Assistência Farmacêutica no Sistema Público de Saúde no Brasil

Rev Panam Salud Publica 272 2010 149 Temas de actualidad Current topics Assistência farmacêutica no sistema público de saúde no Brasil Fabiola Sulpino Vieira1 Como citar Vieira FS Assistência farmacêutica no sistema pú blico de saúde no Brasil Rev Panam Salud Publica 2010272 14956 1 Ministério da Saúde Departamento de Economia da Saúde e Desen volvimentoSE Correspondência Esplanada dos Ministérios Bloco G Anexo B Sala 454 B CEP 70058900 Brasília DF Brasil Email fabiolasulpinouolcombr Palavraschave Política Nacional de Assistência Far macêutica assistência farmacêutica financiamento em saúde medicamentos Brasil No Brasil o sistema público de saúde chamado de Sis tema Único de Saúde SUS é apontado como uma grande conquista da sociedade tendo em vista o seu caráter de política estatal que promoveu ampla in clusão social O SUS criado pela Constituição Federal de 1988 1 e institucionalizado pela Lei Orgânica da Saúde 2 é reconhecido em decorrência de seus prin cípios de universalidade e igualdade no atendimento e de integralidade das ações e serviços de saúde A inte gralidade pressupõe que as ações de promoção pro teção e recuperação da saúde não podem ser separa das assim as unidades prestadoras de serviço devem contemplar os vários graus de complexidade da as sistência à saúde 3 A assistência terapêutica integral incluindo a assistência farmacêutica também é área de atuação do SUS 2 A Política Nacional de Medicamentos PNM definiu a assistência farmacêutica como um grupo de atividades relacionadas com o medicamento desti nadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade 4 Marin et al 5 esclarecem que para o Brasil o termo Assistência Farmacêutica envolve atividades de caráter abrangente multiprofis sional e intersetorial que situam como seu objeto de trabalho a organização das ações e serviços relaciona dos ao medicamento em suas diversas dimensões com ênfase à relação com o paciente e a comunidade na visão da promoção da saúde Em 2004 o Conselho Nacional de Saúde publicou o documento da Política Nacional de Assistência Farmacêutica PNAF que re força a idéia de que a assistência farmacêutica é parte do cuidado à saúde individual ou coletiva tendo no medicamento o insumo essencial cujo acesso deve ser garantido com uso racional 6 Esses marcos legais e a forma como a assistência farmacêutica foi incorporada ao SUS evidenciam a re levância dada a ela no âmbito da atenção à saúde En tretanto para que de fato as políticas estabelecidas pelo Estado sejam implementadas é preciso que sejam assegurados os recursos necessários à execução das atividades e também que sua gestão seja eficaz efetiva e eficiente Neste artigo descrevese e discutese a or ganização da assistência farmacêutica no SUS anali sandose os avanços e desafios que se apresentam para que o direito à assistência terapêutica integral e far macêutica seja garantido à população brasileira ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO SUS Quando se fala da organização da assistência farmacêutica no setor público de saúde no Brasil é preciso considerar que o seu modelo de gestão segue os mesmos moldes do modelo de gestão da saúde Ini cialmente é preciso fazer uma divisão entre a as sistência farmacêutica ambulatorial com dispensação de medicamentos diretamente aos pacientes para uso em suas residências e a hospitalar com dispensação de medicamentos para administração aos pacientes nos serviços de saúde A assistência farmacêutica em âmbito ambulatorial é quase que exclusivamente exer cida por instituições públicas estatais ou seja vincula das às secretarias de saúde estaduais e municipais Já a assistência farmacêutica em âmbito hospitalar é exer cida primordialmente por instituições privadas presta doras de serviços ao SUS De acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES a es fera administrativa de 58 do total de leitos de inter nação em hospitais especializados hospitais gerais e hospitaisdia do SUS é privada Aproximadamente 18 dos leitos desses hospitais são da esfera adminis trativa municipal 19 da estadual e 45 da federal2 No caso dos hospitais da esfera pública estatal há os que são administrados diretamente pelo gestor estadual ou municipal e aqueles que são administrados indiretamente A diferença que tal vínculo administra tivo cria no tocante à assistência farmacêutica é que quando os hospitais são administrados diretamente a seleção programação aquisição armazenamento e distribuição de medicamentos são feitos pela secretaria de saúde tanto para os hospitais como para as unida des de saúde ambulatoriais Para aqueles administra dos indiretamente todas essas etapas da assistência farmacêutica são separadas para os medicamentos uti lizados nos hospitais ou nos serviços de saúde ambula toriais Em ambos os casos os gestores devem se sub meter às regras de aquisição de medicamentos do setor público brasileiro 7 Já os hospitais da esfera privada apresentam geralmente autonomia na administração de todas as etapas do ciclo da assistência farmacêutica sem vínculo com outros serviços do SUS Ainda em relação à assistência farmacêutica em âmbito ambulatorial com a descentralização adminis trativa das unidades de saúde da esfera federal e esta dual para os municípios os serviços farmacêuticos também passaram a ser executados em sua maioria pela esfera municipal Os profissionais das secretarias municipais de saúde passaram a selecionar progra mar adquirir armazenar distribuir prescrever e dis pensar medicamentos Esse processo ainda não está fi nalizado dada a complexidade do SUS composto administrativamente por 5 564 municípios 26 estados Distrito Federal e União No seu início a ampliação das responsabilidades das esferas subnacionais no fornecimento de medicamentos estimulou iniciativas estaduais para a estruturação da assistência farmacêu tica na atenção primária à saúde com a organização de programas no seu território 8 Entretanto mesmo com os avanços na assistên cia farmacêutica muitos problemas persistem e com prometem a missão de garantir o acesso da população aos medicamentos e a racionalidade do uso Araújo et al 9 enfatizam que nos dias de hoje ainda perma nece o vínculo do serviço farmacêutico com o modelo curativo centrado na consulta médica e no pronto atendimento de tal forma que a farmácia apenas atende a essas demandas tornandose quase imprati cável a atividade de orientação aos usuários Além disso uma pesquisa realizada pelo Minis tério da Saúde em parceria com a Organização Pan Americana da Saúde OPAS evidenciou que a dispo nibilidade em estoque dos medicamentos principais foi de 73 nas unidades de saúde 76 nas centrais de abastecimento farmacêutico municipais CAFM e 77 nas estaduais CAFE mostrando que mesmo os medicamentos essenciais não estavam disponíveis nos serviços 10 Somandose a esse estudo um trabalho realizado pelo Banco Mundial estimou que o gerencia mento da logística de medicamentos absorve cerca de 20 dos recursos financeiros da saúde podendo ser uma importante causa de ineficiência e perda a pró pria deficiência na qualidade dos serviços é muitas vezes atribuída a problemas de gestão e à ineficiência no uso dos recursos 11 Contudo o resultado de maior impacto é provavelmente a constatação de que 90 dos municípios brasileiros apresentaram pelo menos um dos 15 problemas identificados por um órgão de controle da administração pública no que se refere à gestão da assistência farmacêutica especial mente em relação a estoques dos municípios com pro blemas de gestão 70 não tinham controle de estoque ou apresentavam controle deficiente 12 Esses estu dos revelam que ainda há um longo caminho a ser tri lhado para que a assistência farmacêutica pelo menos em âmbito ambulatorial cumpra seu papel de modo satisfatório o que implica garantir o acesso da popu lação a medicamentos com uso racional Papel da relação nacional de medicamentos essenciais no SUS Apesar de muitos aspectos da política farmacêu tica ainda precisarem de aprimoramento alguns avanços ocorreram dentre eles destacase a adoção da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais Rename Desde a década de 1970 a Organização Mundial da Saúde OMS recomenda que os governos adotem listas de medicamentos essenciais como política funda mental para a garantia de acesso das populações a me dicamentos seguros eficazes e custoefetivos voltados ao atendimento de suas doenças mais prevalentes e que estejam disponíveis em quantidades adequadas 13 14 Atualmente à medida que aumenta a de manda pela qualidade do cuidado à saúde devido ao envelhecimento das populações e também que se ele vam os custos para garantir o acesso a medicamentos a seleção de medicamentos essenciais tem sido apon tada como relevante não só para os países em desen volvimento mas também para os desenvolvidos 15 150 Rev Panam Salud Publica 272 2010 Temas de actualidad Vieira Assistência farmacêutica no sistema público de saúde 2 Esses percentuais foram calculados com base em dados do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil Quantidade SUS por Esfera Administrativa segundo Tipo de Estabelecimento Período Set2008 Disponível em httptabnetdatasusgovbrcgitabcgi execnescnvleiintbrdef Selecionar no TabNet Linha Tipo de Esta belecimento Coluna Esfera Administrativa Conteúdo Qtd SUS Períodos Disponíveis Set2008 Acessado em 18 de agosto de 2009 No caso do Brasil mesmo antes da recomen dação da OMS e da existência do SUS o país já ado tava listas de medicamentos que poderiam ser consi derados essenciais A partir de 1989 essa lista de medicamentos passou a ser denominada Rename 16 e atualizada bianualmente 17 A adoção de tal re lação tornouse prioridade na política farmacêutica do país e o Ministério da Saúde tem feito esforços para manter a comissão que seleciona os medicamentos e para atualizar as listas 4 Contudo ao contrário do que recomenda a OMS a Rename não é uma lista de oferta obrigatória nos ser viços de saúde Para o SUS ela consiste em uma lista de referência que deve nortear a oferta a prescrição e a dis pensação de medicamentos 18 Dessa forma nem todos os medicamentos da Rename têm financiamento definido no SUS Os gestores utilizam a relação para preparar as listas de medicamentos financiáveis que fazem parte dos programas de assistência farmacêutica Além disso estados e municípios devido a sua autono mia políticoadministrativa também podem definir re lações de medicamentos essenciais Embora tal situação possa se justificar pelos diferentes perfis de morbimor talidade ao longo do território nacional a variedade de listas acaba confundindo a sociedade sobre os medica mentos que encontrará nos serviços Em certa medida há prejuízo à uniformidade da atenção à saúde em um sistema que deveria ser único já que em algumas loca lidades a oferta de medicamentos é ampliada mesmo para doenças já contempladas na relação nacional En tretanto apesar dessas dificuldades a adoção dessa po lítica é extremamente relevante Esperase que em certo grau a Rename tenha um efeito indutor sobre a indús tria farmacêutica já que o setor público no Brasil é um dos grandes compradores nesse mercado e portanto a Rename serve para sinalizar ao setor produtivo qual de manda deva ser suprida Outro aspecto inquestionável favorecido pela Rename é o uso racional de medicamentos 19 Assim o fato de os medicamentos da Rename serem selecio nados com base em critérios de eficácia segurança e custoefetividade faz com que algumas dimensões do uso racional sejam alcançadas Tal situação por si só justifica a existência da relação mesmo que seu papel seja apenas norteador da oferta prescrição e dispen sação de medicamentos e que ela não seja uma lista de oferta obrigatória FINANCIAMENTO FEDERAL E PROGRAMAS DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Tradicionalmente o financiamento federal da assistência farmacêutica se dava através de programas constituídos com a finalidade de estabelecer um elenco de medicamentos a ser ofertado à população em âm bito ambulatorial Ou seja a lógica era garantir o acesso a medicamentos Cada programa criado tinha regulamentação própria com definição dos recursos de financiamento A conformação dos programas variava eram constituídos para uma doença específica como tuber culose hanseníase ou Aids para determinado nível de complexidade da atenção à saúde atenção básica ou alta complexidade ou para linhas de cuidado à saúde saúde da mulher saúde mental Em 2007 o fi nanciamento federal da assistência farmacêutica bem como das demais ações e serviços de saúde foi reor ganizado pelo Ministério da Saúde 20 Nessa nova regulamentação ainda que os programas continuas sem existindo inclusive os de assistência farmacêu tica o órgão categorizou os recursos federais da saúde em blocos de financiamento Na prática houve um agrupamento dos programas em componentes desses blocos de financiamento Do ponto de vista da gestão esse agrupamento facilitou a execução financeira por parte dos gestores do SUS O Bloco de Financiamento da Assistência Far macêutica destinado à aquisição de medicamentos para oferta à população especialmente em servi ços ambulatoriais do SUS foi dividido em três componentes 1 Componente Básico para aquisição de medicamen tos e insumos da assistência farmacêutica no âmbito da atenção básica em saúde e daqueles relacionados a agravos e programas de saúde específicos por meio do repasse de recursos financeiros às secreta rias municipais eou estaduais de saúde ou pela aquisição centralizada de medicamentos pelo Mi nistério da Saúde esse componente foi regulamen tado posteriormente 21 2 Componente Estratégico para financiamento de ações de assistência farmacêutica dos seguintes programas de saúde estratégicos a controle de en demias tais como a tuberculose a hanseníase a malária a leishmaniose a doença de Chagas e ou tras doenças endêmicas de abrangência nacional ou regional b antirretrovirais do programa DST Aids c sangue e hemoderivados e d imunobioló gicos sendo os medicamentos adquiridos e distri buídos pelo Ministério da Saúde 3 Componente Especializado da Assistência Far macêutica uma estratégia de acesso a medicamen tos no âmbito do SUS até novembro de 2009 este componente era denominado Componente de Me dicamentos de Dispensação Excepcional Com a pu blicação da portaria GMMS 2 9812009 22 que altera a portaria GMMS n 2042007 20 passou a ser denominado Componente Especializado da As sistência Farmacêutica Este componente é caracte rizado pela busca da garantia de integralidade do tratamento medicamentoso em nível ambulatorial com linhas de cuidado definidas em Protocolos Clí nicos e Diretrizes Terapêuticas publicados pelo Mi nistério da Saúde O acesso aos medicamentos para as doenças contempladas é garantido mediante a pactuação do financiamento entre a União estados Distrito Federal e municípios Alguns medicamen tos são adquiridos diretamente pelo Ministério da Saúde para outros há repasse federal às secretarias estaduais de saúde para aquisição e dispensação dos medicamentos e por fim há medicamentos Rev Panam Salud Publica 272 2010 151 Vieira Assistência farmacêutica no sistema público de saúde Temas de actualidad sob a responsabilidade exclusiva dos estados Dis trito Federal e municípios Além do financiamento federal estados e muni cípios devem alocar recursos próprios para a aquisição de medicamentos Adicionalmente no mesmo instru mento normativo o Ministério da Saúde também defi niu a alocação de recursos no Bloco de Financiamento da Gestão do SUS para a estruturação de serviços e a organização de ações de assistência farmacêutica O financiamento do acesso a medicamentos na atenção hospitalar ou a medicamentos utilizados para tratamento antineoplásico é feito segundo a lógica de procedimentos de forma que os repasses feitos pelo Ministério da Saúde aos gestores do SUS para paga mento aos prestadores está organizado na forma de pacotes que devem financiar uma série de serviços conforme a Tabela de Procedimentos Medicamentos Órteses Próteses e Materiais Especiais do SUS 23 A tabela 1 apresenta os Componentes do Bloco de Financiamento da Assistência Farmacêutica e os principais programas que fazem parte deles esclare cendo as responsabilidades de financiamento Uma descrição mais detalhada dos programas de assistên cia farmacêutica pode ser obtida em uma publicação cujo objetivo é informar gestores de saúde sobre a ope ração da assistência farmacêutica no SUS 24 PROGRAMAS DO COMPONENTE BÁSICO Em relação ao financiamento do Componente Básico da Assistência Farmacêutica na tabela 2 encon tramse discriminados os valores per capita que devem ser alocados para aquisição dos medicamentos dos programas constituintes e o valor estimado para o SUS em 2008 ainda válidos em 2010 Os principais progra mas são descritos a seguir Assistência Farmacêutica na Atenção Básica De acordo com Cosendey 25 a versão prelimi nar desse programa foi criada em 1997 visando em 152 Rev Panam Salud Publica 272 2010 Temas de actualidad Vieira Assistência farmacêutica no sistema público de saúde TABELA 1 Componentes do Bloco de Financiamento da Assistência Farmacêutica do Sistema Único de Saúde programas e responsabilidades dos entes federados Brasila Componentes e programas de assistência farmacêutica Responsabilidade do financiamento Básico Assistência Farmacêutica na Atenção Básica União estados Distrito Federal municípios elenco de referência Diabetes insulinas União Saúde da mulher contraceptivos e insumos União Diabetes insumos Estados Distrito Federal municípios Estratégico Tabagismo União Alimentação e nutrição União Controle de endemias União Tuberculose União Hanseníase União Malária União Leishmaniose União Doença de Chagas União Outras União Antirretrovirais Programa DSTAids União Sangue e hemoderivados União Imunobiológicos União Especializado União estados Distrito Federal municípios a Elaborada com base em portarias do Ministério da Saúde 2022 TABELA 2 Valores definidos para o financiamento do Componente Básico da Assistência Farmacêu tica no Sistema Único de Saúde Brasil Valor total Reais R habitanteanoa estimado SUS 2008 Componente básico União Estados Municípios Total SUS Rb Elenco de referência 410 150 150 710 1 305 610 77110 Insulinas 068 068 125 044 41188 Contraceptivos e insumos 030 030 55 166 65230 Insumos diabetes 030 030 060 110 333 30460 Total 508 180 180 868 1 596 155 13988 a Valores previstos na portaria MSGM no 3 2372007 21 b Com base na contagem e estimativa da população brasileira feita pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE para 2007 183 888 841 habitantes princípio a proporcionar o acesso de populações menos assistidas dos municípios mais pobres do país a uma lista de 40 medicamentos essenciais Chamava se Programa Farmácia Básica Para a maioria dos mu nicípios os medicamentos eram adquiridos e distri buídos centralizadamente pelo Ministério da Saúde Somente havia repasse de recursos financeiros nos municípios de acordo com o número de farmácias bá sicas existentes para estados que possuíam laborató rios farmacêuticos públicos Esses laboratórios produ ziam os medicamentos e os distribuíam para os seus municípios beneficiários do programa 25 Com o avanço da descentralização do SUS em 1999 o programa passou a se chamar Incentivo à As sistência Farmacêutica Básica e assumiu a configu ração que se mantém até hoje 26 Passaram a fazer parte do programa todos os municípios que aderiam ao Plano Estadual de Assistência Farmacêutica Além disso o financiamento passou a ser tripartite com a definição de valores per capita por ano a serem aloca dos pelas três esferas de governo Os medicamentos passaram a ser adquiridos e distribuídos pelos gesto res estaduais e municipais 27 Atualmente o programa é denominado As sistência Farmacêutica na Atenção Básica à Saúde O elenco de referência do programa é extraído da Re name e os valores per capita anuais que devem ser alo cados pelas esferas de governo foram definidos em norma do Ministério da Saúde 21 Diabetes medicamentos e insumos Os hipoglicemiantes orais foram inseridos no elenco de referência do Programa Assistência Far macêutica na Atenção Básica à Saúde As insulinas hu manas NPH e regular são adquiridas e fornecidas pelo Ministério da Saúde enquanto a aquisição e a distri buição dos insumos complementares ao tratamento dos pacientes devem ser feitas pelas secretarias esta duais e municipais de saúde 28 Saúde da Mulher O programa está voltado à oferta de medica mentos e correlatos com finalidade contraceptiva São fornecidos anticoncepcionais orais e injetáveis dia fragmas dispositivos intrauterinos e preservativos masculinos 29 PROGRAMAS DO COMPONENTE ESTRATÉGICO De acordo com o Ministério da Saúde são consi derados estratégicos os medicamentos empregados no tratamento de doenças endêmicas que tenham proto colo de tratamento estabelecido e de doenças que te nham impacto socioeconômico 30 Os principais programas estratégicos são tuberculose hanseníase meningite malária leishmaniose tracoma esquistos somose filariose doença de Chagas DSTAids imu nobiológicos sangue e hemoderivados Dentro desse componente destacase o Pro grama DSTAIDS que prevê a oferta de antirretrovi rais aos pacientes cadastrados O programa tornouse referência internacional pela universalização da atenção aos portadores de HIVAids bem como pelo sucesso na redução da morbimortalidade por Aids no Brasil Uma avaliação em relação à oferta de antirre trovirais aos usuários mostrou que o desempenho do programa é bom embora existam deficiências em re lação ao acesso a medicamentos para tratamento de doenças oportunistas 31 COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Em novembro de 2009 o Programa de Medica mentos de Dispensação Excepcional que integrava o componente de Medicamentos de Dispensação Excep cional passou a ser denominado Componente Especia lizado da Assistência Farmacêutica Os medicamentos que fazem parte das linhas de cuidado para as doenças contempladas neste Componente estão divididos em três grupos com características responsabilidades e formas de organização distintas Grupo 1 medicamentos sob responsabilidade da União Os critérios para definição dos medi camentos foram a maior complexidade da doença a ser tratada ambulatorialmente b re fratariedade ou intolerância à primeira ou à se gunda linha de tratamento c medicamentos que representam elevado impacto financeiro para o Componente d medicamentos incluídos em ações de desenvolvimento produtivo no complexo industrial da saúde Grupo 2 medicamentos sob responsabilidade dos estados e Distrito Federal São os que apre sentam a menor complexidade da doença a ser tratada ambulatorialmente em relação aos elen cados no Grupo 1 b refratariedade ou into lerância à primeira linha de tratamento Grupo 3 medicamentos sob responsabilidade dos municípios e Distrito Federal constantes na Rename vigente e indicados pelos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas como a pri meira linha de cuidado para o tratamento das doenças contempladas 22 O componente res ponde pelo maior gasto com medicamentos do Ministério da Saúde 46 FARMÁCIA POPULAR DO BRASIL Esse programa independente dos outros com ponentes descritos até aqui foi criado em 2004 com a finalidade de ampliar o acesso aos medicamentos es senciais ofertando medicamentos para tratamento das doenças mais prevalentes no país 32 Diferentemente dos programas citados anteriormente o acesso aos medicamentos da lista desse programa está condicio nado ao desembolso direto pelos cidadãos de parte dos custos de fornecimento Os medicamentos da Far Rev Panam Salud Publica 272 2010 153 Vieira Assistência farmacêutica no sistema público de saúde Temas de actualidad mácia Popular são dispensados a preço de custo em uma rede própria de farmácias ou em farmácias e dro garias parceiras da rede privada No primeiro caso os medicamentos são adquiridos em laboratórios públi cos ou privados e distribuídos às farmácias por meio de uma instituição vinculada ao Ministério da Saúde a Fundação Oswaldo Cruz Fiocruz Já no segundo caso de parceria com a rede privada o mecanismo uti lizado é o de copagamento Esse mecanismo prevê que o governo federal pode subsidiar até 90 do preço do medicamento de forma que o cidadão complementa a diferença desse valor Como já comentado os programas destinamse à oferta de medicamentos para uso ambulatorial em sua maioria A tabela 3 apresenta uma estimativa de recur sos alocados na aquisição de medicamentos pelo SUS em 2008 excluídos os recursos alocados pelo governo federal no Programa Farmácia Popular do Brasil O gasto do Ministério da Saúde com esses pro gramas foi superior a R 49 bilhões em 2008 Quando se acrescenta a estimativa de alocação por parte de es tados e municípios chegase ao valor estimado para o SUS de quase R 7 bilhões com a aquisição de me dicamentos para uso ambulatorial Tal situação tem evidenciado a escalada do gasto federal com medica mentos nos últimos anos com o aumento de sua parti cipação no gasto total do Ministério da Saúde 33 Vale a pena destacar que em relação aos recur sos financeiros da assistência farmacêutica no governo federal em 2008 uma quantia equivalente a 017 foi alocada para apoio à estruturação dos serviços far macêuticos no SUS Pelas dificuldades de gestão já apontadas neste artigo 16 18 está claro que esses re cursos estão aquém do necessário mesmo que o Mi nistério da Saúde desempenhe apenas papel indutor da melhoria de sua qualidade CONSIDERAÇÕES FINAIS O SUS avançou consideravelmente nos últimos anos na organização de programas com a finalidade de garantir o acesso da população a medicamentos Entretanto tal modelo engendra uma série de difi culdades para a população e órgãos de controle da administração pública quanto à informação de quais medicamentos podem ser encontrados e em quais con dições são prescritos e dispensados nos serviços de saúde do SUS Somase a essa dificuldade o fato de que a Rename tem caráter norteador ao invés de obri gatório quanto à disponibilidade dos medicamentos Outro aspecto relevante é que ainda que os pro gramas federais especifiquem as responsabilidades de cada esfera de governo no seu financiamento há uma lacuna na oferta de medicamentos para atendimento à população nos serviços de média complexidade em saúde Como existe uma indefinição sobre a responsa bilidade de financiamento em relação a esses medica mentos comumente nenhum gestor assume o com promisso com a oferta prejudicando a integralidade da assistência terapêutica 154 Rev Panam Salud Publica 272 2010 Temas de actualidad Vieira Assistência farmacêutica no sistema público de saúde TABELA 3 Estimativa de recursos alocados para aquisição de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde em 2008 por com ponente de financiamento definido nacionalmente especialmente para uso ambulatorial Brasil Estimativa de recursos alocados em 2008 R Componente Uniãoa Estadosb Municípiosc SUS Básico 893 867 53089 330 999 91380 330 999 91380 1 555 867 35849 Elenco de referência Assistência Farmacêutica na Atenção Básica 893 867 53089 275 833 26150 275 833 26150 Insulinas Diabetes Contraceptivos e insumos Saúde da Mulher Insumos diabetes Diabetes 55 166 65230 55 166 65230 Estratégico 1 775 572 62073 1 775 572 62073 Tabagismo 131 434 35835 Alimentação e nutrição Controle de endemias Tuberculose Hanseníase Malária Leishmaniose Doença de Chagas Outras Antirretrovirais Programa DSTAids 604 892 61969 Sangue e hemoderivados 233 795 50083 Imunobiológicos 805 450 14186 Dispensação Excepcional 2 298 944 35108 1 350 173 66651 3 649 118 01759 Total 6 980 557 99681 a Elaborado com base em valores liquidados em ações do Orçamento da União que financiam a aquisição de medicamentos Disponível em httpwww9senadogovbr portalpageportalorcamentosenadoSigaBrasil Acessado em 18 de agosto de 2009 b Valores estimados com base nos recursos per capita definidos pela portaria GMMS 3 237 21 o Componente Básico e projeção de gasto estadual com o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional correspondente ao cofinanciamento de 37 do valor total do programa 24 Este componente passou a ser denomi nado Componente Especializado da Assistência Farmacêutica em novembro de 2009 22 com a publicação da portaria GMMS 2 9812009 que altera a portaria GMMS 2042007 20 c Valores estimados com base nos recursos per capita definidos pela Portaria GMMS 3 2372007 para o Componente Básico 21 Essas questões apontam para a necessidade de reestruturação do modelo de financiamento da as sistência farmacêutica no SUS Seria importante dispor de uma lista única de medicamentos financiados con tendo indicação da esfera administrativa responsável pela oferta além de discussão e redefinição da partici pação de cada uma delas no gasto total do SUS com medicamentos É imprescindível discutir um modelo de finan ciamento e organização da assistência farmacêutica que se oriente pela lógica da regionalização da atenção à saúde pois se os pacientes de um município são re ferenciados para atendimento em determinada espe cialidade em outro município o acesso aos medica mentos precisa também ser garantido conforme o acesso aos serviços de saúde Isso implica em discutir mecanismos de financiamento fundamentados em flu xos assistenciais e não apenas com base na população adstrita a determinado território Outro aspecto fundamental é a alocação de re cursos para a qualificação da gestão da assistência far macêutica pois se os serviços não funcionam de forma satisfatória alocar mais recursos em medicamentos implica aumentar as perdas devido à ineficiência no gerenciamento dos serviços Para tanto fazse neces sário contratar farmacêuticos e pessoal auxiliar profis sionalizar os trabalhadores por meio da educação per manente e investir na estruturação dos serviços oferecendo instalações adequadas e equipamentos além de sistemas informatizados apropriados SYNOPSIS Pharmaceutical assistance in the Brazilian public health care system This article deals with the organization of pharmaceutical as sistance within the Brazilian Public Unified Health System Sistema Único de Saúde SUS by analyzing the progress made so far and the challenges that still must be faced to en sure the right to universal therapeutic and pharmaceutical coverage in Brazil Among the improvements the article dis cusses the National List of Essential Drugs and its role to guide the supply prescription and dispensing of drugs within SUS The structure of federal funding and the exist ing pharmaceutical programs are described as well as the re sponsibilities of the Federal Government states and munic ipalities concerning allocation of financial resources Despite the progress made the model of access to SUS drugs has not been successful in securing universal therapeutic assistance It is essential to consider a type of funding and organization of pharmaceutical assistance that is driven by a notion of re gionalization with financing based on health care flows rather than on the population circumscribed to a given terri tory It is also essential to qualify pharmaceutical man agement by hiring pharmacists and support personnel pro fessionalizing workers and setting up facilities with appropriate information systems and equipment Key words National policy of pharmaceutical assis tance pharmaceutical assistance financing health pharmaceutical preparations Brazil Rev Panam Salud Publica 272 2010 155 Vieira Assistência farmacêutica no sistema público de saúde Temas de actualidad 1 Brasil Senado Federal Constituição da República Federativa do Brasil Brasília Senado FederalSubsecretaria de Edições Técnicas 2007 2 Brasil Lei 8 0801990 Disponível em planaltogovbrccivil03LeisL8080 htm Acessado em 18 de agosto de 2008 3 Brasil Ministério da Saúde ABC do SUS Doutrinas e princípios Brasília Ministério da Saúde 1990 4 Brasil Ministério da Saúde Política Na cional de Medicamentos Brasília Mi nistério da Saúde 1999 Disponível em bvsmssaudegovbrbvspublicacoes politicamedicamentospdf Acessado em 18 de agosto de 2009 5 Marin N Luiza VL OsóriodeCastro CGS MachadodosSantos S Assistên cia farmacêutica para gerentes munici pais Brasília OpasOMS 2003 Dispo nível em portalsaudegovbrportal arquivospdfafgerentesmunicipais pdf Acessado em 18 de agosto de 2009 6 Brasil Conselho Nacional de Saúde Re solução CNS 3382004 Disponível em portalsaudegovbrportalarquivos pdfresolcns338pdf Acessado em 18 de agosto de 2009 7 Brasil Ministério da Saúde Aquisição de medicamentos para a assistência far macêutica no SUS Brasília Ministério da Saúde 2006 Disponível em portal2 saudegovbrportalarquivospdf aquisicaodemedicamentosparaa assistenciafarmaceuticanosuspdf Acessado em 18 de agosto de 2009 8 Cosendey MAE Bermudez JAZ Reis ALA Silva HF Oliveira MA Luiza VL Assistência farmacêutica na atenção básica de saúde a experiência de três estados brasileiros Cad Saude Publica 200016117182 9 Araújo ALA Pereira LRL Ueta JM Frei tas O Perfil da assistência farmacêutica na atenção primária do Sistema Único de Saúde Cienc Saude Coletiva 2008 13Sup6117 10 Organização PanAmericana da Saúde Ministério da Saúde Avaliação da as sistência farmacêutica no Brasil estru tura processo e resultados Brasília OPAS 2005 Disponível em opasorg brmedicamentossiteUploadArq HSEASFREM1205pdf Acessado em 18 de agosto de 2009 11 Banco Mundial Governança no Sistema Único de Saúde SUS do Brasil Melho rando a Qualidade do Gasto Público e Gestão de Recursos Washington Banco Mundial 2007 Disponível em site resourcesworldbankorgBRAZIL INPOREXTNResources3817166 1 1 8 5 8 9 5 6 4 5 3 0 4 4 0 4 4 1 6 8 118632690260719GovernancaSUSport pdf Acessado em 18 de agosto de 2009 12 Vieira FS Qualificação dos serviços farmacêuticos no Brasil aspectos incon clusos da agenda do Sistema Único de Saúde Rev Panam Salud Publica 2008 24291100 13 Organización Mundial de la Salud Pers pectivas políticas sobre medicamentos de la OMS 4 Selección de medica mentos esenciales Genebra OMS 2002 14 Peña JP Marco lógico para la selección de medicamentos Rev Cubana Med Gen Integr 200016217785 15 Hogerzeil HV The concept of essential medicines lessons for rich countries BMJ 20043297475116972 16 Brasil Ministério da Saúde Relação Na cional de Medicamentos Essenciais Rename 2006 Brasília Ministério da Saúde 2006 17 Brasil Ministério da Saúde Relação Na cional de Medicamentos Essenciais Rename 2008 Brasília Ministério da Saúde 2008 18 Brasil Ministério da Saúde Portaria 2 0122008 Disponível em bvsmssaude govbrbvssaudelegisgm2008 prt201224092008html Acessado em 18 de agosto de 2009 REFERÊNCIAS 156 Rev Panam Salud Publica 272 2010 19 Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos Sobravime Acción In ternacional para la Salud AISLAC O que é uso racional de medicamentos São Paulo Sobravime 2001 20 Brasil Ministério da Saúde Portaria GMMS 2042007 Disponível em dtr 2001saudegovbrsasPORTARIAS Port2007GMGM204htm Acessado em 18 de agosto de 2009 21 Brasil Ministério da Saúde Portaria GMMS 3 2372007 Disponível em portalsaudegovbrportalarquivos pdfavaliacaoportaria3237afbpdf Acessado em 18 Ago 2009 22 Brasil Ministério da Saúde Portaria GMMS 2 9812009 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvs saudelegisgm2009prt29812611 2009rephtml Acessado em 13 de feve reiro de 2010 23 Brasil Ministério da Saúde Portaria GMMS 2 8482007 Disponível em dtr 2001saudegovbrsasPORTARIAS Port2007GMGM2848htm Acessado em 18 de agosto de 2009 24 Conselho Nacional de Secretários de Saúde Conass Progestores Livro 7 Assistência farmacêutica no SUS Brasí lia Conass 2007 Disponível em bvsms saudegovbrbvspublicacoescolec progestoreslivro7pdf Acessado em 18 de agosto de 2009 25 Cosendey MAE Análise da implanta ção do Programa Farmácia Básica um estudo multicêntrico em cinco estados do Brasil Rio de Janeiro 2000 Dispo nível em tesescictfiocruzbrpdf cosendeymaedpdf Acessado em 18 de agosto de 2009 26 Brasil Ministério da Saúde Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica o que é e como funciona Brasília Ministério da Saúde 2001 Disponível em bvsms saudegovbrbvspublicacoes incentivoassitfarmpdf Acessado em 18 de agosto de 2009 27 Brasil Ministério da Saúde Política Fe deral de Assistência Farmacêutica 1990 a 2002 Brasília Ministério da Saúde 2002 Disponível em bvsmssaudegov brbvspublicacoespolitfedassist farmpdf Acessado em 18 de agosto de 2009 28 Ministério da Saúde Medicamentos e insumos para diabetes Disponível em portalsaudegovbrportalsaude visualizartextocfmidtxt29944 janela2 Acessado em 13 de janeiro 2009 29 Ministério da Saúde Saúde da Mulher Disponível em portalsaudegovbr portalsaudevisualizartextocfm idtxt29995 Acessado em 13 de janeiro de 2009 30 Ministério da Saúde Programas estraté gicos Disponível em portalsaudegov brportalsaudevisualizartextocfm idtxt25311 Acessado em 13 de janeiro 2009 31 Portela MC Lotrowska M Assistência aos pacientes com HIVAids no Brasil Rev Saude Publica 200640Supl709 32 Brasil Ministério da Saúde Farmácia Po pular do Brasil Disponível em portal saudegovbrportalsaudeareacfm idarea1095 Acessado em 19 de agosto de 2009 33 Vieira FS Mendes ACR Evolução dos gastos do Ministério da Saúde com medicamentos Brasília Ministério da Saúde 2007 Disponível em portal saudegovbrportalarquivospdf estudogastomedicamentospdf Aces sado em 18 de agosto de 2009 Manuscrito recebido em 15 de janeiro de 2009 Aceito em versão revisada em 21 de agosto de 2009 Temas de actualidad Vieira Assistência farmacêutica no sistema público de saúde