utilizada da mesma maneira que na cirurgia periodontal de rotina Quando for indicada a anestesia geral ela deverá ser administrada por um anestesista É importante que o paciente também receba anestesia local administrada do mesmo modo que na cirurgia periodontal de rotina para assegurar o seu conforto e reduzir o sangramento durante o procedimento O uso criterioso dos anestésicos locais para bloquear nervos regionais permite que o nível de sedação ou a anestesia geral sejam mais leves Assim a cirurgia inteira é realizada com uma margem maior de segurança Posicionamento e Colocação do Cimento Cirúrgico Periodontal A cirurgia na sala cirúrgica é realizada normalmente na mesa de cirurgia com o paciente deitado e a mesa na posição horizontal ou com a cabeça inclinada até 30 graus Algumas salas cirúrgicas são equipadas com cadeiras odontológicas que podem ser usadas na posição horizontal ou com até 30 graus de inclinação Quando se utiliza a anestesia geral é aconselhável retardar a colocação do cimento cirúrgico periodontal até o paciente ter se recuperado suficientemente a ponto de ter um reflexo de tosse Os cimentos cirúrgicos colocados antes do fim da anestesia geral podem ser deslocados durante o período de recuperação e apresentar riscos graves de bloqueio das vias aéreas Instruções para o Pósoperatório Após a recuperação total da anestesia geral a maioria dos pacientes pode receber alta com um adulto responsável Os efeitos da anestesia geral e dos agentes sedativos deixam o paciente sonolento por horas e a supervisão de um adulto no domicílio é recomendada por até 24 horas após a cirurgia As instruções comuns no pósoperatório devem ser fornecidas para o adulto responsável e o paciente deve ser agendado para uma consulta pósoperatória em 1 semana DEMO wwwebookconvertercom Instrumentos Cirúrgicos A cirurgia periodontal é feita com muitos instrumentos A Figura 555 mostra um conjunto cirúrgico típico Os instrumentos cirúrgicos periodontais são classificados da seguinte forma FIGURA 555 Série típica de instrumentos periodontais divididos em dois conjuntos A A partir da esquerda espelhos explorador sonda série de curetas portaagulhas alveolótomo e tesoura B A partir da esquerda série de cinzéis bisturi de Kirkland bisturi de Orban cabos de bisturi com lâminas cirúrgicas nos 15C 15 e 12D elevadores de periósteo espátula pinças para tecido afastadores de bochecha martelo e pedra de afiar A Cortesia HuFriedy Chicago IL B Cortesia G Hartzell Son Concord CA 1 instrumentos de excisão e incisão 2 curetas e foices cirúrgicas 3 elevadores periosteais 4 cinzéis cirúrgicos 5 limas cirúrgicas 6 tesouras 7 pinças de tecidos e pinças hemostáticas Instrumentos de Excisão e Incisão Bisturis Periodontais Gengivótomos O bisturi de Kirkland é representativo dos bisturis que são usados normalmente na gengivectomia os quais podem ter extremidade dupla ou única Toda a periferia desses bisturis em formato de rim consiste na borda cortante Fig 556 A DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 556 Bisturis para gengivectomia A Bisturi de Kirkland B Bisturi interdental de Orban Bisturis Interdentais O bisturi de Orban nos 1 e 2 Fig 556 B e o bisturi de Merrifield nos 1 a 4 são exemplos de bisturis usados em áreas interdentais Esses bisturis possuem bordas cortantes em ambos os lados da lâmina e são projetados com extremidade única ou dupla Lâminas Cirúrgicas As lâminas de bisturi de diferentes formas e tamanhos são utilizadas na cirurgia periodontal sendo as mais comuns a 12D a 15 e a 15C Fig 557 A lâmina 12D tem a forma de um bico com bordas de corte em ambos os lados permitindo ao cirurgião penetrar em áreas estreitas e restritas com movimentos de corte de vaivém A lâmina n 15 é utilizada para afinar retalhos e para finalidades gerais A lâmina 15C que é uma versão mais estreita da de n 15 é útil para fazer a incisão inicial O formato pequeno dessa lâmina permite incisões dentro da porção interdental estreita do retalho Todas essas lâminas são descartadas após o uso DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 557 Lâminas cirúrgicas De cima para baixo números 15 12D e 15C Essas lâminas são descartáveis Técnicas de Eletrocirurgia Radiocirurgia e Instrumentação Os termos eletrocirurgia e radiocirurgia39 são atualmente utilizados para identificar as técnicas cirúrgicas executadas no tecido mole com o uso de correntes elétricas controladas de alta frequência rádio na faixa de 15 a 75 milhões de ciclos por segundo megahertz Existem três classes de eletrodos ativos os eletrodos de fio único para incisão ou excisão os eletrodos em alça para alisamento tecidual e os eletrodos mais pesados e volumosos para procedimentos de coagulação1628 Os quatro tipos básicos de técnicas de eletrocirurgia são eletrossecção eletrocoagulação eletrofulguração e eletrodissecção A eletrossecção que também é chamada eletrotomia ou acussecção é utilizada para incisões excisões e alisamento tecidual As incisões e excisões são feitas com eletrodos ativos de fio único que podem ser entortados ou adaptados para realizar qualquer tipo de procedimento de corte A eletrocoagulação proporciona uma ampla variação de controle da coagulação ou hemorragia usando a corrente de eletrocoagulação A eletrocoagulação pode evitar o sangramento ou hemorragia na incisão inicial do tecido mole mas não consegue parar o sangramento após a presença do sangue Todas as formas de hemorragia precisam ser interrompidas primeiramente por alguma forma de pressão direta p ex ar compressão hemostasia Após o sangramento cessar temporariamente pode ser feito o selamento final dos capilares ou grandes vasos com uma aplicação breve da corrente de eletrocoagulação Os eletrodos ativos utilizados na coagulação são DEMO wwwebookconvertercom muito mais volumosos do que o fio fino de tungstênio utilizado na eletrossecção A eletrossecção e a eletrocoagulação são os procedimentos mais utilizados em todas as áreas da odontologia As duas técnicas monoterminais eletrofulguração e eletrodissecção não são de uso geral em odontologia A regra básica mais importante da eletrocirurgia é mantenha sempre a extremidade em movimento A aplicação prolongada ou repetida da corrente no tecido induz acúmulo de calor e destruição tecidual indesejada enquanto a aplicação intermitente em intervalos adequados ao resfriamento do tecido 5 a 10 segundos reduz ou elimina o acúmulo de calor A eletrocirurgia não visa destruir o tecido ela é um meio controlável de esculpir ou modificar o tecido mole oral com pouco desconforto e pouca hemorragia As indicações para a eletrocirurgia na terapia periodontal e uma descrição da cicatrização da ferida após a eletrocirurgia são apresentadas no Capítulo 56 A eletrocirurgia é contraindicada para os pacientes com marcapassos cardíacos incompatíveis ou mal blindados Curetas e Foices Cirúrgicas Curetas e foices maiores e mais pesadas frequentemente são necessárias durante a cirurgia para a remoção de tecido de granulação tecidos interdentais fibrosos e depósitos subgengivais mais duros A cureta Prichard Fig 558 e os instrumentos cirúrgicos de Kirkland são curetas pesadas enquanto o raspador de Ball nos B2 e B3 é uma foice pesada popular As lâminas mais largas e pesadas desses instrumentos os tornam adequados para os procedimentos cirúrgicos FIGURA 558 Cureta cirúrgica de Prichard As curetas utilizadas em cirurgia têm lâminas mais largas que as usadas na raspagem e DEMO wwwebookconvertercom alisamento radicular convencional Elevadores Periosteais Os elevadores periosteais são necessários para levantar e mover o retalho após a incisão da cirurgia de retalho Os elevadores de Woodson e Prichard são instrumentos periosteais bem projetados Fig 559 FIGURA 559 Elevador periosteal de Woodson Cinzéis Cirúrgicos O cinzel de ação reversa é utilizado com um movimento de tração Fig 5510 enquanto o cinzel reto p ex Wedelstaedt Ochsenbein nos 1 e 2 é utilizado com um movimento de pressão Fig 5511 O cinzel Ochsenbein é útil com um recorte semicircular em ambos os lados da haste que permite que o instrumento contorne o dente e penetre na área interdental O cinzel de Rhodes de ação reversa também é popular DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5510 Cinzel de ação reversa FIGURA 5511 Os cinzéis de Ochsenbein são pareados com suas bordas de corte em direções opostas Pinças para Tecido As pinças para tecido são utilizadas para segurar o retalho durante a sutura Elas também são usadas para posicionar e deslocar o retalho após seu descolamento A pinça DeBakey é um instrumento extremamente útil Fig 5512 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5512 Pinça para tecido de DeBakey Tesouras As tesouras são utilizadas na cirurgia periodontal para remover abas de tecido durante a gengivectomia para aparar margens dos retalhos para aumentar incisões nos abcessos periodontais e para remover inserções musculares na cirurgia mucogengival Existem muitos tipos e a preferência individual determina a escolha A tesoura Goldman Fox n 16 tem uma lâmina curva e chanfrada com dentes Fig 5513 FIGURA 5513 Tesoura de GoldmanFox DEMO wwwebookconvertercom Portaagulhas Os portaagulhas são utilizados para suturar o retalho na posição desejada após o término do procedimento cirúrgico Além dos tipos comuns Fig 5514 A o portaagulhas de Castroviejo é utilizado nas técnicas delicadas e precisas que exigem uma pegada fácil e rápida e a liberação da sutura Fig 5514 B FIGURA 5514 A Portaagulhas convencional B Portaagulhas de Castroviejo DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A maioria das cirurgias periodontais pode ser executada somente com a aplicação completa de anestesia local mas os clínicos têm a obrigação de assegurar uma abordagem centrada no paciente que inclua a sedação oral intravenosa e por inalação em seu espectro de serviços disponíveis a serem utilizados conforme a necessidade O manejo eficiente preciso e minimamente traumático dos tecidos é a maneira de obter os melhores resultados clínicos Todos os pacientes precisam de suporte analgésico oral e devem receber as medicações necessárias para o alívio da dor para que um nível de analgesia eficaz esteja presente durante o período póscirúrgico imediato e a partir de então conforme a necessidade O uso de agentes anestésicos locais de liberação prolongada p ex bupivacaína e cimentos cirúrgicos periodontais de proteção também ajuda a reduzir a dor póscirúrgica Durante as semanas imediatamente após a cirurgia o controle de placa e a cicatrização são aumentados pelo uso de enxaguatórios bucais antimicrobianos como a clorexidina A sensibilidade radicular pósoperatória é bem controlada assegurando que o controle de placa seja o melhor possível com os agentes dessensibilizantes sendo empregados apenas ocasionalmente Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Curtis J W Jr McLain J B Hutchinson R A The incidence and severity of complications and pain following periodontal surgery J Periodontol 1985 56597 Douglas de Oliveira D W OliveiraFerreira F Flecha O D et al Is surgical root coverage effective for the treatment of cervical dentin hypersensitivity A systematic review J Periodontol 2013 84295 Gangarosa L P Sr Current strategies for dentistapplied treatment in the management of hypersensitive dentine Arch Oral Biol 1994 39suppl101S Jones J K Triplett R G The relationship of cigarette smoking to impaired intraoral wound healing a review of evidence and implications for patient care J Oral Maxillofac Surg 1992 50237 Pack P O Haber J The incidence of clinical infection after periodontal surgery a DEMO wwwebookconvertercom retrospective study J Periodontol 1983 54441 Preber H Bergstrom J Effect of cigarette smoking on periodontal healing following surgical therapy J Clin Periodontol 1990 17324 Sachs H A Farnoush A Checchi L et al Current status of periodontal dressings J Periodontol 1984 55689 Sykes L M Dentine hypersensitivity a review of its aetiology pathogenesis and management SADJ 2007 6266 Trowbridge H O Silver D R A review of current approaches to inoffice management of tooth hypersensitivity Dent Clin North Am 1990 34583 Westfelt E Nyman S Socransky S S Significance of frequency of professional cleaning for healing following periodontal surgery J Clin Periodontol 1983 10148 DEMO wwwebookconvertercom Referencias 1 ADA guide to dental therapeutics Chicago 1998 American Dental Association 2 Addy M Douglas W H A chlorhexidinecontaining methacrylic gel as a periodontal dressing J Periodontol 1975 46465 3 Allen G D Dental anesthesia and analgesia local and general ed 3 Baltimore Williams Wilkins 1984 4 Ariaudo A A The efficacy of antibiotics in periodontal surgery J Periodontol 1969 40150 5 Baer P N Goldman H M Scigliano J Studies on a bacitracin periodontal dressing Oral Surg 1958 11712 6 Baer P N Summer C F III Miller G Periodontal dressings Dent Clin North Am 1969 13181 7 Blitzer B A consideration of the possible causes of dental hypersensitivity treatment by a strontium ion dentifrice Periodontics 1967 5318 8 Burch J Conroy C W Ferris R T Tooth mobility following gingivectomy a study of gingival support of the teeth Periodontics 1960 690 9 Collins J F Gingold J Stanley H et al Reducing dentinal hypersensitivity with strontium chloride and potassium nitrate Gen Dent 1984 3240 10 Curro F A Tooth hypersensitivity Dent Clin North Am 1990 34403 11 Curtis J W Jr McLain J B Hutchinson R A The incidence and severity of complications and pain following periodontal surgery J Periodontol 1985 56597 12 Dal Pra D J Strahan J D A clinical evaluation of the benefits of a course of oral penicillin following periodontal surgery Aust Dent J 1972 17219 13 Fraleigh C M An evaluation of topical Terramycin in postgingivectomy pack J Periodontol 1956 27201 14 Gangarosa L P Sr Current strategies for dentistapplied treatment in the management of hypersensitive dentine Arch Oral Biol 1994 39Suppl101S 15 Gerschman J A Ruben J GebartEaglemont J Lowlevel laser therapy for dentinal tooth hypersensitivity Aust Dent J DEMO wwwebookconvertercom 1994 39353 16 Gnanasekhar J D alDuwairi Y S Electrosurgery in dentistry Quintessence Int 1998 29649 17 Hirschfeld A S Wassermen B H Retention of periodontal packs J Periodontol 1958 29199 18 Holmes C H Periodontal pack on single tooth retained by acrylic splint J Am Dent Assoc 1962 64831 19 Javelet J Torabinejad M Danforth A Isobutyl cyanoacrylate a clinical and histological comparison with sutures in closing mucosal incisions in monkeys Oral Surg 1985 5991 20 Jones J K Triplett R G The relationship of cigarette smoking to impaired intraoral wound healing a review of evidence and implications for patient care J Oral Maxillofac Surg 1992 50237 21 Kidd E A Wade A B Penicillin control of swelling and pain after periodontal osseous surgery J Clin Periodontol 1974 152 22 Lan W H Liu H C Treatment of dentin hypersensitivity by NdYAG laser J Clin Laser Med Surg 1996 1489 23 Lan W H Liu H C Lin C P The combined occluding effect of sodium fluoride varnish and NdYAG laser irradiation on human dentinal tubules J Endod 1999 25424 24 Levin M P Cutright D E Bhaskar S N Cyanoacrylate as a periodontal dressing J Oral Med 1975 3040 25 Majewski I Sponholz H Ergebnisse nach parodonal therapeutischen massnahmen unter besonderer berucksichtigung der zahnbeweglichkeitssung mit dem makroperiodontometer nach muhlemann Zahnaerztl Rundsch 1966 7557 26 Malamed S F Sedation a guide to patient management ed 3 St Louis Mosby 1995 27 Miller J T Shannon K L Kilyore W G et al Use of water free stannous fluoridecontaining gel in the control of dental hypersensitivity J Periodontol 1969 40490 28 Moore D A Electrosurgery in dentistry past and present Gen Dent 1995 43460 29 Murphy N C DeMarco T J Controlling pain in periodontal patients Dent Surv 1979 5546 30 Newman M G Sanz M Nachnani S et al Effect of 012 chlorhexidine on bacterial recolonization after periodontal surgery J Periodontol 1989 60577 DEMO wwwebookconvertercom 31 Pack P O Haber J The incidence of clinical infection after periodontal surgery a retrospective study J Periodontol 1983 54441 32 Pendrill K Reddy J The use of prophylactic penicillin in periodontal surgery J Periodontol 1980 5144 33 Preber H Bergstrom J Effect of cigarette smoking on periodontal healing following surgical therapy J Clin Periodontol 1990 17324 34 Romanow I Allergic reactions to periodontal pack J Periodontol 1957 28151 35 Romanow I Relationship of moniliasis to the presence of antibiotics in periodontal packs Periodontics 1964 2298 36 Ross M R Hypersensitive teeth effect of strontium chloride in a compatible dentifrice J Periodontol 1961 3249 37 Sachs H A Fanroush A Checchi L et al Current status of periodontal dressings J Periodontol 1984 55689 38 Sanz M Newman M G Anderson L et al Clinical enhancement of postperiodontal surgical therapy by 012 per cent chlorhexidine gluconate mouthrinse J Periodontol 1989 60570 39 Sherman J A Oral radiosurgery an illustrated clinical guide ed 2 London Martin Dunitz 1997 40 Smith D C A materialistic look at periodontal packs Dent Pract Dent Rec 1970 20273 41 Strahan J D Glenwright H D Pain experience in periodontal surgery J Periodontal Res 1967 1163 42 Tarbet W J Silverman G Stolman J W et al A clinical evaluation of a new treatment for dentinal hypersensitivity J Periodontol 1980 51535 43 Tonetti M S Pini Prato G Cortellini P Effect of cigarette smoking on periodontal healing following GTR in infrabony pockets a preliminary retrospective study J Clin Periodontol 1995 22229 44 Trowbridge H O Silver D R A review of current approaches to inoffice management of tooth hypersensitivity Dent Clin North Am 1990 34583 45 Vaughan M E Garnick J J The effect of 0125 per cent chlorhexidine rinse on inflammation after periodontal surgery J Periodontol 1989 60704 46 Ward A W Inharmonious cusp relation as a factor in DEMO wwwebookconvertercom periodontoclasia J Am Dent Assoc 1923 10471 47 Watts T A Combe E C Adhesion of periodontal dressings to enamel in vitro J Clin Periodontol 1980 762 48 Westfelt E Nyman S Socransky S S Significance of frequency of professional cleaning for healing following periodontal surgery J Clin Periodontol 1983 10148 Nota da Revisão Científica Os medicamentos Thermodent Crest Sensitivity Protection Denquel Promise e Protect não estão disponíveis no Brasil DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 56 DEMO wwwebookconvertercom Técnicas Cirúrgicas Gengivais Henry H Takei Fermin A Carranza and Kitetsu Shin CONTEÚDO DO CAPÍTULO Curetagem Gengival Gengivectomia Gengivectomia por Eletrocirurgia Gengivectomia a Laser Gengivectomia por Quimiocirurgia Conclusão A cirurgia de redução da bolsa periodontal limitada apenas aos tecidos gengivais sem envolver as estruturas ósseas subjacentes nem utilizar cirurgia a retalho pode ser classificada como curetagem gengival e gengivectomia O nível de conhecimento atual da etiologia da doença e da terapia limita o uso das duas técnicas mas seu lugar na terapia cirúrgica é essencial DEMO wwwebookconvertercom Curetagem Gengival A palavra curetagem é utilizada em periodontia para representar a raspagem da parede gengival de uma bolsa periodontal a fim de remover tecidos moles doentes Raspagem se refere à remoção dos depósitos da superfície radicular já alisamento significa alisar a raiz para remover substâncias infectadas e necróticas do dente A raspagem e o alisamento radicular podem incluir inadvertidamente vários graus de curetagem no entanto são procedimentos diferentes com fundamentações e indicações também diferentes Ambos devem ser considerados partes distintas do tratamento periodontal A curetagem em periodontia foi definida como curetagem gengival e subgengival Fig 561 A curetagem gengival consiste na remoção do tecido mole inflamado lateral à parede da bolsa e ao epitélio juncional A curetagem subgengival se refere ao procedimento realizado apical ao epitélio juncional e que corta a ligação do tecido conjuntivo até a crista óssea FIGURA 561 Alcance da curetagem gengival seta branca e curetagem subgengival seta preta É preciso compreender que algum grau de curetagem é feito de maneira não intencional durante a raspagem e o alisamento radicular DEMO wwwebookconvertercom sendo chamada curetagem inadvertida Este capítulo referese à curetagem intencional realizada durante a mesma consulta como uma raspagem e alisamento radicular ou como um procedimento diferente para reduzir a profundidade da bolsa aumentando a contração gengival a nova inserção de tecido conjuntivo ou ambos Fundamentação Lógica A curetagem efetua a remoção do tecido de granulação cronicamente inflamado que forma a parede lateral da bolsa periodontal Este além dos componentes usuais dos tecidos de granulação ie proliferação fibroblástica e angioblástica contém áreas de inflamação crônica e também pode conter pedaços de cálculo soltos e colônias bacterianas Essas colônias podem perpetuar as características patológicas do tecido e atrapalhar a cicatrização Esse tecido de granulação inflamado é revestido por epitélio e filamentos profundos de epitélio penetram no tecido A presença desse epitélio é interpretada como barreira para a fixação de novas fibras na área Quando a raiz é totalmente alisada a principal fonte de bactérias desaparece e as mudanças patológicas nos tecidos adjacentes à bolsa se resolvem sem a necessidade de eliminar por curetagem o tecido de granulação inflamado O tecido de granulação existente é reabsorvido lentamente e as bactérias presentes no tecido sem a reposição de suas quantidades a partir da placa existente na bolsa são destruídas pelos mecanismos de defesa do hospedeiro Portanto a necessidade de curetagem para eliminar o tecido de granulação inflamado é aparentemente questionável Isso não deve ser confundido com a eliminação do tecido de granulação durante a cirurgia de retalho A razão para essa eliminação é retirar o tecido sangrante que obstrui a visualização e impede o exame necessário da superfície radicular e da morfologia óssea Desse modo a remoção do tecido de granulação durante a cirurgia é efetuada por motivos técnicos e não biológicos Foi demonstrado que a raspagem e o alisamento radicular com curetagem adicional não melhoram a condição dos tecidos periodontais em relação aos resultados da raspagem e o alisamento radicular isoladamente A curetagem também pode eliminar todo o epitélio ou a maior parte dele que reveste a parede da bolsa e o epitélio juncional subjacente A curetagem para essa finalidade ainda é válida DEMO wwwebookconvertercom particularmente quando é feita uma tentativa de nova adesão como ocorre nas bolsas intraósseas No entanto as opiniões se diferem com relação à raspagem e à curetagem removerem consistentemente o revestimento da bolsa e o epitélio juncional Alguns pesquisadores relatam que a raspagem e o alisamento radicular laceram o revestimento epitelial da bolsa sem removêlo ou o epitélio juncional33 Outros afirmam que ambas as estruturas epiteliais6732 e às vezes o tecido conjuntivo subjacente inflamado34 são removidos pela curetagem Alguns pesquisadores relataram que a remoção do revestimento da bolsa e do epitélio juncional pela curetagem é incompleta515457 Curetagem e Estética A consciência da estética na terapia periodontal tornouse parte integrante do atendimento na prática moderna da periodontia No passado a eliminação da bolsa era o objetivo primário da terapia e pouca atenção era dada ao resultado estético A rápida contração do tecido gengival era o objetivo para eliminar a bolsa Atualmente a estética é a principal consideração na terapia especialmente na área maxilar anterior dentes 13 a 23 e todos os esforços são feitos para minimizar a contração do tecido gengival e preservar a papila interdental A terapia de harmonização é viável na maxila anterior Essa terapia consiste no alisamento radicular subgengival completo ao mesmo tempo em que se tenta não desprender o tecido conjuntivo por baixo do epitélio juncional A curetagem gengival deve ser evitada O tecido de granulação na parede lateral da bolsa estando em um ambiente livre de placa e cálculo transformase em tecido conjuntivo minimizando a contração gengival Assim embora a eliminação completa da bolsa não seja efetuada as alterações inflamatórias são reduzidas ou eliminadas e a papila interdental e a aparência estética da área são preservadas Existem muitos casos em que é necessário um retalho cirúrgico para acessar a superfície radicular visando à sua raspagem e ao seu alisamento Uma técnica cirúrgica especialmente concebida para minimizar a retração gengival e preservar a papila interdental é a preservação da papila Cap 59 Outra precaução importante é evitar o alisamento radicular apical à base da bolsa até a crista óssea A remoção do epitélio juncional e o rompimento da inserção de tecido conjuntivo expõem a porção intacta DEMO wwwebookconvertercom do cemento O alisamento radicular e a remoção do cemento intacto podem resultar em contração excessiva da gengiva o que aumenta a retração gengival Indicações As indicações para a curetagem são muito limitadas Ela pode ser usada após a raspagem e o alisamento radicular com as seguintes finalidades 1 a curetagem pode ser feita como parte de novas tentativas para obter nova inserção nas bolsas intraósseas moderadamente profundas situadas em áreas acessíveis para as quais é indicada a cirurgia fechada sem retalho 2 a curetagem pode ser tentada como um procedimento temporário para reduzir a inflamação quando as técnicas cirúrgicas agressivas p ex retalhos são contraindicadas nos pacientes devido a sua idade problemas sistêmicos problemas psicológicos ou outros fatores É preciso compreender que nesses pacientes o objetivo da eliminação da bolsa está comprometido e que o seu prognóstico é prejudicado O clínico só deve tentar essa abordagem quando as técnicas cirúrgicas indicadas não puderem ser realizadas e tanto o clínico quanto o paciente tiverem uma compreensão clara de suas limitações 3 a curetagem também é feita frequentemente nas consultas de retorno45 como um método de manutenção do tratamento das áreas de inflamação e profundidade da bolsa ambas recorrentes especialmente onde a cirurgia de redução da bolsa foi feita previamente A sondagem cuidadosa deve estabelecer o grau necessário de alisamento radicular e curetagem Procedimento Técnica Básica A curetagem não elimina as causas da inflamação p ex placa bacteriana e depósitos Portanto a curetagem sempre deve ser precedida pela raspagem e pelo alisamento radicular que são os procedimentos básicos da terapia periodontal Cap 46 O uso de anestesia infiltrativa local para raspagem e alisamento radicular é opcional No entanto a curetagem gengival sempre vai exigir algum tipo de anestesia local A cureta é escolhida para que a borda de corte fique contra o tecido DEMO wwwebookconvertercom p ex Gracey n 13 ou 14 para as superfícies mesiais Gracey n 11 ou 12 para as superfícies distais A curetagem também pode ser feita com uma cureta Universal Columbia 4R4L O instrumento é inserido para envolver o revestimento interno da parede da bolsa e depois é transportado ao longo do tecido mole normalmente em um acesso horizontal Fig 562 A parede da bolsa pode ser suportada pela pressão delicada dos dedos na superfície externa A cureta é colocada sob a borda de corte do epitélio juncional para minálo FIGURA 562 Curetagem gengival realizada com um acesso horizontal da cureta Durante a curetagem subgengival os tecidos presos entre o fundo da bolsa e a crista alveolar são removidos com um movimento de escavação da cureta até a superfície do dente Fig 563 A área é irrigada para remover detritos e o tecido é parcialmente adaptado ao dente por meio de uma pressão delicada com os dedos Em alguns casos a sutura das papilas separadas e a aplicação de um cimento cirúrgico podem ser indicadas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 563 Curetagem subgengival A Eliminação do revestimento da bolsa B Eliminação do epitélio juncional e do tecido de granulação C Procedimento concluído Outras Técnicas Outras técnicas para a curetagem gengival incluem o procedimento de nova inserção por excisão a curetagem ultrassônica e o uso de produtos cáusticos Procedimento de Nova Inserção Excisional O procedimento de nova inserção excisional foi desenvolvido e utilizado pelo Corpo Odontológico da Marinha Americana406263 Trata se de um procedimento de curetagem subgengival definitiva realizado com um bisturi A técnica do procedimento de nova inserção excisional é a seguinte 1 Após a anestesia adequada faça uma incisão em bisel interno da margem da gengiva livre do paciente seguindo apicalmente até um ponto abaixo do fundo da bolsa Fig 564 Leve a incisão na direção interproximal em ambos os lados vestibular e lingual e tente reter o máximo possível de tecido interproximal A intenção é cortar a porção interna da parede de tecido mole da bolsa ao redor do dente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 564 Procedimento de nova inserção excisional A Incisão em bisel interno até um ponto abaixo do fundo da bolsa B Após a excisão do tecido raspagem e o alisamento radicular são feitos 2 Remova o tecido excisado com uma cureta e cuidadosamente realize o alisamento radicular em todo o cemento exposto até conseguir uma consistência dura e lisa Preserve todas as fibras de tecido conjuntivo que permanecerem inseridas à superfície radicular 3 Aproxime as bordas da ferida Se elas não se encontrarem passivamente refaça o contorno ósseo até conseguir a boa adaptação dessas bordas Coloque suturas e um cimento cirúrgico Curetagem Ultrassônica O uso de dispositivos ultrassônicos tem sido recomendado para a curetagem gengival35 Quando aplicadas à gengiva de animais experimentais as vibrações ultrassônicas rompem a continuidade tecidual descolam o epitélio desmembram os feixes de colágeno e alteram as características morfológicas dos núcleos dos fibroblastos20 O ultrassom é eficaz para desbridar o revestimento epitelial das bolsas periodontais Isso resulta em uma estreita faixa de tecido necrosado microcauterização que retira o revestimento interno da bolsa Os instrumentos ultrassônicos em forma de ponta Morse e em forma de bastão são utilizados para esse fim Alguns pesquisadores constataram que os instrumentos ultrassônicos são eficazes como instrumentos manuais para curetagem355064 e que essas ferramentas resultaram em menos inflamação e menos remoção de tecido DEMO wwwebookconvertercom conjuntivo subjacente A gengiva pode ser enrijecida para a curetagem ultrassônica por meio da injeção de solução anestésica diretamente na mesma10 Produtos Cáusticos Desde o início do desenvolvimento dos procedimentos periodontais5361 o uso de produtos cáusticos tem sido recomendado para induzir a curetagem química da parede lateral da bolsa ou até mesmo a eliminação seletiva do epitélio Produtos como o sulfeto de sódio a solução alcalina de hipoclorito de sódio82426 e o fenol49 foram propostos e depois descartados após estudos indicarem a sua ineficácia51826 O grau de destruição tecidual com esses medicamentos não pode ser controlado e eles precisam aumentar ao invés de reduzir a quantidade de tecido a ser removido pelas enzimas e fagócitos Cicatrização após a Raspagem e a Curetagem Imediatamente após a curetagem um coágulo sanguíneo preenche a área da bolsa que está total ou parcialmente destituída de revestimento epitelial Também há hemorragia nos tecidos com capilares dilatados e leucócitos polimorfonucleares abundantes que aparecem na superfície da ferida Isso é seguido por uma proliferação rápida de tecido de granulação com uma diminuição no número de pequenos vasos sanguíneos à medida que o tecido amadurece A restauração e a epitelização do sulco exigem geralmente 2 a 7 dias27343757 e a restauração do epitélio juncional ocorre nos animais até 5 dias após o tratamento As fibras de colágeno imaturas aparecem em 21 dias As fibras gengivais saudáveis que são cortadas inadvertidamente dos dentes e as lacerações no epitélio são reparadas durante o processo de cicatrização3346 Vários pesquisadores relataram que nos macacos1162 e em seres humanos58 tratados por raspagem e curetagem a cicatrização resulta na formação de um epitélio juncional longo e delgado sem nova inserção de tecido conjuntivo Em alguns casos esse epitélio longo é interrompido por janelas de inserção do tecido conjuntivo11 Aparência Clínica após a Raspagem e a Curetagem Imediatamente após a raspagem e a curetagem a gengiva tem um DEMO wwwebookconvertercom aspecto hemorrágico e vermelho vivo Após uma semana a gengiva aparenta ter uma altura menor em consequência de um deslocamento apical na posição da margem gengival A gengiva também tem um vermelho mais escuro que o normal no entanto menos escuro do que estaria nos dias anteriores Após 2 semanas e com a higiene oral adequada atingese a cor a consistência a textura superficial e o contorno normais da gengiva e a margem gengival está bem adaptada ao dente DEMO wwwebookconvertercom Gengivectomia A palavra gengivectomia significa excisão da gengiva Ao remover a parede da bolsa a gengivectomia proporciona visibilidade e acessibilidade para a remoção completa do cálculo e o alisamento total das raízes Fig 565 Isso cria um ambiente favorável para a saúde gengival e o restabelecimento de um contorno gengival fisiológico FIGURA 565 Resultados obtidos tratando uma bolsa supraóssea com gengivectomia A e B Visualizações vestibular e palatina pré operatórias C Marcação da profundidade da bolsa supraóssea D Os fundos das bolsas estão indicados pelas marcas pontuais E Incisão palatina biselada com um bisturi de Orban F Uma incisão vestibular biselada com uma lâmina BardParker n 15 estendese apicalmente às perfurações feitas pelo marcador da bolsa Repare que a incisão biselada pode ser feita com um bisturi de Kirkland G Incisão interdental e excisão da parede da bolsa com uma lâmina BardParker n 12 H Gengivectomia completa I Sítio cirúrgico coberto com um cimento cirúrgico J Uma semana após a cicatrização K e L Resultados 22 meses após a cirurgia A técnica da gengivectomia era muito realizada no passado A DEMO wwwebookconvertercom maior compreensão dos mecanismos de cicatrização e o desenvolvimento de métodos de retalho mais sofisticados relegaram na a um papel de menor importância no repertório atual de técnicas disponíveis No entanto ela continua a ser uma forma eficaz de tratamento quando é recomendada Fig 565 Indicações e Contraindicações A técnica da gengivectomia pode ser realizada com as seguintes indicações16 1 eliminação das bolsas supraósseas independentemente de sua profundidade se a parede da bolsa for fibrosa e firme 2 eliminação dos aumentos gengivais 3 eliminação dos abscessos periodontais supraósseos As contraindicações para a gengivectomia incluem 1 necessidade de cirurgia óssea ou exame da forma e da morfologia ósseas 2 situações em que o fundo da bolsa está apical à junção mucogengival 3 considerações estéticas particularmente na região anterior da maxila A técnica da gengivectomia pode ser realizada por meio de bisturis eletrodos lasers ou produtos químicos Todas essas técnicas são analisadas neste capítulo embora o método cirúrgico seja a única técnica recomendada Gengivectomia Cirúrgica Etapa 1 As bolsas em cada superfície são exploradas com uma sonda periodontal e marcadas com um marcador de bolsa Fig 565 C e D e Figs 566 e 567 A bolsa é marcada em várias áreas para descrever o seu curso em cada superfície DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 566 O marcador de bolsa faz perfurações pontuais que indicam a profundidade da bolsa FIGURA 567 Marcando a profundidade de uma bolsa supraóssea A Um marcador de bolsa em posição B A incisão biselada estendese apical à perfuração feita pelo marcador de bolsa DEMO wwwebookconvertercom Etapa 2 Os bisturis periodontais p ex bisturi de Kirkland são utilizados para fazer incisões nas superfícies vestibulares e linguais e na distal do dente terminal de cada arco O bisturi periodontal de Orban é utilizado para fazer incisões interdentais Fig 565 E F e G As lâminas BardParker nos 12 e 15 e as tesouras são utilizadas como instrumentos auxiliares A incisão começa apical aos pontos que marcam o curso das bolsas4856 sendo direcionada no sentido coronal até um ponto entre a base da bolsa e a crista do osso Ela deve ficar o mais próximo possível do osso sem expôlo para remover o tecido mole coronal a ele A exposição do osso é indesejável Se isso ocorrer a cicatrização normalmente apresenta complicações mínimas caso a área esteja coberta adequadamente pelo cimento cirúrgico Podem ser utilizadas incisões interrompidas ou contínuas A incisão deve ser biselada em aproximadamente 45 graus com a superfície do dente e recriar o padrão festonado normal da gengiva O fato de não biselar a incisão levará a um amplo platô fibroso que exigirá um longo tempo até desenvolver um contorno fisiológico Nesse meio tempo a placa e o cálculo podem ocasionar a recorrência das bolsas Etapa 3 Remova a parede da bolsa excisada limpe a área e examine atentamente a superfície radicular A zona mais apical consiste em uma zona clara em forma de faixa onde os tecidos estavam presos No aspecto coronal é possível encontrar restos de cálculo cáries radiculares ou reabsorção O tecido de granulação pode ser visto no tecido mole excisado Fig 565 G Etapa 4 Faça a curetagem criteriosa do tecido de granulação e remova qualquer cálculo ou cemento necrótico remanescente para deixar uma superfície lisa e limpa Etapa 5 Cubra a área com um cimento cirúrgico Fig 565 I Cap 55 Gengivoplastia DEMO wwwebookconvertercom A gengivoplastia é similar à gengivectomia mas seu objetivo é diferente Esta é feita para eliminar as bolsas periodontais e inclui a remodelação como parte integrante da técnica Aquela é uma remodelação da gengiva para criar contornos gengivais fisiológicos com o único propósito de refazer o contorno gengival na ausência de bolsas19 As doenças gengival e periodontal frequentemente produzem deformidades na gengiva propícias ao acúmulo de placa e detritos alimentares que prolongam e agravam o processo de doença Essas deformidades incluem 1 fendas e crateras gengivais 2 papilas interdentais invertidas ocasionadas pela gengivite ulcerativa necrosante aguda e 3 aumento gengival A gengivoplastia pode ser feita com um bisturi periodontal um bisturi comum brocas diamantadas44 ou eletrodos13 A técnica se assemelha à da festonagem de uma dentadura artificial que consiste em afunilar a margem gengival criando um contorno marginal recortado afinando a gengiva inserida criando sulcos interdentais verticais e moldando as papilas interdentais Cicatrização após a Gengivectomia Cirúrgica A resposta inicial após a gengivectomia é a formação de um coágulo sanguíneo superficial protetor O tecido subjacente fica agudamente inflamado e com necrose Depois o coágulo é substituído por tecido de granulação Em 24 horas há um aumento na quantidade de novas células de tecido conjuntivo que são basicamente angioblastos por baixo da superfície da camada de inflamação e tecido necrótico Por volta do terceiro dia existem muitos fibroblastos jovens na área47 O tecido granular altamente vascular cresce na direção coronária e cria uma nova margem gengival e um novo sulco gengival livres41 Os capilares derivados dos vasos sanguíneos do ligamento periodontal migram para o tecido de granulação e em 2 semanas conectamse aos vasos gengivais59 Após 12 a 24 horas as células epiteliais nas margens da ferida começam a migrar sobre o tecido de granulação separando esse tecido da camada superficial contaminada do coágulo A atividade epitelial nas margens atinge o pico após 24 a 36 horas13 As novas células epiteliais surgem da camada basal e da camada espinhosa mais profunda da borda epitelial da ferida e migram sobre uma camada de fibrina da ferida que mais tarde é reabsorvida e DEMO wwwebookconvertercom substituída por um leito de tecido conjuntivo25 As células epiteliais avançam por meio de queda com as células se fixando ao substrato por meio de hemidesmossomos e uma nova lâmina basal2328 Após 5 a 14 dias a epitelização da superfície geralmente está completa Fig 565 J Durante as quatro primeiras semanas após a gengivectomia a queratinização é menor que antes da cirurgia O reparo epitelial completo leva aproximadamente um mês52 A vasodilatação e a vascularidade começam a diminuir após o quarto dia de cicatrização e parecem ser quase normais por volta do décimo sexto dia36 O reparo completo do tecido conjuntivo leva aproximadamente 7 semanas52 O fluxo de fluido gengival nos seres humanos inicialmente é maior após a gengivectomia e diminui com o avanço da cicatrização149 O fluxo máximo é alcançado após 1 semana o que coincide com o momento da inflamação máxima Embora as mudanças teciduais que ocorrem durante a cicatrização pósgengivectomia sejam iguais em todos os indivíduos o tempo necessário para a cicatrização completa varia consideravelmente dependendo da área de superfície incisada e da interferência da irritação e infecção locais Nos pacientes com melanose gengival fisiológica a pigmentação é menor na gengiva cicatrizada DEMO wwwebookconvertercom Gengivectomia por Eletrocirurgia Vantagens e Desvantagens A eletrocirurgia permite um contorno adequado do tecido e controla a hemorragia151739 mas não pode ser utilizada nos pacientes com marcapasso cardíaco incompatível ou mal blindado O tratamento causa um odor desagradável Se o ponto de eletrocirurgia tocar o osso é possível infligir um dano irreparável2172244 Além disso o calor gerado pelo uso insensato pode provocar dano tecidual e perda de suporte periodontal quando o eletrodo for utilizado próximo ao osso Quando o eletrodo toca a raiz áreas do cemento podem ser queimadas60 Portanto o uso da eletrocirurgia deve limitarse aos procedimentos superficiais como a remoção dos aumentos gengivais a gengivoplastia a realocação do freio e das inserções musculares e a incisão de abscessos periodontais e retalhos periodontais É preciso ter um cuidado extremo para evitar o contato com a superfície do dente A eletrocirurgia não deve ser utilizada nos procedimentos que envolvem proximidade com o osso p ex cirurgias a retalho ou na cirurgia mucogengival Técnica A remoção dos aumentos gengivais e a gengivoplastia39 é feita com um eletrodo em agulha suplementado por uma pequena alça ovoide ou por eletrodos em forma de diamante para o festonamento Utilizase uma corrente mista de corte e coagulação totalmente retificada Durante todos os procedimentos de remodelagem o eletrodo é ativado e movido em um movimento de barbear conciso Para o tratamento dos abscessos periodontais agudos a incisão para estabelecer a drenagem pode ser feita com o eletrodo em agulha sem exercer pressão A incisão permanece aberta pois as bordas são vedadas pela corrente Após a diminuição dos sintomas agudos segue se o procedimento normal para tratamento de abscessos periodontais Cap 42 Para a homeostase utilizase um eletrodo esférico Primeiro a hemorragia precisa ser controlada pela pressão direta usando ar uma compressa ou um hemostático a superfície é tocada levemente com uma corrente coagulante A eletrocirurgia é útil para o controle de DEMO wwwebookconvertercom pontos de sangramento isolados As áreas de sangramento localizadas na região interproximal são alcançadas com um eletrodo fino em forma de barra O freio e as inserções musculares podem ser reposicionados para facilitar a eliminação da bolsa com o uso de um eletrodo em alça Para essa finalidade o freio ou o músculo é esticado e seccionado com o eletrodo em alça e uma corrente coagulante Nos casos de pericoronarite aguda a drenagem pode ser obtida pela incisão do retalho com um eletrodo em agulha curva Um eletrodo em alça é utilizado para remover o retalho após a diminuição dos sintomas agudos Cicatrização após a Eletrocirurgia Alguns pesquisadores relatam a inexistência de diferenças importantes na cicatrização gengival após a ressecção por eletrocirurgia em comparação com a ressecção feita com bisturis periodontais1431 Outros pesquisadores encontram atraso na cicatrização maior redução na altura gengival e mais injúria óssea após a eletrocirurgia44 Parece haver uma pequena diferença nos resultados obtidos após a ressecção gengival rasa com eletrocirurgia e os resultados obtidos com bisturis periodontais12 Entretanto quando utilizada nas ressecções profundas próximas ao osso a eletrocirurgia pode produzir retração gengival necrose e sequestros ósseos uma perda de altura óssea exposição das bifurcações e mobilidade dentária Esses problemas não ocorrem com o uso de bisturis periodontais217 DEMO wwwebookconvertercom Gengivectomia a Laser Os lasers mais utilizados em odontologia são o de dióxido de carbono CO2 e o de NdYAG que têm comprimentos de onda de 10600 nm e 164 nm respectivamente Ambos são na faixa do infravermelho então precisam ser combinados com outros tipos de lasers visíveis para que o feixe seja visto e direcionado O laser de CO2 tem sido utilizado para a excisão dos aumentos gengivais342 embora a cicatrização seja mais demorada em comparação com a gengivectomia que utiliza o bisturi tradicional213043 O uso de um laser na cirurgia oral requer medidas de precaução para evitar a reflexão do feixe nas superfícies dos instrumentos o que poderia resultar em lesão aos tecidos vizinhos e aos olhos do operador O Capítulo 65 inclui mais informações sobre a terapia com laser DEMO wwwebookconvertercom Gengivectomia por Quimiocirurgia As técnicas para remover a gengiva com o uso de produtos químicos como o paraformaldeído a 538 ou o hidróxido de potássio29 foram descritas no passado mas hoje não são utilizadas Elas são apresentadas aqui para proporcionar uma perspectiva histórica A gengivectomia química tem as seguintes desvantagens A profundidade de ação não pode ser controlada portanto o tecido saudável aderido e subjacente à bolsa pode ser lesionado A remodelagem gengival não pode ser feita de modo eficaz A epitelização e a reforma do epitélio juncional e o restabelecimento do sistema de fibras da crista alveolar ocorrem mais lentamente nas feridas gengivais tratadas quimicamente do que nas produzidas por um bisturi55 Portanto o uso de métodos químicos não é recomendado DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A técnica cirúrgica da gengivectomia tem uma longa história na cirurgia periodontal Essa técnica tem sido tentada com o uso de bisturis eletrocirurgia laser e cauterização química Embora possa ter alguma utilidade na redução mínima do tecido gengival redundante muitos fatores limitantes precisam ser considerados A cirurgia periodontal atual deve observar o seguinte 1 a conservação da gengiva queratinizada 2 a perda mínima de tecido gengival para manter a estética 3 o acesso adequado aos defeitos ósseos para a correção definitiva dos mesmos e 4 o desconforto póscirúrgico e o sangramento mínimos ao tentar procedimentos cirúrgicos que venham a permitir o fechamento primário A gengivectomia tem um uso limitado na terapia cirúrgica atual pois não satisfaz essas considerações da terapia periodontal O clínico precisa avaliar com atenção cada paciente para lidar com a aplicação adequada desse procedimento cirúrgico Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Engler W O Ramfjord S Hiniker J J Healing following simple gingivectomy a tritiated thymidine radioautographic study I Epithelialization J Periodontol 1966 37289 Glickman I The results obtained with the unembellished gingivectomy technique in a clinical study in humans J Periodontol 1956 27247 Lindhe J Westfelt E Nyman S et al Healing following surgical and non surgical treatment of periodontal disease J Clin Periodontol 1982 9115 Moskow B S The response of the gingival sulcus to instrumentation a histologic investigation II Gingival curettage J Periodontol 1964 35112 Ramfjord S P Costich E R Healing after exposure of the periosteum on the alveolar process J Periodontol 1968 38199 Ramfjord S P Engler W D Hiniker J J A radiographic study of healing following simple gingivectomy II The connective tissue J Periodontol 1966 37179 Stahl S Witkin G Cantor M et al Gingival healing II Clinical and histologic repair sequences following gingivectomy J Periodontol 1968 39109 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 57 DEMO wwwebookconvertercom O Retalho Periodontal Henry H Takei Fermin A Carranza and Jonathan H Do CONTEÚDO DO CAPÍTULO Classificação dos Retalhos Desenho do Retalho Incisões Elevação do Retalho Técnicas de Sutura Cicatrização após a Cirurgia a Retalho Conclusão Um retalho periodontal é uma secção da gengiva eou mucosa cirurgicamente separada dos tecidos subjacentes para proporcionar visibilidade e acesso ao osso e à superfície radicular O retalho também permite que a gengiva seja deslocada para uma posição diferente nos pacientes com envolvimento mucogengival DEMO wwwebookconvertercom Classificação dos Retalhos Os retalhos periodontais podem ser classificados com base nos seguintes fatores exposição óssea após a reflexão do retalho colocação do retalho após a cirurgia manejo da papila Quanto à exposição óssea após a reflexão os retalhos são classificados como de espessura total mucoperiosteais ou parcial mucosos Fig 571 FIGURA 571 A Diagrama da incisão em bisel interno primeira incisão para refletir um retalho de espessura total mucoperiosteal Observe que a incisão termina no osso para permitir a reflexão do retalho inteiro B Diagrama da incisão em bisel interno para refletir um retalho de espessura parcial Note que a incisão termina na superfície radicular para preservar o periósteo no osso Em um retalho de espessura total todo o tecido mole incluindo o periósteo é refletido para expor o osso subjacente Essa exposição completa e o acesso ao osso subjacente são indicados quando se contempla a cirurgia óssea ressectiva O retalho de espessura parcial inclui apenas o epitélio e uma camada de tecido conjuntivo subjacente O osso permanece coberto por uma camada de tecido conjuntivo que inclui o periósteo Esse tipo de DEMO wwwebookconvertercom retalho também se chama retalho de espessura dividida O retalho de espessura parcial é indicado quando o retalho deve ser posicionado apicalmente ou quando o cirurgião não deseja expor o osso Dados conflitantes envolvem a indicação para descobrir o osso quando isso não é realmente necessário Quando o osso é desnudado de seu periósteo ocorre uma perda óssea marginal e essa perda é evitada quando o periósteo é deixado no osso4 Embora geralmente isso não seja importante em termos clínicos7 as diferenças podem ser significativas em alguns casos Fig 572 O retalho de espessura parcial pode ser necessário quando a margem da crista óssea for fina e exposta com um retalho deslocado apicalmente ou quando existem deiscências ou fenestrações O periósteo deixado no osso também pode ser utilizado para suturar o retalho quando ele for deslocado apicalmente FIGURA 572 Perda de osso marginal em consequência do desnudamento da crista óssea A Retalho mucoperiosteal elevado como parte de um estudo clínico B Reentrada executada seis meses mais tarde revelando uma perda de osso marginal vestibular no segundo molar seta Cortesia Dr Silvia Oreamuno San José Costa Rica Quanto ao deslocamento do retalho após a cirurgia os retalhos são classificados como 1 não deslocados quando são devolvidos e suturados em sua posição original ou 2 deslocados que são colocados apical coronal ou lateralmente em relação à sua posição original Tanto os retalhos de espessura total quanto os de espessura parcial podem ser deslocados No entanto para isso a gengiva inserida precisa ser totalmente separada do osso subjacente permitindo que a porção não inserida da gengiva seja deslocada Os retalhos palatinos não podem ser deslocados devido à ausência de gengiva inserida Os retalhos deslocados apicalmente têm a importante vantagem de preservar a porção externa da parede da bolsa e transformála em DEMO wwwebookconvertercom gengiva inserida Portanto esses retalhos atingem o objetivo duplo de eliminar a bolsa e aumentar a largura da gengiva inserida Quanto ao manejo da papila os retalhos podem ser convencionais ou de preservação da papila Com o retalho convencional a papila interdental é dividida por baixo do ponto de contato dos dois dentes de aproximação para permitir a reflexão dos retalhos vestibular e lingual Geralmente a incisão é recortada para manter a morfologia gengival e reter o máximo possível de papila O retalho convencional é utilizado 1 quando os espaços interdentais são estreitos demais eliminando com isso a possibilidade de preservar a papila e 2 quando o retalho tiver que ser deslocado Os retalhos convencionais incluem o retalho de Widman modificado o retalho não deslocado o retalho deslocado apicalmente e o retalho para procedimentos reconstrutivos Essas técnicas são descritas em detalhes no Capítulo 59 O retalho de preservação da papila incorpora a papila inteira em um dos retalhos por meio de incisões interdentais intrassulculares para cortar a adesão de tecido conjuntivo e também como uma incisão horizontal na base da papila para deixála conectada a um dos retalhos DEMO wwwebookconvertercom Desenho do Retalho O desenho do retalho é ditado pelo julgamento cirúrgico do operador e pode depender dos objetivos do procedimento O grau de acesso necessário ao osso subjacente e às superfícies radiculares e a posição final do retalho precisam ser considerados quando se projeta um retalho O desenho do retalho também pode ser ditado por questões estéticas da área de cirurgia A preservação do bom suprimento sanguíneo para o retalho é outra consideração importante São utilizados dois desenhos básicos de retalho Dependendo de como a papila interdental é manejada os retalhos podem dividir a papila retalho convencional ou preservála retalho de preservação da papila No procedimento de retalho convencional as incisões para o retalho vestibular e para o retalho lingual ou palatino alcançam a ponta da papila interdental ou sua vizinhança de tal modo que dividem a papila em uma metade vestibular e uma metade lingual ou palatina Figs 573 e 574 FIGURA 573 Desenho de retalho para uma técnica convencional ou DEMO wwwebookconvertercom tradicional A Desenho das incisões incisão em bisel interno dividindo a papila e incisões verticais desenhadas como linhas tracejadas B O retalho foi elevado e a cunha de tecido próxima ao dente ainda está no lugar C Todo o tecido marginal foi removido para expor o osso subjacente observe o defeito em um espaço D O tecido foi devolvido à sua posição original As áreas proximais não estão totalmente cobertas FIGURA 574 Desenho de um retalho de incisão sulcular A Desenho das incisões as incisões sulculares e as verticais são retratadas pelas linhas tracejadas B O retalho foi elevado para expor o osso subjacente observe o defeito em um espaço C O tecido foi devolvido para a sua posição original para cobrir os espaços interdentais O procedimento cirúrgico inteiro deve ser planejado em cada detalhe antes de ser iniciado Isso deve incluir o tipo de retalho a localização exata e o tipo das incisões o manejo do osso subjacente e o fechamento final do retalho e as suturas Embora alguns detalhes possam ser modificados durante a execução real do procedimento o planejamento detalhado permite um resultado clínico melhor DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Incisões Retalhos periodontais envolvem o uso de incisões horizontais mesial distal e verticais oclusalapical Incisões Horizontais As incisões horizontais são direcionadas ao longo da margem da gengiva em uma direção mesial ou distal Dois tipos de incisão têm sido recomendados a incisão em bisel interno6 que começa a uma distância da margem gengival e direcionada para a crista óssea e a incisão intrassulcular que começa no fundo da bolsa e é direcionada para a margem óssea Além disso a incisão interdental é feita após o retalho ser elevado para remover o tecido interdental A incisão em bisel interno que é básica para a maioria dos procedimentos de retalho periodontal é aquela a partir da qual o retalho é refletido para expor o osso e a raiz subjacentes A incisão em bisel interno cumpre três objetivos importantes 1 remove o revestimento da bolsa 2 conserva a superfície externa da gengiva relativamente intacta que se for posicionada apicalmente se transforma em gengiva inserida e 3 produz uma margem de retalho delgada para adaptação à junção ossodente Essa incisão também foi classificada como primeira incisão pois é a incisão inicial para a reflexão de um retalho periodontal ela também foi chamada de incisão em bisel reverso pois seu bisel é na direção contrária da incisão de gengivectomia A lâmina cirúrgica n 15 ou 15C é utilizada na maioria das vezes para fazer essa incisão A parte da gengiva deixada em volta do dente contém o epitélio do revestimento da bolsa e o tecido granulomatoso adjacente Ela é descartada após a execução das incisões intrassulculares segunda e interdental terceira Fig 575 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 575 As três incisões necessárias para a cirurgia a retalho A Primeira incisão bisel interno B Segunda incisão crevicular C Terceira incisão interdental A incisão em bisel interno começa a partir de uma área designada na gengiva e depois é direcionada para uma área na crista do osso ou próxima a ela Fig 576 O ponto de partida na gengiva é determinado pelo fato de o retalho ser ou não deslocado apicalmente Fig 577 FIGURA 576 Posição do bisturi para realizar a incisão em bisel interno DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 577 A A incisão em bisel interno primeira pode ser feita em vários sítios e em vários ângulos segundo as diferentes situações anatômicas e das bolsas B Visualização oclusal das diferentes localizações em que a incisão em bisel interno pode ser feita Observe a forma recortada das incisões A incisão intrassulcular que também é chamada segunda incisão é feita da base da bolsa até a crista óssea Fig 578 Essa incisão junto com a incisão em bisel reverso inicial forma uma cunha em forma de V que termina perto da crista óssea ou sobre a mesma Essa cunha de tecido contém a maior parte das áreas inflamadas e granulomatosas que constituem a parede lateral da bolsa bem como o epitélio juncional e as fibras de tecido conjuntivo que ainda persistem entre o fundo da bolsa e a crista óssea A incisão é feita em volta do dente inteiro A lâmina n 12 em forma de bico é utilizada nessa incisão DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 578 Posição do bisturi para realizar a incisão intrassulcular segunda Um elevador periosteal é inserido na incisão em bisel interno inicial e o retalho é separado do osso A extremidade mais apical da incisão em bisel interno fica exposta e visível Com esse acesso o cirurgião é capaz de fazer a terceira incisão que também é conhecida como incisão interdental para separar o colarinho de gengiva que é deixado em volta do dente O bisturi de Orban normalmente é utilizado para fazer essa incisão A incisão é feita não só em volta da área radicular vestibular e lingual mas também interdentalmente onde conecta os segmentos vestibular e lingual para liberar completamente a gengiva ao redor do dente Figs 575 e 579 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 579 Após a elevação do retalho uma cunha de tecido permanece nos dentes aderida à base das papilas Uma incisão interdental terceira ao longo das linhas horizontais observadas nos espaços interdentais desinsere essas adesões Essas três incisões permitem a remoção da gengiva em volta do dente ie o epitélio da bolsa e o tecido granulomatoso adjacente Uma cureta ou um raspador grande U1530 podem ser utilizados para essa finalidade Após a remoção de grandes porções de tecido o tecido conjuntivo remanescente na lesão óssea deve ser curetado e removido cuidadosamente para que a raiz inteira e a superfície óssea adjacente aos dentes possam ser observadas Os retalhos podem ser refletidos utilizandose apenas a incisão horizontal se um espaço suficiente puder ser obtido dessa maneira e se não estiver previsto o deslocamento apical lateral ou coronal do retalho Se as incisões verticais não forem feitas o retalho se chamará retalho em envelope Incisões Verticais As incisões verticais ou oblíquas podem ser utilizadas em uma ou em ambas as extremidades da incisão horizontal dependendo do desenho e do propósito do retalho As incisões verticais em ambas as extremidades são necessárias se o retalho tiver que ser deslocado apicalmente As incisões verticais precisam ultrapassar a linha mucogengival para alcançar a mucosa alveolar o que permite a liberação do retalho a ser deslocado Cap 59 Em geral as incisões verticais nas áreas lingual e palatina são evitadas As incisões verticais vestibulares não devem ser feitas no centro de uma papila interdental ou sobre a superfície radicular de um dente e sim nas linhas anguladas de um dente para incluir a papila no retalho ou para evitála completamente Fig 5710 A incisão vertical também deve ser concebida para evitar retalhos curtos mesiodistais com incisões longas e direcionadas apicalmente pois isso poderia colocar em risco o suprimento sanguíneo para o retalho DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5710 Localização A incorreta e B correta de uma incisão vertical Essa incisão deve ser feita nas linhas anguladas para evitar a divisão de uma papila ou o corte direto sobre uma superfície radicular Vários pesquisadores propuseram o procedimento de desnudação interdental que consiste em incisões horizontais em bisel interno não recortadas para remover as papilas gengivais e desnudar o espaço interdental121112 Essa técnica elimina completamente o tecido interdental inflamado A cicatrização é por segunda intenção e resulta em um contorno gengival excelente Ela é contraindicada quando os enxertos ósseos são utilizados o material de enxerto colocado interdentalmente não for coberto e também nas áreas estéticas como o segmento anterossuperior pois a papila será perdida DEMO wwwebookconvertercom Elevação do Retalho Quando se deseja um retalho de espessura total a reflexão desse retalho é feita via dissecção romba Um elevador periosteal é utilizado para separar o mucoperiósteo do osso movendoo mesial distal e apicalmente até obter a reflexão desejada Fig 5711 FIGURA 5711 Elevação do retalho com um elevador periosteal para obter um retalho de espessura total Observe o osso exposto com o retalho de espessura total A dissecação cortante é necessária para refletir um retalho de espessura parcial utilizando um bisturi cirúrgico n 15 Fig 5712 Pode ser indicada uma combinação de retalho de espessura total e espessura parcial para obter as vantagens de ambos O retalho começa como um procedimento de espessura total e depois é feito um retalho de espessura parcial na parte apical Dessa maneira a parte coronal do osso que pode ser submetida à remodelação óssea é exposta enquanto o osso restante é protegido pelo periósteo Após a reflexão do retalho a forma e o contorno ósseo são examinados sendo feita a correção óssea necessária A superfície radicular é alisada cuidadosamente e o retalho é substituído estando pronto para ser suturado DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5712 Elevação do retalho com um bisturi de BardParker para se obter um retalho de espessura parcial Note que o osso não é exposto ficando coberto por tecido periosteal DEMO wwwebookconvertercom Técnicas de Sutura Após todos os procedimentos necessários terem sido concluídos a área é reexaminada e limpa e o retalho é colocado na posição desejada O retalho deve permanecer nessa posição sem tensão É conveniente manter o retalho no lugar com pressão leve usandose um pedaço de gaze para permitir a formação de coágulo sanguíneo O propósito da sutura é manter o retalho na posição desejada até a cicatrização evoluir ao ponto em que as suturas não sejam mais necessárias Existem muitos tipos de suturas agulhas de sutura e materiais510 Os materiais de sutura podem ser não reabsorvíveis ou reabsorvíveis e podem ser subdivididos em trançados e monofilamentos Quadro 571 As suturas reabsorvíveis ganharam popularidade porque aumentam o conforto do paciente e eliminam as consultas para sua remoção Quadro 571 Suturas para Retalhos Periodontais Não absorvíveis não reabsorvíveis Seda trançada Náilon monofilamento Ethilon ePFTE monofilamento GoreTex Poliéster trançada Ethibond Absorvíveis reabsorvíveis Cirúrgica intestino Simples monofilamento 30 dias Crômica monofilamento 45 a 60 dias Sintéticas Poliglicólica trançada 16 a 20 dias Vicryl Ethicon Dexon Davis Geck Poliglicaprone monofilamento 90 a 120 dias Monocryl Ethicon Poligliconato monofilamento Maxon O tipo de sutura monofilamento alivia o efeito de capilaridade das suturas trançadas as quais permitem que as bactérias da cavidade oral transpassem a sutura para as áreas mais profundas da ferida DEMO wwwebookconvertercom A sutura de seda trançada era a sutura não reabsorvível utilizada com mais frequência no passado devido à sua facilidade de uso e ao baixo custo A sutura sintética de monofilamento de politetrafluoretileno é uma sutura não reabsorvível excelente e amplamente utilizada nos dias de hoje As suturas reabsorvíveis mais comumente utilizadas hoje em dia são as suturas catgut simples e crômicas Ambas consistem em monofilamentos e são processadas a partir de colágeno purificado do intestino de ovelha ou gado A sutura crômica é uma sutura simples de intestino que foi processada com sais crômicos para tornála resistente à reabsorção enzimática aumentando com isso o tempo de reabsorção As suturas sintéticas reabsorvíveis também são utilizadas com frequência Técnica A agulha é segura com o portaagulha e deve entrar nos tecidos em ângulo reto e a não menos de 2 a 3 mm da incisão Depois a agulha é transportada através do tecido onde acompanha a curvatura da agulha O nó não deve ficar sobre a incisão O retalho periodontal é fechado com suturas independentes ou com suturas suspensórias contínuas e independentes Esse método elimina a necessidade de unir os retalhos vestibular e lingual ou palatino e em vez disso usa os dentes como âncora para os retalhos Os retalhos são menos propensos a sofrerem deformação e as forças nos retalhos são mais bem distribuídas As suturas de qualquer tipo que são colocadas nas papilas interdentais devem entrar e sair do tecido em um ponto situado abaixo da linha imaginária que forma a base do triângulo da papila interdental Fig 5713 A localização das suturas para o fechamento de um retalho palatino depende do grau de elevação do retalho que foi realizado O retalho é dividido em quatro quadrantes conforme retrata a Figura 5714 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5713 Posição das suturas no espaço interdental abaixo da base de um triângulo imaginário na papila FIGURA 5714 Posição das suturas para fechar um retalho palatino Nos retalhos ligeira ou moderadamente elevados as suturas são posicionadas nas áreas sombreadas Na elevação mais substancial do retalho as suturas são posicionadas nas áreas centrais não sombreadas do palato Se a elevação do retalho for leve ou moderada as suturas podem ser colocadas no quadrante mais próximo dos dentes Se a elevação do retalho for substancial as suturas devem ser colocadas nos quadrantes centrais do palato O cirurgiãodentista pode ou não utilizar cimentos periodontais Quando os retalhos não são deslocados apicalmente não é necessário usar cimento cirúrgico exceto o necessário para o conforto do paciente DEMO wwwebookconvertercom Sutura Sutura Interdental Podem ser utilizados dois tipos de sutura interdental a sutura em laço direto Fig 5715 e a sutura em forma de número oito ou sutura em oito Fig 5716 Com a sutura em oito o encadeamento é colocado entre os dois retalhos Essa sutura é utilizada quando os retalhos não estão exatamente justapostos em consequência da posição apical do retalho ou de incisões não recortadas Isso é mais simples de executar do que a sutura direta a qual permite um fechamento melhor da papila interdental Ela deve ser executada quando são utilizados enxertos ósseos ou quando é necessária a justaposição exata da incisão recortada FIGURA 5715 Sutura de laço simples utilizada para aproximar os retalhos vestibular e lingual A A agulha penetra a superfície externa do primeiro retalho B A parte de baixo da superfície do retalho oposto é envolvida e C a sutura é trazida de volta para o lado inicial onde D o nó é amarrado DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5716 Sutura em oito interrompido utilizada para aproximar os retalhos vestibular e lingual A A agulha penetra a superfície externa do primeiro retalho e B a superfície externa do retalho oposto C A sutura é trazida de volta para o primeiro retalho e D o nó é amarrado Sutura Suspensória A sutura suspensória pode ser utilizada em um retalho na superfície de um dente que envolva dois espaços interdentais Fig 5717 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5717 Sutura suspensória simples interrompida utilizada para adaptar o retalho em volta do dente A A agulha envolve a superfície externa do retalho e B circunda o dente C A superfície externa do mesmo retalho da área interdental adjacente é envolvida D A sutura retorna ao lado inicial e o nó é amarrado Tipos de Sutura Sutura tipo Colchoeiro Horizontal A sutura tipo colchoeiro horizontal é utilizada frequentemente nas áreas interproximais dos diástemas ou nos amplos espaços interdentais para adaptar a papila interproximal corretamente contra o osso Frequentemente são necessárias duas suturas A sutura tipo colchoeiro horizontal pode ser incorporada às suturas suspensórias independentes e contínuas como mostra a Figura 5718 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5718 A Sutura suspensória contínua independente com o uso de uma sutura tipo colchoeiro horizontal em volta do B diastema ou C de amplas áreas interdentais Essa sutura tipo colchoeiro é utilizada nas superfícies D vestibular e E e F lingual G H e I Continuação da sutura nas superfícies linguais J Sutura concluída A penetração da agulha é feita de tal modo que as bordas mesial e distal da papila fiquem firmemente comprimidas contra o osso A agulha entra na superfície externa e atravessa a parte de baixo da gengiva horizontalmente As suturas compressivas não devem estar DEMO wwwebookconvertercom muito próximas do ponto médio da base da papila A agulha reaparece na superfície externa na outra base da papila e continua em volta do dente com as suturas suspensórias Sutura Suspensória Independente e Contínua Uma sutura suspensória é utilizada quando retalhos vestibulares ou linguais são usados e quando eles envolvem muitos dentes A sutura suspensória independente e contínua é iniciada na papila vestibular mais próxima da linha média pois esse é o local mais fácil para posicionar o nó final Fig 5719 Uma sutura suspensória contínua é atada em cada papila na superfície vestibular Quando o último dente é alcançado a sutura é ancorada a ele para evitar qualquer puxão das estruturas vestibulares quando o retalho lingual for suturado em volta dos dentes de maneira similar A sutura é ancorada novamente em volta do último dente antes de o nó final ser amarrado DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5719 Sutura suspensória independente contínua utilizada para adaptar os retalhos vestibular e lingual sem prender o retalho vestibular no retalho lingual Os dentes são utilizados para suspender cada retalho contra o osso É importante ancorar a sutura nos dois dentes no início e no fim do retalho para que a sutura não venha a puxar o retalho vestibular na direção do retalho lingual Esse tipo de sutura não puxa o retalho lingual quando este é suturado Os retalhos vestibulares e linguais são completamente independentes uns dos outros em consequência da ancoragem em DEMO wwwebookconvertercom volta do dente inicial e do dente final Os retalhos são amarrados aos dentes e não uns aos outros devido às suturas suspensórias A sutura suspensória independente e contínua é particularmente conveniente para a arcada superior porque a gengiva palatina é inserida e fibrosa enquanto o tecido vestibular é mais delgado e móvel Sutura de Ancoragem O fechamento de um retalho mesial ou distal a um dente como nos procedimentos de cunha mesial ou distal é mais bem feito com a sutura ancorada Essa sutura fecha os retalhos vestibulares e linguais e os adapta bem ao dente A agulha é colocada na área da linha de ângulo do retalho vestibular ou lingual adjacente ao dente ancorada em volta do dente passada por baixo do retalho oposto e finalmente amarrada A sutura ancorada pode ser repetida para cada área que dela necessite Fig 5720 FIGURA 5720 Sutura distal em cunha Esta sutura ancorada também é utilizada para posicionar retalhos mesiais ou distais a um dente isolado Sutura de Ancoragem Fechada DEMO wwwebookconvertercom Outra técnica para fechar um retalho situado em uma área edêntula mesial ou distal a um dente consiste em amarrar uma sutura direta que feche o retalho proximal levando um dos fios em volta do dente para ancorar o tecido contra esse dente e depois amarrar os dois fios Fig 5721 FIGURA 5721 A sutura de ancoragem fechada é outra técnica utilizada para suturar cunhas distais Sutura Periosteal A sutura periosteal é utilizada para segurar no periósteo os retalhos de espessura parcial deslocados apicalmente Existem dois tipos de suturas periosteais a de sustentação e a de fechamento A sutura de sustentação é uma sutura de colcheiro horizontal colocada na base do retalho deslocado para sustentálo na nova posição As suturas de fechamento são utilizadas para prender as bordas do retalho no periósteo Os dois tipos de sutura são exibidos na Figura 5722 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5722 Suturas periosteais para um retalho deslocado apicalmente As suturas de sustentação que são exibidas na parte de baixo são colocadas primeiro Depois são posicionadas as suturas de fechamento exibidas na borda coronal do retalho DEMO wwwebookconvertercom Cicatrização após a Cirurgia a Retalho Imediatamente após a sutura 24 horas é estabelecida uma ligação entre o retalho e o dente ou superfície óssea por meio de um coágulo sanguíneo que consiste em um retículo de fibrina com muitos leucócitos polimorfonucleares eritrócitos resíduos de células lesionadas e capilares na borda da ferida3 As bactérias e um exsudato ou transudato também resultam da lesão tecidual De um a três dias após a cirurgia de retalho o espaço entre o retalho e o dente ou osso é mais estreito As células epiteliais migram sobre a borda do retalho e normalmente entram em contato com o dente nesse momento Quando o retalho é bem adaptado aos processos alveolares há uma resposta inflamatória mínima3 Uma semana após a cirurgia estabelecese uma adesão epitelial ao dente por meio de hemidesmossomos e uma lâmina basal O coágulo sanguíneo é substituído por tecido de granulação derivado do tecido conjuntivo gengival da medula óssea e do ligamento periodontal Duas semanas após a cirurgia as fibras de colágeno começam a aparecer paralelas à superfície do dente3 A união do retalho com o dente ainda é fraca devido à presença de fibras de colágeno imaturas embora o aspecto clínico possa ser quase normal Um mês após a cirurgia está presente um sulco gengival epitelizado com uma adesão epitelial bem definida É o começo de um arranjo funcional das fibras supracrestais Os retalhos de espessura total que desnudam o osso resultam em necrose óssea superficial após 1 a 3 dias A reabsorção osteoclástica se segue e alcança um pico em 4 a 6 dias e depois diminui a partir de então13 Isso resulta em uma perda óssea de aproximadamente 1 mm3 a perda óssea será maior se o osso for fino1415 A osteoplastia adelgaçamento do osso vestibular com o uso de brocas diamantadas e incluída na técnica cirúrgica resulta em áreas de necrose óssea com uma redução na altura óssea que mais tarde é remodelada pela formação de novo osso A forma final da crista é determinada mais pela remodelação óssea do que pelo recontorno cirúrgico8 portanto a cirurgia óssea em volta das áreas crestais precisa ser tratada com atenção Pode não ser o caso quando a remodelação óssea não inclui adelgaçamento excessivo do osso radicular9 O reparo ósseo alcança o pico após 3 a 4 semanas15 Ocorre uma perda óssea durante os estágios iniciais da cicatrização DEMO wwwebookconvertercom tanto no osso radicular quanto nas áreas ósseas interdentais No entanto nas áreas interdentais que possuem osso esponjoso o estágio de reparo subsequente resulta na restituição total sem qualquer perda óssea no osso radicular particularmente se for fino e não suportado por osso esponjoso o reparo ósseo resulta na perda óssea marginal15 DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A cirurgia de retalho periodontal é o procedimento cirúrgico mais utilizado para reduzir a profundidade de bolsa Os retalhos periodontais são desenhados para preservar a integridade gengival e obter acesso às superfícies radiculares visando a remoção de cálculo e a remoção completa do tecido de granulação para que os defeitos ósseos possam ser visualizados e tratados Procedimentos delicados e eficientes resultam em cicatrização ideal e dor pósoperatória mínima Quando é necessário reposicionar os retalhos apicalmente ou com menos frequência coronalmente eles precisam assentarse passivamente no nível correto antes da sutura Para garantir isso os retalhos vestibulares e linguais precisam ser elevados além da junção mucogengival para que a elasticidade da mucosa permita a sua mobilidade Algumas vezes pode ser necessário estender a elevação do retalho apicalmente com uma abordagem de incisão dividida para minimizar o efeito do periósteo menos elástico As incisões verticais podem ajudar no posicionamento do retalho permitindo que o cirurgiãodentista suture o retalho em um nível diferente na gengiva não tratada adjacente Os retalhos palatinos são menos móveis em consequência da ausência de mucosa oral então a posição apical do retalho depende da quantidade de tecido gengival marginal descartada com a realização de uma incisão em bisel reverso Quanto mais apical for o posicionamento desejado mais extenso será o corte do bisel reverso Os retalhos palatinos são mais difíceis de posicionar coronalmente do que os vestibulares ou linguais Desse modo se for necessário posicionálos coronalmente ou até mesmo em seus níveis originais utilizase uma incisão sulcular Durante a cirurgia óssea periodontal os retalhos são posicionados apicalmente para minimizar a profundidade da bolsa no pósoperatório Durante a cirurgia periodontal regenerativa é importante a cobertura por tecido mole dos defeitos ósseos materiais de enxerto membranas e agentes biológicos então as incisões sulculares e as técnicas de suturas firmes são cruciais Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas DEMO wwwebookconvertercom em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Ariaudo A A Tyrell H A Repositioning and increasing the zone of attached gingiva J Periodontol 1957 28106 Friedman N Mucogingival surgery the apically repositioned flap J Periodontol 1962 33328 Hoag P M Wood D L Donnenfeld O W et al Alveolar crest reduction following full and partial thickness flaps J Periodontol 1972 43141 Kaldahl W B Kalkwarf K L Patill K D et al Longterm evaluation of periodontal therapy I Response to 4 therapeutic modalities J Periodontol 1996 6793 Karring T Cumming B R Oliver R C et al The origin of granulation tissue and its impact on postoperative results of mucogingival surgery J Periodontol 1975 46577 Lobene R R Glickman I The response of alveolar bone to grinding with rotary stones J Periodontol 1963 34105 Staffileno H Wentz F E Orban B J Histologic study of healing of split thickness flap surgery in dogs J Periodontol 1962 3356 Wilderman M N Pennel B M King K et al Histogenesis of repair following osseous surgery J Periodontol 1970 41551 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 58 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento do Aumento Gengival Paulo M Camargo Fermin A Carranza Flavia Q Pirih and Henry H Takei CONTEÚDO DO CAPÍTULO Aumento Inflamatório Crônico Abscessos Periodontais e Gengivais Aumento Gengival Medicamentoso Aumento Gengival Leucêmico Aumento Gengival durante a Gravidez Aumento Gengival durante a Puberdade Recidiva do Aumento Gengival O tratamento do aumento gengival baseiase na compreensão da causa e das mudanças patológicas subjacentes a essa condição Cap 16 Os aumentos gengivais são de especial interesse do paciente e do cirurgiãodentista porque apresentam problemas no controle de placa na função incluindo mastigação erupção dentária e fala e na estética Como os aumentos gengivais têm diferentes causas o tratamento de cada tipo deve ser considerado individualmente DEMO wwwebookconvertercom Aumento Inflamatório Crônico Os aumentos inflamatórios crônicos que são macios com cor alterada e provocados por edema e infiltração celular são tratados com raspagem e alisamento radicular contanto que o seu tamanho não interfira na remoção completa dos depósitos das superfícies dentárias envolvidas Quando os aumentos gengivais inflamatórios crônicos incluem um componente fibrótico significativo que não sofre contração após a raspagem e alisamento radicular ou são de um tamanho tal que ocultam os depósitos nas superfícies dentárias e interferem em seu acesso a remoção cirúrgica é o tratamento preferido Existem duas técnicas para esse fim a gengivectomia e a cirurgia de retalho A escolha da técnica adequada depende do tamanho do aumento e do caráter do tecido Quando a gengiva aumentada continua macia e friável mesmo depois da raspagem e do alisamento radicular uma gengivectomia é realizada pois um retalho exige um tecido mais firme para que as incisões e as outras etapas da técnica possam ser realizadas No entanto se a incisão da gengivectomia remover toda a gengiva inserida criando com isso um problema mucogengival é indicada uma técnica de cirurgia a retalho Os aumentos inflamatórios semelhantes a tumores são tratados por gengivectomia como se segue Com o paciente submetido à anestesia local as superfícies dentárias por baixo da massa são raspadas para remover o cálculo e outros detritos Se a lesão que é separada da mucosa em sua base com uma lâmina BardParker n 12 se estender na direção interproximal a gengiva interdental é incluída na incisão para garantir a exposição dos depósitos radiculares irritantes Após a remoção da lesão as superfícies dentárias envolvidas são raspadas e alisadas e a área é limpa com água morna Um cimento cirúrgico é aplicado sendo removido após uma semana período em que o paciente é instruído quanto ao controle da placa Para obter mais informações sobre a cirurgia de retalho veja os Capítulos 57 e 59 e a discussão a seguir sobre a técnica de retalho para os aumentos induzidos por medicamentos DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Abscessos Periodontais e Gengivais O leitor é encaminhado ao Capítulo 42 para uma discussão completa acerca do tratamento dos abscessos DEMO wwwebookconvertercom Aumento Gengival Medicamentoso O aumento gengival tem sido associado basicamente à administração de três tipos diferentes de medicamentos anticonvulsivantes bloqueadores dos canais de cálcio BCCs e ciclosporinas imunossupressoras O Capítulo 16 fornece uma análise abrangente das características clínicas e microscópicas e da patogênese do aumento gengival induzido por esses medicamentos Há evidências limitadas de que outros medicamentos também podem induzir aumento gengival embora com uma prevalência menor e com menos gravidade5 O exame dos casos de aumento gengival medicamentoso revela que os tecidos que cresceram demais têm dois componentes fibrótico causado pelo medicamento e inflamatório induzido pela placa bacteriana Embora os componentes fibróticos e inflamatórios presentes na gengiva aumentada sejam o resultado de processos patológicos distintos quase sempre eles são observados simultaneamente O papel da placa bacteriana na patogênese geral do aumento gengival medicamentoso não está claro Alguns estudos indicam que a placa é um prérequisito para o aumento gengival12 enquanto outros sugerem que a presença da placa é uma consequência do seu acúmulo provocado pela gengiva aumentada Opções de Tratamento O tratamento do aumento gengival medicamentoso deve basearse na medicação que está sendo utilizada e nas características clínicas do caso Primeiro devese considerar a possibilidade de interromper o medicamento1013 ou substituílo o que deve ser examinado com o médico do paciente A simples interrupção do medicamento irritante normalmente não é prática mas a sua substituição por outro pode ser uma opção Se for tentada qualquer substituição de medicamento é importante aguardar um período de 6 a 12 meses até a possível resolução do aumento gengival antes de se tomar uma decisão de realizar o tratamento cirúrgico As medicações alternativas ao anticonvulsivante fenitoína incluem a carbamazepina8 e o ácido valproico ambos tendo sido relatados como indutores em menor grau do aumento gengival DEMO wwwebookconvertercom Para os pacientes que tomam nifedipina que tem uma prevalência relatada de aumento gengival de até 44 outros BCCs como o diltiazem ou verapamil podem ser alternativas viáveis suas prevalências reportadas de indução do aumento gengival são de 20 e 4 respectivamente41118 Além disso é preciso considerar o uso de outra classe de medicamentos antihipertensivos em vez dos BCCs pois nenhum desses medicamentos segundo se sabe induz aumento gengival As substituições medicamentosas para a ciclosporina são mais limitadas A incidência do aumento gengival nos pacientes que recebem terapia com tacrolimo um imunossupressor que tem sido utilizado nos receptores de transplante de órgãos25 é aproximadamente 65 menor que a nos indivíduos que recebem ciclosporina2 Ensaios clínicos também mostraram que a substituição da ciclosporina por tacrolimo resulta em diminuição importante na gravidade do aumento gengival em comparação com os pacientes mantidos em terapia com ciclosporina142328 Em outro estudo16 a mesma substituição medicamentosa resultou em forte diminuição ou resolução completa do aumento gengival em mais de 70 dos pacientes que apresentaram inicialmente aumento gengival induzido por ciclosporina Portanto o profissional de odontologia deve consultar o médico que trata do transplante para investigar a possibilidade de uma mudança na terapia imunossupressora como uma das etapas no tratamento do aumento gengival induzido por ciclosporina Os pacientes que tomam ciclosporina combinada com um BCC tendem a apresentar uma prevalência geral mais baixa e menos grave de aumento gengival se o medicamento antihipertensivo for a anlodipina em comparação com a nifedipina15 A administração do antibiótico azitromicina mostrouse capaz de diminuir a gravidade do aumento gengival induzido pela administração de ciclosporina Um regime com azitromicina sistêmica por 3 dias diminuiu significativamente o aumento gengival e o efeito foi observado em 7 a 30 dias após o início da terapia antibiótica27 O uso de azitromicina para diminuir o aumento gengival induzido por ciclosporina resultou em mudanças muito maiores do que as observadas com uma melhora na higiene oral21 A administração tópica da azitromicina na forma de dentifrício também diminuiu a gravidade do aumento gengival induzido por ciclosporina2 Em segundo lugar o clínico deve enfatizar o controle da placa como a primeira etapa no tratamento do aumento gengival medicamentoso DEMO wwwebookconvertercom Embora o papel exato exercido pela placa bacteriana não esteja bem compreendido as evidências sugerem que boa higiene oral quimioterápicos24 e remoção profissional frequente da placa diminuem o grau de aumento gengival e melhoram a saúde gengival geral101226 A presença do aumento gengival medicamentoso está associada à formação de pseudobolsas frequentemente com o acúmulo abundante de placa o que pode levar ao desenvolvimento de periodontite portanto o controle meticuloso da placa auxiliaria na manutenção dos níveis de inserção e adicionalmente na prevenção da recorrência do aumento gengival nos casos tratados cirurgicamente Em terceiro lugar em alguns pacientes o aumento gengival persiste após uma cuidadosa consideração das abordagens prévias Esses pacientes podem necessitar de cirurgia o que pode envolver a gengivectomia ou o retalho periodontal A Figura 581 apresenta um algoritmo de decisão que descreve a sequência de eventos e opções para o tratamento do aumento gengival medicamentoso DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 581 Algoritmo de decisão dos aumentos gengivais medicamentosos Gengivectomia A gengivectomia tem a vantagem da simplicidade e rapidez mas apresenta as desvantagens de maior desconforto pósoperatório e mais chance de sangramento pósoperatório além de sacrificar o tecido queratinizado e não permitir a remodelação do contorno ósseo A DEMO wwwebookconvertercom decisão do clínico entre as duas técnicas cirúrgicas disponíveis precisa considerar a extensão da área a ser operada a presença de periodontite e defeitos ósseos e a localização da base das bolsas em relação à junção mucogengival Em geral áreas pequenas ie até seis dentes de aumento gengival medicamentoso sem evidência de perda de inserção portanto sem previsão de necessidade de cirurgia óssea podem ser tratadas eficazmente com gengivectomia Uma consideração importante é a quantidade de tecido queratinizado presente lembrese de que pelo menos 3 mm na direção apicocoronal devem permanecer após o término da cirurgia O Capítulo 56 descreve a técnica da gengivectomia em detalhes A Figura 582 retrata o procedimento em forma de diagrama e a Figura 583 ilustra um caso de aumento gengival induzido por ciclosporina tratado com gengivectomia FIGURA 582 Técnica de gengivectomia conforme é utilizada para tratar os pacientes portadores de aumento gengival medicamentoso A linha tracejada representa a incisão em bisel externo e a área sombreada corresponde ao tecido que será excisado A incisão da gengivectomia pode não remover todo o tecido hiperplásico área sombreada deixando uma ferida ampla de tecido conjuntivo exposto DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 583 Tratamento cirúrgico do aumento gengival induzido por ciclosporina com o uso da técnica de gengivectomia em uma menina de 16 anos de idade que recebeu um aloenxerto renal 2 anos antes A Tecidos gengivais aumentados e formação de pseudobolsas Sem perda de inserção ou evidência de perda óssea vertical B Incisão inicial em bisel externo realizada com um bisturi de Kirkland C Liberação do tecido interproximal feita com um bisturi de Orban D e E Gengivoplastia realizada com pinças de tecido e uma broca esférica diamantada em alta rotação e com abundante refrigeração F Aspecto da ferida cirúrgica na conclusão do procedimento cirúrgico GColocação do cimento cirúrgico sem eugenol H A área cirúrgica com 3 meses de pósoperatório Repare na eliminação bemsucedida DEMO wwwebookconvertercom do tecido gengival aumentado na restauração de um contorno gengival fisiológico e na manutenção de uma adequada faixa de tecido queratinizado A gengivectomia ou gengivoplastia também pode ser realizada com eletrocirurgia ou por meio de um dispositivo a laser9 Cap 56 Existe alguma evidência preliminar de que a recorrência do aumento gengival medicamentoso é mais lenta nos pacientes tratados com laser em comparação com a gengivectomia convencional ou cirurgia a retalho17 Técnica do Retalho Áreas maiores de aumento gengival ie mais de seis dentes ou as áreas onde a perda de inserção e os defeitos ósseos estão presentes devem ser tratadas pela técnica do retalho assim como qualquer situação em que a gengivectomia possa criar um problema mucogengival A técnica do retalho periodontal utilizada no tratamento dos aumentos gengivais é uma variação simples da técnica utilizada para tratar a periodontite que é descrita nos Capítulos 57 e 59 A Figura 58 4 descreve as etapas básicas da técnica que podem ser descritas como se segue FIGURA 584 Diagrama do tratamento com retalho periodontal para aumento gengival medicamentoso A Incisão inicial em bisel invertido seguida pelo afinamento do tecido gengival aumentado as linhas tracejadas representam as incisões e a área sombreada representa a porção de tecido a ser excisada B Após a elevação do retalho a porção aumentada do tecido gengival é removida C O retalho é colocado em cima do osso alveolar e suturado 1 Após anestesiar a área é feita a sondagem do osso alveolar subjacente com uma sonda periodontal para determinar a presença DEMO wwwebookconvertercom e a extensão dos defeitos ósseos 2 Com uma lâmina BardParker n 15 é feita a incisão inicial em bisel interno a no mínimo 3 mm coronários da junção mucogengival e incluindo a criação de novas papilas interdentárias 3 A mesma lâmina é utilizada para afinar os tecidos gengivais em direção vestibulolingual até a junção mucogengival Nesse ponto a lâmina estabelece contato com o osso alveolar e um retalho de espessura total ou parcial é elevado 4 Com o uso de um bisturi de Orban é feita a incisão da base de cada papila que conecta as incisões vestibular e lingual 5 Os tecidos marginal e interdental excisados são removidos com curetas 6 As abas de tecido são removidas as raízes são completamente raspadas e alisadas e o osso é remodelado conforme a necessidade 7 O retalho é reposicionado e se necessário aparado para alcançar exatamente a junção ossodente Depois o retalho é suturado com a técnica de sutura em colchoeiro contínua ou interrompida e a área é coberta com cimento cirúrgico As suturas e o cimento cirúrgico são removidos após 1 semana e o paciente é instruído a iniciar os métodos de controle da placa Normalmente é conveniente para o paciente usar enxaguatórios orais de clorexidina uma ou duas vezes ao dia durante 2 a 4 semanas A Figura 585 mostra um paciente tratado com a técnica de retalho DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 585 Tratamento do aumento gengival induzido por uma combinação de ciclosporina e nifedipina com um retalho periodontal em uma mulher de 35 anos que recebeu um aloenxerto renal 3 anos antes A Aspecto clínico précirúrgico dos dentes anteriores inferiores exibindo aumento gengival grave B Delimitação inicial da incisão em bisel invertido incluindo a manutenção do tecido queratinizado e a criação de papilas cirúrgicas C Elevação de um retalho de espessura total e remoção da porção interna do tecido gengival previamente afinado Após a raspagem e alisamento radicular a reconstrução do contorno ósseo pode ser feita se necessário D O retalho é posicionado no topo da crista alveolar E Aspecto póscirúrgico da área tratada aos 12 meses Repare na redução de volume do tecido aumentado e na saúde gengival aceitável A recorrência do aumento gengival medicamentoso é uma realidade nos casos tratados cirurgicamente22 Conforme anteriormente explicado o cuidado domiciliar meticuloso719 os enxaguatórios de gluconato de clorexidina19 e as limpezas profissionais podem diminuir a velocidade das recorrências Uma placa de mordida noturna feita de borracha natural dura e ajustada pode ajudar a controlar a recidiva13 Embora a abordagem do retalho periodontal possa ser tecnicamente mais difícil do que o procedimento de gengivectomia conforme DEMO wwwebookconvertercom indicado anteriormente a cicatrização póscirúrgica da técnica do retalho apresenta menos desconforto e minimiza os problemas hemorrágicos O fechamento primário do sítio cirúrgico com o procedimento de retalho é uma grande vantagem sobre a ferida secundária aberta que resulta da técnica de gengivectomia Além disso o cuidado domiciliar póscirúrgico pode ser instituído mais precocemente com o retalho periodontal6 A recidiva pode acontecer 3 a 6 meses após o tratamento cirúrgico mas em geral os resultados cirúrgicos são mantidos por no mínimo 12 meses Em um estudo o exame póscirúrgico da recidiva em 6 meses do aumento gengival induzido por ciclosporina após a cirurgia de retalho periodontal ou gengivectomia determinou que o retorno do aumento da profundidade da bolsa foi mais lento com o retalho20 A recidiva do aumento de espessura do tecido periodontal porém não foi avaliada de maneira objetiva DEMO wwwebookconvertercom Aumento Gengival Leucêmico O aumento gengival leucêmico ocorre com a leucemia aguda ou subaguda sendo incomum entre os pacientes no estado leucêmico crônico O cuidado médico dos pacientes leucêmicos muitas vezes é complicado pelo aumento gengival e por uma dolorosa gengivite ulcerativa necrosante sobreposta o que interfere na alimentação e cria reações sistêmicas tóxicas Os tempos de sangramento e de coagulação assim como a contagem de plaquetas do paciente devem ser verificados e o hematologista deve ser consultado antes que o tratamento periodontal seja instituído Cap 44 O tratamento do envolvimento gengival agudo é descrito no Capítulo 47 Após a cessação dos sintomas agudos a atenção é dirigida para a correção do aumento gengival A fundamentação lógica é remover os fatores irritantes locais para controlar o componente inflamatório do aumento O aumento é tratado por raspagem e alisamento radicular que são feitos em estágios após o paciente ter recebido anestesia tópica O tratamento inicial consiste em remover delicadamente todos os acúmulos soltos com bolas de algodão fazendo a raspagem superficial e instruindo o paciente quanto à higiene oral para o controle da placa essa higiene deve incluir pelo menos inicialmente o uso diário de enxaguatórios bucais com clorexidina Os procedimentos de higiene oral são extremamente importantes para esses pacientes e devem ser realizados por um profissional de enfermagem se necessário A raspagem progressivamente mais profunda é executada nas consultas subsequentes Os tratamentos são confinados a uma área pequena da boca para facilitar o controle do sangramento Os antibióticos são administrados sistemicamente na noite anterior e por 48 horas após cada tratamento para reduzir o risco de infecção DEMO wwwebookconvertercom Aumento Gengival durante a Gravidez O tratamento requer a eliminação de todos os irritantes locais que possam ser responsáveis por precipitar as alterações gengivais que ocorrem durante a gravidez A eliminação dos irritantes locais logo no início da gravidez é uma medida preventiva contra a doença gengival Isso é preferível ao tratamento do aumento gengival depois de sua ocorrência A inflamação gengival marginal e interdental além do aumento é tratada por raspagem e curetagem Caps 51 e 62 O tratamento dos aumentos gengivais semelhantes a tumores consiste na excisão cirúrgica e na raspagem e alisamento da superfície do dente O aumento poderá recidivar a menos que todos os irritantes sejam removidos A impacção alimentar costuma ser um fator incitador Momento do Tratamento e Indicações As lesões gengivais durante a gravidez devem ser tratadas tão logo sejam detectadas embora não necessariamente por meios cirúrgicos Os procedimentos de raspagem e alisamento radicular e as medidas de higiene oral adequadas podem reduzir o tamanho do aumento Os aumentos gengivais diminuem após a gravidez mas normalmente não desaparecem Após a gravidez toda a boca deve ser reavaliada com um conjunto completo de radiografias e a realização do tratamento necessário As lesões devem ser removidas cirurgicamente durante a gravidez somente se interferirem na mastigação ou produzirem desfiguração estética que a paciente deseje remover Durante a gravidez a ênfase deve ser em 1 prevenir a doença gengival antes que ela ocorra e 2 tratar a doença gengival existente antes que piore Todas as pacientes devem ser atendidas o mais breve possível após ficarem grávidas As que não tiverem doença gengival devem ser avaliadas quanto às possíveis fontes de irritação local e instruídas com relação aos procedimentos de controle de placas bacterianas As portadoras de doença gengival devem ser tratadas imediatamente antes que o efeito condicionador da gravidez na gengiva se torne aparente O Capítulo 43 apesenta as precauções necessárias para o tratamento periodontal das mulheres grávidas Toda paciente grávida deve ter consultas odontológicas periódicas marcadas A importância dessas consultas para a prevenção de DEMO wwwebookconvertercom transtornos periodontais graves deve ser enfatizada DEMO wwwebookconvertercom Aumento Gengival durante a Puberdade O aumento gengival durante a puberdade é tratado por raspagem e curetagem removendose todas as fontes de irritação e controlandose a placa embora a remoção cirúrgica possa ser necessária nos casos graves O principal problema nesses pacientes é a recidiva que é causada por uma deficiente higiene oral DEMO wwwebookconvertercom Recidiva do Aumento Gengival A recidiva após o tratamento é o problema mais comum no manejo do aumento gengival A irritação local residual e as condições sistêmicas ou hereditárias que provocam o aumento gengival não inflamatório são os fatores responsáveis A recidiva do aumento gengival inflamatório crônico imediatamente após o tratamento indica que nem todos os irritantes foram removidos As condições locais que contribuem para o aumento gengival p ex impacção alimentar excesso de restaurações muitas vezes passam despercebidas Se o aumento ocorrer após a cicatrização e a obtenção do contorno normal a causa mais comum é a inadequação do controle da placa exercido pelo paciente A recidiva durante o período de cicatrização se manifesta como massas vermelhas granulomatosas que sangram com ligeira provocação Isso é uma resposta inflamatória vascular proliferativa à irritação local que normalmente é um fragmento de cálculo na raiz A condição é corrigida pela remoção do tecido de granulação e a raspagem e alisamento da superfície radicular O aumento gengival familiar hereditário ou idiopático recidiva após a remoção cirúrgica ainda que todos os irritantes locais tenham sido removidos O aumento pode ser mantido em tamanho mínimo evitandose o envolvimento inflamatório secundário O uso de medicamentos cáusticos foi preconizado no passado para a remoção dos aumentos gengivais mas atualmente sua utilização não é recomendada pois a ação destrutiva desses medicamentos é difícil de controlar a lesão ao tecido saudável e às superfícies radiculares a demora na cicatrização e a dor excessiva no pósoperatório são as complicações que podem ser evitadas quando a gengiva é removida com gengivótomos periodontais e bisturis ou via eletrocirurgia Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas DEMO wwwebookconvertercom BondoGuitton E Bagheri H Montastruc J L Druginduced gingival overgrowth a study in the French Pharmacovigilance Database J Clin Periodontol 2012 29513 Camargo P Melnick P Pirih F et al Treatment of druginduced gingival enlargement aesthetic and functional considerations Periodontol 2000 2001 27131 Ciancio S G Yaffe S J Catz C C Gingival hyperplasia and diphenylhydantoin J Periodontol 1972 43411 HarelRaviv M Eckler M Lalani K et al Nifedipineinduced gingival hyperplasia a comprehensive review and analysis Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995 79115 LópezPintor R M Hernández G de Arriba L et al Amlodipine and nifedipine used with cyclosporine induce different effects on gingival enlargement Transplant Proc 2009 412351 Margreiter R Pohanka E Sparacino V et al Open prospective multicenter study of conversion to tacrolimus therapy in renal transplant patients experiencing ciclosporin related sideeffects Transpl Int 2005 18816 Mavrogiannis M Ellis J S Seymour R A et al The efficacy of three different surgical techniques in the management of druginduced gingival overgrowth J Clin Periodontol 2006 33677 Pilloni A Camargo P M Carere M et al Surgical treatment of cyclosporine A and nifedipineinduced gingival enlargement J Periodontol 1998 69791 Rostaing L SánchezFructoso A Franco A et al Conversion to tacrolimus once daily from ciclosporin in stable kidney transplant patients a multicenter study Transpl Int 2012 25391 Walker R G Cottrell S Sharp K et al Conversion of cyclosporine to tacrolimus in stable renal allograft recipients quantification of effects on the severity of gingival enlargement and hirsutism and patientreported outcomes Nephrology Carlton 2007 12607 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 59 DEMO wwwebookconvertercom A Técnica do Retalho para o Tratamento da Bolsa Henry H Takei Fermin A Carranza and Kitetsu Shin CONTEÚDO DO CAPÍTULO Visão Geral Retalho de Widman Modificado Retalho Reposicionado não Deslocado Retalho Deslocado Apicalmente Retalhos para Cirurgia Reconstrutiva Cirurgia para Distal de Molar Conclusão Várias técnicas podem ser utilizadas no tratamento das bolsas periodontais O retalho periodontal é um dos procedimentos mais empregados particularmente nas bolsas moderadas e profundas nas áreas posteriores Cap 57 DEMO wwwebookconvertercom Visão Geral Os retalhos são utilizados na terapia da bolsa periodontal para 1 aumentar a acessibilidade aos depósitos radiculares visando a raspagem e o alisamento radicular 2 eliminar ou reduzir a profundidade da bolsa por meio da ressecção da parede da bolsa 3 obter acesso para a cirurgia óssea ressectiva se necessário 4 expor a área para a realização de métodos regenerativos Para atingir esses objetivos existem várias técnicas de retalho que são atualmente utilizadas Técnica para Acesso e Redução ou Eliminação da Profundidade da Bolsa As três diferentes categorias de técnicas de retalho utilizadas na cirurgia periodontal a retalho são 1 o retalho de Widman modificado 2 o retalho reposicionado e 3 o retalho deslocado apicalmente O retalho de Widman modificado facilita a instrumentação para a terapia radicular Ele não busca a redução da profundidade da bolsa e sim a eliminação de seu revestimento A intenção original da cirurgia é acessar a superfície radicular para raspagem e alisamento Os objetivos das outras duas técnicas de retalho o retalho não deslocado e o retalho deslocado apicalmente incluem o acesso à superfície radicular e a redução ou eliminação da profundidade da bolsa A escolha do procedimento a ser utilizado depende de dois referenciais anatômicos importantes a profundidade da bolsa e a localização da junção mucogengival Esses pontos estabelecem a presença e a largura da gengiva aderida que é a base para a decisão O retalho de Widman modificado foi descrito para expor as superfícies radiculares visando a instrumentação meticulosa e a remoção do revestimento da bolsa6 Mais uma vez ele não se destina a eliminar ou diminuir a profundidade da bolsa exceto na redução que ocorre durante a cicatrização em consequência da contração tecidual O retalho não deslocado reposicionado melhora a acessibilidade para a instrumentação mas também remove a parede da bolsa reduzindoa ou eliminandoa Esse é um procedimento basicamente excisional da DEMO wwwebookconvertercom gengiva O retalho deslocado apicalmente proporciona acessibilidade e elimina a bolsa mas essa eliminação ocorre pelo posicionamento apical da parede de tecido mole da bolsa2 portanto ele preserva ou aumenta a largura da gengiva aderida ao transformar a parede da bolsa periodontal queratinizada e previamente desinserida em um tecido inserido Esse aumento na largura da gengiva inserida é decorrente do deslocamento apical da junção mucogengival que pode incluir o deslocamento apical das inserções musculares Um estudo realizado antes e 18 anos após o uso dos retalhos deslocados apicalmente não mostrou uma relocação permanente da junção mucogengival1 Incisões As três técnicas de retalho recémdiscutidas envolvem o uso das incisões básicas descritas no Capítulo 57 a incisão em bisel interno a incisão intrassulcular e a incisão interdental no entanto existem variações importantes na maneira que essas incisões são realizadas para os diferentes tipos de retalhos Figs 591 e 592 A incisão em bisel interno para o retalho de Widman modificado acompanha o contorno recortado da dentição para minimizar a perda de gengiva inserida queratinizada Essa incisão é feita a 1 a 2 mm dos dentes A margem gengival é removida e o retalho é rebatido para se obter acesso para o tratamento radicular DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 591 Localização das incisões em bisel interno para diferentes tipos de retalhos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 592 Desenhos de incisões necessários para os diferentes tipos de retalhos Fig 591 A técnica do retalho deslocado apicalmente é selecionada para os casos que apresentam uma quantidade mínima de gengiva inserida queratinizada Por essa razão a incisão em bisel interno deve ser feita o mais próximo possível do dente 05 a 1 mm Fig 591 Não há necessidade de se determinar onde está o fundo da bolsa em relação à incisão para o retalho deslocado apicalmente como seria feito com o retalho não deslocado O retalho é posicionado na junção denteosso por seu deslocamento apical e sua posição final não é determinada pelo posicionamento da primeira incisão Para o retalho não deslocado a incisão em bisel interno é iniciada em um ponto ou próximo a ele imediatamente coronário ao local onde o fundo da bolsa se projeta na superfície externa da gengiva Fig 591 Essa incisão pode ser feita apenas se houver quantidade suficiente de gengiva inserida apical à incisão portanto os dois referenciais anatômicos a profundidade da bolsa e a localização da junção mucogengival precisam ser considerados para se avaliar a quantidade de gengiva inserida que vai permanecer após a cirurgia Como a parede da bolsa não é deslocada apicalmente a incisão inicial deve eliminála Desse modo a incisão não deve ser feita muito próxima ao dente porque ela não eliminará a parede da bolsa e isso pode resultar na recidiva da bolsa de tecido mole Se o tecido for espesso demais a margem do retalho deve ser afinada com a incisão inicial O posicionamento adequado da margem do retalho na junção denteosso durante o fechamento é importante para impedir a recorrência da bolsa ou a exposição do osso A incisão em bisel interno deve ser recortada na área interdental para preservar a papila DEMO wwwebookconvertercom interdental Fig 592 o que permitirá uma melhor cobertura do osso nas áreas radicular e interdental Se o cirurgião contemplar a cirurgia óssea a primeira incisão deve ser colocada de tal modo a compensar a remoção do tecido ósseo para que o retalho possa ser posicionado na junção denteosso Técnicas Reconstrutivas As técnicas utilizadas para atingir objetivos reconstrutivos e regenerativos são o retalho de preservação da papila8 e o retalho convencional que envolve apenas incisões intrassulculares ou da bolsa que permitem ao clínico preservar a quantidade máxima de tecido gengival incluindo a papila que é essencial para a cobertura com enxerto ou membrana DEMO wwwebookconvertercom Retalho de Widman Modificado Em 1965 Morris4 restabeleceu a técnica descrita no início do século XX na literatura periodontal batizandoa como retalho mucoperiosteal não reposicionado O mesmo procedimento foi apresentado em 1974 por Ramfjord e Nissle6 que o rebatizaram de retalho de Widman modificado Fig 593 Essa técnica oferece a possibilidade de estabelecer uma adaptação pósoperatória íntima do tecido conjuntivo colagenoso saudável às superfícies dentárias2356 e proporciona acesso para a instrumentação adequada das superfícies radiculares e o fechamento imediato da área As etapas a seguir descrevem a técnica do retalho de Widman modificado FIGURA 593 Técnica de retalho de Widman modificado A Vista vestibular antes da cirurgia A sondagem das bolsas revelou profundidades interproximais que variaram de 4 a 8 mm e DEMO wwwebookconvertercom profundidades vestibulares e palatinas de 2 a 5 mm B Exame radiográfico da área Repare na perda óssea horizontal generalizada C Incisão vestibular em bisel interno D Incisão palatina E Elevação do retalho deixando uma porção de tecido ainda inserida à sua base F Remoção do tecido G Tecido removido e pronto para raspagem e alisamento radicular H Raspagem e alisamento das superfícies radiculares expostas I Sutura suspensória contínua independente da porção vestibular da cirurgia J Sutura suspensória contínua independente da porção palatina da cirurgia K Resultado pós cirúrgico Cortesia do Dr Kitetsu Shin Saitama Japão Etapa 1 a incisão inicial é em bisel interno até a crista alveolar começando entre 05 e 1 mm de distância da margem gengival Fig 593 C O desenho da incisão acompanha a margem gengival É preciso ter cuidado para inserir a lâmina de modo que a papila seja deixada com uma espessura similar à do retalho vestibular remanescente Incisões relaxantes verticais normalmente não são necessárias Etapa 2 A gengiva é rebatida com um elevador de periósteo Fig 593 D Etapa 3 Uma incisão intrassulcular é feita a partir do fundo da bolsa até o osso de modo que circunscreva a porção triangular de tecido que contém o revestimento da bolsa Etapa 4 Após o retalho ser rebatido uma terceira incisão é feita nos espaços interdentais coronários ao osso com uma cureta ou um bisturi interproximal e o colar gengival é removido Fig 593 E e F Etapa 5 restos teciduais e tecido de granulação são removidos com uma cureta As superfícies radiculares são verificadas e então raspadas e alisadas se necessário Fig 593 G e H As fibras periodontais residuais inseridas à superfície do dente não devem ser perturbadas Etapa 6 a arquitetura óssea não é corrigida a menos que impeça a boa adaptação do tecido aos colos dos dentes Todo esforço é feito para adaptar o tecido interproximal vestibular e lingual de tal modo que nenhum osso interproximal permaneça exposto no momento da sutura Os retalhos podem ser afinados para permitir uma adaptação íntima da gengiva em volta de toda a circunferência do dente e uns com os outros interproximalmente Etapa 7 suturas suspensórias contínuas e independentes são colocadas tanto nas áreas vestibulares quanto nas palatinas Fig 593 I e J e cobertas com um cimento cirúrgico periodontal Ramfjord e Nissle6 realizaram um extenso estudo longitudinal que comparou o procedimento de Widman conforme modificado por eles DEMO wwwebookconvertercom com a técnica da curetagem e os métodos de eliminação de bolsa que incluem o contorno ósseo quando necessário Os pacientes foram designados aleatoriamente para uma das técnicas e os resultados foram analisados anualmente por mais de 7 anos após o tratamento Os pesquisadores relataram resultados similares para cada um dos três métodos testados Inicialmente a profundidade das bolsas era semelhante em todos os métodos mas mantevese em níveis menores com o retalho de Widman e o nível de inserção permaneceu maior com o retalho de Widman DEMO wwwebookconvertercom Retalho Reposicionado não Deslocado Atualmente o retalho reposicionado pode ser o tipo de cirurgia periodontal realizado com mais frequência Ele difere do retalho de Widman modificado em que o tecido mole da parede da bolsa é removido com a incisão inicial por isso ele pode ser considerado uma gengivectomia em bisel interno Tanto o retalho reposicionado quanto a gengivectomia removem cirurgicamente a parede da bolsa Para executar essa técnica sem criar um problema mucogengival o clínico deve determinar se uma quantidade suficiente de gengiva inserida permanecerá após a remoção da parede da bolsa As etapas a seguir descrevem a técnica do retalho reposicionado Etapa 1 as bolsas são medidas com a sonda periodontal e um ponto sangrante é produzido na superfície externa da gengiva para marcar o fundo da bolsa Etapa 2 a incisão inicial em bisel interno é feita Fig 594 acompanhando o desenho dos pontos sangrantes na gengiva Fig 595 A incisão normalmente é executada até um ponto apical à crista alveolar dependendo da espessura do tecido Quanto mais espesso o tecido mais apical é o ponto final da incisão Fig 594 Além disso o afinamento do retalho deve ser feito com a incisão inicial pois é mais fácil realizar isso neste momento do que mais tarde com um retalho descolado e solto que é difícil de manusear O uso dessa técnica nas áreas palatinas é considerado na discussão a seguir FIGURA 594 Diagrama mostrando a localização de duas áreas diferentes onde a incisão em bisel interno é feita em um retalho não DEMO wwwebookconvertercom deslocado A incisão é feita no nível da bolsa para descartar o tecido coronário a ela se houver uma quantidade suficiente de gengiva inserida remanescente FIGURA 595 Retalho não deslocado A e B Vistas vestibular e palatina préoperatórias C e D Incisões em bisel interno nas faces vestibular e palatina Observe o recorte palatino mais profundo para o retalho reposicionado E e F Retalho elevado mostrando os defeitos ósseos G e H Cirurgia óssea realizada I e J Retalhos foram colocados em suas posições originais e suturados K e L Resultados pósoperatórios Cortesia do Dr Paulo Camargo University of California Los Angeles Etapa 3 a segunda incisão ou incisão intrassulcular é feita a partir do fundo da bolsa até o osso para descolar o tecido conjuntivo do osso Etapa 4 o retalho é rebatido com um elevador de periósteo dissecção romba a partir da incisão em bisel interno Normalmente não há necessidade de incisões verticais pois o retalho não é deslocado apicalmente Etapa 5 a terceira incisão ou incisão interdental é feita com um bisturi interdental para separar o tecido conjuntivo do osso Etapa 6 a porção triangular de tecido criada pelas três incisões é removida com uma cureta DEMO wwwebookconvertercom Etapa 7 a área é desbridada para remover todos os restos teciduais e o tecido de granulação com o uso de curetas afiadas Etapa 8 após a raspagem e o alisamento radicular necessários a borda do retalho deve ficar sobre a junção raizosso Se isso não acontecer em consequência da localização inadequada da incisão inicial ou da necessidade inesperada de cirurgia óssea a borda do retalho deve ser recortada e ajustada mais uma vez para permitir que termine na junção raizosso Etapa 9 uma sutura suspensória contínua é utilizada para segurar os retalhos vestibular e lingual ou palatino Esse tipo de sutura que utiliza o dente como uma âncora é vantajoso para posicionar e segurar as bordas do retalho na junção raizosso A área é coberta com um cimento cirúrgico periodontal Retalho Palatino A abordagem cirúrgica para a área palatina difere da utilizada para outras áreas devido às características do tecido palatino e à anatomia da área O tecido palatino é totalmente inserido e queratinizado além de não ter as propriedades elásticas associadas a outros tecidos gengivais Assim o tecido palatino não pode ser deslocado apicalmente nem pode ser feito um retalho de espessura parcial retalho dividido A incisão inicial do retalho palatino deve permitir que ele quando suturado se adapte com precisão à junção raizosso O retalho não pode ser movido apical ou coronariamente para se adaptar à junção raizdente como pode ser feito com os retalhos em outras áreas portanto a localização da incisão inicial é importante para a colocação final do retalho O tecido palatino pode ser fino ou espesso e pode ou não ter defeitos ósseos A abóbada palatina pode ser alta ou baixa Essas variações anatômicas podem exigir mudanças na localização ângulo e desenho da incisão A incisão inicial para um retalho varia com a situação anatômica Como mostrado na Figura 596 a incisão inicial pode ser uma incisão comum em bisel interno que será depois seguida por incisões intrassulculares e interdentais Se o tecido for espesso uma incisão de gengivectomia horizontal pode ser executada podendo ser acompanhada por uma incisão em bisel interno que começa na borda dessa incisão e termina na superfície lateral do osso subjacente O DEMO wwwebookconvertercom posicionamento da incisão em bisel interno precisa ser feito de modo que o retalho se encaixe em volta do dente sem expor o osso FIGURA 596 Exemplos de dois métodos para eliminar uma bolsa palatina Uma incisão é em bisel interno feita na área da porção apical da bolsa O outro procedimento envolve uma incisão de gengivectomia que é seguida por uma incisão em bisel interno Antes de o retalho ser rebatido para a posição final para raspagem e manuseio das lesões ósseas sua espessura precisa ser conferida Os retalhos devem ser finos para se adaptarem ao tecido ósseo subjacente e proporcionar uma margem gengival delgada como uma lâmina de faca Os retalhos particularmente os palatinos são frequentemente muito espessos eles podem ter uma propensão para se separar do dente o que pode retardar e complicar a cicatrização É melhor afinar os retalhos antes de seu completo descolamento pois é difícil segurar um retalho livre e móvel para o afinamento Fig 597 Uma papila delgada e afilada posicionada adequadamente em volta das áreas interdentais na junção denteosso é essencial para prevenir a recorrência das bolsas de tecido mole DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 597 Diagramas que ilustram o ângulo da incisão em bisel interno no palato e as diferentes maneiras para afinar o retalho A O ângulo e a direção usuais da incisão B Afinamento do retalho após ter sido ligeiramente elevado com uma incisão secundária interna C Bizelamento e afinamento do retalho com a incisão inicial se a posição e o contorno do dente permitirem D O problema encontrado quando do afinamento do retalho é feito após ele ter sido descolado O retalho está muito solto e livre para ser posicionado corretamente e ser feita a incisão O propósito do retalho palatino deve ser considerado antes de ser feita a incisão Se a intenção da cirurgia for o desbridamento a incisão em bisel interno é planejada para que o retalho se adapte à junção raiz dente quando suturado Se for necessária uma ressecção óssea a incisão deve ser planejada para compensar o nível rebaixado do osso quando o retalho for fechado A sondagem do nível ósseo e da profundidade da bolsa intraóssea deve ser utilizada para determinar a posição da incisão A porção apical do desenho da incisão deve ser mais estreita do que a área linhaângulo devido ao afunilamento apical da raiz palatina Um recorte arredondado resulta em um retalho palatino que não se encaixa perfeitamente ao redor da raiz Esse procedimento deve ser feito antes do completo descolamento do retalho palatino pois é difícil DEMO wwwebookconvertercom segurar um retalho solto e estabilizálo para a dissecação Às vezes é necessário afinar o retalho palatino depois que ele foi rebatido o que pode ser feito segurandose a porção interna do retalho com uma pinçamosquito ou uma pinça de Adson à medida que o tecido conjuntivo interno é cuidadosamente dissecado com uma lâmina de bisturi n 15 É preciso ter cuidado para não perfurar ou afinar demais o retalho A borda do retalho deve ser mais fina do que a base portanto a lâmina deve ser inclinada para a superfície lateral do osso palatino O tecido conjuntivo interno dissecado é removido com uma pinça hemostática Assim como acontece com o retalho a porção triangular da papila deve ser suficientemente fina para adaptarse com perfeição contra o osso e na área interdental Fig 598 FIGURA 598 A Vista distal das incisões feitas para eliminar uma bolsa distal ao segundo molar superior B Duas incisões paralelas e a remoção do tecido interposto C Afinamento do retalho e contorno do osso D Aproximação dos retalhos vestibular e palatino Os princípios de utilização das incisões verticais relaxantes são DEMO wwwebookconvertercom similares aos de utilização de outras incisões É preciso ter cuidado para que o comprimento da incisão seja mínimo a fim de evitar os numerosos vasos localizados no palato DEMO wwwebookconvertercom Retalho Deslocado Apicalmente Com algumas variações a técnica do retalho deslocado apicalmente pode ser utilizada na erradicação da bolsa ampliação da faixa de gengiva inserida ou ambas Dependendo do objetivo o retalho deslocado apicalmente pode ser de espessura total mucoperiosteal ou parcial mucoso O retalho de espessura parcial exige mais precisão e tempo além de um tecido gengival que seja suficientemente espesso para ser dividido mas pode ser posicionado mais precisamente e suturado em uma posição apical utilizandose a técnica de sutura do periósteo conforme descrito a seguir Etapa 1 é feita um incisão em bisel interno Fig 599 Para preservar o máximo possível de gengiva inserida queratinizada essa incisão não deve estar a mais de 1 mm da crista da gengiva e deve ser direcionada para a crista óssea Fig 591 A incisão é feita seguindose o recorte existente não havendo necessidade de marcar o fundo da bolsa na superfície externa da gengiva pois a incisão não está relacionada com a profundidade da bolsa Também não é necessário acentuar o recorte na áreas interdentais pois o retalho é deslocado apicalmente e não colocado interdentalmente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 599 Retalho deslocado apicalmente A e B Vistas pré operatórias vestibular e lingual C e D Os retalhos vestibular e lingual foram elevados E e F Após o desbridamento das áreas G e H Suturas em posicão I e J Cicatrização após 1 semana K Cicatrização após 2 meses Observe a preservação da gengiva inserida deslocada para uma posição mais apical Cortesia do Dr Thomas Han Los Angeles CA Etapa 2 são feitas as incisões intrassulculares seguidas pela elevação inicial do retalho e então são realizadas as incisões interdentais e a porção de tecido que contém a parede da bolsa é removida Etapa 3 incisões verticais são feitas estendendose para além da junção mucogengival Se o objetivo for um retalho de espessura total ele é elevado por dissecção romba com um elevador de periósteo Se for necessário um retalho de espessura parcial ele é obtido por meio da dissecção afiada com o uso de um bisturi BardParker para dividi lo Isso deixa uma camada de tecido conjuntivo no osso incluindo o periósteo Etapa 4 após a remoção de todo o tecido de granulação raspagem e alisamento radicular além da cirurgia óssea se necessária o retalho é deslocado apicalmente É importante que as incisões verticais e portanto a elevação do retalho passem da junção mucogengival para proporcionar mobilidade adequada ao retalho visando o seu deslocamento apical Etapa 5 se for realizado um retalho de espessura total uma sutura DEMO wwwebookconvertercom suspensória ao redor do dente impede que o retalho escorregue para uma posição mais apical do que a desejada e o cimento cirúrgico periodontal pode evitar esse movimento em direção coronária Um retalho de espessura parcial é suturado no periósteo com o uso de uma sutura direta em alça ou uma combinação de sutura em alça e de ancoragem Uma película seca é colocada sobre o retalho antes de ele ser coberto com o cimento cirúrgico para impedir a introdução do cimento sob o retalho Após 1 semana o cimento e as suturas são removidos A área normalmente recebe outro cimento cirúrgico por mais uma semana após o que o paciente é instruído a usar enxaguatórios à base de clorexidina ou aplicar topicamente a clorexidina com aplicadores com ponta de algodão por mais 2 ou 3 semanas DEMO wwwebookconvertercom Retalhos para Cirurgia Reconstrutiva Na terapia reconstrutiva atual os enxertos ósseos as membranas ou uma combinação dos dois com ou sem outros agentes são utilizados para se obter um resultado bemsucedido Cap 61 O desenho do retalho deve portanto ser definido para que uma quantidade máxima de papila e tecido gengival seja preservada para cobrir o material colocado na bolsa Dois modelos de retalho estão disponíveis para a cirurgia reconstrutiva o retalho de preservação da papila e o retalho convencional apenas com incisões intrassulculares O desenho de escolha dos retalhos é o de preservação da papila que preserva a papila inteira para a cobertura da lesão no entanto para que se use esse retalho é preciso que haja espaço interdental adequado que permita que a papila intacta seja rebatida com o retalho vestibular ou lingualpalatino Quando o espaço interdental é muito estreito impossibilitando a realização do retalho de preservação da papila é feito um retalho convencional apenas com incisões intrassulculares Retalho de Preservação da Papila A técnica para empregar o retalho de preservação da papila Figs 59 10 e 5911 é composta pelas etapas que se seguem DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 5910 Desenho de um retalho com preservação da papila A As incisões para esse tipo de retalho são retratadas pelas linhas tracejadas A papila preservada pode ser incorporada ao retalho vestibular ou lingualpalatino B O retalho elevado expõe o osso subjacente Vários defeitos ósseos são observados C O retalho foi devolvido à sua posição original cobrindo todos os espaços interdentais FIGURA 5911 Retalho com preservação da papila A Vista vestibular após a realização das incisões intrassulculares B Incisão linear na área palatina a cerca de 3 mm das margens gengivais Essa incisão é conectada às margens com incisões verticais na metade de cada dente C As papilas são rebatidas com o retalho vestibular D Vista lingual após o levantamento do retalho E Vista lingual após o retalho ser trazido de volta à sua posição original Ele é então suturado com suturas independentes F Vista vestibular após a cicatrização G Vista palatina após a cicatrização Cortesia do Dr Thomas Han Los Angeles CA Etapa 1 uma incisão intrassulcular é feita ao redor de cada dente sem incisões atravessando a papila interdental Etapa 2 A papila preservada pode ser incorporada ao retalho vestibular ou lingualpalatino embora seja integrada na maioria das vezes ao retalho vestibular Nesses casos a incisão lingual ou palatina consiste em uma incisão semilunar através da papila interdental em sua porção palatina ou lingual essa incisão mergulha na direção apical a partir dos ângulos das linhas do DEMO wwwebookconvertercom dente de modo que a incisão papilar está a pelo menos 5 mm da crista da papila Etapa 3 Um bisturi Orban é então introduzido nessa incisão para cortar a metade até dois terços da base da papila interdental Depois a papila é dissecada da porção lingual ou palatina e elevada intacta com o retalho vestibular Etapa 4 O retalho é rebatido sem afinar o tecido Retalho Convencional A técnica para empregar um retalho convencional para a cirurgia reconstrutiva é a mostrada a seguir Etapa 1 com o uso de uma lâmina n 12 faça uma incisão no fundo da bolsa até a crista óssea para dividir a papila abaixo do ponto de contato Todo esforço deve ser feito para preservar o máximo possível de tecido a fim de proteger a área subsequentemente Etapa 2 descole o retalho mantendoo o mais espesso possível não tente afinálo como é feito na cirurgia ressectiva A manutenção de um retalho espesso é necessária para impedir a exposição do enxerto ou da membrana devido à necrose das margens do retalho DEMO wwwebookconvertercom Cirurgia para Distal de Molar O tratamento das bolsas periodontais na superfície distal dos molares terminais costuma ser complicado pela presença de tecido fibroso protuberante sobre a tuberosidade maxilar ou coxins retromolares proeminentes na mandíbula Defeitos verticais profundos também estão frequentemente presentes junto com o tecido fibroso excessivo Algumas dessas lesões ósseas podem resultar do reparo incompleto após a extração dos terceiros molares impactados Fig 5912 FIGURA 5912 A Impactação de um terceiro molar distal a um segundo molar com pouco ou nenhum osso interdental entre os dois dentes B A remoção do terceiro molar cria uma bolsa com pouco ou nenhum osso distal ao segundo molar C Muitas vezes isso leva a um defeito ósseo vertical distal ao segundo molar A incisão de gengivectomia é a abordagem mais direta para o tratamento das bolsas distais que tenham gengiva inserida adequada e nenhuma lesão óssea no entanto a abordagem do retalho é menos traumática em termos póscirúrgicos pois produz um fechamento primário em vez de uma ferida secundária aberta deixada por uma DEMO wwwebookconvertercom incisão de gengivectomia Além disso resulta em gengiva inserida e proporciona acesso para o exame e se necessário para a correção do defeito ósseo Os procedimentos para essa finalidade foram descritos por Robinson7 e Braden2 e modificados por vários outros pesquisadores Alguns procedimentos representativos são discutidos nas seções a seguir Molares Superiores O tratamento das bolsas distais no arco superior geralmente é mais simples do que o tratamento de uma lesão similar no arco inferior pois a tuberosidade apresenta uma quantidade maior de gengiva inserida fibrosa do que a área do coxim retromolar Além disso a anatomia da tuberosidade que se estende distalmente é mais adaptável à eliminação da bolsa do que a do arco molar mandibular onde o tecido se estende coronariamente No entanto a falta de uma ampla área de gengiva inserida e a tuberosidade abruptamente ascendente às vezes complicam a terapia Fig 5913 FIGURA 5913 A A remoção de uma bolsa distal ao segundo molar superior pode ser difícil se houver um mínimo de gengiva inserida Se o osso subir de modo acentuado na direção apical a sua remoção pode facilitar o procedimento B Uma longa tuberosidade distal com gengiva inserida abundante é uma situação anatômica ideal para a erradicação da bolsa distal As considerações a seguir determinam a localização da incisão na cirurgia para distal de molar acessibilidade quantidade de gengiva inserida profundidade da bolsa e distância disponível da porção distal DEMO wwwebookconvertercom do dente até o fim da tuberosidade ou coxim retromolar Técnica São feitas duas incisões paralelas que começam na porção distal do dente e se estendem até a junção mucogengival distal à tuberosidade ou coxim retromolar Fig 5914 A distância vestibulolingual entre essas duas incisões depende da profundidade da bolsa e da quantidade de tecido fibroso envolvido Quanto mais profunda a bolsa maior a distância entre as duas incisões paralelas É importante observar que quando o tecido entre as duas incisões é removido e os retalhos são afinados as duas bordas do retalho precisam se aproximar uma da outra em uma nova posição apical sem sobreposição FIGURA 5914 A Procedimento de erradicação de bolsa distal com incisão distal ao molar B Incisão recortada em volta dos dentes remanescentes C O retalho foi descolado e afinado em volta da incisão distal D Retalho em posição antes da sutura Ele deve ser bem aproximado E O retalho deve ser suturado tanto na distal quanto sobre a área cirúrgica remanescente Quando a profundidade da bolsa não pode ser estimada com facilidade é melhor errar por excesso de conservadorismo e deixar retalhos sobrepostos do que retalhos curtos demais e que resultem na exposição do osso Quando os dois retalhos se sobrepõem após o término da cirurgia eles devem ser colocados um sobre o outro e a porção sobreposta de um deles é presa com uma pinça hemostática e uma lâmina afiada ou tesoura é utilizada para cortar o excesso É feita uma incisão transversal na extremidade distal das duas DEMO wwwebookconvertercom incisões paralelas de modo que um pedaço longo e retangular do tecido possa ser removido Essas incisões normalmente são interconectadas com as incisões pelo resto da cirurgia no quadrante envolvido As incisões distais paralelas devem ser confinadas à gengiva inserida pois o sangramento e a manipulação do retalho tornamse um problema quando a incisão se estende para a mucosa alveolar Se o acesso for difícil especialmente se a distância da porção distal do dente até a junção mucogengival for curta pode ser feita uma incisão vertical na extremidade das incisões paralelas Durante o tratamento da área de tuberosidade as duas incisões distais geralmente são feitas na linha média da tuberosidade Fig 59 15 Na maioria dos casos nenhuma tentativa é feita para eliminar o tecido subjacente nesse momento Essas incisões são feitas diretamente para dentro do osso subjacente onde o acesso é difícil Geralmente utilizase uma lâmina n 12B É mais fácil dissecar o excesso de tecido subjacente quando o retalho está parcialmente descolado Quando os retalhos distais são colocados de volta no osso as duas margens do retalho devem estar bem próximas uma da outra FIGURA 5915 Desenho da incisão típica para um procedimento cirúrgico distal ao segundo molar superior Molares Inferiores As incisões no arco mandibular diferem das utilizadas na tuberosidade devido às diferenças anatômicas e às características histológicas das duas áreas A área do coxim retromolar normalmente não apresenta tanta gengiva inserida fibrosa A gengiva queratinizada se presente pode não ser encontrada diretamente distal ao molar A maior quantidade pode ser distolingual ou distovestibular e pode não estar sobre a crista óssea O ramo ascendente da mandíbula também DEMO wwwebookconvertercom pode criar uma área horizontal curta distal ao molar terminal Fig 59 16 Quanto mais curta essa área mais difícil é o tratamento de qualquer lesão distal profunda ao redor do molar terminal FIGURA 5916 A A erradicação de uma bolsa distal a um segundo molar inferior com um mínimo de gengiva inserida e próxima ao ramo ascendente é anatomicamente difícil B Para os procedimentos cirúrgicos distais a um segundo molar inferior o ideal é a presença de uma grande quantidade de gengiva inserida e de espaço distal As duas incisões distais ao molar devem seguir a área com a maior quantidade de gengiva aderida Fig 5917 portanto as incisões podem ser direcionadas para distolingual ou distovestibular dependendo da área que tiver mais gengiva inserida Antes de o retalho ser completamente rebatido ele é afinado com uma lâmina n 15 pois é mais fácil afinálo antes de ele estar completamente livre e móvel Após o descolamento do retalho e a remoção do tecido fibroso excessivo é realizada qualquer cirurgia óssea que se faça necessária Os retalhos são aproximados de modo similar ao da área de DEMO wwwebookconvertercom tuberosidade maxilar FIGURA 5917 Desenhos de incisão para procedimentos cirúrgicos distais ao segundo molar inferior A incisão deve acompanhar as áreas com maior quantidade de gengiva inserida e osso subjacente DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Os procedimentos de retalho periodontal para a terapia da bolsa incluem retalhos que são criados somente para o acesso às superfícies radiculares e às margens ósseas retalhos para processos precisos da cirurgia óssea e retalhos para a regeneração periodontal Todas essas abordagens têm desenhos específicos de retalho e elementos passo a passo e todas elas incluem remoção de cálculo e alisamento radicular como partes do protocolo essencial de tratamento Os retalhos devem permitir o acesso adequado e ser rebatidos para que pelo menos 3 mm da crista óssea sejam expostos Se os retalhos tiverem que ser posicionados apicalmente a sua mobilidade é obtida estendendose o descolamento dos retalhos vestibular e lingual além da junção mucogengival o que permite a utilização da elasticidade da mucosa Os retalhos palatinos são muito menos móveis portanto as incisões em bisel invertido são utilizadas para remover os tecidos gengivais marginais de modo que no momento da sutura a margem do retalho esteja posicionada apicalmente se indicado As técnicas de preservação da papila com várias modificações são aplicadas às áreas em que a retração gengival precisa ser minimizada Em alguns locais estéticos a terapia não cirúrgica pode ser mais indicada do que a cirurgia a retalho As áreas edêntulas adjacentes são incorporadas ao desenho do retalho com o uso de incisões em cunha que permitem o acesso às superfícies radiculares adjacentes para o alisamento radicular completo permitindo aos cirurgiõesdentistas a visualização e o tratamento dos defeitos ósseos associados O controle pósoperatório da placa é essencial para o sucesso dos resultados Os clínicos devem assegurar que os pacientes tenham uma higiene oral adequada durante a fase précirúrgica e enfatizar que isso precisa continuar após a cirurgia Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult DEMO wwwebookconvertercom Leituras Sugeridas Ainamo A Bergenholtz A Hugoson A et al Location of the mucogingival junction 18 years after apically repositioned flap surgery J Clin Periodontol 1992 1949 Braden B E Deep distal pockets adjacent to terminal teeth Dent Clin North Am 1969 13161 Caton J Nyman S Histometric evaluation of periodontal surgery I The modified Widman flap procedure J Clin Periodontol 1980 7212 Matelski D E Hurt W C The corrective phase the modified Widman flap In Hurt WC ed Periodontics in general practice Springfield IL Charles C Thomas 1976 Morris M L The unrepositioned mucoperiosteal flap Periodontics 1965 3147 Olsen C Ammons W F van Belle G A longitudinal study comparing apically repositioned flaps with and without osseous surgery Int J Periodontics Restorative Dent 1985 510 Ramfjord S P Present status of the modified Widman flap procedure J Periodontol 1977 48558 Ramfjord S P Nissle R R The modified Widman flap J Periodontol 1974 45601 Robinson R E The distal wedge operation Periodontics 1966 4256 Takei H H Han T J Carranza F A et al Flap technique for periodontal bone implants papilla preservation technique J Periodontol 1985 56204 Tavtigian R The height of the facial radicular alveolar crest following apically positioned flap operation J Periodontol 1970 41412 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 60 DEMO wwwebookconvertercom Cirurgia Óssea Ressectiva Thomas N Sims CONTEÚDO DO CAPÍTULO Seleção da Técnica de Tratamento Fundamentação Lógica Morfologia Normal do Osso Alveolar Terminologia Fatores na Seleção da Cirurgia Óssea Ressectiva Exame e Plano de Tratamento Métodos de Cirurgia Óssea Ressectiva Técnica de Ressecção Óssea Posicionamento e Fechamento do Retalho Manutenção Pósoperatória Situações Específicas de Remodelação Óssea Conclusão As sequelas resultantes da doença periodontal manifestamse sob diferentes formas de destruição do osso de suporte do dente Geralmente as deformidades ósseas não são uniformes elas não são indicativas da morfologia do alvéolo dentário antes do processo da doença e não refletem a arquitetura gengival que o reveste A perda óssea é classificada como horizontal ou vertical mas na maioria das vezes ela uma combinação de perdas horizontais e verticais Geralmente a perda óssea horizontal resulta em um espessamento relativo do osso alveolar marginal porque o osso tornase mais DEMO wwwebookconvertercom delgado à medida que se aproxima de sua margem mais coronária Os efeitos desse espessamento e o desenvolvimento de defeitos verticais deixam o osso alveolar com inúmeras combinações de contornos ósseos Se essas várias alterações topográficas precisarem ser modificadas para promoverem um contorno ósseo mais fisiológico deve ser seguido um método de remodelação do contorno ósseo A cirurgia óssea pode ser definida como o procedimento pelo qual as alterações no osso alveolar podem ser realizadas para eliminar deformidades induzidas pelo processo da doença periodontal ou por outros fatores relacionados como a exostose e a supererupção dentária A cirurgia óssea pode ter natureza aditiva ou subtrativa A cirurgia óssea aditiva inclui procedimentos direcionados para a restauração do osso alveolar ao seu nível original enquanto a cirurgia óssea subtrativa é concebida para restaurar a forma do osso alveolar preexistente no nível presente no momento da cirurgia ou ligeiramente mais apical a esse nível Fig 601 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 601 Cirurgia óssea aditiva e subtrativa A Antes e B imediatamente após a cirurgia óssea subtrativa a parede óssea de duas bolsas infraósseas adjacentes foi removida C Antes e D um ano após a cirurgia óssea aditiva a área foi aberta por meio de um retalho e completamente instrumentada resultando na reconstrução do osso interdental e periapical Cortesia Drs EA Albano e BO Barletta Buenos Aires Argentina A cirurgia óssea aditiva traz o resultado ideal da terapia periodontal ela implica a regeneração do osso perdido e o restabelecimento do ligamento periodontal das fibras gengivais e do epitélio juncional em um nível mais coronário Esse tipo de cirurgia óssea é discutido no Capítulo 61 Os procedimentos de cirurgia óssea subtrativa proporcionam uma DEMO wwwebookconvertercom alternativa aos métodos aditivos e devem ser utilizados quando os procedimentos aditivos não forem viáveis Esses procedimentos subtrativos são discutidos neste capítulo DEMO wwwebookconvertercom Seleção da Técnica de Tratamento A morfologia do defeito ósseo determina em grande parte a técnica de tratamento a ser utilizada Os defeitos angulares de uma parede geralmente devem ser recontornados cirurgicamente Os defeitos de três paredes particularmente se forem estreitos e profundos podem ser tratados com sucesso utilizandose técnicas que buscam a nova inserção e a regeneração óssea Os defeitos angulares de duas paredes podem ser tratados com qualquer um dos métodos dependendo de sua profundidade largura e configuração portanto com exceção dos defeitos de uma parede defeitos rasos e largos de duas paredes e crateras interdentais os defeitos ósseos são tratados com o objetivo de obter a reparação por meio de processos de cicatrização natural DEMO wwwebookconvertercom Fundamentação Lógica A cirurgia óssea ressectiva precisa seguir uma série de diretrizes rigorosas para a determinação do contorno apropriado do osso alveolar e o subsequente manuseio dos tecidos moles gengivais de recobrimento As especificações dessas técnicas são discutidas mais adiante neste capítulo As técnicas discutidas aqui para a cirurgia ressectiva óssea têm aplicabilidade limitada nos defeitos intraósseos profundos ou nos defeitos hemisseptais que poderiam ser tratados com uma abordagem cirúrgica diferente Cap 61 A cirurgia óssea proporciona o método mais puro e seguro para reduzir as bolsas com discrepâncias ósseas que não sejam excessivamente verticais e também continua a ser uma das principais modalidades periodontais devido ao seu sucesso no longo prazo e à sua previsibilidade A cirurgia óssea ressectiva é a técnica mais previsível para redução de bolsa periodontal1012 no entanto mais do que qualquer outra técnica cirúrgica a cirurgia ressectiva óssea é feita à custa de tecido ósseo e do nível de inserção128 Desse modo seu valor como abordagem cirúrgica é limitado pela presença quantidade e forma dos tecidos ósseos e pela quantidade de perda de inserção remanescente O principal fundamento lógico para a cirurgia óssea ressectiva baseiase no princípio de que as discrepâncias no nível e nas formas do osso e da gengiva predispõem os pacientes à recorrência póscirúrgica da profundidade da bolsa6 Embora esses conceitos não sejam universalmente aceitos35 e o procedimento induza perda de osso radicular na fase de cicatrização a remodelação do contorno ósseo é a única opção lógica de tratamento em alguns casos O objetivo da terapia óssea ressectiva é esculpir o osso marginal para tornálo semelhante ao processo alveolar não comprometido pela doença periodontal A técnica é executada em combinação com os retalhos posicionados apicalmente eliminando a bolsa periodontal e promovendo uma morfologia tecidual que crie condições para uma manutenção mais fácil Os méritos relativos dos procedimentos de redução da bolsa são discutidos nos Capítulos 59 e 61 este capítulo discute a técnica ressectiva óssea e como e onde ela pode ser realizada Propõese que a conversão da bolsa periodontal para um sulco gengival raso melhora a capacidade do paciente de remover a placa e os resíduos bucais da dentição Do mesmo modo a capacidade dos profissionais de odontologia para manter o periodonto em um estado DEMO wwwebookconvertercom livre de gengivite e periodontite é mais previsível na presença de sulcos rasos Quanto mais eficaz a terapia de manutenção periodontal maior a estabilidade longitudinal do resultado cirúrgico A eficácia da cirurgia óssea portanto depende de sua capacidade de alterar a profundidade da bolsa periodontal e promover a manutenção periodontal112223 Os méritos da ressecção versus os outros procedimentos de tratamento são discutidos no Capítulo 61 DEMO wwwebookconvertercom Morfologia Normal do Osso Alveolar O conhecimento da morfologia do periodonto ósseo saudável é necessário para realizar corretamente a cirurgia óssea ressectiva Fig 602 As características de uma forma óssea normal são FIGURA 602 Fotografia de um crânio com periodonto ósseo saudável Apesar de uma pequena quantidade de inserção ter sido perdida esse crânio demonstra as características da forma normal 1 O osso interproximal tem uma posição mais coronária que o osso vestibular ou lingualpalatino e possui forma piramidal 2 A forma do osso interdental é uma função da forma do dente e da largura da ameia Quanto mais cônica for a raiz mais piramidal será a forma óssea Quanto mais larga a ameia mais achatado o osso interdental tanto no sentido mesiodistal quanto no vestibulolingual 3 A posição da margem óssea imita os contornos da junção esmalte cemento A distância da margem óssea vestibular do dente até a crista óssea interproximal é mais nivelada nas áreas posteriores do que nas anteriores Esse festonamento do osso nas superfícies vestibulares e nas superfícies linguaispalatinas está relacionado com a forma do dente e da raiz bem como com a posição do dente DEMO wwwebookconvertercom dentro do alvéolo Os dentes com raízes proeminentes ou os dentes deslocados para o lado vestibular ou lingual também podem ter fenestrações ou deiscências Fig 603 Os dentes molares têm menos festonamentos e um perfil mais nivelado do que os pré molares e incisivos FIGURA 603 Efeitos da posição dentária nos contornos ósseos vestibulares A Fenestração óssea B Deiscência óssea Essas deformidades podem e devem ser detectadas por palpação sondagem e sondagem transgengival antes da cirurgia de retalho Embora essas observações gerais se apliquem a todos os pacientes a arquitetura óssea pode variar de um paciente para outro no que diz respeito a grau de contorno configuração e espessura Essas variações podem ser normais e saudáveis DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Terminologia Muitos termos têm sido desenvolvidos para descrever a topografia do processo alveolar os procedimentos para sua remoção e a correção resultante Esses termos devem ser definidos claramente Os procedimentos utilizados para corrigir defeitos ósseos foram classificados em dois grupos osteoplastia e osteotomia7 Osteoplastia referese à remodelação do osso sem remoção do osso de suporte do dente Osteotomia ou ostectomia inclui a remoção do osso de suporte do dente Um desses procedimentos ou ambos pode ser necessário para produzir o resultado desejado Os termos que descrevem a forma do osso após a remodelação podem referirse às características morfológicas ou a particularidades das alterações executadas Os exemplos de termos descritivos da morfologia incluem negativa positiva nivelada ou ideal Todos esses termos estão relacionados com um padrão preconcebido de forma óssea ideal Arquitetura positiva e arquitetura negativa referemse à posição relativa do osso interdental em relação ao osso radicular Fig 604 A arquitetura será positiva se o osso radicular estiver apical ao osso interdental O osso terá uma arquitetura negativa se o osso interdental estiver mais apical do que o osso radicular Arquitetura nivelada é a redução do osso interdental à mesma altura do osso radicular DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 604 Diagramas dos tipos de arquitetura óssea A Arquitetura óssea positiva B Arquitetura óssea nivelada C Arquitetura óssea reversa ou negativa A forma óssea é considerada ideal quando o osso é consistentemente mais coronário nas superfícies interproximais do que nas superfícies vestibulares e linguais A forma ideal do osso marginal tem altura interdental semelhante com curvaturas graduais entre os picos interdentais Fig 605 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 605 Fotografia de um crânio com periodonto saudável Observe a forma do encaixe ósseo alveolar Esse osso é considerado como tendo forma ideal Ele é mais coronário nas áreas interproximais com uma inclinação gradual ao redor e para longe do dente Os termos relacionados às particularidades das técnicas de remodelação óssea incluem definitivo e comprometido A remodelação óssea definitiva implica que outra remodelação óssea não vai melhorar o resultado global A remodelação óssea comprometida indica um padrão ósseo que não pode ser melhorado sem remoção óssea significativa o que seria prejudicial para o resultado global As referências às arquiteturas ósseas comprometidas e definitivas podem ser úteis para o cirurgiãodentista não como a descrição de uma característica morfológica mas como termos que expressam o resultado terapêutico esperado DEMO wwwebookconvertercom Fatores na Seleção da Cirurgia Óssea Ressectiva A relação entre a profundidade e configuração das lesões ósseas e a morfologia radicular e os dentes adjacentes determina o grau em que o osso e a inserção são removidos durante a ressecção As lesões ósseas têm sido classificadas de acordo com a sua configuração e o número de paredes ósseas9 A técnica de osteotomia é mais bem aplicada aos pacientes com perda óssea de inicial a moderada 2 a 3 mm com troncos radiculares de comprimento moderado18 que possuem defeitos ósseos com uma ou duas paredes Esses defeitos ósseos de rasos a moderados podem ser tratados com eficácia por osteoplastia e osteotomia Os pacientes com perda de inserção avançada e defeitos intraósseos profundos não são candidatos à ressecção para produzir um contorno positivo Para simular uma arquitetural normal muito osso teria que ser removido podendo comprometer a sobrevivência do dente Os defeitos de duas paredes ou crateras ocorrem à custa do osso interproximal Consequentemente eles têm paredes vestibulares e linguaispalatinas que se estendem de um dente até o dente adjacente A perda óssea interdental expõe os aspectos proximais dos dois dentes adjacentes O contorno interproximal vestibulolingual resultante é oposto ao contorno da junção esmaltecemento dos dentes Fig 606 A e B Os defeitos ósseos de duas paredes crateras são os mais encontrados nos pacientes com periodontite1420 Se as tábuas ósseas vestibular e lingual forem ressectadas o contorno interproximal resultante ficará mais nivelado ou oval Fig 606 C e D no entanto confinar a ressecção apenas às bordas e às lesões interproximais resulta em uma forma óssea vestibular e lingual em que o osso interproximal está situado mais apicalmente do que o osso nas faces vestibular ou lingual do dente Essa forma anatômica resultante é uma arquitetura reversa ou negativa171822 Fig 606 C e D DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 606 Efeito da correção de crateras A e B Diagrama dos contornos ósseos vestibular e interproximal após o levantamento do retalho Observe a perda de parte do osso interproximal e a formação de crateras C e D Linhas anguladas somente a osteoplastia resultou em uma arquitetura reversa E e F Osteotomia no osso vestibular e lingual e remoção das espículas ósseas picos de viúva residuais para produzir uma arquitetura óssea positiva Embora a produção de uma arquitetura reversa minimize a quantidade de osteotomia realizada isso não ocorre sem consequências5 Picos ósseos costumam permanecer nos ângulos vestibular e lingualpalatino dos dentes conhecidos como picos de viúva Durante a cicatrização o tecido mole tende a formar uma ponte na ameia na porção mais coronária do osso de um dente até as alturas mais coronárias dos dentes adjacentes portanto o resultado é a tendência para replicar o contorno inserido ao dente Os tecidos moles interproximais recobrem essas espículas ósseas que podem subsequentemente reabsorver com uma tendência a se recuperarem DEMO wwwebookconvertercom sem ganho de inserção ao longo do tempo A profundidade da bolsa interproximal pode recorrer2224 A osteotomia para uma arquitetura positiva requer a remoção das inconsistências angulares picos de viúva bem como parte do osso vestibular lingualpalatino e interproximal O resultado é uma perda de parte da inserção nas superfícies radiculares vestibulares e linguais mas uma topografia mais parecida com a forma óssea normal antes da doença Fig 606 E e F Os defensores da ressecção óssea para criar um contorno positivo acreditam que essa arquitetura destituída de ângulos agudos e espículas é propensa à formação de uma dimensão de tecido mole mais uniforme e reduzida no pósoperatório1721 O resultado terapêutico é menor profundidade da bolsa e maior facilidade de manutenção periodontal pelo paciente higienista dental ou cirurgiãodentista A quantidade de inserção perdida em consequência do uso da osteotomia varia com a profundidade e a configuração dos defeitos ósseos tratados A ressecção óssea aplicada aos defeitos intraósseos de duas paredes crateras que são os defeitos ósseos mais comuns resulta em perda de inserção nas linhas anguladas proximais e nas faces vestibulares e linguais dos dentes afetados sem afetar a base da bolsa O grau de perda de inserção durante a ressecção para uma arquitetura positiva foi medido Quando a técnica é corretamente aplicada nos pacientes indicados a redução média na inserção em torno da circunferência do dente foi determinada em 06 mm nos seis sítios de sondagem22 Em termos práticos isso significa que a técnica é mais bem aplicada às lesões interproximais de 1 a 3 mm de profundidade em pacientes com troncos radiculares moderados a longos17 Os pacientes com defeitos profundos de várias paredes não são candidatos à cirurgia óssea ressectiva Eles são mais bem tratados com terapias regenerativas ou combinando a osteoplastia para reduzir as saliências ósseas e facilitar o fechamento do retalho com procedimentos de nova inserção e regeneração DEMO wwwebookconvertercom Exame e Plano de Tratamento O possível uso da cirurgia óssea ressectiva normalmente é identificado durante um exame periodontal abrangente Os pacientes adequados exibem sinais e sintomas de periodontite Cap 30 A gengiva pode estar inflamada e também pode haver depósitos de placa cálculo e resíduos orais Pode ser detectado um fluxo maior de fluido gengival com a frequente observação de sangramento à sondagem e exsudação A sondagem e a exploração periodontal também são aspectos fundamentais do exame A sondagem cuidadosa revela a presença de a uma profundidade de bolsa maior que a profundidade de um sulco gengival normal b a localização da base da bolsa em relação à junção mucogengival e ao nível de inserção nos dentes adjacentes c o número de paredes ósseas e d a presença de defeitos de furca A sondagem transgengival sob anestesia local confirma o grau e a configuração do componente intraósseo da bolsa e dos defeitos de furca616 As radiografias dentárias de rotina não identificam a presença de periodontite nem documentam com precisão o grau dos defeitos ósseos As radiografias não conseguem documentar com precisão o número de paredes ósseas e a presença ou o grau de lesões ósseas nas paredes vestibulares ou linguaispalatinas As radiografias bem feitas fornecem informações úteis sobre o grau de perda óssea interproximal a presença de perda óssea angular cáries comprimento do tronco radicular e morfologia radicular Os filmes também facilitam a identificação de outras condições dentárias que exigem tratamento Além disso um levantamento radiográfico serve como um meio para avaliar o sucesso da terapia e documentar a estabilidade longitudinal do paciente19 O planejamento do tratamento deve proporcionar soluções para as doenças periodontais ativas e correções das deformidades que resultam da periodontite O planejamento também deve facilitar a execução de outros procedimentos dentários incluídos em um plano de tratamento abrangente O grau de envolvimento periodontal pode variar bastante de dente para dente no mesmo paciente A resposta à terapia de um paciente para outro também pode variar assim como os objetivos de tratamento por parte dos pacientes portanto um plano de tratamento pode abranger uma série de etapas e combinações de procedimentos na mesma área cirúrgica DEMO wwwebookconvertercom Após a instrução de higiene oral a raspagem e o alisamento radicular além de outros procedimentos de controle da doença a resposta do paciente a esses procedimentos de tratamento é avaliada pelo reexame e registro das mudanças no periodonto Como o grau de envolvimento periodontal pode variar significativamente de dente para dente no mesmo paciente a resposta local à terapia também é variável A resolução da inflamação e a diminuição do edema podem resultar no retorno à profundidade e à configuração normal de algumas bolsas podendo não ser necessário outro tratamento além da manutenção periódica O paciente com periodontite moderada a avançada e defeitos ósseos apesar de os sinais evidentes de periodontite poderem ser reduzidos pode exibir uma persistência de sangramento durante a sondagem e supuração Esses sinais podem indicar a presença de placa e cálculo residual atribuíveis à dificuldade de realizar a instrumentação nessas bolsas profundas ou à incapacidade ou indisposição do paciente para realizar a higiene oral adequada nesses locais Os pacientes com higiene oral inadequada não são bons candidatos à cirurgia periodontal Se o controle da placa supragengival for satisfatório e as profundidades residuais das bolsas forem de 5 mm ou mais esses pacientes podem ser candidatos à cirurgia periodontal13 A cirurgia óssea ressectiva também é utilizada para facilitar certos procedimentos dentários restaurativos e protéticos As cáries dentárias podem ser expostas para restauração as raízes fraturadas dos dentes de apoio podem ser expostas para remoção e as exostoses ósseas e deformidades da crista podem ter o contorno alterado para melhorar o desempenho das próteses removíveis ou fixas Fig 607 Os dentes gravemente deteriorados ou aqueles com coroas anatômicas curtas podem ser alongados por ressecção ou por uma combinação de extrusão ortodôntica do dente e ressecção óssea Esses procedimentos permitem que o cirurgiãodentista exponha mais dente para restauração impeça a invasão do espaço biológico e crie uma inserção periodontal de dimensões normais815 A ressecção também pode proporcionar um meio de produzir comprimento ideal da coroa para fins estéticos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 607 Redução das saliências ósseas e exposição das cáries por meio da osteoplastia A Fotografia vestibular préoperatória exibindo duas coroas exostoses e cáries B Retalho rebatido para revelar cáries em ambos os molares nas margens das restaurações formação de crateras interdentais e uma exostose vestibular C Após a cirurgia óssea a maior parte da remoção óssea foi feita por osteoplastia com uma pequena osteotomia entre os dois molares As cáries agora estão expostas e as coroas alongadas para restauração D Fotografia pósoperatória em seis semanas O controle de placa é deficiente mas os dentes devem ser prontamente restauráveis nesse momento Cortesia do Dr Joseph Schwartz Portland OR DEMO wwwebookconvertercom Métodos de Cirurgia Óssea Ressectiva O processo de remodelação é fundamentalmente uma tentativa de nivelar o osso suficientemente permitindo que as estruturas de tecidos moles acompanhem o contorno desse osso O tecido mole previsivelmente adere ao osso dentro de certas dimensões específicas O tamanho e a qualidade do tecido conjuntivo e do epitélio juncional que são formados no sítio cirúrgico dependem de muitos fatores incluindo a saúde do tecido a condição e topografia da superfície radicular e a proximidade do osso que circunda o dente Cada um desses fatores precisa ser controlado de acordo com a capacidade do cirurgiãodentista para obter o resultado ideal tornando a cirurgia óssea ressectiva uma técnica extremamente precisa Neste capítulo assumiuse que o tecido gengival foi rebatido pelo retalho posicionado apicalmente descrito no Capítulo 57 A remodelação óssea pode necessitar de alterações seletivas na altura gengival Essas alterações precisam ser calculadas e levadas em consideração no desenho inicial do retalho e por essa razão é importante que o cirurgiãodentista conheça o tecido ósseo subjacente antes do levantamento do retalho O cirurgiãodentista precisa adquirir o máximo possível de conhecimento indireto pela palpação do tecido mole avaliação radiográfica e sondagem transgengival O exame radiográfico pode revelar a existência de perda óssea angular nos espaços interdentais essas áreas normalmente coincidem com bolsas intraósseas A radiografia não mostra o número de paredes ósseas do defeito ou documenta com qualquer precisão a presença de defeitos angulares nas superfícies vestibulares ou linguais O exame clínico e a sondagem são utilizados para determinar a presença e a profundidade das bolsas periodontais em qualquer superfície de qualquer dente e também podem proporcionar uma noção geral de topografia óssea embora as bolsas intraósseas também possam ser detectadas por sondagem Tanto o exame clínico quanto o radiográfico podem indicar a presença de bolsas intraósseas quando o cirurgião dentista encontra a perda óssea angular b perda óssea irregular ou c bolsas de profundidade irregular nas áreas adjacentes do mesmo dente ou dos dentes adjacentes O cirurgiãodentista experiente pode usar a sondagem transgengival para prever muitas características da topografia óssea subjacente Desse modo a informação obtida pode mudar o plano de tratamento DEMO wwwebookconvertercom Por exemplo em uma área que tenha sido selecionada para a cirurgia óssea ressectiva pode ser constatado um defeito estreito que passou despercebido na sondagem inicial e na avaliação radiográfica e que é ideal para os procedimentos de aumento Esses achados podem mudar e mudam o desenho do retalho o procedimento ósseo e os resultados esperados da intervenção cirúrgica A sondagem transgengival é extremamente útil imediatamente antes do levantamento do retalho É preciso anestesiar o tecido localmente antes de inserir a sonda a qual deve ser passada ao longo da interface tecidodente para que o cirurgião possa sentir a topografia óssea A sonda também pode ser passada horizontalmente pelo tecido para fornecer informações tridimensionais relativas aos contornos ósseos ie espessura altura e forma da base subjacente porém é preciso lembrar que essa informação ainda é cega e que embora seja indubitavelmente melhor do que a sondagem isoladamente tem limitações importantes Essa etapa contudo é recomendada imediatamente antes da intervenção cirúrgica As situações que podem ser encontradas após o levantamento do retalho periodontal variam bastante Quando todo o tecido mole é removido ao redor do dente pode haver exostoses maiores saliências canais crateras defeitos verticais ou combinações desses defeitos portanto cada situação óssea apresenta problemas exclusivamente desafiadores especialmente se a remodelação até o nível ideal for desejável DEMO wwwebookconvertercom Técnica de Ressecção Óssea Instrumentação Uma série de instrumentos manuais e rotatórios tem sido utilizada para a cirurgia óssea ressectiva Alguns excelentes cirurgiõesdentistas usam apenas instrumentos manuais e alveolótomos enquanto outros preferem uma combinação de instrumentos manuais e rotatórios Os instrumentos rotatórios são úteis nas etapas de osteoplastia descritas anteriormente enquanto os instrumentos manuais proporcionam resultados mais precisos e seguros com os procedimentos de osteotomia Recentemente as técnicas cirúrgicas piezoelétricas descritas no Capítulo 80 também têm sido utilizadas com sucesso nas técnicas de cirurgia óssea ressectiva2526 Fig 608 A Independentemente da instrumentação utilizada são necessários cuidado e precisão em cada uma das etapas do procedimento para impedir a remoção óssea excessiva ou o dano radicular ambos irreversíveis A Figura 608 ilustra alguns dos instrumentos frequentemente utilizados nas técnicas de ressecção óssea DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 608 Instrumentos utilizados com frequência na cirurgia óssea A Atualmente o instrumento cirúrgico piezoelétrico tem sido utilizado com êxito na cirurgia ressectiva óssea B Alveolótomo C Brocas esféricas de carbide Da esquerda para a direita friction grip friction grip de comprimento cirúrgico e peça de mão de baixa velocidade D Brocas diamantadas E Limas interproximais Schluger e Sugarman F Cinzéis de ação reversa G Cinzéis de Ochsenbein Para abordar as muitas situações clínicas sugerimos a seguinte sequência de etapas para a cirurgia óssea ressectiva Fig 609 A a D DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 609 A Desenho representando a topografia óssea da periodontite moderada com crateras interdentais B Ranhuras verticais a primeira etapa na correção por meio da remodelação óssea C Harmonização óssea radicular e nivelamento do osso interproximal D Osteoplastia marginal Observe a área de furca no primeiro molar onde o osso está preservado 1 ranhuras verticais 2 harmonização óssea radicular 3 nivelamento do osso interproximal 4 osteoplastia marginal Nem todas as etapas são necessárias em todos os casos mas o seu sequenciamento na ordem fornecida é necessário para acelerar o procedimento de remodelagem bem como para minimizar a remoção desnecessária do osso A Figura 6010 ilustra a remodelagem óssea na cirurgia de retalho para defeitos anatômicos específicos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6010 Contorno ósseo na cirurgia a retalho A a C Contorno ósseo nas crateras interdentais D e E Contorno ósseo nas exostoses F e G Contorno ósseo no defeito vertical de uma parede Ranhuras Verticais ou Sulcos Verticais As ranhuras verticais são projetadas para reduzir a espessura do processo alveolar e proporcionar uma proeminência relativa para as DEMO wwwebookconvertercom porções radiculares dos dentes Fig 609 B Esse procedimento também promove continuidade entre as superfícies interproximais e radiculares É a primeira etapa do processo ressectivo porque pode definir a espessura geral e a forma subsequente do processo alveolar Essa etapa é realizada geralmente com instrumentos rotatórios como as brocas de carbide ou diamantadas esféricas As vantagens da criação das ranhuras verticais são mais aparentes nos casos em que as margens ósseas são espessas existem formações de crateras rasas ou outras áreas que requeiram um máximo de osteoplastia e um mínimo de osteotomia As ranhuras verticais são contraindicadas nas áreas com raízes muito próximas ou com processo alveolar fino Harmonização Óssea Radicular A harmonização óssea radicular a segunda etapa da técnica de remodelação óssea é uma extensão das ranhuras verticais Fig 609 C Conceitualmente é uma tentativa de regularização do osso sobre toda a superfície radicular para proporcionar os melhores resultados das ranhuras verticais Isso promove uma superfície lisa e homogênea para a boa adaptação do retalho As indicações são as mesmas das ranhuras verticais ie saliências ósseas espessas na superfície radicular em que a ressecção cirúrgica seletiva é desejada Naturalmente essa etapa não é necessária se as ranhuras verticais forem muito menores ou se o osso radicular for fino ou fenestrado Tanto as ranhuras verticais quanto a harmonização óssea radicular são técnicas puramente osteoplásticas que não removem o osso de suporte Na maioria das situações esses dois procedimentos compõem a maior parte das cirurgias ósseas ressectivas Classicamente as formações de crateras rasas saliências ósseas espessas nas superfícies radiculares e envolvimentos de furca classe I e classe II são tratados quase inteiramente com essas duas etapas Nivelamento do Osso Interproximal O nivelamento do osso interdental requer a remoção de quantidades muito pequenas de osso de suporte Fig 6011 sendo indicado quando os níveis ósseos interproximais variam horizontalmente Por definição a maioria das indicações para essa etapa consiste em defeitos interproximais de uma parede ou em defeitos hemisseptais A omissão do nivelamento nesses casos resulta em maior profundidade DEMO wwwebookconvertercom da bolsa no lado mais apical da perda óssea Essa etapa normalmente não é necessária com as formações de crateras interproximais ou defeitos interproximais rasos O procedimento é mais bem aplicado nos defeitos que possuem a borda de uma parede posicionada coronariamente de um defeito angular predominantemente de três paredes podendo ser útil na obtenção de uma boa coaptação do retalho e na melhor cicatrização do defeito de três paredes A limitação dessa etapa assim como acontece com a terapia cirúrgica óssea ressectiva em geral está no tratamento das lesões avançadas Os defeitos amplos hemisseptais exigiriam a remoção de grandes quantidades de osso para proporcionar uma arquitetura nivelada e o procedimento seria muito prejudicial em termos de suporte ósseo A arquitetura óssea comprometida é a única solução lógica Fig 6012 FIGURA 6011 Representação diagramática das irregularidades ósseas na doença periodontal A linha espessa representa a correção proposta para o defeito Observe o nivelamento do osso interproximal entre os molares e a proteção do osso na furca do primeiro molar A altura da crista vestibular é reduzida nas duas áreas interproximais até a profundidade do defeito DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6012 Cirurgia óssea comprometida A e B Vistas préoperatórias das superfícies vestibular e lingual C e D Vistas préoperatória e pósoperatória do recontorno ósseo vestibular dos defeitos de furca vestibulares classe I uma cratera moderada entre os dois molares e um defeito profundo de 123 paredes na direção mesial do primeiro molar D Os aspectos vestibulares dessas lesões foram corrigidos com osteoplastia e uma pequena quantidade de osteotomia E e F Vistas préoperatória e pósoperatória do tratamento ósseo lingual Em E observe a combinação do defeito de 123 paredes entre o segundo prémolar e o primeiro molar bem como no padrão irregular da perda óssea com a formação de saliências F Esses defeitos foram corrigidos por osteoplastia e osteotomia exceto o defeito profundo na superfície mesial do molar Essa área sofreu ressecção até o defeito residual tornarse de duas e três paredes e somente então deixado para reparo G e H Vistas vestibular e lingual cinco anos após a cirurgia exibindo a configuração do tecido Observe o defeito residual do tecido mole entre o prémolar e o primeiro molar DEMO wwwebookconvertercom Osteoplastia Marginal A etapa final na técnica de ressecção óssea também é um processo de osteotomia A remoção óssea é mínima porém necessária para promover uma base saudável e regular para o tecido gengival A não remoção das pequenas espículas ósseas nos ângulos gengivais picos de viúva permite o crescimento de tecido gengival mais coronário do que a base da perda óssea na área interdental Fig 609 C e D Isso pode tornar o processo de retração seletiva e a subsequente redução da bolsa incompletos Essa etapa do procedimento também requer a regularização e harmonização da superfície radicular Figs 6010 C e 6011 As duas etapas da osteotomia devem ser executadas com muito cuidado para não produzir cortes ou ranhuras nas raízes Quando o osso radicular for fino é extremamente fácil exagerar essa etapa em detrimento do esforço cirúrgico inteiro Por essa razão é preferível usar vários instrumentos manuais como cinzéis e curetas em vez de instrumentos rotatórios para realizar a osteoplastia marginal DEMO wwwebookconvertercom Posicionamento e Fechamento do Retalho Após realizar a ressecção o cirurgiãodentista posiciona e sutura os retalhos os quais podem ser postos em sua posição original visando cobrir a nova margem óssea ou podem ser posicionados apicalmente Recolocar o retalho nas áreas que tinham bolsas prévias pode resultar inicialmente em maior profundidade da bolsa no pósoperatório embora uma retração seletiva possa diminuir a profundidade com o passar do tempo Posicionar o retalho apicalmente para expor o osso marginal é um método de alterar a largura da gengiva desnudação no entanto esse posicionamento do retalho resulta em maior reabsorção óssea póscirúrgica e em maior desconforto do paciente do que se a nova margem óssea recémcriada fosse coberta pelo retalho Posicionar o retalho para cobrir a nova margem minimiza as complicações pósoperatórias e resulta em profundidades pós cirúrgicas ideais das bolsas Fig 6013 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6013 Osteotomia e osteoplastia para um contorno positivo com posicionamento do retalho na crista óssea recémcriada visando profundidade mínima da bolsa A e B Vistas préoperatórias vestibular e lingual C e D Vistas pré DEMO wwwebookconvertercom operatória vestibular e correção pósoperatória A osteoplastia e a osteotomia foram utilizadas para produzir um contorno positivo Observe a osteoplastia dentro da furca vestibular do primeiro molar Isso é acerca da extensão das crateras que podem ser corrigidas para um contorno positivo nos dentes com comprimento moderado do tronco radicular E e F Vista préoperatória lingual e correção pósoperatória A osteoplastia e a osteotomia foram feitas para produzir um contorno positivo Observe a saliência lingual que foi reduzida Essas saliências são comuns nessa área G e H Retalhos vestibular e lingual suturados com suturas suspensórias contínuas para um contorno positivo com posicionamento do retalho na crista óssea recémcriada visando a profundidade mínima da bolsaI e J Vistas pósoperatórias vestibular e lingual com uma semana A espessura do tecido mole é mínima e as áreas interdentais granulamse sobre a forma óssea positiva Esse tratamento resulta em profundidade mínima da bolsa A sutura pode ser feita usandose uma série de materiais diferentes além de nós de suturas diversos4 Cap 57 As suturas devem ser colocadas com mínima tensão para coaptar os retalhos prevenir a sua separação e manter a sua posição As suturas colocadas com tensão excessiva repuxam rapidamente os tecidos DEMO wwwebookconvertercom Manutenção Pósoperatória As suturas podem ser removidas em vários momentos após a sua colocação As suturas não reabsorvíveis como a seda normalmente são removidas após uma semana de cicatrização embora alguns dos materiais sintéticos mais novos possam ser deixados por até três semanas ou mais sem consequências adversas As suturas reabsorvíveis mantêm a aproximação da ferida por períodos que variam de uma a três semanas ou mais dependendo do tipo de material Na consulta destinada à remoção da sutura o cimento cirúrgico se estiver presente é removido e o sítio cirúrgico é limpo delicadamente com bolinhas de algodão embebidas em soro fisiológico As suturas não reabsorvíveis são cortadas e removidas Se tiverem sido utilizadas suturas de material reabsorvível a área deve ser inspecionada cuidadosamente para garantir que não restem fragmentos de sutura A remoção da sutura deve ser feita sem arrastar partes contaminadas da sutura através dos tecidos periodontais Isso pode ser conseguido por meio de uma leve compressão do tecido mole imediatamente adjacente à sutura Isso expõe extrui uma porção da sutura que estava previamente sob os tecidos gengivais e portanto menos propensa a estar contaminada por placa Depois a sutura é cortada na superfície gengival A remoção da pressão do local resulta em uma superfície de corte ligeiramente submersa no tecido Então as suturas são removidas com pinças de algodão puxandoas a partir de sua extremidade contaminada Após a remoção da sutura o sítio cirúrgico é examinado atentamente e qualquer tecido de granulação excessivo é removido com uma cureta afiada O paciente recebe instruções de manutenção póscirúrgica e os instrumentos necessários para manter o sítio cirúrgico isento de placa Esses instrumentos não devem produzir trauma adicional aos tecidos em cicatrização Muitos cirurgiõesdentistas consideram que o uso de um agente supressor de placa como o digluconato de clorexidina é um complemento valioso para a manutenção póscirúrgica Uma segunda consulta pósoperatória costuma ser realizada na segunda ou terceira semana e o sítio cirúrgico é ligeiramente desbridado para se obterem resultados ideais A profilaxia profissional para a remoção completa da placa deve ser feita a cada duas semanas até a cicatrização completa ou o paciente conseguir manter níveis apropriados de controle das placa DEMO wwwebookconvertercom A cicatrização deve prosseguir normalmente com a inserção do retalho ao osso subjacente completandose em 14 a 21 dias A maturação e a remodelação podem continuar por até seis meses Geralmente é aconselhável aguardar pelo menos seis semanas após a conclusão da cicatrização da última área cirúrgica antes de começar as restaurações dentárias Para os pacientes com grande preocupação estética é prudente esperar o máximo possível para obter uma posição pósoperatória do tecido mole e um sulco estáveis DEMO wwwebookconvertercom Situações Específicas de Remodelação Óssea O procedimento corretivo ósseo previamente descrito é aplicado tradicionalmente às crateras rasas com saliências vestibulolinguais espessas Fig 6014 A correção de outros defeitos ósseos também é possível no entanto a seleção cuidadosa dos casos para cirurgia óssea definitiva é extremamente importante FIGURA 6014 Crateras interproximais As áreas sombreadas ilustram diferentes técnicas para a manipulação desses defeitos A técnica que reduz a menor quantidade de osso de suporte é a preferida A correção dos defeitos hemisseptais de uma parede exige que o osso seja reduzido até o nível da porção mais apical do defeito portanto devese ter muito cuidado para selecionar o caso correto Se os defeitos de uma parede ocorrerem perto de um espaço edêntulo a crista edêntula é reduzida até o nível do defeito ósseo Fig 6015 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6015 Redução de um defeito angular de uma parede A Defeito ósseo angular mesial ao molar inclinado B Defeito reduzido pela criação de uma rampa Outras situações que complicam a correção óssea são as exostoses Fig 6010 D e E dentes mal posicionados e dentes com extrusão A melhor maneira de controlar essas situações é seguir as quatro etapas anteriormente descritas Na maioria das situações a característica única do perfil ósseo é bem administrada pela aplicação prudente dos mesmos princípios Fig 6010 no entanto algumas situações precisam de um desvio da técnica definitiva de remodelação óssea entre os exemplos temos as raízes dilaceradas a proximidade radicular e as furcas que seriam comprometidas pela cirurgia óssea Na ausência de saliências ou exostoses a eliminação da lesão óssea começa com a redução das paredes interdentais das crateras do componente de uma parede dos defeitos angulares e dos poços e DEMO wwwebookconvertercom sulcos nos sítios de envolvimento inicial10 As paredes da cratera podem ser reduzidas à custa das paredes vestibular lingual ou ambas Fig 6016 A redução deve ser feita para remover a menor quantidade de osso alveolar necessária para a produzir uma forma satisfatória b prevenir a invasão terapêutica das furcas e c harmonizar os contornos com os dentes adjacentes A redução seletiva dos defeitos ósseos criando uma rampa no osso na direção palatina ou lingual para evitar o envolvimento das furcas tem sido defendida por Ochsenbein e Bohannan18 e Tibbetts et al23 Fig 6017 FIGURA 6016 Diagrama dos padrões de redução de crateras A Forma óssea préoperatória após o levantamento do retalho B Redução das crateras até a parede lingual C Redução das crateras até a parede vestibular D Redução das crateras até a parede vestibular e lingual DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6017 Correção dos defeitos ósseos amplos na parede palatina A e B Vistas préoperatórias vestibular e palatina seis semanas após a realização da raspagem e alisamento radicular C e D Vistas vestibular préoperatória e pósoperatória Em C repare na formação de saliências na parede vestibular dos molares e nos defeitos de uma parede nos dois molares D Vista pósoperatória exibindo a eliminação desses defeitos por meio de osteoplastia nas saliências e osteotomia dos defeitos de uma parede para produzir uma arquitetura vestibular positiva E e F Vistas palatina préoperatória e pósoperatória Em E observe o padrão de perda óssea que é mais grave na parede palatina Além dos defeitos vestibulares de uma parede há um defeito de furca incipiente na parede mesial do primeiro molar e uma furca classe II na parede mesial do segundo molar F A configuração dos defeitos era tal que a osteotomia foi realizada nas raízes palatinas de DEMO wwwebookconvertercom ambos os molares para produzir uma arquitetura comprometida G e H Vistas com 10 anos de pósoperatório das áreas vestibular e palatina exibindo o padrão de adaptação do tecido mole à forma óssea produzida cirurgicamente Na presença de grandes saliências ósseas geralmente é prudente fazer primeiro uma osteoplastia para eliminar quaisquer exostoses ou reduzir o volume vestibularlingual do osso Fig 6018 É uma prática comum incorporar a realização de ranhuras verticais durante a redução das saliências ósseas pois isso facilita o processo de harmonização do osso radicular nas áreas interproximais na etapa seguinte FIGURA 6018 Redução das saliências ósseas por osteoplastia antes da correção dos defeitos interdentais A Vista vestibular préoperatória B Levantamento do retalho vestibular Observe a saliência vestibular e na furca vestibular classe II C A correção vestibular foi feita em grande parte por osteoplastia com pequena osteotomia sobre a proeminência radicular para produzir uma arquitetura positiva D Vista com 10 anos de pósoperatório da forma do tecido mole Há uma profundidade mínima da bolsa Os defeitos de uma parede ou hemisseptais necessitam geralmente da remoção de um pouco de osso do dente com a maior altura óssea coronária Essa remoção de osso pode resultar em redução significativa na inserção de dentes adjacentes relativamente não afetados para eliminar o defeito no entanto se um dente no campo DEMO wwwebookconvertercom cirúrgico tiver defeitos de uma parede em suas superfícies mesial e distal e isso for reconhecido durante o exame o dente gravemente afetado pode ser extruído pela terapia ortodôntica durante o tratamento de controle da doença para minimizar ou eliminar a necessidade de ressecção óssea dos dentes adjacentes DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Embora as técnicas cirúrgicas ósseas não possam ser aplicadas a cada anomalia óssea ou modificação topográfica foi demonstrado claramente que a cirurgia óssea utilizada corretamente consegue eliminar e modificar defeitos bem como nivelar as saliências ósseas excessivas o osso alveolar irregular o envolvimento inicial da furca a exostose óssea excessiva e os defeitos circunferenciais Quando executada corretamente a cirurgia óssea ressectiva consegue uma arquitetura fisiológica do osso alveolar marginal propensa à adaptação do retalho gengival com mínima profundidade de sondagem As vantagens dessa modalidade cirúrgica incluem uma quantidade previsível de redução da bolsa que pode melhorar a higiene oral e a manutenção periódica Ela também preserva a largura do tecido inserido removendo ao mesmo tempo o tecido granulomatoso e proporcionando acesso para o desbridamento das superfícies radiculares Além disso a técnica de ressecção óssea permite a remodelação do contorno das anomalias ósseas incluindo os defeitos hemisseptais os toros e as saliências Seus benefícios substanciais incluem a avaliação adequada para os procedimentos restauradores p ex aumento da coroa e avaliação das saliências restauradoras e anomalias dentárias p ex projeções de esmalte pérolas de esmalte perfurações fraturas Consequentemente a cirurgia óssea ressectiva pode ser uma técnica importante no arsenal necessário para promover um periodonto passível de manutenção para os pacientes periodontais Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Carnevale G Kaldahl W B Osseous Resective Surgery J Periodontol 2000 225987 Dibart S Dibart JP Practical Osseous Surgery in Periodontics and Implant Dentistry 2011 WileyBlackwell DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 61 DEMO wwwebookconvertercom Regeneração Periodontal e Cirurgia Reconstrutiva Richard T Kao Henry H Takei David L Cochran and Marc L Nevins CONTEÚDO DO CAPÍTULO Avaliação da Cicatrização da Ferida Periodontal Técnicas Cirúrgicas Reconstrutivas Fatores que Influenciam o Sucesso Terapêutico Direções Futuras para Regeneração Periodontal Conclusão Quando o periodonto é danificado por inflamação ou em consequência de tratamento cirúrgico o defeito cicatriza por meio de regeneração ou reparação periodontal Na regeneração periodontal a cicatrização ocorre mediante a reconstituição de um novo periodonto que envolve a formação de osso alveolar ligamento periodontal alinhado funcionalmente e novo cemento Por outro lado a reparação devida à cicatrização por substituição com tecido epitelial eou conjuntivo que amadurece em vários tipos de tecido cicatricial não funcional chamase nova inserção Em termos histológicos os padrões de reparação incluem o epitélio juncional longo a anquilose eou a nova inserção Cap 1 Embora a estabilidade do reparo periodontal não esteja clara o objetivo ideal da terapia cirúrgica é a regeneração periodontal Este capítulo resume o nosso entendimento atual acerca da terapia que resulta na regeneração periodontal e examina como as abordagens regenerativas utilizadas para corrigir defeitos intraósseos mudaram ao longo dos anos DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Avaliação da Cicatrização da Ferida Periodontal Às vezes é difícil nas situações clínicas e experimentais determinar se a regeneração ou a nova inserção ocorreram e em que grau elas o fizeram Embora existam várias evidências de reconstrução a prova de princípio para o tipo de cicatrização é determinada por meio de estudos histológicos Uma vez definida a evidência encontrada subsequentemente por meio de achados clínicos radiográficos e cirurgias de reentrada está implícita3537166 Todos esses métodos têm vantagens e desvantagens que devem ser bem compreendidas e consideradas em cada caso e durante a avaliação crítica da literatura Uma análise comparativa das abordagens regenerativas é detalhada na Tabela 611 Tabela 611 Análise Comparativa das Abordagens Regenerativas DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom NCI nível clínico de inserção DFDBA aloenxerto ósseo liofilizado desmineralizado EMD derivado da matriz de esmalte ePTFE politetrafluoretileno expandido FDBA aloenxerto ósseo liofilizado RTG regeneração tecidual guiada HA hidroxiapatita EJ epitélio juncional LBF preenchimento ósseo linear NCS carbonatos de cálcio HAP hidroxiapatita porosa rh PDGF fator de crescimento recombinante humano derivado de plaqueta TCP fosfato tricálcico Métodos Histológicos Somente por meio da análise histológica conseguimos definir a natureza do tecido de reparação Fig 611 Na cirurgia reconstrutiva periodontal o objetivo é alcançar a regeneração periodontal De forma clássica os sistemas de modelos animais experimentais36213 nos quais são utilizados entalhes de referência nas base dos defeitos ósseos ou na porção apical dos depósitos de cálculo Considerase que a regeneração periodontal ocorre quando o periodonto alinhado funcionalmente e recémformado é coronário à porção apical dos entalhes A resposta do tecido de reparação que domina pode incluir epitélio juncional longo adesão do tecido conjuntivo e reabsorção radicular associada à anquilose Deve ser observado que a cicatrização pode ser predominada pela regeneração periodontal podendo haver áreas de reparação localizada233 Infelizmente essa abordagem não pode ser utilizada em estudos humanos já que seria antiético extrair o dente tratado especialmente quando ele respondeu positivamente à terapia Em circunstâncias excepcionais a histologia humana está disponível se o dente tiver que ser extraído junto com a terapia ortodôntica ou restauradora Fig 612 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 611 Possíveis padrões de cicatrização para uma ferida periodontal que dependem de quatro possíveis tipos celulares que predominam no sítio da ferida A invaginação das células epiteliais E resulta em um epitélio juncional longo EJ A proliferação do tecido conjuntivo TC pode resultar em adesão do tecido conjuntivo reabsorção radicular Com a predominância de células ósseas CO há reabsorção radicular eou anquilose Com o ingresso do ligamento periodontal LP e das células perivasculares do osso desenvolvese um periodonto regenerado Cortesia de Rose L et al editor Periodontics medicine surgery and implants St Louis Elsevier Mosby 2004 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 612 Microfotografias de um caso clínico de regeneração periodontal nove meses após a aplicação do fator de crescimento recombinante humano derivado de plaqueta Os pontos de referência histológicos como evidência de regeneração devem incluir uma visualização de baixa ampliação da área regenerada A uma visualização detalhada da superfície radicular entalhada B e o periodonto recémregenerado coronário a esse ponto de referência C e a porção coronária do periodonto regenerado em relação ao epitélio juncional D Abreviações LP ligamento periodontal NC novo cemento NO novo osso OA osso antigo TR tronco radicular VS vaso sanguíneo EJ epitélio juncional e TC tecido conjuntivo Cortesia do Dr S Lynch Rose L et al editor Periodontics medicine surgery and implants St Louis Elsevier Mosby 2004 Métodos Clínicos Os métodos clínicos para avaliar a reconstrução periodontal consistem em comparações entre as sondagens das bolsas antes e após o tratamento e na determinação dos achados gengivais clínicos A DEMO wwwebookconvertercom sonda pode ser utilizada para determinar a profundidade da bolsa o nível de inserção e o nível ósseo Fig 613 As determinações clínicas do nível de inserção são mais úteis do que as profundidades das bolsas já que essas profundidades podem mudar em consequência do deslocamento da margem gengival Cap 29 FIGURA 613 Diferentes tipos de sondagens em um espaço interdental Vários estudos determinaram que a profundidade de penetração de uma sonda em uma bolsa periodontal varia de acordo com o grau de envolvimento inflamatório dos tecidos imediatamente abaixo do fundo da bolsa Fig 614 Portanto embora as forças utilizadas possam ser padronizadas com sondas sensíveis à pressão há uma margem de erro inerente nesse método que é difícil de contornar Fowler et al calcularam esse erro em 12 mm mas é ainda maior quando as furcas são sondadas Vários estudos determinaram que a profundidade de penetração de uma sonda em uma bolsa periodontal varia de acordo com o grau de envolvimento inflamatório dos tecidos imediatamente abaixo do fundo da bolsa Fig 614 Portanto embora as forças utilizadas possam ser padronizadas com sondas sensíveis à pressão há uma margem de erro inerente a esse método que é difícil de superar DEMO wwwebookconvertercom Fowler et al71 calcularam esse erro em 12 mm mas ele é ainda maior quando durante a sondagem das furcas189 FIGURA 614 Esquerda A seta apontando para baixo retrata a penetração de uma sonda em uma bolsa periodontal não tratada A ponta da sonda ultrapassa o epitélio juncional e o tecido inflamado parando nas primeiras fibras intactas de colágeno inseridas Direita Após cuidadosa raspagem e alisamento radicular completos a localização do fundo da bolsa não mudou mas a sonda penetra apenas um terço do comprimento do epitélio juncional Cap 29 A redução na profundidade da sondagem pode não refletir uma mudança no nível de inserção A sondagem óssea realizada com o paciente anestesiado não está sujeita a esse erro sendo considerada tão precisa quanto as medições de altura óssea feitas na cirurgia de reentrada As medições do defeito devem ser feitas antes e depois do tratamento a partir do mesmo ponto dentro do defeito e com a mesma angulação da sonda Essa reprodutibilidade do posicionamento da sonda é difícil podendo ser facilitada em parte pelo uso de um stent sulcado para guiar a introdução da sonda Fig 615 A comparabilidade pré e pósoperatória das medições de sondagem que não usam esse método padronizado pode ser questionável DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 615 Stent de acrílico ranhurado utilizado na pesquisa clínica para padronizar a direção de introdução da sonda Métodos Radiográficos A avaliação radiográfica da regeneração periodontal permite a avaliação do tecido ósseo adjacente ao dente Esse método também exige técnicas cuidadosamente padronizadas para o posicionamento reprodutível do filme e do tubo216249 Mesmo com técnicas padronizadas Cap 31 a radiografia não mostra a topografia inteira da área antes ou depois do tratamento Além disso podem existir trabéculas ósseas finas antes do tratamento podendo passar despercebidas na radiografia pois uma determinada quantidade mínima de tecido mineralizado deve estar presente para que seja registrada na radiografia Vários estudos demonstraram que as radiografias mesmo as obtidas com métodos padronizados são menos confiáveis do que as técnicas de sondagem clínica154299 Um estudo comparativo dos níveis ósseos prétratamento e do preenchimento ósseo pósterapia com as medições ósseas de reentrada em 12 meses mostrou que a análise radiográfica linear subestima bastante a perda óssea prétratamento e o preenchimento ósseo póstratamento300 Estudos com radiografia de subtração aumentaram a utilidade da avaliação radiográfica6061317 Um estudo comparativo da medição linear uma análise densitométrica de imagem assistida por computador CADIA e um método combinando as duas técnicas anteriores relatou que o método CADIAlinear oferece o nível de precisão mais alto303 DEMO wwwebookconvertercom Reentrada Cirúrgica A reentrada cirúrgica de um defeito tratado após um período de cicatrização pode proporcionar uma boa visualização do estado da crista óssea que pode ser comparada com a visualização obtida durante a intervenção cirúrgica inicial e também pode ser sujeita a medições Fig 616 Os modelos provenientes das impressões do osso obtidos na cirurgia inicial e mais tarde na reentrada podem ser usados para avaliar os resultados da terapia FIGURA 616 A Defeito ósseo vertical profundo de três paredes com sonda de medição inserida B Cirurgia de reentrada nove meses após o tratamento mostra o defeito ósseo corrigido C Radiografias antes e após o tratamento mostrando preenchimento do defeito ósseo angular cones de gutta percha estendemse até a base da bolsa Extraído de Glickman I Clinical periodontology ed 3 Philadelphia 1964 Saunders Esse método é muito útil mas tem duas desvantagens ele requer um segundo procedimento frequentemente desnecessário e não mostra o tipo de inserção que existe ou seja nova inserção ou epitélio juncional longo35 Fig 617 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 617 A Bolsa periodontal no pósoperatório B Bolsa periodontal imediatamente após raspagem alisamento radicular e curetagem C Nova inserção A seta indica a parte mais apical do epitélio juncional Observe a regeneração do osso e do ligamento periodontal D Cicatrização por epitélio juncional longo Novamente a seta indica a parte mais apical do epitélio juncional Observe que o osso é novo mas o ligamento periodontal não DEMO wwwebookconvertercom Técnicas Cirúrgicas Reconstrutivas As técnicas cirúrgicas reconstrutivas podem ser subdivididas em três abordagens terapêuticas principais nova inserção e regeneração não associadas a enxerto ósseo associadas a enxerto ósseo e associadas a mediadores biológicos Na prática clínica é comum a combinação dessas várias abordagens84104 Todas as técnicas recomendadas incluem a seleção cuidadosa dos casos e a remoção completa de todos os irritantes na superfície radicular Embora isso possa ser feito em alguns casos como um procedimento fechado na maioria das vezes isso deveria ser feito após a exposição da área com um retalho67 O desenho do retalho e das incisões deve seguir a descrição fornecida no Capítulo 59 para os retalhos utilizados na cirurgia reconstrutiva O trauma decorrente de oclusão bem como de outros fatores pode prejudicar a cicatrização póstratamento dos tecidos periodontais de suporte reduzindo a probabilidade de nova inserção portanto o ajuste oclusal se necessário é indicado Os antibióticos sistêmicos são utilizados geralmente após a terapia periodontal reconstrutiva embora a informação definitiva sobre a conveniência dessa medida ainda não exista Relatos de caso têm demonstrado ampla reconstrução das lesões periodontais após raspagem alisamento radicular e curetagem com o tratamento local e sistêmico usando penicilina ou tetraciclina em combinação com outras formas de terapia32192 Procedimentos Reconstrutivos Não Associados a Enxerto As seções a seguir discutem a fundamentação lógica e as técnicas que precisam ser consideradas para um resultado bemsucedido na obtenção de nova inserção ou na regeneração óssea periodontal em resposta à terapia cirúrgica reconstrutiva não associada a enxerto Entre esses procedimentos a regeneração tecidual guiada RTG é o principal utilizado na prática clínica Evidências recentes sugerem que o procedimento de nova inserção assistida por laser LANAP também pode resultar em nova inserção e em regeneração mas são necessários mais ensaios clínicos para testar a sua eficácia e os parâmetros de DEMO wwwebookconvertercom sucesso Além disso existem diversos procedimentos como 1 remoção do epitélio juncional e epitélio da bolsa 2 prevenção de sua migração para a área de cicatrização após a terapia 3 estabilização do coágulo proteção da ferida e criação de espaço e 4 biomodificação das superfícies radiculares que são de interesse histórico Embora esses procedimentos não sejam utilizados individualmente como abordagem reconstrutiva grande parte dessas estratégias é incorporada atualmente como adjuntos da cirurgia reconstrutiva Regeneração Tecidual Guiada A RTG é utilizada na prevenção da migração epitelial ao longo da parede cementária da bolsa e na manutenção do espaço para a estabilização do coágulo Derivada dos estudos clássicos de Nyman Lindhe Karring e Gottlow esse método se baseia no pressuposto de que o ligamento periodontal e as células perivasculares têm potencial para regeneração do aparato de inserção do dente A RTG consiste em colocar barreiras de diferentes tipos membranas para cobrir o osso e o ligamento periodontal separandoos temporariamente do epitélio gengival e do tecido conjuntivo Excluir o epitélio e o tecido conjuntivo gengival da superfície radicular durante a fase de cicatrização pós cirúrgica não só impede a migração epitelial para a ferida mas também favorece o repovoamento da área pelas células do ligamento periodontal e do osso38 Cap 1 É preciso observar que nos Estados Unidos a RTG costuma ser realizada com algum tipo de enxerto ósseo como agente que atua como um arcabouço portanto é uma terapia combinada Na Europa e em outras partes do mundo onde as restrições regulatórias e religiosas proíbem os materiais humanos para enxertia ela é executada como um procedimento tradicional e às vezes pode ser utilizada em conjunto com outros materiais de enxerto como uma terapia combinada Experimentos iniciais em animais usando filtros Millipore e membranas de Teflon resultaram na regeneração do cemento e do osso alveolar além de um ligamento periodontal funcional323438129 Relatórios de casos clínicos indicam que a RTG resulta em um ganho no nível de inserção1718 Estudos histológicos em humanos forneceram evidências de reconstrução periodontal na maioria dos casos mesmo com a perda óssea horizontal90290292 O uso de membranas de politetrafluoretileno PTFE foi testado em estudos clínicos controlados nas furcas de molares inferiores e foram DEMO wwwebookconvertercom demonstradas diminuições importantes nas profundidades das bolsas e melhoria nos níveis de inserção após seis meses mas as medições dos níveis ósseos foram inconclusivas158225 Um estudo das furcas de molares superiores não resultou em ganho significativo nos níveis de inserção ou ósseos182 Com o sucesso regenerativo associado ao uso da membrana não reabsorvível a vantagem e a desvantagem dessa abordagem tornaram se evidentes Particularmente os problemas como a exposição das membranas que deram origem a uma regeneração limitada ou em nenhuma regeneração e a necessidade de um procedimento secundário para a remoção cirúrgica resultaram no desenvolvimento das membranas biodegradáveis274 Hoje na prática clínica a maioria dos procedimentos de RTG usa membranas biodegradáveis enquanto as membranas não reabsorvíveis são utilizadas no desenvolvimento do sítio de implante Contudo a pesquisa histórica usando membranas não reabsorvíveis e o desenvolvimento de vários tipos de membranas biodegradáveis é valiosa Membranas Não Reabsorvíveis Em estudos clássicos com animais e humanos demonstrando a eficácia da RTG foram utilizados filtros de acetato de celulose À medida que essa técnica se tornou mais prevalente foi produzida a primeira membrana comercial a partir de politetrafluoretileno expandido ePTFE Essa membrana tem todas as propriedades necessárias para as barreiras da RTG pois é 1 uma barreira celular 2 biocompatível 3 proporciona espaço para o tecido em cicatrização 4 permite a integração tecidual e 5 é clinicamente manipulável Grande parte do nosso conhecimento atual sobre a RTG se baseia em estudos que utilizam membranas de ePTFE Embora hoje sejam utilizados com menos frequência eles ainda são populares para a regeneração óssea guiada e a preservação da crista por isso é importante compreender os procedimentos clínicos para manipular essas membranas A eficácia clínica das membranas de ePTFE depende da técnica A preservação da gengiva queratinizada e um retalho cirúrgico relativamente espesso sobrejacente são críticos para evitar a perfuração do retalho pela membrana durante a cicatrização Após ter sido aberto um retalho o defeito é limpo e a superfície radicular é raspada e alisada A membrana de ePTFE é aparada para adaptarse à configuração do dente presa por suturas de ePTFE e o retalho é DEMO wwwebookconvertercom reposicionado É interessante observar que embora grande parte da ênfase na literatura seja na adaptação da membrana ao defeito nenhuma membrana pode ser perfeitamente adaptada Apesar dos hiatos essas membranas parecem funcionar Após o posicionamento da membrana a cicatrização é aguardada por 4 a 6 semanas Restringindo qualquer exposição da membrana é feita uma segunda cirurgia para remover a membrana Durante essa remoção o tecido em cicatrização fica eritematoso e granulomatoso Após a remoção da membrana a área não deve ser sondada por três meses A evidência radiográfica de enchimento ósseo normalmente está presente após seis meses e deve continuar ao longo de um período de um ano Fig 618 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 618 Radiografias de um caso de regeneração tecidual guiada RTG usando uma membrana de politetrafluoretileno expandido ePTFE O molar inclinado na direção mesial está associado a um defeito intraósseo de três paredes AB O defeito foi preenchido com aloenxerto ósseo liofilizado desmineralizado DFDBA e foi usada uma membrana de ePTFE A membrana foi exposta após oito semanas e removida duas semanas mais tarde O preenchimento radiográfico foi pela metade após seis meses e o preenchimento máximo ocorreu após 12 meses C com mínima profundidade de sondagem Cortesia de Rose L et al editor Periodontics medicine surgery and implants St Louis Elsevier Mosby 2004 Estudos clínicos mostraram que as membranas de ePTFE utilizadas DEMO wwwebookconvertercom nos procedimentos de RTG são mais eficazes do que o desbridamento cirúrgico na correção dos defeitos intraósseos Nos defeitos intraósseos e de furca existem ganhos no nível de inserção clínica 3 a 6 mm melhoria nos níveis ósseos 24 a 48 mm e reduções na profundidade da sondagem 35 a 6 mm Estudos demonstraram que esses resultados regenerativos podem ser mantidos por muitos anos5192263315 O advento da membrana de ePTFE reforçada com titânio permitiu a formação de espaços maiores comportando assim a correção de defeitos maiores Fig 61950 Isso resultou em melhorias clínicas significativas usando o ePTFE reforçado com titânio em comparação com o ePTFE simples DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 619 Fotografias e radiografias clínicas de um caso de regeneração tecidual guiada usando uma membrana de politetrafluoretileno expandido ePTFE com reforço de titânio O defeito ósseo era ao longo da área interproximal distal com envolvimento da furca vestibular A B Para impedir o colapso da membrana sobre as superfícies radiculares o aloenxerto ósseo liofilizado desmineralizado DFDBA e o ajuste da membrana de titânio proporcionam um espaço maior para a regeneração C D Um ano depois os sinais radiográficos e clínicos são coerentes com a regeneração obtida nesse defeito E Cortesia de Rose L et al editor Periodontics medicine surgery and implants St Louis Elsevier Mosby 2004 DEMO wwwebookconvertercom Para determinar como a regeneração pode ser melhorada com a técnica da RTG a retenção prolongada das membranas de ePTFE foi avaliada196 Após permitir que a membrana ficasse retida por quatro meses a reentrada cirúrgica após um ano determinou que o preenchimento ósseo médio dos defeitos intraósseos foi de 95 o que sugere que a retenção prolongada de uma barreira é desejável se não houver perfuração tecidual Isso é coerente com muitos relatos clínicos de maior qualidade óssea associada a regeneração óssea guiada no desenvolvimento do sítio de implante O problema principal com o uso das membranas não reabsorvíveis é que a membrana fica exposta ao ambiente oral durante a cicatrização Mediante a exposição a membrana é contaminada e colonizada pela microbiota oral187206213281 Vários estudos mostraram que a contaminação do campo cirúrgico pode resultar em menos formação de nova inserção Se a membrana for exposta a infecção pode ser tratada temporariamente com a aplicação tópica de clorexidina o que minimiza a infecção e aumenta o tempo de permanência da membrana no local Membranas Biodegradáveis As membranas biorreabsorvíveis biodegradáveis substituíram o uso rotineiro das membranas de ePTFE na regeneração tecidual guiada Existem basicamente três tipos de membranas biorreabsorvíveis 1 polímeros sintéticos poliglicosídeos p ex ácido poliláctico copolímeros de poliacetatopoligalactato 2 colágeno e 3 sulfato de cálcio As membranas poliglicosídicas degradam em consequência da clivagem aleatória não enzimática do polímero produzindo polilactida e poliglicolida que são convertidas em ácido láctico e piruvato respectivamente e metabolizadas pelas enzimas do ciclo de Krebs As membranas de colágeno suíno são degradadas pelas colagenases e subsequentemente pelas gelatinases e peptidase Tem havido um ressurgimento do uso de sulfato de cálcio como material de regeneração pois ele pode ser utilizado como uma barreira reabsorvível quando utilizado em combinação com o osso ou seus substitutos O sulfato de cálcio é biorreabsorvível por meio de uma reação de células gigantes Várias características fazem que essas membranas biorreabsorvíveis sejam mais fáceis de se administrar clinicamente 1 elas são mais compatíveis com os tecidos do que as membranas não reabsorvíveis 2 o tempo de reabsorção pode ser DEMO wwwebookconvertercom regulado pela quantidade de ligações cruzadas no polímero sintético e na membrana de colágeno ou pela quantidade de lascas de sulfato de cálcio termoprocessadas na barreira de sulfato de cálcio e 3 um segundo procedimento cirúrgico não é necessário para recuperar a membrana não reabsorvível Um estudo de RTG recente comparou o uso das membranas biorreabsorvíveis copolímero de polilactatopoligalactato versus membranas de ePTFE com o desbridamento cirúrgico como controle52 Após um ano foram observados ganhos importantes no nível clínico de inserção NCI nos três grupos Não houve diferença no ganho de NCL entre os dois grupos de membranas com ambos ganhando 2 mm ou mais Nos dois grupos de membrana 83 dos sítios aumentaram 4 mm ou mais o que foi muito melhor que o grupo de controle de desbridamento cirúrgico Esses achados indicam que os procedimentos de RTG são igualmente eficazes usandose membranas reabsorvíveis e não reabsorvíveis Essa constatação foi confirmada por outros pesquisadores4243316 Um grande estudo clínico multicêntrico relatou o uso de membranas biorreabsorvíveis em 203 defeitos intraósseos tratados consecutivamente66 Após um ano os pesquisadores constataram que o NCI melhorou em 79 e 78 dos sítios que obtiveram melhorias de 4 mm ou mais Uma média de 3 mm de enchimento ósseo foi medida por meio de radiografias Os resultados clínicos comprometidos ocorreram nas incidências em que as membranas foram expostas ou os pacientes fizeram um controle ineficiente das placas A busca pelas membranas reabsorvíveis incluiu ensaios e testes com muitos materiais e colágenos de diferentes espécies como bovinos suínos membrana Cargile derivada do ceco de touro ácido poliláctico Vieryl poliglactina 910 pele sintética Biobrane e duramáter liofilizada Estudos clínicos com uma mistura de copolímeros derivados do ácido poliláctico e membranas reabsorvíveis de citrato de acetil tributila membrana Guidor não existe mais no mercado e um poliD Llactídeocoglicolídeo membrana Resolut também não existe mais no mercado mostraram ganhos importantes na inserção clínica e no preenchimento ósseo4368198 O potencial de uso do periósteo autógeno como uma membrana e também para estimular a regeneração periodontal foi explorado em dois estudos clínicos controlados um de envolvimentos de furca de grau II nos molares inferiores e outro de defeitos interdentais153157 O DEMO wwwebookconvertercom periósteo foi obtido do palato do paciente por meio de um retalho em janela Os dois estudos relataram que os enxertos periosteais podem ser utilizados na RTG e resultam em ganhos significativos na inserção clínica e no preenchimento do defeito ósseo Procedimento de Nova Inserção Assistida por Laser O papel do laser na terapia periodontal ainda é controverso Cap 65 todavia o uso do neodymiumytriumaluminiumgarnet NdYAG para realizar LANAPs cirúrgicos tem sido relatado no tratamento da periodontite crônica138186 e pode resultar em nova inserção e regeneração periodontal Cap 65201334 Ainda restam muitas perguntas sobre o LANAP que precisam ser esclarecidas A primeira é o mecanismo exato pelo qual ocorre a cicatrização por nova inserção versus regeneração com a terapia LANAP Além disso um estudo cego de boca dividida para comparar o protocolo LANAP com outras terapias periodontais existentes está em andamento e precisa ser concluído Isso juntamente com outros ensaios clínicos randomizados controlados será necessário à metanálise para determinar se o LANAP é equivalente ou superior a outras terapias convencionais Assim como acontece com toda a terapia periodontal a estabilidade em longo prazo da regeneração precisa ser explorada Procedimentos Não Associados a Enxerto de Interesse Histórico Remoção do Epitélio Juncional e do Epitélio da Bolsa Desde as primeiras tentativas de nova inserção periodontal a presença dos epitélios juncional e da bolsa têm sido percebida como uma barreira para o sucesso da terapia pois sua presença interfere na aposição direta do tecido conjuntivo e do cemento limitando com isso a altura em que as fibras periodontais conseguem inserirse no cemento86131156212 Vários métodos foram recomendados para remover os epitélios juncional e da bolsa incluindo a curetagem os agentes químicos os aparelhos ultrassônicos os lasers e as técnicas cirúrgicas Curetagem Os resultados da remoção do epitélio por meio de curetagem variam da remoção completa à persistência de até 50283 Embora a curetagem DEMO wwwebookconvertercom não seja um procedimento confiável ocorre a regeneração óssea ocasional Fig 6110 Os métodos ultrassônicos os lasers e as pedras abrasivas rotatórias também foram utilizados mas seus efeitos não podem ser controlados devido à falta de visão e sensibilidade tátil do clínico quando usa esses métodos FIGURA 6110 Regeneração óssea após raspagem alisamento radicular e curetagem São exibidas as radiografias de antes A e depois B Esse é um caso clássico do Dr Fermin Carranza de 1954 Extraído de Carranza FA Sr J Periodontol 25272 1954 Agentes Químicos Os agentes químicos também têm sido utilizados para remover o epitélio da bolsa normalmente em conjunto com a curetagem Os medicamentos utilizados com mais frequência têm sido o sulfeto de sódio o fenol canforado a antiformina e o hipoclorito de sódio no entanto o efeito desses agentes não se limita ao epitélio e sua profundidade de penetração não pode ser controlada Esses medicamentos são mencionados aqui devido ao seu interesse histórico Biomodificação da Superfície Radicular As mudanças na parede da superfície dentária das bolsas periodontais p ex restos degenerados das fibras de Sharpey acúmulo de bactérias DEMO wwwebookconvertercom e seus produtos desintegração do cemento e da dentina interferem na nova inserção Embora esses obstáculos à nova inserção possam ser eliminados pelo alisamento radicular completo a superfície radicular da bolsa pode ser tratada para aumentar suas chances de aceitar a nova inserção dos tecidos gengivais Foram propostas várias substâncias para essa finalidade incluindo o ácido cítrico a fibronectina e a tetraciclina Ácido Cítrico Tem ocorrido uma série de estudos um dos quais aplicou o ácido cítrico às raízes para desmineralizar a superfície tentando induzir a cementogênese e a inserção das fibras de colágeno Foram relatadas as seguintes ações do ácido cítrico 1 cicatrização acelerada e formação de novo cemento após o descolamento cirúrgico dos tecidos gengivais e a desmineralização da superfície radicular por meio do ácido cítrico238 2 o ácido cítrico aplicado topicamente nas superfícies radiculares periodontalmente doentes não tem efeito nas raízes não alisadas entretanto após o alisamento radicular o ácido produz uma zona desmineralizada de 4 μm de profundidade com fibras de colágeno expostas82 3 as raízes alisadas e tratadas com ácido não cítrico são deixadas com uma camada de esfregaço superficial de detritos microcristalinos A aplicação do ácido cítrico não só remove a camada de sujeira expondo os túbulos dentinários mas também faz que os túbulos pareçam mais largos e com orifícios em forma de funil224 4 o ácido cítrico in vitro também se mostrou capaz de eliminar endotoxinas e bactérias da superfície dentária doente5570 5 uma ligação precoce de fibrina às fibras de colágeno expostas pelo tratamento com ácido cítrico impede o epitélio de migrar sobre as raízes tratadas223 Essa técnica que utiliza o ácido cítrico tem sido intensamente investigada em animais e seres humanos Estudos em cães exibiram resultados encorajadores especialmente no tratamento das lesões de furca mas os resultados nos seres humanos têm sido contraditórios A técnica de ácido cítrico recomendada é a seguinte 1 levantar um retalho mucoperiosteal e instrumentar completamente a superfície radicular remover o cálculo e o cemento subjacente 2 aplicar bolinhas de algodão embebidas em uma solução saturada de ácido cítrico pH 1 por 2 a 5 minutos DEMO wwwebookconvertercom 3 remover as bolinhas e irrigar profusamente a superfície radicular com água 4 reposicionar o retalho e a sutura O uso do ácido cítrico tem sido recomendado em conjunto com a cobertura de raízes expostas usandose enxertos gengivais livres Cap 63 Fibronectina A fibronectina é a glicoproteína da qual os fibroblastos necessitam para se prender às superfícies radiculares A adição da fibronectina à superfície radicular pode promover nova inserção2869297 no entanto aumentar a fibronectina acima dos níveis plasmáticos não produz vantagens óbvias Adicionar fibronectina e ácido cítrico às lesões tratadas com RTG em cães não melhorou os resultados29284 Tetraciclina O tratamento in vitro das superfícies dentinárias com tetraciclina aumenta a ligação da fibronectina que por sua vez estimula a adesão e o crescimento dos fibroblastos suprimindo ao mesmo tempo a adesão e a migração de células epiteliais287298 A tetraciclina também remove uma camada superficial amorfa e expõe os túbulos dentinários no entanto estudos in vivo não exibiram resultados favoráveis318319 Um estudo em humanos mostrou uma tendência para mais adesão de tecido conjuntivo após o tratamento das raízes com tetraciclina A tetraciclina produziu resultados melhores quando foi utilizada independentemente do que em combinação com a fibronectina3 A tetraciclina tem sido utilizada como um procedimento adjuvante na preparação da raiz nos procedimentos regenerativos sendo uma etapa de uso recomendada com os mediadores biológicos Técnicas Cirúrgicas As técnicas cirúrgicas têm sido recomendadas para eliminar os epitélios da bolsa e juncional O procedimento de nova inserção por excisão ENAP consiste em uma incisão em bisel interno realizada com um bisturi cirúrgico seguida pela remoção do tecido excisado328 Nenhuma tentativa é feita para elevar o retalho Após a raspagem e o alisamento radicular meticulosos são utilizadas suturas interproximais para fechar a ferida Cap 56 Essa abordagem foi modificada e é utilizada em conjunto com o laser NdYAG no procedimento de LANAP descrito previamente DEMO wwwebookconvertercom Glickman88 e Prichard228 defenderam a realização de uma gengivectomia até a crista do osso alveolar e o desbridamento do defeito Foram obtidos resultados excelentes com essa técnica em estudos não controlados em seres humanos16230 O retalho de Widman modificado conforme descrito por Ramfjord e Nissle 234 é similar ao procedimento de nova inserção por excisão mas é seguido pela elevação de um retalho para melhor exposição da área A incisão em bisel interno elimina o epitélio da bolsa Cap 59 Impedindo ou Dificultando a Migração Epitelial A eliminação dos epitélios juncional e da bolsa pode não ser suficiente porque o epitélio da margem excisada pode se proliferar rapidamente e ficar interposto entre o tecido conjuntivo em cicatrização e o cemento Para fins experimentais vários pesquisadores analisaram em animais e humanos o efeito de excluir o epitélio amputando a coroa do dente e cobrindo a raiz com o retalho submersão radicular19202239 Essa técnica experimental não só exclui o epitélio mas também impede a contaminação microbiana da ferida durante os estágios de reparação O reparo bemsucedido das lesões ósseas no ambiente submerso foi relatado mas obviamente esse método tem pouca ou nenhuma aplicação clínica Dois outros métodos foram propostos para impedir ou dificultar a migração do epitélio Um deles consiste na remoção total da papila interdental que cobre o defeito e sua substituição por um enxerto autógeno livre obtido do palato63 Durante a cicatrização o epitélio do enxerto necrosa e é lentamente substituído pelo epitélio em proliferação da superfície gengival O enxerto simplesmente atrasa a proliferação do epitélio na área de cicatrização Esse método não tem sido amplamente utilizado A segunda abordagem é o uso de retalhos deslocados coronalmente o que aumenta a distância entre a borda da ferida epitelial e a área de cicatrização Essa técnica é particularmente adequada para o tratamento das furcas de molares inferiores e tem sido utilizada principalmente em conjunto com o tratamento das raízes com ácido cítrico81167 A regeneração periodontal após o uso dessa técnica tem sido demonstrada histologicamente em humanos276 Estabilização do Coágulo Proteção da Ferida e Criação DEMO wwwebookconvertercom de Espaços Alguns pesquisadores atribuíram os resultados bemsucedidos relatados com materiais de enxerto membranas de barreira e retalhos deslocados coronalmente ao fato de que essas técnicas protegem a ferida e criam um espaço para a maturação despreocupada e estável do coágulo83156157 Essa hipótese sugere que a preservação da interface de coágulo de fibrina da superfície radicular impede a migração apical do epitélio gengival e permite a adesão do tecido conjuntivo durante o período inicial de cicatrização da ferida83213223 A importância da criação dos espaços na reparação óssea há muito foi reconhecida na cirurgia ortopédica e maxilofacial A transferência desse conceito para a terapia periodontal tem sido explorada no tratamento dos defeitos ósseos periodontais e periimplantares e na cobertura radicular O espaço pode ser criado usandose uma membrana de ePTFE reforçada com titânio para impedir o seu colapso Para o estudo das técnicas reconstrutivas essas membranas foram colocadas sobre defeitos ósseos supraalveolares criados experimentalmente em cães tendo sido relatada uma reconstrução óssea considerável278 A seguir temos uma discussão acerca da técnica de regeneração tecidual guiada Materiais e Procedimentos de Enxerto Muitas modalidades de enxerto terapêutico para restaurar defeitos ósseos periodontais têm sido pesquisadas A reconstrução periodontal pode ser feita sem o uso de enxertos ósseos nos defeitos de três paredes meticulosamente tratadas defeitos intraósseos e nos abscessos periodontais e endodônticos32116137230 A nova inserção é mais propensa a ocorrer quando o processo destrutivo ocorreu rapidamente como após o tratamento das bolsas complicadas pelos abscessos periodontais agudos e após o tratamento das lesões ulcerativas necrotizantes197 O uso de materiais de enxerto se destinava a promover o efeito de indução da regeneração mas deve ser encarado principalmente como uma forma de proporcionar um arcabouço para a cicatrização É importante que as seguintes classificações de material de enxerto ósseo sejam observadas Os enxertos são categorizados por suas origens e função durante a cicatrização A categorização por origem inclui 1 autoenxertos consistem em osso obtido do mesmo indivíduo 2 aloenxertos consistem em osso obtido de um indivíduo diferente DEMO wwwebookconvertercom porém da mesma espécie e 3 xenoenxertos consistem em osso proveniente de uma espécie diferente Os materiais de enxerto ósseo também são avaliados com base em seu potencial osteogênico de osteoindução ou de osteocondução Osteogênese se refere à formação ou desenvolvimento de novo osso pelas células contidas no enxerto Osteoindução é um processo químico pelo qual as moléculas contidas no enxerto p ex proteínas ósseas morfogênicas convertem as células vizinhas em osteoblastos que por sua vez formam osso Osteocondução é um efeito físico pelo qual a matriz do enxerto forma um arcabouço que favorece às células do lado de fora a penetração do enxerto e a formação do novo osso Os defeitos periodontais como sítios para transplante diferem de cavidades ósseas circundadas por paredes ósseas A saliva e as bactérias podem penetrar com facilidade a superfície radicular e as células epiteliais podem se proliferar no defeito resultando na contaminação e na possível esfoliação dos enxertos Portanto os princípios estabelecidos para governar o transplante de osso ou de outros materiais para as cavidades ósseas fechadas não são totalmente aplicáveis ao transplante ósseo nos defeitos periodontais62 Schallorn262 definiu da seguinte maneira as considerações que governam a escolha de um material aceitabilidade previsibilidade viabilidade clínica riscos operatórios mínimos sequelas pós operatórias mínimas e aceitação do paciente É difícil encontrar um material com todas essas características e até hoje não existe material ou técnica ideal Os materiais de enxerto têm sido desenvolvidos e experimentados de muitas formas Para familiarizar o leitor com os vários tipos de material de enxerto conforme definidos pela técnica ou material utilizado fornecemos uma breve discussão sobre cada um deles Todas as técnicas de enxerto requerem raspagem précirúrgica ajuste oclusal conforme a necessidade e exposição do defeito com um retalho de espessura total A técnica de retalho mais adequada para fins de enxerto é o retalho de preservação papilar que proporciona a cobertura completa da área interdental após a sutura Cap 57 Geralmente é recomendado o uso de antibióticos após o procedimento Enxertos Ósseos Autógenos Osso de Sítios Intraorais Em 1923 Hegedüs112 tentou usar enxertos ósseos para a reconstrução DEMO wwwebookconvertercom de defeitos ósseos produzidos pela doença periodontal Esse método foi retomado por Nabers e OLeary198 em 1965 e muitos esforços têm sido feitos desde aquela época para definir as suas indicações e técnica As fontes de osso incluem feridas de extração em cicatrização cristas edêntulas osso trefinado de dentro da mandíbula sem danificar as raízes osso recémformado nas feridas criado especialmente para o propósito osso removido do ramo e da tuberosidade e osso removido durante osteoplastia e ostectomia34103116117246327 Coágulo Ósseo Robinson descreveu uma técnica que utiliza uma mistura de pó de osso e sangue a qual ele batizou como coágulo ósseo246 A técnica usa pequenas partículas moídas do osso cortical A vantagem do tamanho da partícula é que ele proporciona mais área de superfície para a interação dos elementos celulares e vasculares As fontes de material de enxerto incluem a crista lingual na mandíbula as exostoses os rebordos edêntulos o osso distal a um dente terminal o osso removido por osteoplastia ou ostectomia e a superfície lingual da mandíbula ou maxila a pelo menos 5 mm das raízes O osso é removido com uma broca de carbide n 6 ou n 8 em velocidades entre 5000 e 30000 rpm colocado em um pote dappen estéril e utilizado para preencher o defeito Fig 6111 A vantagem óbvia dessa técnica é a facilidade de obtenção do osso de uma área já exposta durante a cirurgia As desvantagens são a sua previsibilidade relativamente baixa e a incapacidade para adquirir material adequado para defeitos grandes63 Embora tenha sido relatado um sucesso notável por muitos indivíduos os estudos documentando a eficácia da técnica ainda são inconclusivos537479245 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6111 A Defeito ósseo mesial a um segundo prémolar B Material de enxerto colocado no pote dappen antes da transferência para o sítio de enxerto C Material em posição D Reentrada seis meses mais tarde Cortesia Dr E Earl Robinson Mistura Óssea Algumas desvantagens do coágulo ósseo provêm da incapacidade de se usar sucção durante o acúmulo do coágulo Outros problemas são a quantidade e a qualidade desconhecidas de fragmentos ósseos no material coletado Para superar esses problemas foi proposta a técnica de mistura óssea56 A técnica de mistura óssea usa uma cápsula e um pilão plásticos autoclavados O osso é removido de um sítio predeterminado triturado na cápsula até atingir uma massa manuseável similar a uma massa plástica e inserido nos defeitos ósseos Froum et al7375 constataram que os procedimentos de mistura de coágulo ósseo com osso são pelo menos tão eficazes quanto os autoenxertos ilíacos e a curetagem aberta Transplantes da Medula Óssea Esponjosa O osso esponjoso pode ser obtido da tuberosidade maxilar áreas edêntulas e alvéolos em cicatrização110 A tuberosidade maxilar contém frequentemente osso esponjoso em abundância particularmente se os DEMO wwwebookconvertercom terceiros molares não estiverem presentes Após fazer uma incisão na crista distalmente ao último molar o osso é removido com um alveolótomo curvo É preciso ter cuidado para não estender a incisão excessivamente na direção distal a fim de evitar a entrada no tecido mucoso da área faríngea Além disso a localização do seio maxilar precisa ser analisada na radiografia para evitar a sua penetração ou perturbação Rebordos edêntulos podem ser abordados com um retalho e o osso esponjoso e a medula são removidos com curetas cinzéis de ação reversa ou trefinas Aguardase a cicatrização dos alvéolos de extração por 8 a 12 semanas antes de reentrar e remover o osso recémformado da porção apical que é utilizado como material doador Bone Swaging A técnica bone swaging requer uma área edêntula adjacente ao defeito a partir da qual o osso é empurrado contra a superfície radicular sem fraturar o osso na sua base65251 Tratase de uma técnica extremamente difícil e sua utilidade é limitada Osso dos Sítios Extraorais Em 1923 Hegedüs também foi pioneiro no uso dos sítios extraorais como fonte de osso para enxerto nos defeitos ósseos periodontais usando osso da tíbia Schallom e Hiatt ressuscitaram essa abordagem nos anos 1960 usando a crista ilíaca ver discussão a seguir O uso do osso trabecular fresco ou preservado da crista ilíaca tem sido amplamente investigado Esse material tem sido utilizado pelos cirurgiõesortopedistas há anos Os dados de estudos em humanos e animais apoiam o seu uso e a técnica provouse bemsucedida nos defeitos ósseos com vários números de paredes Também tem sido bemsucedida nas furcas e até certo ponto na porção supracrestal102658259260 No entanto devido a muitos problemas associados ao seu uso a técnica não está mais em uso260 Alguns dos problemas foram infecção pósoperatória esfoliação óssea sequestros ósseos taxas de cicatrização variadas reabsorções radiculares e rápida recorrência do defeito Fig 6112 Outros problemas foram o aumento do custo para o paciente e a dificuldade de conseguir material doador2250174175 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6112 A Novembro de 1973 Radiografia de um paciente imediatamente antes da colocação de um autoenxerto fresco de ilíaco B Dois meses mais tarde o reparo ósseo é evidente Observe as áreas radiolucentes iniciais na face mesial do canino C Após sete meses o preenchimento ósseo está ocorrendo mas há uma reabsorção radicular óbvia D Abril de 1975 A reabsorção radicular é evidente em todos os dentes enxertados Note o grau de preenchimento óbvio dos defeitos ósseos originais E Fevereiro de 1976 Mais envolvimento F Outubro de 1977 Quatro anos mais tarde a reabsorção radicular evoluiu para a polpa do incisivo lateral causando uma complicação periostealendosteal Aloenxertos Ósseos Para obter material doador para fins de autoenxerto é necessário infligir trauma cirúrgico em outra parte do corpo do paciente Obviamente seria melhor para o paciente e para o terapeuta se um substituto adequado pudesse ser utilizado para fins de enxerto oferecendo um potencial similar para a reparação e não exigindo a remoção cirúrgica adicional do material doador do próprio paciente No entanto os aloenxertos e os xenoenxertos são estranhos para o DEMO wwwebookconvertercom paciente e portanto têm potencial para provocar uma resposta imune Têm sido feitas tentativas para suprimir o potencial antigênico dos aloenxertos e xenoenxertos por radiação congelamento e tratamento químico25 Os aloenxertos ósseos estão comercialmente disponíveis em bancos de tecidos Eles são obtidos do osso cortical em um intervalo de 12 horas a partir da morte do doador desengordurados cortados em pedaços lavados com álcool absoluto e congelados O material pode ser desmineralizado e subsequentemente triturado e peneirado para um tamanho de partícula de 250 a 750 μm e então liofilizado Finalmente é selado a vácuo em frascos de vidro Muitas etapas também são realizadas para eliminar a possibilidade de contaminação viral Entre essas etapas temos a exclusão dos doadores de grupos reconhecidamente de risco e vários testes nos tecidos cadavéricos para excluir os indivíduos com possibilidade de contaminação viral qualquer tipo de infecção ou doença maligna Depois o material é tratado com agentes químicos ou ácidos fortes para inativar o vírus se ainda estiver presente O risco de infecção com vírus da imunodeficiência humana HIV foi calculado em 1 em 1 a 8 milhões e portanto é caracterizado como altamente remoto178 Aloenxerto Ósseo Liofilizado Vários estudos clínicos realizados por Mellonig Bowers et al relataram preenchimento ósseo acima de 50 em 67 dos defeitos enxertados com aloenxerto ósseo liofilizado FDBA e em 78 dos defeitos enxertados com FDBA mais osso autógeno174198256276 No entanto o FDBA é considerado um material de osteocondução enquanto o FDBA desmineralizado DFDBA é considerado um material de osteoindução Estudos laboratoriais constataram que o DFDBA tem um potencial osteogênico maior do que o FDBA e portanto é preferível175176179 Aloenxerto Ósseo Liofilizado Desmineralizado Experimentos realizados por Urist307310 estabeleceram o potencial osteogênico do DFDBA A desmineralização em ácido clorídrico diluído frio expõe os componentes da matriz óssea que estão intimamente associados às fibrilas de colágeno e foram denominados proteínas morfogenéticas ósseas BMPs41309 Em 1975 Libin et al161 relataram três pacientes com 4 a 10 mm de DEMO wwwebookconvertercom regeneração óssea nos defeitos ósseos periodontais Estudos clínicos subsequentes foram feitos com DFDBA esponjoso e DFDBA cortical217231 Esses estudos com DFDBA cortical mostraram resultados mais desejáveis 24 mm versus 138 mm de preenchimento ósseo Bowers et al22 em um estudo histológico realizado em seres humanos mostrou nova inserção e regeneração periodontal nos defeitos enxertados com DFDBA Mellonig et al175176177 testaram o DFDBA contra os materiais autógenos na calvária de cobaias e mostraram que ele tem potencial osteogênico similar Esses estudos forneceram evidências fortes de que o DFDBA nos defeitos periodontais resulta em significativa redução da profundidade de sondagem além de ganhos no nível de inserção e regeneração óssea A combinação de DFDBA e RTG também se provou muito bemsucedida9263 entretanto as limitações do uso de DFDBA incluem o potencial embora remoto de transferência de doença proveniente do cadáver Uma proteína de indução óssea isolada da matriz extracelular de ossos humanos chamada osteogenina ou BMP3 tem sido testada nos defeitos periodontais humanos e parece aumentar a regeneração óssea23 Essa proteína de indução óssea é discutida mais adiante neste capítulo Xenoenxertos Os produtos ósseos de outras espécies têm uma longa história de uso na terapia periodontal Poucos desses produtos de xenoenxertos são mencionados aqui para fins históricos mas não são mais utilizados nos dias de hoje É preciso observar que o osso de origem bovina Bio Oss é utilizado principalmente na Europa em combinação com a RTG para a regeneração periodontal Esse material também é utilizado em combinação com osso autólogo para aumento do rebordo O osso de bezerro Boplant tratado por extração com detergente esterilizado e liofilizado tem sido utilizado no tratamento de defeitos ósseos10258 O osso Kiel é osso de bezerro ou boi desnaturado com peróxido de hidrogênio a 20 seco com acetona e esterilizado com óxido de etileno O osso anorgânico é osso de boi do qual foi extraído material orgânico por meio de etilenodiamina depois ele é esterilizado por autoclavagem173 Esses materiais foram testados e descartados por várias razões Atualmente um osso anorgânico de origem bovina comercializado com o nome de BioOss Osteohealth tem sido utilizado com êxito DEMO wwwebookconvertercom nos defeitos periodontais e na cirurgia implantar Tratase de uma matriz óssea mineral porosa e de osteocondução derivada do osso esponjoso ou cortical bovino Os componentes orgânicos do osso são removidos mas a arquitetura trabecular e a porosidade são preservadas30172 As características físicas permitem a estabilização do coágulo e a revascularização visando a migração dos osteoblastos e levando à osteogênese O BioOss é biocompatível com os tecidos adjacentes não despertando qualquer resposta imune Vários estudos relataram sucesso na regeneração óssea e nova inserção com o BioOss nos defeitos periodontais30180 bem como regeneração em volta de implantes e enxerto sinusal Cap 77 Em termos periodontais o BioOss tem sido utilizado como material de enxerto coberto com uma membrana reabsorvível Geistlich BioGide A membrana impede a migração dos fibroblastos e tecidos conjuntivos para os poros e entre os grânulos do enxerto Estudos histológicos dessa técnica mostraram regeneração óssea significativa e formação de cemento Yukna et al332 usaram o BioOss em combinação com um polipeptídeo de ligação celular P15 que é um análogo sintético de uma sequência de 15 aminoácidos do colágeno tipo I comercializado como PepGen P15 DentsplyCeraMed essa combinação parece melhorar os resultados da regeneração óssea da matriz nos defeitos periodontais Procedimentos Reconstrutivos Associados a Enxerto de Interesse Histórico Além dos materiais de enxerto ósseo muitos materiais de enxerto não ósseos têm sido utilizados em uma tentativa para restaurar o periodonto Esses materiais incluem esclera dura cartilagem cemento dentina gesso Paris materiais plásticos materiais cerâmicos e materiais derivados de coral27159 Nenhum deles oferece um substituto confiável para os materiais de enxerto ósseo alguns desses materiais são apresentados resumidamente aqui para oferecer um quadro completo das muitas tentativas que têm sido feitas para solucionar o problema crítico da regeneração periodontal Esclera A esclera era usada originalmente nos procedimentos periodontais por DEMO wwwebookconvertercom ser um tecido conjuntivo denso e fibroso com pouca vascularidade e celularidade mínima149151 o que proporciona uma baixa incidência de antigenicidade e outras reações desagradáveis131 Além disso a esclera pode proporcionar uma barreira para a migração apical do epitélio juncional e serve para proteger o coágulo sanguíneo durante o período inicial de cicatrização Embora alguns estudos mostrem que a esclera é bem aceita pelo hospedeiro e às vezes é invadida pelas células e capilares desse hospedeiro sendo substituída por tecido conjuntivo denso ela não parece induzir osteogênese ou cemenetogênese68191215 A pesquisa científica disponível não justifica o uso da esclera na terapia periodontal Cartilagem A cartilagem tem sido utilizada para estudos em macacos e para tratamento de defeitos periodontais em humanos257258 Ela pode servir como um arcabouço e quando foi utilizada dessa maneira foi possível obter nova inserção em 60 entre 70 estudos de caso258 No entanto a cartilagem recebeu uma avaliação apenas limitada e não é utilizada atualmente na terapia periodontal Gesso Paris O gesso Paris sulfato de cálcio é biocompatível e poroso permitindo a troca de fluido que impede a necrose do retalho sendo reabsorvido completamente em 1 a 2 semanas Um estudo em defeitos de três paredes criados cirurgicamente em cães exibiu regeneração significativa do osso e do cemento142 O gesso Paris foi considerado útil em um estudo clínico não controlado285 mas outros pesquisadores relataram que ele não induz a formação óssea2261 Contudo sua utilidade nos casos humanos não foi comprovada Materiais Plásticos O polímero de substituição dos tecidos duros HTR é um compósito não reabsorvível microporoso e biocompatível de polimetilmetacrilato e polihidroxietilmetacrilato Um estudo clínico de seis meses de duração mostrou preenchimento significativo de defeito e aumento no nível de inserção Em termos histológicos esse material é encapsulado por fibras de tecido conjuntivo sem evidência de nova inserção291331 DEMO wwwebookconvertercom Biomateriais de Fosfato de Cálcio Vários biomateriais de fosfato de cálcio vêm sendo testados desde meados dos anos 1970 e hoje estão disponíveis para uso clínico Os biomateriais de fosfato de cálcio têm excelente compatibilidade tecidual e não desencadeiam qualquer resposta inflamatória ou de corpo estranho Esses materiais são osteocondutivos portanto funcionam como um arcabouço para a retenção dos coágulos sanguíneos permitindo a formação óssea Dois tipos de cerâmicas de fosfato de cálcio têm sido utilizados 1 a hidroxiapatita HA tem uma proporção de 167 de cálciofosfato similar à encontrada no material ósseo A HA geralmente não é biorreabsorvível 2 o fosfato tricálcico TCP com uma razão de 15 de cálciofosfato é o BWhitlockite em termos mineralógicos O TCP é parcialmente biorreabsorvível Relatos de caso e estudos não controlados em seres humanos mostraram que os materiais biocerâmicos de fosfato de cálcio são bem tolerados e podem resultar no reparo clínico das lesões periodontais Vários estudos controlados foram realizados sobre o uso da hidroxiapatita Periograf e da calcitita os resultados clínicos foram bons entretanto em termos histológicos esses materiais pareceram estar encapsulados pelo colágeno76171232288329330 Vidro Bioativo O vidro bioativo consiste em sais de sódio e cálcio fosfatos e dióxido de silício Por suas aplicações odontológicas ele é utilizado na forma de partículas irregulares medindo de 90 a 170 μm PerioGlas Block Drug Jersey City NJ ou 300 a 355 μm BioGran Ortho Vita Malvern PA Quando esse material entra em contato com os fluidos teciduais a superfície das partículas fica revestida com hidroxicarbonatoapatita incorporam proteínas orgânicas trituradas como o sulfato de condroitina e glicosaminoglicanos e atrai osteoblastos que formam osso rapidamente200 Materiais Derivados de Coral Dois materiais coralinos diferentes têm sido utilizados em periodontia clínica o coral natural e a hidroxiapatita porosa derivada do coral Ambos são biocompatíveis mas enquanto o coral natural é reabsorvido lentamente vários meses a hidroxiapatita porosa não é DEMO wwwebookconvertercom reabsorvida ou leva anos até que o seja Estudos clínicos sobre esses materiais exibiram redução das bolsas ganhos de inserção e ganho nos níveis ósseos33118139140 Os materiais derivados do coral também têm sido estudados juntamente com as membranas obtendose bons resultados156293 Ambos os materiais demonstraram formação microscópica de cemento e osso mas sua reabsorção lenta ou ausência de reabsorção atrapalharam o sucesso clínico na prática Engenharia Tecidual com Mediadores Biológicos Na cicatrização de feridas o processo natural normalmente resulta em cicatrização ou reparo tecidual Usandose a engenharia tecidual o processo de cicatrização da ferida é manipulado para que ocorra a regeneração do tecido94 Essa manipulação envolve normalmente um ou mais de três elementoschave as moléculas de sinalização matrizes de suporte e células Fig 6113 O uso da engenharia tecidual para a regeneração periodontal e preparação do sítio de implante dentário foi analisado recentemente87134135 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6113 Engenharia tecidual é a manipulação de um ou mais de três elementos moléculas de sinalização arcabouços ou células Cortesia do Dr Samuel Lynch Os primeiros exemplos clínicos envolvendo princípios de engenharia tecidual incluem o uso de aloenxertos ósseos e plasma autólogo rico em plaquetas PRP As investigações indicaram que as taxas de sucesso com esses materiais eram inconsistentes Com o desenvolvimento dos fatores de crescimento recombinantes e morfógenos e com o uso de arcabouços sintéticos o nível de sucesso foi maior Antes considerada de natureza experimental hoje a engenharia tecidual é aplicável clinicamente com dois sistemas de engenharia tecidual disponíveis comercialmente para a regeneração periodontal que envolvem o uso de derivados da matriz de esmalte EMDs fator de crescimento BB derivado de plaquetas PDGFBB e fosfato betatricálcio βTCP A capacidade da esponja de colágeno da BMP tipo I para melhorar a regeneração periodontal foi estudada mas os resultados mistos e a preocupação com a anquilose relegaram esse fator de diferenciação a ser utilizado principalmente no desenvolvimento do sítio implantar O desenvolvimento de um quarto sistema promissor usando fator de crescimento de fibroblasto FGF2 completa os ensaios clínicos multicêntricos DEMO wwwebookconvertercom Como as abordagens de engenharia tecidual tendem a melhorar os resultados clínicos os profissionais precisam compreender a biologia os parâmetros e as limitações clínicas dessas técnicas Nas próximas seções será analisado cada um dos três elementoschave da engenharia tecidual e como eles são aplicados ao espectro de procedimentos periodontais e a outros procedimentos de cirurgia orofacial Derivado da Matriz de Esmalte para Regeneração Periodontal O EMD tem sido eficaz no tratamento dos defeitos infraósseos Fig 61 14 A evidência histológica da regeneração periodontal induzida por EMD foi confirmada em um relato de caso clínico113114 Um incisivo lateral inferior destinado à extração ortodôntica foi tratado com ataque ácido e EMD Após quatro meses o dente foi extraído e examinado histologicamente O cemento regenerado cobriu 73 do defeito e o osso alveolar regenerado cobriu 65 Esse achado histológico foi confirmado posteriormente em outros relatos de caso267333 enquanto a adesão de novo tecido conjuntivo foi relatada em outra série de casos em que o EMD foi utilizado em combinação com um xenoenxerto de origem bovina269 FIGURA 6114 A Perda óssea vertical profunda distal ao incisivo central inferior esquerdo B Retalho rebatido raiz preparada e defeito DEMO wwwebookconvertercom preenchido com proteína da matriz do esmalte Emdogain C Fotografia pósoperatória seis meses mais tarde D Cirurgia de reentrada exibindo amplo preenchimento ósseo Cortesia do Dr Marco Orsini Aquila Itália O EMD tem se mostrado seguro para o uso clínico109335 A evidência de eficácia clínica foi relatada pela primeira vez em um estudo multicêntrico consistindo em 33 pacientes com pelo menos dois defeitos que foram tratados com um desenho de boca dividida O sítio experimental foi tratado com ataque ácido e EMD enquanto o sítio controle foi tratado com um placebo114 Os pacientes foram examinados 8 16 e 36 meses após a cirurgia Foi observado um maior preenchimento do defeito ósseo ao longo do tempo em 25 93 dos 27 dentes tratados com EMD nas nenhum preenchimento foi detectado nos controles O preenchimento ósseo médio detectado por meios radiográficos foi maior nos defeitos tratados com EMD em comparação com os sítios controle tratados com desbridamento de retalho aberto 27 mm versus 07 mm respectivamente Melhorias relevantes em termos estatísticos também foram observadas nos sítios tratados com EMD em comparação com os sítios controle quanto a redução média da bolsa 31 mm versus 23 mm respectivamente e ganho médio de inserção clínica 22 mm versus 17 mm respectivamente Esses achados clínicos foram sustentados por outros estudos contudo um ensaio clínico randomizado duplocego e controlado por placebo não conseguiu mostrar diferenças relevantes na medição clínica e radiográfica entre o EMD e o controle250 A estabilidade da terapia regenerativa com EMD em longo prazo foi relatada em uma série de casos que acompanhou 106 defeitos tratados com EMD em 90 pacientes111 Os dados sugerem que o nível ósseo radiográfico o ganho no nível de inserção clínica e a redução da profundidade da bolsa alcançaram uma resposta quase máxima após um ano e que os resultados permaneceram estáveis ao longo de cinco anos Outros estudos de longo prazo confirmaram esses achados236270272273 Ocorreram vários estudos comparando o uso do EMD isoladamente ou em conjunto com outras abordagens regenerativas Quando o tratamento com EMD foi comparado com a RTG usando membranas biorreabsorvíveis os resultados clínicos foram comparáveis e estáveis ao longo de um período de até 10 anos184270272273282 Em um estudo comparando EMD RTG e EMDRTG com o desbridamento de retalho aberto os três obtiveram resultados superiores aos da cirurgia de DEMO wwwebookconvertercom retalho aberto sem melhora adicional quando o EMD foi utilizado juntamente com a RTG268 Outros confirmaram essa constatação184266282 O uso do EMD em combinação com outros materiais de enxerto é controverso Quando o EMD é utilizado em conjunto com osso autógeno DFDBA xenoenxerto e vidro bioativo observamse mais melhorias nos parâmetros clínicos em comparação com o uso do EMD ou DFDBA isoladamente No entanto outros estudos não conseguiram demonstrar melhora clínica quando o EMD foi utilizado junto com o TCP ou o vidro bioativo21126160 O EMD continua a ser um mediador biológico muito intrigante199 À medida que entendemos melhor o mecanismo de ação da miscelânea de proteínas e fatores de crescimento a fundamentação biológica para o uso clínico desse material é reforçada A preocupação permanece quanto a se os lotes comerciais de EMD serão consistentes e promoverão resultados clínicos comparáveis em todos os casos Talvez a mensagem seja que a obtenção da resposta regenerativa máxima vai exigir uma mistura de mediadores biológicos Com a maior caracterização do EMD podemos desenvolver melhor uma mistura sinergética que vai promover o resultado ideal Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas Recombinante Humano rhPDGF para a Regeneração Periodontal O PDGF é um dos primeiros fatores de crescimento estudados pelo seu efeito na cicatrização da ferida por ser um potente fator mitogênico e quimiotático para as células mesenquimatosas na cultura celular A evidência histológica da regeneração periodontal foi relatada pela primeira vez em defeitos experimentais em cães da raça beagle161162 Durante o desenvolvimento do PDGF para uso clínico o rhPDGF foi utilizado em conjunto com osso alogênico para corrigir defeitos de furca classe II e defeitos intraósseos proximais em dentes condenados31202 A evidência histológica de regeneração periodontal estava presente com excelente preenchimento das furcas Um ensaio clínico em humanos foi realizado usandose rhPDGF e fator de crescimento insulínico 1 recombinante humano rhIGF1120 Utilizandose um desenho de boca dividida os defeitos foram tratados com baixas 50 μgmL ou altas doses 150 μgmL de rhPDGFrh IGF1 Após nove meses altas doses de rhPDGFrh IGF1 induziram 208 mm de osso novo e 432 de preenchimento do defeito em DEMO wwwebookconvertercom comparação com 075 mm de altura óssea vertical e 185 de preenchimento ósseo nos controles Os resultados das baixas doses de rhPDGFrhIGF1 foram estatisticamente similares aos controles Além disso esse estudo demonstrou que não houve reação adversa de natureza imunológica ou clínica devido ao uso desses agentes Um estudo em primatas examinou os efeitos regenerativos do PDGFIGF 1 individualmente e de modo combinado163 Foi constatado que o PDGF isoladamente é tão eficaz quanto a combinação PDGFIGF1 na produção de nova inserção após três meses Nenhum efeito importante foi constatado quando o IGF foi utilizado isoladamente Esse estudo sugere que o IGF pode não ser importante na dosagem testada Subsequentemente a eficácia de 03 gmmL de rhPDGF βTCP GEM21S Osteohealth Shirley NY para melhorar de maneira significativa o ganho no nível de inserção nível ósseo e volume ósseo em comparação com o βTCP isoladamente foi demonstrada após seis meses em um ensaio clínico multicêntrico203 Um subconjunto de pacientes foi acompanhado por 24 meses e uma série de casos representativos foi relatada como estável com aumentos no preenchimento ósseo radiográfico em comparação com os resultados finais após seis meses Fig 6115170 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6115 Exemplo de um paciente tratado no ensaiopiloto A C Situação prétratamento no préoperatório desbridamento cirúrgico e reentrada póscirúrgica CE Aparência radiográfica após 12 24 e 60 meses Reentrada cirúrgica após 12 meses indicando bom preenchimento ósseo do defeito intraósseo circunferencial C A profundidade clínica da bolsa era de 3 mm após cinco anos e permaneceu estável Uma análise desses casos indica que os resultados foram estáveis após 3 a 5 anos136204 Outra série de casos sugere que o rhPDGF com aloenxerto ósseo liofilizado pode ser combinado para atingir resultados excelentes em vários defeitos intraósseos periodontais31 O rhPDGF em combinação com um veículo βPCT está disponível comercialmente Esses estudos preliminares usando rhPDGFTCP sugerem que ele é fácil de usar não necessita de membranas de barreira e obteve resultados comparáveis ou superiores aos de outros DEMO wwwebookconvertercom materiais de enxerto regenerativos O potencial para utilizar o rh PDGF na regeneração dos defeitos de furca e na preparação de sítios implantares ainda precisa ser avaliado Além disso tem havido um considerável interesse clínico em combinar o rhPDGF na isoforma BB rhPDGFBB com outros enxertos de substituição óssea particularmente os aloenxertos e xenoenxertos ósseos Técnicas Combinadas A nova inserção periodontal e a reconstrução óssea têm sido um desafio para os cirurgiõesdentistas em toda a história da terapia periodontal Para tirar proveito dos diferentes materiais de enxerto ósseo e mediadores biológicos os cirurgiõesdentistas combinaram esses materiais de enxerto com o uso de membranas na tentativa de encontrar uma técnica previsível para regenerar o osso Vários clínicos propuseram uma combinação das técnicas descritas anteriormente em uma tentativa de melhorar seus resultados9104156173 Um artigo clássico publicado por Schallhorn e McClain em 1988 descreveu uma técnica combinada usando material de enxerto condicionamento radicular com ácido cítrico e cobertura com uma membrana não reabsorvível a única disponível na época263 Mais recentemente com o advento dos agentes osteopromotores como o derivado da matriz de esmalte Emdogain e o osso anorgânico osteocondutor de origem bovina BioOss outras técnicas combinadas foram defendidas159 O uso combinado desses produtos juntamente com osso autógeno e cobertura de membrana reabsorvível resultou em maior porcentagem de casos com sucesso na nova inserção e reconstrução periodontal Muitas dessas técnicas combinadas foram analisadas nas seções anteriores deste capítulo Embora o uso da técnica combinada possa parecer atraente é importante os cirurgiõesdentistas lembrarem que esses materiais adicionados costumam aumentar o custo do procedimento e devem ser ponderados com a qualidade e a estabilidade em longo prazo dos resultados clínicos DEMO wwwebookconvertercom Fatores que Influenciam o Sucesso Terapêutico Os fatores que afetam de maneira adversa a regeneração periodontal foram analisados no Workshop Mundial em Periodontia de 1996 e nos trabalhos de 1997 do Segundo Workshop Europeu em Periodontia212230 Uma série de fatores foi implicada ou exibiu influência adversa na terapia regenerativa periodontal Esses fatores incluem a seleção do sítio para terapia reconstrutiva Fig 6116 a escolha do paciente levando em consideração a observância e os hábitos comportamentais como o tabagismo e o manejo cirúrgico FIGURA 6116 Árvore clínica de decisão para o manejo dos defeitos periodontais avançados Cortesia de Rose L et al editor Periodontics medicine surgery and implants St Louis Elsevier Mosby 2004 Seleção do Sítio para a Terapia Reconstrutiva DEMO wwwebookconvertercom Escolha Terapêutica A escolha da abordagem terapêutica adequada é a que se baseia na avaliação precisa do defeito periodontal na experiência clínica pregressa e na familiaridade com as diversas técnicas de regeneração e ressecção É fornecida uma árvore de decisão clínica para guiar o profissional na decisão sobre as situações adequadas Fig 6116 À medida que novas abordagens terapêuticas são desenvolvidas a árvore de decisão clínica pode precisar de alterações para acomodar esses avanços Seleção do Dente e do Defeito O sucesso terapêutico é influenciado pela importância do dente na reabilitação protética pelo seu estado endodôntico e pelas características do defeito A questão crítica a ser abordada é se a dentição envolvida é estrategicamente importante301 Se não for o gasto necessário e a extração estratégica podem evitar possíveis dificuldades técnicas complicações póscirúrgicas e despesas A extração estratégica também pode aumentar o acesso para a melhor higiene oral e cooperação do paciente102 Depois que um dente é considerado essencial é importante avaliar o seu estado endodôntico Se o dente for saudável em termos endodônticos a regeneração pode prosseguir se não for então o tratamento do componente endodôntico precisa ser realizado e a resolução do problema endodôntico deve ser averiguada antes do procedimento regenerativo124125 Devido ao custo do tratamento endodôntico os procedimentos regenerativos periodontais a construção da coroa a extração estratégica e a possível substituição por uma prótese ou implante dentário devem ser seriamente considerados As características do defeito como a profundidade geral a largura e as paredes podem influenciar o resultado clínico em resposta à cirurgia regenerativa Os estudos têm demonstrado de modo consistente que o defeito mais profundo está correlacionado com nível de inserção clínica e profundidade de sondagem aumentados5975 Há maior probabilidade para atingir melhores resultados regenerativos em configuração estreita e circunferencial de três ou duas paredes Por outro lado os defeitos largos de uma ou nenhuma parede são menos propensos aos procedimentos regenerativos11148235275 Com exceção dos DEMO wwwebookconvertercom primeiros relatos de utilização de enxertos ilíacos e autólogos as abordagens regenerativas atuais não têm sido bemsucedidas na regeneração de defeitos de uma ou nenhuma parede Escolha do Paciente Controle Deficiente de Placa e Não Cooperação Estudos clínicos sobre o controle deficiente de placa e da não cooperação com as consultas de retorno pósoperatórias indicaram que muito do ganho terapêutico da cirurgia periodontal vai se deteriorar181207248320321 De modo similar os resultados positivos do procedimento regenerativo da RTG se deterioraram com a não cooperação4749 A deterioração progressiva nesses pacientes demostrou possuir uma incidência maior de infecção com patógenos periodontais putativos Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia e Aggregatibacter actinomycetemcomitans111165 Algumas áreas como as furcas e as situações de proximidade radicular também se mostraram difíceis de manter Consequentemente o risco de deterioração é maior121181242243 É importante lembrar que o paciente veio com problemas comportamentais e anatômicos que resultaram no defeito periodontal Após a terapia o desafio mais difícil é continuar a motivar os pacientes a se manterem altamente entusiasmados com a higiene oral e cooperativos com a manutenção periodontal Tabagismo O tabagismo que representa um desafio comportamental que o cirurgiãodentista sempre precisa avaliar se o paciente for fumante promove não só a progressão da doença mas também produz resultados terapêuticos adversos9596100132 O tabagismo tem sido implicado nos defeitos prejudiciais sobre a cicatrização da ferida periodontal após os procedimentos cirúrgicos1227 e influencia de maneira adversa a regeneração periodontal301 DEMO wwwebookconvertercom Direções Futuras para Regeneração Periodontal Na cicatrização da ferida o processo natural de cicatrização costuma resultar em cicatrização ou reparação tecidual Usandose a engenharia tecidual o processo de cicatrização da ferida é manipulado para que ocorra a regeneração tecidual164 Essa manipulação envolve normalmente um ou mais dos três elementos fundamentais as moléculas de sinalização as matrizes de arcabouço ou suporte e as células Fig 6113 As respostas celulares a esses mediadores biológicos in vitro foram estudadas e estão resumidas na Tabela 612 Alguns desses mediadores biológicos estão disponíveis comercialmente proteína morfogenética recombinante humana rh BMP rhPDGF EMD Tabela 612 Efeitos in vitro dos Fatores de Crescimento nas Células do Ligamento Periodontal e nos Osteoblastos DEMO wwwebookconvertercom Adaptado e atualizado de Kao RT Murakami S Beirne OR The use of biologic mediators and tissue engineering in dentistry Periodontol 2000 20127 2009 inibição 0 sem efeito efeito efeito desconhecido BMP proteína morfogenética óssea EMD derivado da matriz de esmalte FGF fator de crescimento fibroblástico IGF fator de crescimento insulínico PDGF fator de crescimento derivado de plaqueta LP ligamento periodontal TGFβ fator de crescimento transformador β Proteínas Ósseas Morfogenéticas para a Regeneração Periodontal e do Sítio Implantar As proteínas ósseas morfogenéticas BMPs são um grupo de glicoproteínas regulatórias membros da superfamília do fator de crescimento transformador β TGFβ que funciona como fatores de diferenciação Essas proteínas induzem a diferenciação celular das célulastronco em células condroblásticas e osteogênicas Grande parte do interesse da pesquisa concentrouse na BMP2 OP2 BMP3 osteogenina e BMP7 OP141 BMPs têm demonstrado estarem presentes no FDBA e DFDBA mas os níveis são tão baixos que ela não é ativa biologicamente Na verdade a quantidade de BMP é tão DEMO wwwebookconvertercom baixa que são necessários aproximadamente 10 kg de osso bovino para produzir apenas 2 μg de BMP264265 Somente por meio da tecnologia de DNA recombinante é que a BMP tem sido disponibilizada para uso clínico Embora os estudos iniciais que utilizam preparações cruas de BMP 2 e BMP3 aplicadas em defeitos de furca induzidos pareçam ter estimulado a regeneração periodontal244 um estudo recente com a rhBMP2 indica que a regeneração periodontal estava associada a áreas de anquilose279 A cicatrização por meio da anquilose tem sido uma preocupação então a maior parte da pesquisa recente usando rhBMPs envolveu a correção dos defeitos intraósseos supra alveolares de furca e fenestração além da preparação do sítio implantar O Uso do Fator de Crescimento Fibroblástico 2 Recombinante Humano para a Regeneração Periodontal O possível uso do fator de crescimento fibroblástico 2 recombinante humano para a regeneração periodontal foi analisado recentemente194195 Estudos preliminares em cães da raça beagle e primatas não humanos demonstraram que a aplicação tópica do FGF2 nos defeitos intraósseos dos ossos alveolares induz uma regeneração significativa do tecido periodontal296 A observação histológica revelou novo cemento com fibras de Sharpey novas fibras de ligamento periodontal orientadas funcionalmente e novo osso alveolar193 Isso sugere que a aplicação tópica do FGF2 pode ser eficaz na regeneração do tecido periodontal humano que foi destruído pela periodontite Um ensaio clínico recente de fase II randomizado controlado e duplocego em 13 consultórios odontológicos japoneses comparou a resposta terapêutica a doses variadas de FGF2 com controles146147 Oitenta pacientes com um defeito ósseo vertical de duas ou três paredes medindo 3 mm ou mais a partir da crista alveolar foram divididos aleatoriamente em quatro grupos grupo A controle com placebo grupo B FGF2 a 03 grupo C FGF2 a 01 e grupo D FGF2 a 03 Os indivíduos foram submetidos à cirurgia periodontal durante a qual 200 μL da droga experimental ou de placebo foram aplicados a cada sítio teste Após nove meses foi demonstrado um aumento significativo p0021 na altura do osso alveolar por meio de DEMO wwwebookconvertercom radiografias padronizadas entre o grupo A 2392 e o grupo D 5862 Não foram observados efeitos adversos durante todo o ensaio multicêntrico Esse achado sugere que a aplicação tópica do FGF2 pode ser eficaz na regeneração do tecido periodontal dos pacientes com defeitos intraósseos de duas ou três paredes Isso levou a um ensaio clínico subsequente e maior que foi concluído recentemente e cujos resultados estão próximos Esses ensaios vão fornecer informações cruciais sobre a segurança e eficácia de utilização do FGF2 na regeneração periodontal Terapia Celular A terapia celular tem sido empregada recentemente na cirurgia periodontal A aplicação mais comum envolve uma estratégia de expansão celular em um ambiente ex vivo seguida pelo transplante de volta para a área do defeito A redução ou eliminação da retração gengival tem sido o objetivo da maioria desses estudos Reddy utilizou o tecido conjuntivo do próprio paciente para melhorar um defeito estético237 Infelizmente o material explantado exigiu um volume substancial de tecido doador e a vantagem dessa abordagem não ficou evidente Pini Prato et al221222 e Hou et al119 relataram o uso de fibroblastos coletados semeados em um éster tridimensional não trançado de hidroxiapatitabenzila da matriz de ácido hialurônico para enxerto gengival Embora os enxertos tenham cicatrizado bem o aumento da gengiva inserida variou Momose et al188 usaram uma abordagem similar semeando tecido gengival inserido consistindo em epitélio e tecido conjuntivo do coxim retromolar em uma membrana de camada dupla de colágenosilicone Após a expansão celular o enxerto foi utilizado como tecido doador Esse grupo relatou que o enxerto composto por fator de crescimento vascular endotelial VEGF e TGFδ e TGFβ1 melhorou a cicatrização da ferida Os fibroblastos humanos de banco de tecidos cultivados em uma malha de poliglactina biorreabsorvível foram utilizados por McGuire e Nunn nos procedimentos de enxerto gengival169 A malha de poliglactina com fibroblastos resultante de engenharia tecidual obteve resultados clínicos comparáveis com exceção da maior atrofia comparada com os autoenxertos gengivais e a menor quantidade de tecido queratinizado Quando esse enxerto foi utilizado em um procedimento de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial os resultados foram comparáveis com DEMO wwwebookconvertercom os dos controles usando autoenxerto de tecido conjuntivo322 Recentemente essa preparação de poliglactina com fibroblastos se mostrou capaz de melhorar ligeiramente a regeneração óssea nos defeitos experimentais de deiscência periimplantar286294 A conveniência de ter enxertos de células viáveis em bancos de tecidos sugere que a terapia celular pode ser viável caso os resultados clínicos sejam superiores eou comparáveis com os resultados cirúrgicos atuais e se os custos não forem proibitivos Embora grande parte do trabalho na terapia celular tenha se concentrado nos explantes de fibroblastos essa abordagem tem obtido sucesso com outros tipos de células A mucosa oral humana que consiste em componentes epidérmicos e dérmicos também tem sido submetida à engenharia tecidual que pode ser utilizada potencialmente no enxerto intraoral123 Em um relato de caso lâminas epiteliais gengivais cultivadas foram utilizadas para tratar vários quadrantes em um paciente com gengivite descamativa crônica211 Após o enxerto foram observadas menos células inflamatórias nenhuma separação do tecido conjuntivoepitelial e ganhos no tecido queratinizado Em outro estudo a regeneração foi alcançada quando uma cultura celular de cementoblastos bem caracterizados que inibem a expressão fenotípica de modo similar ao das células do cemento foi transplantada em um veículo ácido poliláticocoglicólico PLGA e colocada em defeitos ósseos de roedores338 Esse exemplo sugere que uma abordagem de engenharia tecidual razoável seria aumentar as células corretas junto com os kits comerciais atuais contendo BMP colágeno ou rhPDGFBBβTCP para melhorar a regeneração No campo da regeneração craniofacial essa abordagem de expansão celular tem sido utilizada na engenharia tecidual da articulação temporomandibular em forma humana45305 Célulastronco mesenquimatosas foram isoladas da medula óssea e expostas a um meio de cultura suplementado condrogênico ou osteogênico Os condrócitos e osteoblastos resultantes foram implantados em um hidrogel moldado na forma de uma articulação temporomandibular humana que depois foi implantada em camundongos imunodeficientes por 12 semanas Mediante o sacrifício a estrutura histológica resultante foi coerente com a anatomia de um côndilo mandibular4 Embora esses relatos sejam a prova de que os princípios da engenharia tecidual podem ser aplicáveis clinicamente os mecanismos básicos e a otimização da aplicação terapêutica precisam ser mais DEMO wwwebookconvertercom estudados Terapia Genética Embora o uso dos fatores de crescimento e diferenciação tenha mudado a regeneração periodontal e do sítio implantar grande parte do mecanismo de ação ainda não está claro Apesar desse fato esses fatores têm meiasvidas biológicas muito curtas de minutos a algumas horas O veículo p ex colágeno FDBA sulfato de cálcio atua na liberação desses fatores em uma taxa diferente de modo que essa liberação possa ser sustentada ao longo de uma até várias semanas Depois de liberados esses fatores estão sujeitos à quebra proteolítica e a problemas de ligação ao receptor sendo dependentes da estabilidade do sistema veículo Curiosamente as células são ativadas para se diferenciar e desenvolver em células que resultem na regeneração periodontal ou formação óssea mesmo após as moléculas de sinalização não estarem mais presentes A terapia genética pode ser utilizada para a liberação prolongada desses fatores67 Recentemente foi realizada a transferência genética de PDGF para cementoblasto e outros tipos de células periodontais886129 Esses estudos de produção sustentada de PDGF demonstraram maior formação de cemento biomineralização ectópica e neogênese mineral339 No entanto estudos também sugerem que a produção sustentada de PDGF pode inibir a formação mineral pelos cementoblastos8 Isso indica que a transferência genética pode promover um nível sustentável de fatores de crescimento mas pode ser prejudicial para a progressão contínua associada à diferenciação ou cicatrização da ferida A primeira evidência bemsucedida de engenharia tecidual periodontal empregando terapia genética foi demonstrada com BMP7 de fibroblastos transduzidos para estimular a reparação das feridas ósseas alveolares e defeitos periodontais Estudos de terapia genética usando BMPs também foram realizados Os fibroblastos254 e queratinócitos orais255 transduzidos com o gene BMP7 resultaram em formação óssea e diferenciação em osteoblastos aumentadas40128 As abordagens de terapia genética também têm sido utilizadas para melhorar os sinais osteogênicos complementares como os vetores transduzidos com PDGF86129 sialoproteína óssea101 promotor de BMP72 ou antagonista tipo Noggins130 Esses sinais aumentam ou inibem sinergicamente a expressão dos fatores de crescimento ou DEMO wwwebookconvertercom diferenciação de modo que o controle preciso da regulação gênica seja possível para simular a regeneração O uso da liberação gênica oferece uma nova abordagem para fornecer fatores de crescimento e a aplicação clínica dessa abordagem vai depender da segurança e da eficácia de utilização da terapia genética Matrizes para Arcabouço ou de Suporte O uso de matrizes para arcabouço para liberar fatores de crescimento a fim de promover a regeneração tecidual tem sido uma área ativa na pesquisa87155 As matrizes de suporte para engenharia óssea e de tecido mole inclui os aloenxertos ósseos processados polímeros sintéticos e naturais cerâmicos sintéticos colágeno bovino do tipo I e sulfato de cálcio os arcabouços comercialmente disponíveis são encontrados na Tabela 613 Os principais papéis das matrizes de suporte são Tabela 613 Materiais de Arcabouço Comercialmente Disponíveis e Potencialmente Disponíveis para Aplicação em Engenharia Tecidual DEMO wwwebookconvertercom 1 Proporcionar suporte físico para a área de cicatrização para que não haja colapso do tecido circundante para dentro do sítio da ferida Exemplos disso seriam os aloenxertos ósseos e os cerâmicos sintéticos como o fosfato tricálcico 2 Servir como uma barreira para restringir seletivamente a migração celular Isso é mais bem exemplificado pelos princípios da RTG e da regeneração óssea guiada ROG em que são utilizados o politetrafluoretileno não reabsorvível e o polilactato o ácido poliglicólico e o sulfato de cálcio todos reabsorvíveis As propriedades exclusivas das membranas de barreira celular foram analisadas134136212 e não serão abordadas aqui 3 Servir como um arcabouço para a migração e proliferação celular Os exemplos incluem a matriz de colágeno Potencialmente esse arcabouço pode ser ainda mais aperfeiçoado pela definição seletiva dos tipos de células que podem aderir e proliferar nessa matriz com a adição das adesinas eou integrinas 4 Servir potencialmente como um mecanismo de liberação prolongada para moléculas de sinalização Materiais Alogênicos e Aloplásticos de Enxerto Ósseo DEMO wwwebookconvertercom A abordagem clássica para a regeneração orofacial nos últimos 30 anos tem sido o uso de enxertos ósseos ou substitutos para corrigir defeitos periodontais e maxilofaciais A literatura contém diversas análises excelentes sobre o uso de autoenxertos aloenxertos e materiais de enxerto aloplásticos134136212 Na última década aloenxertos ósseos liofilizados mineralizados e desmineralizados FDBA e DFDBA foram frequentemente os materiais de regeneração preferidos Além de sua disponibilidade e suposto potencial osteogênico vários estudos clínicos indicam que 2 a 3 mm de preenchimento ósseo são possíveis com FDBA173179256257176 e DFDBA106252 No entanto outros estudos questionaram o potencial osteogênico dos aloenxertos ósseos sugerindo que isso pode variar dependendo do banco de ossos ou do lote ósseo 264265 dos procedimentos de processamento utilizados e das características do doador127277336337 Devido à variedade das propriedades osteoindutoras que não é uma área regulada pela Food and Administration FDA os fatores de crescimento e morfógenos com FDBA e DFDBA não estão disponíveis comercialmente No entanto o uso dessa combinação de forma não contemplada na sua prescrição é comum nos procedimentos ortopédicos e oraisperiodontais De modo alternativo existem vários materiais de xenoenxerto e de enxerto aloplástico que atuam como agentes de arcabouço para a engenharia tecidual Os enxertos ósseos aloplásticos consistem em componentes cerâmicos como a hidroxiapatita HA a hidroxiapatita porosa HAP o βfosfato tricálcico βTCP e os polímeros de compósitos biocompatíveis como o HTR Desses aloenxertos o β TCP é utilizado em combinação com o rhPDGFBB No desenvolvimento do rhPDGFBB para uso clínico o βTCP biossintético foi utilizado porque possuía propriedades definidas e reproduzíveis conforme as exigências da FDA Os aloenxertos não eram desejáveis devido ao potencial e às propriedades osteogênicas variáveis264 Amplos estudos realizados em animais e humanos demonstraram biocompatibilidade do βTCP sem relatos de reações adversas1477 Esse material preenche fisicamente os defeitos ósseos promove um arcabouço para a nova formação óssea e impede o colapso do tecido mole para dentro do sítio da ferida77 Clinicamente o βTCP é osteocondutivo suporta a cicatrização inicial e é reabsorvido em taxas variadas dependendo da estrutura química da porosidade e do tamanho da partícula Estudos de absorção liberação e bioatividade indicam que o βTCP ou o sulfato de cálcio podem ser DEMO wwwebookconvertercom veículos eficazes para PDGFBB Aproximadamente 45 do PDGFBB adsorvido foram liberados após 10 dias11 Em estudos clínicos como o rhPDGFBB esse material é reabsorvido e substituído por periodonto regenerado Grânulos superficiais na interface de tecido mole parecem reabsorver em um ritmo mais lento Recentemente o uso do βTCP revestido com fator 5 recombinante humano de crescimentodiferenciação foi avaliado quanto a suas propriedades de osteoindução e osteocondução em um defeito de tamanho critico na calvária de um rato experimental219 Os resultados histomorfométricos sugerem que essa propriedade de revestimento do fator de crescimento βTCP alcançou uma regeneração óssea superior em comparação com os materiais convencionais Esses dois últimos estudos indicam que a absorção e liberação cinética de agentes de sinalização é uma área que requer mais explicações se quisermos alcançar a resposta regenerativa ideal Veículos de Colágeno O colágeno é a principal proteína estrutural para suporte tecidual Ele também desempenha um papel essencial na cicatrização da ferida ao proporcionar uma plataforma biológica para as atividades celulares como a adesão migração e proliferação celular324325 O colágeno tem sido amplamente utilizado na engenharia tecidual para semear célulastronco mesenquimatosas24133 e incorporar fatores de crescimento119120 Como a maioria dos colágenos é derivada do tecido dérmico ou esquelético bovino surgiram preocupações relacionadas com a pureza qualidade imunogenicidade e potencial para transmissão de príons115 Estudos recentes abordaram essas questões purificando ainda mais o colágeno bovino e modificando as moléculas para remover telopeptídeos antigênicos N e C terminais119253 Duas variações desse colágeno foram produzidas para criar um arcabouço de atelocolágeno em que as duas armações foram eficazes no suporte à formação óssea induzida por rhBMP Sulfato de Cálcio O sulfato de cálcio é um dos materiais mais antigos de enxerto ósseo Os primeiros estudos clínicos e animais indicam que o sulfato de cálcio é biocompatível degradase ao longo do tempo é substituído subsequentemente por osso regenerado e pode ser utilizado em uma área afetada sem complicações220 Recentemente estudos indicaram DEMO wwwebookconvertercom que ele também tem propriedades de barreira134142218 melhora a angiogênese295 e pode ser eficaz como veículo de liberação de antibióticos e também de fatores de crescimento1557247 Rosembaum demonstrou que foi observada a liberação de FGF em uma taxa diretamente proporcional à dissolução de sulfato de cálcio247 Um benefício secundário da dissolução de sulfato de cálcio é uma diminuição local no pH Um estudo interessante na literatura ortopédica relatou que quando um defeito esponjoso femoral distal em uma ovelha experimental foi preenchido com sulfato de cálcio observouse uma maior imunocoloração para BMP2 BMP7 TGFβ e PDGFBB314 Todos esses fatores de crescimento demonstraram ser capazes de estimular a formação e o desenvolvimento ósseo Constatouse que o sulfato de cálcio é um veículo adequado para o rh PDGFBB com um perfil cinético de liberação mais longo 16 dias em comparação com o βTCP14 Como ambos os materiais são reabsorvíveis o debate atual está centrado em se uma liberação mais prolongada do rhPDGFBB seria mais vantajosa para a regeneração periodontal e óssea Outros Veículos Os polímeros biorreabsorvíveis de PLGA e ácido poliglicólico têm sido considerados agentes de arcabouço para a engenharia tecidual devido às suas propriedades biodegradáveis e de compatibilidade tecidual Embora promissores como veículos para os fatores osteogênicos nos animais188306 respostas teciduais variáveis tornaram problemática a aplicação clínica desse material Essas respostas teciduais incluem inflamação reação a corpo estranho e acúmulo ácido local durante a degradação polimérica143145153185 Modificações do Substrato para Melhorar a Seleção Celular Apesar de ainda estarem em fase experimental muitas pesquisas em ortopedia têm se concentrado na resposta celular aos biomateriais sintéticos revestidos com peptídeo107108 Quando revestidos com várias sequências peptídicas de adesinas ou integrinas de ligação celular o arcabouço imita os componentes ósseos da matriz extracelular Esse tipo de arcabouço contém peptídeos de superfície específicos que permitem seletivamente a ligação celular a expressão fenotípica osteoblástica e a diferenciação Essas construções podem ser utilizadas DEMO wwwebookconvertercom para direcionar a resposta regenerativa O foco atual nessa área tem sido nos arcabouços recobertos com peptídeos de argininaglicina aspártico RGD e fenilalaninahistidinaarginina argininaisoleucina lisinaalanina FHRRIKA selecionados dos domínios de ligação celular e ligação putativa à heparina da sialoproteína óssea99243 Além disso esses peptídeos sintéticos podem ser utilizados potencialmente para melhorar a integração óssea1294 Embora esses produtos ainda estejam basicamente em sua fase de pesquisa in vitro a regeneração óssea tem sido relatada em um estudo experimental com cães214 Nesse estudo grânulos ósseos desproteinizados foram revestidos com oligopeptídeos de 15 aminoácidos correspondentes ao domínio e ligação dos receptores I e II de BMP Quando esse material de enxerto foi utilizado no modelo de defeito alveolar de três paredes de um cão da raça beagle constatouse maior formação de novo osso Essa abordagem de direcionar a regeneração tecidual permitindo seletivamente que as célulastronco adequadas colonizem o sítio da ferida tem muito potencial mas exige mais investigação para determinar se é aplicável clinicamente DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Ao longo das últimas décadas a literatura periodontal tem sido preenchida com muitos relatos relacionados com a regeneração periodontal Esse objetivo terapêutico embora ideal é difícil de alcançar Hoje existe uma série de materiais de enxerto e estratégias regenerativas no entanto todas têm limitações O procedimento cirúrgico pode ser tecnicamente exigente e quando o sucesso é alcançado a manutenção dos resultados positivos é altamente dependente dos hábitos de higiene oral do paciente e da observância da manutenção periodontal Apesar dessas dificuldades a regeneração periodontal é uma possibilidade clínica que pode ser oferecida aos pacientes O cirurgiãodentista precisa avaliar cuidadosamente as várias abordagens regenerativas e reparatórias e decidir qual técnica pode resultar no melhor resultado clínico Com o advento das novas abordagens regenerativas como os modificadores biológicos como EMD e fatores de crescimento precisamos avaliar criticamente como eles podem aumentar a nossa capacidade para regenerar os defeitos periodontais O planejamento do tratamento em periodontia também mudou radicalmente na última década devido à aceitação dos implantes dentários como uma opção viável de longo prazo para substituir os dentes ausentes Com a maior previsibilidade dos implantes surge a questão de quando tratar os defeitos periodontais graves com procedimentos regenerativos e quanto realizar a extração estratégica na preparação para a colocação do implante Às vezes o melhor tratamento de um defeito periodontal pode ser a extração em vez da regeneração periodontal quando todos os esforços regenerativos fracassaram A extração minimizaria mais perda óssea e promoveria o volume ósseo máximo no futuro sítio de cicatrização do implante Essa mudança de paradigma complicou as nossas opiniões sobre a regeneração Com os implantes dentários como uma alternativa viável precisamos redefinir o prognóstico periodontal e considerar a extração estratégica com mais frequência Por outro lado os procedimentos regenerativos heroicos seriam contraindicados A regeneração periodontal continua a ser uma das principais abordagens terapêuticas para o manejo dos defeitos periodontais Embora a evidência sugira que as técnicas regenerativas atuais podem DEMO wwwebookconvertercom levar à regeneração periodontal o uso da RTG e dos modificadores biológicos pode melhorar esses resultados O desafio crucial para o clínico é avaliar de maneira crítica se um defeito periodontal pode ser corrigido com uma abordagem regenerativa ou se ele seria mais bem administrado com a ressecção óssea para o defeito periodontal ligeiro e com a extração estratégica no estado de doença avançado Nessa avaliação o cirurgiãodentista deve tentar diferenciar entre as técnicas que foram estudadas em profundidade e com resultados aceitáveis e as que ainda são experimentais e promissoras Artigos de pesquisa precisam ser avaliados criticamente quanto à adequação dos controles escolha dos casos métodos de avaliação e resultados pósoperatórios de longo prazo Além disso o cirurgiãodentista deve lembrar que tratamos os pacientes com base no sucesso clínico e não no sucesso estatístico Um ganho de inserção clínica resultante de meio milímetro pode ser um sucesso estatístico mas é insignificante para os pacientes que tratamos no longo prazo Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Alderman N E Sterile plaster of Paris as an implant in the infrabony environment a preliminary study J Periodontol 1969 4011 Alger F A Solt C W Vuddahanok S et al The histologic evaluation of new attachment in periodontally diseased human roots treated with tetracycline hydrochloride and fibronectin J Periodontol 1990 61447 Bowers G M Chadroff B Carnevale R et al Histologic evaluation of new attachment apparatus formation in humans Part III J Periodontol 1989 60683 Camelo M Nevins M L Schenk R K et al Periodontal regeneration in human class II furcations using purified recombinant human plateletderived growth factorBB rhPDGF BB with bone allograft Int J Periodontics Restorative Dent 2003 23213225 Caton J C Overview of clinical trials on periodontal regeneration Ann Periodontol 1987 2215 Giannobile W V Hollister S J Ma P X Future prospects for periodontal bioengineering using growth factors Clin Ad Periodontics 2011 188 Kao R T Murakami S Beirne O R The use of biologic mediators and tissue engineering in dentistry Periodontol 2000 2009 20127 Murphy K G Gunsolley J C Guided tissue regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furcation defects A systematic review Ann Periodontol 2003 8266302 DEMO wwwebookconvertercom Needleman I Tucker R GiedrysLeeper E et al Guided tissue regeneration for periodontal intrabony defectsa Cochrane Systematic Review Periodontol 2000 2005 37106123 Nevins M Camelo M Nevins M L et al Periodontal regeneration in humans using recombinant human plateletderived growth factor BB rhPDGFBB and allogenic bone J Periodontol 2003 741282 Nevins M Giannobile W V McGuire M K et al Plateletderived growth factor stimulates bone fill and rate of attachment level gain results of a large multicenter randomized controlled trial J Periodontol 2005 762205 Nevins M Kao R T McGuire M K et al PDGF promotes periodontal regeneration in localized osseous defects 36 month extension results from a randomized controlled doublemasked clinical trial J Periodontol 2013 84456 Reynolds M A AichelmannReidy E M BranchMays G L et al The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects A systematic review Ann Periodontol 2003 8227265 Schallhorn R G McClain P K Combined osseous composite grafting root conditioning and guided tissue regeneration Int J Periodont Restor Dent 1988 88 Sculean A Alessandri R Miron R et al Enamel matrix proteins and periodontal wound healing and regeneration Clin Adv Periodontics 2011 1101117 Susin C Wikesjo U ME Regenerative periodontal therapy 30 years of lessons learned and unlearned Periodontol 2000 2013 62232242 Referências 6484172190212230 Referências 528990183208209292 Referências 184447495194105141168263289300 Vicryl Johnson Johnson Dental Care Division New Brunswick NJ Biobrane Smith Nephew PLC London UK Referências 54205238239287318319 Referências 77788097111209210226268280302340341 Referências 9798152271313326 Referências 5975117228229241242 Referências 85122144279304323 Referências 13244546106312323 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 62 DEMO wwwebookconvertercom Furca Envolvimento e Tratamento Thomas Sims and Henry H Takei CONTEÚDO DO CAPÍTULO Fatores Etiológicos Diagnóstico e Classificação dos Defeitos de Furca Fatores Anatômicos Locais Anatomia das Lesões Ósseas Índices de Envolvimento de Furca Tratamento Terapia Não Cirúrgica Terapia Cirúrgica Prognóstico A progressão da doença periodontal inflamatória se não tratada acaba resultando em perda de inserção clínica suficiente para afetar a bifurcação ou a trifurcação de dentes multirradiculares A furca é uma área de morfologia anatômica complexa5611 que pode dificultar ou impossibilitar a limpeza pela instrumentação periodontal de rotina2936 Os métodos de cuidados domiciliares de rotina podem não conseguir manter a área da furca livre de placa1723 Vídeo 621 Perda Óssea com Envolvimento de Furca A presença de envolvimento de furca é um achado clínico que pode levar a um diagnóstico de periodontite avançada e possivelmente a um prognóstico menos favorável para o dente ou dentes afetado DEMO wwwebookconvertercom Portanto o envolvimento de furca apresenta dilemas diagnósticos e terapêuticos DEMO wwwebookconvertercom Fatores Etiológicos O fator etiológico primário no desenvolvimento dos defeitos de furca é a placa bacteriana e as consequências inflamatórias que resultam de sua presença em longo prazo O grau de perda de inserção necessário para produzir um defeito de furca é variável e está relacionado com fatores anatômicos locais p ex comprimento do tronco radicular e morfologia radicular1227 e anomalias locais do desenvolvimento p ex projeções cervicais do esmalte2227 Os fatores locais podem afetar a taxa de deposição de placa ou dificultar a realização dos procedimentos de higiene oral contribuindo para o desenvolvimento da periodontite e da perda clínica de inserção Estudos indicam que a prevalência e a gravidade do envolvimento de furca aumentam com a idade212236 As cáries dentárias e a morte pulpar também podem afetar um dente com envolvimento de furca ou até mesmo a área de furca Todos esses fatores devem ser considerados durante o diagnóstico o planejamento do tratamento e a terapia do paciente com defeitos de furca DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico e Classificação dos Defeitos de Furca Um exame clínico completo é fundamental para o diagnóstico e o planejamento do tratamento A sondagem cuidadosa é necessária para determinar a presença e o grau de envolvimento de furca a posição da inserção relativa à furca e a extensão e a configuração do defeito de furca38 A sonda de Nabers pode ser útil para localizar e mensurar as áreas de furca difíceis de serem acessadas Fig 621 A sondagem transgengival pode definir ainda melhor a anatomia do defeito de furca29 O objetivo desse exame é identificar e classificar o grau de envolvimento de furca e apontar fatores que possam ter contribuído para o progresso desse defeito ou que poderiam afetar o resultado do tratamento Esses fatores incluem a a morfologia do dente afetado b a posição do dente em relação aos dentes adjacentes c a anatomia local do osso alveolar d a configuração de quaisquer defeitos ósseos e e a presença e a extensão de outras doenças dentais p ex cáries e necrose pulpar DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 621 A A sonda de Nabers é projetada para sondar dentro da furca B Sonda colocada em uma furca classe II em um crânio seco A dimensão da entrada da furca é variável mas geralmente é bem pequena 81 das furcas têm um orifício de 1 mm ou menos e 58 têm 075 mm ou menos56 O clínico deve considerar essas dimensões e a anatomia local da área de furca1113 quando escolher os instrumentos de sondagem Uma sonda de dimensão transversal pequena é necessária se o clínico quiser detectar envolvimento precoce da furca DEMO wwwebookconvertercom Fatores Anatômicos Locais O exame do paciente deve permitir que o clínico identifique não só os defeitos de furca mas também muitos dos fatores anatômicos locais que podem afetar o resultado da terapia prognóstico Radiografias dentárias bem feitas embora não permitam uma classificação do envolvimento de furca fornecem informações adicionais vitais para o planejamento do tratamento Fig 622 Os fatores locais importantes incluem características anatômicas dos dentes afetados como descrevemos a seguir FIGURA 622 Diferentes graus de envolvimento de furca nas radiografias A Furca grau I no primeiro molar inferior e furca grau III no segundo molar inferior A proximidade entre as raízes do segundo molar pode ser suficiente para impedir a sondagem precisa desse defeito B Vários defeitos de furca em um primeiro molar superior Envolvimento grau I da furca vestibular e grau II nas furcas mesiopalatina e distopalatina Sulcos de desenvolvimento profundos no segundo molar superior simulam um envolvimento de furca neste molar com raízes fusionadas C Furcas graus III e IV nos molares inferiores Comprimento do Tronco Radicular Um fator fundamental no progresso e no tratamento do envolvimento de furca é o comprimento do tronco radicular A distância da junção esmaltecemento até a entrada da furca pode variar amplamente os dentes podem ter troncos radiculares muito curtos de tamanho moderado ou raízes que podem fundirse em um ponto perto do ápice Fig 623 A combinação do comprimento do tronco radicular com o número e a configuração das raízes afeta a facilidade e o acesso da terapia Quanto mais curto o tronco radicular menos inserção precisa ser perdida antes de envolver a furca Depois que a furca estiver DEMO wwwebookconvertercom exposta os dentes com troncos radiculares curtos podem ser mais acessíveis aos procedimentos de manutenção e os troncos radiculares mais curtos podem facilitar alguns procedimentos cirúrgicos De modo alternativo os dentes com troncos radiculares normalmente longos ou raízes fundidas podem não ser candidatos adequados para o tratamento depois que a furca foi afetada FIGURA 623 Diferentes características anatômicas que podem ser importantes no prognóstico e no tratamento do envolvimento de furca A Raízes bem separadas B Raízes separadas porém próximas C Raízes fusionadas e separadas apenas na sua porção apical D Presença de projeção de esmalte que pode levar ao envolvimento inicial da furca Comprimento Radicular O comprimento radicular está diretamente relacionado com a quantidade de inserção que suporta o dente Os dentes com troncos radiculares longos e raízes curtas podem ter perdido a maior parte do seu suporte no momento em que a furca foi afetada1320 Os dentes com raízes longas e comprimento do tronco radicular curto a moderado são tratados com mais facilidade porque permanece uma inserção suficiente para satisfazer às demandas funcionais Forma Radicular A raiz mesial do primeiro e segundo molares inferiores e a raiz mesiovestibular do primeiro molar superior normalmente são curvas para o lado distal no terço apical Além disso a porção distal dessa raiz normalmente é bastante estriada A curvatura e o estriamento podem aumentar o potencial para perfuração da raiz durante a terapia endodôntica ou complicar a colocação do pilar durante a restauração125 Essas características anatômicas também podem DEMO wwwebookconvertercom resultar em maior incidência e fratura radicular vertical O tamanho da polpa radicular mesial pode ocasionar a remoção da maioria dessa porção do dente durante a preparação Dimensão Intrarradicular O grau de separação das raízes também é um fator importante no planejamento do tratamento As raízes muito próximas ou fusionadas podem impedir a instrumentação adequada durante a raspagem o alisamento radicular e a cirurgia Os dentes com raízes muito separadas apresentam mais opções de tratamento e são cuidados com mais facilidade Anatomia da Furca A anatomia da furca é complexa A presença de pontes de bifurcação uma concavidade no teto da furca11 e possíveis canais acessorios16 complicam não só a raspagem o alisamento radicular e a terapia cirúrgica18 mas também a manutenção periodontal A odontoplastia para reduzir ou eliminar essas pontes pode ser necessária durante a terapia cirúrgica para a obtenção de um resultado ideal Projeções Cervicais do Esmalte As projeções cervicais do esmalte PCEs ocorrem segundo relatos em 86 a 286 dos molares262735 A prevalência é mais alta nos segundos molares inferiores e superiores A extensão das PCEs foi classificada por Masters e Hoskins27 em 1964 Quadro 621 A Figura 624 fornece um exemplo de PCE de grau I III Essas projeções podem afetar a remoção da placa complicar a raspagem e o alisamento radicular e ser um fator local no desenvolvimento de gengivite e periodontite As PCEs devem ser removidas para facilitar a manutenção Quadro 621 Classificação das Projeções Cervicais de Esmalte Grau I A projeção de esmalte estendese da junção esmaltecemento na direção da entrada da furca Grau II A projeção de esmalte aproximase da entrada da furca sem entrar e portanto não há componente horizontal Grau III A projeção de esmalte estendese horizontalmente DEMO wwwebookconvertercom para dentro da furca Extraído de Masters DH Hoskins SW J Periodonto 3549 1964 FIGURA 624 Envolvimento de furca relacionado à presença de uma projeção cervical de esmalte de grau III DEMO wwwebookconvertercom Anatomia das Lesões Ósseas Padrão de Perda de Inserção A forma das lesões ósseas associadas à furca pode variar significativamente A perda óssea horizontal pode expor a furca como finas tábuas ósseas vestibulareslinguais que podem ser totalmente perdidas durante a reabsorção óssea De modo alternativo as áreas com corticais ósseas espessas podem persistir e predispor ao desenvolvimento de furcas com componentes verticais profundos O padrão de perda óssea nas superfícies externas do dente afetado e dos dentes adjacentes também precisa ser considerado durante o planejamento da terapia A resposta ao tratamento nos defeitos ósseos profundos e de várias paredes é diferente da resposta nas áreas de perda óssea horizontal Os defeitos complexos de várias paredes com componentes verticais interradiculares profundos podem ser candidatos às terapias regenerativas De modo alternativo os molares com perda de inserção avançada em apenas um dente podem ser tratados por procedimentos ressectivos Outros Achados Dentais A condição dental e periodontal dos dentes adjacentes precisa ser considerada durante o planejamento da terapia do envolvimento de furca A combinação de envolvimento de furca e proximidade radicular com um dente adjacente representa o mesmo problema que existe nas furcas sem adequada separação radicular Um achado como esse pode ditar a remoção do dente mais gravemente afetado ou a remoção de uma ou mais raízes Fig 625 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 625 Perda óssea avançada envolvimento de furca e proximidade radicular Observe a furca vestibular que se comunica com a furca distal de um primeiro molar superior e que também exibe perda de inserção avançada na raiz distal e proximidade com a raiz mesial do segundo molar superior O paciente com tais dentes pode beneficiarse da ressecção radicular da raiz distovestibular do primeiro molar ou da extração desse molar A presença de uma faixa adequada de gengiva e um vestíbulo de moderado a profundo vai facilitar a execução de um procedimento cirúrgico se indicado DEMO wwwebookconvertercom Índices de Envolvimento de Furca O grau e a configuração do defeito de furca são fatores importantes no diagnóstico e no planejamento do tratamento Isso levou à elaboração de uma série de índices para registrar o envolvimento da furca Esses índices baseiamse na mensuração da perda de inserção horizontal na furca1417 em uma combinação de mensurações horizontais e verticais37 ou uma combinação desses achados com a configuração local da deformidade óssea10 Glickman14 classificou o envolvimento de furca em quatro graus Fig 626 FIGURA 626 Classificação de Glickman dos envolvimentos de furca A Envolvimento de furca grau I Embora um espaço seja visível na entrada da furca nenhum componente horizontal da furca é evidente na sondagem B Furca grau II em um crânio seco Repare nos componentes horizontal e vertical desse beco sem saída C Furcas grau III em molares superiores A sondagem confirma que a furca vestibular conectase com a distal em ambos os molares contudo a furca está preenchida com tecido mole D Furca grau IV Os tecidos moles sofreram retração suficiente para permitir a visualização direta do interior da furca desse molar superior Grau I DEMO wwwebookconvertercom Um envolvimento de furca grau I é o estágio incipiente ou precoce Fig 626 A A bolsa é supraóssea e afeta basicamente os tecidos moles A perda óssea inicial pode ter ocorrido com um aumento na profundidade de sondagem mas normalmente não são encontradas alterações radiográficas Grau II Um envolvimento grau II pode afetar uma ou mais furcas do mesmo dente A lesão de furca é basicamente um beco sem saída Fig 626 B com um componente horizontal definido Se múltiplos defeitos estiverem presentes eles não se comunicam uns com os outros porque uma parte do osso alveolar permanece aderida ao dente O grau de sondagem horizontal da furca determina se o defeito é inicial ou avançado A perda óssea vertical pode estar presente e representa uma complicação terapêutica As radiografias podem ou não evidenciar o envolvimento de furca particularmente nos molares superiores devido à sobreposição radiográfica das raízes Em algumas imagens porém a presença de setas de furca indica possível envolvimento de furca Cap 31 Grau III Nos envolvimentos grau III o osso não está inserido na região do teto da furca No envolvimento grau III inicial a abertura pode estar preenchida com tecido mole e não ser visível O clínico pode nem ser capaz de passar uma sonda periodontal completamente através da furca devido à interferência como as pontes de bifurcação ou as margens ósseas vestibulareslinguais No entanto se o clínico somar as dimensões de sondagem obtidas nas faces vestibulares e linguais isoladamente obterá a medida acumulada da sondagem igual ou maior à dimensão vestibularlingual do dente na região da furca o que leva à constatação da existência de uma furca de grau III Fig 62 6 C As radiografias corretamente expostas e anguladas das furcas iniciais de classe III exibem o defeito como uma área radiolúcida na área de furca do dente Cap 31 Grau IV Nas furcas grau IV o osso interdental é destruído e os tecidos moles DEMO wwwebookconvertercom retraíram apicalmente de modo que a abertura da furca encontrase clinicamente visível Portanto há um túnel entre as raízes de um dente afetado Assim a sonda periodontal passa facilmente de um lado do dente para o outro Fig 626 D Outros Índices de Classificação Hamp et al17 modificaram um sistema de classificação em três estágios acoplando uma medição em milímetros para separar o grau de envolvimento horizontal Easley e Drennan10 e Tarnow e Fletcher37 descreveram sistemas de classificação que consideram a perda de inserção horizontal e vertical na classificação do grau de envolvimento da furca O artigo de Tarnow e Fletcher utiliza uma subclassificação que mensura a provável profundidade vertical a partir do teto da furca na direção apical As subclasses propostas são A B e C A indica uma profundidade vertical sondável de 1 a 3 mm B indica 4 a 6 mm e C indica 7 ou mais mm de profundidade sondável a partir do teto da furca na direção apical Desse modo as furcas seriam classificadas como IA IB e IC IIA IIB e IIC e IIIA IIIB e IIIC A consideração da configuração do defeito e do componente vertical do defeito fornecem mais informações úteis no planejamento da terapia DEMO wwwebookconvertercom Tratamento Os objetivos da terapia de furca são a facilitar a manutenção b impedir perda de inserção adicional e c fechar os defeitos de furca como um problema de manutenção periodontal A seleção do modo terapêutico varia de acordo com a classe de envolvimento da furca o grau e a configuração da perda óssea e outros fatores anatômicos Classes Terapêuticas dos Defeitos de Furca Classe I Defeitos Iniciais Os defeitos de furca incipientes ou iniciais classe I são passíveis de terapia periodontal conservadora15 Como a bolsa é supraóssea e não houve penetração na furca a higiene oral a raspagem e o alisamento radicular são eficazes16 Quaisquer margens salientes de restaurações sulcos vestibulares ou PCEs devem ser eliminados por odontoplastia remodelação do contorno ou substituição A resolução da inflamação e o subsequente reparo do ligamento periodontal e do osso normalmente são suficientes para restabelecer a saúde periodontal Classe II Após se ter desenvolvido um componente horizontal de furca classe II a terapia fica mais complicada O envolvimento horizontal raso sem perda óssea vertical significativa normalmente responde de maneira favorável aos procedimentos a retalho localizados com odontoplastia osteoplastia e osteotomia As furcas classe II profundas e isoladas podem responder aos procedimentos de retalho com osteoplastia e odontoplastia Fig 627 Isso reduz o teto da furca e altera os contornos gengivais para facilitar a remoção de placa pelo paciente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 627 Tratamento de uma furca Grau II por osteoplastia e odontoplastia A Esse primeiro molar inferior foi tratado endodonticamente e teve uma cárie na região da furca restaurada Uma furca classe II está presente B Resultados cinco anos após a cirurgia a retalho para desbridamento osteoplastia e rigorosa odontoplastia Observe a adaptação da gengiva no interior da furca Cortesia do Dr Ronald Rott Sacramento CA Classes II a IV Defeitos Avançados O desenvolvimento de um componente horizontal significativo em uma ou mais furcas de um dente multirradiculado classe II III ou IV13 ou o desenvolvimento de um componente vertical profundo na furca apresenta outros problemas adicionais O tratamento não cirúrgico geralmente é ineficaz porque a capacidade para instrumentar as superfícies dentárias adequadamente está comprometida3140 A cirurgia periodontal a terapia endodôntica e a restauração do dente podem ser necessárias para a preservação deste DEMO wwwebookconvertercom Terapia Não Cirúrgica Procedimentos de Higiene Oral O manejo da furca na melhor das hipóteses é difícil As modalidades terapêuticas para tratamento e manutenção das furcas há muito tem sido um dilema entre periodontistas e dentistas restauradores A terapia não cirúrgica é um jeito muito eficaz de produzir resultados estáveis e satisfatórios Os resultados ideais com as furcas são impossíveis de serem obtidos Uma vez iniciado o defeito de furca sempre há um resultado um pouco comprometido em termos clínicos As terapias cirúrgicas e não cirúrgicas mostraram eficácia ao longo do tempo A terapia não cirúrgica uma combinação de instruções de higiene oral raspagem e alisamento radicular tem proporcionado excelentes resultados em alguns pacientes Quanto mais cedo for detectado e tratado o envolvimento da furca mais provável será a obtenção de um bom resultado de longo prazo Contudo até mesmo as lesões de furca avançadas podem ter um tratamento duradouro bemsucedido34 Vários procedimentos de higiene oral têm sido utilizados ao longo do tempo Todos incluem o acesso à furca Obter acesso à furca exige uma combinação de conscientização do envolvimento da furca pelo paciente e uma ferramenta de higiene oral que facilite o acesso Muitas ferramentas incluindo as pontas de borracha acessórios periodontais escovas de dente específicas e gerais e outros acessórios têm sido utilizados ao longo do tempo para promover o acesso do paciente Fig 628 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 628 A A utilização de um PerioAid dentro da furca para remoção de placa B Escova interdental utilizada para remoção de placa dentro da lesão de furca Cortesia de Karen DeYoung RDH e Janet Shikegawa RDH Raspagem e Alisamento Radicular A manutenção não cirúrgica pelo clínico também melhorou com o tempo e à medida que a instrumentação foi aperfeiçoada Nas últimas décadas outros instrumentos além das curetas têm sido utilizados para instrumentar as furcas A frustração da instrumentação da furca DEMO wwwebookconvertercom foi lindamente ilustrada por Bower em 1979 em seus artigos56 mostrando que apenas 58 das furcas poderiam ser adentradas utilizando curetas Cap 33 Subsequentemente outros instrumentos evoluíram incluindo as curetas DeMarco limas diamantadas curetas de furca de Quétin e curetas de Gracey do tipo Mini Five Consulte o Capítulo 46 para uma discussão mais detalhada sobre esse assunto Svärdström e Wennström34 ilustraram que em longo prazo as furcas poderiam ser mantidas usando técnicas não agressivas durante um período de 10 anos nos pacientes participantes de uma manutenção consistente Outros estudos também ilustram que a terapia de manutenção é útil para os pacientes a fim de facilitar a limpeza das furcas A quimioterapia mostrouse desapontadora Ribeiro et al32 constataram que a terapia não cirúrgica pode tratar de maneira eficaz os envolvimentos de furca classe II mas o uso de iodopovidona não proporcionou benefícios adicionais para a instrumentação subgengival A área mais crítica no gerenciamento da furca é a manutenção de um estado relativamente livre de placa Neste contexto é um problema obter acesso mas com os instrumentos anteriormente mencionados e uma abordagem não cirúrgica eficaz é possível se conseguir muita coisa O componente mais crítico da manutenção de um dente multirradicular é sempre a redução ou a eliminação bemsucedida das áreas de retenção de placa existentes na área de furca a higiene oral meticulosa realizada pelo paciente e uma terapia não cirúrgica eficaz podem desempenhar um papel importante no cumprimento desse objetivo2133 DEMO wwwebookconvertercom Terapia Cirúrgica Ressecção Óssea A terapia cirúrgica óssea pode ser dividida em ressectiva e regenerativa Isso também se aplica às áreas de furca quando é contemplada a terapia cirúrgica Durante muitos anos a osteoplastia e osteotomia têm sido utilizadas para possibilitar a limpeza das áreas de furca Nos casos avançados foram utilizadas técnicas para abrir as furcas de classe II ou III transformandoas em furcas de classe IV Isso permitiria a higiene mais fácil nas áreas de furca realizada pelo próprio paciente Essas técnicas têm utilidade limitada nos dias de hoje mas no indivíduo comprometido cujos dentes não podem ser extraídos ou no qual a terapia conservadora fracassou essas técnicas cirúrgicas ainda têm sido utilizadas O objetivo imediato dessas abordagens cirúrgicas é criar acesso para o paciente a fim de manter uma boa higiene oral Regeneração Nas lesões de furca a regeneração óssea muitas vezes é considerada inútil A literatura periodontal documentou bem os esforços terapêuticos concebidos para induzir nova inserção e reconstrução nos molares com defeitos de furca Muitos procedimentos cirúrgicos usando uma série de materiais de enxerto têm sido testados nos dentes com diferentes classes de envolvimento de furca Alguns pesquisadores relataram sucesso clínico24 enquanto outros sugeriram que o uso desses materiais nas furcas de classe II III ou IV oferece poucas vantagens em comparação aos controles cirúrgicos3930 Os defeitos de furca com componentes profundos de duas ou três paredes podem ser adequados para os procedimentos de reconstrução Essas deformidades ósseas verticais respondem favoravelmente a uma variedade de procedimentos cirúrgicos incluindo o desbridamento com ou sem membranas e enxertos ósseos O Capítulo 61 aborda essas terapias concebidas para induzir nova inserção e reinserção Tsao et al39 mostraram que o defeito de furca é uma lesão enxertável Eles constataram que as lesões enxertadas tinham mais preenchimento vertical do que as tratadas apenas com desbridamento a retalho aberto Bowers et al7 mostraram que o enxerto ósseo da furca usando DEMO wwwebookconvertercom várias membranas pode melhorar o estado clínico dessas lesões Todavia esse enxerto continua a ser um objetivo distante com resultados variáveis nas lesões de furca Outra área de interesse tem sido a tecnologia de barreiras com membranas A análise dos estudos publicados demonstrou uma grande variabilidade nos resultados clínicos nas furcas mandibulares de grau II tratadas com diferentes tipos de membranas não bioabsorvíveis e bioabsorvíveis Embora muitos estudos sobre barreiras com membranas exibam uma leve melhora clínica após o tratamento nas furcas superiores e inferiores os resultados geralmente são inconsistentes Ressecção Radicular A ressecção radicular pode ser indicada para dentes multirradiculares com envolvimentos de furca de graus II a IV A ressecção radicular pode ser executada nos dentes vitais19 ou nos dentes tratados endodonticamente No entanto é preferível concluir a terapia endodôntica antes da ressecção de uma raiz ou raízes18 Se isso não for possível a polpa deve ser removida os canais desobstruídos e a câmara pulpar medicada antes da ressecção É desagradável tanto para o paciente quanto para o clínico realizar uma ressecção radicular em um dente vital e subsequentemente observar a ocorrência de um evento indesejável como uma perfuração fratura radicular ou impossibilidade para instrumentar o canal As indicações e as contraindicações para a ressecção radicular foram bem resumidas por Bassaraba1 Em geral os dentes cuja ressecção radicular foi planejada incluem 1 Dentes de grande importância para o plano de tratamento global do paciente4 Como exemplo temos os dentes que servem como pilares para próteses fixas ou removíveis para as quais a destruição do dente resultaria na perda da prótese e implicaria um retratamento protético extenso 2 Dentes que apresentam inserção remanescente suficiente para a função mastigatória Molares com perda óssea avançada nas áreas interproximal e interradicular a menos que as lesões apresentem três paredes ósseas não são candidatos à amputação radicular 3 Dentes para os quais não existam outros métodos ou técnicas mais previsíveis e de custo mais razoável São exemplos os dentes com defeitos de furca que foram tratados com êxito por via endodôntica mas agora apresentam uma fratura radicular vertical perda óssea DEMO wwwebookconvertercom avançada ou cáries radiculares 4 Dentes de pacientes com boa higiene oral e baixa atividade de cáries são adequados para a ressecção radicular Os pacientes incapazes ou indispostos a realizar uma boa higiene oral e medidas preventivas não são bons candidatos para a ressecção radicular ou a hemissecção Os dentes submetidos à ressecção radicular exigem tratamento endodôntico18 e normalmente restaurações protéticas Essas terapias podem representar um investimento financeiro considerável para o paciente em um esforço para salvar o dente As terapias alternativas e seu impacto no plano de tratamento global sempre devem ser consideradas e apresentadas ao paciente Qual Raiz Deve ser Removida Um dente com um defeito de furca isolado em um segmento dentário que não fosse isso estaria intacto pode apresentar poucos problemas para o diagnóstico No entanto a existência de diversos defeitos de furca com gravidade variável combinada com periodontite avançada generalizada pode ser um desafio para o planejamento da terapia O diagnóstico cuidadoso permite ao profissional determinar a viabilidade da ressecção radicular e a identificação de qual raiz deve ser removida antes da cirurgia Fig 629 Qualquer tentativa deve ser feita para determinar isso antes da exposição cirúrgica DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 629 Ressecção de uma raiz com perda óssea avançada A Contorno ósseo vestibular Há uma furca grau II inicial na vestibular do primeiro molar inferior e uma furca classe III no segundo molar inferior B Resseção da raiz mesial A porção mesial da coroa foi mantida para impedir a mesialização da raiz distal durante a cicatrização As furcas grau II foram tratadas por osteoplastia C Retalho vestibular adaptado e suturado D Retalho lingual adaptado e suturado E Aspecto pósoperatório da região vestibular após três meses Novas restaurações foram confeccionadas subsequentemente F Aspecto pósoperatório da região lingual após três meses A seguir temos um guia para determinar qual raiz deve ser removida nesses casos 1 Remova a raiz que eliminará a furca e permitirá a produção de uma arquitetura passível de manutenção nas raízes restantes 2 Remova a raiz que apresente maior perda óssea e perda de inserção Deve permanecer uma inserção periodontal suficiente após a cirurgia para que o dente suporte as demandas funcionais colocadas sobre ele como em sua atuação como pilares de prótese fixa ou nos pacientes portadores de bruxismo Os dentes com perda DEMO wwwebookconvertercom óssea horizontal avançada e uniforme não são adequados para a ressecção radicular 3 Remova a raiz que melhor contribuir para a eliminação dos problemas periodontais nos dentes adjacentes Por exemplo um primeiro molar superior com uma furca classe III indo de vestibular para distal encontrase adjacente a um segundo molar superior com um defeito intraósseo de duas paredes entre os molares e um envolvimento inicial classe II na sua furca mesial Pode haver ou não fatores anatômicos locais que afetem os dentes A remoção da raiz distovestibular do primeiro molar permite a eliminação da furca e o tratamento da lesão intraóssea de duas paredes facilitando também o acesso para a instrumentação de manutenção do segundo molar 4 Remova a raiz que apresente o maior número de problemas anatômicos como uma curvatura grave sulcos de desenvolvimento estrias radiculares ou canais radiculares acessórios e múltiplos 5 Remova a raiz que menos complique a manutenção periodontal futura Hemissecção Hemisecção é a divisão de um dente birradicular em duas partes separadas Esse processo foi chamado bicuspidização ou separação pois modifica o molar em duas raízes diferentes A hemissecção tende a ser mais realizada nos molares inferiores com envolvimentos de furca vestibular e lingual de classe II ou III Assim como na ressecção radicular os molares com perda óssea avançada nas zonas interproximais e interradiculares não são bons candidatos para a hemissecção Após o seccionamento dos dentes uma ou ambas as raízes podem ser mantidas Essa decisão baseiase na extensão e no padrão da perda óssea no comprimento do tronco radicular e da raiz na capacidade para eliminar o defeito ósseo e em considerações endodônticas e restauradoras A anatomia das raízes mesiais dos molares inferiores costuma levar à sua extração e à retenção da raiz distal para facilitar a terapia endodôntica e a terapia restauradora A distância interradicular entre as duas raízes de um dente a ser hemissectado também é importante As zonas interradiculares estreitas podem complicar o procedimento cirúrgico A retenção das ambas as raízes dos molares pode complicar a restauração do dente já DEMO wwwebookconvertercom que é praticamente impossível fazer o acabamento das margens ou promover uma ameia adequada entre as duas raízes para a higiene oral e a manutenção adequadas Fig 6210 Portanto a separação ortodôntica das raízes costuma ser necessária para permitir a restauração com a forma de ameia adequada Fig 6211 O resultado pode ser a necessidade de vários procedimentos e ampla terapia interdisciplinar Nesses pacientes a disponibilidade de outras alternativas de tratamento deve ser considerada como a regeneração ósseatecidual guiada ou a substituição por implantes dentários osteointegrados FIGURA 6210 A Lesão de furca grau III B Hemissecção para dividir o dente em duas partes uma mesial e outra distal C Visualização pósoperatória de um molar inferior submetido à hemissecção com novas coroas para ambas as raízes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6211 Hemissecção e distância interradicular A Aspecto préoperatório de um segundo molar inferior direito com lesão de furca vestibular profunda de grau II e proximidade radicular B Aspecto vestibular das lesões ósseas após o levantamento do retalho Repare nos defeitos ósseos mesial e distal de uma parede A furca lingual foi afetada de modo similar C O molar foi hemissectado e parcialmente preparado para coroas temporárias Observe a distância mínima entre as duas raízes D Vista vestibular com três semanas de pósoperatório Como o espaço das ameias é mínimo essas raízes serão separadas com tratamento ortodôntico para facilitar a restauração Cortesia do Dr Louis Cuccia Roseville CA Procedimento de Ressecção RadicularHemissecção A ressecção radicular mais comum envolve a raiz distovestibular do primeiro molar superior226 conforme diagramado na Figura 6212 Após a anestesia local apropriada um retalho mucoperiosteal de espessura total é elevado A ressecção radicular ou a hemissecção dos dentes com perda de inserção avançada normalmente necessita da abertura de retalhos vestibulares e linguaispalatinos Cap 57 Em geral uma raiz não pode sofrer ressecção sem elevação de um retalho O retalho deve proporcionar acesso adequado para visualização e instrumentação e para minimizar o trauma cirúrgico DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6212 Diagramas da ressecção radicular distovestibular do primeiro molar superior A Contornos ósseos préoperatórios com furca vestibular e grau II e uma cratera entre o primeiro e o segundo molares B Remoção do osso do lado vestibular da raiz distovestibular e exposição da furca para instrumentação C Corte oblíquo que separa a raiz distal das raízes mesial e palatina do molar D Corte mais horizontal que pode ser utilizado em uma amputação de raiz vital porque expões menos polpa do dente E Áreas de aplicação dos instrumentos para elevar a raiz seccionada F Contornos finais da ressecção Após o desbridamento a ressecção da raiz começa com a exposição da furca na raiz a ser removida Fig 6212 A A remoção de uma pequena quantidade de osso vestibular ou palatino pode ser necessária para promover o acesso visando à elevação e para facilitar a remoção da raiz Fig 6212 B Então um corte é direcionado do ponto imediatamente apical ao ponto de contato do dente passando por esse dente e chegando aos orifícios vestibulares e distais da furca Fig 6212 C Esse corte é feito com uma broca carbide de comprimento cirúrgico em alta velocidade A colocação de uma sonda periodontal curva na furca ou através dela ajuda a orientar o ângulo DEMO wwwebookconvertercom de ressecção Na hemissecção é feito um corte orientado verticalmente no sentido vestíbulolingual através dos sulcos de desenvolvimento vestibulares e linguais do dente passando pela câmara pulpar e pela furca Se o corte de seccionamento passar por uma restauração metálica a parte metálica do corte deve ser feita antes da elevação do retalho Isso impede a contaminação do campo cirúrgico com partículas metálicas Se for realizada uma ressecção de raiz vital recomendase um corte mais horizontal através da raiz Fig 6212 D Um corte oblíquo expõe uma grande área de superfície da polpa radicular eou da câmara pulpar dentária Isso pode acarretar em dor pósoperatória e complicar a terapia endodôntica Um corte horizontal embora possa dificultar a remoção da raiz tem menos complicações pósoperatórias Esse toco da raiz pode ser removido por odontoplastia após a conclusão da terapia endodôntica ou no momento da preparação da raiz Após o seccionamento a raiz é elevada do seu alvéolo Fig 6212 E É preciso ter cuidado para não traumatizar o osso nas raízes restantes ou danificar um dente adjacente A remoção da raiz promove a visibilidade às porções da furca das raízes remanescentes e simplifica o desbridamento da furca com instrumentos manuais rotatórios ou ultrassônicos Se for necessário a odontoplastia é realizada para remover partes das pontes de desenvolvimento e preparar uma furca livre de quaisquer deformidades que aumentariam a retenção de placa ou afetariam adversamente a remoção dessa placas Fig 6212 F Os pacientes com periodontite avançada são frequentemente submetidos à ressecção radicular conjunta com outros procedimentos cirúrgicos A Figura 6213 fornece um exemplo de ressecção radicular combinada com cirurgia óssea periodontal As lesões ósseas que podem estar presentes nos dentes adjacentes são tratadas usando terapias ressectivas ou regenerativas Após a ressecção os retalhos são aproximados para cobrir quaisquer tecidos enxertados ou cobrir ligeiramente as margens ósseas ao redor do dente Depois são colocadas as suturas para manter a posição dos retalhos A área pode ou não ser coberta com um cimento cirúrgico DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6213 Hemissecção combinada com cirurgia óssea para tratar defeitos de furca A Vista vestibular préoperatória com prótese fixa provisória B Vista lingual com prótese fixa provisória colocada C Radiografia dos defeitos ósseos Observe o defeito ósseo mesial profundo predominantemente de uma parede e na área radiolúcida na furca do primeiro molar indicando lesão grau II D Vista vestibular antes da cirurgia óssea Além do envolvimento de furca existe um problema de separação radicular entre as duas raízes do primeiro molar As furcas de classe II estão presentes no segundo molar E Vista vestibular após a cirurgia óssea Hemissecção e remoção da raiz mesial Os outros defeitos foram tratados por osteoplastia e osteotomia F Vista lingual préoperatória Observe a grande saliência óssea na superfície lingual do primeiro e segundo molares G Vista lingual pósoperatória A raiz mesial foi removida o osso cortical foi remodelado e as furcas grau II tratadas por osteoplastia H Vista vestibular 10 anos após o tratamento I Vista lingual 10 anos após o tratamento Cortesia do Dr Louis Cuccia Roseville CA A remoção de uma raiz altera a distribuição das forças oclusais nos dentes restantes Portanto é aconselhável avaliar a oclusão dos dentes que tiveram raízes ressectadas e caso necessário ajustar a oclusão Os suportes cêntricos devem ser mantidos mas as forças excêntricas devem ser eliminadas da área sobre a raiz que foi removida Os pacientes com perda de inserção avançada podem beneficiarse da estabilização temporária do dente que sofreu ressecção para impedir o movimento Fig 6214 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6214 Ressecção da raiz mesial na presença de perda óssea avançada A e B Aspectos préoperatórios vestibular e lingual Repare nos contornos do tecido mole indicativos da presença de defeitos ósseos C Radiografia mostrando a extensão do envolvimento da furca do primeiro e segundo molares D e E Aspectos vestibulares pré e pós operatórios A raiz mesial do segundo molar sofreu ressecção e as crateras interproximais foram tratadas por osteoplastia e discreta osteotomia F e G Aspectos linguais pré e pósressecção O recontorno ósseo e a perda óssea horizontal na superfície lingual foram tratados por osteoplastia H e I Aspectos vestibular e lingual seis meses após a cirurgia Uma contenção temporária foi presa aos molares para impedir a inclinação da raiz distal do segundo molar inferior Cortesia do Dr Louis Cuccia Roseville CA Extração A extração dos dentes com defeitos totais de furca classes III e IV e perda de inserção avançada pode ser a terapia mais indicada para alguns pacientes Isso é particularmente verdadeiro para os indivíduos que não conseguem ou não vão fazer o controle adequado da placa que têm um alto nível de atividade de cárie que não vão se comprometer com um programa de manutenção correto ou que têm fatores socioeconômicos que podem impedir as terapias mais complexas Alguns pacientes relutam em aceitar a cirurgia periodontal ou até mesmo em permitir a remoção de um dente com envolvimento de furca avançado embora o prognóstico de longo prazo seja ruim O paciente pode optar por se submeter à terapia por tratar a área com DEMO wwwebookconvertercom raspagem e alisamento radicular ou terapias antibacterianas específicas e postergar a extração até o dente tornarse sintomático Embora possa ocorrer perda de inserção adicional esses dentes podem sobreviver por um número significativo de anos2133 Implantes Dentários O advento dos implantes dentários osteointegrados como um pilar alternativo teve um impacto importante na retenção de dentes com problemas avançados de furca O alto nível de previsibilidade da osteointegração pode motivar o profissional e o paciente a considerarem a remoção dos dentes com um prognóstico reservado ou ruim a buscarem um plano de tratamento com próteses implantossuportadas Portanto a avaliação cuidadosa do prognóstico periodontal endodôntico e restaurador de longo prazo deve ser considerada antes de empreender uma terapia cirúrgica invasiva para salvar um dente com lesão de furca avançada Fig 6215 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6215 A Imagem clínica de um envolvimento de furca classe III B A aparência radiográfica é muito mais grave do que a aparência clínica C Após a remoção do dente é realizada uma tomografia computadorizada TC para planejar o tratamento visando à colocação do implante D Implante restaurado Cortesia do Dr Sarvenaz Angha Los Angeles DEMO wwwebookconvertercom Prognóstico Durante muitos anos a presença de um envolvimento de furca significativo dava ao dente um prognóstico desfavorável em longo prazo No entanto a pesquisa clínica tem indicado que os problemas de furca não são uma complicação tão grave quanto se suspeitava se pudermos evitar o desenvolvimento de cáries na região de furca A terapia periodontal relativamente simples é suficiente para manter esses dentes funcionando por longos períodos de tempo2133 Outros pesquisadores definiram as razões para o fracasso clínico dos dentes que receberam ressecção radicular ou hemissecção225 Esses dados indicam que a recorrência da doença periodontal não é uma causa importante de fracasso desses dentes As investigações dos dentes com ressecção radicular ou hemissecção mostrou que estes podem funcionar com êxito por longos períodos de tempo2825 A chave para o sucesso a longo prazo parece ser a o diagnóstico completo b a escolha dos pacientes com boa higiene oral c a excelência da terapia não cirúrgica e d a realização cuidadosa dos procedimentos cirúrgicos e restauradores Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas DeSanctis M Murphy K G The role of resective periodontal surgery in the treatment of furcation defects J Periodontol 2000 22154168 Newell D H The diagnosis and treatment of molar furcation invasions Dent Clin North Am 1998 422301337 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 63 DEMO wwwebookconvertercom Cirurgia Plástica e Estética Periodontal Henry H Takei E Todd Scheyer Robert R Azzi Edward P Allen and Thomas J Han CONTEÚDO DO CAPÍTULO Terminologia Objetivos Etiologia da Retração Tecidual Marginal Fatores que Afetam o Resultado Cirúrgico Técnicas para Aumentar a Gengiva Inserida Técnicas para Aprofundar o Vestíbulo Técnicas para Remoção de Freio Técnicas para Melhorar a Estética Engenharia Tecidual Critérios para Escolha das Técnicas Conclusão DEMO wwwebookconvertercom Terminologia O termo cirurgia mucogengival foi introduzido inicialmente na literatura por Friedman38 para descrever os procedimentos cirúrgicos para a correção das relações entre a gengiva e a membrana mucosa oral com referência a três áreas de problema específicas gengiva inserida vestíbulos rasos e freio interferindo na gengiva marginal Com o progresso das técnicas cirúrgicas periodontais o escopo dos procedimentos cirúrgicos não voltados para as bolsas aumentou abrangendo agora muitas áreas que não eram abordadas no passado Reconhecendo isso o World Workshop in Clinical Periodontics de 1996 rebatizou a cirurgia mucogengival como cirurgia plástica periodontal4 um termo proposto originalmente por Miller em 1993 e ampliado para incluir as seguintes áreas34 correções periodontaisprotéticas aumento de coroa aumento da crista correções cirúrgicas estéticas cobertura da superfície radicular exposta reconstrução das papilas correção cirúrgica estética ao redor dos implantes exposição cirúrgica dos dentes não irrompidos para tratamento ortodôntico A cirurgia plástica periodontal é definida como os procedimentos cirúrgicos realizados para corrigir ou eliminar deformidades anatômicas de desenvolvimento ou traumáticas da gengiva ou da mucosa alveolar34 Terapia mucogengival é um termo mais amplo que inclui procedimentos não cirúrgicos como a reconstrução papilar por meio de terapia ortodôntica ou restauradora A cirurgia plástica periodontal inclui apenas os procedimentos cirúrgicos da terapia mucogengival Vídeo 631 Cirurgia Plástica e Estética Periodontal Este capítulo discute as técnicas cirúrgicas plásticas periodontais incluídas na definição tradicional de cirurgia mucogengival 1 aumento de gengiva inserida 2 aprofundamento dos vestíbulos rasos e 3 ressecção de freios anormais Além disso a terapia cirúrgica estética ao redor da dentição natural e a engenharia tecidual mediadores biológicos estão incluídas neste capítulo Outros DEMO wwwebookconvertercom aspectos da cirurgia plástica periodontal como a cirurgia periodontal protética cirurgia estética ao redor dos implantes e exposição cirúrgica dos dentes para terapia ortodôntica são abordados nos Capítulos 51 66 e 78 DEMO wwwebookconvertercom Objetivos Os cinco objetivos da cirurgia plástica periodontal abordados neste capítulo são 1 Problemas associados à gengiva inserida 2 Problemas associados ao vestíbulo raso 3 Problemas associados a um freio anormal 4 Terapia cirúrgica estética 5 Engenharia tecidual Problemas Associados à Gengiva Inserida O objetivo final dos procedimentos cirúrgicos mucogengivais é a criação ou aumento da gengiva inserida ao redor dos dentes e implantes4 A largura da gengiva inserida varia de acordo com o indivíduo e de um dente para outro no mesmo indivíduo Cap 2 Gengiva inserida não é o mesmo que gengiva queratinizada pois essa última inclui a margem gengival livre A largura da gengiva inserida é determinada subtraindo a profundidade do sulco ou bolsa da distância entre a crista da margem gengival e a junção mucogengival A fundamentação lógica original da cirurgia mucogengival se baseou no pressuposto de que uma largura mínima de gengiva inserida era necessária para manter a saúde gengival ideal No entanto vários estudos desafiaram a opinião de que uma gengiva inserida larga protege mais contra o acúmulo de placa do que uma zona estreita ou inexistente Nenhuma largura mínima de gengiva inserida foi estabelecida como padrão necessário para a saúde gengival As pessoas que praticam uma higiene oral boa e atraumática podem manter uma saúde gengival excelente com praticamente nenhuma gengiva inserida No entanto os indivíduos cujas práticas de higiene oral são aquém do ideal podem ser ajudados pela presença de gengiva queratinizada e profundidade vestibular A profundidade vestibular promove espaço para a colocação mais fácil da escova de dente e impede a escovação no tecido mucoso Para melhorar a estética o objetivo é a cobertura da superfície radicular exposta A área anterossuperior especialmente o aspecto vestibular do canino costuma apresentar ampla retração gengival Nesses casos a cobertura da superfície radicular exposta não DEMO wwwebookconvertercom só aumenta a zona de gengiva inserida como também cria um resultado estético melhor Essa retração e a superfície radicular exposta resultante são uma preocupação estética especial para os indivíduos com uma linha de sorriso alta Uma zona maior de gengiva inserida também é necessária em volta dos dentes que servem como pilares para próteses fixas ou removíveis bem como nas áreas de crista que suportam a prótese Os dentes com restaurações subgengivais e zonas estreitas de gengiva queratinizada têm índices de inflamação gengival maiores do que os dentes com restaurações similares e zonas amplas de gengiva inserida9697 Portanto nesses casos as técnicas para ampliação da gengiva inserida são consideradas procedimentos cirúrgicos periodontais préprotéticos O Capítulo 66 discute esse assunto mais a fundo A ampliação da gengiva inserida cumpre os quatro objetivos seguintes 1 Melhora a remoção das placas ao redor da margem gengival 2 Melhora a estética 3 Reduz a inflamação em torno dos dentes restaurados 4 A margem gengival ligase melhor em volta dos dentes e implantes com gengiva inserida Problemas Associados a Vestíbulos Rasos Outro objetivo da cirurgia plástica periodontal é a criação de profundidade vestibular quando esta não existe A retração gengival desloca a margem gengival apicalmente reduzindo assim a profundidade vestibular que é medida da margem gengival até o fundo do vestíbulo Conforme indicado anteriormente com profundidade vestibular mínima os procedimentos de higiene corretos ficam comprometidos A técnica de escovação sulcular requer a colocação da escova de dente na margem gengival o que pode não ser possível com a profundidade vestibular reduzida A gengiva inserida mínima com profundidade vestibular adequada pode não necessitar de correção cirúrgica se praticada a higiene atraumática correta com uma escova macia Quantidades mínimas de gengiva inserida queratinizada sem profundidade vestibular beneficiamse da correção mucogengival A profundidade vestibular adequada também é necessária para a colocação correta das próteses removíveis DEMO wwwebookconvertercom Problemas Associados ao Freio Anormal Ainda outro objetivo importante da cirurgia plástica periodontal é corrigir as inserções de freios ou musculares que podem estenderse coronais à junção mucogengival Se houver gengiva queratinizada inserida em quantidade suficiente e coronal ao freio pode não ser necessário remover o freio Um freio que invade os limites da margem da gengiva pode interferir na remoção da placa e a tensão no freio pode tender a abrir um sulco Nesses casos é indicada a remoção cirúrgica do freio Terapia Cirúrgica Estética Conforme indicado anteriormente a retração da margem gengival vestibular vai alterar a simetria correta da gengiva e resultar em um problema estético A presença da papila interdental também é importante para satisfazer os objetivos estéticos do paciente Uma papila ausente cria um espaço que muitos chamam de buraco negro A regeneração da papila perdida ou reduzida é um dos objetivos mais difíceis na cirurgia plástica estética periodontal Outra área de preocupação é o paciente que apresenta uma quantidade excessiva de gengiva na área visível Essa condição costuma ser tratada como um sorriso gengival e pode ser corrigida cirurgicamente pelo aumento de coroa A correção desses defeitos anatômicos tornouse uma parte importante da cirurgia plástica periodontal Engenharia Tecidual O futuro da cirurgia plástica periodontal vai abranger o uso dos produtos da engenharia tecidual em um sítio receptor para reduzir a morbidade do sítio doador Atualmente existem muitos estudos tanto clínicos quanto laboratoriais que visam permitir o clínico a usar essa abordagem minimamente invasiva para a cirurgia plástica periodontal DEMO wwwebookconvertercom Etiologia da Retração Tecidual Marginal A causa mais comum de retração gengival e da perda de gengiva inserida são os hábitos de escovação abrasivos e traumáticos A anatomia do osso e do tecido mole da superfície vestibular radicular da dentição normalmente são finas especialmente em volta da área anterior Os dentes posicionados vestibularmente podem ter um osso e gengiva ainda mais finos Em muitos casos essas áreas podem ter uma ausência completa de osso por baixo do tecido gengival delgado sobrejacente Esse tipo de defeito no osso chamase deiscência Essa condição anatômica combinada com o trauma externo da escovação exagerada pode levar à perda de tecido gengival A retração do tecido gengival e do osso expõem a superfície cementária da raiz resultando na abrasão e criação de um canal na superfície cementária apical à junção cementoesmalte JCE O cemento é mais macio do que o esmalte e será destruído antes da superfície de esmalte da coroa Outra causa de retração gengival é a doença periodontal e a inflamação marginal crônica A perda de inserção causada pela inflamação é seguida pela perda óssea e gengival O envolvimento periodontal avançado nas áreas de gengiva inserida mínima resulta na base da bolsa estendendose próxima ou apical à junção mucogengival A terapia periodontal dessas áreas também resulta em retração gengival causada pela perda de gengiva e osso As inserções frenais e musculares que invadem a gengiva marginal podem distender o sulco gengival criando um ambiente para acúmulo de placa Essa condição aumenta a taxa de retração periodontal e vai contribuir para a recorrência da retração mesmo após o tratamento Fig 631 Esses problemas são mais comuns nas superfícies faciais mas também podem ocorrer na superfície lingual11 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 631 Inserções altas do freio A Freio entre os incisivos centrais superiores B Freio inserido na superfície vestibular dos incisivos laterais superiores C Freio inserido na superfície vestibular do incisivo inferior D Freio inserido na superfície vestibular de um incisivo O movimento dentário ortodôntico por meio de uma fina placa óssea vestibular pode levar a uma deiscência por baixo de uma gengiva fina Isso também pode levar à retração da gengiva46117 Fig 632 FIGURA 632 A Retração gengival e inflamação extrema ao redor de um incisivo central inferior B Retração avançada na raiz mesial de um primeiro molar inferior DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Fatores que Afetam o Resultado Cirúrgico Fatores Associados aos Dentes O alinhamento dentário anormal é uma causa importante das deformidades gengivais que exigem cirurgia corretiva e também pode ser um fator importante na determinação do resultado do tratamento A localização da margem gengival a largura da gengiva inserida e a altura e espessura do osso alveolar são afetados pelo alinhamento dentário Nos dentes inclinados ou girovertidos na direção vestibular a placa óssea vestibular é mais fina e situada mais apicalmente do que nos dentes adjacentes portanto a gengiva é recuada de modo que a raiz fica exposta117 Na superfície lingual desses dentes a gengiva é bulbosa e as margens ósseas são mais próximas da JCE O nível de adesão gengival nas superfícies radiculares e a largura da gengiva inserida após a cirurgia mucogengival são afetados tanto pelo alinhamento dentário quanto pelas variações nos procedimentos de tratamento A correção ortodôntica é indicada previamente à cirurgia mucogengival nos dentes mal posicionados em uma tentativa de aumentar a gengiva inserida ou restaurar a gengiva sobre as raízes expostas Se o tratamento ortodôntico não for viável o dente proeminente deve ser reduzido para dentro dos limites do osso alveolar tomandose um cuidado especial para evitar lesão pulpar As raízes cobertas com finas placas ósseas apresentam um risco na cirurgia mucogengival Mesmo o tipo de retalho mais protetor um retalho de espessura parcial cria o risco de reabsorção óssea na superfície periosteal49 A reabsorção em quantidades que normalmente não são importantes pode causar perda de altura óssea quando a placa óssea for fina ou afunilada na crista Linha Mucogengival Junção Normalmente a linha mucogengival nas áreas dos incisivos e caninos está situada a aproximadamente 3 mm apical em relação à crista do osso alveolar nas superfícies radiculares e a 5 mm na direção interdental98 Na doença periodontal e em dentes mal posicionados a DEMO wwwebookconvertercom margem óssea está situada mais apicalmente e pode estenderse além da linha mucogengival A distância entre a linha mucogengival e a JCE antes e depois da cirurgia periodontal não é necessariamente constante Após a inflamação ser eliminada o tecido tende a contrair e a levar a linha mucogengival na direção da coroa31 DEMO wwwebookconvertercom Técnicas para Aumentar a Gengiva Inserida Para simplificar e compreender melhor as técnicas e o resultado da cirurgia são apresentadas as seguintes classificações Enxerto gengival apical à área de retração Um enxerto pediculado ou livre é colocado em um leito receptor apical à margem gengival retraída Não é feita qualquer tentativa para cobrir a superfície radicular exposta onde há retração gengival e óssea Enxerto gengival coronal à retração cobertura radicular Um enxerto pediculado ou livre é colocado cobrindo a superfície radicular exposta O aumento tanto apical quanto coronal da gengiva inserida melhora os procedimentos de higiene oral mas somente o aumento coronal pode corrigir um problema estético Para fins pré protéticos a combinação da ampliação da gengiva queratinizada apical e coronal à retração satisfaria esse objetivo A consideração das técnicas apicais coronais ou ambas promove uma melhor compreensão das técnicas necessárias para atingir esses objetivos O aumento da gengiva inserida queratinizada apical ou coronal à área de retração pode ser feito por meio de muitas técnicas como o autoenxerto gengival livre o autoenxerto de tecido conjuntivo livre e o retalho pediculado lateral e pode ser utilizado para qualquer um dos objetivos Enxerto Gengival Apical à Retração As técnicas para o aumento gengival apical à área de retração incluem o autoenxerto gengival livre o autoenxerto de tecido conjuntivo livre10 e o retalho posicionado apicalmente Enxertos Gengivais Livres Autógenos Os enxertos gengivais livres são utilizados para criar uma zona maior de gengiva inserida Eles foram descritos inicialmente por Bjorn12 em 1963 e têm sido amplamente investigados desde então Fig 63313 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 633 Enxerto gengival livre A Antes do tratamento gengiva queratinizada mínima B Sítio receptor preparado para enxerto gengival livre C O palato será o sítio doador D Enxerto livre E Enxerto transferido para o sítio receptor F Em seis meses exibindo uma zona ampliada de gengiva inserida Cortesia do Dr Perry Klokkevold Los Angeles A Técnica Clássica Passo 1 Preparar o sítio receptor O propósito desse Passo é preparar um leito de tecido conjuntivo firme para receber o enxerto O sítio receptor pode ser preparado fazendo uma incisão na junção mucogengival existente com uma lâmina n 15 até a profundidade desejada unindo a incisão nas duas extremidades com a linha mucogengival existente O periósteo deve ser deixado cobrindo o osso Outra técnica consiste em delimitar o sítio receptor com duas incisões verticais a partir da margem gengival incisada e penetrando na mucosa alveolar Devese estender as incisões até aproximadamente o dobro desejado da largura da gengiva inserida viabilizando 50 de contração de um enxerto quando a cicatrização estiver concluída A quantidade de contração depende do grau em que o sítio receptor penetra as inserções musculares Quanto mais profundo o sítio receptor maior é a tendência dos músculos a elevarem o enxerto e reduzirem a largura final da gengiva inserida O periósteo ao longo da borda apical do enxerto às vezes é penetrado em um esforço para prevenir o estreitamento pósoperatório da gengiva inserida A lâmina n 15 é utilizada para fazer a incisão ao longo da margem gengival a fim de separar um retalho consistindo em epitélio e tecido conjuntivo subjacente sem perturbar o periósteo Devese estender o DEMO wwwebookconvertercom retalho até a profundidade das incisões verticais Após isso devese suturar o retalho onde a porção apical do enxerto livre estará situada São colocadas de três a quatro suturas independentes Primeiro a agulha é passada como uma sutura em colchoeiro superficial perpendicular à incisão e depois no periósteo paralelo à incisão Fig 634 FIGURA 634 Diagrama da sutura do leito do enxerto Um molde de folha de alumínio do sítio receptor pode ser feito e utilizado como um padrão para o enxerto Os enxertos também podem ser colocados diretamente no tecido ósseo Para essa técnica o retalho deve ser separado por dissecção cega com um elevador periosteal As vantagens dessa variação são a menor mobilidade pósoperatória do enxerto menor inchaço melhor hemostase32 e 15 a 2 vezes menos atrofia5253 No entanto há um período de atraso na cicatrização que é observado nas primeiras duas semanas212236 Passo 2 Obter o enxerto do sítio doador A técnica clássica ou convencional de enxerto gengival livre consiste em transferir uma porção de gengiva queratinizada com um tamanho próximo ao do sítio receptor Para evitar a grande ferida que esse procedimento às vezes deixa no sítio doador foram propostos alguns métodos alternativos A técnica original é descrita primeiramente seguida pelas variações mais comuns DEMO wwwebookconvertercom Para a técnica clássica utilizase um enxerto de espessura parcial O palato é o sítio usual do qual o tecido doador é removido O enxerto deve consistir em epitélio e uma fina camada de tecido conjuntivo subjacente Coloque o molde sobre o sítio doador e faça uma incisão rasa ao redor do mesmo usando uma lâmina n 15 Insira a lâmina até a espessura desejada em uma borda do enxerto Eleve a borda e segurea com uma pinça Continue a separar o enxerto com a lâmina elevandoo delicadamente à medida que a separação evoluir para proporcionar visibilidade Colocar as suturas nas margens do enxerto ajuda a controlálo durante a separação e a transferência além de simplificar a colocação e a sutura no sítio receptor10 A espessura correta é importante para a sobrevivência do enxerto Ele deve ser suficientemente fino para permitir a difusão do fluido do sítio receptor o que é essencial no período imediatamente pós transplante Um enxerto fino demais pode necrosar e expor o sítio receptor7582 Se o enxerto for espesso demais a camada periférica fica comprometida devido ao tecido excessivo que a separa da nova circulação e dos novos nutrientes Enxertos espessos também criam uma ferida mais profunda no sítio doador com a possibilidade de lesionar artérias palatinas importantes112 A espessura ideal de um enxerto é entre 10 e 15 mm7582 Após a separação do enxerto remova as abas soltas de tecido da parte de baixo Adelgace a borda para evitar contornos marginais e interdentais bulbosos Devem ser tomadas precauções especiais com os enxertos provenientes do palato A submucosa na região posterior é espessa e adiposa devendo ser aparada para que não venha a interferir na vascularização Os enxertos tendem a restabelecer sua estrutura epitelial original então as glândulas mucosas podem ocorrer nos enxertos obtidos do palato Um enxerto espesso pode ser adelgaçado segurandoo entre dois abaixadores de língua de madeira umedecida e cortandoo longitudinalmente com uma lâmina n 15 afiada Passo 3 Transferir e imobilizar o enxerto Remova a esponja do sítio receptor reapliquea com pressão caso necessário até o sangramento parar Remova o excesso de coágulo Um coágulo espesso interfere na vascularização do enxerto76 Posicione o enxerto e o adapte firmemente ao sítio receptor Um espaço entre o enxerto e o tecido subjacente espaço morto prejudica a vascularização e compromete o enxerto Suture o enxerto nas bordas laterais e no periósteo para firmálo na posição O enxerto precisa ficar imobilizado Qualquer movimento interfere na cicatrização Evite DEMO wwwebookconvertercom tensão excessiva uma vez que esta pode distorcer o enxerto em relação à superfície subjacente Toda precaução deve ser tomada para evitar trauma no enxerto A pinça deve ser utilizada delicadamente utilizandose também um número mínimo de suturas para evitar perfuração desnecessária do tecido Passo 4 Proteja o sítio doador Cubra o sítio doador com um cimento cirúrgico periodontal por uma semana e repita se for necessário A retenção do cimento cirúrgico no sítio doador pode ser um problema Se foi utilizada gengiva inserida vestibular o cimento cirúrgico pode ser retido travandoo pelos espaços interproximais sobre a superfície lingual Se não houver espaços interdentais abertos o cimento cirúrgico pode ser coberto por um stent plástico preso aos dentes Um retentor de Hawley modificado é útil para cobrir o cimento cirúrgico no palato e sobre as cristas edêntulas Variações da Técnica A técnica de enxerto gengival livre é um procedimento previsível mas o sítio doador palato fica com uma ferida aberta que precisa cicatrizar por segunda intenção As seguintes variantes técnicas tentam minimizar a ferida do sítio doador removendo o tecido doador em uma configuração diferente e alterando a forma para maximizar a cobertura sobre o sítio receptor Essas técnicas são 1 a técnica da sanfona 2 a técnica da tira e 3 a técnica em tira combinada de tecido epitelialtecido conjuntivo Todas são modificações dos enxertos gengivais livres A técnica da sanfona descrita por Rateitschak et al88 realiza a expansão do enxerto por meio de incisões alternadas em lados opostos do enxerto Essa técnica aumenta o tecido do enxerto doador mudando a configuração desse tecido A técnica da tira desenvolvida por Han et al48 consiste em obter duas ou três tiras de tecido doador gengival com cerca de 3 a 5 mm de largura e suficientemente longa para cobrir todo o comprimento do sítio receptor Fig 635 Essas tiras são colocadas lado a lado formando um tecido doador e suturadas no sítio receptor Depois a área é coberta com folha de alumínio e cimento cirúrgico DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 635 Enxerto gengival livre técnica em tira A a D Tecido mucoso ao redor dos implantes E e F Sítio receptor preparado G Sítio doador com tiras de enxerto livre removidas H Tiras doadoras de enxerto livre I e J Tiras colocadas lado a lado no sítio receptor K Área doadora uma semana após a remoção do enxerto L Cicatrização do sítio receptor após três meses Repare na boa quantidade de gengiva inserida queratinizada Cortesia do Dr T Han e do Dr P Klokkevold Los Angeles As vantagens dessa técnica são a cicatrização rápida do sítio doador A migração epitelial das bordas da ferida fechada 3 a 5 mm permite a epitelização rápida da ferida aberta O sítio doador normalmente não requer sutura e cicatriza sem intercorrências em 1 a 2 semanas Em alguns casos uma técnica combinada pode ser executada na qual um enxerto em tira profunda é extraído do palato e dividido em uma tira de tecido epitelialconjuntivo e uma tira de tecido conjuntivo puro O tecido é obtido da seguinte forma Remova a tira de tecido do palato com cerca de 3 a 4 mm de espessura coloquea entre dois abaixadores de língua umedecidos e dividaa longitudinalmente com uma lâmina n 15 afiada As duas tiras serão usadas como enxertos DEMO wwwebookconvertercom livres A parte superficial consiste em epitélio e tecido conjuntivo e a parte mais profunda consiste apenas em tecido conjuntivo Esses sítios doadores são colocados no sítio receptor como na técnica da tira A ferida mínima do sítio doador obtida pelos dois tecidos doadores de um sítio é a vantagem dessa técnica Tecido Doador Alternativo Outra técnica para minimizar o uso do palato como sítio doador é o uso da matriz dérmica acelular ADM como substituto para o tecido doador palatino O uso do palato como sítio doador para aumento gengival tem muitas desvantagens pois não só os pacientes temem a cirurgia palatina de onde o tecido doador é obtido mas também há uma limitação na quantidade de tecido que pode ser removido Atualmente muitos clínicos defendem o uso da ADM como substituto para o tecido doador palatino consulte a seção Engenharia Tecidual mais adiante obter mais informações sobre a ADM Esse produto é vendido com o nome de AlloDerm e é derivado da pele humana doada1 A preparação comercial desse tecido inclui um processo que consiste em vários passos e que remove a epiderme e as células que possam levar à rejeição do tecido e ao fracasso do enxerto sem danificar a matriz A ADM restante consiste em um arranjo tridimensional não desnaturado de fibras de colágeno intactas substância fundamental e canais vasculares29 Ensaios clínicos controlados randomizados demonstraram que os resultados com a ADM são equivalentes ao tecido doador palatino no tratamento da retração gengival129407981103 A cobertura radicular equivalente foi demonstrada em quatro ensaios17981103 O aumento equivalente na espessura do tecido marginal foi demonstrado em 6 a 12 meses de pósoperatório A adesão equivalente da superfície radicular foi constatada pela avaliação histológica de cortes de blocos humanos com seis meses de pósoperatório29 Além de evitar a cirurgia doadora palatina a ADM oferece a vantagem de disponibilizar tecido doador ilimitado para o tratamento de vários dentes em uma única consulta cirúrgica Técnicas Cirúrgicas Duas técnicas cirúrgicas são sugeridas para o uso da ADM no tratamento da retração gengival Cada uma delas é um método de retalho posicionado coronalmente A primeira é o método do túnel de papila alternada APT e a segunda é o método de envelope de DEMO wwwebookconvertercom retenção da papila PRP Fig 636 AG DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 636 A Visualização préoperatória B Incisão ultrassulcular C AlloDerm na superfície antes da inserção na bolsa D AlloDerm suturado dentro da bolsa E Bolsa posicionada coronalmente e suturada F Visualização pósoperatória após um mês G Visualização pósoperatória após um ano No método APT é feita uma incisão na papila adjacente a um dente com retração enquanto se cria um túnel na papila adjacente A papila seguinte é incisada com um túnel criado na próxima papila As incisões intrassulculares são feitas nas vestibulares de cada dente e interproximais a cada papila com túnel A papila na linha média anatômica sempre tem um túnel para reduzir a tensão e a retração da bolsa receptora Em cada papila incisada uma incisão em V ou V invertido na arcada inferior é feita para formar uma nova ponta cirúrgica da papila aproximadamente a 3 mm da ponta anatômica da papila A parte da papila anatômica coronal à papila cirúrgica é exposta para expor um leito receptor vascular para a papila cirúrgica quando for avançada coronalmente A dissecação inicial é feita com um elevador microperiosteal estendendose apicalmente após a junção mucogengival e lateralmente sob o aspecto vestibular das papilas em túnel O processo de criação do túnel é facilitado pelo acesso proporcionado nas papilas incisadas As papilas em túnel são erguidas da crista interdental pela reflexão cega com uma cureta Após a ressecção cega utilizase a dissecação cortante supraperiosteal para aprofundar e mobilizar a bolsa receptora Após a conclusão da preparação do sítio receptor o comprimento do aloenxerto necessário é medido e cortado para que o enxerto DEMO wwwebookconvertercom estendase 3 mm após o último dente com retração em cada extremidade do sítio preparado A dimensão vertical do enxerto deve ser de 6 a 8 mm O aloenxerto reidratado é aparado e colocado na bolsa cirúrgica com a superfície da membrana basal voltada para fora e presa coronalmente com suturas suspensórias 60 O enxerto deve estar bem adaptado à superfície radicular estendendose até a JCE mas não coronal à mesma e até a margem apical mas não sobre os leitos receptores papilares A bolsa é avançada coronalmente até cobrir completamente o aloenxerto e fixada com suturas suspensórias 60 ou 70 O método APT combina as vantagens do acesso cirúrgico nas papilas incisadas com a resistência à retração e estabilidade da ferida nas papilas em túnel No método PRP todas as papilas são em túnel Inicialmente as incisões intramusculares são feitas vestibularmente e proximais a todos os dentes a serem tratados além de mais um dente em cada extremidade Em seguida a elevação de espessura parcial da margem é iniciada com um elevador microperiosteal estendendose apicalmente após a junção mucogengival e lateralmente sob o aspecto vestibular das papilas A bolsa é estendida apicalmente e mobilizada por meio de dissecação supraperiosteal cortante e as papilas são erguidas das cristas interdentais no método APT O aloenxerto é reidratado medido e cortado A colocação do aloenxerto dentro da bolsa pode ser feita conduzindoo com uma sutura ou colocandoo através do sulco com uma cureta para que fique alinhado dentro da bolsa sobre as raízes expostas A característica única desse método é a sutura do aloenxerto com uma sutura suspensória subgengival contínua dupla Começando na extremidade anterior do enxerto a agulha de uma sutura 60 é passada do lado lingual através da ameia medial e capturada no lado vestibular O aloenxerto é colocado no ângulo da linha mesial a agulha é passada de volta através da ameia mesial até o lado lingual em volta do aspecto lingual na direção distal através da ameia distal de volta para a vestibular e atravessa por baixo da papila para juntar o aloenxerto no ângulo da linha mesial do próximo dente Esse processo continua até que a agulha tenha envolvido o enxerto no ângulo da linha mesial do dente mais distal Nesse ponto a agulha é passada através da ameia mesial em volta do aspecto lingual de volta para o aspecto vestibular através da ameia distal e o enxerto é ajustado no ângulo da linha distal A agulha é passada de volta pela ameia distal DEMO wwwebookconvertercom em volta do aspecto lingual através da ameia mesial até o aspecto vestibular e sob a papila para juntar o aloenxerto no ângulo de linha distal do dente adjacente Esse processo continua até passar pela ameia distal do dente inicial na qual a sutura é amarrada com um nó no lado lingual A sutura inteira situase subgengivalmente e puxa o enxerto e a bolsa coronalmente O procedimento de PRP é finalizado avançando coronalmente a bolsa sobre o aloenxerto com uma série de suturas suspensórias 60 ou 70 interrompidas As vantagens do método de PRP incluem a maior resistência à retração contenção do enxerto e estabilidade da ferida O cuidado pósoperatório é similar para ambos os métodos e inclui 1 Antibióticos sistêmicos por 10 dias 2 Enxágues com clorexidina por 2 a 3 semanas 3 Medicação para dor conforme necessário 4 Repouso por 24 horas 5 Gelo aplicado à face por 24 horas 6 Líquidos frios nas três primeiras refeições 7 Sem mastigação ou escovação no sítio cirúrgico por 2 a 3 semanas 8 Remover as suturas superficiais em 2 a 4 semanas 9 Remover a sutura subgengival do enxerto em 2 meses Desenvolvido 15 anos atrás a ADM é um biomaterial seguro e eficaz para ser utilizado como substituto do tecido conjuntivo palatino no enxerto de cobertura radicular Não ocorreram quaisquer relatos de transmissão de doença nas aplicações médicas ou odontológicas ao longo desse período de tempo A ADM tem equivalência comprovada como tecido conjuntivo palatino nos procedimentos de cobertura radicular em ensaios clínicos controlados randomizados Ela produz um tecido marginal mais espesso e uma porcentagem mais elevada de cobertura radicular do que um retalho avançado coronalmente116 Ela proporciona vantagens em relação ao tecido conjuntivo palatino pois não requer um segundo sítio cirúrgico para obter tecido doador e fornece uma quantidade ilimitada de tecido para tratar vários dentes em uma consulta O uso do AlloDerm sob um retalho avançado coronalmente estende a aplicação do procedimento mais estético na cobertura radicular Outra discussão pertinente à ADM e outras técnicas para evitar a morbidade do sítio doador palatino envolve o uso de mediadores biológicos que são apresentados mais adiante neste capítulo DEMO wwwebookconvertercom Cicatrização do Enxerto O sucesso do enxerto depende da sobrevivência do tecido conjuntivo Na maioria dos casos ocorre a descamação do epitélio O resultado do enxerto é determinado pelo ponto em que o tecido conjuntivo suporta a transferência para o novo local A organização fibrosa da interface entre o enxerto e o leito receptor ocorre em um intervalo de dois a vários dias95 O enxerto é mantido inicialmente por uma difusão de fluidos do leito hospedeiro da gengiva adjacente e da mucosa alveolar42 O fluido é um transudato dos vasos do hospedeiro e fornece nutrição e hidratação essenciais para a sobrevivência dos tecidos transplantados Durante o primeiro dia o tecido conjuntivo fica edematoso e desorganizado sofrendo degeneração e lise de alguns de seus elementos Com o avanço da cicatrização o edema é resolvido e o tecido conjuntivo degenerado é substituído por novo tecido de granulação A revascularização do enxerto começa no segundo6 ou terceiro44 dia Os capilares do leito receptor proliferam no enxerto formando uma rede de novos capilares e anastomosando com os vasos preexistentes54 Muitos dos vasos do enxerto degeneramse e são substituídos por novos vasos e alguns deles participam da nova circulação A seção central da superfície é a última a vascularizar mas isso se completa no décimo dia O epitélio sofre degeneração e descamação com a necrose completa ocorrendo em algumas áreas2080 Ele é substituído por novo epitélio das bordas do sítio receptor Uma fina camada de novo epitélio está presente por volta do quarto dia com projeções epiteliais desenvolvendose por volta do sétimo dia Os enxertos colocados heterotopicamente mantêm sua estrutura epitélio queratinizado mesmo depois de o epitélio enxertado ficar necrótico e ser substituído pelas áreas vizinhas de epitélio não queratinizado sugerindo que existe uma predeterminação genética do caráter específico da mucosa oral e que depende dos estímulos originários no tecido conjuntivo55 Essa é a base da técnica que utiliza enxertos compostos apenas de tecido conjuntivo obtido das áreas em que ele é coberto por epitélio queratinizado173036 Como observado microscopicamente a cicatrização de um enxerto de espessura intermediária 075 mm está completa em 105 semanas os enxertos mais espessos 175 mm podem necessitar de 16 semanas ou mais43 O aspecto macroscópico do enxerto reflete as alterações DEMO wwwebookconvertercom teciduais dentro dele Em um transplante os vasos do enxerto estão vazios e o enxerto é pálido A palidez muda para um branco acinzentado isquêmico durante os dois primeiros dias até a vascularização começar e aparecer uma cor rosa A circulação plasmática acumulase e causa edema no enxerto o qual diminui quando o edema é removido do sítio receptor pelos novos vasos sanguíneos A perda de epitélio deixa o enxerto liso e brilhante O novo epitélio cria uma superfície fina cinzenta e parecida com um véu que desenvolve características normais à medida que o epitélio amadurece A integração funcional do enxerto ocorre aproximadamente no décimo sétimo dia mas o enxerto é morfologicamente distinguível do tecido circundante durante meses Posteriormente o enxerto mistura se com os tecidos adjacentes mas às vezes embora rosa firme e saudável ele é um tanto bulboso Normalmente isso não representa um problema mas se o enxerto acumular placa ou for esteticamente inaceitável pode ser necessário o afinamento do enxerto Adelgaçar a superfície do tecido enxertado reduz a condição volumosa porque o epitélio superficial tende a proliferar novamente O enxerto deve ser adelgaçado fazendo as incisões necessárias para eleválo do periósteo remover o tecido de sua superfície inferior e suturálo de volta no lugar Observações Os enxertos gengivais livres aumentam eficazmente a gengiva inserida Vários estudos biométricos analisaram a largura da gengiva inserida após a colocação de um enxerto gengival livre194952 Após 24 semanas os enxertos colocados no osso exposto atrofiaram 25 enquanto os enxertos colocados no periósteo atrofiaram 5062 A maior quantidade de atrofia ocorre dentro das primeiras seis semanas A colocação do enxerto gengival não melhora a condição da gengiva3435108 Portanto a indicação de um enxerto gengival livre deve basearse na presença de retração gengival progressiva e inflamação Quando a retração continuar a progredir após alguns meses com bom controle de placa um enxerto pode ser colocado para evitar mais retração e perda de gengiva inserida Outros materiais têm sido utilizados para substituir o tecido gengival nos procedimentos de aumento gengival Tentativas com duramáter liofilizada93 e esclera não foram satisfatórias O uso de aloenxerto gengival livre irradiado exibiu resultados satisfatórios91 DEMO wwwebookconvertercom mas são necessárias mais pesquisa antes que possa ser considerado no uso clínico Verificouse que os enxertos gengivais autógenos livres são úteis para cobrir deiscências não patológicas e fenestrações Não patológicas se refere às aberturas do osso através da superfície dentária não exrefereseteriormente ao ambiente oral e presentes nos procedimentos de cirurgia a retalho33 O uso de autoenxertos gengivais livres para cobrir raízes expostas é descrito na seção de Aumento Gengival Coronal à Retração mais adiante Enxertos Autógenos de Tecido Conjuntivo Livre A técnica de autoenxerto de tecido conjuntivo foi descrita originalmente por Edel36 e baseiase no fato de que o tecido conjuntivo transporta a mensagem genética para que o epitélio sobrejacente se torne queratinizado Portanto somente o tecido conjuntivo por baixo de uma zona queratinizada pode ser utilizado como enxerto Fig 63 7 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 637 Enxerto de tecido conjuntivo livre A Falta de gengiva queratinizada inserida no incisivo central B Incisões verticais para preparar o sítio receptor C Sítio receptor preparado D Palato do qual o tecido conjuntivo será removido o tecido doador E Remoção do tecido conjuntivo F Sítio doador suturado G Enxerto de tecido conjuntivo H Tecido conjuntivo livre colocado no sítio receptor I Cicatrização pósoperatória em 10 dias J Cicatrização final em três meses Repare na ampla gengiva queratinizada inserida Cortesia do Dr M Orsini Itália A vantagem dessa técnica é que o sítio doador é obtido pela parte de baixo do retalho palatino que é suturado de volta com fechamento primário portanto a cicatrização é por primeira intenção O paciente tem menos desconforto pósoperatório no sítio doador Outra vantagem do autoenxerto de tecido conjuntivo livre é a possibilidade de alcançar uma estética melhor devido a uma maior correspondência de cor do tecido enxertado com as áreas adjacentes Reposição Apical do Retalho Essa técnica usa o retalho posicionado apicalmente de espessura DEMO wwwebookconvertercom parcial ou total para aumentar a zona de gengiva queratinizada O Capítulo 59 fornece uma descrição passo a passo da técnica cirúrgica para os retalhos deslocados apicalmente e a Figura 638 ilustra o procedimento FIGURA 638 Retalho de espessura parcial deslocado apicalmente A Incisão em bisel interno I separa a parede interna da bolsa periodontal MG Junção mucogengival V fórnice vestibular B DEMO wwwebookconvertercom Retalho de espessura parcial F separado deixando o periósteo e uma camada de tecido conjuntivo no osso A parede interna da bolsa periodontal I é removida e o dente é raspado e alisado C Retalho de espessura parcial F deslocado apicalmente com a borda do retalho na crista do osso Repare que o fórnice vestibular também é movido apicalmente D Retalho de espessura parcial F deslocado apicalmente com a borda do retalho vários milímetros abaixo da crista do osso Observações O retalho deslocado apicalmente aumenta a largura da gengiva queratinizada mas não consegue aprofundar de maneira previsível o vestíbulo com a gengiva inserida A profundidade vestibular adequada precisa estar presente antes da cirurgia para permitir o posicionamento apical do retalho A borda do retalho pode estar situada em três posições em relação ao osso 1 Ligeiramente coronal à crista do osso Essa posição tenta preservar a inserção das fibras supracrestais também pode resultar em margens gengivais espessas e papilas interdentais com sulcos profundos e pode criar o risco de bolsas recorrentes 2 No nível da crista Fig 638 C Isso resulta em um contorno gengival satisfatório contanto que o retalho seja adequadamente adelgaçado 3 Dois milímetros aquém da crista Fig 638 D Essa posição produz o contorno gengival mais desejável e o mesmo nível de adesão gengival póstratamento que o obtido pela colocação do retalho na crista do osso39 O tecido novo cobre a crista do osso para produzir uma margem gengival firme e afunilada A colocação do retalho aquém da crista aumenta o risco de uma ligeira redução na altura óssea28 mas a vantagem de uma margem gengival bem formada compensa esse risco Outras Técnicas A técnica de extensão vestibular descrita originalmente por Edlan e Mejchar37 produziu um aumento estatisticamente significativo do tecido não queratinizado aderido Esse aumento na largura da área mandibular alegadamente persistiu nos pacientes observados por até 5 anos3792110 Atualmente essa técnica é apenas de interesse histórico A cirurgia de fenestração foi concebida para aumentar a zona de gengiva inserida com uma perda mínima de altura óssea8990 Ela também foi batizada como técnica de separação periosteal26 utilizando um retalho de espessura parcial exceto na área retangular na base do DEMO wwwebookconvertercom campo operatório onde o periósteo é removido expondo o osso Essa é a área de fenestração Sua finalidade é criar uma cicatriz firmemente ligada ao osso23 Isso impede a separação do tecido mole e do osso e o estreitamento póscirúrgico da zona inserida Os resultados obtidos com essa técnica não são tão previsíveis quanto os do enxerto gengival livre portanto ela não é tão executada exceto nas áreas isoladas pequenas Enxerto Gengival Coronal à Retração Cobertura Radicular A compreensão dos diferentes estágios e condições de retração gengival é necessária para a cobertura radicular previsível Várias classificações de raízes expostas foram propostas Nos anos 1960 Sullivan e Atkins100 classificaram a retração gengival em quatro categorias anatômicas 1 rasaestreita 2 rasalarga 3 profunda estreita 4 profundalarga Essa primeira classificação ajudou a categorizar a lesão mas não capacitou o clínico a prever o resultado da terapia A previsibilidade da cobertura radicular pode ser melhorada pelo exame précirúrgico e pela correlação da retração usando a classificação proposta por Miller73Fig 639 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 639 Classificação das raízes expostas de PD Miller Classe I A retração tecidual marginal não se estende até a junção mucogengival Não há perda óssea ou de tecido mole na área interdental Esse tipo de retração pode ser estreito ou largo Classe II A retração tecidual marginal estendese até a junção mucogengival ou além desta Não há perda óssea ou de tecido mole na área interdental Esse tipo de retração pode ser subdividido em largo ou estreito DEMO wwwebookconvertercom Classe III A retração tecidual marginal estendese até a junção mucogengival ou além desta Há perda óssea e de tecido mole na área interdental ou mau posicionamento grave dos dentes Classe IV A retração tecidual marginal estendese até a junção mucogengival ou além desta Há perda óssea grave e de tecido mole na área interdental ou mau posicionamento grave dos dentes Em geral os prognósticos das Classes I e II são de bons a excelentes enquanto na Classe III apenas a cobertura parcial pode ser esperada A Classe IV tem um prognóstico muito ruim com as técnicas atuais A seguir temos uma lista das técnicas utilizadas no aumento gengival coronal à retração cobertura radicular 1 Enxerto gengival autógeno livre 2 Enxerto autógeno de tecido conjuntivo livre 3 Enxertos autógenos pediculados Retalho pediculado posicionado lateralmente horizontalmente Retalho posicionado coronalmente inclui o retalho semilunar Tarnow 4 Retalho de tecido conjuntivo subepitelial Langer 5 Regeneração tecidual guiada GTR 6 Técnica de envelope e túnel técnica de túnel avançado coronalmente Algumas das técnicas utilizadas para aumentar a gengiva inserida apical à área de retração também podem ser utilizadas para a cobertura radicular O autoenxerto gengival livre e o autoenxerto de tecido conjuntivo utilizados no aumento apical podem ser utilizados no aumento coronal incorporando algumas modificações Ao utilizar os enxertos livres para cobertura radicular o leito receptor que circunda a superfície radicular exposta precisa ser ampliado para permitir um melhor suprimento sanguíneo para o enxerto livre doador Isso é necessário porque uma parte do tecido doador é sobrejacente à superfície radicular que não possui suprimento sanguíneo Enxerto Gengival Autógeno Livre A cobertura radicular bemsucedida e previsível foi relatada com o uso de enxertos gengivais autógenos livres7274 A Técnica Clássica Miller74 aplicou o enxerto gengival autógeno livre clássico descrito DEMO wwwebookconvertercom anteriormente com algumas modificações Passo 1 Alisamento radicular O alisamento radicular é feito com a aplicação de ácido cítrico saturado por 5 minutos na superfície radicular A vantagem da aplicação desse ácido não foi confirmada por alguns estudos41 mas muitos clínicos praticam essa técnica Passo 2 Preparo do sítio receptor Faça uma incisão horizontal nas papilas interdentais em ângulos retos para criar uma margem com a qual o enxerto pode encaixarse com a incisão São feitas incisões verticais nas linhas dos ângulos proximais dos dentes adjacentes e o tecido retraído é excisado Mantenha um periósteo intacto na área apical Passos 3 e 4 Referemse à técnica para o enxerto gengival clássico descrita anteriormente neste capítulo Essa técnica resulta na cobertura previsível da superfície radicular exposta mas pode apresentar discrepâncias estéticas de cor com a gengiva adjacente devido à cor mais clara Enxerto Autógeno de Tecido Conjuntivo Livre A técnica de tecido conjuntivo livre foi descrita por Levine em 199158 A diferença entre essa técnica e o autoenxerto gengival livre é que o tecido doador consiste em tecido conjuntivo Fig 637 A seguir temos uma descrição cirúrgica passo a passo da técnica de autoenxerto de tecido conjuntivo livre Passo 1 Incisões verticais divergentes São realizadas incisões verticais divergentes em ângulo reto com o dente a ser coberto criando um retalho de espessura parcial até pelo menos 5 mm apical à área incisada Passo 2 Sutura Suture o bordo apical da mucosa ao periósteo usando suturas reabsorvíveis Passo 3 Raspagem e alisamento radicular Faça a raspagem e alisamento radicular completos o que também reduz qualquer proeminência na superfície radicular Passo 4 Obtenção do enxerto Obtenha um enxerto de tecido conjuntivo do palato O sítio doador é suturado após a remoção do enxerto Passo 5 Transferência do enxerto Transfira o enxerto para o sítio receptor e sutureo ao periósteo com uma sutura reabsorvível Deve ser obtida uma boa estabilidade do enxerto com as suturas adequadas Passo 6 Cobertura do enxerto Cubra o sítio enxertado com papel alumínio seco e cimento cirúrgico periodontal DEMO wwwebookconvertercom Enxerto Autógeno Pediculado Retalho Pediculado Posicionado Lateralmente Horizontalmente A técnica do retalho pediculado posicionado lateralmente descrita originalmente por Grupe e Warren em 195645 foi a técnica padrão por muitos anos e ainda é indicada em alguns casos O retalho posicionado lateralmente pode ser utilizado para cobrir superfícies radiculares isoladas e expostas que possuam tecido doador adequado lateralmente A profundidade vestibular também precisa existir Figs 6310 e 6311 FIGURA 6310 Retalho deslocado lateralmente para cobertura da raiz exposta Superior Incisões removendo a margem gengival ao redor da raiz exposta e delimitando o retalho Inferior Após a gengiva ao redor da raiz exposta ter sido removida o retalho é separado transferido e suturado DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6311 Retalho deslocado lateralmente A Visualização pré operatória bicúspide superior B Sítio receptor preparado expondo o tecido conjuntivo ao redor da retração C São feitas incisões no sítio doador na preparação da movimentação lateral do tecido D Retalho pediculado suturado em posição E Resultado pósoperatório em um ano Cortesia do Dr EB Kenney Los Angeles Segue uma descrição cirúrgica passo a passo Passo 1 Prepare o sítio receptor O epitélio é removido ao redor da superfície radicular exposta O tecido conjuntivo exposto será o sítio receptor do retalho deslocado lateralmente A superfície radicular será completamente raspada e alisada Fig 6311 B Passo 2 Prepare o retalho O periodonto do sítio doador deve ter uma largura de gengiva satisfatória e perda óssea mínima sem deiscência ou fenestração Pode ser utilizado um retalho de espessura total ou parcial mas o retalho parcial é preferível porque oferece a vantagem de cicatrização rápida no sítio doador e reduz o risco de perda de altura óssea vestibular Isso é especialmente importante se o osso for fino ou se houver suspeita de deiscência ou fenestração No entanto se a gengiva for fina mesmo um retalho de espessura parcial pode não ser suficiente para a sobrevivência do retalho Fig 6311 C Com uma lâmina n 15 faça uma incisão vertical a partir da margem gengival para delimitar um retalho adjacente ao sítio receptor Faça uma incisão no periósteo e estenda essa incisão desde a mucosa oral até a base do sítio receptor O retalho deve ser suficientemente mais largo que o sítio receptor para cobrir a raiz e proporcionar uma margem ampla para adesão da margem de tecido conjuntivo ao redor da raiz A papila interdental na extremidade distal do retalho ou uma grande porção do mesmo deve ser incluída para fixar o retalho no espaço interproximal entre os dentes doador e receptor Faça uma DEMO wwwebookconvertercom incisão vertical ao longo da margem gengival e da papila interdental e separe um retalho consistindo em epitélio e uma fina camada de tecido conjuntivo deixando o periósteo no osso Às vezes é necessária uma incisão relaxante para evitar a tensão na base do retalho a qual pode prejudicar o suprimento sanguíneo quando o retalho for removido Para isso faça uma incisão oblíqua curta na mucosa alveolar no canto distal do retalho e na direção do sítio receptor Passo 3 Transfira o retalho Deslize o retalho lateralmente sobre a raiz adjacente certificandose de que ele permaneça nivelado e firme sem tensão excessiva na base Fixe o retalho na gengiva adjacente e na mucosa alveolar com suturas interrompidas Fig 6311 D Uma sutura suspensória pode ser feita ao redor do dente envolvido para impedir que o retalho escorregue apicalmente Passo 4 Proteja o retalho e o sítio doador Cubra o campo operatório com folha de alumínio e um cimento cirúrgico periodontal macio estendendoo na área interdental e sobre a superfície lingual para fixálo Remova o cimento cirúrgico e as suturas após uma semana Variações da Técnica Existem muitas variações nas incisões do retalho deslocado lateralmente Uma alternativa comum é utilizar incisões oblíquas convergentes sobre o sítio receptor e uma incisão vertical ou oblíqua na extremidade distal do sítio doador de modo que o retalho transposto seja ligeiramente mais largo que a sua base Em outra modificação a adesão marginal no sítio doador é preservada para reduzir a probabilidade de retração e reabsorção do osso marginal mas isso exige um sítio doador com uma zona de gengiva inserida mais ampla O deslocamento dos enxertos de espessura parcial das áreas edêntulas vizinhas enxertos pediculados44 pode ser utilizado para restaurar a gengiva inserida nos dentes adjacentes aos espaços edêntulos com raízes expostas e um fundo de vestíbulo pequeno muitas vezes complicado pela tensão no freio O retalho de dupla papila tenta cobrir as raízes expostas pelos defeitos gengivais isolados com um retalho formado pela união das metades contíguas das papilas interdentais adjacentes2550 Os resultados com essa técnica são imprevisíveis porque o suprimento sanguíneo é prejudicado pela sutura dos dois retalhos sobre a superfície radicular Observações sobre o Enxerto Autógeno Pediculado DEMO wwwebookconvertercom A cobertura da superfície radicular exposta com a técnica de retalho deslizante foi relatada em 6042 61 e 7288 Estudos histológicos em animais relataram 50 de cobertura24114 Ainda não ficou estabelecido até que ponto o retalho estabelece uma nova inserção na raiz com a formação de novo cemento e a incorporação de novas fibras de tecido conjuntivo Foi relatada a nova inserção nas raízes expostas artificialmente em animais experimentais114 em alguns estudos clínicos de seres humanos99101 mas isso não ocorre com consistência suficiente para ser previsível No sítio doador ocorrem o reparo e a restauração sem intercorrências da saúde e do contorno gengival com alguma perda óssea radicular 05 mm e retração 15 mm relatados com os retalhos de espessura total Retalho Deslocado Coronalmente O propósito do procedimento de retalho deslocado coronalmente é criar um retalho de espessura parcial na área apical à raiz exposta e posicionálo coronalmente para cobrir a raiz Existem duas técnicas para isso Primeira Técnica Passo 1 Com duas incisões verticais delineie o retalho Essas incisões devem ultrapassar a junção mucogengival Faça uma incisão em bisel interno da margem gengival até o fundo da bolsa para eliminar a parede doente dessa bolsa Eleve um retalho mucoperiosteal realizando dissecção cortante cuidadosa Passo 2 Raspe e alise a superfície radicular Passo 3 Volte com o retalho e sutureo em um nível coronal à posição prétratamento Cubra a área com um cimento cirúrgico periodontal a ser removido junto com as suturas após uma semana O cimento cirúrgico periodontal pode ser substituído por mais uma semana caso seja necessário Variações da Primeira Técnica Os resultados com a técnica do retalho deslocado coronalmente muitas vezes são desfavoráveis46 devido à gengiva queratinizada insuficiente apical à retração Para contornar esse problema e aumentar as chances de sucesso pode ser feito o procedimento de aumento gengival com um enxerto autógeno livre antes do enxerto posicionado DEMO wwwebookconvertercom coronalmente conforme descrito anteriormente neste capítulo Isso cria vários milímetros de gengiva queratinizada apicais à raiz exposta Fig 6312 FIGURA 6312 Retalho deslocado coronalmente A Visualização pré operatória Repare na retração e na falta de gengiva inserida B Após a colocação de um enxerto gengival livre C Três meses após a colocação do enxerto D Retalho incluindo o enxerto posicionado coronalmente e suturado E Seis meses mais tarde Repare na cobertura radicular e na presença de gengiva inserida Compare com A Cortesia do Dr TJ Han Los Angeles Dois meses após a cirurgia é realizado um procedimento de segundo estágio posicionando o retalho coronalmente que inclui o enxerto autógeno livre Foi sugerido o uso de ácido cítrico com um pH 10 para condicionar a superfície radicular5159 Foi relatado por Bernimoulin et al11 após dois anos um grau significativo de redução na retração tratada com esse procedimento de dois passos sendo confirmado por outros186162 Segunda Técnica Tarnow descreveu o retalho seminular reposicionado coronalmente para cobrir superfícies radiculares expostas isoladas104 Fig 6313 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6313 Retalho semilunar posicionado coronalmente A Ligeira retração no aspecto vestibular do canino superior esquerdo B Após a raspagem e alisamento radicular completo da área é feita uma incisão semilunar e o tecido é separado do osso subjacente O retalho abaixa cobrindo a retração C Aparência após sete semanas Repare na cobertura da exposição radicular prévia Cortesia do Dr JJElbaz Beverly Hills Califórnia Passo 1 É feita uma incisão semilunar acompanhando a curvatura da margem gengival retraída e terminando aproximadamente 2 a 3 mm antes da ponta das papilas Esse local é muito importante pois o retalho obtém o seu suprimento sanguíneo das áreas papilares A incisão pode precisar alcançar a mucosa alveolar se a gengiva inserida for estreita Passo 2 Faça uma dissecção de espessura parcial coronalmente a partir da incisão e liguea a uma incisão intrassulcular Passo 3 O tecido vai abaixar coronalmente cobrindo a raiz exposta Depois ele é mantido em sua nova posição por alguns minutos com uma gaze úmida Muitos casos não exigem suturas ou cimento cirúrgico periodontal Essa técnica é simples e previsivelmente proporciona de 2 a 3 mm de cobertura radicular Ela pode ser realizada em vários dentes adjacentes Essa técnica é indicada onde a retração não é ampla 3 mm e o biótipo gengival vestibular é espesso A técnica é bemsucedida na maxila particularmente na cobertura de raízes expostas por retração gengival de um dente recentemente restaurado com uma coroa Não é recomendada para dentes mandibulares Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial Langer O procedimento de tecido conjuntivo subepitelial é indicado para defeitos maiores e numerosos com boa profundidade vestibular e DEMO wwwebookconvertercom espessura gengival para permitir que um retalho de espessura parcial seja elevado Adjacente à superfície radicular desnudada o tecido conjuntivo doador é espremido entre o retalho de espessura parcial Figs 6314 e 6315 Essa técnica foi descrita por Langer e Langer em 198557 Abordagens similares foram relatadas anteriormente por Perez Fernandez84 e Raetzke87 Vídeo 632 Enxerto de Cobertura Radicular DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6314 Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para cobertura radicular A a E Visualizações sagitais A Visualização pré operatória da retração vestibular no incisivo superior central B Incisão de espessura parcial para o sítio receptor C Retalho de espessura parcial refletido D Tecido conjuntivo colocado sobre a superfície radicular exposta Repare que a porção apical do tecido doador está colocada entre os retalhos de espessura parcial E Retalho receptor fechado Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para cobertura radicular F Retração gengival G Incisões verticais para preparar o sítio receptor H Retalho de espessura parcial refletido I Tecido conjuntivo suturado sobre a superfície radicular exposta J Retalho de espessura parcial suturado sobre o tecido conjuntivo doador DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6315 Técnica de Langer para cobertura radicular A Visualização préoperatória Repare na retração dos dentes n 13 e n 11 B Retalho de espessura parcial elevado nos dentes n 13 e n 12 Repare que as papilas interdentais não estão incluídas no retalho nem a área da margem gengival do dente n 11 que foi tratado por meio de um retalho deslocado coronalmente C Tecido conjuntivo do palato D Enxerto colocado sob o retalho e cobrindo as áreas rebaixadas aproximadamente até a junção cementoesmalte Suturas colocadas E Raízes cobertas após a cicatrização completa Repare na espessura do tecido na área coberta e na excelente cor Cortesia do Dr TJ Han Los Angeles A seguir temos a descrição cirúrgica passo a passo Passo 1 Eleve um retalho de espessura parcial com uma incisão horizontal a 2 mm de distância da ponta da papila e duas incisões verticais a 12 mm de distância da margem gengival dos dentes adjacentes Essas incisões devem estenderse por pelo menos mais um dente no sentido mesiodistal do que a área de retração gengival Estenda o retalho até a prega da mucosa vestibular sem DEMO wwwebookconvertercom perfurações o que poderia afetar o suprimento sanguíneo Passo 2 Alise completamente a raiz reduzindo sua convexidade Passo 3 Obtenha um enxerto de tecido conjuntivo do palato por meio de uma incisão horizontal a 56 mm da margem gengival dos molares e prémolares A ferida palatina é suturada em um fechamento primário Passo 4 Coloque o tecido conjuntivo nas raizes expostas Suture o no periósteo com suturas reabsorvíveis Passo 5 Cubra o enxerto com a porção externa do retalho de espessura parcial e sutureo interdentalmente Passo 6 Cubra a área com papel alumínio e cimento cirúrgico Após 7 dias o cimento cirúrgico e as suturas são removidos Os resultados estéticos são favoráveis com essa técnica pois o tecido doador é de tecido conjuntivo Fig 6315 E O sítio doador cicatriza por primeira intenção com muito menos desconforto do que após um enxerto gengival livre Uma variação do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial chamada enxerto de tecido conjuntivo subpediculado bilaminar foi descrita por Nelson em 198777 Essa técnica usa um pedículo sobre o tecido conjuntivo que cobre a superfície radicular exposta Portanto o suprimento sanguíneo é maior sobre o tecido doador e a margem gengival é espessada para aumentar a estabilidade marginal Técnica de Regeneração Tecidual Guiada para Cobertura Radicular PiniPrato et al85 descreveram uma técnica baseada no princípio da GTR Cap 61 Teoricamente a GTR deve resultar na reconstrução do aparato de inserção juntamente com a cobertura da superfície radicular exposta Fig 6316 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6316 Técnica de regeneração tecidual guiada para cobertura radicular A Retração acentuada da cúspide superior esquerda B Incisões verticais feitas e membrana colocada sobre a retração C Retalho suturado sobre a membrana D Resultado pós operatório Repare na cobertura completa da retração Cortesia do Dr Zoran Aleksic Belgrado Sérvia A seguir temos uma descrição passo a passo da cirurgia Passo 1 Um retalho de espessura total é refletido até a junção mucogengival continuando com um retalho de espessura parcial 8 mm apical à junção mucogengival Passo 2 Uma membrana é colocada sobre a superfície radicular exposta e o tecido adjacente Ela é aparada e adaptada à superfície radicular e cobre pelo menos 2 mm de periósteo marginal Passo 3 Uma sutura é passada pela parte da membrana que vai cobrir o osso Essa sutura é fixada no lado de fora e amarrada para dobrar a membrana criando um espaço entre a raiz e a membrana Esse espaço permite o crescimento do tecido por baixo da membrana Passo 4 O retalho é posicionado coronalmente e suturado Quatro semanas mais tarde é feito um pequeno retalho em envelope e a membrana é removida cuidadosamente O retalho é posicionado novamente na posição coronal para proteger o tecido em crescimento sendo suturado Uma semana mais tarde essas suturas são removidas Tinti e Vincenzi107 usaram membranas reforçadas com titânio para DEMO wwwebookconvertercom criar espaço em baixo da membrana As membranas reabsorvíveis também foram utilizadas para obter cobertura radicular A incapacidade para criar espaço entre a membrana reabsorvível e a raiz exposta devido a sua maleabilidade pode ser um problema embora seja uma vantagem não necessitar de uma segunda cirurgia Estudos clínicos comparando essa técnica com o retalho deslocado coronalmente mostraram que a técnica da GTR é melhor quando a retração é maior que 498 mm no sentido ápicocoronal85 Em termos histológicos um caso relatou 36 mm de nova inserção de tecido conjuntivo associada com 248 mm de novo cemento e 184 mm de crescimento ósseo27 Técnica do Envelope e Túnel Técnica do Túnel Avançado na Direção Coronal Para minimizar as incisões e a reflexão dos retalhos e promover suprimento sanguíneo abundante para o tecido doador a colocação do tecido conjuntivo doador em envelope sob túneis papilares permite o contato íntimo do tecido doador com o sítio receptor118 O posicionamento do enxerto na bolsa e através do túnel e o posicionamento coronal das margens gengivais reentrantes cobrem completamente o tecido doador Portanto o resultado estético é excelente A técnica é especialmente eficaz na área anterossuperior em que a profundidade vestibular é adequada e há uma boa espessura gengival Fig 6317 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6317 Técnica de bolsa e túnel para cobertura radicular A Visualização préoperatória Repare na retração gengival B Incisão sulcular feita da linha de ângulo mesial para vestibular C Um túnel é criado através da papila usando uma incisão romba D Um enxerto de tecido conjuntivo é extraído do palato E O tecido conjuntivo é colocado através do túnel papilar e apicalmente por baixo da bolsa F A margem gengival vestibular cobre o tecido conjuntivo usando suturas horizontais em colchoeiro no aspecto interdental G Visualização pós operatória Repare na cobertura radicular completa e na margem gengival espessada após três meses Cortesia do Dr Robert R Azzi Paris Uma das vantagens dessa técnica é a espessura da margem gengival após a cicatrização A margem gengival mais espessa é estável para permitir a possibilidade de readesão rastejante creeping attachment da margem O uso de lâminas pequenas contornadas habilita o cirurgião a fazer uma incisão e dividir os tecidos gengivais para criar os envelopes e túneis receptores Fig 6318 O trabalho realizado por Azzi et al8 nessa área de cirurgia contribuiu para uma melhor compreensão da técnica e para o resultado desse procedimento Essa cirurgia também é chamada de técnica de túnel avançado coronalmente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6318 Pequenas lâminas anguladas utilizadas na cirurgia plástica periodontal A seguir temos uma descrição passo a passo do procedimento cirúrgico conforme descrito por Azzi Fig 6317 Passo 1 A preparação do paciente inclui instruções para o controle de placa e raspagem e alisamento radicular cuidadosos várias semanas antes do procedimento cirúrgico O paciente é instruído a enxaguar por 3 segundos com solução de gluconato de clorexidina a 012 Passo 2 Após a anestesia da região o procedimento cirúrgico a seguir é realizado Passo 3 Barreiras de resina composta são colocadas nos pontos de contato temporários para evitar o colapso das suturas suspensas para dentro dos espaços interproximais antes da cirurgia Passo 4 O alisamento radicular das superfícies radiculares é realizado usando curetas de Gracey Passo 5 São feitas incisões sulculares iniciais usando lâminas 15c e 12d Pequenas lâminas contornadas Fig 6917 e minicuretas são utilizadas para criar os envelopes e túneis receptores Passo 6 No aspecto vestibular é feita uma incisão intrassulcular em volta dos colos dentários A incisão é estendida até um dente adjacente nas direções mesial e distal usando uma lâmina 15c Essa incisão mantém a altura total e a espessura do componente gengival e permite o acesso por baixo da gengiva vestibular com as curetas de Gracey A borda cortante é direcionada para o osso a fim de dissecar o tecido conjuntivo além da linha mucogengival e do retalho vestibular livre a partir de suas inserções no osso ao redor DEMO wwwebookconvertercom de cada dente Passo 7 As fibras musculares e as fibras de colágeno remanescentes no aspecto interno do retalho que impedem a movimentação coronal da gengiva vestibular são cortadas usando curetas de Gracey Passo 8 As papilas são mantidas intactas e comprometidas para manter a sua integridade e liberadas cuidadosamente do osso subjacente permitindo o posicionamento coronal das papilas Passo 9 São criados um envelope de espessura total e um túnel sendo estendidos apicalmente além da linha mucogengival por dissecção cega para a inserção do enxerto de tecido conjuntivo livre por meio da incisão intrassulcular Uma gaze umedecida em soro é colocada sobre o sítio receptor Passo 10 O tamanho do envelope que inclui a área da superfície radicular exposta é medido para que se possa obter um tecido conjuntivo doador de tamanho equivalente a partir da tuberosidade Passo 11 Um segundo sítio cirúrgico é criado para obter um enxerto de tecido conjuntivo de tamanho e forma adequados a ser colocado no sítio receptor O tecido conjuntivo coletado da área de tuberosidade é contornado para se encaixar no túnel e envelope receptores Passo 12 Uma sutura em colchoeiro colocada em uma extremidade do enxerto é útil para guiar esse enxerto através do sulco e por baixo de cada papila interdental A borda do tecido é empurrada delicadamente para dentro do envelope e do túnel usando uma pinça e um instrumento de acondicionamento O enxerto é empurrado do dente adjacente em um lado da área cirúrgica para o dente adjacente no outro lado Passo 13 Uma sutura em colchoeiro realizada em uma extremidade do enxerto vai ajudar a mantêlo na posição enquanto o tecido vestibular cobrir o enxerto de tecido conjuntivo Esse enxerto de tecido conjuntivo é ancorado no aspecto interno do retalho vestibular na área da papila interdental Uma sutura em colchoeiro vertical é utilizada para manter o tecido conjuntivo posicionado por baixo da gengiva O enxerto de tecido conjuntivo fica completamente submerso por baixo do retalho vestibular e das papilas Passo 14 O complexo gengivopapilar inteiro gengiva vestibular com o enxerto de tecido conjuntivo subjacente e papilas é posicionado DEMO wwwebookconvertercom coronalmente usando uma sutura em colchoeiro horizontal ancorada na borda incisal da área de contato As áreas de contato são ferulizadas précirurgicamente usando uma resina composta Passo 15 Outras estruturas de sustentação podem ser colocadas através do tecido gengival sobrejacente e do tecido doador até o periósteo subjacente para prender e estabilizar o tecido doador e a gengiva sobrejacente em uma posição coronal A área não é coberta com cimento cirúrgico periodontal O paciente é instruído a enxaguar diariamente com gluconato de clorexidina e a evitar tocar as suturas durante os procedimentos de higiene oral Os antibióticos podem ser administrados amoxicilina 500 mg três vezes ao dia se forem considerados necessários DEMO wwwebookconvertercom Técnicas para Aprofundar o Vestíbulo A presença de profundidade vestibular adequada é importante para a higiene oral e para a retenção das próteses Muitas técnicas cirúrgicas foram propostas para cumprir o objetivo de aprofundar o vestíbulo Estudos clínicos clássicos realizados no início dos anos 1960 por Bohannan141516 indicaram que o aprofundamento do vestíbulo pelos procedimentos que não utilizam enxerto livre não foi bemsucedido quando avaliado anos mais tarde O aprofundamento previsível do vestíbulo só pode ser feito com o uso de técnicas de enxerto autógeno livre e suas variações conforme foi mostrado neste capítulo O aspecto clínico importante no aprofundamento do vestíbulo é a preparação adequada do sítio receptor O sítio receptor precisa ser coberto por tecido periosteal imóvel Se houver falta de tecido conjuntivo periosteal o tecido doador pode ser colocado sobre o osso O tecido doador pode ser tecido gengival livre ou tecido conjuntivo mas precisa ser colocado sobre um sítio receptor imóvel DEMO wwwebookconvertercom Técnicas para Remoção de Freio Um freio é uma prega de membrana mucosa normalmente com fibras musculares associadas que liga os lábios e bochechas à mucosa alveolar eou à gengiva e ao periósteo subjacente Um freio passa a ser um problema se a inserção for próxima demais da gengival marginal Essa situação anatômica pode ser uma condição genética do indivíduo ou o resultado da retração da margem gengival que chega à área do freio A tensão no freio pode puxar a margem gengival para longe do dente Essa condição pode predispor ao acúmulo de placa e inibir o posicionamento adequado da escova de dente na margem gengival Esses problemas de higiene são encontrados com mais frequência nas áreas anteroinferiores O vestíbulo anteroposterior é mais profundo e o freio normalmente está situado na linha média entre os dois incisivos centrais O freio anormal situado entre os incisivos centrais superiores pode representar um problema estético em um paciente com linha labial alta Frenectomia e Frenotomia Frenectomia e frenotomia referemse a procedimentos cirúrgicos que diferem quanto ao grau A frenectomia é a remoção completa do freio incluindo a sua inserção no osso subjacente e pode ser necessária na correção de um diastema anormal entre os incisivos centrais maxilares Frenotomia é a relocação do freio normalmente em uma posição mais apical Frenectomia e frenotomia podem ser feitas em conjunto com outros procedimentos de tratamento periodontal como durante o procedimento de enxerto gengival livre para aprofundar o vestíbulo na área anteroinferior mas na maioria das vezes são procedimentos cirurgicamente distintos Os problemas de freios ocorrem com mais frequência na superfície vestibular entre os incisivos centrais superiores e inferiores e nas áreas dos caninos e prémolares113 Fig 63 1 D Eles ocorrem com menor frequência na superfície lingual da mandíbula Procedimento Se o vestíbulo for profundo o procedimento é restrito ao freio Muitas DEMO wwwebookconvertercom vezes é necessário aprofundar o vestíbulo para proporcionar espaço para o freio reposicionado Isso é feito da seguinte forma Fig 6319 FIGURA 6319 Remoção do freio A Visualização préoperatória do freio entre os dois incisivos centrais superiores B Remoção do freio do lábio e da gengiva C O sítio é suturado após ser colocado sobre a ferida D Visualização pósoperatória em duas semanas Cortesia do Dr JJ Elbaz Beverly Hills Califórnia Passo 1 Após anestesiar a área envolva o freio com uma pinça hemostática inserida até a profundidade do vestíbulo Passo 2 Faça uma incisão ao redor da superfície superior da pinça hemostática estendendose além da ponta Passo 3 Faça uma incisão similar ao redor da parte de baixo da pinça hemostática Passo 4 Remova a parte triangular incisada do freio com a pinça hemostática Isso expõe a inserção fibrosa subjacente no osso Passo 5 Faça uma incisão horizontal separando as fibras e uma dissecação cega até o osso Passo 6 Se for necessário estenda as incisões lateralmente e suture a mucosa labial no periósteo apical Um enxerto gengival ou enxerto de tecido conjuntivo é colocado sobre a ferida Passo 7 Limpe o campo cirúrgico com gaze até o sangramento parar Passo 8 Cubra a área com folha de alumínio e aplique o cimento DEMO wwwebookconvertercom cirúrgico periodontal Passo 9 Remova o cimento cirúrgico após 2 semanas e se for necessário troque o cimento cirúrgico Normalmente um mês é o suficiente para a formação de uma mucosa intacta com o freio inserido em sua nova posição DEMO wwwebookconvertercom Técnicas para Melhorar a Estética A área anterossuperior em um paciente com linha de sorriso alta apresenta uma área visível em que os pacientes preocupamse com a aparência estética dos tecidos gengivais Essa área é abordada como zona estética exigindo consideração especial na terapia restauradora periodontal e implantar A simetria da margem gengival vestibular de um canino para o outro é alterada com a retração da margem gengival com a perda de papila interdental ou se houver quantidade excessiva de tecido gengival criando um sorriso gengival A terapia para corrigir essas condições gengivais é discutida nos seguintes tópicos 1 Cobertura radicular 2 Reconstrução papilar 3 Terapia para corrigir a exibição gengival excessiva Cobertura Radicular Aumento Gengival Coronal à Retração A correção cirúrgica da cobertura radicular é discutida em detalhes na seção sobre aumento gengival coronal à retração Reconstrução Papilar Como foi indicado previamente neste capítulo a perda da papila interdental é um problema estético importante para muitos pacientes Muitas vezes ela é chamada triângulo ou buraco negro Fig 6320 A reconstrução da papila interdental perdida ou reduzida é o problema mais difícil e imprevisível na terapia periodontal estética A papila interdental consiste em tecido gengival suportado e criado por dois dentes adjacentes em contato e pelo osso subjacente a esse tecido102 A perda desse osso em consequência de doença periodontal ou de perda de contato altera o suporte do tecido interdental podendo levar à perda ou à redução da altura da papila Tarnow105 em seu estudo nessa área afirmou que a distância da crista do osso interdental até a porção apical do contato acima desse osso determina se a papila interdental está ausente ou presente Fig 6321 Portanto a reconstrução previsível da papila é determinada não só pelo aumento do tecido gengival mas também pela presença ou ausência do osso DEMO wwwebookconvertercom subjacente e do contato dos dois dentes adjacentes A terapia ortodôntica e a terapia restauradora também desempenham um papel importante na perda e reconstrução da papila já que elas podem determinar a localização da posição de contato na dentição Também aprendemos com a experiência que enxertar osso ou gengiva de tamanho mínimo em um pequeno sítio receptor é imprevisível devido à falta de suprimento sanguíneo do sítio receptor para o tecido doador Portanto o enxerto ósseo ou o enxerto gengival livre das áreas interdentais para reconstruir a papila não é um procedimento previsível Houve muitos relatos de caso de diferentes técnicas para aumentar o tecido gengival na área interdental Todas essas técnicas precisam basearse no princípio do suprimento sanguíneo adequado para o tecido doador Dos muitos procedimentos de enxerto gengival utilizados na terapia periodontal a técnica que oferece o melhor suprimento sanguíneo para o sítio doador é o enxerto pediculado pois ele mantém uma ligação entre o tecido doador e a origem do enxerto O procedimento cirúrgico de envelope e túnel também cria o suprimento sanguíneo ideal para o sítio receptor aceitar o tecido doador Han et al47 relataram uma técnica que utiliza um enxerto pediculado semilunar e um envelope para ganhar altura papilar mas sem suporte ósseo essa técnica só conseguiu reduzir o espaço interdental Fig 6322 Azzi et al59 também relataram com sucesso resultados com muitos casos utilizando diferentes técnicas cirúrgicas para reconstruir a papila perdida Todos esses casos empregam diferentes técnicas de enxerto utilizando não só tecido conjuntivo e osso mas também um desenho de retalho cirúrgico aplicando o princípio do envelope e do túnel para maximizar o suprimento sanguíneo para o tecido enxertado O caso na Figura 6323 incorpora vários conceitos indicados anteriormente para a reconstrução papilar Esses conceitos são 1 desenho em pedículo semilunar 2 enxerto de tecido conjuntivo e osso na área interdental e 3 uso de odontologia restauradora para colocar a porção apical do contato mais próxima da crista óssea7 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6320 A perda da papila interdental e o problema estético O triângulo ou buraco negro FIGURA 6321 A distância entre a crista e o osso interdental até a porção apical do contato é o que determina a ausência ou a presença de papila conforme preconizado por Tarnow et al DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6322 Bolsão envelope cirúrgico semilunar e o enxerto de tecido conjuntivo para reconstruir a papila interdental Cortesia do Dr T J Han Universidade da Califórnia Los Angeles DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6323 A Visualização préoperatória Repare na perda de papila interdental e na retração excessiva da gengiva marginal vestibular B Incisão intrassulcular feita ao redor do colo do incisivo lateral direito e dos incisivos centrais Uma incisão horizontal começando na junção mucogengival estendendose para a mucosa alveolar e apicalmente até a prega labial é feita para elevar um retalho de espessura parcial C O retalho mucogengival é elevado coronalmente e preso com uma sutura horizontal em colchoeiro ancorada no ponto de contato interdental dos incisivos centrais expondo o osso interdental D Tecido conjuntivo removido da tuberosidade a ser colocado sobre o enxerto ósseo na área interdental E Enxerto ósseo removido da tuberosidade que será enxertado na área interdental F Diagrama do osso fixo na crista alveolar usando um parafuso de titânio A Enxerto em forma de sela se encaixa sobre a crista óssea interdental B Visualização interna do enxerto ósseo C Visualização de perfil do enxerto ósseo G Diagrama do retalho devolvido e suturado sobre os materiais enxertados para obter o fechamento completo H Osso esponjoso triturado e colocado ao redor DEMO wwwebookconvertercom do osso enxertado na forma do osso interdental reconstruído I Radiografia indicando o parafuso de titânio utilizado para segurar o osso enxertado J Posicionamento coronal da unidade gengival papilar inteira por meio do uso de uma sutura horizontal em colchoeiro ancorada sobre a porção incisal ferulizada do contato A porção mucosa do retalho é aproximada até a borda gengival papilar do retalho e suturada usando suturas 40 K Cicatrização em três meses de pósoperatório Anatomia e forma normais com cobertura radicular completa no incisivo lateral direito cobertura radicular parcial nos incisivos centrais e reconstrução da papila interdental L Visualização préoperatória Compare com a papila reconstruída M Visualização em um ano de pósoperatório com facetas de porcelana nos incisivos centrais O contato é colocado apicalmente para ajudar a reduzir o espaço interdental Cortesia do Dr R Azzi Paris O futuro da reconstrução da papila vai envolver técnicas desenvolvidas pela engenharia tecidual usando mediadores biológicos Em um estudo relatado por McGuire e Scheyer68 foram injetados fibroblastos autólogos na papila interdental para aumentar de maneira atraumática essa papila deficiente Mais discussões sobre esse tópico são apresentadas na seção sobre Regeneração de Tecidos Moles deste capítulo O campo instigante da engenharia tecidual vai permitir que o clínico use procedimentos minimamente invasivos para reconstruir a papila perdida Terapia para Corrigir a Exibição Gengival Excessiva A exibição gengival excessiva chamada comumente de sorriso gengival representa uma preocupação estética para muitos pacientes Essa aparência pode ser causada por um problema esquelético chamado excesso maxilar vertical por extrusão dentoalveolar ou pela exposição incompleta da coroa anatômica muitas vezes chamada de erupção passiva alterada Ela pode estar associada a um lábio superior mais curto ou a uma tração labial excessiva Pode haver uma combinação de fatores causadores exigindo mais de uma opção de tratamento Mesmo nos pacientes com exibição gengival excessiva a característica estética primária é a aparência dos dentes Se a causa da aparência gengival for a exposição incompleta da coroa anatômica os dentes vão parecer mais curtos e sem atrativos Essa aparência é notada frequentemente nos pacientes adolescentes durante o tratamento ortodôntico Constatouse que se houver necessidade de aumento estético de coroa antes da terapia ortodôntica ainda haverá DEMO wwwebookconvertercom essa necessidade após a terapia ortodôntica e provavelmente 5 anos mais tarde56 Embora os pacientes possam se queixar da exposição gengival a verdadeira questão estética é a forma alterada do dente O aumento cirúrgico de coroa aborda essas preocupações mas seu foco deve ser a exposição de um dente adequadamente proporcional Em condições ideais a proporção larguracomprimento da coroa clínica de um incisivo central superior fica entre 078 e 0856096 Desse modo um incisivo central com uma largura de 85 mm deve ter um comprimento entre 10 e 11 mm O comprimento do canino superior é igual ou um pouco menor que o do incisivo central e sua margem gengival deve estar alinhada com a margem gengival do incisivo central A margem gengival do incisivo lateral normalmente está a 1 mm coronal às margens dos dentes adjacentes embora nos pacientes com uma linha labial alta geralmente seja mais agradável ter a margem gengival do incisivo lateral igual à dos incisivos centrais e caninos2 Técnicas Cirúrgicas Fig 6324 AG A exposição total da coroa anatômica é necessária para obter um sorriso com exposição gengival mínima As medições antes da cirurgia devem incluir a largura e o comprimento da coroa clínica o comprimento da coroa anatômica e a altura do tecido queratinizado DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6324 A Exposição gengival excessiva e coroas clínicas curtas B Coroas clínicas curtas e periodonto espesso C Excisão da gengiva marginal para expor a coroa anatômica inteira D Elevação do retalho de espessura total revelando osso alveolar espesso com crista irregular E Osteotomia e osteoplastia concluídas F Retalho reposicionado e suturado com suturas suspensórias interrompidas G Visualização em três semanas de pósoperatório H Visualização em dois meses de pósoperatório Cortesia do Dr Edward P Allen Dallas Tx O aumento cirúrgico de coroa pode ser feito pela excisão do tecido mole ou pela cirurgia de retalho com ou sem cirurgia óssea O que determina a escolha do procedimento cirúrgico é 1 a necessidade de deixar um mínimo de 3 mm de tecido marginal queratinizado e 2 a possível necessidade de cirurgia óssea Se a excisão do tecido mole para a exposição total da coroa anatômica deixar pelo menos 3 mm de DEMO wwwebookconvertercom tecido marginal queratinizado e não houver necessidade de cirurgia óssea o tratamento preferível será apenas a excisão do tecido mole Se menos de 3 mm de tecido marginal queratinizado permanecerem após a devida excisão seria necessário um retalho posicionado apicalmente Cirurgia Óssea O nível de tecido mole é determinado pela espessura e pelo nível de osso alveolar subjacente Uma margem óssea espessa ou uma crista alveolar próxima à JCE faz com que a gengiva sobrejacente cubra uma parte maior da coroa anatômica do que a observada onde a crista alveolar tem espessura normal e está posicionada 2 mm apicais à JCE A margem de tecido ósseo vestibular está situada aproximadamente 3 mm coronais à crista óssea deixando 2 mm para a inserção biológica e 1 mm para a profundidade do sulco41 Não ajustar a forma e o nível ósseo levando em conta essas dimensões leva à recidiva de tecido mole removido cirurgicamente retomando essa distância biológica8386 A cirurgia óssea precisa é mais bem realizada após a elevação de um retalho mucorperiosteal de espessura total que proporciona boa visibilidade e acesso para a osteotomia e osteoplastia tridimensionais No aumento estético de coroa apenas um retalho vestibular é levantado para evitar a perda de preenchimento papilar A osteoplastia inicial é realizada com uma broca esférica para reduzir a espessura óssea excessiva seguida pela alteração do nível da crista com cinzéis e curetas manuais É importante reduzir a crista óssea para que a nova posição fique paralela à JCE em cada dente tanto vestibular quanto proximalmente No entanto a altura da crista interdental não é reduzida no aumento estético da coroa Se for desejada a exposição total da coroa anatômica a crista alveolar deve ser reduzida para uma posição 3 mm apical à JCE A espessura óssea excessiva interdental é reduzida com uma broca esférica para produzir uma sutil proeminência das raízes em relação à crista alveolar Devese ter cuidado para manter a espessura óssea adequada sobre as superfícies radiculares A criação de uma forma óssea ideal leva a uma posição previsível e estável do tecido mole e à exposição ideal da coroa O fechamento do retalho é feito com suturas 70 interrompidas As instruções pósoperatórias são direcionadas no controle de placa para evitar a recidiva do tecido mole A Figura 6324 AG demonstra um caso clínico de aumento estético de coroa para corrigir a aparência gengival na zona estética DEMO wwwebookconvertercom anterossuperior DEMO wwwebookconvertercom Engenharia Tecidual A engenharia tecidual em periodontia e em toda a odontologia detém o futuro da cicatrização de feridas e vai continuar a evoluir para uma modalidade de tratamento valiosa que o clínico consiga aplicar com sucesso No entanto é importante compreender as nossas limitações quando se trata de influenciar o complexo cenário de cicatrização de feridas O papel da inflamação das citocinas existentes dos fatores de crescimento das matrizes extracelulares e da síntese do colágeno precisa ser considerado quando avaliamos os métodos de engenharia tecidual Além disso ter o fator certo no tempo certo em uma concentração eficaz e na duração certa são questões que precisam de mais investigação e validação clínica Assim como nos esforçamos para compreender o papel do hospedeiro na patogênese da doença periodontal também precisamos levar em consideração a influência do hospedeiro tanto positiva quanto negativa na cicatrização da ferida após os procedimentos regenerativos A engenharia tecidual e o uso de mediadores biológicos na cirurgia plástica periodontal passaram a ser uma realidade nos últimos anos em consequência da pesquisa e da demanda por procedimentos cirúrgicos não invasivos tanto pelos pacientes quanto pelos clínicos A cirurgia plástica periodontal atual baseiase no uso do sítio palatino para obter tecido doador enxerto de tecido conjuntivo subepitelial que implica uma segunda ferida cirúrgica Muitos pacientes temem essa ferida doadora e resistem à cirurgia necessária para corrigir um problema mucogengival Para esses pacientes que desejam evitar o sítio doador palatino a morbidade associada com o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial ETCSE e com o enxerto gengival livre EGL os métodos de engenharia tecidual são uma alternativa excelente A terapia periodontal vem se associando à engenharia tecidual há décadas começando com a GTR uma forma de engenharia tecidual passiva que exclui certos tipos de células e cria uma ferida projetada destinada a cicatrizar com os tipos de células adequados Cap 61 A seguir temos um resumo dos materiais que têm sido utilizados nos procedimentos baseados em engenharia tecidual dividido nas categorias passiva e ativa para reconhecer o papel exercido pelas células na engenharia tecidual DEMO wwwebookconvertercom Engenharia Passiva 1 Terapias baseadas em GTR membranas de barreira 2 Bases biológicas da Matriz dérmica acelular ADM Engenharia Ativa 1 Derivados da matriz de esmalte EMD 2 Fatores de crescimento fatorBB de crescimento recombinante humano derivado de plaquetas rhPDFGBB beta tricálcio fosfato βTCP membrana de colágeno 3 Terapia celular Fibroblasto autólogo Isolagen Terapia celular em bicamada Celltx Substituto dérmico derivado de fibroblasto humano HFDDS Dermagraft A GTR Cap 61 e a ADM são consideradas manipulações celulares passivas em que as próprias células não são mediadores biológicos As membranas de barreira e a ADM oferecem soluções maravilhosas com uma fonte ilimitada e resultados positivos nas literaturas como a tecnologia GTR ou enxerto de substituição de tecido respectivamente1103106111 As membranas de barreira permitem a proliferação de certos tipos de células mas não oferecem um componente ativo A ADM utilizada na cirurgia plástica periodontal não tem componente ativo para influenciar a cicatrização da ferida e também é considerada um componente na engenharia passiva Portanto tanto na GTR quanto na ADM as próprias células não participam ativamente nas alterações celulares Na engenharia tecidual ativa as células são biologicamente ativas no processo de regeneração Um grande corpo de literatura fornece evidências clínicas e histológicas de regeneração periodontal a partir de materiais biologicamente ativos na lesão intraóssea647894109 Essa evidência pode ser usada para apoiar a exploração desses materiais ativos para aplicação na cirurgia mucogengival Ensaios clínicos controlados randomizados e evidências histológicas humanas são necessários para reivindicar a verdadeira regeneração e eficácia usando novas tecnologias O restante deste capítulo concentrase nas abordagens inovadoras que utilizam a engenharia tecidual ativa nas aplicações mucogengivais periodontais A seguir temos uma discussão sobre cinco produtos de engenharia tecidual ativa DEMO wwwebookconvertercom Em 2003 McGuire e Nunn6563 publicaram os resultados de um ensaio clínico monocêntrico controlado randomizado comparando um retalho avançado coronalmente com o EMD e o ETCSE Os resultados não mostraram diferenças estatísticas na porcentagem de cobertura radicular entre o teste e o controle Concluiuse que dentro dos limites desse ensaio monocêntrico o EMD com um retalho avançado coronalmente é uma alternativa válida para o tecido conjuntivo subepitelial Fig 6325 FIGURA 6325 A Defeito de retração prétratamento com 3 mm a ser tratado com derivado da matriz de esmalte EMD B Aplicação do EMD à superfície radicular antes do avanço coronal do retalho com suturas simples 50 C Acompanhamento de um ano com 100 de cobertura radicular e aumento de gengiva queratinizada Cortesia do Dr Michael K McGuire Em 2006 McGuire e Scheyer publicaram uma série de casos usando um procedimento mediado por fator de crescimento incluindo o rhPDFG βTCP e uma membrana de colágeno para obter uma cobertura radicular comparável à do ETCSE levando a um ensaio clínico controlado Esse ensaio clínico controlado randomizado utilizou o procedimento mediado por fator do crescimento para obter evidências clínicas e histológicas de cobertura e regeneração radicular em comparação com o ETCSE677169 Esses estudos forneceram a prova de princípio de que quatro em cada quatro cortes de blocos histológicos humanos a regeneração periodontal verdadeira osso alveolar ligamento periodontal e novo cemento foi possível com rhPDFG βTCP uma membrana de colágeno A evidência DEMO wwwebookconvertercom histológica de cobertura radicular ratifica que esse método de engenharia tecidual oferece regeneração periodontal verdadeira o que não é previsto com o ETCSE Fig 6326 AO DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6326 A Estudo com um dente teste exibindo retração pré operatória de 3 mm e profundidade de sondagem de 1 mm Esse dente será tratado com fatorBB de crescimento recombinante humano derivado de plaquetas rhPDGFBB beta fosfato tricálcico β TCP membrana de colágeno B Preparação da superfície radicular com um cinzel C Preparação da superfície radicular com ácido etilenodiaminotetracético EDTA D Incisões em bisel horizontal e DEMO wwwebookconvertercom vertical E Crista óssea alveolar a 65 mm da junção cementoesmalte F Superfície radicular exposta ao rhPDGF G βTCP saturado com rhPDGF colocado sobre a superfície radicular H Membrana de colágeno saturado com rhPDGF I Membrana de colágeno saturado com suturas reabsorvíveis 60 simples no leito de tecido conjuntivo papilar J rhPDGF restante sobre a ferida fechada K Incisões verticais fechadas com suturas 50 L Fotografia com quatro semanas de pósoperatório M Visualização em seis meses de pósoperatório do dente controle n 13 tratado com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial SECTG N Visualização em seis meses de pós operatório sem formação de tecido O A Raiz dentária com marcação de referência histológica feita na crista alveolar préenxertada B Novo cemento C Ligamento periodontal D Novo osso A reconstrução do espaço interproximal aberto continua a ser um dos maiores desafios na terapia periodontal estética Em um estudo de referência realizado por McGuire e Scheyer 200768 foram injetados fibroblastos autólogos na papila interdental como método para aumentar de maneira atraumática a papila gengival deficiente Embora esse método não tenha sido totalmente validado os resultados do tratamento reduziram os espaços interproximais abertos e melhoraram a estética no maxilar Fig 6327 Não há evidências de longo prazo da estabilidade tecidual com esse método mas esse estudopiloto mostrouse promissor para um projeto de estudo inovador visando uma aplicação da engenharia tecidual na odontologia Por exemplo essa tecnologia permite o conceito de bancos de fibroblastos autólogos para uso ou pesquisa futura FIGURA 6327 A Visualização préoperatória do espaço interproximal aberto B Quatro meses após três injeções na papila com os fibroblastos expandidos e concentrados do próprio paciente Repare na forma papilar aperfeiçoada Repare também nas linhas horizontais verdes utilizadas na análise da imagem Extraído de McGuire MK Scheyer ET J Periodontal 78417 2007 DEMO wwwebookconvertercom Em 2008 McGuire e Scheyer70 publicaram um estudopiloto comparando uma terapia celular bicamada com engenharia tecidual BLCT Apligraf Organogenesis Inc Canton MA com e EGL obtendo resultados suficientemente promissores para justificar um ensaio clínico controlado multicêntrico Fig 6328 A partir do estudo piloto há evidência da formação de nova gengiva inserida e queratinizada com a colocação de um dispositivo de terapia celular viva sem cirurgia de sítio doador Nesse ensaio clínico controlado randomizado o material teste foi capaz de gerar até 272 mm de gengiva queratinizada e em mais de 75 dos indivíduos mais de 2 mm de tecido queratinizado se desenvolveu após um acompanhamento de 6 meses Esse estudopiloto apoia mais pesquisas de BLCT para produzir nova gengiva queratinizada sem usar um autoenxerto tradicional Estão sendo analisados mais dados que irão permitir o uso comercial desse material DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6328 A Sítio controle préoperatório a ser tratado com enxerto gengival livre B Visualização préoperatória do sítio teste a ser tratado com terapia celular bicamada BLCT C Sítio controle pré operatório corado com iodo de Schiller para delinear melhor a junção mucogengival D Sítio teste corado com iodo de Schiller E Visualização pósoperatória imediata do enxerto gengival livre F Preparação do leito e do enxerto de espessura parcial no sítio de teste G Estabilização da terapia celular bicamada BLCT com suturas 50 simples H Uma quarta camada de BLCT é presa à papila para servir como um cimento cirúrgico ativo para a ferida I Visualização em uma semana de pósoperatório do sítio teste J Visualização em seis meses de pósoperatório do sítio controle K Visualização em seis meses de pósoperatório do sítio teste L Sítio controle corado com iodo de Schiller M Sítio teste corado com iodo de Schiller Repare na nova formação de gengiva inserida e queratinizada Em 2005 McGuire e Nunn66 publicaram um estudopiloto avaliando a segurança e eficácia de um HFDDS com engenharia tecidual viva Dermagraft Advanced Tissue Science La Jolla CA comparado com um autoenxerto gengival Embora o enxerto autógeno tenha produzido mais banda de tecido queratinizado o grupo teste representou a primeira tentativa para usar um material de engenharia tecidual pronto para uso capaz de gerar gengiva inserida e queratinizada115 Na busca por novas tecnologias para reduzir o trauma durante a DEMO wwwebookconvertercom cirurgia é preciso mais pesquisas para investigar os métodos de tratamento como a ADM e os fatores biológicos bem como os materiais que poderiam transportar fatores de crescimento para o sítio cirúrgico e manter a sua ação Em algum ponto os fatores de crescimento recombinantes poderiam eliminar a necessidade de sítios doadores e o uso de materiais exógenos inseridos no corpo humano A pesquisa futura deve concentrarse em obter mais evidências quando forem utilizados os fatores de crescimento e a tecnologia de célula viva durante a terapia periodontal para eliminar a morbidade do sítio doador DEMO wwwebookconvertercom Critérios para Escolha das Técnicas São apresentadas diferentes técnicas para solucionar os problemas mucogengivais descritos neste capítulo A escolha correta das muitas técnicas precisa basearse na previsibilidade do sucesso que por sua vez baseiase nos critérios descritos a seguir Critérios para escolha das técnicas mucogengivais 1 Sítio cirúrgico livre de placa cálculo e inflamação 2 Suprimento sanguíneo adequado para o tecido doador 3 Anatomia dos sítios receptores e doadores 4 Estabilidade do tecido enxertado no sítio receptor 5 Trauma mínimo no sítio cirúrgico Sítio Cirúrgico Livre de Placa Cálculo e Inflamação Os procedimentos de cirurgia plástica periodontal devem ser executados em um ambiente livre de placa e inflamação para permitir que o clínico manipule um tecido gengival firme As incisões meticulosas e o rebatimento do retalho não podem ser feitos quando o tecido está inflamado ou edemaciado A raspagem e o alisamento radicular completo bem como a remoção detalhada de placa pelo paciente precisam ser feitos antes de qualquer procedimento cirúrgico Suprimento Sanguíneo Adequado Para obter a quantidade máxima de suprimento sanguíneo para o tecido doador o aumento gengival apical à área de retração proporciona um suprimento sanguíneo melhor do que o aumento coronal uma vez que o sítio receptor consiste inteiramente em tecido periosteal Os procedimentos de cobertura radicular apresentam uma porção do sítio receptor superfície radicular exposta sem suprimento sanguíneo Portanto se a estética não for um fator o aumento gengival apical à retração pode ser mais previsível Um retalho pediculado deslocado tem um suprimento sanguíneo melhor do que um enxerto livre com a base do retalho intacta Na cobertura radicular portanto se a anatomia for favorável o retalho pediculado ou qualquer uma de suas variações pode ser o melhor procedimento DEMO wwwebookconvertercom O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial Langer e as técnicas de envelope e túnel usam um retalho dividido com o tecido conjuntivo interposto entre os retalhos Esse modelo de retalho maximiza o suprimento sanguíneo para o tecido doador Se grandes áreas necessitarem de cobertura radicular esses sítios receptores em sanduíche proporcionam o melhor modelo de retalho para obter suprimento sanguíneo Anatomia dos Sítios Receptores e Doadores A presença ou ausência de profundidade vestibular é um critério anatômico importante no sítio receptor para o aumento gengival Se for indicado o aumento gengival apical à área de retração deve haver profundidade vestibular adequada apical à margem gengival retraída para proporcionar espaço para um retalho livre ou pediculado Se for necessário um vestíbulo somente um enxerto livre pode cumprir esse objetivo apical à retração As técnicas mucogengivais como os enxertos gengivais livres e os enxertos de tecido conjuntivo livre podem ser utilizadas para criar profundidade vestibular e ampliar a zona de gengiva inserida Outras técnicas exigem profundidade vestibular antes da cirurgia incluindo os enxertos pediculados laterais e coronais o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial Langer e os procedimentos de envelope e túnel A disponibilidade do tecido doador é outro fator anatômico que precisa ser considerado O deslocamento pediculado do tecido necessita da presença de um sítio doador adjacente que apresente espessura e largura gengival A espessura de tecido palatino também é necessária no enxerto autógeno de tecido conjuntivo A espessura gengival é necessária no sítio receptor para as técnicas que usam retalhos de espessura parcial do tipo sanduíche ou para as técnicas de envelope e túnel Estabilidade do Tecido Enxertado no Sítio Receptor A boa comunicação dos vasos sanguíneos do tecido doador enxertado com o sítio receptor exige um ambiente estável Isso necessita de suturas que estabilizem o tecido doador firmemente contra o sítio receptor A menor quantidade de suturas e a estabilidade máxima DEMO wwwebookconvertercom precisam ser alcançadas Trauma Mínimo no Sítio Cirúrgico Assim como em todos os procedimentos cirúrgicos a cirurgia plástica periodontal baseiase no manejo meticuloso delicado e preciso dos tecidos orais O trauma tecidual desnecessário causado por incisões mal feitas perfurações de retalho lacerações ou colocação traumática e excessiva de suturas podem levar à necrose do tecido A escolha dos instrumentos agulhas e suturas corretos é obrigatória para minimizar o trauma tecidual lâminas com contornos afiados Fig 6318 agulhas de diâmetro menor e suturas reabsorvíveis de filamento único são fatores importantes para uma cirurgia atraumática DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Conforme definido neste capítulo a cirurgia plástica periodontal referese às relações e manipulações dos tecidos moles Em todos esses procedimentos o suprimento sanguíneo é a preocupação mais importante e deve ser a questão subjacente a todas as decisões pertinentes ao procedimento cirúrgico individual Um grande fator complicador é a superfície radicular avascular e muitas modificações nas técnicas existentes são utilizadas para contornar isso A difusão dos fluidos dáse em curto prazo e o benefício tornase limitado à medida que o tamanho do tecido aumenta Desse modo a formação de uma circulação por meio de anastomose e angiogênese é crucial para a sobrevivência desses procedimentos terapêuticos A formação de vascularidade baseiase nos fatores de crescimento como o fator de crescimento endotelial vascular VEGF e na migração proliferação e diferenciação celular Com o aperfeiçoamento das técnicas de engenharia tecidual o sucesso e a previsibilidade da cirurgia mucogengival devem aumentar radicalmente No entanto sem dúvida todos os avanços terão circulação e suprimento sanguíneo adequados como base Novas técnicas estão sendo permanentemente desenvolvidas e lentamente incorporadas à prática periodontal O profissional deve estar a par de que às vezes novos métodos são publicados sem pesquisa clínica adequada para assegurar a previsibilidade dos resultados e o grau em que as técnicas podem beneficiar o paciente A análise crítica das técnicas recémapresentadas deve guiar a nossa evolução constante na busca de métodos clínicos melhores Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwexpertconsultcom Leituras Sugeridas American Academy of Periodontology American Academy of Periodontology glossary of periodontal terms ed 3 Chicago American Academy of Periodontology 1992 Azzi R Takei H Etienne D et al Root coverage and papilla reconstruction using DEMO wwwebookconvertercom autogenous osseous and connective tissue grafts Int J Perio Rest Dent 2001 2141147 Becker B E Becker W Use of connective tissue autografts for treatment of mucogingival problems Int J Periodont Restor Dent 1986 689 Carranza F A Jr Carraro J J Mucogingival techniques in periodontal surgery J Periodontol 1970 41294 Cortellini P Clauser C PiniPrato G P Histologic assessment of new attachment following the treatment of a human buccal recession by means of a guided tissue regeneration procedure J Periodontol 1993 64387 Hawley C E Staffileno H Clinical evaluation of free gingival grafts in periodontal surgery J Periodontol 1970 41105 Langer B Langer L Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage J Periodontol 1985 56715 McGuire M K Nunn M E Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue I Comparison of clinical parameters J Periodontol 2003 7411101125 McGuire M K Scheyer E T Schupbach P Growth factormediated treatment of recession defects a randomized controlled trial and histologic and microcomputed tomography examination J Periodontol 2009 80550564 Miller P D Jr A classification of marginal tissue recession Int J Periodont Restor Dent 1985 59 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 64 DEMO wwwebookconvertercom Microcirurgia Periodontal Dennis A Shanelec Leonard S Tibbetts Adriana McGregor and J David Cross CONTEÚDO DO CAPÍTULO Filosofia da Microcirurgia Periodontal Vantagens da Microcirurgia Sistemas de Ampliação Suturas Microcirúrgicas Microcirurgia Periodontal Estética Nós Microcirúrgicos Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 64 DEMO wwwebookconvertercom Microcirurgia Periodontal Dennis A Shanelec Leonard S Tibbetts Adriana McGregor and J David Cross CONTEÚDO DO CAPÍTULO Filosofia da Microcirurgia Periodontal Vantagens da Microcirurgia Sistemas de Ampliação Suturas Microcirúrgicas Microcirurgia Periodontal Estética Nós Microcirúrgicos Conclusão A microcirurgia é definida como uma cirurgia realizada sob ampliação de 10 vezes ou mais e que só é possível usandose um microscópio cirúrgico5 As características marcantes da microcirurgia são a acuidade visual e a maior destreza manual17 Quando a visibilidade aumenta em 10 vezes a precisão do movimento motor elevase de 1 mm para 10 μm3 Esse é o tamanho aproximado de uma célula epitelial12 portanto as grandes incisões para obter visibilidade são desnecessárias Pequenos instrumentos cirúrgicos são utilizados para aproveitar o campo cirúrgico reduzido Fig 641 e essa filosofia minimamente invasiva resulta em menos lesão menor morbidade e cicatrização rápida912 Fundamentais para essa abordagem são as lâminas microcirúrgicas afiadas para criar incisões em um nível praticamente celular Fig 642 Essas incisões são fechadas com aposição meticulosa para eliminar hiatos e deslocamentos nas bordas da ferida permitindo que a cicatrização por primeira intenção comece poucas horas após o fechamento microcirúrgico Isso evita a DEMO wwwebookconvertercom necessidade de um estágio mitótico secundário extenso de cicatrização da ferida para preencher os hiatos da ferida e os vazios cirúrgicos FIGURA 641 Comparação dimensional lado a lado dos instrumentos convencionais versus microcirúrgicos utilizados A Lâmina n 15 versus lâmina oftálmica B Ponta ativa do suporte de agulha convencional versus micropinça McGregor FIGURA 642 Comparação com microscopia eletrônica de varredura SEM das incisões feitas com uma lâmina n 15 imagem superior esquerda e uma lâmina microcirúrgica oftálmica imagens superior direita e inferior direita O círculo vermelho na imagem superior direita mostra a área ampliada DEMO wwwebookconvertercom na imagem inferior direita O círculo verde mostra o rompimento de apenas uma célula epitelial Fotografias SEM por cortesia de Masana Susuki DDS Tóquio Japão DEMO wwwebookconvertercom Filosofia da Microcirurgia Periodontal A microcirurgia é uma filosofia que inclui três valores centrais O primeiro é a maior habilidade motora para um melhor desempenho cirúrgico o que é obtido por meio da maior acuidade visual e do uso de uma apreensão precisa para aumentar a acurácia e reduzir o tremor Fig 643 O segundo é o trauma tecidual mínimo que é obtido mediante incisões e campos cirúrgicos menores Fig 644 O terceiro valor é o fechamento passivo primário da ferida18 que é obtido pela microssutura para eliminar falhas e espaços abertos na borda da ferida Fig 645 FIGURA 643 Gráfico mostrando a correlação entre a melhor acuidade visual por meio da ampliação e a redução radical no movimento mínimo da mão 16 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 644 Enxerto de tecido conjuntivo microcirúrgico Trauma tecidual mínimo durante as incisões manipulação cirúrgica e sutura obtido após os princípios microcirúrgicos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 645 Fechamento primário da ferida obtida com o uso dos princípios microcirúrgicos A periodontia avançada tem uma necessidade crescente de procedimentos clínicos que exigem habilidades cirúrgicas complexas Os procedimentos regenerativos a cirurgia plástica periodontal e os implantes dentários são apenas alguns dos procedimentos cirúrgicos que exigem um desempenho clínico que desafia frequentemente as habilidades dos cirurgiões periodontais além do leque de possibilidades com uma visão comum A microcirurgia estabelece uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva para a periodontia exemplificada por menos incisões verticais e sítios cirúrgicos menores Cada campo da microcirurgia tem observado que quanto menor o tamanho da incisão e menor a retração menor a morbidade pós operatória e mais rápida é a cicatrização2 Fig 646 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 646 Antes A durante B e oito semanas após a cicatrização C do enxerto de tecido conjuntivo microcirúrgico Além do uso da ampliação e da dependência de uma técnica atraumática a microcirurgia requer instrumentos construídos especialmente e concebidos especificamente para minimizar o trauma Uma característica importante dos instrumentos microcirúrgicos é a sua capacidade para criar incisões limpas que preparam as feridas para a cicatrização por primeira intenção As incisões microcirúrgicas são feitas em um ângulo de 90 graus com a superfície usando bisturis microcirúrgicos oftálmicos Fig 647 O microscópio permite a identificação fácil das bordas de ferida irregulares a serem aparadas e renovadas Para o fechamento primário da ferida são necessárias microssuturas na faixa de 60 a 90 para aproximar as bordas com precisão Fig 648 A aposição da ferida microcirúrgica minimiza hiatos ou vazios nas bordas e estimula a cicatrização rápida com menos inflamação e dor pósoperatória As Figuras 649 e 6410 ilustram casos de cirurgia periodontal usando técnicas microcirúrgicas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 647 Bisturi microcirúrgico de Castroviejo FIGURA 648 Sutura microcirúrgica FIGURA 649 Extração microcirúrgica A Antes da cirurgia B Visualização microcirúrgica C Uma semana após a cirurgia DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6410 Reconstrução papilar A Antes da cirurgia B Visualização microcirúrgica C Após a cirurgia DEMO wwwebookconvertercom Vantagens da Microcirurgia A microcirurgia periodontal eleva o nível do tratamento de muitas formas A tomada de decisão cirúrgica é aprimorada porque a qualidade e a quantidade de dados visuais que chegam ao córtex cerebral são aumentadas em uma quantidade equivalente ao quadrado do nível de ampliação Também ocorrem vantagens ergonômicas e posturais quando se utiliza o microscópio cirurgico1 Fig 6411 Problemas como a fadiga neuromuscular e a patologia esquelética ocupacional são menores O conforto ao sentar a boa postura corporal o apoio de braço e a respiração controlada são inerentes ao uso correto do microscópio As habilidades motoras são aperfeiçoadas por meio de instrumentos projetados para uma empunhadura precisa Os instrumentos de titânio são utilizados para força e leveza e são feitos com cabos redondos para permitir a rotação precisa Fig 6412 o que reduz a fadiga manual e o tremor visando o movimento cirúrgico preciso O benefício ergonômico pode ser um dos aspectos mais significativos do uso do microscópio em periodontia DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6411 A distensão muscular e as possíveis lesões profissionais podem ser evitadas por meio de uma posição mais ergonômica facilitada pelo uso adequado de um microscópio DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6412 Instrumentos cirúrgicos esféricos de titânio idealmente com 9 mm de diâmetro reduzem a fadiga muscular e facilitam os movimentos giratórios precisos da mão Um aspecto importante da microcirurgia periodontal é o aprimoramento técnico no desempenho cirúrgico Níveis de qualificação mais altos foram demonstrados em muitas disciplinas cirúrgicas e podem ser plenamente apreciados quando um cirurgião tenta usar a sua mão sob o microscópio Visualizar a cirurgia sob o microscópio impressiona um cirurgião com a rudeza da manipulação cirúrgica convencional Fig 6413 O que a olho nu parece uma cirurgia delicada revelase sob o microscópio um esmagamento grosseiro e laceração de tecidos delicados Há muito a periodontia defende a cirurgia atraumática mas os limites da visão normal tornaram esse objetivo inatingível DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6413 A rudeza da cirurgia periodontal convencional é óbvia sob a ampliação microscópica A orientação proprioceptiva tem pouco valor no nível microcirúrgico A orientação visual é utilizada para a correção dos bisturis e instrumentos no meio do percurso a fim de atingir o melhor nível de habilidade e destreza49 As incisões podem ser mapeadas com precisão os retalhos elevados com danos mínimos e as feridas fechadas precisamente sem tensão Fig 6414 A microcirurgia periodontal é uma progressão natural dos princípios cirúrgicos convencionais para uma ética cirúrgica em que o microscópio cirúrgico é empregado na manipulação mais precisa e atraumática do tecido Fig 6415 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6414 O fechamento da ferida sem tensão é um dos objetivos de uma abordagem microcirúrgica FIGURA 6415 Manipulação tecidual microcirúrgica atraumática durante um procedimento microcirúrgico de aumento de coroa A aparência final da microcirurgia é superior à da cirurgia DEMO wwwebookconvertercom convencional A diferença é óbvia e muitas vezes surpreendente Figs 6416 a 6418 Por mais que o bom senso e o conhecimento desempenhem algum papel na cirurgia no fim das contas ela é uma arte Os cirurgiões apreciam isso especialmente quando a microcirurgia eleva o seu trabalho ao nível de expressão artística A gratificação pessoal na realização de uma cirurgia melhor leva à aceitação da microcirurgia periodontal pelos cirurgiões motivados a melhorar a qualidade do seu trabalho FIGURA 6416 A Fenestração gengival supurada B Após o alisamento radicular cuidadoso um enxerto de tecido conjuntivo CTG foi cuidadosamente suturado sob o retalho em envelope C Cicatrização em três semanas de pósoperatório D Acompanhamento pósoperatório em um ano DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6417 Correção microcirúrgica de um resultado insatisfatório A Restaurações inadequadas provocando um resultado antiestético B Procedimento de enxerto microcirúrgico C Resultado cirúrgico final após a confecção de novas coroas FIGURA 6418 Procedimento microcirúrgico de aumento de coroa DEMO wwwebookconvertercom A Erupção passiva alterada cobrindo as coroas dentárias B Resultado microcirúrgico pósoperatório imediato C Cicatrização em três semanas de pósoperatório Outra vantagem muito importante da microcirurgia está na área de preparação radicular A importância do desbridamento radicular é reconhecida universalmente como um componente essencial da terapia periodontal1017 A pesquisa em odontologia clínica mostrou que a visão aumentada pelo microscópio atinge com mais facilidades os objetivos clínicos há muito estabelecidos da odontologia endodôntica e restauradora Em periodontia estudos demonstraram que o desbridamento radicular feito sem ampliação era incompleto Quando as raízes desbridadas foram examinadas com a ajuda de um microscópio permaneceram depósitos substanciais Mesmo na ausência de estudos clínicos podemos inferir que a visão aumentada pelo microscópio na periodontia permite um desbridamento radicular mais definitivo O objetivo primário da cirurgia periodontal é o acesso visual à superfície radicular para remoção de placa e cálculo e de estruturas dentárias alteradas patologicamente A ampliação melhora muito a capacidade do cirurgião para criar uma superfície radicular limpa e lisa Fig 6419 A superfície radicular representa uma borda oposta da ferida periodontal portanto o alisamento radicular é análogo a estabelecer uma incisão limpa no tecido mole A ampliação permite a preparação das superfícies das feridas no tecido duro e no tecido mole para que possam ser unidas de acordo com o princípio microcirúrgico aceito da aproximação por superposição Isso estimula a cicatrização primária da ferida e melhora a reconstrução periodontal Estudos de cicatrização de feridas mostram anastomose epitelial das feridas cirúrgicas unidas por microcirurgia em animais dentro de 48 horas416 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6419 Alisamento radicular ampliado Com o treinamento o microcirurgião periodontal consegue produzir de modo consistente um trabalho mais elaborado do que o cirurgião convencional mais talentoso Fig 6420 FIGURA 6420 Maior acessibilidade do procedimento promovida pela microcirurgia DEMO wwwebookconvertercom A Enxerto de tecido conjuntivo CTG no molar superior B Antes da cirurgia C Durante a cirurgia D Sete semanas de pósoperatório DEMO wwwebookconvertercom Sistemas de Ampliação Existem vários sistemas de ampliação simples e complexos variando de lupas simples a lupas telescópicas prismáticas e microscópios cirúrgicos Cada sistema de ampliação tem suas vantagens e limitações específicas Embora a ampliação aumente a precisão das habilidades clínicas e diagnósticas ela exige uma compreensão dos princípios ópticos que governam todos os sistemas de ampliação O pressuposto de que quanto mais ampliação melhor sempre precisa ser ponderado com a diminuição do campo de visão e da profundidade de foco que pode ocorrer com a ampliação o que é um problema mais comum com as lupas odontológicas do que com os microscópios cirúrgicos Lupas de Ampliação As lupas odontológicas são o sistema de ampliação óptica mais comumente utilizado em periodontia As lupas são fundamentalmente telescópios monoculares duplos com lentes emparelhadas e convergentes para um foco no campo operatório A imagem ampliada formada tem propriedades estereoscópicas em virtude de sua convergência Um sistema óptico de lentes convergentes se chama sistema óptico Kepleriano Embora as lupas odontológicas sejam amplamente utilizadas elas têm desvantagens em comparação com o microscópio Os olhos do cirurgião precisam convergir para visualizar o campo operatório o que pode resultar em vista cansada fadiga e até mesmo alterações patológicas na visão especialmente após o uso prolongado Três tipos de lupas keplerianas costumam ser utilizadas em periodontia lupas simples ou de um único elemento lupas compostas e lupas telescópicas prismáticas Cada tipo pode diferir amplamente quanto à sofisticação óptica e ao projeto individual Lupas Simples As lupas simples que são ampliadores primitivos com capacidades limitadas consistem em um par de lentes côncavoconvexas simples Fig 6421 Cada lente é limitada a apenas duas superfícies refratoras e sua ampliação só pode aumentar com o aumento do diâmetro e da DEMO wwwebookconvertercom espessura da lente As limitações de tamanho e peso tornam as lupas simples de pouca aplicação para ampliações maiores do que 15 vez Outra desvantagem das lupas simples é que elas são muito afetadas por alterações esféricas e cromáticas o que distorce a forma da imagem e a cor dos objetos que estão sendo visualizados FIGURA 6421 Lupas simples Lupas Compostas As lupas compostas utilizam lentes de vários elementos com espaços de ar interpostas para obter mais superfícies refratárias Fig 6422 Isso permite uma ampliação maior com uma distância de trabalho e profundidade de campo mais favorável A ampliação das lupas compostas pode ser aumentada alongandose a distância entre as lentes evitando com isso o tamanho e o peso excessivo das mesmas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6422 Lupas compostas Além de oferecer mais desempenho óptico as lentes compostas podem ser acromáticas o que é uma característica óptica que os cirurgiõesdentistas sempre devem escolher quando selecionarem lentes de aumento As lentes acromáticas consistem em duas lentes de vidro unidas com resina transparente A densidade específica de cada lente compensa a aberração cromática de suas lentes pareadas para produzir uma imagem com correção de cor No entanto as lentes compostas de vários elementos se tornam opticamente ineficientes nas ampliações acima de 3 vezes Lupas Telescópicas Prismáticas A ampliação óptica mais avançada atualmente disponível em uma lupa é a lupa telescópica prismática Essas lupas empregam prismas de Schmidt para alongar a trajetória da luz por meio de uma série de espelhos entre as lentes Esse arranjo dobra a luz de modo que o cilindro de lupas pode ser encurtado As lupas prismáticas produzem mais ampliação profundidades de campo maiores distâncias de trabalho mais longas e maiores campos de visão do que os outros tipos de lupa Os cilindros das lupas prismáticas são suficientemente curtos para serem montados em armações de óculos Fig 6423 ou tiras de cabeça No entanto o maior peso das lentes telescópicas prismáticas com ampliação acima de 4 vezes torna a montagem na tira de cabeça mais confortável e estável do que a montagem na armação dos óculos Inovações recentes nas lupas telescópicas prismáticas incluem iluminação coaxial em fibra óptica incorporada nos elementos da lente para aumentar a iluminação Fig 6424 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6423 Lupas prismáticas montadas em armação de óculos FIGURA 6424 Lupas prismáticas com iluminação coaxial Faixa de Ampliação das Lupas Cirúrgicas As lupas odontológicas proporcionam uma gama limitada de ampliação 15 vez a 6 vezes As lupas com ampliação inferior a 3 vezes normalmente são inadequadas para a acuidade visual necessária na periodontia clínica As lupas cirúrgicas que proporcionam ampliação de mais de 4 vezes não são práticas devido a seu pequeno campo de visão pouca profundidade de foco e peso excessivo As lupas excessivamente pesadas podem dificultar a manutenção de um campo visual estável DEMO wwwebookconvertercom Em alguns procedimentos periodontais as lupas telescópicas prismáticas com ampliação de 4 vezes fornecem uma combinação adequada de ampliação campo de visão e profundidade de foco No entanto o microscópio cirúrgico oferece ampliação muito maior e óptica superior em comparação com qualquer um dos sistemas ópticos de lupa mencionados O Microscópio Cirúrgico O microscópio cirúrgico oferece mais visibilidade do que as lupas odontológicas promovendo uma gama de ampliação com desempenho óptico superior Um microscópio cirúrgico pode durar uma carreira inteira tornando viável o seu investimento no longo prazo O uso proficiente do microscópio exige treinamento e prática Os microscópios cirúrgicos projetados para odontologia empregam a óptica galileana que tem óculos binoculares unidos por prismas compensados para estabelecer um eixo óptico paralelo e permitir a visão estereoscópica sem convergência ocular ou fadiga visual Outro óculo binocular pode ajudar o assistente da cirurgia Fig 6425 FIGURA 6425 O módulo binocular acessório permite que o assistente forneça um suporte melhor ao cirurgião durante o procedimento Os microscópios cirúrgicos possuem lentes acromáticas revestidas e alta resolução óptica bem como um elemento rotativo de variação de DEMO wwwebookconvertercom ampliação que permite ao microcirurgião mudar facilmente a ampliação de forma a atender às necessidades cirúrgicas Fig 6426 Como os elementos ópticos dos microscópios cirúrgicos são mais avançados do que os das lupas as características da profundidade de foco e o campo de visão são muito melhores Os microscópios cirúrgicos têm lentes objetivas com várias distâncias de trabalho Uma faixa útil na odontologia é 250 a 350 mm Para uso prático um microscópio cirúrgico precisa ter capacidade de manobra e estabilidade Existem opções de montagem no teto parede ou solo Os óculos de inclinação ajustável melhoram a flexibilidade postural para vários procedimentos Fig 6427 Essa capacidade de manobra proporciona acesso visual a todas as áreas da boca e é um fator importante ao se optar pelo uso de um microscópio cirúrgico FIGURA 6426 Elemento giratório de ampliação com campo de visão variando da boca inteira até aproximadamente 3 cm quando se utiliza uma lente objetiva de 250 mm DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6427 Os óculos de inclinação ajustável têm maior gama de movimentos A iluminação do campo microcirúrgico também é uma consideração importante Os dentistas estão acostumados a trabalhar com iluminação lateral proveniente de luzes odontológicas montadas nas laterais ou com iluminação proveniente de lâmpadas de cabeça A iluminação coaxial em fibra óptica é uma grande vantagem porque foca a luz paralelamente ao eixo óptico do microscópio eliminando as sombras Os cirurgiões podem visualizar os trechos mais profundos da cavidade oral incluindo as bolsas subgengivais e os defeitos ósseos angulares É possível a visualização definitiva da superfície radicular para detectar depósitos e irregularidades Os cirurgiões conseguem visualizar a anatomia para tomar decisões clínicas baseadas na avaliação precisa da patologia em vez de palpites cegos A documentação é importante para a compreensão do paciente e do profissional e por motivos legais O microscópio cirúrgico é uma plataforma ideal para documentar a patologia periodontal e os procedimentos clínicos Imagens digitais podem ser capturadas usandose um divisor de feixes e um acessório de câmera Um interruptor controlado pelo pé permite que o cirurgião grave com o desdobramento do procedimento sem interromper a cirurgia Essas imagens representam o campo cirúrgico exatamente como o cirurgião o vê ao contrário da visão da câmera sobre o ombro do cirurgião As câmeras de vídeo de alta definição capturam imagens estáticas e em DEMO wwwebookconvertercom vídeo simultaneamente permitindo a documentação dos procedimentos periodontais para fins instrucionais Fig 6428 FIGURA 6428 A câmera de vídeo de alta definição HD e com captura de imagens estáticas ajustase convenientemente ao microscópio e pode ser visualizada em tempo real em um monitor HD Extraído de Optronics Microcast HD Studio Optronics Medical Grade HD Microimaging Systems Goleta CA DEMO wwwebookconvertercom Suturas Microcirúrgicas Para obter o fechamento microcirúrgico ideal da ferida um cirurgião depende de como as incisões foram planejadas e executadas de como a cirurgia foi realizada e da técnica de sutura A escolha das agulhas de sutura corretas e dos materiais é essencial para o êxito no fechamento microcirúrgico da ferida A escolha do tamanho da sutura e da agulha é fundamental para a passagem atraumática da sutura no tecido O material da sutura precisa manter o fechamento da ferida até a cicatrização estar suficientemente avançada para suportar o estresse funcional As suturas são classificadas segundo a sua estrutura como monofilamento ou trançada segundo a superfície como revestida ou não revestida e segundo suas propriedades biológicas como absorvível ou não absorvível2 A sutura preferida na microcirurgia é um material monofilamento como o polipropileno ou polidioxanona Esses materiais são bacteriostáticos e não inflamatórios seguram um nó extremamente bem e são removidos facilmente O propósito das suturas é proporcionar um suporte inicial da ferida Eles são escolhidos para as feridas apropriadas com base na fragilidade do tecido A menor sutura capaz de suportar a ferida produz o menor trauma tecidual e a menor interrupção do suprimento sanguíneo Na microcirurgia periodontal o tamanho da sutura varia de 60 diâmetro de um cabelo humano a 90 Fig 6429 O tamanho e a forma da agulha utilizada são essenciais para a passagem atraumática da sutura O diâmetro ideal da agulha é ligeiramente maior que o tamanho da sutura As suturas utilizadas em microcirurgia são soldadas tornando a agulha e a sutura contínuas1 Fig 6430 A penetração e a passagem da agulha dependem do ângulo de entrada da ponta da agulha Agulhas cortantes passam com facilidade pelo tecido gengival mas podem lacerar o tecido Agulhas cônicas são menos traumáticas e menos propensas a lacerar o tecido DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6429 Comparação do tamanho das microssuturas em relação à dimensão de um cabelo humano FIGURA 6430 Anatomia de uma agulha As microssuturas são inseridas manualmente na extremidade soldada a laser da agulha formando uma unidade contígua sem junção DEMO wwwebookconvertercom Um componente importante para o projeto da agulha é a distância da corda Fig 6430 A corda de uma agulha é o comprimento de uma linha desenhada entre a ponta cortante e a extremidade soldada1 O raio de uma agulha é o arco de sua circunferência Uma agulha redonda em semicircunferência tem um arco de 180 graus A corda determina a facilidade de passagem da sutura entre os dentes adjacentes O arco determina o tamanho da perfuração e o ângulo de entrada adotado pela agulha Essas dimensões da agulha são importantes quando escolhemos as suturas para a microcirurgia periodontal4 DEMO wwwebookconvertercom Microcirurgia Periodontal Estética A microcirurgia periodontal estética para reconstruir o tecido gengival sobre as raízes expostas é rotineira e previsível usandose enxerto de tecido conjuntivo subepitelial Fig 6431 A correspondência de cor a aparência estética e a ausência de cicatrizes desses enxertos são ideais O fechamento microcirúrgico do sítio doador palatino permite a cicatrização por primeira intenção sem um período doloroso de granulação aberta Fig 6432 o que reduz bastante a dor pós operatória FIGURA 6431 Visualizações préoperatória A e pósoperatória B da área de retração tratada microcirurgicamente com enxerto de tecido conjuntivo FIGURA 6432 A Microssutura do sítio doador palatino após a remoção do enxerto de tecido conjuntivo CTG B Cicatrização do sítio doador com uma semana de pósoperatório DEMO wwwebookconvertercom Para alcançar a cicatrização ideal da ferida são necessários três princípios microcirúrgicos básicos a adaptação precisa b manipulação tecidual delicada e c fechamento primário passivo da ferida8 Recortes Precisos Uma característica importante da microcirurgia é a capacidade para criar incisões limpas O desenho das incisões tem um impacto significativo na maneira como as bordas da ferida se encaixam Um princípio fundamental da microcirurgia é fazer incisões perpendiculares à superfície do tecido criando bordas bem ajustadas que se aproximam facilmente promovendo a estabilidade da borda da ferida e mantendo a desobstrução do suprimento sanguíneo Fig 6433 FIGURA 6433 Representação em corte transversal da lâmina microcirúrgica fazendo uma linha de incisão a 90 graus com a superfície do tecido Manipulação Tecidual Delicada A filosofia microcirúrgica se baseia em invasão e trauma mínimos DEMO wwwebookconvertercom Essa premissa se estende à manipulação dos tecidos gengivais durante a cirurgia10 O manuseio delicado é necessário para reduzir a inflamação a lesão celular e a subsequente necrose Também é necessário para manter a hidratação e a cor do tecido e para maximizar a cicatrização7 Fechamento Primário Passivo da Ferida Após o ajuste da precisão e a manipulação tecidual delicada o elemento final e crítico da microcirurgia é obter o fechamento primário passivo da ferida Há uma geometria específica da sutura necessária com os seis componentes bem definidos a seguir 13 1 ângulo de entrada e ângulo de saída a agulha deve penetrar o tecido em um ângulo de 90 graus perpendicular à superfície do tecido A passagem da agulha em um ângulo oblíquo provoca laceração quando o nó é amarrado Fig 6434 FIGURA 6434 Agulha de sutura penetrando na gengiva a um ângulo de entrada de 90 graus elevando e apoiando o tecido mole com micropinça cirúrgica 2 tamanho da perfuraçãoo tamanho correto da perfuração é entre 1 e 1 ½ vez a espessura do tecido Uma perfuração pequena demais pode lacerar as bordas da ferida Uma perfuração grande demais DEMO wwwebookconvertercom pode provocar a passagem aquém ou além das bordas da ferida Fig 6435 Os dois resultados produzem uma cicatrização prejudicada e cicatrizes indesejáveis Fig 6436 FIGURA 6435 A Perfuração de tamanho incorreto Sobreposição da margem de tecido causada por uma perfuração com uma razão de espessura maior que 115 em relação ao tecido B e C Representação em corte transversal da sobreposição tecidual e da invaginação causadas pela perfuração de tamanho incorreto DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6436 Cicatrização antiestética da incisão provocada pela invaginação da margem tecidual durante a sutura 3 direção de passagem depois que a agulha penetrou uma borda da ferida ela precisa sair no lado oposto com uma direção de passagem perpendicular à linha de incisão Isso direciona os vetores de força da sutura a 90 graus e impede o deslocamento lateral na borda da ferida Fig 6437 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6437 Direção de passagem Agulha penetrando e saindo do tecido perpendicular à linha de incisão 4 tensão a sutura deve ser feita com tensão mínima A passagem delicada da sutura em uma direção de passagem perpendicular prepara o terreno para o nó microcirúrgico que não provoca estrangulamento do tecido através da ligação No entanto a boa sutura nunca vai salvar um recorte ruim Fig 6438 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6438 Utilizar a pinça de tecido para guiar a direção perpendicular do fio de sutura rompe a tensão superficial puxando ao mesmo tempo a agulha para fora da incisão e assim evitando a laceração do tecido 5 simetria a distância entre os tamanhos das perfurações em qualquer um dos lados da borda da ferida deve ser simétrica assim como as distâncias entre as suturas Fig 6439 FIGURA 6439 A Simetria de distância entre os pontos de entrada e saída da agulha através de uma linha de incisão B Simetria de tamanho da perfuração e distância entre a sutura n 1 ab e a sutura n 2 ab 6 frequência o material de sutura e a perfuração menores tornam necessário colocar mais microssuturas em intervalos frequentes ao DEMO wwwebookconvertercom longo da borda da ferida Isso suporta o fechamento da ferida e evita o rompimento das suturas por tensão ou a laceração do tecido Fig 6440 FIGURA 6440 Excelente aproximação tecidual e coadaptação em consequência do seguimento correto dos princípios de geometria da sutura DEMO wwwebookconvertercom Nós Microcirúrgicos Dois nós básicos são empregados em microcirurgia O nó quadrado ou nó de recife é composto por dois laços simples lançados em direções opostas O nó de recife tem mais estabilidade interna do que qualquer outro nó Por essa razão ele tem sido empregado durante séculos nas aplicações náuticas Ele fica nivelado quando bem amarrado e é ideal para o fechamento passivo da ferida À medida que ocorre um edema póscirúrgico o nó de recife abre um pouco e depois se fecha automaticamente Ele mantém o suporte à borda da ferida sem a ligação causada pela tensão excessiva Fig 6441 Se ao atar um nó os dois laços forem lançados em direções opostas ele se transforma em um nó de avó granny e desata facilmente O nó de cirurgião é composto por dois laços duplos feitos em direções opostas O primeiro lance duplo é menos propenso a afrouxar quando fazemos o segundo lance facilitando o controle da aposição tecidual O nó de cirurgião exige porém uma perfuração maior Os dois nós são atados com instrumentos FIGURA 6441 Nó de cirurgião tem um centro oco para expansão do tecido sem produzir ligadura tecidual durante a fase edematosa da cicatrização DEMO wwwebookconvertercom Conclusão À medida que a medicina e a odontologia continuam a perseguir um tratamento minimamente invasivo a microcirurgia e seus princípios emergem como a metodologia para satisfazer as demandas profissionais e públicas14 O microscópio proporciona uma excelente plataforma a partir da qual o clínico microcirúrgico pode reunir e observar quantidades detalhadas e precisas de informação para o diagnóstico e tratamento dos pacientes com habilidade e precisão6 A microcirurgia leva a melhoria estética cicatrização rápida menor morbidade e maior aceitação por parte do paciente31516 Leituras Sugeridas Barraquer J I The history of microsurgery in ocular surgery J Microsurg 1980 1288 Hoerenz P Optical principles illumination systems and support systems J Microsurg 1980 1367 Shanelec D Current trends in soft tissue grafting J Calif Dent Assoc 1991 1957 Shanelec D Optical principles of dental loupes J Calif Dent Assoc 1992 2025 Shanelec D Tibbetts L An overview of periodontal microsurgery Curr Sci 1994 2187 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Acland R Practice manual for microvascular surgery St Louis Mosby 1989 2 Banowsky L H Basic microvascular techniques and principles Urology 1985 23495503 3 Bunke H The manual of microvascular surgery San Francisco Ralph K Davies Medical Center Microsurgical Unit 1975 4 Chang T Principles techniques and applications in microsurgery Hackensack NJ World Scientific 1986 5 Daniel R K Through the looking glass a history of microsurgery N Engl J Med 1979 30012511258 6 Leknius C Geissberger M The effect of magnification on the performance of fixed prosthodontic procedures J Calif Dent Assoc 1995 23126670 7 McGregor M Scientific session Society of Microscope Enhanced Dentistry 2008 8 Olszewski W Handbook of microsurgery Boca Raton FL CRC Press 1984 9 Pecora G et al Operating microscope in endodontic surgery Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993 75751759 10 Riediger D Ehrenfeld M Microsurgical tissue transplantation Stuttgart Quintessence 1989 11 Serafin D Microsurgery past present and future Plast Reconstr Surg 1980 66781 12 Shanelec D Tibbetts L S Periodontal microsurgery Periodontal Insights Thieme 1994 13 Shanelec D A Watson N The geometry of suturing Microsurgery Training Institute Workshop 1995 14 Shanelec D Tibbetts L S Periodontal microsurgery Continuing Education Course Orlando FL American Academy of Periodontology SeventyEighth Annual Meeting 1992 15 Tibbetts L S Shanelec D Current status of periodontal microsurgery Periodontol 2000 28892 1996 16 Shanelec D A Periodontal microsurgery Esthet Restor Dent 2003 157402407 17 Society of Microsurgical Specialists Training curriculum position paper 1999 18 Urbaniak J Microsurgical skills development Chicago American DEMO wwwebookconvertercom Academy of Orthopaedic Surgeons 1985 Contribuíram para este capítulo Bryan S Pearson Scott O Kissel Leslie Broline e Robert Henshaw DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 65 DEMO wwwebookconvertercom Avanços Recentes na Terapia Cirúrgica Lasers na Terapia Periodontal Richard T Kao and Bobby Butler CONTEÚDO DO CAPÍTULO Física dos Lasers e Suas Interações Biológicas Vantagens e Desvantagens da Terapia a Laser Uso do Laser nos Procedimentos Periodontais Lasers no Tratamento Cirúrgico da Periodontite e da Peri implantite Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 65 DEMO wwwebookconvertercom Avanços Recentes na Terapia Cirúrgica Lasers na Terapia Periodontal Richard T Kao and Bobby Butler CONTEÚDO DO CAPÍTULO Física dos Lasers e Suas Interações Biológicas Vantagens e Desvantagens da Terapia a Laser Uso do Laser nos Procedimentos Periodontais Lasers no Tratamento Cirúrgico da Periodontite e da Peri implantite Conclusão Muitas tecnologias novas para os procedimentos periodontais estão sendo propostas A maioria das tecnologias incluindo o laser destina se a substituir as curetas bisturis e outros instrumentos utilizados na terapia periodontal tradicional Atualmente existem lasers para uso clínico destinados a fazer incisões de tecidos moles e duros Em periodontia os lasers têm potencial de aplicação em três áreas 1 procedimentos cirúrgicos como a gengivectomia e o aumento da coroa clínica 2 raspagem e alisamento radicular e 3 tratamento das alterações patológicas resultantes da doença periodontal No entanto muitas perguntas ainda estão sendo feitas gerando a necessidade de mais pesquisas relativas ao uso dos lasers até mesmo nessas áreas Na decisão se uma nova tecnologia como o laser deve ser incorporada na prática clínica são necessários estudos para demonstrar equivalência ou superioridade nos ensaios clínicos Os objetivos comuns desses estudos são determinar se um novo produto DEMO wwwebookconvertercom terapia ou técnica é superior ou equivalente a uma terapia estabelecida ou a um placebo A superioridade é definida normalmente acima de 20 do efeito do tratamento estabelecido Se o novo tratamento não tiver um efeito pelo menos 20 superior ao do tratamento estabelecido então os dois grupos são considerados equivalentes Apesar de as duas modalidades de tratamento serem semelhantes pode haver outras vantagens como a segurança o custo e a facilidade de uso que possam justificar a utilização da nova tecnologia29 O tamanho da amostra necessária para testar estatisticamente a superioridade versus a equivalência geralmente é muito maior que o tamanho utilizado nos ensaios clínicos para a implementação dos lasers Além disso a quantidade limitada de ensaios clínicos longitudinais e estudos de coorte para cada tipo de laser p ex dióxido de carbono CO2 neodímio yttriumaluminumgarnet NdYAG érbio yttriumaluminumgarnet ErYAG GaAS diodo dificulta a implementação dessa nova tecnologia na aplicação periodontal Recentemente a metanálise dos relatórios disponíveis tem sido utilizada como tentativa para definir se o laser poderia proporcionar mais benefícios8386 Apesar do grande número de relatos a falta de ensaios clínicos randomizados paralelos bem concebidos nos quais as metanálises se baseiam é mínimo Sendo assim as conclusões devem ser interpretadas com prudência Todavia este capítulo discute a literatura atual e algumas das aplicações clínicas do laser na terapia periodontal DEMO wwwebookconvertercom Física dos Lasers e Suas Interações Biológicas Laser é um acrônimo para light amplification by stimulated emission of radiation amplificação da luz pela emissão estimulada de radiação e funciona transmitindo a energia luminosa para os tecidos É um raio de luz monocromática focada e colimada O feixe de energia reage com um materialalvo ao ser absorvido refletido ou disperso Um tecidoalvo absorve a luz Se for bem absorvida a energia praticamente explode a célula e a matriz extracelular em um processo chamado ablação66 A eficiência da ablação está relacionada com o comprimento de onda e a afinidade do tecidoalvo Se o comprimento de onda não for bem absorvido há dispersão e ocorre uma reação térmica com carbonização e fundição O clínico precisa compreender como essa energia está afetando o tecidoalvo e os tecidos adjacentes Os lasers são nomeados em relação aos elementos ativos que quando estimulados geram o feixe de energia A gama de lasers utilizada em odontologia consiste em CO2 NdYAG HOYAG ErYAG Er CT YSGG Nd YAP GaAs diodo e laser de argônio com comprimentos de onda emitidos nos modos contínuo ou pulsado15 As aplicações periodontais relatadas para esses lasers incluem incisão e ablação de tecidos moles curetagem subgengival raspagem das superfícies radiculares eliminação bacteriana osteoplastia e osteotomia Devido ao espectro de absorção variável para cada tipo de tecido cada laser tem seu espectro de comprimento de onda exclusivo Na compreensão do uso dos lasers considerase que cada tipo de comprimento de onda com o qual o laser funciona terá o seu próprio conjunto de características Fig 651 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 651 Comprimentos de onda do laser Os lasers foram utilizados pela primeira vez nos anos 1960 para aplicações odontológicas2846526786 Inicialmente foram utilizados para remover tecido duro e cáries mas promoviam poucos benefícios com relação aos instrumentos rotatórios padrão Avanços recentes em novos comprimentos de onda unidades de emissão e máximos de energia mudaram o foco de uso dos lasers para os tecidos moles eou duros Tabela 6512444 Quando aplicados aos vários tecidos periodontais como a gengiva o ligamento periodontal o cemento a dentina e o osso as interações biológicas serão únicas para esse comprimento de onda Gengiva dentina esmalte e osso são estruturas compostas de elementos inorgânicos e orgânicos A gengiva é composta de tecido conjuntivo fibroso componentes da matriz extracelular incluindo pigmentação melânica e 70 de água O osso consiste em 67 de minerais inorgânicos hidroxiapatita cálcica e 33 de elementos orgânicos colágeno proteínas não colagenosas e água Outros fatores a considerar são as texturas e as densidades dessas estruturas Um exemplo são as porcentagens variáveis de estruturas mineralizadas vasos sanguíneos e fluidos encontrados no osso cortical e esponjoso Com as diferenças na composição do tecido o feixe de energia do laser vai encontrar muitas flutuações na absorção e dispersão independentemente do comprimento de onda Então quando consideramos a aplicação clínica é importante apreciar não só DEMO wwwebookconvertercom o que pode ser feito mas o tipo de laser que está sendo utilizado Tabela 651 Tipos de Lasers Utilizados Atualmente em Odontologia Laser Comprimento de Onda nm Usos Odontológicos Argônio 488514 Clareamento dos dentes e fotopolimerização avançada Dióxido de carbono CO2 10600 Gengivectomiagengivoplastia exposição implantar de segundo estágio e curetagem periodontal defendida mas não baseada em evidência Diodo 655980 Gengivectomiagengivoplastia uso em medicina oral terapia de úlcera aftosa biópsias e dessensibilização dentinária exposição implantar de segundo estágio e curetagem periodontal defendida mas não baseada em evidência Neodímio yttrium aluminum garnet NdYAG 1064 Gengivectomiagengivoplastia uso em medicina oral terapia de úlcera aftosa biópsias e dessensibilização dentinária exposição implantar de segundo estágio e curetagem periodontal defendida mas não baseada em evidência Érbio yttrium aluminum garnet ErYAG 2940 Gengivectomiagengivoplastia uso em medicina oral terapia de úlcera aftosa biópsias e dessensibilização dentinária exposição implantar de segundo estágio curetagem periodontal defendida mas não baseada em evidência e corte de tecidos duros dentinários e ósseos Érbio cromo ítrio Er Cr YSGG 2780 Gengivectomiagengivoplastia uso em medicina oral terapia de úlcera aftosa biópsias e dessensibilização dentinária exposição implantar de segundo estágio curetagem periodontal defendida mas não baseada em evidência e corte de tecidos duros dentinários e ósseos A afinidade do comprimento de onda pelo tecidoalvo é fundamental Os comprimentos de onda do diodo 655 a 980 nm e NdYAG 1064 nm são bem absorvidos pelo pigmento Eles são mais adequados para os procedimentos de ressecção dos tecidos moles do que para os procedimentos de tecidos duros O laser de CO2 tem um comprimento de onda muito longo 10600 nm com afinidade pela água O laser de CO2 só deve ser utilizado com procedimentos de tecidos moles É interessante que os lasers de CO2 diodo e NdYAG têm comprimentos de onda diferentes mas nenhum tem um comprimento de onda favorável para hidroxiapatita Os comprimentos de onda dos lasers de érbio YAG ErYAG 2790 nm e érbio cromo ítrio Er Cr YSGG 2780 nm têm uma afinidade positiva tanto com a água quanto com a hidroxiapatita A especificidade para a hidroxiapatita também permite o corte de tecidos duros como o osso a dentina ou o esmalte610 A escolha do tipo de laser se baseia no fim na quantidade de energia transmitida para o tecido durante um procedimento A energia fototérmica é medida em watts W joulessegundo Existem outros fatores a considerar além da quantidade de watts emitidos A quantidade de energia emitida para o alvo pode ser DEMO wwwebookconvertercom alterada se for contínua eou pulsada Um laser contínuo transmite mais energia do que um laser pulsado para os tecidosalvo Hertz Hz é o ciclosegundo de um laser pulsado É obrigatório quando se comparam as técnicas e o tipo de laser que sejam avaliados os watts os hertz e o tempo total em contato com os sítios cirúrgicos Os benefícios de usar um laser podem ser comprometidos se a energia for excessiva Devese ter cuidado para evitar a transmissão de energia térmica desmedida para os tecidos adjacentes ao alvo uma vez que isso pode resultar em dano celular Em um estudo com o laser NdYAG a cicatrização da ferida foi comparada com a de um bisturi utilizado para incisões em tecidos moles Foram utilizados dois níveis de energia diferentes A cicatrização com o laser foi excelente com uma configuração de 175 W e 20 Hz Quando a energia foi aumentada para 3 W e 20 Hz a cicatrização foi retardada O bisturi foi melhor em comparação com o laser nessa configuração de energia mais alta69 Esse estudo demonstrou que não é apenas o tipo de laser utilizado mas também o nível e a quantidade total de energia emitida para o tecido que fazem a diferença Os diferentes níveis e quantidade de energia podem ter efeitos diferentes A mensagem secundária desse estudo é que não é correto comparar o resultado de uma análise com outra a menos que esteja sendo utilizado o mesmo tipo de laser configuração energética e quantidade de energia A literatura mostra uma ampla gama de abordagens para a aplicação do laser DEMO wwwebookconvertercom Vantagens e Desvantagens da Terapia a Laser Existem muitas vantagens em usar a terapia a laser incluindo a melhor visualização do corte a aceitação do paciente e a desintoxicação de uma ferida Outras vantagens são a cirurgia menos invasiva para obter acesso e a contração e formação mínima de cicatrizes na ferida43438 Muitos desses conceitos de terapia a laser são positivos embora outros ainda necessitem de pesquisa35 Claramente existem muitas aplicações favoráveis aos lasers na terapia periodontal mas são necessários mais estudos para saber em quais procedimentos a terapia com laser pode ser mais bem empregada Embora existam vantagens os lasers também podem gerar mudanças excessivas na temperatura dos tecidos duros conforme relatado pelos estudos de Eriksson e Albrektsson24 A exposição do osso às temperaturas 47oC 1166oF pode induzir danos celulares e reabsorção óssea Níveis extremos de temperatura 60oC 140oF resultam em necrose tecidual44 A superexposição da energia do laser tem sido a base de relatos de danos teciduais e destruição do periodonto gerando processos judiciais por erro médico O uso indevido das novas tecnologias pode resultar nos clínicos de ponta descobrindo que suas primeiras experiências produziram resultados desastrosos Fig 652 Para evitar esses resultados negativos e danos nos tecidos adjacentes o conhecimento da mecânica e da técnica do laser é essencial Depois de alcançado o domínio das informações é fundamental identificar a aplicação desejada para o laser e o modo em que ele será utilizado Ao examinar este capítulo você vai constatar que a maioria das aplicações do laser é na melhor das hipóteses equivalente Com o investimento significativo nos lasers cabe ao médico ser claro quanto aos benefícios adicionais que justificam esse tipo de despesa DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 652 Formação de cratera no tecido mole interproximal com necrose do osso subjacente em volta de dois implantes dentários após o tratamento da periimplantite com laser usando densidade de energia e duração de exposição inadequadas Fotos na sequência A e B Um mês após o tratamento com laser C Sequestro do osso necrótico interproximal e vestibular 2 meses após o tratamento D Cicatrização três meses após o tratamento Cortesia do Dr Charles Cobb University of Missouri Kansas City DEMO wwwebookconvertercom Uso do Laser nos Procedimentos Periodontais Atualmente os lasers são utilizados na terapia periodontal para 1 procedimentos cirúrgicos como a gengivectomia e o aumento da coroa clínica 2 terapia não cirúrgica e 3 tratamento cirúrgico das alterações patológicas resultantes da doença periodontal Aplicações Estéticas Periodontais e Aumento da Coroa Funcional Foi relatado que vários tipos de comprimentos de onda de laser são eficazes nos procedimentos de tecidos moles44849 O uso correto do laser nos procedimentos como a frenectomia a gengivectomiagengivoplastia e a remodelação do contorno do aumento gengival induzido por medicamento em coroas curtas associadas com erupção passiva alteradaatrasada e na manipulação das situações de pericoronarite do tecido mucoso distal aos segundos molares inferiores tem sido bem documentado Alguns dos aspectos positivos da terapia com laser são a boa visibilidade durante o procedimento cirúrgico em consequência da coagulação a hemostasia e o dano tecidual mínimo adjacente à ferida do laser Além disso a terapia com laser pode oferecer precisão extrema e ser mais fácil do que usar um bisturi As aplicações estéticas na gengivectomia e na gengivoplastia permitem a modelagem delicada do tecido O laser é eficaz na remoção da pigmentação dos tecidos gengivais o que pode melhorar significativamente a estética das áreas altamente pigmentadas Os lasers de CO2 diodo e NdYAG têm sido utilizados para despigmentação353 Alguns clínicos defendem o uso dos lasers em procedimentos de aumento da coroa Considerando que o aumento da coroa que envolve apenas o tecido mole pode ser feito de modo eficaz com uma ampla variedade de lasers estes podem ser vantajosos no controle hemostático durante a remoção de tecido No aumento da coroa clínica envolvendo o contorno ósseo o uso do laser é controverso Ver no Capítulo 60 uma discussão da cirurgia de aumento da coroa Os lasers ErYAG e Er CrYSGG têm sido defendidos como uma abordagem DEMO wwwebookconvertercom para o aumento da coroa clínica sem levantamento do retalho gengival252638889497 O laser Er CrYSGG pode cortar o osso com segurança sem queimar ou alterar a proporção cálciofosfato do osso irradiado3895 Essa abordagem tem sido descrita em relatos de caso descrevendo técnicas e em séries de casos mas não há estudos longitudinais controlados ou estudos de coorte que apoiem o uso dos lasers no aumento da coroa clínica usando a técnica de retalho fechado A tomada de decisão quanto ao uso dos lasers no aumento da coroa em uma abordagem aberta ou fechada baseiase nos biotipos ósseos39 Na abordagem fechada o laser Er CrYSGG ou ErYAG pode ser utilizado somente no biotipo gengival médio em que a largura da crista óssea tem aproximadamente 1 mm de espessura e ser limitado às situações em que apenas 1 a 2 mm de remoção óssea são necessários Nessa técnica a sondagem é indicada após a gengivectomia externa para determinar a espessura do biotipo ósseo e a quantidade de remoção óssea necessária A ponta do laser é colocada em contato com o osso e o laser é disparado por 1 a 2 segundos A ponta é deslocada lentamente em volta do dente até alcançar a largura biológica A remoção óssea é conferida pela sondagem com o refinamento executado com um pequeno cinzel Fig 653 Essa técnica pode ser conservadora em termos cirúrgicos e resultar em níveis gengivais simétricos na zona estética44348 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 653 Procedimento de aumento de coroa realizado com abordagem fechada a laser A Sondagem periodontal após a gengivectomia inicial indicando a necessidade de contorno ósseo para atingir a largura biológica B O contorno ósseo foi feito na porção intrassulcular A sondagem confirma 3 mm do aspecto gengival até a crista óssea C Pequenos fragmentos ósseos finais exibem sangramento mínimo sem a necessidade de suturas Uma frenectomia também foi feita no momento da cirurgia D Sorriso três meses após a cirurgia Caso cortesia do Dr Bobby Butler Seattle WA A escolha dos casos com base nos biotipos ósseos é fundamental DEMO wwwebookconvertercom para o sucesso dessa abordagem fechada de aumento da coroa Em um biotipo espesso o laser cria um canal ou um defeito intraósseo Uma vez que a remoção óssea inadequada foi feita o tecido mole vai recidivar em poucas semanas Como o biotipo ósseo é espesso a abordagem de retalho aberto é indicada para que o contorno ósseo correto possa ser feito Com os biotipos gengivais ou ósseos finos o laser deve ser absolutamente evitado Devido à estrutura gengival e óssea finas o uso do laser apresenta um alto risco de superaquecimento do tecido e a resposta imprevisível da cicatrização pode resultar em desfechos clínicos ruins ou desastrosos Outras questões preocupantes incluem 1 Existe sensibilidade tátil suficiente para permitir o contorno ósseo adequado com a dimensão anatômica óssea corretamente definida e necessária para o aumento da coroa 2 Há dano à superfície radicular15 Essas preocupações e o possível retratamento devido à recidiva do tecido ou à pobre cicatrização deste sugerem que não se trata de uma técnica superior ou equivalente em comparação com o aumento da coroa funcional tradicional que exige o contorno ósseo Terapia Periodontal não Cirúrgica a Laser Dois dos supostos benefícios de usar a terapia periodontal mediada por laser são a curetagem subgengival e a redução significante das bactérias patogênicas80 Na situação clínica existem bactérias patogênicas periodontais em um biofilme protetor na bolsa periodontal Na análise laboratorial in vitro as propriedades bactericidas do laser não são clinicamente relevantes já que essas bactérias não existem em suspensão ou em camada única A natureza protetora do biofilme e o rompimento deste resultam na renovação da colonização microbiana desse micro nicho Ao tratar dessas questões para cada tipo de laser precisamos fazer as seguintes perguntas 1 Os estudos in vivo indicam redução nas bactérias patogênicas em comparação com a raspagem e o alisamento radicular convencional 2 As alterações microbianas são mantidas ou a colonização microbiana se reinicia 3 Existem diferenças nos parâmetros clínicos após a raspagem e o alisamento radicular mediados por laser quando comparadas ao tratamento convencional Durante a avaliação da terapia periodontal não cirúrgica o ganho no nível clínico de inserção DEMO wwwebookconvertercom NCI representa o padrãoouro A profundidade da bolsa PB e os níveis de microrganismos subgengivais são importantes porque estão correlacionados com as alterações no NCI1471 4 Existem alterações na superfície radicular nas condições in vitro Ao avaliar o laser p ex lasers Nd YAG Er YAG e diodo utilizado na terapia periodontal não cirúrgica essas perguntas precisam ser respondidas Foram publicadas três revisões recentes sobre o efeito da terapia a laser como adjuvante do tratamento periodontal não cirúrgico em pacientes com periodontite crônica368086 Laser de Neodímio YttriumAluminumGarnet NdYAG Atualmente existe uma série de ensaios clínicos usando o laser NdYAG no tratamento da periodontite crônica Uma metanálise recente foi realizada para investigar se o uso do laser NdYAG adjuvante à raspagem e ao alisamento radicular RAr poderia proporcionar mais benefícios em comparação com o RAr isoladamente nos pacientes com periodontite crônica85 Dos 438 artigos disponíveis apenas três satisfizeram os critérios de inclusão A conclusão foi que o uso do NdYAG como adjuvante da RAr possivelmente poderia promover mais benefícios Embora a metanálise forneça critérios rigorosos alguns estudos na literatura merecem revisão Estes fornecem resultados conflitantes Três estudos relataram pouca ou nenhuma diferença na redução da profundidade da bolsa na comparação entre os sítios tratados com laser e os sítios de controle apenas RAr233150 enquanto dois estudos relataram que os sítios de RAr tiveram uma resolução melhor6265 Na mesma série a redução das bactérias patogênicas é similarmente conflitante Três estudos não apresentaram diferenças315586 um afirmou que a RAr foi mais eficaz66 e outros dois relataram uma redução significativa de Tannerella forsythia Treponema denticola Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia nos sítios tratados com laser754 Esses estudos também relataram que o processo de recolonização ocorre de modo similar731 Estudos in vitro usando o NdYAG em baixa potência ou em situações clínicas relataram ablação do cálculo sem resultar em alteração cementária ou dentinária Porém se a energia for aumentada além dos níveis utilizados clinicamente há um aumento linear nas alterações da superfície radicular que incluem crateras carbonização e derretimento além de ressolidificação da fase mineral192 DEMO wwwebookconvertercom Laser de Érbio YttriumAluminumGarnet ErYAG Ensaios clínicos com o laser ErYAG no tratamento da periodontite crônica produziram resultados mais consistentes porque em parte eles vieram do mesmo grupo de pesquisadores747882 O laser ErYAG possui características mais adequadas para o tratamento não cirúrgico da periodontite crônica224272 Embora a maioria desses estudos tenha concluído que o tratamento com laser é mais eficaz na redução da profundidade da bolsa os resultados foram estatisticamente significantes variando de nenhuma diferença até 04 mm de diferença mas podem ter pouca relevância clínica5620417677 Estudos microbianos não relataram diferenças relevantes entre os tratamentos207576 Estudos in vitro indicam que o laser ErYAG pode realizar com eficácia a ablação em níveis energéticos que não resultem em danos associados ao calor na superfície radicular5672 Apesar desses relatos encorajadores uma metanálise de 1282 títulos e resumos potencialmente relevantes constatou que apenas cinco ensaios randomizados controlados poderiam ser incluídos na análise83 Nossa conclusão foi que não há evidências de eficácia em relação à RAr convencional devido à heterogeneidade das técnicas aos riscos de tendências e às deficiências metodológicas Essa conclusão da equivalência deve ser interpretada com cautela pois o número de ensaios clínicos randomizados bem projetados era limitado Laser Diodo O laser diodo é utilizado de duas formas clínicas A primeira é utilizada como adjuvante da terapia inicial para reduzir a resposta inflamatória gengival Isso se chama terapia a laser de baixo nível Estudos limitados indicam que a terapia a laser de baixo nível não surtiu efeito na resposta inflamatória conforme indicado pelo sangramento à sondagem e pela neovascularização e no acúmulo de placa4554 Contrário a esses achados o tratamento a laser de baixo nível demonstrou ser um adjuvante eficaz para a terapia periodontal não cirúrgica e de suporte354757 O segundo uso da terapia de diodo é como adjuvante da RAr Estudos de uso do diodo no tratamento da periodontite crônica relataram alterações mínimas ou ausentes nas profundidades das bolsas6496 e pouco ou nenhum efeito nos níveis bacterianos516496 Essa constatação de equivalência foi confirmada recentemente por um estudo de metanálise que observou que o uso do laser diodo como terapia adjuvante da RAr não obteve melhorias DEMO wwwebookconvertercom adicionais nos parâmetros clínicos84 O estudo da alteração radicular relatou pouco ou nenhum dano à superfície radicular em uma potência de saída 1 W enquanto as seleções de alta potência produziam níveis variáveis de carbonização e fissura superficial induzida por calor40 Devido à acessibilidade ao laser de diodo frequentemente ele é adquirido pelos clínicos para o tratamento restaurador dos tecidos Infelizmente o mau uso desse laser pode resultar na densidade energética inadequada e em uma duração que resulte em necrose tecidual Fig 654 FIGURA 654 Este é um caso em que o paciente tinha um diastema que foi fechado com restaurações que violaram o espaço biológico O sangramento e a inflamação gengival foram mal diagnosticados sendo utilizado um laser diodo de 810 mm para curetagem da gengiva A Logo no início do pósoperatório o paciente apresenta tecido altamente inflamado e queixas sintomáticas de dor 7 dias de pósoperatório B Osso necrótico interproximal e vestibular está presente 14 dias após o tratamento Cortesia do Dr Charles Cobb Univesity of Missouri Kansas City Terapia Fotodinâmica O uso dos lasers na terapia fotodinâmica foi analisado recentemente176189 Essa terapia utiliza um fotossensibilizador um corante não tóxico que visa especificamente aos microrganismos e é ativado por luz de laser de baixo nível A ativação do fotossensibilizador pode ser obtida por várias fontes luminosas incluindo os lasers de argônio NdYAG e diodo A introdução de um fotossensibilizador pode aumentar bastante a capacidade bactericida de um laser91011166587 Isso é suportado por um estudo in vitro usando azul de metileno com um laser diodo para destruir bactérias pigmentadas de preto P gingivalis e P intermedia87 99 a 100 das DEMO wwwebookconvertercom bactérias foram eliminadas O rompimento do biofilme também pode ser eficaz usando terapia fotodinâmica68 Curiosamente os lasers podem ser usados para alvejar pigmentos p ex NdYAG e têm potencial para atingir a P gingivalis pigmentada Até hoje existem sete estudos disponíveis sobre o uso da terapia fotodinâmica PDT como adjuvante da RAr Seis desses estudos relataram melhorias clínicas e microbiológicas significativas na PDT RAr em comparação com a RAr isoladamente281296 Um estudo constatou que os resultados são comparáveis17 São necessários mais ensaios clínicos antes da implementação clínica DEMO wwwebookconvertercom Lasers no Tratamento Cirúrgico da Periodontite e da Periimplantite O papel da terapia a laser no tratamento cirúrgico da periodontite e da periimplantite ainda é controverso No centro dessa controvérsia está o aparente potencial do laser NdYAG resultar em nova inserção e regeneração quando utilizado com o protocolo LANAP procedimento de nova inserção assistido por laser Cap 615398 O procedimento LANAP patenteado consiste em uma primeira passagem com um laser NdYAG na configuração de 4 W e na densidade energética de 1965 mJmm2 com duração e pulso de 100 μs e 20 Hz A primeira passagem remove o epitélio sulcular o tecido conjuntivo subjacente é poupado e supostamente mata as bactérias pigmentadas Os dentes são raspados e alisados com instrumentação ultrassônica piezoelétrica Uma segunda passagem foi realizada de maneira semelhante mas com duração e pulso de 650 μs e 20 Hz A segunda passagem cria um coágulo sanguíneo que se for mantido estável age como base para a cicatrização da ferida periodontal Figs 655 e 656 FIGURA 655 Caso tratado com o procedimento LANAP pelo qual foi obtida uma boa resolução e os resultados puderam ser mantidos com DEMO wwwebookconvertercom terapia periodontal de suporte convencional A resolução foi comparável com a cirurgia óssea a retalho convencional FIGURA 656 Esse caso anteriorinferior foi tratado com LANAP ajuste oclusal e contenção A Radiografia no prétratamento B Radiografia 7 meses após o tratamento Caso cortesia do Dr Braden Seamon Kailua HI Desde a descrição inicial do protocolo LANAP33 a maior parte das evidências baseouse em relatos de casos Publicações recentes sugerem que esse protocolo pode ter méritos Dois estudos histológicos relataram que o LANAP pode resultar na formação de nova inserção e regeneração periodontal detalhados no Capítulo 615398 Mais recentemente a eficácia do LANAP foi examinada no tratamento de 107 pacientes consecutivos que apresentaram periodontite crônica moderada a avançada92 O critério principal para determinar o sucesso do tratamento ao longo do tempo foi medido pela perda dentária A perda dentária por paciente tratado pelo LANAP foi de 043 dentes em um período médio de 62 anos após o tratamento Embora não seja possível uma comparação direta com os estudos clássicos devido ao intervalo de tempo mais curto da avaliação póstratamento a tendência sugere que o LANAP compara se favoravelmente às modalidades de tratamento cirúrgico convencionais e pode ser uma opção menos invasiva DEMO wwwebookconvertercom Existem estudos limitados sobre o tratamento cirúrgico da periodontite crônica com outros tipos de laser Dada a evidência histológica positiva de nova inserção e regeneração associadas ao LANAP feito com NdYAG permanece a questão o laser ErYAG ou Er CrYSGG pode reproduzir resultados similares A vantagem é que há menos risco associado com esse comprimento de onda38629495 A suposta regeneração periodontal de um defeito intraósseo maxilar baseada em radiografias após o tratamento com Er Cr YSGG foi recentemente relatada58 A dificuldade é que a regeneração periodontal requer evidências histológicas de novo ligamento periodontal cemento e formação óssea Como isso não foi demonstrado com esse comprimento de onda só podemos afirmar que o achado é sugestivo de preenchimento radiográfico dos defeitos intraósseos coerente com a possível regeneração periodontal No modelo da boca dividida em quadrantes o uso do laser Er Cr YSGG versus o desbridamento por retalho aberto foi comparado A terapia de bolsa assistida por laser foi considerada capaz de proporcionar ganhos de NCI similares com redução semelhante na profundidade da bolsa índice gengival e índice de sangramento sulcular30 Esses achados foram parecidos com os que compararam um modelo da boca dividida em quadrantes com três abordagens fechadas que incluíram RAr curetagem por laser diodo com RAr e curetagem assistida por laser com RAr e selamento a laser versus uma abordagem aberta de rebatimento papilar com RAr e fechamento do retalho99 Ao se comparar esses protocolos abertos e fechados todos os tratamentos resultaram em uma redução na profundidade da bolsa e no sangramento à sondagem Coerentemente com os estudos prévios todos os protocolos fechados ocasionaram menos retração gengival Esses autores concluíram que se a estética for uma preocupação a curetagem a laser é uma opção viável Como isso é uma questão preocupante na região anterior superior a condição é que o clínico precisa estar corretamente treinado e familiarizado com o laser que está sendo utilizado Existem casos clínicos em que o mau gerenciamento do laser resultou em danos irreversíveis aos tecidos duros e moles Figs 652 e 654 Existe um interesse crescente no uso do laser para tratar a peri implantite Isso se deve a relatos de cessão e reversão de alterações radiográficas associadas aos danos ósseos em torno dos casos de peri implantite Fig 657 Esse fenômeno clínico embora interessante não é um achado consistente e não existe uma base biológica clara a DEMO wwwebookconvertercom respeito de quando e por que ele acontece No 6o Workshop Europeu de Periodontia foi reconhecido o uso do ErYAG para descontaminação da superfície implantar no tratamento cirúrgico da periimplantite13 Em um estudo com cães a descontaminação da superfície do periimplantite experimental foi comparada com um desbridamento de abordagem fechada e aberta usando laser ErYAG um raspador ultrassônico e um quinto grupo usando curetas com aplicação local de metronidazol em gel79 Esse grupo constatou que as abordagens de retalho aberto ErYAG e raspagem ultrassônica resultaram em um ganho de inserção clínica maior com a terapia a laser tendo um grau mais alto de reosseointegração 448 em comparação com o desbridamento ultrassônico e com cureta plásticametronidazol em gel 87 e 148 respectivamente Resultados similares porém mais modestos foram encontrados com o uso do laser de CO21819 Uma investigação adicional in vitro definiu os parâmetros ideais do ErYAG para desbridamento das superfícies implantares sem danificar essas superfícies90 Embora os achados experimentais do ErYAG sejam encorajadores o uso desse laser em dois ensaios clínicos constatou que a resposta de cicatrização foi similar à do controle e que as melhorias clínicas foram limitadas5981 Isso sugere que a manutenção a longo prazo dos resultados clínicos pode ser influenciada por fatores diferentes do método utilizado no desbridamento e na descontaminação superficial Em um relato de caso foi utilizado com sucesso um laser soft para descontaminar a superfície implantar antes de regenerar o defeito com osso autógeno com o uso de membrana de politetrafluoretileno expandido ePTFE porém essa abordagem não foi mais investigada32 Finalmente houve uma tentativa de abordagem fotodinâmica com laser para o gerenciamento da periimplantite Embora tenha ocorrido uma diminuição importante de Aggregatibacter actinomycetemcomitans P gingivalis e P intermedia a eliminação completa não foi alcançada21 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 657 Tratamento da periimplantite com LANAP Perda óssea radiográfica com aumento da profundidade de sondagem e da inflamação tecidual no prétratamento Após 11 meses do tratamento com LANAP há uma maior radiopacidade sugestiva de remineralização além da diminuição da profundidade de sondagem e da inflamação tecidual Caso cortesia do Dr Braden Seamon Kailua Havaí A base biológica da regeneração periodontal da nova inserção e da reversão da periimplantite por laser está sendo elucidada A análise do fluido gengival dos pacientes e dos osteoblastos em cultura celular tratados com terapia a laser demonstra aumento nos níveis de citocinas associados com a regeneração tecidual incluindo o fator de crescimento derivado de plaquetas PDGF o fator de crescimento fibroblástico bFGF7073 o fator de crescimento tipo insulina 1 IGF1 73 e a proteína óssea morfogênica 2 BMP237 Esses fatores de crescimento e diferenciação estão associados à cicatrização e à regeneração tecidual Por outro lado as citocinas próinflamatórias associadas à inflamação e à destruição do tecido como a interleucina 1β o fator de necrose tumoral alfa TNFα e as metaloproteinases diminuíram27606370 A combinação entre o aumento nos fatores de crescimento e diferenciação associados à reparação e a diminuição nas citocinas próinflamatórias sugere que os mediadores biológicos induzidos pelos lasers são de um perfil que estimula a reparação e a regeneração do tecido Embora esses estudos forneçam as primeiras pistas para a base biológica são necessárias mais elaborações DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A literatura tem muitos achados positivos para o uso dos lasers no tratamento das doenças periodontal e periimplantar A qualidade da literatura é dominada em grande parte por relatos e séries de casos O problema é que existem poucos ensaios clínicos aleatórios bem concebidos e com vários tipos de laser nenhum laser foi bem pesquisado quanto ao parâmetro exato de uso Portanto o uso de lasers no tratamento da doença periodontal apresenta muitas incógnitas Assim como em todas as profissões a tecnologia avança constantemente com as novas pesquisas para fornecer ao clínico o melhor equipamento os melhores medicamentos e as melhores técnicas para aprimorar a terapia praticada nos pacientes Os lasers na periodontia podem tornarse parte integrante da terapia periodontal mas no momento são necessárias mais pesquisas sobre seus parâmetros de eficácia clínica e base biológica laser O clínico que considerar a incorporação da terapia a laser deve estar familiarizado com o que se sabe hoje e com o parâmetro correto de uso além de receber treinamento adequado para dominar o laser de interesse Leituras Sugeridas Cobb C M Lasers in periodontics a review of the literature J Periodontol 2006 774545564 de Paula Eduardo C De Freitas P M EstevesOliveira M et al Laser phototherapy in the treatment of periodontal disease A review Lasers Med Sci 2010 25781792 Harris D M Gregg R H McCarthy D K et al Laserassisted new attachment procedure in private practice Gen Dent 2004 52396403 Nevins M L Camelo M Schubach P et al Human clinical and histologic evaluation of laserassisted new attachment procedure Int J Periodontics Restorative Dent 2012 32497 Schwarz F Jepsen S Herten M et al Influence of different treatment approaches on non submerged and submerged healing of ligature induced periimplantitis lesions an experimental study in dogs J Clin Periodontol 2006 33584595 Sgolastra F Petrucci A Gatto R et al Efficacy of ErYAG laser in the treatment of chronic periodontitis systematic review and metaanalysis Lasers Med Sci 2012 27661673 Sgolastra F Severino M Petrucci A et al Effectiveness of diode laser as adjunctive treatment to scaling root planning in the treatment of chronic periodontitis a meta analysis Lasers Med Sci 2013 28513931402 doi 1010007s1010310211815 Epub August 16 2012 Sgolastra F Severino M Petrucci A et al NdYAG laser as an adjunctive treatment to nonsurgical periodontal therapy a metaanalysis Lasers Med Sci 2013 doi 101007s1010301312936 Epub March 10 2013 DEMO wwwebookconvertercom Tilt L V Effectiveness of LANAP over time as measure by tooth loss Gen Dent 2012 60143 146 Yukna R A Carr R L Evans G H Histologic evaluation of an NdYAG laserassisted new attachment procedure in humans Int J Periodontics Restorative Dent 2007 276577587 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Aoki A Sasaki K M Watanabe H et al Lasers in nonsurgical periodontal therapy Periodontol 2004 2000365997 2 Andersen R Lebel N Hammond D et al Treatment of periodontal disease by photodisinfection compared to scaling and root planing J Clin Dent 2007 183438 3 Atsawasuwan P Greethong K Nimmanon V Treatment of gingival hyperpigmentation for esthetic purposes by NdYAG laser report of 4 cases J Periodontol 2000 71315321 4 Bader H Use of lasers in periodontics Dent Clin North Am 2000 44779792 5 Badran Z Boutigny H Struillou X et al Clinical outcomes after nonsurgical periodontal therapy with an ErYAG laser device a randomized controlled pilot study Photomed Laser Surg 2012 30347353 6 Beaumont R H OLeary T J Kafrawy A H Relative resistance of long junctional epithelial adhesions and connective tissue attachments to plaqueinduced inflammation J Periodontol 1984 55213223 7 Ben Hatit Y Blum R Severin C et al The effects of a pulsed NdYAG laser on subgingival bacterial flora and on cementum an in vivo study J Clin Laser Med Surg 1996 14137143 8 Braun A Dehn C Krause F et al Shortterm clinical effects of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in periodontal treatment a randomized clinical trial J Clin Periodontol 2008 35877884 9 Cappuyns I Cionca N Wick P et al Treatment of residual pockets with photodynamic therapy diode laser or deep scaling A randomized splitmouth controlled clinical trial Lasers Med Sci 2012 27979986 10 Chan Y Lai C H Bactericidal effects of different laser wavelengths on periodontopathic germs in photodynamic therapy Lasers Med Sci 2003 1815155 11 Chandros P Nikolidakis D Christodoulides N et al Photodynamic therapy as adjunct to nonsurgical periodontal treatment in patients on periodontal maintenance a DEMO wwwebookconvertercom randomized controlled clinical trial Lasers Med Sci 2009 24681688 12 Christodoulides N Nikolidakis D Chondros P et al Photodynamic therapy as an adjunct to nonsurgical periodontal treatment A randomized controlled clinical trial J Periodontol 2008 7916381644 13 Claffey N Clarke E Polyzois I et al Surgical treatment of periimplantitis J Clin Periodontol 2008 35316332 14 Cobb C M Nonsurgical pocket therapy mechanical Ann Periodontol 1995 1443490 15 Cobb C M Lasers in periodontics a review of the literature J Periodontol 2006 774545564 16 De Oliveira R R SchwartzFliho H O Novaes A B Jr et al Antimicrobial photodynamic therapy in the nonsurgical treatment of aggressive periodontitis a preliminary randomized controlled clinical study J Periodontol 2007 78965973 17 de Paula Eduardo C De Freitas P M EstevesOliveira M et al Laser phototherapy in the treatment of periodontal disease A review Lasers Med Sci 2010 25781792 18 Deppe H Horch H Henke J et al Periimplant care of ailing implants with carbon dioxide laser Int J Oral Maxillofac Implants 2001 16659667 19 Deppe H Horch H Neff A Conventional versus CO2 laser assisted treatment of periimplant defects with the concomitant use of purephase betatricalcium phosphate a 5 year clinical report Int Oral Maxillofac Implants 2007 227986 20 Derdilopoulou F V Nonhoff J Neumann K et al Microbiological findings after periodontal therapy using curettes ErYAG laser sonic and ultrasonic scalers J Clin Periodontol 2007 343588598 21 Dorbudak O Haas R Berhart T et al Lethal photosensitization for decontamination of implant surfaces in the treatment of periimplantitis Clin Oral Impl Res 2001 12104108 22 Eberhard J Ehlers H Falk W et al Efficacy of subgingival calculus removal with ErYAG compared to mechanical debridement an in situ study J Clin Periodontol 2003 30511 518 23 El Yazami H Azehoui N Ahariz M et al Periodontal DEMO wwwebookconvertercom evaluation of an NdYAP laser combined with scaling and root planing for nonsurgical periodontal treatment A clinical evaluation J Oral Laser Appl 2004 497102 24 Eriksson R A Albrektsson T Temperature threshold levels for heat induced bone tissue injury a vital microscopic study in the rabbit J Prosthet Dent 1983 50101107 25 Flax H D Radz G M Closedflap laserassisted esthetic dentistry using ErYSGG technology Compend Contin Educ Dent 2004 258622 626 628630 26 Flax H Maximizing esthetic transformations using a closed flap ER Cr YSGG modality Compend Contin Educ Dent 2005 26174176 27 Giannopoulou C Cappuyns I Cancela J et al Effect of photodynamic therapy diode laser and deep scaling on cytokine and acutephase protein levels in gingival crevicular fluid of residual periodontal pockets J Periodontol 2012 8310181027 28 Goldman L Hornby P Meyer R et al Impact of the laser on dental caries Nature 1964 203417 29 Gunsolley J C Elswick R K Davenport J M Equivalence and superiority testing in regeneration clinical trials J Periodontol 1998 69521527 30 Gupta M Lamba A K Verma M et al Comparison of periodontal open flap debridement versus close debridement with Er CrYSFF laser Aust Dent J 2013 5814149 31 Gutknecht N Radufi P Franzen R et al Reduction of specific microorganisms in periodontal pockets with the aid of an NdYAG laser an in vivo study J Oral Laser Appl 1996 2175180 32 Haas R Baron M Dortbudak O et al Lethal photosensitization autogenous bone and ePTFE membrane for the treatment of periimplantitis preliminary results Int J Oral Maxillofac Implants 2000 15374382 33 Harris D M Gregg R H McCarthy D K et al Laser assisted new attachment procedure in private practice Gen Dent 2004 52396403 34 Hendrick D A Meyers A Wound healing after laser surgery Otolaryngol Clin North Am 1995 285969986 35 Igic M Kesic L Lekovic V et al Chronic gingivitis the prevalence of periodontopathogens and therapy efficiency DEMO wwwebookconvertercom Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012 3119111915 36 Karlsson M R Diogo Löfgren C I Jansson H M The effect of laser therapy as an adjunct to nonsurgical periodontal treatment in subjects with chronic periodontitis a systematic review J Periodontol 2008 791120212028 37 Kim I S Cho T H Kim K et al High powerpulsed NdYAG laser as a new stimulus to induce BMP2 expression in n MC3T3E1 osteoblasts Lasers Surg Med 2010 42510518 38 Kimura Y Yu D G Fujita A Effects of erbium chromiumYSGG laser irradiation on canine mandibular bone J Periodontol 2001 72911781182 39 Kois J C Altering gingival levels the restorative connection Part I biologic variables J Esthet Dent 1994 639 40 Kreisler M Christoffers A B Willenshausen B dHoedt B Effect of diode laser irradiation on root surfaces in vitro J Clin Laser Med Surg 2002 206369 41 KrohnDale I Boo O E Enersen M et al ErYAG laser in the treatment of periodontal sites with recurring chronic inflammation a 12month randomized controlled clinical trial J Clin Periodontol 2012 39745752 42 Lopes B M Marcantonio R A Thompson G M et al Short term clinical and immunologic effects of scaling and root planing with ErYAG laser in chronic periodontitis J Periodontol 2008 79711581167 43 Lowe R A Clinical use of the Er CrYSGG laser for osseous crown lengthening redefining the standard of care Pract Proced Aesthet Dent 2006 184S2S9 44 Luk K Tam L Hubert M Effect of light energy on peroxide tooth bleaching J Am Dent Assoc 2004 135194201 45 Magnusson I Runstad L Nyman S et al A long junctional epithelium a locus minoris resistentiae in plaque infection J Clin Periodontol 1983 10333340 46 Maiman T H Stimulated optical radiation in ruby Nature 1960 187493494 47 Makhlouf M Dahaba M M Tuner J et al Effect of adjunctive low level laser therapy LLLT on nonsurgical treatment of chronic periodontitis Photomed Laser Surg 2012 301016 48 Midda M The use of lasers in periodontology Curr Opin Dent 1992 2104108 DEMO wwwebookconvertercom 49 Miyazaki A Yamaguchi T Nishikata J et al Effects of NdYAG and CO2 laser treatment and ultrasonic scaling on periodontal pockets of chronic periodontitis patients J Periodontol 2003 74175180 50 Morlock B J Pippin D J Cobb C M et al The effect of NdYAG laser exposure on root surfaces when used as an adjunct to root planning an in vitro study J Periodontol 1992 63637641 51 Moritz A Schoop U Goharkhay K et al Treatment of periodontal pockets with a diode laser Lasers Surg Med 1998 22302311 52 Nakamura Y Hossain M Hirayama K et al A clinical study on the removal of gingival melanin pigmentation with the CO2 laser Lasers Surg Med 1999 25140147 53 Nevins M L Camelo M Schubach P et al Human clinical and histologic evaluation of laserassisted new attachment procedure Int J Periodontics Restorative Dent 2012 32497 54 Noguchi T Sanaoka A Fukuda M et al Combined effects of NdYAG laser irradiation with local antibiotic applications into periodontal pockets J Int Acad Periodontol 2005 7815 55 Neil M E Mellonig J T Clinical effects of the NdYAG laser for combination periodontitis therapy Pract Periodontics Aesth Dent 1997 915 56 Noori Z T Fekrazad R Eslami B et al Comparing the effects of root surfaced scaling with ultrasound instruments and Er CrYSGG laser Lasers Med Sci 2008 23283287 57 Pejcic A Zivkovic V Histological examination of gingiva treated with lowlevel laser in periodontal therapy J Oral Laser Applications 2007 717 58 Perio D N Periodontal bone regeneration and the Er CrYSGG laser a case report Open Dent J 2013 71619 59 Persson G R RoosJansaker A M Lindahl C et al Microbiological results after nonsurgical erbium dopedyttrium aluminum and garnet laser or airabrasive treatment of periimplantitis a randomized clinical trial J Periodontol 2011 8212671278 60 Pesevska S Nakova M Gjorgoski I et al Effect of laser on TNFalpha expression in inflamed human gingival tissue Lasers Med Sci 2012 27377781 61 Pfitzner A Sigusch B W Albrecht V et al Killing of DEMO wwwebookconvertercom periodontopathogenic bacteria by photodynamic therapy J Periodontol 2004 7513431349 62 Pontoriero R Carnevale G Surgical crown lengthening a 12 month clinical wound healing study J Periodontol 2001 727841848 63 Qadri T Miranda L Tuner J et al The shortterm effects of lowlevel lasers as an adjunct therapy in the treatment of periodontal inflammation J Clin Periodontol 2005 32714719 64 Qadri T Poddani P Javed F et al A shortterm evaluation of NdYAG lasers as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of periodontal inflammation J Periodontol 2010 8111611166 65 Qin Y L Luan X L Bi L J et al Comparison of toluidine bluemediated photodynamic therapy and conventional scaling treatment for periodontitis in rats J Periodontal Res 2008 432162167 66 Radvar M MacFarlane T W MacKenzie D et al An evaluation of the NdYAG laser in periodontal pocket therapy Br Dent J 1996 1805762 67 Rechmann P Dental laser research selective ablation of caries calculus and microbial plaque from the idea to the first in vivo investigation Dent Clin North Am 2004 481007711104 68 Robertson C A Evans D H Abrahamse H Photodynamic therapy PDT a short review on cellular mechanisms and cancer research applications for PDT J Photochem Photobiol B 2009 96118 69 Romanos G E Pelekanos S Strub J R A comparative histologic study of wound healing following NdYAG laser with different energy parameters and conventional surgical incision in rat skin J Clin Laser Med Surg 1995 131116 70 Safavi S M Kazemi B Esmaeili M et al Effects of lowlevel HeNe laser irradiation on the gene expression of IL1 beta TNFalpha IFNgamma TGFbeta bFGF and PDGF in rats gingiva Lasers Med Sci 2008 23331335 71 Sanz M Teugheis W Innovations in nonsurgical periodontal therapy consensus report of the Sixth European Workshop on Periodontology J Clin Periodontol 2008 35Suppl 837 72 Sasaki K M Aoki A Ichinose S et al Ultrastructural analysis of bone tissue irradiated by ErYAG laser Lasers Surg Med 2002 31322332 DEMO wwwebookconvertercom 73 Saygun I Karacay S Serdar M et al Effects of laser irradiation on the release of basic fibroblast growth factor bFGF insulinlike growth factor1 IGF1 and receptor of IGF1 IGFBP3 from gingival fibroblasts Lasers Med Sci 2008 23211215 74 Schwarz F Sculean A Berakdar M et al Periodontal treatment with an ErYAG laser compared to scaling and root planing A controlled clinical study J Periodontol 2001 72361 367 75 Schwarz F Sculean A Berakdar M et al Clinical evaluation of an ErYAG laser combined with scaling and root planing for nonsurgical periodontal treatment A controlled prospective clinical study J Clin Periodontol 2003 302634 76 Schwarz F Sculean A Berakdar M et al Periodontal treatment with an ErYAG laser or scaling and root planing A 2year followup split mouth study J Periodontol 2003 74590 596 77 Schwarz F Sculean A Berakdar M et al Periodontal treatment with an ErYAG laser compared to ultrasonic instrumentation a pilot study J Periodontol 2004 75966973 78 Schwarz F Sculean A Berakdar M et al Clinical evaluation of an ErYAG laser in combination with an enamel matrix protein derivative for the treatment of intrabony periodontal defects a pilot study J Clin Periodontol 2003 30975981 79 Schwarz F Jepsen S Herten M et al Influence of different treatment approaches on nonsubmerged and submerged healing of ligature induced periimplantitis lesions an experimental study in dogs J Clin Periodontol 2006 33584 595 80 Schwarz F Aoki A Becker J et al Laser application in non surgical periodontal therapy A systematic review J Clin Periodontol 2008 35Suppl 82444 81 Schwarz F John G Mainusch S et al Combined surgical therapy of periimplantitis evaluating two methods of surface debridement and decontamination A twoyear clinical follow up report J Clin Periodontol 2012 39789797 82 Sculean A Schwarz F Berakdar M et al Healing of intrabony defects following surgical treatment with or without an ErYAG laser J Clin Periodontol 2004 31604608 83 Sgolastra F Petrucci A Gatto R et al Efficacy of ErYAG DEMO wwwebookconvertercom laser in the treatment of chronic periodontitis Systematic review and metaanalysis Lasers Med Sci 2012 27661673 84 Sgolastra F Severino M Petrucci A et al Effectiveness of diode laser as adjunctive treatment to scaling root planning in the treatment of chronic periodontitis a metaanalysis Lasers Med Sci 2012 28513931402 doi 1010007s101031021181 5 Epub August 16 2012 85 Sgolastra F Severino M Petrucci A et al NdYAG laser as an adjunctive treatment to nonsurgical periodontal therapy a metaanalysis Lasers Med Sci 2013 doi 101007s10103013 12936 Epub March 10 2013 86 Slot D E Kranendonk A A Paraskevas S et al The effect of a pulsed NdYAG laser in nonsurgical periodontal therapy J Periodontol 2009 8010411056 87 Soukos N S Mulholland S E Socransky S S et al Photodestruction of human dental plaque bacteria enhancement of the photodynamic effect by photomechanical waves in an oral biofilm model Lasers Surg Med 2003 333161168 88 Stübinger S Landes C Seitz O et al ErYAG laser osteotomy for intraoral bone grafting procedures a case series with a fiberoptic delivery system J Periodontol 2007 781223892394 89 Takasaki A A Aoki A Mizautani K et al Application of antimicrobial photodynamic therapy in periodontal and peri implant diseases Periodontol 2009 200051109140 90 Taniguchi Y Aoki A Mizutani K et al Optimal ER YAG laser irradiation parameters for debridement of microstructured fixture surfaces of titanium dental implants Lasers Med Sci 2012 28410571068 doi 101007s10103012 11717 Epub August 11 2012 91 Thomas D Rapley J Cobb C et al Effects of the NdYAG laser and combined treatment on in vitro fibroblast attachment to root surfaces J Clin Periodontol 1994 213844 92 Tilt L V Effectiveness of LANAP over time as measure by tooth loss Gen Dent 2012 60143146 93 Trylovich D J Cobb C M Pippin D J et al The effects of the NdYAG laser on in vitro fibroblast attachment to endotoxintreated root surfaces J Periodontol 1992 63626632 94 Wang X Ishizaki N T Suzuki N et al Morphological DEMO wwwebookconvertercom changes of bovine mandibular bone irradiated by Er CrYSGG laser an in vitro study J Clin Laser Med Surg 2002 205245 250 95 Wang X Zhang C Matsumoto K In vivo study of the healing processes that occur in the jaws of rabbits following perforation by an Er CrYSGG laser Lasers Med Sci 2005 2012127 96 Yilmaz S Kuru B Kuru L et al Effect of gallium arsenide diode laser on human periodontal disease A microbiological and clinical study Lasers Surg Med 2002 306066 97 Yoshino T Aoki A Oda S et al Longterm histologic analysis of bone tissue alteration and healing following ErYAG laser irradiation compared to electrosurgery J Periodontol 2009 8018292 98 Yukna R A Carr R L Evans G H Histologic evaluation of an NdYAG laserassisted new attachment procedure in humans Int J Periodontics Restorative Dent 2007 276577587 99 Zingale J Harpenau L Chambers D et al Effectiveness of root planing with diode laser curettage for the treatment of periodontitis J Calif Dent Assoc 2012 40786793 DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO VI Interrelações periodontais restauradoras ESBOÇO Capítulo 66 Preparo do Periodonto para a Odontologia Restauradora Capítulo 67 Interrelações Restauradoras Capítulo 68 Abordagem Multidisciplinar para os Problemas Dentais e Periodontais DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 66 DEMO wwwebookconvertercom Preparo do Periodonto para a Odontologia Restauradora Philip R Melnick CONTEÚDO DO CAPÍTULO Fundamentos da Terapia Sequência do Tratamento Controle da Doença Ativa Cirurgia PréProtética Conclusão A saúde periodontal é um prérequisito absoluto da odontologia abrangente bemsucedida23 Para atingir as metas terapêuticas de longo prazo como o conforto a boa função a previsibilidade do tratamento a longevidade e a facilidade do cuidado restaurador e de manutenção a infecção periodontal ativa precisa ser tratada e controlada antes do início da odontologia restauradora estética e implantar Além disso os efeitos residuais da doença periodontal ou das alterações anatômicas incoerentes com a percepção e manutenção da estabilidade de longo prazo precisam ser tratados Essa fase do tratamento inclui técnicas executadas antes da odontologia estética ou de implantes como o aumento de coroa clínica o recobrimento de raízes expostas a manutenção ou aumento do processo alveolar e o preparo do sítio implantar Vídeo 661 Efeitos da Perda de um Único Dente DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Fundamentos da Terapia As muitas razões para estabelecer a saúde periodontal antes de executar a odontologia restauradora incluem45 1 O tratamento periodontal é feito para garantir o estabelecimento de margens gengivais estáveis antes do preparo do dente Os tecidos saudáveis não inflamados são menos propensos a mudar p ex atrofiar em consequência do tratamento restaurador subgengival ou do cuidado periodontal pósrestauração2627 Além disso os tecidos que não sangram durante a manipulação restauradora permitem um resultado restaurador estético mais previsível2021 2 Certos procedimentos periodontais são concebidos para proporcionar o comprimento dentário adequado para a retenção acesso para o preparo do dente moldagem preparo do dente e acabamento das margens restauradoras antes da odontologia restauradora2041 A não conclusão desses procedimentos antes do cuidado restaurador pode aumentar a complexidade do tratamento e introduzir um risco de fracasso desnecessário20 3 A terapia periodontal antecede o cuidado restaurador porque a resolução da inflamação pode resultar no reposicionamento dos dentes40 ou em alterações nos tecidos moles e mucosos A não antecipação dessas mudanças pode interferir nos projetos protéticos planejados ou construídos antes do tratamento periodontal 4 As forças traumáticas colocadas nos dentes com a periodontite em progressão podem aumentar a mobilidade dentária o desconforto e possivelmente a taxa de perda de inserção8 As restaurações construídas nos dentes sem inflamação periodontal em sincronia com uma oclusão funcionalmente correta são mais compatíveis com a estabilidade e o conforto periodontal de longo prazo Caps 15 e30 5 A qualidade quantidade e topografia do periodonto podem exercer papéis importantes como fatores de defesa estruturais na manutenção da saúde periodontal O movimento ortodôntico do dente e as restaurações feitas sem o benefício do tratamento periodontal concebido para essa finalidade podem estar sujeitos a mudanças negativas que complicam a construção e a manutenção futura47 6 Os procedimentos estéticos e implantares bemsucedidos podem ser difíceis ou impossíveis sem os procedimentos periodontais DEMO wwwebookconvertercom especializados desenvolvidos para esse fim DEMO wwwebookconvertercom Sequência do Tratamento A sequência do tratamento deve se basear em metodologias lógicas e baseadas em evidência levando em conta não só a condição de doença encontrada mas também as preocupações psicológicas e estéticas do paciente Como a terapia periodontal e restauradora é situacional e específica para cada paciente um plano precisa ser adaptável para mudar dependendo das variáveis encontradas durante o curso do tratamento Por exemplo os dentes determinados inicialmente como passíveis de serem mantidos podem ser considerados condenados alterando assim o esquema de tratamento estabelecido Geralmente o preparo do periodonto para a odontologia restauradora pode ser dividido em duas fases 1 controle da inflamação periodontal com abordagens não cirúrgicas e cirúrgicas e 2 cirurgia periodontal préprotética Quadro 661 Quadro 661 Sequência de Tratamento no Preparo do Periodonto para a Odontologia Restauradora Controle da Doença Ativa Tratamento de emergência Extração de dentes condenados Instruções de higiene oral Raspagem e alisamento radicular Reavaliação Cirurgia periodontal Terapia ortodôntica adjuvante Cirurgia Préprotética Manejo dos problemas mucogengivais Preservação da morfologia da crista após a extração dentária Procedimentos de aumento de coroa Reconstrução da crista alveolar DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Controle da Doença Ativa A terapia periodontal se destina a controlar a doença ativa Caps 42 a 49 Além da remoção dos depósitos na superfície radicular que são agentes etiológicos primários os fatores locais secundários como as margens salientes retentoras de placa e as cáries não tratadas precisam ser controlados1318 Tratamento de Emergência O tratamento de emergência é feito para aliviar os sintomas e estabilizar a infecção aguda Isso inclui as condições endodônticas e as periodontais Caps 42 e 43 Extração dos Dentes Condenados A extração dos dentes condenados é seguida por próteses fixas ou removíveis provisórias A retenção dos dentes condenados sem tratamento periodontal pode resultar em perda óssea nos dentes adjacentes30 As margens restauradoras são ajustadas e as restaurações provisórias são reparadas após a conclusão da terapia periodontal ativa Medidas de Higiene Oral As medidas de higiene oral quando aplicadas adequadamente se mostraram capazes de reduzir os índices de placa e a inflamação gengival2844 Cap 45 No entanto nos pacientes com bolsas periodontais profundas 5 mm apenas as medidas de controle de placa não são suficientes para resolver a infecção e inflamação subgengival528 Raspagem e Alisamento Radicular A raspagem e o alisamento radicular combinados com as medidas de higiene oral se mostram capazes de reduzir significativamente a inflamação gengival e a taxa de progressão da periodontite3429 Cap 45 Isso se aplica até mesmo aos pacientes com bolsas periodontais profundas514 Fig 661 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 661 A raspagem e o alisamento radicular resolveu a inflamação gengival desse paciente Reavaliação Após 4 semanas os tecidos gengivais são avaliados para determinar a adequação da higiene oral a resposta dos tecidos moles e a profundidade da bolsa Cap 44 Isso permite tempo suficiente para a cicatrização redução da inflamação e das profundidades das bolsas e ganho nos níveis de inserção clínica Nas bolsas mais profundas 5 mm no entanto a remoção de placa e cálculo muitas vezes é incompleta4246 com o risco de destruição futura7 Fig 662 Em consequência a cirurgia periodontal para acessar as superfícies radiculares para instrumentação e redução de profundidade de bolsa periodontal precisa ser considerada antes de se prosseguir com o cuidado restaurador DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 662 A Antes do tratamento B Quatro semanas depois instruções de higiene oral e raspagem e alisamento radicular melhoraram a condição periodontal desse paciente No entanto a inflamação associada às bolsas com profundidade maior do que 5 mm sugere uma necessidade de cirurgia periodontal Cirurgia Periodontal A cirurgia periodontal pode ser necessária para alguns pacientes Caps 64 e 65 Isso deve ser feito com a odontologia restauradora e implantar futura em mente Alguns procedimentos se destinam a tratar com êxito a doença ativa1134 e outros visam o preparo da boca DEMO wwwebookconvertercom para a terapia restauradora ou protética47 Terapia Ortodôntica Adjuvante O tratamento ortodôntico se mostrou um adjuvante útil para a terapia periodontal6161722 Cap 51 Ele deve ser feito apenas após a doença periodontal ativa ter sido controlada Se o tratamento não cirúrgico for suficiente a terapia definitiva da bolsa periodontal pode ser postergada até depois da conclusão do movimento dentário ortodôntico Isso permite a vantagem de alterações ósseas positivas que a terapia ortodôntica pode proporcionar No entanto as bolsas profundas e as invasões de furca podem exigir acesso cirúrgico para a instrumentação radicular antes do movimento dentário ortodôntico Não controlar a periodontite crônica pode resultar em exacerbações agudas e perda óssea durante o movimento dentário9 Contanto que estejam periodontalmente saudáveis os dentes com perda óssea preexistente podem ser movimentados ortodonticamente sem incorrer em mais perda de inserção3637 Os procedimentos de enxerto de tecido mole costumam ser indicados antes da terapia ortodôntica para aumentar a dimensão da gengiva inserida47 DEMO wwwebookconvertercom Cirurgia PréProtética Manejo dos Problemas Mucogengivais Os procedimentos cirúrgicos plásticos periodontais podem ser realizados por uma série de razões As técnicas mais comuns incluem as que aumentam as dimensões gengivais e obtêm cobertura radicular Esses procedimentos são indicados frequentemente antes da restauração por motivos estéticos Fig 663 e em conjunto com o movimento dentário ortodôntico Os procedimentos de cobertura radicular também podem ser feitos para fins de conforto e estética Fig 664 FIGURA 663 No preparo para uma prótese parcial removível esse canino recebeu um enxerto gengival para aumentar a gengiva inserida e aprofundar o vestíbulo A Antes da terapia Repare na mínima gengiva inserida B Após a terapia há bastante gengiva inserida e profundidade vestibular DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 664 O enxerto de tecido conjuntivo colocado sob um retalho de papila dupla foi utilizado para proporcionar cobertura radicular para um canino superior direito A Canino superior antes da terapia B Enxerto de tecido conjuntivo posicionado sobre a superfície radicular exposta C Papilas posicionadas sobre o tecido conjuntivo D Resultado final Pelos menos dois meses de cicatrização são recomendados após os procedimentos de enxerto de tecido mole antes de iniciar a odontologia restauradora47 Cap 63 Preservação da Morfologia da Crista após a Extração Dentária A reabsorção da crista alveolar é uma consequência comum da perda dentária12 Os procedimentos de preservação da crista se mostraram úteis antes da colocação futura de um implante dentário ou pôntico bem como nos casos em que uma cicatrização desassistida resultaria em uma deformidade antiestética1524253133 Fig 665 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 665 A O incisivo lateral direito superior fracassou endodonticamente com um trato fistuloso presente na gengiva inserida B O dente é removido de modo atraumático e o alvéolo é curetado mantendo a integridade anatômica circundante C Em um esforço para reduzir o colapso da crista o alvéolo é enxertado com uma combinação de osso bovino desproteinizado e sulfato de cálcio D É colocada uma prótese parcial fixa provisória com um pôntico ovalado estendendose 2 mm dentro do alvéolo e suportando os tecidos circundantes E e F Após 8 semanas o alvéolo cicatrizou preservando a arquitetura gengival e papilar no preparo para uma prótese final estética G Restauração final Procedimentos de Aumento da Coroa Os procedimentos de aumento cirúrgico da coroa são realizados para promover a forma de retenção a fim de permitir o preparo adequado do dente os procedimentos de moldagem21 o preparo das bordas das restaurações Fig 66621 e para ajustar as margens gengivais de acordo com a estética3243 É importante que a cirurgia de aumento da coroa seja feita de tal modo que o espaço biológico seja preservado O espaço biológico é definido como a dimensão fisiológica do epitélio DEMO wwwebookconvertercom juncional e da inserção de tecido conjuntivo Cap 67 Descobriuse que essa medição é relativamente constante em 2 mm aproximadamente 3010 O sulco gengival saudável exibiu uma profundidade média de 069 mm Fig 66719 Foi relatado que a violação do espaço biológico pela colocação de uma restauração na sua zona pode resultar em inflamação gengival19 formação de bolsa e perda óssea alveolar35 Fig 668 Consequentemente recomendase que haja pelo menos 3 mm entre a margem gengival e a crista óssea12383941 Isso permite o espaço biológico adequado quando a restauração é colocada 05 mm dentro do sulco gengival3941 Fig 669 FIGURA 666 O aumento cirúrgico de coroa proporcionou a esses molares inferiores uma melhor retenção e acesso para as restaurações bemsucedidas A Antes do aumento de coroa B Cirurgia de aumento de coroa concluída Observe no aumento de coroa clínica C Vista vestibular após a cirurgia D Restaurações finais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 667 O espaço biológico foi estimado em aproximadamente 2 mm Devem ser feitos esforços para preservar a sua integridade FIGURA 668 Embora a inflamação gengival ao redor das coroas possa ter uma série de causas a violação do espaço biológico precisa ser considerada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 669 Posicionamento da margem da restauração 05 mm dentro do sulco permitindo a manutenção do espaço biológico O aumento cirúrgico da coroa pode incluir a remoção apenas de tecido mole ou de tecido mole e osso alveolar A redução apenas de tecido mole é indicada se houver gengiva inserida suficiente e mais de 3 mm de tecido coronal à crista óssea Fig 6610 Isso pode ser feito por gengivectomia ou por técnica de retalho Caps 65 e30 A gengiva inserida insuficiente e menos de 3 mm de tecido mole exigem um procedimento de retalho e remodelação do contorno ósseo Fig 6611 No caso de cáries ou fratura dentária para garantir o posicionamento da margem em uma estrutura dentária sólida e boa forma de retenção a cirurgia deve proporcionar pelo menos 4 mm a partir da extensão apical da cárie ou fratura até a crista óssea Fig 6612 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6610 Mais de 3 mm de tecido mole entre o osso e a margem gengival com gengiva inserida adequada permite o aumento da coroa pela gengivectomia FIGURA 6611 Com menos de 3 mm de tecido mole entre o osso e a margem gengival ou com uma quantidade insuficiente de gengiva inserida um procedimento de retalho e a remodelação do contorno ósseo são necessários para o aumento de coroa DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6612 Em caso de cárie ou fratura pelo menos 1 mm de estrutura dentária sólida deve estar presente acima da margem gengival para uma adequada restauração Com o advento de uma odontologia implantar previsível é importante ponderar cuidadosamente o valor do aumento da coroa para facilitar a restauração em vez da remoção do dente e substituição por um implante dentário Quadro 662 Quadro 662 Aumento Cirúrgico de Coroa Indicações Cárie ou fratura subgengival Comprimento inadequado de coroa clínica para a retenção Alturas gengivais desiguais ou antiestéticas Contraindicações A cirurgia criaria um resultado antiestético Cáries ou fraturas profundas exigiriam remoção óssea excessiva em dentes contíguos O dente é desfavorável para restauração Reconstrução do Processo Alveolar A reabsorção da crista alveolar ocorre frequentemente após a perda dentária Cap 72 Para proporcionar as dimensões anatômicas adequadas para a colocação de um pôntico estético Cap 67 ou para a DEMO wwwebookconvertercom colocação de implantes dentários Cap 72 é feita a reconstrução do processo alveolar No caso da colocação do pôntico estético os pequenos defeitos podem ser tratados com aumento de tecido mole no processo alveolar Fig 6613 Para os defeitos grandes e defeitos nos sítios que receberão implantes dentários são utilizadas as modalidades de tecidos duros Fig 6614 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6613 A A perda do incisivo central esquerdo superior resultou em um defeito antiestético na crista alveolar B a E É feita uma incisão na crista do rebordo alveolar um envelope é criado e um enxerto de tecido mole do palato é colocado dentro do envelope F a H Uma prótese removível com um pôntico ovalado é colocado em ligeiro contato com o sítio enxertado O edema ao redor do ápice do pôntico resulta em uma concavidade de tecido mole a qual permite uma restauração final com aspecto mais natural DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6614 O defeito de crista após a extração é enxertado com uma combinação de osso autógeno e bovino desproteinizado e contido pelo uso de uma barreira de membrana não reabsorvível Após 8 meses o sítio é reaberto e a membrana é removida Uma comparação de B e G mostra reconstrução significativa do tecido duro nesse caso usado para instalação de um implante dentário A Crista edêntula antes da cirurgia B Rebatimento do retalho para visualizar o defeito C Material de enxerto colocado sobre a crista reabsorvida D Membrana não reabsorvível com reforço de titânio colocada sobre o material de enxerto E Sítio do enxerto suturado F Sítio cirúrgico reaberto 8 meses após a cirurgia G Novo osso sobre a crista H Implante colocado na crista aumentada DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Conforme descrito nesta e em outras seções deste livro os objetivos terapêuticos de conforto do paciente função estética previsibilidade longevidade e facilidade na terapia restauradora e de manutenção são atingidos somente mediante uma abordagem interdisciplinar construída cuidadosamente com diagnóstico preciso e planejamento abrangente do tratamento atuando como pedras angulares A interação complexa entre a terapia periodontal e a odontologia restauradora bemsucedida serve apenas para enfatizar essa premissa Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Camargo P M Melnick P R Camargo L M Clinical crown lengthening in the esthetic zone J Calif Dent Assoc 2007 357487498 Fradeani M Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics volume 2 prosthetic treatment a systematic approach to esthetic biologic and functional integration Chicago Quintessence 2004 Gracis S Fradeani M Celletti R et al Biological integration of aesthetic restorations factors influencing appearance and longterm success Periodontol 2000 2001 272944 Kois J C The restorativeperiodontal interface biological parameters Periodontol 2000 1996 1129 Kois J C Clinical techniques in prosthodontics relationship of the periodontium to impression procedures Compend Contin Educ Dent 2000 21684 Kokich V G Esthetics the orthodonticperiodontic restorative connection Semin Orthodont 1996 221 Melnick P R Camargo P M Alveolar bone reservation following tooth extraction in the esthetic zone In Fugazzotto P ed Implant and regenerative therapy in dentistry a guide to decision making Hoboken WileyBlackwell 2009 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 67 DEMO wwwebookconvertercom Interrelações Restauradoras Frank M Spear and Joseph P Cooney RESUMO DO CAPÍTULO Considerações Biológicas Manejo Estético do Tecido Considerações Oclusais na Terapia Restauradora Considerações Restauradoras Especiais A relação entre a saúde periodontal e a restauração dos dentes é íntima e inseparável Para que as restaurações sobrevivam no longo prazo o periodonto precisa continuar saudável para que os dentes perdurem um longo período Para o periodonto continuar saudável as restaurações precisam ser realizadas de maneira criteriosa para que fiquem em harmonia com os tecidos periodontais circundantes Para manter ou melhorar a aparência estética do paciente a interface dente tecido precisa apresentar um aspecto natural saudável com os tecidos gengivais emoldurando os dentes restaurados de uma maneira harmoniosa Este capítulo discorre sobre as áreas principais do tratamento restaurador necessário para otimizar a saúde periodontal com um foco na estética e função das restaurações DEMO wwwebookconvertercom Considerações Biológicas Posicionamento da Margem e Espaço Biológico Um dos aspectos mais importantes na compreensão da relação periodontalrestauradora é a localização da margem da restauração em relação ao tecido gengival adjacente Os cirurgiõesdentistas restauradores precisam compreender o papel do espaço biológico na preservação dos tecidos gengivais saudáveis e no controle da forma gengival ao redor das restaurações Eles também precisam aplicar essa informação no posicionamento das margens das restaurações especialmente na zona estética pois o objetivo principal do tratamento é disfarçar a junção da margem com o dente Um cirurgiãodentista é apresentado a três opções de posicionamento da margem supragengival equigengival mesmo com o tecido e subgengival69 A margem supragengival tem o menor impacto no periodonto Classicamente essa posição da margem tem sido aplicada nas áreas antiestéticas devido ao contraste acentuado de cor e opacidade dos materiais restauradores tradicionais em relação ao dente Com o advento dos materiais restauradores mais transparentes da odontologia adesiva e dos cimentos resinados a capacidade para posicionar margens supragengivais nas áreas estéticas hoje é uma realidade Figs 671 e 672 Portanto sempre que possível essas restaurações devem ser escolhidas não somente pelas suas vantagens estéticas mas também por seu impacto periodontal favorável DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 671 Com o advento da odontologia adesiva e dos vernizes cerâmicos ultrafinos hoje é possível preparar restaurações equigengivais sem margens visíveis São exibidas as preparações de seis facetas de porcelana com as margens posicionadas no nível do tecido FIGURA 672 Restaurações concluídas da Figura 671 Repare na linha de acabamento gengival invisível embora a margem não tenha sido levada abaixo do tecido O uso de margens equigengivais tradicionalmente não era desejável porque acreditavase que elas retinham mais placas do que as margens supra ou subgengivais e portanto resultariam em mais inflamação DEMO wwwebookconvertercom gengival Também havia a preocupação de que qualquer pequena retração gengival criaria uma margem visualmente desagradável Essas preocupações não são válidas hoje em dia não somente porque as margens das restaurações podem ser misturadas esteticamente com o dente mas também porque as restaurações podem ser acabadas facilmente para proporcionar uma interface lisa e polida na margem gengival Do ponto de vista periodontal as margens supra e equigengival são bem toleradas O maior risco biológico ocorre durante o posicionamento das margens subgengivais42 Essas margens não são tão acessíveis quanto as supra ou equigengivais para os procedimentos de acabamento Além disso se a margem for colocada excessivamente abaixo da crista de tecido gengival ela viola o aparelho de inserção gengival Conforme foi descrito no Capítulo 1 a dimensão do espaço que os tecidos gengivais saudáveis ocupam entre a base do sulco e o osso alveolar subjacente consiste na adesão do epitélio juncional e na adesão de tecido conjuntivo O espaço de adesão combinado é identificado hoje como espaço biológico A maioria dos autores atribui ao estudo de cadáveres realizado em 1961 por Gargiulo Wentz e Orban18 a primeira pesquisa a estabelecer as dimensões do espaço necessário para os tecidos gengivais Eles descobriram que no ser humano médio a adesão de tecido conjuntivo ocupa 107 mm de espaço acima da crista do osso alveolar e que a adesão de epitélio juncional abaixo da base do sulco gengival ocupa outros 097 mm de espaço acima da adesão de tecido conjuntivo A combinação dessas duas medições com 1 mm cada uma em média constitui o espaço biológico Fig 673 Clinicamente essa informação é aplicada para diagnosticar violações do espaço biológico quando a margem de restauração está posicionada a 2 mm ou menos de distância do osso alveolar e os tecidos gengivais estão inflamados sem nenhum outro fator etiológico evidente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 673 Espaço biológico humano médio Inserção de tecido conjuntivo com 1 mm de altura inserção de epitélio juncional com 1 mm de altura profundidade do sulco de aproximadamente 1 mm A inserção de tecido conjuntivo e de epitélio juncional combinada ou espaço biológico é igual a 2 mm As considerações restauradoras ditam frequentemente o posicionamento das margens das restaurações por baixo da crista de tecido gengival As restaurações podem precisar ser estendidas na direção gengival a para criar resistência adequada e forma de retenção no preparo b para criar alterações de contorno importantes devido a cáries ou outras deficiências dentárias ou c disfarçar a interface denterestauração situandoa subgengivalmente Quando a margem da restauração é posicionada muito abaixo da crista de tecido gengival ela incide sobre o aparelho de inserção gengival e cria uma violação do espaço biológico49 Podem ser observadas duas respostas diferentes dos tecidos gengivais envolvidos Fig 674 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 674 Ramificações de uma violação do espaço biológico se uma margem de restauração for colocada dentro da zona de inserção Na superfície mesial do incisivo central esquerdo não houve perda óssea mas ocorre inflamação gengival Na superfície distal do incisivo central esquerdo houve perda óssea e o espaço biológico normal foi restabelecido Uma possibilidade é que ocorra perda óssea de natureza imprevisível e retração do tecido gengival à medida que o corpo tenta recriar espaço entre o osso alveolar e a margem para deixar espaço para a reinserção do tecido É mais provável que isso ocorra nas áreas em que o osso alveolar que circunda o dente for muito fino O trauma decorrente dos procedimentos restauradores pode desempenhar um papel importante no rebaixamento desse tecido frágil Outros fatores que podem impactar a probabilidade de retração incluem a se a gengiva é espessa e fibrótica ou fina e frágil e b se o periodonto é altamente recortado ou nivelado em sua forma gengival Foi constatado que a gengiva altamente recortada e delgada é mais propensa à retração do que um periodonto nivelado e com tecido fibrótico espesso47 A constatação mais comum com o posicionamento profundo da margem é que o nível ósseo aparenta se manter inalterado mas a inflamação gengival se desenvolve e persiste Para restaurar a saúde do tecido gengival é necessário estabelecer clinicamente o espaço entre o osso alveolar e a margem Isso pode ser feito por cirurgia para alterar o nível ósseo ou por extrusão ortodôntica para afastar mais a margem da restauração do nível ósseo Avaliação do Espaço Biológico DEMO wwwebookconvertercom A interpretação radiográfica pode identificar violações interproximais do espaço biológico No entanto como os locais mais comuns são os ângulos de linha mesiofaciais e distofaciais dos dentes as radiografias não têm função diagnóstica devido à sobreposição do dente Se um paciente sofrer desconforto no tecido quando os níveis das margens de restauração estiverem sendo avaliados com uma sonda periodontal isso é uma boa indicação de que a margem se estende para a inserção e ocorreu uma violação do espaço biológico Uma avaliação mais positiva pode ser feita clinicamente medindo a distância entre o osso e a margem da restauração usando uma sonda periodontal estéril A sonda é inserida através dos tecidos de inserção anestesiados a partir do sulco até o osso subjacente Se essa distância for menor que 2 mm em um ou mais locais pode ser confirmado um diagnóstico de violação do espaço biológico Essa avaliação é feita percorrendo uma circunferência ao redor do dente para avaliar a extensão do problema No entanto as violações do espaço biológico podem ocorrer em alguns pacientes nos quais as margens estão situadas mais de 2 mm acima do nível do osso alveolar22 Em 1994 Vacek et al70 também investigaram o fenômeno do espaço biológico Embora tenham constatado um espaço médio de 2 mm igual ao apresentado anteriormente por Gargiulo et al18 eles também relataram uma gama de espaços biológicos diferentes e específicos para cada paciente Eles relataram espaços biológicos tão estreitos quanto 075 mm em alguns indivíduos enquanto que outros tinham espaços biológicos tão grandes quanto 43 mm Fig 675 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 675 Existem variações no espaço biológico As inserções de tecido conjuntivo e as inserções de epitélio juncional podem variar Neste exemplo a inserção e tecido conjuntivo tem 2 mm de altura a de epitélio juncional tem 1 mm de altura e a profundidade do sulco é de 1 mm com uma altura tecidual total combinada de 4 mm acima do osso No entanto o espaço biológico é de 3 mm Isso é apenas uma variação que pode ocorrer em relação à média retratada na Figura 673 Essa informação dita que a avaliação específica do espaço biológico deve ser feita para cada paciente a fim de determinar se o paciente precisa de mais espaço biológico além de 2 mm para que as restaurações fiquem em harmonia com os tecidos gengivais O espaço biológico ou de inserção pode ser identificado para cada paciente sondando até o nível ósseo conhecida como sondagem até o osso e subtraindo a profundidade do sulco da medição resultante Essa medição precisa ser feita nos dentes com tecidos gengivais saudáveis e deve ser repetida em mais de um dente para garantir uma avaliação precisa A técnica permite que as variações nas profundidades de sulco encontradas em cada paciente sejam avaliadas e levadas em consideração na avaliação diagnóstica A informação obtida é utilizada no diagnóstico definitivo das violações do espaço biológico do grau de correção necessário e dos parâmetros para realização de futuras restaurações DEMO wwwebookconvertercom Corrigindo as Violações do Espaço Biológico As violações do espaço biológico podem ser corrigidas pela remoção cirúrgica do osso afastandoo da margem da restauração ou pela extrusão ortodôntica do dente e assim distanciando a margem do osso A cirurgia é a mais rápida das duas opções de tratamento57 Ela também é preferida se o aumento da coroa resultante criar um comprimento do dente mais agradável As indicações e contra indicações para o aumentocirúrgico da coroa são apresentadas no Capítulo 66 e ilustradas com exemplos cirurgiõesdentistas Nessas situações o osso deve ser afastado da margem pela distância medida para o espaço biológico ideal para esse paciente com 05 mm adicionais de osso removido como margem de segurança Há um risco potencial de retração gengival após a remoção do osso7 Se o osso interproximal for removido há uma grande probabilidade de retração papilar e criação de um triângulo de espaço antiestético abaixo dos contatos interproximais Se a violação do espaço biológico for no lado interproximal ou se a violação for através da superfície vestibular e o nível de tecido gengival estiver correto a extrusão ortodôntica é indicada27 Figs 676 a 679 A extrusão pode ser feita de duas maneiras Aplicando força de extrusão ortodôntica baixa o dente vai irromper lentamente trazendo o osso alveolar e o tecido gengival com ele O dente sofre extrusão até o nível ósseo ter sido conduzido na direção coronária ao nível ideal pela quantidade que precisa ser removida cirurgicamente para corrigir a violação de inserção O dente é estabilizado nessa nova posição e depois é tratado cirurgicamente para corrigir os níveis do osso e do tecido gengival Outra opção é realizar uma extrusão ortodôntica rápida onde o dente é irrompido até a quantidade desejada ao longo de várias semanas32 Durante esse período é feita uma fibrotomia supracrestal percorrendo uma circunferência ao redor do dente semanalmente em um esforço para impedir que o tecido e o osso acompanhem o dente O dente é estabilizado por 12 semanas no mínimo para confirmar a posição do tecido e do osso e qualquer deformação coronária pode ser corrigida cirurgicamente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 676 O incisivo central esquerdo fraturou em um acidente 12 meses atrás e foi restaurado na época O paciente está descontente com a aparência do tecido que circunda a restauração Figs 677 678 e 679 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 677 A radiografia revela uma violação do espaço biológico na superfície mesial no aspecto interproximal A remoção do osso interproximal criaria uma deformidade antiestética Esse paciente deveria ser tratado com extrusão ortodôntica Figs 676 e 678 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 678 Após a extrusão ortodôntica O incisivo central esquerdo foi extruído 3 mm para mover o osso e a gengiva coronalmente Agora é possível reposicionar o osso cirurgicamente para corrigir o nível e posicionar a gengiva no nível correto restabelecendo o espaço biológico normal FIGURA 679 Fotografia um ano após a extrusão ortodôntica cirurgia óssea e colocação de uma nova restauração no paciente da Figura 67 6 Repare na excelente saúde do tecido após o restabelecimento do espaço biológico DEMO wwwebookconvertercom Diretrizes para o Posicionamento da Margem Durante a determinação do posicionamento das margens restauradoras em relação à inserção periodontal é recomendado que a profundidade sulcular do paciente seja utilizada como diretriz na avaliação do requisito de espaço biológico do paciente A base do sulco pode ser visualizada como o topo da inserção e portanto o cirurgiãodentista levará em conta as variações na altura da inserção assegurando que a margem seja colocada no sulco e não na inserção4363756 As variações na profundidade de sondagem sulcular são utilizadas para prever a que profundidade abaixo da crista gengival a margem pode ser posicionada com segurança Com as profundidades de sondagem rasas 1 a 15 mm estender a preparo mais de 05 mm no aspecto subgengival traz o risco de violar a inserção Isso presume que a sonda periodontal deva penetrar uma média de 05 mm na inserção de epitélio juncional na gengiva saudável Com as profundidades de sondagem rasas a retração futura é improvável porque a margem gengival livre estará situada perto do topo da inserção As profundidades de sondagem sulcular maiores proporcionam mais liberdade para posicionar as margens das restaurações bem mais abaixo da crista gengival Na maioria das circunstâncias porém quanto mais profundo o sulco gengival maior é o risco de retração gengival Procedimentos Odontológicos no Posicionamento da Margem O primeiro passo na utilização da profundidade do sulco como guia no posicionamento da margem é manejar a saúde gengival Depois que o tecido estiver saudável as três regras a seguir podem ser utilizadas para posicionar as margens intrassulculares Regra 1 Se a sondagem do sulco resultar em 15 mm ou menos posicione a margem da restauração 05 mm abaixo da crista de tecido gengival isto é especialmente importante no aspecto vestibular e vai impedir uma violação do espaço biológico em um paciente com alto risco dessa violação Regra 2 Se a sondagem do sulco resultar em mais de 15 mm posicione a margem na metade da profundidade do sulco abaixo da crista tecidual Isso posiciona a margem suficientemente abaixo do tecido de modo que ela ainda estará coberta mesmo se o paciente DEMO wwwebookconvertercom tiver um alto risco de retração Regra 3 Se um sulco maior que 2 mm for encontrado especialmente no aspecto vestibular do dente avalie se poderia ser feita uma gengivectomia para aumentar a coroa clínica dos dentes e criar um sulco de 15 mm Depois o paciente pode ser tratado usando a Regra 1 A razão da Regra 3 é que o posicionamento profundo da margem é mais difícil e a estabilidade da margem gengival livre é menos previsível quando existe um sulco profundo Reduzir a profundidade do sulco cria uma situação mais previsível no posicionamento de uma margem intracrevicular Entretanto não há como o cirurgiãodentista ter certeza de se manter no nível correto pois pode haver alguma recorrência gengival após a gengivectomia Contudo a redução da profundidade sulcular garante que as margens restauradoras não ficarão expostas e visíveis na boca do paciente Figs 6710 a 6714 FIGURA 6710 Uma mulher de 78 anos apresenta restaurações anterosuperiores confeccionadas 6 meses antes Ela está descontente com as margens expostas e observa que as margens foram cobertas no dia em que as restaurações foram colocadas Figs 6711 a 6714 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6711 Profundidade de sondagem em relação ao nível da margem de preparo é maior que 3 mm Esse paciente na Figura 6710 apresentava um padrão de erupção alterado e uma profundidade de sulco acima de 3 mm quando essas restaurações foram colocadas FIGURA 6712 Existem duas opções para manejar o tratamento corretamente a posicionar as margens originais na metade da profundidade do sulco situação em que a retração que ocorreu não as teria exposto ou b realizar uma gengivectomia criando um sulco de 1 a 15 mm A segunda opção foi escolhida quando as restaurações foram refeitas As margens forcam colocadas 05 mm abaixo do tecido após a gengivectomia Figs 6711 e 6713 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6713 Em 6 semanas após a gengivectomia e preparo dos dentes Repare no nível do tecido e que esse tecido está recorrendo coronalmente sobre as margens Esse é um achado comum quando é feita uma gengivectomia pura FIGURA 6714 Fotografia quatro anos após a colocação das restaurações finais no paciente da Figura 6710 Repare que o nível do tecido foi mantido com uma profundidade de sulco de 2 mm na superfície vestibular O posicionamento das margens supra e equigengival é simples porque não requer manipulação de tecido Com relação ao preparo global do dente a quantidade reduzida nas regiões oclusal vestibular DEMO wwwebookconvertercom lingual e interproximal é ditada pela escolha dos materiais restauradores Antes de se estender subgengivalmente o preparo deve ser feito para liberar margem gengival no aspecto vestibular e interproximal Isso permite que a margem do preparo do dente seja utilizada como referência para a extensão subgengival depois que o tecido estiver retraído Fig 6715 FIGURA 6715 Para promover uma posição de referência para o posicionamento da margem após a retração tecidual a margem do preparo do dente é estabelecida inicialmente nivelandose com a margem gengival livre Retração Tecidual Depois de concluída a parte supragengival do preparo é necessário estendêlo abaixo do tecido623 A margem do preparo agora precisa ser estendida até a profundidade correta no sulco aplicando as diretrizes apresentadas anteriormente Nesse processo o tecido precisa ser protegido da abrasão que vai provocar hemorragia e afetar de modo adverso a estabilidade do nível tecidual ao redor do dente O acesso à margem também é necessário para a moldagem final e deve apresentar um ambiente limpo e seco O manejo tecidual é feito com fios de retração gengival usando o tamanho adequado para obter o deslocamento necessário Tecidos gengivais finos e frágeis e situações de sulco raso costumam ditar a escolha de fios de diâmetro menor para alcançar o deslocamento tecidual desejado DEMO wwwebookconvertercom Para a margem da Regra 1 profundidade do sulco 15 mm ou menos o fio deve ser colocado de modo que o seu topo fique situado no sulco em um nível no qual a margem final deva ser estabelecida que estará 05 mm abaixo da margem preparada anteriormente Fig 6716 Nos aspectos interproximais do dente o fio geralmente fica 1 a 15 mm abaixo da altura do tecido porque o sulco interproximal costuma ter de 25 a 3 mm de profundidade Com o seu fio inicial colocado o preparo é estendido até o topo do fio com a broca inclinada em relação ao dente para não provocar abrasão no tecido Fig 6717 Esse processo protege o tecido cria a redução axial correta e estabelece a margem no nível subgengival desejado Para criar espaço e permitir aceso para uma moldagem final agora é necessário colocar um segundo fio de retração O segundo fio é empurrado de modo a deslocar o primeiro fio apicalmente e se situa entre a margem e o tecido Fig 6718 Para a moldagem final apenas o topo do fio é removido deixando as margens visíveis e acessíveis para serem registradas com o material de moldagem Fig 6719 O fio inicial continua no lugar dentro do sulco até a conclusão da restauração provisória FIGURA 6716 O segundo passo no posicionamento da margem é colocar uma única camada de fio retrator abaixo da margem anteriormente preparada até o nível final desejado para a margem Aqui um único fio foi colocado 05 mm abaixo da margem preparada anteriormente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6717 A margem do preparo é estendida apicalmente até o topo do fio retrator isso representa o posicionamento correto da margem abaixo da margem gengival livre não refletida anteriormente FIGURA 6718 Para proporcionar espaço para o material de moldagem colocase agora um segundo fio de moldagem em cima do primeiro fio retrator Esse fio de moldagem é posicionado para que fique entre a margem do preparo e a gengiva para criar espaço adequado para o material de moldagem após a remoção do fio DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6719 Situação ideal após a remoção do fio de moldagem O fio retrator ainda está no lugar mantendo o sulco aberto mas foi deslocado apicalmente outros 05 mm pelo posicionamento do fio de moldagem expondo a estrutura do dente apical à margem para que seja capturada na moldagem Como alternativa para os fios de retração adicionais pode ser utilizada a eletrocirurgia para remover qualquer tecido sobrejacente no processo de retração Uma ponta de eletrodo de fio fino é colocada em paralelo com o dente e contra a margem no sulco sendo movida através do tecido saliente abrindo a margem e o fio de retração para acesso visual Figs 6720 a 6723 A caneta eletrocirúrgica se situa no topo do fio de retração no sulco Isso controla a posição vertical da ponta e resulta na remoção da menor quantidade de tecido necessária para o acesso DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6720 Fio retrator e fio de moldagem posicionados O tecido mole encontrase sobre as margens do preparo Nessa situação se o fio de moldagem fosse removido a moldagem não capturaria as margens nas áreas em que o tecido é saliente FIGURA 6721 O tecido saliente foi removido com eletrocirurgia e foi criado um espaço para o material de moldagem Repare que o fio retrator e o fio de moldagem ainda estão no lugar O fio de moldagem agora é completamente visível ao redor do dente permitindo o acesso fácil para o material de moldagem até a margem após a remoção do fio de moldagem DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6722 Na eletrocirurgia a ponta fina do eletrodo é mantida em paralelo com o preparo do dente e repousa sobre o fio à medida que a ponta é deslocada ao redor do dente FIGURA 6723 Após a remoção do fio de moldagem é criado um espaço adequado para o material de moldagem sem tecido mole saliente nas margens para aprisionar ou lacerar o material de moldagem Repare que o segundo fio ou fio retrator ainda está no lugar Nas situações da Regra 2 em que o sulco é mais profundo dois fios DEMO wwwebookconvertercom de diâmetro maior são utilizados para afastar o tecido antes de estender a margem apicalmente Figs 6724 a 6726 O topo do segundo fio é posicionado para identificar a posição da margem final na distância correta abaixo da margem preparada anteriormente que estava no nível da crista de tecido gengival A margem é rebaixada até o topo do segundo fio Fig 6727 depois é colocado um terceiro fio no preparo para a moldagem Figs 6728 e 6729 No paciente com um sulco profundo no qual a margem precisa estar 15 a 2 mm abaixo da crista de tecido a eletrocirurgia costuma ser necessária para remover o tecido saliente Para evitar alterar a altura do tecido gengival é importante manter a caneta eletrocirúrgica paralela ao preparo Fig 6730 FIGURA 6724 O primeiro passo no posicionamento da margem para o paciente com erupção alterada ou com um sulco profundo é prepará la até a margem gengival livre atual como no paciente da Regra 1ver no texto DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6725 O segundo passo para o paciente com erupção alterada é colocar o fio retrator Repare que a colocação de um único fio retrator não proporciona o afastamento adequado do tecido para permitir que a margem seja levada para baixo do tecido sem provocar abrasão da gengiva com a broca FIGURA 6726 O terceiro passo para o paciente com erupção alterada e um sulco profundo é colocar um segundo fio retrator de diâmetro maior em cima do primeiro fio retrator Combinados esses dois fios promovem a retração adequada para abrir o sulco de modo que a margem possa ser posicionada abaixo do tecido sem provocar abrasão da gengiva DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6727 Agora o preparo é estendido até o topo do segundo fio retrator finalizando a localização da margem FIGURA 6728 Após a extensão da margem até o topo do fio retrator uma terceira camada de fio é aplicada a qual vai agir como o fio de moldagem Esse fio de moldagem deve ser colocado para que se encaixe entre a margem gengival livre e a margem da preparo Seu posicionamento vai deslocar apicalmente os dois fios retratores posicionados anteriormente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6729 A remoção do fio de moldagem cria um espaço adequado para o material de moldagem capturar a margem e 05 mm de estrutura dentária abaixo da margem na qual o fio de moldagem deslocou os dois primeiros fios DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6730 Se for necessário usar eletrocirurgia seja em um paciente normal ou alterado a inclinação correta da caneta eletrocirúrgica é importante A A caneta eletrocirúrgica mantida em paralelo ao preparo e repousando no fio de retração colocado anteriormente Isso remove uma quantidade mínima de tecido e a presença do fio de retração protege a inserção da eletrocirurgia B Inclinação incorreta da caneta eletrocirúrgica A caneta está se inclinando para longe do preparo Essa inclinação resulta na remoção de excesso de tecido Restaurações Provisórias Três áreas críticas precisam ser manejadas eficazmente para produzir uma resposta biológica favorável para as restaurações provisórias374 O encaixe marginal o contorno da coroa e o acabamento da superfície das restaurações provisórias precisam ser adequados para manter a saúde e a posição dos tecidos gengivais durante o período até que as restaurações finais sejam entregues As restaurações provisórias mal DEMO wwwebookconvertercom adaptadas nas margens que são super ou subcontornadas e que têm superfícies ásperas ou porosas podem provocar inflamação supercrescimento ou retração dos tecidos gengivais O resultado pode ser imprevisível e as alterações desfavoráveis na arquitetura do tecido podem comprometer o sucesso da restauração final Adaptação Marginal A adaptação marginal claramente está relacionada à produção de uma resposta inflamatória no periodonto Foi demonstrado que o nível de inflamação gengival pode aumentar de acordo com o nível de abertura marginal15 As margens significativamente abertas vários décimos de milímetro são capazes de abrigar grandes quantidades de bactérias e podem ser responsáveis pela resposta inflamatória observada No entanto a qualidade do acabamento marginal e a localização da margem em relação à inserção são muito mais críticas para o periodonto do que a diferença entre uma adaptação de 20 μm e uma adaptação de 100 μm424659 Contorno da Coroa O contorno da restauração foi descrito como extremamente importante para a manutenção da saúde periodontal2675 O contorno ideal promove acesso para a higiene tem plenitude para criar a forma gengival desejada e tem um visual agradável do contorno dentário nas áreas estéticas A evidência dos estudos realizados em humanos e animais demonstra claramente uma relação entre o excesso de contorno e a inflamação gengival enquanto que a deficiência de contorno não produz efeito periodontal adverso4851 A causa mais frequente das restaurações protéticas mal contornadas é a preparo inadequada do dente pelo dentista o que obriga o protético a produzir uma restauração volumosa para proporcionar espaço ao material restaurador Nas áreas da boca em que as considerações estéticas não são críticas um contorno mais nivelado sempre é desejável Detritos Subgengivais Deixar detritos embaixo do tecido durante os procedimentos restauradors pode criar uma resposta periodontal adversa A causa pode ser o fio de retração o material de moldagem o material DEMO wwwebookconvertercom provisório ou um cimento temporário ou permanente55 O diagnóstico de detritos como causa da inflamação gengival pode ser confirmado examinando o sulco ao redor da restauração com um explorador removendo quaisquer corpos estranhos e depois monitorando a resposta do tecido Pode ser necessário anestesiar o tecido para proporcionar conforto ao paciente durante o procedimento Hipersensibilidade aos Materiais Dentários As respostas inflamatórias gengivais têm sido relacionadas ao uso de ligas não preciosas nas restaurações dentárias52 Geralmente as respostas ocorrem com ligas contendo níquel embora a frequência dessas ocorrências seja controversa50 As respostas de hipersensibilidade às ligas preciosas são extremamente raras e essas ligas proporcionam uma solução fácil para os problemas encontrados com as ligas não preciosas Ainda mais importante é o fato dos tecidos responderem mais às diferenças na rugosidade superficial do material do que à composição do material166 Quanto mais rugosa a superfície da restauração no aspecto subgengival maiores são o acúmulo de placa e a inflamação gengival Na pesquisa clínica a porcelana o ouro altamente polido e a resina altamente polida mostram acúmulo de placa similar Independentemente do material restaurador selecionado uma superfície lisa é essencial em todos os materiais no aspecto subgengival DEMO wwwebookconvertercom Manejo Estético do Tecido Manejo das Ameias Interproximais A terapia restauradora e periodontal atual precisa considerar um bom resultado estético especialmente na zona estética anterossuperior Conforme foi discutido no Capítulo 63 a papila interproximal é uma parte muito importante na criação desse resultado estético A ameia interproximal criada pelas restaurações e a forma da papila interdental têm uma relação única e íntima6162 A ameia interproximal ideal deve abrigar a papila gengival sem incidir sobre a mesma e também deve estender o contato dentário interproximal até o topo da papila para que não haja espaço excessivo para aprisionar alimentos e ser esteticamente desagradável A altura papilar é estabelecida pelo nível do osso pelo espaço biológico e pela forma da ameia gengival As mudanças na forma da ameia podem impactar a altura e a forma da papila A ponta da papila se comporta de maneira diferente da margem gengival livre no aspecto vestibular do dente Enquanto que a margem gengival livre está 3 mm acima em média do osso vestibular subjacente a ponta da papila está em média 45 a 5 mm acima do osso interproximal Fig 6731 Isso significa que se a papila estiver mais acima do osso do que o tecido vestibular mas tiver o mesmo espaço biológico a área interproximal terá um sulco de 1 a 15 mm mais profundo do que o encontrado na superfície vestibular FIGURA 6731 Comparação do comprimento da papila interproximal relativo ao osso e da margem gengival livre relativo ao osso Há uma distância de 3 mm a partir do osso vestibular até o osso DEMO wwwebookconvertercom interproximal No entanto existe em média 45 a 5 mm de comprimento gengival entre a altura do tecido vestibular e a altura da papila interproximal Esse comprimento extra de 15 a 2 mm de gengiva em comparação com o osso é o resultado da altura extra do tecido mole acima da inserção no aspecto interproximal Van der Vendon72 removeu completamente as papilas saudáveis até o nível ósseo e constatou que elas regeneram rotineiramente de 4 a 45 mm do tecido total acima do osso com uma profundidade média do sulco de 2 a 25 mm A altura acima do osso que a papila se esforça para manter foi confirmada indiretamente por Tarnow et al67 que estudou a relação da papila entre o contato interproximal e o osso subjacente Quando o nível gengival dos contatos dentários interproximais mediam 5 mm ou menos até o osso alveolar a papila sempre preenchia o espaço Quando o contato media 6 mm a partir do osso apenas 56 das papilas conseguiam preencher o espaço Finalmente quando o contato era de 7 mm a partir do osso somente 37 das papilas conseguiam preencher os espaços Sabendo que existe uma variabilidade individual do espaço biológico necessário essa informação relativa à papila é aplicada localizando o ponto mais baixo do contato interproximal em relação ao topo da inserção epitelial O contato ideal deve estar a 23 mm coronal à inserção coincidindo com a profundidade do sulco interproximal médio Assim como na avaliação dos tecidos faciais para a localização da margem essa técnica exige que o tecido seja saudável para permitir a sondagem precisa Se o sulco medir mais de 3 mm há algum risco de retração com os procedimentos restauradores O cirurgiãodentista frequentemente se confronta com um sulco normal ou raso com uma papila que parece curta demais em vez de uma papila alta com um sulco profundo O manejo dessa situação é mais bem conduzido pela visualização da papila como um balão de certo volume situado na inserção Esse balão de tecido tem uma forma e altura ditadas pela ameia gengival dos dentes Com uma ameia larga demais o balão achata assume uma forma embotada e tem um sulco raso Fig 6732 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6732 Relação entre o volume da ameia gengival e a forma papilar A A ameia gengival dos dentes é excessivamente grande em consequência de uma forma dentária afunilada Devido à forma grande da ameia o volume de tecido situado no topo da inserção não é moldado na forma de uma papila normal mas possui uma forma romba e um sulco mais raso B A forma dentária ideal na qual o mesmo volume de tecido se situa no topo da inserção como em A No entanto devido à forma de ameia mais fechada dos dentes em B a papila preenche completamente a ameia e tem um sulco mais profundo com 25 a 3 mm em média Repare que a posição ideal do contato é 3 mm coronal à inserção Se a ameia tiver a largura ideal a papila assume uma forma pontiaguda tem um sulco de 25 a 3 mm e é saudável Se a ameia for estreita demais a papila pode crescer na direção vestibular e lingual formar uma passagem e ficar inflamada Essa informação é aplicada durante a avaliação de uma papila com uma ameia aberta A papila em questão é comparada com as papilas adjacentes Se todas as papilas tiverem o mesmo nível e se as outras áreas não tiverem ameias abertas o problema é de forma da ameia gengival Entretanto se a papila na área de interesse for apical às papilas adjacentes o cirurgião dentista deve avaliar os níveis ósseos interproximais Se o osso sob a papila for apical aos níveis ósseos adjacentes o problema é provocado por perda óssea Se o osso estiver no mesmo nível a ameia aberta é provocada pela forma da ameia dos dentes e não é um problema periodontal com a papila Corrigindo com Restauração as Ameias Gengivais Abertas Existem duas causas para as ameias gengivais abertas a a papila tem altura inadequada devido à perda óssea ou b o contato interproximal é alto demais no sentido coronal Se um contato alto tiver sido diagnosticado como a causa do problema existem duas possíveis DEMO wwwebookconvertercom razões Se a angulação radicular dos dentes divergir o contato interproximal é movido coronalmente resultando na ameia aberta Porém se as raízes forem paralelas a forma da papila é normal e há uma ameia aberta então o problema está relacionado provavelmente com a forma do dente especificamente uma forma excessivamente cônica A odontologia restauradora pode corrigir esse problema movendo o ponto de contato para a ponta da papila Para isso as margens da restauração precisam ser transportadas subgengivalmente 1 a 15 mm e o perfil de emergência da restauração é projetado para mover o ponto de contato na direção da papila combinandose o contorno abaixo do tecido Fig 6733 Isso pode ser feito facilmente com restaurações adesivas diretas já que o tecido mole pode ser visto claramente Figs 6734 a 6736 Para restaurações indiretas o contorno e a forma da ameia desejados para a restauração devem ser estabelecidos nas restaurações provisórias e se aguarda que os tecidos gengivais se adaptem por 4 a 6 semanas antes que a informação sobre os contornos gengivais seja levada ao laboratório para ser utilizada na confecção das restaurações finais FIGURA 6733 Métodos de alteração da forma da ameia gengival A Ameia gengival aberta típica causada pela forma dentária excessivamente afunilada B Método comum empregado para corrigir a ameia na qual é adicionado material supragengivalmente Isso fecha a ameia movendo o contato para a ponta da papila mas resulta em saliências que não podem ser limpas usando o fio dental A remoção dessas saliências reabre a ameia C Método correto para fechar a ameia gengival no qual as margens da restauração são levadas 1 a 15 mm abaixo da ponta da papila Repare que isso não invade a inserção porque a sondagem interproximal média do sulco é de 25 a 3 mm Isso permite a limpeza fácil devido ao perfil convexo e também remodela a papila para um perfil mais agradável esteticamente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6734 Esse paciente tem raízes paralelas realizou a terapia ortodôntica recentemente e está descontente com a ameia gengival aberta entre seus incisivos centrais Uma avaliação da altura papilar revela que todas estão no mesmo nível Isso só pode significar que a ameia aberta resulta de uma forma dentária excessivamente afunilada Figs 6735 e 6736 FIGURA 6735 Método para alterar corretamente a forma dentária do paciente na Figura 6734 Uma tira de matriz metálica foi moldada na forma dentária desejada e colocada 1 a 15 mm abaixo da ponta da papila O material restaurador foi adicionado ao dente contra a tira da matriz formando a nova superfície mesial do incisivo central esquerdo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6736 Fotografia um ano após a restauração das superfícies mesiais dos incisivos centrais direito e esquerdo movendo o contato proximal para a ponta da papila e estendendo as restaurações 1 a 15 mm abaixo da papila mesclandoas com o dente e criando uma área fácil de limpar Figs 6734 e 6735 Manejo da Forma da Ameia Gengival nos Pacientes com Retração Gengival O manejo da forma da ameia gengival nos pacientes que sofreram retração gengival varia se o tratamento é nas regiões anteriores ou posteriores da boca30 Nas áreas estéticas é necessário levar os contatos interproximais apicalmente na direção da papila para eliminar a presença de ameias grandes e abertas Nas restaurações múltiplas também é possível incluir papilas de cerâmica diretamente na restauração Nas áreas posteriores onde as larguras interradiculares são significativamente maiores muitas vezes é possível levar os contatos proximais a tocarem o tecido sem criar saliências grandes nas restaurações Nessas situações o contato deve ser movido para bem longe apicalmente a fim de minimizar quaisquer grandes armadilhas de alimentos deixando ao mesmo tempo uma ameia de tamanho conveniente para ser acessada com uma escova interdental É preciso observar que o desenvolvimento de contatos interproximais excessivamente longos seja nos dentes anteriores ou posteriores DEMO wwwebookconvertercom sempre cria formas dentárias retangulares e um tanto antiestéticas Desenho do Pôntico Classicamente existem quatro opções a considerar na avaliação do desenho do pôntico higiênico em sela em sela modificado e oval Fig 6737 Independentemente do desenho o pôntico deve proporcionar uma superfície oclusal que estabilize os dentes opostos permita a mastigação normal e não sobrecarregue os dentes de apoio O material restaurador para todos os quatro desenhos pode ser porcelana esmaltada ouro polido ou resina polida A resposta biológica do tecido em contato com a restauração não é diferente quanto ao material escolhido contanto que tenha um acabamento liso na superfície255363 FIGURA 6737 Quatro opções para projetar a forma de um pôntico A Pôntico sanitário higiênico A superfície tecidual do pôntico está a 3 mm da crista subjacente B Pôntico em forma de sela A superfície tecidual do pôntico atravessa a crista como uma sela A superfície tecidual inteira do pôntico em sela é convexa e muito difícil de limpar C Pôntico em sela modificado A superfície tecidual no aspecto vestibular é côncava acompanhando a crista No entanto o aspecto lingual da sela foi removido para permitir acesso visando a higiene oral D Pôntico oval A forma do pôntico se encaixa em um sítio receptor dentro da crista Isso permite que a superfície tecidual do pôntico seja convexa e também otimiza a estética As diferenças fundamentais entre os quatro desenhos de pôntico estão relacionadas com a estética e o acesso para os procedimentos de higiene O método principal para limpeza da superfície inferior dos pônticos é passar o fio dental no sentido mesiodistal ao longo dessa superfície inferior A forma da superfície inferior determina a facilidade com que a placa e os detritos alimentares podem ser removidos no processo Os pônticos higiênicos e ovais têm superfícies inferiores convexas o que os torna mais fáceis para limpar Os DEMO wwwebookconvertercom desenhos em sela e sela modificada têm superfícies côncavas que são mais difíceis de acessar com o fio dental Embora o desenho de pôntico higiênico promova o acesso mais fácil para os procedimentos de higiene raramente ele é utilizado devido à sua forma antiestética e a uma aceitação variável do contorno aberto por parte dos pacientes O pôntico oval é a forma ideal61 Esse pôntico é criado formando um sítio receptor na crista edêntula com uma broca diamantada ou por meio de eletrocirurgia O sítio é moldado para criar um contorno plano ou côncavo para que quando o pôntico for criado para se adaptar ao sítio ele venha a ter um contorno plano ou convexo A profundidade do sítio receptor depende dos requisitos estéticos do pôntico Nas áreas altamente estéticas como a região anterossuperior é necessário criar uma área receptora 1 a 15 mm abaixo do tecido no aspecto vestibular Isso cria a aparência de uma margem gengival livre e produz uma estética ideal Fig 6738 Esse sítio pode ser afunilado até a altura do tecido palatino para facilitar o acesso visando a higiene a partir do lado palatino Nas áreas posteriores um sítio receptor profundo pode complicar o acesso visando a higiene Nessas situações o sítio ideal tem a porção vestibular do ponto no mesmo nível da crista e depois o sítio é criado como uma linha reta até o lado lingual do pôntico Isso remove a convexidade da crista e produz uma superfície tecidual plana e fácil higienização do pôntico Fig 6739 FIGURA 6738 Forma ideal de um pôntico oval na área estética O sítio receptor foi criado 1 a 15 mm apical à margem gengival livre no aspecto vestibular Isso cria a ilusão do pôntico irrompendo do tecido No lado palatino o pôntico é afunilado para que o sítio receptor não se DEMO wwwebookconvertercom estenda abaixo do tecido isso permite o acesso mais fácil para a higiene oral Repare que quando o sítio receptor é criado o osso precisa estar a um mínimo de 2 mm da porção mais apical do pôntico FIGURA 6739 Opção para criar um sítio receptor do pôntico oval nas áreas menos estéticas da boca Em vez de criar o sítio receptor para que o pôntico se estenda na crista é possível criar um sítio receptor nivelado no qual o pôntico fique nivelado com a crista Isso facilita a higiene oral Procedimentos de Modificação da Crista para Contornos Ideais de Pôntico Quando a crista estiver sendo modificada cirurgicamente é importante conhecer a espessura do tecido mole acima do osso Essa medição é obtida sondando o osso através do tecido anestesiado Se o tecido for removido para menos de 2 mm de espessura pode ocorrer uma perda importante na altura da crista Se for necessário reduzir a altura do tecido para menos de 2 mm acima do osso para criar a foram desejada do pôntico algum osso vai ter que ser removido para alcançar o resultado desejado Quando se considera um pôntico oval é importante perceber que devem existir certos parâmetros da crista de tecido mole para otimizar a forma oval do pôntico Primeiro a altura da crista precisa corresponder à altura ideal das papilas interproximais onde são planejadas as ameias interproximais entre os pônticos ou perto dos dentes de apoio Segundo a altura da margem gengival também precisa estar no nível ideal ou o pôntico vai parecer longo demais DEMO wwwebookconvertercom Terceiro a crista tecidual precisa ser vestibular no sentido da configuração vestibular cervical do pontico de modo que este possa ser feito emergindo do tecido Se alguma dessas três áreas for inadequada é necessária alguma forma de aumento do processo alveolar para produzir uma crista que tenha um sítio receptor adequado criado Fig 6740 Qualquer procedimento de aumento do processo alveolar deve ser realizado antes ou em conjunto com da fabricação de um pôntico oval Ao fazer as restaurações definitivas os contornos do sítio receptor do pôntico oval desenvolvido podem ser transportados para o laboratório capturando a moldagem do tecido mole 4 a 6 semanas após o sítio ter sido criado FIGURA 6740 Considerações da crista quando é desejável um pôntico oval Para que um pôntico oval seja criado corretamente a crista de tecido mole deve ser vestibular à porção cervical desejada do pôntico Quando o pôntico é vestibular à crista não é possível criar corretamente o que parece ser uma crista gengival livre A área sombreada representa a quantidade necessária de tecido que seria aumentada para produzir um pôntico oval ideal nesse sítio em particular O pôntico oval pode atender a outra função periodontal importante ao manter a papila interdental próxima dos dentes de apoio após a extração61 Quando um dente é removido a ameia gengival é perdida A resposta normal da papila a essa perda de forma da ameia é um recuo de 15 a 2 mm o que corresponde ao tecido mole adicional que existe acima do osso no aspecto interproximal versus no aspecto DEMO wwwebookconvertercom vestibular No entanto essa retração pode ser evitada Inserindo a forma de pôntico correta 25 mm dentro do sítio de extração no dia em que o dente é removido a forma da ameia gengival e da papila pode ser mantida Em 4 semanas a extensão de 25 mm pode ser reduzida para 1 a 15 mm de extensão para facilitar a higiene Esse procedimento pode manter a papila próxima dos dentes de apoio contanto que o osso no dente de apoio esteja em um nível normal Figs 6741 a 6748 FIGURA 6741 Paciente que terá o incisivo central direito extraído em decorrência de doença periodontal O paciente optou por uma prótese parcial fixa em vez de um implante como método de substituição Um pôntico oval será utilizado para manter a forma papilar após a remoção desse incisivo central Figs 67 42 a 6748 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6742 Observe a aparência radiográfica de um vão palatino provocada por um sulco palatino profundo nesse incisivo central direito do paciente da Figura 6741 Duas cirurgias periodontais não conseguiram corrigir isso e a sondagem ainda alcança 10 mm com supuração DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6743 Como o paciente na Figura 6741 desejava alterar a estética dos seus dentes anteriores remanescentes todos os dentes anteriores foram preparados antes da emoção do incisivo central direito FIGURA 6744 A chave para manutenção da papila interproximal é que o pôntico oval se estenda 25 mm dentro do alvéolo de extração no dia da extração Isso vai manter a forma da ameia gengival e portanto manter a altura papila interproximal DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6745 Observe que quando a restauração provisória é assentada no dia da extração 25 mm do pôntico estendemse para cima no encaixe da extração Repare também nas ameias gengivais abertas presentes para deixar espaço para a recorrência coronal das papilas FIGURA 6746 Nove meses após a colocação da restauração provisória Quatro semanas após a colocação o pôntico foi encurtado para entrar 15 mm no alvéolo de extração a fim de facilitar a higiene oral Observe a manutenção da forma papilar e da altura da margem gengival livre previsíveis nesse paciente que tem um osso DEMO wwwebookconvertercom interproximal e vestibular excelente FIGURA 6747 Sítio do pôntico oval após a remoção da restauração provisória e antes das impressões finais Repare que a forma papilar foi mantida devido ao pôntico oval ter preservado o volume da ameia gengival FIGURA 6748 Fotografia dois anos após da prótese fixa final do DEMO wwwebookconvertercom paciente na Figura 6741 Observe como o pôntico oval final também manteve a forma papilar O pôntico em sela é um desenho ultrapassado que mostra a convexidade da crista na direção vestibulolingual criando uma superfície inferior inteiramente côncava e que não pode ser limpa Não é recomendado na maioria das situações No entanto um pôntico em sela modificada pode ser um desenho aceitável se houver crista insuficiente para criar um pôntico oval Com o desenho em sela modificada o pôntico acompanha a convexidade da crista no aspecto vestibular mas para na crista lingual do rebordo sem se estender para baixo do lado lingual do rebordo Embora o aspecto vestibular da superfície inferior tenha uma forma côncava a forma lingual mais aberta permite o acesso adequado para a higiene oral DEMO wwwebookconvertercom Considerações Oclusais na Terapia Restauradora A biologia da oclusão e os procedimentos de avaliação clínica relacionados são apresentados em detalhes no Capítulo 49 A importância do trauma oclusal como um fator na doença periodontal e seu papel na dor orovestibular têm sido minimizados em muitos artigos ver referências 8 14 34 35 44 45 54 65 e 71 No entanto o papel que a oclusão exerce na odontologia restauradora tem sido reforçado O maior uso dos implantes dentários e das restaurações cosméticas não metálicas resultou em uma maior preocupação com o manejo da força Essas restaurações são mais sensíveis ao trauma oclusal do que as restaurações tradicionais Consequentemente para o dentista restaurador que deseja um alto grau de previsibilidade no resultado final é fundamental compreender a oclusão O cirurgiãodentista precisa saber como criar uma oclusão com as seguintes diretrizes como meta 1 Deve haver contatos uniformes simultâneos em todos os dentes durante a oclusão em cêntrica Isso distribui a força da oclusão por todos os dentes em vez de ocorrer em alguns dentes que podem se tocar primeiro 2 Quando a mandíbula se da oclusão em cêntrica alguma forma de guia canina ou anterior é desejável sem contato dos dentes posteriores Essa combinação de orientação anterior e desoclusão posterior reduz a capacidade dos músculos elevadores para contrair e distribui a força do movimento nos dentes anteriores que recebem menos força devido ao sistema de alavanca classe III sendo aplicado nessa situação Foi demonstrado que em consequência da ação de alavanca classe III os dentes anteriores recebem aproximadamente um nono da força de um segundo molar2460 3 A orientação anterior precisa estar em harmonia com o invólucro de função neuromuscular do paciente A harmonia dessa relação é demonstrada por uma ausência de frêmito e mobilidade nos dentes anteriores pela capacidade do paciente para falar claramente e de modo confortável e pela sensação de conforto geral do paciente com a sobressaliência sobremordida e orientação criada durante a mastigação e quando sustenta a cabeça ereta 4 A oclusão deve ser criada em uma dimensão vertical estável para o DEMO wwwebookconvertercom paciente Geralmente aceitase que a dimensão vertical atual do paciente tenha um equilíbrio entre as forças eruptivas dos dentes e o comprimento contraído repetitivo dos músculos elevadores Foi demonstrado que a dimensão vertical pode ser alterada sem nenhuma sensação de dor dos músculos e articulações8102129 No entanto se essa alteração alongar a alça pterigomassetérica além da sua capacidade para se adaptar o paciente não vai manter a mudança vertical e vai fechar a dimensão vertical oclusal de volta invadindo os dentes11333941 5 Durante o manejo de uma oclusão patológica ou ao reabilitar uma oclusão completa o cirurgiãodentista precisa trabalhar com uma posição de referência condilar que possa ser repetida A relação cêntrica definida como a posição condilar mais superior proporciona um ponto de partida20 A relação cêntrica deve se mostrar reproduzível ao longo de várias consultas permitindo que o cirurgiãodentista crie a oclusão indiretamente em um articulador e volte para a mesma posição de referência na boca13384373É a única posição que se mostrou capaz de impedir a contração lateral do músculo pterigoide19 Devido à sua posição de borda qualquer movimento mandibular vai resultar no côndilo se movendo inferiormente Portanto a relação cêntrica é a única posição a partir da qual pode ser criada uma oclusão livre de interferência Para o manejo da oclusão conforme foi descrito anteriormente o cirurgiãodentista precisa ser capaz de fazer moldes precisos usar um arco vestibular e criar registros de relação cêntrica para que a informação possa ser transferida para um articulador adequado Embora os detalhes desses procedimentos estejam além do escopo deste capítulo eles são parte rotineira de qualquer plano de tratamento restaurador e precisam ser dominados pelo cirurgião dentista para alcançar um sucesso restaurador previsível no longo prazo O leitor é encaminhado para o Capítulo 50 para uma visão global abrangente da avaliação e terapia oclusal DEMO wwwebookconvertercom Considerações Restauradoras Especiais Dentes com Raiz Seccionada Embora a disponibilidade da terapia implantar tenha reduzido bastante a frequência com que os dentes com raízes amputadas sejam salvos a restauração dos dentes com raízes ressectadas ainda é um modo de tratamento viável O diagnóstico e manejo dos dentes com várias raízes e com envolvimento de furca incluindo a fundamentação lógica da ressecção radicular são apresentados em detalhes no Capítulo 62 São criados desafios estruturais ao restaurar esses dentes devido à quantidade de estrutura dentária perdida no processo de ressecção Fig 6749 O preparo conservador do dente vai manter o máximo possível do que resta do dente mas as linhas de acabamento supragengivais ou subgengivais minimamente preparadas vão exibir mais metal na restauração final Um pino moldado e um núcleo podem ser indicados para criar uma base adequada para a restauração final Como as raízes restantes costumam ser muito finas no aspecto mesiodistal é difícil cimentar os pinos préfabricados e ter um volume adequado para colocar o núcleo da fundação nas superfícies mesial e distal do pino Esse problema pode ser evitado com o pino moldado de peça única e a restauração do núcleo FIGURA 6749 A Molar superior com uma furca Classe III e perda óssea circundando a raiz vestibulodistal B Contorno criado quando a raiz vestibular distal é removida mas o contorno coronal ainda não foi remodelado Observe a saliência que pode aprisionar alimento e placa e criar inflamação gengival C Contorno correto após a restauração ou DEMO wwwebookconvertercom remodelação do dente Observe que essa ilustração é apenas a porção vestibular do dente A porção palatina da coroa e a da raiz palatina não aparece Observe como o contorno foi alterado para permitir o acesso fácil visando a escovação interdental até o tecido gengival e o dente na área em que a raiz foi removida Outra área preocupante durante a restauração dos dentes com ressecção radicular é o desenvolvimento dos contornos adequados visando o acesso para a higiene A principal preocupação é evitar quaisquer convexidades excessivamente pronunciadas do contorno que impediriam o acesso Figs 6750 e 6751 No aspecto vestibular e lingual os contornos devem formar essencialmente uma linha reta coronalmente à margem enquanto que na área interproximal o contorno emerge da margem como uma linha reta ou é ligeiramente convexo à medida que se inclina para cima até o ponto de contato As áreas interproximais dos dentes com raízes amputadas ou hemissectadas costumam apresentar concavidades superficiais no tronco radicular e essas áreas não podem ser limpas de maneira adequada com o fio dental porque elas vão formar uma ponte sobre a concavidade A forma da ameia gengival criada na restauração precisa ser estriada nessas áreas para que as superfícies possam ser acessadas com uma escova interdental FIGURA 6750 Fotografia seis semanas após a remoção da raiz distovestibular desse primeiro molar superior Observe que o contorno da coroa ainda não foi alterado Observe também na presença de uma grande saliência que aprisiona facilmente os detritos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6751 Modificação correta da forma da coroa vista na Figura 6750 O teto da furca da raiz vestibulodistal restante foi completamente removido e a coroa foi remodelada para permitir o acesso fácil às raízes restantes a ao tecido mole Geralmente a estética não é uma preocupação importante a menos que o dente em questão seja um molar superior com uma amputação radicular mesiovestibular e o paciente tenha um sorriso largo A solução é criar uma raiz mesiovestibular artificial com contorno normal da coroa coronal ao dente e uma furca feita de material restaurador que seja limpo facilmente com uma escova interdental Esplintagem A terapia de esplintagem pode ser aplicada com dispositivos externos aderidos dispositivos intracoronais ou restaurações indiretas para unir vários dentes com o objetivo de melhorar a estabilidade dentária Os dentes com mobilidade podem ser prejudicados por uma falta de suporte periodontal decorrente de perda óssea falta de suporte decorrente de perda dentária ou necessidade de ferulizar o dente de apoio para suportar os pônticos As indicações para a esplintagem são a mobilidade dentária crescente ou que prejudique o conforto do paciente b migração dos dentes e c protética no qual são DEMO wwwebookconvertercom necessários vários apoios Antes de considerar a esplintagem o cirurgiãodentista precisa identificar a etiologia da instabilidade2 As forças oclusais excessivas decorrentes de parafunção ou contatos dentários defeituosos são causas frequentes da mobilidade excessiva Sempre que a oclusão for a causa a terapia oclusal é realizada primeiro A mobilidade é avaliada ao longo do tempo para determinar se foi resolvida antes de considerar a esplintagem Além disso qualquer inflamação do aparato de suporte periodontal precisa ser controlada antes de tomar uma decisão de ferulizar já que a inflamação pode produzir mobilidade na presença de forças oclusais normais e suporte periodontal normal Quando os dentes são ferulizados todos os dentes na esplintagem compartilham a carga oclusal até certo ponto16 A rigidez da esplintagem e o número de dentes usados determinam como as forças são distribuídas A indicação mais comum para esplintar os dentes com mobilidade é aumentar o conforto do paciente e promover um controle melhor da oclusão Se os dentes anteriores estiverem com mobilidade o aumento da coroa nos dentes esplintados é fundamental para que os conectores interproximais não incidam na papila interdental Além disso deve existir espaço adequado entre o conector e a papila visando o acesso com o fio dental na direção anterior e com uma escova interproximal nos dentes posteriores Cirurgia Estética Anterior A importância da gengiva em relação à estética anterior está bem documentada9285864 Foram descritos vários métodos para modificar os níveis gengivais incluindo a gengivectomia os retalhos posicionados apicalmente com recontorno ósseo e o uso da terapia ortodôntica para posicionar o nível do tecido gengival apicalmente ou coronalmente por intrusão ou extrusão dos dentes5123268 Vídeo 671 Princípios de Desenho do Sorriso Sempre que uma alteração nos níveis gengivais for contemplada o resultado previsto deve ser comunicado para o paciente a fim de determinar se a cirurgia planejada é consentida A geração de imagens por computador pode ser utilizada para fornecer ao paciente um plano visual do resultado estético final17 No entanto o processo de geração de imagens não permite que o dentista ou o paciente incluam a dinâmica do movimento labial na avaliação das alterações propostas DEMO wwwebookconvertercom As imagens por computador fornecem informações suficientes para retratar com precisão o resultado final quando a cirurgia planejada vai alterar a gengiva em um ou dois dentes deixando ao mesmo tempo os níveis gengivais dos dentes adjacentes em sua posição atual Contudo quando a cirurgia não vai envolver muitos ou todos os dentes anteriores e vai resultar no deslocamento de vários milímetros de gengiva a ponto de levantar um retalho e alterar os níveis ósseos é desejável um guia adicional antes da cirurgia A construção desses guias diretamente em um molde de gessopedra é o método mais fácil e rápido Antes de construir o guia o planejamento do tratamento é concluído no paciente para determinar a posição desejada da borda incisal e o nível gengival desejado para os tecidos Isso vai estabelecer a quantidade de exposição dentária em repouso e no sorriso pleno A informação é transferida para um molde de gessopedra dos dentes do paciente e a forma desejada das margens gengivais de cada dente é desenhada no molde A posição atual da borda incisal de cada dente é utilizada como referência para estabelecer o nível gengival desejado Uma coroa de resina composta é construída no molde estendendose gengivalmente até a posição desejada para o tecido A guia de veneer também pode se estendida incisalmente até a posição desejada para a borda incisal de modo que essa informação possa ser incluída na coroa tipo veneer A coroa é ajustada polida e testada na boca do paciente Quando o paciente aprovar os níveis gengivais estabelecidos com o guia revestimento a correção gengival desejada pode ser feita usando o guia como molde cirúrgico Além de posicionar as incisões iniciais no nível correto o guia também pode ser empregado após o afastamento do retalho para ajudar no recontorno ósseo a fim de garantir o espaço biológico adequado e a profundidade do sulco na nova posição gengival O cirurgião substitui o retalho no fechamento até o nível gengival estabelecido com o guia Empregando um molde estético dessa maneira otimizamos a previsibilidade da terapia cirúrgica e estabelecemos o arcabouço tecidual ideal para realizar as restaurações estéticas Figs 6752 a 6759 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6752 Esse paciente está descontente com a aparência dos seus dentes superiores e com as discrepâncias na altura tecidual e na forma dentária Figs 6753 a 6759 FIGURA 6753 Para criar um guia cirúrgico para o paciente na Figura 6752 um molde de gessopedra é modificado traçando o perfil de tecido mole desejado com um lápis de cera vermelho DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6754 Guia cirúrgico de resina composta fabricada nesse molde de gessopedra estendendose até a linha traçada Esse guia pode ser colocado na boca para teste e verificação pelo paciente Fig 6752 FIGURA 6755 Fotografia no dia em que o guia cirúrgico foi testado Esse paciente na Figura 6752 aprovou o novo tamanho dos dentes anterosuperiores e a forma criada pela alteração do perfil de tecido mole DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6756 Colocando o guia cirúrgico durante a cirurgia é possível reconhecer onde o osso precisa ser posicionado O guia cirúrgico representa a posição final desejada para a margem gengival livre e pode ser utilizado como referência para a remodelação do contorno ósseo Esse paciente tinha um espaço biológico médio de 2 mm Fig 6752 Deixando mais 1 mm para a profundidade do sulco a distância desejada entre o osso e a margem gengival livre será de 3 mm Sabendo disso o periodontista pode usar o guia e remover o osso até 3 mm da posição do guia em cada dente FIGURA 6757 O guia cirúrgico também é útil durante a sutura Como o guia representa a posição desejada para a margem gengival livre é possível suturar no nível do guia sabendo que a cirurgia criou agora o espaço biológico e um sulco de 1 mm Isso reduz o tempo necessário para a cicatrização e elimina a necessidade de esperar que o tecido sobressaia antes da odontologia restauradora DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6758 Perfil de tecido mole como é visto no dia da cirurgia com o guia removido Repare que nesse paciente as papilas interproximais não foram alteradas porque a forma papilar interproximal e a altura foram consideradas aceitáveis Figs 6752 a 6757 FIGURA 6759 Fotografia quatro anos após a colocação da restauração final do paciente na Figura 6752 Observe a excelente saúde do tecido mole e na obtenção da margem gengival livre e na forma papilar desejadas DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Chiche G J Pinault A Esthetics of anterior fixed prosthodontics Chicago Quintessence 1994 Felton D A Kanoy Be Bayne S C et al Effect of in vivo crown margin discrepancies on periodontal health J Prosthet Dent 1991 65357 Günay H Seeger A Tschernitschek H et al Placement of the preparation line and periodontal health a prospective 2year clinical study Int J Periodont Restor Dent 2000 20173 Kois J C Spear F M Periodontal prosthesis creating successful restorations J Am Dent Assoc 1992 123108 Rufenache C R Fundamentals of esthetics Chicago Quintessence 1990 Spear F M Maintenance of the interdental papilla following anterior tooth removal Pract Periodontics Aesthet Dent 1999 1121 Studer S Zellweger U Scharer P The esthetic guidelines of the mucogingival complex for fixed prosthodontics Pract Periodontics Aesthet Dent 1996 8333 Tarnow D P Magner A W Fletcher P The effects of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla J Periodontol 1992 63995 Vacek J S Gher M E Assad D A et al The dimensions of the human dentogingival junction Int J Periodont Restor Dent 1994 14155 Van der Veldon U Regeneration of the interdental soft tissue following denudation procedures J Clin Periodontol 1982 9455 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 68 DEMO wwwebookconvertercom Abordagem Multidisciplinar para os Problemas Dentais e Periodontais Dennis P Tarnow and Mitchell J Bloom CONTEÚDO DO CAPÍTULO Tendências Educacionais para a Formação de Especialistas Multidisciplinares na Terapia de Implante O Futuro Tradicionalmente o tratamento periodontal tem sido feito por meio de um modelo de terapia interdisciplinar com dentistas clínicos gerais e especialistas oferecendo seus respectivos cuidados ao mesmo paciente em um único plano de tratamento Figs 681 a 6822 Esse sistema tem funcionado bem devido aos benefícios ao paciente decorrentes da melhor combinação de talentos de uma equipe de cirurgiõesdentistas Para que os aspectos periodontais desse tipo de atendimento sejam mais eficazes é fundamental que o prestador de serviços principal muitas vezes o dentista clínico geral tenha uma compreensão completa dos sinais sintomas fatores de risco e fisiopatologia dos processos de doença e seus fatores de risco locais e sistêmicos relacionados Além disso eles precisam ter uma compreensão total das opções de tratamento disponíveis e suas indicações contraindicações benefícios e responsabilidades para formularem de modo eficaz um plano de tratamento conveniente Depois o dentista decide se possui conhecimento especialização e experiência suficientes para satisfazer às necessidades do paciente em um nível mais avançado Por outro lado quando um único prestador de serviço dentista clínico geral ou especialista fornece todos os DEMO wwwebookconvertercom aspectos do atendimento ao paciente em vez de uma equipe de dentistas denominase tratamento multidisciplinar em vez de tratamento interdisciplinar FIGURA 681 Caso interdisciplinar complexo de implante Condição extraoral préoperatória O comprometimento estético é evidente nesse cenário de tratamento desafiador no qual há uma significativa desarmonia gengival FIGURA 682 Condição intraoral préoperatória Um perfil de tecido mole côncavo que contribui para uma sombra escura e o comprometimento estético são evidentes nos dois lados setas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 683 Radiografias préoperatórias As raízes dos dentes adjacentes não convergem a ponto de interferir na orientação adequada das posições dos implantes dentais planejados no entanto há um espaço limitado entre as raízes dos dentes adjacentes FIGURA 684 Préoperatório intraoral Contornos de tecido mole observados com as restaurações removidas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 685 Cirurgia de implante Incisões iniciais utilizandose uma técnica de preservação papilar para minimizar a perturbação da adesão supracrestal saudável nas superfícies dos dentes adjacentes FIGURA 686 Áreas de tratamento edêntulas direita e esquerda exibindo defeitos ósseos côncavos no aspecto labial FIGURA 687 Implantes colocados em uma orientação determinada proteticamente no aspecto palatino da depressão vestibular DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 688 Correção de defeito ósseo usandose a técnica de regeneração óssea guiada Membranas reabsorvíveis são exibidas acima após serem aparadas de forma adequada e posicionadas FIGURA 689 Um material de enxerto ósseo particulado é colocado e moldado para preencher a depressão óssea sob a membrana previamente posicionada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6810 Cicatrizadores de implante que agem para facilitar o posicionamento coronal e vestibular do retalho de tecido mole foram colocados previamente Esse método auxiliará o procedimento de aumento para corrigir a concavidade préoperatória do tecido mole FIGURA 6811 Crista em forma convexa após o aumento exibida depois da conclusão do procedimento cirúrgico FIGURA 6812 O terço gengival da restauração provisória foi reduzido de modo a não tocar no sítio cirúrgico A posição vertical do nível de tecido mole ao final da cirurgia é favorável em comparação com a dos dentes naturais adjacentes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6813 A radiografia mostra os implantes dentários em posição Dada a quantidade de espaço disponível entre as raízes dentárias adjacentes foi escolhido um implante de diâmetro mais estreito como parte do plano de tratamento para produzir um resultado favorável em termos tanto biológico quanto protético FIGURA 6814 Uma semana após a cirurgia o tecido mole apresenta cicatrização adequada DEMO wwwebookconvertercom Observe a resposta favorável do tecido em que as papilas foram preservadas usandose um modelo de incisão conservador FIGURA 6815 Três meses após a cirurgia os tecidos moles cicatrizaram favoravelmente com a manutenção da posição da margem gengival livre resultando em uma coroa protética clínica de tamanho adequado FIGURA 6816 Coroas provisórias individuais conectadas aos implantes dentários para permitir a escultura não cirúrgica do tecido mole periimplantar DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6817 O tecido mole periimplantar é esculpido em três dimensões para representar o corte transversal do dente natural que está sendo substituído a fim de criar uma aparência mais natural na restauração final do que seria possível com os pilares de cicatrização redondos préfabricados FIGURA 6818 Tecido mole periimplantar após a escultura cirúrgica Observe os estágios iniciais de formação de papilas nos espaços entre os dentes naturais e os implantes dentários DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6819 Pilares personalizados posicionados nos implantes dentários O revestimento dourado dos pilares personalizados foi feito para conferir um matiz no sulco periimplantar e no tecido mole para otimizar o resultado estético FIGURA 6820 As coroas finais são observadas no dia de sua instalação Os contornos das coroas ditam os contornos gengivais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6821 Observe uma emergência customizada do perfil dos componentes protéticos sobre os implantes dentários FIGURA 6822 O resultado estético final pelas perspectivas intraoral e extraoral Muitos dos primeiros inovadores no campo da implantodontia eram dentistas clínicos gerais Subsequentemente suas primeiras realizações se basearam em resultados previsíveis alcançados com o uso de princípios cirúrgicos e protéticos desenvolvidos pelo Dr PI Brånemark Seu projeto de implante homônimo permitiu que o cirurgiãodentista atingisse resultados de tratamento previsíveis por meio de seleção rígida dos casos protocolos cirúrgicos rigorosos arsenal odontológico especializado e uma gama estreita de opções de tratamento A oferta de treinamento inicial no método de Brånemark DEMO wwwebookconvertercom era limitada aos protéticos e cirurgiõesdentistas com o primeiro grupo ficando limitado a fornecer apenas o aspecto restaurador do atendimento e o segundo grupo fornecendo a fase cirúrgica da terapia No entanto à medida que a implantodontia continuava a evoluir os periodontistas se tornaram cada vez mais ativos na área acabando por compartilhar o mesmo papel e posição de seus colegas cirurgiões dentistas O mesmo aconteceu com os dentistas clínicos gerais no que diz respeito aos seus colegas protéticos em relação ao tratamento restaurador de implantes A gama de indicações para o uso de implantes dentários cresceu além dos casos de edentulismos totais nas mandíbulas para incluir edentulismos parciais implantes unitários e até mesmo aplicações ortodônticas e maxilofaciais As técnicas regenerativas foram desenvolvidas para tratar das deficiências de tecidos duros e moles em muitos pacientes que antes eram considerados candidatos inadequados para a terapia de implante dental O enxerto em bloco autógeno intraoral a regeneração óssea guiada o enxerto em seio maxilar a transposição do nervo alveolar inferior a divisão de crista e a distração osteogênica são apenas algumas das técnicas que surgiram como soluções para aumentar o acesso de pacientes à terapia de implante dentário em áreas não tão favoráveis Os primeiros modelos e materiais de implante estavam sujeitos a limitações e eram até mesmo propensos a apresentar problemas Os implantes com superfícies usinadas sofriam uma taxa de falha muito alta nos sítios com má qualidade óssea enquanto aqueles com superfícies ásperas além de outras falhas de projeto eram propensos a falhas posteriores resultantes de doença inflamatória periimplantar ou complicações protéticas Com todas essas variáveis em jogo e surgindo com tanta rapidez durante os anos de formação a implantodontia foi relegada em grande parte à esfera do atendimento especializado Por intermédio de novos modelos de implantes inovadores avanços no conhecimento de materiais oportunidades para técnicas cirúrgicas simplificadas e estratégias de tratamento sistemáticas por meio de estudos que examinaram os fatores de sucesso e risco os resultados previsíveis se tornaram facilmente atingíveis A emergência e a aceitação da implantodontia em seu estado atual nos trouxeram ao lugar em que estamos hoje e no qual estamos inclinados a continuar Sugerese que além de aprender todos os procedimentos periodontais do passado o periodontista contemporâneo também DEMO wwwebookconvertercom deva ser capaz de restaurar casos de implante simples como os situados fora da zona estética Figs 6823 a 6832 Ainda continuará sendo necessário que os periodontistas venham a ser treinados para manejar tecidos duros e moles e realizar todos os procedimentos de cirurgia plástica periodontal mais recentes para preservar e reconstruir a arquitetura gengival agradável na zona estética até o nível mais elevado de sofisticação e complexidade No entanto como a definição do que se considera um resultado bemsucedido continua a evoluir e o limite para a definição continua a se afastar o cirurgião precisa se manter bem a par dos aspectos restauradores do atendimento e também dos avanços a eles associados Em outras palavras não basta que o futuro periodontista limite o atendimento ao tratamento apenas da doença periodontal FIGURA 6823 Situação de um tratamento multidisciplinar simples de implante parâmetros de tecido mole favoráveis combinados com uma baixa linha de sorriso Visualização préoperatória do primeiro prémolar maxilar direito Com a exceção de um pequeno grau de retração gengival todos os demais aspectos do periodonto circundante estão intactos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6824 Uma fratura se estendendo em uma orientação mesiodistal é evidente na superfície oclusal do primeiro prémolar maxilar FIGURA 6825 Crista cicatrizada 3 meses após a extração dentária Observe a ampla zona de tecido queratinizado presente e a manutenção favorável da altura das papilas interdentais adjacentes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6826 A crista cicatrizada demonstra dimensão vestibulolingual favorável e qualidade dos tecidos moles Com base em uma avaliação préoperatória clínica e radiográfica podemos prever a colocação de um implante dentário de modo descomplicado FIGURA 6827 Acesso cirúrgico do implante dentário usandose uma incisão horizontal que se estende intrassulcularmente até as linhas de ângulo vestibulares e palatinas mais próximas dos dentes adjacentes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6828 Implante posicionado adequadamente para facilitar um resultado protético ideal na restauração final FIGURA 6829 Após um período de cicatrização no qual qual o implante esteve submerso passouse ao segundo estágio da cirurgia para expôlo Nesse cenário uma restauração fixa provisória foi adaptada ao implante para servir como matriz e começar a esculpir o perfil de tecido mole resultante em vez de utilizar um pilar de cicatrização redondo não anatômico convencional Notese a posição da margem do retalho na coroa protética Ele está situado abaixo da localização esperada da junção cementoesmalte JCE para a cicatrização e remodelação previstas do tecido mole produzirem um resultado estético favorável DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6830 O sulco periimplantar cicatrizado demonstra a característica tridimensional gerada pelo uso de uma coroa provisória para esculpir o tecido mole Observe a recriação da papila interdental o resultado de uma relação favorável entre a altura óssea interproximal nos dentes adjacentes e o restabelecimento das áreas de contato entre os dentes naturais e a restauração provisória FIGURA 6831 Vista oclusal do sulco periimplantar anatômico formado pelos contornos da restauração provisória em termos subgengivais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6832 Restauração final suportada pelo implante Os especialistas em cirurgia p ex periodontistas que são treinados de acordo com uma abordagem multidisciplinar devem proporcionar benefícios ainda maiores aos seus pacientes em decorrência dessa filosofia Para que o implantodontista forneça resultados ideais em implantodontia mesmo se o seu papel se limitar somente ao aspecto cirúrgico do atendimento ele deve ter uma compreensão total das realidades e complicações relacionadas com a fabricação e a instalação da prótese planejada Sem esse conhecimento alcançar o sucesso de modo previsível continuará a ser elusivo Esse conhecimento restaurador assim como a experiência ajudará o cirurgião a colocar os implantes em uma posição ideal em todas as três dimensões espaciais e a evitar erros comuns como a angulação excessiva do implante por meio do maior conhecimento dos desafios protéticos resultantes Outro benefício é que o especialista em cirurgia com bom entendimento de próteses vai estar em posição para instruir e orientar os protesistas com os quais trabalha nos aspectos não cirúrgicos do atendimento Isso vai melhorar a relação entre protesistas e cirurgiões ao se tornar uma fonte de conhecimento no que diz respeito à fase protética da terapia de implante e por fim elevará o nível de atendimento disponível e prestado aos pacientes DEMO wwwebookconvertercom Tendências Educacionais para a Formação de Especialistas Multidisciplinares na Terapia de Implante Para que o modelo de prática multidisciplinar seja capaz de fornecer o atendimento usando uma abordagem multidisciplinar o profissional dentista clínico geral ou especialista precisa ter sido treinado de modo mais abrangente com um escopo mais amplo de especialização do que as normas contemporâneas proporcionam O aspecto cirúrgico da implantodontia ascendeu ao centro do palco dentro de muitos programas de pósgraduação para especialização e educação continuada Os programas de educação continuada abrangem toda a gama com alguns se limitando ao ensino didático com simulação em laboratório e outros assumindo a forma de programas clínicos que incluem um componente de atendimento clínico ao paciente de um ou mais anos de duração Assim alguns dentistas clínicos gerais e protesistas que buscaram treinamento de pósgraduação avançado poderiam acrescentar outros aspectos do atendimento cirúrgico proporcionais ao escopo e ao nível do seu treinamento respectivo à gama de serviços que prestam pessoalmente Por outro lado os membros de especialidades cirúrgicas p ex periodontistas e cirurgiõesdentistas receberiam treinamento até um nível que os capacitaria a recomendar orientar e se necessário realizar vários tratamentos de restauração Na realidade os padrões de credenciamento rigorosamente definidos de algumas especialidades de pósgraduação já foram revisados e refletem essa tendência para incentivar o treinamento multidisciplinar Tradicionalmente os programas de treinamento restaurador não cirúrgico incluíam treinamento cirúrgico básico de implante em seus currículos Os programas de aperfeiçoamento em prótese dentária entre outros incluem hoje um tempo maior de aprendizagem em seus currículos didáticos e clínicos na área de diagnóstico bem como um treinamento de competência com relação aos cenários de implantes unitários sobre cristas ósseas cicatrizadas com dimensões favoráveis e em zonas fora da área estética Nos Estados Unidos o treinamento de pósgraduação em DEMO wwwebookconvertercom periodontia tem sido direcionado pelas Normas de Credenciamento dos Programas de Educação Especializada Avançada em Periodontia que são reguladas pelo American Dental Associations Council on Dental Education CODA Esses requisitos se baseiam em parte nas opiniões da American Academy of Periodontology cuja ênfase principal é assegurar a competência de um especialista em periodontia O treinamento e a educação multidisciplinar representam o surgimento de uma nova era para a capacitação dos periodontistas DEMO wwwebookconvertercom O Futuro No futuro não será uma norma aceita que toda cirurgia seja realizada por um periodontista ou cirurgiãodentista nem provavelmente que todo trabalho de restauração seja feito por um dentista clínico geral ou protesista Em vez disso os casos simples que requeiram cirurgia e restauração provavelmente serão executados inteiramente por um dentista clínico geral bem treinado ou por um especialista Na verdade muitos periodontistas já começaram a trabalhar com protesistas realizando a moldagem final ou ainda a impressão do implante no momento da cirurgia e encaminhandolhes essas informações Em cenários como esse o dentista protesista pode precisar apenas instalar a prótese final quando esta voltar do laboratório acelerando com isso o tratamento e melhorando a experiência tanto para o paciente quanto para o próprio dentista Como acontece com a maioria das tendências ao longo do tempo é concebível que os casos de implante simples possam ser tratados de modo multidisciplinar enquanto a abordagem interdisciplinar é mais propensa a ser associada aos cenários avançados de tratamento Os periodontistas do futuro serão multidisciplinares na maneira como prestam o atendimento ao paciente e continuarão a prestar todos os serviços especializados que os periodontistas treinados de modo clássico têm feito há décadas entretanto também estarão aptos a fornecer um suporte melhor aos seus colegas protesistas DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO VII Tratamento de suporte e resultados do tratamento periodontal ESBOÇO Capítulo 69 Tratamento Periodontal de Suporte TPS Capítulo 70 Resultados do Tratamento Periodontal DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 69 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento Periodontal de Suporte TPS Robert L Merin CONTEÚDO DO CAPÍTULO Fundamento Lógico do Tratamento Periodontal de Suporte Programa de Manutenção Classificação dos Pacientes Póstratamento Encaminhamento dos Pacientes para o Periodontista Testes de Atividade da Doença Manutenção dos Pacientes de Implante Dentário A preservação da saúde periodontal do paciente tratado exige um programa positivo como o exigido para a eliminação da doença periodontal Após a Fase I da terapia os pacientes são inseridos em um cronograma de consultas periódicas para manutenção a fim de prevenir a recorrência da doença Figs 691 e 692 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 691 Sequência incorreta das fases do tratamento periodontal A fase de manutenção deve iniciar imediatamente após a reavaliação da Fase I da terapia FIGURA 692 Sequência correta das fases do tratamento periodontal DEMO wwwebookconvertercom A transferência do paciente de uma condição de tratamento ativo para um programa de manutenção é uma etapa definitiva no atendimento total do paciente que requer tempo e esforço por parte do dentista e da equipe Os pacientes precisam compreender o propósito do programa de manutenção e o dentista deve enfatizar que a preservação dos dentes depende da terapia de manutenção Os pacientes que não são mantidos em um programa de consultas supervisionadas subsequentes ao tratamento ativo exibem sinais óbvios de periodontite recorrente p ex maior profundidade de bolsa perda óssea e perda dentária213941446169 Um estudo constatou que os pacientes tratados que não voltam para as consultas regulares correm um risco 56 vezes maior de perda dentária do que os pacientes colaboradores17 Outro estudo mostrou que os pacientes em TPS inadequada após a terapia regenerativa bemsucedida têm um aumento de mais de 50 vezes no risco de perda de inserção em comparação com os que comparecem regularmente às consultas20 As técnicas motivacionais e o reforço da importância da fase de manutenção do tratamento devem ser considerados antes de realizar a cirurgia periodontal definitiva10 Estudos mostram que poucos pacientes exibem uma colaboração adequada em relação aos cronogramas de manutenção recomendados148383942436769 Fig 693 Não faz sentido simplesmente informar aos pacientes que eles devem retornar para consultas periódicas sem explicar claramente a importância dessas visitas e descrever o que se espera do paciente entre os atendimentos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 693 Frequência da terapia de manutenção em 961 pacientes estudados por 1 a 8 anos Modificado de Wilson TG Jr Glover ME Schoen J et al J Periodontol 55468 1984 A fase de manutenção do tratamento periodontal começa imediatamente após a conclusão da Fase I da terapia Figs 691 e 692 Enquanto o paciente está na fase de manutenção os procedimentos cirúrgicos e protéticos necessários são realizados Isso assegura que todas as áreas da cavidade bucal retenham o grau de saúde alcançado após a Fase I da terapia DEMO wwwebookconvertercom Fundamento Lógico do Tratamento Periodontal de Suporte Estudos mostram que mesmo com a terapia periodontal adequada é possível haver alguma progressão da doença293245536066 Uma provável explicação para a recorrência da doença periodontal é a remoção incompleta da placa subgengival6466 Se a placa subgengival não for removida durante a raspagem ela desenvolvese novamente dentro da bolsa O aumento da placa subgengival é um processo lento em comparação com o da placa supragengival Durante esse período meses talvez a placa subgengival pode não induzir reações inflamatórias que possam ser observadas na margem gengival O diagnóstico clínico pode ser ainda mais confuso pela introdução do controle adequado da placa supragengival pois as reações inflamatórias causadas pela placa na parede de tecido mole da bolsa não tendem a manifestarse clinicamente como gengivite Desse modo o controle inadequado da placa subgengival pode levar à perda continuada de inserção óssea mesmo sem a presença de inflamação gengival clínica As bactérias estão presentes nos tecidos gengivais nos casos de periodontite crônica e agressiva14182448 A erradicação dos microrganismos intragengivais pode ser necessária para a obtenção de um resultado periodontal estável24 A raspagem o alisamento radicular e até mesmo a cirurgia a retalho podem não eliminar as bactérias intragengivais em algumas áreas14 Essas bactérias podem recolonizar a bolsa e provocar doença recorrente As bactérias associadas a periodontite podem ser transmitidas entre casais e outros membros da família262 Os pacientes que aparentam ter sido tratados com êxito podem ser infectados ou reinfectados com patógenos potenciais Isso é particularmente comum nos pacientes com bolsas remanescentes Outra explicação possível para a recorrência da doença periodontal é a natureza microscópica da cicatrização da unidade dentogengival após o tratamento periodontal Estudos histológicos mostraram que após os procedimentos periodontais os tecidos normalmente não cicatrizam pela formação de nova inserção de tecido conjuntivo às superfícies radiculares155657 mas resultam em um epitélio juncional longo Especulase que esse tipo de unidade dentogengival pode ser DEMO wwwebookconvertercom mais fraco e que a inflamação pode separar rapidamente o epitélio juncional longo do dente Assim os pacientes periodontais tratados podem ser predispostos à formação recorrente de bolsa se o atendimento de manutenção não for o ideal A raspagem subgengival altera a microbiota das bolsas periodontais404754 Em um estudo uma única sessão de raspagem e alisamento radicular nos pacientes com periodontite crônica resultou em alterações importantes na microbiota subgengival40 As alterações relatadas incluíram uma diminuição na proporção dos bastonetes móveis por 1 semana uma elevação acentuada na proporção de cocos por 21 dias e uma redução acentuada na proporção de espiroquetas por 7 semanas Embora o desbridamento da bolsa suprima os componentes da microbiota subgengival associados à periodontite os patógenos periodontais podem voltar aos níveis basais em dias ou meses453 O retorno dos patógenos aos níveis prétratamento ocorre geralmente em 9 a 11 semanas aproximadamente mas pode variar radicalmente entre os pacientes4 O desbridamento mecânico executado pelo terapeuta e o ambiente motivacional proporcionado pela consulta parecem necessários para os bons resultados da manutenção Os pacientes tendem a diminuir seus esforços de higiene oral entre as consultas569 Saber que a sua higiene será avaliada os motiva a executála melhor antes da consulta Em um estudo a proporção de espiroquetas obtidas nas amostras basais da microbiota subgengival estavam altamente correlacionadas com a deterioração clínica periodontal ao longo de 1 ano35 No entanto relatos subsequentes no mesmo estudo longitudinal concluíram que a atribuição arbitrária dos pacientes com periodontite tratados a intervalos de manutenção de 3 meses parece ser tão eficaz na prevenção das recorrências da periodontite quanto a atribuição de intervalos de retorno com base no monitoramento microscópico da microbiota subgengival3435 Constatouse que o monitoramento microscópico não era um indicador confiável da destruição periodontal futura nos pacientes em programas de retorno de 3 meses presumivelmente devido à alteração da microbita subgengival produzida por instrumentação Dessa forma podese dizer que existe uma base científica sólida para a manutenção já que a raspagem subgengival altera a microbiota da bolsa por períodos de tempo variáveis porém relativamente longos DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Programa de Manutenção As consultas de retorno periódicas formam a base de um programa expressivo de prevenção em longo prazo O intervalo entre as consultas é definido inicialmente em 3 meses mas pode variar de acordo com as necessidades do paciente O atendimento periodontal em cada consulta de retorno compreende três partes Quadro 691 A primeira parte envolve o exame e a avaliação da saúde oral do paciente no momento A segunda parte inclui o tratamento de manutenção necessário e o reforço de higiene oral A terceira parte envolve o agendamento do paciente para a próxima consulta de retorno outros tratamentos periodontais ou procedimentos de restauração dentária O tempo necessário para uma visita de retorno dos pacientes com vários dentes nas duas arcadas é de aproximadamente 1 hora49 incluindo o tempo para cumprimentar o paciente preparar o material e os equipamentos e fazer a limpeza Quadro 691 Procedimentos de Manutenção nas Consultas de Retorno Parte I Exame Tempo aproximado 14 minutos Cumprimento do paciente Mudanças na história clínica Exame patológico oral Condição da higiene oral Alterações gengivais Alterações na profundidade de bolsas Alterações de mobilidade Alterações oclusais Cáries dentárias Condições das restaurações próteses e implantes Parte II Tratamento Tempo aproximado 36 minutos Reforço da higiene oral Raspagem DEMO wwwebookconvertercom Polimento Irrigação química ou colocação de antimicrobiano específico local Parte III Relatório Limpeza e Agendamento Tempo aproximado 10 minutos Atualizar a ficha Discutir a ficha com o paciente Limpeza e desinfecção Agendar a próxima consulta Agendar tratamento periodontal posterior Agendar ou encaminhar para tratamento restaurador ou protético Exame e Avaliação O exame de retorno é similar à avaliação inicial do paciente Cap 29 No entanto como o paciente não é novo no consultório o dentista examina principalmente as mudanças que ocorreram desde a última avaliação A análise da condição atual da higiene oral do paciente é essencial A atualização das mudanças na história clínica do paciente e a avaliação das restaurações cáries próteses oclusão mobilidade dentária condição gengival e profundidades de sondagem periodontal e periimplantar são partes importantes da consulta de retorno A mucosa oral deve ser inspecionada atentamente quanto às suas condições patológicas Figs 694 a 699 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 694 A Gengivite hiperplásica relacionada com as margens das coroas e acúmulo de placa em uma mulher de 27 anos de idade B Quatro meses após o tratamento há uma melhora importante No entanto ainda existe alguma inflamação ao redor das margens das coroas que não pode ser resolvida sem substituir essas coroas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 695 A O paciente apresentava 38 anos de idade quando essas radiografias originais foram obtidas e foi tratado com uma combinação de terapia cirúrgica e não cirúrgica Esse indivíduo é um paciente clássico de manutenção Classe C B Fotografia pré tratamento Observe a inflamação e os grandes depósitos de cálculo C Fotografia tirada 10 anos após o tratamento D Radiografias obtidas 5 anos após o tratamento E Radiografias obtidas 10 anos após o tratamento O aspecto radiográfico é tão adequado quanto o previsto em um caso grave como esse Os dentes n 27 e n 38 foram extraídos 8 anos após o tratamento DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 696 Esta série de radiografias mostra claramente a importância da terapia de manutenção A Radiografia original de um homem de 58 anos de idade Repare na perda óssea distal profunda no dente n 37 e na lesão distal moderada do dente n 36 O tratamento cirúrgico incluiu o uso de enxerto ósseo B Radiografia 14 meses após a terapia cirúrgica O paciente teve a manutenção executada a cada 3 ou 4 meses C Aparência 3 anos após a cirurgia com consultas de retorno regulares a cada 3 ou 4 meses D Aparência após 2 anos sem consultas de retorno 7 anos após a cirurgia Repare na progressão da doença nas superfícies distais dos dentes n 37 e n 36 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 697 Os casos avançados às vezes apresentam melhora superior à prevista quando o paciente cumpre a terapia de manutenção A Radiografias iniciais mostrando um caso muito avançado A arcada maxilar teve extrações e sofreu tratamento não cirúrgico Uma dentadura parcial de acrílico foi colocada e a previsão era de substituição por uma dentadura completa dentro de poucos anos A arcada mandibular foi tratada com cirurgia periodontal e foi colocada uma dentadura parcial removível de metal e acrílico B Radiografias obtidas 8 anos antes O paciente realizou uma boa higiene oral e retornou para consulta a cada 3 meses Os dentes n 24 e n 27 precisaram de extração DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 698 A Radiografias iniciais O paciente foi aconselhado a fazer cirurgia periodontal em áreas localizadas e consultas periodontais de retorno a cada 3 meses No entanto o paciente não observou esse prazo e fez apenas limpezas dentárias uma ou duas vezes ao ano B Radiografias 4 anos mais tarde Repare na perda dos dentes n 18 e n 27 e na maior perda óssea de vários prémolares e molares DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 699 A Radiografias iniciais O paciente foi aconselhado a fazer cirurgia periodontal em áreas localizadas e consultas periodontais de retorno a cada 3 meses No entanto o paciente não observou esse prazo e não fez qualquer tratamento exceto o atendimento emergencial e limpezas dentárias ocasionais B Radiografias 7 anos mais tarde Repare na perda óssea avançada e nas cáries em muitos dentes O exame radiográfico precisa ser individualizado27 dependendo da gravidade inicial do caso e dos achados na visita de retorno Tabela 691 Esses dados são comparados com os achados nas radiografias iniciais para verificar a altura óssea e procurar reparos de defeitos ósseos sinais de trauma oclusal alterações patológicas periapicais e cáries Tabela 691 Exame Radiográfico dos Pacientes de Retorno para Tratamento Periodontal de Suporte CondiçãoSituação do Paciente Tipo de Exame Cáries clínicas ou fatores de alto risco de cárie Radiografias interproximais BiteWing em intervalos de 6 a 8 meses DEMO wwwebookconvertercom Nenhuma cárie clínica e nenhum fator de alto risco de cárie Radiografias interproximais BiteWing em intervalos de 24 a 36 meses Doença periodontal sem um bom controle Radiografias periapicais ou interproximais verticais BiteWing das áreas problemáticas a cada 12 a 24 meses História do tratamento periodontal com doença sob um bom controle Exame interproximal BiteWing a cada 24 a 36 meses Implantes dentários radiculares Radiografias periapicais ou interproximais BiteWing após a colocação de prótese e em 12 a 24 meses Depois a cada 24 a 36 meses a menos que surjam problemas clínicos Transferência dos pacientes de manutenção periodontal ou implantar Série completa da boca se não houver um conjunto atual disponível Se a série completa da boca foi obtida em até 24 meses as radiografias dos implantes e das áreas com problemas periodontais devem ser obtidas As radiografias devem ser obtidas quando tenderem a afetar o diagnóstico e o tratamento do paciente As recomendações nesta tabela estão sujeitas ao julgamento clínico e podem não se aplicar a todos os pacientes Adaptado de Guide to Patient Selection and Limiting Radiation Exposure Website da American Dental Association httpadaorg2760aspx Acesso em 24 de maio de 2013 Averiguação do Controle de Placa Para avaliar a eficácia do seu controle de placa os pacientes devem executar o seu regime de higiene imediatamente antes da consulta de retorno O controle de placa precisa ser analisado e corrigido até o paciente demonstrar a proficiência necessária mesmo se forem necessárias outras sessões de instrução Os pacientes que recebem orientação de controle de placa têm menos placa e gengivite do que os pacientes não orientados75859 e a quantidade de placa supragengival afeta o número de organismos anaeróbios subgengivais1555 Tratamento A raspagem e o alisamento radicular necessários são realizados seguidos por uma profilaxia de higiene oral Cap 46 Devese ter cuidado para não instrumentar os sítios saudáveis com sulcos rasos 1 a 3 mm de profundidade pois os estudos demonstraram que a raspagem e o alisamento radicular subgengival repetidos nos sítios periodontais inicialmente saudáveis resultam em uma perda de inserção importante33 A irrigação com agentes antimicrobianos ou a colocação de dispositivos antimicrobianos específicos no sítio é feita nos pacientes de manutenção com bolsas remanescentes43036 Recorrência da Doença Periodontal Algumas vezes as lesões podem recorrer o que pode ser associado frequentemente ao controle de placa inadequado por parte do paciente DEMO wwwebookconvertercom ou a uma não observância dos cronogramas de TPS recomendados No entanto é preciso compreender que é responsabilidade do dentista ensinar motivar e controlar a técnica de higiene oral do paciente e que o fracasso do paciente é o fracasso do dentista A cirurgia não deve ser feita a menos que o paciente tenha exibido proficiência e disposição para cooperar ao realizar adequadamente a sua parte da terapia106068 Outras causas para a recorrência incluem 1 Tratamento inadequado ou insuficiente que não conseguiu remover todos os fatores potenciais que favorecem o acúmulo de placa Fig 694 A remoção incompleta do cálculo nas áreas de difícil acesso é uma fonte comum de problemas 2 As restaurações inadequadas colocadas após a conclusão do tratamento periodontal 3 O não retorno do paciente para os checkups periódicos Fig 696 Isso pode ser uma consequência da decisão consciente ou inconsciente do paciente para continuar o tratamento ou do fato de o dentista e a equipe não enfatizarem a necessidade dos exames periódicos 4 A presença de algumas doenças sistêmicas que possam afetar a resistência do hospedeiro ao nível de placa antes aceitável Um caso fracassado pode ser reconhecido por 1 Inflamação recorrente revelada por alterações gengivais e sangramento do sulco durante a sondagem 2 Profundidade aumentada dos sulcos levando à recorrência da formação de bolsas 3 Aumentos graduais na perda óssea conforme determinado pelas radiografias 4 Aumentos graduais na mobilidade dentária conforme averiguado pelo exame clínico Os casos que não respondem à terapia adequada ou que apresentam recorrência por motivos desconhecidos são classificados como periodontite agressiva Caps 25 e 40 A decisão de retratar um paciente periodontal não deve ser tomada na consulta de manutenção preventiva mas deve ser postergada por 1 a 2 semanas16 Frequentemente a cavidade bucal aparenta estar muito melhor nesse momento devido à resolução do edema e ao melhor tônus da gengiva A Tabela 692 resume os sinais da recorrência da doença periodontal e suas prováveis causas Tabela 692 DEMO wwwebookconvertercom Sintomas e Causas de Recorrência da Doença Sintoma Possíveis Causas Maior mobilidade Maior inflamação Higiene oral deficiente Cálculo subgengival Restaurações inadequadas Próteses deterioradas ou mal confeccionadas Doença sistêmica modificando a resposta do hospedeiro à placa Retração Abrasão por escovação Gengiva queratinizada inadequada Freio tracionado Terapia ortodôntica Maior mobilidade sem mudança na profundidade de bolsa e sem alterações radiográficas Trauma oclusal provocado por interferência oclusal lateral bruxismo restauração alta Prótese mal projetada ou desgastada Má relação coroaraiz Maior profundidade de bolsa sem alteração radiográfica Higiene oral deficiente Consultas de retorno infrequentes Cálculo subgengival Dentadura parcial mal ajustada Inclinação mesial no espaço edêntulo Ausência de cirurgia para nova inserção Dentes fissurados Sulcos nos dentes Nova doença periodontal Aumento gengival provocado por medicação Maior profundidade de bolsa com maior perda óssea radiográfica Higiene oral deficiente Cálculo subgengival Consultas de retorno infrequentes Restaurações inadequadas ou deterioradas Próteses mal projetadas Cirurgia inadequada Doença sistêmica modificando a resposta do hospedeiro à placa Dentes fissurados Sulcos nos dentes Nova doença periodontal DEMO wwwebookconvertercom Classificação dos Pacientes Pós tratamento O primeiro ano após a terapia periodontal é importante em termos de doutrinar o paciente em um padrão de retorno e reforçar as técnicas de higiene oral Além disso pode levar vários meses para avaliar com precisão os resultados de alguns procedimentos cirúrgicos periodontais Consequentemente algumas áreas podem precisar de retratamento porque os resultados podem não ser os ideais Além disso o paciente de primeiro ano costuma ter fatores etiológicos que podem ter sido despercebidos e que podem ser mais passiveis de tratamento nesse estágio inicial Por essas razões o intervalo de retorno dos pacientes de primeiro ano não deve ser maior que 3 meses Os pacientes que se encontram em um cronograma de retorno periodontal são um grupo variado A Tabela 693 apresenta várias categorias de pacientes de manutenção e um intervalo de retorno sugerido para cada uma delas Os pacientes podem melhorar ou ser rebaixados para uma classificação diferente com uma redução ou exacerbação da doença periodontal Quando uma arcada dentária está mais envolvida do que a outra a doença periodontal do paciente é classificada pela arcada com a pior condição Tabela 693 Intervalos de Retorno para Várias Classes de Pacientes DEMO wwwebookconvertercom Em suma a manutenção é uma fase crítica da terapia A preservação de longo prazo da dentição está intimamente associada à frequência e à qualidade da manutenção de retorno DEMO wwwebookconvertercom Encaminhamento dos Pacientes para o Periodontista Muitos pacientes periodontais podem ser bem manejados pelo dentista clínico geral já que mais pessoas mantêm seus dentes por toda a vida e à medida que aumenta a proporção de idosos na população mais dentes correrão risco de doença periodontal Pesquisas consideráveis mostram possíveis ligações entre a doença periodontal e as doenças sistêmicas como a doença cardíaca o AVC e o diabetes e os resultados adversos da gravidez Portanto a prevalência dos pacientes que necessitam de TPS tende a aumentar no futuro Esse aumento previsto no número de pacientes periodontais vai demandar uma maior compreensão dos problemas periodontais e um maior nível de especialização para a solução desses problemas da parte do dentista clínico geral Os dentistas clínicos gerais precisam saber quando o manejo colaborativo com um periodontista é indicado Os especialistas são necessários para tratar casos periodontais particularmente difíceis como pacientes com problemas de saúde sistêmicos pacientes de implante dentário e aqueles com construção protética complexa que exigem resultados confiáveis A questão de como delimitar os casos a serem tratados no consultório do dentista clínico geral e os que devem ser encaminhados a um especialista varia de acordo com o profissional e o paciente Diante disso a American Academy of Periodontology divulgou diretrizes para ajudar o dentista clínico geral a decidir quando o gerenciamento colaborativo com um periodontista é indicado5 O diagnóstico indica o tipo de tratamento periodontal necessário Se a destruição periodontal requerer cirurgia nas superfícies distais dos segundos molares cirurgia óssea extensa ou procedimentos regenerativos complexos o paciente normalmente recebe um tratamento melhor do especialista Por outro lado os pacientes que necessitam de gengivectomia localizada ou curetagem a retalho normalmente podem ser tratados pelo dentista clínico geral É bastante óbvio que alguns pacientes devem ser encaminhados a um especialista enquanto a maioria dos pacientes claramente tem problemas que podem ser tratados por um dentista clínico geral No entanto em um terceiro grupo de pacientes será difícil decidir se é DEMO wwwebookconvertercom necessário o tratamento com um especialista Qualquer paciente que não pertença claramente à segunda dessas categorias deve ser considerado um candidato a encaminhamento para um especialista5 A decisão do dentista clínico geral quanto a tratar ou não um problema periodontal deve ser orientada por uma consideração do grau de risco sofrido pelo paciente de perder um ou mais dentes por motivos periodontais ou do risco de a doença periodontal contribuir para seus problemas gerais de saúde Os fatores mais importantes na decisão são o grau e a localização da deterioração periodontal Os dentes com bolsas de 5 mm ou mais conforme a medição feita na junção cementoesmalte podem ter um prognóstico de declínio rápido A localização da deterioração periodontal também é um fator importante na determinação do risco de perda dentária Os dentes com lesões de bifurcação podem correr risco mesmo quando mais de 50 do suporte ósseo ainda permanece Portanto os pacientes com dentes estrategicamente importantes que caem nessas categorias costumam ser mais bem tratados pelos especialistas Uma questão importante permanece A fase de manutenção da terapia deve ser realizada pelo dentista clínico geral ou pelo especialista Isso deve ser determinado pela quantidade de deterioração periodontal existente Os pacientes de retorno Classe A devem ser mantidos pelo dentista clínico geral enquanto os pacientes Classe C devem ser mantidos pelo especialista Tabela 693 Os pacientes Classe B podem alternar as visitas de retorno entre o dentista clínico geral e o especialista Fig 6910 A regra sugerida é que a doença do paciente deve ditar se é o dentista clínico geral ou o especialista que deve executar a terapia de manutenção DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 6910 Esquema para determinar qual profissional deve realizar a manutenção periodontal nos pacientes com diferentes graus de periodontite DEMO wwwebookconvertercom Testes de Atividade da Doença Os pacientes periodontais mesmo que tenham recebido terapia periodontal eficaz correm risco de recorrência de doença pelo resto de suas vidas2930 Além disso muitas bolsas em áreas de bifurcação podem não ter sido eliminadas por cirurgia A melhor maneira de determinar as áreas que estão perdendo inserção é utilizar um sistema de gráficos bem organizado4 Alguns sistemas computadorizados permitem a fácil recuperação e comparação dos achados anteriores A comparação das medições de sondagem sequencial fornece a indicação mais precisa da taxa de perda de inserção Uma série de outras variáveis clínicas e laboratoriais foi correlacionada com a atividade da doença Não existe um método preciso para prever a atividade da doença e os clínicos se baseiam nas informações fornecidas pela combinação de sondagem sangramento à sondagem e medições sequenciais da inserção323465 Os pacientes cuja doença é claramente refratária são candidatos à cultura bacteriana e à terapia antibiótica junto com outra terapia mecânica Sem dúvida serão desenvolvidos novos métodos para ajudar a prever a atividade da doença4 O clínico precisa ser capaz de interpretar se um teste pode ser útil na determinação da atividade da doença e da futura perda de inserção11 Os testes devem ser feitos apenas quando se basearem na pesquisa que indique uma análise crítica da sensibilidade especificidade incidência da doença e valor preditivo do teste proposto DEMO wwwebookconvertercom Manutenção dos Pacientes de Implante Dentário De acordo com o relatório da AAP as doenças periimplantares se apresentam de duas formas mucosite periimplantar e peri implantite3 A mucosite periimplantar é definida como uma doença na qual a presença da inflamação está confinada aos tecidos moles que circundam um implante dentário sem sinais de perda óssea de suporte além da remodelação óssea biológica A periimplantite é definida como um processo em volta de um implante que inclui a inflamação do tecido mole e a perda óssea progressiva além da remodelação óssea biológica Uma análise sistêmica mostrou uma frequência de 307 da mucosite periimplantar nos implantes e uma frequência de 96 da periimplantite nos implantes6 Os pacientes com perda dentária associada à periodontite correm um risco muito maior de desenvolver periimplantite31319225051 A condição periodontal global nos pacientes de implante parcialmente edêntulos pode influenciar a condição clínica em volta dos implantes1252 A microbiota dos implantes nos pacientes parcialmente edêntulos difere da microbiota dos pacientes edêntulos9 A microbiota do implante é similar à microbiota do dente na boca parcialmente edêntula A manutenção periodontal e implantar estão ligadas porque a manutenção da microbiota de um dente associada à saúde periodontal é necessária para manter a microbiota do implante associada à saúde periimplantar863 Como a periimplantite é difícil de tratar328 é extremamente importante tratar a doença periodontal antes da colocação do implante e fornecer uma boa terapia de suporte aos pacientes com implante6131922 Em geral os procedimentos para manutenção dos pacientes com implantes são similares aos dos pacientes com dentes naturais4253137 salvo as seguintes diferenças 1 A instrumentação especial que não vai arranhar os dentes é utilizada na remoção do cálculo nos implantes 2 Os agentes profiláticos com ácido fluorídrico são evitados 3 São utilizadas pastas profiláticas não abrasivas Durante a fase seguinte à colocação dos implantes os pacientes devem utilizar escovas ultramacias enxagues quimioterápicos pastas de controle de cálculo dispositivos de irrigação e fio dental para DEMO wwwebookconvertercom manter os implantes e os dentes naturais limpos Os pacientes costumam relutar em tocar os implantes mas precisam ser incentivados a manter as áreas limpas Instrumentos especiais devem ser utilizados nos implantes durante as consultas de retorno2637 Instrumentos manuais metálicos e pontas ultrassônicas e sônicas devem ser evitados porque podem alterar a superfície de titânio26 Somente os instrumentos plásticos ou as curetas banhadas a ouro especialmente projetadas devem ser utilizados para a remoção do cálculo pois as superfícies dos implantes podem ser arranhadas com facilidade A taça de borracha com pedrapomes em pó óxido de estanho ou pastas especiais de polimento de implante deve ser utilizada nas superfícies dos pilares com pressão leve e intermitente46 Embora o uso diário de antimicrobianos aplicados topicamente seja aconselhável os agentes de ácido fluorídrico não devem ser utilizados pois causam danos à superfície dos pilares de titânio3946 Quando as próteses precisam ser desparafusadas e removidas para manutenção é melhor realizar o procedimento no consultório responsável pela colocação dessas próteses Cada vez que as próteses são recolocadas ocorre uma ligeira mudança na oclusão o que exige a dedicação de um tempo ao seu reparo Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas American Academy of Periodontology Position paper periodontal maintenance J Periodontol 2003 741395 American Academy of Periodontology Periimplant mucositis and periimplantitis a current understanding of their diagnoses and clinical implications J Periodontol 2013 84436 Becker W Becker B E Berg L E Periodontal treatment without maintenance a retrospective study in 44 patients J Periodontol 1984 155505 Costa F O Lages E J Cota L O et al Tooth loss in individuals under periodontal maintenance therapy 5year prospective study J Periodontal Res 2014 49121 Hirschfeld L Wasserman B A longterm survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients J Periodontol 1978 49225 Lang N P Joss A Orsanic T et al Bleeding on probing J Clin Periodontol 1986 13590 Lindhe J Nyman S Karring T Scaling and root planing in shallow pockets J Clin DEMO wwwebookconvertercom Periodontol 1982 9415 Wilson T G Jr Glover M E Malik A K et al Tooth loss in maintenance patients in a private periodontal practice J Periodontol 1987 58231 Wilson V An insight into periimplantitis a systematic literature review Prim Dent J 2013 269 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 70 DEMO wwwebookconvertercom Resultados do Tratamento Periodontal Robert L Merin CONTEÚDO DO CAPÍTULO Prevenção e Tratamento da Gengivite Prevenção e Tratamento da Perda de Inserção Perda Dentária Conclusão A prevalência da doença periodontal a resultante taxa de mortalidade dentária elevada e o potencial para várias complicações de saúde sistêmicas agravadas pela periodontite crônica suscitam uma pergunta importante O tratamento periodontal é eficaz na prevenção e controle da infecção crônica e da destruição progressiva da doença periodontal Os conceitos atuais de avaliação da assistência médica exigem uma base científica para o tratamento a chamada terapia baseada em evidência Hoje são consideráveis as evidências de que a terapia periodontal é eficaz na prevenção da doença periodontal retardando a destruição do periodonto e reduzindo a perda dentária DEMO wwwebookconvertercom Prevenção e Tratamento da Gengivite Durante muitos anos a crença de que a boa higiene oral é necessária para a prevenção bemsucedida e para o tratamento da gengivite foi comum entre os periodontistas Além disso estudos epidemiológicos no mundo inteiro confirmaram uma relação estreita entre a incidência de gengivite e a falta de higiene oral89 Löe et al2038 forneceram evidências conclusivas da associação entre a higiene oral e a gengivite Após 9 a 21 dias sem executar a higiene oral estudantes de odontologia saudáveis com higiene oral prévia excelente e gengiva saudável desenvolveram grande acúmulo de placa e gengivite leve generalizada Quando as técnicas de higiene oral foram restituídas a placa na maior parte das áreas desapareceu em 1 ou 2 dias e a inflamação gengival nessas áreas desapareceu aproximadamente 1 semana após a remoção da placa Desse modo a gengivite é reversível e pode ser resolvida pela remoção eficaz diária da placa Uma série de estudos de longo prazo mostrou que a saúde gengival pode ser mantida por uma combinação de procedimentos eficazes de manutenção raspagem e higiene oral Um estudo de 3 anos de duração foi realizado em 128 funcionários da General Telephone na Califórnia para determinar se a progressão da inflamação gengival é menor em um ambiente em que são mantidos altos níveis de higiene3637 Grupos experimentais e de controle foram combinados por computador com base na condição periodontal e de higiene oral experiência com cáries no passado idade e sexo Durante o período de estudo foram instituídos vários procedimentos para garantir que a condição de higiene oral do grupo experimental fosse mantida em um nível elevado Os pacientes receberam uma série de tratamentos profiláticos orais frequentes combinados com instruções de higiene oral Os pacientes no grupo controle não receberam atenção da equipe de estudo exceto quanto aos exames anuais Eles foram aconselhados a continuar suas práticas diárias usuais e as visitas costumeiras ao dentista Após 3 anos o aumento de placa e de depósitos no grupo controle foi quatro vezes maior que no grupo experimental De modo similar o grau de gengivite foi muito maior nos indivíduos do grupo controle do que no grupo experimental correspondente Portanto a gengivite marginal crônica pode ser controlada com boa higiene oral e profilaxia dental DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Prevenção e Tratamento da Perda de Inserção Embora a terapia periodontal tenha sido utilizada por mais de 100 anos somente após os anos 1970 foi realizada uma série de estudos para determinar o efeito do tratamento na redução da perda progressiva do suporte periodontal da dentição natural Prevenção da Perda de Inserção Löe et al1920 realizaram uma investigação longitudinal para estudar o desenvolvimento natural e a progressão da doença periodontal O primeiro grupo de estudo estabelecido em Oslo Noruega em 1969 consistia em 565 estudantes saudáveis do sexo masculino sem relação com a odontologia e acadêmicos entre os 17 e os 40 anos de idade Oslo foi escolhida principalmente porque essa cidade tinha um programa dental permanente na préescola escola e pósescola oferecendo terapia sistemática preventiva restauradora endodôntica ortodôntica e cirúrgica completa com um registro de comparecimento documentado para os 40 anos anteriores Os membros da população de estudo tinham sofrido exposição mínima ao atendimento dentário convencional durante as suas vidas Um segundo grupo de estudo estabelecido no Sri Lanka em 1970 consistia em 480 trabalhadores da indústria do chá entre os 15 e 40 anos de idade Eles eram saudáveis e bem constituídos para os padrões locais e sua condição nutricional era clinicamente razoável Os trabalhadores nunca haviam sido expostos a quaisquer programas relativos à prevenção ou ao tratamento de doenças dentárias A escovação dos dentes era desconhecida e as cáries dentárias eram praticamente inexistentes Os resultados desse estudo são interessantes À medida que os membros do grupo norueguês se aproximavam dos 40 anos de idade a perda de inserção média individual era ligeiramente acima de 15 mm e a taxa media anual de perda de inserção era de 008 mm nas superfícies interproximais e de 010 mm nas superfícies vestibulares À medida que os trabalhadores do Sri Lanka se aproximavam dos 40 anos de idade a perda de inserção média individual era de 450 mm e a taxa media anual de progressão da lesão era de 030 mm nas superfícies interproximais e de 020 mm nas superfícies vestibulares A DEMO wwwebookconvertercom Figura 701 mostra uma interpretação gráfica da diferença entre os dois grupos Esse estudo sugere que sem interferência as lesões periodontais evoluem continuamente e em um ritmo relativamente uniforme FIGURA 701 A Suporte periodontal médio dos dentes dos trabalhadores da indústria do chá do Sri Lanka aos 40 anos de idade aproximadamente B Suporte periodontal médio dos dentes dos acadêmicos noruegueses aos 40 anos de idade aproximadamente Extraído de Löe H Anerud A Boysen H et al J Clin Periodontol 49607 1978 Análises adicionais dos trabalhadores do Sri Lanka mostraram que nem todos estavam perdendo inserção no mesmo ritmo Figs 702 e 70320 Praticamente todas as áreas gengivais exibiram inflamação mas a perda de inserção variou tremendamente Com base na perda de inserção interproximal e na mortalidade dentária foram identificadas três subpopulações com indivíduos com progressão rápida PR da doença periodontal 8 indivíduos com progressão moderada PM 81 e indivíduos que não exibiram progressão NP da doença periodontal além da gengivite 11 Aos 35 anos de idade a perda de inserção média no grupo PR foi de 9 mm no grupo PM foi de 4 mm e no grupo NP foi menor que 1 mm Aos 45 anos de idade a perda de inserção média no grupo PR foi de 13 mm e no grupo PM foi de 7 mm Portanto sob condições naturais e na ausência de terapia 89 dos trabalhadores do Sri Lanka tinham periodontite grave que progredia em ritmos muito maiores que no grupo norueguês DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 702 Progressão da doença periodontal em uma população não tratada Extraído de Löe H Anerud A Boysen H et al J Clin Periodontol 13431 1986 FIGURA 703 Perda de inserção dos trabalhadores do Sri Lanka não tratados Extraído de Löe H Anerud A Boysen H et al J Clin Periodontol 13431 1986 No estudo sobre os funcionários da General Telephone da Califórnia discutido anteriormente a perda de inserção foi medida clinicamente e a perda óssea alveolar foi medida por meios radiográficos3637 Após 3 anos o grupo controle exibia perda de inserção em um ritmo mais de três vezes maior que o grupo experimental correspondente durante o mesmo período Fig 704 Além disso os indivíduos que receberam profilaxia oral frequente e DEMO wwwebookconvertercom foram instruídos sobre as boas práticas de higiene oral exibiram menor perda óssea nas radiografias após 3 anos do que os indivíduos do grupo controle Está claro que a perda de inserção pode ser reduzida com a boa higiene oral e com a profilaxia odontológica frequente FIGURA 704 Mudança no nível médio de inserção dos valores basais até o exame ao terceiro ano nos grupos experimental e controle Extraído de Suomi JD West JD Chang JJ et al J Clin Periodontol 42152 1971 Tratamento da Perda de Inserção Um estudo longitudinal dos pacientes com doença periodontal de moderada a avançada realizado na Universidade do Michigan mostrou que a progressão da doença periodontal pode ser interrompida por 3 anos no pósoperatório independentemente da modalidade de tratamento2832 Com observações de longo prazo a perda média de inserção foi de apenas 03 mm ao longo de 7 anos30 Esses resultados indicaram um prognóstico mais favorável ao tratamento das lesões periodontais avançadas do que se presumia anteriormente Outro estudo foi realizado em 75 pacientes com doença periodontal avançada para determinar o efeito do controle de placa e da eliminação cirúrgica de bolsas na instituição e manutenção da saúde periodontal16 Esse estudo mostrou que não ocorreu qualquer perda DEMO wwwebookconvertercom óssea alveolar posterior durante o período de observação de 5 anos O controle meticuloso de placa praticado pelos pacientes nesse estudo foi considerado um fator importante nos excelentes resultados produzidos Após 14 anos os resultados de 61 dos 75 indivíduos iniciais foram divulgados14 Exames repetidos demonstraram que o tratamento das formas avançadas de doença periodontal resultaram em condições periodontais clinicamente saudáveis e que esse estado de saúde foi mantido na maioria dos pacientes e sítios durante o período de 14 anos Uma análise mais detalhada dos dados porém revelou que um pequeno número de sítios em alguns pacientes perdeu uma quantidade substancial de inserção Aproximadamente 43 superfícies em 15 pacientes diferentes foram expostas à doença periodontal recorrente de magnitude significante A frequência dos sítios que perderam mais de 2 mm de inserção durante os 14 anos de manutenção foi 08 a 01 por ano Nenhum desses estudos usou um grupo controle porque o não tratamento dos pacientes periodontais avançados não pode ser justificado por razões éticas No entanto em um estudo na prática privada foi feito um esforço para encontrar e avaliar pacientes com periodontite de moderada a avançada diagnosticada que não seguiram a terapia periodontal recomendada3 Trinta pacientes com idades variando de 25 a 71 anos foram avaliados após períodos de 18 a 115 meses Todos esses pacientes não tratados tiveram aumentos progressivos na profundidade de bolsa e evidências radiográficas de reabsorção óssea progressiva Em um estudo de progressão da doença periodontal na ausência de terapia duas populações diferentes foram monitoradas18 Um grupo de 64 adultos suecos com doença periodontal de leve a moderada e um grupo de 36 adultos americanos com doença destrutiva avançada foram monitorados mas não tratados por 6 anos e 1 ano respectivamente Durante o período de 6 anos 116 de todos os sítios na população sueca 19 por ano exibiram perda de inserção maior que 2 mm na população americana a taxa foi 32 por ano Assim a frequência dos sítios com progressão da doença foi 20 a 30 vezes mais alta nos grupos de pacientes não tratados do que nos grupos tratados e bem mantidos descritos na discussão anterior18 Desse modo o tratamento é eficaz na redução da perda de inserção DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Perda Dentária O teste definitivo para a eficácia do tratamento periodontal é verificar se a perda dos dentes pode ser evitada Estudos suficientes tanto da prática privada quando das instituições de pesquisa estão disponíveis atualmente para documentar se a perda dos dentes é reduzida ou impedida pela terapia O efeito combinado da raspagem subgengival a cada 3 a 6 meses e a higiene oral controlada foram avaliados ao longo de um período de 5 anos em 1428 trabalhadores da indústria em Oslo22 A perda dentária foi significativamente menor em todos os pacientes Esse estudo mostrou que a raspagem subgengival frequente reduz a perda dentária mesmo quando a higiene oral não é boa Tabela 701 Tabela 701 Perda Dentária Média durante um Período de 5 Anos em Comparação com a Perda Dentária Normal em 1428 Homens e Mulheres dos 20 aos 59 Anos de Idade Estimativa baseada nos dados registrados no início do período de estudo Extraído de Lovdal A Arno A Schei O et al Acta Odontol Scand 19537 1961 O estudo longitudinal mencionado anteriormente realizado na Universidade do Michigan incluiu 104 pacientes com um total de 2604 dentes2932 Após 1 a 7 anos de tratamento 53 dentes foram perdidos por várias razões Tabela 702 Aproximadamente 32 dentes foram perdidos durante o primeiro e o segundo ano após o início do tratamento Os 21 dentes restantes foram perdidos em um padrão aleatório ao longo dos 6 anos seguintes Portanto a perda dos dentes provocada pela doença periodontal avançada após o tratamento foi mínima 115 Tabela 702 Perda Dentária após o Tratamento da Periodontite Avançada em DEMO wwwebookconvertercom 104 Pacientes com 2604 Dentes Tratados ao longo de um Período de 10 Anos Dentes Perdidos Motivo 2 Doença pulpar 3 Acidentes 4 Considerações protéticas 14 Várias razões por exemplo um paciente queria uma dentadura maxilar por motivos estéticos 30 Periodontal 53 Todos os motivos 2 dos dentes foram perdidos durante o período de estudo NOTA os censos de saúde realizados nos Estados Unidos nos anos 1960 indicaram que uma média de 43 dentes foi perdida após os 35 anos de idade na população geral9 Dados de Ramfjord SP Knowles JW Nissle RR et al J Clin Periodontol 4466 1973 Outro estudo foi realizado para testar o efeito da terapia periodontal nos casos de doença avançada1617 Os indivíduos deste estudo eram 75 pacientes que tinham perdido 50 ou mais do seu suporte periodontal Fig 705 O tratamento consistiu em medidas de higiene oral procedimentos de raspagem e terapia protética se houvesse indicação Após a conclusão do tratamento periodontal nenhum paciente exibiu mais perda de suporte periodontal nos 5 anos seguintes Nenhum dente foi extraído no período de 5 anos após o tratamento Os pacientes nesse estudo foram selecionados por sua capacidade para satisfazer altos requisitos de controle de placa após a instrução repetida sobre técnicas de higiene oral esse fato não diminui a validade do estudo mas tende a mostrar a importância etiológica da placa bacteriana Os resultados indicam que a cirurgia periodontal associada a um programa detalhado de controle de placa não só cura temporariamente a doença mas também reduz a progressão posterior da destruição periodontal mesmo nos pacientes com suporte periodontal gravemente reduzido DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 705 Radiografias periapicais obtidas 5 anos após tratamento periodontal básico Observe a perda óssea avançada apesar dos dentes mantidos em uma condição saudável durante o período de estudo Extraído de Lindhe J Nyman S J Clin Periodontol 267 1975 Após 14 anos 61 dos pacientes originais ainda estavam no estudo17 A recorrência da doença periodontal destrutiva em sítios isolados da dentição resultou na perda de um certo número de dentes durante o período de observação Fig 706 Nos 6 a 10 anos posteriores à primeira terapia ativa um dente em cada três pacientes diferentes foi perdido e durante o período de observação final 11 a 14 anos três dentes em um paciente dois dentes a cada três pacientes e um dente a cada quatro pacientes tiveram que ser extraídos devido à recorrência da doença periodontal Além disso três dentes em cada três pacientes diferentes e um dente em cada cinco pacientes foram extraídos devido ao desenvolvimento de cáries amplas lesões periapicais ou outras complicações endodônticas Durante todo o período do estudo a perda total foi de 30 dentes por todas as razões dentre 1330 dentes A taxa de mortalidade dentária foi portanto de 23 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 706 Perda dentária nos pacientes tratados com doença periodontal muito avançada Extraído de Lindhe J Nyman S J Clin Periodontol 11504 1984 Estudos universitários mais recentes sobre o tratamento da periodontite de moderada a leve continuam a exibir perda dentária mínima nos pacientes que cumprem a terapia de manutenção periodontal526 Vários estudos na prática privada tentaram medir a frequência de perda dentária após a terapia periodontal Em um estudo 180 pacientes que haviam sido tratados para doença periodontal destrutiva crônica foram avaliados2930 A idade média dos pacientes antes do tratamento era de 437 anos Um total de 141 dentes foi perdido Desde o início do tratamento até o momento do levantamento a maioria dos pacientes não perdeu dentes Fig 707 Três dos 180 pacientes 17 perderam 35 dentes aproximadamente 25 do total Outros doze pacientes perderam 46 dentes ou 326 total Muitos pacientes no estudo tinham perda óssea alveolar avançada incluindo amplos envolvimentos das furcas No entanto apenas um número relativamente pequeno 141 de dentes foi perdido no grupo de estudo de 180 pacientes entre o início do tratamento periodontal e o momento do estudo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 707 Mortalidade dentária A perda dentária média por paciente foi de 09 a cada 10 anos Modificado de Ross IF Thompson RH Galdi M Parodontologie 25125 1971 Os dentes foram perdidos por vários motivos incluindo a doença periodontal as cáries e outras causas não periodontais A duração do póstratamento variou de 2 a 20 anos com uma média de 86 anos O grande número de dentes 81 dentes ou 575 perdidos por poucos pacientes 15 pacientes ou 84 tem uma importância considerável Mesmo quando esse grupo é considerado com os 165 pacientes restantes o tratamento periodontal ajudou a preservar a maioria dos dentes porque a perda dentária média foi ligeiramente menor que um dente 09 no decorrer de 10 anos após o tratamento Em um estudo de acompanhamento os resultados de longo prazo da terapia periodontal foram avaliados após 15 a 34 anos média de 222 anos4 A perda dentária média nesse momento foi de 16 dente a cada 10 anos Os pacientes foram classificados em três grupos de acordo com a perda dentária Aproximadamente 62 tiveram uma perda dentária média de 045 a cada dez anos e foram considerados bem mantidos 28 perderam uma média de 26 dentes a cada 10 anos e foram considerados decadentes e 10 perderam uma média DEMO wwwebookconvertercom de 64 dentes a cada 10 anos e foram considerados extremamente decadentes Fig 708 FIGURA 708 Mortalidade dentária de 15 a 34 anos após o início da terapia média de 222 anos Perda dentária média por paciente foi 16 dente a cada 10 anos Compare com a mesma população de estudo na Figura 707 À medida que a população tratada envelhece a taxa de perda óssea parece aumentar Modificado de Goldman MJ Ross IF Goteiner D J Clin Periodontol 57347 1986 Outro estudo incluiu todos os pacientes em uma prática que foram tratados 5 anos ou mais anteriormente e que receberam atendimento periodontal regular desde aquela época24 Os 442 pacientes tiveram uma média de 101 anos desde o tratamento Dois terços dos pacientes tinham mais de 40 anos de idade na época do tratamento Esses pacientes passaram por consultas a cada 46 meses em média recebendo tratamento periodontal preventivo que consistia em instruções sobre higiene oral e profilaxia Figs 709 e 7010 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 709 Mortalidade dentária em 442 pacientes periodontais tratados ao longo de 10 anos Cortesia de Dr RC Oliver Rio Verde AZ DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7010 Perda dentária com doença periodontal avançada durante 10 anos Cortesia de Dr RC Oliver Rio Verde AZ A perda dentária total resultante de doença periodontal foi de 178 ou mais dos 11000 dentes disponíveis para tratamento Ainda mais importante foi o fato de que 78 dos pacientes não perderam um dente sequer após a terapia periodontal e 11 perderam apenas um dente Considerando que mais de 600 dentes tinham envolvimentos nas furcas na época do tratamento original e que bem DEMO wwwebookconvertercom mais de 1000 dentes tinham menos da metade do suporte ósseo alveolar remanescente a perda dentária foi baixa Durante o mesmo período médio de 10 anos após a terapia periodontal apenas 45 dentes foram perdidos por cáries ou envolvimento pulpar Ainda mais surpreendentes são as estatísticas ao longo de um período médio de 10 anos para os dentes com um prognóstico aquém do ideal Apenas 85 14 de um total de 601 dentes com envolvimento de furca foram perdidos e 117 11 dos 1039 dentes com metade ou menos do suporte ósseo restante foram perdidos Dos 1043 dentes listados como portadores de um prognóstico reservado por qualquer motivo pelo clínico que realizou o exame inicial apenas 126 12 foram perdidos ao longo desse período médio de 10 anos A taxa de mortalidade dentária média foi de 072 dente perdido por paciente a cada 10 anos Em um terceiro estudo na prática privada 600 pacientes foram acompanhados por 15 a 53 anos após a terapia periodontal Figs 7011 e 70127 A maioria 765 tinha doença periodontal avançada no início do tratamento Havia 15666 dentes presentes com uma média de 26 dentes por paciente Durante o período de acompanhamento 22 anos em média um total de 1312 dentes foi perdido por todos os motivos Desse número 1110 foram perdidos por motivos periodontais A taxa de mortalidade dentária média por paciente foi de 22 dentes quando isso é convertido para uma taxa de 10 anos tem se em média um dente perdido a cada 10 anos por paciente Durante esse período de observação 666 dentes com prognóstico questionável foram perdidos de um total de 2141 Isso significa que 31 dos dentes com um prognóstico questionável foram perdidos ao longo de 22 anos de tratamento Um total de 1464 dentes com envolvimento de furca foi tratado e 316 foram perdidos durante o período de estudo Aproximadamente 83 dos pacientes perderam menos de três dentes ao longo do período médio de 22 anos de tratamento e foram classificados como bem mantidos Os 17 dos pacientes restantes foram divididos em dois grupos decadentes 4 a 9 dentes perdidos ou extremamente decadentes 10 a 23 dentes perdidos Desse modo 17 dos pacientes estudados contribuíram para 69 dos dentes perdidos em decorrência de causas periodontais Esse estudo também mostrou que relativamente poucos dentes são perdidos após a terapia periodontal Além disso relativamente poucos dentes com prognóstico reservado incluindo aqueles com envolvimento de furca são perdidos e uma pequena porcentagem dos pacientes perde a maioria dos dentes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7011 Condição no início de um estudo de 600 pacientes Extraído de Hirschfeld L Wasserman B J Clin Periodontol 49225 1978 FIGURA 7012 Perda dentária em 600 pacientes ao longo de 15 a 53 anos por causas não periodontais e periodontais Extraído de Hirschfeld L Wasserman B J Clin Periodontol 49225 1978 Estudos mais recentes na prática privada também mostraram uma taxa relativamente baixa de perda dentária nos pacientes envolvidos em um programa de manutenção periodontal Um estudo mostrou que 09 dos dentes foram perdidos ao longo de 78 anos enquanto outro estudo mostrou que 15 foi perdido ao longo de um período de 98 anos após o tratamento periodontal ativo46 Três estudos proporcionaram conhecimentos sobre a mortalidade dentária em pacientes não tratados Os estudos de Löe et al22 com os trabalhadores do Sri Lanka mostraram que após os 35 anos de idade DEMO wwwebookconvertercom uma média de 5 a 16 dentes era perdida a cada 10 anos respectivamente nos grupos de progressão moderada e progressão rápida Fig 7013 Em um estudo discutido anteriormente na prática privada3 foi empreendido um esforço para encontrar e avaliar os pacientes com periodontite de moderada a avançada diagnosticada que não seguiram a terapia periodontal recomendada Os pacientes com doença periodontal não tratada estavam perdendo dentes em um ritmo maior que 061 dente por ano 61 dentes a cada 10 anos Um total de 83 dentes foi perdido em 30 pacientes mas os pesquisadores excluíram um paciente que perdeu 25 dentes A inclusão desse paciente teria aumentado a perda dentária nos pacientes não tratados para uma taxa ainda maior Em outro estudo de pacientes com periodontite de moderada a avançada examinados no Departamento de Periodontia da Universidade de Kiel Alemanha Kocher et al12 encontraram um aumento acentuado na perda dentária em pacientes não tratados em comparação com pacientes tratados quando foram examinados após 7 anos FIGURA 7013 Perda dentária em uma população com doença periodontal não tratada Extraído de Löe H Anerud A Boysen H et al J Clin Periodontol 13431 1986 Quando as Tabelas 703 e 704 são comparadas é evidente que a mortalidade dentária é muito maior nos grupos não tratados DEMO wwwebookconvertercom Tabela 703 Perda Dentária nos Pacientes com Periodontite tratada Estudo Número Médio de Dentes Perdidos por 10 Anos com Tratamento Periodontal Hirschfeld e Wasserman10 1 Kocher et al12 16 McFall23 14 Oliver28 07 Ross et al33 09 Goldman et al7 16 McLeod et al24 15 Tsami et al39 não fumantes 17 Tsami et al39 fumantes 37 Ng et al26 cumpridores da manutenção 08 Ng et al26 não cumpridores da manutenção 28 Mortalidade dentária ajustada para 10 anos pelo autor do capítulo Tabela 704 Perda Dentária nos Pacientes com Periodontite Não Tratada Estudo Número Médio de Dentes Perdidos por 10 Anos sem Tratamento Periodontal Becker et al3 6 Kocher et al12 5 Löe et al20 progressão moderada 5 Löe et al20 progressão rápida 16 Mortalidade dentária ajustada para 10 anos pelo autor do capítulo DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A prevalência da doença periodontal e a resultante taxa de mortalidade dentária elevada aumentaram a necessidade de tratamento eficaz Hoje fortes evidências indicam que a doença periodontal pode contribuir para muitos problemas de saúde incluindo complicações na gravidez doença cardíaca acidente vascular cerebral AVC e diabetes2526273435 O tratamento disponível é eficaz na prevenção da doença periodontal e na interrupção do avanço da destruição óssea após a periodontite estar presente Além disso evidências abundantes sugerem que a terapia periodontal reduz bastante a mortalidade dentária Todo profissional de odontologia deve estar familiarizado com a filosofia e as técnicas de terapia periodontal A falta de diagnóstico e de tratamento da doença periodontal ou de disponibilização do tratamento periodontal para os pacientes provoca problemas odontológicos desnecessários e perda dentária tornando o paciente suscetível a problemas de saúde sistêmicos Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Becker W Berg L Becker E B Untreated periodontal disease a longitudinal study J Periodontol 1979 50234 Chambrone L Chambrone D Lima L A et al Predictors of tooth loss during longterm periodontal maintenance a systematic review of observational studies J Clin Periodontol 2010 37675 Costa F O Lages E J et al Tooth loss in individuals under periodontal maintenance therapy 5 year prospective study J Periodontal Res 2014491121128 doi 101111jre12087 Epub May 7 2013 Hirschfeld L Wasserman B A longterm survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients J Periodontol 1978 49225 Löe H Anerud A Boysen H et al Natural history of periodontal disease in man J Clin Periodontol 1986 13431 Tsami A Pepelassi E et al Parameters affecting tooth loss during periodontal maintenance in a Greek population J Am Dent Assoc 2009 14011001107 DEMO wwwebookconvertercom Referências 1 2 11 13 14 15 22 24 36 37 DEMO wwwebookconvertercom PARTE 3 Implantodontia oral ESBOÇO Capítulo 71 Anatomia Biologia e Função Periimplantares Capítulo 72 Avaliação Clínica do Paciente para Implante Capítulo 73 Diagnóstico por Imagem para o Paciente de Implante Capítulo 74 Biomecânica Considerações Protéticas e Plano de Tratamento Capítulo 75 Procedimentos Cirúrgicos Básicos em Implantodontia Capítulo 76 Enxerto Ósseo Localizado e Desenvolvimento de Sítios que Receberão Implantes Capítulo 77 Procedimentos Cirúrgicos Avançados em Implantodontia Capítulo 77 Procedimentos Cirúrgicos Avançados em Implantodontia Capítulo 78 Abordagem Estética de Casos Difíceis Intervenção Minimamente Invasiva Capítulo 78 Abordagem Estética de Casos Difíceis Intervenção Minimamente Invasiva Capítulo 79 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implantes Microcirurgia para Instalação de Implante Instalação Imediata Capítulo 79 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implantes Microcirurgia para Instalação de Implante Instalação Imediata Capítulo 80 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implante Cirurgia Óssea Piezoelétrica Capítulo 80 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implante Cirurgia Óssea Piezoelétrica DEMO wwwebookconvertercom Capítulo 81 Avanços Tecnológicos em Cirurgia de Implante Cirurgia de Implante Auxiliada por Computador Capítulo 81 Avanços Tecnológicos em Cirurgia de Implantes Cirurgia de Implante Auxiliada por Computador Capítulo 82 Complicações e Falhas Relacionadas com o Implante Capítulo 82 Complicações e Falhas Relacionadas com o Implante Capítulo 83 Tratamento de Suporte aos Implantes Capítulo 84 Resultados do Tratamento com Implantes DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO I Biologia diagnóstico biomecânica e plano de tratamento ESBOÇO Capítulo 71 Anatomia Biologia e Função Periimplantares Capítulo 72 Avaliação Clínica do Paciente para Implante Capítulo 73 Diagnóstico por Imagem para o Paciente de Implante Capítulo 74 Biomecânica Considerações Protéticas e Plano de Tratamento DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 71 DEMO wwwebookconvertercom Anatomia Biologia e Função Peri implantares Joseph Fiorellini Keisuke Wada Panagiota Stathopoulou and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Geometria do Implante Aspectos Macroscópicos Características da Superfície do Implante Aspectos Microscópicos Interface com os tecidos duros Interface dos Tecidos Moles Comparação clínica de dentes e implantes Conclusão As tentativas de substituir a dentição perdida por meio de materiais de implante dentário podem ser encontradas desde os antigos egípcios que martelavam conchas diretamente nas arcadas dentárias com a finalidade de substituir os dentes41 Ao longo dos últimos séculos uma variedade de materiais tem sido implantada nas arcadas dentárias na tentativa de substituir dentes ausentes O sucesso desses implantes iniciais era extremamente fraco visto que não se alcançava a estabilidade da integração com os tecidos de suporte89 O resultado típico independentemente do material ou desenho era cicatrização com uma camada de tecido mole interposta entre o implante e o osso ie encapsulação fibrosa Consequentemente implantes tornavamse móveis infectados e dolorosos o que levava ao fracasso destas técnicas A história da implantodontia moderna começou com a introdução de implantes de titânio41 Na década de 1950 PerIngvar Brånemark DEMO wwwebookconvertercom um professor sueco de anatomia tornou um achado acidental quando estudava a circulação sanguínea no osso em um avanço histórico na medicina Ele descobriu uma aposição íntima entre osso e implante de titânio o qual ofereceu resistência suficiente para suportar a transferência de carga Ele chamou esse fenômeno de osseointegração e desenvolveu um sistema de implantes com um protocolo específico para previsivelmente alcançála Os implantes eram utilizados para ancorar uma prótese em uma arcada edêntula30 e o primeiro paciente tratado com sucesso foi em 19652970 Estudos clínicos subsequentes provaram que implantes de titânio comercialmente puro CP colocados com um protocolo estrito incluindo um período de cicatrização sem carga poderiam previsivelmente alcançar a osseointegração e reter uma prótese total em função com sucesso a longo prazo 15 anos9 Desde então com base neste conceito original milhões de pacientes em todo o mundo tiveram dentes ausentes substituídos por implantes Ao longo dos anos os sistemas de implante com variações em desenho geometria e características de superfície e protocolos modificados têm sido desenvolvidos e utilizados com igual ou melhor sucesso em longo prazo Atualmente os desenhos de implantes técnicas cirúrgicas de colocação tempo de cicatrização e protocolos de reabilitação continuam a evoluir com o objetivo de melhorar os resultados É importante que os cirurgiõesdentistas tenham conhecimento sobre anatomia periimplantar para entender a biologia e apreciar a capacidade funcional dos implantes osseointegrados Este capítulo revisa a geometria e características superficiais dos implantes assim como a relação anatômica e biológica dos tecidos periimplantares DEMO wwwebookconvertercom Geometria do Implante Aspectos Macroscópicos Numerosos sistemas de implantes com diferentes desenhos geométricos macrodesenho foram desenvolvidos e utilizados antes dos sistemas de implante em uso nos dias atuais Desenhos anteriores de implantes incluíam laminados estreitos planos puncionados em um sulco ósseo preparado com brocas rotativas67 cilíndricos ajustados por pressão em forma de bala pressionados ou puncionados no orifício preparado98 subperiosteais feitos sob medida adaptados à superfície do rebordo ósseo40 e transmandibulares hastes ou pinos longos colocados através da região anterior da mandíbula103 Alguns destes sistemas de implante eram inicialmente estáveis e pareciam apresentar sucesso em curtos períodos p ex 5 anos mas falhavam em permanecer estáveis tornandose sintomáticos eou frouxos e falhavam após longos períodos96120 Na ausência de previsibilidade estes sistemas de implantes deixaram de ser utilizados Desde o tempo dos estudos de Brånemark milhões de pacientes têm sido tratados em todo o mundo utilizando variações destas técnicas com implantes de diferentes geometrias e características de superfície Uma pesquisa semelhante incluindo a de André Schroeder na Suíça em meados da década de 1970 contribuiu para o sucesso dos implantes dentários endoósseos A descoberta acidental de Brånemark foi que quando um orifício é realizado em um osso sem superaquecimento ou outro tipo de traumatismo aos tecidos a inserção de um dispositivo implantar biocompatível poderia alcançar uma aposição óssea íntima desde que fossem evitados micromovimentos na interface durante o início do período de cicatrização A história das pesquisas na Suécia fornece melhor compreensão dos parâmetros biológicos relevantes envolvidos70 A configuração macroscópica dos implantes tem variado muito os tipos mais comuns estão listados no Quadro 711 Atualmente a maioria dos implantes endoósseos tem um desenho formato cilíndrico ou cônico em forma de parafusorosca Os resultados desastrosos com outras configurações com implantes foram em grande parte responsáveis pela evolução em direção aos formatos atualmente populares14 DEMO wwwebookconvertercom Quadro 711 Geometria do Implante macrodesenho 1 Implantes endoósseos Laminados Agulhados Cilíndricos ocos e maciços Em disco Em forma de parafuso Torneados e rosqueados 2 Implantes subperiosteais 3 Implantes transmandibulares Implantes Endoósseos Implantes Laminados Os implantes laminados foram concebidos e desenvolvidos por Linkow67 e utilizados clinicamente nos anos de 1960 e 1970 Os implantes laminados eram inseridos nas arcadas dentárias após rebatimento de retalho mucoperiosteal e preparação de um canal com uma broca de alta rotação Eles eram instalados em um orifício estreito Um ou vários pilares atravessavam o mucoperiósteo após a sutura do retalho Após algumas semanas de cicatrização uma prótese fixa era confeccionada pelo método clássico e cimentada sobre os pilares Como a perfuração em alta velocidade levava à extensa necrose óssea em nível histológico ocorria a formação de tecido cicatricial fibroso Isto permitia a invaginação do epitélio o que levava à marsupialização dos implantes laminados Fig 71157 Se ocorresse uma infecção bacteriana poderia haver uma periimplantite intratável com ampla perda óssea Mais importante ainda a remoção de tais implantes após as complicações implicava sacrificar o osso circunjacente Devido à sua geometria retentiva o implante laminado não podia simplesmente ser extraído ou removido com uma broca trefina como ocorre com um implante cilíndrico ou em forma de parafuso DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 711 Implante laminado demonstra uma grande radioluscência indicando que o encapsulamento fibroso levou a uma bolsa profunda e subsequente perda óssea Dentes adjacentes suportam a carga da prótese sobre o implante A interface entre o implante laminado e o osso foi chamada de integração fibroóssea a qual foi definida como o contato do implante com o tecido interposição de fibras densas de colagéno saudável na interface entre o implante e o osso1 Nessa época acreditavase que o tecido fibroso substituía o ligamento periodontal115 entretanto era o tecido fibroso cicatricial seguido da necrose óssea promovida pela perfuração em alta velocidade Isto permitia a invaginação epitelial em torno do pilar causada pela infecção bacteriana a qual levava ao encapsulamento do implante laminado com o tecido fibroso cicatricial A maioria dos estudos reporta menos de 50 de taxa de sucesso por um período de 5 anos com a complicação de formação de bolsa superior a 6 mm seguida pela perda significativa de osso alveolar ao redor do implante36106 Era também mais complicado e invasivo cirurgicamente remover o implante que falhava o qual sacrificava o osso circunjacente Como resultado de um fraco sucesso em longo prazo assim como a elevada taxa de complicações a utilização de implantes laminados foi consideravelmente reduzida A remoção dos implantes laminados que falhavam muitas vezes requeria o corte e a remoção significativa de osso apesar de ser móvel Agulhados Embora raramente utilizados nos dias atuais na técnica clássica eram DEMO wwwebookconvertercom inseridas três agulhas divergentes transgengivais ou após rebatimento de retalhos mucoperiosteais em orifícios criados por brocas espirais No ponto de convergência as agulhas eram interconectadas com cimento para garantir a estabilidade necessária devido à sua divergência Sobre essa armação poderia ser instalado um único dente Em arcadas desdentadas várias destas tríades de agulhas poderiam ser utilizadas para se conectar uma prótese fixa Tal como acontece com os implantes laminados a necrose óssea durante a perfuração levava a encapsulação fibrosa marsupialização e perda dos implantes devido a infecções Um aspecto positivo no entanto é que quando tais implantes necessitam ser removidos a remoção da conexão no local de convergência é suficiente para permitir a fácil extração de cada agulha individualmente Assim a perda óssea durante a remoção é mínima Implantes em Disco Implantes em disco são raramente utilizados nos dias de hoje O conceito desenvolvido por Scortecci baseiase na introdução lateral de uma agulha dentro do osso com um disco sobreposto100 Uma vez introduzido no osso o implante apresenta uma forte retenção contra forças verticiais de extração Os implantes eram utilizados com um dois ou até três discos Infelizmente tal como mencionado anteriormente para os implantes laminados o corte do osso por meio de brocas em alta velocidade levava a um tecido fibroso cicatricial ao redor do implante e frequentemente observavase radioluscência periimplantar Os dados sobre o sucesso clínico dos implantes em disco são principalmente informativos Implantes em forma de parafuso cilíndricos O primeiro implante nesta categoria foi projetado e desenvolvido por Schroeder et al entre 1974 e 1985 e chamado de cilíndrico oco ITI equipe internacional de implantodontia jateado de plasma implante de um estágio98 Fig 712 Pensavase que a geometria oca forneceria grande contato ossoimplante e que os orifícios seriam favoráveis para uma fixação adicional do implante No entanto as taxas de sobrevida foram menos favoráveis em comparação com outro sistema8 Assim este sistema foi retirado de uso clínico DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 712 Implante cilíndrico oco International Team for Implantology ITI Observe a geometria oca que deverá fornecer grande contato ossoimplante e buracos que teoricamente deveriam ser favoráveis para a fixação adicional do implante Ao se discutir implantes cilíndricos é importante fazerse a distinção entre os implantes cilíndricos ocos e maciços Straumann et al introduziram os cilindros ocos em meados dos anos 1970 com o sistema ITI107 A ideia era que a estabilidade do implante beneficiaria se da grande superfície ossoimplante fornecida por meio da geometria oca Pensavase também que os orifícios aberturas favoreceriam o crescimento de osso para oferecer fixação adicional O mesmo conceito foi utilizado no sistema CoreVent desenvolvido pela Niznick78 Embora não tenha sido esclarecido se a causa foi a geometria ou as características de superfície associadas superfície de titânio jateada de plasma liga de titânio as estatísticas de sobrevida foram decepcionantes para os implantes cilíndricos ocos111 Os implantes cilíndricos maciços foram utilizados por Kirsch e tornaramse disponíveis sob o nome IMZ referindose a um dispositivo interno para absorção de choque63 O sistema IMZ desenvolvido por Kirsch prevaleceu no mercado Fig 713 A função característica deste sistema era o elemento interno móvel EIM amortecedor de choque que foi capaz de se conectar ao dente natural adjacente O sistema apresentou resultados positivos no curto prazo mas as taxas DEMO wwwebookconvertercom de sucesso em longo prazo eram inaceitáveis 38 em 10 anos levando ao uso limitado deste desenho de implante49 Por esta razão este implante é raramente visto no mercado FIGURA 713 Implantes IMZ A superfície rugosa do dispositivo tinha uma vantagem de maior integração ao osso Por outro lado a característica adicionada à superfície levou a alta frequência de peri implantite no uso em longo prazo Mesmo quando uma aposição óssea íntima é alcançada as forças de extração em tais implantes cilíndricos causam grandes forças de cisalhamento na interface ossoimplante Apenas as irregularidades superficiais microscópicas oferecem alguma retenção mecânica por interdigitação de crescimento ósseo na superfície do implante Com geometria baseada em um parafuso as forças que atuam paralelamente ao eixo longo dos implantes são dispersas em muitas direções102 Implantes Transmandibulares Os implantes transmandibulares foram desenvolvidos para manter próteses totais dentaduras em mandíbulas edêntulas Os implantes eram indicados para uso em mandíbulas edêntulas extremamente reabsorvidas com uma altura de rebordo alveolar mínima inferior a DEMO wwwebookconvertercom 10 mm O implante era inserido por meio de uma incisão cutânea submandibular e era necessária anestesia geral Dois modelos estavam disponíveis na década de 1960 O primeiro denominado de implante grampeado ao osso desenvolvido por Small consistia em uma tala adaptada ao bordo inferior da mandíbula onde era fixada por meio de pinos estabilizadores104 Dois parafusos transmandibulares eram direcionados por via transgengival para dentro da boca A taxa de sobrevida do implante relatada foi de 93 após 5 anos e continuou a ser superior a 90 após 15 anos103105 O outro modelo introduzido por Bosker apresentava duas talas metálicas uma abaixo da borda inferior da mandíbula e uma intraoral para conectar os quatro pilares que atravessavam os tecidos24 O implante Bosker parecia menos confiável do que o implante grampeado ao osso atingindo apenas 70 de sobrevida após 5 anos na área de sínfise mandibular111 Ambos os implantes transmandibulares apresentaram hiperplasia gengival ou infecção com uma incidência de 10 a 15 de todos os casos103 Apesar dos relatos de bons dados de sobrevida em longo prazo especialmente para o implante grampeado a alta incidência de complicações e a necessidade do uso de anestesia geral para a colocação o implante transmandibular é raramente utilizado atualmente Implantes subperiosteais Os implantes subperiosteais são feitos sob medida de acordo com um modelo de gesso derivado da moldagem do rebordo exposto antes da cirurgia prevista para a inserção do implante Vários pilares normalmente quatro ou mais para arcos edêntulos são transpassados através dos tecidos gengivais12 Os implantes subperiosteais são projetados para reter uma overdenture apesar de próteses fixas também terem sido cimentadas sobre os pilares Como resultado da migração epitelial a estrutura dos implantes subperiosteais geralmente tornase rodeada por um tecido conjuntivo fibroso cicatricial incluindo o espaço entre o implante e a superfície do osso A marsupialização como descrita anteriormente muitas vezes leva a complicações infecciosas o que geralmente requer a remoção do implante Além disso quando o implante sofre carga pela função mastigatória ocorre rapidamente uma reabsorção óssea resultando em uma falta de adaptação da estrutura do implante à superfície óssea Devido a esse resultado os implantes subperiosteais DEMO wwwebookconvertercom são agora raramente utilizados O implante subperiosteal foi utilizado no tratamento de mandíbulas atróficas Ele era feito sob medida para se ajustar ao osso mandibular utilizando um modelo de gesso obtido a partir de uma moldagem da mandíbula exposta Consistia em uma estrutura metálica com um componente subperiosteal em contato com o osso e um componente transgengival pilares que eram utilizados para reter a prótese dentária O número de pilares transgengivais sobre os implantes dependia do número de dentes ausentes uma média de 46 para a mandíbula totalmente edêntula Vários estudos clínicos relataram baixas taxas de sobrevida com menos de 50 para 5 a 10 anos com a complicação frequente de inflamação gengival envolvendo reação tecidual ao redor do pilar causada pela falta de fixação do tecido mole ao pilar metálico Estas complicações levaram ao desenvolvimento de reabsorção do trato sinusal do osso cortical e exposição da estrutura79121 Como resultado desta taxa mais elevada de falha bem como as significativas complicações e a cirurgia invasiva os implantes subperiosteais são raramente utilizados O desenho mais comum de implante atualmente utilizado é a forma de parafuso ou implante cilíndrico com rosca Fig 714 A Um desenho do implante rosqueado é preferido porque envolve o osso e assim é capaz de conseguir uma adequada estabilização primária Mesmo os sistemas que começaram com um desenho progressivo de ajuste cilíndrico não rosqueado evoluíram para uma geometria de rosca A forma longitudinal dos implantes pode ser paralela ou cônica Fig 714 B Embora a maioria de todos os implantes tenha sido de paredes paralelas o uso de um implante com desenho cônico recentemente tem sido defendido por exigir menos espaço na região apical ou seja melhor para a colocação entre as raízes ou em áreas anatômicas estreitas com concavidades vestibulares Os implantes cônicos também têm sido defendidos para uso em alvéolos de extração Fig 715 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 714 A Ilustração de um implante rosqueado paralelo B Ilustração de um implante rosqueado cônico Copyright 2012 BIOMET3i LLC Utilizado com permissão todos os direitos reservados FIGURA 715 Um desenho de implante cônico com rosca é útil para minimizar a fenestração óssea apical em áreas como a região anterior DEMO wwwebookconvertercom da maxila como resultado da presença de concavidades vestibulares Desenhos de implantes cônicos também são vantajosos para a colocação de implantes imediatos em alvéolos de extração DEMO wwwebookconvertercom Características da Superfície do Implante Aspectos Microscópicos As características superficiais do implante microtopografias têm demonstrado influenciar positivamente o processo de cicatrização31617485 Dessa forma a modificação das características de superfície dos implantes tem sido uma das principais áreas de interesse em pesquisa e desenvolvimento ao longo dos últimos 15 a 20 anos Modificações na energia de superfície composição química e topografia da superfície são conhecidas por influenciar a atividade celular e as respostas do tecido que conduzem a um aumento da osteogênese263272114 Ao nível molecular as superfícies de implantes modificadas aumentam a adsorção de proteínas séricas íons minerais e citocinas que posteriormente promovem migração celular e adesão6285100 As características superficiais dos implantes podem também ajudar na retenção de um coágulo de fibrina proporcionando assim uma via migratória para diferenciação de células osteogênicas para alcançar a superfície do implante373887 Nos dias atuais os implantes são tratados com uma variedade de tecnologias para modificar as características superficiais em microescala ou em nanoescala para aumentar a formação óssea Processos Aditivos O processo aditivo altera a microestruturamacroestrutura e a natureza químicas da superfície do implante por meio da adição de materiais ou produtos químicos à superfície existente Existem vários métodos utilizados para adicionar materiais eou produtos químicos para a superfície do implante como revestimentos minerais inorgânicos jateamento de plasma biocobertura com fatores de crescimento fluoreto e partículas ou cimentos contendo fosfato sulfato ou carbonato de cálcio A adição de materiais como hidroxiapatita Fig 716 à superfície do implante tem demonstrado melhorar ou acelerar a adaptação inicial ou proliferação das células ósseas424353118 Em geral as modificações adicionais à superfície aumentam grandemente a textura da superfície quando em comparação com as modificações de subtração da superfície o que resulta em uma topografia mais rugosa da superfície dos implantes DEMO wwwebookconvertercom Fig 717 A rugosidade da superfície pode também ser aumentada por oxidação ou adição e uma camada de óxido Fig 718 FIGURA 716 Alta resolução azul de toluidinafucsina 100 de implante revestido de hidroxiapatita com aproximação óssea íntima Partes da cobertura de hidroxiapatita são observadas na superfície DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 717 Imagem de microscópio eletrônico de varredura SEM da superfície jateada de plasma do implante de titânio com características de superfície áspera A Implante de titânio com a superfície jateada de plasma 40 B Complexo macrotopográfico na superfície de titânio jateada de plasma 100 C Superfície de titânio jateada de plasma com partículas de 1 a 25 micrômetros 500 D Superfície de titânio jateada de plasma com partículas de 1 a 25 micrômetros 1000 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 718 Superfícies rugosas são alcançadas por jateamento de plasma por condicionamento ácido ou como demonstrado aqui pela oxidação superfície TiUnite Cortesia Nobel Biocare Services AG Zurich Suíça Processos subtrativos O processo subtrativo modifica a microestrutura e a natureza química da superfície do implante removendo ou alterando a superfície existente A rugosidade da superfície do implante pode ser modificada por usinagem condicionamento ácido jateamento ou uma combinação destes processos para melhorar a velocidade ou a quantidade de osseointegração364390 As alterações são mais notáveis em nível microscópico Figs 719 e 7110 As superfícies dos implantes modificadas em nível microscópico com técnicas como condicionamento ácido são pensadas para promover respostas celulares favoráveis e aumento da formação óssea em estreita proximidade com a superfície1655 Fig 7111 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 719 Imagem de microscopia eletrônica de varredura SEM de superfície usinada do implante com padrão característico de ranhuras A Implante com superfície usinada 40 B Padrão estriado aparente na superfície usinada 100 C Superfície usinada com distintos sulcos e ranhuras 500 D Superfície usinada com distintos sulcos e ranhuras 1000 Cortesia Nobel Biocare Services AG Zurich Suíça DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7110 Imagem de microscopia eletrônica de varredura MEV da superfície do implante após condicionamento ácido com aparência típica microscópica de picovale A Implante com superfície condicionada por ácido 40 B Alteração da superfície microtexturizada na superfície condicionada por ácido 100 C Superfície condicionada por ácido com microfossas de 1 a 3 mm 500 D Superfície condicionada por ácido com microfossas de 1 a 3 mm cercadas por áreas maiores com fossas picovale de 6 a 10 mm 1000 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7111 Aspecto histológico de aposição óssea A Em 2 semanas o osso é depositado na parede óssea da câmara do tecido e na superfície do implante Ambas as camadas são conectadas por um arcabouço trabeculado pequeno O osso trabeculado é caracterizado por uma coloração intensa da matriz mineralizada e numerosos osteócitos localizados em grandes lacunas secção descalcificada com superfície corada por azul de toluidina e fucsina básica B Ao fim de 4 semanas o volume da densidade deste arcabouço é aumentado tanto pela formação de novo trabeculado quanto pela deposição de osso mais maduro paralelo e fibroso na estrutura primária Tecido ósseo é reconhecido principalmente pelas numerosas lacunas osteocíticas brilhante A fenda entre o osso e a superfície do implante é um DEMO wwwebookconvertercom artefato C Em 8 semanas o crescimento e o reforço resultam em um aumento adicional na densidade óssea e em um quase perfeito recobrimento da superfície do implante com o osso Iniciouse a remodelação substituindose o osso primário por osteócitos secundários Composição Química da Superfície do Implante Já foram realizados ensaios clínicos sem êxito com implantes orais feitos de carbono ou hidroxiapatita A falta de resistência às forças oclusais devido às propriedades dos materiais levou a frequentes fraturas Os chamados metais nobres ou ligas contudo não resistem à corrosão e por isso foram abandonados Hoje em dia a maioria dos implantes orais é feita de titânio ou ligas de titânio CP A discussão a seguir referese a implantes de titânio O titânio é um metal muito reativo que se oxida em nanossegundos quando exposto ao ar Devido a esta camada de óxido passiva o titânio em seguida tornase muito resistente à corrosão na sua forma CP Algumas ligas como Ti6A14V titânioalumínio a 6 vanádio a 4 são conhecidas por provocar reabsorção óssea resultante da liberação de alguns componentes tóxicos A camada de óxido de titânio CP atinge 10 nm de espessura Ela cresce ao longo dos anos quando em contato com o biolíquido e consiste essencialmente em dióxido de titânio TiO2 Todos os óxidos de titânio apresentam constantes dielétricas as quais são mais elevadas do que para a maioria dos outros óxidos metálicos Este fator pode explicar a tendência do titânio em adsorver biomoléculas como visto durante a cirurgia quando o sangue tende a aderir à superfície do implante durante a sua inserção As biomoléculas normalmente se apresentam como estruturas dobradas para esconder suas partes insolúveis enquanto expõem em sua superfície os radicais hidrossolúveis Assim elas irão aderir à superfície do TiO2 após o deslocamento das moléculas originais de água presentes em sua superfície Embora inicialmente atraídas por forças fracas de van der Waals a elevada constante dielétrica dos óxidos de titânio e a polarização das moléculas após adsorção irão conduzir a altas forças de ligação que são consideradas irreversíveis quando ultrapassam 30 kcalmol59 Na verdade devido à sua propensão em ser coberta por uma camada ininterrupta de óxido que DEMO wwwebookconvertercom tem propriedades semelhantes a cerâmica e a outros óxidos metálicos p ex óxidos de alumínio o titânio torna o revestimento do implante supérfluo Isto deveria ser ressaltado pois muitos autores esperam um melhor potencial de osseointegração com as superfícies revestidas com fosfato de cálcio CaP e recomendam fortemente sua utilização Até o momento os resultados clínicos com implantes revestidos com CaP não foram encorajadores sob uma perspectiva em longo prazo22 Assim a visão global das vantagens potenciais para as diferentes características da superfície do implante é complexa e apenas observações clínicas podem determinar sua validade Para ossos de boa qualidade após 15 anos de acompanhamento tem sido relatados índices de sucesso de até 99 para implantes com a superfície torneada65 Características de superfície melhoradas dos implantes apresentam maior suscetibilidade de serem mais benéficas para as situações mais desafiadoras como má qualidade óssea e carga precoce e imediata Energia Livre e Microrrugosidade da Superfície do Implante Quando um implante é colocado em contato com os tecidos e fluidos corporais neste caso principalmente do osso ele encontra um biolíquido um ambiente aquoso Dentro de milissegundos água íons e pequenas biomoléculas são absorvidos Poderseia imaginar que esta camada absorvida se distribuiria igualmente por todas as superfícies no entanto as moléculas maiores e as células que irão aderir posteriormente a essa superfície são influenciadas pelas características da superfície desta camada de película A composição e a estrutura da camada inicial são amplamente determinadas pela superfície subjacente93 Assim a forma tridimensional das moléculas será modificada durante a sua adesão a esta camada de película e apresentará diferentes radicais dependendo desta metamorfose A energia livre de superfície muitas vezes denominada de molhabilidade é um parâmetro importante para essas interações podendo ser avaliada pela forma de uma gota padronizada colocada sobre a superfície limpa do implante O ângulo dessa gota em relação à superfície subjacente revela que as forças coesivas entre as moléculas do líquido são mais fortes do que as forças adesivas entre o líquido e a superfície Assim uma gota arredondada revelaria uma baixa energia livre de superfície DEMO wwwebookconvertercom A topografia da superfície em níveis celular e molecular significa rugosidade microscópica A rugosidade da superfície pode ser medida com um perfilômetro um instrumento que segue a superfície e mede as dimensões de pico e vale expressos como valores de Ra ou o espaçamento entre as irregularidades expresso como valores de Scx Wennerberg e Albrektsson116 forneceram diretrizes para a avaliação da topografia da superfície dos implantes116 Nenhuma superfície de implante é lisa embora diversos relatos tenham se referido incorretamente às superfícies torneadas usinadas dos implantes como lisas Fig 719 Superfícies rugosas de implantes aceleram a aposição óssea como demonstrado in vitro mais prostaglandina E2 PGE2 e fator de crescimento transformador beta 1 TGFβ1 são produzidos na superfície rugosa quando em comparação com as superfícies lisas62 Superfícies rugosas podem apresentar algumas desvantagens como infiltração de íons e aumento da aderência de macrófagos com subsequente reabsorção óssea73 Também foi relatado que a adsorção in vitro de fibronectina foi maior em superfície lisa do que em superfície rugosa de titânio CP44 A fibronectina é uma glicoproteína rapidamente aderente em superfícies duras e conhecida por determinar a adesão celular subsequente81 A microtopografia também influencia o número e a morfologia dos pseudópodos de adesão celular e a orientação celular52 Ranhuras em uma superfície de implante orientarão a migração celular em sua direção O crescimento ósseo pode adentrar as características microtopográficas alteradas como orifícios e porosidades com dimensões internas de apenas alguns micrômetros A falta de carga também pode ser prejudicial e pode levar à reabsorção do osso cortical Isso está bem documentado em ortopedia e é denominado estresse blindado54 Esse fenômeno não foi devidamente avaliado para implantes orais em que a reabsorção óssea marginal é considerada associada à inflamação crônica dos tecidos moles sobrejacentes O uso de análise de elementos finitos AEF tornouse popular mas não tem valor em si próprio suposições inválidas como a natureza isotrópica do osso devem ser utilizadas na modelagem O desvio dos registros AEF de dados in vivo tem sido bem documentado71 Os dados AEF devem ser considerados modelos descritivos que requerem confirmação por dados biológicos No entanto assim como com estudos fotoelásticos a análise AEF fornece algumas informações sobre as concentrações de estresse e sua relação com a geometria do DEMO wwwebookconvertercom implante e as superestruturas protéticas DEMO wwwebookconvertercom Interface com os tecidos duros O principal objetivo da instalação do implante é alcançar e manter uma conexão estável ossoimplante ie osseointegração2729 Histologicamente a osseointegração é definida como uma conexão estrutural direta e funcional entre o osso vivo e a superfície de um implante de suporte de carga sem intervir nos tecidos moles Fig 71 122830 Clinicamente a osseointegração é uma fixação rígida assintomática de um material aloplástico implante no osso com o capacidade de resistir às forças oclusais13122 A interface dos tecidos duros é um requisito fundamental e essencial para o sucesso do implante FIGURA 7112 A Diagrama tridimensional da interrelação entre tecido e titânio demonstrando uma vista global da interface intacta ao redor do implante osseointegrado B Evolução fisiológica da biologia da interface com o tempo Cicatrização Óssea inicial O processo de osseointegração observado após a inserção do implante DEMO wwwebookconvertercom pode ser comparado com a consolidação de uma fratura óssea A preparação do local pela osteotomia para o implante ferimento ósseo inicia uma sequência de eventos incluindo reação inflamatória reabsorção óssea liberação de fatores de crescimento e atração por quimiotaxia de células osteoprogenitoras para o local A diferenciação de células osteoprogenitoras em osteoblastos leva à formação de osso na superfície do implante As proteínas da matriz extracelular como a osteocalcina modulam o crescimento de cristais de apatita119 Condições específicas ótimas para a formação de osso devem ser mantidas no local de cicatrização para que se alcance a osseointegração A imobilidade do implante em relação ao osso deve ser mantida para a formação óssea na superfície Uma resposta inflamatória suave melhora a cicatrização óssea mas inflamação moderada ou movimento acima de certo limite é prejudicial7 Quando micromovimentos na interface excedem 150 μm o movimento prejudicará a diferenciação de osteoblastos e um tecido cicatricial fibroso será formado entre o osso e a superfície do implante88 por isso é importante evitar forças excessivas como carga oclusal durante o período inicial de cicatrização Danos e debris do tecido ósseo criados na preparação do local pela osteotomia devem ser removidos pelos osteoclastos para uma cicatrização óssea normal Estas células multinucleares com origem no sangue podem reabsorver osso a um ritmo de 50 a 100 μm por dia Existe um equilíbrio entre aposição óssea e reabsorção óssea Fig 71 13 Préosteoblastos derivados de células mesenquimais primárias dependem de um potencial favorável de oxirredução redox do ambiente Assim um suprimento vascular adequado e tensão de oxigênio são necessários Se a tensão de oxigênio é fraca as células tronco primárias podem se diferenciar em fibroblastos formar tecido cicatricial e levar a falha do implante ausência de osseointegração DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7113 A unidade multicelular básica é o processo básico de remodelação para renovação óssea Os osteoclastos são provenientes do suprimento vascular e as lacunas de reabsorção são rapidamente preenchidas pelos osteoclastos subjacentes Se o osso é superaquecido ou esmagado durante a preparação tornase necrótico e pode levar à formação de cicatrizes não mineralizadas tecidos moles ou ser sequestrado A temperatura crítica das células ósseas não deve ultrapassar 47C 1166F em um tempo de exposição de 1 minuto7 Assim a preparação de locais de osteotomia para os implantes requer irrigação refrigerada profusa e suave intermitente com perfuração em velocidade moderada utilizandose brocas afiadas Outros fatores complicadores bem reconhecidos são as fraturas abertas nas quais a contaminação microbiana prejudica a cicatrização óssea normal Por conseguinte técnicas assépticas rigorosas devem ser mantidas A neoformação óssea segue uma sequência específica de eventos O tecido ósseo osso trabeculado é formado rapidamente no espaço entre o implante e o osso cresce rapidamente até 100 μm por dia e em todas as direções Caracterizado por uma orientação aleatória de suas fibrilas colágenas alta celularidade e limitado grau de mineralização a capacidade biomecânica do tecido ósseo é pobre Fig 7114 A Assim qualquer carga oclusal deve ser bem controlada ou evitada na fase inicial da cicatrização Após vários meses o tecido ósseo é progressivamente substituído por osso lamelar em camadas organizadas e paralelas de fibras colágenas e mineralização densa Ao contrário do rápido crescimento de tecido ósseo osso trabeculado a formação de osso lamelar ocorre em um ritmo lento apenas alguns mícrons por dia E por fim após 18 meses de cicatrização um estado de equilíbrio é atingido quando o osso lamelar é continuamente reabsorvido e substituído Fig 7114 B30 Em um nível microscópico óptico um contato íntimo ossoimplante tem sido amplamente DEMO wwwebookconvertercom relatado Fig 711594 Uma vez que a interface ossoimplante alcança um estado estável este pode ser mantido por décadas conforme observado por histologia em humanos de implantes removidos devido a fratura11 FIGURA 7114 A Após a cicatrização inicial tecido ósseo osso trabecular é depositado como caracterizado por seu padrão irregular B Após semanas ou meses é depositado progressivamente osso lamelar com lamelas concêntricas regulares B osso I implante Cortesia Prof T Albrektsson Gothenburg Sweden DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7115 Uma vez atingido o estado estável na interface osso implante pode ser observado um íntimo contato com alguns espaços medulares entremeados ao nível de microscopia óptica de luz Remodelação e Função Óssea Clinicamente tanto a estabilidade primária quanto a secundária de um implante são fundamentais para o sucesso A estabilidade primária obtida no momento da colocação cirúrgica depende da geometria do implante macrodesenho assim como da qualidade e da quantidade de osso disponível para ancoragem do implante em um local específico A estabilidade secundária alcançada ao longo do tempo com a cicatrização depende da superfície do implante microdesenho bem como da qualidade e da quantidade de osso adjacente as quais determinarão a porcentagem de contatos entre o implante e o osso184792109 Por exemplo áreas como a região anterior da mandíbula apresentam cortical óssea densa e proporcionam estabilização primária rígida e um bom suporte durante todo o processo de cicatrização Por outro lado áreas como a região posterior da maxila apresentam osso cortical fino e grandes espaços medulares fornecendo menor estabilidade primária Por esta razão a região posterior da maxila tem sido associada a baixas taxas de sucesso em comparação com outros locais com maior densidade óssea e suporte1758 Uma vez alcançada a osseointegração os implantes podem resistir e exercer função sob as forças oclusais por muitos anos Avaliações DEMO wwwebookconvertercom longitudinais biomecânicas parecem indicar que durante as primeiros semanas após a colocação dos implantes primeiro estágio observase uma diminuição da rigidez45 o que pode ser indicativo de reabsorção óssea durante a fase inicial de cicatrização Subsequentemente a rigidez aumenta e continua a aumentar durante anos108 Desse modo quando a prótese é instalada imediatamente em 1 dia ou mais tarde em 1 ou 2 semanas devem ser tomados cuidados para controlar a sobrecarga É importante reconhecer que locais com estabilidade primária limitada ou contato menor entre ossoimplante p ex região posterior da maxila provavelmente passarão por um período de até menos suporte ósseo nas primeiras fases de cicatrização óssea devido à fase inicial de reabsorção do osso DEMO wwwebookconvertercom Interface dos Tecidos Moles Não surpreendentemente por duas décadas pesquisas e interesses clínicos focaramse na interface ossoimplante de implantes osseointegrados e os tecidos moles sobrejacentes foram amplamente ignorados Exceto por algumas frases descritivas o livro clássico de Brånemark et al30 não apresenta dados ou informações sobre a interface dos tecidos moles Isto pode ser em partes pelo fato de que a maioria dos pacientes era totalmente edêntula e o sistema de implantes Brånemark apresentava superfícies torneadas fresadas as quais são menos suscetíveis aos problemas inflamatórios dos tecidos moles6 Hoje existe um maior interesse em se valorizar os tecidos moles periimplantares e a interface tecidos molesimplante como uma função de manutenção e de estética de um selamento ou barreira contra a contaminação microbiana Tecidos moles periimplantares são semelhantes em aparência e estrutura aos tecidos moles periodontais Cap 1 Claramente tanto os implantes quanto os dentes emergem através dos tecidos moles no rebordo alveolar Os tecidos moles são formados por tecido conjuntivo recoberto por epitélio Existem um sulco gengivalmucoso uma adesão epitelial juncional longa e uma zona de tecido conjuntivo sobre o osso de suporte Fig 7116 Apesar das aparentes similaridades entre os tecidos moles ao redor dos dentes e implantes a presença de um ligamento periodontal ao redor dos dentes e não dos implantes é uma importante diferença Considerando que dentes naturais têm ligamento periodontal com fibras de tecido conjuntivo suspendendo os no alvéolo ósseo os implantes osseointegrados não nenhuma inserção de fibras colágenas em algum lugar ao longo da interface dos implantes osseointegrados existe O osso está em contato direto com a superfície do implante sem intervenção dos tecidos moles DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7116 Ilustração esquemática dos tecidos duro e mole ao redor do dente e de um implante A A anatomia dos tecidos duro e mole ao redor de um dente natural demonstra o osso de suporte com um ligamento periodontal zona de tecido conjuntivo sobre a crista óssea de fibras de tecido conjuntivo de Sharpey inseridas à dentina inserção de epitélio juncional longo sulco gengival alinhado ao epitélio sulcular e epitélio gengival oral superfície externa da gengiva B A anatomia dos tecidos duro e mole ao redor de um implante demonstra algumas similaridades e algumas diferenças Existe um osso de suporte em aproximação direta à superfície do implante sem qualquer intervenção de tecido mole ou seja sem ligamento periodontal Uma zona de tecido conjuntivo está presente sobre o nível ósseo com fibras paralelas à superfície do implante e sem inserção de fibras Existe uma inserção de epitélio juncional longo um sulco gengivalmucosa alinhado ao epitélio sulcular e epitélio oral gengivalmucosa superfície externa do tecido mole De Rose LF Mealey BL Periodontics medicine surgery and implants St Louis 2004 Mosby Clinicamente a espessura dos tecidos moles periimplantares varia de 2 até vários milímetros Fig 7117 Um estudo em animais determinou a altura total do espaço biológico periimplantar em aproximadamente 3 a 4 mm em que aproximadamente 2 mm correspondem à adesão epitelial e cerca de 1 a 2 mm à zona de tecido conjuntivo supracrista19 Consistente com estes achados um estudo histológico em humanos determinou a altura do espaço biológico periimplantar consistindo em uma adesão epitelial e um tecido conjuntivo supracrista em cerca de 4 a 45 mm46 Fig 7118 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7117 Aparência clínica de tecido periimplantar normal saudável com remoção da prótese sobre implante A espessura do tecido mole varia de local para local dependendo da quantidade e qualidade do tecido bem como da anatomia da área circunjacente p ex adjacente a dentes naturais com inserção periodontal saudável versus adjacente a um espaço Note que o tecido intrassulcular parece mais eritematoso como resultado de uma camada fina não queratinizada de epitélio sobreposta ao tecido conjuntivo Cortesia Dr Stuart Froum Ney York NY DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7118 Corte vestibulolingual corante fucsina básica aumento original 125 implante SLA uma parte 3 meses sem carga demonstrando a gengiva e a porção coronária do osso alveolar Formação epitelial é observada somente na área de epitélio gengival oral queratinizado O epitélio sulcular oral não exibe queratinização Na área do ponto mais coronário do epitélio juncional cJE os tecidos moles são suavemente desinseridos artefato em função do processo histológico de não descalcificação O ponto mais apical do epitélio juncional é indicado aJE Nenhuma formação epitelial é evidente adjacente à camada de células basais do epitélio juncional JE todos demonstrando estrutura de tecido mole saudável e fisiológica Além disso a área de contato do tecido conjuntivo CTC adjacente à superfície de titânio usinada é indicada Um ligeiro infiltrado de células no tecido conjuntivo indica uma inflamação suave Note remodelaçãoformação óssea na região da crista óssea indicada pela saturação e por áreas pigmentadas de preto e vermelho Epitélio Como na dentição natural o epitélio oral ao redor de implantes é contínuo com um epitélio sulcular que reveste a superfície interna do sulco gengival a parte apical do sulco gengival é revestida por epitélio juncional longo69 Um exame ultraestrutural do epitélio juncional DEMO wwwebookconvertercom longo aderido adjacente aos implantes dentários demonstrou que as células epiteliais anexamse à lâmina basal e aos hemidesmossomas354860111 Fig 7119 Estudos histológicos indicam que estas estruturas epiteliais e a lâmina própria circundante não podem ser distinguidas das estruturas em torno dos dentes33 Com saúde a dimensão do epitélio sulcular é de cerca de 05 mm91 e a dimensão da junção epitelial é de aproximadamente 2 mm19 que é maior do que a junção epitelial periodontal FIGURA 7119 A Visão global de um corte demonstrando tecido peri implantar coberto de epitélio oral queratinizado OE Epitélio juncional JE é interposto entre tecido conjuntivo e crista óssea alveolar BC Epitélio juncional apical seta Coloração de azul de toluidina barra 200 μm B Visão por microscopia eletrônica de transmissão do epitélio sulcular demonstrando selamento hermético dos espaços intercelulares pelos numerosos pontos de desmossomos setas contribuindo para a baixa permeabilidade desta porção da mucosa peri implantar Barra 3 μm1 A extremidade apical da junção epitelial é de cerca de 15 a 2 mm DEMO wwwebookconvertercom acima da margem óssea86 Em tecidos periimplantares saudáveis não ocorre invaginação epitelial progressiva indicando que outros fatores além dos feixes de fibras colágenas inseridas p ex fibras de Sharpey na dentição natural previnem esta invaginação Tecido conjuntivo A morfologia do tecido conjuntivo periimplantar se assemelha à da dentição natural exceto pela falta de ligamento periodontal cemento e fibras inseridas Fig 7120 Nenhuma diferença significativa foi encontrada em nível bioquímico entre o tecido periimplantar e os tecidos moles periodontais34 mas a dimensão do tecido conjuntivo periimplantar é de 1 a 2 mm a qual é maior do que a do tecido conjuntivo periodontal1986 FIGURA 7120 A Imagem de microscopia eletrônica de varredura MEV do epitélio juncional Observe os neutrófilos localizados entre as células setas vermelhas Barra 40 μm B Aumento de magnificação da Figura 7119 com luz polarizada demonstrando uma extensão apical seta vermelha de um epitélio juncional JE Note uma densa rede de fibras colágenas em posição apicocoronal paralelo à superfície do implante A zona de tecido conjuntivo supracrista tem uma importante função DEMO wwwebookconvertercom na manutenção de uma interface tecido moleimplante estável bem como em um selamento ou barreira ao exterior do meio bucal A orientação das fibras do tecido conjuntivo adjacente a um implante difere das fibras do tecido conjuntivo periodontal Na ausência de cemento e inserção de fibras de tecido conjuntivo como p ex em um dente natural a maioria das fibras do tecido conjuntivo peri implantar vai em uma direção mais ou menos paralela à superfície do implante Mesmo quando o feixe de fibras está orientado perpendicularmente o que ocorre mais frequentemente na gengiva do que na mucosa circundante aos implantes os feixes nunca são incorporados à superfície do implante Os feixes de fibras podem também apresentar uma orientação circular como o epitélio juncional20 O papel destas fibras permanece desconhecido mas parece que sua presença ajuda a criar um selamento de tecido mole ao redor do implante A adaptação do tecido conjuntivo à superfície do implante pode também ser afetada pela mobilidade do tecido mole ao redor do implante O tecido conjuntivo em contato direto com a superfície do implante é caracterizado pela ausência de vasos sanguíneos e uma abundância de fibroblastos interpostos entre as fibras colágenas66 Vários estudos em animais e em humanos têm demonstrado que os alinhamentos de fibras conjuntivas eram circulares e horizontais ao redor do implante Fig 7121 FIGURA 7121 A Esquema histológico da adesão epitelial EA idêntica para dente e implante IT Implante de titânio CB complexo basal LBI Lâmina basal interna LBE Lâmina basal externa localizada somente onde ocorre divisão celular a zona de adesão do epitélio juncional longo b zona do epitélio sulcular c zona do epitélio oral B Ao nível de microscopia eletrônica o complexo na adesão epitelial três células mais apicais e a conexão com o estroma HD hemidesmossomos D desmossomo LL Lâmina lúcida LD Lâmina densa C Cutícula C Implante pilar P e coroa dentro do osso DEMO wwwebookconvertercom alveolar e tecidos moles Im parte endoóssea do implante MR margem da gengivamucosa alveolar Bo nível ósseo marginal 1 coroa do implante 2 fibras verticais alveologengivais do tecido conjuntivo 3 fibra gengival circular do tecido conjuntivo 4 fibra gengival circular do tecido conjuntivo 5 fibras periostogengivais do tecido conjuntivo a epitélio juncional b epitélio sulcular c epitélio oral PI pilarimplante aEA ponto apical do epitélio aderido Estudos mais recentes têm demonstrado evidências histológicas de tecido conjuntivo aderido perpendicularmente à superfície microssulcada ranhuras do implante em estudos em animais e em humanos757677 Estas ranhuras microtexturizadas a laser Fig 7122 têm demonstrado serem capazes de interromper o crescimento epitelial para baixo e estabelecer corretamente a inserção do tecido conjuntivo na parte mais coronal da área microssulcada a laser Fig 7123 Um estudo clínico prospectivo controlado demonstrou que a superfície sulcada a laser resultou em uma profundidade de sondagem mais rasa e menos perda óssea da crista periimplantar do que a observada ao redor dos anéis usinados2582 FIGURA 7122 A Superfície microtexturizada a laser B Colo usinado 500 Botos et al Int J Oral Maxillofac Implants 264924982011 Com a permissão do Dr Spyros Botos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7123 Superfície laserablação a invaginação epitelial foi interrompida à direita na região coronária microssulcada Epitélio juncional no ápice fibras do tecido conjuntivo saudável inseridas perpendicularmente aos canais tratados a laser por ablação Cortesia Dr Myron Nevins Esta interface do tecido conjuntivo foi examinada em pacientes por mensurações do nível de inserção à sondagem Os níveis de inserção à sondagem foram consistentemente encontrados da coroa à crista alveolar em pacientes com tecido periimplantar saudável indicando a presença de uma zona de contato direto do tecido conjuntivo à superfície do implante Isto significa que a mensuração de profundidade de sondagem realizada com uma sonda periodontal pode ser de cerca de 15 mm acima do nível ósseo em tecidos saudáveis Nos sítios inflamados a sonda pode penetrar no osso com mensuração de profundidade de sondagem refletindo a espessura total do tecido mole sobre o osso Em casos de doença inflamatória do tecido periimplantar têm sido reportados aumento na profundidade de sondagem e redução dos níveis de inserção43983113 Tecido Queratinizado DEMO wwwebookconvertercom Décadas atrás surgiram perguntas como aconteceu com a dentição natural sobre a necessidade de tecido queratinizado ao redor dos implantes Estudos prospectivos e transversais avaliando a forma dos parafusos dos implantes com uma superfície usinada sugerem que a presença ou ausência de gengiva queratinizada não é um prérequisito para a estabilidade em longo prazo97 No entanto tem sido sugerido que implantes circundados apenas por mucosa ou seja não queratinizado são mais suscetíveis a problemas periimplantares Um estudo em animais observou que a periimplantite induzida por ligadura ocorre mais frequentemente quando a mucosa alveolar circunda o implante quando em comparação com a mucosa queratinizada ao redor do implante112 A mucosa queratinizada tende a ser mais firmemente ancorada por fibras colágenas ao periósteo subjacente do que a mucosa não queratinizada que tem fibras mais elásticas e tende a ser móvel em relação ao osso subjacente Em estudos clínicos de avaliação dos implantes intraorais com ou sem mucosa queratinizada peri implantar nenhuma diferença clínica significativa foi reportada com relação ao sucesso do implante64117 Contudo quando existe uma falta de tecido queratinizado os pacientes tendem a se queixar de dor e desconforto durante a execução de procedimentos de higiene bucal ou outras funções na área Os sintomas são aliviados pelo aumento da quantidade de tecido queratinizado firmemente ligado ao redor dos implantes por meio de enxerto de tecido mole Fig 635 AG Finalmente embora não possa ser comparável aos implantes intraorais a mobilidade dos tecidos moles ao redor dos implantes extraorais está associada a maior incidência de falha dos implantes10 Suprimento Vascular e Inflamação O suprimento vascular da gengiva periimplantar ou mucosa alveolar pode ser limitado em comparação com a gengiva periodontal devido à falta do ligamento periodontal Fig 712421 Isto é especialmente verdadeiro no tecido imediatamente adjacente à superfície do implante Entretanto alças capilares no tecido conjuntivo abaixo do epitélio juncional e sulcular ao redor dos implantes parecem ser anatomicamente semelhantes às encontradas no periodonto normal Fig 7125110 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7124 Ilustração esquemática de um suprimento sanguíneo no tecido conjuntivo ao redor do implantepilar que é menor do que o do complexo gengival ao redor dos dentes pois não se origina de um ligamento periodontal FIGURA 7125 A Topografia microvascular ao redor de um dente B Topografia microvascular ao redor de um implante Barra 5 μm101 Cortesia Drs N Selliseth K Selvig Bergen Norway O conhecimento emergente indica que a gengiva periimplantar ou mucosa alveolar tem a mesma morfologia do correspondente tecido ao redor dos dentes Estes tecidos moles também reagem da mesma forma ao acúmulo de biofilme Estudos investigando a histologia luz microscópica e ultraestrutural de tecidos saudáveis e inflamados ao redor dos implantes em humanos indicaram que uma resposta inflamatória ao biofilme é semelhante à observada em tecidos periodontais91 Células polimorfonucleares e mononucleares transmigram normalmente pelo epitélio sulcular periimplantar Fig 712691 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7126 A Corte histológico de gengiva saudável ao redor de um implante com bom funcionamento em paciente Nenhuma característica morfológica diferencia o tecido ao redor do implante do tecido ao redor dos dentes B Quando ocorre a gengivite podese observar uma migração profusa de células inflamatórias através do epitélio da bolsa Cortesia Prof Mariana Sanz Madrid DEMO wwwebookconvertercom Comparação clínica de dentes e implantes Embora a interface tecido moleimplante pilar ofereça semelhanças impressionantes com o tecido que envolve a dentição natural algumas diferenças devem ser consideradas Ao nível ósseo a falta de ligamento periodontal é a diferença mais marcante A discussão seguinte aborda as perspectivas clínicas destas semelhanças e diferenças Ao nível ósseo a ausência de ligamento periodontal ao redor do implante tem consequências clínicas importantes o que significa que nenhuma conexão resiliente existe entre implantes e osso de suporte Os implantes não podem intruir ou migrar para compensar a presença de um contato oclusal prematuro como os dentes podem Os implantes e as próteses sobre implantes rigidamente fixadas não se movem Assim qualquer desarmonia oclusal terá repercussões quer seja na conexão próteseimplante na interface ossoimplante ou em ambas A propriocepção na dentição natural vem do ligamento periodontal A ausência de um ligamento periodontal ao redor dos implantes reduz a sensibilidade tátil56 e a função reflexa23 Isto pode tornarse ainda mais desafiador quando osseointegrado implantossuportado ou quando próteses fixas estão presentes em ambas as arcadas A falta de um ligamento periodontal e a incapacidade dos implantes de se movimentarem contraindica sua utilização em indivíduos em crescimento Os dentes naturais continuam a erupção e a migração durante o crescimento enquanto os implantes não Implantes colocados em indivíduos antes da conclusão do crescimento podem levar a desarmonias oclusais com implantes80 Da mesma forma pode ser problemático colocar um ou mais implantes em uma localização adjacente a dentes com mobilidade por perda de suporte periodontal pois como os dentes se movimentam em reposta a ou para longe das forças oclusais os implantes iráão suportar toda a carga Sobrecarga devida a um desenho impróprio da superestrutura hábitos parafuncionais ou excesso de carga oclusal podem causar microtrincas e microfraturas no osso o que levará à perda óssea e a um tecido inflamatório fibroso na interface do implante110 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Conclusão O entendimento do processo de osseointegração é facilitado por um bom conhecimento e pela compreensão da cicatrização óssea Muitos fatores podem interferir no estabelecimento previsível de uma conexão rígida permanente entre a superfície do implante e o osso circundante que é capaz de sustentar cargas oclusais A interface ossoimplante e sua rigidez são um aspecto biomecânico predominante considerando se o tempo e a intensidade da carga A interface tecido moleimplante também desempenha um papel importante na manutenção em longo prazo de níveis ósseos estáveis de osso marginal ao redor dos implantes Os cirurgiõesdentistas devem familiarizarse com os eventos moleculares e celulares básicos para avaliar a futura evolução do desenho do implante e os protocolos de implante incluindo colocação cirúrgica prótese e manutenção Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Abrahamsson I Soldini C Probe penetration in periodontal and periimplant tissues An experimental study in the beagle dog Clin Oral Implants Res 2006 17601605 Botos S Yousef H Zweig B et al The effects of laser microtexturing of the dental implant collar on crestal bone levels and periimplant health Int J Oral Maxillofac Implants 2011 263492498 Buser D Schenk R K Steinemann S et al Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants A histomorphometric study in miniature pigs J Biomed Mater Res 1991 25889902 Davies J E Mechanisms of endosseous integration Int J Prosthodont 1998 11391401 Hermann J S Buser D Schenk R K et al Biologic width around titanium implants A physiologically formed and stable dimension over time Clin Oral Implants Res 2000 111 11 Nevins M Nevins M L Camelo M et al Human histologic evidence of a connective tissue attachment to a dental implant Int J Periodontics Restorative Dent 2008 28111121 Nevins M Kim D M Jun S H et al Histologic evidence of a connective tissue attachment to laser microgrooved abutments a canine study Int J Periodontics Restorative Dent 2010 30245255 Nevins M Camelo M Nevins M L et al Connective tissue attachment to laser DEMO wwwebookconvertercom microgrooved abutments a human histologic case report Int J Periodontics Restorative Dent 2012 32385392 Pecora G E Ceccarelli R Bonelli M et al Clinical evaluation of laser microtexturing for soft tissue and bone attachment to dental implants Implant Dent 2009 185766 Quirynen M van Steenberghe D Jacobs R et al The reliability of pocket probing around screwtype implants Clin Oral Implants Res 1991 2186192 Referências 2 15 35 47 50 51 95 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 72 DEMO wwwebookconvertercom Avaliação Clínica do Paciente para Implante Perry R Klokkevold and David L Cochran CONTEÚDO DO CAPÍTULO Tipos de Casos e Indicações Avaliação Prétratamento Fatores de Risco e Contraindicações Avaliação Pósoperatória Conclusão Implantes dentários endoósseos e suas próteses têm tido grande sucesso ao longo de algumas décadas após a pesquisa e o desenvolvimento de implantes osseointegrados por Bränemark et al15 17 Inicialmente a maioria das reconstruções protéticas com implantes osseointegrados estava limitada ao uso em pacientes edêntulos com muitos relatos documentando excelente sucesso a longo prazo das próteses sobre implantes nos pacientes edêntulos1225 Seguindo o sucesso dos implantes nos pacientes edêntulos o protocolo original de tratamento foi adaptado para uso em pacientes parcialmente edêntulos Embora alguns problemas transitórios tenham sido associados ao uso precoce de implantes dentários em pacientes parcialmente edêntulos foi alcançado o sucesso para essa população Em seguida modificações no desenho do implante técnicas de procedimento e plano de tratamento melhoraram muito a terapia por implante para pacientes parcialmente edêntulos Atualmente o sucesso a longo prazo de implantes dentários utilizados para substituir um ou múltiplos dentes ausentes em pacientes parcialmente edêntulos é muito grande2940424852 Cap 84 Além disso DEMO wwwebookconvertercom com a implementação de procedimentos de enxerto mesmo pacientes com volume ósseo inadequado têm uma boa oportunidade de serem reabilitados com sucesso utilizando próteses sobre implante273453 Praticamente qualquer paciente com um espaço edêntulo é candidato a implantes endoósseos estudos sugerem que podem ser esperados índices de sucesso de mais de 90 a 95 em pacientes saudáveis com osso adequado e capacidade normal de cicatrização24 O objetivo final da terapia com implantes dentários é satisfazer o desejo do paciente em repor um ou mais dentes ausentes de maneira estética segura funcional e duradoura Para alcançar esse objetivo os profissionais devem diagnosticar precisamente as condições dento alveolares bem como o estado de saúde mental e física do paciente para determinar se a terapia com implante é possível ou prática e talvez mais importante se está indicada para tal paciente Avaliação local dos sítios potenciais nas arcadas para colocação do implante por exemplo mensurar altura e espessura óssea alveolar disponível e relação espacial e reabilitação protética são partes essenciais da determinação da viabilidade de um implante Contudo determinar se um paciente é um bom candidato a implantes é um aspecto igualmente importante do processo de avaliação Esse aspecto da avaliação do paciente inclui a identificação de fatores que poderiam aumentar o risco de insucesso ou complicações assim como determinar se as expectativas do paciente são razoáveis Este capítulo apresenta uma visão geral dos aspectos clínicos da terapia com implantes dentários incluindo uma avaliação dos possíveis fatores de risco e contraindicações Ele também fornece orientações para avaliação préoperatória do paciente em potencial e a avaliação pósoperatória de pacientes com implantes DEMO wwwebookconvertercom Tipos de Casos e Indicações Pacientes Edêntulos Os pacientes que parecem ser mais beneficiados pelos implantes dentários são aqueles com maxilares totalmente edêntulos Esses pacientes podem ser efetivamente reabilitados tanto estética quanto funcionalmente com o auxílio de uma prótese removível ou uma fixa implantossuportada O planejamento original para um maxilar edêntulo era uma prótese fixa ancorada que utilizava de cinco a seis implantes na região anterior da mandíbula ou da maxila para suportar uma prótese fixa híbrida O planejamento é uma arcada completa com uma prótese aderida à uma estrutura metálica que por sua vez está fixada sobre os implantes através de pilares cilíndricos de titânio Fig 721 A prótese é confeccionada sem extensões de rebordo e não depende de qualquer suporte dos tecidos moles É totalmente implantossuportada Fig 75 13 Normalmente a prótese inclui cantilevers bilaterais distais que se estendem para substituir os dentes posteriores até prémolares ou primeiros molares DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 721 Fotografia clínica de um paciente com prótese total removível superior como antagonista de uma prótese total fixa implantossuportada na arcada inferior Outro planejamento implantosssuportado utilizado para reabilitar um maxilar edêntulo é a prótese fixa metalocerâmica Fig 722 Alguns pacientes preferem esta opção pois a prótese cerâmica emerge diretamente dos tecidos gengivais de um modo semelhante à aparência dos dentes naturais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 722 A Fotografia clínica de uma prótese fixa provisória em acrílico na maxila B Fotografia clínica de uma prótese metalocerâmica final vista anterior C Vista oclusal de uma prótese fixa em modelo de gesso Cortesia de Dr Russell Nishimara Wsetlake Village CA Uma limitação tanto da prótese fixa implantossuportada quanto da de metalocerâmica é que ambas fornecem muito pouco suporte labial e portanto não podem ser indicadas para pacientes com perda significativa da dimensão alveolar Isso é frequentemente mais problemático nas reabilitações maxilares pois o suporte labial é mais DEMO wwwebookconvertercom crítico no maxilar superior Além disso para alguns pacientes a falta de um completo selamento ou seja espaços entre a prótese e o rebordo permite que o ar escape durante a fala criando assim problemas fonéticos Dependendo do volume de osso existente da relação mandibular da quantidade de suporte labial e da fonética alguns pacientes podem não ser capacitados para serem reabilitados com uma prótese fixa implantossuportada Para esses pacientes uma prótese total removível é a melhor escolha pois fornece uma extensão do rebordo que pode ser ajustada e contornada para dar suporte ao lábio e não ocorrem espaços para escape de ar indesejado durante a fala Este tipo de prótese pode ser retido e estabilizado por dois ou mais implantes posicionados na região anterior da maxila ou mandíbula Métodos utilizados para fixar a prótese aos implantes variam de pilares separados em cada implante individual a clipes ou outros dispositivos que se conectam à barra que une os implantes Fig 723 As vantagens e desvantagens destes dispositivos são discutidas no Capítulo 76 FIGURA 723 A Vista laboratorial de uma barra de overdenture fixada em quatro implantes com clipes anteriores e pilares resilientes extracoronários posteriores PRECs B Vista clínica de uma barra de overdenture superior C Overdenture sem cobertura de palato D Superfície tecidual da mesma overdenture superior implantossuportada DEMO wwwebookconvertercom demonstrando os clipes e PRECs Embora a estabilidade da prótese total implantossuportada não seja comparável à prótese fixa implantossuportada o aumento da retenção e estabilidade em relação às próteses totais convencionais é uma vantagem importante para usuários de prótese total55 Além disso próteses implantoassistidas e próteses implantossuportadas são utilizadas para proteger o osso alveolar da perda óssea adicional causada pelo uso a longo prazo de próteses removíveis que são apoiadas diretamente sobre os rebordos alveolares Pacientes Parcialmente Edêntulos Múltiplos Dentes Pacientes parcialmente edêntulos com ausência de múltiplos dentes representam outra população viável de tratamento com implantes osseointegrados mas a dentição natural remanescente situação oclusal estado de saúde periodontal relações espaciais e estética traz desafios adicionais ao sucesso da reabilitação41 A justaposição de implantes com dentes naturais em pacientes parcialmente edêntulos apresenta ao clínico desafios não observados com implantes nos pacientes edêntulos Como resultado de diferenças na biologia e função dos implantes em comparação aos dentes naturais os profissionais devem se educar e usar uma abordagem recomendada para avaliação e planejamento do tratamento com implantes em pacientes parcialmente edêntulos Cap 74 Em geral os implantes dentários endósseos podem suportar uma prótese parcial fixa com extremidade livre Não são necessários dentes naturais adjacentes para apoio mas sua proximidade requer atenção especial e planejamento11 A grande vantagem das próteses implantossuportadas em pacientes parcialmente edêntulos é que substituem dentes ausentes sem invadir ou alterar os dentes adjacentes O preparo dos dentes naturais tornase desnecessário e maiores espaços edêntulos podem ser reabilitados com próteses fixas implantossuportadas49 Além disso pacientes que anteriormente não tinham a opção de uma prótese fixa como aqueles com casos parcialmente edêntulos Classes I e II de Kennedy podem ser reabilitados com uma prótese fixa implantossuportada Fig 724 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 724 A Característica clínica de mandíbula posterior parcialmente edêntula extensão distal classe II de Kennedy B Vista oclusal do mesmo paciente em A reabilitado com prótese fixa implantossuportada para repor os elementos 46 e 47 Note que as dimensões das coroas estão menores do que os molares tipicamente inferiores ie parecidos com prémolares C Vista vestibular da mesma reabilitação As primeiras tentativas de se utilizar implantes endoósseos para repor dentes ausentes em pacientes parcialmente edêntulos foram um desafio em parte porque os implantes e os instrumentais foram concebidos para pacientes edêntulos e não tinham muita flexibilidade para adaptação e uso em pacientes parcialmente edêntulos Atualmente profissionais dispõem de muitas opções em termos de comprimento diâmetro de implante e pilar protético para escolha de substituição ótima de qualquer dente ausente grande ou pequeno Fig 725 FIGURA 725 Diagrama representando a utilização de implantes de diâmetro padrão mais largos e mais estreitos para molares incisivos DEMO wwwebookconvertercom inferiores e outros dentes implantes de diferentes tamanhos sobrepostos aos vários dentes A Dentes superiores B Dentes inferiores O desafio principal nos casos parcialmente edêntulos é uma subestimativa da importância do plano de tratamento para próteses implantossuportadas com um número adequado de implantes para resistir às cargas oclusais Por exemplo um problema que necessitou de correção foi a ideia errada de que dois implantes poderiam ser utilizados para suportar por um longo período uma prótese fixa de vários elementos na região posterior As próteses fixas de múltiplos elementos na região posterior são mais propensas a complicações ou falhas mecânicas ou biológicas quando são inadequadamente apoiadas em termos do número de implantes qualidade do osso ou resistência do material de implante Cap 74 O uso de implantes de adequada largura e comprimento e melhor plano de tratamento mais implantes utilizados para suportar mais unidades de próteses particularmente em áreas de má qualidade óssea tem resolvido muitos desses problemas Único Dente Pacientes com ausência de um único dente anterior ou posterior representam outro tipo de paciente que se beneficia grandemente com o sucesso e previsibilidade dos implantes dentários endósseos Vídeo 721 Slide show de implante unitário estético A reposição de um único dente ausente com uma coroa implantossuportada é uma abordagem muito mais conservadora do que o preparo de dois dentes adjacentes para a confecção de uma prótese parcial fixa dento suportada Não é mais necessário cortar dentes adjacentes hígidos ou minimamente restaurados para substituir um dente ausente com uma prótese fixa Fig 726 As taxas de sucesso para implantes unitários são excelentes23 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 726 Reposição de um único dente A Implante posicionado B Coroa metalocerâmica A substituição de um único dente posterior ausente com uma prótese implantossuportada tem sido igualmente bemsucedida Os maiores desafios para superar com uma prótese unitária sobre implantes foram o afrouxamento do parafuso e a fratura do implante ou de outro componente Devido ao aumento de potencial de gerar forças na região posterior os implantes os componentes e os parafusos muitas vezes falham Estes problemas foram resolvidos com DEMO wwwebookconvertercom o uso de implantes de diâmetro mais largo e fixação interna de componentes Fig 727 Implantes com diâmetros amplos muitas vezes têm uma plataforma mais ampla interface com a prótese que resiste a forças oclusais e portanto reduz o afrouxamento do parafuso O implante de diâmetro mais largo também proporciona maior força e resistência à fratura como resultado do aumento da espessura de parede medida entre a rosca mais interna e mais externa do parafuso Os implantes com uma conexão interna são inerentemente mais resistentes ao afrouxamento do parafuso e portanto tem uma vantagem adicional para as aplicações dentárias unitárias FIGURA 727 A Vista oclusal do cicatrizador o qual é fixado a um implante de maior diâmetro utilizado para repor um molar ausente B Radiografia do mesmo paciente apresentado em A demonstrando um implante de maior diâmetro suportando a prótese final reposição de molar com uma coroa unitária implantossuportada Considerações Estéticas Implantes unitários anteriores apresentam alguns dos mesmos desafios que dentes unitários posteriores suportados por um implante mas são também mais estéticos para os pacientes Alguns casos são mais desafiadores esteticamente do que outros devido à natureza de cada sorriso individual e à disposição dos dentes A proeminência e relação oclusal dos dentes presentes a espessura e saúde do tecido periodontal e a percepção psicológica do próprio paciente sobre a estética têm papel importante no desafio estético do caso Casos com volume ósseo altura óssea e espessura tecidual adequados podem ser previsíveis em termos de alcance de resultados satisfatórios Fig 726 Contudo alcançar resultados estéticos para pacientes com qualidade DEMO wwwebookconvertercom tecidual menor do que o ideal passa a ser um desafio para a equipe cirúrgica e protética12 A reposição de um único dente com uma coroa implantossuportada em um paciente com a linha do sorriso alta tecido periodontal comprometido ou delgado tecidos duros ou moles inadequados e alta expectativa é provavelmente um dos mais difíceis desafios na implantodontia e não deve ser tentado por clínicos inexperientes DEMO wwwebookconvertercom Avaliação Prétratamento Uma avaliação completa é indicada para qualquer paciente considerado para terapia com implantes dentários A avaliação deve considerar todos os aspectos do estado de saúde atual do paciente incluindo uma revisão do histórico médico do paciente medicamentos e tratamentos médicos Os pacientes devem ser questionados sobre hábitos parafuncionais tais como apertar ou ranger os dentes bem como usar ou abusar de qualquer substância incluindo tabaco álcool e drogas A avaliação também deve incluir uma análise das motivações do paciente e o nível de compreensão cooperação e comportamento em geral Para a maioria dos pacientes isso envolve simplesmente observar seu comportamento e ouvir seus comentários para se obter uma impressão de sua sensibilidade geral e coerência com outros pacientes padrão Deve ser feito um exame intraoral e radiográfico para determinar se é possível a colocação dos implantes nos localis desejados Modelos de estudo de diagnóstico devidamente montados e fotografias intraorais são uma parte útil do exame clínico e do processo de delineamento do plano de tratamento para ajudar na avaliação das relações espacial e oclusal Uma vez que a coleta de dados for concluída o clínico será capaz de determinar se a terapia com implante é possível prática e indicada para o paciente Conduzir um exame e um histórico organizados sistematicamente é essencial para a obtenção de um diagnóstico preciso e para a criação de um plano de tratamento que seja apropriado para o paciente Cada plano de tratamento deve ser abrangente e oferecer várias opções de tratamento incluindo terapia periodontal e restauradora Em seguida em consulta o clínico pode concordar com o plano de tratamento final com o paciente As informações recolhidas durante todo o processo ajudarão na tomada de decisões do clínico e na determinação de um paciente como bom candidato a implantes dentários Uma avaliação criteriosa e bemexecutada também pode revelar deficiências e indicar quais procedimentos cirúrgicos adicionais podem ser necessários para realizar os objetivos desejados da terapia por exemplo aumento de rebordo localizado levantamento de seio maxilar Cada parte da avaliação préoperatória é brevemente discutida aqui DEMO wwwebookconvertercom Queixa Principal Qual é o problema ou preocupação nas palavras do próprio paciente Qual é o objetivo do paciente com o tratamento e quão realistas são suas expectativas A principal preocupação do paciente os desejos para o tratamento e a visão do resultado positivo devem ser levados em consideração O paciente medirá o sucesso do implante de acordo com critérios pessoais O conforto geral e a função da reabilitação do implante são muitas vezes os fatores mais importantes mas a satisfação com a aparência final da restauração também influenciará a percepção de sucesso Além disso a satisfação do paciente pode ser influenciada simplesmente pelo impacto que o tratamento tem sobre sua concepção de qualidade de vida Os pacientes avaliarão se o tratamento os ajudou a comer melhor a ter melhor aparência ou a se sentir melhor O clínico pode considerar os implantes e a prótese um sucesso utilizando critérios padronizados de função do implante livre de sintomas estabilidade do implante e ausência de infecção peri implantar ou perda óssea Ao mesmo tempo no entanto o paciente que não gostar do resultado estético ou não achar que a condição melhorou pode considerar o tratamento um fracasso Por isso é crítico que se pergunte tão especificamente quanto possível sobre as expectativas do paciente antes de iniciar o tratamento com implantes e que se apreciem seus os desejos e valores Com este objetivo em mente muitas vezes é útil e aconselhável convidar os pacientes a trazerem seus cônjuges ou membros da família à consulta e às visitas a fim de adicionar um observador independente confiável para a discussão sobre o planejamento e as opções do tratamento Em última análise é responsabilidade do clínico determinar se o paciente tem expectativas realistas para o resultado da terapia e informálo sobre os resultados realistas para cada opção de tratamento História Médica Uma história médica completa é necessária para qualquer paciente que necessite de tratamento odontológico independentemente de os implantes serem parte do tratamento O relato deve ser documentado por escrito pelo paciente através do preenchimento de um formulário padrão sobre o histórico de saúde e verbalmente por meio de uma entrevista com o profissional que realizará o tratamento O histórico DEMO wwwebookconvertercom de saúde do paciente deve ser revisto acerca de qualquer condição que possa colocálo em risco de reações adversas ou complicações Os pacientes devem apresentar um estado de saúde razoavelmente adequado para se submeterem à terapia de colocação de implantes dentários Qualquer distúrbio que possa prejudicar o processo normal de cicatrização especialmente no que se refere ao metabolismo ósseo deve ser cuidadosamente considerado como um possível fator de risco ou contraindicação para a terapia com implante veja discussão adiante Um exame físico completo se justifica se houver alguma dúvida sobre o estado de saúde do paciente15 Testes laboratoriais apropriados por exemplo testes de coagulação para um paciente que esteja recebendo terapia anticoagulante devem ser solicitados para avaliar as eventuais condições que podem afetar a capacidade do paciente de se submeter aos procedimentos cirúrgicos e restauradores planejados com segurança e eficácia Se quaisquer dúvidas permanecerem sobre o estado de saúde do paciente devese obter uma autorização médica para realização da cirurgia História Odontológica Uma revisão das experiências passadas do paciente pode ser valiosa para a avaliação geral O paciente relata uma história de abscessos recorrentes ou frequentes que possam indicar uma suscetibilidade a infecções ou diabetes O paciente tem muitas restaurações Quão cooperador é o paciente com as recomendações odontológicas anteriores Quais as práticas de higiene bucal do paciente atualmente Devemse discutir as experiências anteriores do indivíduo com relação a procedimentos cirúrgicos e protéticos Se um paciente relatar inúmeros problemas e dificuldades com atendimento odontológico anterior incluindo uma história de insatisfação com algum tratamento ele poderá ter dificuldades semelhantes com o tratamento com implantes É essencial identificar problemas anteriores e elucidar quaisquer fatores contribuintes O clínico deve também avaliar o conhecimento e a compreensão do paciente frente ao tratamento proposto bem como sua atitude e motivação em relação aos implantes Exame Intraoral DEMO wwwebookconvertercom O exame oral é realizado para avaliar a saúde atual e a condição dos dentes existentes bem como para avaliar a condição dos tecidos duros e moles orais É imperativo que nenhuma condição patológica esteja presente em qualquer um dos tecidos duros ou moles da região maxilofacial Todas as lesões orais principalmente infecções devem ser diagnosticadas e adequadamente tratada antes da terapia com implante Critérios adicionais a serem considerados incluem os hábitos do paciente nível de higiene bucal saúde dental e periodontal global oclusão relacionamento das arcadas condição da articulação temporomandibular e capacidade de ampla abertura bucal Depois de um exame minucioso intraoral o clínico pode avaliar locais potenciais de implante Todos os locais devem ser avaliados clinicamente para medir o espaço disponível no osso para o posicionamento de implantes e o espaço dental para reposição protética Quadro 721 As dimensões mesiodistal e vestibulolingual de espaços edêntulos devem ser mensuradas por aproximação com uma sonda periodontal ou outro instrumento de mensuração Devese observar também a orientação ou inclinação dos dentes adjacentes e suas raízes Pode haver espaço suficiente na área coronal para a prótese mas não espaço suficiente na região apical para o implante se as raízes estiverem direcionadas para a área de interesse Fig 728 Contrariamente pode haver espaço adequado entre as raízes mas os dentes podem estar muito próximos na região coronal para permitir a emergência de uma prótese sobre implante Se qualquer uma dessas condições for observada podese indicar a movimentação ortodôntica Em última análise áreas edêntulas precisam ser mensuradas de maneira precisa utilizandose modelos de estudo diagnósticos e técnicas de imagem para determinar se o espaço está disponível e se existe volume adequado de osso para substituir dentes ausentes com implantes e próteses sobre implantes O diagrama da Figura 729 apresenta os espaços mínimos requeridos para um implante de diâmetro normal um mais largo e outro mais estreito colocado entre dentes naturais e o espaço interoclusal mínimo necessário para as próteses sobre implantes Quadro 721 Quanto Espaço é Necessário para Colocação de um ou mais Implantes Osso Alveolar DEMO wwwebookconvertercom Presumindose um implante com 4 mm de diâmetro e 10 mm de comprimento a largura mínima necessária é de 6 a 7 mm e a altura mínima deve ser de 10 mm mínimo de 12 mm na região posterior da mandíbula onde uma margem adicional de segurança é requerida sobre o nervo alveolar inferior Esta dimensão é desejada para manter no mínimo 1 a 15 mm de osso ao redor de todas as superfícies do implante após preparação e colocação Espaço Interdental Espaços edêntulos necessitam ser mensurados para determinar se o espaço existente é suficiente para a colocação e reabilitação com uma ou mais coroas sobre implantes O espaço mínimo requerido para a colocação de um dois ou mais implantes está ilustrado no diagrama da Figura 729 O espaço mesiodistal mínimo para colocação de um implante entre dois dentes é de 7 mm O espaço mesiodistal mínimo para colocação de dois implantes de diâmetro padrão 4 mm de diâmetro entre dentes é de 14 mm As dimensões mínimas requeridas para implantes de diâmetro mais largo ou mais estreito aumentarão ou diminuirão significativamente de acordo com o tamanho do implante Por exemplo o espaço mínimo necessário para colocação de um implante com 6 mm de diâmetro é de 9 mm 7 mm 2 mm Quando o espaço disponível entre os dentes é maior do que 7 mm e menor do que 14 mm somente um implante de maior diâmetro deve ser considerado A colocação de um implante de maior diâmetro pode ser posicionada em um espaço de 12 mm Contudo um implante menor pode ser mais vulnerável à fratura Espaço Interoclusal A reabilitação consiste no pilar no parafuso do pilar e na coroa também pode ser incluído um parafuso para fixar a coroa ao pilar se a prótese não for cimentada Esse conjunto reabilitador é o total de todos os componentes utilizados para fixar a coroa ao implante As dimensões desse conjunto reabilitador variam levemente dependendo do tipo de pilar e de interface implante prótese ie conexão interna ou externa A quantidade mínima de espaço interoclusal requerido para o conjunto reabilitador em um implante de hexágono externo é de 7 mm DEMO wwwebookconvertercom Todos os espaços mínimos necessários discutidos aqui são médias generalizadas As limitações reais de espaço para qualquer sistema de implante em particular deve ser determinado de acordo com as especificações do fabricante FIGURA 728 A Fotografia clínica de espaço na região de prémolar com espaço aparentemente adequado entre os dentes remanescentes para uma coroa implantossuportada B Radiografia demonstra claramente uma falta de espaço entre as raízes dos dentes adjacentes como resultado da convergência dentro do espaço edêntulo mesmo paciente de A DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 729 A Quantidade mínima de espaço mesiodistal d requerido para colocação de um implante unitário entre os dentes naturais A 6 mm para um implante de diâmetro estreito 325 mm B 7 mm para um implante de diâmetro padrão 41 mm C e D 8 mm e 9 mm respectivamente para implantes de diâmetros mais largos 5 mm e 6 mm B Quantidade mínima de espaço mesiodistal d requerido para colocação de dois implantes de diâmetro padrão 41 mm entre dentes naturais 14 mm Isto permite aproximadamente 2 mm de espaço entre dentesimplante e entre implanteimplante Quantidade mínima de espaço requerido entre interface implanteprótese e superfícies oclusais antagonistas para reabilitação de um implante Essa dimensão irá variar dependendo do desenho do implante e das dimensões dos componentes do fabricante A dimensão mínima de 7 mm tem como base um implante de hexágono externo e pilar UCLA Modelos de Estudo Diagnóstico Modelos de estudo montados são um excelente meio de avaliar locais potenciais para implantes dentários Modelos devidamente articulados com enceramento de diagnóstico da prótese proposta permitem que o clínico avalie os espaços disponíveis e determine as potenciais DEMO wwwebookconvertercom limitações do tratamento planejado Fig 7210 Isto é particularmente útil quando vários dentes serão substituídos com implantes ou quando uma máoclusão está presente FIGURA 7210 Fotografias de um modelo diagnóstico com enceramento para proposta de recolocação de incisivo lateral e primeiro molar para avaliar a quantidade de espaço e contorno A Modelo diagnóstico do arco superior com ausência do incisivo lateral esquerdo e primeiro molar esquerdo B Enceramento diagnóstico do incisivo lateral e primeiro molar na maxila C Modelo diagnóstico do arco inferior com ausência do primeiro molar D Enceramento diagnóstico do primeiro molar E Modelos diagnósticos superior e DEMO wwwebookconvertercom inferior articulados com enceramento do incisivo lateral e primeiros molares para avaliar dimensões e contornos Cortesia de Dr Stacy Yu University of California Los Angeles Avaliação de Tecido Duro A quantidade de osso disponível é o critério seguinte a ser avaliado Amplas variações são encontradas na anatomia dos arcos portanto é importante analisar a anatomia da região dentoalveolar de interesse tanto clínica quanto radiograficamente Um exame visual pode identificar imediatamente áreas deficientes Fig 7211 enquanto outras áreas que parecem ter adequada amplitude de rebordo podem requerer uma avaliação adicional Fig 7212 O exame clínico dos maxilares consiste em palpação para sentir os defeitos anatômicos e variações na anatomia da mandíbula tais como concavidades e fenestrações Se desejado é possível com anestesia local sondar os tecidos moles mapeamento ósseo intraoral para avaliar a espessura dos tecidos moles e medir as dimensões do osso no local proposto para a cirurgia FIGURA 7211 Fotografias clínicas de áreas edêntulas com deficiências óbvias de dimensão alveolar observadas no exame clínico A região anterior da maxila B região posterior da maxila C região anterior da mandíbula D região posterior da mandíbula Estas imagens clínicas representam deficiências vestíbulolinguais na DEMO wwwebookconvertercom dimensão alveolar FIGURA 7212 Fotografias clínicas de áreas edêntulas com dimensão alveolar aparentemente adequada ao exame clínico A região anterior da maxila B região posterior da maxila C região anterior da mandíbula D região posterior da mandíbula É provável que esses locais apresentem volume ósseo adequado para a colocação de implante Contudo também é provável encontrar deficiências independentemente da aparência do rebordo amplo A relação espacial do osso deve ser avaliada em um vista tridimensional porque o implante deve ser colocado na posição apropriada em relação à prótese É possível que uma dimensão adequada de osso esteja disponível no implante em uma posição mais anteriorizada Quadro 721 mas o osso e portanto a colocação do implante podem estar em uma posição mais voltada para lingual ou vestibular em relação à reposição protética desejada30 Procedimentos de enxertos ósseos podem ser necessários para facilitar a colocação de um implante em uma posição protética mais aceitável independentemente da disponibilidade de quantidade óssea adequada ie osso está em localização incorreta As indicações para utilização de procedimentos de enxertos ósseos são discutidas no Capítulo 76 Exame Radiográfico DEMO wwwebookconvertercom A avaliação radiográfica da quantidade qualidade e localização de osso alveolar disponível em locais potenciais para implante determina se um paciente é um candidato a implantes e se um implante em uma região específica necessita de enxerto ósseo Os procedimentos radiográficos apropriados incluindo radiografias periapicais projeções panorâmicas e tomografia transversal podem ajudar a identificar estruturas vitais como assoalho da cavidade nasal seio maxilar canal mandibular e forame mentoniano Cap 73 Além de mensurar a dimensão absoluta de osso alveolar o exame é importante para determinar se radiograficamente o volume ósseo bem como clinicamente está localizado em uma posição que permita a colocação do implante facilitando a reabilitação dos dentes na relação estética e funcional com a dentição adjacente e antagonista A melhor maneira para avaliar a relação entre a disponibilidade óssea e a dentição é realizar exames de imagens com a utilização de um guia preciso com marcadores radiopacos posicionados nas localizações protéticas propostas idealmente com os contornos protéticos apropriados Fig 745 Avaliação dos Tecidos Moles A avaliação da qualidade quantidade e localização dos tecidos moles presentes nos locais potenciais para implante auxiliam a previsão do tipo de tecido que circundará os implantes após o término do tratamento mucosa queratinizada versus não queratinizada Em alguns casos dependendo da visão do clínico sobre os tecidos queratinizados a avaliação pode revelar a necessidade de enxerto de tecido mole Quadro 722 Áreas com queratinização mínima ou inexistente podem ser enxertadas com tecido gengival ou conjuntivo Outros tipos de tecidos moles tais como freios ou bridas devem ser completamente avaliados também Quadro 722 Quanto Tecido Queratinizado é Necessário para a Saúde e Manutenção dos Implantes O debate continua sobre a necessidade de se ter uma zona de tecido queratinizado ao redor dos implantes A despeito de opiniões fortes e crenças sobre a necessidade ou não de mucosa queratinizada ao redor dos implantes nenhum argumento foi provado DEMO wwwebookconvertercom Alguns estudos têm concluído que na presença de adequada higiene bucal uma falta de tecido queratinizado não prejudica a saúde ou função dos implantes54 Outros acreditam fortemente que a mucosa queratinizada tem melhores resultados estéticos e funcionais para as próteses sobre implantes A mucosa queratinizada é tipicamente mais espessa e densa do que a mucosa alveolar não queratinizada Ela forma um forte selamento com fibras circulares paralelas ao redor do implante do pilar ou prótese que é resistente à retração pelas forças mastigatórias e pelos procedimentos de higiene bucal Os implantes com superfícies cobertas ie cobertura com hidroxiapatita H ou titânio plasma spray TPS demonstram maior perda óssea e falhas na ausência de mucosa queratinizada1338 DEMO wwwebookconvertercom Fatores de Risco e Contraindicações Claramente existem numerosas indicações para a utilização de implantes dentários endoósseos para substituir dentes ausentes A maioria dos pacientes que possuem um ou mais dentes ausentes pode se beneficiar da utilização de uma prótese implantossuportada desde que preencha os requisitos para reabilitação cirúrgica e protética Pacientes edêntulos incapazes de apresentar adequadas funções com próteses totais e que apresentam osso adequado para a colocação de implantes dentários podem ser bom candidatos aos implantes dentários Cada vez mais pacientes parcialmente edêntulos também estão sendo tratados com próteses sobre implantes dentários Muitos pacientes com ausência de um vários ou todos os dentes podem ser previsivelmente reabilitados com próteses implantossuportadas Nesta era de alto sucesso e previsibilidade dos implantes e portanto possível complacência é imperativo que o clínico reconheça os fatores de risco e contraindicações da terapia com implantes para que os problemas possam ser minimizados e os pacientes informados com precisão sobre os riscos Como tal o clínico deve ter conhecimento nesta área e informar aos pacientes sobre os fatores de risco e contraindicações antes de iniciar o tratamento Contraindicações para o uso de implantes dentários embora relativamente poucas e muitas vezes não bem definidas existem Algumas condições são provavelmente melhor descritas como fatores de risco do que contraindicações ao tratamento uma vez que os implantes podem ser bemsucedidos em quase todos os pacientes os implantes podem ser menos previsíveis em algumas situações e esta distinção deve ser reconhecida Por fim é responsabilidade do clínico para com o paciente tomar as decisões a respeito de quando o tratamento com implantes não é indicado A Tabela 721 apresenta algumas condições e fatores que parecem aumentar o risco de insucesso do implante ou tornam o paciente um mau candidato a tratamento com implantes Algumas dessas condições são resumidamente discutidas aqui Tabela 721 Fatores de Risco e Contraindicações para Terapia com Implante DEMO wwwebookconvertercom HIV vírus da imunodeficiência humana AIDS síndrome da imunodeficiência adquirida Condições Médicas e de Saúde Sistêmica Embora existam poucas contraindicações médicas absolutas para a terapia com implante algumas contraindicações relativas devem ser consideradas O clínico deve atentar para as condições médicas e de saúde que afetam o metabolismo ósseo ou qualquer aspecto da capacidade de cicatrização normal do paciente10 Esta categoria inclui condições tais como diabetes osteoporose e comprometimento imunológico medicamentos e tratamentos médicos como quimioterapia e radiação Diabetes Melito O diabetes é uma doença metabólica que pode ter efeitos significativos sobre a capacidade de cicatrização normal do paciente e resistência a infecções Isto é particularmente verdadeiro para pacientes com DEMO wwwebookconvertercom diabetes não controlada Diabéticos mal controlados muitas vezes apresentam cicatrização de feridas prejudicada e uma predisposição para infecções enquanto pacientes diabéticos cuja doença está bem controlada apresentam poucos problemas ou mesmo nenhum Cap 11 Há uma preocupação sobre o sucesso e previsibilidade de implantes em pacientes diabéticos Vários estudos relataram taxas moderadas de insucesso em pacientes com diabetes com o sucesso do implante variando de 856 a 9438263639 Um estudo prospectivo demonstrou 22 de insucesso inicial e 73 de insucessos tardios em pacientes diabéticos51 Após 5 anos a taxa de sucesso para este grupo de pacientes diabéticos foi de 9047 Nenhum desses estudos foi capaz de correlacionar gênero idade tabagismo tipo de diabetes ou nível de controle do diabetes com insucesso do implante Em uma revisão de metanálise sobre insucesso de implantes em pacientes não diabéticos a taxa inicial de insucesso foi de 32 e a taxa de insucesso tardio foi de 5222 O achado que os pacientes diabéticos apresentam um pouco mais de taxa de insucesso pode estar relacionado com a menor integridade do tecido causada pela redução em sua renovação e comprometimento na perfusão tecidual Estes resultados sugerem que o diabetes pode ser um fator de risco para implantes especialmente para insucessos tardios No entanto o risco não parece ser particularmente elevado Doença Óssea Metabólica A osteoporose é uma doença esquelética caracterizada pela diminuição da densidade mineral As duas principais classificações são primária três tipos e secundária vários tipos Osteoporose primária tem sido atribuída a alterações da menopausa tipo I alterações relacionadas com a idade tipo II ou causas idiopáticas tipo III Osteoporose secundária tem sido atribuída a diferentes doenças e condições incluindo diabetes alcoolismo desnutrição e tabagismo31 Todos os diversos tipos de osteoporose compartilham de um mesmo problema fundamental de diminuição da densidade mineral óssea e a preocupação de que esta condição possa prejudicar a capacidade do paciente em alcançar e manter a osseointegração A premissa de que os implantes não apresentam desempenho adequado em um paciente com osteoporose é devido à dependência da osseointegração em formar osso adjacente à superfície do implante e ao fato de as taxas de sucesso serem maiores no osso denso e menores no osso de má DEMO wwwebookconvertercom qualidade osso trabeculado No entanto até o momento não há nenhuma evidência clara que sugere que os implantes não serão bem sucedidos em pacientes com osteoporose e a questão continua a ser debatida919 Por um lado embora a evidência seja fraca relatos de casos têm demonstrado tratamento de implante bemsucedido em pacientes com osteoporose30 Alguns pesquisadores defendem a utilização de tempos maiores de cicatrização para que ocorra a osseointegração antes de submeter os implantes à carga em pacientes com osteoporose28 Por outro lado em uma análise retrospectiva de 49 pacientes que receberam enxerto ósseo no seio maxilar indivíduos 11 pacientes com baixa densidade óssea apresentaram significativamente menores taxas de sucesso dos implantes em comparação aos pacientes controle pareados em idade e gênero14 Outros parâmetros avaliados neste estudo não demonstraram quaisquer diferenças significativas É interessante notar que há uma tendência em adultos idosos homens acima de 50 anos e mulheres após a menopausa de diminuição progressiva da densidade óssea através da desmineralização óssea a uma taxa de 1 a 2 por ano e em alguns indivíduos de até 5 a 8 por ano durante o resto da vida2135 Se for considerado este declínio da massa óssea com o envelhecimento juntamente com um aumento da expectativa de vida na população o número de indivíduos com osteopenia ou osteoporose vai continuar a aumentar e a preocupação sobre esta condição em caso de sucesso do implante vai se tornar cada vez mais importante para os clínicos Medicações Alguns medicamentos prescritos incluindo esteroides e bisfosfonatos podem ser motivo de preocupação em relação ao paciente potencial de implante A corticoterapia utilizada para reposição hormonal tratamento do câncer supressão imunológica ou outra condição crônica pode suprimir a resposta imunológica prejudicar a cicatrização ou comprometer a resposta adrenal normal ao estresse Consulte a seção sobre comprometimento imunológico e supressão imunológica bem como os Capítulos 11 e 37 para maiores informações sobre o tratamento de pacientes que tomam medicamentos como corticoides e bisfosfonato Apenas uma breve declaração sobre o risco da terapia com bifosfonatos é fornecida neste capítulo Os leitores são encorajados a rever explicações mais detalhadas nos Capítulos 11 e 37 e a consultar informações online bem como outras fontes para obter informações atualizadas sobre este importante assunto à medida que DEMO wwwebookconvertercom mais conhecimentos surgem e mais recomendações são desenvolvidas Embora não haja maior conscientização e grande preocupação sobre o risco de osteonecrose dos maxilares relacionada com o bisfosfonato ONRB a relação causal e patogênese do problema não foram definidas Uma revisão da literatura disponível oferece informações que ajudarão a orientar os clínicos na tomada de decisão mas está longe de ser definitiva A prevalência e a incidência permanecem incertas Em geral o risco de ONRB está entre 1 em 10000 e 1 em 100000 mas pode aumentar para 1 em 300 após um procedimento de cirurgia oral A grande maioria dos casos de ONRB provavelmente permanecerá na população que recebe terapia intravenosa Cofatores como tabagismo uso de esteroide anemia hipoxemia diabetes infecções e deficiência imune não estão firmemente estabelecidos mas podem ser importantes45 Raramente a ONRB no paciente que recebe bifosfonato oral parece progredir além do estágio 2 e em muitos casos é revertida com a interrupção da medicação oral Procedimentos relatados por contribuir com o desenvolvimento da ONRB incluem exodontias cirurgia periodontal tratamento endodôntico e cirurgia de implante dentário46 A terapia de implante dentário bem como outros procedimentos cirúrgicos devem ser evitados em indivíduos que foram tratados com a infusão intravenosa IV de bifosfonato e cuidadosamente considerados com precaução em pacientes tratados com a terapia oral de bisfosfonato particularmente aqueles com um histórico de mais de 3 anos de uso3 Comprometimento e Supressão Imunes Indivíduos submetidos à quimioterapia ou que utilizam medicamentos que prejudicam o potencial de cicatrização por exemplo esteroides provavelmente não são bons candidatos a tratamento com implantes em função dos efeitos destes agentes na cicatrização normal Isto é especialmente verdadeiro para a quimioterapia do câncer A baixa resistência à infecção também pode ser problemática para estes pacientes A história prévia de quimioterapia ou terapia com imunossupressores pode não ser problemática se o paciente se recuperou dos efeitos colaterais do tratamento Pacientes imunocomprometidos como portadores dovírus da imunodeficiência humana HIV ou síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS não são bons candidatos a implantes especialmente se seu sistema imunológico estiver seriamente comprometido DEMO wwwebookconvertercom Pacientes com carga viral muito baixa ou indetectável e função imune normal contagem de células T podem ser candidatos à terapia de implante Cap 26 Radioterapia Pacientes com um histórico de tratamento de radiação na região de cabeça e pescoço podem não cicatrizar bem após a cirurgia Podem surgir deiscências dos tecidos moles após manipulação cirúrgica o que pode levar à osteorradionecrose ORN uma condição grave de exposição não cicatrizante e infecção óssea Isto é especialmente problemático para pacientes que receberam radiação com dosagens superiores a 60 Gy Procedimentos cirúrgicos ou qualquer procedimento que possa criar uma ferida são geralmente evitados em pacientes com histórico de radioterapia Se for considerado necessário os procedimentos cirúrgicos podem ser feitos em conjunto com a oxigenoterapia hiperbárica para reduzir o risco de ORN Vários estudos têm documentado baixos índices de sucesso dos implantes em pacientes com história de radioterapia323344 Em uma revisão da literatura Sennerby Roos50 observaram uma associação entre radiação e elevadas taxas de insucesso assim como Esposito et al24 em sua revisão Beumer et al12 relataram taxas de sucesso tão baixas quanto 604 em maxila irradiada Granstrom et al32 reportaram uma melhora significativa nas taxas de sobrevida dos implantes em pacientes tratados com oxigenoterapia hiperbárica No entanto em uma revisão sistemática Coulthard et al18 concluíram que faltam evidências para sustentar a eficácia clínica da oxigenoterapia hiperbárica em pacientes irradiados que receberam implantes A instalação de implantes em pacientes com uma história de irradiação com ou sem o uso da oxigenoterapia hiperbárica não está resolvida e continua a ser debatida Claramente a irradiação é um fator de risco para o sucesso do implante e pode ser uma contraindicação Condições Psicológicas e Mentais Em geral qualquer tipo de anormalidade psicológica pode ser considerada contraindicação ao tratamento com implante dentário devido à falta de cooperação do paciente falta de compreensão ou problemas comportamentais Fisiologicamente não há razão para suspeitar que implantes não se tornem osseointegrados nesses pacientes Contudo a capacidade do paciente em tolerar o número e o DEMO wwwebookconvertercom tipo de consultas necessárias para a instalação do implante prótese e consultas de manutenção pode ser um problema Todas as condições psicológicas têm o potencial de ser uma contraindicação absoluta ao tratamento com implante dependendo da severidade dessa condição A exceção talvez sejam os indivíduos que demonstrem adequado comportamento colaborador com apenas um leve comprometimento mental ou psicológico O clínico deve prestar bastante atenção antes de aceitar realizar tratamento com implantes em pacientes com comprometimento psicológico ou mental Considerações sobre Hábitos e Comportamento Pacientes têm uma variedade de hábitos e comportamentos que podem aumentar o risco de insucesso para os implantes dentários Tabagismo bruxismo ou apertamento dos dentes e abuso de álcool e drogas estão entre os hábitos mais conhecidos que devem ser identificados devido ao aumento do risco para o insucesso ou complicações do implante Tabagismo e Uso de Tabaco Tem sido documentado que o tabagismo de moderado a intenso resulta em taxas de insucesso precoce de implantes e afeta o prognóstico das próteses sobre implantes em longo prazo62043 Isso é particularmente verdade para implantes instalados em osso de baixa qualidade como a parte posterior da maxila39 Os mecanismos de ação responsáveis pelos grandes fracassos dos implantes associados ao tabagismo não são compreendidos Explicações plausíveis incluem o efeito do tabagismo nas células brancas do sangue vasoconstrição cicatrização e osteoporose437 O tabagismo é um fator de risco conhecido para osteoporose e dessa forma afeta adversamente o sucesso do implante em função de seus efeitos sobre o metabolismo ósseo A interrupção do tabagismo pode melhorar os índices de sucesso dos implantes5 Em uma revisão de metanálise Bain et al7 observaram que implantes com uma superfície microtopográfica alterada Biomet 3i Osseotite superfície duplamente condicionada por ácido pareceu diminuir significativamente os efeitos adversos do tabagismo no sucesso do implante DEMO wwwebookconvertercom Hábitos Parafuncionais Hábitos parafuncionais tais como bruxismo ou apertamento dos dentes consciente ou não têm sido associados a um aumento na taxa de insucesso do implante por exemplo falha na ósseointegração perda de ósseo integração fratura do implante Forças laterais repetidas ie hábitos parafuncionais aplicadas aos implantes podem prejudicar o processo de osseointegração especialmente durante o período inicial de cicatrização Pacientes sabidamente com hábitos parafuncionais devem ser informados sobre o risco aumentado e complicações ou falhas como um resultado do bruxismo ou apertamento dos dentes Muitos consideram o bruxismo como uma contraindicação ao tratamento com implantes especialmente no caso de um espaço edêntulo pequeno prótese parcial fixa ou implante unitário Se implantes são planejados para pacientes com hábitos parafuncionais medidas prospectivas devem ser empregadas tais como a criação de uma mesa oclusal estreita com cúspides baixas oclusão protegida e uso regular de placas oclusais Cap 74 Abuso de Substâncias O abuso de álcool e drogas deve ser considerado como uma contraindicação para a terapia com implante por razões similares aos problemas psicológicos discutidos anteriormente Pacientes viciados em álcool e drogas podem ser irresponsáveis e não colaborarem com as recomendações do tratamento Dependendo da severidade e duração do vício alguns pacientes podem ser desnutridos ou apresentar funções orgânicas prejudicadas e portanto podem não ser pacientes adequados em função da baixa capacidade de cicatrização Todos os tratamentos eletivos incluindo a terapia com implantes devem ser negados até que os vícios estejam tratados e controlados DEMO wwwebookconvertercom Avaliação Pósoperatória Exames periódicos póstratamento dos implantes das próteses fixas e da condição do tecido periimplantar circunjacente são uma importante parte do tratamento bemsucedido Desvios e complicações podem muitas vezes ser tratados quando descobertos precocemente mas muitos problemas continuarão despercebidos pelo paciente Deste modo o exame periódico é essencial para a descoberta precoce de problemas e para a intervenção e prevenção de problemas antes que estes piorem Diversos parâmetros estão disponíveis para avaliar a condição das próteses a estabilidade dos implantes e a saúde do tecido periimplantar circunjacente após a osseointegração do implante e a instalação da prótese sobre implante Radiografias intraorais podem ser realizadas no momento da instalação baseline no momento da instalação do conector confirma adaptação e serve como outro baseline no final da entrega da prótese carga e subsequentemente para monitorar alterações ósseas marginais e peri implantares Radiografias periapicais têm uma resolução excelente e promovem detalhes adequados para avaliação do osso de suporte ao redor dos implantes se realizados em direção perpendicular O sucesso em longo prazo dos implantes dentários é dependente da saúde e estabilidade dos tecidos periimplantares de suporte Adequada higiene bucal e cuidados profissionais regulares são essenciais para a manutenção da saúde periimplantar e a importância de uma saúde bucal adequada deve ser informada o quando antes possível Deve ser ensinado aos pacientes como manter uma adequada higiene bucal Seu desempenho deve ser monitorado e reforçado a cada consulta Veja o Capítulo 83 Tratamento de Suporte ao Implante para uma descrição detalhada da importância dos métodos de monitoramento clínico e radiográfico bem como dos protocolos de higiene bucal e manutenção do implante DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Cirurgiõesdentistas podem agora previsivelmente substituir dentes ausentes com implantes dentários endoósseos A maioria dos pacientes devido à ausência de um dente vários dentes ou todos os dentes pode ser candidata à terapia com implantes dentários No entanto muitos fatores influenciam o resultado o clínico deve considerar a quantidade a qualidade e a localização do osso disponível a saúde física e mental do paciente bem como os fatores de risco e contraindicações Os pacientes devem ser informados sobre os fatores de risco e as opções de tratamento envolvendo ou não implantes dentários A avaliação periódica higiene bucal adequada e manutenção regular são aspectos importantes de cuidados para o sucesso em longo prazo e para a prevenção de complicações com implantes dentários Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Baxter J C Fattore L Osteoporosis and osseointegration of implants J Prosthodont 1993 2120125 Beikler T Flemmig T F Implants in the medically compromised patient Crit Rev Oral Biol Med 2003 14305316 DeBruyn H Collaert B The effect of smoking on early implant failure Clin Oral Implants Res 1994 5260 Esposito M Hirsch J M Lekholm U et al Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants I Success criteria and epidemiology Eur J Oral Sci 1998 106527551 Esposito M Hirsch J M Lekholm U et al Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants II Etiopathogenesis Eur J Oral Sci 1998 106721764 Fiorellini J P Chen P K Nevins M et al A retrospective study of dental implants in diabetic patients Int J Periodontics Restorative Dent 2000 20366373 Klokkevold P R Han T J How do smoking diabetes and periodontitis affect outcomes of implant treatment Int J Oral Maxillofac Implants 2007 22Suppl173202 Marx R E Sawatari Y Fortin M et al Bisphosphonateinduced exposed bone osteonecrosisosteopetrosis of the jaws risk factors recognition prevention and treatment J Oral Maxillofac Surg 2005 6315671575 DEMO wwwebookconvertercom Pjetursson B E Tan K Lang N P et al A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures FPDs after an observation period of at least 5 years Clin Oral Implants Res 2004 15667676 Wennstrom J L Bengazi F Lekholm U The influence of the masticatory mucosa on the periimplant soft tissue condition Clin Oral Implants Res 1994 518 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 73 DEMO wwwebookconvertercom Diagnóstico por Imagem para o Paciente de Implante Sotirios Tetradis Sanjay Mallya and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Projeções Padrão Imagens Transversais Programas Softwares de Simulações Interativas Avaliação do Paciente Seleção Clínica da Imagem para Diagnóstico Conclusão Várias opções de imagens radiográficas estão disponíveis para o diagnóstico e plano de tratamento de pacientes que receberão implantes dentários21718 As opções vão de projeções padrão rotineiramente disponíveis no consultório odontológico a técnicas radiográficas mais complexas tipicamente disponíveis somente em centros radiológicos As projeções padrão incluem radiografias intraorais periapical oclusal e extraorais panorâmica cefalometria lateral Técnicas mais complexas de imagem incluem tomografia computadorizada de feixe cônico TCFC e tomografia computadorizada multislice TCMS Os arquivos das imagens da TCFC e da TCMS podem ser reformatados e vistos em um computador utilizandose um software para simulação tornando o processo de diagnóstico e o plano de tratamento interativos e visualmente mais significativos Frequentemente são utilizadas combinações de várias modalidades uma vez que nenhuma modalidade única é capaz de fornecer todas as informações DEMO wwwebookconvertercom pertinentes à avaliação radiográfica do paciente A familiaridade com os benefícios e as limitações de várias técnicas e a consciência sobre questões clínicas específicas que precisam ser respondidas devem guiar o processo de tomada de decisão e seleção de exames radiográficos para cada paciente individualmente Múltiplos fatores influenciam a seleção das técnicas radiográficas para um caso em particular incluindo custo disponibilidade exposição à radiação e tipo de caso A decisão é um equilíbrio entre esses fatores e o desejo de minimizar o risco de complicações ao paciente A identificação precisa das estruturas anatômicas vitais e a capacidade de realizar a cirurgia de colocação de implante sem lesões a estas estruturas são críticas para o sucesso do tratamento As técnicas de diagnóstico por imagem devem sempre ser interpretadas em conjunto com um adequado exame clínico Este capítulo discute as técnicas radiográficas mais comuns utilizadas para avaliação do paciente para implante As indicações de cada técnica são destacadas assim como suas vantagens e limitações DEMO wwwebookconvertercom Projeções Padrão As modalidades de imagem de diagnóstico padrão incluem radiografias periapical panorâmica cefalometria lateral e oclusal A Tabela 731 resume as vantagens e desvantagens de cada uma Tabela 731 Vantagens e Desvantagens das Diversas Tomadas Radiográficas Modalidade Vantagens Desvantagens Radiografia periapical e oclusal Alta resolução e detalhes fácil aquisição baixa exposição baixo custo Ampliação imprevisível pequena área retratada representação 2D da anatomia Radiografia panorâmica Fácil aquisição retrata todo o rebordo baixa exposição baixo custo Ampliação imprevisível e desigual nas dimensões vertical e horizontal representação 2D da anatomia não detalhada Radiografia cefalométrica lateral Fácil aquisição ampliação previsível baixa exposição baixo custo Uso limitado na área da linha média representação 2D da anatomia Tomografia computadorizada multislice Representação 3D ampliação previsível detalhes suficientes formato digital imagem de toda a arcada Requer equipamento especial alto custo alta dose de exposição Tomografia computadorizada do tipo feixe cônico ou conebeam Representação 3D ampliação previsível detalhes suficientes formato digital imagem de toda a arcada baixa dose Requer equipamento especial alto custo 2D bidimensional 3D tridimensional Radiografias Periapicais As radiografias periapicais oferecem grandes vantagens para se avaliar o paciente para implante1920 pois promovem uma avaliação global da quantidade e qualidade de osso alveolar edêntulo e dentes adjacentes São de fácil obtenção no consultório odontológico têm baixo custo e liberam pouca radiação ao paciente Tabela 732 Os cirurgiõesdentistas estão familiarizados com a anatomia e a possível patologia retratada na radiografia periapical Devido ao fato de essas projeções de exposição direta não utilizarem filmes intensificadores as radiografias intraorais oferecem melhores detalhes e resolução espacial dentre todas essas modalidades radiográficas Fig 731 Assim as radiografias intraorais são as projeções de escolha quando uma patologia sutil como ápice radicular remanescente precisa ser detectada e avaliada Tabela 732 DEMO wwwebookconvertercom Dose de Radiação Dose Efetiva em μSv Recebida por Projeções Comuns durante a Avaliação dos Pacientes para Implante Revisado por Ludlow JB DaviesLudlow LE White SC Patient risk related to common dental radiographic examinations The impact of 2007 International Commission on Radiological Protection recommendations regarding dose calculation J Am Dent Assoc 1391237 2008 Ludlow JB Ivanonic M Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64slice CT for oral and maxillofacial radiology Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 106106 2008 and White SC Mallya SM Update on the biological effects of ionizing radiation relative dose factors and radiation hygiene Aust Dent J 57Suppl 12 2012 TC tomografia computadorizada TCFC tomografia computadorizada tipo feixe cônico DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 731 A radiografia periapical oferece uma imagem detalhada de alta resolução da área edêntula A cicatrização do alvéolo após extração com osso denso esclerose alveolar pode ser vista pequenas setas brancas Algumas estruturas anatômicas como o seio maxilar seta branca grande e o processo zigomático da maxila seta preta também podem ser visualizadas A desvantagem mais significativa das radiografias periapicais é sua suscetibilidade em produzir uma magnificação imprevisível das estruturas anatômicas o que não permite mensurações confiáveis15 Encurtamentos e alongamentos podem ser minimizados pelo uso da técnica do paralelismo entretanto a distorção é particularmente acentuada em áreas edêntulas onde os dentes ausentes e a reabsorção do alvéolo requerem que o filme seja colocado em uma angulação significativa em relação ao longo eixo dos dentes e do osso alveolar Além disso as radiografias periapicais são representações bidimensionais de objetos tridimensionais e não fornecem qualquer informação da dimensão vestibulolingual do rebordo alveolar Estruturas que estão distintamente separadas na dimensão vestibulolingual parecem estar sobrepostas Além disso a imagem periapical é limitada pelo tamanho do filme ou do sensor utilizado Frequentemente não é possível visualizar a altura total do rebordo alveolar remanescente e quando extensas áreas no sentido mesiodistal precisam ser avaliadas são necessárias múltiplas radiografias periapicais Em resumo radiografias periapicais são imagens úteis pois DEMO wwwebookconvertercom oferecem visão detalhada de uma pequena área da arcada As limitações que devem ser consideradas incluem a possibilidade de distorção e a representação bidimensional das estruturas anatômicas Radiografias Oclusais As radiografias oclusais são projeções intraorais que oferecem imagens fáceis econômicas com baixa dose de radiação e alta resolução cobrindo uma área mais ampla do que as radiografias periapicais20 Dependendo do posicionamento do filme e da angulação do cone de raios X elas podem fornecer uma imagem da largura mandibular ou descrever uma área extensa do rebordo edêntulo As radiografias oclusais têm as mesmas limitações de distorção e sobreposições anatômicas que as periapicais As projeções das radiografias oclusais são boas imagens que podem fornecer uma visão geral da largura mandibular ou tornar visíveis grandes áreas do rebordo alveolar quando em comparação com as radiografias periapicais Radiografias Panorâmicas As radiografias panorâmicas são frequentemente utilizadas na avaliação do paciente para implante pois oferecem uma série de vantagens sobre as outras modalidades16 Elas necessitam de pouca radiação Tabela 732 para fornecer uma visão geral de ambas as arcadas e deste modo permitir a avaliação de uma grande área edêntula angulação dos dentes presentes plano oclusal e da anatomia que é muito importante no planejamento do tratamento com implantes como por exemplo seio maxilar cavidade nasal forame mentoniano e canal mandibular Fig 732 Os aparelhos de radiografia panorâmica são amplamente disponíveis fáceis de operar e os cirurgiõesdentistas estão familiarizados com a anatomia e a patologia representadas por estas imagens Semelhantes às projeções intraorais as imagens panorâmicas são bidimensionais e não oferecem informação diagnóstica da largura vestibulolingual dos arcos alveolares DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 732 Radiografia panorâmica Ambas as arcadas são visualizadas na mesma imagem Uma avaliação geral das dimensões superoinferiores e mesiodistal do rebordo alveolar pode ser realizada As posições dos dentes e das raízes em relação aos locais de planejamento da colocação de implante podem ser avaliadas Estruturas anatômicas importantes como seio maxilar e canal mandibular podem ser identificadas As imagens panorâmicas parecem intuitivamente familiares combinam entretanto características físicas e princípios radiográficos que as tornam distintas de outras radiografias intraorais e extraorais Embora não seja o objetivo desse capítulo a familiaridade com os princípios fundamentais da radiografia panorâmica é primordial para a compreensão desse modo compensando as limitações e restrições das imagens O leitor deve consultar outros livros texto para uma discussão detalhada desse tópico710 De maneira breve a existência de sombras fantasmas as magnificações horizontal e vertical imprevisíveis a distorção de estruturas fora da distância focal a projeção geométrica gerada pela angulação vertical negativa do feixe de raios X e a propensão a erros de posicionamento do paciente não permitem a geração de mensurações consistentemente detalhadas e precisas Como resultado as radiografias panorâmicas não fornecem imagens altamente detalhadas como as geradas pelas radiografias intraorais A distorção nas mensurações é mais prevalente e varia dependendo da imagem radiográfica Em média as radiografias panorâmicas são aumentadas em 25 da imagem real Os fabricantes de implante frequentemente fornecem folhas transparentes com os tamanhos dos implantes com aumento de 25 contudo é importante observar que este aumento é uma estimativa O real aumento pode variar de 10 a 30 nas diferentes áreas dentro de uma mesma imagem e depende DEMO wwwebookconvertercom em grande parte do posicionamento do paciente durante a tomada radiográfica Por essa razão não são possíveis medidas precisas em radiografias panorâmicas No entanto as radiografias panorâmicas oferecem uma visão global da maxila e da mandíbula que pode ser utilizada para estimar medidas ósseas e avaliar as relações de proximidade entre os dentes e outras estruturas anatômicas Imagens diagnósticas mais precisas devem ser utilizadas para medir a proximidade de estruturas anatômicas críticas como seio maxilar ou canal mandibular para propor o posicionamento dos implantes As projeções panorâmicas são imagens úteis para a triagem dos arcos dentários para aproximações e relações espaciais relativas contudo devido aos erros de ampliação e distorção as radiografias panorâmicas não devem ser utilizadas para mensurações detalhadas dos locais propostos para os implantes Radiografias Cefalométricas Laterais As radiografias cefalométricas laterais são ocasionalmente utilizadas para avaliar potenciais paciente para implante17 Essas projeções fornecem informações úteis sobre a espessura da cortical altura e largura do rebordo alveolar na linha média assim como da relação esquelética entre maxila e mandíbula e o perfil facial As radiografias cefalométricas laterais apresentam baixo custo e fácil disponibilidade são de fácil interpretação e fornecem um aumento previsível das estruturas retratadas Entretanto sua utilização para pacientes de implante é limitada às estruturas da linha média com utilidade mínima para outras áreas das arcadas As radiografias cefalométricas laterais têm uma utilização limitada no planejamento de tratamentos com implantes DEMO wwwebookconvertercom Imagens Transversais A modalidade de diagnóstico por imagens transversais inclui TCMS e TCFC A tomografia convencional também fornece imagens transversais com aumento previsível e tem sido utilizada na avaliação do paciente para implante porém com a introdução e expansão de imagens TCFC ela tem se tornado progressivamente pouco frequente e não é descrita nesse capítulo Tomografia Computadorizada Multislice A avaliação por TC é amplamente utilizada na avaliação de paciente para implante36 A física detalhada por trás da aquisição da imagem durante a varredura por TC está além do objetivo desse capítulo4 Em geral um feixe estreito de raios X e uma matriz de detectores rotacionam ao redor do paciente para gerar cortes axiais da área de interesse Fig 733 A Múltiplos cortes axiais sobrepostos são obtidos pelas inúmeras voltas do feixe de raios X até que toda a área de interesse seja coberta Esses cortes são então utilizados para gerar com a ajuda de um computador e algoritmos sofisticados um volume digital do objeto retratado A vantagem da TC durante a avaliação do paciente para implante é a construção de um mapa digital tridimensional das arcadas Um software especializado pode ser utilizado para gerar exibições apropriadas que melhoram as dimensões retratadas das arcadas e a localização de importantes estruturas anatômicas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 733 Tomografia computadorizada TC para avaliação de maxila edêntula antes da colocação do implante A Visão geral da cabeça do paciente são indicadas as secções axiais através da área de interesse B Corte axial por meio de marcadores é utilizado para mostrar a orientação das imagens panorâmicas e transversais do rebordo alveolar C Vistas panorâmicas através do rebordo alveolar demonstram a relação dos marcadores com os dentes adjacentes D Cortes transversais através da área dos marcadores revelam a altura e a dimensão vestibulolingual do rebordo alveolar bem como a relação dos marcadores com o rebordo E Reconstruções tridimensionais fornecem uma impressão geral do contorno ósseo e do formato do rebordo alveolar Vistas dentárias típicas das arcadas reconstruídas a partir da TC incluem cortes axial Fig 733 B panorâmico Fig 733 C e transversal Fig 733 D Cortes axiais apropriados através do rebordo alveolar de interesse são selecionados como alvos principais A curvatura do rebordo maxilar ou mandibular é então desenhada sobre os cortes axiais e imagens panorâmicas ao longo da linha traçada são criadas Finalmente fatias transversais a cada 1 a 2 mm e perpendiculares à curvatura do desenho são criadas Além dessas visualizações planas bidimensionais também podem ser geradas a partir dos dados da TC imagens complexas tridimensionais com representação da superfície Fig 733 E Estas imagens podem fornecer informações úteis sobre defeitos no rebordo alveolar que são de fácil compreensão As imagens podem ser impressas em papel fotográfico ou filmes transparentes ou podem ser exibidas na tela do computador DEMO wwwebookconvertercom A varredura da TC oferece inúmeras vantagens para avaliação do paciente de implante Seções transversais possibilitam uma avaliação detalhada e precisam da altura e da largura do rebordo alveolar As imagens podem ser ajustadas e impressas sem ampliação facilitando as mensurações diretamente nas impressões ou filmes com réguas padrão ie sem aumento Réguas verticais e horizontais adjacentes a cada seção permitem ao cirurgiãodentista verificar a ampliação e fazer mensurações diretas O formato digital permite ferramentas para a melhoria da imagem comunicação rápida entre o radiologista e o cirurgiãodentista e a geração de múltiplas cópias das imagens Várias estruturas anatômicas podem ser visualizadas e analisadas nos três eixos de coordenadas de modo que a localização superoinferior anteroposterior e vestibulolingual possam ser identificadas com precisão O processo de escaneamento por TC obtém imagens da arcada toda frequentemente um arco por varredura assim várias áreas edêntulas podem ser visualizadas com um único exame O contraste e a resolução entre osso e tecido mole são excelentes para o diagnóstico A TC requer equipamento e local especializados Radiologistas e técnicos precisam conhecer anatomia variações anatômicas e patologias dos arcos bem como considerações pertinentes ao plano de tratamento com implantes para que ótimas imagens sejam realizadas A TC libera uma dose muito maior de radiação ao paciente do que as outras modalidades utilizadas durante o plano de tratamento para implantes13 Tabela 732 Em função da varredura da TC de toda a arcada a radiação é liberada em toda a área independentemente se muitos ou poucos sítios são verdadeiramente necessários Restaurações metálicas podem causar artefatos que prejudicam a qualidade diagnóstica das imagens o que é particularmente desafiador em pacientes com uma dentição bastante restaurada Em geral o custo da TC é significativamente mais alto do que da tomografia convencional ou outras projeções padrão intra e extraorais A TC oferece muitas vantagens durante o plano de tratamento para implante incluindo cortes transversais precisos e visualização tridimensional das estruturas anatômicas A alta dose de radiação no paciente e os artefatos causados por restaurações metálicas são questões que devem ser consideradas Tomografia Computadorizada do Tipo Feixe DEMO wwwebookconvertercom Cônico ConeBeam A TCFC é uma nova modalidade de imagem que oferece vantagens significativas para a avaliação de pacientes para implantes514 Introduzidas na odontologia no final dos anos de 1990112 atualmente várias unidades de TCFC estão comercialmente disponíveis para a geração de imagens do complexo craniofacial A fonte de raios X e o detector são diametralmente posicionados e fazem uma rotação de 180 a 360 graus ao redor da cabeça do paciente dentro do posicionador de cabeça A forma do feixe de raios X é de um cone Assim ao final de uma rotação única são geradas 180 a 500 imagens da região de interesse O computador utiliza essas imagens para gerar de forma digital um mapa tridimensional da face Uma vez gerado esse mapa reconstruções multiplanares bem como secções axial coronária sagital ou obliqua de várias espessuras podem ser feitas a partir dos dados Uma característica importante das várias unidades de TCFC é o campo de visão CV descrevendo a extensão do volume escaneado As unidades de TCFC podem ser distinguidas em sistemas de amplo CV 15 cm médio CV 5 a 15 cm e limitado 5 cm A Figura 734 mostra esquematicamente a área anatômica coberta por varreduras de amplo médio e limitado campos de visão Em geral as unidades de amplo CV retratam uma área anatômica mais extensa liberando uma alta exposição à radiação para o paciente e produzindo imagens com resoluções mais baixas Fig 735 Contrariamente unidades de limitado CV retratam uma pequena área da face liberando menos radiação e produzindo uma imagem de alta resolução Fig 736 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 734 Diagrama esquemático da área anatômica escaneada com campos de visão amplo verde médio azul e limitado magenta da tomografia computadorizada do tipo feixe cônico conebeam DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 735 Imagens de tomografia computadorizada do tipo feixe cônico para avaliação de espaço edêntulo na área do elemento 46 ausente antes da colocação do implante usando uma unidade de amplo campo de visão NewTom 3G Verona Itália distribuído por AFB Imaging Elmsford NY Observe o marcador utilizado em formato de dente A Séries de imagens panorâmicas através do rebordo alveolar revelam a relação do marcador com os dentes adjacentes A imagem panorâmica superior tem 12 mm de espessura para retratar a maior parte da extensão do rebordo alveolar e dentes adjacentes A imagem panorâmica do meio tem 1 mm de espessura através da área do canal mandibular Observe que os dentes adjacentes encontramse fora do plano de secção e assim não estão representados na imagem A panorâmica inferior é a mesma que a do meio mas a posição do canal mandibular foi representada pela linha vermelha B Vista axial geral e séries de secções transversais através da área do marcador As duas DEMO wwwebookconvertercom fileiras inferiores mostram os mesmos cortes axiais apresentados acima Entretanto a posição da linha vermelha desenhada na vista panorâmica é também representada para auxiliar a localização do canal mandibular A altura e a largura do rebordo alveolar foram mensuradas em uma secção selecionada C Reconstruções tridimensionais fornecem uma impressão geral dos contornos ósseos e do formato do rebordo alveolar Observe a pequena exostose na superfície lingual do rebordo alveolar FIGURA 736 Imagens de tomografia computadorizada do tipo feixe cônico para avaliação de espaço edêntulo na área dos dentes 15 A e 16 ausentes B utilizando um aparelho com campo de visão limitado 3D Accuitomo J Morita Corporation Suita City Osaka Japan distribuído por J Morita USA Inc Irvine CA Cortes sagitais e transversais são mostrados Embora a área anatômica retratada seja limitada a resolução das imagens é alta A Local do implante relativo DEMO wwwebookconvertercom ao dente 15 segundo prémolar superior direito em cortes transversais anteroposterior e vestibulolingual B Local do implante relativo ao dente 16 primeiro molar superior direito em cortes transversais anteroposterior e vestibulolingual A TCFC oferece as mesmas vantagens e desvantagens da TC entretanto as duas modalidades têm diferenças básicas que resultam dos diferentes princípios físicos utilizados durante a aquisição da imagem A varredura da TC oferece maior resolução de contraste ou capacidade para distinguir dois objetos com diferenças pequenas de densidade A varredura da TCFC tem capacidade limitada para separar músculo de tecido liso ou gorduroso em comparação com a TC Felizmente a resolução de contraste não é uma preocupação significativa na avaliação para implante Devido ao osso ter uma densidade muito maior do que os tecidos moles circunjacentes TCFC e TC podem claramente representar a forma e a arquitetura óssea Uma das vantagens mais significativas da TCFC versus TC é a quantidade de dose reduzida de radiação liberada ao paciente92122 Tabela 732 A TCFC uma modalidade valiosa de captação de imagem para avaliação tridimensional e transversal de pacientes para implante possui vantagens e desvantagens similares às da TC sendo a diferença mais significativa o fato de a TCFC liberar muito menos radiação ao paciente DEMO wwwebookconvertercom Programas Softwares de Simulações Interativas O plano de tratamento para implante pode ser grandemente melhorado pelo uso de um software especializado Além de medir a quantidade e qualidade óssea em áreas potenciais para implante esses programas utilizam os dados obtidos por TC ou TCFC para simular a colocação do implante e próteses Utilizando um banco de imagens de implantes comercialmente disponível o comprimento a largura a angulação e a posição dos implantes podem ser simulados nas posições desejadas e avaliados em relação a outras estruturas em três dimensões Em casos de deficiência ou defeitos do rebordo alveolar ou quando o levantamento do seio maxilar é indicado o volume ósseo adicional necessário pode ser avaliado e quantificado A prótese sobre implante também pode ser simulada e a distribuição das forças mecânicas sobre o implante e o osso adjacente pode ser prevista Programas de software especializados em plano de tratamento para implante como o SIMPlant MaterialiseColumbia Scientific Glen Burnie MD podem importar os dados da TC ou TCFC O cirurgião dentista pode utilizar as imagens modificadas em seu computador pessoal de maneira interativa para identificar as estruturas anatômicas simular posições de colocação de implantes e apreciar melhor as relações entre as posições planejadas dos implantes e dentes ou estruturas anatômicas Fig 737 O software de planejamento InVivo5 Anatomage San Jose CA adquire os dados diretamente dos arquivos DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine da TCFC ou TC sem a necessidade de importar os dados Uma vez confirmada a posição do implante um guia cirúrgico é gerado pelo computador para facilitar a colocação cirúrgica dos implantes nas posições planejadas Fig 738 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 737 Imagens SIMPlant O programa software SIMPlant permite aos clínicos mensurar altura largura densidade e volume em um computador pessoal Dados escaneados são importados para avaliação e manipulação interativa As posições do implante podem ser simuladas nos dados escaneados do paciente antes da cirurgia permitindo ao cirurgiãodentista antecipar áreas de deficiência DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 738 Imagens de simulação do InVivo5 O programa software InVivo5 permite aos cirurgiõesdentistas planejar o tratamento do implante e simular virtualmente as suas posições diretamente dos dados DICOM em um computador pessoal A Imagens transversal e axial com simulação 3D das posições do implante B e C Modelo mockup para que o computador confeccione o guia cirúrgico D e E Guia cirúrgico criado para simular o plano FH Radiografias periapicais demonstrando posição e alinhamento precisos dos implantes colocados utilizandose um guia cirúrgico confeccionado por computador DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Avaliação do Paciente A avaliação do paciente deve ser disciplinada e objetiva Questões específicas que podem afetar a colocação do implante e o resultado final devem ser consideradas e cuidadosamente examinadas e explicitadas As vantagens e desvantagens de várias modalidades de projeções radiográficas devem ser consideradas e a escolha das modalidades radiográficas baseada na informação necessária para cada paciente em particular Os objetivos para qualquer avaliação radiográfica independentemente da técnica utilizada devem incluir uma avaliação para a excluir patologias b identificar estruturas anatômicas e c mensurar a quantidade a qualidade e a localização do osso disponível Exclusão de Patologias Osso saudável é um prérequisito para o sucesso da osseointegração do implante a longo prazo O primeiro passo na avaliação radiográfica do local do implante é estabelecer a saúde do osso alveolar e outras estruturas retratadas dentro de uma projeção em particular Doenças locais e sistêmicas que afetam a homeostasia óssea podem impossibilitar modificar ou alterar a colocação dos implantes Fragmentos radiculares retidos doença periodontal residual cistos e tumores devem ser identificados e solucionados antes da colocação do implante Doenças sistêmicas como osteoporose e hipertireoidismo alteram o metabolismo ósseo e podem afetar a osseointegração do implante Áreas de pobre qualidade óssea devem ser identificadas e se indicados ajustes devem ser incorporados ao plano de tratamento Sinusite pólipos ou outras patologias sinusais devem ser diagnosticados e tratados quando implantes forem considerados na região posterior da maxila especialmente se forem planejados procedimentos de aumento de seio maxilar Fig 739 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 739 Exame de tomografia computadorizada do tipo feixe cônico de região posterior esquerda da maxila Linha de cima A mostra reconstrução panorâmica e cortes coronais do rebordo alveolar Observe o espessamento do revestimento mucoperiosteal do assoalho do seio maxilar esquerdo seta branca O paciente tem sinusite maxilar crônica Linha de baixo B apresenta panorâmica convencional reconstrução panorâmica cortes axiais e coronais do rebordo alveolar na área de primeiro molar superior ausente Uma ampla lesão radiolúcida no rebordo alveolar edêntulo eleva o assoalho do seio maxilar e ocupa a maior parte do seio A biópsia revelou um tumor odontogênico queratocístico que foi encontrado acidentalmente neste paciente assintomático Identificação de Estruturas Anatômicas Varias estruturas anatômicas importantes encontramse próximas a áreas de interesse para colocação de implantes na maxila e na mandíbula Quadro 731 A familiarização com os aspectos radiográficos dessas estruturas é importante durante o plano de tratamento e a colocação do implante Sua localização exata é fundamental para prevenir complicações inesperadas e morbidades desnecessárias Estruturas anatômicas importantes na maxila incluem o assoalho e parede anterior do seio maxilar forame incisivo assoalho e parede lateral da cavidade nasal e fossa canina Estruturas anatômicas importantes na mandíbula que devem ser reconhecidas incluem canal mandibular alça anterior do canal mandibular forame mentoniano extensão anterior do canal e fossa submandibular A existência de variações anatômicas como cicatrização incompleta de um sítio de extração loculação do seio maxilar divisão do canal mandibular Fig 7310 ou a ausência de um canal com corticais bem definidas devem ser reconhecidas Veja o Capítulo 55 para conhecer a DEMO wwwebookconvertercom anatomia periodontal e a anatomia cirúrgica do implante Quadro 731 Estruturas Anatômicas Pertinentes ao Plano de Tratamento do Paciente de Implante Maxila Mandíbula Seio maxilar assoalho e parede anterior Cavidade nasal assoalho e parede lateral Forame incisivo Fossa canina Canalis sinuosus Canal mandibular Alça anterior do canal mandibular Extensão anterior do canal mandibular Forame mentoniano Fossa submandibular Canal retromolar Inclinação lingual do rebordo alveolar FIGURA 7310 Exame de tomografia computadorizada do tipo feixe cônico da área do elemento 36 antes da colocação do implante A Vista panorâmica da área de interesse demonstra um canal mandibular acessório B Mesma vista panorâmica com o canal mandibular acessório colorido de azul e o canal principal de vermelho C Cortes transversais através da área do dente 36 ausente D Mesmas imagens transversais retratando os marcadores azuis e vermelhos Observe que a posição dos marcadores coincide com a posição dos canais mandibulares principal e acessório compare C e D Avaliação da Quantidade da Qualidade e do Volume Ósseos O objetivo primário da imagem diagnóstica para pacientes com potencial para colocação de implantes é avaliar o volume ósseo DEMO wwwebookconvertercom disponível para colocação do implante em locais anatômicos desejáveis Os cirurgiõesdentistas procuram estimar e verificar com exatidão a altura largura e densidade do osso receptor evitando danos às estruturas anatômicas críticas A falha em avaliar precisamente a localização de importantes estruturas anatômicas pode levar a complicações desnecessárias Por exemplo penetração inadvertida e dano ao nervo alveolar inferior podem resultar em complicações sérias imediatas sangramento profuso a curto e longo prazos parestesiaanestesia A altura e a largura do osso alveolar devem ser precisamente detalhadas Dependendo da técnica o diagnóstico por imagem pode estimar ou mensurar a altura coronoapical a largura vestibulolingual e o espaço mesiodistal disponíveis para os implantes que serão colocados nas proximidades dos dentes ou outros implantes planejados Esta tarefa pode ser simples em casos com boa qualidade óssea e volume ósseo suficiente nas localizaçãoões desejadas para os implantes Entretanto em casos com reabsorção óssea moderada a grave defeitos alveolares ou locais com recente exodontia a obtenção de uma imagem diagnóstica clara e precisa pode ser um desafio A imagem diagnóstica pode revelar volume ósseo inadequado para os implantes propostos e indicar a necessidade de aumento ósseo ou dependendo da gravidade da deficiência impossibilitar o paciente para implantes Fig 7311 Quando o aumento do rebordo alveolar é considerado necessário avaliações radiográficas antes e após a cirurgia esclarecem o plano de tratamento e garantem integridade e qualidade do enxerto Fig 7312 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7311 Avaliação radiográfica de um paciente com ausência congênita de incisivos laterais superiores antes da colocação do implante A A radiografia panorâmica revela altura e largura mesiolateral suficientes de rebordo alveolar B Cortes transversais da tomografia computadorizada de áreas edêntulas revelam uma largura vestibulolingual estreita 4 mm do rebordo alveolar que necessita sofrer modificações no plano de tratamento como enxerto ósseo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7312 Avaliação radiográfica de um paciente com perda do segundo prémolar e primeiro molar superior esquerdo A tomografia computadorizada do tipo feixe cônico TCFC inicial revela um rebordo alveolar atrófico A com altura inadequada para colocação de implante B Note também o revestimento mucoperiosteal espesso do assoalho do seio maxilar A TCFC após enxerto sinusal para aumento do rebordo ósseo demonstra uma área de enxerto uniformemente radiopaca misturandose com o trabeculado alveolar e suave elevação do assoalho sinusal C o qual fornece adequadas dimensões para colocação do implante D Além da quantidade a qualidade de osso disponível deve ser avaliada Um contorno cortical uniforme e contínuo e um trabeculado medular bem definido refletem a homeostasia óssea normal necessária para uma apropriada resposta óssea ao redor do implante Uma cortical delgada ou descontínua um trabeculado esparso grandes espaços medulares e arquitetura trabecular alterada devem ser observados pois podem predizer uma pobre estabilização do implante DEMO wwwebookconvertercom e uma resposta óssea menos desejável Uma pobre qualidade óssea pode necessitar de modificações no plano de tratamento como maior tempo de espera de cicatrização osseointegração para maximizar o contato ossoimplante antes da colocação da carga Avaliação da Relação do Rebordo Alveolar com os Dentes Existentes e a Posição Desejada do Implante A colocação precisa posição espacial e angulação relativa aos dentes adjacentes e plano oclusal afetará grandemente o sucesso da prótese e o prognóstico a longo prazo do implante Cap 74 Uma variável significativa durante a avaliação préimplante é a relação da posição desejada do implante em relação aos dentes adjacentes crista alveolar e plano oclusal Pilares angulados ou sob medida podem acomodar pequenas variações da posição e inclinação do implante contudo desvios mais significativos devem ser evitados Perda dentária de muitos anos é frequentemente associada à atrofia do rebordo alveolar e no caso da maxila à pneumatização do assoalho do seio maxilar em direção à crista alveolar Exodontias traumáticas podem comprometer a cortical vestibular ou lingual e alterar a forma e a dimensão vestibulolingual do rebordo Variações anatômicas como inclinação lingual do alvéolo ou rebordo estreito devem ser consideradas durante o plano de tratamento do paciente de implante Fig 7313 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7313 Avaliação radiográfica de um paciente com mandíbula posterior esquerda edêntula antes da colocação do implante Radiografias panorâmica A e periapical B demonstram altura suficiente de rebordo alveolar com pouca ou nenhuma reabsorção Cortes de tomografia computadorizada do tipo feixe cônico C e D revelam inclinação lingual significativa do rebordo alveolar com concavidade lingual que não é retratada em radiografias convencionais Uma parte importante da imagem diagnóstica deve incluir uma avaliação do osso disponível em relação à posição do implante guiado pela prótese Esse aspecto da avaliação do paciente é mais bem alcançado com modelos diagnósticos enceramento das reposições dentárias e guias radiográficos com marcadores na posição dentária desejada Esferas de aço tubos de latão e gutapercha têm sido utilizados para estabelecer as posições dentárias propostas em relação ao osso alveolar existente O uso destes marcadores não anatômicos é útil para avaliar a altura e largura ósseas em localizações anatômicas específicas mas não representam precisamente o contorno dentário nem permitem ao cirurgiãodentista estimar variações na posição e angulação do implante em relação à posição e à emergência da prótese planejada Portanto é mais desejável e benéfico o uso de marcadores radiopacos com formato de dente para que o osso alveolar existente possa ser avaliado em relação a posiçãocontorno DEMO wwwebookconvertercom dentário Figs 7314 735 Isso é particularmente importante para casos de implantes estéticos anteriores Os pacientes devem sempre ser radiografados com guias radiográficos marcadores FIGURA 7314 A Vista panorâmica de maxila parcialmente edêntula com marcadores com formato de dente nas áreas com ausência dentária potenciais locais para implantes B Vistas transversais de um exame de tomografia computadorizada do tipo feixe cônico antes da colocação do implante no lado direito da maxila Marcadores com tamanho e formato apropriados de dentes colocados nas localizações proteticamente desejadas no planejamento dos dentes ausentes auxiliam na avaliação do rebordo alveolar existente em relação às posições e aos contornos prospectivos dos dentes DEMO wwwebookconvertercom Seleção Clínica da Imagem para Diagnóstico A radiografia é uma importante ferramenta de diagnóstico para avaliação do paciente de implante entretanto apenas a imagem radiográfica é insuficiente É importante correlacionar uma informação diagnóstica com um adequado exame clínico De maneira inversa um exame clínico é insuficiente para fornecer informações necessárias para planejar um tratamento com implantes para um paciente sem radiografia Exame Clínico Antes de se realizar qualquer radiografia é necessário um exame clínico completo do paciente que receberá o implante o qual deve incluir a etiologia e o tempo da perda dentária qualquer histórico de exodontia traumática e uma revisão de registros e radiografias se disponíveis Devese realizar uma avaliação clínica da área edêntula da mucosa de recobrimento dos dentes adjacentes e antagonistas e do plano oclusal e avaliar a função temporomandibular a abertura máxima mandibular e os movimentos de protrusão e lateralidade Cap 74 Filmes Radiográficos Neste ponto deve ser realizada uma avaliação geral da saúde das arcadas Radiografias periapicais fornecem uma imagem com alta resolução dos alvéolos e estruturas circunjacentes incluindo dentes adjacentes Para áreas edêntulas extensas radiografias panorâmicas cefalométricas laterais e oclusais podem ser utilizadas para estimar a altura e largura óssea Qualquer patologia óssea no local prospectivo do implante bem como de estruturas circunjacentes deve ser identificada e tratada como indicado Confecção de Guias Cirúrgico e Radiográfico Uma vez estabelecida a saúde dos tecidos moles e duros devem ser feitos modelos de gesso para uma análise detalhada O cirurgião DEMO wwwebookconvertercom dentista deve decidir o número de implantes e a localização desejável Em seguida devese confeccionar um guia radiográfico frequentemente em acrílico incolor A posição desejada dos implantes é indicada pelo uso de objetos radiopacos como esferas cilindros ou hastes metálicos gutapercha ou resina composta Se for realizada TC o uso de marcadores metálicos deve ser evitado A confecção deste guia melhora muito a informação diagnóstica fornecida pelas radiografias pois correlaciona a anatomia radiográfica com a posição exata da localização do implante proposto Tomografia Transversal Alguns tipos de imagens transversais como a TC ou TCFC devem ser realizados antes da colocação de implantes em qualquer sítio dos maxilares A morbidade potencial de uma estrutura anatômica comprometida o fraco desempenho e a potencial falha de um implante mal colocado combinados com a ampla disponibilidade de facilidades tomográficas favorecem o uso de exames transversais na maioria dos planejamentos de tratamentos com implantes É crucial que cortes transversais sejam perpendiculares à curvatura da mandíbula e paralelos aos implantes planejados O mau posicionamento do paciente pode levar a uma superestimação da altura e largura do osso disponível Se o cirurgião acreditar que os cortes foram realizados em uma angulação errada novas imagens devem ser solicitadas havendo necessidade de reexposição do paciente Avaliação Radiográfica Trans e Pósoperatória Alguns tipos de modalidades radiográficas podem fornecer informações valiosas durante a colocação do implante Devido à facilidade de aquisição e à alta resolução as radiografias periapicais são as mais comumente utilizadas Radiografias transoperatórias podem ser realizadas durante a cirurgia para avaliar a proximidade de estruturas anatômicas importantes Radiografias periapicais sequenciais guiam o cirurgiãodentista na visualização de alterações na direção e profundidade do procedimento de perfuração e paralelismo em relação aos dentes adjacentes e outros implantes Fig 7315 As radiografias digitais são particularmente vantajosas durante a avaliação transoperatória da colocação do implante a DEMO wwwebookconvertercom imagem aparece quase instantaneamente e pode ser manipulada para a obtenção da informação diagnóstica mais pertinente Cap 31 FIGURA 7315 Radiografias periapicais transoperatórias são valiosas na avaliação da proximidade dos dentes adjacentes A Um pinoguia de 2 mm é utilizado para determinar a direção da osteotomia e sua proximidade com a raiz adjacente B Após correção do ângulo os locais da osteotomia foram completados em altura com a broca final Aqui os pinosguia de 3 mm confirmam a angulação e o espaçamento corretos dos preparos da osteotomia final antes da colocação do implante A osseointegração do implante e o nível do osso alveolar peri implantar são os maiores determinantes do prognóstico do implante Radiografias panorâmicas e periapicais oferecem uma imagem rápida fácil e de baixa radiação do implante e dos tecidos circunjacentes e auxiliam na avaliação do sucesso do implante Para a obtenção de uma avaliação precisa da altura óssea periimplantar o feixe de raios X deve ser direcionado perpendicularmente ao implante No caso de implantes rosqueáveis as roscas devem ser distinguíveis e não sobrepostas Fig 7316 A DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7316 Acompanhamento radiográfico após colocação de implante em três pacientes diferentes A Radiografia periapical de três implantes na região posterior da mandíbula direita Observamse remodelação óssea normal ao redor dos dois implantes anteriores e suave perda óssearemodelação ao redor do implante posicionado mais posteriormente B Radiografia periapical de dois implantes na região posterior da mandíbula do lado esquerdo Perda óssea grave 50 da altura do implante é vista ao redor do implante anterior enquanto perda óssea suaveremodelação é observada ao redor do implante mais posterior Um cantilever moderado na vestibular da prótese provavelmente contribuiu para uma carga oclusal adversa e a perda óssea resultante observada neste caso C Radiografia panorâmica dos implantes em maxila e mandíbula em um paciente edêntulo antes de aplicada carga aos implantes Os implantes mandibulares não mostram sinais de perda óssea e parecem osseointegrados Todos os implantes maxilares demonstram sinais de perda óssea periimplantar de moderada a grave e o sucesso da osseointegração é questionável Uma perda óssea marginal de 12 mm durante o primeiro ano do implante seguinda da perda de 01 mm por ano posteriomente é o esperado contudo mais do que isso é considerado anormal2 Perda óssea patológica deve ser localizada ao longo da extensão do implante perda óssea periimplantar ou ao redor da parte crestal do implante saucerização podendo refletir uma pobre osseointegração peri implantite eou distribuição desfavorável do estresse Fig 7316 B e C Em casos selecionados quando houver a suspeita de uma pobre colocação do implante Fig 7317 ou comprometimento de estruturas DEMO wwwebookconvertercom anatômicas vitais Fig 7318 devem ser realizadas imagens avançadas TCFC TC ou tomografia convencional que forneçam uma avaliação tridimensional das estruturas bucais em relação aos implantes Tal informação pode ser muito importante para uma avaliação e plano de tratamento adequados O cirurgiãodentista deve reconhecer sinais e sintomas relevantes e solicitar imagens apropriadas logo após a colocação do implante A remoção do implante se necessária poderá ser menos complicada antes do avanço da osseointegração FIGURA 7317 Acompanhamento radiográfico após colocação do implante A Radiografia panorâmica sugere uma perda óssea leve a moderada ao redor do pescoço de todos os implantes Isso é especialmente verdade para os implantes do lado esquerdo da maxila Estes implantes parecem estar angulados e o implante distal está posicionado mais para apical A barra da prótese overdenture não DEMO wwwebookconvertercom está completamente assentada nos implantes do lado esquerdo Observe estruturas anatômicas sobrepostas nesta radiografia panorâmica prejudicando a capacidade para se visualizar claramente e avaliar a perda óssea ao redor dos implantes B Imagem transversal B1 e tomografia computadorizada sagital do tipo feixe cônico B2 do implante anterior do lado esquerdo da maxila Uma pobre colocação do implante além da cortical vestibular do rebordo alveolar corte transversal e perda óssea periimplantar sagital são observadas FIGURA 7318 Tomografia computadorizada do tipo feixe cônico e imagens sagitais e transversais claramente demonstrando a penetração do implante no canal mandibular DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Muitas projeções radiográficas estão disponíveis para avaliação da colocação de implante cada uma com vantagens e desvantagens O cirurgiãodentista deve seguir passos sequenciais na avaliação do paciente sendo a radiografia uma ferramenta diagnóstica essencial para o planejamento do implante e o sucesso do tratamento A seleção das modalidades radiográficas apropriadas promoverá um diagnóstico com o máximo de informações ajudando a evitar complicações indesejadas e maximizando o resultado do tratamento enquanto emite uma dose de radiação no paciente tão baixa quanto razoavelmente possível Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Angelopoulos C Aghaloo T Imaging technology in implant diagnosis Dent Clin North Am 2011 551141158 Benson B W Shetty V Dental Implants In White SC Pharoah MJ eds Oral radiology principles and interpretation ed 6 St Louis Mosby 2009 Hatcher D C Dial C Mayorga C Cone beam CT for presurgical assessment of implant sites J Calif Dent Assoc 2003 31824 Tyndall D A Price J B Tetradis S et al Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012 1136817 White S C Mallya S M Update on the biological effects of ionizing radiation relative dose factors and radiation hygiene Aust Dent J 2012 57Suppl 12 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 74 DEMO wwwebookconvertercom Biomecânica Considerações Protéticas e Plano de Tratamento Evelyn Chung TingLing Chang and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Considerações Biomecânicas Plano de Tratamento com Implantes Dentários Estratégias para Evitar Sobrecarga do Implante Conclusão A pesquisa clínica tem demonstrado excelentes taxas de sucesso em longo prazo nas reabilitações implantossuportadas em pacientes total e parcialmente edêntulos A reposição de dentes ausentes com uma prótese implantorretida restaura a função e a estética melhora a confiança e a autoestima e aumenta a qualidade de vida No entanto é importante reconhecer que o sucesso do implante é obtido seguindose certos princípios O plano de tratamento adequado é essencial para a previsibilidade e o sucesso Alguns dos fatores mais críticos no planejamento são o controle e a distribuição do estresse para preservação da conexão biológica entre os implantes e o osso bem como a prevenção da ruptura mecânica dos implantes e componentes protéticos A quantidade e a qualidade ósseas disponíveis para suportar os implantes desempenham um papel importante na distribuição do estresse2 manutenção da aposição óssea e suporte sob a carga funcional Este capítulo discute importantes considerações biomecânicas e diretrizes de plano de tratamento para o uso de implantes dentários em casos de edêntulos totais parcialmente edêntulos e casos unitários Serão abordadas também considerações para desenhos oclusais DEMO wwwebookconvertercom cantilevers e conexão de implantes aos dentes DEMO wwwebookconvertercom Considerações Biomecânicas Implantes dentários osseointegrados fornecem um meio previsível de substituir dentes ausentes e restaurar a função dentária Um profundo conhecimento da biomecânica dos implantes é essencial se forem utilizadas próteses implantorretidas de maneira previsível A capacidade que os implantes possuem de suportar cargas deve ser maior do que as cargas previstas durante a função Se as cargas aplicadas excederem a capacidade de suporte pode haver falha mecânica eou biológica No caso de falha mecânica os parafusos que seguram a prótese podem dobrar soltar ou fraturar O tipo mais devastador de falha mecânica é a fratura do implante No caso de falha biológica uma resposta de reabsorçãoremodelação do osso ao redor dos implantes é provocada levando à perda óssea progressiva1325 Se a perda óssea ao redor do implante progredir até que o implante não suporte mais a osseointegração pode ser perdida resultando na falha do implante A função e suporte das próteses implantossuportadas é bastante diferente das próteses dentossuportadas Os dentes estão suspensos dentro do osso alveolar de suporte por meio do ligamento periodontal que permite um movimento fisiológico suave dos dentes em função Se a força for excessiva os dentes têm a capacidade de se ajustarem ou moverem em resposta às forças aplicadas Na ausência de doença periodontal inflamatória os dentes irão se adaptar a essas forças sem perda óssea significativa A movimentação ortodôntica dos dentes por meio de osso alveolar é o melhor exemplo da capacidade dos dentes em se adaptar à aplicação de forças excessivas Com a movimentação ortodôntica de um dente o osso é reabsorvido em resposta à pressão e formado em resposta às tensões aplicadas pelas fibras inseridas do ligamento periodontal Implantes dentários osseointegrados por definição estão em contato direto com o osso alveolar sem intervenção dos tecidos moles não existe ligamento periodontal e deveria ocorrer movimento o que indicaria uma perda de osseointegração p ex encapsulamento fibroso12 Devido às forças excessivas serem destrutivas é fundamental ter um bom entendimento das propriedades biomecânicas e as limitações dos implantes dentários para assegurar um adequado plano de tratamento que sustentará as forças oclusais esperadas DEMO wwwebookconvertercom Capacidade de Suportar Carga A capacidade dos implantes em suportar carga é influenciada por vários fatores incluindo o número e o tamanho dos implantes a angulação e o arranjo das posições do implante além da qualidade da interface ossoimplante Quadro 741 Quadro 741 Biomecânica do Implante Capacidade de Suportar Carga Implante Número Comprimento Angulação Interferência da qualidade ossoimplante Carga Prevista Afetada por Fatores oclusais Ângulos das cúspides Largura da mesa oclusal Tipo de guia Guia anterior Função em grupo Forças em Cantilevers Conexão com a dentição natural Tamanho da mesa oclusal Dimensão vestibulolingual Dimensão mesiodistal Extensão dos cantilevers Hábitos Parafuncionais Bruxismo crônico Hábito de ranger os dentes Hábito de apertamento dos dentes O número de implantes utilizados influenciará a capacidade de suportar carga Na década de 1980 e no início dos anos 1990 muitos quadrantes posteriores da maxila foram reabilitados com um ou dois implantes e em alguns pacientes foram utilizados dois implantes para DEMO wwwebookconvertercom apoiar as próteses com três ou quatro elementos dentários Em muitos casos um padrão distinto de perda óssea foi observado logo após a carga o que levou a perda óssea e falha dos implantes Fig 8216 Implantes adicionais melhoram significativamente a biomecânica das próteses parciais fixas implantossuportadas Historicamente a utilização de implantes mais longos 7 mm foi defendida como resultado de relatos sobre maiores taxas de fracasso com o uso de implantes menores 7 mm24273851 A lógica sugere que o estresse biomecânico ao redor de implantes curtos leva a maior perda óssea em relação ao comprimento do implante e maior taxa de falha do implante Contudo Pierrisnard et al47 demonstraram que a tensão máxima no implante aumentou de acordo com o comprimento do implante e a ancoragem bicortical Os autores também afirmaram que a baixa rigidez da ancoragem dos implantes mais curtos pode reduzir o estresse mecânico ao implante devido à flexibilidade do osso Utilizando a análise de elementos finitos AEF Pierrisnard et al46 demonstraram que um maior comprimento do implante pode não afetar positivamente a transferência de tensão ao implante mas que aumentandose o diâmetro do implante reduzse a intensidade da tensão ao longo do seu comprimento Outros estudos também observaram que implantes mais largos em vez de mais longos registraram valores mais baixos de tensão para todo o sistema sugerindo que o uso de implantes curtos e largos pode aumentar a capacidade de suportar carga dos implantes e das próteses sobre implantes72645 Quadro 742 Em uma recente revisão sistemática da literatura Atieh et al concluíram que a sobrevivência de implantes curtos 85 mm utilizados na região posterior da mandíbula parcialmente edêntula é alta e não está relacionada com a superfície o desenho ou a largura do implante4 Quadro 742 Análise de Elementos Finitos A análise de elementos finitos AEF é um método investigativo computadorizado que utiliza um modelo matemático para avaliar a tensão de vários objetos e suas adjacências quando sujeitos a forças Essa análise é útil na geração de uma hipótese e para testar mecanismos biomecânicos básicos mas não pode ser utilizada para respostas definitivas Somente uma evidência clínica concreta é indiscutível e qualquer suposição ou previsão feitas pela AEF precisa ser validade clinicamente DEMO wwwebookconvertercom Angulação e Arranjo A angulação e o arranjo dos implantes utilizados para reter e suportar uma prótese influenciam a capacidade de suportar carga do sistema ou seja implantes componentes prótese e suporte ósseo Na década de 1980 um dogma convencional afirmava que uma vez que um implante tornavase osseointegrado não importava se as cargas oclusais seriam aplicadas axialmente No entanto quanto mais acompanhamentos clínicos e dados de pesquisa com animais tornavamse disponíveis o efeito adverso de cargas não axiais sobre implantes tornouse cada vez mais aparente A angulação dos implantes em relação ao plano oclusal e a direção da carga oclusal são fatores importantes para aperfeiçoar a transferência das forças oclusais aos implantes e osso circunjacente Cargas axiais são bem toleradas Pequenas discrepâncias na angulação não são provavelmente clinicamente significativas mas se as cargas forem aplicadas em um ângulo de 20 ou mais em relação ao longo eixo do implante o aumento da carga pode provocar uma resposta de reabsorção remodeladora do osso adjacente Este conceito é apoiado por inúmeros estudos de AEF os quais demonstram claramente que as forças não axiais aumentam significativamente a concentração de estresse para o osso cortical ao redor do pescoço do implante Fig 7413144256 Cargas não axiais levam à sobrecarga do implante mediante o aumento da carga na interface ossoimplante o que por sua vez precipita uma resposta de reabsorção remodeladora do osso ao redor do pescoço dos implantes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 741 Cargas não axiais resultam em aumento da carga Utilizando AEF Cho et al demonstraram que cargas não axiais concentram tensões ao redor do pescoço do implante Cortesia Dr In Ho Cho Quando cargas excessivas persistem a perda óssea contínua pode levar à falha do implante Brunski et al13 propuseram que cargas oclusais excessivas levam a microdanos fraturas fissuras delaminação do osso adjacente ao implante o que provoca uma resposta de reabsorção remodeladora A remodelação óssea na superfície do implante resulta em menos densidade óssea adjacente a ele especialmente ao redor da porção coronária do implante Este osso tem baixa capacidade de reparação o que é resultado em parte da ausência de fibras inseridas do ligamento periodontal ou seja existem tensões não formadoras de osso Assim segue um círculo vicioso no qual cargas excessivas contínuas levam a mais microdanos e perda óssea progressiva até a falha do implante Quadro 743 Quadro 743 Sobrecarga do Implante e DEMO wwwebookconvertercom Reabsorção Óssea Mecanismos Propostos de Falha dos Implantes Cargas oclusais excessivas Carga resultando em microdanos fraturas rachaduras e delaminações Resposta de reabsorçãoremodelação óssea Perda óssea na interface ossoimplante como resultado da remodelação Círculo vicioso de carga continuada microdano adicional e perda óssea progressiva até a falha do implante Em um espaço pequeno a configuração linear do implante no segmento posterior é particularmente propensa à perda óssea quando as cargas não forem aplicadas axialmente A perda óssea nas áreas posteriores pode ser mais prejudicial porque os implantes nestas áreas são muitas vezes apoiados principalmente em osso cortical em torno da região coronária do implante Em região posterior da maxila o osso cortical pode ser muito fino e a menos que o implante esteja posicionado para envolver o osso cortical superior assoalho do seio maxilar a porção apical do implante é geralmente mal suportada pelo osso trabeculado frouxo A capacidade de suportar carga é fraca e cargas não axiais podem levar ao fracasso Antes da utilização generalizada de procedimentos de enxerto ósseo em região posterior de maxila levantamento do seio muitos implantes foram posicionados com excessivas angulações vestibulares ou foram reabilitados com cantilevers vestibulares eou distais Próteses implantossuportadas com um pôntico em cantilever transferem forças oclusais não axiais ao implante adjacente e ao osso circundante resultando em perda óssea Este aumento de carga causa perda óssea ao redor do pescoço do implante mais próximo ao cantilever Fig 742 Angulações distais excessivas que criam cargas não axiais representam outro problema reconhecido que leva à perda óssea Estes implantes muitas vezes apresentam sinais de sobrecarga ou seja perda óssea progressiva e irreversível ao redor do pescoço do implante quando são aplicadas cargas oclusais não axiais à prótese Fig 743 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 742 Cantilevers nos quadrantes posteriores de pacientes parcialmente edêntulos devem ser evitados Estas radiografias demonstram dois casos de perda óssea setas ao redor do pescoço dos implantes mais próximo aos cantilevers onde ocorre o aumento da carga FIGURA 743 Devido à curva de Spee e à angulação distal desses implantes região posterior de mandíbula as cargas oclusais seta são não axiais A carga não axial resulta em sobrecarga e perda óssea ao redor do pescoço de ambos os implantes DEMO wwwebookconvertercom O índice aposicional ósseo porcentagem de contato ossoimplante pode ser o fator mais importante a ser considerado quando se avalia a capacidade de suporte de carga de qualquer implante Menor densidade óssea e contato ossoimplante mais baixo oferecem menos apoio e resistência à carga oclusal Como um exemplo considere o osso de suporte dos implantes na região posterior da maxila a qualidade óssea é particularmente pobre quando comparada com a região anterior da mandíbula O osso trabeculado é menos denso e a camada de osso cortical é fina na região posterior da maxila Como resultado o índice de aposição óssea na região posterior da maxila é significativamente menor do que aquele que pode ser conseguido na região anterior da mandíbula onde o osso trabeculado é tipicamente denso com uma camada de osso cortical espessa O índice de aposição óssea para implantes na região posterior da maxila varia geralmente de 30 a 60 enquanto para implantes colocados na região anterior da mandíbula esse mesmo índice varia geralmente de 65 a 90 Fig 744 FIGURA 744 A qualidade óssea influencia a capacidade de suportar DEMO wwwebookconvertercom carga Nestas imagens histológicas obtidas com microscopia óptica observe a diferença no índice de aposição óssea alcançado por um osso escasso de baixa qualidade A frequentemente encontrada na região posterior da maxila versus osso denso B típico da região anterior da mandíbula Avanços tecnológicos na modificação da superfície como comparado com a superfície original usinada Brånemark podem melhorar a aposição óssea e o suporte para os implantes colocados em ossos pobres em qualidadequantidade ganhando assim ancoragem e melhorando a biomecânica5323354 Estas superfícies mais ásperas dos implantes parecem ter um efeito significativo na ancoragem óssea323343 Superfícies com uma microtopografia alterada alcançam índices aposicionais ósseos mais altos do que as superfícies usinadas e parecem facilitar os processos biológicos de formação óssea por meio de uma maior deposição de osso na superfície do implante Além disso o osso depositado na superfície de implantes condicionada com ácido parece ser mais duro e denso e pode ser mais resistente à remodelaçãoreabsorção52 A falta de altura óssea limita a quantidade de osso disponível para colocação de implantes e reduz o potencial de contato ossoimplante Na região posterior da mandíbula o nervo alveolar inferior e os vasos atravessam o corpo da mandíbula até o forame mentoniano na região de prémolar Cap 54 A altura do osso disponível para a colocação de implantes na região posterior da mandíbula é determinada pela localização do feixe neurovascular e pela reabsorção do rebordo alveolar É possível o reposicionamento lateral do nervo mas existe uma taxa moderadamente elevada de morbidade Na região posterior da maxila a pneumatização do seio maxilar combinada com a perda do osso alveolar resulta em uma diminuição total da altura de osso disponível na região posterior da maxila o que limita o comprimento dos implantes que podem ser utilizados A elevação do seio maxilar e os procedimentos de enxerto ósseo têm permitido o aumento da altura do osso disponível na região posterior da maxila possibilitando a colocação bemsucedida de implantes mais longos Cap 77 O aumento vertical do rebordo é desafiador e menos previsível para todas as regiões DEMO wwwebookconvertercom Plano de Tratamento com Implantes Dentários O sucesso de próteses implantorretidas é medido não só pela osseointegração bemsucedida mas também pela ausência de problemas associados a ela em função do tempo Complicações e falhas dos implantes têm ensinado aos cirurgiõesdentistas que a engenharia do suporte do implante para dispositivos protéticos é uma parte essencial do plano de tratamento e a chave do sucesso para próteses implantorretidas Cap 82 para uma descrição das complicações e falhas dos implantes Maxila Edêntula Opções protéticas para o paciente com maxila edêntula incluem uma prótese total convencional uma prótese total implantossuportada uma prótese removível implantossuportada ou uma prótese fixa implantossuportada Para muitos pacientes a prótese total convencional não oferece o conforto e a qualidade de vida desejados Uma prótese implantoassistida ou implantossuportada pode proporcionar estabilidade retenção conforto e restaurar a confiança dos pacientes especialmente aqueles com uma ou mais das seguintes condições 1 forma do rebordo pobre com uma prótese total superior convencional marginalmente estável Dois ou quatro implantes proporcionam maior estabilidade e segurança a uma prótese total superior em função quando o rebordo é gravemente reabsorvido e falta resistência às forças laterais 2 falta de suporte posterior com uma dentição anterior inferior intacta Os implantes na maxila podem compensar os efeitos potencialmente destrutivos sobre a região da prémaxila quando uma mandíbula com dentes anteriores naturais e dentes posteriores ausentes se opuserem à maxila edêntula Nesta situação a ausência de suporte posterior leva a uma condição muitas vezes referida como síndrome da combinação na qual o sobrefechamento dos dentes anteriores causa uma destruição do tipo martelo e bigorna na região anterior da maxila edêntula Fig 745 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 745 O efeito marteloebigorna é uma analogia útil para o clínico ter em mente evocando a síndrome da combinação quando o plano de tratamento em maxila edêntula se opuser a uma mandíbula parcialmente dentada A Ilustração de uma maxila edêntula opondose a uma mandíbula com ausência de dentes posteriores A falta de oclusão posterior leva ao sobrefechamento da mandíbula e resulta em um aumento da força a ser aplicada na região anterior da maxila pela dentição natural anterior inferior B Ilustração do efeito marteloe bigorna da síndrome da combinação 3 intolerância à cobertura palatina Alguns pacientes preferem uma prótese sem palato o que pode aumentar suas sensações do paladar e textura ou simplesmente proporcionar uma vantagem psicológica Alguns pacientes preferem uma prótese sem palato devido à proximidade desta com o palato mole induzir um reflexo de vômito Pacientes com grande tórus palatino Fig 5419 também podem se beneficiar de uma prótese total superior sem palato Um mínimo de quatro implantes com adequado espaçamento anteroposterior permite a confecção de uma sobredentadura implantossuportada sem cobertura palatina O desenho de próteses superiores implantossuportadas é muito influenciado pela anatomia da maxila Mais notavelmente o seio maxilar limita a altura de osso disponível para a colocação do implante na região posterior Como resultado a colocação do implante limitase à região anterior e o espaçamento anteroposterior que pode ser conseguido é muitas vezes limitado Fig 746 Se o espaçamento anteroposterior for insuficiente para fornecer suporte recomendase uma prótese total com cobertura completa do palato DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 746 Diagrama demonstrando o espaçamento anteroposterior de implantes É definido como a distância do meio do implante mais anterior à borda distal do implante mais posterior A maioria dos pacientes é mais bem servida com uma sobredentadura implantoassistida Baixo custo melhoria do acesso à higiene e articulação previsível da fala são benefícios adicionais que favoreçam o uso de uma sobredentadura na maxila edêntula quando em comparação com uma prótese fixa implantossuportada A sobredentadura sobre quatro implantes sem cobertura do palato idealmente atende às necessidades da maioria dos pacientes Fig 74 7 Muitos pacientes com maxila edêntula perderam uma quantidade significativa de estrutura na região da prémaxila resultando em falta de suporte para o lábio superior Uma sobredentadura superior implantoassistida é preferível a uma prótese fixa implantossuportada pois a borda labial pode fornecer o suporte labial necessário O padrão usual de reabsorção do alvéolo coloca a margem gengival de uma prótese fixa muito alta muito direcionada para o palato ou ambos Mesmo se o paciente tem uma linha de sorriso bastante baixa para esconder a aparência o comprimento das coroas e a altura de tecido mole deficiente Fig 748 a falta de suporte labial logo abaixo do nariz pode se tornar antiestética com próteses fixas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 747 Sobredentadura implantoassistida A Fotografia clínica de uma barra sobre quatro implantes na maxila planejada para reter uma sobredentadura sem palato B Fotografia do clipe e do planejamento da retenção da sobredentadura sem palato O clipe anterior de Hader unese à barra anterior e os retentores resilientes extracoronários ERAs posteriores se aderem aos conectores fêmeas nas extremidades posteriores da barra C Transecção da barraclipe de Hader inserida à barra anterior entremeio Vista da barra da sobredentadura com clipe de Hader esquerda e retentor ERA direita Estes componentes plásticos serão embebidos na sobredentadura como em B D Eixo de rotação e função do retentor resiliente Quando forças oclusais posteriores seta vertical sólida são aplicadas a prótese rotaciona anteriormente ao redor da barraclipe seta curva e o retentor resiliente seta permite que a prótese seja comprimida para as áreas primárias de suporte posterior seta aberta DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 748 Três cenários diferentes de nível ósseo regendo três diferentes próteses fixas Observe que a borda incisal das três próteses está no mesmo nível onde idealmente deveria estar de acordo com a estética e a fonética A A reabsorção óssea é mínima e não há necessidade de substituir tecido mole Foi planejada uma prótese parcial fixa convencional implantossuportada B A reabsorção óssea é moderada principalmente vertical e há necessidade de substituir a perda de tecido mole Para evitar a aparência antiestética de uma prótese longa em porcelana foi pedido ao técnico laboratorial que adicionasse um pouco de porcelana rosa na vestibular para imitar o tecido mole perdido e reduzir visualmente o comprimento da prótese parcial fixa dando uma aparência mais aceitável C A reabsorção óssea é grave e é vertical e horizontal O tecido mole acompanhou e existe uma falta de suporte do lábio superior A prótese fixa tem que restaurar a estética e a função e claro o apoio do lábio uma prótese removívelfixa híbrida com uma subestrutura metálica e uma aba labial acrílica foram previstas neste caso Para aqueles pacientes que preferem uma prótese fixa implantossuportada e não requerem suporte labial adicional são necessários seis ou mais implantes dispostos em um arco de curvatura adequada com pelo menos 2 cm de espaçamento anteroposterior Fig 746 Nesta situação a prótese fixa pode ser confeccionada com cantilevers de extensão distal até metade do espaçamento anteroposterior desde que não seja superior a 10 mm Mandíbula Edêntula Semelhante à maxila edêntula as opções protéticas para pacientes com mandíbula edêntula incluem uma prótese total convencional uma prótese total implantoassistida ou uma prótese implantossuportada A prótese total inferior é mais problemática para os pacientes do que DEMO wwwebookconvertercom uma prótese total superior especialmente para pacientes com reabsorção grave atrófica do rebordo alveolar A falta de estabilidade e de retenção torna muito difícil para os pacientes controlar a prótese A adição de implantes oferece um controle sem precedentes ou seja estabilidade e retenção para uma prótese total removível Sobredentaduras implantoassistidas são projetadas de modo que a maior parte da carga mastigatória seja suportada pelas áreas primárias de suporte à prótese ou seja coxim retromolar plataforma vestibular Uma prática comum é colocar dois implantes na região anterior da mandíbula com uma barra conectora Um ou dois clipes retêm a prótese à barra Fig 749 Quando forças oclusais são aplicadas a prótese rotaciona ao redor da barra eixo de rotação anterior e comprime suavemente a porção posterior direcionando as forças para as áreas primárias de suporte da prótese Fig 7410 Os implantes fornecem estabilidade e retenção enquanto suportam pouca carga oclusal Anexos individuais fixados em cada implante também podem oferecer uma alternativa protética simples Fig 7411 para o desenho barra e clipe no entanto é essencial que implantes com anexos individuais sejam paralelos um ao outro para facilitar uma boa via de inserção e para minimizar a tensão durante o assentamento protético e a função FIGURA 749 Corte transversal de uma barraclipe de Hader DEMO wwwebookconvertercom Note que a altura mínima da barra de Hader é 25 mm e aproximadamente 12 mm para um clipe plástico e caixa metálica Devemos também permitir espaço para o acrílico para a retenção destes componentes FIGURA 7410 Sobredentadura implantoassistida A Vista clínica da sobredentadura em oclusão B Fotografia de uma sobredentadura inferior com superfície para suporte de carga planejada para uma barra conectada a dois implantes na região anterior da mandíbula Dois clipes de Hader são inseridos na região anterior da prótese C Vista clínica de uma barra conectada a dois implantes na região anterior da mandíbula D Ilustração demonstrando como o eixo de rotação permite que a prótese rotacione ao redor da barra Quando o paciente aplica a força de oclusão na região posterior a sobredentadura rotaciona ao redor da barra e a carga é absorvida pelas superfícies primárias de suporte posterior DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7411 Retentores individuais podem ser utilizados em cada implante para auxiliar na retenção da sobredentadura inferior A Vista clínica da região anterior da mandíbula com retentores individuais tipo bola em dois implantes B Superfície de suporte tecidual da sobredentadura inferior demonstrando retentores individuais do tipo fêmeas encaixados na prótese Cortesia do Dr Sal Esposito Beachwood OH Para os pacientes que preferem uma prótese fixa implantossuportada são necessários quatro cinco ou seis implantes dispostos em arco de curvatura adequada com pelo menos 1 cm de espaçamento anteroposterior Fig 746 Nesta situação a prótese fixa pode ser confeccionada com cantilevers com extensão distal até duas vezes o espaçamento anteroposterior Fig 7412 FIGURA 7412 Comprimento do cantilever em relação ao espaçamento anteroposterior na distribuição dos implantes DEMO wwwebookconvertercom A Vista clínica de uma prótese implantossuportada substituindo dentes inferiores Observe que a prótese é suportada por cinco implantes na região anterior e tem uma extensão em cantilever nos segmentos posteriores B Vista do modelo de estudo de uma prótese inferior implantossuportada similar com cantilevers com extensão posterior O comprimento do cantilever na mandibular edêntula não deve exceder o dobro do espaçamento anteroposterior Muitos pacientes preferem uma opção fixa por razões psicológicas mas a diferença na eficiência mastigatória fornecida por uma prótese fixa versus uma prótese removível não parece ser significativa31 Evidências sugerem que essas próteses fixas tendem a cessar a reabsorção do corpo da mandíbula posterior e em alguns casos permite a regeneração óssea nesta região34 Independentemente de saber se os implantes vão reter ou suportar a prótese devem ser feitos todos os esforços para a colocação de implantes posteriores com o longo eixo direcionado para a cúspide antagonista e alinhados perpendicularmente ao plano oclusal Em seguida forças oclusais podem ser direcionadas abaixo do longo eixo do implante o que é mais bem tolerado do que forças não axiais Um conceito recente é restaurar a maxila atrófica e rebordos mandibulares em pacientes edêntulos com implantes inclinados axial e distalmente em áreas com osso p ex a região anterior para aumentar o espaçamento anteroposterior e utilizálos para suportar uma prótese total evitando assim a necessidade de um enxerto ósseo extenso em segmentos posteriores Os primeiros estudos têm relatado sucesso na estabilidade e integração inicial com carga imediata16173036 Esta técnica envolve a colocação de dois implantes na região anterior dos arcos edêntulos na direção axial e em seguida a colocação de dois implantes um de cada lado com uma inclinação distal de 45 graus para evitar os seios maxilares ou o forame mentoniano Esta técnica é atraente para os pacientes pois pode diminuir o tempo de tratamento e obviamente a necessidade de grande enxerto ósseo no entanto os resultados em longo prazo são escassos e pesquisas adicionais são necessárias para melhor compreender e avaliar os riscos e benefícios desta técnica Pacientes Parcialmente Edêntulos Opções protéticas para os pacientes que são parcialmente edêntulos com um ou vários dentes ausentes incluem um prótese parcial removível convencional uma prótese parcial fixa denteosso ou uma DEMO wwwebookconvertercom prótese implantossuportada Locais de Elementos Múltiplos Próteses unilaterais próteses parciais fixas implantossuportada são previsíveis quando suportadas por um número adequado de implantes com osso de boa qualidade circundante No entanto limitações anatômicas podem impedir a colocação ideal de implantes eou exigir o uso de implantes mais curtos nos sextantes posteriores As menores taxas de sucesso para implantes têm consistentemente sido reportadas para próteses de espaço pequeno segmentares na região posterior da maxila28 Na região posterior da maxila o comprimento dos implantes a serem utilizados é limitado pelo seio maxilar e na mandíbula pelo nervo alveolar inferior A interface osso implante para implantes osseointegrados na região posterior da maxila é comprometida devido à baixa qualidade óssea A ancoragem para um implante colocado nesta região pode ser melhorada pelo envolvimento do osso cortical do assoalho do seio maxilar Devido ao fato de muitos pacientes possuírem osso insuficiente na região posterior da maxila para receber um implante de comprimento adequado tem sido sugerido o aumento ósseo do rebordo alveolar ou do seio maxilar4453 O aumento vertical do rebordo alveolar não é previsível mas a elevação do seio e os procedimentos de enxerto parecem previsíveis e têm alcançado grande aceitação2955 Cap 77 É imperativo para a engenharia o tratamento de segmentos unilaterais posteriores com um implante utilizado para suportar cada dente ausente a ser reabilitado Se o espaço e o osso disponível permitirem é desejável utilizar um mínimo de três implantes para substituir três dentes ausentes na região posterior da maxila A mesma regra um implante para cada dente a ser reabilitado aplicase à colocação de dentes com implantes na região posterior da mandíbula No entanto uma maior densidade óssea ou seja a espessura do osso cortical proporciona um melhor suporte na região posterior da mandíbula e às vezes permite o uso de menos implantes Uma prótese de três elementos suportada por dois implantes na região posterior da mandíbula é amplamente aceita contudo a decisão de reabilitar três dentes ausentes com suporte de dois implantes deve sempre ser feita levandose em consideração a quantidade e qualidade de osso disponível para apoiar os implantes ou seja efetiva capacidade de suporte de carga dos implantes DEMO wwwebookconvertercom Locais de Elementos Unitários Os implantes têm sido utilizados com sucesso para substituir elementos dentários unitários ausentes apesar do fato de se desconhecer o limite de carga de um único implante Reabilitação unitária sobre implantes substituiu a tradicional prótese de três elementos e ganhou aceitação e satisfação do paciente Implantes com diâmetro padrão têm sido utilizados para reabilitar defeitos de elementos unitários nos quadrantes posteriores da maxila e da mandíbula com resultados mistos Reabilitações com implantes unitários em molares superiores têm demonstrado resultados imprevisíveis enquanto implantes unitários utilizados para reabilitar molares inferiores têm apresentado um melhor prognóstico Nos anos de 1980 os cirurgiõesdentistas tentaram reabilitar a região de primeiros molares inferiores com implantes convencionais com 375 ou 4 mm de diâmetro Infelizmente os resultados foram bastante decepcionantes A sobrecarga oclusal gerou perda óssea e em alguns casos fratura dos implantes especialmente os implantes com 375 mm de diâmetro18 O problema mais comumente observado em particular quando foram utilizados implantes de hexágono externo foi a soltura do parafuso de retenção da prótese Este problema foi resultante do diâmetro da cabeça do implante ser muito menor do que o tamanho da superfície oclusal A largura vestibulolingual da coroa pode ser controlada pelo estreitamento da dimensão da prótese mas existe menos controle sobre a dimensão mesiodistal em função dos contatos que precisam ser estabelecidos e o espaço em geral é preenchido Consequentemente um cantilever mesiodistal embora pequeno é criado A inclinação da prótese durante a função eventualmente leva ao alongamento e afrouxamento do parafuso que retém a coroa ao implante Se forem utilizados implantes de hexágono externo o uso de implantes de grande diâmetro diminui muito a complicação do afrouxamento do parafuso Fig 7413 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7413 Prótese unitária na região posterior da mandíbula suportada por um implante de diâmetro largo A Fotografia clínica de pilar cicatrizador sobre o implante de diâmetro largo B Fotografia do modelo de gesso com um molar unitário C Fotografia clínica de uma coroa de molar suportada por um implante de diâmetro largo A utilização de implante de diâmetro largo hexágono externo elimina o problema do afrouxamento do parafuso para coroas unitárias posteriores implantossuportadas Nota essa coroa é presa ao pilar por meio de um parafuso lingual pequena chave hexagonal colocando o parafuso A plataforma maior reduz o potencial das forças de inclinação afrouxamento ou fratura do parafuso A utilização de implantes com conexões internas tem demonstrado ser menos suscetível ao afrouxamento do que os implantes com conexão externa Os sistemas de implantes com conexões internas foram introduzidos para reduzir ou eliminar as complicações mecânicas como afrouxamento do parafuso do pilar ou até mesmo fratura por fadiga Uma revisão sistemática de Gracis et al concluiu que o afrouxamento dos parafusos dos pilares foi a complicação técnica que mais ocorreu19 O tipo de conexão parece ter uma influência sobre a incidência de afrouxamento do parafuso o maior número de afrouxamento de parafusos ocorreu para sistemas de implante com conexão externa para ambos os tipos de materiais Para minimizar a incidência de afrouxamento do parafuso do pilar tanto das reabilitações com conexões externa quanto internas é altamente recomendável apertar os parafusos e conforme recomendado reter o nível de torque DEMO wwwebookconvertercom Se o primeiro molar está perdido e pilares apropriados estão presentes uma prótese parcial fixa convencional de três elementos é ainda uma opção viável especialmente se os dentes adjacentes já possuírem grandes restaurações ou coroas preexistentes Contudo se os dentes adjacentes apresentarem restaurações pequenas ou forem hígidos é mais conservador e preferível substituir a ausência de apenas um dente com um implante Esta reabilitação apresenta previsibilidade e um adequado custobenefício Em áreas de extensão distal durante a reabilitação de um molar podem ser colocados dois implantes de tamanho convencional com espaçamento apropriado para melhorar o suporte biomecânico diminuir ou eliminar dramaticamente as forças rotacionais6849 Fig 7414 FIGURA 7414 Orientações para reabilitar quadrantes posteriores As ameias devem ser suficientemente largas para o acesso de uma escova interproximal A mesa oclusal deve ser estreita ângulos das cúspides planos e perfil de emergência adequado A guia anterior deve ser restaurada com a dentição natural sempre que possível Modelo laboratorial A e fotografia clínica B de uma prótese parcial fixa de dois elementos suportada por dois implantes na região posterior da mandíbula demonstra essas qualidades Implantes unitários podem ser utilizados com uma elevada taxa de sucesso na região anterior e na área de prémolares A interface osso implante alcançada nesta área é adequada e o tamanho da superfície oclusal geralmente é pequeno Embora existam considerações semelhantes com relação ao afrouxamento do parafuso para reabilitações com implantes unitários na região anterior e de pré molares essas preocupações são menos significativas devido a uma posição mais para anterior geração de menos forças Normalmente há melhores quantidade e qualidade óssea em comparação com regiões mais posteriores DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Estratégias para Evitar Sobrecarga do Implante Reabilitações multiunitárias sobre implantes devem ser unidas para maximizar o suporte do implante ao distribuir as cargas oclusais e os perfis de emergência devem ser desenvolvidos com ameias abertas para facilitar a higiene bucal Fig 729 Os implantes devem estar em número tamanho e posição adequados para sustentar as cargas oclusais previstas Os implantes com diâmetros menores têm menor capacidade de suportar forças de flexão do que aqueles com diâmetros maiores Implantes com um mínimo de 4 mm de diâmetro devem ser utilizados em áreas em que se espera sustentar cargas oclusais maiores p ex regiões posteriores Implantes de diâmetro maior podem ser utilizados quando existem osso e espaço adequados Fig 739 Assim quando o rebordo residual e a região permitirem devem ser utilizados implantes com maior diâmetro para reposição de molar Implantes com diâmetro maior devem ser evitados em regiões anteriores devido à menor espessura óssea e ao risco de perda óssea especialmente ao longo da superfície vestibular Implantes com diâmetro padrão 4 mm podem ser melhores para reabilitação de prémolar e dentes anteriores pois aproximamse do tamanho desses dentes e proporcionarão um melhor perfil de emergência Desenho Oclusal Um desenho oclusal para próteses implantossuportadas é um determinante essencial e integrante do plano de tratamento global3748 O risco de sobrecarga do implante pode ser minimizado pela limitação da largura da mesa oclusal da prótese parcial fixa implantossuportada redução dos ângulos das cúspides evitando o uso de reabilitações com cantilevers e restabelecendo o guia anterior idealmente dente natural O Quadro 744 lista as estratégias para evitar a sobrecarga do implante Quadro 744 Estratégias para Evitar a Sobrecarga do Implante DEMO wwwebookconvertercom Colocar implantes perpendiculares ao plano oclusal Colocar implantes nas posições dentárias Utilizar um implante para cada elemento a ser reposto Evitar o uso de cantilevers em configurações lineares Evitar conectar implantes aos dentes Se conectar implantes aos dentes utilizar um retentor rígido Controlar os fatores oclusais como ângulos das cúspides e largura da mesa oclusal Restaurar o guia anterior se possível A intensidade e o vetor da força dependem de diversas variáveis incluindo a quantidade de contato ósseo osseointegração a qualidade e a quantidade de suporte ósseo e as características da superfície do implante Independentemente da direção ou da quantidade desta força sempre ocorre um micromovimento na interface ossoimplante o qual transfere tensão ao osso adjacente A imobilização das coroas sobre implantes e a colocação de implantes mais longos e largos assim como o aprimoramento das características da superfície do implante aumentaram o contato implanteosso ou o índice de aposição óssea e reduziram as forças de tensão aumentando assim a capacidade de carga dos implantes Cantilevers O uso de próteses implantossuportadas com cantilever ou seja configurações unilateral e linear nos quadrantes posteriores da mandíbula ou maxila é fortemente desencorajado e deve ser evitado Extensões em cantilever resultam em aumento da carga o que pode provocar uma sobrecarga do implante próximo à extensão em cantilever levando a perda óssea progressiva e falha do implante Fig 743 Conexão de Implantes aos Dentes Em geral é aconselhável manter próteses implantossuportadas separadas dos dentes naturais pois os dentes e os implantes funcionam diferentemente e conectálos pode levar a complicações como afrouxamento do parafuso e intrusão da dentição natural1550 Os DEMO wwwebookconvertercom dentes têm a capacidade de se moverem sob cargas oclusais funcionais enquanto os implantes não Conectar implantes aos dentes pode criar um efeito cantilever no implante11353940 Além disso o planejamento da prótese para que seja independente da dentição natural simplifica a prótese e a biomecânica Em contraste a essa visão amplamente aceita uma revisão crítica recente da literatura sugere que estas preocupações podem ser exageradas20 Algumas situações podem justificar a conexão de implantes aos dentes Vários autores têm demonstrado pesquisas com animais e humanos que o sucesso é possível quando são seguidas diretrizes específicas1910212341 Especificamente se os implantes forem conectados à dentição natural isto deve ser feito de uma forma rígida ou com retentores parafusados ou com coppings cimentados definitivamente O preparo do dente deve permitir uma adequada retenção os dentes devem estar periodontalmente saudáveis e estáveis e o esquema oclusal deve ser bom Gulbransen22 demonstrou que se os implantes são conectados à dentição natural com um sistema rígido de retentores as taxas de insucesso e de complicações dos implantes são dramaticamente reduzidas Parece que o problema de intrusão e outras complicações é aumentado quando os implantes e os dentes naturais estão conectados aos retentores flexíveis e semirrígidos Além disso o fenômeno bem documentado de intrusão do dente natural associado ao uso de retentores de semiprecisão é impedido21 DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A importância da biomecânica e as limitações dos sistemas de implantes foram inicialmente subestimadas Acreditavase que próteses fixas multiunitárias poderiam ser apoiadas por apenas dois implantes como era feito com a dentição natural Ao longo dos anos a experiência clínica e as pesquisas ressaltaram a importância da biomecânica no sucesso e na previsibilidade de próteses implantossuportadas A natureza rígida das próteses implantossuportadas e a falta de remissão nesses sistemas exigem plano de tratamento adequado e uma boa compreensão da biomecânica das próteses sobre implantes Os princípios de biomecânica devem ser considerados no início do planejamento de qualquer tratamento com implante para se alcançar em longo prazo um sucesso previsível Quando os clínicos seguem uma estratégia que evita a sobrecarga do implante e coloca um número adequado de implantes na melhor posição possível a seleção do pilar é simplificada e um perfil de emergência adequado pode ser desenvolvido Sempre deve haver espaço suficiente nas áreas interproximais para acesso à higiene e saúde tecidual O clínico também terá um melhor controle sobre as cargas oclusais idealizando a anatomia oclusal com uma mesa oclusal estreita e com ângulos das cúspides planos Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Brånemark P I Hansson B O Adell R et al Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw Experience from a 10year period Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977 161132 Brunski J B Puleo D A Nanci A Biomaterials and biomechanics of oral and maxillofacial implants current status and future developments Int J Oral Maxillofac Implants 2000 151546 Eckert S E Meraw S J Cal E et al Analysis of incidence and associated factors with fractured implants a retrospective study Int J Oral Maxillofac Implants 2000 15662667 DEMO wwwebookconvertercom Hagi D Deporter D A Pilliar R M et al A targeted review of study outcomes with short or 7 mm endosseous dental implants placed in partially edentulous patients J Periodontol 2004 75798804 Iplikcioglu H Akca K Comparative evaluation of the effect of diameter length and number of implants supporting threeunit fixed partial prostheses on stress distribution in the bone J Dent 2002 304146 Lang N P Pjetursson B E Tan K et al A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures FPDs after an observation period of at least 5 years II Combined toothimplantsupported FPDs Clin Oral Implants Res 2004 15643 653 Sahin S Cehreli M C Yalin E The influence of functional forces on the biomechanics of implantsupported prosthesisa review J Dent 2002 3078271282 DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO II Procedimentos cirúrgicos ESBOÇO Capítulo 75 Procedimentos Cirúrgicos Básicos em Implantodontia Capítulo 76 Enxerto Ósseo Localizado e Desenvolvimento de Sítios que Receberão Implantes Capítulo 77 Procedimentos Cirúrgicos Avançados em Implantodontia Capítulo 77 Procedimentos Cirúrgicos Avançados em Implantodontia Capítulo 78 Abordagem Estética de Casos Difíceis Intervenção Minimamente Invasiva Capítulo 78 Abordagem Estética de Casos Difíceis Intervenção Minimamente Invasiva Capítulo 79 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implantes Microcirurgia para Instalação de Implante Instalação Imediata Capítulo 79 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implantes Microcirurgia para Instalação de Implante Instalação Imediata Capítulo 80 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implante Cirurgia Óssea Piezoelétrica Capítulo 80 Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implante Cirurgia Óssea Piezoelétrica Capítulo 81 Avanços Tecnológicos em Cirurgia de Implante Cirurgia de Implante Auxiliada por Computador Capítulo 81 Avanços Tecnológicos em Cirurgia de Implantes Cirurgia de Implante Auxiliada por Computador DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 75 DEMO wwwebookconvertercom Procedimentos Cirúrgicos Básicos em Implantodontia Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Princípios Gerais da Cirurgia de Implante Instalação de Implante em Dois Estágios ou Implante Submerso Colocação de Implantes em Um Estágio ou Implantes não Submersos Conclusão Atualmente os procedimentos cirúrgicos para instalação de implantes dentários são baseados nos trabalhos originais do Professor PerIngvar Brånemark et al desenvolvidos na Suécia nas décadas de 1960 e 197045 Essas pesquisas foram o marco biológico fisiológico e mecânico do parafuso de titânio em forma de implante que ficou conhecido como o sistema de implantes Nobelpharma Brånemark e atualmente é fabricado pela Nobel Biocare O implante original de Brånemark apresentava paredes paralelas formato cilíndrico conexão hexagonal externa e uma superfície usinada Nas últimas décadas diferentes modelos de implantes têm sido desenvolvidos modificados e estudados Mas os princípios básicos aplicamse a todos os sistemas Resumidamente a técnica cirúrgica deve desenvolver um preparo incremental do osso para uma inserção precisa do implante Este capítulo descreve os procedimentos cirúrgicos básicos para a colocação de implantes dentários por meio de protocolos em um ou dois estágios Os princípios aqui descritos são intencionalmente genéricos e destinados à aplicação para a maioria dos sistemas de DEMO wwwebookconvertercom implantes comuns Vídeo 751 Implante de dente unitário Cada sistema de implante é projetado para uma recomendação específica p ex a velocidade de perfuração e é aconselhável seguir os protocolos detalhados fornecidos pelo fabricante DEMO wwwebookconvertercom Princípios Gerais da Cirurgia de Implante Preparo do Paciente É possível realizar a maioria dos procedimentos cirúrgicos na área de implantes em consultório odontológico com anestesia local A sedação consciente oral ou intravenosa pode ser indicada Cap 36 para alguns pacientes Os riscos e benefícios da cirurgia de implante precisam ser explicados ao paciente antes do procedimento cirúrgico Devese fazer um termo de consentimento esclarecido por escrito informando sobre o procedimento a ser realizado Preparo do Sítio Cirúrgico Alguns princípios básicos devem ser seguidos para alcançar osseointegração com um elevado grau de previsibilidade347 Quadro 751 O leito cirúrgico precisa ser mantido asséptico e o paciente deve ser devidamente preparado para receber um procedimento cirúrgico intraoral Um bochecho com gluconato de clorexidina por 1 a 2 minutos antes do procedimento ajudará na redução da carga bacteriana para É necessário manter um campo estéril e evitar a contaminação da superfície do implante O leito para a instalação do implante deve ser feito de forma suave com técnicas cirúrgicas atraumáticas para evitar o superaquecimento do osso Quadro 751 Princípios Básicos para Alcançar a Osseointegração 1 Os implantes devem ser estéreis e confeccionados com material biocompatível p ex titânio 2 O preparo do leito receptor deve ser feito sob condições estéreis 3 O preparo do leito deve ser feito através de técnicas atraumáticas para evitar superaquecimento ósseo durante o preparo do sítio receptor 4 Os implantes devem ser instalados com uma estabilidade primária adequada 5 Os implantes devem ser mantidos sem carga ou DEMO wwwebookconvertercom micromovimentos durante a cicatrização p ex período de cicatrização para osseointegração de 2 a 4 meses ou de 4 a 6 meses dependendo da densidade óssea maturação óssea e estabilidade do implante Quando essas diretrizes clínicas são seguidas o sucesso da osseointegração é mais previsível tanto para implantes dentários submersos4 quanto para não submersos11 Estudos controlados em pacientes com bom controle de placa e forças oclusais apropriadas demonstraram que implantes dentários endósseos em forma de raiz mostram pouca alteração na altura do osso ao redor do implante depois de anos em função Após a remodelação óssea no primeiro ano 1 a 15 mm de reabsorção descrito como remodelação normal em torno do implante ele permanece estável durante muitos anos Esperase que a perda óssea após um ano em função seja inferior ou igual a 01 mm Por isso os implantes oferecem uma solução previsível para substituição de dentes Independentemente da abordagem cirúrgica é preciso colocar o implante no osso saudável com boa estabilidade primária para alcançar osseointegração e seguir uma técnica atraumática para evitar danos ao tecido ósseo A perfuração do osso sem refrigeração adequada gera calor excessivo o que prejudica o osso e aumenta o risco de falha12 As características anatômicas do tecido ósseo compacto denso ou trabecular menos denso têm grande influência na osseointegração9 O osso compacto oferece uma área maior de superfície para contato ossoimplante quando comparado ao osso esponjoso Áreas com camadas finas de osso cortical e grande quantidade de osso esponjoso como a maxila posterior têm menores taxas de sucesso quando comparado com osso denso9 Os melhores resultados são alcançados quando ocorre o contato ossoimplante ao fazer a instalação Instalação de Implante em um Estágio Versus Dois Estágios Atualmente os implantes podem ser instalados por meio de protocolos em um estágio não submerso ou em dois estágios submerso No protocolo de um estágio o implante ou pilar emerge através do mucoperiósteotecido gengival no momento da instalação DEMO wwwebookconvertercom do implante enquanto no protocolo em dois estágios a cabeça do implante ou o parafuso de cobertura do implante são completamente cobertos com o retalho Fig 751 Para a completa cicatrização dos tecidos ao redor dos implantes não deve haver carga ou micromovimentos por um período de tempo para que haja osseointegração No protocolo em dois estágios o implante precisa ser cirurgicamente exposto após um período cicatrização Alguns implantes são desenvolvidos para serem posicionados acima da crista óssea e estendendose até o tecido gengival no momento da inserção em um protocolo de estágio único Fig 751 A Outros sistemas de implante são desenvolvidos para serem colocados no nível ósseo e requerem um pilar de cicatrização8 Fig 751 B FIGURA 751 Cirurgia de implante em um estágio versus dois estágios A Cirurgia em um estágio com desenho do implante em que a sua porção coronal se estende até a gengiva B Cirurgia de implante em um estágio com o desenho do implante para ser usado em dois estágios Um pilar cicatrizador é conectado ao implante durante a primeira fase cirúrgica C Na cirurgia em dois estágios a cabeça do implante está completamente submersa sob a gengiva No protocolo de um estágio cirúrgico o procedimento é mais simples pois não há necessidade de uma segunda fase de exposição cirúrgica O protocolo em duas fases é vantajoso quando há necessidade de aumento ósseo simultaneamente à instalação do implante pois podem ser colocadas membranas minimizando possíveis exposições pósoperatórias Um aumento de tecido mucogengival pode ser feito caso haja necessidade tanto no protocolo de um quanto no de dois estágios As diferentes técnicas no manejo do DEMO wwwebookconvertercom retalho serão descritas separadamente DEMO wwwebookconvertercom Instalação de Implante em Dois Estágios ou Implante Submerso No protocolo de instalação de implantes em dois estágios a primeira etapa cirúrgica termina com a sutura dos tecidos moles sobre o parafuso de cobertura do implante para que ele permaneça submerso e isolado da cavidade oral Em áreas com osso cortical denso e boa estabilidade primária os implantes são mantidos sem carga durante um período de 2 a 4 meses enquanto nas zonas de osso trabecular áreas enxertadas e sítios com menor estabilidade primária os implantes podem ser deixados sem carga por 4 a 6 meses ou mais Durante o período de osseointegração os osteoblastos migram para a superfície e há a formação de osso adjacente ao implante integração óssea6 Períodos de cicatrização mais curtos são indicados para implantes colocados em tecido ósseo de boa qualidade denso e para implantes com superfície modificada por ex ataque ácido jateamento ou ambos combinados No segundo estágio cirúrgico exposição o implante é exposto e conectado a um pilar de cicatrização para permitir a emergência através dos tecidos moles Após cicatrização o cirurgiãodentista prossegue com a reabilitação protética do implante moldagem e confecção da prótese Os parágrafos seguintes descrevem os passos para a osteotomia e preparo da primeira fase cirúrgica de colocação do implante durante protocolo de duas fases As Figuras 752 e 753 ilustram os procedimentos através de diagramas e a Figura 754 descreve os procedimentos clínicos através de fotografias DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 752 Visão clínica para colocação de implantes em dois estágios A Incisão feita ao longo da crista paralelamente à zona existente da mucosa queratinizada B Retalho de espessura total na vestibular e lingual ao nível da junção mucogengival C Implante colocado no sítio da osteotomia preparada D Fechamento total do retalho sem tensão DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 753 Preparo do sítio osteotomia para um implante rosqueado hexágono externo de tamanho de 4 mm x 10 mm em posição submersa A Marcação inicial ou preparo do sítio do implante com uma broca esférica B Uso de uma broca espiral de 2 mm para estabelecer a profundidade e direção do implante C Pino guia é colocado no sítio da osteotomia para confirmar a direção e a angulação D Broca piloto é usada para aumentar o diâmetro coronal do sítio da osteotomia E Broca final de 3 mm para concluir o preparo do sítio F Broca countersink é utilizada para alargar a entrada do sítio receptor e para permitir a colocação do implante Nota Uma broca opcional não mostrada pode ser usada seguindo este passo para criar roscas em DEMO wwwebookconvertercom áreas de osso denso G O implante é inserido no sítio da osteotomia Nota Em sistemas que utilizam um implante de montagem seria removido antes da colocação da tampa de rosca H O parafuso de cobertura é colocado e tecidos moles são fechados e suturados FIGURA 754 Característica clínica das fases cirúrgicas de colocação do implante A Rebordo desdentado parcial tratamento précirúrgico e protético B DEMO wwwebookconvertercom Incisões sulculares nas regiões mesial e distal estão ligadas por uma incisão na crista óssea Observe que um colarinho gengival permanece ao lado do molar C Um retalho bem conservador é utilizado para expor o osso alveolar D Retalho vestibular é parcialmente dissecado na porção apical para fornecer uma maior extensão Este é um passo fundamental para garantir um fechamento sem tensão do retalho após a colocação do implante E É importante usar a guia cirúrgica para determinar as direções vestíbulolingual e mesialdistal assim como a angulação adequada de colocação do implante F O uso de pinosguia garantem o paralelismo durante a colocação do implante G Após a colocação de dois implantes Nobelpharma os parafusos de cobertura dos implantes são colocados Os parafusos de cobertura devem ficar no nível do rebordo para minimizar a possibilidade de exposição Isto é especialmente importante se o paciente vai usar uma prótese parcial durante a fase de osseointegração H Sutura concluída As suturas são feitas de forma intermitente para garantir ausência de tensão e o fechamento do retalho Desenho do Retalho Incisões e Descolamento O retalho para a cirurgia de implante depende do sítio e do objetivo da cirurgia planejada Existem diferentes desenhos de incisõesretalhos no entanto o mais comum é o de crista óssea A incisão é feita na crista óssea biselando a gengiva queratinizada Figs 752 A e 754 B A incisão sobre a crista óssea é preferível na maioria dos casos porque é de fácil execução e geralmente resulta em menos sangramento menos edema e cicatrização mais rápida10 Um retalho de espessura total é elevado vestibular e lingual até o nível da junção mucogengival expondo o rebordo alveolar do sítio cirúrgico Figs 752 B e 754 C O sítio onde será recebido o implante deve ser completamente desbridado de todo tecido de granulação Em casos de processo alveolar fino e proximidade com estruturas nobres p ex nervo alveolar inferior uma grande broca esférica é usada para remover a ponta de faca remodelando o osso e proporcionando uma superfície mais larga para o preparo do sítio onde será instalado o implante Fig 752 B No entanto se a altura vertical do alvéolo é limitada p ex 1 0 mm a ponta de faca do osso alveolar deve ser preservada Procedimentos de aumento de altura óssea podem ser usados para aumentar a largura do rebordo preservando a altura do osso alveolar Cap 76 Preparo do Sítio do Implante Uma vez que os retalhos são feitos e o osso é preparado isto é todos DEMO wwwebookconvertercom os tecidos de granulação são removidos e a região de ponta de faca é aplainada pode ser feita a osteotomia Uma série de brocas é usada para preparar o sítio do implante Fig 755 Após preparo do leito é inserido um guia para que o posicionamento do implante seja feito adequadamente Fig 754 E FIGURA 755 Sequência de brocas utilizadas para o preparo da osteotomia de diâmetro padrão 40 mm no sítio do implante esférica espiral de 2 mm piloto espiral de de 3 mm e countersink O macho de tarracha não mostrado aqui é uma broca opcional que algumas vezes é usada em osso denso antes da colocação do implante Broca Esférica Uma pequena broca esférica ou broca espiral é usada para fazer a penetração inicial no tecido ósseo dos implantes O guia é removido e as marcas iniciais são verificadas quanto à sua adequada posição vestibulolingual e localização mesialdistal bem como as posições em relação aos outros implantes e aos dentes adjacentes Fig 729 Pequenas modificações podem ser necessárias para ajustar as relações espaciais e evitar defeitos ósseos menores Qualquer alteração pode ser feita ao verificar as posições da guia protética Cada sítio marcado é então preparado a uma profundidade de 1 a 2 mm DEMO wwwebookconvertercom rompendo o osso cortical e criando um ponto de partida para a broca espiral de 2 mm Fig 753 A Broca Espiral de 2 mm Uma pequena broca espiral normalmente de 2 mm de diâmetro e com marcações indicando vários comprimentos isto é correspondendo aos tamanhos de implantes é usada para estabelecer a profundidade e alinhar o eixo longitudinal do sítio receptor do implante Fig 753 B A broca pode ser externa ou internamente irrigada Em ambos os casos a broca espiral é usada a uma velocidade de cerca de 800 a 1500 rpm com irrigação abundante para evitar o superaquecimento ósseo Além disso a broca deve ser constantemente bombeada ou puxada para fora do sítio da osteotomia durante a perfuração refrigerando e limpando o tecido ósseo Em outras palavras os cirurgiõesdentistas devem retirar e colocar repetidamente a broca no sítio cirúrgico para cima e para baixo de forma intermitente para evitar o uso de uma força constante da broca somente na direção apical Quando vários implantes são instalados um ao lado do outro pinos guia devem ser colocados nos sítios preparados para verificar o alinhamento paralelismo e espaçamento dos sítios de instalação Fig 753 C A relação com estruturas nobres vizinhas p ex raízes e nervos pode ser determinada por meio de uma radiografia periapical com pinos guias ou marcadores radiográficos no s sítios das osteotomias Fig 7315 Os implantes devem ser posicionados com aproximadamente 3 mm de distância entre si para garantir espaço suficiente para a saúde dos tecidos ósseo e gengival facilitando os procedimentos de higiene bucal Portanto as perfurações iniciais devem ser separadas por pelo menos 7 mm centro ao centro para implantes padrão de 4 mm de diâmetro Para diâmetro mais largo é necessário mais espaço Fig 729 A broca de 2 mm é utilizada para estabelecer a profundidade final do sítio da osteotomia correspondente ao comprimento de cada implante planejado O cirurgiãodentista deve também avaliar a qualidade óssea densidade durante a osteotomia para avaliar a necessidade de modificações nas brocas subsequentes Quadro 752 Se a altura vertical do osso foi reduzida durante a preparação inicial devese levar em conta o comprimento planejado do implante Por exemplo se for verificado que o implante estará muito perto de uma estrutura nobre como o canal do nervo alveolar inferior a DEMO wwwebookconvertercom profundidade do sítio da osteotomia e o comprimento do implante pode ter que ser reduzido Quadro 752 Conselho Clínico para Aumentar a Precisão do Preparo Final do Sítio do Implante Situação Clínica 1 Se a broca final tocar o fundo do sítio receptor antes de atingir a profundidade desejada a pressão da mão para atingir a profundidade adequada muitas vezes provoca oscilação e afunilamento do sítio receptor Isto ocorre especialmente com brocas cilíndricas usadas para implantes cilíndricos Para minimizar este efeito uma broca com menor diâmetro deverá ser utilizada para preparar o leito ligeiramente mais profundo p ex 05 mm ou menos Esta broca mais estreita permite a profundidade desejada sem afetar as paredes laterais e facilita uma osteotomia mais precisa Situação Clínica 2 Se a broca final é inserida em um ângulo incorreto o resultado é o afunilamento da porção coronal do sítio do implante Para minimizar esse problema quando perfurar vários sítios de implante o operador deve sempre manter um paralelômetro em um sítio adjacente Para sítios de um único implante os dentes adjacentes e o guia cirúrgico devem servir como indicadores de direção Quando se deparar com osso denso um sítio preciso pode ser alcançado de maneira mais previsível se houver mudança do diâmetro mínimo entre cada broca Por exemplo procedimentos de 3 a 5 mm têm menor precisão que procedimentos de 3 a 33 a 42 a 5 mm Situação Clínica 3 Se o osso é esponjoso p ex osso trabecular pode ser vantajoso subpreparar o sítio cirúrgico Podese utilizar a broca final de profundidade menor do que a broca anterior p ex metade da profundidade do sítio da osteotomia Isto evita a remoção de osso em excesso e aumenta a estabilidade do implante ou ajuste no momento da instalação Outro método para se obter um sítio subpreparado é usar uma broca com um diâmetro ligeiramente menor do que a broca final p ex uma broca de 275 mm como a broca final em vez de um 3 mm ou uma de 325 milímetros a broca DEMO wwwebookconvertercom final para um implante de 4 mm O próximo passo é a utilização de uma série de brocas para aumentar a largura da área de osteotomia a fim de acomodar o planejado diâmetro do implante Os estilos as formas e o diâmetro final das brocas irão variar de acordo com os diferentes sistemas de implantes mas o objetivo geral é preparar um sítio com um diâmetro preciso e profundidade para o implante selecionado É importante a utilização de irrigação abundante e uma ação de bombeamento para todas as perfurações Broca Piloto Após a broca de 2 mm uma broca piloto com diâmetro de 2 mm sem corte na ponta extremidade apical e corte de 3 mm de diâmetro em sentido lateral é utilizada para ampliar a osteotomia final coronal facilitando assim a inserção das brocas posteriores Fig 753 D Broca espiral de 3 mm A broca final no sítio da osteotomia de um implante de diâmetro padrão 4 mm é a broca espiral de 3 mm É a última broca usada para alargar o leito que receberá o implante Esta é a última broca usada na sequência da osteotomia para alargar o sítio e consequentemente será o passo que determinará a estabilidade do implante Fig 753 E É importante que o diâmetro de perfuração final seja realizado com uma mão firme sem balançar ou mudar de direção para que o sítio não fique largo Por fim dependendo da densidade do osso o diâmetro final pode ser ligeiramente aumentado ou diminuído para reforçar o apoio do implante Quadro 752 Broca Countersink Opcional Quando é desejável colocar o parafuso de cobertura ou instalar o implante ligeiramente abaixo da crista óssea a perfuração com broca countersink é feita para moldar ou alargar o sítio da crista óssea permitindo que o alargamento coronal na região da cabeça do implante eou o parafuso de cobertura fique dentro do sítio da osteotomia Fig 753 F Tal como acontece com todas as brocas na sequência devese utilizar irrigação abundante e técnicas cirúrgicas suaves DEMO wwwebookconvertercom Broca Macho de Tarraxa Opcional Finalmente para a colocação de implantes rosqueados pode ser necessário um procedimento de confecção de roscas Como os implantes autoperfurantes são quase universais esses procedimentos não são tão imprescindíveis Contudo em osso cortical denso ou quando se colocam implantes mais longos em osso mais denso é prudente rosquear o osso criar roscas no sítio da osteotomia antes da colocação do implante para facilitar a inserção do implante e reduzir o risco de travamento do implante antes da profundidade ideal Fig 75 3 G Comentário clínico Ao depararse com osso de baixa qualidade p ex o osso trabecular poroso na região posterior da maxila não é recomendado rosquear o osso Quadro 752 A confecção de roscas no osso e a inserção do implante são realizadas em velocidades lentas p ex de 20 a 40 rpm Todas as outras brocas na sequência são usadas com velocidades mais elevadas de 800 a 1500 rpm É importante criar um sítio preciso em tamanho e angulação Em casos parcialmente desdentados a limitação de abertura de boca ou a proximidade com dentes adjacentes pode impedir o posicionamento apropriado em áreas desdentadas posteriores De fato a terapia de implante pode ser contraindicada em alguns pacientes devido a forças oclusais exacerbadas falta de espaço interdental e falta de acesso para a instrumentação Assim pode ser necessária uma combinação de brocas mais longas e mais curtas com ou sem extensão Identificar essas necessidades previamente à cirurgia facilita o procedimento e melhora os resultados Colocação de Implantes Os implantes são inseridos com contraângulo girando em velocidade baixa p ex 25 rpm ou com uma chave de mão catraca A inserção do implante deve seguir o mesmo percurso da osteotomia Quando vários implantes são instalados é útil usar pinos guia para ter um guia visual para a direção de inserção DEMO wwwebookconvertercom Retalho e Sutura Uma vez que os implantes e os parafusos de cobertura dos implantes estão em posição Fig 754 G o sítio cirúrgico deve estar bem irrigado com solução salina estéril para remover detritos e limpar a ferida Um adequado fechamento do retalho sobre os implantes é essencial Outro aspecto importante é alcançar uma boa aproximação e fechamento primário dos tecidos sem tensão Fig 753 H Isto é alcançado por incisão do periósteo camada mais interna do retalho o qual é não elástico Uma vez que o periósteo é liberado o retalho tornase elástico e pode ser esticado sobre os implantes sem tensão Uma técnica de sutura que fornece bom resultado é uma combinação de colchoeiro horizontal e suturas interrompidas Fig 754 H Suturas horizontais invertem as bordas da ferida e aproximam as superfícies dos tecidos internos favorecendo a cicatrização de feridas O cirurgiãodentista deve escolher uma sutura apropriada para cada paciente e cada procedimento Para maior comodidade do paciente às vezes é mais simples usar uma sutura reabsorvível pois esta não requer a remoção durante a visita de pósoperatório p ex 40 gut crômico No entanto quando há inchaço pósoperatório um fio de sutura não reabsorvível é recomendado para manter um longo período de fechamento p ex 40 monofilamento Estas suturas exigem a remoção em uma visita pósoperatória Cuidados Pósoperatórios A cirurgia de implante simples em um paciente saudável geralmente não requer antibioticoterapia entretanto os antibióticos p ex amoxicilina 500 mg três vezes por dia podem ser administrados se a cirurgia for extensa ou se o paciente estiver clinicamente comprometido Como medida preventiva para edemas os pacientes devem aplicar compressas frias sobre o sítio cirúrgico durante as primeiras 24 a 48 horas Enxaguatórios bucais como o gluconato de clorexidina podem ser prescritos para facilitar o controle de placa especialmente nos dias logo após a cirurgia quando a higiene oral é menos favorecida Para o controle da dor uma medicação adequada deve ser prescrita p ex ibuprofeno 600 a 800 mg três vezes ao dia Os pacientes devem ser instruídos a manter uma dieta relativamente pastosa após a cirurgia Então à medida que a cicatrização progride eles podem voltar gradualmente a uma dieta normal Os pacientes DEMO wwwebookconvertercom também devem evitar uso de tabaco e álcool após a cirurgia Restaurações provisórias sejam fixas ou removíveis devem ser verificadas e ajustadas para minimizar qualquer trauma na área cirúrgica Segundo Estágio de Exposição Cirúrgica Para implantes colocados em protocolo de dois estágios ou implantes submersos uma cirurgia de exposição em um segundo estágio se faz necessária O Quadro 753 lista os objetivos para a segunda fase de exposição do implante É desejável que haja tecido queratinizado ao redor dos implantes uma vez que um estudo longitudinal indicou que a presença de tecido queratinizado é fortemente correlacionada com a saúde do tecido duro e mole2 Quadro 753 Objetivos do Segundo Estágio da Cirurgia de Implantes 1 Expor o implante submerso sem danificar o osso circundante 2 Controlar a espessura do tecido mole em torno do implante 3 Preservar ou criar tecido queratinizado ao redor do implante 4 Facilitar a higiene oral 5 Garantir o assentamento apropriado do pilar 6 Preservar a estética dos tecidos moles Incisão Simples Circular Punch Em áreas com zonas suficientes de tecido queratinizado a gengiva que cobre a cabeça do implante pode ser exposta com uma incisão circular ou um punch Fig 756 Uma incisão através da crista no meio do tecido queratinizado e retalho de espessura total também podem ser usados para expor os implantes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 756 Característica clínica da segunda fase da cirurgia de implante em um caso com tecido queratinizado adequado A Incisão circular punch usada para expor o implante quando há tecido queratinizado suficiente ao redor do implante B Implante exposto C Instalação de um pilar D Restauração final posicionada atingindo um resultado estético com uma boa zona de tecido queratinizado Retalho de Espessura Parcial Reposicionado Se existe uma zona mínima de tecido queratinizado no sítio do implante um retalho de espessura parcial pode ser usado para expor o implante A incisão inicial é feita dentro da zona de mucosa queratinizada Incisões verticais são feitas nas faces mesial e distal Fig 757 A e B O retalho de espessura parcial é aumentado sem alterar o periósteo que permanece aderido ao osso subjacente O retalho contendo uma estreita faixa de tecido queratinizado é reposicionado para o lado emergente da cabeça do implante e suturado ao periósteo com uma agulha de sutura fina e fio reabsorvível como um fio de sutura 50 para intestino Fig 758 Se a quantidade inicial de tecido queratinizado é inferior a 2 mm o retalho pode ser iniciado com a borda vestibular do tecido queratinizado para permanecer na face lingual do implante O retalho de espessura parcial é deslocado apicalmente e suturado ao periósteo sem expor o osso alveolar Fig 757 C Um enxerto gengival livre pode ser DEMO wwwebookconvertercom removido do palato e suturado ao periósteo sobre a superfície vestibular dos implantes para aumentar a zona de tecido queratinizado não mostrado FIGURA 757 Característica clínica da segunda fase da cirurgia de implante e exposição em um caso com tecido queratinizado inadequado A Os implantes foram colocados há quatro meses e estão prontos para serem expostos Note a estreita faixa de tecido queratinizado B Duas incisões verticais são conectadas por incisão da crista Se o tecido queratinizado vestibular for insuficiente é necessário posicionar a incisão da crista mais para lingual de modo que haja pelo menos 2 a 3 mm de faixa de tecido queratinizado C Retalho vestibular de espessura total é suturado apicalmente ao periósteo D O tecido gengival coronal para os parafusos da tampa é excisado usando a técnica de gengivectomia E Parafusos de cobertura são removidos e as cabeças dos implantes são expostas F Pilares são colocados A inspeção visual assegura o contato íntimo entre os pilares e o implante G Cicatrização em 2 a 3 semanas após a cirurgia de segunda fase H Quatro meses após a restauração final Observe a faixa saudável de gengiva inserida em torno dos implantes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 758 Ilustração que descreve o uso de um retalho de espessura total que é reposicionado para a superfície vestibular a fim de preservar e aumentar a quantidade de tecido queratinizado A Um retalho parcial é feito a partir da face lingual da crista em direção à superfície vestibular a fim de preservar a mucosa queratinizada na crista sobre o implante Nota Este tecido pode ser excisado para exposição do implante B O retalho de espessura parcial é reposicionado para a superfície vestibular C O retalho é suturado ao periósteo numa posição mais apical para preservar a quantidade de tecido queratinizado setas Finalmente o restante de tecido conjuntivo através do parafuso de cobertura B é incisado com uma lâmina afiada para expor o implante Cuidados devem ser tomados para evitar a remoção de tecido queratinizado da face lingual do implante Depois que o retalho é reposicionado e fixado no periósteo o excesso coronal de tecido é removido geralmente com uma lâmina cirúrgica Fig 758 B No entanto se a remoção desse tecido comprometer a quantidade de tecido queratinizado remanescente ao redor da face lingual do implante um retalho semelhante de espessura parcial pode ser elevado e reposicionado na face lingual Cuidados extras devem ser tomados quando se divide o retalho em espessura na superfície lingual pois o tecido é frequentemente muito fino Alternativamente um retalho de espessura total lingual será mais seguro e vai servir para um propósito semelhante de preservação da mucosa queratinizada na superfície lingual dos implantes Quando o excesso de tecido sobre o parafuso de cobertura é removido ou deslocado o contorno da tampa de rosca é visível A lâmina afiada é usada para eliminar todos os tecidos coronais à cobertura do implante Fig 757 D A tampa é então removida e os pilares de cicatrização ou pilares padrão são colocados sobre o implante Fig 757 E e F No entanto se não for possível visualizar DEMO wwwebookconvertercom claramente a ligação íntima entre o implante e o pilar uma radiografia periapical deve ser feita para confirmar o completo assentamento entre as duas peças Pode haver a necessidade de remoção óssea em torno do topo do implante para que o pilar encaixe corretamente Cuidados Pósoperatórios Uma vez que o implante é exposto e os tecidos são suturados é importante lembrar o paciente da necessidade de uma boa higiene oral em torno do implante e dos dentes adjacentes É preciso tomar cuidado durante os procedimentos de higiene bucal para evitar a retirada de quaisquer tecidos moles reposicionados ou enxertados A pressão direta no tecido mole a partir de uma prótese provisória pode retardar a cicatrização e deve ser evitada Os tecidos precisam ser monitorados regularmente e a prótese provisória deve ser ajustada conforme necessário As moldagens para a fabricação de prótese final podem começar cerca de 2 a 6 semanas após a cirurgia de implante dependendo da cicatrização dos tecidos moles A Figura 757 G e H mostra os resultados pósoperatórios em um caso clínico após 2 a 3 semanas e 4 meses respectivamente DEMO wwwebookconvertercom Colocação de Implantes em Um Estágio ou Implantes não Submersos Na abordagem cirúrgica de uma fase uma segunda exposição do implante não é necessária porque o ele é exposto gengival desde o momento de sua colocação Fig 759 No protocolo tradicional de implante os implantes são deixados sem carga e em repouso por um período semelhante ao daqueles colocados em duas fases ou seja em áreas com osso cortical denso e boa estabilidade inicial do implante os implantes cicatrizam durante um período de 2 a 4 meses enquanto as zonas de osso trabecular áreas enxertadas eou de estabilidade inicial mínima do implante podem cicatrizar durante períodos de 4 a 6 meses ou mais DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 759 Manejo do tecido para colocação do implante em uma fase A Incisão feita ao longo da crista óssea B Retalho de espessura total é feito na vestibular e lingual ao nível da junção mucogengival C Colocação do implante no sítio preparado pela osteotomia D Tecidos são adaptados em torno do pescoço do implante para alcançar o fechamento do retalho Na abordagem cirúrgica de uma etapa o implante ou o pilar sai aproximadamente de 2 a 3 mm da crista óssea e os retalhos são adaptados em torno do implantepilar Tal como acontece com os procedimentos cirúrgicos descritos para o implante em dois estágios os tecidos moles podem ser reposicionados ou aumentados na colocação do implante para aumentar a zona de tecido queratinizado Retalhos Incisões e Descolamento O design do retalho para a abordagem cirúrgica de uma etapa é sempre DEMO wwwebookconvertercom uma incisão na crista que atravessa o tecido queratinizado existente Fig 759 Incisões verticais podem ser necessárias em uma ouambas extremidades para facilitar o acesso ao sitio ósseo ou a osteotomia Os retalhos podem ser divididos em áreas posteriores se desejado mas geralmente não são divididos em áreas estéticas anteriores O retalho de espessura total é elevado na vestibular e na lingual Preparo do Sítio do Implante O preparo do sítio do implante para protocolo em um estágio é idêntico à abordagem em dois estágios A diferença é que o aspecto coronal do implante é colocado aproximadamente de 2 a 3 mm acima da crista óssea e dos tecidos moles Fechamento do Retalho e Sutura As bordas queratinizadas do retalho são suturadas com suturas interrompidas em torno do implante Dependendo da preferência a ferida pode ser suturada com fio reabsorvível ou não reabsorvível Cuidados Pósoperatórios O pósoperatório para abordagem cirúrgica em um estágio é semelhante à abordagem cirúrgica de duas fases exceto pelo fato de a tampa do parafuso ou cicatrizador ser exposta à cavidade oral Pacientes são aconselhados a evitar a mastigação na área dos implantes Aparelhos protéticos não devem ser usados pois as forças de mastigação podem ser transmitidas para o implante em particular no período inicial de cicatrização primeiras 4 a 8 semanas Quando próteses removíveis são utilizadas elas devem ser adequadamente aliviadas ao redor do tecido mole DEMO wwwebookconvertercom Conclusão É essencial entender e seguir as orientações básicas para alcançar a previsivibilidade da osseointegração Protocolos devem ser seguidos para a colocação do implante primeira fase e cirurgia de exposição do implante segunda fase Estes fundamentos se aplicam a todos os sistemas de implantes Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas De Bruyn H Koole S Mattheos N et al A survey on undergraduate implant dentistry education in Europe Eur J Dent Educ 2009 13Suppl 139 Klokkevold P R Implant education in the dental curriculum J Calif Dent Assoc 2001 2911747755 Mattheos N Albrektsson T Buser D et al Teaching and assessment of implant dentistry in undergraduate and postgraduate education a European consensus Eur J Dent Educ 2009 13Suppl 11117 Petropoulos V C Arbree N S Tarnow D et al Teaching implant dentistry in the predoctoral curriculum a report from the ADEA Implant Workshops survey of deans J Dent Educ 2006 705580588 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 76 DEMO wwwebookconvertercom Enxerto Ósseo Localizado e Desenvolvimento de Sítios que Receberão Implantes Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Regeneração Óssea Guiada Aumento Localizado de Rebordo Preservação do Rebordo AlveolarManipulação de Extrações Conclusão Um aspecto estético importante na instalação de próteses sobre implantes é a colocação cirúrgica do implante em posição ideal de forma que se consiga reproduzir um dente em sua forma mais natural assim como um perfil de emergência adequado Implantes instalados sem um estudo prévio da posição protética muitas vezes levam ao comprometimento funcional e estético das restaurações sobre os implantes A instalação de implantes dentários em posições estéticas e funcionais ideais exige a reconstrução de cristas alveolares deficientes ou preservação dos alvéolos quando os dentes são extraídos A perda óssea periodontal a retração gengival a perda de dentes e o uso de aparelhos removíveis normalmente resultam em defeitos alveolares que impedem a colocação de implantes numa posição proteticamente ideal Também pode haver deficiência de tecidos moles o que não é aceitável As contínuas inovações em relação às técnicas cirúrgicas e compreensão biológica de técnicas de regeneração óssea trouxeram uma maior previsibilidade na reconstrução dos defeitos ósseos2738 DEMO wwwebookconvertercom A instalação de implantes como descrito no Capítulo 75 é baseada no volume e qualidade óssea do local desejado O protocolo padrão para remodelação e maturação óssea varia de 3 a 6 meses Atualmente alguns procedimentos na área da implantodontia vêm desafiando as convenções de colocação de implantes em especial com a instalação em áreas cujo volume ósseo é inadequado simultaneamente com o aumento desse mesmo volume ósseo restauração ou instalação de implantes em períodos mais curtos Este capítulo apresenta uma visão geral dos processos cirúrgicos de enxerto ósseo utilizados para corrigir ou prevenir deficiências no rebordo alveolar DEMO wwwebookconvertercom Regeneração Óssea Guiada Muito do que pode ser conseguido com a cirurgia de implante e especificamente com os procedimentos de enxerto ósseo está diretamente relacionado com as realizações e compreensão da regeneração óssea guiada ROG Historicamente o aumento ou a regeneração do osso alveolar perdido após extração dental reabsorção do osso alveolar ou lesão traumática apresenta um desafio significativo para os profissionais O processo de cicatrização em alvéolos pósextração especialmente aqueles que não possuem uma estrutura óssea de sustentação se dá através de tecido conjuntivo fibroso e frequentemente não existe o preenchimento completo com tecido ósseo Os tecidos moles circunjacentes sofrem um colapso dentro do defeito ósseo deixando uma deficiência anatômica em relação à posição dos dentes naturais Ao longo do tempo o rebordo continua a reabsorver especialmente quando são utilizadas próteses removíveis Estudos na área da periodontia nas últimas décadas sugerem técnicas e abordagens de regeneração tecidual chamadas de regeneração tecidual guiada RTG Resumidamente este conceito baseiase no princípio de que células específicas contribuirão para a formação de tecidos específicos A exclusão do epitélio que tem um crescimento mais rápido e do tecido conjuntivo durante um período mínimo de 6 a 8 semanas permite que os tecidos de crescimento mais lento ocupem o espaço adjacente ao dente Osteoblastos cementoblastos e células do ligamento periodontal são então a oportunidade de regenerar uma nova inserção periodontal definido pelo novo osso e novas fibras de tecido conjuntivo inseridos em cemento neoformado na superfície da raiz previamente afetada O Capítulo 61 inclui uma discussão sobre os conceitos de RTG relacionados com a regeneração periodontal Os mesmos princípios da RTG foram aplicados aos defeitos ósseos alveolares para regenerar tecido ósseo13 Em um estudo com cães Schenk et al47 demonstram com histologia que a regeneração óssea em defeitos protegidos com membranas ocorria em uma sequência de etapas que simulava a formação óssea após a extração dentária Eles observaram que após a formação do coágulo sanguíneo a regeneração óssea foi iniciada pela formação de osso trabecular por meio da vascularização sanguínea na periferia do defeito O novo DEMO wwwebookconvertercom suprimento sanguíneo surgiu de perfurações corticais criadas cirurgicamente no osso cortical O tecido ósseo formado rapidamente como uma estrutura desorganizada e imatura foi subsequentemente substituído por osso lamelar como uma estrutura organizada e madura Por fim a remodelação óssea ocorre com a formação de novos osteócitos secundários Este conceito tem os mesmos princípios de exclusão de tecido específico mas não associado a dentes Pelo contrário apenas o osso é isolado dos tecidos moles circundantes Assim o termo aplicado a esta técnica foi regeneração óssea guiada ROG Uma vez que o objetivo da ROG é regenerar um único tecido o osso fica teoricamente mais fácil de ser alcançado do que a RTG que tenta regenerar vários tecidos simultaneamente em uma relação complexa Curiosamente muito antes da introdução dos conceitos de ROG Murray et al40 demonstraram que quando uma cavidade com uma fonte de osteoblastos e suprimento de sangue era isolada dos tecidos moles adjacentes esta poderia ser preenchida por osso mas se o espaço não fosse protegido seria preenchida com tecido conjuntivo fibroso Além dessa observação foi sugerido que a colocação de um enxerto ósseo nesse espaço poderia interferir com a formação do osso porque o enxerto teria que ser reabsorvido antes que o osso ocupasse o espaço O osso é um tecido único que tem a capacidade de regenerarse completamente Sua estrutura é calcificada e rígida no entanto o osso tem requisitos específicos que devem ser respeitados para que se possa atingir sua regeneração Como a estrutura calcificada do osso é condutiva à perfusão a nova formação óssea depende de um adequado suprimento sanguíneo por meio da nova vascularização enquanto se mantém uma rígida fixação ou estabilização para a formação óssea Qualquer movimento dos segmentos ósseos até mesmo micromovimentos durante a cicatrização resulta em rompimento do fornecimento sanguíneo e alteração do tipo de tecido ósseo formado para um tecido conjuntivo fibroso Tabela 761 lista os requisitos biológicos e cirúrgicos para a obtenção da ROG Tabela 761 Requisitos Biológicos para a Regeneração Óssea Requerimento Procedimento cirúrgico Suprimento sanguíneo Perfurações corticais DEMO wwwebookconvertercom Estabilização Parafusos de fixação tachinhas para membranas Osteoblastos Osso autógeno enxerto ou sítio receptor Espaço confinado Membrana Manutenção do espaço Parafusos materiais de enxerto ósseo Cobertura da ferida Manuseio do retalho sutura sem tensão Membrana As membranas são materiais biologicamente inertes que servem para proteger o coágulo de sangue e evitar que as células de tecido mole epitélio e tecido conjuntivo migrem para o defeito ósseo permitindo que as células osteogênicas sejam estabelecidas As membranas são fabricadas a partir de materiais biocompatíveis que podem ser não reabsorvíveis ou reabsorvíveis As propriedades ideais de uma membrana são a biocompatibilidade b manutenção de espaço c oclusiva para as células d boas propriedades de manuseio e e que seja reabsorvível ou facilmente removível não reabsorvíveis As vantagens e desvantagens das membranas não reabsorvíveis ou reabsorvíveis serão descritas a seguir As Membranas não Reabsorvíveis Vários materiais não reabsorvíveis têm sido usados como membranas incluindo o látex e o Teflon O Teflon uma membrana de politetrafluoretileno expandida ePTFE GoreTex periodontal and bone Regenerative Membranes Gore and Associates Flagstaff AZ tem sido amplamente utilizado como uma membrana em ambos os procedimentos RTG e ROG Uma variedade de formas e tamanhos foi desenvolvida para se adaptar ao redor dos dentes e defeitos ósseos Essas membranas são nãoreabsorvíveis e consequentemente exigem uma intervenção cirúrgica posterior para removêlas A vantagem de uma membrana não reabsorvível é a sua capacidade para manter a separação dos tecidos por um período prolongado Se a membrana não for exposta ela pode permanecer no local por vários meses a anos Normalmente as membranas relacionadas à ROG são removidas após 6 a 12 meses A desvantagem de uma membrana não reabsorvível é que se ela ficar exposta não irá cicatrizar i e a ferida permanecerá aberta e pode tornarse progressivamente mais exposta As membranas expostas tornamse contaminadas com bactérias orais que podem levar à infecção do sítio e resultar em perda óssea Portanto DEMO wwwebookconvertercom membranas expostas devem ser removidas A contaminação ou remoção precoce também pode resultar em menor regeneração óssea O espaço sob uma membrana pode ser mantido com parafusos ou enxerto ósseo facilitando assim a regeneração de um volume ósseo maior Foi demostrado que membranas mais rígidas ou reforçadas com titânio RT Gore and Associates Flagstaff AZ podem regenerar o osso sem a necessidade de enxertos ósseos ou parafusos3647 As membranas mais rígidas são capazes de promover uma maior quantidade de osso neoformado e têm maior capacidade de manutenção de espaço O aumento do rebordo pode ser aprimorado com uma membrana de RT em conjunto com a colocação do implante em defeitos ósseos localizados24 Membranas Reabsorvíveis O uso de membranas reabsorvíveis continua a atrair grande interesse principalmente porque elimina a necessidade de uma cirurgia adicional para ser removida Os copolímeros de ácido polilático e poliglicoide têm sido usados para construir membranas biodegradáveis Atualmente as membranas reabsorvíveis à base de colágeno são utilizadas extensivamente A principal vantagem de uma membrana reabsorvível é a eliminação de reentrada cirúrgica para a remoção da membrana No caso de um procedimento de colocação de implante subsequente ou cirurgia de exposição isto pode não ser uma vantagem significativa A outra vantagem é que as membranas reabsorvíveis têm menor propensão a tornaremse expostas Uma possível desvantagem é que muitas membranas reabsorvíveis degradam antes da completa formação óssea e o processo de degradação pode produzir vários graus de inflamação61 Pesquisas recentes incluem a ligação cruzada de colágeno para aumentar a resistência à biodegradação e assim aumentar a sua longevidade17 Felizmente a reação inflamatória leve causada por membranas bioabsorvíveis não parece interferir na osteogênese Outra desvantagem é que as membranas reabsorvíveis são bastante maleáveis A falta de rigidez muitas vezes resulta no colapso da membrana para dentro da área do defeito46 Assim são mais indicadas em situações que permitem enxertos ou aparatos de sustentação parafusos e placas ou que apresentem osso alveolar adjacente para manter as dimensões desejadas Análises histológicas em trabalhos em humanos têm demonstrado que as membranas reabsorvíveis têm eficácia na regeneração óssea DEMO wwwebookconvertercom quando utilizadas em procedimentos para ROG horizontal vertical do seio e defeitos pósextração dental182037 Também têm sido demonstrada sua eficácia na redução de reabsorção óssea quando utilizada com bloco ósseo para aumentar defeitos horizontais58 Geurs et al20 demonstraram que uma membrana reabsorvível utilizada em um procedimento de ROG juntamente com um aloenxerto foi capaz de facilitar a formação óssea No momento pode ser afirmado que as membranas biodegradáveis têm o potencial para apoiar a formação óssea se forem sustentadas por material de enxerto ósseo resistindo ao colapso e se durarem tempo suficiente para manter a sua função de barreira por longos períodos em defeitos pequenos e médios2829 Materiais de Enxerto Ósseo Ao contrário de outros tecidos o osso tem a capacidade única de regenerarse completamente Os principais fatores limitantes são a manutenção de espaço e a estrutura para a formação óssea Materiais de enxerto ósseo têm sido usados para facilitar a formação de osso dentro de um determinado espaço e permitir o crescimento do osso subsequente e substituição de enxerto Os mecanismos biológicos que sustentam o uso de materiais de enxerto ósseo são osteocondução osteoindução e osteogênese Osteocondução é a formação do osso por osteoblastos no material de enxerto ósseo a partir das margens do defeito Os materiais que são osteocondutores servem como um arcabouço para o crescimento ósseo Eles não inibem nem induzem a formação óssea simplesmente permitem a formação do osso pelos osteoblastos no defeito ao longo da superfície do material enxertado dentro do defeito ósseo Os materiais de enxerto ósseo osteocondutores facilitam a formação óssea fazendo a ponte entre o osso existente e um local distante que não seria ocupado por osso A osteoindução envolve a formação de osso novo por meio do estímulo de células osteoprogenitoras do defeito ou a partir da vascularização para se diferenciarem em osteoblastos e iniciarem a formação de osso novo Esta indução do processo de formação óssea por células que permaneceriam inativas ocorre por meio de mediadores celulares que ativam as células formadoras de osso Os mediadores mais estudados são os da família das proteínas morfogênicas do osso BMPs Veja o Capítulo 77 para uma revisão do uso de BMP em enxertos ósseos DEMO wwwebookconvertercom A osteogênese ocorre quando osteoblastos vivos fazem parte do enxerto ósseo como nos enxertos ósseos autógenos Com suprimento sanguíneo adequado e viabilidade celular esses osteoblastos transplantados formam novos centros de ossificação dentro do enxerto Assim além da formação óssea a partir de osteoblastos que já existem no defeito os osteoblastos adicionados como parte do enxerto ósseo também formam centros de ossificação e contribuem para a capacidade total de formação óssea Diversos materiais de enxerto ósseo têm sido utilizados para auxiliar a reconstrução de defeitos ósseos Variam desde materiais alógenos derivados da mesma espécie até xenógenos derivados de uma espécie diferente e aloplásticos ou sintéticos No mínimo os materiais de enxerto ósseo devem ser osteocondutores Acreditase que os materiais de enxerto osteoindutores sejam mais vantajosos que os materiais somente osteocondutores A Tabela 762 lista as diferentes propriedades dos materiais de enxerto ósseo Tabela 762 Propriedades Biológicas de Vários Materiais de Enxerto Ósseo Acreditase que os enxertos ósseos alogênicos descalcificados congelados DFDBA apresentem efeitos osteoindutores pois parte das BMPs originais permanecem dentro da matriz tecidual doada57 Em contraste com este ponto de vista os relatórios mais recentes sugerem que o enxerto ósseo de DFDBA não é osteoindutor porque não contém as BMPs necessárias para induzir formação óssea48 Schwartz et al48 relataram que as variações nas quantidades de formação óssea induzidas por BMPs de DFDBA podem estar relacionadas à fonte ou seja o tecido doador e ao processamento do osso Além das variações relacionadas ao processamento do osso demonstrouse que sítios de doadores mais jovens resultaram em quantidades ósseas significativamente maiores de BMPs retidas na matriz do enxerto alógeno em comparação com sítios de doadores mais velhos49 Portanto a fonte doadora pode ter grande influência na DEMO wwwebookconvertercom capacidade osteoindutora Os materiais de enxerto ósseo ajudam a manter espaço sob uma membrana para facilitar a formação óssea dentro de um espaço confinado Talvez uma característica importante relacionada aos materiais de enxerto ósseo seja a capacidade de facilitar a neovascularização e a migração de células osteoprogenitoras Uma vez que o tamanho das partículas do enxerto ósseo determina o espaço disponível entre partículas para a formação óssea este tamanho tem sido cuidadosamente selecionado de acordo com este conceito O tamanho típico das partículas de enxerto ósseo varia de 100 a 1000 μm que é favorável para a neovascularização e crescimento ósseo O tecido ósseo se forma em formatos de cones chamados ósteons por meio de um suprimento sanguíneo central A dimensão desses cones raio de 100 μm é determinada pela distância que a vascularização central pode fornecer Osso Autógeno Em comparação com outros materiais de enxerto ósseo acreditase que o osso autógeno seja o melhor por ser osteocondutor osteoindutor e osteogênico Além disso excetuandose a contaminação não existe o risco de rejeição ou reação adversa ao material de enxerto autógeno Fontes intraorais de osso autógeno incluem espaços edêntulos tuberosidade maxilar ramo mandibular sínfise mandibular e sítios de extração Osso coletado em um local de extração recente p ex cerca de 6 a 12 semanas pode ter a vantagem de maior atividade osteogênica em comparação com outros locais A tuberosidade maxilar fornece uma fonte mais celular do osso autógeno em comparação com outros locais No entanto a natureza trabecular deste local fornece uma menor quantidade de matriz mineralizada e o volume total resultante de osso disponível para enxerto é muitas vezes inadequado Para maiores quantidades de tecido ósseo é mais adequado remover osso do ramo mandibular ou sínfise Este osso que é mais cortical pode ser removido e utilizado como um bloco de enxerto monocortical ou pode ser moído ou fragmentado em pequenos fragmentos e usado como um enxerto particulado Embora o ramo da mandíbula e sínfise ofereçam boas fontes de osso para enxerto os profissionais às vezes são relutantes em coletar osso destes sítios em razão de maior risco de morbidade do procedimento cirúrgico Os riscos da cirurgia em região da sínfise mandibular DEMO wwwebookconvertercom incluem sangramento pósoperatório hematoma deiscência de feridas danos aos incisivos inferiores desfiguração e lesões dos nervos A lesão do nervo pode ser a preocupação mais importante pois pode alterar a sensibilidade do lábio inferior queixo dentes anteriores gengiva e ter longa duração ou possivelmente permanente Um risco mais sério é a alteração da aparência facial particularmente quando os músculos faciais são completamente descolados do osso abaixo da borda inferior da mandíbula Uma condição referida como queixo de bruxa pode ocorrer quando os músculos faciais e pele do queixo caem causando um aspecto desfigurado dos tecidos faciais após a cirurgia Em uma análise retrospectiva de 48 procedimentos de remoção de enxerto no mento foi sugerida a manutenção de uma margem de 5 mm de segurança entre os sítios de enxerto e estruturas vitais por exemplo os incisivos inferiores a borda inferior do mento e do forame mentual para minimizar as complicações pósoperatórias21 Em 48 procedimentos as sequelas pósoperatórias incluíram hematomas no terço inferior da face 4848 hematomas na parte superior do pescoço 648 e parestesia do lábio inferior e incisivos 648 Nenhum paciente apresentou desfiguração facial ou prolapso muscular ptose do mento Três dos seis pacientes com parestesia apresentaram sintomas transitórios e recuperaramse completamente em um período de 2 meses ao passo que os sintomas persistiram por mais de 6 meses nos outros três pacientes Como esperado os maiores defeitos foram nos sítios de remoção do enxerto seis perfurações com a trefina e resultaram em uma maior incidência de parestesia que foi mais prolongada do que nos defeitos menores quatro perfurações com trefina A remoção do osso em bloco não resultou em parestesia presumivelmente porque estes locais foram menores do que aqueles perfurados quatro ou seis vezes com a trefina A observação dos seguintes princípios básicos pode minimizar o risco de morbilidade pósoperatória 1 avaliar cuidadosamente o local doador do enxerto em relação aos potenciais riscos Uma criteriosa avaliação radiográfica antes da cirurgia pode identificar indivíduos com uma extensão anterior do nervo alveolar inferior além do forame mentual 2 ter muito cuidado ao fazer incisões laterais em direção ao nervo mentual e dissecar a área com instrumentos rombos para localizar o forame 3 não elevar e rebater as inserções musculares além da borda inferior DEMO wwwebookconvertercom da mandíbula 4 limitar cortes ósseos para uma área de pelo menos 5 mm de distância dos ápices dentários da borda inferior da mandíbula e do forame mentual Não estender as secções para remoção óssea mais profundamente do que 6 mm e não incluir lâminas corticais vestibulares e linguais 5 suturar a ferida em camadas músculo e mucosa separadamente para evitar a separação pósoperatória da ferida Quando se remove osso autógeno independentemente do local ou do método usado é importante o uso de técnicas que evitem o superaquecimento e mantenham a viabilidade das células ósseas Sabese que quando se excede 47C ocorre necrose óssea16 Assim o uso de brocas trefinas ou serras para corte ósseo deve sempre ser feito com irrigação abundante para manter os instrumentos e o osso resfriados A precisão de cortes ósseos pode ser facilitada com as novas tecnologias como a cirurgia óssea piezoelétrica Cap 80 DEMO wwwebookconvertercom Aumento Localizado de Rebordo Os pacientes geralmente apresentam o planejamento de implantes após a perda dentária e reabsorção do rebordo alveolar Nestes casos o profissional é obrigado a executar procedimentos avançados de enxerto para reconstrução óssea e instalação de implantes em uma posição protética planejada Os procedimentos reconstrutivos cirúrgicos para o preparo e colocação de implantes dentários tornaramse mais numerosos e complexos Dependendo do tamanho e da morfologia do defeito vários processos de enxerto podem ser feitos Estes procedimentos foram divididos em categorias de acordo com a deficiência horizontal ou vertical Os métodos utilizados para aumentar a deficiência óssea horizontal bem como vertical incluem enxertos ósseos particulados e em bloco monocorticais Membrana são usadas com enxertos ósseos para reconstruir todos os tipos de defeitos ósseos alveolares Veja o Capítulo 77 para uma revisão dos procedimentos utilizados para alcançar o aumento vertical Todos os princípios comprovados de ROG e manejo de retalho devem ser seguidos para se alcançar bons resultados Isto inclui um bom suprimento sanguíneo manutenção de um espaço estável e protegido para o crescimento ósseo e a obtenção do fechamento do retalho sem tensão Manipulação do Retalho A manipulação dos tecidos moles é um aspecto crítico em procedimentos de enxerto ósseo As incisões o deslocamento e a manipulação devem ser planejados para otimizar o suprimento sanguíneo e o fechamento da ferida O desenho e a manipulação de retalhos mucoperiosteais devem considerar as dimensões maiores do rebordo após o enxerto bem como a estética e aproximação das margens da ferida O procedimento cirúrgico deve ser executado com o máximo de cuidado a fim de se preservar a vascularização do retalho e minimizando injúrias teciduais1 Várias técnicas de retalho mantêm os enxertos ósseos e as membranas em uma posição submersa ao longo de todo o processo de cicatrização incluindo uma incisão distante ou deslocada925 A vantagem de uma incisão distante é que a abertura da ferida é mantida longe do enxerto Uma incisão convencional sobre o rebordo pode ser DEMO wwwebookconvertercom utilizada mesmo em grandes defeitos supraalveolares desde que a incisão relaxante e o avanço coronal do retalho atinjam um fechamento sem tensão30 A maioria dos relatos sugere a remoção de suturas aproximadamente 10 a 14 dias após a cirurgia Sugerese ainda que nenhuma prótese seja instalada por 2 a 3 semanas após a cirurgia para evitar pressão sobre a ferida durante a fase inicial de cicatrização Os conceitos gerais para a manipulação do retalho nos procedimentos de enxerto incluem 1 fazer incisões à distância em relação à colocação de membranas p ex incisões verticais posicionadas pelo menos a um dente do local a ser enxertado Na maxila anterior as incisões verticais à distância constituem também uma vantagem estética 2 a elevação do retalho mucoperiosteal completo pelo menos 5 mm além da margem do defeito ósseo 3 a diminuição do uso de incisões verticais embora muitas vezes necessário para o acesso cirúrgico 4 o uso de incisões relaxantes no periósteo para fornecer elasticidade ao retalho e permitir a sutura sem tensão Isso é essencial pois permite o fechamento completo sem tensão nas margens da ferida 5 evitar trauma pósoperatório no sítio cirúrgico p ex não instalar próteses removíveis por 2 semanas ou mais 6 incorporar uma combinação de suturas no fechamento da ferida para aproximar os tecidos conjuntivos e suturas interrompidas em forma de U para aproximar as bordas da ferida Aumento Ósseo Horizontal Uma deficiência na dimensão horizontal do osso pode ser mínima como uma deiscência ou fenestrações de uma superfície de implante tal como exposição de mais de uma superfície axial do implante enquanto há presença de algum osso ao longo da extensão axial Os defeitos tipo deiscência geralmente podem ser tratados durante a colocação do implante porque a maior parte do implante é coberta e estabilizada pelo osso autógeno Se a deficiência horizontal for grande e a colocação do implante resultar em uma exposição significativa i e o corpo do implante fica muito fora do osso alveolar pode ser melhor fazer a reconstrução óssea primeiramente colocação do implante em estágios e posteriormente fazer a instalação do implante Embora a reconstrução de rebordos deficientes com enxertos ósseos DEMO wwwebookconvertercom isolados i e sem membrana seja eficaz tem sido relatada a reabsorção do osso enxertado Os resultados preliminares de um estudo de 1 a 3 anos usando enxertos autógenos de tuberosidade maxilar mostraram um aumento da largura do rebordo mas também uma reabsorção de 50 do volume do osso enxertado55 Buser et al9 investigaram o procedimento de enxerto ósseo alveolar em 40 pacientes tratados com enxerto autógeno da área retromolar ou sínfise coberto com uma membrana Não foi observado nenhum sinal clínico de reabsorção do enxerto em bloco Os pesquisadores enfatizaram uma técnica de incisão a distância perfuração cortical colocação estável de enxertos autógenos corticomedulares adaptação precisa e estabilização com miniparafusos das membranas de ePTFE e fechamento primário sem tensão dos tecidos moles Depois de 7 a 13 meses os sítios foram reabertos para a remoção da membrana e colocação do implante Dos 40 pacientes 38 apresentaram excelente aumento do rebordo e em dois sítios observouse encapsulamento do enxerto pelo tecido mole Nevins e Mellonig42 e Doblin et al14 relataram um aumento da quantidade de osso novo usando aloenxertos ósseos liofilizados FDBAs com membranas mesmo na presença de exposição da membrana As biópsias ósseas mostraram células viáveis e osteócitos visíveis em lacunas formadas e uma amostra de 9 meses não mostrou material de aloenxerto restante Por outro lado existem alguns resultados contraditórios usando combinações de aloenxertos descalcificados e membranas278 Em um estudo com humanos sete sítios de extração foram enxertados com DFDBA ou osso autógeno Os sítios foram biopsiados depois de 3 a 13 meses para avaliação da formação óssea Amostras histológicas demonstraram partículas mortas de DFDBA sem evidências de formação óssea na superfície e sem evidências de reabsorção osteoclástica Por outro lado os sítios com enxertos autógenos mostraram canais vasculares com osso e tecido lamelar Alguns fragmentos de osso cortical não vitais foram observados em reabsorção osteoclástica A Figura 761 mostra um exemplo da falta de formação óssea em torno de partículas de DFDBA após 20 meses de cicatrização com uma membrana de ePTFE não reabsorvível DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 761 A Visão clínica do rebordo alveolar maxilar após a remoção de um implante falha e instalação de dois implantes no osso adjacente a este sítio B O rebordo estreito foi enxertado com enxerto ósseo liofilizado DFDBA O material do enxerto foi completamente coberto por uma membrana não reabsorvível de politetrafluoretileno expandido ePTFE C A membrana ePTFE foi presa com o parafuso que recobre o implante e a sutura foi feita em periósteo D Visão clínica do rebordo aumentado com DFDBA depois de 20 meses de cicatrização com uma membrana não reabsorvível de ePTFE A membrana permaneceu submersa durante todo o período de cicatrização E Hematoxilinaeosina H E visão microscópica de amostra coletada do rebordo aumentado com DFDBA Observe que não há células ósseas osteoblastos osteoclastos ou osteócitos não houve formação de osso e não há reabsorção osteoclástica de partículas de DFDBA Não há evidência de inflamação Fibroblastos e tecido conjuntivo envolvem as partículas de DFDBA F Microscopia de luz polarizada da mesma amostra E coletadas do rebordo aumentado com DFDBA Notase a aparência das camadas lamelares demonstrando a presença de partículas de DFDBA Enxerto Ósseo Particulado DEMO wwwebookconvertercom As vantagens de enxertos ósseos de partículas ou fragmentos ósseos são que os fragmentos menores de osso demonstram uma invaginação mais rápida dos vasos sanguíneos revascularização maior superfície de osteocondução maior exposição de fatores de crescimento osteoindutores e remodelação biológica mais fácil em comparação com enxertos em bloco para a reconstrução de grandes defeitos No entanto os enxertos de partículas muitas vezes não têm uma estrutura rígida de apoio e são muito mais facilmente deslocados do que os enxertos em bloco O enxerto ósseo autógeno particulado pode ser obtido a partir de qualquer sítio edêntulo quer em partícula ou em um bloco Se o osso foi obtido em um bloco pode ser necessário um particulador de osso para preparálo e ser transplantado para o defeito ósseo Fig 762 FIGURA 762 A Moedor de osso montado B Moedor de osso desmontado C Osso observado em lâminas D Osso autógeno em bloco e partículas de tamanho uniforme de forma adequada para o enxerto ósseo Os enxertos particulados são indicados a em defeitos ósseos com várias paredes que irão conter o enxerto ou b em defeitos com deiscência ou fenestração quando os implantes são colocados durante DEMO wwwebookconvertercom o processo de enxerto Se um defeito ósseo não têm paredes ósseas suficientes para conter o enxerto uma membrana colocada em contato com o osso nativo deve ser fixada ao longo da periferia com tachas parafusos ou suturas Este enxerto ósseo em combinação com membranas torna o ambiente estável para suportar a nova formação óssea A Figura 763 descreve o uso de uma membrana em combinação com um enxerto ósseo particulado para tratar um defeito horizontal mandibular DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 763 Enxerto ósseo horizontal com membrana de politetrafluoretileno expandido ePTFE O enxerto ósseo é composto por uma mistura de partículas autógenas coletadas a partir da crista alveolar e por BioOss Osteohealth Company Luipold Pharmaceuticals Inc Shirley Nova Iorque A Região posterior da mandíbula parcialmente desdentada com dimensões vestibulolinguais estreitas B Perfurações na cortical feitas em osso vestibular com pequena broca redonda para melhorar o fornecimento de sangue para a área enxertada C Inserção de membrana de ePTFE misturada ao osso autógeno e enxerto ósseo particulado BioOss D Vista da Figura C do ponto de vista oclusal para visualizar aumento horizontal E Membrana fixada ao osso DEMO wwwebookconvertercom remanescente com parafusos de fixação F Fotografia clínica do sítio antes da remoção da membrana Fechamento dos tecidos moles durante o período de cicatrização sem a exposição da membrana G Fotografia clínica do rebordo cicatrizado após a remoção da membrana Dimensões do rebordo alveolar são significativamente maiores como demonstrado com a sonda periodontal H Dois implantes de diâmetro padrão instalados em posição ideal Observe que não há exposição dos implantes Imagens cortesia Dr Istvan A urbanas Budapeste Hungria Enxerto em Bloco Monocortical As deficiências alveolares horizontais podem ser facilmente reconstruídas com enxerto ósseo em bloco monocortical A técnica utiliza um bloco de osso cortical removido de um local distante para aumentar a largura óssea O enxerto de bloco retirado de um sítio intraoral p ex sínfise mandibular ou ramo ou extraoral p ex crista ilíaca ou tíbia é fixado ao sítio receptor preparado com parafusos O enxerto pode ser separado dos tecidos moles sobrejacentes com uma membrana ou simplesmente coberto com retalho mucoperiosteal O material de fixação parafusos e placas deve ser removido após um período adequado de cicatrização cerca de 6 meses A desvantagem desta técnica é a limitação biológica de revascularização de blocos ósseos Por isso é fundamental que se tenham células osteogênicas suficientes na superfície residual do osso circunvizinho e limitar esta técnica para o aumento horizontal e defeitos verticais mínimos A Figura 764 mostra o uso do enxerto em bloco monocortical para reconstruir uma deficiência horizontal na mandíbula lado direito posterior O paciente apresentou uma perda vestibular do osso cortical após uma extração traumática do dente 45 tratado endodonticamente A extração cirúrgica também resultou em um corte não restaurável na raiz mesial do dente 46 O tratamento recomendado incluiu extração do dente 46 e reconstrução com enxerto em bloco do defeito vestibular no local do elemento 45 e aumento do osso na região do 46 Esse caso é discutido a seguir DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 764 Uso de enxerto em bloco monocortical para reconstruir uma deficiência horizontal na região posterior da mandíbula lado direito A Radiografia periapical mostra o dente 45 ausente e lesão na raiz mesial do dente 46 B e C Vista vestibular e oclusal respectivamente revelam rebordo alveolar deficiente na vestibular do dente 45 D Retalho de espessura total revela a extensão da deficiência de osso na face vestibular do 45 bem como o defeito periodontal e lesão na raiz mesial do dente 46 E e F Enxerto autógeno em bloco monocortical fixado ao osso alveolar remanescente com parafusos de fixação G Boa cicatrização do tecido após enxerto com a evidência de um rebordo alveolar mais amplo H Após 6 meses de cicatrização observase exposição do parafuso de fixação posterior através da mucosa I Retalho de espessura total revela que a reabsorção óssea resultou na exposição de uma parte do parafuso de fixação J Osteotomia preparada para implantes de diâmetro largo tendo o cuidado para que se evite o estreitamento do osso vestibular enxertado K Fechamento completo e boa cicatrização da ferida após DEMO wwwebookconvertercom a colocação do implante L e M Fotografias clínicas das próteses concluídas N Radiografia final mostra bom contorno da prótese sobre implantes de largo diâmetro Procedimento Após anestesia local foi feita uma incisão em tecido queratinizado ao longo da crista e ao redor do molar 46 com uma incisão relaxante na mesial do primeiro prémolar 44 Um retalho de espessura total foi elevado para expor o osso alveolar Fig 764 D Todos os tecidos moles foram cuidadosamente removidos do local receptor antes do enxerto ósseo Depois de uma extração simples do dente 46 o defeito a ser enxertado foi medido para determinar o tamanho do bloco de enxerto a ser removido da sínfise mandibular Vários pontos de sangramento foram criados usando uma pequena broca esférica O enxerto em bloco foi removido da sínfise e modelado para um tamanho apropriado e encaixado no sítio receptor defeito Após corretamente posicionado o enxerto foi fixado com dois parafusos de fixação Leibinger Kalamazoo MI que atravessaram o enxerto até o osso alveolar remanescente Uma incisão relaxante foi usada para facilitar o avanço coronal do retalho mucogingival Após 6 meses um retalho de espessura total foi feito para expor as regiões de osso alveolar dos elementos 45 e 46 Uma mínima reabsorção do enxerto em bloco foi observada Observe que a posição da cabeça dos parafusos de fixação especialmente o parafuso posterior se projeta do osso enxertado como consequência da remodelação óssea e reabsorção Fig 764 H e I Os parafusos de fixação são removidos e os sítios são preparados da maneira usual para a colocação de dois implantes Implant Innovations Palm Beach Gardens FL Devese ter cuidado para evitar o preparo do local enxertado de forma muito ampla ou muito vestibularizado pois o osso enxertado pode ser vulnerável a fratura ou reabsorção adicional Fig 764 J A Instalação de Implante Simultaneamente à ROG Regiões com grandes defeitos do osso alveolar precisam ser preparadas enxertadas antes da colocação do implante e requerem um período de cicatrização de aproximadamente 6 meses ou mais Em DEMO wwwebookconvertercom casos selecionados é possível executar um procedimento de enxerto ósseo simultaneamente à instalação do implante É essencial atingir boa estabilidade do implante no osso remanescente para que ocorra a osseointegração Um tipo de defeito ósseo que pode ser tratado simultaneamente à instalação de implantes e de forma muito previsível é a deiscência ou a fenestração Os defeitos do tipo fenestração são exposições da superfície axial do implante mantendo ao mesmo tempo osso suficiente para não expor sua porção coronal Fig 766 Não incluem a porção coronal do implante Fig 765 O defeito do tipo deiscência expõe uma parte da superfície axial incluindo a porção coronal do implante enquanto mantém um volume ósseo suficiente ao redor do implante FIGURA 765 Fenestração observada em sítios anteriores superiores muito finos Implantes colocados nas regiões de incisivos laterais superiores demonstrando defeitos do tipo fenestração causados pelas concavidades na região apical Observe que os dentes naturais centrais e caninos também apresentam fenestrações O osso cresce através deste tipo de defeito de um modo muito previsível porque os implantes são estáveis o defeito é pequeno e rodeado por osso DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 766 Defeito tipo deiscência observado durante a colocação de um implante na posição de incisivo central superior Notese que o implante está completamente rodeado por osso remanescente exceto na superfície vestibular onde há exposição O osso cresce através deste tipo de defeito de um modo muito previsível porque o implante é estável e a superfície exposta é relativamente plana contendo osso em todas as superfícies Os defeitos do tipo fenestração e deiscência têm sido tratados com membranas ou simplesmente com fechamento do retalho Os enxertos ósseos também têm sido utilizados Os estudos que compararam tratamento com membrana ou preenchimento ósseo em superfícies de implantes expostos em humanos demonstraram que o tratamento com membranas foi muito superior que o preenchimento ósseo11 Outro estudo controlado em seres humanos apresentou melhores resultados nos grupos de membrana quatro dos seis sítios 67 tratados com uma membrana resultou em 95 a 100 de eliminação da deiscência e cobertura total das roscas No grupo controle apenas 2 dos 6 sítios 33 apresentaram moderado ou completo preenchimento ósseo43 Todos os outros estudos clínicos são relatos de caso38 A Figura 767 M demonstra a cobertura de um implante com deiscência utilizando uma membrana É certo que sem uma biópsia não se pode determinar se o tecido que cobriu o implante é osso ou tecido conjuntivo2226 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 767 Instalação de implante em estágios A a H e tardiamente I a O após a extração de dois incisivos laterais superiores A Fotografia préoperatória do dente 12 com retração gengival e inflamação marginal B Extração atraumática do dente 12 sem incisão ou elevação do tecido A palpação revela ausência de tecido ósseo na região vestibular no momento da extração C Enxerto de osso liofilizado condensado no sítio da extração D Membrana de politetrafluoretileno expandido ePTFE posicionada sobre o enxerto e mantido no lugar com suturas E Seis meses após a extraçãoenxerto o implante é colocado Observe que o implante é completamente coberto com osso F A restauração final G Fotografia no pré operatório de dente 22 com a margem gengival exposta H Extração atraumática do dente 22 sem incisão ou elevação do tecido A palpação revela ausência de osso vestibular sendo esperado um defeito do tipo deiscência I Dois meses após a extração o implante é instalado com o defeito do tipo deiscência J Regeneração óssea guiada realizada com membrana ePTFE posicionada sobre a deiscência K Restauração final L Radiografia periapical do dente 12 DEMO wwwebookconvertercom com uma grande lesão radiolúcida ao redor do ápice e perda óssea periodontal ao longo da área interproximal distal M Radiografia final da instalação do implante tardiamente N Radiografia periapical do dente 22 O Radiografia final Figuras A B C F G J M N e O de Klokkevold PR Han TJ Camargo PM Aesthetic management of extractions for implant site development delayed versus staged implant placement Pract Periodontics Aesthet Dent 11603 1999 Um estudo multicêntrico com 1 ano de acompanhamento em 45 pacientes avaliando 55 implantes do tipo Brånemark ie superfície usinada hexágono externo com deiscência óssea tratados somente com membrana de ePTFE demonstrou uma média de preenchimento ósseo de 8212 A altura média do defeito inicial era de 47 mm O acompanhamento de 1 ano desses implantes demonstrou uma resposta favorável após carga Dos 55 implantes um total de 6 fracassaram o que corresponde a uma taxa de sucesso de 847 na maxila e 950 na mandíbula o que é similar aos resultados previamente publicados para este desenho de implante Um relato de caso associado ao uso de membranas com reforço de titânio demonstrou o potencial biológico para preenchimento de grandes espaços protegidos em quatro pacientes24 Os sítios de deiscência óssea de implante variaram de 5 a 12 mm média 82 mm Eles estavam cobertos somente com uma membrana reforçada com titânio sem enxerto A reabertura após 7 a 8 meses de cicatrização submersa revelou uma cobertura óssea completa sobre todos os implantes A avaliação radiográfica demonstrou que os implantes funcionavam com suporte ósseo normal após 1 ano Não há na literatura relatos de comparações clínicas entre a colocação de enxertos ósseos com ou sem membranas em superfícies de implantes com deiscência A maioria das evidencias sustenta o uso de materiais de enxerto em conjunto com membranas especialmente enxertos ósseos aloplásticos em conjunto com ROG Em um estudo com 40 pacientes foram colocados 110 implantes em conjunto com membranas e enxertos aloplásticos foi atingido um índice de sucesso de 968 com completo preenchimento ósseo definido como mais de 90 de preenchimento da deiscência 45 Esse estudo relatou um índice de exposição de 29 das membranas mas foi observado pouco efeito em relação à regeneração óssea Em relação à preservação do rebordo Becker et al6 relataram os efeitos das membranas e enxertos ósseos autógenos na preservação do rebordo ao redor de implantes Foram avaliadas as larguras ao redor de 76 implantes em 61 pacientes A comparação de 34 implantes DEMO wwwebookconvertercom tratados com membranas 27 tratados com enxerto ósseo autógeno e 15 sem procedimentos de preservação do rebordo grupo controle demonstrou que os sítios tratados com membranas ou enxertos autógenos perderam em média de 01 mm a 08 mm na largura respectivamente quando comparados ao grupo controle Outro estudo avaliou o tratamento de defeitos ósseos em deiscências associadas à colocação de implantes imediatamente em alvéolos pós extração30 Os procedimentos de enxerto foram conduzidos com partículas desmineralizadas e membranas de ePTEF O fechamento completo do retalho resultou em regeneração óssea completa A avaliação histológica revelou remanescentes do material de enxerto e grandes áreas de tecido ósseo vital evidenciados por osteócitos distintos Tanto o osso trabecular quanto o lamelar foram observados em contato direto com as partículas de enxerto Em uma biópsia 1 ano após enxerto as partículas desmineralizadas ainda estavam presentes e os osteoblastos foram observados em atividade de formação óssea A Figura 767 L e M demonstra a colocação de implantes simultaneamente com ROG em um defeito tipo deiscência Complicações Os procedimentos de enxerto ósseo utilizados para aumentar o volume do osso em rebordos alveolares deficientes têm sido bem sucedidos e têm permitido a colocação de implantes em posições proteticamente planejadas51 Infelizmente estes procedimentos têm um grande risco de morbidade e necessitam de intervenções cirúrgicas secundárias60 As complicações cirúrgicas são relatadas em diversas técnicas de reconstrução óssea15 Um estudo de revisão avaliou os números e os tipos de complicações associadas a procedimentos reconstrutivos para instalação de implantes56 A revisão da literatura 19761994 incluiu 2315 implantes em 733 enxertos de bloco autógeno particulados e vários outros materiais de enxerto ósseo Complicações relatadas incluíram hemorragia infecção pósoperatória fratura óssea disfunção do nervo perfuração da mucosa perda de uma porção do enxerto de osso dor úlceras sinusite e deiscência da ferida A deiscência da ferida parecia ter o maior efeito deletério sobre a sobrevida do implante Este achado enfatiza a importância do manuseio do retalho Os achados típicos incluem menor preenchimento ósseo com a DEMO wwwebookconvertercom exposição precoce e remoção da membrana versus manutenção da membrana sem exposição por um período de 6 a 8 meses2553 As deficiências vestíbulolinguais foram relatadas em um estudo prospectivo envolvendo 19 pacientes em uso de membranas de ePTFE e microparafusos como dispositivos de fixação 32 O grupo de defeitos cicatrizados sem intercorrências resultou em 90 a 100 de regeneração óssea na reabertura quando comparado com o volume máximo do espaço definido pela colocação de membrana No grupo que apresentou membrana exposta a percentagem de osso regenerado variou de 0 a 62 Quando foi realizada a remoção tardia da membrana 3 a 5 meses após a cirurgia a regeneração variou de 42 a 62 Os autores concluíram que o comprimento da membrana e o tamanho do defeito desempenharam uma função significativa na quantidade de osso novo formado32 Outros autores têm relatado sucesso no preenchimento nas situações em que as membranas tinham que ser removidas por motivos de exposição precoce4252 Os autores concluíram que a regeneração óssea ao redor dos implantes parece ser mais dependente da anatomia do defeito ósseo no momento da colocação do implante Embora o efeito ou a quantidade de osso regenerado em relação à exposição da membrana seja algo contraditório o objetivo deve ser a manutenção da membrana coberta durante todo o período de cicatrização para que o risco de infecção e de problemas estéticos possa ser minimizado ou eliminado Mais uma vez a importância do manuseio do retalho em procedimentos que envolvam aumento de rebordo deve ser enfatizada Veja o Capítulo 82 para a obtenção de maiores informações e detalhes sobre as complicações cirúrgicas e fracassos DEMO wwwebookconvertercom Preservação do Rebordo AlveolarManipulação de Extrações A extração dental ou perda de dentes muitas vezes resulta em reabsorção do rebordo ou colapso alveolar sendo assim a preservação de volume ósseo no momento da extração é um objetivo desejável em implantodontia A maior perda óssea após a extração ocorre durante os primeiros 6 a 24 meses10 Portanto quando os profissionais têm a oportunidade de intervir no momento da extração devese tratar o sítio para obtenção do osso alveolar A abordagem conservadora para o manuseio dos locais de extração pode eliminar ou reduzir significativamente a necessidade de procedimentos avançados de enxerto ósseo Ao extrair um dente e preparar o sítio para a colocação do implante a reabsorção óssea alveolar deve ser prevenida Estudos experimentais em animais mostram que a utilização de uma membrana aumenta a previsibilidade de preenchimento ósseo no local de extração e por conseguinte mantém o volume de osso original quando comparado com a cobertura somente com retalho mucoperiosteal7 Estudos clínicos também demonstram os benefícios de uma abordagem regeneradora na extração dentária343541 Esses autores observaram que uma membrana não reabsorvível resultava em reabsorção mínima do tamanho e da forma do rebordo alveolar Embora estudos anteriores tenham proposto o conceito de tratamento de locais de extração sem fechamento do retalho ie uso de uma membrana exposta para cobrir o enxerto estudos mais recentes concluíram que o fechamento completo da ferida sobre a barreira física pode estar associado ao maior preenchimento ósseo553 A decisão sobre fechar ou não o retalho deve ser analisada em relação aos tecidos moles ie as discrepâncias da junção mucogengival e problemas estéticos O momento da colocação do implante em relação ao tempo de extração já foi amplamente debatido Dependendo da quantidade qualidade e suporte do osso existente bem como as preferências de profissionais e pacientes a colocação de implantes após extração dentária pode ser imediata retardada ou em estágios Por definição a colocação do implante imediato ocorre no momento da extração A colocação tardia do implante é realizada cerca de dois meses após a DEMO wwwebookconvertercom extração para permitir a cicatrização dos tecidos moles A colocação do implante em estágios permite a cicatrização óssea no sítio da extração que geralmente requer de 4 a 6 meses ou mais A extração dental é realizada por meio de uma técnica cirúrgica atraumática que usa um instrumento estreito e plano p ex periótomo HuFriedy Chicago direcionado apicalmente dentro do sulco para danificar o ligamento periodontal e expandir ligeiramente os tecidos periodontais adjacentes O dente é elevado e retirado com um fórceps usando um movimento suave e rotacional O Capítulo 80 descreve novas técnicas de extração atraumática As forças vestíbulo linguais devem ser evitadas com a intenção de manter a integridade do osso vestibular Não são feitas incisões e muito cuidado deve ser tomado para evitar o descolamento dos tecidos moles Desta maneira os tecidos moles mantêm a sua anatomia estrutural e o periósteo responsável pelo suprimento de sangue ao osso permanece intacto Se o dente tem múltiplas raízes raízes curvas ou outras características anatômicas que dificultam a sua remoção pode ser necessário seccionar o dente utilizando uma broca de alta velocidade ou outro dispositivo de corte e removêlo em pedaços menores É importante cortar somente a estrutura dental e evitar o corte superaquecimento do osso O osso dentro do sítio de extração é completamente desbridado de tecido mole com curetas cirúrgicas Após o desbridamento o sítio de extração é cuidadosamente irrigado com uma solução salina estéril Finalmente o profissional pode avaliar o nível ósseo e a anatomia para determinar se será feito enxerto no sítio e quando será colocado o implante imediato tardio ou em estágios Colocação Tardia de Implantes A colocação tardia de implantes compartilha algumas das vantagens de instalação de implantes imediatos incluindo a preservação do sítio de extração e oferece vantagens adicionais Ao contrário da instalação de implantes imediatos que apresenta deficiência de cobertura de tecidos moles a técnica de colocação tardia de implante permite tempo para cicatrização dos tecidos moles23 A técnica ainda reduz a duração do tratamento em alguns meses porque não é necessário aguardar a cicatrização óssea completa Além disso como a formação óssea encontrase ativa nos primeiros meses após a extração dentária a técnica pode facilitar a osteogênese adjacente ao implante A principal vantagem da colocação tardia do implante é que ao DEMO wwwebookconvertercom permitir a cicatrização dos tecidos moles e o fechamento do sítio da extração o avanço do retalho mucogengival não é necessário Isto alivia a necessidade de cirurgias adicionais para corrigir discrepâncias mucogengivais A colocação do implante tardiamente também possibilita um tempo maior para a resolução de infecções que possam existir no sítio da extração Assim como acontece com a colocação imediata do implante existem limitações semelhantes de suporte ósseo e estabilidade do implante na colocação tardia O processo de cicatrização óssea normal que ocorre dentro dos primeiros 2 meses não afeta significativamente a anatomia do osso alveolar Portanto limitações no suporte ósseo após 2 meses de cicatrização são semelhantes àquelas que existem no momento da extração Colocação de Implantes por Estágios A colocação de implantes por estágios permite tempo suficiente para a cicatrização óssea Esta pode ser a completa cicatrização óssea de um sítio de extração sem um enxerto ósseo se o suporte ósseo circunferencial for bom ou com um enxerto ósseo A instalação de implantes em estágios por definição permite a completa cicatrização dos tecidos moles e também permite a instalação de implantes em sítios de osso reparado com uma cobertura adequada de tecidos duros e moles51 Isso elimina a necessidade de cirurgias mucogengivais permite a resolução de infecções preexistentes e impede a invasão de tecidos moles Além disso utilizandose um período prolongado de cicatrização o osso enxertado também tem a oportunidade de se tornar vascularizado Os enxertos ósseos realizados simultaneamente com a colocação de implantes não compartilham essa vantagem A principal desvantagem da colocação de implantes em estágios é o período de tempo necessário para a cicatrização óssea Técnica Tardia Versus Técnica em Estágios As técnicas tardia e por estágios para a colocação de implantes são demonstradas em um indivíduo com dois sítios de extração com morfologias ósseas semelhantes na maxila anterior Fig 767 Ambas as técnicas facilitam a colocação estética dos implantes em posições proteticamente planejadas As abordagens tardias e por estágios mantêm o volume de osso alveolar reduzem a necessidade de DEMO wwwebookconvertercom aumento ósseo avançado e eliminam a necessidade de cirurgia mucogengival subsequente O período e o tratamento de colocação tardia de implantes versus em estágios serão descritos na próxima seção Para decidir qual o método de colocação do implante usar a quantidade e a localização do osso que circunda o dente devem ser avaliadas Uma vez que o paciente foi anestesiado uma sonda periodontal pode ser usada para sondar o nível de suporte ósseo através do tecido mole Usando este método os níveis de osso que circundam o dente podem ser mapeados O suporte ósseo que circunda o sítio da extração também pode ser avaliado e confirmado após a remoção do dente por palpação sondagem e visualização direta interna Se o dente a ser extraído tem apoio suficiente de osso em todas as superfícies podese esperar que o sítio de extração seja preenchido por osso sem procedimentos adicionais de enxertia exceto quando o osso vestibular é muito fino Uma extração simples seguida por um período de cicatrização de 4 a 6 meses seria suficiente para uma cicatrização óssea completa Subsequentemente um implante poderia ser colocado de modo usual sem a necessidade de enxerto ósseo Por outro lado se pouco ou nenhum osso existir na superfície vestibular devese antecipar a necessidade de enxerto ósseo para facilitar a colocação do implante Neste caso o enxerto ósseo no momento da extração pode ser feito para manter as dimensões do rebordo alveolar ocupado pelo dente Colocação de Implantes Imediatos A principal vantagem da técnica de implante imediato é a redução do tempo de cicatrização o que se traduz em tempo restaurador menor ie redução no tempo de conclusão para o paciente33395059 Uma vez que o implante é colocado no momento da extração a cicatrização do ossoimplante começa imediatamente com a cicatrização local da extração Outra vantagem é o efeito da cicatrização óssea natural que geralmente ocorre dentro do sítio de extração em torno do implante Esta atividade de formação óssea pode aumentar o contato osso implante em comparação com um implante colocado em um local com menor ação osteogênica As possíveis desvantagens da instalação de implantes imediatos incluem a necessidade de cirurgias mucogengivais subsequentes para DEMO wwwebookconvertercom correção de tecidos moles e a necessidade de enxerto ósseo para preenchimento de defeitos originados da extração ao redor dos implantes Se não existir osso suficiente para estabilizar o implante a colocação do implante imediato não é recomendada Quando um implante de dois estágios é colocado no momento da extração dental pode ser necessário um retalho mucogengival com incisões relaxantes para cobrir completamente o implante exceção implantes em um estágio Também pode ser necessário enxertar osso no local da extração nas áreas que não entram em contato com o implante para evitar a invasão de tecidos moles em torno do implante50 Um estudo de 1 ano de acompanhamento com 49 implantes colocados imediatamente após extração e tratados com uma membrana isolada demonstrou uma preenchimento ósseo de 936 pós 1 ano póscarga o índice de sucesso do implante foi de 9395 Embora alguns pesquisadores tenham descrito a técnica de implantes submersos colocados em cavidades de extração e recobrimento com retalho23 outros demonstraram sucesso com uma abordagem não submersa Os implantes podem ser colocados em cavidades de extração ao mesmo tempo do enxerto ósseo sem recobrimento com retalho usando uma abordagem de um estágio de instalação de implantes Estudos clínicos avaliando resultados de enxertos ósseos ao redor de implantes colocados em cavidades de extração demonstraram preenchimentos ósseos adequados31 A colocação de 21 implantes transmucosos imediatos em sítios de extração tratados com uma membrana foi avaliada quanto ao índice de sucesso do implante e o percentual de preenchimento ósseo Dos 21 implantes transmucosos 20 apresentaram completo preenchimento ósseo e cobertura de toda superfície do implante revestido de plasma Um relato clínico sobre o uso de membranas de colágeno reabsorvíveis ao redor de implantes instalados em sítios de extração demonstrou um grau variável de preenchimento ósseo em nove patientes44 São necessários mais estudos clínicos sobre o uso de membranas reabsorvíveis para ROG porque as evidências são insuficientes para avaliar a previsibilidade Em um estudo com 30 pacientes o uso de enxertos autógenos isoladamente em 54 sítios de extração foi altamente eficaz em implantes colocados completamente intraósseos3 O estudo mostrou que os sítios de extração incluindo aqueles com uma deiscência vestibular podem ser tratados somente com enxertos autógeno No entanto como sítios não enxertados não foram incluídos a DEMO wwwebookconvertercom necessidade de se enxertar pequenos defeitos adjacentes aos implantes não foi determinada por este estudo Em outro estudo os implantes colocados em alvéolos de extração foram testados para o seu potencial de regeneração óssea com enxerto autógeno membrana e uma combinação de tratamentos19 A reabertura confirmou a cobertura de 100 das espiras em todos os casos com exceção de um implante no grupo sem parede tratado somente com DFDBA Um estudo clínico de cinco pacientes avaliou diferentes modalidades de tratamento para implantes instalados em sítios de extração em conjunto com enxertos ósseos combinados54 Foi demonstrado que defeitos que não causam espaços são tratados de forma melhor quando combinam membrana e um enxerto autógeno ou aloplástico em comparação com o tratamento somente com uma membrana sem reforço sem enxerto A colocação imediata de um implante após extração em uma abordagem de um estágio juntamente com a instalação de um provisório imediato é talvez a melhor maneira de manipular os tecidos duros e moles após a extração Fig 768 A colocação imediata de uma restauração provisória é a melhor maneira de apoiar os tecidos moles papila e gengiva marginal após a extração dental DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 768 Instalação do implante imediato após a extração de um primeiro prémolar superior A Fotografia clínica préoperatória de dente 24 que fraturou e foi considerado como perdido B Radiografia periapical do dente 24 Raiz com tratamento endodôntico e uma cobertura completa da coroa de porcelana fundida ao metal C Extração atraumática do dente 24 sem incisões ou elevação do tecido D Dente extraído E A palpação e o exame com a sonda revelam paredes ósseas ao redor do alvéolo que sofreu extração dental A parede óssea vestibular está cerca de 2 mm abaixo da margem gengival vestibular F A face palatina do sítio que sofreu extração é preparada e um implante cônico é instalado com perfil de emergência através da fossa central Partículas de osso autógeno coletadas a partir da tuberosidade maxilar são condensadas na face vestibular do alvéolo que sofreu extração para apoiar o osso e os contornos dos tecidos moles G Uma restauração provisória imediata é feita indiretamente no laboratório e entregue no DEMO wwwebookconvertercom momento da instalação do implante A cúspide palatina não é substituída neste provisório para evitar função e a oclusão fazendo apenas contatos cêntricos leves H Vista vestibular da restauração provisória no momento da entrega Observe como a papila interdental e a margem gengival vestibular são bem suportadas pelos contornos da restauração provisória I Restauração definitiva no momento da entrega cerca de 4 meses após a colocação do implante J Radiografia final da restauração definitiva DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Os procedimentos de enxertos ósseos permitem a reconstrução horizontal de defeitos ósseos no rebordo alveolar e substituição de dentes perdidos por implantes dentários em posições proteticamente planejadas com aparência e função natural Em muitos casos os implantes podem ser colocados simultaneamente com o processo de aumento Em casos de reabsorção óssea avançada um aumento de rebordo previamente à instalação do implante pode ser a melhor escolha Os procedimentos de aumento de osso também podem ser utilizados para preservar as dimensões alveolares após a extração dental Se existe osso adequado para estabilizar um implante estes procedimentos podem ser combinados O resultado previsível desses procedimentos depende de vários princípios biológicos que devem ser seguidos O diagnóstico o plano de tratamento a execução cuidadosa do tratamento cirúrgico o acompanhamento pósoperatório e a carga apropriada do implante são fatores importantes para se alcançar o sucesso Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Bahat O Handelsman M Periodontal reconstructive flapsclassification and surgical considerations Int J Periodontics Restorative Dent 1991 11480487 Becker W Becker B E Caffesse R A comparison of demineralized freezedried bone and autologous bone to induce bone formation in human extraction sockets J Periodontol 1994 6511281133 Becker W Becker B E Polizzi G Autogenous bone grafting of bone defects adjacent to implants placed into immediate extraction sockets in patients a prospective study Int J Oral Maxillofac Implants 1994 9398 Becker W Dahlin C Becker B E et al The use of ePTFE barrier membranes for bone promotion around titanium implants placed into extraction sockets a prospective multicenter study Int J Oral Maxillofac Implants 1994 93140 Becker W Hujoel P Becker B E Effect of barrier membranes and autologous bone grafts on ridge width preservation around implants Clin Implant Dent Relat Res 2002 4143149 Becker W Schenk R Higuchi K et al Variations in bone regeneration adjacent to implants DEMO wwwebookconvertercom augmented with barrier membranes alone or with demineralized freezedried bone or autologous grafts a study in dogs Int J Oral Maxillofac Implants 1995 10143154 Buser D Dula K Hirt H P et al Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes a clinical study with 40 partially edentulous patients J Oral Maxillofac Surg 1996 54420432 discussion 432423 Klokkevold P R Han T J Camargo P M Aesthetic management of extractions for implant site development delayed versus staged implant placement Pract Periodontics Aesthet Dent 1999 11603610 quiz 612 Mellonig J T Nevins M Guided bone regeneration of bone defects associated with implants an evidencebased outcome assessment Int J Periodontics Restorative Dent 1995 15168185 Simion M Dahlin C Trisi P et al Qualitative and quantitative comparative study on different filling materials used in bone tissue regeneration a controlled clinical study Int J Periodontics Restorative Dent 1994 14198215 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 77 DEMO wwwebookconvertercom Procedimentos Cirúrgicos Avançados em Implantodontia Istvan A Urban Perry R Klokkevold and David L Cochran CONTEÚDO DO CAPÍTULO Levantamento de Seio Maxilar e Enxerto Ósseo Aumento Ósseo Vertical Fatores de Crescimento em Enxertos Ósseos Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 77 DEMO wwwebookconvertercom Procedimentos Cirúrgicos Avançados em Implantodontia Istvan A Urban Perry R Klokkevold and David L Cochran CONTEÚDO DO CAPÍTULO Levantamento de Seio Maxilar e Enxerto Ósseo Aumento Ósseo Vertical Fatores de Crescimento em Enxertos ósseos Conclusão A alta previsibilidade do tratamento com implantes dentários levou a seu uso rotineiro e uma grande expectativa de sucesso No entanto o sucesso de qualquer paciente ou qualquer implante depende de vários fatores e o mais importante é a disponibilidade óssea A perda de dentes causada por doença ou trauma pode resultar em grave deficiência do osso alveolar Defeitos horizontais são tratados de maneira bastante previsível Cap 76 Entretanto defeitos verticais são muito mais desafiadores A maxila posterior edêntula é um grande desafio pois há falta generalizada de volume ósseo e baixa qualidade óssea ou seja o osso maxilar posterior geralmente apresenta uma cortical fina e osso trabecular Pacientes desdentados em qualquer localização anatômica sofreram perdas ósseas verticais e esses casos são especialmente desafiadores para reconstruções Este capítulo analisa o avanço de procedimentos cirúrgicos utilizados para tratar os diferentes casos de perda óssea como a deficiência em altura óssea vertical A cirurgia de levantamento de seio maxilar aumento ósseo vertical e distração osteogênica serão apresentadas O papel dos fatores de crescimento nos processos de aumento ósseo também será discutido DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Levantamento de Seio Maxilar e Enxerto Ósseo A reabilitação através de implantes dentários em regiões de maxila posterior de indivíduos desdentados muitas vezes representa um desafio clínico em razão do insuficiente volume ósseo resultante da pneumatização do seio maxilar junto à reabsorção ou perda da crista óssea alveolar Antes da utilização de procedimentos de enxertos ósseos os pacientes com ausências dentárias e deficiência óssea na maxila posterior poderiam apenas ser reabilitados com próteses removíveis implantes curtos ou próteses em cantilevers isto é apoiadas por dentes ou implantes adjacentes Historicamente a taxa de insucesso de implantes instalados em região posterior da maxila apresenta maior insucesso quando comparados com outras áreas anatômicas17 Portanto são necessários procedimentos como levantamento de seio maxilar e aumento de tecido ósseo para aumentar a quantidade de altura óssea vertical na região posterior da maxila para futura colocação de implantes Vídeo 771 Técnica da janela com colocação de implantes imediatos Em 1980 Boyne e James4 descreveram pela primeira vez um procedimento de enxerto de seio maxilar com osso medular autógeno para colocação de um implante do tipo agulhado O acesso ao seio maxilar foi feito através de um procedimento chamado Caldwell Luc ou seja uma abertura para o seio maxilar criado no sentido anterossuperior Desde então outras técnicas foram descritas incluindo variações na janela óssea lateral e uma diversidade de técnicas para elevar o seio através de uma abordagem pela crista alveolar Diversos materiais de enxerto ósseo têm sido usados para o levantamento de seio maxilar Na Conferência de 1996 o Consenso sobre Enxertos Ósseos Maxilares revisouse os estudos disponíveis e chegouse à conclusão de que aloenxertos enxertos aloplásticos e xenógenos isolados ou em combinação com osso autógeno podem ser eficazes como materiais de enxerto ósseo substitutos para o ganho ósseo em cirurgias de levantamento de seio maxilar18 Mais importante concluiuse que o procedimento de enxerto do seio maxilar com a colocação do implante é uma modalidade terapêutica DEMO wwwebookconvertercom altamente previsível e eficaz para a reabilitação da maxila posterior O levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo é um procedimento bem aceito e usado para aumentar o volume de osso na maxila posterior Inúmeros estudos validaram a segurança e eficácia deste procedimento7101242 As taxas de sucesso dos implantes são iguais ou melhores do que as taxas de implantes instalados em osso maxilar não enxertado p ex áreas posteriores da maxila com altura adequada de osso remanescente42 Assim o aumento ósseo através do levantamento de seio é indicado em regiões com deficiência de altura vertical nas regiões posteriores de maxila em que as dimensões interoclusais são normais ou moderadamente aumentadas Indicações e Contraindicações Assim como em qualquer procedimento terapêutico o sucesso do tratamento depende da escolha adequada do paciente avaliação cuidadosa da anatomia identificação e tratamento de patologias procedimentos cirúrgicos adequados e cuidados pósoperatórios A indicação para levantamento de seio maxilar e enxerto ósseo especificamente para instalação de implantes dentários intraósseos é a altura óssea remanescente com menos de 7 mm de altura vertical Outros fatores que devem ser considerados incluem a saúde do paciente a condição da dentição remanescente e a probabilidade de um resultado adequado Uma avaliação médica completa pode determinar se o procedimento é indicado As contraindicações para o levantamento de seio maxilar e enxerto ósseo são semelhantes às contraindicações para outros procedimentos cirúrgicos com considerações adicionais a respeito do seio maxilar Quadro 771 Os pacientes devem estar em bom estado geral de saúde e livre de doenças que afetam a maxila ou seio maxilar Os fatores locais que contraindicam são a presença de tumores infecção no seio maxilar sinusite crônica grave cicatriz ou deformidade do seio devido à cirurgia prévia infecção dentária rinite alérgica grave e uso crônico de esteroides tópicos As contraindicações sistêmicas incluem a radioterapia doença metabólica não controlada p ex diabetes o uso excessivo de tabaco drogas ou álcool e alterações psicológicas ou mentais Quadro 771 Contraindicações para Levantamento DEMO wwwebookconvertercom de Seio Maxilar e Enxerto Ósseo Fatores Locais Tumores ou aumento patológico no seio Infecção do seio maxilar Sinusite crônica grave Cicatriz cirúrgica deformidade da cavidade do seio Infecção dentária ou na proximidade de seio Rinite alérgicasinusite Uso crônico de esteroides tópicos Fatores Sistêmicos Radioterapia envolvendo o seio maxilar Doença metabólica p ex diabetes melito não controlado O uso excessivo de tabaco Abuso de drogasálcool Comprometimento psicológicomental Procedimentos Cirúrgicos para Levantamento de Seio Maxilar O objetivo do levantamento de seio e o aumento ósseo é levantar a membrana do assoalho do seio elevandoa na cavidade do seio para criar um novo seio localizado mais superiormente O espaço recém criado pode então ser preenchido com enxerto ósseo ou um material ósseo substituto para aumentar a altura vertical de osso na região posterior da maxila e então a instalação de implantes O procedimento de levantamento de seio maxilar foi primeiramente descrito em 1960 por Boyne apresentações orais para alunos de pós graduação da United States Navy 19651968 não publicadas e originalmente utilizado como um procedimento cirúrgico pré protético em pacientes com grandes tuberosidades e seios pneumatizados3 Para reduzir o tamanho da tuberosidade sem criar um defeito o osso foi enxertado na cavidade do seio para aumentar o volume de osso dentro da tuberosidade maxilar Como relatado anteriormente Boyne e James4 foram os primeiros a descrever o procedimento de enxerto ósseo em seio maxilar para posterior instalação de implante tipo agulha e retenção de prótese A evolução da técnica caminhou paralelamente ao sucesso de implantes dentários e ao desejo de substituir dentes posteriores superiores com DEMO wwwebookconvertercom restaurações implantossuportadas As técnicas utilizadas para o levantamento do seio são diferentes principalmente pela localização anatômica da osteotomia para o acesso do seio maxilar Especificamente quatro diferentes localizações anatômicas foram descritas a abertura na parede lateral superior ou CaldwellLuc localizado na região anterior ao arco zigomático b abertura no meio da parede lateral que está localizada no meio da distância entre o rebordo alveolar e do arco zigomático c abertura inferior da parede lateral que está localizada ao nível do rebordo alveolar e d osteotomia na crista que é uma abertura através da crista óssea alveolar para o assoalho do seio Atualmente os procedimentos mais comumente utilizados para a elevação do seio e enxerto ósseo são o acesso pela parede lateral abordagem média ou inferior e com menor frequência a abordagem sobre a crista óssea alveolar Avaliação Précirúrgica do Seio Maxilar A avaliação précirúrgica do seio maxilar é realizada principalmente através de técnicas de exames radiográficos Fig 771 Várias observações sobre a anatomia podem ser feitas com uma radiografia periapical ou panorâmica mas a anatomia interna é mais bem avaliada através de uma vista tridimensional como na tomografia computadorizada TC ou conebeam digital CBTC O seio maxilar deve ser avaliado em relação a qualquer patologia massas e presença de septos Se estiver disponível um exame tridimensional deve ser investigada a parede lateral quanto à presença de canais vasculares intraósseos médios ou grandes Fig 5415 Vasos de médio a grande porte ocasionalmente atravessam a parede lateral do seio maxilar e identificálos é importante para evitar o sangramento excessivo durante a cirurgia Cap 5425 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 771 Avaliação précirúrgica do seio maxilar A Radiografia periapical B Projeção panorâmica com conebeam Note a presença de septos maxilares na região de prémolar C Imagem transversal na região de prémolar mostrando aproximadamente 6 mm de altura óssea e presença de septos maxilares D Imagem transversal na região de molar mostrando cerca de 2 mm de altura óssea Colocação Simultânea de implantes DEMO wwwebookconvertercom A colocação simultânea de implante é possível com procedimentos de levantamento do seio e enxerto ósseo desde que o implante possa ser estabilizado no local desejado com o osso remanescente existente Fig 772 Tem sido sugerido que um mínimo de 5 mm de osso remanescente na crista alveolar é necessário para a colocação simultânea do implante No entanto alguns autores afirmam que é possível a colocação de implantes simultaneamente com 1 mm de osso remanescente2348 O fator mais importante para esta escolha é a capacidade de atingir a estabilidade do implante no osso existente e não qualquer medida da altura óssea remanescente Os fatores que influenciam a estabilidade do implante incluem altura do osso a qualidade óssea precisão da osteotomia habilidade e experiência do cirurgião Se existe osso remanescente insuficiente para a instalação do implante no momento do processo de aumento ósseo o implante deverá ser colocado em uma segunda etapa após um período de cicatrização adequado Fig 773 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 772 Instalação do implante simultaneamente ao levantamento do seio maxilar e enxerto ósseo A Radiografia periapical préoperatória B Imagem préoperatória transversal na região de prémolar demonstrando 106 mm de altura óssea vertical C Imagem préoperatória transversal em região de molar demonstrando 53 mm de altura óssea vertical D Radiografia póscirúrgica do enxerto e implantes em posição DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 773 Colocação do implante após o levantamento do seio e enxerto ósseo Mesmo paciente mostrado na Figura 771 Ver radiografia pré operatória e imagens transversais préoperatórias A Vista panorâmica do seio maxilar enxertado póscirúrgica O canino esquerdo foi extraído devido a uma fratura vertical B Imagem transversal pós cirúrgica na região de prémolar demonstrando mais de 17 mm de altura óssea vertical C Imagem transversal póscirúrgica na região molar demonstrando 191 mm de tecido ósseo vertical D Radiografia póscirúrgica de implantes colocados no seio maxilar anteriormente enxertado Materiais de Enxerto Ósseo O osso autógeno é considerado o padrão ouro para o aumento do osso pelas suas propriedades osteocondutoras osteoindutoras e osteogênicas4 No entanto a retirada de osso autógeno em sítios intraorais ou extraorais cria um segundo sítio cirúrgico com morbidade adicional Muitos estudos têm demonstrado sucesso clínico nas combinações de diversos materiais de enxerto ósseo1842 Recentemente diversos estudos clínicos e relatos têm avaliado os procedimentos de enxertos de seio maxilar através de uma variedade de materiais de enxertos ósseos incluindo osso autógeno da cavidade bucal e da crista ilíaca assim como substitutos ósseos osso desmineralizado liofilizado hidroxiapatita reabsorvível e não reabsorvível e enxertos xenógenos Entretanto estes estudos foram feitos com amostras pequenas e poucos estudos avaliaram o resultado clínico em longo prazo Estudos clínicos de curto e longo prazos com DEMO wwwebookconvertercom implantes dentários instalados em seios enxertados demonstraram uma taxa de sobrevivência equivalente ou superior quando comparados com implantes instalados em regiões sem enxertos com osso maxilar remanescente p ex sem a necessidade de levantamento de seio1842 Os resultados destes estudos suportam a previsibilidade clínica dos procedimentos de levantamento de seio maxilar para a reabilitação da maxila posterior edêntula com próteses implantossuportadas Fig 774 FIGURA 774 Acompanhamento de paciente que apresenta altura da crista óssea residual mínima A Radiografia préoperatória demonstra a altura mínima de crista óssea remanescente B Radiografia pósoperatória demonstra a cicatrização do enxerto no seio após 6 meses C Implantes submersos após 6 meses de cicatrização Os três implantes foram instalados em osso enxertado D Radiografia periapical demonstra a estabilidade da crista óssea ao redor dos implantes após 10 anos de carga De IA Urban Lozada JL Um estudo prospectivo de implantes inseridos em seios aumentados com crista óssea residual mínima e moderada resultados após 1 a 5 anos Int J Oral Implants DEMO wwwebookconvertercom Maxillofac 25 6 12031212 2010 O uso de materiais de enxerto ósseo pode reduzir a morbidade ocasionada por uma segunda zona cirúrgica mantendo igualmente boas taxas de sucesso do implante18 O osso bovino inorgânico ABBM também descrito na literatura como osso bovino mineral sem proteínas osso bovino inorgânico sem proteínas e osso bovino inorgânico também tem sido utilizado com sucesso para levantamento de seio46 Este material demonstrou boa estabilidade dimensional e altas taxas de sobrevivência do implante10 Estes materiais formam um arcabouço osteocondutor para o crescimento ósseo mas não têm qualquer propriedade osteoindutora Uma possível exceção é o osso humano desmineralizado liofilizado DFDBA Este material tem demonstrado potencial osteoindutor mas não há relatos de ser um enxerto vantajoso para aumento ósseo em seio maxilar1845 De fato o volume de osso adquirido com o uso de DFDBA é menor do que o alcançado com materiais de enxerto mineralizados pois resultam em moderada contração pósoperatória Técnica de Osteotomia da Crista Osteótomo Nos casos com moderada altura óssea p ex de 7 a 9 mm que requerem levantamento limitado do seio uma abordagem através da crista óssea pode ser desejável A técnica com osteótomo é um procedimento que utiliza osteótomo Fig 775 para compactar o osso internamente a partir da crista alveolar para cima contra o assoalho do seio elevandoo como uma fratura para dentro DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 775 Osteótomos A Osteótomos estreitos B Osteótomos angulados A técnica de levantamento do seio através de osteótomos foi descrita por Summers3536 É uma técnica considerada conservadora mas é também considerada cega pois não permite que o operador visualize a membrana do seio durante o levantamento Por este motivo é uma técnicasensível ou seja o operador tem que sentir a fratura óssea e a elevação da membrana A verificação do sucesso só pode ser observada com radiografias e visualização do material de enxerto ósseo na cavidade do seio Procedimento A osteotomia é feita com uma série de brocas p ex as brocas iniciais são utilizadas para o preparo do sítio do implante a uma profundidade de cerca de 1 a 2 mm a partir do assoalho do seio maxilar Osteótomos são utilizados para aumentar gradualmente as forças de compressão contra o assoalho do seio por meio da adição de quantidades crescentes de material de enxerto até a fratura interna do assoalho do seio Fig 776 Depois que a fratura interna do assoalho do seio maxilar é controlada materiais de enxerto ósseo continuam DEMO wwwebookconvertercom sendo introduzidos de forma lenta em direção apical o que continua a elevar a membrana do seio e portanto permite uma expansão vertical da altura óssea Uma vez que a membrana do seio é elevada com material de enxerto ósseo até a altura desejada a osteotomia do implante pode ser completada com uma broca usada para finalizar o preparo do sítio e o implante pode ser inserido Vários sítios individuais podem ser levantados e preparados simultaneamente através de sítios separados de osteotomia FIGURA 776 Ilustração da elevação do seio maxilar OSFE através da técnica com osteótomo A Osteotomia preparada com brocas a uma profundidade perto do assoalho do seio maxilar B Material de enxerto introduzido no local da osteotomia e condensado com osteótomo C Material de enxerto ósseo é adicionado à área de osteotomia D Enxerto ósseo continua a DEMO wwwebookconvertercom ser condensado com osteótomos E Este processo é continuado até que o assoalho do seio fratura internamente e o assoalho é levantado com o material de enxerto ósseo F Continuação do processo mostrado na figura E para o segundo sítio G Material de enxerto ósseo continua a ser condensado gradualmente com osteótomo em ambos os locais para elevar a membrana para longe do osso paredes do seio maxilar até altura e volume suficientes para a instalação de implantes H A osteotomia é preparada para a colocação de implantes instrumentação não mostrada e o implante é colocado I Visão final de dois implantes colocados no seio maxilar enxertado utilizando a técnica de elevação do seio maxilar Os relatos publicados dessa técnica têm mostrado um aumento na altura do osso entre 2 e 7 mm média 38 mm39 Assim a abordagem pela crista é uma técnica útil para aumentar a altura vertical do osso até aproximadamente 4 mm Se for necessária uma altura maior a abordagem da janela lateral pode ser mais vantajosa Em relação às indicações e contraindicações para os procedimentos de levantamento do seio e enxerto ósseo a técnica do osteótomo pode ser contraindicada para os seios que têm uma inclinação de assoalho ou septos no local da osteotomia planejada O Quadro 772 fornece informações adicionais e comentários sobre o uso clínico da técnica do osteótomo Novos instrumentos e técnicas surgiram para melhorar a capacidade de criar uma abordagem através da crista evitando trauma ou lesão na membrana do seio Estes instrumentos técnicas variam de diferentes formas de perfuração a cirurgias ósseas piezoelétricas Veja o Capítulo 80 para uma descrição da cirurgia óssea piezoelétrica Quadro 772 Comentários sobre a Técnica do Osteótomo Perspectiva Clínica 1 O procedimento envolve batidas repetidas do osteótomo com um martelo para criar a pressão necessária para fraturar o assoalho do seio maxilar Essas batidas podem ser incômodas para alguns indivíduos especialmente os pacientes que não estão sedados para o procedimento O método tende a ser mais incômodo para os pacientes com osso cortical denso do que para aqueles com osso trabecular menos denso Na verdade pode haver uma complicação pósoperatória chamada de vertigem posicional paroxística benigna BPPV a qual tem sido associada ao levantamento do seio através DEMO wwwebookconvertercom da técnica do osteótomo Durante a preparação da osteotomia e levantamento do assoalho do seio o trauma induzido pela percussão do osteótomo e do martelo juntamente com a hiperextensão do pescoço durante a operação pode deslocar estruturas no ouvido interno e induzir a BPPV Cap 82 Perspectiva Clínica 2 A técnica requer que o osteótomo fique adequadamente alinhado na direção do longo eixo do implante Assim os pacientes devem ser capazes de ter abertura de boca suficiente para permitir a inserção do osteótomo no sítio da osteotomia Osteótomos angulados podem facilitar a angulação correta Fig 774 B Técnica da Janela Lateral A técnica de janela lateral é provavelmente a maneira mais eficaz para acessar o seio maxilar e elevar a membrana do seio Neste procedimento uma abertura para o seio maxilar é criada para elevar a membrana e inserir o enxerto ósseo no espaço logo acima do osso alveolar existente A osteotomia pode ser feita com uma broca diamantada esférica de alta velocidade ou através de cirurgia óssea piezoelétrica Cap 81 Alguns autores preferem remover a janela lateral e utilizála como parede superior do espaço criado para o enxerto ósseo Fig 777 A a C Outros preferem eliminar totalmente a janela óssea reduzindoa a uma camada fina que é facilmente removida Fig 777 D a F O osso removido da janela lateral pode ser coletado e incorporado no enxerto ósseo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 777 Ilustrações de duas técnicas para o procedimento de janela lateral de acesso ao seio maxilar e aumento ósseo A primeira técnica A a C preserva o osso da janela lateral elevandoa para dentro da cavidade do seio criando um novo assoalho do seio A segunda técnica D a F remove completamente a janela lateral como parte da preparação A Uma janela lateral é cortada deixando a parede óssea lateral no centro da janela A janela óssea é então empurrada para dentro para se tornar o novo assoalho parede do seio B Material de enxerto ósseo é embalado para o recémcriado espaço C A membrana é colocada sobre o material de enxerto de osso e da janela lateral O retalho é suturado sobre a membrana D A janela lateral é totalmente removida durante a osteotomia A membrana é elevada para dentro e para cima para tornar a contenção superior do seio maxilar enxertado sem uma parede óssea superior E Material de enxerto ósseo é inserido no espaço recémcriado F A membrana é colocada sobre o material de enxerto ósseo na janela lateral O retalho de espessura total é suturado sobre a membrana O levantamento da membrana é realizado com instrumentos manuais que são inseridos ao longo da face interna da parede óssea do seio Fig 778 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 778 Instrumentos usados para elevar a membrana através da técnica da janela lateral A Curetas De Marco B Cureta Gracey 1314 C Curetas universais D Curetas pequenas E Elevadores de membrana de tamanho médio Devese tomar cuidado para evitar a perfuração da membrana Instrumentos pequenos e delicados tais como a cureta De Marco são introduzidas ao longo das paredes anterior posterior e superior do seio até que a membrana comece a levantar Posteriormente instrumentos maiores como curetas de Gracey 1314 são suavemente introduzidos ao longo do osso para continuar o levantamento da membrana até a posição desejada altura largura e profundidade Os instrumentos devem estar sempre em contato com a superfície do osso enquanto elevase a membrana para evitar a perfuração Uma vez elevada a membrana o espaço pode ser enxertado com osso autógeno substituto ósseo ou uma combinação Se os implantes são colocados simultaneamente a osteotomia no sítio do implante deve ser feita Após a colocação do implante o espaço restante é preenchido com enxerto ósseo Por fim a janela e o enxerto ósseo são cobertos com uma membrana p ex a membrana reabsorvível e o retalho é suturado Riscos e Complicações O procedimento de levantamento do seio maxilar e enxerto ósseo é uma técnica sensível que exige habilidades cirúrgicas meticulosas Riscos e complicações do procedimento incluem perfuração da membrana sangramento transoperatóriopósoperatório infecção pósoperatória e perda de enxerto ósseo ou implantes Cap 82 A incidência de perfuração ou rompimento da membrana varia DEMO wwwebookconvertercom muito até 60 e depende da anatomia do seio da habilidade e experiência do operador202430 A presença de septos no seio maxilar aumenta a probabilidade da perfuração da membrana O posicionamento da janela dentro da cavidade de 2 a 4 mm a partir da borda anteroinferior do seio torna mais fácil o acesso às paredes ósseas Isto pode diminuir a probabilidade de perfuração da membrana durante o levantamento da membrana do seio Se a perfuração for pequena pode ser corrigida colocandose uma barreira reabsorvível Se a perfuração for grande Fig 8218 A pode ser necessário cancelar o procedimento fechar a ferida e tentar fazer novamente posteriormente As infecções têm sido relatadas em um número pequeno mas significante até 10 após procedimentos de levantamento de seio maxilar e enxerto ósseo3043 A prevenção da infecção é muito importante para os procedimentos de enxertos ósseos A cirurgia deve ser sempre realizada de forma estéril Os pacientes devem usar colutórios antimicrobianos antes da cirurgia p ex clorexidina e devese prescrever antimicrobiano sistêmico após a cirurgia Os sinais e sintomas de infecção do seio após o enxerto bem como um protocolo detalhado para o seu tratamento foi descrito em um estudo clínico recente 43 A abertura de uma janela lateral é conseguida através da completa remoção óssea da parede lateral até a membrana A membrana é altamente vascularizada e pode sangrar significativamente125 No entanto um sangramento mais grave pode surgir se uma artéria intraóssea for cortada durante este procedimento A cera para osso e agentes hemostáticos tópicos devem estar disponíveis caso aconteça alguma complicação cirúrgica Se um vaso de médio a grande calibre é identificado com TC ou CBCT em uma fase précirúrgica podese evitar tal complicação DEMO wwwebookconvertercom Aumento Ósseo Vertical O aumento ósseo vertical é um dos maiores desafios da regeneração óssea em implantodontia É um procedimento cirúrgico difícil e pode apresentar diversas complicações A taxa de complicações associadas a procedimentos de aumento ósseo vertical incluindo a exposição da membrana eou infecção pósoperatória está na faixa de 278 a 1733343841 A cirurgia deve ser bem indicada e devese evitar nos casos em que a implantes podem ser instalados em sítios adjacentes b implantes curtos podem ser usados ou c pode ser utilizada gengiva artificial para criar uma ilusão de tecido mole normal Recentes modalidades desenvolvidas para o aumento vertical de osso incluem distração osteogênica e regeneração óssea guiada vertical ROG As técnicas e evidências de sucesso serão apresentadas Regeneração Óssea Guiada e Enxerto A técnica cirúrgica de ROG para a regeneração foi descrita na década de 199036 Estudos em animais e humanos demonstraram aumento ósseo vertical bem sucedido com evidências histológicas1934 Alguns estudos têm avaliado o efeito isolado do uso da membrana para criação de espaços ao passo que outros têm usado enxertos ósseos autógenos para manter espaço sob a membrana Estudos em animais cães demonstraram a capacidade de ganhar cerca de 27 mm 04 4 mm em altura vertical de tecido ósseo ao redor de implantes instalados simultaneamente19 Em um estudo clínico 5 pacientes foram tratados com uma exposição de crista de 3 a 7 mm média 467 mm e mostrouse um ganho de osso de 05 a 4 mm média 297 mm após 9 meses34 Esses estudos sugerem que a formação óssea de até 3 mm é previsível através da técnica de ROG com uma combinação de membrana e coágulo de sangue Simion e cols34 e Jovanovic et al19 usaram um reforço de titânio TR na membrana para regeneração óssea vertical ao redor de implantes Não foram usados substitutos ósseos O espaço foi preenchido com coágulo sanguíneo feito através de perfuração na superfície do osso cortical ou por injeção de sangue venoso Neste estudo a regeneração óssea alcançada foi de 33 mm e 182 mm respectivamente1934 Atualmente os estudos mostram que a formação óssea supraalveolar DEMO wwwebookconvertercom é mais previsível através de membranas não reabsorvíveis com reforço de titânio e materiais de enxerto ósseo Fig 779 FIGURA 779 Caso representando aumento ósseo vertical mandibular posterior A Área posterior mandibular atrófica B Enxerto de osso particulado da região do mento é colocado no defeito O osso cortical foi perfurado e foi colocada uma membrana com reforço de titânio GTRMTR para regeneração tecidual guiada C Membrana GTRMTR é fixada no DEMO wwwebookconvertercom enxerto com parafusos de titânio D Três implantes na região posterior da mandíbula em osso recémformado Notar o enxerto bem integrado E Radiografia periapical do pilar F Radiografia periapical após 8 anos de acompanhamento com os implantes já em função G Imagem clínica demonstra mucosa periimplantar saudável De IA Urban Jovanovic SA Lozada JL Aumento Vertical usando regeneração óssea guiada ROG previamente à instalação de implantes um estudo retrospectivo com 35 pacientes após 1272 meses de função Int J Oral Maxillofac Implants 24 3 50210 2009 Os resultados longitudinais do aumento ósseo vertical ROG após 1 a 5 anos de carga protética foram relatados em um estudo multicêntrico retrospectivo que avaliou 123 implantes32 Três modalidades de tratamento membranas não reabsorvíveis em combinação com coágulo sanguíneo DFDBA e osso autógeno foram estudadas e os resultados mostraram que a regeneração óssea vertical superior a 4 mm apenas pode ser conseguida com o uso de partículas de osso autógeno Estes autores relataram uma taxa de sucesso de 975 concluindose que o aumento ósseo vertical através de técnicas de ROG suportam a instalação de implantes de forma semelhante à instalação de implantes em sítios com osso remanescente sem regeneração Urban et al41 utilizaram membranas com reforço de titânio e com osso autógeno particulado para aumento ósseo vertical previamente à instalação de implantes O estudo incluiu 35 pacientes com 36 defeitos ósseos verticais Oitenta e dois implantes foram instalados e uma membrana de colágeno reabsorvível BioGide Reabsorbable Bilayer Membrane Osteohealth Shirley NY foi colocada sobre o recém formado osso na crista óssea do implante para proteger o enxerto de reabsorção precoce após a remoção da membrana de politetrafluoretileno EPTFE Os implantes foram acompanhados de 1 a 6 anos após a carga protética Os diferentes grupos de tratamento incluíram sítios únicos e múltiplos bem como defeitos verticais na região posterior da maxila O aumento ósseo vertical do rebordo maxilar posterior foi feito simultaneamente com o levantamento de seio Fig 7710 Na remoção da membrana o aumento médio ósseo vertical foi de 55 mm 229 mm A remodelação média foi de 101 mm 057 mm em 12 meses mantendose estável até 6 anos As diferenças entre os grupos não foram estatisticamente significativas em relação à formação óssea A taxa de sobrevida dos implantes foi de 100 e a taxa de sucesso foi de 947 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7710 Levantamento de seio maxilar e aumento ósseo O caso representa a necessidade de levantamento de seio na região posterior da maxila A Falha no implante e grave defeito ósseo periimplantar na área de prémolar superior direito B Radiografia de 3 meses após a remoção do implante demonstra pouca altura vertical e proximidade do seio C e D Retalho de espessura total expondo o tecido ósseo da região posterior maxilar E Janela lateral do seio A membrana é cuidadosamente elevada até a altura vertical desejada F e G Osso bovino mineral inorgânico ABBM e osso autógeno inserido na cavidade criada A membrana com reforço de titânio GTRMTR utilizada para a regeneração tecidual guiada foi fixada na região palatina e um parafuso de titânio foi colocado na posição vertical desejada Osso autógeno particulado foi aplicado ao defeito vertical I Visão vestibular e oclusal da membrana GTRMTR presa com parafusos de titânio J Após 9 meses de cicatrização sem intercorrências a membrana GTRMTR mantevese em posição K e L Visão vestibular e oclusal da crista óssea alveolar regenerada M Reconstrução final com bom resultado funcional e estético N Estabilidade da crista óssea ao redor dos implantes após 10 anos em função A eficácia da mistura de 11 de ABBM e osso autógeno particulado utilizando membranas de EPTFE foi avaliada histológica e histomorfometricamente em 8 pacientes 10 defeitos31 Depois de um período de cicatrização de 6 a 9 meses uma média de ganho vertical de 315 mm DP 112 mm foi alcançada Em um recente estudo clínico avaliouse o mesmo material de enxerto e utilizouse membranas de EPTFE em 19 pacientes Houve um ganho médio de 545 mm DP 193 de osso44 Em ambos os estudos a avaliação histológica mostrou que ABBM estava relacionado com uma densa rede de formação de novo osso de diferentes níveis de maturação No entanto resultados longitudinais não estão disponíveis para confirmar a previsibilidade do procedimento ou sucesso do implante Estudos longitudinais são necessários Distração Osteogênica Distração osteogênica é uma técnica cirúrgica que vem sendo desenvolvida para aumentar a altura vertical de osso em sítios deficientes dos maxilares A maioria das células ósseas pode se diferenciar em células osteogênicas ou condrogênicas quando há necessidade de reparo Ilizarov popularizou o conceito de distração osteogênese na década de 1980 através do desenvolvimento de um protocolo para o corte de ossos longos e esticamento durante o processo de cicatrização1416 DEMO wwwebookconvertercom Com base em estudos experimentais e clínicos com mais de 35 anos a distração osteogênica pode fornecer ao cirurgiãodentista a capacidade de tratar pequenos ossos das mãos e dos pés usando dispositivos fixos externos Recentemente novos dispositivos intraorais para o crescimento ósseo vertical do processo alveolar têm sido desenvolvidos e aplicados com sucesso para a colocação de implantes dentários Outra vantagem importante da distração osteogênica é que esta pode evitar a necessidade de um segundo sítio cirúrgico e o osso recémcriado fica na crista suportando as forças de forma melhor do que em osso regenerado Uma das maiores desvantagens da distração osteogênica é a limitação de aplicação de força unidirecional dos dispositivos atuais A técnica tem mostrado boa previsibilidade No entanto foram encontradas limitações na realização de crescimento ósseo horizontal com este método Enxerto ósseo é frequentemente necessário após distração osteogênica vertical especialmente para as regiões estreitas Consequentemente a técnica não pode ser indicada para resolver defeitos de crista sem a utilização de técnicas adicionais de aumento DEMO wwwebookconvertercom Fatores de Crescimento em Enxertos Ósseos As pesquisas atualmente têm explorado o uso de vários fatores de crescimento para induzir a formação óssea56 A incorporação de materiais osteoindutores nos enxertos ósseos pode ser aplicada para obtenção de melhores resultados A maioria das técnicas disponíveis tenta estimular o crescimento de novo osso e usa algum tipo de substituição óssea incluindo enxertos autógenos enxertos xenógenos eou enxertos aloplásticos Estes materiais de enxerto ósseo têm vantagens e limitações Consequentemente algumas tentativas têm sido feitas para melhorar os enxertos ósseos através de fatores de crescimento por si só ou fatores de crescimento combinados com enxerto ósseo22829 A lógica é que a formação óssea pode ser melhorada quando um fator de crescimento é utilizado para estimular os precursores de osteoblastos ou células osteoblásticas e portanto regular o equilíbrio entre reabsorção e formação óssea em favor da formação óssea27 Proteínas Morfogenéticas do Osso Talvez os fatores de crescimento osteoindutores mais estudados hoje sejam as proteínas ósseas morfogenéticas BMPs que pertencem à superfamília do fator de crescimento transformador beta TGFβ Nesta família a proteína morfogenética recombinante humana 2 RhBMP2 tem mostrado sinais significativos de potencial de melhoria óssea Um fator de crescimento foi comercialmente aprovado pela Food and Drug Administration FDA para uso na cavidade oral com a função de estimular a formação óssea Como foi observado no uso de fatores de crescimento para a regeneração do periodonto o fator de crescimento de proteínas deve ser combinado com um veículo O produto disponível comercialmente para crescimento ósseo contém rhBMP2 em conjunto com um colágeno do tipo I bovino Este produto foi liberado para uso na cavidade oral em casos de elevação do seio e para o aumento do volume maxilar em sítios de extração anterior com perda óssea56111340 As BMPs são um grupo de proteínas encontradas no corpo e são DEMO wwwebookconvertercom importantes para o desenvolvimento do esqueleto8949 Cada uma das proteínas tem funções relativamente específicas e a BMP2 tem mostrado algumas das atividades de produção de osso mais fortes A BMP7 também chamada proteína osteogênica1 OP1 e a BMP3 também conhecida como osteogenina têm sido estudadas com a finalidade de estímulo de formação óssea As BMPs foram originalmente isoladas a partir de osso bovino por Marshall Urist45 Como um fator de crescimento a BMP induz a diferenciação de célulastronco mesenquimais para tornaremse células produtoras de osteoblastos Assim ao contrário de fatores que aumentam o número de células as BMPs são fatores de diferenciação que estimulam as células para produção de tecido ósseo A BMP ligase firmemente ao colágeno e foi demonstrado ser liberada ao longo do tempo em um período de 2 a 3 semanas no sítio do defeito As BMPs têm sido muito estudadas e já foram atribuídas à formação de osso em diversos modelos animais assim como em seres humanos47 Na verdade o mesmo produto aprovado pela FDA para utilização na cavidade oral já foi anteriormente aprovado para uso em coluna e tíbia de seres humanos As BMPs têm receptores específicos sobre as superfícies das células263750 A ligação da BMP provoca a dimerização das proteínas receptoras que por sua vez estimulam uma cascata de eventos envolvendo um conjunto de proteínas chamado SMADs O resultado final da cascata intracelular é a ativação da atividade genética e de diferenciação de células ósseas Os resultados préclínicos do uso de rhBMP2 em defeitos ósseos em animais mostraram uma rápida formação de novo osso A capacidade indutora da rhBMP2 foi demonstrada através da impregnação de um carreador de polímero e a colocação do substrato em um defeito crítico em mandíbula de rato com ou sem barreiras membranas21 O estudo avaliou 12 e 24 dias de cicatrização e demonstrou uma união dos defeitos ósseos nos sítios tratados com rhBMP Os sítios utilizados como controle não fecharam com os mesmos intervalos A utilização de fatores de crescimento para o aumento ósseo vem apresentando resultados animadores e tem como objetivo eliminar completamente a necessidade de coleta de osso e utilização de materiais de enxerto No entanto o cirurgiãodentista deve reconhecer que não há informação suficiente sobre essas novas modalidades sobre a reabsorção do osso regenerado a sobrevivência do implante ou sobre a remodelação óssea ao redor de implantes São necessários DEMO wwwebookconvertercom estudos longitudinais estudos clínicos randomizados e controlados Concentração de Plaquetas Autógenas Nos últimos anos uma nova abordagem para aumentar a vitalidade de enxertos ósseos foi introduzida através do uso de um concentrado de plaquetas ou plasma rico em plaquetas PRP22 O PRP é um fator de crescimento derivado de plaquetas obtido através da centrifugação de plaquetas O sangue do paciente é retirado e separado em componentes rico em plaquetas e pobre em plaquetas O PRP é um material importante que contém uma mistura de plaquetas e fatores de crescimento Esse PRP é adicionado ao enxerto ósseo autógeno para aumentar a qualidade e reduzir o tempo necessário da regeneração óssea Estudos clínicos e experimentais são escassos mas sugerem que a técnica é uma promessa para grandes defeitos ósseos e defeitos ósseos com baixo potencial osteogênico Até o momento não é possível extrapolar o efeito do PRP em outros materiais ósseos DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Os procedimentos de aumento ósseo e cirurgias avançadas permitem que os cirurgiõesdentistas façam reconstruções ósseas verticais e utilização de implantes dentários em áreas edêntulas Como afirmado no Capítulo 77 a previsibilidade desses procedimentos depende de vários princípios biológicos que devem ser seguidos Diagnóstico planejamento do tratamento a execução cuidadosa do tratamento cirúrgico acompanhamento pósoperatório e carga adequada do implante são fatores importantes para alcançar o sucesso O levantamento de seio e aumento ósseo tornouse um procedimento amplamente utilizado e previsível em regiões de maxila posterior p ex seio maxilar pneumatizado A reconstrução óssea vertical continua sendo um desafio apesar dos progressos relatados e sucesso de novas técnicas Leituras Sugeridas Boyne P J Lilly L C Marx R E et al De novo bone induction by recombinant human bone morphogenetic protein2 rhBMP2 in maxillary sinus floor augmentation J Oral Maxillofac Surg 2005 6316931707 Cochran D L Wozney J M Biological mediators for periodontal regeneration Periodontol 2000 1999 194058 Del Fabbro M Testori T Francetti L et al Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus Int J Periodontics Restorative Dent 2004 24565 Geurs N C Wang I C Shulman L B et al Retrospective radiographic analysis of sinus graft and implant placement procedures from the Academy of Osseointegration Consensus Conference on Sinus Grafts Int J Periodontics Restorative Dent 2001 21517523 Ilizarov G A Clinical application of the tensionstress effect for limb lengthening Clin Orthop Relat Res 1990 250826 Jensen O T Shulman L B Block M S et al Report of the Sinus Consensus Conference of 1996 Int J Oral Maxillofac Implants 1998 13Suppl1145 Rosano G Taschieri S Gaudy J F et al Maxillary sinus vascular anatomy and its relation to sinus lift surgery Clin Oral Implants Res 2011 22711715 Simion M Fontana F Rasperini G et al Vertical ridge augmentation by expanded polytetrafluoroethylene membrane and a combination of intraoral autogenous bone graft and deproteinized anorganic bovine bone Bio Oss Clin Oral Implants Res 2007 18620 629 Summers R B A new concept in maxillary implant surgery the osteotome technique Compendium 1994 15152 154156 158 passim quiz 162 Urban I A Lozada J L Implants placed in augmented sinuses with minimal and moderate residual crestal bone Results after 1 to 5 years Int J Oral Maxillofac Implants 2010 251203 1212 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Barone A Santini S Sbordone L et al A clinical study of the outcomes and complications associated with maxillary sinus augmentation Int J Oral Maxillofac Implants 2006 2181 85 2 Boyan B D Weesner T C Lohmann C H et al Porcine fetal enamel matrix derivative enhances bone formation induced by demineralized freeze dried bone allograft in vivo J Periodontol 2000 7112781286 3 Boyne P J History of maxillary sinus grafting In Jensen Ole T ed The sinus bone graft 2nd ed Hanover Park IL Quintessence Publishing Co Inc 2006312 4 Boyne P J James R A Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone J Oral Surg 1980 38613 616 5 Boyne P J Lilly L C Marx R E et al De novo bone induction by recombinant human bone morphogenetic protein2 rhBMP2 in maxillary sinus floor augmentation J Oral Maxillofac Surg 2005 6316931707 6 Boyne P J Marx R E Nevins M et al A feasibility study evaluating rhBMP2absorbable collagen sponge for maxillary sinus floor augmentation Int J Periodontics Restorative Dent 1997 171125 7 Bruschi G B Scipioni A Calesini G et al Localized management of sinus floor with simultaneous implant placement a clinical report Int J Oral Maxillofac Implants 1998 13219226 8 Chen D Zhao M Mundy G R Bone morphogenetic proteins Growth Factors 2004 22233241 9 Cochran D L Wozney J M Biological mediators for periodontal regeneration Periodontol 1999 2000194058 10 Del Fabbro M Testori T Francetti L et al Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus Int J Periodontics Restorative Dent 2004 24565 11 Fiorellini J P Howell T H Cochran D et al Randomized study evaluating recombinant human bone morphogenetic protein2 for extraction socket augmentation J Periodontol 2005 76605613 DEMO wwwebookconvertercom 12 Geurs N C Wang I C Shulman L B et al Retrospective radiographic analysis of sinus graft and implant placement procedures from the Academy of Osseointegration Consensus Conference on Sinus Grafts Int J Periodontics Restorative Dent 2001 21517523 13 Howell T H Fiorellini J Jones A et al A feasibility study evaluating rhBMP2absorbable collagen sponge device for local alveolar ridge preservation or augmentation Int J Periodontics Restorative Dent 1997 17124139 14 Ilizarov G A The tensionstress effect on the genesis and growth of tissues Part II The influence of the rate and frequency of distraction Clin Orthop Relat Res 1989 239263 285 15 Ilizarov G A The tensionstress effect on the genesis and growth of tissues Part I The influence of stability of fixation and softtissue preservation Clin Orthop Relat Res 1989 238249281 16 Ilizarov G A Clinical application of the tensionstress effect for limb lengthening Clin Orthop Relat Res 1990 250826 17 Jaffin R A Berman C L The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone a 5year analysis J Periodontol 1991 6224 18 Jensen O T Shulman L B Block M S et al Report of the Sinus Consensus Conference of 1996 Int J Oral Maxillofac Implants 1998 13Suppl1145 19 Jovanovic S A Schenk R K Orsini M et al Supracrestal bone formation around dental implants an experimental dog study Int J Oral Maxillofac Implants 1995 102331 20 Levin L Herzberg R Dolev E et al Smoking and complications of onlay bone grafts and sinus lift operations Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19369373 21 Linde A Hedner E Recombinant bone morphogenetic protein2 enhances bone healing guided by osteopromotive e PTFE membranes an experimental study in rats Calcif Tissue Int 1995 56549553 22 Marx R E Carlson E R Eichstaedt R M et al Plateletrich plasma growth factor enhancement for bone grafts Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998 85638646 23 Peleg M Mazor Z Chaushu G et al Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the DEMO wwwebookconvertercom severely atrophic maxilla J Periodontol 1998 6913971403 24 Raghoebar G M Batenburg R H Timmenga N M et al Morbidity and complications of bone grafting of the floor of the maxillary sinus for the placement of endosseous implants Mund Kiefer Gesichtschir 1999 3Suppl 1S65S69 25 Rosano G Taschieri S Gaudy J F et al Maxillary sinus vascular anatomy and its relation to sinus lift surgery Clin Oral Implants Res 2011 22711715 26 Rosen V BMP and BMP inhibitors in bone Ann N Y Acad Sci 2006 10681925 27 Schwartz Z Carnes D L Jr Pulliam R et al Porcine fetal enamel matrix derivative stimulates proliferation but not differentiation of preosteoblastic 2T9 cells inhibits proliferation and stimulates differentiation of osteoblastlike MG63 cells and increases proliferation and differentiation of normal human osteoblast NHOst cells J Periodontol 2000 7112871296 28 Schwartz Z Mellonig J T Carnes D L Jr et al Ability of commercial demineralized freezedried bone allograft to induce new bone formation J Periodontol 1996 67918926 29 Schwartz Z Somers A Mellonig J T et al Addition of human recombinant bone morphogenetic protein2 to inactive commercial human demineralized freezedried bone allograft makes an effective composite bone inductive implant material J Periodontol 1998 6913371345 30 SchwartzArad D Herzberg R Dolev E The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival J Periodontol 2004 75511516 31 Simion M Fontana F Rasperini G et al Vertical ridge augmentation by expandedpolytetrafluoroethylene membrane and a combination of intraoral autogenous bone graft and deproteinized anorganic bovine bone Bio Oss Clin Oral Implants Res 2007 18620629 32 Simion M Jovanovic S A Tinti C et al Longterm evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation A retrospective study on 123 implants with 15 year followup Clin Oral Implants Res 2001 123545 33 Simion M Jovanovic S A Trisi P et al Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane DEMO wwwebookconvertercom technique and autogenous bone or allografts in humans Int J Periodontics Restorative Dent 1998 18823 34 Simion M Trisi P Piattelli A Vertical ridge augmentation using a membrane technique associated with osseointegrated implants Int J Periodontics Restorative Dent 1994 14496511 35 Summers R B A new concept in maxillary implant surgery the osteotome technique Compendium 1994 15152 154156 158 passim quiz 162 36 Summers R B Sinus floor elevation with osteotomes J Esthet Dent 1998 10164171 37 ten Dijke P Bone morphogenetic protein signal transduction in bone Curr Med Res Opin 2006 22Suppl 1S7S11 38 Tinti C ParmaBenfenati S Vertical ridge augmentation surgical protocol and retrospective evaluation of 48 consecutively inserted implants Int J Periodontics Restorative Dent 1998 18434443 39 Toffler M Osteotomemediated sinus floor elevation a clinical report Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19266273 40 Triplett R G Nevins M Marx R E et al Pivotal randomized parallel evaluation of recombinant human bone morphogenetic protein2absorbable collagen sponge and autogenous bone graft for maxillary sinus floor augmentation J Oral Maxillofac Surg 2009 6719471960 41 Urban I A Jovanovic S A Lozada J L Vertical ridge augmentation using guided bone regeneration GBR in three clinical scenarios prior to implant placement a retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after loading Int J Oral Maxillofac Implants 2009 24502510 42 Urban I A Lozada J L Implants placed in augmented sinuses with minimal and moderate residual crestal bone Results after 1 to 5 years Int J Oral Maxillofac Implants 2010 2512031212 43 Urban I A Nagursky H Church C et al Incidence diagnosis and tyreatment of sinus graft infection An infrequent complication after sinus floor elevation A clinical study Int J Oral Maxillofac Implants 2012 272449457 44 Urban I A Lozada J L Jovanovic S A et al Vertical ridge augmentation with titaniumreinforced densePTFE membranes and a combination of particulated autogenous bone and anorganic bovine bonederived mineral a DEMO wwwebookconvertercom prospective case series in 19 patients Int J Oral Maxillofac Implants 2014 291185193 45 Urist M R Bone formation by autoinduction Science 1965 150893899 46 Valentini P Abensur D J Maxillary sinus grafting with anorganic bovine bone a clinical report of longterm results Int J Oral Maxillofac Implants 2003 18556560 47 Wikesjo U M Huang Y H Polimeni G et al Bone morphogenetic proteins a realistic alternative to bone grafting for alveolar reconstruction Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2007 19535551 vivii 48 Winter A Pollack A S Odrich R B Placement of implants in the severly atrophic posterior maxilla using localized management of the sinus floor a preliminary study Int J Oral Maxillofac Implants 2002 17687 49 Wozney J M The bone morphogenetic protein family multifunctional cellular regulators in the embryo and adult Eur J Oral Sci 1998 106Suppl 1160166 50 Wu X Shi W Cao X Multiplicity of BMP signaling in skeletal development Ann N Y Acad Sci 2007 11162949 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 78 DEMO wwwebookconvertercom Abordagem Estética de Casos Difíceis Intervenção Minimamente Invasiva Thomas J Han KwangBum Park and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Estratégia Cirúrgica na Previsibilidade Estética Instalação de Implantes Imediatos Previsibilidade e Estética Tratamento Cirúrgico de Casos Difíceis Terapia Minimamente Invasiva Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 78 DEMO wwwebookconvertercom Abordagem Estética de Casos Difíceis Intervenção Minimamente Invasiva Thomas J Han KwangBum Park and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Estratégia Cirúrgica para Previsibilidade Estética Instalação Implantes Imediatos Previsibilidade e Estética Tratamento Cirúrgico de Casos Difíceis Terapia Minimamente Invasiva Conclusão Nos últimos anos a implantodontia vem sendo cada vez mais influenciada pela estética Além da bemsucedida osseointegração os tecidos moles e duros devem ter harmonia para que pareçam naturais e saudáveis Um grande desafio em implantodontia é que em muitos casos os implantes dentários precisam ser instalados em uma zona estética onde há grande deficiência de osso decorrente de perdas dentárias infecção dentoalveolar ou outra patologia Fig 781 A a C A morfologia gengival segue a forma do osso subjacente e é muito difícil reconstruir um tecido gengival esteticamente aceitável em áreas com suporte ósseo deficiente Além disso abordagens cirúrgicas convencionais com um mínimo trauma e previsibilidade clínica é uma tarefa extremamente difícil DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 781 Implante anterior zona estética com extensa perda óssea A Sítio anterior com extensa perda óssea após extração dos incisivos infectados B Rebordo estreito vestibulolingual C Perda óssea moderada associada com extração de um dente canino Hoje em dia o planejamento de casos complexos com implantes é muitas vezes difícil de ser resolvido porque há muitas abordagens cirúrgicas e restauradoras para resolver o mesmo problema Muitas vezes esses procedimentos parecem conflitantes Ao considerar a instalação cirúrgica de implantes os cirurgiõesdentistas devem considerar a abordagem convencional em duas fases versus abordagem de um estágio e o tempo de instalação do implante imediato versus tardio ou em estágios Procedimentos de enxerto ósseo podem ser feitos de forma convencional através de uma abordagem de enxerto alveolar e posterior instalação do implante ou a instalação do implante simultâneo com enxerto ósseo no qual a cirurgia de enxertia óssea é feita ao mesmo tempo em que a instalação do implante Todas essas abordagens podem fornecer um resultado positivo se a seleção dos pacientes for adequada e se as técnicas forem realizadas apropriadamente9222432 No entanto dependendo da situação algumas dessas técnicas são mais vantajosas do que outras para que se consiga um resultado estético com melhor previsibilidade e menor desconforto para o paciente É fácil para um profissional escolher uma abordagem dogmática DEMO wwwebookconvertercom em que geralmente se escolhe a técnica que este se sente mais confortável No entanto com as altas expectativas da população em relação à estética devese compreender todas as opções de tratamento disponíveis e decidir apropriadamente o que onde quando e como usar essas opções para cada paciente individualmente Um conceito clínico recentemente desenvolvido na implantodontia é o conceito de abordagens minimamente invasivas Especificamente há um novo direcionamento em relação aos procedimentos minimamente invasivos relacionados à instalação de implantes Com os avanços das tecnologias materiais e ciências biológicas em odontologia esta abordagem está tornandose cada vez mais popular entre os profissionais e irá influenciar a maneira como os implantes dentários serão instalados A cirurgia minimamente invasiva em implantodontia é a abordagem cirúrgica que minimiza a dimensão e o número de cirurgias proporcionando estética previsibilidade e longevidade com menor morbidade e desconforto aos pacientes A técnica cirúrgica mais frequentemente utilizada em regiões anteriores é a instalação imediata do implante com uma abordagem cirúrgica em um estágio com ou sem retalho e enxertia óssea simultânea Além disso essas técnicas cirúrgicas fornecem uma estética previsível e bons resultados A abordagem minimamente invasiva em sextantes posteriores onde a estética não é uma grande preocupação pode ser previsivelmente conseguida com a utilização de implantes curtos e estreitos2151627 Este capítulo apresenta diferentes modalidades cirúrgicas que melhoram a previsibilidade estética em implantodontia A abordagem cirúrgica minimamente invasiva para regiões estéticas e anatomicamente desfavoráveis será discutida com exemplos A técnica em um estágio com instalação imediata de implantes de grande importância para estética e satisfação do paciente será apresentada em detalhes A seleção dos casos a lógica científica e as técnicas adequadas de manipulação de tecidos moles e duros são descritas por meio de casos clínicos DEMO wwwebookconvertercom Estratégia Cirúrgica para Previsibilidade Estética Observar as possíveis estratégias cirúrgicas pode aumentar a previsibilidade e os resultados dos implantes dentários com o mínimo de desconforto para os pacientes 1 determinar o objetivo estético a ser alcançado 2 visualizar o resultado final 3 preservar tecidos existentes importantes para a estética 4 sempre realizar cirurgias visando aumento de tecido ósseo e mole Determinação do Nível de Estética Em tratamentos relacionados com implantes dentários devese inicialmente planejar o objetivo estético que se deseja atingir Para determinar a necessidade de tratamento é importante avaliar a expectativa estética do paciente assim como considerar a idade estado de saúde limitações de tempo e finanças bem como a situação dos tecidos moles e duros A habilidade e a experiência do cirurgião dentista também devem ser levadas em consideração O objetivo estético cirúrgico pode ser ideal aceitável ou comprometido Um objetivo estético ideal Fig 782 implica em uma reprodução ideal do tecido periimplantar O objetivo aceitável Fig 783 implica em uma finalização estética do conjunto implante prótese mas aceitável tanto para o profissional quanto para o paciente Além disso a higiene e a saúde em longo prazo não devem ser comprometidas Um objetivo estético comprometido Fig 784 implica em estética higiene em longo prazo do implante muito abaixo do que é aceitável na norma clínica atual DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 782 Objetivo estético cirúrgico ideal Fotografia clínica de uma coroa implantossuportada substituindo canino superior direito em uma mulher de 20 anos de idade com uma linha de sorriso alta Os tecidos moles estão adequados e o contorno parece natural FIGURA 783 Objetivo estético cirúrgico aceitável Fotografia clínica de coroas de próteses sobre implantes substituindo vários dentes anteriores superiores em uma mulher de 63 anos com uma linha baixa de sorriso Os tecidos moles estão quase adequados e o contorno parece normal mas não é o ideal DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 784 Objetivo estético cirúrgico comprometido Deficiência alveolar grave resultou em uma restauração fixa implantossuportada longa e de difícil acesso para higiene oral Observe a porcelana rosa usada para mascarar o aumento do comprimento das coroas Os tecidos moles estão comprometidos e não há aparência de normalidade Em geral um número maior de cirurgias é necessário para alcançar resultados estéticos próximos ao ideal O tempo e o custo do tratamento é normalmente muito maior Há também maior morbidade cirúrgica para o paciente e o resultado estético ideal permanece indefinido muitas vezes não atingido Por causa das consequências de logística desta decisão o nível da meta estética deve ser determinado no início do tratamento para que o paciente fique bem informado sobre os custos do tratamento assim como o tempo requerido Muitos profissionais acham que tentar atingir a estética ideal para todos os pacientes é uma forma de excesso de tratamento Visualização do Resultado Final Uma vez que o objetivo estético é determinado o próximo passo consiste em visualizar o resultado final A determinação da posição vertical do implante a quantidade e qualidade necessárias para aumento dos tecidos moles e duros os componentes do tecido alveolar que necessitam ser conservados em cirurgia e a decisão de qual abordagem cirúrgica é mais adequada para o paciente não podem ser realizados sem que antes se faça a visualização da estética final do conjunto próteseimplante Em casos simples a visualização pode ser DEMO wwwebookconvertercom feita mentalmente ou com o auxílio de computador com simulação gráfica Em casos mais complexos um enceramento diagnóstico pode ser necessário38 Preservação dos Tecidos Existentes para Estética Uma vez decidido o que será feito cirurgicamente por meio da visualização da estética das restaurações finais o próximo passo é determinar o quanto que os tecidos moles e duros precisam ser preservados para um resultado estético previsível Por exemplo se a posição vertical inicial da papila interdental é esteticamente compatível com a imagem das restaurações finais é prudente preservála Saber o que precisa ser preservado vai ajudar na escolha de um tratamento cirúrgico adequado Obtenção de osso e tecido mole em excesso nas cirurgias reconstrutivas Muitos estudos têm demostrado que há uma rápida perda óssea vertical vestibular após extrações32630 e a instalação de implantes imediatos não tem se mostrado capaz de interromper este processo de reabsorção101235 Além disso os tecidos moles e duros enxertados em procedimentos de enxerto que visam a melhora da estética sofrem uma contração em um período de 3 a 6 meses136 Portanto o rebordo deficiente deve ser reconstruído por cerca de 30 a 40 no momento da cirurgia para que o resultado seja suficiente após a contração do tecido primário e secundário DEMO wwwebookconvertercom Instalação Implantes Imediatos Previsibilidade e Estética A instalação de implantes imediatos em uma abordagem de fase única em que um pilar de cicatrização ou uma restauração provisória se liga ao implante proporciona preservação do tecido gengival peri implantar interproximal com menor desconforto e tempo de tratamento para o paciente2122 Este é o fundamento de uma abordagem minimamente invasiva para instalação de implantes estéticos em odontologia No entanto como acontece com qualquer técnica cirúrgica exige tempo para que haja a aprendizagem e a prática adequadas Os critérios e técnicas para instalação de implantes imediatos de forma adequada foram previamente estabelecidos e relatados com resultados bem sucedidos em longo prazo1832 Um dos aspectos mais difíceis de instalação de implantes imediatos é o posicionamento do implante com a estabilidade primária suficiente após extração muitas vezes sem retalhos Antes da cirurgia alguns aspectos devem ser avaliados clinicamente e radiograficamente como a arquitetura alveolar em relação ao ângulo do implante a presença ou ausência de uma concavidade óssea apical a quantidade de osso remanescente que podem fornecer estabilidade primária para a instalação imediata do implante e a qualidade dos tecidos ósseos e moles1832 Muitos profissionais têm sucesso na instalação de implantes imediatos sem a ajuda de imagens tridimensionais p ex tomografia computadorizada TC ou conebeam CT CBCT No entanto se o dente envolvido for longo e largo ou se houver uma concavidade alveolar ou outras variações anatômicas o uso de uma imagem com CTCBCT é aconselhado Uma grande desvantagem da instalação de implantes imediatamente no osso alveolar de um alvéolo pósextração é a possível retração progressiva da margem gengival vestibular sobre a prótese do implante417 Portanto ao instalar um implante imediato em único estágio em uma zona estética a abordagem cirúrgica deve contemplar a melhoria da qualidade e quantidade de tecido gengival vestibular o que parece ser crucial para a estabilidade da margem gengival vestibular envolvendo implantes imediatos1931 Uma maneira eficaz para melhorar o biótipo gengival vestibular é simultaneamente preencher o gap entre o tecido e o implante com osso particulado e DEMO wwwebookconvertercom aumentar a espessura do tecido gengival vestibular com tecidos moles323263032 Uma técnica eficaz para casos de enxerto ósseo e gengival utilizada em situações de implantes imediatos sem retalho em um único estágio é o enxerto gengival livre18 Nesta técnica o espaço entre a superfície interna da parede óssea vestibular e a superfície vestibular do implante é preenchido com enxerto alógeno com osso particulado liofilizado ou enxerto xenógeno particulado para ajudar a preservar a dimensão horizontal do rebordo Fig 785 A Em seguida um enxerto de tecido mole em forma de meialua é coletado do palato Fig 785 B e transplantado para o sítio receptor vestibular no plano coronal e em seguida fazse a inserção do enxerto ósseo particulado Fig 785 C Para proporcionarmanter o fornecimento de sangue ao tecido doador é importante que a superfície do enxerto fique em contato íntimo com a lâmina própria da gengiva vestibular Uma sutura apropriada garante uma boa proximidade e impede o enxerto de ser deslocado coronalmente Fig 785 D DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 785 A Material de enxerto ósseo é levemente compactado para dentro do gap entre a cavidade de extração da parede vestibular e a superfície do implante B Diagrama mostrando tecido de enxerto gengival livre removido do palato C Fotografia clínica do enxerto de tecido gengival livre posicionado sobre o enxerto ósseo e adequadamente encaixado no espaço entre a gengiva e a superfície do implante D Enxerto gengival livre é suturado usando fio 50 As suturas passam através da gengiva enxertada em direção à margem gengival vestibular Em seguida sem cortar as extremidades o fio de sutura é passado sobre o enxerto e amarrado ao tecido gengival palatino Três suturas são necessárias para manter o enxerto em posição A vantagem dessa técnica para o aumento gengival é a simplicidade e a mínima morbidade cirúrgica Além de fornecer uma proteção para o enxerto ósseo evita a reabsorção da crista óssea vestibular O sítio doador geralmente é pequeno cerca de 3 mm de profundidade 3 mm de altura em seu ponto mais largo e sofre nova epitelização em torno de uma semana trazendo um mínimo de DEMO wwwebookconvertercom desconforto para o paciente Múltiplos enxertos podem ser removidos do palato de modo que múltiplos implantes imediatos podem ser feitos ao mesmo tempo utilizandose essa técnica Além disso esta técnica de enxerto gengival melhora a margem gengival pois a margem da gengiva enxertada fica sempre coronal à margem gengival preexistente Esta técnica também minimiza a necessidade de outras técnicas mais complexas como extrusão ortodôntica e abordagens tardias para instalação do implante quando a margem gengival não se encontra em posição ideal tal como recomendado por muitos autores533 O riscobenefício da técnica de enxerto é favorável o suficiente para que se o enxerto falhar ou se houver grande reabsorção horizontal técnicas tradicionais p ex enxerto de tecido conjuntivo subepitelial possam ser realizadas para melhorar os resultados Isso geralmente é possível sem a instalação do provisório sobre o implante porque a altura vertical da papila interdental é preservada com a instalação de implantes imediatos quando a abordagem é feita em uma fase DEMO wwwebookconvertercom Tratamento Cirúrgico de Casos Difíceis Terapia Minimamente Invasiva As maiores causas de falha relacionadas às necessidades estéticas de um paciente geralmente começam com um exame inadequado dos tecidos moles e duros ao redor do local da cirurgia e da dentição natural Isso pode resultar em um diagnóstico incorreto o que leva ao plano de tratamento incorreto O plano de tratamento inadequado associado à seleção de técnicas cirúrgicas inadequadas pode resultar em sofrimento desnecessário ao paciente e resultados desastrosos O primeiro caso descreve o exame e o planejamento envolvidos no diagnóstico e plano de tratamento de reabilitação anterior com grande perda de osso alveolar A correta aplicação das estratégias cirúrgicas minimamente invasivas descritas anteriormente é ilustrada A apresentação do segundo caso ilustra a abordagem minimamente invasiva em implantes posteriores com o uso de implantes curtos e largos onde a estética não é a principal preocupação2151627 Componentes da Avaliação Estética Avaliar itens importantes como a queixa principal do paciente a zona estética as posições dos dentes a forma da gengiva do paciente a posição da crista óssea biótipo forma do dente altura óssea horizontal e vertical e oclusão determinarão um plano de tratamento mais preciso Por isso o desenvolvimento de habilidades e conhecimentos se faz necessário para reconhecer os problemas e ter sucesso clínico Apresentação do caso 1 O primeiro caso apresentado é uma abordagem de enxerto ósseo e de tecido mole com instalação de vários implantes imediatos anteriores e superiores em uma só fase sem retalho Histórico Dental do Paciente e Queixa Principal Paciente do sexo feminino 70 anos com mobilidade grave e desconforto nos quatro incisivos superiores Exceto por um sentimento generalizado de tristeza ela relatou ser saudável e não ter nenhuma DEMO wwwebookconvertercom contraindicação médica para o tratamento odontológico Ela apresentou um desejo em substituir os incisivos superiores por implantes dentários mas estava muito preocupada com o desconforto físico em virtude da cirurgia para instalação de implantes Ela não queria usar prótese removível nem mesmo por um curto período de tempo Ela relatava estar satisfeita com a estética dentária Exame e diagnóstico Os incisivos superiores apresentavam periodontite de moderada a grave com 4 a 7 mm de profundidade de sondagem e com mobilidade grave 2 O prognóstico periodontal e restaurador desses dentes é ruim Ela apresenta uma sobremordida excessiva com desgaste incisal indicando possíveis hábitos parafuncionais Seus incisivos eram ligeiramente alongados mas a simetria dentogengival é aceitável Fig 786 A A forma dos incisivos é ligeiramente triangular com suficiente volume e altura de papila interdental O tecido gengival interproximal não se encontrava edemaciado O biótipo gengival parecia ser fino com ligeira inflamação marginal e posição das margens gengivais elevadas ou seja posição mais apical Qualquer retração futura comprometeria a estética DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 786 A Fotografia clínica dos dentes anteriores superiores com doença periodontal e coroas clínicas longas A estética apresentada não é a ideal No entanto a simetria dentogengival é aceitável B Radiografias periapicais dos dentes anteriores superiores mostram uma perda óssea periodontal horizontal grave com defeitos infraósseos verticais C Extração simples e atraumática dos incisivos superiores Notase que não há nenhuma incisão ou retalho preservando o fornecimento de sangue e a integridade dos tecidos moles interdentais D Pinosguia inseridos nos sítios dos implantes mostrando boa posição dentro dos alvéolos e atingindo uma boa estabilidade primária E Implantes com pilares provisórios e enxertos gengivais livres ainda não suturados F Implantes com pilares provisórios G Resultado após um ano mostrou a preservação quase completa da altura da papila interproximal e um biótipo gengival melhorado Margens gengivais vestibulares posicionadas coronalmente DEMO wwwebookconvertercom em relação aos níveis iniciais H Restaurações finais comprimento mais próximo do normal dando à paciente um sorriso muito mais jovem Um desgaste severo pode ser observado nas bordas incisais dos dentes anteriores inferiores I Radiografias periapicais dos implantes após 1 ano com as restaurações revelam boa preservação da altura óssea interproximal com a mínima saucerização A avaliação radiográfica demonstrou perda de osso vertical e horizontal de moderada a grave A posição da crista óssea em relação às margens gengivais parecia estar muito direcionada para a região apical Fig 786 B As condições periodontal e restauradora dos caninos eram saudáveis Objetivos do tratamento Considerando a idade uma expectativa estética razoável a preocupação com a morbidade cirúrgica e uma falta de vontade de usar uma prótese provisória removível foi sugerido para esta paciente a utilização de uma abordagem cirúrgica que minimiza a extensão e o número de procedimentos cirúrgicos enquanto garante boa previsibilidade longevidade e estética aceitáveis Foi recomendada a extrusão ortodôntica ou várias cirurgias para atingir uma estética ideal mas seria considerado como um plano de tratamento excessivo e não proporcionaria qualquer valor adicional ou benefício para ela Opções de tratamento As considerações relacionadas à extração de quatro incisivos superiores incluíam a necessidade de remoção das coroas de metalocerâmica e preparo dos caninos para substituílos como parte de uma prótese fixa de 6 elementos Esta opção teria um prognóstico funcional e estético questionável em longo prazo Sua oclusão apresentava evidência de sobremordida e hábitos parafuncionais severos o que pode ter contribuído para a perda óssea alveolar dos incisivos A forma convexa da crista óssea e a quantidade de reabsorção horizontal e vertical do rebordo desdentado sob os pônticos da prótese fixa poderiam comprometer a estética em longo prazo mesmo com extração cuidadosa enxertia e instalação de provisórios Mesmo que essa paciente tolerasse uma prótese parcial removível temporária o que ela não concordou esta opção representaria um grande desafio estético Após 3 meses rapidamente poderia ser observada um grande perda óssea vertical e horizontal A perda de DEMO wwwebookconvertercom altura vertical na região interproximal criaria um problema estético que seria muito difícil corrigir Várias cirurgias que têm uma alta incidência de morbidade e raramente atingem o resultado estético desejado poderiam ser requeridas Isto é especialmente verdade em um caso como este em que há grande perda óssea vertical e horizontal O colapso da crista observado após a extração é substancial mesmo com enxerto ósseo no sítio da extração Mais importante ainda a necessidade de várias cirurgias para se alcançar resultados estéticos aceitáveis seria muito traumático para ela A extração dos quatro incisivos superiores e a imediata instalação de dois implantes substituindo os dentes com um provisório de 4 elementos apoiado em dois implantes seria aceitável mas arriscado A instalação de provisórios imediatos em dois implantes com sua oclusão e suspeita de hábitos parafuncionais traria um risco de trauma oclusal excessivo e possível perda do implante Além disso seria difícil manter as dimensões verticais e horizontais da crista óssea nas áreas desdentadas sob os pônticos O mais provável seria fazer enxertos de tecido mole para alcançar a estética aceitável na área do pôntico área de incisivos centrais Extração de quatro incisivos superiores e imediatamente instalação de quatro implantes para substituição dos dentes perdidos com um provisório fixo com 4 elementos suportados por quatro implantes seria uma opção aceitável A confecção de quatro provisórios unidos deveria fornecer resistência e proteção suficiente aos implantes desde o início mesmo com uma carga excessiva Alguns profissionais não recomendam a instalação de implantes ao lado de outros porque ficam muito perto uns dos outros e tornase mais difícil criar ou manter papilas interdentais39 No entanto o uso mais recente de implantes com diferentes plataformas pode alterar os requisitos básicos para se alcançar papila interdental entre os implantes O osso entre implantes parece ser mais bem protegido e como resultado a altura vertical do tecido interproximal pode ser mais bem preservada825 Se os procedimentos forem realizados corretamente esta opção pode proporcionar um resultado estético e funcional em longo prazo com o mínimo desconforto para o paciente 1 Extrair quatro incisivos superiores e substituílos por uma prótese fixa suportada pelos caninos convencionais 6 elementos 2 Extrair quatro incisivos superiores e aguardar a cicatrização substituindo temporariamente os dentes ausentes com uma prótese parcial removível Planejamento para instalação de dois ou quatro DEMO wwwebookconvertercom implantes após 3 a 6 meses de cicatrização utilizando abordagem em uma ou duas fases 3 Extração de quatro incisivos superiores colocação imediata de dois implantes nas posições dos incisivos laterais e substituir os dentes perdidos por uma prótese fixa provisória parcial apoiado por dois implantes 4 Extração de quatro incisivos superiores instalação imediata de quatro implantes e substituição dos dentes perdidos por uma prótese fixa provisória de 4 elementos suportada por quatro implantes Estratégia Cirúrgica Visando a Previsibilidade Estética Pela idade da paciente a expectativa estética não é a ideal mas razoável e aceitável Este nível de estética pode ser alcançado através de um procedimento minimamente invasivo Ao visualizar mentalmente o objetivo cirúrgico e protético um resultado estético aceitável pode ser alcançado se as alturas existentes nas regiões interproximais forem mantidas Além disso se o biótipo e o nível da margem da gengiva vestibular puderem ser aumentados com enxertos de tecidos moles o resultado estético final pode ser melhorado Isso pode ser conseguido com a instalação simultânea do implante o que minimiza o número de cirurgias Neste caso especialmente quando o paciente parece ter hábitos parafuncionais é desejável colocar mais implantes e usálos como apoio para o provisório imediato Considerando todas estas opções o tratamento com maior previsibilidade estética e funcional para essa paciente assim como resultados em longo prazo é a opção 4 extração dos incisivos seguido de colocação imediata de quatro implantes com restauração provisória imediata suportada por implantes Plano de Tratamento Quatro incisivos superiores serão extraídos e quatro implantes serão colocados imediatamente em um estágio com enxerto de osso simultaneamente ao enxerto de tecido mole A técnica de enxerto gengival livre será utilizada em virtude do biótipo gengival18 Um implante cônico com plataforma switching será utilizado O formato cônico tem mostrado melhor estabilidade primária e a plataforma switching mantém o osso entre implantes de forma mais adequada825 Uma restauração provisória imediata sem contatos cêntricos será DEMO wwwebookconvertercom instalada sobre os implantes Sequência de Tratamento Em um tratamento complexo que envolve implantes dentários o plano de tratamento deve ser sequenciado e coordenado entre o protesista e o implantodontista antes do início do tratamento Principalmente quando é planejada a instalação de provisórios imediatos Isto irá aumentar o sucesso e ajudar a tornar o relacionamento entre profissionais e pacientes mais amigáveis Procedimento Cirúrgico Uma vez que o paciente é anestesiado os incisivos são extraídos de forma atraumática garantindo que os tecidos gengivais especialmente a papila interdental não sofram danos Fig 786 C Os alvéolos são preparados para receber os implantes removendo o epitélio sulcular e cuidadosamente todo o tecido de granulação Imediatamente os implantes são colocados e devem atingir estabilidade primária no momento da instalação As posições vertical vestibulolingual e mesiodistal bem como a angulação vestíbulolingual são fatores críticos para um resultado bemsucedido Os implantes anteriores são preparados e instalados em direção lingual Fig 786 D para garantir espessura óssea vestibular suficiente para a estabilidade9 Uma vez que o provisório está pronto pilares de cicatrização são adaptados com precisão o gap vestibular é preenchido com osso particulado e um enxerto de tecido gengival livre é colocado sobre o enxerto Fig 786 E como descrito anteriormente na literatura18 Uma vez que o enxerto de tecido mole é fixado com suturas os provisórios são preparados As coroas provisórias são fabricadas usando métodos convencionais Fig 786 F O contorno do provisório ajuda na remodelação dos tecidos moles facilitando um perfil de emergência adequado Resultados O resultado de 1 ano mostra a preservação quase completa da altura da papila interproximal um biótipo labial melhorado com margens gengivais vestibulares posicionadas coronalmente em relação à posição original Fig 786 G O resultado final mostra coroas com um comprimento de incisivo mais próximo da normalidade e um sorriso mais jovem Fig 786 H Notase uma irregularidade gengival que parece ser um resultado do processo de enxerto de tecido mole Esta DEMO wwwebookconvertercom área poderia facilmente ser suavizada com uma gengivoplastia mas a paciente recusou As radiografias revelam preservação do osso interproximal com saucerização mínima em torno dos implantes com plataforma switching Fig 786 I Após descrição de estratégias cirúrgicas e utilização de técnicas minimamente invasivas esta paciente de 70 anos de idade foi reabilitada e obteve um resultado estético aceitável ou melhor com um mínimo de desconforto relacionado ao tratamento Ela relatou muito pouca dor pósoperatória e ficou satisfeita com o novo sorriso relatou estar mais jovem O tempo de tratamento foi de apenas 6 meses desde as extrações até o final da restauração Ela não ficou sem dentes e não usou prótese removível A melhoria da margem gengival vestibular foi alcançada sem extrusão ortodôntica ou múltiplas cirurgias Apresentação do caso 2 Apresentação do caso 2 está relacionada com um grande enxerto ósseo simultaneamente a vários implantes imediatos na região anterior mandibular instalados em uma abordagem de fase única Histórico Dental e Queixa Principal Paciente do sexo feminino 41 anos com infecção periodontal e endodôntica grave afetando os dentes anteriores inferiores Ela relatava sentir dor ter halitose e um gosto ruim na boca Ela era saudável e não apresentava quaisquer contraindicações médicas para o tratamento odontológico Ela relatava também estar desapontada pela sua condição dental atual pois havia substituído recentemente as coroas dos dentes envolvidos Ela entendeu a situação e gostaria de substituir os dentes por implantes dentários mas encontravase apreensiva em relação ao procedimento cirúrgico e a falta de tempo para o tratamento Ela relatou ter preferência por um provisório fixo durante o período de cicatrização se possível Exame e diagnóstico Os incisivos inferiores da paciente apresentavam infecção periodontal e endodôntica graves com bolsas periodontais que se estendiam até o ápice em vários dentes As coroas em metalocerâmica apresentavam se ferulizadas O tecido gengival encontravase com edema eritematoso com exsudação ao exame de palpação gengival Fig 787 DEMO wwwebookconvertercom A Ela apresentava dificuldade de escovação em virtude da dor causada pela infecção A avaliação radiográfica revelou grave perda óssea periodontal vertical horizontal e generalizada ao redor dos incisivos com envolvimento endodôntico Um prévio tratamento endodôntico aparentava obturação e selamento apical inadequados Fig 787 B Estes incisivos inferiores tinham um prognóstico endodôntico periodontal ruim A dentição restante estava estável A queixa principal da paciente não estava relacionada à estética mas com o alívio da dor mau hálito e gosto ruim na boca DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 787 A Coroas em metalocerâmica com sobrecontorno marginal em dentes anteriores inferiores com infecção Os tecidos gengivais estão edemaciados com inflamação de moderada a grave B A radiografia revela grave perda óssea generalizada vertical e horizontal em área de infeção periodontal e endodôntica C Osso alveolar com extensa destruição e infecção periodontal e endodôntica D Guia cirúrgico os sítios de implante são visualizados e o osso circundante é avaliado E Topografia do osso adjacente que contribui para a formação óssea ao redor dos implantes É evidente que mesmo sem enxertia grande parte das superfícies dos implantes será integrada ao osso F Membrana de colágeno reabsorvível recobrindo o enxerto ósseo G Retalho de espessura total adaptado ao redor dos pilares de cicatrização e suturado H Três meses após a cirurgia a restauração provisória mostra a cicatrização dos tecidos gengivais com altura e volume suficientes I Os resultados de quatro anos mostram as próteses sobre implantes com uma qualidade estética aceitável com uma grande zona de gengiva inserida J Radiografias periapicais após 4 anos demonstram boa regeneração óssea e manutenção da osseointegração de todos os implantes Objetivos do tratamento O foco imediato para esta paciente era eliminar a fonte de infecção o mais rápido possível No entanto considerando os requisitos estéticos a preocupação com a morbidade cirúrgica e preferência por um provisório fixo o ideal para essa paciente seria identificar uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva com um menor número de cirurgias proporcionando previsibilidade longevidade e estética aceitável Propor um tratamento onde seriam necessárias várias DEMO wwwebookconvertercom cirurgias para que se conseguisse uma estética aceitável seria difícil tanto para o profissional quanto para a paciente Opções de tratamento 1 Extração dos seis incisivos inferiores e substituição dos dentes perdidos imediatamente por uma prótese provisória removível mas por causa do grave colapso alveolar que poderia acontecer após as extrações esta abordagem provavelmente resultaria em uma situação em que várias cirurgias extensas seriam necessárias para conseguir uma estética aceitável É esperada uma perda na altura vertical que varia de 5 a 10 mm após múltiplas extrações de incisivos inferiores com grave perda óssea Os procedimentos cirúrgicos utilizados na tentativa de recuperar a altura vertical do rebordo com finalidade estética aceitável nesta região têm grande risco e morbidade Uma vez que o rebordo alveolar entra em colapso qualquer procedimento para aumento vertical requer um amplo retalho Muitas vezes a tensão causada pelos movimentos musculares do lábio inferior fenestra a sutura e implica em maior tempo para cicatrização por segunda intenção comprometendo o resultado O procedimento de aumento de rebordo poderia ser feito de forma incremental para minimizar as complicações cirúrgicas mas o paciente seria submetido a várias cirurgias e o tempo de tratamento se tornaria prolongado A distração osteogênica seria uma opção para ganhar de volta a altura do rebordo perdido que também requer múltiplas consultas e requer o uso prolongado de uma prótese provisória removível1120 No entanto a maior desvantagem dessa técnica é a dificuldade em se reconstruir a crista óssea O resultado estético final geralmente não atende às expectativas 2 Extração de seis incisivos inferiores e aumento do rebordo com enxerto ósseo particulado e membrana utilizando uma abordagem de retalho vestibular para remover completamente o tecido de granulação e expor o osso alveolar saudável Há o risco de deiscência do retalho durante o processo de cicatrização Em virtude do inchaço e alterações dimensionais seria difícil manter o retalho fechado usandose uma prótese provisória removível A regeneração óssea completa levaria de 6 a 10 meses dependendo do tipo de material de enxerto ósseo utilizado Na maioria das vezes são necessárias várias cirurgias com várias modificações provisórias para obter a desejada estética A maior desvantagem desta opção de DEMO wwwebookconvertercom tratamento é a incapacidade de previsibilidade na reconstrução da altura vertical perdida O resultado estético final é geralmente decepcionante especialmente considerando a enorme quantidade de tempo e esforço investido no tratamento 3 Extração de seis incisivos inferiores e imediata instalação de quatro implantes aumentando a dimensão dos defeitos alveolares com enxerto de osso particulado e membranas reabsorvíveis Substituição dos dentes perdidos com uma prótese parcial fixa provisória de 6 elementos suportados por quatro implantes Nota É preferível colocar os implantes em uma abordagem de fase única e fazer uma prótese provisória mas a decisão depende da relação dos implantes com o tecido ósseo circundante Se os implantes forem instalados usandose uma abordagem em duas fases ou seja com fechamento do retalho não haveria semelhantes riscos cirúrgicos e limitações estéticas como descritas para opção de tratamento 2 No entanto esta opção tem algumas vantagens em relação à opção de tratamento 2 Os implantes instalados no momento das extrações funcionarão como pilares de uma tenda para suportar os materiais de enxerto ósseo e membrana Isto iria minimizar o tempo necessário que o paciente teria que usar uma prótese provisória removível Se a relação implanteosso for favorável para a instalação de implantes em uma abordagem única os riscos cirúrgicos e a morbidade serão menores e uma restauração provisória fixa imediata pode ser entregue no momento da cirurgia Esta opção de tratamento é mais previsível e preserva a altura alveolar vertical evitando o risco de colapso alveolar após extrações Só esta opção de tratamento oferece uma possibilidade razoável de fornecer uma restauração estética realizada com um número mínimo de cirurgias e menor risco cirúrgico Estratégia Cirúrgica para Atingir Previsibilidade Estética Devido às expectativas razoáveis do paciente o objetivo estético selecionado para este paciente não é o ideal mas nivela o aceitável Este nível de estética pode ser previsivelmente conseguido de uma maneira minimamente invasiva Mentalmente podese visualizar o resultado final com os dados clínicos e radiográficos disponíveis um resultado estético aceitável pode ser conseguido se as alturas ósseas das regiões lingual e interproximal puderem ser preservadas com enxerto Se os implantes puderem ser colocados imediatamente eles DEMO wwwebookconvertercom contribuirão para a manutenção da altura óssea alveolar agindo como pilares de tenda para apoiar a membrana e o material de enxertia Se a relação de ossoimplante for favorável uma abordagem de um estágio pode ser usada e uma restauração provisória fixa imediata pode ser entregue no momento da cirurgia Considerando todas essas opções de tratamento o tratamento que é mais compatível com previsibilidade cirúrgica estética aceitável e resultados em longo prazo é a opção de tratamento 3 com extração dos incisivos inferiores e instalação imediata de implantes desde que a relação ossoimplante seja favorável aumento ósseo com enxerto particulado e membrana e restauração provisória fixa imediata apoiada sobre implantes Mais uma vez desde que a relação de osso implante seja favorável Plano de Tratamento e Embasamento Técnico Para diminuir o processo infeccioso aliviar os sintomas e melhorar a qualidade dos tecidos o tratamento inicial consistiu em orientação de higiene oral com uma escova dental ultramacia bochecho com clorexidina e 1 semana de tratamento com antimicrobiano p ex amoxicilina 500 mg via oral a cada 8 horas por 7 dias Seis incisivos inferiores foram extraídos através de um retalho de espessura total por vestibular e remoção completa do tecido de granulação Se a relação de ossoimplante for favorável para o enxerto ósseo em torno dos implantes posicionados caninos e laterais estes serão imediatamente instalados com uma abordagem de um estágio e enxerto ósseo simultaneamente permitindo a instalação de provisórios imediatos nos implantes Uma vez que o osso na região anterior da mandíbula é denso a estabilidade primária se torna suficiente para a instalação imediata dos provisórios Se a arquitetura óssea for desfavorável para uma abordagem de uma etapa os implantes são colocados em uma abordagem de duas fases com enxerto ósseo simultâneo membrana e fechamento do retalho Se for feita a instalação do implante de uma só fase a posição do implante é registrada no momento da cirurgia para confecção do provisório os quais são entregues em 1 a 2 semanas após a cirurgia quando grande parte do inchaço já desapareceu Um provisório é entregue no momento da cirurgia para substituição temporária estética dos dentes perdidos O paciente fica com a restauração provisória por 6 meses para assegurar a integração do implante e estabilização dos tecidos periimplantares A restauração final pode ser feita nesse momento DEMO wwwebookconvertercom Sequência de Tratamento As moldagens são feitas na consulta inicial e usadas para confecção do guia cirúrgico e restauração provisória Durante o procedimento cirúrgico os dentes inferiores anteriores são extraídos e o tratamento cirúrgico é realizado conforme descrito no plano de tratamento O provisório é entregue e a paciente é liberada Se tudo correr como planejado os implantes são instalados imediatamente em uma abordagem de uma etapa e os provisórios fixos são entregues em 12 semanas A restauração provisória fixa é substituída por uma restauração final em cerca de 6 meses Procedimento Cirúrgico Uma vez que o paciente é anestesiado os incisivos são extraídos com mínimos danos aos tecidos moles A papila interdental é cortada na crista e uma ponta vestibular do retalho de espessura total é rebatida O retalho é projetado com incisões verticais divergentes nas regiões mesiais dos primeiros prémolares para facilitar o acesso cirúrgico e fechamento da ferida Um retalho de espessura total lingual é rebatido apenas o suficiente para expor a crista da parede óssea lingual O tecido de granulação é completamente removido para preparar o osso que receberá a instalação do implante e enxerto de osso Fig 787 C A moldagem inicial da extensa destruição óssea observada após o desbridamento completo sugere que a colocação do implante imediato pode não ser possível e uma abordagem de um estágio se torna duvidosa No entanto quando o guia cirúrgico é colocado em posição a arquitetura óssea em torno dos sítios de implante indica uma relação ossoimplante favorável Fig 787 D e um bom potencial para regeneração óssea ao redor dos implantes colocados imediatamente mesmo em uma abordagem de uma fase Visualizando mentalmente o resultado final novamente com o osso exposto confirmase que um resultado estético aceitável pode ser alcançado porque as alturas ósseas lingual e interproximal podem ser preservadas com a instalação imediata do implante e enxerto ósseo Tem sido relatado na literatura que a instalação de implantes dentro do rebordo alveolar ie intraóssea favorece o potencial de regeneração do osso em torno do implante mesmo quando existe deiscência vestibular40 Além disso quando a cabeça do implante é posicionada na crista óssea ou abaixo desta haverá aumento ósseo no topo do implante ao se fazer um enxerto ósseo e membrana34 DEMO wwwebookconvertercom Portanto os quatro implantes são colocados de acordo com esses princípios nos locais determinados pelo guia cirúrgico A posição alpicocoronal do implante é parcialmente direcionada pelo nível adjacente da parede óssea mas devese tomar cuidado para evitar a instalação de mais de 4 mm abaixo da margem gengival vestibular Mesmo sem enxerto a maior parte das superfícies do implante irá integrarse ao osso Fig 787 E Uma vez que um potencial de regeneração óssea for favorável ao redor dos implantes a decisão de avançar com uma abordagem em um estágio deve ser feita Implantes longos 15 mm de comprimento foram colocados para garantir a estabilização primária suficiente que quando imobilizadas em conjunto seriam capazes de suportar cargas oclusais Um material de moldagem de rápida presa foi usado para registrar a posição do implante e posterior confecção do provisório Os pilares de cicatrização 5 mm de altura foram instalados Para uma regeneração óssea mais completa ao redor dos implantes e aumento nas dimensões do rebordo o sítio foi enxertado com material autógeno e alógeno particulado Uma fina camada de osso autógeno particulado coletado da área do ramo mandibular foi colocada diretamente sobre as superfícies dos implantes para melhorar a integração e o enxerto foi inserido em camadas para aumento do rebordo Foi removido um pequeno pedaço ósseo do ramo e assim o sítio cirúrgico doador foi minimizado e o desconforto pósoperatório foi menor O material enxertado foi coberto com duas camadas de membrana de colágeno reabsorvível BioGide Osteohealth Shirley NY para isolar e proteger o material de enxerto Fig 787 F O retalho vestibular foi devidamente liberado para minimizar a tensão do retalho durante o fechamento e cicatrização O retalho foi adaptado ao redor dos pilares de cicatrização e suturado com fio 40 Fig 787 G A junção mucogengival e a profundidade vestibular não foram alteradas pois não foi preciso aprofundar o retalho de forma significativa O provisório foi entregue ao paciente certificandose de que as bordas apicais não danificavam as suturas ou faziam pressão sobre a ferida A paciente foi liberada após instruções pósoperatórias Dez dias após a cirurgia os pilares de cicatrização foram removidos Os provisórios fabricados em laboratório foram cuidadosamente colocados O paciente deve ser acompanhado mensalmente para que se consiga uma boa higiene bucal e para que se possa avaliar de perto a cicatrização dos tecidos e da estabilidade provisória Fig 787 H A restauração provisória é substituída por uma restauração definitiva em DEMO wwwebookconvertercom aproximadamente 6 meses Resultados O resultado após 4 anos demonstra uma estética aceitável em um rebordo estável com altura vertical e volume horizontal suficientes Existe uma grande zona de gengiva inserida Fig 787 I A radiografia periapical 4 anos indica a regeneração e manutenção óssea no topo dos implantes Todos os implantes estão estáveis e parecem estar osseointegrados Fig 787 J Ao seguir as estratégias cirúrgicas descritas e utilizando técnicas minimamente invasivas a paciente de 41 anos de idade obteve um resultado estético aceitável com um número mínimo de cirurgias assim como menor tempo de tratamento Suas queixas foram resolvidas sem a necessidade de várias cirurgias extensas Ela relatou ter sentido um pouco de dor pósoperatória e inchaço mas foi necessário apenas uma cirurgia e o tempo total de tratamento foi de apenas 6 meses Ela foi imediatamente contemplada com uma restauração provisória a qual foi substituída por uma restauração provisória fixa confeccionada em laboratório e fixa aos implantes após 10 dias da cirurgia Ela sentiuse confortável ao longo do tratamento Esta cirurgia pode parecer muito extensa e à primeira impressão não ser minimamente invasiva No entanto qualquer opção de tratamento que não fosse essa abordagem teria um maior número de cirurgias e estas seriam mais extensas assim como teriam maior morbidade cirúrgica e maior tempo de tratamento A maior desvantagem em relação às outras opções de tratamento é que o resultado estético final pode ficar um pouco aquém do esperado Portanto mesmo com a extensa perda óssea observada neste caso a instalação do implante imediato em uma abordagem de um estágio com enxerto ósseo simultâneo e instalação de provisório imediato é considerada como uma abordagem minimamente invasiva que agrada aos pacientes Apresentação do Caso 3 A apresentação do Caso 3 ilustra a utilização de implantes curtos e de largo diâmetro para tratar sítios na região posterior da mandíbula gravemente reabsorvida Histórico Dental e Queixa Principal DEMO wwwebookconvertercom A paciente era uma mulher de 65 anos com uma crista óssea na região posterior da mandíbula gravemente reabsorvida Ela estava insatisfeita com sua prótese parcial e queria fazer implantes dentários para lhe dar melhor capacidade de mastigação Ela não apresentava contraindicação médica para o tratamento dental mas estava preocupada com as extensas cirurgias dentárias que poderiam acontecer O resultado estético não era uma preocupação para ela Exame e Diagnóstico O rebordo posterior da mandíbula da paciente mostrava uma extensa reabsorção vertical do rebordo alveolar com uma estreita faixa de gengiva queratinizada A altura do rebordo estava perto do assoalho da boca com freio e tração muscular no lado vestibular Fig 788 A A altura vertical ao exame radiográfico medido a partir da crista até o canal inferior era cerca de 7 mm Fig 788 B O exame clínico mostrava que parecia ser um rebordo estreito mas a largura horizontal era de aproximadamente 8 mm Uma varredura tridimensional p ex CT ou CBCT poderia confirmar esse achado A anatomia típica dos segmentos posteriores da mandíbula e maxila após reabsorção vertical grave muitas vezes tem largura suficiente para a colocação de implantes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 788 A Rebordo gravemente reabsorvido na região posterior da mandíbula em uma mulher de 65 anos de idade O exame revela uma estreita faixa de gengiva inserida na crista do alvéolo B Radiografia panorâmica do paciente em A mostrando uma altura vertical de osso acima do nervo alveolar inferior de cerca de 7 mm C Vista clínica dos sítios com osteotomia para instalação dos implantes na região posterior da mandíbula Apesar da grave reabsorção vertical do rebordo na maioria das vezes não há largura suficiente do rebordo para acomodar os implantes de largo diâmetro D Um implante curto 7 mm de 4 mm de diâmetro e três implantes curtos 5 mm de 5 mm de diâmetro foram colocados com boa estabilidade inicial A largura do osso estava adequada e não houve exposição de rosca E As DEMO wwwebookconvertercom restaurações de implantes foram confeccionadas com as superfícies oclusais de ouro e unidas Espaços interproximais adequados para o acesso à higiene oral foram criados F Radiografia periapical 13 meses póscarga revela altura da crista óssea estável apesar da relação coroaimplante ser longa G Outra radiografia periapical de acompanhamento 30 meses póscarga revela estabilidade contínua da altura da crista óssea A plataforma switched pilarrestaurações suporte biomecânico adequado e design oclusal contribuindo para a preservação e manutenção óssea Os Objetivos do Tratamento Considerando suas preocupações sobre a morbidade cirúrgica o objetivo do tratamento seria identificar uma abordagem cirúrgica que minimizasse a extensão e número de cirurgias proporcionando previsibilidade e longevidade A tentativa para reconstituir a altura vertical da região posterior deficiente com múltiplas cirurgias extensas seria difícil tanto para o cirurgiãodentista quanto para o paciente Opções de Tratamento 1 A distração osteogênica poderia fornecer altura vertical suficiente para a instalação do implante mas seria mais provável que acontecessem múltiplas cirurgias podendo haver alta morbidade cirúrgica e certamente um período longo de tratamento1120 Além disso realizar este procedimento em uma região posterior da mandíbula gravemente reabsorvida é um desafio dependente da habilidade profissional 2 O enxerto ósseo poderia fornecer altura vertical suficiente para a colocação do implante mas a abordagem de distração osteogênica iria requerer múltiplas cirurgias mais tempo de tratamento e alta morbidade cirúrgica de ambos os sítios doadores e receptores Realizar este procedimento em uma área mandibular posterior gravemente reabsorvida seria um desafio dependente da habilidade profissional13 Além disso a altura do rebordo adquirido por meio de enxertos muitas vezes é insuficiente para instalação de implantes com comprimentos mais longos 3 O enxerto em bloco ósseo autógeno monocortical poderia fornecer um ganho vertical do rebordo mas como acontece com as outras duas opções haveria aumento da morbidade na cirurgia tanto no leito doador quanto receptor2829 Exigiriam várias cirurgias aumentando o tempo de tratamento Mesmo nos casos em que o enxerto tivesse tido sucesso haveria uma perda substancial de DEMO wwwebookconvertercom altura vertical como resultado da reabsorção póscirúrgica Tal como as outras duas opções a altura final do rebordo seria muitas vezes insuficiente para colocar implantes com comprimentos mais longos 4 O enxerto ósseo com osso particulado e membrana Cap 77 poderia fornecer uma boa altura vertical mas dependendo do tipo de osso utilizado pode aumentar o tempo de tratamento substancialmente6737 Se o osso autógeno fosse usado haveria um aumento da morbidade cirúrgica pósoperatória no sítio doador Manter o retalho fechado sobre o rebordo é difícil e os cirurgiões dentistas experientes relatam complicações cirúrgicas É um procedimento sensível à técnica e dependente de habilidade Além disso o osso verticalmente aumentado pode ser instável e o rebordo resultante é muitas vezes insuficiente para instalar implantes com comprimentos mais longos 5 O enxerto ósseo utilizandose proteínas ósseas morfogenéticas BMPs e membrana para manutenção do espaço tem a vantagem de limitar ou eliminar a necessidade de áreas doadoras para colher osso autógeno No entanto muitas questões clinicamente importantes relacionadas com a previsibilidade permanecem sem resposta Tal como os outros procedimentos de aumento vertical o desafio cirúrgico de manter o fechamento do retalho sobre a crista enxertada e a membrana é difícil É um procedimento caro de técnica sensível e dependente da habilidade profissional 6 A instalação de implantes com reposicionamento do nervo alveolar inferior poderia proporcionar a oportunidade para colocação de implantes mais longos mas haveria um aumento da morbidade cirúrgica e complicações associadas14 Além disso é uma técnica sensível e dependente de habilidade profissional 7 Instalação de vários implantes curtos de largo diâmetro O exame das dimensões alveolares revela uma largura horizontal de 8 mm e uma altura de 7 mm sendo possível planejar a instalação de quatro implantes curtos de largo diâmetro Para aumentar a estabilidade biomecânica as restaurações seriam esplintadas unidas Estes implantes poderiam ser instalados tanto com uma abordagem de uma fase quanto em duas fases dependendo da preferência do profissional O preparo dos sítios é importante para que os implantes curtos tenham boa estabilidade Plano de Tratamento e Embasamento Técnico DEMO wwwebookconvertercom Devido à largura de 8 mm e à altura de 7 mm nos três sítios foram instalados três implantes de 5 mm de diâmetro 5 mm de comprimento Os implantes de 4 mm de diâmetro 7 mm de comprimento foram instalados mais anteriormente em virtude do rebordo ser mais estreito 6 mm e mais alto 9 mm Esta cirurgia não requer habilidades especiais e se o plano de tratamento restaurador for executado corretamente o uso de implantes curtos poderá garantir previsibilidade e longevidade2151627 Sequência de Tratamento Não é necessário nenhum procedimento especial Este processo é facilitado como todas as cirurgias de implante através da utilização de um guia cirúrgico e seguindo um plano de tratamento restaurador adequado Procedimento Cirúrgico Uma vez que o paciente é anestesiado uma incisão é feita na crista alveolar Um retalho de espessura total vestibular e lingual é feito para visualizar claramente toda a largura do rebordo Suturas podem ser usadas para manter as bordas longe do local cirúrgico A osteotomia é feita de forma adequada para acomodar um implante de 4 mm de diâmetro e três implantes de 5 mm de diâmetro Fig 788 C Os implantes são instalados com muito boa estabilidade primária e nenhuma deiscência óssea Fig 788 D As bordas são fechadas com uma combinação de suturas em colchoeiro e interrompidas A exposição dos implantes e a confecção das restaurações são feitas 3 meses após a colocação dos implantes Como a estética não era a principal preocupação para a paciente o profissional optou pela utilização de metal dourado para as restaurações de implantes Fig 788 E As restaurações tinham uma plataforma alterada para melhorar a preservação da crista óssea e se encontravam unidas com espaço adequado para a higiene oral Resultados Uma radiografia periapical feita após 13 meses de carga mostrou um nível da crista óssea estável apesar da relação coroaimplante das restaurações Fig 788 F Os pilares apresentavam um design alterado de plataforma que foi feito para preservar a crista óssea Uma radiografia periapical feita após 30 meses de carga mostrou DEMO wwwebookconvertercom estabilidade da crista óssea em longo prazo sem mais perda óssea ao redor dos implantes curtos de largo diâmetro Fig 788 G Esta paciente recebeu uma restauração estável e funcional em apenas 3 meses utilizando implantes curtos de largo diâmetro As outras possíveis opções de tratamento para essa paciente teriam exigido várias cirurgias e aumentado o risco de morbidades e complicações cirúrgicas O tempo de tratamento teria sido muito maior e os resultados poderiam ter ficado aquém da meta de tratamento Este caso oferece um exemplo de como os pacientes com extensa perda óssea vertical na região posterior podem ser tratados com implantes curtos de largo diâmetro por meio de uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva sem sacrificar a previsibilidade e longevidade DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A ciência clínica em odontologia evoluiu e a instalação de implantes dentários assim como suas restaurações requer conhecimento suficiente de várias disciplinas na área da odontologia Além de dominar a técnica cirúrgica os periodontistas devem ter a capacidade de avaliar e diagnosticar tratar ou encaminhar uma ampla gama de problemas relacionados à fase restauradora não se limitando a estética oclusão função da articulação temporomandibular dimensão vertical e relações dentoesqueléticas Estes outros aspectos de diagnóstico são essenciais para o desenvolvimento de um plano de tratamento adequado que é necessário para um bom resultado estético em implantodontia Além disso com altas expectativas estéticas mais do que nunca os profissionais devem compreender todas as opções de tratamento disponíveis e serem capazes de determinar de forma adequada qual opção escolher quando usar certas técnicas e como aplicálas para cada paciente A abordagem minimamente invasiva e as técnicas apresentadas neste capítulo não são as únicas formas de tratar casos difíceis e alguns podem considerálas controversas Certamente essas técnicas requerem aprendizagem e prática No entanto apresentam uma boa abordagem para o que é possível no tratamento de tecidos moles e duros em implantes estéticos fornecendo estratégias e técnicas eficazes para a solução de casos que envolvam a estética Leituras Sugeridas Chen S T Darby I B Reynolds E C et al Immediate implant placement postextraction without flap elevation J Periodontol 2009 80163172 Grunder U Stability of the mucosal topography around singletooth implants and adjacent teeth 1year results Int J Periodontics Restorative Dent 2000 201117 Han T J Jeong C W Bone and crescent shaped free gingival grafting for anterior immediate implant placement Technique and Case Report J Implant Adv Clin Dent 2009 152333 Kan J Y Rungcharassaeng K Lozada J Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants 1year prospective study Int J Oral Maxillofac Implants 2003 183139 Lazzara R J Porter S S Platform switching a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels Int J Periodontics Restorative Dent 2006 269 17 Park K B Ryu K H Super wide diameter implants The rescue system from 6 0 mm to 8 0 mm in DEMO wwwebookconvertercom diameter Seoul Korea Narae Publishing Inc 2008 Park K B Ryu K H The short implant 5 mm and 6 mm in length Seoul Korea Narae Publishing Inc 2007 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Allen E P Gainza C S Farthing G G et al Improved technique for localized ridge augmentation A report of 21 cases J Periodontol 1985 56195199 2 Anitua E Orive G Aguirre J J et al Fiveyear clinical evaluation of short dental implants placed in posterior areas a retrospective study J Periodontol 2008 794248 3 Araujo M G Sukekava F Wennstrom J L et al Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets an experimental study in the dog J Clin Periodontol 2005 32645652 4 Bengazi F Wennstrom J L Lekholm U Recession of the soft tissue margin at oral implants A 2year longitudinal prospective study Clin Oral Implants Res 1996 7303310 5 Buser D Bornstein M M Weber H P et al Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following singletooth extraction in the esthetic zone a cross sectional retrospective study in 45 subjects with a 2 to 4year followup J Periodontol 2008 7917731781 6 Buser D Bragger U Lang N P et al Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration Clin Oral Implants Res 1990 12232 7 Buser D Dula K Belser U C et al Localized ridge augmentation using guided bone regeneration II Surgical procedure in the mandible Int J Periodontics Restorative Dent 1995 151029 8 Cappiello M Luongo R Di Iorio D et al Evaluation of periimplant bone loss around platformswitched implants Int J Periodontics Restorative Dent 2008 28347355 9 Chen S T Darby I B Reynolds E C et al Immediate implant placement postextraction without flap elevation J Periodontol 2009 80163172 10 Chiapasco M Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19Suppl7691 11 Chiapasco M Consolo U Bianchi A et al Alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges a multicenter prospective study DEMO wwwebookconvertercom on humans Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19399407 12 Covani U Cornelini R Barone A Buccolingual bone remodeling around implants placed into immediate extraction sockets a case series J Periodontol 2003 74268273 13 Felice P Checci V Pistilli R et al Bone augmentation versus 5mm dental implants in posterior atrophic jaw Four month postloading results from a randomized controlled clinical trial Eur J Oral Implantol 2009 2267281 14 Friberg B Ivanoff C J Lekholm U Inferior alveolar nerve transposition in combination with Branemark implant treatment Int J Periodontics Restorative Dent 1992 12440449 15 Fugazzotto P A Shorter implants in clinical practice rationale and treatment results Int J Oral Maxillofac Implants 2008 23487496 16 Grant B T Pancko F X Kraut R A Outcomes of placing short dental implants in the posterior mandible a retrospective study of 124 cases J Oral Maxillofac Surg 2009 67713717 17 Grunder U Stability of the mucosal topography around single tooth implants and adjacent teeth 1year results Int J Periodontics Restorative Dent 2000 201117 18 Han T J Jeong C W Bone and crescent shaped free gingival grafting for anterior immediate implant placement Technique and Case Report J Implant Adv Clin Dent 2009 152333 19 Hermann F Lerner H Palti A Factors influencing the preservation of the periimplant marginal bone Implant Dent 2007 16165175 20 Jensen O T Cockrell R Kuhike L et al Anterior maxillary alveolar distraction osteogenesis a prospective 5year clinical study Int J Oral Maxillofac Implants 2002 175268 21 Kan J Y Rungcharassaeng K Site development for anterior single implant esthetics the dentulous site Compend Contin Educ Dent 2001 22221226 228 230221 quiz 232 22 Kan J Y Rungcharassaeng K Lozada J Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants 1year prospective study Int J Oral Maxillofac Implants 2003 183139 23 Kan J Y Rungcharassaeng K Lozada J L Bilaminar subepithelial connective tissue grafts for immediate implant placement and provisionalization in the esthetic zone J Calif DEMO wwwebookconvertercom Dent Assoc 2005 33865871 24 Klokkevold P R Han T J Camargo P M Aesthetic management of extractions for implant site development delayed versus staged implant placement Pract Periodontics Aesthet Dent 1999 11603610 quiz 612 25 Lazzara R J Porter S S Platform switching a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels Int J Periodontics Restorative Dent 2006 26917 26 Lekovic V Kenney E B Weinlaender M et al A bone regenerative approach to alveolar ridge maintenance following tooth extraction Report of 10 cases J Periodontol 1997 68563570 27 Malo P de Araujo Nobre M Rangert B Short implants placed onestage in maxillae and mandibles a retrospective clinical study with 1 to 9 years of followup Clin Implant Dent Relat Res 2007 91521 28 Misch C M Ridge augmentation using mandibular ramus bone grafts for the placement of dental implants presentation of a technique Pract Periodontics Aesthet Dent 1996 8127135 quiz 138 29 Misch C M Misch C E Resnik R R et al Reconstruction of maxillary alveolar defects with mandibular symphysis grafts for dental implants a preliminary procedural report Int J Oral Maxillofac Implants 1992 7360366 30 Nevins M Camelo M De Paoli S et al A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots Int J Periodontics Restorative Dent 2006 261929 31 Nozawa T Enomoto H Tsurumaki S et al Biologic height width ratio of the buccal supraimplant mucosa Eur J Esthet Dent 2006 1208214 32 Park K B Han T J Kenney E B Immediate implant placement with immediate provisional crown placement Three case reports Pract Periodontics Aesthet Dent 2002 14147154 33 Salama H Salama M The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement a systematic approach to the management of extraction site defects Int J Periodontics Restorative Dent 1993 13312333 34 Schou S Holmstrup P Skovgaard L T et al Autogenous DEMO wwwebookconvertercom bone graft and ePTFE membrane in the treatment of peri implantitis II Stereologic and histologic observations in cynomolgus monkeys Clin Oral Implants Res 2003 14404411 35 Schropp L Wenzel A Kostopoulos L et al Bone healing and soft tissue contour changes following singletooth extraction a clinical and radiographic 12month prospective study Int J Periodontics Restorative Dent 2003 23313323 36 Seibert J S Treatment of moderate localized alveolar ridge defects Preventive and reconstructive concepts in therapy Dent Clin North Am 1993 37265280 37 Simion M Trisi P Piattelli A Vertical ridge augmentation using a membrane technique associated with osseointegrated implants Int J Periodontics Restorative Dent 1994 14496511 38 Spear F M Kokich V G Mathews D P Interdisciplinary management of anterior dental esthetics J Am Dent Assoc 2006 137160169 39 Tarnow D P Cho S C Wallace S S The effect of inter implant distance on the height of interimplant bone crest J Periodontol 2000 71546549 40 Tinti C ParmaBenfenati S Clinical classification of bone defects concerning the placement of dental implants Int J Periodontics Restorative Dent 2003 23147155 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 79 DEMO wwwebookconvertercom Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implantes Microcirurgia para Instalação de Implante Instalação Imediata Dennis Shanelec and Leonard S Tibbetts CONTEÚDO DO CAPÍTULO Microcirurgia de Implante Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 79 DEMO wwwebookconvertercom Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implantes Microcirurgia para Instalação de Implante Instalação Imediata Dennis Shanelec and Leonard S Tibbetts CONTEÚDO DO CAPÍTULO Microcirurgia em Implante Conclusão O sucesso de implantes e provisórios dentários instalados imediatamente após extrações dentárias trouxe uma tendência na prática restauradora e cirúrgica para o planejamento envolvendo implantes dentários Esta tendência tem grande importância na abordagem estética da zona anterossuperior da maxila Por razões anatômicas os dentes anterossuperiores apresentavam alto risco para lesões traumáticas1314 Fig 791 Dentes traumatizados frequentemente recebem tratamento endodôntico e podem também apresentar fraturas radiculares horizontais ou verticais Historicamente a solução clínica para este tipo de problema tem sido por meio da confecção de próteses fixas1215 O preparo necessário para uma região que receberá uma prótese fixa muitas vezes resulta em redução significativa de estrutura dental22 As limitações estéticas inerentes às próteses fixas incluem a perda de papila gengival e a reabsorção do rebordo alveolar vestibular Para esses casos os implantes dentários são uma boa escolha para substituição dos dentes em zonas estéticas da maxila DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 791 Raios X do incisivo central fraturado DEMO wwwebookconvertercom Microcirurgia em Implante A microcirurgia está associada aos procedimentos de tecidos moles e suturas delicadas Isso faz parte do escopo da microcirurgia em implantodontia mas também traz maiores benefícios relacionados com a precisão da perfuração para a instalação do implante dental A direção em que será feita a osteotomia deve ser centrada exatamente entre algumas referências como dentes adjacentes implantes adjacentes ou anatomia vestibular e lingual do rebordo alveolar Aprimorar a percepção da angulação também é importante A angulação da broca pode ser orientada em relação a pequenos pontos de referência como o nível da plataforma do implante ou implantes adjacentes Isto permite o posicionamento paralelo e a profundidade ideal em relação aos implantes adjacentes A detecção de pontos de referência em relação à angulação e as mudanças na posição de perfuração permitem correções importantes para o preparo da osteotomia em cavidades pósextração Uma maior precisão da microcirurgia é conseguida com o auxílio de um microscópio o qual permite a instalação de implantes em uma posição ideal seguida de uma estética implantossuportada provisória Fig 792 Os procedimentos sem retalho contribuem com o mínimo de morbidade para os pacientes22 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 792 Microcirurgia de implante dentário sem retalho Extração de Dentes por Microcirurgia A extração dental tem sido traumática durante séculos A extração dental convencional pode exigir um retalho mucogengival e a remoção de tecido ósseo resultando em uma estética comprometida Utilizando um microscópio e princípios cirúrgicos minimamente invasivos há redução do trauma e maior previsibilidade estética6 Os instrumentos têm relação com a extensão do trauma durante a extração dentária O periótomo pode cuidadosamente separar um dente de seu ligamento periodontal Isso limita os danos às papilas e conserva a anatomia gengival natural Fig 793 A maior visibilidade permite extrações sem retalhos mucogengivais O microscópio também permite a visualização do corte atraumático de raízes anquilosadas assim como a total visualização da remoção de um granuloma apical Essas técnicas microcirúrgicas minimamente invasivas podem contribuir para a redução da morbidade dos pacientes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 793 A Extração do incisivo lateral com periótomo B Extração não invasiva do incisivo lateral Osteotomia para Colocação de Implantes em Sítios de Extração O preparo de leitos para a instalação de implantes utilizando técnica de microcirurgia é único Sob a visão do microscópio há melhor visibilidade das paredes e do ápice do alvéolo Diferentes habilidades são necessárias para a perfuração do sítio Para a colocação de implantes anterossuperiores o osso mais favorável encontrase na face palatina Fig 794 A perfuração deve ser feita com uma angulação palatina A perfuração sob um microscópio pode visualmente redirecionar constantemente a broca para a posição e angulação corretas o que evita o erro comum de um implante ser instalado em direção vestibular Com a ampliação e a luz fornecida pelo microscópio os implantes podem ser colocados na parede palatina com boa estabilidade inicial e estética ideal O microscópio também fornece percepções dimensionais e angulares permitindo ajustes na velocidade de perfuração A pressão aplicada à broca gera calor durante o ato de fricção o que afeta negativamente a osseointegração dos implantes A velocidade de corte de uma broca de 4 mm é mais rápida do que a velocidade de corte de uma broca de 2 mm Por esta razão a pressão e a rotação de brocas com diâmetro maior devem ser reduzidas para compensar seu corte de maior velocidade DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 794 Osteotomia na parede palatina Enxerto Ósseo A osteotomia em uma cavidade de extração é preparada na parede palatina Este posicionamento resulta em uma lacuna entre o implante e a parede vestibular Para evitar o deslocamento de um enxerto particulado o provisório é finalizado antes de o enxerto ósseo ser colocado no lugar O enxerto deve preencher o alvéolo a uma distância de 1 mm abaixo da crista óssea O enxerto xenógeno é selecionado para reduzir a remodelação do osso vestibular O osso coletado a partir da osteotomia é imerso em uma solução de tetraciclina a 3 e em seguida condensado no topo do xenoenxerto Finalmente ele é coberto com uma camada de colágeno microfibrilar para conter o enxerto Enxerto de Tecido Gengival A retração da margem gengival vestibular ao redor de implantes anteriores instalados em cavidades pósextração tem sido bastante descrita1117 Diversos fatores como biotipo periodontal presença ou ausência da tábua óssea vestibular trauma cirúrgico posição do implante e perfil de emergência dos provisórios eou restaurações finais estão associados a essas retrações912161820 O enxerto de tecido DEMO wwwebookconvertercom conjuntivo subepitelial é portanto removido do palato e transferido para a região vestibular do implante Um enxerto de tecido conjuntivo é feito para manter ou aumentar a altura e espessura gengivais Fig 795 Mesmo em um tecido gengival de altura normal podese esperar uma diminuição de 15 mm A colocação de um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial juntamente com a instalação do implante garante a estabilidade do nível gengival pósoperatório721 FIGURA 795 Enxerto de tecido conjuntivo vestibular Provisório Imediato Para preservar a estética natural e fornecer um bom suporte gengival um provisório sobre implante deve emergir do circundante tecido gengival exatamente como o dente que foi extraído423 O microscópio cirúrgico fornece ao cirurgiãodentista a visibilidade necessária para a confecção ideal da anatomia de coroas provisórias sobre implantes Fig 796 Contornos de provisórios subgengivais feitos com a visão do microscópio fornecem um tecido de suporte e margens bem acabadas A coroa provisória sobre o implante tem inúmeras funções como DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 796 A Provisório parafusado antes do término B Provisório parafusado após término 1 fornecer estética e função ideais 2 minimizar o colapso do tecido por suporte ao tecido gengival 3 ocluir a cavidade cirúrgica pósextração para conter as partículas do enxerto ósseo e enxerto de tecidos moles A confecção da coroa provisória começa antes de o dente ser removido8 A moldagem com silicone reproduz a junção dentogengival e o contorno dos dentes proximais Fig 797 Escolhida a cor o dente é confeccionado com uma resina composta fotopolimerizável a partir do molde Fig 798 A coroa duplicada é cortada para a localização exata da junção dentogengival e então desgastada para criar uma coroa oca Após é inserido um pilar opaco parafusado ao implante Fig 799 Grande atenção é dada à borda incisal da coroa antes da instalação do pilar com resina fluida composta O acesso ao parafuso do provisório é feito por uma perfuração no terço incisal da coroa provisória DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 797 A Moldagem em silicone da coroa do dente B Moldagem em silicone preenchida com resina FIGURA 798 Cavidade da coroa composta criada a partir da moldagem DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 799 A Pilar provisório em titânio opaco B Coroa em compósito sob o pilar provisório em titânio opaco O pilar e a coroa são removidos e colocados em uma haste de laboratório para facilitar a confecção e o polimento Figs 7912 e 79 13 Cada coroa provisória tem uma forma exclusiva de acordo com o perfil de emergência Espaços e bordas irregulares são eliminados e o provisório é cuidadosamente confeccionado e polido com ajuda do microscópio Fig 7910 A atenção aos detalhes é fundamental O pilar provisório em titânio usinado garante boa adaptação marginal e reduz a possibilidade de afrouxamento FIGURA 7910 Provisório suportando o tecido gengival Oclusão em Implantes Imediatos DEMO wwwebookconvertercom O trauma ósseo em casos de múltiplos implantes com carga imediata pode ser minimizado unindose os provisórios São feitos ajustes oclusais e proximais nos provisórios de forma que não haja trauma de oclusão e que fiquem estáveis Fig 7911 FIGURA 7911 Provisório uma semana após a microcirurgia de implante Moldagem Personalizada de Transferência Uma moldagem de transferência personalizada do coping é necessária para preservar o tecido gengival de suporte e para informar a forma do contorno gengival ao protético A anatomia do provisório deve ser precisamente reproduzida em laboratório de prótese dentária por meio da transferência do coping510 Para fazer a moldagem uma impressão da coroa provisória é feita com um implante análogo Fig 7912 Isso registra a plataforma do implante e preserva a anatomia provisória A coroa é removida e uma impressão padrão é acoplada ao análogo do implante Uma cópia do provisório é feita com resina acrílica35 Usandose uma agulha de calibre 25 para aplicar monômero em pó a partir da base minimizase a inclusão de bolhas de ar na transferência Para orientação uma marca é inicialmente aplicada na vestibular da impressão provisória Fig 7913 Esta técnica permite a comunicação precisa entre o cirurgiãodentista e o ceramista DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7912 Moldagem do provisório FIGURA 7913 Transferente personalizado reproduzindo o perfil de emergência DEMO wwwebookconvertercom Prótese Final Suportada por Implante Moldagens finais são tomadas utilizandose a transferência de impressão personalizada Digitalização e usinagem assistida por computador criam um pilar em zircônia de uma coroa de cerâmica pura Fig 7914 A zircônia tem os benefícios de biocompatibilidade tecidual e translucidez A sequência descrita garante um pilar do implante e uma coroa que correspondem exatamente à forma tanto do provisório quanto do dente original Trabalhando em equipe cirurgiãodentista protesista e técnico de laboratório podem criar uma restauração final com harmonia e arquitetura gengival preservada Fig 7915 FIGURA 7914 A Antes da microcirurgia B Imediatamente após a microcirurgia C Provisórios após oito semanas da microcirurgia DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 7915 A Antes da microcirurgia B Imediatamente após a microcirurgia C Restauração final DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Algumas das vantagens da microcirurgia para a extração e colocação de implantes foram descritas com ênfase em manipulação de tecidos que se traduz em melhores resultados Este protocolo de microcirurgia em odontologia marca a transição entre uma era de extração dentária traumática e uma era de substituição dental imediata usando a microcirurgia para planejamentos relacionados com implantes Leituras Sugeridas Attard N Barzilay I A modified impression technique for accurate registration of peri implant soft tissues J Can Dent Assoc 2003 698083 Breeding L C Dixon D L Transfer of gingival contours to a master cast J Prosthet Dent 1996 75341343 Covani U Barone A Cornelini R et al Soft tissue healing around implants placed immediately after tooth extraction without incision a clinical report Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19549553 Hinds K F Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration Int J Periodontics Restorative Dent 1997 17584591 Kan J Y Rungcharassaeng K Lozada J L Bilaminar subepithelial connective tissue grafts for immediate implant placement and provisionalization in the esthetic zone J Calif Dent Assoc 2005 33865871 OSullivan D Sennerby L Meredith N Influence of implant taper on the primary and secondary stability of osseointegrated titanium implants Clin Oral Implants Res 2004 15474480 Saadoun A P Immediate implant placement and temporization in extraction and healing sites Compend Contin Educ Dent 23 309312 2002 314306 318 passim quiz 326 Shanelec D A Anterior esthetic implants microsurgical placement in extraction sockets with immediate provisionals J Calif Dent Assoc 2005 33233240 Small B W Achieving and maintaining periodontal health and esthetics following the extraction of a central incisor Gen Dent 2003 51396398 Touati B Guez G Saadoun A Aesthetic soft tissue integration and optimized emergence profile provisionalization and customized impression coping Pract Periodontics Aesthet Dent 1999 11305314 quiz 316 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 AlJundi S H Dental emergencies presenting to a dental teaching hospital due to complications from traumatic dental injuries Dent Traumatol 2002 18181185 2 Andreasen F M Transient root resorption after dental trauma the clinicians dilemma J Esthet Restor Dent 2003 158092 3 Attard N Barzilay I A modified impression technique for accurate registration of periimplant soft tissues J Can Dent Assoc 2003 698083 4 Breeding L C Dixon D L Transfer of gingival contours to a master cast J Prosthet Dent 1996 75341343 5 Buskin R Salinas T J Transferring emergence profile created from the provisional to the definitive restoration Pract Periodontics Aesthet Dent 1998 1011711179 quiz 1180 6 Covani U Barone A Cornelini R et al Soft tissue healing around implants placed immediately after tooth extraction without incision a clinical report Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19549553 7 Covani U Marconcini S Galassini G et al Connective tissue graft used as a biologic barrier to cover an immediate implant J Periodontol 2007 7816441649 8 Davarpanah M Martinez H Celletti R et al Threestage approach to aesthetic implant restoration emergence profile concept Pract Proced Aesthet Dent 13 2001 721762 761767 quiz 768 9 Hartman G A Cochran D L Initial implant position determines the magnitude of crestal bone remodeling J Periodontol 2004 75572577 10 Hinds K F Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration Int J Periodontics Restorative Dent 1997 17584591 11 Kan J Y Rungcharassaeng K Lozada J L Bilaminar subepithelial connective tissue grafts for immediate implant placement and provisionalization in the esthetic zone J Calif Dent Assoc 2005 33865871 12 King K O Implant abutment emergence profile key to esthetics J Oral Implantol 1996 222730 DEMO wwwebookconvertercom 13 Lalloo R Risk factors for major injuries to the face and teeth Dent Traumatol 2003 191214 14 Majorana A Pasini S Bardellini E et al Clinical and epidemiological study of traumatic root fractures Dent Traumatol 2002 187780 15 NicopoulouKarayianni K Bragger U Lang N P Patterns of periodontal destruction associated with incomplete root fractures Dentomaxillofac Radiol 1997 26321326 16 OSullivan D Sennerby L Meredith N Influence of implant taper on the primary and secondary stability of osseointegrated titanium implants Clin Oral Implants Res 2004 15474480 17 Rompen E Raepsaet N Domken O et al Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone a pilot clinical study J Prosthet Dent 2007 97S119S125 18 Saadoun A P Immediate implant placement and temporization in extraction and healing sites Compend Contin Educ Dent 2002 23309312 314306 318 passim quiz 326 19 Saadoun A P LeGall M Implant positioning for periodontal functional and aesthetic results Pract Periodontics Aesthet Dent 1992 44354 20 Saadoun A P Touati B Soft tissue recession around implants is it still unavoidable Part I Pract Proced Aesthet Dent 2007 195562 quiz 64 21 Shanelec D A Anterior esthetic implants microsurgical placement in extraction sockets with immediate provisionals J Calif Dent Assoc 2005 33233240 22 Small B W Achieving and maintaining periodontal health and esthetics following the extraction of a central incisor Gen Dent 2003 51396398 23 Touati B Guez G Saadoun A Aesthetic soft tissue integration and optimized emergence profile provisionalization and customized impression coping Pract Periodontics Aesthet Dent 1999 11305314 quiz 316 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 80 DEMO wwwebookconvertercom Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implante Cirurgia Óssea Piezoelétrica Tomazzo Vercellotti and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Características Clínicas do Corte Ultrassônico Utilizações Clínicas Utilizações Clínicas Avançadas Conclusões DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 80 DEMO wwwebookconvertercom Avanços Tecnológicos em Cirurgias de Implante Cirurgia Óssea Piezoelétrica Tomaso Vercellotti and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Características Clínicas do Corte Ultrassônico Utilizações Clínicas Utilizações Clínicas Avançadas Conclusão Há anos o ultrassom vem sendo utilizado em periodontia com a finalidade de remover cálculo e desbridar superfícies radiculares e defeitos periodontais Na última década surgiu uma nova família de dispositivos ultrassônicos que está revolucionando a cirurgia óssea periodontal Uma nova técnica cirúrgica denominada de piezocirurgia foi inventada por Vercellotti e desenvolvida pela Mectron Medical Technology O aparelho de piezocirurgia Fig 801 consiste em um transdutor ultrassônico piezoelétrico movido por um gerador ultrassônico capaz de ativar uma gama de pontas de corte especialmente desenhadas para tal Fig 8021732 O Quadro 801 contém a descrição das principais propriedades de corte do ultrassom piezocirúrgico da Mectron e o Quadro 802 apresenta as pontas para piezocirurgia As técnicas de cirurgia óssea piezoelétrica foram desenvolvidas para o emprego clínico em odontologia e rapidamente estão tornandose o que há de mais refinado em uma variedade de procedimentos1820222829 Recentemente a Piezosurgery Medical expandiu o desenvolvimento das utilizações clínicas para outros DEMO wwwebookconvertercom campos da medicina As propriedades de corte excepcionais da cirurgia óssea piezoelétrica foram introduzidas e utilizadas nos campos da cirurgia bucomaxilofacial da neurocirurgia cranioespinhal e das cirurgias de mãos e pés313 Quadro 801 Descrição e Propriedades de Corte do Ultrassom Piezocirúrgico da Mectron O aparelho de piezocirurgia é um dispositivo eletrônico que gera microvibrações ultrassônicas em frequências variáveis Esta tecnologia é única no mundo Patente NorteAmericana 6695047B2 devido às vibrações características geradas em paralelo com modulação de frequência variável para a obtenção de incisão precisa em osso com diferentes graus de densidade A unidade apresenta um painel que permite ao operador selecionar como modo operacional tanto OSSO quanto RAIZ O modo de corte OSSO é utilizado para seccionar osso com seleções específicas para os tipos e densidades ósseas O modo RAIZ é utilizado para dar forma desbridar e aplainar superfícies radiculares tanto externas periodontais quanto internas endodônticas Modo de Operação em Osso Osso Cortical A baixa frequência ultrassônica de base 30 kHz é sobremodulada por ondas sonoras para cortar e remover pequenos fragmentos de osso cortical Osso Esponjoso A baixa frequência ultrassônica de base é sobremodulada por ondas sonoras que são mais lentas do que aquelas para osso cortical o que se mostra melhor para incisar e remover fragmentos de osso medular Modo de Operação em Raiz Cirurgia Periodontal A baixa frequência ultrassônica sem a sobremodulação é selecionada a um nível de potência ideal para raspagem desbridamento e aplainamento radicular Cirurgia Endodôntica DEMO wwwebookconvertercom A frequência ultrassônica é selecionada em um nível de potência ideal para o desbridamento intracanal e retrógrado após a terapia endodôntica Quadro 802 Descrição das pontas de Piezocirurgia A ação mecânica de cortar osso ocorre graças às microvibrações lineares da ponta com uma amplitude variável de 20 a 80 μm dependendo da eficiência As pontas piezocirúrgicas são classificadas com base em suas características clínicas e funcionais Classificação Funcional De corte Estas pontas têm borda afiada para osteotomia e osteoplastia São feitas de aço de nitrito de titânio e têm a coloração dourada De Alisamento Estas pontas de nitrito de titânio são revestidas de diamante e têm cor dourada Sua granulometria diferenciada produz uma ação de alisamento que geralmente é utilizada para completar o corte próximo ao tecido mole Rombos Estas pontas da cor do aço são caracterizadas por términos arredondados e são em geral utilizadas para refinar o corte em contato com o tecido mole As pontas descritas na classificação funcional como de corte de alisamento e rombas têm códigos de classificação clínica relativa ao seu uso específico Classificação Clínica OT O código de identificação para as pontas utilizadas para realizar osteotomia é OT seguido por um número OP O código de identificação para as pontas utilizadas para realizar osteoplastia é OP seguido por um número EX O código de identificação para as pontas utilizadas para realizar extração é EX seguido por um número IM O código de identificação para as pontas utilizadas para realizar o preparo do sítio de implante é IM seguido por um número DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 801 Dispositivo de Piezocirurgia da Mectron Medical Technology DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 802 Pontas projetadas especificamente para corte A Ponta de piezocirurgia para osteotomia 7 OT7 05 mm de espessura B Ponta especial de piezocirurgia para osteotomia OT7S 035 mm de espessura C Ponta de piezocirurgia para osteoplastia 1 OP1 D Ponta de piezocirurgia para osteoplastia 3 OP3 E Ponta de piezocirurgia para preparo de sítio para implante 1 IM1 F Ponta de piezocirurgia para preparo de sítio para implante 2 IM2 G Ponta de piezocirurgia para preparo de sítio para implante 3 IM3 H Ponta de piezocirurgia para cirurgia periodontal 2 PS2 I Ponta de piezocirurgia para elevação da membrana scheneideriana 1 EL1 DEMO wwwebookconvertercom As características mais atraentes da cirurgia óssea piezoelétrica são o reduzido trauma cirúrgico o controle excepcional durante a cirurgia e as respostas teciduais de cicatrização extremamente rápidas Estudos clínicos demonstraram que a especificidade da operação e as técnicas empregadas com a cirurgia óssea piezoelétrica tornam possível explorar de modo vantajoso as diferenças anatômicas de tecidos duros e moles3232526 Isto não somente aumenta a eficácia do tratamento como também melhora a recuperação e a cicatrização pós operatórias Estudos experimentais em animais mostraram cicatrização tecidual mais rápida quando comparada aos instrumentos de corte tradicionais3 Idealmente a fim de obter uma cicatrização ótima o trauma cirúrgico deveria ser minimizado o que depende do manuseio delicado dos tecidos duros e moles A cirurgia por definição altera a fisiologia normal por interromper o suprimento sanguíneo dos tecidos O quanto uma cirurgia é invasiva é relevante para a qualidade da cicatrização do tecido e pode definir se a ferida vai cicatrizar por meio de reparação ou de regeneração De fato quando o trauma cirúrgico é mantido em um mínimo ele gera estímulo suficiente para favorecer mecanismos de cicatrização que levam à regeneração Por outro lado técnicas cirúrgicas mais traumáticas quase sempre conduzem a respostas inflamatórias mais exacerbadas que retardam a cicatrização e podem levar a uma reparação e formação de cicatriz ao invés de regeneração Por este motivo é desejável optar por técnicas e instrumentos cirúrgicos o menos traumáticos possível A piezocirurgia óssea foi concebida e desenvolvida precisamente para sobrepujar os limites dos instrumentos convencionais de corte ósseo e para atingir o tratamento mais eficaz com menor morbidade Do ponto de vista mecânico o efeito de um instrumento rotatório sobre o osso caracterizase pela fratura das trabéculas nas áreas adjacentes à superfície do corte e a deposição de grandes fragmentos ósseos e debris nos espaços medulares Acreditase ser este achado ao menos em parte responsável pelo processo inflamatório que tem lugar na ferida cirúrgica no pósoperatório imediato e pelo retardo na osteogênese observado nessas feridas Por outro lado a ação de corte micromecânica da piezocirurgia óssea resulta em ação localizada de corte e não provoca fratura do osso lamelar adjacente podendo favorecer a exposição e liberação de proteínas ósseas morfogenéticas e ser responsável por antecipar o estabelecimento da osteogênese nesses sítios Além disso a resposta inflamatória poderá ser de menor DEMO wwwebookconvertercom intensidade uma vez que não há necessidade de remoção de debris cirúrgicos quando comparado a instrumentos rotatórios convencionais DEMO wwwebookconvertercom Características Clínicas do Corte Ultrassônico As características clínicas primárias da ação de corte da piezocirurgia incluem microprecisão corte seletivo máxima visibilidade e excelente reparação Microprecisão A piezocirurgia corta com microprecisão o tecido mineralizado O corte é obtido por meio de microvibrações mecânicas com amplitude linear de aproximadamente 80 μm e uma frequência de 30000 ciclos por segundo Uma onda sonora é sobremodulada nessa frequência de base gerando uma ação de martelo com liberação mínima de calor uma vez que a energia necessária para produzir as microvibrações é extremamente baixa Esta ação juntamente com o spray de água facilita a remoção de debris ósseos As osteotomias piezoelétricas são de fácil execução contudo é importante reconhecer que tanto a técnica quanto o manuseio do instrumento diferem da técnica onde se utiliza peça de mão tradicional com pontas rotatórias A ponta da piezocirurgia é aplicada ao osso com movimentos leves similares à suave precisão de pinceladas sobre uma tela de pintura Maior pressão ou força não se faz necessária De fato a pressão exercida pelo cirurgião sobre a peça de mão do dispositivo piezoelétrico é muito inferior àquela tipicamente aplicada sobre a peça de mão dos instrumentos rotatórios ou oscilatórios que utilizam vibrações macromecânicas para a obtenção do corte Esta característica provê o máximo controle durante a cirurgia fazendo com que esta técnica seja única especialmente em áreas de anatomia delicada Corte seletivo As microvibrações ultrassônicas da piezocirurgia são de frequência baixa e seletivas para o corte de tecido mineralizado exclusivamente Essas microvibrações são fisicamente incapazes de incisar tecido mole Notadamente o benefício mais significativo já demonstrado do corte seletivo da piezocirurgia é a habilidade de preservar a integridade dos DEMO wwwebookconvertercom tecidos moles como o nervo alveolar o nervo infraorbitário a membrana do seio maxilar e a duramáter enquanto efetivamente corta o tecido mineralizado osso que está em grande proximidade com esses tecidos Visibilidade máxima A piezocirurgia cria um campo cirúrgico livre de sangue durante o corte devido a seu efeito de cavitação A cavitação é um fenômeno físico que de um ponto de vista clínico ocorre com a nebulização da solução salina A leve pressão hidropneumática exercida pela piezocirurgia temporariamente interrompe o sangramento tanto do tecido duro quanto do mole É fundamental que a bomba de irrigação esteja com fluxo adequado e que a ação de corte seja intermitente a fim de manter a ótima microcirculação de superfície especialmente quando se trata de procedimento cirúrgico de longa duração A perfusão tecidual reinicia logo após cessar a ação de corte e cavitação Excelente reparação Estudos clínicos comparando a cirurgia óssea piezoelétrica com instrumentos rotatórios convencionais na extração de terceiros molares14 e na cirurgia periodontal25 relataram uma recuperação melhor com menos sintomatologia pósoperatória naqueles tratados por meio de piezocirurgia A cicatrização pósoperatória da cirurgia óssea piezoelétrica é caracterizada por edema e sangramento mínimos e a morbidade pósoperatória é menor em comparação às técnicas convencionais24 O tecido gengival é tipicamente comparado com a aparência do gel autógeno do plasma rico em plaquetas DEMO wwwebookconvertercom Utilizações Clínicas Há uma diversidade de usos clínicos da piezocirurgia óssea em odontologia De fato praticamente todas as técnicas previamente executadas por meio de brocas instrumentos rotatórios cinzéis e serras oscilatórias possuem potencial para serem realizadas por meio de piezocirurgia Por 10 anos consecutivos o autor TV vem fazendo uso diário da piezocirurgia em procedimentos cirúrgicos orais periodontais e de implantes o que lhe possibilitou desenvolver técnicas e protocolos para cada situação O leitor deve dirigirse a outras publicações para a descrição detalhada e instruções passo a passo desses protocolos de piezocirurgia Uma rápida revisão das utilizações clínicas básicas com uso da piezocirurgia é descrita a seguir Cirurgia Periodontal A utilização da piezocirurgia na cirurgia periodontal simplifica e aprimora o manuseio dos tecidos duros e moles30 Na cirurgia periodontal por exemplo após o rebatimento do retalho primário por método convencional a utilização de uma ponta em forma de raspador PS2 Fig 803 A ou de uma ponta em forma de bisturi circular OP3 faz com que a desinserção do retalho secundário e a remoção do tecido de granulação seja facilitada Esta fase apresenta como resultado da cavitação da solução salina refrigeração pouco ou praticamente nenhum sangramento Por meio das pontas e modo de potência adequados o dispositivo ultrassônico facilita a raspagem desbridamento e aplainamento radicular efetivos Fig 803 B e C Em particular o desbridamento com uma ponta especial diamantada leva à completa limpeza mesmo de defeitos ósseos interproximais Fig 80 3 D A ação mecânica das vibrações ultrassônicas juntamente com a cavitação do fluido de irrigação pH neutro solução salina fisiológica elimina bactérias toxinas células mortas e debris o que cria um ambiente fisiologicamente limpo para a cicatrização O processo de cicatrização é beneficiado pela formação de microcavidades criadas pelo ultrassom na base do defeito ósseo visando ativar a resposta celular dos mecanismos de reparação Fragmentos ósseos coletados durante o procedimento de osteoplastia piezoelétrica para o recontorno de irregularidades ósseas compõem o material para DEMO wwwebookconvertercom enxerto ósseo autógeno Fig 803 E O resultado é que esta tecnologia faz com que a cirurgia seja menos invasiva em comparação com a cirurgia tradicional pelo fato de ser mais rápida e por assegurar o completo desbridamento do periodonto A técnica também favorece a reparação tecidual ao utilizar osso removido no procedimento de osteoplastia como enxerto nos defeitos ósseos FIGURA 803 Caso clínico com demonstração do uso da cirurgia DEMO wwwebookconvertercom óssea piezoelétrica na cirurgia periodontal A Raspagem ultrassônica utilizando a ponta de piezocirurgia PS2 para raspagem B Desbridamento da superfície radicular por meio da ponta diamantada de piezocirurgia OP5 C Aplainamento radicular ultrassônico por meio da ponta romba de piezocirurgia PP1 D Sondagem de defeito interproximal E Técnica de coleta de fragmentos de osso autógeno utilizando a ponta de piezocirurgia para osteoplastia OP3 F Técnica de enxerto de osso autógeno G Membrana de colágeno para a estabilização do microenxerto ósseo H Retalho reposicionado e suturado A piezocirurgia na cirurgia periodontal redefine as diretrizes que definem os limites entre terapias ressectivas e regenerativas De fato a decisão entre uma técnica ressectiva e uma técnica regenerativa em geral depende da profundidade do defeito ósseo se maior ou menor que 35 mm A habilidade em se trabalhar no defeito ósseo por meio de sistemas de aumento de imagem torna possível explorar os benefícios da microprecisão da piezocirurgia na preparação do leito receptor e na estabilização dos microenxertos Fig 803 F a H Aumento de Coroa Clínica O aumento de coroa clínica é o procedimento cirúrgico mais comum em periodontia executado em condições de saúde periodontal A indicação para este procedimento é quase sempre associada à intenção de expor maior quantidade de estrutura dentária devido à coroa clínica curta eou à perda de estrutura da coroa clínica Em geral tem por objetivo o reposicionamento do tecido mole e do osso periodontal em uma posição mais apical mantendo as dimensões biológicas adequadas com o mínimo de inflamação periodontal A técnica de aumento de coroa clínica prevê uma osteotomia perirradicular da ordem de alguns milímetros o que permite o deslocamento do retalho periodontal para uma posição mais apical O resultado positivo resultante é que a saúde da porção tratada é preservada mesmo que a morfologia gengival normal tenha sido alterada A utilização clínica deve incluir avaliação estética bem como a avaliação da posição e da saúde do periodonto adjacente A técnica cirúrgica tradicional consiste no rebatimento de retalho de espessura total com a osteotomia realizada por meio de instrumentos manuais osteoplastia por meio de broca para o recontorno da arquitetura da crista óssea marginal remoção de osso perirradicular aplainamento radicular e finalmente posicionamento apical do DEMO wwwebookconvertercom retalho A osteotomia tornase de fácil execução por meio do ultrassom cirúrgico piezoelétrico em contato direto com a superfície dentária uma vez que o controle do instrumento durante a cirurgia é preciso mesmo em áreas interproximais difíceis ponta OP 3 de piezocirurgia A fase de aplainamento radicular pode ser executada de modo bastante eficaz por meio de pontas ultrassônicas rombas ponta PP1 de piezocirurgia A cavitação da solução salina reduz o sangramento durante a cirurgia e favorece o desbridamento da área cirúrgica Este efeito é provavelmente o responsável pela excelente cicatrização do tecido mole que é sempre caracterizada por uma coloração clara e livre de edema Um estudo histológico realizado na Universidade de Harvard mostrou melhor resposta cicatricial para osso e cemento radicular em dentes que tiveram aumento de coroa clínica realizado por meio de piezocirurgia quando comparado a dentes que receberam aumento de coroa clínica por meio de instrumentos rotatórios convencionais26 Em relação ao último a broca de carbeto de tungstênio carbide é mais favorável ao processo de reparação óssea do que a ponta diamantada A técnica de aumento de coroa clínica realizada por meio de piezocirurgia e uso de pontas adequadas torna possível reduzir com eficácia o nível da margem óssea e ao mesmo tempo preservar a integridade da superfície radicular Técnicas de Exodontia Hoje em dia a extração dentária é o primeiro passo na preparação para a instalação de implantes Preservar a integridade das paredes ósseas alveolares é parte essencial desse processo Consequentemente esteja o implante sendo colocado no ato da exodontia ou não a seleção dos instrumentos e técnicas que minimizem o trauma às paredes ósseas se mostra crucial Diferenças anatômicas exercem grande influência em termos de dificuldade de extração e no desafio de se preservar as paredes ósseas alveolares Um novo sistema de classificação de anatomia cirúrgica foi desenvolvido com o intuito de facilitar a escolha da técnica de exodontia para as diferentes situações anatômicas Tabela 80128 O objetivo sempre é preservar a integridade das paredes do alvéolo e a morfologia do tecido mole Esta classificação divide a anatomia em DEMO wwwebookconvertercom quatro tipos dependendo das características anatômicas do biótipo periodontal e da anatomiapatologia do ligamento periodontal Classificar a anatomia em tipos 1 2 3 e 4 simplifica o diagnóstico e a decisão cirúrgica subsequente Cada tipo corresponde a uma situação anatômica a qual requer uma técnica de extração específica e determina os instrumentos cirúrgicos mais eficientes Tabela 801 Classificação Cirúrgica da Raiz para Extração Por Tomaso Vercellotti Técnica avançada implica seccionar a raiz em frações luxação interna e remoção Técnica avançada implica rizoplastia para redução do tamanho luxação interna e remoção Técnica avançada implica rizoplastia seccionamanto da raiz em porções vestibulares luxação interna e remoção Anatomia tipo 1 descreve biótipo periodontal normal e ligamento periodontal normal ie sem patologia Esta condição anatômica apresenta pouca dificuldade cirúrgica A técnica tradicional de exodontia por meio de instrumentos manuais é o suficiente Anatomia tipo 2 descreve biótipo periodontal delgado com ligamento periodontal normal A dificuldade cirúrgica para a extração do dente é mínima Contudo preservar a integridade das delgadas paredes alveolares torna a extração mais complexa Nesta situação a cirurgia convencional de luxação gera o risco de criar uma deiscência a partir da fratura da delicada tábua óssea vestibular A fim de evitar este risco recomendase uma técnica de fratura da raiz que possibilite obter mobilidade radicular dentro do alvéolo visando eliminar o risco de danificar a fina tábua óssea vestibular Anatomia tipo 3 descreve biótipo periodontal normal com ligamento periodontal anquilótico A dificuldade cirúrgica para a remoção do dente é alta uma vez que não é possível se obter a mobilidade necessária para seu deslocamento A técnica convencional utiliza osteomia perirradicular com brocas Isto é possível obter sem maiores consequências para terceiros molares mandibulares contudo resulta DEMO wwwebookconvertercom em sério dano às paredes alveolares dos demais dentes A técnica recomendada gera o espaço necessário para a extração por meio da operação somente na superfície radicular em uma manobra de rizoplastia O dente é removido do alvéolo ao se cortar a superfície radicular sem tocar no osso alveolar Este técnica é de fácil realização com excelente controle utilizandose pontas específicas de piezocirurgia Anatomia tipo 4 descreve biótipo periodontal delgado e ligamento periodontal anquilótico o que é uma combinação dos aspectos desafiadores das anatomias do tipo 2 e tipo 3 A dificuldade cirúrgica para a extração do dente é a mais elevada Na maxila anterior onde a estética é importante recomendase uma técnica de secção radicular que divida a raiz em segmentos com cortes no sentido mesiodistal Isto permitirá que os fragmentos p ex vestibular e palatino sejam removidos internamente no alvéolo com um mínimo de força aplicada às paredes alveolares Extração simplificada Além das técnicas descritas há uma versão simplificada para auxiliar na maioria das cirurgias de exodontia Esta técnica consiste em cortar a superfície radicular com uma ponta diamantada cônica e fina que desgaste o perímetro externo do dente como se fosse um preparo para coroa Fig 804 Este procedimento realizado sob lente de aumento permite a preservação do osso alveolar preservação esta importantíssima quando se trata da colocação de implantes dentários Para maiores informações e detalhes sobre esta técnica favor consultar outras publicações DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 804 Caso com demonstração do uso da piezocirurgia para extração dentária A Radiografias de incisivos inferiores com perda óssea periodontal severa com extração indicada devido a prognóstico desfavorável B A ponta de piezocirurgia atua somente na superfície radicular sem provocar corte dano ou superaquecimento nas paredes ósseas do alvéolo dentário C Nesta técnica simplificada de extração a ponta de piezocirurgia é direcionada para o corte da superfície radicular rizoplastia exclusivamente sem provocar corte dano ou superaquecimento das paredes ósseas que circundam o alvéolo dentário D A mobilidade é obtida por meio de elevador em sentido mésiodistal E Os dentes são extraídos por fórceps após terem sido luxados F Observar a preservação do osso alveolar As paredes delgadas do alvéolo permanecem absolutamente intactas após esta técnica de extração com rizoplastia G Inserção do implante e preenchimento dos defeitos dos alvéolos com enxerto ósseo particulado H Reposicionamento do retalho e sutura Preparo do sítio receptor do implante DEMO wwwebookconvertercom Pontas especiais de piezocirurgia projetadas para perfuração óssea permitiram o desenvolvimento de uma nova técnica para o preparo ultrassônico do sítio de implante PUSI Uma vasta experiência acumulada em mais de 5 anos utilizando a técnica no preparo de mais de 1500 sítios para implantes resultou no desenvolvimento de um protocolo com significativas vantagens clínicas A primeira vantagem do PUSI referese às características de corte da piezocirurgia a qual facilita o preparo diferenciado em osso cortical e medular Foi desenvolvido um sistema de classificação óssea que simplifica o diagnóstico e o processo de tomada de decisão ao explorar as diferenças na anatomia óssea Fig 805 A técnica do preparo diferenciado do sítio do implante DISP pode ser utilizada no interior da perfuração inicial a fim de corrigir o eixo do implante por meio do direcionamento seletivo da ação de corte na direção desejada22 O DISP também pode ser utilizado em combinação com as fresas para favorecer a preservação da crista óssea alveolar ao mesmo tempo em que se atinge o máximo de estabilidade primária32 FIGURA 805 Classificação óssea cirúrgica Por Tomaso e Giuseppe Vercellotti A Espessura da cortical da crista em milímetros B Classificação radiográfica do osso medular DEMO wwwebookconvertercom A segunda vantagem do PUSI é a reparação clínica extremamente rápida tanto do tecido mole quanto do duro Pesquisas em animais demonstraram que a neoformação óssea neoosteogênese se mostra ativa mais cedo em sítios para implantes preparados com cirurgia óssea piezoelétrica do que nos sítios preparados por meio de técnicas convencionais3 Um estudo histomorfométrico realizado em minipigs mostrou mais formação óssea e maior densidade de osteoblastos peri implantares em sítios para implantes preparados com piezocirurgia do que nos sítios preparados com fresas3 A resposta de reparação aumentada observada nos sítios tratados por cirurgia óssea piezoelétrica em comparação com sítios preparados com fresas convencionais pode ser explicada pelas diferenças nos níveis de proteínas ósseas morfogenéticas BMPs de fatores de crescimento e de citocinas Em um estudo em animais que comparou o perfil biomolecular de sítios preparados com piezocirurgia com aqueles preparados com fresas rotatórias verificouse que houve aumento mais precoce de BMP4 nos sítios de implantes preparados com cirurgia óssea piezoelétrica3 Na comparação com os sítios perfurados com fresas os níveis de BMP4 nos sítios tratados com piezocirurgia foram 185 vezes mais elevados aos 7 dias 15 vezes mais elevados aos 14 dias e 2 vezes mais baixos aos 56 dias O pico de BMP 4 foi observado aos 14 dias para os sítios tratados com piezocirurgia Os níveis de BMP4 para os sítios perfurados com fresas não atingiu o mesmo nível de BMP4 obtido na piezocirurgia até o dia 56 Houve também um grande aumento na taxa da citocina fator de crescimento transformador β2 TGFβ2 nos sítios para implantes preparados com técnicas de cirurgia óssea piezoelétrica Na comparação com sítios fresados os níveis de TGFβ2 nos sítios tratados com piezocirurgia foram 35 vezes mais elevados no dia 7 19 vezes mais elevados no dia 14 e reduziu abaixo dos níveis do baseline no dia 56 Os níveis de TGF β2 nos sítios fresados jamais ultrapassou os níveis do baseline A citocina próinfamatória fator de necrose tumoralα a citocina próinflamatória e de reabsorção óssea interleucina 1β IL1β e a citocina antiinflamatória IL10 também foram quantificadas Em geral a expressão dessas citocinas próinflamatórias foi maior nas fases experimentais iniciais somente dos sítios fresados os quais também apresentaram mais células inflamatórias Os sítios tratados por cirurgia óssea piezoelétrica mostraram maior expressão da citocina próinflamatória e de reabsorção óssea IL1β aos 56 dias Este DEMO wwwebookconvertercom último achado pode ser indicativo de remodelação óssea aos 56 dias nos sítios tratados por piezocirurgia a IL1β está implicada em diferenciação osteoclástica Está implícito que a micronização do osso reduz o trauma do corte enquanto a cavitação da solução salina produz o desbridamento das superfícies da osteotomia com a exposição e preservação de um elevado número de BMPs e fatores de crescimento Essas proteínas são capazes de provocar aumento da mitose das células indiferenciadas e dos osteoblastos A técnica cirúrgica prevê a preparação da osteotomia pela utilização de uma série de pontas de piezocirugia O preparo é iniciado com a ponta estreita e pontiaguda IM1 Fig 806 A Indicadores de posição são utilizados durante todo o procedimento para aferir o alinhamento Fig 806 B A ponta de 2mm de diâmetro IM2 é utilizada para dar prosseguimento ao preparo da osteotomia Fig 806 C A porção coronária do preparo é alargada com a pontapiloto 23 Fig 806 D e a osteotomia é finalizada com a ponta IM3 Fig 806 E O preparo final da cortical é obtido com a ponta IM4 Fig 806 F Após a utilização da ponta piloto 34 Fig 806 G a osteotomia para implante está completa Fig 806 H Se desejado antes da inserção do implante é possível realizar a osteoplastia da crista óssea com a ponta OP3 Fig 806 I Vista oclusal final do implante colocado em rebordo estreito Fig 806 J DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 806 Preparo do sítio e colocação do implante A Ponta de piezocirurgia utilizada para o início da perfuração do sítio IM1 B Indicador de paralelismo em posição a fim de verificar a direção da osteotomia C Ponta de piezocirurgia de 2 mm de diâmetros IM2 para a osteotomiapiloto D Ponta de piezocirurgia para a preparação cortical piloto 23 E Preparo do osso medular com a ponta para piezocirurgia IM3 F Ponta diamantada de piezocirurgia IM4 para o preparo final do osso cortical G Ponta piloto de piezocirurgia 34 em ação H Vista oclusal de um sítio receptor de implante com preparo concluído I Osteoplastia da crista óssea na área periimplantar por meio da ponta para piezocirurgia OP3 J Vista oclusal de um implante bem colocado apesar do rebordo estreito DEMO wwwebookconvertercom Utilizações Clínicas Avançadas Levantamento do Assoalho do Seio Procedimentos utilizados para elevar o assoalho do seio maxilar a fim de obter ganho em altura óssea tornaram possível a utilização de implantes dentários para substituir dentes na maxila posterior atrofiada As abordagens típicas para a técnica de levantamento de seio incluem o acesso lateral e a osteotomia do rebordo A via de acesso lateral permite ao cirurgiãodentista visualizar e monitorar a integridade da membrana do seio a cada etapa do processo A abordagem via osteotomia do rebordo é uma técnica às cegas uma vez que não é possível visualizar a membrana scheneideriana durante o preparo ie o orifício é limitado em seu tamanho se estiver sendo utilizado para a instalação simultânea do implante Em alguns casos quando a janela do rebordo é um pouco maior p ex quando não se prevê a instalação simultânea de um implante tornase possível observar a membrana de Schneider durante o procedimento de levantamento Fig 807 FIGURA 807 Membrana schneideriana observada através da osteotomia crestal para levantamento de seio preparada com pontas de piezocirurgia Notar que a membrana foi exposta via crista óssea e elevada sem perfuração DEMO wwwebookconvertercom A abordagem via acesso lateral consiste na abertura de uma janela óssea através da parede lateral da cavidade do seio maxilar Cap 78 Esta janela geralmente é preparada na região de prémolar até primeiro molar A técnica convencional que utiliza instrumento rotatório em alta rotação para remover o osso incorre no risco de danificar a membrana schneideriana o que muitas vezes resulta em perfuração da membrana incidência de aproximadamente 14 a 5611516 No ano 2000 foi desenvolvida uma nova técnica que permite fazer uma antrostomia janela lateral por meio de piezocirurgia Esta técnica reduziu drasticamente o risco de perfuração da membrana para aproximadamente 5 a 72124273033 Em uma série de 100 casos consecutivos Wallace et al33 reportaram que a razão de perfuração da membrana foi reduzida de 30 em média para somente 7 com uso de piezocirurgia Os autores enfatizaram que todas as perfurações de membrana ocorreram durante a instrumentação manual e não foram causadas pelas pontas de piezocirurgia O uso da piezocirurgia para a osteotomia lateral reduziu significativamente a incidência de perfuração da membrana mesmo nos casos de anatomia complicada com membrana schneideriana delicada A técnica cirúrgica consiste em uma osteotomia lateral que delineia o contorno da janela óssea a qual então é removida Fig 808 A e B A separação da membrana da parede interna é obtida por meio da ponta em forma de cone invertido a qual destaca a membrana em todo o perímetro da janela óssea Fig 808 C Desta forma se reduz a tensão sobre a membrana facilitando o descolamento subsequente e sua elevação por meio de instrumento piezoelétrico ou manual Fig 808 D a F Uma vez elevada por completo a membrana o material de enxerto ósseo é inserido e condensado a janela óssea é fechada com uma membrana de colágeno Fig 808 G DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 808 Levantamento do assoalho do seio por meio de acesso lateral A Delineamento da osteotomia lateral executado por meio de bisturi diamantado de piezocirurgia OT1 B Remoção completa da parede óssea para exposição da membrana schneideriana Observar que a membrana está intacta sem danos ou perfurações C Membrana DEMO wwwebookconvertercom sendo destacada das bordas da abertura lateral utilizando uma ponta de piezocirurgia sem corte EL1 D Elevação da membrana por instrumento manual E Membrana schneideriana completamente elevada Sonda esférica utilizada para aferir a altura adequada do levantamento do seio F Preparação do sítio para o implante realizado com ponta de piezocirurgia após a elevação da membrana do seio para enxerto ósseo simultâneo à colocação do implante G Material de enxerto ósseo inserido e condensado a fim de preencher a cavidade sinusal preparada A piezocirurgia simplifica a técnica de levantamento de seio e aumenta a previsibilidade por meio de sua ação de corte seletivo a qual possibilita aos cirurgiõesdentistas preservar a integridade de membrana Isto resulta em considerável redução da morbidade do paciente nas cirurgias de seio maxilar Expansão do Rebordo Alveolar A expansão horizontal do rebordo alveolar é uma técnica extremamente útil para se obter aumento de largura óssea e simultaneamente inserir implantes em rebordos estreitos A maior vantagem é possibilitar ambos expansão óssea e instalação de implantes em um mesmo procedimento cirúrgico Uma possível desvantagem é que a perda óssea na crista pode ser maior em casos que iniciam com rebordos muito estreitos A avaliação clínica e radiográfica do tamanho forma e características morfológicas do osso alveolar no rebordo é fundamental para decidir entre a utilização da técnica de expansão ou uma técnica convencional de aumento de volume ósseo Fig 809 A Em resumo podese dizer que esta técnica tira proveito da elasticidade óssea e portanto se faz necessário conhecer a anatomia óssea de cada sítio de implante Em particular a morfologia óssea da crista e a espessura das corticais vestibular e lingual em relação à quantidade de osso medular presente no rebordo exercem grande influência na facilidade e capacidade de preparar a osteotomia e expandir o rebordo A técnica requer a preservação da integridade do periósteo durante a elevação do retalho mucogengival este em quantidade suficiente para fornecer o acesso adequado para a osteotomia apropriada A piezocirurgia é uma ferramenta indispensável para se fazer a osteotomia horizontal ao longo da crista óssea alveolar devido a sua ação de corte precisa estreita Em alguns casos p ex áreas de osso denso com pouca elasticidade pode ser necessário realizar uma ou duas incisões verticais no osso alveolar DEMO wwwebookconvertercom para permitir a expansão do rebordo A osteotomia horizontal é expandida em etapas subsequentes utilizandose pontas piezoelétricas para preparo do sítio do implante juntamente com expansores em forma de parafuso ou de leque buscando aumentar o diâmetro ou a secção respectivamente FIGURA 809 Expansão da Crista A Avaliação de rebordo alveolar maxilar posterior estreito 3 mm de largura por meio de sonda periodontal B Osteotomias vertical e horizontal preparadas com ponta estreita de piezocirurgia 035 mm OT7S C Perfuração inicial para implante iniciada com ponta de piezocirurgia IM1 D Expansores de parafuso utilizados para separar os fragmentos ósseos e iniciar a expansão da crista alveolar E Preparo diferenciado do sítio do implante DISP com uso da ponta de piezocirurgia OT4 F Rebordo mandibular expandido sítios para implantes preparados e três implantes colocados simultaneamente A sonda periodontal demonstra a largura final do rebordo alveolar DEMO wwwebookconvertercom A expansão de um rebordo estreito por toda a largura diâmetro dos implantes planejados pode se tornar um desafio devido à densidade do osso cortical e da elasticidade limitada A necessidade de expandir ou deslocar a cortical óssea vestibular poderá ser reduzida ie menos do que o diâmetro do implante pela rigorosa aplicação do DISP à tábua óssea lingual ie preparo preferencialmente pelo lado lingual a qual é em geral mais espessa do que a tábua vestibular Esta manobra é difícil de executar com instrumentos rotatórios convencionais uma vez que estes não têm como limitar seu corte a apenas um lado e tendem a se deslocar de áreas de osso denso para áreas de pouca ou nenhuma densidade óssea ie os instrumentos rotatórios são desviados para longe do osso denso Na verdade a tentativa de preparar o sítio entre duas tábuas ósseas já separadas com as brocas tradicionais pode levar à fratura da cortical óssea vestibular mais frágil e inelástica tornando impossível a instalação simultânea do implante A cirurgia óssea piezoelétrica simplifica radicalmente a técnica de expansão do rebordo na etapa da osteotomia horizontal a qual pode ser executada com precisão micrométrica e na etapa de preparo do sítio quando explora os diferentes graus de resistência cortical em comparação ao osso medular Fig 809 B a F1731 Coleta de Osso A técnica de obtenção de osso por meio da piezocirurgia se mostra eficaz tanto para coletar fragmentos ósseos quanto para a obtenção de blocos ósseos corticomedulares Técnica para Coleta de Osso Particulado Fragmentos de osso particulado são coletados utilizandose pontas especiais de osteoplastia para raspar a superfície óssea O fluxo do fluido de irrigação deve ser reduzido a fim de impedir que as partículas sejam dispersas após serem destacadas da superfície óssea A ponta da cânula de sucção deve ficar distante das partículas coletadas ou ser colocada em direção oposta ao movimento da ponta de piezocirurgia Há duas pontas de piezocirurgia utilizadas para esta técnica de coleta de osso particulado A ponta de osteoplastia 1 OP1 é a mais eficaz posto que é maior e permite uma coleta mais rápida de DEMO wwwebookconvertercom fragmentos No entanto seu tamanho e a amplitude do movimento cirúrgico requerem superfícies ósseas doadoras mais amplas É utilizada mais comumente em técnicas de enxerto ósseo para cirurgias de implantes A ponta para osteoplastia 3 OP3 é menor e tende a coletar fragmentos ósseos menores em qualquer situação anatômica Pode ser utilizada em qualquer região para coletar osso para qualquer técnica de enxerto porém seu aproveitamento é melhor em áreas limitadas visando coletar pequenas quantidades de osso para defeitos periodontais Nota clínica É vantajoso utilizar as pontas OP1OP3 para coletar osso para o preenchimento de defeitos ósseos simultaneamente à realização de outros procedimentos p ex na cirurgia de levantamento de seio maxilar durante a osteotomia de acesso lateral ou na cirurgia periodontal enquanto se faz o recontorno ósseo com osteotomiaosteoplastia Remoção de Osso em Bloco A seleção de uma área doadora adequada da melhor técnica e de instrumentos específicos para coletar osso em bloco são decisões importantes para o sucesso do procedimento de aumento de volume do rebordo por meio de enxerto de osso em bloco A piezocirurgia torna a coleta de osso extremamente simples precisa e rápida As áreas doadoras mais frequentes para se coletar osso em bloco corticomedular são o ramo da mandíbula e a sínfise mento O procedimento por meio de piezocirurgia oferece precisão considerável e sensibilidade operatória durante o ato cirúrgico de tal modo que o operador se torna capaz de diferenciar facilmente o osso cortical do medular o que lhe possibilita preservar a integridade de estruturas importantes A coleta de um bloco ósseo corticomedular a partir do ramo mandibular é em geral preferível à região da sínfise devido à menor morbidade A avaliação préoperatória de imagens tomográficas tridimensionais 3D facilita a mensuração e determina o quanto de osso poderá ser removido no que tange à posição do canal do nervo alveolar inferior à posição das raízes dos molares e à largura da mandíbula na região do ramo As osteotomias realizadas por meio de piezocirurgia permitem uma incisão vertical através do osso DEMO wwwebookconvertercom extremamente precisa limpa e suave com excelente visibilidade2 Como resultado um bloco cortical poderá ser removido com uma porção de osso medular sendo sua superfície extremamente regular em comparação com blocos obtidos do mento Esta técnica é bastante previsível porque favorece a coleta da maior quantidade de osso em relação à área doadora Por comparação blocos ósseos coletados por meio de instrumentos convencionais rotatórios têm a largura do osso cortical reduzida em pelo menos 1 mm ao redor de todo o enxerto Além disso os instrumentos rotatórios de corte não possibilitam o corte eficaz da porção interna do osso medular Como resultado o bloco é destacado por meio de cinzéis para fraturálo o que faz sua espessura ficar irregular Consequentemente tornase necessário reduzir ainda mais a largura do bloco DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A piezocirurgia é uma nova técnica para cirurgia óssea com muitas utilizações na odontologia As propriedades de corte extraordinárias e as utilizações da cirurgia óssea piezoelétrica foram descritas As características mais atraentes da cirurgia óssea piezoelétrica são o baixo trauma cirúrgico a precisão excepcional e a rápida resposta de cicatrização Como resultado a piezocirurgia tem a capacidade de aumentar a eficácia do tratamento e ao mesmo tempo melhorar a recuperação e cicatrização pósoperatória Ainda que grande parte da pesquisa científica tenha seu foco na engenharia de tecidos e na regeneração tecidual a importância de haver um trauma cirúrgico mínimo para obterse uma cicatrização óssea e regeneração ótimas não deveria ser menosprezada O apreço renovado pela eficiência da piezocirurgia traz o potencial de redefinir os conceitos de cirurgia minimamente invasiva em procedimentos de osteotomia e osteoplastia Leituras Sugeridas Preti G Martinasso G Peirone B et al Cytokines and growth factors involved in the osseointegration of oral titanium implants positioned using piezoelectric bone surgery versus a drill technique a pilot study in minipigs J Periodontol 2007 784716 Schaeren S Jaquiéry C Heberer M et al Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic device for bone cutting J Oral Maxillofac Surg 2008 66593 Vercellotti T Piezoelectric surgery in implantology a case reporta new piezoelectric ridge expansion technique Int J Periodontics Restorative Dent 2000 204359 Vercellotti T Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery Minerva Stomatol 2004 535207 Vercellotti T Essentials in piezosurgery Clinical advantages in dentistry Hanover Park IL Quintessence 2009 Vercellotti T Crovace A Palermo A et al The piezoelectric osteotomy in orthopedics clinical and histological evaluations pilot study in animals Medit J Surg Med 2001 989 Vercellotti T De Paoli S Nevins M The piezoelectric bony window osteotomy and sinus membrane elevation introduction of a new technique for simplification of the sinus augmentation procedure Int J Periodontics Restorative Dent 2001 216561 Vercellotti T Nevins M L Kim D M et al Osseous response following resective therapy with a piezosurgery Int J Periodontics Restorative Dent 2005 256543 Wallace S S Froum S J Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants A systematic review Ann Periodontol 2003 8328 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Boyne P J James R A Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone J Oral Surg 1980 38613 616 2 Happe A Use of a piezoelectric surgical device to harvest bone grafts from the mandibular ramus report of 40 cases Int J Periodontics Restorative Dent 2007 27241249 3 Preti G Martinasso G Peirone B et al Cytokines and growth factors involved in the osseointegration of oral titanium implants positioned using piezoelectric bone surgery versus a drill technique a pilot study in minipigs J Periodontol 2007 78716722 4 Robiony M Polini F Costa F et al Endoscopically assisted intraoral vertical ramus osteotomy and piezoelectric surgery in mandibular prognathism J Oral Maxillofac Surg 2007 652119 2124 5 Robiony M Polini F Costa F et al Ultrasound piezoelectric vibrations to perform osteotomies in rhinoplasty J Oral Maxillofac Surg 2007 6510351038 6 Robiony M Polini F Costa F et al Piezoelectric bone cutting in multipiece maxillary osteotomies J Oral Maxillofac Surg 2004 62759761 7 Robiony M Toro C Costa F et al Piezosurgery a new method for osteotomies in rhinoplasty J Craniofac Surg 2007 1810981100 8 Salami A Dellepiane M Mora F et al Piezosurgery in the cochleostomy through multiple middle ear approaches Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008 72653657 9 Salami A Dellepiane M Mora R A novel approach to facial nerve decompression use of Piezosurgery Acta Otolaryngol 2008 128530533 10 Salami A Dellepiane M Salzano F A et al Piezosurgery in the excision of middleear tumors effects on mineralized and nonmineralized tissues Med Sci Monit 2007 13PI25PI29 11 Salami A Mora R Dellepiane M Piezosurgery in the exeresis of glomus tympanicum tumours Eur Arch Otorhinolaryngol 2008 26510351038 12 Salami A Vercellotti T Mora R et al Piezoelectric bone DEMO wwwebookconvertercom surgery in otologic surgery Otolaryngol Head Neck Surg 2007 136484485 13 Schaeren S Jaquiery C Heberer M et al Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic device for bone cutting J Oral Maxillofac Surg 2008 66593596 14 Sortino F Pedulla E Masoli V The piezoelectric and rotatory osteotomy technique in impacted third molar surgery comparison of postoperative recovery J Oral Maxillofac Surg 2008 6624442448 15 Tatum O Maxillary sinus grafting for endosseous implants In Lectur Alabama Implant Study Group Annual Meeting Birmingham AL 1997 16 Tordjman S Boioli L T Fayd N Apport de la Piezochirurgie dans la surelevation du plancher sinusien Departement de Parodontologie de lUFR de Stomatologie et Chirurgie MaxilloFaciale Universite de Paris VIParis Revue Implantologie 2006 1725 17 Vercellotti T Piezoelectric surgery in implantology a case reporta new piezoelectric ridge expansion technique Int J Periodontics Restorative Dent 2000 20358365 18 Vercellotti T La chirurgia ossea piezoelettrica II Dentista Moderno 2003 521 19 Vercellotti T Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery Minerva Stomatol 2004 53207214 20 Vercellotti T Caracteristicas tecnologicas e indicaciones clinicas de la cirugia osea piezoelectrica Revista Mundo Dental 2005 53207 21 Vercellotti T La Chirurgia piezoelecttrica Edizioni Acme Gorizia La Chirurgia del Seno Mascellare e le alternative terapeutiche 2005 22 Vercellotti T Essentials in Piezosurgery Hanover Park IL Quintessence 2009 23 Vercellotti T Crovace A Palermo A et al The piezoelectric and rotatory osteotomy technique in impacted third molar surgery comparison of postoperative recovery Medit J Surg 2001 989 24 Vercellotti T De Paoli S Nevins M The piezoelectric bony window osteotomy and sinus membrane elevation introduction of a new technique for simplification of the sinus DEMO wwwebookconvertercom augmentation procedure Int J Periodontics Restorative Dent 2001 21561567 25 Vercellotti T Majzoub Z Trisi P et al Histologic evaluation of bone response to piezoelectric surgical saw and drill osteotomies in the rabbit calvaria Int J Oral Maxillofac Implants submitted 26 Vercellotti T Nevins M L Kim D M et al Osseous response following resective therapy with piezosurgery Int J Periodontics Restorative Dent 2005 25543549 27 Vercellotti T Nevins M Jensen Ole T Piezoelectric bone surgery ed 2 Chicago Quintessence 2006 p 273 28 Vercellotti T Obermair G Introduction to piezosurgery Dent Implant Parodont 2003 7270 29 Vercellotti T Obermair G Inroduzione alla chirurgia piezoelettrica Implant Dent 2005 278 30 Vercellotti T Pollack A S A new bone surgery device sinus grafting and periodontal surgery Compend Contin Educ Dent 2006 27319325 31 Vercellotti T Russo C Gianotti S A new piezoelectric ridge expansion technique in the lower archa case report online article World Dentistry 2000 httpwwwworld dentcom200105articlesvercellotitxml Accessed April 2014 32 Wallace S S Froum S J Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants A systematic review Ann Periodontol 2003 8328343 33 Wallace S S Mazor Z Froum S J et al Schneiderian membrane perforation rate during sinus elevation using piezosurgery clinical results of 100 consecutive cases Int J Periodontics Restorative Dent 2007 27413419 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 81 DEMO wwwebookconvertercom Avanços Tecnológicos em Cirurgia de Implante Cirurgia de Implante Auxiliada por Computador Daniel H Etienne Raymond R Derycke and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Cirurgia de Implante Auxiliada por Computador Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 81 DEMO wwwebookconvertercom Avanços Tecnológicos em Cirurgia de Implantes Cirurgia de Implante Auxiliada por Computador Daniel H Etienne Raymond R Derycke and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Cirurgia de Implante Guiada por Computador CAIS Conclusão Os procedimentos cirúrgicos de implantes permaneceram mais ou menos os mesmos desde a introdução dos implantes dentais osseointegrados Resumidamente a cirurgia de instalação de implantes consiste no uso de um retalho de espessura total e de uma sequência seriada de brocas com diâmetros crescentes sob irrigação abundante para criar um sítio preciso no osso e assim fazer a instalação de implantes dentais Cap 75 O sítio é preparado e o implante posicionado evitandose interferências em importantes estruturas anatômicas como o nervo alveolar inferior cavidades nasais e dentes naturais A posição deve ser ideal de forma que o planejamento protético tenha função e estética adequadas Os profissionais determinam a posição dos implantes com base em imagens diagnósticas précirúrgicas modelos de estudo e uso de enceramento diagnóstico para substituição dos dentes planejados A posição real ou final do implante resulta da interpretação pelo cirurgiãodentista das informações diagnósticas e da habilidade em explicar esta informação ao paciente Na maioria das vezes o guia cirúrgico que leva as informações de diagnóstico até o paciente é um dispositivo em acrílico fabricado por um técnico de laboratório que DEMO wwwebookconvertercom pode ou não ter orifício de perfuração preciso para o posicionamento do implante Portanto a falta de um dispositivo preciso eou a sua movimentação durante a cirurgia podem levar ao posicionamento inadequado do implante Os recentes avanços na tecnologia de cirurgias de implantes incluem programas de imagens computadorizadas para simular a posição dos implantes no préoperatório em um paciente virtual isto é uma imagem computadorizada tridimensional 3D criada a partir de dados escaneados de uma tomografia computadorizada TC24 guia cirúrgico gerado por computador com um orifício de perfuração baseado no posicionamento virtual do implante com precisão do local planejado111418 cirurgia de implante guiada por computador CAIS por meio do rastreamento e da orientação da instrumentação do implante de forma precisa durante a cirurgia6 imagens de TC nas quais a correlação com a anatomia do paciente é feita com marcadores mapeamento em tempo real com ultrassom ou sonda de contato em 3D que captura dados de posição no momento do posicionamento do paciente Não há necessidade de imagem correspondente ou fusão DEMO wwwebookconvertercom Cirurgia de Implante Guiada por Computador CAIS A CAIS é a mais sofisticada e talvez a mais promissora das tecnologias pois tem o maior potencial de redução do tempo cirúrgico minimiza a invasão cirúrgica e resulta em uma tradução precisa entre o planejamento de implantes e o procedimento cirúrgico real23 A técnica de CAIS promove o mapeamento imediato e tem a vantagem de poder ser realizada sem a tomografia computadorizada Compreensivelmente a CAIS é também a técnica que exige maior preparo e coordenação do paciente dados de imagem e instrumentação cirúrgica Este capítulo fornece uma visão geral conceitual das técnicas e terminologias utilizadas em CAIS Usos e Requisitos A cirurgia computadorizada evoluiu a partir de aplicações precoces em procedimentos neurocirúrgicos e continua a evoluir com a aplicação em diversas especialidades cirúrgicas1719 A vantagem de usar um computador para auxiliar a cirurgia é a precisão que ele oferece Existe também um controle de segurança em tempo real obtido com múltiplas imagens que facilita uma abordagem minimamente invasiva Como na medicina imagens em 3D são usadas em odontologia para facilitar o planejamento précirúrgico e orientar a instalação de implantes dentários Isto permite o posicionamento preciso evitando danos às estruturas anatômicas importantes Várias formas de utilização de computadores têm sido utilizadas em cirurgias de implantes dentários desde um simples programa de imagem para visualizar a posição do implante em um paciente virtual em 3D até os mais complexos como monitoramento de imagens simultâneas e orientação do instrumento usado para executar a cirurgia6 O uso da CAIS requer uma coordenação precisa e contínua do paciente dos dados de imagem e da instrumentação cirúrgica portanto necessita de um alinhamento preciso identificação e registro do paciente com os dados de imagem dados da TC em 3D e um sistema de acompanhamento dos movimentos da instrumentação cirúrgica p ex peça de mão brocas em relação ao paciente real DEMO wwwebookconvertercom Uma variedade de sistemas tem sido desenvolvida para obter e registrar dados de imagem e coordenaracompanhar os movimentos Estes métodos são descritos a seguir Sequência de Passos A sequência clínica de passos necessários para a CAIS convencional é a que se segue 1 Aquisição de dados O paciente é digitalizado para a aquisição de dados de imagem p ex tomografia computadorizada com marcadores radiográficos artificiais p ex marcadores ou pinosparafusos intencionalmente colocados na mandíbula ou marcadores anatômicas naturais p ex dentes ou marcação óssea 2 Identificação Os marcadores anatômicos serão identificados por meio de uma sonda orientada pelo sistema Se os marcadores estiverem incorporados em um dispositivo radiográfico o dispositivo será colocado na boca e os marcadores serão identificados manualmente com uma sonda orientada pelo sistema Stereovision 3 Registro Depois da identificação dos marcadores predeterminados o programa indicará a melhor localização ou ponto no arco entre a imagem e o paciente Se o registro não for válido a localização poderá ser obtida com pontos adicionais Um registro inválido pode ser causado por dados iniciais impróprios ou dados de TC 4 Orientação Em última análise o operador será capaz de visualizar a orientação do instrumento cirúrgico movimento Os instrumentos de perfuração poderão ser guiados para um pontoalvo de impacto sob uma orientação espacial em 3D 5 Precisão Os procedimentos de precisão confiáveis são fundamentais durante a cirurgia e poderão promover confiabilidade no que diz respeito à precisão do sistema Este procedimento de precisão confiável poderá ser feito por meio do contato da broca na peça de mão com o dente selecionado pela visualização dos marcadores os quais podem ser vistos pelo sistema Stereovision ou reposicionando se o dispositivo radiomarcador 6 Comentários As variações de posição podem ser restringidas pelo programa mediante a inativação da broca ação de parar e prosseguir ou por um sinal sonoro ou visual A sequência clínica de passos necessários para o mapeamento imediato CAIS é a seguinte 1 Preparo para aquisição de dados e mapeamento em 3D Um ponto fixo e DEMO wwwebookconvertercom removível bráquete ou dispositivo similar é fixado em um dente como um marcador para um rastreamento em 3D em tempo real da posição do paciente Se não há dentes disponíveis um mini implante pode ser colocado para segurar o suporte Qualquer outra ferramenta que acompanhe o dispositivo vai ser localizada em tempo real com a posição do paciente Estas ferramentas e a posição do paciente irão gerar dados em tempo real em 3D 2 Obtenção de dados em 3D e mapeamento a Contorno anatômico em 3D com uma sonda de contato ou um dispositivo semelhante Câmeras de rastreamento digitalizarão em um ambiente com uma luz infravermelha enquanto os marcadores corpo rígido estarão conectados a um contraângulo por meio de uma montagem rígida O contato com a sonda pode se dar por meio de uma broca regular o que irá desenhar linhas para as superfícies dos dentes ou o contorno ósseo em caso de extração Um mapeamento em 3D é gravado ao mesmo tempo em que o paciente é posicionado e a imprecisão está limitada ao desvio máximo 03 mm de rastreamento em sistemas de câmeras b Obtenção do contorno da raiz e do tecido ósseo em 3D por ultrassom Uma sonda de ultrassom fornece um mapeamento da superfície óssea ponto a ponto com um desvio máximo de 02 mm a 10 mm da espessura dos tecidos moles Com esta tecnologia em 3D e o mapeamento dos tecidos moles não há necessidade de combinar imagens 3 Orientação Pode ser executada imediatamente após mapeamento 4 Precisão Procedimentos com precisão contínua são facilmente executados em um mapeamento 3D e em tempo real por meio de um contato com um dente ou uma superfície óssea Em caso de discrepância o sistema pode ser redefinido para fornecer uma segurança em tempo real Aquisição de Dados Tecnologia CAIS Baseada em TC A TC e mais recentemente as tomografias computadorizadas com feixe cônico TCFC são muito utilizadas para imagens em 3D Cap 73 Os fatores que devem ser considerados ao se decidir usar uma tomografia computadorizada incluem a exposição à radiação as DEMO wwwebookconvertercom limitações em relação à precisão e a possibilidade de as imagens serem difratadas como resultado de restaurações metálicas A evolução da tecnologia de escâner TC espiral e TCFC tornou possível a redução da radiação ao nível de uma radiografia panorâmica convencional enquanto mantém qualidade de diagnóstico préoperatório para o planejamento de implantes9 Semelhante ao planejamento de implantes mediante o uso de métodos convencionais marcadores identificáveis radiograficamente são importantes para a CAIS No entanto ao contrário do planejamento convencional no qual a orientação e a simulação da posição dos implantes estão relacionadas com o planejamento da posição da coroa protética marcadores da CAIS devem relacionarse com dados radiográficos da anatomia real do paciente Em outras palavras a posição da instrumentação cirúrgica em última análise do implante deve ser relacionada com as imagens digitalizadas da morfologia óssea do paciente Assim é extremamente importante o uso de marcadores para a correta identificação e correlação na imagem digitalizada durante a cirurgia Os marcadores podem ser anatômicos como os dentes marcações ósseas específicas ou marcadores artificiais como pequenas esferas ou parafusos fixados no tecido ósseo Mapeamento de CAIS Imediato A sincronização em tempo real entre as imagens em 3D sonda de contato e de ultrassom e a posição do paciente permitem uma precisão em tempo real e no caso de incompatibilidade existe a possibilidade de se realizar uma nova imagem em 3D a qualquer momento durante a execução do procedimento Esta precisão depende de um corpo rígido em sistema de rastreamento com um desvio máximo de 03 mm sem artefatos ou desvios em tomografia computadorizada ou TCFC Um mapeamento da superfície feito por meio de ultrassom4 não irá fornecer imagens de estruturas internas com exceção do contorno da raiz e do assoalho do seio No entanto a distância entre a crista óssea alveolar até o canal do nervo pode ser avaliada nos raios X 2D e transferida precisamente à imagem 2D extraída de um mapeamento de imagem 3D Se necessário imagens em 3D de raios X podem ser sobrepostas sobre a sonda ultrassônica ou de mapeamento822 Identificação e Registro DEMO wwwebookconvertercom Após a aquisição do escaneamento os dados de imagem em 3D dos maxilares do paciente são interpretados pelo programa como elementos geométricos anatômicos Como anteriormente estabelecido um número suficiente de marcadores deve ser identificado na boca do paciente para correlacionar os dados da imagem com a anatomia do paciente Vários dispositivos têm sido utilizados para capturar a anatomia real do paciente para registro com dados escaneados incluindo um indicador O indicador permite ao operador tocar pontos anatômicos específicos enquanto um método de orientação vê o instrumento e registra cada ponto de referência Este dispositivo é bastante preciso mas se o cirurgiãodentista não for cuidadoso haverá uma tendência para definir pontos que não estejam em contato com a superfície real criando assim um falso mapeamento A sonda ultrassônica tem menor precisão quando em comparação com o indicador mas tem a vantagem de capturar continuamente os dados da morfologia óssea através da mucosa ou gengiva A correspondência entre a geometria dos dados da imagem e a anatomia do paciente é chamada de registro Cinco métodos de registro são usados para comparar pontos anatômicos dos dados de imagem préoperatória e a anatomia do paciente intraoperatória a baseado em ponto b baseado em linha ou em curva c baseado em superfície d baseado em volume e e baseado em métodos projetivos Métodos baseados em pontos e linhas são descritos aqui para ilustrar os requisitos para um registro adequado No método baseado em pontos alguns poucos pontos são identificados na imagem préoperatória e na anatomia do paciente Estes podem ser marcadores naturais pontos anatômicos ou artificiais Em ambos os casos os pontos devem ser bem definidos e estáveis para que possam ser medidos com precisão O operador pode utilizar manualmente um método de ajuste no ponto do paciente correspondente ao ponto da imagem Após correspondência de vários pontos o computador calcula uma equação de transformação que minimiza a distância média entre os pontos correspondentes para concluir o registro Três pontos não alinhados são necessários para a obtenção de um resultado preciso A precisão do registro pode ser prevista dependendo da distribuição de pontos p ex um tripé unilateral dará maior precisão aos resultados do que três pontos colineares1016 O algoritmo mais intuitivo pode ser a transformação bruta na qual a mais simples invariável geométrica como as distâncias entre pontos é DEMO wwwebookconvertercom computada comparada e utilizada para achar um triângulo na marcação de pontos préoperatórios e um triângulo na marcação de pontos intraoperatórios que compartilham imagens de comprimentos similares Os pontos do triângulo são então registrados utilizandose a melhor taxa algorítmica Uma vez que uma primeira estimativa de transformação tenha sido computada o cirurgiãodentista pode aplicá la na transformação para os pontos intraoperatórios Uma média de precisão fica em torno de 05 até 1 mm Métodos baseados em linha ou em curva são originados dos métodos baseados em pontos mas necessitam de poucas linhas ou curvas para serem medidos e identificados Linhas artificiais podem ser obtidas a partir de dados de imagem de TC e medidas no intraoperatório pelo operador com o dispositivo de rastreamento Todas as linhas e superfícies medidas no planejamento de imagens após a separação da estrutura anatômica do osso maxilar na TC e os pontos tomados na anatomia do paciente pelo método de ajuste são conhecidos como um conjunto de pontos Esses conjuntos podem ser densos ou esparsos uma superfície óssea segmentada pode ter centenas ou milhares de pontos no entanto não é prático medir as centenas de pontos Quando a superfície for densa podese presumir que quase todos os pontos medidos com o método de ajuste serão identificados como ponto de superfície segmentada Assim os algoritmos desenvolvidos para o registro baseado em pontos com base na identificação da correspondência entre os dados pré e intraoperatórios podem ser facilmente adaptados No entanto o número de possíveis erros no processo de identificação aumenta drasticamente nos métodos baseados em linha ou curva Orientação e Ajuste da Posição Diversos produtos comerciais existem para orientação ou ajuste da posição mas poucos conhecem as indicações da cirurgia assistida por computador CAS em termos de precisão526 cerca de 1 mm em 1 m3 confiabilidade e aplicação clínica A tecnologia de orientação em tempo real baseiase na tecnologia do sistema de posicionamento global20 Algumas tecnologias usadas nas CASs médicas para acompanhar o movimento incluem sistemas de ajuste mecânicos magnéticos e ópticos O sistema de ajuste mecânico utiliza um robô que edifica seis eixos DEMO wwwebookconvertercom com um braço passivo O sistema é muito confiável e de alta precisão mas tem limitações quando mais de um instrumento ou marcador de paciente necessita ser localizado Assim o ajuste mecânico é menos desejável para a CAIS a qual requer o uso de vários instrumentos diferentes e múltiplos marcadores O sistema de ajuste magnético utiliza uma fonte magnética e um campo receptor O sistema perde a precisão na presença de interferência do campo magnético Imprecisões relativas resultam de alterações no campo magnético as quais podem ser causadas por qualquer corpo metálico que possa estar presente tal como um motor rotatório com ou sem ativação23 Assim a presença obrigatória de motores rotatórios no campo operatório durante a cirurgia de implante torna os orientadores magnéticos impraticáveis para a CAIS Os sistemas de ajuste óptico são reconhecidos por sua confiabilidade e precisão O posicionamento é feito pelo cruzamento do plano visual entre duas ou três câmeras para localizar os marcadores com o Stereovision Um sistema passivo absorve e processa a luz ambiente enquanto um sistema ativo interpreta a luz refletida Marcadores ativos com diodos emissores de luz infravermelha IREDs têm sido amplamente utilizados com uma excelente exatidão mas são sensíveis a reflexões e interferência na linha de visão entre os marcadores IRED e as câmeras1215 Embora variações nos localizadores ópticos sejam adequadas para aplicações médicas17 elas precisam ser aperfeiçoadas para a cirurgia de implante dental Isto é particularmente problemático com o posicionamento típico do profissional e do assistente ie a linha direta de visão para as câmeras pode ser interrompida pelos operadores Um Stereovision com câmeras de luz natural é uma alternativa mais em conta se comparada com os IREDs No entanto os sistemas de iluminação natural são mais sensíveis à luz ambiente de fundo e à forma dos marcadores Em comparação as câmeras infravermelhas são menos sensíveis a estas variações de luz Com os métodos de ajuste óptico a iluminação em volta do campo operatório é importante sendo preferível um foco luminoso localizado na cabeça com uma câmera sensível à luz natural A movimentação do paciente será ajustada eficientemente se o marcador estiver estável durante a cirurgia Em caso de perda de dentes ou marcadores instáveis os parafusos ósseos corticais devem ser usados DEMO wwwebookconvertercom Observador Externo Realidade Aumentada e Telas de Projeção em 3D Uma vez estabelecido o registro entre os dados e o paciente a instrumentação pode ser coordenada com o sistema e observada pelo cirurgiãooperador Figs 811 e 812 A visualização do movimento do instrumento relativo aos dados da imagem e por meio do registro do paciente pode ocorrer em um monitor externo ou ser projetada no campo de visão do cirurgião resultando em uma imagem virtual sobreposta vista sobre o campo cirúrgico utilizandose um sistema de projeção em 3D adaptado na cabeça Fig 81325 Assim a imagem no monitor Fig 812 o campo cirúrgico ou a projeção em 3D na tela Figs 814 e 815 guiarão o cirurgiãodentista para realizar o procedimento previsto FIGURA 811 Organização global para orientação cirúrgica A organização básica para um sistema de orientação consiste em câmeras Stereovision com várias ferramentas A sonda angulada ultrassônica e o dispositivo do paciente precisam ter marcações as quais são ajustadas pelas câmeras O dispositivo oclusal com marcadores no processo padrão e seus marcadores no registro ultrassônico usados durante a realização da TC serão identificados em suas três dimensões para o planejamento protético DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 812 Imagens da tela do computador e a visualização do cirurgião em relação à orientação da cirurgia guiada por computador simulada em mandíbula seca Durante a orientação o cirurgião irá concentrarse nos indícios visuais a olho nu e não na tela do computador DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 813 Sistema de orientação em tempo real de implante dental com câmeras Stereovision e monitor tridimensional mostrando a reconstrução da tomografia computadorizada de mandíbula DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 814 Topografia óssea em raios X convencionais e ultrassom em luz marrom canto inferior esquerdo combinada com a imagem de um escâner óptico mostrando a morfologia da coroa e o osso alveolar verdeescuro A posição do implante é mostrada em vermelho A visão em duas dimensões é obtida sem a tomografia computadorizada FIGURA 815 Visão durante a cirurgia Canto superior esquerdo simulação de implantes em verde e vermelho A reconstrução da mandíbula e dos dentes por meio da tomografia computadorizada é observada em amarelo A imagem da superfície do tecido ósseo e das coroas dentárias verdeazulescuro é obtida por ultrassom ou escâner óptico O computador compara os dados obtidos por meio de radiografias em 3D e 2D Canto inferior esquerdo os raios X em 2D são correspondidos com uma matriz em DEMO wwwebookconvertercom 3D com a posição do implante em verde e vermelho Canto superior direito o objeto e a posição da brocaimplante são observados Lado direito observação em tempo real com sobreposição de imagens dos raios X 2D escâner óptico tomografia computadorizada e ultrassom 3D Observadores secundários expõem os dados em duas dimensões e solicitam que o cirurgião observe a partir do campo cirúrgico Contudo observadores exibem os dados dos alvos de forma transparente no campo de visão do cirurgião e permitem ao operador observar o campo cirúrgico continuamente Um observador de realidade aumentada13 permite que o cirurgião veja os dados dos alvos em três dimensões sobrepostos acima do campo cirúrgico por meio da imagem projetada em ambos os olhos27 O método de realidade aumentada permite que o operador se adapte ao sistema mais naturalmente e portanto mais rapidamente mas em relação à precisão parece não oferecer vantagens quando em comparação com os dispositivos de observação bidimensionais 2D21 Ambos os sistemas permitem a visualização simultânea de informação virtual do implante eixoalvo e uma real visão do local cirúrgico Dispositivos de realidade aumentada são mais sensíveis à calibração antes da cirurgia e necessitam de cuidados e acompanhamento intraoperatórios para evitar o desalinhamento durante a cirurgia A relativa estabilidade do dispositivo é fundamental para manter a precisão De forma alternativa telas de projeção em 3D proporcionam uma visão real em 3D observada em um monitor especializado Fig 81 3 sem a necessidade de espectadores ie óculos de operador Dois tipos de tela de projeção em 3D estão disponíveis 1 o dispositivo multiplano no qual uma tela oferece três simuladores de avião em tempo real O objeto é projetado na tela com uma projeção simulada Este dispositivo fornece uma visão em 3D que é extremamente dependente da forma 2 um dispositivo de nova geração usa nanolentes em cada pixel de resolução de tela Proporciona um efeito natural semelhante ao de um olho natural separando as três cores básicas Consequentemente percebese como uma visão natural A lateral do deslocamento da cabeça do operador fornece 812 pontos de vista que juntos criam um volume de efeito natural Não é necessário um tempo de adaptação Esta tecnologia de tela de projeção em 3D não pode fornecer uma verdadeira visualização em 3D holográfica mas fornece uma visão DEMO wwwebookconvertercom volumétrica real em 3D A tecnologia em 3D não fornece a qualidade suficiente de textura mas é supervisionada com símbolos de forma simples p ex cruz círculo Outra dificuldade é a escala de profundidade da tela que é percebida pelo operador como não lógica e induz uma diminuição da localização no lado intuitivo Adicionalmente a esta melhoria na visão 3D uma sequência de imagens em 3D modificaramse para aplicações específicas como a navegação Por exemplo uma sequência em 3D de 8 pontos de vista pode ter se modificado para facilitar a observação de uma vista projetada do objeto a 90 graus com um deslocamento lateral da cabeça de apenas 5 graus Em tempo real as visões frontal e lateral em 3D proporcionam visualizações de dados em 3D apesar dos parâmetros utilizados para visualizar em 2D Vantagens e Desvantagens Os benefícios e vantagens da CAIS são 1 CAIS em 3D oferece uma posição do paciente em tempo real 2 CAIS em 3D oferece a posição precisa do tecido ósseo o que vai permitir um procedimento cirúrgico imediato na maior parte dos casos 3 os recursos de segurança podem parar o instrumento rotatório nas proximidades de estruturas importantes 4 uma simulação pode ser visualizada antes da cirurgia Uma simulação em 3D com uma tela projetada pode ser feita antes e durante a cirurgia 5 a posição do implante pode ser planejada antes da cirurgia 6 informações em tempo real são fornecidas ao cirurgião 7 os cirurgiões inexperientes terão que aprimorar suas habilidades com o treinamento 8 os cirurgiões experientes poderão tratar os casos mais desafiadores com maior conforto e confiança 9 o tempo cirúrgico é reduzido pelo uso de um guia cirúrgico 10 possibilidade de uma cirurgia não invasiva em alguns casos pode ser realizada com mínimo ou nenhum rebatimento de retalho As limitações e desvantagens da CAIS incluem 1 o custo inicial do sistema 2 o aumento do tempo cirúrgico 3 o tempo obrigatório de treinamento 4 a precisão dependente dos vários componentes do sistema DEMO wwwebookconvertercom 5 os dados imprecisos p ex TC marcadores deslocados podem levar a dificuldades de registro 6 três marcadores anatômicos ou artificiais podem estar visíveis DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A utilização da cirurgia guiada por computador envolve o uso de dados digitalizados em 3D obtidos por meio de radiografias geradas por computador marcadores e um sistema de orientação guiado por um computador utilizado durante a instalação do implante Esta nova tecnologia está sendo desenvolvida para melhorar a precisão da instalação de implantes e para a redução de erros na angulação e no alinhamento Atualmente estes sistemas exigem muito treinamento e experiência para a realização da cirurgia guiada por computador O uso da CAIS facilita a instalação de implantes por meio da visualização das estruturas anatômicas em 3D em tempo real O sistema é complexo e vários passos devem ser coordenados para a CAIS ser exata e útil Sistemas mais recentes estão tornandose mais intuitivos mediante a visão em 3D com uma melhor interface de programa para o operador Leituras Sugeridas Brief J Edinger D Hassfeld S et al Accuracy of imageguided implantology Clin Oral Implants Res 2005 16495501 Derycke R Tracol J J Mongeot M et al La chirurgie Implantaire miniinvasive un nouvel environnement clinique et de communication Clinic Special Issue2012 619 November Fitzpatrick J M West J B Maurer C R Jr Predicting error in rigidbody pointbased registration IEEE Trans Med Imaging 1998 17694702 Fortin T Coudert J L Champleboux G et al Computerassisted dental implant surgery using computed tomography J Image Guid Surg 1995 15358 Kai J Shiomi H Sasama T et al Optical highprecision threedimensional position measurement system suitable for head motion tracking in frameless stereotactic radiosurgery Comput Aided Surg 1998 3257263 Kawachi H Kawachi Y Ikeda C et al Oral and maxillofacial surgery with computer assisted navigation system Bull Tokyo Dent Coll 2010 513539 Klein M Abrams M Computerguided surgery utilizing a computermilled surgical template Pract Proced Aesthet Dent 2001 13165169 quiz 170 Malamas E Petrakis E Zervakis M et al A survey of industrial vision systems applications and tools Image Vis Comput 2003 21171188 Pennec X Thirion J P A framework for uncertainty and validation of 3D registration methods based on points and frames Int J Comput Vis 1997 25203 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Armangue X Salvi J Overall view regarding fundamental matrix estimation Image Vis Comput 2003 1205 2 Birkfellner W Watzinger F Wanschitz F et al Systematic distortions in magnetic position digitizers Med Phys 1998 2522422248 3 Birkfellner W Watzinger F Wanschitz F et al Calibration of tracking systems in a surgical environment IEEE Trans Med Imaging 1998 17737742 4 Brendel B Winter S Rick A et al Registration of 3D CT and ultrasound datasets of the spine using bone structures Comput Aided Surg 2002 7146155 5 Brief J Edinger D Hassfeld S et al Accuracy of image guided implantology Clin Oral Implants Res 2005 16495501 6 Casap N Tarazi E Wexler A et al Intraoperative computerized navigation for flapless implant surgery and immediate loading in the edentulous mandible Int J Oral Maxillofac Implants 2005 209298 7 Chassat F Lavallée S Experimental protocols of accuracy evaluation of 6D localizers for computerintegrated surgery Application to four optical localizers Lecture notes in Computer Science Medical Image Computing and Computer Assisted Intervention MICCAI98 1998 1496277284 8 Derycke R Tracol J J Mongeot M et al La chirurgie Implantaire miniinvasive un nouvel environnement clinique et de communication Clinic special issue2012 619 November 9 Diederichs C G Engelke W G Richter B et al Must radiation dose for CT of the maxilla and mandible be higher than that for conventional panoramic radiography AJNR Am J Neuroradiol 1996 1717581760 10 Fitzpatrick J M West J B Maurer C RS Jr Predicting error in rigidbody pointbased registration IEEE Trans Med Imaging 1998 17694702 11 Fortin T Coudert J L Champleboux G et al Computer assisted dental implant surgery using computed tomography J Image Guid Surg 1995 15358 12 Kai J Shiomi H Sasama T et al Optical highprecision DEMO wwwebookconvertercom threedimensional position measurement system suitable for head motion tracking in frameless stereotactic radiosurgery Comput Aided Surg 1998 3257263 13 Kawachi H Kawachi Y Ikeda C et al Oral and maxillofacial surgery with computerassisted navigation system Bull Tokyo Dent Coll 2010 513539 14 Klein M Abrams M Computerguided surgery utilizing a computermilled surgical template Pract Proced Aesthet Dent 2001 13165169 quiz 170 15 Malamas E Petrakis E et al A survey of industrial vision systems applications and tools Image Vis Comput 2003 21171 16 Pennec X Thirion J P A framework for uncertainty and validation of 3D registration methods based on points and frames Int J Comput Vis 1997 25203 17 Roberts D W Strohbehn J W Hatch J F et al A frameless stereotaxic integration of computerized tomographic imaging and the operating microscope J Neurosurg 1986 65545549 18 Sarment D P AlShammari K Kazor C E Stereolithographic surgical templates for placement of dental implants in complex cases Int J Periodontics Restorative Dent 2003 23287295 19 Satava R M Emerging technologies for surgery in the 21st century Arch Surg 1999 13411971202 20 Siessegger M Schneider B T Mischkowski R A et al Use of an imageguided navigation system in dental implant surgery in anatomically complex operation sites J Craniomaxillofac Surg 2001 29276281 21 Tian X Ling K V Ng W S Magnetic tracker calibration for an augmented reality system for therapy Proc Inst Mech Eng H 2001 2155159 22 Verma S N Schow S R Stone B H et al Applications of surgical navigational systems for craniofacial boneanchored implant placement Int J Oral Maxillofac Implants 2010 25582 588 23 Verstreken K Van Cleynenbreugel J Marchal G et al Computerassisted planning of oral implant surgery a three dimensional approach Int J Oral Maxillofac Implants 1996 11806810 24 Verstreken K Van Cleynenbreugel J Martens K et al An imageguided planning system for endosseous oral implants DEMO wwwebookconvertercom IEEE Trans Med Imaging 1998 17842852 25 Wanschitz F Birkfellner W Figl M et al Computer enhanced stereoscopic vision in a headmounted display for oral implant surgery Clin Oral Implants Res 2002 13610616 26 Widmann G Stoffner R Schullian P et al Comparison of the accuracy of invasive and noninvasive registration methods for imageguided oral implant surgery Int J Oral Maxillofac Implants 2010 25491498 27 Zamorano L J Nolte L Kadi A M et al Interactive intraoperative localization using an infraredbased system Neurol Res 1993 15290298 DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO III Complicações ESBOÇO Capítulo 82 Complicações e Falhas Relacionadas com o Implante Capítulo 82 Complicações e Falhas Relacionadas com o Implante DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 82 DEMO wwwebookconvertercom Complicações e Falhas Relacionadas com o Implante Stuart J Froum Perry R Klokkevold Sang Choon Cho and Scott H Froum CONTEÚDO DO CAPÍTULO Definição de Sobrevivência do Implante e Sucesso do Implante Tipos e Prevalência de Complicações do Implante Diferentes Tipos de Implantes Dentários Complicações Cirúrgicas Complicações Biológicas Complicações Relacionadas a Procedimentos de Enxerto Complicações Relacionadas à Instalação e Protocolos de Carga Complicações Protéticas e Mecânicas Complicações Estéticas e Fonéticas Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 82 DEMO wwwebookconvertercom Complicações e Falhas Relacionadas com o Implante Stuart J Froum Perry R Klokkevold Sang Choon Cho and Scott H Froum CONTEÚDO DO CAPÍTULO Definição de Sobrevivência do Implante e Sucesso do Implante Tipos e Prevalência de Complicações do Implante Diferentes Tipos de Implantes Dentários Complicações Cirúrgicas Complicações biológicas Complicações Relacionados a Procedimentos de Enxerto Complicações Relacionadas à Instalação e Protocolos de Carga Complicações Protéticas e Mecânicas Complicações Estéticas e Fonéticas Conclusão Muitos pacientes têm experenciado muito sucesso com implantes dentários endósseos296 No entanto apesar da previsibilidade e do sucesso a longo prazo dos implantes podem ocorrer complicações em uma porcentagem de casos327 Algumas complicações são relativamente pequenas e fáceis de se corrigir mas outras são significativas resultando em perda de implantes falha na prótese e ocasionalmente em perda grave de tecidos na área de falha do implante As complicações podem ser cirúrgicas biológicas mecânicas ou estéticas Complicações biológicas são aquelas que envolvem os tecidos duros e DEMO wwwebookconvertercom moles de suporte periimplantar Alterações no tecido mole peri implantar podem ser menores como inflamação e proliferação ou mais significativas envolvendo perda óssea progressiva A última palavra sobre complicação biológica é a perda ou falha do implante o que também pode resultar em defeitos nos tecidos duros e moles A perda biológica de implantes pode ser causada por uma falta de osseointegração nas fases iniciais antes da reabilitação ou pela perda de osseointegração como resultado de perda óssea após a prótese estar instalada e funcionando As complicações cirúrgicas são os problemas ou resultados adversos de uma cirurgia incluindo os procedimentos utilizados para instalação do implante exposição do implante e de procedimentos de enxerto Um dos tipos mais prevalentes de complicações são aqueles decorrentes do mau posicionamento do implante ou os decorrentes de uma instalação em posição não ideal Implantes mal posicionados geralmente são resultantes de um planejamento précirúrgico pobre eou técnica cirúrgica pobre que podem levar a uma gama de problemas que variam em gravidade de menor para maior Estas complicações incluem comprometimento estético eou resultados protéticos deiscência dos tecidos moles e ósseos impacto sobre as estruturas anatômicas e possível falha do implante Infelizmente a extensão dos problemas que surgem do mau posicionamento do implante muitas vezes não é reconhecida até o momento da instalação da prótese ou anos após a inserção Complicações protéticas ou mecânicas e falhas ocorrem tipicamente na forma de falha do material tais como afrouxamento ou fratura do pilar ou parafuso O paciente pode recuperarse de muitos dos problemas mecânicos se estes forem pequenos e detectados precocemente No entanto algumas complicações como fraturas do implante não são recuperáveis Complicações estéticas surgem quando as expectativas do paciente não são alcançadas A satisfação com o resultado estético da prótese sobre o implante irá variar de paciente para paciente dependendo de diversos fatores O risco de complicações estéticas é maior em pacientes com expectativas elevadas e naqueles com fatores não ideais p ex linha alta do sorriso tecidos gengivais finos ou quantidade e qualidade óssea inadequadas Este capítulo revisa as complicações mais comuns relacionadas ao implante Um resumo das descobertas a partir da literatura é apresentado com o intuito de oferecer alguns insights sobre a DEMO wwwebookconvertercom prevalência de vários tipos de complicações relacionadas aos implantes Falha do implante complicações cirúrgicas relacionadas com o desenvolvimento do sítio e diferentes protocolos de instalação do implante são bem discutidos DEMO wwwebookconvertercom Definição de Sobrevivência e Sucesso do Implante O sucesso do implante ou o fracasso é reportado de muitas formas Relatos de casos série de casos estudos retrospectivos estudos controlados e estudos prospectivos reportam níveis de sucesso e falhas como relacionados à população avaliada Cada tipo de relatório ou estudo tem limitações reconhecidas No entanto reconhecer a enorme variação na forma como os pesquisadores mensuram e interpretam o sucesso pode ser mais importante Às vezes os resultados são medidos simplesmente pela presença ou ausência do implante no momento da última avaliação que é apenas uma medida da sobrevivência do implante e não deve ser confundida com o seu sucesso Em contraste a essa avaliação simplificada alguns pesquisadores utilizam critérios detalhados para mensurar o sucesso e a falha do implante com variações de resultados de sucesso total separados e definidos por critérios adicionais A sobrevivência do implante é simplesmente definida como qualquer implante que permaneça no local no momento da avaliação independentemente de quaisquer sinais indesejáveis sintomas ou histórico de problemas Claramente existe uma diferença entre os implantes que estão presentes e funcionando sobre a prótese e aqueles que estão presentes mas não conectados a qualquer prótese sem promover suporte ou função Estes são muitas vezes referidos como adormecidos e não devem ser considerados bemsucedidos por estarem presentes e permanecerem osseointegrados Em vez disso devem ser incluídos na discussão como sobreviventes mas contados como falhas pois não conseguiram preencher o tratamento inicialmente previsto O sucesso do implante por outro lado é definido não só pela presença do implante mas também por critérios de avaliação da condição e função do implante no momento da avaliação Os critérios de sucesso e fracasso de implantes foram estabelecidos ao longo dos anos mas nem todos os pesquisadores os utilizam Na definição clássica Albrektsson et al6 definem sucesso como um implante sem dor sem mobilidade sem áreas periimplantares radiolúcidas e não mais do que 02 mm de perda óssea anual após o primeiro ano de carga RoosJansaker et al130 adicionam a esta definição que um DEMO wwwebookconvertercom implante bemsucedido é aquele que não perdeu mais de 1 mm de osso durante o primeiro ano em função Às vezes esses critérios são adotados tal como proposto enquanto em outros momentos são modificados por pesquisadores e usados com novos critérios Por conseguinte é inerentemente difícil comparar estudos e muitas vezes impossível tirar conclusões absolutas sobre qualquer aspecto do sucesso ou fracasso do implante com base em um ou poucos estudos Se o sucesso for baseado estritamente no resultado sem quaisquer efeitos adversos ou problemas então o sucesso do implante deve ser definido como qualquer reabilitação que manteve o implante tais como 1 o plano de tratamento inicial foi realizado como pretendido sem complicações 2 todos os implantes que foram colocados permanecem estáveis e funcionando sem problemas 3 tecidos duros e moles periimplantares estão saudáveis e 4 ambos o paciente e o profissional estão satisfeitos com os resultados Quando esses critérios rigorosos são utilizados o sucesso do implante isto é ausência de complicações é projetado para apenas cerca de 61 após 5 anos para próteses parciais fixas implantossuportadas PPF e 50 após 10 anos de um combinado denteimplante PPF94 Um critério adicional de sucesso do implante que muitas vezes não é reportado mas deve ser considerado é o sucesso estético ou a satisfação do paciente Existe um grande número de métodos propostos para avaliar estes resultados Um índice reabilitador foi proposto por Jensen et al80 para avaliar a estética da reabilitação final O índice utiliza uma escala de 1 a 10 sendo 1 extremamente ruim e 10 um resultado estético fantástico O índice com base em critérios subjetivos e objetivos avalia o tamanho e a forma da prótese sobre o implante em comparação ao contralateral equivalente sangramento no arco bem como a presença das papilas forma gengival cor e outros fatores considerados essenciais na determinação de um resultado estético O escore estético rosa PES é um índice proposto por Furhauser et al61 que considera sete parâmetros de tecidos moles incluindo uma avaliação da cor contorno e textura dos tecidos moles circundantes papila e mucosa facial A cada parâmetro é atribuída uma pontuação de 0 1 ou 2 que permite a melhor pontuação de 14 para determinar o maior nível de estética Outros índices foram propostos para próteses unitárias sobre implante na zona estética21102 O mais recente proposto por Belser et al21 combina uma modificação do índice PES com um pontuação estética branca WES focando a parte visível da prótese sobre implante demarcando cinco parâmetros DEMO wwwebookconvertercom de forma geral do dente tais como matriz valor textura da superfície e translucidez A pontuação máxima possível WES é 10 Estes índices visam quantificar o resultado estético o que poderia então apresentar um método objetivo em julgar o sucesso estético do implante DEMO wwwebookconvertercom Tipos e Prevalência de Complicações do Implante A prevalência de complicações relacionadas ao implante foi relatada em várias revisões No entanto até recentemente uma revisão sistemática da incidência de complicações biológicas e técnicas em estudos de pelo menos 5 anos revelou que as complicações biológicas foram consideradas em apenas 40 a 60 e as complicações técnicas em apenas 60 a 80 dos estudos Uma das poucas conclusões desta revisão indicou que a incidência de complicações técnicas relacionadas aos componentes do implante e supraestruturas foi maior em overdentures do que em próteses fixas22 Em uma revisão sistemática de estudos sobre as taxas de sobrevivência e de complicações de PPF implantossuportadas Pjetursson et al94 encontraram que a mais comum complicação técnica foi a fratura de veneers 132 após 5 anos seguida por perda do parafuso de acesso 82 após 5 anos afrouxamento do parafuso pilar 58 após 5 anos e fratura do parafuso olusal 15 após 5 anos 25 depois de 10 anos A fratura de implantes ocorreu com pouca frequência 04 depois de 5 anos 18 depois de 10 anos Uma avaliação retrospectiva de 4937 implantes por Eckert et al48 demonstrou que fraturas do implante ocorrem com mais frequência em próteses de indivíduos parcialmente edêntulos 15 do que em próteses de arcos totalmente edêntulo 02 e todas as fraturas observadas ocorreram com implantes comercialmente puros com 375 mm de diâmetro Em uma revisão da literatura que incluiu todos os tipos de próteses implantossuportadas Goodacre et al66 descobriram que a complicação técnica mais comum foi o afrouxamento do mecanismo de retenção da overdenture 33 fratura do veneer da PPF 22 overdentures com necessidade de reajuste 19 e fratura do clipeattachment da overdenture 16 Sua revisão com a inclusão de pacientes edêntulos com overdentures parecia indicar uma porcentagem significativamente maior de complicações do que a revisão sistemática de Pjetursson121 de pacientes com PPF implantossuportadas Goodacre et al65 observaram ser impossível calcular uma taxa global de complicações protéticas pois a maioria dos estudos incluídos na sua avaliação não relataram várias das categorias de complicações A complicação mais comum relatada para coroas unitárias foi o DEMO wwwebookconvertercom afrouxamento do parafuso do pilar Esse afrouxamento variou drasticamente de um estudo para outro variando de 2 a 4566 A maior taxa de afrouxamento do parafuso de pilar foi associada às coroas individuais seguido de overdentures A taxa de afrouxamento do parafuso da prótese foi semelhante variando de 1 a 38 em vários estudos Foi reportada uma frequência mais alta para coroas unitárias em áreas posteriores prémolares e molares do que na região anterior A fratura do implante é incomum mas uma complicação significativa Goodacre et al65 relataram uma incidência de 15 em sua revisão da literatura A incidência de fratura do implante foi maior em próteses suportadas por apenas dois implantes Consistente a este achado Rangert et al125 relataram que a maioria dos implantes fraturados ocorreu em próteses unitárias ou suportada por dois implantes Eles também indicaram que a maioria destas fraturas foram em segmentos posteriores parcialmente edêntulos nos quais as forças oclusais podem ser maiores contrariamente ao segmento anterior Fig 821 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 821 A Radiografia de uma de três unidades posterior prótese parcial fixa PPF suportada por dois implantes e diâmetro padrão em forma de parafuso Observe a altura longa da coroa o comprimento do implante relativamente curto e a perda óssea ao redor do implante posterior B Fotografia da falha máxima de reabilitação implantossuportada O implante anterior fraturou entre o segundo e terceiro segmentos o que resultou na perda da reabilitação Em uma revisão sistemática de estudos longitudinais prospectivos mínimo de 5 anos relatando tanto complicações biológicas quanto técnicas associadas à terapia com implante todos os tipos de próteses incluídos Berglundh et al22 observaram que a incidência da DEMO wwwebookconvertercom complicação técnica foi consistente com os achados de Pjetursson ocorrendo fratura do implante em menos de 1 008 a 074 dos casos Curiosamente consistentes com os achados da revisão de Goodacre as complicações técnicas foram maiores para implantes utilizados em terapia overdenture do que nos de apoio para próteses fixas Na revisão sistemática de Pjetursson94 de taxas de sobrevivência e de complicações para PPF implantossuportadas as complicações biológicas como periimplantite e lesões dos tecidos moles ocorreram em 86 das PPF implantossuportadas após 5 anos No entanto em uma revisão de literatura mais recente sobre a prevalência de doenças periimplantares Zitzmann Berglundh161 reportaram que embora estudos transversais sejam raros dados dos dois únicos disponíveis demonstraram que a mucosite periimplantar ocorreu em 80 dos indivíduos e 50 dos locais de implante A periimplantite por outro lado foi identificada em 28 e 56 ou mais dos indivíduos e em 12 e 43 dos locais de implante nos dois estudos que acompanharam indivíduos com implantes em função por pelo menos 5 anos Uma revisão crítica da literatura realizada por Esposito et al56 incluiu 73 publicações que relataram falhas pecoces e tardias de implantes Brånemark As falhas de implante biologicamente relacionadas foram de 77 relativamente baixas Os tratamentos envolveram todas as áreas anatômicas e todos os tipos de desenho protético Os autores concluíram que a previsibilidade do tratamento com implante foi especialmente boa para pacientes parcialmente edêntulos em comparação aos pacientes desdentados totais com falhas duas vezes maiores nesta última população Além disso a incidência de falha de implantes foi três vezes mais alta em maxila edêntula do que em mandíbula edêntula ao passo que as taxas de falha para a maxila parcialmente edêntula foram similares àquelas de mandíbulas parcialmente edêntulas Fatores de risco como o tabagismo o diabetes e a doença periodontal podem contribuir com a falha do implante e complicações Vários estudos com inúmeros implantes e anos de acompanhamento concluíram que o tabagismo é um fator de risco definitivo para a sobrevivência do implante12444550111 Uma revisão sistemática do efeito dos fatores de risco nos resultados do implante concluiu que o fumo tem um efeito adverso sobre a sobrevivência e sucesso do implante com os efeitos sendo mais pronunciados em áreas de perda de osso trabeculado ie maxila posterior90 A revisão sugere que o diabetes DEMO wwwebookconvertercom tipo 2 pode ter um efeito adverso sobre as taxas de sobrevivência do implante mas não tem estudos suficientes para permitir uma conclusão definitiva90 Finalmente a mesma revisão também concluiu que pacientes com histórico de tratamento de periodontite não demonstraram qualquer diminuição na sobrevivência do implante tendo experimentado mais complicações biológicas de implantes e menores taxas de sucesso90 DEMO wwwebookconvertercom Diferentes Tipos de Implantes Dentários Ao analisar os dados relativos à prevalência de complicações de implante ie falha fratura periimplantite em revisões sistemáticas publicadas o leitor deve estar ciente do fato de que muitos dos estudos revisados para essas complicações relatadas foram feitos sobre os implantes com desenhos antigos ie superfícies usinadas e conexões externas Atualmente quase todos os sistemas de implantes apresentam superfícies com uma microtopografia alterada rugosa e muitos têm conexões internas Como resultado a prevalência e o tipo de complicações associados a estes desenhos mais recentes pode ser diferente Muitas modificações têm sido desenvolvidas para tentar melhorar as taxas de sucesso dos implantes em longo prazo Mais de 1300 tipos de implantes dentários estão disponíveis com diferentes materiais formas tamanhos comprimentos e características de superfície ou revestimento Existe um número limitado de evidências que demonstram que os implantes com superfícies relativamente lisas ie usinadas são menos propensos a perda óssea advinda de uma infecção crônica periimplantite do que os implantes com superfícies rugosas Por outro lado implantes com uma superfície lisa podem estar em maior risco de falhar precocemente do que os implantes com superfícies rugosas uma vez que o contato ossoimplante é comparativamente menor Até a data não existem evidências demonstrando que um determinado tipo de implante dentário tem maior sucesso em longo prazo53 Os diferentes desenhos de implantes e superfícies devem ser estudados em ensaios clínicos humanos prospectivos Estes dados ainda não estão disponíveis e o cirurgiãodentista deve estar ciente de que os dados que se tem atualmente mesmo aqueles sobre as taxas de falha do implante podem não refletir o resultado de implantes mais recentes Além disso as novas superfícies e desenhos dos implantes estão sendo continuamente introduzidos apesar da falta de dados sobre potenciais complicações DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Complicações Cirúrgicas Como ocorre com qualquer procedimento cirúrgico há riscos envolvidos com a cirurgia de implante As devidas precauções devem ser tomadas para evitar o risco de lesão resultante de procedimentos cirúrgicos incluindo mas não se limitando a 1 uma profunda revisão do histórico médico passado do paciente 2 um exame clínico e radiográfico abrangente e 3 adequadas técnicas cirúrgicas As complicações cirúrgicas incluem risco de sangramento danos aos dentes adjacentes lesões dos nervos e fratura mandibular iatrogênica Complicações pósoperatórias incluem hemorragia hematoma e infecção Elas podem ser menores transitórias e facilmente manejadas ou mais graves necessitando de tratamento pósoperatório Hemorragia e Hematoma O sangramento durante a cirurgia é esperado e em geral é facilmente controlado No entanto se um vaso maior é incisionado ou injuriado durante a cirurgia a hemorragia pode ser de difícil controle Vasos menores irão naturalmente ocluir ou retrair para retardar a hemorragia Se o sangramento continuar pode ser necessária a aplicação de pressão ou a sutura do vaso Isso pode ser especialmente difícil se houver uma lesão vascular em uma artéria inacessível como no assoalho bucal ou maxila posterior Hemorragia grave de um vaso inacessível pode ser uma ameaça à vida não pelo sangramento mas sim como um resultado de obstrução das vias respiratórias Isto é mais problemático quando o ponto de sangramento é inacessível e interno dentro dos tecidos conjuntivos e espaços de tecidos moles O sangramento pósoperatório é um problema igualmente importante de se manejar Fig 822 Devem ser dadas aos pacientes orientações pósoperatórias sobre as expectativas normais de sangramento e como prevenir e manejar pequenos sangramentos Historicamente a prática padrão recomenda que os mesmos sejam orientados com a aprovação do médico a interromper ou reduzir medicamentos que aumentem a tendência ao sangramento 7 a 10 dias antes da cirurgia Contudo evidências recentes sugerem que isso pode não ser necessário e pode aumentar o risco de problemas cardiovasculares ou hematológicos8182111132 Cap 37 Os profissionais cuidadores da saúde bucal devem consultar os médicos sobre a DEMO wwwebookconvertercom melhor conduta para cada paciente individualmente Além disso os cirurgiõesdentistas devem sempre incluir o médico nas decisões de manejo se o sangramento pósoperatório for excessivo ou persistente Hemorragia submucosa ou subdérmica nos tecidos conjuntivos e espaços dos tecidos moles podem resultar na formação de um hematoma Contusão pósoperatória é um exemplo típico de sangramento pequeno submucoso ou sangramento subdérmico no tecido conjuntivo Fig 823 Contusões e pequenos hematomas tipicamente se resolvem sem tratamento especial ou consequência No entanto hematomas maiores ou aqueles que ocorrem em indivíduos comprometidos clinicamente são suscetíveis à infecção como resultado da não circulação do sangue que fica no espaço Assim é prudente prescrever antibióticos para pacientes que desenvolvem um hematoma visivelmente grande FIGURA 822 Fotografia clínica de sangramento pósoperatório ao redor da cicatrização do pilar após a cirurgia do segundo estágio para exposição do implante DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 823 Fotografia clínica de hematoma pósoperatório extraoral indicativo de sangramento subdérmico em espaços dos tecidos conjuntivos Este é um problema normal que desaparece dentro de 7 a 14 dias Embora a incidência de hemorragia com risco de vida a partir de cirurgia de implante seja extremamente baixa a gravidade do problema merece a atenção de todos os que participam deste tipo de cirurgia Complicações potencialmente fatais têm sido relatadas por procedimentos cirúrgicos de implantes na mandíbula especialmente na região anterior Uma hemorragia interna massiva em região altamente vascular no assoalho bucal pode ser resultado da instrumentação ou de implantes que perfuram a cortical lingual e causam injúria severa nas artérias presentes ao longo da superfície lingual Dependendo da gravidade e localização da injúria o sangramento pode aparecer imediatamente ou pouco depois Em ambos os casos o aumento progressivo do hematoma disseca e se expande para desviar a língua e tecidos moles do assoalho bucal levando a obstrução das vias aéreas superiores O tratamento de emergência inclui manejo das vias aéreas importância primária e intervenção cirúrgica para isolar e parar o sangramento Os cirurgiões dentistas devem estar cientes deste risco e devem estar preparados para agir rapidamente É importante reconhecer que a hemorragia apesar de ser considerada uma complicação no momento da cirurgia pode ser uma complicação grave em horas e dias após a cirurgia41 Distúrbios neurossensoriais Uma das complicações cirúrgicas mais problemáticas é a injuria aos DEMO wwwebookconvertercom nervos Alterações neurossensoriais causadas por danos a um nervo podem ser temporárias ou permanentes A neuropatia pode ser causada por uma injúria de perfuração corte rasgo ou punção do nervo ou pela compressão do implante ou danos ao nervo Fig 824 Fig 7318 Em qualquer caso a injúria produz a formação de neuroma e dois padrões de neuropatia clínica podem ocorrer Hipoestesia é uma neuropatia definida por função sensorial prejudicada que é por vezes associada a dor fantasma Hiperestesia é uma neuropatia definida pela presença de fenômenos de dor com mínima ou nenhuma deficiência sensorial68 Algumas neuropatias serão resolvidas ao passo que outras persistirão O tipo de neuropatia não é indicativo do potencial de recuperação FIGURA 824 A Imagem transversal de tomografia computadorizada TC demonstrando o implante interferindo com o canal do nervo DEMO wwwebookconvertercom alveolar inferior B Imagem panorâmica da TC mostrando o implante na área do primeiro molar inferior esquerdo colidindo com o canal do nervo alveolar inferior O nervo é marcado para acompanhamento com o software É provável que os distúrbios neurosensoriais ocorram mais frequentemente após a cirurgia de implante do que os descritos na literatura por várias razões Em primeiro lugar muitas dessas alterações são de natureza transitória e a maioria dos pacientes se recupera completamente ou pelo menos em um nível abaixo do limiar de aborrecimento ou percepção diária Em segundo lugar existe uma ampla variação na avaliação pósoperatória de pacientes pelos cirurgiõesdentistas Alguns médicos não examinam ou questionam sobre distúrbios neurossensoriais póscirúrgicos permitindo assim que esta complicação passe despercebida Da mesma forma alguns pacientes podem pensar que a sensação alterada faz parte do efeito colateral esperado da cirurgia e nunca reconhecer ou comentar sobre a sua presença especialmente se o distúrbio for pequeno Por isso é provável que neuropatias menores existam mas não sejam reconhecidas e reportadas Distúrbios neurossensoriais relatados na literatura são mais prevalentes e significativos quando são mais graves e ocorrem com maior frequência como aqueles associados à transposição lateral do nervo mandibular7986 Este procedimento relativamente incomum é utilizado para reposicionar o nervo e permitir que implantes mais longos sejam instalados em mandíbula posterior atrófica Os procedimentos de transposição do nervo lateral estão associados com quase 100 da incidência de disfunção neurossensorial imediatamente após a cirurgia Mais de 50 destas alterações neurosensoriais são permanentes variando entre 30 a 8086 Vários artigos têm sido escritos sobre o tratamento de distúrbios neurossensoriais7107126 Mau posicionamento do Implante Muitas complicações acima mencionadas que surgem durante a cirurgia de implante podem ser atribuídas ao implante dental que está sendo instalado em uma posição indesejada ou acidental O mau posicionamento dos implantes dentários geralmente é resultado de um mau planejamento antes do tratamento cirúrgico do implante falta de habilidade cirúrgica do implantodontista eou má comunicação entre DEMO wwwebookconvertercom implantodontista e protesista A estética ideal do implante e a prevenção de complicações de posicionamento podem ser alcançadas com a instalação do implante de forma proteticamente orientada103116 Em outras palavras o implante deve ser instalado com referência às três dimensões ditadas pela posição da prótese final e não pela disponibilidade de osso A angulação é outro determinante importante quarta dimensão da posição do implante que irá afetar a estética do resultado A posição ideal do implante implica em uma preparação inserção e instalação precisa do implante no alvéolo em uma geometria tridimensional adequada com parâmetros apicocoronal mesiodistal e vestibulolinguais bem como em relação à angulação do implante em relação à prótese final e margem gengival91133 Cap 75 No sentido apicocoronal o implante deve ser instalado de forma que a plataforma do implante fique de 2 a 3 mm apical à margem gengival da prótese provisória26 A posição real do implante varia ligeiramente a partir de um sistema de implante para outro dependendo do desenho do pilar abutment e espaço requerido Se a plataforma do implante for instalada demasiadamente para coronal não haverá espaço suficiente para desenvolver um perfil de emergência natural e o dente pode apresentar um contorno quadrado antiestético Se a plataforma for instalada no ou acima do nível da margem gengival pode ocorrer um colar metálico ou a exposição do implante produzindo um resultado antiestético Fig 825 Por outro lado se a plataforma do implante for instalada muito apicalmente um pilar longo transmucoso será necessário para restaurar o implante Isto pode levar a uma bolsa profunda e de difícil acesso para higiene tanto para o paciente quanto para o cirurgiãodentista DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 825 Fotografia clínica de retração gengival em torno de um implante anterior superior incisivo central esquerdo resultando em exposição da margem da coroa cervical do implante e várias roscas do implante Implantes mesiodistais devem ser instalados a uma distância de 15 a 2 mm da superfície de um dente natural e de 2 a 3 mm do implante adjacente para manter uma dimensão biológica adequada70 Semelhante aos dentes naturais a violação das distâncias biológicas em torno de um implante pode levar a perda óssea75 Implantes instalados muito próximos uns dos outros Fig 826 ou de dentes naturais podem ser de difícil reabilitação Moldagens de transferência e técnicas de moldagem devem ser modificadas Implantes espaçados de forma imprópria invariavelmente levam à inflamação crônica e periimplantite51153 Por outro lado implantes instalados com distância excessiva de um dente ou implante podem requerer compensações protéticas na forma de cantilevers mesial ou distal os quais podem predispor o implante a complicações biológicas p ex perda óssea e mecânicas p ex afrouxamento do parafuso66 fratura do parafuso150 ou fratura do implante125 bem como dificuldades com a higienização153 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 826 Radiografia de dois implantes anteriores inferiores instalados muito próximos um do outro sem espaço proximal resultando em implantes impossíveis de se reabilitar Idealmente os implantes devem ser instalados no sentido vestibulolingual de forma que haja pelo menos 2 mm de osso de modo circunferencial em torno do implante144 A exposição do implante através da cortical vestibular ou lingual pode predispor o indivíduo ao abscesso eou supuração35 Os implantes instalados muito distantes da palatinalingual exigem uma compensação protética na forma da cervical vestibular que pode dificultar a higienização do paciente além de poder levar à inflamação tecidual20 Para a obtenção de estética ideal evitando complicações estéticas potenciais e corrigindo a instalação do corpo do implante dentário o implante deve ser corretamente angulado na instalação Na maioria dos casos em região anterior é desejável ter o implante direcionado no longo eixo de modo a emergir em direção ao cíngulo Na região posterior o eixo do implante deve ser direcionado para a fossa central ou cúspide do dente oposto Os implantes instalados com alterações nas angulações de leve a moderada muitas vezes podem ser corrigidos proteticamente com pilares de implantes Alterações menores na DEMO wwwebookconvertercom angulação até 15 ou 20 graus podem ser corrigidas com pilares angulados préfabricados alterações moderadas na angulação 20 a 35 graus geralmente podem ser manejadas com pilares personalizados tipo UCLA erros extremos de angulações dos implantes mais de 35 graus podem levar a um implante não possível de reabilitação e exigem que ele fique submerso ie adormecido ou seja removido Fig 827 FIGURA 827 Fotografia clínica de implante anterior superior incisivo central esquerdo instalado com uma angulação vestibular extrema resultando em um implante que emerge através da gengiva a um nível que é mais apical do que as margens gengivais dos dentes naturais adjacentes A Exposição cirúrgica do implante mal posicionado B Remoção cirúrgica do implante C Defeito alveolar resultante da remoção cirúrgica do implante mal posicionado A complicação máxima de implante s mal posicionado s é a invasão do implante ou de um instrumento nas estruturas vitais A violação mais comum da anatomia vizinha é a instalação do implante dentário muito próxima à raiz do dente adjacente Os procedimentos cirúrgicos utilizados para preparar sítios de osteotomia e instalação de implantes adjacentes aos dentes podem causar injúrias aos dentes ou pelo corte direto na estrutura do dente ou por danificar tecidos nas proximidades de suporte e nervos A instrumentação p ex brocas DEMO wwwebookconvertercom direcionada ao ou perto do dente adjacente pode causar injúria ao ligamento periodontal à estrutura e ao nervo do dente Dependendo da extensão da injúria o dente pode requerer tratamento endodôntico ou extração Na instalação os implantes dentários seguirão a trajetória da osteotomia preparada pelas brocas cirúrgicas Cuidados devem ser tomados quando se prepara a osteotomia para que esta fique fiel ao caminho previsto de instalação Radiografias localizadoras com pinos guia realizadas durante a cirurgia de implante podem reduzir muito o potencial nocivo aos dentes adjacentes Fig 7315 A análise radiográfica antes da cirurgia de implante deve incluir a detecção de estruturas curvas convergentes eou com raízes dilaceradas de dentes adjacentes que podem limitar a instalação do implante Um cuidado especial deve ser tomado quando os implantes forem instalados na mandíbula de modo a não ocupar o canal alveolar inferior ou o forame mental Cap 54 para uma variação desta anatomia A invasão no canal mandibular ou forame mental durante a osteotomia ou instalação do implante através do contato direto ou compressão mecânica do osso pode resultar em injúrias aos nervos e vasos sanguíneos Parestesia hipoestesia hiperestesia disestesia ou anestesia do lábio inferior pele mucosa e dentes podem ocorrer bem como hemorragia arterial ou venosa67 A incidência de distúrbios sensoriais após a instalação do implante mandibular foi relatada por variar entre 0 e 17516 Na maxila devese tomar cuidado para evitar que o implante dentário perfure o seio maxilar ou a cavidade nasal O deslocamento total do implante dentário na cavidade do seio maxilar pode exigir a execução do procedimento de CaldwellLuc para retirada Os riscos cirúrgicos estão sempre presentes mas as complicações podem ser minimizadas com uma compreensão das etiologias e com adequado diagnóstico e plano de tratamento Imagens tridimensionais p ex tomografia computadorizada TC e TC conebeam TCCB scanner fornecem ao cirurgião informações précirúrgicas úteis para o diagnóstico e planejamento do tratamento Cap 73 Uma exposição cirúrgica cuidadosa para visualização direta e identificação do nervo mental pode ser indicada também Uma vez identificado recomenda se estabelecer uma zona de segurança que manterá a instrumentação e o implante a uma margem de segurança distante do nervo p ex 2 mm67 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Complicações Biológicas As complicações biológicas envolvem patologias dos tecidos moles e duros periimplantares circundante Frequentemente os problemas de tecidos moles são uma resposta inflamatória ao acúmulo bacteriano A causa do acúmulo de bactérias ao redor dos implantes é a chave para a compreensão do problema Por exemplo as bactérias podem acumularse na junção de um pilar mal adaptado ou conexão pilar coroa Algumas das superfícies de implantes macroscopicamente rugosas altamente texturizadas p ex pulverizado de plasma de titânio TPS ou revestido de hidroxiapatita HA podem também perpetuar o acúmulo de bactérias na superfície do implante Inflamação e Proliferação Descobriuse que a inflamação nos tecidos moles periimplantares é similar à resposta inflamatória gengival e em outros tecidos periodontais Não surpreende que o aspecto clínico também seja semelhante Tecidos periimplantares inflamados demonstram o mesmo eritema edema e inchaço visto ao redor dos dentes Ocasionalmente no entanto a reação dos tecidos moles peri implanatres ao acúmulo bacteriano é profunda quase incomum com uma proliferação inflamatória dramática Fig 828 Este tipo de lesão é pouco característico ao redor dos implantes e é indicativo de desadaptação do implante à conexão com o pilar ou excesso de cimento que permanece dentro do espaço dos tecidos moles ou bolsa O fator local predisponente máximo tornase infectado com patógenos bacterianos levando à hiperplasia da mucosa ou proliferação e possível formação de abscessos Fig 829 A correção dos fatores predisponentes p ex afrouxamento da conexão retenção de cimento pode efetivamente resolver a lesão Outro tipo de lesão resultante do afrouxamento da conexão do pilar é a fístula Fig 8210 Mais uma vez corrigindo o fator etiológico podese rapidamente resolver a fístula DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 828 Proliferação inflamatória causada pela desadaptação entre o pilar e o implante Cortesia Dr John Beumer UCLA Maxillofacial Prosthetics Los Angeles CA FIGURA 829 A Fotografia clínica de abscesso causado por excesso de cimento retido dentro dos tecidos moles B Radiografia do implante com coroa cimentada mesmo paciente como em A Observe a profundidade subgengival da junção coroapilar linha de cimento que está abaixo do nível do osso interproximal adjacente e portanto impossível de se ter acesso adequado com a sonda para remoção do excesso de cimento Cortesia Dr John Beumer UCLA Maxillofacial Prosthetics Los Angeles CA DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8210 Fístula causada pela perda da conexão implantepilar incisivo lateral superior esquerdo Deiscência e Retração Deiscência ou retração dos tecidos moles periimplantares ocorre quando falta ou foi perdido o suporte para esses tecidos A retração é um achado comum após a reabilitação protética do implante e deve ser prevista especialmente quando os tecidos moles são delgados e pouco suportados Fig 8211 O posicionamento impróprio do implante também predispõe os tecidos periimplantares à retração Como observado anteriormente a instalação ou angulação do implante muito distante da vestibular faz com que ocorra uma reabsorção da vestibular resultando em uma grande retração143 Outro fator a considerar é a espessura do osso vestibular Spray et al144 recomendam que esta espessura seja de 2 mm ou mais para suportar o tecido mole vestibular Se essa não estiver presente é indicada a regeneração óssea guiada através de sítios précirúrgicos ou simultâneos A retração é um problema particularmente desconcertante em áreas estéticas anteriores Pacientes com linha alta do sorriso ou grandes demandas estéticas devem considerar a retração como uma falha Fig 8212 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8211 A Fotografia clínica da coroa de implante unitário incisivo central superior direito com retração moderada que ocorreu um ano após o final da reabilitação protética Retração neste caso muito provavelmente ocorrida devido ao osso vestibular em torno deste implante de largo diâmetro ser muito fino ou inexistente B Radiografia do implante de largo diâmetro 6 mm suportando a coroa do incisivo central mesmo paciente como em A FIGURA 8212 Estética pobre resultante de retração gengival e exposição das margens da coroa cervical dos implantes e roscas de vários implantes superiores e inferiores suportando prótese parcial fixa DEMO wwwebookconvertercom PPF Observe os tecidos vestibulares finos e o eritema especialmente em torno dos implantes inferiores A anatomia e os tecidos moles circundantes aos implantes são diferentes daqueles ao redor de dentes Especificamente os tecidos periodontais têm a distinta vantagem de suportar os tecidos moles através da presença de fibras circunferenciais e transeptais do tecido conjuntivo que se inserem no cemento a um nível mais coronal do osso de suporte Na ausência de inflamação estas fibras suportam os tecidos moles muito acima do nível da crista óssea Como resultado a margem gengival e as papilas interdentais são suportadas e mantidas ao redor dos dentes mesmo quando os tecidos periodontais são muito delgados Os tecidos moles periimplantares no entanto são inteiramente dependentes do osso circundante de suporte A espessura dos tecidos moles é responsável por alguma altura de tecido mole mas não há inserção supracrista do tecido conjuntivo para auxiliar no suporte de tecidos moles em torno do implante Portanto a altura desses tecidos ao redor dos implantes tipicamente não excede cerca de 3 a 4 mm e a perda óssea ao redor de implantes muitas vezes leva à retração Periimplantite e Perda Óssea Periimplantite é definida como um processo inflamatório que afeta os tecidos ao redor de um implante osseointegrado em função resultando em perda de osso de suporte108 A prevalência de peri implantite tem sido relatada de forma controversa dependendo dos critérios utilizados para definir a quantidade de perda óssea marginal necessária por estar presente juntamente com evidências de inflamação de tecido mole para determinar a existência da doença89 Estudos de prevalência de periimplantite variaram em cerca de 7 a 37 dos implantes em diferentes estudos92131 Recentemente uma classificação proposta para periimplantite inicial moderada e avançada baseada em grau de perda óssea foi apresentada em uma tentativa de melhorar a comunicação ao descrever a prevalência e o tratamento60 Para diagnosticar um implante comprometido têm sido sugeridas mensurações dos tecidos moles utilizando sondas manuais ou automatizadas Embora alguns relatos afirmem que a sondagem é contraindicada uma monitorização cuidadosa da profundidade de sondagem ao longo do tempo parece útil na detecção de alterações do tecido periimplantar38124146147 Técnicas radiográficas padronizadas DEMO wwwebookconvertercom com ou sem análise computadorizada têm sido bem documentadas e verificouse serem úteis na avaliação de níveis ósseos peri implantares3232784124 Juntamente à avaliação periódica da aparência do tecido as alterações de profundidade de sondagem e a avaliação radiográfica são os melhores meios de detecção de alterações no suporte ósseo Os cirurgiõesdentistas devem monitorar os tecidos circundantes para sinais de doença periimplantar mediante o monitoramento de alterações na profundidade de sondagem e evidência radiográfica de destruição óssea supuração acúmulo de cálculo edema alterações de cor e sangramento109113 A periimplantite pode ser perpetuada por infecção bacteriana que contaminou uma superfície áspera do implante p ex TPS revestidoHA e por forças biomecânicas excessivas158159 Um defeito clássico do tipo calha é tipicamente associado à periimplantite Fig 8213 Em casos com suporte ósseo severamente reduzido que se estende até a metade apical do implante Fig 8214 ou em casos que demonstram mobilidade a remoção do implante deve ser considerada6112 O número e a distribuição dos implantes e as relações oclusais influenciam as forças biomecânicas aplicadas aos implantes123127 Cap 74 Uma revisão recente de Lindhe e Meyle sobre o Consenso do 6 Workshop Europeu de Periodontia concluiu que os indicadores de risco para periimplantite incluem 1 higiene bucal inadequada 2 histórico de periodontite 3 diabetes 4 tabagismo 5 consumo de álcool e 6 superfície do implante98 A maioria destes fatores de risco 1 a 4 foi reconhecida e relatada na literatura90 O relatório sugere que embora os dados para os últimos dois fatores de risco 5 e 6 sejam limitados eles parecem ser relevantes para periimplantite98 Outro fator de risco que tem sido proposto envolve polimorfismo do gene relacionado ao genótipo do indivíduo3193 São necessárias mais pesquisas para se estudar a relação deste potencial fator de risco ao desenvolvimento de periimplantite DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8213 Perda óssea moderadamente avançada ao redor de um implante com o defeito ósseo tipo calha circunferencial De Garg AK Implant dentistry a practical approach ed 2 Mosby St Louis 2010 FIGURA 8214 Perda óssea grave horizontal e vertical ao redor de inúmeros implantes inferiores Perda ou Falha do Implante A perda ou falha do implante é geralmente considerada em relação ao DEMO wwwebookconvertercom tempo de instalação ou reabilitação protética Falhas precoces dos implantes ocorrem antes da reabilitação protética Falhas tardias dos implantes ocorrem após o implante receber a reabilitação Quando o implante falha antes provavelmente não se conseguiu a osseointegração ou a integração foi fraca ou prejudicada por uma infecção movimento ou cicatrização prejudicada Fig 8215 Falhas tardias de implantes ocorrem após a instalação da prótese por uma variedade de razões incluindo infecção e sobrecarga do implante Fig 8216 Em uma revisão da literatura para avaliar as causas biológicas da falha do implante Esposito et al55 verificaram que infecções cicatrização comprometida e sobrecarga foram os fatores contribuintes mais importantes Duas revisões sistemáticas da literatura concluíram que uma única dose de terapia antibiótica pré operatória pode diminuir a taxa de falha dos implantes dentários52140 FIGURA 8215 A Radiografia de falha precoce de implante causada pela falta de osseointegração Além da perda óssea da crista observar a radiolucidez ao longo dos lados do implante B Fotografia do implante que falhou não integrada demonstrado em A que foi facilmente removido com áreas de tecido conjuntivo DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8216 Prótese parcial de quatro elementos PPF na região posterior da maxila suportada somente por dois implantes A Fotografia clínica dos pilares dos implantes na região posterior da maxila B Radiografia realizada após 30 meses de reabilitação Observar a perda óssea ao redor da distal do implante C Falha na distal do implante unido à falha na prótese A falha biológica de um posterior implante resultou em uma extensão ampla em cantilever a outro anterior implante que por sua vez falhou mecanicamente ie DEMO wwwebookconvertercom fratura do parafuso do pilar Cortesia Dr John Beumer UCLA Maxillofacial Prosthetics Los Angeles CA O risco de falha do implante varia entre os pacientes e os padrões de perda tendem a se agrupar dentro de indivíduos A segunda tentativa de instalação de um implante dentário deve ser realizada com cautela ao se tentar instalar o implante no mesmo local onde anteriormente falhou o primeiro Muitas vezes é um desafio alcançar o diâmetro adequado o comprimento e a estabilidade de implantes de substituição devido aos defeitos residuais criados pela remoção do implante que falhou Em 2007 Grossmann e Levin reportaram uma taxa de sobrevida global de 71 para implantes dentários instalados nos locais onde anteriormente falharam Nesse estudo todos os implantes originais falharam precocemente durante a fase de cicatrização média de 23 a 32 meses após a instalação69 Em um estudo semelhante em 2008 Machtei relatou uma taxa de sobrevida global de 835 para a segunda tentativa de instalação dos implantes dentários Concluiuse que a substituição dos implantes que falharam resultou em implantes com uma menor taxa de sobrevivência em comparação aos instalados em locais hígidos Um fator que não pode ser associado ao implante convencional ou relacionado ao paciente com falhas de implantes Foi sugerido um possível efeito negativo relativo ao localespecífico que pode estar associado a este fenômeno99 Em 2011 Machtei reportou uma menor taxa de sobrevivência de 60 para sítios três vezes reimplantados100 Este resultado representa uma diminuição ainda mais reduzida do prognóstico em comparação aos implantes instalados em locais originais ou mesmo após a primeira retentativa46 Seus achados demonstraram que a substituição de um implante não apresenta um desafio na realização da osseointegração num sítio ósseo cicatrizado e pode resultar numa diminuição na taxa de sobrevivência DEMO wwwebookconvertercom Complicações Relacionadas com Procedimentos de Enxerto Um problema comum encontrado na implantodontia é a quantidade óssea insuficiente que permita a instalação de implantes de acordo com o procedimento padrão Deficiências no osso alveolar resultam de defeitos de desenvolvimento doença periodontal perda dentária e trauma930137 Para a maioria dos casos com reabsorção da crista alveolar procedimentos de regeneração óssea são necessários para corrigir os defeitos antes ou simultaneamente à instalação do implante O sucesso do aumento ósseo tem sido avaliado por cirurgiõesdentistas experientes em vários workshops435587273 Uma revisão sistemática da literatura 2003 Workshop on Contemporary Science in Clinical Periodontics observou que as taxas de sobrevivência de implantes dentários em ossos com aumento alcançaram um alto nível de previsibilidade e demonstraram que estas taxas foram similares aos implantes instalados em osso natural58 Contudo uma revisão mais recente 2008 Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology concluiu que procedimentos de aumento ósseo podem falhar e que implantes instalados nestas áreas não apresentam altas taxas de sobrevivência a longo prazo de implantes dentários instalados em locais hígidos154 O consenso enfatiza que são necessários estudos para responder as seguintes questões 1 o desempenho a longo prazo de implantes instalados em locais com enxerto ósseo 2 o desempenho clínico de implantes dentais instalados em locais com enxerto ósseo ou rígidos e 3 os benefícios clínicos do enxerto ósseo com relação aos tratamentos alternativos Os procedimentos mais utilizados para regeneração óssea incluem o enxerto ósseo autógeno a regeneração óssea guiada e o aumento ósseo do seio maxilar Caps 76 e 77 para descrições detalhadas sobre esses procedimentos O que se segue é uma breve revisão das complicações mais comuns relacionadas a esses três processos de aumento Obtenção e Enxerto de Osso Autógeno Osso autógeno de um ponto de vista histológico e biológico tem sido considerado o padrão ouro para a reconstrução óssea Enxertos de DEMO wwwebookconvertercom bloco ósseo de osso autógeno de fontes extraorais e intrabucais foram documentados como um procedimento previsível para a reconstrução de defeitos ou crista alveolar atrófica106 Podem ocorrer complicações tanto nas áreas doadoras como receptoras O local doador extraoral mais comum inclui o íleo e a tíbia As complicações relacionadas aos locais doadores extraorais estão fora do escopo deste capítulo O local doador mais comum inclui a sínfese mandibular o ramo mandibular e a tuberosidade mandibular Embora cada área doadora tenha complicações associadas específicas as complicações mais comuns do enxerto autógeno intrabucal são com relação à sínfese mandibular O local doador do ramo é associado a uma incidência muito menor de complicações em comparação com a área da sínfese71105 Complicações potenciais associadas à cirurgia de obtenção cirúrgica de osso a partir do ramo incluem danos no nervo alveolar inferior e trismo após a cirurgia Os danos no nervo bucal embora raros têm sido relatados também A coleta cirúrgica do osso da região da sínfise mandibular está associada a uma maior incidência de distúrbios neurosensoriais nos dentes anteriores inferiores e tecidos moles na área do queixo A incidência de parestesia do nervo mentoniano após enxertia de sínfese tem sido relatada como sendo tão elevada quanto 43122 Muitas destas parestesias são temporárias Além disso tem sido reportada a fratura mandibular após enxerto ósseo retirado da sínfese37 Muitas destas complicações podem ser evitadas pela própria técnica cirúrgica adequado planejamento e experiência do cirurgião As complicações nos locais receptores incluem deiscência de feridas necrose do retalho exposição do enxerto contaminação do enxerto infecção e problemas com a incorporação do enxerto ósseo e reabsorção Uma reflexão adequada do retalho íntima fixação do enxerto e cobertura de retalho sem tensão pode evitar muitas das potenciais complicações pósoperatórias O material de enxerto ósseo incluindo barreiras de membranas deve ser imobilizado fixado se possível Próteses provisórias devem ser ajustadas para evitar a pressão sobre áreas enxertadas Enxertos em bloco bem como outros procedimentos de aumento exigem experiência em lidar com tecidos duros e moles bem como um cirurgiãodentista preparado para reconhecer e tratar as complicações que possam surgir Regeneração Óssea Guiada DEMO wwwebookconvertercom A regeneração óssea guiada ROG é um procedimento que utiliza uma membrana como barreira para isolar uma área para aumento ósseo A técnica tem sido bem documentada para aumento horizontal e limite vertical da crista alveolar253885 Cap 76 Complicação mais comum associada à ROG é a exposição prematura da membrana e necrose do retalho Fig 8217 As taxas de exposição das membranas de politetrafluoretileno expandidas ePTFE durante vários procedimentos de ROG eram em média 41 quando a técnica foi primeiramente introduzida no início dos anos 1990 para aumento de crista alveolar horizontal25 e 125 quando técnicas cirúrgicas melhoradas tornaramse familiares ao manuseio do material141 Uma vez exposta ao meio bucal a membrana tornase colonizada por bactérias dentro de 3 a 4 semanas e o potencial de regeneração sob esta membrana fica limitado à uma área de no mínimo 2 a 3 mm da superfície contaminada18142 A aplicação tópica de clorexidina na membrana exposta tem sido preconizada como um método para reduzir a quantidade de bactérias mas não resolve o problema e a remoção da membrana exposta é necessária FIGURA 8217 Vista clínica da necrose do retalho sobre a área tratada com procedimento de regeneração óssea guiada Outras complicações associadas aos procedimentos de RGO incluem infecção dos tecidos moles ou do enxerto ósseo incapacidade de regenerar volume ósseo adequado e problemas mucogengivais DEMO wwwebookconvertercom incluindo perda de tecido queratinizado e diminuição do vestíbulo25 A maioria destas complicações está relacionada à cicatrização insuficiente dos tecidos moles após exodontia desenho inadequado do retalho movimentação da membrana eou do enxerto causado por carga transmucosa e provisionalização imprópria sutura do retalho sob tensão técnica cirúrgica inadequada contaminação da membrana ou do sítio cirúrgico comprometimento do suprimento vascular e avanço do retalho para a cobertura de enxerto que reduz o tecido queratinizado e profundidade vestibular Para prevenir complicações relacionadas aos procedimentos de RGO devese empregar adequadamente a técnica cirúrgica Enxerto Ósseo no Seio Maxilar Elevação Lateral da Janela do Seio A elevação lateral da janela do seio maxilar é um procedimento de aumento ósseo bem documentado e analisado em três revisões sistemáticas da literatura443156 Embora as taxas de sobrevivência de implantes instalados em áreas de enxerto ósseo no seio maxilar sejam altas 95 existem complicações intraoperatórias e pósoperatórias associadas ao procecimento As complicações intraoperatórias mais comuns incluem hemorragia e perfuração da membrana schneideriana A hemorragia geralmente ocorre quando o suprimento vascular da parede lateral do seio é cortado ou danificado49 Na maioria dos casos se o paciente não tem problema de sangramento subjacente e não está tomando anticoagulantes a hemorragia é geralmente menor e relativamente fácil de controlar com medidas locais A perfuração da membrana schneideriana como relatado na literatura tem uma incidência que varia de 11160 a 5688 com a maioria dos médicos fornecendo informações sobre uma incidência de cerca de 20 a 30 Perfurações menores da membrana podem ser tratadas pela reflexão da membrana que se dobra sobre si mesma ao passo que as perfurações médias e grandes exigem a utilização de uma membrana absorvente colocada sobre a perfuração para cobrir a abertura Fig 8218 Membranas com rompimentos muito grandes podem requerer grandes reparos e que se aborte o procedimento Uma técnica cirúrgica cuidadosa e a utilização de instrumentos mais recentes p ex cirurgia piezoelétrica têm demonstrado reduzir significativamente essa complicação157 Cap 80 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8218 A Ampla perfuração da membrana Schneideriana durante elevação do seio maxilar B Tentativa de fechar ou reduzir o tamanho da perfuração com suturas reabsorvíveis C Utilização de membranas reabsorvíveis para cobrir a perfuração A mais comum embora pouco frequente complicação pós cirúrgica associada ao aumento do osso sinusal é a infecção1588106 A incidência de infecção tem sido relatada por variar de 2 a 56 Técnicas cirúrgicas cuidadosas a esterilização e o uso criterioso de antibióticos podem minimizar o risco de infecções pósoperatórias Algumas infecções se resolvem com tratamento antibiótico exclusivamente enquanto outras exigem o desbridamento cirúrgico da zona infectada Pode ser indicada uma consulta ou o encaminhamento para um especialista Elevação do Seio Maxilar Osteotomia Outro método de elevação do seio e aumento ósseo envolve o uso de osteótomos Esta técnica é indicada quando há osso nativo suficiente para estabilizar o implante e uma necessidade mínima de elevação do seio maxilar O osso é adicionado através da osteotomia da crista por meio de um martelo e osteótomos o assoalho da cavidade é fraturado e a membrana schneideriana levantada pelo enxerto ósseo Cap 77 Acreditase que este método seja uma técnica relativamente menos invasiva e de grande utilidade em determinados pacientes No DEMO wwwebookconvertercom entanto tem sido associado com a complicação da vertigem posicional paroxística benigna VPPB119 que foi descrita como consequência de trabalhar o local de instalação dos implantes com osteótomos Durante a preparação da osteotomia e elevação do seio maxilar utilizando a técnica da osteotomia o trauma induzido pela percussão com o martelo cirúrgico junto ao hiperextensão do pescoço durante a cirurgia pode deslocar otólitos no ouvido interno e induzir a VPPB Tem sido relatado que 125 dos pacientes tratados sofreram vertigem ao tentar se sentar imediatamente após a cirurgia e foram diagnosticados com VPPB Devido ao tratamento com implantes ser cada vez mais realizado em pacientes idosos e por causa do uso generalizado da técnica de expansão óssea com osteótomos podese esperar por um aumento na incidência da VPPB120 Em casos suspeitos de VPPB o paciente deve ser informado sobre a condição e em seguida encaminhado a um especialista otoneurológico para determinar qual canal semicircular foi afetado e efetuar a manobra de reintegração otolítica apropriada Para prevenir esta complicação devese tomar cuidado na utilização da técnica de osteotomia A aplicação de força manual em vez do martelo de percussão e o uso de um freza cirúrgica em combinação com osteótomos podem minimizar o trauma para a área craniofacial especialmente em pacientes idosos Muitas técnicas alternativas para uma abordagem da crista para elevação do seio e aumento ósseo têm sido desenvolvidas incluindo a utilização de técnicas de balão inflável sistemas seletivos de perfuração e instrumentos cirúrgicos piezoelétricos que cortam o osso deixando a membrana schneideriana intacta Caps 76 e 77 Devese considerar esses métodos mais recentes para evitar VPPB DEMO wwwebookconvertercom Complicações Relacionadas à Instalação e Protocolos de Carga O protocolo tradicional de instalação de implante exigia um rebordo edêntulo cicatrizado no qual os implantes eram instalados e permitia se a osseointegração por um período de 3 a 6 meses sem carga oclusal Cap 75 Em contraste a esses primeiros padrões alguns protocolos atuais defendem abordagens dramaticamente diferentes incluindo 1 instalação do implante imediatamente após a exodontia 2 carga imediata após instalação e 3 cirurgia sem retalho para instalação do implante Cada uma destas abordagens tem vantagens distintas mas também são acompanhadas por risco de complicações específicas As complicações mais comuns associadas a estes novos métodos de protocolos desenvolvidos são discutidas nesta seção Instalação Imediata de Implante A instalação imediata de implante IIP é um protocolo que instala um implante em um alvéolo imediatamente após a remoção do dente e desbridamento Este procedimento foi descrito originalmente por Schulte et al138 e Lazzara95 e tem sido referido como tendo taxas de sobrevivência do implante similares as dos implantes instalados em cristas33101 cicatrizadas com taxas de sobrevivência a longo prazo de aproximadamente 94155 As vantagens deste protocolo incluem menos procedimentos cirúrgicos e diminuição da morbidade diminuição do tempo de tratamento diminuição de custos e diminuição do tempo de cicatrização dos tecidos moles evitando a reflexão e avanço do retalho139 Contudo como acontece com qualquer protocolo cirúrgico as complicações são possíveis e há algumas específicas associadas à IIP Essas incluem falha do implante má posição do implante perda óssea retirada dos tecidos moles perimarginais e resultados estéticos comprometidos Após a exodontia pode haver um comprometimento do alvéolo como resultado de patologia periodontal endodôntica ou fratura do dente comprometido Uma posição adequada do implante pode ser difícil de estabelecer quando as paredes do alvéolo estão ausentes ou deficientes Por exemplo uma osteotomia na região do implante de dentes anteriores superiores extraídos deve ser feita sobre a inclinação DEMO wwwebookconvertercom lingual da parede lingual do alvéolo Muitas vezes brocas deslizarão vestibularmente causando a osteotomia a ser feita muito mais distante da vestibular ou em uma angulação indesejada A utilização cuidadosa de um stent cirúrgico broca esférica broca inicial afiada e brocas de corte laterais podem evitar o deslizamento e melhorar a precisão do preparo do sítio do implante Cap 79 Embora as taxas de sucesso dos implantes instalados com IIP sejam excelentes falhas em se alcançar estabilidade na apical do osso nativo ou na lateral do alvéolo podem aumentar as taxas de insucesso Incapacidade ou falta de desbridamento completo de um alvéolo infectado ou comprometido p ex dente com apicectomia também pode aumentar os riscos de falha97 A reabsorção da parede vestibular e a retração da margem gengival podem expor a superfície do implante em osseintegração Figs 825 e 8211 Isto pode por sua vez comprometer os resultados estéticos ou exigir procedimentos de enxerto de tecidos moles para melhorar o resultado estético88 Uma recente série de casos publicada documentou este problema para IIP pósextração sem elevação de retalho57 O risco das complicações mencionadas anteriormente pode ser diminuído com a seleção adequada do caso procedimentos adequados e experiência na utilização deste protocolo Até os cirurgiõesdentistas com conhecimento e experiência no protocolo IIP devem evitar utilizálo na zona estética Carga Imediata após Instalação do Implante Branemark estabeleceu o conceito e previsibilidade do implante dentário osseointegrado baseado no requisito de um período de cicatrização sem carga de 3 a 6 meses24 Este protocolo original supõe que uma carga prematura causaria micromovimento do implante dental conduzindo a encapsulação fibrosa e falha do implante No entanto vários estudos na literatura demonstraram que os implantes dentários que receberam carga imediata podem ter taxas de sucesso semelhantes a de implantes dentários que receberam carga de forma convencional Quer seja reabilitação unitária ou de uma dentição completa há muitas vantagens para a carga prematura ou imediata É fundamental reconhecer que estas vantagens podem vir com riscos aumentados para complicações e falhas As complicações mais significativas são a falha em se alcançar a estabilidade primária e a falha do implante DEMO wwwebookconvertercom Estudos têm demonstrado que o uso de implantes mais longos ou mais largos pode promover aumento das taxas de sucesso quando os implantes dentários recebem carga imediata135136 Além disso quando múltiplos implantes são instalados em uma área edêntula os implantes devem ficar de forma que maximizem de anterior para posterior a propagação da força levando a uma maior distribuição das forças sobre uma zona mais ampla e uma redução nas forças de cantilever Estudos têm sugerido que os implantes instalados em torno do arco deixam o que é chamado de estabilização transversal do arco a qual pode diminuir a força individual e o movimento experimentado por qualquer implante129148 Para o caso de edentulismo total é recomendado um mínimo de 4 a 6 implantes de tamanho apropriado estabilidade adequada e devidamente espaçados ao longo do rebordo para melhorar o sucesso do caso com carga imediata40 Casos mandibulares podem requerer menos implantes do que a maxila devido a maior densidade óssea especialmente na região interforaminal Se o arco oposto for reabilitado com prótese removível podem ser necessários menos implantes para suportar uma reabilitação protética imediata devido a uma diminuição da força oclusal oposta Outros fatores associados às taxas de insucesso de implantes imediatos com carga incluem a superfície do implante e o desenho do implante Menores taxas de sucesso com implantes de carga imediata são reportados com superfícies mais lisas ie usinadas especialmente em casos de implantes unitários com carga imediata77128134 Estudos tem sugerido também que as características do macrodesenho de um implante p ex com rosca versus cilíndrica podem afetar as taxas de estabilidade iniciais e as taxas de sucesso nos casos de carga imediata3287 Dois estudos concluíram que o paciente com bruxismo apertamento e a região posterior da maxila podem reduzir a probabilidade de sucesso do implante sob protocolo de carga imediata1963 Complicações de implantes com carga imediata também podem surgir a partir de uma reabilitação mal realizada ou inserida apesar de tudo ter ocorrido bem na fase cirúrgica Deve ser tomado um extremo cuidado para conseguir um encaixe passivo da prótese e a eliminação de contatos de folga ou de balanceamento sobre a prótese Além disso nos casos de arco totalmente edêntulo que receberam carga imediata a prótese deve ser confeccionada para resistir à força direta da oclusão Isto pode ser conseguido através de uma conexão rígida e esplintagem DEMO wwwebookconvertercom dos implantes em conjunto à estabilização transversal do arco O afrouxamento ou a desadaptação da prótese provisória geralmente indica má distribuição das forças oclusais e é um preditor precoce de falhas Instalação de Implantes Utilizando uma Abordagem sem Retalho A cirurgia de implante sem retalho é a instalação de um implante dentário sem elevação do epitélio tecido conjuntivo e periósteo recobrindo o osso alveolar É realizada ou pela perfuração através do tecido mole com brocas ou pela remoção de uma pequena secção circular de tecido mole Fig 8219 A preparo para a osteotomia e instalação do implante Fig 8219 B sem elevar o retalho em sua espessura total5 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8219 A Remoção de pequena secção circular de tecido para osteotomia B Implante dentário instalado A cirurgia sem retalho tem sido demonstrada como bem sucedida e vantajosa pois é minimamente invasiva2829 Os benefícios da cirurgia sem retalho incluem uma redução na morbidade cirúrgica associada incluindo dor pósoperatória equimoses e edema assim como uma redução no tempo cirúrgico e sangramento intraoperatório119 Estudos demonstram que quando um retalho mucoperióstico de espessura total é aumentado há uma perda de volume do osso64 enquanto uma abordagem sem retalho resulta em menor reabsorção óssea A falta de visualização do operador sobre o alvéolo no momento da DEMO wwwebookconvertercom preparação para a osteotomia e a instalação do implante pode aumentar o potencial para complicações Os problemas mais comuns associados à cirurgia sem retalho são a perda de tecido queratinizado quando se realiza uma excisão da crista em círculo dos tecidos moles e quando se realiza um posicionamento inadequado do implante dentário dentro do osso devido à falta de visão direta O posicionamento inadequado pode resultar em um defeito do tipo deiscênciafenestração Fig 8220 ou danos às estruturas vitais adjacentes FIGURA 8220 A Vista clínica préoperatória de ausência do elemento 14 Parece haver boa forma do rebordo alveolar com gengiva queratinizada adequada B Radiografia mostrando altura óssea adequada e espaço mesiodistal disponível para implante dentário único C Vista oclusal de punch circular utilizado para acessar o osso e preparar a osteotomia para o implante D Reflexão completa do retalho após notar protuberância suspeita na área vestíbulo labial revelou projeção para fora do implante no osso alveolar da superfície vestibular Um guia cirúrgico anatomicamente correto gerado por computador fabricado a partir de uma tomografia computadorizada ou TCCB tridimensional é recomendado ao realizar a cirurgia sem retalho para DEMO wwwebookconvertercom reduzir potenciais complicações de mau posicionamento do implante Existem vários sistemas ie NobelGuide Materialize SurgiGuide que podem gerar um guia cirúrgico preciso com mangas metálicas de dimensão exata que podem direcionar o implante na posição correta Fig 8221 Estes guias são normalmente utilizados em arcos totalmente edêntulos e apresentam parafusos de fixação para mantê los no lugar Quando se utiliza uma abordagem sem retalho antes de se iniciar a osteotomia o operador deve observar o tecido mole com uma sonda periodontal para determinar a espessura do tecido e considerar esta dimensão ao definir a posição final da plataforma do implante na dimensão ápicocoronal Fig 8222 FIGURA 8221 A Vista clínica de guia cirúrgico produzido por computador demonstrando brocas de metal na posição dos implantes planejados B Vista clínica vestibular da montagem dos implantes emergindo da gengiva demonstrando a instalação exata de quatro implantes na maxila posterior utilizando o guia cirúrgico gerado por computador C Foto de três guias cirúrgicos com o aumento do diâmetro da luva que são utilizados na sequência de preparação do local para o implante D Vista radiográfica de quatro implantes instalados na posição planejada utilizando o guia cirúrgico gerado por computador DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8222 Uso de sonda periodontal para sondar o osso e medir a espessura de tecido mole sobre o osso no local proposto para a instalação do implante Uma complicação comum é a instalação dos implantes apicalmente em relação à crista óssea porque é difícil até mesmo com uma punção visualizar a crista óssea alveolar em relação à plataforma do implante Se isto ocorrer fica difícil assentar completamente o pilar abutment Portanto a relação entre o implante e a conexão do pilar deve ser verificada por meio de radiografias periapicais Se osso estiver impedindo o assentamento do pilar o implante deve ser apoiado para fora até que esteja na crista ou o osso deve ser removido com uma broca de perfil Se ocorrer uma fenestração durante a instalação do implante dentário é preciso realizar a elevação do retalho e procedimentos de ROG devem ser realizados para aumentar o osso e cobrir a fenestração Embora a cirurgia de implante sem retalho tenha muitas características benéficas é um procedimento sensível à técnica que requer experiência cirúrgica um guia cirúrgico preciso e conhecimento da anatomia em torno do sítio do implante planejado DEMO wwwebookconvertercom Complicações Protéticas e Mecânicas Complicações protéticas ou mecânicas ocorrem quando a resistência dos materiais não é mais capaz de resistir às forças que estão sendo aplicadas Com a fadiga de materiais eles começam a esticar e dobrar e em última análise dependendo das forças aplicadas irão fraturar Falhas materiais por sua vez levam a complicações protéticas como perda fratura e falha nas reabilitações Afrouxamento e Fratura do Parafuso O afrouxamento do parafuso tem sido relatado por ocorrer com bastante frequência em PPF retidas por parafusos Coroas unitárias aparafusadas ligadas a implantes com hexágono externo ie aqueles com interface rabilitadora com diâmetro estreito ou padrão na conexão da superfície são particularmente propensas a este tipo de complicação mecânica Alguns estudos têm reportado o afrouxamento do parafuso em 6 a 49 dos casos no primeiro ano de avaliação78110 O afrouxamento do parafuso foi o problema mais prevalente em implantes com desenhos antigos Por exemplo parafusos de pilares eram anteriormente fabricados com titânio o qual não oferecia a força dos materiais atuais Os mais recentes desenhos e melhorias de pilares permitem um aumento da força de aperto sem níveis excessivos de torque o que ajuda a reduzir a taxa de afrouxamento do parafuso O afrouxamento do pilar ou do parafuso da prótese muitas vezes é corrigido por um reaperto dos parafusos Ao longo do tempo no entanto se os parafusos continuarem a ser forçados fadigam e eventualmente fraturamse Este problema é evidente no paciente com uma única coroa solta No entanto em um paciente com uma prótese retida por múltiplos implantes a capacidade de detectar um parafuso solto é muito reduzida e o problema pode passar despercebido até que mais parafusos sejam forçados fadiguem e fraturem Em ambos os casos o suporte biomecânico e a resistência para a reabilitação devem ser avaliados e se possível alterados para evitar a recorrência do problema Fratura do Implante A falha mecânica máxima é a fratura do implante pois resulta na DEMO wwwebookconvertercom perda deste e possivelmente da prótese Fig 8223 Além disso a remoção de um implante fraturado cria um grande defeito ósseo Fatores como a fadiga de materiais de implante Fig 8224 e fraqueza no desenho protético ou dimensão são as causas usuais de fraturas do implante314 Balshi14 listou três categorias de causas que podem explicar fraturas do implante 1 o desenho e o material 2 desadaptação da estrutura metálica da prótese e 3 sobrecarga fisiológica ou biomecânica Pacientes com bruxismo parecem estar em maior risco para tais eventos e portanto precisam ser acompanhados informados e conduzidos em conformidade1314 Esses pacientes devem usar placas oclusais após a colocação final das próteses FIGURA 8223 A Radiografia do implante fraturado diâmetro padrão utilizado para suportar uma coroa unitária de molar na região posterior da mandíbula B Coroa e porção coronal do implante o mesmo demonstrado em A que fraturou entre a terceira e quarta rosca DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8224 Implante fraturado na conexão interna por fadiga Esta fratura foi causada por forças rotacionais aplicadas ao implante no momento da instalação em osso denso A fratura foi resultado de uma combinação de material fraco e densidade do local preparado Fratura de Materiais Restauradores Fratura ou falha dos materiais utilizados para as próteses implantossuportadas podem ser um problema significativo Isto é particularmente verdadeiro para os veneers acrílico compósito ou cerâmica que estão ligados às superestruturas Fig 8225 FIGURA 8225 Porcelana fraturada na incisal de prótese parcial fixa DEMO wwwebookconvertercom implantossuportada PPF DEMO wwwebookconvertercom Complicações Estéticas e Fonéticas Complicações Estéticas O desafio da implantodontia moderna é conseguir uma estética bem como uma reabilitação funcional do implante Dentes harmoniosos em forma tamanho e contorno dos tecidos moles ideais são fatoreschave para o sucesso com resultados estéticos91 Complicações estéticas surgem quando as expectativas do paciente não são alcançadas A satisfação do paciente com o resultado estético da prótese sobre o implante varia de paciente para paciente dependendo de um número de fatores Como mencionado anteriormente o risco de complicações estéticas é aumentado para pacientes com altas expectativas estéticas e fatores não ideais relacionados ao paciente p ex linha de sorriso alta tecidos moles periodontais delgados ou quantidade e qualidade óssea inadequada Além disso para a aparência da reabilitação final percepções individuais e desejos determinam a aceitação dos resultados Complicações estéticas resultam de uma má posição do implante e deficiências existentes na anatomia do local edêntulo onde foi instalado o implante Um prérequisito importante para se alcançar um contorno ideal ótimo de tecido gengival é haver osso peri implantar suficiente para suportar os tecidos moles Defeitos nos tecidos duros podem ser tratados com uma variedade de processos de enxerto ósseo A instalação do implante em uma zona estética requer uma reconstrução tridimensional precisa e a instalação ideal do implante70133 Este procedimento reconstrutivo permite que o cirurgiãodentista desenvolva um perfil de emergência natural à coroa do implante Se a quantidade de osso disponível não permite a instalação ideal do implante e se o implante estiver posicionado muito apical vestibular ou no espaço proximal um perfil protético antiestético será desenvolvido Fig 8226 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8226 A posição inadequada do implante torna impossível a reabilitação estética com aparência natural A Vista anterior com prótese parcial removível B Vista anterior sem prótese parcial removível Observar o nível alto do implante cobrindo o parafusoexposição da cabeça incisivo lateral superior direito que está significativamente em um nível apical à margem da cúspide de um dente natural C Vista oclusal do mesmo paciente Novamente observe a projeção vestibular do mesmo implante incisivo lateral superior direito bem como a posição palatina do implante na região de prémolar Qualquer tentativa de reabilitar a região anterior com implantes pode não ficar esteticamente aceitável DEMO wwwebookconvertercom Se o contorno e as dimensões da coroa não forem ideais ou se a harmonia gengival ao redor da prótese sobre o implante estiver antiestética o paciente pode considerar os implantes ou a prótese como complicações pois o resultado não representa uma aparência natural Fig 8227 Materiais gengivais coloridos utilizados para substituir a anatomia da gengiva perdida podem oferecer uma alternativa ao aumento cirúrgico em pacientes submetidos ao tratamento com implantes Fig 8228 Estas reabilitações oferecem inúmeras vantagens sobre as convencionais incluindo melhor suporte labial mascaramento dos espaços interproximais e reabilitação da simetria gengival em casos selecionados74 FIGURA 8227 Margem gengival alta de uma coroa unitária na posição do incisivo lateral superior Observar a discrepância entre os níveis marginais do implante e do dente natural adjacente DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8228 Porcelana rosa utilizada em prótese fixa implantossuportada para mascarar a margem gengival alta e a coroa longa resultantes de um defeito não corrigido da crista alveolar Se o paciente estiver verdadeiramente insatisfeito com o resultado estético e houver um problema com a posição dos implantes que possa ser corrigido ie as expectativas do paciente são razoáveis os implantes podem ser removidos o caso poderia ser reavaliado e possivelmente retratado No entanto o cirurgiãodentista deve considerar as soluções protéticas antes da remoção do implante A utilização de pilares angulados superestruturas e materiais coloridos para a gengiva podem resultar em um resultado estético aceitável evitando assim cirurgias múltiplas necessárias para se reconstruir tecidos moles e duros se um implante osseointegrado for removido Uma avaliação cuidadosa e um planejamento do tratamento junto a uma sólida compreensão e apreciação da previsibilidade e limitações do procedimento de instalação dos implantes irá minimizar as complicações estéticas Pacientes com uma linha de sorriso alta altas exigências estéticas periodonto delgado ou falta de tecido duro e mole de suporte na região anterior estética são alguns dos casos mais difíceis de tratar e só devem ser tratados depois de muito planejamento por cirurgiõesdentistas experientes Problemas Fonéticos Próteses sobre implantes são confeccionadas com contornos palatinos incomuns p ex espaço palatino restrito ou estreito ou que tem espaços sob e ao redor da superestrutura que podem gerar problemas DEMO wwwebookconvertercom fonéticos para o paciente Isto é particularmente problemático quando são confeccionadas próteses totais implantossuportada fixas para pacientes com maxila gravemente atrófica Esses pacientes são provavelmente melhor tratados com uma overdenture superior implantoassistida pois o desenho facilita a substituição da estrutura alveolar ausente e evita a criação de espaços que permitam que o ar escape durante a fala DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Embora os implantes ofereçam uma opção de tratamento altamente previsível para a substituição de dentes individuais ou múltiplos perdidos há uma variedade de potenciais complicações que podem ser cirúrgicas biológicas mecânicas protéticas ou estéticas Um diagnóstico e plano de tratamento cuidadoso em conjunto com a utilização de imagens para diagnóstico guias cirúrgicos técnicas meticulosas e a adesão aos princípios comprovados podem evitar muitos dos problemas discutidos neste capítulo Uma completa compreensão da anatomia da biologia e da cicatrização de feridas pode reduzir a incidência de complicações No entanto não há nenhum substituto para a capacitação conhecimento e experiência clínica para a prevenção o reconhecimento e administração com sucesso das complicações Este capítulo é um começo O cirurgião dentista que instala eou reabilita com implantes deve estar ciente das técnicas e procedimentos de intervenção precoce se uma complicação surgir Leituras Sugeridas Berglundh T Persson L Klinge B A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years J Clin Periodontol 2002 29Suppl 3197212 discussion 232233 Del Fabbro M Testori T Francetti L et al Systematic review of survival rates for immediately loaded dental implants Int J Periodontics Restorative Dent 2006 26249263 den Hartog L Slater J J Vissink A et al Treatment outcome of immediate early and conventional singletooth implants in the aesthetic zone a systematic review to survival bone level softtissue aesthetics and patient satisfaction J Clin Periodontol 2008 351073 1086 Esposito M Hirsch J Lekholm U et al Differential diagnosis and treatment strategies for biologic complications and failing oral implants a review of the literature Int J Oral Maxillofac Implants 1999 14473490 Goodacre C J Bernal G Rungcharassaeng K et al Clinical complications with implants and implant prostheses J Prosthet Dent 2003 90121132 Lang N P Pjetursson B E Tan K et al A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures FPDs after an observation period of at least 5 years II Combined toothimplantsupported FPDs Clin Oral Implants Res 2004 15643 653 Pjetursson B E Tan K Lang N P et al A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures FPDs after an observation period of at least 5 years Clin Oral Implants Res 2004 15667676 RoosJansaker A M Lindahl C Renvert H et al Nine to fourteenyear followup of DEMO wwwebookconvertercom implant treatment Part II presence of periimplant lesions J Clin Periodontol 2006 33290 295 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Achilli A Tura F Euwe E Immediateearly function with tapered implants supporting maxillary and mandibular posterior fixed partial dentures preliminary results of a prospective multicenter study J Prosthetic Dent 2007 97S52 S58 2 Adell R Eriksson B Lekholm U et al Longterm followup study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws Int J Oral Maxillofac Implants 1990 5347359 3 Adell R Lekholm U Rockler B et al A 15year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw Int J Oral Surg 1981 10387416 4 Aghaloo T L Moy P K Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement Int J Oral Maxillofac Implants 2007 22Suppl4970 5 alAnsari B H Morris R R Placement of dental implants without flap surgery a clinical report Int J Oral Maxillofac Implants 1998 13861865 6 Albrektsson T Zarb G Worthington P et al The longterm efficacy of currently used dental implants a review and proposed criteria of success Int J Oral Maxillofac Implants 1986 11125 7 Alhassani A L AlGhamdi A ST Inferior alveolar nerve injury in implant dentistry diagnosis causes prevention and management J Oral Implantol 2010 36401407 8 Andersson P Verrochi D Pagliant L et al Immediateearly loading of Neoss implants Preliminary results from an ongoing study App Osseointe Res 2008 627 30 9 Araujo M Linder E Lindhe J Effect of a xenograft on early bone formation in extraction sockets an experimental study in dog Clin Oral Implants Res 2009 2016 10 Astrand P Engquist B Dahlgren S et al Astra Tech and Brånemark System implants a prospective 5year comparative study Results after one year Clin Implant Dent Related Res 1999 11726 11 Attard N J Zarb G A Immediate and early implant loading DEMO wwwebookconvertercom protocols a literature review of clinical studies J Prosthet Dent 2005 94242258 12 Bain C A Moy P K The association between the failure of dental implants and cigarette smoking Int J Oral Maxillofac Implants 1993 8609615 13 Balshi T J Preventing and resolving complications with osseointegrated implants Dent Clin North Am 1989 33821 868 14 Balshi T J An analysis and management of fractured implants a clinical report Int J Oral Maxillofac Implants 1996 11660666 15 Barone A Santini S Sbordone L et al A clinical study of the outcomes and complications associated with maxillary sinus augmentation Inter J Oral Maxillofac Implants 2006 218185 16 Bartling R Freeman K Kraut R A The incidence of altered sensation of the mental nerve after mandibular implant placement J Oral Maxillofac Surg 1999 5714081412 17 Bavitz J B Harn S D Homze E J Arterial supply to the floor of the mouth and lingual gingiva Oral Sur Oral Med Oral Pathol 1994 77232235 18 Becker W Dahlin C Becker B E et al The use of ePTFE barrier membranes for bone promotion around titanium implants placed into extraction sockets a prospective multicenter study Int J Oral Maxillofac Implants 1994 93140 19 Becktor J P Eckert S E Isaksson S et al The influence of mandibular dentition on implant failures in bonegrafted edentulous maxillae Int J Oral Maxillofac Implants 2002 1769 77 20 Belser U C Buser D Hess D et al Aesthetic implant restorations in partially edentulous patientsa critical appraisal Periodontol 2000 1998 17132150 21 Belser U C Grutter L Vailati F et al Outcome evaluation of early placed maxillary anterior singletooth implants using objective esthetic criteria a crosssectional retrospective study in 45 patients with a 2 to 4year followup using pink and white esthetic scores J Periodontol 2009 80140151 22 Berglundh T Persson L Klinge B A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years J Clin Periodontol 2002 29Suppl 3197212 discussion 232233 DEMO wwwebookconvertercom 23 Bragger U Burgin W Fourmoussis I et al Image processing for the evaluation of dental implants Dentomaxillofac Radiol 1992 21208212 24 Brånemark P I Osseointegration and its experimental background J Prosthet Dent 1983 50399410 25 Buser D Bragger U Lang N P et al Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration Clin Oral Implants Res 1990 12232 26 Buser D Martin W Belser U C Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla anatomic and surgical considerations Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19Suppl4361 27 Buser D Weber H P Bragger U et al Tissue integration of onestage ITI implants 3year results of a longitudinal study with hollowcylinder and hollowscrew implants Int J Oral Maxillofac Implants 1991 6405412 28 Campelo L D Camara J R Flapless implant surgery a 10 year clinical retrospective analysis Int J Oral Maxillofac Implants 2002 17271276 29 Cannizzaro G Leone M Consolo U et al Immediate functional loading of implants placed with flapless surgery versus conventional implants in partially edentulous patients a 3year randomized controlled clinical trial Int J Oral Maxillofac Implants 2008 23867875 30 Cardaropoli D Cardaropoli G Preservation of the postextraction alveolar ridge a clinical and histologic study Int J Periodontics Restorative Dent 2008 28469477 31 Casado P L VillasBoas R de Mello W et al Periimplant disease and chronic periodontitis is interleukin6 gene promoter polymorphism the common risk factor in a Brazilian population Int J Oral Maxillofac Implants 2013 283543 32 Chaushu G Chaushu S Tzohar A et al Immediate loading of singletooth implants immediate versus nonimmediate implantation A clinical report Int J Oral Maxillofac Implants 2001 16267272 33 Chen S T Wilson T G Jr Hammerle C H Immediate or early placement of implants following tooth extraction review of biologic basis clinical procedures and outcomes Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19Suppl1225 34 Chiapasco M Early and immediate restoration and loading of DEMO wwwebookconvertercom implants in completely edentulous patients Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19Suppl7691 35 Chiapasco M Zaniboni M Boisco M Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants Clin Oral Implants Res 2006 17Suppl 2136159 36 Cooper L Felton D A Kugelberg C F et al A multicenter 12month evaluation of singletooth implants restored 3 weeks after 1stage surgery Int J Oral Maxillofac Implants 2001 16182192 37 Cordaro L Rossini C Mijiritsky E Fracture and displacement of lingual cortical plate of mandibular symphysis following bone harvesting case report Implant Denti 2004 13202206 38 Dahlin C Sennerby L Lekholm U et al Generation of new bone around titanium implants using a membrane technique an experimental study in rabbits Int J Oral Maxillofac Implants 1989 41925 39 Darriba M A MendoncaCaridad J J Profuse bleeding and lifethreatening airway obstruction after placement of mandibular dental implants J Oral Maxillofac Surg 1997 5513281330 40 Degidi M Piattelli A Immediate functional and non functional loading of dental implants a 2 to 60month follow up study of 646 titanium implants J Periodontol 2003 74225 241 41 Del CastilloPardo de Vera J L LopezArcas Calleja J M BurguenoGarcia M Hematoma of the floor of the mouth and airway obstruction during mandibular dental implant placement a case report Oral Maxillofac Surg 2008 12223226 42 Del Fabbro M Testori T Francetti L et al Systematic review of survival rates for immediately loaded dental implants Int J Periodontics Restorative Dent 2006 26249263 43 Del Fabbro M Testori T Francetti L et al Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus Int J Periodontics Restorative Dent 2004 24565 44 DeLuca S Habsha E Zarb G A The effect of smoking on osseointegrated dental implants Part I implant survival Int J Prosthodontics 2006 19491498 45 DeLuca S Zarb G The effect of smoking on osseointegrated DEMO wwwebookconvertercom dental implants Part II periimplant bone loss Int J Prosthodontics 2006 19560566 46 den Hartog L Slater J J Vissink A et al Treatment outcome of immediate early and conventional singletooth implants in the aesthetic zone a systematic review to survival bone level softtissue aesthetics and patient satisfaction J Clin Periodontol 2008 3510731086 47 Doring K Eisenmann E Stiller M Functional and esthetic considerations for singletooth Ankylos implantcrowns 8 years of clinical performance J Oral Implantol 2004 30198 209 48 Eckert S E Meraw S J Cal E et al Analysis of incidence and associated factors with fractured implants a retrospective study Int J Oral Maxillofac Implants 2000 15662667 49 Elian N Wallace S Cho S C et al Distribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation Int J Oral Maxillofac Implants 2005 20784787 50 Ellegaard B Baelum V KolsenPetersen J Nongrafted sinus implants in periodontally compromised patients a timeto event analysis Clin Oral Implants Res 2006 17156164 51 Esposito M Ekestubbe A Grondahl K Radiological evaluation of marginal bone loss at tooth surfaces facing single Branemark implants Clin Oral Implants Res 1993 4151157 52 Esposito M Grusovin M G Talati M et al Do preoperative antibiotics prevent dental implant complications Cochrane Database Syst Rev 2008 3109110 53 Esposito M Grusovin M G Maghaireh H et al Interventions for replacing missing teeth management of soft tissues for dental implants Cochrane Database Syst Rev 2007 3CD006697 54 Esposito M Grusovin M G Willings M et al The effectiveness of immediate early and conventional loading of dental implants a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials Int J Oral Maxillofac Implants 2007 22893904 55 Esposito M Hirsch J Lekholm U et al Differential diagnosis and treatment strategies for biologic complications and failing oral implants a review of the literature Int J Oral Maxillofac Implants 1999 14473490 56 Esposito M Hirsch J M Lekholm U et al Biological factors DEMO wwwebookconvertercom contributing to failures of osseointegrated oral implants II Etiopathogenesis Eur J Oral Sci 1998 106721764 57 Evans C D Chen S T Esthetic outcomes of immediate implant placements Clin Oral Implants Res 2008 197380 58 Fiorellini J P Nevins M L Localized ridge augmentationpreservation A systematic review Ann Periodontol 2003 8321327 59 Flanagan D Important arterial supply of the mandible control of an arterial hemorrhage and report of a hemorrhagic incident J Oral Implantol 2003 29165173 60 Froum S J Rosen P S A proposed classification for peri implantitis Int J Periodontics Restorative Dent 2012 32533540 61 Furhauser R Florescu D Benesch T et al Evaluation of soft tissue around singletooth implant crowns the pink esthetic score Clin Oral Implants Res 2005 16639644 62 Ganeles J Wismeijer D Early and immediately restored and loaded dental implants for singletooth and partialarch applications Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19Suppl92 102 63 Glauser R Ree A Lundgren A et al Immediate occlusal loading of Branemark implants applied in various jawbone regions a prospective 1year clinical study Clin Implants Oral Res 2001 3204213 64 GomezRoman G Influence of flap design on periimplant interproximal crestal bone loss around singletooth implants Int J Oral Maxillofac Implants 2001 166167 65 Goodacre C J Bernal G Rungcharassaeng K et al Clinical complications with implants and implant prostheses J Prosthet Dent 2003 90121132 66 Goodacre C J Kan J Y Rungcharassaeng K Clinical complications of osseointegrated implants J Prosthet Dent 1999 81537552 67 Greenstein G Tarnow D The mental foramen and nerve clinical and anatomical factors related to dental implant placement a literature review J Periodontol 2006 771933 1943 68 Gregg J M Neuropathic complications of mandibular implant surgery review and case presentations Ann R Australas Coll Dent Surg 2000 15176180 69 Grossmann Y Levin L Success and survival of single dental DEMO wwwebookconvertercom implants placed in sites of previously failed implants J Periodontol 2007 7816701674 70 Grunder U Gracis S Capelli M Influence of the 3D bone toimplant relationship on esthetics Int J Periodontics Restorative Dent 2005 25113119 71 Hallman M Hedin M Sennerby L et al A prospective 1 year clinical and radiographic study of implants placed after maxillary sinus floor augmentation with bovine hydroxyapatite and autogenous bone J Oral Maxillofac Surg 2002 60277284 discussion 285286 72 Hammerle C H Jung R E Feloutzis A A systematic review of the survival of implants in bone sites augmented with barrier membranes guided bone regeneration in partially edentulous patients J Clin Periodontol 2002 29Suppl 3226 231 discussion 232233 73 Hammerle C H van Steenberghe D The first EAO Consensus Conference 1619 February 2006 Pfaffikon Switzerland Clin Oral Implants Res 2006 17Suppl 21 74 Hannon S M Colvin C J Zurek D J Selective use of gingivaltoned ceramics case reports Quintessence Int 1994 25233238 75 Hermann J S Cochran D L Nummikoski P V et al Crestal bone changes around titanium implants A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible J Periodontol 1997 6811171130 76 Isaacson T Sublingual hematoma formation during immediate placement of mandibular endosseous implants J Am Dent Assoc 2004 30202 77 Jaffin R A Kumar A Berman C L Immediate loading of dental implants in the completely edentulous maxilla a clinical report Int J Oral Maxillofac Implants 2004 19721730 78 Jemt T Fixed implantsupported prostheses in the edentulous maxilla A fiveyear followup report Clin Oral Implants Res 1994 5142147 79 Jensen J ReicheFischel O SindetPedersen S Nerve transposition and implant placement in the atrophic posterior mandibular alveolar ridge J Oral Maxillofac Surg 1994 52662 668 discussion 669670 80 Jensen O T Cockrell R Kuhike L et al Anterior maxillary DEMO wwwebookconvertercom alveolar distraction osteogenesis a prospective 5year clinical study Int J Oral Maxillofac Implants 2002 175268 81 Jeske A H Suchko G D Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment J Am Dent Assoc 2003 13414921497 82 Jimenez Y Poveda R Gavalda C et al An update on the management of anticoagulated patients programmed for dental extractions and surgery Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008 13E176E179 83 Jokstad A Carr A B What is the effect on outcomes of time toloading of a fixed or removable prosthesis placed on implants Int J Oral Maxillofac Implants 2007 22Suppl1948 84 Jovanovic S A Plaqueinduced periimplant bone loss in mongrel dogs a clinical microbial radiographic and histological study Masters thesis Los Angeles UCLA 1994 85 Jovanovic S A Spiekermann H Richter E J Bone regeneration around titanium dental implants in dehisced defect sites a clinical study Int J Oral Maxillofac Implants 1992 7233245 86 Kan J Y Lozada J L Goodacre C J et al Endosseous implant placement in conjunction with inferior alveolar nerve transposition an evaluation of neurosensory disturbance Int J Oral Maxillofac Implants 1997 12463471 87 Kan J Y Rungcharassaeng K Lozada J Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants 1year prospective study Int J Oral Maxillofac Implants 2003 183139 88 Kasabah S Krug J Simunek A et al Can we predict maxillary sinus mucosa perforation Acta Medica Hradec KraloveUniversitas Carolina Facultas Medica Hradec Kralove 2003 461923 89 Klinge B Periimplant marginal bone loss an academic controversy or a clinical challenge Eur J Oral Implantol 2012 5SupplS13S19 90 Klokkevold P R Han T J How do smoking diabetes and periodontitis affect outcomes of implant treatment Int J Oral Maxillofac Implants 2007 22Suppl173202 91 Kois J C Predictable single tooth periimplant esthetics five diagnostic keys Compend Contin Educ Dent 2001 22199206 quiz 208 DEMO wwwebookconvertercom 92 Koldsland O C Scheie A Aass A M Prevalence of peri implantitis related to severity of the disease with different degrees of bone loss J Periodontol 2010 81231238 93 Laine M L Leonhardt A RoosJansaker A M et al IL1RN gene polymorphism is associated with periimplantitis Clin Oral Impl Res 2006 17380385 94 Lang N P Pjetursson B E Tan K et al A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures FPDs after an observation period of at least 5 years II Combined toothimplantsupported FPDs Clin Oral Implants Res 2004 15643653 95 Lazzara R J Immediate implant placement into extraction sites surgical and restorative advantages Int J Periodontics Restorative Dent 1989 9332343 96 Lekholm U Gunne J Henry P et al Survival of the Branemark implant in partially edentulous jaws a 10year prospective multicenter study Int J Oral Maxillofac Implants 1999 14639645 97 Lindeboom J A Tjiook Y Kroon F H Immediate placement of implants in periapical infected sites a prospective randomized study in 50 patients Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006 101705710 98 Lindhe J Meyle J Periimplant diseases Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology J Clin Periodontol 2008 35282285 99 Machtei E E Mahler D Oettinger Barak O et al Dental implants placed in previously failed sites survival rate and factors affecting the outcome Clinical Oral Implants Res 2008 193259264 100 Machtei E E Horwitz J Mahler D et al Third attempt to place implants in sites where previous surgeries have failed J Clin Periodontol 2011 38195198 101 Mayfield L Immediate delayed and late submerged and transmucosal implants Berlin Quintessence 1999 102 Meijer H J Stellingsma K Meijndert L et al A new index for rating aesthetics of implantsupported single crowns and adjacent soft tissuesthe Implant Crown Aesthetic Index Clin Oral Implants Res 2005 16645649 103 Meitner S W Tallents R H Surgical templates for prosthetically guided implant placement J Prosthetic Dent DEMO wwwebookconvertercom 2004 92569574 104 Meyer U Joos U Mythili J et al Ultrastructural characterization of the implantbone interface of immediately loaded dental implants Biomaterials 2004 2519591967 105 Misch C E Maxillary sinus augmentation for endosteal implants organized alternative treatment plans Int J Oral Implantol 1987 44958 106 Misch C E Contemporary Implant Dentistry St Louis Mosby 2008 107 Misch C E Resnik R Mandibular nerve neurosensory impairment after dental implant surgery management and protocol Implant Dent 2010 19378386 108 Mombelli A Lang N P The diagnosis and treatment of peri implantitis Periodontol 2000 1998 176376 109 Mombelli A Marxer M Gaberthuel T et al The microbiota of osseointegrated implants in patients with a history of periodontal disease J Clin Periodontol 1995 22124130 110 Mombelli A van Oosten M A Schurch E Jr et al The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants Oral Microbiol Immunol 1987 2145151 111 Moy P K Medina D Shetty V et al Dental implant failure rates and associated risk factors Int J Oral Maxillofac Implants 2005 20569577 112 Nakou M Mikx F H Oosterwaal P J et al Early microbial colonization of permucosal implants in edentulous patients J Dent Res 1987 6616541657 113 Nevins M Mellonig J T Enhancement of the damaged edentulous ridge to receive dental implants a combination of allograft and the GORETEX membrane Int J Periodontics Restorative Dent 1992 1296111 114 Niamtu J 3rd Nearfatal airway obstruction after routine implant placement Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001 92597600 115 Panula K Oikarinen K Severe hemorrhage after implant surgery Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 872 116 Parel S M Aesthetics and osseointegration Dent Today 1990 95051 117 Payne A G TawseSmith A Thompson W M et al Early DEMO wwwebookconvertercom functional loading of unsplinted roughened surface implants with mandibular overdentures 2 weeks after surgery Clin Implant Dent Relat Res 2003 5143153 118 Payne A G TawseSmith A Thomson W M et al One stage surgery and early loading of three implants for maxillary overdentures a 1year report Clin Implant Dent Relat Res 2004 66174 119 Penarrocha M Perez H Garcia A et al Benign paroxysmal positional vertigo as a complication of osteotome expansion of the maxillary alveolar ridge J Oral Maxillofac Surg 2001 59106107 120 PenarrochaDiago M RamblaFerrer J Perez V et al Benign paroxysmal vertigo secondary to placement of maxillary implants using the alveolar expansion technique with osteotomes a study of 4 cases Int J Oral Maxillofac Implants 2008 23129132 121 Pjetursson B E Tan K Lang N P et al A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures FPDs after an observation period of at least 5 years Clin Oral Implants Res 2004 15667676 122 Raghoebar G M Louwerse C Kalk W W et al Morbidity of chin bone harvesting Clin Oral Implants Res 2001 12503 507 123 Rams T E Link C C Jr Microbiology of failing dental implants in humans electron microscopic observations J Oral Implantol 1983 1193100 124 Rangert B Jemt T Jorneus L Forces and moments on Branemark implants Int J Oral Maxillofac Implants 1989 4241 247 125 Rangert B Krogh P H Langer B et al Bending overload and implant fracture a retrospective clinical analysis Int J Oral Maxillofac Implants 1995 10326334 126 Renton T Yilmaz Z Managing iatrogenic trigeminal nerve injury a case series and review of the literature Int J Oral Maxillofac Surg 2012 41629637 127 Richter E J Jansen V Spiekerann H et al Langzeitergebnisse von IMZund TPSImplantaten im interforaminalen Bereich des zahnlosen Unterkierfers Dtsch Zahnarztl Z 1992 47449 128 Rocci A Martignoni M Gottlow J Immediate loading of DEMO wwwebookconvertercom Branemark System TiUnite and machinedsurface implants in the posterior mandible a randomized openended clinical trial Clin Implant Dent Relat Res 2003 5Suppl 15763 129 Romanos G E Nentwig G H Immediate loading using crossarch fixed restorations in heavy smokers nine consecutive case reports for edentulous arches Int J Oral Maxillofac Implants 2008 23513519 130 Roos J Sennerby L Lekholm U et al A qualitative and quantitative method for evaluating implant success a 5year retrospective analysis of the Branemark implant Int J Oral Maxillofac Implants 1997 12504514 131 RoosJansaker A M Lindahl C Renvert H et al Nine to fourteenyear followup of implant treatment Part II presence of periimplant lesions J Clin Periodontol 2006 33290295 132 Sacco R Sacco M Carpenedo M et al Oral surgery in patients on oral anticoagulant therapy a randomized comparison of different intensity targets Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 104e18e21 133 Salama H Salama M A Li T F et al Treatment planning 2000 an esthetically oriented revision of the original implant protocol J Esthetic Dent 1997 95567 134 Schincaglia G P Marzola R Scapoli C et al Immediate loading of dental implants supporting fixed partial dentures in the posterior mandible a randomized controlled splitmouth studymachined versus titanium oxide implant surface Int J Oral Maxillofac Implants 2007 223546 135 Schnitman P A Wohrle P S Rubenstein J E Immediate fixed interim prostheses supported by twostage threaded implants methodology and results J Oral Implantol 1990 1696105 136 Schnitman P A Wohrle P S Rubenstein J E et al Ten year results for Branemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement Int J Oral Maxillofac Implants 1997 12495503 137 Schropp L Wenzel A Kostopoulos L et al Bone healing and soft tissue contour changes following singletooth extraction a clinical and radiographic 12month prospective study Int J Periodontics Restorative Dent 2003 23313323 138 Schulte W Kleineikenscheidt H Lindner K et al The Tubingen immediate implant in clinical studies Dtsch DEMO wwwebookconvertercom Zahnarztl Z 1978 33348359 139 SchwartzArad D Chaushu G Immediate implant placement a procedure without incisions J Periodontol 1998 69743750 140 Sharaf B JandaliRifai M Susarla S M et al Do perioperative antibiotics decrease implant failure J Oral Maxillofac Surg 2011 6923452350 141 Simion M Fontana F Rasperini G et al Longterm evaluation of osseointegrated implants placed in sites augmented with sinus floor elevation associated with vertical ridge augmentation a retrospective study of 38 consecutive implants with 1 to 7year followup Int J Periodontics Restorative Dent 2004 24208221 142 Simion M Trisi P Maglione M et al A preliminary report on a method for studying the permeability of expanded polytetrafluoroethylene membrane to bacteria in vitro a scanning electron microscopic and histological study J Periodontol 1994 65755761 143 Small P N Tarnow D P Cho S C Gingival recession around widediameter versus standarddiameter implants a 3 to 5year longitudinal prospective study Pract Proced Aesthet Dent 2001 13143146 144 Spray J R Black C G Morris H F et al The influence of bone thickness on facial marginal bone response stage 1 placement through stage 2 uncovering Ann Periodontol Am Acad Periodontol 2000 5119128 145 Stach R M Kohles S S A metaanalysis examining the clinical survivability of machinedsurfaced and Osseotite implants in poorquality bone Implant Dent 2003 128796 146 Strub J Langzeitprognose von enossalen oralen Implantaten unter spezieller Berucksichtigung von periimplantaren materialkundlichen und okklusalen Gesichtspunkten Berlin Verlag Quintessenz 1986 147 Strub J R Gaberthuel T W Grunder U The role of attached gingiva in the health of periimplant tissue in dogs 1 Clinical findings Int J Periodontics Restorative Dent 1991 11317333 148 Tarnow D P Emtiaz S Classi A Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches ten consecutive case reports with 1 to 5year data Int J Oral Maxillofac Implants 1997 12319324 DEMO wwwebookconvertercom 149 TawseSmith A Payne A G Kumara R et al Early loading of unsplinted implants supporting mandibular overdentures using a onestage operative procedure with two different implant systems a 2year report Clin Implant Dent Relat Res 2002 43342 150 Taylor T D Agar J R Twenty years of progress in implant prosthodontics J Prosthetic Dent 2002 888995 151 ten Bruggenkate C M Krekeler G Kraaijenhagen H A et al Hemorrhage of the floor of the mouth resulting from lingual perforation during implant placement a clinical report Int J Oral Maxillofac Implants 1993 8329334 152 Testori T Galli F Capelli M et al Immediate nonocclusal versus early loading of dental implants in partially edentulous patients 1year results from a multicenter randomized controlled clinical trial Int J Oral Maxillofac Implants 2007 22815822 153 Tolman D E Laney W R Tissueintegrated prosthesis complications Int J Oral Maxillofac Implants 1992 7477484 154 Tonetti M S Hammerle C H Advances in bone augmentation to enable dental implant placement Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology J Clin Periodontol 2008 35168172 155 Wagenberg B Froum S J A retrospective study of 1925 consecutively placed immediate implants from 1988 to 2004 Int J Oral Maxillofac Implants 2006 217180 156 Wallace S S Froum S J Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants A systematic review Ann Periodontol 2003 8328343 157 Wallace S S Mazor Z Froum S J et al Schneiderian membrane perforation rate during sinus elevation using piezosurgery clinical results of 100 consecutive cases Int J Periodontics Restorative Dent 2007 27413419 158 Zablotsky M H Diedrich D L Meffert R M Detoxification of endotoxincontaminated titanium and hydroxyapatite coated surfaces utilizing various chemotherapeutic and mechanical modalities Implant Dent 1992 1154158 159 Zablotsky M H Diedrich D Meffert R et al The ability of various chemotherapeutic agents to detoxify the endotoxin infected HAcoated implant surface Int J Oral Maxillofac Implants 1991 845 DEMO wwwebookconvertercom 160 Zijderveld S A van den Bergh J P Schulten E A et al Anatomical and surgical findings and complications in 100 consecutive maxillary sinus floor elevation procedures J Oral Maxillofac Surg 2008 6614261438 161 Zitzmann N U Berglundh T Definition and prevalence of periimplant diseases J Clin Periodontol 2008 35286291 162 Zustein T Billistrom C A retrospective followup of 50 consecutive patients treated with Neoss implants with or without an adjunctive GBRprocedure App Osseoint Res 2008 62730 Referências 8 10 36 47 117 118 145 149 162 Referências 17 39 41 59 76 114 115 151 Referências 1 11 34 42 54 62 83 104 152 DEMO wwwebookconvertercom SEÇÃO IV Tratamento de suporte e resultados do tratamento com implantes ESBOÇO Capítulo 83 Tratamento de Suporte aos Implantes Capítulo 84 Resultados do Tratamento com Implantes DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 83 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento de Suporte aos Implantes Jonathan H Do and Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Razões para o Tratamento de Suporte aos Implantes Avaliação dos Implantes Avaliação da Saúde Periimplantar Manutenção do Implante Tratamento da Doença Periimplantar Encaminhamento de Pacientes ao Periodontista A terapia de implante dentário não se encerra com a reabilitação protética final Previsibilidade e sucesso em longo prazo dos implantes dentários e das suas necessidades restauradoras resultam de um tratamento cirúrgico planejado tratamento restaurador e manutenção impecável a longo prazo os quais depende do cuidado doméstico pelo paciente e tratamento de suporte profissional aos implantes A manutenção periimplantar inicia quando o implante é exposto na cavidade oral e continua em intervalos regulares durante toda a vida do implante O intervalo de revisão é determinado pela higiene oral do paciente e suscetibilidade a doenças inflamatórias induzidas pela placa Inicialmente no primeiro ano após o tratamento as visitas de manutenção devem ser agendadas em intervalos de três meses e depois ajustadas de acordo com as necessidades individuais do paciente Alguns pacientes aqueles que apresentam boa higiene oral depósitos mínimos e resistência à doença não vão exigir manutenção profissional frequente enquanto outros aqueles que apresentam DEMO wwwebookconvertercom higiene oral insuficiente grandes depósitos e suscetibilidade à doença vão necessitar de uma atenção maior DEMO wwwebookconvertercom Razões para o Tratamento de Suporte aos Implantes Apesar de os implantes dentários não serem vulneráveis à cárie dentária eles ainda são suscetíveis a complicações mecânicas e alterações inflamatórias induzidas por placa no tecido periimplantar Um estudo retrospectivo de 10 anos com 397 implantes fixados em 300 pacientes observou uma taxa de 247 de complicações mecânicas A complicação mais frequente foi relacionada à cerâmica 2031 seguida de perda do parafuso oclusal 257 e perda de retenção 206 Apesar de relativamente infrequente a perda do parafuso oclusal pode resultar em uma abertura subgengival na junção pilar implante que retém placa e estimula uma reação inflamatória tanto no tecido ósseo como no tecido mole Biologicamente o acúmulo de placa periimplantar devido ao inadequado acesso ou à falta de acesso para higiene oral pode resultar em mucosite periimplantar A mucosite periimplantar é caracterizada por inflamação localizada do tecido mole a qual afeta mais de 80 dos pacientes com implantes dentários25 Periimplantite é caracterizada por inflamação periimplantar com progressiva perda de crista óssea além da remodelação inicial A prevalência de peri implantite varia de 112 a 5317202737383940 Higiene oral insuficiente cimento residual história atual de periodontite tabagismo e diabete mellitus são fatores de risco para doenças periimplantares19 A relação entre mucosite periimplantar e periimplantite é similar àquela entre gengivite e periodontite Ainda que a mucosite peri implantar não evolua para periimplantite é a sua provável precursora1 A resposta inflamatória em uma doença periimplantar parece ser semelhante à de uma doença periodontal 41 Todavia a gravidade e a velocidade de progressão da doença parecem ser mais evidentes ao redor dos implantes Isso talvez ocorra devido à ausência do processo autolimitante ao redor dos implantes como observado na periodontite em que existe uma separação entre o infiltrado de células inflamatórias e o osso6 Modelos experimentais demonstraram que a mucosite periimplantar é reversível ao nível de biomarcadores metaloproteinase de matriz 8 MMP8 e interleucina 1β IL1β 41 Uma revisão de literatura36 relatou que a mucosite periimplantar pode ser tratada efetivamente com terapia mecânica não cirúrgica DEMO wwwebookconvertercom enquanto esta modalidade tende a não ser eficiente contra a peri implantite Ademais resultados de tratamentos cirúrgicos para peri implantite não são previsíveis Por essa razão a prevenção a detecção e o tratamento precoce das doenças periimplantares são críticos O tratamento de suporte periódico e bem manejado é essencial para o sucesso a longo prazo da terapia com implantes dentários DEMO wwwebookconvertercom Avaliação dos Implantes A consulta de tratamento de suporte ao implante deve incluir investigação sobre novos interesses problemas ou dor revisão do estado oral e clínico do paciente avaliação e reforço sobre higiene oral exame e avaliação da saúde dos tecidos ósseo e mole avaliação dos implantes da instabilidade e integridade das próteses associadas aos implantes e do tratamento de suporte profissional Finalmente a avaliação deve ser feita para determinar o intervalo de retorno e o programa para a próxima visita O exame começa com a inspeção visual do acúmulo de placa e cálculo sinais de inflamação e edema qualidade do tecido mole peri implantar cor consistência contorno e anormalidades nas próteses sobre implantes O tecido mole periimplantar pode ser palpado digitalmente para detectar edema dor exsudado ou supuração A sondagem periimplantar pode ser utilizada para avaliar as condições e níveis de tecidos mole e ósseo ao redor dos implantes Quando indicado imagens radiográficas podem ser obtidas para ajudar a verificar o nível da crista óssea periimplantar Determinação da estabilidade mobilidade do implante e teste de percussão podem auxiliar na avaliação da osseointegração do implante Fig 831 FIGURA 831 Periimplantite A e B Mínimo acúmulo de placa Mucosa periimplantar exibindo mínimo de edema e eritema Nota DEMO wwwebookconvertercom Posicionamento vestibular do implante em B e C A manipulação do tecido indica ausência de gengiva inserida queratinizada na vestibular e drenagem de exsudado pelo sulco periimplantar seta D Radiografia periapical mostra perda óssea periimplantar e ápice do implante Sondagem Periimplantar A sondagem dos implantes pode ser feita com força leve 025 N usando uma sonda de aço tradicional sem efeitos adversos à mucosa periimplantar15 A sondagem do implante deve ser registrada no fim do tratamento restaurador como medida padrão e a seguir ao menos uma vez por ano25 Os profissionais devem ter cautela ao avaliar a sondagem peri implantar porque essas medidas não podem ser interpretadas da mesma forma que a profundidade de sondagem ao redor dos dentes Enquanto a sondagem periodontal é muito útil para avaliar a saúde do tecido periodontal os sulcos ou profundidade de bolsa e nível de inserção a sondagem ao redor dos implantes não oferece resultados comparativos7 Devido às diferenças entre o tecido que contorna e suporta o dente e aquele que contorna e suporta os implantes a sonda é inserida e penetra de forma diferente Ao redor do dente a sonda periodontal sofre resistência dos tecidos periodontais saudáveis e talvez mais importante da inserção das fibras supracrestais do tecido conjuntivo no cemento da superfície radicular Essas fibras únicas nos dentes são a fonte primária de resistência à sondagem3 Não há adesão fibrosa equivalente ao redor dos implantes As fibras de tecido conjuntivo ao redor dos implantes geralmente correm paralelas ao implante ou à superfície da prótese e não têm fibras perpendiculares ou de inserção Cap 71 A fonte primária de resistência à sonda ao redor de um implante será diferente dependendo das condições circunjacentes1224 Em sítios não inflamados a sonda terá a resistência da adesão coronal do tecido conjuntivo do implante Em sítios inflamados a ponta da sonda penetrará mais consistentemente adiante no tecido conjuntivo até encontrar um tecido conjuntivo menos inflamado que geralmente se situa próximo ou ao nível do osso O valor da sondagem periimplantar é diferente daquele da sondagem periodontal e oferece informações muito limitadas pela comparação A sondagem ao redor dos implantes pode medir o nível da mucosa marginal em relação a uma posição fixa do implante ou da prótese e a profundidade do tecido circunjacente A profundidade da DEMO wwwebookconvertercom sondagem periimplantar é geralmente uma medida da espessura do tecido conjuntivo adjacente e se correlaciona mais consistentemente com o nível ósseo contíguo Contudo a sondagem periimplantar é afetada por várias condições incluindo o tamanho da sonda a força e direção de inserção a saúde e resistência dos tecidos periimplantares o nível do suporte ósseo e as características do implante do pilar e da prótese Fig 832 Uma comparação45 de sondagem de profundidade de bolsa de implantes com periimplantite antes e depois da remoção da prótese demonstrou profundidades similares em somente 37 dos sítios Em 39 dos sítios a diferença foi de 1 mm em 15 dos sítios foi de 2 mm e em 9 dos sítios foi de 3 mm Em outras palavras a sondagem pode ser uma medida precisa da espessura dos tecidos moles ao redor do implante ou seja tecido mole periimplantar acima do nível ósseo mas em alguns casos ou locais a inabilidade para angular e direcionar apropriadamente a sonda ao longo do implante pode levar a uma avaliação incorreta da espessura do tecido mole Nessas situações o cirurgiãodentista deve considerar as limitações e saber que outros parâmetros clínicos e radiográficos são necessários para ajudar a avaliar a condição periimplantar Além disso a sondagem circunjacente aos implantes é provavelmente mais variável do que ao redor dos dentes Estudos demonstraram que alteração na força de sondagem ao redor dos implantes resulta em alterações mais dramáticas do que alteração similar de força de sondagem ao redor dos dentes29 A profundidade de sondagem em torno dos implantes presumivelmente saudável e sem sangramento tem sido documentada como aproximadamente de 3 mm ao redor de todas as superfícies28 A ausência de sangramento durante a sondagem em volta dos dentes tem sido estabelecida como um indicador de saúde e bom prognóstico de estabilidade periodontal21 Estudos comparativos entre sangramento à sondagem ao redor de dentes e implantes no mesmo paciente relataram que sangramento ao redor dos implantes ocorre mais frequentemente A presença de sangramento à sondagem em sítios de implante pode indicar inflamação na mucosa peri implantar Entretanto a possibilidade de usar o sangramento à sondagem como indicador de avaliação de sítios saudáveis ou não ao redor do implante ainda não foi estabelecida Devido ao potencial de falso positivo para sangramento ou seja sangramento provocado com a sondagem o uso do sangramento marginal que é um indicador mais sensível à inflamação e menos provável de obter um sangramento falso positivo tem sido proposto como avaliação da DEMO wwwebookconvertercom inflamação periimplantar50 O sangramento marginal pode ser avaliado correndose uma sonda em movimentos circulares ao longo da porção coronária nos sulcos dos implantes No geral o valor da sondagem periimplantar reside no monitoramento de mudanças na profundidade da sondagem da bolsa ao longo do tempo mais do que no valor inicial já que alguns implantes são posicionados apicalmente por estética1 FIGURA 832 Sondagem vestibular do implante impedida pela prótese Testes Microbiológicos Estudos em animais e humanos demonstraram o desenvolvimento de uma inflamação da mucosa periimplantar em resposta ao acúmulo de placa bacteriana5334151 Estudos sugerem que sondagens profundas maiores ou bolsas ao redor dos implantes acolhem níveis maiores de microrganismos303543 Estudos também demonstraram semelhanças na composição microbiana da placa em sítios periodontais sadios em comparação com locais periimplantares sadios31 Da mesma forma evidências indicam que a microbiota de bolsas periodontais de periodonto afetado abrigam os mesmos microrganismos patogênicos periodontais que os observados em sítios periimplantares inflamados periimplantite3143 Contudo não há evidência para provar que os patógenos periodontais causem doença periimplantar e a patogênese da doença inflamatória ao redor do implante não foi bem definida10 DEMO wwwebookconvertercom Um relato recente1 defende de modo geral a ideia de que a doença periimplantar assim como a doença periodontal ocorra primeiramente como resultado de uma esmagadora invasão bacteriana e subsequentemente pela resposta do hospedeiro Além disso biópsias humanas indicam que periimplantites e periodontites exibem características histológicas similares incluindo um infiltrado celular no tecido conjuntivo dominado por linfócitos B e plasmócitos assim como suprarregulação dos biomarcadores inflamatórios Não há evidência convincente indicando que testes laboratoriais utilizados na identificação de patógenos periodontais suspeitos sejam úteis na avaliação de implantes14 A utilidade de testes microbianos pode ser limitada à avaliação de sítios periimplantares que demonstram sinais de infecção e perda óssea de modo que o profissional possa prescrever antibióticos apropriados Medidas de Estabilidade A avaliação da estabilidade do implante ou mobilidade é uma importante medida para determinar se a osseointegração está sendo mantida Contudo é importante observar que essa medida apresenta uma sensibilidade extremamente baixa mas alta especificidade ou seja um implante pode exibir significativa perda óssea e permanecer estável a medida de estabilidade nesse caso apresenta baixa sensibilidade para a detecção de qualquer perda óssea Por sua vez se for detectada mobilidade significativa é provável que o implante não esteja envolvido por osso a mobilidade é altamente específica na detecção de insucesso do implante ou perda de osseointegração A mobilidade deve ser diferenciada entre a perda de osseointegração e a perda da prótese sobre implante Há um grande interesse na avaliação da estabilidade do contato ossoimplante de uma maneira não invasiva Duas técnicas não invasivas têm sido utilizadas como meios de avaliação de estabilidade dos implantes São elas a resistência ao impacto p ex Periotest e a análise da frequência de ressonância AFR Originalmente planejado para avaliar a mobilidade dentária de maneira quantitativa o Periotest Gulden Bensheim Alemanha é um aparelho eletrônico não invasivo que fornece uma medida objetiva da reação do periodonto para uma carga de impacto definido aplicada à coroa do dente O valor do Periotest depende até certo ponto da mobilidade do dente e principalmente das características de amortecimento do DEMO wwwebookconvertercom periodonto A despeito da dependência do periodonto o Periotest também tem sido utilizado para avaliar a estabilidade do implante Entretanto ao contrário dos dentes o movimento dos implantes e do osso circunjacente é minúsculo e portanto os valores do Periotest caem dentro de uma variação muito menor em comparação com a variação encontrada nos dentes A detecção de mobilidade horizontal pode ser uma vantagem significativa para o uso do Periotest porque ele é muito mais sensível ao movimento horizontal do que a detecção similar por outros meios como a avaliação manual14 Outro método não invasivo para medir a estabilidade dos implantes é a AFR28 que utiliza um transdutor fixado ao implante ou ao pilar Um sinal uniforme é aplicado ao implante pelo transdutor e medese a resposta O valor da AFR é uma função da rigidez do implante nos tecidos circunjacentes A rigidez é influenciada pelo implante pela interface ossoimplante e pelos tecidos moles assim como o próprio osso adjacente Além disso a altura do implante ou pilar sobre o osso irá influenciar o valor da AFR Contudo ao contrário do Periotest a AFR não é dependente do movimento em somente uma direção Assim os valores absolutos da AFR variam de um tipo de implante para outro e de um local para outro mas há grande consistência para qualquer implante ou localização O valor da AFR é mais apreciado com medidas repetidas do mesmo implante ao longo do tempo porque essa análise é muito sensível a alterações na interface ossoimplante Pequenas alterações no tecido de sustentação podem ser detectadas usandose a AFR Um aumento dos valores da AFR indica maior estabilidade dos implantes enquanto uma diminuição indica perda da estabilidade Entretanto esta é uma medida relativa e não foi determinado se a AFR é capaz de detectar fracasso iminente antes do insucesso real do implante Atualmente muito interesse e pesquisa têm se centralizado no uso de métodos não invasivos para avaliar a estabilidade dos implantes A mobilidade permanece o sinal cardinal de insucesso do implante e a detecção de mobilidade é portanto um parâmetro importante Percussão do Implante Batidas com um instrumento sob um pilar cicatrizador de implante ou na prótese irão produzir um som que poderá determinar a osseointegração do implante Um som ressoando consistente e a ausência de dor geralmente indicam a osseointegração do implante DEMO wwwebookconvertercom Um som fraco pode indicar que o implante está fibroencapsulado Achados clínicos e radiográficos são necessários para o diagnóstico Exame Radiográfico Radiografias intraorais periapicais perpendiculares devem ser realizadas no momento da colocação do implante durante a conexão do pilar e na entrega da prótese final para serem utilizadas como base de documentação dos níveis ósseos e a partir daí anualmente11 para monitorar alterações marginais ou ósseas periimplantares Na presença de inflamação periimplantar a radiografia periapical é indicada para avaliação do osso periimplantar e diagnóstico de doenças As radiografias periapicais apresentam excelente resolução e quando realizadas de forma perpendicular aos implantes podem fornecer valiosos detalhes sobre a junção pilarimplante nível de crista óssea mesial e distal relacionado à plataforma do implante e a interface ossoimplante ao longo do implante Fig 833 A limitação das radiografias periapicais é que são de difícil padronização e uma grande variação é inerente ao processo de aquisição da imagem Contudo as radiografias periapicais são relativamente simples baratas e prontamente disponíveis no consultório odontológico É importante para o diagnóstico a obtenção de imagens que mostrem claramente as roscas do implante ou seja não mascaradas por angulações não perpendiculares e a conexão pilar do implante prótese FIGURA 833 A Radiografia periapical demonstrando todo o implante B Uma segunda radiografia periapical perpendicular é necessária para avaliar o nível da crista óssea Nota Implante com a plataforma modificada na junção pilarimplante DEMO wwwebookconvertercom O objetivo do exame radiográfico é medir a altura do osso adjacente aos implantes e avaliar a presença e a qualidade do osso ao longo do implante como também detectar qualquer área radiolúcida peri implantar Embora o valor preditivo da avaliação da estabilidade dos implantes com radiografias seja pequeno as películas oferecem um método razoável para medir alterações nos níveis ósseos46 O valor preditivo da detecção do insucesso do implante ou perda de estabilidade é bom quando lesões radiolúcidas são descobertas por meio de radiografias periapicais A identificação radiográfica de implantes instáveis é confiável quando realizada como parte dos exames anuais e quando se examinam pacientes em acompanhamento a longo prazo19 O exame radiográfico permanece uma das ferramentas básicas para detecção de fracasso de implantes ou para avaliação clínica de rotina mesmo que ele não seja tão preciso como os testes de mobilidade Em um estudo planejado para avaliar a eficácia e precisão do diagnóstico radiográfico de mobilidade a probabilidade de prever a mobilidade do implante em uma população com baixa prevalência de insucesso foi baixa46 Outros estudos entretanto demonstraram valores preditivos muito maiores para o diagnóstico radiográfico de mobilidade dos implantes1319 Os autores concluíram que os fatores mais importantes na realização de um diagnóstico radiográfico preciso são a qualidade da radiografia e a experiência do profissional1946 DEMO wwwebookconvertercom Avaliação da Saúde Periimplantar Avaliação do Controle de Placa Biofilme O controle impecável da placa ou remoção do biofilme é crucial para a saúde do tecido periimplantar Um pobre controle de placa leva a um risco 143 vezes maior de doenças periimplantares25 É vantajoso avaliar o controle de placa antes de qualquer manipulação de tecido A quantidade e localização da placa e o acúmulo de cálculo podem ser avaliados visualmente O controle insuficiente de placa está tipicamente associado a retenção de placa cálculo e tecido gengival eritematoso e edemaciado Quando o controle da placa é inadequado devese solicitar ao paciente que demonstre a sua higiene oral de rotina em frente a um espelho para que se possa avaliar as suas técnicas Se o paciente fracassar na remoção de placa em qualquer área a sua atenção deve ser direcionada para a localização da placa Um instrumento pode ser usado para remover a placa sob atenção do paciente a fim de que se possa ver a sua coloração e consistência Nesse momento a instrução de higiene oral deve ser demonstrada e reforçada Avaliação da Saúde e da Doença Peri implantar A mucosa periimplantar saudável é caracterizada por um tecido gengival róseo firme e bem adaptado A doença periimplantar é associada a eritema clínico edema e perda de tecido inserido ao redor do implante A mucosa periimplantar pode ser não queratinizada não inserida Fig 831 C ou queratinizada inserida Fig 834 C Na presença de mucosa queratinizada inserida um selo ou um selamento gengival é estabelecido ao redor do implante4 O selamento gengival tem o potencial de proteger o tecido ósseo de sustentação e reduzir a formação de placa subgengival Devido à mobilidade natural da mucosa oral a função protetora da mucosa periimplantar não queratinizada e não inserida talvez não seja tão eficaz Entretanto a presença de gengiva inserida queratinizada que pode facilitar a higiene oral não é um requisito para a saúde periimplantar se a placa for bem controlada4449 Todavia locais deficientes em tecidos inseridos queratinizados tipicamente exibem deficiências de crista vertical DEMO wwwebookconvertercom ou horizontal pouca profundidade vestibular e restaurações extensas ou volumosas Todos esses fatores podem impedir o acesso para a higiene oral e contribuir para o acúmulo de placa e inflamação peri implantar FIGURA 834 A Posicionamento de implante abaixo da crista com adequada espessura óssea vestibular e lingual B Radiografia periapical no momento do posicionamento do implante Implante com cinco meses de osseointegração exibindo adequado tecido peri implantar queratinizado inserido C e remodelação de crista óssea na primeira rosca D Setas indicam o nível da crista óssea vestibular e lingual Na presença de inflamação periimplantar o tecido periimplantar deve ser palpado para dor e supuração o implante deve ser sondado e radiografias periapicais devem ser obtidas e comparadas com radiografias iniciais para determinar a perda de osso periimplantar A presença de supuração geralmente indica periimplantite25 Perdas da crista óssea radiográfica além do nível basal de referência do implante na época da entrega da prótese final associadas ao sangramento à sondagem são características de periimplantite 22 Devido ao potencial de erros de medidas um limite de perda óssea detectável de 1 a 15 mm é recomendado para diagnóstico de periimplantite42 Na DEMO wwwebookconvertercom ausência de radiografias iniciais de referência uma distância vertical de 2 mm da margem do nível ósseo esperado seguindo a remodelação inicial da crista óssea é recomendada como limite para diagnóstico de periimplantite42 A quantidade de remodelação óssea inicial pode variar dependendo do tipo de junção pilarimplante Implantes com plataforma modificada Platformswitched Figs 833 e 835 nos quais o pilar é relativamente deslocado internamente para fixação do implante na junção implantepilar devem exibir menor remodelação de crista óssea do que aqueles sem modificação de plataforma Fig 83 4 nos quais o pilar é nivelado ou igualado com a instalação do implante na junção implantepilar FIGURA 835 Prótese confeccionada com acesso adequado para higiene A Vista lingual B Vista mesial do contorno lingual C Radiografia periapical mostrando a transição do parafuso do implante para a prótese Nota plataforma modificada na junção pilarimplante Avaliação da Osseointegração do Implante A osseointegração do implante deve ser determinada anteriormente à confecção e entrega da prótese final A osseointegração só pode ser definitivamente determinada histologicamente o que iria requerer remoção do implante e do osso adjacente Assim uma combinação de parâmetros radiográficos e clínicos é usada para realizar uma DEMO wwwebookconvertercom avaliação da osseointegração dos implantes ou confirmar a ausência da osseointegração Esses incluem ausência de inflamação peri implantar e dor à palpação e percussão presença de som sólido à percussão radiografia do contato ossoimplante ao longo da superfície do implante ou seja ausência de radiolucidez ao longo da interface ossoimplante e estabilidade do implante Avaliação da Prótese do Implante As próteses estruturas e superestruturas sobre implantes devem ser confeccionadas de forma que fiquem acomodadas e facilitem a higiene oral p ex espaços higiênicos devem ser criados para permitir a passagem de escovas interproximais Fig 834 O plano oclusal da prótese sobre implante deve fornecer suporte posterior adequado maximizar a carga axial e minimizar contatos inclinados carga não axial e interferências no movimento de excursão Radiografias perpendiculares ao implante devem ser obtidas como base de documentação e para verificar o completo assentamento da prótese Em seguida próteses sobre implantes cimentadas devem ser exaustivamente avaliadas para remoção de excesso de cimento residual Durante as visitas seguintes as próteses sobre implantes devem ser cuidadosamente examinadas visando fraturas perdas de contatos prematuras afrouxamento e em próteses removíveis desgaste dos componentes de retenção A oclusão deve ser ajustada de forma a prevenir sobrecarga no implante e fratura de suas partes Perda do pilar e afrouxamento das roscas devem ser avaliados possivelmente reposicionados e submetidos ao torque reverso Componentes retentivos desgastados devem ser trocados periodicamente para assegurar a devida retenção estabilidade e função das próteses removíveis Desgaste oclusal dos dentes e adaptação do implante a superfícies do tecido ósseo e à prótese devem ser avaliados e corrigidos como indicado Em pacientes com parafunção oral e forças oclusais excessivas protetores oclusais são indicados para proteger implantes e próteses DEMO wwwebookconvertercom Manutenção do Implante Métodos de Higiene Oral para o Paciente A importância da boa higiene oral deve ser salientada mesmo antes de os implantes serem posicionados e a higiene oral periimplantar para o controle de placa deve começar o mais cedo possível uma vez que o implante está exposto à cavidade bucal Um cotonete uma gaze ou uma escova de dentes macia podem ser usados para remover placa do pilar cicatrizador ou restaurações provisórias durante a fase pós operatória precoce de cicatrização Anteriormente à osseointegração do implante devese evitar o uso de escovas elétricas Uma vez que tenha ocorrido e sido verificada a osseointegração a escovação com dentifrícios pode ajudar a remover depósitos e aumentar o polimento da superfície exposta do implante e da prótese Outros auxiliares à higiene dental como fio dental pontas de borracha e escovas interdentais também podem ser empregados Fig 836 A higiene oral deve enfatizar a remoção da placa e de depósitos ao longo da gengiva marginal Evidências sobre o uso de irrigadores elétricos ao redor dos implantes são limitadas Um estudo reportou que a irrigação subgengival com 006 de gluconato de clorexidina com o Waterpik Water Pik Inc Fort Collins CO EUA mostrouse mais efetiva na redução da placa e da inflamação gengival e produziu menos manchas do que o enxágue com de gluconato de clorexidina a 012 uma vez ao dia16 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 836 Métodos de higiene oral para o paciente A Uso de fio dental B Método de escovação de Bass com escova extramacia C Escovação interproximal D Remoção de placa com ponta de borracha Nota A higiene é direcionada para a remoção da placa ao longo da margem gengival Métodos de Manutenção e Controle Profissional A manutenção profissional consiste em remover placa dentária e cálculos dos componentes dos implantes expostos ao meio oral26 Como a superfície radicular a superfície transmucosa dos implantes deve ser lisa para minimizar o acúmulo de placa e facilitar a prática da higiene oral23 Como tal em locais com excelente controle de placa e saúde periimplantar a necessidade de instrumentação profissional é mínima e deve ser limitada prevenindo danos iatrogênicos aos componentes do implante o que poderia contribuir para o acúmulo de placa e cálculo Na presença de placa cálculo e depósitos persistentes devese ter cuidado para minimizar os danos à superfície transmucosa do implante Todavia a prioridade deve ser para a completa remoção de depósitos da superfície do implante Todos os instrumentos de metal incluindo curetas raspadores manuais metálicos e raspadores ultrassônicos aumentam a superfície de rugosidade no titânio polido26 por isso o uso de curetas de plástico ou recobertas com teflon carbono e ouro ou pontas não metálicas tem sido indicado para proteger a superfície de titânio do implante e o DEMO wwwebookconvertercom pilar de titânio da contaminação por outros metais e para reduzir a probabilidade de arranhões da superfície Infelizmente o maior tamanho e a flexibilidade das curetas que não são de metal não permitem uma remoção eficiente de placa e cálculo34 e as curetas revestidas de teflon e ouro não podem ser afiadas A maioria das próteses atuais dos implantes é feita com ligas de ouro ou materiais cerâmicos que são geralmente idênticos aos usados nas restaurações da dentição natural Além disso a localização da conexão entre esses materiais restauradores e o implante é tipicamente abaixo da mucosa e frequentemente próximo da crista óssea a maior parte da remoção de cálculo será realizada acima desse nível Portanto o medo de contaminação do implante de titânio não tem justificativa A liga de ouro ou as superfícies cerâmicas podem ser debridadas com a maioria dos raspadores e das curetas plástico recobertas com ouro ou aço inoxidável sem danos à superfície Taças de borracha e pasta de polimento podem ser utilizadas para remoção de placa ou biofilme e aumentar a lisura e polimento das superfícies Instrumentos ultrassônicos com pontas de metal p ex Cavitron devem ser usados com cuidado devido às irregularidades que facilmente podem ocasionar na superfície DEMO wwwebookconvertercom Tratamento da Doença Periimplantar O objetivo do tratamento da doença periimplantar é a eliminação de toda a infecção periimplantar e de processos inflamatórios prevenção de progressão da doença preservação e restauração da função e da estética O tratamento é iniciado com a orientação do paciente sobre a etiologia e prevenção do processo da doença periimplantar além de instruções de higiene oral Embora a bactéria seja o principal fator etiológico fatores sistêmicos p ex fumo diabetes mal controlado e fatores locais p ex excesso de cimento residual e restaurações inadequadas que impedem o acesso para higiene devem ser identificados e modificados Mucosite Periimplantar A mucosite periimplantar pode ser tratada eficazmente com terapia mecânica não cirúrgica36 O tratamento requer completa remoção de placa sub e supramucosa de cálculos e depósitos usando curetas raspadores ultrassônicos taça de polimento e pasta profilática O uso associado de antimicrobianos p ex irrigação com clorexidina e enxágue bucal e desbridamento mecânico pode melhorar o resultado do tratamento Periimplantite O tratamento da periimplantite inclui intervenções não cirúrgicas e cirúrgicas ambas as quais devem ser combinadas com o uso adjunto de antimicrobianos Intervenções não cirúrgicas consistem em irrigação e enxágue antimicrobiano antibiótico local desbridação ultrassônica com dispositivos abrasivos à base de ar e terapia a laser O tratamento cirúrgico inclui o retalho de espessura total para acesso seguido da degranulação desbridamento da superfície a laser ou por instrumentos mecânicos descontaminação da superfície com laser ou antimicrobianos e aumento ósseo Com base em duas revisões sistemáticas1347atualmente disponíveis os dados científicos são insuficientes para sugerir qual tipo de intervenção terapêutica é mais eficaz e para indicar alguma recomendação específica para o uso de antibiótico administrado local ou sistemicamente A descontaminaçãodesinfecção da superfície do implante permanece DEMO wwwebookconvertercom um desafio especialmente para implantes com superfícies ásperas Para algumas modalidades de tratamento a recorrência parece ser alta mais de 100 depois de um ou mais anos de tratamento e o retratamento pode ser necessário O acesso cirúrgico pode ser necessário para interromper a perda óssea periimplantar O tratamento cirúrgico pode resultar em retração gengival e comprometimento da estética Em locais com alta demanda estética o tratamento definitivo da periimplantite pode incluir remoção do implante realização de enxerto no local e colocação de outro implante DEMO wwwebookconvertercom Encaminhamento de Pacientes ao Periodontista Os parâmetros descritos nesse capítulo irão permitir que o paciente com implantes tenha boa manutenção pelo cirurgiãodentista clínico geral A indicação a um periodontista deve ser considerada se a peri implantite ou a mucosite periimplantar for diagnosticada e não resolvida com a melhora da higiene oral e cuidados de manutenção profissional O encaminhamento precoce é vantajoso porque cessa a progressão e limita a extensão da perda óssea Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwodontoconsultcombr Leituras Sugeridas Academy Report Periimplant mucositis and periimplantitis a current understanding of their diagnoses and clinical implications J Periodontol 2013 844436443 doi 101902jop2013134001 De Bruyn H Vandeweghe S Ruyffelaert C et al Radiographic evaluation of modern oral implants with emphasis on crestal bone level and relevance to periimplant health Periodontol 2000 2013 621256270 doi 10 1111prd12004 Esposito M Grusovin M G Worthington H V Interventions for replacing missing teeth treatment of periimplantitis Cochrane Database Syst Rev 20121CD004970 doi 10100214651858 CD004970pub5 Lang N P Berglundh T Working Group 4 of Seventh European Workshop on Periodontology Periimplant diseases where are we now Consensus of the Seventh European Workshop on Periodontology J Clin Periodontol 2011 38Suppl 11178181 doi 101111j1600051X201001674x Lindhe J Meyle J Group D of European Workshop on Periodontology Periimplant diseases Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology J Clin Periodontol 2008 35Suppl 8282285 doi 101111j1600051X200801283x Louropoulou A Slot D E Van der Weijden F A Titanium surface alterations following the use of different mechanical instruments a systematic review Clin Oral Implants Res 2012 236643658 doi 101111j16000501201102208x Salvi G E Aglietta M Eick S et al Reversibility of experimental periimplant mucositis compared with experimental gingivitis in humans Clin Oral Implants Res 2012 232182 190 doi 101111j16000501201102220x Epub 2011 Serino G Turri A Lang N P Probing at implants with periimplantitis and its relation to clinical periimplant bone loss Clin Oral Implants Res 2013 2419195 DEMO wwwebookconvertercom van Winkelhoff A J Antibiotics in the treatment of periimplantitis Eur J Oral Implantol 2012 5SupplS43S50 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 84 DEMO wwwebookconvertercom Resultados do Tratamento com Implantes Perry R Klokkevold CONTEÚDO DO CAPÍTULO Definição de Desfecho em Implantodontia Fatores que Influenciam o Resultado do Implante Resultados Estéticos e Satisfação do Paciente Conclusão O estudoreferência de Gotemburgo assim como o estudoréplica da Universidade de Toronto forneceu as bases para as expectativas de sucesso e previsibilidade dos implantes dentários com forma de raiz O estudo conduzido por um período superior a 15 anos na Universidade de Gotemburgo Suécia por PI Brånemark et al iniciouse em 1965 e foi concluído em 1980 Os resultados relatados em diversos artigos definiram o conceito de osseointegração descreveram protocolos para o sucesso e compartilharam experiências clinicas Talvez o artigo mais significativo do estudo publicado em 1981 tenha sido aquele a respeito de implantes osseointegrados no tratamento dos maxilares edêntulos2 Resumidamente o estudo de Gotemburgo incluiu 2768 implantes com forma de raiz dentária instalados em 410 maxilares edêntulos em 371 pacientes consecutivos Os dados foram mais frequentemente reportados em subgrupos de acordo com as três fases do estudo inicial de desenvolvimento e de rotina Os casos tratados no período de rotina com procedimentos padronizados e um período de observação de 5 a 9 anos foram idealizados para representar o potencial do método e constituíram a base dos dados relatados naquela publicação histórica Este subgrupo DEMO wwwebookconvertercom consistiu em 895 implantes instalados em 130 maxilares A sobrevida dos implantes foi de 81 na maxila e 91 na mandíbula A sobrevida das próteses estabilidade continuada foi de 89 na maxila e 100 na mandíbula O estudoréplica conduzido na Universidade de Toronto demonstrou que resultados comparáveis poderiam ser obtidos previsivelmente usandose o mesmo desenho de implantes e protocolos de tratamento57274 Juntos estes estudos demonstraram que poderia ser esperada em um paciente edêntulo uma sobrevida dos implantes na ordem de 81 ou mais e das próteses na ordem de 89 ou mais Nas décadas seguintes à descoberta da osseointegração e da documentação de sua eficácia clínica cirurgiõesdentistas vivenciaram um tremendo sucesso na substituição de dentes perdidos por implantes endoósseos na forma da raiz dentária em pacientes tanto parcial quanto totalmente edêntulos146 Mesmo assim a despeito do elevado sucesso e da previsibilidade em longo prazo a obtenção de êxito em todos os casos em todos os pacientes e em cada situação não é absoluta Complicações e fracassos dos implantes ocorrem212 Alguns implantes falham em obter osseointegração alguns se osseointegram e começam a perder osso progressivamente ao longo do tempo levando ao fracasso e outros implantes rapidamente perdem osso e falham em um curto período Alguns implantes podem adquirir e manter a osseointegração mas fracassam porque não atingem as expectativas estéticas do cirurgiãodentista ou do paciente Os relatos de sucesso dos implantes variam enormemente na literatura o que faz que a definição da razão de sucesso absoluto dos implantes seja impraticável Este capítulo analisa os desfechos do tratamento por meio de implantes à luz dos fatores que influenciam seu êxito e sobrevida A intenção é realçar aspectos importantes que precisam ser considerados ao se avaliar o desfecho dos implantes e oferecer ao leitor diretrizes para a compreensão de resultados publicados DEMO wwwebookconvertercom Definição de Desfecho em Implantodontia Os desfechos dos tratamentos com implantes têm sido relatados de várias formas na literatura Diversos níveis de sucesso e fracasso dos implantes foram descritos em relatos de caso séries de casos além de estudos retrospectivos controlados e prospectivos O tipo do estudo e a maneira de relatálo são decididos pelos autores sendo geralmente influenciados pela informação coletada dados e pelos objetivos do estudo Cada tipo de estudo ou relato apresenta limitações reconhecidas entretanto devido à imensa variação que existe no modo pelo qual cada investigador mede interpreta e relata os desfechos dos tratamentos com implantes as diferenças de resultados de um estudo para outro podem não ser tão óbvias Alguns desfechos em implantodontia são relatados simplesmente como a presença ou ausência do implante no momento do último exame independentemente de se o implante estava em função se havia sofrido perda óssea ou apresentava outros problemas Este tipo de avaliação é uma medida de sobrevida do implante e não deveria ser confundido com o sucesso do implante Contrastando com tal avaliação por demais simplificada alguns pesquisadores reportam os desfechos em implantodontia por meio de critérios altamente específicos a fim de determinar o sucesso dos implantes O sucesso de um implante é definido por critérios específicos utilizados para avaliar a condição e a função do implante Os critérios para o sucesso de um implante foram propostos na literatura mas não são utilizados de modo consistente A questão é que uma definição universalmente aceita de sucesso em implantodontia ainda não foi estabelecida Na definição clássica Albrektsson et al3 definiram sucesso em implantodontia como sendo um implante com ausência de dor sem mobilidade sem áreas radiolúcidas na região periimplantar e uma perda óssea anual inferior a 02 mm após o primeiro ano em função3 A perda óssea no primeiro ano foi reconhecida mas não havia sido definida ou quantificada como parte dos critérios de sucesso até mais tardiamente em uma definição à parte feita por Roos57 O grande desafio ao se compararem dados reportados de um estudo para outro é o fato de os autores utilizarem diferentes critérios de sucesso em seus trabalhos Como resultado tornase difícil se não impossível fazer DEMO wwwebookconvertercom comparações entre os estudos e tirar conclusões sobre o sucesso ou o fracasso em implantodontia a partir dos diferentes estudos é um tanto delicado É importante reconhecer que os índices de sucesso são dramaticamente afetados por variações nos critérios usados para definilos Em termos absolutos se alguém considerar sucesso do implante como sendo o desfecho sem que tenha ocorrido qualquer efeito adverso ou problema então o tratamento deveria ser realizado conforme o planejado os implantes permaneceriam estáveis e em função sem nenhum problema os tecidos periimplantares ficariam estáveis e saudáveis e tanto o paciente quanto os cirurgiõesdentistas se mostrariam satisfeitos com o resultado Fig 841 Se tais critérios estritos forem utilizados as taxas de sucesso dos implantes seriam inegavelmente menores do que aquelas que usam critérios menos rigorosos A Tabela 841 ilustra o efeito poderoso que pequenas alterações nos critérios podem ter nas taxas de sucesso Os dados demonstram que a simples alteração da profundidade clínica de sondagem PCS de 5 mm para 6 mm elevou a taxa de sucesso de 524 para 62 e de 791 para 813 em pacientes com e sem histórico de periodontite respectivamente40 A tabela também mostra que a sobrevida de um implante última coluna é bem diferente do sucesso de um implante Tabela 841 Efeito de Pequenas Modificações nos Critérios de Sucesso de Implantes sobre a Taxa de Sucesso do Desfecho de Implantes PCS profundidade clínica de sondagem SS sangramento à sondagem PO perda óssea Os critérios iniciais de sucesso após 10 anos foram definidos como sendo PCS 5 mm ausência de SS e PO 02 mm ao ano A taxa de sucesso dos implantes para o grupo A pacientes com histórico de periodontite e para o grupo B pacientes periodontalmente saudáveis utilizandose estes critérios está relacionada na primeira coluna Observe a dramática alteração no índice de sucesso quando os critérios utilizados para definilo são alterados para PCS 6 mm segunda coluna As duas colunas seguintes mostram as taxas de sucesso para cada grupo utilizando PCS 5 mm e PCS 6 mm ao se alterarem os critérios para omitir a perda óssea como um dos determinantes A última coluna mostra o índice de sobrevivência para cada grupo demonstrando claramente que taxa de sobrevida é diferente de taxa de sucesso Baseado em dados de Karoussis IK Salvi GE HeitzMayfield LJ et al Clin Oral Implant Res DEMO wwwebookconvertercom 14329339 2003 FIGURA 841 Exemplo clínico de sucesso de um implante Um implante unitário foi instalado na mandíbula em substituição ao segundo prémolar inferior conforme planejado O implante se osseointegrou e foi restaurado em função com sucesso Tanto o cirurgiãodentista quanto o paciente ficaram satisfeitos com o resultado A Imagem clínica da dentição em oclusão vista lateral esquerda B Imagem clínica ampliada da dentição em oclusão O segundo pré molar inferior é uma coroa implantossuportada C Vista oclusal da coroa implantossuportada na posição do segundo prémolar Observe que a reposição do segundo prémolar inferior com um implante consiste em tratamento conservador dispensando a necessidade de preparar os dentes adjacentes D Radiografia periapical dos dentes inferiores posteriores e o implante na posição do segundo prémolar Há bom suporte ósseo e a perda óssea é mínima e consistente com as expectativas para este desenho de implante A sobrevida do implante por outro lado é definida simplesmente como um implante que permanece em posição no momento da reavaliação independente de quaisquer sinais sintomas ou histórico de problemas desfavoráveis Claramente há uma diferença entre implantes que estão presentes saudáveis e em função sob uma prótese implantossuportada e implantes que estão presentes mas que vêm DEMO wwwebookconvertercom sofrendo perda óssea periimplantar ou implantes que estão presentes mas não têm coroas protéticas e não estão em função Fig 842 Implantes que estão osseointegrados mas que não foram restaurados e ativados em função são chamados de adormecidos e não deveriam ser considerados bemsucedidos somente pelo fato de estarem presentes e osseointegrados Reiterando sobrevida e sucesso de implantes são medidas distintas de desfechos Como exemplo podese considerar a grande diferença entre taxas de sobrevida e de sucesso em implantodontia relatadas em uma revisão sistemática 21 artigos incluídos de próteses implantossuportadas parciais fixas a taxa de sobrevida de 5 anos foi de 945 enquanto a taxa de sucesso do paciente após 5 anos definida como livre de quaisquer complicações foi de somente 613 Em um estudo retrospectivo de 10 anos com 397 reconstruções fixas sobre implantes em 300 pacientes a taxa de complicações mecânicas verificada foi de 247 A complicação mais frequente foi a fratura da cerâmica 2031 seguida de afrouxamento do parafuso de fixação da prótese 257 e perda de retenção 20672 Ainda que seja relativamente pouco frequente a ocorrência de afrouxamento do parafuso de fixação da prótese pode resultar em um gap subgengival na interface implantepilar intermediária abutment promovendo o acúmulo de biofilme e consequentemente estimulando uma resposta inflamatória tanto nos tecidos moles quanto duros resultando em perda óssea ao redor do implante Esses implantes poderiam ser considerados sobreviventes mas falhariam em atingir os critérios de sucesso DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 842 Radiografia panorâmica de indivíduo com implante instalado na posição de incisivo central superior direito ausente O implante aparenta estar em uma posição que não viabiliza a restauração protética Está osseointegrado e poderia tecnicamente ser considerado um implante sobrevivente mas deve ser considerado um fracasso uma vez que não preenche os objetivos pretendidos e não foi restaurado em função Definir desfechos de implantes em termos absolutos é difícil e confuso A sobrevida de um implante a qual é quase sempre relatada em estudos pode na realidade superestimar os resultados dos implantes O sucesso de um implante contudo que é menos relatado poderia ser uma medida mais acurada de desfechos reais dos implantes se os critérios de sucesso fossem universalmente definidos aceitos e utilizados Atualmente o sucesso dos implantes é difícil ou mesmo impossível de ser comparado nos estudos devido às diferenças nos critérios de avaliação utilizados pelos diversos pesquisadores O sucesso em um único estudo ou série de estudos que utilizam os mesmos critérios de sucesso só é significativo no contexto daquele determinado estudo ou série No momento a utilidade das taxas de sucesso de implantes oriundas de diferentes estudos é limitada A sobrevida do implante é importante mas é somente um indicador da presença do implante e não revela se o mesmo está em função ou se há algum problema associado a ele com o passar do tempo DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Fatores que Influenciam o Resultado do Implante Muitos fatores influenciam o resultado de um implante incluindo osso disponível desenho do implante protocolos de instalação e de carregamento e fatores relacionados com o hospedeiro Alguns dos fatores que se acredita influenciar os desfechos de um implante são brevemente discutidos aqui Localização Anatômica A osseointegração depende da disponibilidade de quantidade e qualidade adequada de osso no local que vai receber os implantes Áreas com abundante volume ósseo no sítio desejado serão melhores do que áreas com volume ósseo deficiente Do mesmo modo áreas com boa densidade óssea fornecem melhores resultados do que aquelas com densidade óssea baixa O sistema de classificação óssea descrito por Lekholm e Zarb47 tencionava definir áreas ósseas que apresentassem diferentes níveis de suporte ósseo para implantes e que provavelmente influenciariam a sobrevida e o sucesso A qualidade de suporte ósseo sofre grande influência da localização anatômica portanto os resultados dos implantes são muitas vezes classificados de acordo com a região anatômica Exemplos extremos são as regiões anterior da mandíbula e posterior da maxila A região anterior da mandíbula é composta tipicamente de osso cortical denso o qual oferece um ótimo suporte e elevado grau de contato entre implante e superfície óssea enquanto a maxila posterior é frequentemente limitada em volume devido a reabsorção alveolar e pneumatização do seio maxilar sendo tipicamente composta por uma estrutura óssea frouxa trabeculada com uma tábua cortical delgada Implantes instalados na maxila posterior têm menos suporte do que aqueles instalados na mandíbula anterior Jaffin e Berman34 demonstraram a importância da qualidade óssea para a sobrevida de implantes em um relato de 1054 implantes tipo Brånemark Noventa por cento dos implantes foram instalados em osso tipos I II e III com apenas 3 de fracasso contudo dos 10 que foram instalados em osso tipo IV 35 fracassaram34 Excluindose aqueles inseridos na mandíbula 2352 implantes colocados em osso tipo IV na maxila DEMO wwwebookconvertercom fracassaram gerando um desalentador índice de sucesso de 56 44 de fracasso Concluiuse que a qualidade óssea se sobressaiu como o principal determinante individual da perda dos implantes A localização anatômica aparenta ter efeito significativo nos desfechos dos implantes fato particularmente verdadeiro quando se trata de maxila posterior É importante considerar que os implantes utilizados neste estudo eram de superfície usinada e que os implantes atuais com tratamento da superfície têm maior expectativa de desempenho favorável na maxila posterior Não é de surpreender ao se considerar o total dos 1054 implantes que o índice geral de sobrevida neste estudo 939 se enquadre ou fique ligeiramente acima na taxa de sobrevida de implantes relatada no estudo de Gotemburgo com implantes similares Desenho dos Implantes Entre os muitos fatores que se acredita influenciarem os desfechos de implantes encontrase o desenho dos mesmos Atualmente há centenas de empresas que industrializam e comercializam implantes dentários ao redor do mundo e esse número continua aumentando As dimensões geometrias e características da superfície dos implantes variam tremendamente e continuam a evoluir porquanto inovações e achados de pesquisas pavimentam o caminho das mudanças que se crê aumentarem os resultados Pouquíssimas dessas formas geométricas de implantes foram estudadas e se fiam em serem clinicamente parecidas com outros desenhos de implantes que foram submetidos a pesquisas e aprovados sem haver de fato estudos ou documentação que confirmem sua eficácia Por este motivo tornase impossível avaliar o efeito das características de um desenho de implante em particular nos desfechos dos mesmos Todavia estes novos e diferentes desenhos de implantes têm sido utilizados e os resultados vêm sendo relatados em estudos que avaliam outros aspectos do tratamento i e não especificamente do desenho do implante o que torna comparações e avaliações ainda mais confusas e difíceis Os estudos que documentaram o sucesso dos implantes dentários com base nas características de seu desenho moldaram alguns dos princípios para o modelo a seleção e a utilização dos implantes atuais Por exemplo muitos clínicos endossam a premissa de que implantes longos são melhores implantes rosqueados são superiores implantes DEMO wwwebookconvertercom com superfície tratada são melhores e assim por diante Com o passar do tempo à medida que as alterações no desenho e uso dos implantes evoluíram algumas crenças foram refutadas e os contínuos avanços e pesquisas irão também refutar outras crenças hoje arraigadas Quais seriam as melhores características de desenho de um implante Há hoje alguma geometria de implante que tenha melhor resultado do que as demais Na verdade é praticamente impossível se determinar quais características de desenho de implante são importantes de fato porque há muitas variáveis a se considerar e os implantes têm bom resultado na maior parte dos casos Dado o geralmente elevado índice de sucesso parece que as sutis diferenças no desenho dos implantes provavelmente não são significativas para a maioria dos pacientes e das situações2226 Contudo em pacientes de risco áreas inadequadas ou situações críticas determinados desenhos de implantes poderiam ter melhor desempenho do que outros Um exemplo primordial seria a característica da superfície Foi demonstrado que implantes com alteração da microtopografia da superfície p ex superfície com tratamento por ataque ácido superfície jateada promovem melhor integração da interface osso implante4243 e acreditase que melhoram os desfechos dos implantes em especial em sítios comprometidos6667 Menores taxas de sucesso foram associadas a implantes de superfície lisa ou seja usinadas355660 Outra consideração é o comprimento do implante fator que há muito é considerado importante para o sucesso p ex quanto mais longo melhor Muitos estudos têm apoiado este dogma6162 contudo pesquisas recentes o contradizem29 Protocolos de Instalação e Carga O protocolo tradicional de instalação de implantes exigia a cicatrização do rebordo desdentado na qual os implantes eram colocados e um período de osseointegração sem carga oclusal Cap 75 O período sem carga após a colocação do implante foi empiricamente determinado em 3 a 4 meses na mandíbula e 6 meses na maxila10 Uma forte crença naquela época era que a carga precoce levaria a taxas maiores de falha11 Ao contrário desses padrões iniciais alguns protocolos atuais defendem modalidades bastante distintas inclusive a colocação do implante imediatamente após a extração do dente e a carga oclusal imediata ou logo após a instalação Cada uma dessas modalidades tem vantagens diferentes mas também são DEMO wwwebookconvertercom acompanhadas por desafios que têm o potencial de afetar adversamente o desfecho clínico dos implantes Colocação Imediata do Implante O protocolo de colocação imediata do implante descreve o procedimento no qual o implante é colocado no alvéolo após a extração do dente e desbridamento total do alvéolo Esse procedimento originalmente descrito por Schulte et al64 e posteriormente por Lazzara45 teve relatos de taxas de sobrevida equivalentes às dos implantes colocados em rebordos cicatrizados1449 As vantagens da colocação imediata são redução do procedimento cirúrgico dos custos e do tempo de cicatrização65 A colocação imediata do implante introduz riscos adicionais de complicações inclusive mau posicionamento do implante comprometimento do resultado estético e falha do implante Cap 82 Apesar do aumento dos riscos altas taxas de sobrevida em longo prazo 1 a 16 anos de 96 têm sido relatadas para os implantes colocados imediatamente nos alvéolos de extração69 Carga Oclusal Imediata Brånemark estabeleceu o conceito do implante dental osseointegrado como modalidade previsível de tratamento do paciente desdentado com base na necessidade empírica de que o implante permanecesse submerso e sem carga por um período de cicatrização de 3 a 6 meses10 Esse protocolo original que exige que o implante permaneça livre de tensão fundamentouse na preocupação de que a carga prematura causaria micromovimentação do implante dental levando à sua encapsulação fibrosa e à falha do implante Contudo estudos indicaram que essa suposição não é correta demonstrando que os implantes com carga imediata podem atingir taxas de sucesso 90 similares às dos implantes que recebiam carga do modo convencional1518273138 A previsibilidade em longo prazo dos implantes com carga imediata requer protocolos cirúrgicos e protéticos rigorosos7 Aumento do Volume Ósseo Um problema comum encontrado na implantodontia é a quantidade de osso insuficiente para permitir a colocação do implante As deficiências de osso alveolar resultam de defeitos de desenvolvimento DEMO wwwebookconvertercom doença periodontal perda de dentes e trauma61363 Para a maioria dos casos com reabsorção do rebordo alveolar são necessários procedimentos de regeneração óssea para corrigir os defeitos antes ou simultaneamente à colocação do implante Caps 76 e 77 A pergunta óbvia é se os implantes colocados em locais reconstruídos com procedimentos de aumento ósseo atingem as mesmas taxas de sobrevida e de sucesso que aqueles colocados em osso natural Os resultados de implantes e procedimentos de aumento ósseo na literatura foram avaliados por especialistas em diversos seminários16283233 Uma revisão sistemática da literatura Workshop on Contemporary Science in Clinical Periodontics 2003 a qual incluiu 13 estudos com 1741 pacientes regeneração óssea guiada e cinco estudos com 92 pacientes osteogênese por tração constatou que as taxas de sobrevida dos implantes dentais em osso aumentado atingiram alto nível de previsibilidade que foi similar aos implantes colocados em osso natural não enxertado28 Uma revisão sistemática mais recente da literatura Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology 2008 apontou que os procedimentos de aumento ósseo podem falhar e que os implantes colocados nessas áreas não apresentam as altas taxas de sobrevida em longo prazo como as de implantes dentais colocados em locais que não receberam enxertos68 A revisão sistemática de 2003 não incluiu a avaliação de fracasso dos procedimentos de aumento de volume ósseo focalizando intencionalmente nos implantes colocados em locais cujo tratamento com enxerto ósseo foi bemsucedido Mais pesquisas são necessárias para se determinar o desempenho em longo prazo dos implantes dentais colocados em osso aumentado assim como os benefícios clínicos desse aumento com relação aos tratamentos alternativos i e uso de implantes curtos Fatores de Risco Em geral a maioria dos pacientes apresenta em relação aos implantes dentais taxas de sobrevida e de sucesso similares Somente uma pequena porcentagem de pacientes vivencia o fracasso de um implante Além dos fatores já discutidos aqueles relacionados com o hospedeiro podem afetar adversamente a cicatrização a osseointegração e a manutenção dos implantes Tabagismo diabetes e periodontite foram identificados como fatores de risco que podem afetar adversamente os desfechos clínicos do implante Em uma DEMO wwwebookconvertercom revisão sistemática da literatura Klokkevold e Han41 avaliaram a influência do tabagismo do diabetes e da doença periodontal sobre os desfechos dos implantes e constataram que têm efeito adverso sobre a sua sobrevida e seu sucesso sendo mais pronunciados em áreas de osso trabeculado pouco rígido isto é região posterior da maxila A revisão também sugere que o diabetes tipo 2 pode ter efeito adverso nas taxas de sobrevida dos implantes contudo o número limitado de estudos incluídos não permite conclusão definitiva41 Finalmente a revisão também concluiu que embora os pacientes com história de periodontite tratada não mostrassem redução da sobrevida do implante eles apresentaram mais complicações e taxas menores de sucesso principalmente quando esses implantes foram acompanhados por períodos maiores mais de 10 anos41 Tabagismo Acima de todos os outros fatores de risco demonstrouse que o tabagismo tem impacto negativo significante sobre o sucesso e a sobrevida do implante Em um estudo de 2194 implantes Bain e Moy relataram taxa de insucesso significativamente maior em fumantes 1128 em comparação com não fumantes 4768 De Bruyn e Colleart relataram taxa de falha prematura de 9 em fumantes em comparação com 1 de não fumantes17 Dois outros estudos um com duração de 10 anos23 e outro com acompanhamento que variou de 6 meses a 21 anos51 concluíram que o tabagismo foi fator de risco absoluto para a sobrevida do implante1920 Diabetes O papel do diabetes melito como fator de risco para os desfechos dos implantes é menos claro Embora se espere que doenças metabólicas como o diabetes tenham efeito adverso sobre a cicatrização óssea70 e do tecido de suporte para implantes as pesquisas não determinaram de forma definitiva se o diabetes tem impacto negativo sobre a sobrevida ou o sucesso do implante14 Moy et al53 relataram taxa de sucesso significativamente inferior 687 nos pacientes com diabetes em comparação com a taxa de sucesso do paciente 851 em toda a população de seu estudo 1140 pacientes com 4680 implantes Contudo essa baixa taxa de êxito elevado índice de fracasso pode ser uma superestimação da taxa real de fracasso de implantes em indivíduos diabéticos porque conta o número de DEMO wwwebookconvertercom pacientes com falhas de implante independentemente de quantos implantes possuam i e os implantes inseridos e mantidos com sucesso não são computados nesses pacientes O número de indivíduos com diabetes incluídos no estudo foi 481140 ou 42 do total Entre eles 15 tiveram falhas dos implantes Por outro lado em uma revisão sistemática da literatura 33 estudos Javed e Romanos verificaram que os pacientes com bom controle metabólico hemoglobina glicosilada HbA1c dentro da faixa de normalidade atingem sucesso similar com implantes osseointegrados ao dos que não têm diabetes36 Dowell et al21 também encontraram taxas de sucesso semelhantes para implantes instalados em pacientes com diabetes controlado Periodontite Há um número limitado de estudos para se avaliar o prognóstico do tratamento com implantes em pacientes com história de periodontite39 A maioria desses estudos sugere que são igualmente bemsucedidos em pacientes com história pregressa de periodontite crônica Os estudos em curto prazo demonstram 90 a 100 de sobrevida de implantes em pacientes com história de periodontite crônica5052 e os de longo prazo relatam 90 a 97 de sobrevida em pacientes com história de periodontite crônica40485871 As taxas de sobrevida de implante nos pacientes com periodontite agressiva tratada são de 95 a 1005051 Um estudo prolongado relatou 888 de sobrevida do implante durante 5 anos em pacientes tratados de periodontite agressiva52 A sobrevida do implante em pacientes com história de periodontite parece ser altamente previsível no entanto a falta de estudos prolongados que corroborem a sobrevida do implante em pacientes tratados de periodontite agressiva deixa em aberto o prognóstico para esses casos39 Estudos de logo prazo que avaliam o tratamento com implante em pacientes com comprometimento periodontal sugerem que eles podem enfrentar mais problemas periimplantares40 Quando esses pacientes são acompanhados por períodos extensos parece haver mais complicações p ex periimplantite associadas aos implantes em comparação com pacientes com periodonto saudável Em um estudo prospectivo de 10 anos envolvendo pacientes com e sem história de periodontite crônica as complicações biológicas ou seja peri implantite foram superiores para os que tinham periodontite crônica 286 em comparação com os que tinham saúde periodontal DEMO wwwebookconvertercom 5840 Esse estudo controlado realizado por Karoussis et al40 encontrou diferença estatisticamente significativa na perda óssea peri implantar entre pacientes com história de periodontite crônica e aqueles com periodonto saudável Esses problemas periimplantares podem ser atribuídos ao aumento contínuo da porcentagem de implantes que exibem bolsas profundas à sondagem de 4 mm ou mais com o passar do tempo24 DEMO wwwebookconvertercom Resultados Estéticos e Satisfação do Paciente O teste decisivo do desfecho de implantes é a obtenção tanto de aparência natural como da função ideal nos dentes implantossuportados As dimensões adequadas os contornos e o apoio dos tecidos moles ideais são fatores essenciais para o resultado estético bemsucedido44 Se o contorno as dimensões e a forma da coroa e a harmonia gengival em torno dos implantes não forem ideais o paciente pode considerar a restauração inaceitável posto que o resultado não representa um perfil dental natural Fig 843 Para alguns pacientes como aqueles que têm grave deficiência de rebordo alveolar o desfecho estético ideal pode ser impossível pois os procedimentos de reconstrução cirúrgica são complexos exigem muito tempo e permanecem imprevisíveis Para outros o resultado estético inferior ao ideal pode ser perfeitamente aceitável Cap 78 FIGURA 843 Fotografia clínica de uma prótese fixa na região anterior da maxila apoiada por dois implantes mal posicionados na localização dos incisivos centrais O paciente está insatisfeito com o resultado estético O implante esquerdo está posicionado entre os incisivos central e lateral e angulado em direção à face vestibular acima da margem gengival Empregouse material da cor do dente para mascarar a estrutura exposta na área gengival DEMO wwwebookconvertercom Os problemas estéticos e a insatisfação dos pacientes ocorrem quando os resultados são inferiores ao que se esperava A satisfação com o resultado estético da prótese implantada varia entre os pacientes e depende de vários fatores O risco de falha estética aumenta para os pacientes com altas expectativas estéticas sendo também mais alto quando apresentam determinados fatores de risco como linha do sorriso alta tecido gengival delgado e suporte ósseo comprometido A percepção e os desejos do paciente têm muita influência e determinam a aceitação do resultado do implante Embora raramente relatados o sucesso estético e a satisfação do paciente com a terapia com implantes precisam ser incluídos ao se considerarem os resultados desse tratamento Houve muitas propostas de métodos para avaliar os resultados estéticos ainda que o relato de parâmetros estéticos seja escasso na literatura científica9 Existe um índice de restauração que aquilata a estética branca da restauração final37 um escore de tecido mole ou estética rosa que considera os parâmetros de tecidos moles30 e um índice de estética que usa a combinação dos escores das estéticas rosa e branca concentrandose na parte visível do implante8 Esses índices visam quantificar o resultado estético que poderia então se apresentar como um método objetivo de julgar o sucesso estético do implante Em uma pesquisa sobre satisfação do paciente mais de 90 estavam completamente satisfeitos tanto em termos de função quanto de estética54 O estudo consistiu em um questionário aplicado a 104 pacientes 5 a 15 anos após a instalação de implantes média 102 anos visando avaliar sua percepção subjetiva deste tratamento Desses pacientes 48 foram tratados com implantes e coroas unitárias e 52 com próteses parciais fixas A taxa de sobrevida de todos os implantes foi de 93 A maioria dos pacientes respondeu favoravelmente às perguntas referentes a função estética higiene e custo A Tabela 842 lista para cada categoria a porcentagem de pacientes que responderam estar muito satisfeitos ou satisfeitos Na comparação do conforto ao mastigar com os dentes ou com os implantes 721 não perceberam diferença 173 sentiramse mais seguros ao mastigar com os dentes e 77 sentiramse mais seguros ao mastigar com os implantes Tabela 842 Satisfação do Paciente com o Tratamento com Implantes DEMO wwwebookconvertercom Experiência com o Implante Muito Satisfeito ou Satisfeito Funçãomastigação 97 Fonética 96 Estética 97 Facilidade de higiene oral 93 Preenchimento completo 92 Fazer novo tratamento 94 Recomendação para amigos ou parentes 89 Custo razoáveljustificado 87 Esta tabela lista a porcentagem de pacientes que responderam subjetivamente com muito satisfeito ou satisfeito à pesquisa sobre sua experiência com implantes Mais de 90 responderam favoravelmente e sentiram que o tratamento com implante foi positivo Baseado nos dados de Pjetursson BE Karoussis I Burgin W et al Chin Oral Implants Res 16185193 2005 Em outra pesquisa avaliouse a satisfação dos pacientes com próteses implantossuportadas em maxilares totalmente desdentados59 Os pacientes tinham mais de 10 anos de experiência com esse tipo de prótese A maioria dos 135 pacientes 97 relatou satisfação geral com o tratamento À exceção de um a mastigação foi relatada como boa ou muito boa por todos os pacientes 993 Melhora da qualidade de vida e maior autoconfiança foram relatadas por 75 e 82 dos pacientes respectivamente Uma revisão sistemática da literatura que incluiu todos os estudos clínicos controlados e randomizados em idioma inglês ou francês até abril de 2007 comparando próteses totais mandibulares convencionais e próteses totais implantossuportadas em pacientes adultos desdentados identificou oito publicações para a metanálise25 O estudo relatou que os pacientes ficaram mais satisfeitos com as próteses implantossuportadas em comparação com as próteses totais inferiores contudo não houve evidências que mostrassem a percepção dos pacientes quanto ao impacto das próteses implantossuportadas sobre a saúde geral DEMO wwwebookconvertercom Conclusão A utilização dos implantes dentais para substituir dentes ausentes é altamente previsível vantajosa e benéfica para os pacientes Devido às variações no desenho do implante protocolos de estudo e populações estudadas os resultados são difíceis de comparar e a definição absoluta do sucesso do implante é ambígua Os resultados de tratamento com implantes são relatados usandose uma ampla gama de critérios desde simplesmente estarem presentes sobrevida até estarem em função sem complicações sucesso É polêmico comparar os resultados de um estudo com os de outro devido ao número de variáveis que continuam mudando A pesquisa clínica sugere que certos fatores de risco podem reduzir a taxa de sucesso em alguns pacientes A compreensão do que está sendo relatado na literatura ajudará os leitores a apreciarem os resultados de tratamentos com implantes Referências Bibliográficas As referências deste capítulo podem ser encontradas em wwwelseviercombrodontoconsult Leituras Sugeridas Adell R Eriksson B Lekholm U et al Longterm followup study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws Int J Oral Maxillofac Implants 1990 5347359 Albrektsson T Zarb G Worthington P et al The longterm efficacy of currently used dental implants a review and proposed criteria of success Int J Oral Maxillofac Implants 1986 11125 Anner R Grossmann Y Anner Y et al Smoking diabetes mellitus periodontitis and supportive periodontal treatment as factors associated with dental implant survival a long term retrospective evaluation of patients followed for up to 10 years Implant Dent 2010 195764 Fiorellini J P Nevins M L Localized ridge augmentationpreservation A systematic review Ann Periodontol 2003 8321327 Karoussis I K Kotsovilis S Fourmousis I A comprehensive and critical review of dental implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients Clin Oral Implants Res 2007 18669679 Karoussis I K Salvi G E HeitzMayfield L J et al Longterm implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis a 10year prospective cohort DEMO wwwebookconvertercom study of the ITI Dental Implant System Clin Oral Implants Res 2003 14329339 Klokkevold P R Han T J How do smoking diabetes and periodontitis affect outcomes of implant treatment Int J Oral Maxillofac Implants 2007 22Suppl173202 Mengel R Schroder T FloresdeJacoby L Osseointegrated implants in patients treated for generalized chronic periodontitis and generalized aggressive periodontitis 3 and 5year results of a prospective longterm study J Periodontol 2001 72977989 Pjetursson B E Karoussis I Burgin W et al Patients satisfaction following implant therapy A 10year prospective cohort study Clin Oral Implants Res 2005 16185193 Roos J Sennerby L Lekholm U et al A qualitative and quantitative method for evaluating implant success a 5year retrospective analysis of the Brånemark implant Int J Oral Maxillofac Implants 1997 12504514 Wittneben J G Buser D Salvi G E et al Complication and failure rates with implant supported fixed dental prostheses and single crowns a 10year retrospective study Clin Implant Dent Relat Res 2013 doi 101111cid12066 Epub ahead of print As taxas individuais de sucesso de implantes não foram relatadas ou estimadas As taxas de sobrevida ou de sucesso de implantes não foram relatadas DEMO wwwebookconvertercom PARTE 4 Tópicos suplementares ESBOÇO Capítulo 85 Atlas de Doenças Periodontais Capítulo 85 Atlas de Doenças Periodontais Capítulo 86 Introdução à tomada de decisão baseada em evidência Capítulo 86 Introdução à Tomada de Decisão Baseada em Evidência Capítulo 87 Avaliando a Evidência Capítulo 87 Avaliando a Evidência Capítulo 88 Prontuários Odontológicos Eletrônicos e Sistemas de Apoio a Decisões Capítulo 88 Prontuários Odontológicos Eletrônicos e Sistemas de Apoio a Decisões Capítulo 89 Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Capítulo 89 Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Capítulo 90 Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Desenvolvimento de Medicamentos e Pesquisa Clínica Capítulo 90 Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Desenvolvimento de Medicamentos e Pesquisa Clínica DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 85 DEMO wwwebookconvertercom Atlas de Doenças Periodontais M Cenk Haytac and Onur Ozcelik CONTEÚDO DO CAPÍTULO Doenças Gengivais Induzidas por Placa Características Clínicas da Gengivite Sangramento Alterações de cor Consistência Textura da superfície Contorno DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 85 DEMO wwwebookconvertercom Atlas de Doenças Periodontais M Cenk Haytac and Onur Ozcelik Este capítulo final apresenta ilustrações adicionais aos capítulos nas Partes 2 e 3 Seções 1 e 2 e ao Capítulo 27 A apresentação dos casos segue a Classificação das Doenças e Condições Periodontais desenvolvida no International Workshop for the Classification of Periodontal Diseases de 1999 organizado pela American Academy of Periodontology Cap 4 Todas as figuras são do Arquivo do Departamento de Periodontia Faculdade de Odontologia Universidade de Cukurova Adana Turquia Quadro 851 Quadro 851 Doenças Gengivais Doenças Gengivais Induzidas por Placa I Gengivite associada apenas por placa dentária A Sem outros fatores locais que contribuem B Com outros fatores locais que contribuem Figs 851 a 85 32 II Doenças gengivais modificadas por fatores sistêmicos A Associadas ao sistema endócrino 1 Gengivite associada à puberdade Fig 8533 2 Gengivite associada ao ciclo menstrual Fig 8534 3 Gengivite associada à gravidez Figs 8535 a 8537 a Gengivite b Granuloma piogênico 4 Gengivite associada a dabetes melito B Associadas com discrasias sanguíneas 1 Gengivite associada à leucemia Figs 8538 a 8540 2 Outras Figs 8541 a 8546 III Doenças gengivais modificadas por medicamentos A Doenças gengivais induzidas por drogas 1 Aumentos gengivais influenciados por drogas Figs 85 47 a 8551 DEMO wwwebookconvertercom 2 Gengivite influenciada por drogas a Gengivite associada a contraceptivo oral b Outras IV Doenças gengivais modificadas pela mánutrição A Gengivite por deficiência de ácido ascórbico B Outras Lesões Gengivais não Induzidas por Placa Dentária I Doenças gengivais de origem bacteriana específica A Neisseria gonorrhoeae B Treponema pallidum C Streptococcus species Fig 8552 D Outras II Doenças gengivais de origem viral A Infecções por herpesvírus Fig 8553 1 Gengivoestomatite herpética primária 2 Herpes oral recorrente 3 Varicelazóster B Outras Fig 8554 III Doenças gengivais de origem fúngica A Infecções por espécies de Candida candidíase gengival generalizada Figs 8555 e 8556 B Eritema gengival linear C Histoplasmose D Outras Figs 8557 e 8558 IV Lesões gengivais de origem genética A Fibromatose gengival hereditária Figs 8559 a 8561 B Outras V Manifestações gengivais de condições sistêmicas A Lesões mucocutâneas 1 Líquen plano Figs 8562 a 8565 2 Penfigoide 3 Pênfigo vulgar Fig 8566 4 Eritema multiforme 5 Lúpus eritematoso 6 Induzidas por medicamento 7 Outras Figs 8567 a 8573 B Reações alérgicas 1 Materiais de restauração odontológica a Mercúrio DEMO wwwebookconvertercom b Níquel c Acrílico d Outros 2 Reações atribuídas a a Dentifrícios ou creme dental b Elixir ou enxaguatórios bucais c Aditivos de gomas de mascar d Alimentos e aditivos Fig 8574 3 Outras VI Lesões traumáticas facticial iatrogênica ou acidental Figs 85 75 a 8592 A Injúria química B Injúria física C Injúria térmica VII Reações de corpo estranho VIII Sem outra especificação A Cistos e tumores Figs 8593 a 85102 Periodontite Crônica Figs 85103 a 85108 I Localizada II Generalizada III Periodontite crônica modificada por desordens sistêmicas A Diabetes melito Figs 85109 a 85113 Periodontite Agressiva Figs 85114 a 85119 I Localizada II Generalizada Periodontite como uma Manifestação de Doenças Sistêmicas I Desordens hematológicas A Neutropenia adquirida B Leucemias Figs 85120 a 85122 C Outras II Desordens genéticas A Neutropenia cíclica e familiar Fig 85123 B Síndrome de Down C Síndromes de deficiência da adesão de leucócitos Figs 85 124 e 85125 D Síndrome de PapillonLefèvre Figs 85126 e 85127 DEMO wwwebookconvertercom E Síndrome ChediakHigashi F Síndromes de histiocitoses G Doença do armazenamento de glicogênico H Agranulocitose genética infantil I Síndrome de Cohen J Síndrome de EhlersDanlos tipos 4 e 8 K Hipofosfatasia Fig 85128 L Outras III Sem outra especificação Doenças Periodontais Necrosantes I Gengivite ulcerativa necrosante GUN Figs 85129 a 85131 II Periodontite ulcerativa necrosante NUP Fig 85132 III Oteonecrose relacionada com bisfosfonato Figs 85133 e 85134 Abscessos do Periodonto I Abscesso gengival II Abscesso periodontal Figs 85135 a 85137 III Abscesso pericoronal Fig 85138 Periodontite Associada a Lesões Endodônticas I Lesões endodônticasperiodontais Figs 85139 e 85140 II Lesões periodontaisendodônticas III Lesões combinadas Deformidades e Condições de Desenvolvimento e Adquiridas I Fatores localizados relacionados ao dente II Deformidades mucogengivais ao redor de dentes III Deformidades mucogengivais em rebordos edêntulos IV Trauma oclusal DEMO wwwebookconvertercom Conteúdo do capítulo DEMO wwwebookconvertercom Doenças Gengivais Induzidas por Placa Características Clínicas da Gengivite Sangramento Alterações de cor Consistência Textura da superfície Contorno FIGURA 851 Gengiva saudável de uma paciente de 17 anos Note a demarcação linha mucogengival setas entre a gengiva inserida e a mucosa alveolar mais escurecida DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 852 Pontilhado proeminente de uma gengiva saudável em um paciente de 21 anos de idade FIGURA 853 Cor vermelho brilhante e perda do pontilhado da gengiva de uma paciente de 21 anos de idade com gengivite FIGURA 854 Sangramento durante a sondagem em um paciente de 24 anos com gengivite e edema inflamatório DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 855 Acúmulo de placa e cor vermelha da gengiva em uma paciente de 17 anos com gengivite FIGURA 856 Coloração vermelhoazulada da gengiva de um paciente de 46 anos com periodontite crônica avançada Pigmentação por melanina DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 857 Pigmentação por melanina causando problemas estéticos em uma paciente de 21 anos de idade e 6 meses após tratamento com laser CO2 FIGURA 858 Pigmentação por melanina difusa causando considerações estéticas em uma paciente de 34 anos de idade e 2 meses após tratamento por gengivectomia convencional DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 859 Pigmentação por melanina localizada em uma paciente de 26 anos e 1 mês após tratamento com laser CO2 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8510 Pigmentação por melanina difusa em uma paciente de 33 anos e 1 mês após tratamento com laser CO2 DEMO wwwebookconvertercom Etiologia das Doenças Periodontais I Placa Dentária Microbiana II Cálculo III Mastigação Unilateral IV Má Oclusão V Respirador Bucal FIGURA 8511 Acúmulo de placa e gengivite intensos em um menino de 13 anos com higiene precária DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8512 Extensa formação de placa em um paciente de 46 anos com periodontite crônica Note a tonalidade mais escura da gengiva em áreas com cálculo subgengival FIGURA 8513 Formação de placa e periodontite extensas em uma paciente de 52 anos com descuido prolongado dos procedimentos de higiene oral DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8514 Formação de placa causada por hábito de mastigação unilateral em um menino de 9 anos O paciente tinha evitado mastigar do lado direito devido à mobilidade dos dentes decíduos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8515 Acúmulo de placa extenso e inflamação intensa de um fumante de 35 anos FIGURA 8516 Grande acúmulo de cálculo e placa ao redor de implantes de uma paciente de 72 anos FIGURA 8517 Formação de cálculo e placa ao redor dos implantes de um paciente de 55 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8518 Formação de cálculo nos dentes 26 e 27 próximo à abertura do ducto da glândula parótida ducto de Stensen em um paciente de 47 anos Além disso estes dentes perderam os seus antagonistas Note que o cálculo também recobriu as superfícies oclusais FIGURA 8519 Formação de cálculo nos molares superiores adjacentes ao ducto de Stensen em um paciente de 44 anos Note a divergência das raízes do primeiro molar DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8520 Má oclusão por mordida aberta anterior e perda dos dentes antagonistas funcionais causaram extensa formação de cálculo nos dentes do lado esquerdo da maxila em uma paciente de 35 anos FIGURA 8521 Formações semelhantes a ponte de cálculo devido à má oclusão perda do dente antagonista inclinação dos dentes remanescentes e ato de evitar a mastigação no lado afetado em uma paciente de 49 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8522 Extensa formação de cálculo adjacente ao ducto de Stensen em um paciente com 53 anos FIGURA 8523 Formação extensa de cálculo semelhante a ponte na superfície lingual dos dentes anteriores inferiores onde os ductos de Wharton e Bartholin desembocam em um paciente de 36 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8524 A Formação extensa de cálculo semelhante a ponte nas superfícies linguais dos dentes anteriores inferiores onde os ductos de Wharton e Bartholin desembocam em uma paciente de 42 anos B A mesma paciente vista em A após a extração do incisivo central esquerdo Note que o cálculo cobriu quase todas as superfícies do dente FIGURA 8525 Radiografia mostrando projeção radiopaca do cálculo extenso e sua aparência após extração dentária em um paciente com 62 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8526 Extensa formação de cálculo e placa causada por hábito de mastigação unilateral em uma paciente de 35 anos de idade A paciente evitou mastigar do lado esquerdo por 10 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8527 Extensa formação de cálculo e placa associada ao apinhamento dos dentes de uma paciente de 21 anos FIGURA 8528 Destruição periodontal associada à má oclusão classe III em um paciente de 35 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8529 Extensa formação de cálculo em uma criança de 9 anos com mordida aberta e higiene precária DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8530 Formação de placa e inflamação gengival com apinhamento e dentes supranumerários em paciente com 14 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8531 Inflamação gengival e aumento associado ao hábito crônico de respiração bucal em paciente com 16 anos Note a nítida demarcação da gengiva acometida DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8532 Extensa formação de cálculo e placa em uma paciente com 27 anos de idade A mesma paciente após 2 meses recebendo raspagem inicial e instruções de higiene oral Note que embora a paciente ainda tenha problemas de higiene a inflamação o eritema e o contorno da gengiva está consideravelmente reduzido DEMO wwwebookconvertercom Doenças Gengivais Modificadas por Fatores Sistêmicos Sistema Endócrino Hormônios Sexuais FIGURA 8533 Gengivite da puberdade em uma garota de 14 anos associada à higiene inadequada apinhamento de dentes e respiração bucal Note a hiperplasia gengival confinada às regiões anteriores DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8534 Alterações periódicas e localizadas de coloração da gengiva ao redor dos dentes anteriores da maxila associadas à menstruação de uma paciente com 29 anos FIGURA 8535 Aumento de volume gengival localizado em uma paciente de 24 anos no sétimo mês de gravidez A lesão foi observada pela paciente no quarto mês DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8536 Aumento de volume gengival intenso em uma paciente de 29 anos de idade e 8 meses de gestação DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8537 Aumento de volume gengival em uma paciente de 32 anos de idade no sétimo A oitavo B e nono C mês de gravidez e 1 mês após o parto D Note a progressão das dimensões e aumento da vascularização da lesão Visão extraoral da lesão interferindo com a oclusão e estética E DEMO wwwebookconvertercom Doenças Gengivais Associadas a Discrasias Sanguíneas Leucemia FIGURA 8538 Hiperplasia gengival e sangramento espontâneo em um menino de 6 anos com diagnóstico recente de leucemia mieloide aguda Visão do paciente após um curso de quimioterapia e tratamento periodontal FIGURA 8539 Aumento de volume da gengiva e assoalho bucal em um menino de 8 anos com leucemia mieloide aguda DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8540 Inflamação gengival intensa hiperplasia e higiene pobre em um paciente de 46 anos com leucemia mieloide crônica Anemia FIGURA 8541 Gengiva pálida e estruturas vasculares aparentes em DEMO wwwebookconvertercom uma paciente de 22 anos de idade com anemia ferropriva FIGURA 8542 Intensa má oclusão e retração gengival em um paciente de 18 anos com talassemia FIGURA 8543 Distúrbios esqueléticos do dedo polegar e intensa inflamação gengival com sangramento espontâneo em um paciente de 12 anos com anemia de Fanconi DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8544 Sangramento localizado na gengiva de uma paciente com 24 anos com trombastenia de Glanzmann FIGURA 8545 Acúmulo de placa e sangramento espontâneo em um paciente de 28 anos com hemofilia A que negligenciava os procedimentos de higiene oral devido ao sangramento intenso DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8546 Sangramento espontâneo e formação de coágulo em um paciente de 22 anos com doença de von Willebrand DEMO wwwebookconvertercom Doenças Gengivais Induzidas por Drogas FIGURA 8547 Aumento gengival associado ao uso de fenitoína em um paciente de 20 anos com epilepsia FIGURA 8548 Aumento gengival associado ao uso de anlodipina em um paciente de 47 anos com hipertensão arterial DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8549 Aumento gengival em um paciente de 44 anos recebendo ciclosporina após transplante de rim FIGURA 8550 Aumento gengival associado à ciclosporina Note que as coroas clínicas estão recobertas e o aumento de volume atinge o plano oclusal A Visão transcirúrgica do aumento de volume B Exame do paciente após 6 C e 12 meses D Retirado de Hoytac MC et al Quintessence Int 381e5459 Janeiro 2007 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8551 Espessamento e hiperplasia gengivais em um paciente fisiculturista de 25 anos de idade que tem usado injeções de esteroides anabolizantes por 3 anos DEMO wwwebookconvertercom Lesões Gengivais Não Induzidas por Placa Espécies de Streptococcus FIGURA 8552 Lesões no lábio e na gengiva em uma criança de 7 anos com gengivoestomatite estreptocócica Infecção por Herpesvírus DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8553 Vesículas herpéticas rompidas e íntegras em um paciente de 19 anos com gengivoestomatite herpética FIGURA 8554 Úlceras aftosas recorrentes em uma paciente de 27 anos Doenças Gengivais de Origem Fúngica DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8555 Mucosite intensa na gengiva mucosa jugal palato e língua após quimioterapia de induçãoremissão em um menino de 7 anos com leucemia mieloide aguda Estas lesões são muito suscetíveis a infecções por cândida DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8556 Infecção da cavidade oral por cândida após quimioterapia em um menino de 3 anos com leucemia mieloide aguda FIGURA 8557 Mucormicose causando destruição dos tecidos duro e mole em um paciente de 9 anos com leucemia mieloide aguda DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8558 A Destruição rápida da gengiva e do osso alveolar causada por infecção por mucormicose em menino de 14 anos com leucemia mieloide aguda As lesões começaram no terceiro dia de quimioterapia e a destruição ocorreu em 1 semana B A análise histológica com coloração metenamina de prata de Gomori mostrando as hifas fúngicas Cortesia Dr M Cem Dogam e M Cenk Haytac DEMO wwwebookconvertercom Lesões Gengivais de Origem Genética Fibromatose Gengival Hereditária FIGURA 8559 Fibromatose gengival hereditária em uma família Exame intraoral do pai no ano 2000 A 2003 B 2005 C DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8560 Fibromatose gengival hereditária em uma família Exame do pai em 2000 Note o aumento de volume intenso das tuberosidades em contato com os rebordos mandibulares e fragmentos radiculares no crescimento tecidual DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8561 Fibromatose gengival hereditária em uma família Exame intraoral do filho mais novo quando ele tinha 10 dias A e 2 anos B de idade DEMO wwwebookconvertercom Manifestações Gengivais de Condições Sistêmicas Lesões Mucocutâneas FIGURA 8562 Descamação intensa e sinal de Nikolsky positivo em uma paciente de 56 anos com líquen plano A descamação deixa o tecido conjuntivo exposto e sintomático aos agentes estimulantes DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8563 Líquen plano reticular em uma paciente de 63 anos que foi encaminhada com a queixa de sensação de ardência em sua boca DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8564 Descamação e sangramento espontâneo em uma paciente de 62 anos com líquen plano erosivo A paciente é extremamente sensível a mudanças de temperatura e alimentos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8565 Líquen plano atrófico causando exposição do tecido conjuntivo em um paciente de 62 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8566 Pênfigo vulgar caracterizado por descamação dor e sangramento em uma paciente de 56 anos A separação suprabasal das células pode ser detectada na avaliação histológica Outras Doenças Sistêmicas DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8567 Deformidades de desenvolvimento dos dedos e abertura bucal limitada em um paciente com 18 anos com esclerodermia A largura insuficiente de gengiva inserida complica os procedimentos de higiene oral e retração gengival avançada é observada no incisivo central inferior FIGURA 8568 Aumento gengival em um menino de 9 anos com fibromatose hialina juvenil DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8569 Dermatite atópica caracterizada por lesões pruriginosas nas extremidades e lábios em uma paciente de 22 anos Note a profundidade vestibular inadequada e a retração gengival DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8570 Displasia fibrosa caracterizada por expansão fibro óssea unilateral dos ossos em uma paciente de 17 anos Note a assimetria facial má oclusão importante deslocamento de dentes a partir da linha média e aumento gengival compatível com a expansão dos ossos subjacentes A radiografia mostra aumento unilateral das dimensões da mandíbula e maxila DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8571 Síndrome de SturgeWeber caracterizada por hemangiomas cavernosos unilaterais na face e pescoço em um paciente de 35 anos Note o aumento gengival unilateral mole de fácil sangramento e com alta vascularização no lado afetado DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8572 Síndrome de RothmundThomson caracterizada por fotossensibilidade hipopigmentação e hiperpigmentação da pele em uma paciente de 16 anos Note a queratinização diminuída e sangramento espontâneo da gengiva Análise histológica mostrando a descontinuidade da membrana basal Retirado de Haytac Mc et al Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontol 944479484 Outubro 2002 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8573 Lesões aftosas maiores recorrentes na mucosa jugal mucosa do lábio língua e mucosa alveolar em um paciente de 42 anos com doença de Behçet Alergias FIGURA 8574 Teste oral para o diagnóstico de reação alérgica da gengiva à maçã em uma paciente de 48 anos Note a formação de DEMO wwwebookconvertercom bolhas descamação e sangramento subepitelial Retirado de Haytac MC Ozcelik O Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontol 1013317321 Março 2006 DEMO wwwebookconvertercom Lesões Traumáticas Factícias Iatrogênicas e Acidentais FIGURA 8575 Restauração com formato escultura e margens inadequados invadindo o espaço biológico o que causou inflamação gengival intensa em uma paciente de 32 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8576 Margens com excesso de material e injúria da resina acrílica utilizada para restauração em uma paciente de 49 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8577 Formação extensa de cálculo e restauração mal adaptada nos dentes anteriores inferiores de um paciente de 51 anos Note o trauma do cálculo no tecido mole sublingual após a remoção da restauração DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8578 Formação extensa de cálculo sob a restauração nos dentes anteriores inferiores em um paciente de 44 anos Note o trauma do cálculo no tecido mole sublingual após a remoção da restauração DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8579 Localização subgengival de margens e falta de espaço interproximal das coroas causando inflamação gengival em um paciente de 29 anos FIGURA 8580 Utilização errônea do sulfato férrico durante a retração gengival causando ardência e descamação em um paciente de 30 anos FIGURA 8581 Uso iatrogênico de um agente selante para tratamento de hipersensibilidade dentinária causando retração gengival em uma DEMO wwwebookconvertercom paciente de 32 anos FIGURA 8582 Trauma e inflamação dos tecidos moles causados por brackets em um paciente de 14 anos sob tratamento ortodôntico FIGURA 8583 Trauma gengival do fio ortodôntico em uma paciente de 12 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8584 Retração gengival associada a escovação vigorosa dos dentes em um paciente de 48 anos FIGURA 8585 Descamação gengival após enxágue com colônia em DEMO wwwebookconvertercom uma paciente de 21 anos FIGURA 8586 Hiperqueratose associada ao uso de tabaco sem fumo em um paciente de 42 anos FIGURA 8587 Descamação associada à escovação de dentes com sabão em um paciente de 55 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8588 Trauma e descamação após contato de sementes de planta com a gengiva para dor de dente em um paciente de 41 anos FIGURA 8589 Retração gengival associada ao hábito de arranhar a DEMO wwwebookconvertercom gengiva com a unha em uma paciente de 26 anos FIGURA 8590 Retração gengival associada com o hábito de usar lenço umedecido em uma paciente de 42 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8591 Descamação e queimadura após enxágue com raki uma bebida da Turquia com 40 a 50 de conteúdo alcoólico em um paciente de 50 anos FIGURA 8592 Lesão traumática após contato com alho fresco em DEMO wwwebookconvertercom cima do terceiro molar sintomático em um paciente de 26 anos DEMO wwwebookconvertercom Cistos e Tumores FIGURA 8593 Fibroma firme e nodular em um paciente de 45 anos FIGURA 8594 Fibroma em um paciente de 56 anos Cortesia Dr Burcu Cam e Dr Onur Ozcelik DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8595 Papiloma em um paciente de 27 anos FIGURA 8596 Papiloma no palato mole em uma paciente de 42 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8597 Verrugas generalizadas associadas ao papilomavírus humano em uma criança de 7 anos FIGURA 8598 Granuloma periférico de células gigantes em uma paciente de 31 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8599 Ameloblastoma em uma paciente de 54 anos FIGURA 85100 Ameloblastoma em um paciente de 49 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85101 Carcinoma espinocelular em um paciente de 62 anos FIGURA 85102 Melanoma maligno em um paciente de 52 anos DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Crônica FIGURA 85103 Placa e cálculo causando periodontite crônica em um paciente de 42 anos sem doenças sistêmicas Note a perda óssea generalizada na radiografia panorâmica DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85104 Retração gengival mobilidade migração e extrusão dos dentes devido à perda óssea alveolar em um paciente de 48 anos com periodontite crônica DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85105 Periodontite crônica avançada em um paciente de 54 anos com fatores contribuintes como higiene oral negligenciada e fumo FIGURA 85106 Perda óssea generalizada em uma paciente de 38 anos com periodontite crônica generalizada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85107 Perda óssea generalizada em um paciente de 45 anos fumante e com periodontite crônica avançada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85108 Tomografia computadorizada conebeam A mostrando perda óssea generalizada em um paciente de 39 anos com periodontite crônica avançada O exame clínico do paciente antes e 4 meses após B a terapia periodontal inicial e extração dos incisivos mandibulares abaixo Note o fechamento do diastema entre os incisivos centrais maxilares após a terapia DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Crônica Modificada por Fatores Sistêmicos Diabetes Melito FIGURA 85109 Inflamação gengival intensa e abscesso periodontal em uma paciente de 26 anos com diabetes melito tipo 1 Note a extrusão do incisivo central maxilar esquerdo causada pela perda óssea alveolar DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85110 Inflamação intensa formação de pus e doença periodontal em um paciente de 34 anos com diabetes melito tipo 1 não controlada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85111 Uma paciente de 14 anos de idade foi encaminhada com a queixa de mobilidade dentária Ela teve perda espontânea dos dentes 11 31 41 e 46 nos últimos 2 anos A paciente teve perda óssea avançada apesar da quantidade mínima de placa bacteriana com mobilidade grau 3 em muitos dentes Ela foi diagnosticada sob consulta como sendo portadora de diabetes melito tipo 1 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85112 Perda óssea alveolar e inflamação intensa com sangramento espontâneo formação de exsudato purulento e abscesso em um paciente de 56 anos de idade com diabetes melito tipo 2 que tem utilizado injeção de insulina por 12 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85113 Uma paciente com 28 anos com diabetes melito não controlada foi encaminhada com queixas de mobilidade dentária de evolução rápida dor intensa e formação espontânea de exsudato purulento e vários abscessos A taxa de glicemia em jejum dela era de 486 mgdl no dia do encaminhamento Embora as lesões lembrem abscessos de origem periodontal A a profundidade das bolsas e os níveis de inserção estão dentro dos padrões normais Os achados da tomografia computadorizada B e a consulta com o departamento de infecção confirmaram o diagnóstico de osteomielite O exame do paciente após 1 semana de controle da glicemia no centro de terapia intensiva e terapia com oxigênio hiperbárico C Embora as lesões tenham cicatrizado sem maiores consequências má oclusão intensa foi evidente no exame de acompanhamento de 1 ano DEMO wwwebookconvertercom Periodontite Agressiva FIGURA 85114 Periodontite agressiva em um menino de 3 anos sem qualquer doença sistêmica Note a destruição intensa do osso alveolar dos dentes molares decíduos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85115 Extrusão do incisivo central esquerdo em um paciente de 21 anos com periodontite agressiva localizada Note a perda intensa de osso alveolar no incisivo e primeiro molar mandibular DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85116 Perda óssea avançada em um paciente de 18 anos com periodontite agressiva DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85117 Defeitos intraósseos em uma paciente de 24 anos com periodontite agressiva DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85118 Exame clínico e de tomografia computadorizada conebeam mostrando perda de osso alveolar avançada em torno dos incisivos e primeiro molar em um paciente de 24 anos com periodontite agressiva DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85119 Exames clínico e radiográfico de um paciente de 27 anos com periodontite agressiva generalizada na consulta inicial A e na consulta de acompanhamento 5 anos após o tratamento B Note nos exames de tomografia computadorizada conebeam a reabsorção de osso alveolar avançada em torno dos incisivos C D e F pré molares E e primeiro molar G DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Periodontite como Manifestação de Doenças Sistêmicas Leucemias FIGURA 85120 Uma menina de 12 anos foi encaminhada com queixa de aumento de volume de evolução rápida na face A e gengiva B e sangramento espontâneo C A paciente também teve febre persistente e malestar geral por 2 semanas Análise radiográfica revelou perda de osso alveolar e separação das raízes do canino e incisivo lateral da maxila D A consulta com o departamento de patologia oral e a análise histológica da lesão confirmaram o diagnóstico de sarcoma granulocítico seguido de leucemia mieloide aguda LMA Histologicamente infiltração de células mieloides DEMO wwwebookconvertercom atípicas no tecido gengival foi evidente E HE X100 A lesão regrediu significativamente após 2 cursos de quimioterapia F Retirado de Antmen B et al J Periodontol 7415141519 Outubro 2003 FIGURA 85121 Um garoto de 14 anos foi encaminhado com queixa de mobilidade de dentes de evolução rápida aumento gengival febre persistente e dor nas articulações O exame clínico revelou aumento de volume intraósseo dos ossos mandibulares e mobilidade grau 3 de DEMO wwwebookconvertercom muitos dentes apesar da quantidade mínima de placa bacteriana A Radiograficamente observouse perda óssea intensa trabeculado anormal e áreas radiolúcidas ao redor das raízes as quais eram mais proeminentes nos dentes molares B A biópsia por aspiração da medula óssea revelou vacuolização citoplasmática dos linfoblastos o que é específico para leucemia linfoblástica aguda tipo L3 C May Grünwald Giemsa X100 Retirado de Haytac et al J Periodontol 744547551 Abril 2003 FIGURA 85122 Destruição de osso alveolar e aumento gengival em torno dos dentes 41 42 e 43 em um garoto de 15 anos de idade com leucemia linfocítica aguda DEMO wwwebookconvertercom Desordens Genéticas FIGURA 85123 A paciente de 16 anos de idade que tem recebido tratamento para neutropenia clínica por 8 anos foi encaminhada devido à inflamação gengival Má oclusão e inflamação gengival intensa sangramento espontâneo bolsas periodontais profundas de mais de 15 mm e perda óssea alveolar radiográfica avançada foram observados DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85124 Uma menina de 11 anos com deficiência de adesão leucocitária foi encaminhada para o departamento de periodontia Ela teve infecções recorrentes nos pulmões trato respiratório superior ouvido e pele desde a infância e foi diagnosticada com deficiência de adesão leucocitária DAL quatro anos atrás Um de seus rins foi removido cirurgicamente devido à infecção No exame físico intraoral a paciente teve doença periodontal intensa com perda espontânea de muitos dentes perda óssea alveolar bolsas profundas de até 15 mm e DEMO wwwebookconvertercom mobilidade dos dentes remanescentes A irmã mais velha da paciente que tem 14 anos também teve DAL diagnosticada no mesmo período O estado periodontal da irmã mais velha da paciente é mostrado na Figura 85125 FIGURA 85125 Deficiência de adesão leucocitária em uma menina de 14 anos de idade DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85126 Hiperqueratose das palmas das mãos perda dos dentes anteriores retração gengival e perda óssea alveolar radiográfica extensa dos dentes decíduos em um menino de 3 anos com síndrome de PapillonLefèvre DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85127 Hiperqueratose das palmas das mãos e solas dos pés de uma menina de 12 anos com síndrome de PapillonLefèvre A paciente teve perda espontânea de muitos dentes e bolsas profundas variando de 4 a 12 mm nos dentes remanescentes Note a destruição óssea alveolar intensa na radiografia panorâmica DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85128 Deformidades esqueléticas e inflamação gengival em uma menina de 14 anos com hipofosfatasia DEMO wwwebookconvertercom Doenças Periodontais Necrosantes FIGURA 85129 Aparência típica de sacabocado na gengivite ulcerativa necrosante GUN em um paciente de 25 anos FIGURA 85130 Lesão de gengivite ulcerativa necrosante GUN DEMO wwwebookconvertercom antes e após a remoção da pseudomembrana em uma paciente de 27 anos FIGURA 85131 Lesão crateriforme e formação de pseudomembrana na gengiva palatina em um paciente de 31 anos com gengivite ulcerativa necrosante GUN DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85132 Gengivite ulcerativa necrosante GUN e periodontite ulcerativa necrosante PUN intensas causando dor extrema em uma paciente de 22 anos no segundo terceiro e sétimo dia de atendimento Note a rápida destruição dos tecidos moles expondo o osso alveolar Bisfosfonatos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85133 Osteonecrose relacionada com o uso de ácido zoledrônico em uma paciente de 54 anos que utilizou a droga por via endovenosa para tratamento de câncer de mama A lesão ocorreu 1 mês após a extração do dente 36 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85134 Rápida necrose óssea e gengiva 1 mês acima à esquerda 2 meses e 7 meses após raspagem e alisamento radicular em uma paciente de 52 anos recebendo ácido zoledrônico intravenoso após tratamento para câncer de mama DEMO wwwebookconvertercom Abscessos do Periodonto FIGURA 85135 Abscesso periodontal do incisivo central esquerdo em uma paciente de 21 anos com periodontite agressiva DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85136 Abscesso periodontal do primeiro molar da maxila em um paciente de 35 anos com periodontite crônica FIGURA 85137 Abscesso periodontal em uma paciente de 39 anos antes e após o tratamento DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85138 Pericoronarite ao redor do terceiro molar mandibular parcialmente erupcionado em uma paciente de 19 anos Lesões EndodônticasPeriodontais FIGURA 85139 Lesão endodônticaperiodontal em um paciente de 36 anos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 85140 Lesão endodônticaperiodontal em um paciente de 18 anos Leituras Sugeridas Armitage G C Development of a classification system for periodontal diseases and conditions Ann Periodontol 1999 41 Flemmig T F Periodontitis Ann Periodontol 1999 432 Holmstrup P Nonplaqueinduced gingival lesions Ann Periodontol 1999 420 Kinane D F Periodontitis modified by systemic factors Ann Periodontol 1999 454 Mariotti A Dental plaqueinduced gingival diseases Ann Periodontol 1999 47 Tonetti M S Mombelli A Earlyonset periodontitis Ann Periodontol 1999 439 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 86 DEMO wwwebookconvertercom Introdução à tomada de decisão baseada em evidência Jane L Forrest Syrene A Miller Greg W Miller and Michael G Newman CONTEÚDO DO CAPÍTULO Cenário e Definição Princípios da Tomada de Decisão Baseada em Evidência Processo e Habilidades da Tomada de Decisão Baseada em Evidência Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 86 DEMO wwwebookconvertercom Introdução à Tomada de Decisão Baseada em Evidência Jane L Forrest Syrene A Miller Greg W Miller and Michael G Newman CONTEÚDO DO CAPÍTULO Cenário e Definição Princípios da Tomada de Decisão Baseada em Evidência Processo e Habilidades da Tomada de Decisão Baseada em Evidência Conclusão Todos os dias profissionais da odontologia tomam decisões sobre cuidados clínicos É importante que essas decisões incorporem a melhor evidência científica disponível para aumentar o potencial de resultados bemsucedidos nos cuidados com o paciente Também é fundamental que os leitores deste livro tenham o conhecimento e as habilidades necessárias para avaliarem a informação que leem e escutam Essas habilidades de avaliação são tão importantes quanto aprender fatos e procedimentos clínicos A aptidão de encontrar diferenciar avaliar e usar a informação é a habilidade mais importante que um profissional pode aprender Tornarse excelente nesta habilidade pode proporcionar uma carreira profissional gratificante e satisfatória DEMO wwwebookconvertercom Cenário e Definição Nos anos 1980 a McMaster University em Ontário Canadá foi pioneira no uso da evidência da literatura médica para responder a questões direcionar ações clínicas e guiar a prática Conforme as pesquisas clínicas e a publicação de descobertas científicas foram aumentando também aumentou a necessidade de uso da literatura médica para guiar a prática O modelo tradicional de solução de problemas clínicos baseado na experiência individual ou no uso de informação obtida pela consulta de autoridades colegas ou livros didáticos foi substituído por uma nova metodologia para a prática e reestruturou o caminho no qual uma solução mais eficaz de problemas clínicos deveria ser conduzida Essa nova metodologia foi denominada medicina baseada em evidência MBE12 que é definida como a integração da melhor evidência de pesquisas com a experiência clínica e os valores e particularidades do paciente31 O uso de evidência para ajudar a tomar decisões clínicas não é uma novidade no entanto os seguintes aspectos da MBE são novos os métodos para gerar evidência de alta qualidade como ensaios clínicos aleatórios e outros métodos bem delineados as ferramentas estatísticas para sintetizar e analisar a evidência revisões sistemáticas e metanálises as maneiras para acessar a evidência bancos de dados eletrônicos e aplicála tomada de decisão e diretrizes clínicas baseadas em evidência910 Essas mudanças evoluíram juntamente com o entendimento do que constitui evidência e de como minimizar fontes de vieses quantificar a magnitude dos benefícios e riscos e incorporar valores dos pacientes13 Em outras palavras a prática baseada em evidência não é apenas um novo termo para um conceito antigo e como um resultado de avanços os clínicos necessitam de 1 habilidade de busca online mais eficiente e efetiva para encontrar evidência relevante e 2 habilidade de avaliação crítica para analisar e classificar rapidamente o que é válido e útil e o que não é27 A tomada de decisões baseada em evidência TDBE é o processo e a estrutura formalizada para aprender e usar habilidades para procurar identificar e interpretar os resultados da melhor evidência científica que é levado em consideração juntamente com a experiência e o julgamento do clínico as preferências e valores do paciente e as DEMO wwwebookconvertercom particularidades clínicas e do paciente ao se tomarem decisões sobre os cuidados com o paciente A conversão do processo de TDBE em ação é baseada em habilidades e aptidões mostradas no Quadro 86131 Quadro 861 Aptidões e habilidades necessárias para aplicar o processo de tomada de decisão baseada em evidência 1 Converter as necessidades de informação e problemas em perguntas clínicas a fim de que estas possam ser respondidas 2 Conduzir uma pesquisa computadorizada com eficiência máxima para encontrar a melhor evidência externa com a qual se possa responder à pergunta 3 Avaliar criticamente a validade e a utilidade aplicabilidade clínica da evidência 4 Aplicar os resultados da avaliação ou da evidência à prática clínica 5 Avaliar o processo e o seu desempenho DEMO wwwebookconvertercom Princípios da Tomada de Decisão Baseada em Evidência O uso da melhor evidência atual não substitui a experiência clínica ou informações dadas pelos pacientes e sim fornece mais uma dimensão ao processo de tomada de decisão111619 o qual também é contextualizado com as particularidades clínicas do paciente Fig 86 1 É a este processo de tomada de decisão que nos referimos como tomada de decisão baseada em evidências A TDBE não é exclusiva da medicina ou de qualquer outra disciplina específica da área da saúde ela representa uma maneira concisa de referirse à aplicação da evidência na tomada de decisão clínica FIGURA 861 Tomada de decisão baseada em evidência Direitos autorais Jane L Forrest reimpresso com permissão A TDBE se concentra na solução de problemas clínicos e envolve dois princípios fundamentais conforme se segue13 1 A evidência sozinha nunca é suficiente para tomar uma decisão clínica 2 Hierarquias de qualidade e aplicabilidade de evidência existem para ajudar a tomar a decisão clínica DEMO wwwebookconvertercom A TDBE é um processo estruturado que incorpora um conjunto formal de regras de interpretação de resultados de pesquisa clínica e confere menor valor à autoridade e à tradição Em contraste com a TDBE a tomada de decisão tradicional confia mais na intuição na experiência clínica não sistemática e em raciocínio fisiopatológico13 Odontologia Baseada em Evidência O movimento baseado em evidência tem avançado desde os anos 1990 sendo amplamente aceito entre profissionais da saúde com alguns refinamentos da definição para tornálo mais específico para cada área da saúde A American Dental Association ADA definiu odontologia baseada em evidência OBE como uma abordagem dos cuidados bucais que requer uma integração sensata de avaliações sistemáticas de evidência científica clinicamente relevante relacionandoas com a condição e os históricos bucal e médico do paciente com a experiência clínica do dentista e com as necessidades de tratamento e preferências do paciente4 A ADA também instituiu o ADA Center for EvidenceBased Dentistry wwwebdadaorg para facilitar a integração da OBE à prática clínica Atualmente a definição da ADA encontrase incorporada ao Accreditation Standards for Dental Education Programs3 Padrões de Credenciamento para Programas de Educação Odontológica Espera se que faculdades de odontologia desenvolvam competências essenciais específicas que se concentrem na necessidade de que alunos de graduação se tornem pensadores críticos solucionadores de problemas e consumidores de resultados de pesquisas atuais permitindo que eles se tornem aprendizes vitalícios Esses padrões de credenciamento requerem o aprendizado de habilidades de TDBE com o objetivo de que alunos de graduação tenham competência para encontrar avaliar e incorporar evidência atual a suas tomadas de decisão3 DEMO wwwebookconvertercom Processo e Habilidades da Tomada de Decisão Baseada em Evidência O crescimento da prática baseada em evidência foi possível graças ao desenvolvimento de bases online de dados científicos como a MEDLINE PubMed e o webbased software juntamente com o uso de computadores e dispositivos móveis p ex smartphones que permitem que usuários rapidamente tenham acesso à evidência clínica relevante de praticamente qualquer lugar Essa combinação de tecnologia e boa evidência permite que profissionais da saúde apliquem os benefícios das pesquisas clínicas aos cuidados com o paciente29 A TDBE reconhece que cirurgiõesdentistas não conseguem se manter completamente atualizados em relação a todas as condições medicamentos materiais ou produtos disponíveis e fornece um mecanismo para assimilar resultados de pesquisas atuais à prática diária para responder a questões e manterse atualizado quanto às inovações na odontologia A conversão do processo de TDBE em ação está baseada em habilidades e aptidões identificadas no Quadro 86131 o que é ilustrado no caso real de um paciente apresentado no Quadro 862 Quadro 862 Cenário clínico aplicação clínica de tomada de decisão baseada em evidência O cirurgiãodentista recebeu uma ligação telefônica dos pais de uma paciente de 13 anos que foi atingida na face por uma bola de softball Ela estava sendo examinada por paramédicos em uma cidade a 30 minutos de distância do consultório Os paramédicos afastaram a possibilidade de qualquer dano à cabeça ou ao pescoço ou de qualquer outro problema médico e informaram ao cirurgião dentista que o trauma dentário foi o principal dano ocorrido O cirurgiãodentista e sua assistente se encontraram com os pais e a paciente no consultório 45 minutos após o trauma dentário Os dentes da paciente permaneceram na boca após o incidente A Figura 862 mostra o exame inicial da paciente A preferência da paciente e de seus pais era fazer qualquer coisa possível para manter os dentes Após a limpeza e irrigação do local ficou aparente que houve uma avulsão completa do incisivo central DEMO wwwebookconvertercom superior direito e luxação lateral dos incisivos central e lateral superiores esquerdos Além disso houve fratura do osso alveolar que envolve parcialmente as raízes dos incisivos central e lateral superiores esquerdos Fig 863 O cirurgiãodentista reimplantou o dente e reposicionou os tecidos gengivais com sutura Fig 864 Foi colocada uma contenção estável e precisa com Ribbond e resina composta flow Fig 865 e em seguida uma radiografia foi feita Fig 866 Exame Radiográfico A radiografia mostra reimplantação dos incisivos centrais e incisivo lateral esquerdo superiores na posição correta nos alvéolos e foi confirmada a reaproximação apropriada do osso alveolar fraturado com os incisivos central e lateral superiores esquerdos A contenção dos dentes deslocados também está aparente na radiografia Devido à dificuldade do posicionamento da contenção e por não querer deslocar os dentes ou quebrar a contenção prematuramente o cirurgiãodentista hesitou em realizar tratamento endodôntico até que tivesse acesso a informações confiáveis Ele tinha duas questões em relação ao tratamento da paciente Ele desejava determinar o tempo ideal para remoção da polpa e o tempo de contenção que apresentassem melhores resultados e prognóstico para a reparação A Figura 867 mostra um diagrama de tomadas de decisão desde a chamada telefônica até a resolução24 DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 862 Exame inicial da paciente Direitos autorais Greg WMiller CD reimpresso com permissão FIGURA 863 Local do trauma após irrigação Direitos autorais Greg W Miller CD reimpresso com permissão DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 864 Reimplantação dos dentes avulsionados e luxados Direitos autorais Greg W Miller CD reimpresso com permissão FIGURA 865 Dentes reimplantados e contidos Direitos autorais Greg W Miller CD reimpresso com permissão DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 866 Radiografia após colocação da contenção Direitos autorais Greg W Miller CD reimpresso com permissão DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 867 Tomada de decisão desde a chamada telefônica até a resolução Direitos autorais Greg W Miller CD reimpresso com permissão Fazendo Boas Perguntas O Processo PICD Converter a necessidade de informações e problemas em questões clínicas é uma habilidade difícil de aprender porém fundamental para a prática baseada em evidência O processo de TDBE quase sempre começa com uma questão ou problema de um paciente Uma questão bem estruturada deve incluir quatro partes que identificam o problema do paciente ou da população P a intervenção I a comparação C e o desfecho D chamadas de PICD31 Uma vez que esses quatro componentes estejam identificados clara e sucintamente o seguinte formato pode ser usado para estruturar a pergunta Para um paciente com P I comparadoa com C aumentadiminui fornece melhor D A formalidade do uso da PICD para formular uma pergunta serve a DEMO wwwebookconvertercom dois propósitoschave conforme se segue 1 PICD força o clínico a se concentrar naquilo que ele e o paciente acreditam ser o item e desfecho mais importantes 2 PICD facilita o próximo passo do processo a busca computadorizada ao identificar termoschave que serão usados na busca31 A conversão da necessidade de informação em uma questão clínica pode ser demonstrada usandose o caso do Quadro 862 Duas questões PICD distintas podem ser formuladas 1 Para um paciente com dente luxado avulsionado e reimplantado P a remoção precoce da polpa 10 a 14 dias I comparada com remoção tardia da polpa mais e 14 dias C aumenta a possibilidade de sucesso na reintegração do dente e reparação funcional do periodonto além de reduzir a possibilidade de reabsorção e anquilose D 2 Para um paciente com dente luxado avulsionado e reimplantado P a contenção por curto prazo 7 a 14 dias I comparada com contenção por longo prazo 2 a 4 semanas C aumenta a possibilidade de sucesso na reintegração do dente e reparação funcional do periodonto além de reduzir a possibilidade de reabsorção e anquilose D A PICD direciona o cirurgiãodentista a identificar claramente o problema os resultados e os desfechos relacionados com o cuidado específico fornecido ao paciente Isso por sua vez permite a identificação dos termos de busca que devem ser usados para conduzir uma busca eficiente Além disso permite identificar o tipo de evidência e a informação necessária para resolver o problema assim como considerações sobre a mensuração da efetividade da intervenção e a aplicação do processo de TDBE Assim a TDBE apoia contínuos melhoramentos de qualidade por meio de mensuração de desfechos de cuidados e autorreflexão Antes de conduzir uma busca computadorizada é importante ter conhecimento sobre os tipos de metodologias de pesquisas científicas e a metodologia apropriada que se relaciona com os diferentes tipos de perguntas clínicas Por sua vez a metodologia está relacionada com os níveis de evidência conforme mostra a Tabela 861 Tabela 861 Tipo de Questão Relacionada ao Tipo de Metodologia e Níveis de Evidência DEMO wwwebookconvertercom Tipo de Questão Metodologia de Escolha28 Foco da Questão23 Terapia prevenção Metanálise MA ou revisão sistemática RS de ensaios clínicos aleatórios ECAs RS de estudos de coorte Estuda o efeito da terapia ou teste em pacientes reais permite comparação entre grupos de intervenção e grupos controles maior volume de literatura baseada em evidência Diagnóstico MA ou RS de ensaios controlados estudo de coorte prospectiva Ensaio controlado prospectivo compara testes com uma referência ou teste padrão ouro Mede a confiabilidade de um determinado método de diagnóstico para uma doença comparando com o método de diagnóstico padrão ouro para a mesma doença Etiologia causa dano MA ou RS de estudos de coorte Estudo de coorte coleção de dados prospectivos com um grupo controle formal Compara um grupo exposto a um determinado agente com um grupo não exposto importante para entender prevenção e controle de doença Prognóstico MA ou RS de estudos de coorte de início Estudos de coorte de início todos têm doença mas são livres do desfecho de interesse Coorte retrospectiva Segue a progressão de um grupo com uma determinada doença e compara com outro grupo sem a doença Procurando e Adquirindo Evidência A evidência normalmente vem de estudos relacionados com questões sobre tratamento e prevenção diagnóstico etiologia e dano além de prognóstico da doença assim como questões econômicas e sobre a qualidade dos cuidados em saúde Evidência é considerada a síntese de todas as pesquisas válidas que respondem a questões específicas o que na maioria dos casos a distingue de um único estudo15 Uma vez sintetizada a evidência pode ajudar a informar decisões sobre se um método de diagnóstico ou um tratamento é efetivo em relação a outros métodos de diagnóstico ou tratamentos e em quais circunstâncias O desafio de usar TDBE surge quando há apenas um estudo científico disponível sobre um determinado assunto Nestes casos devese ser cauteloso ao confiar neste estudo pois ele pode ser contrariado por outro estudo Além disso este estudo pode testar somente eficácia em vez de efetividade o que enfatiza a importância de manterse atualizado com a literatura científica pois o corpo da evidência evolui com o tempo conforme mais pesquisas vão sendo conduzidas Outro desafio em usar TDBE ocorre quando as pesquisas disponíveis apresentam baixa qualidade ou são insuficientemente conduzidas Nestes casos podese confiar mais na experiência clínica e nas preferências e valores do paciente do que na evidência científica Fig 861 DEMO wwwebookconvertercom Fontes de Evidência Os dois tipos de fontes baseadas em evidência são primários e secundários conforme se segue Fontes primárias são pesquisas científicas originais e publicações que não foram filtradas ou sintetizadas como um ensaio clínico aleatorizado ECA ou um estudo de coorte Fontes secundárias são estudos sintetizados e publicações de pesquisas primárias previamente conduzidas Incluem guias ou diretrizes para prática clínica GPCs revisões sistemáticas RSs metanálises MAs e revisões e protocolos baseados em evidência Essa terminologia pode parecer confusa para indivíduos novos para a abordagem de TDBE porque embora RSs sejam fontes de evidência secundárias elas são consideradas um nível de evidência mais alto do que uma fonte primária como um ECA Ambas as fontes primárias e secundárias podem ser encontradas conduzindose uma busca usandose bases de dados biomédicas como MEDLINE PubMed EMBASE e Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness DARE Outras fontes de evidência secundária como GPCs recomendações clínicas parâmetros de cuidados artigos de posicionamento ou posicionamentos acadêmicos relacionados com a prática clínica podem ser encontradas em websites de organizações profissionais como American Academy of Pediatric Dentistry definições políticas de saúde bucal e guias clínicos httpwwwaapdorgpolicies1 American Academy of Periodontology AAP artigos clínicos e científicos httpwwwperioorgresourcesproductsposppr2html2 American Dental Association website do Center for EvidenceBased Dentistry httpebdadaorg provê links para RSs e revisões críticas da literatura recomendações clínicas sobre flúor selantes detecção precoce de câncer de boca além de guias sobre vários destes tópicos e links para diversas fontes externas como PubMed e Cochrane American Heart Association AHA prevenção de endocardite infecciosa recomendações da American Heart Association5 httpcircahajournalsorgcgicontentfull961358 Centers for Disease Control and Prevention diretrizes e recomendações httpwwwcdcgovOralHealthguidelineshtm Cochrane Collaboration é uma organização internacional DEMO wwwebookconvertercom independente e sem fins lucrativos Ela compreende mais de 28000 contribuintes de mais de 100 países dedicados a produzir RSs como fontes confiáveis e relevantes de evidência sobre cuidados em saúde Seu trabalho é reconhecido como o padrão ouro de RSs7 O Cochrane Oral Health Group é um dos 52 grupos de revisores Todos os grupos Cochrane têm obrigação de atualizar suas revisões a cada 24 anos para incluir nova evidência httpwwwcochraneorg Oral Health Group httpohgcochraneorg Idealmente teríamos acesso rápido a novas pesquisas que fossem válidas fáceis de ler e que tivessem sido préavaliadas como ocorre nos dois periódicos baseados em evidência relacionados com a prática odontológica o EvidenceBased Dentistry httpwwwnaturecomebdindexhtml e o Journal of Evidence Based Dental Practice httpwwwjebdpcom Estes periódicos publicam resumos estruturados de uma a duas páginas de RSs ou artigos de pesquisas originais com um comentário de um especialista sobre as aplicações clínicas Além disso muitos dos periódicos de clínica geral odontológica e de especialidades estão publicando GPCs RSs e MAs que dão suporte para os cuidados na prática clínica No entanto quando fontes secundárias não estão disponíveis é necessário revisar a literatura primária Níveis de Evidência Como mencionado anteriormente um dos princípios de TDBE é que as hierarquias de evidência existem para guiar as tomadas de decisão Os GPCs posicionamentos desenvolvidos de modo sistemático que têm como objetivo auxiliar clínicos e pacientes sobre cuidados em saúde para circunstâncias clínicas específicas8 estão no topo da hierarquia de evidência para terapia Fig 868 Eles devem ser baseados na melhor evidência científica que advém tipicamente de MAs e RSs que unem de maneira objetiva todo o conhecimento sobre um determinado tópico O nível e a qualidade de evidência são então avaliados por um painel de especialistas que formulam os GPCs Assim esses guias têm como objetivo transferir a pesquisa para a aplicação clínica DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 868 Hierarquia de pesquisa e níveis de evidência clínica Os GPCs também mudam com o tempo conforme a evidência evolui ressaltando a importância de manterse atualizado com a literatura científica Um exemplo disso são as alterações nas diretrizes da American Heart Association para prevenção de endocardite infecciosa com relação à necessidade de medicação prévia antes de procedimentos odontológicos e de higiene bucal32 Antes das diretrizes de 2007 a última atualização era a de 1997 e antes desta houve oito atualizações relacionadas com os regimes primários para procedimentos odontológicos desde que a diretriz original foi publicada em 1955 Na atualização de 2007 foi fornecida a justificativa para a revisão do documento de 1997 que notavelmente incluía a informação de que grande parte dos documentos anteriores fora baseada em opiniões de especialistas e em alguns estudos de caso controle Com a condução de novas pesquisas havia agora a possibilidade de sintetizar esses resultados para proporcionar um corpo de evidência mais objetivo no qual as recomendações poderiam ser baseadas32 Se não há GPCs sobre um determinado tópico há outras fontes de evidência préavaliadas disponíveis para manterse atualizado resumos críticos revisões críticas da literatura RSs MAs ou revisões de estudos individuais MAs e RSs apresentam protocolos rigorosos para redução de vieses e a síntese de mais de um estudo científico Essas revisões fornecem um resumo de múltiplos estudos científicos DEMO wwwebookconvertercom que investigaram a mesma questão específica As RSs usam critérios explícitos para recuperar avaliar e sintetizar evidência de ensaios clínicos aleatorizados individuais e outros métodos bem controlados Ad RSs facilitam a tomada de decisão ao fornecerem uma síntese clara do estado atual da evidência existente sobre um determinado assunto e proveem uma maneira de administrar grande quantidade de informação25 tornando mais fácil manterse atualizado com novas pesquisas A MA é um processo estatístico usado quando os dados dos estudos individuais de uma RS podem ser combinados em uma única análise Quando os dados destes estudos são combinados o tamanho e o poder da amostra normalmente aumentam Como resultado o efeito combinado pode aumentar a precisão das estimativas dos efeitos de tratamento e de riscos de exposição25 As RSs e MAs são seguidas respectivamente por ECAs individuais estudos de coorte estudos de casocontrole e por fim estudos que não envolvem seres humanos28 Na ausência de evidência científica é usada a opinião consensual de especialistas em linhas de pesquisa apropriadas e prática clínica Fig 868 Essa hierarquia de evidência é baseada no conceito de causalidade e na necessidade de controlar vieses2123 Embora cada nível possa contribuir para o corpo de conhecimento total nem todos os níveis são igualmente úteis na tomada de decisão sobre os cuidados com os pacientes23 Conforme se progride em direção ao topo da pirâmide o número de estudos e correspondentemente a quantidade de literatura disponível diminuem ao mesmo tempo em que sua relevância para responder a questões clínicas aumenta A evidência é julgada com base em seu rigor metodológico e o nível de evidência está diretamente relacionado com o tipo de questão feita como aquelas derivadas de itens sobre terapia ou prevenção diagnóstico etiologia e prognóstico Tabela 861 Por exemplo o maior nível de evidência associado a questões sobre terapia ou prevenção vem de GPCs baseados em MAs eou RSs de ECAs No entanto o maior nível de evidência associado a questões sobre prognóstico será de GPCs baseados em MAs eou RSs de estudos de coorte28 Como as duas questões apresentadas no cenário clínico são relacionadas com prognóstico o maior nível de evidência para respondêlas seria um GPC baseado em MAs eou RSs de estudos de coorte Se nenhum GPC for encontrado o próximo nível será um resumo crítico de uma MA ou RS de estudos de coorte Caso não seja DEMO wwwebookconvertercom encontrado um resumo crítico MAs ou RSs de estudos de coorte seguidas por um estudo de coorte individual fornecerão o maior nível de evidência disponível Saber o que constitui o maior nível de evidência e saber como aplicar filtros baseados em evidência são habilidades necessárias para buscar a literatura com eficiência máxima23 Ao se usar filtros podese refinar a busca para limitar as citações a determinados tipos de publicação como guias práticos MAs RSs ECAs e ensaios clínicos os mais altos níveis de evidência Procurando e Adquirindo Evidência O PubMed foi criado para fornecer acesso tanto a pesquisas primárias como secundárias da literatura biomédica proporcionando acesso à MEDLINE a base de dados bibliográfica primordial da National Library of Medicine cobrindo os campos da medicina enfermagem odontologia medicina veterinária o sistema de cuidados em saúde e ciências préclínicas O MEDLINE contém citações bibliográficas e resumos de mais de 5200 periódicos biomédicos publicados nos Estados Unidos e em outros 80 países além de mais de 22 milhões de citações com data desde 1966 e acrescenta mais de 520000 novas citações a cada ano26 É útil identificar a terminologia apropriada ao se fazer a busca no PubMed o que pode ser feito usandose a base de dados Medical Subject Heading MeSH que fornece a definição de termos e ilustra como eles são indexados no MEDLINE Os termos PICD da questão podem ser digitados na base de dados MeSH para aumentar a eficiência de busca Por exemplo ao digitar dente avulsionado na base de dados MeSH um termo usado no cenário clínico aprendese que o termo MeSH é avulsão dentária que é definida como deslocamento parcial ou completo de um dente de seu suporte alveolar Também se aprende que luxação dentária faz um link com o termo MeSH avulsão dentária Isso informa à pessoa que está realizando a busca que avulsão dentária é o melhor termo para se usar na busca pois engloba tanto dente avulsionado como luxado22 Usando a PubMed Clinical Queries podese rapidamente localizar um conjunto de citações que potencialmente irá proporcionar uma resposta à pergunta que foi feita Embora bases de dados online proporcionem acesso mais rápido à literatura saber como elas filtram a informação e entender como usar os termos de busca e características DEMO wwwebookconvertercom da base de dados permite que se conduza uma busca mais eficiente Como duas questões clínicas focadas PICD foram geradas a partir do cenário clínico duas buscas separadas foram conduzidas uma para cada questão PICD Além do PubMed várias outras bases de dados foram utilizadas para encontrar altos níveis de evidência a Database of Abstracts of Reviews of Effects httpwwwcrdyorkacuk a National Guideline Clearinghouse httpwwwguidelinegov o site do ADA Center for EvidenceBased Dentistry httpebdadaorg o site da American Academy of Pediatric Dentistry wwwaapdorg e o site da American Association of Endodontists wwwaaeorg o que resultou em diversas referências relevantes Quando se busca a evidência a questão PICD guia a busca Tabela 862 Usandose as palavraschaves identificadas na questão PICD e combinandose as mesmas usandose os operadores booleanos OR e AND o número de artigos relevantes diminui para um número viável Tabela 862 Termos de Busca para Cada Uma das Questões PICD Termos de Busca Para Questão PICD 1 Termos de Busca Para Questão PICD 2 Tooth avulsion MeSH22 OR Tooth replantation MeSH22 P Tooth avulsion MeSH22 OR Tooth replantation MeSH22 Pulp extirpation OR root canal therapy MeSH22 I Splints MeSH22 mesma intervenção que acima no entanto o tempo é a verdadeira comparação portanto é o fator na seleção final de artigos C mesma intervenção que acima no entanto o tempo é a verdadeira comparação portanto é o fator na seleção final de artigos Tooth integration OR D Tooth integration OR functional periodontal healing OR root resorption MeSH22 OR tooth ankylosis MeSH22 Estes termos foram usados como critério de inclusão e não foram utilizados quando foi feita a busca no PubMed pois apenas um pequeno número de revisões sistemáticas e guias práticos foi encontrado usando os termos P I C functional periodontal healing OR root resorption MeSH22 OR tooth ankylosis MeSH22 A primeira busca usou os termos tooth avulsion OR tooth replantation AND pulp extirpation OR root canal therapy Essa estratégia resultou em 590 artigos Os estudos foram limitados a guias de prática clínica MAs e RSs usando cada um destes três filtros separadamente para que cada tipo de estudos pudesse ser identificado Os resultados incluíram quatro guias de prática clínica compreendendo aqueles da American Association of Endodontists e da International Association of Dental Traumatology um resumo DEMO wwwebookconvertercom crítico de uma RS e uma RS A segunda busca usou os termos tooth avulsion OR tooth replantation AND splints Isso resultou em 340 artigos Novamente os estudos foram limitados a guias de prática clínica MAs e RSs usandose os filtros para cada tipo de publicação separadamente Resultados relevantes incluíram quatro guias de prática clínica da International Association of Dental Traumatology and Pediatric Dentistry uma MA e uma RS A Figura 867 fornece uma revisão detalhada sobre os passos de tomada de decisão deste caso clínico e seus desfechos24 Os artigos que foram selecionados como pesquisa relevante incluem cada aspecto da questão PICD Os critérios de inclusão foram os seguintes a população estudada deveria ter dentes avulsionados ou luxados que tivessem sido reposicionados a pesquisa estudou a intervenção para cada uma das duas questões PICD respectivamente remoção da polpa dentária e duração da contenção e foi mensurado pelo menos um dos desfechos de reintegração dentária reparação periodontal funcional ou anquilose Para reduzir a necessidade de avaliação crítica a busca também procurou resumos críticos das RSs encontradas Avaliando a Evidência Após identificar a evidência obtida respondendo à questão é importante ter a habilidade de entendêla Em todos os casos é necessário revisar a evidência quer seja uma GPC uma MA uma RS ou um estudo original para determinar se os métodos foram conduzidos rigorosa e apropriadamente Grupos internacionais baseados em evidência tornaram esta tarefa mais fácil ao desenvolver formulários de avaliação e checklists para guiar o usuário por meio de uma série estruturada de questões do tipo SIMNÃO para determinar a validade do estudo individual ou da revisão sistemática A Tabela 863 fornece nomes e websites de três guias diferentes que podem ser usados para a análise crítica Tabela 813 Exemplos de Guias de Análises Críticas Guia Objetivo Declaração CONSORT Consolidated Standards of Reporting Trials3 httpwwwconsortstatementorg Melhorar os relatos e as revisões de ECAs PRISMA Preferred Reporting Itens for Systematic Reviews and Meta Melhorar os relatos e revisões de RSs DEMO wwwebookconvertercom analyses httpwwwprismastatementorg CASP Critical Appraisal Skills Program9 httpwwwcaspuknet Revisar ECAs RSs e vários outros tipos de estudos Maneiras Comuns Usadas para Relatar Resultados Depois de os resultados serem determinados como válidos o próximo passo é determinar se os resultados benefícios potenciais ou danos são importantes Strauss et al31 identificaram as medidas clinicamente úteis para cada tipo de estudo Por exemplo para determinar a magnitude dos resultados da terapia deveríamos esperar que os artigos relatassem a taxa de eventos no grupo controle TEC a taxa de eventos no grupo experimental TEE a redução de risco absoluto e relativo RRA e RRR além do número necessário para tratar NNT O NNT fornece o número de pacientes ou superfícies ou bolsas periodontais que necessitariam ser tratados com a terapia experimental para obterse um paciente adicional ou superfície ou bolsa periodontal que tenha conseguido uma resposta favorável Outra maneira de avaliar a evidência é apresentada no Capítulo 87 que introduz 12 ferramentas que podem ser úteis para avaliar causalidade em ciências clínicas Ao se avaliar a evidência encontrada para o cenário clínico o primeiro estudo encontrado que respondia à questão PICD foi uma RS bem conduzida publicada no periódico Dental Traumatology em 200917 Os resultados indicam que há uma associação entre a remoção da polpa realizada 14 dias após a reimplantação do dente e o desenvolvimento de reabsorção inflamatória Um resumo crítico relacionado com essa RS também foi encontrado30 Essa evidência foi consistente com as diretrizes clínicas de 2007 da International Association of Dental Traumatology para remoção da polpa entre 10 e 14 dias após a reimplantação14 As Diretrizes Práticas de Manejo de Trauma Dentário Agudo da American Academy of Pediatric Dentistry responderam à segunda questão PICD Recomendase uma contenção flexível por uma semana para dentes avulsionados no entanto para luxação lateral podem ser necessárias 2 a 4 semanas adicionais quando há dano ao osso marginal1 Além disso uma RS recente e bem conduzida sobre duração da contenção relatou evidência inconclusiva sobre a associação entre contenção por curto prazo e aumento da possibilidade de reparação periodontal funcional reparação aceitável ou redução do desenvolvimento de reabsorção por substituição18 O DEMO wwwebookconvertercom estudo não encontrou evidência para contraindicar as diretrizes atuais e sugere que a possibilidade de sucesso na reparação periodontal após reimplantação não é afetada pela duração da contenção Embora essa RS tenha excluído estudos sobre dentes luxados ela ainda é aplicável ao paciente O estudo conclui que cirurgiõesdentistas devem continuar a usar os períodos de contenção atualmente recomendados quando realizarem a reimplantação de dentes permanentes avulsionados até que pesquisas futuras afirmem o contrário18 Consistentemente com revisões prévias outra RS sobre contenção de dentes luxados avulsionados ou com fraturas radiculares conclui que os tipos de contenção e períodos de fixação geralmente não são variáveis significativamente relacionadas com os resultados da reparação20 Essas duas RSs foram avaliadas usandose o formulário da Critical Appraisal Skills Program CASP para avaliar revisões Tabela 863 Aplicando a Evidência Odontologia Baseada em Evidência em Ação Ao longo deste capítulo o processo de TDBE ilustrou a aplicação da evidência na tomada de decisão clínica Utilizouse o processo de TDBE para responder a duas questões clínicas Vários recursos relevantes foram incorporados ao processo de tomada de decisão e ao tratamento do paciente O cirurgiãodentista realizou a remoção da polpa dos dentes avulsionados e luxados dentro do período recomendado de 10 a 14 dias Fig 869 A reparação duas semanas após o trauma é vista na Figura 8610 O cirurgiãodentista também removeu a contenção dentro do tempo recomendado para dentes luxados de 2 a 4 semanas A evidência em combinação com a experiência clínica ajudou a prover cuidados à paciente que resultaram no melhor prognóstico possível considerando a extensão do trauma dental Isso também possibilitou que a paciente mantivesse os dentes o que incorporou o aspecto de preferência do paciente do processo de TDBE A Figura 8611 mostra a paciente 4 semanas após o trauma a Figura 8612 mostra a paciente após 12 semanas a Figura 86 13 2 anos após o trauma DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 869 Radiografia periapical após remoção da polpa Direitos autorais Greg W Miller CD reimpresso com permissão FIGURA 8610 Reparação 2 semanas após o trauma Direitos autorais Greg W Miller CD reimpresso com permissão DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8611 Reparação 4 semanas após o trauma Direitos autorais Greg W Miller CD reimpresso com permissão FIGURA 8612 Reparação 12 semanas após o trauma Direitos autorais Greg W Miller CD reimpresso com permissão DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 8613 Reparação 2 anos após o trauma Direitos autorais Greg W Miller CD reimpresso com permissão Avaliando os Desfechos Os passos finais no processo de TDBE são avaliar a efetividade da intervenção e os desfechos clínicos e determinar quão efetivamente o processo de TDBE foi aplicado Por exemplo uma questão para ser perguntada na avaliação da efetividade da intervenção é A intervenção ou tratamento selecionado alcançou o resultado desejado No caso específico a resposta é sim A TDBE é uma ferramenta valiosa que guia decisões de prática clínica para conseguir resultados ótimos No caso de avulsão dentária as questões PICD foram estabelecidas para identificar pesquisas que avaliaram os resultados de reduzir o risco de reabsorção radicular e anquilose dentária além de aumentar a reparação periodontal Usando o processo de TDBE os profissionais podem ficar confiantes em que eles têm a evidência disponível mais atual e relevante nas quais podem basear decisões para fornecer o melhor tratamento com o objetivo de melhorar a possibilidade de um desfecho de sucesso Usar uma abordagem de TDBE requer compreender novos conceitos e desenvolver novas habilidades Além de avaliar os resultados dos cuidados ao paciente outro aspecto de avaliação é o uso do processo de TDBE Questões que se equiparam a cada passo no processo de TDBE podem ser feitas na avaliação do próprio desempenho Por exemplo Quão bem conduzida foi a busca para encontrar evidência apropriada e relevante para responder à questão Assim como na maior parte dos processos de aprendizado o tempo e a prática são essenciais para dominar novas técnicas DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Uma abordagem de TDBE diminui a lacuna entre a pesquisa clínica e a realidade da prática ao propiciar aos profissionais de odontologia habilidades de encontrar filtrar efetivamente interpretar e aplicar resultados de pesquisas de maneira que o que é conhecido se reflete no cuidado fornecido Essa abordagem auxilia os cirurgiõesdentistas a se manterem atualizados com as condições que um paciente pode apresentar ao fornecer um mecanismo para lidar com as lacunas no conhecimento a fim de proporcionar o melhor cuidado possível À medida que a TDBE se torna a prática padrão os indivíduos devem estar cientes sobre o que constitui evidência e como ela é relatada Entender a metodologia baseada em evidência e saber distinguir os diferentes tipos de artigos permite que os cirurgiões dentistas julguem melhor a validade e a relevância dos achados relatados As RSs e MAs estão sendo conduzidas para responder a questões clínicas específicas e dar suporte para GPCs Periódicos dedicados à prática baseada em evidência estão sendo publicados para alertar os leitores sobre importantes avanços de uma maneira concisa e amigável Ao integrar boa ciência julgamento clínico e preferências do paciente os cirurgiõesdentistas aumentam suas habilidades de tomar decisão e maximizam o potencial para resultados de sucesso nos cuidados com os pacientes Leituras Sugeridas Free online courses Found under Electives under the Continuing Education section of Dentalcarecom EBDM Intro and formulating good clinical questions course 311 httpwwwdentalcarecomenUSconteducindexjspx Searching the literature using PubMed course 340 httpwwwdentalcarecomen USconteducindexjspx DiCenso A Bayley L Haynes R B Accessing preappraised evidence finetuning the 5S model into a 6S model ACP Journal Club 151 2009 JC32JC33 Forrest J L Miller S A Translating evidencebased decision making into practice EBDM concepts and finding the evidence J Evid Based Dent Pract 2009 925972 Forrest J L Overman P Keeping current a commitment to patient care excellence through evidence based practice J Dent Hyg 2013 87Suppl 13340 Greenhalgh T How to read a paper Statistics for the nonstatistician Part I different types of data need different statistical tests BMJ 19973157104364366 httpbmjcomcgicontentfull3157104364 DEMO wwwebookconvertercom Greenhalgh T How to read a paper Statistics for the nonstatistician II significant relations and their pitfalls BMJ 19973157105422425 httpbmjcomcgicontentfull3157105422 Guide to research methods the evidence pyramid and research designs httplibrarydownstateeduEBM22100htm Miller S A Forrest J L Translating evidencebased decision making into practice appraising and applying the evidence J Evid Based Dent Pract 2009 94164182 Miller S A Miller G User of evidencebased decisionmaking in private practice for emergency treatment of dental trauma EB case report J Evid Based Dent Pract 2010 10135 146 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs Guideline on management of acute dental trauma Pediatr Dent 30 7 Suppl175183 20082009 2 American Academy of Periodontology AAP Index of AAP guidelines position papers statements and parameters of care httpwwwperioorgresourcesproductsposppr2html Accessed April 4 2013 3 American Dental Association ADA Commission on Dental Accreditation Accreditation standards for dental education programs Chicago 2010 ADA httpwwwadaorgsectionseducationAndCareerspdfspredoc2013pdf Accessed April 1 2013 4 American Dental Association ADA ADA policy on evidencebased dentistry professional issues and research ADA guidelines positions and statements httpwwwadaorg1754aspx Accessed April 4 2013 5 American Heart Association AHA Prevention of bacterial endocarditis recommendations by the American Heart Association See also Dajani AS Taubert KA Wilson W et al Prevention of bacterial endocarditis Circulation 96358 1997 httpcircahajournalsorgcgicontentfull961358 Accessed April 4 2013 6 Bader J Ismail A Survey of systematic reviews in dentistry J Am Dent Assoc 2004 135464 7 Cochrane Collaboration About us httpwwwcochraneorgaboutus and the Cochrane Oral Health Group httpohgcochraneorg Accessed April 4 2013 8 Committee on Quality of Health Care in America IOM Crossing the quality chasm a new health system for the 21st century Washington DC 2000 National Academy of Sciences 9 Davidoff F In the teeth of the evidence the curious case of evidencebased medicine Mt Sinai J Med 1999 6675 10 Davidoff F Case K Fried P et al Evidencebased medicine why all the fuss Ann Intern Med 1995 122727 11 Eisenberg J Statement of health care quality before the House DEMO wwwebookconvertercom Subcommittee on Health and the Environment Washington DC Agency for Health Care Policy and Research Archive 1997 12 EvidenceBased Medicine Working Group Evidencebased medicine a new approach to teaching the practice of medicine JAMA 1992 2682420 13 EvidenceBased Medicine Working Group Users guides to the medical literature a manual for EB clinical practice ed 2 Chicago American Medical Association 2008 14 Flores MT Andersson L Andreasen JO et al International Association of Dental Traumatology Guidelines for the management of traumatic dental injuries httpwwwiadt dentaltraumaorg Accessed April 4 2013 15 Greenhalgh T Is my practice evidencebased Should be answered in qualitative as well as quantitative terms BMJ 1996 313957 16 Haynes R Some problems in applying evidence in clinical practice Ann NY Acad Sci 1999 703210 17 Hinckfuss S E Messer L B An evidencebased assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth Part I timing of pulp extirpation Dent Traumatol 2009 2513242 18 Hinckfuss S E Messer L B Splinting duration and periodontal outcomes for replanted avulsed teeth a systematic review Dent Traumatol 2009 252150157 19 Institute of Medicine Dental education at the crossroads challenges and change Washington DC National Academy Press 1995 20 Kahler B Heithersay G S An evidencebased appraisal of splinting luxated avulsed and rootfractured teeth Dent Traumatol 2008 241210 21 Long A Harrison S The balance of evidence evidencebased decision making Health Serv J 1995 6Suppl1 22 MeSH Database PubMed website httpwwwncbinlmnihgovmesh Accessed April 1 2013 23 McKibbon A Eady A Marks S PDQ evidencebased principles and practice Hamilton Ontario BC Decker 1999 24 Miller S A Miller G User of evidencebased decisionmaking in private practice for emergency treatment of dental trauma EB case report J Evid Based Dent Pract 2010 10135146 25 Mulrow C Rationale for systematic reviews BMJ 1994 DEMO wwwebookconvertercom 309597 26 National Library of Medicine Fact sheet whats the difference between MEDLINE and PubMed httpwwwnlmnihgovpubsfactsheetsdifmedpubhtml Accessed June 9 2009 27 Palmer J Lusher A Snowball R Searching for the evidence Genitourinary Med 1997 7370 28 Phillips B Ball C Sackett DL et al Levels of evidence and grades of recommendations Centre for EvidenceBased Medicine 2001 updated March 2009 httpwwwcebmneto1025 Accessed April 4 2013 29 Rosenberg W Donald A Evidence based medicine an approach to clinical problemsolving BMJ 1995 3101122 30 Stewart C Timing of pulp extirpation for replanted avulsed teeth Evid Based Dent 2009 10372 31 Straus S E Glasziou P Richardson W S et al Evidence based medicine how to practice and teach it ed 4 London Churchill Livingstone Elsevier 2011 32 Wilson W Taubert KA Gewitz M et al Prevention of infective endocarditis guidelines from the American Heart Association a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever Endocarditis and Kawasaki Disease Committee Council on Cardiovascular Disease in the Young and the Council on Clinical Cardiology Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group httpcircahajournalsorgcontent116151736fullpdfhtml sidada268bd1f104496bae4b91806aaf341 Accessed April 4 2013 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 87 DEMO wwwebookconvertercom Avaliando a Evidência Philippe P Hujoel CONTEÚDO DO CAPÍTULO Doze Ferramentas para Avaliar Evidências Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 87 DEMO wwwebookconvertercom Avaliando a Evidência Philippe P Hujoel CONTEÚDO DO CAPÍTULO Doze Ferramentas para Avaliar Evidências Conclusão Entre 1950 e 2013 foram publicados 1995 artigos científicos usando doenças periodontais e agentes antibacterianos como termos MeSH Medical Subject Heading Quais destes artigos oferecem informação clinicamente relevante Os artigos clinicamente relevantes foram selecionados e resumidos com precisão em cursos educacionais livrostextos ou revisões sistemáticas Confiar na autoridade para assegurarse de que isso ocorreu é perigoso Alegase que Einstein disse que seu principal talento científico era sua habilidade de olhar para um número enorme de experimentos e artigos de periódicos selecionar os poucos que eram ao mesmo tempo corretos e relevantes ignorar o resto e construir uma teoria usando os corretos7 A maioria dos clínicos que se baseia em evidências aspira ao mesmo objetivo na avaliação de evidências clínicas Na busca por boas evidências um kit de detecção de bobagens69 é necessário para separar marketing de ciência e indícios sugestivos de evidências inequívocas Este capítulo apresenta 12 ferramentas que podem ser úteis na avaliação da causalidade nas ciências clínicas DEMO wwwebookconvertercom Doze Ferramentas para Avaliar Evidências Seja Cético De todas as máquinas a nossa é a mais complicada e inexplicável Thomas Jefferson Por volta de 1990 foi concluído que os dados disponíveis suportam fortemente a hipótese de que a dieta com carotenoides reduz o risco de câncer de pulmão80 Foi levantada a hipótese de que o caroteno β caroteno poderia interferir passivamente nos danos oxidativos ao ácido desoxirribonucleico DNA e às lipoproteínas40 e esta crença foi em parte transformada em vendas de U 210 milhões de βcaroteno em 1997 nos Estados Unidos Havia evidência convincente ou esta deveria ter sido avaliada ceticamente Dois grandes ensaios clínicos aleatórios ECAs foram iniciados e ambos foram encerrados prematuramente porque indicaram que o βcaroteno aumentava o risco de câncer de pulmão de doenças cardiovasculares e de mortalidade geral159 Em 2005 o investigador principal de um dos estudos relatou que o βcaroteno deveria ser regulamentado como um carcinógeno humano58 Evidências sobre a cura o manejo ou a prevenção de doenças crônicas são notoriamente contraditórias inconsistentes e não confiáveis Mark Twain lembrava às pessoas para serem cuidadosas ao lerem livros de saúde porque se podia morrer devido a um erro de impressão68 Forças poderosas conspiram para a veiculação de uma abundância de resultados enganosos 1 Identificar um tratamento de sucesso para uma doença crônica é um desafio Estimase que menos de 01 de todos os tratamentos investigados é efetivo Como as chances de identificar uma intervenção de sucesso para doenças crônicas são baixas a maioria dos chamados tratamentos efetivos identificados em pequenos ensaios clínicos revelou ser não efetiva ou mesmo prejudicial quando avaliada em ensaios clínicos de fase III conduzidos rigorosamente106 2 Doenças crônicas podem ser complexas e incluem tanto causas DEMO wwwebookconvertercom ambientais quanto genéticas As causas óbvias das doenças como radiação tabagismo e açúcares são frequentemente ignoradas ao mesmo tempo em que mais hipóteses etiológicas lucrativas são exploradas ad nauseam O resultado destas pesquisas epidemiológicas enviesadas é a compreensão incompleta e equivocada da etiologia das doenças crônicas o que pode levar a uma cascata de caminhos errados na exploração de possíveis métodos diagnósticos prognósticos e tratamentos 3 Metodologia científica fraca é um problema comum que permeia a maioria das evidências que nos cercam Manchetes de jornais populares dizem Mentiras malditas mentiras e estatísticas médicas66 Sabotado por um erro de significância um erro de concepção disseminado entre pesquisadores lança dúvidas na confiabilidade de uma imensa quantidade de pesquisas51 e Estatísticas desleixadas envergonham a ciência4070 Por fim deve ser considerada a possibilidade de que não existe um antídoto mágico contra certos aspectos nocivos do estilo de vida civilizado A vitamina A foi considerada o antídoto mágico para o tabagismo assim como o flúor o foi para o açúcar A extensão na qual antídotos funcionam varia de altamente efetivos a prejudiciais Estes fatores podem estar presentes na periodontia sugerindo que o ceticismo é requerido na avaliação da evidência periodontal Em primeiro lugar o grande número de tratamentos periodontais efetivos pode ser um sinal revelador de uma doença crônica desafiadora Antes de 1917 havia centenas de tratamentos para a pneumonia nenhum dos quais funcionava Antes do surgimento dos antibióticos nos anos 1940 a imensa quantidade de tratamentos disponíveis para tuberculose era enganosa no sentido de que nenhum realmente funcionava A atual riqueza terapêutica para doenças periodontais pode muito bem significar pobreza uma indicação da ausência do verdadeiro tratamento efetivo e uma sugestão de que estamos lidando com uma doença crônica desafiadora Em segundo lugar muitos não mais consideram simples as doenças periodontais relacionadas unicamente com a placa conforme se acreditava na metade do século XX mas sim doenças complexas Doenças complexas oferecem desafios no seu diagnóstico tratamento e pesquisa Terceiro a qualidade científica das pesquisas em periodontia tem sido classificada como baixa56 A maioria dos estudos de referência foi analisada utilizandose estatísticas erradas39 a maior parte dos ensaios clínicos aleatórios não foi devidamente DEMO wwwebookconvertercom randomizada53 e os principais propulsores da epidemia de periodontite podem ter sido mal interpretados devido à definição de doenças periodontais como infecciosas em associação à falta de estudos epidemiológicos adequadamente controlados3438 As chances de que a pesquisa periodontal tenha de alguma maneira conseguido escapar dos desafios e obstáculos científicos que estavam presentes na pesquisa de outras doenças crônicas parecem pequenas Não Acredite em Plausibilidade Biológica Nascer apenas para morrer e raciocinar apenas para errar Alexander Pope Se batimentos cardíacos irregulares aumentam o risco de mortalidade e se a encainida pode transformar batidas irregulares em batidas cardíacas normais então a encainida deve melhorar a sobrevida14 Se altos níveis séricos de lipídios aumentam o risco de infarto do miocárdio e se o clofibrato diminui com sucesso os níveis lipídicos então o clofibrato deve melhorar a sobrevida64 Se Streptococcus mutans causa cárie dentária e se clorexidina pode erradicar S mutans então a clorexidina pode acabar com a cárie dentária Esse pensamento de cadeia causal A causa B B causa C portanto A causa C é comum e perigoso Estes exemplos de raciocínio de tratamento embora aparentemente sejam razoáveis e biologicamente plausíveis revelaram ser prejudiciais aos pacientes O pensamento de cadeia causal é algumas vezes chamado de inferência dedutiva raciocínio dedutivo ou sistema lógico Em matemática uma vez que os gregos desenvolveram o método dedutivo eles estavam corretos no que faziam corretos para sempre64 Na medicina ou na odontologia decisões baseadas no raciocínio dedutivo não têm sido corretas para sempre e certamente não são universais Devido a um entendimento incompleto da biologia o uso de raciocínio dedutivo para decisões clínicas pode ser perigoso O raciocínio dedutivo tem falhado amplamente e por milhares de anos em trazer avanços médicos Na medicina baseada em evidências a evidência baseada na inferência dedutiva está classificada como nível 5 que é o nível mais baixo de evidência disponível Infelizmente muito do nosso conhecimento sobre como prevenir DEMO wwwebookconvertercom administrar e tratar periodontite crônica depende bastante do raciocínio dedutivo Assumiuse que mudanças pequenas e de curto prazo na profundidade de sondagem e nível de inserção poderiam ser convertidas em benefícios tangíveis e de longo prazo para os pacientes mas são mínimas as evidências que suportam esse salto de inferência dedutiva Em um pequeno estudo sem teste estatístico de hipóteses a placa bacteriana foi relacionada com a transição de uma condição não natural de gengiva livre de inflamação referida como gengiva supersaudável de Aarhus para gengivite experimental47 o que é diferente de gengivite clínica Esses estudos não oferecem prova de que placa bacteriana causa doença periodontal destrutiva Não é claro nem mesmo se a placa e a gengivite experimental estão correlacionadas em um nível sítioespecífico e além do que poderia ser esperado apenas pelo acaso Um estudo subsequente da mesma universidade usando uma população semelhante não conseguiu identificar associação entre placa e gengivite20 A evidência de que o controle de placa caseiro tem efeito sobre as formas mais comuns de doença periodontal ainda é fraca35 e amplamente baseada em argumentos de plausibilidade biológica É necessário um movimento em direção a um nível mais alto de evidência mais alto do que plausibilidade biológica para colocar a periodontia em uma base científica mais firme Qual Nível de Evidência Controlada Está Disponível O desenvolvimento da ciência ocidental está baseado em dois grandes feitos a invenção de um sistema lógico formal na geometria euclidiana pelos filósofos gregos e a descoberta da possibilidade de descobrir relações causais por meio de experimentos sistemáticos durante a Renascença Albert Einstein O pensamento racional requer confiança tanto em raciocínio dedutivo plausibilidade biológica como em experimentos sistemáticos às vezes chamados de raciocínio indutivo Tipicamente se credita a Galileu o início da experimentação sistemática na física Incrivelmente demorou até a última metade do século XX para que experimentos sistemáticos se tornassem parte do raciocínio clínico DEMO wwwebookconvertercom Três tipos de experimentos sistemáticos são agora rotina na pesquisa clínica o estudo de casocontrole o estudo de coorte e o ensaio clínico aleatorizado Nas breves descrições destes três tipos de delineamento experimental que se seguem o termo exposição se refere a um fator etiológico suspeito ou a uma intervenção como um tratamento ou teste diagnóstico e o termo desfecho se refere ao resultado da doença medidas de qualidade de vida ou qualquer tipo de condição que possa ser de interesse em estudos clínicos 1 Ensaio clínico aleatorizado ECA Indivíduos ou conglomerados de indivíduos são alocados aleatoriamente em diferentes exposições e monitorados ao longo do tempo com relação ao desfecho de interesse Uma associação entre a exposição e o desfecho estará presente se a frequência de ocorrência do desfecho diferir entre os grupos de exposição O ECA é o delineamento considerado o padrão ouro em pesquisa clínica Na medicina baseada em evidência ECAs conduzidos adequadamente são considerados nível 1 de evidência e o mais alto melhor nível de evidência disponível 2 Estudo de coorte Indivíduos expostos são comparados com indivíduos não expostos e monitorados ao longo do tempo com relação à ocorrência do desfecho primário de interesse Uma associação entre exposição e desfecho estará presente se a frequência de ocorrência do desfecho diferir entre indivíduos expostos e não expostos O estudo de coorte é frequentemente considerado o delineamento de estudo ideal em pesquisa clínica não experimental isto é para aqueles tipos de delineamento de estudo nos quais a randomização não é factível Em medicina baseada em evidência estudos de coorte conduzidos adequadamente são considerados nível 2 de evidência 3 Estudos de casocontrole Casos indivíduos com o desfecho de interesse são comparados com controles indivíduos sem o desfecho de interesse com relação à prevalência da exposição Se a prevalência da exposição diferir entre casos e controles uma associação entre exposição e desfecho estará presente Em um estudo de casocontrole é um desafio selecionar casos e controles de forma não enviesada bem como obter informação confiável sobre possíveis causas da doença que ocorreram no passado O estudo de casocontrole é o mais desafiador delineamento de estudo para se obter evidência confiável Consequentemente em medicina baseada em evidência estudos de casocontrole quando conduzidos DEMO wwwebookconvertercom adequadamente são considerados nível 3 de evidência Todos os três delineamentos de estudo nos permitem estudar a associação entre a exposição e o desfecho A associação pode ser representada esquematicamente conforme se segue Um desafio importante na avaliação de evidência controlada é determinar se associação identificada é causal Critérios usados para avaliar causalidade incluem fatores como a análise da temporalidade a presença de uma hipótese préensaio e o tamanho da força da associação encontrada Ao contrário do raciocínio dedutivo no qual associações podem ser verdadeiras ou falsas estas verdades absolutas não podem ser obtidas com experimentos sistemáticos Conclusões baseadas em delineamentos controlados são sempre cercadas por um grau de incerteza e uma limitação frustrante para clínicos do mundo real que têm que tomar decisões do tipo simnão A Causa Precede o Efeito Você não pode mudar as leis da física Capitão Scotty em Jornada nas Estrelas Em 2001 um estudo publicado no British Medical Journal sugeriu que orações retroativas encurtavam o tempo de estadia no hospital de pacientes com infecção sanguínea45 O único problema era que os pacientes já haviam recebido alta do hospital quando a oração não especificada feita à divindade não especificada era feita Para a maioria dos cientistas descobrir em quais casos o efeito estadia no hospital mais curta precede a causa a oração é impossível o que proporciona um exemplo inequívoco de uma violação da temporalidade correta o efeito precedeu a causa pressuposta Em pesquisas sobre doenças crônicas desembaraçar a temporalidade é frequentemente um desafio e questões básicas sobre temporalidade amiúde permanecem controversas Por exemplo em pesquisas sobre o mal de Alzheimer o DEMO wwwebookconvertercom amiloide encontrado nas placas senis do cérebro é comumente considerado a causa mas em vez disso alguns pesquisadores sugeriram que o amiloide pode ser o resultado da doença e pode na verdade exercer um efeito protetor44 A investigação vigorosa da temporalidade é um aspecto chave da investigação científica Temporalidade é o único critério que necessita ser preenchido para se reivindicar causalidade a causa deve preceder o efeito Na pesquisa periodontal diversos estudos relacionando placa bacteriana ou infecções específicas com as doenças periodontais sofrem de temporalidade indistinta Os perfis microbianos observados são o resultado ou a causa da periodontite Não existem estudos de coorte em adultos que tenham provado que uma causa infecciosa precede o estabelecimento da periodontite crônica38 O estabelecimento inequívoco da temporalidade é um elemento essencial de causalidade e pode ser difícil de ser estabelecido para doenças crônicas incluindo a epidemiologia das doenças periodontais Não Aposte no Cavalo Depois que a Corrida já Terminou Previsões são difíceis especialmente aquelas sobre o futuro Niels Bohr Uma pesquisadora da síndrome da imunodeficiência humana AIDS foi irônica em uma conferência internacional quando afirmou que o tratamento para a doença promoveu um benefício significativo para um subgrupo de participantes do ensaio57 Um estudo publicado no New England Journal of Medicine48 foi usado como exemplo de ciência fraca em um livrotexto24 por afirmar que mais de 50 dos casos de câncer de pâncreas nos Estados Unidos eram causados pelo hábito de beber café Resultados de um grande estudo colaborativo demonstrando que o uso de aspirina após infarto do miocárdio aumentava o risco de mortalidade em pacientes do signo de gêmeos ou libra são exemplos cômicos de um importante princípio científico ideias geradas por dados não são confiáveis Uma das características essenciais da ciência é que hipóteses ou ideias devem prever observações e não que hipóteses ou ideias possam ser encaixadas em observações Essa característica essencial do DEMO wwwebookconvertercom empreendimento científico a previsão é frequentemente perdida em pesquisa médica ou odontológica quando hipóteses préestudo fracamente definidas resultam em ideias ou hipóteses geradas por dados intrincados que se encaixam nos dados observados Tem sido relatado que até mesmo no caso de estudos bem organizados com protocolos escritos cuidadosamente os pesquisadores comumente não se lembram de quais hipóteses foram definidas previamente quais foram geradas pelos dados quais hipóteses foram consideradas plausíveis a priori e quais eram improváveis82 Uma grande quantidade de ideias geradas por dados podem ser criadas explorandose subgrupos de pacientes exposições e desfechos conforme mostrado a seguir 1 Modificandose a definição de amostra do estudo Uma modificação pósensaio de hipótese comumente observada é a avaliação de subgrupos adequados ou inadequados da amostra original Subgrupos inadequados são baseados em características dos pacientes que podem ter sido influenciadas pela exposição Por exemplo podese avaliar o tamanho de um tumor somente em pacientes que sobreviveram ou profundidade de bolsa somente nos dentes que não foram perdidos durante a manutenção Resultados de análises em subgrupos inadequados são quase sempre sem sentido para o estabelecimento de causalidade Subgrupos adequados são baseados em características dos pacientes que não podem ser influenciadas pela exposição como sexo raça ou idade Uma revisão de ensaios clínicos na área de doença cardiovascular sugeriu que mesmo resultados de análises conduzidas em subgrupos adequados mostraram ser equivocadas na maioria dos casos82 Na área do vírus da imunodeficiência humana HIV uma análise com um subgrupo adequado baseada em características raciais resultou em um processo por parte de um investidor sob o argumento de que os empresários da companhia enganaram os investidores com um esquema fraudulento17 2 Modificando a definição da exposição A definição da exposição pode mudar após ou durante a condução de um estudo ou o número de exposições sendo investigado pode ser alterado Em um ensaio clínico controverso sobre o uso de antibióticos para infecções do ouvido médio o tratamento placebo foi substituído por um antibiótico manipulado causando uma percepção errônea sobre a efetividade do antibiótico182249 Em outro exemplo de apostar no cavalo após a corrida terminar um resultado negativo para DEMO wwwebookconvertercom tabagismo a exposição primária como causa de câncer de pâncreas alegadamente conduziu à hipótese gerada por dados de que beber café aumentava o risco de câncer de pâncreas18 Quando este estudo foi repetido no mesmo hospital usando o mesmo protocolo mas desta vez com uma hipótese préensaio estruturada para avaliar o hábito de beber café os resultados anteriores não puderam ser reproduzidos 3 Modificando a definição do desfecho Quase todos os ensaios clínicos de fase III especificam um desfecho primário na hipótese préensaio Em pesquisa periodontal a ausência de um desfecho específico préensaio é comum e permite a mudança sem esforço da definição do desfecho O ensaio clínico periodontal típico tem seis desfechos e não especifica qual deles é o primário e nem sempre está claro o que é um desfecho bom e o que é um ruim36 Da mesma maneira a definição de desfechos gestacionais adversos é flexível e suscetível a manipulações posthoc até que se consiga significância estatística Artifícios estatísticos para se conseguir chegar às conclusões desejadas nestas circunstâncias são brincadeiras de criança Desviarse da hipótese préensaio é frequentemente comparado à tortura de dados52 Detectar a presença da tortura de dados em um artigo publicado é um desafio assim como o torturador experiente não deixa marcas no corpo da vítima o torturador de dados experiente não deixa marcas no estudo publicado A tortura de dados oportunista referese à exploração de dados sem o objetivo de provar um ponto de vista em particular Tortura de dados oportunista é um aspecto essencial da atividade científica e da geração de hipóteses Tortura de dados procrusteana referese a explorar dados com o objetivo de provar um ponto de vista em particular Assim como o grego Procrustes encaixava seus hóspedes perfeitamente à sua cama por meio do estiramento de seus corpos ou cortandolhes as pernas para garantir uma correspondência entre a altura do corpo e o tamanho da cama os dados podem ser encaixados nas hipóteses préensaios por meios procrusteanos O Que É uma Hipótese Préensaio Clinicamente Relevante Quando se mostrou que o alendronato reduzia o índice de fraturas um benefício tangível19 ele se tornou o principal medicamento para o DEMO wwwebookconvertercom tratamento da osteoporose pósmenopausa no mundo todo e espera se que seu uso continue crescendo8 Quando um ensaio clínico aleatório mostrou que a sinvastatina salvava a vida de pacientes com doença cardíaca prévia um benefício tangível19 as vendas aumentaram em 80 nos primeiros 9 meses após a publicação da pesquisa Um ensaio clínico de fase III sobre terapia de reposição hormonal fez que as vendas bemsucedidas desta medicação entrassem em um grande declínio27 Um estudo importante descobriu que uma cirurgia ocular de rotina era prejudicial fazendo que o National Institutes of Health enviasse um alerta de ensaio clínico a 25000 oftalmologistas e neurologistas3 Questões clinicamente relevantes são estruturadas para ter um impacto na clínica prática e ensaios sobre questões clinicamente relevantes têm sido bemsucedidos ao fazer exatamente isso mudar dramaticamente a prática clínica Normalmente questões clinicamente relevantes compartilham quatro importantes características da hipótese préensaio a um desfecho clinicamente relevante o Desfecho da questão PICD b comparações de exposições relevantes chamadas de Intervenção e Controle na questão PICD c uma amostra representativa de pacientes clínicos do mundo real deve ser representativa do Paciente definido na questão PICD e d baixa taxa de erros Desfecho clinicamente relevante Um desfecho é uma medida relacionada com um processo de doença ou com uma condição e é usado para avaliar o efeito da exposição Dois tipos diferentes de desfechos são conhecidos Desfechos verdadeiros são aqueles tangíveis que medem diretamente como um paciente se sente funciona ou sobrevive46 exemplos incluem perda de dente morte e dor Desfechos substitutos são intangíveis e são usados como substitutos para os desfechos verdadeiros74 exemplos incluem pressão sanguínea e profundidade de bolsas periodontais Os efeitos do tratamento em desfechos substitutos não são traduzidos necessariamente em benefícios clínicos reais Tabela 871 O uso de desfechos substitutos levou ao uso disseminado de medicações letais tendo sido sugerido que estes desastres deveriam provocar mudanças na política de aprovação de medicamentos63 A maioria das principais causas de doenças humanas p ex consumo de cigarros foi identificada em estudos que usaram desfechos reais Uma exigência primária para um estudo clinicamente relevante é a especificação pré DEMO wwwebookconvertercom ensaio de um desfecho real Tabela 871 Exemplos de desfechos substitutos potencialmente enganosos AIDS síndrome da imunodeficiência adquirida 5FU 5fluoracil LV leucovorina TNFα fator de necrose tumoral alfa Para alguns exemplos o tratamento experimental promoveu melhora nos desfechos substitutos enquanto o desfecho verdadeiro não foi afetado ou piorou uma conclusão falso positiva Para outros exemplos o tratamento experimental não teve impacto ou piorou o desfecho substituto enquanto o desfecho real melhorou uma conclusão falso negativa Comparações comuns e relevantes Quanto mais prevalente é uma exposição estudada mais relevante é a questão clínica Uma comparação clinicamente relevante implica a ausência de um viés de comparação que é definido como a presença de grupos controles forçados ou antiéticos Fornecer aos sujeitos do grupo controle doses menores do que as do tratamento padrão ou uma terapia controle que evite as questões clínicas reais são exemplos de pesquisa clínica irrelevante Similarmente a presença de um controle negativo placebo pode ser crítica considerandose os amplos efeitos benéficos que podem ser obtidos por interação Por exemplo a ausência de um controle placebo em ensaios clínicos de verniz de flúor para dentes decíduos levanta sérias dúvidas sobre se ele promove um efeito superior àquele que seria obtido com apenas um placebo Em DEMO wwwebookconvertercom estudos de casocontrole ou de coorte as mensurações e caracterizações das exposições p ex mercúrio flúor tabaco de mascar podem ser difíceis e imprecisas transformando as respostas às questões em quase inevitavelmente imprecisas Além disso uma conclusão sobre a segurança e eficácia de um tipo particular de tratamento como implante dentário de uma marca particular não é convertida necessariamente em segurança e eficácia de um tipo de marca de implante dentário33 Há muitos tipos de medicamentos e dispositivos do tipo eu também que alegam segurança e efetividade mas para os quais continua faltando evidência Amostra de estudo representativa Quanto maior a discrepância entre os indivíduos tipicamente incluídos em estudos clínicos e os pacientes que se deseja tratar mais questionável a aplicação das conclusões do estudo Quando medicamentos que reduziam o colesterol proporcionaram um pequeno benefício em homens de meiaidade com níveis de colesterol anormalmente altos concluiuse que estes benefícios poderiam e deveriam ser estendidos a outros grupos etários e a mulheres com elevações mais modestas de níveis de colesterol46 Resultados relativos a lipídios do sangue e doença cardíaca derivados principalmente de imigrantes poloneses do estudo Framingham foram generalizados para uma população muito mais diversa Um antidepressivo que foi aprovado para uso em adultos foi amplamente prescrito para crianças com consequências sérias e inesperadas2 Idealmente ensaios clínicos deveriam usar critérios de inclusão simples nos quais os pacientes incluídos deveriam parecerse o mais proximamente possível com indivíduos da prática clínica do mundo real28 Uma legislação foi decretada para atingir esse objetivo Em 1993 a política dos Estados Unidos garantiu o direito de mulheres e grupos minoritários serem recrutados em ensaios clínicos11 Uma política norteamericana de inclusão de crianças em estudos clínicos foi transformada em lei em 1998 Pesquisas com longas listas de critérios de inclusão e exclusão podem ser falhas pois podem conduzir a sujeitos de pesquisa que não são representativos de pacientes clínicos do mundo real Baixos índices de erros do tipo I e tipo II O índice de erro tipo I é a probabilidade de se concluir que há um DEMO wwwebookconvertercom efeito quando na verdade não há efeito O índice de erro tipo I é determinado pelo investigador e os valores mais comuns são de 1 ou 5 O índice de erro tipo II é a probabilidade de concluir que não há efeito quando na verdade há um efeito O índice de erro tipo II normalmente é determinado pelo investigador como 10 ou 20 O complemento do índice de erro tipo II isto é 1 índice de erro tipo II é denominado poder do estudo A probabilidade de um resultado falso positivo ou falso negativo depende além do índice de erro tipo I e tipo II da probabilidade de se encontrar um efeito que não está sob o controle do pesquisador No caso de doenças crônicas nas quais a probabilidade de identificar tratamentos efetivos ou causas verdadeiras é baixa o índice de falso positivo pode ser alto mesmo quando o índice de erro tipo I é baixo33 Estudos clinicamente relevantes requerem baixos índices de erro tipos I e II para diminuir conclusões falso positivas e falso negativas O Tamanho Importa A infecção por hepatite B crônica aumentou as chances de câncer de fígado em mais de 230008 Estar próximo à radiação eletromagnética aumenta em 49 a chance de leucemia em crianças79 Periodontite em populações fumantes aumentou a probabilidade de doença cardíaca coronariana em 1237 Ninguém duvida da causalidade da associação entre hepatite B crônica e câncer de fígado mas o papel da periodontite na doença cardíaca coronariana ou o papel da radiação eletromagnética na leucemia em crianças permanece controverso Por quê Em grande parte o tamanho da associação direciona a interpretação de causalidade Quanto maior a associação menos provável a chance de que ela seja causada por viés e maior a probabilidade de esta ser causal Uma maneira simples de estimar o tamanho da associação é calcular a razão de chances odds ratio A chance odds de um evento é a probabilidade de que este ocorra dividida pela probabilidade de que ele não ocorra Uma razão de chances odds ratio é a proporção entre duas chances Para calcular a razão de chances uma tabela dois por dois 2 x 2 é construída na qual o desfecho é cruzado com a exposição Tabela 87 2 Razões de chances podem ser calculadas a partir de dados de ECAs estudos de coorte e estudos de casocontrole Tabela 872 DEMO wwwebookconvertercom Tabela dois por dois de classificação cruzada de exposição e desfecho Observar que a célula superior esquerda por convenção computa o número de falhas para o grupo experimental A razão de chances é a proporção dos produtos cruzados adbc A razão de chances associada ao uso de penciclovir para a cicatrização de feridas é 376 x 757 526 x 878 062 Tabela 873 A razão de chances associada a periodontite crônica para infarto do miocárdio fatal é 2 x 1241 8 x 257 121 Tabela 874 O intervalo de confiança de 95 pode ser calculado por explnodds ratio 196 1a 1b 1c 1d Os intervalos de confiança de 95 para cicatrização de feridas e infarto do miocárdio fatal são respectivamente exp048 196 007 ou 052 a 073 e exp018 196 063 ou 025 a 572 Tabela 873 Tabela dois por dois da associação entre penciclovir e cicatrização de feridas bucais Tabela 824 Tabela dois por dois da associação entre periodontite crônica e infarto do miocárdio IM fatal DEMO wwwebookconvertercom O tamanho da razão de chances varia entre 0 e infinito Uma razão de chances de 1 significa ausência de associação e se a tabela dois por dois for ajustada com a célula de referência desfecho ruim intervenção de interesse na esquerda da linha de dados superior uma razão de chances maior do que 1 significa um efeito prejudicial p ex periodontite crônica aumenta a chance de um infarto do miocárdio fatal em 20 e uma razão de chances menor que 1 significa efeito protetor p ex penciclovir diminui a chance de falha de cicatrização da ferida no 6 dia em 38 O intervalo de confiança é a variação de números entre os limites de confiança superior e inferior O intervalo de confiança contém o valor verdadeiro da razão de chances odds ratio com certa probabilidade predeterminada p ex 95 Em um ensaio clínico aleatório executado adequadamente a conclusão de causalidade é tipicamente feita se o intervalo de confiança de 95 não incluir a possibilidade de ausência de associação isto é razão de chances 1 Por exemplo como o intervalo de confiança de 95 associado ao uso do penciclovir é de 052 a 073 e não inclui o 1 o efeito pode ser considerado estatisticamente significativo Para o exemplo da associação periodontite crônicainfarto do miocárdio o intervalo de confiança de 95 varia de 025 a 572 inclui o 1 e portanto é considerado estatisticamente insignificante Em epidemiologia quando não há randomização dos indivíduos às exposições a interpretação do intervalo de confiança é desafiadora pois não há base probabilística na forma de randomização para que se possa fazer uma inferência causal Um pessimista pode alegar que como não há randomização não é possível fazer uma interpretação estatística29 Quando os resultados são interpretados como suposições do tipo e se a ênfase deveria ser dada na exposição visual das associações identificadas e na análise de sensibilidade Um otimista irá arguir que a ausência de randomização não impede que sejam feitas inferências estatísticas e que sempre se começa com suposições de que a alocação foi aleatória mesmo quando não foi83 Quando os indivíduos são aleatoriamente alocados em exposições associações muito pequenas isto é associações bem próximas do 1 como 11 podem ser identificadas com confiança Quando indivíduos não são alocados aleatoriamente em exposições como no caso de estudos de coorte e de casocontrole o tamanho da associação relatada p ex a razão de chances tornase uma peçachave na interpretação dos resultados Devido aos vieses inerentes à pesquisa epidemiológica DEMO wwwebookconvertercom razões de chance pequenas não podem ser identificadas com confiança Mas o que é pequeno Eminentes epidemiologistas fornecem algumas diretrizes sobre como interpretar o tamanho da associação com respeito à possível causalidade Richard Doll um dos fundadores da epidemiologia disse Nenhum estudo epidemiológico é convincente por si só a não ser que o limite inferior do intervalo de confiança de 95 fique acima de um risco três vezes maior 200 Dimitrious Trichopoulos extitular de Epidemiologia da Universidade de Harvard opta por um aumento de quatro vezes 300 do limite inferior do intervalo de confiança de 95 Marcia Angell exeditora do New England Journal of Medicine relatou Como regra geral estamos procurando por uma razão de chances de 3 ou mais aumento de chance 200 antes de aceitar um artigo para publicação Robert Temple diretor da Food and Drug Administration FDA afirmou Minha regra básica para razão de chances é que se não for de pelo menos 3 ou 4 aumento do risco de 200 ou 300 esqueça73 Essas opiniões fornecem algumas normas sobre qual tamanho da razão de chances deve ser procurado para determinação de causalidade Há Pelo Menos uma Explicação Diferente que Funcione Igual ou Melhor Nenhuma quantidade de experimentos jamais poderá provar que estou certo um único experimento pode provar que estou errado Albert Einstein Quando você tiver eliminado o impossível o que quer que permaneça por mais improvável que seja deve ser a verdade Sir Conan Doyle Dúzias de estudos epidemiológicos pareciam apoiar a hipótese de que a ingestão de βcaroteno diminuía o risco de câncer de pulmão no entanto dois ECAs forneceram evidência inequívoca em contrário O que deu errado Diferentes explicações que funcionavam tão bem ou melhor podem ter sido inadequadamente exploradas Provavelmente tabagismo não foi adequadamente considerado uma explicação alternativa e levou a um equívoco na interpretação dos efeitos de β DEMO wwwebookconvertercom caroteno sobre a saúde2572 Similarmente uma revisão sistemática de estudos epidemiológicos parecia apoiar a hipótese de que a periodontite crônica causava baixo peso ao nascer81 No entanto em contraste uma revisão sistemática de ECAs sugeriu que a teoria periodontitebaixo peso ao nascer pode estar morta78 Por que a epidemiologia estava equivocada Novamente diferentes explicações podem ter sido inadequadamente exploradas Provavelmente foram empreendidos mais esforços na tentativa de provar associações ignorando fatores causais comuns do que de refutar associações O maior objetivo de um pesquisador é tentar refutar invalidar e explorar vigorosamente fatores e hipóteses alternativas que possam dar outra explicação para a associação observada13 Não ter explorado vigorosamente o tabagismo e a nutrição como fatores de confusão em potencial pode ter levado a um desperdício significativo de recursos para pesquisas clínicas Para que um fator possa dar outra explicação para uma associação observada dois critérios precisam ser preenchidos Primeiro o fator precisa estar relacionado com a exposição mas não necessariamente em uma via causal Segundo a variável precisa estar relacionada de maneira causal com o desfecho mas não pode estar na via causal Se ambos os critérios forem satisfeitos o fator é chamado de variável de confusão e dizse que há presença de confusão Por exemplo tabagismo preenchia os critérios para ser uma variável de confusão na associação entre βcaroteno e câncer de pulmão porque 1 fumantes consumiam menos βcaroteno que não fumantes e 2 tabagismo causa câncer de pulmão A confusão é geralmente representada esquematicamente Fig 871 FIGURA 871 Representação esquemática de dois critérios DEMO wwwebookconvertercom necessários para que uma variável induza à associação espúria isto é para que seja uma variável de confusão A variável de confusão deve estar a associada à exposição e b causalmente ligada ao desfecho Quando os dois critérios estiverem presentes dizse que há confusão Em estudos randomizados a confusão não chega a ser um problema porque a alocação aleatória equilibra variáveis de confusão conhecidas e desconhecidas nos dois grupos que estão sendo comparados com alto grau de certeza Em estudos epidemiológicos nos quais não há randomização três questões relacionadas com confusão devem ser consideradas na avaliação da causalidade conforme abordado a seguir Em primeiro lugar todas as variáveis de confusão importantes foram identificadas Doenças complexas têm múltiplos fatores de risco que podem atuar como variáveis de confusão na associação relatada As múltiplas variáveis de confusão devem ser incluídas na análise estatística Associações não ajustadas para variáveis de confusão potenciais são geralmente chamadas de associações brutas Quando uma associação bruta é ajustada para variáveis de confusão potenciais esta é chamada associação ajustada Tipicamente associações brutas são ajustadas para múltiplas variáveis de confusão e tanto a razão de chances bruta como a ajustada são apresentadas Em segundo lugar com que grau de acurácia as variáveis de confusão foram mensuradas Algumas variáveis de confusão potenciais como idade sexo e raça podem ser mensuradas com relativa acurácia Outras variáveis de confusão potenciais como tabagismo e estilo de vida são reconhecidamente difíceis de se mensurar A discrepância entre o que está sendo medido e o que é verdadeiro pode resultar em remoção incompleta de viés e conduzir a associações espúrias O viés remanescente é algumas vezes chamado de variável de confusão residual Variáveis de confusão residuais são comuns em epidemiologia e constituem uma das razões por que estudos de casocontrole e de coorte são ferramentas de pesquisa menos efetivas na identificação de efeitos pequenos do que ensaios clínicos aleatórios Por exemplo pode ser impossível resumir com eficácia o histórico de tabagismo ao longo de toda a vida de um indivíduo Em terceiro lugar a modelagem estatística das variáveis de confusão foi adequada Qualquer erro de especificação das relações funcionais causa viés Por exemplo assumir que há uma relação linear entre uma DEMO wwwebookconvertercom variável de confusão e um desfecho quando na verdade a relação é quadrática conduzirá a um viés Avaliar o impacto da confusão é um desafio O objetivo de um epidemiologista é pensar na melhor defesa possível sobre por que uma associação observada pode ser espúria Todos os esforços possíveis devem ser feitos para identificar variáveis de confusão conhecidas obter medidas acuradas das variáveis de confusão e explorar diferentes abordagens analíticas para refutar a associação observada Tabagismo uma variável de confusão potencial em vários estudos foi considerado uma variável de confusão tão forte que diversos epidemiologistas sugeriram que deveriam ser feitas análises restritas a nuncafumantes para eliminar o potencial para confusão residual pelo tabagismo61 O controle de variáveis de confusão é um dos grandes desafios metodológicos em epidemiologia e a randomização a única ferramenta disponível para eliminar a confusão de maneira confiável O Estudo Foi Randomizado Adequadamente Tentativas por parte de médicos para contornar a randomização não são eventos isolados são parte de um problema endêmico proveniente da ignorância57 Randomização é um processo contraintuitivo porque 1 cria heterogeneidade 2 tira das mãos do clínico o controle sobre a alocação ao tratamento e 3 conduz a situações aparentemente ilógicas nas quais pacientes que foram aleatoriamente alocados para um tratamento mas que se recusaram a recebêlo ainda assim são analisados como se tivessem sido tratados Embora a randomização tenha sido uma inovação radical introduzida na agricultura é duvidoso se ela teria sido introduzida na medicina e subsequentemente na odontologia se não fosse uma confluência de fatores que rodeavam o final da Segunda Guerra Mundial na Grã Bretanha Devido à natureza revolucionária da randomização ainda existem desentendimentos fundamentais sobre esse processo Cerca de um terço dos ensaios clínicos publicados em periódicos médicos de elite aparentemente não garante que os pacientes foram aleatoriamente alocados em diferentes tratamentos57 A maioria dos ensaios publicados em periodontia não consegue convencer os revisores de que 1 os estudos foram adequadamente randomizados 2 houve sigilo de alocação e 3 os pacientes randomizados foram DEMO wwwebookconvertercom contabilizados53 A adulteração do delicado processo de randomização pode rapidamente usando as palavras do estatístico e geneticista Ronald Fisher transformar um experimento em uma experiência Diversos estudos mostraram como um processo de randomização inadequado pode enviesar os resultados de um estudo Em um estudo de revisão a habilidade de rejeitar pacientes do estudo após a alocação aleatória para os tratamentos triplicou a probabilidade de encontrar resultados significativos e duplicou a de que variáveis de confusão fossem distribuídas equitativamente entre os grupos comparados44 Ensaios nos quais clínicos podem violar o código de randomização relatam efeitos de tratamento em média 30 maiores que os efeitos encontrados em ensaios nos quais a randomização não pode ser violada15 O desejo comum de eliminar pacientes não colaboradores pode levar a vieses como demonstrado nos dois seguintes exemplos Em primeiro lugar em um ensaio sobre doença cardiovascular pacientes que aderiram ao tratamento com uma pílula placebo tiveram uma redução de 10 no risco de mortalidade quando em comparação com aqueles que não aderiram ao placebo64 Em segundo lugar em um ensaio sobre cárie adolescentes que aderiram ao tratamento com um verniz placebo tiveram em média 22 menos lesões de cáries que aqueles que não aderiram ao verniz placebo26 Estes resultados sugerem que fatores relacionados com a aderência e não relacionados com o tratamento experimental têm uma influência poderosa sobre o desfecho medido Eliminar estes pacientes não colaboradores pode levar a vieses Idealmente a randomização adequada deve incluir os seguintes elementos em primeiro lugar sujeitos são incluídos no estudo antes da randomização características iniciais importantes da doença são registradas e enviadas a uma pessoa ou organização independente Esta etapa garante que as informações iniciais estejam disponíveis para cada paciente que será randomizado Sem este passo pacientes randomizados podem ser perdidos o que levaria a viés Em seguida uma pessoa ou organização independente aleatoriamente aloca sujeitos para os tratamentos e informa o clínico sobre a designação dos tratamentos Esse processo de randomização precisa ser auditável o que faz que processos pseudoaleatórios como jogar uma moeda sejam inaceitáveis O sigilo de alocação garante que os clínicos não possam violar o código e incluam apenas pacientes que eles imaginem que sejam adequados para o tratamento para o qual serão alocados Finalmente o desfecho no paciente é avaliado DEMO wwwebookconvertercom independentemente do tempo de seguimento e da adesão sendo feito de acordo com o tratamento para o qual o sujeito foi alocado e não de acordo com o tratamento recebido A imputação é usada em análises de sensibilidade para determinar o quanto indivíduos com dados perdidos podem enviesar as conclusões O processo completo de randomização é complexo e frequentemente desviase levando a resultados não confiáveis Quando Confiar em Evidência não Randomizada Randomize o primeiro paciente Thomas Chalmers57 Para falar a verdade toda a discussão atual sobre o consentimento informado do paciente ainda me parece uma bobagem absoluta Sir Bradford Hill Diversos estudos epidemiológicos relataram evidência de que terapia de reposição hormonal produzia benefícios nas mulheres em pósmenopausa Não obstante esta forte evidência de eminentes pesquisadores e apesar da oposição por motivos éticos de iniciar um ensaio clínico controlado por placebo o estudo Womens Health Iniciative foi iniciado Demonstrouse que o milagre da terapia de reposição hormonal causava aumento do risco de câncer de mama demência infarto do miocárdio e derrame Este exemplo ilustra bem a necessidade de ensaios clínicos aleatórios e de se questionarem crenças bem estabelecidas e amplamente aceitas que são baseadas em diversos estudos epidemiológicos No entanto a iniciação de ensaios clínicos aleatórios pode ser difícil por motivos éticos e por tamanhos de amostra inacessíveis Princípios éticos determinam que intervenções propostas devem fazer mais bem do que mal que populações nas quais o estudo será conduzido devem ser beneficiadas pelos resultados deste que o consentimento informado deve ser obtido de sujeitos incluídos e que uma incerteza genuína existe a respeito da eficácia do tratamento A interpretação destes princípios éticos é fortemente determinada pela cultura e pela época Princípios éticos também exercem um importante DEMO wwwebookconvertercom papel na determinação de quais questões clínicas são suficientemente importantes para justificar a condução de um ECA Considerações sobre o tamanho de amostra podem impedir a condução de ECAs Quanto menor o índice no qual desfechos ocorrem em um ECA maior deve ser o tamanho da amostra necessária Para eventos raros como endocardite bacteriana após um procedimento odontológico ou conversão de HIV após exposição a uma agulha contaminada com o vírus a condução de um ECA pode não ser possível porque o tamanho de amostra necessário seria de centenas de milhares ou de milhões de sujeitos Além de razões éticas e práticas pode haver questões políticas importantes permeando a decisão de iniciar um ensaio clínico Tem sido observado que especialistas têm pouca probabilidade de apoiar ensaios clínicos que avaliam sua principal fonte de renda62 Essa observação feita para especialidades médicas pode ser estendida para a periodontia Embora uma organização profissional possa alegar que a doença periodontal é a principal causa de perda dentária ainda não há evidência de que a terapia periodontal seja efetiva na redução da perda dentária Evidência inequívoca requer a condução de ECAs rigorosamente delineados e executados A ausência de evidência de ECAs para questões clínicas importantes e respondíveis pode ser frustrante para aqueles que buscam diretrizes práticas baseadas em evidência Os Investigadores Levaram em Consideração o Efeito PlaceboNocebo Eu nunca soube de uma vantagem da eletricidade para o tratamento de paralisias que fosse permanente E quanto da vantagem aparentemente temporária pode ter origem no exercício da jornada do paciente de vir diariamente à minha casa ou na determinação do paciente criada pela esperança de sucesso possibilitando que ele façam mais força para mover seus membros não vou fingir saber Benjamin Franklin77 Cirurgias simuladas sham ou falsas têm sido usadas para avaliar se a implantação de tecido fetal humano no cérebro diminui sintomas do mal de Parkinson se a limpeza cirúrgica e a remoção de tecido DEMO wwwebookconvertercom danificado diminuem a dor em articulações do joelho com artrite54 se ligações da artéria mamária melhoram desfechos cardiovasculares16 e se trepanação alveolar alivia a dor provocada pela periodontite apical aguda3156 O que motiva pesquisadores clínicos a submeter pacientes a riscos cirúrgicos e mesmo assim conscientemente não fornecer um benefício conjecturado para estes pacientes A resposta parcial para esta questão está em um fenômeno conhecido como efeito placebo ou nocebo os efeitos benéficos ou prejudiciais que alguns pacientes experimentam por participar de um estudo pela interação paciente médico pela expectativa de melhora por parte do paciente ou pelo desejo do paciente de agradar ao médico Um grupo de pesquisadores suspeita de que o efeito placebo ou nocebo pode estar relacionado com o equilíbrio entre o sistema nervoso parassimpático e simpático o que explicaria ambos os efeitos placebo e nocebo43 Sem cirurgias simuladas seria impossível dizer se as melhoras observadas nos ensaios clínicos são causadas pelo efeito placebo associado a procedimentos cirúrgicos ou pelo suposto ingrediente ativo da própria cirurgia Dois estudos conseguiram quantificar o efeito placebo No primeiro a magnitude do efeito placebo foi estimada pela avaliação das respostas dos pacientes a procedimentos não efetivos65 Cinco tratamentos foram identificados como não efetivos se tivessem sido abandonados pela profissão médica e se pelo menos um estudo controlado tivesse comprovado sua ausência de efetividade Com estes tratamentos não efetivos respostas ao tratamento boas a excelentes foram observadas em 45 a 90 dos pacientes um forte efeito placebo No segundo estudo intervenções placebo placebo farmacológico intervenção física ou psicológica foram comparadas com verdadeiras intervenções sem tratamento32 Um efeito placebo significativo foi observado para dor a condição que foi avaliada no maior número de ensaios e que teve o maior número de participantes avaliados Em odontologia revisões sistemáticas confiáveis podem fornecer alguma capacidade de avaliar efeitos placebo Uma revisão sistemática de 113 estudos relatou que o efeito do flúor em cáries era significativamente maior quando um grupo controle sem tratamento era usado quando comparado com um grupo controlado por placebo50 Uma interpretação possível para estas diferenças é o efeito placebo o placebo reduziu o índice de cáries possivelmente por reequilibrar a atividade nervosa parassimpática e simpática o que pode influenciar DEMO wwwebookconvertercom fatores como a melhora do fluxo salivar Outras explicações como a qualidade científica dos estudos podem também ser responsáveis por estas diferenças observadas especialmente para dor De maneira geral evidência suficiente está disponível para sugerir que o efeito placebo pode ser real e mensurável e que a magnitude do efeito placebo pode depender do tratamento que está sendo estudado e do tipo do desfecho avaliado Houve Proteção Contra Conflito de Interesses Podese confiar em recomendações clínicas a respeito de uma inovadora cirurgia de ponte cardíaca não invasiva feitas por um médico que tem 100 milhões em ações do procedimento que ele está recomendando É possível que conflitos financeiros estejam impedindo médicos de revelar um risco de mortalidade 10 vezes maior Podese confiar em diretrizes que estabelecem níveis drasticamente reduzidos de lipídios sabendose que oito dos nove especialistas do painel científico têm conexões financeiras com os fabricantes dos medicamentos que reduzem os lipídios É possível que membros de painéis científicos sejam selecionados por ideologia9 As respostas para estas questões não são diretas e geralmente são discutidas sob a designação conflito de interesses Conflito de interesses tem sido definido como um conjunto de condições nas quais o julgamento profissional a respeito de um interesse primário como o bemestar do paciente ou a validade da pesquisa tende a ser indevidamente influenciado por um interesse secundário4101221556775 Um interesse secundário comum é o financeiro mas outros podem ser incluídos como crenças religiosas ou científicas crenças ideológicas ou políticas ou interesses acadêmicos p ex promoção Alguns exemplos de como o conflito de interesses pode gerar viés nas evidências são mostrados a seguir 1 A evidência pode ser reprimida por processos judiciais Por exemplo uma empresa inicia uma ação multimilionária17 contra um investigador que relatou que a vacina contra o HIV desta empresa não era efetiva41 Empresas podem reprimir artigos científicos submetidos que foram considerados incorretos 2 A evidência negativa pode desaparecer em um buraco negro30 Podese esperar que dois de cada 40 ensaios clínicos sobre um tratamento não efetivo mostrarão resultados positivos ao acaso se DEMO wwwebookconvertercom os experimentos forem conduzidos utilizandose um taxa de erro tipo I de 5 Se os 38 ensaios com resultados negativos forem engavetados e os dois com resultados positivos levarem à aprovação do medicamento e forem publicados em periódicos importantes uma percepção equivocada da efetividade da droga será fornecida à comunidade científica Embora um membro da FDA tenha indicado que tais situações nunca aconteceram23 relatos recentes sobre ensaios clínicos não revelados com resultados negativos sobre um antidepressivo sugerem o contrário76 Embora registros de ensaios clínicos devessem ter sucesso em eliminar o problema de resultados engavetados de ensaios clínicos e apesar de muitos periódicos importantes requererem um registro a priori como prérequisito para a publicação o problema do desaparecimento de resultados de estudos permanece até hoje 3 Conflitos de interesses podem promover a distorção do delineamento e análise de estudos para fornecer os resultados desejados Estas distorções podem variar desde a fabricação e falsificação de dados até ajustes de delineamento e análise como grupos controles forjados análises de subgrupos não planejadas e mostrar na análise apenas o ponto de tempo no qual as diferenças favoreciam o medicamento investigado 4 Conflitos de interesses relacionados com a perda de pacientes ou medicamentos órfãos podem desviar os recursos de pesquisa disponíveis para a condução de ensaios clínicos que não constituem os melhores interesses da saúde pública58 O potencial para conflito de interesses parece estar se elevando A prevalência de ensaios patrocinados pela indústria está aumentando e cada vez mais universidades têm ações de empresas que apoiam ensaios clínicos dentro da própria instituição Essas conexões podem ser vistas com um olhar cético estudos patrocinados pela indústria têm maior chance de apresentarem conclusões próindústria do que aqueles não patrocinados pela indústria10 A proteção contra potenciais conflitos de interesse é um aspecto importante da pesquisa clínica O registro compulsório de ensaios clínicos ajuda A designação de comitês de dados independentes e monitoração de segurança oferece proteção contra vieses Políticas de regulação estabelecidas por periódicos instituições acadêmicas e governo podem reduzir ainda mais o impacto de conflito de interesses Por exemplo todo o trabalho que foi feito para estabelecer o registro de ensaios clínicos ajuda a diminuir vieses4271 DEMO wwwebookconvertercom Itens relativos a conflitos de interesses podem ser tão prevalentes na pesquisa odontológica quanto em outras áreas médicas que lidam com doenças crônicas Em 2002 um artigo publicado em um importante periódico odontológico foi parar nas capas do New York Times60 Em parte o motivo foi a percepção de um conflito de interesses o artigo não revelava que as verbas para o estudo advinham de uma empresa de publicidade A revelação de conflito de interesses é geralmente executada de maneira inadequada e alguns periódicos odontológicos não têm normas para a revelação de conflito de interesses dos autores Estas situações a fazem que seja um desafio para os cirurgiões dentistas reconhecer potenciais conflitos de interesses b podem reduzir a confiança em periódicos odontológicos e c podem afetar a integridade científica da pesquisa odontológica DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Lições aprendidas de outras áreas que estudam doenças crônicas aplicamse à avaliação de evidência na arena da pesquisa sobre doença periodontal Randomização e confusão são tão importantes na pesquisa periodontal como na pesquisa em câncer Ainda há trabalho para ser feito para integrar o pensamento baseado em evidência na prática clínica A tarefa mais desafiadora pode ser diminuir a excessiva confiança em plausibilidade biológica na determinação de prioridades de pesquisas e gerenciamento de pacientes e fazer a transição para o raciocínio clínico baseado em observações clínicas controladas em vez de plausibilidade biológica Embora estas 12 ferramentas propostas para avaliar evidência não cubram todas o arsenal necessário ou mesmo todas as ferramentas importantes esperase que elas forneçam um ponto de partida útil para a exploração adicional de itens e princípios envolvidos na condução de pesquisas sistemáticas sobre a doença periodontal DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 The A TB C Cancer Prevention Study Group The alpha tocopherol betacarotene lung cancer prevention study design methods participant characteristics and compliance The ATBC Cancer Prevention Study Group Ann Epidemiol 1994 41110 2 Abbott A British panel bans use of antidepressant to treat children Nature 2003 4236942792 3 Altman L K Health officials urge halt to routine eye operation New York Times February 22 1995 Health 4 Angell M Is academic medicine for sale N Engl J Med 2000 3422015161518 5 Antczak A A Tang J Chalmers T C Quality assessment of randomized control trials in dental research I Methods J Periodontal Res 1986 214305314 6 Antczak A A Tang J Chalmers T C Quality assessment of randomized control trials in dental research II Results periodontal research J Periodontal Res 1986 214315321 7 Barry J M The Great Influenza The Epic Story of the Deadliest Plague in History New York Viking 2004 8 Beasley R P Hwang L Y Lin C C et al Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus A prospective study of 22707 men in Taiwan Lancet 1981 2825611291133 9 Begley S Now Science Panelists are picked for ideology rather than expertise Wall St J December 6 2002 Science Journal B1 10 Bekelman J E Li Y Gross C P Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research a systematic review JAMA 2003 2894454465 11 Bennett JC Inclusion of women in clinical trialspolicies for population subgroups see comments N Engl J Med 1993 3294288292 12 Bodenheimer T Uneasy allianceclinical investigators and the pharmaceutical industry N Engl J Med 2000 342201539 1544 13 Buck C Poppers philosophy for epidemiologists Int J Epidemiol 1975 4159168 14 The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial CAST investigators Preliminary report effect of encainide and DEMO wwwebookconvertercom flecainide on mortality in randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction N Engl J Med 1989 321406412 15 Chalmers T Celano P Sacks H et al Bias in treatment assignment in controlled clinical trials N Engl J Med 1983 3092213581361 16 Cobb L A Thomans G I Dillard D H An evaluation of internal mammary artery ligation by a doubleblind technique N Engl J Med 1959 26011151118 17 Cohen J Clinical research AIDS vaccine results draw investor lawsuits Science 2003 29956151965 18 Crossen C The treatment A medical research pays for challenging drugindustry funding Wall St J 2001 A1A6 C4 19 Cummings S R Black D M Thompson D E et al Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures results from the Fracture Intervention Trial JAMA 1998 2802420772082 20 Danielsen B Manji F Nagelkerke N et al Transition dynamics in experimental gingivitis in humans J Periodontal Res 1989 24254260 21 DeAngelis C D Conflict of interest and the public trust JAMA 2000 2841722372238 22 Del Mar C Glasziou P Hayem M Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media A metaanalysis BMJ 1997 314709315261529 23 Ehrlich R Can a sugar pill kill you 8 preposterous propositions Princeton NJ Princeton University Press 2003 24 Feinstein A R Scientific standards in epidemiologic studies of the menace of daily life Science 1988 242488312571263 25 Feskanich D Ziegler R G Michaud D S et al Prospective study of fruit and vegetable consumption and risk of lung cancer among men and women J Natl Cancer Inst 2000 922218121823 26 Forgie A H Paterson M Pine C M et al A randomised controlled trial of the cariespreventive efficacy of a chlorhexidinecontaining varnish in highcariesrisk adolescents Caries Res 2000 345432439 27 Fuhrmans V HRT worries give headaches to drug makers Wall St J October 25 2002 Marketplace B1 DEMO wwwebookconvertercom 28 Gray R Clarke M Collins R et al Making randomised trials larger a simple solution Eur J Surg Oncol 1995 212137139 29 Greenland S Randomization statistics and causal inference Epidemiology 1990 16421429 30 Hensley S Abboud L Medical Research has Black Hole Wall St J B3 June 4 2004 31 Houck V Reader A Beck M et al Effect of trephination on postoperative pain and swelling in symptomatic necrotic teeth Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 904507513 32 Hrobjartsson A Gotzsche P C Is the placebo powerless An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment N Engl J Med 2001 3442115941602 33 Hujoel P Becker W Becker B Monitoring failure rates of commercial implant brands substantial equivalence in question Clin Oral Implants Res 2012 34 Hujoel P Zina L G CunhaCruz J et al Historical perspectives on theories of periodontal disease etiology Periodontol 2000 2012 581153160 35 Hujoel P P CunhaCruz J Loesche W J et al Personal oral hygiene and chronic periodontitis a systematic review Periodontol 2000 2005 372934 36 Hujoel P P DeRouen T A A survey of endpoint characteristics in periodontal clinical trials published 1988 1992 and implications for future studies J Clin Periodontol 1995 225397407 37 Hujoel P P Drangsholt M T Spiekerman C et al Periodontal disease and risk of coronary heart disease JAMA 2001 28514041 38 Hujoel P P Guimarães L Z CunhaCruza J et al Specific infections and the etiology of destructive periodontal disease a systematic review Eur J Oral Sci 2013 121126 39 Hujoel P P Moulton L H Evaluation of test statistics in split mouth clinical trials J Periodontal Res 1988 236378380 40 Jha P Flather M Lonn E et al The antioxidant vitamins and cardiovascular disease A critical review of epidemiologic and clinical trial data Ann Intern Med 1995 12311860872 41 Kahn J O Cherng D W Mayer K et al Evaluation of HIV 1 immunogen an immunologic modifier administered to patients infected with HIV having 300 to 549 106L CD4 DEMO wwwebookconvertercom cell counts A randomized controlled trial JAMA 2000 2841721932202 42 Kennedy D The old filedrawer problem Science 2004 3055683451 43 Kok B E Coffey K A Cohn M A et al How positive emotions build physical health perceived social connections account for the upward spiral between positive emotions and vagal tone Psychol Sci 2013 24711231132 44 Lee H G Casadesus G Zhu X et al Perspectives on the Amyloidbeta Cascade Hypothesis J Alzheimers Dis 2004 62137145 45 Leibovici L Effects of remote retroactive intercessory prayer on outcomes in patients with bloodstream infection randomised controlled trial BMJ 2001 323732714501451 46 The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results I Reduction in incidence of coronary heart disease JAMA 1984 2513351364 47 Löe H Theilade E Jensen S B Experimental Gingivitis in Man J Periodontol 1965 36177187 48 MacMahon B Yen S Trichopoulos D et al Coffee and cancer of the pancreas N Engl J Med 1981 30411630633 49 Mandel E M Rockette H E Bluestone C D et al Efficacy of amoxicillin with and without decongestantantihistamine for otitis media with effusion in children Results of a double blind randomized trial N Engl J Med 1987 3168432437 50 Marinho V C Higgins J P Logan S et al Topical fluoride toothpastes mouthrinses gels or varnishes for preventing dental caries in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 42003 CD002782 51 Matthews R Statistics Undermined by an error of significance Financ Times 9 Friday July 9 2004 52 Mills J L Data torturing N Engl J Med 1993 329161196 1199 53 Montenegro R Needleman I Moles D et al Quality of RCTs in periodontologya systematic review J Dent Res 2002 8112866870 54 Moseley J B OMalley K Petersen N J et al A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee N Engl J Med 2002 34728188 55 Moses H 3rd Martin J B Academic relationships with DEMO wwwebookconvertercom industry a new model for biomedical research JAMA 2001 2857933935 56 Nist E Reader A Beck M Effect of apical trephination on postoperative pain and swelling in symptomatic necrotic teeth J Endod 2001 276415420 57 Nowak R Problems in clinical trials go far beyond misconduct Science 1994 264516515381541 58 Omenn G S Human lung cancer chemoprevention strategies Parker B Francis lecture Chest 2004 1255 Suppl123S127S 59 Omenn G S Goodman G E Thornquist M D et al Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease N Engl J Med 1996 3341811501155 60 Petersen M Madison Ave Has Growing Role In the Business of Drug Research New York Times August 20 2002 61 Peto J Cancer epidemiology in the last century and the next decade Nature 2001 4116835390395 62 Prasad V Cifu A Ioannidis J P Reversals of established medical practices evidence to abandon ship JAMA 2012 30713738 63 Psaty B M Weiss N S Furberg C D et al Surrogate end points health outcomes and the drugapproval process for the treatment of risk factors for cardiovascular disease JAMA 1999 2828786790 64 Report of the Committee of Principal Investigators WHO cooperative trial on primary prevention of ischaemic heart disease with clofibrate to lower serum cholesterol final mortality followup Lancet 1984 28043600604 65 Roberts A H Kewman D G Mercier L et al The power of nonspecific effects in healing Implications for psychosocial and biological treatments Clin Psychol Rev 1993 135375391 66 Ross P E Lies damned lies and medical statistics Forbes August 1995 130135 67 Rothman K J Journal policies on conflict of interest letter Science 1993 26151291661 68 Ryan M Who Really Said The book that tests your quote I Q HongKong Great Quotations Publishing Company 1967 69 Sagan C The DemonHaunted World New York Ballantine Books 1996 70 Sloppy stats shame science The Economist 2004 DEMO wwwebookconvertercom 71 Steinbrook R Public registration of clinical trials N Engl J Med 2004 3514315317 72 Stram D O Huberman M Wu A H Is residual confounding a reasonable explanation for the apparent protective effects of betacarotene found in epidemiologic studies of lung cancer in smokers Am J Epidemiol 2002 1557622628 73 Taubes G Epidemiology faces its limits Science 1995 2695221164169 74 Temple R J A regulatory authoritys opinion about surrogate endpoints In Nimmo WS Tucker GT eds Clinical Measurement in Drug Evaluation New York Wiley 1995 75 Thompson D F Understanding financial conflicts of interest N Engl J Med 1993 3298573576 76 Turner E H Matthews A M Linardatos E et al Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy N Engl J Med 2008 3583252260 77 Van Doren C Benjamin Franklin New York The Viking Press 1938 78 Vettore M V Lamarca Gde A Leao A T et al Periodontal infection and adverse pregnancy outcomes a systematic review of epidemiological studies Cad Saude Publica 2006 221020412053 79 Washburn E P Orza M J Berlin J A et al Residential proximity to electricity transmission and distribution equipment and risk of childhood leukemia childhood lymphoma and childhood nervous system tumors systematic review evaluation and metaanalysis Cancer Causes Control 1994 54299309 80 Willett W C Vitamin Aand lung cancer Nutr Rev 1990 485201211 81 Xiong X Buekens P Fraser W D et al Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes a systematic review BJOG 2006 1132135143 82 Yusuf S Wittes J Probstfield J et al Analyses and interpretation of treatment effects in subgroups of patients in randomized controlled trials JAMA 1991 26619398 83 Zeger S L RE Statistical reasoning in epidemiology The author replies Epidemiology 1992 135101187 DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 88 DEMO wwwebookconvertercom Prontuários Odontológicos Eletrônicos e Sistemas de Apoio a Decisões Thankam P Thyvalikakath Corey Stein and Titus Schleyer CONTEÚDO DO CAPÍTULO Funcionalidades e Componentes Disponíveis em Prontuários Odontológicos Eletrônicos Uso de Prontuários Odontológicos Eletrônicos na Prática Odontológica Futuro dos Prontuários Odontológicos Eletrônicos e Sistemas de Apoio a Decisões em Odontologia DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 88 DEMO wwwebookconvertercom Prontuários Odontológicos Eletrônicos e Sistemas de Apoio a Decisões Thankam P Thyvalikakath Corey Stein and Titus Schleyer CONTEÚDO DO CAPÍTULO Funcionalidades e Componentes Disponíveis em Prontuários Odontológicos Eletrônicos Uso de Prontuários Odontológicos Eletrônicos na Prática Odontológica Futuro dos Prontuários Odontológicos Eletrônicos e Sistemas de Apoio a Decisões em Odontologia A prática clínica odontológica tem utilizado prontuários odontológicos eletrônicos POEs nos cuidados a pacientes em um grau significativo e rapidamente ascendente14 Enquanto inicialmente os computadores principalmente automatizavam funções administrativas e financeiras atualmente eles apoiam a crescente documentação clínica de pacientes radiografias digitais fotografias intraorais e a avaliação do risco de doenças bucais Essa mudança no uso de POEs está gerando grande quantidade de dados de pacientes o que pode oferecer benefícios significativos para cirurgiõesdentistas e pesquisadores Até o momento os cirurgiõesdentistas têm tido a possibilidade de rastrear apenas desfechos individuais de pacientes por meio de prontuários em papel Ao mesmo tempo os pesquisadores geralmente gastam um tempo considerável para transcrever dados do papel para formulários eletrônicos para analisar os dados A digitalização de dados dos pacientes cria oportunidades para DEMO wwwebookconvertercom dissecar e analisar dados de uma maneira que não era possível anteriormente Os cirurgiõesdentistas podem controlar o progresso do tratamento de seus pacientes e os riscos de várias doenças em nível individual em grupo e de forma prática A análise de dados eletrônicos pode gerar um novo conhecimento em tempo real Neste capítulo discutiremos as funções atuais disponíveis de POEs o uso de POE na prática odontológica nos Estados Unidos na Europa e em outros continentes POEs frequentemente utilizados nos Estados Unidos e na Europa e as vantagens e desvantagens do uso de POEs na prática clínica Finalmente descreveremos os sistemas de apoio à decisão disponíveis em odontologia com foco específico em doença periodontal e concluiremos com uma discussão sobre o futuro dos POEs DEMO wwwebookconvertercom Funcionalidades e Componentes Disponíveis em Prontuários Odontológicos Eletrônicos Um POE tipicamente inclui componentes como cadastro do paciente histórico médico e odontológico exames extraorais e intraorais exames de tecidos duros e moles plano de tratamento educação do paciente documentação da consulta imagens e agendamento Nesta seção revisaremos exemplos selecionados destas funções Cadastro do Paciente Os dados capturados no cadastro do paciente incluem o nome do paciente o sexo a data de nascimento os números de identificação como seguro social e carteira de motorista o endereço e de informações para contato Tipicamente escritórios com mais de um clínico designam um provedor Isso facilita listar todos os pacientes para um determinado provedor O cadastro também inclui um campo reservado porém importante que é o número do arquivo no qual o número do paciente é designado automaticamente assim que o prontuário é salvo Esse número de arquivo é o identificador que conecta todas as partes do prontuário eletrônico de um determinado paciente é um identificador interno único com o qual toda a informação do paciente é certificada Outra característica de um POE é que a maioria das informações na tela de registro é armazenada em campos separados chamados dados estruturados Campos de dados estruturados podem ser resumidos e analisados separadamente ou em combinação possibilitando algumas das poderosas funções de relato e análise encontradas nos POEs Periograma A amostra de periograma mostrada na Figura 881 mostra não apenas a profundidade de sondagem e perda clínica de inserção mas também uma representação gráfica das mudanças periodontais ao longo do tempo Essa representação é difícil de se conseguir quando se utiliza periograma na forma de papel DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 881 Captura de tela de um periograma da EagleSoft Cortesia da Patterson Technology DEMO wwwebookconvertercom Uso de Prontuários Odontológicos Eletrônicos na Prática Odontológica O uso de POEs na prática odontológica tem aumentado significativamente ao longo dos últimos 20 anos no mundo inteiro especialmente nos Estados Unidos1326 Anteriormente consultórios odontológicos usavam sistemas computadorizados principalmente para funções administrativas como contabilidade e cobrança 94 processamento de seguro 909 e agendamento de pacientes 836 Nessa época apenas 37 dos consultórios odontológicos relataram usar um computador para manter prontuários dos pacientes Estudos sobre o uso de POE feitos na Inglaterra no País de Gales e na Suécia relataram números semelhantes282619 Estudos mais recentes apontaram para um aumento marcante no uso de POEs para documentação clínica14136 Em 2010 consultórios odontológicos nos Estados Unidos usaram POEs para adquirir e armazenar radiografias 68 fotos e vídeos intraorais 67 formulários de exames 54 notas de progresso 54 e odontograma 506 A maior parte das clínicas manteve um sistema híbrido de prontuários de pacientes com informações distribuídas entre papel e POE Em comparação com o percentual de 2 observado em 2006 cerca de 15 dos consultórios mantinham prontuários completamente eletrônicos em 201214 As Figuras 882 883 e 884 ilustram como a informação clínica é armazenada em consultórios individuais e de clínicas nos Estados Unidos assim como em clínicas odontológicas na Escandinávia14 Estes números mostram claramente que a quantidade de clínicas odontológicas que armazenam informação clínica no computador é maior na Escandinávia do que nos Estados Unidos Enquanto isso praticamente todas as faculdades de odontologia nos Estados Unidos e da Europa usam de maneira principalmente comercial sistemas de POE em alguma capacidade157 No entanto poucos estudos existem sobre como estes sistemas são usados em ambientes acadêmicos DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 882 Tipos de informações clínicas importantes armazenadas em papel computador ou ambos por cirurgiõesdentistas particulares dos Estados Unidos Reimpresso com permissão de Schleyer T Song M Gilbert G et al Electronic dental record use and clinical information management patterns among practitionerinvestigators in The Dental PracticeBased Research Network J Am Dent Assoc 14414958 2013 FIGURA 883 Tipos de informações clínicas importantes armazenadas em papel computador ou ambos por clínicas odontológicas dos Estados Unidos Reimpresso com permissão de Schleyer T Song M Gilbert G et al Electronic dental record use and clinical information management patterns among practitionerinvestigators in The Dental PracticeBased DEMO wwwebookconvertercom Research Network J Am Dent Assoc 14414958 2013 FIGURA 884 Tipos de informações clínicas importantes armazenadas em papel computador ou ambos pelo grupo escandinavo Reimpresso com permissão de Schleyer T Song M Gilbert G et al Electronic dental record use and clinical information management patterns among practitionerinvestigators in The Dental PracticeBased Research Network J Am Dent Assoc 14414958 2013 Prontuários Odontológicos Eletrônicos Frequentemente Usados Atualmente quatro sistemas têm cerca de 75 do mercado de POEs nos Estados Unidos Estes sistemas são o Dentrix Dental Systems Henry Schein 37 o EagleSoft Patterson Dental 18 e o SoftDent e PracticeWorks Carestream 2014136 Aproximadamente 100 outras companhias a maioria pequenas desenvolvem e comercializam sistemas de POE nos Estados Unidos Entre estas se destacam o MOGO que é um sistema baseado em Windows o Curve Dental e o Dental Symphony ambos baseados na internet Como não existem relatos gerais sobre os POEs mais comumente usados na Europa Al Dente Nordenta Horning Dinamarca Dental Suite Plandent Helsinki e Opus Planmeca Helsinki parecem dominar os países escandinavos DEMO wwwebookconvertercom Barreiras para o Uso de Prontuários Odontológicos Eletrônicos Apesar da rápida adoção dos POEs diversas barreiras existem para usálos efetivamente nos cuidados com o paciente Elas incluem funcionalidade limitada conveniência abaixo do padrão uma curva de aprendizado íngreme confiabilidade operacional insuficiente custo e questões sobre controle de infecção Funcionalidade limitada para comunicação e colaboração Profissionais de odontologia colaboram extensivamente durante os cuidados com o paciente9 No entanto POEs existentes proveem suporte limitado para a colaboração de comunicação entre os membros da equipe odontológica Além disso problemas tecnológicos interrompem o fluxo de trabalho fazem que o trabalho tenha que ser refeito e aumentam o número de passos nos processos de trabalho Conveniência abaixo do padrão e curva de aprendizado íngreme Diversos estudos relataram baixa usabilidade dos POEs existentes13 28 15 7 3 16 Dois exemplos de problemas de usabilidade são a separação da informação do paciente em múltiplas telas e a frequente incompatibilidade entre o desenho do sistema e o fluxo de tarefas Como resultado os usuários têm que desviar sua atenção dos pacientes para os POEs para navegar pela informação e evitar cometer erros Usuários acreditam que perderam mais tempo interagindo com os POEs do que o fariam com prontuários em papel o que resulta em menos tempo com seus pacientes Confiabilidade operacional insuficiente dos prontuários odontológicos eletrônicos e questões sobre controle de infecção Falhas nos sistemas durante o atendimento ao paciente levando à perda de dados do paciente e de tempo1315 são um exemplo de confiabilidade operacional insuficiente dos POEs Questões sobre controle de infecção são principalmente devidos ao fato de que o teclado e o mouse são os mecanismos principais na interação com o computador Muitos consultórios usam auxiliares como controles DEMO wwwebookconvertercom remotos no preenchimento dos POEs Embora essa solução alternativa seja efetiva ela reduz a eficiência e aumenta a chance de erros Desafios para Perceber o Potencial Completo dos Prontuários Odontológicos Eletrônicos Padrões para o conteúdo de informação dos prontuários odontológicos eletrônicos Conforme o adágio dentistas e pacientes esquecem mas bons prontuários lembram prontuários completos e abrangentes são essenciais para apoiar processos de tomada de decisão efetivos e pesquisas de resultados27 Atualmente não existem padrões sobre qual informação clínica deva estar contida em prontuários odontológicos À medida que mais e mais cirurgiõesdentistas adotam POEs para tratar os pacientes14 é essencial abordar a questão acerca de qual informação sobre o paciente deve ser documentada e como esta deve ser estruturada25 Durante as três últimas décadas organizações odontológicas estaduais nacionais e internacionais têm publicado diversas diretrizes e modelos sobre os componentes essenciais dos prontuários odontológicos Categorias de informação comuns recomendam incluir informações pessoais e demográficas motivo da visita histórico médico histórico odontológico informação sobre o exame clínico diagnóstico plano de tratamento e informação sobre consentimento informado No entanto essas recomendações são muito genéricas e os prontuários odontológicos variam significativamente em relação ao grau com o qual as contemplam13 Atualmente um trabalho importante está sendo realizado para desenvolver um modelo de informação padronizada para POEs254 Representação de dados e interoperabilidade A odontologia não tem uma terminologia padrão para documentar e descrever achados e diagnósticos odontológicos O sistema de codificação da Classificação Internacional de Doenças CID da Organização Mundial da Saúde OMS apresenta limitações com relação ao diagnóstico de condições bucais e dentais Diversas terminologias como SNODENT24 e códigos EZ20 estão sendo desenvolvidos e avaliados como códigos de diagnóstico padrão na odontologia No entanto terminologias padrão por si só não resolverão o problema de representação de dados e DEMO wwwebookconvertercom interoperabilidade Devemos considerar como os dados odontológicos na sua totalidade podem ser representados no computador de maneira que possam ser facilmente armazenados modificados e analisados Prontuários de pacientes geralmente consistem em texto livre números códigos padronizados além de imagens radiográficas histológicas e clinicas Dados estruturados podem ser representados e analisados sem ambiguidade mas isso não acontece com dados livres de textos e imagens Conceitos usados em prontuários odontológicos devem ser representados para facilitar a interoperabilidade semântica e a troca de informação entre diferentes sistemas Ontologias são uma maneira poderosa de criar representações baseadas em computador que contemplam esse objetivo12 Benefícios do Uso de Prontuários Odontológicos Eletrônicos Apesar das barreiras e desafios existem oportunidades incríveis para melhorar os cuidados ao paciente com o uso de POEs Conforme mencionado na introdução os POEs podem fornecer benefícios significativos para cirurgiõesdentistas e pesquisadores Ao usar POEs os cirurgiõesdentistas podem rastrear o progresso do tratamento de seus pacientes e os riscos para diversas doenças Outros benefícios incluem o pronto acesso aos prontuários dos pacientes independentemente da localização geográfica e por múltiplos usuários a habilidade de gerar a melhor evidência a partir de dados dos pacientes e os sistemas de suporte de decisão embutidos para reduzir erros como os de medicação e interações medicamentosas Para pesquisadores a digitalização cria oportunidades de dissecar e analisar os dados do paciente de uma maneira que não era possível anteriormente22 A reutilização de dados eletrônicos do paciente para pesquisa odontológica está em um estágio emergente mas oferece uma oportunidade significativa de ajudar a construir um sistema de aprendizado em cuidados na saúde As vantagens de usar dados de POEs para pesquisa incluem a habilidade de conduzir estudos de poder estatístico significativo graças ao grande tamanho de amostra de obter controles bem pareados de averiguar importantes fatores de confusão em potencial de identificar pacientes com doenças raras de poupar tempo de estudo de coletar dados em tempo real e de gerar documentação sistemática de dados Alguns destes benefícios são discutidos adiante DEMO wwwebookconvertercom Reutilização de dados eletrônicos do paciente para pesquisa Dados de POEs podem ser uma forte alternativa ou ser sinérgicos em relação aos métodos de pesquisa tradicionais Eles podem ser usados para diversos tipos de estudo incluindo epidemiologia para desfechos e para efetividade comparativa22 O uso de POEs para pesquisa permite o estudo de populações de pacientes em vez de populações de pesquisas gerando assim resultados de pesquisas que são aplicáveis a cenários clínicos e pacientes do mundo real No entanto o uso de dados eletrônicos de pacientes para pesquisa é significativamente mais comum em medicina do que na odontologia22 Limitações como baixa qualidade de dados clínicos ausência de padronização para achados clínicos e diagnóstico e falta de interoperabilidade dos POEs dificultam nossa habilidade de sintetizar os dados de pacientes para pesquisa em odontologia Mais esforço é necessário no sentido de reutilizar dados clínicos para gerar conhecimento que impacte pesquisa e cuidados clínicos Sistemas de Apoio a Decisões Clínicas Sistemas de apoio a decisões clínicas SADCs são sistemas de informação que melhoram a tomada de decisão clínica1 Eles são desenhados para oferecer evidência atual e relevante para cirurgiões dentistas a fim de melhorar os cuidados aos pacientes e reduzir erros na prática Os SADCs analisam características dos pacientes em relação a uma base de conhecimento computadorizado e geram recomendações específicas para o paciente Os dados necessários são digitados tanto pelo cirurgiõesdentistas como pelo paciente ou são recuperados de prontuários eletrônicos de saúde Recomendações específicas para o paciente são enviadas para os cirurgiõesdentistas por meio de prontuários eletrônicos de saúde comunicações por e mail mensagens de texto ou por meio de impressos colocados nos prontuários Conforme os resultados de Garg et al diversos SADCs demonstrativamente melhoram o desempenho do cirurgiões dentistas1 Tipos de Sistemas de Apoio a Decisões Tanto os fundamentos teóricos como as aplicações dos sistemas de apoio a decisões têm sido estudados extensivamente em medicina23 DEMO wwwebookconvertercom Pesquisas sobre apoio a decisões em medicina incluíram estudos sobre soluções de problemas em diagnóstico humano desenvolvimento de diversos tipos de algoritmos para codificar processos de apoio à decisão p ex sistemas baseados em regras sistemas bayesianos e redes neurais e avaliação dos seus desempenhos na clínica Esses sistemas podem ser de dois tipos sistemas de circuito aberto e sistemas de circuito fechado Sistemas de circuito aberto oferecem recomendações mas não realizam ações por si só Por exemplo alertas e lembretes fazem parte dos sistemas de circuito aberto Sistemas de circuito fechado realizam ações por si próprios sem a intervenção do cirurgiãodentista Durante as últimas três décadas a odontologia viu o desenvolvimento de diversos sistemas de apoio à decisão2 mas seu uso não é comum Estes sistemas abordam tópicos como emergências odontológicas e trauma interpretação radiográfica de lesões análise de cefalogramas em ortodontia diagnóstico pulpar e desenho de próteses parciais em odontologia restauradora Sistemas de Apoio à Decisão com Base no Risco para Doença Periodontal Em periodontia sistemas de apoio à decisão baseados no risco constituem o tipo mais comum de SADCs O PreViser Risk Calculator PRC PreViser Corp Mount Vernon WA desenvolvido por Page et al17 o UniFe desenvolvido por Trombelli et al e o DentoRisk DentoSystem Scandinavia AB Estocolmo Suécia desenvolvido por Lindskog et al são exemplos de ferramentas de avaliação do risco para doença periodontal O PRC é uma ferramenta da internet desenvolvida com base na evidência científica sobre a importância de fatores de risco para a doença periodontal Esta ferramenta calcula o escore de doença do paciente e o escore de risco com base em um algoritmo matemático que designa pesos relativos a 11 fatores idade do paciente histórico de tabagismo diagnóstico de diabetes histórico de cirurgia periodontal sangramento à sondagem profundidade de bolsa envolvimento de furca restaurações subgengivais cálculo radicular defeitos ósseos verticais e perda óssea radiográfica O escore de doença varia de 0 sem doença até 100 periodontite grave e o escore de risco varia de 1 mais baixo até 5 mais alto Barreiras para Adoção de Sistemas de Apoio à Decisão Clínica DEMO wwwebookconvertercom Há vários motivos para a lenta implementação de SADCs sistemas independentes que não estão integrados ao fluxo de trabalho dos cirurgiõesdentistas ausência de avaliação formal desafios no desenvolvimento de padrões para representação de dados ausência de estudos sobre processos de tomada de decisão de cirurgiões dentistas e o ceticismo de destes sobre o valor de SADCs nos cuidados aos pacientes Pesquisadores enfatizam a necessidade de estudos para integrar sistemas de apoio à decisão ao fluxo de trabalho de cirurgiões dentistas para melhorar os cuidados aos pacientes2181011 Fatores que Melhoram a Adoção de Sistemas de Apoio à Decisão Clínica Diversas lições importantes sobre a implementação de SADCs estão disponíveis a partir de uma extensa literatura de informática médica A respeito da síntese de pesquisa sobre apoio à decisão Bates et al5 e Kawamato et al8 identificaram diversos fatores que facilitam a adoção de sistemas de suporte à decisão por cirurgiõesdentistas Eles incluem envio de apoio à decisão para o indivíduo que está tomando a decisão no momento em que esta é tomada ajuste do sistema ao fluxo de trabalho do usuário foco na usabilidade do clínico e não precisa da inserção de dados adicionais a não ser que seja absolutamente necessário Também é importante avaliar o impacto destes sistemas durante as fases iniciais do desenvolvimento e manter as bases de conhecimento atualizadas Em resumo os SADCs têm potencial para melhorar os cuidados clínicos e desfechos relacionados com o paciente por apresentar a melhor evidência ao cirurgiãodentista que está realizando os cuidados No entanto a maioria dos sistemas é desenvolvida isoladamente com impacto limitado sobre os cuidados aos pacientes É importante que estes sistemas sejam implementados em prontuários eletrônicos para conseguir melhoras nos cuidados aos pacientes Finalmente mais estudos são necessários para se aprender como influenciar melhor o comportamento dos cirurgiõesdentistas por meio destes sistemas DEMO wwwebookconvertercom Futuro dos Prontuários Odontológicos Eletrônicos e Sistemas de Apoio a Decisões em Odontologia A adoção de POEs tem o potencial não apenas de apoiar os cuidados clínicos mas também promover avanços em pesquisas e melhorar desfechos dos pacientes Além disso os POEs oferecem a oportunidade de mudança de uma abordagem restauradora para uma abordagem preventiva no tratamento das doenças bucais Diversas doenças bucais incluindo as periodontais atualmente são manejadas por meio de um modelo restaurador sob o qual cirurgiões dentistas e higienistas se concentram naquilo que é clinicamente óbvio e que requer intervenção imediata colocando menos atenção na prevenção de doenças futuras1721 Usando este modelo o tratamento é essencialmente o mesmo para todos os pacientes com características clínicas idênticas Os POEs com sistemas de apoio à decisão integrados podem ajudar a identificar pacientes em alto risco assim como oferecer recomendações individualizadas Apesar da evidência emergente sobre a validade e a utilidade clínica destes sistemas no tratamento em odontologia e especificamente na periodontia pouca evidência sugere que estas abordagens sejam adotadas de maneira ampla na prática clínica generalista11 Alavancar todas as funcionalidades destes sistemas vai exigir trabalho significativo assim como pessoal treinado em informática A informática odontológica é um campo interdisciplinar que aplica conhecimentos de computação e ciências da informação além de métodos para melhorar o gerenciamento da informação durante os cuidados clínicos a pesquisa e a educação odontológica Até agora o desafio para a odontologia foi a transição do papel para os POEs de uma maneira muito básica Frequentemente os POEs são elaborados para serem muito similares ou figuram como réplicas exatas de um prontuário de papel No futuro essa abordagem será insuficiente Atualmente a odontologia contempla o desafio de fazer com que os dados eletrônicos coletados façam sentido facilitando os cuidados clínicos e a pesquisa e melhorando os resultados É importante que profissionais de informática odontológica treinados cirurgiõesdentistas educadores e pesquisadores colaborem para atingir esse objetivo A DEMO wwwebookconvertercom odontologia assim como outras disciplinas da área da saúde é um domínio intensamente baseado na informação O sucesso futuro da odontologia depende de como podemos usar melhor a tecnologia da informação para fazer com que dados façam sentido e para melhorar os cuidados com o paciente A Informática tem a chave para esse sucesso Leituras Sugeridas Bates D Kuperman G Wang S et al Ten commandments for effective clinical decision support making the practice of evidencebased medicine a reality JAMA 2003 106523 530 Mendonca E Clinical decision support systems perspectives in dentistry J Dent Educ 2004 686589597 Page R Krall E Martin J et al Validity and accuracy of a risk calculator in predicting periodontal disease J Am Dent Assoc 2002 1335569576 Schleyer T Thyvalikakath T Spallek H et al Clinical computing in general dentistry J Am Med Inform Assoc 2006 13344352 Thyvalikakath T Schleyer T Monaco V Heuristic evaluation of clinical functions in four practice management systems a pilot study J Am Dent Assoc 2007 1382209218 White S Decisionsupport systems in dentistry J Dent Educ 1996 6014763 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Acharya A Hernandez P Thyvalikakath T et al Bottom up development of a taxonomy of information items for patient records in general dentistry Int J Med Inform Dec 2013 821211711182 2 Acharya A Mital D Schleyer T Electronic dental record information model Int J Med Eng Inform 2009 14418434 3 Bates D Kuperman G Wang S et al Ten commandments for effective clinical decision support making the practice of evidencebased medicine a reality JAMA 2003 106523530 4 Dobrev A Peng K Jones T The socioeconomic impact of the regional integrated EHR and ePrescribing system in Kronoberg Sweden EHR Impact Bonn 2009 European Commission DG INFSO Media 5 Douglass C Risk assessment and management of periodontal disease J Am Dent Assoc 2006 1372732 6 Garg A X Adhikari N K McDonald H RosasArellano M P et al Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes a systematic review JAMA 2005 2931012231238 7 Goldberg L Ceusters W Eisner J et al The significance of SNODENT connecting medical informatics and bio informatics proceedings of MIE2005the XIXth International Congress of the European Federation for Medical Informatics Leiden 1162005 2005 IOS Press 8 Hill H Stewart D Ash J Health information technology systems profoundly impact users a case study in a dental school J Dent Educ 2010 744434445 9 Irwin J TorresUrquidy M H Schleyer T et al A preliminary model of work during initial examination and treatment planning appointments Br Dent J 2009 20619 10 John J H Thomas D Richards D Questionnaire survey on the use of computerisation in dental practices across the Thames Valley region Br Dent J 2003 195585590 11 Kalenderian E Ramoni R White J et al The development of a dental diagnostic terminology J Dent Educ 2010 75168 76 12 Kawamoto K Houlihan C Balas E et al Improving clinical DEMO wwwebookconvertercom practice using clinical decision support systems a systematic review of trials to identify features critical to success BMJ 2005 3307494765 Epub March 14 2005 13 Kye W Davidson R Martin J et al Current status of periodontal risk assessment J Evid Based Dent Pract 2012 123 Suppl211 14 Loeb P McGibony R Yeung P Health information technology in California dental practices survey findings Oakland 2010 California Healthcare Foundation 15 Mendonca E Clinical decision support systems perspectives in dentistry J Dent Educ 2004 686589597 16 Miller R Medical diagnostic decision support systemspast present and future a threaded bibliography and brief commentary J Am Inform Assoc 1994 11827 17 Oberbreckling P The components of quality dental records Dent Econ 1993 41410414 18 Page R Krall E Martin J et al Validity and accuracy of a risk calculator in predicting periodontal disease J Am Dent Assoc 2002 1335569576 19 Schleyer T Song M Gilbert G et al Electronic dental record use and clinical information management patterns among practitionerinvestigators in the Dental PracticeBased Research Network J Am Dent Assoc 2013 14414958 20 Schleyer T Spallek H Bartling W et al The technologically wellequipped dental office J Am Dent Assoc 2003 134130 41 21 Schleyer T Thyvalikakath T Spallek H et al Clinical computing in general dentistry J Am Med Inform Assoc 2006 13344352 22 Smith B GL Ruttenberg A Glick M Ontology and the future of dental research informatics J Am Dent Assoc 2010 1411011731175 23 Song M Liu K Abromitis R et al Reusing electronic patient data for dental clinical research a review of current status J Dent 2013 41121148 doi 101016jdent201304006 Epub April 18 2013 24 Thyvalikakath T Schleyer T Monaco V Heuristic evaluation of clinical functions in four practice management systems a pilot study J Am Dent Assoc 2007 1382209218 25 Thyvalikakath T Thambuganipalle H Monaco V et al DEMO wwwebookconvertercom Comparative study of heuristic evaluation and usability testing methods Stud Health Technol Inform 2009 143322 26 Wagner I Ireland R Eaton K Digital clinical records and practice administration in primary dental care Br Dent J 2008 2047387395 27 Walji M Taylor D Langabeer J et al Factors influencing implementation and outcomes of a dental electronic patient record system J Dent Educ 2009 735589600 28 White S Decisionsupport systems in dentistry J Dent Educ 1996 6014763 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 89 DEMO wwwebookconvertercom Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Richard D Finkelman and Alan M Polson CONTEÚDO DO CAPÍTULO Justificativa e Objetivos Desenvolvimento de Medicamentos e Registro Uso Clínico Agentes Atualmente Disponíveis Conclusão DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 89 DEMO wwwebookconvertercom Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Richard D Finkelman and Alan M Polson CONTEÚDO DO CAPÍTULO Justificativa e Objetivos Desenvolvimento de Medicamentos e Registro Uso Clínico Agentes Atualmente Disponíveis Fora dos Estados Unidos Conclusão DEMO wwwebookconvertercom Justificativa e Objetivos A periodontite crônica é uma infecção bacteriana O foco de quase todo o tratamento periodontal não cirúrgico incluindo a terapia mecânica de raspagem e alisamento radicular RAR está direcionado para combater essa infecção Em relação às terapias antibacterianas químicas inúmeras estratégias de tratamento têm sido consideradas incluindo agentes de administração sistêmica enxaguantes bucais ou dentifrícios e dispositivos de irrigação Em última análise para a periodontite crônica nenhuma dessas terapias parece ter apresentado algum benefício clínico significativo envolvendo a redução dos sinais da periodontite No entanto nas últimas duas décadas uma nova estratégia de tratamento surgiu Vários sistemas de administração de liberação controlada foram desenvolvidos para dispensar agentes antimicrobianos diretamente na bolsa periodontal e para manter concentrações eficazes dessa medicação durante um período de tempo prolongado Estes agentes têm sido extensivamente estudados e têm se mostrado seguros e eficazes para o tratamento da periodontite crônica do adulto em alguns casos na forma de monoterapia e em outros casos administrados de forma adjuvante à RAR Embora a monoterapia tenha sido estudada o consenso geral da comunidade profissional é de que o melhor uso seja sob a configuração de adjuvante É bem aceito que a prática baseada em evidências oferecendo tratamento odontológico com base em resultados de pesquisas propicia um cuidado mais apurado para o maior número de pacientes6667 Existe uma base considerável de dados relacionada aos antimicrobianos de ação local e liberação controlada talvez o conjunto de dados mais robusto que exista atualmente em relação a qualquer terapia periodontal O escopo deste capítulo é apresentar dados clínicos disponíveis que apoiam o uso desses agentes para o tratamento da periodontite crônica e proporcionar uma orientação baseada em evidências para o seu uso Nessa discussão os antimicrobianos de ação local e liberação controlada são apresentados como uma classe de fármacos em vez de apresentados individualmente Uma vez que não foram realizados ensaios comparativos adequados não há dados suficientes para embasar qualquer comparação entre os agentes ou para considerar indicações diferenciais para a sua utilização As indicações para o uso de cada DEMO wwwebookconvertercom produto só podem ser baseadas nas indicações descritas nas respectivas informações da prescrição Além disso alguns comentários são fornecidos em relação a estes agentes e sobre as pesquisas que estão disponíveis para possíveis novas indicações que ainda não foram avaliadas pela Food and Drug Administration FDA Quadro 891 Quadro 891 Visão Clínica A terapia adjuvante torna a raspagem e alisamento radicular RAR mais eficiente Como a maioria das bolsas estão em quiescência as alterações médias são discretas quando todas as bolsas são incluídas Significativamente mais pacientes apresentam maior redução na profundidade de bolsa com a terapia adjuvante As respostas clínicas são evidentes somente após um tempo e com medições clínicas da bolsa Há probabilidade de maior benefício clínico quando os agentes adjuvantes são incluídos rotineiramente como parte dos procedimentos de RAR e em programa de manutenção periodontal de longo prazo Agentes Atualmente Disponíveis EUA Atualmente estão disponíveis três antimicrobianos de ação local e liberação controlada para uso odontológico nos Estados Unidos Tabela 891 um chip contendo clorexidina Periochip um gel de doxiciclina Atridox e microesferas de minociclina Arestin Um quarto produto uma de fibra de copolímero de acetato de etilenovinil contendo o antibiótico tetraciclina Actisite 127 mg em um filamento de 2286 cm foi o primeiro produto introduzido no mercado norteamericano no início dos anos de 1990 e foi o protótipo dos sistemas A fibra de tetraciclina não está mais comercialmente disponível nos Estados Unidos e o seu uso clínico não pode ser considerado No entanto a fibra está incluída neste capítulo porque os dados gerados a partir dos estudos clínicos desse produto são pertinentes para uma discussão sobre os efeitos gerais dos antimicrobianos de ação local e liberação controlada Tabela 891 DEMO wwwebookconvertercom Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Desenvolvidos para Uso Odontológico nos Estados Unidos Produto Agente Antimicrobiano Actisite Tetraciclina PerioChip Clorexidina Arestin Minociclina Atridox Doxiciclina Não está mais disponível comercialmente nos EUA Chip de Clorexidina O chip de clorexidina é um pequeno chip 4 x 5 x 035 mm que contém 25 mg do princípio ativo gluconato de clorexidina em uma matriz absorvível biodegradável de gelatina hidrolisada reticulada com glutaraldeído embalado individualmente Fig 891 A É indicado como auxiliar nos procedimentos de RAR para a redução da profundidade da bolsa PD em pacientes com periodontite crônica e pode ser utilizado como parte de um programa de manutenção periodontal que inclui uma boa higiene oral e RAR80 Após a colocação na bolsa vem sendo relatado que o chip libera clorexidina no fluido gengival FG durante 7 a 10 dias96 A clorexidina é ativa contra uma ampla gama de microrganismos rompendo a membrana celular e causando a precipitação do citoplasma o que resulta na morte celular Não foram observadas alterações adversas na microbiota oral ou crescimento excessivo de microrganismos oportunistas80 O chip é biodegradável e não requer a remoção mas o fio dental deve ser evitado por 10 dias para não causar a retirada do chip O chip é armazenado em temperatura de 20 a 25C de 68 a 77F com variações permitidas entre 15 e 30C entre 59F e 86F O chip de clorexidina é colocado diretamente na bolsa após a retirada da embalagem de alumínio com a utilização de uma pinça Fig 891 B DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 891 Chip de gluconato de clorexidina Periochip A Painel esquerdo O chip é acondicionado em uma embalagem de alumínio Painel direito O chip é removido da embalagem individual com uma pinça adequada B Painel esquerdo O chip é inserido na bolsa primeiramente pela extremidade curva Painel direito Após a inserção o chip é pressionado apicalmente em direção à base da bolsa Reproduzido de Wolf HF Hassell TM Color atlas of dental hygiene periodontology ed 1 Stuttgart Germany 2006 Thieme com permissão Gel de doxiciclina O gel de doxiciclina é um produto de liberação controlada subgengival composto por um sistema de mistura de duas seringas Fig 892 A A seringa A contém 450 mg de uma formulação polimérica bioabsorvível de 367 de poli D Llactídeo dissolvida em 633 de Nmetil2pirrolidona A seringa B contém 50 mg de hiclato de doxiciclina equivalente a 425 mg de doxiciclina As duas seringas são armazenadas em uma temperatura entre 2C e 30C 36 a 86F Quando misturado o produto reconstituído compõemse de um líquido viscoso de 500 mg que contém 50 mg 10 de hiclato de DEMO wwwebookconvertercom doxiciclina O gel de doxiciclina é indicado para o tratamento da periodontite crônica de adultos a fim de promover o ganho de inserção clínica redução na profundidade de sondagem e redução de sangramento à sondagem8 A doxiciclina é uma tetraciclina semissintética de amplo espectro bacteriostática que inibe a biossíntese de proteínas bacterianas interferindo no RNA de transferência RNAt e no RNA mensageiro RNAm no ribossomo Não foi observado crescimento excessivo de microrganismos oportunistas após a utilização do gel de doxiciclina8 Tem sido relatado que o gel libera doxiciclina dentro do FG por mais de 7 dias103 O gel de doxiciclina é biodegradável e não requer remoção Se não for utilizado imediatamente o conteúdo misturado na seringa A pode ser armazenado à temperatura ambiente durante um período máximo de 3 dias em um recipiente hermeticamente fechado O gel de doxiciclina apresentase como o conteúdo das duas seringas misturado e injetado diretamente na bolsa Fig 892 B O conteúdo da bolsa é então coberto com um cimento cirúrgico ou um adesivo dentário de cianoacrilato DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 892 Gel de hiclato de doxiciclina Atridox A Painel direito O gel de doxiciclina é embalado como um sistema misto com duas seringas Painel esquerdo Após a mistura do gel uma cânula é inserida para a injeção B Painel direito As duas seringas são acopladas e o conteúdo líquido da seringa A é injetado no pó que está dentro da seringa B os conteúdos são misturados dentro das duas seringas durante 100 ciclos um ciclo por segundo e em seguida depositados dentro da seringa A Painel esquerdo A solução misturada é injetada na bolsa por meio da cânula inserida à seringa A até que a bolsa esteja completamente preenchida O conteúdo é coberto com um cimento cirúrgico ou um adesivo de cianoacrilato Reproduzido de Wolf HF Hassell TM Color atlas of dental hygiene periodontology ed 1 Stuttgart Germany 2006 Thieme com permissão Microesferas de minociclina As microesferas de minociclina constituem um sistema de liberação controlada subgengival que contém o antibiótico cloridrato de minociclina incorporado a um polímero poli glicolídeocoD L lactideo bioabsorvível em cartuchos de dose unitária Fig 893 Cada cartucho proporciona o equivalente a 1 mg de base livre de cloridrato DEMO wwwebookconvertercom de minociclina As microesferas de minociclina são indicadas como adjuvantes da RAR para a redução de PD em pacientes com periodontite do adulto e como parte de um programa de manutenção periodontal que inclui uma boa higiene oral e RAR6 A minociclina é um antibiótico que pertence à classe da tetraciclina e apresenta um amplo espectro de atividade A sua atividade antimicrobiana bacteriostática é resultante da inibição da biossíntese proteica Não foi observado nenhum crescimento excessivo de microrganismos oportunistas durante os estudos clínicos Não foi detectada nenhuma alteração relacionada à presença de bactérias minociclinaresistentes Candida albicans ou Staphylococcus aureus no trato gastrintestinal no final de um estudo de 56 dias embora tenha havido um ligeiro aumento no número de bactérias resistentes à minociclina em amostras da placa da bolsa periodontal após 9 meses6 O significado clínico das alterações é desconhecido Os pacientes tratados devem evitar alimentos duros ou pegajosos por 1 semana e dispositivos de limpeza interproximal por cerca de 10 dias A formulação das microesferas de minociclina é biodegradável e não requer remoção Os cartuchos são armazenados em temperatura entre 20 a 25C 68 a 77F com variações permitidas entre 15 a 30 C 59F a 86F O calor excessivo deve ser evitado As microesferas de minociclina são utilizadas por meio de injeção do conteúdo de um cartucho de dose unitária dentro da bolsa Não é necessário nenhum cimento cirúrgico ou adesivo FIGURA 893 Microesferas de cloridrato de minociclina Arestin Painel esquerdo As microesferas de minociclina são embaladas em cartuchos de dose unitária Painel direito As microesferas são utilizadas por meio de injeção do conteúdo do cartucho diretamente DEMO wwwebookconvertercom com uma seringa para dentro da bolsa periodontal Reproduzido de Wolf HF Hassell TMColor atlas of dental hygiene periodontology ed 1 Stuttgart Germany 2006 Thieme com permissão Para obter detalhes completos sobre o uso de produtos antimicrobianos de ação local e liberação controlada além de ter acesso a uma discussão sobre os perfis de segurança o leitor deve ler as informações sobre a prescrição de cada produto na bula6880 Justificativa das Medicações Locais de Liberação Controlada A periodontite crônica do adulto é uma doença multifatorial Fig 89 4 O primeiro requisito não modificável é um hospedeiro suscetível em grande parte devido à genética Outro fator de risco não modificável é a idade Outros componentes de risco da doença que podem ser modificáveis incluem microrganismos patogênicos da placa dental e fatores de risco ambientais e comportamentais como o uso do tabaco A mediação da patogênese por meio de elementos derivados do hospedeiro incluindo resposta imune e inflamatória pode afetar o metabolismo do tecido mole e duro e reforçar uma resposta positiva da microbiota patogênica No entanto sob uma perspectiva mais básica as doenças periodontais são infecções bacterianas o requisito para as bactérias iniciarem a lesão periodontal é bem reconhecido Também é bem reconhecido que 1 o efeito antibacteriano da RAR ou outra terapia mecânica geralmente devese à redução da carga bacteriana ou à alteração da composição da microbiota bacteriana no periodonto e 2 o efeito antibacteriano do tratamento mecânico individualmente é incompleto Dessa forma existe uma boa base racional para se tentar potencializar quimicamente o efeito antibacteriano da terapia mecânica Várias estratégias têm sido utilizadas para tentar liberar agentes antimicrobianos na bolsa periodontal em doses eficazes a fim de impactar a microbiota bacteriana incluindo a administração via sistêmica ou local por meio de irrigação de formulações fluidas ou colocação de vários géis ou pomadas Nenhuma dessas estratégias provou ser tão eficaz como a de liberação controlada DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 894 Representação esquemática da patogênese das doenças periodontais e possíveis caminhos para a prevenção ou tratamento Lendo da esquerda para a direita Microrganismos patogênicos por meio de inúmeros fatores de virulência incluindo antígenos ou lipopolissacarídeos LPS estimulam uma resposta imune inflamatória no hospedeiro Elementos imunes que incluem leucócitos polimorfonucleares LPMNs e anticorpos podem ser ativados para inibir os microrganismos agressores enquanto várias citocinas prostanoides ou enzimas podem agir de forma a afetar o tecido conjuntivo e o metabolismo ósseo o que por fim resulta nos sinais clínicos iniciais e de progressão da periodontite Fatores genéticos ou fatores adquiridosambientais podem influenciar separadamente no risco da doença As principais vias de intervenção incluem raspagem e alisamento radicular eou agentes antimicrobianos para inibir os microrganismos da bolsa impacto sobre o desafio microbiano agentes antiinflamatórios não esteroidais ou outros para inibir citocinas eou prostanoides impacto sobre a resposta imune inflamatória do hospedeiro agentes antirreabsorção por exemplo bifosfonatos para inibir reabsorção óssea osteoclástica eou terapia de modulação do hospedeiro por exemplo uma dose baixa de doxiciclina para inibir atividade de metaloproteinase da matriz MMP impacto sobre o tecido conjuntivo e o metabolismo ósseo Modificado de Page RC Kornman KS Periodontal 2000 14911 1997 Um dos inconvenientes dos antimicrobianos liberados na bolsa de outra forma que não por meio das formulações de liberação controlada provém da dinâmica do FG O FG preenche o espaço da bolsa periodontal mas há um fluxo abundante do conteúdo do FG que se movimenta para fora da bolsa continuamente em direção à cavidade bucal2935 Além disso a velocidade do fluxo pode estar bastante DEMO wwwebookconvertercom aumentada na presença de inflamação Dessa forma os agentes antimicrobianos liberados na bolsa são rapidamente lavados para fora dela pelo FG reduzindo rapidamente a concentração do fármaco no local para níveis subantimicrobianos Figs 895 e 896 A concentração do fármaco dentro do FG pode até precisar ser elevada acima dos níveis antimicrobianos habituais porque os microrganismos dentro da bolsa podem existir dentro de uma estrutura na forma de biofilme protetor no ecossistema periodontal1999 para revisões ver Palmer75 ou Kuboniwa e Lamont58 O biofilme bacteriano pode ser altamente resistente à penetração de fluidos26 proporcionando ainda mais evidências para a necessidade crítica de altas concentrações de antimicrobianos ativos no FG concentrações só alcançáveis com agentes de liberação local controlada ver Farmacocinética a seguir mas não é possível com antimicrobianos de liberação local em formulações de liberação não controlada ou por via sistêmica Além disso Drisko24 sugeriu que concentrações elevadas de agentes antimicrobianos no FG como resultado da liberação local pode ajudar a alcançar locais infectados dentro da raiz ou tecidos FIGURA 895 Representação esquemática da incapacidade de atingir concentrações terapeuticamente suficientes no interior da bolsa periodontal por período de tempo suficientes com agentes antimicrobianos liberados sistemicamente ou de modo local mas não em formulações de liberação controlada Painel esquerdo Fármaco administrado via oral A é absorvido no trato gastrointestinal B transportado via porta para o fígado C e por fim entra no sistema DEMO wwwebookconvertercom circulatório D de onde atinge a bolsa periodontal por meio da vascularização E O fármaco é rapidamente eliminado da bolsa para dentro da cavidade oral pelo fluxo abundante do fluido gengival FG F Fármacos administrados de maneira local não em formulações de liberação controlada apresentam a mesma limitação Painel direito Antimicrobiano de ação local e liberação controlada é administrado na bolsa periodontal onde permanece até que se degrade liberando continuamente o fármaco no FG ao longo do tempo talvez o antimicrobiano seja ativo contra a placa bacteriana que pode ter invadido os tecidos periodontais circundantes Reproduzido de Lobo HF Hassell TM Wolf HF Hassell TM Color atlas of dental hygiene periodontology ed 1 Stuttgart Germany 2006 Thieme com permissão FIGURA 896 Representação esquemática do perfil de liberação de agentes antimicrobianos de liberação local via irrigação liberação sustentada ou liberação controlada A concentração do fármaco no fluido gengival FG diminui rapidamente após a irrigação A A concentração do fármaco pode ser prolongada por vários dias com a medicação administrada em uma formulação modificada de liberação sustentada B A concentração do fármaco no FG pode ser mantida em concentrações terapeuticamente relevantes durante o máximo de 10 dias com as formulações de liberação controlada C A área sob a curva mas acima da linha da MIC representa a concentração do fármaco dentro do fluido gengival maior do que os valores da MIC Nota A MIC para bactérias da placa subgengival pode ser substancialmente maior do que o valor da MIC bacteriana normalmente relatada devido ao efeito potencialmente protetor da formação de um biofilme subgengival texto CRD liberação controlada MIC concentração inibitória mínima SRD liberação sustentada Administração de agente de liberação local Adaptado de Wolf HF Hassell TM Color atlas of dental hygiene periodontology ed 1 Stuttgart Germany 2006 Thieme com permissão DEMO wwwebookconvertercom Em relação aos antimicrobianos liberados sistemicamente a concentração do fármaco no FG é em ordem de grandeza menor do que aquelas alcançáveis por meio da liberação local controlada e não proporciona uma terapia alternativa equivalente92103 A medicação transferida do compartimento plasmático para o FG dentro da bolsa periodontal é rapidamente lavada pelo fluxo do FG Fig 895 Acreditavase anteriormente que a liberação sistêmica de tetraciclinas marcadamente concentradas dentro do FG comparavase a do plasma3379 mas esta hipótese não foi sustentada por estudos posteriores92103 Vários autores têm sugerido que as terapias sistêmicas em vez de agentes de liberação local devem ser consideradas quando existem vários locais de bolsas tanto por conveniência quanto para diminuir os custos43488 Embora pareça claro que são desejadas concentrações elevadas de uma medicação antimicrobiana dentro da bolsa periodontal a administração sistêmica não é o tratamento apropriado independentemente do número de locais de bolsas Outros possíveis benefícios dos antimicrobianos de liberação local e controlada podem incluir a diminuição dos efeitos sistêmicos e fora do localalvo ou a diminuição do risco de promover resistência microbiana Farmacocinética Os princípios de farmacocinética da liberação local controlada estão ilustrados na Figura 896 O fármaco administrado localmente na bolsa periodontal mas não em uma formulação de liberação controlada p ex por meio irrigação é levado para fora da bolsa pelo fluxo do FG o que reduz rapidamente a concentração da medicação dentro do FG29 Os antimicrobianos de liberação local e controlada foram projetados para manter concentrações altas e clinicamente relevantes do fármaco dentro do FG por um período de tempo mais longo A farmacocinética do chip de clorexidina do gel de doxiciclina e das microesferas de minociclina tem sido estudada em ensaios clínicos Os agentes de liberação controlada mantêm as concentrações do antimicrobiano dentro da bolsa clinicamente eficazes durante um período prolongado de tempo Chip de clorexidina O perfil de liberação do chip de clorexidina foi avaliado em um único centro em um ensaio clínico de 10 dias em 19 pacientes com DEMO wwwebookconvertercom periodontite crônica do adulto96 Cada paciente recebeu um único chip posicionado em cada um dos quatro locais de bolsa e concentração de clorexidina foi determinada no FG plasma e urina em vários momentos após a dosagem As concentrações de pico do FG foram atingidas 2 horas após a dose 2007 422 μgml com concentração no FG mantida entre cerca de 1300 e 1900 μgml por 4 dias após a dose As médias das concentrações de clorexidina em seguida diminuíram de forma constante para 57 13 μgmL em 9 dias A clorexidina ficou abaixo dos limites detectáveis no plasma e na urina em todos os momentos Sob essa perspectiva Wilson et al108 relataram que a clorexidina em uma concentração de 125 μgml eliminou 999 de bactérias cultiváveis e amostras de placa provenientes de pacientes com periodontite crônica dentro de 15 minutos Gel de Doxiciclina O perfil de liberação do gel doxiciclina foi avaliado em um único centro em um ensaio clínico com duração de 28 dias em 32 pacientes com periodontite do adulto e comparado com a doxiciclina oral103 Nos pacientes que foram designados para receber o gel de doxiciclina este foi administrado em todos os locais de bolsa cuja profundidade de sondagem foi de 5 mm ou mais e que sangraram a sondagem o fármaco permaneceu retido após a colocação por um cimento cirúrgico sem eugenol NE n 13 ou 2octil cianoacrilato 2O n 13 As concentrações médias de pico no FG atingiram seu máximo em duas horas após a administração 1473 328 μgml NE 1986 445 μgml 2O No dia 7 as concentrações médias foram de 309 127 μgml NE e 148 49 μgml 2O As concentrações salivares médias de pico aconteceram em 2 horas 405 124 μgml NE 878 148 μgml 2O e foram 2 μgml em 24 horas As concentrações séricas seguintes à administração local permaneceram 01 μgml Em relação à doxiciclina 200 mg no dia 0 seguido por 100 mgdia durante 7 dias n 6 as concentrações pico no FG aconteceram 12 horas pósdose 253 156 μgml e as concentrações séricas variaram entre 091 e 226 μgml nos 8 dias de coleta de dados As concentrações salivares nunca excederam 011 μgml Microesferas de Minociclina O perfil de liberação de microesferas de minociclina foi estudado em 18 pacientes com periodontite crônica de moderada a avançada67 As DEMO wwwebookconvertercom microesferas de minociclina dose média 462 mg 25112 doses unitárias foram administradas a locais de bolsas periodontais elegíveis ou com mais de 5 mm de profundidade de sondagem mínimo de 30 locais em pelo menos oito dentes 1 mg por local de tratamento após RAR Amostras de soro e saliva foram recolhidas prédose e em vários momentos pósdose durante 14 dias A área de dose médiasaliva normalizada sob a curva e a concentração máxima Cmáx média foram de cerca de 125 e 1000 vezes mais altas do que os parâmetros séricos respectivamente Na minociclina da saliva a Cmáx foi de 254 1393 mgml a 075 056 horas após a dose com uma meiavida de 447 192 horas7 No soro a concentração média de minociclina atingiu um pico de 48 18 horas após a dose Cmáx 2164 1229 μgml e foi indetectável aos 7 dias As concentrações de minociclina na saliva e no FG foram suficientes definida como 1 μgml para eliminar as bactérias associadas à doença periodontal in vitro7 Estas concentrações foram evidentes por até 14 dias sem exposição sistêmica significativa7 DEMO wwwebookconvertercom Desenvolvimento de Medicamentos e Registro Um medicamento sob investigação normalmente é estudado em diversos ensaios clínicos antes de poder ser aprovado para uso clínico os antimicrobianos de liberação local controlada não são exceção Estes produtos têm sido rigorosamente estudados em vários ensaios a fim de confirmar a sua segurança e eficácia para indicação do uso na periodontite crônica Esta seção inclui uma discussão detalhada sobre a eficácia dos antimicrobianos de ação local e liberação controlada de acordo com evidências fornecidas por dados de estudos Uma discussão mais detalhada sobre o desenvolvimento de medicamentos e seu registro incluindo informações sobre as fases do desenvolvimento do fármaco a avaliação da segurança e da eficácia consentimento informado e desenho do estudo além de informações especialmente relevantes para estudos periodontais são fornecidas no Capítulo 90 Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Magnitude do Efeito Para considerar os resultados dos testes clínicos dos antimicrobianos de liberação local e controlada uma pesquisa bibliográfica sobre ensaios publicados foi realizada no Ovid MEDLINE entre 19902012 utilizando os termos de busca 1 clorexidina minociclina doxiciclina ou tetraciclina 2 ensaio clínico preparos de ação retardadatetraciclinasistemas de distribuição de drogasdoenças periodontaisperiodontiteminociclinaliberação local métodos duplocegoplacebo de grupos paralelos drogas ou preparações farmacêuticas de liberação localsistemas de distribuição de drogaspolímerospreparações de ação prolongadatransportadores de drogas e 3 periodontiteperiodontite crônica doenças gengivalperiodontalraspagem dentáriainserção dentáriaperda óssea alveolarbolsa periodontal alisamento fluido crevicular gengival índice periodontal tratamento periodontal ou placa dentária Foi identificado um total de 1216 artigos destes 186 foram revisados como potencialmente relevantes A visão geral dos resultados dos testes sobre gel doxiciclina microesferas de minociclina DEMO wwwebookconvertercom ou chip clorexidina utilizados juntamente ou como monoterapia são apresentados nas Tabelas 892 893 e 894 Tabela 892 Testes Clínicos de Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada n 60 por Grupo de Tratamento DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom NI nível de inserção SS sangramento à sondagem calc cálculo CHX chip de clorexidina cln clínico ctr centro d dias DOX gel de hiclato de doxiciclina est estimativa h hora info informação MIN microesferas de minociclina mod moderada NR não relatado NA não aplicável OH higiene oral perio periodontal plcb placebo PD profundidade de sondagem profi profilaxia pt paciente quad quadrante RPMT terapia de manutenção de rotina sev severa TPS terapia periodontal de suporte RAR raspagem e alisamento radicular sx cirurgia tx tratamento veh veícul vs versus sem semana a ano Tabela 893 Ensaios Clínicos de Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada n 2059 por Grupo de Tratamento DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom NI nível de inserção SS sangramento à sondagem calc cálculo CHX chip de clorexidina CI intervalo de confiança d dias DOX gel de hiclato de doxiciclina est estimativa máx máximo MET metronidazol MIN microesferas de minociclina NR não relatado ns não significativo PD profundidade de sondagem perio periodontal profi profilaxia pt paciente quad quadrante SAN sanguinarium chloride RAR raspagem e alisamento radicular subgeng subgengival suprageng supragengival TET tetraciclina tx tratamento veh veícul vs versus sem semana a ano Tabela 894 Ensaios Clínicos de Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada n 19 por Grupo de Tratamento DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom NI nível de inserção appt consulta SS sangramento na sondagem calc cálculo CHX chip de clorexidina d dias DOX gel de hiclato de doxiciclina est estimativa h hora máx máximo MET metronidazol MIN microesferas de minociclina mod moderado NR não relatado NS não significativo OHI instruções de higiene oral PD profundidade de sondagem perio periodontal pt paciente q cada quad quadrante sev severa RAR raspagem e alisamento radicular subgeng subgengival suprageng supragengival TET tetraciclina tx tratamento veh veículo vs versus sem semana a ano Sem relato de diferença microbiológica entre dois grupos em 1 mês Embora um pouco arbitrários os ensaios foram organizados em três tabelas com base no número de pacientes em cada grupo de tratamento n 60 Tabela 892 n 20 a 59 Tabela 893 ou n 19 Tabela 894 Esta separação foi uma tentativa de agrupar os estudos com base no tamanho e portanto aproximálos pela robustez a fim de facilitar as considerações Uma revisão desses estudos mostra uma DEMO wwwebookconvertercom ampla variação de padrões Muitos carecem nas características do desenho do ensaio o que conforme descrito no Capítulo 90 diminui a robustez dos dados incluindo amostras relativamente pequenas falta de desenhos cegos e de boca dividida Os resultados dos testes com grupo de n 60 e em grande parte desenhados de forma semelhante à fase III são apresentados na Tabela 892 Como observado anteriormente as decisões reguladoras geralmente são baseadas nos resultados clínicos destes tipos de testes e estes em geral são os resultados nos quais as decisões de tratamento devem ser baseadas Como pode ser observado na Tabela 892 os resultados de estudos publicados com finalização do período de tratamento e com o agente antimicrobiano administrado de acordo com os ensaios para registro e informação de prescrição completa consistentemente mostram que os resultados obtidos com RAR que inclui a utilização de um adjuvante antimicrobiano de liberação local e controlada são significativamente melhores quando comparados com a terapia mecânica isolada A média de diferenças de redução de profundidade de sondagem a partir da medição do valor de referência utilizada nos testes de comparação do uso de um antimicrobiano de ação local e liberação controlada com o uso da RAR isolada é de cerca de 020 mm até de 070 mm Os benefícios clínicos que potencialmente poderiam ser realizados como resultado dessas mudanças serão discutidos mais adiante neste capítulo É importante ressaltar que as alterações foram significativas os testes atingiram os seus objetivos primários Os testes projetados para avaliar a monoterapia têm mostrado um resultado de liberação local pelo menos equivalente à RAR Os resultados dos testes menores são apresentados nas Tabelas 893 e 894 Por conseguinte os resultados destes ensaios estão misturados Alguns mostraram maiores benefícios com o uso da terapia adjuvante em comparação com o uso de somente RAR enquanto outros não demostraram nenhuma melhora É evidente que muitos destes ensaios carecem de características no desenho do estudo o que os tornam menos robustos do que aqueles apresentados na Tabela 892 e por isso não podem fornecer conclusões que sustentem as decisões de tratamento Estes ensaios em sua maior parte devem ser considerados como geradores de hipóteses Por outro lado muitos dos experimentos relatados na Tabela 892 podem ser considerados como testes de hipóteses e atingiram resultados conclusivos que apoiaram aprovações reguladoras e podem sustentar a tomada de decisão de tratamento os DEMO wwwebookconvertercom resultados desses ensaios foram de que os resultados clínicos após RAR e o uso adjuvante de um antimicrobiano de ação local e liberação controlada foram significativamente melhores em relação aos resultados da utilização somente da RAR Significado Estatístico Versus Clínico Vários estudos clínicos demonstraram consistentemente em pelo menos seis testes multicêntricos randomizados fase III49687697107 que a RAR acrescida do tratamento adjuvante resultou em uma redução significativamente maior da profundidade de sondagem em comparação com a RAR sozinha Acreditase que a profundidade de sondagem seja um ponto clinicamente significativo para ensaios sobre a periodontite7881 uma medida de resultados adequada de inflamação5478 além de uma forma preditiva de progressão da doença87 embora a progressão da periodontite possa ser significativamente mais bem mensurada pela perda de inserção ou de osso alveolar323738690 É claro que a melhora na redução da profundidade de sondagem por meio de RAR acompanhada pela terapia adjuvante em relação à RAR sozinha é estatisticamente expressiva a questão mais relevante pode ser se a diferença é clinicamente significativa e se significativa para beneficiar o paciente As diferenças médias nos ensaios clínicos entre a redução da profundidade de sondagem do valor base de referência entre os grupos tratados RAR mais agente adjuvante e os grupos controle RAR mais placebo ou somente RAR foram descritas como décimos de milímetros cerca de 02 a 07 mm49687697107 As alterações numericamente parecem pequenas e de pouco significado clínico mas elas precisam ser observadas sob várias perspectivas Por exemplo acreditase que em geral apenas uma pequena porcentagem de sítios de periodontite estão ativos em qualquer momento isto é evidenciase a ruptura ativa do tecido e que a maioria dos sítios estão relativamente estáveis e inativos32397395 Como a maioria dos sítios pode estar estável na maior parte do tempo a menos que um ensaio clínico seja enriquecido com sítios ativos parece provável que não haja muita diferença entre o grupo de tratamento e o gruposcontrole na maioria dos pacientes Muitos dos conjuntos de dados utilizados para definir a diferença média podem ser pequenos ou próximos de zero isto é nenhuma diferença em relação ao controle Além disso os ensaios clínicos para registro na FDA normalmente DEMO wwwebookconvertercom são realizados usando uma análise de intenção de tratar Os dados de todos os pacientes inseridos são incluídos na análise independentemente do fato de terem completado o estudo assim as pequenas alterações médias antecipadas podem estar ainda mais diluídas pelos dados registrados antes do término planejado Os pequenos resultados médios esperados destacam a importância das análises estatísticas Os antimicrobianos de liberação local e controlada têm mostrado consistentemente esse benefício estatístico em vários estudos clínicos tipo fase III bem planejados como por exemplo melhorando a redução de profundidade de sondagem média em todos os sítios testados introduzidos incluindo aqueles pacientes com tratamento incompleto em um número de ensaios de cerca de 22 a 68 comparados com o controle Tabela 892 constituindo uma magnitude de mudança que parece clinicamente significativa A alteração significativa média percentualidade versus controle indica que a curva de resposta está expresivamente deslocada em direção ao aumento do benefício na população sob estudo A eficácia de adjuntos locais foi posteriormente apoiada no 2003 Workshop on Contemporary Science in Clinical Periodontics que também concluiu que o resultado clínico obtido após RAR que inclui o uso adjuvante de um antimicrobiano de ação local e liberação controlada é significativamente melhor em comparação a RAR isolada40 Talvez a evidência mais convincente para apoiar a significância seja a partir da consideração de grandes alterações A média de redução da profundidade de sondagem de 2 mm ou mais a partir da linha de referência base é comumente considerada como evidência clínica significativa4984107 Os agentes antimicrobianos de ação local e liberação controlada resultaram em uma porcentagem significativamente maior de pacientes ou de locais com redução de profundidade de sondagem de 2 mm ou mais quando comparados a RAR isolado nesses mesmos testes adequados e bem controlados Tabela 892 Este nível de redução pode traduzirse em última análise como um resultado clínico de menor número de perda dentária mas esta hipótese ainda precisa ser testada em estudos clínicos que tenham a perda dentária como objetivo principal de pesquisa em vez de parâmetros de substituição47 Assim os dados disponíveis demonstram que a terapia adjuvante não é apenas estatisticamente significativa mas também clinicamente expressiva O significado clínico do benefício adjuvante também foi reconhecido em um simpósio patrocinado pelo Periodontal Research Group no Annual DEMO wwwebookconvertercom Meeting da American Association for Dental Research AADR em 1998 quando consideraram os agentes quimioterapêuticos de liberação local no tratamento periodontal55 Significativamente mais pacientes mostraram redução de 2 mm ou mais após RAR com terapia adjuvante em relação à somente RAR Considerando os resultados sob outra perspectiva a cirurgia é um tratamento comum em pacientes com periodontite crônica mas as diferenças médias na redução de profundidade de sondagem entre os locais tratados cirurgicamente e os sítios tratados somente com RAR também têm mostrado diferenças de vários décimos de milímetros4474 Assim a diferença média de redução de profundidade de sondagem como um resultado da RAR acrescida de terapia adjuvante em relação ao somente RAR é semelhante à diferença média da redução de profundidade de sondagem como resultado de procedimentos cirúrgicos em relação à RAR A seguir consideramos o significado clínico da terapia adjuvante paralelamente a uma consideração sobre o significado clínico da cirurgia periodontal O World Workshop in Periodontics de 1996 concluiu que os resultados tanto após o tratamento cirúrgico como não cirúrgico após vários anos são geralmente semelhantes109 Assim como foi apontado no simpósio Annual Meeting da AADR de 2001 que discutiu o significado clínico dos antimicrobianos de liberação local o resultado é mais forte na liberação local do que na cirurgia56 A discussão sobre o uso potencial dos antimicrobianos de ação local e liberação controlada no contexto cirúrgico é apresentada no Capítulo 90 Um exemplo da literatura médica ilustra ainda mais o valor das alterações percentuais de exame em vez de apenas se concentrar em alterações absolutas A osteoporose é uma grande preocupação de saúde pública e a morbidade e mortalidade que resultam das fraturas osteoporóticas são substanciais Os bisfosfonatos têm sido de longa data um pilar do tratamento farmacológico para a osteoporose Boonan et al14 relataram que a taxa de novas fraturas vertebrais morfométricas foi de 16 com o tratamento realizado com ácido zoledrônico versus 49 com placebo durante 24 meses Embora o percentual absoluto de fraturas tenha sido baixo a variação percentual representa uma redução de 67 do risco em função da terapia risco relativo 033 95 de intervalo de confiança 016070 p 0002 Em resumo os dados atualmente disponíveis demonstram que a terapia adjuvante não é apenas estatisticamente significativa mas clinicamente também Quando usado de modo rotineiro os DEMO wwwebookconvertercom profissionais podem esperar um resultado clínico médio reforçado Ensaios clínicos adicionais são necessários para ampliar o conhecimento sobre outras possíveis indicações dos antimicrobianos de liberação local e controlada Os dados atuais apoiam que a terapia adjuvante é clinicamente significativa bem como estatisticamente significativa DEMO wwwebookconvertercom Uso Clínico Custos e Resultados Os antimicrobianos de ação local e liberação controlada como acontece com qualquer medicamento implicam em custos O tratamento concomitante com estes produtos acrescenta um custo para o paciente além da RAR dependendo de taxas cobradas pela prática de tal tratamento A preocupação relacionada aos custos e ao custo efetividade desses agentes de liberação local tem provado ser um impedimento para o uso clínico de rotina Assim é conveniente incluir alguma discussão sobre os valores a fim de ser capaz de se considerar a incorporação de terapia adjuvante à prática clínica embora uma análise completa do custoeficácia esteja além do escopo deste capítulo É claro que uma discussão sobre os custos não deve ser separada das considerações também sobre os resultados Para ser realizada qualquer avaliação econômica sobre a terapia adjuvante a questão relevante a ser considerada é custo adicional associado ao tratamento versus os benefícios adicionais obtidos Todas as terapias implicam em custos e muito poucos tratamentos podem realmente resultar em uma economia A questão então se traduz em se considerar o valor do benefício adicional obtido Uma verdadeira análise sobre o benefício adicional obtido pela terapia periodontal adjuvante em relação aos custos adicionais é um desafio e não é facilmente resolvida Existem poucos relatos a respeito do custoefetividade dos antimicrobianos de ação local e liberação controlada Um estudo clínico com mais de 450 pacientes para estudar os custos associados ao chip de clorexidina descreveu que o tratamento adjuvante aumentou o custo total do tratamento em cerca de 50 mas reduziu a probabilidade de tratamento cirúrgico em cerca de 50 em comparação aos pacientes tratados com cuidado padrão46 Houve uma redução suficiente no outro tratamento odontológico para compensar cerca de metade dos custos da aquisição do chip O resultado foi consistente com uma avaliação publicada previamente22 Após 12 meses os periodontistas recomendaram novas cirurgias em quantidade similar para ambos grupos46 No entanto nenhuma informação foi disponibilizada em relação a qualquer outra progressão da doença ou mortalidade dentária ou se os pacientes receberam DEMO wwwebookconvertercom qualquer outro cuidado cirúrgico Além disso não havia informações disponíveis destes pacientes em relação a quaisquer resultados diferenciais tanto em relação ao cuidado cirúrgico quanto sobre a manutenção não cirúrgica contínua com RAR e terapia adjuvante A comparação do custoefetividade de três agentes antimicrobianos de ação local e liberação controlada foi realizada por Niederman et al69 com base em uma revisão de dados publicados As medidas utilizadas para a análise incluíram um número necessário para tratar o número de dentes ou sítios tratados para produzir um local com uma redução de profundidade de sondagem de 2 mm e os custos totais do tratamento A análise concluiu uma relação custoeficácia na seguinte ordem fibras de tetraciclina chips de clorexidina microesferas de minociclina O uso de um número necessário para a análise tratar foi revisado63 a mensagem fundamental é a inadequação deste método para uma comparação de diferentes terapias avaliadas em diferentes populações ao longo de diferentes épocas talvez com diferentes valores de base de referência da doença ou diferentes pesquisadores Quais podem ser os resultados se agentes antimicrobianos de ação local e liberação controlada forem incluídos em um programa de manutenção periodontal de longo prazo A fase III de ensaios essenciais pivot tem fornecido evidências relacionadas à segurança e eficácia destes agentes em melhorar os sinais clínicos da periodontite por exemplo profundidade de sondagem nível de inserção em função da duração dos estudos p ex 69 meses Ensaios clínicos de longo prazo incluindo estudos sobre as microesferas minociclina gel de doxiciclina e chip de clorexidina têm fornecido evidências para a segurança e eficácia dos antimicrobianos de ação local e liberação controlada para manutenção periodontal Os dados são sugestivos de um benefício em melhorar a retenção do dente mas estudos clínicos adequados e bem controlados de longo prazo são necessários para fornecer dados conclusivos sobre se a terapia adjuvante reduz a mortalidade dente Outros resultados potenciais poderiam incluir um aumento na terapia periodontal não cirúrgica com correspondente redução na terapia cirúrgica Em uma metanálise sobre os efeitos da terapia de associação de clorexidina metronidazol minociclina ou tetraciclina com RAR Bonito et al15 concluíram que o benefício em favor da terapia adjuvante em relação a mudanças na inserção clínica foi significativo para todos os antimicrobianos avaliados Exemplos de resultados clínicos são mostrados nas Figuras 897 e 898 incluindo dados como exemplos de efeitos microbiológicos adicionais dos DEMO wwwebookconvertercom antimicrobianos de ação local e liberação controlada adjuvante versus somente RAR31 Para obter detalhes sobre a microbiologia das doenças periodontais consulte o Capítulo 8 FIGURA 897 Uso clínico de antimicrobianos de liberação local controlada A paciente era uma mulher 75 anos afrodescendente que apresentava periodontite crônica Uma bolsa com 5 mm de profundidade de sondagem foi associada à superfície mesiovestibular do dente 34 o sítio apresentava sinais de inflamação incluindo DEMO wwwebookconvertercom sangramento à sondagem e desconforto Raspagem e alisamento radicular RAR foram realizados no local além da colocação de microesferas de minociclina como uma terapia adjuvante As figuras exibem as condições clínicas e radiográficas antes do tratamento e fotografias clínicas durante e após a administração A Baseline clínico B Baseline radiográfico C Seringa próxima ao sítio pronta para administração D Seringa no sítio da bolsa para a administração E Imediatamente após a aplicação as instruções pósoperatórias foram realizadas F Uma semana após a aplicação foi observada uma melhora clínica substancial G Duas semanas após a aplicação com acompanhamento do estado clínico H Quatro semanas após a aplicação é mantido o estado clínico a paciente relatou a falta de sangramento durante a higiene bucal domiciliar ao contrário da condição prétratamento não foi realizada a sondagem para determinar a profundidade de sondagem para permitir a continuidade da cicatrização pósoperatória Nota Embora alterações no sítio pós tratamento possam ser monitoradas clinicamente p ex resolução da inflamação mudanças na profundidade de sondagem há uma incapacidade geral para determinar qualquer benefício adjuvante adicional clinicamente Os benefícios adicionais esperados com o tratamento adjuvante podem ser avaliados apenas com ensaios clínicos adequados e bem controlados Cortesia Dr Hector L Sarmiento Department of Periodontics University of Pennsylvania Philadelphia PA and Department of Periodontics University of Pennsylvania Philadelphia PA DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 898 Efeitos microbiológicos após a administração adjuvante de microesferas de minociclina MM31 A A redução percentual média na proporção de bactérias do complexo vermelho BCV soma de Porphyromonas gingivalis Tannerella forsythia e Treponema denticola do baseline até o dia 30 As barras representam o erro padrão 088 e 1 para o MM raspagem e alisamento radicular RAR e grupos de RAR sozinha respectivamente B A redução média do número de BCV soma de P gingivalis T forsythia e T denticola do baseline até o dia 30 do dente 34 As barras representam o erro padrão ambos 243 105 Reproduzido de Goodson JM et al J Periodontol 781568 2007 com permissão da American Academy of Periodontology DEMO wwwebookconvertercom Há pouca informação disponível sobre o efeito da terapia adjuvante nos níveis do osso alveolar Em um estudo clínico fase III sobre o chip de clorexidina foi evidenciado que em um subgrupo de pacientes49 alguns que receberam somente RAR tiveram redução do osso alveolar ao longo de 9 meses sendo a medida por subtração radiográfica mas nenhum paciente tratado com terapia adjuvante mostrou qualquer evidência radiográfica de perda50 Da mesma forma Grover et al38 relataram em outro pequeno estudo envolvendo pacientes com periodontite tratada com terapia adjuvante outra formulação de um chip de clorexidina PerioColCG consulte o Cap 90 que embora a maioria dos sítios não tenha apresentado mudanças na altura do osso alveolar 5 dos tratados somente com RAR mostraram perda óssea enquanto 21 dos sítios mostraram um ganho ósseo Em contraste 47 dos sítios tratados com RAR e chip de clorexidina apresentaram ganho ósseo enquanto nenhum sítio evidenciou perda de osso alveolar Além disso no que diz respeito ao possível impacto da terapia adjuvante na reabsorção da massa óssea associada à periodontite o tratamento com RAR em conjunto com as microesferas de minociclina de forma adjuvante resultou em uma redução significativa dos marcadores associados à reabsorção óssea piridinolina interligada ao telopeptídeo carboxiterminal de colágeno tipo I ICTP e interleucina 1beta IL1β no FG de sítios com profundidade de sondagem de 5 mm ou mais em comparação a RAR sozinha em um mês71 Os níveis de ICTP e IL1β no FG estavam significativamente aumentados nos pacientes com periodontite versus controles saudável71 Foi relatado que RAR mais chip com clorexidina reduziram os níveis de atividade da metaloproteinase89 e da prostaglandina E2 PGE265 no FG em comparação com RAR sozinhos Ensaios clínicos adequados e bem controlados são necessários para testar a hipótese de que os agentes antimicrobianos de ação local e liberação controlada adjuvantes podem reduzir a perda óssea alveolar A consideração dos custos incrementais da terapia adjuvante também requer a estimativa do custoefetividade da RAR unicamente versus nenhum tratamento Os dados reportados por Antczak Bouckoms e Weinstein5 talvez a primeira análise de custoeficácia da terapia periodontal sustentam que todo o tratamento implica em custos mas que a adição de antimicrobianos pode prover um benefício superior com custo incremental adicional Assim como o verdadeiro benefício da RAR geralmente parece derivar do tratamento de DEMO wwwebookconvertercom manutenção continuada e repetida instrumentação por toda a vida parece provável que os verdadeiros benefícios dos antimicrobianos de ação local e liberação controlada derivarão da sua incorporação à rotina como auxiliares dos procedimentos de RAR e como parte de um programa de manutenção periodontal Para uma análise mais detalhada sobre o custoefetividade dos antimicrobianos de ação local e liberação controlada na terapia periodontal o leitor é remetido a Heasman et al42 No entanto os autores enfatizam a necessidade de estudos de longo prazo para avaliar os efeitos sobre a mortalidade do dente ou outros resultados relatados pelo paciente Tabagismo O tabagismo é um fator de risco conhecido para o desenvolvimento ou para a progressão da periodontite e pode limitar a eficácia do tratamento periodontal11485283 O uso adjuvante de antimicrobianos de ação local e liberação controlada pode aumentar a eficácia da RAR em tabagistas Em 3 meses de estudo a RAR mais gel de doxiciclina adjuvante resultou em uma redução significativamente maior da profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica em relação ao uso de somente RAR figurando praticamente de modo igual em tabagistas e não tabagistas106 Este resultado foi consistente com um estudo multicêntrico que analisou subgrupos de atuais tabagistas ex tabagistas e não tabagistas entre 2 e 9 meses em relação ao uso do gel de doxiciclina91 e entre tabagistas versus os não tabagistas microesferas de minociclina107 A análise do subgrupo das microesferas de minociclina mostrou que os resultados para os tabagistas foram consistentes e semelhantes a resultados de vários estudos7277 Resultados consistentes também foram observados em um ensaio clínico posterior de microesferas de minociclina37 Alterações microbiológicas periodontais adicionais sugeridas como alterações benéficas em locais tratados com adjuvante em comparação com RAR também foram relatadas nas pesquisas sobre gel doxiciclina e microesferas de minociclina Fig 899376094 Um estudo de 2 anos com gel de doxiciclina em um pequeno número de pacientes forneceram evidências mais favoráveis sobre a eficácia clínica59 Por fim em um estudo piloto para testar a utilização de microesferas de minociclina adjuvante em um contexto cirúrgico foi observada melhora clínica de forma semelhante tanto em tabagistas como em não tabagistas45 DEMO wwwebookconvertercom Assim o tratamento adjuvante pode tanto diminuir o impacto adverso do tabagismo sobre o periodonto como melhorar os resultados do tratamento em pacientes que fumam No entanto uma recente revisão sistemática sobre microesferas de minociclina e gel de doxiciclina observou que os dados disponíveis são insuficientes para concluir que a terapia adjuvante melhora significativamente a RAR especificamente em tabagistas e sugere que estudos clínicos adicionais ou seja ensaios adequados e bem controlados são necessários para avaliar os resultados em tabagistas2 FIGURA 899 Efeitos microbiológicos após a administração adjuvante de microesferas de minociclina em tabagistas e não tabagistas37 Alterações na proporção de bactérias do complexo laranja BCL após o tratamento As alterações positivas representam efeitos antibacterianos como reduções nas proporções As alterações negativas representam aumentos proporcionais ou proliferação de grupos bacterianos F nuc Fusobacterium nucleatum Reproduzido de Grossi SG et al J Periodontol 781741 2007 com permissão da American Academy of Periodontology DEMO wwwebookconvertercom Possíveis Novas Indicações Indicações odontológicas adicionais para os antimicrobianos de ação local e liberação controlada podem ser consideradas embora estas indicações não tenham sido avaliadas pela FDA Indicações adicionais podem incluir por exemplo a terapia de adjuvante combinada auxiliares da terapia cirúrgica de periimplantite Alguns dados preliminares relativos a estas potenciais indicações estão disponíveis e uma discussão mais detalhada sobre esses dados são fornecidos no Capítulo 90 DEMO wwwebookconvertercom Agentes Atualmente Disponíveis fora dos Estados Unidos Após a aprovação da FDA dos antimicrobianos de ação local e liberação controlada para uso clínico nos Estados Unidos uma série de produtos foram aprovados para uso em diversos outros países Em geral estes produtos utilizam os agentes antimicrobianos que já foram anteriormente discutidos no que diz respeito aos produtos nos EUA Uma discussão mais aprofundada destes produtos não americanos é fornecida no Capítulo 90 DEMO wwwebookconvertercom Conclusão Há sem dúvidas evidências que indicam que antimicrobianos adjuvantes de ação local e liberação controlada tornam a RAR significativamente mais eficaz com um perfil de segurança conhecido RAR sem tratamento adjuvante em sítios apropriadamente elegíveis ou seja profundidade de sondagem 5 mm pode ser menos eficaz Não é apropriado determinar isso tendo como base exclusivamente a avaliação clínica O profissional deve observar as evidências e sugerir um tratamento que tenha a maior probabilidade de sucesso e benefício para o paciente tendo em vista os dados atuais Spielman e Wolff100 comentaram sobre a tendência infeliz de muitos dentistas em realizar o tratamento com base em experiência pessoal e não em evidências eles destacam que o cuidado ideal é baseado em considerações publicadas Como exemplo do cuidado abaixo do ideal que pode resultar da falta de incorporação de evidências disponíveis para a prática clínica ODonnell et al70 recentemente fizeram um relato sobre a subutilização de selantes de fissuras na prática dental apesar das recomendações publicadas pela American Dental Association ADA10 Os dados disponíveis sustentam que o uso adjuvante de antimicrobianos de ação local e liberação controlada proporciona um benefício clínico médio adicional significativo Procedimentos de RAR eram anteriormente considerados o padrão de cuidado não cirúrgico415 As evidências suportam que o uso de antimicrobianos de ação local e liberação controlada tornam a RAR mais eficaz40 com um perfil de segurança conhecido Com base nas informações atualmente disponíveis quando estes agentes são utilizados rotineiramente como auxiliares da RAR conforme indicado quer como parte do tratamento periodontal inicial ou terapia de manutenção os clínicos podem esperar um resultado melhorado mensurado por uma redução média significativamente maior da profundidade de sondagem em comparação com o uso da RAR sozinha RAR mais a terapia adjuvante utilizadas de uma forma consistente com a informação de prescrição aprovada poderiam ser consideradas um novo padrão de tratamento periodontal não cirúrgico para o manejo da periodontite crônica Além disso uma série de estudospiloto sugeriram potenciais indicações adicionais para os antimicrobianos de ação local e liberação controlada Mais pesquisas são necessárias para testar essas hipóteses adicionais antes de mais DEMO wwwebookconvertercom observações clínicas poderem ser realizadas Terapia de RAR mais adjuvante poderia ser considerada um novo padrão de tratamento periodontal não cirúrgico DEMO wwwebookconvertercom Pontoschave Antimicrobianos de ação local e liberação controlada têm sido estudados em várias pesquisas clínicas adequadas e bem controladas fase III Ensaios clínicos de fase III são o padrão ouro para a tomada de decisão clínica baseada em evidências A prática leva a um maior benefício clínico para um maior número de pacientes Agentes de liberação local controlada mantêm uma concentração de antimicrobiano clinicamente eficaz na bolsa periodontal durante um período de tempo mais prolongado Quando alterações na PD foram avaliadas em ensaios clínicos onde haviam sido incluídas todas as bolsas periodontais as alterações médias se mostraram modestas pois a maioria das bolsas está em repouso em qualquer momento no tempo A redução média da PD observada após RAR acrescida de uma terapia adjuvante foi significativamente maior do que a redução média de PD após somente RAR Significativamente mais pacientes mostraram uma grande redução na PD 2 mm após RAR que incluiu terapia adjuvante quando comparados aos pacientes tratados somente com RAR RAR que inclui terapia adjuvante é significativamente mais eficaz do que somente RAR O maior benefício clínico da terapia adjuvante provavelmente acontece quando a terapia adjuvante é rotineiramente incorporada aos procedimentos de RAR e incluída como parte de um programa de manutenção periodontal de longo prazo Leituras Sugeridas Finkelman R D Polson A M Evidencebased considerations for the clinical use of locally delivered controlledrelease antimicrobials in periodontal therapy J Dent Hyg 2013 87249264 Garrett S Johnson L Drisko C H et al Two multicenter studies evaluating locally delivered doxycycline hyclate placebo control oral hygiene and scaling and root planing in the treatment of periodontitis J Periodontol 1999 70490503 Hanes P J Purvis J P Local antiinfective therapy pharmacological agents A systematic review Ann Periodontol 2003 87998 Heasman P A Vernazza C R Gaunt F L Costeffectiveness of adjunctive antimicrobials in the treatment of periodontitis Periodontol 2000 2011 55217230 DEMO wwwebookconvertercom Jeffcoat M K Bray K S Ciancio S G et al Adjunctive use of a subgingival controlled release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontol 1998 69989997 Killoy W J Local delivery of antimicrobials a new era in the treatment of adult periodontitis Comp Cont Educ Dent 1999 20Suppl1318 Mathieu MP Milne CP New drug development a regulatory overview ed 8 2008 Barnett International Newman M G Kornman K S Doherty F M A 6month multicenter evaluation of adjunctive tetracycline fiber therapy used in conjunction with scaling and root planing in maintenance patients clinical results J Periodontol 1994 65685691 Page R C The microbiological case for adjunctive therapy for periodontitis J Int Acad Periodontol 2004 6Suppl143149 Van Dyke T E The clinical significance of new therapies for the management of periodontal disease J Int Acad Periodontol 2005 7Suppl191196 Williams R C Paquette D W Offenbacher S et al Treatment of periodontitis by local administration of minocycline microspheres a controlled trial J Periodontol 2001 721535 1544 DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Aimetti M Romano F Torta I et al Debridement and local application of tetracyclineloaded fibres in the management of persistent periodontitis results after 12 months J Clin Periodontol 2004 31166172 2 Angaji M Gelsky S NogueiraFilho G et al A systematic review of clinical efficacy of adjunctive antibiotics in the treatment of smokers with periodontitis J Periodontol 2010 8115181528 3 Anonymous Acceptance Program Guidelines Chemotherapeutic agents to slow or arrest periodontitis Council on Scientific Affairs American Dental Association J Periodontol 1998 6910761080 4 Anonymous American Academy of Periodontology statement on local delivery of sustained or controlled release antimicrobials as adjunctive therapy in the treatment of periodontitis J Periodontol 2006 771458 5 AntczakBouckoms A A Weinstein M C Costeffectiveness analysis of periodontal disease control J Dent Res 1987 6616301635 6 Arestin Package insert Horsham PA 2012 OraPharma Inc httpwwwaccessdatafdagovdrugsatfdadocslabel2012050781s019lblpdf Accessed August 31 2012 7 Arestin Minocycline Hydrochloride Microspheres Food and Drug Administration Review Documents Clinical Pharmacology Biopharmaceutics Reviews Application No 50781 approval date February 16 2001 httpwwwaccessdatafdagovdrugsatfdadocsnda200150781Arestinbiopharmrpdf Accessed September 13 2012 8 Atridox Package insert Fort Collins CO 2011 Tolmar Inc httpwwwaccessdatafdagovdrugsatfdadocslabel2011050751s015lblpdf Accessed August 31 2012 9 Azmak N Atilla G Luoto H et al The effect of subgingival controlledrelease delivery of chlorhexidine chip on clinical parameters and matrix metalloproteinase8 levels in gingival crevicular fluid J Periodontol 2002 73608615 10 Beauchamp J Caufield P W Crall J J et al American Dental Association Council on Scientific Affairs Evidence DEMO wwwebookconvertercom based clinical recommendations for the use of pitandfissure sealants a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs J Am Dent Assoc 2008 1393257268 11 Bergstrom J Cigarette smoking as risk factor in chronic periodontal disease Community Dent Oral Epidemiol 1989 17245247 12 Bland P S Goodson J M Gunsolley J C et al Association of antimicrobial and clinical efficacy Periodontitis therapy with minocycline microspheres J Int Acad Periodontol 2010 121119 13 Bogren A Teles R P Torresyap G et al Locally delivered doxycycline during supportive periodontal therapy a 3year study J Periodontol 2008 79827835 14 Boonen S Reginster JY Kaufman JM et al Fracture risk and zoledronic acid therapy in men with osteoporosis N Engl J Med 2012 36717141723 15 Bonito A J Lux L Lohr K N Impact of local adjuncts to scaling and root planing in periodontal disease therapy a systematic review J Periodontol 2005 7612271236 erratum J Periodontol 77 326327 2006 16 Cattabriga M Pedrazzoli V Cattabriga A et al Tetracycline fiber used alone or with scaling and root planing in periodontal maintenance patients clinical results Quintessence Int 1996 27395400 17 Carvalho J Novak M J Mota L F Evaluation of the effect of subgingival placement of chlorhexidine chips as an adjunct to scaling and root planning J Periodontol 2007 789971001 18 Cortelli J R Querido S MR Aquino D R et al Longitudinal clinical evaluation of adjunct minocycline in the treatment of chronic periodontitis J Periodontol 2006 77161 166 19 Costerton W Veeh R Shirtliff M et al The application of biofilm science to the study and control of chronic bacterial infections J Clin Invest 2003 11214661477 erratum J Clin Invest 117 278 2007 20 Daneshmand N Jorgensen M G Nowzari H et al Initial effect of controlled release chlorhexidine on subgingival microorganisms J Periodont Res 2002 37375379 21 Dean J W BranchMays G L Hart T C et al Topically applied minocycline microspheres why it works Comp Cont DEMO wwwebookconvertercom Educ Dent 2003 24247250 252257 22 de Lissovoy G Rentz A M Dukes E M et al The cost effectiveness of a new chlorhexidine delivery system in the treatment of adult periodontitis J Am Dent Assoc 1999 130855862 23 DeRouen T A Hujoel P P Mancl L A Statistical issues in periodontal research J Dent Res 1995 7417311737 24 Drisko C H The use of locallydelivered doxycycline in the treatment of periodontitis Clinical results J Clin Periodontol 1998 25947952 comments 978979 25 Drisko C L Cobb C M Killoy W J et al Evaluation of periodontal treatments using controlledrelease tetracycline fibers clinical response J Periodontol 1995 66692699 26 Epstein A K Pokroy B Seminara A et al Bacterial biofilm shows persistent resistance to liquid wetting and gas penetration Proc Natl Acad Sci USA 2011 1089951000 27 Garrett S Johnson L Drisko C H et al Two multicenter studies evaluating locally delivered doxycycline hyclate placebo control oral hygiene and scaling and root planing in the treatment of periodontitis J Periodontol 1999 70490503 28 Gonzales J R Harnack L SchmittCorsitto G et al A novel approach to the use of subgingival controlledrelease chlorhexidine delivery in chronic periodontitis a randomized clinical trial J Periodontol 2011 8211311139 29 Goodson J Pharmacokinetic principles controlling efficacy of oral therapy J Dent Res 1989 6816251632 30 Goodson J M Cugini M A Kent R L et al Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy II clinical response J Periodont Res 1991 26371379 31 Goodson J M Gunsolley J C Grossi S G et al Minocycline HCl microspheres reduce redcomplex bacteria in periodontal disease therapy J Periodontol 2007 7815681579 32 Goodson J M Tanner A CR Haffajee A D et al Patterns of progression and regression of advanced destructive periodontal disease J Clin Periodontol 1982 9472481 33 Gordon J M Walker C B Murphy J C et al Tetracycline levels achievable in gingival crevice fluid and in vitro effect on subgingival organisms Part I Concentrations in crevicular fluid after repeated doses J Periodontol 1981 52609612 34 Greenstein G Local drug delivery in the treatment of DEMO wwwebookconvertercom periodontal diseases assessing the clinical significance of the results J Periodontol 2006 77565578 35 Griffiths G S Sterne J AC Wilton J MA et al Associations between volume and flow rate of gingival crevicular fluid and clinical assessments of gingival inflammation in a population of British male adolescents J Clin Periodontol 1992 19464470 36 Grisi D C Salvador S L Figueiredo L C et al Effect of a controlledrelease chlorhexidine chip on clinical and microbiological parameters of periodontal syndrome J Clin Periodontol 2002 29875881 37 Grossi S G Goodson J M Gunsolley J C et al Mechanical therapy with adjunctive minocycline microspheres reduces redcomplex bacteria in smokers J Periodontol 2007 781741 1750 38 Grover V Kapoor A Malhotra R et al To assess the effectiveness of a chlorhexidine chip in the treatment of chronic periodontitis a clinical and radiographic study J Indian Soc Periodontol 2011 15139146 39 Haffajee A D Socransky S S Goodson J M Periodontal disease activity J Periodont Res 1982 17521522 40 Hanes P J Purvis J P Local antiinfective therapy pharmacological agents A systematic review Ann Periodontol 2003 87998 41 Heasman P A Heasman L Stacey F et al Local delivery of chlorhexidine gluconate PerioChip in periodontal maintenance patients J Clin Periodontol 2001 289095 42 Heasman P A Vernazza C R Gaunt F L Costeffectiveness of adjunctive antimicrobials in the treatment of periodontitis Periodontol 2000 2011 55217230 43 Heijl L Dahlen G Sundin Y et al A 4quadrant comparative study of periodontal treatment using tetracycline containing drug delivery fibers and scaling J Clin Periodontol 1991 18111116 44 HeitzMayfield L JA Trombelli L Heitz F et al A systematic review of the effect of surgical debridement vs nonsurgical debridement for the treatment of chronic periodontitis J Clin Periodontol 2002 29Suppl 392102 45 Hellström MK McClain P K Schallhorn R G et al Local minocycline as an adjunct to surgical therapy in moderate to DEMO wwwebookconvertercom severe chronic periodontitis J Clin Periodontol 2008 35525 531 46 Henke C J Genco R J Killoy W J et al An economic evaluation of a chlorhexidine chip for treating chronic periodontitis The CHIP Chlorhexidine in Periodontitis study J Am Dent Assoc 2001 13215571569 erratum J Am Dent Assoc 132 1658 2001 47 Hujoel P P Endpoints in periodontal trials the need for an evidencebased research approach Periodontol 2000 2004 36196204 48 Jansson L E Hagstrom K E Relationship between compliance and periodontal treatment outcome in smokers J Periodontol 2002 73602607 49 Jeffcoat M K Bray K S Ciancio S G et al Adjunctive use of a subgingival controlledrelease chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontol 1998 69989997 50 Jeffcoat M K Palcanis K G Weatherford T W et al Use of a biodegradable chlorhexidine chip in the treatment of adult periodontitis clinical and radiographic findings J Periodontol 2000 71256262 51 Jones A A Kornman K S Newbold D A et al Clinical and microbiological effects of controlledrelease locally delivered minocycline in periodontitis J Periodontol 1994 6510581066 52 Kaldahl W B Johnson G K Patil K D et al Levels of cigarette consumption and response to periodontal therapy J Periodontol 1996 67675681 53 Kasaj A Chiriachide A Willershausen B The adjunctive use of a controlledrelease chlorhexidine chip following treatment with a new ultrasonic device in supportive periodontal therapy a prospective controlled clinical trial Int J Dent Hyg 2007 5225231 54 Khan S Cabanilla L L Periodontal probing depth measurement a review Compend Contin Educ Dent 2009 301214 16 1821 55 Killoy W J The use of locallydelivered chlorhexidine in the treatment of periodontitis Clinical results J Clin Periodontol 1998 25953958 comments 978979 56 Killoy W J The clinical significance of local chemotherapies J Clin Periodontol 2002 29Suppl 22229 DEMO wwwebookconvertercom 57 Kinane D F Radvar M A sixmonth comparison of three periodontal local antimicrobial therapies in persistent periodontal pockets J Periodontol 1999 7017 58 Kuboniwa M Lamont R J Subgingival biofilm formation Periodontol 2000 2010 523852 59 Machion L Andia D C Lecio G et al Locally delivered doxycycline as an adjunctive therapy to scaling and root planing in the treatment of smokers a 2year followup J Periodontol 2006 77606613 60 Machion L Andia D C Saito D et al Microbiological changes with the use of locally delivered doxycycline in the periodontal treatment of smokers J Periodontol 2004 751600 1604 61 Machtei E E Hirsh I Falah M et al Multiple applications of flurbiprofen and chlorhexidine chips in patients with chronic periodontitis a randomized double blind parallel 2 arms clinical trial J Clin Periodontol 2011 3810371043 62 Martorelli de Lima A F Cury C C Palioto D B et al Therapy with adjunctive doxycycline local delivery in patients with type 1 diabetes mellitus and periodontitis J Clin Periodontol 2004 31648653 63 McAlister F A The number needed to treat turns 20and continues to be used and misused CMAJ 2008 179549553 64 Meinberg T A Barnes C M Dunning D G et al Comparison of conventional periodontal maintenance versus scaling and root planing with subgingival minocycline J Periodontol 2002 73167172 65 Mızrak T Güncü G N Ça layan F et al Effect of a controlledrelease chlorhexidine chip on clinical and microbiological parameters and prostaglandin E2 levels in gingival crevicular fluid J Periodontol 2006 77437443 66 Newman M G Improved clinical decision making using the evidencebased approach Ann Periodontol 1996 1ii10 67 Newman M G Caton J G Gunsolley J C The use of the evidencebased approach in a periodontal therapy contemporary science workshop Ann Periodontol 2003 8111 68 Newman M G Kornman K S Doherty F M A 6month multicenter evaluation of adjunctive tetracycline fiber therapy used in conjunction with scaling and root planing in maintenance patients clinical results J Periodontol 1994 DEMO wwwebookconvertercom 65685691 69 Niederman R Abdelshehid G Goodson J M Periodontal therapy using local delivery of antimicrobial agents Dent Clin North Am 2002 46665677 70 ODonnell J A Modesto A Oakley M et al Sealants and dental caries Insights into dentists behaviors regarding implementation of clinical practice recommendations J Am Dent Assoc 2013 144e24e30 71 Oringer R J AlShammari K F Aldredge W A et al Effect of locally delivered minocycline microspheres on markers of bone resorption J Periodontol 2002 73835842 72 Oringer R J Van Dyke T E Lessem J The challenge of treating periodontal patients who smokethe efficacy of Arestin J Int Acad Periodontol 2002 48994 73 Page R C DeRouen T A Design issues specific to studies of periodontitis J Periodont Res 1992 27395404 74 Palcanis K G Surgical pocket therapy Ann Periodontol 1996 1589617 75 Palmer R J Jr Supragingival and subgingival plaque paradigm of biofilms Comp Cont Educ Dent 2010 31104106 108 110 112 114 116118 120 122 76 Paolantonio M DAngelo M Grassi R F et al Clinical and microbiologic effects of subgingival controlledrelease delivery of chlorhexidine chip in the treatment of periodontitis a multicenter study J Periodontol 2008 79271282 77 Paquette D Oringer R Lessem J et al Locally delivered minocycline microspheres for the treatment of periodontitis in smokers J Clin Periodontol 2003 30787794 78 Paquette D W Pocket depth reduction as an outcome measure of inflammation and soft tissue changes in periodontitis trials J Int Acad Periodontol 2005 7Suppl147156 79 Pascale D Gordon J Lamster I et al Concentration of doxycycline in human gingival fluid J Clin Periodontol 1986 13841844 80 PerioChip Package insert Jerusalem Israel 2012 Dexcel Pharma Technologies Ltd httpwwwaccessdatafdagovdrugsatfdadocslabel2012020774s011lblpdf Accessed August 31 2012 81 Pihlstrom B Issues in the evaluation of clinical trials of periodontitis a clinical perspective J Periodont Res 1992 DEMO wwwebookconvertercom 27special issue433441 82 Polson A M Garrett S Stoller N R et al Multicenter comparative evaluation of subgingivally delivered sanguinarine and doxycycline in the treatment of periodontitis II Clinical results J Periodontol 1997 68119126 83 Preber H Linder L Bergstrom J Periodontal healing and periopathogenic microflora in smokers and nonsmokers J Clin Periodontol 1995 22946952 84 Preshaw P M Hefti A F Novak M J et al Subantimicrobial dose doxycycline enhances the efficacy of scaling and root planing in chronic periodontitis a multicenter trial J Periodontol 2004 7510681076 85 Radvar M Pourtaghi N Kinane D F Comparison of 3 periodontal local antibiotic therapies in persistent periodontal pockets J Periodontol 1996 67860865 86 Reddy M S Radiographic alveolar bone change as an outcome measure for therapies that inhibit bone loss or foster bone gain J Int Acad Periodontol 2005 7Suppl175188 87 Renvert S Persson G R A systematic review on the use of residual probing depth bleeding on probing and furcation status following initial periodontal therapy to predict further attachment and tooth loss J Clin Periodontol 2002 29Suppl 38289 88 Research Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology The role of controlled drug delivery for periodontitis J Periodontol 2000 71125140 89 Rodrigues I FG Machion L Casati M Z et al Clinical evaluation of the use of locally delivered chlorhexidine in periodontal maintenance therapy J Periodontol 2007 78624 628 90 Ryan M E Clinical attachment level change as an outcome measure for therapies that slow the progression of periodontal disease J Int Acad Periodontol 2005 7Suppl162171 91 Ryder M I Pons B Adams D et al Effects of smoking on local delivery of controlledrelease doxycycline as compared to scaling and root planing J Clin Periodontol 1999 26683691 92 Sakellari D Goodson J M Socransky S S et al Concentration of 3 tetracyclines in plasma gingival crevice fluid and saliva J Clin Periodontol 2000 275360 93 Salvi G E Mombelli A Mayfield L et al Local DEMO wwwebookconvertercom antimicrobial therapy after initial periodontal treatment A randomized clinical trial comparing three biodegradable sustained release polymers J Clin Periodontol 2002 29540550 94 Shaddox L M Andia D C Casati M Z et al Microbiologic changes following administration of locally delivered doxycycline in smokers a 15month followup J Periodontol 2007 7821432149 95 Socransky S S Haffajee A D Goodson J M et al New concepts of destructive periodontal disease J Clin Periodontol 1984 112132 96 Soskolne W A Chajek T Flashner M et al An in vivo study of the chlorhexidine release profile of the PerioChip in the gingival crevicular fluid plasma and urine J Clin Periodontol 1998 2510171021 97 Soskolne W A Heasman P A Stabholz A et al Sustained local delivery of chlorhexidine in the treatment of periodontitis a multicenter study J Periodontol 1997 6832 38 98 Soskolne W A Proskin H M Stabholz A Probing depth changes following 2 years of periodontal maintenance therapy including adjunctive controlled release of chlorhexidine J Periodontol 2003 74420427 99 Soukos N S Mulholland S E Socransky S S et al Photodestruction of human dental plaque bacteria enhancement of the photodynamic effect by photomechanical waves in an oral biofilm model Lasers Surg Med 2003 33161 168 100 Spielman A I Wolff M S Overcoming barriers to implementing evidencebased dentistry J Dent Educ 2008 72263264 letter to the editor 101 Stabholz A Shapira L Mahler D et al Using the PerioChip in treating adult periodontitis an interim report Comp Cont Educ Dent 2000 21325328 330 332 102 Stabholz A Soskolne W A Friedman M et al The use of sustained release delivery of chlorhexidine for the maintenance of periodontal pockets 2year clinical trial J Periodontol 1991 62429433 103 Stoller N H Johnson L R Trapnell S et al The pharmacokinetic profile of a biodegradable controlledrelease delivery system containing doxycycline compared to DEMO wwwebookconvertercom systemically delivered doxycycline in gingival crevicular fluid saliva and serum J Periodontol 1998 6910851091 erratum J Periodontol 70 238 1999 104 Teughels W Quirynen M Jakubovics N Periodontal microbiology In Newman MG Takei HH Klokkevold PR et al editors Carranzas clinical periodontology ed 11 St Louis 2012 105 Tomasi C Koutouzis T Wennström J L Locally delivered doxycycline as an adjunct to mechanical debridement at retreatment of periodontal pockets J Periodontol 2008 79431 439 106 Tomasi C Wennström J L Locally delivered doxycycline improves the healing following nonsurgical periodontal therapy in smokers J Clin Periodontol 2004 31589595 107 Williams R C Paquette D W Offenbacher S et al Treatment of periodontitis by local administration of minocycline microspheres a controlled trial J Periodontol 2001 7215351544 108 Wilson M Stanley A Bansal G et al Effect of phenoxyethanol chlorhexidine and their combination on subgingival plaque bacteria J Antimicrob Chemother 1990 25921929 109 World Workshop in Periodontics consensus report Surgical pocket therapy Ann Periodontol 1996 1618620 110 Yalcin F Demirel K Onan U Evaluation of adjunctive tetracycline fiber therapy with scaling and root planing short term clinical results Periodont Clin Invest 1999 212327 Nota da Revisão Científica Fármacos indisponíveis no Brasil Referências 13 18 21 41 62 64 89 93 98 101 102 DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 90 DEMO wwwebookconvertercom Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Desenvolvimento de Medicamentos e Pesquisa Clínica Richard D Finkelman and Alan M Polson CONTEÚDO DO CAPÍTULO Desenvolvimento de Medicamentos e Registro Evidências dos Estudos Clínicos Uso Clínico Agentes Atualmente Disponíveis fora dos Estados Unidos Considerações para Futuras Pesquisas DEMO wwwebookconvertercom CAPÍTULO 90 DEMO wwwebookconvertercom Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Desenvolvimento de Medicamentos e Pesquisa Clínica Richard D Finkelman and Alan M Polson CONTEÚDO DO CAPÍTULO Desenvolvimento de Medicamentos e Registro Evidências dos Estudos Clínicos Uso Clínico Agentes Atualmente Disponíveis fora dos Estados Unidos Considerações para Futuras Pesquisas DEMO wwwebookconvertercom Desenvolvimento de Medicamentos e Registro Fases do Desenvolvimento dos Medicamentos Um fármaco experimental típico é estudado em muitos ensaios clínicos antes da sua aplicação ser submetida à Food and Drug Administration FDA para liberação para o marketing comercial nos Estados Unidos através do New Drug Application NDA Em termos mais gerais os ensaios clínicos anteriores ao registo são na maioria das vezes conduzidos em três fases Os ensaios de fase I geralmente são realizados em um pequeno número de voluntários saudáveis para determinar a segurança e a dosagem preliminar Os ensaios de fase II normalmente são realizados em um número maior de pacientes para caracterizar a segurança inicial do uso nos pacientes e determinar melhor a dosagem a ser avaliada em estudos posteriores A fase III inclui grandes ensaios muitas vezes chamados de essenciais pivotal ou ensaios de registro e geralmente são multicêntricos cegos e randomizados realizados em um número suficientemente grande de pacientes para fornecer provas conclusivas sobre a segurança e a eficácia de forma a sustentar a apresentação de um NDA à FDA para o registro de comercialização Após o registro na FDA ensaios adicionais fase IV podem ser realizados para fornecer informações adicionais sobre a medicação incluindo a segurança e eficácia de longo prazo em um número maior de pacientes ou em um contexto prático alternativo Os objetivos gerais das fases da investigação clínica conforme descrito pelo National Institutes of Health NIH86 são apresentados na Tabela 901 Atualmente estas fases típicas do desenvolvimento dos medicamentos parecem menos distintas pois os ensaios posteriores são considerados como sendo de estágio exploratório ou confirmatório85 Além disso ensaios clínicos farmacológicos especializados podem ser realizados em qualquer fase a fim de fornecer informações específicas como por exemplo a farmacocinética ou o tratamento de determinadas condições como populações específicas de pacientes p ex pacientes geriátricos ou pediátricos pacientes com insuficiência hepática ou renal ou o efeito do medicamento na eletrofisiologia cardíaca p ex prolongamento da DEMO wwwebookconvertercom fase QT Para uma visão geral do processo de desenvolvimento de medicamentos o leitor pode consultar Tonkens83 ou Mathieu e Milne52 A FDA também oferece um tutorial de educação continuada relacionada com o desenvolvimento de fármacos humanos e sua regulação acessível em httpwwwfdagovTrainingForHealthProfessionalsucm209538htm Tabela 901 Fases da Pesquisa Clínica Fase I Em um primeiro momento os pesquisadores testam um novo medicamento ou tratamento em um pequeno grupo de pessoas para avaliar a sua segurança determinar a dosagem segura e identificar os efeitos colaterais Fase II O medicamento ou tratamento é administrado a um grupo maior de pessoas para verificar sua eficácia e para avaliar melhor a sua segurança Fase III O medicamento ou tratamento é fornecido a grandes grupos de pessoas para confirmar sua eficácia monitorar os efeitos colaterais comparálo com tratamentos comumente usados e coletar informações que permitirão que o medicamento ou tratamento possa ser usado com segurança Fase IV Estudos posteriores são realizados após o medicamento ou tratamento ser comercializado para reunir informações sobre o efeito do medicamento em várias populações e quaisquer efeitos colaterais associados ao uso de longo prazo De The National Institutes of Health86 Os medicamentos sob investigação normalmente são estudados em muitos ensaios clínicos antes da sua liberação para uso comercial DEMO wwwebookconvertercom Avaliação da Segurança e Eficácia Para aprovar um medicamento para uso comercial nos Estados Unidos a FDA exige provas conclusivas de que uma droga é segura e eficaz para o seu uso pretendido Como regra geral os dados coletados a partir de pelo menos dois ensaios essenciais de fase III são necessários para as decisões regulamentares embora em algumas circunstâncias por exemplo no caso de uma doença que ameaça a vida como o câncer apenas um ensaio possa ser necessário pois seria considerado antiético conter um tratamento eficaz aos pacientes para realizar um segundo estudo A preocupação é de que os resultados de um ensaio clínico possam representar uma ocorrência fortuita e então devam ser confirmados por um segundo estudo Ensaios anteriores isto é de fases I e II não podem fornecer dados para basear decisões de regulamentação ou clínicas A FDA recomenda que cada um desses ensaios essenciais deva ser adequado e bem controlado e descreve as características comuns de desenhos de estudo para serem considerados adequados e bem controlados Tabela 90285 Observações específicas sobre o desenho experimental desses estudos especialmente em ensaios de fase III e essas características acima citadas são realizadas mais adiante neste capítulo Tabela 902 Características dos Desenhos de Estudos Clínicos Adequados e Bem Controlados Fase III Adaptado de US Food and Drug Administration FDA 21CFR31412685 Os medicamentos devem se mostrar seguros e eficazes antes de poderem ser comercializados Consentimento Livre e Esclarecido e Considerações Legais DEMO wwwebookconvertercom A preocupação em relação a processos e aos aspectos legais da odontologia constituem uma realidade da prática odontológica Muitas vezes no centro das questões sobre erro médico está o conceito de consentimento esclarecido e informado É apropriado tecer algumas considerações sobre como a terapia adjuvante pode se encaixar nesse quadro jurídico O consentimento informado é um padrão dentro de toda a prática odontológica Os clínicos devem tratar todos os pacientes sob os princípios do consentimento informado e todos os pacientes devem apresentar seu consentimento para todos os tratamentos Em relação à pesquisa clínica a FDA adaptado de 21CFR 5025a84 descreve oito elementos em que deve basearse o consentimento informado Tabela 903 Estes elementos aplicamse à prática clínica também O tratamento adequado que satisfaz os princípios do consentimento informado geralmente inclui um tratamento baseado em evidências ou seja sustentado por dados de pesquisa apropriados Como os agentes antimicrobianos de ação local e liberação controlada têm se mostrado auxiliares consistentemente eficientes em ensaios clínicos adequados e bem controlados em melhorar a eficácia da raspagem e do alisamento radicular RAR e em proporcionar um benefício adicional suplementar 31 executar a RAR mas não oferecer pelo menos um agente adjuvante parece violar os princípios do consentimento informado Tabela 903 Elementos do Consentimento Livre e Esclarecido Adaptado de US Food and Drug Administration FDA 21CFR 502584 Em relação à questão da má prática ou negligência a periodontite não diagnosticada ou não tratada é uma das principais fontes de processos relacionados à imperícia na odontologia93 Como os procedimentos de RAR são comumente considerados o padrão de DEMO wwwebookconvertercom cuidado no tratamento periodontal não cirúrgico611 e os dados disponíveis suportam que agentes antimicrobianos de ação local e liberação controlada adjuvantes melhoram a eficácia da RAR31 então a RAR acrescida da terapia adjuvante poderia potencialmente ser considerada um novo padrão Outros autores observaram a relevância clínica dos antimicrobianos de ação local e liberação controlada A RAR sem terapia adjuvante poderia portanto ser considerado inferior à eficácia máxima Seria plausível considerar uma possível defesa em um processo de má prática de uma suposta periodontite inadequadamente tratada se o paciente alegar que não lhe foi oferecido um tratamento com máximo de eficácia ou seja RAR com um agente adjuvante DEMO wwwebookconvertercom Evidências dos Estudos Clínicos Considerações Sobre o Desenho do Estudo As decisões regulatórias geralmente dependem de dados produzidos pelos ensaios clínicos de fase III adequados e bem controlados para fornecer evidências de que uma medicação é segura e eficaz quando utilizada da forma prevista Estes ensaios geralmente são grandes e conduzidos em muitos centros de investigação para 1 inscrever um número suficiente de pacientes para proporcionar a força estatística adequada e 2 para concluir o estudo dentro de um período de tempo razoável Estudos multicêntricos são extremamente caros e difíceis de executar Os ensaios clínicos devem ser planejados de modo a testar as hipóteses de interesse Algumas características importantes para que o projeto de estudo seja considerado adequado e bem controlado estão listadas na Tabela 902 e são discutidas mais adiante Dados de estudos clínicos adequados e bem controlados p ex a fase III são necessários para a tomada de decisão da entidade reguladora Ensaio I de Controle da Taxa de Erro Um erro de tipo I é o erro que ocorre quando se rejeita a hipótese nula quando ela é verdadeira ou seja rejeitando a hipótese nula de que não há nenhum efeito do tratamento ou medicamento em questão e concluise que existe um efeito A probabilidade de erro tipo I está relacionado ao nível de significância do teste estatístico da hipótese e é denotado por alfa Este erro contrasta com o erro de tipo II quando se rejeita a hipótese alternativa não rejeitar a hipótese nula quando a hipótese alternativa é realmente verdadeira Um ensaio clínico deve ser projetado de forma adequada e para tanto o nível alfa deve ser fixado em p 005 Declaração Clara e Atual dos Objetivos e Propostas Os objetivos dos ensaios primários e secundários devem estar claramente definidos dentro do protocolo para o início do estudo Os objetivos declarados devem ser considerados adequados para a abordagem das hipóteses do estudo Objetivos exploratórios também DEMO wwwebookconvertercom podem ser incluídos no protocolo de ensaio mas estes objetivos são tipicamente considerados testes geradores de hipótese mais do que um teste de hipóteses As análises não previamente definidas e geradas durante o transcorrer do estudo ou avaliadas no final do estudo geralmente são descritas como análise post hoc e não são apropriadas para a avaliação de regulamentação ou de decisão Métodos de Análise de Protocolo Estatística e Relatos Os métodos estatísticos planejados para a análise de dados dos ensaios devem estar préespecificados no protocolo do estudo talvez expandidos em um plano de análise estatística idealmente antes do início do ensaio ou pelo menos antes do fechamento dos dados do estudo Desta forma todos os métodos são predefinidos e não sujeitos a qualquer viés proveniente dos resultados do estudo Além disso quaisquer artigos ou relatórios decorrentes do estudo realizado devem descrever adequadamente os métodos analíticos para que os leitores possam interpretar de forma adequada os resultados do ensaio Métodos de Garantia Adequada de Seleção do Paciente O protocolo deve incluir métodos de seleção aos participantes de forma apropriada para que a população do estudo seja representativa em relação à população em geral de forma que os resultados do estudo possam ser generalizados para uma população mais ampla de pacientes semelhantes Estudos multicêntricos versus unicêntricos ou com um número limitado de centros aumentam a heterogeneidade da população do estudo e tornam os resultados do estudo mais generalizáveis Deve haver procedimentos adequados para garantir que os pacientes sejam incluídos de forma aleatória e não potencialmente selecionados com especificidades para enviesar os resultados do estudo Atributos dos Pacientes que Minimizam Viés Grupo de Comparabilidade Os pacientes devem ser inseridos aleatoriamente nos grupos de tratamento de modo a minimizar a probabilidade de quaisquer diferenças sistemáticas entre os grupos Os grupos de tratamento devem ser os mais parecidos possíveis dessa forma as eventuais diferenças de resultados entre os grupos podem ser atribuídas de forma confiável à proposta de tratamento Atribuições do tratamento DEMO wwwebookconvertercom devem ser sequenciais e geradas através de regimes de randomização adequados geralmente gerados por computador para eliminar qualquer possibilidade de viés na seleção do tratamento pelos pesquisadores e patrocinadores Caso haja características particulares de interesse p ex tabagismo para ensaios periodontais as atribuições de tratamento podem ser estratificadas para assegurar uma distribuição equitativa dessas características entre todos os grupos de tratamento Um comentário se faz necessário aqui sobre os controles Estudos odontológicos costumam usar dentes randomizados para diferentes atribuições de tratamento dentro de um mesmo paciente ou seja desenho de boca dividida destacando que os pacientes servem como seus próprios controles Este tipo de trabalho deve ser desencorajado pois as unidades de análise estatística não são independentes Com este desenho de estudo intrapaciente há preocupações consideráveis de que o tratamento para um ou mais dentes bolsas periodontais dentro de um grupo de tratamento possa afetar outros locais de tratamento dentro do mesmo paciente ou que todos os grupos de tratamento possam ser afetados por fatores do hospedeiro de forma igualitária ou diferenciada O desenho de grupo paralelo é preferível pois a unidade estatística é o paciente o que assegura que sítios dentro dos grupos de tratamento sejam completamente independentes e não estejam sujeitos a possível confusão por outros grupos de tratamento Métodos para Minimizar o Viés para Todas as Partes Pacientes Pesquisadores e Analistas de Dados Ensaios essenciais são tipicamente duploscegos ou triploscegos de modo que não há participantes do estudo p ex pacientes pesquisadores ou analistas estatísticos cientes das atribuições do tratamento Desta forma nem pacientes equipe de estudo ou analistas de dados podem consciente ou inadvertidamente influenciar o resultado do estudo Finalização do Estudo Bem Definido e Direcionado à Hipótese Primária O protocolo de pesquisa deve descrever claramente todos os resultados que serão avaliados e os métodos de avaliação Ensaios essenciais podem incluir muitas dezenas de locais de estudo existe DEMO wwwebookconvertercom um risco considerável de diferenças sistemáticas entre os diversos pesquisadores Os protocolos devem padronizar os métodos de estudo tanto quanto possível entre os locais de estudo de modo que todos os tratamentos e procedimentos do estudo sejam realizados da mesma forma em todos os centros de pesquisa bem como todos os parâmetros sejam avaliados igualmente Os resultados escolhidos devem ser relevantes para os objetivos do estudo Um comentário é necessário em relação aos desfechos dos estudos periodontais Atualmente os desenhos de ensaios clínicos para avaliar os resultados periodontais geralmente são limitados à avaliação de parâmetros de substituição p ex profundidade de sondagem nível de inserção em vez de desfechos mais diretos e clinicamente mais relevantes como a sobrevida do dente Um desfecho de sobrevida do dente embora sem dúvida mais ideal não é prático para um ensaio clínico que está sendo realizado dentro de um período razoável de tempo ou com um número razoável de pacientes Variáveis substitutas no entanto são consideradas desfechos razoáveis em ensaios clínicos periodontais e relevantes para a retenção do dente2834 embora fraquezas inerentes relacionadas às variáveis de desfecho substitutas tenham sido observadas33 Além disso pode haver discordância entre os desfechos periodontais53 ressaltando ainda mais a necessidade de ensaios clínicos com dados de longo prazo tendo a mortalidade do dente como objetivo primário Análise de Resultados que Permita a Interpretação dos Efeitos do Medicamento Estudado A análise estatística deve ser conduzida de modo que os resultados do estudo possam ser interpretados com confiança em relação ao medicamento ou tratamento sob investigação e não influenciada por quaisquer diferenças sistemáticas entre os grupos de tratamento ou tendências das pessoas que participaram em qualquer etapa do estudo O objetivo básico de qualquer ensaio clínico é responder a uma determinada pergunta da pesquisa O pior resultado possível é completar um estudo mas não ser capaz de interpretar com confiança os resultados gerados essencialmente uma indeterminação de resultados que exigiria a repetição do estudo Os vários elementos do desenho do estudo descritos anteriormente contribuem para estabelecer o grau de confiança com o qual se pode avaliar os resultados e a sua interpretação Os ensaios essenciais para o chip clorexidina36 e as microesferas de DEMO wwwebookconvertercom minociclina91 fornecem exemplos de projetos de fase III para o estudo de antimicrobianos de ação local e liberação controlada adjuvantes no tratamento da periodontite Populações representativas de pacientes adultos com periodontite crônica foram incluídas em estudos clínicos multicêntricos duploscegos e foram divididas aleatoriamente em grupos de tratamento Os sítios de bolsaalvo receberam RAR como um ponto de referência com ou sem medicamento adjuvante de forma aleatória Aos 3 e 6 meses os locais escolhidos aleatoriamente para a medicação receberam medicação adicional somente se a profundidade de sondagem permaneceu 5 mm ou mais Os resultados finais do estudo mostraram uma redução da profundidade de sondagem em relação à base de referência dentro de nove meses como esperado em todos os grupos mas o grupo de tratamento RAR terapia adjuvante mostrou uma redução significativamente maior em relação aos valoresbase quando comparados ao grupocontrole RAR somente ou RAR placebo Se a terapia adjuvante não tivesse efeito a profundidade de sondagem nesses locais tenderia em direção à linha de base de referência como nos locais onde foi executada RAR sozinha ou RAR placebo a observação de que a profundidade de sondagem permaneceu reduzida demonstrou claramente que o medicamento foi eficaz Devese observar que no ensaio com o chip de clorexidina36 as medições de base de referência foram obtidas após uma raspagem supragengival Uma vez que uma raspagem supragengival pode resultar em uma redução da profundidade de sondagem média de cerca de 03 a 04 mm22 a interpretação das alterações absolutas da profundidade de sondagem como resultado do tratamento deve incluir uma análise desta potencial alteração prébase de referência Ainda em relação a estes ensaios levantouse a hipótese de que resultados do estudo poderiam ter sido diferentes se os grupos controles também tivessem recebido a repetição do tratamento p ex repetição da RAR5 No entanto se o grupo controle recebesse repetidas RARs para manter o desenho equilibrado do grupo tratado com o adjuvante este também teria de receber repetição da instrumentação Não se pode assumir que os resultados pudessem ter sido diferentes apenas para o grupocontrole Além disso os antimicrobianos de ação local e liberação controlada podem ser eficazes na presença de cálculo38 ou com quantidades menores de instrumentação90 Instrumentação adicional também teria tornado mais difícil a interpretação dos dados executar vários tratamentos DEMO wwwebookconvertercom diversas vezes torna difícil separar os efeitos do tratamento de forma significativa Além disso mesmo na falta de um impacto da instrumentação adicional sobre o resultado a mesma diferença significativa foi relatada quando ambos os grupos de tratamento receberam RAR no período de base de referência e profilaxia supragengival por 3 meses60 Um comentário final sobre antimicrobianos de ação local e liberação controlada é necessário em relação à consideração sobre seu uso como monoterapia ou como terapia adjuvante Como sugerido no Capítulo 89 o consenso geral da comunidade profissional é de que o melhor uso destes produtos pode estar na configuração de adjuvante No entanto existe um número considerável de dados que apoia a eficácia da configuração de monoterapia p ex ver Garrett et al25 e Garrett et al24 sugeriram que a monoterapia pode ser igualmente tão eficaz quanto a instrumentação mecânica para manutenção do suporte periodontal No entanto os autores alertaram que mais estudos são necessários para validar este regime de tratamento e enfatizaram a importância da aderência ao tratamento incluindo as visitas de manutenção profissional frequentes DEMO wwwebookconvertercom Uso Clínico Combinação da Terapia Adjuvante Em relação ao potencial para tratar pacientes com terapia adjuvante combinada várias terapias farmacológicas local e sistêmica atualmente estão disponíveis com dados que apoiam a sua utilização Nenhuma destas terapias farmacológicas está designada para ser utilizada como combinação Parece provável no entanto que pelo menos alguns profissionais já possam estar fornecendo terapia adjuvante combinada sem indicação offlabel para seus pacientes apesar de ainda não existirem dados adequados Assim é conveniente incluir algum comentário a respeito da terapia combinada Tem sido mostrado que antimicrobianos de ação local e liberação controlada melhoram a eficácia clínica da RAR Da mesma forma também tem sido demonstrado que a terapia sistêmica adjuvante com doxiciclina em baixa dose 20 mg administrada via oral duas vezes por dia como um agente modulador do hospedeiro posteriormente alterada para uma vez ao dia com formulação69 de liberação modificada melhora a eficácia clínica da RAR681613 ver Reddy et al70 ou Ryan e Golub76 para uma revisão da modulação das metaloproteinases da matriz como uma estratégia de tratamento Uma pergunta óbvia é se a combinação de terapias com antimicrobiano local e um adjuvante modulador do hospedeiro resultaria em maior benefício clínico em comparação a qualquer um dos agentes adjuvantes utilizados isoladamente Um ensaio clínico de 6 meses que estudou terapias adjuvantes combinadas teve como resultado uma melhora significativa na profundidade de sondagem e na inserção clínica em comparação à realização da RAR isoladamente57 Mais sítios exibiram diminuição na profundidade de sondagem de 2 mm ou mais e menos locais apresentaram profundidade de sondagem residual de 5 mm ou mais57 Foi publicado um único relato de caso a partir deste estudo67 Como gruposcontrole adequados RAR acrescida de uma terapia adjuvante não foram incluídos no estudo as conclusões definitivas sobre qualquer aumento do benefício da associação versus terapia adjuvante isoladamente não pode ser realizada O potencial para a terapia adjuvante combinada para aumentar o benefício clínico é promissor e pesquisas adicionais precisam comproválo Um comentário final é necessário em relação à terapia adjuvante DEMO wwwebookconvertercom sistêmica com doxiciclina de baixa dose O foco do presente capítulo é sobre os antimicrobianos de ação local e liberação controlada e por conseguinte a concentração destes agentes Os dados confirmam a eficácia destes antimicrobianos locais31 e apoiam a conclusão de que a RAR juntamente com terapia adjuvante poderia ser considerada um novo padrão de tratamento periodontal não cirúrgico Tal como mencionado anteriormente os dados disponíveis também apoiam a eficácia adjuvante da doxiciclina oral em baixa dose69681613 de uma forma numericamente semelhante à relatada para os antimicrobianos de ação local e liberação controlada Como dados comparativos adequados não estão disponíveis as comparações destas terapias não são apropriadas e nenhuma conclusão pode ser realizada sobre a abordagem mais eficaz da terapia adjuvante de forma local ou sistêmica com agentes isolados ou combinados como descrito anteriormente Tratamento Cirúrgico Sítios de bolsa que não parecem responder adequadamente ao tratamento não cirúrgico e profundidade de sondagem residual evidente com inflamação são frequentemente tratados com tratamento cirúrgico e acompanhamento Uma questão interessante é se antimicrobianos de ação local e liberação controlada poderiam melhorar os resultados cirúrgicos Esta hipótese foi testada em um estudo piloto realizado por Hellström e colabordores32 com microesferas de minociclina em todos os sítios de bolsa com 5 mm ou mais Sessenta pacientes com pelo menos um local de bolsa em dente não molar com profundidade de sondagem de 6 mm ou mais em cada um dos dois quadrantes foram tratados ou com 1 microesferas baseline e então imediatamente após dois procedimentos cirúrgicos nas semanas 2 e 3 e novamente na semana 5 ou 2 terapia cirúrgica padrão A profundidade média de sondagem foi reduzida em ambos os grupos de tratamento mas a redução foi significativamente maior no grupo teste versus grupocontrole em 25 semanas 251 010 milímetros vs 218 010 mm respectivamente p 0027 Um procedimento cirúrgico periodontal especializado a cirurgia regenerativa tornouse um procedimento padrão dentro da prática periodontal Em relação a isso foi sugerido verbalmente em 1993 Killoy WJ comunicação pessoal 2002 e por via impressa em 19984045 que o uso adjuvante de agentes antimicrobianos ação local e liberação DEMO wwwebookconvertercom controlada pode melhorar os resultados da cirurgia periodontal regenerativa Em um estudo clínico piloto o uso adjuvante do chip de clorexidina juntamente à cirurgia regenerativa resultou em uma melhora de mais de 100 na média em relação ao valor de referência de base na altura e massa óssea 9 meses após o tratamento cirúrgico em comparação com RAR e cirurgia71 Vale a pena observar que ambos os grupos também receberam tratamento antimicrobiano sistêmico profilático antes da cirurgia mas a adição de um antimicrobiano administrado localmente ainda proporcionou um benefício significativo em comparação ao grupo controle Outros relatos apoiam a falta de eficácia dos antimicrobianos sistêmicos 54 e o benefício dos antimicrobianos de ação local92 como coadjuvante no contexto da cirurgia regenerativa Uma lógica microbiológica para a utilização de agentes antimicrobianos de ação local no contexto da cirurgia regenerativa também foi apoiada por Sbordone et al78 em relação à fibra de tetraciclina AichelmannReidy et al sugeriram que os procedimentos cirúrgicos regenerativos devem incluir um agente antimicrobiano de ação local e liberação controlada para proporcionar um benefício clínico mais consistente Estes relatos preliminares sugerem que o uso adjuvante de antimicrobianos de ação local e liberação controlada pode melhorar os resultados clínicos após a cirurgia periodontal tanto no contexto regenerativo como em um contexto não regenerativo Essas hipóteses precisam continuar a ser testadas em estudos prospectivos adequados e bem controlados nenhum dos três agentes disponíveis atualmente está aprovado para ser utilizado como um adjuvante da cirurgia Periimplantite Da mesma forma que a periodontite a periimplantite também é um processo de doença inflamatória que é iniciada por microrganismos locais afetando os tecidos circundantes de um implante existe uma oportunidade para tratar quimicamente sítios de implante doentes tendo como alvo a microbiota local Assim existe uma razão potencial para a utilização de agentes antimicrobianos de ação local e liberação controlada para o tratamento da periimplantite Embora o tratamento da periimplantite não tenha indicação parece provável que alguns profissionais possam ter tentado um agente local neste contexto assim algumas observações a este respeito serão realizadas a seguir Renvert et al72 estudaram 32 pacientes com pelo menos um local de DEMO wwwebookconvertercom implante com profundidade de sondagem de 4 mm ou mais além de sangramento ou exsudato à sondagem Os pacientes foram tratados com desbridamento seguido por microesferas de minociclina 17 pacientes 57 implantes ou uma formulação em gel de clorexidina 15 pacientes 38 implantes os tratamentos foram repetidos aos 30 e 90 dias Exames de acompanhamento foram realizados em 10 dias e 1 3 6 9 e 12 meses Houve redução significativa na profundidade de sondagem versus clorexidina em 1 3 e 6 meses e redução acentuada de microrganismos indicadores em ambos os grupos de tratamento Os autores concluíram que as microesferas de minociclina adjuvantes podem ser de grande valia no tratamento das lesões periimplante Buchter et al12 estudaram 28 pacientes com um total de 48 defeitos periimplante Duas a 18 semanas antes da medição de referência os pacientes tinham sido tratados da periimplantite incluindo raspagem com um instrumento de plástico Os pacientes então continuaram a receber este tratamento por si só ou com o uso adjuvante adicional do gel de doxiciclina Em 18 semanas o grupo teste mostrou uma significativa redução na profundidade de sondagem e um ganho significativo nos níveis médios de inserção em comparação ao grupo controle Os rótulos atuais dos antimicrobianos de ação local e liberação controlada disponíveis não incluem indicação para periimplantite No entanto a possibilidade de uso de tratamento antimicrobiano local como uma estratégia para tratar a periimplantite é uma possibilidade interessante e efetivamente é necessária uma investigação adicional Ensaios de fase III são necessários para testar a hipótese de que antimicrobianos de ação local e liberação controlada proporcionam benefício clínico como parte de um regime de tratamento para a peri implantite Efeitos Adversos e Precauções de Utilização A lista completa de cuidados para o uso e possíveis efeitos adversos listados nas bulas da FDA está fora do escopo deste capítulo Uma discussão geral sobre as precauções de utilização e as reações adversas da classe de antimicrobianos de ação local e liberação controlada conforme descrito nas bulas dos EUA no website da FDA desde 07 de maio de 2013 é fornecida nos parágrafos seguintes Para obter detalhes completos a respeito do uso destes produtos e os perfis de segurança o leitor deve procurar a respectiva prescrição completa66109 DEMO wwwebookconvertercom As bulas da FDA fornecem informações completas para o uso adequado dos antimicrobianos de ação local e liberação controlada Em geral os profissionais são alertados sobre 1 a possibilidade de reações de hipersensibilidade não devem ser usado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer ingrediente 2 o potencial para o crescimento de microorganismos não suscetíveis incluindo fungos 3 o uso durante a gravidez 4 a possibilidade de manchasdescoloração durante o desenvolvimento dentário apenas as tetraciclinas 5 o uso em bolsas periodontais com abscessos agudos ou em defeitos periodontais extremamente graves com pouco periodonto remanescente ou 6 o uso de procedimentos de higiene mecânica bucal local p ex escovação dispositivos de limpeza interdental por cerca de 7 a 10 dias após sua administração Estes comentários foram advertências sobre a classe e não necessariamente associados a um produto específico As reações adversas mais frequentemente relatadas nos ensaios clínicos sem menção de causalidade incluem cefaleia infecção incluindo infecção do trato respiratório superior síndrome da gripe dor alterações dentárias e odontalgia e outros vários sinais orais ou sintomas Na bula do chip de clorexidina a odontalgia foi a única reação adversa que foi significativamente maior p 0042 no grupo que usou o chip quando comparado ao grupo que usou placebo66 DEMO wwwebookconvertercom Agentes Atualmente Disponíveis Fora dos Estados Unidos Como antimicrobianos de ação local e liberação controlada disponíveis nos Estados Unidos foram desenvolvidos bem antes daqueles desenvolvidos em outros países por conveniência agrupamos uma discussão sobre os produtos que estão disponíveis fora dos Estados Unidos separadamente Em geral estes produtos utilizam agentes antimicrobianos que já foram discutidos anteriormente na parte dos produtos dos EUA Produtos à base de clorexidina ou tetraciclina de ação local e liberação controlada estão disponíveis em países fora dos Estados Unidos Produtos à Base de Clorexidina PerioColCG Este produto é um pequeno chip 4 5 025032 mm peso 10 mg na forma de uma matriz de colágeno na qual o gluconato de clorexidina 25 mg é incorporado a partir de uma solução de clorexidina a 20 como o seu ingrediente ativo O chip é projetado para ser inserido na bolsa periodontal e reabsorvido depois de 30 dias mas a sua extremidade coronal degrada dentro de 10 dias815 Ele libera clorexidina in vitro a uma taxa de aproximadamente 40 a 45 nas primeiras 24 horas seguida de uma liberação linear de 7 a 8 dias com uma validade de 2 anos829 ChloSite Este produto é um gel de xantana que consiste em um polímero de sacarídeo em forma de uma malha tridimensional que contem 15 de clorexidina em 05 ml de gel para ser injetado na bolsa periodontal Fig 901 O produto de gel é esterilizado por irradiação gama a 25 mega rads e é embalado individualmente em seringas preenchidas de 025 ml equipadas com uma saída lateral sem agulha15720 O gel contém dois tipos de clorexidina um é gluconato de clorexidina de liberação lenta 05 e a outra é o dicloridrato de clorexidina de liberação rápida 1 7 O gel é retido no interior da bolsa e não é DEMO wwwebookconvertercom facilmente desalojado pelo fluido gengival FG ou saliva O gel desaparece da bolsa em cerca de 10 a 30 dias e atinge uma concentração de clorexidina no FG maior do que 100 μgml por uma média de 6 a 9 dias e mantem uma concentração eficaz durante pelo menos 15 dias1530 FIGURA 901 Gel ChloSite Painel esquerdo Embalagem Painel direito Inserção na bolsa periodontal Reimpresso de Gill et al J Clin Exp Dent 3e424e429 2011 Produtos à Base de Tetraciclina PerioColTC Conforme relatado pelo fabricante23 cada frasco de PerioColTC contém colágeno tipo I de peixe aproximadamente 25 mg impregnado com aproximadamente 2 mg de cloridrato de tetraciclina esterilizado por radiação gama Fig 902 O PerioColTC liberta tetraciclina in vitro durante 8 a 10 dias Um curativo periodontal deve ser colocado para evitar o desalojamento das fibras O PerioColTC é indicado para o tratamento de periodontite do adulto como adjuvante da RAR em bolsas com mais de 5 mm de profundidade e pode ser administrado a cada 3 meses As fibras são umedecidas com solução salina e colocadas na bolsa periodontal em toda sua profundidade desde a base as fibras são biodegradáveis e não precisam ser removidas O PerioColTC deve ser armazenado em local seco entre 5C 41F e 25C 77F e apresenta um prazo de validade de dois anos se houver armazenamento adequado DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 902 Fibras PerioColTC embaladas em um frasco individual Cortesia de Eucare Pharmaceuticals P Ltd Chennai India httpwwweucareindentalregenerationconceptshtml Periodontal Plus AB Este produto é uma fibra de tetraciclina bioabsorvível 25 mg de puro colágeno fibrilar impregnado uniformemente com aproximadamente 2 mg de cloridrato de tetraciclina Fig 90377 As fibras são embaladas como tiras contendo quatro pacotes individuais de produtos estéreis separados A fibra se biodegrada na bolsa periodontal dentro de 7 dias15 A fibra deve ser mantida em posição com um cimento cirúrgico ou coberta com um adesivo dental por 10 dias DEMO wwwebookconvertercom FIGURA 903 Periodontal Plus AB Painel esquerdo embalagem Painel direito Inserção das fibras na bolsa periodontal Reimpresso de Gill et al J Clin Exp Dent 3e424e429 2011 Estudos Clínicos Estudos clínicos publicados online e em inglês são tabulados na Tabela 904 Estes estudos não foram incluídos na análise da literatura descritos no Capítulo 89 Os estudos estão listados em ordem descendente de acordo com o número de pacientes envolvidos Uma grande variedade de desenhos é evidente A Tabela 904 inclui estudos que relataram efeitos na profundidade de sondagem ou níveis de inserção Em geral os dados reportados por estes produtos podem ser considerados menos robustos em comparação com os dados relacionados aos agentes disponíveis dentro dos Estados Unidos como apresentado no Capítulo 89 A metanálise sobre o efeito da liberação local de fármacos para periodontite crônica que incluiu quatro agentes chip de clorexidina Periochip gel de doxiciclina Atridox microesferas de minociclina Arestin e fibras de tetraciclina Periodontal Plus AB concluiu que a liberação local adjuntiva do fármaco proporciona benefício adicional de redução na profundidade de sondagem em comparação com o procedimento de RAR39 Efeitos microbiológicos adicionais destes produtos não americanos com terapia adjuvante que têm sido sugeridos como potencialmente fornecer benefícios clínicos adicionais quando comparados com a RAR sozinha foram relatados exemplos são indicados1792 Tabela 904 DEMO wwwebookconvertercom Estudos Clínicos de Antimicrobianos de Ação Local e Liberação Controlada Produtos fora dos EUA DEMO wwwebookconvertercom DEMO wwwebookconvertercom NI nível de inserção SS sangramento à sondagem CHL ChloSite gel de clorexidina xantana DOX gel de doxiciclina Atridox h horas hs altamente significativo min minutos DEMO wwwebookconvertercom N número de pacientes NR não relatado ns não significativo NSm não tabagistas OH higiene oral PCOLC PerioColCG chip de clorexidina PS profundidade de sondagem PPAB Periodontal Plus AB fibra de tetraciclina s significativo Sm tabagistas sx cirurgia tx tratamento vs versus a anos DEMO wwwebookconvertercom Considerações para Futuras Pesquisas Futuras pesquisas sobre estratégias de tratamento com liberação local para periodontite visando especificamente a bolsa periodontal poderiam incluir por exemplo estudos de diferentes regimes de tratamento com os agentes atualmente disponíveis Por exemplo um ensaio clínico de fase III para estudar a administração mais frequente de um chip de clorexidina foi concluído ClinicalTrialsgov NCT01249846 Sugestões para outras pesquisas sobre antimicrobianos de ação local e liberação controlada atualmente disponíveis foram observadas ao longo deste capítulo Adicionalmente outras classes de agentes poderiam ser desenvolvidas para ação local nas bolsas periodontais tais como fatores de crescimento ou agentes antiinflamatórios Na verdade um estudo clínico multicêntrico randomizado forneceu evidências de que a liberação de um fator de crescimento BB derivado de plaquetas humanas recombinantes juntamente com um fosfato betatricálcico TCPβ resultou em maior preenchimento ósseo e ganho de inserção após o tratamento de defeitos periodontais ósseos avançados em comparação com uso de βTCP como um controle ativo56 Este produto combinado foi aprovado para comercialização26 Em relação a outros fatores de crescimento um estudo de fase II sobre o fator de crescimento de fibroblastos FGF em um veículo de hidroxil propilcelulose foi publicado46 Ensaios de fases II e III sobre FGF básico humano recombinante trafermin foram concluídos NCT00199290 NCT00734708 NCT00514657 NCT01015404 Outro fator de crescimento o sargramostim fator estimulante de colônia de granulócitosmacrófagos foi estudado em um ensaio de fase I NCT00689143 Como um exemplo de agente antiinflamatório de liberação local o fármaco antiinflamatório não esteroidal AINE flurbiprofeno tem sido estudado Um ensaio de fase II sobre um chip combinado de clorexidina e flurbiprofeno foi concluído NCT00425451 onde um chip de flurbiprofeno foi comparado a um chip de clorexidina em outro ensaio de fase II concluído NCT0104028650 Outros AINEs ou outros agentes também podem ser estudadas Além disso recentemente foi descrita uma abordagem alternativa interessante para a estratégia de liberação local controlada Este artigo relatou o desenvolvimento de um sistema de liberação controlada para o fornecimento constante de DEMO wwwebookconvertercom um quimioatrator de linfócitos regulatórios a administração local em modelos caninos e murinos préclínicos levou a uma redução da reabsorção do osso alveolar e a uma redução nas medidas clínicas de inflamação28 Devese antecipar que futuras pesquisas podem desenvolver novas estratégias de tratamento para agentes de liberação local disponíveis para o tratamento da periodontite Ensaios clínicos adequados e bem controlados são necessários para estabelecer a segurança e eficácia de todos os novos agentes ou regimes de tratamento DEMO wwwebookconvertercom Pontoschave Os medicamentosfármacos normalmente são estudados em muitos estudos clínicos antes da liberação para uso comercial Os medicamentosfármacos devem se mostrar serem seguros e eficazes antes que eles possam ser comercializados São necessários dados de estudos clínicos adequados e bem controlados p ex a fase III para a tomada de decisão da entidade reguladora Os agentes antimicrobianos de ação local e liberação controlada para uso odontológico à base de clorexidina ou tetraciclina estão disponíveis em países fora dos Estados Unidos DEMO wwwebookconvertercom Referências Bibliográficas 1 Abrishami M Iramloo B Ansari G et al The effect of locally delivered xanthanbased CHLOSITE gel with scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis microbial findings Dent Res J 2008 54752 2 Abrishami M Iramloo B Eslami G et al Effect of locally delivered xanthanbased CHLOSITE gel along with scaling and root planning on reduction of gingival pocket microbial counts J Islamic Dent Assoc 2008 20199206 3 AichelmannReidy M E Reynolds M A Predictability of clinical outcomes following regenerative therapy in intrabony defects J Periodontol 2008 79387393 4 AlAbdaly M M ElRefai ANM Gouda U M et al Evaluation of topical application of CHLOSITE chlorhexidine gel in management of chronic periodontitis Suez Canal Univ Med J 2008 113540 5 American Academy of Periodontology Research Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology Letter to the Editor J Periodontol 711932 1933 2000 6 Anonymous American Academy of Periodontology statement on local delivery of sustained or controlled release antimicrobials as adjunctive therapy in the treatment of periodontitis J Periodontol 2006 771458 7 Anonymous Trade News Treatment for periodontal pockets British Dent J 2006 201787 8 Archana B Kumar B S Singh B V To assess the effectiveness of a single subgingival application of chlorhexidine chip in the treatment of chronic periodontitis a clinical study J Pharmaceutical Biomedical Sci 2012 2017 9 Arestin Package insert OraPharma Inc Horsham PA July 2012 httpwwwaccessdatafdagovdrugsatfdadocslabel2012050781s019lblpdf Accessed August 31 2012 10 Atridox Package insert Tolmar Inc Fort Collins CO February 2011 at httpwwwaccessdatafdagovdrugsatfdadocslabel2011050751s015lblpdf Accessed on 31 August 2012 DEMO wwwebookconvertercom 11 Bonito A J Lux L Lohr K N Impact of local adjuncts to scaling and root planing in periodontal disease therapy a systematic review J Periodontol 2005 7612271236 erratum J Periodontol 77 326327 2006 12 Buchter A Meyer U KruseLosler B et al Sustained release of doxycycline for the treatment of periimplantitis randomised controlled trial Br J Oral Maxillofac Surg 2004 42439444 13 Caton J G Ciancio S G Blieden T M et al Treatment with subantimicrobial dose doxycycline improves the efficacy of scaling and root planing in patients with adult periodontitis J Periodontol 2000 71521532 14 Chandra C Valavalkar N Vandana K L The comparative evaluation of xanthan gel with chlorhexidine ChloSite in smokers and nonsmokers a clinical and microbiological assessment J Indian Soc Periodontol 2011 15221227 15 Chhina K Bhatnagar R Local drug delivery Ind J Dent Sci 2012 46669 16 Ciancio S Ashley R Safety and efficacy of subantimicrobial dose doxycycline therapy in patients with adult periodontitis Adv Dent Res 1998 122731 17 Ciancio SG Site specific delivery of antimicrobial agents for periodontal disease Gen Dent 47172178 181 1999 18 Dean J W BranchMays G L Hart T C et al Topically applied minocycline microspheres why it works Compend Contin Educ Dent 2003 24247250 252257 19 Dinca A Stratul SI Mesaros M et al Periodontal non surgical therapy with the chlorhexidine xanthanbased gel ChloSite a randomized splitmouth study on 51 cases Int Poster J Dent Oral Med 2007 9341 poster 20 Dodwad V Vaish S Mahajan A et al Local drug delivery in periodontics a strategic intervention Int J Pharm Pharmaceut Sci 2012 43034 21 Drisko C H The use of locallydelivered doxycycline in the treatment of periodontitis Clinical results J Clin Periodontol 1998 25947952 comments 978979 22 Drisko C L Cobb C M Killoy W J et al Evaluation of periodontal treatments using controlledrelease tetracycline fibers clinical response J Periodontol 1995 66692699 23 Eucare Pharmaceuticals Chennai India PerioColTC DEMO wwwebookconvertercom httpwwweucareindiacomPDFPeriocolTCpdf Accessed May 18 2013 24 Garrett S Adams D F Bogle G et al The effect of locally delivered controlledrelease doxycycline or scaling and root planing on periodontal maintenance patients over 9 months J Periodontol 2000 712230 25 Garrett S Johnson L Drisko C H et al Two multicenter studies evaluating locally delivered doxycycline hyclate placebo control oral hygiene and scaling and root planing in the treatment of periodontitis J Periodontol 1999 70490503 26 GEM21S Package insert Osteohealth Co Division of Luitpold Pharmaceuticals Inc Shirley NY June 2009 httpwwwosteohealthcomGEM21Saspx Accessed May 18 2013 27 Gill J S Bharti V Gupta H et al Nonsurgical management of chronic periodontitis with two local drug delivery agents a comparative study J Clin Exp Dent 2011 3e424e429 28a Glowacki A J Yoshizawa S Jhunjhunwala S et al Prevention of inflammationmediated bone loss in murine and canine periodontal disease via recruitment of regulatory lymphocytes Proc Natl Acad Sci USA 2013 1101852518530 28 Greenstein G The use of surrogate variables to reflect long term tooth survivability J Periodontol 2005 7613981402 29 Grover V Kapoor A Malhotra R et al To assess the effectiveness of a chlorhexidine chip in the treatment of chronic periodontitis a clinical and radiographic study J Indian Soc Periodontol 2011 15139146 30 Gupta R Pandit N Aggarwal S et al Comparative evaluation of subgingivally delivered 10 doxycycline hyclate and xanthanbased chlorhexidine gels in the treatment of chronic periodontitis J Contemp Dent Pract 2008 92532 31 Hanes P J Purvis J P Local antiinfective therapy pharmacological agents A systematic review Ann Periodontol 2003 87998 32 Hellström MK McClain P K Schallhorn R G et al Local minocycline as an adjunct to surgical therapy in moderate to severe chronic periodontitis J Clin Periodontol 2008 35525 531 33 Hujoel P P Endpoints in periodontal trials the need for an evidencebased research approach Periodontol 2000 2004 DEMO wwwebookconvertercom 36196204 34 Hujoel P P Löe H Anerud A et al The informativeness of attachment loss on tooth mortality J Periodontol 1999 7044 48 35 Hussein I Ranka M Gilbert A et al Locally delivered antimicrobials in the management of periodontitis a critical review of the evidence for their use in practice Dent Update 2007 34494506 36 Jeffcoat M K Bray K S Ciancio S G et al Adjunctive use of a subgingival controlledrelease chlorhexidine chip reduces probing depth and improves attachment level compared with scaling and root planing alone J Periodontol 1998 69989997 37 Johnson L R Stoller N H Rationale for the use of Atridox therapy for managing periodontal patients Compend Contin Educ Dent 1999 20Suppl1925 38 Johnson L R Stoller N H Polson A et al The effects of subgingival calculus on the clinical outcomes of locally delivered controlledrelease doxycycline compared to scaling and root planing J Clin Periodontol 2002 298791 39 Kalsi R Vandana K L Prakash S Effect of local drug delivery in chronic periodontitis patients a metaanalysis J Ind Soc Periodontol 2011 15304309 40 Killoy W J Chemical treatment of periodontitis local delivery of antimicrobials Int Dent J 1998 48Suppl 1305315 41 Killoy W J The use of locallydelivered chlorhexidine in the treatment of periodontitis Clinical results J Clin Periodontol 1998 25953958 comments 978979 42 Killoy W J Assessing the effectiveness of locally delivered chlorhexidine in the treatment of periodontitis J Am Dent Assoc 1999 130567570 43 Killoy W J Local delivery of antimicrobials a new era in the treatment of adult periodontitis Compend Contin Educ Dent 1999 20Suppl1318 44 Killoy W J The clinical significance of local chemotherapies J Clin Periodontol 2002 29Suppl 22229 45 Killoy W J Polson A M Controlled local delivery of antimicrobials in the treatment of periodontitis Dent Clin North Am 1998 42263283 46 Kitamura M Nakashima K Kowashi Y et al Periodontal tissue regeneration using fibroblast growth factor2 DEMO wwwebookconvertercom randomized controlled phase II clinical trial PLoS ONE 2008 3e2611 doi 101371journalpone0002611 47 Kondreddy K Ambalavanan N Ramakrishna T et al Effectiveness of a controlled release chlorhexidine chip PerioColCG as an adjunctive to scaling and root planing when compared to scaling and root planing alone in the treatment of chronic periodontitis a comparative study J Ind Soc Periodontol 2012 16553557 48 Kranti K Seshan H Zope S Clinical evaluation of topical subgingival application of biodegradable xanthan based 15 chlorhexidine gel for treatment of periodontal pockets J Adv Dent Res 2010 14754 49 Krayer J W Leite R S Kirkwood K L Nonsurgical chemotherapeutic treatment strategies for the management of periodontal disease Dent Clin North Am 2010 541333 50 Machtei E E Hirsh I Falah M et al Multiple applications of flurbiprofen and chlorhexidine chips in patients with chronic periodontitis a randomized double blind parallel 2 arms clinical trial J Clin Periodontol 2011 3810371043 51 Magnusson I Local delivery of antimicrobial agents for the treatment of periodontitis Compend Contin Educ Dent 1998 19953954 956 958 960964 52 Mathieu MP Milne CP New drug development a regulatory overview ed 8 2008 Barnett International 53 Michalowicz B S Hodges J S Pihlstrom B L Is change in probing depth a reliable predictor of change in clinical attachment J Am Dental Assoc 2013 144171178 54 Minabe M Kodama T Kogou T et al Clinical significance of antibiotic therapy in guided tissue regeneration with a resorbable membrane Periodontal Clin Investigations 2001 232030 55 Munir S Kaur R Evaluation of the effect of tetracycline HCL Periodontal Plus AB in conjunction with scaling and root planing on aspartate transaminase level in chronic periodontitisA clinicbiochemical study J Adv Dent Res 1OctDec 2010 httpwwwispcdorg cmsdevuserfilesrishabhtetraclinepdf Accessed May 22 2013 56 Nevins M Giannobile W V McGuire M K et al Platelet derived growth factor stimulates bone fill and rate of DEMO wwwebookconvertercom attachment level gain results of a large multicenter randomized controlled trial J Periodontol 2005 7622052215 57 Novak M J Dawson D R III Magnusson I et al Combining host modulation and topical antimicrobial therapy in the management of moderate to severe periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontol 2008 793341 58 Page R C The microbiological case for adjunctive therapy for periodontitis J Int Acad Periodontol 2004 6Suppl143149 59 Panwar M Gupta SH Local drug delivery with tetracycline fiber an alternative to surgical periodontal therapy Med J Armed Forces India 244246 2009 60 Paolantonio M DAngelo M Grassi R F et al Clinical and microbiologic effects of subgingival controlledrelease delivery of chlorhexidine chip in the treatment of periodontitis a multicenter study J Periodontol 2008 79271282 61 Paolantonio M DErcole S Pilloni A et al Clinical microbiologic and biochemical effects of subgingival administration of a xanthanbased chlorhexidine gel in the treatment of periodontitis a randomized multicenter trial J Periodontol 2009 8014791492 62 Paquette D W Minocycline microspheres a complementary medicalmechanical model for the treatment of chronic periodontitis Compend Contin Educ Dent 2002 23Suppl15 21 63 Paquette D W Locally administered antimicrobials for the management of periodontal infections Dent Today 2009 289798 100101 64 Paquette D W Hanlon A Lessem J et al Clinical relevance of adjunctive minocycline microspheres in patients with chronic periodontitis secondary analysis of a phase 3 trial J Periodontol 2004 75531536 65 Pavia M Nobile C GA Angelillo I F Metaanalysis of local tetracycline in treating chronic periodontitis J Periodontol 2003 74916932 66 PerioChip Package insert Dexcel Pharma Technologies Ltd Jerusalem Israel January 2012 httpwwwaccessdatafdagovdrugsatfdadocslabel2012020774s011lblpdf Accessed August 31 2012 67 Polson A M Sharkey D Polson A P et al Use of systemic host modulation and a locally applied antimicrobial in DEMO wwwebookconvertercom periodontal disease J Appl Res Clin Dent 2005 219 68 Preshaw P M Hefti A F Novak M J et al Subantimicrobial dose doxycycline enhances the efficacy of scaling and root planing in chronic periodontitis a multicenter trial J Periodontol 2004 7510681076 69 Preshaw P M Novak M J Mellonig J et al Modified release subantimicrobial dose doxycycline enhances scaling and root planing in subjects with periodontal disease J Periodontol 2008 79440452 70 Reddy M S Geurs N C Gunsolley J C Periodontal host modulation with antiproteinase antiinflammatory and bone sparing agents A systematic review Ann Periodontol 2003 81237 71 Reddy M S Jeffcoat M K Geurs N C et al Efficacy of controlledrelease subgingival chlorhexidine to enhance periodontal regeneration J Periodontol 2003 74411419 72 Renvert S Lessem J Dahlen G et al Mechanical and repeated antimicrobial therapy using a local drug delivery system in the treatment of periimplantitis a randomized clinical trial J Periodontol 2008 79836844 73 Rodrigues I FG Machion L Casati M Z et al Clinical evaluation of the use of locally delivered chlorhexidine in periodontal maintenance therapy J Periodontol 2007 78624 628 74 Rusu D Stratul SI Necker A et al Nonsurgical periodontal therapy using a novel chlorhexidinebased xanthangel a splitmouth study Int Poster J Dent Oral Med 2005 7Poster 286 75 Ryan M E Nonsurgical approaches for the treatment of periodontal diseases Dent Clin North Am 2005 49611636 76 Ryan M E Golub L M Modulation of matrix metalloproteinase activities in periodontitis as a treatment strategy Periodontol 2000 2000 24226238 77 Sachdeva S Agarwal V Evaluation of commercially available biodegradable tetracycline fiber therapy in chronic periodontitis J Ind Soc Periodontol 2011 15130134 78 Sbordone L Barone A Di Genio M et al Tetracycline fibres used to control bacterial infection during guided tissue regeneration GTR Minerva Stomatol 2000 492734 79 Shetty S Shakir QJA The therapeutic evaluation of scaling and DEMO wwwebookconvertercom root planing alone and with tetracycline Periodontal Plus AB combination therapy in patients with chronic periodontitis A clinical microbiological study httpwwwdypdentaljournalscom2007Dr20Sarika20Shetty20 20Periopdf Accessed February 3 2014 80 Soskolne W A Subgingival delivery of therapeutic agents in the treatment of periodontal diseases Crit Rev Oral Biol Med 1997 8164174 81 Srivastava R Verma P K Tandon P et al Chlorhexidine chip and tetracycline fibers as adjunct to scaling and root planingA clinical study Braz J Oral Sci 2009 8201205 82 Tonetti M S Local delivery of tetracycline from concept to clinical application J Clin Periodontol 1998 25969977 83 Tonkens R An overview of the drug development process Physician Exec 2005 3134852 84 US Food and Drug Administration 21CFR5025 Revised as of August 9 2011 wwwfdagovRegulatoryInformationGuidancesucm126431htm Accessed August 18 2012 85 US Food and Drug Administration 21CFR314126 httpwwwfdagovdownloadsDrugsNewsEventsUCM275448pdf utmcampaignGoogle2utmsourcefdaSearchutmmediumwebsiteutmtermPhase20IIIstudydesignsutmcontent3 Accessed May 26 2012 86 US National Library of Medicine National Institutes of Health FAQ Clinicaltrialsgovclinical trial phases at httpwwwnlmnihgovservicesctphaseshtml Accessed August 22 2012 87 Van Dyke T E The clinical significance of new therapies for the management of periodontal disease J Int Acad Periodontol 2005 7Suppl191196 88 Van Dyke T E Offenbacher S Braswell L et al Enhancing the value of scaling and rootplaning Arestin clinical trial results J Int Acad Periodontol 2002 47276 89 Verma A Sanghi S Grover D et al Effect of insertion of xanthanbased chlorhexidine gel in the maintenance phase following the treatment of chronic periodontitis J Ind Soc Periodontol 2012 16381385 90 Wennström J L Newman H N MacNeill S R et al Utilisation of locally delivered doxycycline in nonsurgical treatment of chronic periodontitis A comparative multicentre DEMO wwwebookconvertercom trial of 2 treatment approaches J Clin Periodontol 2001 28753 761 91 Williams R C Paquette D W Offenbacher S et al Treatment of periodontitis by local administration of minocycline microspheres a controlled trial J Periodontol 2001 7215351544 92 Yoshinari N Tohya T Kawase H et al Effect of repeated local minocycline administration on periodontal healing following guided tissue regeneration J Periodontol 2001 72284295 93 Zinman E Dental and legal considerations in periodontal therapy Periodontol 2000 2001 25114130 Referências 21 41 44 73 18 40 45 63 49 35 75 17 37 42 43 51 58 62 64 65 80 82 87 88 Medicamento indisponível no Brasil DEMO wwwebookconvertercom Índice Páginas com números seguidos por f indicam figuras t indica tabelas e q indica quadros A ABBM See Osso mineral bovino inorgânico Ablação dentoalveolar 338 Abordagem cirúrgica em um estágio impacto 776 Abordagens regenerativas análise comparativa 597 Abordagens terapêuticas auxiliares 503 Abrasão 338 exemplo 338 Abscesso agudo 395396 abscesso crônico diferenças 393 Abscesso apical drenagem 410 Abscesso crônico abscesso agudo diferenças 393 Abscesso gengival 227393 abscesso periodontal relação 349 aparência 227 etiologia 227 histopatologia 227 Abscesso lateral abscesso periodontal 227228 Abscesso periapical abscesso periodontal relação 349 reabsorção radicular cervical tomografia computadorizada 64 Abscesso pericoronário 392393 Abscesso periodontal 272 348349 359 392393 abscesso gengival relação 349 abscesso lateral 227228 abscesso periapical relação 349 abscessos pulpares DEMO wwwebookconvertercom diferenças 394 separação 410 aparência radiográfica 361 diagnóstico 348 formação ocorrência 272 incisivo central superior direito 274 invasão profunda da furca localização 393 lesões agudas 152 quadro clínico 152 tratamento educação multidisciplinar do especialista tendências 698 satisfação do paciente 814 vista microscópica 274 Abscesso periodontal agudo 348 aparência 348 Abscesso periodontal crônico aparência 361 apresentação 348 Abscessos classificação 392395 Abscessos perirradiculares supuraçãodrenagem 410 Abscessos pulpares abscesso periodontal diferenças 394 separação 410 Absorção 27 Acidente vascular encefálico doença periodontal relação 200 infecção periodontal associação 200 Ácido desoxirribonucleico DNA padrão de banda isolamento 136 troca 117 troca intercelular 135 Ácido valproico Depakene 229 ACS Ver Apneia central do sono Actinomyces odontolyticus aumento 104 Actinomyces odontolyticus morfologia da colônia 112 Actinomyces oris MG1 in vitro coagregação 127 DEMO wwwebookconvertercom Actinomyces viscosus microrganismos da cárie da superfície radicular 270 ramos 112 Actonel 332 Acúmulo de cálculo declínio 98 inspeção visual 801 redução 9495 velocidade de variação 9798 Acúmulo de placa 101 143 aumentado 70 impacto 302 523 inspeção visual 801 periodontite relação causal 367 Adaptação epitelial 384 tratamento periodontal impacto 385 Adesão célulacélula 122 Adolescentes perda óssea alveolar média por paciente 104 Agamaglobulinemia presença 174 Agente antiinfeccioso agente quimioterápico 489 definições 489 Agentes administrados sistemicamente 503504 Agentes antimicrobianos liberação local 497 Agentes de administração local 504 Agentes hemostáticos absorvíveis 538 Agentes locais de liberação 495497 Agentes quimioterápicos 488 AGEs See Produtos finais da glicação avançada agente etiológico 367368 agente etiológico primário 143 cepa JP2 317 colonização 310 contagem 160162 crescimento 112 inibição tetraciclinas uso 490 evasão do complemento 155 DEMO wwwebookconvertercom invasão 74 isolados 135 níveis elevação 380 periodontite associação 89 prevalência 308 produção de LtxA 155 translocação 133135 Agranulocitose 173 caracterização 240 Ajuste marginal 674 Ajuste oclusal 518 Alemanha periodontite prevalência 302 Alendronato bisfosfonato 382 Alergia a níquel inflamação gengival 50 Alergias cirurgia ambulatorial 539 história indicação 333 Alfadefensinas 83 Alicates 547 Alimentos impacção 101102 281 anormalidades 102 restos 99 Aloenxerto de osso liofilizado congelado FDBA 608609 FDBA desmineralizado 609 uso 784 Aloenxertos 602 Alterações hormonais 166170 Altura da papila estabelecimento 680 Alvéolos distais tratamento 577 Amálgama excesso radiografia 99 retroobturação impacto 51 Ambientes bucais cemento exposição 33 Ameia ameia interdental variações anatômicas 11 epitélio escamoso estratificado não queratinizado cobertura 11 intervenções 11 DEMO wwwebookconvertercom Ameia de intervenção 11 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons definição 5960 desenvolvimento 743 lesões características assintomáticas 60 ocorrência 187188 prémolarmolar inferior exposição óssea 60 Amígdalas 114 Amônia produção de 7374 Amortecimento forças oclusais aumento 280 Amostra microbiológica da placa 493 Amoxicilina 491 Amoxicilinaclavulanato de potássio 491 Amplificação da carga carga não axial impacto 764 Analgesia níveis de 384 Análise de elemento finito 764 Análise de frequência de ressonância AFR 803 Anestesia 537 Anestésicos locais indicação 538 Angina de Ludwig 534 Angina de Vincent 241 Angulação 764 angulação distal 765 Angulação distal 765 Ângulo da profilaxia metálica 452 Anomalias dentárias periodonto efeito 410411 Anoxemia 214215 Anoxemia gengival localizada 214215 Anquiloblefaro 254 Anquilose 33 ANRIL 304 Antagonistas de receptores betaadrenérgicos βbloqueadores Antibióticos administração sistêmica 489492 experiênciauso racional 489 agentes 490 antibioticoterapia combinadaseriada 492495 DEMO wwwebookconvertercom tetraciclinas 490 tratamento seleção árvore de decisão 494 uso 489 diretrizesorientações 493495 uso racional 412 Antibióticos sistêmicos indicação 493 Antibioticoterapia combinada 492495 implicações farmacológicas 493495 uso clínico 492493 uso racional 492 Antibioticoterapia seriada 492495 implicações farmacológicas 493495 uso clínico 492493 uso racional 492 Anticonvulsivantes 229 Anticorpos 89 Anticorpos imunoglobulina A IgA 8283 Anticorpos salivares 211 Antimicrobianos sistêmicos usos terapêuticos 493 AOS Ver Apneia obstrutiva do sono Aparelhos removíveis uso de longo prazo 783 APCs See Células apresentadoras de antígeno Apicectomia impacto 51 Arcabouços engenharia tecidual 611 Archaea 142 Arco edêntulo desenho 733 Área anatômica diagrama esquemático 750 Área cervical ligamento periodontal alargamento 289 Área da tuberosidade tratamento 578 Área de molares superiores edêntula radiografia 532 Área dentogengival leucócitos uso 210 Área de reabsorção cementária cálculo inserção 97 Área posterior periodontite moderada a grave terapia 525 Área prémolar nervo mentoniano emergência 528 Áreas de acúmulo bacteriano 268 Áreas de descamação epitelial 268 Áreas de desmineralização 270 DEMO wwwebookconvertercom Áreas de interação leucócitobactéria 268 Áreas de tratamento edêntulas direitaesquerda 692 Áreas edêntulas radiografia periapical imagem detalhada em alta resolução 747 Áreas edêntulas fotografias clínicas 742 Área subgengival imperfeições 100 Aredia 332 Arggingipaínas 153 Arquitetura invertida 284 aparência 284 rhIGF1 See Fator de crescimento recombinante humano 1 semelhante à insulina Arquitetura negativa 583 Arquitetura óssea tipos diagrama 583 Arquitetura positiva 583 osteotomia necessidade 584 Arranjo 764 Arteríolas 20 diagrama 19 Arteríolas supraperiosteais 20 Articulação temporomandibular ATM 322 corte transversal vista lateral 323 desarmonia 516 desarranjo interno 324 radiografia panorâmica 337 vista anterior 323 Associação Aterosclerose 198199 doença periodontal relação 196200 infecção periodontal influência 199 Ativação de células B desfecho 89 Ativador do plasminogênio tecidual tPA vantagens 351 Ativator do ligante do receptor do fator nuclearκβ RANKL 304 Ativator do receptor do fator nuclearκβ RANK 81 Atividade degradativa do tecido hospedeiro restrição 153 Atrição 338 Atrofia 2324 afuncional 40 por desuso 40 DEMO wwwebookconvertercom Aumento falso 237 Aumento gengival 226 379 aumento gengival associado a fármacos 564566 aumento ósseo associação 237 designação doença sistêmicas impacto 233234 envolvimento inflamatório impacto 228 impacto 233 vista microscópica 229 indução administração de fenitoína uso 229 leucemia características clínicas 233234 ocorrência 229 recorrência 569 respirador bucal 227 tipos classificação 226 tratamento com fenitoína impacto 228 vista microscópica 232 Aumento gengival aparelho ortodônticohigiene oral associação 104 Aumento gengival associado à ciclosporina 230 vista microscópica 230 Aumento gengival associado a fármacos 564566 gengivectomia 565 opções de tratamento 564566 técnica de retalho 565 Aumento gengival condicionado aparência 232 Aumento gengival de desenvolvimento aparência 237 Aumento gengival idiopático 230231 aparência 231 características clínicas 230231 etiologia 231 histopatologia 231 informação 230231 Aumento gengival induzido pela fenitoína 228 Aumento gengival induzido por ciclosporina 230 Aumento gengival induzido por nifedipina combinação tratamento 568 Aumento gengival induzido por ciclosporina tratamento cirúrgico 567 Aumento gengival induzido por fármacos 228 DEMO wwwebookconvertercom árvore de decisão 566 características clínicas 228 histopatologia 229 informação 228 ocorrência 228 recorrência 565 técnica de gengivectomia indicação 567 Aumento gengival induzido por nifedipina combinação com aumento gengival induzido por ciclosporina tratamento 568 Aumento gengival inflamatório crônico aparência 227 componente fibrótico 564 ocorrência 226227 região anterior localização 227 seção de pesquisa 227 Aumento gengival leucêmico 566568 indicações momento ideal 568569 leucemia mielocítica aguda aparência 234 tratamento uso de RAR 568 Aumento gengival localizado aparência 232 Aumento gengival pela fenitoína 228 Aumento gengival semelhante a um tumor 231232 Aumento inespecífico granuloma piogênico 233 Aumento inflamatório 226228 agudo 227228 crônico 226227 564 características clínicas 226227 etiologia 227 histopatologia 226 Aumento inflamatório semelhante a um tumor 564 Aumento localizado do rebordo 783794 complicações 794 posicionamentocolocação de implante 791792 Aumento marginal 231 Aumento neoplásico tumores gengivais 234237 Aumento ósseo 812 aumento ósseo horizontal 786787 obtenção 792793 DEMO wwwebookconvertercom procedimentos 765 Aumento ósseo horizontal 786787 membrana barreira de ePTFE expansão 789 Aumentosalargamentos 231234 aumento falso 237 aumento gengival idiopático 230231 aumento gengival induzido por fármacos 228 aumento gengival semelhante a um aumento tumoral 231232 aumento inflamatório 226228 agudo 227228 crônico 227228 aumento marginal 231 aumento neoplásico 234237 aumentos condicionados 231233 deficiência de vitamina C 232233 gravidez associação 233 puberdade 232 Ausência congênita dos incisivos laterais superiores avaliação radiográfica 757 Autoenxertos 602 do ilíaco posicionamento 608 colocação 608 Autoindutor 2 134 Avaliação intraoperatória 758759 Avaliação pósoperatória 758759 Avaliação póstratamento 744 Avaliação prétratamento 736739 Avaliaçãoterapia oclusal exame clínico 516 parafunção 515516 patogênese 514 terminologia 515 Avaliaçãoterapia oclusal necessidade 385 Azitromicina administração 565 B βdefensinas humanas hBDs 80 expressão 83 Bactéria DEMO wwwebookconvertercom aderência 114 habilidade 114 adesãoinserção inicial 122 bactéria patogênica 146147 colonizadores secundários 122126 espécies colonização 110 identificação métodos moleculares 142143 micrografia eletrônica de varredura 125 modo de vida no biofilme 116132 presença 699 reservatório ambiente subgengival 195 sobrevida estratégias 114115 translocação intraoral 135 Bactéria patogênica 146147 fator de risco para doença periodontal 367368 Bactérias da placa dental interações 133135 metabolismo 132 nutrientes origem 132 Bactéria superresistente identificação 135 Bainha radicular epitelial de Hertwig função 3839 Barra da overdenture superior vista laboratorial 735 Barreira membrana de politetrafluoroetileno expandido ePTFE 789 Benefícios alcançáveis benefícios inalcançáveis diferenças 350 resultados do tratamento 350 Benefícios irreais benefícios reais diferenças 350 realizaçãopercepção ausência 350 Benzodiazepínicos administração intravenosa 537 Biofilme acúmulo 122126 bactéria características 132136 comunicação 134 resistência 115 controle avaliação 804 desenvolvimento impacto 302 DEMO wwwebookconvertercom heterogeneidade 117 modo de vida 116132 resistência aos antimicrobianos relação 135 Biofilme da placa geração in vivo dispositivo intraoral uso 117 inibidores químicos 427 instruções de controle 423 redução 484 remoção 423424 incompleta 272 Biofilme dentário desenvolvimento 302 Biofilme subgengival oxigênio escassez 135 Biomecânica See Implantes angulaçãoarranjo 764 capacidade de carga 763764 considerações 763 BioOss Osteohealth indicação 609 Bisfosfonatos BPs 59 185187 503 e67 agentes osteoatratores 503 descontinuação 60 efeitos 503 estrutura química 186 impacto 188 medicações indicação 182 Bisfosfonatos que contêm nitrogênio potência 186187 Bisturi de BardParker indicação 575 Bisturi de Kirkland 545 uso 551552 Bisturi interdental 542 Bisturi interdental de Orban 545 Bisturi periodontal gengivectomia 542 uso 551552 Blastos liberação 174 Bloqueadores dos canais de cálcio 230 Boca cuidado 542 DEMO wwwebookconvertercom respiração aumento gengival 227 alterações gengivais 227 Bolhas da membrana mucosa ocorrência 256 Bolhas epidérmicas ocorrência 256 Bolsa gengival 263 terapia 525 Bolsa palatina métodos de eliminação 574 Bolsa periodontal 341346 abscesso periodontal pósprofilaxia 394 base proliferação do epitélio lateral 267 vista em grande aumento 265 bolsa periodontal profunda sondagem 264 características clínicas 263 características histopatológicas correlação 264 cirurgia de redução 523 classificação 263 conversão 582 detecção 341 eliminação resultados 384 epitélio micrografia eletrônica 267 especificidade do local 271 estágios da cicatrização fontes de regeneração celular 384 estratégias de sobrevivência bacteriana 114115 habitat intraoral 115 histopatologia 266271 infecção extensão 272 inflamação extensão lateral 272 invasão bacteriana 267 lesões em cicatrização 268 mecanismos pleiotrópicos representação esquemática 506 nível de inserção diferenças 345 parede de tecido mole 268 parede lateral 266 períodos de inatividadeatividade 271 polpa alterações 271 produção 263 profundidade acúmulo de placa impacto 523 DEMO wwwebookconvertercom profundidade determinação 346 sangramento sondagem impacto 345 sinaissintomas 341 sonda angulação 345346 tempo 345 trajeto 344 sondagem aparência 220 uso 223224 tecido de granulação pressão 294 terapia resultados 523 tipos 264 Bolsa periodontal infraóssea 73 características 274 retalho origem 274 Bolsa periodontal intraóssea ocorrência 263 Bolsa periodontal profunda parede de tecido mole abscesso 272 parede lateral área de ulceração 269 sondagem 264 Bolsa periodontal supraóssea bolsa periodontal supraóssea ulcerada papila interdental 269 características 274 espaço interdental 274 ocorrência 263 papila interdental 265 profundidade marcador 552 tratamento gengivectomia uso 551 Bolsas inativas cicatrização 523 Bolsas intraósseas características microscópicasradiográficas 273 Bolsa vestibular pontas de gutapercha colocação 362 Boniva 332 Brocas broca espiral 2 mm 776 broca helicoidal de 3 mm 776 broca countersink alargador 778779 broca piloto 776 DEMO wwwebookconvertercom sequência 778 Brocas redondas 776 BRONJ See Osteonecrose dos maxilares associada ao bisfosfonato Bruxismo 324 Bulbos terminais tipo Krause 21 Bupropiona indicação 161 Butyrivibrio fibrisolvens linhagem microbiana 101 C Cães gengiva pigmentada melanócitos presença 13 maxilamandíbula lâmina dura perfuração do forame 27 trauma oclusal experimental 289 CAIS See Cirurgia de implante auxiliada por computador Calcificação início 9798 inibidores químicos 427 Cálculo 9498 119 área de reabsorção cementária 97 avaliação 341 cemento retido periimplantite 100101 cicatrização tardia fragmentos 542 composição 9596 conteúdo inorgânico 95 conteúdo orgânico 9596 contatos abertos 101102 contorno 101102 espécime não descalcificado 96 fatores iatrogênicos 99102 fatores locais 376 fatores predisponentes 99109 inserção 96 inserção à superfície dentária 96 má oclusão 102103 mineralização microrganismos função 98 teorias 98 presença 368 prevalência 9495 DEMO wwwebookconvertercom radioterapia 108109 remoção 423424 incompleta 272 significância etiológica 98 Cálculo subgengival 94 composição 96 depósitos 95 radiografia interproximal 96 depósitos pigmentados 95 depósitos pigmentados de negro 119 embebição 97 localização 94 remoção cureta com extremidade dupla uso 444 superfície 97 Cálculo supragengival 94 depósitos 95 radiografia interproximal 96 localização 94 molares superiores 95 remoção foice uso 443 representação 119 Camada córnea 14 Camada de células basais 14 Camada de células espinhosas 14 Camada granular 14 Camada papilar 18 Camada paraqueratótica 14 Campo de visão FOV 749 Campylobacter rectus 149 proporção 339 Camundongos ligamento periodontal suprimento sanguíneo 41 oclusão 289 osso alveolar 35 trauma oclusal experimental 288 Canais nutrientes 359 Canais radiculares acessórios prevalência 402404 Canal mandibular 527 DEMO wwwebookconvertercom penetração do implante demonstração imagens de CBCT com corte sagitaltransversal uso 761 Canal pulpar acessório presença 285 Candida albicans infecção 47 prevalência 308 Candidíase limitação 261 Canino inferior direito abscesso gengival associado à placa 396 abscesso periodontal localizado 395 Caninos deiscência 39 superfície mesial cálculoperda óssea 292 Canino superior trauma autoinflingido impacto 106 Canino superior direito gengiva inserida fístula observação 394 Canino superior impactado radiografia 105 Cantilevers 765 767 Capacidade de adesão diferenças confirmação microscópica 117 Capacidade de carga 763764 qualidade óssea impacto 766 Cápsulas polissacarídicas produção 155 Captores periodontais de Schwartz 449 ponta magnética 449 pontas 449 Caquexia definição 337 Características secundárias 367370 Carcinoma 242 Carcinoma de células escamosas 236 gengiva localização 236 Carcinoma de células escamosas ulcerado 236 Carcinoma exofítico de células escamosas 236 Cardiopatia isquêmica 197 via agudacrônica 197 Carga oclusal 812 Carga oclusal imediata 812 Cáries 379 DEMO wwwebookconvertercom exposição osteoplastia uso 585 Catepsina K protease cisteína lisossômica expressão 79 Cavidade bucal archaea 142 colonização 108 110 ecossistemas 114 exame 337 392 habitat não bacteriano 136142 herpesvírus detecção 137139 hifas presença 141 lúpus eritematoso 260 papilomavírus detecção 141 pênfigo vulgar 255 perspectiva microbiana 110115 picornavírus detecção 141 pigmentação melânica proeminência 21 protozoa presença 141142 retrovírus detecção 141 vírus 136139 CBCT Ver Tomografia computadorizada de feixe cônico conebeam CD4 expressão 87 CD8 expressão 87 CDSSs Ver Sistemas de suporte à tomada de decisão Cefaleia desordens neurovasculares 324 percepção 324 Cefalosporinas 491 efeitos adversos 491 farmacologia 491 uso clínico 491 Células engenharia tecidual 611 matriz intercelular 34 Células adiposas 18 Células apresentadoras de antígeno APCs 86 Células de defesa 26 Células de Langerhans 13 Células de Merkel 14 Células do tecido hospedeiro invasão 149151 DEMO wwwebookconvertercom Células em regeneração fontes 384 Células epiteliais junções célulacélula 83 Células epiteliais vaginais do hospedeiro suprimento de glicose 114 Células epiteliais vestibulares 125 Células mononucleares identificação 210 Células T CD4 auxiliares desenvolvimento 84 Células Th17 87 Células T See Linfócitos tímicos Celulose oxidada 538 Celulose regenerada oxidada 538 Cementículos 26 Cemento 2931 38 áreas de reabsorção celular 270 cálculo cobertura 270 cáries atenção 270 deposição 29 descalcificaçãoremineralização 270 espessura 2930 anormalidades 31 exposição 33 fibras de colágeno 25 fibras formação histologia humana 32 formação doença periodontal 280 justaposição 281 presença 280 fusão 33 matriz orgânica 27 permeabilidade 30 proteçãopreservação 406 reabsorção 3031 32 aparência microscópica 29 causa 29 forças oclusais associação 32 regeneração 29 reparo 3031 necessidade 29 DEMO wwwebookconvertercom superfície cálculo subgengival embebição 97 Cemento acelular AC 29 arranjo 27 formação 27 Cemento acelular com fibras extrínsecas composição 27 Cemento afibrilar acelular 27 Cementoblastos 26 Cemento celular arranjo 27 cementócitos presença 30 formação 27 Cemento coronal 18 Cemento estratificado misto celular composição 28 Cementoide 38 Cemento intermediário 27 Cemento película fixação de cálculo 96 Cemento residual fatores locais 101 Cemento retenção 100101 Cenário interdisciplinar do cuidado do implante 691 Cenário multidisciplinar de cuidado do implante simples 696 Cepas do clone JP2 ocorrência 317 Cerdas macias cônicas 486 Cessação do tabagismo efeitos 164165 métodos 161 recomendação barreirasestimulação 162 Chave patógenos 143144 Cicatrização 424 abutment vista oclusal 737 alterações gengivais 394 atrasada 383 fatores 382383 fatores locais 382383 fatores sistêmicos 383 hormônios impacto 383 lesões 384 melhorada desbridamento uso 383 nova inserção 384385 DEMO wwwebookconvertercom problemas ingestão alimentar impacto 383 reparo 384 taxas de sucessofalha 406 tratamento periodontal relação 383385 Cicatrização da ferida periodontal avaliação 596 Cicatrização óssea inicial 725 Ciclooxigenase1 COX1 75 expressão 78 Ciclooxigenase2 COX2 75 expressão 78 inibidores indicação 503 Ciclosporina potência 229230 substituição de fármacos 565 terapia impacto 48 Cimento cirúrgico periodontal 539540 Cimento periodontal inserção 540 Cimentos propriedades antibacterianas 539 remoção 541542 achados 542 retenção 539 Cimentos sem eugenol 539 Cinzéis 441 450 Cinzéis cirúrgicos 547 Cinzéis de Ochsenbein pareamento 546 Cinzel de ação reversa 546 Ciprofloxacina 492 efeitos adversos 492 farmacologia 492 uso clínico 492 Cirurgia ambulatorial 536544 alergia 539 anestesia 537 cimento cirúrgico 569570 cimento cirúrgico CoePak preparo 540 cimentos à base de óxido de zinco e eugenol 539 cimentos sem eugenol 539 DEMO wwwebookconvertercom propriedades antibacterianas 539 remoção 541542 retenção 539 consentimento informado 536 cuidado com a boca 542 curativo preparoaplicação 539540 dor pósoperatória manejo 542 equipamento de emergência 536 hemostasia 537539 instruções pósoperatórias 541 instrumentos cirúrgicos 542 instrumentos excisionaisincisionais 545546 manejo do tecido 537 mobilidade do dente 542 planejamento da raspagem e alisamento 537 prémedicação 536 preparo do paciente 536 primeira semana pósoperatória 541542 reembalagem 542 sedação 537 transmissão de infecção medidas de prevenção 537 visita de retorno 541542 Cirurgia com retalho distal excisão 530 Cirurgia de acesso com retalho indicação 164 Cirurgia de implante em dois estágios cirurgia de implante em um estágio diferenças 775 Cirurgia de implante em um estágio cirurgia de implante em dois estágios diferenças 775 Cirurgia de posicionamentocolocação de implante em dois estágios cirurgia de posicionamentocolocação de implante em um estágio diferenças 776 manejotratamento do tecido 775 Cirurgia de posicionamentocolocação de implante em um estágio cirurgia de posicionamentocolocação de implante em dois estágios diferenças 776 manejo tecidual 782 Cirurgia de posicionamentocolocação de implante em um estágio e submerso 781782 Cirurgia de redução de bolsa 523 bolsas inativas cicatrização 523 Bolsas See Bolsa gengival Bolsa periodontal osso alveolar base área 270271 relação 272 DEMO wwwebookconvertercom cirurgia zonas críticas 524 classificação 264 conteúdo 269270 detecção 341 diagrama 271 eliminaçãomanutenção diferenças 524 erradicação 579 formação 263 ausência 288 ilustração 264 inflamação 277 problemas abordagens 525526 profundidade perda de inserçãoperda óssea relação 271 técnica de reduçãoeliminação 570 utilidade 524 remoção 578 tratamento educação multidisciplinar do especialista tendências 698 satisfação do paciente 814 Cirurgia de ressecção óssea 581 divisão 625 terminologia 582583 uso racional 581582 Cirurgia distal do molar 577579 Cirurgia estética técnicas 522 terapia 633 Cirurgia mucogengival inserções musculares 533 racionalização 632633 terminologia introdução 632 Cirurgia óssea definição 581 Cirurgia óssea aditiva 581 impacto 582 Cirurgia óssea ressectiva fatores de seleção 583584 DEMO wwwebookconvertercom métodos 585586 técnica de tratamento seleção 581 uso 584 uso racional 581582 Cirurgia óssea subtrativa 581 impacto 582 Cirurgia periodontal 523 áreas localizadas radiografias 704705 cirurgia ambulatorial 536544 impacto 339 indicações 524 instruções para o paciente 541 músculos relação 532 SDD combinação 510 sedação uso racional 382 Cirurgia periodontal ressectiva 299300 Cirurgia plásticaestética periodontal correção ortodôntica indicação 634 engenharia tecidual 633 freio aberrante problemas 633 linha mucogengival junção 634 locais doadores 661 local cirúrgico placacálculoinflamação ausência 661 trauma 661 objetivos 632633 receptor anatomia 661 local tecido enxertado estabilidade 661 suprimento sanguíneo adequação 661 técnicas critérios de seleção 634 terminologia 632 tratamento cirúrgico estético 633 vestíbulo problemas associação 633 Cirurgia plástica periodontal 632 Cirurgia préprotética 665 Cirurgia reconstrutora periodontal abordagens análise comparativa 597 Cirurgia retalhos uso 575576 DEMO wwwebookconvertercom Cisto gengival 235236 histopatologia 236 Cisto periodontal característica assintomática 275 Cisto periodontal lateral 272275 Citocinas 75 expressão impacto 220 imunidade 75 interleucina 6 IL6 relação 78 produção 75 87 respostas sinalização 84 suprarregulação 84 88 Citocinas antiinflamatórias 7980 Citomegalovírus humano hCMV 143 Citoqueratinas tipo esofágicas considerações 736 resultados 813814 resultados perspectiva intraoralextraoral 696 sucesso 814 Clindamicina 492 efeitos adversos 492 farmacologia 491 uso clínico 491 Clofibrato indicação 352 Clorexidina CHX clorexidina subgengival 495 diluições 487 colocação 495 Clorexidina subgengival 495 Coagulação fatores 212 fator VIII fatores 197 Coágulo ósseo 607 Cobertura adquirida 18 Cobertura origem de desenvolvimento 18 Codestruição zona 290 CoePak preparo 539 540 Colagenase1 78 DEMO wwwebookconvertercom Colagenase presença 503 Colágeno 17 áreas depleção 72 biossíntese ocorrência 24 composição 25 configuração molecular 25 degradação MMPs relação 214 feixes 25 fibras 25 embebição 25 270 fontes 27 fibrilas 25 matriz orgânica 3435 metabolismo alteração 169 microfibrilas 25 perda mecanismos 265 síntese 24 Colágeno hemostático microfibrilar CollaCote 538 Col interdental ausência 11 segmento mandibular anterior 11 segmento mandibular posterior 11 variações anatômicas 11 CollaCote CollaTapeCollaPlug 538 Colocação tardia de implante 794 Colonizadores primários placa dentária 126 Colonizadores secundários interação 122 placa dental 126 Compasso atrial inibição 482 Compasso ventricular inibição 482 Complexo de bactérias vermelho 142143 Complicações de procedimentos endodônticos periodonto efeito 410411 Complicações periodontais tratamento ortodôntico associação 103105 Compostos sulfúricos voláteis VSCs antígeno do fator de von Willebrand aumento 197198 doença de von Recklinghausen neurofibromatose 222 Comprometimento imune 308 743 DEMO wwwebookconvertercom Conceito epitático nucleação heterogênea 98 Conceito TauxiliarTauxiliar 2 89 Concentração de proteína C reativa de alta sensibilidade hsCRP marcadores bioquímicos de renovação óssea relação 509 Condição préoperatória extraoral 691 Condição sistêmica 385 impacto 375 manifestação gengival e32e39 46 47 manifestações orais 46 Condição socioeconômica SES impacto 369 Condições mentais 744 Condições periodontais tratamento tratamento sistêmico uso 382 Condições psicológicas 744 Côndilos rotação 323 Cones de gutapercha 152 cones de prata indicação 341 posicionamento 362 Consentimento informado 536 Considerações biológicas 672673 Considerações comportamentais 744 Constituintes orgânicos 118119 Contato dentário proximal ausência 11 Contatos abertos 101102 Continuidade periodontal considerações anatômicas 402404 Continuidade pulpar considerações anatômicas 402404 Contorno 101102 Contorno gengival alterações 224 irregularidade 216 Contorno ósseo 284 Contorno ósseo vestibular posição dos dentes efeitos 583 Controle do biofilme microbiano da placa 427 Controle glicêmico infecção periodontal associação 202 melhora tratamento periodontal associação 201202 problema infecção periodontal por microrganismos Gramnegativos impacto 202 Controle glicêmico tratamento periodontal impacto 201 DEMO wwwebookconvertercom Coping 195196 Coroa clínica terço apical manchas de tabaco 99 Coroa de liga de ouro 100 Coroa final 695 Coroa metalocerâmica 736 Coroaraiz anatômica diferenciação 22 Coroas contorno 674 formação 35 fratura 63 margem material de cimentação impacto 100 recontorno 424 superfícies proximais 22 Coroasveneers implantossuportadas imagem clínica póstratamento 64 Coroas veneers ultrafinas 673 Coroas metalocerâmicas radiografia 101 uso 66 Coroas provisórias retidas por parafuso inserção 695 Coroasrestaurações com sobrecontorno acúmulo de placa 101 Corpo estranho gengivite 262 impacção crescimento gengival proliferativo 51 reações 48 Corpúsculos táteis do tipo Meissner 21 Correção ortodôntica indicação 634 Corrosão erosão 337338 Cortisona exógena efeito adverso 188 COs Ver Contraceptivo oral Countersink 778 broca 778779 CPC Ver Cloreto de cetilpiridíneo Crânio perda óssea aparência 285 periodonto fotografia 583 periodonto ósseo fotografia 582 DEMO wwwebookconvertercom Crateras correção efeito 584 Crateras interdentais 343 359 Crateras ósseas 282284 representação esquemática 283 Crescimento do biofilme microbiano ocorrência 427 Crescimento gengival 226 bloqueador do canal de cálcio uso imagem clínica 48 proliferação 51 Crescimento gengival transplante cardíacotratamento com ciclosporina Crescimento microbiano superfícies crescimento 117 Crista alveolar fibras extensão oblíqua 23 radiação coronal 25 posição apical 272 Crista óssea reabsorção osteoclastoslacunas de Howship 279 superfície extensão da inflamação 279 Crista óssea revestimento impacto 555 Cryptococcus neoformans 141 Cuidado periodontal de suporte 385 Cuidado pósoperatório 779 781782 Cureta After Five comparação 447 Cureta cirúrgica de Prichard 546 Cureta de extremidade dupla indicação 444 Curetagem gengival 548 aparência clínica raspagemcuretagem uso 550 cicatrização raspagemcuretagem uso 550 extensão 549 indicações 549 procedimento 549550 técnicas 549550 uso racional 548 Curetagem inadvertida 548 Curetagem See Curetagem gengival Subgengival aparência clínica 550 curetagem acidental 548 curetagem estética relação 549 DEMO wwwebookconvertercom definição 548 impacto 548 instrumentos 442452 Curetagem subgengival 392 550 Cureta Mini Five 447 Curetas 441 444448 haste dupla 445 seleção de 549 tipos 444 Curetas After Five 446 cureta Mini Five comparação 447 curetas de Gracey comparação 447 Curetas com minilâmina 447448 Curetas de áreas específicas 444448 curetas universais comparação 446 lâmina curvada presença 445446 Curetas de furca de Quétin 450450 451 Curetas de Gracey 444446 447 adições 446 combinação 449 conjunto redução 445 cureta After Five comparação 447 curetas minilaminadas 447448 curetas universais diferenças 445 desenho 446 haste 446 lâminas comparação 448 virada aguda 445 Curetas de Gracey de extremidade dupla pareamento 445 Curetas de Gracey de extremidade única coleção 445 Curetas de Gracey diferenças 445 tipos 445 Curetas de Gracey Micro Mini Five 447 descrição da lâmina 447 Curetas de haste longa 446 Curetas de Langer 448 Curetasfoices cirúrgicas 545 DEMO wwwebookconvertercom Curetas MiniLanger 448 Curetas universais 444 curetas específicas comparação 446 Curetas universais U1530 442444 extremidades 443 Curva de Spee impacto 765 Curveta de Gracey 448 Cúspides 452 Cúspides em êmbolo 101102 Cúspide superior radiografia 362 Cutícula terminologia uso 18 CXCL8 76 80 D Dano acidental 48 DDAVP Ver Vasopressina 1 desamino 8 D arginina parenteral Debris restos subgengivais 674 Defeito da furca classes terapêuticas 623 componentes de duas paredestrês paredes 625 diagnósticoclassificação 620 Defeito mucogengival retração impacto 65 Defeito ósseo combinado indicação 282 Defeito ósseo correção 693 Defeitos angulares de uma parede 581 Defeitos angulares em duas paredes 581 Defeitos angulares osso 282 Defeitoscrateras em duas paredes 583 Defeitos de três paredes 581 tratamento 602 Defeitos intraósseos tratamento 602 Defeitos morfológicosanatômicos correção 522 523 Defeitos morfológicos correção técnicas cirúrgicas uso 526 Defeitos ósseos deformidades ósseas 282 tipo combinado 283 Defeitos ósseos côncavos 692 DEMO wwwebookconvertercom Defeitos ósseos superficiais a moderados 583 Defeitos periodontais primários impacto 409 Defeitos verticais osso 282 Deficiência de adesão leucocitária LAD 380 Deficiência de vitamina C aumento 232233 aparência 233 histopatologia 233 Deficiências nutricionais impacto 182 Deformidadescondições adquiridas e10 45 Deformidadescondições de desenvolvimento e10 45 Deformidadescondições de desenvolvimentoadquiridas 63 Deformidadescondições mucogengivais dentes 53 rebordo edêntulo 53 Degeneração hidrópica 15 Deiscência 35 633 defeitos exposição 787 manejo 784 787 observação 791 Deiscência gengival autoinflingida indução unhas impacto 50 Dente corte transversal 695 Dente em erupção epitélio juncional formação 16 Dente não vital 379 Dente perdido exame por CBCT 756 maxila parcialmente edêntula vista panorâmica 759 Dente perdido não reposto 292 Dentes caquexia 337338 comparação clínica 730731 deformidadescondições mucogengivais 53 62 dente perdido exame por CBCT 756 depósitos diferenças 119 dor trauma agudo 286 erupção dentária contínua 2324 estruturas cuticulares 18 exame 337341 DEMO wwwebookconvertercom extração rebordo cicatrização 697 fatores anatômicos 62 gengiva contorno 22 gengiva marginal relação 21 hipersensibilidade 338 implantes conexão 772 índices clínicos indicação 341 irregularidade 634635 irrigação ausência exemplo 486 lavagem pulsátil impacto 487 ligamento periodontal atrófico 40 limpeza dental espontânea 132133 localização 62 marcas clínicas 517 migração fisiológica 38 migração patológica 291294 340 movimento 38 parede morfologia da superfície 270271 perda dental total 713 perda média 711 posição efeitos 583 troca 293 preservação 386387 prognóstico 375 diferenças 373 proximidade avaliação radiografias periapicais intraoperatórias uso 760 radiografia periapical 792 raiz reabsorção desenvolvimento 104 rebordo alveolar relação avaliação 757759 relação de contato proximal 338339 relações oclusais funcionais 341 remoção 386 retenção 386 superfície ângulo da faceta importância 338 desenho da enxada 450 DEMO wwwebookconvertercom superfície vestibular aparência 219 suporte perda de perda óssea 339 teoria tensional 27 suporte periodontal 710 topografia microvascular 731 trauma 407 vitalidade 409 Dentes adjacentes raízes não convergentes 691 Dentes anteriores migração patológica 340 Dentes anteriores inferiores aparência 343 Dentes condenados extração 665 Dentes inferiores ausência 292 Dentes inferiores quadro clínico 152 Dentes múltiplos 734735 Dentes multirradiculares mobilidade 339 Dentes posteriores relação cúspidefossacúspiderebordo marginal 515 Dentes posteriores falha na substituição 102 Dentes únicos 736 Dentes unirradiculares mobilidade 339 Dentição reconstrução metas de longo prazo 382 variação 132 Dentição permanente gengiva inserida largura média 10 Dentifrício abrasivo uso 338 430 Dentifrícios 429430 Dentifrícios de controle de tártaro 429430 Dentifrícios para controle do cálculo 429430 Dentina áreas de reabsorção celular 270 proteçãopreservação 406 reabsorção 32 Depósitos microbianos dentários fator de risco para doença periodontal 367368 Depressão 179180 DEMO wwwebookconvertercom Depressão óssea preenchimento 693 Depressão vestibular orientação guiada proteticamente 692 Derivado da matriz do esmalte EMD segurança 612 uso 602603 Derivados da fenilalquilamina 230 Derivados de benzotiazina 230 Derivados de dihidropiridina 230 Dermatite herpetiforme 259 histopatologia 259 tratamento 259 Desafio antibacteriano características da resposta inflamatória 90 resposta do hospedeiro 317318 Desarmonia oclusal 286 Desbridamento 423 Desbridamento mecânico 700 Descrição histológica 71 Desenho da boca dividida 524 Desenho do pôntico 680681 diferenças 680 Desenho oclusal 772 Desenho recorte necessidade 571 porção apical 574575 Desequilíbrio funcional 286 Desgaste oclusal superfícies descoradas 338 Deslocamento condilar 515 Desnutrição impacto 379 Desoclusão 515 Desordem intracapsular 324 Desordens de dor neurogênica 324 Desordens dolorosas intraorais 324 Desordens mentais de eixo II 324 Desordens temporomandibulares 324 avaliação 516 Destruição óssea 354356 desordens sistêmicas impacto 280 DEMO wwwebookconvertercom histopatologia 276 inflamação gengival impacto 276280 mecanismos 279280 oclusão trauma impacto 280 padrões 282285 355356 Destruição óssea grave quadro clínicoradiografia intraoral 151 Destruição periodontal períodos 279 radiografias 103 Destruição periodontal crônica 49 Destruição tecidual 431 fatores promotores de destruição tecidual 153154 mecanismos 267268 Detectores de estado sólido indicação 363 Determinante nutricional 145 Determinantes físicoquímicos 145 Determinantes mecânicos 145 DFDBA See Aloenxerto de osso liofilizado desmineralizado congelado Diabetes condição periodontal 168 controle glicêmico infecção periodontal associação 202 fator de risco 813 fator de risco para doença periodontal 367 infecções associação 167 mecanismos biológicos impacto 201 Diabetes melito 166168 e49 739 complicações 201 diabetes melito tipo 1 167 diabetes melito tipo 2 167 doença periodontal relação 201202 função dos leucócitos polimorfonucleares 168169 função 813 manifestações orais 167168 metabolismo do colágeno alteração 169 patógenos bacterianos 168 Diabetes melito não dependente de insulina 167 Diabetes tipo 1 abscesso presença 170 DEMO wwwebookconvertercom manejotratamento médico variabilidade 202 Diabetes tipo 2 estudo controlado com placebo 201 estudo longitudinal 201 história de longo prazo 169 índios Pima 167168 Diagnóstico prognóstico relação 379381 Diagnóstico clínico ajuda laboratorial 349 paciente avaliação 332 primeira visita 332337 Diagnóstico periodontal 332 depósitos dentários microbianos 367368 série radiográfica intraoral de boca total indicação 336 Diferenciação 12 Dificuldade para higiene oral acúmulo 101 Difteria gengivite ulcerativa necrosante diferenciação 241 Dimensão alveolar 742 Dimensão interradicular 621 Diretrizes do Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Periodontite grave 300 impacto 210 Discrasias sanguíneas distúrbios gengivaisperiodontais associação 170171 Disfunção erétil ED doença periodontal função 200 DISP See Preparo diferencial do sítio de implante Displasia fibrosa poliostótica síndrome de Albright 222 Dispositivo de polimento com jato de ar 452 Dispositivo de ultrassom magnetostritor 481 Dispositivos de carga acoplada CCDs indicação 363 Dispositivos de limpeza interdental 433434 técnica 434 Dispositivos de limpeza interproximal 433 Dispositivos elétricos para fio dental 433 disponibilidade 432 Dispositivo ultrassônico piezoelétrico 482 Distrofia oclusal 286 DEMO wwwebookconvertercom Distúrbios genéticos e60 177 Distúrbios gengivais discrasias sanguíneas associação 170171 Distúrbios hematológicos 170176 Distúrbios periodontais discrasias sanguíneas associação 170171 Distúrbios psicossomáticos 179185 Distúrbios respiratórios do sono DRS impacto 516 sinais orais 516 DLE See Lúpus eritematoso discoide DNA bacteriano fator de virulência 74 DNA extracelular DNAe fator de virulência 74 Doença atividade determinação 346 mensuração 493 testes 708 fatores de risco 302303 ocorrência recorrência sintomascausas 706 sinais clínicos patogênese ligação 8081 transição para saúde 145152 Doença apical classificação 405 início fatores 405 Doença arterial coronariana fatores de risco 196 Doença ativa cirurgia periodontal 666 controle 665666 dentes condenados extração 665 medidas de higiene oral 665 planejamento da raspagem e alisamento SRP 665 reavaliação 665 terapia ortodôntica auxiliar 666 tratamento de emergência 665 Doença atual 333336 Doença cardiovascular componente inflamatório sistêmico 199 níveis séricos de PCRfibrinogênio elevações fatores de risco 199200 DEMO wwwebookconvertercom Doença coronária cardíaca CHD doença periodontal relação 196200 educação do paciente 203 eventos relacionados com CHD presençaausência 197 infecção periodontal influências 194 risco 197 Doença de Addison 222 Doença do enxerto versus hospedeiro aparência 262 ocorrência 261 Doença endodôntica bactéria função 406 Doença gengival induzida pela placa dental prognóstico 379 Doença inflamatória DTM impacto 516 Doença linear da imunoglobulina A LAD dermatose linear da imunoglobulina A 258259 aparência 258 diagnóstico diferencial 258 imunofluorescência 258 lesões orais 258 tratamento 258259 Doença ocupacional possibilidade 333 Doença periodontal acidente vascular encefálico relação 200 agentes antimicrobianos sistêmicos usos terapêuticos 493 anormalidades 102 aparência radiográfica 358362 atividade 271 bactéria papel 406 bactérias patogênicas 367368 classificação 45 conhecimento evolução 193 dentes anteriores migração patológica 340 desenvolvimento espécies benéficas impacto 148 destruição óssea 277 354356 padrões 282285 determinantes de riscocaracterísticas secundárias 368369 diabetes impacto 367 diabetes melito relação 201202 DEMO wwwebookconvertercom doençaaterosclerose cardíaca relação 196200 elemento de risco categorias 368 entidade clínica singularidade 69 estresse 369 etiologia 145146 e13 tabagismo efeitos 160162 163 fatores 68 fatores complicadores 143144 fatores de risco 367368 fatores genéticos 368 formação óssea 280 função 199200 gênero impacto 368369 hábitos 105106 hipótese ecológica da placa relação 143 histopatologia 6973 idade impacto 368 lesões autoinflingidas 105106 manejotratamento alteração 160 mediadores inflamatórios função 7680 microbiologia 160162 microbiologia específica 142143 morfologia do osso fatores 280 mortalidade relação 195196 nutrição impacto 182 patogênese tabagismo efeitos 160162 163 prevalênciagravidade tabagismo efeitos 159 160 progressão 710 conceito Tauxiliar 1Tauxiliar 2 89 recorrência 701 rede de citocinas 88 saúde geral relação 203 situação socioeconômica 369 tabagismo impacto 367 tratamento educação multidisciplinar do especialista tendências 698 satisfação do paciente 814 DEMO wwwebookconvertercom Doença periodontal crônica gengivite ulcerativa crônica diferenciação 240 Doença periodontal destrutiva crônica modos de progressão 144 representação diagramática 144 Doença periodontal necrosante e10 45 6061 152 e10 e65e67 prognóstico 380381 Doenças bucais biofilme importância 119 Doenças crônicas Doenças de início precoce agressividade 50 Doenças gengivais 4446 48 333 desnutrição impacto 379 doenças gengivais induzidas por placa dental 44 modificação desnutrição impacto 46 fatores sistêmicos impacto 44 medicações impacto 45 origem bacteriana 46 origem fúngica 47 origem genética 47 origem viral 47 prognóstico 379 Doenças gengivais induzidas pela placa fatores localizados relacionados com o dente 53 62 fatores sistêmicos impacto 379 medicações impacto 379 Doenças gengivais induzidas pela placa dental 44 Doenças granulomatosas 234 Doença sistêmicas aumento associação 231234 impacto 375 manifestação periodontite impacto 5358 380 e10 e58 manifestações periodontais 332 Doenças perirradiculares classificação 405 Doenças pulpares classificação 405 início fatores 405 Doenças virais bucais manifestações clínicas 137140 patologias bucais 140 DEMO wwwebookconvertercom periodontite 137140 tumores bucais 140 úlceras bucais 140 Dor dental identificação 324 Dor orofacial 324325 diagnóstico diferencial 327 Dor periodontal identificação 324 Dor pósoperatória 542 manejotratamento 542 Dose de doxiciclina subantimicrobiana SDD 503 cirurgia periodontal combinação 510 dados de pesquisa clínica 506507 efeito 509 ensaios clínicos dados resumo 508 mecanismo de ação 502 pacientes candidatos 510 pacientes de alto risco tabagistas 506507 população de pacientes em geral 506507 sistemas de liberação local combinação 510 tratamento ativo 510 Dose de radiação 747 Doxiciclina 490 Atridox indicação 495 doxiciclina em baixa dose LDD 502 doxiciclina em dose subantimicrobiana 503 doxiciclina subgengival 496 estudos comparativos 497 colocação 495 Doxiciclina de dose baixa LDD 502 Doxiciclina subgengival 496 Drenagem venosa 41 DRS See Distúrbios respiratórios do sono E EBDM See Tomada de decisão baseada em evidências Edema 541 Educação multidisciplinar do especialista tendências 698 ELAM1 See Molécula de adesão endotelial de leucócitos 1 DEMO wwwebookconvertercom Elásticos indicação 104105 Elementos celulares 18 24 Eletrocirurgia radiocirurgia técnicasinstrumentação 545 Eletrocoagulação 545 Eletrossecção 545 Eletrotomia 545 Elevação 775776 781 Elevação da PCR sérica fator de risco 199200 Elevadores periosteais 547 inserção 557 Elevador periosteal de Woodson 546 EMD See Derivado da matriz do esmalte Empunhadura em caneta modificada 485 Endarterite obliterante radioterapia impacto 108 Endocardite infecciosa EI risco 190 Endoscópio dentário 451 exemplo 451 Endoscópios periodontais 441 Endósteo 36 Endotoxinas reservatório 198 Engenharia tecidual 633 manipulação 611 mediadores biológicos indicação 610612 Entamoeba gengivalis 141 Envolvimento da furca classe III quadro clínico 631 Envolvimento da furca grau I 622 Envolvimento da furca grau II 622 Envolvimento da furca grau III 622623 Envolvimento da furca grau IV 623 Envolvimento de furca 284285 359 622 achados dentários 622 classificação de Glickman 623 exemplo 357 graus aparência 285 radiografias 621 indicação radiolucência triangular uso 360 DEMO wwwebookconvertercom índices 622623 possibilidade 343 primeiro molar 360 primeiro molarsegundo molar inferiores 360 prognósticotratamento características anatômicas impacto 622 projeções cervicais de esmalte grau III 622 sugestão 360 Enxadas 441 450 desenho 450 uso 450 Enxerto autógeno monocortical em bloco coletaenxertamento 791 Enxerto em bloco do ramo indicação 66 Enxerto monocortical em bloco 788791 procedimento 788791 uso 790 Enxerto ósseo alogênico indicação 62 Enxerto ósseo particulado 784 material posiçãoforma 693 Enxertos aloenxertos 602 aloenxertos ósseos 608609 autoenxertos 602 enxertos ósseos autógenos 607608 materiaisprocedimentos 609610 xenoenxertos 602 609 Enxertos ósseos posição submersa 786787 Enxertos ósseos autógenos 607608 Enzimas bacterianas fator de virulência 7374 impacto 132 Enzimas extracelulares 135 Enzimas proteolíticas 211 Eosinófilos 19 Epitélio 726 barreira física 80 eliminação curetagem uso 548 Epitélio ameloblástico redução 18 DEMO wwwebookconvertercom Epitélio bucal exterior 14 Epitélio da bolsa remoção 600601 Epitélio do esmalte redução 1516 Epitélio escamoso estratificado células representativas diagrama 11 Epitélio escamoso estratificado não queratinizado revestimento 11 Epitélio externo bucal 14 Epitélio gengival 17 aspecto oral 13 biologia 11 características 12 70 características estruturaismetabólicas 16 componentes 12 função 12 renovação 1617 tipo celular 12 variações 14 Epitélio gengival não queratinizado 14 Epitélio gengival paraqueratinizado 14 Epitélio gengival queratinizado 14 Epitélio juncional 15 alterações degenerativas 265 alterações detecção 213 características 70 estrutura autorrenovação 17 estrutura epitelial 6970 extensão 265 formação 16 imagem de microscopia eletrônica de varredura MEV 728 inserção 17 zona 271 permeabilidade 208 proliferação 23 remoção 600601 Epitélio paraqueratinizado 12 Epitélio reduzido do esmalte REE 1516 degeneração 16 Epitélio sulcular 1415 capilares arranjo 20 DEMO wwwebookconvertercom características 70 importância 16 permeabilidade 208 ePTFE Ver Politetrafluoroetileno expandido Épulis 234 Equimose evidência 170 Equipamento de emergência 536 Eritema gengival linear EGL 47 Eritema multiforme 260261 aparência 261 duração 260 histopatologia 259261 imunofluorescência 261 lesões orais 260261 tratamento 261 Erosão corrosão 337338 Erupção dentária contínua 2324 Erupção passiva 23 etapas 24 Escalas de força mecanismos de ação 480 Escovação dentária agressividade abrasão exemplo 338 dentifrício abrasivo indicação 338 430 impacto 223 métodos 430431 Escova de cerdas 452 Escova de dente manual 428 Escova de dente elétrica 429 escovação 431 posicionamento 431 recomendações 429 431 Escovas de dente 434 desenho 428429 opções 429 escovas de dente elétricas 429 escovas de dente manuais 428 recomendação 428429 trauma 106 DEMO wwwebookconvertercom uso impacto 107 Escovas interdentais 433434 Escultura não cirúrgica tecido mole periimplante 695 Eselectina 71 Espaço ameia interproximal espaços variação 433 manejo 680 Espaço biológico 672673 avaliação 673674 espaço biológico humano 673 identificação 672 variações 674 violação ramificações 673 Espaço edêntulo avaliação imagens de CBCT uso 751 Espaço edêntulo cobertura contínua 540 DNAe Ver DNA extracelular Espaço interdental bolsas supraósseas 274 espaço necessidade 739 vista microscópica 220 Espaço interoclusal necessidade 739 Espaço interproximal destruição óssea 236 Espaço mastigatório 534 Espaço mentoniano localização 532534 Espaço mesiodistal quantidade mínima 740 Espaço periodontal largura trauma por oclusão impacto 363 Espaço prémolar superior fotografia clínica 739 Espaços anatômicos 532534 Espaços das ameias variação 432 Espaços intercelulares epiteliais micrografia eletrônica 114 Espaços medulares reabsorção 277 Espaço sublingual localização 534 Espaço submandibular localização 534 Espaço submentoniano localização 534 Espaço vestibular localização 532 Especialistas em cirurgia treinamento 690698 Espécies anaeróbicasaeróbicas proporção 153 DEMO wwwebookconvertercom Espécies bacterianas resumo 150 Espécies benéficas 148 Espécies cariogênicas crescimento 112 inibição tetraciclinas uso 490 habitat intraoral 115 restrição de superfície sólida 115 Espécies Grampredominantes 149 Espécies periodontais crescimento 112 Espécies periodontopatogênicas habitat intraoral 115 Espécies reativas de oxigênio ROS 80 ação 86 Esponja de gelatina absorvível 538 Gelfoam 538 Esporões interproximais representação 96 Estabilidade oclusal 518 Estabilidade ortopédica manutenção ATM impacto 323 Estabilização do coágulo 596 Estados Unidos periodontite prevalência 302303 Estomatite aftosa recorrente RAS 244 Estomatite de contato 261 Estomatite venemata 261 Estomatite medicamentosa 261 Estomatite ulcerativa crônica 257258 aparência 258 diagnóstico 258 histopatologia 257 imunofluorescência 257258 imunofluorescência direta 258 lesões orais 257 tratamento 258 Estomatite ulcerativa necrosante 307 Estratégias complementares de tratamento 505 envolvimento 502 Estratégias poupadoras de esteroides indicação 253 Estresse 179185 impacto 181 376 DEMO wwwebookconvertercom Estresse psicológico 308 Estresse psicossocial 179180 Estruturas anatômicas identificação 750 Estruturas cuticulares 18 classificação 18 Estruturas deslizantes 571 Estruturas de suporte vascularização 4041 Estudos controlados aleatórios RCTs metanálise 493 necessidade 351 Estudos cruzados 196 Estudos longitudinais dados 196197 uso 194 Estudos quase experimentais metanálises 493 ETC See Enxerto de tecido conjuntivo Etosuximida Zarontin 229 Etotoína Peganone 229 Eubacterium nodatum 146149 Evidência aplicação 813814 avaliação 195 Exame bucal realização 739 Exame clínico 758 Exame físico 737 Exame intraoral 738739 Exame radiográfico e74 739 804 objetivo 808 Excesso de carga persistência 764 Excursão 515 avaliação 517 Excursão lateral 515 Excursão protrusiva 515 Exostoses 280 531 607 exostose vestibular fotografia clínica 533 Exploração periodontal importância 584 Exploradores 441 exploradores periodontais 452 DEMO wwwebookconvertercom tipos 442 inserção 442 Exposição classificação cruzada tabela 2x2 uso e86t Extensão distal classe II de Kennedy 735 Extração preservaçãomanejo do rebordo alveolar 794 Extração dentária 386387 794 exemplo 376 vista por microscopia eletrônica de varredura 99 Extratores de tártaro em forma de foice 441444 características 443 tamanho variação 443 uso 443 DEMO wwwebookconvertercom F Fagocitose 162163 Falha biológica 763 Falha mecânica 763 Família de citocinas da interleucina 10 7980 Fármacos antiinflamatórios não esteroidais AINEs 382 503504 Fármacos drogas erupções 261 Fármacos escleróticos 394 Fase I do tratamento periodontal elementos 422 procedimentos sequência 423424 reavaliação 524 536 resultados 423 424 sessões de tratamento 422 tratamento com especialista decisão de encaminhamento 425426 uso racional 422 Fase II do tratamento periodontal cirurgia periodontal indicações 524 objetivos da fase cirúrgica 522523 seleção do método critérios 525 Fator de crescimento BB derivado de plaquetas PDGFBB fosfato betatricálcio βTCP indicação 609 Fator de crescimento de plaquetas humano recombinante 612 Fator de crescimento humano recombinante semelhante á insulina 1 rhIGF1 612 uso 603 Fator de crescimento transformador β TGFβ DEMO wwwebookconvertercom função das citocinas 80 impacto 79 Fator de necrose tumoral alfa TNFα 77 Fator de virulência microbiana 7374 Fatores anatômicos 376379 impacto 368 Fatores anatômicos locais 620621 Fatores de crescimento 504 efeitos in vitro 615 Fatores genéticos 376 importância 146 Fatores iatrogênicos 99102 Fatores localizados relacionados com o dente 53 62 Fatores protéticos 379 Fatores restauradores 379 FDBA See Aloenxerto de osso liofilizado congelado Feixe ósseo 34 dentes migração mesial fisiológica associação 36 Feixes 21 Feixes de fibras orientação circular 726 Fendas de Stillman 224 Fenestração 35 defeitos exposição 787 manejo 784 787 deiscência 39 Fenitoína Dilantin 229 administração 229 DEMO wwwebookconvertercom estimulação 229 medicações alternativas 565 Fenômeno reverso 98 Fenótipo de macrófago 199 Fenótipo hiperresponsivo de monócitosmacrófago consequências cardiovascularesperiodontais 200 Ferida proteção 600601 Ferro deposição 222 Festonamento de McCall 224 terminologia indicação 224 Fetor ex ore terminologia 337 Fetor oris terminologia 337 FG See Fluido gengival Fibras 19 grupos diagrama 25 Fibras alveologengivais 70 Fibras apicais 23 Fibras circulares 18 70 Fibras dentogengivais 18 70 diagrama 19 Fibras dentoperiosteais 70 Fibras de oxitalan desenvolvimento de novo 26 Fibras de Sharpey 21 27 penetração profunda 36 presença 34 Fibras do tecido conjuntivo reticular 18 Fibras do tecido conjuntivo semidestruídas 271 Fibras elásticas do tecido conjuntivo 18 DEMO wwwebookconvertercom Fibras gengivais 1718 corte vestibulolingual 19 Fibras horizontais 26 Fibras interradiculares 26 Fibras intrínsecas do cemento celular 28 Fibras oblíquas 26 Fibras periodontais 24 Fibras principais 24 remodelação 26 Fibras transeptais 18 70 extensão interproximal 23 reformação 278 Fibrilas 25 153 Fibroma e44f 234 histopatologia 234 Fibromatose gengival hereditária e30 47 Fibrossarcoma 236 Filamentos únicos fímbrias 153 Filmes interproximais verticais bitewing indicação 356 Filtros Millipore indicação 602 Fímbrias fator de virulência 74 Fio dental 432 posicionamento 432 recomendações 432 suporte 432 impacto 432 técnica 432433 exemplo 432 DEMO wwwebookconvertercom Fio dental Ver Uso do fio dental Fístula de drenagem orifício massa nodular 349 Fita dental 452 Fluido gengival FG 70 84 análise 210 atividade celularhumoral 210 colagenase presença 503 colagenase SDD efeito 509 componentes metodologia de análise 209 composição 209 compostos orgânicos 209 conteúdo de proteína total 209 elementos celulares 209 eletrólitos presença 209 estimulação mecânica 210 fármacos indicação 210 fluxo aumento 71 86 163 hormônios sexuais 210 medidas dispositivo eletrônico uso 209 níveis de IL18 correlação 76 periodicidade circadiana 210 presença 208 produtos metabólicosbacterianos identificação 209 quantidade 209 significado clínico 210 tabagismo relação 210 transudato sérico 97 tratamento periodontal 210 DEMO wwwebookconvertercom Fluido gengival fluido sulcular 18 Fluidos teciduais depleção 27 Fluido sulcular fluido gengival 18 208210 métodos de coleta 208 Fluoretos efeito na prevenção de cáries 429 Foice 442444 Foice da Universidade de Indiana 442444 Foice Montana Jack 442444 Foice posterior curvada de Nevi 442444 Foices Jaquette 442444 Folículo aumento do 105 Forame mentoniano 527 Forame palatino maior abertura 530 Forças de deslizamento 290 Forças oclusais 286 aumento estágios da resposta tecidual 287289 estágio I lesão 287288 estágio II reparo 288 estágio III periodonto remodelação adaptativa 287288 capacidade adaptativa 286 direção padrões de estresse 287 efeitos 289 impacto resistência 26 Forças traumáticas ocorrência 287 Fórceps de DeBakey 547 Fórceps de tecido 547 Formação da placa processo fases 122 DEMO wwwebookconvertercom variáveis 129 Formação de cálculo 9698 Formação de placa de novo 129 130 idade do paciente impacto 132 Formação de placa dentária supragengival fatores 126133 Formação de placa subgengival de novo 132 Formação do esmalte término 18 Forma da papila volume gengival relação 681 Forma do pôntico opções de desenho 682 Formasmateriais de implante limitações 690 Fórnice vestibular defeito no rebordo mucogengival 65 Fosamax 332 Fossa canina 532 Fossa radiografia 101 Fracionamento 108 Fragmentos metálicos biópsia 51 Fraqueza sentimento 541 Fraturas extensão orientação mesiodistal 696 Freio aberrante problemas 633 Funçãodisfunção oclusal 515 Funções do AI2 peptídeos estimuladores de competência específica de cepas 134 produçãodetecção 134 Furca anatomia 621 áreas acesso 378 sonda Nabers indicação 442 DEMO wwwebookconvertercom defeitos avançados 623 defeitos iniciais 623 entrada estreitamento 379 envolvimento da furca classe III quadro clínico 631 fatores etiológicos 620 implantes dentários 625 PerioAid utilização 624 planejamento da raspagem e alisamento RAR 624 procedimentos de higiene oral 624 prognóstico 625 regeneração impacto 625 técnicas não agressivas indicação 624 tratamento 623 tratamento cirúrgico 625 tratamento não cirúrgico 624 Fusobacterium nucleatum crescimento 112 inibição tetraciclinas uso 490 invasão 74 prevalência 308 G Gato dente erupção 26 processo 16 Gelatinase B 72 GEM 21S 504 612 Genes associados à invasão triagem 155 Gengiva 23 DEMO wwwebookconvertercom aparência adulto 10 aparência clínica 21 aparência histológica 69 área interdental 9 área marginal 9 avaliação 341 biópsia 23 características clínicas 9 características microscópicas correlação 2124 características microscópicas 20 características clínicas correlação 2124 carcinoma de células escamosas 236 circulação periférica 19 col interdental variações anatômicas 11 coloração 22 alterações 221222 coloração método histoquímico com ácido periódico de Schiff uso 14 consistência 22 alterações 222223 alterações clínicashistopatológicas 223 contorno 2122 contorno procedimento auxiliar 394 contorno semelhante a uma concha 22 corte histológico 731 corte vestibulolingual 728 descoloração partículas metálicas impacto 222 drenagem linfática 20 erupção passiva representação esquemática 24 DEMO wwwebookconvertercom escovação impacto 223 exame microscópico 214 forma 22 gengiva esponjosaedemaciada leucemia diagnóstico médico primário 48 gengiva inserida 10 largura média 10 gengiva interdental 10 gengiva queratinizada micrografia eletrônica 13 gengivite incipiente 343 infecção bacteriana oportunista 177 lesão acidental 48 lesões traumáticas 223 leucoplasia 236 massas calcificadas 222 medicações impacto 221 metástase 236237 nervos 1920 papiloma 235 pênfigo vulgar 256 pigmentação apicectomiaretroobturação com amálgama impacto 51 pigmentação melanótica 21 pigmentação metálica 221222 posição 2324 alterações 223224 posição 223224 posição aparentereal diagrama 224 recontorno 552 DEMO wwwebookconvertercom referências anatômicas 10 resposta alérgica 50 sarcoma 236 suprimento sanguíneo 19 20 tamanho 22 textura da superfície 2223 textura da superfície alterações 223 tumores benignos 234236 tumores malignos 236237 vasos linfáticos 1920 Gengiva do adulto aparência 10 aparência clínica 21 pigmentação melanótica 21 Gengiva edematosaesponjosa leucemia diagnóstico médico primário 48 Gengiva inserida 10 524 delimitação 22 exemplo 347 impacto 11 largura 10 determinação exemplo 347 largura média 10 papila interdentária 11 pontilhado 21 problemas 632633 quantidade 346347 Gengiva inserida queratinizada restabelecimento 65 Gengiva interdental 10 DEMO wwwebookconvertercom forma da ameia 10 superfície vestibularlingual 10 Gengiva interproximal sobrecontorno da margem de amálgama efeitos 425 Gengiva marginal GM 9 aparência microscópica 175 corte vestibulolingual 19 descamação gengivite ulcerativa 60 inflamação 101 pontilhado ausência 21 Gengiva palatina inflamação 102 Gengiva papilar 101 Gengiva pigmentada melanócitos presença 13 Gengiva queratinizada ausência 65 Gengiva queratinizada micrografia eletrônica 13 Gengivectomia 550552 565 bisturi bisturi periodontal 542 exemplos 545 incisão 577 indicaçõescontraindicações 550551 realização 565 técnica indicação 567 uso 551 Gengivectomia cirúrgica 551552 cicatrização 552 resposta inicial 552 Gengivite achados clínicos 218224 DEMO wwwebookconvertercom alterações anatômicashistológicas 21 alterações de coloração 221 aparência histológica fotomicrografias 72 categorização 213 cursoduração 218 descrição 218 desenvolvimento observação 7071 estabelecimento 216 estágio avançado 213 estágio inicial 213 estágio precoce 213 estágios 214 estágios estabelecidos 213 estágios histológicos características 71 etiologia bacteriana prova experimental 127 gengivite associada à gravidez 149 gengivite associada ao HIV 47 gengivite avançada 217 gengivite crônica 218 avaliação abordagem sistemática 218219 gengivite difusa 218 gengivite experimental amostra de biópsia humana 214215 gengivite marginal 218 gengivite papilar 218 gengivite plasmocitária 233 gengivite recorrente 218 histopatologia 7073 lesão avançada 72 DEMO wwwebookconvertercom lesão estabelecida 72 lesão inicial 71 lesão precoce 71 lesão precoce da gengivite humana 216 ocorrência 218 placa dentária associação 379 prevenção 709 progressão 217 tabagismo efeitos 159 tratamento 709 Gengivite associada aos contraceptivos orais 379 Gengivite avançada 217 Gengivite crônica 218 aparência 222 gengiva marginalinterdentária aparência 219 Gengivite descamativa abordagem diagnóstica 248 apresentação aparência 252 apresentação clínica condições 249 251 doenças 248261 biópsia 247248 condições mimetizantes 261262 diagnóstico 247248 exame clínico 247 exame microscópico 248 gengivite descamativa crônica 247 história clínica 247 DEMO wwwebookconvertercom imunofluorescência 248 líquen plano impacto 248253 manejo 248 Gengivite descamativa crônica 247 aparência 248 Gengivite difusa 218 Gengivite difusa generalizada 218 aparência 219 Gengivite difusa localizada 218 Gengivite experimental amostra de biópsia humana 214215 Gengivite hipertrófica 226 Gengivite incipiente 343 Gengivite induzida pela placa 45 Gengivite induzida pela placa dental gengivite crônica microbiota subgengival 163 Gengivite localizada 218 Gengivite marginal 216 218 contorno 216 Gengivite marginal generalizada 218 aparência 219 Gengivite marginal localizada 218 Gengivite necrosante dente anterior inferior quadro clínico 152 Gengivite papilar 218 Gengivite papilar generalizada aparência 219 Gengivite papilar localizada 218 Gengivite por bismuto aparência 221 Gengivite recorrente 218 Gengivite ulcerativa necrosante aguda GUNA 238 392395 doença sistêmica 395 DEMO wwwebookconvertercom fármacos papel 462 gengiva contorno 394 instruções para o paciente 393 primeira visita 392393 segunda visita 393 terceira visita 393 tratamento 394 considerações 394 gengiva recontorno 394 tratamento local inadequação 395 Gengivite ulcerativa necrosante GUN 61 238243 aparência 239 bactéria função 241 características clínicas 238239 comunicação 242243 deficiência nutricional 242 diagnóstico 239241 diagnóstico diferencial 240241 reavaliação 394395 difteria diferenciação 241 doença debilitante 242 doença periodontal crônica diferenciação 240 epidemiologia 242 etiologia 241242 extensão 306 fatores predisponentes locais 241242 fatores psicossomáticos 242 fatores sistêmicos predisponentes 242 DEMO wwwebookconvertercom gengivite descamativa crônica diferenciação 240 gengivoestomatite herpética primária diferenciação 240 histopatologia 239 história 238 lesões características assintomáticas 60 ocorrência 187188 metronidazol indicação 241 ocorrência surtos semelhantes a epidemias 243 prevalência 242 progressão clínica 238239 resposta do hospedeiro papel 241 sífilis estágio secundário diferenciação 241 sinais orais 238 sintomas extraoraissinais sistêmicos 238 sintomas oral 238 tabagismo relação 242 tratamento 392 Gengivoestomatite estreptocócica raridade 240 Gengivoestomatite herpética aguda 395396 tratamento 396 Gengivoestomatite herpética primária 243245 aparência 243 características clínicas 243244 comunicação 244 diagnóstico 244 aciclovir em suspensão prescrição 396 diagnóstico diferencial 244 DEMO wwwebookconvertercom gengivite ulcerativa necrosante diferenciação 240 histopatologia 244 história 244 lábiogengivalíngua envolvimento 244 sinais bucais 243244 sinaissintomas extraoraissistêmicos 244 sintomas bucais 244 Gengivoplastia 552 realização 565 Genótipo associado à periodontite PAG 507 Gingipaínas 74 153 Glândula parótida saliva fluxo 94 Glândulas palatinas 530 Gleevec indicação 352 Glicoproteínas mucinosas de alto peso molecular 211212 Goma de mascar Granulocitopenia 174 contagem de leucócitos WBC redução 176 Granuloma de células gigantes central 235 Granuloma de células gigantes periférico 234235 histopatologia 235 pesquisa microscópica 235 Granuloma gengival de células gigantes 235 Granuloma piogênico aparência 234 aumento inespecífico condicionado 233 imagens clínicashistológicas 47 DEMO wwwebookconvertercom Granulomatose de Wegener 234 261262 aparência 262 causa 234 histopatologia 234 Grânulos de Birbeck 13 Grânulos G específicos 13 Grânulos patológicos observação 270 Gravidez alargamento 231232 aumento gengival histopatologia 232 568569 vista microscópica 232 gengivite associada à gravidez 149 Grupo amino redução do 97 Grupos sulfidril redução 97 Guias cirúrgicos criação de 754 fabricação 758 Guias radiográficos fabricação 758 GWAS Ver Estudos de associação ampla genômica H Hábitos considerações 744 Hábitos intraorais 115 Halitose 337 HbA1c Ver Hemoglobina glicosilada hBDs See βdefensinas humanas HBO See Oxigênio hiperbárico DEMO wwwebookconvertercom Hemidesmossomas impacto 17 Hemorragia excesso 538 Hemorragia gengival 174176 Hemostasia 537539 agentes hemostáticos absorvíveis 538 Herpesvírus 140 recuperação 137139 Hidroxiapatita afinidade por bisfosfonato 186 cristais alinhamento 38 Hifas 141 espécies isolamento 141 Higiene acesso restauração 806 problemas exemplo 337 Higiene oral impacto 665 medidas de 665 métodos de 807 Higiene oral 423 Hipercementose 31 Hiperglicemia 167 Hipermobilidade 425 Hiperplasia gengival 226 Hiperqueratose 58 Hipersensibilidade materiais dentários impacto 675 Hipersensibilidade tipo tardia mediada por células 55 Hipótese da placa ecológica doença periodontal relação 143 DEMO wwwebookconvertercom Hipótese inespecífica da placa 142 História médica 332333 737 forma ADA exemplo 334 referências 332333 Histórico odontológico 333336 738 componentes 333336 HLAs See Antígenos leucocitários humanos Homeostase microbiana 143 interrupção patógenos impacto 143144 Hormônios androgênicos alterações 221 Hormônios esteroides aumento 132 Hormônios sexuais femininos 169170 Humanos dentes extração vista por microscopia eletrônica de varredura 99 mostra de placa corte vertical 117 palato corte histológico frontal 530 papilomavírus agrupamento 140 trauma oclusão impacto 290 I ICAM1 See Molécula de adesão intercelular 1 ICTP See Telopeptídeo carboxiterminal do tipo 1 Imagem diagnóstica seleção clínica 758759 Imagem Digital e Comunicações em Medicina DICOM 750 dados digitalizados 754756 Imagens de simulação InVivo5 754756 Imagens panorâmicas familiaridade 748 Imagens SIMPlant 753 DEMO wwwebookconvertercom impacto 48 117 Implante endoósseo posicionamento 697 Implantes biomecânica 764 características 812 cicatrização 697 abutments 693 cirurgia 692 preparo do paciente 774 princípios 774 cirurgia a retalho músculos 532 comparação clínica 730731 configuração macroscópica 716 curva de Spee 765 dentes conexão 772 desenho 811812 estágio primáriosecundário 722 exame 337341 801804 detecção exame radiográfico uso 804 mecanismos 765 geometria 716 717 imobilidade 723 implantes dentários 625 instrumentos de plásticotitânio 449 localização anatômica 811 macrodesenho 716 717 manutenção 806 medidas de estabilidade 803 DEMO wwwebookconvertercom oclusão traumática efeito adverso 101 osseointegração avaliação 805 paciente plano de tratamento estruturas anatômicas relação 756 penetração demonstração imagens de cortes transversaissagitais de CBCT uso 761 percussão 803 posição rebordo alveolar relação 757759 posicionamento subcrestal 805 procedimento cirúrgicos sedação uso racional 382 radiografia panorâmica 811 radiografia periapical 804 resultados definição 809811 fatores 811813 resultados 811 saúdemanutenção 743 sobrecarga 765 estratégias para evitar 772 sondagem 345 avaliação 805 esquemas oclusais 805 sondagem vestibular 802 terapia fatores de riscocontraindicações 743 princípios 775 resultados de curto prazoresultados de longo prazo tabagismo impacto 164 tratamento educação multidisciplinar do especialista tendências 698 DEMO wwwebookconvertercom satisfação do paciente 814 uso 767 Implantes bucais introdução 132 Implantes de diâmetro estreito 736 Implantes de diâmetro grande 736 Implantes de diâmetro padrão 736 uso 768 Implantes dentais 625 abutments personalizados 695 componentes protéticos perfil de emergência 696 pacientes manutenção 708 plano de tratamento 766767 posicionamento acesso cirúrgico 697 radiografia 694 terapia metas 733 tipoindicações 733736 Implantes dentários osseointegrados 763 Implantes de titânio curetas 450 introdução 716 Implantite liberação local 497 Implantologia aspecto cirúrgico 698 Imunidade adaptativa 8689 imunidade inata diferenças 86 Imunidade do hospedeiro estratégias de evasão 155 Imunidade específica do antígeno 82 Imunidade inata 8286 Imunobiologia periodontal termos 84 DEMO wwwebookconvertercom Imunodeficiências 170176 Imunossupressão doença sistêmica impacto 395 Imunossupressão induzida por estresse 181 Imunossupressores 229230 Incisão crevicular 555557 início 571 575 posição da lâmina 557 Incisão de bisel interno 556 ângulo diagramas 574 diagrama 555 localização 571 posição do bisturi 556 referências 556 Incisão em bisel reverso 556 Incisão interdental 557 Incisão remota técnica de sutura em camadas 776 Incisão secundária 555557 Incisão supracrista 780 Incisão transversal 578 Incisão vertical 557 evitar 557 localização 557 Incisivo central direito abscesso periodontal aparência radiográfica 361 Incisivo central inferior retraçãoinflamação gengival 634 Incisivo central superior direito abscesso periodontal 274 Incisivo central superior direito perdido implante radiografia DEMO wwwebookconvertercom panorâmica 811 Incisivo central superior fenda 130 Incisivo inferior placa óssea vestibular delgada 281 Incisivo inferior raiz proeminência 103 Incisivo lateral modelo diagnósticos fotografias 741 Incisivo lateral direito defeitos verticais 283 Incisivos centrais raízes linhas horizontais aparência 360 Incisivos centrais superiores ligadura elástica indicação 105 migração labial 291 reabsorção radicular cervical imagem por tomografia computadorizada 64 Incisivos inferiores área radiografia 37 implantes diagrama 736 Incisivos laterais superiores extração implante tardio uso 792 Incisivos superiores coroas metalocerâmicas indicação 66 inclinação labial 293 Incisivos superiores centrais higiene oral ausência 131 Incisões 555557 570571 775776 781 incisão crevicular 555557 incisão em bisel reverso 556 incisão interdentária 557 incisão remota técnica de sutura em camadas 776 incisão secundária 555557 DEMO wwwebookconvertercom incisões horizontais 555557 incisões verticais 557 primeira incisão 556 terceira incisão 557 Incisões horizontais 555557 Inconsistências linhaângulo elevação da janela remoção 584 Índice gengival IG 341 Índices clínicos indicação 341 Inervação gengival 20 Infarto cerebral doença periodontal papel 199200 Infarto do miocárdio IM 194 papel da doença periodontal 199200 Infecção bacteriana oportunista 177 Infecção endodôntica primária defeito periodontalcanal lateral 403 Infecção endodôntica tratamento ausência 407 Infecção herpética primária 49 Infecção mista periodontite consideração 143 Infecção periodontal acidente vascular encefálico associação 200 atividade diária 198 diagnóstico diferencial 409 efeito 197198 202 sistemascondições dos órgãos 194 Infecção periodontal crônica por microrganismos Gramnegativos impacto 202 Infecção pulpar diagnóstico diferencial 409 efeitos biológicos 406 fungoshifas presença 406 DEMO wwwebookconvertercom sintomas subjetivos 410 Infecção pulpar primária impacto 403 Infecções eliminação 382 transmissão prevenção medidas 537 Infecções do trato urinário mulheres 114 Infecções fúngicas bucais agentes etiológicos 141 Infecções sistêmicas 197198 Infiltração leucêmica 175 impacto 174 Infiltrado fibroso parenquimal pulmonar 59 Infiltrado inflamatório 277 Infiltrado leucêmico 175 aparência histológica humana 175 Inflamação complicação biológica impacto 75 extensão 339 redução 484 resolução 8182 ausência 425 suprimento sanguíneo relação 730 Inflamação aguda início neutrófilos impacto 8182 Inflamação crônica ciclo estabelecimento 80 Inflamação gengival 49 acúmulo de placa impacto 523 alterações histopatológicas impacto 220 aparelho ortodônticohigiene oral associação 104 DEMO wwwebookconvertercom aparência 337 área 277 cálculo contribuição indireta 98 extensão impacto 276280 impacto e41f 132 molar aparência 284 presença 19 resolução 665 sinais 119 vias 278 Inflamação gengival em estágio I lesão inicial 213214 Inflamação gengival em estágio II lesão precoce 214 Inflamação gengival em estágio III lesão estabelecida 214217 Inflamação gengival em estágio IV lesão avançada 217 Inflamação marginal 45 Inflamação papilar 45 Inflamação papilarmarginal exacerbada por hormônios 47 Inflamação pulpar extensão 406 INFUSE 504 Inibidor 2q antissense quinase dependente de ciclina 304 Inserção aparelho de desenvolvimento 3839 nível determinação 345 profundidade de bolsa diferenças 345 Inserção em local específico 482 Inserção epitelial IE esquema histológico 729 DEMO wwwebookconvertercom rebordo apical 726 Inserção periodontal documentação 297 perda 108 Instabilidade ortopédica exemplo 323 Instrumentação princípios 482 Instrumentação perioscópica 452 Instrumentos cirúrgicos periodontais séries 545 Instrumentos de implante Implacare 449 Instrumentos de limpeza 441 452453 Instrumentos de polimento 441 452453 Instrumentos elétricos desenho das pontas 480 eficiência 480 tipobenefícios 480 Instrumentos elétricos resultados clínicos 481 Instrumentos excisionais 545546 Instrumentos incisionais 545546 Instrumentos manuais vantagensdesvantagens 481 Instrumentos mecanizados uso indicaçõesprecauçõescontraindicações 485 Instrumentos mecanizados vantagensdesvantagens 481 Instrumentos metálicos 806 Instrumentos metálicos manuais 708 Instrumentos periodontais classificação 441453 partes dos 442 DEMO wwwebookconvertercom Instrumentos sônicos 441 451 considerações 482 Instrumentos ultrassônicos 441 451 considerações 482 Instrumentos ultrassônicos de forma esférica 550 Instrumentos ultrassônicos de Morse 550 Insulina diabetes melito insulinodependente 167 resistência aumento infecção periodontal crônica por microrganismos Gramnegativos impacto 202 Integridade coronal 411412 Interação periodontopatógenohospedeiro 148 Interações bactériahospedeiro modulação estreptococo oral impacto 135 Interações metabólicas ilustração esquemática 133 Intercuspidação máxima 515 dentes marcação clínica 517 Interface osso e implante 726 Interferência 515 Interferênciadiscrepância oclusal 515 Interferongama IFN γ indução 76 Interleucina1α IL1α 76 Interleucina1β IL1β 181 Interleucina1 IL1f da família das citocinas 7677 expressão tecidual limitação 77 nomenclatura 77 Interleucina1Ra homologia estrutural 76 Interleucina1a IL1a 76 Interleucina1b IL1b e116 76 DEMO wwwebookconvertercom Interleucina33 IL33 77 Interleucina6 IL6 atividadesimportância 78 citocinas relação 78 Interrelação tecidotitânio diagrama tridimensional 725 Intervalos 707 Invaginação epitelial 730 Invasão de Fusobacterium nucleatum 74 aparência de lápides de túmulo 256 estimulação 83 Invasão microbiana 74 Invasão profunda da furca localização 393 IREDs Ver Diodos de emissão de luz infravermelha Irregularidades da superfície 130 Irrigação ausência exemplo 486 mecanismo de ação 483484 resultados clínicos 484487 segurança 484 Irrigação bucal segurança 484 Irrigação domiciliarautoaplicação 483 Irrigação domiciliar impacto 483 Irritação pulpar defeito periodontal primário 409 Irritação química 107 ISRSs Ver Inibidores seletivos da recaptação da serotonina J Jato de água dental 485 DEMO wwwebookconvertercom benefícios entendimento 483 jato de água dental sem fio 485 Jato de água dental sem fio 485 Joias na boca impacto 106 trauma 106 Junção dentinocementária 29 Junção esmaltecemento JEC 29 345 impacto 354 observação 346 Junção mucogengival 10 L Lábios vesículas herpéticas recorrência 243 LAD See Deficiência de adesão leucocitária Doença linear da imunoglobulina A Lado de balanceio 515 Lado de trabalho 515 Lâmina basal 14 fibrilas conexão 14 interna 17 Lâmina dura interrupção 359 perfuração do forame 27 Lâmina própria 18 Lâminas cirúrgicas 542 545 LANAP See Procedimento de nova inserção auxiliada a laser Largura periodontal comparação 40 DEMO wwwebookconvertercom Laser de neodímioítrioalumíniogranada NdYAG indicação 602 Laser tratamento apoio 423 Lavagem crevicular indicação 208 Lavagem pulsátil impacto 487 LDD See Doxiciclina de dose baixa Lesão autoinflingida influência psiquiátrica 182 Lesão inicial da gengivite humana 216 Lesão interdental extensão 358 Lesão mesialdistal interdental 358 LES See Lúpus eritematoso sistêmico Lesões lesão avançada 72 217 lesão estabelecida 72 214217 lesão inicial 71 213214 vista oclusal 358 Lesões atróficas 251 Lesões bolhosas lesões vesiculares 251 Lesões cariosas manejo 424 Lesões cavernosas 362 Lesões combinadas 61 Lesões endodônticasperiodontais considerações sobre o tratamento 411412 lesão endodônticaperiodontal independente 411 tratamento endodônticoperiodontal necessidade 409 Lesões endodônticasperiodontais 60 Lesões endodônticasperiodontais classificação 403 Lesões endodônticas periodontite associação e10 61 DEMO wwwebookconvertercom Lesões erosivas lesões ulcerativas 251 Lesões factícias 261 Lesões gengivais líquen plano 251252 origem genética e30 46 Lesões gengivais não induzidas por placa 4648 aparência 379 Lesões herpéticas tratamento penciclovir uso 351 Lesões mesiais radiografia 358 Lesões orais doença da imunoglobulina A linear dermatose da imunoglobulina A linear 258 eritema multiforme 260261 estomatite ulcerativa crônica 257 penfigoide bolhoso 253 pênfigo vulgar 256 Lesões orais líquen plano 250251 Lesões ósseas 237 Lesões ósseas anatomia 622 Lesões ósseas periorradiculares defeitos periodontais primários 409 Lesões periodontais presença 427 Lesões perioendodônticas 62 Lesões queratóticas 251 Lesões traumáticas 48 223 evolução 290 resultado 362 reversibilidade 289 Lesões ulceradas lesões erosivas 251 DEMO wwwebookconvertercom Lesões vesiculares lesões bolhosas 251 Lesões vestibulares radiografia 358 Leucemia 174175 classificação 174 cútis 174 diagnóstico médico primário problemas gengivais 48 existência 177 ulcerações 176 Leucemia aguda ligamento periodontalosso alveolar envolvimento 174 Leucemia crônica Gleevec uso 352 Leucemia linfocítica 174 Leucemia mielocítica aguda 175 aumento gengival leucêmico aparência 234 vista anteriorvista palatina 176 Leucemia monocítica 174 Leucemia subaguda ligamento periodontalosso alveolar envolvimento 175 Leucócitos atração 210 desordens 174 emergência áreas 268 imagem de micrografia eletrônica de varredura 216 vista por microscopia eletrônica de varredura 211 focos de 86 infiltração 265 transversal imagem de micrografia eletrônica de varredura 216 uso 210 DEMO wwwebookconvertercom Leucócitos não malignos 175 Leucócitos polimorfonucleares PMN 213 agregações 306 deficiências 168169 função 168169 saída 214 Leucócitos contagem redução 176 envolvimento 173 Leucopenia 175 Leucoplasia 235 gengiva 236 histopatologia 235 Leucoplasia oral 107 características histológicas 108 tabaco sem fumaça impacto 108 Ligações peptídicas LisXaa 153 Ligadura elástica indicação 105 Ligamento periodontal atrófico 40 Ligamento periodontal LP 2430 38 células fatores de crescimento efeitos in vitro 615 tipos 25 células de defesa 26 cementículos 27 envolvimento 175 espaço 354 361362 espessura 28 DEMO wwwebookconvertercom fibras 25 embebição 25 270 fontes 27 fibras nervosas sensitivas 2829 fibras principais 26 função de remodelação 27 função formadora 27 função nutricional 2829 funções 2729 funções físicas 2728 funções sensitivas 2829 largura regulação 27 linha radiopaca 354 suprimento sanguíneo 41 tensãopressão áreas 288 vasos 21 contenção 4041 Ligante do fator nuclear do fatorκβ ativador do receptor 81 Limas 441 450 diamantadas 451 Limpeza dentária espontânea 132133 Limpeza interdental auxiliares 431 recomendações 432 Linfáticos 1920 41 Linfócitos tímicos células T 8789 CD4 87 infiltração 71 DEMO wwwebookconvertercom Linfonodos exame 337 Linfossarcoma 236 Língua dorso 114 empurrão 102103 habitat intraoral 115 incisivos separados mordida aberta anterior 103 piercing jóias orais impacto 106 pressão migração patológica associação 293 Linha mucogengival junção 634 Lipopolissacarídeo LPS 195 fator de virulência 73 neutralização 8283 Lipoxinas 81 Líquen plano aparência microscópica 252 diagnóstico diferencial 252 impacto 248253 imunofluorescência direta 252253 imunopatologia 252 lesões gengivais 251252 lesões orais 250251 líquen plano bolhoso consideração 257 líquen plano erosivo aparência 251 gengivite descamativa apresentação 252 líquen plano oral histopatologia 252 subtipo erosivo 250251 DEMO wwwebookconvertercom tratamento 252253 Líquen plano oral lesões 253 Lisgingipaínas 153 Lisozima clivagem de linkage ligação 211 LNH Ver Linfoma não Hodgkin Locais de dentes múltiplos 768 Localização anatômica 811 impacto 811 Local único no dente 766767 Lúpus eritematoso sistêmico 259260 cavidade bucal 260 cutâneo subagudo 260 diagnóstico diferencial 260 tratamento 260 cutâneo crônico 259260 aparência 259 histopatologia 259 Lúpus eritematoso discoide DLE 259260 Lúpus eritematoso sistêmico LES 259 aparência 259 M Macaco corte vestibulolingual 11 periodonto suprimento sanguíneo 41 Macrodesenho 716 717 Macrófagos fixos 19 Macrolídeos 492 DEMO wwwebookconvertercom farmacologia 492 uso clínico 492 MAMPs See Padrões moleculares associados a microrganismos Manchas dentais 99 338 Mandíbula dente in situ 34 espaços císticos radiografia panorâmica 337 fechamento dentição 340 osteonecrose relacionada com bisfosfonato 5960 processo patológico 339 visualização 748 Mandíbula 527529 canais nutrientes 359 corpo lado medial 528 face lingual 533 porção alveolar 527 processo alveolar 33 ramomolares vista oclusal 529 relação cêntrica manipulação bimanual 517 vista da superfície lingual 528 vista da superfície vestibular 528 vista lingual 529 vista oclusal 529 vista posterior 534 Mandíbula posterior restauração de um dente 771 superfície lingual osso exposto fotografia clínica 188 Mandíbula posterior direita reconstrução horizontal enxerto monocortical em bloco uso 790 DEMO wwwebookconvertercom Mandíbula posterior esquerda edêntula avaliação radiográfica 759 Mandíbula posterior parcialmente edêntula vista clínica 735 Manejo de caso plano de tratamento 386 Manejo de tecido estético 680681 Manejotratamento do tecido 537 posicionamentocolocação de implante no segundo estágio 775 Manutenção métodos 806 Manutenção periodontal determinação 708 Má oclusão 102103 286 e13 Marcador de bolsa indicação 551 Marcadores teciduais remoção 571 Margem de amálgama sobressalente efeitos 425 Margem gengival tecidos inseridos distância 344 Margem gengival livre 681 Margem gengival micrografia eletrônica de varredura 13 Margem subgengival 675 Margem supragengival 672 Margens diretrizes 674 posicionamento 672673 Margens salientes frequência 99 Mascar tabaco tabaco sem fumaça 107 Massagem gengival 435 Massas benignas 236 Mastigação dor 407 Matéria alba 99 119 DEMO wwwebookconvertercom Material de cimentação dissoluçãodesintegração desenvolvimento 100 impacto 100 Materiais dentários impacto 675 Materiais restauradores 102 Matriz constituintes orgânicos 118119 Matriz intercelular células relação 34 Matriz orgânica 3435 Mau odor bucal 337 Mau odor respiratório Maxila 529531 corpo da 530 prótese total fixa provisória acrílica fotografia clínica 734 superfície palatina osso exposto fotografia clínica 188 vista oclusal 530 Maxila edêntula exame por TC 749 Maxila parcialmente edêntula vista panorâmica 759 Maxila posterior esquerda exame CBCT 756 Maxila processo alveolar 33 MBE Ver Medicina baseada em evidências Mecanismos pleiotrópicos esquemas 506 Mediadores biológicos indicação 610612 Mediadores inflamatórios função 91 níveis séricos avaliação 200 papel 7680 Mediadores inflamatórios derivados do hospedeiro 75 Mediadores próinflamatórios impacto 304 DEMO wwwebookconvertercom Medicações 743 prescrição 185187 Medicações à base de aminobisfosfonato indicação terapêutica 186 Medicações à base de nonaminobisfosfonato uso terapêutico 186 Medicina periodontal prática clínica 202 Medidas de distorção 748 Medidas de estabilização 803 Medidas sequenciais de sondagem comparação 708 Mefenitoína Mesantoin 229 Melanina pigmentação fisiológica 21 regulação negativa ácido ascórbico impacto 22 Melanócitos 12 Melanócitos presença 13 Melanoma maligno 236237 Membrana basal anticorpos marcados por imunofluorescência 49 Membranas barreiras posição 786787 Membrana schneideriana 531 Membranas de politetrafluoretileno PTFE indicação 602 Membranas de teflon indicação 602 MeSH Ver Medical Subject Heading Metaloproteinase da matriz 1 MMP1 75 secreção 76 Metaloproteinase da matriz 8 MMP8 72 75 Metaloproteinase da matriz 9 MMP9 72 181 Metaloproteinases da matriz MMPs 75 7879 acesso aos osteoclastos 79 atividades biológicas 79 DEMO wwwebookconvertercom classificação 76 degradação do colágeno relação 214 homeostasia do tecido conjuntivo 79 inibição 503 inibidores 503 Metas de longo prazo 386 Metástase 236237 Metástase tumoral 236237 Método de Bass 430431 Metodologia 810 Metronidazol 491 efeitos adversos 491 eficácia 491 eficiência 491 farmacologia 490491 metronidazol subgengival 496 uso clínico 491 Metronidazol subgengival 496 Metsuximida Celontin 229 Microbiologia periodontal avanços 153155 Microbiota 308 Microbiota estabelecimento 110 Microbiota subgengival composição diferenças 119 Microcirurgia Ver Vantagens da microcirurgia periodontal Micropipetas indicação 208 Mielógeno terminologia uso 174 Mieloperoxidase 211 Migração dentária patológica MDP 291294 DEMO wwwebookconvertercom dentes forças alterações 292294 dentes perdidos não substituídos 292 patogênese 291294 primeiros molares reposição 292293 suporte periodontal enfraquecimento 292 Migração mesial fisiológica feixes ósseos associação 36 Minociclina 490 Minociclina subgengival 496 MMPs See Metaloproteinases da matriz Mobilidade anormal 339 Mobilidade dentária 339 378 542 aumento 291 causas 378 estágios 339 mastigação exemplo 339 testes 516 teste tátilvisual 516 Mobilidade patológica 339 Mobilidade tipo 339 Modalidades de imagem 363 Modelo de surto episódico 301 Modelo de surto múltiplo 301302 Modelos 336 Modelos de diagnóstico articulados 517518 Modelos de estudos diagnósticos 739 Modificação da superfície avanços 765 Modulação da resposta do hospedeiro 502 Modulação do hospedeiro HMT 382 DEMO wwwebookconvertercom definição 499 manejo periodontal abrangente relação 504505 uso 499 Molar de camundongos corte fibras da crista alveolar radiação coronal 25 forças oclusohorizontais vista microscópica 28 osso 36 Molares área maxilar radiografia 532 implantes diagrama 736 osso exposição 60 raízes janela sem osso 38 Molares inferiores 579 corte mesiodistal 34 perda óssea angular 357 Molares inferiores corte horizontal 283 Molares superiores 577578 radiografia 532 superfície vestibular cálculo supragengival 95 119 técnica 578 Molar inclinado raiz mesial 40 Molar inferior extraído raiz distal cálculo subgengival depósitos pigmentados de preto 119 Molécula de adesão endotelial de leucócitos 1 ELAM1 198199 Molécula de adesão intercelular1 ICAM1 71 198199 expressão aumento 76 suprarregulação 84 Molécula de adesão vascular 1 VCAM1 198199 Molécula GroEL 87 DEMO wwwebookconvertercom Mordida aberta anterior incisivos largos 103 Mordida cruzada 340 Mordida dor 407 Mortalidade dentária início do tratamento 713 pacientes com periodontite não tratada 714 perda dentária média 712 póstratamento 711 tratamento periodontal 713 Mortalidade doença periodontal relação 195196 Movimento excursivo 515 Moxifloxacina subgengival 497 MRDs Ver Dispositivo de reposicionamento mandibular Mucosa alveolar AM 22 Mucosa bucal 9 palpação 348 superfície vestibularpalatina 22 Mucosa especializada 9 Mucosa mastigatória 9 Mucosa queratinizada 728729 Mucosa vestibular habitat intraoral 115 Mucosite periimplante 807 Mucosite periimplante liberação local 497 Mucosite periimplante periimplantite diferenças 801 Mulheres infecções do trato urinário 114 Músculo milohióideo 528 Músculos 532 DEMO wwwebookconvertercom N NDA Ver New Drug Application Necrose avascular 186 Neisseria gonorrhoeae gonorreia 46 Nervo alveolar inferior extensão anterior 527 Nervo incisivo extensão anterior 527 Nervo lingual 527 Nervo mentoniano emergência 528 Nervos 1920 Neurofibromatose doença de von Recklinghausen 222 Neutrófilos colagenase 72 coleção 163 deficiências 174 função 8486 problemas 53 impacto 8182 infiltração 71 migração 86 Neutropenia 174 Neutropenia cíclica presença 174 Nifedipina indicação 230 Nível de inserção clínica NIC determinação 373 Nível médio de inserção alteração 710 NNT See Número necessário para tratar Nova formação óssea 722 DEMO wwwebookconvertercom Nucleação heterogênea 98 Número necessário para tratar NNT 350 Nutrição impacto 182 O Objetivosmetas de curto prazo 386 Oclusão avaliação clínica 516 interferência oclusal ausência 540 mutilação exemplos 293 trauma 281 trauma primário 286287 trauma secundário 286287 Oclusão traumática 286 Odontoclastos 26 Odontologia restauradora estabilidade oclusal 518 preparo do periodonto sequência de tratamento 665 procedimentos 102 terapia uso racional 664 tratamento sequência 664665 OHL See Leucoplasia pilosa oral ONJ See Osteonecrose dos maxilares OPG See Osteoprotegerina Orientações 515 Origem periodontal aparência radiográfica 409 Origem pulpar aparência radiográfica 409 Osseointegração DEMO wwwebookconvertercom obtenção 722 princípios da terapia do implante 775 pontos de referência 809 Osso aloenxertos 608609 aloenxerto de osso liofilizado 608609 uso 602 arquitetura correção ausência 571 arquitetura invertida 284 aparência 284 bolsa relação 272 cimento 779780 combinação 607608 técnica 599 contorno conformação 38 contorno ósseo bulboso 284 debris restosdanos teciduais geração de 723 defeitos angulares 282 defeitos verticais 282 deformidades defeitos ósseos 282 diâmetro vestibulolingual 354 distribuição 34 doença metabólica 740741 envelhecimento 607 envolvimento da furca 284285 exposição 554 forças oclusais transmissão 2728 formação DEMO wwwebookconvertercom doença periodontal 280 justaposição 281 presença 280 índice aposicional 765 limite de altura ausência 765 matriz inorgânicamatriz orgânica 34 medula 35 morfologia fatores 280 nova formação óssea 722 osteoclasia superfície radicular mesial 36 qualidade avaliação 750757 impacto 766 quantidadevolume avaliação 750758 rádio 277278 reabsorção 288 765 complexidade 34 regeneração 625 regeneração processo de remodelação unidade multicelular 725 relação espacial 739 remoção osteoplastiaostectomia uso 607 remodelaçãofunção 722 suprimento sanguíneo 41 Osso alveolar 38 altura 104 perda de radiografia panorâmica 529 desenvolvimento 38 destruição DEMO wwwebookconvertercom periodontite agressiva 281 envolvimento 175 espaço necessidade de 739 infiltrado leucêmico 175 JEC relação radiografias periapicais indicação 354 morfologia 582 perda 347 porção de osso esponjoso 34 radiografia interproximal bitewing vertical indicação 356 reabsorção 8081 estimulação pressão levemente excessiva impacto 287 remodelação 35 variação 280 Osso alveolar interdentário penetração arteriolar diagrama 19 Osso alveolar marginal forma alteração 289 Osso basal inferior mineralização 38 Osso compacto proporções relativas 34 Osso de bezerro Boplant indicação 609 Osso esponjoso caracterização 726 destruição 355 medula transplantes 607 presença 3536 proporções 34 Osso interdentário 354 aparência 359 crista aparência 355 DEMO wwwebookconvertercom fibras transeptais 25 Osso marginal perda crista óssea descoberta impacto 555 Osso palatino vista oclusal 530 Osso temporal eminência articular face posterior 323 Osso vestibular protuberância 281 Osteoblastos 25 34 apoptose inibição fator transformador do crescimento β impacto 79 fatores de crescimento efeitos in vitro 615 Osteócitos extensão 34 Osteoclasto multinuclear presença 32 Osteoclastos 25 acesso MMPs importância 79 Osteonecrose dos maxilares associada ao bisfosfonato BRONJ 5960 186 Osteonecrose dos maxilares induzida por bisfosfonato BIONJ 186 Osteonecrose dos maxilares ONJ 182 Osteoplastia 557 582 uso 585 Osteoporose primária 740 Osteoporose secundária 740 Osteoprotegerina OPG ativador do receptor 81 Osteorradionecrose ORN desenvolvimento risco aumento condições orais impacto 108109 avaliação 109 redução 743 Osteotomia 582 DEMO wwwebookconvertercom necessidade de 584 Osteotomia 582 necessidade de 584 Osteotomia 776 Oxycel 538 DEMO wwwebookconvertercom P PAAP See Proteína associada à agregação plaquetária Pacientes abscesso periodontal 348349 atividade da doença determinação 346 avaliação 332 750759 cavidade bucal exame 337 cooperação do paciente 374 dentes exame 337341 doença atual 333336 doença gengival prognóstico 379 estruturas anatômicas identificação 750 exame bucal 337 exame inicial revisão 337 fotografias clínicas 337 halitose 337 higiene oral 337 métodos 806 807 história médica 332333 história odontológica 333336 idade impacto 373 implantes exame 337341 linfonodos exame 337 palpação 348 patologia exclusão 750 periodonto exame 341349 DEMO wwwebookconvertercom plano de tratamento explicação 388 preparo 774 quantidadequalidadevolume ósseo avaliação 750758 queixas 737 satisfação 813814 segunda visita 337349 supuração 348 Pacientes de alto risco tabagistas 506507 Pacientes edêntulos 733734 Pacientes em manutenção intervalos 707 tratamento periodontal auxiliar exame radiográfico 705 Pacientes imunossuprimidos infecção bacteriana oportunista 177 Pacientes leucêmicos infecção gengival bacteriana 176 periodonto condição 174177 Pacientes parcialmente edêntulos 734735 766767 Pacientes parcialmente edêntulos quadrantes posteriores 765 Pacientes póstratamento classificação 701 Pacotes de óxido de zincoeugenol 539 Padrão de crescimento individualizado da placa 130 Padrões moleculares associados a microrganismos MAMPs 73 ocupação 86 resposta 84 PAG See Periodontite agressiva generalizada PAG See Periodontite associada ao genótipo Palato corte histológico frontal 530 DEMO wwwebookconvertercom estomatite da prótese 141 ulcerações 176 vista oclusolateral 530 Palato mole equimose evidência 170 petéquia evidência 170 Palitos de madeira 434 popularidade Ver Palitos de madeira triangulares recomendações 434 técnica 434 Palitos de madeira triangulares popularidade 434 PAL See Periodontite agressiva localizada Panarício herpético 396 Papelfiltro Periopaper indicação 209 Papila manejotratamento 554 preservação do retalho 554 575575 desenho 576 incisão sulcular vista vestibular 577 seleção 525 575 técnica de preservação 549 Papila gengival interdental forma correlação 22 Papila interdental 11 aparência 22 ausência 11 crista 238 edema gengival localizado infiltração leucêmica impacto 174 formação gengiva inserida impacto 11 DEMO wwwebookconvertercom pesquisa 239 Papila interdentária palatina 11 Papila interdentária vestibular 11 Papila interproximal comportamento comparação 681 Papiloma 234 histopatologia 234 Papilomavírus detecção 141 PAP Ver Pressão positiva das vias aéreas Parafunção 515516 Parafusos indicação 62 Parâmetros periodontais diagrama computadorizado 342343 Parede da bolsa micrografia eletrônica de varredura 267 parede da bolsa lateral ulcerada vista 266 penetração bacteriana 116 Parede da bolsa 3536 resposta 3940 Parede da bolsa lateral ulcerada vista 266 269 Parede da bolsa periodontal alterações patológicas eliminação tratamento cirúrgico da bolsa propósito 522 aparência 269 micrografia eletrônica de varredura 268 micrografia eletrônica de varredura frontal 268 remoção 552 vista por microscopia eletrônica de varredura 210 Parede de tecido mole 266 Parede gengival microtopografia 268 Paredes fibróticas da bolsa 268 DEMO wwwebookconvertercom Parestesia labial trauma cirúrgico impacto 527 PARL See Radiolucência periapical PARs See Receptores ativados por proteases Parte anterior periodontite moderada a grave tratamento 525 Partículas de DFDBA humanas mistura 792793 Parvimonas micra detalhe 112 Patogênese definição 68 ligação 8081 Patogênese periodontal conhecimento evolução 68 patogênese 263266 resposta imune 8289 tipos 263 Patógenos bacterianos 168 identificação 143 Patógenos periodontais fator de virulência 153154 presença testes diagnósticos microbiológicos 145 Patógenos prevalência 148 Patologia periodontal saliva função 212 Patologias bucais 140 PDGFBB See Fosfato beta BB do fator de crescimento derivado de plaquetas PDL See Ligamento periodontal Película camadas 122 formação 122 microbiologia relação ecológica 122 DEMO wwwebookconvertercom película adquirida 122 Penciclovir uso 351 Pênfigo bucal imunofluorescência direta 257 Penfigoide 253255 penfigoide da membrana mucosa 254255 pênfigo semelhança clínica 257 Penfigoide benigno da membrana mucosa 49 Penfigoide bolhoso 253 aparência 253 estratégias poupadoras de esteroides indicação 253 histopatologia 253 imunofluorescência 253 lesões orais 253 tratamento 253 Penfigoide cicatricial diferenciação 255 penfigoide da membrana mucosa 254255 tratamento 250 Penfigoide da membrana mucosa bucal características microscópicas 254 Penfigoide da membrana mucosa gengival aparência 254 Penfigoide da membrana mucosa penfigoide cicatricial 254255 aparência 254 diagnóstico diferencial 255 histopatologia 254 imunofluorescência 254255 imunofluorescência direta 255 lesões oculares 254 DEMO wwwebookconvertercom lesões orais 254 tratamento 255 Pênfigo vulgar 255257 características microscópicas 256 cavidade bucal 255 diagnóstico diferencial 256257 gengiva 256 histopatologia 256 imunofluorescência 256 lesão cutânea 255 lesões orais 256 tratamento 250 257 Penicilinas 491 amoxicilina 491 amoxicilinaclavulanato de potássio 491 efeitos adversos 491 farmacologia 491 uso clínico 491 Peptídeos antimicrobianos definição 83 Peptídeos de estimulação de competência 134 Peptostreptococcus micros proporção 339 Percussão sensibilidade 340 541 Perda de inserção 710 padrão 622 perda óssea relação 269 prevenção 709 redução 711 tratamento 709711 DEMO wwwebookconvertercom Perda dentária 108 783 causas periodontaisnão periodontais 713 doença periodontal avançada 712713 doença periodontal não tratada 714 preditores 164 prolongamento 757 Perda óssea 355 gravidade da 271 movimento vertical 281 perda óssea avançada 622 perda óssea horizontal 282 aparência 282 perda óssea horizontal generalizada 357 radiografias intraorais 59 suporte dentário perda 339 velocidade 278279 Perda óssea alveolar média do paciente 104 Perda óssea angular furca envolvimento 357 localização inferior 357 Perda óssea avançada 622 Perda óssea horizontal 282 aparência 282 Perda óssea horizontal generalizada 357 Perda óssea interproximal extensão 584 Perda óssea periodontal 783 bisfosfonatos impacto 188 diferenciação 355356 DEMO wwwebookconvertercom UCLA exemplo 342343 Perda óssea vertical 611 Pericoronarite 245 aparência e70f 245 características clínicas 245 complicações 245 Pericoronarite aguda 395 tratamento 395 necessidades 395 Periimplantes acúmulo de placa 801 doença avaliação 804805 tratamento 807 inflamação presença 804805 saúde avaliação 804805 sondagem 802 valores 802803 tecidos moles 726 Periimplantite 100101 e126e127 153 807 exemplo 802 local cratera radiografia 101 PerioAid utilização 624 Periodicidade circadiana 210 Período de exacerbação 271 Periodontista oclusão 514515 DEMO wwwebookconvertercom Periodontista encaminhamento do paciente 706707 Periodontite 4952 60 137140 acúmulo de placa relação causal 367 agentes etiológicos 367368 alterações radiográficas 359 aparência histológica 73 causa placa bacteriana fator 6869 consideração 143 deformidadescondições de desenvolvimentoadquiridas 53 doença sistêmica manifestação 45 estágios histológicos características 71 estratégias de tratamento complementar 505 envolvimento 502 estudos clínicos multicêntricos 496 fator de risco 813 fatores localizados relacionados com o dente 53 formas classificação 52 formas clínicas espécies microbianas prevalência 147 gengivite relação 276 histopatologia 7073 impacto 53 lesão avançada 72 lesão estabelecida 72 lesão inicial 71 lesões endodônticas associação e10 61 manejotratamento avanços fatores 68 manifestações e58 53 380 manifestações clínicas 50 DEMO wwwebookconvertercom pacientes mortalidade dentária 714 patógenos prevalência 148 patologia 193 periodontite agressiva 45 52 periodontite agressiva grave imagem clínica 55 56 periodontite crônica 45 51 periodontite crônica grave avançada imagem clínica 55 periodontite crônica inicial leve 54 periodontite crônica moderada imagem clínica 54 presença identificação radiografias dentárias uso 584 prevalência Alemanha 302 Estados Unidos 302303 prognóstico 379381 sistemas biológicos 91 suscetibilidade do hospedeiro condição sistêmica 193 tabagismo efeitos 159160 fator de risco 158159 terapia 525 tipos características 333 Periodontite agressiva 45 52 143151 apresentação clínica avaliação 318319 apresentação radiográfica avaliação 319 biopatologia 317318 características 310 características clínicas 310311 características genéticas avaliação 319 DEMO wwwebookconvertercom classificação 310311 considerações terapêuticas 319 crescimento microbiano avaliação 319 critério diagnóstico 311 defesas do hospedeiro avaliação 319 definição de caso 311316 desafio antibacteriano resposta do hospedeiro 317318 destruição óssea alveolar 281 diagnóstico 318319 entendimento 317 epidemiologia 311317 fatores de risco 317318 forma localizada 52 genética estudos de família 318 polimorfismos 318 microbiologia 317 neutropeniaagamaglobulinemia cíclica presença 174 periodontite agressiva localizada 143 periodontite crônica diferenças 53 prevalência avaliação 316 profundidade de sondagem 57 prognóstico 380 reabilitação oral 319 resposta do hospedeiro 318 subgrupos 310311 suscetibilidade fatores ambientais 318 terapia com implante 319 DEMO wwwebookconvertercom tratamento antiinfeccioso considerações 319 tratamento cirúrgico considerações 319 tratamento periodontal de suporte considerações 319 Periodontite agressiva generalizada PAG 143151 314 317 aparência 312313 critério diagnóstico 311 proporção da coroa e raiz problemas 377 Periodontite agressiva grave imagem clínica 56 Periodontite agressiva localizada PAL 143 314 316317 361 anormalidades 318 aparência 314315 bactéria presença 317 caracterização 361 critério diagnóstico 311 destruição óssea 362 tratamento tetraciclinas uso 490 Periodontite agressiva moderada imagem clínica 55 Periodontite avançada parede da bolsa penetração bacteriana 116 Periodontite crônica 45 51 149151 aspectos microbiológicos 302 assincrônica 301302 características 295 características clínicas 295302 condição radiográfica periodontal 298 critérios de diagnóstico 311 distribuição da doença 295 estudos de associação ampla de genoma genomewide association studies GWAS 304 exames microbiológicos 149 DEMO wwwebookconvertercom fatores ambientais 304 fatores comportamentais 304 fatores de risco da doença 302303 fatores genéticos 304 fatores imunológicos 304 fatores locais 302 fatores sistêmicos 303304 gravidade da doença 300 inserção periodontal documentação 301 modelo aleatóriosurto episódico 301 modelo diagnóstico 301 modificação condição sistêmica uso 5355 periodontite agressiva diferenças 53 periodontite crônica generalizada 295 periodontite crônica grave generalizada 375 periodontite crônica leve 300 periodontite crônica localizada 295 periodontite crônica moderada 300 periodontite grave 300 prevalência 302 prognóstico 379380 progressão da doença 300302 revelação clínica 295 sintomas 300 tratamento antibióticos sistêmicos uso 202 tratamento antiinfecciosoreavaliação periodontal 299 Periodontite crônica generalizada 295 características clínicas 296 DEMO wwwebookconvertercom Periodontite crônica moderada imagem clínica 54 Periodontite de início precoce 143151 Periodontite generalizada modulação do hospedeiro uso 507 Periodontite grave agressiva imagem clínica 56 Periodontite grave crônica avançada imagem clínica 55 Periodontite juvenil localizada PJL 143 361 prevalência 316317 Periodontite marginal oclusão trauma impacto 289291 Periodontite moderada a grave área posterior terapia 526 setor anterior terapia 525 Periodontite ortógrada 402 Periodontite rapidamente progressiva 143151 Periodontite refratária tratamento tetraciclinas uso 490 Periodontite retrógrada 402 lesão periapical extensão 403 Periodontite ulcerativa necrosante PUN 60 achados microscópicos 306 aparência 307 características clínicas 306 desnutrição 308309 estresse psicológico 308 etiologia 307308 imunocomprometimento 308 inserção clínica gravidade 61 microbiota 308 terminologia adoção 306 Periodonto DEMO wwwebookconvertercom abscessos e10 e69e71 60 152 capacidade adaptativa 286 capacidade de regeneração 407 danos inflamação impacto 596 disfunçãodeterioração 324 efeito 410411 exame 341349 fator de virulência microbiana 7374 forças externas 3940 preparo sequência de tratamento 665 remodelação adaptativa 287288 resposta inflamatória 7380 sangramento 174176 ulceraçãoinfecção oral 176 Periodonto ósseo fotografia 582 Períodos de quiescência 271 Periostat 503 efeitos adversos 510 população de pacientes especiais 509 prescrição tratamento periodontal uso 510 terapia benefícios monitoramento 510 usosconsiderações 509 Periósteo 36 camada externa 35 camada interna 35 componentes 35 eventos celulares 35 PES Ver Escala estética rosa DEMO wwwebookconvertercom Petéquia evidência 170 Pico de viúva inconsistências de linhas e ângulos remoção 584 PICO Ver Comparação e resultados na intervenção populacional Picornavírus 140 detecção 141 Pigmentação fisiológica melanina 21 Pigmentação gengival causas 221222 Pigmentos biliares 222 Pirofosfatos 429430 Pirossequenciamento 146 Placa amostras micrografia de contraste de fase 146 avaliação 341 bactéria características 132136 comunicação 134 resistência 115 componentes inorgânicos 119 composição 104 controle 374 avaliação 804 checagem 701 ênfase 565 crescimento topografia ilustração clínica 130 especificidade do local 124126 fatores locais 376 hipótese 142143 hipótese da placa ecológica 143 DEMO wwwebookconvertercom hipótese da placa inespecífica 142 inserção 270 microcolônias 120 origem 149 placa supragengival calcificação 97 presença 97 remoção escovas de cerdas uso 624 retenção 104 zona de placa não aderida 270 Placa bacteriana impacto 6869 620 Placa cervical associada ao dente cemento radicular aderência 119 Placa dental atividade proteolítica bacteriana 153 biofilme acúmulo 122126 estrutura 119126 classificação 119 colonizadores primários 126 colonizadores secundários 126 composição 119 composição microbiana alteração 127 formação de placa dental supragengival fatores 126133 fosfatase liberação 98 gengivite associação 44 379 hospedeiro reação 290 tricômonas visualização 142 Placa dentária mineralizada 9698 DEMO wwwebookconvertercom Placa dentária subgengival organismos não patogênicos impacto 134 Placagengivite supragengival marginal 216 Placa inserida 270 Placa mole endurecimento 9698 Placas de ágar espécies cariogênicasperiodontais 112 Placas fotoestimuladoras de fósforo PFF indicação 363 Placa subgengival biofilme remoção 423424 composição 121 espiroquetas microscopia de contraste de fase 60 formação dinâmica 132 localização 119 vitalidade 149 Placa supragengival biofilme remoção 423424 calcificação 97 habitat intraoral 115 localização 119 natureza filamentosa 120 progressão subgengival 291 quadro clínico 119 topografia 126128 Planejamento da raspagem e alisamento RAR e98 505 665 cirurgia ambulatorial 537 furca 624 técnica indicação 525 Planejamento propósito 548 Plasma rico em plaquetas PRP indicação 609 DEMO wwwebookconvertercom Plasmócitos gengivite 233234 aparência 233 261 histopatologia 233 infiltrado biópsia 50 predominância 215 Plexo gengival migração neutrofílica 86 Polimento póar 452453 dispositivos efeitos abrasivos 452 Polimorfismos 318 Polimorfismos de nucleotídeo único SNIPs 304 Polissacarídeos neutros presença evidência histoquímica 17 Polpa dental efeitos biológicos 406 forças oclusais efeitos 288 infecção periodontal efeitos biológicos 406 Ponta de jato exemplo 486 uso 484 Ponta específica exemplo 486 Ponta magnestostritora lados de trabalho 481 Ponta piezoelétrica lado de trabalho 482 Ponta Pik Pocket posicionamento 486 uso 486 Pontas de borracha 434 recomendações 434 técnica 434 DEMO wwwebookconvertercom Pontas de prata exemplo 344 Pontas ultrassônicas 708 Pontas ultrassônicas desenho universal 482 Pôntico oval criação 674 forma 682 receptor local opção 682 Pontilhado 223 variação 21 Porphyromonas gengivalis 8182 agente etiológico 367368 capacidade de adesão diferenças confirmação microscópica 117 cepas produção de cápsula polissacarídica 155 contagem 160162 crescimento melhora 132 detalhes 112 fator de virulência 83 glicocálixcápsula polissacarídica 155 infecção da célula hospedeira 83 moléculas ação do antígeno 89 níveis elevação 380 prevalência 308 Porphyromonas gengivalis forma atípica 73 Portaagulha 547 exemplo 547 Portaagulhas de Castroviejo 547 Posição do incisivo central superior posicionamentocolocação de implante defeito por deiscência 791 Posicionamentocolocação de implante 692 779 DEMO wwwebookconvertercom acompanhamento radiográfico 760761 cirurgia cicatrização 557 incisões indicação 556 colocação em um estágio 781782 defeito por deiscência observação 791 dente ausente exame por CBCT 756 espaço necessidade 738 estágios do posicionamentocolocação de implante 795 incisivos laterais superiores congenitamente ausentes avaliação radiográfica 757 momento 794 posicionamentocolocação de implante imediata 812 posicionamentocolocação de implante simultâneos 791792 posicionamentocolocação de implante tardio 794 primeiro prémolar superior extração 796 protocolos de carga 812 região posterior esquerda da mandíbula edêntula avaliação radiográfica 759 técnicas cirúrgicas 526 técnica tardia técnica em estágios diferenças 795 Posicionamentocolocação de implante em dois estágios submerso 775780 Posicionamentocolocação de implante em estágios 795 PPFs Ver Próteses parciais fixas PPFs PRA See Planejamento da raspagem e alisamento Prática clínica baseada em evidências 194195 Précemento 38 Prémolares DEMO wwwebookconvertercom área apical trauma oclusal experimental impacto 289 radiografia 532 Prémolar inferior repouso diagrama 27 Prémolar inferior vestibular osso exposição 60 Prémolar superior defeito vertical circunferencial 283 Préoperatório intraoral 692 condição 691 Preparo final do sítio de implante precisão melhora 778 Prevotella intermedia contagem 160162 crescimento 133 detalhes 112 prevalência 308 Prevotella melaninogenica aumento 104 Prevotella nigrescens 146147 Primeira incisão 556 Primeiro molar inferior concavidades radiculares 378 destruição óssea 376 envolvimento da furca 360 Primeiro molar inferior raiz mesial retração 634 Primeiro molar inferior superfície mesial defeito vertical de uma parede 283 Primeiro molar superior gengiva interproximal sobrecontorno da margem de amálgama efeitos 425 inclinaçãoextrusão 292 raízes concavidades 377 DEMO wwwebookconvertercom localização 531 Primeiro prémolar caninofenestração deiscência 39 Primeiro prémolar superior extração posicionamentocolocação de implante uso 796 Primeiros molares avaliação radiográfica 757 cabeça humana corte frontal diagrama 534 envolvimento da furca 360 falha de substituição 292293 perda óssea angular furca envolvimento 357 superfície mesial defeito angular 282 Procedimento de desnudação interdental 557 Procedimento de nova inserção auxiliada a laser LANAP 602 impacto 600601 Procedimento excisional de nova inserção 549550 exemplo 550 Procedimentos de higiene oral 624 Procedimentos periodontais desenho 664 Procedimentos reconstrutivos associados ao enxerto 609 Procedimentos reconstrutores não associados a enxertos 600601 Procedimentos terapêuticos sequência 387388 Processo alveolar 3338 528 alvéolos presença 529 componentes 3334 divisibilidade 34 rebordo alveolar em ponta de faca 775776 remodelação 34 Processo de queratinização 12 DEMO wwwebookconvertercom Processo de reabsorção eventos sequência 34 Processo frontal 530 Processo inflamatório 153 eliminação 382 Processo palatino extensão 529 Processo zigomático 530 Produção de aerossol 482 Produtos finais da glicação avançada AGEs 169 Produtos tóxicos fator de virulência 7374 Profundidade biológica 341 Profundidade de bolsa biológica 344 Profundidade de sondagem crítica 425426 Profundidade de sondagem da bolsa PD 809811 Profundidade histológica da bolsa 344 Profundidade vestibular restabelecimento 65 Prognóstico aceitaçãocooperação do paciente 374 cálculo fatores locais 376 cáries impacto 379 controle da placa 374 definição 372 dentes exemplo 375 dentes não vitais relação 379 determinação fatores 373 379 diagnóstico relação 379381 doençacondição sistêmica 375 doença gengival induzida pela placa dental 379 DEMO wwwebookconvertercom doença periodontal necrosante 380381 efeitos adversos 373 esquema 372 estresse 376 fatores ambientais 375 fatores anatômicos 376379 fatores clínicos 373374 fatores genéticos 376 fatores locais 376379 fatores protéticos 379 fatores restauradores 379 fatores sistêmicos 375 gravidade da doença impacto 373374 idade do paciente impacto 373 periodontite 379381 periodontite agressiva 380 periodontite crônica 379380 placa fatores locais 376 prognóstico provisório estabelecimento 372373 reabsorção radicular 379 reavaliação 381 restaurações subgengivais 376 risco confusão 372 tabagismo impacto 374 tipos 372373 Prognóstico bom 372 Prognóstico cauteloso 713 Prognóstico dental individual DEMO wwwebookconvertercom determinação 373 prognóstico geral diferenças 373 Prognóstico desanimador 372 Prognóstico desfavorável 372 Prognóstico geral prognóstico de dente individual diferenças 373 Prognóstico provisório estabelecimento 372373 Prognóstico questionável 372 Programa de manutenção 700701 Programas de software de simulação interativos 750 Progressão rápida RP 710 Projeções cervicais do esmalte PCEs 62 621 classificação 622 extensões 377378 ocorrência 621 Projeções padrão 746748 Projeções radiográficas vantagensdesvantagens 747 Proporção coroaraiz problemas 377 Prostaglandina E 2 PGE2 78 Prostaglandinas 75 inibição AINEs uso 503504 Prostanoides 75 Proteases produção 74 155 Protectinas 81 Proteína associada à agregação plaquetária PAAP expressão 198 Proteína coloidal cálculoligação com íon fosfato 98 Proteína C reativa PCR proteínas de fase aguda 199 Proteína inflamatória 1α de macrófago MIP1α 79 DEMO wwwebookconvertercom Proteínas adesivas de superfície 153 Proteínas da matriz do esmalte 504 Proteínas do hospedeiro degradação enzimas bacterianas impacto 132 Proteína secretada acídica rica em cisteína SPARC 34 Proteínas ósseas morfogenéticas BMPs 504 Prótese adesiva 673 Prótese fixa ancorada no osso indicação 733 Prótese fixa anterior superior fotografia clínica 814 Prótese implantossuportada indicação 66 Prótese parcial provisória acrílica superior 102 Prótese superior fotografia clínica 734 Prótese total fixa acrílica provisória fotografia clínica 734 Protocolos de carga 812 Protozoários 141142 Protrusão 515 Prova de princípio 596 Provisório restaurações 674 terço gengival 694 PRP autólog a indicação 610 PRRs Ver Receptores de reconhecimento padrão PTFE Ver Politetrafluoretileno PTGS2 See Prostaglandinaendoperóxido sintase PTM Ver Migração dentária patológica Puberdade aumento gengival 232 569 histopatologia 232 Punch corte tecidual circular 780 DEMO wwwebookconvertercom Q Quadrantes posteriores orientações de restauração 771 Queimadura química ácido acetilsalicílico impacto 107 queimadura química induzida por ácido acetilsalicílico biópsia 107 Queimadura química causada por Aspirina biópsia 107 Queimaduras Queratinócitos achatados 13 esfoliação 13f Questões relacionadas com a saúde sistêmica 739744 Questões relacionadas com o sistema de saúde 739744 Quimiocinas 79 Quimiotaxia 162163 Quorum sensing função 134 R Radiografia cefalométrica lateral 748 Radiografia intraoral 336 Radiografia intraoral digital 363 Radiografia oclusal 746 Radiografias interpretação 409 triagem 758 Radiografias interproximais Bitewing diagrama esquemático 356 exemplos 356 Radiografias panorâmicas 747748 DEMO wwwebookconvertercom exemplo 748 Radiografias periapicais 746 desvantagens 746 diagrama esquemático 356 exemplos 356 imagem detalhada em alta resolução 747 informação 354 técnica do paralelismo de cone longo 354 Radiografias periapicais intraoperatórias valor 760 Radiografias préoperatórias 691 Radiolucência periapical PARL 402 Radioterapia 108109 744 efeitos citotóxicos 108 Radioterapia impacto 108 RAGEs See Receptores de AGEs Raízes abscesso periodontal crônico aspecto lateral área radiolucente 361 adaptação subgengival 443 aproximação 622 cemento placa cervical associada ao dente aderência 119 comprimento 621 comprimento do tronco 620621 concavidades 377 exposição 377 primeiros molares inferiores 378 dentina formação 35 desenvolvimento bainha epitelial radicular de Hertwig função 38 39 exposição micrografia eletrônica 33 DEMO wwwebookconvertercom forma 34 621 fraturas 62 63 planejamento 548 curetas seleção 444 dificuldade 425 raspagem indicação 377 resolução 665 porção apical movimento 27 proximidade determinação 35 resultado 378 reabsorção 379 áreas traumatizadas 291 Ranhuras da superfície coroa de ouro 100 RANKL See Ativador do receptor do ligante do fator nuclearκβ RANTES See Regulação da ativação normal da célula T expressa e secretada RAS See Estomatite aftosa recorrente Raspador de Morse 448 Raspagem aparência clínica 550 dificuldade 425 instrumentos 442452 referência 548 Raspagem e alisamento subgengival 392 cureta seleção 444 Raspagem ultrassônica 488 RCT See Tratamento endodôntico Reabsorção óssea osteoclástica início 72 DEMO wwwebookconvertercom Reabsorção radicular cervical 62 imagem por tomografia computadorizada 64 Reabsorção radicular prétratamento radiografia panorâmica 104 Reação em cadeia da polimerase PCR 135 150 Reações inflamatórias envolvimento dos leucócitos 173 Reavaliação periodontal 299300 Reavaliação tecidual 424 Rebordo aumento 784 cicatrização 697 abutments 693 deficiência reconstrução 784 preservação 792 Rebordo alveolar avaliação 757759 defeito 63 perda 528 imagem clínica 62 preservaçãomanejo 794 Rebordo alveolar em ponta de faca 775776 Rebordo convexo aumento 693 Rebordo edêntulo defeitos imagem clínica 66 deformidadescondições mucogengivais 63 Rebordo oblíquo externo 528 Rebordo regenerado imagem de tomografia computadorizada 62 Receptores ativados por proteases PARs 74 Receptores de reconhecimento padrão PRRs DEMO wwwebookconvertercom ativação 84 expressão 84 ocupação 86 Receptores do tipo toll TLRs 73 conhecimento 82 ocupação 86 Receptores para AGEs RAGEs 169 diferenças 272 extensão 59 graus de aparência 224 tabaco sem fumaça impacto 108 Receptores proteicos semelhantes ao domínio de oligomerização de nucleotídeo 172 Recolonização subgengival fonte primária 132 Reconhecimento do patógeno 84 sistemas 82 Reconstrução periodontal 385 Recontorno ósseo 583 Recontorno ósseo comprometido 583 Regeneração 384 ocorrência 384 Regeneração óssea guiada ROG 693 Regeneração periodontal abordagens análise comparativa 597 derivado da matriz do esmalte indicação 610612 fator de crescimento derivado de plaquetas recombinantes humanas 612 Regeneração tecidual guiada RTG 602 membranas biodegradáveis indicação 602 DEMO wwwebookconvertercom uso 600601 Regulação da ativação normal da célula T expressa e secretada RANTES função 79 Relação cêntrica 322323 515 arco fechado 515 avaliação 517 contato inicial 515 manipulação bimanual 517 terminologia indicação 515 Relação cúspidecrista marginal 515 Relação cúspidefossa 515 Relação oclusal funcional 341 Relações de contato proximal 338339 Relações na mordida aberta 340 Reparação por desgaste 384 Repigmentação bucal 21 Reposição de um dente 736 Resina de troca iônica 135 Resistência antimicrobiana biofilme relação 135 Resistência bacteriana desenvolvimento risco 490 Resolução de contraste 749 Resolvinas 81 Resposta imune do hospedeiro deficiências 174 Resposta imunoinflamatória 162163 Resposta inata celular ativação 84 Resposta inflamatória características 90 Resposta inflamatória direcionada ao hospedeiro 514 Respostas inatas produção de citocinas 88 DEMO wwwebookconvertercom Resposta tecidual estágios 287289 Ressecção de tecido marginal etiologia 633 Ressecção óssea 625 Restauração em único dente 771 Restauração implantossuportada 698 Restauração subgengival 376 Restaurações defeitos recontorno 424 Restauraçõesaparelhos dentários 62 Restaurações dentárias sobressalentes 224 Restaurações margens 99100 Restaurações proximais margens sobressalentes frequência 99 Restos epiteliais de Malassez 26 Restos epiteliais distribuição 26 Retalho convencional 554 576 desenho 555 Retalho de espessura dividida indicação 782 Retalho de espessura parcial 554 aprofundamento vestibular 65 Retalho de espessura parcial reposicionado 780 Retalho de espessura total 554 557 elevação 776 incisão de bisel interno diagrama 555 Retalho de incisão sulcular indicação 525 Retalho deslocado apicalmente 570 575 seleção 570 vista préoperatória vestibularlingual 576 Retalho modificado de Widman 570 DEMO wwwebookconvertercom descrição 570 seleção 525 técnica 572 Retalho não deslocado 570 572574 incisão em bisel interno início 570571 573 vista facialpalatina préoperatória 573 Retalho palatino 574575 incisão inicial 574 rebatimento 105 Retalho periodontal incisões indicação 556 técnica indicação 565 tratamento diagrama 567 Retalhos cirurgia cicatrização 557 incisões indicação 556 classificação 554 desenho 554555 775776 781 desenhos recortes necessidade 571 elevação 557558 exemplo 557 lâmina de BardParker indicação 558 fechamento 779 781 incisão de bisel interno localização 571 manejo 786787 operação epitelialização 542 posição submersa 786787 DEMO wwwebookconvertercom retalho de espessura parcial 554 retalho de espessura parcial reposicionado 780 retalho de espessura total 554 retalho deslocado apicalmente 570 retalhos deslocados 554 retalhos não deslocados 554 uso 570 575576 varizes incisão 574 Retalhos deslocados 554 Retalhos não deslocados 554 Retalho tradicional desenho 555 Retração fisiológica 2324 Retração gengival 223224 783 atrofia 2324 aumento 223224 causas 633 grau 347 gravidade 223 raiz proeminência 103 significado clínico 224 trauma autoinflingido impacto 106 Retrovírus detecção 141 gênero 140 Retrusão 515 Revisão sistemática RS uso 195 Rhodotorula glutinis 141 DEMO wwwebookconvertercom Risco características determinantessecundárias 367370 contraindicações 739744 elementos categorias 368 fatores 367 739744 812813 indicadores 367 preditoresmarcadores 367 prognóstico confusão 372 ROG See Regeneração óssea guiada ROS See Espécies reativas de oxigênio RS See Revista sistemática Rupturas cementárias 62 aparência 287 S Saccharomyces cerevisiae 141 Saliências 284 Saliências ósseas redução osteoplastia uso 585 Saliva 8283 114 211212 constituintes 82 enzimas 211212 enzimas proteolíticas 211 papel 211 fatores antibacterianos 211 fonte de mineralização 97 glicoproteínas mucinosas de alto peso molecular 211212 habitat intraoral 115 impacto 132 DEMO wwwebookconvertercom leucócitos 212 Sangramento 174176 See also Sangramento gengival desordem trombocitopenia 170 persistência 541 produção cirurgia periodontal impacto 539540 sondagem impacto 345 Sangramento gengival alterações sistêmicas impacto 221 distúrbios hemorrágicos 221 episódios agudos 220221 fatores locais 220221 gravidade fatores 220 sangramento crônico 220221 sangramento espontâneo 221 sangramento recorrente 220221 sondagem aparência 220 uso 223224 variação 219 Sangue periférico neutrófilos coleção 163 Sarcoidose 58 234 histopatologia 234 prétratamento 59 tratamento com prednisona 59 Sarcoma 236 Sarcoma das células do retículo 227 Saúde oral saliva função 211 Saúde periodontal 148 DEMO wwwebookconvertercom amostra subgengival morfotipos 146 Saúde sistêmica doença periodontal relação 203 SDD combinação 533 SDD See Dose de doxiciclina subantimicrobiana Sedação 537 Sedação consciente orientaçõespolíticas da ADA 382 Segmentos posteriores configurações do implante 764765 Segundo estágio da cirurgia de implante objetivos 780 Segundo estágio da exposição cirúrgica 780 vista clínica 780 Segundo molar inferior envolvimento de furca 360 erradicação da bolsa 579 Segundo molar superior procedimento cirúrgico desenho da incisão 578 raízes localização 531 remoção de bolsa 578 superfície distal sobrecontorno do amálgama radiografia 99 Segundo molar superior superfície mesiopalatina inflamação 47 Segundo prémolar defeito ósseo 608 Segundo prémolar esquerdo avaliação radiográfica 757 Segundo prémolarmolares superiores face vestibular exostose 281 Seio maxilar inervação 531 localizaçãoanatomia 531 parede inferior 531 presença 530 subdivisão 530 DEMO wwwebookconvertercom suprimento sanguíneo 531 origem 531 Septo interdental 37 corte de autópsia 279 inflamação 10 Série de boca toda radiografia periapicalinterproximal bitewing 356 Série intraoral necessidade 336 Séries de resolvinas D RvD 81 Séries de resolvinas E RvE 81 Sífilis estágio secundário gengivite ulcerativa necrosante diferenciação 241 Significado clínico níveis definição 351352 benefício impacto 351 nível 1 351 nível 2 351 nível 3 352 nível 4 352 Significância See Significância clínica Simbléfaro 254 Sinalização célulacélula facilitação modo de crescimento de biofilme Sinalização molecular engenharia tecidual 611 Síncope emergência 537 Síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS 306307 HAART indicação 352 Síndrome de Albright displasia fibrosa poliostótica 222 Síndrome de PapillonLefèvre SPL 56 DEMO wwwebookconvertercom hiperqueratose 58 radiografia panorâmicafotografias clínicas 57 Síndrome de PeutzJeghers 222 Sistema de crescimento aberto 110114 Sistema Florida Probe 345346 exemplo 346347 Sistema lactoperoxidasetiocianato 211 Sistema mastigatório avaliação 325 desconforto 324 disfunçãodeterioração 324 exame clínico 325 históriaentrevista do paciente 325 imagem 325 músculosnervos 322 questões exemplos 328 tomada de decisão 328329 Sistema perioscópico componentes 451 endoscópio dentário 451 Sistemas de sinalização estudo 84 Sítio de enxertamento estabilidade 661 Sítios de implantes preparo 774 781 osteotomia 776 precisão melhora da 778 preparo da osteotomia brocas sequência 778 Sítios extraorais osso reaquisição 607 DEMO wwwebookconvertercom Sítios intraorais osso uso 607608 Sítios maxilares anteriores finos defeito de fenestração 791 Situações parcialmente edêntulas classes III de Kennedy 734 SNIPs Ver Polimorfismos de nucleotídeo único Snuff tabaco sem fumaça 107 Sonda angulação 345346 exploração See Sonda periodontal inserção vertical 344 penetração variação 341343 trajeto 344 Sondagem clínica 359 Sondagem See Sondagem clínica Sangramento na sondagem periodontal força 345 padrão referência encaminhamento 425 padronização ausência 346 profundidade 57 consideração 425 profundidade de sondagem crítica 425426 técnica 343 Sondagem periodontal automática 345 eletrônica 345 importância 584 limitações 346 tipos 345 Sondagem transgengival impacto 620 DEMO wwwebookconvertercom indicação 585 Sonda Nabers desenho 621 indicação 442 Sonda plástica Colorvue 449 Sondas periodontais 441 composição 442 exploração 345 tipos 442 inserção 442 Sondas periodontais automáticas exemplo 346 SPM Ver Síndrome prémenstrual Streptococcus gordonii DL1 coagregação 127 Streptococcus mutans linhagem microbiana 101 Streptococcus sanguinis morfologia da colônia 112 Subinfecção resultado 194 Substância cinzenta 18 27 Substituição do primeiro molar modelos de diagnóstico fotografias 741 Sucessão alogênica 145 Sucessão autogênica 145 Sucesso do implante critérios modificações impacto 810 definição 809 exemplo clínico 810 relatos variação 809 taxas resultados 810 Sujeitos transmissão bacteriana 135 Sulco gengival 10 DEMO wwwebookconvertercom desenvolvimento 1516 espécime de biópsia humana embebida em epon 15 formação 16 papelfiltro colocação 209 profundidade de sondagem 10 queratinócitos esfoliação 13 sangramento espontâneo trombocitopenia impacto 174 superfície epitelial vista por microscopia eletrônica de varredura 15 Sulco gengival livre 9 Sulco 341 See also Índice de sangramento do sulco gengival filtros de papel colocação 208 sonda penetração 344 Sulco palatogengival 378 Sulco periimplantar anatômico vista oclusal 698 Sulco periimplante cicatrização 697 Sulcos 447448 Sulcos de desenvolvimento 378 Sulfito de hidrogênio produção 7374 Superfície de ablação a laser 730 Superfície dentária 524 associação placabactéria 118 cálculo inserção 96 97 depósitos pigmentados 99 energia livre impacto clínico fotografias 130 irregularidades 130 microrganismos aderência 126 microrrugosidades 130 placa presença 97 DEMO wwwebookconvertercom populações microbianas 117 rugosidades impacto clínico fotografias 130 Superfície do esmalte 385 película adesão de cálculo 96 Superfície dura intraoral 114 Superfície dura supragengival 114 Superfície epitelial descamação imagem clínica 49 vista de micrografia eletrônica de varredura 15 Superfície gengival vestibular abscesso gengival 227 Superfície mesioposterior desenho da cureta de New Gracey 446 Superfície microtexturizada a laser 730 Superfície oclusal contorno estabelecimento 101102 Superfície proximal irregular do dente limpeza 434 Superfície radicular biomodificação 600601 desbridamento 493 irregularidades lisura detecção 343 paredes 270271 Superfícies dentárias proximais côncavas limpeza 434 Suporte periodontal fraqueza 292 Supressão imune 743 Suprimento sanguíneo 1920 adequação 661 Suprimento sanguíneo arterial 531 importância 531 Suprimento sanguíneo inflamação relação 730 DEMO wwwebookconvertercom Supuração 348 Suscetibilidade do hospedeiro 146 conceito 8992 importância reconhecimento 193 Suturas 779 781 T Tabaco fumo componentes 158 manchas 99 tabagismo efeitos 159160 fator de risco 158159 uso tabagismo relação 744 Tabaco sem fumaça 107 captação de nicotina 107 características histológicas 108 impacto 108 uso vestíbulo leucoplasia oral 107 Tabagismo condição avaliação desafios 159 danos 158 desistência auxílio ao paciente 161 efeitos 159 163 536 epidemia 158159 fator comportamental 146 fator de risco 813 fisiologia 163 DEMO wwwebookconvertercom GUN relação 242 impacto 374 resposta imunoinflamatória 162163 terapia de manutenção 164 tratamento cirúrgicoimplantes 164 tratamento não cirúrgico 163 uso do tabaco relação 744 Tabagistas pacientes de alto risco 506507 Tábua alveolar vestibular porção cervical variações 38 Tampão salivar 212 Tannerella forsythia agente etiológico 367368 Tecido conjuntivo 726 células 25 colapso expressão de citocinas impacto 220 componentes celularesextracelulares 18 exposição fibras tipos 18 homeostasia papel da MMP 79 interface exame 726 suprimento sanguíneo ilustração esquemática 731 Tecido conjuntivo gengival 1219 reparo 19 Tecido conjuntivo perivascular alterações detecção 213 Tecido de granulação remoção 571 Tecido mole avaliação 739 DEMO wwwebookconvertercom cicatrização 694 contorno 692 ilustração esquemática 727 interface 718723 parâmetros cenário multidisciplinar para tratamento com implante 696 parede da bolsa 524 perfil côncavo 691 Tecido mole biópsia 64 Tecido mole periimplante escultura não cirúrgica 695 escultura tridimensional 695 Tecido palatino espessura 574 Tecido periodontal abscesso 272 associação placabactéria representação 118 estudos de observação 82 infecção pulpar efeitos biológicos 406 penetração placabactéria 84 processos imunoinflamatórios 75 Tecido pulpar infecção persistência 402 Tecido queratinizado 728729 necessidade 743 Tecidos dentais 237 Tecidos duros avaliação 738739 ilustração esquemática 727 interface 717718 DEMO wwwebookconvertercom Tecidos duros bactérias aderência 114 Tecidos epiteliais 83 Tecidos gengivais alterações histológicas 71 alterações histológicas avançadas 71 alterações histológicas iniciais 71 alterações histológicas precoces 71 bactéria características 132136 comunicação 134 resistência 115 equilíbrio do estado estacionário 70 saúde 6970 vista por microscopia eletrônica de varredura 21 Tecidos gengivais anteriores vista inicial 393 Tecidos periimplantares aparência clínica 727 cortes macroscópicos 728 Técnica da bissecção do ângulo paralelismo de cone longo comparação 355 Técnica de Bass 430 Técnica de clareamento indicação 402404 Técnica de preservação da papila 692 Técnica do paralelismo de cone longo 354 técnica da bissecção do ângulo comparação 355 Técnica do retalho 565566 incisões 570571 técnica de acesso 570 técnica de reduçãoeliminação da profundidade da bolsa 570 DEMO wwwebookconvertercom vista geral 570571 Técnicas cirúrgicas plásticas 522 Técnicas cirúrgicas reconstrutoras 596 caso amostras 613 sucesso terapêutico fatores 612 técnicas combinadas 612 Técnicas mucogengivais seleção critérios 634 Técnicas préprotéticas 522 Técnicas radiográficas 354 fatores de seleção 746 Técnica tardia técnica em estágios diferenças 795 Telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo 1 ICTP 503 níveis de correlação com o tempo 509 Teoria de infecção focal 194 problemas 194 propostadefesa 195 Teoria do sistema viscoelástico 27 Terapia abrangente possibilidade 549 Terapia com oxigênio hiperbárico OHB 743 Terapia de manutenção adesão do paciente 703 importância radiografias 703 Terapia de manutenção adesão 700 Terapia de reposição nicotínica TRN 161 Terapia fotodinâmica 424 Terapia imunossupressora 188 Terapia oclusal 518 Terapia ortodôntica auxiliar 666 DEMO wwwebookconvertercom Terceiro molar esquerdo inferior impactado mesialmente radiografia panorâmica 105 Terceiro molar impactado extração 105 Terceiros molares impacção 577 extração 105 Terço apical manchas por tabaco 99 Terço gengival restauração provisória 694 Termos clinicamente relevantes uso 350 Tesoura de GoldmanFox 547 Tesouras 547 Testes microbianos 803 Tetraciclinas 490 dose antibacteriana uso de longo prazo 490 farmacologia 490 fibras contendo tetraciclina 495 uso clínico 490 TGFβ See Fator de crescimento transformadorβ Tipo de defeito determinação 373 TNF See Fator de necrose tumoral Tomada de decisão baseada em evidências TDBE 514515 Tomografia computadorizada de feixe cônico conebeam TCCB 363 746 749750 imagens indicação 751752 vantagensdesvantagens 749 Tomografia computadorizada TC triagem necessidade 709 triagens vantagens 748 Tomografia computadorizada multislice MSCT 746 748749 DEMO wwwebookconvertercom Tomografia transversal 758 Topografia óssea 3738 Tórus mandibular fotografia clínica 533 Tórus palatino fotografia clínica 533 TPS See Tratamento periodontal de suporte Trabéculas ósseas realinhamento 40 Traço hiperinflamatório 90 Transmissãotranslocação bacteriana 133135 Transplante cardíaco impacto 48 Tratamento benefícios obtenção probabilidades 350351 efeito 350351 mecanismos biológicos compreensão 351 planejamento 386 apresentação 388 explicação 388 plano principal 386387 relevância clínica determinação 351 significado clínico avaliação 350 Tratamento antiinfeccioso 299300 Tratamento cirúrgico tratamento não cirúrgico combinação 702 Tratamento cirúrgico da bolsa 522523 propósito 522 Tratamento com fenitoína impacto 228 Tratamento dental tratamento periodontal relação 387 Tratamento de suporte do implante uso racional 801 Tratamento endodôntico RCT 409 DEMO wwwebookconvertercom Tratamento interdisciplinar 690 Tratamento local 382 Tratamento multidisciplinar 690 Tratamento ortodôntico complicações periodontais associação 103105 Tratamento periodontal acompanhamento 382 antibióticos orientações de uso 493494 cicatrização 383385 cuidado restaurador relação 664 efeitos 202 efetividade 522 fase cirúrgica fase II da terapia 387 fase de manutenção fase IV da terapia 387 fase não cirúrgica fase I da terapia 387 fase restauradora fase III da terapia 387 fases 387 impacto 201 objetivos 522 resposta efeitos do tabagismo 163 164 resultados estresse impacto 181 terapia de manutenção 164 tratamento cirúrgicoimplantes 164 tratamento dental relação 387 tratamento não cirúrgico 163 Tratamento periodontal abrangente modulação do hospedeiro relação 504505 Tratamento periodontal de suporte TPS 699 exameavaliação 701 DEMO wwwebookconvertercom exame radiográfico 705 Tratamento personalizado Tratamento restaurador considerações oclusais 684685 Tratamento sistêmico 382 Trato fistular imagem clínica 63 Trauma eliminação 290 oclusão impacto 40 286 Trauma agudo 286 324 Trauma cirúrgico parestesia labial 527 Trauma crônico 286 324 oclusão impacto 286 Trauma crônico por escovação dentária 106 Trauma gengival 104 Trauma oclusal 53 63 286 Trauma oclusal experimental cães 289 camundongos 288 Trauma por oclusão 339340 361362 fase de lesão 361 fase de reparo 361 impacto 291 sinais clínicosradiográficos 291 termos indicação 286 Trauma primário por oclusão 286287 ocorrência 287 Trauma secundário por oclusão 286287 DEMO wwwebookconvertercom ocorrência 287 Traumatismo 286 Treponema denticola espiroqueta dificuldade na cultura 112 Treponema microdentium cepas cultivadas 239 Treponema pallidum sífilis 46 Trichomonas tenax 141 Trígono retromolar 528 Trombina 538 Trombocitopenia distúrbio de sangramento 170 impacto 174 trombocitopenia induzida por quimioterapia 170 Trombogênese 198 Tronco radicular de comprimento moderado 583 Tuberosidade maxilar 530 Túbulos dentinários bactéria micrografia eletrônica 125 Tumor bucal 140 Tumores gengivais aumento neoplásico 234237 U Úlceras bucais 140 Unidade dentogengival 17 componente do tecido conjuntivo 70 componente epitelial características 70 Uso dental antimicrobianos com liberação local controlada Uso do fio dental 807 dispositivos Ver Dispositivos para melhorar o uso do fio dental facilitação 432 V DEMO wwwebookconvertercom Vasoconstritor indicação 538 Vasos apicais ramos 40 Veillonella parvula cocos Gramnegativos anaeróbicos 112 Veneers cerâmica 673 finalização 673 Vesículas herpéticas intraorais recorrência 243 Vestíbulo leucoplasia oral 107 Vestíbulo raso problemas 633 Veterans Affairs Dental Longitudinal Study 196 Via do mevalonato 187 Vírus da imunodeficiência humana HIV 306307 gengivite associada ao HIV 47 infecção risco 607 Vírus EpsteinBarr EBV 143 Vírus herpes simples tipo 1 micrografia eletrônica 137 Vírus presença 136139 Viscosidade sanguínea aumento 197 fatores 197 Visualização dental reconstrução 748 Visualização subgengival profunda 452 Vitalidade Ver Dentes Volume da ameia gengival forma da papila relação 681 W WES Ver Escala de estética branca DEMO wwwebookconvertercom X Xenoenxertos 609 Xerostomia resultados 108 Z Zometa 332 Zona de placa não aderida 270 Zona de tecido conjuntivo supracrestal função 726 Zona estética 680 Zona estética anterior maxilar 680 Zonas de atividade hidrocinética criação 483 pulsação impacto 485 DEMO wwwebookconvertercom