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RESINA total DURADOURA E NATURAL FUNDAMENTOS PARA RESTAURAÇÕES DE DENTES POSTERIORES Este conteúdo é parte integrante de um material complementar da Imersão Online Resina Total duradoura e natural. Ao assistir as aulas e tendo esse material como um resumo detalhado das mesmas, não tenha dúvidas que você terá um poderoso reforço didático na implementação das técnicas em sua prática clínica, podendo alcançar com isso resultados impressionantes. Aliás, é esse o nosso objetivo maior no projeto Resina Total duradoura e natural. Proporcionar a você instrumentos e conhecimento para seu desenvolvimento e crescimento profissional por meio desse fantástico e versátil material: as resinas compostas. Sanzio Marques INTRODUÇÃO Já não é nenhuma novidade a total contribuição das restaurações adesivas no cenário odontológico. Antes disso, por aproximadamente um século, os materiais que dominavam os processos restauradores foram as ligas metálicas, dentro de uma máxima que, para resistir às intempéries de um ambiente tão inóspito quanto o cenário intra-bucal, somente indicando materiais restauradores absurdamente resistentes, sendo esses, até mais resistentes que a própria estrutura dental natural. Dentre esses materiais metálicos, o amálgama reinou absoluto. Não podemos relegar a grande importância desse material ao longo de anos, possibilitando ao cirurgião dentista a execução de restaurações diretas em boca, das mais simples, àquelas de grandes dimensões. As restaurações de amálgama possuíam, dentre as suas características, uma certa facilidade de execução, alta resistência, fantástica capacidade de adaptação marginal e perspectivas de longa durabilidade. Porém, essa longevidade hoje em dia pode ser interpretada de uma maneira mais profunda, nos levando a uma série de reflexões. Algumas indagações precisam necessariamente povoar a cabeça do clínico. Foram benefícios para bocas por anos e foram a amálgama material ideal para as restaurações de dentes posteriores? Esse longo perdurar em boca se traduz em real promoção de saúde? É benéfico restaurar dentes com materiais que sejam mais duros dos que as próprias estruturas dentárias? E hoje podemos responder a essas e outras questões com a tranquilidade que o conhecimento científico e as experiências clínicas nos permitem. E para esses perguntas, as respostas são sonoras não, não e não. O amálgama prestou grandes serviços à odontologia durante os anos que reinou porque, dentro do conhecimento científico e tecnologias da época, era o que tinha. Simples assim. E hoje, felizmente temos opções muito melhores. Além da total falta de estética cromática, conhecemos bem sobre a toxicidade do mercúrio presente nos amálgamas. Sabemos que a expansão tardia e constante do amálgama causa trincas às estruturas dentárias, e que quanto mais tempo passar em boca, maiores os riscos de fraturas catastróficas. O engraçado desse fato é que, durante anos, se exaltou essa característica como benéfica, que quanto mais velha se tornava o amálgama em boca melhor ele ficava, porque a expansão melhorava sua adaptação marginal. Também o fato de ser mais rígido que as estruturas dentárias e não possuir adesividade, torna esse material perigoso durante atividades funcionais, e principalmente para-funcionais. O material exerce um efeito de cunha forçando as paredes dentárias, com riscos eminentes de fraturas dessas. Além da exigência premente de preparos retentivos, com maior necessidade de desgastes das estruturas remanescentes, enfraquecendo por si só o elemento dental. Observe nitidamente quantos danos um amálgama extenso gerou sobre a estrutura dentária remanescente. Além de pigmentações severas, note a presença de trincas. Paciente relatava dores provocadas e espontâneas. Após a remoção do amálgama, um diagnóstico apurado constatou a perda do elemento dental. No momento atual da Odontologia, as resinas compostas se apresentam como uma excelente opção restauradora cumprindo com os propósitos de serem adesivas, resistentes o suficiente para a reprodução de estruturas dentais perdidas e com aspectos óticos muito satisfatórios. Atualmente são os materiais mais conservadores, possibilitando em muitas situações a execução de restaurações única e exclusivamente por acréscimos. Podem ser indicadas com total segurança nos setores anterior e posterior, em situações simples ou complexas. Porém, para que tenhamos previsibilidade de ótimo desempenho e longevidade, é preciso que o clínico se atente aos requisitos básicos. As técnicas com resinas compostas exigem um domínio e conhecimento de como executar corretamente as fases adesivas, bem como os limites inerentes à essas. É preciso ainda que se conheça o desempenho de alguns dos variados sistemas adesivos existentes no mercado, e a escolha de bons produtos. Também é fundamental o conhecimento do processo de fotoativação das resinas, as técnicas e limites, assim como suas consequências. É não menos importante o investimento em uma apropriada fotopolimerização. Ainda imperial é a escolha de boas resinas e o total conhecimento e domínio de suas características manipulativas, óticas e mecânicas. Somente a observância de todos esses fatores somados ao conhecimento das estruturas em normal funcionamento do sistema mastigatório poderão gerar perspectivas de durabilidade satisfatória das restaurações diretas. CONHECENDO E CONTROLANDO OS PRINCIPAIS FATORES CLÍNICOS NAS RESTAURAÇÕES COM RESINAS CONVENCIONAIS Temos que considerar nas nossas técnicas a questão da contração volumétrica das massas de resinas durante o processo de polimerização. São situações que não temos como fugir. Toda e qualquer resina contrai. Umas mais, outras menos. Mas todas contraem, sem exceção. Sendo assim, se partirmos do pressuposto que aderimos essas massas nas paredes cavitárias, essa contração durante a fotoativação gera forças tensionais nas interfaces. Essas são obrigatoriamente dissipadas por meio de aberturas de fendas quando essa força de contração supera a força de união, ou até mesmo pela difusão de trincas nas estruturas dentárias e massa restauradora. Qualquer desses fatores, isolados ou conjuntos, se traduzem em condições insatisfatórias, com consequências danosas. Chama a atenção, dentre essas consequências, a sensibilidade pós-operatória, por ser imediatamente detectada pelos pacientes em forma de desconforto. Uma situação em especial se traduz na força de contração vencendo a força de união 100% das vezes. Margens estabelecidas em dentes Classe II têm ocorrência frequente em restaurações de Classe II. Esses são limites clássicos inerentes às técnicas. A única coisa que podemos fazer é, mediante estratégias apropriadas, amenizar esses fatores e suas consequências. Dentre as estratégias conhecidas que amenizam as consequências do estresse por contração de polimerização das resinas compostas estão: técnica incremental com incrementos máximos de 2 mm de espessura, o respeito ao Fator de Configuração Cavitária (Fator C), a modulação da fotoativação com técnicas do tipo Soft Start e a utilização de bases restauradoras (por exemplo, com ionômero de vidro) diminuindo o volume final da massa de resina. Para amenizar o problema do alto Fator C nas caixas proximais de restaurações de Classe 2, com a parede cervical muitas vezes estabelecida em dentina, foram propostos na literatura variados esquemas com múltiplos incrementos horizontais, verticais ou oblíquos. Muito embora sejam louváveis todas essas estratégias, no âmbito clínico são de difícil execução. Também podemos amenizar os tensões de contração pela confecção de restaurações extra-orais, como as restaurações indiretas e semi-diretas. RESINAS DO TIPO BULK FILL Recentemente uma nova categoria de resinas compostas foi introduzida no mercado, o que trouxe grande alento para a prática clínica. São as resinas do tipo Bulk Fill. Essas têm se mostrado promissoras, pois permitem a realização de incrementos restauradores maiores, entre 4 a 5 mm de espessura. Esse aumento da profundidade de cura se deu pela incorporação de diferentes elementos fotossensíveis e maior quantidade desses, além de partículas pré-polimerizadas. Outra característica interessante nas resinas Bulk Fill é sua menor contração de polimerização em comparação com as resinas convencionais. Como desvantagens, as resinas Bulk possuem uma esculpibilidade limitada e um aspecto cromático bem mais translúcido que as resinas convencionais. Essa translucidez excessiva se justifica pela necessidade de maior profundidade de cura pela penetração da luz fotopolimerizadora. As resinas Bulk existem em 2 diferentes consistências: fluida (flow) e massa. As de consistência fluida, por possuírem menor resistência, devem obrigatoriamente ser alojadas de maneira interna, deixando aproximadamente 1,5 mm de espaço mais superficial para serem complementadas com uma resina Bulk em massa ou até mesmo uma resina convencional. Nos casos de preenchimento das caixas proximais com Bulk flow, estas devem também ficar aquém das áreas de contatos interproximais, onde os atritos desses podem levar à desgastes contínuos. OBTENDO PONTOS DE CONTATOS CORRETOS E FISIOLÓGICOS Boa parte dos clínicos possuem dificuldade na obtenção dos contatos proximais nas restaurações de Classe II. E quando esses contatos não são restabelecidos de maneira fisiológica, essas áreas se tornam grandes depósitos de resíduos alimentares, gerando muito desconforto para os pacientes. A falta de estabilidade interproximal pode ainda levar à movimentações dentárias indesejáveis. Neste ebook daremos ênfase para 2 sistemas e 2 técnicas em especial que tornarão extremamente previsíveis as reconstituições dos contatos proximais. A primeira abordagem se constitui na mais simples e barata das técnicas. O clínico necessita apenas de uma matriz metálica, de preferência fina e seccional, e uma cunha de madeira de formato triangular e de boa qualidade. Matrizes metálicas seccionais em seus 3 formatos mais comuns. Elas já possuem uma curvatura que facilita a conformação dos contornos proximais. A extremidade côncava deve ser voltada para as cristas marginais e a convexa para a gengiva. Cunhas de madeira triangulares em diferentes tamanhos. VAMOS ESCULPIR JUNTOS UM PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR Acompanhe todos os detalhes para que você tenha os conhecimentos necessários para realizar restaurações com lindas e previsíveis esculturas. Obviamente que quando intencionamos restaurar qualquer dente, temos que conhecer suas formas anatômicas. Nosso processo didático torna essa tarefa de certa forma até divertida. Utilizamos de técnicas mnemônicas, que são processos que facilitam o aprendizado e memorização por meio de associação imagens, fatos e ideias. Por exemplo, nos desenhos dos sulcos oclusais dos primeiros molares superiores podemos fazer a associação dos dois principais sulcos que compõe essa face com uma estrela de 3 pontas ou o símbolo da Mercedes, além da figura de uma gaivota feita em desenho simples. 1º MOLAR SUPERIOR De posse dessa associação, construiremos nossa escultura do primeiro molar superior cúspide à cúspide, para tornar todo o processo controlável e previsível SEQUÊNCIA PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE CLASSE II DO PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR Elemento 16 com preparo de Classe II ocluso-mesial É muito importante ter uma noção das dimensões e profundidades da cavidade em todas as suas regiões, para controlar a espessura das massas de resinas, dependendo do tipo de resina que ira utilizar. Uma sonda milimetrada se presta muito bem para tal. Conjunto matriz, cunha e anel corretamento posicionados e adaptados. Para um melhor controle, a matriz deve ser posicionada o mais próximo possível da altura de crista do dente vizinho. Aplicação do sistema adesivo. Fotopolimerização do sistema adesivo por 30 segundos. Inserção cuidadosa do primeiro incremento na caixa proximal, visando transformar a cavidade em uma Classe I. Se atentar para o controle da altura dessa crista baseada na altura da crista do dente vizinho, e não da matriz. Base e nivelamento da parede pulpar com um incremento de resina flow do tipo Bulk Fill. Com um condensador esférico, uma suave vibração para eliminar bolhas. Fotoativação por 40 segundos. Constatação de uma profundidade máxima de 2 mm. Antes das fotoativação do incremento de resina, confecção de uma canaleta com a finalidade de reduzir o Fator C e consequentemente as tensões da contração de polimerização. Após a fotopolimerização por 10 segundos, preenchimento da canaleta com um incremento de resina e fotoativação desse por 40 segundos Crista reconstruída e cavidade de Classe II transformada em Classe I. SEQUÊNCIA PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE CLASSE II DO PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR Inserção do incremento referente à reconstrução da cúspide mesio vestibular. Prestar atenção na inclinação correta da espátula, não deixando que o incremento se estabeleça em um nível acima das margens. Sempre descendente. Isso favorece não termos grandes interferências em contatos, que ao ajustar, podem levar à destruição do padrão ideal de escultura. No final, alisar bem com o pincel e fotoativar por 10 segundos. SEQUÊNCIA PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE CLASSE II DO PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR Inserção do incremento referente à cúspide disto vestibular, com os mesmos cuidados citados anteriormente. Fazer a aproximação suave desse incremento com a anterior, para a formação natural do sulco. Preste atenção no espaço criado na região distal desse incremento visando a construção da "asa da gaivota". Fotoativar por 10 segundos. SEQUÊNCIA PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE CLASSE II DO PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR Por fim, incremento para construção do lobo mesial de contato. Fotoativar por 10 segundos. Aspecto da restauração finalizada, sem acabamentos, sem caracterizações e antes da fotopolimerização final SEQUÊNCIA PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE CLASSE II DO PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR Caracterizações sulcos oclusais são passos opcionais, mas quando realizados com sutileza podem conferir naturalidade e um toque artístico às restaurações. Você pode inserir os pigmentos com pincéis ou sondas finas. Nunca exagere. Corantes laranja e marrom são ótimos com essa finalidade. Fotopolimerização por 10 segundos. Camada de gel hidrossolúvel para a “super” fotopolimerização final. 60 segundos em cada face. SEQUÊNCIA PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE CLASSE II DO PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR Ajuste oclusal com carbono e brocas multi-laminadas Acabamento das margens proximais com discos abrasivos Acabamento inicial com Diacomp Plus da EVE rosa (referência DCP-OFM importado pela Odontomega) Polimento inicial com Diacomp Plus da EVE cinza (referência DCP-OFF importado pela Odontomega) Escova de pelo de cabra para pega de mão com cera de polimento Poli Star Bege da Hatho (Odontomega) Escova de carbeto de silício SEQUÊNCIA PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE CLASSE II DO PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR Feltro para polimento final com óleo mineral. Aspecto final da restauração concluída.