Preparo Classe 5 - Lesões Cariosas e Não Cariosas

12 PREPARO E RESTAURAÇÃO CLASSE V COM COMPÓSITOS Lesões não cariosas PREPARO E RESTAURAÇÃO CLASSE V COM COMPÓSITOS - LESÕES NÃO CARIOSAS 12.1 12.2 12.3 12.4 Lesões não cariosas Classe V manifestam-se como perdas de estrutura dental na região cervical dos dentes (fics. 12.1 e 12.2). O tratamento restaurador está indicado quando há comprometimento estético, biológico ou funcional, e em casos de hiper-sensibilidade que não respondem à terapia não-invasiva. Antes de realizar qualquer procedimento restaurador, entretanto, é necessário diagnosticar e controlar os fatores etiológicos das lesões, que podem ser a corrosão, a abrasão, a abfração ou a associação destas. Caso opte-se pela restauração, inicialmente realiza-se a profilaxia e a seleção de cores (fics. 12.3 e 12.4). Com as informações cromáticas devidamente registradas, procede-se o isolamento absoluto do campo operatório, preferencialmente com o auxílio de grampos retratores, a fim de assegurar que a margem gengival da cavidade seja exposta adequadamente. Em algumas situações, os grampos retratores precisam ser modificados, para que se adaptem às necessidades de retração gengival do caso (fic. 12.5). Após ser levado em posição com a pinça porta-grampos, o grampo 212 deve ser estabilizado com godiva de baixa fusão para que não se desloque durante o ato restaurador. Para tal, pequenos cones de godiva são plastificados na chama de uma lamparina e posicionados sobre a haste do grampo e nos espaços interdentais, através de pressão digital (fics. 12.6 a 12.9). 242 ODONTOLOGIA RESTAURADORA - FUNDAMENTOS & TÉCNICAS Grampo original Grampo modificado 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 243 PREPARO E RESTAURAÇÃO CLASSE V COM COMPÓSITOS - LESÕES NÃO CARIOSAS Com as margens da cavidade completamente expostas, graças à ação do grampo retrator, é hora de iniciar os procedimentos restauradores propriamente ditos (FIG. 12.10). Uma das grandes vantagens do uso de compósitos na restauração de lesões Classe V não cariosas é a natureza adesiva do material, que permite ao clínico abrir mão do preparo de retenções macromecânicas, mandatórias em restaurações não adesivas. Assim, ao restaurar uma lesão Classe V não cariosa com compósitos, o procedimento restringe-se, basicamente, à reposição da estrutura perdida, sem qualquer desgaste prévio adicional. Para que o procedimento seja bem-sucedido, entretanto, é importante conhecer e respeitar as particularidades dos substratos dentais presentes na cavidade. Embora em alguns casos as lesões apresentem margens localizadas inteiramente em esmalte, o mais frequente é que a margem cervical esteja situada em dentina. Por essa razão, é importante que o protocolo adesivo contemple as diferenças estruturais existentes entre os tecidos, a fim de permitir o estabelecimento simultâneo de uma excelente união ao esmalte e à dentina. As figuras acima ilustram as etapas envolvidas na utilização de um sistema adesivo de dois passos, com condicionamento ácido. A aplicação do ácido é iniciada pelo esmalte e estendida à dentina, onde permanece por 15 segundos (FIG. 12.11), sendo, então, lavado por igual tempo. Após a lavagem, a dentina é mantida úmida e ao menos duas camadas do sistema adesivo são aplicadas, intercaladas por leves jatos de ar (FIG. 12.12), que têm a função de volatilizar os solventes do sistema adesivo. Nesse momento, é importante remover os excessos de adesivo, que tendem a permanecer acumulados junto às margens e à garra do grampo retrator. Feito isso, o adesivo é fotopolimerizado (FIG. 12.13) e passa-se à inserção dos compósitos. Em virtude da íntima relação que as restaurações Classe V apresentam com o periodonto, é essencial que resinas compostas com boas características de polimento sejam escolhidas. A necessidade do uso de massas com características ópticas similares às da dentina ocorre apenas em lesões cervicais mais profundas, sendo que nas lesões mais superficiais geralmente é suficiente apenas utilizar compósitos tipo esmalte. Com o objetivo de reduzir os estresses gerados pela contração de polimerização, devem ser utilizados pequenos incrementos de resina composta, inseridos e adaptados sequencialmente, primeiro à margem cervical e depois à margem oclusal da cavidade (FIG. 12.14). Essa técnica de inserção, além de permitir um melhor controle dos efeitos deletérios da contração de polimerização, facilita a estratificação de restaurações altamente estéticas, graças à sobreposição de massas com espessuras e graus de translucidez diferentes. PREPARO E RESTAURAÇÃO CLASSE V COM COMPÓSITOS - LESÕES NÃO CARIOSAS Nas figuras desta e da próxima página, é possível observar a sequência de inserção das massas de compósito. Inicialmente, um incremento de compósito levemente mais saturado é aplicado e adaptado contra a margem cervical da cavidade, com o auxílio de espátulas (FIGS. 12.15 E 12.16) e pincéis (FIG. 12.17). Antes da fotopolimerização, o contorno é checado, para se certificar de que não há excessos grosseiros e de que o volume preenchido é compatível com as dimensões da cavidade (FIG. 12.18). A seguir, realiza-se a fotopolimerização, de acordo com a técnica selecionada, conforme já mencionado no capítulo 9 (FIG. 12.19). O segundo incremento é inserido, de forma a preencher o espaço entre a margem oclusal e a resina composta já polimerizada (FIGS. 12.20 E 12.21), porém com cuidado para que permaneça espaço para uma última camada de compósito. Após a fotopolimerização (FIG. 12.22), o incremento final é inserido, de forma a restituir o volume total da restauração (FIG. 12.23). Mais uma vez, o uso de pincéis é recomendado, a fim de minimizar a permanência de excessos e oferecer ao compósito uma superfície lisa e uniforme (FIG. 12.24). Nesse momento, é interessante observar o perfil da restauração e verificar se ele acompanha os dentes adjacentes (FIG. 12.25). Após a fotopolimerização final, a restauração está praticamente finalizada, faltando apenas o acabamento e o polimento (FIG. 12.26). ODONTOLOGIA RESTAURADORA • FUNDAMENTOS & TÉCNICAS 12.30 12.31 12.32 margem sem a presença do grampo retrator é, em geral, dificultado pela presença do tecido gengival e pela ocorrência de sangramento localizado. O polimento final é realizado com pastas de polimento, aplicadas com escova Robinson ou discos de fel tro (FIGS. 12.30 E 12.31). Observe que a restauração restabelece a forma e a estética natural do dente (FIG. 12.32). Enfatizamos que os fatores causais devem ser pesquisados e tratados, anterior ou simultaneamente à realização do procedimento restaurador. 249 ODONTOLOGIA RESTAURADORA • FUNDAMENTOS & TÉCNICAS 12.19 12.20 12.21 12.22 12.23 12.24 12.25 12.26 247 PREPARO E RESTAURAÇÃO CLASSE V COM COMPÓSITOS - LESÕES NÃO CARIOSAS 12.27 12.28 12.29 Uma vez que a aplicação do compósito foi feita com bastante atenção, o acabamento limita-se à remoção de eventuais excessos de adesivo e resina nas margens da restauração. Lâminas de bisturi número 12 e discos flexíveis abrasivos são muito apropriados para tal etapa (FIGS. 12.27 A 12.29). Tais passos são realizados, sempre que possível, antes da remoção do dique de borracha e do grampo retrator, devido ao afastamento dos tecidos moles e ao excelente acesso à margem gengival. O acabamento desta 248 12 PREPARO E RESTAURAÇÃO CLASSE V COM COMPÓSITOS Lesões cariosas PREPARO E RESTAURAÇÃO CLASSE V COM COMPÓSITOS • LESÕES CARIOSAS Lesões cervicais cariosas nem sempre precisam ser restauradas, mesmo quando se encontram cavitadas—lembre-se do que foi discutido no capítulo 6. Caso se decida restaurar a cavidade, inicialmente devem ser realizadas a profilaxia e a seleção de cor do compósito. A seguir, procede-se o isolamento do campo operatório — o uso do lençol de borracha, associado a um grampo retrator, é altamente recomendável, uma vez que a retração dos tecidos moles facilita sobremaneira a execução do preparo e da restauração (FIG. 12.33). À inserção do grampo retrator, bem como sua estabilização com godiva de baixa fusão, são realizadas de acordo com a mesma técnica demonstrada na sequência anterior. Deve-se ter cuidado para que a garra do grampo retrator não seja apoiada em região de esmalte sem suporte dentinário, sob risco de ocorrência de fratura deste. Realizado o isolamento do campo operatório, o tecido cariado é removido com brocas esféricas lisas, com tamanho adequado à cavidade e em baixa rotação. Muitas vezes, o preparo é iniciado com uma broca maior e, em regiões de acesso mais difícil, uma broca com tamanho reduzido é utilizada, visando maior preservação de estrutura dental (FIGS. 12.34 A 12.36). Nem o desenho nem o tamanho da cavidade são alterados pelo preparo cavitário, apenas remove-se a estrutura dental comprometida pela lesão cariosa. Repare na presença de esmalte sem apoio dentinário, que será reforçado, posteriormente, pelos materiais adesivos (FIG. 12.37). É importante lembrar que, clinicamente, não é a aparência da dentina que determina sua remoção, mas sim sua consistência e seu grau de umidade, conforme discutido no capítulo 2. ODONTOLOGIA RESTAURADORA - FUNDAMENTOS & TÉCNICAS 12.33 12.34 12.35 12.36 12.37 253 PREPARO E RESTAURAÇÃO CLASSE V COM COMPÓSITOS - LESÕES CARIOSAS 12.38 12.39 12.40 12.41 12.42 12.43 12.44 12.45 12.46 PREPARO E RESTAURAÇÃO CLASSE V COM COMPÓSITOS - LESÕES CARIOSAS 12.46 12.47 12.48 12.49 12.50 12.51 12.52 12.53 256 ODONTOLOGIA RESTAURADORA • FUNDAMENTOS & TÉCNICAS Com o preparo cavitário realizado, são executadas as manobras de hibridização dos tecidos dentais envolvidos. O ácido fosfórico é aplicado em toda a cavidade e 2 mm além dos limites externos desta (FIG. 12.38). Após 15 segundos de condicionamento, o ácido é lavado, a dentina é protegida com uma bolinha de algodão e o esmalte é secado com jatos de ar (FIG. 12.39). Nesse momento, realiza-se a aplicação do sistema adesivo (FIG. 12.40). Após a volatilização dos solventes do adesivo, a superfície é fotoativada (FIG. 12.41) e tem início a reconstrução da estrutura dental perdida, através do uso de compósitos. Alguns autores indicam, para a restauração de lesões Classe V, utilizar resinas compostas microparticuladas, devido ao seu menor módulo de elasticidade e à facilidade de polimento. Entretanto, diversas pesquisas também apontam o sucesso clínico de resinas micro-híbridas e nanoparticuladas. O que parece ser realmente importante é o uso de pequenos incrementos, a fim de minimizar os estresses da contração de polimerização e, na sequência, a realização de um bom acabamento e polimento. Na técnica aqui apresentada, o primeiro incremento de resina, com características ópticas similares às da dentina, é aplicado contra as paredes gengival e axial da cavidade, sem, entretanto, ocupar o espaço referente ao esmalte (FIGS. 12.42 e 12.43). Muito cuidado deve ser tomado para assegurar o preenchimento de toda a região de esmalte sem apoio dentinário (FIGS. 12.44 e 12.45). Em uma técnica alternativa de polimerização, o incremento é fotoativado por um curto período — cerca de 5 segundos — visando prolongar a fase pré-gel da resina composta e, com isso, reduzir o estresse de contração de polimerização. ODONTOLOGIA RESTAURADORA • FUNDAMENTOS & TÉCNICAS Um segundo incremento de compósito, com ca- racterísticas ópticas similares às da dentina, é apli- cado, agora em direção às paredes oclusal e axial (figs. 12.46 a 12.48). Após conformado, com cuidado para não invadir o espaço referente ao esmalte, ele também é fotocurado por aproximadamente 5 se- gundos (fig. 12.49). A seguir, um último incremento do mesmo compósito é aplicado no centro da cavida- de, de forma a ocupar o restante do espaço referente à dentina (figs. 12.50 e 12.51). Nesse momento, é alta- mente recomendável o uso de pincéis, para suavizar e tornar imperceptíveis as zonas de transição de um incremento para outro (fig. 12.52). Esse é um cuidado importante, uma vez que os compósitos empregados na reprodução do esmalte são mais translúcidos e permitem, em certo grau, a visualização da topo- grafia dentinária. Em outras palavras, caso as tran- sições entre os incrementos dentinários não sejam suaves, é possível que estas sejam visualizadas após a conclusão da restauração, o que pode prejudicar seriamente o resultado estético final. Também é im- portante observar a cavidade de múltiplos ângulos, para avaliar a espessura do espaço disponível para a aplicação do “esmalte artificial”, que será reconstrui- do em um próximo passo: um espaço exagerado irá conferir uma aparência aceitante à restauração, ao passo que uma espessura insuficiente acarretará em um aspecto altamente opaco e artificial. Com esse espaço adequadamente obtido, procede-se à foto- polimerização final dos incrementos de dentina, por um período geralmente igual a 40 segundos, mas pode variar de um compósito para outro e, evi- dentemente, de um aparelho fotopolimerizador para outro (fig. 12.53). PREPARO E RESTAURAÇÃO CLASSE V COM COMPÓSITOS - LESÕES CARIOSAS Concluída a reconstrução da dentina, é o momento de inserir os compósitos com características ópticas semelhantes às do esmalte. Também é importante que o material usado nessa última camada seja pas- sível de ótimo polimento, para minimizar o acúmulo de placa e melhorar a resposta dos tecidos perio- dontais à restauração. A aplicação e a conforma- ção do compósito são realizadas com o auxílio de espátulas e, especialmente, pincéis, que colaboram muito na obtenção de uma superfície final mais lisa 258 ODONTOLOGIA RESTAURADORA • FUNDAMENTOS & TÉCNICAS e na justaposição da resina composta com o ângulo cavosuperficial da cavidade (figs. 12.54 a 12.57). Ob- serve que o compósito é esculpido com o mínimo de excesso possível e com contorno praticamente idêntico ao que se deseja para a restauração defini- tiva (fig. 12.58). Para a fotoativação final, recomanda- se um tempo igual ou superior àquele recomenda- do pelo fabricante do compósito, a fim de assegurar melhores características ao material e melhorar o de- dsempenho longitudinal da restauração (fig. 12.59). PREPARO E RESTAURAÇÃO CLASSE V COM COMPÓSITOS - LESÕES CARIOSAS 12.60 12.61 12.62 12.63 12.64 12.65 260 ODONTOLOGIA RESTAURADORA • FUNDAMENTOS & TÉCNICAS Após a fotopolimerização final do compósito, o dique de borracha e o grampo retrator são re- movidos. Nesse momento, as características da restauração já estão muito próximas do ideal, gra- ças ao atencioso protocolo restaurador adotado (FIG. 12.60). Observe, em uma visão de perfil, que a restauração apresenta contorno muito próximo ao dos dentes adjacentes (FIG. 12.61). Entretanto, a restauração ainda não apresenta uma lisura su- perficial ideal, nem um ótimo brilho, justificando a realização dos procedimentos de acabamento e polimento. Sendo assim, uma sequência de discos abrasivos é empregada, em ordem decrescente de abrasividade (FIGS. 12.62 A 12.64). A seguir, uma pas- ta de polimento é aplicada, com o auxílio de um disco de feltro (FIG. 12.65), a fim de conferir alto bri- ho à superfície da restauração. Concluídos os pro- cedimentos, verifica-se que a restauração apresenta resultados funcional e estético bastante satisfató- rios, praticamente não sendo observada diferen- ça de cor e de forma entre o material restaurador e a estrutura dental circundante. 261