Erros em Exames de Laboratório: Fases Pré, Analítica e Pós-Analítica

Erros Préanalíticos analíticos e pós analíticos Prof Daniel Soares do Nascimento Fluxo do Exame de Laboratório Exame Clínico Fase Pré analítica Erro 60 a 70 Pedido de exame Preparo do paciente Obtenção da amostra Realização do exame Fase analítica Erro 20 a 30 Avaliação dos resultados Fase pós analítica Erro 10 Liberação do laudo Avaliação médica do laudo Objetivos do Laboratório Clínico Garantir que os resultados de exames não contenham erros de importância médica Assegurar que todas as etapas sejam cumpridas de modo que não sejam inseridos erros significativos nos resultados 2 Rev2012 Sumário Pré analítica Analítica Pósanalítica Fases laboratoriais Definição Estudos em literatura Casos Laboratório Privado Laboratório Apoio Erros préanalíticos Intra Laboratório Recepção Intra Laboratório Coleta Intra Laboratório Manipulação Considerações Finais Variáveis préanalíticas 7 Rev2012 Uso de um plano incorreto para alcançar uma meta que pode ocorrer em qualquer parte do ciclo do laboratório desde o pedido da análise até o laudo de resultados e sua interpretação ABNT AMN ISOTS 22367 2009 Definição Erro de laboratório ABNT AMN ISSOTS 22367 Redução do erro através da gestão de risco 2009 8 Rev2012 Definição Erro préanalítico Erro decorrente das ações de um grande número de pessoas com diferentes formações profissionais focos de interesse e grau de envolvimento dentro da realidade do laboratório SBPCML 2010 SBPCML Gestão da fase préanalítica 2010 3 Rev2012 Pré Analítica Recepção Coleta Transporte Triagem Analítica Realização do exame Liberação do Resultado Pós analítica Digitação Importação Entrega do resultado Interpretação do Médico Fases do processo laboratorial 60 84 8 30 8 10 WALLIN O et al Preanalytical venous blood sampling practices demand improvement 2008 Rev2012 4 Justificativa O elemento mais sensível na produção de erros na fase préanalítica diz respeito à atividade humana em que múltiplos indivíduos interagem no processamento do espécime diagnóstico OLIVEIRALIMA GS Controle de qualidade na coleta 2009 6 Rev2012 Falha n desacor a ação planejada concl o com a intenção ou uso uída em de plano errado i apropriado para atingir um o bjetivo Definição Erro ABNT AMN ISSOTS 22367 Redução do erro através da gestão de risco 2009 ERRO DEFINIÇÃO RESPONSABILIDADE Latente Vem de fatores estruturais que não estão sob o controle do operador Instituição Cognitivo Escolhas incorretas conhecimento insuficiente má interpretação da informação disponível aplicação de uma regra incorreta Profissional Não Cognitivo Lapsos involuntários ou inconscientes no comportamento automático Acaso Interno externo não identificável Sem causa detectável Indefinido 9 Rev2012 Laboratório Adequação do cliente ao exame Atendimento seguro e eficaz Prescritor Exame Orientação prévia Indicações clínicas para diagnóstico Pré Analítico Cliente Compreensão e preparo correto Honestidade na transferência de informações Interação préanalítica Grande número de pessoas com diferentes formações profissionais focos de interesse e grau de envolvimento SBPCML 2010 SBPCML Gestão da fase préanalítica 2010 Frequência 1996 2006 PLEBANI e CARRARO Errors in a stat laboratory 10 years later 2007 PLEBANI e CARRARO Mistakes in a stat laboratory1997 Rev2012 Não conformidade Frequência 1996 2006 Coleta da amostra inadequada 21 06 Erro de pedido médico 213 70 Erro na identificação do cliente 26 88 Coleta em recipiente inadequado 26 81 Amostra com coleta em rota de infusão endovenosa 206 19 Erro na especificação da unidade hospitalar 190 Tubo sem amostra 69 Erro na entrada da solicitação médica no sistema 25 Incorreta proporção entre sangue e aditivos 131 Amostras sem refrigeração 19 Perda do tubo 31 Frequência no monitoramento de medicamento errado 06 Solicitação de procedimento errada 75 TOTAL 682 619 13 Rev2012 Erros préanalíticos Laboratório Privado Não conformidade 1 Hemólise 4155 2 Amostra para confirmação de resultado 1959 3 Amostra coagulada 1587 4 Microcoágulo 797 5 Amostra com coleta inadequada 603 6 Diversos 438 7 Material insuficiente 436 8 Amostra contaminada 025 Laboratório Privado Hospitalar com coletas realizadas pela equipe de enfermagem Greiner BioOne PMC Atendimento à clientes privados 2011 14 Rev2012 Erros préanalíticos Apoio Não conformidade 1 Falta de dados complementares 3444 2 Cliente não relacionado 2135 3 Fibrina 1260 4 Material insuficiente 910 5 Amostra com coleta inadequada 467 6 Hemólise 288 7 Amostra deteriorada 280 8 Amostra biológica não enviada 228 9 Amostra biológica não compatível 210 10 Amostra acondicionada inadequadamente 041 11 Lipemia 040 Greiner BioOne PMC Atendimento à laboratórios de Apoio 2011 15 Rev2012 Comparativos Casos x Conclusões Principais ocorrências PLEBANI E CARRARO Qualidade da amostra Hemólise Coágulo Fibrina Coleta inadequada Amostra contaminada Amostra insuficiente 70 dos erros encontrados estão relacionados à falhas humanas 30 são erros de operação Amostras para confirmação de resultado 246 das repetições estão ligadas a pré analítico 73 dos erros PréAnalíticos podem ser evitados 16 Your Power for Health Rev2012 Erros préanalíticos Descrição Corretas Oportunidade de melhoria Pré Colea Identificação do paciente 71 29 Material de acordo com o acesso 71 29 Antissepsia 30 70 Coleta Vácuo Pressionamento tuboadaptador 62 38 Habilidade na troca de tubos 92 8 Seringa Transferência para o tubo 55 45 Tempo de garroteamento 78 22 Preenchimento dos tubos 85 15 Ordem de coleta 87 13 Homogeneização 81 19 Pós Colea Hemostasia 59 41 Descarte 57 43 Transporte e armazenamento 73 27 18 Your Power for Health Variáveis préanalíticas Variáveis do Paciente Variáveis na coleta Variáveis na manipulação Identificação Postura Volume Dieta Variação biológica Rotulagem Massa corporal Jejum Hemólise Idade Calibre da agulha Lipemia Medicamentos Torniquete Centrifugação Gênero Capilar x Venoso Tempo de processamento Tabaco e Álcool Aditivo Homogeneização Gravidez Ordem de coleta Fibrina Exercício físico Identificação Coágulo Raça Desidratação Condições de transporte PLUMHOFF EA Preanalytic Laboratory Errors 2008 19 Your Power for Health Rev2012 Identificação do paciente Documento oficial identificação Pulseira Leito Os Laboratórios Clínicos devem solicitar ao paciente documento que comprove sua identificação para o cadastro ANVISA RDC 302 Item 612 O coletador deve solicitar ao paciente documento que comprove sua identificação SBPCML Visão do PALC e RDC 302 2010 Documentos de identificação oficiais carteira de identidade carteira de trabalho passaporte e carteira de motorista Lei nº 6206 de 7 de maio de 1975 André Guimarães 26 anos Fabiana Bartolomei 34 anos Em 29 das coletas pacientes são identificados de forma inadequada IntraLaboratório Recepção Rev2012 Dieta x Jejum Dieta Emprego metódico das coisas úteis para a conservação da saúde ou predominância de um alimento na nutrição MICHAELIS Dicionário online Verificar qualidade quantidade e hábito Jejum Abstinência ou redução de alimentos em certos dias MICHAELIS Dicionário online Verificar tempo adequado IntraLaboratório Recepção Curto Prolongado Elevação de nutrientes Aumento de Bilirrubinas Glicerol Ácidos Graxos Redução de açúcares Dieta habitual Vegetariana Hiperproteica Deficiente de nutrientes LIMAOLIVEIRA Gestão da qualidade laboratorial 2011 Rev2012 SANGUE TOTAL 0800 15012012 EDTA SORO 0800 15012012 SOROLOGIA COM GEL SEPARADOR Gênero x Idade IntraLaboratório Recepção Diferenças específicas a cada sexo Parâmetros sanguíneos e urinários Metabolismo Massa muscular 41526374859607 DMAARRCIAY EDDAUSAILRVDAA200aannooss 70695847362514 DMA RIAYEDDAUSAIRLDVA 200ananooss 0800 15012012 SANGUE TOTAL HEPARINA 0800 15012012 SANGUE TOTAL EDTA Idade Hormônios Quantidade de proteínas Eletrólitos Parâmetros bioquímicos SBPCML Recomendações para a coleta de sangue venoso 2010 Your Power for Health Rev2012 Medicamentos x Exercício físico IntraLaboratório Recepção Interação de medicamentos Indução e inibição enzimática Competição metabólica Ação farmacológica Ligação preferencial às proteínas e reações cruzadas Atividade física Alterações transitórias em analítos e hormônios ligados ao metabolismo muscular ou estímulo local Avaliar o grau de atividade física como ocorrem por exemplo em internações ou imobilizações GUDER WG et al Amostras do Paciente ao Laboratório 1996 Alterações pós corrida Your Power for Health Rev2012 Tabaco x Álcool SBPCNL Recomendações para Coleta de Sangue Venoso 2010 Alterações em uso esporádico Alterações em uso crônico Glicose Ácido lático Triglicérides Colesterol Gama GT TGO TGP LDH Gastrina Alterações em Hemoglobina Leucócitos Hemácias Volume corpuscular médio Adrenalina Aldosterona Antígeno Carcinoembriônico Cortisol IntraLaboratório Recepção Álcool Tabaco Rev2012 Variação biológica Variações circadianas ou diárias ACTHCortisol fases do ciclo menstrual imagem ritmos circanuais alterações em Vitamina D em regiões de estações marcadas VIEIRA JGH Problemas PréAnalíticos em Dosagens Hormonais 2002 Alterações durante a gravidez IntraLaboratório Recepção GUDER WG et al Amostras do Paciente ao Laboratório 1996 Mecanismos Exemplos Indução Fosfatase alcalina Fator VII Elevação proteínas transporte Tiroxina Lipídios Cobre Ceruloplasmina Hemodiluição Proteína total Albumina Aumento corporal Clearance de creatinina Aumento de consumo Ferro Ferritina ácido fólico Elevação proteínas fase aguda VHS Ciclo ovulatório Your Power for Health Rev2012 Registro completo do clientepaciente a número de registro de identificação do paciente b nome do paciente c idade sexo e procedência do paciente d IntraLaboratório Recepção 614 O cadastro do paciente deve incluir as seguintes informações telefone eou endereço do paciente quando aplicável f nome do solicitante g data e hora do atendimento h horário da coleta i exames solicitados e tipo de amostra j informações adicionais ANVISA RDC 302 Regulamento Técnico para funcionamento de Laboratórios 2005 Rev2012 Identificação x Rotulagem Identificação do clientepaciente Ausência de confirmação de identidade Identificação da amostra Troca na identificação de tubos de aditivos distintos Rotulagem incorreta Posição incorreta das etiquetas Dados incompletos no rótulo Excesso de identificação IntraLaboratório Coleta ANVISA RDC 302 Regulamento Técnico para funcionamento 26 de Laboratórios 2005 4567890 ANDRÉ GERVÁSIO 26 anos SANGUE TOTAL 0705 19012012 EDTA HEMOGRAMA 0987654 MARIA EDUARDA 22 anos HEMOGRAMA 0750 19012012 SANGUE TOTAL EDTA Em 29 das coletas pacientes ou tubos de coleta são identificados de forma inadequada GBO PMC Diagnósticos de Situação 2011 27 Rev2012 Postura Conforto clientepaciente x flebotomista Fácil acesso Com altura regulável da posição do antebraço que deve estar levemente inclinado para baixo e estendido Deve prevenir quedas De fácil higienização Mudança rápida de postura pode provocar variações nas concentrações de componentes em alguns séricos GBO PMC Diagnósticos de Situação 201 1 Sangue Venoso 2010 Até 50 de aumento Até 15 de aumento HORIZONTAL VERTICAL IntraLaboratório Coleta 28 Rev2 012 Amostra Capilar x Venosa Acesso venoso indisponível ou necessidade de microcoleta Apresenta diferenças nas ciências de concentrações de constituintes químicos Devese utilizar produtos específicos Atentar para a correta proporção sangue aditivo CLSI H4A4 Blood Specimens by Skin Puncuture 1999 coleta de sangue Realizada por profissionais treinados Com produtos adequados e padronizados Atentar para a correta técnica de coleta CLSI H3A6 Procedures for the Collection of Diagnostic Blood 2007 Veia IntraLaboratório Coleta Não deve ser utilizada para exames convencionais Recomendada apenas para gasometria arterial Em caso de suspeita de sangue arterial a coleta deve ser interrompida CLSI H11A4 Procedures for the Collection of Arterial Blood Specimens 2004 Recomendada como padrão para ARTÉRIA 29 Rev2012 Aditivo estéril e produto de preenchimento PalavraSímbolo usoúnico Descrição padronizada de todos os aditivos e proporções IntraLaboratório Coleta Informações essenciais aos tubos de coleta a vácuo Marca do fabricante Número do lote e data de validade Volume nominal com linha de ISO 152231Symbols to be used with medical device labels labelling and information to be supplied 2004 ISO 6710 Singleuse containers for venous blood specimen collection 2007 30 Rev2012 Códigos de letras e cores para aditivos Aditivos Código Codigo de cor EDTA 1 Dipotássio K2E Lavanda Tripotássio K3E Lavanda Citrato Trissódico 91 2 9NC Azul claro 41 2 4NC Preto Fluoreto Oxalato FX Cinza Fluoreto EDTA FE Cinza Fluoreto Heparina FH Cinza Heparina lítica LH Verde Heparina Sódica NH Verde Citrato Fosfato Dextrose Adenina CPDA Amarelo Outros 3 Z Vermelho 1 EDTA é a abreviatura de ácido etilenodiaminotetracético 2 Indica a relação entre os volumes destinados de sangue e anticoagulante líquido 3 Recipientes com acelerador de coagulação podem ser codificados com a letra Z e ter um código de cor vermelho juntamente com uma descrição do aditivo ISO 6710 Singleuse containers for venous blood specimen collection 2007 31 1 Hemocultura ou Tubo sem aditivo 2 Tubo para Coagulação 3 Tubo para Sorologia 4 Tubo de Heparina 5 Tubo EDTAK3K2 hematologia 6 Tubo com fluoreto de sódio Ordem de coleta CLSI H3A6 Procedures for the Collection of Diagnostic Blood 2007 IntraLaboratório Coleta Em 13 das coletas a ordem forma adequada RevG2B01O2 PMC Diagnósticos de Situação 2011 Coleta em sistema aberto idem 32 Rev2012 Sistema de coleta IntraLaboratório Coleta Vantagens do sistema fechado Facilidade no manuseio Padronização de volumes e aditivos Ausência de exposição e contaminação Possibilidade de coleta múltipla Conforto do paciente Produtos padronizados para acessos difíceis Garantia do resultado correto Segurança do profissional SBPCML Recomendações para Coleta de Sangue Venoso 2010 CLSI H3A6 Procedures for the Collection of Diagnostic Blood 2007 33 Calibre da agulha Calibre de acordo com o acesso Calibres maiores devem ser usados em acessos visíveis Calibres menores devem ser usados em acessos delicados Calibres menores aumentam o tempo de coleta e estimulam hemólise e microcoágulos IntraLaboratório Coleta SBPCML Recomendações para Coleta de Sangue Venoso 2010 CLSI H3A6 Procedures for the Collection of Diagnostic Blood 2007 21G 22G 21G 23G Rev2012 Em 29 das coletas o material utilizado não é escolhido de forma adequada GBO PMC Diagnósticos de Situação 2011 34 Rev2012 Torniquete IntraLaboratório Coleta A aplicação não deve exceder 1 minuto OLIVEIRALIMA GS Estudos de fontes de erros nos processos de flebotomia UFP Curitiba 2007 Em 22 das coletas o tempo de aplicação do torniquete ultrapassa 1 minuto GBO PMC Diagnósticos de Situação 2011 Efeito Analíto de variação Aumento Proteínas totais 49 Colesterol total 51 Ferro 67 Bilirrubina 84 TGO 93 Redução Potássio 62 35 Rev2012 Volume IntraLaboratório Coleta O volume de amostras deve respeitar a capacidade do tubo Os tubos a vácuo possuem volume conforme a quantidade descrita no rótulo A quantidade de aditivo é proporcional ao volume de sangue a ser coletado Existem volumes distintos para cada tipo de acesso e necessidade Em 15 das coletas os tubos não são preenchidos de forma adequada GBO PMC Diagnósticos de Situação 2011 SBPCML Recomendações para Coleta de Sangue Venoso 2010 CLSI H3A6 Procedures for the Collection of Diagnostic Blood 2007 Rev2012 Volume em sistema aberto IntraLaboratório Coleta A transferência deve respeitar o volume do tubo Utilizar após a coleta com seringa e agulha um dispositivo de transferência de amostra A transferência inadequada pode provocar Microcoágulos fibrina e hemólise Proporção de sangueaditivo incorreta Acidente de trabalho Em 85 das coletas com seringa a transferência foi feita de forma inadequada GBO PMC Diagnósticos de Situação 2011 SBPCML Recomendações para Coleta de Sangue Venoso 2010 CLSI H3A6 Procedures for the Collection of Diagnostic Blood 2007 37 Rev2012 Volume em sistema aberto IntraLaboratório Coleta A transferência deve respeitar o volume do tubo Descartar a agulha Passar o sangue deslizandoo cuidadosamente pela parede do tubo Cuidando para que não haja contaminação da extremidade da seringa com o anticoagulante ou com o ativador de coágulo contido no tubo Não executar o procedimento de espetar a agulha na tampa de borracha do tubo para a transferência por risco de hemólise e acidente SBPCML Recomendações para Coleta de Sangue Venoso 2010 Your Power for Health Rev2012 Transferência da amostra inadequada Transferência com agulha e tampa no tubo Transferência com agulha Transferência em vários tubos ao mesmo tempo Hemólise Microcoágulo Fibrina Proporção inadequada sangueaditivo 38 Rev2012 Hemólise IntraLaboratório Manipulação GUDER WG Amostras do Paciente ao Laboratório 1996 45 4 35 3 25 2 15 1 05 0 1 2 3 4 5 Houve hemólise em 4155 das amostras coletadas no Laboratório Hospitalar GBO PMC Atendimento a clientes privados 2011 LDH Potássi o TGO TGP Rev2012 Homogeneização IntraLaboratório Manipulação A não inversão correta dos tubos pode provocar Microcoágulos em tubos com anticoagulante Fibrinas em tubos com ativador de coágulo Ativação plaquetaria em tubos de citrato de sódio Em 19 das coletas a homogeneização não é realizada de forma adequada GBO PMC Diagnostico de situação 2011 SBPCML Recomendações para Coleta de Sangue Venoso 2010 Rev2012 Coágulo IntraLaboratório Manipulação causada Coagulação inadequada por Agulhas de calibres menores Homogeneização de amostras com anticoagulante inadequada Sistema de coleta aberto Transferência do sangue de forma incorreta em sistema aberto O coágulo foi responsável por 2384 das recoletas no Laboratório Privado GBO PMC Diagnostico de situação 2011 SBPCML Recomendações para Coleta de Sangue Venoso 2010 Rev2012 Fibrina IntraLaboratório Manipulação Coagulação por Homogeneização ineficiente provocada incorreta nos tubos com ativador de coágulo Tempo retração inferior a 30 minutos Centrifugação ineficiente Baixa temperatura na área em coleta distribuição e transporte A fibrina foi responsável por 125 das recoletas no laboratório de apoio GBO PMC Diagnostico de situação 2011 SBPCML Recomendações para Coleta de Sangue Venoso 2010 Rev2012 Condições de transporte e centrifugação GREINER BIOONE Bula dos tubos Vacuette 2011 CLSI H3A6 Procedures for the Collection of Diagnostic Blood 2007 IntraLaboratório Manipulação Centrifugar Em até 2 horas após a coleta Respeitar a correta força G Transportar Sem contato com a luz e ar Sem vazamentos vibrações e variações de pressão e temperatura Embalagens de transporte padrão UN 3373 Os tubos devem ser transportados na vertical de forma a não receber impactos GBO PMC Diagnostico de situação 2011 Rev2012 Condição de centrifugação GREINER BIOONE Tabela de transformação 2011 Deve ser avaliado a Força Centrífuga Relativa ou g RCF 000001118 x R x RPM2 GREINER BIOONE Bula dos tubos Vacuette 2011 Condição de transporte UN 3373 2 Secundária Sistema estanque para amostras com material absorvente para possíveis vazamentos 3Terciária Embalagem rígida própria para IntraLaboratório Manipulação Embalagem para transporte 1 Primária Recipiente rígido com sistema de vedação antivazamentos absorção de impacto IATA Transport Clinical Samples Biological Substance Rev2012 Category B UN 3373 2010 Seja o melhor no que faz Dada a importância préanalítica para a da fase de exames laboratoriais obtenção confiáveis de resultados e úteis à prática médica todas as são precauções e seguimentos de normas fundamentais para evitar erros Igualmente importante é a capacitação da equipe envolvida devido à sua grande participação nessa fase do processo laboratorial SBPCML Gestão da fase préanalítica 2010 Considerações Finais 51 Rev2012 Referências bibliográficas 1 WALLIN O et al Preanalytical venous blood sampling practices demand improvement a survey of testrequest management testtube labeling and information search procedures Clin Chem Acta v 391 p 917 2008 2 OLIVEIRALIMA GS Controle da qualidade na coleta do espécime diagnóstico sanguíneo iluminando uma fase escura de erros pré analíticos J Bras Patol Med Lab Vol 45 RJ 2009 3 OLIVEIRALIMA GS Estudos de fontes de erros nos processos de flebotomia com ênfase na estase venosa em parâmetros bioquímicos UFP Curitiba 2007 4 SBPCML Gestão da fase préanalítica Recomendações da SBPCML Gestão de risco no laboratório clínico Transporte de amostras e controle de temperatura SPBCML Rio de Janeiro 2010 5 PLUMHOFF E A MASONER D DALE J D Preanalytic Laboratory Errors Idenficiation and Prevention Mayo Medical Laboratories 2008 6 GREINER BIOONE Product Manual Kremsmünster Austria se 8 Ed 2002 52 Your Power for Health Rev2012 Referências bibliográficas 7 ISO 6710 INTERNATIONAL STANDARD Singleuse containers for venous plood specimen collection Genéve Switzerland1996 8 ABNT AMN ISOTS 22367 Redução do erro através da gestão de riscos e melhoria contínua Rio de Janeiro RJ 2009 9 PLEBANI M CARRARO P Errors in a stat laboratory types and frequencies 10 years later Clin Chem v 53 n 7 p 133842 2007 10 GUDER W G et al Samples from the patient to the laboratory the impact of preanalitical variables on the quality of laboratory results Darmstadt Git Verlag GMBH 1996 11PLEBANI M CARRARO P Mistakes in a stat laboratory types and frequency Clin Chem v 43 p 134851 1997 12ANVISA RDC 302 Regulamento técnico para funcionamento de laboratórios clínicos Brasilia 2005 Disponível em wwwanvisagovbr 13SBPCML Gestão da fase préanalítica recomendações da SBPCML Gestão de risco no laboratório clínico Visão do PALC SBPCML e RDC 302 Rio de Janeiro 2010 53 Your Power for Health Rev2012 Referências bibliográficas 14JUSTIÇA DO BRASIL Lei nº 6206 de 7 de maio de 1975 Disponível em httpwwwjusbrasilcombrlegislacao128435lei620675 15MICHAELLIS Dicionário online Disponível em httpmichaelisuolcombrmodernoportuguesindexphplinguaportugues portuguespalavrajejum 16LIMAOLIVEIRA GS Gestão da qualidade laboratorial é preciso entender as variáveis para contorlar o processo e garantir a segurança do paciente ConsFedFarmácia Comissão de Análises Clínicas 2011 Disponível em httpwwwcfforgbrsistemasgeralrevistapdf132encarteanalisesclinicaspd f 17GUDER WG et al Amostras do Paciente ao Laboratório Copyright 1996 18SBPCML Recomendações para Coleta de Sangue Venoso Rio de Janeiro RJ 2ª Edição 2010 19VIEIRA JGH Avaliação dos Potenciais Problemas PréAnalíticos e Metodológicos em Dosagens Hormonais ArqBrasEndocrinol Metab vol 46 nº 1 2002