Resumo - Coma

NEUROLOGIA – @ISABELLAMENEZESS Coma Definição: estado de irresponsividade a estímulos externos permanecendo com olhos fechados. No coma o indivíduo mantém reflexos de tronco encefálico, mas na morte cerebral ele os perde. Termos confusos: Alerta Alteração do nível de consciência Coma. Estupor Letargia Obnubilação Os termos acima são inespecíficos para falar que há alteração do nível de consciência. Nesses casos, prefira explicar mais, se o paciente está sonolento, se só desperta com estímulo doloroso, verbal, etc. Fisiopatologia da Consciência: Sistema Ativador Reticular Ascendente (fica no Tronco Encefálico) é quem envia diversos estímulos difusos ao encéfalo que mantém o grau de alerta. Etiologias do coma: Neurológicas: lesões muito extensas ou que atingem o SARA. AVC/HSA; Meningites/encefalites; estado de mal epiléptico; traumatismo craniano; outras estruturais. Não-neurológicas: sistêmicas hipoglicemia/eletrolítos; infecciosas/sepse; nefropatia/hepatopatia; hipóxico-isquêmicas; Wernicke/intoxicações. Lesões focais neurológicas pequenas e longes do SARA não alteram o nível de consciência. No entanto, distúrbios metabólicos graves (hiponatremia, sepse) podem alterar difusamente as redes do SARA e o paciente altera a consciência e causar coma. COMA Sala de Emergência! Monitorização Acesso venoso Estabilidade clínica Euglicemia ECG Intubação em Glasgow < ou = 8 Terapia intensiva Flumazenil (intoxicação por benzo) Exames focados, anamnese, exame físico e exame neurológico. NEUROLOGIA – @ISABELLAMENEZESS Fluxograma para diagnóstico de coma: Exame neurológico no coma: dividido em cognitivo, somático e exame dos nervos cranianos. 1. Cognitivo: consciência – Glasgow 3 a 15 Parte ocular Classificação Pontuação Espontânea 4 Ao estímulo 3 À dor 2 Ausente 1 Parte verbal Classificação Pontuação Orientada 5 Confusa 4 Palavras 3 Sons 2 Ausente 1 Parte motora Classificação Pontuação A ordem 6 Localizadora 5 Flexão normal 4 Flexão normal 3 Extensão 2 Ausente 1 Nota: RESPOSTA PUPILAR subtrai as respostas pupilares. - 0 pontos: duas pupilas normais -1 ponto: sem reação em apenas uma pupila -2 pontos: sem reação em ambas pupilas NEUROLOGIA – @ISABELLAMENEZESS 2. Somático: Há hemiparesia? Supratentoriais? Procura sinais somáticos em estímulo doloroso. Se há hemiparesia/hipoestesias/afasias (déficits corticais) sem déficits de nervos cranianos, devemos pensar em lesões supratentoriais. Decorticação: flexão forçada das extremidades. Lesão extensa no cérebro, geralmente bilateral, acima do mesencéfalo. Núcleo rubro liberado reage com postura decorticada. Descerebração: extensão anômala do corpo. Lesão no mesencéfalo/ponte. A descerebração é pior que a decorticação. 3. Nervos cranianos: Motricidade ocular (III, IV e VI): VI abducente: olho fica para dentro. III oculomotor: olho pra fora, pupila dilatada e ptose palpebral. Pupilas (NC II e III): aferência II, eferência III. Pupila metabólica: menor e reage bem à luz. Pupila ominosa: mau prognóstico. Origem mesencefálica. Médio-fixa, não reage à luz. Pupila puntiforme: lesão pontina. Pupila assimétrica: midríase unilateral, lesão unilateral do III NC, comum em hérnia do uncus. Reflexo corneano: avalia o V nervo, estimula da córnea com algodão. Reflexo oculovestibular: VIII e MOE. Mexe a cabeça e o olho fixa em um ponto à frente. Se o olho não fixa em um ponto à frente: reflexo oculovestibular. Prova calórica: injeta água no ouvido, e espera-se que o olhar se volte ao estímulo. Hipertensão Intracraniana: Via final comum das lesões estruturais extensas no cérebro. A pressão craniana depende das variáveis à esquerda, e elas devem estar em equilíbrio. A pressão intracraniana é > 15 mmHg. Alguma alteração na dinâmica das estruturas cranianas aumenta a pressão interna, e quando supera 20 mmHg chamamos de Hipertensão Intracraniana. Intracraniana causa diminuição da perfusão cerebral causando isquemias difusas no cérebro, podendo levar o indivíduo ao coma e posteriormente até à morte encefálica. PP (pressão de perfusão) = PAM (pressão arterial média) - PIC (pressão intracraniana) Nos casos de Hipertensão Intracraniana, a PAM aumenta para tentar compensar a redução da pressão de perfusão. Herniações: lesões de efeito de massa causa deslocamento de estruturas cerebrais que podem pressionar outros locais. A hérnia de uncus por exemplo, pode pressionar o mesencéfalo e causar paresia de oculomotor (oftalmoparesia e midríase unilateral ao olhar divergente). Hérnia da tonsila cerebelar: comprime o centro cardiorrespiratório no bulbo. Muito grave. NEUROLOGIA - @ISABELLAMENEZESS Causas de hipertensão intracraniana: Aumento da produção de líquor: Plexo coróide Efeito de massa no crânio: Tumor, hematoma, edema, hidrocefalia. Defeito na absorção de líquor Meningite, trombose venosa, hemorragia subaracnóidea. Essas condições levam à sintomatologia da Hipertensão intracraniana: Alteração de consciência (quadro agudo) Cefaleia Papiledema (quadro crônico) Paresia de nervo abducente Bradicarida Bradipneia Hipertensão Tríade de Cushing: a compressão do centro cardiorrespiratório no bulbo causa bradicardia, bradipneia e como mecanismo compensatório, o corpo reage causando hipertensão. Diagnóstico: Quadro clínico + Neuroimagem Invasivo: São mais precisos Cateter de Derivação Ventricular Externa (DVE) Trauma craniano com Coma (Glasgow <8) Não invasivo: Doppler transcraniano USG da bainha do nervo óptico Tratamento: Emergência: Cirúrgico: Esvaziar o crânio Ideal Deve ser direcionado DVE (derivação ventricular externo) em hidrocefalia ou comas graves Craniotomia (aliviar a pressão) Clínico: Estabilidade clínica Medidas gerais como: manter cabeceira a 30º, extensão do pescoço, controle de temperatura, glicemias, eletrólitos, e boa oximetria (PaO2 > 70/90 e SatO2 > 95%), são essenciais na redução da HIC contribuindo para uma evolução positiva do paciente. Sedação (ex: propofol, tiopental) Coma barbitúrico com tiopental estaria indicado para casos graves e refratários. Hiperventilação (maneja o nível de CO2 que regula a vasodilatação e vasoconstrição cerebral) Manito/Salina Hipertônica (o uso do Manitol 20% na dose de 0.5 a 1 g/kg, IV, em 5 a 30 minutos pode ser uma alternativa p/a redução da HIC.) NEUROLOGIA - @ISABELLAMENEZESS O uso da solução hipertônica (3%, 7,5% e 20%) pode ser considerada na HIC refratária, pois aumenta o intravascular, reduzindo a PIC. Tratamento clínico são para medidas transitórias, medidas definitivas são feitas pelo tratamento cirúrgico. Morte Encefálica: “Perda irreversível das funções do encéfalo de causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o quadro clínico do paciente. Ausência permanente e segura das funções do cérebro e tronco encefálico. As consequências são médico-legais”. Analisar: Causa: conhecida e catastrófica no SNC; Coma; Reflexos: ausentes; Confundidores: não existem fatores tóxico-metabólicos confundidores. Já comunicar a família sobre situação crítica e considerar protocolo de morte encefálica. Causa: Catastrófica aguda no SNC compatível com morte cerebral (clínica ou radiológica); Conhecida; Irreversível; Permanência mínima de 6 horas no hospital e 24 horas nos pacientes com PCR. Coma: Estado de irresponsividade à estímulos externos permanecendo com olhos fechados. Reflexos: Não tem reflexo de tronco encefálico Sem respostas motoras (reflexos de Lázaro reflexos medulares) Fotomotor ausente Corneopalpebral negativo Oculovestibular negativo Náusea e tosse: negativo Teste de apneia: Imagem: Estável - Ventilar FiO2 100% 10 min - Gasometria inicial - Desconectar ventilador - O2 por cateter traqueal 6L/min - Observar se há movimento respiratório por 10 min - Gasometria final - Conectar ventilador Positivo: sem movimento respiratório com PaCO2 > 55. NEUROLOGIA - @ISABELLAMENEZESS Fatores Confundidores: Excluir distúrbios hidroeletrolitos Excluir distúrbios ácido-base T > 35°C Saturação > 94% PAS > 100 PAD > 65 Ausência de fatores tratáveis Ausência de sedativos no tempo de meia-vida Hipermetropia grave isolada NÃO inviabiliza o diagnóstico de morte encefálica. SEMPRE excluir os fatores Confundidores antes de abrir protocolo de suspeita de morte encefálica. Suspeita: Exames clínicos (mínimo 2) Intervalo mínimo de 1h entre os exames; Coma Causa Sem reflexos de tronco Prova de apneia (1x) Dois médicos nas duas vezes que realiza o exame Capacitados (não precisa ser neurologista, mas um dos médicos tem que ser capacitado com pelo menos 10 protocolos feitos anteriormente). Exame complementar (mínimo 1) Doppler transcraniano (sem fluxo cerebral) EEG (sem atividade elétrica cerebral) Angiografia cerebral SPECT cerebral Confirmação: Exames clínicos (2 exames) Exames complementares (1 exame) Legalmente morto naquele momento Comunicar cuidadosamente à família Não precisa autorização para desligar os aparelhos Doação de órgãos: Médico diferente dos que atestam a Morte Encefálica Autorização familiar