Alterações Endócrinas na Obesidade: Uma Revisão

34 Arq Bras Endocrinol Metab 2007511 RESUMO Diversas alterações endócrinas são descritas na obesidade O eixo corti cotrófico encontrase hiperresponsivo com maior depuração dos hor mônios e nível de cortisol normal A caracterização do pseudoCushing é importante A leptina parece ser um hormônio permissivo para o desen cadeamento da puberdade Em adultos as gonadotrofinas são normais hiperandrogenismo e hiperestrogenismo são encontrados Nas mulheres a resistência insulínica é central no desenvolvimento da síndrome dos ovários policísticos SOP associada a hiperandrogenemia ovariana Nos obesos GH geralmente é baixo e IGF1 normal A função tireoidiana é habitualmente normal nos obesos Arq Bras Endocrinol Metab 20075113441 Descritores Obesidade Eixos endócrinos Hormônios ACTH TSH LH FSH Estrogéno Testosterona Leptina GH ABSTRACT Hormonal Axes in Obesity Cause or Effect Several endocrine changes have been described in the obesity state The corticotropic axis is hyperresponsive and there is enhancement of hor monal clearance but cortisol levels are within the normal range It is important to characterize a pseudoCushing in obesity Leptin seems to be a permissive hormone for the beginning of puberty In adults gonadotropines are normal and hyperandrogenism and hyperestro genism are found In women insulin resistance has a central role in poly cystic ovarian syndrome POS which is associated to ovarian hyperan drogenemia In obese subjects growth hormone GH is generally low and IGF1 is normal Thyroid function is commonly normal in obese subjects Arq Bras Endocrinol Metab 20075113441 Keywords Obesity Endocrine axis Hormones ACTH TSH LH FSH Estrogen Testosterone Leptin GH O NÍVEL E A FUNÇÃO DE DIVERSOS hormônios encontramse alterados na obesidade Não é conhecido se as modificações são meramente adap tativas e fisiológicas ou se possuem algum papel na gênese ou perpetuação da obesidade Em estudos experimentais nos quais as alterações foram restauradas para o nível normal não foram observados maior perda de peso ou melhor prognóstico da obesidade A função endócrina do tecido adiposo pode ter papel etiológico pois as alterações variam com a gravi dade da obesidade e o fenótipo de distribuição de gordura corporal O conhecimento do perfil hormonal peculiar do paciente obeso é importante para 1 compreender a fisiopatologia das complicações associadas ao excesso de peso 2 evitar erros diagnósticos por exemplo atribuição das alterações encontradas a processos orgânicos 3 motivar estudos que pos sam resultar em intervenções terapêuticas revisão Eixos Hormonais na Obesidade Causa ou Efeito ROBERTA A LORDELO MARCIO C MANCINI CÍNTIA CERCATO ALFREDO HALPERN Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP São Paulo SP Recebido em 210406 Aceito em 300606 Hormônios na Obesidade Lordelo et al 35 Arq Bras Endocrinol Metab 2007511 EIXO HIPOTÁLAMOHIPÓFISEADRENAL O eixo hipotálamohipófiseadrenal apresentase hiperresponsivo nos indivíduos obesos Observase resposta aumentada do cortisol a estímulo com ACTH CRH e refeição mista 1 Há maior freqüên cia na liberação dos pulsos de ACTH com menor amplitude de pulso mas o nível basal é normal Existem diversas evidências na literatura de que há uma maior ativação do eixo HHA em pacientes obe sos particularmente naqueles com distribuição central de gordura Pasquali e cols em 1993 demonstraram que mulheres com obesidade central apresentaram um aumento significativo de cortisol e ACTH após estímu lo com CRH em relação a controles não obesas ou mulheres com obesidade periférica 2 Há maior fre qüência na liberação dos pulsos de ACTH com menor amplitude de pulso mas o nível basal é normal Não é conhecido se esta alteração influencia a liberação de cortisol pelas glândulas adrenais Alternativamente uma anormalidade no metabo lismo dos glicocorticóides levando ao maior clearance metabólico de cortisol poderia estimular o eixo HHA para compensar as alterações periféricas O clearance metabólico de cortisol encontrase elevado em obesos A diminuição da globulina ligadora de corticoesteróides e a alta densidade de receptores de glicocorticóides GC periféricos são alterações que favorecem a metabolização do cortisol 3 Os adipócitos viscerais possuem maior densidade de receptores de GC que os adipócitos do teci do adiposo periférico 4 Estudo sobre a farmacocinética de cortisol na obesidade realizado por Lottenberg e cols em 1998 demonstrou que o clearance metabólico de cortisol apresentava forte correlação com a quantidade de gordura abdominal Portanto quanto maior a quanti dade de gordura visceral maior o clearance metabólico de cortisol resultando em redução dos seus níveis plasmáti cos e maior estímulo do eixo HHA 5 Assim o aumento do clearance de cortisol é compensado por um aumento da produção 6 ou esta pode decorrer primariamente da hiperativação hipotálamohipofisária Conseqüentemente o cortisol sérico basal é normal figura 1 Uma forma de se avaliar clearance metabólico de cortisol é através da mensuração da excreção de cortisol urinário nas 24 horas O cortisol urinário livre pode ser normal ou levemente aumentado mas raramente maior do que quatro vezes o valor de referência 7 No nosso serviço encontramos que 97 dos obesos apresen tavam níveis elevados de cortisol urinário 8 A resposta à supressão com doses baixas de de xametasona 0510 mg pode ser reduzida mas a su pressão é normal com doses mais altas 9 ou no teste do CRH mais dexametasona 6 O ritmo circadiano é nor mal apesar de alguns autores terem documentado nível menor de cortisol sérico pela manhã em obesos quando comparados com indivíduos de peso normal 10 Em resumo apesar das sutis alterações encon tradas não há evidência de hipercortisolismo clínico bio químico em indivíduos obesos Em revisão recente Sale hi e cols 11 afirmam que os dois parâmetros principais utilizados para avaliar hipercortisolismo sistêmico são o cortisol urinário livre e o cortisol sérico sendo o último mais importante e preciso Salientam que a interpretação apropriada do cortisol urinário requer correção para a massa metabolicamente ativa melhor realizada expressan do o resultado por grama de creatinina urinária Lem bram também que a avaliação do cortisol sérico pode ser influenciada por flutuações momentâneas devido a secreção episódica Uma avaliação mais apropriada seria feita avaliando a concentração média nas 24 horas Os autores concluem que o cortisol urinário livre corrigido é normal em indivíduos obesos e que a concentração média de cortisol em 24 horas é levemente subnormal Apesar de não haver hipercortisolismo bio químico o hipercortisolismo funcional presente na obesidade abdominal poderia contribuir para a sín drome metabólica cujas características se assemelham em muito às manifestações da síndrome de Cushing Existe aumento da atividade glicocorticóide na gordura abdominal devido a maior atividade local da enzima 11betahidroxiesteróide desidrogenase do tipo 111βHSD1 que catalisa a interconversão de cortisona para cortisol na célulaalvo Estudos com ratos Zucker obesos resistentes à leptina demonstraram aumento da atividade da 11βHSD1 no tecido adiposo omental acarretando uma maior geração de glicocorticóide local e conseqüente mente maior ativação de seu receptor promovendo obesidade 12 Obesidade andróide Figura 1 Alterações do cortisol na obesidade Hormônios na Obesidade Lordelo et al 36 Arq Bras Endocrinol Metab 2007511 Um dos estudos de maior relevância sobre a participação da 11βHSD1 na obesidade foi o de Masuzaki e cols em 2001 13 Neste estudo os autores desenvolveram um modelo transgênico de ratos com superexpressão de 11βHSD1 exclusiva mente no tecido adiposo Os animais transgênicos apresentavam níveis séricos de corticosterona equivale ao cortisol em humanos semelhantes aos animais não transgênicos porém os níveis de corticosterona no tecido adiposo eram significativamente aumentados Os ratos com hiperexpressão da 11βHSD1 apresen taram maior ganho de peso principalmente na região abdominal especialmente após dieta rica em gordura O aumento de peso foi paralelo ao aumento do con sumo energético indicando que o aumento da ativi dade da 11βHSD1 no tecido adiposo pode levar a hiperfagia Os animais transgênicos eram marcada mente hiperglicêmicos e hiperinsulinêmicos e apresen tavam níveis plasmáticos aumentados de ácidos graxos livres triglicérides e leptina Através deste estudo Masuzaki e cols indicaram que o aumento da atividade da 11βHSD1 no tecido adiposo foi capaz de causar hiperfagia obesidade visceral e síndrome metabólica Estudos recentes têm avaliado a atividade da 11βHSD1 no tecido adiposo em humanos Rask e cols em 2001 avaliaram homens saudáveis que foram submetidos a biópsia de tecido adiposo subcutâneo abdominal e verificaram que quanto maior o IMC maior a atividade da 11βHSD1 14 Outro grupo demonstrou um aumento da expressão do gene da 11βHSD1 em biópsia de tecido adiposo de mulheres e que houve uma correlação positiva entre expressão e anormalidades metabólicas 15 EIXOHIPOTÁLAMOHIPÓFISEGONADAL Puberdade A observação de que crianças desnutridas não entram em puberdade e que crianças obesas iniciam a puber dade em idade mais precoce é antiga Estudos epi demiológicos corroboraram a observação clínica da importância do tecido adiposo no desencadeamento e manutenção da atividade reprodutiva 16 A possibilidade de um elo etiológico foi observa da inicialmente em camundongos Em 1996 foi nota do que camundongos obob que não produzem lepti na não entravam em puberdade e que a injeção de lep tina recombinante desencadeava puberdade 17 Administração de leptina a camundongos obob leva a aumento do nível basal de LH Em camundon gos selvagens o jejum de 48 horas acarreta redução da freqüência de pulsos de LH e paralelamente a leptina encontrase suprimida A administração exógena de leptina evita a redução da freqüência de pulso de LH A ação central da leptina sobre as gonadotrofinas foi evidenciada através da injeção intracerebroventricular de anticorpo antileptina em camundongos o que cau sou redução na secreção pulsátil de LH 18 A leptina pode ter uma ação direta na regulação de GnRH hipotalâmico sendo evidências a favor a presença de receptores no hipotálamo e a capacidade da leptina de estimular liberação de GnRH em extratos hipotalâmicos in vitro As concentrações de leptina oscilam durante o desenvolvimento puberal em ratos primatas e humanos Em meninas a concentração aumenta progressivamente durante o desenvolvimento puberal Em meninos a lep tina aumenta antes da puberdade e durante as fases ini ciais e depois declina progressivamente 19 Estas diferenças podem contribuir para a distribuição regional de gordura característica de cada sexo 20 A leptina em humanos parece ter um papel per missivo para o início da puberdade sendo um fator ne cessário mas não suficiente para o seu desencadeamento Esteróides sexuais e gonadotrofinas no adulto Serão descritas as peculiaridades do metabolismo estrogênico e androgênico no obeso adulto em ambos os sexos As gonadotrofinas de modo geral são nor mais ou apresentam alterações discretas Anovulação crônica e infertilidade são associadas à obesidade A síndrome dos ovários policísticos SOP é responsável pela maior parte dos casos de infertilidade Gonadotrofinas Geralmente a obesidade não está associada a alterações nos níveis de gonadotrofinas Não existe alteração de resposta à administração de GnRH ou clomifeno 21 Diferenças na pulsatilidade de LH não foram encon tradas em obesas antes da menopausa 22 Homens com obesidade grave têm níveis de testosterona livre baixos sem concomitante aumento de LH sugerindo um estado de hipogonadismo hipogonadotrófico As alterações são reversíveis com perda ponderal 23 Em algumas mulheres obesas após a meno pausa observamse níveis de gonadotrofinas menores do que o esperado na condição de falta de retroali mentação negativa estrogênica 24 Como será descrito a seguir mulheres obesas com SOP apresentam alterações de gonadotrofinas características da condição Hormônios na Obesidade Lordelo et al 37 Arq Bras Endocrinol Metab 2007511 Esteróides sexuais Na obesidade a produção androgênica adrenal e ova riana encontrase elevada apresentando correlação po sitiva com IMC Nas mulheres a obesidade abdominal é fortemente associada a hiperandrogenemia Nos ho mens entretanto a produção androgênica testicular é reduzida apresentando correlação inversa com o grau de obesidade abdominal Assim como acontece com o cortisol o aumento da produção adrenal pode ser uma compensação para um clearance aumentado Os 17cetoesteróides uri nários são freqüentemente elevados em indivíduos obe sos Também parece haver hiperresponsividade dos an drógenos adrenais ao estímulo corticotrófico como demonstrado por aumento de deidroepiandrosterona DHEA e da relação DHEA17OH progesterona após administração exógena de ACTH Este achado também apresenta correlação positiva com IMC 25 A globulina ligadora de hormônios sexuais SHBG encontrase diminuída em indivíduos obesos causando grande impacto no metabolismo e na ação dos esteróides sexuais Esta alteração pode também facilitar o aumento do clearance androgênico A diminuição da SHBG decorre de menor produção hepática e correlacio nase inversamente com IMC hiperinsulinemia e relação cinturaquadril 26 Há maior quantidade de testostero na livre bioativa nas mulheres Em homens moderada mente obesos a testosterona total é baixa devido à redu ção de SHBG mas a testosterona livre é normal Como já mencionado a testosterona livre poder ser reduzida em obesos graves IMC40 devido à redução de freqüência e amplitude de pulso de LH nesses indivíduos 27 A obesidade é uma condição de hiperestrogenis mo associada a aumento de risco para hiperplasia endo metrial e carcinoma hormôniosensível em mulheres A aromatização reação enzimática responsável pela conver são de andrógenos a estrógenos ocorre no tecido adi poso de homens e mulheres tanto na pré como na pós menopausa e é fortemente relacionada ao peso corporal A androstenediona é o principal substrato para formação periférica de estrógenos e é convertida a estrona Disto resulta aumento da relação estronaestradiol A estrona também pode ser convertida em estradiol no próprio teci do adiposo por atividade 17βhidróxiesteróidedesidro genase Os níveis de estrógenos totais são iguais aos de mulheres magras mas a fração livre encontrase aumenta da 28 Níveis de estrógenos também são elevados em homens obesos mas não ocorrem sinais de feminilização O nível baixo de SHBG amplifica mais a ação estrogênica do que a androgênica Isto decorre da menor afinidade da SHBG pelo estradiol e pela maior biotividade molar do estradiol pgml em relação à testosterona ngml Em mulheres após a menopau sa os níveis de estrona e estradiol apresentam corre lação com o grau de obesidade 29 O tecido adiposo é um grande reservatório de esteróides já que eles concentramse preferencial mente nos adipócitos do que no plasma a concen tração de esteróides na gordura é 213 vezes maior do que no plasma e o volume de gordura no obeso é muito maior que o espaço intravascular Ovários e SOP A condição de hiperestrogenisno e hiperandrogenismo é comum em mulheres obesas Entretanto cerca de 50 das obesas destacamse por terem um excesso de produção ovariana com alterações morfológicas asso ciadas e alteração de gonadotrofinas que caracterizam a síndrome dos ovários policísticos No consenso de Roterdã 30 SOP é definida pela presença de pelo menos dois dos seguintes critérios disfunção ovulatória oligomenorréia amenorréia hemorragia uterina disfuncional menstruação regular hiperandrogenismo ou hiperandrogenemia e ovários policísticos pelo menos um ovário com 12 ou mais folículos medindo 29 mm de diâmetro eou aumento de volume 10 ml excluídas causas secundárias Aumento absoluto do nível LH é encontrado em 60 e da relação LHFSH em 95 das pacientes 30 Este achado decorre de maior número de pulsos de GnRH por alteração hipotalâmica primária ou falta de inibição pela progesterona anovulação Hiperandrogenemia hiperinsulinemia e obesi dade abdominal são condições independentemente relacionadas à SOP e cada uma capaz de perpetuar as demais condições A hiperinsulinemia parece ter um papel central na etiopatogenia da SOP É capaz de elevar a androgenemia por estimular esteroidogênese ovariana e adrenal e reduzir SHBG aumentando a biodisponibilidade O estímulo à esteroidogênese ovariana ocorre diretamente através da ação em seu próprio receptor ou por ação cruzada no receptor de IGF1 ou até mesmo indiretamente por aumentar a biodisponibilidade de IGF1 31 As evidências são reforçadas por estudos clínicos nos quais tratamento da hiperinsulinemia com diazó xido metformina ou troglitazona resultaram em diminuição de andrógenos aumento de SHBG e dimi nuição da atividade 1720 liase 32 A insulina altera a foliculogênese ovariana con tribuindo para as alterações morfológicas e pode estimu lar diretamente a liberação de LH pela hipófise 22 A leptina também pode ter um efeito modu latório na pulsatilidade do GnRH O nível mais eleva Hormônios na Obesidade Lordelo et al 38 Arq Bras Endocrinol Metab 2007511 do de leptina em mulheres obesas com SOP está inver samente correlacionado com o nível basal de LH 33 Uma perda de peso modesta 27 com modi ficações de estilo de vida promove redução do nível de andrógenos e melhora função ovulatória Vários estudos com metformina 15 a 2 gdia demonstram diminuição da insulinemia aumento da sensibilidade a insulina e da SHBG redução do nível de andrógenos e LH 3444 Os efeitos ocorrem mesmo em obesos que não perderam peso e em magros 23 Metformina regulariza ciclos menstruais e ovulação em 7896 dos pacientes 36 EIXO SOMATOTRÓFICO Nível reduzido de GH e baixa resposta de GH a estí mulos são características da obesidade A resposta a estímulo com clonidina arginina GHRH GHRP6 hipoglicemia e exercício é reduzida 3738 Em mo delos animais de obesidade genética o número de cé lulas somatotróficas é reduzido na hipófise Em hu manos constatase diminuição do número de pulsos de GH e maior depuração Todas estas alterações são revertidas em obesos que perdem peso Apesar do prejuízo na liberação de GH não há déficit absoluto na produção pois a administração com binada de GHRH e GHRP6 ou associação de propra nolol aos estímulos normaliza a resposta do GH 39 A leptina pode ser um dos fatores hipotalâmicos implicados nas alterações Em animais tem efeito inibitório na secreção de GH através de efeitos no GHRH e neuropeptídeo Y no hipotálamo 40 Ele vações agudas ou crônicas nos níveis de ácidos graxos livres AGL ocasionam inibição da liberação de GH pela hipófise AGL encontramse elevados em condições de hiperinsulinemia tal como a obesidade 41 Não parece haver déficit funcional de GH nos obesos já que o nível de IGF1 é normal Há evidên cias de maior sensibilidade da ação do GH tais como maior nível de GHBPs e conseqüentemente de recep tores de GH e o achado de que administração de baixas doses de rhGH tem efeito estimulatório na pro dução de IGF1 maior em obesos do que em indivídu os de peso normal 42 Além disso a redução do peso após cirurgia bariátrica acarreta elevação marcante de parâmetros do perfil de secreção de 24 horas de GH ritmo em obesas grau III sem alteração do nível de ghrelina sugerindo um papel limitado desta na regu lação fisiológica do eixo somatotrófico 43 Alguns acreditam que alterações periféricas nos níveis de IGF1 e IGFBP1 sejam as alterações primárias levando secundariamente a redução da secreção de GH É conhecido que a hiperinsulinemia característica da obesidade induz maior produção de IGF1 e menor pro dução de IGFBP1 pelo fígado IGFBP1 é uma proteína ligadora de IGF1 que inibe a sua atividade Destas alte rações induzidas pela insulina resultaria maior quanti dade de IGF1 livre capaz de exercer feedback negativo na hipófise para secreção de GH 44 figura 2 É importante lembrar que crianças obesas têm crescimento linear normal e até um pouco acelerado em relação a crianças de peso normal atingido altura final comparável Devese estar atento à interpretação de testes de estímulo ao GH em crianças obesas em in vestigação para baixa estatura pois a falta de resposta ao estímulo perde especificidade para o diagnóstico de déficit de GH Obesos com síndrome de apnéia obstrutiva do sono SAOS podem ter alterações mais profundas no eixo somatotrófico com um verdadeiro déficit fun cional Em recente estudo obesos com SAOS tiveram maior redução de resposta do GH em testes provoca tivos níveis mais reduzidos de IGF1 sem melhora após administração de rhGH em doses baixas 45 Os autores postulam que SAOS possa prejudicar o eixo somatotrófico independentemente da adiposidade A hipóxia pode ser o fator mediador uma vez que hipó xia aguda ou crônica reduz a síntese e liberação de GH Figura 2 Hipótese para redução de GH na obesidade mecanismo periférico Hormônios na Obesidade Lordelo et al 39 Arq Bras Endocrinol Metab 2007511 em animais e reduz a expressão do mRNA do IGF1 por células endoteliais in vitro Alguns autores acreditam que as alterações do eixo somatotrófico de obesos possam ser maladaptati vas As características de distribuição de gordura cor poral e dislipidemia similares aos pacientes com déficit de GH decorreriam do nível baixo de IGF1 total A baixa concentração de GH na obesidade vis ceral levou à administração deste hormônio em indiví duos obesos Devido ao seu efeito lipolítico seria espe rada perda de peso e devido ao seu efeito anabólico protéico seria esperada uma proteção contra o balanço nitrogenado negativo freqüentemente acompanhado nas dietas hipocalóricas Além disso o GH poderia estar associado a uma redução de gordura visceral com melhora dos efeitos metabólicos desta distribuição O racional para estas expectativas é suportado por estudos de reposição de GH em pacientes com deficiência primária de GH que apresentaram aumen to de massa muscular e redistribuição da gordura intra abdominal para depósitos periféricos após a adminis tração crônica do hormônio Realizamos no Grupo de Obesidade e Síndrome Metabólica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo um estudo prospectivo randomizado duplocego em 40 homens não diabéticos de 20 a 50 anos com distribuição visceral de gordura tratados com GH 0050 Ukgdia ou placebo por três meses O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do GH sobre composição corporal e fatores de risco cardiovascular na obesidade visceral Observouse redução de peso 35 29 kg IMC 12 10 Kgm2 relação cinturaquadril 004 001 cm e massa adiposa 24 10 Kg bem como colesterol total 40 33 mgdL e LDLcolesterol 57 27 mgdL no grupo GH com variações percentuais sig nificantes em relação ao placebo Apesar destes achados em nosso grupo os benefícios e riscos do uso de GH em pacientes obesos a longo prazo ainda são desconhecidos Em uma metaanálise de 16 estudos publicados sobre a administração de GH em obesos com distribuição predominantemente central de gordura não se encon traram evidências para benefícios metabólicos da admi nistração de GH na obesidade na ausência de deficiência de GH verdadeira Pelo contrário quase todos os estudos relataram efeitos negativos do GH no metabolismo de glicose Portanto apesar da perda de gordura visceral ser atingida com a administração de GH este benefício é per dido pela piora da resistência insulínica induzida pelo GH Além disso a administração de GH foi acompanha da de outros efeitos colaterais como retenção hídrica artralgias e síndrome do túnel do carpo 46 Portanto apesar de os níveis de GH serem reduzi dos na obesidade particularmente do tipo visceral a perda de peso pode restaurar a secreção normal deste hor mônio O uso exógeno de GH com objetivo de perda de peso não é recomendado uma vez que sua eficácia e segurança a longo prazo ainda não foram comprovadas 47 Indicações alternativas para uso de GH que não o déficit documentado não são consensuais na literatura EIXO TIREOTRÓFICO Frente ao importante papel dos hormônios tireoidi anos na regulação da termogênese a dinâmica do eixo hipotálamohipófisetireoidiano na obesidade já foi amplamente estudada Em obesos em estado neutro de balanço energético os níveis de TSH T4 e T3 são normais As alterações clássicas descritas são as encontradas no esta do de jejum aumento de RT3 e redução de T3 e no estado de hiperalimentação aumento de T3 e redução de RT3 encaradas como respostas que tentam man ter o peso corporal Quando avaliase a função tireoidiana no indiví duo obeso devese considerar os efeitos do balanço energético atual caso esteja submetido a dieta hipocalória ou em plena hiperalimentação Vários estudos foram conduzidos com adminis tração de hormônios tireoidianos a obesos em dieta restrita na tentativa de reverter as alterações metabóli cas que conduzem à redução da taxa metabólica basal TMB Diversos estudos utilizaram doses elevadas de T3 obtendose aumento do nível sérico de T3 e cor relação negativa com o peso final 48 A reposição de T3 a obesos com restrição caló rica moderada ocasiona aumento da TMB e maior perda de peso mas somente em doses altas associadas a sérios efeitos adversos cardiovasculares e excessivo consumo de massa muscular 49 Um estudo sugere que a redução de T3 associ ada a dietas restritas pode ser parcialmente prevenida pela suplementação de zinco e selênio devido à habili dade desses minerais em aumentar a atividade das deiodinases I e II 67 e 47 respectivamente 50 Recentemente estudos têm sido conduzidos com administração de doses baixas de T3 520 µg a obesos em dieta restrita com o objetivo de prevenir hipoglicemia dislipidemia e aumentar SHBG 51 Pacientes com hipotireoidismo pesam em média 15 a 30 mais que indivíduos eutireoidianos Mesmo após terapia adequada cerca de 7 ainda permanece aci ma do peso Em estudo transversal foi encontrada uma Hormônios na Obesidade Lordelo et al 40 Arq Bras Endocrinol Metab 2007511 13 Masuzaki H Paterson J Shinyama H Morton NM Mullins JJ Seckl JR et al A transgenic model of visceral obesity and the metabolic syndrome Science 20012945549216670 14 Rask E Olsson T Soderberg S Andrew R Livingstone DE Johnson O et al Tissuespecific dysregulation of cortisol metabolism in human obesity J Clin Endocrinol Metab 2001863141821 15 Engeli S Bohnke J Feldpausch M Gorzelniak K Heintze U Janke J et al Regulation of 11betaHSD genes in human adi pose tissue influence of central obesity and weight loss Obes Res 2004121917 16 Frish RE Body fat menarche fitness and fertility In Frish RE ed Adipose Tissue and Reproduction Basel S Karger 1990 pp 126 17 Chehab FF Lim ME Ronghue LL Correction of the sterility defect in homozygous obese female mice by treatment with the human recombinant leptin Nat Genet 19961231820 18 Foster DL Nagatani S Physiological perspectives on leptin as a regulator of reproduction role in timing puberty Biol 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um ano após a cirurgia em todos os indivíduos 53 Pacientes hipotireóideos em reposição com levo tiroxina apresentam variações na TMB quando apresen tamse em eutireoidismo hipertireoidismo leve ou hipotireoidismo 54 As implicações destas variações da TMB no IMC não estão definidas Estudos nos quais T4 foi administrado a pacientes com hipotireoidismo leve não mostraram mudança significativa de IMC em segui mento de até 6 meses 55 A leptina influencia a regu lação central da função tireoidiana através do estímulo hipotalâmico do TRH No hipotireoidismo os níveis de leptina são elevados talvez como forma de contrapor ao acúmulo de lipídeos e energia na ausência de T3 56 REFERÊNCIAS 1 Rosmond R Dallman MF Björntorp P Stressrelated cortisol secretion in men relationship with abdominal obesity and endocrine metabolic and hemodynamic abnormalities J Clin Endocrinol Metab 199883618539 2 Pasquali R Cantobelli S Casimirri F Capelli M Bortoluzzi L Flamia R et al The hypothalamicpituitaryadrenal 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