Protocolo para a Prevenção de Transmissão Vertical de HIV e Sífilis - Manual de Bolso

Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis MANUAL DE BOLSO MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis MANUAL DE BOLSO Brasília DF 2007 2007 Ministério da Saúde Todos os direitos reservados É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais de texto e imagens desta obra é de responsabilidade da área técnica A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde httpwwwsaúdegovbrbvs Tiragem 1a edição 2007 134000 exemplares Elaboração distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Av W3 Norte SEPN 511 Bloco C CEP 70750543 Brasília DF Disque Saúde Pergunte aids 0800 61 1997 Home page wwwaidsgovbr Financiamento Projeto UNODC ADBRA03H34 Organização Doris Sztutman Bergmann UATPNDSTAIDS Equipe Técnica Ângela Donini PrevençãoPNDSTAIDS Cristine Ferreira ULABPNDSTAIDS Denis Ribeiro UDSTPNDSTAIDS Denise Serafim PrevençãoPNDSTAIDS Eduardo Campos de Oliveira UDST PNDSTAIDS Giani Silvana Schwengber Cezimbra Área Técnica de Saúde da Mulher Karen Bruck Freitas SCDHPNDSTAIDS Kátia Guimarães PrevençãoPNDSTAIDS Marcelo Joaquim Barbosa UDSTPNDSTAIDS Maria Marta Lopes de Macêdo UIVPNDSTAIDS Mie Okamura UATPNDSTAIDS Milda Jodelis ASCOMPNDSTAIDS Ronaldo Hallal UATPNDST AIDS Rubens Wagner Bressanim Depto de Atenção Básica Walkiria Gentil UIVPNDSTAIDS Colaboração Área Técnica de Saúde da Mulher Departamento de Ações ProgramáticasSecretaria de Assistência à Saúde Coordenadora Maria José de Oliveira Araújo Departamento de Atenção Básica Secretaria de Assistência à Saúde Diretor Luís Fernando Rolim Sampaio Assessoria Alexandre Magno de A Amorim Assessor de ComunicaçãoPNDSTAIDS Editor Dario Noleto Projeto Gráfico capa e diagramação Alexsandro de Brito Almeida Impresso no Brasil Printed in Brazil FICHA CATALOGRÁFICA Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis manual de bolso Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Brasília Ministério da Saúde 2007 180 p il Série B Textos Básicos de Saúde ISBN 1 Transmissão vertical Aids 2 Transmissão Perinaltal 3 Sífilis em Gestante I Título II Série NLM WC 5033 Catalogação na fonte CoordenaçãoGeral de Documentação e Informação Editora MS OS 20070254 Títulos para indexação Em inglês Protocol for Prevention of the Vertical Transmission of HIV and Syphilis pocket guide Em Espanhol Protocolo para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y Sífilis manual de bolsillo Sumário Apresentação 9 1 Introdução 11 2 Aconselhamento para DST e aids nos serviços de prénatal e parto 17 21 Aconselhamento préteste individual eou coletivo 20 22 Aconselhamento pósteste 26 23 Aconselhamento nos serviços 31 3 Diagnóstico da infecção pelo HIV 39 31 Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV 40 32 Diagnóstico da infecção pelo HIV utilizandose os testes rápidos 43 4 Prénatal 48 41 Abordagem inicial da gestante com HIV 48 42 Seguimento da gestante HIV 53 43 Adesão à terapia antiretroviral 58 5 Trabalho de parto e parto 60 51 Parto vaginal 64 52 Parto cesária 65 6 Puerpério 66 61 Puerpério imediato 66 62 Puérpera com diagnóstico de HIV anterior ou realizado durante a gestação 69 63 Puérpera com diagnóstico realizado durante o trabalho de parto 70 7 Planejamento reprodutivo 72 8 Recém nascidocriança exposta ao HIV 73 81 Manejo na maternidade 73 82 Seguimento após a alta da maternidade 75 9 Sífilis adquirida e gestacional 83 91 Sífilis adquirida 84 92 Sífilis na gestação 93 93 Esquemas de tratamento da sífilis 94 94 Coinfecção sífilisHIV na gestação 96 10 Sífilis congênita 99 101 Classificação 100 102 Diagnóstico laboratorial 102 103 Manejo da sífilis congênita 105 Referências 110 Anexos 113 Anexo A Avaliação de risco e vulnerabilidade 113 Anexo B Portaria Nº 59GMMS 115 Anexo C Programa de controle da qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV 122 Anexo D Procedimentos seqüenciados para detecção de anticorpos antiHIV em indivíduos com idade acima de dois anos 126 Anexo E Portaria Nº 34SVSMS 131 Anexo F Ficha de notificação de gestantes infectadas pelo HIV 136 Anexo G Gestantes HIV Instruções para preenchimento 138 Anexo H Quadroresumo dos critérios de definição de caso em indivíduos com 13 anos ou mais de idade 144 Anexo I Ficha de Investigação Notificação AIDS pacientes com 13 anos ou mais 146 Anexo J Vigilância epidemiológica da sífilis na gestação e da sífilis congênita 150 Anexo K Ficha de Investigação Sífilis em Gestante 152 Anexo L Sifilis em gestante Instruções para preenchimento 154 Anexo M Ficha de Investigação Sífilis Congênita 160 Anexo N Sífilis congênita Instruções para preenchimento 163 Anexo O Portaria Nº 156MS 170 9 APRESENTAÇÃO A transmissão vertical do HIV e da sífilis é desafio na saúde pública que necessita ser enfrentado pelas políticas de saúde do Brasil apesar dos avanços obtidos nesta área Com o objetivo de avançar nesta prevenção percebeu se ser necessária a ampliação do Projeto Nascer Maternidades para que todas as maternidades do Brasil tenham condições de atendimento à gestante portadora de HIV ou com sífilis bem como ao seu recémnascido e a ampliação do diagnóstico e atenção a essa mulher principalmente durante o prénatal O Programa Nacional de DST e Aids vem fortalecendo parcerias e ajustando processos para incrementar o diagnóstico precoce e propiciar as intervenções necessárias para a prevenção desses dois agravos É imprescindível o desenvolvimento de um trabalho conjunto com outros ministérios estados municípios organizações nãogovernamentais sociedades científicas entidades de classe e outras instituições envolvidas com o tema para o aprofundamento dessas ações Este Protocolo para a Prevenção Vertical de HIV e Sífilis tem o objetivo de contribuir para a melhoria da qualidade na atenção destas mulheres e recémnascidos resultando em uma redução das taxas de transmissão vertical do HIV e a eliminação da sífilis congênita como um problema de saúde pública Esperase que este protocolo organizado por profissionais do Programa Nacional de DST e Aids Área Técnica de Saúde da Mulher FUNASA e Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde através de revisão extensa de literatura seja útil para todos os profissionais envolvidos no atendimento das gestantes e seus bebês aprimorando a qualidade da atenção no prénatal e puericultura Mariângela Simão Diretora do Programa Nacional de DST e Aids 11 1 Introdução A epidemia de aids no País se configura com subepidemias Atualmente observase o aumento proporcional de casos de aids devido à transmissão heterossexual principalmente entre as mulheres que diferentemente dos homens têm apresentado taxas de incidência crescentes A população menos escolarizada tem sido mais atingida e a epidemia vem apresentando um padrão de disseminação heterossexual tornando a razão entre os sexos equivalente Com isso a transmissão vertical do HIV e a da sífilis passaram a ser problemas cada vez mais importantes na saúde pública O Pacto pela Saúde aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde CNS em fevereiro de 2006 fortalece a gestão compartilhada entre os diversos níveis de governo e segundo o pacto cabe aos estados e municípios o desenvolvimento de ações necessárias para o cumprimento das metas de acordo com a realidade local de maneira que as prioridades estaduais e municipais também possam ser agregadas à agenda nacional Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 12 Um dos três eixos do Pacto pela Saúde é o Pacto pela Vida em que a redução da mortalidade materna e infantil é uma das prioridades básicas Um dos componentes para a execução desta prioridade é a redução das taxas de transmissão vertical TV do HIV e da sífilis A transmissão vertical do HIV ocorre através da passagem do vírus da mãe para o bebê durante a gestação o trabalho de parto o parto propriamente dito contato com as secreções cérvicovaginais e sangue materno ou a amamentação sendo que cerca de 35 dessa transmissão ocorre durante a gestação 65 ocorre no periparto e há um risco acrescido de transmissão através da amamentação entre 7 e 22 por exposição mamada Com uma prevalência de 041 de infecção pelo HIV em gestantes estimase que 12456 recémnascidos sejam expostos ao HIV por ano A transmissão vertical do HIV quando não são realizadas intervenções de profilaxia ocorre em cerca de 25 das gestações das mulheres infectadas Entretanto a administração da Zidovudina AZT na gestação e o uso de AZT no parto e no recémnascido reduz a taxa de transmissão vertical para 83 segundo um estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos e na França Protocolo ACTG 076 A literatura mostra uma redução dessa taxa para níveis entre 1 a 2 com a aplicação de todas 13 as intervenções preconizadas pelo Programa Nacional de DST e Aids Essas intervenções atualmente são o uso de antiretrovirais a partir da 14ª semana de gestação com possibilidade de indicação de AZT ou terapia antiretroviral tríplice utilização de AZT injetável durante o trabalho de parto realização de parto cesário eletivo em gestantes com cargas virais elevadas ou desconhecidas ou por indicação obstétrica AZT oral para o recémnascido exposto do nascimento até 42 dias de vida e inibição de lactação associada ao fornecimento de fórmula infantil até os seis meses de idade Em estudo multicêntrico conduzido pela Sociedade Brasileira de Pediatria a taxa estimada de transmissão vertical do HIV no Brasil em 2004 era de 85 variando entre 138 na Região Norte e 35 na Região CentroOeste Nas regiões onde houve sensibilização e empenho para reduzirse a TV observamos números semelhantes aos dos países desenvolvidos Já a prevalência de sífilis em parturientes encontrase em 16 aproximadamente quatro vezes maior que a infecção pelo HIV representando cerca de 50000 gestantes infectadas no ano de 2004 A sífilis congênita é um claro evento marcador da qualidade da assistência à saúde ocorrendo em média quatro mil novos casos notificados a cada ano com uma taxa de incidência de 16 casos por mil nascidos vivos Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 14 Considerandose a subnotificação estimase que ocorram no entanto cerca de 12 mil casos o que elevaria a taxa de incidência para cerca de quatro casos por mil nascidos vivos Apesar da elevada cobertura de prénatal no país acima de 85 e de uma razão de cinco consultas de prénatal por parto no SUS a qualidade da assistência à gestante está aquém das necessidades A Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal prevê a realização de exames para sífilis mas verificase ora a inobservância da realização da rotina preconizada ora um tratamento inadequado incluindose o não tratamento do parceiro Com a realização do diagnóstico da sífilis e o tratamento adequado da gestante e do parceiro durante o prénatal é possível eliminar a sífilis congênita como problema de saúde pública ou seja reduzir a até um caso por mil nascidos vivos De acordo com o protocolo vigente no Manual de prénatal e puerpério 2006 a investigação da sífilis e a testagem para HIV são recomendados na avaliação préconcepcional sempre que possível Legislação tecnologia e insumos para a redução da TV do HIV e sífilis já existem e são disponibilizados pelos Governos Federal Estadual e Municipal porém os dados epidemiológicos não são satisfatórios e as diferenças regionais demonstram que é possível e necessária a implementação de medidas mais efetivas de redução da TV 15 Como uma das estratégias para qualificar e ampliar o acesso ao diagnóstico do HIV e da sífilis particularmente para gestantes no prénatal e maternidades o PNDSTAIDS está fortalecendo a estruturação da rede de atenção às DST e aids incluindo a implantação em cenários específicos do teste rápido para o diagnóstico A utilização desses testes permite que no momento da consulta seja realizado o teste o aconselhamento e o diagnóstico de HIV e sífilis em menos de 30 minutos desde que realizado por profissionais de saúde devidamente capacitados No caso da gestante permite que imediatamente sejam realizadas condutas que previnam a transmissão vertical de ambas as condições Entretanto somente o acesso ao diagnóstico não é suficiente para garantir a melhoria da qualidade da atenção à gestante portadora de HIV aids eou sífilis Indissociável à testagem é a conformação de uma rede organizada a partir da definição de atribuições entre os níveis de atenção à saúde no âmbito do SUS que garanta o acesso das gestantes parturientes e recém nascidos às mais recentes tecnologias de diagnóstico controle e manejo da infecção pelo HIV e sífilis Outra estratégia de grande importância é a construção deste protocolo com as diretrizes a serem seguidas para que se atinja o objetivo de eliminar a sífilis congênita e reduzir a transmissão vertical do HIV a níveis abaixo de 1 Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 16 É necessário o fomento para a estruturação de uma rede integral de prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis Nesta construção é estratégica a aproximação entre a Atenção Básica e os Serviços Especializados capilarizando a cobertura do sistema a partir da integralidade das ações 17 2 Aconselhamento para DST e aids nos serviços de prénatal e parto A prática do aconselhamento desempenha um papel importante no diagnóstico da infecção pelo HIV e outras DST bem como na qualidade da atenção à saúde Contribui para a promoção da atenção integral possibilitando avaliar vulnerabilidades e riscos com a consideração das especificidades de cada usuário ou segmento populacional O aconselhamento necessita cuidar dos aspectos emocionais tendo como foco a saúde sexual a saúde reprodutiva avaliação de vulnerabilidades e Direitos Humanos Atualmente é uma estratégia que se insere em vários momentos do atendimento e em diversos contextos dos serviços no SUS inclusive no prénatal e no parto O aconselhamento se fundamenta na interação e na relação de confiança que se estabelece entre o profissional e o usuário Logo o papel do profissional sempre é o da escuta sobre as preocupações e as dúvidas dos usuários Para tanto é necessário que haja por parte do profissional o desenvolvimento de habilidade para a realização de perguntas sobre a vida Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 18 íntima das pessoas com a finalidade de propor questões que facilitem a reflexão e a superação de dificuldades a adoção de práticas seguras e a promoção da qualidade de vida Para que todos esses objetivos sejam alcançados é fundamental que durante todo o atendimento a linguagem utilizada seja acessível ao usuário A integralidade subjetividade e compreensão dos diversos contextos de vulnerabilidades são elementos fundamentais para a abordagem de redução de riscos No entanto as equipes de saúde ainda sentem dificuldades na abordagem de questões relativas à sexualidade percebendo se intervenções que não atendem plenamente as necessidades específicas das pessoas tendo em vista os contextos de vulnerabilidade onde se encontram inseridas Essa lacuna traz como conseqüência dificuldades no acolhimento às necessidades específicas da mulher na circunstância de prénatal parto e puerpério e de promoção da sua saúde integral Para compreender o caminho que as mulheres percorrem em direção à infecção pelo HIV sífilis ou outra DST é necessário aperfeiçoar a escuta e a abordagem dos profissionais de saúde a esse segmento respeitando suas especificidades biológicas psicossociais e culturais e 19 suas circunstâncias de ser viver e sentir No contexto dos serviços de prénatal e das maternidades essas ações devem ser estruturadas como um conjunto de intervenções da equipe adequandose às possibilidades reais de cada serviço dispondo de profissionais capacitados para assegurar tais condutas durante todo o prénatal no momento do parto e no pósparto No caso das mulheres a qualidade dessa relação com o profissional de saúde na prática do aconselhamento significa uma oportunidade para avaliar fatores de vulnerabilidade e exposição ao risco de infecção pelo HIV e outras DST no presente ou em épocas passadas preparandoa para a recepção do diagnóstico de HIV ou para a adoção das medidas de prevenção dessa infecção e de outras DST O diagnóstico da infecção pelo HIV quando feito no início da gestação possibilita os melhores resultados relacionados ao controle da infecção materna e conseqüentemente os melhores resultados de profilaxia da transmissão vertical desse vírus Por esse motivo o teste antiHIV deve ser oferecido a todas as gestantes tão logo se inicie o prénatal A adesão à testagem entretanto deve ser sempre voluntária e confidencial Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 20 21 Aconselhamento préteste individual eou coletivo Fazem parte desta etapa o acolhimento o estabelecimento de vínculo o mapeamento de situações de vulnerabilidade e a orientação sobre o teste O grau de aprofundamento da abordagem destes conteúdos irá depender do conhecimento das DSTaids percepção de risco e disponibilidade de tempo das mulheres gestantes Apresentação e acolhimento É importante que o profissional estabeleça um ambiente favorável para o diálogo e esteja atento para Assegurar um mínimo de privacidade Destacar o objetivo do atendimento Reforçar a garantia do sigilo Estimular a fala da gestante identificando fatores de vulnerabilidade e risco Levantamento de conhecimento sobre DSTaids práticas de risco e vulnerabilidade das mulheres gestantes É importante levar em consideração os distintos níveis de conhecimento das gestantes sobre transmissão prevenção e viver com HIV e aids Tais diferenças podem estar associadas ao nível de escolaridade e renda bem como à percepção 21 individual sobre risco e vulnerabilidade A busca espontânea pela testagem pode traduzir percepção de risco permitindo abreviar este momento A abordagem inicial permite identificar o conhecimento das gestantes sobre DST e aids iniciar o mapeamento das situações de vulnerabilidade e de risco em que elas possam estar inseridas bem como a motivação para a realização do teste Esses conteúdos deverão ser complementados e aprofundados após o resultado do teste permitindo uma abordagem sobre aspectos de sua vida íntima tais como práticas sexuais e uso de drogas Neste momento é necessário considerar Os conhecimentos assimilados sobre a infecção pelo HIVaids e outras DST Práticas sexuais com e sem proteção tipos de vínculo com parceria sexual orientação e práticas sexuais dificuldades no uso de preservativo Contextos de vulnerabilidades Uso de drogas tipo e formas de uso contextos de utilização hábitos dos parceiros dificuldades no uso de preservativos sob efeito de álcool e outras drogas Histórico de DST A possibilidade de janela imunológica Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 22 Também é de fundamental importância Explicar o que é o teste antiHIV como ele é feito o que mede e quais são suas limitações explicitando o significado dos resultados negativo indeterminado e positivo Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez tanto para o controle da doença materna quanto para a prevenção da transmissão vertical reforçando as chances dessa prevenção Mencionar o caráter confidencial e voluntário do teste antiHIV Discutir as vantagens e implicações dos dois métodos utilizados para a realização do teste No caso do teste rápido o período de espera do resultado poderá ser ocupado no aprofundamento da avaliação de riscos com a gestante e com a realização de atividades como por exemplo a disponibilização ou leitura de material educativo esclarecimento de dúvidas com a equipe de saúde atividades de sala de espera tais como vídeos palestras ou grupos de discussão que dependem da organização de cada serviço para sua realização Dentre os temas que poderão ser abordados nos espaços coletivos respeitandose a linguagem e a profundidade adequadas à população de gestantes que se assiste destacamse 23 Agentes etiológicos e mecanismos de transmissão Abordagem relativa aos conceitos de risco e vulnerabilidade Significados da exposição ao risco em situação atual eou pregressa para a infecção pelo HIV sífilis e outras DST Diferença entre ser portador do HIV e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida aids Mecanismos de prevenção diagnósticotratamento e controle da infecção materna Ações voltadas para a prevenção da transmissão vertical do HIV Informações sobre o teste e os possíveis resultados Após serem dadas as orientações necessárias para a realização do teste tanto a gestante quanto o profissional de saúde deverão assinar o termo de consentimento ou recusa para a testagem conforme modelo a seguir Esse modelo pode ser adaptado conforme a realidade local considerandose as diferentes culturas e especificidades Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 24 TERMO DE DECLARAÇÃO DE ACEITE OU RECUSA DO TESTE ANTIHIV Controle nº Aceito Recusado A Declaração da Gestante Usuária do Serviço Eu abaixo assinada inscrita no Programa de PréNatal declaro para os devidos fins que fui informada a respeito dos benefícios da realização do teste ANTI HIV durante a gestação assim como me foi ofertada a realização do referido teste de forma gratuita e sigilosa Declaro estar ciente de que o diagnóstico e tratamento do HIV durante a gestação diminui as chances de transmissão do vírus da AIDS para o bebê Tenho ciência da importância do teste e declaro que autorizo a realização Apesar de estar ciente destas informações não autorizo a realização do teste ANTI HIV responsabilizandome pelas conseqüências desta recusa Nome RGCPF Endereço Data Assinatura da gestante impressão digital do polegar no caso da pessoa não saber ler ou assinar seu nome esta impressão digital atesta que o formulário de consentimento foi lido e explicado com exatidão por um membro da equipe de saúde ou por um familiar da gestante e que a pessoa afixou sua digital do polegar como sinal de consentimento 25 B Declaração do Profissional do Serviço Eu abaixo assinado declaro que realizei aconselhamento e expliquei para a gestante os procedimentos e a importância da realização do teste ANTIHIV bem como os benefícios do conhecimento do status sorológico tanto para a gestante quanto para a prevenção da transmissão vertical sendo que a mesma assinou essa declaração voluntariamente Unidade de Saude Nome do Profissional Registro no Conselho Assinatura do Profissional do Serviço DATA 1ª Via Unidade de Saúde 2ª Via Usuária Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 26 22 Aconselhamento pós teste Entrega do resultado Neste momento é importante garantir o sigilo explicar o resultado do teste e orientar as gestantes individualizando seu significado O resultado deve ser anotado no Cartão da Gestante e no prontuário utilizando preferencialmente o CID 10 em casos positivos É importante utilizar as informações já reveladas no momento anterior complementando as informações sobre por exemplo orientação e práticas sexuais uso de álcool e outras drogas levantando o mínimo de dados necessários para contextualizar as orientações sobre medidas preventivas e redução das vulnerabilidades e dos riscos Resultado negativo Nesta situação a prioridade é reforçar as orientações sobre as medidas de prevenção para evitar futuras exposições de risco É necessária a atenção do profissional pois a sensação de alívio deste momento pode desvalorizar a intervenção para adoção de práticas seguras Neste momento é essencial Explicar o significado do resultado negativo reforçando que a testagem não evita a transmissão em novas exposições 27 Verificar a possibilidade de janela imunológica caso tenha ocorrido alguma exposição ao risco nas quatro semanas que antecederam a realização do teste indicando retorno para retestagem após 30 dias ressaltando a necessidade de adotar as medidas de prevenção Lembrar que cada gestante tem suas especificidades Assim é necessário que as orientações considerem seu estilo de vida ou sua condição atual como por exemplo dificuldades na negociação do preservativo uso de barreiras nas diferentes práticas sexuais com os diferentes tipos de parceiros fixos ou eventuais práticas sexuais sob efeito de drogas lícitas e ou ilícitas inclusive o álcool e a ocorrência de violência doméstica e violência sexual Reforçar as informações sobre vulnerabilidade e risco orientando sobre a prevenção de DST e aids Importante discutir com a gestante as possíveis estratégias de redução de vulnerabilidades e de riscos Para as gestantes que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas discutir estratégias de redução de danos reforçando a necessidade do uso de preservativo e do nãocompartilhamento de seringas e agulhas no caso do uso de drogas Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 28 injetáveis Considerar o encaminhamento para Programas de Redução de Danos PRD eou Centro de Atenção Psicossocial para tratamento da dependência química Reforçar a importância de testagem do parceiro fixo O apoio emocional deve permear todo o atendimento quando necessário encaminhar o usuário para atendimento na área de saúde mental Resultado positivo O impacto do resultado positivo costuma ser intenso tanto para a gestante quanto para o profissional Portanto é fundamental que o profissional esteja preparado para oferecer apoio emocional respeitando o tempo da gestante bem como a reação ao resultado Informações sobre o significado do resultado as possibilidades de tratamento para a gestante e a possibilidade de evitar a infecção de seu bebê encaminhamentos necessários e discussão sobre as medidas de prevenção a serem adotadas devem ser oferecidas e abordadas de acordo com a condição emocional das gestantes assim como seu grau de escolaridade 29 Neste momento é importante Reafirmar o sigilo do resultado Garantir à gestante o tempo necessário para assimilação do diagnóstico exposição das dúvidas e expressão dos sentimentos raiva ansiedade depressão medo negação etc Informar sobre a prevenção da transmissão vertical ressaltando a possibilidade do bebê não ser infectado Lembrar que o resultado positivo não significa morte enfatizando os avanços do tratamento da infecção pelo HIV melhora da qualidade e expectativa de vida redução de morbimortalidade Estimular a adesão ressaltando a importância do acompanhamento médico e psicossocial para o controle da infecção e para a promoção da saúde durante e após a gestação Informar a importância da testagem dos parceiros sexuais oferecendo apoio caso sejam identificadas dificuldades nesse sentido Discutir estratégias de redução de riscos que levem em conta as informações coletadas no préteste lembrandose principalmente da vulnerabilidade das questões relacionadas a Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 30 gênero de direitos reprodutivos de diversidade sexual e de uso de drogas Para as gestantes que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas discutir estratégias de redução de danos reforçando a necessidade do uso de preservativo e do não compartilhamento de seringas e agulhas no caso de uso de droga injetável para que a usuária reduza seus riscos de reinfecção e de transmissão para seus pares Novamente considerar o encaminhamento para Programas de Redução de Danos PRD eou Centro de Atenção Psicossocial para tratamento da dependência química Indicar grupos de apoio existentes na comunidade no serviço ou em ONG locais Agendar consulta conforme fluxo do serviço Na situação em que a gestante resista ou apresente dificuldades em revelar o diagnóstico positivo para os parceiros sexualais o profissional de saúde deverá respeitar o direito da mulher No entanto deverá esgotar os fortes argumentos para evidenciar as vantagens da revelação inclusive disponibilizandose para participar do momento da revelação Caso o profissional de saúde tenha esgotado as possibilidades de sensibilização da gestante para a revelação de sua condição 31 a seu sua parceiroa caracterizandose a recusa o médico da equipe poderá informála da possibilidade de contatar seu sua parceiroa para oferecimento do teste conforme Resolução 16652003 do Conselho Federal Medicina O médico não poderá transmitir informações sobre a condição do portador do vírus da SIDA AIDS mesmo quando submetido a normas de trabalho em serviço público ou privado salvo nos casos previstos em lei especialmente quando disto resultar a proibição da internação a interrupção ou limitação do tratamento ou a transferência dos custos para o paciente ou sua família Resultado indeterminado Orientar sobre a possibilidade de janela imunológica e a necessidade de nova coleta de exame após 30 dias Reforçar os cuidados de prevenção 23 Aconselhamento nos serviços A Programas de agentes comunitários de saúde Os agentes comunitários de saúde têm um papel essencial na identificação tanto das gestantes que não realizaram o pré natal e a testagem para o HIV nas comunidades que atuam quanto das vulnerabilidades e risco dessas mulheres Para isso é importante que incluam na sua rotina um olhar sobre os diferentes contextos de vida das gestantes e tenham uma Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 32 abordagem objetiva sobre a importância da saúde gestacional da prevenção das DST e encaminhamentos para os serviços de saúde de referência As ações do agente comunitário de saúde na comunidade contribuem para o aumento da procura pelo serviço para a desmistificação da testagem antiHIV e melhora a receptividade para o aconselhamento e mudança de práticas É muito importante que o agente comunitário como todo profissional da saúde esteja atento para não emitir juízos de valor atitudes de preconceito e quebra de sigilo Competência do agente comunitário de saúde O atendimento qualificado do agente comunitário de saúde implica em Prestar informações relacionadas às DSTaids Disponibilizar insumos de prevenção Encaminhar as gestantes para as unidades de saúde para realização da testagem repassando para a equipe informações sobre as vulnerabilidades específicas de cada situação preservando confidencialidade e sigilo Oferecer apoio nas situações em que as gestantes compartilham suas angústias Ter disponibilidade para o diálogo no processo de aceitar o resultado positivo esclarecer dúvidas sobre 33 práticas preventivas e identificar referências de apoio social B Maternidades A situação do parto não se constitui o momento ideal para o aconselhamento relacionado às DSTaids Diante da necessidade de realização do teste antiHIV para as mulheres que não tiveram a oportunidade durante o prénatal é importante que se estabeleça um vínculo e acolhimento mínimo para Reafirmar sigilo Informar da necessidade e vantagens do teste Obter o consentimento Sinalizar sobre um encontro pósparto para uma abordagem mais pormenorizada Obter o consentimento por escrito conforme descrito no item referente ao préteste ACONSELHAMENTO PÓSTESTE NA MATERNIDADE Considerando o período curto de permanência na maternidade é importante criar oportunidades para o aconselhamento pósteste proporcionando orientações importantes para a qualidade de vida Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 34 No centro obstétrico Resultado negativo Considerar os conteúdos já referidos anteriormente no item 12 Resultado Negativo Entrega de Resultado Resultado positivo Informar o resultado do exame Orientar sobre as ações de prevenção da transmissão vertical do HIV a ser implementadas antes e durante o parto Orientar quanto à via de parto de acordo com a indicação obstétrica e carga viral ver Quadro 1 Promover apoio emocional Caso a parturiente esteja com acompanhante verificar conjuntamente a possibilidade de incluílo no processo No alojamento conjunto Resultado negativo Considerar os conteúdos já referidos anteriormente no item 12 Resultado Negativo Entrega de Resultado 35 Resultado positivo Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o parceiro e rede social Enfatizar as condutas preventivas não amamentação e outros cuidados realizadas para a proteção do RN e outros procedimentos necessários para a saúde da mãe Informar sobre a necessidade de acompanhamento e adesão ao tratamento do binômio mãefilho pósalta Rever e esclarecer informações e orientações recebidas no prénatal e relacionadas às condutas realizadas durante e após o parto Informar sobre o direito ao acesso à fórmula infantil para alimentação do RN Enfatizar a importância do uso de preservativos e oferecer apoio para as dificuldades encontradas para tanto C Serviço de Referência conforme estabelecido pela estruturação da rede local Após o parto o ingresso da mulher com teste positivo no serviço de referência estabelece a necessidade de reforçar alguns aspectos que podem não ter sido adequadamente Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 36 trabalhados no aconselhamento em função da fragilidade emocional que permeia essa situação É preciso sempre verificar se o significado do resultado positivo do teste foi compreendido enfatizar a necessidade de testagem doa parceiroa e iniciar o acompanhamento ambulatorial É necessário avaliar se os aspectos relacionados ao aconselhamento pósteste positivo foram adequadamente trabalhados e compreendidos pelas gestantes reforçando os seguintes itens Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o parceiro e rede social Verificar se o parceiro foi testado e a necessidade de apoio para encaminhálo Enfatizar a importância da adesão ao acompanhamento e ao tratamento para a eficácia da prevenção da transmissão vertical do HIV ACONSELHAMENTO DA PUÉRPERA NO SERVIÇO DE REFERÊNCIA É importante que a puérpera que teve seu diagnóstico estabelecido na maternidade tenha um bom acolhimento e possa expor suas dúvidas e angústias sobre seu status sorológico e sobre o tratamento que não tenham sido suficientemente esgotadas na maternidade 37 Enfocar especialmente os seguintes aspectos Significados e percepções da mulher a respeito do resultado positivo processo de aceitação e fantasias que surgem a partir do resultado Sentimentos em relação a sua condição sorológica Sentimentos em relação ao bebê Enfatizar a importância da adesão ao seu tratamento e à profilaxia do RN exposto Avaliar as dificuldades enfrentadas pela puérpera na implementação das condutas preventivas para a proteção do RN e outros procedimentos necessários para a saúde da mãe Esclarecer as orientações já recebidas no prénatal sobre condutas após o parto para a prevenção da TV D Centro de Testagem e Aconselhamento CTA Os CTA foram estruturados para possibilitar o acesso ao diagnóstico do HIV com anonimato para populações que se percebem em risco para a infecção pelo HIV Têm como principal atribuição o atendimento de segmentos mais vulneráveis A maioria destes centros estão organizados com equipes multidisciplinares dedicadas exclusivamente às ações de diagnóstico e aconselhamento em relação ao HIV à sífilis e às hepatites virais B e C permitindo um tempo maior de Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 38 contato com o usuário e possibilitando portanto uma melhor avaliação de risco fortalecendo as estratégias para redução de vulnerabilidades Existe um número significativo de gestantes sendo atendidas nesses serviços até que os serviços de pré natal tenham efetivamente implantado o diagnóstico do HIV na rotina de trabalho Neste ambiente é possível ter um tempo maior para abordagem havendo oportunidade para maior detalhamento de conteúdos e para uma orientação que considere as especificidades de cada gestante 39 3 Diagnóstico da infecção pelo HIV O diagnóstico da infecção pelo HIV no Brasil pode ser feito por meio da realização de ensaios denominados Elisa imunofluorescência indireta imunoblot western blot e mais recentemente a partir de julho de 2005 por meio da realização dos testes rápidos O conjunto de procedimentos seqüenciados utilizados para a realização e conclusão do diagnóstico é denominado algoritmo ou fluxograma de testes Todos os laboratórios públicos privados e conveniados ao Sistema Único de Saúde SUS devem seguir o disposto na Portaria 59GMMS de 28 de janeiro de 2003 Anexo B onde é preconizada a realização de testes sorológicos como o Elisa imunofluorescência indireta imunoblot e western blot Além disso o diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando se testes rápidos pode ser feito em algumas maternidades selecionadas pelo Ministério da Saúde MS Para isto o MS vem capacitando a equipe de profissionais de saúde envolvidos com esta atividade e fornecerá os insumos Os testes rápidos a serem distribuídos às maternidades tiveram Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 40 seu desempenho avaliado razão pela qual somente as marcas de produtos definidas pelo MS poderão ser utilizadas seguindose o conjunto de procedimentos seqüenciados algoritmo disposto no anexo da Portaria Nº 34SVSMS de 28 de junho de 2005 Anexo E 31 Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV Para a realização do diagnóstico da infecção pelo HIV os laboratórios públicos privados e conveniados ao Sistema Único de Saúde SUS devem adotar obrigatoriamente os procedimentos seqüenciados Fluxograma Figura 1 de acordo com a Portaria Nº 59GMMS de 28 de janeiro de 2003 Anexo B Esta portaria está sendo atualizada alterando a realização dos testes para a detecção de anticorpos anti HIV como diagnóstico a partir dos 18 meses de idade Todas as amostras de soro ou plasma devem ser submetidas inicialmente a um imunoensaio denominado Elisa Teste 1 na etapa denominada de triagem sorológica Etapa I As amostras com resultados não reagentes nesse primeiro imunoensaio serão definidas como Amostra negativa para o HIV Nesse caso o diagnóstico da infecção é concluído não havendo a necessidade da realização de nenhum teste adicional As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos nesse primeiro imunoensaio deverão ser submetidas a uma etapa de confirmação sorológica composta de um 41 segundo imunoensaio diferente do primeiro na sua constituição antigênica ou princípio metodológico e testes confirmatórios tais como a imunofluorescência indireta imunoblot ou western blot Etapas II ou III OBSERVAÇÕES Os laboratórios podem optar pela realização da Etapa II ou Etapa III para confirmação sorológica das amostras Em alguns casos como por exemplo em resultados discordantes entre dois métodos diferentes além da Etapa II é necessário realizar a Etapa III Diante de um resultado positivo após a etapa de confirmação sorológica os laboratórios devem solicitar uma nova amostra do paciente a fim de confirmar o seu status sorológico Diante de um resultado reagente ou inconclusivo no primeiro imunoensaio Elisa e negativo ou indeterminado no western blot devese observar a necessidade da realização de investigação da soroconversão ou pesquisa de antiHIV2 Todos os conjuntos de diagnóstico utilizados para a realização do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV devem ser capazes de detectar antiHIV1 e anti HIV2 além de ter registro no Ministério da Saúde Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 42 NOTA A Portaria de Nº 59GMMS de 28 de janeiro de 2003 será revogada no que diz respeito à idade mínima para a realização do diagnóstico da infecção pelo HIV por meio da detecção de anticorpos atualmente dois anos Com base nisto o Ministério da Saúde recomenda a realização da detecção de anticorpos antiHIV em indivíduos com idade acima de 18 meses Figura 1 fluxograma para detecção e anticorpos antiHIV em indivíduos com idade acima de dois anos recomendado acima de 18 meses LEGENDA EIAENSAIO IMUNOENZIMÁTICO IFI IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA IB IMUNOBLOT IC INCONCLUSIVO I INDETERMINADO NÃO REAGENTE REAGENTE De acordo com o ensaio realizado IFI ou IB ETAPA I INVESTIGAR SOROCONVERSÃO EOU PESQUISAR HIV 2 AMOSTRA POSITIVA PARA HIV 1 HIV COLETAR NOVA AMOSTRA REPETIR A ETAPA I IC EIA 2 e IFI ou IB EIA 2 e IFI ou IB AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV 1 WESTERN BLOT AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV 1 I AMOSTRA INDETERMINADA PARA HIV 1 AMOSTRA POSITIVA PARA HIV 1 COLETAR NOVA AMOSTRA E REPETIR A ETAPA I AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV EIA 1 EIA 2 e IFI ou IB EIA 2 Ic e IFI I ou IB I ETAPA II ETAPA III AMOSTRA SORO OU PLASMA EIA 2 Ic e IFI I ou IB I 43 32 Diagnóstico da infecção pelo HIV utilizandose os testes rápidos Diagnóstico da infecção pelo HIV utilizandose os testes rápidos em indivíduos com idade acima de 18 meses A fim de realizarse o diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando testes rápidos dois diferentes tipos de teste denominados TESTE 1 T1 E TESTE 2 T2 devem ser realizados em paralelo para toda e qualquer amostra coletada Se os dois testes iniciais apresentarem resultados positivos a amostra será considerada positiva para o HIV Da mesma forma se os dois testes apresentarem resultados negativos a amostra será considerada negativa para o HIV Um terceiro teste ou TESTE 3 T3 será utilizado somente quando os testes iniciais T1 e T2 apresentarem resultados discordantes sendo que o T3 definirá o resultado da amostra Uma vez aplicado o algoritmo citado acima Figura 2 não há necessidade de se realizar os testes confirmatórios para concluir o diagnóstico da infecção pelo HIV uma vez que os testes rápidos distribuídos pelo Ministério da Saúde já foram avaliados frente ao western blot tendo apresentado igual desempenho Além disso todos os aspectos abordados na Portaria Nº 34SVSMS de 28 de julho de 2005 Anexo E deverão ser observados Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 44 Figura 2 algoritmo de testes rápidos para detecção de anticorpos antiHIV em indivíduos com idade acima de 18 meses POSITIVO POSITIVO POSITIVO NEGATIVO NEGATIVO POSITIVO AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV COLETAR NOVA AMOSTRA APÓS 30 TRINTA DIAS E REPETIR TODO O ALGORITMO POSITIVO NEGATIVO AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV TESTE 3 AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV NEGATIVO NEGATIVO TESTE 1 TESTE 2 45 Uso dos testes rápidos para indicação de quimioprofilaxia da transmissão vertical do HIV Os testes rápidos também podem ser usados para indicação de quimioprofilaxia da transmissão vertical do HIV em gestantes no final do terceiro trimestre da gestação em parturientes e em mulheres no pósparto imediato que não tenham sido testadas para o antiHIV no prénatal ou que não disponham do resultado do mesmo na admissão para o parto O status de soropositividade de uma gestante configura uma situação em que medidas profiláticas devem ser adotadas no sentido de reduzir o risco de transmissão do HIV da mãe para o bebê Como se trata de uma situação de emergência com risco de vida para terceiros no caso o recémnascido e a eficácia da quimioprofilaxia é bastante elevada recomendase a realização do teste rápido nas parturientes não testadas anteriormente mediante seu consentimento verbal As mulheres que apresentarem resultado nãoreagente não têm indicação para uso da quimioprofilaxia As mulheres que apresentarem resultado reagente a um único teste rápido devem receber a quimioprofilaxia com AZT injetável e seu recémnascido deve receber o AZT solução oral Quando houver um resultado reagente uma nova amostra de sangue deverá ser coletada para esclarecimento de diagnóstico Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 46 seguindo as recomendações técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde para diagnóstico da infecção pelo HIV É importante porém enfatizar que o uso da zidovudina durante o trabalho de parto e pelo recémnascido deve ser instituído e mantido por indicação médica até a elucidação diagnóstica do caso Essas mulheres deverão ser aconselhadas a não amamentar estando indicada a inibição mecânica eou medicamentosa da lactação logo após o parto Na Figura 3 encontrase um fluxograma que resume a conduta recomendada para uso de teste rápido na indicação da quimioprofilaxia para redução da transmissão vertical do HIV 47 Figura 3 fluxograma para uso de teste rápido para HIV em parturientes triagem PARTURIENTE SEM SOROLOGIA ANTIHIV TESTE RÁPIDO apenas um TESTE REAGENTE 1 INICIAR QUIMIOPROFILAXIA CONFORME ESQUEMA PARA REDUÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV 2 COLETAR E ENCAMINHAR A AMOSTRA DE SANGUE PARA ESCLARECIMENTO DO DIAGNÓSTICO GARANTINDO A CONFIRMAÇÃO DO RESULTADO DO TESTE O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL TESTE NÃOREAGENTE NÃO MEDICAR SOROLOGIA POSITIVA MANTER MEDIDAS PROFILÁTICAS PARA A TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV INVESTIGAR A CONDIÇÃO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA E SE NECESSÁRIO ENCAMINHAR A MULHER PARA REALIZAÇÃO DE SOROLOGIA CONVENCIONAL CONFORME DETERMINA A PORTARIA DE Nº 59GMMS MEDIANTE SEU CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO E QUANDO AS EVIDÊNCIAS EPIDEMIOLÓGICAS APONTAM PARA A POSSIBILIDADE REMOTA DE VIR A SER ESSE UM RESULTADO FALSOPOSITIVO OBSERVAÇÃO SE O TESTE FOR REALIZADO IMEDIATAMENTE APÓS O PARTO NA PUÉRPERA E SEU RESULTADO FOR REAGENTE ADMINISTRAR AZT XAROPE PARA O RECÉMNASCIDO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL PREFERENCIALMENTE NAS PRIMEIRAS 2 DUAS HORAS APÓS O NASCIMENTO OBSERVANDO AS DEMAIS RECOMENDAÇÕES PARA A PROFILAXIA DE TV DO HIV Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 48 4 PréNatal 41 Abordagem inicial da gestante com HIV1 Os serviços que hoje são considerados porta de entrada para o diagnóstico da infecção pelo HIV e da sífilis em gestantes no Sistema Único de Saúde são as Unidades Básicas de Saúde UBS o Programa da Saúde da Família PSF e os Centros de Testagem e Aconselhamento CTA ou COAS Estes são responsáveis pela captação das gestantes para o prénatal e realização da testagem para o HIV e a sífilis Os testes sorológicos ELISA e confirmatório assim como o teste rápido para HIV que pode ser realizado por profissionais de saúde capacitados são indicados na rotina prénatal Um resultado negativo seja pelo método sorológico seja pelo método rápido não exclui a infecção pelo HIV dada a possibilidade de janela imunológica tempo entre o contágio e a detecção de anticorpos pelos métodos diagnósticos sendo necessária nova testagem quando adequado Para a 1 Para maior detalhamento consultar Recomendações para Terapia AntiRetroviral em Crianças Infectadas pelo HIV Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antiretroviral em Gestantes em vigência 49 gestante recomendase a realização dos testes para HIV e sífilis na primeira consulta de prénatal com repetição no início do terceiro trimestre sempre que possível Uma vez realizado o aconselhamento pósteste e o diagnóstico da infecção pelo HIV tenha sido estabelecido devese iniciar o atendimento clínicoobstétrico pelo médico bem como o monitoramento laboratorial O aparecimento de anticorpos detectáveis por testes sorológicos ocorre num período de 6 a 12 semanas após a infecção inicial sendo este intervalo denominado janela imunológica Nesse período as provas sorológicas podem ser falsonegativas porém há elevada viremia com maior risco de transmissão do HIV ao feto O teste para o HIV deve ser oferecido no primeiro trimestre de gestação ou no início do prénatal na Unidade Básica de Saúde Caso este seja negativo deve ser continuada a rotina de prénatal e realizado novo teste no terceiro trimestre Caso a primeira testagem resulte positiva realizase o aconselhamento pósteste orientando a gestante sobre a importância de usar antiretrovirais para prevenir a transmissão vertical e de evitar a amamentação além de efetuarse a notificação de caso de gestante com HIV Tendose o diagnóstico da infecção pelo HIV estabelecido deve ser solicitada contagem de Linfócitos T CD4 e carga viral da gestante referenciandoa para acompanhamento Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 50 simultâneo com a unidade de saúde de referência conforme fluxo estabelecido Primeira consulta da gestante portadora de HIV Vários estudos têm demonstrado que alguns fatores estão associados ao aumento do risco de transmissão do HIV da mãe para o filho Dentre estes fatores Virais carga viral elevada genótipo e fenótipo viral diversidade circulante e resistência viral Maternos estado clínico e imunológico comprometido presença de outras DST e outras coinfecções estado nutricional deficiente Comportamentais reinfecção seja por reexposição sexual ou compartilhamento de seringas Obstétricos trabalho de parto prolongado e tempo de ruptura das membranas amnióticas bolsa rota por mais de quatro horas aumenta a taxa de transmissão vertical progressivamente cerca de 2 a cada hora até 24 horas via de parto presença de hemorragia intraparto e parto instrumentalizado Inerentes ao recémnascido prematuridade baixo peso ao nascer e tempo de aleitamento materno Assim sendo é necessário o monitoramento de todos estes fatores durante a gravidez 51 A avaliação inicial de uma gestante recém diagnosticada como portadora do HIV deve ser direcionada para as necessidades específicas dessa mulher Entretanto algumas questões devem sempre ser consideradas Identificar alguma condição que exija intervenção imediata como sinais e sintomas sugestivos de manifestações oportunistas ou outras doenças sexualmente transmissíveis DST Estabelecer vínculo sólido e confiança Iniciar coleta de informações Avaliar o nível de conhecimento da paciente sobre a doença Identificar outras necessidades de saúde incluindo saúde mental uso de álcool eou outras drogas ou hepatite Avaliar a necessidade de intervenção psicossocial Descrever a infecção pelo HIV e sua evolução enfatizando o impacto favorável da terapia anti retroviral TARV na qualidade e expectativa de vida Abordar a possibilidade de transmissão vertical as probabilidades de redução desta forma de transmissão e as medidas existentes para isto Abordar métodos de transmissão e prevenção de forma compreensível Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 52 Realizar exame físico Solicitar exames para avaliação laboratorial inicial Nem sempre todos estes itens podem ser respondidos na primeira consulta devendo ser abordados nas entrevistas subseqüentes A disponibilidade de medidas eficazes para diminuir a transmissão para o concepto determina a necessidade da realização de sorologia para HIV na rotina do prénatal e adoção de medidas precoces de prevenção de transmissão vertical para os casos detectados Avaliação laboratorial inicial Indica a condição geral de saúde condições associadas e possibilita uma avaliação inicial baseline antes do início de terapias em especial a TARV Na primeira consulta da gestante portadora de HIV solicitamse os seguintes exames Exames do perfil obstétrico Tipagem sangüínea Coombs indireto se necessário Urina tipo I e urocultura Sorologia para sífilis Sorologia para toxoplasmose Sorologias para hepatites B e C 53 Glicemia de jejum e teste de sobrecarga à glicose se necessário CD4 e Carga Viral Perfil lipídico colesterol e triglicérides Provas de função renal uréia e creatinina Hemograma e enzimas hepáticas PPD Bacterioscopia de secreção vaginal Pesquisa de Clamídia e Gonococo em secreção cervical 42 Seguimento da gestante HIV Caso o diagnóstico de HIV ou aids tenha sido estabelecido apenas na segunda testagem a solicitação da contagem de Linfócitos T CD4 e carga viral deve ser feita imediatamente assim como o agendamento de consulta na unidade especializada de referência Quando a gestante chegar tardiamente ao prénatal 3º trimestre estará indicado o uso de teste rápido para a detecção de anticorpos antiHIV A notificação de gestante HIV e criança exposta é obrigatória e regulamentada por portaria do Ministério da Saúde Os instrumentos de notificação devem ser preenchidos cuidadosamente registrandose todas as informações Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 54 indicadas Anexo F Ficha de Notificação e Investigação de gestantes HIV e crianças expostas A gestante que já teve o seu diagnóstico de portadora de HIV realizado antes da gravidez deverá ser acompanhada simultaneamente em Unidade Básica de Saúde e no Serviço de Referência desde o início da gestação Caso ela já esteja em uso de antiretrovirais para tratamento é necessário substituir aqueles com potencial teratogênico e toxicidade para o concepto tais como Efavirenz Hidroxiuréia e a associação Didanosina Estavudina Mesmo na situação em que a gestante já tenha sido notificada como caso de aids é obrigatório notificá la como Gestante HIV utilizando os formulários específicos Anexo F Ficha de notificação e investigação de Gestante HIV e criança exposta Durante o acompanhamento prénatal é importante orientar a gestante quanto aos cuidados necessários para a redução da transmissão vertical através da utilização correta dos medicamentos antiretrovirais cuidados durante o trabalho de parto via de parto uso de inibidores de lactação enfaixamento das mamas e impedindo a amamentação A terapia antiretroviral combinada está indicada para as gestantes que preencham os critérios para início de tratamento Estes critérios dependem da idade gestacional 55 clínica terapia antiretroviral prévia carga viral CD4 Esta prescrição deverá ser realizada pelos serviços de referência Ao redor da 34ª semana de gestação deve ser solicitada uma carga viral para definição de via de parto conforme o Quadro 1 Os exames laboratoriais de seguimento são realizados conforme quadro a seguir Quadro 1 exames laboratoriais iniciais e periodicidade em gestantes com HIV Exame Inicial Periodicidade Comentário Tipagem sangüínea sim Coombs Indireto Se necessário Repetir se necessário EAS urina tipo I Sim Repetir entre a 24ª e 28ª sem Urocultura sim Avaliação de ITU assintomática VDRL Sim Repetir no início do terceiro trimestre O seguimento é mensal se houver resultado positivo IgGIgM para Toxoplasma Sim Repetir entre a 24ª e 28ª sem caso primeiro exame seja negativo Se necessário solicitar teste de avidez de IgG Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 56 HbsAg Sim Testar se provas de função hepática anormais caso seja AntiHBc ou antiHBs Sim AntiHCV Sim Glicemia de jejum Sim Repetir entre a 24ª e 28ª sem Repetir cada 3 4 meses para pacientes em TARV Teste de sobrecarga à glicose Se necessário Provas de função renal uréia e creatinina séricas Sim Repetir entre a 24ª e 28ª sem Enzimas hepáticas Sim Repetir com intervalos de 15 a 60 dias De acordo com o esquema de TARV em uso Hemograma Sim Repetir com intervalo de 15 a 60 dias Varia de acordo com o esquema de TARV em uso Contagem CD4 Sim Repetir entre 24 e 28 semanas Repetir quando valores discrepantes Carga Viral CV Sim Repetir entre 24 e 28 semanas e com 34 semanas para definição de via de parto Repetir quando valores discrepantes Citopatológico Sim Exame Inicial Periodicidade Comentário 57 PPD Sim Dosagem de lipídios colesterol e triglicérides Sim Repetir entre a 24ª e 28ª sem Repetir cada 3 4 meses para pacientes em TARV Pesquisa de Clamídia e Gonococo em secreção cervical Sim Avaliação ginecológica Bacterioscopia de secreção vaginal Sim Identificar vaginites e cervicites Encaminhar a gestante para parto na maternidade especializada de referência com o Cartão da Gestante preenchido adequadamente Os profissionais de saúde devem orientar a gestante e seu parceiro sobre planejamento reprodutivo durante todo o prénatal Nesta orientação ressaltase a importância da estabilização clínica com CD4 em bons níveis e carga viral indetectável antes de nova gravidez para a prevenção da transmissão vertical e horizontal para o parceiro quando este não for portador de HIV Unidades Básicas de Saúde UBS com profissionais capacitados e com experiência no seguimento de pessoas vivendo com HIVaids PVHA podem monitorar a gestante Exame Inicial Periodicidade Comentário Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 58 até que seja necessário iniciar TARV É importante manter o acompanhamento conjunto entre UBS e a Unidade de Referência para apoio psicossocial acesso a insumos de prevenção melhora da adesão reconhecimento precoce de eventos adversos à TARV acesso aos antiretrovirais facilitado e acompanhamento clínicoobstétrico formando uma rede integral de atenção à saúde 43 Adesão à terapia antiretroviral Um dos aspectos mais importantes na adesão ao tratamento antiretroviral TARV é a aceitação do diagnóstico Em todas as fases do acompanhamento o profissional deve estar atento às possíveis variações de humor às reações depressivas e ao medo de enfrentar o diagnóstico e de revelálo para a família ou para oa parceiroa A utilização de medicamentos para a prevenção da transmissão vertical durante a gravidez mesmo sem apresentar doença pode provocar dúvidas na gestante sendo necessário apoio e monitoramento constantes O convívio diário com preconceitos ou discriminação com efeitos adversos do tratamento e com outras situações que podem chamar a atenção das pessoas com quem convive na família ou no trabalho para sua condição gera grande ansiedade e pode contribuir para a baixa adesão da gestante ao tratamento 59 Entretanto os fatores que podem interferir diretamente na adesão à terapia antiretroviral não são exclusivamente emocionais ou do contexto social Alguns podem ser relacionados ao esquema como a posologia efeitos colaterais e interações com outros medicamentos As equipes multiprofissionais e a organização dos serviços facilitam o acolhimento a criação de vínculos e a motivação da paciente Atividades em grupo e assistência individual que respondam às expectativas e às dúvidas decorrentes do uso contínuo da terapia e da proteção ao bebê são importantes para garantir segurança diante de tantas barreiras Dados epidemiológicos atuais têm demonstrado tendência à notificação de aids cada vez maior entre pessoas em condições de exclusão social pobreza e baixa escolaridade no Brasil Devido à complexidade de alguns regimes antiretrovirais estudos sugerem taxas de adesão ao tratamento mais baixas e tendência a uma menor sobrevida nessas populações Além disso pesquisas recentes demonstram que pessoas que fazem uso de drogas injetáveis também apresentam maiores taxas de mortalidade do que a população que se infecta por via sexual mesmo que estejam submetidos à TARV Tais evidências demonstram a necessidade de se estabelecer estratégias e programas específicos de adesão para essas populações especialmente de intervenção comunitária como por exemplo a Terapia Diretamente Observada DOT Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 60 5 Trabalho de parto e parto1 Cerca de 65 dos casos de transmissão vertical do HIV ocorrem durante o trabalho de parto ou no parto propriamente dito Os 35 restantes ocorrem intraútero principalmente nas últimas semanas de gestação O aleitamento materno representa risco adicional que se renova a cada exposição da criança ao leite materno Assim sendo as oportunidades para intervenções de prevenção da transmissão vertical principalmente durante o trabalho de parto não podem ser perdidas Na entrada da parturiente na maternidade deve ser oferecido o teste rápido para o HIV para todas as gestantes que não tenham realizado investigação para HIV no prénatal ou cujo resultado não esteja disponível após o consentimento verbal da gestante ou familiar responsável quando a parturiente não tiver condições de fazêlo distúrbios psiquiátricos por exemplo 1 Para maior detalhamento consultar Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças Infectadas pelo HIV Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antiretroviral em Gestantes em vigência 61 É necessário que o resultado do teste seja comunicado por profissional de saúde devidamente capacitado abordando todas as implicações deste resultado reagente ou não conforme preconizado no capítulo 1 sobre aconselhamento em DST e aids O resultado também deve ser anotado no Cartão da Gestante para acompanhamento puerperal A via de parto será escolhida em função de situações obstétricas eou da carga viral de acordo com a avaliação do obstetra e do clínicoinfectologista responsáveis pela gestante Quadro 2 A paciente e seus familiares devem ser informados sobre os riscos e benefícios da via de parto recomendada Quadro 2 definição de via de parto conforme carga viral Carga Viral 1000 cópiasml ou desconhecida 1000 cópiasml ou indetectável Idade Gestacional 34 semanas 34 semanas Recomendações Parto por operação cesariana eletiva Via de parto por indicação obstétrica Na mulher com diagnóstico anterior de HIV ou aids é necessário avaliar a carga viral para a indicação da via de parto Quando a carga viral for menor que 1000 cópiasml ou indetectável há indicação de parto vaginal exceto quando há indicação obstétrica para o parto por cirurgia cesariana Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 62 Se a carga viral for maior ou igual a 1000 cópiasml desconhecida ou aferida antes da 34ª semana de gestação e nestes casos a gestante estiver em trabalho de parto com dilatação cervical menor que 4cm e as membranas aminióticas íntegras há indicação de cirurgia cesariana eletiva Nos casos de ruptura prematura de membranas antes da 34ª semana de gestação em parturiente com HIV a conduta deve ser particularizada pois não há dados na literatura sobre qual conduta é mais segura nessas situações Nesses casos a conduta deverá ser instituída conforme as rotinas previstas na amniorrexe buscando promover a maturidade fetal a redução dos riscos de transmissão perinatal do HIV e da morbidademortalidade materna A quimioprofilaxia antiretroviral está indicada para todas as parturientes com diagnóstico anterior de HIV ou cujo teste rápido tenha sido reagente no momento do parto com zidovudina AZT por via intravenosa IV Quando a via de parto for a cesariana eletiva o AZT intravenoso deve ser iniciado no mínimo três horas antes do procedimento e mantido até a ligadura do cordão umbilical Já no parto vaginal a infusão deverá ser instituída desde o início do trabalho de parto e mantida até o clampeamento do cordão umbilical 63 Esquema posológico da zidovudina na parturiente AZT injetável frasco ampola de 200mg com 20ml 10mgml Dose de ataque de 2 mgkg na 1ª hora diluído em soro glicosado a 5 gotejado conforme o Quadro 3 infundido em acesso venoso exclusivo Dose de manutenção de 1 mgkghora em infusão contínua até o clampeamento do cordão umbilical Quadro 3 Na ausência do AZT injetável a alternativa é usar o AZT oral cápsulas de 100mg iniciando com 300 mg no começo do trabalho de parto e a partir de então 300 mg a cada 3 horas até o clampeamento do cordão umbilical Toda gestante deve ser orientada no prénatal quanto à possibilidade de utilizar o esquema alternativo de uso de AZT oral no momento do parto idealmente levandoo consigo para o caso da maternidade não dispor de AZT injetável Essa recomendação pode evitar uma possível perda da oportunidade de utilizar o AZT especialmente intravenoso no parto aumentando com isso o risco da transmissão vertical do HIV Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 64 Quadro 3 Preparo da solução de zidovudina AZT para infusão intravenosa em 100ml de soro glicosado 5 de acordo com o peso da parturiente Quantidade de AZT PESO DA PARTURIENTE kg 40 49 50 59 60 69 70 79 80 89 90 99 Dose de ataque 2mgkg correr na primeira hora 8 ml 36gts 10 ml 37gts 12 ml 37gts 14 ml 38gts 16 ml 39gts 18 ml 39gts Dose de manutenção 1mgkghora infusão contínua gotejamentominuto 4 ml 35gts 5 ml 35gts 6 ml 35gts 7 ml 36gts 8 ml 36gts 9 ml 36gts zidovudina frascoampola com 20 ml 10mgml total de 200 mg no caso de gestantes com peso maior que 100 kg deverá ser calculado o volume e o gotejamento individualmente de acordo com o peso 51 Parto vaginal Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente evitando toques repetidos usar o partograma Conduzir o parto com ocitócitos respeitandose contudo as contraindicações para seu uso e o correto manuseio evitando que a parturiente permaneça por mais de quatro horas com bolsa rota ou em trabalho de parto prolongado Estão contraindicados todos os procedimentos invasivos durante o trabalho de parto e parto como amniotomia uso de fórceps vácuoextrator e manobras desnecessárias na retirada do concepto 65 Evitar a episiotomia sempre que possível Manter as membranas amnióticas íntegras até o período expulsivo sempre que possível Proceder à ligadura do cordão umbilical sem ordenha imediatamente após a expulsão do recémnascido 52 Parto cesária Realizar a cirurgia com o menor sangramento possível Sempre que possível manter as membranas amnióticas íntegras até a retirada da criança parto empelicado Proceder à ligadura do cordão umbilical sem ordenha imediatamente após a retirada do recémnascido Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 66 6 Puerpério 61 Puerpério imediato Inibir a lactação através do enfaixamento das mamas com ataduras ou comprimindoas com um top e evitando com isso o início da lactação pela estimulação Esta conduta deve ser mantida por um período de dez dias Pelas dificuldades enfrentadas pela mulher após a alta hospitalar é recomendável que se associe a essa medida a critério do obstetra a supressão farmacológica da lactação com cabergolina 05 mg dois comprimidos VO em dose única Entregar após orientação de preparo a fórmula infantil em quantidade suficiente para duas semanas agendando dentro deste período uma consulta no serviço de referência para HIVaids para acompanhamento da exposição ao HIV e na unidade de saúde de origem para puericultura Não há necessidade de isolar a paciente Manter a mãe e seu recémnascido em alojamento conjunto sempre que possível 67 Encaminhar a mãe para realização da consulta puerperal no 8º e no 42º dia pósparto salvo situações especiais de complicações ocorridas durante o parto e puerpério imediato para seu acompanhamento clínico e para o planejamento reprodutivo conforme fluxo estabelecido localmente Orientar para o sexo seguro prevenção das DST reinfecção pelo HIV e gravidez No caso do parceiro com situação sorológica desconhecida quando o diagnóstico do HIV foi realizado na maternidade aconselhar e testar o parceiro Pacientes em uso de TARV combinada para tratamento devem sempre que possível manter o uso dos antiretrovirais no pósparto imediato Para tanto a ingestão dos medicamentos deve ser feita com pequena quantidade de água respeitando ao máximo os horários regulares da tomada dos medicamentos Mesmo as pacientes submetidas à cirurgia cesariana desde que não estejam sedadas poderão fazer uso dos medicamentos Pacientes em uso de antiretrovirais para profilaxia da transmissão vertical devem ter os medicamentos suspensos imediatamente após o parto A equipe de saúde deverá levantar a situação familiar e social oferecendo apoio psicológico e social Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 68 especialmente para as mulheres que tiveram seu diagnóstico de infecção pelo HIV no momento do parto Todos os serviços hospitalares obstétricos devem ter acesso ao kit específico para assistência às parturientes portadoras do HIV e aos seus recémnascidos expostos utilizandoo segundo as normas técnicas prescritas Na alta hospitalar a puérpera e o RN devem ter seus resumos de alta detalhadamente preenchidos e suas consultas de retorno agendadas na UBS de referência e no serviço especializado É imprescindível o estabelecimento de uma rede de referência e contrareferência que garanta a continuidade da atenção à mulher e seu filho nos serviços de atenção básica e de atenção especializada Na situação em que a gestante não tenha sido notificada durante o prénatal é necessário notificar no pósparto utilizando os formulários específicos Anexo F Ficha de notificação e investigação de Gestante HIV e criança exposta Na dúvida notifique 69 62 Puérpera com diagnóstico de HIV anterior ou realizado durante a gestação A puérpera portadora de HIV que já tinha conhecimento de seu status sorológico antes do parto deve ter sua situação clínica e imunológica reavaliada considerando a necessidade de utilização de TARV após o parto Os ARV prescritos durante o prénatal para profilaxia da transmissão vertical do HIV devem ser suspensos caso os parâmetros clínicos e imunológicos permaneçam estáveis assintomática com contagem de linfócitos T CD4 350 células após o parto O seguimento da mulher após o parto deverá ser realizado na sua unidade de saúde de origem e quando necessário na unidade especializada de referência Caso a puérpera tenha tido indicação de tratamento TARV e não profilaxia o regime antiretroviral deve ser mantido após o parto e a puérpera será encaminhada com consulta agendada para retorno à unidade especializada de referência Também será reencaminhada à sua unidade de saúde de origem para realizar a rotina de atenção ao puerpério planejamento reprodutivo e outras necessidades relacionadas à saúde ginecológica Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 70 63 Puérpera com diagnóstico realizado durante o trabalho de parto A puérpera que desconhecia ser portadora de HIV e teve seu diagnóstico realizado através de testagem rápida durante o trabalho de parto deve passar por um aconselhamento pós teste minucioso considerandose a situação pouco favorável da realização do oferecimento do teste durante o trabalho de parto Como sua situação clínicoimunológica é desconhecida a puérpera tem sua consulta agendada em sua unidade de saúde de origem para 15 dias após o parto quando será realizado o protocolo inicial de atendimento ao adulto portador de HIV além da consulta ginecoobstétrica de puerpério Em todas as situações Como rotina deve ser feito Orientação para a suspensão da amamentação Enfaixamento das mamas mantendoo por 10 dias Utilização do inibidor de lactação cabergolina 05mg dois comprimidos via oral em dose única Registro do uso de inibidor de lactação como parte do monitoramento das ações de prevenção de transmissão vertical 71 O alojamento conjunto deve ser mantido e reforçado para auxiliar a criação do vínculo do binômio mãefilho Ainda na maternidade deve ser realizada a notificação de gestante HIV e criança exposta No momento da alta da maternidade entregar à puérpera o relatório das intercorrências do parto constando os procedimentos e medicamentos utilizados durante o trabalho de parto parto e pósparto Este relatório deverá ser apresentado ao serviço de saúde em sua primeira consulta puerperal Todas as mulheres devem ser orientadas sobre planejamento reprodutivo antes da alta da maternidade e vinculadas ao programa de planejamento familiar quando de sua chegada à unidade básica de saúde É recomendável que o retorno da puérpera à unidade de saúde após o parto seja comunicada à maternidade para que este serviço considere o caso encerrado Caso a puérpera não compareça até 15 dias após a consulta agendada deve ser acionada busca ativa seja pela unidade de saúde seja pela maternidade conforme fluxo estabelecido localmente Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 72 7 Planejamento reprodutivo Todas as mulheres portadoras de HIV eou parceiras de portadores de HIV necessitam de uma discussão continuada sobre o desejo de engravidar ou não Aquelas que manifestarem este desejo têm a indicação da realização prévia de um estudo completo de avaliação clínica e ginecológica descartando eou tratando outras patologias concomitantes e melhorando as condições maternas ao máximo com a maior redução possível na carga viral e o restabelecimento do CD4 a níveis aceitáveis No casos do uso de drogas contraindicadas durante a gestação Efavirenz Hidroxiuréia associação de d4T com ddI estas devem ser substituídas Fazse um aconselhamento incluindo informações sobre os riscos de transmissão vertical e de teratogenia ou outros problemas por exposição intrauterina e neonatal aos anti retrovirais Orientase o casal quanto aos procedimentos indicados para a concepção em casais que convivem com o HIV visando à redução da possibilidade de transmissão vertical e horizontal do HIV Para maiores detalhes ver textos complementares do documento Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia AntiRetroviral em Gestantes 2006 73 8 Recémnascidocriança exposta ao HIV 81 Manejo na maternidade Logo ao nascer as vias aéreas do recémnascido devem ser aspiradas delicadamente se necessário evitando traumatismos em mucosas Lavase o RN imediatamente após o parto com água morna e sabão para evitar o contato prolongado com o sangue e secreções maternas Mesmo que a mãe não tenha recebido antiretrovirais deve ser iniciada a quimioprofilaxia do recémnascido de puérpera portadora de HIV com a Zidovudina AZT imediatamente após o nascimento ainda na sala de parto ou nas duas primeiras horas de vida podendo ser iniciada dentro das primeiras oito horas de vida caso a parturiente tenha recebido este medicamento durante o trabalho de parto Não há comprovação de benefícios do início da quimioprofilaxia com a zidovudina após 48 horas do nascimento A dose recomendada é de 2mgkgdose de AZT 02mlkg dose VO de seis em seis horas durante seis semanas 42 dias Caso a criança não tenha condições de receber o medicamento por via oral utilizase o AZT injetável na dose de 15mgkg IV de 66 horas Em crianças prematuras com menos de 34 semanas de gestação utilizase a seguinte dose Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 74 do AZT em estudos 15 mgkg VO ou IV 1212 horas nas primeiras duas semanas e 2mgkg 88 horas por mais quatro semanas se a criança nasceu com mais de 30 semanas de gestação Quadro 4 uso e doses de AZT no recémnascido exposto ao HIV Condição clínica Dose de AZT Via de administração Tempo de uso Crianças expostas sem intercorrências 2mgkgdose de 6 em 6h VO 6 semanas 42 dias Crianças expostas prematuras menos que 34 semanas 15mgkg dose de 12 em 12h VO ou IV 2 semanas 2mgkgdose de 8 em 8h VO ou IV Por mais 4 semanas Crianças expostas sem condições de receber AZT VO 15mgkg dose de 6 em 6 h IV Até que a criança tenha condições de receber o medicamento VO completar 6 semanas de uso total É importante solicitar um hemograma de controle ao nascimento devido à possibilidade de anemia pelo uso da Zidovudina Além do hemograma solicitar também provas de função hepática AST ALT GGT FA sorologias para toxoplasmose rubéola citomegalovírus herpes simples 75 sífilis HBV e HCV A sorologia para o HIV somente deve ser solicitada caso haja dúvidas quanto à soropositividade da mãe A amamentação é contraindicada e a criança deve ficar em alojamento conjunto com sua mãe sendo alimentada com fórmula infantil As informações a serem registradas no berçário para monitoramento das ações de prevenção de transmissão vertical do HIV são a utilização de AZT solução oral e a dispensação de fórmula infantil para as crianças 82 Seguimento após a alta da maternidade A criança exposta ao HIV é considerada uma criança de risco sendo assim a unidade básica de saúde UBS deve marcar a consulta no serviço de referência caso ainda não esteja agendada monitorar o comparecimento da criança às consultas agendadas no serviço de referência e assegurar que a criança esteja recebendo a fórmula infantil A UBS é responsável por realizar a puericultura da criança observando possíveis intercorrências devido ao uso dos medicamentos tal como a anemia por uso do AZT É necessário acompanhar o surgimento de sinais e sintomas que possam ser potencialmente atribuídos à infecção pelo HIV ou aids principalmente as alterações de crescimento e desenvolvimento da criança Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 76 A primeira consulta no serviço de referência de HIV aids deve ocorrer duas semanas após o parto iniciando a dispensação da fórmula infantil mensalmente paralelamente ao acompanhamento de crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor Na 6ª semana 42 dias de vida suspender o uso do AZT solução oral solicitar hemograma e provas de função hepática AST ALT GGT FA e introduzir sulfametoxazoltrimetro pim até os 12 meses de idade ou até o estabelecimento do diagnóstico Para a definição da situação provável da infecção solicitar dois exames de contagem de carga viral sendo o primeiro entre 1 e 6 meses Se a primeira amostra for indetectável colher a segunda amostra após o 4 mês de vida Caso o primeiro resultado seja detectável solicitar uma segunda amostra imediatamente após receber o primeiro resultado Caso a criança tenha as duas cargas virais indetectáveis confirmar com uma sorologia após os 12 meses de idade Se esta for negativa a criança será considerada não infectada sendo referenciada à UBS com retorno anual à unidade especializada Se a segunda carga viral for detectável realizar imediatamente o terceiro exame Este sendo positivo a criança será considerada infectada e permanecerá em acompanhamento na unidade especializada 77 O controle da distribuição de fórmula infantil será um indicador deste acompanhamento O encerramento de caso ou seja a notificação da condição sorológica da criança exposta é fundamental para a vigilância epidemiológica da transmissão vertical do HIV Instituir a vacinação conforme Quadro 5 Quadro 5 Vacinação da Criança Exposta Verticalmente e Infectada pelo HIV CALENDÁRIO VACINAL DA CRIANÇA INFECTADA PELO HIV 1 2 Vacina Idades RN 1 m 2 m 4 m 6 m 7 m 12 m 15 m 18 m 24 m 46 anos 1416 anos Hep B 3 BCG ID 4 DTP ou DTPa 5 Hib6 VIP ou VOP 7 Pnc7 8 Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 78 CALENDÁRIO VACINAL DA CRIANÇA INFECTADA PELO HIV 1 2 Continuação Vacina Idades RN 1 m 2 m 4 m 6 m 7 m 12 m 15 m 18 m 24 m 46 anos 1416 anos Rtv 9 MenC conj 10 Infl 11 SRC 12 VZ 13 Hep A 14 Pn23 8 DT ou dTpa 15 Vacina contra febre amarela 16 indicada a partir dos 9 meses de acordo com a situação epidemiológica local e condição imunológica do paciente conforme orientação dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais CRIE do Ministério da Saúde Legenda HepB hepatite B Hib Haemophilus influenzae tipo b DTP difteria tétano e pertussis DTPa difteria tétano e pertussis acelular VIP vacina injetável contra pólio VOP vacina oral contra pólio Pnc7 vacina contra pneumococo conjugada 7valente Rtv vacina oral contra rotavirus Men C conj vacina contra meningococo tipo C conjugada Infl vacina contra influenza Hep A hepatite A SRC vacina contra sarampo caxumba e rubéola VZ vacina contra Varicella zoster Pn23 vacina polissacarídica contra pneumococo 23valente Fonte Ministério da Saúde do Brasil 2004 Observações 1 Esse calendário deve ser adaptado às circunstâncias operacionais ou epidemiológicas sempre que necessário 79 2 Esse calendário se aplica em sua totalidade às crianças comprovadamente infectadas pelo HIV As crianças expostas verticalmente devem receber as vacinas indicadas até 18 meses de idade seguindo após com o calendário oficial da criança do Ministério da Saúde As vacinas que não fazem parte da rotina estão disponíveis para estas crianças nos CRIE 3 Vacina contra hepatite B iniciar ao nascimento preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida Se a mãe for HbsAg positiva aplicar simultaneamente em outro local imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B Em caso de criança comprovadamente infectada pelo HIV aplicar uma quarta dose de 6 a 12 meses após a terceira mesmo que a mãe não seja HbsAg positiva Para as crianças com evidência clínica ou laboratorial de imunodeficiência recomendase a utilização do dobro da dose de rotina 4 BCG ID devese administrar ao nascimento ou o mais precocemente possível Para as crianças que chegam aos serviços ainda não vacinadas a vacina só deve ser indicada para crianças assintomáticas e sem imunodepressão Não se indica a revacinação de rotina 5 Caso estiver disponível preferese a utilização da DTPa componente pertussis acelular por ser menos reatogênica 6 Vacina contra Hib Devese indicar uma quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade As crianças maiores de 12 meses e menores de 19 anos nunca vacinadas devem receber duas doses com intervalo de 2 meses 7 Vacina contra poliomielite devese dar preferência para vacina inativada VIP duas doses com intervalos de 2 meses iniciando aos 2 meses de idade com reforço aos 15 meses e entre 4 e 5 anos As doses da série primária 3 doses no primeiro ano de vida e quarta dose aos 15 meses podem ser feitas com a vacina Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 80 oral VOP caso não esteja disponível a vacina inativada Em crianças maiores ou naquelas que apresentarem sinais de imunodeficiência devese usar a vacina inativada VIP completandose quatro doses A criança que convive com pessoa imunodeficiente deve receber a vacina inativada 8 Vacina contra pneumococo as crianças entre 12 e 23 meses não vacinadas ou com esquema vacinal incompleto no primeiro ano de vida deverão receber duas doses da vacina conjugada 7valente Pnc7 com oito semanas de intervalo As crianças entre dois e 10 anos de idade deverão receber duas doses da vacina polissacarídica Pn23 com intervalo de três anos mesmo que tenham feito anteriormente a Pnc7 Os maiores de 10 anos devem receber duas doses da vacina Pn23 a segunda cinco anos ou mais após a primeira Não se deve aplicar mais de duas doses da vacina Pn23 9 Vacina oral contra rotavirus a primeira dose deve ser aplicada entre 6 e 14 semanas de idade e a segunda entre 14 a 24 semanas Após esta idade não deve mais ser aplicada por não haver estudos concluídos As crianças expostas verticalmente ao HIV e as infectadas assintomáticas e sem imunossupressão podem receber a vacina 10 A vacina conjugada contra o meningococo C pode ser aplicada aos 3 5 e 7 meses A partir de 12 meses de idade está indicada em dose única 11 Vacina contra influenza deve ser aplicada a partir dos seis meses de idade e repetida em dose única anual levandose em conta a sazonalidade da infecção Utilizase meia dose 025 ml até 36 meses de idade e após essa idade 05 ml As crianças com menos de nove anos de idade ao receberem a vacina pela primeira vez requerem duas doses com intervalo de quatro a seis semanas 81 12 Vacina tríplice viral contra sarampo caxumba e rubéola não deve ser aplicada nas crianças com sintomatologia grave categoria clínica C ou imunodepressão grave categoria imunológica 3 Caso tenha recebido duas doses não há necessidade de dose adicional 13 Vacina contra varicela deve ser aplicada em crianças nas categorias N1 e A1 Recomendase caso disponível uma segunda dose com um intervalo mínimo de um mês e máximo de três meses 14 Vacina contra hepatite A indicada a partir dos 12 meses de idade em duas doses com intervalo entre seis e 12 meses 15 Como alternativa à vacina dT pode ser administrada a vacina dTp a tríplice acelular tipo adulto 10 anos após o último reforço da DTP ou dT 16 Vacina contra febre amarela a eficácia e segurança para os pacientes portadores do HIV não estão estabelecidas Pode ser recomendada levandose em consideração a condição imunológica do paciente e a situação epidemiológica local conforme orientação dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais do Ministério da Saúde 17 Podese utilizar vacinas combinadas como a DTPHib DTPa Hib VIP e DTPa Hib VIP HepB com indicação potencial em casos de discrasias sanguíneas como plaquetopenia Devese ressaltar no entanto a inexistência de estudos de imunogenicidade deste esquema em crianças infectadas 18 Até o momento não há evidência científica documentada recomendando a revacinação das crianças com infecção pelo HIV após a chamada síndrome da reconstituição imunológica Para as crianças maiores de 24 meses de idade que não receberam as vacinas indicadas neste calendário ou cujo diagnóstico da infecção pelo HIV foi efetuado tardiamente devese seguir as indicações dos CRIE Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 82 ATRIBUIÇÕES DA ATENÇÃO BÁSICA Agendar consulta no serviço de referência Realizar puericultura em acompanhamento conjunto com o serviço de referência Identificar sinais e sintomas relacionados ao HIV e aids encaminhando para a referência conforme fluxo Manter o acompanhamento da criança exposta após encerramento do caso como negativo ATRIBUIÇÕES DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor Suspender o AZT quando indicado Indicar profilaxia de infecções oportunistas e imunizações Definir o encerramento do caso Manter o acompanhamento da criança exposta após encerramento do caso como positivo Notificação de criança exposta ao HIV após o encerramento do caso 83 9 Sífilis adquirida e gestacional A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica de evolução crônica e causada pelo Treponema pallidum uma espiroqueta de transmissão sexual e vertical que pode produzir respectivamente as formas adquirida e congênita da doença A sífilis é o exemplo de uma DST que pode ser controlada com sucesso por meio de ações e medidas de programas de saúde pública em virtude da existência de testes diagnósticos sensíveis tratamento efetivo e de baixo custo No entanto continua como sério problema de saúde pública no Brasil EPIDEMIOLOGIA No Brasil estimase que cerca de 50 mil parturientes tenham o diagnóstico de sífilis com uma prevalência de 16 o que resulta em aproximadamente 12 mil nascidos vivos com sífilis congênita considerandose uma taxa de transmissão vertical de 25 embora sejam notificados apenas cerca de 4 mil novos casos ao ano Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 84 CLASSIFICAÇÃO Sífilis adquirida Recente menos de um ano de evolução formas primária secundária e latente recente Tardia com mais de um ano de evolução formas latente tardia e terciária Sífilis congênita Recente casos diagnosticados até o 2 ano de vida Tardia casos diagnosticados após o 2 ano de vida MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 81 Sífilis adquirida Sífilis Primária Cancro duro caracterizase por ser uma lesão erosada ou ulcerada geralmente única indolor com bordos endurecidos fundo liso e brilhante apresentando as seguintes características Adenopatia regional não supurativa móvel indolor e múltipla 85 A lesão aparece entre 10 e 90 dias média de 21 após o contato sexual infectante No homem em geral localizase na glande e sulco bálanoprepucial Na mulher geralmente aparece nos pequenos lábios paredes vaginais e colo uterino pode passar despercebida A lesão é caracteristicamente rica em treponemas Sífilis Secundária Em geral manifestase 6 a 8 semanas após o desaparecimento espontâneo do cancro duro As lesões são pleomórficas também sendo ricas em treponemas As manifestações mais comuns do secundarismo são Poliadenopatia generalizada Artralgias febrícula cefaléia e adinamia Roséolas podendo formar exantema morbiliforme Pápulas cutâneas denominadas sifílides papulosas Sua localização nas superfícies palmo plantares sugere fortemente o diagnóstico do secundarismo da sífilis Alopécia inclusive com madarose Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 86 Lesões elevadas em platô de superfície lisa nas mucosas placas mucosas Lesões pápulohipertróficas nas regiões de dobras ou de atrito também chamadas de condiloma plano Sífilis latente recente e tardia É uma fase de duração variável em que não se observam sinais e sintomas clínicos O diagnóstico é realizado exclusivamente através de testes sorológicos Sífilis tardia Os sinais e sintomas surgem em um período variável após 3 a 12 anos ou mais do contágio As lesões nos órgãos afetados são pobres em treponemas Suas manifestações clínicas mais comuns são lesões cutâneomucosas que se apresentam como tubérculos ou gomas apresentação neurológica tal como o tabes dorsalis e demência doença cardiovascular sob a forma de aneurisma aórtico comprometimento articular artropatia de Charcot 87 Figura 4 fases clínicas da sífilis adquirida e sua classificação Fonte PASSOS 2005 DIAGNÓSTICO O diagnóstico de certeza é feito através da microscopia direta em campo escuro método que permite a identificação do treponema sem requerer coloração específica mas depende de um microscópio ótico com condensador especial de campo escuro Outro método microscópico é a imunofluorescência direta entretanto este método requer coloração específica e microscópio especial para sua realização Sífilis recente Sífilis tardia Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 88 Os testes sorológicos podem ser divididos em Testes nãotreponêmicos VDRL e RPR São testes qualitativos resultados reagentes ou não reagentes e quantitativos expresso em títulos 12 14 etc utilizados para triagem e monitoramento da infecção Testes treponêmicos aglutinação passiva TPHA ou MHATP teste de imunofluorescência indireta FTAAbs e ensaio imunoenzimático ELISA ou EIE São testes mais específicos utilizados para confirmar a infecção treponêmica Uma vez que o indivíduo tenha sido infectado pelo Treponema pallidum os anticorpos específicos podem permanecer detectáveis indefinidamente pelos métodos treponêmicos podendo significar uma infecção anteriormente tratada diferentemente dos não treponêmicos que tendem à negativação após o tratamento e por isso são utilizados no seguimento Cicatriz sorológica é uma expressão utilizada para os casos de testes não treponêmicos persistentemente reagentes usualmente em baixas titulações em pessoas adequadamente tratadas 89 Teste Rápido para Sífilis TRS são exames treponêmicos bastante práticos e de fácil execução podendo ser utilizada amostra de sangue total colhida por punção digital ou venosa e obtenção de resultado em período de 10 a 15 minutos sem o uso de equipamentos Análises da Organização Mundial de Saúde em 2003 apontam para resultados semelhantes aos testes treponêmicos TPHA usados como referência para comparação Critérios para a realização do Teste Rápido para Sífilis TRS quando não disponível teste de triagem VDRL1 Toda a gestante em qualquer visita para seguimento prénatal desde que não tenha realizado exames treponêmicos com resultado reagente na gestação atual ou anterior ou que estes tenham sido negativos em gestações anteriores comprovado em prontuário ou Cartão da Gestante Apresentação de sinais e sintomas de qualquer DST durante o período gestacional Gestantes no prénatal com resultado do VDRL indisponível mesmo que tenha sido coletada amostra de sangue para sua realização 1 A indisponibilidade do VDRL se refere também à não obtenção do resultado em tempo hábil Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 90 Em parceiros de gestantes que apresentaram teste rápido positivo No 3ª trimestre gestacional quando o primeiro teste realizado no início da gestação tiver sido negativo Critério de exclusão para realizar o TRS Gestantes que apresentaram sífilis em qualquer fase da vida documentada com tratamento adequado e seguimento com VDRL comprovados prontuário receituário Cartão da Gestante É obrigatória a coleta do VDRL para fins de diagnóstico de reinfecção 91 Figura 5 fluxograma para uso de teste rápido para sífilis em gestantes O parceiro deverá ter o VDRL realizado para o seguimento O tratamento do parceiro deve ser concomitante ao da gestante O não tratamento do parceiro implica em tratamento materno inadequado Coletar nova amostra após 1530 dias e repetir o fluxograma Titulação Mensal Não Reagente Reagente Teste não Treponêmico VDRL ou RPR Coletar sangue periférico Testar o parceiro Tratar Notificar Não Reagente Reagente Orientar e repetir na 28a semana Teste Rápido Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 92 C T S C T S C T S Resultado negativo presença de uma única banda colorida na região do controle C Resultado positivo presença de bandas coloridas na região do controle C e do paciente T Resultado inválido ausência de banda colorida na região do controle C Resultado inválido presença de banda colorida apenas na região do paciente T C T S Interpretação dos resultados Os resultados são obtidos em cerca de 15 min e serão interpretados de acordo com a Figura 6 Figura 6 interpretação do TRS a amostra de sangue é aplicada na região S Figura esquemática meramente ilustrativa É obrigatória a coleta do VDRL para fins de diagnóstico de reinfecção 93 Diagnóstico diferencial da sífilis Os diagnósticos diferenciais dependem da fase da infecção Sífilis primária herpes genital cancro mole donovanose linfogranuloma venéreo câncer úlcera amebiana leishmaniose trauma Sífilis secundária farmacodermias doenças exantemáticas não vesiculosas hanseníase virchowiana colagenoses Sífilis terciária tuberculose leishmaniose esporotricose aneurismas congênitos tumor intracraniano distúrbios psiquiátricos 92 Sífilis na gestação O quadro clínico o manejo diagnóstico e terapêutico da sífilis na gestação não diferem do período não gestacional porém há possibilidade de falhas terapêuticas em cerca de 14 das vezes Isto pode estar particularmente relacionado à hemodiluição gestacional à presença de coinfecções como o HIV ver a seguir ou a esquemas terapêuticos inadequados entre outros Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 94 93 Esquemas de tratamento da sífilis A primeira escolha para tratamento da sífilis é a penicilina Tabela 1 Estadiamento Penicilina G Benzatina Intervalo entre as séries Controle de cura sorologia Sífilis primária 1 série Dose total 2400000 UI Dose única VDRL mensal Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução 2 séries Dose total 4800000 UI 1 semana VDRL mensal Sífilis terciária ou com mais de um ano de evolução ou com duração ignorada 3 séries Dose total 7200000 UI 1 semana VDRL mensal A elevação de títulos do VDRL em quatro ou mais vezes exemplo de 12 para 18 em relação ao último exame realizado justifica um novo tratamento Deve se verificar se o tratamento do parceiro foi realizado A condição de parceiros não tratados caracteriza tratamento materno inadequado e por conseguinte a criança será considerada caso de sífilis congênita As orientações sobre os riscos relacionados à infecção pelo T pallidum por transmissão sexual devem ser reforçadas para que as mulheres com sífilis e seus parceiros evitem relações sexuais durante o tratamento ou mantenham 95 práticas sexuais seguras utilizando preservativos durante o período de tratamento O controle de cura é mensal por meio do VDRL considerando resposta adequada ao tratamento o declínio dos títulos 2 Gestantes na fase secundária da doença devem receber a primeira dose do tratamento idealmente em ambiente hospitalar devido a possibilidade de desenvolvimento da Reação de JarishHerxheimer 3 e risco potencial de abortamento Impossibilidade do uso de penicilina É contraindicado o uso de tetraciclina doxiciclina e estolato de eritromicina na gestação devido ao risco de alterações ósseas e do esmalte dentário do feto toxicidade para a mãe causados pelas tetraciclinas e doxiciclina e litíase intra hepática fetal pelo estolato Gestantes ou nutrizes comprovadamente alérgicas à penicilina após teste de sensibilidade adequadamente realizado devem ser dessensibilizadas e posteriormente 2 Após o tratamento adequado os testes nãotreponêmicos na sífilis primária e secundária devem declinar cerca de quatro vezes após três a seis meses e oito vezes após seis a 12 meses com níveis nãoreativos após os 12 meses Na infecção latente precoce a queda de quatro vezes no título ocorre geralmente após um ano Pacientes tratadas no estágio latente tardio ou que tiveram múltiplos episódios de sífilis podem mostrar um declínio mais gradual dos títulos 3 Os principais sinais e sintomas são febre calafrios mialgia dor de cabeça hipotensão taquicardia e acentuação das lesões cutâneas Esta reação iniciase geralmente entre duas a quatro horas após o tratamento com penicilina podendo durar de 24 a 48 horas A reação não se repetirá nas aplicações seguintes Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 96 tratadas com penicilina em ambiente hospitalar Na impossibilidade deverão ser tratadas com eritromicina estearato 500 mg por via oral de seis em seis horas durante 15 dias para a sífilis recente ou durante 30 dias para a sífilis tardia Essa gestante entretanto não será considerada adequadamente tratada para fins de transmissão fetal sendo obrigatória a investigação e o tratamento adequado da criança logo após seu nascimento 94 Coinfecção sífilisHIV na gestação Existem relatos na literatura sugerindo que a história natural da sífilis pode ser profundamente alterada como resultado da coinfecção pelo HIV As lesões de sífilis primária e secundária podem apresentar se de maneira atípica os títulos de VDRL podem sofrer retardo em sua queda ou negativação e até resultados falsos negativos não são incomuns O desenvolvimento de neurossífilis nesses indivíduos pode ocorrer mais precocemente havendo maior risco de falência terapêutica A magnitude desse risco entretanto ainda não está bem estabelecida Assim os esquemas preconizados pelo Ministério da Saúde para indivíduos não infectados pelo HIV parecem ser suficientemente potentes para utilização também nos indivíduos infectados Dessa forma gestantes coinfectadas com o HIV podem apresentar discordância 97 entre a eficácia esperada do tratamento e os resultados laboratoriais de seguimento com maior demora ou a não ocorrência de queda dos títulos Devem ser acompanhadas assim como seus bebês com maior cuidado e atenção ATRIBUIÇÕES DA ATENÇÃO BÁSICA Realização do diagnóstico sorológico através da solicitação de testes não treponêmicos e confirmatórios quando disponíveis Realização do teste rápido para sífilis quando disponível na unidade conforme critérios de realização ver item 81 Sífilis adquirida Tratamento de adultos e gestantes com diagnóstico estabelecido de sífilis e de seus parceiros as sexuais Ter disponível na unidade básica a penicilina G benzatina e outros insumos necessários para sua utilização conforme portaria nº156MS de janeiro de 2005 Anexo 15 Acompanhamento clínico e laboratorial com testes nãotreponêmicos mensais para definição de cura Pesquisa da infecção treponêmica em todo portador de DST Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 98 Encaminhamento para referência dos casos de alergia comprovada à penicilina e de suspeita de sífilis terciária Notificação de todas as gestantes com diagnóstico de sífilis ATRIBUIÇÕES DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA Manejo dos adultos e gestantes alérgicos à penicilina Manejo da sífilis terciária Manejo dos casos de coinfecção com o HIV 99 10 Sífilis congênita A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do treponema pallidum da gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto por via transplacentária A transmissão vertical do treponema pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto intraútero A taxa de transmissão vertical da sífilis em mulheres não tratadas é de 70 a 100 nas fases primária e secundária da doença reduzindose para aproximadamente 30 nas fases tardias da infecção materna latente tardia e terciária Não há transmissão por meio do leite materno Aborto espontâneo natimorto ou morte perinatal ocorrem em aproximadamente 40 dos conceptos infectados de mães não tratadas Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 100 Mais de 50 dos casos notificados são assintomáticos ao nascimento por isso é muito importante a triagem sorológica da mãe na maternidade As estratégias de controle de sífilis congênita devem garantir que Todas as gestantes recebam assistência pré natal e a triagem de sífilis seja incluída como rotina a todas as mulheres e aos parceiros Seja realizado VDRL como rotina na primeira consulta na fase inicial da gestação no início do 3o trimestre gestacional e no momento do parto O tratamento esteja disponível a todas gestantes infectadas e seus parceiros Os casos de sífilis materna e congênita sejam devidamente tratados e notificados à vigilância epidemiológica 101 Classificação Sífilis congênita precoce é definida até o 2º ano de vida tendo as seguintes características Gravidade variável sendo sua forma mais grave a septicemia maciça com anemia intensa icterícia e hemorragia 101 Lesões cutâneomucosas como placas mucosas lesões palmoplantares fissuras radiadas periorificiais e condilomas planos anogenitais Lesões ósseas manifestas por periostite e osteocondrite ex pseudoparalisia de Parrot Lesões do sistema nervoso central ex convulsões meningite Lesões do aparelho respiratório pneumonia alba Hepatoesplenomegalia pancreatite Rinite sanguinolenta Anemia plaquetopenia púrpura Sífilis congênita tardia é definida no período posterior ao 2º ano de vida suas principais características são fronte olímpica mandíbula curva arco palatino elevado tríade de Hutchinson dentes de Hutchinson ceratite intersticial lesão do VIII par craniano nariz em sela tíbia em lâmina de sabre surdez retardo mental hidrocefalia Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 102 102 Diagnóstico laboratorial Microscopia Pesquisa direta do Tpallidum em lesão cutâneomucosa placenta cordão umbilical ou necrópsia Pesquisa em campo escuro Imunofluorescência direta Testes Sorológicos Testes nãotreponêmicos VDRL RPR a positividade até o sexto mês pode significar transferência materna de anticorpos devendo ser comparados os títulos com os maternos realizados na admissão para o parto Testes treponêmicos TPHA FTAAbs ELISA a transferência passiva de anticorpos IgG maternos tendem progressivamente a declinar até a sua negativação com cerca de 18 meses de idade Não devem ser realizados em recémnascidos Anticorpos da classe IgM não tem boa sensibilidade resultando em falsos negativos 103 Estudo do Líquido Cefalorraquidiano LCR líquor Alterações encontradas na neurossífilis em recém nascidos Celularidade 25 leucócitosmm3 proteínas 150 mgdl VDRL reagente No período pósneonatal acima de 28 dias de vida as alterações no LCR incluem VDRL positivo eou concentração de proteínas de 40 mgdl ou mais eou contagem de leucócitos de 5 célulasmm³ ou mais As alterações liquóricas em um ou mais dos parâmetros citados indicam neurossífilis Radiografia de ossos longos Envolvimento de metáfise e diáfise de ossos longos tíbia fêmur e úmero incluindo osteocondrite osteíte e periostite O algoritmo abaixo resume o conjunto de procedimentos que serão realizados para o estadiamento da sífilis congênita e o tratamento adequado para cada situação A penicilina natural nas apresentações cristalina procaína e benzatina é a droga de escolha para o tratamento Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 104 Tratar A1 cristalina procaína Exames alterados LCR normal negativo LCR normal LCR normal LCR alterado Neurosífilis LCR alterado Neurosífilis RaiosX ossos punção lombar e hemograma RN sintomático RN sintomático RN assintomático RN assintomático RaiosX ossos punção lombar e hemograma VDRL RaiosX ossos punção lombar e hemograma materno materno Seguimento ou Tratar C1 benzatina LCR alterado Neurosífilis Tratar A3 benzatina Tratar A1 cristproc Tratar A2 cristalina Exames normais LCR normal Tratar A2 cristalina Tratar A3 benzatina Tratar A2 cristalina Tratar A1 cristalina procaína Exames normais e VDRL negativo Não tratada ou inadequadamente tratada Mãe com sífilis Adequadamente tratada Figura 7 algoritmo para condutas frente à gestante com sífilis e sífilis congênita 105 Notas explicativas Tratamento materno ADEQUADO é todo tratamento completo adequado ao estágio da doença feito com penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto tendo sido o parceiro tratado concomitantemente Tratamento INADEQUADO para sífilis materna É todo tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina Tratamento incompleto mesmo tendo sido feito com penicilina Instituição ou finalização de tratamento nos 30 dias anteriores ao parto Ausência de queda ou elevação dos títulos VDRL após tratamento adequado Parceiro não tratado tratado inadequadamente ou quando não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento 103 Manejo da sífilis congênita conforme algoritmo Figura 7 Manejo adequado do recémnascido na maternidade Realizar VDRL em amostra de sangue periférico de todos os recémnascidos cujas mães apresentaram Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 106 VDRL reagente na gestação no parto ou na suspeita clínica de sífilis congênita O sangue do cordão umbilical não deve ser utilizado para fins de diagnóstico sorológico devido à presença de sangue materno e ocorrência de atividade hemolítica e anticorpos maternos o que pode determinar resultados falsos Realizar radiografia de ossos longos hemograma e análise do LCR quando necessário em todos RN que se enquadrem na definição de caso A notificação e a investigação são obrigatórias para todos os casos detectados incluindo os natimortos e abortos por sífilis Ver Anexo H No período neonatal A 1 penicilina G cristalina 50000 UIKgdose IV a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida e a cada 8 horas após 7 dias de vida durante 10 dias ou penicilina G procaína 50000 UIKg dose única diária IM 10 dias A 2 penicilina G cristalina 50000 UIKgdose IV 1212h nos primeiros 7 dias de vida ou 88 h após 7 dias de vida durante 10 dias A 3 penicilina G benzatina IM dose única de 50000 UIKg Sendo impossível garantir o acompanhamento o recémnascido deverá ser tratado com o esquema A1 107 B 1 igual a A1 B 2 igual a A2 C 1 seguimento clínicolaboratorial Na impossibilidade de garantir o seguimento tratar com penicilina G benzatina IM na dose única de 50000 UIKg C 2 seguimento clínicolaboratorial Na impossibilidade do seguimento investigar e tratar como A1 ou A2 No período pósneonatal após 28º dia de vida Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sífilis congênita devem ser cuidadosamente investigadas obedecendose à rotina acima referida Confirmandose o diagnóstico proceder ao tratamento conforme preconizado observandose o intervalo das aplicações que para a penicilina G cristalina deve ser de quatro em quatro horas e para a penicilina G procaína de 12 em 12 horas mantendo se os mesmos esquemas de doses recomendados Seguimento Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimensais do 6º ao 12º mês Realizar VDRL com 1 3 6 12 e 18 meses de idade interrompendo o seguimento com dois VDRL negativos consecutivos Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 108 Realizar TPHA ou FTAAbs após os 18 meses de idade para a confirmação do caso Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis devese proceder à repetição dos exames sorológicos Diante de elevação do título sorológico ou da sua não negativação até os 18 meses de idade reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento Recomendase o acompanhamento oftalmológico neurológico e audiológico semestral por dois anos Nos casos em que o LCR mostrouse inicialmente alterado deve ser realizada uma reavaliação liquórica a cada seis meses até a normalização do mesmo Alterações persistentes eou evidências clínicas neurológicas indicam avaliação clínicolaboratorial completa e retratamento Nos casos de crianças tratadas de forma inadequada na dose eou tempo preconizado devese convocar a criança para reavaliação clínicolaboratorial e reiniciar o tratamento obedecendo aos esquemas terapêuticos anteriormente descritos A notificação é feita pelo preenchimento e envio da Ficha de Notificação e Investigação Epidemiológica de Caso de Sífilis Congênita e Sífilis na Gestação e deve ser preenchida corretamente evitando inconsistências eou não completitude dos dados na ficha por todo profissional de saúde no exercício de sua função 109 ATRIBUIÇÕES DA ATENÇÃO BÁSICA Encaminhamento para referência dos casos de suspeita de sífilis congênita ATRIBUIÇÕES DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA Manejo dos casos de sífilis congênita Notificação da sífilis congênita Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 110 Referências BERMAN SM Maternal syphilis pathophysiology and treatment Bulletin of the World Health Organization Geneva v8 p433438 2004 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Diretrizes para o controle da sífilis congênita Brasília 2005 Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas Área Técnica de Saúde da Mulher Prénatal e puerpério atenção qualificada e humanizada manual técnico Ministério da Saúde 2005 Ministério da Saúde Coordenação Nacional de DST e Aids Manual de Testes de Sensibilidade à Penicilina Brasília 1999 Portaria no 542 de 22 de Dezembro de 1986 Diário Oficial da União Brasília 24 dez 1986 Seção 1 p 19827 Portaria no 59 de 28 de janeiro de 2003 Padroniza o conjunto de procedimentos seqüenciados para detecção de anticorpos antiHIV para diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos Diário Oficial da União Poder Executivo Brasília 30 jan 2003 Seção 7 p 87 Ministério da Saúde Programa Nacional de DST e AIDS Informações sobre aids sífilis congênita e gestante HIV por Estado no período de 1980 a 2004 Disponível em wwwaidsgovbrdocumentose publicaçõesepidemiologia Portaria no 33 de 14 de junho de 2005 Altera a relação de doenças de notificação compulsória incluindo a gestantes com sífilis Diário Oficial da União Poder Executivo Brasília 15 jul 2005 Seção 1 p 111 111 Portaria no 34 de 28 de julho de 2005 Regulamenta o uso de testes rápidos para diagnóstico da infecção do HIV em situações especiais Diário Oficial da União Poder Executivo Brasília 29 jul 2005 Seção 1 p 77 Ministério da Saúde Portaria MS no 156 de 19 de Janeiro de 2006 Normatiza a utilização da penicilina no tratamento da Sífilis nas unidades básicas de saúde Diário Oficial da União Poder Executivo Brasília 20 jan 2006 Seção 1 p 54 Ministério da Saúde Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antiretroviral em gestantes Brasília 2006 Ministério da Saúde Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em pediatria Brasília 2006 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION CDC Sexually transmitted diseases treatment guidelines Morbidity and mortality weekly report S1 v51 n RR6 v51 p 180 2002 PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION PAHO Plan of action for the elimination of congenital syphilis in the Americas Area of Family and Community Health HIVAIDS unit S1 2004 Mimeografado PASSOS M R L Dessetologia Doenças Sexualmente Transmissíveis DST 5 5 ed Rio de Janeiro Cultura Médica 2005 PEELING R W MABEY D FITZGERALD D W WATSONJONES D Avoiding HIV and dying of syphilis Lancet S1 v364 p15611563 2004 ROUZIOUX C et al Estimated timing of mothertochild human immunodeficiency virus type 1 HIV1 transmission by use of a Marcov model Am J Epidemiol S1 v 142 n 12 p13301337 2005 SUCCI R C M et al Brazilian multicêntrico collaborative study develop to determine the rate of Mother to Child Transmission MCT of HIV in Brazil Brazilian Pediatric Society Study Group for MCT of HIV 2004 Disponível em httpiasseejiasprintaspabstractid2169633 Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 112 TESS B H et al Breastfeeding genetic obstetric and other risk factors associated with mothertochild transmission of HIV1 in São Paulo State Brazil Aids S1 v 12 n 5 p 513520 1998 WALKER D G WALKER G J Prevention of Congenital Syphilis time for action Bulletin of the World Health Organization S1 v 82 p 401 WALKER G J A Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy The Cochrane Library S1 Issue 4 2004 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO SDI Report the Sexually Transmitted Diseases diagnostics initiative laboratorybased evaluation of rapid Syphilis diagnostics Geneva 2003 113 ANEXOS Anexo A Avaliação de risco e vulnerabilidade Motivação para testagem e conhecimento 1 Porque você quer fazer o teste antiHIV 2 Você já fez o teste antiHIV alguma vez Quando Por quê 3 O que você sabe sobre o HIV e a aids identificar formas de transmissão prevenção e diferença entre HIV e aids Avaliação de Risco mapeamento e aprofundamento 4 Você viveu alguma situação em que considera ter se exposto ao risco de infecção pelo HIV Quando Qual 5 Você tem ou teve relações sexuais só com homens só com mulheres ou com homens e mulheres 6 Estas relações são estáveis ou eventuais 7 E que tipos de práticas sexuais você costuma ter sexo anal vaginal e ou oral 8 Dentre essas práticas em quais você usa preservativo e em quais não usa 9 E com que parceiros você usa e com quais não usa 10 Você considera que as medidas de prevenção que utiliza são suficientes 11 Você já teve ou tem sintomas de alguma Doença Sexualmente Transmissível 12 Você faz uso de drogas inclusive álcool Quais Em que situações Com que freqüência Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 114 13 Você compartilha equipamentos seringa agulha canudo cachimbo para uso de drogas 14 Algum dos seus parceiros usa drogas Quais Como Em que situações 15 Você acha que quando você ou seu parceiro está sob efeito de drogas é mais difícil usar o preservativo na relação sexual 16 Você sabe usar o preservativo demonstrar o uso correto 17 Você recebeu transfusão de sangue eou derivados antes de 1993 18 Você já vivenciou ou vivencia alguma situação de violência física E de violência sexual 19 Você conhece a prática sexual uso de drogas e histórico de DST e HIV de seu s parceiro s atual is 115 Anexo B Portaria No 59GMMS Ministério da Saúde Gabinete do Ministro Portaria Nº 59 de 28 de janeiro de 2003 O Ministro de Estado da Saúde interino no uso de suas atribuições e considerando a necessidade de definir e normatizar a subrede de laboratórios do Programa Nacional de DST e Aids que realizam testes sorológicos para a detecção de anticorpos antiHIV integrante da Rede Nacional de Laboratórios Clínicos em conformidade com a Portaria No 15 de 03 de janeiro de 2002 a necessidade de implantar um programa que tem por objetivo o controle da qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV a necessidade de padronizar o conjunto de procedimentos seqüenciados para detecção de anticorpos antiHIV com o objetivo de realizar o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de 02 dois anos resolve CAPÍTULO I Da composição e organização da subrede Art 1º A subrede de laboratórios do Programa Nacional de DST e Aids no que concerne ao diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV será composta por todos os laboratórios públicos e conveniados ao SUS que realizam testes sorológicos para a detecção de anticorpos antiHIV e de antígenos do HIV organizados hierarquicamente de acordo com a esfera de gestão do SUS à qual pertencem Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 116 Art 2º Cabe à Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do Ministério da Saúde CNDSTAIDSMS do a responsabilidade pela coordenação nacional das atividades da subrede de laboratórios que realizam testes sorológicos para o diagnóstico da infecção pelo HIV Art 3º Cabe aos Laboratórios Centrais de Saúde Pública LACEN ora denominados de Laboratórios de Referência Estadual LRE a responsabilidade pela coordenação estadual das atividades da subrede de laboratórios que realizam testes sorológicos para o diagnóstico da infecção pelo HIV em conformidade com o Plano Diretor de Regionalização PDR do estado segundo a NOAS02 Art 4º Cabe aos Laboratórios de Referência Municipal LRM a responsabilidade pela coordenação dos laboratórios locais que realizam testes sorológicos para o diagnóstico da infecção pelo HIV no âmbito de sua atuação e segundo a sua situação no PDR do estado Art 5º Serão considerados Laboratórios Locais LL os laboratórios públicos universitários hospitalares filantrópicos e conveniados ao SUS Art 6º As seguintes instituições são designadas como Centros Colaboradores CC da CNDSTAIDSMS I Departamento de ImunologiaInstituto Oswaldo CruzFundação Oswaldo Cruz II Departamento de ReativosBioManguinhosFundação Oswaldo Cruz III Laboratório Avançado de Saúde PúblicaIPGMFundação Oswaldo Cruz IV Departamento de Doenças InfectoParasitáriasEscola Paulista de Medicina V Instituto Nacional de Controle de Qualidade em SaúdeFundação Oswaldo Cruz 117 VI Seção de SorologiaDivisão de Biologia MédicaInstituto Adolfo Lutz Art 7º A CNDSTAIDSMS será assessorada por um comitê para tratar de assuntos relativos ao diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV CAPÍTULO II Das atribuições Art 8º Cabe à CNDSTAIDSMS as seguintes atribuições I Coordenar tecnicamente avaliar e supervisionar as atividades da sub rede de laboratórios que realizam testes sorológicos para o diagnóstico da infecção pelo HIV em especial os centros colaboradores e laboratórios de referência estadual II Normalizar procedimentos e padronizar as técnicas de diagnóstico implementadas no País III Coordenar promover e financiar pesquisas e desenvolvimento tecnológico de forma articulada com a área competente no Ministério da Saúde sociedades técnicocientíficas e com centros de pesquisa e desenvolvimento que atuam em áreas críticas de interesse IV Promover capacitação de recursos humanos em áreas de interesse ao desenvolvimento da credibilidade e confiabilidade laboratorial em conjunto com a área de capacitação do Ministério da Saúde em parcerias com os centros colaboradores laboratórios integrantes da subrede e com centros formadores de recursos humanos com competências específicas de interesse visando à realização e à melhoria da qualidade do diagnóstico laboratorial V Participar de intercâmbio e acordos nacionais e internacionais visando promover a melhoria da subrede e VI Gerenciar e disponibilizar aos laboratórios públicos da subrede o Programa de Avaliação Externa de Qualidade dos Testes para Detecção de Anticorpos antiHIV Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 118 Art 9º Cabe aos CC as seguintes atribuições I Assessorar a CNDSTAIDSMS na padronização de técnicas relativas às atividades laboratoriais II Colaborar no desenvolvimento científico e tecnológico das unidades da rede bem como na capacitação de recursos humanos III Realizar procedimentos laboratoriais de alta complexidade para a complementação diagnóstica e para o controle da qualidade analítica IV Desenvolver estudos pesquisas e atividades de ensino de interesse da CNDSTAIDS V Assessorar tecnicamente os LRE e VI colaborar com o Programa de Avaliação Externa da Qualidade dos testes para detecção de anticorpos antiHIV gerenciado pela CNDSTAIDSMS Art 10º Cabe aos LRE as seguintes atribuições I Designar observada a legislação específica vigente os laboratórios que serão integrados à rede estadual conforme o PDR do estado definindo as atribuições dos laboratórios regionais informando à CNDSTAIDS II Coordenar tecnicamente avaliar e supervisionar as atividades da sub rede de laboratórios que realizam testes sorológicos para o diagnóstico da infecção pelo HIV no âmbito estadual III Supervisionar e assessorar os laboratórios regionais da rede estadual e LRM IV Realizar quando pertinente ou de forma suplementar os testes sorológicos para o diagnóstico laboratorial da infeção pelo HIV aos quais se refere o artigo 1º desta Portaria e conforme disposto no anexo II V Encaminhar aos CC amostras inconclusivas para a finalização do diagnóstico quando esgotados todos os recursos disponíveis 119 VI Realizar procedimentos laboratoriais de maior complexidade para complementação de diagnóstico VII Promover a capacitação de recursos humanos da rede de laboratórios VIII Colocar à disposição da CNDSTAIDS por meio de relatórios periódicos as informações referentes às atividades laboratoriais e IX Coordenar o Programa de Controle da Qualidade Analítica do Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV conforme disposto no Anexo I no âmbito de sua atuação Art 11º Cabe aos LRM as seguintes atribuições I Designar os laboratórios que serão integrados à rede municipal observada a legislação específica vigente segundo a situação do município no PDR do estado informando ao LRE II Coordenar tecnicamente avaliar e supervisionar as atividades da sub rede de laboratórios que realizam testes sorológicos para o diagnóstico da infecção pelo HIV no âmbito de sua atuação III Realizar os testes sorológicos para o diagnóstico da infeção pelo HIV aos quais se refere o artigo 1º desta Portaria e conforme disposto no Anexo II IV Supervisionar e assessorar a rede de laboratórios locais V Promover a capacitação de recursos humanos da rede de laboratórios locais VI Encaminhar ao LRE amostras inconclusivas quando esgotados os recursos disponíveis e VII Colocar à disposição do LRE as informações referentes às atividades laboratoriais quando solicitadas Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 120 Art 12º Cabe aos LL as seguintes atribuições I Realizar os testes sorológicos para o diagnóstico da infeção pelo HIV aos quais se refere o artigo 1º desta Portaria conforme disposto no Anexo II II Encaminhar ao respectivo LRM ou quando estes não existirem ao LRE as amostras inconclusivas para a complementação diagnóstica e III Colocar à disposição do LRM ou LRE as informações referentes às atividades laboratoriais quando solicitadas CAPÍTULO III Do Controle da Qualidade Analítica Art13º Cabe à CNDSTAIDSMS a responsabilidade pela coordenação nacional e estruturação do Programa de Controle da Qualidade Analítica do Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV de acordo com as etapas e diretrizes estabelecidas no Anexo I desta Portaria Art 14º Cabe aos LRE a implantação e a implementação do Programa de Controle da Qualidade Analítica do Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV de acordo com as etapas e diretrizes estabelecidas no Anexo I desta Portaria Art 15º Fica instituída a obrigatoriedade da participação dos laboratórios públicos e conveniados ao SUS no Programa de Controle da Qualidade Analítica do Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV de acordo com as etapas e diretrizes estabelecidas no Anexo I desta Portaria e sob a coordenação nacional da CNDSTAIDSMS Art 16º Determina que a área competente do Ministério da Saúde normatize os procedimentos relacionados aos testes para detecção de anticorpos anti HIV em estabelecimentos de saúde conforme as categorias estabelecidas no Anexo I desta Portaria 121 CAPÍTULO IV Do Conjunto de Procedimentos para detecção de anticorpos antiHIV Art 17º Fica instituído para todos os laboratórios públicos e privados que realizam os testes sorológicos para detecção de anticorpos antiHIV integrantes ou não da subrede de laboratórios do Programa Nacional de DST e Aids o conjunto de procedimentos para detecção de anticorpos antiHIV em indivíduos com idade acima de 02 dois anos estabelecido no Anexo II desta Portaria CAPÍTULO V Disposições Finais Art 18º Fica revogado o artigo terceiro da Portaria 488SVSMS de 17 de junho de 1998 no que diz respeito a realização do testes para detecção de anticorpos antiHIV para o diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV em laboratórios de análises clínicas públicos conveniados e privados Art 19º A Portaria 488SVSMS fica mantida na sua integralidade em relação aos laboratórios de triagem sorológica de doadores de sangue Art 20º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação GASTÃO WAGNER DE SOUSA CAMPOS Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 122 Anexo C Programa de controle da qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV No contexto desta Portaria são assumidas as seguintes definições Laboratório habilitado laboratório público ou conveniado com o SUS que possui autorização licença formal de funcionamento outorgada pelo Sistema de Vigilância Sanitária em qualquer esfera de execução Laboratório credenciado laboratório de ensaios clínicos que possuem credenciamento dado pelo INMETRO segundo a Norma NITDICLA 083 ou qualquer outra norma que a substitua no futuro Comparações interlaboratoriais organização desempenho e avaliação de ensaios em alíquotas diferentes da mesma amostra por dois ou mais laboratórios de acordo com condições prédeterminadas O Programa de Controle da Qualidade Analítica do Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV está fundamentado no reconhecimento pela CNDST AIDS do cumprimento sucessivo de duas etapas na implantação da garantia da qualidade analítica pelos laboratórios integrantes da subrede O reconhecimento é feito por meio da emissão de um Selo de Qualidade outorgado pelo Ministério da Saúde após ser comprovado o cumprimento dos requisitos referentes a cada uma das etapas descritas abaixo pelo laboratório de referência estadual LRE A comprovação do cumprimento desses requisitos por parte dos LRE será realizada pela CNDSTAIDS A subrede de laboratórios do Programa Nacional de DST e Aids no que concerne ao diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV será constituída por todos os laboratórios públicos ou conveniados cadastrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde A participação no Programa darseá por meio da solicitação dos laboratórios cadastrados ao Laboratório de Referência Estadual o que deverá ser feito em 123 um prazo de até 180 dias após a publicação desta Portaria ocasião em que deverá ser comprovada a participação do laboratório em pelo menos um estudo de comparação interlaboratorial Os laboratórios inscritos neste Programa terão prazo de 01 um ano para agendar a avaliação técnica a ser realizada pelo Laboratório de Referência Estadual com o objetivo de outorgar o Selo de Qualidade compatível com o resultado da avaliação NÍVEL BÁSICO O Selo Nível Básico será outorgado ao laboratório que cumprir os requisitos iniciais do controle da qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infeção pelo HIV abaixo relacionados A1 ter treinado pelo menos dois funcionários do laboratório em aspectos de gestão da qualidade e componentes teóricos e práticos referentes à execução dos testes de diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV O gestor nacional e os gestores estaduais e municipais oferecerão treinamentos específicos para esta finalidade A2 implementar procedimentos de biossegurança e de gerenciamento de descarte de resíduos de acordo com a legislação vigente no seu âmbito de atuação A3 ter participado de estudos de comparações interlaboratoriais e realizado rotineiramente pelo menos uma das seguintes atividades retestar as amostras estocadas introduzir amostras cegas com reatividade conhecida na rotina laboratorial elaborar gráficos de controle para cada conjunto de diagnóstico com resultados de amostras de referência interna por ex padrão laboratorial preparado a partir de amostras com reatividade conhecida Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 124 realizar ensaios replicados utilizandose os mesmos métodos e reagentes ou métodos reagentes diferentes A4 ter realizado pelo menos uma auditoria interna registrando adequadamente as não conformidades detectadas e as correspondentes ações corretivas A5 ter elaborado e aprovado procedimentos documentados para o gerenciamento das atividades préanalíticas analíticas e pósanalíticas NÍVEL AVANÇADO O Selo Nível Avançado será outorgado ao laboratório que evidenciar o cumprimento dos seguintes requisitos B1 ter capacitado a totalidade do pessoal envolvido em aspectos de gestão da qualidade e componentes teóricos e práticos referentes à execução dos testes de diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV B2 ter implementado pelo menos três das atividades relacionadas no item A3 da Etapa I sendo uma delas obrigatoriamente a participação em estudos de comparações interlaboratoriais B3 ter um programa de manutenção preventiva dos equipamentos e B4 ter implementado ações de gestão da qualidade incluindo pelo menos auditorias internas reuniões de análise crítica e registro de não conformidades Os laboratórios da subrede terão o prazo de 01 um ano para se qualificarem em um dos níveis de qualidade e o prazo máximo de 2 dois anos para se qualificarem no Nível Avançado Os referidos prazos serão contados a partir da publicação desta Portaria A CNDSTAIDS poderá recomendar à área competente do Ministério da Saúde o descredenciamento dos laboratórios que não concluírem estas etapas 125 O não cumprimento dessas etapas no prazo especificado implicará na exclusão do laboratório da subrede O Selo de Gestão Avançada será renovado anualmente a medida em que o laboratório continuar evidenciando o cumprimento dos requisitos estabelecidos sendo o mesmo comprovado pela CNDSTAIDS por análise da documentação eou de visitas por avaliadores da qualidade especificamente treinados para tal fim Todos os laboratórios cujos ensaios para o diagnóstico da infecção pelo HIV tenham sido credenciados pelo INMETRO segundo a Norma NITDICLA 083 e que assim o desejarem receberão o Selo de Nível Avançado Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 126 Anexo D Procedimentos seqüenciados para detecção de anticorpos antiHIV em indivíduos com idade acima de dois anos Com o objetivo de realizar a detecção de anticorpos antiHIV para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV é exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqüenciados agrupados em três etapas Etapa I Triagem Sorológica Etapa II Confirmação Sorológica por meio da realização de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescência Indireta para o HIV1 IFIHIV1 ou ao teste de Imunoblot para HIV Etapa III Confirmação Sorológica por meio da realização do teste de Western blot para HIV1 WBHIV1 Todos os conjuntos de diagnóstico utilizados deverão estar obrigatoriamente registrados no Ministério da Saúde Etapa I Triagem Sorológica Todos os laboratórios que realizam testes para detecção de anticorpos anti HIV para o diagnóstico laboratorial deverão adotar obrigatoriamente a realização de um imunoensaio nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de soro ou plasma O imunoensaio utilizado não poderá ser de avaliação rápida teste rápido e deverá ser capaz de detectar anticorpos antiHIV1 e antiHIV2 as amostras nãoreagentes terão seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV as amostras reagentes ou inconclusivas devem ser submetidas B1 ao segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescência Indireta para HIV1 ou ao teste de Imunoblot para HIV O segundo 127 imunoensaio deverá ter princípio metodológico eou antígenos distintos do primeiro imunoensaio utilizado B2 diretamente ao teste de Western blot As etapas subseqüentes II e III destinamse à confirmação do diagnóstico sorológico Etapa II Confirmação Sorológica por meio de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescência Indireta IFI para o HIV1 ou ao teste de Imunoblot para HIV O Ministério da Saúde colocará a disposição dos laboratórios públicos o ensaio confirmatório de Imunofluorescência Indireta Os laboratórios que não dispuserem deste teste deverão realizar o teste de Imunoblot ou o teste de Western blot Para interpretação do teste de Imunoblot deverão ser observados os critérios adotados pelo fabricante do conjunto de diagnóstico As amostras nãoreagentes no segundo imunoensaio e negativas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot terão seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV1 ou Amostra Negativa para HIV respectivamente de acordo com o ensaio realizado As amostras reagentes no segundo imunoensaio e positivas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot terão seu resultado definido como Amostra Positiva para HIV1 ou Amostra Positiva para HIV respectivamente de acordo com o ensaio realizado É obrigatória a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmar a positividade da primeira amostra As amostras nãoreagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e positivas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot deverão ser submetidas ao teste Western blot etapa III Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 128 As amostras reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e negativas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot deverão ser submetidas ao teste Western blot etapa III Etapa III Confirmação Sorológica pelo Teste Western blot WB Para interpretação do teste Western blot deverão ser observados os seguintes critérios Amostra nãoreagente ausência de bandas Amostra reagente presença de no mínimo 2 duas bandas dentre as gp 160120 gp 41 p24 Amostra indeterminada qualquer outro padrão de bandas diferente dos descritos anteriormente As amostras negativas terão seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV1 e poderão ser submetidas à investigação de soroconversão ou pesquisa de anticorpos antiHIV2 Amostras positivas no teste Western blot terão seu resultado definido como Amostra Positiva para HIV1 É obrigatória a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmar a positividade da primeira amostra As amostras indeterminadas terão seu resultado definido como Amostra Indeterminada para HIV1 e poderão ser submetidas à investigação de soroconversão ou pesquisa de anticorpos antiHIV2 RECOMENDAÇÕES Investigação de soroconversão Para investigação de anticorpos recomendase proceder a coleta de uma segunda amostra 30 dias após a emissão do resultado da primeira amostra e repetir o conjunto de procedimentos seqüenciados descritos nesta Portaria 129 Podese também utilizar outros testes baseados na detecção de antígenos ou de ácido nucléico O resultado definitivo da infecção deve ser baseado na soroconversão completa Investigação de HIV2 Após a realização de todas as etapas obrigatórias e também recomendadas para a detecção de anticorpos antiHIV1 em amostras com resultado indeterminado recomendase realizar a investigação de HIV2 quando os dados epidemiológicos forem sugestivos de infecção por este vírus ou se os dados clínicos forem compatíveis com a infecção HIVaids OBSERVAÇÕES As amostras com resultado definido como positivo deverão ter o resultado da primeira amostra liberado com a ressalva por escrito de que se trata de um resultado parcial e que somente será considerado como definitivo após a análise da segunda amostra Para amostras com resultado definido como positivo será obrigatório proceder a coleta de uma segunda amostra e repetir da etapa de triagem sorológica descrita acima para confirmar a positividade da primeira amostra preferencialmente em um intervalo de até 30 dias após a emissão do resultado referente à primeira amostra Caso o resultado do teste dessa segunda amostra seja nãoreagente ou inconclusivo deverão ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqüenciados Em caso de resultados conclusivos discordantes na primeira e segunda amostra deverá ser coletada uma terceira amostra e realizados todos os testes para a conclusão do diagnóstico Sempre que os resultados da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira amostra será preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostras ou algum erro inerente aos procedimentos de realização dos testes Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 130 O laboratório que emitiu o primeiro laudo deverá realizar a análise da segunda amostra para a confirmação da positividade da primeira amostra No caso de recusa por parte da pessoa a que se refere o primeiro laudo em permitir a coleta da segunda amostra deverá ela firmar Termo de Responsabilidade indicando os motivos da recusa 5 A detecção de anticorpos antiHIV em crianças com idade inferior a dois anos não caracteriza infecção devido à transferência dos anticorpos maternos antiHIV através da placenta sendo necessária a realização de outros testes complementares para a confirmação do diagnóstico Deverão constar dos laudos laboratoriais do diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV as metodologias e os antígenos virais utilizados em cada imunoensaio e a seguinte informação O Diagnóstico Sorológico da infecção pelo HIV somente poderá ser confirmado após a análise de no mínimo 02 duas amostras de sangue coletadas em momentos diferentes 131 Anexo E Portaria No 34SVSMS Secretaria de Vigilância em Saúde Portaria Nº 34 de 28 de Julho de 2005 Regulamenta o uso de testes rápidos para diagnóstico da infecção pelo HIV em situações especiais O SECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SÁUDE no uso das atribuições que lhe confere o Art36 do Decreto nº 4726 de 9 de junho de 2003 e considerando Que o conhecimento do status sorológico da infecção pelo HIV e a precocidade do diagnóstico torna possível à adoção de medidas que possibilitam a interrupção da cadeia de transmissão além de permitir uma atenção adequada para os indivíduos infectados Que em alguns locais do país há a ausência de uma rede de laboratórios que permita um atendimento eficiente e integral da demanda de testes antiHIV existente Que o Ministério da Saúde promoveu uma avaliação do uso dos testes rápidos que validou o seu uso para o diagnóstico da infecção do HIV e A necessidade de buscar alternativas para a ampliação do acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV em atendimento aos princípios da eqüidade e da integralidade da assistência bem como da universalidade de acesso aos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde resolve Art 1º Regulamentar a realização de testes rápidos para diagnóstico de infecção pelo HIV em serviços de saúde e maternidades como estratégia de ampliação do acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 132 Art 2º O diagnóstico da infecção pelo HIV poderá ser realizado em serviços de saúde localizados em áreas de difícil acesso e maternidades em parturientes que não tenham sido testadas para o antiHIV no prénatal Parágrafo único Nos demais casos em que haja necessidade da implantação dessa estratégia de acordo com a definição da Secretaria de Vigilância em Saúde SVSMS utilizarseá os testes rápidos para detecção de anticorpos antiHIV Art 3º O procedimento de realização dos testes rápidos somente poderá ser feito de acordo com normatização definida pela SVSMS a partir do resultado do estudo de avaliação dos referidos testes conforme disposto no Anexo desta portaria Parágrafo único Os procedimentos seqüenciados de que trata o Anexo desta Portaria somente poderão ser aplicados em serviços de saúde e de acordo com cronograma de implantação estabelecido pela SVSMS Art 4º Os testes rápidos para o diagnóstico da infecção pelo HIV serão realizado exclusivamente por profissionais de saúde capacitados segundo programa de treinamento a ser definido pela SVSMS Art 5º O diagnóstico da infecção pelo HIV utilizandose testes rápidos somente poderá ser utilizado em indivíduos com idade acima de 18 dezoito meses Art 6º Todos os laboratórios públicos privados e conveniados que realizam testes para detecção de anticorpos antiHIV deverão seguir obrigatoriamente o disposto na Portaria nº 59GM de 28 de janeiro de 2003 Art 7º As instituições privadas poderão realizar os testes rápidos com recursos próprios desde que I Adquiram os testes definidos pela SVSMS II Desenvolvam programa de treinamento para a realização dos testes rápidos que deverá ser submetido para apreciação e aprovação da SVSMS e 133 III Atendam ao disposto no Anexo desta Portaria Art 8º O Ministério da Saúde por meio da SVS responsabilizarse á pela aquisição e distribuição dos testes rápidos aos serviços de saúde e maternidades públicas onde achar pertinente a aplicação destes 1º Os testes rápidos deverão ser submetidos a uma análise de controle no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde INCQSFIOCRUZ antes da conclusão do processo licitatório para a sua aquisição 2º A aquisição será efetivada após atender a aprovação do INCQSFIOCRUZ e b registro no Ministério da Saúde Art 9º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação JARBAS BARBOSA DA SILVA JÚNIOR Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 134 PROCEDIMENTOS SEQÜENCIADOS PARA REALIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV UTILIZANDOSE TESTES RÁPIDOS EM INDIVÍDUOS COM IDADE ACIMA DE 18 DEZOITO MESES Com o objetivo de realizar o diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando se os testes rápidos é exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqüenciados de acordo com o seguinte algoritmo Todos os conjuntos de diagnóstico utilizados deverão estar obrigatoriamente registrados no Ministério da Saúde e deverão ter sido submetidos a uma análise de controle Os serviços de saúde que realizam testes rápidos para o diagnóstico da infecção pelo HIV deverão adotar obrigatoriamente a realização de dois testes T1 e T2 em paralelo nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de sangue total soro ou plasma Os dois primeiros imunoensaios deverão apresentar valores de sensibilidade de 100 na análise de controle a ser realizada no INCQSFIOCRUZ a As amostras negativas nos dois testes rápidos terão seu resultado definido como Amostra negativa para HIV b As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rápidos terão seu resultado definido como Amostra positiva para HIV Em caso de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios a amostra deverá ser submetida a um terceiro teste rápido T3 que deverá apresentar valor igual ou superior a 995 de especificidade na análise de controle a ser realizada no INCQS a Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo a amostra será considerada positiva para HIV 135 b Quando o terceiro teste apresentar resultado negativo a amostra será considerada negativa para o HIV Nesse caso recomenda se proceder à coleta de uma segunda amostra 30 dias após a emissão do resultado da primeira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqüenciados OBSERVAÇÕES 1 A detecção de anticorpos antiHIV em crianças com idade inferior a 18 meses não caracteriza infecção devido à transferência dos anticorpos maternos antiHIV através da placenta sendo necessária a realização de outros testes complementares para a confirmação do diagnóstico 2 Deverão constar dos laudos do diagnóstico da infecção pelo HIV o nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto de diagnóstico 3 Todos os conjuntos de diagnóstico deverão ser capazes de detectar anticorpos antiHIV1 e antiHIV2 Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 136 Nº República Federativa do Brasil Ministério da Saúde FICHA DE INVESTIGAÇÃO GESTANTE HIV Dados Complementares do Caso PréNatal Unidade de realização do prénatal 36 Evidência laboratorial do HIV 32 1 Antes do prénatal 2 Durante o prénatal 3 Durante o parto 4 Após o parto 38 Uso de antiretrovirais para profilaxia 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Dados PréNatal Gestante HIV Nº da Gestante no SISPRENATAL 37 35 Município de realização do PréNatal SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO 31 Ocupação Ant epid mãe HIV 39 Data do início do uso de antiretroviral para profilaxia Fez Faz prénatal 33 1 sim 2 não 9 ignorado 1 sim 2 não 9 ignorado Parto 42 Local de realização do parto 43 Data do parto 45 Fez uso de profilaxia antiretroviral durante o parto Dados Parto 46 Evolução da gravidez 1 Nascido vivo 2 Natimorto 3 Aborto 4 Não se aplica 47 Início da profilaxia antiretroviral na criança horas 1 nas primeiras 24h do nascimento 2 após 24h do nascimento 3 não se aplica 4 não realizado 9 ignorado 41 Município do local do parto 44 Tipo de parto 1 Vaginal 2 Cesárea eletiva 3 Cesárea de urgência 4 Não se aplica 1 sim 2 não 9 ignorado Investigador MunicípioUnidade de Saúde Cód da Unid de Saúde Nome Função Assinatura SVS 17072006 Dados de Residência Notificação Individual Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora Nome do Paciente Tipo de Notificação Município de Notificação Data do Diagnóstico 1 5 6 8 7 Data de Nascimento 9 2 Individual Dados Gerais Nome da mãe 16 11 F Feminino Número do Cartão SUS 15 11ºTrimestre 22ºTrimestre 33ºTrimestre 10 ou Idade Sexo 4 Idade gestacional Ignorada 5Não 6 Não se aplica 9Ignorado 13 RaçaCor Gestante 12 14 Escolaridade 1 Hora 2 Dia 3 Mês 4 Ano 0Analfabeto 11ª a 4ª série incompleta do EF antigo primário ou 1º grau 24ª série completa do EF antigo primário ou 1º grau 35ª à 8ª série incompleta do EF antigo ginásio ou 1º grau 4Ensino fundamental completo antigo ginásio ou 1º grau 5Ensino médio incompleto antigo colegial ou 2º grau 6Ensino médio completo antigo colegial ou 2º grau 7Educação superior incompleta 8Educação superior completa 9Ignorado 10 Não se aplica UF 4 Data da Notificação Agravodoença 3 2 Código CID10 GESTANTE HIV Z 21 UF 34 UF 40 Código Código Código Definição de caso Para fins de notificação entendese por gestante HIV aquela em que for detectada a infecção por HIV ou as que já tem o diagnóstico confirmado como aids Para tanto não se espera a realização de testes confirmatórios Os critérios para caracterização da detecção laboratorial do HIV estão descritos em publicação específica do Ministério da Saúde wwwaidsgovbr Código IBGE Código IBGE Código IBGE 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9 Ignorado CEP Bairro Complemento apto casa Ponto de Referência País se residente fora do Brasil 23 26 20 28 30 Zona 29 22 Número 1 Urbana 2 Rural 3 Periurbana 9 Ignorado DDD Telefone 27 Município de Residência 17 UF Distrito 19 Geo campo 1 24 Geo campo 2 25 Código IBGE Logradouro rua avenida Município de Residência 18 Código IBGE 21 21 Código Sinan NET Anexo F Ficha de notificação de gestantes infectadas pelo HIV 137 Nº República Federativa do Brasil Ministério da Saúde FICHA DE INVESTIGAÇÃO GESTANTE HIV Dados Complementares do Caso PréNatal Unidade de realização do prénatal 36 Evidência laboratorial do HIV 32 1 Antes do prénatal 2 Durante o prénatal 3 Durante o parto 4 Após o parto 38 Uso de antiretrovirais para profilaxia 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Dados PréNatal Gestante HIV Nº da Gestante no SISPRENATAL 37 35 Município de realização do PréNatal SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO 31 Ocupação Ant epid mãe HIV 39 Data do início do uso de antiretroviral para profilaxia Fez Faz prénatal 33 1 sim 2 não 9 ignorado 1 sim 2 não 9 ignorado Parto 42 Local de realização do parto 43 Data do parto 45 Fez uso de profilaxia antiretroviral durante o parto Dados Parto 46 Evolução da gravidez 1 Nascido vivo 2 Natimorto 3 Aborto 4 Não se aplica 47 Início da profilaxia antiretroviral na criança horas 1 nas primeiras 24h do nascimento 2 após 24h do nascimento 3 não se aplica 4 não realizado 9 ignorado 41 Município do local do parto 44 Tipo de parto 1 Vaginal 2 Cesárea eletiva 3 Cesárea de urgência 4 Não se aplica 1 sim 2 não 9 ignorado Investigador MunicípioUnidade de Saúde Cód da Unid de Saúde Nome Função Assinatura SVS 17072006 Dados de Residência Notificação Individual Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora Nome do Paciente Tipo de Notificação Município de Notificação Data do Diagnóstico 1 5 6 8 7 Data de Nascimento 9 2 Individual Dados Gerais Nome da mãe 16 11 F Feminino Número do Cartão SUS 15 11ºTrimestre 22ºTrimestre 33ºTrimestre 10 ou Idade Sexo 4 Idade gestacional Ignorada 5Não 6 Não se aplica 9Ignorado 13 RaçaCor Gestante 12 14 Escolaridade 1 Hora 2 Dia 3 Mês 4 Ano 0Analfabeto 11ª a 4ª série incompleta do EF antigo primário ou 1º grau 24ª série completa do EF antigo primário ou 1º grau 35ª à 8ª série incompleta do EF antigo ginásio ou 1º grau 4Ensino fundamental completo antigo ginásio ou 1º grau 5Ensino médio incompleto antigo colegial ou 2º grau 6Ensino médio completo antigo colegial ou 2º grau 7Educação superior incompleta 8Educação superior completa 9Ignorado 10 Não se aplica UF 4 Data da Notificação Agravodoença 3 2 Código CID10 GESTANTE HIV Z 21 UF 34 UF 40 Código Código Código Definição de caso Para fins de notificação entendese por gestante HIV aquela em que for detectada a infecção por HIV ou as que já tem o diagnóstico confirmado como aids Para tanto não se espera a realização de testes confirmatórios Os critérios para caracterização da detecção laboratorial do HIV estão descritos em publicação específica do Ministério da Saúde wwwaidsgovbr Código IBGE Código IBGE Código IBGE 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9 Ignorado CEP Bairro Complemento apto casa Ponto de Referência País se residente fora do Brasil 23 26 20 28 30 Zona 29 22 Número 1 Urbana 2 Rural 3 Periurbana 9 Ignorado DDD Telefone 27 Município de Residência 17 UF Distrito 19 Geo campo 1 24 Geo campo 2 25 Código IBGE Logradouro rua avenida Município de Residência 18 Código IBGE 21 21 Código Sinan NET Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 138 Anexo G Gestantes HIV Instruções para preenchimento FICHA DE INVESTIGAÇÃO SINANNET Nº Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para identificação do caso CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 1 Este campo identifica o tipo de notificação informação necessária à digitação Não é necessário preenchêlo 2 Nome do agravodoença ou código correspondente estabelecido pelo SINAN CID 10 que está sendo notificado CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 3 Anotar a data da notificação data de preenchimento da ficha de notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 4 Preencher com a sigla da Unidade Federada UF que realizou a notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 5 Preencher com o nome completo do município ou código correspondente segundo cadastro do IBGE onde está localizada a unidade de saúde ou outra fonte notificadora que realizou a notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 6 Preencher com o nome completo ou código correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde CNES da unidade de saúde ou outra fonte notificadora que realizou a notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 7 Anotar a data do diagnóstico ou da evidência laboratorial eou clínica da doença de acordo com a definição de caso vigente no momento da notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 139 8 Preencher com o nome completo do paciente sem abreviações CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 9 Preencher com a data de nascimento do paciente diamêsano de forma completa 10 Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida Ex 20 dias 20 D 3 meses 3 M 26 anos 26 A Se o paciente não souber informar sua idade anotar a idade aparente OBS Se a data de nascimento não for preenchida a idade será CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 11 Informar o sexo do paciente M masculino F feminino e I ignorado CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 12 Preencher com a idade gestacional da paciente quando gestante CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO quando sexo F feminino 13 Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa 1 Branca 2 Preta 3 Amarela compreendose nesta categoria a pessoa que se declarou de raça amarela 4 Parda incluindose nesta categoria a pessoa que se declarou mulata cabocla cafuza mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça 5 Indígena considerandose nesta categoria a pessoa que se declarou indígena ou índia 14 Preencher com a série e grau que a pessoa está freqüentando ou freqüentou considerando a última série concluída com aprovação ou grau de instrução do paciente por ocasião da notificação 15 Preencher com o número do CARTÃO ÚNICO do Sistema Único de Saúde SUS 16 Preencher com o nome completo da mãe do paciente sem abreviações Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 140 17 Preencher com a sigla da Unidade Federada UF de residência do paciente CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 18 Anotar o nome do município ou código correspondente segundo cadastro do IBGE da residência do paciente ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 19 Anotar o nome do distrito de residência do paciente 20 Anotar o nome do bairro ou código correspondente segundo cadastro do SINAN de residência do paciente ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 21 Anotar o tipo avenida rua travessa etc e nome completo ou código correspondente do logradouro da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto Se o paciente for indígena anotar o nome da aldeia 22 Anotar o número do logradouro da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 23 Anotar o complemento do logradouro ex Bloco B apto 402 lote 25 casa 14 etc 24 Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 ex Se o município esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou número nele deve ser informado o número da quadra ou número 25 Caso esteja usando georreferenciamento informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2 26 Anotar o ponto de referência para localização da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto perto da padaria do João 141 27 Anotar o código de endereçamento postal do logradouro avenida rua travessa etc da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 28 Anotar DDD e telefone do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 29 Zona de residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto por ocasião da notificação Ex 1 área com características estritamente urbana 2 área com características estritamente rural 3 área rural com aglomeração populacional que se assemelha à uma área urbana 30 Anotar o nome do país de residência quando o paciente notificado residir em outro país DADOS COMPLEMENTARES DO CASO preencher com os dados da gestante ou parturiente 31 Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal informal ou autônomo ou sua última atividade exercida quando paciente for desempregado O ramo de atividade econômica do paciente referese as atividades econômicas desenvolvidas nos processos de produção do setor primário agricultura e extrativismo secundário indústria ou terciário serviços e comércio 32 Informar o momento em que foi realizada a coleta do material no qual se evidenciou o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV na gestante parturienteconsiderar o primeiro resultado reagente Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 142 PRÉNATAL 33 Informar se a gestante ou parturiente HIV ou com diagnóstico confirmado de aids fez ou faz prénatal 34 Preencher com a sigla da Unidade FederadaUF do município de realização do prénatal 35 Informar o nome do município de localização da unidade de saúde de realização do prénatal ou código correspondente segundo cadastro do IBGE 36 Preencher com o nome completo da unidade de saúde de realização do prénatal ou código correspondente segundo cadastro estabelecido pelo SINAN 37 Preencher com o número da gestante no SISPRENATAL 38 Informar se a gestante utiliza antiretrovirais para profilaxia 39 Informar a data do início do uso de antiretroviral para profilaxia PARTO 40 Preencher com a sigla da Unidade FederadaUF do município de realização do parto 41 Informar o nome do município de localização da Unidade de Saúde de realização do parto ou código correspondente segundo cadastro do IBGE 42 Preencher com o nome completo do local de realização do parto ou código correspondente segundo cadastro estabelecido pelo SINAN 43 Informar a data do parto 44 Informar o tipo de parto 143 45 Informar se a parturiente fez uso de profilaxia injetável durante o parto 46 Informar evolução da gravidez 47 Informar o início da profilaxia antiretroviral na criança em horas Dados do Investigador Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 144 Anexo H Quadroresumo dos critérios de definição de caso em indivíduos com 13 anos ou mais de idade CRITÉRIO CDC ADAPTADO Teste diagnóstico comprovadamente positivo para infecção pelo HIV Evidência de Imunodeficiência Diagnóstico de pelo menos uma 1 doença indicativa de aids eou Contagem de linfócitos T CD4 menor do que 350 célulasmm3 eou RIO DE JANEIROCARACAS Teste diagnóstico comprovadamente positivo para infecção pelo HIV Somatório de pelo menos dez 10 pontos de acordo com uma escala de sinais sintomas ou doenças ou CRITÉRIO EXCEPCIONAL ÓBITO Menção de AIDSSIDA ou termos equivalentes em algum dos campos da Declaração de Óbito DO Investigação epidemiológica inconclusiva ou Menção de infecção pelo HIV ou termos equivalentes em algum dos campos da DO além de doenças associadas à infecção pelo HIV Investigação epidemiológica inconclusiva 145 Notas Explicativas Teste diagnóstico comprovadamente positivo para HIV testes sorológicos conforme algoritmo publicado na Portaria 592003 e testes rápidos conforme algoritmo da Portaria 342005 Investigação epidemiológica inconclusiva quando após investigação epidemiológica em prontuários médicos ou em outras fontes de informações o caso não puder ser descartado ou enquadrado em um dos critérios principais pelo não registro de dados epidemiológicos clínicos e ou laboratoriais A data do diagnóstico na ficha de notificaçãoinvestigação é aquela em que o indivíduo se enquadra em um dos critérios de definição de caso de aids ou seja tenha evidência clínica e laboratorial exceto quando se trata do critério óbito Nesse caso a data do diagnóstico é igual à data do óbito Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 146 República Federativa do Brasil Ministério da Saúde FICHA DE NOTIFICAÇÃO INVESTIGAÇÃO AIDS Pacientes com 13 anos ou mais SINAN Dados Complementares do Caso Antecedentes Epidemiológicos 31 Data da transfusãoacidente Município onde ocorreu a transfusãoacidente 35 Instituição onde ocorreu a transfusãoacidente 37 38 Ocupação Aids em pacientes com 13 anos ou mais UF 36 SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Provável modo de transmissão Transmissão vertical 1 Sim 32 Sexual 1 Relações sexuais com homens 2 Relações sexuais com mulheres 3 Relações sexuais com homens e mulheres 33 4 Não foi transmissão sexual 9 Ignorado 2 Não foi transmissão vertical 9 Ignorado Sanguínea Uso de drogas injetáveis 34 Acidente com material biológico com posterior soroconversão até 6 meses 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Tratamentohemotransfusão para hemofilia Transfusão sanguínea Dados do Laboratório 40 Evidência laboratorial de infecção pelo HIV Teste de triagem 1 Sim 2 Não 3 Não se aplica 39 Após investigação realizada conforme algoritmo do PN DSTAIDS a transfusãoacidente com material biológico foi considerada causa da infecção pelo HIV Informações sobre transfusãoacidente Dados de Residência Notificação Individual Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora Nome do Paciente Tipo de Notificação Data da Notificação Município de Notificação Data do Diagnóstico Agravodoença 1 3 5 6 2 8 7 Data de Nascimento 9 2 Individual Dados Gerais Nome da mãe 16 11 M Masculino F Feminino I Ignorado Número do Cartão SUS 15 11ºTrimestre 22ºTrimestre 33ºTrimestre 10 ou Idade Sexo 4 Idade gestacional Ignorada 5Não 6 Não se aplica 9Ignorado 13 RaçaCor Gestante 12 14 Escolaridade 1 Hora 2 Dia 3 Mês 4 Ano 0Analfabeto 11ª a 4ª série incompleta do EF antigo primário ou 1º grau 24ª série completa do EF antigo primário ou 1º grau 35ª à 8ª série incompleta do EF antigo ginásio ou 1º grau 4Ensino fundamental completo antigo ginásio ou 1º grau 5Ensino médio incompleto antigo colegial ou 2º grau 6Ensino médio completo antigo colegial ou 2º grau 7Educação superior incompleta 8Educação superior completa 9Ignorado 10 Não se aplica Código CID10 AIDS B 24 UF 4 Código Código Definição de caso Para fins de notificação entendese por caso de aids o indivíduo que se enquadra nas definições adotadas pelo Ministério da Saúde Os critérios para caracterização de casos de aids estão descritos em publicação específica do Ministério da Saúde wwwaidsgovbr Nº Código IBGE Código IBGE 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9 Ignorado CEP Bairro Complemento apto casa Ponto de Referência País se residente fora do Brasil 23 26 20 28 30 Zona 29 22 Número 1 Urbana 2 Rural 3 Periurbana 9 Ignorado DDD Telefone 27 Município de Residência 17 UF Distrito 19 Geo campo 1 24 Geo campo 2 25 Código IBGE Logradouro rua avenida Município de Residência 18 Código IBGE 21 21 Código 1 Positivoreagente 2 Negativonão reagente 3 Inconclusivo 4 Não realizado 5 Indeterminado 9 Ignorado Data da coleta Data da coleta Data da coleta Data da coleta Teste confirmatório SVS 08062006 Sinan NET Teste rápido 1 Teste rápido 2 Teste rápido 3 Data da coleta Anexo I Ficha de Investigação Notificação AIDS pacientes com 13 anos ou mais 147 República Federativa do Brasil Ministério da Saúde FICHA DE NOTIFICAÇÃO INVESTIGAÇÃO AIDS Pacientes com 13 anos ou mais SINAN Dados Complementares do Caso Antecedentes Epidemiológicos 31 Data da transfusãoacidente Município onde ocorreu a transfusãoacidente 35 Instituição onde ocorreu a transfusãoacidente 37 38 Ocupação Aids em pacientes com 13 anos ou mais UF 36 SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Provável modo de transmissão Transmissão vertical 1 Sim 32 Sexual 1 Relações sexuais com homens 2 Relações sexuais com mulheres 3 Relações sexuais com homens e mulheres 33 4 Não foi transmissão sexual 9 Ignorado 2 Não foi transmissão vertical 9 Ignorado Sanguínea Uso de drogas injetáveis 34 Acidente com material biológico com posterior soroconversão até 6 meses 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Tratamentohemotransfusão para hemofilia Transfusão sanguínea Dados do Laboratório 40 Evidência laboratorial de infecção pelo HIV Teste de triagem 1 Sim 2 Não 3 Não se aplica 39 Após investigação realizada conforme algoritmo do PN DSTAIDS a transfusãoacidente com material biológico foi considerada causa da infecção pelo HIV Informações sobre transfusãoacidente Dados de Residência Notificação Individual Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora Nome do Paciente Tipo de Notificação Data da Notificação Município de Notificação Data do Diagnóstico Agravodoença 1 3 5 6 2 8 7 Data de Nascimento 9 2 Individual Dados Gerais Nome da mãe 16 11 M Masculino F Feminino I Ignorado Número do Cartão SUS 15 11ºTrimestre 22ºTrimestre 33ºTrimestre 10 ou Idade Sexo 4 Idade gestacional Ignorada 5Não 6 Não se aplica 9Ignorado 13 RaçaCor Gestante 12 14 Escolaridade 1 Hora 2 Dia 3 Mês 4 Ano 0Analfabeto 11ª a 4ª série incompleta do EF antigo primário ou 1º grau 24ª série completa do EF antigo primário ou 1º grau 35ª à 8ª série incompleta do EF antigo ginásio ou 1º grau 4Ensino fundamental completo antigo ginásio ou 1º grau 5Ensino médio incompleto antigo colegial ou 2º grau 6Ensino médio completo antigo colegial ou 2º grau 7Educação superior incompleta 8Educação superior completa 9Ignorado 10 Não se aplica Código CID10 AIDS B 24 UF 4 Código Código Definição de caso Para fins de notificação entendese por caso de aids o indivíduo que se enquadra nas definições adotadas pelo Ministério da Saúde Os critérios para caracterização de casos de aids estão descritos em publicação específica do Ministério da Saúde wwwaidsgovbr Nº Código IBGE Código IBGE 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9 Ignorado CEP Bairro Complemento apto casa Ponto de Referência País se residente fora do Brasil 23 26 20 28 30 Zona 29 22 Número 1 Urbana 2 Rural 3 Periurbana 9 Ignorado DDD Telefone 27 Município de Residência 17 UF Distrito 19 Geo campo 1 24 Geo campo 2 25 Código IBGE Logradouro rua avenida Município de Residência 18 Código IBGE 21 21 Código 1 Positivoreagente 2 Negativonão reagente 3 Inconclusivo 4 Não realizado 5 Indeterminado 9 Ignorado Data da coleta Data da coleta Data da coleta Data da coleta Teste confirmatório SVS 08062006 Sinan NET Teste rápido 1 Teste rápido 2 Teste rápido 3 Data da coleta Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 148 Critérios de definição de casos de aids Candidose de traquéia brônquios ou pulmão Citomegalovirose exceto fígado baço ou linfonodos Câncer cervical invasivo Criptococose extrapulmonar Criptosporidiose intestinal crônica 1 mês Herpes simples mucocutâneo 1 mês Histoplasmose disseminada Leucoencefalopatia multifocal progressiva Linfoma não Hodgkin e outros linfomas Linfoma primário do cérebro Micobacteriose disseminada exceto tuberculose e hanseníase Pneumonia por Pneumocystis carinii Salmonelose sepse recorrente nãotifóide Toxoplasmose cerebral Isosporidiose intestinal crônica 1 mês 42 Trat Unidade de saúde onde se realiza o tratamento 46 Data do Óbito 48 Evolução Investigador Nome Função Assinatura Aids em pacientes com 13 anos ou mais 44 UF 45 Município onde se realiza o tratamento 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Reativação de doença de Chagas meningoencefalite eou miocardite Critério CDC adaptado Contagem de linfócitos T CD4 menor que 350 celmm3 Declaração de óbito com menção de aids ou HIV e causa de morte associada à imunodeficiência sem classificação por outro critério após investigação 43 1Sim 2Não 9Ignorado Critério óbito Evolução do caso 47 1 Vivo 2 Óbito por Aids 3 Óbito por outras causas 9 Ignorado Candidose de esôfago Sarcoma de Kaposi 10 Tuberculose disseminadaextrapulmonarnão cavitária 10 Candidose oral ou leucoplasia pilosa 5 Tuberculose pulmonar cavitária ou não especificada 5 Herpes zoster em indivíduo menor ou igual a 60 anos 5 Disfunção do sistema nervoso central 5 Diarréia igual ou maior a 1 mês 2 Febre maior ou igual a 38ºC por tempo maior ou igual a 1 mês 2 Caquexia ou perda de peso maior que 10 2 Astenia maior ou igual a 1 mês 2 Dermatite persistente 2 Anemia eou linfopenia eou trombocitopenia 2 Tosse persistente ou qualquer pneumonia 2 Linfadenopatia maior ou igual a 1cm maior ou igual a 2 sítios extrainguinais e por tempo maior ou igual a 1 mês 2 41 Critério Rio de JaneiroCaracas Excluída a tuberculose como causa 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Código Código IBGE SVS 08062006 Sinan NET 149 Critérios de definição de casos de aids Candidose de traquéia brônquios ou pulmão Citomegalovirose exceto fígado baço ou linfonodos Câncer cervical invasivo Criptococose extrapulmonar Criptosporidiose intestinal crônica 1 mês Herpes simples mucocutâneo 1 mês Histoplasmose disseminada Leucoencefalopatia multifocal progressiva Linfoma não Hodgkin e outros linfomas Linfoma primário do cérebro Micobacteriose disseminada exceto tuberculose e hanseníase Pneumonia por Pneumocystis carinii Salmonelose sepse recorrente nãotifóide Toxoplasmose cerebral Isosporidiose intestinal crônica 1 mês 42 Trat Unidade de saúde onde se realiza o tratamento 46 Data do Óbito 48 Evolução Investigador Nome Função Assinatura Aids em pacientes com 13 anos ou mais 44 UF 45 Município onde se realiza o tratamento 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Reativação de doença de Chagas meningoencefalite eou miocardite Critério CDC adaptado Contagem de linfócitos T CD4 menor que 350 celmm3 Declaração de óbito com menção de aids ou HIV e causa de morte associada à imunodeficiência sem classificação por outro critério após investigação 43 1Sim 2Não 9Ignorado Critério óbito Evolução do caso 47 1 Vivo 2 Óbito por Aids 3 Óbito por outras causas 9 Ignorado Candidose de esôfago Sarcoma de Kaposi 10 Tuberculose disseminadaextrapulmonarnão cavitária 10 Candidose oral ou leucoplasia pilosa 5 Tuberculose pulmonar cavitária ou não especificada 5 Herpes zoster em indivíduo menor ou igual a 60 anos 5 Disfunção do sistema nervoso central 5 Diarréia igual ou maior a 1 mês 2 Febre maior ou igual a 38ºC por tempo maior ou igual a 1 mês 2 Caquexia ou perda de peso maior que 10 2 Astenia maior ou igual a 1 mês 2 Dermatite persistente 2 Anemia eou linfopenia eou trombocitopenia 2 Tosse persistente ou qualquer pneumonia 2 Linfadenopatia maior ou igual a 1cm maior ou igual a 2 sítios extrainguinais e por tempo maior ou igual a 1 mês 2 41 Critério Rio de JaneiroCaracas Excluída a tuberculose como causa 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Código Código IBGE SVS 08062006 Sinan NET Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 150 Anexo J Vigilância epidemiológica da sífilis na gestação e da sífilis congênita 1 Sífilis Congênita A investigação de sífilis congênita será desencadeada nas seguintes situações todas as crianças nascidas de mãe com sífilis evidência clínica eou laboratorial diagnosticadas durante a gestação o parto ou o puerpério todo indivíduo com menos de 13 anos com suspeita clínica eou epidemiológica de sífilis congênita Critérios de definição de caso de sífilis congênita 151 Sífilis na Gestante A portaria Nº 33 de 14 de julho de 2005 publicada no Diário Oficial da União de 15072005 inclui a sífilis em gestantes à listagem nacional de doenças de notificação compulsória A proposta de vigilância compulsória dessa doença iniciase num momento em que o Ministério da Saúde em conjunto com os estados e municípios está reforçando as ações de controle de sua transmissão vertical Para fins de vigilância epidemiológica deve ser notificada toda gestante que durante o prénatal apresente evidência clínica de sífilis eou sorologia não treponêmica reagente com teste treponêmico positivo ou não realizado Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 152 Nº República Federativa do Brasil Ministério da Saúde FICHA DE INVESTIGAÇÃO SÍFILIS EM GESTANTE Dados Complementares do Caso SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Dados de Residência Notificação Individual Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora Nome do Paciente Tipo de Notificação Município de Notificação Data do Diagnóstico 1 5 6 8 7 Data de Nascimento 9 2 Individual Dados Gerais Nome da mãe 16 11 F Feminino Número do Cartão SUS 15 11ºTrimestre 22ºTrimestre 33ºTrimestre 10 ou Idade Sexo 4 Idade gestacional Ignorada 9Ignorado 13 RaçaCor Gestante 12 14 Escolaridade 1 Hora 2 Dia 3 Mês 4 Ano 0Analfabeto 11ª a 4ª série incompleta do EF antigo primário ou 1º grau 24ª série completa do EF antigo primário ou 1º grau 35ª à 8ª série incompleta do EF antigo ginásio ou 1º grau 4Ensino fundamental completo antigo ginásio ou 1º grau 5Ensino médio incompleto antigo colegial ou 2º grau 6Ensino médio completo antigo colegial ou 2º grau 7Educação superior incompleta 8Educação superior completa 9Ignorado 10 Não se aplica UF 4 Código Data da Notificação Agravodoença 3 2 Código CID10 SÍFILIS EM GESTANTE O981 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9 Ignorado Código IBGE Definição de caso gestante que durante o prénatal apresente evidência clínica de sífilis eou sorologia não treponêmica reagente com teste treponêmico positivo ou não realizado CEP Bairro Complemento apto casa Ponto de Referência País se residente fora do Brasil 23 26 20 28 30 Zona 29 22 Número 1 Urbana 2 Rural 3 Periurbana 9 Ignorado DDD Telefone 27 Município de Residência 17 UF Distrito 19 Geo campo 1 24 Geo campo 2 25 Código IBGE Logradouro rua avenida Município de Residência 18 Código IBGE 21 21 Código F Unidade de realização do prénatal 34 Nº da Gestante no SISPRENATAL 35 33 Município de realização do PréNatal 31 Ocupação Ant epid gestante Classificação Clínica 36 1 Primária 2 Secundária 3 Terciária 4 Latente 9 Ignorado UF 32 Código Código IBGE Dados laboratoriais Resultado dos Exames Teste não treponêmico no prénatal Título 37 38 Data 39 1 Teste treponêmico no prénatal 40 1Reagente 2Não reagente 3Não realizado 9Ignorado Esquema de tratamento prescrito 41 1 Penicilina G benzantina 2400000 UI 2 Penicilina G benzantina 4800000 UI 3 Penicilina G benzantina 7200000 UI 4 Outro esquema 5 Não realizado 9 Ignorado Tratamento encerramento Sífilis em gestante Investigador MunicípioUnidade de Saúde Cód da Unid de Saúde Nome Função Assinatura SVS 17072006 1Reagente 2Não Reagente 3Não Realizado 9Ignorado Sinan NET Anexo K Ficha de Investigação Sífilis em Gestante 153 Nº República Federativa do Brasil Ministério da Saúde FICHA DE INVESTIGAÇÃO SÍFILIS EM GESTANTE Dados Complementares do Caso SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Dados de Residência Notificação Individual Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora Nome do Paciente Tipo de Notificação Município de Notificação Data do Diagnóstico 1 5 6 8 7 Data de Nascimento 9 2 Individual Dados Gerais Nome da mãe 16 11 F Feminino Número do Cartão SUS 15 11ºTrimestre 22ºTrimestre 33ºTrimestre 10 ou Idade Sexo 4 Idade gestacional Ignorada 9Ignorado 13 RaçaCor Gestante 12 14 Escolaridade 1 Hora 2 Dia 3 Mês 4 Ano 0Analfabeto 11ª a 4ª série incompleta do EF antigo primário ou 1º grau 24ª série completa do EF antigo primário ou 1º grau 35ª à 8ª série incompleta do EF antigo ginásio ou 1º grau 4Ensino fundamental completo antigo ginásio ou 1º grau 5Ensino médio incompleto antigo colegial ou 2º grau 6Ensino médio completo antigo colegial ou 2º grau 7Educação superior incompleta 8Educação superior completa 9Ignorado 10 Não se aplica UF 4 Código Data da Notificação Agravodoença 3 2 Código CID10 SÍFILIS EM GESTANTE O981 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9 Ignorado Código IBGE Definição de caso gestante que durante o prénatal apresente evidência clínica de sífilis eou sorologia não treponêmica reagente com teste treponêmico positivo ou não realizado CEP Bairro Complemento apto casa Ponto de Referência País se residente fora do Brasil 23 26 20 28 30 Zona 29 22 Número 1 Urbana 2 Rural 3 Periurbana 9 Ignorado DDD Telefone 27 Município de Residência 17 UF Distrito 19 Geo campo 1 24 Geo campo 2 25 Código IBGE Logradouro rua avenida Município de Residência 18 Código IBGE 21 21 Código F Unidade de realização do prénatal 34 Nº da Gestante no SISPRENATAL 35 33 Município de realização do PréNatal 31 Ocupação Ant epid gestante Classificação Clínica 36 1 Primária 2 Secundária 3 Terciária 4 Latente 9 Ignorado UF 32 Código Código IBGE Dados laboratoriais Resultado dos Exames Teste não treponêmico no prénatal Título 37 38 Data 39 1 Teste treponêmico no prénatal 40 1Reagente 2Não reagente 3Não realizado 9Ignorado Esquema de tratamento prescrito 41 1 Penicilina G benzantina 2400000 UI 2 Penicilina G benzantina 4800000 UI 3 Penicilina G benzantina 7200000 UI 4 Outro esquema 5 Não realizado 9 Ignorado Tratamento encerramento Sífilis em gestante Investigador MunicípioUnidade de Saúde Cód da Unid de Saúde Nome Função Assinatura SVS 17072006 1Reagente 2Não Reagente 3Não Realizado 9Ignorado Sinan NET Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 154 Anexo L Sífilis em Gestante Instruções para preenchimento FICHA DE INVESTIGAÇÃO SINANNET Nº Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para identificação do caso CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 1 Este campo identifica o tipo de notificação informação necessária à digitação Não é necessário preenchêlo 2 Nome do agravodoença ou código correspondente estabelecido pelo SINAN CID 10 que está sendo notificado CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 3 Anotar a data da notificação data de preenchimento da ficha de notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 4 Preencher com a sigla da Unidade Federada UF que realizou a notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 5 Preencher com o nome completo do município ou código correspondente segundo cadastro do IBGE onde está localizada a unidade de saúde ou outra fonte notificadora que realizou a notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 6 Preencher com o nome completo ou código correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde CNES da unidade de saúde ou outra fonte notificadora que realizou a notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 7 Anotar a data do diagnóstico ou da evidência laboratorial eou clínica da doença de acordo com a definição de caso vigente no momento da notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 155 8 Preencher com o nome completo do paciente sem abreviações CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 9 Preencher com a data de nascimento do paciente diamêsano de forma completa 10 Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida Ex 20 dias 20 D 3 meses 3 M 26 anos 26 A Se o paciente não souber informar sua idade anotar a idade aparente OBS Se a data de nascimento não for preenchida a idade será CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 11 Informar o sexo do paciente M masculino F feminino e I ignorado CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 12 Preencher com a idade gestacional da paciente quando gestante CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO quando sexo F feminino 13 Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa 1 Branca 2 Preta 3 Amarela compreendose nesta categoria a pessoa que se declarou de raça amarela 4 Parda incluindose nesta categoria a pessoa que se declarou mulata cabocla cafuza mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça 5 Indígena considerandose nesta categoria a pessoa que se declarou indígena ou índia 14 Preencher com a série e grau que a pessoa está freqüentando ou freqüentou considerando a última série concluída com aprovação ou grau de instrução do paciente por ocasião da notificação 15 Preencher com o número do CARTÃO ÚNICO do Sistema Único de Saúde SUS 16 Preencher com o nome completo da mãe do paciente sem abreviações 17 Preencher com a sigla da Unidade Federada UF de residência do paciente CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 156 18 Anotar o nome do município ou código correspondente segundo cadastro do IBGE da residência do paciente ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 19 Anotar o nome do distrito de residência do paciente 20 Anotar o nome do bairro ou código correspondente segundo cadastro do SINAN de residência do paciente ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 21 Anotar o tipo avenida rua travessa etc e nome completo ou código correspondente do logradouro da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto Se o paciente for indígena anotar o nome da aldeia 22 Anotar o número do logradouro da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 23 Anotar o complemento do logradouro ex Bloco B apto 402 lote 25 casa 14 etc 24 Anotar o número do Geo campo 1 25 Anotar o número do Geo campo 2 26 Anotar o ponto de referência para localização da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto perto da padaria do João 27 Anotar o código de endereçamento postal do logradouro avenida rua travessa etc da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 28 Anotar DDD e telefone do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 157 29 Zona de residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto por ocasião da notificação Ex 1 área com características estritamente urbana 2 área com características estritamente rural 3 área rural com aglomeração populacional que se assemelha à uma área urbana 30 Anotar o nome do país de residência quando o paciente notificado residir em outro país DADOS COMPLEMENTARES DO CASO preencher com os dados da gestante ou da parturiente 31 Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal informal ou autônomo ou sua última atividade exercida quando paciente for desempregado O ramo de atividade econômica do paciente referese as atividades econômicas desenvolvidas nos processos de produção do setor primário agricultura e extrativismo secundário indústria ou terciário serviços e comércio 32 Preencher com a sigla da Unidade Federada UF do local de realização do prénatal 33 Anotar o nome do município ou código correspondente segundo cadastro do IBGE do local de realização do prénatal 34 Preencher com o nome completo ou código correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde CNES da unidade de saúde ou outra fonte notificadora em que a gestante realizou o prénatal 35 Informar o número do cadastro da gestante no SISPRENATAL 36 Registrar a classificação clínica para sífilis na gestação 1 sífilis primária cancro duro 2 sífilis secundária lesões cutâneomucosas roséolas sifílides papulosas condiloma plano alopécia 3 sífilis terciária Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 158 lesões cutâneomucosas tubérculos ou gomas alterações neurológicas tabes dorsalis demência alterações cardiovasculares aortite sifilítica aneurisma aórtico alterações articulares artropatia de Charcot 4 sífilis latente fase assintomática o diagnóstico apenas é obtido por meio de reações sorológicas 36 Referese ao resultado do teste não treponêmico preconizado para a primeira consulta de prénatal Entendese como teste não treponêmicos o VDRL e o RPR 38 Informe a titulação do VDRLRPR ex 1 32 39 Informe a data da realização do teste 40 Referese ao resultado do teste treponêmico confirmatório realizado no prénatal Os testes confirmatórios treponêmicos são indicados na confirmação diagnóstica e exclusão de resultados de testes não treponêmicos falsos positivos São classificados como testes treponêmicos FTAAbs Fluorescent Treponemal Antibodyabsorption MHATp Microhemaglutination Treponema pallidum Assay TPHA Treponema pallidum Hemaglutination Assay ELISA EnzymeLinked Immunosorbent Assay 41 Informe o esquema de tratamento prescrito Esquema de Tratamento Adequado É todo tratamento com penicilina completo finalizado pelo menos 30 dias antes do parto e parceiro tratado simultaneamente à gestante de acordo com as seguintes especificações Sífilis primária penicilina benzatina 24 milhões UI IM em dose única 12 milhão UI em cada glúteo Sífilis secundária e latente recente penicilina benzatina 24 milhões UI IM repetida após 1 semana Dose total de 48 milhões UI Sífilis tardia latente e terciária penicilina benzatina 24 milhões UI IM semanal por 3 semanas Dose total de 72 milhões UI 159 Esquema de Tratamento Inadequado é todo tratamento feito com qualquer medicamento que não a penicilina ou tratamento incompleto mesmo tendo sido feito com penicilina ou tratamento não adequado para a fase clínica da doença ou a finalização do tratamento com menos de 30 dias antes do parto ou elevação dos títulos após o tratamento no seguimento ou quando os parceiros não foiram tratados ou foiram tratados inadequadamente ou quando não se tem essa informação disponível Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 160 Dados Complementares Antecedentes epid da mãe Idade da mãe Anos Realizou PréNatal nesta gestação 1Sim 2Não 9Ignorado 35 38 Diagnóstico de sífilis materna 1 Durante o prénatal 2 No momento do partocuretagem 3 Após o parto 4 Não realizado 9 Ignorado Dados do Lab da mãe Teste não treponêmico no partocuretagem Título 39 40 Data 41 Trat da mãe Sífilis Congênita 1 31 Esquema de tratamento 1 Adequado 2 Inadequado 3 Não realizado 9 Ignorado 43 Data do Início do Tratamento 44 Ant Epidem da Local de Nascimento MaternidadeHospital 47 Município de Nascimento UF 46 Teste confirmatório treponêmico no partocuretagem 42 1Reagente 2Não reagente 3Não realizado 9Ignorado República Federativa do Brasil Ministério da Saúde SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO FICHA DE INVESTIGAÇÃO SÍFILIS CONGÊNITA Raçacor da mãe 32 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9Ignorado 33 Ocupação da mãe Parceiros tratados concomitantemente a gestante 1Sim 2Não 9Ignorado 45 1Reagente 2Não reagente 3Não realizado 9Ignorado SVS 27092005 Notificação Individual Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora Nome do Paciente Tipo de Notificação Data da Notificação Município de Notificação Data do Diagnóstico Agravodoença 1 3 5 6 2 8 7 Data de Nascimento 9 2 Individual Dados Gerais Nome da mãe 16 11 M Masculino F Feminino I Ignorado Número do Cartão SUS 15 10 ou Idade Sexo 13 RaçaCor Gestante 12 14 Escolaridade 1 Hora 2 Dia 3 Mês 4 Ano Código CID10 SÍFILIS CONGÊNITA A 5 09 Dados de Residência UF 4 Município de Realização do PréNatal 36 UF 37 Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora 6 Código 48 Código Nº 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9 Ignorado Código IBGE Código IBGE Código IBGE 34 Escolaridade 0Analfabeto 11ª a 4ª série incompleta do EF antigo primário ou 1º grau 24ª série completa do EF antigo primário ou 1º grau 35ª à 8ª série incompleta do EF antigo ginásio ou 1º grau 4Ensino fundamental completo antigo ginásio ou 1º grau 5Ensino médio incompleto antigo colegial ou 2º grau 6Ensino médio completo antigo colegial ou 2º grau 7Educação superior incompleta 8Educação superior completa 9Ignorado 10 Não se aplica Definição de caso Primeiro Critério Toda criança ou aborto ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis eou com sorologia não treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação na ausência de teste confirmatório treponêmico realizada no prénatal ou no momento do parto ou curetagem que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado Segundo Critério Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidências sorológicas titulações ascendentes testes não treponêmicos eou testes não treponêmicos reagentes após seis meses de idade exceto em situação de seguimento terapêutico eou testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade eou títulos em teste não treponêmico maiores do que os da mãe Em caso de evidência sorológica apenas deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida Terceiro Critério Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com teste não treponêmico reagente e evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita Quarto Critério Toda situação de evidência de infecção pelo Treponema pallidum em placenta ou cordão umbilical eou amostra da lesão biópsia ou necropsia de criança aborto ou natimorto CEP Bairro Complemento apto casa Ponto de Referência País se residente fora do Brasil 23 26 20 28 30 Zona 29 22 Número 1 Urbana 2 Rural 3 Periurbana 9 Ignorado DDD Telefone 27 Município de Residência 17 UF Distrito 19 Geo campo 1 24 Geo campo 2 25 Código IBGE Logradouro rua avenida Município de Residência 18 Código IBGE 21 21 Código Sinan NET Anexo M Ficha de Investigação Sífilis Congênita 161 Dados Complementares Antecedentes epid da mãe Idade da mãe Anos Realizou PréNatal nesta gestação 1Sim 2Não 9Ignorado 35 38 Diagnóstico de sífilis materna 1 Durante o prénatal 2 No momento do partocuretagem 3 Após o parto 4 Não realizado 9 Ignorado Dados do Lab da mãe Teste não treponêmico no partocuretagem Título 39 40 Data 41 Trat da mãe Sífilis Congênita 1 31 Esquema de tratamento 1 Adequado 2 Inadequado 3 Não realizado 9 Ignorado 43 Data do Início do Tratamento 44 Ant Epidem da Local de Nascimento MaternidadeHospital 47 Município de Nascimento UF 46 Teste confirmatório treponêmico no partocuretagem 42 1Reagente 2Não reagente 3Não realizado 9Ignorado República Federativa do Brasil Ministério da Saúde SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO FICHA DE INVESTIGAÇÃO SÍFILIS CONGÊNITA Raçacor da mãe 32 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9Ignorado 33 Ocupação da mãe Parceiros tratados concomitantemente a gestante 1Sim 2Não 9Ignorado 45 1Reagente 2Não reagente 3Não realizado 9Ignorado SVS 27092005 Notificação Individual Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora Nome do Paciente Tipo de Notificação Data da Notificação Município de Notificação Data do Diagnóstico Agravodoença 1 3 5 6 2 8 7 Data de Nascimento 9 2 Individual Dados Gerais Nome da mãe 16 11 M Masculino F Feminino I Ignorado Número do Cartão SUS 15 10 ou Idade Sexo 13 RaçaCor Gestante 12 14 Escolaridade 1 Hora 2 Dia 3 Mês 4 Ano Código CID10 SÍFILIS CONGÊNITA A 5 09 Dados de Residência UF 4 Município de Realização do PréNatal 36 UF 37 Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora 6 Código 48 Código Nº 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9 Ignorado Código IBGE Código IBGE Código IBGE 34 Escolaridade 0Analfabeto 11ª a 4ª série incompleta do EF antigo primário ou 1º grau 24ª série completa do EF antigo primário ou 1º grau 35ª à 8ª série incompleta do EF antigo ginásio ou 1º grau 4Ensino fundamental completo antigo ginásio ou 1º grau 5Ensino médio incompleto antigo colegial ou 2º grau 6Ensino médio completo antigo colegial ou 2º grau 7Educação superior incompleta 8Educação superior completa 9Ignorado 10 Não se aplica Definição de caso Primeiro Critério Toda criança ou aborto ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis eou com sorologia não treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação na ausência de teste confirmatório treponêmico realizada no prénatal ou no momento do parto ou curetagem que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado Segundo Critério Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidências sorológicas titulações ascendentes testes não treponêmicos eou testes não treponêmicos reagentes após seis meses de idade exceto em situação de seguimento terapêutico eou testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade eou títulos em teste não treponêmico maiores do que os da mãe Em caso de evidência sorológica apenas deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida Terceiro Critério Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com teste não treponêmico reagente e evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita Quarto Critério Toda situação de evidência de infecção pelo Treponema pallidum em placenta ou cordão umbilical eou amostra da lesão biópsia ou necropsia de criança aborto ou natimorto CEP Bairro Complemento apto casa Ponto de Referência País se residente fora do Brasil 23 26 20 28 30 Zona 29 22 Número 1 Urbana 2 Rural 3 Periurbana 9 Ignorado DDD Telefone 27 Município de Residência 17 UF Distrito 19 Geo campo 1 24 Geo campo 2 25 Código IBGE Logradouro rua avenida Município de Residência 18 Código IBGE 21 21 Código Sinan NET Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 162 Investigador MunicípioUnidade de Saúde Código da Unid de Saúde Nome Função Assinatura Sífilis Congênita Critérios de definição de casos de sífilis congênita 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Mãe inadequadamente tratada Parceiro inadequadamente tratado Recém nascido sintomático Evidência sorológica de infecção pelo Treponema pallidum em 13 anos excluída a transmissão sexual Abortonatimorto de mulher com evidência laboratorial de infecção pelo Treponema pallidum não tratada ou inadequadamente tratada Evidência de Treponema pallidum em tecido de placenta cordão umbilical criança aborto ou natimorto 61 Critério de definição de sífilis congênita Evidência sorológica de infecção pelo Treponema pallidum no RN de mãe adequadamente tratada Esquema de tratamento 62 1 Penicilina G cristalina 100000 a 150000 UIKgdia 10 dias 2 Penicilina G procaína 50000 UIKgdia 10 dias 3 Penicilina G benzatina 50000 UIKgdia 4 Outro esquema 5 Não realizado 9 Ignorado Data do Óbito 64 Evolução Evolução do caso 63 1 Vivo 2 Óbito por sífilis congênita 3 Óbito por outras causas 9 Ignorado Tratamento SVS 27092005 Diagnóstico Radiológico da Criança Alteração no Exame dos Ossos Longos 60 Titulação ascendente 57 1 Sim 2 Não 3 Não realizado 9 Ignorado Evidência de T pallidum 58 1 Sim 2 Não 3 Não realizado 9 Ignorado 1 Sim 2 Não 3 Não realizado 9 Ignorado 59 Alteração Liquórica 1 Sim 2 Não 3 Não realizado 9 Ignorado 1Reagente 2Não Reagente 3Não Realizado 9Ignorado Teste não treponêmico Sangue Periférico 49 Teste treponêmico após 18 meses Teste não treponêmico Líquor 52 54 Dados do Laboratório da Criança Data 51 Data 53 Data 56 Título 50 1 1Reagente 2Não Reagente 3Não Realizado 9Ignorado Título 55 1 1Reagente 2Não Reagente 3Não Realizado 9Ignorado Data Sinan NET 163 Anexo N Sífilis Congênita Instruções para o preenchimento FICHA DE INVESTIGAÇÃO SINANNET Nº Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para identificação do caso CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 1 Este campo identifica o tipo de notificação informação necessária à digitação Não é necessário preenchêlo 2 Nome do agravodoença ou código correspondente estabelecido pelo SINAN CID 10 que está sendo notificado CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 3 Anotar a data da notificação data de preenchimento da ficha de notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 4 Preencher com a sigla da Unidade Federada UF que realizou a notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 5 Preencher com o nome completo do município ou código correspondente segundo cadastro do IBGE onde está localizada a unidade de saúde ou outra fonte notificadora que realizou a notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 6 Preencher com o nome completo ou código correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde CNES da unidade de saúde ou outra fonte notificadora que realizou a notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 7 Anotar a data do diagnóstico ou da evidência laboratorial eou clínica da doença de acordo com a definição de caso vigente no momento da notificação CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 8 Preencher com o nome completo do paciente sem abreviações se desconhecido preencher como Filho de nome da mãe CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 164 9 Preencher com a data de nascimento do paciente diamêsano de forma completa 10 Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida Ex 20 dias 20 D 3 meses 3 M 26 anos 26 A Se o paciente não souber informar sua idade anotar a idade aparente OBS Se a data de nascimento não for preenchida a idade será CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 11 Informar o sexo do paciente M masculino F feminino e I ignorado CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 12 Preencher com a idade gestacional da paciente quando gestante CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO quando sexo F feminino 13 Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa 1 Branca 2 Preta 3 Amarela compreendose nesta categoria a pessoa que se declarou de raça amarela 4 Parda incluindose nesta categoria a pessoa que se declarou mulata cabocla cafuza mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça 5 Indígena considerandose nesta categoria a pessoa que se declarou indígena ou índia 14 Preencher com a série e grau que a pessoa está freqüentando ou freqüentou considerando a última série concluída com aprovação ou grau de instrução do paciente por ocasião da notificação 15 Preencher com o número do CARTÃO ÚNICO do Sistema Único de Saúde SUS 16 Preencher com o nome completo da mãe do paciente sem abreviações 17 Preencher com a sigla da Unidade Federada UF de residência do paciente CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 18 Anotar o nome do município ou código correspondente segundo cadastro do IBGE da residência do paciente ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO 165 19 Anotar o nome do distrito de residência do paciente 20 Anotar o nome do bairro ou código correspondente segundo cadastro do SINAN de residência do paciente ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 21 Anotar o tipo avenida rua travessa etc e nome completo ou código correspondente do logradouro da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto Se o paciente for indígena anotar o nome da aldeia 22 Anotar o número do logradouro da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 23 Anotar o complemento do logradouro ex Bloco B apto 402 lote 25 casa 14 etc 24 Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 ex Se o município esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou número nele deve ser informado o número da quadra ou número 25 Caso esteja usando georreferenciamento informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2 26 Anotar o ponto de referência para localização da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto perto da padaria do João 27 Anotar o código de endereçamento postal do logradouro avenida rua travessa etc da residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 28 Anotar DDD e telefone do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto 29 Zona de residência do paciente se notificação individual ou do local de ocorrência do surto se notificação de surto por ocasião da notificação Ex 1 área com características estritamente urbana 2 área com características Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 166 estritamente rural 3 área rural com aglomeração populacional que se assemelha à uma área urbana 30 Anotar o nome do país de residência quando o paciente notificado residir em outro país DADOS COMPLEMENTARES DO CASO preencher com os dados da Mãe e da Criança ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS DA MÃE 31 Informar a idade da mãe em anos 32 Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa 1 Branca 2 Preta 3 Amarela compreendose nesta categoria a pessoa que se declarou de raça amarela 4 Parda incluindose nesta categoria a pessoa que se declarou mulata cabocla cafuza mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça 5 Indígena considerandose nesta categoria a pessoa que se declarou indígena ou índia 33 Informar a atividade exercida pela mãe do paciente no setor formal informal ou autônomo ou sua última atividade exercida quando a mãe for desempregada O ramo de atividade econômica da mãe referese as atividades econômicas desenvolvidas nos processos de produção do setor primário agricultura e extrativismo secundário indústria ou terciário serviços e comércio 34 Preencher com a série e grau que a mãe do paciente está freqüentando ou freqüentou considerando a última série concluída com aprovação ou grau de instrução da mãe do paciente por ocasião da notificação 35 Informar se a gestante fez o prénatal nesta gestação 36 Preencher com a sigla da Unidade FederadaUF do município de realização do prénatal 37 Informar o nome do município de localização da unidade de saúde de realização do prénatal ou código correspondente segundo cadastro do IBGE 167 38 Informar se o diagnóstico da sífilis na mãe foi estabelecido durante o prénatal no momento do partocuretagem após o parto não foi realizado ou ignorado 39 Referese ao resultado do teste não treponêmico realizado no momento do parto ou curetagem 40 Informar a titulação do VDRLRPR 41 Informar a data de realização do teste 42 Referese ao resultado do teste treponêmico confirmatório no partocuretagem Os testes confirmatórios treponêmicos são indicados na confirmação diagnóstica e exclusão de resultados de testes não treponêmicos falsos positivos São classificados como testes treponêmicos FTAAbs Fluorescent Treponemal Antibodyabsorption MHATp Microhemaglutination Treponema pallidum Assay TPHA Treponema pallidum Hemaglutination Assay ELISA enzymeLinked Immunosorbent Assay 43 Informar o esquema de tratamento Esquema de Tratamento Adequado É todo tratamento com penicilina completo finalizado pelo menos 30 dias antes do parto e parceiro tratado simultaneamente à gestante de acordo com as seguintes especificações Sífilis primária penicilina benzatina 24 milhões UI IM em dose única 12 milhão UI em cada glúteo Sífilis secundária e latente recente penicilina benzatina 24 milhões UI IM repetida após 1 semana Dose total de 48 milhões UI Sífilis tardia latente e terciária penicilina benzatina 24 milhões UI IM semanal por 3 semanas Dose total de 72 milhões UI Esquema de Tratamento Inadequado é todo tratamento feito com qualquer medicamento que não a penicilina ou Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 168 tratamento incompleto mesmo tendo sido feito com penicilina ou tratamento não adequado para a fase clínica da doença ou a finalização do tratamento com menos de 30 dias antes do parto ou elevação dos títulos após o tratamento no seguimento ou quando os parceiros não foiram tratados ou foiram tratados inadequadamente ou quando não se tem essa informação disponível 44 Anotar a data do início do tratamento materno Ex 06062006 45 Informar se o tratamento dos parceiros foiram realizados no período que o tratamento da gestante ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS DA CRIANÇA 46 Preencher com a sigla da Unidade FederadaUF do município de nascimento da criança 47 Informar o nome do município de nascimento da criança ou código correspondente segundo cadastro do IBGE 48 Informar o nome da Instituição de saúde onde a criança nasceu ou código correspondente segundo cadastro do SINAN 49 Referese ao resultado do teste não treponêmico realizado no sangue periférico da criança 50 Informar a titulação do VDRLRPR ex 1 32 51 Informar a data da realização do teste 52 Referese ao resultado do teste treponêmico confirmatório realizado após os 18 meses de idade Os testes confirmatórios treponêmicos são indicados na confirmação diagnóstica e exclusão de resultados de testes não treponêmicos falsos positivos São classificados como testes treponêmicos FTAAbs Fluorescent Treponemal Antibodyabsorption MHATp Microhemaglutination Treponema pallidum Assay TPHA Treponema pallidum Hemaglutination Assay ELISA EnzymeLinked Immunosorbent Assay 169 53 Informar a data da realização do teste 54 Referese ao resultado do teste não treponêmico realizado no líquor da criança 55 Informar a titulação do VDRLRPR ex 1 32 56 Informar a data da realização do teste 57 Referese a titulação da sorologia não treponêmica da criança em comparação com a titulação da mãe preferencialmente de um mesmo teste realizado em um mesmo laboratório 58 Registrar a identificação do Treponema pallidum por microscopia em material colhido em placenta lesões cutâneomucosas da criança cordão umbilical ou necropsia pela técnica do campo escuro imunofluorêscencia ou outro método específico 59 Informar detecção de alterações na celularidade eou proteínas ou outra alteração específica no líquor do paciente 60 Informar se houve alteração de ossos longos no paciente compatível com sífilis congênita 61 Referese aos critérios para a definição de caso de sífilis congênita vigente desde janeiro de 2004 62 Informar o esquema de tratamento prescrito 63 Informar a evolução do caso de sífilis congênita 64 Preencher com a data de ocorrência do óbito caso tenha ocorrido Completar o registro com os dados do Investigador Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 170 Anexo O Portaria No 156MS Ministério da Saúde Gabinete do Ministro Portaria Nº 156 de 19 de janeiro de 2006 Dispõe sobre o uso da penicilina na atenção básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde SUS O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE no uso de suas atribuições e Considerando que no Brasil a sífilis congênita ainda se constitui grave problema de saúde pública em todas as regiões do País com um diagnóstico esperado de aproximadamente 13000 casos novos a cada ano Considerando a ocorrência de aborto espontâneo natimorto e morte perinatal em 40 de crianças infectadas a partir de mães não tratadas Considerando que o País é signatário da resolução CE 116R3 da Organização PanAmericana da Saúde OPAS de junho de 1995 que recomenda a eliminação da sífilis congênita nas Américas Considerando que a droga recomendada para o tratamento da sífilis é a penicilina sendo a única droga capaz de atravessar a barreira lacentária e conseqüentemente beneficiar o feto protegendo da sífilis congênita e Considerando que as reações anafiláticas graves após o uso da penicilina são raras ocorrendo entre 05 a 1100000 resolve Art 1º Determinar a utilização da penicilina nas unidades básicas de saúde e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde SUS para situações em que seu uso se impõe segundo esquemas padronizados pela Secretaria de Vigilância em Saúde 171 Art 2º Aprovar na forma do Anexo a esta Portaria a norma referente aos esquemas terapêuticos para situações em que o uso da penicilina se impõe os procedimentos a serem tomados materiais necessários e os sinais e sintomas de anafilaxia Art 3º Determinar que compete à Secretaria de Vigilância em Saúde a adotar de medidas técnicas e administrativas necessárias ao fiel cumprimento desta Portaria Art 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação SARAIVA FELIPE Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 172 ANEXO O USO DA PENICILINA NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE E DEMAIS UNIDADES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 1 Patologias com esquemas terapêuticos padronizados para o uso da penicilina a Sífilis Estadiamento Esquema Terapêutico Intervalo entre as séries Sífilis primária Penicilina G Benzatina 1 Série Dose Total 2400000 UI IM Dose única Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução Penicilina G Benzatina 2 Séries Dose Total 4800000 1 semana Sífilis terciária ou com mais de um ano de evolução ou com duração ignorada Penicilina G Benzatina 3 Séries Dose Total 7200000 UI MI 1 semana Neurossífilis Penicilina G Cristalina aquosa 18 a 24 milhões de UI por dia 44h diariamente por 10 dias b Sífilis Congênita se houver alterações clínicas eou sorológicas eou radiológicas eou hematológicas penicilina G cristalina 50000 UIkg dose EV 1212 horas nos primeiros 7 dias de vida e 88 horas após 7 dias de vida durante 10 dias ou penicilina G procaína 50000 UIkg dose 173 única diária IM durante 10 dias se houver alterações liquóricas penicilina G cristalina 50000 UIKgdose EV 1212 horas nos primeiro 7 dias de vida e 88 horas após 7 dias de vida durante 10 dias se não houver alterações clínicas radiológicas hematológicas eou liquóricas e a sorologia for negativa penicilina G benzatina 50000 UIKg IM dose única c Febre Reumática a dose recomendada de penicilina G benzatina é de 600000 UI para crianças com menos de 25 Kg e 1200000 para os pacientes com 25Kg ou mais Para profilaxia primária erradicação do estreptococo recomendase uma única aplicação e para a profilaxia secundária para evitar novos surtos de febre reumática uma aplicação a cada 21 dias d São ainda indicações para o uso isolado da penicilina I infecções do trato respiratório superior amidalites faringites otites etc II infecções de tecidos moles erisipela impetigo III pneumonias por Streptococcus peneumoniae sensíveis IV endocardite bacteriana por Strptococcus viridians V gangrena gasosa VI difteria VII actinomicose e antraz VIII pós esplenectomia por 3 anos 2 Reações de Hipersensibilidade ao uso da Penicilina em geral essas reações dependem do uso prévio sensibilização da medicação As reações de hipersensibilidade às penicilinas podem ser divididas em a reações imediatas ocorrem em até 20 minutos após a administração de penicilina por via parenteral e em até 1 hora quando por via oral O sinais e sintomas traduzemse por urticária prurido difuso rubor cutâneo e em menor freqüência as mais graves como edema laríngeo arritmia cardíaca Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 174 e choque São reações mediadas por IgE e em cerca de 95 dos casos dirigidas contra os determinantes antigênicos principais da penicilina b reações tardias são as mais comuns ocorrem após 72 horas e observam se erupções cutâneas benignas mobiliformes e de boa evolução menos freqüentes são as reações não cutâneas como febre doença do sorosímile anemia hemolítica imune trombocitopenia nefrite intersticial aguda infiltrado pulmonar com eosinofilia e vasculite de hipersensibilidade c após a dose terapêutica inicial da penicilina na sífilis recente poderá surgir a reação febril de JarischHerxheimer com exacerbação das lesões cutâneas e evolução espontânea em 12 a 48 horas Geralmente exige apenas cuidado sintomático e não se justifica a interrupção do esquema terapêutico Essa reação não significa hipersensibilidade à droga todo paciente com sífilis submetido à terapêutica penicilínica deve ser alertado quanto à possibilidade de desenvolver tal reação 3 Tratamento das Reações de Hipersensibilidade à Penicilina a anafilaxia é uma emergência médica aguda que requer a instituição de um tratamento adequado O sucesso do tratamento bem como a prevenção de complicações mais graves depende fundamentalmente do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas que caracterizam o quadro clínico e da rápida implementação e execução de medidas terapêuticas apropriadas Após a injeção de penicilina o paciente deve permanecer sob observação por pelo menos trinta minutos Os portadores de doença cardíaca congestiva e os portadores de doença arterioesclerótica coronariana apresentam risco de reações anafiláticas mais graves disritmias diminuição das forças de contração ventricular e infarto agudo do miocárdio e para utilizar penicilinas injetáveis devem ser encaminhados para serviços de referências 4 Aspectos Gerais do Tratamento da Anafilaxia o tratamento é direcionado para três importantes manifestações 175 a manifestações cutâneas angioedema urticárias b dificuldades respiratórias estridor laringoedema laringoespasmo e broncoespasmo e c hipotensão A epinefrina adrenalina é a droga mais importante para o manejo da anafilaxia e deve ser administrada por via intramuscular A droga deve ser administrada para todos os pacientes com manifestações sistêmicas de anafilaxia tais como dificuldade respiratória e hipotensão 41 Tratamento principal a a solução de epinefrina adrenalina 1 1000 deve ser administrada na dose de 03 a 05 ml adultos e 001 mlKg até no máximo 03 ml crianças via intramuscular com intervalo de 15 a 20 minutos entre as doses máximo de 3 doses b prometazina injetável 025 a 100 mgKg a cada 12 horas IM ou EV diluir a 25 mgmin Os antihistamínicos antagonistas H1 e H2 têm papel adjuvante no tratamento da anafilaxia especialmente quando estão presentes hipotensão distúrbios cardíacos obstrução de vias aéreas superiores urticária angioedema e hipersecreção brônquica Os corticosteróides podem produzir o risco de recorrência ou de prolongamento da anafilaxia Suprimem a progressão da urticária e do angioedema associados à anafilaxia mas o estabelecimento da ação se dá após 4 a 6 horas da primeira dose e c Utilizase a hidrocortisona 5 a 10 mgKgdose IM ou EV infusão preferencialmente de 30 segundos 100mg a 10 minutos 500 mg a cada 6 horas A dose média para adulto é de 500 mg Outra opção é o succinato de metilprednisosna IM ou EV dose de ataque de 2mgKg IM ou EV e manutenção 08 a 10 mgKgdia IM ou VE a cada 6 horas É fundamental monitorar os sinais vitais freqüência cardíaca pressão arterial pulso e freqüência respiratória e manter o paciente aquecido 42 Tratamento de Suporte se o paciente apresentar hipotensão deve ser colocado em posição deitada com as pernas elevadas Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST Aids 176 Caso o problema dominante seja dificuldade respiratória deve ser assegurada uma adequada oxigenação mantendo o paciente em decúbito dorsal com o pescoço em extensão Deve ser administrado oxigênio úmido por máscara 100 4 a 6 Lmin com a finalidade de manter boa oxigenação tissular prevenindo assim a fibrilação ventricular e o sofrimento cerebral se houver sintomas de asma deve ser utilizada solução de Cloreto de Sódio 09 3ml e Fenoterol solução para inalação 05 1 gota5Kg de peso máximo de 8 gotas repetir até duas vezes com intervalo de 20 a 30 minutos A epinefrina por nebulização epinefrina 11000 25 a 5ml em adulto ou 01mgKg em crianças diluídos para nebulização é uma alternativa à epinefrina intramuscular em edema laríngeo leve a moderado Se os medicamentos da terapêutica inicial não forem efetivos para o choque fluidos intravenosos devem ser utilizados para restaurar a perda de líquido para o espaço extra vascular Cloreto de Sódio 09 ou Ringer Lactato IV 1000 2000ml 5 Materiais para atendimento à anafilaxia toda Unidade Básica de Saúde UBS deverá contar com os seguintes materiaisequipamentos e medicamentos para o atendimento à anafilaxia a pessoalmateriaisequipamentos a1 equipe para administração de soluções parenterais a2 agulhas hipodérmicas e descartáveis a3 seringas a4 máscara plástica para a administração de oxigênio úmido e a5 cilindro de oxigênio com válvula e manômetro em local de fácil visualização com saída para fluxômetro e umidificador b medicamentos b1 solução de epinefrina aquosa 11000 ampola 1ml 1mg b2 prometazina ampola 2ml 50mg 177 b3 oxigênio b4 fenoterol solução 05 b5 solução de cloreto de sódio 09 solução salina fisiológica soro fisiológico frasco de 250 e 500ml 6 Medidas Gerais toda reação leve à penicilina deve ser manejada pelos serviços de atenção básica que devem dispor de pessoal capacitado para o diagnóstico tratamento bem como de material necessário a sua abordagem Os casos mais graves de anafilaxia à penicilina deverão ser diagnosticados pelas unidades de saúde da Atenção Básica que após as medidas iniciais deverão ser minhados para os serviços de referência estabelecidos Maiores informações podem ser obtidas na página do Programa Nacional de DSTAIDS na Internet em wwwaidsgovbrareatecnicaepidemiologia wwwaidsgovbrareatecnicatratamentodehiveaids wwwaidsgovbrareatecnicatratamentodedst