Atuação Fisioterapêutica na Criança com Bronquiolite Viral Aguda

ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA CRIANÇA COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA Artigo apresentado a Atualiza Cursos como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Fisioterapia em UTI em Neonatologia e Pediatria sob a orientação da professora Jeane Rodella Assunção Salvador BA 2015 2 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA CRIANÇA COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA1 Aretha de Andrade Jatobá2 Danielle Santiago de Araújo3 Michele de Souza Silva4 RESUMO Um dos papéis da Fisioterapia Respiratória em lactentes nesse caso na Bronquiolite Viral Aguda BVA é de avaliar o paciente e após essa avaliação tratar através da utilização de técnicas manuais e recursos disponíveis como aparelhos de ventilação mecânica com o objetivo de melhorar os sinais clínicos e sintomas respiratórios inerentes à patologia em curso evitando uma piora clínica no estado geral da criança que possa levar inclusive à morte Para tanto foi necessário através deste trabalho pesquisar os artigos livros e revistas existentes na área de forma a encontrar os achados existentes e comprovar quais são os resultados decorrentes da atuação da fisioterapia respiratória em lactentes com BVA Existem poucos trabalhos nessa área com todos os descritores estudados todos os estudos citam a dificuldade de chegar a uma conclusão definitiva e fica claro que é necessária a realização de mais pesquisas principalmente controladas e randomizadas para chegar a um consenso que não gere dúvidas sobre a atuação da fisioterapia nos pacientes com bronquiolite viral aguda Descritores Bronquiolite Fisioterapia Respiratória Lactentes RESUME One of the roles of Respiratory Therapy in infants in this case in Bronchiolitis Acute viral BVA is to evaluate the patient and after this evaluation deal through the use of manual techniques and available resources such as mechanical ventilation devices in order to improve clinical respiratory signs and symptoms related to the pathology in progress avoiding clinical deterioration in the general condition of the child that may lead even to death Therefore we need to work through this search for articles books and magazines existing in the area in order to find the existing findings and prove what are the results from the respiratory physiotherapy performance in infants with AVB There are few studies in this area with all studied descriptors all studies cite the difficulty of reaching a final conclusion and it is clear that more research is needed particularly controlled and randomized to reach a consensus that does not generate doubts about the role of physiotherapy in patients with acute viral bronchiolitis Key words bronchiolitis Respiratory fisioterapy Infants 1 Artigo apresentado a Atualiza Cursos como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Fisioterapia em UTI em Neonatologia e Pediatria sob a orientação da professora Jeane Rodella Assunção SalvadorBA 2015 2 Fisioterapeuta Assistencialista Email arethafisioyahoocombr 3 Fisioterapeuta Assistencialista Email daniellesantiagodearaujogmailcom 4 Fisioterapeuta Assistencialista Email micadessyahoocombr 3 1 INTRODUÇÃO O presente trabalho tem como tema Atuação Fisioterapêutica na criança com Bronquiolite Viral Aguda BVA baseado no seguinte problema Será que a utilização de técnicas da fisioterapia respiratória repercute em melhorias funcionais do ponto de vista respiratório O interesse pelo tema surgiu mediante a necessidade de reconhecer a eficácia da fisioterapia respiratória em crianças com BVA além disso observouse a necessidade de revisar o tema devido a controvérsias sobre a atuação fisioterapêutica nestes lactentes uma vez que apesar de serem observados resultados favoráveis na prática ainda existem poucos estudos acerca da sua eficácia A bronquiolite viral aguda é uma doença infecciosa aguda do trato respiratório inferior que ocorre com maior frequência entre lactentes menores de 24 meses entre eles principalmente os menores de seis meses Predominantemente de etiologia viral dentre os principais agentes estão o vírus sincicial respiratório VSR responsável por 50 dos casos e dentre outros agentes destacamse o parainfluenza tipo 1 e 3 o influenza e o adenovirus É transmitido através do contato com secreções de uma pessoa contaminada ENGEL 2008 Barcellos LG 2005 analisa que O VSR é considerado o principal agente causal de infecções do trato respiratório inferior ITRI em lactentes em todo o mundo sendo responsável por 60 80 dos casos de BVA durante os meses de outono e inverno O tratamento da Fisioterapia Respiratória dispõe de técnicas específicas apropriadas para cada faixa etária condizentes com as diferenças anatomofisiológicas e enfermidades respiratórias No caso da bronquiolite viral aguda BVA as condutas são direcionadas à desobstrução brônquica e adequação ventilatória SCHIVINSKI e PARAZZI 2014 Baseado nesse contexto despertouse o seguinte questionamento Será que a utilização de técnicas da fisioterapia respiratória repercute em melhoras funcionais do ponto de vista respiratório da criança com Bronquiolite viral aguda BVA 4 O objetivo do trabalho vem da necessidade de reconhecer se há eficácia da fisioterapia respiratória em crianças com Bronquiolite Viral Aguda BVA A pesquisa assumiu como pressuposto o fato de que a atuação da fisioterapia respiratória em lactentes com BVA Bronquiolite Viral Aguda repercute em melhoria desses pacientes sob o ponto de vista ventilatório O trabalho teve como objetivos específicos a Descrever a Etiologia Epidemiologia e Fisiopatologia da bronquiolite viral aguda b Citar as principais técnicas da fisioterapia respiratória utilizadas para o tratamento da BVA Bronquiolite Viral Aguda c Evidenciar a melhoria na ausculta pulmonar no padrão muscular ventilatório e na necessidade da utilização de oxigênio por pacientes com BVA na Fisioterapia Respiratória A compreensão da importância da atuação do Fisioterapeuta através das técnicas respiratórias em pacientes com Bronquiolite Viral Aguda pode fortalecer a indicação e elucidar as dúvidas inerentes ao tema 2 METODOLOGIA Este trabalho baseiase numa pesquisa de revisão bibliográfica narrativa descritiva e qualitativa que de acordo com E T Rother 2007 são publicações amplas apropriadas para descrever e discutir o desenvolvimento de um determinado assunto sob o ponto de vista teórico ou contextual Essas revisões narrativas não informam as fontes de informação utilizadas ou uma a metodologia para busca das referências nem os critérios utilizados na avaliação e seleção dos trabalhos Constituem basicamente de análise da literatura publicada em livros artigos de revistas impressas eou eletrônicas na interpretação e análise crítica pessoal do autor 5 O levantamento bibliográfico foi baseado em livros buscas nas literaturas nacionais e internacionais com consultas à base de dados gratuitas como Scielo além de periódicos consensos da área e revistas de 2005 a 2015 Com exceção dos artigos dos autores Amantéa S L Silva F d 1998 e Postiaux G 2004 utilizados devido a grande relevância para o trabalho Nesse processo foram encontrados apenas 221 artigos sobre o tema abordado e desses foram utilizados 23 artigos nacionais por abordarem aspectos relevantes sobre o assunto Os descritores utilizados na buscas pelos artigos são Bronquiolite Viral Aguda Bronquiolite Fisioterapia Respiratória Lactentes 3 DISCUSSÃO A Bronquiolite Viral Aguda BVA é uma doença inflamatória aguda causada pelo vírus sincicial respiratório VSR em cerca de 60 a 80 dos casos Afeta de forma predominante os bronquíolos em crianças com idade inferior a dois anos Evolui com um quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variáveis de intensidade A prevalência é maior nos meses de inverno em outros países e que no Brasil principalmente na cidade de São Paulo é observada nos meses de abril a agosto MUCCIOLLO SIMIONATO et al 2008 No entanto Carvalho Johnston e Fonseca 2007 citaram que a Bronquiolite Viral Aguda tem um padrão epidêmico com prevalência no outono e inverno e que durante o período de inverno é a causa mais freqüente de hospitalização de lactentes É uma doença de morbidade alta em lactentes pequenos associada às crises de sibilância recorrentes nessa população VEGA A e SARMENTO 2012 Barcellos LG 2005 confirma em seu estudo que o VSR é considerado o principal agente causal de infecções do trato respiratório inferior ITRI em lactentes em todo o mundo sendo responsável por 60 80 dos casos de BVA durante os meses de outono e inverno 6 O agente etiológico mais freqüente é o VSR Vírus Sincicial Respiatório mas a BVA também pode ser ocasionada pelo parainfluenza adenovírus influenza Mycoplasma pneumoniae rinovírus Chlamydia pneumoniae metapneumovírus humano e coronavírus CARVALHO JOHNSTON e FONSECA 2007 Devido ao pequeno calibre das VA distais e pela ausência de imunidade ativa contra o VSR e outros vírus respiratórios os lactentes são predispostos a BVA HALL CB 2001 Transmitida através do contato com secreções de uma pessoa contaminada a Bronquiolite Viral Aguda BVA é uma doença infecciosa aguda do trato respiratório inferior que ocorre com maior frequência entre lactentes menores de 24 meses entre eles principalmente os menores de seis meses ENGEL 2008 Esta patologia é resultado de infecção e inflamação progressiva da mucosa respiratória em lactentes jovens Após a infecção inicial do epitélio do trato respiratório superior a replicação viral e a resposta do hospedeiro com mediadores inflamatórios progride para a superfície mucosa do trato respiratório inferior A alteração histológica mais precoce é a necrose do epitélio com destruição das células ciliadas seguida por infiltração linfocitária Restos celulares e fibrina formam rolhas que obstruem parcial ou totalmente a luz bronquiolar A submucosa tornase edematosa mas sem destruição do colágeno ou do tecido elástico Em sua evolução normal a regeneração da mucosa iniciase em 3 a 4 dias a partir das camadas basais com reaparecimento dos cílios em cerca de 15 dias MARCONDES E 2004 A patologia instalase com rapidez e clinicamente pelo esforço no sentido de vencer o obstáculo respiratório através de dispneia como polipnéia e retração inspiratória intercostal Isso diminui as trocas gasosas nos alvéolos e consequentemente ocorre hipoxemia Nos casos mais intensos observase hipercapnia com acidose respiratória TARANTINO 2002 7 Normalmente a bronquiolite iniciase como uma infecção das vias aéreas superiores acompanhada de tosse febre e coriza durante o período de três a cinco dias evoluindo com taquipnéia desconforto respiratório batimentos de asa nasal tiragens cianose e necessidade de suporte ventilatório em casos mais graves VEGA A e SARMENTO 2012 Ao exame podem estar presentes tanto o sibilo estertores crepitantes ou roncos expansão torácica diminuída padrão ventilatório apical e fase expiratória prolongada Muitos apresentam o abdômen distendido devido à hiperinsuflação dos pulmões A hipóxia pode ser observada e a retenção de CO2 pode ocorrer nos casos graves CARVALHO JOHNSTON e FONSECA 2007 Complicação decorrente da BVA determina alteração na relação perfusão e ventilação levando à hipoxemia à retenção de CO2 à acidose respiratória ao aumento da capacidade residual funcional CRF e do volume residual VR com consequente aumento do trabalho respiratório FISCHER GB 1999 O diagnóstico pode ser suspeitado pelo quadro clínico no qual o recémnascido ou o lactente apresentamse com dificuldade respiratória e coriza ausculta pulmonar caracterizada por crepitações e sibilância bilateral e no exame radiológico podese observar áreas de hiperinsuflação pulmonar difusa e ausência de condensação MUCCIOLLO SIMIONATO et al 2008 A radiografia de tórax mostra hiperinsuflação pulmonar atelectasias e infiltrado peri brônquico mas em 10 dos casos pode ser normal A bronquiolite viral aguda não é uma doença dos espaços alveolares e se houver um infiltrado verdadeiro devese suspeitar de uma pneumonia de origem bacteriana BROUGTON 2009 Os sinais radiológicos observados são hiperinsuflação pulmonar com retificação de cúpulas diafragmáticas e presença de infiltrado intersticial Frequentemente também podem ser observadas áreas de atelectasias além de consolidação pulmonar quando infecções associadas estão presentes o que ocorre entre 20 a 25 dos casos VEGA A e SARMENTO 2012 8 Segundo Khoshoo V et al 2002 citado por Mucciollo Simionato et al 2008 p 259 Os princípios básicos e universalmente aceitos no atendimento a crianças com esta doença e que necessitam de internação hospitalar são a terapia de suporte respiratório com oxigênio a administração de fluidos para prevenir a desidratação e a orientação aos pais Os demais tratamentos como o uso de broncodilatadores inalação com adrenalina corticosteróides ribavarina surfactante são controversos assim como também o é a indicação de fisioterapia O tratamento da Fisioterapia Respiratória dispõe de técnicas específicas apropriadas para cada faixa etária condizentes com as diferenças anatomofisiológicas e enfermidades respiratórias No caso da bronquiolite viral aguda BVA as condutas são direcionadas à desobstrução brônquica e adequação ventilatória SCHIVINSKI e PARAZZI 2014 O tratamento da BA tem se modificado durante os anos mas permanece um tópico polêmico Não existe tratamento com efetividade demonstrada e portanto a estratégia terapêutica empregada não apresenta evidências definitivas para toda a população O que se sabe é que deve haver uma boa hidratação e oxigenação e a SpO2 deve ser mantida acima de 92 Essas medidas associadas à monitorização adequada constituem o tratamento de suporte mundialmente aceito CARVALHO JOHNSTON e FONSECA 2007 SILVA e C A P et al 2014 explicam que a administração de oxigênio além de tratar a hipoxemia reduz o sofrimento respiratório assumindo vital importância naqueles lactentes menores em que o gasto energético aumentado pode ser um fator significativo de descompensação clínica piora da insuficiência respiratória e aparecimento de apnéia PUPIN M K et al 2009 descreve em seu trabalho que a oferta de oxigênio é atualmente o único tratamento realmente efetivo na BVA O tratamento do paciente com bronquiolite varia de acordo com a gravidade da infecção e do quadro clínico observado Os pacientes com sintomas mais severos e patologias concomitantes geralmente são hospitalizados sendo o tratamento direcionado para a o alívio da obstrução das vias aéreas a da hipoxemia associada 9 A principal razão pela qual os lactentes necessitam de internação hospitalar é a hipoxemia a hospitalização ocorre para a utilização de oxigênio suplementar objetivando o aumento da saturação de oxigênio Em alguns casos em que a criança encontrase em franca insuficiência é necessária a utilização da Ventilação Não Invasiva com Pressão positiva VNIPP AMANTÉA SL e SILVA FA 1998 Vega A e Sarmento 2012 afirmam que em relação à Fisioterapia Respiratória o assunto também é bastante controverso com inúmeros trabalhos demonstrando prejuízo ao paciente quando o atendimento é feito mediante técnicas já consagradas como a tapotagem a drenagem postural e a vibrocompressão Porém os estudos atuais através das técnicas a fluxo como o aumento do fluxo expiratório ou a expiração lenta e prolongada associada a vibrocompressão ou a inaloterapia nesses casos a fisioterapia respiratória tem mostrado resultados promissores como a resolução clínica e a diminuição do tempo de internamento sem prejuízos ao paciente A fisioterapia respiratória em pediatria é estudada desde a década de 1970 quando uma revisão de Mellins em uma revisão mostrou que os principais objetivos seriam aumentar a remoção de secreções e melhorar a função pulmonar por reverter áreas de colapsos através da drenagem postural percussão torácica e vibraçãovibrocompressão como por exemplo em casos de doenças obstrutivas como asma e fibrose cística atelectasias pneumonias ou fraqueza muscular com tosse ineficaz além de seu emprego em recémnascidos prematuros que permanecem por períodos longos na ventilação mecânica MUCCIOLLO SIMIONATO et al 2008 As técnicas fisioterapêuticas são recomendadas quando há obstrução das vias aéreas superiores da traquéia e dos brônquios por secreções espessas São utilizadas com o intuito de promover desobstrução higiene brônquica desinsuflação pulmonar reexpansão nos casos de atelectasias e posterior remoção das secreções das vias aéreas podendo ser utilizadas isoladamente ou em combinação considerando a necessidade de cada paciente LUISI F 2008 As Técnicas que atuam nos volumes pulmonares com o objetivo de desobstrução das vias aéreas tem como finalidade manter a via área pérvia e as trocas gasosas adequadas e evitar as complicações inerentes à obstrução Para a desobstrução das 10 vias aéreas extratorácicas são indicadas as técnicas de inspiração forçada que são fluxodependente como desobstrução rinofaríngea retrograda associada à instilação nasal DRRI As técnicas de expiração lenta para a desobstrução das vias aéreas atuam nas vias aéreas intratorácicas de médio e pequenos calibre podem ser utilizadas com os seguintes objetivosdesobstrução brônquica exemplo Expiração Lenta Prolongada ELP BARBOSA 2008 No decorrer dos anos surgiram técnicas especificas apropriadas para cada faixa etária condizentes com as diferenças anátomofisiológicas Dentre elas destacam se o aumento do fluxo expiratório AFE e a expiração lenta prolongada ELPr para o uso em lactentes MUCCIOLLO SIMIONATO et al 2008 A Expiração Lenta Prolongada ELPr corresponde à vertente pediátrica do ELTGOL Expiração Lenta Total em Decúbito Infralateral com a Glote Aberta e tratase de uma técnica passiva de auxílio expiratório ao lactente devido à sua incapacidade de cooperação realizada em decúbito dorsal através de pressão manual torácica e abdominal sincronizadas de forma lenta ao final da expiração espontânea até o volume residual e pode ser associada à vibração Esta técnica tem por característica promover maior volume expiratório com obtenção da desinsuflação pulmonar o que evita o estreitamento brônquico distal e promove a depuração de via aérea periférica Ao trazer as secreções de via aérea inferior para via aérea tráqueobrônquica através do ELPr estas devem ser eliminadas através de tosse Nos lactentes devido à incapacidade de ação sob comando ou de realizar tosse voluntária esta pode ser provocada tosse provocada ou reflexa através de estimulação de receptores mecânicos da traquéia extratorácica por exemplo por estímulo de fúrcula esternal com o polegar ou da cavidade bucal baixa próxima a epiglote com o dedo mínimo ou com espátula POSTIAUX 2004 A Desobstrução Rinofaríngea Retrógrada com Instilação de soro fisiológico á 09 DRRI é uma manobra de inspiração forçada que tem o objetivo de remover secreções da rinofaringe Com o aumento da velocidade do fluxo aéreo provocado pela técnica a pressão diminui diante dos orifícios sinusais favorecendo a mobilização das secreções destas cavidades para o conduto rinofaríngeo principal POSTIAUX G 2004 A aspiração das VA é uma medida paliativa efetiva para a desobstrução traqueobrônquica das crianças com VSR Aproximadamente 60 da resistência respiratória está localizada nas VA superiores e nos lactentes que respiram predominantemente pela via nasal a depuração destas secreções pode ter um 11 impacto positivo no trabalho respiratório e aliviar os sintomas CARVALHO JOHNSTON e FONSECA 2007 A Ventilação não invasiva com pressão positiva VNIPP como benefícios mantém as VA abertas melhora o fluxo expiratório diminui a capacidade residual funcional melhora a complacência pulmonar facilita a mobilização de secreções diminui o trabalho respiratório melhora a troca gasosa e preserva a síntese e a liberação de surfactante A VNIPP está indicada como primeira escolha de suporte ventilatório nos episódios de apnéia seja no modo de pressão contínua nas vias aéreas CPAP ou de pressão em dois níveis BIPAP BARBOSA AP JOHNSTON C CARVALHO WB 2007 Quando se opta pelo uso da CPAP recomendase iniciar com 4 cmH2O a 6 cmH2O se a opção for pela BIPAP recomendase iniciar com pressão positiva inspiratória IPAP de 8 cmH2O e pressão positiva expiratória EPAP de 4 cmH2O A modificação dos parâmetros deve ser efetuada de acordo com a resposta clínica da criança CARVALHO JOHNSTON e FONSECA 2007 De acordo com Mucciollo Simionato et al 2008 apesar dos dados conflitantes na literatura a fisioterapia é aplicada com freqüência nos pacientes com BVA e observase melhora destes na pratica diária principalmente na redução de complicações pulmonares Os mesmos autores citam diversas pesquisas de literatura de outros países como França Bélgica onde os estudos indicam que a Fisioterapia Respiratória é indicada no tratamento de pacientes com BVA e outras pesquisas que não indicam esse tratamento gerando dúvidas Postiaux 1995 relatou os benefícios da Fisioterapia Respiratória em combinação com aerossolterapia atrovent brometo de ipatrópio e salbutamol através da análise da mecânica respiratória e dos sons pulmonares sibilos com utilização das técnicas de expiração lenta e prolongada ELPr e a tosse provocada TP A fisioterapia respiratória apresentou resultados significativos em relação à taxa de sibilância que os lactentes apresentavam Em outro trabalho Postiaux em 2006 realizou um estudo prospectivo e concluiu que houve melhora significativa dos parâmetros clínicos após sessão de fisioterapia e 12 portanto que a ELPr pode contribuir para melhorar os sintomas de obstrução brônquica e é uma alternativa para os métodos convencionais Enquanto MUCCIOLLO SIMIONATO et al 2008 relatam que dois artigos franceses abordam um consenso em 2001 que recomendam e indicam o uso da fisioterapia respiratória para crianças menores de dois anos com bronquiolite enquanto os Guidelines Americanos de Pediatria concluem que a fisioterapia respiratória não deve ser usada rotineiramente no tratamento da BVA no entanto é sugerido neste que a fisioterapia pode desobstruir as vias aéreas com remoção de secreções e na prevenção de atelectasias através da aspiração nasal A aspiração nasofaríngea é utilizada em crianças incapazes de realizar a tosse eficaz e que tenha acumulo de secreções nas vias aéreas GERZSON LR et al 2010 De acordo com Postiaux 2001 citado por Mucciollo Simionato et al 2008 para crianças não entubadas o esquema terapêutico validado se baseia em técnicas expiratórias passivas lentas associadas a pressões manuais passivas tóracoabdominais ELPr acompanhadas de vibrações manuais e da técnica da tosse provocada Na presença de sibilos na ausculta a terapia é precedida de inalação com broncodilatadores A validação deste protocolo terapêutico se apoia na comparação de parâmetros mecânicos ventilatórios resistência pulmonar total e na presença de sibilos à ausculta pulmonar que demonstram resultados imediatos quanto à obstrução das vias aéreas O autor também afirma que estas manobras são bem toleradas por pacientes com fadiga e reatividade brônquica nos quais não se provocam colapso alveolar seqüestro de ar nem grandes alterações na pressão transmural principal inconveniente das técnicas expiratórias forçadas e ainda atingem regiões mais distais Devese considerar o estado clínico do paciente e monitorar parâmetros como oximetria para definir a necessidade da realização da fisioterapia respiratória e uma vez indicada deve ser aplicada por fisioterapeuta especializado nas respectivas técnicas Os resultados parciais de uma pesquisa realizada no Hospital Universitário de Marigá observaram que uma criança que em uma segunda internação apresentava murmúrio vesicular com roncos em bases após duas sessões de fisioterapia 13 respiratória havia murmúrio vesicular sem a presença de ruídos adventícios CASTRO L D MORESCHI L C KAIZER R T D G 2007 Amantéa S L Silva F D A E 1998 citam que os pacientes com disfunção respiratória apresentam equilíbrio clínico abaldo em função de manuseios e realização de procedimentos concluindo que deve haver indicação de fisioterapia respiratória somente nos casos em que os lactentes apresentam presença de atelectasia na radiografia simples e após a fase aguda da doença SILVA e C A P et al 2014 explicam que a Fisioterapia Respiratória apresenta como objetivo geral manter recuperar ou melhorar a função ventilatória e específicos expansão do parênquima pulmonar reeducação da função muscular diafragmática desobstrução brônquica desinsuflação pulmonar correção das deformidades torácicas adequação da mecânica ventilatória melhora na ventilação e da hematose condicionamento físico controle e redução dos sintomas e das complicações fisiopatológicas da enfermidade e redução do tempo e número de internações O estudo de PUPIN M K et al 2009 conclui que quando analisados no decorrer do tempo a fisioterapia respiratória parece contribuir na diminuição da frequência respiratória FR nesses pacientes com BVA Essa queda da FR sugere que as técnicas de fisioterapia utilizadas no estudo aceleração do fluxo expiratório e vibraçãodrenagem postural não trouxeram prejuízos para o sistema cardiorrespiratório dos lactentes com BVA e a melhora da taquipnéia pode estar relacionada ao componente desobstrutivo das técnicas com consequente melhora do fluxo aéreo Sugerem através dos achados que o momento certo para a indicação da fisioterapia respiratória nesses pacientes sejam na fase subaguda da doença onde as vias aéreas estariam com maior acúmulo de secreções REMONDINI R et al 2014 em seu estudo concluiu que a fisioterapia respiratória promoveu melhora do desconforto respiratório em pacientes com bronquiolite principalmente após 10 minutos e manutenção de oxigenação adequada em todos os momentos 14 Uma revisão de 4 estudos randomizados publicadas na Cochrane Database of Systematic Rewies de 2002 aponta para uma menor taxa de reintubação mas não mostrou o menor risco do desenvolvimento de atelectasia quando utilizouse técnicas de fisioterapia torácica convencional como a vibração e a percussãoCASTRO A T SILVA S F D PALHAU L 2009 LANZA F D C E A 2008 concluiram em seu trabalho que a utilização de técnicas de fisioterapia respiratória como a vibrocompressão ou tapotagem associadas à drenagem postural em lactentes hospitalizados por bronquiolite determinou a redução do desconforto respiratório maior eliminação de secreção e melhora da ausculta pulmonar SCHIVINSKI C I S PARAZZI P L F 2014 explicam que o que é consensual entre os profissionais da área é que as técnicas de fisioterapia respiratória podem ser componentes valiosos como coadjuvantes ao tratamento da bronquiolite viral aguda mas somente se utilizadas quando houver indicação adequada e que para resultados bons deve existir conhecimento da fisiologia normal e alterada a avaliação e seleção cuidadosa do paciente uma definição clara dos objetivos terapeuticos aplicação rigorosa e adequada dos recursos e técnicas fisioterapeuticas e seguimento contínuo do paciente 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS A bronquiolite viral aguda é uma doença considerada como um problema de saúde pública sendo assim medidas que venham a otimizar o seu tratamento e evitar complicações são interessantes É possível concluir a partir da análise dos estudos que a grande variabilidade de evidências contra e a favor da atuação da fisioterapia respiratória na bronquiolite viral aguda tem a ver com as técnicas empregadas bem como o momento da indicação da Fisioterapia Respiratória nesses pacientes Os estudos indicam que a fase aguda da doença não é o momento ideal para a indicação da Fisioterapia Respiratória e sim após a fase existe uma eficácia de melhoria em alguns marcadores funcionais como SpO2 e Frequência Respiratória No geral ela é utilizada nestes pacientes para terapia de higiene brônquica 15 aspiração e manobras desobstrutivas prevenção de atelectasias e recrutamento alveolar com boa resposta pois contribuem com uma diminuição da resistência das vias aéreas melhorando a relação ventilaçãoperfusão e índices de SpO2 As dificuldades nos trabalhos se dão por uma não padronização das técnicas utilizadas nas pesquisas Nesse sentido ainda não podese concluir que a Fisioterapia Respiratória seja uma indicação médica de escolha para o tratamento da BVA Estudos que tragam uma abordagem segura e bem indicada com padronização das técnicas utilizadas talvez seja o ponto chave para que as demais pesquisas tenham sucesso bem como a utilização de escalas validadas para trazer fidedignidade às informações Na prática clínica observamos melhora do paciente após o atendimento mas para validar essa atuação é necessário realizar pesquisas de campo e também a realização de trabalhos randomizados e controlados de revisão sistematizada para que sejam então suficientes os achados de forma a comprovar a eficácia e segurança dos recursos da fisioterapia respiratória nos pacientes com bronquiolite viral aguda REFERÊNCIAS AMANTÉA S L SILVA F D A E Bronquiolite Viral Aguda um tema ainda controvertido Jornal de Pediatria Rio de Janeiro 1998 3747 BARBOSA A P 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