Pâncreas Endócrino e Diabetes Melito: Funcionalidade e Impactos

PÂNCREAS ENDÓCRINO O pâncreas endócrino consiste em cerca de um milhão de aglomerados celulares microscópicos as ilhotas de Langerhans que contêm quatro tipos celulares principais células beta células delta PP polipeptídeo pancreático As células podem ser morfológicas diferenciadas através das suas propriedades de coloração pelas características ultrastruturais dos seus grânulos e pelo seu conteúdo hormonal A célula beta produz o múltiplos efeitos sinérgicos e promotores do crescimento as células alpha secretam glucagon incluindo a hiperglicemia através da atividade glicogenolítica no fígado as células delta contêm insulina a célula PP contém um polipeptídeo pancreático inibitorio da secreção gástrica e de enzimas intestinais como a amiloidose A doença mais importante do pâncreas endócrino é o diabetes melito provocando pela produção ou ação deficiente da insulina DIABETES MELITO O diabetes melito não é uma entidade patológica única mas em vez disso um grupo de distúrbios metabólicos que compartilham características subjacentes comuns de hiperglicemia A hiperglicemia no diabetes resulta de defeitos na secreção de insulina na ação da insulina ou na combinação dos dois A hiperglicemia crônica pode estar associada às lesões secundárias de múltiplos sistemas orgânicos especialmente rins olhos nervos e vasos sanguíneos De acordo com a American Diabetes Association o diabetes afeta 20 milhões de crianças e adultos ou 7 da população dos Estados Unidos quase um terço dos quais não têm atualmente ciência de que apresentam hiperglicemia Aproximadamente 15 milhão de casos novos de diabetes são diagnosticados a cada ano nos Estados Unidos e o diabetes é a principal causa de doença renal terminal de cegueira como início na vida adulta e de amputações da extremidade inferior O impressionante número de 54 milhões de adultos nos Estados Unidos apresentam prédiabetes que é definido como uma elevação da glicose sanguínea que não atinge o critério aceitável para diagnóstico absoluto de diabetes as pessoas com prédiabetes apresentam risco elevado para o desenvolvimento de diabetes manifesto Diagnóstico Os níveis sanguíneos de glicose normalmente são mantidos dentro de uma faixa muito estreita geralmente 70120 mgdL O diagnóstico de diabetes é estabelecido pela elevação da glicose sanguínea através de qualquer um desses três critérios 1 Concentração aleatória de glicose de 200 mgdL ou mais com sinais e sintomas clássicos 2 Concentração de glicose de jejum de 126 mgdL ou mais em mais de uma ocasião 3 Teste oral de tolerância à glicose TOTG anormal no qual a concentração de glicose de jejum de 200 mgdL ou mais das duas horas após uma cargapadra de carboidratos 75 g de glicose Os desajustes no metabolismo dos carboidratos progridem ao longo de uma sequência contínua As pessoas com níveis sérios de glicose de jejum menores do que 110 mgdL ou CAPÍTULO 19 Sistema Endócrino Tabela 195 Classificação do Diabetes Melito 1 Diabetes do Tipo 1 Destruição das células beta normalmente levando a deficiência insulina absoluta 2 Diabetes do Tipo 2 Combinação entre a resistência insulínica e a disfunção das células beta 3 Defeitos Genéticos da Função das Células Beta Diabetes da maturidade do jovem maturityonset diabetes of the young MODY provocado por mutações Gene do fator nuclear hepático 4 HNF4 MODY 1 Gene do fator nuclear hepático 6 HNF1 MODY 3 Gene do homeobox I pancreático PDX1 MODY 4 Gene do fator I de diferenciação neural NEUROD1 MODY 6 Diabetes e surdez hereditária materna MIDD devido a mutações do DNA mitocondrial 3243AG 4 Defeitos Genéticos na Ação Insulínica Mutações no gene da insulina Mutações no receptor insulínico 5 Defeitos Pancreáticos Exócrinos Pancreatite crônica Pancreatite resultado Neoplasia Fibrose cística Hemocromatose Feocromocitoma Glucagonoma 6 Endocrinopatias 7 Infecções Infeção por citomegalovírus Infeção por coxsackievirus B Rubéola congênita 8 Fármacos Glucocorticoides Hormônio tireoidiano Agonistas βadrenérgicos 9 Síndromes Genéticas Associadas ao Diabetes Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner 10 Diabetes Melito Gestacional Diabetes associado à gravidez PATOGENIA Diabetes Melito do Tipo 1 O diabetes do tipo 1 é uma doença autoimune na qual a destruição das ilhotas e provocar primariamente por células efetoras e mediadoras a reação contra antígenos endógenos das células beta O diabetes do tipo 1 é mais comum e se desenvolve na infância tornase manifesto na puberdade e pode persistir como a idade A maior parte dos pacientes com diabetes do tipo 1 dependendo da insulina e geram para a sua sobrevivência sem a insulina eles desenvolvem graves complicações como a cetoacidose e o coma Embora o início clínico do diabetes do tipo 1 seja abrupto essa doença na verdade resulta de uma ataque autoimune às células beta que geralmente começa muitos anos antes que a doença se torne evidente Fig 1922 As manifestações clássicas do diabetes tipo 1 hiperglicemia e cetose ocorrem posteriormente no seu curso depois que mais de 90 das células beta foram destruídas A anomalia imunológica fundamental no diabetes do tipo 1 é a perda da autotolerância nas células T Essa perda de tolerância pode ser resultado de alguma combinação entre delição clonal defeituosa de células T autorreativas no entanto assim como defeitos na função de células T regulatórias ou da resistência da célula T efetoras à supressão por células regulatórias Desse modo as células T autorreativas não somente sobrevivem como estão preparadas para responder aos autoanticorpos Não surpreendentemente autoanticorpos contra uma variedade de antígenos da célula beta incluindo a insulina e a enzima descarboxilase do ácido glutâmico da célula beta estão detectados no sangue de 7080 dos pacientes Nos raros casos em que as lesões pancreáticas provenientes de exames realizados não foram detectadas as ilhotas exibem necrose das células beta e infiltração linfocítica a chamada insulite Como com a maioria das doenças autoimunes a patogenia do diabetes do tipo 1 envolve a interação da suscetibilidade genética com fatores ambientais Estudos de ampla associação genômica Capítulo I identificaram mais de 120 loci de suscetibilidade para o diabetes do tipo 1 Destes o principal locus para o diabetes tipo 1 e localiza na região cromossômica codificada pelo HLA classe II no polo 6p21 HLADQ Cerca de 9950 dos pacientes contraídos com diabetes do tipo 1 apresentaram HLADR3 ou DR4 ou ambos encontrandose cerca de 40 dos indivíduos internados 4050 dos pacientes são heterozigotos DR3DR4 Vêse que apesar de não evidência relativa nos pacientes como elas desde as particulares a maior parte das pessoas que herd essas alelos não desenvolvem diabetes Vários genes não HLA também conferem suscetibilidade ao diabetes tipo 1 incluindo polimorfismos dentro de código que a própria insulina assim como CTLA4 e PTPN22 e uma proteína tirosina fosfatase acreditase que seja de superóxido de pulmonares respiratórios da célula T que provoca uma ativação funcional primordial e um aumento excessiva da célula T Os polimorfismos no gene da insulina podem reduzir a expressão das proteinas no tempo reduzindo assim a eliminação das células T reativas com a proteína própria Capítulo 4 Evidências adicionais sugerem que fatores ambientais especialmente na exposição possam estar envolvidos no diabetes do tipo 1 F Propostos de determinados vírus vira da caxumba rubéola e coxsackie B em particular possam constituir um fator desencadeante inicial podendo trazer alguns antígenos virais sejam antigenicamente semelhantes a antígenos das células beta minicromossomos moleculares abordando leão circunstancial das ilhotas mas essa ideia não está conclusivamente estabelecida Diabetes Melito do tipo 2 O diabetes do tipo 2 é uma doença multicausal complexa prototípica Fatores ambientais como estilo de vida sedentário e hábitos alimentares iniquamente desempenham um papel conforme descrito na discussão subsequente relativa à sua associação com a obesidade Fatores genética também estão envolvidos na patogenia conforme evidenciado pela taxa de concordância patológica de 3550 em gêmeos monozigóticos em comparação com quase a metade dos gêmeos dígitos Essa concordância é ainda maior do que do diabetes do tipo 1 sugerindo yeso um componente genético ainda maior do diabetes do tipo 2 Evidências adicionais para uma base genética emergem de recentes estudos em larga escala associativa genômica que identificaram mais de uma dúzia de loci de suscetibilidade denominados genes diabetogênicos No entanto ao contrário do diabetes do tipo 1 a doença não está vinculada aos genes envolvidos na tolerância e regulação imune p ex HLA e CTLA4 faltam evidências que caracterizam o diabetes do tipo 2 1 a redução da capacidade dos periféricos responderem à insulina resistência insulínica e 2 a disfunção das células beta que se manifestam como secreção inadequada de insulina em face da resistência insulínica e hiperglicemia Fig 1923 A resistência insulínica antecede o desenvolvimento de hiperglicemia sendo normalmente acompanhada pelo hiperfúncio compensatório das células beta e hipersensibilidade nos estágios iniciais da evolução do diabetes Figura 1923 Patogenia do diabetes melito do tipo 2 A predisposição genética e as influências ambientais convergem para provocar resistência insulínica A hiperplasia compensatória das células beta pode manter a normoglicemia mas eventualmente a disfunção secretória da célula beta se instala levando ao comprometimento da tolerância à glicose e finalmente ao diabetes manifesto Raros casos de falência primária das células beta podem levar diretamente ao diabetes do tipo 2 sem a intervenção de um estado de resistência insulínica Figura 1924 Mecanismos de disfunção da célula beta e de resistência insulínica no diabetes do tipo 2 Os ácidos graxos livres provocam a disfunção da célula beta diretamente e aumentam a resistência insulínica nos tecidosalvo como o músculo esquelético mostrado aqui induzindo também a secreção de citoquinas próinflamatórias que provocam mais disfunção das células beta e resistência insulínica Aumento da atividade prócoagulante nas células endoteliais e marcações Aumento da proliferação das células musculares lisas e da sensação de resistência ao diabetes mellitus gômerulos renais e medula renal Todavia também é observado em estruturas não vasculares como os túbulos renais a cápsula de Bowman os nervos periféricos e a placenta A lâmina basal que separa as células parenquimatosas ou as endoteliais do tecido circundante está acentuadamente espessada por camadas concentricas de material hialino composto predominantemente por colágeno do tipo IV à microscopia ótica ou eletrônica Fig 1928 Observese que a despeito do aumento da espessura das membranas basais os capilares diabéticos são mais permeáveis do que o normal às proteínas plasmáticas A microangiopatia está sujeita ao desenvolvimento da nefropatia da retinopatia e de algumas formas de neuropatia diabética Uma microangiopatia indistinguível pode ser encontrada em pacientes idosos não diabéticos mas raramente no grupo observado nas pessoas com diabetes de longa duração A pilonefrite é uma inflamação aguda ou crônica dos rins que geralmente começa no tecido intersticial e depois se dissemina para envolver os túbulos Tanto a forma aguda quanto a crônica dessa doença ocorrem em não diabéticos como em diabéticos mas é mais comum nas pessoas com diabetes do que na população em geral um vaz afetados os diabéticos tendem a apresentar um envolvimento mais grave Incluem a neuropatia autônoma que produz distúrbios da função intestinal e vesical e algumas vezes impotência sexual e a condição diabética que pode se manifestar como queda súbita após picos ou paralisia isolada nos nervos cranianos As alterações neurológicas podem ser o resultado da microangiopatia e do aumento da permeabilidade dos capilares que superam os nervos assim como de lesão axonal direta Figura 1933 Sequência de desajustes metabólicos que levam ao coma diabético no diabetes melito do tipo 1 Deficiência insulínica absoluta acarreta estado cetoacídico resultando em cetoacidose e grave depleção volumétrica Esses desajustes acarretam um comprometimento do sistema nervoso central suficiente para provocar o coma e eventualmente a morte se deixado sem tratamento Os pacientes diabéticos são atormentados pelo aumento da susceptibilidade às infecções cutâneas assim como pelo tuberculose pneumonia e pele diabética Esses infecções provocam cerca de 5 dos óbitos relacionados ao diabetes Em pessoa com nefropatia diabética uma infecção trivial em um dedo do pé pode ser o primeiro evento em uma longa sequência de complicações gangrena bacteremia pneumonia que podem finalmente levar ao óbito Kumar Abbas Aster Robbins PATOLÓGIA BÁSICA TRADUÇÃO DA 9ª EDIÇÃO