Avaliação Nutricional

Autora Profa Iara Carvalho Faria Colaboradoras Profa Mônica Teixeira Profa Carolina Kurashima Avaliação Nutricional Todos os direitos reservados Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma eou quaisquer meios eletrônico incluindo fotocópia e gravação ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP F224a Faria Iara Carvalho Avaliação Nutricional Iara Carvalho Faria São Paulo Editora Sol 2021 144 p il Nota este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP Série Didática ISSN 15179230 1 Antropometria 2 Peso 3 Medidas I Título CDU 7960121 U51073 21 Professora conteudista Iara Carvalho Faria Graduação em Nutrição pela Universidade Paulista UNIP concluída em 2002 Mestrado em Alimentos e Nutrição pela Faculdade de Engenharia de Alimentos da Universidade Estadual de Campinas obtido em 2008 Especialização em Formação em Ensino a Distância pela Universidade Paulista realizada em 2017 Doutoranda em Clínica Médica pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Experiência em nutrição clínicahospitalar e atendimento em consultório e ambulatório É professora na UNIP desde 2007 Atua como coordenadora do curso de Nutrição em CampinasSP pela mesma Instituição Prof Dr João Carlos Di Genio Reitor Prof Fábio Romeu de Carvalho ViceReitor de Planejamento Administração e Finanças Profa Melânia Dalla Torre ViceReitora de Unidades Universitárias Profa Dra Marília AnconaLopez ViceReitora de PósGraduação e Pesquisa Profa Dra Marília AnconaLopez ViceReitora de Graduação Unip Interativa EaD Profa Elisabete Brihy Prof Marcello Vannini Prof Dr Luiz Felipe Scabar Prof Ivan Daliberto Frugoli Material Didático EaD Comissão editorial Dra Angélica L Carlini UNIP Dr Ivan Dias da Motta CESUMAR Dra Kátia Mosorov Alonso UFMT Apoio Profa Cláudia Regina Baptista EaD Profa Deise Alcantara Carreiro Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos Projeto gráfico Prof Alexandre Ponzetto Revisão Aline Ricciardi Ingrid Lourenço Sumário Avaliação Nutricional APRESENTAÇÃO 7 INTRODUÇÃO 7 Unidade I 1 INTRODUÇÃO 9 11 Prontuários 12 12 Termos técnicos e médicos 14 2 INTRODUÇÃO AO ESTUDO ANTROPOMÉTRICO 18 21 Técnicas de tomadas de medidas 21 211 Peso corporal 21 212 Estatura 24 213 Circunferências 27 214 Dobras cutâneas 31 215 Músculo adutor do polegar MAP 37 22 Parâmetros e índices utilizados em antropometria 38 221 Peso ideal 38 222 Índice de massa corporal IMC 39 223 Circunferência muscular do braço e área muscular do braço corrigida 39 224 Relação cinturaquadril RCQ 40 225 Razão cinturaestatura RCEst 40 226 Percentual de gordura corporal GC 41 227 Peso corrigido por edema eou ascite 41 3 ANTROPOMETRIA DE GESTANTES 42 31 Medidas 43 32 Indicadores antropométricos43 33 Diagnóstico nutricional da gestante 48 4 ANTROPOMETRIA DE CRIANÇAS 0 A 10 ANOS 51 41 Medidas 52 42 Índices e indicadores 53 43 Diagnóstico nutricional da criança 74 Unidade II 5 ANTROPOMETRIA DE ADOLESCENTES 80 51 Medidas 83 52 Índices e indicadores 84 53 Diagnóstico nutricional do adolescente 91 6 ANTROPOMETRIA DE ADULTOS 91 7 ANTROPOMETRIA DE IDOSOS 109 8 AVANÇOS EM ANTROPOMETRIA E CASOS ESPECIAIS 117 81 Avanços em antropometria 117 811 Pesagem hidrostática 118 812 Pletismografia por deslocamento de ar 118 813 Bioimpedância BIA 120 814 Densitometria de dupla energia DEXA 122 82 Casos especiais 123 7 APRESENTAÇÃO Esta disciplina tem como objetivo estudar os principais métodos para avaliar o estado nutricional do indivíduo estando ele sadio ou enfermo bem como de grupos ou populações com enfoque na antropometria O presente livrotexto discute os temas de interesse para graduandos em Nutrição em relação à avaliação nutricional enfatiza a importância de ser realizada de forma adequada pelo profissional fornecendo fundamento teóricoprático das técnicas antropométricas e auxiliando o desenvolvimento de habilidades para aplicação da antropometria nas diferentes etapas da vida bem como em casos especiais Embasa o aluno com as técnicas antropométricas para que ele possa ao final do curso optar pela melhor metodologia com base nos recursos socioeconômicos assim como no estado fisiológico dos indivíduos Esperamos que este livro seja útil aos estudantes e que atinja seus objetivos de maneira a elucidar a antropometria como parte da avaliação nutricional aos futuros profissionais estimulandoos a atuarem em equipe de forma ética e com embasamento teóricocientífico INTRODUÇÃO A antropometria é componente da avaliação nutricional de indivíduos e coletividades Este livrotexto abrange as variáveis com foco nos ciclos da vida sendo essas extremamente úteis na prática clínica Uma antropometria realizada de forma adequada garantirá a assistência nutricional eficaz a fim de identificar e diagnosticar risco nutricional auxiliando a prescrição dietética adequada Inicialmente temos a introdução à disciplina e ao estudo antropométrico a antropometria de gestantes e a antropometria de crianças A antropometria será abordada detalhadamente bem como a técnica de realização quanto à avaliação dos parâmetros obtidos A técnica utilizada deve ser selecionada de acordo com a população estudada gestante criança adolescente adulto idoso O futuro profissional precisa ter o conhecimento do método antropométrico das técnicas de medição do corpo e de suas partes além das dificuldades associadas à sua aplicação para a tomada de decisão em sua avaliação nutricional Em seguida temos a antropometria de adolescentes antropometria de adultos antropometria de idosos e avanços em antropometria e casos especiais Os critérios antropométricos utilizados para adolescentes adultos e idosos são semelhantes trazendo classificações específicas para cada faixa etária Além dessas medidas abordamos os métodos alternativos de avaliação da composição corporal com uso de equipamentos avançados trazendo resultados mais detalhados Finalizamos com uma discussão da aplicação da antropometria em casos especiais cadeirante edema ascite e amputação 9 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Unidade I A avaliação nutricional realizada de forma adequada é fundamental para uma prescrição dietética coerente O estado nutricional é o reflexo do equilíbrio entre o consumo alimentar e o gasto energético que inclui o metabolismo basal para funções orgânicas atividade física e estados fisiológicos Visa identificar distúrbios e riscos nutricionais e também a gravidade deles Com base nessas informações podem ser realizadas condutas que possibilitem a manutenção ou a recuperação do estado nutricional A eficácia das intervenções nutricionais no paciente pode ser monitorada pelos parâmetros envolvidos nessa avaliação nutricional A competência principal dessa análise envolve avaliar diagnosticar e acompanhar o estado nutricional baseandose nas técnicas antropométricas considerando as condições fisiológicas e a faixa etária gestante criança adolescente adulto e idoso Inicialmente nossos objetivos são Conhecer os componentes do prontuário bem como os termos técnicos e científicos utilizados em nutrição Aplicar técnicas de antropometria e avaliação de gestantes e crianças Abordar o método antropométrico as técnicas de medição do corpo e de suas partes bem como as dificuldades associadas à sua aplicação 1 INTRODUÇÃO A avaliação do estado nutricional de indivíduos e grupos populacionais é o ponto inicial do processo de intervenção ou atenção nutricional podendo ser considerada um instrumento importante de trabalho para o profissional pois pode ser aplicável a várias áreas de atuação Considerada um instrumento diagnóstico em nutrição a avaliação nutricional mede de diferentes formas as condições nutricionais do organismo influenciada pelos processos de ingestão absorção utilização e excreção de nutrientes Sendo que o estado nutricional é um excelente indicador da qualidade de vida de uma pessoa ou de um grupo populacional e permite o acompanhamento da saúde e a prevenção de doenças em todas as fases da vida MUSSOI 2017 Os métodos a serem utilizados podem ser diretos relacionados com a identificação das manifestações orgânicas dos problemas nutricionais ao nível do corpo ou indiretos associados com as causas desses problemas Os métodos diretos podem ser objetivos análise quantitativa englobando avaliação da composição corporal exames bioquímicos e exames clínicos nutricionai ou subjetivos análise qualitativa que abrangem a semiologia nutricional e a avaliação subjetiva muscular ou global Já os 10 Unidade I métodos indiretos buscam explicar a ocorrência do problema nutricional constatando indivíduos ou grupos em risco nutricional abrangendo dados demográficos socioeconômicos culturais sobre estilo de vida e inquéritos alimentares SAMPAIO 2012 Cada método de avaliação nutricional apresenta suas possíveis limitações de aplicabilidade e vantagens na sua utilização contudo devem ser discutidos e considerados em associação aprimorando a acurácia e precisão do diagnóstico Cabe ressaltar que os parâmetros selecionados para o diagnóstico nutricional devem ser confrontados com referenciais científicos confiáveis É importante nesse momento definir os itens que compõem os métodos diretos e indiretos de avaliação nutricional Avaliação da composição corporal a antropometria pode ser feita por profissional treinado e capacitado sendo de simples e fácil realização não invasiva e com o uso de equipamentos de fácil transporte e alta durabilidade Sua aceitação por parte dos pacientes é ampla e permite verificar a composição corporal humana e os seus diversos constituintes O termo antropometria tem sua origem do grego anthropo que significa homem e metron medida Envolve a obtenção de medidas físicas do paciente a fim de relacionálas com um padrão que reflita o seu crescimento e desenvolvimento Já a bioimpedância elétrica é um método que se baseia na passagem de uma corrente elétrica de baixa amplitude e alta frequência Também não invasiva porém com precisão de resultados influenciados pelo equipamento utilizado que pode ter um valor de aquisição aumentado ROSSI CARUSO GALANTE 2017 O estudo da composição corporal abrange principalmente as medidas de peso e altura com parâmetros específicos por idade bem como medidas de circunferências e dobras cutâneas relevantes e aplicáveis a pacientes saudáveis com alguma patologia praticantes de atividade física e atletas São utilizados equipamentos como balança estadiômetro fita antropométrica e adipômetro Exames bioquímicos os indicadores laboratoriais fornecem medidas objetivas das alterações do estado nutricional e podem abranger indicadores hematológicos proteicos viscerais e somáticos níveis de colesterol sérico proteínas da fase aguda testes de avaliação de competência imunológica e avaliação laboratorial de micronutrientes entre outros Os exames bioquímicos apresentam vantagens como detecção precoce de deficiências nutricionais e monitoramento do indivíduo em tratamento Podem ser solicitados pelo nutricionista conforme Lei n 8 2341991 BRASIL 1991 que regulamenta a profissão de nutricionista o inciso VIII do artigo 4º cita que o nutricionista está habilitado a solicitar os exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico desde que relacionados com alimentação e nutrição humana Na interpretação dos resultados encontrados nesses exames laboratoriais devese ter atenção à influência de outras doenças interação droganutriente e ingestão recente MUSSOI 2017 SAMPAIO 2012 Exame clínico apresenta baixo custo e simples execução porém exige treinamento e olhar clínico do avaliador Envolve o levantamento dos sinais e sintomas do indivíduo Os sinais clínicos nutricionais relacionamse com manifestações de uma doença verificadas pelo exame físico Os sintomas são baseados nos relatos do indivíduo na anamnese nutricional e não visualizados pelo examinador Porém apresenta baixa sensibilidade e especificidade no diagnóstico nutricional já 11 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL que as doenças podem ocorrer por outras situações de origem não nutricional e a identificação dos desequilíbrios nutricionais por esse método ocorre em casos graves Essa etapa da avaliação nutricional deve ser feita de forma minuciosa e bilateral focando os sinais relacionados às doenças de maior prevalência de acordo com a faixa etária do avaliado complementando com os dados da anamnese e do consumo alimentar buscando sinais e sintomas de carência ou excesso de nutrientes relacionandoos com os hábitos alimentares SAMPAIO 2012 Semiologia nutricional um indicador subjetivo pois tem influência das impressões individuais do avaliador e do avaliado Deve ser realizado de forma sistêmica e progressiva com o objetivo de determinar as condições nutricionais do paciente avaliandoo da cabeça aos pés Na semiologia nutricional checase o estado geral do paciente como sinais vitais depleção de tecidos e hidratação MUSSOI 2017 Avaliação subjetiva a triagem nutricional tem o objetivo de detectar se há risco nutricional para que sejam instituídas medidas de intervenção nutricional mais precocemente consiste na aplicação de um questionário simples e rápido com elementos avaliativos clínicos e antropométricos As questões envolvem perda de peso recente modificação na consistência da dieta presença de sintomas gastrointestinais por mais de duas semanas e perda de gordura subcutânea e de edema REIS CALIXTOLIMA 2015 Dados demográficos socioeconômicos culturais e estilo de vida métodos indiretos de avaliação do estado nutricional que estão englobados na anamnese alimentar As informações coletadas incluem a caracterização do paciente com gênero idade faixa etária histórico pessoal atual e pregresso antecedentes familiares escolaridade ocupação salário tabus alimentares características locais e estilo de vida atividade física etilismo e tabagismo etc SAMPAIO 2012 Inquéritos alimentares são métodos investigativos de informações quantitativas e qualitativas que podem ser retrospectivos e prospectivos A identificação da ingestão alimentar permite sua comparação com as recomendações nutricionais e determina a falta ou o excesso de consumo de energia macro e micronutrientes Deve ser avaliada para que ocorra a intervenção no padrão alimentar baseado nos dados coletados Várias técnicas podem ser aplicadas sua escolha pelo profissional varia conforme os objetivos do acompanhamento nutricional e do avaliado nos aspectos memória alfabetização motivação para preenchimento e disponibilidade para responder aos instrumentos O recordatório alimentar de 24 horas o questionário de frequência alimentar e a história alimentar são os principais instrumentos utilizados para avaliar o consumo alimentar REIS CALIXTOLIMA 2015 O objetivo da avaliação deverá nortear a escolha do método a ser utilizado entretanto o profissional deve conhecer adequadamente a aplicação em determinadas situações de saúde do indivíduo considerar os equipamentos disponíveis a faixa etária do paciente a aplicação do indicador e a prática do profissional na utilização do método visando os problemas a serem investigados Podendo assim identificar o estado nutricional detectar risco e definir a conduta nutricional possibilitando mensurar as intervenções realizadas e monitorálas para melhoria do prognóstico do 12 Unidade I paciente O ideal é realizar a avaliação seriada assim o aumento ou redução de alguma medida ou variável analisada será detectado mais facilmente tornando melhores a avaliação e o prognóstico do estado nutricional para indivíduos ou para a coletividade MUSSOI 2017 Observação O conhecimento teórico bem como a aplicação prática da antropometria é de extrema importância para a atuação do nutricionista 11 Prontuários O prontuário médico também denominado prontuário do paciente ou do cliente é o documento em que são registrados os dados fornecidos por ele pelos responsáveis legais ou por ambos e os resultados obtidos em qualquer tipo de exame Esse registro deve ser realizado periodicamente por todos os profissionais da área de saúde Considerado um documento de extrema relevância que tem como objetivo demonstrar a evolução da pessoa assistida podendo assim proporcionar um melhor procedimento terapêutico ou de reabilitação descrevendo todas as medidas envolvidas realizadas pelos profissionais de saúde FERREIRA et al 2019 Segundo a Resolução CFM n 1 6382002 do Conselho Federal de Medicina CFM o prontuário médico é um documento único constituído de um conjunto de informações sinais e imagens registradas geradas a partir de fatos acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada de caráter legal sigiloso e científico que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo CFM 2002 p 2 O preenchimento do prontuário do paciente deve ser baseado nos dados fornecidos em atendimento individualizado e sigiloso sendo que essas informações só podem tornarse públicas após seu expresso assentimento ou o de seu representante legal ou ainda por decisão judicial Tratase de uma reunião de documentos referentes à assistência de extrema relevância que traduz o contato e a relação entre o paciente e a equipe de saúde Portanto os registros devem ser realizados por profissionais que prestaram assistência ao paciente pois eles resguardam os profissionais quanto à conduta ética e também juridicamente por ser um documento apto à defesa legal GOMES et al 2020 O nutricionista em sua atividade nos estabelecimentos de saúde deve realizar o registro em prontuário do paciente de forma física ou eletrônica com diagnóstico nutricional prescrição dietética e evolução do estado nutricional O prontuário tem caráter legal sigiloso e científico e a finalidade de oferecer elementos para a comunicação entre os diversos profissionais da equipe de saúde autorizando a integração da equipe multidisciplinar bem como a ininterrupção da assistência prestada ao paciente CFN 2017 13 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Segundo o CFN 2017 o registro em prontuário deverá ser preenchido de maneira impessoal de forma clara sucinta informativa precisa e completa sem termos populares ou que denotem orientações informais A linguagem a ser utilizada deverá ser técnica permitindo a compreensão de outros profissionais da equipe multidisciplinar utilizandose somente abreviações padronizadas Monteiro et al 2019 descrevem que todos os profissionais devem ter entendimento acerca do prontuário do paciente a fim de poder manter a continuidade da assistência e sua legibilidade Em relação ao conteúdo do prontuário eletrônico e físico o nutricionista deve seguir as orientações da Resolução CFN n 5942017 em que no atendimento inicial deverá registrar identificação do paciente triagem nutricional para avaliação de risco nutricional e nível de atendimento nutricional identificação do nível de assistência de nutrição anamnese alimentar e nutricional intolerâncias aversões alergias e restrições alimentares alterações recentes de peso medicamentos em uso queixas sinais e sintomas relacionados ao sistema digestório exames bioquímicos anteriores e atuais V avaliação do estado nutricional compreendendo obrigatoriamente avaliação antropométrica peso estatura Índice de Massa Corporal IMC e avaliação dos indicadores clínicos e laboratoriais quando houver complementarmente exame físico nutricional circunferências pregas cutâneas e outros métodos para avaliação da composição corporal VI hipótese diagnóstico de nutrição e se couber diagnóstico nutricional com identificação e determinação do estado nutricional do paciente com indicação do protocolo referencial utilizado VII determinação das necessidades nutricionais específicas quando aplicável com base na avaliação do estado nutricional realizada VIII prescrição dietética obrigatoriamente data horário características da dieta valor energético total consistência da alimentação composição de macro e micronutrientes mais importantes para o paciente fracionamento doses incluindo volume e gramatura conforme o caso assim como outras informações nutricionais pertinentes CFN 2017 Em seu trabalho Ferreira et al 2019 p 7 observaram que dados do prontuário médico são frequentemente ilegíveis não acurados fragmentados incompletos incompreensíveis para o paciente e seus familiares e algumas vezes excessivos ou redundantes O profissional nutricionista deve realizar o registro de seu atendimento no prontuário do paciente com data e assinatura Portanto a capacidade técnicocientífica da equipe de saúde é indispensável para registros completos 14 Unidade I Saiba mais A leitura a seguir do Código de Ética do Nutricionista complementará esse assunto CFN Resolução CFN n 594 de 17 de dezembro de 2017 Dispõe sobre o registro das informações clínicas e administrativas do paciente a cargo do nutricionista relativas à assistência nutricional em prontuário físico papel ou eletrônico do paciente Brasília 2017 Disponível em https www cfn org brwpcontentuploadsresolucoesRes5942017 htmtextDispC3B5e20sobre20o20registro20das papel20ou20eletrC3B4nico20do20paciente Acesso em 13 dez 2020 12 Termos técnicos e médicos O conceito de terminologia relacionado à atenção à saúde pode ser definido pela norma ABNT ISOTR 12300 2016 p 6 como utilizado para indicar a ideia mais ampla da representação linguística sem especificação computacional Faz parte do compromisso ético dos profissionais da área da saúde realizar uma prescrição completa com caligrafia legível e informações claras e compreensíveis por toda a equipe A padronização da comunicação entre os diferentes profissionais de saúde deve ocorrer com a utilização de termos técnicos e científicos e o uso de siglas e abreviaturas uma prática universal que objetiva agilizar o registro das informações em prontuário bem como a comunicação verbal A escrita de dados clínicos pode ser realizada com a utilização de terminologias médicas padronizadas contudo devese atentar para evitar interpretações errôneas ou falha na comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar Diversos hospitais elaboram manuais próprios para que os termos de interface tenham o mesmo significado para diferentes grupos de usuários e também para amenizar as mudanças de significado que ocorrem ao longo do tempo A linguagem em ciência da saúde foi descrita por Laguna Cunãt 2003 em três grandes grupos Abreviações representação de uma palavra ou das palavras de uma frase por alguma ou algumas de suas letras sendo que a primeira letra sempre será a mesma da inicial da palavra abreviada por exemplo anat por anatomia Siglas um caso particular de abreviação por suspensão Se forma com as letras iniciais das palavras por exemplo CTI Centro de Terapia Intensiva São escritas em maiúsculo 15 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Símbolos abreviações que respondem a uma convenção internacional estabelecida por organismos competentes por exemplo mm milímetros Na Sódio Os termos médicos são formados por radicais prefixos e sufixos gregos e latinos objetivando a simplificação da linguagem e a precisão do significado das palavras para que elas tenham definição própria e um único significado além de estabelecer intercâmbio científico entre nações com idiomas diferentes proporcionando alguns termos comuns a todas as línguas de cultura O conhecimento desses radicais facilita o entendimento e a memorização da terminologia médica bem como identifica o significado de uma palavra Conhecer o significado de alguns componentes das palavras pode ajudar a interpretação de muitos termos médicos A simplificação do uso da linguagem pode ser utilizada de forma direta com siglas Exemplos AAACH é igual a acianótico anictérico afebril corado hidratado BEG é igual a bom estado geral REG é igual a regular estado geral PO é igual a pósoperatório LOTE é igual a lúcido e orientado em tempo e espaço A simplificação do uso da linguagem pode ser utilizada também de forma indireta referindose a épocas autores ou nomes de órgãos e doenças estipuladas por comissões associações etc prestigiando ou nomeando pesquisadores ou locais da doença Em referência aos órgãos e tecidos as raízes mais utilizadas são adeno glândula cardio coração cisto bexiga cole vias biliares cólon intestino grosso colpo vagina entero intestino delgado espleno baço gastro estômago hepato fígado histero útero nefro rim 16 Unidade I oftalmo olho oofor ovário orqui testículo osteo osso oto ouvido pneumo pulmão procto reto e ânus rino nariz salpinge trompa traqueo traqueia Outros prefixos podem ser utilizados em várias palavras trazendo o mesmo significado como dis que é igual a dificuldade hiper igual a acima do normal lipo igual a gordura Segue a definição de alguns sufixos com exemplo de prefixo mais sufixo ectomia remoção de uma estrutura ou parte dela exemplo esplenectomia é a remoção do baço pexia elevação eou fixação de um órgão exemplo cistopexia é a elevação e fixação da bexiga plastia alteração da forma de um órgão exemplo rinoplastia é a correção cirúrgica do nariz rafia sutura exemplo herniorrafia é a sutura para correção da hérnia scopia exame através de visualização do interior de uma cavidade exemplo broncoscopia é a visualização de traqueia brônquios e faringe stomia abertura de um orifício exemplo traqueostomia é a abertura de um orifício na traqueia tomia incisão abertura de parede ou órgão exemplo colédocotomia é a abertura do colédoco Existem ainda termos cirúrgicos que não seguem os mesmos padrões descritos anteriormente São alguns exemplos 17 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Amputação retirada parcial ou total de um membro ou de um órgão Enxerto inserção de material autógeno homólogo heterógeno ou sintético para corrigir defeito ou falha em tecidos ou órgãos Exérese extirpação parcial ou total de um segmento corpóreo Anastomose comunicação cirúrgica realizada entre dois vasos sanguíneos ou entre duas vísceras ocas Paracentese punção de um espaço cheio de líquidos com a finalidade de aspirar o líquido aí contido Na área de nutrição muitos termos médicos são empregados na avaliação de pacientes em clínicas ambulatórios ou hospitais Devem devem ser interpretados bem como escritos da forma correta para evitar erros na conduta profissional Alguns deles são Cianose cor azulada de pele ou mucosas causada pela oxigenação insuficiente do sangue Deambular andar caminhar Decúbito deitado podendo ser dorsal lateral ou ventral Disfagia dificuldade de deglutir Dispepsia má digestão Dispneia dificuldade respiratória Esteatorreia presença de gordura nas fezes Icterícia coloração amarela da pele eou olhos causados por um aumento na concentração de bilirrubina na corrente sanguínea Melena presença de sangue nas fezes MID membro inferior direito MMII membros inferiores MSD membro superior direito MMSS membros superiores NE nutrição enteral dieta administrada via sonda alocada no estômago ou no intestino delgado 18 Unidade I NP nutrição parenteral solução de nutrientes administrada via cateter na veia Odinofagia dor ao engolir Pirose azia sensação de calor no estômago Polidipsia muita sede Polifagia muita fome Poliúria urina em excesso SSVV sinais vitais temperatura pulso respiração pressão arterial e dor Saiba mais Recomendamos a leitura complementar a seguir POZZOBON A Etimologia e abreviaturas de termos médicos um guia para estudantes professores autores e editores em medicina e ciências relacionadas Lajeado Univates 2011 Disponível em https www univates breditoraunivatesmediapublicacoes16pdf16 pdf Acesso em 26 nov 2020 2 INTRODUÇÃO AO ESTUDO ANTROPOMÉTRICO A antropometria engloba a obtenção de medidas físicas de um indivíduo a fim de verificar seu crescimento e desenvolvimento as quais compõem a avaliação nutricional Tem importante função no monitoramento do estado nutricional sendo utilizada em pesquisas epidemiológicas e na prática clínica Estudar a composição corporal humana e os seus diversos constituintes tornase possível pela aplicação da antropometria bem como de outros métodos A massa corporal total é expressa em porcentagens de gordura e massa magra Esses valores podem ser relacionados com os processos de saúde doença e qualidade de vida do indivíduo SAMPAIO 2012 ROSSI CARUSO GALANTE 2017 A análise da composição corporal descrita por Wang Pierson e Heymsfield em 1992 estrutura o corpo humano organizandoo em cinco níveis de complexidade atômico molecular celular órgãotecidual e de corpo total A massa corporal total equivale à soma de todos os componentes em cada nível CARVALHO et al 2018 19 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Fluidos extracelulares Sólidos extracelulares Massa celular Outros Outros Outros Cabeça Hidrogênio Proteína Sangue Tronco Carbono Lipídio Ossos Membros Oxigênio Água Tecido adiposo Músculo esquelético Nível IV Órgãotecidual Nível II Molecular Nível I Atômico Nível V Corpo total Nível III Celular Figura 1 Modelo dos cinco níveis da composição corporal A antropometria é o método mais frequentemente utilizado pela sua facilidade de realização em indivíduos porém não diferencia tecido adiposo visceral e subcutâneo sendo considerada pertencente ao nível V corpo total Contudo tem validade para indicação epidemiológica em coletividades CARVALHO et al 2018 A massa corporal pode ser descrita considerando a sua composição nos dois maiores constituintes do volume do corpo denominados de massa gorda incluindo a gordura de todas as fontes do corpo inclusive cérebro esqueleto e tecido adiposo e massa livre de gordura MLG que inclui água proteína e componentes minerais Essa massa é alterada com base na fase de crescimento condição reprodutiva variação na atividade física e nos efeitos do envelhecimento MAHAN RAYMOND 2018 No quadro a seguir estão descritas e definidas as terminologias mais comuns de composição corporal Quadro 1 Termos relacionados aos estudos da composição corporal Termo Definição Massa gorda Todos os lipídios extraídos do tecido adiposo e outros tecidos do corpo Massa de tecido adiposo Gordura cerca de 83 mais as suas estruturas de suporte cerca de 2 de proteína e cerca de 15 de água Massa livre de gordura MLG ou massa corporal livre de gordura Todos os tecidos e resíduos livres de lipídios incluindo água músculos ossos tecidos conectivos e órgãos internos Massa corporal magra MCM Massa livre de gordura MLG mais lipídios essenciais Percentual de gordura Massa gorda expressada como porcentagem da massa corporal total Lipídios essenciais Lipídios compostos fosfolipídios necessários para formação da membrana celular cerca de 10 dos lipídios corporais totais Lipídios não essenciais Triacilgliceróis encontrados principalmente no tecido adiposo cerca de 90 dos lipídios corporais totais Densidade corporal total Total da massa corporal expressada em relação ao total do volume corporal Gordura subcutânea Tecido adiposo acumulado sob a pele Gordura visceral ou tecido adiposo visceral Tecido adiposo acumulado dentro e em volta dos órgãos das cavidades torácica coração pulmões e abdominal fígado rins etc Gordura intraabdominal Gordura visceral na cavidade abdominal Gordura abdominal Gordura subcutânea e visceral na região abdominal Adaptado de Rossi Caruso Galante 2017 p 77 20 Unidade I A massa gorda é a combinação de gorduras essenciais e de armazenamento sendo que os músculos e a massa esquelética se adaptam para sustentar a carga de tecido adiposo Para o funcionamento fisiológico a gordura essencial é armazenada em pequenas quantidades em diversos locais medula óssea coração pulmão fígado baço rins músculos e sistema nervoso sendo que ela corresponde a aproximadamente 3 da gordura corporal total nos homens e a 12 nas mulheres número maior devido ao suporte para a reprodução Já a reserva de energia no tecido adiposo é a gordura de armazenamento considerada menos essencial que se acumula na região subcutânea do corpo bem como em volta dos órgãos dentro de tecidos e na medula óssea MAHAN RAYMOND 2018 A massa corporal magra aumenta com exercícios é maior em homens do que em mulheres Sua quantidade interfere na taxa metabólica de repouso ou seja uma redução nela poderia impedir o progresso da perda de massa corporal O componente mais variável da massa corporal é a água que constitui de 60 a 65 apresentando seu valor muito influenciado pelo estado de hidratação do paciente MAHAN RAYMOND 2018 Segundo Mahan e Raymond 2018 p 1438 a gordura corporal total gordura essencial gordura de armazenamento expressa como uma porcentagem de massa corporal associada à média individual está entre 18 e 24 para homens e 25 e 31 para mulheres Aproximadamente metade do conteúdo corporal total de gordura localizase no tecido subcutâneo assim a aferição de dobras cutâneas apresenta boa correlação com o tecido adiposo subcutâneo e está diretamente relacionada com a gordura corporal total É um método simples com baixo custo mas que exige treinamento para separar a espessura da dobra cutânea de forma adequada dos outros tecidos SAMPAIO 2012 MUSSOI 2017 Mahan e Raymond 2018 descrevem que a homeostase corporal é influenciada pelo tecido adiposo um tipo especial de tecido conjuntivo formado por adipócitos com pequenas quantidades de proteínas e água sendo dividido em multilocular e unilocular O tecido adiposo multilocular também denominado marrom possui várias gotículas de gordura em cada adipócito e uma alta quantidade de mitocôndrias contendo ferro Encontrado em uma proporção considerável em lactentes fornecendo calor corporal vai desaparecendo ao longo dos anos apresentando pequenas quantidades em adultos principalmente nas áreas escapular e subescapular desempenhando um papel no controle do gasto energético Enquanto o tecido adiposo unilocular que também pode ser chamado de branco é composto por uma gotícula grande de gordura em cada adipócito apresentando função de reserva energética isolante térmico proteção e sustentação dos órgãos internos contra pressões externas MAHAN RAYMOND 2018 De acordo com Carvalho et al 2018 p 241 a gordura visceral localizada no tronco é considerada mais metabolicamente ativa do que a gordura subcutânea e um fator de risco para doenças cardiovasculares resistência à insulina e diabetes mellitus tipo 2 21 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A quantidade reduzida de gordura subcutânea nas extremidades está associada à proteção ao desenvolvimento de doenças cardiometabólicas A gordura abdominal é um fator de risco para doenças metabólicas e cardiovasculares já que o adipócito visceral tem maior capacidade de armazenamento apresenta número inferior de receptores de insulina e mais sensibilidade à estimulação da lipólise Assim o aumento da massa gorda bem como de gordura abdominal pode ser relacionado a comorbidades e distúrbios metabólicos SAMPAIO 2012 CARVALHO et al 2018 21 Técnicas de tomadas de medidas A antropometria apresenta como vantagens a fácil padronização e obtenção o fato de ser método simples e barato sensível às alterações do crescimento e com resultados que permitem comparação com outras populações Para a realização da antropometria é importante ter um ambiente claro proporcionar privacidade ao indivíduo e à sua família ter espaço suficiente para permitir o trabalho dos profissionais e a presença da mãe eou familiares e conforto térmico temperatura ambiente entre 18 C e 22 C não prejudicando a avaliação nutricional Devem ser utilizados equipamentos apropriados bem como aplicação da técnica correta com atenção e responsabilidade do profissional para obtenção de medidas confiáveis e precisas evitando erros nos procedimentos na leitura ou na anotação da medida O avaliador deve escolher sempre um lado do corpo e anotar essa informação no prontuário zelando para que o mesmo lado seja aferido nos próximos atendimentos BRASIL 2004 BRASIL 2011 Os equipamentos a serem utilizados variam de acordo com o atendimento a ser realizado a clientela e a estrutura do local No entanto alguns deles são essenciais como balança pediátrica ou de plataforma estadiômetro ou infantômetro antropômetro horizontal fita métrica de material resistente e adipômetro analógico ou digital esses equipamentos serão utilizados para aferir peso corporal estatura circunferências e dobras cutâneas 211 Peso corporal O instrumento utilizado para medir a massa corporal total do indivíduo é a balança que pode ser eletrônica ou mecânica desde que seja calibrada periodicamente por assistência técnica seguindo as normas do Instituto Nacional de Metrologia Normalização e Qualidade Industrial Inmetro A balança pediátrica deve ser usada para aferição em crianças menores de 2 anos ou até 16 kg e é importante ter uma precisão mínima de dez gramas pois pequenas alterações no peso são indicadores nutricionais importantes nessa faixa etária As balanças tipo plataforma são indicadas para medir todos os pacientes que se mantenham em pé sem ajuda como crianças com mais de 2 anos adolescentes e adultos O posicionamento do equipamento deve ser em local plano rígido e nivelado para manter a estabilidade durante o procedimento As balanças domésticas ou com rodas não são recomendadas devido à baixa acurácia A calibração da balança deve ser verificada antes de cada avaliação já que a falta de manutenção pode levar a erros BRASIL 2011 MUSSOI 2017 O peso aferido na balança pode sofrer variações diurnas mudanças cíclicas no decorrer do dia sendo em torno de 1 kg em crianças e 2 kg em adultos Para minimizálas podese anotar o horário de medida e realizar a pesagem em jejum com esvaziamento vesical e intestinal Outros fatores que podem 22 Unidade I interferir e devem ser verificados são funcionamento intestinal período prémenstrual ou menstrual horário da última refeição uso de diuréticos eou laxantes presença de edema eou ascite PUJOL 2011 SAMPAIO 2012 Em crianças menores de 2 anos a balança pediátrica deve ser apoiada sobre uma superfície plana lisa e firme Ela deve ser destravada o profissional precisa verificar a calibração agulha do braço e fiel nivelados e colocar um papel descartável para forrar o prato Após constatar que a balança está calibrada ela deve ser travada Despir a criança com o auxílio da mãe ou responsável Colocar a criança sentada ou deitada no centro do prato de modo a distribuir o peso igualmente Destravar a balança mantendo a criança parada o máximo possível nessa posição Orientar a mãe ou responsável a manterse próximo sem tocar na criança nem no equipamento Mover o cursor maior sobre a escala numérica para marcar os quilos Depois mover o cursor menor para marcar os gramas Esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados Travar a balança evitando assim que sua mola desgaste assegurando o bom funcionamento do equipamento Realizar a leitura de frente para o equipamento com os olhos no mesmo nível da escala para visualizar melhor os valores apontados pelos cursores BRASIL 2011 p 33 Para finalizar o peso deve ser anotado a criança retirada e os cursores retornados ao zero na escala numérica Figura 2 Pesagem de crianças menores de 2 anos em balança mecânica à esquerda e balança eletrônica à direita 23 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Para aferição do peso corporal em maiores de 2 anos o avaliado deve ficar em pé com afastamento lateral dos pés e mantendo os braços descontraídos na lateral do tronco Outras orientações a serem seguidas A pessoa deve ser pesada com o mínimo de roupa possível e sem sapatos Solicitar que retire todos os ornamentos e objetos dos bolsos principalmente chaves cintos celulares óculos etc De preferência realizar a pesagem antes de grandes refeições A pessoa deve estar sem calçados sapato chinelo tênis Quando se tratar de balança eletrônica posicionar o indivíduo a ser medido no centro da base da balança mantêlo parado e realizar a leitura diretamente do visor As balanças mecânicas devem estar travadas antes de sua utilização Posicionar o indivíduo a ser medido no centro da base da balança Destravar a balança somente após o indivíduo estar posicionado Mover o cursor maior sobre a escala numérica para marcar os quilos Em seguida mover o cursor menor para determinar os gramas Esperar que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados Travar a balança para que ela não perca a estabilidade das molas Fazer a leitura bem de frente para o equipamento garantindo a precisão da medida e anotar o valor da massa corporal imediatamente Retornar os cursores para a posição inicial na escala numérica ROSSI CARUSO GALANTE 2017 p 80 24 Unidade I Figura 3 Pesagem de maiores de 2 anos adultos e idosos em balança mecânica e balança eletrônica O conceito de peso pode ser alterado de acordo com o contexto da avaliação Peso atual PA aferido no momento da avaliação nutricional mediante pesagem em balança Peso usual ou habitual PH valor referido pelo paciente que habitualmente encontra ao se pesar às vezes coincide com o peso atual geralmente é aquele mantido por maior tempo Muito útil para referência em relação a mudanças recentes de peso Peso ideal PI ou desejável ou teórico calculado de acordo com as características do indivíduo como idade biotipo gênero e altura Pode ser calculado pelo índice de massa corporal biotipologia ou ossatura 212 Estatura Como definido por Rossi Caruso e Galante 2017 p 81 o termo altura referese à medida do indivíduo em pé desde a sola dos pés descalços até a parte superior da cabeça comprimindo os cabelos enquanto o comprimento referese à medida na posição deitada As palavras estatura e altura têm o mesmo significado Segundo Reis e CalixtoLima 2015 p 65 é uma medida linear do corpo humano que sozinha não configura um indicativo adequado do estado nutricional Para realizar essa aferição podem ser utilizados estadiômetro fixo ou acoplado à balança ou fita métrica inelástica já para verificar o comprimento utilizase o antropômetro horizontal As crianças menores de 2 anos devem ter o comprimento medido com o paciente deitado em superfície horizontal firme e lisa da sola dos pés descalços ao topo da cabeça Seguindo as normas do Ministério da Saúde BRASIL 2011 devem ser removidas toucas fivelas ou enfeites de cabelo 25 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Deitar a criança no centro do infantômetro descalça e com a cabeça livre de adereços Manter com a ajuda da mãeresponsável a cabeça apoiada firmemente contra a parte fixa do equipamento com o pescoço reto e o queixo afastado do peito no Plano de Frankfurt margem inferior da abertura do orbital e a margem superior do meato auditivo externo deverão ficar em uma mesma linha horizontal os ombros totalmente em contato com a superfície de apoio do infantômetro os braços estendidos ao longo do corpo As nádegas e os calcanhares da criança em pleno contato com a superfície que apoia o infantômetro Pressionar cuidadosamente os joelhos da criança para baixo com uma das mãos de modo que eles fiquem estendidos Juntar os pés fazendo um ângulo reto com as pernas Levar a parte móvel do equipamento até as plantas dos pés com cuidado para que não se mexam Realizar a leitura do comprimento quando estiver seguro de que a criança não se moveu da posição indicada Anotar o resultado e retirar a criança BRASIL 2011 p 3637 Encostar cursor na sola dos pés com calcanhar e pés em 90º Pressionar joelhos estender pernas Parte mais alta da cabeça Parte de trás da cabeça Ombros Nádegas Panturrilhas Calcanhares Segurar a cabeça no Plano de Frankfurt Figura 4 Aferição do comprimento de crianças menores de 2 anos Aqueles indivíduos que podem permanecer na posição de pé como crianças maiores de 2 anos adolescentes e adultos devem ser avaliados encostados numa parede ou em antropômetro vertical BRASIL 2004 BRASIL 2011 26 Unidade I Os procedimentos a serem seguidos são Os pés devem estar juntos com os calcanhares nádegas e ombros encostados na barra escalonada do estadiômetro ou na parede Os pés devem formar ângulo reto com as pernas Os ossos internos dos calcanhares devem se tocar bem A pessoa deve estar ereta sem esticar ou encolher a cabeça e o tronco olhando para frente fazendo com que o topo da orelha e o ângulo externo do olho formem linhas paralelas ao teto Os braços devem estar estendidos para baixo soltos ao longo do corpo e os pés unidos e encostados à parede Uma barra horizontal ou uma placa de madeira deve ser abaixada para se apoiar sobre o topo da cabeça que deve estar livre de tiaras fitas tranças bobes e penteados com volume Devese fazer uma ligeira compressão o suficiente para comprimir o cabelo Podese utilizar um esquadro para melhor precisão das medidas Retire o indivíduo avaliado Faça a leitura e o valor da medida antropométrica obtida deve ser anotado imediatamente com segurança e boa caligrafia protocolo Registre a medida o mais próximo de 05 cm ROSSI CARUSO GALANTE 2017 p 81 Parte posterior da cabeça Ombros Nádegas Panturrilhas Calcanhares Figura 5 Posição adequada para aferição da altura 27 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Idealmente o indivíduo quando aferido em pé deve encostar cinco pontos ou no mínimo três deles do corpo no estadiômetro ou na parede sendo eles calcanhares panturrilhas glúteos escápulas e parte posterior da cabeça A medida da altura de pacientes utilizando esse método pode ser aplicada também em idosos e gestantes Lembrete As medidas antropométricas de peso e estatura são amplamente utilizadas em todas as populações a aplicação adequada das técnicas de medição garante a precisão das variáveis obtidas 213 Circunferências As circunferências ou perímetros devem ser realizadas com auxílio de fita métrica flexível não elástica com extensão de 2 m e 7 mm de largura com marcação numérica de ambos os lados e precisão de 1 mm ROSSI CARUSO GALANTE 2017 BRASIL 2011 As medidas mais utilizadas são realizadas em diferentes pontos do tronco membros superiores e inferiores Podem indicar crescimento estabelecendo o padrão muscular e auxiliar na verificação da distribuição de gordura corporal As medidas das circunferências são feitas no paciente se possível com a pele nua seca e sem loções e com expiração normal o avaliador deve manter a fita uniformemente alinhada e exercer leve pressão sobre a pele para ajuste firme sem comprimir o tecido subcutâneo e não deve colocar o dedo entre a pele e a fita As técnicas para medidas são simples fáceis e amplamente aceitáveis trazendo vantagens ao método principalmente em pacientes com quantidade de gordura excessivamente alta em que a medida das dobras cutâneas perde a precisão ROSSI CARUSO GALANTE 2017 PUJOL 2011 TIRAPEGUI RIBEIRO 2009 As principais medidas de avaliação de circunferências devem ser realizadas pelo profissional posicionado na lateral do paciente aferidas conforme técnicas descritas TIRAPEGUI RIBEIRO 2009 ROSSI CARUSO GALANTE 2017 MAHAN RAYMOND 2018 e nos locais padronizados conforme ilustrado Circunferência do pulso Medida no punho direito na região imediatamente após os processos estiloides do rádio e da ulna Indica o tamanho da ossatura quando associada à estatura 28 Unidade I Figura 6 Marcação da circunferência do punho Circunferência do braço CB Medir no braço direito com o indivíduo em posição anatômica de lado para o medidor Inicialmente flexionase o braço do indivíduo em direção ao tórax formando um angulo de 90 com o cotovelo marcando o ponto médio entre o acrômio e olécrano em seguida a circunferência deve ser feita no braço relaxado paralelo ao longo do corpo Representa a soma de tecido ósseo gorduroso e muscular do braço Figura 7 Marcação do ponto médio e medida da circunferência do braço Circunferência da cintura O indivíduo deverá estar em posição anatômica obter a medida na distância em torno da área mais estreita da cintura entre a costela mais inferior e a crista ilíaca e acima da cicatriz umbilical A leitura deverá ser realizada no momento da expiração 29 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Figura 8 Marcação da circunferência da cintura Circunferência abdominal Com o paciente em pé e ereto medir após expiração na região abdominal de maior perímetro geralmente na cicatriz do umbigo Essa medição é utilizada como importante indicador de adiposidade subcutânea e visceral Figura 9 Marcação da circunferência abdominal Circunferência do quadril O medidor deverá estar agachado lateralmente ao indivíduo Devese medir na área mais ampla dos quadris na maior protuberância das nádegas Em caso de roupas não leves comprimir um pouco a fita métrica para minimizar erros Indicador de gordura subcutânea e tipo de distribuição de gordura também está associada ao risco de enfermidades tais como diabetes e doenças cardiovasculares 30 Unidade I Figura 10 Marcação da circunferência do quadril Circunferência da coxa Proximal o indivíduo deverá estar na posição ortostática com as pernas levemente afastadas aferir imediatamente abaixo da prega glútea Medial na mesma posição medir no ponto médio entre a prega inguinal e a borda proximal da patela Figura 11 Marcação da circunferência da coxa A Proximal B Medial Circunferência da panturrilha O indivíduo deverá estar deitado ou sentado colocar a fita horizontalmente na região de maior perímetro 31 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Figura 12 Marcação da circunferência da panturrilha A detecção de massa magra pela medida das circunferências dos membros pode ser afetada já que as medidas incluem pele tecido adiposo subcutâneo e profundo ossos vasos sanguíneos e nervos A presença de edema também pode alterar todas as medidas de membros e tronco De acordo com Mahan e Raymond 2018 outra medida que pode ser incluída na avaliação nutricional é a circunferência do pescoço já que é uma ferramenta de rastreamento não invasiva com facilidade de aplicação É realizada imediatamente acima da proeminência laríngea com o paciente olhando reto para frente com a fita na horizontal a leitura é feita lateralmente Alguns estudos mostraram que em adultos essa medida tem alta associação com circunferência da cintura massa corporal índice de massa corporal e porcentagem de gordura corporal e em crianças e adolescentes possivelmente tem relação com doenças crônicas associadas à obesidade 214 Dobras cutâneas As medidas das dobras cutâneas também denominadas pregas cutâneas determinam os depósitos de gordura subcutânea e são utilizadas para a estimativa de parâmetros da composição corporal Devem ser feitas em várias regiões a fim de obter um termo médio de sua quantidade contudo os protocolos para determinação da gordura corporal total utilizam de dois a nove locais de medidas MAHAN RAYMOND 2018 MUSSOI 2017 ROSSI CARUSO GALANTE 2017 Para medir as dobras cutâneas é utilizado um equipamento específico que recebe diversas designações compasso de dobras cutâneas espessímetro plicômetro ou adipômetro ROSSI CARUSO GALANTE 2017 Esse equipamento deve estar calibrado já que a medida é realizada em milímetros podendo ser analógico ou digital A aferição deve ser feita diretamente na pele que deve estar seca e sem produtos que possam fazer deslizar os dedos do avaliador Não deve ocorrer logo após a realização 32 Unidade I de atividade física pois o deslocamento de fluidos corporais em direção à pele pode influenciar nos resultados TIRAPEGUI RIBEIRO 2009 A pega adequada da dobra cutânea inclui destacar uma camada dupla de pele e de tecido adiposo subcutâneo comprimido separandoa do músculo portanto quanto mais espessa for essa dobra menor é a precisão da medida um achado comum relacionado ao grau de obesidade A medida da espessura da dobra de gordura é prática e útil ainda que sua validade dependa da precisão da técnica para medila de sua reprodutibilidade e da variabilidade intra e interindividual MUSSOI 2017 ROSSI CARUSO GALANTE 2017 O método fica limitado na definição do valor total de gordura corporal ou para determinar o grau de obesidade entre obesos mórbidos considerando que os equipamentos não medem além de 50 mm Uma série de três medidas deve ser feita pelo avaliador no mesmo local a fim de minimizar erros e permitir a reprodutibilidade As técnicas de medida de espessura das dobras cutâneas devem seguir procedimentos padronizados I Realizar as medidas sempre no hemicorpo direito do avaliado II Identificar e marcar cuidadosamente com lápis dermográfico o ponto anatômico correspondente à dobra cutânea III Definir o tecido celular subcutâneo das estruturas mais profundas por intermédio do polegar e do dedo indicador da mão esquerda IV Destacar a dobra cutânea e colocar o polegar e o dedo indicador separados por aproximadamente 8 cm entre si sobre uma linha perpendicular ao eixo que acompanha a dobra da pele Quanto mais espesso for o tecido subcutâneo maior deverá ser a distância entre o polegar e o dedo indicador para destacar a dobra cutânea V Elevar a dobra cutânea por volta de 1 cm acima do ponto de medida VI Manter a dobra cutânea elevada enquanto estiver realizando a medida VII Aplicar a borda superior do compasso perpendicular à dobra cutânea e a cerca de 1 cm abaixo do ponto exato de reparo VIII Soltar a pressão das hastes do compasso lentamente IX Aguardar por volta de 23 s depois de soltar a pressão das hastes do compasso para que a leitura da medida seja realizada TIRAPEGUI RIBEIRO 2009 p 47 33 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A realização das dobras nos locais adequados influencia em resultados fidedignos em cálculos em comparação às tabelas referenciais A seguir estão descritos os locais de aferição e sua descrição conforme adotados internacionalmente seguidos da figura de cada dobra Dobra cutânea do tríceps DCT Realizada na face posterior do braço direito paralelamente ao eixo longitudinal no ponto que compreende a distância média entre o acrômio e o processo do olécrano da ulna MUSSOI 2017 p 104 Figura 13 Dobra cutânea do tríceps Dobra cutânea do bíceps DCB Realizada no ponto médio na face anterior do braço entre o processo acromial da clavícula e o processo do olécrano da ulna coincide com o ponto da dobra cutânea tricipital na face posterior do braço MUSSOI 2017 p 104 Figura 14 Dobra cutânea do bíceps 34 Unidade I Dobra cutânea subescapular DCSE Feita obliquamente com relação ao eixo longitudinal do corpo seguindo a orientação dos arcos costais e localizada 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula MUSSOI 2017 p 104 Figura 15 Dobra cutânea subescapular Dobra cutânea abdominal DCA A aferição deve ser realizada aproximadamente 2 cm à direita da cicatriz umbilical paralelamente ao eixo longitudinal do corpo MUSSOI 2017 p 104 Figura 16 Dobra cutânea abdominal 35 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Dobra cutânea axilar média DCAx Localizada no ponto de interseção entre a linha axilar média e uma linha imaginária transversal na altura do apêndice xifoide do esterno Deve ser aferida obliquamente ao eixo longitudinal com o braço do avaliado para trás facilitando a obtenção e a leitura da medida MUSSOI 2017 p 104 Figura 17 Dobra cutânea axilar média Dobra cutânea peitoral ou torácica Realizada obliquamente ao eixo longitudinal na metade da distância entre a linha axilar anterior e o mamilo para homens e a um terço da linha axilar anterior para mulheres MUSSOI 2017 p 104 Figura 18 Dobra cutânea peitoral A mulheres B homens 36 Unidade I Dobra cutânea suprailíaca DCSI Feita obliquamente com relação ao eixo longitudinal na metade da distância entre o último arco costal e a crista ilíaca sobre a linha axilar média É necessário que o avaliado afaste o braço para trás a fim de possibilitar boa execução e leitura da medida MUSSOI 2017 p 104 Figura 19 Dobra cutânea suprailíaca Dobra cutânea da coxa Realizada no ponto médio entre a prega inguinal e a borda superior da patela O avaliado deve estar em pé com a perna a ser avaliada relaxada A medida é realizada na parte anterior da perna sobre o músculo reto femoral MUSSOI 2017 p 104 Figura 20 Dobra cutânea da coxa 37 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Dobra cutânea da panturrilha DCP A aferição da dobra cutânea da panturrilha DCP deve ser realizada no ponto medial da perna no maior perímetro da panturrilha O avaliado deve estar sentado com a articulação do joelho em flexão de 90 o tornozelo em posição anatômica e o pé com ou sem apoio MUSSOI 2017 p 104 Figura 21 Dobra cutânea da panturrilha Os locais em que as dobras cutâneas refletem melhor a adiposidade são tricipital bicipital subescapular suprailíaca e parte superior da coxa Os mais úteis são o tríceps e subescapular pois possuem padrões de referência e correlação elevada com a gordura corporal total e a porcentagem de gordura determinada por outros métodos Lembrete A aferição das dobras cutâneas é um método prático mas exige conhecimento e habilidade a pega adequada influencia na precisão e o aprimoramento da técnica é realizado mediante treinamento 215 Músculo adutor do polegar MAP O músculo adutor do polegar MAP é um parâmetro antropométrico não convencional que vem sendo incorporado na avaliação de indivíduos saudáveis Tratase de um método simples não invasivo rápido e de baixo custo que utiliza o adipômetro para aferir a espessura do músculo adutor do polegar EMAP A técnica a ser utilizada mantém o paciente sentado com o braço flexionado a aproximadamente 90 com o antebraço e a mão apoiados sobre o joelho O EMAP deve ser pinçado no vértice de um triângulo imaginário formado pela extensão do polegar e indicador no braço dominante ou não dominante com mão relaxada como ilustrado na figura posterior MUSSOI 2017 BRAGAGNOLO et al 2009 38 Unidade I Figura 22 Aferição da EMAP É considerada uma medida facilmente reprodutível que avalia de forma direta a ocorrência de atrofia na musculatura da região Essa atrofia pode ser relacionada à desnutrição com redução das atividades diárias do paciente 22 Parâmetros e índices utilizados em antropometria De acordo com Pujol 2011 p 184 os valores obtidos com as medidas antropométricas podem ser utilizados tanto por seu valor absoluto quanto por equações de predição de diferentes componentes corporais 221 Peso ideal Há algum tempo o peso ideal não pode mais ser considerado como uma meta pois diversos fatores individuais genéticos metabólicos e psicológicos influenciamno o que dificulta o estabelecimento de um padrão aplicável a todos Existem várias fórmulas na literatura que utilizam parâmetros diferentes entretanto a escolha das medidas ou intervalo de valores que definiriam o peso ideal ainda gera controvérsias na literatura TIRAPEGUI RIBEIRO 2009 A determinação da adequação de peso corporal a partir da compleição óssea ou física pode ser realizada utilizando a circunferência do punho O cálculo da compleição óssea deve ser feito com os valores em centímetro estatura dividida pela circunferência do punho O valor encontrado a classificará em pequena média ou grande conforme tabela a seguir 39 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Tabela 1 Determinação da compleição óssea Compleição Mulheres Homens Pequena 109 104 Média 99 a 109 96 a 104 Grande 99 96 Adaptada de Tirapegui Ribeiro 2009 p 237 É importante que na prática clínica seja estipulado um peso ideal com valores atingíveis e como margem de 10 222 Índice de massa corporal IMC O índice mais utilizado para avaliar o peso em relação à altura é o índice de Quetelet popularmente conhecido com índice de massa corporal IMC Ele foi desenvolvido por Lambert Quételet em 1835 demonstrando que o peso de adultos normais era proporcional à altura ao quadrado peso kgaltura m2 contudo posteriormente verificouse que o IMC tem correlação relativamente alta com a adiposidade corporal e baixa com a estatura Outros índices estão disponíveis para a avaliação do peso em relação à altura porém o IMC é um preditor internacional de obesidade adotado pela Organização Mundial da Saúde OMS por ser confiável e de cálculo fácil e rápido A massa corporal e a altura relatadas podem ser utilizadas para cálculo do IMC na falta de equipamentos ou condições de recursos não favoráveis ROSSI CARUSO GALANTE 2017 porém devese considerar que essas informações podem ser imprecisas Estudos mostraram que pacientes com excesso de peso tendem a erro no autorrelato de forma proporcional ao excesso de peso que apresentam quanto mais excesso mais erram e na altura o relato acima do real aumenta nos pacientes mais altos sendo esse erro mais comum em homens No caso de pacientes atletas com elevada quantidade de massa magra o IMC não é considerado um bom parâmetro pois os classificaria erroneamente como acima do peso já que não distingue gordura e massa muscular Entretanto a utilização de parâmetros adicionais como circunferências corporais pode resultar em maior acurácia sobre o risco de saúde relativo à massa corporal O risco de morte aumenta à medida que o IMC se eleva em parâmetros de sobrepeso e obesidade evidenciando a possibilidade de morte precoce quando comparado aos que apresentam peso normal 223 Circunferência muscular do braço e área muscular do braço corrigida A circunferência muscular do braço CMB é calculada utilizandose os valores de CB e DCT avaliando a quantidade e a taxa de variação de proteína muscular com correção somente de tecido gorduroso A fórmula para cálculo é CB cm DCT mm x 0314 O valor encontrado deverá ser comparado à referência de acordo com gênero e idade 40 Unidade I A área muscular do braço corrigida AMBc é calculada por equações AMB para mulheres cm2 CMB cm² 65 1256 AMB para homens cm2 CMB cm² 100 1256 A fórmula também utiliza os valores de CB e DCT indiretamente em que há correção de tecido gorduroso e área óssea mas assim como a CMB visa avaliar quantidade e taxa de variação de proteína muscular O valor encontrado no cálculo da AMB deverá ser comparado à tabela de percentis proposta por Frisancho 1990 224 Relação cinturaquadril RCQ De forma isolada a circunferência do quadril não tem relevância porém na relação entre cintura e quadril é possível associar o acúmulo de gordura na região central do corpo a doenças cardiovasculares e metabólicas REIS CALIXTOLIMA 2015 O cálculo é realizado pela divisão da circunferência da cintura pela circunferência do quadril RCQ Circunferência da cintura cm Circunferência do quadril cm 225 Razão cinturaestatura RCEst A razão cinturaestatura RCEst apresenta associação com obesidade abdominal e risco de doenças cardiovasculares porém sua utilização é limitada devido à falta de pontos de corte específicos para cada grupo etário e sexo De acordo com Milagres et al 2019 a circunferência da cintura ser menor do que a metade da estatura auxilia na prevenção dos fatores de risco cardiovasculares esse indicador é útil para o acompanhamento da adiposidade abdominal na população além de fácil execução A relação cinturaestatura apresenta um ponto de corte único independentemente de gênero e etnia considerando como maior risco metabólico os pacientes que apresentarem valor 05 A desvantagem do método envolve ponto de corte não específico para a população brasileira e escassez de estudos para comparar a RCEst com outros indicadores de distribuição de gordura e de morbidade MILAGRES et al 2019 SAMPAIO 2012 41 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 226 Percentual de gordura corporal GC Existem diversas equações preditivas que podem ser usadas para determinar o percentual de gordura corporal GC utilizando medidas de dobras cutâneas porém foram elaboradas para populações específicas PUJOL 2011 e devem ser aplicadas conforme a faixa etária do paciente avaliado As equações se diferem em relação às regiões do corpo a serem aferidas bem como ao protocolo de medidas de dobras cutâneas A variabilidade individual influencia no percentual de gordura corporal portanto não existem valores exatos de adequação por gênero ou idade mas utilizamse intervalos de valores sugeridos TIRAPEGUI RIBEIRO 2009 227 Peso corrigido por edema eou ascite Em pacientes com edema eou ascite clinicamente detectados há necessidade de calcular o peso seco em que a retenção de peso hídrico é descontada do peso atual aferido em balança na avaliação nutricional O desconto deve ser realizado de acordo com o descrito nas tabelas posteriores sendo esses valores aplicáveis a adultos e idosos Segundo Reis e CalixtoLima 2015 p 64 edema referese ao acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial ocorre principalmente nos membros inferiores podendo também estar presente no corpo inteiro situação denominada edema generalizado ou anasarca Quando o edema se localiza na cavidade abdominal é definido como ascite Tabela 2 Estimativa de retenção hídrica conforme a localização do edema Edema Excesso de peso Tornozelo 1 kg Panturrilha 1 a 3 kg Joelho 3 a 4 kg Raiz da coxa 4 a 6 kg Anasarca 7 a 12 kg Adaptada de Reis CalixtoLima 2015 p 64 42 Unidade I Tabela 3 Peso a ser descontado conforme retenção hídrica e ascite Intensidade Edema periférico Ascite Leve 10 22 kg Moderada 50 60 kg Grave 100 149 kg Adaptada de Reis CalixtoLima 2015 p 64 3 ANTROPOMETRIA DE GESTANTES A gestação é uma fase da vida com grande vulnerabilidade nutricional devido ao aumento expressivo das necessidades nutricionais além de ser caracterizada por alterações orgânicas com repercussões funcionais metabólicas físicas emocionais comportamentais e alimentares Essas mudanças visam atender ao período gestacional trabalho de parto e período de lactação SILVA MURA 2014 A avaliação do estado nutricional da gestante é importante para caracterizar as condições nutricionais da mulher e indiretamente o crescimento do feto complementando a atenção prénatal Uma gestação a termo dura em torno de 40 semanas sendo o primeiro trimestre compreendido entre a concepção e a 13ª semana em que ocorrem pequenas alterações fisiológicas que marcam o início do ganho de peso O segundo trimestre da 14ª a 26ª semana apresenta mudanças corporais mais evidentes E no terceiro trimestre a partir da 27ª semana ocorre o desenvolvimento mais acelerado do feto e consequentemente maior ganho de peso materno BRASIL 2016 O crescimento e desenvolvimento do feto bem como o progresso da gestação são afetados pela qualidade da alimentação e estado nutricional da gestante tanto antes quanto ao longo da gravidez Contudo no primeiro trimestre a saúde do embrião depende do estado nutricional prégestacional da mãe e no segundo e terceiro trimestres o estado nutricional do feto sofre interferência direta das condições ambientais sendo fundamentais um estilo de vida adequado e ganho de peso materno FAZIO et al 2011 Os componentes dessa massa aumentada na gestante estão distribuídos segundo Silva e Mura 2014 p 277 em feto 28 membranas fetais e líquido amniótico 22 depósito de gordura 9 aumento de mamas 14 assim como de edema e do volume sanguíneo 27 O conhecimento da idade gestacional fazse importante pois o estado nutricional gestacional é avaliado com base nas semanas de gestação A idade gestacional pode ser obtida a partir de exames realizados durante a gravidez ou estimada baseada na data da última menstruação DUM que quer dizer primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual O ganho de peso recomendado e alcançado para a gravidez é proporcional à semana de gestação BRASIL 2011 43 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Na primeira consulta nutricional deve ser feita a aferição do peso e da estatura da mulher além do cálculo da semana gestacional para prever o ganho de peso até o final da gestação BRASIL 2011 O estado nutricional da gestante pode ser feito utilizando além do peso e altura a circunferência do braço e a dobra cutânea do tríceps O valor do IMC deve ser calculado e posteriormente avaliado por semana gestacional VITOLO 2014 TIRAPEGUI RIBEIRO 2009 31 Medidas O peso deve ser aferido em todas as consultas de prénatal utilizando os mesmos procedimentos para pesagem já descritos anteriormente para adultos É importante usar um equipamento com precisão obtendo assim o peso mais exato possível A altura da gestante pode ser aferida conforme técnica para medida de pacientes em pé nas adultas apenas na primeira consulta já na gestante adolescente pelo menos trimestralmente devido à continuidade do crescimento da mãe BRASIL 2011 Estudos recentes não comprovam a correlação da circunferência do braço com o crescimento fetal por esse motivo não é avaliada com frequência como parte da avaliação nutricional Em relação à dobra cutânea tricipital seu valor é proporcional ao IMC sendo considerada um marcador indireto de reservas de gordura corporal indicando uma estimativa da gordura subcutânea relacionandose com o volume de gordura corporal SILVA MURA 2014 32 Indicadores antropométricos No Brasil o nomograma de Rosso foi adotado nos serviços de saúde pelo Ministério da Saúde para avaliação do estado nutricional materno gestacional até o ano 2000 Rosso 1985 realizou um estudo multicêntrico com dados coletados nos Estados Unidos validação no Chile e no Brasil para caracterização do estado nutricional da gestante A proposta aplicava um nomograma para determinar a adequação pesoaltura e em seguida classificar a gestante em baixo peso eutrofia sobrepeso ou obesidade O autor indicava que o ganho de peso no período gestacional deveria ser de 20 da massa corporal total da mulher Esse método utiliza as medidas do peso altura e idade gestacional assim no nomograma figura a seguir marcase o número equivalente à altura primeira coluna e traçase uma reta passandose pelo peso atual segunda coluna até atingir o percentual de peso correspondente na terceira coluna Posteriormente no gráfico devem ser marcados os pontos de percentual e a idade gestacional A localização desse ponto indica o estado nutricional da gestante BRASIL 1998 As limitações da curva de Rosso envolvem a falta de referência para mulheres com estatura 140 cm e 175 cm com peso maior que 100 kg idade gestacional menor que 10 semanas e não se aplica a adolescentes 44 Unidade I A B Figura 23 Nomograma e curva de Rosso O estado nutricional prégestacional pode ser classificado com base no IMC a fim de prescrever o ganho de peso adequado semanal e total para cada gestante de acordo com a categoria que iniciou a gestação sendo baixo peso peso adequado sobrepeso ou obesidade As recomendações utilizadas como padrão de referência são as preconizadas pelo Instituto de Medicina publicadas em 1990 sendo reformuladas e atualizadas em 2009 disposta na tabela a seguir IOM 2009 Contudo essa recomendação foi elaborada com base numa população de mulheres americanas saudáveis que podem não representar mulheres de países em desenvolvimento bem como a dependência do peso e estatura informados ou aferidos no 1º trimestre de gestação que podem ser dados menos confiáveis Para minimizar esse viés a OMS sugere que quando o peso prégestacional não é informado pela gestante o peso aferido ainda no primeiro trimestre da gestação pode ser adotado WHO 1995 45 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Tabela 4 Projeção de ganho de peso de acordo com o estado nutricional prégestacional Estado nutricional prégestacional IMC prégestacional kgm2 Ganho de peso total kg Ganho de peso por semana no 2º e 3º trimestre kg Baixo peso 185 125 a 18 05 Eutrofia 185 a 249 11 a 16 04 Sobrepeso 250 a 299 7 a 115 03 Obesidade 300 5 a 9 02 Os cálculos incluem ganho de 05 a 20 kg no primeiro trimestre Adaptada de IOM 2009 p 254 Atualmente o Ministério da Saúde utiliza o método de Atalah Samur et al 1997 para avaliação nutricional de gestantes composto por uma tabela e um gráfico dispostos na tabela e na figura a seguir O diagnóstico do estado nutricional da gestante pode ser realizado conforme a idade gestacional utilizando a tabela o acompanhamento durante a gestação da evolução do peso pode ser feito pelo gráfico MUSSOI 2017 A utilização do IMC torna fácil a compreensão da avaliação nutricional ao longo da gestação pois ele é utilizado para avaliar o estado nutricional de outros grupos populacionais A curva de Atalah foi elaborada considerando que nas duas primeiras semanas de gestação os valores de IMC de 2025 e 30 kgm2 respectivamente indicavam limites para baixo peso sobrepeso e obesidade O instrumento foi validado com cerca de 700 gestantes atendidas na rede pública de saúde do Chile em que as unidades de IMC do gráfico foram associadas com o ganho cumulativo de peso como menor risco para a mãe e para o feto O gráfico de Atalah possui um eixo horizontal com os valores de semana gestacional e no eixo vertical os valores IMC ATALAH SAMUR et al 1997 Entre as vantagens em relação aos outros métodos estão independência de informação do peso prégestacional e possibilidade de diagnóstico nutricional em qualquer momento da atenção prénatal pois possibilita monitoramento do estado nutricional pelo traçado de acompanhamento no gráfico aplicável independentemente da estatura da mulher VITOLO 2014 Tabela 5 Avaliação do estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional Semana gestacional Baixo peso BP IMC Peso adequado A IMC entre Sobrepeso S IMC entre Obesidade O IMC 6 199 200249 250300 301 8 201 202250 251301 302 10 202 203252 253302 303 11 203 204253 254303 304 12 204 205254 255303 304 46 Unidade I Semana gestacional Baixo peso BP IMC Peso adequado A IMC entre Sobrepeso S IMC entre Obesidade O IMC 13 206 207256 257304 305 14 207 208257 258305 306 15 208 209258 259306 307 16 210 211259 260307 308 17 211 212260 261308 309 18 212 213261 262309 310 19 214 215262 263309 310 20 215 216263 264310 311 21 217 218264 265311 312 22 218 219266 267312 313 23 220 221268 269313 314 24 222 223269 270315 316 25 224 225270 271316 317 26 226 227272 273317 318 27 227 228273 274318 319 28 229 230275 276319 320 29 231 232276 277320 321 30 233 234278 279321 322 31 234 235279 280322 323 32 236 237280 281323 324 33 238 239281 282324 325 34 239 240283 284325 326 35 241 242284 285326 327 36 242 243285 286327 328 37 244 245287 288328 329 38 245 246288 289329 330 39 247 248289 290330 331 40 249 250291 292331 332 41 250 251292 293332 333 42 250 251292 293332 333 Fonte Brasil 2011 p 25 47 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Figura 24 Gráfico de IMC segunda semana de gestação 48 Unidade I O estado nutricional da gestante influi diretamente na saúde no crescimento e no desenvolvimento adequado do s feto s em seu peso s ao nascerem nas chances de prematuridade na mortalidade e morbidade neonatal O estado nutricional inadequado e o ganho de peso insuficiente ou em excesso podem trazer riscos adicionais à gestação FAZIO et al 2011 Portanto no caso de gestação múltipla o ganho ponderal da gestante deve ser adequado afetando de forma positiva o peso ao nascer das crianças A proporção das gestações gemelares entre os nascidos vivos no Brasil está constante desde a década de 1990 até 2016 em torno de 20 O comprometimento do crescimento fetal e o peso do feto ao nascer estão relacionados à ingestão dietética inadequada Por outro lado o ganho de peso excessivo pode prejudicar o estado nutricional materno nem sempre oferecendo mais nutrientes aos fetos SOARES et al 2019 A gestação única é dividida em três períodos exatos trimestrais enquanto a gemelar tem seus períodos divididos de forma diferenciada até a 20ª da 20ª a 28ª e 28ª semana Em relação ao IMC prégestacional a gestante gemelar é considerada com baixo peso quando o valor estiver 198 kgm2 eutrofia de 198 a 260 kgm2 sobrepeso na faixa de 261290 kgm2 são consideradas obesas as gestantes que possuem IMC 290 kgm2 O ganho de peso em gestação gemelar deve ser acompanhado pelo profissional conforme tabela a seguir que descreve o ganho de peso total de acordo com o período LUKE et al 2003 Tabela 6 Objetivo de ganho de peso em gestação gemelar IMC kgm2 prégestacional gestação gemelar Ganho de peso até a 20ª semana kg Ganho de peso até a 28ª semana kg Ganho de peso entre a 28ª e a 38ª semana kg Baixo peso 198 113 a 158 167 a 220 225 a 279 Eutrofia 198 a 260 90 a 135 135 a 198 180 a 243 Sobrepeso 261 a 290 90 a 113 126 a 167 171 a 212 Obesidade 291 68 a 90 95 a 135 130 a 171 Adaptada de Luke et al 2003 p 221 33 Diagnóstico nutricional da gestante O Ministério da Saúde recomendou a partir de 2004 o uso da curva de Atalah ATALAH SAMUR et al 1997 como método de avaliação do estado nutricional de gestantes no Brasil BRASIL 2004 A previsão de ganho de peso total até o final da gestação é muito utilizada na prática clínica como adicional à avaliação do estado nutricional e para nortear a conduta nutricional Portanto o Ministério da Saúde adotou em caráter complementar à curva de Atalah a recomendação do ganho de peso por idade gestacional IOM 2009 49 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2004 a avaliação do estado nutricional deve ser feita da seguinte forma no diagnóstico inicial Calcular o IMC da gestante o peso a ser utilizado no cálculo deve ser avaliado até a 13ª semana gestacional ou o IMC prégestacional referido máximo são dois meses antes ou ainda os dados da 1ª consulta prénatal TIRAPEGUI RIBEIRO 2009 A fórmula do IMC é a mesma utilizada em todas as populações peso dividido pela altura ao quadrado Verificar a semana gestacional essa informação deve estar anotada no cartão da gestante e ser arredondada 12 ou 3 dias considerar as semanas completas e 45 ou 6 dias utilizar a semana seguinte Realizar o diagnóstico nutricional utilizando a tabela 6 ATALAH SAMUR et al 1997 em que na primeira coluna verificase a semana gestacional e nas colunas seguintes a faixa em que se encontra o IMC da gestante Estimar a recomendação do ganho de peso total e semanal para a gestante na tabela 5 IOM 2009 dados baseados na classificação anterior do IMC Para o 1º trimestre o ganho de peso pode ser de 05 a 2 kg enquanto para o 2º e o 3º trimestres a previsão é semanal A informação dessa previsão deve ser fornecida à gestante calculando quantos gramas podem ser adquiridos no 1º trimestre assim como o ganho por semana até o final da gestação Localizar no gráfico de Atalah figura anterior no eixo horizontal a semana gestacional calculada e identificar no eixo vertical o IMC da gestante marcando um ponto na intersecção Classificar o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional conforme legenda do gráfico baixo peso BP adequado A sobrepeso S obesidade O Consultas seguintes a partir delas marcar os pontos e interligálos obtendo um traçado da curva por semana gestacional Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2011 p 26 Considere traçado ascendente ganho de peso adequado traçado horizontal ou descendente ganho de peso inadequado gestante de risco Inclinação para o traçado da curva irá variar de acordo com o estado nutricional inicial da gestante conforme figura a seguir Gestantes adolescentes para elas que engravidaram dois ou mais anos após a menarca em geral maiores de 15 anos a interpretação dos dados é equivalente à das adultas Para as que engravidaram menos de dois anos após a menarca é provável que muitas sejam classificadas como de baixo peso nesse caso a altura deve ser aferida mensalmente devido à fase de crescimento BRASIL 2011 A gestante adolescente é sempre considerada em risco nutricional 50 Unidade I Observação as linhas em azul foram desenhadas aleatoriamente apenas para exemplificar as possíveis tendências de inclinação das curvas Figura 25 Avaliação do traçado da curva de acompanhamento do estado nutricional da gestante segundo o gráfico de IMC por semana gestacional O acompanhamento da evolução do ganho de peso da gestante deve ser feito mensalmente assim como as consultas de prénatal verificando se esse ganho está adequado em função do estado nutricional da gestante no início da gravidez além das orientações nutricionais de acordo com a avaliação antropométrica clínica bioquímica e dietética 51 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 4 ANTROPOMETRIA DE CRIANÇAS 0 A 10 ANOS As ações básicas em saúde são integradas pela avaliação nutricional em crianças sendo um instrumento importante e indispensável pois o crescimento e desenvolvimento ocorrem de forma expressiva nessa faixa etária TIRAPEGUI RIBEIRO 2009 De acordo com o Ministério da Saúde BRASIL 2011 p 13 Os índices antropométricos são utilizados como o principal critério desse acompanhamento Essa indicação baseiase no conhecimento de que o desequilíbrio entre as necessidades fisiológicas e a ingestão de alimentos causa alterações físicas nos indivíduos desde quadros de desnutrição até o sobrepeso e a obesidade A avaliação do estado nutricional por meio da antropometria pode ser realizada desde o nascimento no qual durante os primeiros dias de vida ocorre a perda de 10 do peso do recémnascido a fim de compensar a retenção hídrica que acontece no nascimento porém é recuperado do 7º ao 10º dia de vida O crescimento adequado do récemnascido a termo deve compor em torno de 30 gdia de peso e 5 cmmês no comprimento Posteriormente no primeiro ano de vida seu peso triplica em relação ao do valor do nascimento e ocorre aumento de 50 no comprimento O peso demonstra de forma global o conteúdo de músculos pele ossos e desenvolvimento de órgãos internos podendo ser proporcional ao tempo para indicar dados mais efetivos O comprimento indica o crescimento longitudinal e o perímetro cefálico é uma medida indireta do crescimento cerebral Em lactentes usualmente utilizamse esses três parâmetros SILVA MURA 2014 As crianças em fase préescolar com idade de 2 a 6 anos têm um período de diminuição do ritmo de crescimento sendo inferior ao dos dois primeiros anos de vida cerca de 2 a 3 kgano e 5 a 7 cmano Já na idade escolar que compreende a faixa etária de 7 a 10 anos o ritmo de crescimento é constante com ganho mais acentuado de peso próximo ao início da adolescência Durante a fase escolar o ganho de peso é proporcionalmente maior que o crescimento estatural SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2018 Modificações importantes ocorrem no formato corporal dos 6 meses até a puberdade no qual as extremidades crescem mais rapidamente do que o tronco e o ponto médio da altura passa do umbigo para a sínfise púbica Os membros inferiores aumentam mais em proporção que o tronco e a gordura corporal que era de 25 na criança de 6 meses começa a reduzirse com 1 a 3 anos de idade coincidindo com o processo de andar mantendo essa gordura estável por toda a infância Em relação à massa muscular ela se desenvolve lentamente nos primeiros anos de vida aumenta para 35 do peso corporal total aos 5 anos e 40 nos homens adultos SILVA MURA 2014 Na avaliação antropométrica de crianças as medidas mais utilizadas são peso e altura porém outras medidas antropométricas podem ser utilizadas para complementar de acordo com a faixa etária como perímetro cefálico torácico e braquial e as dobras cutâneas do tríceps e subescapular além da circunferência da cintura REIS CALIXTOLIMA 2015 52 Unidade I 41 Medidas A avaliação do peso ao nascer é o primeiro diagnóstico nutricional feito imediatamente após o nascimento mostrando os problemas nutricionais ocorridos durante a gestação BRASIL 2011 A classificação pode ser feita conforme tabela a seguir Tabela 7 Classificação do recémnascido conforme o peso de nascimento Classificação Peso g Peso extremamente baixo 1000 Baixo peso ao nascer 1000 a 2499 Baixo peso 2500 Peso insuficiente 2500 a 2999 Peso adequado 3000 a 4499 Tamanho excessivamente grande 4500 Adaptada de Mussoi 2017 p 20 A avaliação do peso do recémnascido deve ser feita 1xdia quando recebe uma nutrição adequada aumenta de 20 g a 40 g ao dia já o comprimento precisa ser reavaliado 1xsemana esperase crescimento de 1 cm por semana As crianças menores de 2 anos devem ser pesadas e medidas na presença da mãe ou do responsável que auxiliarão na retirada da roupa da criança e na tomada da medida ela deve estar completamente despida já que a fralda molhada pode representar até 20 do peso de uma criança BRASIL 2011 O peso da criança de até 2 anos deve ser realizado na balança pediátrica com ela deitada ou sentada enquanto aquelas com mais de 2 anos são avaliadas em pé utilizando a balança de plataforma mecânica ou digital A aferição do comprimento de crianças com até 24 meses é feita em decúbito dorsal com antropômetro horizontal as crianças maiores são medidas em pé com o uso do estadiômetro Segundo Mahan e Raymond 2018 p 452 o perímetro cefálico é uma medida padrão para avaliação seriada do crescimento em crianças desde o nascimento até 36 meses Essa medida é realizada com fita métrica em milímetros no maior perímetro da cabeça da criança que fica acima das sobrancelhas e em torno da proeminência occipital por trás do crânio com atenção para que a fita esteja no mesmo nível em ambos os pontos supracitados e leve pressão para comprimir apenas o cabelo A criança deve estar na posição anatômica ou sentada e o medidor na sua lateral MAHAN RAYMOND 2018 SAMPAIO 2012 O perímetro torácico é uma medida utilizada em crianças de até 5 anos deitada ou sentada e a fita métrica deve permanecer ao nível dos mamilos Após a fita ser posicionada a criança deverá manter os braços relaxados ao longo do corpo e a leitura deve ser feita ao final da expiração REIS CALIXTOLIMA 2015 SAMPAIO 2012 A circunferência do braço é pouco precisa para avaliação do estado nutricional mais utilizada na fase préescolar A aferição é realizada ao redor do ponto médio do braço seu valor é empregado no cálculo de 53 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL circunferência muscular do braço A medida da circunferência da cintura é realizada com a fita métrica como objetivo de verificar a adiposidade central um fator de risco aumentado para doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta Valores aumentados na infância estão relacionados à resistência à insulina e alteração no perfil lipídico TIRAPEGUI RIBEIRO 2009 REIS CALIXTOLIMA 2015 Em crianças de até 10 anos as dobras do tríceps e subescapular podem ser aferidas utilizando o mesmo procedimento já descrito para posterior comparação com os valores das tabelas de referência de acordo com idade e gênero A DCT tem correlação com a adiposidade e permite avaliar a composição corporal já que a gordura subcutânea constitui grande parte da gordura corporal total REIS CALIXTOLIMA 2015 42 Índices e indicadores A OMS lançou em 2006 um padrão de crescimento infantil baseado num estudo multicêntrico realizado em seis países Brasil Gana Estados Unidos da América Índia Noruega e Omã com cerca de 8 500 lactentes e crianças sadias de até 5 anos contemplando uma combinação de estudo longitudinal entre nascimento e 24 meses e estudo transversal de crianças entre 18 e 71 meses WHO 2006 A vantagem dessas curvas em relação às usadas anteriormente é que foram baseadas no crescimento de crianças de diversas etnias e amamentadas Em 2007 a OMS publicou um novo conjunto de curvas abrangendo a faixa após 5 anos até o final da adolescência sendo estas elaboradas a partir de um referencial anterior proposto em 1977 pelo National Center for Health Statistics NCHS cujos dados foram revistos e reprocessados Nessa proposta houve ajuste para correção de problemas em sua utilização e um complemento com dados da amostra de padrões de crescimento infantil da OMS para menores de 5 anos SILVA MURA 2014 TIRAPEGUI RIBEIRO 2009 De acordo com Silva e Mura 2014 p 413 as tabelas e curvas de crescimento representam a variabilidade das medidas entre indivíduos sadios de mesma idade sexo e evolução com a padronização dessa referência internacional é possível avaliar e acompanhar o crescimento das crianças sob condições ambientais ótimas A utilização desse padrão da OMS WHO 2006 é recomendada pelo Ministério da Saúde no Brasil desde 2007 com tabelas e gráficos de evolução de acordo com idade e gênero peso comprimento estatura IMC Na avaliação de crianças de 0 a 5 anos os índices peso para idade PI estatura para idade EI peso para estatura PE e IMC para idade IMCI são os indicadores utilizados Na faixa de 5 a 10 anos incompletos aplicamse peso para idade PI estatura para idade EI e IMC para idade IMCI BRASIL 2011 Para a avaliação dos índices antropométricos da criança peso por idade estatura por idade ou IMC é necessário saber com precisão sua idade em dias ou meses de vida As informações disponíveis nas curvas de crescimento são em meses A regra de aproximação que deve ser seguida para as idades não exatas é 54 Unidade I Fração de idade até 15 dias aproximase a idade para baixo isto é o último mês completado Fração de idade igual ou superior a 16 dias aproximase a idade para cima isto é para o próximo mês a ser completado BRASIL 2011 p 18 Observação Utilização das curvas ao colocar os pontos no gráfico desejado na intersecção desses pontos o percentil será indicado O percentil está à direita É possível verificar o valor acompanhando a linha Os gráficos de peso por comprimento 0 a 2 anos ou peso por estatura 2 a 5 anos são bons indicadores do estado nutricional atual avaliando a distribuição do peso corporal em relação à altura ou para detectar deficiência em curto prazo O percentil encontrado no gráfico será analisado na tabela para classificar o indicador antropométrico A linha verde corresponde ao percentil 50 adequado e a curva de crescimento de uma criança que está crescendo adequadamente tende a seguir um traçado paralelo à linha verde acima ou abaixo dela Um traçado horizontal indica que a criança não está crescendo o que necessita ser investigado Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2011 p 15 A Organização Mundial da Saúde apresenta referências de pesoestatura apenas para menores de 5 anos A partir dessa idade deve ser utilizado o Índice de Massa Corporal para idade para avaliar a proporção entre o peso e a estatura da criança 55 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Seguem os gráficos utilizados para meninos e meninas Figura 26 Peso por comprimento meninos do nascimento aos 2 anos em percentis Figura 27 Peso por comprimento meninas do nascimento aos 2 anos em percentis 56 Unidade I Figura 28 Peso por estatura meninos dos 2 aos 5 anos em percentis Figura 29 Peso por estatura meninas dos 2 aos 5 anos em percentis O índice peso por idade de 0 a 5 anos e de 5 a 10 anos é indicador do estado nutricional atual demonstrando o peso da criança em relação ao que deveria ter em determinada idade e indicado para acompanhar ganho de peso Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2011 p 15 este não é o índice 57 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL antropométrico mais recomendado para a avaliação do excesso de peso entre crianças A seguir os gráficos utilizados para meninos e meninas Figura 30 Peso por idade meninos do nascimento aos 5 anos em percentis Figura 31 Peso por idade meninas do nascimento aos 5 anos em percentis 58 Unidade I Figura 32 Peso por idade meninos dos 5 aos 10 anos em percentis Figura 33 Peso por idade meninas dos 5 aos 10 anos em percentis 59 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL O parâmetro de IMC utilizado mundialmente para todas as populações não diferencia massa gorda e massa magra devendo ser avaliado em conjunto com outros índices para um diagnóstico mais adequado Seguem os gráficos utilizados para avaliar meninas e meninos no IMCidade de 0 a 5 anos e de 5 a 19 anos Figura 34 IMC por idade meninos do nascimento aos 5 anos em percentis Figura 35 IMC por idade meninas do nascimento aos 5 anos em percentis 60 Unidade I Figura 36 IMC por idade meninos dos 5 aos 19 anos em percentis Figura 37 IMC por idade meninas dos 5 aos 19 anos em percentis 61 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A análise da curva de estaturaidade expressa o crescimento linear da criança em relação à idade no qual se verifica o efeitocumulativo de situações adversas sobre o crescimento da criança Alterações significativas nesse parâmetro ocorrem após longo período de tempo A seguir os gráficos EI para meninas e meninos de 0 a 5 anos e 5 a 19 anos Figura 38 Comprimentoestatura por idade meninos do nascimento aos 5 anos em percentis Figura 39 Comprimentoestatura por idade meninas do nascimento aos 5 anos em percentis 62 Unidade I Figura 40 Estatura por idade meninos dos 5 aos 19 anos em percentis Figura 41 Estatura por idade meninas dos 5 aos 19 anos em percentis 63 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Os pontos de corte da vigilância nutricional no Brasil determinados pelo Ministério da Saúde são baseados em recomendações adotadas internacionalmente As tabelas a seguir apresentam as classificações do estado nutricional de crianças recomendadas pelo Ministério da Saúde BRASIL 2011 para cada índice antropométrico para menores de 5 anos e de 5 a 10 anos Esses índices devem ser avaliados em conjunto com outras medidas antropométricas para o diagnóstico nutricional Tabela 8 Classificação do estado nutricional de crianças menores de cinco anos para cada índice antropométrico Valores críticos Índices antropométricos para menores de 5 anos Peso para idade Peso para estatura IMC para idade Estatura para idade Percentil 01 Escorez 3 Muito baixo peso para idade Magreza acentuada Magreza acentuada Muito baixa estatura para idade Percentil 01 e Percentil 3 Escorez 3 e Escorez 2 Baixo peso para a idade Magreza Magreza Baixa estatura para a idade Percentil 3 e Percentil 15 Escorez 2 e Escorez 1 Peso adequado para a idade Eutrofia Eutrofia Estatura adequada para a idade2 Percentil 15 e Percentil 85 Escorez 1 e Escorez 1 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Percentil 85 e Percentil 97 Escorez 1 e Escorez 2 Percentil 97 e Percentil 999 Escorez 2 e Escorez 3 Peso elevado para a idade1 Sobrepeso Sobrepeso Percentil 999 Escorez 3 Obesidade Obesidade 1 Uma criança com a classificação de peso elevado para a idade pode ter problemas de crescimento mas o melhor índice para essa avaliação é o IMCparaidade ou o pesoparaestatura 2 Uma criança classificada com estatura para idade acima do percentil 999 Escorez 3 é muito alta mas raramente corresponde a um problema Contudo alguns casos correspondem a desordens endócrinas e tumores Em caso de suspeitas dessas situações a criança deve ser referenciada para um atendimento especializado Fonte Brasil 2011 p 17 64 Unidade I Tabela 9 Classificação do estado nutricional de crianças de 5 a 10 anos para cada índice antropométrico Valores críticos Índices antropométricos para crianças de 5 a 10 anos Peso para idade IMC para idade Estatura para idade Percentil 01 Escorez 3 Muito baixo peso para idade Magreza acentuada Muito baixa estatura para idade Percentil 01 e Percentil 3 Escorez 3 e Escorez 2 Baixo peso para idade Magreza Baixa estatura para idade Percentil 3 e Percentil 15 Escorez 2 e Escorez 1 Peso adequado para a idade Eutrofia Estatura adequada para a idade2 Percentil 15 e Percentil 85 Escorez 1 e Escorez 1 Percentil 85 e Percentil 97 Escorez 1 e Escorez 2 Sobrepeso Percentil 97 e Percentil 999 Escorez 2 e Escorez 3 Peso elevado para a idade1 Obesidade Percentil 999 Escorez 3 Obesidade grave 1 Uma criança com a classificação de peso elevado para a idade pode ter problemas de crescimento mas o melhor índice para essa avaliação é o IMCparaidade 2 Uma criança classificada com estatura para idade acima do percentil 999 Escorez 3 é muito alta mas raramente corresponde a um problema Contudo alguns casos correspondem a desordens endócrinas e tumores Em caso de suspeitas dessas situações a criança deve ser referenciada para um atendimento especializado Fonte Brasil 2011 p 18 Saiba mais Os gráficos das curvas da OMS em português e o quadro com os valores estão disponíveis no link a seguir BRASIL Ministério da Saúde Curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde OMS Brasília sd Disponível em httpsaps saude gov brapevigilanciaalimentarcurvascrescimento Acesso em 26 nov 2020 As curvas fazem parte da caderneta da criança e do adolescente De acordo com Zeferino et al 2003 o crescimento é vinculado à herança genética dos pais e fortemente influenciado pelo ambiente inclusive pelas doenças e alimentação A avaliação única da altura não indicará um crescimento inadequado já que o crescimento é dinâmico O cálculo do alvo parental visa verificar a possibilidade de crescimento da criança com aplicação mais efetiva no período de 23 anos até 910 anos de idade Para realizar o cálculo do alvo parental devese obter a altura do paciente e de ambos os pais preferencialmente aferidos Meninas Altura da Mãe cm Altura do Pai cm 132 Meninos Altura da Mãe cm Altura do Pai cm 132 65 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL O valor encontrado deve ser registrado no gráfico EI de acordo com o gênero A margem estabelecida é 10 cm para meninos e 9 cm para meninas determinando assim o intervalo da altura em que 95 dos filhos do casal devem atingir na idade adulta ZEFERINO et al 2003 Não é uma avaliação precisa e deve ser utilizada com cautela principalmente no repasse da informação aos pais O peso aproximado para crianças dos 3 aos 10 anos também pode ser calculado para base de peso utilizando a idade da criança pela fórmula de idade anos 2 9 MUSSOI 2017 O perímetro cefálico PC e o torácico PT acompanham o crescimento e desenvolvimento da criança sendo que até os 6 meses de idade PC é maior que PT em seguida PT é ligeiramente maior que PC Até os 2 anos PT PC PA perímetro abdominal e posteriormente passa a predominar o PT O quociente PTPC em crianças de 6 a 60 meses deve ser maior que 1 Segundo Reis e CalixtoLima 2015 p 317 o perímetro cefálico permite a identificação de hidrocefalia microcefalia e craniossinostose A medida em crianças maiores de 1 ano da circunferência do braço juntamente com a dobra cutânea do tríceps possibilita o cálculo da circunferência muscular do braço CMB pela fórmula CMB CB DCT x 0314 O valor encontrado nas crianças pode ser classificado em percentil conforme idade e gênero pela tabela a seguir Tabela 10 Percentis da circunferência muscular do braço cm em crianças Idade anos Percentis 5 10 25 50 75 90 95 Homens 119 110 113 119 127 135 144 147 229 111 114 122 130 140 146 150 339 117 123 131 137 143 148 153 449 123 126 133 141 148 156 159 559 128 133 140 147 154 162 169 669 131 135 142 151 161 170 177 779 137 139 151 160 168 177 180 889 140 145 154 162 170 182 187 999 151 154 161 170 183 196 202 Mulheres 119 105 111 117 124 132 139 143 229 111 114 119 126 133 142 147 339 113 119 124 132 140 146 152 449 115 121 128 136 144 152 157 559 125 128 134 142 151 159 165 669 130 133 138 145 154 166 171 779 129 135 142 151 160 171 176 889 138 140 151 160 171 183 194 999 147 150 158 167 180 194 198 Adaptada de Frisancho 1981 p 2542 66 Unidade I A CMB percentil 5 em crianças aponta risco de doenças e distúrbios associados à desnutrição já que esse é um bom indicador da reserva do tecido muscular A dobra cutânea do tríceps DCT pode ser classificada em percentil utilizando a tabela 11 para crianças de 3 a 60 meses da OMS e para crianças de 5 a 10 anos incompletos na tabela 12 de Frisancho 1990 Tabela 11 Percentis da dobra cutânea do tríceps mm em crianças 3 a 60 meses Idade meses Percentis 1 3 50 85 97 Meninos 3 66 71 98 116 133 4 64 69 96 115 133 5 62 67 94 113 132 6 6 65 92 111 13 7 58 63 9 109 128 8 57 61 87 107 125 9 55 6 86 104 123 10 54 59 84 103 121 11 53 58 82 101 119 12 52 57 81 99 118 13 51 56 8 98 116 14 51 55 79 97 115 15 5 55 78 96 114 16 5 54 78 96 114 17 5 54 77 95 113 18 49 54 77 95 113 19 49 53 77 95 113 20 49 53 77 95 113 21 49 53 77 95 113 22 49 53 77 95 113 23 49 53 77 95 114 24 49 53 77 95 114 25 49 53 77 96 115 26 49 53 77 96 115 27 49 53 77 96 116 28 49 53 77 96 116 29 49 53 78 97 117 30 49 53 78 97 117 31 49 53 78 97 118 32 49 53 78 98 118 67 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Idade meses Percentis 1 3 50 85 97 Meninos 33 49 53 78 98 119 34 49 53 78 98 119 35 49 53 78 98 119 36 49 53 78 98 12 37 48 53 78 98 12 38 48 53 78 99 121 39 48 53 78 99 121 40 48 52 78 99 121 41 48 52 78 99 122 42 48 52 78 99 122 43 48 52 78 99 122 44 47 52 78 99 123 45 47 52 78 99 123 46 47 51 78 99 123 47 47 51 77 99 124 48 47 51 77 10 124 49 46 51 77 10 124 50 46 51 77 10 124 51 46 5 77 10 125 52 46 5 77 10 125 53 45 5 77 10 125 54 45 5 77 10 126 55 45 49 76 10 126 56 45 49 76 10 126 57 45 49 76 10 126 58 44 49 76 10 127 59 44 49 76 10 127 60 44 48 76 10 127 Meninas 3 64 69 98 117 134 4 62 67 96 116 134 5 6 65 94 114 133 6 58 63 91 112 131 7 56 61 89 109 129 8 54 59 86 106 126 9 53 58 84 104 124 10 52 57 82 102 122 11 51 56 81 10 12 12 5 55 8 99 119 68 Unidade I Idade meses Percentis 1 3 50 85 97 Meninas 13 5 54 79 98 117 14 5 54 79 97 117 15 49 54 78 97 116 16 49 54 78 96 115 17 49 53 77 96 115 18 49 53 77 96 115 19 49 53 77 96 115 20 49 53 77 96 115 21 49 53 77 96 115 22 49 54 78 97 116 23 49 54 78 97 117 24 49 54 78 97 117 25 5 54 79 98 118 26 5 54 79 99 119 27 5 54 79 99 12 28 5 55 8 10 121 29 5 55 8 10 122 30 5 55 81 101 123 31 5 55 81 102 124 32 5 55 81 102 124 33 5 55 82 103 125 34 5 55 82 103 126 35 5 55 82 104 127 36 5 55 82 105 128 37 5 55 83 105 129 38 5 55 83 106 13 39 5 55 83 106 131 40 5 55 84 107 132 41 5 55 84 107 132 42 5 55 84 108 133 43 5 55 84 108 134 44 5 55 85 109 135 45 5 55 85 109 136 46 5 55 85 11 137 47 5 55 85 11 137 48 5 55 85 111 138 49 5 55 86 111 139 50 5 55 86 112 14 51 5 55 86 112 141 69 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Idade meses Percentis 1 3 50 85 97 Meninas 52 5 55 86 113 142 53 5 56 87 113 142 54 5 56 87 114 143 55 5 56 87 114 144 56 5 56 87 115 145 57 5 56 88 115 146 58 5 56 88 116 147 59 5 56 88 116 147 60 5 56 88 117 148 Adaptada de WHO sdc sdd O percentil encontrado na tabela anterior pode ser classificado em deficit energético percentil 3 adequado percentil 3 a 97 e excesso energético percentil 97 Tabela 12 Percentis da dobra cutânea do tríceps mm em crianças 5 a 10 anos Idade anos Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 Homens 5059 5 6 6 7 8 10 115 13 145 6069 5 55 6 65 8 10 12 13 16 7079 45 5 6 6 8 105 125 14 16 8089 5 55 6 7 85 11 13 16 19 9099 5 55 6 65 9 125 155 17 20 Mulheres 5059 55 7 7 8 10 12 135 15 17 6069 6 65 7 8 10 12 13 15 17 7079 6 7 7 8 105 125 15 16 19 8089 6 7 75 85 11 145 17 18 225 9099 65 7 8 9 12 16 19 21 25 Adaptada de Frisancho 1981 p 2541 O percentil encontrado na tabela 12 pode ser classificado em deficit energético percentil 5 risco de deficit energético percentil 5 a 15 adequado percentil 15 a 75 risco de excesso energético percentil 75 a 85 e excesso energético percentil 85 70 Unidade I Tabela 13 Percentis da dobra cutânea subescapular mm em crianças 3 a 60 meses Idade meses Percentis 1 3 50 85 97 Meninos 3 53 57 77 92 108 4 52 55 75 9 105 5 5 54 73 88 103 6 49 53 72 86 101 7 48 52 7 84 99 8 47 51 69 83 98 9 46 5 68 81 96 10 46 49 66 8 95 11 45 48 65 79 94 12 44 48 65 78 92 13 44 47 64 77 92 14 43 46 63 76 91 15 43 46 62 76 9 16 43 46 62 75 89 17 42 45 61 75 89 18 42 45 61 74 89 19 42 45 61 74 88 20 42 44 6 73 88 21 41 44 6 73 88 22 41 44 6 73 87 23 41 44 59 73 87 24 41 44 59 72 87 25 41 43 59 72 87 26 41 43 59 72 87 27 4 43 59 72 87 28 4 43 59 72 87 29 4 43 58 72 87 30 4 43 58 71 87 31 4 43 58 71 87 32 4 43 58 71 86 33 4 43 58 71 86 34 4 42 58 71 86 35 4 42 58 71 86 71 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Idade meses Percentis 1 3 50 85 97 Meninos 36 4 42 57 71 86 37 4 42 57 71 86 38 39 42 57 7 86 39 39 42 57 7 86 40 39 42 57 7 86 41 39 42 57 7 86 42 39 42 56 7 86 43 39 41 56 7 86 44 39 41 56 7 86 45 39 41 56 69 86 46 39 41 56 69 85 47 38 41 56 69 85 48 38 41 55 69 85 49 38 41 55 69 85 50 38 41 55 68 85 51 38 4 55 68 85 52 38 4 55 68 85 53 38 4 55 68 85 54 38 4 54 68 85 55 38 4 54 68 85 56 37 4 54 68 84 57 37 4 54 67 84 58 37 4 54 67 84 59 37 39 54 67 84 60 37 39 54 67 84 Meninas 3 52 56 78 95 112 4 5 54 75 92 108 5 49 53 73 89 106 6 48 52 72 87 104 7 47 51 7 85 102 8 46 5 69 84 10 9 46 49 68 83 98 10 45 48 67 81 97 11 45 48 66 8 96 12 44 47 65 8 95 13 44 47 65 79 94 14 43 47 64 78 94 72 Unidade I Idade meses Percentis 1 3 50 85 97 Meninas 15 43 46 63 78 93 16 43 46 63 77 93 17 43 46 63 77 92 18 42 45 62 77 92 19 42 45 62 76 92 20 42 45 62 76 92 21 42 45 62 76 92 22 42 45 62 76 92 23 42 44 61 76 92 24 41 44 61 76 92 25 41 44 61 76 92 26 41 44 61 76 93 27 41 44 61 76 93 28 41 44 61 76 93 29 41 44 61 76 93 30 41 44 61 76 94 31 41 44 61 76 94 32 41 44 61 76 94 33 41 43 61 76 95 34 41 43 61 76 95 35 4 43 61 76 95 36 4 43 61 77 96 37 4 43 61 77 96 38 4 43 61 77 97 39 4 43 61 77 97 40 4 43 61 77 97 41 4 43 61 77 98 42 4 43 61 77 98 43 4 43 61 77 99 44 4 43 61 78 99 45 4 43 61 78 10 46 4 43 61 78 10 47 4 43 61 78 10 48 4 43 61 78 101 49 4 43 61 78 101 50 4 42 61 78 102 51 4 42 61 79 102 52 39 42 61 79 103 73 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Idade meses Percentis 1 3 50 85 97 Meninas 53 39 42 61 79 103 54 39 42 61 79 104 55 39 42 61 79 104 56 39 42 61 79 105 57 39 42 61 79 105 58 39 42 61 8 105 59 39 42 61 8 106 60 39 42 61 8 106 Adaptada de WHO s da sdb O percentil encontrado na tabela 13 pode ser classificado em deficit energético percentil 3 adequado percentil 3 a 97 e excesso energético percentil 97 Tabela 14 Percentis da dobra cutânea subescapular mm em crianças 5 a 10 anos Idade anos Percentis 5 10 15 50 75 85 90 Homens 559 3 35 4 5 55 65 7 669 3 35 35 45 55 65 8 779 3 35 4 5 6 7 8 889 3 35 4 5 6 75 9 999 3 35 4 5 7 95 12 Mulheres 559 35 4 4 5 7 8 9 669 35 4 4 55 7 8 10 779 35 4 4 6 75 95 11 889 35 4 4 6 8 115 145 999 4 45 5 65 95 13 18 Adaptada de Frisancho 1990 74 Unidade I O percentil encontrado na tabela 14 pode ser classificado em deficit energético percentil 5 risco de deficit energético percentil 5 a 15 adequado percentil 15 a 75 risco de excesso energético percentil 75 a 85 e excesso energético percentil 85 43 Diagnóstico nutricional da criança O Ministério da Saúde BRASIL 2012 preconiza que a antropometria seja realizada com frequência conforme cronograma de visitas de rotina para as crianças que não foram classificadas como de alto risco de acordo com o tempo de vida da criança 1 semana 1 mês 24 69 1218 e 24 meses A partir dos 2 anos de idade as consultas de rotina podem ser anuais O cronograma pode ser alterado conforme a necessidade nutricional diagnosticada na avaliação nutricional O crescimento e desenvolvimento da criança podem ser analisados pelos parâmetros descritos porém o diagnóstico nutricional deve ser realizado com base no maior número possível de indicadores e na correlação dos mesmos Resumo O registro dos dados do atendimento nutricional deve ser realizado pelo profissional nutricionista utilizando linguagem adequada e termos médicos que permitam a compreensão da escrita Esses termos auxiliam a padronização da descrição dos fatos para todos os profissionais da área da saúde A avaliação nutricional abrange diversos métodos diretos e indiretos englobando avaliação da composição corporal exames bioquímicos exame clínico semiologia nutricional avaliação subjetiva e inquéritos alimentares Entretanto cada um deve ser selecionado de acordo com as características do paciente e seguir métodos de aplicação para atingir resultados adequados Várias medidas antropométricas estão descritas na literatura e são bem empregadas na avaliação da composição corporal contudo as técnicas para realização de peso estatura circunferências e dobras cutâneas devem ser seguidas rigorosamente para que erros ocorridos não prejudiquem o diagnóstico do paciente Com base nos parâmetros aferidos é possível verificar os índices e indicadores que envolvem cálculos aplicação em fórmulas gráficos e tabelas facilitando assim a classificação mediante gênero e faixa etária Existem muitos indicadores validados por estudos populacionais mas a utilização deve ser cautelosa e baseada no objetivo da avaliação nutricional 75 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL As gestantes devem ter seu estado nutricional acompanhado durante o período gestacional mediante análise de no mínimo peso e estatura e posterior comparação com tabelas e gráficos preconizados pelo Ministério da Saúde Esses parâmetros permitem a verificação do ganho de peso adequado relacionada ao estado nutricional prégestacional prevenindo valores abaixo ou acima do esperado que podem trazer complicações à mãe e ao feto A aplicação de antropometria em crianças iniciase logo ao nascer com aferição de peso comprimento e perímetro cefálico sendo que o acompanhamento do ganho de peso e crescimento linear também são importantes para o recémnascido já que se relaciona com o recebimento de nutrição adequada Nas crianças de 0 a 10 anos ocorrem grandes mudanças na composição corporal e esses valores devem ser acompanhados e relacionados com a faixa etária para que intervenções nutricionais sejam realizadas quando necessário considerando também ser a fase de formação do hábito alimentar O instrumento preconizado internacionalmente para esse acompanhamento são as curvas de crescimento da OMS que foram disseminadas para utilização no Brasil mediante aplicação de parâmetros para 0 a 5 anos e 5 a 10 anos Além desses gráficos algumas medidas de circunferências e dobras cutâneas podem ser aplicadas e analisadas para complementar o diagnóstico nutricional 76 Unidade I Exercício Questão 1 Uma criança menino 3 anos em acompanhamento no ambulatório de nutrição apresentou os dados a seguir para avaliação do seu estado nutricional 1ª consulta estatura igual a 95 cm e peso igual a 14 kg 2ª consulta estatura igual a 100 cm e peso igual a 14 kg Figura 42 Considerando os dados apresentados e o gráfico de acompanhamento nutricional qual é o estado nutricional do menino A Adequado pois os valores de estatura e de peso estão entre os percentis 50 e 15 B Adequado pois a curva de crescimento está seguindo um traçado paralelo à linha do percentil 50 C Inadequado pois a curva de crescimento apresenta um traçado horizontal indicativo de que a criança não está crescendo adequadamente D Inadequado pois a curva de crescimento está seguindo um traçado descendente indicativo de que a criança não está se alimentando corretamente E Adequado pois a curva de crescimento está seguindo um traçado paralelo à linha do percentil 15 Resposta correta alternativa C 77 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Análise da questão O gráfico de peso por estatura 2 a 5 anos é um bom indicador do estado nutricional atual ele avalia a distribuição do peso corporal em relação à altura O percentil 50 corresponde ao estado nutricional adequado A curva de crescimento de uma criança que está crescendo adequadamente tende a seguir um traçado paralelo à linha do percentil 50 acima ou abaixo dela Um traçado horizontal indica que a criança não está crescendo adequadamente e que deve ser investigado o motivo disso Questão 2 Enade 2019 adaptada Uma gestante de 32 anos de idade foi encaminhada para acompanhamento no ambulatório do serviço de nutrição Na primeira consulta a nutricionista obteve os seguintes dados que lhe possibilitaram avaliar o estado nutricional da paciente conforme segue Peso prégestacional 62 kg Altura 160 m IMC prégestacional 242 kgm2 Idade gestacional 7 semanas Peso atual 653 kg IMC atual 255 kgm2 78 Unidade I Figura 43 De acordo com os dados apresentados e o gráfico de acompanhamento nutricional qual é o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional e como deve se apresentar o acompanhamento do IMC nas consultas subsequentes 79 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A Sobrepeso apresentar inclinação descendente para atingir a área de estado nutricional adequado no gráfico B Sobrepeso apresentar inclinação ascendente semelhante à da curva que delimita a parte inferior da faixa de sobrepeso C Sobrepeso apresentar inclinação ascendente semelhante à da curva que delimita a parte superior da faixa de sobrepeso D Peso adequado apresentar inclinação ascendente paralela às curvas que delimitam a área de estado nutricional adequado no gráfico E Peso adequado aproximarse do limite superior e apresentar inclinação descendente até atingir o IMC médio esperado para a gestante de acordo com a sua idade gestacional Resposta correta alternativa B Análise das alternativas A gestante apresentava antes da gestação IMC adequado No entanto com 7 semanas houve ganho de peso e o IMC encontravase na faixa inferior do sobrepeso Desse modo no decorrer da gravidez a curva deve ser ascendente sem perda de peso e deve acompanhar a curva que delimita a parte inferior da faixa de sobrepeso onde ela se encontrava com 7 semanas A Alternativa incorreta Justificativa não é adequado perder peso durante a gestação para atingir a área de estado nutricional adequado B Alternativa correta Justificativa durante a gravidez o peso da gestante deve apresentar inclinação ascendente próximo à curva que delimita a parte inferior da faixa de sobrepeso C Alternativa incorreta Justificativa a curva deve ser ascendente porém não a curva que delimita a parte superior da faixa de sobrepeso D e E Alternativas incorretas Justificativa o peso não está adequado