Adesão Aos Tecidos Dentais

ADESÃO AOS TECIDOS DENTAIS ADESÃO AOS TECIDOS DENTAIS Os procedimentos para obtenção de adesão entre os tecidos dentais e os materiais restauradores, especialmente resinas compostas e cerâmicas, fazem parte do dia a dia do cirurgião-dentista. A possibilidade de reforçar adesivamente a estrutura dental fragilizada—assunto já discutido no capítulo 2—permite a confecção de cavidades menores e mais conservadoras. Além disso, a possibilidade de reter adesivamente os materiais à superfície dental, mesmo na ausência de retenções macromecânicas, viabiliza abordagens restauradoras que, em outros tempos, seriam impensáveis—dentes fraturados, por exemplo, podem ser reabilitados por meio de técnicas de colagem de fragmento, nas quais a adesão é o único meio de retenção (FIG. 5.1). Da mesma maneira, dentes com lesões cervicais não cariosas, que se caracterizam pela forma não retentiva, podem ser restaurados através da aplicação direta de compósitos, sem que seja necessária a execução de desgastes adicionais (FIG. 5.2). Entretanto, para aproveitar ao máximo os benefícios da adesão, não basta empregar os melhores e mais modernos sistemas adesivos—é importante empregá-los de forma correta. Assim, este capítulo apresenta as bases fundamentais para o entendimento da adesão em Odontologia. Contar com um apurado conhecimento dos mecanismos envolvidos é a chave para o estabelecimento de interações adesivas bem-sucedidas. ODONTOLOGIA RESTAURADORA - FUNDAMENTOS & TÉCNICAS 5.1 5.2 ADESÃO AOS TECIDOS DENTAIS BASES FUNDAMENTAIS PARA COMPREENDER AS INTERAÇÕES ADESIVAS Os procedimentos adesivos em Odontologia en-volvem a união dos materiais restauradores aos tecidos dentais. Essa união é, geralmente, media-da por sistemas adesivos, que atuam como agen-tes intermediários entre os substratos dentais e os materiais restauradores. Para compreender e tirar melhor proveito das interações adesivas, é fundamental assimilar alguns conceitos básicos. Em primeiro lugar, deve-se entender que a ade-são é um fenômeno diretamente relacionado à área de contato entre as partes. Assim, para que se estabeleça adesão entre duas superfícies, é necessário que elas se contatem intimamente. Mantendo esse conceito em mente, considere duas placas de vidro, firmemente pressionadas uma contra a outra. Embora, aparentemente, apresentem-se em intimo contato, não há qual-quer adesão entre elas, porque as superfícies das placas, mesmo que pareçam perfeitamente lisas a olho nu, são altamente irregulares quando ob-servadas microscopicamente. Com isso, o con-tato entre elas restringe-se a inúmeros pontos isolados, insuficientes para o estabelecimento de interações adesivas (FIG. 5.3). Quando o es-paço entre as superfícies é preenchido por um líquido (um adesivo), aumenta-se drasticamente o contato entre as partes e consegue-se estabe-lecer adesão (FIG. 5.4). Faça a experiência: molhe levemente a superfície de duas placas de vidro e pressione-as uma contra a outra. Ao tentar se-pará-las, você verá que embora a resistência ao desprendimento não seja muito alta, elas ficam levemente aderidas uma à outra. Outro aspecto importante em qualquer interação adesiva é a necessidade de contar com superfícies perfi-tamente limpas—a presença de contaminantes dificulta o estabelecimento de adesão, visto que eles impedem o contato direto do adesivo com o substrato. Dessa forma, os contaminan-tes prejudicam a capacidade de molhamento do adesivo sobre o substrato — quanto melhor essa capacidade, maior o potencial para o esta-belecimento de boas interações adesivas (FIG. 5.5). O molhamento depende, ainda, do ângulo de contato entre o sólido e o líquido (i.e., entre o substrato e o adesivo) — quanto menor o ân-gulo, melhor a capacidade de molhamento e, consequentemente, maior o potencial para uma boa adesão (FIG. 5.6). Finalmente, deve-se consi-derar a energia de superfície dos substratos, ca-racterística diretamente relacionada à sua capa-cidade de reagir, ser molhada, impregnada pelos líquidos — superfícies com alta energia superfici-al têm melhor molhabilidade e, consequentemente, são mais favoráveis ao estabelecimento de adesão. Para melhor entender como os fe-nômenos descritos influenciam na capacidade ou incapacidade que os líquidos apresentam de molhar as superfícies sólidas, é interessante observar alguns fenômenos do cotidiano. Por exemplo, se uma gota de água for pingada sobre a superfície de uma panela recoberta por Teflon ou sobre um carro recém-encerado, ela não irá se espalhar. Graças à baixa energia dessas super-fícies, a água forma glóbulos com grande ângulo de contato e, consequentemente, pouca capaci-dade de molhamento. Se a mesma gota for pin-gada sobre uma superfície com maior energia, a água irá se espalhar, formando um baixo ângulo de contato com a superfície (FIG. 5.7). ODONTOLOGIA RESTAURADORA • FUNDAMENTOS & TÉCNICAS 5.3 Sólido 1 Sólido 2 5.4 Sólido 1 Líquido Sólido 2 5.5 Nenhum molhamento Molhamento parcial Molhamento perfeito 5.6 Líquido Sólido 5.7 FAVORÁVEL Substrato limpo Alta energia de superfície Baixo ângulo de contato Ótimo molhamento SÓLIDO CONTAMINANTE LÍQUIDO DESFAVORÁVEL Substrato contaminado Baixa energia de superfície Alto ângulo de contato Péssimo molhamento ADESÃO AOS TECIDOS DENTAIS ADESÃO CLÍNICA PASSO A PASSO Para que se obtenha uma boa qualidade adesiva, é necessário seguir à risca uma série de passos, cada qual com sua função específica. Assim, esta seção tem o objetivo de apresentar e fundamentar, de forma tão concisa quanto possível, os fundamen-tos para a aplicação clínica dos sistemas adesivos. Para não limitar a relevância das informações aqui apresentadas a um ou outro material, a discussão será mantida em nível conceitual — como fazer, por que fazer... ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATÓRIO: os proce-dimentos adesivos não podem ser realizados sem um controle adequado da contaminação do campo operatório por saliva, sangue e umidade. Assim, o primeiro passo para estabelecer interações adesivas bem-sucedidas é a execução de um isolamento efici-ente — seja ele relativo ou absoluto — conforme demonstrado no capítulo 4 (FIG. 5.8). CONDICIONAMENTO ÁCIDO: o uso de ácido fos-fórico, em concentração que varia entre 30 e 40%, prepara a superfície do esmalte e da dentina para receber o sistema adesivo. Para que o adesivo seja condicionável adequadamente, o ideal é que o áci-do permaneça por 15 a 30 segundos sobre este. Na dentina, entretanto, o tempo ideal de atuação do ácido é de apenas 15 segundos. Assim, quando a cavidade envolve tanto o esmalte como a dentina, o condicionamento deve ser sempre iniciado pelo esmalte (FIG. 5.9), somente passando à dentina no momento em que este já estiver devidamente re-coberto pelo ácido (FIG. 5.10). Transcorrido o tempo de condicionamento, a cavidade deve ser lavada por 15 a 30 segundos, com o auxílio de um spray de ar/água. Essa etapa é crítica e deve ser conduzida com muito cuidado, para assegurar a remoção de todo o ácido, bem como de qualquer resíduo gerado pelo condicionamento. A seguir, os excessos de umidade devem ser cuidadosamente removidos, para que os componentes do sistema adesivo não sejam diluídos — lembre-se que, durante o esta-belecimento das interações adesivas, a água é um contaminante. Em cavidades ou preparos restritos ao esmalte, comuns em situações como fechamento de diastemas e facetas diretas e indiretas, a umid-ez excessiva pode ser facilmente removida por meio de jatos de ar — tática que frequentemente resulta em uma superfície branca-opaca nas zonas em que houve contato entre o esmalte e o ácido, embora a ausência de tal aspecto não signifique que o con-dicionamento não foi eficiente. Na dentina, devi-do à sua estrutura frouxa, o emprego de jatos de ar é totalmente contraindicado, uma vez que promove alterações que comprometem a efetividade da ade-são. Assim, em cavidades que combinem esmalte e dentina, o ideal é que os excessos de umidade sejam removidos por meio da associação de jatos de ar no esmalte e bolinhas de algodão na dentina — essa tática permite a manutenção da umidade dentiná-ria (FIGS. 5.11 E 5.12). Vale ressaltar que, para assegu-rar o condicionamento correto da interface adesiva, também é importante que o ácido seja estendido cerca de 2 mm além das margens da cavidade — ao final do procedimento clínico, basta que as zo-nas de esmalte que tiverem sido sobrecondicionadas sejam polidas, visto que a remoção de estrutura mineral decorrente do condicionamento é insignifi-cante e não tem repercussão clínica a longo prazo. ODONTOLOGIA RESTAURADORA - FUNDAMENTOS & TÉCNICAS 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 103 ADESÃO AOS TECIDOS DENTAIS 5.13 Es:nalte Es:nalte condicionado Dentina Dentina condicionada Túbulo dentinário Dentina Intratubular Dentina peritubular Lama dentária Fibras colágenas É interessante notar que, embora a maioria dos sistemas adesivos envolva a aplicação simultânea do ácido no esmalte e na dentina — uma técnica conhecida como condicionamento ácido total — as funções e os efeitos do condicionamento são totalmente distintos de um tecido para outro (FIG. 5.13). No esmalte, um tecido altamente mineralizado, o condicionamento temo como principais funções o aumento do molhamento e da energia livre de superfície — efeitos naturais da remoção da película adquirida. Além disso, a desmineralização superficial do esmalte resulta na criação de microrretenções e, consequentemente, no aumento da área de contato — condições favoráveis para o subsequente embricamento mecânico do agente adesivo. Na dentina, por outro lado, a aplicação do ácido tem como função principal a remoção da lama dentinária — uma camada superficial formada por detritos gerados durante o preparo cavitário. A remoção da lama dentinária é acompanhada da dissolução mineral superficial da dentina e da exposição de fibras colágenas, além de resultar em um aumento da embocadura dos túbulos, que permite o afloramento do fluido dentinário. Com isso, a superfície dentinária pós-condicionamento apresenta-se extremamente úmida e com considerável teor orgânico — características opostas às do esmalte pós-condicionamento — o que faz com que tenha baixa energia de superfície e represente um grande desafio ao estabelecimento de interações adesivas bem-sucedidas. 104 ODONTOLOGIA RESTAURADORA - FUNDAMENTOS & TÉCNICAS Dentina condicionada e úmida Dentina condicionada e seca 5.14 Para contornar as dificuldades impostas pela estrutura orgânica da dentina, deve-se, primeiramente, entender por que ela não deve ser seca com jatos de ar, mas sim com bolinhas de algodão ou papel absorvente (FIG. 5.14) — cuidado já comentado nas páginas anteriores. Com a remoção da lama dentinária e a desmineralização da dentina superficial, ocorre a exposição de um emaranhado de fibras colágenas, que contam com a umidade para manter sua configuração espacial (FIG. 5.15), de modo a permitir a infiltração subsequente do adesivo. Se a dentina for seca com jatos de ar, após o condicionamento, a rede colágena perde a sustentação da água e colapsa, impedindo a penetração do adesivo. IMAGEM GENTILMENTE CEDIDA PELO PROF. JORGE PERDIGÃO 5.15 105 ADESÃO AOS TECIDOS DENTAIS APLICAÇÃO DO PRIMER: graças a sua natureza úmida e orgânica e à baixa energia de superfície, a dentina condicionada não é um bom substrato para adesão. Por essa razão, antes da aplicação do agente adesivo propriamente dito, é necessário aplicar um primer na superfície dentinária. O primer é composto por monô­ meros bifuncionais — com uma extremidade hidrofí­ lica (com afinidade pela água) e outra hidrofóbica (sem afinidade pela água, mas com alta afinidade química pelos monômeros do adesivo) — e serve de elo entre a superfície úmida da dentina condicionada e o agente adesivo. Ao penetrar na superfície desmineralizada e preencher os espaços antes ocupados pelos cristais de hidroxiapatita, os componentes do primer estabe­ Iizam a rede de fibras colágenas e promovem a eva­ poração do excesso de água. O resultado é o aumento da energia livre de superfície da dentina, tornando-a apta a interagir com o agente adesivo (FIG. 5.16). Para assegurar bons resultados, o primer deve ser aplica­ do com um pincel descartável e, após cerca de 30 segu­ dos — tempo necessário para uma melhor infiltra­ ção dos monômeros — procede-se à evaporação dos solventes com suaves jatos de ar. Deve ficar claro que a aplicação do primer sobre o esmalte é totalmente desnecessária, uma vez que este não apresenta fibras colágenas, pode ser seco com jatos de ar e apresenta alta energia de superfície. Quando a cavidade envol­ ver esmalte e dentina, entretanto, o primer pode ser tranquilamente aplicado também sobre o esmalte condicionado, sem qualquer prejuízo à adesão. Isso é extremamente importante, uma vez que é muito difícil assegurar o completo recobrimento da dentina pelo primer, sem que ocorra o contato do aplicador descartável com o esmalte. APLICAÇÃO DO ADESIVO: o adesivo propriamente dito nada mais é que uma resina fluidal polimerizável, cuja função é molhar os substratos, de modo a atuar como um agente intermediário entre a estrutura den­ tal e os materiais restauradores. No esmalte, a intera­ ção do adesivo com o tecido envolve o preenchimento das irregularidades e microporosidades criadas pelo condicionamento ácido. Ao ser polimerizado dentro dessas reentrâncias superficiais, o adesivo fica retido micromecanicamente à superfície. Na dentina con­ dicionada e tratada pelo primer, o adesivo preenche os espaços da rede de fibras colágenas expostos, penetra em alguns túbulos dentinários e e, então, polimeriza­ se. O resultado é uma região de interdifusão entre os polímeros do adesivo e os componentes da dentina. Essa região, conhecida como camada híbrida, esten­ de-se da área do esmalte naão afetada pelo con­ dicionamento ácido até a superfície das fibras coláge­nas expostas. Nos túbulos dentinários, o adesivo deve penetrar em profundidade considerável, formando prolongamentos (ou tags) de resina (FIG. 5.17). Clinica­ mente, a aplicação do adesivo é feita com um pincel descartável, com cuidado para assegurar o recobri­ mento de toda a superfície dentária — isso significa que o adesivo deve sempre ser aplicado além dos limites da cavidade. Suaves jatos de ar podem ser emprega­ dos para uniformizar a espessura da camada adesiva, desde que não existam zonas de empoçamento do agente de união. O jato de ar não promove uma re­ moção controlada de eventuais excessos de adesivo, apenas espalho o material encontrado sobre a superfí­ cie. Assim, acúmulos grosseiros de adesivo, comuns em regiões como os ângulos internos do preparo, de­ ver ser removidos com pincéis descartáveis secos, antes da aplicação do jato de ar.