Diagnóstico do HIV: Testes Rápidos e Suas Vantagens

1 Diagnóstico do HIV Aula 6 Aula 6 Testes rápidos A ampliação do acesso ao diagnóstico é um desafio aos programas de saúde pública Os testes laboratoriais convencionais são operacionalmente complexos requerem profissionais especializados e infraestrutura laboratorial apropriada Além disso o prazo para entrega dos resultados desses testes pode ser longo levando o indivíduo a se desinteressar pelo resultado do teste e à consequente perda deste pelo sistema de saúde Ao final da década de 1980 uma nova estratégia diagnóstica surgiu Chegaram ao mercado os testes rápidos Com o avanço das tecnologias de desenvolvimento e produção esses testes revelaramse eficientes na investigação de doenças infectocontagiosas Desde 2005 a utilização dos testes rápidos permite atender à crescente demanda pelo diagnóstico de agravos relevantes à saúde publica visto que sua utilização aumenta a agilidade da resposta aos indivíduos e permite seu rápido encaminhamento para assistência médica e início de tratamento Testes rápidos são primariamente recomendados para testagens presenciais Podem ser feitos com amostra de sangue total obtida por punção venosa ou da polpa digital ou com amostras de fluido oral Dependendo do fabricante podem também ser realizados com soro e ou plasma A execução dos testes rápidos habitualmente é muito simples e a capacitação de pessoal pode ser realizada presencialmente ou por meio de ensino a distância EAD Testes rápidos são aqueles cuja execução leitura e interpretação dos resultados são feitas em no máximo 30 minutos Além disso são de fácil execução e não necessitam de estrutura laboratorial 2 Diagnóstico do HIV Aula 6 Vantagens dos testes rápidos A primeira vantagem significativa dos testes rápidos é que eles possibilitam a liberação dos resultados e a assistência ao paciente em uma única consulta Os testes rápidos não necessitam de estruturas laboratoriais ou de profissionais graduados para sua execução assim como dispensam o transporte de amostras e a necessidade de coleta de sangue venoso Além disso a aplicação de testes rápidos auxilia na prevenção da transmissão vertical facilita o diagnóstico em populaçõeschave e promove o acolhimento imediato dentro da estrutura assistencial do SUS Esses testes que podem ser realizados durante atendimento ou consulta em qualquer local aumentam a resolutividade do SUS ao facilitar ao indivíduo o conhecimento de sua situação imunológica A seguir estão listadas situações e locais em que se indica a utilização dos testes rápidos Rede de serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizados em regiões de difícil acesso Instituições da Atenção Primaria à Saúde ex UBS e Instituições pertencentes a Programas do Ministério da Saúdetais como Rede CegonhaPrograma de Saúde da FamíliaConsultório na RuaQuero Fazer e outros Centro de Atenção Psicossocial CPAS Segmentos populacionais flutuantes Laboratórios que realizam pequenas rotinas rotinas com até cinco amostras diárias para diagnóstico da infecção pelo HIV Serviços de atendimento de emergênciapronto socorrohospitais e maternidades Segmentos populacionais mais vulneráveis Parcerias de pessoas vivendo com HIVAids Gestantes que não tenham sido testadas durante o prénatal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no prénatal ou quando não é conhecido o resultado do teste no momento do parto Abortamento espontâneo independentemente da idade gestacional Pessoas em situação de violência sexual para fins de profilaxia da infecção pelo HIV Pacientes com diagnóstico de tuberculose 3 Diagnóstico do HIV Aula 6 Acidentes biológicos ocupacionais Comunicantes1 de pacientes com diagnóstico de hepatite viral B Comunicantes1 Pacientes com diagnóstico de hepatite viral C Outras situações especiais definidas pelo Departamento de DST Aids e Hepatites virais da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde DDAHV para ações de vigilância prevenção e controle das doenças sexualmente transmissíveis Tipos de testes rápidos Existem vários formatos de TR Os mais frequentemente utilizados são imunocromatografia de fluxo lateral imunocromatografia de dupla migração ou de duplo percurso DPP dispositivos de imunoconcentração fase sólida Figura 1 Figura 1 Exemplos de testes rápidos TR 1a imunocromatografia de fluxo lateral 1b imunocromatografia de dupla migração DPP 1c imunoconcentração 1d fase sólida Os testes rápidos podem ser realizados com amostras de sangue soro plasma ou fluido crevicular gengival Notas 1 Comunicantes contatos intradomiciliares sexuais ou qualquer um que compartilhe objetos de uso pessoal do portador das hepatites virais escova de dente lâmina de barbear e outros objetos de uso pessoal No caso de usuários de drogas estão incluídos aqueles que compartilham quaisquer materiais para o uso seringas agulhas canudos cachimbos etc 4 Diagnóstico do HIV Aula 6 Sangue soro plasma e fluido crevicular gengival O sangue circula pelo corpo humano através do coração de artérias capilares e veias Sua principal função é o transporte de oxigênio gás carbônico hormônios e nutrientes bem como de resíduos do metabolismo até os órgãos de excreção Além disso o sangue tem papel regulador na distribuição de calor do equilíbrio ácidobásico e do equilíbrio osmótico sendo formado por uma fase sólida e por outra líquida A fase sólida contém os glóbulos brancos neutrófilos eosinófilos basófilos linfócitos e monócitos os glóbulos vermelhos hemácias e as plaquetas A fase líquida do sangue é o plasma no qual a fase sólida está suspensa Denominase sangue total a amostra coletada por punção venosa em tubo contendo anticoagulante ou mesmo o sangue coletado por punção digital Quando se utiliza uma amostra de sangue total significa que não houve a separação da parte sólida e da parte líquida do sangue O plasma é um líquido de cor amarelada que compõe cerca de 55 do volume total do sangue Contém água sódio gases nutrientes hormônios enzimas e proteínas como fibrinogênio globulinas e albumina O plasma é obtido por meio da coleta de sangue em um tubo contendo substância anticoagulante Por sua vez o soro é a parte líquida obtida após a coagulação do sangue coletado em tubo sem anticoagulante Na formação do coágulo o fibrinogênio é consumido O fluido crevicular gengival é o líquido encontrado no sulco gengival contendo proteínas plasmáticas e anticorpos Obtémse esse fluido pressionando a gengiva acima dos dentes Alguns testes rápidos podem ser feitos com essa amostra biológica O Quadro 1 sintetiza informações sobre as amostras biológicas utilizadas em testes rápidos Sangue total Soro Plasma Fluido crevicular gengival Obtido na coleta de sangue em tubo contendo algum tipo de anticoagulante ou por coleta com punção digital Obtido na coleta de sangue em tubo sem anticoagulante Não contém fibrogênio Obtido na coleta de sangue em tubo contendo algum tipo de anticoagulante Contém fibrogênio Líquido encontrado no sulco gengival Obtido por meio de um dispositivo específico Swab pressionando a gengiva acima dos dentes Conhecido popularmente como fluido oral Contém proteínas plasmáticas e anticorpos Quadro 1 Sangue total soro plasma e fluido crevicular gengival 5 Diagnóstico do HIV Aula 6 Os testes rápidos podem ser usados para pesquisar antígenos ou anticorpos contra os agentes infecciosos para os quais foram projetados Caso o teste seja para pesquisa de anticorpos haverá antígenos usualmente proteínas sintéticas imobilizados na membrana de nitrocelulose para a captura dos anticorpos presentes na amostra Caso a pesquisa seja para antígenos haverá anticorpos imobilizados para a captura dos antígenos presentes na amostra Testes por imunocromatografia de fluxo lateral Características utilizam uma membrana de nitrocelulose subdividida em quatro áreas Área de amostra A onde é aplicada a amostra e a solução tampão Área intermediária I que contém o conjugado geralmente composto de ouro coloidal ligado a anticorpos imunoglobulinas Área de teste T que contém os antígenos fixados à membrana de nitrocelulose onde se lê o resultado da amostra testada Área de controle C local de controle da reação e que permite a validação do teste Observe a Figura 2 a seguir Metodologias e funcionamento dos testes rápidos mais utilizados no Brasil Para fins didáticos os testes serão apresentados considerandose a investigação de anticorpos contra os agentes infecciosos Figura 2 Representação esquemática de um teste de imunocromatografia de fluxo lateral 6 Diagnóstico do HIV Aula 6 Como funciona 1 A amostra é colocada no local indicado na membrana área A 2 A solução tampão é colocada sobre a amostra 3 Os anticorpos da amostra fluem lateralmente pela membrana passando pela área I onde se inicia a ligação com o conjugado e prosseguem em direção à área de teste T 4 Na área T o complexo anticorpoconjugado ligase aos antígenos do agente infeccioso investigado formando uma linha ou banda colorida 5 O conjugado não ligado ao anticorpo e o excesso do complexo imune continuam a migração ao longo da membrana de nitrocelulose em direção à área C onde são capturados por anticorpos antiimunoglobulina formando outra linha ou banda colorida Observe a Figura 3 a seguir Figura 3 Ilustração do funcionamento de um teste rápido de fluxo lateral 7 Diagnóstico do HIV Aula 6 Resultado Reagente Quando houver formação de duas linhas coloridas uma na área de teste T e outra na área de controle C Não reagente Quando houver formação de uma linha colorida somente na área de controle C Inválido Quando não houver linha colorida na área de controle C Quadro 2 Interpretação dos resultados do teste de imunocromatografia de fluxo lateral Sempre leia e interprete o resultado do teste em conformidade com as instruções que acompanham o conjunto diagnóstico fornecidas pelo fabricante do teste rápido Os resultados do teste por imunocromatografia de fluxo lateral podem ser visualizados na forma de ponto linha ou banda colorida dependendo do fabricante 8 Diagnóstico do HIV Aula 6 Testes por imunocromatografia de dupla migração ou de duplo percurso DPP dual path plataform Características utilizam uma membrana de nitrocelulose na qual estão ligados antígenos e são subdivididos em três áreas Área 1 onde se aplicam a amostra e o diluente Área 2 onde se aplica o tampão para permitir a migração do conjugado Área 3 que contém os antígenos fixados e onde se faz a leitura do teste e do controle Como funciona 1 A amostra e o tampão são aplicados na área 1 do teste e migram em direção à área 3 2 Na área 3 há antígenos fixados Se houver anticorpos na amostra eles irão se ligar a esses antígenos 3 Em seguida adicionase o tampão na área 2 que permite a migração do conjugado composto por proteína A e partículas de ouro coloidal em direção à área 3 Essa migração ocorre perpendicularmente ao fluxo da amostra Observe na Figura 5 4 A proteína A componente do conjugado ligase às imunoglobulinas anticorpos que já estavam ligados aos antígenos fixados na área 3 Com a concentração do ouro coloidal nessa área é possível visualizar a presença de uma linha de cor rosa ou púrpura que indica a presença de anticorpos na amostra 5 O conjugado continua o fluxo até ligarse ao reagente da área de controle resultando no aparecimento de uma linha rosa ou púrpura indicando que o resultado é válido Veja na figura 4 como funciona um teste DPP Figura 4 Imunocromatografia de dupla migração DPP 9 Diagnóstico do HIV Aula 6 Resultados Reagente Quando houver formação de duas linhas coloridas uma na área de teste T e outra na área de controle C Não reagente Quando houver formação de uma linha colorida somente na área de controle C Inválido Quando não houver linha ou banda colorida na área de controle o teste é inválido Quadro 3 Interpretação dos resultados do teste de imunocromatografia de dupla migração DPP Para ser considerado válido um teste rápido deve sempre apresentar a linha controle visível ao final da reação independentemente do resultado da amostra 10 Diagnóstico do HIV Aula 6 Testes por imunoconcentração flow through Características utilizam um dispositivo contendo os itens a seguir Uma membrana de nitrocelulose ou de náilon na qual estão imobilizados antígenos do agente infeccioso investigado Uma membrana absorvente que está sob a membrana de nitrocelulose Conjugado composto de proteína A conjugada com ouro coloidal Observe a figura 5 a seguir Figura 5 Representação esquemática de um teste de imunoconcentração Como funciona 1 A amostra é colocada sobre a membrana Ao passarem pela área onde estão imobilizados os antígenos do agente infeccioso investigado os anticorpos da amostra quando estão presentes ligamse formando um complexo 2 Em seguida é adicionado o conjugado A proteína A do conjugado vai se ligar aos anticorpos do complexo e a concentração do ouro coloidal permitirá a visualização de um ponto colorido 3 A reação será válida se houver o aparecimento de um círculo colorido na área de controle C 11 Diagnóstico do HIV Aula 6 Resultado Conforme é indicado pelo fabricante na área de reação existem dois locais para leitura do teste área de controle C área de teste T Observe adiante no quadro 4 como você deve interpretar o teste Reagente Quando houver formação de um círculo colorido na área de controle C e um círculo colorido na área de teste T Não reagente Quando houver formação de um círculo colorido somente na área de controle C Inválido O resultado de um teste rápido somente será válido quando houver formação de um círculo colorido na área de controle C Quando não surgir cor na área de controle o teste é inválido Quadro 4 Interpretação dos resultados do teste de imunoconcentração 12 Diagnóstico do HIV Aula 6 Testes rápidos por aglutinação Características utilizam partículas em suspensão como gelatina látex ou poliestireno revestidas com antígenos Como funciona 1 Os anticorpos presentes na amostra ligamse aos antígenos adsorvidos à partícula aglutinandoos 2 Essa aglutinação é visualizada a olho nu É importante saber que a interpretação dos testes por aglutinação apresenta maior grau de dificuldade em comparação com outras metodologias O padrão de reatividade apresentado por amostras fracamente reagentes é muito similar ao apresentado por amostras não reagentes Utilize controles positivos e negativos fornecidos pelo fabricante e ou produzidos em seu laboratório e interprete os resultados segundo as orientações contidas nas instruções de uso do teste 13 Diagnóstico do HIV Aula 6 Testes rápidos por fase sólida Características baseiamse no princípio metodológico de um ELISA4 indireto A fase sólida se apresenta na forma de um pente com 12 dentes Cada dente contém os itens listados a seguir Uma área com anticorpos antiimunoglobulina humana para o controle da reação Uma área com antígenos Alguns kits podem apresentar mais antígenos no pente Como funciona 1 O dente do pente é colocado em um recipiente que contém a amostra 2 As imunoglobulinas anticorpos da amostra vão se ligar às antiimunoglobulinas da área de controle e formarão um complexo Se estiverem presentes os anticorpos vão se ligar à área com antígeno formando um complexo 3 Em seguida o pente será colocado em outro recipiente que contém o conjugado antiimunoglobulinas conjugadas com uma enzima e haverá a ligação das antiimunoglobulinas do conjugado com os complexos formados na etapa anterior 4 Em seguida o pente será colocado em um terceiro recipiente que contém o substrato cromógeno H2O2 A presença dos anticorpos será revelada pela formação de círculos coloridos na área do controle e nas áreas que contêm anticorpos Figura 6 Representação esquemática do pente de reação de um TR por fase sólida 4 ELISA do inglês enzymelinked immunosorbent assay é um teste imunológico com revelação enzimática É do tipo indireto porque o conjugado é composto por uma antiimunoglobulina humana ligada a uma enzima 14 Diagnóstico do HIV Aula 6 Resultado Conforme é indicado pelo fabricante na área de reação existem três locais para leitura do teste um na área de controle C e dois na área específica com diferentes antígenos Confira a seguir como você deve interpretar os resultados Reagente para HIV1 Quando houver formação de um círculo colorido na área indicada para HIV1 e na área de controle C Reagente para HIV2 Quando houver formação de um círculo colorido na área indicada para HIV2 e na área de controle C Não reagente Quando houver formação de um círculo colorido somente na área de controle C Inválido Quando não houver círculo colorido na área de controle C Quadro 5 Interpretação dos resultados do teste rápido por fase sólida 15 Diagnóstico do HIV Aula 6 Testes rápidos por aglutinação Situações e locais em que o Departamento de DST Aids e Hepatites Virais recomenda a utilização de testes rápidos Com o intuito de ampliar as possibilidades de diagnóstico de acordo com a política pública de acesso ao diagnóstico para toda a população informamos que os testes rápidos podem ser realizados em ambientes laboratoriais e não laboratoriais dessa forma ampliando o acesso ao diagnóstico Abaixo estão exemplificadas algumas situações e locais em que o Departamento de DST Aids e Hepatites Virais recomenda a utilização de testes rápidos a Serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizados em regiões de difícil acesso b Instituições da Atenção Primária à Saúde ex UBS e Instituições pertencentes a Programas do Ministério da Saúde tais como Rede Cegonha Programa de Saúde da Família Consultório na Rua Quero Fazer dentre outros programas c Centro de Testagem e Aconselhamento CTA e Unidade de Testagem Móvel UTM d Centro de Atenção Psicossocial CAPS e Segmentos populacionais flutuantes f Serviços de atendimento de emergência prontosocorro hospitais e maternidades g Populações vulneráveis h Parcerias de pessoas vivendo com HIVaids i Acidentes biológicos ocupacionais j Gestantes que não tenham sido testadas durante o prénatal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto k Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no prénatal ou quando não se conhece o resultado do teste no momento do parto l Abortamento espontâneo independentemente da idade gestacional m Laboratórios que realizam pequenas rotinas rotinas com até cinco amostras diárias para diagnóstico da infecção pelo HIV n Pessoas em situação de violência sexual para fins de profilaxia da infecção pelo HIV o Pacientes com diagnóstico de tuberculose 16 Diagnóstico do HIV Aula 6 p Pacientes com diagnóstico de hepatites virais q Outras situações especiais definidas pelo DDAHV para ações de vigilância prevenção e controle das infecções sexualmente transmissíveis IST e aids Os TR são simples de executar e podem ser utilizados fora do ambiente de laboratório por pessoal capacitado presencialmente ou à distância Diversos TR estão disponíveis comercialmente porém nem todos possuem as características de desempenho sensibilidade e especificidade estabelecidas pelo DDAHV e que podem ser observadas no Quadro 6 Para evitar o emprego de TR com desempenho subótimos o DDAHV tem um programa para avaliação da qualidade dos TR Quadros 6 e 7 Os resultados dessas avaliações são publicados periodicamente no site wwwaidsgovbr O Departamento de DST Aids e Hepatites Virais DDAHV fornece capacitação à distância gratuitamente por meio do Telelab wwwtelelabaidsgovbr onde estão disponíveis vídeos com os procedimentos para arealização dos testes rápidos Quadro 6 Características de desempenho sensibilidade e especificidade dos testes rápidos para HIV estabelecidas pelo DDAHV a partir de 2013 Parâmetro Critério Especificidade ClínicaG 990 Sensibilidade ClínicaG 995 Desempenho Operacional do Ensaio DOE Desempenho satisfatório no mínimo 4 pontos de 5 possíveis listados no Quadro 7 Fonte DDAHVSVSMS 17 Diagnóstico do HIV Aula 6 Quadro 7 Parâmetros de desempenho e critérios de pontuação dos testes rápidos para HIV estabelecidos pelo DDAHV Parâmetro do DOE Desempenho desejado Pontuação 1 Desempenho não desejado Pontuação 0 No de reagentes necessários Apenas um reagente Mais de um reagente Temperatura de armazenamento dos reagentes Temperatura ambiente 2oC a 8oC requeridos Total de etapas Máximo de quatro Mais do que quatro Tempo total de realização Máximo de 30 minutos Mais de 30 minutos Habilidades técnicas requeridas Experiência laboratorial não requerida Experiência laboratorial requerida Fonte DDAHVSVSMS Outros TR foram desenvolvidos utilizando o fluido oral FO coletado por meio de um dispositivo específicoO FO contém menor quantidade de anticorpos do que amostras de sangue total soro ou plasma mas ainda em quantidade suficiente para permitir o diagnóstico seguro da infecção pelo HIV excetuandose os casos de exposição recente É importante ressaltar que a janela de soroconversão dos TR que utilizam FO pode chegar até a três 3 meses Verifique qual o período indicado para a realização do teste nas informações técnicas contidas na instrução de uso do conjunto diagnóstico em uso Os anticorpos presentes são transferidos passivamente do sangue circulante para o FO Por essa razão os anticorpos da classe IgG presentes no FO possuem toda gama de especificidade dos anticorpos presentes no soro No entanto as vantagens do emprego do teste de FO superam sua limitação de sensibilidade A coleta do FO simplifica a testagem do HIV pois não é invasiva reduz o risco biológico e sobretudo amplia o acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV nas populações vulneráveis e populaçõeschaveG 18 Diagnóstico do HIV Aula 6 Referências 1BRANSON B M PointofCare Rapid Tests for HIV Antibodies J Lab Med 2778 288295 2003 2GREENWALD JL BURSTEIN GR PINCUS J BRANSON B A Rapid Review of Rapid HIV Current Infectious Disease Reports 8125131 2006 3OMS ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE Guidelines for use in HIV testing and counselling services in resourceconstrained settings Geneva 50p 2004 4FERREIRA JR O C FERREIRA C RIEDEL M WIDOLIN M R V CRIPPEN P BARBOSA JR A BRADY W for the hiv rapid test study group Evaluation of Rapid Tests for antiHIV Detection in Brazil Aids Sl v 19 suppl 4 pS70S75 2005 5Scalioni LP Villar LM Performance of rapid hepatitis C vírus antibody assays among high and lowrisk populations Journal of Clinical Virology 60 200205 2014 6Grobusch MP Hänscheid T Pointofcare tests where is the point The Lancet Infectious diseases 14 922 2014 7 FIEBIG E W WRIGHT D J RAWAL B D GARRETT P E SCHUMACHER R T PEDDADA L HELDEBRANT C SMITH R CONRAD A KLEINMAN S H BUSCH MP Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors implications for diagnosis and staging of primary HIV infection Aids Sl v 17 p 18711879 2003 8 GADELHA S R SHINDO N CRUZ J N MORGADO M G GALVÃOCASTRO B Molecular epidemiology of of human immunodeficiency virus1 in the state of Ceara Northeast Brazil Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Sl v 98 n 4 p4613 2003 9GRANADE T C PHILLIPS S K BELL C J PAU C P PAREKH B HANNON W H GWINN M REDUS M A SCHOCHETMAN G GEORGE J R Factors influencing HIV1 banding patterns in miniaturized western blot testing of dried blood spot specimens Journal of Immunological Methods Sl v 154 n 2 p225 233 1992