DENTÍSTICA: Saúde e Estética - Ewerton Nocchi Conceição e Colaboradores

DENTÍSTICA Saúde e Estética Ewerton Nocchi Conceição e colaboradores 2ª EDIÇÃO wwwOdontoNetOrg artmed UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ FACULDADE DE ODONTOLOGIA BIBLIOTECA PROF DR FRANCISCO G ALVARO Nº 407795 DATA 16012012 DENTÍSTICA Saúde e Estética Ewerton Nocchi Conceição e colaboradores 2ª EDIÇÃO 2007 wwwOdontoNetOrg artmed SUMÁRIO 1 ATUAÇÃO EM DENTÍSTICA 18 Ewerton Nocchi Conceição Carlos Venturella Leite 2 DOENÇA CÁRIE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA 34 Luiz Henrique Burnett Jr Ewerton Nocchi Conceição 3 EXAME CLÍNICO E RADIOGRÁFICO 52 Nilza Pereira da Costa Ewerton Nocchi Conceição 4 OCCLUSÃO FUNDAMENTOS APLICADOS À DENTÍSTICA RESTAURADORA 64 Élio Mezzomo Ewerton Nocchi Conceição 5 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOPERIODONTAIS APLICADOS À DENTÍSTICA 86 Marco Antônio Cueva 6 ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATÓRIO 112 Ewerton Nocchi Conceição Clarissa Grassi Soares 7 SISTEMAS ADESIVOS 130 Mauro Forgearin Nunes Ewerton Nocchi Conceição 16 SUMÁRIO 17 wwwOdontoNetOrg 1 CONCEITO DE DENTÍSTICA A dentística pode ser definida como a especialidade da odontologia que estuda e aplica de forma integrada o diagnóstico o tratamento e o prognóstico Dental Os tratamentos preventivos ou restauradores devem resultar na manutenção ou no restabelecimento da forma da função e da estética mantendo ainda a integridade fisiológica do dente em relação harmônica com a estrutura dental remanescente os tecidos moles e o sistema estomatognático ATUAÇÃO DA DENTÍSTICA RESTAURADORA TRADICIONAL Ao longo deste século a doença cárie foi predominantemente tratada em um modelo cirúrgicorestaurador que incluía o diagnóstico das cavidades de cárie seguido da remoção de tecido carioso e confecção de restaurações Estabeleceuse uma forma mecanizada de tratar uma doença infectocontagiosa ou seja todos os indivíduos eram tratados da mesma maneira Esse modelo de tratamento fracassou pois ao invés de propiciar um controle da doença cárie era comum observar a ocorrência de novas lesões de cárie em dentes que tinham sido recentemente restaurados Com isso novas restaurações eram executadas e maior desgaste da estrutura dental era promovido Figura 11 A etologia da doença cárie não era considerada porque era limitado o conhecimento do processo histopatogênico e microbiano no desenvolvimento das lesões cariosas quando esse modelo de tratamento foi proposto no início do século permitindo que houvesse um ciclo repetitivo na progressão da doença Outro inconveniente dessa prática era que os princípios preconizados por GV Black¹ no início do século incluíam a execução de preparos cavitários com formas geométricas préestabelecidas e com extensão para prevenção que recomendava a extensão do preparo para áreas do dente que se acreditava serem menos suscetíveis à cárie¹ Figura 12 Isso gerava por sua vez um desgate adicional de tecido do dente e conseqüente diminuição da resistência à fratura do dente restaurado A instalação de novas lesões de cárie as fraturas dents implicavam a necessidade de execução de tratamentos restauradores cada vez mais complexos de forma repetitiva levando muitas vezes à extração do dente Esse ciclo restaurador repetitivo que foi tão bem descrito por Elton leva a uma frustração tanto para o paciente quanto para o profissional ao longo do tempo² Acreditavase que a prática de uma odontologia restauradora tradicional e a visita regular ao dentista resultariam em uma adequada saúde oral para os pacientes No entanto Eddie demonstrou em seu estudo que quanto maior era a frequência de visita ao dentista menor era a quantidade de dentes hígidos³ Isso certamente é uma evidência negativa desse modelo cirúrgicorestaurador e demonstra que a visita ao dentista envolvia a confecção de novas restaurações Um efeito ainda pior é verificado se o paciente troca de dentista regularmente já que o estudo de Davies mostrou que os indivíduos que trocaram de dentista receberam mais tratamento restaurador do que aqueles que permaneceram com o mesmo profissional⁴ Isso possivelmente ocorreu devido à grande dificuldade de padronização do diagnóstico e do tratamento da doença de cárie entre os dentistas mesmo quando analisando a mesma situação clínica³ Além disso o profissional consome um tempo desmesuradamente longo substituindo restaurações Estimase que o dentista gasta em média 70 do seu tempo refezendo restaurações A troca de restaurações ocasiona ainda um aumento do preparo cavitário e um eventual dano em dentes vizinhos Além disso temos que considerar que o dentista normalmente julga que fará uma restauração de melhor qualidade do que anteriormente executa mas isso infelizmente na maioria das vezes não corresponde à realidade Assim como não há uma padronização quanto ao diagnóstico e ao tratamento da doença cárie entre os dentistas também não existem critérios bem definidos para a substituição de restaurações antigas Isso frequentemente ocasiona a substituição desnecessária de muitas restaurações que poderiam perfeitamente ser recondicionadas a mantidas sem serviço da cavadura bucal Esse importante aspecto será discutido mais detalhadamente no Capítulo 23 A linha de raciocínio básica do prática do modelo cirúrgicorestaurador está ilustrada no Quadro 11 Essa considerada a etilogia da doença cárie e periodontal e limitavase ao diagnóstico da cavidade de cárie dano causado pela doença já ocorrido a execução do preparo cavitário era removido e o tecido carbonicamente detectável e o estabelecimento de uma forma geométrica préestabelecida para somente ainda utilizar o material restaurador Quadro 11 As evidências do fracasso da proposta do modelo cirúrgicorestaurador tradicional associados a evolução do conhecimento da etilogia e do desenvolvimento das técnicas e materiais restauradores adesivos geram a necessidade de que Figura 11 Prática no modelo de dentística tradicional que leva a um ciclo restaurador repetitivo Observe que se medidas de promoção de saúde não são adotadas novas lesões de cárie acontecem e procedimentos restauradores cada vez mais amplos são realizados comprometendo a estrutura dentária rígida a biomecânica e a saúde bucal do paciente QUADRO 11 ATUAÇÃO EM DENTÍSTICA DE ACORDO COM O MODELO CIRÚRGICORESTAURO DENTÍSTICA UMA ESPECIALIDADE COM ATUAÇÃO ABRANGENTE EVOLUÇÃO DO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CÁRIE E DOS MATERIAIS ADESIVOS Restauração de amálgama e presença de cárie na superfície distal do dente 36 Aspecto final de um inlay de resina composta A evolução dos sistemas aderivos e dos materiais restauradores indiretos tem proporcionado aumento na utilização das técnicas indiretas Prática de modelo de atuação em dentística contemporânea em que realizamse procedimentos restauradores adesivos quando necessários que permitem a preservação de estrutura dentária rígida favorecendo o comportamento biomecânico do dente a longo prazo Outro aspecto fundamental é adotar medidas de controle da atividade da doença cárie para que não ocorram novas lesões de cárie adjacentes ou por via de consequência incorrerse no erro de um ciclo restaurador repetitivo Cavidades classe I de Black Cavidades classe III de Black Cavidade tipo I cavidade preparada na superfície oclusal de prémolares e molares e que ainda pode ser subdividida em sem envolvimento de cúspide Figura 121 com envolvimento parcial de cúspide Figura 122 Cavidade tipo IV cavidades preparadas nas superfícies proximais dos dentes anteriores com envolvimento do ângulo incisal Figura 130 Cavidade tipo III No text content available in the image 2 DOENÇA CÁRIE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA LUIZ HENRIQUE BURNETT JR EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO 36 capítulo 2 DOENÇA CÁRIE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA INTRODUÇÃO Atualmente para permitir uma atuação realmente abrangente e visando a promoção de saúde por parte do dentista é essencial conhecer o processo de desenvolvimento da doença cárie Há muitos anos observamos que apesar dos esforços em executar uma abordagem preventiva a cárie dental ainda é a principal responsável pela perda dos dentes Portanto é necessário que o profissional inicialmente entenda o conceito de cárie e os mecanismos envolvidos na sua evolução a fim de evitar sua instalação intervir na sua progressão e reparar as suas sequelas quando necessário A cárie é resultado de um processo dinâmico em que a presença de microorganismos transmissivos ou não na placa dental que cobre alguns sítios específicos sobre a superfície dos dentes pode levar a um distúrbio do equilíbrio entre a fase mineral do dente e o meio bucal circundante por meio da produção de ácidos pela microbiota Assim é produto direto da variação contínua do pH da cavidade oral sendo um resultado de sucessivos ciclos de desmineralização e de reapreciação de minerais presentes na saliva como o cálcio e o fosfato sobre a superfície dental Consequentemente o equilíbrio fisiológico dos processos de desmineralizaçãoremineralização pode ser restaurado e levar clinicamente a uma inatividade da lesão Essas manifestações caracterizamse por ocorrerem ao longo do tempo O padrão da cárie dental é diferente de dente para dente e de superfície para superfície Hoje sabese que nem todas as superfícies dentais são igualmente suscetíveis à cárie dental e que o padrão de distribuição da atividade cariogênica dentro da população influencia o tipo e a complexidade do tratamento a ser empregado Contudo de modo simplificado em três sítios visualizamos um maior desenvolvimento das lesões cariosas em virtude de serem áreas de retenção de alimentos e de acúmulo de placa bacteriana nas áreas para cervical do contato proximal na face oclusal dos dentes em erupção ao longo da margem gengival É interessante ressaltar que os dados de alguns países desenvolvidos mostram que nas últimas décadas a prevalência da cárie dental tem diminuído apesar de ser ainda uma doença crônica na população Isso nos mostra que embora ainda haja uma mentalidade restauradora em nível mundial os tratamentos estratégicos de prevenção obtiveram sucesso Desde o método o tratamento restaurador não vai alterar o padrão de saúde do indivíduo se o mesmo não estiver inserido em um programa de prevenção à cárie e à doença periodontal LESÃO DE CÁRIE NA SUPERFÍCIE OCLUSAL Desde a época de G Black a odontologia experimenta um desafio quanto à compreensão do processo de desenvolvimento da lesão de cárie na superfície oclusal Os procedimentos de extensão para a prevenção e mais tarde a odontomia profiláticaERROR Figura 21 Presença de lesão de cárie na superfície oclusal Note a mancha branca evidenciando uma lesão ativa A cárie em superfícies proximais tem como localização preferencial a região mais cervical e para vestibular do ponto de contato devido a um maior acúmulo de placa bacteriana nessas áreas A progressão das lesões cariosas proximais é um processo lento e um grande número de lesões permanecem inalteradas durante longos períodos de tempo Devese considerar ainda que estudos epidemiológicos em países industrializados mostram que a progressão da lesão proximal é muito lenta e por isso há tempo suficiente para a tentativa de uma abordagem nãoinvasiva A lesão inativa apresenta superfície lisa e brilhante com margens lisas e descoloração castanhoescuras ou pretas O seu desenvolvimento é lento devido à facilidade com que a saliva pode ficar retida nesse formato de lesão contribuindo assim para que a capacidade tampão bem como as enzimas antimicrobianas possam atuar sobre os microrganismos e seus produtos Acreditase que o pH crítico para a ocorrência da perda mineral na superfície radicular sitúase ao redor de 67 Esses métodos de diagnóstico são os mais antigos e comumente utilizados sendo que a presença ou ausência de lesão de cárie pode estar representada por Lesão de cárie ativa mancha branca apresentase clinicamente opaca rugosa encontrada preferencialmente em locais de maior dificuldade de limpeza podendo estar associada à gengivite Lesão de cárie inicial ativa mancha branca nos dentes 33 e 34 e cavidade ativa no 33 O isolamento absoluto proporciona uma visualização ainda mais evidente das lesões de cárie iniciais presentes nos dentes 33 e 34 Lesão de cárie inativa mancha branca FLUORESCÊNCIA A LASER O diagnóstico de cárie com auxílio da fluorescência a laser LF e da fluorescência a laser com uso de corantes DELF tem proporcionando a detecção de lesões de cárie incipientes em trabalhos in vitro A DELF baseiase na penetração de um corante fluorescente que serve como um agente pigmentado da lesão permitindo que um laser de argônio proceda a uma leitura mais apurada da superfície Esse tipo de tecnologia vem sendo empregado experimentalmente para o diagnóstico de cáries futuras e oclusais Um estudo conduzido por Zandoná e colaboradores procurou estabelecer a sensibilidade e a especificidade da LF e da DELF na detecção de lesões em esmalte de fissuras de superfícies oclusais de 120 amostras in vitro com ou sem presença de placa Observaram que quando havia a presença de placa sobre a superfície oclusal a sensibilidade da DELF 91 foi maior do que a da LF 43 e as especificidades foram de 5 para a DELF e de 5 para a LF Quando as superfícies estavam limpas a sensibilidade média da DELF foi de 82 e a especificidade aumentou para 51 Em superfícies lisas a LF tem apresentado uma boa correlação r 86 com microradiografias utilizadas para a detecção de alterações minerais no esmalte de modelos de cáries in vitro Ainda tem mostrado ser capaz de exibir o tamanho da lesão e o conteúdo mineral Um representante deste dispositivo de diagnóstico é o DIAGNOdent Kavo Biberach Germany que utiliza um laser do diodo para a detecção de cáries em superfícies oclusais Estudo preliminar em vitro mostrou que há uma especificidade para lesões em esmalte de 74 e uma sensibilidade de 79 Reiche e colaboradores realizaram um estudo clínico no qual foram examinados clínica e radiograficamente e com o DIAGNOdent 24 pacientes que tinham 55 dentes posteriores com suspeita de presença de lesões de cárie Foi realizada cuidadosa abertura das fissuras que apresentaram diagnóstico duvidoso com uma ponta diamantada para a inspeção direta da presença ou não de tecido cariado Observouse que o laser detectou todos os casos em que a lesão cariosa estava presente antes da abertura das fissuras Desse modo esse sistema parece ser uma alternativa interessante porém há a necessidade de mais estudos clínicos que confirmem a eficiência do equipamento bem como o desenvolvimento de pontas que possibilitem o diagnóstico em superfícies proximais DETECÇÃO ELETRÔNICA DE CÁRIE É um método que foi inicialmente proposto para ser utilizado na detecção de cáries oclusais por meio da resistência elétrica do sítio a ser examinado O instrumento comercializado para esse propósito apresenta uma sonda que é posicionada em sítios específicos na face oclusal como as fissuras Contudo existem outros dispositivos que permitem a detecção por superfície e não por sítios específicos Para que a corrente elétrica propaguese é necessário um gel como meio condutor Atualmente esse método tem sido muito estudado pois observouse que é possível medir a profundidade da lesão cariosa e assim proceder à preservação de modo mais sensível às mudanças da extensão da mesma Clinicamente apresentase como uma alternativa positiva e promissora principalmente no que tange ao tempo gasto com o difícil diagnóstico dos dentes posteriores e como monitoramento do desenvolvimento das lesões detectadas Huysmans e colaboradores realizando experimentos in vitro com 68 dentes posteriores observaram que há uma correlação de moderada para boa quando comparado ao exame histológico em relação à profundidade das lesões de cárie Contudo a reprodutibilidade dos achados nos estudos in vitro realizados até o presente momento é ainda questionável Fatores como o tempo de secagem da superfície bem como a quantidade de gel utilizada para a propagação da corrente elétrica ainda não foram perfeitamente estabelecidos APLICAÇÃO TÓPICA Esse é o método diretamente relacionado à prática clínica diária e ao qual o dentista deve estar plenamente familiarizado para realizar uma abordagem preventiva Nesse grupo estão incluídos como formas de aplicação tópica os preparados como soluções géis e vernizes em altas concentrações para uso profissional As formas de aplicação tópica mais utilizadas pelos pacientes ou pelo profissional estão representadas na Tabela 22 A frequência de aplicação desses produtos estará condicionada à atividade cariogênica do paciente bem como ao comportamento das lesões ao longo da execução do tratamento O uso de soluções ou géis de flúor em elevada concentração é uma opção vantajosa de tratamento dos pacientes cárieativos sendo de uso exclusivamente profissional A aplicação poderá ser localizada ou seja restrita à lesão ou generalizada quando há uma disseminação de várias zonas de atividade de doença na cavidade bucal e a suspeita do profissional de lesões subclínicas nãodiagnósticas Existem três modos de aplicação do gel de flúor com algodoal sob isolamento relativo moldeira e escova O modo de aplicação não influencia no potencial de invasão da lesão ativa porém está associado ao grau de segurança com relação à intoxicação aguda e crônica QUADRO 21 CRITÉRIOS GERAIS PARA A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO EM DENTÍSTICA CRITÉRIOS BIOLÓGICOS PARA A REMOÇÃO DE DENTINA CARIADA Figura 219 Dente que apresentava lesão de cárie profunda em dentina e foi submetido a um tratamento expectante utilizandose cimento de hidróxido de cálcio e cimento de ionômero de vidro dos compostos os quais melhoraram a capacidade de selamento marginal das restaurações houve a formação de barreiras físicas para a diminuição do aporte de nutrientes para as bactérias e o incremento de novos microrganismos os quais circulam juntamente com o fluido na interface dentematerial restaurador REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 THYLISTRUP A When caries is caries and what should we do about it Quintessence International v 29 n 9 p594597 1998 2 BARBAKOW F IMFELD T LUTZ F Enamel remineralization how to explain it to patients Quintessence Int v 22 n5 p341347 1991 3 CARVALHO J MALTZ M T Tratamento da doença cárie In Promoção da saúde bucal São Paulo Artes Médicas 1997 4 EKSTRAND K R BJORNDAL L Structural analyses of plaque and caries in relation to the morphology of the groovefossa system on erupting mandibular third molars Caries Res v31 p336348 1997 5 BILLE J CARSTENS K Approximal progression in 1315year old Danish children Acta Odontol Scand v47 p347354 1989 6 DUMMER PMH ADDY M OLIVER SJ Changes in the distribution of decayed and filled tooth surfaces and the progression of approximal caries in children between the ages of 1112 years and 1516 years Br Dent J v 164 p277282 1988 7 FEJERSKOV O NYVAD B Dental caries in the aging individual In HOLMPEDERSEN P LÖHE H Ed Textbook of geriatric dentistry 2nd ed Copenhagen Munksgaard 1996 Cap21 p338372 8 CONSOLARO A Cárie dentária histopatologia e correlações clínicasradiográficas Bauru FOBUSP 1996 9 KATZ R vel al Prevalence and intraoral distribution of root caries in an adult population Caries Res v16 p265271 1982 10 AAMDALSCHEIE A et al Plaque pH and microflora of dental plaque on sound and carious root surfaces J Dent Res v75 n11 p19011908 1996 11 DOWNER M C Validation of methods used in dental caries diagnosis Int Dent J v39 p241246 1989 12 PENNING C et al Validity of probing for fissure caries diagnosis Caries Res v26 p445449 1992 13 GRONDAHL HJ Diagnóstico radiológico no tratamento da cárie dentária In THYLISTRUP A FEJERSKOV O Ed Cariologia clinica 2 ed São Paulo Livraria Santos 1995 Cap 18 p367380 14 PITTS NB LONGBOTTOM C Temporary tooth separation with special reference to the diagnosis and preventive management of equivocal approximal carious lesion Quintessence Int v18 p563573 1987 15 PITTS NB Monitoring of caries progression in permanent and primary posterior approximal enamel bitewing radiography a review Community Dent Oral Epidemiol v11 p228235 1983 16 MITROPOULOS CM The use of fibreoptic transillumination in the diagnosis of posterior approximal caries in clinical trials Caries Res v19 p 379384 1985 17 PEERS A et al Validity and reproducibility of clinical examination fibreoptic transillumination and bitewing radiology for the diagnosis of small approximal carious lesions an in vitro study Caries Res v27 p307311 1993 18 STEPHEN KW et al Comparision of fibre optic transillumination with clinical and radiographic caries diagnosis Community Dent Oral Epidemiol v15 p9094 1987 19 ZANDONA FAG et al An in vitro comparision between Laser fluoresence and visual examination for detection of demineralization in occlusal pits and fissures Caries Res v32 p210218 1998 20 BESIC J C The fate of bacteria sealed in dental cavities J Dent Res v22 p349354 1943 21 LUSSI A et al Performance of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries Caries Res v 32 n 4 45th ORCA Abstract n 87 p297 1998 22 REICH E et al Clinical validation of a laser Caries Diagnosis System Caries Res v 32 n 4 45th ORCA Abstract n 89 p 297 1998 23 RICKETTS DNJ et al Histological validation of electrical resistance menuraments in the diagnosis of occlusal caries Caries Res v 30 p148155 1996 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ FACULDADE DE ODONTOLOGIA BIBLIOTECA PROPÍ DR FRANCISCO G ÁLVARO 3 EXAME CLÍNICO E RADIOGRÁFICO NILZA PEREIRA DA COSTA EVERTON NOCCHI CONCEIÇÃO INTRODUÇÃO Para que o profissional possa ter uma atuação em dentística vinculada à promoção de saúde como mencionado no Capítulo 1 é essencial que realize um exame clínico e radiográfico bastante detalhado Tudo importante quanto essa etapa é não esquecer que o profissional está diante de um ser humano que apresenta um perfil psicológico social e de saúde geral que obrigatoriamente deve ser observado na fase inicial do diagnóstico Anteriormente o profissional que iria atuar em dentística era preparado apenas para diagnosticar as sequelas da doença cárie ou seja as cavidades de cárie Havia contudo dois inconvenientes importantes nessa abordagem o primeiro era o fato de que a atenção do exame clínico e radiográfico estava vinculada apenas aos dentes esquecendose das estruturas adjacentes da cavidade bucal como língua mucosas e periodonto por exemplo Esse fato talvez explique o motivo pelo qual uma quantidade considerável de manifestações bucais de doenças locais ou sistêmicas passem despercebidas por um grande número de profissionais e segundo o inconveniente era a detecção somente das sequelas da doença cárie que induzia o profissional a realizar um tratamento restaurador desvinculado de uma visão geral de saúde do paciente Tal fato gerava uma continuidade na progressão da doença cárie e consequente ocorrência de novas lesões situação responsável pelo fracasso do modelo cirúrgicorestaurador Atualmente sabese da importância de atuar em dentística utilizandose uma visão multidisciplinar e um compromisso com a promoção da saúde veja o Capítulo 1 Entretanto muitos profissionais apesar de acreditarem nesse modelo de atendimento em dentística têm extrema dificuldade em operacionalizar essa forma de atuação na sua prática clínica diária Sem dúvida o conhecimento a respeito principalmente da etologia e do diagnóstico das doenças cáries e periodontal é essencial Contudo ao nosso ver somente pelo emprego de uma ficha clínica que induza o profissional a realizar um exame clínico e radiográfico de modo abrangente é que ele conseguirá reproduzir a maneira de conduzir sua fase de diagnóstico conseqüentemente ter elementos suficientes para elaborar um plano de tratamento que contemple a promoção da saúde Outro aspecto cada vez mais importante na sociedade moderna é a valorização do fator estético Como os pacientes apreciam um anseio crescente por tratamentos estéticos o profissional deve estar habilitado a encher os detalhes que compõem um sorriso esteticamente agradável Para tanto os principais aspectos a serem analisados serão citados neste capítulo Além disso é importante que o profissional discuta com seu paciente as van tagens e as limitações dos tratamentos estéticos restauradores ou não a fim de atender à expectativa do paciente e sempre realizar a tratativa interligada com a promoção de saúde Este capítulo tem o objetivo de apresentar um modelo de ficha clínica e discutir resumidamente a importância da anamnese geral e odontológica do exame dos tecidos moles do periodonto da oclusão dos dentes Além disso uma descrição detalhada das técnicas radiográficas mais comumente empregadas em dentística e de meios alternativos de diagnóstico por imagem também será apresentada EXAME CLÍNICO Uma questão importante a ser discutida é de que o profissional necessita trabalhar com uma ficha clínica que possibilite obter o maior número de informações possível a fim de estabelecer um diagnóstico correto Entretanto essa ficha não pode ser extensa em demasia de modo que inviabilize sua utilização na rotina de atendimento em consultório e tampouco resumida demais de maneira que imprima uma anotação de elementos superficiais para elaboração do plano de tratamento vinculado à promoção de saúde Para a realização do exame clínico uma sugestão de ficha clínica é apresentada a seguir Quadro 31 Na sugestão de ficha clínica aqui apresentada estão contemplados os seguintes itens Identificação espaço reservado para anotação de dados que permitam facilmente a identificação e a comunicação com o paciente se necessário Anamnese geral a relação de algumas doenças sistêmicas aglutinadas à etapa da anamnese geral As linhas disponíveis para anotar cirurgias anteriores medicamentos que o paciente esteja usando e observações permitem um detalhamento maior dessa etapa quando necessário Anamnese odontológica o registro da queixa principal ou do motivo da primeira consulta é importantíssimo para determinar o perfil do paciente e direcionar o profissional na discussão de como funcionaria a solicitação do paciente Não se deve esquecer que apresentando possíveis soluções para a queixa principal do paciente o profissional estará dando um passo importante ao conseguir a colaboração do mesmo em relação a um plano de tra tamento mais abrangente vinculado à promoção de saúde Além disso a observação de detalhes relativos a hábitos de higiene a dieta e ao uso do flúor irá auxiliar significativamente na identificação da presença e da suscetibilidade à doença cárie Exame dos tecidos moles a avaliação cuidada dos tecidos moles deve ser realizada com o intuito de detectar eventuais manifestações clínicas que forem da normalidade Essa etapa deve ser executada seguindose uma sequência de estruturas a serem examinadas Com isso o profissional não corre o risco de esquecer nenhuma região Exame da oclusão a avaliação inicial da oclusão deve ser conduzida investigandose a possível existência de dor muscular ou na ATM além da eventual presença de ruído articular Então uma análise quanto à presença de contatos dentais prematuros em relação céntrica em movimentos de lateralidade e em protrusão deve ser realizada Por fim observar se há facetas de desgaste e o perfil psicológico do paciente para determinar uma possível manifestação de parafuncionalismo bruxismo Em situações clínicas nas quais existem indícios de disfunção da articulação temporomandibular o profissional deve realizar um exame mais detalhado como o dispositivo no Capítulo 4 A realização de uma análise oclusal inicial é fundamental para a elaboração de qualquer tratamento restaurador e exerce influência direta inclusive quanto à seleção do material e da técnica em várias situações clínicas Exame dentário na ficha clínica o espaço reservado para o exame dentário dispõe o número dos dentes e suas respectivas faces Além disso há uma legenda com as principais manifestações clínicas pertinentes ao dentista que atuá em dentística O objetivo dessa disposição na ficha é induzir o profissional a realmente examinar cada superfície dental de modo sequencial e ter o preenchimento da ficha clínica mais facilitado Para a realização do exame dentário é essencial que se faça um isolamento relativo ao campo operatório bem como a secagem dos dentes a seguir com o auxílio de boa iluminação e espelho bucal devese realizar o exame Os aspectos que devem ser observados nas diferentes superfícies dentais para o diagnóstico de lesão de cárie já foram apresentados no Capítulo 2 Outro aspecto fundamental é realizar uma son QUADRO 31 continuação FICHA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME CLÍNICO EXAME DENTÁRIO Dente Mesial Oclusal Distal Vestibular Lingual QUADRO 31 continuação FICHA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME CLÍNICO EXAME RADIOGRÁFICO OU DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Observações ANÁLISE ESTÉTICA FACE Macroestética PERIODONTO Macroestética DENTES EM GRUPO Macroestética DENTE INDIVIDUALMENTE Microestética PLANO DE TRATAMENTO TRATAMENTO REALIZADO Data Tratamento realizado Valor Visto Paciente UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARA FACULDADE DE ODONTOLOGIA BIBLIOTECA PROPª DR FRANCISCO G ÁLVARO TÉCNICA INTERPROXIMAL Essa técnica existe desde 1924 quando o seu idealizador o cirurgiãodentista americano Howard Riley Raper apresentou à comunidade odontológica os filmes com aletas adaptadas de forma que o paciente ocluse sobre elas por isso a denominação de bitewing VANTAGENS É sem dúvida a técnica do método intrabucal mais utilizada em dentística restauradora pois possibilita obter em um mesmo filme a imagem das coroas dentárias dos terços cervicais das raízes dos espaços interproximais e dos diversos elementos de um mesmo grupo de dentes em uma projeção onde o dente e o filme estão quase paralelos Figura 31 INDICAÇÕES Atualmente tem sido recomendada para dentes posteriores pois apresenta bom detalhamento das coroas nas regiões de prémolares e molares em virtude da menor angulação do feixe de raios X e consequentemente menor distorção das imagens LIMITAÇÕES A região anterior quando radiografada por essa técnica muitas vezes não proporciona o mesmo resultado obtido nas áreas de prémolares e molares Também não possibilita um exame fiel em pacientes com espinhamentos dentários severos pelas superposições das faixas de esmalte Em pacientes com mordida aberta exagerada e prognatismo maxilar ou mandibular as dificuldades são ainda maiores obrigando muitas vezes a execução da radiografia separadamente de arcada superior e inferior INSTRUMENTAL Os filmes para a realização da técnica interproximal conforme descrito anteriormente necessitam de aletas de suporte O paciente é posicionado com o plano médio sagital perpendicular ao solo e a linha traguscommissura paralela ao solo O filme é introduzido horizontalmente com a aleta dobrada para o lado que corresponderá à imagem dos dentes superiores Em seguida é verticalizada e centralizada na região prémolares ou molares com a aleta estendida sobre a face oclusal dos dentes inferiores Após o operador segura a aleta com o polegar e o indicador e a traciona levemente enquanto o paciente oculta sobre ela A seguir o cilindro do aparelho de raios X é posicionado de tal forma que o ponto de incidência seja no centro do filme com uma angulação vertical de em média 812 positivos Os exames periapicais são recomendados em dentes desvitaminizados para verificar a presença de lesões no ápice e quando obturados avaliar as condições de preenchimento com o material radiopaco no interior dos condutos Em pacientes jovens com dentes com senilidade esses exames permitem verificar o grau de mineralização radicular Nos traumas recentes é importante verificar possíveis fraturas radiculares e nos tardios a forma de consolidação dessas fraturas e a presença de reabsorções As radiografias panorâmicas normalmente não estão indicadas em dentística restauradora São utilizadas de modo geral quando o profissional julga necessário uma visão de conjunto dos dentes com as estruturas anatômicas próximas seios maxilares fossas nasais canal mandibular forame mentoniano e ainda da conformação anatômica dos maxilares mandíbula articulações temporomandibulares e possíveis ossificações dos ligamentos estilomandibular eou estilohióide 4 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ ETOLOGIA DAS DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES DCMs A articulação temporomandibular ATM se comporta mecanicamente de modo semelhante às outras articulações do corpo humano Como exemplo um defeito sério congênito em uma perna ou uma fratura consolidada fora de posição ortopédica obrigam os músculos esqueléticos a modificarem seu tônus postural e a trabalharem em uma hipervigilância constante para compensar a condição ósseoesquelética alterada Os ligamentos e os demais componentes da articulação também podem ser afetados por esse defeito podendo haver modificações estruturais adaptativas Dor limitação de movimento e ruídos articulares podem ser algumas das consequências clínicas dessas alterações Um exemplo contemporâneo de disfunção musculoesquelética é a tendinite e a mialgia da articulação mandíbulaantebraço comuns em digitadores Essas alterações são decorrência de posição postural de trabalho inadequada Dessa forma é possível entender que uma interferência oclusal pode gerar nos componentes do sistema mastigatório Um contato prematuro em fechamento que desvia a mandíbula para fora da linha média afeta a posição e o funcionamento de todos os componentes do sistema São afetados principalmente o masseter e o temporal do mesmo lado ambos periostiricos e o ligamento capsular do lado oposto o côndilo do mesmo lado toma uma posição mais anterior à posição de fechamento normal enquanto o côndilo do lado oposto se desvia lateralmente à posição de fechamento A continuidade de funcionamento nessas condições gera hipervigilância porque essa dinâmica não permite que a musculatura possa completar seu ciclo completo de relaxamento e contração portanto sem tempo suficiente para a eliminação das toxinas geradas pela metabolização da energia empregada em seu trabalho Esse fato está vinculado ao limiar a capacidade de adaptação ou a tolerância às discrepâncias que são individuais A resposta a uma agressão é totalmente individual A variável de tolerância ou o tipo de resposta pode ser entendido como decorrente do modelo biopsicossocial que inclui uma visão holística e não somente mecânica na etiologia da DCM Devese considerar ainda que as interferências oclusais isoladas raramente desencadeiam Quadros de disfunção A odontologia restauradora a ortodontia preventiva e a interceptiva e a cirurgia ortognática são executadas à luz de fundamentos considerados bemdefinidos pois é cada vez maior o número de pessoas com quadros de DCMs e de síndrome de dor miofascial esta última podendo envolver qualquer sistema musculoesquelético do corpo humano O pensamento contemporâneo considera a etiologia das DCMs como multifatorial com a interação de fatores anatômicos funcionais e psíquicos Essa interação dá origem por exemplo para que uma desarmonia oclusal funcione como predisponente para que os fatores psíquicos ajam como desencadeantes O número cer maior de indivíduos com DCMs e com síndrome de dor miofascial devese sem dúvida ao desequilíbrio que o menor mal dessas condições o estresse provoca no ser humano O estresse está presente em nossos dias em todas as classes sócioeconômicas e de faixas etárias em proporções quase epidêmicas A velocidade do crescimento tecnológico a dificuldade de manter relações harmônicas em níveis profissionais e familiares e os valores para alcançar a felicidade são altamente competitivos e geradores de frustrações Nem sempre o indivíduo tem um nível de consciência tal que permita a elaboração dos seus conflitos As DCMs pertencem ao mesmo grupo de manifestações somáticas cuja etiologia está presente como fator predisponente ou desencadeante dos transtornos psíquicos como o infarto por estresse a úlcera gástrica a obesidade a dor de cabeça tensão É importante observar que essas complicações são não só produzidas por indivíduos psicologicamente borderline mas sim de nós mortais que trabalhamos amamos sonhamos morremos dentro de uma ideia de normalidade se é que é possível dimensionála Em resumo podese dizer que essas alterações estão relacionadas à falta de qualidade de vida O estresse físico modifica a bioquímica do corpo humano com consequências profundas na saúde mental e física A tensão emocional pode apresentarse de diferentes níveis e intensidades independentemente do tipo de situação que a pessoa se depara A tensão muscular é aumentada e o aparecimento de dores em membros são desconsideradas Os músculos faciais tomam DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES O entendimento da multifatorialidade etiológica das DCMs é fundamental para um diagnóstico preciso das mesmas e consequente tratamento que em geral é multidisciplinar Nem sempre cabe ao dentista sozinho estabelecer o tratamento principalmente quando o componente psíquico é preponderante às desarmonias oclusais ou análises do sistema mastigatório A multiplicidade de fatores que podem gerar dor ou desconforto na cabeça e no pescoço pode confundir até mesmo o dentista mais experiente Obter um diagnóstico diferencial é básico As causas mais recorrentes de dores orofaciais devem ser as primeiras a serem pesquisadas Pulpites abscessos e pericoronites produzem sintomas variáveis quanto à intensidade e ao tipo de dor e podem irradiarse pela face A limitação de abertura as dificuldades de deglutir são comuns na presença de abscesso e pericoronite podendo confundirse com um quadro de DCMs O exame clínico e radiográfico de rotina e a história clínica relatada pelo paciente fornecem subsídios para diferenciar a causa Além das causas decorrentes de alterações pulpares e periodontais inúmeras outras patologias mais da área médica são causas de dores craniofaciais semelhantes às das DCMs Da importância de um rigoroso diagnóstico diferencial Nosso papel como clínicos é identificar os pacientes que realmente apresentam disfunção e encaminhar para tratamento médico aqueles que apresentam alterações pertinentes à área médica Embora não tenhamos formação médica o contato com os pacientes nos permite identificar o seu perfil psicológico e com isso quantificar o componente psíquico da disfunção lembrando que a maioria deles tem um perfil segundo Grzesk de serem extremamente responsivos honestos compulsivos competitivos muito exigentes consigo e com os outros com a vida voltada ao trabalho e pouca permissão interior para lazer e desfrute Essas características presentes no quadro de DCMs nos levam a envolver também ou só tratamento médico de modo específico que passa pela análise oclusal funcional pela palpação muscular articular precedido por questionários específicos como o paciente relata seu histórico permite que se estabeleça a intensidade e o tipo de comprometimento dos diferentes componentes do sistema mastigatório assim como possibilita que se identifique a interação dos diferentes fatores predisponentes e desencadeantes Exames complementares como radiografias tomografia e artrografia podem eventualmente ser usados para melhor elucidar o quadro porém não são exames rotineiros Apenas em quadros de difícil diagnóstico diferencial ou muito complexos esses exames são requisitados Não fazem parte da rotina do clínico Embora não seja objetivo deste capítulo detalhar os elementos de diagnóstico as condutas básicas estão resumidas a seguir Aplicação de questionário específico para disfunções craniomandibulares Veja o Quadro 41 Histórico do paciente situação cultural sócioeconômica familiar qualidade de vida saúde geral e específica Exame clínico diagnóstico diferencial de pulpite abscesso periodontite e alterações cefálicas com sintomatologia semelhante à da DCM Exame das articulações músculos cinemática mandibular palpação e ausculta da ATM palapço muscular trajetória e grau de abertura e fechamento mandibular Análise oclusal funcional desarmonias entre relação céntrica e máxima intercuspidação habitual deslocamentos laterais eou anteriores interferências oclusais em balanceio trabalho protrusão presença ou ausência da guia anterior relação dos arcos classes I II e III dimensão vertical desarmonias de plano oclusal colapso posterior A análise oclusal funcional é obtida pelo exame clínico pela manipulação da mandíbula para RC dos movimentos excocursivos e pelo exame de modelos articulados montados em articuladores semiajustáveis em relação céntrica Exames complementares diagnóstico por imagem radiografia tomografia artrografia ressonância magnética QUADRO 41 QUESTIONÁRIO PARA DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES QUESTÕES Sua mandíbula faz ruídos que incomodam você e outros Você tem dificuldade em abrir a boca o quanto você gostaria Ela dói quando você mastiga ou abre bastante a boca Você sente a mandíbula travada com luxação ou subluxação Você sente dores de ouvido ou na parte anterior dos ouvidos Você sente tonturas Você sente sensação de zumbido nos ouvidos Você sente ruídos nas articulações Que tipo Você já levou algum golpe na mandíbula Você sente que seus dentes não casam direito Você tem consciência ou alguém lhe disse que você range os dentes à noite Você tem o hábito de apertar os dentes durante o dia Isso é constante ou de vez em quando Se é de vez em quando consegue lembrar se há a coincidência da existência de um fato estressante de difícil solução ou que o chateie muito Você sente cansaço na face vontade de apertar os dentes ao acordar Você tem hábitos de mascar chiclete roer unhas canetas fumar cachimbos Você sente cansaço na face após uma refeição ou após uma consulta com o dentista Você sente dores na face bochechas têmporas garganta Você sente dores de cabeça pescoço nas costas Você dorme bem Você sonha Dor ou desconforto interferem nas atividades diárias de rotina Você toma algum medicamento para a dor ou desconforto analgésicos miorelaxantes antidepressivos A dor ou desconforto o chateiam muito Você sente dor de artrite ou dor em outras articulações Você tem problemas cardíacos como hipertensão Você sofre de úlcera De obesidade Você já foi tratado por causa de disfunção dos músculos ou da articulação Qual foi o tratamento Quais os resultados Há quanto tempo gico visam inicialmente minar o dor e o desconforto e se possível eliminálos O tratamento médico consiste basicamente em trabalhar o sistema de crenças do indivíduo diminuir a intensidade do estresse melhorar a permissão ao lazer ou seja diminuir o ritmo em que o paciente vive As condutas abrangem terapia psiquiátrica uso de antidepressivos ansiolíticos relaxantes musculares e análises sendo que esses dois últimos também fazem parte do nosso arsenal para tratar as dores agudas ou crônicas A fisioterapia é bem aceita pelo paciente e tem bons resultados Os exercícios musculares caseiros relaxam a musculatura e diminuem visivelmente a dor A aplicação de calor e acupuntura são outras alternativas que podem ser aplicadas a bons resultados principalmente se associadas a analgésicos e relaxantes musculares As placas oclusais ou os protetores noturnos quando bemelaborados têm um efeito cognitivo e de proteção dos dentes frente ao apertamento e ao bruxismo Porém não devem ser transformados em panacea usada para todas as disfunções As terapias odontológicas irreversíveis com ajuste oclusal por adição ou reabilitação protética têm a finalidade de obter um padrão oclusal em harmonia com os demais componentes do sistema estomatognático e devem ser empregadas após a eliminação dos sintomas obtida por terapia reversível com preservação mínima de seis meses Posições e movimentos mandibulares que interessam à odontologia restauradora O sistema estomatognático é muito rico em componentes com diferentes características de constituição e de função O funcionamento harmônico entre os diferentes componentes quer em dentes íntegros quer em dentes restaurados ou em respostos protetizantes é essencial para a saúde do sistema A cinemática mandibular depende da saúde de músculos e ligamentos e também de como os dentes e ambos os arcos se relacionam Determinadas posições e certos movimentos mandibulares interessam intimamente à odontologia restauradora para que esta possa ser executada de forma a consolidar o funcionamento fisiológico do sistema Relação de oclusão cêntrica ROC É uma posição na qual há coincidência de relação cêntrica côndilos na cavidade glenoide e de MIH contatos dentários Teoricamente seria a posição ideal e é objetivo a ser alcançado em procedimentos restauradores No entanto apenas 10 da população com dentição natural apresenta essa condição a maioria quase absoluta apresenta as duas posições distintas Uma vez que a relação cêntrica é a posição tida como terapêutica que idealmente deveria haver ROC coincidência da RC e da MIH e que 90 das pessoas apresentam as duas posições como proceder clinicamente na hora de fazer ajustes de uma restauração de resina de amálgama ou de uma coroa capítulo 4 oclusão FUNDAMENTOS APLICADOS À DENTÍSTICA RESTAURADORA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ FACULDADE DE ODONTOLOGIA dentística BIBLIOTECA PROFª DR FRANCISCO G ÁLVARO capítulo 4 oclusão FUNDAMENTOS APLICADOS À DENTÍSTICA RESTAURADORA entre as vertentes lisas das cúspides palatinas dos dentes superiores contra as vertentes triturantes das cúspides linguais dos dentes inferiores Figura 410 O desvio da mandíbula para fora da linha média ocorre por interferências entre as vertentes triturantes das cúspides palatinas superiores contra as vertentes triturantes das cúspides vestibulares dos dentes inferiores Figura 411 5 COLOQUE O PAPEL ARTICULAR E OBTENHA A TRAJETÓRIA DO DESLIZAMENTO com uma ponta diamantada cilíndrica faça a correção até que não haja deslizamento algum 6 COLOQUE PAPEL ARTICULAR E OBSERVE O MOMENTO EM QUE SE INICIA O DESLIZAMENTO E TODA A SUA TRAJETÓRIA Ajuste a trajetória com uma ponta diamantada cilíndrica ou esférica de pequeno diâmetro fazendo um sulco até que não haja mais deslizamento A seguir ajuste em MIH Certifiquese de que os contatos obtidos na restauração estão equilibrados colocando o papel celofane nos dentes contíguos e na restauração O papel celofane deve ficar preso com a mesma intensidade nos três pares de dentes 7 NA SEQUÊNCIA AJUSTE EM RC buscando primeiramente verificar que a restauração gere qualquer tipo de deslizamento até a MIH 8 O AJUSTE EM MOVIMENTOS EXCURSIVOS TAMBÉM É ESSENCIAL para o equilíbrio do sistema Com o papel celofane preso a pinça de Müller coloqueo somente entre o dente com a restauração e seu antagonista 9 PEÇA QUE O PACIENTE FECHE EM MIH O CELOFANE FICARÁ PRESO AO FAZER LATERALIDADE EM TRABALHO LOGO QUE SE INICIE A EXCURSÃO MANDIBULAR O PAPEL DEVERÁ SER SOLTO Isso significa que não há interferência e será deslocado por guia canina Caso o papel celofane fique preso durante a lateralidade significa que há interferências entre as vertentes lisas das cúspides vestibulares dos dentes inferiores contra as vertentes triturantes das cúspides vestibulares dos dentes superiores Figura 412 10 SUBSTITUA O CELOFANE POR PAPEL ARTICULAR E REPITA A EXCURSÃO MANDIBULAR ajuste a interferência com ponta diamantada cilíndrica ou esférica de diâmetro reduzido fazendo um sulco sobre a trajetória da cúspide Caso haja deslocação em grupo obtenha a mesma intensidade de contato durante o movimento que os demais dentes do hemárcio 11 PROCEDA DO MESMO MODO QUE PARA AJUSTE NO LADO DE TRABALHO PARA O AJUSTE EM BALANCEIO A interferência em balanceio ocorre entre as vertentes triturantes das cúspides de contenção cêntrica vestibular inferior e palatina superior Figura 413 12 POR ÚLTIMO AJUSTASE EM PROTRUSÃO As interferências nesses movimentos ocorrem entre as vertentes distais das cúspides dos dentes superiores contra as vertentes mesiais das cúspides dos dentes inferiores Se o papel ficar preso há interferência Substitua por papel articular obtenha a trajetória de interferência e corrijaa A descolução do lados dos dentes posteriores e expandido e protusivo da guia anterior é o objetivo dessa etapa Figura 414 Uma situação clínica de ajuste oclusal de uma restauração de resina composta em dente posterior está ilustrada na Figura 415 e 415A A restauração estaria oclusalmente equilibrada em MIH e RC quando o papel celofane ficar preso com a mesma intensidade nos dentes contíguos antes da restauração colocada A e depois da restauração colocada B Figura 48 Representação esquemática da relação entre o padrão de desvio mandibular e os componentes anatômicos dos dentes ou as restaurações que geram o deslizamento Na figura acima desvio da mandíbula para anterior Figura 49 Representação esquemática da relação entre o padrão de desvio mandibular e os componentes anatômicos dos dentes ou as restaurações que geram o deslizamento Na figura acima desvio da mandíbula em direção à linha média Figura 410 Representação esquemática da relação entre o padrão de desvio mandibular e os componentes anatômicos dos dentes ou as restaurações que geram o deslizamento Na figura acima desvio da mandíbula para fora da linha média Figura 411 O indicativo clínico de que não há interferência no lado de trabalho é quando durante o movimento excursive o papel celofane não fica preso Figura 412 O indicativo clínico de que não há interferência em balanceio é quando durante o movimento excursive o papel celofane não fica preso Figura 413 O indicativo clínico de que não há interferência em balanceio é quando durante o movimento excursive o papel celofane não fica preso Figura 414 Desvio mandibular para anterior decorrente de interferência entre a vertente mesial da cúspide do dente superior contra a vertente distal da cúspide do dente inferior Figuras 415 e 415A Presença de contato prematuro na restauração de resina composta o qual é eliminado por meio de ajuste oclusal realizado inicialmente com broca multilaminada AJUSTE OCLUSAL EM Restaurações DE DENTES ANTERIORES O ajuste oclusal de restaurações anteriores tanto diretas quanto indiretas tem grande relevância quando há envolvimento da superfície palatina eou incisal Isso porque a manutenção ou restabelecimento da guia anterior de desoclusão ou da guia canina em movimentos de lateralidade é de fundamental importância para o equilíbrio e proteção da dinâmica oclusal Assim como para as restaurações em dentes posteriores nos dentes anteriores é necessário observar uma sequência clínica e empregar instrumentos adequados como os descritos a seguir no item de protocolo clínico PROTOCOLO CLÍNICO AJUSTE OCLUSAL EM RESTAURAÇÕES DE DENTES ANTERIORES 1 ANTES DE COLOCAR A RESTAURAÇÃO COLOQUE O PAPEL CELOFANE ENTRE OS PARES DE DENTES CONTÍGUOS E VERIFIQUE A INTENSIDADE DE CONTATOS COMO FEITO NOS DENTES POSTERIORES A principal diferença é que idealmente o papel não deve ficar preso em MIH e RC nos dentes anteriores 2 CONCLUA A RESTAURAÇÃO PEÇA QUE O PACIENTE FECHE EM MIH Coloque papel celofane se ficar preso a restauração está alta respeite o procedimento agora com papel articular Com a ponta diamantada esférica ajuste a prematuridade de acordo que o dente restaurado ofereça a mesma resistência dos contatos e remoção do papel celofane 3 CONDUZA A MANIVELA EM RC E REPITA A MANOBRA ANTERIOR 4 FAÇA O PACIENTE DESLIZAR DE RC PARA A MIH É essencial que haja liberdade de movimentação do dente antagonista entre essas duas posições Se houver interferência ajuste com a ponta diamantada esférica 5 PROCEDA AO AJUSTE EM PROTRUSÃO A trajetória sobre a concavidade palatina precisa ter a mesma intensidade de contato dos outros dentes anteriores Ajuste a trajetória com ponta diamantada esférica ou com ponta diamantada na forma de chama que pela sua forma facilita a formação da concavidade palatina principalmente em interferência de grande área de superfície Figura 416 6 CORRIJA NA SEQUÊNCIA A BORDA INCISAL quanto a forma e o comprimento do dente para que na posição de topo haja a mesma intensidade de contato do outro incisivo 7 REPITA AS MANOBRAS COM CELOFANE E PAPEL ARTICULAR PARA AJUSTAR EM LATERALIDADE ESQUERDA E DIREITA PLACA OCLUSAL CONSIDERAÇÕES SOBRE SEU PAPEL PROTETOR EM DENTÍSTICA Há uma multiplicidade de placas propostas na literatura porém a que nos interessa é a placa de cobertura total conhecida também como placa miorelaxante placa de mordida splint oclusal protetor noturno ou placa ou férula de Michigan O aumento significativo de pacientes com quadros de disfunção e a teórica facilidade de execução têm colocado a placa oclusal como uma panaceia empregada em quase todas as situações de DCMs É importante lembrar porém que Figura 416 O ajuste da concavidade palatina da forma e da extensão da borda incisal é orientado pela forma do dente homólogo para que o dente restaurado esteja em harmonia com os demais dentes anteriores Figura 418 Uma pequena liberdade lateral e anterior a partir da relação cêntrica favorece a estabilidade e o conforto mandibular Figura 419 Idealmente a lateralidade é feita a expensas da vertente distal do canino em A e B e a protrusão a expensas da vertente mesial do canino em C e D UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARA FACULDADE DE ODONTOLOGIA BIBLIOTECA PROP DR FRANCISCO G ALVARE A DENTÍSTICA APLICADA A OCULSÃO A reabilitação da saúde do sistema estomatognático utilizandose procedimentos restauradores não pressupõe sistematicamente próteses extensas e complexas Condutas não tão complexas que fazem parte do cotidiano clínico podem restaurar plenamente o conforto a estética e a função desde que executadas criteriosamente e tendo como referência os princípios de oclusão ideal descritos anteriormente Entre essas alternativas restauradoras estão as resinas compostas e os sistemas adesivos que permitem reabilitar a saúde utilizandose manobras extremamente conservadoras O caso clínico ilustrado a seguir é um exemplo do alcance da dentística restauradora na recuperação da saúde do sistema estomatognático Figuras 421 a 425 Paciente do sexo masculino 26 anos de idade cuja queixa principal é dor muscular bilateral próxima às articulações e limitação severa de abertura O paciente relata o início da sintomatologia duas semanas após a fratura dos incisivos centrais O exame clínico revela Figura 420 Placa articular ajustada clinicamente SEQUÊNCIA CLÍNICA AJUSTE OCLUSAL EM RESTAURAÇÕES DE RESINA COMPOSTA DIRETA EM DENTES ANTERIORES 421 Incisivos centrais fraturados eliminando o componente protusivo da guia anterior Coincidência entre os pontos de contato prematuro em RC detectados nos modelos montados em articulador A Modelos montados em articulador B e C MII observase a extensão do desvio da mandíbula para anterior Compare a relação entre os dentes 16 e 46 em RC A e B em MII D e E Em F e I Após o uso de papel articular interposto entre os dentes superiores e inferiores fica evidente a localizacão dos contatos prematuros em RC nos dentes 16 e 46 comprometimento bilateral de ambos os músculos pterigoides e secundariamente dos músculos temporais A análise oclusal funcional clínica e de modelos articulados identifica contato prematuro entre vertente triturante mesial de cúspide mesioapicalina do 16 e vertente triturante mesial de cúspide mesio vestibular do 46 A partir da relação céntrica há um desvio mandibular extenso para anterior e principalmente para fora da linha média veja a representação esquemática da Figura 411 Diagnóstico Limitação de movimento decorrente das manobras possivelmente originada por ausência do componente proturvisto da guia anterior e deslizamento mandibular maior do que 4 mm Figura 421 Tratamento inicial Uso de placa oclusal de Michigan restabelecendo principalmente o componente protusivo ausente associado a exercícios musculares A sintomatologia dolorosa desapareceu na primeira semana e o grau de abertura man Figuras 423 Vista de perfil em RC A em MIH B antes da realização de ajuste oclusal e restaurações com resina composta nos dentes anteriores Observe como o deslocamento da mandíbula para anterior limita o espaço para confecção das futuras restaurações Aspeto após a realização do ajuste oclusal e tratamento restaurador Tratamento definitivo Ajuste oclusal por remoção de tecido Figura 422 Nos dentes posteriores buscase eliminar deslizamentos e conferir estabilidade oclusal nos dentes posteriores Restabelecimento do componente protusivo da guía anterior por adição de material estabilização dos contatos em lateralidade e resolução funcional e estética com restaurações de resina composta nos incisivos centrais superiores Figuras 423 a 425 Figuras 424 Situação oclusal em equilíbrio com guia canina nos movimentos de lateralidade e guia protusiva restabelecida liberando de contato todos os dentes posteriores Figura 425 Aspecto por vestibular após a realização de restaurações diretas de resina composta Compare com a Figura 421 Caso clínico realizado com a participação dos cirurgiõesdentistas Álvaro Dillemburg e Almir Henke durante curso de Especialização em Dentística FOUFRGS