Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV em Gestantes

1 Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antiretroviral em Gestantes Ministério da Saúde CNDSTAIDS 2002 2003 2 SUMÁRIO I INTRODUÇÃO 4 II USO DE ANTIRETROVIRAIS EM GESTANTES7 II A CONSIDERAÇÕES 7 II B TARV EM GESTANTES CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DO ESQUEMA ANTI RETROVIRAL10 II C EFEITOS COLATERAIS ASSOCIADOS À TERAPIA ANTIRETROVIRAL17 III QUIMIOPROFILAXIA COM ANTIRETROVIRAL NO MOMENTO DO PARTO 18 IV QUIMIOPROFILAXIA COM ANTIRETROVIRAL NO RECÉMNASCIDO 18 V OBSERVAÇÕES SOBRE O USO DE ANTIRETROVIRAIS E MANEJO DA GESTANTE HIV18 VI VIA DE PARTO 20 VI A CONSIDERAÇÕES20 VI B VIA DE PARTO CRITÉRIOS PARA SUA ESCOLHA21 VI C OPERAÇÃO CESARIANACONSIDERAÇÕES PARA SEU MANEJO ADEQUADO 21 VI D PARTO VAGINALCONSIDERAÇÕES PARA SEU MANEJO ADEQUADO22 VI E MANEJO DA ROTURA DE MEMBRANAS NO CONTEXTO DA PREMATURIDADE 23 VII CUIDADOS COM O RECÉMNASCIDO24 VIII RECOMENDAÇÕES NO PUÉRPERIO25 IX CONCLUSÕES 27 X ANEXOS28 ANEXO 1 PROTOCOLO DO AIDS CLINICAL TRIAL GROUP PACTG 076 PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV 101 a PACTG 076 ESQUEMA POSOLÓGICO DO AZT NA GESTANTE28 101 b1 PACTG 076 ESQUEMA POSOLÓGICO DO AZT NA PARTURIENTE28 101 b2 PREPARAÇÃO DO AZT PARA INFUSÃO INTRAVENOSA EM 100 ML DE SORO GLICOSADO A 528 101 b3 AZT ORAL esquema alternativo recomendado em situações de não disponibilidade do AZT injetável no momento do parto29 101 c1 PACTG 076 ESQUEMA POSOLÓGICO DO AZT NO RECÉMNASCIDO29 101 c2 RECOMENDAÇÕES AO ESQUEMA POSOLÓGICO DO AZT NO RECÉMNASCIDO29 ANEXO 2 PRECAUÇÕES BÁSICAS E UNIVERSAIS30 10 2 a Considerações 30 10 2 b Cuidados específicos durante o parto30 Anexo 3 Vigilância do HIV em gestantes e crianças expostas32 XI COMITÊ ASSESSOR PARA RECOMENDAÇÕES DE PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E TERAPIA ANTIRETROVIRAL EM GESTANTES 35 XII REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS36 XIII TEXTOS COMPLEMENTARES40 TEXTO COMPLEMENTAR I ACONSELHAMENTO PRÉ E PÓS TESTE ANTIHIV EM GESTANTES PARTURIENTES E PUÉRPERAS a Aconselhamento 3 b Aconselhamento préteste antiHIV c Aconselhamento pósteste antiHIV c1 Diante de Resultado Negativo c2 Diante de Resultado Indeterminado c3 Diante de Resultado Positivo Colaboradores TEXTO COMPLEMENTAR II TESTES RÁPIDOS ANTIHIV CONSIDERAÇÕES GERAIS PARA SEU USO COM ÊNFASE NA INDICAÇÃO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA a Conceito b Características gerais dos testes rápidos c Indicações gerais para uso de testes rápidos d USO DE TESTES RÁPIDOS PARA INDICAÇÃO DE QUIMIOPROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV e USO DE TESTES RÁPIDOS EM SITUAÇÕES DE EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV Colaboradores 4 Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antiretroviral em Gestantes Ministério da Saúde 2002 2003 I Introdução Em outubro de 2002 o Ministério da Saúde por meio da Coordenação Nacional de DST e Aids reuniu o Comitê Assessor para Recomendações de Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antiretroviral em Gestantes que revisou as recomendações de terapia antiretroviral TARV e as demais condutas relacionadas à profilaxia da transmissão vertical do HIV As recomendações que constam neste documento foram baseadas no conhecimento científico disponível e na experiência de especialistas na área considerando sempre as condições de implementação das recomendações no Sistema Único de Saúde Nos países desenvolvidos a ampla implementação de intervenções para a redução da transmissão vertical do HIV principalmente a administração de antiretrovirais cesariana eletiva e substituição do aleitamento materno resultaram na redução significativa da incidência de casos de AIDS em crianças 6 A taxa de transmissão vertical do HIV sem qualquer intervenção situase em torno de 20 9 59 e com o uso combinado de determinadas intervenções pode ser reduzida para cifras menores que 1 No Brasil embora estas intervenções estejam disponíveis para toda a população de gestantes infectadas pelo HIV e seus filhos as dificuldades da rede em prover diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV a cobertura insuficiente de mulheres testadas no prénatal principalmente nas populações mais vulneráveis ao HIV e a qualidade do prénatal ainda aquém do desejável resultam na administração de zidovudina injetável em menos de 50 dos partos do total de mulheres estimadas como infectadas pelo HIV No entanto apesar de todas estas dificuldades nos últimos anos a incidência de casos de Aids em crianças vem decrescendo progressivamente em nosso país Destacamos os dados de alguns estudos que foram consultados pelo comitê para fazer as recomendações que constam deste documento Em 1994 os resultados do Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group PACTG 076 evidenciaram uma redução de 675 na transmissão vertical com o uso da zidovudina o AZT durante a gestação trabalho de parto e parto e pelos recémnascidos que foram alimentados exclusivamente com fórmula infantil9 anexo 1 pp17 e 18 Depois desse estudo vários outros realizados nos Estados Unidos Europa África e Ásia confirmaram a eficácia da zidovudina na redução da transmissão vertical 111250 586069 inclusive quando a intervenção com zidovudina é realizada tardiamente na 5 gestação e mesmo quando administrada apenas para o recémnascido até 48 horas após o nascimento68 A maior parte dos casos de transmissão vertical do HIV cerca de 65 ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito e os 35 restantes ocorrem intraútero principalmente nas últimas semanas de gestação23354 e através do aleitamento materno 15 O aleitamento materno representa risco adicional de transmissão de 7 a 22315244962 A patogênese da transmissão vertical do HIV está relacionada a múltiplos fatores Entre estes destacamse a fatores virais tais como a carga viral genótipo e fenótipo viral b fatores maternos incluindo estado clínico e imunológico presença de DST e outras coinfecções e o estado nutricional da mulher c fatores comportamentais como o uso de drogas e prática sexual desprotegida d fatores obstétricos tais como a duração da ruptura das membranas amnióticas a via de parto e a presença de hemorragia intraparto e fatores inerentes ao recémnascido tais como prematuridade baixo peso ao nascer e f fatores relacionados ao aleitamento materno A carga viral elevada e a ruptura prolongada das membranas amnióticas são reconhecidos como os principais fatores associados à transmissão vertical do HIV 45820233944455157606166 A carga viral nas secreções cérvicovaginais e no leite materno têm se mostrado respectivamente importante determinante de risco de transmissão intraparto e pela amamentação 73238 Está amplamente comprovado que o uso de terapia antiretroviral combinada é capaz de reduzir significativamente a carga viral plasmática do HIV para níveis indetectáveis 344165 Dados de estudos epidemiológicos e de ensaios clínicos sugerem que mulheres que recebem TARV combinada potente apresentam taxas muito baixas de transmissão 4265 Estudos randomizados observacionais e de metaanálise mostraram que a operação cesariana quando eletiva constitui fator protetor da transmissão vertical do HIV1420263436 404153 Carga viral elevada e longa duração de monoterapia têm sido associadas à maior ocorrência de mutações que conferem resistência a zidovudina 5259 No protocolo 076 do Pediatrics Aids Clinical Trials Group o desenvolvimento de resistência viral a zidovudina foi observada em aproximadamente 27 das pacientes que fizeram uso desta droga em monoterapia 16 6 Em comparação com outros antiretrovirais a resistência à zidovudina se desenvolve lentamente Ela não foi verificada em mulheres que fizeram uso de esquemas encurtados destas drogas para a prevenção da transmissão vertical do HIV 17 Apesar da comprovada eficácia da nevirapina na redução da transmissão vertical foi evidenciado o desenvolvimento de mutações associadas à resistência viral aos inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos com o uso desta droga em estudos que avaliaram sua utilização como monoterapia em adultos e na prevenção da transmissão vertical em mulheres e recém natos 182829 No estudo HIVNET 012 as mutações ocorreram em 21 de 111 mães e em 11 das 24 crianças que adquiriram a infecção incluindo uma criança infectada após os 6 meses de idade 182829 No estudo ACTG 316 a Nevirapina foi administrada no início do trabalho de parto em adição ao esquema antiretroviral utilizado pela gestante mono duplo ou triplo não mostrando benefício em termos de redução da transmissão vertical Além disso verificouse a emergência de mutações associadas à resistência aos inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos em 11 546 das mães com viremia detectável 400 cópiasml 1013 Os estudos PACTG 316 e PTN 012 indicam risco de 16 a 20 de resistência à Nevirapina NVP entre as crianças nascidas de mães transmissoras 10 13 182829 Em conclusão as evidências descritas acima apontam como principais fatores contribuintes para a redução da transmissão vertical do HIV a promoção de intervenções que reduzam a carga viral materna e que propiciem a realização rápida do parto com adequada assistência ao binômio mãefilho reforçando que todos os encontros com a gestante parturiente ou puérpera representam oportunidade para o oferecimento do teste anti HIV e início da terapia antiretroviral 68 Anexos 3 e 4 7 II Uso de Antiretrovirais em Gestantes II a Considerações Embora o uso de drogas antiretrovirais durante a gravidez esteja se tornando cada vez mais freqüente poucos dados estão disponíveis acerca das conseqüências da exposição fetal à estas drogas Dados de alguns estudos indicam que a zidovudina a lamivudina e a nevirapina apresentam excelente passagem transplacentária A didanosina também atravessa a placenta porém em menor grau Foi verificado também que os inibidores de protease alcançam baixos níveis de concentração no cordão umbilical A exposição fetal às drogas é influenciada por diversos fatores entre eles a concentração plasmática materna a cinética de transferência transplacentária e o metabolismo fetal e placentário Os estudos farmacológicos que avaliaram a concentração de nevirapina e dos inibidores de protease no parto evidenciaram que as parturientes apresentam uma menor média de concentração dessas drogas quando comparadas à observada entre os demais indivíduos infectados pelo HIV A terapia antiretroviral combinada está indicada para as mulheres grávidas que preencham os critérios para início de tratamento visando o controle de sua infecção e a redução da transmissão vertical do HIV Estudos clínicos e observacionais indicam que a transmissão vertical do HIV é muito pequena quando utilizados esquemas antiretrovirais potentes que reduzem drasticamente a carga viral materna do HIV Também não está indicada a utilização de medicamentos de 3 três classes terapêuticas diferentes pelo risco de desenvolvimento de resistência a essas classes ver item 16 p9 Alguns preceitos básicos devem ser considerados ao se iniciar a TARV na gestação 1 As gestantes infectadas pelo HIV deverão sempre receber profilaxia com drogas anti retrovirais com o objetivo de reduzir a transmissão vertical A recomendação de tratamento e não apenas de profilaxia irá depender de critérios clínicos e laboratoriais de acordo com as recomendações inseridas nesse documento de consenso 2 A zidovudina sempre que possível deverá fazer parte de qualquer esquema terapêutico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV 3 O uso de profilaxia com zidovudina oral deve ser iniciado a partir da 14ª semana de gestação e continuar durante o trabalho de parto e parto até o clampeamento do cordão umbilical 8 4 A acidose lática fatal foi relatada em grávidas que receberam esquemas antiretrovirais contendo a combinação didanosina e estavudina Portanto a combinação destas duas drogas não deve ser utilizada na gestação 5 Quando a oportunidade de profilaxia no início da gestação for perdida esta pode ser iniciada em qualquer idade gestacional inclusive no momento do parto 6 Sempre que possível antes de iniciar o uso da zidovudina coletar sangue da gestante para a realização da contagem de linfócitos TCD4 e medida da carga viral a fim de possibilitar a avaliação do esquema terapêutico e da necessidade da administração de quimioprofilaxia para infecções oportunistas 7 Estabelecer durante todo o prénatal o acompanhamento conjunto da gestante por clínicoinfectologista e obstetra capacitados no manejo de pacientes infectadas pelo HIV 8 As mulheres que já vinham recebendo antiretrovirais previamente à gestação devem ser informadas sobre os potenciais riscosbenefícios da manutenção modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evolução da sua própria doença Além disso devem ser considerados os potenciais efeitos adversos da terapêutica antiretroviral sobre a criança As condutas deverão ser decididas caso a caso pelo obstetra e clínicoinfectologista em conjunto com a gestante 9 Monitorar a gestante com hemograma plaquetas e enzimas hepáticas antes de iniciar os antiretrovirais e a seguir a cada mês 10Caso seja imprescindível suspender temporariamente os antiretrovirais ex náuseas e vômitos no primeiro trimestre da gestação os mesmos deverão ser suspensos conjuntamente e posteriormente reintroduzidos da mesma forma 11 Quando a gestante no terceiro trimestre tiver seu esquema antiretroviral ajustado recebendo terapia tripla unicamente como profilaxia da transmissão vertical a zidovudina deverá ser incluída entre seus componentes 12 É importante observar que não existem dados disponíveis na literatura que esclareçam as possíveis repercussões da utilização dessa terapia potente no que diz respeito à toxicidade para o feto alteração da história natural da infecção pelo HIV na mulher desenvolvimento de resistência viral eventual transmissão de cepas virais resistentes para o feto e limitação de futuras opções terapêuticas para a mulher e para a criança infectada verticalmente Sendo assim os riscos e benefícios deverão ser avaliados caso a caso pelo obstetra e pelo clínicoinfectologista com participação da mulher 13 No intuito de diminuir o risco de desenvolvimento de resistência viral quando a mulher apresenta carga viral alta recomendase que o esquema profilático com três drogas seja o escolhido para mulheres que apresentem carga viral do HIV 10000 cópiasml 9 14 Outros aspectos como tolerabilidade e adesão aos antiretrovirais deverão ser discutidos e esclarecidos com a gestante antes de se iniciar a terapia e durante todo o pré natal 15 Os esquemas antiretrovirais combinados utilizados na gestação devem conter sempre que possível zidovudina e lamivudina associados a nelfinavir ou nevirapina A escolha entre o nelfinavir e a nevirapina deverá considerar a idade gestacional o grau de imunodeficiência materna a magnitude da carga viral o potencial de adesão ao acompanhamento clínico e ao uso dos medicamentos O nelfinavir é o mais indicado em idades gestacionais inferiores a 28 semanas e para mulheres com imunodepressão mais acentuada Por outro lado a nevirapina atravessa melhor a barreira placentária e deve ser considerada nos casos de início de TARV em idade gestacional avançada Entretanto a fraca barreira genética dessa droga para o desenvolvimento de mutações que conferem resistência a toda a classe dos inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos atualmente disponíveis tornam seu uso arriscado em pacientes com carga viral elevada eou baixo potencial de adesão 16 Pacientes virgens de tratamento antiretroviral não deverão fazer uso de esquemas que utilizem de forma combinada drogas pertencentes as três classes de antiretrovirais inibidores de transcriptase reversa nucleosídeos inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos e inibidores de protease 17 Efavirenz e hidroxiuréia devido ao seu potencial teratogênico estão proscritos para uso na gestação 18 Nevirapina só deverá ser empregada em terapia tripla pois sua administração como monoterapia implica no desenvolvimento de resistência viral em proporção significativa dos pacientes expostos 19 Em situações excepcionais impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos T CD4 a introdução da terapia antiretroviral combinada e de profilaxias primárias quimioprofilaxia com sulfametoxazol trimetoprima deve ser considerada para pacientes com linfócitos totais inferior a 1000 célulasmm3 no hemograma especialmente se hemoglobina for menor que 13gdl pela grande probabilidade da contagem de linfócitos TCD4 ser inferior a 200 célulasmm3 4748 10 II b TARV em Gestantes Critérios para seleção do Esquema Anti retroviral Ao ser feito o diagnóstico de infecção pelo HIV durante a gestação a paciente deverá ser encaminhada para os serviços de referência na qual fará o seu acompanhamento prénatal e clínico como portadora do HIV SAE Sempre que possível esse acompanhamento deverá ser feito em serviço de referência durante toda a gestação no parto e pósparto incluindo serviço de Planejamento Familiar Devem ser solicitados o mais breve possível os exames de TCD4 e Carga Viral pois os mesmos serão fundamentais para a decisão quanto ao esquema profilático ou terapêutico a ser prescrito CENÁRIO 1 Idade Gestacional 14 semanas Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 e Coletar sangue para sua aferição Carga viral Coletar sangue para sua aferição Recomendações TARV Na gestação Após 14 semanas iniciar zidovudina oral 300mg a cada 12hs Quando os resultados estiverem disponíveis a mulher deverá ser reavaliada permanecendo em uso da zidovudina isoladamente ou iniciando TARV combinada a depender dos resultados de T CD4 e carga viral ver cenário 2 p11 ou 12 No parto Ver p18 Quimioprofilaxia Antiretroviral no Momento do Parto Em situações excepcionais impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos TCD4 a introdução da terapia antiretroviral combinada e de profilaxias primárias quimioprofilaxia com sulfametoxazol trimetoprima deve ser considerada para pacientes com linfócitos totais inferior a 1000 célulasmm3 no hemograma especialmente se hemoglobina for menor que 13gdl pela grande probabilidade da contagem de linfócitos TCD4 ser inferior a 200 célulasmm3 ver cenário 4 p15 Para evitar que ao aguardar o resultado dos exames de TCD4 e carga viral a gestante permaneça longo tempo sem receber intervenção com antiretrovirais a zidovudina 300mg VO a cada 12hs deverá ser iniciada após a coleta de sangue para estes exames estando a gestação após a 14ª semana Caso a paciente atinja a 28a semana de gestação sem que por qualquer motivo os exames de TCD4 e carga viral estejam disponíveis deverá ser instituída a TARV combinada com três drogas Os esquemas são preferencialmente AZT3TCNevirapina ou AZT3TCNelfinavir Neste caso não se deve interromper a administração dos antiretrovirais no pós parto até que os resultados de Carga viral e TCD4 sejam conhecidos permitindo a definição da conduta terapêutica da mulher A escolha entre o nelfinavir e a nevirapina deverá considerar a idade gestacional o grau de imunodeficiência materna a magnitude da carga viral o potencial de adesão ao acompanhamento clínico e ao uso dos medicamentos O nelfinavir é o mais indicado em idades gestacionais inferiores a 28 semanas e para mulheres com imunodepressão mais acentuada Por outro lado a nevirapina atravessa melhor a barreira placentária e deve ser considerada nos casos de início de TARV em idade gestacional avançada Entretanto a fraca barreira genética dessa droga para o desenvolvimento de mutações que conferem resistência a toda a classe dos inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos atualmente disponíveis tornam seu uso arriscado em pacientes com carga viral elevada eou baixo potencial de adesão O uso da nevirapina só é recomendável em esquema triplo estando proscrito o seu uso como droga isolada 11 CENÁRIO 2A Idade Gestacional Entre 14 e 27 semanas Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 e 350 célulasmm3 Carga Viral 10000 cópiasml Recomendações TARV Na gestação Após 14 semanas iniciar zidovudina oral 300mg a cada 12hs ou TARV combinada No parto Ver p18 Quimioprofilaxia Antiretroviral no Momento do Parto Em situações excepcionais impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos TCD4 a introdução da terapia antiretroviral combinada e de profilaxias primárias quimioprofilaxia com sulfametoxazol trimetoprima deve ser considerada para pacientes com linfócitos totais inferior a 1000 célulasmm3 no hemograma especialmente se hemoglobina for menor que 13gdl pela grande probabilidade da contagem de linfócitos TCD4 ser inferior a 200 célulasmm3 ver cenário 4 p15 Quando o diagnóstico de infecção pelo HIV for realizado entre a 14ª e 27ª semanas da gestação e os resultados da contagem de linfócitos totais e da hemoglobina forem satisfatórios não sugestivos de imunosupressão para evitar que ao aguardar o resultado dos exames de TCD4 e carga viral a gestante permaneça longo tempo sem receber intervenção com antiretrovirais a zidovudina 300mg VO a cada 12hs deverá ser iniciada após a coleta de sangue para estes exames estando a gestação após a 14ª semana Para mulheres com carga viral entre 1000 e 10000 cópias poderá ser considerada a possibilidade do uso de TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina Os esquemas são preferencialmente AZT3TCNevirapina ou AZT3TCNelfinavir A escolha entre o nelfinavir e a nevirapina deverá considerar a idade gestacional o grau de imunodeficiência materna a magnitude da carga viral o potencial de adesão ao acompanhamento clínico e ao uso dos medicamentos O nelfinavir é o mais indicado em idades gestacionais inferiores a 28 semanas e para mulheres com imunodepressão mais acentuada Por outro lado a nevirapina atravessa melhor a barreira placentária e deve ser considerada nos casos de início de TARV em idade gestacional avançada Entretanto a fraca barreira genética dessa droga para o desenvolvimento de mutações que conferem resistência a toda a classe dos inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos atualmente disponíveis tornam seu uso arriscado em pacientes com carga viral elevada eou baixo potencial de adesão O uso da nevirapina só é recomendável em esquema triplo estando proscrito o seu uso como droga isolada 12 CENÁRIO 2B Idade Gestacional Entre 14 e 27 semanas Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 e 350 célulasmm3 Carga Viral 10000 cópiasml Recomendações TARV Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina Preferencialmente os esquemas sugeridos são zidovudina 3TC Nelfinavir ou zidovudina 3TC Nevirapina No parto Ver p18 Quimioprofilaxia Antiretroviral no Momento do Parto Em situações excepcionais impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos TCD4 a introdução da terapia antiretroviral combinada e de profilaxias primárias quimioprofilaxia com sulfametoxazol trimetoprima deve ser considerada para pacientes com linfócitos totais inferior a 1000 célulasmm3 no hemograma especialmente se hemoglobina for menor que 13gdl pela grande probabilidade da contagem de linfócitos TCD4 ser inferior a 200 célulasmm3 ver cenário 4 p15 Quando o diagnóstico de infecção pelo HIV for realizado entre a 14ª e 27ª semanas da gestação e os resultados da contagem de linfócitos totais e da hemoglobina forem satisfatórios não sugestivos de imunosupressão para evitar que ao aguardar o resultado dos exames de TCD4 e carga viral a gestante permaneça longo tempo sem receber intervenção com antiretrovirais a zidovudina 300mg VO a cada 12hs deverá ser iniciada após a coleta de sangue para estes exames estando a gestação após a 14ª semana A escolha entre o nelfinavir e a nevirapina deverá considerar a idade gestacional o grau de imunodeficiência materna a magnitude da carga viral o potencial de adesão ao acompanhamento clínico e ao uso dos medicamentos O nelfinavir é o mais indicado em idades gestacionais inferiores a 28 semanas e para mulheres com imunodepressão mais acentuada Por outro lado a nevirapina atravessa melhor a barreira placentária e deve ser considerada nos casos de início de TARV em idade gestacional avançada Entretanto a fraca barreira genética dessa droga para o desenvolvimento de mutações que conferem resistência a toda a classe dos inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos atualmente disponíveis tornam seu uso arriscado em pacientes com carga viral elevada eou baixo potencial de adesão O uso da nevirapina só é recomendável em esquema triplo estando proscrito o seu uso como droga isolada 13 CENÁRIO 3A Idade Gestacional 28semanas Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 e 350 célulasmm3 Carga Viral 1000 cópiasml Recomendações TARV Na gestação zidovudina oral 300mg VO a cada 12hs No parto Ver p18 Quimioprofilaxia Antiretroviral no Momento do Parto Em situações excepcionais impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos TCD4 a introdução da terapia antiretroviral combinada e de profilaxias primárias quimioprofilaxia com sulfametoxazol trimetoprima deve ser considerada para pacientes com linfócitos totais inferior a 1000 célulasmm3 no hemograma especialmente se hemoglobina for menor que 13gdl pela grande probabilidade da contagem de linfócitos TCD4 ser inferior a 200 célulasmm3 ver cenário 4 p15 Paciente com idade gestacional 28a semana sem que por qualquer motivo os exames de CD4 e carga viral estejam disponíveis deverá ser instituída a TARV combinada com três drogas Nesta situação os esquemas são preferencialmente AZT3TCNevirapina ou AZT3TC Nelfinavir Neste caso não se deve interromper a administração dos antiretrovirais no pós parto até que os resultados de Carga viral e CD4 sejam conhecidos permitindo a definição da conduta terapêutica da mulher A escolha entre a nevirapina e o nelfinavir deverá considerar a idade gestacional o grau de imunodeficiência materna a magnitude da carga viral o potencial de adesão ao acompanhamento clínico e ao uso dos medicamentos O nelfinavir é o mais indicado em idades gestacionais inferiores a 28 semanas e para mulheres com imunodepressão mais acentuada Por outro lado a nevirapina atravessa melhor a barreira placentária e deve ser considerada nos casos de início de TARV em idade gestacional avançada Entretanto a fraca barreira genética dessa droga para o desenvolvimento de mutações que conferem resistência a toda a classe dos inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos atualmente disponíveis tornam seu uso arriscado em pacientes com carga viral elevada eou baixo potencial de adesão O uso da nevirapina só é recomendável em esquema triplo estando proscrito o seu uso como droga isolada 14 CENÁRIO 3B Idade Gestacional 28semanas Clínica Assintomática Uso de TARV Não CD4 e 350 célulasmm3 ou não disponível Carga Viral 1000 cópiasml ou não disponível Recomendações TARV Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina Preferencialmente os esquemas sugeridos são zidovudina3TCNevirapina ou zidovudina3TCNelfinavir No parto Ver p18 Quimioprofilaxia Antiretroviral no Momento do Parto Em situações excepcionais impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos TCD4 a introdução da terapia antiretroviral combinada e de profilaxias primárias quimioprofilaxia com sulfametoxazol trimetoprima deve ser considerada para pacientes com linfócitos totais inferior a 1000 célulasmm3 no hemograma especialmente se hemoglobina for menor que 13gdl pela grande probabilidade da contagem de linfócitos TCD4 ser inferior a 200 célulasmm3 ver cenário 4 p15 Paciente com idade gestacional 28a semana sem que por qualquer motivo os exames de CD4 e carga viral estejam disponíveis deverá ser instituída a TARV combinada com três drogas Neste caso não se deve interromper a administração dos antiretrovirais no pós parto até que os resultados de Carga viral e CD4 sejam conhecidos permitindo a definição da conduta terapêutica da mulher A escolha entre a nevirapina e o nelfinavir deverá considerar a idade gestacional o grau de imunodeficiência materna a magnitude da carga viral o potencial de adesão ao acompanhamento clínico e ao uso dos medicamentos O nelfinavir é o mais indicado em idades gestacionais inferiores a 28 semanas e para mulheres com imunodepressão mais acentuada Por outro lado a nevirapina atravessa melhor a barreira placentária e deve ser considerada nos casos de início de TARV em idade gestacional avançada Entretanto a fraca barreira genética dessa droga para o desenvolvimento de mutações que conferem resistência a toda a classe dos inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos atualmente disponíveis tornam seu uso arriscado em pacientes com carga viral elevada eou baixo potencial de adesão O uso da nevirapina só é recomendável em esquema triplo estando proscrito o seu uso como droga isolada 15 CENÁRIO 4 Idade Gestacional Independente Clínica Sintomática Uso de TARV Não CD4 350 célulasmm3 Carga Viral Independente Recomendações TARV Na gestação TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina Preferencialmente os esquemas sugeridos são zidovudina3TCNelfinavir ou zidovudina3TCNevirapinae No parto Ver p18 Quimioprofilaxia Antiretroviral no Momento do Parto Na impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos TCD4 e estando a paciente sintomática esta indicada a introdução de terapia antiretroviral combinada e de profilaxias primárias quimioprofilaxia com sulfametoxazol trimetoprima Nesta situação a contagem de linfócitos totais e da hemoglobina podem auxiliar como parâmetro inicial ao uso de TARV pela grande probabilidade da contagem de linfócitos T CD4 ser inferior a 200 célulasmm3 especialmente se hemoglobina for menor que 13gdl É importante lembrar que essas pacientes devem ser encaminhadas em caráter de urgência para um serviço especializado no manejo de portadores do HIV SAE Quando a Idade gestacional no momento do diagnóstico for menor que 14 semanas em pacientes sintomáticas ou com contagem de linfócitos TCD4 inferior a 350 célulasmm3 embora não se possa garantir que o uso da TARV combinada seja seguro para o feto a postergação do início do tratamento poderá acarretar risco de progressão da doença materna o que causará conseqüentemente maior risco de transmissão vertical do HIV A escolha entre o nelfinavir e a nevirapina deverá considerar a idade gestacional o grau de imunodeficiência materna a magnitude da carga viral o potencial de adesão ao acompanhamento clínico e ao uso dos medicamentos O nelfinavir é o mais indicado em idades gestacionais inferiores a 28 semanas e para mulheres com imunodepressão mais acentuada Por outro lado a nevirapina atravessa melhor a barreira placentária e deve ser considerada nos casos de início de TARV em idade gestacional avançada Entretanto a fraca barreira genética dessa droga para o desenvolvimento de mutações que conferem resistência a toda a classe dos inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos atualmente disponíveis tornam seu uso arriscado em pacientes com carga viral elevada eou baixo potencial de adesão O uso da nevirapina só é recomendável em esquema triplo estando proscrito o seu uso como droga isolada 16 CENÁRIO 5 Idade Gestacional Independente Clínica Mulher HIV em uso de TARV Uso de TARV Sim CD4 Independente Carga Viral Independente Recomendações TARV Na gestação O esquema terapêutico em uso será mantido enquanto se apresentar eficaz exceto se contiver drogas sabidamente contra indicadas durante a gestação tais como hidroxiuréia efavirenz e zalcitabina que deverão ser substituídas Sempre que possível a zidovudina deverá compor o esquema de tratamento A única exceção ao uso completo do regime de zidovudina durante a gravidez se aplica às gestantes que estejam fazendo uso com sucesso de esquemas terapêuticos que incluam a estavudina d4T Nesse caso devese manter o esquema terapêutico com o d4T e administrar zidovudina intravenosa durante o trabalho de parto e parto e a solução via oral para o recém nascido No parto Ver p18 Quimioprofilaxia Antiretroviral no Momento do Parto O diagnóstico de gestação em mulheres em uso de terapia antiretroviral deverá suscitar imediata reavaliação imunológica e virológica com o objetivo de adequar o esquema antiretroviral 17 II c Efeitos Colaterais associados à Terapia Antiretroviral Antiretroviral classificaçãoagente terapêutico Efeitos Colaterais Primários e Toxicidade Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeos ITRNs Zidovudina AZT Lamivudina 3TC Estavudina d4T Didanosina ddI Abacavir ABC Anemia neutropenia náusea cefaléia insônia dores musculares e astenia Dores abdominais náusea diarréia exantema e pancreatite Neuropatia periférica cefaléia diarréia náusea insônia anorexia pancreatite provas de função hepática alteradas anemia e neutropenia Pancreatite acidose lática neuropatia diarréia dores abdominais e náusea Náusea diarréia anorexia dores abdominais fadiga cefaléia insônia e reações de hipersensibilidade Inibidores da Transcriptase Reversa NãoNucleosídeos ITRNNs Nevirapina NVP Delavirdina DLV Efavirenz EFV exantema incluindo casos da Síndrome de StevensJohnson febre náuseas cefaléia hepatite e provas de função hepática alteradas exantema incluindo casos da Síndrome de StevensJohnson náuseas diarréia cefaléia fadiga e provas de função hepática alteradas exantema incluindo casos da Síndrome de StevensJohnson insônia sonolência tontura distúrbio de concentração e anormalidades do sono Inibidores de Protease IP Indinavir IDV Nelfinavir NFV Ritonavir RTV Saquinavir SQV Amprenavir AMP LopinavirRitonavir LPVr náuseas dores abdominais nefrolitíase e hiperbilirrubinemia indireta lipodistrofia diarréia náuseas dores abdominais astenia e exantema lipodistrofia astenia diarréia náuseas parestesia circumoral alterações do apetite e aumento do colesterol e dos triglicerídeos lipodistrofia diarréia dores abdominais náuseas hiperglicemia e provas de função hepática alteradas náuseas diarréia exantema parestesia circumoral alterações do apetite e depressão diarréia fadiga cefaléia náuseas e aumento do colesterol e dos triglicerídeos 18 III Quimioprofilaxia Antiretroviral no Momento do Parto Administrar a zidovudina por via intravenosa durante todo o trabalho de parto e parto até a ligadura do cordão umbilical ver no Anexo 1 esquema terapêutico preconizado pelo PACTG 076 p17 IV Quimioprofilaxia Antiretroviral no Recémnascido Diagnóstico de infecção pelo HIV em Gestantes e Parturientes O recémnascido deve receber zidovudina solução oral nas primeiras 8 horas após o nascimento devendo ser mantido durante as primeiras 6 semanas de vida 42 dias ver no Anexo 1 esquema terapêutico preconizado pelo PACTG 076 p18 Diagnóstico de infecção pelo HIV na Puérpera Administrar zidovudina solução oral no recémnascido o mais cedo possível preferencialmente nas 2 duas primeiras horas após o nascimento devendo ser mantida durante as primeiras 6 semanas de vida 42 dias ver no Anexo 1 esquema terapêutico preconizado pelo PACTG 076 p18 Obs Não existem evidências de benefício quando a administração do AZT para o neonato é iniciada após 48 horas de vida 68 V Observações sobre o uso de Antiretrovirais e Manejo da Gestante HIV 1 Drogas com contraindicação absoluta de uso na gestação Efavirenz Hidroxiuréia Amprenavir solução oral e a associação ddId4T Quanto ao Amprenavir a contraindicação formal é referente ao uso da solução oral por conter propilenoglicol podendo induzir acidose metabólica grave risco fetal deficiência de ossificação e dificuldade de regressão tímica observação em ratos e coelhos devendo por isso ser evitada em gestantes 2 Drogas que devem ser evitadas durante a gravidez Indinavir risco de calculose renal e hiperbilirrubinemia 19 3 Toxicidade mitocondrial dos análogos nucleosídeos devido à escassez de informações recomendase monitorização da mulher e do recémnascido quanto aos potenciais danos causados pelo uso desse grupo de medicamentos 4 Finda a gestação a mulher volta a se encaixar nas situações previstas pelo documento de consenso de terapia antiretroviral de adultos e adolescentes 5 Amplamente utilizada no passado o uso de terapia dupla utilizando a combinação de zidovudina e lamivudina não deve ser utilizada pois o desenvolvimento de alto grau de resistência a lamivudina requer apenas uma única mutação M184V e ocorre rapidamente na presença de replicação viral42 6 A Nevirapina só deverá ser empregada em terapia tripla pois sua administração como monoterapia implica no desenvolvimento de resistência viral em proporção significativa dos pacientes expostos 7 Quando o esquema utilizado incluir a Nevirapina devido a longa meiavida desse medicamento a suspensão dessa deverá anteceder a suspensão dos nucleosídeos em 3 a 5 dias com o objetivo de diminuir o risco de resistência viral 8 Sempre que possível a reavaliação pósparto deverá ser feita por médico experiente clínico infectologista no acompanhamento de pacientes infectadas pelo HIV o qual realizará a suspensão ou manutenção da terapêutica antiretroviral combinada no período puerperal O ideal seria que essa paciente fosse reavaliada em intervalo inferior a 30 dias a partir da data do parto para ajuste da medicação 9 Devem ser pesquisadas nessas pacientes história eou a presença de sinais e sintomas relacionados à infecção pelo HIV que caracterizam imunodeficiência moderada tais como candidíase oral leucoplasia pilosa oral tuberculose pulmonar no último ano herpes zoster febre persistente sem etiologia definida intermitente ou constante por mais de 1 mês dispnéia infecções recorrentes do trato respiratório pneumonia sinusite candidíase vaginal recorrente herpes simples perda de peso 10 do peso corporal e diarréia crônica sem etiologia definida com duração de mais de 1 mês 10 Na presença de sinais clínicos de imunodeficiência com febre inexplicada de duração maior que 2 semanas e candidíase oral impõese a realização de quimioprofilaxia primária para pneumonia pelo Pneumocystis carinii com sulfametoxazol SMX trimetoprima TMP VO na dose de 800 mg e 160 mg respectivamente ou 5 mgKg TMP uma vez ao dia Esses casos devem ser encaminhados imediatamente ao serviço especializado para pacientes com HIVaids para avaliação clínica e laboratorial e início ou reajuste da terapia antiretroviral Essa recomendação é particularmente importante para as mulheres que tiveram o diagnóstico da infecção pelo HIV durante o parto ou com dificuldade de acesso a exames de TCD4 20 VI Via de Parto VI a Considerações Gerais Os conhecimentos acerca da patogenia da transmissão vertical do HIV dados clínicos virológicos e imunológicos demonstram que pelo menos 40 e provavelmente até 80 das transmissões ocorrem durante ou próximo ao período intraparto sugerindo que intervenções obstétricas como o parto cesáreo pudessem reduzir essas taxas A partir de 1998 vários estudos demonstraram o benefício adicional do parto cesáreo na redução da transmissão vertical em mulheres em uso de zidovudina Dados do Grupo de Estudo Suíço de HIV Neonatal 414 crianças e do Coorte Perinatal Francês 2834 crianças demonstraram uma taxa de transmissão de 6 e 8 respectivamente em crianças nascidas de parto cesáreo eletivo No estudo francês a interação entre uso de zidovudina e cesariana eletiva foi associada a taxa de 08 comparada a 8 com cesariana eletiva sem zidovudina e 20 no grupo sem intervenção Em 1999 Read et al em um estudo de metaanálise 15 estudos prospectivos referiu taxas de transmissão perinatal do HIV 1 em mulheres submetidas a cesariana eletiva respectivamente de 82 nas mulheres sem uso de zidovudina e de 2 nas mulheres sob uso de zidovudina Ainda nesse ano estudo colaborativo europeu mostrou taxa de transmissão de 18 3 de 170 em crianças nascidas de parto cesáreo eletivo comparado com 105 21 de 200 em crianças nascidas de parto vaginal 5364 Diversos trabalhos científicos relatam não haver maior incidência de complicações puerperais e anestésicas após partos cesáreos em mulheres HIV soropositivas comparadas com as soronegativas 4656 Embora exista evidência de que a cesariana possa colaborar para a redução da transmissão perinatal do HIV mesmo quando a carga viral é 1000 cópiasml existe dúvida se nesta situação o benefício adicional ultrapassaria os riscos de complicações para a mulher associados a este procedimento 27 Com base nas evidências científicas acima mencionadas a definição da via de parto deverá seguir as seguintes recomendações 21 VI b Via de Parto Critérios para sua escolha Cenários Carga Viral Idade Gestacional na ocasião da aferição Recomendações 1 1000 cópiasml ou desconhecida A 34 semanas Parto por operação cesariana eletiva B 2 1000 cópiasml ou indetectável 34 semanas Parto vaginal C Operação cesariana eletiva significa aquela realizada antes do início do trabalho de parto encontrandose as membranas amnióticas íntegras A Para efeito de indicação da via de parto considerar também carga viral desconhecida aquela que tenha sido aferida antes da 34ª semana de gestação B Nesse grupo de mulheres mesmo tendo o trabalho de parto iniciado a operação cesariana deverá ser a via de parto de escolha desde que esteja a dilatação cervical em até 3 a 4 cm e as membranas amnióticas íntegras C O parto por operação cesariana nesse grupo de mulheres só se aplica quando houver indicação obstétrica ObsApós cuidadosa avaliação pelo obstetra e pelo clínicoinfectologista que acompanham a mulher recomendase que os serviços tenham por regra informar e avaliar conjuntamente com a paciente os riscosbenefícios da via de parto recomendada Do ponto de vista clínico na rotina de acompanhamento da gestante HIV deverão ser incluídos exames para o monitoramento da situação imunológica contagem do nº de linfócitos CD4 e virológica quantificação da carga viral realizados no início do pré natal e pelo menos no período próximo ao parto 34ª semana com o objetivo de definir entre outras coisas a via de parto VI c Operação Cesariana Considerações para seu manejo adequado Uma vez decidido pela operação cesariana as seguintes considerações devem ser observadas 1 A confirmação da idade gestacional deve ser cuidadosamente estabelecida para prevenir a prematuridade iatrogênica Para tanto a avaliação deve ser feita utilizandose parâmetros clínicos obstétricos data da última menstruação altura de fundo uterino e do ultrassom realizado idealmente antes da 20ª semana 1ª metade da gestação Esses critérios auxiliam no estabelecimento do dia do parto operatório que deverá ser 22 planejado para após da 38ª a 39ª semana a fim de evitar o nascimento de recém nascidos prematuros 2 Cesáreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condições adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal Para isso os serviços de pré natal devem estabelecer a referência para o parto dessas mulheres e em acordo com a equipe dessas maternidades devem estabelecer previamente o dia e a hora para a admissão da mulher No horário da internação deve estar previsto o tempo necessário para a administração prévia da zidovudina injetável dose de ataque seguida da dose de manutenção ver no Anexo 1 esquema terapêutico preconizado pelo PACTG 076 p17 que deve ser iniciada 3 três horas antes do início da cesariana considerando que a meiavida intra celular do medicamento é de 3 horas e mantido até a ligadura do cordão umbilical A ligadura do cordão umbilical sem ordenha deverá ser feita imediatamente após a expulsão do recémnascido Sempre que possível proceder ao Parto Impelicado retirada do neonato mantendo a bolsa das águas íntegras Como há a possibilidade de mulheres elegíveis para o parto por operação cesariana iniciarem o trabalho de parto em data anterior à prevista para a intervenção cirúrgica a mulher deverá ser alertada para procurar a referência para seu parto tão logo se inicie o trabalho de parto e a equipe dessas maternidades deverão igualmente ser alertadas para prestar pronto atendimento a esses casos visto que o parto através da operação cesariana só será mantido estando as membranas amnióticas íntegras e a dilatação cervical em até 3 a 4 cm 3 Recomendase a utilização de antibiótico profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2 g administrada em dose única imediatamente após o clampeamento do cordão umbilical Essa recomendação também se aplica na operação cesariana de emergência 4 Não há necessidade de se isolar a paciente portadora do HIV VI d Parto Vaginal Considerações para seu manejo adequado Havendo condições favoráveis para o parto vaginal as seguintes considerações devem ser observadas 1 Administrar AZT por via intravenosa desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical ver no Anexo 1 esquema terapêutico preconizado pelo PACTG 076 p17 Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e o parto até o clampeamento do cordão umbilical A ligadura do cordão umbilical sem ordenha deverá ser feita imediatamente após a expulsão do recémnascido 23 2 Estão contraindicados todos os procedimentos invasivos durante a gestação o trabalho de parto e o parto amniocentese cordocentese amniotomia escalpo cefálico uso de fórceps e vácuoextrator No parto vaginal a episiotomia deve ser evitada sempre que possível 3 Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente evitando toques repetidos 4 Evitar que as parturientes portadoras do HIV permaneçam com bolsa rota por mais de 4 horas ou em trabalho de parto prolongado visto que a taxa de transmissão aumenta progressivamente após 4 horas de bolsa rota cerca de 2 a cada hora até 24 horas devendo portanto ser indicado o uso de ocitócitos na condução do trabalho de parto respeitando as contraindicações para seu uso e o correto manuseio 5 Sempre que possível proceder a retirada do neonato mantendo a bolsa das águas íntegras até o período expulsivo 6 Após a expulsão do feto realizar sem ordenha o clampeamento imediato do cordão umbilical 7 Não há necessidade de se isolar a paciente portadora do HIV 8 Recomendase a utilização de antibiotico profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g em dose única nas situações de manipulação vaginal excessiva ou trabalho de parto eou amniorrexe por período prolongado VI e Manejo da rotura de membranas no contexto da prematuridade Existem evidências de que a prematuridade e o tempo de rotura de membranas prolongado estão associados a maior risco de transmissão vertical do HIV No entanto não existem dados que possam definir com segurança a conduta a ser tomada quando a gestante HIV apresenta rotura prematura de membranas antes da 34a semana de gestação Assim sendo a conduta deverá ser instituída conforme as rotinas previstas na amniorrexe prematura ver capítulo 9 p 63 do Manual Técnico Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde buscando promover a maturidade fetal e no caso da gestante HIV a redução dos riscos de transmissão perinatal do HIV e da morbidademortalidade materna A conduta a ser instituída deverá portanto ser particularizada para cada caso não havendo recomendações específicas para a gestante HIV em situações de trabalho de parto prematuro ou amniorrexe prematura pré termo 24 VII Cuidados com o Recémnascido 1 Imediatamente após o parto lavar o recémnascido com água e sabão 2 Aspirar delicadamente as vias aéreas do recémnascido evitando traumatismos em mucosas 3 Devido à possibilidade de ocorrência de anemia no recémnascido em uso de zidovudina recomendase a realização de hemograma completo possibilitando o monitoramento da criança no início do tratamento e após 6 e 12 semanas 4 Assegurar o acompanhamento da criança por pediatra capacitado para o atendimento de crianças verticalmente expostas ao HIV Ou seja a criança deve ter alta da maternidade com consulta agendada em serviço especializado para seguimento de crianças expostas ao HIV 5 A partir da sexta semana de vida até a definição do diagnóstico da infecção pelo HIV a criança deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocystis carinii com sulfametoxazol SMX trimetoprima TMP na dosagem de 750 mg de SMXm2dia divididos em 2 doses diárias 3 vezes por semana ou em dias consecutivos 6 Não amamentar Alimentar o neonato com fórmula infantil Em recémnascido prematuro ou de baixo peso que não possa ser alimentado com fórmula infantil alimentar com leite pasteurizado de bancos de leite credenciados pelo Ministério da Saúde Contraindicase o aleitamento cruzado amamentação por outra mulher e o uso do leite materno com pasteurização domiciliar 7 A criança deverá ficar com sua mãe em alojamento conjunto 25 VIII Recomendações no puérperio 1 Informar as mulheres infectadas pelo HIV sobre os riscos de transmissão do HIV através da amamentação e orientálas em como obter e quanto ao preparo e uso da fórmula infantil É importante que a puérpera receba suporte da equipe de saúde para não se sentir discriminada por não estar amamentando 2 Logo após o parto deve ser evitado o início da lactação o que pode ser conseguido com medidas clínicas ou farmacológicas As medidas clínicas mais simples consistem em realizar compressão das mamas com atadura imediatamente após o parto com cuidado para não restringir os movimentos respiratórios ou causar desconforto materno Essa medida isoladamente já alcança sucesso em 80 dos casos 35 O enfaixamento é recomendado por período de 10 dias evitandose a manipulação e estimulação das mamas Pelas dificuldades na manutenção do enfaixamento durante período prolongado no puerpério geralmente se sugere que seja realizada conjuntamente a supressão farmacológica da lactação A critério do obstetra poderão ser utilizados o hexahidro benzoato de estradiol 2 ampolas de 5 mg 1 ml IM 1 ampola de 1212 horas ou a cabergolina 05 mg 2 comprimidos em dose única respeitandose as suas contra indicações tais como ao uso do estrogênio na presença de patologias clínicas associadas hipertensão doenças tromboembólicas etc Frente à ocorrência de lactação rebote fenômeno presente em mais de 10 das mulheres podese realizar uma nova dose do inibidor e no caso de ter sido o estrogênio a medicação utilizada iniciar uma dose da cabergolina Essa medida costuma ser realmente eficaz em alcançar a supressão total da produção láctea Alguns autores recomendam 3 três ampolas com intervalo de 12 horas podendo essa posologia ser considerada pelo médico que assiste à paciente 3 A puérpera deverá ser orientada quanto à importância de seu acompanhamento clínico e ginecológico e do acompanhamento da criança até a definição de sua situação sorológica É muito comum após o parto haver diminuição da adesão da mulher ao acompanhamento médico Seu comparecimento às consultas deve ser estimulado e monitorado lançandose mão de busca ativa se necessário 4 O seguimento obstétrico da mulher portadora do HIV no puerpério salvo em situações especiais de complicações ocorridas durante o parto e puerpério imediato é igual ao de qualquer outra mulher ou seja deve prever seu retorno no 8º e no 42º dia pósparto 5 Orientar sobre a prevenção das DST e reinfecção pelo HIV orientandoa quanto ao uso de preservativo masculino ou feminino em todas as relações sexuais No caso do parceiro com situação sorológica desconhecida aproveitar a oportunidade para aconselhamento e testagem do parceiro 26 6 Orientar a mulher e seu parceiro sobre contracepção encaminhandoa os para um serviço de planejamento familiar 7 Pacientes em uso de TARV combinada devem sempre que possível manter o uso dos antiretrovirais no pósparto imediato Para tanto a ingestão dos medicamentos deve ser feita com quantidade pequena de água respeitando ao máximo os horários regulares da tomada dos medicamentos Mesmo pacientes submetidas a cesariana com bloqueio raquidiano ou peridural desde que não estejam sedadas poderão fazer uso dos medicamentos Principalmente para as mulheres que tiveram seu diagnóstico de infecção pelo HIV no momento do parto a equipe de saúde deverá se preocupar em levantar a situação no que se refere a suporte familiar oferecendolhes apoio psicológico e social 27 IX Conclusões Apesar da existência de intervenções altamente eficazes na prevenção da transmissão vertical do HIV e das mesmas estarem amplamente disponíveis no Sistema Único de Saúde SUS até 30 de março de 2002 foram notificados ao Ministério da Saúde 8398 casos de Aids em menores de 13 anos de idade sendo 7229 861 devidos à transmissão vertical do HIV1 A reversão desta situação não está na dependência apenas de intervenções que possam ser direcionadas especificamente para a população afetada pela epidemia de Aids mas dependem do oferecimento às mulheres e crianças de uma assistência de qualidade desde o prénatal A terapia antiretroviral é um campo extremamente dinâmico do conhecimento As recomendações aqui expressas refletem o conhecimento científico disponível até o momento da reunião do Comitê Assessor e foram formuladas para orientar as condutas a serem adotadas pelos profissionais de saúde que prestam assistência às mulheres grávidas infectadas pelo HIV e seus filhos Estas recomendações não se destinam a regulamentar estudos clínicos que venham a ser realizados com o objetivo de avaliar a eficácia de intervenções medicamentosas ou não para a prevenção da transmissão vertical 28 X ANEXOS Anexo 1 Protocolo do Aids Clinical Trial Group PACTG 076 para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV 101 a PACTG 076 ESQUEMA POSOLÓGICO DO AZT NA GESTANTE AZT cápsulas de 100 mg via oral a partir da 14ª semana até o parto Dose diária 500 mg divididos em 5 doses diárias de 100 mg ou 600 mg divididos em 3 doses diárias de 200 mg ou 600 mg divididos em 2 doses diárias de 300 mg esse esquema facilita a adesão terapêutica 101 b1 PACTG 076 ESQUEMA POSOLÓGICO DO AZT NA PARTURIENTE AZT injetável frasco ampola de 200 mg com 20 ml 10 mgml A parturiente deve receber AZT endovenoso desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical Dose Iniciar a infusão em acesso venoso individualizado com 2 mgKg na primeira hora seguindo infusão contínua com 1 mgkghora até o clampeamento do cordão umbilical Diluir em soro glicosado a 5 e gotejar conforme tabela a seguir item 101 b2 A concentração não deve exceder 4mgml Observação Essa recomendação se refere a todo tipo de parto incluindo cesárea eletiva sendo que nessa se inicia o AZT IV 3 horas antes da intervenção cirúrgica 101 b2 PREPARAÇÃO DO AZT PARA INFUSÃO INTRAVENOSA EM 100 ML DE SORO GLICOSADO A 5 Peso da paciente 40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg ATAQUE 2 mgKg Correr na primeira hora Quantidade de AZT 8 ml 10 ml 12 ml 14 ml 16 ml 18 ml Número de gotasmin 36 gtsmin 37 gtsmin 37 gtsmin 38 gtsmin 39 gtsmin 39 gtsmin MANUTENÇÃO 1mgKg hora Em infusão contínua Quantidade de AZT 4 ml 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 9 ml Número de gotasmin 35 gtsmin 35 gtsmin 35 gtsmin 36 gtsmin 36 gtsmin 36 gtsmin 29 101 b3 AZT ORAL esquema alternativo recomendado em situações de não disponibilidade do AZT injetável no momento do parto 300 mg no começo do trabalho de parto e a partir de então 300 mg a cada 3 horas até o clampeamento do cordão umbilical 101 c1 PACTG 076 ESQUEMA POSOLÓGICO DO AZT NO RECÉM NASCIDO AZT solução oral 10 mgml Iniciar até 24 horas após o parto preferencialmente até a 8ª hora na dose de 2mgkg a cada 6 horas durante 6 semanas 42 dias 101 c2 RECOMENDAÇÕES AO ESQUEMA POSOLÓGICO DO AZT NO RECÉMNASCIDO 1 Administrar AZT solução oral Essa terapia deve se iniciar o mais breve possível nas primeiras 24 horas após o nascimento de preferência iniciála até a oitava hora e ser mantida até a 6ª semana de vida 42 dias Não existe evidência de benefício quando a administração do AZT para o neonato é iniciada após 48 horas de vida A indicação da quimioprofilaxia após esse período fica a critério médico 2 Os filhos de gestantes infectadas pelo HIV devem receber AZT solução oral mesmo que suas mães não tenham recebido AZT durante a gestação e o parto Nesses casos o início deverá ser imediatamente após o nascimento nas 2 duas primeiras horas 3 Excepcionalmente quando a criança não tiver condições de receber o medicamento por via oral deve ser utilizado o AZT injetável na mesma dose do esquema recomendado acima 4 A dose de AZT apropriada para crianças prematuras abaixo de 34 semanas de gestação ainda não está definida Entretanto o protocolo 331 do Pediatric AIDS Clínical Trial Group PACTG 331 sugere 15 mgkg VO ou IV a cada 12 horas nas primeiras duas semanas e 2 mgkg a cada 8 horas por mais 4 semanas Nas crianças acima de 34 semanas a farmacocinética do medicamento é semelhante a das crianças à termo 5 Nas situações de prematuridade se indicado utilizar corticóide 30 Anexo 2 Precauções Básicas e Universais 10 2 a Considerações As Precauções Básicas e Universais são medidas de prevenção que devem ser adotadas com qualquer paciente independentemente do diagnóstico definido ou presumido de doenças infecciosas na manipulação de sangue secreções excreções mucosas ou pele nãoíntegra Essas medidas incluem a utilização de Equipamentos de Proteção Individual EPI luvas máscara óculos de proteção capotes e aventais com a finalidade de reduzir a exposição da pele e das mucosas do profissional de saúde ao sangue ou fluidos corpóreos de qualquer paciente Os profissionais de saúde em especial os cirurgiões pessoal de limpeza de laboratório e todo pessoal do hospital que lida com materiais pérfurocortantes devem tomar outros cuidados especiais para se prevenirem contra acidentes 10 2 b Cuidados específicos durante o parto 1 Preferir sempre seringas de plástico isto se aplica para a episiotomia quando esta não puder ser evitada 2 Preferir sempre o uso de tesouras ao invés de bisturi 3 Nunca utilizar lâmina de bisturi desmontada fora do cabo 4 Preferir fios de sutura agulhados 5 Evitar agulhas retas de sutura pelo seu maior risco de acidente percutâneo 6 Utilizar sempre pinças auxiliares nas suturas evitando manipulação dos tecidos com os dedos durante a sutura da episiotomia quando essa for necessária durante o fechamento por planos na operação cesariana e outros procedimentos 7 Evitar sutura por dois cirurgiões simultaneamente no mesmo campo cirúrgico 8 A passagem de materiais pérfurocortantes bisturi portaagulhas montados etc do auxiliar para o cirurgião deve ser através de cubas após aviso verbal 9 Adotar cuidados especiais na manipulação da placenta e do cordão umbilical pois o risco de exposição é muito grande 31 10 Adotar os EPI luvas capote avental máscara e gorro nos cuidados imediatos do recémnascido devido a possibilidade de exposição a sangue e líquido amniótico 11 Sempre que possível proceder ao Parto Impelicado retirada do neonato mantendo a bolsa das águas íntegras 32 Anexo 3 Vigilância Epidemiológica do HIV em Gestantes e Crianças Expostas O Ministério da Saúde buscando conhecer a prevalência do HIV em gestantes e crianças expostas torna obrigatória a notificação das gestantes em que for detectada a infecção pelo HIV diagnóstico laboratorial de infecção pelo HIV em conformidade com as normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministério da Saúde Da mesma forma será obrigatória a notificação das crianças nascidas de mães infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV Para cumprir com este objetivo existe uma Ficha de Investigação de Gestantes HIV e Crianças Expostas ver Figura 4 p33 para a notificação padronizada que pode ser conseguida em qualquer maternidade Portaria nº 993 de 04092000 Ministério da Saúde DO da União Seção 1 p 1 35 XI Comitê Assessor para Recomendações de Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antiretroviral em Gestantes 1 Paulo R Teixeira Coordenação Nacional de DST e AidsSPSMinistério da SaúdeDF 2 Alberto Beltrame Secretaria de Assistência à SaúdeMinistério da SaúdeDF 3 Ana Lúcia Ribeiro de Vasconcelos Coordenação Nacional de DST e AidsSPSMinistério da SaúdeDF 4 Beatriz Grinsztejn Hospital Evandro Chagas FIOCRUZRJ 5 Breno Riegel dos Santos Hospital Nossa Senhora da ConceiçãoGHCPorto AlegreRS 6 Déa Susana Miranda Gaio Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Rio Grande do Sul 7 Eduardo Campos de Oliveira Coordenação Nacional de DST e AidsSPSMinistério da SaúdeDF 8 Eliana Mortorano Amaral Freitas da Silva Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMPSP 9 Fernando Ernesto Cárdenas Secretaria ExecutivaMinistério da SaúdeDF 10 Geraldo Duarte Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USPSP 11 Heloísa Helena de Sousa Marques Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloSP 12 Karim Midori Sakita Coordenação Nacional de DST e AidsSPSMinistério da SaúdeDF 13 Josué Nazareno de Lima Coordenação Nacional de DST e AidsSPSMinistério da SaúdeDF 14 Jorge Andrade Pinto Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas GeraisMG 15 Marcos Machado Dippolito Hospital dos Servidores do EstadoRJ 16 Marinella Della Negra Instituto de Infectologia Emílio RibasSP 17 Nelson Diniz de Oliveira Área Técnica da Saúde da CriançaSPSMinistério da SaúdeDF 18 Rosana Del Bianco Instituto de Infectologia Emílio RibasSP 19 Sandra Fagundes Moreira da Silva Coordenação Estadual de DST e AidsES 20 Tânia Lago Área Técnica da Saúde da MulherSPSMinistério da SaúdeDF 21 Valdiléa Gonçalves Veloso dos Santos Coordenação Estadual de DST e AidsRJ e Hospital Evandro ChagasFIOCRUZRJ 22 Valéria Saraceni Coordenação Municipal de Saúde da MulherRJ 23 Silas Paulo Resende Gouveia Agência Nacional de Vigilância SanitáriaMinistério da SaúdeDF Representante da Sociedade Civil Silvia Marques Dantas Rede Feminista de SaúdePE Secretária Executiva Helaine Maria Besteti Pires M Milanez 36 XII Referências Bibliográficas 1 AIDS Boletim Epidemiológico Ano XV Nº 01 48ª2001 à 13ª2002 Semanas Epidemiológicas outubro de 2001 à março de 2002 ISSN 1517 1159 2 Bertolli J et al Estimating the timing of mothertochild transmission of human immunodeficiency virus in a breastfeeding cohort in Kinshasa Zaire J Infect Dis 1996 174 722 726 3 Bobat R et al Breastfeeding by HIV1 infected women and outcome in their infants a cohort study from Durban South Africa AIDS 1997 1113 16271633 4 Burchett S et al Assessment of maternal plasma viral load as a correlate of vertical 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