Técnica de Elevação da Margem Proximal: Revisão de Literatura

CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR DOM BOSCO CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA KERLIANE SOUSA COSTA TÉCNICA DE ELEVAÇÃO DA MARGEM PROXIMAL revisão de literatura São Luís 2021 KERLIANE SOUSA COSTA TÉCNICA DE ELEVAÇÃO DA MARGEM PROXIMAL revisão de literatura Monografia apresentada ao Curso de Graduação em Odontologia do Centro Universitário Unidade de Ensino Superior Dom Bosco como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Odontologia Orientadora Profª Ms Ândria Milano San Martins Natividade São Luís 2021 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Centro Universitário UNDB Biblioteca Costa Kerliane Sousa Técnica de elevação da margem proximal revisão de literatura Kerliane Sousa Costa São Luís 2021 34f Orientador Profa Ms Ândria Milano San Martins Monografia Graduação em Odontologia Curso de Odontologia Centro Universitário Unidade de Ensino Superior Dom Bosco UNDB 2021 1 Restaurações subgengivais 2 Elevação da caixa proximal 3 Elevação da margem profunda 4 Margem cervical I Título CDU 6163112 KERLIANE SOUSA COSTA TÉCNICA DE ELEVAÇÃO DA MARGEM PROXIMAL revisão de literatura Monografia apresentada ao Curso de Graduação em Odontologia do Centro Universitário Unidade de Ensino Superior Dom Bosco como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Odontologia Aprovada em 15 06 2021 BANCA EXAMINADORA Profª Ms Ândria Milano San Martins NatividadeOrientador Centro Universitário Unidade de Ensino Superior Dom Bosco Profª Dra Fabiana Suelen Figueiredo de Siqueira Centro Universitário Unidade de Ensino Superior Dom BoscoUNDB Prof Dr Andres Felipe Cadenas Millan Centro Universitário Unidade de Ensino Superior Dom BoscoUNDB AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus por ter me permitido chegar até aqui por sempre ter se feito presente lado a lado durante toda minha trajetória de vida e me dado forças necessárias para lutar e alcançar meus objetivos Agradeço a minha família e a todas as pessoas que acreditaram em mim a minha mãe que mesmo distante sempre deu o seu melhor por mim a minha tia Maria Antônia que a tenho como minha segunda mãe sempre me apoiou e me acolheu da melhor forma possível Ao meu namorado e companheiro de vida Iury Cunha que desde quando o conheci sempre acreditou em mim e esteve ao meu lado em todos os momentos As minhas colegas de turma Karla Laryssa e Hida Borba por todo companheirismo e aprendizado durante a trajetória acadêmica Ao professor Cláudio Vanucci que exerceu um papel importantíssimo na construção de cada projeto de TCC sempre se dispôs a nos ajudar da melhor forma possível A minha orientadora Ândria Milano por ter aceito me orientar por ter acreditado e confiado em mim Agradeço a todos os professores da UNDB pelos ensinamentos graças a vocês eu consegui amadurecer e aprender muito Carrego uma porcentagem de conhecimento que cada um pôde me passar RESUMO Introdução as margens de restaurações subgengivais são um desafio comum na prática clínica odontológica As etapas de preparo moldagem analógica ou digital cimentação controle de umidade e remoção de excessos de cimento são desafiadores em margens subgengivais Á vista disso na presença de cavidades interproximais profundas além da Junção cementoesmalte para o sucesso clínico é fundamental controlar estas etapas operatórias e obter uma boa adaptação marginal Objetivo demonstrar através da revisão de literatura o desempenho da elevação da margem proximal como alternativa aos métodos convencionais de aumento de coroa clínica em procedimentos restauradores subgengivais apresentando suas indicações limitações bem como sua atuação nas restaurações adesivas Metodologia foi utilizado os descritores Proximal Box Elevation Deep margin elevation Cervical margin relocation na base de dados PUBMED foram encontrados vinte e cinco artigos dezenove artigos foram selecionados acrescentando outros dois estudos identificados nas seções de referência desses artigos totalizando vinte e um artigos entre os anos2012 a 2020 Resultados como alternativa menos invasiva de relocar a margem subgengival para supragengival foi estabelecido a elevaçãorealocação da margem com resina composta A aplicação de uma resina composta com a finalidade de elevar a margem profunda destas cavidades facilita a aplicação de um dique de borracha assegurando assim um controle dos fluídos orais diminuindo a viabilidade e intensidade dos efeitos desfavoráveis da contração de polimerização e possibilitando uma impressão mais simples das margens supragengivais Conclusão os estudos existentes na literatura mostraram que pode ser uma alternativa a cirurgia de aumento de coroa em alguns procedimentos apresentando boa aceitação ao periodonto desde que o operador tenha habilidade com a técnica garantindo uma boa adesão com margens bem colocadas e seladas PalavraschaveElevação da caixa proximal Elevação da margem profunda Relocação da margem cervical ABSTRACT Introduction The margins of subgingival restorations are a common challenge in clinical dental practice The preparation steps analog or digital molding cementation moisture control and excess cement removal are challenging in subgingival margins In view of this in the presence of deep interproximal cavities beyond the cementoenamel junction for clinical success it is essential to control these operative steps and obtain a good marginal adaptationObjective To demonstrate through a literature review the performance of proximal margin elevation as an alternative to conventional methods of clinical crown augmentation in subgingival restorative procedures presenting its indications limitations as well as its performance in adhesive restorations Methodology the following descriptors were used Proximal Box Elevation Deep margin elevation Cervical margin relocation in the PUBMED database twentyfive articles were found nineteen articles were selected adding two other studies identified in the reference sections of these articles totaling twenty one articles between the years 2012 to 2020Results as a less invasive alternative to relocate the subgingival to supragingival margin the elevationrelocation of the margin with composite resin was established The application of a composite resin in order to raise the deep margin of these cavities facilitates the application of a rubber dam thus ensuring control of oral fluids reducing the viability and intensity of the unfavorable effects of polymerization shrinkage and enabling an impression simplest of the supragingival marginsConclusion studies in the literature showed that it can be an alternative to crown augmentation surgery in some procedures with good acceptance for the periodontium as long as the operator is skilled with the technique ensuring good adhesion with wellplaced and sealed margins Keywords Proximal Box Elevation Deep margin elevation Cervical margin relocation SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 8 2 METODOLOGIA 11 3 REVISÃO DE LITERATURA 12 31 Considerações técnicas indicações e limitações 12 32 Materiais restauradores utilizados para elevar a margem proximal 16 33 Qualidade marginal e resistência a fratura 17 4 CONCLUSÃO20 REFERÊNCIAS21 APÊNDICE A Artigo Científico 25 8 1 INTRODUÇÃO A necessidade de restaurações adesivas nos dentes posteriores não está exclusivamente ligada a fins estéticos mas também ao possível desenvolvimento biomecânico da estrutura dentária remanescente A odontologia adesiva vem evoluindo a cada vez mais nos requisitos de procedimentos de reabilitação oral eao longo do tempo vem surgindo inúmeros materiais e técnicas minimamente invasivas aos tecidos bucais FRANCO GONÇALVES PELLIZZER2013 As restaurações que apresentam margens cervicais com dimensões que se estendem além da junção amelocementária a nível subgengival ainda representam um desafio para o cirurgiãodentista no dia a dia da prática clínica visto que a adesão nessa região pode apresentarse reduzida pela presença da dentina e ainda pelas proximidades com os tecidos periodontais Desta forma comprometendo o sucesso das restaurações e eventualmente a saúde periodontal ELIAS CARVALHO BARBOZA 2013 As restaurações com margens localizadas subgengivalmente são consideradas uma região delicada devido ao potencial acúmulo de biofilme a possível irritação direta aos tecidos gengivais e possível invasão do espaço biológico Todos estes podem provocar uma resposta inflamatória aos tecidos periodontais Em razão disto um importante recurso clínico para essas restaurações é um bom acabamento e polimento com margens bem lisas e polidas PECIE et al 2011 Essas margens subgengivais podem ser cirurgicamente restabelecidas para supragengivais através do aumento de coroa clínica entretanto isso poderá comprometer a adesão à dentina além de ser um procedimento mais invasivo FRANKENBERGER et al 2013 ILGENSTEIN et al 2014 Com intuito de tornar procedimentos restauradores mais simples e minimamente invasivos foi proposto a relocação da margem cervical das restaurações indiretas através da técnica de elevação da margem proximal ROGGENDORF et al 2012 Essa técnica consiste no restabelecimento da margem cervical através da elevação da parede proximal para nível supragengival com auxílio de uma matriz curva personalizada colocando uma camada de material restaurador como base para confecção da caixa proximal assim servindo de união entre a margem 9 remanescente e a restauração indireta A camada de resina composta elevando a margem gengival facilita as fases subsequente das restaurações indiretas e consequentemente sua durabilidade MAGNE SPREAFICO 2012 A técnica de elevação da margem proximal facilita o isolamento do campo operatório deixando o campo livre de umidade Permitindo assim o isolamento absoluto a adaptação do grampo moldagem ou escaneamento cimentação e adesão simplificando desta forma os procedimentos restauradores diretos e indiretos É fundamental dominar essas etapas clínicas e alcançar integridade marginal que é considerada um dos critérios mais valiosos para o sucesso da restauração DIETSCHI SPREAFICO2015 Essa técnica é possível ser realizada e bem indicada em casos de restaurações com comprometimento das proximais quando estas se encontram levemente subgengivais apresentando uma margem de segurança de 3mm da crista óssea alveolar Necessitando portanto de uma avaliação minuciosa das áreas de tecidos periodontais visto que a mesma é clinicamente sensível FERRARI et al 2018 A literatura apresenta alguns estudos relevantes que verificaram o desempenho da técnica de elevação da margem proximal onde revelaram desempenho favorável em conjunto com as habilidades do operador Sendo um procedimento promissor de modo que eventualmente poderá substituir um procedimento mais invasivo como a cirurgia de aumento de coroa em alguns casos BERTOLDI et al 2019 DABLANCABLANCO et al 2017 FRESE WOLFF STAEHLE 2014 Entretanto ainda é necessário que se realizem mais estudos a longo prazo de forma que se solidifique cientificamente o uso dessa técnica ZARUBA et al 2013 É de grande relevância destacar que para o sucesso clínico e durabilidade de todos os procedimentos restauradores em particular as restaurações a níveis subgengivais depende essencialmente da técnica e cuidados do operador respeitando deste modo as distâncias da crista óssea alveolar Assim como margens bem adaptadas apresentando as etapas de acabamento e polimento satisfatórios para que a saúde dos tecidos periodontais seja mantida e preservada Visto que a rugosidade superficial aumenta o acúmulo de placa bacteriana SANTINI et al 2019 10 Desse modo o acabamento e polimento é uma etapa indispensável para o sucesso das restaurações em resina composta visto que a não execução minuciosa desta etapa poderá influenciar diretamente na rugosidade superficial desses materiais restauradores que consequentemente levará ao acumulo de placa bacteriana Dessa maneira levando ao insucesso e durabilidade dessas restaurações DE SOUSA MENEZES et al 2014 BARBOSA et al 2019 Diante de tudo isso este trabalho tem como objetivo demonstrar através da revisão de literatura o desempenho satisfatório da elevação da margem proximal como alternativa aos métodos convencionais de cirurgias periodontais de aumento de coroa clínica em procedimentos restauradores subgengivais até 3mm da crista óssea 11 2 METODOLOGIA Esta revisão de literatura tem caráter narrativo e foi elaborado através de uma minuciosa análise da literatura disponível nos anos de 2012 a 2020 Com utilização dos descritores Proximal Box Elevation Deep margin elevation Cervical margin relocation na base de dados PUBMED Através dabusca foram encontrados vinte e cinco artigos desta forma a partir da leitura dos títulos resumos e íntegra foram utilizados artigos em inglês publicados nos últimos dez anos Como critérios de exclusão foram eliminados seis trabalhos cujo os títulos resumos e íntegra não haviam relação com o tema e objetivo desse trabalho bem como revisões de literatura teses monografias e publicações anteriores a dez anos considerandose assim apenas artigos publicados a partir de 2012 Como critérios de inclusão foram incluídos todos os trabalhos onde os títulos resumos e integra haviam relação direta com o tema e objetivo desse trabalho envolvendo ensaios clínicos relatos de caso clínico pesquisas laboratoriais e estudos in vitro Desta forma mediante a busca através dos descritores dezenove artigos foram selecionados acrescentando outros dois estudos identificados nas seções de referência desses artigos totalizando vinte e um artigos para construção desta revisão de literatura 12 3 REVISÃO DE LITERATURA 31 Considerações técnicas indicações e limitações A odontologia restauradora tem evoluído nos últimos tempos novos materiais e novas técnicas têm sido lançados e abordados no dia a dia da prática clínica desta forma facilitando os procedimentos restauradores simplificando o tempo de trabalho clínico melhorando a comodidade dos pacientes e preservando ao máximo os tecidos dentais e periodontais deste modo implementado tratamentos mais conservadores MAGNE SPREAFICO 2012 Ainda assim as margens localizadas subgengivalmente continuam sendo um desafio clínico dificultando a realização de restaurações indiretas Com o objetivo de simplificar essas restaurações que se estendem a níveis subgengivais foi proposto a técnica de elevação da margem proximal que consiste em reestabelecer as margens cervicais sem que haja necessidade de uma cirurgia periodontal MAGNE SPREAFICO 2012 FRESE WOLFF STAEHLE 2014 Em épocas passadas para realização de restaurações a níveis gengivais ou subgengivais se preconizava o alongamento de coroa clínica entretanto algumas limitações ainda existiam Em alguns casos como por exemplo o risco de expor furca condição de saúde do paciente biótipo gengival questões financeiras e entre outros A técnica de elevação da margem proximal pode ser uma alternativa aos procedimentos cirúrgicos mais invasivos até certos pontos em alguns casos SARFATI TIRLET 2018 Objetivando uma odontologia que preconize procedimentos mais simples e menos traumáticos às estruturas bucais surgiu a possibilidade de uma técnica minimamente invasiva para restaurar dentes que se encontram com margens profundas a nível gengival e que permite a recolocação dessas margens a nível supragengival para receber uma restauração indireta ou semidireta MAGNE SPREAFICO 2012 Esta técnica de realocar a margem cervical foi descrita pela primeira vez pelos autores Dietschi e Spreafico em 1998 como uma alternativa a restaurações adesivas subgengivais posteriores e mais tarde recebeu o nome de Elevação da margem cervical ou proximal pelos autores Magne e Spreafico em 2012 Tem sido frequentemente aplicada em restaurações de classe II com grande destruição 13 coronária e previamente ao tratamento endodôntico pois permite um isolamento estável com dique de borracha Além na preparação dentária para restaurações semidiretas ou indiretas como inlay e onlay desse modo facilitando a realização dessas restaurações MAGNE SPREAFICO 2012 De acordo com Magne 2012 e Dietschi 2015 para a execução da técnica é necessário o uso de uma matriz curva modificada matriz banana e ter presença suficiente de parede vestibular e lingual para que a matriz fique bem adaptada Desta forma facilitando as etapas de isolamento do campo operatório tomada de impressão cimentação e entre outras além de evitar traumas maiores aos tecidos periodontais Além do mais é importante que se consiga fazer o isolamento adequado do campo operatório com dique de borracha posicionandoo dentro do sulco Entretanto um estudo de caso clínico realizado pelos autores Frese Wolff e Staehle 2014 apontou que foi possível realizar a relocação da margem proximal usando apenas fios retratores e obtiveram sucesso clínico após 12 meses de procedimento realizado No ano seguinte os autores Kielbassa e Philipp 2015 também num estudo de caso clínico realizaram o isolamento utilizando rolos de algodão e ejetores de saliva também foi possível realizar a técnica obtendo sucesso clínico satisfatório Para Frankenberger et al 2013 é considerável mais rápido controlar a umidade durante a realização da técnica de elevação da margem proximal do que cimentar uma restauração indireta diretamente em dentina Isso exprime que riscos de contaminação é relativamente menor com a realização dessa técnica mesmo quando realizada sem o isolamento com dique de borracha Além disso a colocação do dique de borracha é mais fácil quando a parede proximal está realocada para então prosseguir com a cimentação da restauração indireta definitiva De acordo com Vertolli et al 2020 restaurações indiretas de cerâmicas que apresentam as proximais oclusogengivais muito altas maiores que 5 mm tem grande probabilidade de aumentar a porcentagem de fraturas isto significa que quanto mais curta a restauração indireta menor as chances de fraturar Desta forma para prolongar as taxas de sobrevivência das restaurações indiretas os autores recomendam elevar a margem gengival quando a caixa proximal for maior que 5mm em sua altura oclusogengival 14 De acordo com Ghezzi et al 2019 realizaram um estudo de caso clínico onde apontou que a utilização da técnica de elevação da margem proximal em restaurações subgengivais não afeta negativamente a condição de saúde periodontal dos pacientes desde que não se viole o tecido de inserção supracrestal que compreendem sulco gengival epitélio juncional e inserção conjuntiva Em vista disso antes da realização da elevação da margem proximal em dentes com extensa destruição dentária é imprescindível determinar a profundidade do término gengival de modo que não ocorra a violação do espaço biológico Visto que poderá desencadear danos como processos inflamatórios aos tecidos gengivais perda de inserção periodontal e reabsorção óssea SARFATI TIRLET 2018 Bertoldi et al 2019 realizaram um estudo clínicohistológico em vinte e nove indivíduos com boa saúde periodontal Como critério para tal estudo foi obedecido a presença de pelo menos 3 mm de distância entre a margem cervical da restauração e crista óssea Os achados histológicos retificaram que a resposta inflamatória de tecidos que circundam as restaurações compostas foram semelhantes dos tecidos ao redor dos dentes sem elevação da margem proximal desse modo tornando compatível com a saúde periodontal Diante disso o estado clínico e histológico demonstram que colocado de modo bem refinado dentro do sulco gengival e não invadindo o espaço biológico são compatíveis com a saúde gengival e são associados a um estado inflamatório gengival semelhante aquele associado à superfície natural da raiz É importante enfatizar que o sucesso da técnica a longo prazo requer a adesão excepcional do paciente à terapia periodontal de suporte BERTOLDI et al 2019 Dablanca blanco et al 2017 concluíram em estudo de caso clínico que a elevação da margem está indicada quando o remanescente do dente encontrase no sulco ou no nível do epitélio juncional possibilitando usar uma matriz que permita aumentar a margem de forma previsível Nos casos com invasão do tecido conjuntivo ou crista óssea ou com margens mais profundas a cirurgia de alongamento da coroa está indicada na tentativa de obter maior sucesso possível da restauração a longo prazo Entretanto de acordo com estudo de caso clínico realizado pelos autores Frese Wolff e Staehle 2014 afirmamque é possívelem restaurações profundas alcançar saúde periodontal livre de inflamação mesmo invadindo o espaço 15 biológico Desde que as restaurações se apresentem bem adaptadas bem lisas polidas e não irritantes além disso enfatizam que para manutenção da saúde periodontal é necessário uma higiene oral adequada e uso de escovas interdentais No estudo de caso clínico mencionado a cima os autores relataram que a margem proximal foi elevada a uma distância de 0510mm da crista óssea alveolar em contato próximo com as fibras do tecido conjuntivo do complexo dentogengival Após 12 meses de acompanhamento clínico o dente apresentouse com vitalidade e sem sinais de inflamação com profundidade a sondagem de 2mm FRESE WOLFF STAEHLE 2014 Dessa forma os estudos existentes na literatura revelaram que é uma alternativa de relocar as margens subgengivais para supragengival apresentando boa aceitação ao periodonto desde que o operador tenha habilidade com a técnica garantindo uma boa adesão com margens bem adaptadas e seladas além de uma higiene oral adequadaContudo a diferença na colocação de um composto in vitro vs in vivo em um ambiente úmido de difícil acesso subgengival pela falta de consenso sobre o isolamento e aplicação técnica deve ser consideradaFRANKENBERGER et al 2013 ROGGENDORF et al 2012 Algumas considerações quanto a técnica são indispensáveis para o sucesso clínico e longevidade das restaurações Etapas de preparo acabamento e polimento são essenciais para garantir margens bem definidas É importante garantir que todo o excesso de material restaurador seja removido principalmente se o material utilizado for um compósitos resinosos Além do mais é aconselhável realizar uma radiografia bitewing para avaliar a adaptação do material restaurador e verificar presença de lacunas ou saliências MAGNE SPREAFICO 2012 Além do mais é importante destacar que existem alguns fatores substanciais que influenciam a longo prazo a qualidade de uma restauração localizadas abaixo da Junção cementoesmalte As habilidades individuais do operador ou o grau de contaminação com sangue ou saliva são propensas ao desenvolvimento de cáries secundárias eou falha de uma restauração além de danos maiores aos tecidos periodontais FRESE WOLFF STAEHLE 2014 Além disso de acordo com Bertold et al 2019 o sucesso clínico e histológico das restaurações e tecidos periodontais a longo prazo requer fundamentalmente a adesão excepcional do paciente a terapia periodontal e 16 protocolo de manutenção Visto que a manutenção é imprescindível para manter a estabilidade das restaurações e saúde dos tecidos periodontais 32 Materiais restauradores utilizados para elevar a margem proximal Na odontologia restauradora não é de hoje a busca incessante por um material ideal para restaurar a parte apical na região proximal das cavidades profundas Cimentos de ionômero de vidro materiais compósitos modificados por resina e sistemas de resina composta são discutidos intensamente quanto ao seu papel na durabilidade a longo prazo FRESE WOLFF STAEHLE 2014 Para se alcançar uma melhor adaptação marginal com menos espaços e micro infiltrações reduzidos o uso de resinas compostas fluídas tem sido defendido Esse tipo de resina composta tem revelado um vedamento satisfatório e uma boa adaptação marginal No entanto materiais restauradores como o ionômero de vidro e ionômero de vidro modificado por resina ainda têm mostrado resultados clínicos Desse modo a técnica de elevação da margem proximal pode ser realizada com diferentes materiais restauradores KIELBASSA PHILIPP 2015 Spreafico et al 2016 com relação a esses materiais restauradores empregados para recolocar a margem proximal perdida investigaram acerca do desempenho de materiais compostos resinosos fluídos e convencionais quando usados para recolocar a margem cervical Nenhuma diferença significativa na integridade marginal foram encontradas entre o composto tradicional ou fluído antes e depois do carregamento termomecânico Grubbs et al 2020 investigaram a eficácia da técnica usando quatro materiais restauradores ionômeros de vidro ionômero de vidro modificado por resina resina composta e resina do tipo bulk fill O resultado do estudo revelou que não houve uma diferença significativa na qualidade marginal e resistência a fratura desses materiais restauradores desta forma apresentando uma resistência aceitável independente do material usado para elevar a parede proximal Köken et al 2018 avaliaram o efeito da elevação de margem proximal no selamento marginal de restaurações mésio cluso distais comparando duas resinas de consistências diferentes uma resina fluída e uma microhibrida com margem mesial localizada 1mm abaixo da Junção cemento esmalte e a margem distal 1mm acima da Junção cementoesmalte O estudo revelou que ambas tiveram 17 um desempenho favorável apresentando um vedamento satisfatório e compatibilidade tolerável com a técnica de elevação da margem proximal De acordo com Juloski Köken e Ferrari 2020 em estudo in vitro testaram dois tipos de resinas compostas uma resina fluídaKerr e uma resina do tipo bulk fill Tetric EvoFlow ambas apresentaram compatibilidade e desempenho favorável com a técnica de Elevação da margem proximal Contudo a resina do tipo bulk fill Tetric EvoFlow apresentou menor índice de infiltração diante dos testes exercidos No mesmo ano Vertolli et al 2020 em estudo confeccionaram elevação da margem proximal utilizando ionômero de vidro e ionômero de vidro modificado por resina ambos materiais utilizados apresentaram um desempenho consideravelmente favorável Desse modo promove uma excelente biocompatibilidade poisfuncionam bem em ambientes úmidos como nos preparos subgengivais em dentina além de resistência significativa com margens bem adaptadas resultando em menos micro infiltração 33 Qualidade marginal e resistência a fratura Uma notável vantagem dessa técnica é que ela proporciona o selamento imediato da dentina que permite ser executado simultaneamente durante a realização da elevação da margem Dessa forma promovendo uma maior retenção maior integridade marginal resistência de união e redução da sensibilidade pós operatória além de uma proteção contra possíveis invasões de bactérias durante a fase provisória MAGNE2014 Sabese que dentes despolpados tratados endodonticamente apresentam maior fragilidade e probabilidade a fraturas No entanto estudos apontam que restaurações indiretas cimentadas sobre a elevação da margem proximal em dentes tratados endodonticamente não influenciam negativamente a adaptação marginal e resistência à fratura dessas restaurações comparadas à aquelas cimentadas diretamente em dentina sem a base de resina composta FRANKENBERGER et al 2013 ILGENSTEIN et al 2014 Müller et al 2017 em estudo in vitro analisaram a qualidade marginal de restaurações indiretas de cerâmica e de resina composta com e sem elevação da margem analisaram a ligaçãounião da cerâmica cimentada diretamente em dentina 18 eou a cerâmica cimentada diretamente em resina com elevação da margem e resina aderida em dentina monobloco não houve diferenças significativas na qualidade marginal de ambas as restaurações Deste modo revelando uma boa qualidade marginal da técnica de elevação da margem profunda Dois anos depois Vertolli et al 2020 realizaram um estudo similar apontando que cerâmicas cimentadas diretamente em cemento reduz consideravelmente a resistência das restaurações indiretas aumentando a probabilidade de fraturas diante de forças exercidas Concluíram que a elevação da margem promove de forma significativa uma diminuição dessas fraturas e possibilita uma resistência considerável para as restaurações indiretas em cerâmica No mesmo ano Bresser et al 2020 realizaram um estudo in vitro para avaliar a resistência a fratura de restaurações indiretas o estudo concluiu que a elevação da margem proximal não afetou a resistência contra fraturas das restaurações em um nível estatisticamente significativo o estudo enfatizou que as forças exercidas no estudo foram muito além das forças mastigatórias naturais sendo assim resistente a fratura perante forças mastigatórias fisiológicas Gonçalves et al 2017 avaliaram a influência da elevação da caixa proximal na resistência de microtração dividiram quatro grupos distintos Inlay em resina cimentada diretamente na dentina cervical 1mm abaixo da junção cemento esmalte metade com cimento convencional e a outra metade com cimento auto adesivo e Inlay em resina cimentada sobre a elevação de margem proximal metade com cimento convencional e o restante com autoadesivo Concluíram que a elevação da margem proximal não diminui a resistência de união das incrustações quando se utiliza um cimento totaletch ou um cimento resinoso autoadesivo Ilgenstein et al 2015 em um estudo in vitro investigaram a influência da elevação da margem proximal com resina composta seguidas de restaurações indiretas usando o sistema CADCAM realizaram preparos mesiooclusodistais de 2mmm abaixo da junção cementoesmalte em quarenta e oito molares O estudo concluiu que não houve impacto negativo na integridade marginal e resistência a fraturas das restaurações indiretas com margens realocadas e as restaurações sem realização da técnica de elevação da margem apresentou maior fraturas diante dos testes Contudo mais recentemente um estudo realizado pelo autores Juloski Köken e Ferrari 2020 concluiu que a Elevação da margem proximal com resina 19 composta apresentou uma menor vedação marginal em comparação à obtida pela restauração cimentada diretamente em dentina sem elevação da margem e que a vedação da margem depende incondicionalmente do sistema adesivo que de acordo com o estudo o sistema adesivo convencional apresentou maior micro infiltração em relação ao sistema adesivo universal De acordo com estudo realizado por Besser et al 2019 avaliaram a taxa de sobrevivência em até doze anos de cento e noventa e sete restaurações indiretas com margens profundas onde foram realizadas a realocação dessas margens usando a técnica de elevação da margem proximal O estudo apontou que a taxa de sobrevivência dessas restaurações foram satisfatórios mostraram maior taxa de sobrevivência em relação as restaurações indiretas sem elevação da margem proximal Além de tudo Frankenberger et al 2013 aconselha que a construção das paredes proximais com resinas compostas durante a técnica de elevação da margem proximal deve ser feita de forma cuidadosa construindo de maneira estratificada com incrementos de 1mm dependendo do tamanho da perda Desta forma favorecendo menor formação de lacunas e consequentemente menos infiltração e melhor qualidade marginal sem efeitos adversos sobre a integridade marginal Baseado nos estudos mencionados a integridade marginal e resistência a fratura das restaurações indiretas não são consideravelmente influenciadas pela elevação da margem proximal 20 4 CONCLUSÃO A literatura tem demonstrado que a técnica de elevação da margem proximal é capaz de constituir uma alternativa válida e conservadora em relação aos procedimentos de aumento de coroa clínica No entanto para o sucesso clínico algumas considerações devem ser seguidas Habilidade e domínio da técnica Margens lisas e polidas bem adaptadas Orientações de uma adequada higiene oral Vale ressaltar que cada caso deve ser analisado de forma isolada para avaliar possibilidades de qual técnica mais se adequa a cada paciente 21 REFERÊNCIAS BARBOSA R Fet al importância do acabamento e polimento de restaurações em dentes anteriores Semana de Pesquisa do Centro Universitário Tiradentes SEMPESqAlagoas n 7 2019 BERTOLDI Cet 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and clinical rationale for a biosubstitutive approach Int Journal Esthet Dent v 10 n 2 p 21027 2015 ELIAS M G CARVALHO W BARBOZA E P Localização da margem dos preparos em restaurações estéticas uma discussão em relação à saúde periodontal RGO Revista Gaúcha de Odontologia v 61 p 441445 2013 FERRARI Met al Influence of cervical margin relocation CMR on periodontal health 12month results of a controlled trial Journal of dentistry v 69 p 7076 2018 FRANCO L M GONÇALVES R S PELLIZZER E P Odontologia adesiva atual uma revisão de literatura RevOdontológica de Araçatuba p 5760 2013 FRANKENBERGER R et al Effect of proximal box elevation with resin composite on marginal quality of ceramic inlays in vitro Journal Clin Oral Investigp 177183 2013 FRESE C WOLFF D STAEHLE H J Proximal box elevation with resin composite and the dogma of biological width Clinical R2technique and critical review Journal Operative Dentistry v 39 n 1 p 2231 2014 GHEZZI Carlo et al Cervical margin relocation case series and new classification system Int J Esthet Dent v 14 p 272284 2019 22 GONÇALVES D Da Set al Influence of proximal box elevation on bond strength of composite inlays Clinical oral investigations v 21 n 1 p 247254 2017 GRUBBS T Det al Efficacy of direct restorative materials in proximal box elevation on the margin quality and fracture resistance of molars restored with CADCAM onlays Operative dentistry v 45 n 1 p 5261 2020 ILGENSTEIN Iet al Influence of proximal box elevation on the marginal quality and fracture behavior of rootfilled molars restored with CADCAM ceramic or composite onlays Clinical oral investigations v 19 n 5 p 10211028 2015 JULOSKI J KÖKEN S FERRARI MNo correlation between two methodological approaches applied to evaluate cervical margin relocation Dental materials journal p 2018410 2020 KIELBASSA A M PHILIPP F Restoring proximal cavities of molars using the proximal box elevation technique Systematic review and report of a case Quintessence International v 46 n 9 2015 KÖKEN S et al Marginal sealing of relocated cervical margins of mesiooccluso distal overlays Journal of Oral Science v 60 n 3 p 460468 2018 MAGNE P IDS Immediate Dentin Sealing IDS for tooth preparations Journal Adhes Dent v 16 n 6 p 594 2014 MAGNE P SPREAFICO Roberto C Deep margin elevation a paradigm shift Am J Esthet Dent v 2 n 2 p 8696 2012 MÜLLER V et al Influence of proximal box elevation technique on marginal integrity of adhesively luted Cerec inlays Journal Clinical Oral Investigations v 21 n 2 p 607612 2017 PECIE Ret al Lesões cervicais não cariosas Um conceito clínico baseado na revisão da literatura Parte 1 Prevenção American Journal of Dentistry v 24 n 1 pág 49 2011 ROGGENDORF M J et al Effect of proximal box elevation with resin composite on marginal quality of resin composite inlays in vitro Journal of dentistry v 40 n 12 p 10681073 2012 SANTIN D C et al Protocolo de acabamento texturização e polimento para restaurações diretas em resina composta Clinical and Laboratorial Research in Dentistry p 17 2019 SARFATI A TIRLET G Deep margin elevation versus crown lengthening biologic width revisited Int J Esthet Dent v 13 n 3 p 334356 2018 SPREAFICO Ret al Evaluation of the in vitro effects of cervical marginal relocation using composite resins on the marginal quality of CADCAM crowns J Adhes Dent v 18 n 4 p 35562 2016 23 VERTOLLI T J et al Effect of deep margin elevation on CADCAMfabricated ceramic inlays Operative dentistry v 45 n 6 p 608617 2020 ZARUBA M et al Influence of a proximal margin elevation technique on marginal adaptation of ceramic inlays Acta Odontologica Scandinavica v 71 n 2 p 317 324 2013 24 APÊNDICE 25 APÊNDICE A Artigo Científico TÉCNICA DE ELEVAÇÃO DA MARGEM PROXIMAL revisão de literatura PROXIMAL MARGIN LIFTING TECHNIQUE literature review Âdria Milano San Martins1 Kerliane Sousa Costa2 RESUMO As etapas de preparo moldagem analógica ou digital cimentação controle de umidade e remoção de excessos de cimento são desafiadores em margens subgengivais Á vista disso na presença de cavidades interproximais profundas além da Junção cementoesmalte para o sucesso clínico é fundamental controlar estas etapas operatórias e obter uma boa adaptação marginal O presente trabalho teve como objetivo demonstrar através da revisão de literatura o desempenho da elevação da margem proximal como alternativa aos métodos convencionais de aumento de coroa clínica em procedimentos restauradores subgengivais apresentando suas indicações limitações bem como sua atuação nas restaurações adesivas De forma a tornar estes casos menos suscetíveis ao insucesso a aplicação de uma resina composta com a finalidade de elevar a margem profunda destas cavidades facilita a aplicação de um dique de borracha assegurando assim um controlo dos fluídos orais diminuindo a viabilidade e intensidade dos efeitos desfavorável da contração de polimerização e possibilitando uma impressão mais simples das margens supragengivais Os estudos existentes na literatura mostraram que pode ser uma alternativa a cirurgia de aumento de coroa em alguns procedimentos apresentando boa aceitação ao periodonto desde que o operador tenha habilidade com a técnica garantindo uma boa adesão com margens bem colocadas e seladas Palavraschave Elevação da caixa proximal Elevação da margem profunda Relocação da margem cervical 1Profª do curso de Odontologia doCentro Universitario Unidade de Ensino Superior Dom Bosco 2 Graduanda em Odontologia do Centro Universitário Unidade de Ensino Superior Dom Bosco 26 ABSTRACT The stages of preparation analog or digital molding cementation moisture control and removal of excess cement are challenging in subgingival margins In view of this in the presence of deep interproximal cavities in addition to the cementoenamel junction for clinical success it is essential to control these operative steps and obtain a good marginal adaptation The present study aimed to demonstrate through the literature review the performance of the elevation of the proximal margin as an alternative to conventional methods of clinical crown augmentation in subgingival restorative procedures presenting its indications limitations as well as its performance in adhesive restorations In order to make these cases less susceptible to failure the application of a composite resin in order to raise the deep margin of these cavities facilitates the application of a rubber dam thus ensuring a control of oral fluids decreasing the viability and intensity of the unfavorable effects of the polymerization contraction and allowing a simpler impression of the supragingival margins The existing studies in the literature have shown that it can be an alternative to crown augmentation surgery in some procedures presenting good acceptance to the periodontium as long as the operator has skill with the technique guaranteeing a good adhesion with well placed and sealed margins KeywordsProximal Box Elevation Deep margin elevation Cervical margin relocation 1 INTRODUÇÃO As restaurações que apresentam margens cervicais com dimensões que se estendem além da junção amelocementária a nível subgengival ainda representam um desafio para o cirurgiãodentista no dia a dia da prática clínica visto que a adesão nessa região pode apresentarse reduzida pela presença da dentina e ainda pelas proximidades com os tecidos periodontais Desta forma comprometendo o sucesso das restaurações e eventualmente a saúde periodontal ELIAS CARVALHO BARBOZA 2013 Essas margens subgengivais podem ser cirurgicamente restabelecidas para supragengivais através do aumento de coroa clínica entretanto isso poderá 27 comprometer a adesão à dentina além de ser um procedimento mais invasivo FRANKENBERGER et al 2013 ILGENSTEIN et al 2014 Com intuito de tornar procedimentos restauradores mais simples e minimamente invasivos foi proposto a relocação da margem cervical das restaurações indiretas através da técnica de elevação da margem proximal ROGGENDORF et al 2012 Essa técnica consiste no restabelecimento da margem cervical através da elevação da parede proximal para nível supragengival com auxílio de uma matriz curva personalizada colocando uma camada de material restaurador como base para confecção da caixa proximal assim servindo de união entre a margem remanescente e a restauração indireta A camada de resina composta elevando a margem gengival facilita as fases subsequente das restaurações indiretas e consequentemente sua durabilidade MAGNE SPREAFICO 2012 A técnica de elevação da margem proximal facilita o isolamento do campo operatório deixando o campo livre de umidade Permitindo assim o isolamento absoluto a adaptação do grampo moldagem ou escaneamento cimentação e adesão simplificando desta forma os procedimentos restauradores diretos e indiretos É fundamental dominar essas etapas clínicas e alcançar integridade marginal que é considerada um dos critérios mais valiosos para o sucesso da restauração DIETSCHI SPREAFICO 2015 Essa técnica é possível ser realizada e bem indicada em casos de restaurações com comprometimento das proximais quando estas se encontram levemente subgengivais apresentando uma margem de segurança de 3mm da crista óssea alveolar Necessitando portanto de uma avaliação minuciosa das áreas de tecidos periodontais visto que a mesma é clinicamente sensível FERRARI et al 2018 É de grande relevância destacar que para o sucesso clínico e durabilidade de todos os procedimentos restauradores em particular as restaurações a níveis subgengivais depende essencialmente da técnica e cuidados do operador respeitando deste modo as distâncias da crista óssea alveolar Assim como margens bem adaptadas apresentando as etapas de acabamento e polimento satisfatórios para que a saúde dos tecidos periodontais seja mantida e preservada Visto que a rugosidade superficial aumenta o acúmulo de placa bacteriana SANTIN et al 2019 28 Diante de tudo isso este trabalho teve como objetivo demonstrar através de uma revisão de literatura o desempenho satisfatório da elevação da margem proximal como alternativa aos métodos convencionais de cirurgias periodontais de aumento de coroa clínica em procedimentos restauradores subgengivais até 3mm da crista óssea 2 METODOLOGIA Esta revisão de literatura tem caráter narrativo e foi elaborado através de uma minuciosa análise da literatura disponível nos anos de 2012 a 2020 Com utilização dos descritores Proximal Box Elevation Deep margin elevation Cervical margin relocation na base de dados PUBMED Através dabusca foram encontrados vinte e cinco artigos desta forma a partir da leitura dos títulos resumos e íntegra foram utilizados artigos em inglês publicados nos últimos dez anos Como critérios de exclusão foram eliminados treze trabalhos cujo os títulos resumos e íntegra não haviam relação com o tema e objetivo desse trabalho bem como revisões de literatura teses monografias e publicações anteriores a dez anos considerandose assim apenas artigos publicados a partir de 2012 Como critérios de inclusão foram incluídos todos os trabalhos onde os títulos resumos e integra haviam relação direta com o tema e objetivo desse trabalho envolvendo ensaios clínicos relatos de caso clínico pesquisas laboratoriais e estudos in vitro Desta forma mediante a busca através dos descritores dez artigos foram selecionados acrescentando outros dois estudos identificados nas seções de referência desses artigos totalizando doze artigos para construção desta revisão de literatura 3 REVISÃO DE LITERATURA A odontologia restauradora tem evoluído nos últimos tempos novos materiais e novas técnicas têm sido lançados e abordados no dia a dia da prática clínica desta forma facilitando os procedimentos restauradores simplificando o tempo de trabalho clínico melhorando a comodidade dos pacientes e preservando 29 ao máximo os tecidos dentais e periodontais deste modo implementado tratamentos mais conservadores e menos traumáticos MAGNE SPREAFICO 2012 Ainda assim as margens localizadas subgengivalmente continuam sendo um desafio clínico dificultando a realização de restaurações indiretas Com o objetivo de simplificar essas restaurações que se estendem a níveis subgengivais foi proposto a técnica de elevação da margem proximal que consiste em reestabelecer as margens cervicais sem que haja necessidade de uma cirurgia periodontal MAGNE SPREAFICO 2012 FRESE WOLFF STAEHLE 2014 De acordo com Magne 2012 e Dietschi 2015 para a execução da técnica é necessário o uso de uma matriz curva modificada matriz banana e ter presença suficiente de parede vestibular e lingual para que a matriz fique bem adaptada Desta forma facilitando as etapas de isolamento do campo operatório tomada de impressão cimentação e entre outras além de evitar traumas maiores aos tecidos periodontais Além do mais é importante que se consiga fazer o isolamento adequado do campo operatório com dique de borracha posicionandoo dentro do sulco Entretanto um estudo de caso clínico realizado pelos autores Frese Wolff e Staehle 2014 apontou que foi possível realizar a relocação da margem proximal usando apenas fios retratores e obtiveram sucesso clínico após 12 meses de procedimento realizado No ano seguinte os autores Kielbassa e Philipp 2015 também num estudo de caso clínico realizaram o isolamento utilizando rolos de algodão e ejetores de saliva também foi possível realizar a técnica obtivendo sucesso clínico satisfatório De acordo com Ghezzi et al 2019 realizaram um estudo de caso clínico onde apontou que a utilização da técnica de elevação da margem proximal em restaurações subgengivais não afeta negativamente a condição de saúde periodontal dos pacientes desde que não se viole o tecido de inserção supracrestal que compreendem sulco gengival epitélio juncional e inserção conjuntiva Em vista disso antes da realização da elevação da margem proximal em dentes com extensa destruição dentária é imprescindível determinar a profundidade do término gengival de modo que não ocorra a violação do espaço biológico Visto que podenderá desencadear danos como processos inflamatórios aos tecidos gengivais perda de inserção periodontal e reabsorção óssea SARFATI TIRLET 2018 30 Bertoldi et al 2019 realizaram um estudo clínicohistológico em vinte e nove indivíduos com boa saúde periodontal Como critério para tal estudo foi obedecido a presença de pelo menos 3 mm de distância entre a margem cervical da restauração e crista óssea Os achados histológicos retificaram que a resposta inflamatória de tecidos que circundam as restaurações compostas foram semelhantes dos tecidos ao redor dos dentes sem elevação da margem proximal desse modo tornando compatível com a saúde periodontal Diante disso o estado clínico e histológico demonstram que colocado de modo bem refinado dentro do sulco gengival e não invadindo o espaço biológico são compatíveis com a saúde gengival e são associados a um estado inflamatório gengival semelhante aquele associado à superfície natural da raiz É importante enfatizar que o sucesso da técnica a longo prazo requer a adesão excepcional do paciente à terapia periodontal de suporte BERTOLDI et al 2019 Por outro lado em um estudo de caso clínico os autores relataram que a margem proximal foi elevada a uma distância de 0510mm da crista óssea alveolar em contato próximo com as fibras do tecido conjuntivo do complexo dentogengival Após 12 meses de acompanhamento clínico o dente apresentouse com vitalidade e sem sinais de inflamação com profundidade a sondagem de 2mm FRESE WOLFF STAEHLE 2014 Quanto à qualidade marginal para se alcançar uma melhor adaptação marginal com menos espaços e micro infiltrações reduzidos o uso de resinas compostas fluídas tem sido defendido Esse tipo de resina composta tem revelado um vedamento satisfatório e uma boa adaptação marginal No entanto materiais restauradores como o ionômero de vidro e ionômero de vidro modificado por resina ainda têm mostrado resultados clínicos Desse modo a técnica de elevação da margem proximal pode ser realizada com diferentes materiais restauradores KIELBASSA PHILIPP 2015 Köken et al 2018 avaliaram o efeito da elevação de margem proximal no selamento marginal de restaurações mésio cluso distais comparando duas resinas de consistências diferentes uma resina fluída e uma microhibrida com margem mesial localizada 1mm abaixo da Junção cemento esmalte e a margem distal 1mm acima da Junção cementoesmalte O estudo revelou que ambas tiveram um desempenho favorável apresentando um vedamento satisfatório e compatibilidade tolerável com a técnica de elevação da margem proximal 31 Frankenberger et al 2013 aconselha que a construção das paredes proximais com resinas compostas durante a técnica de elevação da margem proximal deve ser feita de forma cuidadosa construindo de maneira estratificada com incrementos de 1mm dependendo do tamanho da perda Desta forma favorecendo menor formação de lacunas e consequentemente menos infiltração e melhor qualidade marginal sem efeitos adversos sobre a integridade marginal Uma outra importante vantagem dessa técnica é que ela proporciona o selamento imediato da dentina que permite ser executado simultaneamente durante a realização da elevação da margem Dessa forma promovendo uma maior retenção maior integridade marginal resistência de união e redução da sensibilidade pós operatória além de uma proteção contra possíveis invasões de bactérias durante a fase provisória MAGNE2014 Dois anos depois Vertolli et al 2020 realizaram um estudo similar apontando que cerâmicas cimentadas diretamente em cemento reduz consideravelmente a resistência das restaurações indiretas aumentando a probabilidade de fraturas diante de forças exercidas Concluíram que a elevação da margem promove de forma significativa uma diminuição dessas fraturas e possibilita uma resistência considerável para as restaurações indiretas em cerâmica De acordo com estudo realizado por Besser et al 2019 avaliaram a taxa de sobrevivência em até doze anos de cento e noventa e sete restaurações indiretas com margens profundas onde foram realizadas a realocação dessas margens usando a técnica de elevação da margem proximal O estudo apontou que a taxa de sobrevivência dessas restaurações foram satisfatórios mostraram maior taxa de sobrevivência em relação as restaurações indiretas sem elevação da margem proximal De acordo com Vertolli et al 2020 restaurações indiretas de cerâmicas que apresentam as proximais oclusogengivais muito altas maiores que 5 mm tem grande probabilidade de aumentar a porcentagem de fraturas isto significa que quanto mais curta a restauração indireta menor as chances de fraturar Desta forma para prolongar as taxas de sobrevivência das restaurações indiretas os autores recomendam elevar a margem gengival quando a caixa proximal for maior que 5mm em sua altura oclusogengival Algumas considerações quanto a técnica são indispensáveis para o sucesso clínico e longevidade das restaurações Etapas de preparo acabamento e 32 polimento são essenciais para garantir margens bem definidas É importante garantir que todo o excesso de material restaurador seja removido principalmente se o material utilizado for um compósitos resinosos Além do mais é aconselhável realizar uma radiografia bitewing para avaliar a adaptação do material restaurador e verificar presença de lacunas ou saliências MAGNE SPREAFICO 2012 Além do mais é importante destacar que existem alguns fatores substanciais que influenciam a longo prazo a qualidade de uma restauração localizadas abaixo da Junção cementoesmalte As habilidades individuais do operador ou o grau de contaminação com sangue ou saliva são propensas ao desenvolvimento de cáries secundárias eou falha de uma restauração além de danos maiores aos tecidos periodontais FRESE WOLFF STAEHLE 2014 Além disso de acordo com Bertold et al 2019 o sucesso clínico e histológico das restaurações e tecidos periodontais a longo prazo requer fundamentalmente a adesão excepcional do paciente a terapia periodontal e protocolo de manutenção Visto que a manutenção é imprescindível para manter a estabilidade das restaurações e saúde dos tecidos periodontais 4 CONCLUSÃO A literatura tem demostrado que a técnica de elevação da margem proximal é capaz de constituir uma alternativa válida e conservadora em relação aos procedimentos de aumento de coroa clínica Vale ressaltar que cada caso deve ser analisado de forma isolada para avaliar possibilidades de qual técnica mais se adequa com o paciente Os estudos têm mostrado que o sucesso clínico das restaurações com términos subgengivais está excepcionalmente ligado a realização cuidadosa da técnica com términos refinados apresentando um adequado acabamento e polimento com margens lisas e bem adaptadas Além disto é indispensável que o paciente tenha uma higiene adequada Sendo no entanto necessários mais estudos in vivo e de longa duração de forma a produzir um corpo de evidência científica mais sólido Portanto ensaios clínicos randomizados controlados são necessários para corroborar as descobertas laboratoriais e substanciar essa técnica 33 34 REFERÊNCIAS BERTOLDI Carlo et al Clinical and histological reaction of periodontal tissues to subgingival resin composite restorations Clinical oral investigations v 24 n 2 p 10011011 2020 DIETSCHI Didier SPREAFICO Roberto Evidencebased concepts and procedures for bonded inlays and onlays Part I Historical perspectives and clinical rationale for a biosubstitutive approach Int Journal Esthet Dent v 10 n 2 p 21027 2015 ELIAS Marcio Guzzo CARVALHO Waldimir BARBOZA Eliane Porto Localização da margem dos preparos em restaurações estéticas uma discussão em relação à saúde periodontal RGO Revista Gaúcha de Odontologia v 61 p 441445 2013 FERRARI Marco et al Influence of cervical margin relocation CMR on periodontal health 12month results of a controlled trial Journal of dentistry v 69 p 7076 2018 FRANKENBERGER R et al Effect of proximal box elevation with resin composite on marginal quality of ceramic inlays in vitro Journal Clin Oral Investigp 177183 2013 FRESE C WOLFF D STAEHLE H J Proximal box elevation with resin composite and the dogma of biological width Clinical R2technique and critical review Journal Operative Dentistry v 39 n 1 p 2231 2014 GHEZZI Carlo et al Cervical margin relocation case series and new classification system Int J Esthet Dent v 14 p 272284 2019 ILGENSTEIN Irina et al Influence of proximal box elevation on the marginal quality and fracture behavior of rootfilled molars restored with CADCAM ceramic or composite onlays Clinical oral investigations v 19 n 5 p 10211028 2015 KIELBASSA Andrej M PHILIPP Fabian Restoring proximal cavities of molars using the proximal box elevation technique Systematic review and report of a case Quintessence International v 46 n 9 2015 KÖKEN S et al Marginal sealing of relocated cervical margins of mesiooccluso distal overlays Journal of Oral Science v 60 n 3 p 460468 2018 MAGNE Pascal IDS Immediate Dentin Sealing IDS for tooth preparations Journal Adhes Dent v 16 n 6 p 594 2014 MAGNE Pascal SPREAFICO Roberto C Deep margin elevation a paradigm shift Am J Esthet Dent v 2 n 2 p 8696 2012 ROGGENDORF Matthias J et al Effect of proximal box elevation with resin composite on marginal quality of resin composite inlays in vitro Journal of dentistry v 40 n 12 p 10681073 2012 35 SANTIN D C et al Protocolo de acabamento texturização e polimento para restaurações diretas em resina composta Clinical and Laboratorial Research in Dentistry p 17 2019 SARFATI Alexandre TIRLET Gil Deep margin elevation versus crown lengthening biologic width revisited Int J Esthet Dent v 13 n 3 p 334356 2018 VERTOLLI Travis J et al Effect of deep margin elevation on CADCAMfabricated ceramic inlays Operative dentistry v 45 n 6 p 608617 2020