Revisão da Literatura sobre Atendimento Bucal em Pacientes com Diabetes Mellitus

BUCCAL ATTENDANCE OF THE PATIENT WITH DIABETES MELLITUS A REVISION OF LITERATURE RESUMO ABSTRACT O Paciente Odontológico Portador de Diabetes Mellitus Uma Revisão da Literatura 71 Renata Rolim de SOUSA Ricardo Dias de CASTRO Cristine Hirsch MONTEIRO Severino Celestino da SILVA Adriana Bezerra NUNES Aluna da Graduação do curso de MedicinaUFPB Bolsista PIBICCNPqUFPB Aluno da Graduação do curso de OdontologiaUFPB Bolsista PIBICCNPqUFPB Mestre em Bioquímica e Imunologia Doutora em Bioquímica e Imunologia Professora Adjunta da Disciplina de Imunologia do Departamento de Fisiologia e Patologia CCSUFPB Especialista em Periodontia Mestre em Clínica Odontológica Doutor em Odontologia Preventiva e Social Professor Adjunto da Disciplina de Periodontia do Departamento de Clínica e Odontologia Social CCSUFPB Especialista em Endocrinologia Mestre em Genética Doutora em Endocrinologia Professora Adjunta da Disciplina de Endocrinologia do Departamento de Medicina Interna CCSUFPB O diabetes mellitus abrange um grupo de distúrbios metabólicos que podem levar à hiperglicemia Os principais sintomas são polidpsia poliúria polifagia e perda de peso Há insuficiência vascular periférica provocando distúrbios de cicatrização e alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica aumentando a susceptibilidade às infecções 3 a 4 dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontológico são diabéticos Dentre as alterações bucais desses pacientes estão a hipoplasia a hipocalcificação do esmalte diminuição do fluxo e aumento da acidez e da viscosidade salivar que são fatores de risco para cárie O maior conteúdo de glicose e cálcio na saliva favorece o aumento na quantidade de cálculos e fatores irritantes nos tecidos Ocorre xerostomia glossodínia ardor na língua eritema e distúrbios de gustação A doença periodontal é a manifestação odontológica mais comum estando presente em 75 destes pacientes Além disso emergências como a hipoglicemia e a cetoacidose metabólica podem ocorrer durante o atendimento e o cirurgiãodentista deve estar atento para suspeitar previamente de um diabetes mellitus não diagnosticado O objetivo dessa revisão é esclarecer as principais correlações entre o diabetes mellitus e essas manifestações evidenciando as condutas indicadas a serem tomadas pelo cirurgião dentista e ressaltar a importância do diálogo mais efetivo entre odontologia e medicina elevando os índices de sucesso terapêutico DESCRITORES Odontologia Diabetes Mellitus Periodontia Diabetes mellitus encloses a group of metabolic riots that can lead to the hiperglicemia The main symptoms are intense headquarters urine and hunger and loss of weight It has peripheral vascularinsufficience provoking riots of healing and physiological alterations that diminish the imunological capacity increasing the easiness to have infections 3 or 4 of the adult patients whom will submit the odontological treatment are diabetic Amongst the buccal alterations of these patients there are the hipoplasia the hipocalcificação of the enamel reduction of the flow and increase of the salivas acidity and viscosity that are factors of risk for caries The biggest content of glucose and calcium in the saliva favors the irritating increase in the amount of calculations and factors in fabrics It occurs xerostomia glossalgia pain in the mouth and riots of gustation The periodontal illness is the more common odontological manifestation being present in 75 of these patients Moreover emergencies as the hipoglicemia and cetoacidose metabolic can occur during the attendance and the surgeon dentist must be intent to previously suspect of one diabetes mellitus not diagnosised The objective of this revision is to clarify the main correlations between diabetes mellitus and these manifestations being evidenced the indicated behaviors to be taken for the surgeondentist and to stand out the importance of the dialogue most effective between dentistry and medicine being raised the indices of therapeutical success DESCRIPTORS Dentistry Diabetes Mellitus Periodontics Pesq Bras Odontoped Clin Integr Jo o Pessoa v 3 n 2 p 7177 juldez 2003 ã 72 INTRODUÇÃO O diabetes mellitus afeta 17 em cada 1000 pessoas entre os 25 e 44 anos e 79 indivíduos a cada 1000 em idade acima de 65 anos Assim aproximadamente 3 a 4 dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontológico são diabéticos SONIS FAZIO FANG 1996 Ele abrange um grupo de distúrbios metabólicos que compartilham o fenótipo da hiperglicemia aumento expressivo da concentração de glicose sanguínea Estes distúrbios podem incluir redução na secreção de insulina diminuição da utilização da glicose e aumento da produção de glicose HARRISON et al 2002 Algumas definições consideram a tríade de sintomas poliúria polidpsia e polifagia como sintomatologia obrigatória do diabetes Tais definições não são completamente corretas visto que muitos pacientes podem apresentar diagnóstico de diabetes mellitus e não apresentar o quadro clínico tradicional principalmente pacientes com alterações discretas do metabolismo Outras definições consideramno uma doença decorrente de deficiência absoluta ou parcial da insulina mas sabese que há pacientes com produção regular de insulina que desenvolvem resistência tecidual a este hormônio apresentando quadro clínico semelhante BARCELLOS et al 2000 CASTRO et al 2000 JUSTINO 1988 LAUDA SILVEIRA GUIMARÃES 1998 ROSA SOUZA 1996 O paciente diabético apresenta muitas alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica e a resposta inflamatória aumentando a susceptibilidade às infecções BANDEIRA et al 2003 CASTILHO RESENDE 1999 Dentre as afecções sistêmicas que podem estar presentes nesses pacientes estão inúmeras alterações bucais sendo o objetivo dessa revisão esclarecer as principais correlações entre diabetes mellitus e essas manifestações evidenciando as condutas a serem tomadas pelo cirurgiãodentista frente a esta situação FISIOPATOLOGIA A insulina é um hormônio peptídico secretado pelas células pancreáticas necessário para o transporte transmembrana de glicose e aminoácidos para a formação de glicogênio no fígado e músculos esqueléticos e para promover a conversão da glicose em triglicerídios e a síntese de ácidos nucléicos e de proteínas processos estes que em sua maioria diminuem a concentração da glicose no sangue COTRAN COLLINS KUMAR 2000 Pacientes que apresentam resistência à ação da insulina têm a utilização da glicose diminuída o que facilita o desenvolvimento de hiperglicemias Um dos fatores que levam ao desenvolvimento dessa resistência é a obesidade Já o aumento da produção da glicose pode ocorrer como conseqüência da intolerância à insulina a partir do fígado e dos músculos onde inibiria a gliconeogênese resultando também em hiperglicemia BANDEIRA et al 2003 HARRISON et al 2002 No indivíduo normal a concentração de glicose no sangue é rigorosamente controlada estando entre 80 a 90mgdL de sangue no indivíduo em jejum Essa concentração aumenta para 120 a 140mgdL durante a primeira hora ou mais após uma refeição retornando aos níveis de controle habitualmente dentro de 2 horas GUYTON HALL 2002 O exame laboratorial utilizado com maior freqüência para obter a glicemia capilar é realizado colhendose uma gota de sangue resultante de um pique com estilete na extremidade interna do dedo indicador do paciente O sangue é colocado sobre uma fita reagente que é introduzida no glicosímetro onde será lido o valor da glicemia Se se suspeitar de diabetes deve ser feito um teste de glicemia em jejum PRICHARD 1982 Podese dosar também a glicemia dos pacientes após as refeições Pode ser solicitado o teste de tolerância à glicose oral em que é feita uma curva glicêmica após ser ingerida uma solução rica em glicose ao paciente e observase sua depuração A avaliação dos níveis de hemoglobina glicosilada pode indicar o grau de cronicidade de um estado de hiperglicemia BARCELLOS et al 2000 GREGORI COSTA CAMPOS 1999 Foram definidas duas formas de diabetes a partir da dependência de insulina pelo paciente Tipo 1 e Tipo 2 Dos pacientes com diabetes 90 possuem diabetes tipo 2 que normalmente se desenvolve a partir dos 40 anos O diabetes tipo 1 ocorre em 10 dos diabéticos que desenvolvem a doença antes de alcançar 25 anos de idade Essa classificação não determina quem precisa ou não utilizar insulina já que em pacientes com o tipo 2 que não conseguem compensar o metabolismo ou seja atingir os níveis aceitáveis de glicose utilizando medicação hipoglicemiante oral ou que apresentam diminuição da secreção endógena de insulina devido a um diabetes secundário a desordens autoimunes que possam afetar o pâncreas é necessário que se faça o uso de insulina SONIS FAZIO FANG 1996 DIAGÓSTICO E QUADRO CLÍNICO O diagnóstico do diabetes em adultos com exceção das gestantes baseiase na demonstração de uma glicemia ocasional igual ou superior a 200 mgdL ou glicemia de jejum em pelo menos duas ocasiões de SOUSA et al O Paciente Odontológico Portador de Diabetes Mellitus Pesq Bras Odontoped Clin Integr Jo o Pessoa v 3 n 2 p 7177 juldez 2003 ã 73 126mgdL ou mais O tratamento consiste em um programa de exercícios e dieta fixos uso de agentes hipoglicemiantes orais eou insulinoterapia MC DERMOTT 1997 Os principais sintomas são polidpsia poliúria polifagia e perda de peso Antes de ser iniciado o tratamento a incapacidade de reabsorção de todo o excesso de glicose pelos rins resulta em glicosúria que desencadeia diurese osmótica e poliúria A hiperglicemia resulta em anormalidades microcirculatórias nefropatia retinopatias a qual pode resultar em cegueira e neuropatias periféricas com perda sensorial importante que favorece a ocorrência de trauma acidental causando ulcerações ou alterações gangrenosas nos dedos mãos e pés Ocorrem ainda distúrbios no processo de cicatrização e aterosclerose cerebrovascular cardiovascular e de vasos periféricos CASTRO et al 2000 GREGORI COSTA CAMPOS 1999 LAUDA SILVEIRA GUIMARÃES 1998 MANSON ELEY 1999 SONIS FAZIO FANG 1996 Em 1993 a OMS incluiu a doença periodontal DP como sendo a 6ª complicação clássica do diabetes KAWAMURA 2002 ALTERAÇÕES PROVOCADAS PELA HIPERGLICEMIA Distúrbios da imunidade Existem alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica e a resposta inflamatória desses pacientes aumentando a susceptibilidade às infecções O controle glicêmico está envolvido na patogênese dessas alterações Há disfunções nos leucócitos com anormalidades na aderência quimiotaxia fagocitose e destruição intracelular Há diminuição também da ativação espontânea e da resposta neutrofílica quando comparados aos pacientes controles não diabéticos BANDEIRA et al 2003 Existem teorias de que a hiperglicemia ou a presença dos produtos finais da glicosilação levam a um estado de persistente ativação dos polimorfonucleares o que induz a ativação espontânea de cadeia oxidativa e liberação de mieloperoxidase elastase e outros componentes dos grânulos neutrofílicos causando danos em duas vias BANDEIRA et al 2003 CASTILHO RESENDE 1999 1 Pode tornar os polimorfonucleares tolerantes isto é com resposta menos efetiva quando estimulados por patógenos 2 Pode iniciar um processo patológico levando à injúria vascular O aumento da expressão das moléculas de adesão nos polimorfonucleares é importante na patogênese da aterosclerose A piora do controle glicêmico leva à inflamação e ruptura das placas ateromatosas Distúrbios vasculares Quanto às alterações vasculares do diabético podemos afirmar que BANDEIRA et al 2003 1 A diminuição da insulina e a hiperglicemia elevam os níveis de lipídeos potencialmente aterogênicos 2 Ocorre glicosilação de apoproteínas responsáveis pela captação desses lipídeos que permanecem na circulação 3 Aumenta a glicosilação do colágeno da parede dos vasos 4 Defeitos na agregação plaquetária que aumentam a agregação das plaquetas e a vasoconstricção levando a tromboembolismos e deficiência na circulação periférica 5 Proliferação de células musculares lisas da parede arterial que aumentam sua contração promovendo insuficiência vascular periférica ALTERAÇÕES BUCAIS DOS PACIENTES DIABÉTICOS Pucci 1939 afirmava que o diabetes especialmente em crianças estava associado à perda de cálcio pelo organismo podendo levar à descalcificação óssea alveolar Hoje sabese que além dessa descalcificação são muitas as afecções bucais que podem se manifestar nesses pacientes Segundo Sonis Fazio e Fang 1996 a hipoplasia e a hipocalcificação do esmalte podem estar associadas a uma grande quantidade de cáries Monteiro 2001 observou que há um aumento na excreção e conseqüentemente da concentração do íon cálcio na saliva de portadores de diabetes mellitus sem que haja modificações nas concentrações dos íons sódio e potássio Mudanças alimentares e a diminuição de açúcares na dieta junto com o maior conteúdo de glicose e cálcio na saliva favorece o aumento na quantidade de cálculos e de fatores irritantes nos tecidos enquanto a atrofia alveolar difusa está aumentada nesses pacientes SCHNEIDER BERND NURKIM 1995 Dentre as principais manifestações bucais e aspectos dentais dos pacientes com diabetes estão a xerostomia glossodínia ardor na língua eritema e distúrbios de gustação O diabetes mellitus leva a um aumento da acidez do meio bucal aumento da viscosidade e diminuição do fluxo salivar os quais são fatores de risco para cárie SCHNEIDER BERND NURKIM 1995 Apesar de terem restrições quanto ao uso de açúcar e da secreção deficiente de imunoglobulinas na saliva esses pacientes têm a mesma suscetibilidade à cárie e doenças relacionadas à placa dentária dos indivíduos normais MOIMAZ et al 2000 Um estudo realizado por Novaes Júnior 1991 mostrou que o índice de placa foi maior nos pacientes diabéticos que no grupo controle e que atingia mais SOUSA et al O Paciente Odontológico Portador de Diabetes Mellitus Pesq Bras Odontoped Clin Integr Jo o Pessoa v 3 n 2 p 7177 juldez 2003 ã 74 mulheres que homens diabéticos não havendo essa variação quanto ao gênero no grupo controle Manifestações menos freqüentes são a tumefação de glândula parótida candidíase oral e queilite angular resultantes de modificações na flora bucal aftas recidivantes e focos de infecções Pacientes com controle inadequado do diabetes têm significativamente mais sangramento gengival e gengivite do que aqueles com controle moderado e bom e do que pacientes que não apresentam a doença Os tecidos periodontais dos pacientes diabéticos tipo 2 quando comparados aos pacientes saudáveis apresentam maior grau de vascularização maior grau de espessamento de parede vascular obliteração total e parcial de luz vascular alterações vasculares nos tecidos gengivais e estas parecem estar relacionadas ao caráter hiperinflamatório desses pacientes BARCELLOS et al 2000 CASTRO et al 2000 LAUDA SILVEIRA GUIMARÃES 1998 ROSA SOUZA 1996 SCHNEIDER BERND NURKIM 1995 SOUZA 2001 A xerostomia além do desconforto pode provocar doenças bucais severas A saliva é importante pois dificulta o desenvolvimento de cáries e umedece o rebordo alveolar residual sobre o qual se apóiam as bases das próteses parciais removíveis e totais devendo por isso ser preservado ao longo do tempo para não sofrer traumas durante os processos mastigatórios BATISTA MOTTA NETO 1999 S ã o c o n t r a i n d i c a d o s o s i m p l a n t e s osseointegrados nesses pacientes pois a síntese de colágeno está prejudicada principalmente em pacientes com diabetes tipo 1 e descompensados do tipo 2 Existe um impasse sobre a utilização do implante em pacientes tipo 2 compensados Lauda Silveira e Guimarães 1998 afirmam que são contraindicados já que o problema do diabetes não está na fase reparacional ou cirúrgica e sim na formação e remodelação da interface A doença periodontal processo infeccioso que resulta em uma potente resposta inflamatória MONTEIRO ARAÚJO GOMES FILHO 2002 é a manifestação odontológica mais comum em pacientes diabéticos mal controlados Aproximadamente 75 destes pacientes possuem doença periodontal com aumento de reabsorção alveolar e alterações inflamatórias gengivais SONIS FAZIO FANG 1996 A profundidade de sondagem e o número de dentes perdidos em sextantes com bolsas profundas são maiores nos diabéticos Foram observadas modificações da microbiota em placas bacterianas flutuantes ou aderidas na base da bolsa periodontal devidas aos níveis elevados de glicose no fluido sulcular mas alguns estudos afirmam que não existe diferença da microbiota entre esses pacientes e o grupo controle Ocorre inflamação gengival desenvolvimento de bolsas periodontais ativas abscessos recorrentes perda óssea rápida e progressiva havendo também osteoporose trabecular e cicatrização lenta do tecido periodontal É observada menor queratinização epitelial retardos na biossíntese do colágeno e da velocidade de maturação do fibroblasto do ligamento periodontal que dificulta a reparação póstratamento embora Pilatti Toledo e El Guindy 1995 não tenham observado diferença na capacidade de reparação tecidual frente ao tratamento periodontal não cirúrgico Numa comparação entre irmãos diabéticos e não diabéticos a prevalência de doença periodontal é extremamente superior entre aqueles com o distúrbio metabólico e da mesma forma a maior duração do diabetes também é associada aos indivíduos com doença periodontal severa CASTRO et al 2000 LAUDA SILVEIRA GUIMARÃES 1998 ORSO PAGNONCELLI 2002 A progressão da doença periodontal é maior em diabéticos que apresentam a doença há muito tempo particularmente naqueles que demonstram complicações sistêmicas e diabéticos com doença periodontal avançada sofrem mais com complicações do tipo abscessos que pacientes que não apresentam a doença MANSON ELEY 1999 O grau de controle dos níveis glicêmicos a duração da doença alterações vasculares alteração no metabolismo do colágeno fatores genéticos HLA Complexo de Histocompatibilidade Humana e a idade dos pacientes são fatores aparentemente correlacionados de maneira positiva com a severidade e prevalência da doença periodontal independentemente do tipo de diabetes SCHNEIDER BERND NURKIM 1995 TRAMONTINA et al 1997 A presença de infecções leva à estimulação da resposta inflamatória resultando em situação de estresse que aumenta a resistência dos tecidos à insulina piorando o controle do diabetes Observouse que a terapia periodontal reduziu as necessidades de administração de insulina pelo diabético Os procedimentos dentários cirúrgicos causam bacteremias em mais de 80 dos pacientes e o tratamento periodontal quando precedido da administração sistêmica de antibióticos melhora o controle metabólico dos pacientes De forma geral a necessidade ou não da medicação depende do controle metabólico do paciente mas a escolha da medicação dose e via de administração são usualmente as mesmas recomendadas para indivíduos não diabéticos Estes pacientes requerem vigilância particular durante o tratamento de infecções odontogênicas A amoxicilina é o antibiótico de escolha No caso de infecção dental aguda em pacientes diabéticos não controlados a utilização do antibiótico deverá se iniciar antes do SOUSA et al O Paciente Odontológico Portador de Diabetes Mellitus Pesq Bras Odontoped Clin Integr Jo o Pessoa v 3 n 2 p 7177 juldez 2003 ã 75 procedimento invasivo e continuar por vários dias após a drenagem e o controle primário Para os pacientes com bom controle metabólico os riscos são semelhantes àqueles que correm os pacientes normais e o antibiótico terá as mesmas indicações para ambos Contudo um enfoque terapêutico inicial deve ser direcionado para a prevenção do início da doença periodontal em pacientes diabéticos Os antibióticos não devem ser usados como rotina no tratamento periodontal de pacientes diabéticos mas podem ser administrados na presença de infecçöes e associados aos procedimentos periodontais invasivos com a finalidade de minimizar as complicações pósoperatórias O uso de cloredixina como agente antiplaca mostrouse efetivo como coadjuvante no tratamento periodontal de pacientes diabéticos CASTRO et al 2000 GREGHI et al 2002 PILATTI TOLEDO EL GUINDY 1995 A alta prevalência de uma ou mais doenças sistêmicas crônicas como o diabetes mellitus doenças coronarianas e osteoporose em pacientes idosos requer uma conduta terapêutica periodontal mais cuidadosa e multidisciplinar CUNHA MELO 2001 O ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DO PACIENTE DIABÉTICO Uma emergência comum durante o atendimento odontológico nesses pacientes é a hipoglicemia situação em que a glicemia no sangue cai abaixo de 45 mg acompanhado de sinais e sintomas que quando reconhecidos devem ser imediatamente tratados fazendose com que o paciente ingira açúcar puro água com açúcar balas chocolate etc Os sinais e sintomas podem ser de dois tipos básicos 1 Sintomas adrenérgicos semelhantes aos causados por sustos medo ou raiva como desmaio fraqueza palidez nervosismo suor frio irritabilidade fome palpitações e ansiedade 2 Sintomas neuroglicopênicos conseqüentes da deficiência no aporte de glicose ao cérebro visão turva diplopia sonolência dor de cabeça perda de concentração paralisia distúrbios da memória confusão mental incoordenação motora disfunção sensorial podendo também chegar à manifestação de convulsões e estados de coma No caso de perda de consciência a administração de 2cc de glicose a 20 IV geralmente reverte o quadro GREGORI COSTA CAMPOS 1999 Já paciente hiperglicêmicos com glicemias superiores a 400mg devem ser encaminhados para o médico O paciente pode revelar sinais e sintomas característicos de cetoacidose metabólica como a presença de hálito cetônico náuseas vômitos e respiração de Kussmaul BARCELLOS et al 2000 O cirurgiãodentista deve estar atento para suspeitar previamente de um diabetes mellitus não diagnosticado devendo a história dental incluir perguntas relativas à poliúria polifagia polidipsia e perda de peso Pacientes que apresentarem história positiva devem ser encaminhados a um laboratório de análise clínica ou ao médico para uma avaliação adicional antes de ser iniciado o tratamento dentário As células do epitélio bucal de pacientes diabéticos em estudo realizado por Alberti 2002 exibiram figuras de binucleaçäo e ocasionais cariorrexe em todas as camadas Tais resultados aliados à observação clínica sugerem que o diabetes mellitus é capaz de produzir alterações em células do epitélio bucal detectáveis pela microscopia e citomorfometria podendo ser utilizadas no diagnóstico desta doença O paciente que sabe ser portador de diabetes deve informar o tipo a terapia que está sendo empregada o nível de controle metabólico e a presença de complicações secundárias da doença Deve ser questionado especificamente sobre a duração da doença a ocorrência de hipoglicemias a história de hospitalização póscetoacidose e modificações no regime terapêutico SONIS FAZIO FANG 1996 A maioria dos autores afirma que pacientes diabéticos bem controlados podem ser tratados de maneira similar ao paciente não diabético na maioria dos procedimentos dentários de rotina Pacientes com bom controle metabólico respondem de forma favorável à terapia periodontal nãocirúrgica similarmente aos pacientes nãodiabéticos GREGHI et al 2002 SCHNEIDER BERND NURKIM 1995 Justino 1988 sugere uma conduta odontológica a ser tomada pelos profissionais diante de pacientes diabéticos Visando reduzir a tensão devem ser realizadas consultas curtas no início da manhã pois os níveis endógenos de corticosteróides neste período são geralmente altos e os procedimentos estressantes podem ser mais bem tolerados e técnicas de sedação auxiliar quando apropriadas Sobre a dieta do paciente aconselhase que o paciente continue a se alimentar normalmente antes do tratamento Em caso de consulta demorada especialmente se esta se prolongar pelo tempo da refeição normal interromper o trabalho para uma refeição ligeira Àqueles pacientes aos quais se prevê dificuldades na ingestão de alimentos sólidos depois do tratamento devese prescrever dieta de alimentos pastosos e líquidos Para diminuir os riscos de infecção devem ser realizados exames laboratoriais e indicase a SOUSA et al O Paciente Odontológico Portador de Diabetes Mellitus Pesq Bras Odontoped Clin Integr Jo o Pessoa v 3 n 2 p 7177 juldez 2003 ã 76 profilaxia antibiótica As infecções periodontais agudas devem ser tratadas energicamente O uso profilático de antibióticos no pósoperatório deve ser considerado O Quadro 1 ilustra a conduta recomendada de acordo com o grau de risco do paciente para os procedimentos nãocirúrgicos e cirúrgicos Quadro 1 Conduta do cirurgião dentista recomendada de acordo com o grau de risco do paciente diabético Paciente Procedimentos NãoCirúrgicos Procedimentos Cirúrgicos Pequeno risco Bom controle metabólico com regime médico estável ausência de história de cetoacidose ou hipoglicemia nenhuma complicação glicosúria mínima traços a 1 e glicemia em jejum inferior a 200 mgdl taxa de hemoglobina glicosilada de 7 Com precauções devidas Acrescidos de sedação auxiliar e adequação da dose de insulina Risco Moderado Controle metabólico razoável com regime médico estável ausência de história recente de cetoacidose ou hipoglicemia poucas complicações glicosúria entre 0 e 3 sem cetonas glicemia em jejum abaixo de 250 mgdl taxa de hemoglobina glicosilada entre 7 e 9 Com possível uso de sedação auxiliar Cirurgias menores ajuste da insulina e possibilidade de internação Grande risco Controle metabólico deficiente sintomas freqüentes problemas freqüentes com cetoacidose e hipoglicemia múltiplas complicações glicosúria significativa 4 ou cetonúria glicemia em jejum superior a 250 mgdl taxa de hemoglobin a glicosilada acima de 9 Tratamentos devem ser paliativos Deve se adiar o tratamento até as condições metabólicas se equilibrarem Controle enérgico das infecções bucais Fonte SONIS S T FAZIO R C FANG L 1996 Pacientes nãohospitalizados devem ser instruídos a tomar sua dosagem normal de hipoglicemiantes antes dos procedimentos dentários O médico deve ser consultado para informar sobre a gravidade e o grau de controle e ser envolvido nas decisões sobre a cobertura com insulina durante o tratamento dentário O uso de lidocaína como solução anestésica local não é a melhor escolha por ser considerado um anestésico de curta duração de ação Os anestésicos de longa duração também não são de melhor escolha porque têm influência no miocárdio A anestesia de bloqueio deve ser preferida evitandose o uso de soluções que contenham vasoconstrictor à base de adrenalina pois esta promove a quebra de glicogênio em glicose podendo determinar hiperglicemias BARCELLOS et al 2000 ROSA SOUZA 1996 CONCLUSÕES 1 O cirurgiãodentista deve conhecer as alterações bucais e sistêmicas dos pacientes diabéticos 2 No caso de suspeita de diabetes o cirurgião dentista deve solicitar exames laboratoriais para avaliar a glicemia dos pacientes encaminhandoo para o serviço médico caso estes se apresentem alterados 3 Pacientes já sabidamente diabéticos necessitam de cuidados especiais sendo importante o contato com o médico que o acompanha principalmente diante de procedimentos cirúrgicos mais complicados que exijam boas condições metabólicas desses pacientes 4 Está comprovada a relação entre a doença periodontal e o quadro clínico de diabetes sendo importante que o diagnóstico de diabetes seja cuidadosamente determinado ou descartado 5 Dentre os fatores que influenciam a progressão e agressividade a doença periodontal em pacientes diabéticos estão idade tempo de duração controle metabólico microbiota periodontal alterações vasculares alteração no metabolismo do colágeno fatores genéticos e alterações da resposta inflamatória 6 A posologia e tipos de medicamentos dentre eles antibióticos analgésicos e tranqüilizantes deverão ser prescritos de acordo com cada caso e principalmente a gravidade 7 Pacientes diabéticos bem controlados podem ser tratados como pacientes normais 8 É necessário que haja diálogo mais efetivo entre odontologia e medicina para que o paciente seja enfim visto como um todo elevando os índices de sucesso terapêutico nas duas profissões REFERÊNCIAS ALBERTI S Citologia esfoliativa da mucosa bucal em pacientes diabéticos tipo II morfologia e citomorfometria 81 f Dissertação Mestrado Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo Bauru 2002 BANDEIRA F et al Endocrinologia e diabetes Rio de Janeiro Medsi 2003 1109p BARCELLOS I F et al Conduta odontológica em paciente diabético R Bras Odontol Rio de Janeiro v 57 n 6 p 407 410 novdez 2000 BATISTA A A MOTTA NETO J Manifestações da diabete na cavidade bucal em pacientes portadores de próteses J Bras Clin Estét Odontol Curitiba v 3 n 14 p 7072 1999 CASTILHO L S RESENDE V L S Profilaxia antibiótica quem necessita R do CROMG Belo Horizonte v 5 n 3 p 146150 setdez 1999 CASTRO M V M et al Atendimento clínico conjunto entre o periodontista e o médico Parte I diabetes e doenças isquêmicas ROBRAC Goiânia v 9 n 28 p 5558 dez 2000 COTRAN R S COLLINS T KUMAR V Robbins patologia estrutural e funcional 6 ed Rio de Janeiro Guanabara SOUSA et al O Paciente Odontológico Portador de Diabetes Mellitus Pesq Bras Odontoped Clin Integr Jo o Pessoa v 3 n 2 p 7177 juldez 2003 ã 77 Koogan p 817829 2000 CUNHA MELO C F Periodontia na terceira idade 54f Monografia Especialização Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2001 GREGHI et al Relação entre diabetes Mellitus e doença periodontal R APCD São Paulo v 56 n4 p 265 julago 2002 GREGORI C COSTA A A CAMPOS A C O paciente com diabetes melito RPG São Paulo v 6 n 2 p 166174 abrjun 1999 GUYTON A C HALL J E Tratado de fisiologia médica 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p 836 2002 HARRISON T R et al Medicina Interna 15 edRio de Janeiro Mc GrawHill v 1 2002 JUSTINO D A F Exames laboratoriais em Odontologia R APCD São Paulo v 42 n 2 p 143144 marabr 1988 KAWAMURA J Y Avaliação clínica radiográfica e imunohistoquímica da doença periodontal em pacientes portadores de diabetes mellitus 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