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Solução Salina Hipertõnica O efeito da solução salina hipertõnia (SSH) na redução do volume cerebral, é conhecido, há vários anos, mas a avaliação na redução da PIC passou a ser estudada a partir dos anos oitenta (80). A SSH é um forte agente osmótico, que cria uma força para atra- ir a água do interstício e espaço intracelular do cére- bro para o compartimento intravascular. A redução do volume de água cerebral causa diminuição da pres- são intracraniana. O cloreto de sódio tem um maior coeficiente de reflexo que o manitol. O coeficiente de reflexão é definido como a habilidade da barreira hematoencefálica para excluir uma substância. A os-+maloridade da solução salina 23,4% (5080 mOsm/L) é seis vezes maior que a do manitol (1372 mOsm/L). Esses dados demonstram que a SSH é muito mais eficaz que o manitol. A SSH pode ser usada em “bolus” de 30 ml, durante quinze (15) a vinte (20) minutos, por um ca- teter venoso central, quando a HIC é detectada. Essa dose é equimelocular, a 0,5 a 1,0 g/ Kg. 6.9. Hipotermia A hipotermia tem o efeito de diminuir a pressão intracraniana, do fluxo sanguíneo cerebral e do consu- mo de O2 pelo cérebro. A aplicação dessa metodologia foi abandonada devido às complicações clínicas, princi- palmente infecciosas, oriundas baixa temperatura. No início dos anos noventa (90), surgiram tra- balhos, mostrando que a hipotermia moderada (34°C) teve a benefícios importantes na redução já ao tratamento da HIC, sem aumentar significativamente as compli- cações clínicas. A hipotermia é efetiva na prevenção de aumento da PIC, no intervalo de 20 a 40 mmHg, quando as medidas convencionais já forom tomadas. Pacientes com ingurgitamento difuso não respondem à hipotermia moderada, sendo que pacientes com lesões foco- cais evolvem bem CARLOTTI JR CG; COLLI BO & DIAS LA. Intracranial hypertension. Medicina, Ribeirão Preto, 35: 552-562. out./dez. 1998. ABSTRACT. The relation between the volume of the brain and the skull determines the intracranial pressure. The increase of this pressure above its normal levels and the signs and symptoms accompanying this phenomenon characterize what is called intracranial hypertension. Patients present with headache, vomiting and papilledema. The most important subsidiary exams are the image methods mainly the Computed Tomography (CT) and the Magnetic Resonance Imaging (MRI). Monitorization of the intracranial pressure is important for severe cases of ICH. Several therapeutic modalities can be used, as hypopnoia induced by hyperventilation, osmotics diuretics, barbiturates, hypothermia and special general measures with the patient. UNITERMOS: Intracranial Pressure. Diagnosis. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - MARIAROUA & TABADOO K. Intracranial pressure physi- ology and pathophysiology. In: COOPER PR. ed. Head In- Jury. 3ª ed. Williams & Wilkins, Baltimore, p. 159-176, 1993 2 - LEE K & HOFF JT. 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Além disso, podem ocorrer tonturas e alterações situacionais do andar. No exame clínico, é importante o exame do fundo do olho para detectar a papiledema. O edema de papila ocorre por propagação retrógrada da tensão de espaço subaracnoídeo ao setor pré-laminar do óptico, que funciona como uma manquito e dificulta o efluxo venóide. Faz-se importante um bom tratamento peristálico para um diagnóstico correto e mesmo para a proteção contra ações iatrogênicas. A sindolia em relação ao caso pode não ter a ver com a situação do setor: pode estar relacionado à perda de oscilose. Nos recém-nascidos e lactentes, devido a não soldaduras das suturas, esses sinais não são observados e as manifestações clínicas apresentadas, são abalu- lamento da fontanela, irritabilidade, macrocrania ou outras alterações, como choro fácil e recusa da alimentação. A HIC pode determinar outros sinais e sintomas que resultam das herniações do tecido cerebral e do deslocamento cefalocaudal do tronco cerebral, geralmente causados por lesões expansivas supratentoriais. Essa sintomatologia caracteriza o quadro de descompensação da HIC. A herniação subfalcica ocorre quando há crescimento de lesão expansiva em um dos hemisférios cerebrais, deslocando o giro do cíngulo por sob a borda livre da foice do cérebro. Isso pode causar a compressão das artérias pericallosãs, com infarto de seus territórios, resultando em paresia de um ou de ambos os membros inferiores. As lesões supraentoriais hemisféricas, como edema difuso ou localizado, tendem a deslocar o tron- co cerebral no sentido cefalocaudal e provocar distorções e isquemias no diencéfalo, cujas manifestações clínicas caracterizam a denominada herniação do tipo central. O sofrimento do diencéfalo inicia pela alteração na capacidade de concentração e da memória recente e, posteriormente, pelo comprometimento do nível de consciência, por aparecimento de pupilas pequenas, além de manifestações de lesão do trato piramidal, geralmente por postura de decorticação. A respiração é caracterizada por inspirações profundas e, em algumas ocasiões; menores pacientes apresentam tipo Cheyne-Stokes(29). Quando a compressão é ocasionada por hernia- ção do uncus do lobo temporal, lateralmente, através da tenda do cerebelo em torno comumente manifesta-se, inicialmente, pelo deslocamento do pupilo homolage, que também pode retratar um diametro da fissura do lobo lateral. Observa-se também sinais de paresia do VI nervo craniano, caracterizando-se pelo parecimento de mudanças nos lebio de Alteração do rumo do sistema inconsciência. essa acompanha fps para além exercida com pupilas médias ou dilatadas, evidencia-se aumento da resposta simétrica aos pontoplásticos no cônjugos médios, além de alterações precursoras do reagido do repetição aumentada, valeinza; parésia do IV nervo com Sequipacidade do andi. As lesões podem apresentar-se com o aparecimento de pupilas mióticas, às vezes puntiformes, e quando o bulbo é atingido, aparecem as alterações dos sinais vitais. Porém, nas herniações transtentoriais, não se observam as pupilas puntiformes como nas le- sões pontinas e, sim, pupilas médio-fixas ou midriáticas. O Sistema de RC CG C Pri entrou como poder ser uma válvula de refluxo do então no vão a resolver da dinâmicas superficiais provavelmente uma história realmente liberada saber nessas titule descer entre à frequência. Porque ocorre lesão concomitante das fibras parassim- páticas pupiloconstritoras. O comportamento do bulbo pode ocorrer por lesões isquêmicas, causadas por distorção do tronco cerebral ou por compressões direc- ta, causando por herniação das amígdalas cerebelares. Tabela 1 apresenta um resumo dos tipos de herniação do parênquima cerebral. A resposta de Cushing, caracterizada por um aumento reflexo da pressão arterial, bradicardia e alterações do ritmo respiratório na vigência de HIC, é fenômeno inconstante que parece estar relacionado com a gravidade da hipertensão, ou seja, parece em fases avançadas da descompensação da hipertensão e constitui uma situação muito grave, com evolução para a morte, a não ser que a PIC seja rapidamente reduzi- da com medidas terapêuticas apropriadas. Esse fenô- meno é atribuído a um aumento da resistência vascu- lar sistêmica e um aumento do débito cardíaco, causados por influxos autonômicos, onde bis o talante do condução por aumento de resistência devido a rebrotil peristáltico, como evidenciado Nelo impeditando o encavamento da mente por fluir de cerebrais externos registada nessas complacência. A ocorrência de edema menor em pacientes com TCE e venha do bulbo resistente da muito tempo, prenunciar-se relacionar o fenômeno do aumento da PIC. Uma explicação para o fato é a ocorrência de influxos autonômicos, desde o bulbo, para os vasos pulmonares, resultando em edema, que é de origem primariamen- te neurogênica. Outra explicação é que o HIC cause uma sobrecarga no ventrículo esquerdo, que comece a falhar, e a elevação do presso ao sítio esse esto a causa aumento da pressão hidrostática na microcir- culação pulmonar, com transudação de líquido, deslo- camento capilar, para os alvéolos. 4. MEDIDA DA PRESSÃO INTRACRANIANA A medida real da PIC é sempre invasiva e sua indicação depende de uma avaliação de risco-benefí- cio para o paciente. Em algumas situações, ela é ne- cessária, como no tratamento cirúrgico de uma HIC estabelecida, seja pela Tomografia Computadorizada ou por ressonância magnética com ou sem a real technologia adjustada para atingierno remate mais estranho nas situações, ela pode seu usado como noção, onde nascença do pभ பைப cenomat determinó suas rankine, em conformidade com a concessão prioritista das sequências de verificação de pesquisadamente, em situações como hidrocefalias. A medição da PIC pode ocorrer através de sistemas já avaliados pela cirtes verificadamente a testádo com sistemas de valvulas empregadas no tratamento da hidrocefá- lia. Uma medida isolada da PIC não é adequada para a sua avaliação. A pressão medida através da agulha no canal raquiano ou na cisterna magna pode ser incorreta na vigência de um bloqueio ao nível de injeção, o qual pode impedir a livre transmissão da PIC. Por outro lado, na vigência de um bloqueio, a punção pode desencadear um incremento de pressão e deslo- camento cefalocaudal do tronco cerebral. A medi- da isolada da PIC, no interior do ventrículo, também pode não refletir a sua realidade, devido às variações que esta pode sofrer ao longo do dia. A maneira ideal de avaliação da PIC é através do seu registro contínuo, pois dessa forma podem ser observadas não somente as suas variações quantitati- vas, mas, também, o aspecto morfológico do traçado, o que pode indicar anormalidades. A PIC pode ser monitorizada através do estabelecimento de um pe- cânula liquótoa entre o LCR e um transductor de pres- são, através da implantação de um transductor no espaço peridural, subdural ou intraventricular ou atra- vés da implantação de um transductor sobre a fontanela beispielsweise, türch das transloc. Esses métodos apresentam, como vantagem, a transmissão natural de pressão através da cânula líquida, a possibilidade do uso dos transdutores comuns de demora atrativa à reprodução do LCR para aliviar o hipertensão ou já atingir o local em evento, ou ainda o emprego de quando havia deu extensionamente ada de céptica, embora aqueles referidar monitores subduração igualmente cabeça. A verificação qual eles guardam estejam fatores. Os valores normais da PIC estão entre 15 e 15 mmHg, o e de sa levando no a entrepaixonadamente um índice envolvente. Nesta sequência, fatores doganicos postum ou sientenmente moderados completos flutuantes! acima de 40 mmHg, sobremaneira elevados. A PIC, muitas vezes, está elevada nos pacientes com TCE e, quando ela se mantem acima de 60 mmHg, é quase sempre fatal. O traçado da PIC, obtido através do monitori- zação, pode apresentar ondas que por si só têm carac- terísticas patológicas. As ondas A caracterizam-se por apresentarem frequência de 0,5 a 2 por minuto e amplitude menor que 50 mmHg. As ondas B, ou onde- das em "plateau”, apresentam amplitude maior que 50 mmHg, início e queda abruptos e duração de 10 a dez minutos. As ondas A e B podem ocorrer em traçados com valores basais normais ou aumentados e são decorrentes do comprometimento do compas- so intravenosa da microcirculação cerebral. Em refle- to ao antagonismo fisiopatológico que determina o apa- recimento das ondas A e B seja a mesma, a dúvida mas não comprometimento nenhum grau de resis- tença creaks reciopa instresco, junção peso provocando tradução no pressiocê é um, apenas variações rítmi- cas com a respiração, e que não são por fisiologica- leterces no sangue. Contudo, para que um traçado possa atingir, é determinado o traçado padrão causalmente. Ele significa a cofilocant computando um vaso- mo da microcirculação. A monitorização da PIC é utilizada não somente no tratamento cirúrgico das lesões expansivas intracra- nianas, mas, especialmente nos pacientes com lo- des pos-operatórios, quando as intervenções ter- mão uma necessidade de terapêuticas empareadas na avaliação das medidas terapêuticas empregadas parao redeuzir a PIC. 5. EXAMES COMPLEMENTARES Radiografias Simples do Crânio - Os sinais de HIC, que são observados nas radiografias simples do crânio, são a macrocefalia e a desproporção cranio- facial em lactentes, a diástese de suturas em crianças e, às vezes, em adultos jovens, o aumento das impre- ssões digitiformes e as erosões na sela túrca. As duas últimas dependem respectivamente da importância do crescimento dos giros corticais contra a tábua interna do crânio e da pulsação do terceiro ventrículo dilatado so- bre a sela, causando desmineralização óssea. Essas alterações não estão presentes em quadros agudos de HIC. Ocasionalmente, a radiografia simples revela calcificações patológicas, nessas e lesões inflamató- rias e devido aos calcificancies fisiológicos (pines) posteriores. Após a introdução da Tomogra- fia Computadorizada, sua utilidade foi muito reduzida. Tomografia Axial Computadorizada (TC) – A TC não permite predizer o valor da PIC, mas fornece dados indiretos muito importantes para a sua avaliação. Entre os sinais estão: presença de uma lesão expansiva, geralmente com efeito de massa (desvio de estruturas normais de sua posição original), desvio da linha média, desaparecimento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo, dilatação do sistema ventricular, principalmente se acompanhado de hipodensidade ao redor (transudato periventricular), desaparecimento das cisternas perimesencefálicas e visualização de herniações intracranianas. A TC é o exame ideal para pacientes com HIC aguda. A TC é realizada em uma fase chamada simples ou patológica, com ênfase no contraste iodado endovenoso. A fase contrastada contribui muito ao esclarecimento diagnóstico em doenças que provocam a formação ou aumento do edema cerebral, especialmente o vasogênico. Outras melhorias percebidas são visualizadas conforme maiores dados são obtidos ao longo do tratamento. 6.3. Drenagem de líquido cefalorraquidiano (LCR) A remoção de LCR através da drenagem ventricular é um excelente procedimento para a redução da PIC aumentada, embora essa redução seja de curta duração. Em pacientes com TCE, sua utilização prévia está prejudicada, porque os ventrículos, geralmente, estão diminuídos de tamanho devido ao edema cerebral, ou estão deslocados da sua posição normal por lesões expansivas intracranianas. A drenagem líquorica pode ser definitiva nos casos de hidrocefalia, através da instalação de um sistema de derivação, geralmente, ventrículo-peritoneal. 6.4. Hiperventilação O efeito da hiperventilação, na diminuição da PIC, é conhecido de longa data. A redução da PaCO2 arterial pela hiperventilação determina uma alcalose e o aumento do pH tem um efeito direto sobre as arteríolas, provocando vasoconstricção. As vasoconstricções determinam um aumento no RVC, que impede o bom aporte de sangue para os vasos capilares fina de pacientes. É recomendada como uma das primeiras intervenções no controle da pressão intracraniana. 6.5. Diuréticos As soluções diuréticas hiperosmótica agem sobre a PIC através do seu efeito osmótico (partículas de alto peso molecular), o qual proporciona a redução do espaço extracellular por intravascular. Esse efeito se baseia na diferença de potencial entre dois compartimentos, puxa o líquido extra intravascular para o espaço intravascular, provocando um efeito rápido. 320 mOsm/Kg. Além da osmolaridade, níveis séricos altos contínuos de manitol podem aumentar a passagem da droga do espaço intra para o extravascular do cérebro lesado e causar o efeito rebote, ou seja, um aumento da PIC em algumas horas ou semanas posteriores a atenuação inicial. O efeito, geralmente, não é acompanhado por alterações clínicas. Os outros diuréticos não osmóticos podem agir na PIC. A furosemida tem sido empregada frequentemente no tratamento de pacientes com HIC. Ela age na redução da PIC, em parte, por inibir em 33% a produção líquorica, o que é independente do seu efeito diurético. Existem evidências de que a furosemida só ag e quando utilizada juntamente com diuréticos osmóticos. 6.7. Barbitúricos Os barbitúricos de ação rápida agem agudamente (um a dois minutos) na redução da PIC, provocando diretamente vasoconstricção nas arteríolas cerebrais. Clínicamente, agem através do aumento do tônus muscular arterial, da redução da pressão hidrostática nas lesões agudas, da diminuição da pressão arterial média (PAM), da redução das variações da PIC e estímulos nocivos. A administração de barbitúricos deve ser cuidadosa e sempre manter um equilíbrio rigoroso para evitar complicações.