Estimativas Corrigidas de Casos de Meningite no Brasil (2008-2009)

215 Adjusted estimates of meningitis case Brazil 20082009 Artigo originAl Estimativas corrigidas de casos de meningite Brasil 20082009 Endereço para correspondência Isabel Cristina Martins Emmerick Harvard Medical School Harvard Pilgrim Health Care Institute Department of Population Medicine Drug Policy Research Group Pharmaceutical Policy Research Fellowship 133 Brookline Ave 6th Floor BostonMA 02215 USA Email isabelemmerickharvardpilgrimorg emmerickisabelgmailcom Isabel Cristina Martins Emmerick Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Fundação Oswaldo Cruz Rio de JaneiroRJ Brasil Department of Population Medicine Harvard Medical School BostonMA Estados Unidos da América Mônica Rodrigues Campos Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Fundação Oswaldo Cruz Rio de JaneiroRJ Brasil Joyce Mendes de Andrade Schramm Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Fundação Oswaldo Cruz Rio de JaneiroRJ Brasil Raulino Sabino da Silva Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Fundação Oswaldo Cruz Rio de JaneiroRJ Brasil Maria de Fátima dos Santos Costa Instituto Fernandes Figueira Fundação Oswaldo Cruz Rio de JaneiroRJ Brasil Resumo Objetivo descrever estimativas corrigidas para o número de casos de meningite no Brasil unidades da federação UF e macrorregiões em 20082009 Métodos a proposta de correção pautouse na letalidade considerandose os casos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sinan e os óbitos no Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM em três etapas 1 seleção dos casos Sinan 2 compatibilização dos códigos no SinanSIM com obtenção do número de óbitos do SIM e 3 avaliação do subregistro e aplicação de proposta de correção do Sinan Resultados originalmente obtevese 9229 casos de meningites no Sinan após correção de 329 estimouse 12261 casos para o Brasil em 2008 2009 encontrouse grande variabilidade nas UF e por grupo de gravidade Conclusão verificouse subnotificação de casos de meningite no Sinan em relação ao SIM ressaltase a importância de estratégias para o fortalecimento dos sistemas de informação como a capacitação dos profissionais de saúde Palavraschave Meningite Vigilância Epidemiológica Sistemas de Informação em Saúde Técnicas de Estimação Abstract Objective to describe adjusted estimates of meningitis case numbers for Brazil the Brazilian states and regions 20082009 Methods the estimates were adjusted based on the meningitis fatality rate taking cases reported on the Notifiable Diseases Information System SINAN and deaths reported on the Mortality Information System SIM The method involved three stages 1 Selection of SINAN cases 2 SINAN and SIM code matching and obtaining the number of deaths from the SIM system 3 SINAN underreporting assessment and adjustment Results 9229 meningitis cases were initially found on SINAN After adjustment 12261 cases were estimated in Brazil 20082009 Considerable variability was found between states and between groups of meningitis severity Conclusion meningitis cases were underreported on SINAN compared to SIM The importance of strategies for strengthening information systems is highlighted such as health professional training Key words Meningitis Epidemiological Surveillance Health Information Systems Estimation Techniques doi 105123S1679497420140002000003 Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014 216 Introdução A meningite pode ser causada por diversos agentes infecciosos como bactérias vírus e fungos entre outros e agentes não infecciosos As meningites de origem infecciosa principalmente as causadas por bactérias e vírus são as mais importantes do ponto de vista da Saúde Pública pela magnitude de sua ocorrência e potencial de produzir surtos e por sua letalidade13 A distribuição da meningite é mundial e sua incidên cia varia conforme a região A doença está relacionada à existência de aglomerados aspectos climáticos circulação do agente no ambiente e características socioeconômicas1 Segundo dados da Organização Mundial da Saúde OMS estimase que ocorram aproximadamente 12 milhão de casos e 135 mil mortes por meningite a cada ano no mundo4 Em 2008 a meningite foi responsável por 164 mil óbitos em crianças menores de cinco anos sendo esta a nona causa de morte nessa faixa etária5 No Brasil em 2009 foram confirmados 21141 casos de meningites meningite pneumocócica meningite por Haemophilus influenzae meningite tuberculosa meningites virais meningites bacteria nas o que representou uma redução de 21 em comparação ao ano 20006 As meningites constituem importante causa de morbimortalidade nos menores de cinco anos de idade que concentram a maior ocorrência de casos e óbitos principalmente pela própria imaturidade do sistema nervoso central7 Os sistemas de informações são vitais para a análise e o monitoramento das condições de saúde da popu lação Esses sistemas são instrumentos fundamentais para uma formulação balizada das políticas de saúde e para uma visualização ampliada do impacto de pro jetos governamentais em curso como intervenções companhas de vacinação etc8 O Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sinan é alimentado principalmente pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória9 da qual faz parte a meningite de acordo com Portaria do Ministério da Saúde do Brasil GM MS nº 104 de 25 de Janeiro de 201110 Os dados disponíveis no Sinan são importantes pois a partir deles são realizados os processos de estimação de indicadores clínicoepidemiológicos das doen ças de notificação compulsória possíveis de serem comprometidos entretanto pela subnotificação eou subdiagnóstico dos casos no sistema de informação11 Definese como subnotificação o caso diagnos ticado como meningite não registrado no Sinan ou quando registrado confirmado como inconcluso após investigação1 A subnotificação está frequentemente relacionada a desconhecimento por parte dos profis sionais da saúde da importância e dos procedimentos necessários para notificação desconhecimento da lista de doenças submetidas a vigilância ausência de adesão desses profissionais à notificação pelo tempo consumido no preenchimento da ficha e pela ausência do retorno da informação analisada com as recomendações técnicas pertinentes e falta de percep ção pelos mesmos profissionais da relevância para a Saúde Pública das doenças submetidas a vigilância812 O subdiagnóstico ocorre quando o caso de menin gite não é diagnosticado adequadamente não sendo portanto registrado no sistema Particularmente para a meningite um aspecto relevante reside no fato de os casos de meningite viral serem menos graves e terem maior probabilidade de evoluir para cura3 mesmo sem intervenção clínica suscitando a hipótese de que em áreas de difícil acesso geográfico e baixa cobertura da rede de serviços esses casos não sejam registrados A despeito do tempo de implantação importância e uso das bases de dados citadas a subnotificação nesses sistemas de notificação compulsória de doenças permanece como uma realidade apontada pela litera tura1218 Quanto ao Sinan poucos estudos discutem sua qualidade geral e ainda que para a correção de sub notificação existente alguns proponham a aplicação de diferentes metodologias estas são direcionadas a poucas doenças como tuberculose19 e leishmaniose 14 não sendo encontrada uma proposta de estudo de correção para a subnotificação da meningite Dada essa importante lacuna na literatura para uma doença de grande relevância na Saúde Pública o pre sente estudo tem por objetivo descrever as estimativas As meningites constituem importante causa de morbimortalidade nos menores de cinco anos de idade que concentram a maior ocorrência de casos e óbitos Estimação dos casos de meningite Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014 217 corrigidas para o número de casos de meningites no Brasil suas macrorregiões e estados no período 2008 2009 mediante aplicação de proposta de correção para a subnotificação da doença no âmbito do Sinan Métodos Tratase de um estudo descritivo abrangendo as unidades da federação UF e as macrorregiões do Brasil para os anos de 2008 e 2009 Foram utilizadas como fontes de informação acerca do número de ca sos o Sinan e sobre o número de óbitos decorrentes o SIM ambos estimados para o período 20082009 sendo considerada a média entre 2008 e 2009 O Sinan como uma ferramenta de abrangência nacional e caráter universal auxilia a vigilância epide miológica e apoia a tomada de decisão Outras bases de dados registram eventos relacionados à ocorrência de meningite no Brasil como o Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM e o sistema de produção de serviços de internação hospitalar pelo sistema de saúde Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde SIHSUS cujos dados são disponibilizados pelo Departamento de Informática do SUS Datasus do Ministério da Saúde13 É de responsabilidade dos serviços de saúde notifi car qualquer caso suspeito às autoridades municipais de saúde Estas devem promover a investigação epide miológica e adotar as medidas de controle pertinentes Após o registro do caso este deve seguir sob investi gação até que sejam feitos todos os exames e obtida sua confirmação Essa informação deve retornar ao nível municipal para que se proceda o fechamento do caso no Sinan1 O Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM criado pelo Datasus tem como objetivo registrar com a devida regularidade e dispor os dados sobre morta lidade no país A criação do banco de dados do SIM ao permitir a captação de dados sobre mortalidade de forma abrangente subsidia a realização de análises de situação o planejamento e a avaliação de programas de ação indispensáveis para a gestão da Saúde Pública20 Visando elaborar e apresentar propostas de cor reção para o Sinan realizouse revisão da literatura que identificou poucos estudos com propostas meto dológicas para correção de subnotificação de doenças registradas no Sinan141921 No entanto as propostas identificadas na literatura consultada não eram apli cáveis à correção da subnotificação de meningites para a realização de linkage com captura e recaptura é necessário ter as informações de caráter individual por exemplo nome data de nascimento nome da mãe o que não foi possível para este estudo baseado no banco de dados do SIM Entendese que a repetição de registros seja um aspecto relevante para a variação da acurácia dos indi cadores calculados a partir do Sinan entretanto para fins do presente estudo optouse por tratála como um passo metodológico de ajuste do banco de dados O método aplicado para a identificação dos re gistros repetidos no banco do Sinan foi realizado em duas etapas 1 padronização da base de dados e 2 identificação de registros repetidos entre os anos de 2008 e 2009 conduzida por método probabilístico utilizandose o Reclink III com base no nome do paciente nome da mãe data de nascimento sexo e município de residência em cada uma das unidades da federação e para o conjunto do país O percentual de registros repetidos para meningite foi de 311 A partir do banco de meningite Sinan foram analisadas as seguintes variáveis candidatas a serem utilizadas como critério punção lombar aspecto do líquor classificação do caso confirmado ou não e se confirmado especifique tipo de me ningite e critério de confirmação que informa qual o tipo de exame utilizado para a confirmação do caso Para a definição de critério de descarte ou exclusão de casos suspeitos foram considerados aqueles que tinham resposta válida para a variável se confirmado especifique informativa do tipo de meningite confirmado Em análise preliminar ao se comparar os totais de casos no Sinan e de óbitos no SIM por meningite observouse que para algumas etiologias de meningite bacteriana o número de óbitos era igual a zero Aqui portanto identificouse um problema de compati bilidade entre os códigos do SIM e do Sinan pois é sabido da literatura que a letalidade número de óbitosnúmero de casos das meningites bacterianas é maior que zero Elaborouse proposta de compatibilização entre as classificações de diagnósticos para ajuste da codifica ção entre os itens do SIM causas de óbito codificadas segundo a Classificação Estatística Internacional de Do enças e Problemas Relacionados à Saúde 10a Revisão CID106 e os itens do Sinan ficha de notificação Isabel Cristina Martins Emmerick e colaboradores Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014 218 campo p51 Se confirmado especifique5 reunidos nas seguintes categorias diagnósticas meningococcemia meningite meningocócica infecção meningocócica não especificada não contemplada no Sinan meningite meningocócica com meningococcemia não contemplada no SIM meningite tuberculosa meningite por outras bactérias meningite não especificada meningite viral meningite por outra etiologia meningite por Haemophilus e meningite por pneumococo Para a compatibilização das duas classificações Sinan e SIM na forma de uma tabela final pro posta por este estudo os casos diagnosticados como meningite meningocócica com meningococcemia e meningite não especificada foram realocados da se guinte maneira os casos de meningite meningocócica com meningococcemia item não contemplado na classificação do SIM foram somados à classificação de meningite meningocócica e os casos de infecção me ningocócica não especificada item não contemplado na classificação do Sinan foram redistribuídos entre todas as categorias de meningites As análises foram realizadas utilizandose a média dos anos de 2008 e 2009 para todos os bancos de dados Enquanto critério de inclusão dos óbitos por me ningite registrados no SIM foram consideradas tanto a causa básica como a causa associada ao óbito As causas mal definidas foram redistribuídas sendo identificados os óbitos por meningites após a aplicação desses dois procedimentos de seleção e redistribuição Para estimar a taxa de mortalidade com base no SIM a redistribuição dos óbitos por causa mal definida é um procedimento estabelecido e reconhecido pelo uso11 no sentido de se obter medida de maior acurácia Uma proporção importante dos óbitos são classificados como mal definidos e não contabilizálos seria incluir outra fonte de variação da acurácia da medida11 His toricamente esse percentual temse reduzido embora permaneça relevante todavia11 Os dados dos óbitos do SIM foram utilizados para a construção da proposta de correção do subregistro do Sinan utilizandose a letalidade conforme descrito a seguir A partir da compatibilização dos códigos de clas sificação dos casos do Sinan e dos óbitos do SIM foi possível calcular a letalidade óbitos SIMcasos Sinan por UF Observouse uma letalidade cerca de 13 su perior àquela encontrada na revisão de literatura para várias UF sugerindo ausência de notificação de casos11 A proposta visando corrigir essa subnotificação le vandose em conta a letalidade é apresentada a seguir Primeiramente foram agregados os casos de meningite do Sinan em três diferentes grupos Grupo I Doença meningocócica com e sem meningite Grupo II Pneumococo Haemophilus e Grupo III Outras meningites bacterianas Essa classificação foi estabelecida segundo a gravidade dos diferentes diagnósticos de meningite O critério de separação dos grupos considerou as letalidades médias teóricas da literatura132223 por tipo de meningite tendose por hipótese que quanto mais graveletal a tipologia menor a subnotificação ou seja mais atenção é prestada à notificação de casos mais graves Considerouse cada um dos grupos separadamente para a realização do procedimento de correção Etapa 1 as letalidades de cada UF foram corri gidas pela letalidade média nacional valor de refe rência quando se encontravam acima dessa média Essa correção foi feita para a capital e o interior da UF separadamente Assim estimouse o número de novos casos necessários para atingir a letalidade mé dia nacional Por exemplo no Grupo I o estado do Paraná apresenta uma letalidade inicial de 17 que passa para 14 valor de referência após a correção e inclusão de 29 casos da doença Etapa 2 para as UF onde não foi possível o cál culo da letalidade pois o número de casos no Sinan era nulo eou o número de óbitos no SIM era nulo recuperouse o número de óbitos a partir da taxa de mortalidade média da macrorregião e obtevese o número de casos corrigidos a partir dos óbitos e da letalidade de referência Utilizouse como valor de referência a letalidade média nacional separadamente para cada um dos grupos e segundo os estratos capital e interior da UF Os valores de letalidade considerados foram de 13 na capital para todos os Grupos e de 15 para os Grupos I e III e 10 para o Grupo II no interior Tais considerações levaram em conta que a letalidade média nacional não dista dos valores encontrados na literatura132223 Estimação dos casos de meningite Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014 219 O estudo utilizou bancos de dados secundários A base de dados do SIM e a base de dados sobre os casos de meningite monitorados pelo Sinan sobre os anos de 2008 e 2009 foram obtidos junto à gerência nacional do sistema após assinatura do Termo de Concessão e Confidencialidade pela coordenação do projeto de Carga Global de Doença CGD e subse quente aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca ENSP Certificado de Apresentação para Apreciação Ética CAAE 005400310001111 A Resolução do Conselho Nacional de Saúde CNS no 466 de 12 de dezembro de 2012 foi seguida em todas as etapas da pesquisa Resultados A proposta de compatibilização dos códigos de meningite após a realização das redistribuições e reclassificações no SIMSinan Tabela 1 foi etapa precípua e fundamental para a obtenção dos casos no Sinan e dos óbitos do SIM relacionados às respectivas causas A inclusão da causa associada para seleção dos óbitos por meningite registrados no SIM representou um aumento de 256 412 óbitos no número médio de óbitos referente aos anos de 2008 e 2009 Figura 1 A letalidade variou no Grupo I de 2 a 100 no Grupo II de 0 a 15 e no Grupo III de 5 a 89 para o conjunto de todas as meningites bacterianas esse valor variou de 5 a 30 Tabela 2 O percentual de correção apresentou grande va riabilidade nas UF e também por Grupo de gravidade da doença Grupos I II e II O máximo percentual de correção aplicado para as UF foi de 139 Ama pá 191 Amapá 529 Ceará e 147 Acre respectivamente para os Grupos I II e III e todas as meningites bacterianas Tabela 3 Os maiores percentuais de correção ficaram com as regiões Norte e CentroOeste no Grupo I e com as regiões Sul e Sudeste no Grupo II No Grupo III para todas as macrorregiões foi encontrado um elevado Tabela 1 Compatibilização entre os códigos das categorias diagnósticas de meningite no Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sinan e os respectivos códigos na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde em sua 10a Revisão CID10 usada pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM 2008 e 2009 Categorias diagnósticas de meningite Código Sinan Categorias Sinan redistribuídas CID10 SIM Categoria final SIM Categoria final Sinan Meningococcemia 1 1 A391A398 1 1 Meningite meningocócica 2 2 A390 Infecção meningocócica não especificada A399 Meningite meningocócica com meningococcemia 3 Redistribuída entre 2 categorias diagnósticas Meningite tuberculosa 4 A17 Excluída Excluída Meningite por outras bactérias 5 G002 G003 G008 G009 5 5 Meningite não especificada 6 Redistribuída entre todas as categorias diagnósticas à exceção do código 1 G039 Redistribuída Redistribuída Meningite viral 7 A87 Excluída Excluída Meningite por outra etiologia 8 G021 G028 Excluída Excluída Meningite por Haemophilus 9 G000 9 9 Meningite por pneumococo 10 G001 10 10 Isabel Cristina Martins Emmerick e colaboradores Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014 220 Figura 1 Distribuição de óbitos por meningite como causa básica eou causa associada segundo o Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM 2008 e 2009 CAUSA ASSOCIADA MENINGITE Total Meningite meningocócica A390 Meningococcemia A391 a A398 Infecção meningocócia não especificada A399 Meningite penumocócica G001 Meningite estreptocócica G002 Meningite estafilocócica G003 Outras meningites bacterianas G008 Meningite bacteriana não especificada G009 OUTRAS NÃO MENINGITE CAUSA BÁSICA MENINGITE Meningite meningocócica A390 19 1 104 124 Meningococcemia A391A398 1 8 2 7 261 279 Infecção meningocócica não especificada A399 25 25 Meningite por Haemophilus G000 4 4 Meningite pneumocócica G001 2 132 134 Meningite estreptocócica G002 18 18 Meningite estafilocócica G003 9 9 Outras meningites bacterianas G008 11 11 Meningite bacteriana não especificada G009 1 611 612 OUTRAS NÃO MENINGITE 6 5 3 30 6 7 12 341 1075381 1075791 Total 7 33 6 30 6 7 12 350 1076556 1077007 410 óbitos por meningite como causa associada 1216 óbitos por meningite como causa básica 1626 óbitos por meningite CAUSA ASSOCIADA MENINGITE Total Meningite meningocócica A390 Meningococcemia A391 a A398 Infecção meningocócia não especificada A399 Meningite por Haemophilus G000 Meningite pneumocócica G001 Meningite estreptococócica G002 Meningite estafilocócica G002 Outras meningites bacterianas G008 Meningite bacteriana não especificada G009 OUTRAS NÃO MENINGITE CAUSA BÁSICA MENINGITE Meningite meningocócica A390 16 2 1 113 132 Meningococcemia A391A398 1 7 1 1 277 296 Infecção meningocócica não especificada A399 35 35 Meningite por Haemophilus G000 6 6 Meningite pneumocócica G001 1 121 122 Meningite estreptocócica G002 10 10 Meningite estafilocócica G003 2 6 6 Outras meningites bacterianas G008 13 15 Meningite bacteriana não especificada G009 1 2 2 1 541 545 OUTRAS NÃO MENINGITE 6 6 7 1 42 2 4 9 335 1101509 1101921 Total 7 29 11 1 42 2 4 11 348 1102631 1103088 412 óbitos por meningite como causa associada 1167 óbitos por meningite como causa básica 1579 óbitos por meningite SIM 2008 Meningite Causa básica X Causa associada SIM 2009 Meningite Causa básica X Causa associada Estimação dos casos de meningite Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014 221 Tabela 2 Distribuição dos casos Sinan a óbitos SIM b e letalidade de meningite por Grupos de gravidade I II e III segundo unidades da federação UF e macrorregiões Brasil 2008 e 2009 UF Grupo Ic Grupo IId Grupo IIIe Total de meningites bacterianas Casos Óbitos Letalidade Casos Óbitos Letalidade Casos Óbitos Letalidade Casos Óbitos Letalidade RO 13 2 154 10 1 100 24 4 167 47 6 128 AC 1 1 1000 4 1 250 17 5 294 22 7 318 AM 65 10 154 21 2 95 53 13 245 139 25 180 RR 11 1 91 11 1 91 PA 66 14 212 47 5 106 178 35 197 291 54 186 AP 6 2 333 1 6 1 167 13 3 231 TO 9 2 222 10 1 100 24 5 208 43 8 186 MA 46 7 152 15 1 67 106 12 113 167 19 114 PI 13 2 154 19 1 53 110 7 64 142 10 70 CE 87 10 115 62 3 48 32 29 906 181 42 232 RN 41 1 24 27 1 37 49 21 429 117 22 188 PB 28 2 71 11 1 91 62 12 194 101 15 149 PE 107 13 121 46 6 130 307 56 182 460 74 161 AL 30 4 133 17 1 59 47 7 149 94 12 128 SE 17 3 176 11 1 91 18 5 278 46 8 174 BA 220 28 127 98 10 102 337 75 223 655 113 173 MG 202 29 144 166 12 72 282 76 270 650 117 180 ES 47 5 106 32 2 63 34 16 471 113 23 204 RJ 433 58 134 147 22 150 279 62 222 859 142 165 SP 1304 197 151 473 66 140 1357 313 231 3134 576 184 PR 151 25 166 80 11 138 346 52 150 577 88 153 SC 63 6 95 50 4 80 136 25 184 249 34 137 RS 116 15 129 110 14 127 345 74 214 571 103 180 MS 16 3 188 26 3 115 42 14 333 84 19 226 MG 23 6 261 27 2 74 55 13 236 105 20 190 GO 86 16 186 40 3 75 114 36 316 240 54 225 DF 56 7 125 22 40 10 250 118 17 144 Macrorregiões Norte 160 31 194 93 10 108 313 64 204 566 104 184 Nordeste 589 70 119 306 25 82 1068 224 210 1963 315 160 Sudeste 1986 289 146 818 102 125 1952 467 239 4756 858 180 Sul 330 46 139 240 29 121 827 151 183 1397 225 161 CentroOeste 181 32 177 115 8 70 251 73 291 547 110 201 BRASIL 3246 468 144 1572 174 111 4411 979 222 9229 1612 175 a Sinan Sistema de Informação de Agravos de Notificação b SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade c Grupo I Doença meningocócica com ou sem meningite d Grupo II Pneumococo Haemophilus e Grupo III Outras meningites bacterianas Isabel Cristina Martins Emmerick e colaboradores Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014 222 Estimação dos casos de meningite percentual de correção especialmente no Centro Oeste no Sudeste e no Nordeste sempre superior a 50 Tabela 3 No nível nacional observouse uma variação para percentual de correção de 8 a 58 entre os grupos de gravidade de meningite Para o conjunto das me ningites bacterianas encontrouse 33 de correção variando de 24 na região Sul a 55 na região CentroOeste Assim os casos de meningites no Brasil obtidos do Sinan para o período 20082009 foram originalmente de 9229 e após correção de 329 estimados em 12261 casos Tabela 3 Observouse variação importante de correção entre os grupos com gradiente inversamente proporcional à letalidade conforme esperado para uma estratificação segundo a gravidade da doença o percentual de corre ção foi menor no Grupo I meningite meningocócica com e sem meningococcemia e maior no Grupo III ao qual foram agregadas as demais meningites bacterianas de menor letalidade Tabela 3 Discussão O Sinan apresentou um importante subregistro seja por subdiagnóstico seja por subnotificação de aproximadamente 33 em 20082009 A ausência de correspondência entre os códigos do Sinan e os do SIM aponta para a necessidade de compatibilização de ambos os sistemas de informação Esse procedimento é importante permite linkage entre as respectivas bases para a verificação e correção de informações e propicia um melhor monitoramento das condições de saúde da população e das ações de vigilância epidemiológica Considerase que o percentual de correção final encontrado para o Brasil cerca de 33 é um valor expressivo revela insuficiente cobertura e representa um problema para a qualidade da informação e para a utilização plena dos dados considerandose apenas o Sinan sem aplicação de correções A amplitude de variação segundo grupos de gravidade da doença e macrorregiões aponta para a necessidade de ações que visem à melhoria da qualidade do registro da informação nas macrorregiões Norte e CentroOeste e às meningites bacterianas em geral A proposta de correção com base na letalidade considera o número de óbitos advindos do SIM como fidedignos com 100 de cobertura O Sinan por sua vez demanda várias etapas de seguimento e acompanhamento do caso O elevado percentual de correção encontrado neste estudo de âmbito nacional aponta para possíveis dificuldades na captação do caso no Sinan como o paciente vir a óbito ser notificado no SIM mas não ser registrado como caso de meningite no Sinan Considerandose a análise por grupo de gravi dade da doença o menor percentual de correção encontrado no Grupo I no âmbito nacional pode ser explicado pela maior gravidade e por conseguinte maior letalidade da meningite meningocócica e da meningococcemia alocadas neste grupo fazendo com que esses casos demandem maior atenção do sistema de saúde com expectativa de 100 de internação Outra possibilidade de correção da subnotificação de meningite seria a condução do processo de linkage utilizandose o nome dos indivíduos para captura e recaptura de casos no SIMSinan procedimento ado tado para outros agravos1419 Entretanto esse método não foi aplicado aqui devido à indisponibilidade de acessar nomes no SIM Outrossim limitações a este estudo incluem a não realização de linkage e a triangulação de bases de dados o que poderia apresentar resultados mais fidedignos com a localização do mesmo indivíduo nos diversos bancos Aqui a correção foi realizada no nível da UF Considerouse o SIM com cobertura completa dos óbitos no país e o padrão para a correção do total de casos a despeito de possíveis subregistros2425 A proposta apresentada é um artifício metodológico utilizado para melhoria da qualidade do dado dispo nível no Sinan A utilização da correção para a obtenção do número de casos de meningite do Sinan apresenta importantes vantagens ainda que com alguma limitação A outra opção seria não fazer correção alguma e considerar que a letalidade em determinadas UF seria maior que 30 valor comparável aos encontrados em regiões da África subsaariana26 o que segundo dados dispo níveis1347 não seria plausível Ao estimar as incidências e prevalências das doen ças enfrentase sempre o desafio da acurácia da esti mativa ou seja considerar a qualidade em termos de cobertura completude e representatividade do banco de dados do qual se origina o parâmetro Ainda que a técnica não tenha sido validada a cor reção dos casos de meningite no Sinan utilizandose da letalidade é reconhecida uma forma factível de mini Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014 223 Isabel Cristina Martins Emmerick e colaboradores Tabela 3 Distribuição dos casos estimados Sinan a e percentual de correção por Grupos de gravidade I II e III segundo unidades da federação UF e macrorregiões Brasil 2008 e 2009 UF Grupo Ib Grupo IIc Grupo IIId Total de meningites bacterianas Casos estimados de correção Casos estimados de correção Casos estimados de correção Casos estimados de correção RO 15 133 10 33 391 58 237 AC 8 1000 36 1112 54 1467 AM 76 164 23 95 96 809 195 400 RR 11 17 564 PA 98 491 50 64 241 353 389 337 AP 14 1393 3 1906 7 197 24 880 TO 14 538 11 66 38 595 63 460 MA 50 94 16 40 106 172 29 PI 22 689 19 110 151 63 CE 87 62 201 5290 350 935 RN 41 27 145 1967 214 831 PB 28 11 92 489 132 303 PE 107 58 261 385 255 550 196 AL 35 151 17 59 255 111 176 SE 27 562 11 40 30 649 68 475 BA 220 103 49 520 542 842 286 MG 202 166 523 853 891 371 ES 48 18 34 53 109 2198 190 684 RJ 440 17 195 324 441 582 1077 254 SP 1384 62 605 278 2200 621 4189 337 PR 180 190 102 274 392 133 674 167 SC 63 50 163 200 276 109 RS 117 11 147 338 513 486 777 361 MS 19 168 26 98 1345 143 697 MG 39 710 28 37 86 562 153 459 GO 107 243 43 67 249 1184 399 661 DF 56 22 74 852 152 289 Macrorregiões Norte 231 445 106 145 462 476 800 413 Nordeste 616 47 324 58 1649 544 2590 319 Sudeste 2075 45 999 221 3273 677 6347 334 Sul 360 91 299 246 1068 291 1727 236 CentroOeste 221 221 119 32 507 1020 846 547 BRASIL 3492 76 1810 151 6959 578 12261 329 a Sinan Sistema de Informação de Agravos de Notificação b Grupo I Doença meningocócica com ou sem meningite c Grupo II Pneumococo Haemophilus d Grupo III Outras meningites bacterianas Valor não estimado Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014 224 1 Ministério da Saúde BR Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Guia de vigilância epidemiológica 7 ed Brasília Ministério da Saúde 2009 2 Leimann BCQ Koifman RJ Official information systems for cryptococcal meningitis State of Rio de Janeiro Southeastern Brazil Rev Saude Publica 2009 Aug43471720 3 Escosteguya CC Medronho RA Madruga R Dias HG Braga RC Azevedo OP Vigilância epidemiológica e avaliação da assistência às meningites Rev Saude Publica 2004 out38565763 4 Vasconcelos SS Thuler LCS Girianelli VR Incidência das meningites no Estado do Rio de Janeiro no período de 2000 a 2006 Rev Bras Neurol 2011 jan mar471714 5 Black RE Cousens S Johnson HL Lawn JE Rudan I Bassani DG et al Global regional and national causes of child mortality in 2008 a systematic analysis Lancet 2010 Jun3759730196987 Referências Estimação dos casos de meningite mizar as subnotificações nesse sistema de informação Se por um lado a letalidade é um indicador de simples cálculo e fácil obtenção por outro a meningite é uma doença de considerável gravidade Dado o curso da doença haverá um valor de letalidade independente dos recursos disponíveis e do padrão de diagnóstico Neste estudo estimouse um valor de letalidade teóri ca isto é a partir de outros estudos de 13 Para outras doençasagravos talvez esse parâmetro não seja o mais adequado ao processo de correção Nenhum artifício metodológico será capaz de recuperar o dado fidedigno sendo desejável ga rantir sua qualidade na fonte Assim é fundamental incentivar o diagnóstico a notificação e a conclusão do caso adequadamente no sistema de informação apropriado A subnotificação é um dos grandes desafios para o alcance da qualidade dos sistemas de informação e a justificativa para a construção e aplicação da proposta de correção aqui apresentada Como mencionado anteriormente uma das principais razões para a subnotificação é o desconhecimento por parte dos profissionais da saúde da importância e dos proce dimentos necessários à notificação Para a construção de estimativas que possam melhor representar a re alidade é fundamental o fortalecimento dos sistemas de informações por meio da capacitação de recursos humanos Propõese ainda que o Sinan siga a mes ma codificação da CID10 utilizada para o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde SIHSUS e o Sistema de Informação sobre Mortalidade SIM o que facilitaria o relacionamento entre os diferentes bancos de dados Agradecimentos Ao Ministério da Saúde pelo financiamento concedido ao projeto de Carga Global de Doença GBD Aos pesquisadores do Núcleo de Métodos Aplicados aos Estudos de Carga Global de Doença da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz ENSPFiocruz pelo apoio ao desenvolvimento do estudo Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cien tífico e Tecnológico CNPQ e ao Pharmaceutical Policy Research Fellowship Drug Policy Research GroupDepartment of Population Medicine Har vard Medical School Harvard Pilgrim Health Care Institute pelo financiamento do PósDoutorado de Emmerick ICM Contribuição dos autores Emmerick ICM e Campos MR contribuíram na con cepção e delineamento do artigo análises estatísticas redação e revisão crítica de seu conteúdo Schramm JMA contribuiu na concepção e deline amento do artigo e revisão crítica de seu conteúdo Silva RS e Costa MFS realizaram a análise estatística e revisão crítica do conteúdo do artigo Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e são responsáveis por todos os aspectos do trabalho garantindo sua precisão e integridade Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014 225 6 Ministério da Saúde BR Departamento de Informática do SUS Incidência de meningite D116 Internet Brasília Ministério da Saúde do Brasil 2011 citado 2014 abr 16 Disponível em httptabnetdatasusgov brtabdatalivroidbidb2010d0116pdf 7 Schossler JGS Beck ST Campos MMA Farinha LB Incidência de meningite por Haemophilus influenzae no RS 19992010 impacto da cobertura vacinal Cienc Saude Colet 2013 mai18514518 8 Barros MBDA A importância dos sistemas de informação e dos inquéritos de base populacional para avaliações de saúde Epidemiol Serv Saude 2004 dez134199200 9 Ministério da Saúde BR Sistema de Informação de Agravos de Notificação O que é o SINAN Internet Brasília Ministério da Saúde 2013 citado 2013 mai 8 Disponível em httpdtr2004saudegovbr sinanweb 10 Brasil Ministério da Saúde Portaria nº 104 de 25 de janeiro de 2011 Define as terminologias adotadas em legislação nacional conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 RSI 2005 Internet Brasília Ministério da Saúde 2011 citado 2014 abr 16 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvssaudelegisgm2011 prt010425012011html 11 Leite IC Valente JG Schramm JMA Carga de doença do Brasil 2008 Rio de Janeiro sn 2013 12 Waldman EA Rosa TEC Vigilância em saúde pública para gestores municipais de serviços de saúde Internet Florianópolis Secretaria de Estado de Santa Catarina 2013 citado 2013 mai 9 Capítulo Limitações de sistemas de notificações de doenças saúde em vigilância em saúde pública Saúde cidadania 7 Disponível em httpwwwsaude scgovbrgestoressaladeleiturasaudee cidadaniaed070605html 13 Sousa LMO Pinheiro RS Óbitos e internações por tuberculose não notificados no município do Rio de Janeiro Rev Saude Publica 2011 fev451319 14 MaiaElkhoury ANS Carmo EH SousaGomes ML Mota E Análise dos registros de leishmaniose visceral pelo método de capturarecaptura Rev Saude Publica 2007 dez4169317 15 Façanha MC Pinheiro AC Lima JRC Ferreira MLLT Teixeira GFD Rouquayrol MZ Hanseníase subnotificação de casos em Fortaleza Ceará Brasil An Bras Dermatol 2006 julago81432933 16 Façanha MC Tuberculosis underreporting of tuberculosis cases that resulted in death in Fortaleza CE Rev Bras Epidemiol 2005 Mar812530 17 Fiszon JT Bochner R Underreporting of accidents with venomous animals registered by SINAN in the State of Rio de Janeiro from 2001 to 2005 Rev Bras Epidemiol 2008 Mar11111427 18 Gonçalves VF Kerr LRFS Mota RMS Mota JMA Estimativa de subnotificação de casos de AIDS em uma capital do Nordeste Rev Bras Epidemiol 2008 set11335664 19 Pinheiro RS Andrade VL Oliveira GP Underreporting of tuberculosis in the Information System on Notifiable Diseases SINAN primary default and case detection from additional data sources using probabilistic record linkage Cad Saude Publica 2012 Aug288155968 20 Ministério da Saúde BR Departamento de Informática do SUS SIMSistema de Informações de Mortalidade Internet Brasília Ministério da Saúde 2014 citado 2014 abr 16 Disponível em httpwww2datasusgovbrDATASUSindex phparea060701 21 Oliveira GP Pinheiro RS Coeli CM Barreira D Codenotti SB Uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação de casos de tuberculose no Brasil Rev Bras Epidemiol 2012 set15346877 22 Souza SF Costa MCN Paim JS Natividade MS Pereira SM Andrade AMS et al Bacterial meningitis and living conditions Rev Soc Bras Med Trop 2012 May Jun453238 23 Santos ML RuffinoNetto A Doença meningocócica situação epidemiológica no Município de Manaus Amazonas Brasil 19982002 Cad Saude Publica 2005 maijun2138239 24 Bierrenbach AL Stevens AP Gomes ABF Noronha EF Glatt R Carvalho CN et al Impact on tuberculosis incidence rates of removal of repeat notification records Rev Saude Publica 2007 Sep41 Suppl 16776 25 Costa MFS Anos de vida perdidos por morte prematura o efeito de diferentes critérios de correção de subregistro dissertação na Internet Isabel Cristina Martins Emmerick e colaboradores Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014 226 Rio de Janeiro RJ ENSPFiocruz 2007 citado 2014 05 23 118 p Disponível em httpbvsspicict fiocruzbrlildbidocsonlinegetphpid1101 26 Ramakrishnan M Ulland AJ Steinhardt LC Moïsi JC Were F Levine OS Sequelae due to bacterial meningitis among African children a systematic literature review BMC Medicine Internet 2009 Sep cited 2014 03 07747117 Available from httpwwwbiomedcentralcom17417015747 Recebido em 22112013 Aprovado em 26052014 Estimação dos casos de meningite Epidemiol Serv Saúde Brasília 232215226 abrjun 2014