Retenção Ponderal Materna no Pós-Parto: Um Estudo de Coorte em Município do Nordeste Brasileiro

0 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva Doutorado em Saúde Coletiva SHEILA MONTEIRO BRITO RETENÇÃO PONDERAL MATERNA NO PÓSPARTO UM ESTUDO DE COORTE EM MUNICÍPIO DO NORDESTE BRASILEIRO Salvador Bahia 2015 1 SHEILA MONTEIRO BRITO RETENÇÃO PONDERAL MATERNA NO PÓSPARTO UM ESTUDO DE COORTE EM MUNICÍPIO DO NORDESTE BRASILEIRO Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia como requisito parcial para obtenção do grau de doutor em Saúde Pública Área de concentração Epidemiologia Orientadora Profa Dra Ana Marlúcia Oliveira Assis Coorientador Prof Dr Djanilson Barbosa dos Santos Salvador Bahia 2015 2 Modelo de ficha catalográfica fornecido pelo Sistema Universitário de Bibliotecas da UFBA para ser confeccionada pelo autor Brito Sheila Monteiro Retenção Ponderal Materna no PósParto Um Estudo de Coorte em Município do Nordeste Brasileiro Sheila Monteiro Brito Salvador Bahia 2015 115 f Orientadora Profª Drª Ana Marlucia de Oliveira Assis Coorientador Profª Dr Djanilson Barbosa Santos Tese Doutorado Doutorado em Saúde Pública Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva 2015 1 Retenção ponderal pósparto 2 Gestação 3 Ganho de peso 4 Consumo alimentar 5 Validação de questionário I Assis Ana Marlucia de Oliveira II Santos Djanilson Barbosa III Título 3 4 Dedico este trabalho aos meus queridos pais Roque e Edilza e aos meus filhos Gabriel e Sofia amores da minha vida 5 Até então eu nunca vira a coragem A coragem de ser o outro que se é a de nascer do próprio parto e de largar no chão o corpo antigo E sem lhe terem respondido se valia a pena Clarice Lispector 6 AGRADECIMENTOS A meus pais pelo amor confiança e exemplo de luta na batalha constante da vida e apoio em todos os passos da minha trajetória Aos meus filhos Gabriel e Sofia pelo amor incondicional e compreensão das ausências nesta árdua jornada A minha família pela alegria e carinho em todos os momentos Especialmente minhas irmãs Tai Shel e Tuca sobrinhas e sobrinhos Giovanna Lara Breno Ravi Valentina e Bernardo Às queridas pessoas parceiras nos melhores momentos e nos mais difíceis por sempre terem acreditado em mim mesmo quando eu mesma já não podia Micheli Luciana Everson Simone e Flávia A minha estimada orientadora professora Ana Marlúcia Oliveira Assis pela dedicada orientação compreensão e apoio em todos os momentos da construção deste trabalho Ao Núcleo de Investigação em Saúde Materna e Infantil da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia NISAMIUFRB todos os graduandos colaboradores e Coordenação pelo acolhimento da proposta parceria e desenvolvimento de todas as etapas do estudo Ao Núcleo de Nutrição e Epidemiologia da Universidade Federal da Bahia UFBA pela colaboração e parceria A todas as mulheres gestantes e nutrizes que participaram do estudo e que permitiram acompanhar este importante ciclo de suas vidas contribuindo com grande aprendizado pessoal e acadêmico A todosas osas colegas docentes e servidores técnicos da Pósgraduação do Instituto de Saúde Coletiva ISCUFBA pela boa convivência e contribuições ao longo do doutoramento especialmente Anunciação e Beatriz À banca examinadora professores Carlos Santos Djanilson Santos Guilherme Ribeiro e Maria da Conceição Monteiro pelas valiosas contribuições nesta tese Aos amigos e amigas que fizeram parte desta história pelo carinhoso apoio nas mais diversas formas e intensidades Ana Isaac Edleuza Fran Ticiana Marcos Josicélia Tialla À Jerusa pela amizade parceria profissional e participação fundamental em todas as etapas deste estudo Enfim a todos e todas que me apoiaram nesta jornada muito obrigada 7 RESUMO Retenção ponderal materna no pósparto um estudo de coorte em município do Nordeste Brasileiro Introdução O ciclo gravídicopuerperal constitui risco de retenção ponderal materna assumindo relevância epidemiológica na ocorrência de obesidade em mulheres Metodologia A proposta deste estudo foi analisar a associação entre estado antropométrico consumo alimentar fatores socioeconômicos ganho de peso na gestação e a retenção ponderal materna nos seis primeiros meses pósparto em mulheres de um município da região Nordeste do Brasil Resultados Os resultados desta investigação são apresentados em formato de três artigos O 1º compreendeu um estudo de validação e calibração de um questionário de frequência alimentar QFA utilizando se um Recordatório de 24 horas R24h como padrão de referência Adotouse o coeficiente de correlação de Pearson para validação e a regressão linear para extração de fatores de calibração Os resultados do estudo indicam que o QFA superestimou para os dados brutos a disponibilidade de energia e a ingestão dos nutrientes cujos coeficientes variaram de 015 gordura monoinstaurada a 050 carboidrato O ajuste pela energia alterou a distribuição dos coeficientes registrandose variação de 033 sódio a 096 folato Após a análise de calibração os coeficientes variaram de 023 sódio a 100 folato indicando que a acurácia do instrumento validado foi satisfatória para a energia macronutrientes gordura monoinsaturada colesterol vitaminas B12 C folato sódio ferro e cálcio Assim o QFA estimou adequadamente o consumo alimentar das gestantes deste estudo O 2º artigo apresenta resultados do estudo exploratório dos fatores associados à retenção ponderal materna no sexto mês pósparto RPPP em coorte prospectiva de 127 mulheres acompanhadas desde o primeiro trimestre gestacional A RPPP foi estimada pela diferença entre o peso materno no sexto mês pósparto e o peso prégestacional Ppg Utilizouse regressão logística com abordagem hierárquica para estimar as associações de interesse Adotouse o odds ratio OR e o intervalo de confiança IC 95 para avaliar a significância estatística Após ajuste pelas variáveis distais e intermediárias mostraramse diretamente associadas à RPPP os determinantes proximais ganho ponderal gestacional excessivo OR 334 IC 116959 adesão ao padrão 2 de consumo alimentar carnes vermelhas e ovos produtos cárneos e embutidos alimentos industrializados e café OR 270 IC 116 632 e ausência de aleitamento materno exclusivo no primeiro mês da criança OR 340 IC 127912 Dentre os determinantes intermediários a paridade esteve associada ao desfecho OR 236 IC 101555 Os fatores distais não se associaram ao evento O 3º artigo compreende o estudo da associação entre ganho de peso gestacional e retenção ponderal nos seis primeiros meses do seguimento pósparto Durante o seguimento foram aferidas três medidas do peso materno no período gestacional e duas no pósgestacional A retenção ponderal foi analisada pela técnica de modelagem linear de efeitos mistos Observouse que a cada quilo de peso materno ganho na gestação aumentou o incremento ponderal em 167 g nos seis meses do seguimento p0016 Após o ajuste pelas variáveis peso prégestacional β0602 p0001 cor da pele preta autodeclarada β1527 p0013 idade gestacional no momento da captação β 0344 p0010 consumo de frutas leguminosas leite e derivados β1785 p0039 ausência de aleitamento materno exclusivo no sexto mês β3333 p0022 e aumento da duração do aleitamento materno β0027 p0001 Conclusão O ganho de peso materno na gestação influencia a retenção do peso após o parto Destacase a importância da adoção de intervenções no prénatal e no pósparto para controle do ganho de peso materno promovendo o adequado estado antropométrico e de saúde e possivelmente protegendo contra o sobrepeso na população feminina Palavraschave Estudos longitudinais Retenção ponderal pósparto Gestação Ganho de peso Consumo alimentar 8 ABSTRACT Postpartum weight retention maternal a cohort study in a township of Brazilian Northeast Introduction The pregnancy and puerperium cycle constitutes as a risk period of maternal ponderal retention and it has an epidemiological relevance in the occurrence of obesity in women Objective The purpose of this study was to analyze the association between prepregnancy and gestational anthropometric status and the maternal weight retention in the postpartum period in a city of northeastern of Brazil Results The results of this research are presented in three articles The 1st includes a study of validation and calibration of a food frequency questionnaire FFQ using a 24 hour Dietary Recall 24HR as a reference standard The Pearson correlation coefficient was used for validation and linear regression was employed for the extraction of calibration factors The FFQ overestimated the intake of energy and nutrients whose coefficients for the crude data ranged from 015 monounsaturated fat to 050 carbohydrate and between 033 sodium and 096 folate for the adjusted data by energy After the calibration analysis the coefficients ranged from 023 sodium to 100 folate being satisfactory in relation to the reference standard for energy macronutrients monounsaturated fat cholesterol vitamins B12 C folate sodium iron and calcium indicating that the FFQ showed to be accurate to evaluate dietary intake of pregnant women in this study The 2nd article presents results of an exploratory study about the factors associated with maternal weight retention in the sixth month postpartum PRPP in a prospective cohort of 127 women followed since first gestational trimester GT to six months after delivery The PRPP was estimated by the difference between maternal weight at six months postpartum and prepregnancy weight PpW Logistic regression with hierarchical approach was used to estimate associations Odds ratio OR and 95 confidence interval CI95 was used for significance level analyze The following proximal determinants showed directly associated with PRPP after adjustment for the distal and intermediate variables excessive gestational weight gain OR 334 IC 116959 greater adherence to standard 2 of dietary consumption red meats and eggs meat products and sausages processed foods and coffee OR 270 IC 116632 and absence of exclusive breastfeeding in the first month OR 340 IC 127912 Among the intermediate determinants parity was associated with the outcome OR 236 IC 101555 Distal factors did not associate with the event The 3rd article presents the association study between gestational weight gain and ponderal retention in the first sixth month postpartum Three womens weight measurements were taken in the gestational period and two in the postpartum The weight retention was analyzed by linear mixedeffects models technique It was observed that for every kilogram of weight gain during pregnancy there was a ponderal increase of 1670 grams in the postpartum period p 0016 The prepregnancy weight β0602 p0001 have selfreported skin color black β1527 p0013 the gestational age at baseline β 0 344 p 0010 the consumption of fruits beans milk and milk products β 1 785 p 0039 and absence of breasfeeding inthe sixt months β3333 p0022 had a positive impact on ponderal retention post delivery while the total duration of maternal breastfeeding had a negative impact on the outcome β 0 027 p 0001 ConclusionThe woman weight gain during pregnancy influences postpartum weight retention It highlights the importance of prenatal nutritional care for maternal weight gain control promoving a adequate health and anthropometric status and overweight prevention in the female population Keywords Longitudinal studies Postpartum weight retention Pregnancy Weight gain Food consumption 9 LISTA DE TABELAS Artigo 1 Validação e calibração de questionário de frequência de consumo alimentar para gestantes um estudo no Nordeste do Brasil Tabela 01 Caracterização sócio demográfica obstétrica e antropométrica das gestantes Santo Antônio Jesus Bahia 20112013 35 Tabela 02 Média desviopadrão e diferença de médias de ingestão de energia e nutrientes ajustados por energia a partir do questionário de frequência alimentar QFA e Recordatório de 24 horas R24h Santo Antônio de Jesus Bahia 2011 2013 36 Tabela 03 Coeficiente de correlação de Pearson para energia e nutrientes brutos ajustados por energia e calibrados estimados pelo Questionário de Frequência alimentar QFA e Recordatório de 24h R24h em uma população de gestantes Santo Antônio de Jesus Bahia 20112013 37 Tabela 4 Coeficientes da regressão de calibração para as variáveis dietéticas ajustadas pela energia estimadas pelo Questionário de Frequência alimentar QFA e Recordatório de 24h R24h em uma população de gestantes Santo Antônio de Jesus Bahia 2011 2013 38 Artigo 2 Fatores associados à retenção ponderal no pósparto em uma coorte de gestantes do Nordeste Brasileiro Uma abordagem hierarquizada Tabela 01 Características socioeconômicas determinantes distais sociodemográficas reprodutivas e de estilo de vida determinantes intermediários e características nutricionais da mulher e da criança determinantes proximais segundo a retenção ponderal no pósparto Santo Antônio de Jesus BA 2012 14 60 Tabela 02 Odds ratio ajustado dos fatores determinantes distais intermediários e proximais da retenção ponderal no sexto mês do período pósparto obtidas por meio do modelo hierarquizado da análise de regressão logística Santo Antônio de Jesus BA 201214 62 Artigo 3 Influência do ganho ponderal gestacional na retenção ponderal no pós parto em mulheres de um município do Recôncavo Baiano Um estudo de coorte 10 Tabela 01 Características socioeconômicas antropométricas e gestacionais de mulheres e crianças participantes do estudo e das perdas Santo Antônio de Jesus 2012 2014 84 Tabela 02 Características demográficas socioeconômicas reprodutivas nutricionais e estilo de vida das gestantes acompanhadas Santo Antônio de Jesus BA 2012 14 85 Tabela 03 Resultados da análise bivariada entre retenção ponderal materna no período pósparto e variáveis selecionadas Santo Antônio de Jesus BA 2012 14 86 Tabela 04 Análise de regressão multivariada de efeitos mistos da retenção ponderal no período pósparto Santo Antônio de Jesus BA 201214 88 11 LISTA DE FIGURAS Artigo 2 Fatores associados à retenção ponderal no pósparto em uma coorte de gestantes do Nordeste Brasileiro Uma abordagem hierarquizada Figura 1 Fluxograma da coorte NISAMIUFRB para captação da amostra Santo Antônio de Jesus Bahia 20122014 63 Figura 2 Estrutura hierárquica da análise dos fatores associados à retenção ponderal materna no pósparto Santo Antônio de Jesus Bahia 20122014 64 Artigo 3 Influência do ganho ponderal gestacional na retenção ponderal no pós parto em mulheres de um município do Recôncavo Baiano Um estudo de coorte Figura 1 Fluxograma da coorte NISAMIUFRB para captação da amostra Santo Antônio de Jesus Bahia 20122014 89 Figura 2 Variação ponderal materna entre o primeiro trimestre gestacional e o sexto mês após o parto das mulheres com retenção ponderal Santo Antônio de JesusBa 2012 14 90 12 LISTA DE QUADROS Artigo 1 Validação e Calibração de Questionário de Frequência de Consumo Alimentar para gestantes Um estudo no Nordeste do Brasil Quadro1 Valores médios dos macronutrientes e micronutrientes estimados residuais contantes e ajustados Santo Antônio de JesusBa 20112013 39 Artigo 3 Influência do ganho ponderal gestacional na retenção ponderal no pós parto em mulheres de um município do Recôncavo Baiano Um estudo de coorte Quadro1 Médias de ganho ponderal gestacional total e de retenção ponderal pósparto na amostra estudada segundo classificação de índice de massa corporal prégestacional IMCpg Santo Antônio de JesusBa 201214 91 13 SUMÁRIO 1 APRESENTAÇÃO 14 2 INTRODUÇÃO 15 3 OBJETIVOS 18 31 Objetivo Geral 18 32 Objetivos específicos 18 4 QUADRO TEÓRICO 19 5 ARTIGO 1 Validação e Calibração de Questionário de Frequência de Consumo Alimentar para gestantes Um estudo no Nordeste do Brasil 25 6 ARTIGO 2 Fatores associados à retenção ponderal no pósparto em uma coorte de gestantes do Nordeste Brasileiro 49 7 ARTIGO 3 Influência do ganho de peso gestacional na retenção ponderal no pós parto em mulheres de um município do Recôncavo Baiano Um estudo de coorte 71 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS 98 9 REFERÊNCIAS Introdução 100 10 ANEXO 103 11 APÊNDICE 104 14 1 APRESENTAÇÃO Esta investigação amplia a compreensão sobre o papel do ciclo gravídico puerperal na retenção ponderal materna pósparto um dos fatores de risco implicados na ocorrência da obesidade na população feminina Apesar de importantes avanços nas últimas décadas no conhecimento científico sobre o tema persistem algumas lacunas especialmente nas relações entre os fatores de risco e este evento No Brasil os estudos ainda são escassos e há limitação na análise das informações em especial pela ampliação do volume dos riscos envolvidos na determinação da retenção ponderal pósparto segundo os contextos biológicos demográficos a diversidade regional étnica e das condições culturais e socioeconômicas de vida da população Assim na busca por compreender esta complexa relação estruturouse a investigação intitulada Retenção ponderal materna no pósparto um estudo de coorte em município do Nordeste Brasileiro Tratase de subprojeto de um estudo mais amplo Fatores de risco pré gestacionais e gestacionais para a retenção ponderal materna no pósparto em um município do Recôncavo Baiano Envolve uma coorte de gestantes atendidas em serviço de prénatal da rede pública de saúde acompanhada do primeiro trimestre gestacional até o sexto mês após o parto Neste estudo foram traçadas duas abordagens metodológicas uma voltada para a compreensão dos fatores associados à retenção ponderal segundo os níveis de hierarquia da determinação e outra que busca compreender a influência do ganho de peso na gestação sobre a retenção ponderal ao longo do tempo seis meses de seguimento Esta investigação foi realizada com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia FAPESB Edital PróPesquisa 2011 e desenvolvida pelo Núcleo de Investigação em Saúde Materno Infantil da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia NISAMIUFRB sob a coordenação desta Universidade e encontrase registrado no Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia Parecer nº 4369000007010 A tese será apresentada sob a forma de três artigos complementares produtos originais do estudo Artigo 1 Validação e Calibração de Questionário de Frequência de Consumo Alimentar para gestantes Um estudo em um município do Nordeste do Brasil Artigo 2 Fatores associados à retenção ponderal no pósparto em uma coorte de gestantes do Nordeste Brasileiro Uma abordagem hierarquizada Artigo 3 Influência do ganho ponderal gestacional na retenção ponderal no pósparto em mulheres de um município do Recôncavo Baiano Um estudo de coorte 15 2 INTRODUÇÃO A retenção ponderal materna é influenciada pelo ganho de peso excessivo durante a gestação e no pósparto representando importante fator de risco à ocorrência de sobrepeso e complicações associadas na população feminina em fases posteriores da vida o que contribui para o reconhecimento do ciclo reprodutivo como período crítico para o incremento gradativo de peso A última Pesquisa de Orçamento Familiar realizada em 20082009 estimou as prevalências de excesso de peso e obesidade em mulheres brasileiras em 48 e 169 respectivamente sendo a maior prevalência identificada nos mais baixos estratos de renda da região Nordeste do país 1 2 Assim alterações nutricionais e hormonais que ocorrem em um período da vida relativamente curto a exemplo da gestação podem motivar o aumento da ingestão dietética além de mudanças no estilo de vida contribuem com aumento do peso e constituemse em fatores que integram a etiologia da obesidade Nestas circunstâncias os desfechos gestacionais desfavoráveis que se expressam na ocorrência de complicações sobre o estado de nutrição e saúde da mulher tais como os distúrbios hipertensivos diabetes e doenças cardiovasculares35 podem também repercutir na saúde da criança e na mortalidade infantil constituindose em problema de saúde em nível mundial69 Na literatura discutese um leque de fatores de risco associado à retenção ponderal pósparto relacionado à mãe e a criança a exemplo de inadequação da dieta materna no período pré e periconcepcional inatividade física na gestação fatores socioeconômicos e demográficos desfavoráveis e multiparidade além de ausência ou insuficiência da prática de aleitamento materno e mudança de estilo de vida após o nascimento da criança1012 Dentre os fatores acima mencionados o ganho ponderal na gestação tem sido destacado como um dos principais determinantes deste desfecho9 13 Os estudos indicam que mulheres que apresentam ganho de peso excessivo na gravidez tem maior risco de ocorrência de retenção ponderal pósparto e apresentam maior quantidade de peso acumulado em relação àquelas que ganham peso em acordo com as recomendaçãoes vigentes1316 A influência do consumo alimentar na gestação sobre o peso no período pósparto tem sido também investigada apesar dos resultados inconclusivos dos estudos14 1719 Além dos fatores culturais sociais e econômicos já estabelecidos como determinantes da 16 retenção pósparto tem sido registrada também a participação do consumo alimentar inadequado e a etnia dentre estes fatores Esta relação pode explicar a maior prevalência de retenção ponderal 45 em mulheres negras em relação às brancas 25 Abrams Altman e Pickett 2000 Estes resultados podem estar indicando a existência de relação de determinação entre estas exposições e a retenção ponderal no pósparto segundo a desigualdade étnicoracial relações que são pouco exploradas nas investigações sobre o tema O padrão de atividade física é outro aspecto relacionado com alterações do peso pré e pósgestacional possivelmente associado à redução gradativa desta atividade registrada nestes períodos o que pode contribuir com a redução do gasto energético na gestação e aumento do ganho ponderal21 22 A influência da lactação sobre a perda ponderal no pósparto é também discutida na literatura científica e será destacada neste estudo Neste sentido será abordada a relação da amamentação ao seio maior perda de peso após o parto1423 e a retenção ponderal24 Tal achado é corroborado na literatura por resultados de outros estudos que identificaram que a amamentação exclusiva aumenta a frequência de retorno ao peso pré gestacional em tempo mais curto e de forma mais eficiente2527 Contudo algumas variações nos aspectos relacionados à estimativa do tempo do aleitamento ao peito definição diferenciada do regime do aleitamento intensidade e duração do aleitamento materno podem explicar resultados controversos registrados por alguns estudos sobre este objeto 2829 Destacase que apesar das diversas evidências relacionando alterações nutricionais no período prégestacional gestacional e no pósparto aos problemas de saúde materno e infantil nas ações intervencionistas do serviço de saúde o cuidado nutricional no prénatal e no pósparto ainda não se efetivaram como parte dos procedimentos assistenciais mínimos a que têm acesso as gestantes brasileiras3031 A despeito do aumento na cobertura de prénatal no país entre 1996 e 2006 as desigualdades regionais sociais e econômicas ainda persistem na qualidade da assistência prestada Por outro lado os indicadores nutricionais relacionados à gestante não foram enfocados nas últimas pesquisas nacionais sobre demografia e saúde2 32 Considerando estas questões relativas à saúde da mulher associadas ao período gravídicopuerperal este estudo pretende contribuir com a compreensão da associação entre estado nutricional consumo alimentar e ganho de peso na gestação e retenção ponderal materna nos seis primeiros meses pósparto em um município do Nordeste 17 brasileiro com vistas a subsidiar ações que favoreçam a melhoria da qualidade do cuidado prestado no prénatal e das condições de saúde e nutrição de mulheres no período reprodutivo 18 3 OBJETIVOS 31 Objetivo Geral Analisar a associação entre estado antropométrico consumo alimentar fatores socioeconômicos ganho de peso na gestação e a retenção ponderal materna nos seis primeiros meses pósparto em mulheres de um município da região Nordeste do Brasil 32 Objetivos específicos 1 Validar e calibrar um questionário semiquantitativo de frequência alimentar QFA de gestantes usuárias da atenção básica em um município do Nordeste Brasileiro 2 Investigar os fatores associados à ocorrência de retenção ponderal materna no sexto mês pósparto RPPP em mulheres de um município da região Nordeste do Brasil 3 Analisar a influência do ganho de peso durante a gestação na retenção ponderal ao sexto mês pós parto em mães de um município do Nordeste Brasileiro 19 4 QUADRO TEÓRICO A gestação normal é caracterizada por alterações fisiológicas anatômicas e psicológicas necessárias à regulação do metabolismo materno crescimento fetal trabalho de parto e lactação Condição nutricional prégestacional satisfatória acesso à assistência prénatal de qualidade com suporte nutricional e ganho de peso adequado afetam o prognóstico da gestação e tem expressivo impacto sobre o crescimento e desenvolvimento do recémnascido e sobre a saúde e estado nutricional materno Accioly et al 2009 A elevada demanda nutricional durante o ciclo gravídicopuerperal caracteriza este período como altamente vulnerável à ocorrência de agravos quando há suprimento insuficiente ou excessivo de energia e nutrientes específicos destacandose alterações do peso ao nascer e do estado nutricional materno gestacional e pósgestacional como importantes consequências observadas em condições nutricionais não satisfatórias como retenção ponderal no pósparto e associação com obesidade Para atender aos requerimentos nutricionais aumentados no período gestacional modificações sistêmicas favorecem ganho ponderal fisiológico composto de peso fetal placenta líquido amniótico expansão de tecidos maternos útero tecido mamário aumento do volume circulatório e reserva de gordura subcutânea WHO 1995 Dentre estes ocomponente da gordura corporal constituise no mais variável e tende a ser proporcional ao incremento de peso no período o que pode representar risco de desenvolvimento de obesidade nos casos de ganho excessivo Assim tornase necessária atenção nutricional individualizada em todo o período gestacional No primeiro trimestre fase em que ocorre intensa divisão celular processo responsável pela formação de estruturas essenciais à diferenciação dos órgãos e sistemas fetais as reservas nutricionais da mulher tanto em termos energéticos quanto em relação às vitaminas e minerais condicionam a saúde do embrião A partir do segundo trimestre da gestação condições como ganho de peso adequado estilo de vida saudável ingestão adequada de nutrientes e estabilidade emocional passam a ser preponderantes para o crescimento e desenvolvimento normais do feto Accioly et al 2002 Esta atenção nutricional iniciase com avaliação precisa do estado nutricional da mulher através da realização de antropometria exame físico exames bioquímicos e avaliação do consumo alimentar No Brasil o Ministério da Saúde adota como parâmetros para avaliação do estado antropométrico de gestantes a curva de adequação percentilar do 20 índice de massa corporal IMC gestacional proposta por Atalah et al 1998 elaborada a partir de estudo realizado com gestantes chilenas e as recomendações de adequação do ganho ponderal do Instituto de Medicina dos Estados Unidos IOM 1990 2009 Brasil 2012 O IOM propõe que o estado antropométrico da mulher na gestação seja monitorado pelo ganho ponderal no período segundo IMC prégravídico IMCpg Assim para gestantes que iniciaram a gestação com baixo peso interpretado pelo IMCpg 198kgm2 o ganho de peso deve variar entre 125180kg para os casos de eutrofia IMCpg entre 198260 kgm2 o ganho de peso gestacional deve ser de 115160kg nas gestantes com sobrepeso IMCpg entre 260290kgm2 e obesidade IMCpg 290kgm2 é esperado o ganho de peso gestacional de 70115kg e 5090kg respectivamente Observase que a recomendação de ganho ponderal gestacional é tanto maior quanto menor o IMC pré gestacional contudo sem especificidade para casos de obesidade grave o que ainda representa uma lacuna para o acompanhamento nutricional seguro Hinkle Sharma e Dietz 2010 Em relação aos desfechos gestacionais desfavoráveis à saúde da mulher considerados como complicações maternas resultantes do processo gestacional as alterações do estado nutricional relacionadas ao sobrepeso obesidade eou excesso de ganho de peso na gestação tem importante papel no risco de obesidade e consequentemente na ocorrência de complicações metabólicas associadas à gestação e a doenças crônicas não transmissíveis responsáveis por maior mortalidade em anos posteriores Rooney Schauberger e Mathiason 2005 Lof et al 2009 A retenção ponderal materna no período pósparto será aqui definida como mudança no peso corporal da mulher em relação ao peso anterior à gestação caracterizada por acúmulo de peso obtida pela diferença entre o peso após o parto e o peso pré gestacional O período pósparto considerado neste estudo compreenderá os seis primeiros meses após o parto contudo devese destacar a existência de grande variação no período adotado por outros estudos sobre a temática desde quinze dias até doze meses após o parto não havendo consenso na literatura sobre a duração deste período Além de limitações na definição do objeto e duração do desfecho o estudo da retenção ponderal materna após o parto apresentase insipiente com estudos sobre a influência de alguns fatores isoladamente como dieta hipercalórica diagnóstico pré gestacional de sobrepeso ou obesidade ganho ponderal gestacional excessivo sedentarismo e tempo insuficiente de aleitamento materno ou inadequação no tipo de 21 regime alimentar do lactente Giacomello el al 2008 CastroKac e Sichieri 2009 Domingues Barros 2007 Kac et al 2003 Fatores como estado antropométrico prégestacional escolaridade materna situação marital paridade e nível de atividade física prégestacional e gestacional têm sido associados com o ganho ponderal gestacional Stulbach et al 2007 Em coorte de gestantes saudáveis do município de São Paulo identificouse que incrementos de 19 a 3 kg no ganho ponderal gestacional considerados excessivos estiveram associados positivamente a escolaridade materna 4 anos ausência de companheiro primiparidade e eutrofia prégestacional segundo IMC Konno Benício e Barros 2007 Os autores observaram ocorrência de ganho ponderal excessivo em mulheres que iniciaram a gestação eutróficas e discutiram o possível papel das questões sócioeconômicas desfavoráveis encontradas neste desfecho Em relação à retenção ponderal no pósparto recente revisão da literatura que incluiu estudos publicados entre 1997 e 2008 registrou variação de 14 a 65 na retenção de peso e associação significante com ganho ponderal gestacional excessivo sendo identificadas diferenças populacionais e na magnitude da retenção entre os estudos Os autores discutem a falta de clareza quanto ao impacto do ganho de peso gestacional na composição de gordura corporal das mulheres em longo prazo bem como nos seus riscos Castro Kac e Sichieri 2009 O ganho de peso excessivo segundo todas as categorias de IMCpg foi associado positivamente à retenção ponderal no pósparto sugerindo que o ganho ponderal adequado dentro dos limites recomendados pelo IOM não apresentou risco de retenção ponderal após o parto Keppel Taffel 1993 Amorim et al 2007 Contudo em outro estudo o ganho ponderal excessivo na gestação foi associado ao estado nutricional pré gestacional tendo sido identificado que mulheres que iniciaram a gestação com sobrepeso ou obesidade avaliado pelo IMC apresentaram ganho ponderal semanal excessivo na gestação quando comparadas com gestantes previamente eutróficas ou de baixo peso Andreto et al 2006 Já no estudo de Weisman et al 2010 em coorte de mulheres americanas o ganho ponderal excessivo foi associado ao IMC prégestacional e o nível de atividade física satisfatório préconcepção reduziu o risco de ganho de peso excessivo Contudo divergências metodológicas nos diversos estudos dificultam extrapolação de tais resultados em amostras populacionais diversas 22 Os resultados dos estudos são controversos indicando necessidade de melhor compreensão desta relação e da adequação das recomendações de ganho ponderal a diferentes grupos populacionais Sobre a variação da retenção de peso no pósparto estudo realizado no Rio de Janeiro indicou que a retenção ponderal média variou de 47kg aos quinze dias a 31kg aos nove meses após o parto com valores mais elevados entre mulheres com mais de 30 anos e com 30 ou mais de gordura corporal Kac el al 2003 Em outra análise Martin et al 2012 observaram mediana de retenção de 45kg 2189 aos doze meses após o parto e prevalência de retenção de 68 na população de estudo Butte et al 2003 observaram que o ganho de peso na gestação foi semelhante entre mulheres com diferentes classes de IMC prégestacional apenas diferindo quanto a maior reserva de gordura nas mulheres com ganho de peso excessivo na gestação e no pósparto Podese observar que o ganho de peso excessivo na gravidez esteve associado à retenção de peso após o parto ainda que as evidências sejam conflitantes quanto à composição da gordura corporal Quanto ao consumo alimentar Castro Kac e Sichieri 2006 observaram importantes inadequações na dieta materna no período pósparto com registro de mudanças no consumo em relação à gestação sendo identificado acréscimo na ingestão de proteínas gordura e fontes de ferro e redução do consumo de carboidratos cereais leite e derivados Ohlin e Rössner 1996 apresentaram resultados semelhantes sobre a relação entre alterações na dieta e ganho de peso gestacional A ingestão excessiva de carboidratos simples e energia se associou a incremento ponderal de 1 a 2 kg na gestação Os autores discutiram que mudanças qualitativas na alimentação durante a gestação e no pósparto poderiam estar relacionadas à melhor recuperação do peso prégestacional No intuito de avaliar o papel das mudanças na dieta no ganho de peso gestacional ou na retenção após o parto alguns estudos de intervenção tem sido realizados investigando a efetividade da orientação nutricional isoladamente ou associada à atividade física Luoto et al 2010 observaram que a orientação nutricional e a prática de atividade física promoveram a prevenção de complicações associadas ao ganho de peso excessivo como o diabetes gestacional Em ensaio clínico aleatorizado envolvendo gestantes obesas observouse que a prescrição dietética individualizada e equilibrada no prénatal se associou a menor ocorrência de hipertensão gestacional menor ganho ponderal total e menor peso na sexta semana após o parto do que o grupo controle Thornton et al 2009 Segundo CastroKac e Sichieri 2009 a prática regular de 23 atividade física na gestação e no pósparto apesar de ainda pouco estudada é recomendada como estratégia para evitar ganho ponderal excessivo promover melhor perda de peso após o parto e melhorar a qualidade de vida Outro importante aspecto tem sido estudado no contexto da determinação das mudanças ponderais após o parto o papel da lactação no estado nutricional das nutrizes Os resultados de estudos indicam que a duração e o regime de aleitamento materno podem influenciar a perda ponderal Castro Kac e Sichieri 2006 Mulheres que amamentaram por mais de quatro meses de forma exclusiva apresentaram menor retenção ponderal ainda que sem diferenças na composição de gordura corporal Keppel Taffel 1993 Hatsu et al 2009 Diferenças na categorização dos regimes de aleitamento materno e de alimentação dos lactentes dificultam a comparação entre os estudos Apesar das diversas evidências relacionando alterações do estado nutricional pré gestacional e durante a gestação com problemas de saúde no grupo materno infantil e das recomendações sobre a necessidade de avaliação nutricional individualizada e aconselhamento sobre manutenção do peso saudável controle de ganho ponderal e alimentação na gestação o cuidado nutricional prénatal não é ainda efetivamente incorporado como parte dos procedimentos assistenciais mínimos a serem obtidos pelas gestantes brasileiras Resultados de investigações epidemiológicas indicam relação causal entre alterações do estado nutricional do consumo alimentar e do ganho ponderal na gestação e retenção ponderal materna no pósparto ainda que os mecanismos e as interrelações entre estas questões não estejam claramente definidos especialmente quanto a alguns aspectos dietéticos e dos hábitos de vida nestes ciclos Segundo Gunderson e Abrams 1999 o ganho de peso na gestação tem sido analisado como principal determinante primário das mudanças de peso corporal entre o período préconcepcional e o pósparto contudo destaca que os hábitos da mulher após o parto também podem influenciar tais mudanças A análise dos estudos aqui apresentados corrobora a afirmação acima e contribui com reflexão sobre a influência dos hábitos maternos desde o período gestacional além das possíveis interações entre os dois momentos gestação e pósparto no desfecho da retenção ponderal materna Neste sentido apresentase de forma esquemática o modelo teórico da associação entre estado nutricional e retenção ponderal materna no pósparto adotado neste estudo Figura 01 24 Devese considerar que tanto as recomendações de incremento na ingestão de energia e nutrientes quanto às de ganho ponderal na gestação são pautadas primordialmente nas necessidades de adequação ao pleno crescimento e desenvolvimento fetal sendo necessário aprofundamento sobre seu impacto no estado nutricional materno após a gestação Os parâmetros disponíveis e adotados para classificação e diagnóstico antropométrico das gestantes apresentam limitações relacionadas a representatividade da diversidade da população brasileira além da inexistência de recomendação oficial para avaliação nutricional das mulheres após o parto A investigação dos determinantes da retenção de peso após o parto e consequentemente do excesso de peso em mulheres pretende contribuir com a produção de conhecimento sobre a ocorrência da obesidade e outras doenças crônicas associadas na população feminina Esclarecimentos sobre a magnitude dos efeitos destes fatores no ciclo gravídicopuerperal especificamente dos aspectos nutricionais poderão contribuir com a tomada de decisões em saúde pública e com subsídios à discussão sobre as recomendações nutricionais para gestantes e nutrizes Tais aspectos poderiam ser contemplados mais amplamente em estratégias de promoção da saúde da mulher e prevenção de doenças crônicas associadas neste grupo de risco Figura 01 Modelo teórico da associação entre estado nutricional e retenção ponderal materna no pós parto 25 5 ARTIGO 1 Validação e Calibração de Questionário de Frequência de Consumo Alimentar para gestantes Um estudo no Nordeste do Brasil Validation and Calibration of Food Consumption Frequency Questionnaire for pregnant women A study in Northeast Brazil Doutoranda Sheila Monteiro Brito Instituo de Saúde ColetivaUFBA Rua Basílio da Gama sn Campus Universitário Canela Cep 40110040 Salvador BA Brasil 26 RESUMO Introdução Na atualidade uma das vertentes da epidemiologia nutricional tem procurado identificar métodos e técnicas para obtenção de dados precisos e acurados de consumo alimentar de grupos populacionais que vivem em diferentes contextos sociais econômicos e culturais Objetivo Validar e calibrar um questionário semiquantitativo de frequência alimentar QFA de gestantes usuárias da atenção básica em um município do Nordeste Brasileiro Método Integram este estudo 50 gestantes que responderam a um QFA e um Recordatório de 24 horas R24h este último adotado como padrão de referência As variáveis dietéticas foram testadas quanto à normalidade quando assimétricas eram convertidas em forma logarítimica Para a validação do questionário adotouse Coeficiente de Correlação de Pearson Aplicouse a regressão linear para extração de fatores de calibração Todas as variáveis que integram a análise de consumo foram ajustadas pela energia Resultados A idade 35 anos foi referida pela maioria das gestantes 90 a informação foi de que o ensino médio não tinha sido concluído por 96 delas a renda 1 SM era referida por 13 das famílias o estado civil casada ou vivendo com o companheiro foi referido por 82 delas e raçacor negra por 48 A inserção das gestantes no estudo ocorreu no primeiro trimestre gestacional em 58 dos casos a primeira gravidez foi refeida por 64 delas o sobrepesoobesidade foi identificado em 30 das gestantes Os resultados da análise de correlação de Pearson bruta indicam que o QFA superestimou a ingestão de energia e dos nutrientes cujos coeficientes variaram de 015 gordura monoinstaurada a 050 carboidrato O ajuste pela energia reduziu os valores médios dos coeficientes da ingestão com variação de 033 sódio a 096 folato Os resultados da análise de calibração indicaram variação nos coeficientes de 023 sódio a 100 folato A calibração produziu coeficientes satisfatórios para o QFA em relação ao padrão de referência para a energia macronutrientes gordura monoinsaturada colesterol Vitaminas B12 C folato sódio ferro e cálcio Conclusão Após os testes de validação e calibração observouse que o QFA se mostrou adequado quanto à acurácia para avaliar o consumo alimentar das gestantes deste estudo Palavraschave Consumo alimentar Estudos de validação Gravidez 27 ABSTRACT Introduction Currently one of the aspects of nutritional epidemiology has tried to identify methods and techniques for obtaining accurate data for evaluation of food consumption to be used in specific population groups and in small and midsized cities in different regions of the country for which there are few studies Objective To validate and calibrate a semiquantitative food frequency questionnaire FFQ in pregnant women users of primary care in the municipality of the Brazilian Northeast Method 50 pregnant women integrates the study who responses a FFQ and a 24hour recall 24HR adopted as the standard reference Dietary variables were tested for normality converted into logarithmic form and adjusted for energy The Pearson correlation coefficient was adopted for validation and for the extraction of calibration factors linear regression modeling was used Results Age35 years was mostly pregnant women 90 primigravida 64 in the first gestational trimester 64 black 48 with low level of education and family income 1SM and married 82 and overweightobese women 30 The analysis of Pearson correlation indicates of crude data the FFQ overestimated energy intake and of most nutrients variation in the coefficients of 015 monounsaturated fat to 050 carbohydrate When adjusted for energy there was a reduction trend with change of 033 sodium to 096 folate The calibration factors ranged from 023 sodium to 100 folate and the calibrated FFQ showed good results compared to standard reference for energy intake analysis macronutrients monounsaturated fat cholesterol vitamins B12 C folate sodium iron and calcium nutrients of particular interest in pregnancy Conclusion The tested and calibrated FFQ showed valid to be used in other epidemiological studies to assess dietary intake of pregnant women with similar socioeconomic and demographic characteristics Keywords food consumption validation studies pregnancy calibration 28 1 INTRODUÇÃO Na atualidade uma vertente da epidemiologia nutricional tem envidado esforços para identificar métodos de avaliação e técnicas de análise para obtenção de dados precisos e acurados de consumo alimentar segundo os diferentes ciclos de vida considerando as condições culturais complexidade dos fatores associados à alimentação humana e peculiaridades dos contextos regional e local Esta tarefa se constitui em desafio ao desenvolvimento de instrumentos metodológicos de avaliação quali quantitativa para compreender o papel dos alimentos e dos nutrientes na ocorrência dos eventos relacionados à saúde e a doença1 Reconhecese que os instrumentos disponíveis para avaliação do consumo alimentar são passíveis de provocarem erros de mensuração o que pode produzir estimativas enviesadas de ingestão dietética23 Dentre estes instrumentos o Questionário Recordatório de 24 horas R24h e o Questionário de Frequência Alimentar QFA nas versões quantitativa ou semiquantitativa são amplamente utilizados em estudos populacionais Enquanto o R24h caracteriza o consumo de alimentos e bebidas nas 24 horas anteriores à entrevista24 o QFA avalia a dieta habitual praticada em um determinado período de tempo Destacamse ainda como vantagens destes métodos o baixo custo o que possibilita avaliar o consumo de um número maior de indivíduos e associar padrões alimentares a desfechos de interesse Neste sentido estes instrumentos vêm sendo usados nas estimativas de tendências de risco para o consumo dos nutrientes segundo grau de exposição a diferentes níveis de ingestão157 Especificamente o QFA é amplamente utilizado com o objetivo de avaliar os hábitos alimentares e padrões de consumo de populações de diferentes contextos sócio cultural e econômico89 Na ausência de método considerado padrão ouro para atingir estes objetivos é recomendado que os métodos existentes sejam adaptados e validados para populações específicas para apreender com fidedignidade os padrões do consumo alimentar e minimizar os erros a eles associados Esta validação consiste na comparação das estimativas de ingestão de nutrientes obtidas pelo método em teste com aquelas do padrão ouro utilizando diferentes métodos estatísticos de análise410 É apropriada ainda a realização da calibração do instrumento para reduzir ou eliminar o viés na sub ou superestimação das estimativas da ingestão de nutrientes obtendose novos parâmetros de ingestão mais próximos da referência4 29 Contudo destacase que os QFAs disponíveis validados para grupos populacionais específicos brasileiros são majoritariamente direcionados a adultos residentes em grandes centros urbanos31112 Poucos são os instrumentos validados para gestantes particularmente para aquelas de municípios de pequenos e médios portes de regiões diversas no país13 Especificamente na gestação a avaliação precisa e acurada do consumo alimentar é relevante por permitir avaliar com exatidão a ingestão de nutrientes em uma fase da vida em que a inadequação desta ingestão constitui risco para o desenvolvimento de morbimortalidades e em longo prazo pode definir a ocorrência de doenças crônicas para a mãe e o seu filho14 Nessa perspectiva este estudo tem como objetivo validar e calibrar um questionário semiquantitativo de frequência alimentar QFA para gestantes usuárias da atenção básica em um município da região Nordeste do Brasil 30 2 MÉTODOS Tratase de um estudo de validação e calibração de método de frequência alimentar integrado ao projeto de pesquisa Fatores de risco prégestacionais e gestacionais para retenção ponderal materna no pósparto em um município do Recôncavo Baiano desenvolvido sob a coordenação de pesquisadores da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia UFRB O R24h foi adotado neste estudo como padrão de referência24 e o Questionário de Frequência Alimentar QFA o método a ser validado O estudo foi realizado com 53 gestantes inscritas no prénatal no ano de 2012 em um município do Nordeste Brasileiro Este tamanho amostral é compatível com a recomendação de 50 a 100 participantes para estudos desta natureza61516 Foram excluídas 3 gestantes por apresentarem valor outlier para energia total acima de 6000 kcal no R24h o que poderia aumentar a possibilidade de viés na interpretação dos valores de ingestão dos demais nutrientes17 A coleta de dados ocorreu no período de fevereiro a dezembro de 2012 nas unidades de saúde municipais na primeira consulta prénatal Foram coletadas informações referentes à caracterização demográfica idade materna socioeconômica escolaridade renda situação marital e empregatícia de saúde antecedentes patológicos intercorrências clínicas história reprodutiva idade gestacional paridade intervalo interpartal e antropométrica incluíramse também informações sobre hábitos de vida consumo de bebida alcoólica hábito de fumar prática da atividade física O consumo alimentar habitual das gestantes foi captado por meio do Questionário de Frequência Alimentar QFA incluindo as informações sobre horário e local das refeições tipo das preparações e quantidades de alimentos consumidos Este instrumento foi composto por uma lista de setenta e três alimentos elaborada a partir da informação do recordatório de 24 horas obtido em estudo piloto As evidências indicam que a inclusão de 60 a 130 itens alimentares no QFA já é suficiente para caracterizar a alimentação habitual do indivíduo418 A frequência de consumo mínimo de 15 de cada um dos itens alimentares identificada no estudo piloto foi adotada como critério de inclusão para composição da lista do QFA19 Assim a frequência de consumo menor que 15 e igual ou maior a 15 respectivamente constituíram os critérios de exclusão e inclusão do item alimentar no questionário Neste sentido foram excluídos da lista da frequência 19 itens arroz e macarrão integrais pão de centeio polenta chicória abobrinha vagem hambúrguer 31 camarão pizza maionese sorvete chocolate em barra batata frita pera uva peixe enlatado pudim vinho E foram incluídos na lista aipim jiló aveia cuscuz banana da terra tangerina goiabada molho pronto caldo concentrado sopa pronta charque carne do sol e mortadela Alguns alimentos regionais que expressam a cultura e os hábitos alimentares cujo consumo está relacionado à variação sazonal foram também incluídos na lista independente do critério estabelecido anteriormente foram eles beiju andu e fruta pão Totalizouse 16 itens incluídos na lista final A informação quali quantitativa da frequência do consumo alimentar retrospectiva ao mês anterior à realização da entrevista20 foi estratificada em mais de três vezes ao dia de duas a três vezes ao dia uma vez ao dia cinco a seis vezes por semana duas a quatro vezes por semana uma vez por semana uma a três vezes por mês Para obter o tamanho da porção usual de consumo de cada alimento foram utilizadas figuras de medidas caseiras de porções e utensílios a partir de um álbum de registro fotográfico21 Esta estratégia é usada para minorar o erro da estimativa da quantidade real do alimento consumida pela entrevistada Para análise dos dados de consumo todas as frequências relatadas foram convertidas em frequências diárias Para essa conversão levouse em consideração o número de vezes em que o alimento era consumido ao dia e multiplicandose pelo valor 1 sempre que o alimento fosse consumido diariamente Para calcular a frequência diária a partir do consumo semanal ou mensal era estimada a média do intervalo relatado e posteriormente dividido por sete se consumo semanal e trinta se consumo mensal Assim todo o consumo foi expresso em consumo médio diário A padronização da unidade da medida do consumo alimentar em gramasdia foi realizada com base na tabela de composição de alimentos22 e a lista de substituição dos grupos alimentares da pirâmide de alimentos para a população brasileira7 Para estimativa do valor diário de energia e dos nutrientes da dieta segundo o registro do QFA utilizaramse o software Excel 2010 Microsoft Washington EUA e Tabela Brasileira de Composição de Alimentos TACO Unicamp Campinas Brasil O software Virtual Nutri Plus Universidade de São PauloUSP São Paulo Brasil foi adotado para a avaliação dos dados obtidos pelo R24h As análises estatísticas foram realizadas considerando as seguintes etapas i Teste de normalidade das variáveis dietéticas Para avaliar o atendimento aos pressupostos do método as variáveis dietéticas macronutrientes e micronutrientes 32 foram testadas quanto à normalidade Teste Shapirowilk Quando o pressuposto da normalidade não era atendido as variáveis foram convertidas na forma logarítmica ii Comparação entre as diferenças de média da disponibilidade calórica e dos nutrientes mensurados pelos dois instrumentos QFA e R24h Nestas análises utilizaram se o teste t pareado iii Comparação entre os coeficientes de correlação dos valores brutos da energia macronutrientes e micronutrientes estimados pelo QFA e R24h esta técnica objetiva observar a concordância entre os valores estimados por estes métodos utilizandose o coeficiente de correlação de Pearson iv Ajuste por energia Posteriormente estes valores estimados das variáveis dietéticas foram ajustados por energia para minimizar o efeito da ingestão calórica total sobre a quantidade dos nutrientes da dieta Para este fim utilizouse a regressão linear adotandose o método de resíduos proposto por Willet 199813 Ver sequência dos passos do ajuste pela energia no Apêndice A v Análise de validação após o ajuste por energia realizouse a análise de validação utilizandose o teste de correlação de Pearson para comparar os coeficientes de correlação dos nutrientes estimados pelo QFA e R24h ajustados na etapa anterior da análise vi Análise de calibração Finalmente procedeuse a análise de calibração para minimizar e afastar os erros do instrumento em teste QFA aplicandose a técnica da regressão linear entre os valores dos nutrientes ajustados e validados do QFA e os nutrientes ajustados do R24h Ver etapas da calibração no Apêndice B vii Comparação entre as estimativas de energia e nutrientes do QFA calibrado e das estimativas do R24h ajustadas por energia utilizandose coeficiente de correlação de Pearson Esta análise objetivou verificar a concordância entre as estimativas finais obtidas pelo método em teste em relação ao método de referência Para as análises estatísticas foi utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences versão 170 SPSS Chicago EUA O nível de significância estatística de p005 foi adotado para aceitar a significância do teste Os instrumentos foram aplicados por pesquisadores da área de Nutrição devidamente treinados mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE Parecer nº 4369000007010 33 3 RESULTADOS As características sociodemográficas obstétricas e antropométricas maternas estão apresentadas na Tabela 1 A idade 35 anos foi referida pela maioria das gestantes 90 com média de 26 anos DP62 anos o nível de escolaridade até o ensino médio foi de 960 a renda 1 SM foi reportada por 320 das famílias A religião católica era dotada por 50 das gestantes o casamento ou união estável foi referido por 82 delas a auto declaração da raçacor da pele negra por 48 o tabagismo foi informado por 60 delas e o uso de bebida alcoólica por 34 das gestantes A inserção das gestantes no estudo em 58 ocorreu no primeiro trimestre gestacional a primiparidade foi de 64 identificouse a realização de menos que 7 consultas de prénatal por 918 das gestantes a intercorrência gestacional foi referida por 60 delas A média de altura foi de 160 cm DP09 cm e a altura 150 cm foi observada em 917 dos casos A prevalência de eutrofia prégestacional foi de 551 µ243 kgm2 DP142 kgm2 e de excesso de peso sobrepesoobesidade de 40 µ277 kgm2 DP153 kgm2 No período gestacional registrouse média de ganho ponderal de 5 kg DP64 kg e o sobrepesoobesidade foi identificado em 30 das gestantes O resultado da análise descritiva indicou que as variáveis carboidrato gordura total gordura saturada gordura poliinsaturada fibras folato vitamina B6 vitamina E potássio sódio magnésio e zinco provenientes do R24h não apresentaram distribuição normal e foram convertidas à forma logarítmica Para o QFA observouse que com exceção da vitamina D e da gordura monoinsaturada que apresentaram distribuição normal os demais nutrientes foram logtransformados Os valores médios de calorias e dos nutrientes originados da avaliação do QFA e R24h estão apresentados na Tabela 2 A diferença de média entre os valores do R24h e do QFA para energia e para a maioria dos nutrientes mostrou significância estatística p005 Tabela 2 Comparando os valores estimados da ingestão média de energia e de nutrientes registradas pelos R24h e o QFA identificouse que o QFA superestimou os valores da disponibilidade calórica dos macronutrientes das vitaminas C E B3 B5 B6 B12 e folato e dos minerais fósforo potássio ferro magnésio zinco e selênio Os valores médios do consumo dos demais nutrientes estimados pelos dois métodos foram similares p005 34 Na análise de validação observouse que os coeficientes de correlação de Pearson obtidos pela comparação entre os valores brutos estimados pelos métodos QFA e R24h variaram de 015 gordura monoinsaturada a 050 carboidrato Foram observadas correlações significantes para calorias r041 carboidratos r055 vitamina E r033 potássio r037 cobre r029 ferro r036 e magnésio r037 Tabela 3 Ao ajustar os nutrientes por energia observouse tendência de redução nos valores das correlações para a maioria dos nutrientes com variação de 033 sódio a 096 folato No entanto para as vitaminas D B3 B12 C e folato as correlações aumentaram sendo significantes para as duas últimas Destacase correlação negativa significante para o sódio após o ajuste por energia Tabela 3 Após a calibração observouse que os valores dos coeficientes de correlação dos nutrientes do QFA e do método de referência aumentaram com variação de 095 gordura monoinsaturada a 099 vitamina B12 sendo positivas e significantes para os nutrientes carboidrato proteína colesterol vitamina C folato vitamina B12 e ferro e significantes porém negativas para gordura total gordura monoinsaturada e energia Tabela 3 Na tabela 4 apresentamse os resultados da calibração coeficientes da regressão e respectivos intervalos de confiança para as variáveis dietéticas ajustados por energia Observouse variação nos valores de fatores de calibração de 023 sódio a 100 folato Os resultados da calibração para a vitamina C folato sódio fósforo e selênio foram estatisticamente significantes 35 4 DISCUSSÃO Os resultados deste estudo indicam que a validação e calibração do QFA contribuíram para aumentar a acurácia do instrumento quando comparado com o padrão de referência R24h ou seja estimaram melhor os valores populacionais de disponibilidade de energia macronutrientes gordura monoinsaturada colesterol vitamina B12 vitamina C folato sódio ferro e cálcio permitindo maior aproximação entre o consumo real dos indivíduos e as estimativas produzidas pelos instrumentos2 Assim considerase que este instrumento pode ser empregado para associar a alimentação no período gestacional às condições de saúde maternas fetais e em ciclos posteriores de vida Nesse sentido a influência da aplicação de técnicas estatísticas de validação e calibração adotadas neste estudo foi claramente observada pela mudança na tendência de concordância das estimativas dos valores de nutrientes brutos ajustados e calibrados Entendese por nutrientes brutos valores diretamente mensurados do QFA sem nenhum tratamento estatístico O nutriente ajustado referese àquele obtido após o controle do efeito da disponibilidade total de energia da dieta1 ou seja este ajuste minimiza o efeito do fator de confusão dado pelo total de energia A calibração usada neste estudo aproximou as estimativas obtidas pelo QFA daquelas fornecidas pelo método de referência adotado R24h e é possível dizer que minimizou ou afastou vieses mensurando de forma mais precisa a ingestão dietética das gestantes investigadas Neste estudo as análises iniciais indicaram que estimativas brutas do consumo alimentar apuradas pelo QFA foram superestimadas para a disponibilidade média de energia e da maioria dos nutrientes em relação ao padrão R24h Após realização do ajuste por energia observouse que muitos dos valores dos nutrientes avaliados diminuíram possivelmente pelo fato de que o valor total da energia da dieta estivesse elevando artificialmente os valores estimados do R24h e assim atuando como fator de confusão na relação avaliada Quando a energia total foi controlada na equação observouse a diminuição dos valores dos demais nutrientes possivelmente porque foram removidas as variações externas que estavam impactando no aumento destes valores Assim observouse o decréscimo dos valores das correlações estimadas e na significância estatística Estudo realizado no Brasil com gestantes registra resultados semelhantes caracterizado por redução dos valores de coeficientes de correlação dos nutrientes após o 36 ajuste por energia indicando que a energia pode alterar os valores individuais dos nutrientes da dieta23 Os resultados deste estudo são concordantes com o conhecimento disponível sobre a sub ou superestimação do consumo1 produzidas pelos métodos de avaliação indicando a necessidade de calibração dos instrumentos para corrigir erros por ventura produzidos pelo instrumento de coleta de dados dietéticos Assim a calibração pode deslocar as estimativas de ingestão dietética para mais próxima da real mais precisas ou seja menos enviesadas23 Os fatores de correção ou de calibração λ dos nutrientes encontrados neste estudo apresentaram variação de 023 sódio a 024 potássio com exceção do folato cujo fator de correção foi igual a 100 Em estudos de calibração de dados dietéticos o ideal seria que os parâmetros estimados para o intercepto α estivessem próximos de zero e os valores estimados para o fator de calibração λ estivessem próximos da unidade Neste estudo os fatores de calibração podem ser considerados atenuados por serem menores que a unidade para a maioria dos nutrientes investigados Este resultado pode ser explicado pelo efeito flattened slope que implica numa inclinação atenuada da reta λ gerada pelo controle de diversas fontes de vieses de informação no instrumento de referência em variações no período de estudo e nos cálculos dietéticos24 25 Resultados disponíveis na literatura indicam tendência semelhante de atenuação nos valores dos fatores de calibração com variações diversas entre 010 e 04810 050 e 07023 005 e 02824 e entre 07 e 1125 Entendese que o método ideal de diagnóstico do consumo alimentar de população deveria resultar em uma distribuição do nutriente com curva com média zero e desvio padrão 1 A obtenção desses resultados estimaria a probabilidade de que 95 do consumo avaliado seriam similares ao consumo da população Esta condição indicaria ausência de vieses ou seja a média da ingestão captada pelo instrumento seria idêntica à média de consumo do nutriente da população aferida pelos instrumentos metodológicos se estes fossem isentos de erros Considerando a complexa e multifacetada determinação das condições de vida da população atingir este nível de perfeição com um instrumento diagnóstico em quaisquer situações de saúde e nutrição humana poderia ser irreal Contudo inexistem métodos de avaliação de consumo alimentar que reúnam as condições metodológicas que os qualifiquem como padrão ouro para avaliação do consumo alimentar ou seja todos estão sujeitos a erros Estes aspectos contribuem também para os baixos valores de correlações encontrados neste e em outros estudos de validação e podem ser atribuídos às limitações dos instrumentos QFA e R24h no 37 tocante às estimativas de ingestão em relação à superestimação e subestimação das porções consumidas1 26 27 Correlações de pequeno tamanho podem ser resultantes ainda de relato com viés diferenças na concentração dos nutrientes nas listas de alimentos e preparações referenciadas nas tabelas de composição de alimentos utilizadas por softwares de cálculo de inquéritos alimentares e utilização de escala de medida diferencial dos instrumentos2728 Algumas considerações adicionais precisam ser destacadas em relação às opções metodológicas adotadas neste estudo A ausência de normalidade na distribuição das variáveis indicou a necessidade de transformação logarítmica daquelas com distribuição não paramétrica4 Desta forma algumas variáveis permaneceram na sua forma original e outras foram convertidas em logaritmo o que pode limitar a compreensão do leitor A reaplicação do teste de correlação de Pearson após a fase de calibração entre o nutriente calibrado do QFA e o nutriente ajustado do R24h tornou o método mais acurado para estimar a disponibilidade de energia e dos demais nutrientes dos valores populacionais Alguns estudos de consumo alimentar finalizam a validação do questionário nesta fase metodológica e outros o fazem até a calibração dos nutrientes ajustados pela energia No entanto neste estudo além da validação e da calibração foi realizado um novo teste de correlação entre o nutriente calibrado e o nutriente obtido pelo método referência Esta etapa da verificação das correlações finais teoricamente amparada nos pressupostos estatísticos da aplicação do teste objetivou verificar a concordância entre as estimativas calibradas obtidas pelo método em teste em relação ao método de referência e pode se constituir como uma etapa diferenciada de consistência neste estudo Esta etapa reforça que os resultados deste estudo não ocorreram por acaso dado o rigor metodológico adotado em todo o estudo para permitir atenuação dos limites inerentes à elaboração e aplicação dos instrumentos e a adoção da análise das informações de consumo alimentar Ainda assim a ausência de padronização na coleta e na análise dos dados de consumo alimentar limita o impacto e a expectativa dos resultados robustos que poderiam ser produzidos com adoção da análise de validação e calibração dos instrumentos26 Na avaliação do consumo alimentar devese considerar ainda a propriedade da aplicação de mais de um instrumento do registro do consumo ou mais de um Recordatório na comparação com o QFA Esta recomendação é baseada no argumento de que estudos 38 que adotam quatro recordatórios registram coeficientes de correlação baixos para alguns nutrientes15 No entanto a inclusão da técnica da calibração como instrumento estatístico em adição à análise de validação usada neste estudo pode minimizar a utilização de apenas um Recordatório de 24 horas na comparação com o instrumento em teste15 e torna o modelo metodológico do ponto de vista estatístico mais robusto Nestas condições é possível que o uso de somente um instrumento R24h não imprima necessariamente diferencial expressivo na variação de relato de consumo e os resultados deste estudo se aproximem de fato do consumo populacional Assim este estudo representa uma contribuição para o campo da epidemiologia nutricional por ampliar e aprimorar o conhecimento sobre técnicas e instrumentos de pesquisa que minimizam os possíveis erros de mensuração do consumo alimentar variável que é fortemente influenciada por inúmeros fatores biológicos sociais culturais e econômicos Concluise que o QFA usado neste estudo pode ser utilizado em outras investigações epidemiológicas para avaliar o consumo alimentar de mulheres grávidas que apresentem semelhantes características socioeconômicas e demográficas 39 5 REFERÊNCIAS 1 Willett W Nutritional Epidemiology New York Oxford University Press 1998 2 Silva T Vasconcelos S Procedimentos metodológicos empregados em questionários de frequência alimentar elaborados no Brasil uma revisão sistemática Rev Nutr 201225678597 3 Voci S Slater B Silva M Marchioni D Latorre M Estudo de calibração do Questionário de Frequência Alimentar para Adolescentes QFAA Ciência Saúde Coletiva 2011164233543 4 Mello A Lima P Verde S Damasceno N Estudo de calibração de um questionário quantitativo de freqüência alimentar aplicado à população com diferentes níveis de risco cardiovascular J Brazilian Soc Food Nutr 20083321328 5 Cardoso M Desenvolvimento validação e aplicações de questionário de Frequência Alimentar em Estudos epidemiológicos In G Kac RS DP Gigante editor Epidemiologia Nutricional Rio de Janeiro2007 p 20111 6 Slater B Philippi S Marchioni D Fisberg R Validação de Questionário de Frequência Alimentar QFA considerações metodológicas Rev Bras epidemiol 2003632008 7 Mota J Rinaldi A Pereira A Maestá N Scapin M Burini R Adaptação do índice de alimentação saudável ao guia alimentar da população brasileira Rev Nutr 200821554552 8 Giacomello A Schmidt M Nunes M Duncan B Soares R Manzolli P et al Validação relativa de Questionário de Frequência Alimentar em gestantes usuárias de serviços do Sistema Único de Saúde em dois municípios no Rio Grande do Sul Brasil Rev Bras Saude Mater Infant 20088444554 9 Oliveira T Marquitti F Carvalhaes M Sartorelli D Desenvolvimento de um Questionário Quantitativo de Frequência Alimentar QQFA para gestantes usuárias de unidades básicas de saúde de Ribeirão Preto São Paulo Brasil Cad Saúde Pública 201026122296306 10 Bonatto S Henn RL Olinto MT Anjos LA Wahrlich V Waissmann W Reproducibility relative validity and calibration of a foodfrequency questionnaire for adults in Greater Metropolitan Porto Alegre Rio Grande do Sul State Brazil Cad Saude Publica 2014309183748 11 Machado F Henn R Olinto M Anjos L Wahrlich V Waissmann W Reprodutibilidade e validade de um questionário de frequência alimentar por grupos de alimentos em adultos da Região Metropolitana de Porto Alegre Brasil Rev Nutr 20122516577 40 12 FurlanViebig R PastorValero M Desenvolvimento de um questionário de frequência alimentar para o estudo de dieta e doenças não transmissíveis Rev Saude Publica 20043845814 13 Fawzi W RifasShiman S RichEdwards J Willett W Gillman M Calibration of a semiquantitative questionnaire in early pregnancy Ann Epidemiol 20041475462 14 Barker D The developmental origins of adult disease Eur J Epidemiol 200318733 6 15 Crispim S Ribeiro R Panato E Silva M Rosado L Rosado G Validade relativa de um questionário de freqüência alimentar para utilização em adultos Rev Nutr 20092218195 16 Cade J Thompson R Burley V Warm D Development validation and utilisation of foodfrequency questionnaires a review Public Health Nutr 20025456787 17 Andrade RG Pereira RA Sichieri R Consumo alimentar de adolescentes com e sem sobrepeso do Município do Rio de Janeiro Cadernos de Saúde Pública 2003191485 95 18 Fraser GE Shavlik DJ Correlations between estimated and true dietary intakes Ann Epidemiol 200414428795 19 Ferreira MG Silva NFd Schmidt FD Silva RMVGd Sichieri R Guimarães LV et al Desenvolvimento de Questionário de Frequência Alimentar para adultos em amostra de base populacional de Cuiabá Região CentroOeste do Brasil Revista Brasileira de Epidemiologia 20101341324 20 Vasconcelos I Côrtes M Coitinho D Alimentos sujeitos à fortificação compulsória com ferro um estudo com gestantes Rev nutr 200821214960 21 ZCR M F Registro fotográfico para inquéritos alimentares NEPA Unicamp1996 22 Monteiro J Pfrimer K Tremeschin M Molina M Chiarello P Nutrição e metabolismo Consumo alimentar visualizando porções 1 editor Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2007 23 Kaaks R Riboli E van Staveren W Calibration of dietary intake measurements in prospective cohort studies Am J Epidemiol 1995142554856 24 Slater B Marchioni DM Voci SM Use of linear regression for correction of dietary data Rev Saude Publica 20074121906 41 Tabela 01 Caracterização sócio demográfica obstétrica e antropométrica das gestantes Santo Antônio Jesus Bahia 20112013 Variáveis N Idade materna 35 anos 35 anos 45 5 90 10 Escolaridade materna Ensino médio Ensino médio 48 2 96 4 Renda 1 salário mínimo 1 salário mínimo 16 39 320 680 Religião Católica Protestante Sem religião 25 19 5 51 388 102 Estado civil Solteira Casadamora companheiro 9 41 18 82 RaçaCor da pele Branca Parda Negra Indígena 4 20 24 2 8 40 48 4 Hábito de fumar Fumanteexfumantes Não fumante 30 20 60 40 Consumo de bebida alcoólica Sim Não 17 33 34 66 Trimestre gestacional Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre 29 11 10 58 22 20 Consultas de prénatal 7 consultas 7 consultas 45 4 918 82 Número de gestações Primigesta Multípara 32 18 64 36 Intercorrência gestacional Sim Não 30 20 60 40 Altura materna 150cm 150cm 4 46 83 917 Estado antropométrico pré gestacional Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade 10 25 12 3 20 50 24 6 Estado antropométrico gestacional Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade 10 19 13 7 20 38 26 16 42 Tabela 02 Média desviopadrão e diferença de médias de ingestão de energia e nutrientes ajustados por energia a partir do questionário de frequência alimentar QFA e Recordatório de 24 horas R24h Santo Antônio de Jesus Bahia 2011 NUTRIENTE QFA R24H DIFERENÇA ENTRE AS MÉDIAS Valor de p MÉDIA DP MÉDIA DP Carboidrato g 44996 16525 32013 12819 6422 0000 Proteína g 9959 4975 7820 4150 2506 0016 Gordura g 8552 4842 6238 3097 3004 0004 Fibras g 3408 1623 1631 930 7328 0000 Gordura Polisat g 1546 952 820 932 3952 0000 Gordura Monosat g 2984 2076 1082 541 6055 0000 Gordura Saturada g 2789 1630 1845 992 3628 0001 Colesterol mg 36070 23684 28970 59555 0799 0428 Vitamina A RE 401709 330261 365333 1351442 0242 0810 Vitamina D mcg 358 237 1176 3576 1601 0116 Vitamina C mg 52919 36268 13054 12639 7831 0000 Vitamina B3 mg 3159 1597 2094 1032 4167 0000 Vitamina B1 mg 288 112 306 842 0151 0880 Folato mcg 49414 22641 17513 33285 5786 0000 Vitamina B2 mg 320 162 431 1415 0559 0579 Pantotênico mg 823 354 478 1062 2331 0024 Vitamina B6 mg 304 156 157 293 3786 0000 Vitamina E mg 2670 1655 1011 1160 6991 0000 Vitamina B12 mcg 2896 3118 1459 3815 2246 0029 Potássio mg 514788 210000 221227 103063 10562 0000 Sódio mg 245476 134855 229252 249957 0373 0711 Fósforo mg 141430 59570 111980 69792 2472 0017 Cálcio mg 91931 44590 75890 55626 1858 0069 Ferro mg 2168 1050 1593 1901 2238 0030 Magnésio mg 38935 14695 19123 8286 10013 0000 Cobre mg 290 168 196 566 1229 0225 Zinco mg 1285 770 849 741 2950 0005 Selênio mcg 13817 7078 5816 7203 5959 0000 Energia kcal 295941 109864 215479 84078 5286 0000 RE Retinol Equivalente Teste t Pareado Comparação de médias entre QFA e R24h p 005 p 001 43 Tabela 3 Coeficiente de correlação de Pearson para energia e nutrientes brutos ajustados por energia e calibrados estimados pelo Questionário de Frequência alimentar QFA e Recordatório de 24h R24h em uma população de gestantes Santo Antônio de Jesus Bahia 20112013 Nutriente Bruto r Ajustado r Calibrado r Carboidrato g 050 023 089 Proteína g 024 008 053 Gordura g 015 005 060 Fibras g 017 002 002 Gordura Polisat g 013 003 003 Gordura Monosat g 015 023 095 Gordura Saturada g 009 004 004 Colesterol mg 018 001 081 Vitamina A RE 009 018 017 Vitamina D mcg 012 021 018 Vitamina C mg 031 075 073 Vitamina B3 mg 028 016 015 Vitamina B1 mg 012 004 011 Folato mcg 005 096 092 Vitamina B2 mg 014 006 003 Pantotênico mg 022 009 003 Vitamina B6 mg 023 008 008 Vitamina E mg 025 015 015 Vitamina B12 mcg 013 022 099 Potássio mg 032 024 023 Sódio mg 014 033 031 Fósforo mg 024 010 006 Cálcio mg 023 005 071 Ferro mg 021 011 075 Magnésio mg 031 018 017 Cobre mg 031 020 016 Zinco mg 009 003 003 Selênio mcg 023 007 023 Energia kcal 039 001 038 Nutrientes com distribuição normal e demais logtrasnformados p 005 p 001 44 Tabela 4 Coeficientes da regressão de calibração para as variáveis dietéticas ajustadas pela energia estimadas pelo Questionário de Frequência alimentar QFA e Recordatório de 24h R24h em uma população de gestantes Santo Antônio de Jesus Bahia 20112013 Nutrientes α IC95 λ IC95 Mínimo Máximo Mínimo Máximo Carboidrato g 225 196 254 009 002 020 Proteína g 176 148 203 005 009 019 Gordura g 179 152 207 002 017 012 Fibras g 112 070 154 002 026 030 Gordura Polisat g 066 019 113 004 037 045 Gordura Monosat g 1251 998 1504 006 012 001 Gordura Saturada g 124 087 162 004 031 023 Colesterol mg 189 096 282 013 024 051 Vitamina A RE 241 077 406 012 036 059 Vitamina D mcg 361 281 441 005 002 011 Vitamina C mg 173 164 183 001 001 001 Vitamina B3 mg 140 128 152 001 001 001 Vitamina B1 mg 044 039 049 001 001 001 Folato mcg 000 018 017 100 091 109 Vitamina B2 mg 045 039 052 001 001 001 Pantotênico mg 087 082 093 001 001 001 Vitamina B6 mg 043 037 049 005 011 020 Vitamina E mg 127 109 145 011 009 031 Vitamina B12 mcg 115 099 129 001 001 001 Potássio mg 290 199 380 024 004 051 Sódio mg 406 344 467 023 042 004 Fósforo mg 307 293 322 001 000 001 Cálcio mg 131 119 143 001 001 001 Ferro mg 127 119 135 001 001 001 Magnésio mg 217 154 279 018 010 045 Cobre mg 038 032 045 001 004 002 Zinco mg 107 084 130 001 029 023 Selênio mcg 208 199 216 001 001 001 Energia kcal 345 248 442 001 029 029 45 Quadro1 Valores médios dos macronutrientes e micronutrientes estimados residuais contantes e ajustados Santo Antônio de JesusBa 20112013 Nutrientes Nutriente estimado Nutriente residual Nutriente constante Nutriente ajustado QFA R24H QFA R24H QFA R24H QFA R24H Carboidrato 262 247 001 0009 262 248 262 248 Proteína 195 189 003 027 19 199 196 189 Gordura 174 195 002 003 175 195 175 187 Fibras 148 115 220 001 148 115 148 115 Gordura Polisat 111 070 001 001 110 071 111 070 Gordura Monosat 148 099 054 084 148 189 148 189 Gordura Saturada 137 118 001 001 137 119 137 119 Colesterol 246 247 055 001 246 247 2897 247 Vitamina A 346 555 001 109 346 136 345 491 Vitamina D 358 110 003 096 358 110 377 356 Vitamina C 262 211 062 091 262 211 11 211 Vitamina B3 145 133 003 062 146 133 146 132 Vitamina B1 042 404 000 097 043 404 043 306 Folato 265 198 067 001 265 198 198 198 Vitamina B2 045 336 0001 095 045 336 046 431 Pantotênico 088 577 0001 099 088 577 088 478 Vitamina B6 043 005 003 001 043 004 043 004 Vitamina E 135 080 0001 000 136 080 135 080 Vitamina B12 119 117 000 042 120 117 119 116 Potássio 368 330 000105 000123 367 330 367 330 Sódio 333 330 0000104 000123 332 330 330 330 Fósforo 311 304 0001 0007 311 304 312 304 Cálcio 290 287 162 106 291 287 129 288 Ferro 129 120 0001 002 129 120 129 121 Magnésio 256 224 000 0001 256 225 25 225 Cobre 040 243 0001 047 040 243 040 195 Zinco 105 083 0002 0002 105 083 104 084 Selênio 209 177 0001 090 209 177 209 176 Valores em logaritmo 46 APÊNDICE A Passos para Ajuste da Energia Na etapa de ajuste das estimativas dos nutrientes por energia os seguintes passos foram adotados adaptado de Willet 19981 a Ajuste da variável dietética por energia O nutriente a ser ajustado representa a variável dependente e a energia proveniente do R24h a variável independente obtendo se a seguinte equação da reta Equação 1 Assumindo como exemplo o nutriente Folato variável dependente e energia a variável independente temse a seguinte equação b Cálculo do valor predito Após identificação dos coeficientes de regressão β0 e β1 calculouse o valor predito do nutriente levando em consideração o consumo energético médio individual Ex c Cálculo do valor residual Posteriormente calculouse o valor residual ou o resíduo da regressão o qual representa a diferença entre o consumo individual e o consumo estimado em função do consumo total de energia Equação 2 Ex c Cálculo da constante O valor residual varia intra individualmente e apresenta média igual a zero 0 portanto para efeito analítico adicionase uma constante à equação que representa a média de ingestão de energia do grupo em todos os valores individuais Segundo Willet et al 19981 a constante representa o consumo de nutriente estimado para média de energia consumida Equação 3 Ex Y β0 β1energia média Folato Nutriente β0 β1energia média Folato 147 0355 346 Nutriente residual Consumo individual do nutrienteconsumo estimado Folato residual 1976626486 Nutriente constante β0 β1energia média do grupo Folato constante 147 0355331 47 d Cálculo do nutriente ajustado Ao final o nutriente ajustado é representado pelo nutriente resíduo adicionado do nutriente constante descrito pela seguinte fórmula Equação 4 Ex Os valores obtidos em cada etapa do ajuste do folato por energia bem como para os demais nutrientes estudados estão apresentados no quadro 1 Nutriente ajustadonutriente resíduo nutriente constante Folato ajustado 067203 265005 48 APÊNDICE B Análise de Calibração a Calibração Após ajuste realizouse a calibração empregando a regressão linear entre os valores dos nutrientes estimados pelos métodos do QFA e R24h ajustados pela energia Considerouse o nutriente do recordatório como variável dependente e o nutriente do QFA como variável independente por meio da seguinte equação Equação 5 b Posteriormente obtevese a constante de regressão α e a inclinação da reta da regressão λ A inclinação da reta representa o fator de calibração importante para corrigir os dados dietéticos Os valores de nutrientes calibrados foram obtidos utilizando α e λ por meio da seguinte equação Equação 6 Ex E RQ α λQ E R Nutriente do QFA Q Nutriente do R24h α λQ Nutriente do R24h Nutriente do QFAcalibrado α λNutriente do R24h Folato do QFAcalibrado 0004 1 19766 49 6 ARTIGO 2 Fatores associados à retenção ponderal no pósparto em uma coorte de gestantes do Nordeste Brasileiro Factors associated with postpartum weight retention in a cohort of Brazilian Northeast pregnant Doutoranda Sheila Monteiro Brito Instituo de Saúde ColetivaUFBA Rua Basílio da Gama sn Campus Universitário Canela Cep 40110040 Salvador BA Brasil 50 RESUMO Introdução Alterações nutricionais no ciclo gravídico puerperal expressas no acúmulo de peso dutrante a gestação e no período após o parto podem constituir risco de retenção ponderal materna Objetivo Investigar os fatores associados à ocorrência de retenção ponderal materna no sexto mês pósparto RPPP em mulheres de um município da região Nordeste do Brasil Método Estudo de coorte prospectiva dinâmica realizado com 127 mulheres acompanhadas por 12 meses A RPPP variável resposta do estudo foi estimada pela diferença entre o peso materno no sexto mês após o parto e o peso pré gestacional e interpretada como risco quando o valor calculado era 5 acima do valor do peso prégestacional As variáveis relativas às condições socioeconômicas nível distal história reprodutiva e estilo de vida materna nível intermediário características antropométricas e consumo alimentar da mãe e da criança ao nascer nível proximal correspondem às variaveis de exposição Foi utilizada a técnica de regressão logística com abordagem hierárquica para estimar as associações de interesse e o odds ratio OR e o intervalo de confiança IC 95 para avaliar a significância estatística Resultados Os determinantes proximais mostraramse diretamente associadas à RPPP após o ajuste pelas variáveis distais e intermediárias ganho ponderal gestacional excessivo OR 334 IC 116959 maior adesão ao padrão 2 de consumo alimentar composto por carnes vermelhas e derivados ovos alimentos industrializados e café OR 270 IC 116632 e ausência de aleitamento materno exclusivo no primeiro mês OR 340 IC 127912 assim como a primiparidade OR 236 IC 100555 determinante intermediário O ganho de peso insuficiente na gestação se associou inversamente ao desfecho OR 035 IC 031093 Os fatores distais não se associaram ao evento Conclusão Dentre os determinantes hierárquicos os fatores proximais se interrelacionaram à retenção ponderal materna indicando que o ganho de peso total excessivo o padrão de consumo alimentar inadequado e ausência de aleitamento materno exclusivo no primeiro mês de vida funcionam como constrangedores do retorno ao peso prégestacional Estes resultados indicam que intervenções no campo da assistência pré e após o parto podem contribuir para redução do excesso de peso em mulheres Palavraschave Mudanças de peso corporal Fatores de risco Gravidez Retenção Ponderal Pósparto Estudos de Coorte 51 ABSTRACT Introduction Nutritional changes in the pregnancypuerperium cycle can constitute one of the determinants of maternal weight retention risk in postpartum Objective to investigate the occurrence of weight retention in postpartum WRP and its associated factors in women from a municipality of the Northeast region of Brazil Method dynamic prospective cohort study was carried out with 127 participants followed for 12 months The PRPP oucome variable of study was estimated by the difference between the maternal weight in the sixth month after the delivery and the pregestational weight PgW using the cutoff point of WRP 5 as risk category for the statistical analysisby the difference between maternal weight at six months postpartum and prepregnancy weight PpW Information was obtained through an application of structured questionnaires anthropometric evaluation and feed survey Logistic regression with hierarchical approach was used to estimate associations Odds ratio OR and 95 confidence interval CI95 was used for significance level analyze Results The following proximal determinants showed directly associated with PRPP after adjustment for the distal and intermediate variables excessive gestational weight gain OR 334 IC 116959 greater adherence to standard 2 of dietary consumption red meats and eggs meat products and sausages processed foods and coffee OR 270 IC 116632 and absence of exclusive breastfeeding in the first month OR 340 IC 127912 Among the intermediate determinants parity was associated with the outcome OR 236 IC 101555 Distal factors did not associate with the event Conclusion Proximal determinants showed directly associated with maternal weight retention indicating that excessive weight gain a inadequate food consumption tred and a absence of breasfeeding in the first month of life constrain the return pregestational weight The outcomes indicates that weight gain control and on the adequacy of food intake is particularly important in promoting the health of maternal and infant group and prevention of overweight in women Keywords Body Weight Changes Risk factors Pregnancy Postpartum weight retention Cohort studies 52 1 INTRODUÇÃO Alterações nutricionais no ciclo gravídicopuerperal expressas no acúmulo de peso dutrante a gestação e no período após o parto podem constituir risco para a retenção ponderal materna As modificações que ocorrem nesta fase da vida em um período relativamente curto se caracterizam por expressivo aumento das demandas de nutrientes de ingestão dietética elevada e de ganho de peso excessivo além de mudanças no estilo de vida que podem se constituir como fatores etiológicos da retenção de peso em mulheres12 Investigações sobre a retenção ponderal materna após o parto são incipientes não só no Brasil mas em nível global Revisão sistemática incluindo estudos de vários países indica que 1420 das mulheres apresentam retenção média 5 kg de peso corpóreo do sexto ao décimo oitavo mês após o parto variando de 0540 kg3 No Brasil revisão incluindo estudos entre 1997 e 2008 registrou variação de 14 a 65 na retenção de peso acima do esperado para o período após o parto e associação significante com ganho ponderal gestacional excessivo indicando diferenças populacionais2 No entanto se desconhece o impacto e o risco da acumulação do peso na composição de gordura corporal das mulheres em longo prazo Nas últimas décadas registrouse o aumento da prevalência da obesidade em proporções epidêmicas e escala mundial independentemente do ciclo de vida No Brasil sua distribuição ocorre nas diversas faixas de idade e em ambos os sexos em regiões de diferentes níveis de desenvolvimento socioeconômico Contudo observase que o aumento da obesidade tem sido mais elevado entre as mulheres A prevalência de excesso de peso e da obesidade foi estimada respectivamente em 48 e 169 das mulheres adultas brasileiras em 2006 sendo mais elevada nos grupos populacionais dos estratos de renda mais baixos da região Nordeste do país e com tendência de aumento segundo idade e paridade45 Entre os homens a prevalência foi repectivamente de 501 e 125 para sobrepeso e obesidade O desenvolvimento eou agravamento de obesidade no ciclo reprodutivo favorece a ocorrência de morbidades como distúrbios hipertensivos diabetes e doenças cardiovasculares68 entre as mulheres A obesidade repercute também nos desfechos gestacionais desfavoráveis como a prematuridade eou baixo peso ao nascer e imprime maior risco de morbidade no primeiro ano de vida da criança910 53 Estudos têm registrado associações entre retenção ponderal no pósparto e fatores representados pela inadequação da dieta materna no período pré e periconcepcional pelo sobrepeso ou obesidade prégestacional inatividade física na gestação fatores socioeconômicos e demográficos desfavoráveis multiparidade e tempo insuficiente de aleitamento materno ou pela inadequação no tipo de regime alimentar do lactente nos primeiros seis meses de vida1113 Estes fatores normalmente se interrelacionam com os diferentes determinantes da hierarquia distal intermediária e proximal situados em distintas esferas da sociedade e do ambiente em que vive a mulher e seu filho configurando o fenômeno saúdedoença neste ciclo de vida Neste sentido os resultados dos estudos indicam a relação multifacetada na retenção ponderal materna no pósparto e uma variedade de fatores associados a este desfecho Assim a abordagem hierarquizada está indicada como metodologia para apreender a complexidade desta associação considerando os diferentes contextos de vida da mãe e da sua criança Contudo poucas são as informações geradas a partir da abordagem hierárquica dos fenômenos saúdedoença utilizando observações selecionadas no ciclo gravídico puerperal Deste modo pretendese adotar a abordagem hierarquizada segundo o referencial teórico apresentado na Figura 3 para analisar os fatores associados à retenção ponderal materna no sexto mês pósparto em um município do Nordeste brasileiro 54 2 MÉTODOS Este estudo integra o projeto de pesquisa Fatores de risco prégestacionais e gestacionais para retenção ponderal materna no pósparto em um município do Recôncavo Baiano que adota coorte prospectiva dinâmica composta por gestantes acompanhadas no serviço prénatal das Unidades de Saúde de um município do Nordeste brasileiro no período de abril de 2012 a agosto de 2014 Foram identificadas no serviço de prénatal 233 gestantes aptas a participarem do estudo Após a aplicação dos critérios de inclusão foram selecionadas 185 gestantes saudáveis residentes em área urbana do município de dezoito anos ou mais com gestação única de até 14 semanas à captação comprovada por ultrassonografia e livre de doenças prévias ou complicações associadas à gestação e que completaram o seguimento gestacional Destas 58 mulheres migraram para outros municípios ou desistiram de participar da etapa pósparto do estudo Assim registrouse a participação de 127 mulheres para as quais todas as informações necessárias estavam disponíveis para a segunda etapa deste estudo Figura1 A duração do acompanhamento das gestantes foi de 12 meses com 6 meses em cada etapa a primeira corresponde à fase da gestação e a segunda integra a fase pósparto Na primeira etapa foram realizadas três visitas domiciliares E na fase pósparto as mulheres foram visitadas duas vezes em seu domicílio As informações do estudo sobre as condições socioeconômicas da família demográficas história reprodutiva hábitos de vida e assistência prénatal foram fornecidas pelas gestantes durante a primeira visita do prénatal e registradas em questionário estruturado e as informações referentes ao peso prégestacional Ppg e a data da última menstruação DUM foram coletadas do Cartão da Gestante Na etapa pósparto as mães informaram sobre o parto condições de saúde maternas e do recémnascido e foi registrado em questionário padronizado As medidas antropométricas ao nascer foram coletadas por técnicos da maternidade devidamente treinados utilizando equipamentos calibrados disponibilizados pela equipe de pesquisa Estas medidas foram registradas na caderneta de saúde da criança e adicionalmente coletada informação do peso ao nascer do Sistema de Informação de Nascidos Vivos SINASC As medidas antropométricas maternas foram aferidas em duplicata por nutricionistas e estudantes da área da saúde devidamente treinados e seguindo normas 55 padronizadas14 Aceitouse variação máxima de 05 cm para medição da altura e de 100 g para o peso15 Foi utilizada balança digital portátil Marte Científica São Paulo Brasil com capacidade de 150 kg e sensibilidade de 100 g previamente calibrada e reavaliada periodicamente A estatura materna foi aferida com estadiômetro portátil com capacidade de 2000 mm e sensibilidade de 05 cm Welmy SA Santa Bárbara do Oeste Brasil O consumo alimentar na gestação foi investigado na primeira etapa do estudo utilizandose questionário de frequência alimentar QFA semiquantitativo adaptado e prévalidado na população em estudo constituído por 73 itens alimentares consumidos por 15 ou mais da população investigada A frequência de consumo foi agrupada em quatro categorias diária semanal mensal e nuncaquase nunca Foram excluídos do QFA alimentos não disponíveis regionalmente e incluídos aqueles que fazem parte da cultura local ainda que fossem consumidos por menos de 15 da população Para estimativa do tamanho das porções consumidas pela entrevistada foi utilizado um álbum de registro fotográfico de porções e utensílios de cozinha16 Foi investigado o consumo alimentar do lactente com enfoque no regime alimentar e na idade de introdução de cada alimentogrupo no esquema alimentar da criança Para a avaliação do estado antropométrico materno prégestacional utilizouse o Índice de Massa Corporal prégestacional IMCpg Este índice foi obtido pela razão entre peso prégestacional em kg e altura elevada ao quadrado m2 classificado com base nos parâmetros do Institute of Medicine IOM 200917 O peso na gestação foi usado para avaliar e monitorar a adequação do ganho de peso no período gestacional A variação do ganho ponderal foi usada para avaliar o incremento ponderal da gestação Foi calculado a partir da diferença entre o peso materno no final da gestação e o peso prégestacional A classificação do incremento do ganho de peso obedeceu às recomendações do IOM 200917 sendo considerado adequado o incremento de 125 a 180 kg para mulheres que iniciaram a gestação com baixo peso IMCpg 185 kgm2 de 115 a 160 kg para aquelas eutróficas IMCpg 185 a 249 kgm2 de 70 a 115 kg para mulheres com sobrepeso IMCpg 250 a 299 kgm2 e de 50 a 90 kg para mulheres obesas ao início da gestação IMCpg 300 kgm2 Considerouse o incremento ponderal gestacional excessivo quando este estava acima dos limites recomendados pelo IOM para cada faixa de IMCpg e insuficiente quando estava abaixo do recomendado 56 O consumo alimentar da gestante foi avaliado segundo a técnica da análise fatorial AF com extração por componentes principais considerando a carga fatorial 04 para composição de cada padrão18 Os grupos alimentares foram agregados em quatro padrões padrão 1 Grupo cereais raízes e tubérculos Grupo verduras e legumes Carnes brancas padrão 2 Grupo carnes vermelhas e ovos Grupo produtos cárneos carne do sol carne de sertão e embutidos Grupo alimentos industrializados Café padrão 3 Grupo leguminosas Grupo frutas Grupo leite e produtos lácteos e padrão 4 Grupo açúcares e doces Grupo gorduras e salgados fritos A variável desfecho neste estudo foi representada pela retenção ponderal materna pósparto e calculada pela diferença entre o peso materno no sexto mês pósparto e o peso prégestacional Para classificar a intensidade da retenção ponderal pósparto considerouse o ponto de corte proposto por Ruesten et al 20141 Assim a retenção 5 do peso prégestacional foi classificada como categoria de risco 1 Como categoria de referência 0 considerouse valor da retenção ponderal 5 do peso prégestacional As variáveis de exposição foram incluídas no modelo de análise estatística deste estudo segundo os níveis de hierarquia Assim no nível de determinação distal foram considerados os fatores socioeconômicos renda familiar per capita 012 SM 112 SM participação em programa de transferência condicionada de renda 0não 1sim e número de moradores no domicílio 0até 4 1 mais de 4 No nível de determinação intermediária foram incluídos fatores sociodemográficos reprodutivos e de estilo de vida idade materna 021 anos 121 anos escolaridade materna 08 anos de estudo 1 8 anos de estudo raçacor autoreferida 0 outras 1 preta situação conjugal 0 com companheiro 1 sem companheiro paridade 0 1 filho ou mais 1 primípara tipo de parto 0 natural 1 cesáreo consumo de bebida alcoólica 0 não 1sim hábito de fumar 0 não 1 sim No nível de determinação proximal foram incluídos condições nutricionais e estilo de vida materna estado nutricional antropométrico prégestacional 0 adequado 1 inadequado ganho de peso na gestação 0 baixo ou adequado 1 excessivo consumo alimentar na gestação avaliado segundo os padrões alimentares 0 acima da mediana 1 abaixo da mediana oferecimento de leite materno exclusivo no primeiro mês 0 sim 1 não e do leite materno exclusivo no sexto mês 0 sim 1 não e peso do recémnascido 0 adequado 3000g 1 insuficiente 3000g Para análise da associação entre as variáveis de exposição e a resposta utilizouse a técnica da regressão logística com abordagem hierarquizada A retenção ponderal pós 57 parto representa a variável dependente As variáveis de exposição foram alocadas nos níveis de determinação Nível I ou distal envolve os fatores socioeconômicos Nível II ou intermediário foi representado pelos fatores sociodemográficos reprodutivos e estilo de vida materno e Nível III ou proximal engloba as condições nutricionais da mulher e da criança Figura 2 Inicialmente foi avaliada a consistência dos dados e realizada a análise descritiva para estimativa das medidas de ocorrência de todas as variáveis independentes utilizando Teste quiquadrado ou Teste Exato de Fischer e nível de significância de 5 Utilizouse a técnica backward para a seleção das variáveis que deveriam compor o modelo adotandose o critério de significância estatística de p 020 na análise bivariada Assim todas as variáveis de exposição cuja relação com a vaiável resposta foi 020 integraram o modelo multivariado Na primeira etapa da análise multivariada foram incluídos todos os fatores do nível I ou distal socioeconômicos sendo eliminados progressivamente até que permanecessem somente aqueles cuja associação com a RPPP gerou o valor de p005 Na segunda fase da análise foram incluídas as variaveis do nível II dos determinantes intermediários fatores sóciodemográficos reprodutivos e estilo de vida e ajustadas pelas variáveis do nível I As variáveis do nível II foram então selecionadas e mantidas no modelo aquelas que tiveram associação eststistica signficante O mesmo procedimento foi empregado para testar as associações entre as variáveis do terceiro nível hierárquico proximal condições nutricionais da mulher e da criança e o evento ajustadas pelas variáveis dos níveis I e II Todas as associações estatisticamente significantes p005 integraram o modelo final Foram utilizados os software Excel para digitação dos dados do consumo alimentar o Programa Statistical Package for Social Sciences versão 170 SPSS Chicago EUA para entrada de dados e análise fatorial e STATA 100 Stata Corporation College Station TX EUA para modelagem multivariada As exigências éticas para a pesquisa em seres humanos foram observadas conforme Resolução nº 46612 do Conselho Nacional de Saúde A investigação foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia mediante Parecer nº 4369000007010 As gestantes participaram da pesquisa após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE 58 3 RESULTADOS Foram acompanhadas 127 mulheres do primeiro trimestre gestacional ao sexto mês após o parto com média de idade de 267 anos DP 525 anos A frequência de retenção ponderal materna pósparto foi de 465 e a média de 658 kg DP 598 kg Ao início da gestação a média de IMCpg foi de 2446 kgm2 DP 492 kgm2 e de 2857 kgm2 DP434 kgm2 ao final O ganho ponderal gestacional médio foi de 114 kg DP920 kg sendo adequado em 228 dos casos A média de altura foi de 159 metros DP006 m A prevalência de aleitamento materno total foi de 591 no sexto mês pós parto sendo a forma exclusiva em 15 dos casos a média de idade da introdução de alimentos complementares na dieta dos lactentes foi de 347 meses DP 237 meses dados não apresentados em tabela Os resultados da análise bivariada teste de quiquadrado para os fatores de exposição segundo a retenção ponderal e nível de hierarquia estão apresentados na Tabela 1 Todas as variáveis cujas associações tiveram valores de p020 foram selecionadas para compor o modelo multivariado A variável renda familiar per capta p048 nível I embora não tivesse valor de p020 foi incluída no modelo de análise de regresão multivariada pela associação desta variável com os eventos de saúde e nutrição mostrando a pertinência da sua inclusão no modelo estatístico pela sua relevância epidemiológica Dentre os fatores sociodemográficos reprodutivos e estilo de vida Nível II intermediário foi identificada a variável paridade OR 236 IC 100555 após o ajuste pela variável renda familiar Os resultados da análise multivariada para as variáveis do nível III proximal ajustados pelas variáveis dos níveis I e II indicaram que o ganho de peso excessivo gestacional OR 334 IC116959 o ganho de peso gestacional insuficiente OR 035 IC 013093 o padrão 2 de consumo alimentar integrado por carnes vermelhas e derivados ovos embutidos alimentos industrializados e café OR 270 IC 116632 e a ausência de aleitamento materno exclusivo no primeiro mês OR 340 IC 127912 e se associaram à retenção ponderal materna no pósparto no modelo final Tabela 2 59 4 DISCUSSÃO Os achados deste estudo indicaram alta prevalência 465 de retenção ponderal materna no sexto mês após o parto em mulheres de um município da região Nordeste do Brasil Observouse também uma série de fatores do nível de hierarquia proximal e intermediário associados ao evento Assim estes resultados reafirmam a estreita relação entre diferentes determinantes hierárquicos e as condições de saúdedoença Neste sentido a ausência da amamentação materna exclusiva no primeiro mês após o parto e a maior adesão ao padrão de consumo alimentar baseado em carnes vermelhas ovos produtos industrializados processados embutidos e café determinantes proximais e a primiparidade determinante intermediário se associara à retenção ponderal materna Além disso detectouse que o ganho ponderal gestacional excessivo promove a retenção de peso pósparto enquanto o ganho insuficiente a constrange determinante proximal Estes resultados destacam que aos 6 meses pósparto a retenção ponderal materna 5 kg é um importante fator de risco para a manutenção do excesso de peso em longo prazo312 reforçando a hipótese de que este ciclo de vida em especial pelo ganho ponderal excessivo é um período de risco para a ocorrênia do excesso de peso na população feminina Neste estudo as gestantes que ganharam peso excessivo apresentaram risco 33 vezes maior IC de RPPP em relação àquelas que apresentaram ganho ponderal dentro dos limites estabelecidos17 No entanto observouse também que o ganho insuficiente de peso durante a gestação evita a retenção ponderal que se expressaria na redução do peso da mulher Ambas as situações são indesejáveis e podem representar impacto negativo na saúde da gestante uma vez que podem contribuir com o acúmulo ou depleção de nutrientes essenciais à saúde da mulher e da criança Assim nos seis primeiros meses pósparto as reservas de gordura acumuladas durante a gestação já deveriam ter sido mobilizadas para lactação sendo necessária a suplementação de energia e nutrientes para a continuidade da amamentação Neste sentido o consumo alimentar e hábitos de vida inadequados condicionam tanto o excesso quanto o insuficiente ganho de peso no ciclo gravídico puerperal resultando em risco à saúde e nutrição da mãe e da criança As recomendações estabelecidas pelo IOM 2009 são traçadas considerando o estado antropométrico materno prégestacional e o resultado do monitoramento do ganho ponderal durante a gestação Quando a ingestão alimentar é efetivada acima da 60 recomendação para a faixa do IMC as reservas são também convertidas em gordura corporal mas nesta situação ultrapassa a necessidade para o gasto na lactação e assim contribui com o acúmulo de peso materno Os resultados deste estudo são consistentes com os de outros realizados com metodologias e populações diferentes inclusive no Brasil 18 19 O consumo excessivo de carnes vermelhas produtos cárneos embutidos alimentos industrializados e café eleva em 270 vezes IC116632 o risco de retenção ponderal no pósparto Devese considerar que embora este padrão inclua alguns alimentos fontes de proteínas de alto valor biológico carnes e ovos e ferro carnes vermelhas recomendados no período gestacional fatores culturais também estimulam as preparações fritas destes alimentos agregando gorduras não saudáveis e aumentando o teor calórico da dieta e a disponibilidade de sódio oriundo das carnes salgadas e embutidos aumentando os riscos a elas associados18 corroborando achados de outros estudos epidemiológicos sobre consumo alimentar na gestação1921 Por outro lado maior adesão aos padrões alimentares considerados mais saudáveis não apresentou efeito protetor neste estudo em relação à retenção ponderal após o parto É possível que o efeito negativo do elevado valor energético total da dieta tenha impacto constrangedor mais expressivo sobre o desfecho dada a baixa preferência materna pelos alimentos mais saudáveis Adesão a padrões saudáveis de alimentação e relação com retenção ponderal pósparto foi controversa em outras investigações22 O aleitamento materno outro fator proximal estudado gerou resultados que são somados às evidências já conhecidas como um forte protetor da adequação ponderal materna no pósparto Neste estudo maior risco de retenção ponderal foi observado nas mulheres que não amamentaram exclusivamente ao seio no primeiro mês após o parto Este período pode ser o mais crítico não só para as mães por implicar em menor gasto energético para a lactação e consequentemente exacerbando o acúmulo de peso mas também para a criança porque possivelmente já estaria ocorrendo a substituição do leite materno por outros alimentos contraindicados para esta fase da vida A lactação implica em alta mobilização de energia e nutrientes provenientes tanto da dieta quanto das reservas maternas para atender às demandas nutricionais se associando ao maior gasto energético e consequentemente maior declínio do peso corporal acumulado na gestação Tal achado é corroborado na literatura por outros estudos que associam maior tempo de amamentação exclusiva a maior frequência de retorno ao peso prégestacional2325 Contudo podese observar resultados discrepantes 61 em alguns estudos seguramente resultando das variações nos aspectos relacionados ao regime intensidade e duração do aleitamento materno que podem explicar resultados controversos registrados por alguns estudos sobre este objeto2627 A primiparidade foi um dos fatores reprodutivos do nível de determinação intermediário que se associou à retenção ponderal em mulheres Resultados de estudo indicam que a cada final de gestação a mulher brasileira aumenta em média de 900g e variação de 350g a 1500g é registrada em nível mundial26 Observase ainda risco de excesso de peso desde o primeiro parto aumentado em proporção à multiparidade Embora neste estudo não tenha sido encontrada associação significante entre as variáveis socioeconômicas e demográficas com a retenção ponderal pósparto optouse por manter a renda familiar per capita variável do nível distal para ajuste dos demais níveis do modelo em função da conhecida influência das condições socioeconômicas desfavoráveis e precário estado de saúde e nutrição Este contexto de vida pode implicar em menor acesso aos cuidados prénatal menor suporte social e familiar para os cuidados com a criança e maiores barreiras ao controle do peso aspectos que poderiam favorecer o acúmulo ponderal nesta fase72930 Observouse neste estudo que os determinantes da retenção ponderal materna se interrelacionam para determinar o padrão de adequação de peso em mulheres brasileiras no período reprodutivo Estes resultados reforçam a relevância epidemiológica das ações básicas do acompanhamento prénatal incluindo a avaliação nutricional com foco no controle do ganho de peso e na adequação do consumo alimentar e de estilo de vida saudável para contribuir no campo da assistência à saúde e nutrição do grupo materno infantil Como limitações do estudo identificouse perda de seguimento característica que representa desafio implícito aos estudos longitudinais31 A presente investigação foi realizada com população de baixas condições socioeconômicas aspecto que contribui para migração devido a residências temporárias alugadas constituindo em 313 de perda no período de 12 meses de seguimento Contudo constatouse que estas perdas foram aleatórias para as variáveis estudadas em especial aquelas que se associaram com o evento Salientase ainda que os cuidados metodológicos do estudo e as análises estatísticas apropriadas asseguram resultados confiáveis e compatíveis com os de outros estudos aqui comentados Assim os resultados deste estudo contribuem para o 62 conhecimento científico sobre os fatores determinantes da retenção ponderal no pósparto no contexto da região Nordeste do Brasil para a qual há escassez de dados sobre ocorrência e magnitude do problema Considerase que intervenções no campo da assistência pré e após o parto se consituem como ações positivas que podem contribuir para redução do excesso de peso em mulheres Em face a estas considerações é pertinente recomendar a ampliação do volume de estudos sobre ganho ponderal gestacional e consumo alimentar na gestação e sua relação com a retenção ponderal materna no pós parto com amostras mais amplas e população com condições de vida diferenciadas para compreensão da complexidade dos fenômenos que determinam o evento 63 5 REFERÊNCIAS 1 Ruesten A Brantsæter AL Haugen M Meltzer HM Mehlig K Winkvist A et al Adherence of pregnant women to Nordic dietary guidelines in relation to postpartum weight retention results from the Norwegian Mother and Child Cohort Study BMC Public Health 20141475 2 Nogueira JL Saunders C Leal MdC Métodos antropométricos utilizados na avaliação da retenção do peso no período pósparto uma revisão sistemática Ciência Saúde Coletiva 20152040720 3 Poppel MN Hartman MA Hosper K van Eijsden M Ethnic differences in weight retention after pregnancy the ABCD study Eur J Public Health 20122268749 4 Brasil Pesquisa de orçamentos familiares 20082009 análise do consumo alimentar pessoal no Brasil Rio de Janeiro IBGE 2010 p 150 5 Brasil Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher PNDS 2006 dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança In Planejamento CBdAe editor Brasília Ministério da Saúde 2009 6 Castro IR Engstrom EM Cardoso LO Damiao JJ Rito RV Gomes MA Time trend in breastfeeding in the city of Rio de Janeiro Southeastern Brazil 19962006 Revista de saúde pública 200943610219 7 Walker LO Fowles ER Sterling BS The distribution of weightrelated risks among lowincome women during the first postpartum year J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2011402198205 8 Kew S Ye C Hanley AJ Connelly PW Sermer M Zinman B et al Cardiometabolic implications of postpartum weight changes in the first year after delivery Diabetes Care 201437719982006 9 Brasil Guia alimentar para a população brasileira promovendo a alimentação saudável In Nutrição CGdPdAe editor Brasília Ministério da Saúde 2008 10 Organization WH Indicators for assessing infant and young child feeding practices Conclusions of consensus meeting held 68 November 2007 Washington2007 11 Giacomello A Schmidt MI Nunes MAA Duncan BB Soares RM Manzolli P et al Validação relativa de Questionário de Freqüência Alimentar em gestantes usuárias de serviços do Sistema Único de Saúde em dois municípios no Rio Grande do Sul Brasil Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil 2008844554 64 12 Gunderson EP Abrams B Epidemiology of gestational weight gain and body weight changes after pregnancy EpidemiolRev 199921226174 13 Krieger N Rowley DL Herman AA Avery B Phillips MT Racism sexism and social class implications for studies of health disease and wellbeing Am J Prev Med 199396 Suppl82122 14 World Health Organization Preparation and use of foodbased dietary guidelines Report of a joint FAOWHO consultation Geneva World Health Organization 1998 15 Lohmann TG Roche AF Martorell R Anthropometric Standardization Reference Manual Human Kinetics Books 1988 16 ZCR MF Registro fotográfico para inquéritos alimentares NEPA Unicamp1996 17 Intitute Of Medicine Weight Gain During Pregnancy Reexamining the Guidelines Washington2009 18 Santana J Queiroz VAO Brito SM Santos DB Assis AMO Food consumption patterns during pregnancy a longitudinal study in a region of the North east of Brazil Nutr Hosp 201532n011308 19 Coelho NLP Associação entre padrões de consumo alimentar gestacional e peso ao nascer Dissertação Rio de Janeiro Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca 2011 20 Martins APB Consumo alimentar durante a gestação fatores associados e influência sobre a retenção de peso quinze dias pósparto em mulheres clientes de serviço público de saúde em São SP Universidade de São Paulo 2009 21 Lacerda EMA Kac G Cunha CBd Leal MdC Consumo alimentar na gestação e no pósparto segundo cor da pele no município do Rio de Janeiro Revista de Saúde Pública 20074198594 22 Boghossian NS Yeung EH Lipsky LM Poon AK Albert PS Dietary patterns in association with postpartum weight retention Am J Clin Nutr 2013976133845 23 Brandhagen M Lissner L Brantsaeter AL Meltzer HM Häggkvist AP Haugen M et al Breastfeeding in relation to weight retention up to 36 months postpartum in the Norwegian Mother and Child Cohort Study modification by socioeconomic status Public Health Nutr 2014177151423 24 Kac G DAquino Benicio MH Valente JG VelásquezMeléndez G Postpartum weight retention among women in Rio de Janeiro a followup study Cadernos de Saúde Pública 200319S149S61 65 25 Vinter CA Jensen DM Ovesen P BeckNielsen H Tanvig M Lamont RF et al Postpartum weight retention and breastfeeding among obese women from the randomized controlled Lifestyle in Pregnancy LiP trial Acta Obstet Gynecol Scand 2014938794801 26 Coitinho DC Sichieri R DAquino Benicio MH Obesity and weight change related to parity and breastfeeding among parous women in Brazil Public Health Nutr 20014486570 27 Sichieri R Field AE RichEdwards J Willett WC Prospective assessment of exclusive breastfeeding in relation to weight change in women Int J Obes Relat Metab Disord 200327781520 28 Monteiro C Saúde e nutrição das crianças de São Paulo São Paulo Hucitec 1988 p 165 29 Shrewsbury VA Robb KA Power C Wardle J Socioeconomic differences in weight retention weightrelated attitudes and practices in postpartum women Matern Child Health J 200913223140 30 Monteiro da Silva MaC Marlúcia Oliveira A Pereira Magalhães de Oliveira L Silva dos Santos Fonseca DN Portela de Santana ML de Araújo Góes Neto E et al Determinants of postpartum weight variation in a cohort of adult women a hierarchical approach Nutr Hosp 201328366070 31 Rebelo F Castro MBT Dutra CL Schlussel MM Kac G Fatores associados à retenção de peso pósparto em uma coorte de mulheres 20052007 Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil 20101021927 66 Tabela 1 Características socioeconômicas determinantes distais sociodemográficas reprodutivas e de estilo de vida determinantes intermediários e características nutricionais da mulher e da criança determinantes proximais segundo a retenção ponderal no pósparto Santo Antônio de Jesus BA 201214 Retenção ponderal Sim Não N n n Valor de p Determinantes distais Renda per capta 12 SM 90 40 4444 50 5556 048 12 SM 37 19 5135 18 4865 Número de moradores no domicílio Até 4 pessoas 109 52 4771 57 5229 049 4 pessoas 18 7 3839 11 6111 Participação programa de transferência de renda Não 103 49 4757 54 5243 060 Bolsa Família 24 10 4167 14 5833 Determinantes Intermediários Idade materna 21 anos 103 44 4272 59 5728 21 anos 24 15 6250 9 3750 008 Raçacor Outras 74 38 5135 36 4865 019 Preta 53 21 3962 32 6038 Nível de Escolaridade Materna 8 anos 87 42 4828 45 5172 054 8 anos 40 17 4250 23 5750 Situação conjugal Com companheiro 116 55 4741 61 5259 048 Sem companheiro 11 4 3636 7 6364 Paridade Primípara 67 36 5373 31 4627 1 filho 60 23 3833 37 6167 008 Tipo de parto Normal 29 18 6207 11 3793 006 Cesáreo 98 41 4184 57 5816 Consumo de bebida alcoólica Sim 84 43 5119 41 4881 Não 43 16 3721 27 6279 014 Hábito de fumar Sim 22 12 5455 10 4545 Não 105 47 4476 58 5524 040 67 Referente ao sexto mês do período pósparto Salário Mínimo no Baseline 62200 reais Variável raçacor na categoria outras foram incluídas branca parda indígena e amarela Padrão 1 cereais raízes e tubérculos verduras e legumes carnes brancas Padrão 2 carnes vermelhas e ovos produtos cárneos embutidos industrializados café Padrão 3 leguminosas frutas leite e produtos lácteos e Padrão 4 açúcares e doces gorduras e salgados fritos Continuação Tabela 01 Características socioeconômicas determinantes distais sociodemográficas reprodutivas e de estilo de vida determinantes intermediários e características nutricionais da mulher e da criança determinantes proximais Segundo a retenção ponderal no sexto mês pósparto Santo Antônio de JesusBa 20122014 Determinantes Proximais IMC prégestacional Adequado 70 34 4857 36 5143 0 60 Inadequado 57 25 4386 32 5614 Ganho de peso na gestação Insuficiente 49 12 2449 37 7551 000 Adequado 43 22 5116 21 4884 Excessivo 35 25 7143 10 2857 Amamentação exclusiva no sexto mês Sim 19 5 2632 14 7368 006 Não 108 54 5000 54 5000 Amamentação exclusiva no primeiro mês Sim 96 40 4167 56 5833 006 Não 31 19 6129 12 3871 Consumo alimentar Padrão1 Adequado 68 31 4559 37 5441 083 Inadequado 59 28 4746 31 5254 Consumo alimentar Padrão2 Adequado 64 28 4375 36 5625 004 Inadequado 63 39 6190 24 3810 Consumo alimentar Padrão3 Adequado 72 33 4583 39 5417 087 Inadequado 55 26 4727 29 5273 Consumo alimentar Padrão4 Adequado 64 30 4688 34 5313 092 Inadequado 63 29 4603 34 5397 Peso recémnascido Adequado 3000g 100 47 4700 53 5300 081 Insuficiente 3000g 27 12 4444 15 5556 68 Tabela 2 Odds ratio ajustado dos fatores determinantes distais intermediários e proximais da retenção ponderal no sexto mês do período pósparto obtidas por meio do modelo hierarquizado da análise de regressão logística Santo Antônio de Jesus BA 201214 OR IC 95 valor de p Determinantes Distais Fatores Socioeconômicos Renda per capta 12 SM 100 12 SM 205 079529 0138 Determinantes Intermediários Fatores Sociodemográficos Reprodutivos e Estilo de Vida Raçacor Outras 100 Preta 059 025137 0220 Paridade 1 filho 100 Primípara 236 101555 0049 Determinantes proximais Características nutricionais da mulher e da criança Ganho de peso gestacional Adequado 100 Excessivo 334 116959 0025 Insuficiente 035 013093 0034 Consumo Alimentar Padrão 2 Adequado 100 Inadequado 270 116632 0022 Amamentação exclusiva no primeiro mês Sim 100 Não 340 127912 0015 As medidas de associação do Nível 2 foram ajustadas por variáveis do Nível 1 As medidas de associação do Nível 3 foram ajustadas por variáveis do Nível 1 e 2 69 Figura 1 Fluxograma da coorte NISAMIUFRB para captação da amostra Santo Antônio de Jesus Bahia 20122014 Gestantes no 1ºTG aceitaram participar da pesquisa n233 Critérios de exclusão n34 Perdas n 14 Gestantes elegíveis Acompanhamento até 3ºTG n185 ExclusõesPerdas Migração para outros municípios Desistências n58 Mulheres acompanhadas Até 6º mês pósparto n127 70 Figura 2 Estrutura hierárquica da análise dos fatores associados à retenção ponderal materna no pósparto Santo Antônio de JesusBa 20122014 Nível I Determinantes Distais Fatores socioeconômicos Renda familiar Participação em programa de transferência de renda Número de moradores no domicílio Nível II Determinantes Intermediários Fatores Demográficos Reprodutivos e Estilo de Vida Idade materna Raçacor Escolaridade materna Situação Conjugal Paridade Tipo de parto Tabagismo Etilismo Nível III Determinantes Proximais Fatores nutricionais da mulher e da criança Estado antropométrico prégestacional Ganho ponderal gestacional Aleitamento materno Consumo alimentar Peso ao nascer Desfecho RETENÇÃO PONDERAL MATERNA PÓSPARTO 71 7 ARTIGO 3 Influência do ganho de peso gestacional na retenção ponderal no pósparto em mulheres de um município do Recôncavo Baiano Um estudo de coorte Influence of gestational weight gain on postpartum weight retention women in a township of the Reconcavo Baiano A cohort study Doutoranda Sheila Monteiro Brito Orientadora Profa Dra Ana Marlúcia Oliveira Assis Instituo de Saúde ColetivaUFBA Rua Basílio da Gama sn Campus Universitário Canela Cep 40110040 Salvador BA Brasil 72 RESUMO Introdução O ganho ponderal excessivo na gestação constitui fator de risco para desfechos desfavoráveis a exemplo da retenção ponderal materna podendo contribuir para elevar a prevalência do excesso de peso na população feminina Objetivo Analisar a influência do ganho de peso durante a gestação na retenção ponderal ao sexto mês pós parto em mães de um município do Nordeste Brasileiro Método Estudo de coorte dinâmica prospectiva com duração de 12 meses de seguimento Foram identificadas no serviço de saúde 233 gestantes aptas a participarem do estudo Dentre estas 185 atendiam aos critérios de inclusão e completaram o seguimento gestacional primeira etapa do estudo As informações necessárias para a etapa do acompanhamento pósparto segunda etapa do estudo estavam disponíveis para 127 gestantes que passaram a integrar a amostra deste estudo As informações foram obtidas em cinco rounds três na gestação 1º TG 2º TG e 3º TG e dois no pósparto 1º e 6º mês As informações foram fornecidas pelas gestantes e coletadas do serviço de saúde Dados sobre o consumo alimentar e das medidas antropométricas maternas foram coletados por pesquisadores treinados A variação ponderal ao longo do seguimento foi analisada pela técnica de modelagem linear de efeitos mistos Resultados Os resultados deste estudo indicaram que a cada quilo de peso ganho durante a gestação aumentou o incremento ponderal em 1670 gramas no período de seis meses do pósparto p0016 após o ajuste pelo peso prégestacional β 0 602 p0001 idade gestacional na captação β 0344 p0010 raçacor preta autodeclarada β 1527 p0013 padrão de consumo alimentar composto de frutas leguminosas leite e derivados β 1785 p0039 aleitamento materno excluivo no sexto mês β 3333 p0022 e duração do aleitamento materno total em dias β 0027 p0001 Observouse o efeito confundidor da variável peso prégestacional e nenhuma interação significante para os termos criados segundo informação da literatura e na base de dados do estudo Conclusão O peso ganho durante a gestação influencia na retenção de peso nos seis meses após o parto indicando a necessidade de ações de controle de ganho ponderal gestacional como parte dos cuidados prénatais e promoção à saúde do grupo materno infantil Palavraschave Estudo de coorte alterações do peso corporal gravidez ganho de peso gestacional retenção ponderal pósparto 73 ABSTRACT Introduction Excessive weight gain during pregnancy is a risk factor for adverse outcomes such as maternal ponderal retention contributing to increase the prevalence of overweight in the female population Objective To analyze the association between weight gain during pregnancy and ponderal retention at the sixth month postpartum followup mothers in a municipality of the Brazilian Northeast Method Prospective dynamic cohort study composed of 127 pregnant women followed for 12 months In the health service were identified 233 pregnant women able to participate in the study Among these 185 met the inclusion criteria and completed the pregnancy followup first stage of the study The information needed to step postpartum followup second stage of the study were available for 127 pregnant women who have integrates the sample this study Data were collected in five rounds three during pregnancy 1st 2nd and 3rd GT and two in the postpartum 1 and 6 months Two structured questionnaires were applied one during pregnancy and other in the postpartum as well as anthropometric evaluation and dietary survey were performed Five measurements of maternal weight were taken in each of the rounds of the study and the weight variation during followup was analyzed by linear mixed effects modeling technique Results The results indicated that each kilogram of weight gain during pregnancy increased the ponderal increment of 1670 grams in the six months postpartum p 0016 after adjusting for prepregnancy weight β 0602 p 0001 gestational age at capturing β 0344 p0010 selfdeclared racecolor black β 1527 p0013 standard dietary consumption of fruits beans milk and milk products β 1785 p0039 and absence of breasfeeding inthe sixt months β3333 p0022 had a positive impact on ponderal retention post delivery while the total duration of maternal breastfeeding had a negative impact on the outcome β 0 027 p 0001 No significant interactions were observed for the created terms according to previous sutdies and study database Conclusion Weight gain during pregnancy influences the weight retention within six months after delivery indicating a need for gestational weight gain control actions as part of prenatal care and health promotion of maternal and child group Keywords Cohort Studies Body Weight Changes Pregnancy Gestational Weight Gain Postpartum Weight Retention 74 1 INTRODUÇÃO O ganho de peso durante a gestação é destacado como um dos determinantes de risco na ocorrência da retenção ponderal materna no pósparto e no possível acúmulo gradativo de peso na população feminina Estimase que aproximadamente 65 das mulheres não retornam ao peso prégestacional em um ano após o parto1 2 Modificações sistêmicas favorecem o ganho ponderal fisiológico na gestação expressado no peso do feto placenta líquido amniótico expansão de tecidos maternos útero tecido mamário aumento do volume circulatório e reserva de gordura subcutânea3 A gordura corporal constituise em um dos parâmetros de maior variação correspondendo a cerca de 30 do total de peso ganho o que pode representar risco de desenvolvimento de obesidade em longo prazo nos casos de ganho de peso excessivo em continuadas gestações4 Neste sentido o Institute of Medicine IOM propõe que o estado antropométrico da mulher na gestação seja monitorado pelo ganho ponderal no período segundo IMC prégestacional Os limites do ganho ponderal em gestantes obesas foram recentemente ajustados pelo IOM5 em função do aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade na população mundial especialmente entre mulheres Mas mantendose a tendência da recomendação de que o ganho ponderal gestacional seja tanto menor quanto maior o IMC prégestacional contudo sem especificidade para casos de obesidade grave o que ainda representa uma lacuna para o acompanhamento nutricional seguro6 O ganho de peso excessivo na gestação independetemente das categorias de IMC prégestacional mostrouse associado positivamente à retenção ponderal no pósparto Possivelmente sugerindo que o ganho ponderal adequado dentro dos limites recomendados pelo IOM nem sempre protegeria a mulher da retenção ponderal pós parto1 2 7 8 Assim não somente as mulheres que iniciaram a gestação com sobrepeso ou obesidade apresentariam ganho ponderal excessivo na gestação mas também aquelas previamente eutróficas ou de baixo peso9 10 O tempo de seguimento pósparto pode ser determinante para avaliar o estado antropométrico materno após a estabilização do gasto energético armazenado e a potencialidade da duração da amamentação Independentemente desta discussão que vem ocorrendo no campo da retenção ponderal pósparto e da retomada do peso prégestacional as evidências indicam que os desfechos gestacionais desfavoráveis à saúde da mulher e as alterações do estado antropométrico na gestação exercem risco para a ocorrência da obesidade e complicações 75 à saúde podendo influenciar no surgimento das doenças crônicas não transmissíveis responsáveis pelo aumento da taxa da mortalidade em anos posteriores da vida8 11 12 Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares POF2008200913 indicaram aumento da prevalência de excesso de peso 48 e obesidade 169 na população feminina com valores mais elevados nos grupos populacionais de estratos de renda mais baixos da região Nordeste do país com tendência de aumento segundo idade e paridade1314 Inexistem dados populacionais sobre a prevalência de obesidade em gestantes no Brasil ainda que resultados de estudos epidemiológicos isolados indiquem aumento da ocorrência do ganho de peso excessivo na gestação4 9 15 16 Neste sentido prevalências de até 52 de ganho de peso excessivo durante a gestação têm sido registradas em estudos isolados no Brasil11 1518 Dentre os fatores predisponentes do evento a influência do consumo alimentar na gestação sobre o peso no período pósparto tem sido também investigada apesar dos resultados dos estudos serem inconclusivos1 Tem sido relatada retenção de peso mais acentuada em mulheres cuja disponibilidade de energia dietética excessiva diária na gravidez e no pósparto em relação àquelas que mantiveram o mesmo patamar da ingestão ou que a reduziram no período da gravidez19 Esta maior disponibilidade de energia dietética têm sido associada à ingestão excessiva de gordura saturada e de alimentos processados20 A relação entre o sedentarismo e o ganho excessivo de peso no ciclo gravídico puerperal se insere dentre os fatores de risco contudo as evidências são fracas e inconclusivas Entre as grávidas é registrada baixa realização de atividade física sem relação com ganho ponderal na gestação21 Mas registrase também redução do ganho ponderal gestacional excessivo associado ao nível de atividade física satisfatório22 Resultados de investigações epidemiológicas indicam associação entre alterações do estado nutricional e do estilo de vida e retenção ponderal materna no pósparto ainda que os mecanismos e as interrelações entre estas questões não estejam claramente definidos É possível que um processo multicausal mais complexo possa definir a retenção ponderal no pósparto além do ganho de peso gestacional e no pósparto acima das recomendações do IOM 1990 2009 do consumo alimentar inadequado do sedentarismo e da ausência da prática do aleitamento materno3 A despeito da tendência existente em indicar o ganho de peso excessivo na gestação como um dos principais fatores de risco para retenção de peso pósparto e 76 desenvolvimento de obesidade em médio e longo prazos em mulheres há necessidade de ampliar o volume das investigações com metodologias apropriadas no intuito de melhor esclarecer a possível relação entre os fatores determinantes e variáveis intervenientes envolvidas nesta associação2325 Reconhecese que a escassez de estudos com metodologias e resultados divergentes não permitem traçar evidências consistentes para grupos populacionais que vivem nas várias regiões do mundo e distintas condições de vida Assim este estudo pretende contribuir com a discussão sobre a influência do ganho de peso durante a gestação na retenção ponderal ao final do sexto mês pósparto em mulheres de um município do Nordeste Brasileiro 77 2 MÉTODOS Tratase de estudo de coorte prospectiva dinâmica composta por gestantes de um município do Nordeste brasileiro realizado no período de abril de 2012 a agosto de 2014 integrando o projeto de pesquisa Fatores de risco prégestacionais e gestacionais para retenção ponderal materna no pósparto em um município do Recôncavo Baiano Foram identificadas 233 gestantes aptas a participarem do estudo no serviço de prénatal Após a aplicação dos critérios de inclusão dentre estas foram selecionadas 185 mulheres saudáveis residentes em área urbana do município de dezoito anos ou mais com gestação única de até 14 semanas à captação comprovada por ultrassonografia e livre de doenças prévias ou complicações associadas à gestação e que completaram o seguimento gestacional Destas 58 mulheres migraram para outros municípios ou desistiram de participar da etapa pósparto do estudo Assim registrouse a participação de 127 mulheres para as quais todas as informações necessárias estavam disponíveis para a segunda etapa deste estudo Figura1 A duração do acompanhamento das gestantes foi de 12 meses cabendo 6 meses a cada etapa a primeira correspondendo à fase da gestação a segunda integra a fase pós parto Na primeira etapa foram realizadas três visitas domiciliares uma em cada trimestre gestacional E na fase pósparto as mulheres foram visitadas duas vezes em seu domicílio no primeiro e sexto mês As informações do estudo sobre as condições socioeconômicas da família demográficas história reprodutiva hábitos de vida e assistência prénatal foram fornecidas pelas gestantes durante a primeira visita do prénatal e registradas em questionário estruturado e as informações referentes ao peso prégestacional Ppg e a data da última menstruação DUM foram coletadas do Cartão da Gestante Na etapa pósparto as mães informaram sobre o parto condições de saúde maternas e do recémnascido e foi registrado em questionário padronizado As medidas antropométricas ao nascer foram coletadas por técnicos da maternidade devidamente treinados utilizando equipamentos calibrados disponibilizados pela equipe de pesquisa Estas medidas foram registradas na caderneta de saúde da criança e adicionalmente coletada informação do peso ao nascer do Sistema de Informação de Nascidos Vivos SINASC As medidas antropométricas maternas foram aferidas em duplicata por nutricionistas e estudantes da área da saúde devidamente treinados e seguindo normas 78 padronizadas26 Aceitouse variação máxima de 05 cm para medição da altura e de 100 g para o peso27 Foi utilizada balança digital portátil Marte Científica São Paulo Brasil com capacidade de 150 kg e sensibilidade de 100 g previamente calibrada e reavaliada periodicamente A estatura foi aferida com estadiômetro portátil com capacidade de 2000 mm e sensibilidade de 05 cm Welmy SA Santa Bárbara do Oeste Brasil O consumo alimentar na gestação foi investigado na primeira etapa do estudo utilizandose questionário de frequência alimentar QFA semiquantitativo adaptado e prévalidado na população em estudo constituído por 73 itens alimentares consumidos por 15 ou mais da população investigada A frequência de consumo foi agrupada em quatro categorias diária semanal mensal e nuncaquase nunca Foram excluídos do QFA alimentos não disponíveis regionalmente e incluídos aqueles que fazem parte da cultura local ainda que fossem consumidos por menos de 15 da população Para estimativa do tamanho das porções consumidas pela entrevistada foi utilizado um álbum de registro fotográfico de porções e utensílios de cozinha28 Para fins de análise do consumo alimentar da gestante utilizouse a técnica da análise fatorial AF com extração por componentes principais considerando a carga fatorial 04 para composição de cada padrão16 Os grupos alimentares foram agregados em quatro padrões padrão 1 Grupo cereais raízes e tubérculos Grupo verduras e legumes Carnes brancas padrão 2 Grupo carnes vermelhas e ovos Grupo produtos cárneos carne do sol carne de sertão e embutidos Grupo alimentos industrializados Café padrão 3 Grupo leguminosas Grupo frutas Grupo leite e produtos lácteos e padrão 4 Grupo açúcares e doces Grupo gorduras e salgados fritos Foi investigado o consumo alimentar do lactente com enfoque no regime alimentar e na idade de introdução de cada alimentogrupo no esquema alimentar da criança O Índice de Massa Corporal prégestacional IMCpg foi obtido pela razão entre peso prégestacionalem kg e altura elevada ao quadrado m2 utilizado como proxy do estado antropométrico prévio materno classificado com base nos parâmetros do Institute of Medicine IOM 20095 O ganho ponderal na gestação foi calculado a partir da diferença entre o peso materno no final da gestação 3ºTG e o peso prégestacional A classificação do ganho de peso obedeceu às recomendações do IOM 2009 sendo considerado adequado o ganho de 125 a 180 kg para mulheres que iniciaram a gestação com baixo peso IMCpg 185 kgm2 de 115 a 160 kg para aquelas eutróficas 79 IMCpg 185 a 249 kg m2 de 70 a 115 kg para mulheres com sobrepeso IMCpg 250 a 299 kgm2 e de 50 a 90 kg para mulheres obesas ao início da gestação IMCpg 300 kgm2 Definiuse segundo classificação da IOM em i insuficiente quando o ganho de peso total ficou abaixo das recomendações ii adequado quando o ganho ponderal estava dentro da faixa recomendada e iii excessivo quando o ganho foi acima da recomendação estabelecida para cada categoria de IMC prégestacional A variável desfecho deste estudo foi representada pela diferença entre o peso materno em dois tempos do período pósparto primeiro e sexto mês e definida como retenção ponderal pósparto A variável independente foi representada pelo peso avaliado no 1ºTG 2ºTG e 3º TG sendo a variação entre os pesos denominada como ganho ponderal na gestação e analisada na forma contínua As variáveis de exposição selecionadas neste estudo foram escolaridade materna 08 anos de estudo 1 8 anos de estudo raçacor autoreferida 0 outras 1 preta 2 parda situação conjugal 0 com companheiro 1 sem companheiro participação em programa de transferência condicionada de renda 0não 1sim tipo de parto 0 natural 1 cesáreo hábito de fumar na gestação e no pósparto 0 não 1 sim consumo de bebida alcoólica na gestação e no pósparto 0 não 1sim atividade física na gestação e no pósparto 0 não 1 sim consumo alimentar na gestação 1 a 4 padrões alimentares sexo do recémnascido 0 feminino 1masculino prática de aleitamento materno exclusivo no primeiro mês 0 sim 1 não e no sexto mês 0 sim 1 não As seguintes variáveis foram analisadas na forma contínua idade materna anos renda familiar valor em reais número de moradores no domicílio número de gestações idade gestacional na captação semanas peso prégestacional kg altura materna m peso do recémnascido kg comprimento do recémnascido cm duração do aleitamento materno exclusivo dias e do aleitamento total dias Os procedimentos para análise de dados foram iniciados a partir da caracterização da população de estudo As variáveis foram categorizadas considerando os pontos de corte disponíveis na literatura ou pela distribuição dos dados Inicialmente foi verificada a consistência dos dados e realizada análise descritiva para estimativa das medidas de ocorrência de todas as variáveis independentes e de associação entre estas e a variável dependente Na análise confirmatória utilizouse a modelagem linear de efeitos mistos MLEM para avaliar a relação entre a variável resposta e a exposição principal ao longo do tempo considerando a correlação entre as medidas em cada ponto do tempo Esta 80 modelagem é considerada adequada à variável resposta de natureza contínua e medidas repetidas do mesmo indivíduo e pode incorporar variáveis fixas e variantes no tempo Nos estudos longitudinais as observações sobre cada indivíduo ao longo do tempo são correlacionadas29 Integraram a MLEM as medidas repetidas de peso materno no seguimento correspondendo ao baseline e cinco rounds de avaliação três na gestação e duas após o parto A técnica de backward foi utilizada removendose as variáveis uma a uma no modelo e permanecendo aquelas que atendiam ao critério de significância baseado no valor de p020 A identificação de potenciais confundidoras e de termos de interação foi realizada com base no referencial teórico e na distribuição dos dados do estudo com estimativas de medidas estratoespecíficas para cada covariável e seus IC Foram consideradas modificadoras de efeito aquelas que apresentaram resultados estatisticamente significantes no teste da Razão de Máxima Verossimilhança com base nas comparações entre os modelos completo e reduzido Variáveis confundidoras foram aquelas que implicaram diferença relativa entre as medidas ajustadas de cada covariável e a medida de associação bruta maior que 20 considerando a necessidade destas estarem associadas à exposição entre os não casos e simultaneamente associadas ao desfecho entre os não expostos A significância estatística foi avaliada através do Teste quiquadrado ou Teste Exato de Fischer com nível de significância de 5 O critério de informação de Akaike foi usado para seleção do melhor modelo de efeitos mistos Foram utilizados os software Excel para digitação dos dados do consumo alimentar o Programa Statistical Package for Social Sciencesversão 170 SPSS Chicago EUA para entrada de dados e análise fatorial e STATA 100 Stata Corporation College Station TX EUA para análise exploratória e confirmatória pela modelagem linear de efeitos mistos As exigências éticas para a pesquisa em seres humanos foram observadas conforme Resolução nº 46612 do Conselho Nacional de Saúde A investigação foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia mediante Parecer nº 4369000007010 As gestantes participaram da pesquisa após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido TCLE 81 3 RESULTADOS Foram acompanhadas 127 mulheres do primeiro trimestre gestacional ao sexto mês pósparto com média de idade de 267 anos DP 525 anos A média de idade gestacional no início do acompanhamento foi de 1047 semanas DP 324 semanas A frequência de retenção ponderal materna pósparto foi de 465 com média de 658 kg DP 598 A média de altura foi de 159 metros DP006 m A média de IMC prégestacional foi de 2446 kgm2 DP 492 kgm2 e de 2857 kgm2 DP434 kgm2 ao final da gestação Registrouse aumento na ocorrência de sobrepeso e obesidade no período pósparto em relação ao prégestacional e redução na ocorrência de eutrofia segundo classificação do IMC p0001 Na tabela 2 apresentase a caracterização da amostra estudada que se constitui predominantemente de mulheres jovens pardas e pretas com oito anos de estudo ou mais vivendo com companheiro e que tiveram seus filhos por parto cesáreo A renda familiar média foi de R145823 DP 106912 reais e a média de moradores no domicílio foi de 309 pessoas DP 130 pessoas As médias de peso e comprimento do recémnascido foram de 331 kg DP 057 kg e 482 cm DP 318 cm respectivamente A variação ponderal materna do primeiro trimestre gestacional ao sexto mês pós parto está representada na Figura 2 O ganho ponderal gestacional total médio foi de 114 kg DP 61 kg sendo adequado em 228 dos casos Dentre as mulheres que apresentaram ganho ponderal excessivo observouse maior média de retenção ponderal no primeiro e sexto mês após o parto 1234 kg DP 731 kg e 958 kg DP 804 kg respectivamente e maior média de IMC pósparto em relação ao IMC prégestacional p0001 Quadro 1 Registrouse ganho ponderal acima das recomendações do IOM 2009 para as mulheres que iniciaram a gestação com baixo peso A prevalência de aleitamento materno foi de 591 no sexto mês pósparto sendo exclusivo em 15 dos casos com introdução de alimentos complementares na dieta dos lactentes aos 347 meses DP 237 meses A duração média do aleitamento materno exclusivo foi de 7018 dias DP 603 dias e a do aleitamento total foi de 9280 dias DP 638 dias As análises entre cada uma das variáveis selecionadas e o desfecho retenção ponderal no pósparto indicaram associação positiva para ganho de peso na gestação β 0672 p0038 peso prégestacional β 0752 p0000 raçacor preta β 0896 82 p0035 participação em programa de transferência condicionada de renda β 2857 p0020 sexo da criança β 1537 p0109 comprimento do recémnascido β 0214 p0163 altura materna β 11820 p0121 idade gestacional na captação β 0220 p0132 aleitamento materno exclusivo no sexto mês β 5168 p0045 e duração total do aleitamento materno β 0009 p0212 Dentre os padrões de consumo alimentar observouse a seguinte distribuição padrão 1 cereais raízes tubérculos verduras legumes e carnes brancas β 0181 p0923 padrão 2 carnes vermelhas produtos cárneos ovos embutidos alimentos industrializados e café β 2122 p0257 padrão 3 frutas leguminosas leite e derivados β 0265 p0888 e padrão 4 açúcares doces gorduras e salgados fritos β 2492 p0179 Para as demais variáveis não foram observadas associações estatisticamente significantes Tabela 3 A análise multivariada de efeitos mistos indicou que para cada quilo de peso ganho na gestação o incremento ponderal foi de 167 gramas no 6º mês pósparto β 0167 p 0016 e a cada quilo de peso prégestacional houve aumento de 602 gramas no peso após o parto β 0602 p 001 A raçacor preta autodeclarada correspondeu a 1527 gramas a mais no peso materno após o parto β 1527 p0013 a idade gestacional na captação contribuiu com 344 gramas no peso pósparto β 0344 p0010 O aleitamento materno exclusivo no sexto mês promoveu redução de 3333g no peso do 6º mês pósparto β 3333 p0022 enquanto a duração do aleitamento materno total esteve inversamente associada à retenção ponderal β 0027 p0001 indicando que a cada dia de aleitamento houve uma redução de 27 g no peso materno pós parto Não foram observadas interações significantes para os termos criados segundo informação da literatura e na base de dados do estudo no entando registrouse efeito confundidor exercido da variável peso prégestacional sobre o evento 83 4 DISCUSSÃO Os resultados deste estudo indicam que 465 das mulheres ainda apresentavam retenção ponderal no sexto mês pósparto Esta prevalência é consistente com a variação de 14 a 65 originária de estudos desenvolvidos no Sul e Sudeste do Brasil30 Outras informações registram duração da retenção ponderal pósparto maior do que a identificada neste estudo a exemplo de retenção de 306 kg e 472 kg respectivamente três e quinze anos após o parto em vários países incluindo o Brasil Esta mesma meta análise registrou também perda de peso da ordem de 299 kg aos seis meses pósparto31 Neste estudo observouse que o ganho de peso materno na gestação influenciou a retenção ponderal pósparto nos seis meses do seguimento evento mantido mesmo após ajuste pelo peso prégestacional pela raçacor autodeclarada idade gestacional na fase de captação do estudo consumo alimentar na gestação regime de aleitamento exclusivo no sexto mês e duração do aleitamento materno total em dias aspectos que se associaram isoladamente ao desfecho e que permaneceram no modelo final Assim após o ajuste da associação e na presença das demais variáveis fixas o parâmetro estatístico indicou que para cada 1 kg de peso ganho na gestação a retenção ponderal era de aproximadamente 170 gramas nos 06 meses do seguimento em relação à associação bruta Neste aspecto destacase que a amamentação materna diminuiu em 27 gramasdia o peso retido a cada dia do acompanhamento total enquanto as demais variáveis se mantinham fixas no modelo Tomando como base a recomendação para o ganho ponderal gestacional segundo o IOM 1990 2009 calculouse que a média de retenção das mulheres deste estudo foi maior para aquelas que apresentaram ganho de peso gestacional excessivo tanto no primeiro mês 1244 kg DP 731 kg quanto no sexto mês pósparto 958 kg DP 80 kg Contudo ao final do seguimento registrouse a retenção de 60 kg para aquelas que ganharam peso em conformidade com os parâmetros da IOM Discutese que as recomendações do IOM são pautadas nas necessidades nutricionais maternas e no monitoramento do estado antropométrico avaliado pelo IMC prégestacional para assegurar a adequação do ganho de peso gestacional ao crescimento e desenvolvimento fetal e à promoção de reservas para a lactação Quando a retenção é mantida acima do expectado para o período pósparto é possível que as reservas ponderais estabelecidas no período gestacional possam não ter sido mobilizadas no período pósparto em especial para a amamentação Embora a 84 mobilização ponderal dependa de uma congruência de fatores neste caso específico a prevalência e duração do aleitamento materno podem ter ocorrido em baixa oferta com adoção do regime alimentar à base de alimentos diferentes do leite materno em época não oportuna Apesar de outros estudos indicarem a associação entre o aleitamento materno e o declínio da retenção de peso após o parto4 35 algumas investigações sobre o tema não a observaram37 Estes autores atribuem a ausência da associação à influência de fatores reprodutivos nutricionais e condições de vida na relação entre regime e o tempo do aleitamento materno atuando no declínio ou na promoção da retenção de peso materno38 Neste estudo o ganho ponderal gestacional foi associado à retenção de peso pós parto ajustado por variáveis disponíveis que refletem o estado nutricional e o contexto social em que vive a mulher Neste contexto a raçacor preta autodeclarada foi um dos fatores que se mostraram associados ao evento influenciando positivamente o ganho ponderal materno Assim algumas investigações tem registrado associação entre o perfil alimentar baseado em alimentos de alta densidade energética e o consumo de mulheres negras na gestação podendo indiretamente contribuir com o acúmulo de peso no ciclo gravídico puerperal neste grupo36 Não passa despercebido que esta relação pode estar refletindo a condição diretamente associada à desigualdade socioeconômica a que normalmente está submetida a população negra brasileira que pode limitar o acesso à alimentação adequada e aos serviços de saúde além do acesso à informação sobre importância de hábitos saudáveis e controle do peso na gestação e após o parto35 Neste contexto a alimentação saudável é considerada promotora de adequado estado de saúde e nutrição e atende aos objetivos do IOM Assim a alimentação constituída por frutas leguminosas leite e derivados durante a gestação contribuiu para a redução da retenção ponderal pósparto Salientase ainda que este padrão de consumo está associado aos teores adequados de micronutrientes e fibras que regulam o metabolismo materno e indiretamente pode reduzir o ganho ponderal excessivo16 Os resultados deste estudo destacam a influência do ganho de peso gestacional exposição principal desta investigação sobre a retenção ponderal materna no pósparto E se associam a outros resultados que tem identificado que o risco da retenção tem sido relacionado principalmente ao ganho de peso gestacional excessivo10 24 32 fortalecendo e ampliando o conhecimento científico sobre esta relação Ressaltase que o ganho de 85 peso excessivo na gestação e a retenção ponderal após o parto podem se constituir como fatores de risco independentes para o acúmulo de peso ao longo prazo e a obesidade em mulheres32 33 complicações gestacionais8 34 além de resultados desfavoráveis em curto e longo prazo também para a criança24 Assim os resultados deste estudo conduzem à reflexão sobre a necessidade de ações de intervenção em saúde coletiva focadas no controle de ganho ponderal gestacional como parte dos cuidados prénatais e promoção à saúde do grupo materno infantil especialmente em populações de maior vulnerabilidade social Por último cabe comentar sobre as limitações do estudo em especial às perdas no seguimento que totalizaram 313 no período de 12 meses A presente investigação foi realizada com população de baixas condições socioeconômicas com capacidade migratória interna alta devido a residências temporárias alugadas e fragilidade na vinculação empregatícia na região Somase ainda que algumas gestantes usavam endereços de parentes para acessar o serviço de saúde do município de origem deste estudo devido às condições insatisfatórias de atenção à saúde nas localidades de residência normalmente municípios adjacentes de pequeno porte retornando aos locais de origem após o parto dificultando a localização da puerpera para a continuidade do acompanhamento Apesar da perda de seguimento representar um desafio nas investigações longitudinais39 neste estudo as perdas foram aleatórias principalmente para as variáveis de exposição e resposta tabela 1 Ressaltase o cuidado metodológico em todas as etapas do estudo em especial no acompanhamento coleta e análise dos dados A técnica de análise estatística é apropriada para dados repetidos do mesmo indivíduo é robusta e possibilitou correlacionar as medidas de peso de cada mulher ao longo do período de seguimento incorporando na modelagem tanto variáveis fixas quanto variantes no tempo Desta forma é improvável que os resultados deste estudo tenham ocorrido por acaso Neste sentido o conhecimento científico produzido sobre a relação entre o ganho de peso na gestação e a retenção ponderal materna no pósparto no contexto da região Nordeste do Brasil pode ser aplicado a populações que vivam em semelhantes condições de vida e contextos socioculturais 86 5 REFERÊNCIAS 1 Olson CM Strawderman MS Hinton PS Pearson TA Gestational weight gain and postpartum behaviors associated with weight change from early pregnancy to 1 y postpartum Int J Obes Relat Metab Disord 200327111727 2 Amorim AR Rössner S Neovius M Lourenço PM Linné Y Does excess pregnancy weight gain constitute a major risk for increasing longterm BMI Obesity Silver Spring 2007155127886 3 World Health Organization Physical status the use and interpretation of anthropometry Geneva1995 4 Kac G Benicio MH VelásquezMeléndez G Valente JG Nine months postpartum weight retention predictors for Brazilian women Public Health Nutr 2004756218 5 Institute Of Medicine Weight Gain During Pregnancy Reexamining the Guidelines Washington2009 6 Hinkle SN Sharma AJ Dietz PM Gestational weight gain in obese mothers and associations with fetal growth Am J Clin Nutr 201092364451 7 Keppel KG Taffel SM Pregnancyrelated weight gain and retention implications of the 1990 Institute of Medicine guidelines Am J Public Health 199383811003 8 Haugen M Brantsæter AL Winkvist A Lissner L Alexander J Oftedal B et al Associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with pregnancy outcome and postpartum weight retention a prospective observational cohort study BMC Pregnancy Childbirth 201414201 9 Andreto LM Souza AI Figueiroa JN CabralFilho JE Fatores associados ao ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas em um serviço público de prénatal na cidade de Recife Pernambuco Brasil Caderno de Saúde Pública 2006221124019 10 Nast M Oliveira A Rauber F Vitolo MR Ganho de peso excessivo na gestação é fator de risco para o excesso de peso em mulheres Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2013351253040 11 Rooney BL Schauberger CW Mathiason MA Impact of perinatal weight change on longterm obesity and obesityrelated illnesses Obstet Gynecol 20051066134956 12 Lof M HilakiviClarke L Sandin S S de Assis S Yu W Weiderpass E Dietary fat intake and gestational weight gain in relation to estradiol and progesterone plasma levels 87 during pregnancy a longitudinal study in Swedish women BMC Womens Health 2009910 13 Brasil Pesquisa de orçamentos familiares 20082009 análise do consumo alimentar pessoal no Brasil Rio de Janeiro IBGE 2010 p 150 14 Brasil Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher PNDS 2006 dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança Brasília Ministério da Saúde 2009 15 Melo ASO Assunção PL Gondim SSR Carvalho DFd Amorim MMR Benicio MHDA et al Estado nutricional materno ganho de peso gestacional e peso ao nascer Revista Brasileira de Epidemiologia 20071024957 16 Drehmer M Ganho de peso gestacional desfechos adversos da gravidez e retenção de peso pósparto Dissertação Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul 2010 17 Rodrigues PL de Oliveira LC Brito AoS Kac G Determinant factors of insufficient and excessive gestational weight gain and maternalchild adverse outcomes Nutrition 201026661723 18 Marano D da Gama SG Pereira AP de Souza PR Adequacy of weight gain in pregnant women from two municipalities of Rio de Janeiro state RJ Brazil 2008 Rev Bras Ginecol Obstet 201234838693 19 Ohlin A Rössner S Trends in eating patterns physical activity and socio demographic factors in relation to postpartum body weight development Br J Nutr 199471445770 20 Martins APB Benicio MHDA Influência do consumo alimentar na gestação sobre a retenção de peso pósparto Revista de Saúde Pública 2011458707 21 Domingues MR Barros AJ Leisuretime physical activity during pregnancy in the 2004 Pelotas Birth Cohort Study Rev Saude Publica 200741217380 22 Weisman CS Hillemeier MM Downs DS Chuang CH Dyer AM Preconception predictors of weight gain during pregnancy prospective findings from the Central Pennsylvania Womens Health Study Womens Health Issues 201020212632 23 Kac G VelásquezMeléndez G Coelho MAS Fatores associados à obesidade abdominal em mulheres em idade reprodutiva Revista de Saúde Pública 2001354651 24 SiegaRiz AM Viswanathan M Moos MK Deierlein A Mumford S Knaack J et al A systematic review of outcomes of maternal weight gain according to the Institute of 88 Medicine recommendations birthweight fetal growth and postpartum weight retention Am J Obstet Gynecol 20092014339e114 25 Walker LO Fowles ER Sterling BS The distribution of weightrelated risks among lowincome women during the first postpartum year J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2011402198205 26 World Health Organization Preparation and use of foodbased dietary guidelines Report of a joint FAOWHO consultation Geneva World Health Organization 1998 27 Lohmann TG Roche AF Martorell R Anthropometric Standardization Reference Manual Human Kinetics Books 1988 28 ZCR MF Registro fotográfico para inquéritos alimentares NEPA Unicamp1996 29 Twisk J Applied Multilevel Analysis A Practical Guide for Medical Researchers Pratical guides to bioestatistical and epidemiology Cambridge University Press New York 2004 30 Nogueira JL Saunders C Leal CMC Métodos antropométricos utilizados na avaliação da retenção do peso no período pósparto uma revisão sistemática Ciência Saúde Coletiva 201520240720 31 Nehring I Schmoll S Beyerlein A Hauner H Kries R Gestational weight gain and longterm postpartum weight retention a metaanalysis The American Journal of Clinical Nutrition 201194122531 32 Phelan S Phipps MG Abrams B Darroch F Grantham K Schaffner A et al Does behavioral intervention in pregnancy reduce postpartum weight retention Twelvemonth outcomes of the Fit for Delivery randomized trial The American Journal of Clinical Nutrition 20149930211 33 Mamun AAK M Callaghan MJO Williams GM Najman JM Callawayamun LK GM Najman JM Callawayamun LK Associations of excess weight gain during pregnancy with longterm maternal overweight and obesity evidence from 21 y postpartum followup Am J Clin Nutr 2010915133641 34 He X Hu C Chen L Wang Q Qin F The association between gestational weight gain and substantial weight retention 1year postpartum Arch Gynecol Obstet 201429034939 35 Silva EP Lima RT Costa MJ Batista Filho M Development and application of a new index for assessment of prenatal care Rev Panam Salud Publica 2013335356 62 89 36 Castro MBT Kac G Sichieri R Padrão de consumo alimentar em mulheres no pós parto atendidas em um centro municipal de saúde do Rio de Janeiro Brasil Cadernos de Saúde Pública 200622115970 37 Onyango AW NommsenRivers L Siyam A Borghi E de Onis M Garza C et al Postpartum weight change patterns in the WHO Multicentre Growth Reference Study Matern Child Nutr 20117322840 38 Coitinho DC Sichieri R DAquino Benicio MH Obesity and weight change related to parity and breastfeeding among parous women in Brazil Public Health Nutr 20014486570 39 Rebelo F Castro MBT Dutra CL Schlussel MM Kac G Fatores associados à retenção de peso pósparto em uma coorte de mulheres 20052007 Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil 20101021927 90 Tabela 1 Características socioeconômicas antropométricas e gestacionais de mulheres e crianças participantes do estudo e das perdas Santo Antônio de Jesus 20122014 Retenção Ponderal Pósparto Perda Estudo Valor de p N N Ganho de peso 11Kg 11Kg 38 633 22 367 85 670 42 330 0629 Idade materna 30 anos 30 anos 42 70 18 30 95 750 32 250 0488 Renda Familiar 1 salário mínimo 1 salário mínimo 43 717 17 283 104 820 23 180 0112 Anos de estudo 8 anos 8 anos 54 717 6 283 104 820 23 180 0153 Número de gestações Primípara e primeiro filho 2 filhos 51 850 9 150 60 472 67 528 0001 IMC pré gestacional Baixo peso e eutrofia Sobrepeso e obesidade 32 533 28 467 81637 46 362 0173 Peso do recémnascido 3Kg 3Kg 50 833 10 167 120 944 7 56 0013 Tipo de parto Normal Cesáreo 17 283 43 717 29 228 98 772 0415 Consumo de bebida alcoólica Não Sim 48 80 12 20 43 338 84 662 0001 Hábito de fumar Não Sim 55 916 5 84 105 826 22 173 0103 Atividade Física Sim Não 58 966 2 34 19 149 108 8503 0001 91 Tabela 2 Características demográficas socioeconômicas reprodutivas nutricionais e estilo de vida das gestantes acompanhadas Santo Antônio de Jesus BA 201214 N Raçacor Outras 18 142 Preta 53 417 Parda 56 441 Participação programa de transferência de renda Não 103 811 Bolsa Família 24 189 Nível de Escolaridade Materna 8 anos 104 819 8 anos 23 181 Situação conjugal Com companheiro 116 913 Sem companheiro 11 87 Tipo de parto Normal 29 228 Cesáreo 98 772 Consumo de bebida alcoólica Sim 84 641 Não 43 339 Hábito de fumar Sim 22 173 Não 105 827 Atividade física Sim 10 79 Não 117 921 Amamentação exclusiva no primeiro mês Sim 110 866 Não 17 134 Amamentação exclusiva no sexto mês Sim 19 150 Não 108 850 Sexo da criança Feminino 62 488 Masculino 65 512 Consumo alimentar Padrão1 Adequado 59 465 Inadequado 68 535 Consumo alimentar Padrão2 Adequado 71 559 Inadequado 56 441 Consumo alimentar Padrão3 Adequado 55 433 Inadequado 72 567 Consumo alimentar Padrão4 Adequado 64 504 Inadequado 63 496 Variável raçacor na categoria outras foram incluídas branca indígena e amarela Padrão 1 cereais raízes e tubérculos verduras e legumes carnes brancas Padrão 2 carnes vermelhas e ovos produtos cárneos embutidos industrializados café Padrão 3 leguminosas frutas leite e produtos lácteos e Padrão 4 açúcares e doces gorduras e salgados fritos 92 Tabela 3 Resultados da análise bivariada entre retenção ponderal materna no período pósparto e variáveis selecionadas Santo Antônio de Jesus BA 201214 Retenção Ponderal Pósparto Estimativa EP Valor de p Ganho de peso 0672 0038 0000 Idade materna 0048 0093 0607 Renda Familiar 0000 0000 0823 Número de moradores no domicílio 0054 0370 0882 Número de gestações 0031 0367 0932 Peso prégestacional 0752 0038 0000 Altura materna 11820 7632 0121 Idade gestacional na captação 0220 0147 0132 Peso do recémnascido 0719 0859 0403 Comprimento do recémnascido 0214 0153 0163 Duração do aleitamento materno exclusivo 0008 0008 0323 Duração total do aleitamento materno 0009 0007 0212 Participação em programa de transferência de renda Sim 2857 1229 0020 Escolaridade materna 8 anos 0046 1252 0970 Raçacor Preta 0869 0412 0035 Situação conjugal Sem companheiro 1406 1708 0410 Tipo de parto Cesáreo 0789 1156 0495 Consumo de bebida alcoólica Sim 0838 1208 0488 Hábito de fumar Sim 0500 1592 0754 Atividade Física Não 0540 1744 0757 Amamentação exclusiva no primeiro mês Não 0975 2742 0722 93 Continuação Tabela 3 Resultados da análise bivariada entre retenção ponderal materna no período pósparto e variáveis selecionadas Santo Antônio de Jesus BA 201214 Amamentação exclusiva no sexto mês Não 5168 5578 0045 Consumo alimentar Padrão1 Inadequado 0181 1873 0923 Consumo alimentar Padrão2 Inadequado 2122 1872 0257 Consumo alimentar Padrão3 Inadequado 0265 1885 0888 Consumo alimentar Padrão4 Inadequado 2492 1855 0179 EPerro padrãoVariáveis contínuasVariável raçacor na categoria outras foram incluídas branca indígena e amarela Padrão 1 cereais raízes e tubérculos verduras e legumes carnes brancas Padrão 2 carnes vermelhas e ovos produtos cárneos embutidos industrializados café Padrão 3 leguminosas frutas leite e produtos lácteos e Padrão 4 açúcares e doces gorduras e salgados fritos 94 Tabela 4 Análise de regressão multivariada de efeitos mistos da retenção ponderal no período pósparto Santo Antônio de Jesus BA 201214 Estimativa EP valor de p Ganho de Peso na Gestaçãokg 0167 0069 0016 Peso Prégestacional kg 0602 0072 0000 Raçacor 1527 0612 0013 Negra Idade gestacional na captação semanas 0344 0133 0010 Consumo alimentar Padrão 3 1785 0864 0039 Aleitamento materno exclusivo no sexto mês 3333 1453 0022 Não Duração total do aleitamento materno dias 0027 0008 0001 EP erro padrão Variável raçacor na categoria outras foram incluídas branca parda indígena e amarela Padrão 3 leguminosas frutas leite e produtos lácteos 95 Figura 1 Fluxograma da coorte NISAMIUFRB para captação da amostra Santo Antônio de Jesus Bahia 20122014 Gestantes no 1ºTG aceitaram participar da pesquisa n233 Critérios de exclusão n34 Perdas n 14 Gestantes elegíveis Acompanhamento até 3ºTG n185 ExclusõesPerdas Migração para outros municípios Desistências n58 Mulheres acompanhadas Até 6º mês pósparto n127 96 Figura 2 Variação ponderal materna entre o primeiro trimestre gestacional e o sexto mês após o parto das mulheres com retenção ponderal Santo Antônio de JesusBa 201214 40 60 80 100 120 Peso prégestacional Peso no 1ºTG Peso no 2º TG Peso no 3ºTG Peso pósparto1ºm Peso pósparto 6ºm 97 Quadro1 Comparação entre as médias do Índice de massa corporal prégestacional IMCpg e pósparto IMCpósparto da amostra estudada segundo classificação do estado antropométrico prégestacional Santo Antônio de Jesus 20122014 Classificação de IMCpg IMCpg IMC pósparto Diferença de médias Valor de p n Baixo Peso 11 87 1758 2074 3166 0001 Eutrofia 70 551 2210 2379 1680 0001 Sobrepeso 33 260 2737 2810 0735 0063 Obesidade 13 102 3322 3299 0233 0646 Amostra 127 100 2421 2558 1367 0001 98 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo buscou compreender a associação entre estado antropométrico consumo alimentar e ganho de peso gestacional na retenção ponderal materna até o sexto mês pósparto em mulheres de município do Nordeste Brasileiro Os achados aqui apresentados indicam importantes ocorrências e intensidade da retenção de peso pós parto na amostra estudada associada a alterações do ganho de peso na gestação padrões de consumo alimentar inadequado insuficiência da prática de aleitamento materno e condições de vulnerabilidade social Considerandose a avaliação do consumo alimentar como um desafio à produção do conhecimento no campo da Epidemiologia Nutricional foi apresentado um estudo metodológico de validação de questionário de frequência alimentar com vistas a realização de inquéritos alimentares em gestantes e assim contribuir com maior esclarecimento sobre o papel do consumo alimentar em desfechos de interesse na gestação e após o parto Ao explorar os possíveis fatores associados à retenção ponderal materna pós parto foi observado que aqueles relacionados ao curso da gestação e à qualidade da atenção prénatal aumentaram o risco de acúmulo de peso após o parto conhecido fator de risco para o desenvolvimento de obesidade em mulheres a médio e longo prazo O ganho de peso excessivo na gestação a maior adesão ao padrão alimentar composto por carnes vermelhas embutidos industrializados e café e a insuficiência na prática do aleitamento materno exclusivo no primeiro mês de vida da criança se associaram positivamente ao desfecho Nos estudos da influência do ganho ponderal gestacional na retenção do peso materno até o sexto mês pósparto pôdese observar que houve uma relação linear entre a quantidade de peso acumulada na gravidez e a quantidade de peso retida ou não perdida após o parto mantida mesmo após o ajuste pelo peso prégestacional pelo padrão de consumo alimentar integrado por frutas leguminosas leite e derivados pela raçacor preta autodeclarada pela idade gestacional no início do seguimento pelo aleitamento materno exclusivo no sexto mês de vida e duração do aleitamento materno total condições que se mantiveram associadas à retenção Destacase no presente estudo a predominância de fatores de risco modificáveis direcionados ao controle do peso na gravidez promoção da alimentação saudável e 99 promoção do aleitamento materno Diante das evidências que relacionam alterações do estado nutricional prégestacional e durante a gestação aos problemas de saúde materno infantil a literatura recomenda avaliação nutricional individualizada e aconselhamento sobre importância da promoção de alimentação saudável e controle do peso na gravidez Contudo as alterações do estado nutricional baixo peso ou excesso de peso independente do grau são classificadas como condição de baixo risco gestacional e embora haja menção à necessidade de acompanhamento especializado nestes casos não há clareza sobre critérios de encaminhamento e de garantia de acompanhamento nutricional A implementação destas recomendações na prática representa desafio na definição de prioridades para uma assistência prénatal integral A despeito das limitações já discutidas neste estudo investigações adicionais sobre o tema são necessárias para a compreensão ampliada da determinação da retenção ponderal materna no pósparto em diferentes contextos socioculturais essencial ao delineamento de ações intersetoriais de prevenção e controle da obesidade na população feminina e promoção à saúde do grupo materno infantil 100 9 REFERÊNCIAS Introdução 1 Brasil Pesquisa de orçamentos familiares 20082009 análise do consumo alimentar pessoal no Brasil Rio de Janeiro IBGE 2010 p 150 2 Brasil Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher PNDS 2006 dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança Brasília Ministério da Saúde 2009 3 Castro MBT Kac G Sichieri R Determinantes nutricionais e sóciodemográficos da variação de peso no pósparto uma revisão da literatura Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil 2009912537 4 Catalano PM Obesity insulin resistance and pregnancy outcome Reproduction 2010140336571 5 He X Hu C Chen L Wang Q Qin F The association between gestational weight gain and substantial weight retention 1year postpartum Arch Gynecol Obstet 201429034939 6 World Health Organization Genebra Organización Mundial de la Salud ed1999 7 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Área Técnica de Saúde da Mulher Prénatal e Puerpério atenção qualificada e humanizada manual técnico Brasilia2006 Available from httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmanualprenatalpuerperio3edpdf 8 World Health Organization Indicators for assessing infant and young child feeding practices Conclusions of consensus meeting held 68 November 2007 Washington2007 9 SiegaRiz AM Viswanathan M Moos MK Deierlein A Mumford S Knaack J et al A systematic review of outcomes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations birthweight fetal growth and postpartum weight retention Am J Obstet Gynecol 20092014339e114 10 Krieger N Rowley DL Herman AA Avery B Phillips MT Racism sexism and social class implications for studies of health disease and wellbeing Am J Prev Med 199396 Suppl82122 11 Gunderson EP Abrams B Epidemiology of gestational weight gain and body weight changes after pregnancy EpidemiolRev 199921226174 101 12 Castro TG Baraldi LG Muniz PT Cardoso MA Dietary practices and nutritional status of 024monthold children from Brazilian Amazonia Public Health Nutr 20091212233542 13 Phelan S Phipps MG Abrams B Darroch F Grantham K Schaffner A et al Does behavioral intervention in pregnancy reduce postpartum weight retention Twelvemonth outcomes of the Fit for Delivery randomized trial The American Journal of Clinical Nutrition 20149930211 14 Olson CM Strawderman MS Hinton PS Pearson TA Gestational weight gain and postpartum behaviors associated with weight change from early pregnancy to 1 y postpartum Int J Obes Relat Metab Disord 200327111727 15 Nast M Oliveira A Rauber F Vitolo MR Ganho de peso excessivo na gestação é fator de risco para o excesso de peso em mulheres Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2013351253040 16 Institute of Medicine Weight Gain During Pregnancy Reexamining the Guidelines Washington2009 17 Boardley DJ Sargent RG Coker AL Hussey JR Sharpe PA The relationship between diet activity and other factors and postpartum weight change by race Obstet Gynecol 19958658348 18 Ohlin A Rössner S Trends in eating patterns physical activity and socio demographic factors in relation to postpartum body weight development Br J Nutr 199471445770 19 Martins APB Benicio MHDA Influência do consumo alimentar na gestação sobre a retenção de peso pósparto Revista de Saúde Pública 2011458707 20 Abrams B Altman SL Pickett KE Pregnancy weight gain still controversial Am J Clin Nutr 2000715 Suppl1233S41S 21 Domingues MR Barros AJ Leisuretime physical activity during pregnancy in the 2004 Pelotas Birth Cohort Study Rev Saude Publica 200741217380 22 Tavares JdS Melo ASdO Amorim MMRd Barros VdO Benício MHDA Takito MY et al Associação entre o padrão de atividade física materna ganho ponderal gestacional e peso ao nascer em uma coorte de 118 gestantes no município de Campina Grande Nordeste do Brasil Revista da Associação Médica Brasileira 20095533541 23 Hatsu IE McDougald DM Anderson AK Effect of infant feeding on maternal body composition Int Breastfeed J 2008318 102 24 Keppel KG Taffel SM Pregnancyrelated weight gain and retention implications of the 1990 Institute of Medicine guidelines Am J Public Health 199383811003 25 Brandhagen M Lissner L Brantsaeter AL Meltzer HM Häggkvist AP Haugen M et al Breastfeeding in relation to weight retention up to 36 months postpartum in the Norwegian Mother and Child Cohort Study modification by socioeconomic status Public Health Nutr 2014177151423 26 Kac G DAquino Benicio MH Valente JG VelásquezMeléndez G Postpartum weight retention among women in Rio de Janeiro a followup study Cadernos de Saúde Pública 200319S149S61 27 Vinter CA Jensen DM Ovesen P BeckNielsen H Tanvig M Lamont RF et al Postpartum weight retention and breastfeeding among obese women from the randomized controlled Lifestyle in Pregnancy LiP trial Acta Obstet Gynecol Scand 2014938794801 28 Onyango AW NommsenRivers L Siyam A Borghi E de Onis M Garza C et al Postpartum weight change patterns in the WHO Multicentre Growth Reference Study Matern Child Nutr 20117322840 29 Sichieri R Field AE RichEdwards J Willett WC Prospective assessment of exclusive breastfeeding in relation to weight change in women Int J Obes Relat Metab Disord 200327781520 30 Barreto SA Santos DB Demetrio F Orientação Nutricional no prénatal segundo estado nutricional antropométrico estudo com gestantes atendidas em Unidades Saúde da Família Revista Baiana de Saúde Pública 2013 3795268 31 Accioly E Saunders C Lacerda EMA Nutrição em Obstetrícia e Pediatria 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 32 Victora CG Aquino EM do Carmo Leal M Monteiro CA Barros FC Szwarcwald CL Maternal and child health in Brazil progress and challenges Lancet 20113779780186376 103 10 ANEXO A Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 104 11 APÊNDICE A Questionário Gestacional NISAMIUFRB NISAMIUFRB Questionário sobre fatores maternos de risco e desfechos gestacionais Gostaríamos de preencher um cadastro com seu endereço pois será necessário entrar em contato novamente Nome Endereço completo Bairro Como se chega lá Telefone de contato Apelido Qual é o nome de sua mãe Nome Endereço completo Bairro Como se chega lá Telefone de contato Apelido CONTROLE DE VISITAS UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE VISITAS DATA HORA ENTREVISTADOR 1 2012 2 2012 3 2012 Características sócio demográficas 1 A SENHORA ESTÁ COM QUANTAS SEMANAS GESTACIONAIS semanas TRIMESTRE DA ATUAL GESTAÇÃO 1º 2º 3º 105 DUM verificar e confirmar com o cartão da gestante NSA 99 ENTREVISTADOR Lembrese se a gestante estiver no 1º trimestre de gestação agendar a visita domiciliar Por favor retorne ao controle de visitas e agende 2 QUAL A SUA DATA DE NASCIMENTO se a gestante não souber precisa verificar algum documento Dia Mês Ano 3 QUAL É SUA IDADE Anos 4 QUAL A IDADE DO PAI DO BEBÊ Anos Não Sabe 88 5 A SENHORA PLANEJOU ESTA GRAVIDEZ Sim 1 Não 2 6 A SENHORA ESTAVA USANDO ALGUM MÉTODO ANTICONCEPCIONAL Sim 1 Não 2 7 SE SIM QUAL ler as alternativas Pílulacomprimido 1 Injeção hormonal 2 Pílula do dia seguinte 3 DIU 4 Diafragma 5 Coito Interrompido 6 Laqueadura 7 Vasectomia 8 Tabelinha 9 Preservativo 10 NSA 99 8 A SENHORA ESTUDOUESTUDA Sim 1 Não 2 pule para questão 10 9 ATÉ QUE ANO DA ESCOLA A SENHORA COMPLETOU Total de anos de estudo NSA 99 1 Não sabe ler nem escrever 2 Ensino fundamental incompleto 3 Ensino fundamental completo 4 Ensino médio incompleto 5 Ensino médio completo 6 Superior incompleto 7 Superior completo 8 Pósgraduação 9 Não sabe NSA 99 10 A SENHORA É ler as alternativas solteira 1 casada 2 pule para o item 12 mora com companheiro 3 pule para o item 12 divorciada 4 viúva 5 separada 6 11 TEM COMPANHEIRO sim 1 não 2 NSA 99 12 RAÇACOR DO COMPANHEIRO 1 Amarela 2 Branca 3 Parda 4 Preta 5 Indígena Não sabe 88 NSA 99 13 OCUPAÇÃOPROFISSÃO DO COMPANHEIRO NSA 99 14 SITUAÇÃO EMPREGO ativa 1 desempregada 2 do lar 3 estudante 4 aposentada 5 licença maternidadetratamento 6 NSA 99 15 ÚLTIMA PROFISSÃO EXERCIDA NSA 99 16 COMO A SENHORA SE DESLOCADESLOCAVA PARA O TRABALHO 106 a pé 1 bicicleta 2 veículo 3 outro 4 Especificar 17 NO MÊS PASSADO QUANTO GANHARAM TODAS AS PESSOAS QUE MORAM NA SUA CASA NSA 99 18 RENDA FAMILIAR ler as alternativas 1SM 1 12 SM 2 24 SM 3 57 SM 4 8 SM 5 NSA 99 19 QUANTAS PESSOAS MORAM NA SUA CASA INCLUINDO A SENHORA 20 QUAL É A RELIGIÃO DA SENHORA Católica 1 Protestante 2 Espírita 3 Religiões de matrizes africanasbrasileiras 4 Sem religião Grau de instrução da pessoa com maior renda Analfabetoprimário incompletoAté 3ª série do ensino fundamental 0 Primário completoGinasial incompletoAté 4ª série do ensino fundamental 1 Ginasial completoColegial incompletoFundamental completo 2 Colegial completoSuperior incompletoMédio completo 4 Superior completo 8 Deve ser preenchido pelo digitador Total de pontos Classe A Classe B Classe C Classe D Classe E Obs Classe A 3545 Classe B 2334 Classe C 1422 Classe 8 13 Classe E 07 21 EM SUA OPINIÃO COMO É QUE A SENHORA DEFINIRIA A COR DA SUA PELE ler as alternativas 1 Amarela 2 Branca 3 Parda 4 Preta 5 Indígena Não sabe 88 22 A SENHORA FUMA OU JÁ FUMOU Sim 1 ler alternativas Sim mas parei 2 pula p questão 23 Não nunca fumou 3 pule pquestão 24 Situação da fumante A Sra fumava antes da gravidez e continua fumando 1 Fuma a quanto tempo NSA 99 Quantos cigarros por dia NSA 99 A Sra não fumava antes da gravidez e passou a fumar na gestação 2 Pule p questão 24 NSA 99 Quantos cigarros por dia NSA 99 23 A SENHORA FUMAVA ANTES DA GRAVIDEZ E PAROU sim 1 não 2 NSA 99 Por quanto tempo fumou NSA 99 Salário Mínimo R 62200 107 A quanto tempo deixou de fumar NSA 99 24 A SENHORA TOMA OU TOMOU ALGUMA VEZ BEBIDA ALCOÓLICA ler as alternativas sim 1 não 2 sim mas parei 3 25 SE SIM MAS PAREI QUANDO PAROU ler as alternativas Parou há mais de 6 meses 1 Parou há 6 meses ou menos 2 NSA 99 26 SE SIM NO ÚLTIMO MÊS QUANTAS VEZES A SENHORA BEBEU ler as alternativas nenhuma vez 1 menos de uma vezsem 2 uma vezsem 3 mais de uma vezsem 4 todos os dias 4 NSA 99 27 OUTRAS DROGAS Sim 1 Não 2 NSA 99 Se sim especificar o tipo NSA 99 se não pular p questão 30 28 Você usou durante a gestação sim 1 não 2 NSA 99 29 Quanto tempo durante a gestação Raramente 0 2 a 3dias sem 2 1 diasem 1 todo dia ou quase todo dia 3 NSA 99 30 A SENHORA RECEBE ALGUM BENEFÍCIOAUXÍLIO DO GOVERNO Sim 1 Não 2 se não pular p questão 34 31 SE SIM QUAL NSA 99 32 HÁ QUANTO TEMPO Não sabe88 NSA 99 33 DATA DO INÍCIO DO RECEBIMENTO Não sabe 88 NSA 99 34 A SENHORA ESTÁ PRATICANDO REGULARMENTE ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA Sim 1 Não 2 se não pular p questão 38 35 SE SIM QUAIS NSA 99 36 SE SIM QUANTAS VEZES POR SEMANA Uma 1 Duas 2 Três ou mais 3 NSA 99 37 SE SIM QUANTOS MINUTOS POR DIA 30 minutos 1 30 min a 1h 2 mais de 1h 3 NSA 99 INFORMAÇÕES NUTRICIONAIS Agora vou fazer algumas perguntas sobre seu peso e alimentação VERIFIQUE O CARTÃO DA GESTANTE 38 QUAL ERA O SEU PESO ANTES DE FICAR GRÁVIDA anotar em Kg Não sabe 88 39 A SENHORA FOI PESADA HOJE Sim 1 Não 2 se não pular p questão 41 40 SE SIM QUAL O PESOanotar em kg NSA 99 41 A SENHORA FOI PESADA EM TODAS AS CONSULTAS ANTERIORES sim 1 não 2 NSA 99 42 NAS CONSULTAS DE PRÉNATAL FALARAM PARA SENHORA COMO ESTAVA O SEU GANHO DE PESO 108 não falaram nada 1 disseram que estava com baixo peso 2 disseram que estava com peso adequado 3 disseram que estava com sobrepeso 4 disseram que estava com obesidade 5 43 QUAL É A SUA ALTURA anotar em metros verificar o cartão da gestante Não sabe 88 ENTREVISTADOR PARA AS QUESTÕES 44 E 45 PODEM TER RESPOSTAS MÚLTIPLAS 44 NESTA USF A SENHORA RECEBEU ALGUMA ORIENTAÇÃO ALIMENTAR E NUTRICIONAL ler as alternativas sim 1 não 2 SE SIM QUEM Nutricionista 1 Enfermeiro 2 Médico 3 Outro 5 NSA 99 45 NESTA USF A SENHORA RECEBEU ALGUMA ORIENTAÇÃO SOBRE ALEITAMENTO MATERNO sim 1 não 2 SE SIM QUEM Nutricionista 1 Enfermeiro 2 Médico 3 Outro 5 NSA 99 INFORMAÇÕES GINECOLOGICOOBSTETRICA Agora vou fazer algumas perguntas sobre sua HISTÓRIA OBSTÉTRICA ANTERIOR 46 QUANDO FOI A SUA PRIMEIRA MENSTRUAÇÃO MENARCA ANOS Não sabe 88 47 SEM CONTAR COM ESTA GRAVIDEZ QUANTAS VEZES A SENHORA FICOU GRÁVIDA 48 A SENHORA JÁ TEVE ALGUM ABORTO OU PERDEU O NENÉM ANTES DE NASCER sim 1 não 2 pular para questão 53 NSA 99 49 SE SIM QUANTOS NSA 99 50 A SRA TIROU OU FOI NATURAL TIROU NSA 99 NATURAL NSA 99 51 TEVE HEMORRAGIA NO ULTIMO ABORTO sim 1 não 2 NSA 99 52 TOMOU TRANSFUSÃO DE SANGUE NO ÚLTIMO ABORTO sim 1 não 2 NSA 99 53 QUANTOS FILHOS NASCERAM vivos mortos NSA 99 54 NÚMERO DE PARTOS VAGINAIS CESARIANAS NSA 99 55 A DATA DO NASCIMENTO DO ÚLTIMO FILHO menos de dois anos 1 mais de dois anos 2 NSA 99 56 A SRA AMAMENTOU NO PEITO O ÚLTIMO BEBÊ sim 1 não 2 NSA 99 57 SE SIM ATÉ QUE MÊS meses NSA 99 58 ALGUM DE SEUS FILHOS TEVE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS sim 1 não 2 NSA 99 se não pular p questão 60 59 SE SIM QUANTOS NSA 99 109 60 ALGUM RECÉM NASCIDO NASCEU COM MENOS DE 2500G sim 1 não 2 NSA 99 61 ALGUM FILHO NASCEU PREMATURO sim 1 não 2 NSA 99 62 A SENHORA TEVE ALGUMA GRAVIDEZ DE GEMELAR sim 1 não 2 NSA 99 63 ONDE A SENHORA TEVE SEU ÚLTIMO BEBÊ local do último parto NSA 99 64 A SENHORA FEZ AS CONSULTAS DEPOIS DO PARTO sim 1 não 2 NSA 99 65 A SENHORA TOMOU VITAMINA A NA ALTA HOSPITALAR NO ÚLTIMO PARTO sim 1 não 2 NSA 99 66 A SENHORA TEVE ALGUMA HEMORRAGIA NO ÚLTIMO PARTO sim 1 não 2 NSA 99 67 A SENHORA RECEBEU ALGUM SANGUE NO ÚLTIMO PARTO transfusão de sangue sim 1 não 2 NSA 99 69 A SENHORA TEVE ANEMIA NA ÚLTIMA GRAVIDEZ sim 1 não 2 NSA 99 se não pular p questão 71 70 SE SIM FEZ TRATAMENTO sim 1 não 2 NSA 99 INFORMAÇÕES GINECOLOGICOOBSTETRICA Agora vou fazer algumas perguntas sobre sua HISTÓRIA OBSTÉTRICA DA ATUAL GRAVIDEZ 71 IDADE GESTACIONAL DUM verificar e confirmar com o cartão da gestante NSA 99 72 VOCÊ TEM FEITO PRÉNATAL NESSA GRAVIDEZ ATUAL sim 1 não 2 73 COM QUANTOS MESES DE GRAVIDEZ FEZ A 1ª CONSULTA NSA 99 74 QUANTAS CONSULTAS DE PRÉNATAL A SENHORA JÁ REALIZOU NESTA GESTAÇÃO consultas 75 A SENHORA REALIZOU ALGUMA USG sim 1 não 2 76 SE SIM QUANTAS NSA 99 77 IDADE GESTACIONAL DA USG DE PRIMEIRO TRIMESTRE SEMANAS DIAS NSA 99 78 A DATA DA PRIMEIRA USG 1º 2º 3º NSA 99 79 A SENHORA TEM ALGUM DESSES PROBLEMAS ler as alternativas ANEMIA sim 1 não 2 ASMA sim 1 não 2 TUBERCULOSE sim 1 não 2 PNEUMONIA sim 1 não 2 DIABETES sim 1 não 2 HIPERTENSÃO sim 1 não 2 110 DOENÇA RENAL sim 1 não 2 DIFICULDADE DE ADAPTAR VISÃO À NOITE sim 1 não 2 INFECÇÃO NA URINA sim 1 não 2 HEMORRAGIASANGRAMENTO sim 1 não 2 ALTERAÇÃO GLICÊMICA sim 1 não 2 OUTROS sim 1 não 2 80 A SENHORA PRECISOU FICAR INTERNADA POR ALGUM DOS MOTIVOS CITADOS sim 1 não 2 81 NESTA GESTAÇÃO A SENHORA ESTÁ COM ALGUM SINTOMAQUEIXA sim 1 ler as alternativas não 2 náuseasenjôo 1 vômitos 2 dor 3 febre 4 gases 5 azia 6 inflamação 7 prisão de ventre 8 dor de cabeça 9 Cólica abdominal 10 Diarreia Falta de apetite11 outras 12 82 SE OUTRAS QUAIS NSA 99 83 EM GERAL COMO TEM SIDO A SAÚDE DA SENHORA NOS ÚLTIMOS 15 DIAS ler as alternativas Excelente 1 Muito boa 2 Boa 3 Ruim 4 Muito ruim 5 84 A SENHORA ESTÁ TOMANDO ALGUMA VITAMINA sim 1 não 2 85 A SENHORA TOMOU A VACINA ANTITETANICA sim 1 não 2 86 SE SIM QUANTAS DOSES Primeira 1 Segunda 2 Terceira 3 Reforço 4 ANTROPOMETRIA Ao final da entrevista você deve pesar e medir a altura da gestante ENTREVISTADOR Realizar aferição de altura e peso duas vezes caso haja discrepância realizar a terceira medida 125 Peso 1 126 Altura1 127Peso 2 128 Altura 2 129 Peso 3 130 Altura 3 FINALILZE ENTREVISTA AGRADECENDO A COLABORAÇÃO E MENCIONANDO QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS AJUDARÃO A COMPREENDER MELHOR A SAÚDE MATERNOINFANTIL NA CIDADE DE SANTO ANTÔNIO DE JESUS Horário de término 111 APÊNDICE B Questionário Pósparto NISAMIUFRB Questionário Pósparto Núcleo de Investigação em Saúde MaternoInfantil NISAMI Entrevistador data Hora início Hora término Nome completo da nutriz Endereço completo Referência da residência Telefone de contato Apelido Unidade Básica de Saúde Endereço UBS CONTROLE DE VISITAS 1 DATA DO PARTO 2 IG NA DATA DO PARTO verificar no resultado do exame USG OU NO CARTÃO OU CALCULAR NÃO SE APLICA 9 3 TIPO DE PARTO natural 1 cesáreo 2 4 LOCAL DO PARTO HMLA1 OUTRO2 5 NOME DO RECÉMNASCIDO 6 SEXO DO RECÉM NASCIDO VISITAS DATA HORA ENTREVISTADOR CÓDIGO RESULTADO VISITA 1 201 2 201 3 201 4 201 5 201 6 201 104 112 PESO AO NASCER DO RECÉMNASCIDO g COMPRIMENTO DO RECÉM NASCIDO cm PERÍMETRO CEFÁLICO cm 10 PERÍMETRO TORÁCICO cm 11O SEU FILHO APRESENTOU ALGUMA COMPLICAÇÃO AO NASCER sim1 não 2 Se sim qual 12 Após o parto a senhora está com algum sintomaqueixa Sim1 Não2 pule p 13 Se sim qual náuseas 1 vômitos 2 pirose 3 flatulência 4 dor 5 outro 14 A senhora tem alguma Alergia alimentar sim1 não2 pule p219 15 Qual 16 A senhora tem alguma Intolerância alimentar sim1 não2 17 Qual 18 N de refeições dia até 3 1 36 2 mais de 6 3 19 Ritmo intestinal lento 1 normal2 20 Quantidade de água ingerida por dia até 3 coposdia 1 48 coposdia 2 810 coposdia 3 mais de 10 copos dia 4 21 EM GERAL Como tem sido a saúde da SENHORA nos 15 dias antes do parto pode explicar 15 dias citar as alternativas 1 Excelente 2 Muito Boa 3 Boa 4 Ruim 5 Muito ruim 22 Nos últimos 15 dias a SENHORA deixou de realizar quaisquer de suas atividades habituais por problemas de saúde 1 Sim 2 Não 9 Não sabe 22 A SENHORA ficou de cama nos últimos 15 dias 1 Sim 2 Não 9 Não sabe 23 Independentemente de ESTAR DOENTE OU NÃO A SENHORA RECEBEU ALGUM atendimento de saúde médico ENFERMEIRO NUTRICIONISTA dentista nos últimos 15 dias 1 Sim 2 Não 9 Não sabe 113 24 Nos últimos 15 dias a sra usou algum medicamento 1 Sim 2 Não 3 Não sabenão lembra 25 Nos últimos 15 dias a sra esta tomando vitaminas ferro ou flúor 1 Sim 2 Não 3 Não sabe Se respondeu SIM precisamos que a senhora nos mostre embalagemns bulas ou as receitas médicas dos medicamentos que utilizou nos últimos 15 dias Caso a entrevistada não tenha mais as embalagem ens bula s ou a receita médica solicite que ela relate qual ou quais os medicamentos que utilizou no período Entrevistador preencha o quadro a seguir 26 A senhora FUMA sim 1 não 2 pule p20 27 No De cigarrosdia 28 A senhora CONSOME BEBIDAS ALCOÓLICAS nunca 1 vai p23 socialmente 2 freqüentemente 3 29 Tipo 30 No Doses 31 USA OU USOU ALGUM OUTRO TIPO DE DROGA sim 1 não 2vai p25 32 qual 33 RECEBE ALGUM BENEFÍCIOAUXÍLIO DO GOVERNO sim 1 não 2 34 qual Há quntto tempo Data do início do recebimento 35 ESTÁ PRATICANDO REGULARMENTE ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA SIM1 NÃO2 pule p50 36 QUAL IS NÃO SE APLICA 9 SE SIM QUANTAS VEZES E HORAS POR SEMANA 37 VEZES POR SEMANA 38 HORAS POR DIA 1x por semana 1 30 minutos1 2x por semana 2 de 30 min a 1h2 3x por semana ou mais 3 mais de 1 hora por dia3 não se aplica 9 não se aplica 114 Antropometria 68 Peso Prégestacional kg 69 Peso atual kg 70 Altura m 71 Inquérito alimentar da mulher Recordatório QFA Inquérito alimentar da criança A criança está mamando Além do leite materno a criança já recebeu algum outro alimento ou bebida Sim Não Se sim qual VISITAS DATA Peso da mulher Idade da criança Peso da criança Comprimento da criança 1 201 2 201 3 201 4 201 5 201 6 201 Grupo alimento Idade de introdução Preparação Alimentos Quantidade Freqüência Água Diária Semanal Mensal Chás Frutas sucos Verduras legumes Cereais Leguminosas 115 Acompanhamento de saúde da criança VISITAS DATA Febre Vômito Diarréia Griperesfriado Virose Outro especificar 1 201 2 201 3 201 4 201 5 201 6 201 FINALILZE ENTREVISTA AGRADECENDO A COLABORAÇÃO E MENCIONANDO QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS AJUDARÃO A COMPREENDER MELHOR A SAÚDE MATERNOINFANTIL NA CIDADE DE SANTO ANTÔNIO DE JESUS O espaço abaixo é para você anotar observações de campo Carnesovo Leite artificial 116 APÊNDICE C Questionário de Frequência de Consumo Alimentar QFA Questionário de Frequência Alimentar QFA Alimentos Quantidade consumida por vez Mais de 3x por dia 2 a 3x por dia 1x por dia 5 a 6x por semana 2 a 4x por semana 1x por semana 1 a 3x por mês NuncaQu ase Nunca 1x mês Cereais raízes tubérculos e pães 1 Arroz branco colher sopa cheia 2 Macarrão escumadeira cheia ou pegador 3 Farinha de mandioca colher sopa 4 Pão francês 2 fatias pão forma 5 Biscoito doce unidade 6 Bolos cucas fatias 7 Biscoito salgado pacote 25 bolachas 8 Batata cozida unidade 9 Mandioca aipim pedaço 10 Milho Verde 1 espiga 4 colher sopa 11 Aveia 2 Colheres de sopa 12 Cuscuz 1 fatia 13 Beiju 1 unidade média Leguminosas 14 Feijão concha média 15 Andu 3 Colheres Verduras e legumes 16 Alface folha 17 Couve colher sopa cheia 18 Repolh o colher sopa cheia 19 Tomate unidade 20 Chuchu colher sopa cheia 21 Abóbor a colher sopa cheia 22 Pepino fatia 23 Cebola só a freqüência 24 Alho só a freqüência 25 Piment ão só a freqüência 26 Cenour a colher sopa cheia 27 Jiló 1 colher e meia de sopa Frutas 28 Laranja bergam ota unidade 29 Banana unidade 30 Mamão ou Papaia fatia meio papaia 31 Maçã unidade NISAMI UFRB Projeto Fatores de risco prégestacionais e gestacionais para retenção ponderal materna no pósparto em um município do Recôncavo Baiano Nome Nºquest Entrevistador USF Data Endereço 1ºVD 2ºVD 3ºVD 117 32 Melanc ia Melão fatia 33 Abacax i fatia 34 Abacat e 12 unidade 35 Manga unidade 36 Limão só a freqüência 37 Maracu já só a freqüência 38 Goiaba unidade 39 Suco natural copo 40 Banana da terra 1 unidade média 41 Tangeri na Quantidade consumida por vez Mais de 3x por dia 2 a 3x por dia 1x por dia 5 a 6x por semana 2 a 4x por semana 1x por semana 1 a 3x por mês NuncaQu ase Nunca 1x mês 42 Fruta pão 1 fatia Açúcares doces e guloseimas 43 Açúcar colher sobremesa 44 Carame los balas anote só a frequência 45 Chocol ate pó Nescau colher sobremesa 46 Refrige rante copo 47 Suco artificia l copo 48 Goiaba da 12 Fatia média 49 Adoçan te 2 gotas Salgados e Preparações 50 Salgado s kibe pastel unidade 51 Molhos prontos 1 colher de sopa 52 Caldos concent rados 1 colher de sopa 53 Sopas prontas Prato raso Óleos e gorduras 54 Mantei ga só a freqüência 118 Você costuma comer diariamente algum alimento que não tenha sido citado anteriormenteSim 1Não 2 Qual ou quais 55 Margari na só a freqüência Leite e derivados 56 Leite copo Qual tipo de leite você costuma tomar Integral desnatado semidesnatado não sabe 57 Iogurte unidade Qual tipo de iogurte você costuma tomar lightdesnatado normal 58 Queijo fatia média 59 Requeij ão só a freqüência Carnes e ovos 60 Ovos 61 Víceras fígado coração bucho pedaço 62 Carne de boi com osso mocotór abo etc pedaço 63 Carne de boi sem osso 1 bife médio 4 colheres sopa moída ou 2 pedaços 64 Carne porco pedaço 65 Frango pedaço 66 Salsicha lingüiça unidade ou gomo 67 Peixe fresco filé posta 68 Baconto ucinho fatia 69 Charque frita 2 Pedaços pequenos 70 Carne do sol 4 pedaços 71 Mortadel a 3 Fatias médias Outras bebidas 72 Café xícara 73 Cerveja copo