Resumo - Epilepsia

Neurologia: @isabelmenezes Epilepsia Crise epiléptica ou crise convulsiva: é diferente de epilepsia e mais comum nos extremos das idades (crianças e idosos). Diferencial: eventos paroxísticos. Convulsão: - Locais variados; - Pode afetar a consciência; - Pode ter sintoma motor, os fenômenos positivos elétricos; - Olhos abertos/incontinência de bexiga/fenômeno pós-ictal (demora para retornar o estado de consciência após crise). Síncope: - Pródromo (escurece a visão, sensação de desmaio); - Alteração na consciência; - Olhos fechados; - Pequenos tremores, mas nunca aqueles abalos concentrados da crise convulsiva; - Retorno rápido; - Pode estar relacionado a palpitação e sudorese. AIT: - AVC que não acontece; - Fenômeno negativo, que perde função sem ter abalos; - Mantém o nível de consciência na maioria dos casos; - Pode ter sintoma motor e de linguagem. Migrânea: - Pode ter aura; - Manifestação visual transitória; - Pode haver perda de sensibilidade; - Duração < 60 min; - Vem com cefaleia depois. Amnesia Global Transitória (AGT): - Afeta apenas a memória; - Melhora após algumas horas; - Mais comum em > 50 anos. Definição de Epilepsia: Fluxo de conduta na primeira crise: - Anamnese - Exame Neurológico - Laboratoriais - Neuroimagem - RM melhor - Eletrencefalograma - Sorologia - Liquor? Liquor: só se suspeita de meningite, ou meningoencefalite, por exemplo, porque podem cursar com crise convulsiva no início. Etiologia das crises convulsivas: Causas a serem analisadas com exames laboratoriais, neuroimagem, eletrencefalograma e liquor: - Neurológica: - AVC - Tumor - Hematoma - Trauma - EMT (esclerose mesial temporal)/displasia - Meningite - Causas infecciosas - Imunomediadas - Metabólicas e genéticas - Sistêmica: - Drogas - Abstinência - Eletrólitos - Glicemia - Uremia Neurologia: @isabelmenezes Tireoide As crises sistêmicas podem ser sintomáticas agudas. Primeira crise: devo iniciar antiepilépticos? Somente se: - História clínica: - Crise durante o sono. - Exame neurológico: - Sinal focal. - Eletrencefalograma: - Paroxismo/atividade. - Neuroimagem: - Lesão estrutural. Nesses casos a chance de recorrência é maior que 60%, então devo realizar antiepilépticos. Tipos de crises epilépticas: Generalizadas: - Mais comuns; - Habitualmente mais frequente em crianças; - Clínica: - Tônico-clônicas (perde a consciência subitamente, fica rígido, abalos, olhos revirados, um trauma. Sempre perguntar: como foi a primeira crise?) - Crise de ausência: paciente tem uma parada súbita no raciocínio e atividade, e volta rapidamente. Peculiar, como um apagão. - Mioclônicas: abalos rápidos de extremidades. Focais/parciais: - Habitualmente nos adultos; - Clínica: - Simples/complexas - Complexas: Paciente de 40 anos de idade com diagnóstico de epilepsia apresentou atividade motora em membros superiores sendo mais evidentes à direita. Era incapaz de responder adequadamente a comandos verbais ou visuais durante a crise e tinha memória ou percepção comprometida da fase ictal. - Manifestações de consciência; Pode haver alteração motora, sensitiva, autonômica. Tentar topografar; Convolução com foco temporal: sensação de refluxo, crise de personalidade, déjàvu, movimentos mastigatórios que podem generalizar ou parar; Convolução com foco frontal: são mais motoras, e mais frequentes à noite; Convolução com foco parietal: manifestações mais sensitivas; Convolução com foco occipital: manifestações visuais. Diagnóstico: Segundo a Classificação Internacional das Epilepsias e Síndromes Epilépticas, define-se como portador de epilepsia o paciente que tenha apresentado duas crises epilépticas com mais de 24 horas de intervalo. As dietas alternativas não trazem a definição correta. Trata-se de uma questão puramente conceitual. O Eletrencefalograma ainda é o principal armamento diagnóstico das epilepsias, sendo a Tomografia Computadorizada de crânio e a Ressonância Nuclear Magnética importantes para diagnóstico da etiologia das epilepsias; EEG tem alta especificidade e baixa sensibilidade; Tipos específicos: Crise de ausência: - Generalizada; - Curtas e breves, cerca de 10 segundos; - Pode ocorrer em crianças saudáveis, comum na infância; - Início com 4 a 10 anos; - Hiperventilação precipita uma crise de ausência; - EEG: descarga generalizada 3 Hz (espícula-onda). Epilepsia mioclônica juvenil (EMJ): - Generalizada; - Adolescentes; - Mioclonias são às marcas: abalos bruscos e rápidos; - Pode haver crise de ausência e tônico-clônica generalizada também; Neurologia: @isabelmenezes EEG - paroxismo 4-6 Hz (poliespícula com predomínio focal) Esclerose Mesial Temporal (EMT) - Esclerose do hipocampo (idiopática); - Aura (déjà vu, epigastralgia) - Parada comportamental - Automatismos motores - Generalização secundária - EEG: paroxismo temporal - RM: atrofia e hiper sinal no hipocampo As crises convulsivas generalizadas envolvem rapidamente ambos os hemisférios cerebrais e podem ser dos tipos tônico-clônica, ausência, tônicas, clônicas, mioclônicas, atônicas e espasmos. As epilepsias focais (parciais) por sua vez têm início em um local específico no cérebro podendo ter manifestações autonômicas, motoras, sensitivas, cognitivas e até alterar a consciência. As crises convulsivas do lobo temporal têm um tipo muito frequente de epilepsia focal, sendo a causa mais comum a esclerose mesial temporal. Essa condição se apresenta como uma crise inicial com um quadro de sensação epigástrica ascendente e acompanhado de sinais vegetativos como medo, déjà vu, jamais vu, alucinações olfativas ou auditivas. Isso é seguido geralmente de um comprometimento cognitivo que é caracterizado por uma situação conhecida como parada comportamental (olhos abertos sem interagir com o meio). Podem ser acompanhadas de automatismos motores, distinta e tem retorno lento ao nível de consciência basal. Mioclonias são movimentos involuntários rápidos dos membros que se assemelham a choques com contrações musculares rápidas, geralmente sendo componentes de epilepsias generalizadas. As ausências gerais se manifestam com perda súbita de consciência sem perda de tônus muscular, permanecendo o indivíduo por poucos segundos com o olhar vago, sendo também classificadas como crises generalizadas. Tipo bastante comum de epilepsia generalizada é a epilepsia mioclônica juvenil. Se inicia geralmente na segunda década de vida com uma combinação variável de mioclonias, crises tônico-clônicas generalizadas e crises de ausência. Epilepsias na infância: Conceitos básicos semelhantes: - Peculiaridades clínicas: - < 2 anos é incomum ter TCG ou ausência - Geralmente as convulsões são em espasmos - Causas mais genéticas/congênitas - Crise febril - Variantes benignas - Conteúdo muito extenso Crise Convulsiva Febril - Criança com febre (6 meses a 5 anos) - Quadro clínico comum - Fatores de risco: Febre alta, viral, vacina recente, história familiar - Mais comum ocorrer no primeiro dia do pico febril - Aumenta o risco de epilepsia futura - Cuidado com meningoencefalite!!! - Podem ser simples ou complexas: - Simples: menos 15 minutos, não é focal e é única em 24 horas. - Complexa: mais de 15 minutos, focal e mais de uma em 24 horas. Diagnóstico: - Clínico! Exames são desnecessários na maioria; História bem típica. Tratamento: - Hospital se crise > 5 minutos: benzodiazepínico + fenitoína. Profilaxia: - Individualizado, conversado com os pais; Somente nos casos complexos, nos simples não; - Efeitos colaterais de medicações. Epilepsia Rolândica (descargas centrotemporais): - Até 20% das epilepsias infantis; - História familiar frequente; - Idade 3 a 13 anos; - Mais comum ocorrer à noite; - Crise focal motoras simples na face: - Pode envolver face e braço, pode generalizar. - Não precisa de tratamento e exames na maioria das vezes. Epilepsia de Lennox-Gastaut: - Grave - < 8 anos pré-escolares Neurologia @isabellemenezes Múltiplas causas: Genéticas, malformações, estruturais. Múltiplas crises: Tônica, ausência, atônica e mioclônica. Retardo mental Exames complementares: EEG: padrão lento de espícula onda (< 2,5 Hz) RM crânio para etiologia Genéticos para etiologia Tratamento: Difícil manejo, mortalidade alta Valproato, Clobazam Canabidiol Dieta cetogênica Síndrome de West Espasmos infantis Infância precoce (3 a 6 meses) lactentes Muitas são de causas esporádicas, espontâneas Esclerose tuberose, malformações, genéticos Espasmos Retardo mental Exames complementares: EEG: hipsarritmia RM crânio e genéticos para etiologia Tratamento: Refratariedade a antiepilépticos Mortalidade elevada Resposta a terapia hormonal: Primeira linha: ACTH Segunda linha: vigabatrina Síndrome de Dravet Rara Faz diagnóstico diferencial com Lennox Início < 1 ano Alteração no canal de sódio (SCN1a) Precipitada por febre Prolongada e recorrente Pode ser uma crise convulsiva febril complexa Pode ter estado de mal epilético Retardo mental após crise Quadro progressivo Exames complementares: EEG: lentificação, descargas focais e generalizadas Tratamento: Primeira linha: valproato e clobazam Canabidiol tem aprovação Risco de morte súbita Tratamento Ambulatorial: Cuidados: Dirigir veículos: 1 a 2 anos sem crises convulsivas para estar apto a dirigir e depender; Atividades de risco: Altura, mergulhador. Outras medicações: Antiepilépticos interagem muito com outras medicações, como anticoncepcionais. Comorbidades: Podem piorar/melhorar com medicamentos, então sempre levar em consideração para escolher antiepilépticos. Osteoporose: Sempre analisar porque a vitamina D é afetada com os medicamentos. Tomar cuidado com as mulheres. Analisar o nível sérico das medicações pode ser importante na tomada de conduta. Drogas antiepilépticas: Tratamento quando paciente: tem mais de 2 crises; se acontece durante o sono; se tem sinal neurológico focal; alteração no eletroencefalograma. Faz tratamento para prevenir novas crises. Antiepilépticos: peculiaridades. Malformação: Valproato causa muito Antigos: Interações medicamentosas exageradas; Podem causar osteoporose. Enxaqueca: Valproato pode ajudar Psiquiátricos: Valproato Lamotrigina CBZ Desencadear quadros cognitivos crônicos (demências): Fenobarbital Topiramato Hiperplasia gengival: Fenitoína Refratariedade: Reavaliar diagnóstico vídeo-eletroencefalograma Combinar antiepilépticos Cirurgia resectiva (EMT e focais) Estimulação vagal Dieta cetogênicas Epilepsia e as mulheres: Cuidados: Anticoncepcional: Interação com DAEs antigas pode diminuir a eficácia dos ACOs DIU, e usar as mais modernas lamotrigina e levetiracetam. Malformação fetal: Valproato pode induzir malformações fetais diversas, não usados em mulheres na menacme. Pré-concepção: Ácido fólico/DAE em dose mínima. Nível sérico: Pode cair na gestação, então realizar dosagem mensal para ajustar a dose da medicação de acordo com o nível da medicação. Monoterapia: Preferir durante a gestação. Gestação: Lamotrigina, levetiracetam, CBZ. Geralmente não mudar droga (VPA), a não ser que seja valproato. Como o metabolismo aumenta na gravidez, pode precisar aumentar dose do AE. Primeira crise na gestação: Abordagem semelhante; Pensar em eclampsia e trombose venosa cerebral; Ressonância é segura em todos os estágios da gestação; Contraste deve ser evitado; Levetiracetam é excelente opção, mas é caro; Lamotrigina é segura, mas demora para atingir nível sérico ideal; Carbamazepina é alternativa para convulsões focais. O parto: Quem manda é o obstetra, mas não pode parar com o AE. Se tiver crise BDZ para abortar crise. Pós-parto: Deixar a dose igual a da gestação na 1ª semana; Voltar lentamente para dose pré-gestação (a depender do DAE); Cuidados com a privação do sono; Cuidados com bebê (ajuda no banho, evitar dormir na cama com o bebê); DAE não contraindica amamentação - a decisão é compartilhada com a mãe pesando os riscos. TODOS os DAE passam para o leite e não há evidências de efeitos adversos na criança, mas OBSERVAR. Neurologia: @isabellemenezes Estado de Mal Epilético: Convulsão TCG > 5 minutos ininterrupta Emergência clínica com potencial mortalidade e morbidade Questionar se a adesão ao tratamento é adequada. Na prática: Convulsão TCG há 15 minutos, duas doses de 10 mg de Diazepam IV, se não abortar a crise, realizar Fenitoína 20mg/kg a 50mg/min IV na sala de emergência. CASO CLÍNICO: Paciente continua apresentando convulsão tônico-clônica generalizada 40 minutos após admissão. Conduta: toma as medidas iniciais e mesmo assim não melhorou? Trata-se de refratariedade. Quando induz o coma, é indispensável realizar EEG recorrente para titular os níveis das drogas e manejar o paciente. Líquor é importante para analisar paciente com febre e alterações da consciência para pensar em meningoencefalites. Dessa forma: Se estamos diante de uma emergência médica, que requer tratamento rápido, a fim de prevenir dano neuronal e complicações sistêmicas. Uma atividade convulsiva não controlada por 30 minutos, que recebe o nome de estado de mal epilético refratário, pode desencadear descompensação metabólica cerebral, além de tornar-se, com o passar do tempo, mais refratária ao tratamento. Após a estabilização do paciente (com relação a manutenção da via aérea e fornecimento de oxigênio), deve-se iniciar o tratamento farmacológico, e as drogas preferidas no manejo inicial são os benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam, midazolam). Depois de ter feito o diazepam (que pode ser repetido até 3 vezes), deve-se administrar a fenitoína, um anticonvulsivante de longa duração. A fenitoína é a droga de escolha para o tratamento do estado de mal epilético que não responde ao diazepam, exceto no período neonatal, em que a droga de escolha é a fenobarbital. Caso não esteja obtendo sucesso com a crise com fenitoína posso utilizar outras medicações como fenobarbital e ácido valproico. Se mesmo assim a crise convulsiva não cessar estará indicada a transferência do paciente para UTI para intubação e sedação contínua com midazol, propofol ou tiopental EV contínuo.