a Neurologia que Todo Médico Deve Saber - Capítulo 12

A eficácia do tratamento de qualquer condição médica geralmente depende do reconhecimento dos mecanismos etiopatogênicos envolvidos e da forma de evitá-los ou controlá-los. Infelizmente, em relação à enxaqueca, embora progressos evidentes tenham sido feitos, ainda não conhecemos seu mecanismo fisiopatogênico básico. Existem várias hipóteses propostas, algumas baseadas em evidências experimentais e clínicas, cientificamente bem conduzidas, mas ainda insuficientes para explicar todas as nuances da enxaqueca. A insuficiência de explicações etiopatogênicas reflete-se diretamente no tratamento da condição. Não há para a enxaqueca nenhuma tratamento particular que seja eficaz para a grande maioria dos pacientes. Assim, uma série grande de recursos terapêuticos tem sido testada com resultados variáveis. Medidas Gerais Segundo Lance, o tratamento do paciente com enxaqueca, ou qualquer outra forma de cefaleia, começa pela obtenção da história, atenção durante o exame e muitas vezes termina durante as explicações que precedem a prescrição do tratamento. A atenção a ser dada à história é fundamental não só pela obtenção dos dados necessários à elaboração do diagnóstico, mas porque permite observar e conhecer a estrutura psíquica do paciente. Dificilmente, o tratamento que se faz à porta é o primeiro passo para aumentar a confiança do paciente no médico e com isso ser mais interessado em ajudar o resolver seu problema. O exame físico e neurológico detalhado permite ao médico segurança quanto ao diagnóstico diferencial, além de reforçar a confiança do paciente. A seguir, a explicação que o médico oferece ao paciente também é muito importante. A pergunta "O que o paciente com cefaleia ouviu de seu médico?" foi feita a 100 pacientes e 50 médicos. Estes na sua maioria responderam que os doentes buscavam alívio da dor, entretanto 2/3 dos pacientes, na verdade, buscavam explicação quanto à sua dor. Muitos dos pacientes convivem com sua dor, e por motivos eventuais passam a temer ser portadores de um tumor ou aneurisma cerebral. Assim, muitas vezes, a explicação oferecida pelo médico, quanto à dor, é suficiente para satisfazê-los, até mesmo independentemente da conduta a ser tomada quanto à dor. Toda atenção que o médico dedicada à anamnese e à história e o cuidado que ele teve em oferecer explicação e dirimir dúvidas do paciente poderão representar a conquista da confiança do paciente e o primeiro passo efetivo para o sucesso terapêutico. Fatores predisponentes ou desencadeantes podem ser identificados em alguns pacientes e eventualmente afastados. Podem ser considerados: fumo; bebidas alcoólicas; alguns alimentos como chocolate, queijos curados (como alto teor de tiramina), embutidos de carne (nitritos e nitratos) e comidas enlatadas (glutamato de sódio); drogas vasodilatadoras; fatores ambientais como exposição prolongada ao sol, excesso de luminosidade, atmosferas em recintos fechados (aumento de CO2). Algumas situações merecem comentários particulares. Assim, são muito importantes fatores emocionais como stress, medo, ansiedade, angústia, ou fatores situacionais como fadiga (por exercício físico ou esforço mental), privação de sono, hipoglicemia. Muitas vezes a correção de uma ou mais dessas fatores é suficiente para reduzir a frequência de crises. Anticoncepção diária geralmente representa um importante fator de piora da enxaqueca e provavelmente aumento no risco de problemas vasculares relacionados ou não à enxaqueca. Tratamento das Crises Quando as crises de enxaqueca são esparsas ou eventuais (duas ou menos por mês), deve-se optar apenas por tratar as crises, ou, como muitos outros preferem, tentar abortar as crises. Uma condição muito importante é a rapidez da medicação. Qualquer que seja a droga usada, seu efeito deverá sempre ocorrer se aplicado no início da crise. As medicações habitualmente são utilizadas são: 1) Analgésicos: Enxaquecas com crises esparsas e de início recente muitas vezes respondem exclusivamente a analgésicos comuns (aspirina, dipirona, paracetamol) em doses habituais. 2) Vasoconstritores: Quando as crises não melhoram com os analgésicos comuns, devemos utilizar vasoconstritores de preferência associados a analgésicos. a) Ergotamina e diidroergotamina: A primeira é a mais utilizada e deve ser prescrita na dose inicial de 2 mg, repetida a cada 30 minutos se a cefaleia não tiver melhorado (até o máximo de 6 mg). A dose de diidroergotamina corresponde a metade (1 mg de início até o máximo de 3 mg). Ambos podem provocar vômitos. Quando estes ocorrem pela própria enxaqueca ou pelos derivados do ergot, outra via de administração deverá ser indicada. Isto também será indicado em casos onde a absorção por via oral não é suficientemente rápida para abortar as crises. Em alguns países, existem preparações de ergotamina para a administração parenteral, sublingual, retal ou por inalação; em nosso meio só existe a apresentação injetável de ergotamina, e assim mesmo, disponível inconstamentemente (Gingereno). Por seus efeitos vasoconstritores, os derivados do ergot não devem ser utilizados em indivíduos idosos ou portadores de afecções vasculares graves, periféricas, cardiovasculares ou cerebrovasculares. A administração crônica dessas drogas pode levar ao ergotismo, uma rara situação clínica onde ocorre gangrena por oclusão de ramos arteriais distais dos membros e muitas vezes amaurose. Para que isso não ocorra, recomendam-se doses semanais máximas de 12 mg para a ergotamina e 6 mg para a diidroergotamina. b) Isometepteno: É um vasoconstritor menos potente que os anteriores, mas com menores efeitos colaterais. Em nosso meio, existe um único produto comercial que o contém, para administração por via oral ou parenteral. 3) Cafeína: Geralmente é associada aos demais vasoconstritores para potencializar sua ação. 4) Produtos Comerciais: Esses vasoconstritores são geralmente encontrados por meio de associações com eles associados a analgésicos e outras substâncias: a) Cafergot (ergotamina 1 mg, cafeína 100 mg) b) Migraine (ergotamina 1 mg, dipirona 500 mg, cafeína 100 mg) c) Ormigrein (ergotamina 1 mg, paracetamol 500 mg, cafeína 50 mg) 5) Outros medicamentos e situações especiais: a) Antiheméticos: Podem ser muito úteis nas formas clínicas com vômitos. Devem também ser utilizados logo ao início da crise com analgésicos e vasoconstritores por via oral ou parenteral. Podem ser utilizados: metoclopramida, bromoprida ou dimenidrinato. b) Ansiolíticos e tranquilizantes: Podem ser úteis quando necessário. Não devem ser utilizados de rotina. c) Crises prolongadas e refratárias (Por alguns, denominadas de "estado de mal enxaquecoso"): a melhor resposta é obtida com uso parenteral de corticóides (dexametasona 16 mg ou metilprednisolona 80 mg), por 24 ou 72 horas. Alguns autores sugerem associar ergotamina, 0,5 mg de 8/8 horas, por via intramuscular, no máximo por 3 dias. Tratamento profilático Quando o indivíduo apresenta 2 ou mais crises fortes de enxaqueca ao mês, sendo obrigado a usar medicação para crise frequentemente, considera-se a utilização do tratamento como ação preventiva, buscando espaçar e tornar menos intensas as crises de enxaqueca. Além do número razoável de drogas que são mais utilizadas com tal finalidade, existe uma relação enorme daquelas que foram utilizadas sem sucesso ou com contingente razoável de doentes relatados como eficazes em estudos isolados e muito mal controlados. Essa miscelânea farmacológica é explicada pelos aspectos fracionados dos conhecimentos incompletos sobre a etiopatogenia da enxaqueca. A variabilidade com que a enxaqueca se apresenta em indivíduos diferentes e por vezes no mesmo individuo dificulta a constituição de amostras adequadas, para em estudos “duplo-cego” avaliar a eficácia de uma nova droga. É importante que o chamado “efeito placebo” seja sempre citado por alguns autores como responsável em até 50% pela melhora observada com a instituição de novas tentativas terapêuticas. Com tantos fatores interferentes é relativamente complicado apresentar um roteiro preferencial de utilização de drogas para tratamento profilático sem inserir um caráter subjetivo e avaliador. Por isso se conseguem terapêuticas e soluções propostas se abstém, em linhas gerais, de algumas que podem ser lidas nas referências bibliográficas sugeridas. Primeiro grupo Drogas razoavelmente eficazes, com efeitos colaterais reduzidos, sem necessidade de controle médico a intervalos curtos. São especialmente úteis em enxaquecas de início recente (e por isso muito utilizadas em crianças e jovens). a) Fazem parte deste grupo: drogas com ação anti-histamínica e anti-serotonínica (por alguns denominadas de antieméticas), a saber: pizotifeno (Sandromigan), cipro-heptadina (Piretanin) e dimetotiazina (Migriseten). b) Posologia: pizotifeno (0,5 a 1,5 mg); cipro-heptadina (8 a 16 mg); dimetotiazina (20 a 60 mg). c) Efeitos colaterais: sedação, secura da boca, aumento do apetite. Pela boa tolerância, desde que a sedação seja desejável e o aumento de peso não seja indesejável, estas drogas poderiam ser utilizadas como uma primeira opção. A falta de eficácia ou ocorrência de efeitos colaterais importantes levariam à escolha de drogas do segundo grupo. Segundo grupo Drogas eficazes, com efeitos colaterais toleráveis mas com necessidade de controle médico a intervalos curtos. a) Betabloqueadores: Seu uso nasceu da observação casual de melhora da enxaqueca em pacientes em tratamento de angina. O propranolol é o mais utilizado e estudado. As doses variam entre 60 e 160 mg ao dia, com máximo de 240 mg. Outros betabloqueadores não seletivos foram usados com resultados satisfatórios em estudos individuais: timolol (Blocadren) 10 a 20 mg ao dia; nadolol (Corgard) 40 a 120 mg ao dia; atenolol (Atenor) 50 a 200 mg ao dia; pindolol (Visken). Eventuais efeitos colaterais incluem astenia, tonturas, hipotensão postural e depressão. A frequência cardíaca e a pressão arterial devem ser controladas periodicamente. São contra-indicados em asmáticos e pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Irregularidades do ritmo cardíaco devem ser bem avaliadas. Pacientes normalmente hipertensos dificilmente toleram o tratamento, por outro lado, serão drogas de escolha em hipertensos. b) Bloqueadores de canais de cálcio: Apresentam indicações e efeitos semelhantes aos dos betabloqueadores. Podem ser utilizados em nosso meio: verapamil (Dilacoron) 160 a 240 mg; nifedipina (Adalat, Oxcord) 30 a 60 mg; flunarizina (Vinariz) 5 a 10 mg ao dia. Eventuais efeitos colaterais, com o uso de verapamil e nifedipina incluem astenia, hipotensão postural e bradicardia, e os tornam contra-indicados na presença de bloqueio de 2º e 3º grau. A flunarizina tem limitados efeitos cardiológicos, pode produzir sonolência em indivíduos sensíveis, especialmente em idosos, impregnação com quadro parkinsoniano. Pacientes jovens geralmente toleram bem doses de 10 mg ao dia de flunarizina; aconselha-se a interrupção do tratamento, após 3 meses, pela possibilidade teórica de provocar discinesia tardia. c) Antidepressivos tricíclicos: Em doses de 25 a 75 mg ao dia revelaram-se eficazes como profiláticos da enxaqueca. São especialmente indicados em casos com que há componentes depressivos e ansiosos envolvidos no desencadeamento da enxaqueca, embora esse efeito não deponha apenas das propriedades antidepressivas dessas drogas. A droga mais utilizada é a amitriptilina (Tryptanol), mas resultados semelhantes também podem ser obtidos com uso de imipramina (Tofranil), clomipramina (Anafranil) ou maprotilina (Ludomil). Os principais efeitos colaterais são: secura de boca, obstipação intestinal, retenção urinária, taquicardia, irritabilidade ou sonolência, ganho de peso. São contra-indicados em cardiopatias graves e na presença de glaucoma e adenoma de próstata. d) Metisergida: Este derivado do ergot é realmente efetivo como profilático da enxaqueca. Apresenta em drágeas de 1 mg (Deserila), são geralmente necessárias 3 a 6 drágeas ao dia. É uma droga mal tolerada por seus efeitos gastrintestinais (náuseas, vômitos, dores abdominais, diarreias), além de irritabilidade, insônia e astenia. Apresenta menos frequentemente efeitos colaterais mais graves como vasoconstrição periférica (pele de extremidades, claudicação intermitente) e fibrose coronariana (angina). Embora raros, foram descritos casos graves de fibrose inflamátoria retroperitoneal, cardíaca ou de pulmão. A possibilidade dessas complicações obrigaria a interrupção da droga a cada 6 meses consecutivos para no máximo um mês. Miscellaneous: Existe uma relação enorme de drogas não consideradas métodos terapêuticos, algumas totalmente não convencionais, propostas para o tratamento profilático da enxaqueca. Esta relação incluiria: glicerina trinitrada, inhibidores de prostaglandinas (aspirina, indometacina a maior quantidade similar a de hormônios); drogas que inibem a adesividade plaquetária (paracetamol, salicilatos); uso de drogas estabilizadoras do humor (carbamapeina, valproato de sódio (Depakin) e de drogas derivadas de barbituricos como tintura de valeriana e metisergida (Deserila)); antidepressivos da família dos inibidores de MAO (Pargyline (Eutonyl)); drogas que interceptam mediadores serotoninérgicos (bromocriptina, lisuride); anticonvulsivantes; carbonato de lítio; e muitos outros. Conclusões O tratamento da enxaqueca inicia-se com a atenção dedicada à história pelo médico, segue com um exame cuidadoso ganhando a confiança do paciente e muitas vezes completa-se com as explicações oferecidas, já que frequentemente são as dúvidas e as preocupações mais importantes para o paciente do que a própria dor. Fatores desencadeantes e predisponentes podem ser reconhecidos e eventualmente evitados ou reduzidos. Quando as crises são esparsas (até duas ao mês), recomenda-se apenas tratamento das crises. O aumento da frequência e da intensidade das crises justifica o tratamento profilático. Em casos iniciais, especialmente em crianças e jovens, o uso de antieméticos pode ser suficiente além de serem relativamente isentos de efeitos colaterais sérios. Geralmente drogas mais potentes precisam epic recipes The New Collection Born From Best-Selling One Pound Meals, Packed with Simple Satisfying & Time-Tested Ideas. Miguel Barclay One Pound Chef @MiguelBarclay ORZO MINESTRONE SERVES 2 This is one of my all-time favourite recipes. It's super simple, classic, traditional and, best of all, it's a rich tomato pasta soup that you can knock up in literally 15 minutes. Most of the work is done chop-ping vegetables, then the magic happens in the pot. • Garlic baguette £1.00, Aldi 1 tbsp orzo • 500ml vegetable stock • 5 cherry tomatoes, halved • 10cm piece of courgette, sliced • Handful of frozen peas • 2-3 leaves of black cabbage, sliced • Handful of spinach • Salt and pepper Start by preparing and chopping all the soup ingredients so they are ready to go. Next, get a large pan on the hob, pour in the stock, then throw in all the ingredients at once and simmer on a low heat for about 10 minutes until everything is soft and cooked through. Season well, then pour into a bowl and enjoy with a large chunk of the garlic baguette on the side.