Guia de Nutrição Clínica no Adulto - 3ª Edição

GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALAR DA EPMUNIFESP NUTRIÇÃO CLÍNICA NO ADULTO 3ª edição Lilian Cuppari editor da série NESTOR SCHOR Manole Guia de Nutrição Clínica no Adulto 3a edição Guia de Nutrição Clínica no Adulto Editor da série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar NESTOR SCHOR Professor Titular da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo EPMUnifesp Titular da Academia Brasileira de Ciências ABC e da Academia Nacional de Medicina ANM Coordenação deste guia LILIAN CUPPARI Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo Mestre em Nutrição e Doutora em Ciências pela EPM Unifesp Coordenadora do Grupo de Nutrição do Hospital do Rim e Hipertensão da Fundação Oswaldo Ramos Professoraafiliada da Disciplina de Nefrologia da EPMUnifesp Vicecoordenadora do Programa de Pósgraduação em Nutrição da EPMUnifesp Coordenadora do Curso de Especialização em Nutrição Aplicada às Doenças Renais da EPMUnifesp 3a edição Copyright 2014 Editora Manole Ltda por meio de contrato com a Fundação de Apoio à Unifesp FAP Logotipos Copyright Escola Paulista de Medicina EPM Copyright Universidade Federal de São Paulo Unifesp Copyright Fundação de Apoio à Unifesp FAP Editor gestor Walter Luiz Coutinho Editora Karin Gutz Inglez Produção editorial Visão Editorial Cristiana Gonzaga S Corrêa e Juliana Morais Diagramação Andressa Lira Fotos do miolo gentilmente cedidas pelos autores e coordenadora Ilustrações do miolo André Stefanini Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Câmara Brasileira do Livro SP Brasil Guia de nutrição clínica no adulto coordenação deste guia Lilian Cuppari 3 ed Barueri SP Manole 2014 Série guias de medicina ambulatorial e hospitalar editor Nestor Schor Vários autores ISBN 9788520438237 1 Nutrição I Cuppari Lilian II Schor Nestor III Série CDD6132 1305281 NLMQT 235 Índices para catálogo sistemático 1 Nutrição clínica no adulto 6132 Todos os direitos reservados Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida por qualquer processo sem a permissão expressa dos editores É proibida a reprodução por xerox 1a edição 2002 2a edição 2005 3a edição 2014 Direitos adquiridos pela Editora Manole Ltda Avenida Ceci 672 Tamboré 06460120 Barueri SP Brasil Tel 11 41966000 Fax 11 41966021 wwwmanolecombr infomanolecombr Impresso no Brasil Printed in Brazil São de responsabilidade dos autores e da coordenadora as informações contidas nesta obra V ADENILDA QUEIRÓS SANTOS DEIRÓ Especialista em Fisiologia do Exercício pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo EPMUnifesp Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE Doutora em Imuno logia pela Universidade Federal da Bahia UFBA Professora Adjunta da Disciplina de Patologia da Nutrição e Dietoterapia II do Departamento de Ciências da Nutrição da UFBA ADRIANA BOTTONI Especialista em Medicina Intensiva e em Nutrologia com Área de Atuação em Nutrição Parenteral e Enteral e em Administração em Saúde MBA em Economia e Gestão em Saúde pela EPMUnifesp Especialista em Administração para Médicos pela Fundação Getulio Vargas da Escola de Administração de Empresas de São Paulo FGVEaesp Mestre em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo Diretora da Funzionali Assis tência Especializada aos Distúrbios Nutricionais SP ADRIANA CLÁUDIA MINATTI MORI Farmacêutica pela Universidade Estadual de Maringá UEM Especialista em Administração Hospitalar pela FGVEaesp ALESSANDRA CALÁBRIA BAXMANN Especialista e Mestre em Nutrição e Doutora em Ciências pela EPMUnifesp ALEXANDRE RODRIGUES LOBO Mestre e Doutor em Ciências dos Alimentos pelo Programa de Pósgraduação em Ciências dos Alimentos do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Uni versidade de São Paulo FCFUSP Professor Doutor da Disciplina de Minerais em Nutrição e Pesquisador de Pósdoutorado do Laboratório de Minerais em Alimentos e Nutrição do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da FCFUSP Coordenador da Comissão Técnica de Divulgação e Membro da Comis são Técnica de Cursos da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição SBAN Autores VI GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO ANA RAIMUNDA DÂMASO Livredocente em Obesidade Clínica e Experimental Mestre em Biodinâmica do Movimento Humano e Doutora em Ciências em Nutrição pela EPMUnifesp Professoraassociada e Livredocente da Disciplina de Exercício e Doenças Metabólicas do Departamento de Biociências da EPMUnifesp Orientadora nos Progra mas de Pósgraduação em Nutrição e Interdisciplinar em Ciências da Saúde da Unifesp Coordenadora do Grupo de Estudos da Obesidade GEO da EPMUnifesp Membro da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade Abeso ANDREA BOTTONI Mestre em Nutrição e Doutora em Ciências pela EPMUnifesp MBA Executivo em Gestão de Saúde pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Insper MBA em Gestão Universitária pelo Centro Universitário São Camilo Docente da Universidade de Mogi das Cruzes UMC Diretor da Funzionali Assistência Especializada aos Distúrbios Nutricionais SP APARECIDA NATANE VIEIRA DE SOUZA Especialista em Obesidade e Emagrecimento pela Unifesp Nutricionista Clínica Responsável pela Unidade Coronariana e pelo Programa de Cuidados Clínicos em Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST IAMSST do Hospital do Coração HCor BETZABETH SLATER VILLAR Mestre em Nutrição Humana Aplicada pelo Programa de Atualização em Nutrição Clínica Pronutri da USP Doutora em Nutrição e Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública FSP da USP Professora da Disciplina de Técnica Dietética do Departamento de Nutrição da FSPUSP CAMILA MARCUCCI GRACIA Especialista em Nutrição Hospitalar em Cardiologia pelo Instituto do Coração InCor do Hospital das Clíni cas da Faculdade de Medicina da USP HCFMUSP Nutricionista do Checkup Clínico e Esportivo do HCor CARLA MARIA AVESANI Mestre e Doutora em Ciências Nutrição pela EPMUnifesp Professora Adjunta da Disciplina de Nutrição Clínica II do Departamento de Nutrição Aplicada do Instituto de Nutrição da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Uerj Membro da International Society of Renal Nutrition and Metabolism ISRNM CELESTE ELVIRA VIGGIANO Nutricionista Clínica pelas Faculdades de Ciências da Saúde São Camilo Mestre em Saúde Pública pela FSP USP Membro do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Diabetes SBD CÉLIA COLLI Mestre em Análises Clínicas pela FCFUSP Doutora em Ciências dos Alimentos pela FCFUSP Professora da Disciplina de Nutrição Humana do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da FCFUSP Editora Científica da Revista Nutrire da SBAN Sócia da SBAN e da Sociedade Brasileira de Ciência e Tecnologia de Alimentos SBCTA VII AUTO RES CLAUDIA CRISTINA ALVES PEREIRA Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo Doutora em Ciências pela FMUSP Professora Adjunta do Curso de Nutrição do Departamento de Biociências da Unifesp CRISTINA MARTINS Especialista em Suporte Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral SBNPE Mestre em Nutrição Clínica pela New York University NY EUA Doutora em Ciências Médicas Nefrologia pela Universidade do Rio Grande do Sul UFRGS Diretorageral da Nutro Soluções Nutritivas Diretora Acadêmica do Instituto Cristina Martins de Educação em Saúde CYNTIA CARLA DA SILVA Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo Especialista em Distúrbios Metabólicos e Risco Cardio vascular pelo Centro de Extensão Universitária MBA em Gestão de Qualidade de Vida nas Organizações pelo Centro Universitário São Camilo DAN LINETZKY WAITZBERG Médico Livredocente Mestre e Doutor em Cirurgia pela FMUSP Professorassociado do Departamen to de Gastroenterologia da FMUSP Coordenador do Laboratório de Metabologia e Nutrição da FMUSP Coordenador Clínico da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional EMTN do Instituto Central IC do HCFMUSP do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Icesp e do Hospital Santa Catarina Diretor do Ganep Nutrição Humana DANILO TAKASHI AOIKE Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade Gama Filho UGF Mestre e Doutor em Ciências pela Disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina da EPMUnifesp DEBORA STROSE VILLAÇA Mestre em Ciências da Saúde pela Unifesp DIRCE MARIA LOBO MARCHIONI Mestre e Doutora em Saúde Pública pela FSPUSP Professoraassociada da Disciplina de Métodos para Avaliação do Consumo Alimentar de Populações do Departamento de Nutrição da FSPUSP ELIANE RODRIGUES DE FARIA Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa UFV Mestre e Doutora em Ciência da Nutrição pelo Departamento de Nutrição e Saúde da UFV Professora do Curso de Nutrição do Departamento de Farmácia e Nutrição da Universidade Federal do Espírito Santo Ufes ELIANE SAID DUTRA Profissional de Educação Física e Nutricionista Mestre em Nutrição Humana e Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília UnB Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da UnB VIII GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO ETHIANE DE JESUS SAMPAIO Nutricionista do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos Comhupes da UFBA Especia lista em Nutrição Clínica pela UGF Mestre em Alimentos Nutrição e Saúde pela Escola de Nutrição da UFBA FÁTIMA APARECIDA ARANTES SARDINHA Especialista em Nutrição em Saúde Pública pelo Departamento de Medicina Preventiva da EPMUnifesp Mestre em Ciências Aplicadas à Pediatria pela Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da EPMUnifesp Doutora em Ciências dos Alimentos Nutrição Experimental pela USP FERNANDA BAEZA SCAGLIUSI Nutricionista pela FSPUSP Doutora em Educação Física e Pósdoutora em Nutrição em Saúde Pública pela FSPUSP Professora Adjunta do Instituto de Saúde e Sociedade ISS do Departamento de Saúde Clínica e Instituições da Unifesp FERNANDA DALPICOLO Especialista em Nutrição Humana e Terapia Nutricional pelo Instituto de Metabolismo e Nutrição IMeN Nutricionista Clínica e do Programa de Cuidados Clínicos em Insuficiência Cardíaca do HCor FRANCIANE ROCHA DE FARIA Nutricionista e Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV Doutoranda em Ciências da Nutrição do Programa de Pósgraduação do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV JULIANA QUEIROZ VASCONCELOS MUNIZ Acadêmica do Curso de Medicina da UFBA JÚLIO CÉSAR MARTINS MONTE Especialista em Nefrologia Mestre e Doutor em Medicina pela EPMUnifesp Professorafiliado da Discipli na de Nefrologia do Departamento de Medicina da EPMUnifesp Gerente Médico de Ensino da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein SBIBAE Nefrologista do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE KÊNIA MARA BAIOCCHI DE CARVALHO Nutricionista e Mestre em Ciências da Saúde pela UnB Doutora em Ciências pela EPMUnifesp Professora associada do Departamento de Nutrição da UnB LÍLIAN BARBOSA RAMOS Especialista em Nutrição em Saúde Pública pela EPMUnifesp Gerontóloga Titulada pela Sociedade Brasilei ra de Geriatria e Gerontologia SBGG Mestre em Nutrição Humana Aplicada pela USP Doutora em Ciências da Saúde pela Unifesp Professoraassistente da Disciplina de Avaliação Nutricional do Departamento de Ciência da Nutrição da Escola de Nutrição da UFBA Membro da SBGG seção Bahia IX AUTO RES LILIAN CUPPARI Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo Mestre em Nutrição e Doutora em Ciências pela EPM Unifesp Coordenadora do Grupo de Nutrição do Hospital do Rim e Hipertensão da Fundação Oswaldo Ramos Professoraafiliada da Disciplina de Nefrologia da EPMUnifesp Vicecoordenadora do Programa de Pósgraduação em Nutrição da EPMUnifesp Coordenadora do Curso de Especialização em Nutrição Aplicada às Doenças Renais da EPMUnifesp LÚCIA CARUSO Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo Mestre em Nutrição Humana Aplicada pela FCFUSP Professora da Disciplina de Terapia Nutricional do Centro Universitário São Camilo Coorde nadora do Programa de Aprimoramento Nutricional Nutrição Hospitalar do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Universitário SNDHU da USP Nutricionista do SNDHUUSP Coordenadora Técnica da EMTN do HUUSP LUCIANE CELESTE LAZARI BERBEL Médica Especialista em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Londrina UEL MARIA AYAKO KAMIMURA Especialista em Nutrição em Nefrologia Mestre em Nutrição Doutora e Pósdoutora em Ciências pela EPM Unifesp Professora Orientadora do Programa de Pósgraduação em Nutrição da EPMUnifesp Colabora dora da Fundação Oswaldo Ramos da EPMUnifesp MARIA BETY FABRI BERBEL Nutricionista pelas Faculdades de Ciências da Saúde São Camilo Especialista em Nutrição Clínica pela Uni versidade Norte do Paraná Unopar MARIA CRISTINA LERARIO Nutricionista Mestre em Reabilitação Pulmonar pelo Centro de Reabilitação Pulmonar da Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina da EPMUnifesp MARIA IZABEL LAMOUNIER DE VASCONCELOS Especialista em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde pela FGV em Nutrição Clínica pelas Faculda des de Ciências da Saúde São Camilo e em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE Mestre em Ciências dos Alimentos pelo Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da FCFUSP MARILENE PINHEIRO EUCLYDES Economista Doméstica Especialista em Nutrição Maternoinfantil pela Purdue University Indiana EUA Mestre em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela UFV Professora Aposentada do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV X GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO MARINA NOGUEIRA BERBEL BUFARAH Especialista em Dietoterapia na Insuficiência Renal Crônica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Unesp Mestre e Doutoranda em Fisiopatologia em Clínica Médica da Unesp MAURO BATISTA DE MORAIS Professorassociado Livredocente da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da EPMUnifesp Coordenador do Curso de Especialização em Gastroenterologia Pediátrica para Nutricionistas da EPMUnifesp MAYUMI SHIMA Especialista em Nutrição Clínica pelo ICHCFMUSP e pela Associação Brasileira de Nutrição Asbran e em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE Nutricionista Clínica do Centro de Terapia Intensiva Adultos do HIAE NAIARA SPERANDIO Nutricionista Mestre em Ciência da Nutrição e Doutoranda do Programa de Pósgraduação em Ciência da Nutrição do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV NELMA SCHEYLA JOSÉ DOS SANTOS IN MEMORIAM Nutricionista Mestre em Nutrição pelo Programa de Pósgraduação em Nutrição da EPMUnifesp PATRÍCIA DA GRAÇA LEITE SPERIDIÃO Nutricionista da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da EPMUnifesp Professora Adjunta do Curso de Nutrição da Unifesp RAQUEL MUNHOZ DA SILVEIRA CAMPOS Especialista em Atividade Física Exercício Físico e os seus Aspectos Psicobiológicos pelo Centro de Estudos em Psicobiologia e Exercício CEPE da EPMUnifesp e em Fisioterapia Hospitalar pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein IIEPAE Mestre em Ciências pela EPMUnifesp Doutoranda em Ciências da EPMUnifesp Integrante do GEO da EPMUnifesp REGINA MARA FISBERG Mestre em Biologia Molecular e Doutora em Ciências pela EPMUnifesp Professoraassociada da Disciplina de Nutrição da FSPUSP Membro da Comissão de Coordenação da Pósgraduação em Nutrição e Saúde Pública da FSPUSP Membro da SBAN REJANE DIAS DAS NEVESSOUZA Farmacêutica e Bioquímica Mestre e Doutora em Ciência de Alimentos pela UEL Professora Titular da Dis ciplina de Bromatologia do Departamento de Nutrição da Unopar RENATA BRUM MARTUCCI Doutora em Ciências dos Alimentos pela Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Nutricionista do Instituto Nacional do Câncer Inca Professora Adjunta de Patologia e Dietoterapia do Departamento de Nutrição Aplicada da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Unirio XI AUTO RES RITA DE CÁSSIA RODRIGUES Médica Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica SBCM em Medicina Intensiva pela Associação Brasileira de Medicina Intensiva Amib e em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE Coordenadora Clínica da EMTN dos Hospitais Unimed de Limeira e do Hospital do Coração de Cam pinas Diarista da Unidade Coronariana do Hospital do Coração de Campinas e Plantonista da Unidade de Referência Vascular Aguda Urva do Complexo Hospitalar Ouro Verde de Campinas ROSANA PERIM COSTA Especialista em Nutrição em Cardiologia pela Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo Socesp Mestre em Ciências da Saúde pela Unifesp MBA em Gestão em Saúde pela FGV Gerente de Nutrição do HCor ROSÂNGELA PASSOS DE JESUS Especialista em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul Unicsul SP Mestre em Nutrição pela EPMUnifesp Doutora em Ciências da Saúde pela FMUSP Professora Adjunta da Escola de Nutrição da UFBA Vicediretora da Escola de Nutrição da UFBA Coordenadora do Ambulatório de Nutrição e Hepatologia da UFBA Membro da SBNPE SAMANTHA CAESAR DE ANDRADE Especialista em Adolescência para Equipe Multidisciplinar pela EPMUnifesp Mestre em Saúde Pública pela FSPUSP Nutricionista do Centro de Referência para a Prevenção e Controle de Doenças Associadas à Nutri ção CRNutri do Centro de Saúde Escola Geraldo de Paula Souza da FSPUSP SERGIO DOS ANJOS GARNES Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia Abran e em Nutrologia com Área de Atuação em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE Médico Nutrólogo Voluntário do Programa de Aten ção aos Transtornos Alimentares Proata da EPMUnifesp Diretor da Funzionali Assistência Especializada aos Distúrbios Nutricionais SP SILVIA ELOIZA PRIORE Nutricionista pela UFRJ Mestre em Nutrição e Doutora em Ciências pela EPMUnifesp Professoraassociada do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV Orientadora do Programa de Pósgraduação em Ciência da Nutrição da UFV SYLVIA DO CARMO CASTRO FRANCESCHINI Nutricionista Mestre em Nutrição e Doutora em Ciências pela EPMUnifesp Professoraassociada do Depar tamento de Nutrição e Saúde da UFV Orientadora do Programa de Pósgraduação em Ciência da Nutrição da UFV Bolsista de Produtividade em Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq TULLIA M C C FILISETTI Especialista em Parede Celular de Vegetais pelo Departament of Botany and Plant Pathology da Purdue Uni versity West Lafayette EUA Mestre e Doutora em Ciências dos Alimentos pelo Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da FCFUSP XII GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO VIVIANE LAUDELINO VIEIRA Mestre em Saúde Pública e Doutora em Nutrição em Saúde Pública pela FSPUSP Nutricionista do CRNutri da FSPUSP Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Segurança Alimentar e Nutricional Formação e Atuação Profissional do CNPq Síndrome da imunodeficiência adquirida Aids 355 Doenças pulmonares 375 XV XV A terceira edição do Guia de nutrição clínica no adulto oferece ao leitor um conteúdo cuidadosamente revisado atualizado e ampliado O avanço do conhecimento na área de terapia nutricional desde a última edição possibilitou um aprofundamento nos conceitos e nas condutas nutricionais das várias enfermidades abordadas no livro Esta nova edição está organizada em 23 capítulos divididos em Nutrição Básica Nutrição em Condições Clínicas Específcas e Terapia Nutricional com os objetivos de atualizar o profssional da área e atender as demandas dos estudantes de Nutrição Foram totalmente reescritos os capítulos sobre diabete melito câncer síndrome da imunodefciência adquirida Aids e interações medicamentosas e nutricionais o que possibilitou a ampliação do conteúdo Para enriquecer ainda mais esta obra a coorde nadora convidou profssionais renomados para escreverem sobre novos temas muito importantes para a prática clínica como Exercício físico e nutrição na prática clínica Transtornos alimentares e Intolerância à lactose e alergia alimentar Os autores pesquisadores e profssionais conhecidos em suas respectivas áreas apre sentam os capítulos com aprofundamento científco sem perder a principal característi ca do livro oferecer informação científca de forma didática a fm de facilitar a aplicação prática dos conceitos pelo leitor Apresentação Doenças hepáticas 413 XVII Em nosso meio é bastante frequente a utilização de guias ou manuais procedentes de instituições universitárias internacionais para a consulta rápida e objetiva por jovens estudantes de medicina residentes e profssionais da área da saúde Entretanto apesar de a procedência dessa literatura ter inquestionável valor científ co raramente está adaptada à realidade médica de nosso país apresentando diferenças relacionadas à disponibilidade dos meios de diagnóstico e de medicamentos à incidên cia e à importância de determinadas doenças Sem dúvida a continentalidade do Brasil é um fator relevante que deve ser considerado no desenvolvimento de estudos e pesquisas médicas de estudantes e profssionais Por essas razões e com o objetivo de nos aproximarmos da realidade brasileira foi criada a série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EPMUnifesp Esta série fundamentase no conhecimento e na prática cotidiana de diversos serviços da Univer sidade Federal de São Paulo Unifesp e também na orientação das disciplinas em esfera ambulatorial Hospital São Paulo e centros de saúde afliados e hospitalar Hospital São Paulo Hospital da Vila Maria Hospital Pirajussara Hospital de Cotia Hospital de Diadema entre outros onde exercemos uma medicina pública de excelente qualidade intelectual A rede ambulatorial e hospitalar utilizada por nossa Universidade é renoma da não só por propiciar ensino e prática médica de qualidade mas também por elevar os padrões e as exigências necessárias para o atendimento digno a que nossa população tem direito Visando a manter uma educação médica continuada vinculada à prática médica atual mais de quarenta guias os quais são constantemente atualizados estão à disposição de graduandos residentes pósgraduandos e profssionais de diferentes áreas da medicina A maturidade e o elevado padrão médico dos serviços oferecidos à comunidade pela Unifesp refetemse nas obras da série engrandecidas por oferecer os proventos auferidos a seus respectivos centros de estudo o que reverte e amplia a possibilidade de aprimoramento científco das disciplinas Prefácio XVIII GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO Esta nova edição do Guia de nutrição clínica no adulto é de responsabilidade da pro fessora Lilian Cuppari da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina da EPMUnifesp O sucesso das edições anteriores e a necessidade de atualização justifcaram a tercei ra edição deste Guia Renovada e bastante abrangente a obra está organizada em três partes com 23 capítulos que abordam as mais signifcativas e frequentes necessidades da prática em Nutrição Aponta inicialmente as necessidades e recomendações de nutrientes e de consumo de energia além do planejamento da ingestão e de modelos de uma alimentação saudável e adequada Apresenta também os alimentos funcionais e em especial a avaliação nutricional bastante importante para o planejamento nutricional e a associação com o exercício físico A Parte 2 enfoca a nutrição em condições clínicas específcas como no diabetes melito nas doenças renais no câncer e nas doenças do trato digestório pulmonares cardiovasculares e hepáticas Completam essa parte as indicações nutricionais nos trans tornos alimentares na cirurgia e no trauma Os parâmetros necessários para a avaliação e a prescrição da terapia nutricional ou seja a nutrição enteral e parenteral são apresentados na Parte 3 de maneira prática e de leitura muito fácil e agradável A literatura médica necessitava de uma obra deste porte completa e complexa mas primando pelo enfoque prático Assim mais uma vez este grupo envolvido no ensino na pesquisa e na assistência em Nutrição expõe sua prática e demonstra maturidade em uma área de elevada impli cação médica Para a realização desta série não poderia faltar a participação de uma editora com o padrão da Manole Nestor Schor Editor da série Nutrição Básica 3 S YL VI A D O CA RM O CA ST RO FRA NCE SCH I NI S I L V I A E L O I Z A P R I O R E M A R I L E N E P I N H E I R O E U C LY D E S E L I A N E R O D R I G U E S D E F A R I A FRA NCI A NE RO CH A D E FA RI A N A I A R A S P E R A N D I O Necessidades e recomendações de nutrientes 1 C A P Í T U L O CONCEITOS O termo necessidade nutricional pode ser definido como as quantidades de nutrientes e de energia disponíveis nos alimentos que um indivíduo sadio deve ingerir para satisfa zer suas necessidades fisiológicas normais e prevenir sintomas de deficiências Assim as necessidades nutricionais representam valores fisiológicos individuais que se expressam em médias para grupos semelhantes da população O conceito recomendações nutricionais por sua vez referese à quantidade de nu trientes que deve ser ingerida por meio da dieta e cujo valor satisfaz às necessidades individuais de quase todos os indivíduos de uma população saudável média das neces sidades de vários conjuntos de indivíduos 2 desviospadrão DP 9772 da popu lação considerandose idade sexo e estado fisiológico As necessidades humanas de energia e de proteína têm sido estabelecidas pela Food and Agriculture Organization FAO desde 1950 com base na evolução do conheci A ingestão dietética recomendada RDA recommended dietary allowance é estabelecida pelo Food and Nutrition Board FNBNational Research Council NRC desde 1941 a edição de 1989 é a décima Desde 1974 oitava edição a RDA é definida como os níveis de ingestão de nutrientes essenciais que com base nos conhecimentos científicos são julgados pelo FNB como adequados para suprir as necessidades de nutrientes específicos de praticamente todos os indivíduos saudáveis Em 1990 a Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição SBAN analisou as recomendações do FNBNRC vigentes adaptandoas à população brasileira Os valores de ingestão dietética de referência DRI dietary reference intakes que têm sido publicados desde 1997 referemse às mais recentes recomendações de nutrientes e energia adotadas pelos Estados Unidos e pelo Canadá elaboradas por experts do FNBInstitute of Medicine IOM e da agência Health Canada A DRI deve ser utilizada no planejamento e na avaliação de dietas de indivíduos e de populações saudáveis visando a substituir a RDA norteamericana e a ingestão de nutrientes recomendada RNI recommended nutrient intake canadense publicadas anteriormente Essas novas recomendações DRI incluem um conjunto de valores de referência que correspondem a estimativas quantitativas de ingestão de nutrientes Diferenciamse das anteriores por trabalhar com estágios de vida em vez de faixas etárias incluir os conceitos de antioxidante alimentar de unidades equivalentes para vitamina E e folato além da vitamina A incluir os minerais arsênio boro níquel e vanádio trabalhar com o conceito de risco ou probabilidade avaliando a probabilidade de adequação ou inadequação da ingestão de nutrientes em relação às necessidades nutricionais As DRI incluem quatro conceitos de referência para consumo de nutrientes com definições e aplicações diferenciadas Tabela 11 e Figura 11 necessidade média estimada EAR estimated average requirement RDA ingestão adequada AI adequate intake nível máximo de ingestão tolerável UL tolerable upper intake level Conceito de risco ou probabilidade medida de incerteza originada pelas fontes de variabilidade decorrentes de levantamento dietético individual ou populacional Esse termo pode ser entendido como a chance de a população não ter suas necessidades nutricionais atendidas Probabilidade de adequação ou inadequação corresponde à avaliação da adequação da dieta feita por meio de cálculos matemáticos que avaliam a ingestão dietética em relação às necessidades nutricionais Assim estimase a probabilidade de a ingestão do nutriente atingir ou não a necessidade do indivíduo 5 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕES DE NUTRI ENTES 1 Esses quatro conceitos foram elaborados a partir da relação entre o consumo alimen tar e o aumento do risco para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis além da abordagem clássica sobre a prevenção de carências nutricionais Em particular os valores das RDA são obtidos a partir de evidências científicas consistentes e confiáveis Quando a literatura é escassa de informações sobre a relação causaefeito de determina do nutriente estimase a AI A EAR representa o valor de ingestão de um nutriente estimado para cobrir as neces sidades de 50 dos indivíduos saudáveis de determinada faixa etária estado fisiológico e sexo É utilizada como base para estabelecer a RDA e para avaliar a adequação da dieta de indivíduos e grupos populacionais Também se utiliza a EAR para o planejamento da dieta para grupos populacionais adicionadose 2 DP da ingestão do grupo Já a RDA é o nível de ingestão dietética suficiente para cobrir as necessidades de quase todos os indivíduos saudáveis 97 a 98 de determinada faixa etária estado fisiológico e sexo Figura 11 Quando se conhece o DP da EAR e esta apresenta distribuição normal temse RDA EAR 2 DPEAR Se os dados sobre a variabilidade das necessidades forem insuficientes para o cálculo do DP utilizase o coeficiente de variação da EAR CV EAR de 10 a 15 no cálculo da RDA ou seja Considerar o CV EAR 10 logo RDA EAR 2 EAR 01 ou RDA 12 EAR Agora considerar o CV EAR 15 logo RDA EAR 2 EAR 015 ou RDA 13 EAR 50 50 RDA EAR 3 D 2 DP 1 DP Média 1 DP 2 DP 3 DP FIGURA 11 Representação da necessidade média estimada EAR e da ingestão dietética recomen dada RDA na curva normal Fonte Institute of MedicineFood and Nutrition Board 1997 Ressaltase que a RDA é um valor usado como meta de ingestão na prescrição da dieta para indivíduos saudáveis não devendo ser utilizada para avaliação da adequação da dieta nem para o planejamento de cardápios para grupos populacionais AI é o nível de ingestão de nutrientes é utilizado em substituição à RDA quando as evidências científicas não são suficientes para o cálculo da necessidade EAR Tais recomendações de ingestão baseiamse no consumo médio de nutrientes observado ou estimado experimentalmente em um grupo ou grupos de indivíduos considerados saudáveis A AI deve ser usada como meta de consumo de nutrientes na prescrição da dieta para indivíduos saudáveis O UL é o nível mais alto de ingestão diária de nutrientes isento de risco de efeitos adversos à saúde para quase todos os indivíduos de uma população O UL portanto não é um nível de ingestão recomendável uma vez que se questionam os benefícios do consumo de nutrientes acima dos valores de RDA ou AI A Figura 12 mostra que a EAR é o nível de ingestão cujo risco de inadequação é de 05 50 enquanto a RDA é o nível de ingestão cujo risco de inadequação é muito pequeno 228 Os riscos de inadequação ou excesso se aproximam de zero quando o nível de ingestão se situa entre a RDA e o UL Quanto mais o consumo ultrapassar o UL maior será o risco de efeitos adversos A AI pode não ter uma relação consistente com a EAR ou com a RDA uma vez que é estabelecida quando não se conhece a necessidade Estimase que seu valor esteja próximo ou acima da RDA ver Tabela 11 TABELA 11 USO DAS INGESTÕES DIETÉTICAS DE REFERÊNCIA PARA INDIVÍDUOS E GRUPOS SAUDÁVEIS Tipo de uso Individual Grupo Planejamento RDA meta de ingestão AI meta de ingestão UL utilizado como um guia para limitar o consumo de nutrientes uma vez que a ingestão crônica de quantidades elevadas pode aumentar o risco de efeitos adversos Avaliação EAR utilizada para verificar a possibilidade de inadequação do consumo no entanto a avaliação mais precisa do estado nutricional requer o uso de indicadores bioquímicos clínicos eou antropométricos AI uma ingestão neste nível tem baixa probabilidade de inadequação UL utilizado para verificar a possibilidade de consumo excessivo Uma ingestão acima deste nível tem risco de efeitos adversos no entanto a avaliação mais precisa do estado nutricional requer o uso de indicadores bioquímicos clínicos eou antropométricos Fonte Institute of MedicineFood and Nutrition Board 2000 A Figura 13 apresenta um esquema sobre o uso das DRI na avaliação dietética A seguir serão abordadas as necessidades e as recomendações de proteínas carboidratos lipídios fibras vitaminas minerais eletrólitos e água para adultos uma vez que as necessidades energéticas serão tratadas no Capítulo 2 Necessidades e recomendações de energia PROTEÍNA A proteína principal componente estrutural das células do corpo humano desempenha importantes funções enzimática carreadora de transporte nas membranas celulares moléculas transportadoras no sangue hormônios além de seus componentes aminoácidos que servem como precursores de ácidos nucleicos hormônios coenzimas entre outros Os primeiros estudos para determinação das recomendações de proteínas tiveram início por volta de 1940 utilizandose a técnica de balanço nitrogenado A partir daí por causa da necessidade de se encontrar a quantidade ideal de proteínas a ser oferecida em diferentes tipos de alimentação de acordo com as características dos diversos grupos populacionais foram criados novos métodos de avaliação Em 1946 Block e Mitchell propuseram o cálculo químico que é a medida da proporção de aminoácidos essenciais contidos nas proteínas em relação a um padrão prédefinido para a avaliação da qualidade nutricional proteica 8 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 1 Em 1971 o Comitê da FAOOrganização Mundial da Saúde OMS sobre necessi dades de energia e proteína descreveu os princípios de abordagem de nível de ingestão seguro de proteína De acordo com a FAOOMS 1985 a necessidade é o menor nível de ingestão de proteína da dieta que irá equilibrar as perdas de nitrogênio pelo organis mo em pessoas que mantêm o balanço energético com níveis moderados de atividade física No caso de crianças gestantes e lactantes a necessidade de proteína inclui o gasto com a formação de tecidos crescimento fetal e pósnatal e a secreção láctea Segundo a FAOOMS 1985 considerase nível seguro de ingestão ou dose inócua de proteína a quantidade que atingirá ou excederá as necessidades de praticamente todos os indivíduos do grupo levandose em conta as variações individuais O nível seguro foi definido como a necessidade média dos indivíduos 2 DP aceitandose uma estimativa de 15 para o coeficiente de variação CV como variabilidade das necessidades individuais Figura 14 Avaliação do consumo alimentar Recordatório de 24 horas Registro alimentar Pesagem direta dos alimentos Questionário de frequência alimentar semiquantitativo c distribuição das necessidades do nutriente de um grupo similar ao grupo de interesse e que servirá para comparação d proporção de indivíduos com valores inferiores de ingestão abaixo da EAR e mais dois desviospadrão da ingestão do grupo a nutrientes que apresentam valores de EARRDA vitaminas A B6 B12 C D E tiamina riboflavina niacina folato cálcio ferro fósforo magnésio iodo zinco selênio cobre molibdênio b nutrientes que apresentam valores de AI biotina colina ácido pantotênico vitamina K flúor manganês cromo potássio sódio cloro A avaliação do risco de inadequação deve ser associada à avaliação da composição corporal bioquímica e clínica RDAa ou AIb EARa e ou AIb EARa ou AIb UL Prevalência de inadequação Aproximação probabilísticac EAR como ponto de corted Individual Individual Populacional Populacional Prescrição de dietas Avaliação da adequação dietética Necessidades de nutrientes Ingestão de nutrientes alimentos suplementos ou fortificações FIGURA 13 Avaliação dietética e uso das ingestões dietéticas de referência DRI RDA ingestão dietética recomendada AI ingestão inadequada EAR necessidade média estimada UL nível máximo de ingestão tolerável 9 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕES DE NUTRI ENTES 1 Dentre os fatores que determinam a qualidade da proteína da dieta destacamse além do perfil de aminoácidos a digestibilidade a relação proteicoenergética a energia total da alimentação e os teores de minerais e vitaminas Para estabelecer as necessidades proteicas utilizamse como padrão ou referência proteínas de alta digestibilidade e que proporcionam quantidades suficientes de ami noácidos essenciais como as provenientes do leite do ovo das carnes e dos pescados Ao utilizar a recomendação de proteína para avaliar dietas que contenham outras fontes de proteínas é necessário considerar a composição de aminoácidos essenciais das proteínas dessas dietas bem como sua digestibilidade FAOOMS 1985 Ressaltase que essas recomendações são válidas unicamente quando a ingestão calórica é adequada Quantidade de proteína na dieta Para a determinação das doses inócuas de proteínas o Comitê da FAOOMS 1985 analisou vários estudos de balanço nitrogenado conduzidos a curto e longo prazo em homens adultos jovens Como resultado concluiuse que 06 gkgdia representava a necessidade média de proteína de boa qualidade carne ovo leite e peixes para esse grupo com coeficiente de varia ção verdadeiro de 125 Consequentemente um valor de 25 2 DP acima da necessidade média fisiológica cobriria as necessidades de 975 dos indivíduos de uma população similar Dessa maneira obtevese a recomendação de proteína de 075 gkgdia para esse grupo Tal recomendação foi também adotada para homens mais velhos e mulheres com idade superior a 18 anos Tabela 12 O FNBNCR 1989 tomando como base a FAOOMS 1985 man teve as recomendações de proteínas para adultos e idosos de ambos os sexos em 08 gkgdia No Brasil a principal fonte proteica da alimentação é proveniente da ingestão de cereais e leguminosas como o arroz e o feijão que quando consumidos juntos podem resultar em misturas proteicas de alto valor biológico Dessa forma a SBAN 1990 adaptou as recomendações nutricionais para a população brasileira considerando que a digestibilidade verdadeira da proteína da dieta dessa população se encontrava entre 80 e 85 e que o cômputo aminoacídico era de 90 em relação ao padrão Assim a recomendação de proteína estabelecida pela SBAN 1990 para homens e mulheres com idade igual ou superior a 18 anos é de 1 gkgdia Tabela 12 Porcentagem de indivíduos 2 DP Nível seguro de ingestão Necessidade média Proteína FIGURA 14 Nível seguro de ingestão de proteína Fonte OMS 1985 TABELA 12 QUANTIDADE DE PROTEÍNA RECOMENDADA Idade Proteína de referênciaª FAOOMS 1985 Proteína de referênciaª FNBNCR 1989 Proteína de alimentação mistaª SBAN 1990 gkgdia gdia gkgdia gdia gkgdia gdia ADULTOS 18 anos ou mais 075 08 1 Gestantes 6 10 8 LACTANTES 1º semestre 16 15 23 2º semestre 12 12 16 a Proteína de boa qualidade leite ou ovos O cálculo deve considerar o peso aceitável do indivíduo e não o peso real b Proteína com digestibilidade verdadeira de 80 a 85 e qualidade aminoacídica de 90 em relação a leite ou ovo Para gestantes o cálculo do adicional de proteína baseiase na quantidade estimada de 925 g 33 gdia presentes no feto na placenta e nos tecidos maternos incluindo o volume sanguíneo Essa estimativa tem como base uma mulher com ganho de peso total durante a gravidez de 125 kg que gera um bebê com 33 kg Sendo o coeficiente de variação do peso ao nascer de 15 ao valor estimado foram adicionados 30 2 DP assumindo ainda uma eficiência de conversão de 70 da proteína da dieta para tecidos fetais Assim a FAOOMS recomenda um adicional de 6 gdia ao longo de toda a gestação Tabela 13 O FNBNCR 1989 analisou a proposta da FAOOMS 1985 e ao considerar a existência de uma necessidade adicional associada ao acréscimo de massa magra e também à incerteza com que a proteína é depositada nos tecidos no decorrer da gestação sugeriu um adicional de 10 gdia durante a gravidez Tabela 12 A SBAN 1990 levando em conta a digestibilidade e o cálculo aminoacidico das proteínas da dieta brasileira aumentou o adicional de proteínas a ser recomendado durante toda a gestação de 6 g dia FAOOMS 1985 para 8 gdia ver Tabela 12 A necessidade adicional de proteína para lactação é calculada utilizandose o conteúdo proteico médio do leite materno nitrogênio x 625 que representa 13 g100 mL no primeiro mês e 115 g100 mL nos meses subsequentes Além disso considerase uma eficiência de conversão de 70 da proteína da dieta para proteína do leite materno e o coeficiente de variação de 125 do volume de leite produzido Dessa maneira a FAOOMS recomenda um adicional de 16 g de proteínadia no primeiro semestre de lactação 12 gdia no segundo semestre e 11 gdia a partir do terceiro semestre Tabela 14 Analisando os valores propostos pela FAOOMS 1985 e ajustando a média do volume de leite produzido no primeiro semestre para 750 mLdia o FNBNCR 1989 propõe como ingestão adicional RDA 15 e 12 gdia para lactantes no 1º e no 2º semestres respectivamente A SBAN 1990 levando em conta a digestibilidade e o cálculo aminoácidico das proteínas da dieta brasileira aumentou o adicional de proteínas recomendado para o 1º e o 2º semestres de lactação de 16 gdia FAOOMS 1985 para 23 gdia e de 12 gdia para 16 gdia respectivamente ver Tabela 12 TABELA 13 NECESSIDADES ADICIONAIS DE PROTEÍNAS DURANTE A GESTAÇÃO Trimeste TABELA 14 NECESSIDADES ADICIONAIS DE PROTEÍNAS DURANTE A LACTAÇÃO Mês de lactação TABELA 15 VALORES DE INGESTÃO DIETÉTICA DE REFERÊNCIA DE PROTEÍNAS Idade anos As necessidades de aminoácidos essenciais dos adultos foram estabelecidas com base em estudos cujo critério foi a adequação para obter um balanço nitrogenado positivo A FAOOMS 1985 mantém as recomendações de aminoácidos propostas em 1973 e acrescenta a histidina como aminoácido essencial para adultos indicando de 8 a 12 mg kgdia Tabela 18 O FNBNCR 1989 pondera sobre a insuficiência de estudos disponíveis sobre necessidades de aminoácidos essenciais referenciandose aos recomendados pela FAO OMS 1985 como as melhores estimativas disponíveis até o momento A SBAN 1990 discutiu as recomendações de aminoácidos essenciais da FAOOMS especialmente no que se refere aos compostos químicos reforçando que o padrão proposto para préescolares Tabela 18 deve ser utilizado para avaliar a qualidade das proteínas da alimentação de todos os grupos com exceção de crianças com menos de 1 ano de idade Os lipídios são a maior fonte de energia do organismo e são necessários para a absorção de vitaminas lipossolúveis e carotenoides O IOM 2002 ponderou na inexistência de dados suficientes para determinar AI RDA e UL para lipídios mas sugere que as dietas tenham o menor conteúdo possível de colesterol ácidos graxos trans e gorduras saturadas tendo em vista as correlações positivas da ingestão desses tipos de lipídios e o aumento do risco de doenças cardiovasculares Colesterol O colesterol desempenha papel importante na biossíntese de hormônios esteroides e ácido biliar além de ser componente integrante da membrana celular A absorção do colesterol dietético varia de 40 a 60 Essa variabilidade que pode ser em parte hereditária contribui com as diferenças individuais que ocorrem nos níveis séricos de colesterol Todos os tecidos são capazes de sintetizar o colesterol não havendo evidências para sua necessidade dietética O aumento da ingestão de colesterol aumenta o risco de doenças coronarianas por elevar os níveis de LDL Não se definiu a UL para colesterol uma vez que qualquer aumento na ingestão desse nutriente pode ser prejudicial à saúde Dessa forma recomendase que os indivíduos mantenham o consumo dentro do adequado Segundo a American Heart Association AHA 2000 a ingestão de colesterol deve ser inferior a 300 mgdia Para tratamento de dislipidemias recomendase ingestão diária inferior a 200 mg Faixa de distribuição aceitável de macronutrientes O IOM 2002 propõe adequar a ingestão energética de macronutrientes utilizando o conceito de AMDR A AMDR poderia ser definida como os limites de ingestão de uma fonte energética em particular que está associada a risco reduzido de doenças crônicas ao mesmo tempo em que garante o consumo adequado de nutrientes essenciais A AMDR é expressa em porcentagem da ingestão energética total Dessa maneira propõese que 10 a 35 da ingestão energética de adultos seja proveniente das proteínas 20 a 35 proveniente dos lipídios e 45 a 65 de carboidratos ver Tabela 110 19 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕES DE NUTRI ENTES 1 VITAMINAS Vitaminas lipossolúveis Vitamina A A vitamina A é essencial para a reprodução a visão e a resposta imunológica Sua defi ciência pode resultar em cegueira noturna e xeroftalmia A necessidade de vitamina A foi determinada pelo FNBIOM 2001 com base na ingestão necessária para assegu rar uma reserva corporal adequada A partir da EAR de 625 mcgdia para homens e 500 mcgdia para mulheres definiuse a RDA de 900 mcgdia para homens e 700 mcg dia para mulheres considerando a EAR mais 2 vezes o coeficiente de variação Para a definição de UL para mulheres em idade reprodutiva considerouse o risco de teratoge nicidade e para os demais adultos o risco de anomalias hepáticas Tabela 112 Quanto ao betacaroteno e outros carotenoides apesar de muitas evidências epi demiológicas demonstrarem efeitos benéficos em relação ao menor risco de doenças crônicas os dados foram considerados insuficientes para estabelecer uma recomen dação específica de ingestão com esse objetivo Sugerese no entanto aumentar o consumo de frutas e vegetais 5 porçõesdia fornecendose cerca de 52 a 6 mgdia de carotenoides e contribuindo com aproximadamente 50 a 65 da RDA de vitamina A para o homem Vitamina D A vitamina D é indispensável para a homeostase do cálcio e do fósforo e para a diferen ciação celular Para explicar o efeito do cálcio e da vitamina D sobre a saúde a pedido de agências norteamericanas e canadenses o IOM 2010 atualizou o relatório IOMFBN 1997 referente às DRI de vitamina D e cálcio com base na avaliação de estudos de revisão sistemática Utilizouse a saúde óssea como principal indicador por apresentar relação causaefeito Em 1997 as evidências na literatura eram insuficientes para estimar a EAR e a RDA sendo calculada a AI para todos os grupos populacionais Desde 2010 utilizamse a EAR e a RDA para todas as faixas etárias exceto para crianças menores de 1 ano nas quais ainda se utiliza AI 400 UIdia O relatório publicado pelo IOM em 2010 trata de três questões centrais quais resul tados de saúde são decorrentes do consumo de cálcio e vitamina D qual é a quantidade necessária desses nutrientes para se obter resultados de saúde desejáveis e o quanto pode ser considerado excessivo Após abrangente revisão da literatura científica disponível apenas a associação do cálcio e vitamina D com a saúde óssea era respaldada cientifica mente sendo então considerada para o cálculo das DRI Foi ponderado que a relação desses nutrientes para a prevenção de doenças como obesidade diabete doenças cardio vasculares entre outras não está pautada em estudos conclusivos não sendo portanto considerada para cálculo das DRI As DRI para vitamina D foram baseadas na associação da saúde óssea com níveis séricos de 25hidroxivitamina D 25OHD visto este ser um marcador integrado da exposição da vitamina D o qual reflete a síntese endógena dessa vitamina decorrente TABELA 112 VALORES DE INGESTÃO DIETÉTICA DE REFERÊNCIA DE VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS Idade anos Vitamina Aª mcgdia Vitamina Db UIdia Vitamina E c mgdia Vitamina K mcgdia EAR RDA UL EAR RDA UL EAR RDA UL AI UL Homens 19 a 30 625 900 3000 400 600 4000 12 15 1000 120 ND 31 a 50 625 900 3000 400 600 4000 12 15 1000 120 ND 51 a 70 625 900 3000 400 600 4000 12 15 1000 120 ND 71 ou mais 625 900 3000 400 800 4000 12 15 1000 120 ND Mulheres 19 a 30 500 700 3000 400 600 4000 12 15 1000 90 ND 31 a 50 500 700 3000 400 600 4000 12 15 1000 90 ND 51 a 70 500 700 3000 400 600 4000 12 15 1000 90 ND 71 ou mais 500 700 3000 400 800 4000 12 15 1000 90 ND Gestantes 19 a 30 550 770 3000 400 600 4000 12 15 1000 90 ND 31 a 50 550 770 3000 400 600 4000 12 15 1000 90 ND ND não determinado Fonte Institute of MedicineFood and Nutrition Board 1997 2000 2000a 2010 21 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕES DE NUTRI ENTES 1 Os valores de UL foram estabelecidos considerandose a relação da curva em forma de U da vitamina D com todas as causas de mortalidade doenças cardiovasculares alguns tipos de cânceres quedas e fraturas Dessa maneira obtevese UL de 4000 UIdia para indivíduos com idade igual ou superior a 9 anos Vitamina E A vitamina E é um importante antioxidante e protege os fosfolipídios insaturados da membrana celular contra degeneração oxidativa Juntamente com outros antioxidantes vitamina C selênio betacaroteno e outros carotenoides atua no organismo com batendo o estresse oxidativo causado pelas espécies reativas de oxigênio e por outros radicais livres O IOMFNB 2000 estimou a necessidade diária de vitamina E do adulto baseandose em estudos de deficiência induzida em humanos e ensaios de hemólise in vitro causada por peróxido de hidrogênio A EAR de vitamina E para adultos é de 12 mgdia e a RDA é de 15 mgdia para ambos os sexos O UL foi fixado em 1000 mgdia na forma de suplemento considerando o risco de hemorragia Tabela 112 Vitamina K A vitamina K atua como coenzima na síntese de diversas proteínas envolvidas na coa gulação do sangue e no metabolismo ósseo Em decorrência da insuficiência de dados para se estimar a EAR o IOMFNB 1997 estabeleceu a AI de vitamina K para adultos a partir de dados de consumo representativos da população norteamericana saudável A AI foi estimada em 120 e 90 mcgdia para homens e mulheres respectivamente Tabela 112 Como não se tem registro de efeitos adversos associados ao consumo excessivo de vitamina K seja na forma de alimentos ou suplementos o UL não foi definido Vitaminas hidrossolúveis Tiamina A tiamina é fundamental para o metabolismo de carboidratos e a função neural Em 1998 o IOMFNB estabeleceu a necessidade de tiamina do adulto EAR 1 mg para homens e 09 mg para mulheres baseandose em estudos experimentais cuidadosamente contro lados A RDA de tiamina para o adulto 12 mg para homens e 11 mg para mulheres foi estabelecida considerandose 2 vezes o coeficiente de variação de 10 visando a suprir as necessidades de 97 a 98 dos indivíduos de um grupo populacional O UL de tiami na não pode ser determinado uma vez que os estudos sobre efeitos adversos associados ao consumo excessivo dessa vitamina seja na forma de alimentos ou suplementos são insuficientes e inadequados para a avaliação quantitativa do risco Tabela 113 Riboflavina A riboflavina é essencial para o metabolismo de carboidratos aminoácidos e lipídios Em 1998 o IOMFNB estabeleceu a EAR de riboflavina a partir de estudos experimentais realizados com adultos Tabela 113 A RDA de riboflavina para o adulto 13 mg para 22 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 1 homens e 11 mg para mulheres também foi estabelecida considerando 2 vezes o coefi ciente de variação de 10 visando a suprir as necessidades de 97 a 98 dos indivíduos de um grupo populacional Assim como para a tiamina os dados sobre efeitos do con sumo excessivo de riboflavina foram considerados insuficientes para a definição do UL Niacina A niacina é essencial para o metabolismo de carboidratos aminoácidos e lipídios A EAR de niacina do adulto foi estabelecida em 1998 pelo IOMFNB 12 mg de equivalentes de niacina NE para homens e 11 mg para mulheres Para definir a RDA 16 mg de NE para homens e 14 mg para mulheres considerouse 2 vezes o coeficiente de variação de 15 O UL Tabela 113 foi baseado no risco associado ao consumo excessivo dessa vita mina na forma de suplementos já que não há evidências de efeitos adversos associados à forma natural da vitamina presente nos alimentos Vitamina B6 A vitamina B6 atua como coenzima para mais de 100 enzimas envolvidas no metabolismo de aminoácidos e também no metabolismo de neurotransmissores glicogênio esfingolipí dios heme e esteroides A EAR de vitamina B6 do adulto 11 mgdia para ambos os sexos foi determinada a partir de estudos experimentais relacionando a ingestão dessa vitamina à excreção urinária de seus metabólitos A RDA 13 mgdia foi estabelecida assumindo 2 vezes o coeficiente de variação de 10 A definição do UL 100 mgdia considerou os efei tos adversos do consumo excessivo dessa vitamina a partir da suplementação Tabela 113 Folato O folato atua como coenzima em diversas reações no metabolismo de aminoácidos e nucleotídeos sendo essencial para a biossíntese de ácidos nucleicos e a maturação de hemácias A EAR de folato do adulto foi estabelecida pelo IOMFNB em 1998 a partir de estudos experimentais utilizando diferentes indicadores folato eritrocitário concentra ção plasmática de folato e homocisteína Tabela 113 A RDA 400 mcgdia para ambos os sexos foi determinada em equivalentes de folato dietético EFD considerando as variações na biodisponibilidade do folato dependendo da origem 1 mcg de EFD 1 mcg de folato da dieta 06 mcg de ácido fólico ingerido juntamente com a alimentação fortificação ou suplementação e 05 mcg de ácido fólico ingerido com o estômago vazio suplementação Considerando as evidências ligando a deficiência de folato à ocorrên cia de defeitos de fechamento do tubo neural o FNBIOM recomendou a suplementação diária de 400 mcg para as mulheres em idade fértil capazes de engravidar no período periconcepcional O UL de ácido fólico 1000 mcgdia referese a todas as formas de suplementos eou alimentos fortificados 23 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕES DE NUTRI ENTES 1 Vitamina B12 A vitamina B12 participa como coenzima de diversas reações e é essencial para a forma ção do sangue e a função neurológica O FNBIOM 1998 definiu a EAR de vitamina B12 para o adulto 2 mcgdia para ambos os sexos e a RDA 24 mcgdia Para os adul tos acima de 51 anos e idosos considerandose que 10 a 30 deles podem não absorver adequadamente a vitamina B12 dos alimentos recomendouse a ingestão de alimentos fortificados ou a suplementação visando a suprir a EAR Tabela 113 Os estudos sobre efeitos adversos do consumo excessivo de B12 foram considerados inadequados para a definição do UL Vitamina C A vitamina C desempenha diversas funções metabólicas importantes entre as quais se destaca a atuação como antioxidante e biossintetizador de aminoácidos e de colágeno Visando a proporcionar proteção antioxidante o IOMFNB 2000 estimou a EAR de vitamina C do adulto Tabela 113 Considerando um coeficiente de variação de 10 foi estabelecida a RDA 75 mgdia e 90 mgdia para homens e mulheres respectivamente Por causa do aumento do estresse oxidativo e do turnover de vitamina C causado pelo tabagismo recomendouse um adicional diário de 35 mg para os fumantes Nessas doses houve baixa excreção de metabólitos urinários indicando que a dosagem não é excessiva O UL foi fixado em 2000 mgdia tomandose como base o risco de diarreia osmótica Ácido pantotênico O ácido pantotênico é essencial para o metabolismo de ácidos graxos proteínas e carboidratos Considerandose que os estudos foram insuficientes para a definição da necessidade de ácido pantotênico foi estabelecida apenas a AI de 5 mgdia para ambos os sexos Tabela 113 Pela falta de evidências de efeitos adversos do consumo excessivo de ácido pantotênico também não pôde ser definido o UL Biotina A biotina atua como coenzima em reações de carboxilação Em decorrência da insufi ciência de estudos para a estimativa de sua EAR o IOMFNB 1998 definiu apenas a AI 30 mcgdia para ambos os sexos baseandose na extrapolação de dados de lactentes e também em algumas estimativas de ingestão em adultos Tabela 113 Colina A colina funciona como precursor para a síntese de acetilcolina de fosfolipídios de mem brana e de fosfatidilcolina O IOMFNB 1998 definiu a AI 550 mgdia para homens e 425 mgdia para mulheres e o UL 35 gdia para adultos Tabela 113 24 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 1 MINERAIS Cálcio Além de fundamental para a formação de ossos e dentes o cálcio exerce outras funções no organismo transporte em nível de membrana celular contração muscular trans missão de impulsos nervosos e secreção glandular Em 2010 o IOM publicou as novas DRI para o cálcio considerando seus efeitos na saúde óssea uma vez que os estudos da relação desse mineral com prevenção de doenças foram considerados inconsistentes e inconclusivos Os valores foram determinados a partir do teor presente no leite materno para menores de 1 ano de estudos de balanço de cálcio para indivíduos com idade de 1 a 50 anos e de provas observacionais e clínicas para aqueles com idade superior a 50 anos Para determinação da UL foram considerados os efeitos adversos como hipercalcemia hipercalciúria calcificação de tecidos e nefrolitíase Tabela 114 Fósforo O fósforo está amplamente distribuído no organismo e juntamente com o cálcio par ticipa da formação de ossos e dentes além de desempenhar diversas funções O IOM FNB 1997 estimou a EAR de fósforo do adulto Tabela 114 utilizando como critério o nível de ingestão associado à manutenção da concentração de fosfato sérico na faixa de normalidade A RDA 700 mgdia para ambos os sexos foi estabelecida considerandose 2 vezes o coeficiente de variação de 10 O UL para a faixa etária dos 19 aos 70 anos foi fixado em 4000 mgdia levandose em conta o risco de efeitos adversos Magnésio O magnésio está presente em ossos músculos tecidos moles e fluidos corporais e atua como cofator para mais de 300 sistemas enzimáticos A EAR de magnésio para o adulto foi estimada a partir de estudos de balanço IOMFNB 1997 Tabela 114 Para definir a RDA 400 e 310 mgdia para homens e mulheres respectivamente considerouse um coeficiente de variação de 10 O UL foi estabelecido com base em efeitos adversos decorrentes do consumo excessivo de magnésio de origem não alimentar Ferro O ferro é componente de diversas proteínas incluindo hemoglobina e enzimas O IOM FNB 2001 utilizou um modelo fatorial para determinar a EAR de ferro para o adulto Para estimar a necessidade do sexo masculino considerouse apenas o gasto basal relativo ao peso corporal para mulheres no período prémenopausa levouse em conta também a perda menstrual Assim a necessidade média foi estimada em 6 mgdia para o sexo masculino e 81 mgdia para o sexo feminino e a RDA foi de 8 mg e 18 mgdia respec tivamente Tabela 114 O UL foi fixado em 45 mgdia considerando o risco de efeitos adversos distúrbios gastrintestinais Segundo as novas recomendações da OMSFAO 2002 foram definidos quatro níveis de ingestão considerando a biodisponibilidade do ferro da dieta 15 12 10 e 5 ou seja 91 114 137 e 294 mg para o sexo masculino e 196 245 274 e 588 mg para o feminino TABELA 113 VALORES DE INGESTÃO DIETÉTICA DE REFERÊNCIA DE VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS TABELA 113 VALORES DE INGESTÃO DIETÉTICA DE REFERÊNCIA DE VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS CONT 27 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕES DE NUTRI ENTES 1 Iodo Componente essencial dos hormônios da tireoide T3 e T4 envolvidos na regulação de diversas enzimas e processos metabólicos O acúmulo de iodo na tireoide e o turnover foram utilizados para a definição da EAR estimada em 95 mcgdia para ambos os sexos A RDA de 150 mcgdia foi determinada considerando um coeficiente de variação de 20 O UL foi fixado em 1100 mcgdia levando em conta o risco de elevação da concentração de hormônio tireoestimulante TSH e disfunção da tireoide Tabela 114 Zinco O zinco atua como componente essencial de enzimas responsáveis pela manutenção da integridade estrutural de proteínas e pela regulação da expressão da informação genética entre outras funções importantes A EAR de zinco do adulto Tabela 114 foi estimada a partir do método fatorial A RDA é de 11 mgdia e 8 mgdia para homens e mulheres respectivamente Embora não haja evidências de efeitos adversos da ingestão de zinco pela alimentação a definição do UL considerou o consumo de zinco total incluindo alimentos água e suplementos Segundo as recomendações da OMSFAO 2002 foram definidos três níveis de ingestão considerando a biodisponibilidade do zinco da dieta alta moderada e baixa ou seja 43 72 e 144 mg para homens e 36 59 e 119 mg para mulheres Selênio O selênio como componente das selenoproteínas juntamente com as vitaminas C e E e com o betacaroteno constitui um eficiente sistema antioxidante para o organismo A estimativa da necessidade de selênio considerou a ingestão necessária para maximi zar a atividade da selenoproteína glutationa peroxidase plasmática A EAR de selênio segundo o IOMFNB 2001 é de 45 mcgdia e a RDA é de 55 mcgdia para ambos os sexos O UL determinado para o adulto é 400 mcgdia considerando o risco de selenose Tabela 114 Cobre O cobre é componente de diversas enzimas as quais desempenham importantes funções no organismo A EAR de cobre do adulto é 700 mcgdia e a RDA 900 mcgdia segundo o IOMFNB 2002 O UL para o adulto foi fixado em 10 mgdia considerando o risco de efeitos adversos Tabela 114 Flúor O flúor tem papel importante na prevenção da cárie dental O IOMFNB 1997 defi niu a AI de flúor tomando como base seu efeito cariostático e a ingestão de populações norteamericanas que consomem água fluoretada A AI para o adulto foi estimada em 4 mgdia e 3 mgdia para homens e mulheres respectivamente O UL 10 mgdia foi determinado levandose em conta o risco de fluorose Tabela 114 28 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 1 Manganês O manganês está envolvido na formação dos ossos e no metabolismo de aminoácidos lipídios e carboidratos Por causa da insuficiência de dados para estimar EAR o IOM FNB 2002 definiu a AI para o adulto em 23 mgdia para homens e 18 mgdia para mulheres O UL foi fixado em 11 mgdia com base no risco de elevação na concentração sanguínea e neurotoxicidade Tabela 114 Molibdênio É considerado um micronutriente essencial em virtude de sua atuação como cofator enzi mático A EAR do adulto foi determinada com base em estudos controlados de balanço de molibdênio A RDA para ambos os sexos é 45 mcgdia e o UL é de 2 mgdia considerando se o risco de comprometimento da reprodução e do crescimento Tabela 114 Cromo O cromo potencializa a ação da insulina in vivo e in vitro O IOMFNB 2002 deter minou a AI de cromo para o adulto 35 mcgdia para homens e 25 mcgdia para mulheres a partir da ingestão média observada em decorrência da insuficiência de dados para a estimativa da necessidade O UL não foi determinado pois poucos efeitos adversos sérios têm sido associados à ingestão excessiva de cromo Tabela 114 Arsênio boro níquel silício e vanádio Embora existam evidências do efeito benéfico desses minerais em alguns processos fisiológicos para várias espécies animais inclusive o homem os dados disponíveis ainda são insuficientes para que se possa definir as respectivas DRI Estimativas do UL foram estabelecidas para boro 20 mgdia vanádio 18 mgdia e níquel 1 mgdia ÁGUA E ELETRÓLITOS Água Principal constituinte do corpo humano e essencial para a homeostase e a vida Apesar do reconhecimento de que algumas doenças crônicas podem estar associadas à baixa ingestão hídrica as evidências são insuficientes para que se recomende a ingestão de água visando a reduzir o risco de doenças O IOMFNB 2004 divulgou a recomendação de AI de água total a qual foi estabelecida com base na mediana de ingestão observada em levantamentos realizados com a população norteamericana De acordo com as novas recomendações a ingestão média de água total de adultos na faixa de 19 a 50 anos é de 37 L para homens e de 27 L para mulheres De acordo com o referido levantamen to os líquidos incluindo água e outras bebidas fornecem cerca de 3 e 22 Ldia de água para homens e mulheres respectivamente na faixa etária de 20 a 30 anos representando cerca de 81 da água total enquanto a água contida nos alimentos representa cerca de 19 do total ingerido TABELA 114 VALORES DE INGESTÃO DIETÉTICA DE REFERÊNCIA DE MINERAIS 31 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕES DE NUTRI ENTES 1 É importante ressaltar que assim como para os demais nutrientes em indivíduos sau dáveis um consumo hídrico abaixo do nível recomendado não implica necessariamente risco de inadequação uma vez que uma ampla faixa de ingestão é compatível com a hidratação normal do organismo Além disso uma ingestão de água total mais elevada pode ser necessária em situações como doenças aumento da atividade física e exposição a uma temperatura ambiental mais elevada O UL não foi estabelecido considerando que os indivíduos saudáveis são capazes de excretar o excesso de água consumido e manter o balanço hídrico No entanto é necessário considerar o risco de intoxicação hídrica relacionado ao consumo rápido de grandes quantidades de líquido os quais excedem a capacidade máxima de excreção renal aproximadamente 07 a 1 Lhora Tabela 115 Potássio O potássio principal cátion intracelular no corpo humano é fundamental para a função celular normal Junto com o sódio é importante para a manutenção do equilíbrio hídri co e com o cálcio participa da regulação da atividade neuromuscular Sua deficiência acentuada é caracterizada por hipocalemia cujas consequências adversas são arritmia cardíaca fraqueza muscular e intolerância à glicose Por causa da insuficiência de dados para a definição da necessidade EAR a RDA para o adulto não pôde ser definida Com base em dados disponíveis o IOMFNB 2004 estimou a AI de potássio para o adulto em 47 gdia Tabela 115 Esse nível de ingestão a partir dos alimentos deve ser sufi ciente para manter os níveis de pressão sanguínea reduzir os efeitos adversos do cloreto de sódio sobre a pressão sanguínea reduzir o risco de cálculos renais e possivelmente diminuir a perda óssea Esse valor é superior à ingestão da população norteamericana 29 a 32 gdia para homens e 21 a 23 gdia para mulheres e canadense 32 a 34 gdia para homens e 24 a 26 gdia para mulheres Essa recomendação mais elevada foi esta belecida visando a beneficiar particularmente a população afrodescendente norteame ricana cujo consumo de potássio é relativamente baixo e os níveis de pressão sanguínea são mais elevados De modo geral para uma população saudável cuja função renal é normal a ingestão de potássio alimentar acima da AI não representa risco de efeitos adversos uma vez que o excesso é excretado pela urina Assim não foi estabelecido o UL Entretanto para os indivíduos cuja excreção urinária de potássio esteja comprometida é aconselhável uma ingestão inferior a 47 gdia em decorrência do efeito adverso da hipercalemia arritmia cardíaca Sódio e cloro São extremamente importantes para a manutenção do volume extracelular e da osmola lidade sérica Assim como no caso do potássio os dados foram considerados insuficien tes para que se pudesse estabelecer as necessidades e as recomendações de ingestão de sódio e cloro Com base nas evidências disponíveis foi estabelecida a AI para o adulto saudável visando a assegurar o consumo adequado de sódio e de outros nutrientes importantes e repor as perdas pelo suor de indivíduos em ambientes não aclimatizados Água Ldia Potássio gdia Sódio gdia Cloro gdia Excesso Deficiência Cromo mcgdia Molibdênio mcgdia Fluor mgdia Manganês mgdia TABELA 11 FONTES FUNÇÕES EXCESSO E DEFICIÊNCIA DE COLESTEROL FIBRAS E VITAMINAS CONT TABELA 11 FONTES FUNÇÕES EXCESSO E DEFICIÊNCIA DE COLESTEROL FIBRAS E VITAMINAS CONT TABELA 11 FONTES FUNÇÕES EXCESSO E DEFICIÊNCIA DE COLESTEROL FIBRAS E VITAMINAS CONT Excesso Deficiência Nutriciente Formação de cálculos renais Síndrome de hipocalcemia e insuficiência renal Ferro Hipocalcemia e hipoparatiroidismo reumatismo Síntomas neurológicos incluindo anorexia apatia e náusea Desaparecimento do reflexo do tendão sonolento resistência a radiação piração dos atrégoes de um peido canso de palpitantes vômitos manifestações Anemia ferropriva Excesso Deficiência Nutriciente Corpo endêmico cetonismo indivíduo que apresenta múltiplas enfermidades crônicas nascimento mineral Cálcio Comprometimento do crescimento histoplasmatose diminuição da síntese do paladar e queda de cabelos Outros reações da toxicidade Ostra mariscos peixes leite Intolerância de frutose por imunodeficiência Excesso Deficiência Nutriciente Ingestões maiores podem provocar efeitos deletérios mais graves lucroses Cálcio dentária Fluor Fragilização e desnutrição anorxia pode progredir para coma necrose hepática colapso vascular e morte A concentração nos alimentos é pequena com exceção da água Nozes feijão legumes amêndoas aveia pêssego Deficiência Excessos Boro hipertiroidismo aritmia e disfunção cerebral Astenio neurotoxicidade Asmatica cereal de arroz perda de sensibilidade epixes Boro frutas secas verduras legumes e nozes Niquel dor abdominal cansaço dores e náuseas Potássio Hipocalemia cãibras musculares fraqueza muscular e arritmia cardíaca Sódio Hiponatremia hipotensão fraqueza muscular convulsões Cloro Aceleração metabólica pode descontrolar a excreção de urina pilha e dose metabólica abundante 41 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕES DE NUTRI ENTES 1 NOVAS PERSPECTIVAS PARA RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS A publicação das DRI representa nova abordagem e importante avanço na área da nutrição uma vez que incorpora a preocupação contemporânea com a qualidade de vida e a natureza variável da dieta para análise dietética A comprovação da importância de informações como a distribuição das necessidades e a ingestão de nutrientes teve impacto positivo tanto na avaliação quanto no planejamento dietético o que gerou maior consistência da avaliação da dieta com parâmetros clínicos e bioquímicos Contudo devese considerar que o comitê de avaliação das DRI identificou grande número de incertezas sobre os valores de DRI bem como a necessidade de pesquisas mais completas para alguns nutrientes como a vitamina D A prioridade é o desenvolvimento em grande escala de ensaios clínicos randomizados para testar os efeitos da vitamina D sobre o organismo identificar os efeitos do limiar e os possíveis efeitos adversos elucidar a biologia dos diversos efeitos da vitamina D bem como o impacto da exposição ao sol adiposidade composição corporal raçaetnia e fatores genéticos sobre essas associações Além disso há a necessidade de se estabelecer um consenso sobre pontos de corte para inadequação sérica de 25OHD marcador funcional da vitamina D Um desafio importante para pesquisas futuras diz respeito aos potenciais efeitos pre ventivos de doenças para alguns nutrientes como cálcio e vitamina D discutidos ante riormente e alguns antioxidantes betacaroteno e outros carotenoides sendo que para esses últimos as DRI não foram estabelecidas em virtude da insuficiência de informações científicas Novas evidências são necessárias no que se refere ao efeito benéfico do con sumo de micronutrientes acima das RDA como as vitaminas C e E na prevenção de doenças crônicas sendo necessário conhecer a segurança da ingestão de altas doses des ses nutrientes Outro desafio que requer mais pesquisas diz respeito à biodisponibilidade na estimativa de vários micronutrientes das DRI Há poucas evidências para se estabelecer um consenso sobre como definir e como abranger todos os fatores que influenciam a biodisponibili dade Dessa forma de acordo com Hambidge 2010 é necessário ter uma definição que considere as variações genéticas no metabolismo dos micronutrientes e as diferenças na disponibilidade de micronutrientes em nível celular Outro aspecto é se a definição de biodisponibilidade deve ser suficientemente ampla para considerar mudanças na absorção eou na excreção atribuíveis a mecanismos fisiológicos regulatórios responsáveis pela manutenção da homeostase do organismo Avanços importantes têm acontecido dentro do campo das recomendações nutri cionais com a nutrigenômica que representa o estudo da interação dos componentes da dieta com o genoma Esse novo campo de pesquisa representa uma perspectiva inova dora para as recomendações nutricionais que passariam a ser individualizadas de acordo com as necessidades específicas influenciadas pelas características genéticas O principal objetivo da nutrigenômica é estabelecer nutrição adequada com base no fenótipo de cada indivíduo para promoção da saúde e prevenção de doenças Uma alimentação baseada no DNA representa alternativa promissora para auxiliar pesquisas futuras que superem os desafios discutidos aqui 42 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 1 REFERÊNCIAS 1 Conti A Moreno FS Ong TP Nutrigenônica revolução genômica na nutrição Cienc Cult 2010 62245 2 Costa NMB Peluzio MCG Nutrição básica e metabolismo Viçosa Editora UFV 2008 400p 3 Franceschini SCC Priore SE Recomendações nutricionais e cálculo da adequação da dieta no atendimento nutricional de adolescentes In Priore SE Oliveira RMS Faria ER France SC Nutrição e saúde na adolescência Rio de Janeiro Rubio 2010 p1733 4 Hambidge KM Micronutrient bioavailability Dietary Reference Intakes and a future Perspec tive Am J Clin Nutr 2010 9151430S2S 5 Institute of MedicineFood and Nutrition Board Dietary reference intakes for calcium phos phorus magnesium vitamin D and fluoride Washington National Academy Press 1997 432p 6 Institute of MedicineFood and Drug Administration Dietary reference intakes for thiamin riboflavin niacin vitamin B6 folate vitamin B12 pantothenic acid biotin and coline Wash ington National Academy Press 1998 592p 7 Institute of MedicineFood and Drug Administration Dietary reference intakes for vitamin C vitamin E selenium and carotenoids Washington National Academy Press 2000 529p 8 Institute of MedicineFood and Drug Administration Dietary reference intakes for vitamin A vitamin K arsenic boron chromium copper iodine iron manganese molybdenum nickel silicon vanadium and zinc Washington National Academy Press 2000 800p 9 Institute of MedicineFood and Drug Administration Dietary reference intakes Energy car bohydrate fiber fat fatty acids cholesterol protein and amino acids Washington National Academy Press 2002 10 Institute of MedicineFood and Drug Administration Dietary reference intakes for water potassium sodium chloride and sulfate Washington National Academy Press 2004 450p 11 Institute of MedicineFood and Drug Administration Dietary reference intakes Calcium and Vitamin D Washington National Academy Press 2011 1116p 12 Krauss RM Eckel RM Howard B Appel LJ Daniels SR Deckelbaum RJ et al AHA Dietary Guidelines Revision 2000 A Statement for Healthcare Professionals From the Nutrition Com mittee of the American Heart Association Stroke 2000 31275166 13 Leite JIA Rosa COB Alimentos funcionais e dislipidemias In Costa NMB Rosa COB eds Alimentos funcionais benefícios para saúde Viçosa Editora UFV 2008 p16184 14 Mahan LK EscottStump S Krause Alimentos nutrição dietoterapia 10ed São Paulo Roca 2002 1157p 15 Marchini JS Cálculo das recomendações de ingestão proteica aplicação a préescolar escolar e adulto utilizando alimentos brasileiros Rev Saude Publ 1994 28214652 16 National Research CouncilFood and Nutrition Board Recommended dietary allowances 10ed Washington National Academy Press 1989 284p 17 Organización Mundial de La Salud Necesidades de energía y de proteínas Genebra FAO OMSUNU 1985 220p 18 Padovani RM AmayaFarfan J Colugnati FAB Domene SMA et al Dietary reference intakes aplicabilidade das tabelas em estudos nutricionais Rev Nutr 2006 19674160 43 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕES DE NUTRI ENTES 1 19 Ross AC Marson JE Abrams SA Aloia JF Brarmon PM Clinton SK et al The 2011 Report on Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D from the Institute of Medicine What Clinicians Need to Know J Clin Endocrinol Metab 2011 961538 20 Sociedade Brasileira de Cardiologia IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Arq Bras Cardiol 2007 88Suppl1219 21 Vannucchi H Menezes EW Campana AO Lojolo FM Aplicações das recomendações nutri cionais adaptadas à população brasileira Cadernos de Nutrição 2 Ribeirão Preto Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição 1990 155p 22 World Health OrganizationFood and Agriculture Organization of the United Nations Report of a joint FAOWHO Expert consultation on human vitamin and mineral requirements Ban coc Tailândia Roma 2002 23 World Health OrganizationFood and Agriculture Organization Diet nutrition and the pre vention of chronic diseases Genebra WHOFAQ 2003 CAPITULO 2 Necessidades e recomendações de energia CARLA MARIA AVESANI NELMA SCHEYLA JOSÉ DOS SANTOS IN MEMORIAM LILIAN CUPPARI INTRODUÇÃO O ser humano alimentase para satisfazer duas necessidades básicas obter substâncias que lhe são essenciais e adquirir energia para a conservação dos processos fisiológicos Tais processos compreendem a manutenção dos gradientes químico e eletroquímico das membranas celulares a biossíntese de macromoléculas como glicogênio as proteínas e os triacilgliceróis e a contração muscular Para manter todos esses processos o organismo consome energia continuamente por meio do metabolismo oxidativo ou melhor dizendo do metabolismo energético Metabolismo é uma atividade celular altamente dirigida e coordenada que abrange reações anabólicas que consomem energia e catabólicas que liberam energia Essas reações envolvem sistemas multienzimáticos que cooperam para realizar quatro funções obter energia química converter as moléculas dos nutrientes em moléculas necessárias para o funcionamento da célula polimerizar precursores monoméricos sintetizar e degradar as biomoléculas necessárias para funções celulares especializadas 46 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 2 Portanto metabolismo é a soma total de todas as transformações químicas que ocorrem em uma célula ou em um organismo vivo energia é a capacidade de realizar trabalho ou produzir mudanças na matéria e metabolismo energético compreende todas as vias utilizadas pelo organismo para obter e usar a energia química oriunda do rompimento das ligações químicas presentes nos nutrientes que compõem os alimentos UNIDADES DE ENERGIA Caloria e joule Caloria também chamada de pequena caloria é a unidade padrão para medir calor É definida como a quantidade de energia calorífica necessária para elevar de 145C a 155C a temperatura de 1 g de água A quilocaloria equivale a 1000 calorias ou à quan tidade de energia calorífica requerida para elevar 1C a temperatura de 1 kg de água que pode ser abreviada como kcaloria kcal ou cal O termo caloria é frequentemente utiliza do tanto para pequena caloria quanto para quilocaloria O joule é uma unidade de medida de calor mecânico que equivale a 41855 kcal cerca de 42 kcal Portanto para converter kcal em quilojoule kJ devese multiplicar as quilocalorias por 42 Como o calor é um dos resultantes da energia liberada pelo corpo a caloria e o joule são utilizados como unidades de medidas da energia produzida Neste capítulo a unida de kcal será utilizada para medidas de energia FONTES DE ENERGIA A fonte primária de energia é o sol Muitos organismos autotróficos são fotossintéticos e obtêm a energia de que precisam da luz solar ao passo que os organismos heterotró ficos entre eles o homem a obtêm por meio da degradação de nutrientes orgânicos biossintetizados pelos autotróficos pelo consumo dos alimentos o que configura uma das etapas da cadeia alimentar Os alimentos são constituídos a partir de vários grupos de nutrientes incluindo aqueles que sob sua forma monomérica são passíveis de reações catabólicas com posterior geração de energia sob a forma de ATP trifosfato de adenosina sendo chamados de nutrientes energéticos São eles os carboidratos sob a forma de glicose os triacilgliceróis sob a forma de ácido graxo e glicerol e as proteínas sob a forma de aminoácido Há ainda o etanol que embora seja uma conhecida fonte de energia utilizável pelo organismo não é visto por alguns autores como um nutriente uma vez que não é capaz de promover a manutenção o crescimento ou mesmo o reparo das células corporais Apesar de o organismo consumir energia de forma contínua a ingestão alimentar não se dá dessa mesma maneira Dois períodos metabólicos precisam então ser defini dos período de jejum e período pósabsortivo Durante o jejum período em que o indivíduo permanece sem se alimentar o organismo depende totalmente de substratos endógenos reservas orgânicas de massa corporal para a obtenção de energia Chamase esse período de estado catabólico No 47 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕ E S DE E N E R GI A 2 pósabsortivo fase que se segue à ingestão alimentar por sua vez o organismo utiliza os substratos exógenos nutrientes vindos da alimentação para a obtenção de energia Observase que o excesso de nutrientes não utilizados de imediato é armazenado sob a forma de triacilglicerol Chamase esse período de estado anabólico Figura 21 Utilização do alimento como fonte de energia Com exceção de alguns alimentos como o açúcar fonte exclusiva de carboidratos e o óleo fonte exclusiva de lipídios praticamente todos os alimentos possuem em sua composição carboidratos lipídios e proteínas Entretanto para que a energia disponível nesses nutrientes possa ser utilizada é necessário que eles passem antes por três etapas básicas digestão absorção e metabolismo Liberadores de energia aminoácido ácido graxo glicerol glicose Produtos finais CO2 H2O NH3 Moléculas precursoras aminoácido ácido graxo glicerol glicose Liberação de ATP Consumo de ATP Catabolismo Anabolismo Armazenadores de energia proteína triacilglicerol glicogênio FIGURA 21 Vias metabólicas que envolvem o consumo e a liberação de energia 48 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 2 Alimento carboidrato lipídio e proteína Energia ATP Absorção via porta vasos linfáticos Digestão glicose e frutose ácido graxo e glicerol e aminoácido Metabolismo acetilcoenzima A ciclo de Krebs hidrogênio cadeia respiratória FIGURA 22 Etapas fisiológicas para utilização da energia disponível nos alimentos Essas etapas são extremamente específicas para cada nutriente porém convergem para uma via única que é a liberação do acetil e a posterior formação de moléculas de acetil coenzima A Essas moléculas entram no ciclo de Krebs liberando átomos de hidro gênio que serão oxidados na cadeia respiratória para que então haja a liberação de água gás carbônico e energia sob a forma de ATP Figura 22 Utilização do alimento para armazenamento de energia O organismo é extremamente econômico no que diz respeito ao uso do substrato ener gético disponível Já está bem estabelecido que mesmo no período pósabsortivo o orga nismo utiliza para oxidação apenas a quantidade de nutrientes necessária para suprir suas necessidades fisiológicas Portanto independentemente do substrato energético ingerido tudo que não é prontamente utilizado não é excretado exceto o grupamento amino dos aminoácidos mas armazenado sob a forma de triacilglicerol que poderá ser usado no período de jejum Esses nutrientes são convertidos em moléculas de acetil os aminoácidos para tanto necessitam perder o grupamento amino que em seguida são ligados à coenzima A para que ocorra a síntese de ácidos graxos no fígado e o transporte até o local de depósito o adipócito Figura 23 49 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕ E S DE E N E R GI A 2 Determinação do conteúdo energético disponível no alimento Cada alimento tem seu valor energético específico ou seja determinada quantidade de alimento libera certa quantidade de energia quando metabolizada e esta depende funda mentalmente da composição do alimento no que diz respeito aos substratos energéticos Para conhecer a quantidade de energia oferecida em uma refeição geralmente são usadas tabelas de composição que trazem a gramagem e a porcentagem de carboidratos de lipídios e de proteínas dos alimentos que a compõem À gramagem são aplicados valores corrigidos que possibilitam estimar a quantidade de energia disponível Os valores utilizados como fatores de correção têm origem nos dados obtidos por meio do uso da bomba calorimétrica ou calorímetro e a unidade energética utilizada com mais frequência é a caloria cal também identificada como quilocaloria kcal Dessa maneira a quantidade de calor produzida por 1 g de amostra purificada de carboi drato de lipídio e de proteína queimados nesse aparelho proporciona respectivamente 41 945 e 565 kcal enquanto 1 g de álcool fornece 71 kcal Como o organismo não é tão eficiente quanto o calorímetro é importante saber qual é o porcentual do nutriente ingerido disponível para as células ou a sua digestibilidade Em geral aproximadamente 98 de carboidratos 95 de gordura e 92 de proteínas são absorvidos Entretanto há uma ampla variação na digestibilidade das proteínas Após o processo absortivo toda a energia disponível na glicose e nos triacilgliceróis está dis ponível para ser oxidada semelhante à aproveitada no calorímetro o que não acontece com os aminoácidos pois seu grupamento amino não pode ser oxidado como no calorí metro mas sim excretado na urina principalmente sob a forma de ureia Diante dessas considerações para a estimativa do valor energético dos alimentos que compõem uma refeição aceitamse os valores aproximados de 4 kcalg de carboidrato e de proteína 9 kcalg de lipídio e 7 kcalg de álcool Figura 24 FIGURA 23 Armazenamento da energia não utilizada prontamente pelo organismo Fígado glicose ácido graxo e glicerol e aminoácido Acetilcoenzima A e glicerol Transaminação Desaminação Perda do NH4 Ciclo da ureia Síntese de moléculas de triacilglicerol Armazenamento no adipócito Polimerização das moléculas de acetilcoenzima A 50 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 2 GASTO ENERGÉTICO A taxa de metabolismo basal TMB o efeito térmico da atividade física e do alimento antigamente chamado de ação dinâmica específica e a termogênese facultativa são considerados os componentes do gasto energético de 24 horas A TMB corresponde a cerca de 60 a 75 do gasto energético diário e referese à quantidade mínima de energia dispendida para manter os processos corporais vitais do organismo como respiração circulação metabolismo celular atividade glandular e conservação da temperatura corporal A TMB originalmente descrita por Boothby e Sandiford deve ser medida por 30 a 60 minutos com o indivíduo acordado logo após uma noite de sono em jejum de 10 a 12 horas em posição supina e em um ambiente com temperatura agradável Esses cuidados devem ser tomados para que os efeitos da atividade física do alimento e da temperatura ambiente tenham mínima influência sobre o metabolismo Quando a TMB é extrapolada para 24 horas temse o gasto energético basal A taxa de metabolismo de repouso muitas vezes utilizada de maneira equivocada como um sinônimo da TMB é a energia gasta sob condições semelhantes às da TMB A principal diferença entre elas é que a medida da taxa de metabolismo de repouso pode ser realizada após o indivíduo se deslocar até o local do exame e com menor tempo de jejum sendo este de 4 a 8 horas Com intuito de neutralizar os efeitos da atividade física Energia do alimento kcalg CHO Lip Prot Álcool 410 945 565 710 Perda fecal de energia Perda urinária de energia Energia digerível kcalg CHO Lip Prot Álcool 410 90 520 710 Energia metabolizável energia fisiologicamente disponível kcalg CHO Lip Prot Álcool 410 90 40 70 FIGURA 24 Energia disponível nos nutrientes após processos fisiológicos CHO carboidrato Lip lipídio Prot proteína 51 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕ E S DE E N E R GI A 2 exercida recomendase que antes do exame haja um período de repouso de 30 minutos Por causa dessas diferenças a taxa de metabolismo de repouso tende a ser de 10 a 20 maior do que a TMB e tem sido mais utilizada em razão de suas condições menos res tritas Quando a taxa de metabolismo de repouso é extrapolada para 24 horas temse o gasto energético de repouso GER Figura 25 A massa corporal magra tem sido apontada como o principal determinante da TMB e explica grande parte das diferenças observadas no gasto energético entre mulheres e homens A relação inversa entre TMB e idade parece resultar sobretudo da redução da massa corporal magra Assim a massa corporal magra a idade e o gênero podem ser responsáveis por cerca de 83 das variações da TMB observadas entre indivíduos O efeito térmico da atividade física é o segundo maior componente do gasto energé tico comprometendo cerca de 15 a 30 das necessidades diárias de energia É definido como o aumento do gasto energético resultante da atividade física e constitui o compo nente mais variável do gasto energético e consequentemente o mais sujeito a alterações FIGURA 25 Gasto energético de repouso medido por meio de calorimetria indireta O efeito térmico dos alimentos contribui com cerca de 10 do gasto energético diário e equivale ao incremento no gasto energético acima da TMB que ocorre em função da energia dispendida para as atividades de digestão transporte e metabolismo de nutrientes assim como para o armazenamento das reservas corporais de glicogênio e gordura A termogênese facultativa referese à modificação no gasto de energia decorrente de mudanças na temperatura e na latitude estresse emocional e outros fatores Contudo como a maioria dos indivíduos adapta a temperatura do ambiente e as roupas para que haja comforto o papel da mudança de temperatura externa raramente modifica o gasto energético de 24 horas de maneira expressiva Por essa razão a termogênese faculativa é mais demonstrada em animais do que em humanos tendo como exemplo a adaptação exibida por roedores expostos a temperaturas baixas nos quais o sistema nervoso central estimula o tecido adiposo marrom a produzir calor O papel desse tecido na termogênese facultativa em humanos ainda é questionável e provavelmente de pequena magnitude apesar de o tecido marrom já ter sido histologicamente identificado em humanos expos TABELA 21 COMPONENTES DO GASTO ENERGÉTICO Definição breve Gasto energético diário TMB Gasto de energia durante os processos corporais vitais 60 a 75 Efeito térmico do exercício Gasto de energia durante a atividade física 15 a 30 Efeito térmico do alimento Gasto de energia decorrente do processo de digestão absorção e metabolismo de alimentos e do armazenamento de reserva de glicogênio e gordura 10 Termogênese facultativa Adaptação a condições ambientais que podem modificar o gasto de energia 5 TMB taxa de metabolismo basal TABELA 22 EQUAÇÃO DE WEIR 1949 Fórmula completa Produção de calor kcalmindia 39 VO2 Lmin 11 VCO2 Lmin 217 NU gdia GE kcaldia produção de calor 1440 min Fórmula abreviada Produção de calor kcalmindia 39 VO2 Lmin 11 VCO2 Lmin GE kcaldia produção de calor 1440 min Cálculo do nitrogênio urinário de 24 horas NU ureia urinária g24 horas 214 GE gasto energético NU nitrogênio urinário VCO2 volume de dióxido de carbono produzido VO2 volume de oxigênio consumido TABELA 23 RELAÇÃO ENTRE O2 CONSUMIDO E CO2 PRODUZIDO QR Volume de O2 consumido Volume de CO2 produzido Substrato oxidado 1 0829 0829 Carboidrato 07 2019 1427 Lipídio 083 1010 0844 Proteína 07 a 1 Carboidrato proteína e lipídio QR quociente respiratório CO2 dióxido de carbono O2 oxigênio 55 NECES S I DADES E RECO MENDAÇÕ E S DE E N E R GI A 2 RECOMENDAÇÕES E NECESSIDADES DE ENERGIA Necessidades e recomendações de energia e de nutrientes são termos importantes que muitas vezes são empregados de maneira incorreta A necessidade nutricional pode ser definida como a quantidade de energia e de nutrientes disponíveis nos alimentos que indivíduos sadios devem ingerir para satisfazer todas as suas necessidades fisiológicas A recomendação nutricional compreende a quantidade de energia e de nutrientes que deve conter na alimentação usual para satisfazer as necessidades de quase todos os indivíduos de uma população sadia Dessa maneira podese entender que as necessidades de energia são investigadas para que possam ser estabelecidas as recomendações de energia A diferença entre o conceito de recomendações de ingestão de energia e de recomenda ções de ingestão de nutrientes também merece atenção As recomendações de ingestão de nutrientes visam a satisfazer às necessidades nutricionais de quase todos os indivíduos de uma população sadia Para tanto as recomendações de nutrientes baseiamse na média das necessidades somada a 2 desviospadrão Figura 27 Todavia se esse conceito for aplicado para as recomendações de energia parte da população ingerirá mais do que sua real necessidade o que levará a um balanço energético positivo e consequentemente a aumento de peso Por essa razão os conceitos de recomendações nutricionais RDA e do nível de ingestão máxima tolerável UL tolerable upper intake levels descritos no Capítulo 1 não se aplicam às recomendações de energia Recomendação da ingestão de nutrientes Nível das necessidades 2 DP Média 2 DP da população FIGURA 27 Distribuição das necessidades de nutrientes DP desviopadrão Fonte National Research Council 1989 56 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 2 O comitê de experts que compõe a Organização Mundial da SaúdeOrganização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação OMSFAO definiu como necessidade de energia a quantidade de energia da dieta necessária para manutenção do balanço energético em um indivíduo de determinada idade gênero peso estatura e nível de atividade física NAF de modo a manter boa saúde O requerimento de energia para gestantes e lactantes também inclui as necessidades associadas à deposição de tecidos e à produção de leite Baseandose no mesmo princípio o Comitê de Ingestão Dietética de Referência DRI de energia propôs o conceito de necessidade estimada de energia EER estimated energy requirements que apresenta definição semelhante à do reque rimento de energia proposto pela FAOOMS Embora os conceitos sejam semehantes a forma de cálculo de requerimento de energia pela OMSFAO difere do cálculo da EER das DRI de energia Necessidade estimada de energia EER proposta pelo Comitê das DRI e pela OMSFAO A RDA de energia 1989 foi planejada utilizandose o método fatorial por meio do qual se estimava o gasto energético de 24 horas Nesse método o gasto energético era estimado a partir de informações fornecidas pelo indivíduo em relação ao número de horas dispendidas para diferentes níveis de atividade física Cada NAF tinha um fator de atividade Calculavase então uma média diária do fator de atividade o qual era multi plicado pela TMB calculada pelas equações propostas pela OMSFAO Desse modo era possível estimar as necessidades energéticas de um indivíduo dependendo de seu NAF No entanto tem sido demonstrado que o método fatorial apresenta alguns problemas que suscitam dúvidas em relação à sua validade para predizer a necessidade de energia de um indivíduo A principal limitação consiste na dificuldade de estimar o custo ener gético de uma série de atividades exercidas no cotidiano Além disso o gasto energético durante o sono não equivale ao da TMB como era proposto pelo método fatorial Em razão dessas limitações o Comitê das DRI de energia criou o conceito de EER com intuito de calcular as necessidades energéticas de indivíduos saudáveis de forma a manter o peso corporal compatível com boa saúde Para tanto foram criadas equações de predição a partir de um banco de dados contendo valores do gasto energético de 24 horas avaliado pelo método da água marcada Esse banco de dados era composto por indivíduos de ambos os gêneros em diferentes estágios de vida gestantes e lactantes de diversas faixas etárias com diferentes pesos estaturas e níveis de atividade física A Tabela 25 mostra as equações para indivíduos com idade igual ou superior a 19 anos Para se fazer o planejamento dietético baseado na necessidade estimada de ener gia EER devese consultar o Capítulo 3 Planejamento e avaliação da ingestão de energia e nutrientes para indivíduos TABELA 25 EQUAÇÕES PARA O CÁLCULO DA NECESSIDADE ESTIMADA DE ENERGIA EER PROPOSTA PELOS DRI DE ENERGIA PARA HOMENS E MULHERES COM IDADE SUPERIOR A 19 ANOS Homens 19 anos EER kcaldia 662 953 idade CAF 1591 peso 5396 estatura CAF 1 se NAF sedentário 1 14 CAF 111 se NAF leve 14 16 CAF 125 se NAF moderado 16 19 CAF 148 se NAF intenso 19 25 Consultar a Tabela 26 para saber quais atividades correspondem a cada NAF Mulheres 19 anos EER kcaldia 354 691 idade CAF 936 peso 726 estatura CAF 1 se NAF sedentário 1 14 CAF 112 se NAF leve 14 16 CAF 127 se NAF moderado 16 19 CAF 145 se NAF intenso 19 25 Consultar a Tabela 26 para saber quais atividades correspondem a cada NAF Idade em anos peso em kg estatura em metros CAF coeficiente de atividade física NAF nível de atividade física Fonte Institute of MedicineFood and Nutrition Board 2005 TABELA 26 ATIVIDADES FÍSICAS RELACIONADAS A CADA NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA NAF DRI DE ENERGIA NAF Atividade física Sedentário 1 14 Trabalhos domésticos de esforço leve a moderado caminhadas para atividades relacionadas ao cotidiano ficar sentado por várias horas Leve 14 16 Caminhadas 64 kmh além das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentário Moderado 16 19 Ginástica aeróbica corrida natação jogar tênis além das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentário Intenso 19 25 Ciclismo de intensidade moderada corrida pular corda jogar tênis além das atividades relacionadas ao NAF sedentário Definido como a razão entre a TMB e o gasto energético de 24 horas TMBGE24 h DRI valores de ingestão dietética de referência NAF nível de atividade física GE gasto energético TMB taxa de metabolismo basal Fonte Institute of MedicineFood and Nutrition Board 2005 TABELA 27 EQUAÇÃO PROPOSTA PELA FAOOMS EM 2001 PARA CÁLCULO DA TAXA DE METABOLISMO BASAL TMB Faixa etária Homens Mulheres 18 a 30 anos 15057 peso kg 6922 14818 peso kg 4866 30 a 60 anos 11472 peso kg 8731 8126 peso kg 8456 60 anos 11711 peso kg 5877 9082 peso kg 6585 TABELA 28 CLASSIFICAÇÃO DO ESTILO DE VIDA EM RELAÇÃO À INTENSIDADE DA ATIVIDADE FÍSICA HABITUAL OMSFAO Categoria NAF Estilo de vida sedentário ou atividades leves NAF 140 a 169 140 a 169 Estilo de vida ativo ou moderadamente ativo NAF 17 a 199 170 a 199 Estilo de vida intenso ou intensamente ativo NAF 2 a 240 2 a 240 a NAF nível de atividade física TMBGE24h Consultar a Tabela 211 para saber quais as atividades correspondentes a cada NAF TABELA 211 EQUAÇÃO DE HARRIS E BENEDICT 1919 Homens TMB kcaldia 66 137 x P 5 x E 68 x I Mulheres TMB kcaldia 655 96 x P 17 x E 47 x I TMB taxa de metabolismo basal E estatura cm I idade anos Taxa metabólica basal estimada pela equação de OMSFAO de 2001 As equações para o cálculo da TMB ver Tabela 27 propostas pelo documento da OMS FAO de 2001 foram criadas a partir de um banco de dados que incluía indivíduos saudáveis de ambos os sexos com diversas faixas etárias e etnias Assim como na equação Harris e Benedict as equações da OMSFAO de 2001 também podem superestimar a TMB em 5 a 10 Taxa metabólica basal estimada pela equação proposta pelo Comitê de Ingestão Dietética de Referência de energia O Comitê das DRI de energia elaborou equações de predição da TMB para homens e mulheres Tabela 212 Essas equações derivaram de um banco de dados que continha TMB medida de diversos indivíduos saudáveis com idade entre 20 e 96 anos com índice de massa corporal entre 185 e 40 kgm2 e com diferentes níveis de atividade física TABELA 212 EQUAÇÃO DA TMB PROPOSTA PELO COMITÊ DOS VALORES DE INGESTÃO DIETÉTICA DE REFERÊNCIA DE ENERGIA Homens com IMC entre 185 e 40 kgm2 TMB kcaldia 293 38 x idade anos 4564 x estatura m 1012 x peso kg Mulheres com IMC entre 185 e 40 kgm2 TMB kcaldia 247 267 x idade anos 4015 x estatura m 86 x peso kg TMB taxa de metabolismo basal RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA DURANTE PROCESSOS DE DOENÇA As DRI de energia e o documento da OMSFAO não estabeleceram recomendações para indivíduos que se encontravam em processos de doença Por essa razão o cálculo proposto por Kinney e Wilmore pode ser usado em caso de processos de doença Para tanto devese medir ou calcular a TMB e multiplicar esse valor pelos fatores lesãoestresse e fator térmico equivalentes Tabela 213 Vale ressaltar que o fator térmico deve ser utilizado apenas na vigência de estados febris associados Como os fatores lesãoestresse são específicos para algumas enfermidades há uma gama de situações clínicas em que sua aplicação fica impossibilitada 62 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 2 7 Poehlman ET Horton ES Energy needs assessment and requirements in humans In Shils ME Olson JA Shike M Ross AC Modern nutrition in health and disease 9ed Baltimore Lippinncott Williams Wilkins 1999 8 Wilmore DW The metabolic management of the critically ill Nova York Plenum Publishing Corporation 1990 Planejamento e avaliação da ingestão de energia e nutrientes para indivíduos REGINA MARA FISBERG DIRCE MARIA LOBO MARCHIONI BETZABETH SLATER VILLAR INTRODUÇÃO A avaliação do estado nutricional é fundamental para a tomada de decisão quanto ao diagnóstico nutricional e à conduta dietética em um indivíduo Na prática clínica utilizamse a análise da história clínica dietética e social os dados antropométricos e bioquímicos e a interação entre drogas e nutrientes para estabelecer o planejamento e a orientação dietética As ingestões dietéticas de referência DRI dietary reference intakes são valores de referência colocados à disposição dos profissionais de saúde para as estimativas das necessidades fisiológicas dos nutrientes bem como para as metas de ingestão Esses valores formam um conjunto de quatro parâmetros necessidade média estimada EAR estimated average requirements ingestão dietética recomendada RDA recommended dietary allowances ingestão adequada AI adequate intake nível máximo de ingestão tolerável UL tolerable upper intake level Eles podem ser utilizados no planejamento e na avaliação das dietas do indivíduo ou de grupos de indivíduos saudáveis segundo estágio de vida e gênero As definições desses parâmetros estão descritas no Capítulo 1 Necessidades e recomendações de nutrientes A estimativa de ingestão de nutrientes não deve ser usada isoladamente para avaliar o estado nutricional dos indivíduos Se na avaliação da ingestão habitual do nutriente 64 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 3 houver indicações de inadequação recomendase fazer avaliações clínicas ou bioquími cas complementares do estado nutricional do indivíduo Para avaliar a adequação do consumo alimentar é preciso conhecer a dieta habitual uma vez que os efeitos da ingestão inadequada de nutrientes seja por excesso ou por deficiência não surgem após poucos dias A dieta habitual pode ser definida como a média do consumo em um período determinado meses ou um ano durante o qual o indivíduo mantém um padrão constante Contudo a dieta atual referese à média do consumo alimentar de um curto período corrente por exemplo no momento que o indivíduo está sendo avaliado Avaliações quantitativas da dieta requerem determinação acurada das quantidades de alimentos suplementos e água consumidos pelo indivíduo e que contribuem para o total de ingestão de nutrientes Devese ter em mente que é muito difícil obter estimativas acuradas da dieta habitual por causa da variação diária da ingestão de alimentos pelos indivíduos Entretanto para esse fim podem ser utilizados métodos como o registro ali mentar RA e o recordatório de 24 horas R24h aplicados múltiplas vezes em dias não consecutivos Ressaltase que nenhum método é livre de erro e que a acurácia da medida depende do número de dias repetidos da correta estimação das porções da fidelidade da transformação dos pratos relatados em receitas do banco de dados utilizado na con versão para nutrientes entre outros fatores O questionário de frequência alimentar estima a dieta habitual e é muito utilizado em estudos epidemiológicos para classificar os indivíduos em níveis de ingestão de nutrien tes para posterior análise de tendência de risco segundo o grau de exposição No entanto a informação obtida por esse método não pode ser utilizada para avaliar a inadequação da ingestão dietética nem em indivíduos nem em grupos por causa da perda de acurácia em virtude das características próprias do método utilização de medidas padronizadas apresentação de relação incompleta de alimentos disponíveis para o consumo e agrupa mento de vários alimentos em um mesmo item ENERGIA Planejamento dietético No planejamento de dietas utilizando a necessidade estimada de energia EER estimated energy requirement para indivíduos o objetivo é o baixo risco de a ingestão de energia estar insuficiente ou em excesso Para indivíduos com índice de massa corporal IMC dentro da faixa de normalidade a ingestão habitual provavelmente está adequada em quantidade o que não significa que a qualidade da dieta também esteja adequada No entanto podem ser utilizadas as equações disponíveis para o cálculo da EER con forme o exemplo a seguir as equações estão disponíveis no Capítulo 2 Necessidades e recomendações de energia Exemplo Indivíduo do sexo feminino 33 anos de idade nível de atividade física leve 163 m de altura e 55 kg EER 354 691 idade anos CAF 936 peso kg 727 altura m EER 354 691 33 112 936 55 727 163 EER 2028 kcaldia Avaliação dietética Na avaliação da dieta considerando os intervalos dos macronutrientes propostos verificase se o indivíduo está abaixo acima ou dentro do intervalo estabelecido Especial atenção deve ser dada ao intervalo das proteínas pois geralmente quando a ingestão é elevada mas dentro do intervalo estabelecido ela é acompanhada de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos 67 P L ANEJ AMENTO E AVAL I AÇÃO DA I NGESTÃO DE ENERGI A E NUTRIENTES PARA INDIVÍDUOS 3 Indivíduo Planejar a ingestão desses nutrientes considerandose as recomendações específicas Atletas ferro Tabagistas vitamina C Vegetarianos ferro zinco Pessoas doentes nutrientes alterados pela doença Não Sim Planejar para que a RDA ou Al para idade e sexo seja atingida Manter abaixo do UL Há considerações especiais Demais nutrientes FIGURA 31 Algoritmo para decisão no planejamento da dieta Fontes adaptada de Institute of Medicine 2003 No planejamento das dietas o valor estabelecido para ingestão do nutriente a partir de alimentos suplementos e outras fontes como a água não deve ultrapassar o UL O UL não é um nível recomendado para a ingestão mas uma quantidade que pode ser tolerada biologicamente sem risco aparente de efeitos adversos por quase todos os indivíduos Devese atentar ao consumo de fontes concentradas de nutrientes como suplementos bem como ao consumo de alimentos fortificados que estão se tornando cada vez mais comuns Avaliação dietética Para avaliar a ingestão de nutrientes é necessário inicialmente conhecer a ingestão habi tual do indivíduo e em seguida confrontála com as necessidades desse mesmo indivíduo A necessidade é definida como o mais baixo valor de ingestão continuada do nutriente que manterá um nível definido de nutrição em um indivíduo para um dado critério de adequação nutricional É evidente que a determinação da necessidade de um indivíduo exigiria um ambiente de laboratório onde ele fosse alimentado com doses variáveis do nutriente estudado durante um período de tempo e concomitantemente fossem feitas numerosas medidas bioquímicas e fisiológicas Dessa maneira podese concluir que não é possível determinar com acurácia nem o verdadeiro consumo habitual nem a verda deira necessidade do nutriente em um determinado indivíduo Apesar disso é possível Cálculo da adequação aparente Para calcular a adequação aparente desenvolveuse uma abordagem estatística que permite estimar o grau de confiança com que a ingestão do nutriente alcança a necessidade do indivíduo Essa abordagem compara a diferença entre a ingestão relatada a melhor estimativa da ingestão habitual e a EAR A equação desenvolvida também leva em conta a variabilidade da necessidade e a variação intrapessoal da ingestão do dia a dia O resultado é um escore Z por meio do qual se determina a probabilidade de a dieta estar adequada ou seja o grau de confiança em que a ingestão atende às necessidades Vc dpeα2 temse que o desvio padrão da necessidade corresponde a 10 da EAR portanto Vnc 01 5802 3364 Vint dplint2 observando que o desvio padrão correspondente a variação intraspessoal é obtido a partir de estudos da população norteamericana conforme pode ser observado nas Tabelas 32 e 33 Portanto o desviopadrão para o fósforo é de 573 mg Assim temse Vint 5732 32829 n 3 correspondendo a 3 dias de registro alimentar Substituindo esses dados na equação 31 obtémse Z DDPD 700 580 3364 328293 035 TABELA 32 ESTIMATIVAS DE DESVIOPADRÃO INTRAPESSOAL PARA VITAMINAS E MINERAIS BASEADAS NO CONTINUING SURVEY OF FOOD INTAKES BY INDIVIDUALS 19941996 EM MULHERES DE DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS Crianças 4 a 8 anos Adolescentes 9 a 18 anos Adultos 19 a 50 anos Adultos 51 anos Vitamina A mcg 808 852 1300 1255 Caroteno RE 452 549 799 796 Vitamina E mg 3 4 5 6 Vitamina C mg 61 81 73 61 Tiamina mg 05 06 06 05 Riboflavina mg 06 07 06 06 Niacina mg 6 8 9 7 Vitamina B6 mg 06 07 08 06 Folato mcg 99 128 131 12 Vitamina B12 mcg 96 55 12 10 Cálcio mg 313 374 325 256 Fósforo mg 321 410 395 313 Magnésio mg 61 86 86 74 Ferro mg 5 6 7 5 Zinco mg 3 5 6 5 Cobre mg 04 05 06 05 Sódio mg 930 1313 1839 1016 Potássio mg 631 866 851 723 Nutrientes com coeficiente de variação CV 60 a 70 Fonte adaptada do Institute of Medicine 2000 TABELA 33 ESTIMATIVAS DE DESVIOPADRÃO INTRAPESSOAL PARA VITAMINAS E MINERAIS BASEADAS NO CONTINUING SURVEY OF FOOD INTAKES BY INDIVIDUALS EM HOMENS DE DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS Crianças 4 a 8 anos Adolescentes 9 a 18 anos Adultos 19 a 50 anos Adultos 51 anos Vitamina A mcg 723 898 1160 1619 Caroteno RE 454 681 875 919 Vitamina E mg 3 5 7 9 Vitamina C mg 74 93 93 72 Tiamina mg 05 08 09 07 Riboflavina mg 07 1 1 08 Niacina mg 7 11 12 9 Vitamina B6 mg 07 1 1 08 Folato mcg 117 176 180 150 Vitamina B12 mcg 47 5 13 14 Cálcio mg 353 505 492 339 Fósforo mg 352 542 573 408 Magnésio mg 71 109 122 94 Ferro mg 6 9 9 7 Zinco mg 4 8 9 8 Cobre mg 04 06 07 07 Sódio mg 957 1630 1819 1323 Potássio mg 750 1130 1147 922 Nutrientes com coeficiente de variação CV 60 a 70 Fonte adaptada do Institute of Medicine 2000 TABELA 35 ESTIMATIVAS DE DESVIOPADRÃO INTRAPESSOAL PARA VITAMINAS E MINERAIS BASEADAS NO INQUÉRITO DE SAÚDE SÃO PAULO 2003 EM MULHERES DE DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS Adolescentes 9 a 18 anos Adultos 19 a 50 anos Adultos 51 anos Vitamina A mcg 223 287 375 Vitamina E mg 216 27 207 Vitamina C mg 595 67 96 Tiamina mg 048 063 058 Riboflavina mg 052 06 047 Vitamina B6 mg 068 077 072 Vitamina B12 mcg 216 34 26 Cálcio mg 315 285 259 Fósforo mg 348 515 360 Magnésio mg 615 95 89 Ferro mg 521 57 45 Zinco mg 523 535 47 Sódio mg 1012 1287 1247 Folato mg 149 270 210 Niacina mg 134 165 137 Nutrientes com coeficiente de variação CV 60 a 70 Expresso em equivalentes de atividade de retinol de folato e de niacina Fonte adaptada de Marchioni et al 2011 TABELA 36 RESULTADOS DO CÁLCULO DA ADEQUAÇÃO APARENTE COM DADOS NACIONAIS Critério DDP0 Conclusão Probabilidade de concluir corretamente 2 Ingestão habitual adequada 098 165 Ingestão habitual adequada 095 15 Ingestão habitual adequada 093 1 Ingestão habitual adequada 085 05 Ingestão habitual adequada inadequada 07 0 Ingestão habitual adequada inadequada 05 05 Ingestão habitual inadequada 07 1 Ingestão habitual inadequada 085 15 Ingestão habitual inadequada 093 165 Ingestão habitual inadequada 095 2 Ingestão habitual inadequada 098 Limitações do método Há situações em que essa abordagem não é apropriada como quando a ingestão diária observada não é normal ou simetricamente distribuída observase que o CV é maior que 60 a 70 Nessa situação estão os seguintes nutrientes carotenoides vitamina A vitamina C vitamina E vitamina B12 entre outros quando a distribuição das necessidades do nutriente não é normal ou simétrica nesse caso encontramse as necessidades de ferro de mulheres em idade fértil em razão das perdas de ferro decorrentes da menstruação Nessas situações não há alternativa oferecida para avaliação da ingestão do nutriente INGESTÃO ADEQUADA NA AVALIAÇÃO DA INGESTÃO DE NUTRIENTES DE INDIVÍDUOS A EAR ainda não foi estabelecida para todos os nutrientes A AI é o valor de referência disponível e o método discutido previamente para estimar a adequação aparente de ingestão não pode ser utilizado Devese chamar a atenção para a diferença entre os valores de referência a EAR representa a mediana da necessidade do nutriente em determinado estágio de vida e gênero e por definição uma ingestão nesse nível pode ser inadequada para metade do grupo em contraste a AI representa uma ingestão que provavelmente excede a necessidade de quase todos os indivíduos saudáveis dentro de um determinado gênero e estágio de vida nesse sentido é análoga à RDA Quando se compara a ingestão com a AI podese concluir somente se a ingestão está acima desse valor Se a ingestão habitual do nutriente estiver acima da AI certamente estará adequada Se a ingestão do nutriente estiver abaixo da AI ainda estará adequada para um grupo de pessoas mas nenhuma conclusão quantitativa poderá ser feita Apesar dessas considerações podese testar se a ingestão habitual do indivíduo excede a AI e como decorrência concluir que o consumo está adequado O teste é similar ao apresentado considerando igualmente a variabilidade intrapessoal dividida pela raiz quadrada do número de dias em que o indivíduo foi avaliado Em que y é a média de n dias de ingestão do nutriente pelo indivíduo UL é o valor de referência estabelecido como limite superior de ingestão do nutriente que não causa efeitos adversos dpint é o desviopadrão intraindividual obtido em estudos populacionais n corresponde ao número de dias em que o indivíduo teve sua ingestão avaliada Para exemplificar supõese uma mulher de 56 anos cuja ingestão média diária de zinco obtida por meio de um registro alimentar de 3 dias foi de 37 mgdia O UL para esse nutriente é de 40 mgdia Z 37 40 53 104 Observandose na tabela de valores de Z temse que esse valor corresponde a uma área que indica a probabilidade de aproximadamente 85 Como conclusão podese dizer com confiabilidade de 85 que a ingestão de zinco é inferior ao valor do UL Esse método também se mostra inadequado quando a distribuição dos valores de ingestão for assimétrica o que pode ser identificado quando o CV for maior que 60 a 70 De maneira simplificada uma interpretação qualitativa pode ser feita na análise da ingestão em relação ao valor de UL de um determinado nutriente conforme apresentado na Tabela 38 TABELA 38 INTERPRETAÇÃO QUALITATIVA DA ADEQUAÇÃO DA INGESTÃO DE NUTRIENTES EM RELAÇÃO AO NÍVEL MÁXIMO DE INGESTÃO TOLERÁVEL UL Ingestão em relação ao UL Interpretação qualitativa sugerida UL Risco potencial de efeitos adversos se a ingestão observada incluí um grande número de dias UL A ingestão provavelmente é segura se observada por um grande número de dias REFERÊNCIAS 1 Barr SI Murphy SP Poos MI Interpreting and using the dietary reference intakes in dietary assessment of individual and groups J Am Diet Assoc 2002 1027808 2 Institute of Medicine Dietary Reference Intakes applications in dietary assessment Washington National Academy Press 2000 3 Institute of Medicine Dietary Reference Intakes applications in dietary planning Washington National Academy Press 2003 76 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 3 4 Institute of Medicine Dietary Reference Intakes for energy carbohydrate fiber fat fatty acids cholesterol protein and amino acids Washington National Academy Press 2002 5 Marchioni DML VerlyJr E Cesar CLG Fisberg RM Avaliação da adequação da ingestão de nutrientes na prática clínica Rev Nutr 2011 26682532 77 SA M A NT H A CA E SA R D E A ND RA D E V I V I A NE L A U D E L I NO V I E I RA D I RCE M A RI A L O BO M A RCH I O NI RE G I NA M A RA FI SBE RG Alimentação saudável e adequada modelos aplicáveis na prática clínica 4 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO As transformações ocorridas na sociedade pelo processo de modernização resultaram em melhorias de saneamento básico moradia e disponibilidade de alimentos mas também trouxeram mudanças na composição da dieta que passou a contar com alto teor de gor dura saturada açúcar e alimentos refinados além de se tornar pobre em fibra alimentar Essa dieta denominada dieta ocidental refletese no estado nutricional dos indivíduos O padrão de morbidade e mortalidade mundial permite apontar o estilo de vida moder no como fator importante na etiologia de grande parte das doenças da atualidade em decorrência de situações como tabagismo consumo excessivo de bebidas alcoólicas hábitos alimentares inadequados sedentarismo e estresse que concorrem para a crescente epidemia de obesidade hipertensão arterial diabete e dislipidemias O aumento da carga imposta pelas doenças crônicas não transmissíveis DCNT evidencia a necessidade de se rever o atendimento nos serviços de saúde buscando sua prevenção e um tratamento mais efetivo Mudanças nos padrões de alimentação e a explosão das DCNT nos países em desenvolvimento fizeram a Organização Mundial da Saúde OMS propor em 2004 uma estratégia mundial de prevenção apoiada na promoção de padrões saudáveis de alimentação e de estilos de vida ativos A Estratégia Global para a Promoção da Alimen tação Saudável Atividade Física e Saúde incentiva que os estados membros da OMS a 78 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 4 apliquem de acordo com suas realidades e de maneira integrada às suas políticas e ao seu programa para prevenção de DCNT e de promoção da saúde OMS 2004 A fim de melhorar o consumo alimentar e os hábitos de vida da população diversos países vêm desenvolvendo guias alimentares como estratégia para representar as recomen dações nutricionais em mensagens ao público As informações são baseadas nos alimentos e não nos nutrientes tendo como objetivo favorecer a educação nutricional a partir de ter mos que sejam compreensíveis simples e claros e que indiquem as modificações necessá rias respeitando a diversidade cultural A construção de um símbolo de fácil compreensão que represente o guia serve como excelente ferramenta de educação nutricional e pode ser utilizada por consumidores por profissionais de educação nutricional e pela indústria de alimentos Por isso a representação gráfica do guia alimentar é comum em diversos países como em Portugal que usa a roda de alimentos ou no Canadá que apresenta um arco íris como ícone e tem o propósito de ajudar a população a compreender facilmente quais alimentos devem ser incluídos na dieta e suas respectivas proporções Nos Estados Unidos desde 1992 foi utilizado o ícone my pyramid conhecido e adaptado no Brasil como a pirâmide dos alimentos Philippi et al 1999 A pirâmide representa os grupos de alimentos sendo que aqueles que deveriam ser consumidos em maior número de porções se encontram em sua base enquanto os que deveriam ser consumidos moderadamente ficam no topo Após a revisão do Guia Alimentar para Norteamericanos em 2010 novas diretrizes serviram de base para reformulação de programas e desenvolvimento de um novo ícone o my plate que desde 2 de junho de 2011 vem substituindo a tradicional representação gráfica dos grupos alimentares em forma de pirâmide O novo padrão é um prato dividido em quadrantes Metade do prato deve ser constituída por frutas legumes e verduras O restante é reservado para cereais e alimentos proteicos carnes ovos e leguminosas Um círculo menor indica a porção de laticínios e derivados Algumas indicações incluem comer uma variedade abundante de frutas e legumes preferir cereais integrais limitar o consumo de carnes vermelhas optar por óleos vegetais e evitar bebidas açucaradas No Brasil como parte da responsabilidade governamental em promover saúde foi estabelecido em 2006 o Guia Alimentar para População Brasileira tendo como um de seus objetivos contribuir para reduzir a incidência de DCNT por meio da alimentação saudável Além de ser uma iniciativa inédita no país o guia é um instrumento oficial que define princípios e diretrizes alimentares para serem utilizados na orientação de escolhas mais saudáveis de alimentos pela população brasileira É parte da estratégia da Política Nacional de Alimentação e Nutrição integrante da Política Nacional de Saúde e consolidase como elemento concreto para a implementação das recomendações preco nizadas na Estratégia Global de Promoção da Alimentação Saudável Atividade Física e Saúde Segundo as diretrizes a número 1 referese aos alimentos saudáveis e às refeições ressaltando a importância das três refeições diárias e dos lanches intermediários as dire trizes 2 a 5 especificam os componentes dos grupos de alimentos cereais tubérculos e raízes frutas legumes e verduras feijões e alimentos proteicos leites e derivados e carnes e ovos a diretriz 6 trata de alimentos e bebidas que prejudicam a saúde se consumidos em excesso pois contêm altos teores de gorduras açúcares e sal e a diretriz 7 incentiva a ingestão de água Existem ainda duas diretrizes especiais que tratam da importância da atividade física e dos cuidados para manter a qualidade sanitária dos alimentos Acreditase que em breve medidas semelhantes às dos Estados Unidos serão adotadas como reformulação das diretrizes do guia alimentar e adoção de um ícone que sirva como ferramenta de educação nutricional Essa mudança será decisiva na qualidade de vida da população e na prevenção de doenças associadas à má alimentação DIRETRIZES DO GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA ADAPTADAS PELO CRNUTRI Tendo em vista que a mudança de comportamento é um processo lento e gradual metas podem ser propostas para promover uma alimentação adequada tanto para atendimentos individualizados quanto em grupo A seguir é apresentada a aplicabilidade do documento Alimentação saudável para todos siga os dez passos do Ministério da Saúde http18928128100nutricaodocsgeral10passosAdultospdf cujas metas foram adaptadas pelo Centro de Referência para a Prevenção e Controle de Doenças Associadas à Nutrição CRNUTRI Para consultar as medidas usuais correspondentes às porções mencionadas nos itens utilize a Tabela 41 TABELA 41 PORCÕES DE ALIMENTOS EM GRAMAS E MEDIDAS USUAIS DE CONSUMO CORRESPONDENTES Alimento Peso g Medida usual de consumo Grupo dos cereais tubérculos e raízes Arroz branco cozido 125 4 colheres de sopa Batata cozida 2025 1 ½ unidade Biscoito tipo cream cracker 325 5 unidades Bolo simples 50 1 fatia Farinha de mandioca 40 2 ½ colheres de sopa Macarrão cozido 105 3 ½ colheres de sopa Pão francês 50 1 unidade Grupo das verduras e dos legumes Abóbora cozida 70 2 colheres de sopa Alface 120 15 folhas Cenoura cozida 35 7 fatias Couveflor cozida 69 3 ramos Pepino picado 116 4 colheres de sopa Tomate comum 80 4 fatias continua TABELA 41 PORCÕES DE ALIMENTOS EM GRAMAS E MEDIDAS USUAIS DE CONSUMO CORRESPONDENTES CONT Alimento Peso g Medida usual de consumo Grupo das frutas Abacaxi 130 1 fatia Banana 86 1 unidade Laranjapera 137 1 unidade Mamão formosa 160 1 fatia Morango 240 10 unidades Uva itália 992 8 uvas Grupo do leite e derivados iogurte integral natural 165 1 copo de requeijão Leite integral 182 1 xícara de chá Leite semidesnatado 270 1 copo de requeijão Queijo tipo minas 50 1 ½ fatia Grupo das carnes e dos ovos Bife grelhado 64 1 unidade Frango assado 100 1 sobrecoxa Hamburguer grelhado 90 1 unidade Ovo cozido 90 2 unidades Sardinha em conserva 415 1 unidade média Grupo dos feijões Feijão cozido 50 de caldo 86 1 concha Grãodebico cozido 36 1 ½ colher de sopa Lentilha cozida 48 2 colheres de sopa Grupo dos açúcares Açúcar refinado 28 1 colher de sopa Geleia de frutas 34 1 colher de sopa Goiabada 45 ½ fatia Grupo das gorduras Azeite de oliva 76 1 colher de sopa Bacon 75 ½ fatia Margarina 98 ½ colher de sopa Fonte Ministério da Saúde 2006 81 AL IMENTAÇÃO S AUDÁVEL E ADEQ UA DA MO DE L O S A P L I C Á VE IS N A P R Á T IC A C L ÍN IC A 4 1 Fazer 5 a 6 refeições diárias Suprimir refeições é uma estratégia de emagrecimento adotada por muitas pessoas na tentativa de perder peso por isso devese dar bastante atenção na desmitificação dessa prática durante o aconselhamento dietético recomendandose a realização de três refei ções principais intercaladas por lanches O fracionamento da alimentação em pequenas refeições e em horários regulares tem sido reconhecido como benéfico em distintos aspectos Há maior probabilidade de se atingir as recomendações para macro e micronutrientes dado que o maior número de refeições tende a favorecer a realização de dieta mais variada com inclusão de legumes e verduras em maior proporção quando comparado àqueles que tendem a deixar de realizar uma ou mais refeições durante o dia Ademais o baixo número de refeições promove alterações metabólicas contribuindo para a diminuição do gasto energético e para a hipertrofia do estômago e do intestino delgado o que contribui para o ganho de peso Em longo prazo também pode se associar com hipercolesterolemia e resistência à insulina Oliveira e Sichieri 2004 2 Consumir cereais integrais pelo menos 1 vezdia Alimentos pertencentes ao grupo intitulado cereais tubérculos e raízes caracterizamse por serem ricos em carboidratos complexos que desempenham um papel extremamente importante no organismo pois é por meio deles que as células obtêm energia para rea lizar suas funções metabólicas As principais fontes de carboidratos na alimentação do brasileiro são os grãos como o arroz o trigo e o milho os tubérculos como as batatas e as raízes principalmente a mandioca O Ministério da Saúde recomenda que o consumo de alimentos desse grupo garanta 45 a 65 da energia total diária da alimentação o que equivale a seis porções de alimen tos do grupo de cereais raízes e tubérculos Assim como no my plate orientase para que pelo menos metade dos cereais consumidos seja na forma integral pois além da pre sença de carboidratos complexos mantém vitaminas como as do complexo B minerais ácidos graxos essenciais e fibras alimentares A fibra alimentar auxilia a função intestinal protegendo contra constipação doen ça diverticular e câncer do cólon Alimentos com alto teor de fibras solúveis como a aveia protegem contra a dislipidemia e também são benéficos para pessoas com diabete Recomendase um consumo diário de no mínimo 25 g de fibras 3 Comer verduras e legumes no almoço e no jantar O consumo regular de uma variedade de verduras e legumes fornece grande parte das vitaminas e minerais aumentando a resistência às infecções Além disso esses alimentos possuem baixo teor energético e são ótimas fontes de fibras auxiliando na prevenção e no controle da obesidade e de outras DCNT É importante variar no consumo dos alimentos desse grupo e comprar alimentos da estação atentando para sua qualidade e seu estado de conservação Dessa maneira dife rentes nutrientes serão obtidos como os carotenoides precursores da vitamina A que estão presentes nos vegetais verdeescuros e alaranjados os folatos e o ácido ascórbico 82 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 4 vitamina C aumentando a absorção orgânica do ferro de origem vegetal e ajudando a prevenir a anemia ferropriva São exemplos de verduras acelga agrião alface almeirão brócolis chicória couve couveflor escarola espinafre mostarda repolho rúcula salsa e salsão aipo Exemplos de legumes cenoura beterraba abobrinha abóbora pepino e cebola O Ministério da Saúde recomenda que a população de modo geral consuma 3 por ções do grupo de verduras e legumes diariamente variando os alimentos nas diferentes refeições e ao longo da semana 4 Usar a fruta como sobremesa e nos intervalos das refeições principais Assim como as verduras e os legumes as frutas são ricas em vitaminas e minerais além de fontes de fibras e água exercendo papel protetor contra diversas doenças principal mente as relacionadas ao sistema digestório O sabor adocicado das frutas é decorrente da presença da frutose um monossacarídeo também encontrado no mel Recomendase a ingestão da fruta in natura com casca e bagaço para aumentar o fornecimento de fibras Produtos com alta concentração de açúcar como as geleias de fruta e as bebidas com sabor de fruta não fazem parte do conjunto de alimentos cujo consumo é incentivado São exemplos de alimentos pertencentes ao grupo das frutas acerola laranja tange rina banana maçã manga limão mamão assim como sucos ou geleias naturais e sem adição de açúcares O Ministério da Saúde orienta a ingestão de três porções de alimentos do grupo das frutas diariamente incluindoos nas sobremesas ou como lanches entre as refeições O consumo mínimo recomendado de frutas legumes e verduras é de 400 gdia para garan tir 9 a 12 da energia diária consumida considerando uma dieta de 2000 kcal 5 Consumir leite ou derivados 3 vezesdia O leite e seus derivados são fontes de proteínas vitaminas e principalmente de cálcio nutriente fundamental para a formação e a manutenção da massa óssea O consumo desse grupo de alimentos é importante em todas as fases do curso da vida Para os adul tos que já completaram seu crescimento a escolha deve ser a versão desnatada com exceção das gestantes que devem consumir os integrais caso não haja contraindicação São exemplos de alimentos pertencentes ao grupo do leite e derivados leite iogurtes e queijos Devese ter cuidado com o consumo de manteiga e creme de leite pois apesar de serem derivados do leite pertencem ao grupo das gorduras por causa de sua constituição O Ministério da Saúde recomenda que a população consuma três porções de alimen tos do grupo do leite ou derivados diariamente Atenção especial deve ser dada ao consu mo de iogurtes e bebidas lácteas industrializadas com sabores e outros ingredientes pois podem conter uma quantidade considerável de açúcar acrescentada durante a fabricação do produto Os iogurtes naturais são mais recomendados 83 AL IMENTAÇÃO S AUDÁVEL E ADEQ UA DA MO DE L O S A P L I C Á VE IS N A P R Á T IC A C L ÍN IC A 4 6 Ficar atento ao tamanho da porção da carne Os alimentos pertencentes aos grupos das carnes e os ovos de modo geral são boas fon tes de todos os aminoácidos essenciais substâncias químicas que compõem as proteínas necessárias para o crescimento e a manutenção do corpo humano além de serem fontes de ferro de alta biodisponibilidade vitamina B12 e zinco Os peixes são também boas fontes de cálcio e ricos em ácidos graxos essenciais Os ovos contêm proteínas de alto valor biológico e gordura e têm grandes quantidades de colesterol apesar de 50 da gordura presente nos ovos ser do tipo insaturada São boa fonte de vitaminas do complexo B Katz et al 2005 e por suas características nutricionais tam bém são componentes de uma alimentação saudável desde que consumidos com moderação Segundo o Ministério da Saúde o recomendado é o consumo diário de uma porção do grupo das carnes e ovos dandose preferência para os cortes magros e para a retirada de toda a gordura aparente antes do preparo Os embutidos hambúrguer salsicha lin guiça devem ser evitados assim como preparações fritas e empanadas 7 Comer leguminosas no almoço ou no jantar As leguminosas são os grãos da vagem como os feijões alimentos vegetais ricos em pro teínas que contêm ainda carboidratos complexos amido e são ricos em fibra alimentar vitaminas do complexo B ferro e cálcio Contêm pequenas quantidades de gordura quase toda do tipo insaturada e geralmente são preparados e cozidos a partir de sua forma seca retendo grande parte de seus nutrientes originais São exemplos de alimentos pertencentes ao grupo dos feijões e outros alimentos vegetais ricos em proteínas os feijões verde branco jalo preto largo carioquinha azuki fradinho decorda andu e também as lentilhas ervilhas secas fava soja e grãodebico O Ministério da Saúde recomenda a ingestão de uma porção diária de alimentos desse grupo incentivando o consumo com arroz na proporção de 1 parte de feijão para 2 de arroz sendo uma combinação completa de aminoácidos Para assegurar refeições saudáveis é preferível que os feijões não sejam preparados com carnes gordas ou embu tidos pois isso eleva muito o teor de gorduras saturadas e de sal minimizando o efeito positivo do consumo de leguminosas 8 Trocar a gordura animal por vegetal mas consumir com moderação As gorduras também conhecidas como lipídios são importantes fontes de energia além de serem responsáveis pela síntese ou pelo transporte de vitaminas lipossolúveis lipoproteínas e alguns hormônios Lipídios são formados por moléculas de glicerol e de ácidos graxos que de acordo com a ligação química existente podem ser ácidos graxos saturados insaturados ou trans São exemplos de alimentos pertencentes ao grupo das gorduras a manteiga o bacon a gordura do coco e o creme de leite fontes de ácidos graxos saturados os óleos vegetais castanhas e nozes fontes de ácidos graxos insaturados as gorduras vegetais hidrogena das e alguns tipos de margarina fontes de ácidos graxos trans É importante frisar que os ácidos graxos trans são utilizados pela indústria de alimentos para dar textura e sabor a alimentos como biscoitos sorvetes cremosos e bolos 84 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 4 Recomendase que 15 a 30 da energia total da dieta seja proveniente desse nutrien te sendo que não mais que 10 deve ser de origem saturada e menos que 1 de trans Esses dois tipos de ácidos graxos estão associados ao aumento do risco de doenças cardiovasculares Os insaturados podem ser mono ou poliinsaturados sendo que os primeiros contribuem para a diminuição do colesterol LDL sem alterar o HDL Dos poliinsaturados destacase o ômega3 um ácido graxo essencial que além de efei tos cardiovasculares protetores apresentase importante em alergias e processos inflama tórios pois é necessário para a formação das prostaglandinas inflamatórias O Ministério da Saúde recomenda que a população de modo geral não ultrapasse o consumo diário de uma porção de alimentos do grupo dos óleos e gorduras Além disso em relação à gordura de adição recomendase que uma família contendo quatro pessoas não ultrapasse o consumo de um frasco 900 mL de óleo vegetal por mês 9 Moderar nos açúcares e doces Alimentos pertencentes ao grupo intitulado açúcares caracterizamse por serem ricos em sacarose um carboidrato simples utilizado para dar sabor aos alimentos Diferentemente dos carboidratos contidos nos cereais e nas frutas o consumo de sacarose não é estimulado porque apesar de ser uma fonte de energia os alimentos que apresentam grande quantidade desse nutriente tendem a não apresentar outras substâncias importantes para o organismo humano São exemplos de alimentos pertencentes a esse grupo açúcar refinado mascavo cristal e demerara mel achocolatados e chocolates refrigerantes balas e sucos artificiais O consumo excessivo de alimentos ricos em açúcar está associado ao aumento do peso e à ocorrência de cáries e de câncer de cólon por isso recomendase que a energia proveniente de açúcares simples não ultrapasse 10 da energia total da dieta O Minis tério da Saúde recomenda também que a população brasileira não ultrapasse o consumo diário de uma porção de alimentos do grupo dos açúcares e doces 10 Diminuir o consumo de sal e de alimentos ricos em sódio O sódio é um mineral fundamental para o organismo humano contribuindo para a regulação dos fluídos intra e extracelulares e atuando na manutenção da pressão san guínea Esse nutriente está presente em distintos produtos sendo o sal de cozinha ou o cloreto de sódio o que mais se destaca visto que é formado por 40 de sódio e é amplamente usado para conferir sabor aos alimentos Por apresentar característica de conservante o sódio é utilizado em diversos produtos industrializados que assim mui tas vezes apresentam grande quantidade desse mineral São considerados alimentos ricos em sódio diversos temperos industrializados quei jos amarelos produtos cárneos presunto hambúrguer salsicha linguiça refeições industrializadas e congeladas conservas e produtos enlatados O consumo de 2000 mg de sódio tem sido preconizado como sendo o ideal para não trazer prejuízos à saúde Quantidades adicionais relacionamse a doenças como hiper tensão arterial que leva ao acidente vascular cerebral e a doenças coronarianas retenção de líquido câncer gástrico e osteoporose 85 AL IMENTAÇÃO S AUDÁVEL E ADEQ UA DA MO DE L O S A P L I C Á VE IS N A P R Á T IC A C L ÍN IC A 4 11 Beber no mínimo 2 L de águadia A água é essencial à vida fundamental para o funcionamento de todos os órgãos e sistemas sendo que a diminuição de 1 no teor de hidratação do organismo já acarreta sintomas como sede fraqueza e tontura É responsável por funções como a regulação da tempe ratura corporal o transporte de nutrientes e a eliminação de substâncias tóxicas ou não utilizadas pelo organismo Os alimentos como frutas legumes e verduras apresentam teor significativo de água contribuindo para a hidratação do organismo No entanto mesmo com a ingestão ade quada desses alimentos recomendase que as pessoas ingiram diariamente no mínimo 2 L de água principalmente entre as refeições sendo que essa quantidade pode variar de acordo com idade nível de atividade física e temperatura do ambiente Outras bebidas também contribuem para a hidratação como leite chás e sucos porém não excluem a necessidade da ingestão da água Além disso por não serem isentas de energia a substituição da água por essas bebidas pode contribuir para o aumento do peso corporal É importante atentarse para a qualidade da água ingerida que deve ser tratada ou fer vida e filtrada adequadamente uma vez que pode ser um potencial veículo de doenças O uso de hipoclorito de sódio é uma alternativa para pessoas que não recebem água tratada 12 Acumular pelo menos 30 minutos de atividade física todos os dias Além de práticas alimentares saudáveis a realização de atividade física é fundamental para a manutenção do peso corporal a redução do risco de doenças e a melhoria da qualidade de vida Pessoas fisicamente ativas tendem a substituir parte da massa gorda do organismo por massa magra o que além de contribuir para a saúde dos ossos e das articulações auxilia nas funções imunológica e intestinal Outros benefícios da prática da atividade física regular ou seja pelo menos 30 minu tos diários ou 150 minutos por semana dizem respeito ao melhor rendimento profissio nal e desempenho escolar maior qualidade do sono e provavelmente maior expectativa de vida Além da realização de caminhada dança e esportes hábitos como utilização de escadas em substituição aos elevadores e realização de atividades a pé contribuem para o aumento do gasto energético 13 Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas Evitar o consumo diário Não ultrapassar 1 dosedia Bebidas alcoólicas apresentam teor de álcool etílico que varia de 5 a 40 e é importante salientar que o álcool apresenta 7 kcalg sendo superado somente pelas gorduras 9 kcalg mas ultrapassando os carboidratos e as proteínas dado que ambos apresentam 4 kcalg A ingestão de bebidas alcoólicas acima de uma dose diária para mulheres ou duas doses para homens não é recomendada por estar relacionada a diversas consequên cias como problemas cardiovasculares hepáticos e gástricos inclusive câncer doença de 86 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 4 Alzheimer osteoporose diabete cálculos renais e biliares além de provocar a dependên cia química Alguns trabalhos vêm associando o consumo moderado de bebidas alcoólicas com benefícios à saúde como o fato de os flavonoides do vinho contribuírem para a preven ção de doenças cardiovasculares e câncer ou de os polifenóis da cerveja melhorarem a resposta imunológica a algumas doenças infecciosas e serem favoráveis à saúde dos ossos e dos neurônios Contudo devese refletir antes de recomendar o consumo de bebidas alcoólicas à população por causa de todos os demais riscos associados Também é importante atentar que diversas bebidas alcoólicas apresentam valor ener gético aumentado por conterem carboidratos como malte e açúcar refinado 14 Apreciar a refeição Comer devagar A alimentação além de apresentar a função de nutrir o organismo tem importante papel psicossocial contribuindo para o bemestar das pessoas Por isso é importante estimular que a população faça das suas refeições momentos tranquilos e prazerosos Estimular as pessoas a mastigarem e saborearem os alimentos com calma agrega diversos benefícios como diminuir a chance de problemas gastrintestinais como azia fermentações e gases Também promove maior tempo de contato do alimento com as enzimas digestivas e a partir da permanência do alimento no estômago uma mensagem é enviada ao hipotálamo e a sensação de saciedade é gerada Para que o hipotálamo reco nheça a presença do alimento no estômago é recomendado o mínimo de 15 minutos para a realização da refeição A mastigação adequada também minimiza a necessidade da ingestão de líquidos durante as refeições evitando diluição excessiva do suco gástrico que pode acarretar dificuldades na digestão Para ilustrar a distribuição adequada entre os diferentes grupos de alimentos habi tualmente consumidos no almoço e no jantar foi realizada pelo CRNutri a adaptação do my plate Figura 41 Propõese assim que metade do prato dessas refeições seja constituída por verduras e legumes de preferência com mais de uma variedade e com colorações diferentes A outra metade do prato deve apresentar alimentos do grupo dos cereais tubérculos e raízes dos feijões e das carnes e ovos nas proporções indicadas na Figura 41 São estimuladas a preferência pelos cereais integrais e o modo de preparo utilizando se de quantidades moderadas de gordura preferencialmente óleos vegetais e de sal evi tando temperos industrializados ricos em sódio Além disso é estimulado o uso de óleos vegetais como azeite de oliva óleo de soja girassol ou canola para adição nos legumes e verduras a serem consumidos crus como forma de tempero 87 AL IMENTAÇÃO S AUDÁVEL E ADEQ UA DA MO DE L O S A P L I C Á VE IS N A P R Á T IC A C L ÍN IC A 4 O grupo das frutas dentro do contexto do prato surge como opção a ser utilizada como sobremesa Além disso são habitualmente consumidas no café da manhã e nos lanches intermediários O consumo do grupo do leite e derivados nessas refeições café da manhã e lanches também é sugerido É importante ressaltar a regionalidade do padrão alimentar brasileiro indicando que em função dos hábitos alimentares locais fazse importante adaptação do modelo pro posto em relação aos grupos de alimentos sugeridos para as refeições A alimentação juntamente com outros comportamentos é importante para a pro moção da saúde e por isso é importante a existência de medidas de avaliação para se obter percepção global dos hábitos atuais existentes Assim podemse identificar os aspectos da alimentação e de outros fatores associados que sejam positivos e negativos de um indivíduo ou grupo populacional a fim de se estabelecer uma proposta de inter venção mais adequada e ao final ser possível identificar os avanços e as limitações exis tentes Contudo medidas para a avaliação dos hábitos para serem incorporadas à prática profissional devem ser facilmente aplicadas e calculadas Para tanto há a proposta do termômetro do bemestar utilizado pelo CRNutri Tabela 42 Observe o prato do almoço e do jantar Não esqueça de nenhum dos grupos abaixo Feijões Legumes e verduras Cereais tubérculos e raízes Carnes e ovos Estes grupos de alimentos são incluídos no café da manhã e nos lanches Leite e derivados Frutas Açúcares Gorduras Cereais tubérculos e raízes Goord C duras Cereais tubérculos e raízes ç Açúcares FIGURA 41 Adaptação do my plate realizada pelo CRNutri TABELA 42 TERMÔMETRO DO BEMESTAR COMO PROPOSTA DE AVALIAÇÃO DE HÁBITOS SAUDÁVEIS NA PRÁTICA CLÍNICA Hábitos pontuação 1 Fracionamento ontem fez quantas refeições 2 0 3 a 4 15 5 a 6 3 2 Cereais integrais ontem consumiu quantas porções de cereais Nenhuma 0 1 15 2 3 3 Hortalicas ontem consumiu hortalicas Em nenhuma das refeições 0 No almoço ou no jantar 15 No almoço e no jantar 3 4 Frutas ontem consumiu quantas porções de frutas Nenhuma 0 1 a 2 ou 6 15 3 a 5 3 5 Leite queijo e iogurte ontem consumiu quantas porções de leite queijo e iogurte Nenhuma 0 1 a 2 ou 3 15 3 3 6 Leguminosas ontem consumiu quantas porções de leguminosas 3 ou nenhuma 0 2 15 1 3 7 Água ontem consumiu quantos litros de água 1 0 1 2 1 2 2 8 Exercício físico ontem realizou quantos minutos de exercício físico 20 0 20 e 30 1 30 2 TABELA 42 TERMÔMETRO DO BEMESTAR COMO PROPOSTA DE AVALIAÇÃO DE HÁBITOS SAUDÁVEIS NA PRÁTICA CLÍNICA CONT Hábitos pontuação 9 Mastigação ontem gastou em média quantos minutos para fazer uma refeição principal almoço ou jantar 10 0 10 e 20 1 20 2 10 Açúcar ontem consumiu quantas porções de açúcares e doces 3 0 Diabetes 2 0 2 05 1 05 1 1 0 1 11 Bebidas alcoólicas ontem consumiu quantas doses de bebidas alcoólicas 1 para mulheres ou 2 homens 0 1 para mulheres ou 2 homens 05 1 para mulheres ou 2 homens 1 12 Carne ontem consumiu quantas porções de carne 3 ou nenhuma 0 2 05 1 1 13 Sódio ontem consumiu quantas vezes algum alimento rico em sódio molhos enlatados carnes processadas alimentos processados ricos em sódio queijos amarelos 2 0 1 05 0 1 14 Gordura saturada ontem consumiu quantas vezes algum alimento com gordura aparente leite ou derivados integrais queijos amarelos pele de aves gordura de carnes embutidos creme de leite toucinho bacon etc 2 0 1 05 0 1 15 Óleo ontem quantas vezes consumiu frituras 2 0 1 05 0 1 90 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 4 O termômetro é composto por 15 itens que juntos somam 0 a 30 pontos e as pon tuações mais altas se referem a hábitos com maior qualidade No intuito de reforçar a promoção de práticas saudáveis são dadas pontuações mais altas para itens positivos como consumo de cereais integrais hortaliças e frutas Contudo são atribuídos menores pesos aos hábitos relativos à moderação como consumo de sódio açúcar e de gordu ra Esse instrumento pode ser utilizado na prática clínica como forma de avaliação no decorrer do tratamento REFERÊNCIAS 1 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde CoordenaçãoGeral da Política de Alimentação e Nutrição Guia alimentar para a população brasileira promovendo a alimen tação saudávelMinistério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde CoordenaçãoGeral da Política de Alimentação e Nutrição Brasília Ministério da Saúde 2006 2 Katz DL Evans MA Nawaz H Nijike VY Chan W Comeford BP et al Egg consumption and endothelial function a randomized controlled crossover trial Int Jour Cardiol 2005 9916570 3 Oliveira MC de Sichieri R Fracionamento das refeições e colesterol sérico em mulheres com dieta adicionada de frutas ou fibras Rev Nutr serial on the Internet dez 2004 cited 7 jun 2012 17444959 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS1415 52732004000400005lngen httpdxdoiorg101590S141552732004000400005 4 Organização Mundial da Saúde OMS Estratégia Global para a Alimentação Saudável Ativi dade física e saúde 57 Assembleia Mundial de Saúde 8 sessão plenária de 22 de maio de 2004 versão em português tradução não oficial 2004 5 Philippi ST Latterza AR Cruz ATR Ribeiro LC Pirâmide alimentar adaptada guia para escolha dos alimentos Rev Nutr 1999 1216580 6 United States Department of Agriculture Dietary Guidelines for Americans 2010 Disponível em httpwwwcnppusdagovpublicationsdietaryguidelines2010policydocpolicydocpdf 7 United States Department of Agriculture My Plate Disponível em httpwwwchoosemyplate gov 91 CÉ L I A CO L L I F ÁT I M A A PA RE CI D A A RA NT E S SA RD I NH A T U L L I A M C C FI L I SE T T I A L E X A ND RE RO D RI G U E S L O BO Alimentos funcionais 5 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO Funcionalidade é a propriedade dos alimentos que vai além de sua qualidade como fonte de nutrientes O conceito de alimento funcional tem variados alcances em diferentes países e uma vasta nomenclatura nutracêuticos alimentos para uso médico alimentos para uso saudável entre outras Nos últimos anos a preocupação com a manutenção da saúde da população alcançou abrangência muito maior com a inclusão do conceito de prevenção das doenças Nesse contexto a dieta tem papel cada vez mais fundamental de maneira que as propriedades de uma dieta dita saudável vão além de sua qualidade nutricional estrita Contudo o consumo de alimentos funcionais vem aumentando como resultado de uma preocupa ção individual com a saúde No entanto vários alimentos não possuem ação compro vada cientificamente dadas a variedade de oferta e a quantidade de etapas de avaliações para que determinado componente tenha seu efeito comprovado Podese dizer que essa forma de rever o alimento é resultado do desenvolvimento científico e tecnológico que levou à necessidade de reconhecimento das relações entre os vários componentes dos alimentos e de seu papel na manutenção da saúde As doenças crônicas que mais preocupam os países industrializados são todas associa das com a dieta câncer obesidade hipertensão e doenças cardiovasculares No entanto TABELA 51 EXEMPLOS DE ALIMENTOS FUNCIONAIS Nutrientes Fontes Funções Ácidos graxos poliinsaturados omega3 e ômega6 Peixes algas marinhas óleos soja girassol oliva Intervenção na coagulação do sangue Controle de processos inflamatórios Alicina sulfeto de dialina Alho Redução do colesterol Função hipotensora Função fibrinolítica e anticoagulante Prebióticos Almeirão tupinambo yacon cebola alho banana Manutenção da saúde intestinal Melhoria da biodisponibilidade de minerais Probióticos Bebidas lácteas com lactobacilos leites fermentados bifidobacterias iogurtes Aumento da resistência a infecções Impedimento da colonização por bactérias patogênicas Redução do colesterol Fibra alimentar amido Cereais aveia pão verduras crucíferas repolho brócolis couvedebruxelas leguminosas feijão vagem lentilha As fibras dos cereais previnem doenças cardiovasculares As verduras protegem contra o câncer de cólon e de reto O amido presente em cereais e leguminosas previne o câncer de cólon e reduz o colesterol Fitosterógenos isoflavonas e lignanas Leguminosas feijão e soja cereais Redução do estrogênio atuando na prevenção do câncer de mama Flavonoides Vinho tinto uva Antioxidantes Inibição da formação de ateromas Licopeno Tomate laranja vermelha Proteção contra tumores de pulmão de próstata e de estômago Vitaminas A C e E betacaroteno selênio e zinco Frutas caju mamão laranja limão acerola hortaliças beterraba espinafre cenoura tomate brócolis repolho ovos cereais Antioxidantes 93 AL IMENTO S F UNCI O NAI S 5 A definição de alimento funcional adotada neste capítulo é a da legislação brasileira que considera alegação de propriedade funcional aquela relativa ao papel metabólico ou fisiológico que o nutriente ou não nutriente tem no crescimento desenvolvimento manutenção e outras funções normais do organismo e alega ção de propriedade de saúde aquela que sugere afirma ou implica a existência de relação entre alimento ou ingrediente com doença ou condição relacionada à saúde Resolução n 18 de 30 de abril de 1999 A legislação japonesa por exemplo reconhece como promotores da saúde os seguintes compostos fibra da dieta ou fibra alimentar FA colinas bactérias acidoláticas minerais e ácidos graxos poliinsaturados prevendo a inclusão de outros itens como os oligossaca rídeos peptídeos e proteínas isoprenoides e vitaminas Os alimentos funcionais correspon dem a 5 a 7 do mercado mundial de alimentos Há uma demanda excessiva e paralela mente uma dificuldade da efetiva comprovação de resultados do consumo desses alimentos O Brasil por sua vez é rico em produtos naturais e alimentos ainda inexplorados Assim cabe aos profissionais de saúde a difícil tarefa de por um lado dirigir pesquisas que possam comprovar a eficácia desses novos produtos e por outro mais premente orientar uma legislação que garanta à população os benefícios e a proteção referentes a possíveis riscos de sua utilização As indagações que existem até hoje se relacionam com o benefício real que pode advir da inclusão de alimentos funcionais na dieta das populações com a possibilidade de indução de hábitos alimentares inadequados ou de uma sensação equivocada de garan tias quanto à saúde geral FIBRA ALIMENTAR PREBIÓTICOS E PROBIÓTICOS Fibra alimentar A definição exata de fibra alimentar FA ou fibra da dieta FD bem como os métodos utilizados para sua avaliação não foi ainda muito bem estabelecida apesar dos inúmeros debates em torno desse tema Isto se deve sobretudo ao fato de que FA pode ser definida tanto pelos seus atributos fisiológicos quanto por sua composição química A FA é uma classe de compostos de origem vegetal constituída principalmente de polissacarídeos e substâncias associadas que quando ingeridos não sofrem hidrólise digestão e absorção no intestino delgado de humanos Essa definição de natureza essen cialmente fisiológica tem sido aceita nos últimos 30 anos pela maioria dos cientistas que trabalham nessa área Em alguns casos os polissacarídeos de origem animal p ex a quitina são incluídos também na definição de FA Uma comissão permanente criada pela Associação Americana de Químicos de Cereais AACC American Association of Cereal Chemists depois de muitos debates subsidiados com informações de indústrias academias e órgãos governamentais de diversos países elaborou em 1999 a seguinte definição para FA 94 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 5 a parte comestível de plantas ou carboidratos análogos que são resistentes à digestão e à absorção no intestino delgado de humanos com fermentação completa ou parcial no intestino grosso de humanos A FA inclui polissacarídeos oligossacarídeos lignina e subs tâncias associadas de plantas A FA promove efeitos fisiológicos benéficos como laxação atenuação do colesterol sanguíneo eou atenuação da glicose sanguínea Componentes da fibra alimentar Os componentes da FA estão em geral presentes em dietas consumidas diariamente pelas populações e são encontrados em vegetais frutos e grãos integrais Tabela 52 A FA pode estar associada a outras substâncias como proteínas cutina suberina compos tos inorgânicos oxalatos fitatos lignina e compostos fenólicos de baixo peso molecular Além disso é possível aumentar o conteúdo de fibra dos produtos alimentícios pela adi ção de determinadas fontes purificadas como pectinas goma guar carragenanas inulina frutooligossacarídeos FOS polidextrose e outros Conforme sua solubilidade no trato digestório a FA pode ser classificada em solúvel FAS e insolúvel FAI A FAS foi classificada em virtude de sua precipitação em etanol a 78 Contudo tal característica não é adequada para determinar uma boa parte dos oligossacarídeos incluindo a polidextrose a inulina e os FOS Dentro da classificação de FAI estão compreendidas a lignina a celulose e a hemicelulose insolúvel Dentro das FAS encontramse as pectinas a hemicelulose solúvel os betaglicanos as gomas e os frutanos inulina e FOS Efeitos fisiológicos da fibra alimentar A partir da década de 1950 estudos epidemiológicos passaram a demonstrar a existência de uma forte correlação entre o aumento da incidência de doenças crônicas não trans missíveis DCNT com o consumo de alimentos processados e refinados o que levou a se estabelecer uma relação causal entre o surgimento dessas doenças e a quantidade de FA presente na dieta Desde então as pesquisas têm revelado inúmeros benefícios da FA na redução do risco de doenças e na manutenção da saúde enfatizando a importância do consumo de alimentos que contenham um teor elevado desses componentes O alvo de ação da FA é fundamentalmente o trato digestório servindo de substrato para a microbiota intestinal promovendo laxação normal e modulando a velocidade de digestão e a absorção dos nutrientes Nesse aspecto suas características físicoquímicas como solubilidade viscosidade capacidade de retenção de água efeito da massavolume ligação com ácidos biliares e suscetibilidade à fermentação interferem sobremaneira em sua função no trato digestório Essas características variam em função da estrutura química dos componentes que fazem parte da FA Assim em muitos casos conhecêlos é bastante útil para predizer as respostas fisiológicas atribuídas às novas fontes de FA Pesquisas realizadas nos últimos 30 anos mostram que os efeitos da fibra no trato digestório têm importantes consequências metabólicas que podem resultar em redução do risco de DCNT como certos tipos de câncer doenças cardiovasculares e diabete meli to tipo 2 Nesse contexto a FA deve fazer parte de dietas normais com a finalidade de TABELA 52 FONTES DE FIBRA EM ALIMENTOS E SEUS PRINCIPAIS COMPONENTES QUÍMICOS COMPONENTES QUÍMICOS 96 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 5 Diminuição dos níveis de colesterol A capacidade de certas fibras de reduzir o colesterol plasmático e as lipoproteínas de baixa densidade LDLcolesterol está bem documentada Estes dados são compatíveis com os estudos epidemiológicos que relacionam os reduzidos riscos de doenças cardio vasculares com o consumo de dietas que contêm grandes quantidades de frutas vegetais leguminosas e grãos integrais Muitas dessas informações sugerem que a FAS é o componente ativo responsável pela diminuição do colesterol contudo nem todas as fibras solúveis são responsáveis pela dimi nuição do colesterol plasmático Inulina e oligofrutose por exemplo classificadas como FAS não têm ação na diminuição do colesterol plasmático provavelmente por serem fibras com ausência de viscosidade Quando polissacarídeos viscosos como betaglicanos são hidrolisados ocorre redução na viscosidade e perda da sua capacidade de influenciar a colesterolemia A viscosidade é a principal característica da fibra responsável pela diminuição do colesterol plasmático e do LDLcolesterol Polissacarídeos viscosos podem afetar o metabolismo de lipídios por meio de muitas vias incluindo o aumento da excreção de ácidos biliares e a diminuição da absorção de lipídios O aumento da excreção de ácidos biliares provoca aumento na conversão de colesterol do sangue para esses ácidos como foi demonstrado pelo aumento da atividade das enzimas envolvidas nessa conversão O efeito da massavolume e a capacidade de reter água associada a determinados polissaca rídeos viscosos certamente auxiliam na sua capacidade de diminuir o colesterol Isso se deve em parte ao fato de que estes dois parâmetros contribuem para conferir aos polis sacarídeos a capacidade de aumentar a excreção de ácidos biliares e modificar a absorção de lipídios Contudo ambas as propriedades isoladas não resultam em diminuição dos níveis de colesterol do plasma do mesmo modo que a suscetibilidade à fermentação dos polissacarídeos não é suficiente por si só para diminuir os níveis de colesterol Foi demonstrado em hamsters que polissacarídeos viscosos mas não fermentáveis atuam na diminuição dos níveis de colesterol do plasma enquanto em ratos se observou que hidrocoloides viscosos reduzem os níveis de colesterol pela inibição de sua absorção pelo intestino Controle glicêmico e insulinêmico Uma importante forma para reduzir os níveis de glicose e insulina no sangue de indiví duos diabéticos tipo 2 é pela diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico cuja resposta está associada à viscosidade dos produtos que compõem a dieta Foi relatado que indivíduos com diabete melito não dependentes de insulina NIDDM possuem um mecanismo de esvaziamento gástrico mais rápido e esse efeito está associado a um baixo nível de colecistoquinina CCK A viscosidade é importante no intestino delgado bem como no estômago pelo aumento aparente da espessura da camada de água estacionária que provoca diminuição na velocidade da absorção da glicose Além disso com a absor ção reduzida de gordura certas fontes de polissacarídeos viscosos parecem prolongar ou 97 AL IMENTO S F UNCI O NAI S 5 aumentar a resposta da CCK durante uma refeição O aumento à resposta da CCK tem sido associado a um melhor controle glicêmico em pacientes diabéticos não dependentes de insulina NIDDM Da mesma maneira que os efeitos de determinadas fibras viscosas induzem a dimi nuição do colesterol sanguíneo tanto a massavolume quanto a capacidade de reter água dos polissacarídeos viscosos contribuem de maneira não isolada no controle glicêmico Função intestinal A FA é responsável pela melhora das funções do intestino grosso por meio da redução do tempo de trânsito pelo aumento do peso e da frequência das fezes pela diluição do conteúdo do intestino grosso e pelo fornecimento de substrato fermentável à microbiota normalmente presente no intestino grosso Por conseguinte as características de fermen tabilidade massavolume e capacidade de reter água contribuem para a capacidade da fibra de melhorar as funções do intestino grosso Pesquisadores verificaram que existe correlação entre o peso das fezes e a ingestão de FA Sabese que a baixa ingestão de fibra está em geral associada a um retardo no tempo de trânsito intestinal A massa produzi da a partir da fibra ou pelo aumento da massa microbiana é necessária para proporcionar uma evacuação normal A FA é o principal componente da dieta que provoca aumento do peso das fezes em indivíduos saudáveis Peso de fezes abaixo de 150 gdia tem sido associado à constipação e menor do que 100 gdia ao aumento de risco de câncer no intestino grosso e diverticulite Prebióticos fermentação bacteriana e efeitos fisiológicos A presença do alimento no intestino é fator preponderante para a manutenção de uma massa celular funcional As evidências relacionadas aos efeitos tróficos dos carboidratos fermentáveis no trato digestório surgiram de estudos que demonstraram associação entre dietas enterais deficientes em fibras e atrofia da mucosa intestinal A magnitude destes efeitos entretanto depende da fermentabilidade da fibra isto é do perfil de ácidos graxos de cadeia curta AGCC produzidos pela fermentação bacteriana A maior parte dos oligossacarídeos e polissacarídeos presentes na dieta é quantita tivamente hidrolisada nas regiões superiores do trato digestório Os monossacarídeos resultantes são absorvidos e transportados pela circulação portal para o fígado e subse quentemente para a circulação sistêmica Esses carboidratos servem como substratos e reguladores das principais vias metabólicas e atuam influenciando a liberação de diver sos hormônios gastrintestinais Entretanto determinadas propriedades físicoquímicas e a configuração das ligações entre os seus monossacarídeos podem influenciar na digestibilidade desses carboidratos Assim no intestino grosso esses carboidratos são em maior ou menor extensão hidrolisados e metabolizados pela microbiota local Nesse processo metabólico conhe cido como fermentação são produzidos gases H2 CO2 CH4 ácidos orgânicos como 98 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 5 fumarato lactato e succinato e AGCC como acetato propionato e butirato que produzem variados efeitos para a saúde do hospedeiro Estes últimos são rapidamente absorvidos 90 a 95 e com exceção do butirato alcançam a circulação portal sendo metabolizados no fígado Entretanto parte do acetato 25 a 50 pode escapar dessa rota metabólica e via circulação sistêmica alcançar os tecidos periféricos principal mente o muscular O butirato por sua vez é reconhecido como a principal fonte de energia para a mucosa colônica afetando a proliferação diferenciação e apoptose dos colonócitos Nesse contexto um enfoque especial tem sido dado para os prebióticos por sua capa cidade de estimular seletivamente o crescimento de determinadas espécies bacterianas consideradas benéficas bifidogênicas para o hospedeiro O conceito de prebiótico foi introduzido por Gibson e Roberfroid em 1995 Os autores definiram como componentes dos alimentos resistentes à digestão pelas enzimas endógenas do trato digestório que afetam beneficamente o hospedeiro por meio da estimulação seletiva do crescimento eou da atividade de uma ou de um limitado número de bactérias no cólon proporcionando dessa maneira um estado de saúde para o hospedeiro Assim a fermentação bacteriana passou a ter significado clínico com efeitos metabó licos importantes na fisiologia do intestino grosso Estudos têm verificado que o processo fermentativo por favorecer a síntese de AGCC influencia a integridade da mucosa intes tinal e a função imunológica Além disso a absorção de alguns minerais é afetada por esse processo fermentativo uma vez que ocorre diminuição do pH do lúmen intestinal e aumento da solubilidade desses minerais Contudo a fermentação bacteriana parece ainda influenciar o metabolismo de lipídios e de carboidratos uma vez que os AGCC interferem na lipogênese hepática e na concentração de triacilgliceróis no sangue Estudos mais recentes em roedores demonstraram redução da ingestão de alimen tos e por consequência diminuição do peso corporal após o consumo de prebióticos Alguns AGCC produzidos pela fermentação dessas fibras são ligantes para receptores acoplados a proteínas G Gpr41 e Gpr42 em células enteroendócrinas células L no íleo e no cólon Esses receptores uma vez ativados promovem aumento na secreção de peptídeos GLP1 PYY que afetarão a saciedade via sistema nervoso central Outro aspecto que tem recebido atenção recentemente é a influência que a composi ção bacteriana no intestino pode exercer sobre o ganho de peso e sobre o processo infla matório induzido pelo excesso de lipídios na alimentação Alguns autores sugerem que a ingestão de dietas hiperlipídicas com predominância de lipídios saturados poderia induzir diminuição da população de bactérias bifidogênicas e aumento da endotoxemia presença de produtos de origem bacteriana como o LPS no sangue fator contribuinte para a manutenção do quadro de inflamação crônica de baixa intensidade observado na obesidade A endotoxemia poderia ainda estar relacionada com alterações na integri 99 AL IMENTO S F UNCI O NAI S 5 dade da barreira da mucosa caracterizadas pelo aumento da permeabilidade intestinal e diminuição de fatores protetores da mucosa pex mucinas Neste caso a suplemen tação das dietas com prebióticos parece diminuir as concentrações de LPS e de citocinas próinflamatórias IL1beta e TNFalfa no sangue provavelmente por influência na integridade das junções oclusivas no intestino Assim considerando que o aumento na adiposidade como consequência do excesso de lipídios na alimentação predispõe ao desenvolvimento de alterações metabólicas como hipertensão resistência à insulina e dislipidemias que frequentemente acom panham a obesidade a perspectiva de que a composição bacteriana possa ser favoravel mente modulada por determinadas fibras prebióticos é tema atual e relevante e pode contribuir com o corpo de estratégias para a redução do risco da obesidade Recomendações de ingestão de fibra alimentar A recomendação de ingestão de FA em vários países é de 20 a 30 gdia A Organização Mundial da Saúde OMS sugere a ingestão de 27 a 40 gdia de FA O Food and Drug Administration FDA recomenda a indivíduos adultos o consumo de 25 g de FA2000 kcaldia A American Health Foundation AHF aconselha a crianças e adolescentes entre 3 e 20 anos de idade a ingestão diária de FA em quantidade correspondente à idade acrescida de 5 ou 10 g No Brasil segundo a Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição SBAN a recomendação para adultos jovens é de pelo menos de 20 gdia de FA que corresponde ao consumo mínimo de 8 a 10 g de FA1000 kcal Esta quantidade deve ser obtida pelo consumo de frutas vegetais leguminosas e grãos integrais Uma das dificuldades encontradas para sugerir tais recomendações de ingestão de fibra está em avaliar seus níveis de ingestão A variabilidade na estimativa de ingestão de FA pode ser atribuída em parte aos tipos de inquéritos alimentares utilizados e aos métodos de análise empregados para sua determinação Analisandose o teor de FA de algumas dietas básicas oferecidas pelo Restaurante Central da Coordenadoria de Saúde e Assistência Social da Universidade de São Paulo campus de São Paulo CoseasUSPSP verificouse que elas continham em média 2 de FA e correspondiam a uma quantidade de 19 g de FA1000 kcal Neste caso constatase que a quantidade de FA fornecida por essas dietas chegava a superar as recomendações Faziam parte da composição diária dessas dietas café com leite pão francês com manteiga pão francês arroz polido feijão e chá com açúcar Vale ressaltar que 113 de FA 56 do total provinha de feijão e arroz Na Tabela 53 é possível observar a FA presente nos principais componentes dessas dietas Mais estudos porém devem ser realizados com a finalidade de avaliar a ingestão média de FA em nível regional dada a diversidade dos hábitos alimentares da população brasileira TABELA 53 FIBRA ALIMENTAR FA PRESENTE NOS PRINCIPAIS COMPONENTES DE DIETAS OFERECIDOS PELO RESTAURANTE CENTRAL DO COSEASUSPSP Probióticos Probióticos são microorganismos vivos que como as fibras atuam no intestino promovendo o equilíbrio da microbiota intestinal 102 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 5 a 1010 organismos diários o que equivale a 1 L de leite de acidófilos formulado com 2 106 ufcmL A validade de tais produtos refrigerados é de 3 a 6 meses ÁCIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS DE CADEIA LONGA Ácidos graxos são ácidos orgânicos com moléculas lineares que podem ter de 4 a 22 carbonos em sua estrutura Eles são classificados em saturados monoinsaturados com uma dupla ligação e poliinsaturados com mais de uma dupla ligação Essa diferença de tamanho de grau e da posição da insaturação na molécula conferelhes propriedades físicas químicas e nutricionais diferentes como solubilidade ponto de fusão digestibi lidade conversão de energia destino metabólico etc A nomenclatura dos ácidos graxos segue a notação C nx em que n é o número de átomos de carbono e x é o número de insaturações e posição da insaturação Quando a primeira dupla está localizada entre os carbonos 3 e 4 caracterizase a série ômega3 entre os carbonos 6 e 7 a série ômega6 e entre os carbonos 9 e 10 a família ou série ômega9 Os ácidos graxos essenciais são das séries ômega3 e ômega6 devendo ser fornecidos com a dieta Os diferentes óleos e gorduras comestíveis utilizados no consumo humano têm diferentes concentrações de ácidos graxos Os ácidos graxos de C4 a C18 são comuns nas gorduras de animais terrestres Os de C8 a C18 são os mais encontrados em vegetais Nos animais marinhos encontramse os ácidos graxos de cadeia maior do que C18 da série ômega3 e os mais importantes são o eicosapentae noico C205 ômega3 e o docoashexaenoico C226 ômega3 O efeito dos ácidos graxos ômega3 na prevenção das doenças cardiovasculares tem sido estudado por sua ação na redução da lipemia pósprandial já que a magnitude e a duração da resposta lipêmica pósprandial estão relacionadas com a progressão da aterosclerose Há provas de que os ácidos graxos têm efeito favorável na redução dos triacilgliceróis plasmáticos em doses superiores a 1 gdia A relação entre os ácidos graxos poliinsaturados ômega3 e ômega6 na dieta tem repercussões no processo inflamatório associandose ao risco de desenvolvimento de doenças crônicas e também à redução da ansiedade Existem evidências crescentes de que a ingestão de óleo de peixe e ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa LCPU FA ômega3 melhora o desenvolvimento cerebral e reduz riscos de alterações da cogni ção em períodos posteriores do crescimento Os mecanismos para esta associação ainda não estão definidos No entanto mesmo em adultos tem sido demonstrado aumento na capacidade cognitiva especialmente em mulheres na menopausa COMPOSTOS FENÓLICOS ANTIOXIDANTES NATURAIS EM ALIMENTOS Compostos fenólicos são metabólitos secundários geralmente relacionados com o siste ma de defesa de plantas Possuem diferentes estruturas químicas e podem ser classifica dos em flavonoides e não flavonoides Dentre os não flavonoides estão incluídos desde os mais simples como os ácidos fenólicos e os estilbenos até aqueles com estruturas 103 AL IMENTO S F UNCI O NAI S 5 mais complexas derivadas dos mais simples como os taninos e as ligninas Os flavonoi des por sua vez compartilham dois anéis fenólicos e um anel oxigenado porém se dife renciam pelo estado de oxigenação de seu anel pirano heterocíclico p ex antocianinas flavonol flavanol Além disso a variação no padrão de ligação de grupamentos em sua estrutura p ex hidroxil metoxil glicosil muitas vezes resultando em compostos extre mamente complexos contribui para a grande diversidade desses compostos na natureza Os compostos fenólicos podem variar em termos qualitativos e quantitativos entre diferentes alimentos e em diferentes regiões onde esse alimento é cultivado Por exemplo entre maçãs e uvas as antocianinas são encontradas apenas nas variedades vermelhas e tendem a acumularse nos estágios mais avançados de amadurecimento Ácidos hidroxi cinâmicos flavanóis catequinas procianidinas e dihidroxichalconas são encontrados nas maçãs em quantidades muito maiores na casca do que na polpa Além disso fatores genéticos ligados às condições ambientais e de cultivo ao estágio de amadurecimento e também o tipo de processamento ao qual é submetido podem influenciar o tipo e a quantidade de um fenólico em um alimento Outro fator fundamental para o entendimento da atividade biológica desses compos tos é a avaliação de sua biodisponibilidade uma vez que a concentração no sangue ou nos tecidos não é necessariamente reflexo de sua concentração no alimento O composto fenólico pode ainda sofrer alteração em sua estrutura química durante as fases pré e pósabsortiva que refletirá diretamente em sua função biológica Por exem plo é importante considerar o metabolismo bacteriano desses componentes no intestino o que pode levar à formação de metabólitos muitas vezes com atividade biológica mais expressiva do que as moléculas naturalmente presentes nos alimentos consumidos ATIVIDADE ANTIOXIDANTE E DOENÇAS CRÔNICAS O conhecimento da composição da matriz alimentar e os efeitos de seus constituintes tanto nutrientes quanto não nutrientes tem mudado a maneira como se vê a relação do ser humano quanto sua dieta Assim considerase que a atividade antioxidante de alguns vegetais possa estar mais relacionada com a concentração de seus compostos fenólicos do que como antes se pensava com sua concentração de vitaminas Nesse aspecto os estudos até o momento avançaram na caraterização desses componen tes nos alimentos e até certo ponto em seus prováveis mecanismos de ação avaliados em modelos in vitro e in vivo fundamentalmente em animais de experimentação No entanto os estudos em humanos ainda são relativamente escassos e controversos sobretudo quando se considera a diversidade da dieta do ser humano O que está bem estabelecido é que sua atividade antioxidante é efetiva em doenças cuja etiologia envolva a produção de radicais livres como a disfunção endotelial encontrada em várias situações de alteração metabólica hipertensão aterosclerose doença cardíaca hiperglicemia diabete dislipidemia e outras doenças mais frequentes em idades avançadas como osteoporose câncer etc Existem algumas evidências de que compostos fenólicos específicos e seus metabóli tos possam prevenir a disfunção endotelial pela redução dos fatores de riscos associados 104 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 5 com o funcionamento alterado do endotélio como redução da pressão arterial melho rando a dislipidemia e a oxidação de LDLc porém os mecanismos de ação não estão ainda estabelecidos Dentre os alimentos ricos em compostos fenólicos aqueles mais estudados e asso ciados com efeitos antioxidantes são o cacau a uva o chá verde e no Brasil mais recen temente os frutos da região do cerrado como murici sapucaia jatobá camucamu cagaita e buriti ALIMENTOS FUNCIONAIS Perspectivas para o futuro Muitos ensaios experimentais vêm sendo desenvolvidos com o objetivo de esclarecer os mecanismos básicos de ação de fitoquímicos presentes em alimentos como o alho Allium sativum o gengibre Zingiber officinale Roscoe a soja Glycine max a berinjela Solanum melongena o açafrão Curcuma longa L a linhaça Linum usitatissimum entre outros Estudos com esses alimentos têm procurado demonstrar seu potencial farmacológico como antimicrobianos antitrombóticos e antitumorais bem como suas atividades hipo lipidêmica e hipoglicêmica e sua ação como antioxidantes Açafrão O açafrão Curcuma longa L é uma planta herbácea rizomatosa da família Zingibera ceae conhecida popularmente no Brasil como cúrcuma ou ainda açafrãodaíndia É considerada um condimento e por vezes confundida no Brasil com outra espécie a Crocus sativus L conhecida como açafrão verdadeiro Os rizomas secos do açafrão têm composição média de 131 de água 63 de proteínas 51 de gorduras 694 de carboidratos 35 de cinzas e 26 de fibras Quando destilados apresentam entre 13 e 55 de óleo essencial Na Índia e China tradicionalmente a cúrcuma é utilizada como agente antiinfla matório e no tratamento de icterícia hemorragia e cólicas É empregada como protetor hepático prevenindo uma toxicidade induzida por tetracloreto de carbono Possui igualmente uma atividade antiinflamatória demonstrada em diversos modelos experimentais Também tem sido demonstrada certa atividade gástrica como agente antiulceroso e citoprotetor Em cultivos celulares temse observado que os cur cuminoides são citotóxicos inibindo as mitoses e produzindo alterações cromossômicas embora seja desconhecido se as doses administradas em humanos são suficientes para causar tais alterações A cúrcuma parece ser promissora quanto aos seus efeitos sobre a saúde O fator limi tante para melhores definições é a carência de estudos em humanos Linhaça A linhaça é uma oleaginosa com mais de 200 espécies reconhecidas Seu nome botâni co é Linum usitatissimum L A cor varia de amareloclaro para o marrom A linhaça é 105 AL IMENTO S F UNCI O NAI S 5 comumente encontrada como grão integral moído ou na forma de óleo Atribuemse à linhaça sabor e aroma de nozes podendo ser facilmente incorporada a diversos produtos tanto em grãos ou na forma moída É considerada um alimento funcional no Brasil e a variedade mais comum é a semente de cor marromescura brilhante rica em substâncias benéficas à saúde Seus principais componentes são o óleo com ômega3 as fibras solú veis e a lignana secoisolariciresinol SDG um fitoesterol A ação dos fitoesteróis da linhaça também tem estimulado o seu uso como alterna tiva na reposição hormonal para mulheres na menopausa Sintomas como distúrbios do sono ondas de calor e secura vaginal são reduzidos com o consumo de 40 gdia de linhaça Na maioria dos estudos há uma redução em 45 no sintoma de ondas de calor enquanto a terapia hormonal pode reduzilas em até 90 Os fitoestrógenos podem atuar na modulação hormonal possivelmente na síntese e no metabolismo dos estrogênios por meio da ligação com os receptores Com isso o enterodiol e a enterolactona podem ajudar na prevenção de certos tipos de câncer rela cionados a hormônios como de mama endométrio e próstata mediante sua interferên cia com o metabolismo das células sexuais Seu papel na redução da glicemia bem como da colesterolemia parece estar relacio nado com as propriedades fisiológicas de sua fração fibra Soja Nos últimos 30 anos muitos trabalhos experimentais em animais e estudos em humanos têm demonstrado um efeito da suplementação ou consumo regular de proteína isolada de soja na redução do colesterol plasmático particularmente evidente em indivíduos hipercolesterolêmicos como por exemplo em mulheres pósmenopausa Em trabalhos com humanos em geral é avaliado o efeito da suplementação com isolado proteico de soja na proporção de 25 a 50 gdia por períodos de 2 a 8 semanas Não foi observado porém nenhum efeito na quantidade de 15 gdia de isolado proteico Estudos com ratos e coelhos mostraram que a proteína de soja induz uma diminuição da relação insulinaglucagon pósprandial eleva a concentração de tiroxina plasmática e a atividade dos receptores de apoB contribuindo para o aumento da remoção da LDL Descrevese também em indivíduos que consomem proteína de soja um aumento de 75 nos níveis de mRNA para receptores de apoB e apoE de células mononucleares A soja contém ainda isoflavonas consideradas fitoestrogênios que podem interagir com a produção o metabolismo e a ação de hormônios sexuais reduzindo também a concentração de estrogênios livres no plasma O isolado proteico de soja pode ter diferentes concentrações de isoflavonas podendo variar de 01 a 2 mgg Isoflavonas são subclasses de fenóis presentes em feijões e outras leguminosas As isoflavonas mais conhecidas encontradas em produtos de soja são a genisteína e a daidzeína Embora os fitoestrogênios sejam de 1000 a 10000 vezes menos estrogênicos do que o 17betaestradiol sua concentração plasmática apresentouse aumentada em homens japoneses que consumiam a dieta asiática tradicional e até 1000 vezes maiores do que os níveis mais altos de estradiol de mulheres em prémenopausa 106 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 5 Em ratos quando se suplementa a dieta na proporção de 10 mcgg de peso a daidzeí na é mais eficiente do que a genisteína na mesma proporção em prevenir a perda óssea induzida pela ressecção do ovário Alho O bulbo do alho contém de 004 a 037 de enxofre como dissulfeto de dialila trissul feto de dialila sulfóxido de SalilL cisteína aliina além de outros compostos voláteis como o linalol o geraniol e o citral enzimas minerais vitaminas lipídios e cerca de 17 de proteínas Com a trituração dos dentes de alho obtémse a alicina Sóxido de dissulfeto de dialila a partir de seu precursor biologicamente inativo a aliina A alicina e os outros compostos sulfurosos voláteis são responsáveis por suas propriedades como alimentos funcionais O possível efeito anticarcinogênico do alho tem sido atribuido à Salilmercaptocisteí na que inibe in vitro a proliferação e a progressão de células tumorais de cólon humano SW480 e HT29 além de induzir a apoptose Esse efeito é acompanhado por indução da atividade de quinases e aumento acentuado dos níveis endógenos de glutationa redu tase Sugerese que a Salilmercaptocisteína pode ser utilizada na prevenção de câncer de cólon combinada ou não com agentes quimiopreventivos Existem também relatos que evidenciam a atividade anticarcinogênica do alho no câncer hepático em ratos e no câncer de próstata O alho é considerado protetor contra as doenças cardiovasculares por reduzir a concentração de colesterol sérico e a pressão sanguínea além de inibir a agregação plaquetária em situação de hiperlipidemia Temse sugerido que o consumo de extrato de alho por indivíduos normolipidêmicos possa ser benéfico na prevenção de doenças cardiovasculares como resultado da redução da agregação plaquetária Além disso temse estudado o efeito do alho em situação de hipóxia Foi demonstra do em animais de laboratório que o extrato de alho apresenta capacidade para modular a produção e a função de derivados endoteliais para fatores de relaxamento e constrição pulmonar podendo contribuir e proteger contra os efeitos da hipóxia por vasoconstri ção pulmonar como ocorre em situação de asma brônquica A avaliação da função antioxidante e hipolipidêmica tem sido estudada em pacientes com síndrome nefrótica que é caracterizada por proteinúria estresse oxidativo e hiper lipidemia endógena Tanto o estresse oxidativo quanto a hiperlipidemia podem estar envolvidos em doença coronariana e na progressão de danos renais nesses pacientes Assim temse sugerido que o efeito hipolipidêmico do alho bem como sua capacidade antioxidante possa ser benéfico em vários estágios da doença O efeito protetor do alho estaria associado com sua capacidade em prevenir a redução da Mnsuperóxidodismu tase e da glutationa peroxidase além da lipoperoxidação do córtex renal Apesar de os resultados demonstrarem perspectivas positivas para essa área os pes quisadores alertam para os possíveis riscos decorrentes do consumo abusivo e da falta de controle de qualidade desses produtos 107 AL IMENTO S F UNCI O NAI S 5 Gengibre O que se conhece como gengibre são os rizomas da espécie Zingiber officinale Roscoe É usado na preparação de refrigerantes muito populares na Inglaterra e nos Estados Uni dos na culinária japonesa e em compotas e especiarias também consumidas em algumas regiões do Brasil Contém o gingerol como princípio ativo e componentes voláteis aromatizantes entre os quais o zingibereno e o geranial presentes em maiores quantidades Vários efeitos têm sido descritos em experimentos in vitro realizados com diferen tes extratos do rizoma fresco em animais de laboratório entre eles a forte inibição da agregação plaquetária induzida que é resultado da inibição da atividade da tromboxana sintetase Testes farmacológicos mostram que o gingerol tem atividades antipirética mutagê nica para algumas linhagens de Salmonella em estudos in vitro e analgésica mas seu principal potencial é ser antiemético ação já avaliada em seres humanos Não há relatos de intoxicação grave no homem pela ingestão de rizomas de gengibre e vale lembrar que nas quantidades geralmente usadas em culinária o gengibre não tem nenhuma atividade farmacológica Berinjela A berinjela Solanum melongena é bastante consumida no Brasil e em outros países com diferentes tipos de culinária segundo critérios da medicina popular é dotada de virtu des hipocolesterolêmicas No entanto há poucos estudos sobre os efeitos do consumo da berinjela no metabolismo do colesterol especialmente em humanos Esses estudos foram feitos com infusões ou sucos do vegetal total ou sem as folhas in natura ou desi dratado concentrações entre 2 e 60 ou com os componentes isolados Polifenóis saponinas esteroides e flavanoides presentes na berinjela são os pos síveis responsáveis por essa ação hipocolesterolêmica A saponina em quantidade superior a 150 mgkgdieta aumenta a excreção fecal de sais biliares em homens e em animais reduzindo o colesterol total sem alterar a fração lipoproteína de alta densidade HDL A administração oral de flavanoides obtidos da berinjela 1 mg100 g de peso corpo raldia tem mostrado significativa ação hipolipidêmica em ratos além de uma possível ação antioxidante Outros efeitos ainda pouco estudados referemse a seu potencial antiinflamatório e analgésico e à sua atividade antialérgica No entanto quase nada se sabe sobre os mecanismos dessas supostas ações terapêuticas Considerase que o consu mo de berinjela não apresenta riscos para seres humanos o que estimula a continuidade desses estudos É importante lembrar que outros vegetais podem por exemplo causar distúrbios hepáticos quando administrados em grande quantidade por causa da presença de fato res antinutricionais em sua composição Os estudos assinalam possibilidades promisso ras na área da saúde Entretanto eles devem ser baseados em conhecimento científico pois a sabedoria popular pode levar tanto a bons resultados quanto a meras superstições 108 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 5 REFERÊNCIAS 1 Cani PD Amar J Iglesias MA Poggi M Knauf C Bastelica D Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance Diabetes 2007 56176172 2 Cani PD Possemiers S Van de Wiele T Guiot Y Amandine E Rottier O Changes in gut micro biota control inflammation in obese mice through a mechanism involving GLP2driven improvement of gut permeability Gut 2009 581091103 3 Castro e Silva IM Callou de Sá EQ Functional foods a gerontological approach Rev Bras Clin Med 2012 10248 4 Cheynier V Polyphenols in foods are more complex than often thought Am J Clin Nutr 2005 81223S229S 5 Cho SS OSullivan K Richard S Worldwide dietary fibre intake recommendations and actual consumption patterns In Cho SS Prosky L Dreher M eds Complex carbohydrate in foods Nova York Marcel Dekker 1999 p71111 6 Cummings JH MacFarlane GT Gastrointestinal effects of prebiotics Brit J Nutr 2002 87S145S51 7 FilisettiCozzi TMCC Lajolo FM Fibra alimentar insolúvel solúvel e total em alimentos brasileiros Rev Farm Bioquím Univ S Paulo 1991 278399 8 Gibson GR Roberfroid MB Dietary modulation of the human colonic microbiota introduc ing the concept of prebiotics J Nutr 1995 125140112 9 Guimarães PR Galvão AMP Batista CM Azevedo GS Oliveira RD Lamounier RP et al Egg plant Solanum melongena infusion has a modest and transitory effect on hypercholesterol emic subjects Braz J Med Biol Res 2000 33102736 10 Howard LR Prior RL Liyanage R Lay J Processing and storage effect on berry polyphenols Challenges and Implications for Bioactive Properties J Agric Food Chem 2012 60667893 11 Juzwiak CR Alho considerações sobre alegações funcionais Cad Nutr S Paulo 1999 181322 12 KoppHoolihan L Prophylatic and therapeutic uses of probiotics a review J Amer Diet Assoc 2001 10122938 13 Lajolo FM Menezes EW Tabela brasileira de composição de alimentos USP Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP 1998 Disponível em httpwwwuspbr fcftabela Acessado em 5102012 14 Lobo AR Cocato ML Borelli P Gaievski EHS Crisma AR Nakajima K et al Iron bioavail ability from ferric pyrophosphate in rats fed with fructancontaining yacon Smallanthus sonchifolius flour Food Chem 2011 12688591 15 Lobo AR Colli C Alvares EP Filisetti TMCC Effects of fructancontaining yacon Smal lanthus sonchifolius Poepp Endl flour on caecal mucosal morphometry calcium and magnesium balance and bone calcium retention in growing rats Brit J Nutr 2007 9777685 16 Lobo AR Colli C Filisetti TMCC Fructooligosaccharides improve bone mass and biome chanical properties in rats Nutr Res 2006 2641320 17 Manach C Hubert J Llorach R Scalbert A The complex links between dietary phytochemicals and human health deciphered by metabolomics Mol Nutr Food Res 2009 53130315 18 Miller HE Rigelhof F Marquart L Prakash A Kanter M Antioxidant content of whole grain breakfast cereals fruits and vegetables J Am Coll Nutr 2000 193312S319S 109 AL IMENTO S F UNCI O NAI S 5 19 Mobasheri A Henrotin Y HansKonrad B Shakibaei M Scientific evidence and rationale for the development of curcumin and resveratrol as nutraceutricals for joint health Int J Mol Sci 2012 134202432 20 Pandey KB Rizvi SI Plant polyphenols as dietary antioxidants in human health and disease Oxida Med Cell Longev 2009 22708 21 Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição SBAN Aplicações das Recomendações nutri cionais adaptadas à população brasileira Cadernos de Nutrição 1990 2738 22 SotoVaca A Gutierrez A Losso JN Xu Z Finley JW Evolution of phenolic compounds from color and flavor problems to health benefits J Agric Food Chem 2012 60665871 23 ZamoraRos R Rabassa M Llorach R González CA AndresLacueva C Application of dietary phenolic biomarkers in epidemiology past present and future J Agric Food Chem 2012 60664857 Avaliação nutricional ANTROPOMETRIA É a medida do tamanho corporal e de suas proporções configurandose como um dos indicadores diretos do estado nutricional As medidas mais utilizadas na avaliação antropométrica são o peso a estatura as pregas cutâneas bicipital tricipital subescapular e suprailiaca e as circunferências de braço cintura quadril e abdome Peso O peso é a soma de todos os componentes corporais e reflete o equilíbrio proteico energético do indivíduo Considerações sobre o peso corporal são feitas na Tabela 62 TABELA 62 CONSIDERAÇÕES SOBRE O PESO CORPORAL Peso atual Para a sua obtenção em uma balança calibrada de plataforma ou eletrônica o indivíduo deve posicionarse em pé no centro da base da balança descalço e com roupas leves Peso usual É utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso e em casos de impossibilidade de medir o peso atual Peso ideal ou desejável O modo mais prático para o cálculo do peso ideal ou desejável é pela utilização do IMC peso ideal ou desejável IMC desejado estatura m2 As interpretações do IMC para o adulto e o idoso encontramse nas Tabelas 66 e 610 respectivamente Adequação do peso A porcentagem de adequação do peso atual em relação ao ideal ou desejável é calculada a partir da fórmula adequação do peso peso atual 100 A Tabela 63 mostra a classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do peso Peso ajustado O peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética e de nutrientes quando a adequação do peso for inferior a 95 ou superior a 115 É obtida por meio da seguinte equação peso ajustado peso ideal peso atual 025 peso atual Peso ideal para amputados Para corrigir o peso corporal ideal de amputados devese subtrair o peso do extremidade amputada do peso ideal calculado A Figura 61 fornece as porcentagens do peso correspondentes a cada segmento do corpo Estimativa de peso É possível estimar o peso por meio das seguintes equações de Chumlea 1985 Homem 098 CP 116 AJ 173 CB 037 PCSE 8169 Mulher 127 CP 087 AJ 098 CB 04 PCSE 6235 Em que CP circunferência da panturrilha AJ altura do joelho CB circunferência do braço PCSE prega cutânea subescapular Mudança de peso A perda de peso involuntária é uma importante informação para avaliar a gravidade do problema de saúde haja vista elevada correlação com a mortalidade A determinação da variação de peso é realizada pela fórmula perda de peso peso usual peso atual 100 A porcentagem obtida proporciona a importância da redução de peso em relação ao tempo Tabela 64 TABELA 63 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ACORDO COM A ADEQUAÇÃO DO PESO Adequação do peso Estado nutricional 70 Desnutrição grave 701 a 80 Desnutrição moderada 801 a 90 Desnutrição leve 901 a 110 Eutrofia 1101 a 120 Sobrepeso 120 Obesidade Fonte Blackburn e Thornton 1979 FIGURA 61 Percentagens do peso correspondentes a cada segmento do corpo Fonte Osterkamp 1995 TABELA 64 PERDA DE PESO EM RELAÇÃO AO TEMPO Tempo Perda significativa de peso Perda grave de peso 1 semana 1 a 2 2 1 mês 5 5 3 meses 75 75 6 meses 10 10 Estatura É medida utilizandose o estadiômetro ou o antropômetro O indivíduo deve ficar em pé descalço com os calcanhares juntos as costas retas e os braços estendidos ao lado do corpo Alguns métodos alternativos para a estimativa de estatura em indivíduos impossibilitados de utilizar os métodos convencionais são apresentados na Tabela 65 TABELA 65 MÉTODOS ALTERNATIVOS PARA ESTIMAR A ESTATURA Altura do joelho O indivíduo deve estar em posição supina ou sentado o mais próximo possível da extremidade da cadeira com o joelho esquerdo flexionado em ângulo de 90 O comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna na altura do joelho pode ser medido utilizando uma régua de medir crianças ou um com calibrador específico Este método é indicado principalmente para utilização em idosos e obtido de acordo com o sexo por meio das seguintes equações de Chumlea Homens 6419 004 x idade 202 x altura do joelho em cm Mulheres 8488 024 x idade 183 x altura do joelho em cm Extensão dos braços Os braços devem ficar estendidos formando um ângulo de 90 com o corpo Medese a distância entre os dedos médios das mãos utilizandose uma fita métrica flexível A medida obtida corresponde à estimativa de estatura do indivíduo Estatura recumbente O indivíduo deve estar em posição supina e com o leito horizontal completo Marcase o leito na altura da extremidade da cabeça e da base do pé no lado direito do indivíduo com o auxílio de um triângulo e medese a distância entre as marcas utilizando uma fita métrica flexível Índice de massa corporal O índice de massa corporal IMC é o indicador simples de estado nutricional calculado a partir da seguinte fórmula peso atual kgestatura m² Os critérios de diagnóstico nutricional recomendados para a população adulta estão na Tabela 66 Considerandose que o IMC não distingue o peso associado ao músculo ou à gordura corporal tornase importante investigar a composição corporal sobretudo quando os valores do IMC estiverem nos limites ou fora da normalidade 185 ou 249 kgm² além disso é recomendável a interpretação dos pontos de corte de IMC em associação com outros fatores de risco TABELA 66 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ADULTOS SEGUNDO O ÍNDICE DE MASSA CORPORAL IMC kgm² Classificação 16 Magreza grau III 16 a 169 Magreza grau II 17 a 184 Magreza grau I 185 a 249 Eutrofia 25 a 299 Préobeso 30 a 349 Obesidade grau I 35 a 399 Obesidade grau II 40 Obesidade grau III TABELA 67 GUIA PARA INTERPRETAÇÃO DOS PARÂMETROS DO BRAÇO Percentil Tecido adiposo Tecido muscular 5 Magrobaixa reserva Magrobaixa reserva 5 a 15 Abaixo da médiarisco para déficit Abaixo da médiarisco para déficit 16 a 85 Média Média 86 a 95 Acima da média Acima da média 95 Excesso de gordura Boa nutrição Fonte Lee e Nieman 1993 116 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 6 Além disso a adequação da circunferência do braço CB pode ser obtida por meio da seguinte equação Adequação da CB CB obtida cm 100 CB percentil 50 Circunferência muscular do braço A circunferência muscular do braço CMB é um parâmetro que avalia a reserva de tecido muscular sem correção da área óssea É obtida a partir dos valores da CB e da prega cutânea tricipital PCT CMB cm CB cm π PCT mm 10 O Apêndice 62 fornece os valores de referência da CMB e a interpretação pode ser feita com o auxílio da Tabela 67 O cálculo de adequação da CMB pode ser realizado por meio da fórmula a seguir Adequação da CMB CMB obtida cm 100 CMB percentil 50 Área muscular do braço corrigida Avalia a reserva de tecido muscular corrigindo a área óssea Esta reflete mais adequa damente a verdadeira magnitude das mudanças do tecido muscular do que a CMB É obtida de acordo com o sexo por meio das fórmulas Homem AMBc cm2 CB cm π PCT mm 102 10 4π Mulher AMBc cm2 CB cm π PCT mm 102 65 4π Com base nos valores de referência estabelecidos por Frisancho no Apêndice 63 a interpretação pode ser realizada com o auxílio da Tabela 67 A reserva de tecido adiposo do indivíduo adulto pode ser estimada a partir dos parâ metros de área da gordura do braço AGB e das pregas cutâneas separadamente ou a partir do somatório de pregas que será abordado no tópico de composição corporal Área de gordura do braço É obtida por meio da fórmula a seguir os resultados devem ser comparados com a refe rência estabelecida por Frisancho no Apêndice 64 e a interpretação pode ser realizada com o auxílio da Tabela 67 AGB cm² CB cm PCT mm 10 2 π PCT mm 10² 4 Pregas cutâneas A prega cutânea tricipital PCT é a mais rotineiramente utilizada na prática clínica Sua medida isolada é comparada ao padrão de referência de Frisancho no Apêndice 65 e a interpretação pode ser realizada conforme a Tabela 68 A adequação da PCT pode ser calculada por meio da equação Adequação da PCT PCT obtida mm PCT percentil 50 100 As técnicas de medição das principais pregas cutâneas estão demonstradas na Tabela 68 A avaliação das pregas cutâneas deve ser feita com cuidado em razão da grande variabilidade existente inter e intraavaliador Essa fonte de erro pode ser minimizada por meio da padronização dos procedimentos e treinamento das técnicas As medidas de prega não são consistentes em situações de obesidade mórbida e edema Considerandose todos esses fatores é possível aumentar a exatidão e a fidedignidade das medidas de prega cutânea na avaliação e no acompanhamento da reserva de gordura corporal dos indivíduos em diversas condições clínicas TABELA 68 TÉCNICAS DE MEDIÇÃO DAS PRINCIPAIS PREGAS CUTÂNEAS Pregas cutâneas Técnicas de medição Tricipital No mesmo ponto médio utilizado para a CB separar levemente a prega do braço não dominante desprendendoa do tecido muscular e aplicar o calibrador formando um ângulo reto O braço deve estar relaxado e solto ao lado do corpo Figura 63 Bicipital Com a palma da mão voltada para fora marcar o local da medida 1 cm acima do local marcado para a prega tricipital Segurar a prega verticalmente e aplicar o calibrador no local marcado Figura 64 Subescapular Marcar o local logo abaixo do ângulo inferior da escápula A pele é levantada 1 cm abaixo do ângulo inferior da escápula de forma que se possa observar um ângulo de 45º entre ela e a coluna vertebral O calibrador deve ser aplicado com o indivíduo com os braços e ombros relaxados Figura 65 Suprailiaca A prega deve ser formada na linha média axilar com o dedo indicadorlogo acima da crista ilíaca na posição diagonal ou seja seguindo a linha de climente e a pele no lado direito do indivíduo Figura 66 CB circunferência do braço 119 AVAL I AÇÃO NUT RI CI O NAL 6 Por essa razão em indivíduos obesos ou com tendência à obesidade é fundamental lançar mão de indicadores que determinem esse tipo de distribuição Denominase dis tribuição de gordura corporal do tipo androide obesidade abdominal quando o tecido adiposo está concentrado na região abdominal e ginoide obesidade inferior quando esse tecido se concentra mais na região dos glúteos dos quadris e das coxas É de impor tância clínica identificar a distribuição de gordura visto que a obesidade abdominal está associada ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas Vale ressaltar que a gordura abdominal é composta por gordura abdominal subcutânea e visceral e que dependendo do tipo predominante de gordura a obesidade abdominal pode ser classificada como subcutânea ou visceral sendo esta última de maior risco à saúde Pesquisas recentes mostram que na obesidade abdominal visceral ocorre exacerbação de alterações metabólicas como estímulo da produção de lipoproteínas de muito baixa densidade VLDL indiretamente lipoproteínas de baixa densidade LDL estimulação da glicogênese e redução da captação de glicose pelo músculo resultando em hiperglice mia hiperlipidemia e hiperinsulinemia que são distúrbios metabólicos potencialmente aterogênicos Dessa maneira a mensuração da quantidade de gordura visceral além da avaliação do grau de obesidade e do tipo de distribuição de gordura corporal parece ser relevante para avaliar o risco de doenças cardiovasculares e metabólicas Razão cinturaquadril A razão cinturaquadril RCQ é o indicador mais frequentemente utilizado para identi ficar o tipo de distribuição de gordura e é determinada pela seguinte equação RCQ circunferência da cintura circunferência do quadril Na prática uma relação superior a 1 para os homens e 085 para as mulheres é indi cativa de risco para o desenvolvimento de doenças O uso da RCQ entretanto vem diminuindo em razão das limitações importantes que apresenta por exemplo influência exercida pela estrutura pélvica dependência do grau de obesidade incapacidade de diferenciar depósito de gordura visceral ou subcutânea necessidade da medida da circunferência do quadril Além disso não é apropriada para avaliar mudanças no depósito de gordura visceral em situações de variações ponderais Circunferência da cintura Estudos recentes têm recomendado a medida isolada da circunferência da cintura CC tendo em vista que sua medida se correlaciona fortemente com o IMC e parece predizer melhor o tecido adiposo visceral que a RCQ No entanto a Organização Mundial da Saúde OMS 1997 recomenda a utilização da medida da cintura com cautela em vir tude da necessidade de mais estudos que verifiquem a variabilidade dos pontos de corte em diferentes populações 121 AVAL I AÇÃO NUT RI CI O NAL 6 o fato de que a gordura visceral mantém a altura do abdome na direção sagital enquanto a gordura subcutânea abdominal reduz a altura do abdome pela força da gravidade o que favorece uma melhor estimativa do tecido visceral Diâmetro superior a 20 cm tem sido considerado um valor de risco para o desenvolvimento de alterações metabólicas Esta medida é obtida com o auxílio de um calibrador abdominal portátil e com o indivíduo em posição supina com as pernas estendidas A haste fixa do calibrador é colocada embaixo das costas do indivíduo e a haste móvel é trazida até a marca abdo minal no ponto médio entre as cristas ilíacas uma localização que se aproxima do nível L4L5 Pedese ao indivíduo que respire normalmente e a haste móvel do calibrador é tocada na marca abdominal sem compressão A leitura é feita no milímetro mais próxi mo Figura 69 FIGURA 68 Circunferência do quadril FIGURA 69 Diâmetro abdominal sagital DAS Há de se considerar ainda na avaliação da concentração de gordura abdominal a influência da altura Tem sido proposta a divisão de medidas como a CC e o DAS pela altura razão cinturaestatura RCE diâmetro abdominal sagital dividido pela altura DASE uma vez que tem sido observada melhora na estimativa de risco para doenças associadas à obesidade abdominal após essa inclusão CONSIDERAÇÕES SOBRE A AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA NO IDOSO Com o processo de envelhecimento a composição corporal do indivíduo idoso se altera com elevação da quantidade de tecido adiposo e redução do tecido muscular Ocorre também redistribuição do tecido adiposo diminuindo nos membros e aumen tando na cavidade abdominal principalmente visceral A elasticidade e a hidratação da pele bem como o tamanho das células de gordura diminuem podendo aumen tar a compressibilidade da gordura subcutânea e de tecidos conjuntivos Por isso é fundamental usar padrões de referência específicos para esse grupo etário Assim na 124 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 6 Densidade corporal DC A B log Σ 4 pregas Em que A e B são coeficientes elaborados de acordo com a idade e o sexo para o cál culo da DC Apêndice 67 A partir do valor de DC a porcentagem de gordura corporal total é determinada utilizando a fórmula de Siri 1961 Gordura corporal 495 45 100 DC Outra boa alternativa seria a utilização da tabela com os valores equivalentes de gor dura em porcentagem de acordo com a faixa etária e o sexo para determinada medida da soma das quatro pregas Apêndice 68 Os valores de referência de gordura corporal para homens é de até 25 e para mulheres de até 30 do peso corporal A massa magra é obtida subtraindose a gordura corporal do peso total do indiví duo Bioimpedância elétrica Esse método baseiase no princípio da condutividade elétrica para a estimativa dos com partimentos corporais Os tecidos magros são altamente condutores de corrente elétrica pela grande quantidade de água e eletrólitos contudo a gordura e o osso são pobres condutores A avaliação é realizada com o paciente deitado com as pernas afastadas e os braços em paralelo afastados do tronco Os eletrodos pletismográficos são colocados em locais específicos da mão e do pé do lado dominante Figura 611 Por meio dos eletrodos distais é introduzida uma corrente imperceptível que é captada pelos eletro dos proximais Assim os valores de resistência e reatância obtidos são utilizados para o cálculo dos porcentuais de água corporal massa magra e gordura corporal por meio do software fornecido pelo fabricante Existem ainda disponíveis aparelhos de bioimpedân cia portáteis que imprimem de imediato os valores da composição corporal Bioimpedância elétrica é um método de avaliação da composição corporal altamente aceito pela comunidade científica inclusive na identificação do estado de hidratação dos indivíduos No entanto os resultados podem ser afetados por fatores como alimentação ingestão de líquidos desidratação ou retenção hídrica utilização de diuréticos e ciclo menstrual Força de preensão manual A força de preensão manual FPM tem se mostrado cada vez mais útil não somente como marcador de força corporal total e aptidão física mas também como marcador de massa muscular Sua associação à morbidade e à mortalidade vem sendo cada vez mais evidenciada em diversas condições clínicas A FPM é obtida a partir da medida da con tração isomérica dos músculos da mão por meio de um dinamômetro Figura 612 que possui escala de 0 a 100 kg e resolução de 1 kg A partir de um comando verbal do avalia dor deve ser aplicado o máximo da força sendo adotado o maior valor de três repetições 125 AVAL I AÇÃO NUT RI CI O NAL 6 PARÂMETROS BIOQUÍMICOS O interesse pelos marcadores bioquímicos como auxiliares na avaliação do estado nutri cional surge na medida em que se evidenciam alterações bioquímicas precocemente anteriores às lesões celulares eou orgânicas No entanto alguns fatores e condições podem limitar o uso desses indicadores na avaliação do estado nutricional como utili zação de algumas drogas condições ambientais estado fisiológico estresse lesão e infla mação Assim embora os parâmetros de avaliação laboratorial sejam muito importantes para auxiliar na identificação precoce de alterações nutricionais eles não devem de modo algum ser utilizados isoladamente para estabelecer um diagnóstico nutricional Proteínas plasmáticas A diminuição da concentração sérica das proteínas de prevalente síntese hepática pode ser um bom índice de desnutrição proteicoenergética A queda na concentração dessas proteínas indica diminuição da biossíntese hepática em virtude do limitado suprimento de substrato energético e proteico comumente associado à desnutrição Entretanto é FIGURA 612 Dinamômetros FIGURA 611 Eletrodos pletismográficos da bioimpedância elétrica 126 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 6 importante entender que numerosos fatores além dos nutricionais podem modificar a concentração das proteínas séricas entre elas variações do estado de hidratação hepa topatias aumento no catabolismo infecção ou inflamação etc As principais proteínas utilizadas para avaliação nutricional estão descritas na Tabela 612 ÍNDICE CREATININAALTURA A perda de volume muscular é uma característica importante da desnutrição proteico energética e sua estimativa é valiosa na determinação do estado nutricional A dosagem da creatinina urinária de 24 horas correlacionase com o músculo esquelético e é uti lizada como parâmetro para identificar as condições da massa muscular do organismo O índice creatininaaltura ICA é calculado pela seguinte equação ICA Creatinina urinária do indivíduo nas 24 horas mg 100 Creatinina urinária ideal mg Os valores de creatinina ideal de acordo com sexo estatura e idade estão apresentados nos Apêndices 69 e 610 Um ICA de 60 a 80 é indicativo de depleção moderada da massa muscular enquanto valores menores de 60 apontam depleção grave Limitações Não deve ser utilizado na insuficiência renal e na fase aguda póstraumática além de ser influenciado por atividade física intensa e ingestão de carnes da dieta Considerações É fundamental que haja precisão na coleta da urina de 24 horas uma vez que uma coleta com erro de apenas 15 minutos nas 24 horas pode acarretar um erro de 1 no valor final AVALIAÇÃO DA COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA A relação entre estado nutricional e imunidade é evidente e confirmada por vários estu dos A depressão da imunidade celular e humoral é um fato observado à medida que a desnutrição progride Sabese que uma alimentação inadequada provoca a diminuição do substrato para a produção de imunoglobulinas e células de defesa que apresentam sua síntese diminuída proporcionalmente à condição nutricional podendo o indivíduo tornarse anérgico Com isso a avaliação da resposta imunológica auxilia muito na iden tificação de alterações nutricionais Os testes imunológicos mais frequentemente utilizados na avaliação do estado nutri cional são a contagem dos linfócitos totais e os testes de hipersensibilidade cutânea retar dada em resposta a vários antígenos Pelo fato de a linfocitopenia e a anergia estarem associadas a um aumento do risco de infecções e de outras complicações esses testes são também utilizados como parte de índices prognósticos 130 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 6 que a excreção considerase que o indivíduo está em balanço positivo ou seja o anabo lismo de proteínas é maior do que o catabolismo Observase tal situação nos períodos de crescimento na gestação e quando estão sendo formados tecidos novos como ocorre após lesões cirurgias ou desnutrição prolongada Quando a excreção de nitrogênio é maior que o consumo considerase que o indivíduo está em balanço negativo ou seja o catabolismo de proteínas é maior do que o anabolismo Essa situação ocorre quando a ingestão de proteína ou energia da dieta é insuficiente para atender às necessidades do indivíduo O balanço nitrogenado é calculado por meio da seguinte equação Ingestão proteica 24 horas g 625 nitrogênio ureico urinário 24 horas g 4 g Considerações O balanço nitrogenado não deve ser utilizado em pacientes com doenças renais ou que apresentem perdas anormais de nitrogênio decorrentes da presença de diarreia fístulas gastrintestinais etc CONSUMO ALIMENTAR Vários métodos podem ser utilizados para avaliar o consumo alimentar dos indivíduos Sua validade e reprodutibilidade dependem muito da habilidade do investigador e da cooperação do investigado Não existe um método de avaliação dietética ideal Na rea lidade os fatores que determinam qual o melhor método a ser utilizado nas diferentes situações são a populaçãoalvo idosos adolescentes crianças gestantes etc e o propó sito da investigação ou seja o tipo de informação dietética que se quer obter nutrientes alimentos grupos de alimentos padrões dietéticos etc Os métodos de avaliação dietética podem ser divididos em dois grupos retrospec tivos ou prospectivos Os primeiros incluem o recordatório de 24 horas a frequência alimentar a frequência alimentar semiquantitativa e a história dietética Já os principais métodos prospectivos são o registro alimentar estimado e o pesado Métodos retrospectivos Recordatório de 24 horas O investigador propõe ao indivíduo recordar e descrever todos os alimentos e bebidas ingeridos no período prévio de 24 horas As quantidades dos alimentos consumidos são usualmente estimadas em medidas caseiras Modelos de alimentos podem ser utilizados para auxiliar na estimativa das porções Tabela 613 138 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 6 7 Durnin JVGA Womersley I Body fat assessed from total body density ad its estimation from skinfold thickness measurement on 481 men and women aged from 16 to 72 years Br J Nutr 1974 327797 8 Frisancho AR New norms of upper limb fat and muscle areas for assessent of nutritional sta tus Am J Clin Nutr 1981 3425405 9 Frisancho AR Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status Michigan University of Michigan 1990 10 Halated CH Halsted CH Van Hoozen CM Ahmed B Preoperative nutritional assessment In Quigley EM Sorrel MF eds The gastrointestinal surgical patient preoperative and postoperative care Baltimore Williams Wilkins 1944 p2749 11 Jellife PB The assessment of the nutritional status of the community OMS monografia n 53 Genebra 1966 12 Lee RD Nieman DC Nutritional assessment Londres WCB McGraw Hill 1993 13 Lohman TG Roche AF Martorell R Anthropometric standardization reference manual Abridged 1991 p90 14 McLaren DS Nutritional assessment In McLaren DS Burman D Textbook of pediatric nutri tion Edinburgh Churchil Livingstone 1976 p91102 15 Nutrition Screening Iniciative Incorporating nutrition screening and interventions into medi cal practice a monograph for physicians Washington DC Nutrition Screening Iniciative 1994 16 Organização Mundial da Saúde OMS Obesity preventing and managing the global epi demic Genebra 1997 17 Organização Mundial da Saúde OMS Physical status the use and interpretation of anthro pometry Genebra 1995 18 Osterkamp LK Current perspective on assessment of human body proportions of relevance to amputees J Am Diet Assoc 1995 952158 19 Shills ME Olson JA Shike M Modern nutrition in health and disease 8ed Nova York Lea Febiger 1994 20 Waitzberg DL Nutrição oral enteral e parenteral na prática clínica 3ed São Paulo Atheneu 2001 21 Walser M Creatinine excretion as a measure of protein nutrition in adults of varying age JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 115 supl73S8S 149 AVAL I AÇÃO NUT RI CI O NAL 6 4 Capacidade funcional relacionada com o estado nutricional A B C A sem alteração com alteração duração Tipo moderado dificuldade para trabalhar andar e fazer as atividades normais grave acamado ou o tempo todo sentado A B C B Mudança nas últimas duas semanas apresentou melhora não modificou piorou 2a Parte Exame físico 5 Evidência de Normal Leve Moderado Grave Diminuição de tecido adiposo subcutâneo abaixo dos olhos tríceps bíceps algumas áreas todas as áreas Redução da massa muscular têmporas clavícula ombro escápula costelas quadríceps panturrilha joelho entre os ossos da mão entre o polegar e o dedo indicador algumas áreas todas as áreas Edema relacionado com desnutrição sim não Ascite sim não 3a Parte Classificação da AGS marque apenas um A Bem nutrido B Desnutrido levemoderado C Desnutrido grave Bem nutrido Classificação A na maioria das categorias ou melhora significativa Desnutrido levemoderado Nem a classificação A nem a C estão claramente indicadas Desnutrido grave Classificação C na maioria das categorias sobretudo no exame físico 153 ACO NS EL HAMENTO NUT RI CI O NAL 7 científicas não necessariamente conduzem a mudanças de comportamento O principal é aprender a entender os problemas da populaçãoalvo e do paciente a ponto de conhe cer os obstáculos que enfrentam quando tentam alcançar seus objetivos A interação o respeito mútuo e o carinho genuíno divididos entre o indivíduo e o educador são tão importantes quanto as informações científicas e as mensagens impressas no papel O próprio fato de conversar com outra pessoa frequentemente ajuda o cliente a encontrar soluções para os seus problemas O avanço na compreensão da natureza humana além do conhecimento da ciência da nutrição tem elevado o nível da prática da educação alimentar A nutrição está no momen to em transição Novas técnicas de auxílio e psicoterapia são integradas à educação O objetivo da educação alimentar é a mudança ou implantação de um comportamento e não somente o aumento do conhecimento sobre alimentação e nutrição A mudança desejada de um comportamento deve ser específica às necessidades e à situação de cada indivíduo Uma pessoa consciente aceita que a causa para a necessidade do tratamento e da mudança é real e que existem benefícios para a saúde quando se seguem as recomen dações ou por sua vez riscos quando elas não são seguidas É mais provável que o indi víduo siga as recomendações se sentir que elas são de seu próprio interesse Antes de tudo um indivíduo deve reconhecer que existe um problema E precisa genuinamente querer mudálo Sem esse desejo interno do indivíduo todo o trabalho de educação é em vão O educador alimentar é apenas um facilitador das mudanças de comportamento Ele fornece apoio emocional auxilia na identificação de problemas nutricionais e de estilo de vida sugere comportamentos a serem modificados e facilita a compreensão e o controle do cliente Então pelo menos um lado da educação alimentar é designado a dar poder Dar poder é aumentar a capacidade de definir analisar e agir sobre seus próprios problemas Possuir poder não é meramente algo comportamental no sentido de que as pessoas começam a ter bons comportamentos como aleitamento materno ao invés de maus como o uso da mamadeira também é cognitivo o que o indivíduo sabe e pensa e car regado de valores Se um indivíduo muda um comportamento não o faz porque alguém disse e sim porque fez uma análise da situação e decidiu que é importante mudar O objetivo de dar poder não é simplesmente oferecer novas informações ou induzir a um comportamento específico É apoiar os indivíduos a fazerem suas próprias análises e dessa maneira eles mesmos serem capazes de decidir o que é melhor Os educadores alimentares tradicionais aconselham os clientes sobre como fazer as melhores escolhas possíveis dentro das opções disponíveis Na educação alimentar obje tivada a dar poder a preocupação é com as possibilidades políticas e sociais Ou seja o que os indivíduos são e o que eles podem ser A análise política em essência significa perguntar Ela fornece a base para encontrar os caminhos para expandir e melhorar a abrangência das possibilidades Na educação alimentar objetivada a dar poder não somente o conteúdo mas o método de ensino também é diferente O educador deve criar oportunidades para discussões e propor questões que ajudem as pessoas a descobrirem seus próprios problemas Os 155 ACO NS EL HAMENTO NUT RI CI O NAL 7 9 Para lidar com cada problema provavelmente não existe nenhuma abordagem ou estratégia melhor que outra 10 Muitos problemas do dilema humano parecem insolúveis mas sempre existem várias alternativas Umas podem ser boas para um cliente mas não para outro 11 A educação efetiva é um processo realizado mais com o cliente do que para ele 12 Para a maioria das pessoas que necessitam de mudanças básicas no estilo de vida três meses é provavelmente o mínimo para a educação alimentar E seis meses não deve ser considerado um tempo longo demais 13 Quando chegar o momento de cessar a educação o cliente deve ter aprendido a iden tificar os seus sinais de risco Estes servirão para indicar a necessidade de retorno ao acompanhamento A porta deve ser deixada aberta por ambas as partes para o contato futuro O que deve resultar para o cliente A educação alimentar deve resultar em mudanças de longo prazo Para isso o processo é importante Os principais resultados para o indivíduo devem ser 1 Aumentar a autoconsciência de que existe a negação de problemas e que isso afeta sua nutrição ou estado nutricional Conscientizarse de que os problemas podem ser resolvidos ou pelo menos controlados 2 Tornarse ciente de suas forças internas e dessa forma ser independente e desafiar crenças antigas sobre alimentação e estilo de vida 3 Aumentar o sentimento responsável pelos pensamentos comportamentos e relacio namentos ao invés de fortalecer o papel de vítima 4 Aprender a se arriscar ser mais flexível e tolerar melhor suas desarmonias 5 Aprender a confiar mais e a dar chance a novos comportamentos e pensamentos antes de os descartar 6 Tornarse mais consciente das alternativas na resposta ao estresse e a outros estímulos ou quando escolher alimentos 7 Ter um estilo de vida funcional em que os valores o que ele acredita e os compor tamentos o que ele faz são compatíveis Ou seja existe um bom nível de autoacei tação o indivíduo faz o que acredita que deveria fazer e sentese bem com isso PRINCÍPIOS PARA AUMENTAR A EFICÁCIA DA EDUCAÇÃO ALIMENTAR 1 Desenvolver um relacionamento construtivo com empatia calor humano e genuini dade 2 Criar um ambiente de segurança e confiança no qual o cliente não se sinta julgado 3 Ouvir o cliente completa e ativamente 4 Avaliar a compreensão e os sentimentos do indivíduo 5 Dar informações precisas de maneira clara e simples 6 Esclarecer e corrigir informações incorretas 7 Dar valor aos sentimentos do cliente 157 ACO NS EL HAMENTO NUT RI CI O NAL 7 tabus que passam por gerações As práticas alimentares adquiridas na primeira infân cia principalmente por imitação e condicionamento ficam arraigadas no indivíduo e trazem uma forte carga emocional difícil de modificar Contudo o comportamento alimentar pode se modificar espontaneamente em fun ção de mudanças do meio como poder aquisitivo e disponibilidade de alimentos impor tância social deles nível de escolaridade ou grau de exposição do indivíduo aos canais de comunicação Ou ainda pode se modificar por causa de alterações relacionadas às necessidades psicológicas como autoconceito aprovação social e segurança Antes do planejamento execução e avaliação de intervenções e de programas de educação alimentar é indispensável analisar o comportamento relacionado com seus componentes cognitivos afetivos e situacionais O componente cognitivo corresponde àquilo que o indivíduo sabe sobre os alimentos e nutrição Ele influencia em maior ou menor grau o comportamento alimentar Existem dois tipos básicos de conhecimento sobre nutrição o científico e o não cien tífico mitos crenças ou tabus O conhecimento científico não influencia consideravel mente o comportamento alimentar pois nem sempre é compatível com as condições do meio em que o indivíduo vive O componente afetivo do comportamento corresponde àquilo que se sente sobre os alimentos e as práticas alimentares São as atitudes que predispõem cada indivíduo a determinado comportamento alimentar O componente afetivo envolve todos os moti vos intrínsecos relacionados aos valores sociais culturais religiosos e significados diver sos que são atribuídos aos alimentos Ele diz respeito exatamente às outras necessidades que são satisfeitas pela alimentação além das fisiológicas Em geral as necessidades fisio lógicas quando satisfeitas têm importância relativamente pequena na determinação do comportamento humano As psicológicas por sua vez nunca são inteiramente satisfeitas Por isso são determinantes importantes do comportamento inclusive do alimentar Por fim o componente situacional do comportamento é determinado pelos fatores econômicos que limitam a adesão a uma prática alimentar correta Isso quando ela depende do aumento dos gastos com alimentação e não apenas de uma realocação de recursos Os fatores situacionais que podem se apresentar como facilitadores da prática desejada ou como barreira para ela são de três tipos normas sociais e padrões culturais apoios estruturais e coerção social PROCESSO DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO ALIMENTAR O indivíduo é o nível mais básico da prática da educação alimentar As teorias no nível básico focam entre outros aspectos os fatores intraindivíduos que estão dentro dele As características dos fatores intraindivíduos são conhecimento atitudes crenças moti vação autoconceito história de desenvolvimento experiência passada habilidades e comportamentoNational Cancer Institute 1997 Uma das teorias mais populares sobre o processo de mudança de comportamento explora o nível intraindivíduo É o chamado Modelo de Estágio de Mudança ou Modelo Transteórico introduzido por Prochaska e DiClemente 1986 A teoria concentrase no 158 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 7 preparo ou não do indivíduo para mudanças de comportamento A premissa é de que a mudança de comportamento é um processo e não um evento e que para mudar o indivíduo está em vários níveis de motivação ou preparo Pessoas em pontos diversos do processo de mudança podem se beneficiar de diferentes intervenções que estejam de acordo com seu estágio do momento O Modelo Transteórico é baseado em evidências É prático e consistente com a filosofia de dar poder ao cliente No Modelo cinco estágios distintos são identificados précontemplação contemplação preparo decisãodeterminação ação e manutenção hábito Prochaska et al 1992 Há ainda o conceito de relapso ou recaída que é o retorno ao comportamento indesejável A Figura 71 apresenta um esquema do Modelo Transteórico FIGURA 71 Modelo Transteórico ou Modelo de Estágios de Mudança de Comportamento Fonte Prochaska e DiClemente 1986 Entrada Preparo Ação Manutenção Contemplação Reentrada Relapso Précontemplação É importante notar que o Modelo Transteórico é circular não linear As pessoas não passam pelos estágios e graduamse Elas podem entrar e sair em qualquer ponto e fre quentemente reciclamse várias vezes antes de mudar para um comportamento desejável O Modelo pode ser usado para ajudar a entender explicar a razão de certas pessoas não darem sequência a programas de intervenção Indivíduos com problemas nutricionais podem ser classificados de acordo com o estágio de comportamento em que estão A partir da identificação do estágio atual é possível estabelecer objetivos mais realistas e auxiliar na progressão a outro estágio Ou seja é possível individualizar mensagens estratégias e 161 ACO NS EL HAMENTO NUT RI CI O NAL 7 O uso do Modelo Transteórico implica primeiramente identificar o estágio de mudança em que o indivíduo se encontra para um determinado comportamento Isso é realizado na entrevista O diagnóstico do estágio é o início do processo de mudança A definição do estágio não é simplesmente um rótulo mas um mapa que guiará o processo de mudança Para auxiliar na individualização da educação alimentar e facilitar o processo vários componentes do Modelo Transteórico necessitam ser avaliados Eles incluem o balanço da decisão e a autoeficácia para as tentações Na mudança de determinado comporta mento o balanço da decisão envolve a avaliação dos prós e das vantagens percebidas em relação aos pontos negativos e às desvantagens A autoeficácia envolve a confiança da pessoa em sua própria capacidade de se envolver em um comportamento mais saudável dentro de várias situações As tentações são as várias circunstâncias que podem levar a um comportamento indesejável O aumento da confiança e o gerenciamento das tenta ções são essenciais para fazer as pessoas se moverem adiante nos estágios PRINCÍPIOS DO ACONSELHAMENTO ALIMENTAR DE CRIANÇAS A criança aprende novas habilidades ou conhecimentos quando está física e mentalmen te madura para isso Ela acumula fatos e possui aprendizado com foco centralizado no indivíduo Os adultos por sua vez possuem aprendizado com foco no problema Mesmo uma criança de 4 anos de idade sabe o que quer comer Ela experimenta o aprendizado por meio de realizações pessoais e interações com os outros indivíduos Precisa de amor de alguém para guiála e de apoio emocional para desenvolver o senso de valor e enten der sobre si mesma Às vezes a criança quer assumir a responsabilidade em outras ela quer ajuda O educador alimentar pode promover melhor aceitação das mudanças na alimentação quando envolve os pais e a criança fazendo que todos se sintam confortá veis e abertos sobre as decisões e sugestões As pessoas seguem mais os conselhos que lhes fazem sentido Se o conselheiro sente que suas orientações não estão sendo aceitas deve encorajar a criança ou a família a fazer perguntas Por exemplo essa parece a melhor opção para mim mas será que vai funcionar para vocês Uma frase como esta pode trazer as desvantagens percebidas para os pais ou para a criança É importante estar alerta aos sinais de que os pais ou a criança não estão realmente de acordo com as recomendações As crianças costumam ser ensinadas a não discordar dos adultos e podem estar relutantes em dizer que uma recomendação não funcionará para elas Contudo elas são rápidas para expressar seus sentimentos É fundamental tentar identificálos e discernir seus significados na situação As crianças de todas as idades possuem dificuldades em aceitar e ajustarse a mudan ças nos hábitos de saúde e estilo de vida em razão de sua capacidade limitada de racio nalização Elas nem sempre compreendem os motivos porque devem mudar seus hábitos e executar certas tarefas Permitir que as crianças tomem parte do planejamento de seus cuidados pode ajudálas a sentirse no controle da situação 162 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 7 A maioria das estratégias para ensinar crianças pequenas utiliza atividades lúdicas a maneira primária de aprendizado delas Uma criança pode motivarse a aprender quan do joga lê livros e usa bonecos Quando uma criança entende e aceita a resolução de um problema alimentar pode ser mais disciplinada do que seus pais Contudo um deles sem perceber pode sabotar os esforços da criança oferecendo alimentos não desejáveis ou desmotivando as iniciativas de exercício físico O conselheiro deve então trabalhar para ajudar esse pai que em geral não frequenta as consultas a encontrar outras formas de demonstrar amor e preocupação para com a criança É importante levar em consideração o relacionamento entre esta e seus pais assim como as expectativas destes quanto ao aconselhamento O educador deve aprender o máximo possível sobre a criança a partir dos pais sobretudo acerca de seus hábitos de alimentação e higiene Educar crianças também exige entendimento dos princípios de aprendizado do adulto para poder trabalhar com os pais e solidificar a relação de aconselhamento com toda a família Os pais e a família possuem muitas funções na vida da criança entre elas ensinála O maior objetivo do aconselhamento dos pais é ajudálos a aumentar a sua competência e confiança para alcançar as necessidades da criança No que se refere às necessidades alimentares da criança a responsabilidade dos pais é decidir o que e quando é servido e é responsabi lidade da criança decidir o quanto e o que será ou não consumido Algumas dicas são 1 Estabelecer relação estreita e amigável com a criança Usar expressões faciais jogos ou desenhos Conversar por algum tempo com ela sem a presença dos pais Respei tar seus sentimentos e suas necessidades e demonstrar simpatia por seus interesses Manterse aberto para a maneira como a criança faz as coisas se isso não interferir nos objetivos da educação Repetir o que foi dito com outras palavras refletindo os sentimentos da criança 2 Manter as perguntas e os conceitos de forma concreta ou seja evitar assunto abstrato Ajudar a criança a lidar com os problemas que ela levanta Fornecer informações em termos simples e com honestidade Identificar aspectos positivos nos comportamen tos dela 3 Não sobrecarregar a criança com fatos e explicações Encorajar discussões utilizando desenhos fotografias ou modelos de alimentos Responder sempre às perguntas de modo simples e conciso 4 Reconhecer que a criança pode sentir qualquer limitação pex dieta como uma punição As limitações podem ser sentidas com raiva e ressentimento Fazer a abor dagem à criança com gentileza e preocupação sincera com os problemas dela 5 Fornecer escapes para a raiva ou sentimentos hostis Encorajála a desenhar figuras ou demonstrar seus sentimentos com bonecos 6 Perguntar o que ela gostaria que acontecesse Usar técnicas criativas de brainstorming tempestade cerebral Dar opções à criança e respeitar suas escolhas Aceitar seus objetivos mas focalizar naqueles concretos e de curto prazo Imaginar o futuro e 163 ACO NS EL HAMENTO NUT RI CI O NAL 7 explorar as inúmeras alternativas Permitir que a criança explore o mundo ideal e descubra fantasias e desejos 7 Encorajar os pais a fazer perguntas Fornecer explicações factuais que os ajudem a apoiar o aconselhamento 8 Ser flexível A flexibilidade é particularmente importante no trabalho com crianças Quando a relação de aconselhamento se desenvolve os objetivos em curto prazo e que podem ser facilmente realizados são vitais Manter os objetivos concretos As tarefas caseiras são úteis Tentar reunir pequenos grupos de crianças com problemas similares Observar o comportamento e as interações da criança com as demais PRINCÍPIOS DO ACONSELHAMENTO ALIMENTAR DE ADOLESCENTES A adolescência é um período de aceitação variável dos conselhos vindos dos adultos O adolescente pode ser mais desafiador quando luta para sair do papel de criança depen dente para o de adulto independente Por intermédio de seus colegas e amigos ele apren de sobre a vida além da unidade familiar A tarefa central do adolescente é o estabeleci mento da identidade Ele se vê cada vez mais possibilitado de tomar decisões com relação a seu bemestar incluindo as escolhas alimentares as atividades as roupas e os amigos Em geral entende as bases da saúde de maneira diferente dos adultos Os conselhos como reduzir a ingestão de queijo e salgadinhos podem ser vistos como uma forma de os adultos limitarem sua independência e a liberdade de escolha O adolescente precisa sentirse autônomo para ter o sentido real de compromisso com qualquer mudança pro posta de estilo de vida Ele tende a preocuparse com o físico a aparência e as emoções Em termos cognitivos ele pensa no aqui e agora O abstrato e as consequências a longo prazo de comportamentos da saúde são difíceis de ser compreendidos O desenvolvi mento de uma relação estreita de aconselhamento com o adolescente pode demorar e necessitar de atitude de aceitação por parte do conselheiro A educação alimentar deve enfatizar os comportamentos imediatos concretos e de impacto pessoal explorando seu poder e controle sobre tudo As ênfases negativas e baseadas em restrições não são produtivas Algumas dicas são 1 Entender que o adolescente precisa amadurecer É importante incluílo nas decisões e no estabelecimento de objetivos assim como o manter informado sobre o progresso da educação 2 Não impor valores e crenças a eles Permitir que o adolescente verbalize suas opiniões e seus sentimentos O educador deve concordar ou desaprovar sem usar julgamento 3 Reconhecer que os problemas do adolescente envolvem assuntos de interação familiar O conselheiro deve ajudálo a avaliar seu meio ambiente parabenizálo e encorajálo quando ele toma decisões sozinho 4 Tratar o adolescente com dignidade e respeito Reforçar os aspectos positivos e per mitir que ele expresse suas ideias e preocupações de maneira aberta sem criticismo 5 Estabelecer limites justos e reforçálos de forma consistente Reconhecer as necessi dades individuais do adolescente e estabelecer objetivos realistas 167 ACO NS EL HAMENTO NUT RI CI O NAL 7 também relevante checar o prontuário e perguntar ao médico responsável ou ao pessoal de enfermagem quando possível se o cliente sabe sobre seu diagnóstico antes de entrar no quarto e fazer orientações alimentares específicas Nem todos os clientes estão prontos para mudanças de comportamento Em hospitali zações de curto prazo o máximo que pode ser realizado é a avaliação do nível de preparo do cliente a documentação do que foi avaliado e a comunicação com a fonte apropriada de referência após a alta Vários clientes e famílias ficam devastados com o diagnóstico de uma doença e podem não querer conversar O oposto também pode ocorrer eles querem e precisam conversar com alguém sobre o que fazer Quando este é o caso é importante estabelecer uma relação estreita demonstrando preocupação e empatia e acalmálos respondendo às perguntas mais urgentes Esse é o momento em que o conselheiro deve evitar sobrecarregar ou confundir o cliente com excesso de informações as quais devem ser dadas de maneira muito rápida As informações fornecidas durante internações curtas têm de ser breves e restritas ao básico que o cliente precisa saber Estas são chamadas de emergenciais ou de sobrevivência Se o tempo permitir devese marcar uma visita mais extensa no dia seguinte se o cliente estiver de alta devese pedir que selecione uma ou duas mudanças que ele concorde em fazer e marcar uma consulta ambulatorial Durante a hospitalização e no momento da alta os clientes geralmente não estão preparados para um aconselhamento mais profundo assim como o ambiente hospitalar típico não oferece privacidade suficiente para as sessões O tempo curto de internação pode também limitar a identificação das necessidades específicas de aconselhamento e a avaliação do conheci mento e da compreensão das instruções dadas É apropriado e ético o encaminhamento do cliente para educação e acompanhamento ambulatorial Algumas dicas são 1 Ouvir o cliente Perguntar diretamente quais são seus problemas Determinálos e então tentar encontrar as soluções 2 Repetir as informações pelo menos uma vez Quanto mais o cliente ouvir uma infor mação mais ela será lembrada Quando diagnosticados pela primeira vez a maioria dos clientes lembrase apenas das informações básicas 3 Fornecer todas as informações pertinentes por escrito Escrever nomes comerciais para facilitar a retenção da informação Dar seu número de telefone para perguntas futuras 4 Pedir ao cliente que escreva as perguntas A ansiedade da hospitalização frequente mente bloqueia a memória 5 Incluir a família e outros indivíduos envolvidos com o cuidado do cliente no acon selhamento uma vez que isso enfatiza a importância das recomendações Dar apoio psicológico ao cliente e à família 6 Ser direto e simples Evitar termos técnicos Não esperar que os clientes se lembrem de nomes e detalhes Para justificar as mudanças explicar a fisiologia de maneira simples O uso de figuras é frequentemente efetivo e apropriado 7 Respeitar períodos mais curtos de atenção Os medicamentos e o estado emocional podem incapacitar o cliente de se concentrar Abordar primeiro os pontos mais importantes Reduzir o tempo da visita e retornar com mais regularidade 168 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 7 8 Não tentar conduzir o aconselhamento quando o cliente está irritado ou indiferente Voltar em outro momento PRINCÍPIOS DO ACONSELHAMENTO ALIMENTAR DE GRUPOS A educação em grupo é o trabalho realizado em conjunto com indivíduos que apre sentam problemas nutricionais similares Qualquer tipo de cliente pode ser trabalhado em grupo As instruções em grupo podem ser tão efetivas quanto as individuais se o planejamento for cuidadoso dando possibilidade de prática suficiente das habilidades ensinadas A educação em grupo é diferente de dar aula O instrutor é o facilitador Ele possui vários papéis bem definidos como organizador das sessões pessoa de contato contro lador e autoridade em alimentação e nutrição Sua função mais importante porém é exercitar o bom julgamento A efetividade do facilitador depende de um preparo exten so adequado e frequente de um diagnóstico cuidadoso planejamento conhecimento e consideração das alternativas flexibilidade Os membros de um grupo chegam em geral com diferentes expectativas comportamentos e necessidades psicológicas além de diferentes estilos de comunicação Algumas pessoas e problemas como as que necessitam de aceitação social e apoio de outros respondem bem ao aconselhamento em grupo se as pessoas se combinam bem Um grupo pode ajudar seus membros a se sentirem aceitos respeitados e não sozinhos em seus problemas nutricionais comuns As experiências divididas e a resolução de pro blemas podem ajudar algumas pessoas a lidar com seus pensamentos e comportamentos e mudálos Os grupos costumam ser dinâmicos e estimulantes Contudo outras pessoas necessitam do apoio individual e respondem melhor a ele com uma relação estreita e de confiança com o conselheiro Os membros de grupos sentemse às vezes descon fortáveis com exposições É mais fácil ficar perdido em um grupo e nunca realmente lidar com os problemas Os membros de grupos possuem a oportunidade de desenvolver relações múltiplas que podem ser positivas ou estressantes dependendo de quem está no grupo e como ele é coordenado Algumas dicas são 1 Estabelecer um número razoável de indivíduos para o grupo Seis a 12 pessoas é usualmente mais efetivo e atraente 2 Criar um relacionamento cooperativo e de interação com o grupo Estabelecer uma relação estreita com empatia e uma atmosfera de sinceridade com cada participante As sessões devem iniciarse bemhumoradas fazendose uma pergunta aberta ou dividindo uma experiência interessante 3 Equilibrar as informações geradas pelo facilitador e pelo grupo O primeiro ajuda os membros a explorar causas e fatores contribuintes para os comportamentos e pensa mentosproblema Oferecer a identificação de problemas e os desafios da vida real 4 Desenvolver estratégias de resolução de problemas Limitar o uso de diretrizes dizer o que fazer para a resolução de problemas Facilitar que os membros decidam por eles mesmos o que fazer 169 ACO NS EL HAMENTO NUT RI CI O NAL 7 5 Dar a oportunidade para os membros do grupo praticarem novas habilidades O aprendizado real ocorre durante as sessões práticas A prática deve acontecer primei ro nas sessões para assegurar que todos entenderam o que fazer O grupo pode ser subdividido em grupos menores ou em pares para a prática de uma nova habilidade Em sessões subsequentes os membros relatam como foi o sucesso e os novos desafios quando a habilidade foi utilizada na vida real 6 Utilizar a abordagem positiva e um bom ritmo para manter o grupo motivado O facilitador deve reconhecer adequadamente as mudanças positivas que todos os membros estão fazendo Quanto mais prestigiada e bemsucedida a pessoa se sente em um grupo mais se sentirá atraída a ele 7 Fazer a avaliação e solicitar feedback Tentar novas estratégias ou técnicas com o grupo e perguntar se isso ajudou ou o que foi mais proveitoso naquela sessão CONSIDERAÇÕES FINAIS A não adesão pode ser um grande problema para o tratamento nutricional Como tenta tiva de minimizála o conselheiro deve procurar deixar o cliente ciente de que a adesão às orientações é seu interesse maior O cliente deve entender que as limitações são impos tas por sua doença e por seu tratamento e não por uma atitude arbitrária e caprichosa dos profissionais que o assistem Estes por sua vez devem aprender a lidar com o com portamento do cliente não aderente Embora um profissional possa influenciar na ade são é importante evitar assumir a responsabilidade pelo tratamento prescrito O cliente deve ser visto e tratado como o detentor do poder último de decisão sobre seus cuidados REFERÊNCIAS 1 National Cancer Institute NCI Theory at a glance a guide for health promotion practice In National Cancer Institute US Department of Health and Human Services eds National Institutes of Health 1997 p45 2 Prochaska JO DiClemente CC Toward a comprehensive model of change In Miller WR Heather N eds Treating addictive behaviors process of change Nova York Plenum 1986 3 Prochaska JO DiClemente CC Norcross JC In search of how people change applications to addictive behaviors Am J Psychology 1992 479110214 171 R A Q U E L M U N H O Z D A S I L V E I R A C A M P O S D A N I L O TA K A S H I A O I K E A NA RA I M U ND A D Â M A SO Exercício físico e nutrição na prática clínica 8 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO O binômio nutrição e exercício físico na prevenção de doenças tem sido foco de atenção não somente de cientistas mas também da mídia e de órgãos públicos e privados Esse fato baseiase no atual fenômeno conhecido como inversão epidemiológica em que as doenças crônicas não transmissíveis DCNT têm atingido grande parte da população mundial em diferentes fases do crescimento e desenvolvimento humano enquanto ocorre redução na prevalência de doenças infectocontagiosas antes consideradas o prin cipal problema de saúde pública Nesse sentido sabese que essas doenças incluindo a obesidade o diabete a aterogênese as dislipidemias as doenças cardiovasculares as doenças renais a esteatose hepática não alcoólica e muitos fatores de risco relacionados à morbidade e à mortalidade precoces apresentam em sua etiologia fatores determinantes comuns sendo o sedentarismo e a inadequação alimentar fatores contribuintes porém evitáveis nesse fenômeno mundial indesejável denominado epidemiapandemia global Assim novos conceitos surgem embora baseados em premissas antigas Hipócrates e seus colegas em aproximadamente 300 aC já haviam compilado uma série de fascícu los com textos relacionados aos cuidados com a saúde na visão da época principalmente voltados para a prevenção de certas enfermidades mas com vistas para o tratamento de outras A obra foi chamada de Corpus Hippocraticus e continha volumes dedicados 172 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 8 exclusivamente à alimentação e à atividade física ressaltando já naquela época sua essencialidade Mesmo com suas ideias para sempre atuais Hipócrates certamente não poderia imaginar o mergulho profundo que a nutrição e o exercício físico dariam ao longo do tempo rumo à imensidão celular Atualmente estudiosos das ciências nutricionais têm notado que os nutrientes desempenham papéis que vão muito além do simples nutrir ou mesmo de sua atuação como meros coadjuvantes em processos fisiopatológicos Nesse sentido a nutrigenômica abriu muitas portas para a percepção e compreensão mais elaborada de tradicionais sis temas fisiológicos nos quais a nutrição participa e também contribuiu para o desenvolvi mento de novas estratégias de terapias nutricionais visando objetivamente à modulação gênica por meio da alimentação Desse modo a busca do comportamento alimentar ade quado visando à prevenção e ao tratamento de várias DCNT assim como a preservação da saúde em todas as fases da vida baseada em evidências científicas passam a ser uma estratégia essencial para a melhoria da qualidade de vida da população uma vez que esta deixou de ter nas últimas décadas uma alimentação saudável em decorrência da adoção de hábitos alimentares denominados de junkfood Concomitantemente a esse fenômeno alimentar denominado transição nutricional secular houve também uma redução radical e substancial sustentada pela alta tecnolo gia no nível de atividade física diária da população Isso contribuiu sobremaneira para o aumento na prevalência de DCNT de etiologia multifatorial incluindo alterações meta bólicas hormonais funcionais psicossociais entre outras Contudo o exercício físico sistematizado assim como a prática de lazer ativo têm sido amplamente investigados e atualmente são indicados como estratégia terapêutica não medicamentosa visando ao controle de obesidade diabete dislipidemias doenças cardiovasculares doenças renais aterosclerose síndrome metabólica esteatose hepática não alcoólica osteoartrite osteo porose e muitas outras doenças incluindo o câncer e a depressão Assim seria possível considerar que na adaptação do homem em relação à sobrevivência foi seletiva porém punitiva só os que melhor se adaptaram e conseguiram armazenar ener gia de maneira eficiente sobreviveram Todavia com o passar do tempo o homem modificou seus hábitos alimentares e seu estilo de vida Os mecanismos desenvolvidos para sua preser vação fazem hoje com que se desenvolva uma série de doenças colocando a vida em risco Nesse sentido é importante mencionar que o sedentarismo associado aos maus hábi tos alimentares aumenta substancialmente a prevalência de todas as doenças crônicas anteriormente mencionadas bem como contribui para um maior grau de dependência ao uso de medicamentos mesmo em idades precoces Esse conjunto de fatores não somente aumenta a morbidade mas também abrevia o tempo de vida útil do indivíduo Assim tornase importante a busca por respostas para inúmeras questões relacionadas à etiologia das doenças crônicas e estratégias capazes de diminuir suas consequências De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças CDC Centers for Disease Control and Prevention norteamericano o uso do cigarro os maus hábitos alimentares e o sedentarismo são os principais fatores de riscos comportamentais deter minantes no desenvolvimento de DCNT Nesse sentido em 2005 considerando todas as causas de morte o CDC demonstrou que das dez causas mais frequentes sete foram 173 EX ERCÍ CI O F Í S I CO E NUT RI ÇÃO NA PRÁTI CA CLÍ NI CA 8 atribuídas às doenças crônicas doenças cardiovasculares câncer acidente vascular ence fálico doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC diabete Alzheimer e as doenças renais Nas últimas décadas considerável conhecimento tem sido acumulado sobre a impor tância de diferentes tipos de exercícios físicos associado a bons hábitos alimentares tanto no controle quanto no tratamento de um variado número de doenças crônicas Desse modo este capítulo inclui diferentes estratégias terapêuticas associando esse importante binômio exercício e nutrição a partir de evidências científicas de sua aplicação na profi laxia no tratamento e no controle de doenças crônicas mais prevalentes na sociedade atual Revisando a literatura observamse evidências da aplicação do exercício associado à dieta no controle da obesidade e suas complicações resistência à insulina diabete meli to tipo 2 DM2 dislipidemias hipertensão doenças cardiovasculares e pulmonares DPOC doenças coronarianas insuficiência cardíaca crônica ICC doenças muscu lares ósseas e articulares osteoartrite artrite reumatoide osteoporose fibromialgia síndrome da fadiga crônica câncer depressão e asma Por causa da diversidade de aplicação clínica desse binômio na qualidade de vida da população assim como fatores comuns na etiologia de um vasto elenco de doenças crô nicas serão descritos a seguir os principais efeitos de diferentes tipos de exercícios físicos associados ao controle dietético sobre a fisiopatologia alguns sintomas específicos iden tificados em seu diagnóstico e possíveis mecanismos de ação os princípios da prescrição incluindo o tipo a intensidade e a duração assim como as possíveis contraindicações Nos diferentes universos da saúde e da doença humana acreditase que a prescrição adequada do exercício físico pode tornálo um fator contribuinte ao tratamento clínico tradicional tendo sido demonstrado que em um seleto número de casos o exercício físico pode ser ainda mais efetivo do que o tratamento medicamentoso ou estimular os seus efeitos potenciais Além disso o exercício físico pode apresentar menos efeitos cola terais do que determinados tipos de medicamentos o que estimula a busca constante do aprimoramento de sua aplicação ao controle de várias doenças crônicas No entanto algumas vezes ocorrem margens limítrofes entre a profilaxia por meio do exercício e sua aplicação como terapia atual Nesse sentido considerase o sedentarismo um dos fatores de riscos evitáveis no desenvolvimento de várias DCNT sendo o treinamento de aeróbi co e de força ou resistido formas viáveis para profilaxia tratamento e controle Assim considerando a ampla aplicação do exercício físico e da alimentação no con trole de doenças crônicas serão discutidas a seguir aquelas de maior prevalência e que apresentam evidências mais consistentes quanto aos efeitos benéficos do exercício físico os efeitos potenciais da adequação nutricional serão priorizados em outros capítulos É importante ressaltar que em indivíduos com risco cardiovascular uma avaliação clínica cuidadosa deve sempre preceder o início de qualquer programa de exercício físico OBESIDADE A obesidade é uma doença crônica que ocorre em consequência de múltiplos fatores sejam eles genéticos endócrinos psicobiológicos ou culturais e atinge pessoas de todas 174 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 8 as idades em diferentes fases da vida A partir da recente descoberta da leptina hormô nio produzido predominantemente pelo tecido adiposo o conceito de obesidade mudou deixando de ser considerada apenas como o excesso de gordura corporal e passando a receber a denominação de uma doença inflamatória crônica pois o tecido adiposo como órgão secretor produz inúmeras citocinas próinflamatórias que estão aumenta das em indivíduos obesos o que aumenta a sua associação com outras doenças como o diabete melito a hipertensão a esteatose hepática não alcoólica as doenças cardio vasculares entre outras No entanto o tecido adiposo também secreta uma importante citocina antiinflamatória denominada adiponectina a qual se apresenta reduzida em pessoas obesas Além disso sabese que o excesso de tecido adiposo visceral mais do que o excesso de tecido adiposo corporal total é determinante no desenvolvimento das complicações eou comorbidades relacionadas à obesidade e à síndrome metabólica Existem fortes evidências de que o exercício físico pode melhorar a patogênese da obe sidade assim como seus sintomas e a aptidão cardiovascular resultando em qualidade de vida Neste sentido a prescrição do exercício físico deve ter pelo menos dois grandes focos de atenção o exercício físico como estratégia de emagrecimento e o exercício físi co como estratégia de manutenção de massa muscular Além disso deve considerar os fatores de risco associados de maneira a aperfeiçoar o tratamento Em estudos visando ao emagrecimento em obesos observouse que a terapia de curto prazo 16 semanas promovendo aumento do gasto energético de 2200 calorias semanais é efetiva em reduzir a massa total de gordura Também tem sido demonstrado em obesos que tanto o exercício aeróbico quanto o resistido realizados em intensidade moderada são eficazes na redução na adiposidade visceral O exercício resistido realizado de forma combi nada ao aeróbico pode promover efeitos mais benéficos na manutenção eou no aumento da massa muscular fator importante para a manutenção do peso corporal perdido É importante que as estratégias de emagrecimento incluam após o período de inter venção um período de manutenção do peso corporal atingido que é um ponto crítico de mensuração do sucesso da terapia Além disso devese entender que a obesidade por se tratar de uma doença multifatorial precisa na maioria dos casos de acompanhamen to multidisciplinar Nesse sentido existem fortes evidências da importância de associa ção do exercício físico às terapias dietéticas psicológicas e clínicas A prescrição do exercício físico deve consistir em exercícios aeróbicos em grande volu me associados ao exercício combinado de força muscular No entanto deve ser considera do o elenco de fatores de risco e comorbidades associadas à obesidade mesmo em idades mais jovens De modo geral o preconizado pelo Colégio Americano de Medicina no Esporte para perda de peso deve ser de no mínimo 150 minutossemana em intensidade leve a moderada podendo ser ampliada até 420 minutossemana É importante ressaltar que esses indivíduos podem ter baixa tolerância ao exercício além de diversas alterações articulares decorrentes do excesso de peso Portanto em muitos casos é necessário iniciar o exercício com volume e intensidade muito abaixo do recomendado Assim conside rando a necessidade de aumento do nível de atividade física diária para pessoas obesas 175 EX ERCÍ CI O F Í S I CO E NUT RI ÇÃO NA PRÁTI CA CLÍ NI CA 8 sugerese a complementação de exercícios com lazer ativo como dança caminhada ao ar livre e aumento das atividades físicas do cotidiano RESISTÊNCIA À INSULINA E DIABETE MELITO TIPO 2 A resistência à insulina causa intolerância à glicose e aproximadamente 40 das pessoas com essa intolerância desenvolvem diabete melito tipo 2 DM2 em 5 a 10 anos A into lerância à glicose está associada a fatores de risco para doenças cardiovasculares e renais incluindo a obesidade a hipertensão e as dislipidemias Nesse contexto o exercício físico associado ao controle dietético pode reduzir substancialmente o risco para o desenvol vimento do diabete e esses efeitos são obtidos de maneira mais acentuada à medida que outras mudanças são incluídas no estilo de vida O DM2 é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia e alterações no metabolismo de glicose gorduras e proteínas É decorrente da resistência à insulina do músculo estriado e do defeito na produção de insulina pelas células betapancreáticas É uma doença silenciosa na qual o aparecimento de sinais e sintomas costuma ocorrer tardiamente o que pode contribuir para aumentar o risco de doenças associadas como hipertensão dislipidemias doenças cardiovasculares e renais O exercício físico promove melhora na sensibilidade à insulina por causa de um aumento na captação de glicose pela contração do músculo esquelético Os mecanismos envolvidos incluem aumento da sinalização insulínica aumento na atividade das enzi mas glicogênio sintase e hexoquinase redução na secreção e depuração de ácidos graxos livres e aumento no influxo de glicose no músculo em decorrência de maior capilariza ção Esses mecanismos são agudamente dependentes de depleção do glicogênio muscu lar e hepático que ocorre durante o exercício físico e cronicamente apresentam melhor eficiência dos mecanismos de captação de glicose Contudo a intensidade e o volume do exercício são fundamentais para determinar uma boa depleção do glicogênio Exercícios aeróbicos de intensidade moderada a alta e exercícios resistidos são exce lentes para promover grande depleção de glicogênio muscular e hepático porém como esses pacientes são frequentemente sedentários e obesos a intensidade tolerância e adaptação ao exercício podem ficar limitadas DISLIPIDEMIAS As dislipidemias podem ser definidas como um grupo de desordens no metabolismo das lipoproteínas caracterizadas pela elevação dos níveis plasmáticos de triglicérides ou de alterações dos níveis das lipoproteínas que transportam o colesterol e as gorduras no sangue Podem ser classificadas em primárias quando decorrentes de alterações genéticas ou secundárias ao uso de medicamentos aos hábitos de vida inadequados ou a outras doenças como diabete hipertensão ou à combinação desses fatores Já está bem estabelecido que o exercício físico independentemente do emagrecimen to promove benefícios no controle das dislipidemias Os possíveis mecanismos incluem o aumento na utilização de gorduras pelo músculo durante o exercício poupando glicogênio mediado por ativação de um elenco de enzimas musculares necessárias ao 176 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 8 metabolismo de lipídios Portanto a intensidade do exercício é fundamental para que haja impacto sobre a dislipidemia Nesse sentido o exercício aeróbico de intensidade leve e de longa duração é o mais indicado pois é o que mais otimiza o metabolismo lipídico como fonte de energia durante o exercício HIPERTENSÃO A hipertensão arterial é um importante fator de risco para acidente vascular encefálico infarto agudo do miocárdio insuficiência cardíaca e renal também para morte súbita Já está bem documentado que o exercício físico pode reduzir a pressão arterial Entre os mecanismos envolvidos nessa diminuição incluemse adaptações estruturais e vascula res além de mecanismos neurohumorais mediados pela redução na atividade simpática promovendo redução da vasoconstrição Assim de acordo com o Colégio Americano de Medicina do Esporte o exercício reco mendado para o controle da hipertensão tem sido principalmente o exercício aeróbico em intensidade moderada e longa duração suplementado pelo exercício de resistência muscular localizada em intensidade leve a moderada tanto para pacientes em uso de medicação antihipertensiva quanto para aqueles que utilizam apenas o exercício como forma de profilaxia e controle DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA A esteatose hepática é definida como um acúmulo de lipídios no citoplasma dos hepató citos sobretudo de triglicerídeos excedendo 5 do peso do fígado Os fatores mais fre quentemente associados à esteatose hepática são a ingestão excessiva de álcool as hepa tites crônicas virais e a chamada doença hepática gordurosa não alcoólica DHGNA A prevalência de DHGNA tem sido descrita em 10 a 39 em várias populações e está comumente associada a intolerância à glicose ou ao DM2 obesidade central hipertensão arterial hipertrigliceridemia e redução do HDLcolesterol caracterizando a síndrome metabólica ou de resistência à insulina O tratamento universalmente aceito da DHGNA consiste basicamente em mudanças no estilo de vida por meio de dieta e exercício físico objetivando a redução de peso e da resistência à insulina Assim o exercício aeróbico de intensidade leve a moderada e de longa duração tem impacto significativo sobre a doença contribuindo no controle da obesidade principalmente na redução da gordura visceral e na melhora da hipertensão e da dislipidemia A combinação do exercício aeróbico com o resistido pode ainda con tribuir para o controle da inflamação hepática DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA A doença pulmonar obstrutiva crônica é caracterizada por redução irreversível da fun ção pulmonar Em seu estágio avançado pode gradualmente levar à dispneia debilitante Apesar de não haver evidências dos efeitos do exercício físico em sua patogênese existe consenso na literatura sobre seu benefício nos sintomas da doença na aptidão física e na qualidade de vida Visto que o exercício não melhora diretamente os mecanismos 177 EX ERCÍ CI O F Í S I CO E NUT RI ÇÃO NA PRÁTI CA CLÍ NI CA 8 pulmonares ou as trocas gasosas provavelmente os benefícios observados são decorren tes da melhora na musculatura esquelética A disfunção dos músculos responsáveis pela locomoção pode limitar o desempenho no exercício tanto pelo desconforto quanto pela ativação precoce do metabolismo anaeróbico com consequente produção ácido lático O tamponamento do ácido lático pelo bicarbonato leva à produção de dióxido de carbono e a um aumento no estímulo ventilatório Como o fluxo expiratório está frequentemente limitado na DPOC um aumento na ventilação pode exacerbar a hiperinsuflação dinâ mica causando apneia e necessidade de interrupção prematura do exercício A força do quadríceps a resistência e a fadiga melhoram significativamente com o exercício porém ainda não há consenso sobre qual é o tipo de exercício mais efetivo em promover não apenas adaptações musculares mas também melhora em desfechos clíni cos relevantes Tipicamente o exercício aeróbico de longa duração aumenta a resistência do músculo esquelético e o exercício resistido reduz a sarcopenia e promove hipertrofia das fibras musculares A intensidade do exercício é um importante determinante dos benefícios fisiológicos do treinamento É consenso que exercícios de intensidade moderada a alta produzem melhores resultados porém em pacientes com DPOC grave a dispneia dificulta a manutenção de treinamento de alta intensidade com duração prolongada A suplementação de oxi gênio durante o exercício físico é uma das estratégias que melhora consideravelmente o desempenho por esse motivo é importante a disponibilidade de fontes portáteis de oxigênio Como alternativa outra estratégia é empregar o exercício intervalado ou seja curtos períodos de alta intensidade intercalados com períodos de intensidade muito leve ou repouso Portanto existe consenso na literatura sobre os benefícios do exercício físico aeróbico de intensidade moderada a alta bem como de exercícios resistidos sobre os músculos res piratórios sobre a sintomatologia a aptidão física e a qualidade de vida desses pacientes DOENÇAS CORONARIANAS E ATEROSCLEROSE As doenças coronarianas compõem um conjunto de doenças cardíacas causadas por deficiência de fluxo sanguíneo no miocárdio A isquemia do miocárdio prolongada leva à morte celular infarto As doenças coronárias manifestamse de forma leve a severa angina pectoris estável insuficiência cardíaca aguda ou ICC arritmias agudas e crônicas angina aguda instável infarto agudo do miocárdio e morte súbita A causa de doenças coronárias mais comum é a aterosclerose A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica progressiva e de etiologia mul tifatorial Caracterizase pelo acúmulo de lipídios e elementos fibróticos na parede de artérias de médio e grande calibre Quando o processo inflamatório ocorre nas artérias que suprem o cérebro está relacionada à ocorrência de acidente vascular encefálico e quando ocorre nas artérias que suprem o coração artérias coronárias está relacionada ao aparecimento de angina e ao infarto agudo do miocárdio O processo inflamatório aterogênico iniciase com uma agressão ao endotélio vas cular associada a inúmeros fatores de risco como hipertensão arterial dislipidemia 180 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 8 fatores que contribuem para a atrofia muscular e a redução no número de fibras muscu lares destacamse desnutrição acidose metabólica distúrbios do metabolismo mineral ósseo diminuição da síntese e aumento do catabolismo proteico e resistência à ação de hormônios anabólicos Além disso as mudanças sociais e psicológicas o envelhecimento o desemprego e a piora da qualidade de vida podem também contribuir para a redução da atividade física desses pacientes A inatividade física por sua vez agrava as disfunções musculares que se expressam pela baixa capacidade funcional desses pacientes caracte rizada por dificuldade na realização de atividades diárias baixa tolerância ao exercício e reduzida capacidade aeróbica Pacientes com DRC podem encontrarse em diferentes fases da doença ou tipos de tratamentos com particularidades importantes que devem ser consideradas na prescri ção de exercício Na fase não dialítica ou tratamento conservador há elevada prevalência de pacientes com sobrepeso e obesidade hipertensão diabete melito dislipidemia e doença cardiovascular Em função dessas comorbidades nessa fase da DRC o exercício mais comumente preconizado é o aeróbico de baixa intensidade com duração média de 20 a 30 minutos 2 a 3 vezessemana até que o paciente se adapte para posterior aumen to da frequência e duração e finalmente da intensidade Exercícios resistidos de baixa intensidade também podem ser agregados iniciandose com muitas repetições 20 para posteriormente aumentar a carga de trabalho Se a terapia substitutiva da função renal for a diálise peritoneal ou o transplante renal a prescrição do exercício é semelhante à proposta na fase não dialítica No entanto algumas particularidades das terapias devem ser consideradas na escolha do exercício Na diálise peritoneal a presença do cateter no abdome impede que exercícios que aumentem a pres são intraabdominal ou que promovam intensa movimentação da região abdominal sejam realizados Já no transplante renal bemsucedido a intensidade e a duração dos exercícios devem ser menores para facilitar a tolerância e não promover imunossupressão uma vez que o paciente faz uso crônico de medicamentos imunossupressores Na terapia substitutiva da função renal do tipo hemodiálise é comum encontrar pacientes com desnutrição energéticoproteica apetite reduzido fadiga intolerância ao exercício prolongado e fraqueza muscular mas essas não são contraindicações para a implementação de um programa de treinamento físico Ao contrário as evidências apontam que os exercícios físicos principalmente os do tipo resistido promovem melhora do estado nutricional e da qualidade de vida Os pacientes podem ser subme tidos ao exercício tanto no dia interdialítico quanto no dia da hemodiálise nesse caso o exercício deve ser realizado antes ou nas duas primeiras horas da sessão No caso dos exercícios resistidos o principal cuidado a ser tomado é em relação ao braço que tem o acesso vascular fístula cateter ou prótese o qual na maioria das vezes não poderá ser exercitado de modo que a prioridade dos exercícios resistidos será nos membros inferiores O exercício aeróbico também traz importantes benefícios para esses pacien tes porém a tolerância é muito pequena Assim geralmente se inicia com apenas 5 a 10 minutos de duração em intensidade leve com 2 a 3 sessõessemana A Figura 81 mostra os principais efeitos da prática regular de exercícios físicos sobre órgãos e sistemas 181 EX ERCÍ CI O F Í S I CO E NUT RI ÇÃO NA PRÁTI CA CLÍ NI CA 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS As DCNT de maneira geral têm importante impacto sobre a capacidade física frequen temente comprometendo a autonomia dos indivíduos acometidos por essas doenças Com a perda de autonomia há piora da qualidade de vida isolamento social depressão entre outros problemas biopsicossociais Esse conjunto de fatores dificulta a orientação e a prescrição do exercício físico visto que todo o quadro clínico e não apenas a doença de base deve ser levado em consideração Assim nem sempre o exercício físico ideal pode ser aplicado ao paciente Devese por meio do exercício físico possível promover melhora clínica e da aptidão física de forma lenta e gradual para alcançar um grau de condição física e clínica em que o exercício físico ideal possa ser aplicado e assim obter o máximo de benefícios provenientes dele DEFINIÇÕES DE TERMOS 1 Atividade física movimento corporal produzido por contração do músculo esquelé tico com aumento do gasto energético Regulação neurohumoral Sistema muscular Sistema nervoso Sistema vascular Função cardíaca Angiotensinogênio II Angiotensinogênio II tipo 1 Espécies reativas de oxigênio Óxido nítrico Atividade simpática Atividade vagal Síntese do óxido nítrico Óxido nítrico Superóxido dismutase Espécies reativas de oxigênio Estresse oxidativo Função endotelial Sensibilidade ao Ca2 Contratilidade dos miócitos Melhora da hemodinâmica Enzimas oxidativas Conteúdo mitocondrial Estresse oxidativo Citocinas próinflamatórias IGF1 Norepinefrina Vasopressina Angiotensinogênio II Aldosterona Reflexo vascular Barorreceptores arteriais Quimiorreceptores Respostas inflamatórias TNFα IL1β IL6 IL10 ICAM1 VCAM1 Sensibilidade ao Ca2 S ibilid d C 2 Função cardíaca nítri de e v e v ní add d ad ad ad Óxido Óxido Ati idd Ativid Ativid da Atividd A Função cardíaca Reg Reg R ulaaç ula ulalaç laç o ç o eu o h oh o ção neuro ção neuro ã h ã FIGURA 81 Efeitos da prática regular de exercício físico sobre órgãos e sistemas TNFα fator de necrose tumoral alfa IL1β interleucina 1beta IL6 interleucina 6 IL10 interleucina 10 ICAM1 molécula de adesão intracelular 1 VCAM1 proteína de adesão vascular 1 IGF1 fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 182 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 8 2 Capacidade funcional representa a habilidade de executar atividades necessárias do cotidiano como sentar e levantar caminhar entre outros determinantes importantes da qualidade de vida 3 Capacidade aeróbica referese à capacidade dos sistemas respiratório cardiovascular e muscular na manutenção de energia para sustentar o exercício pelas vias aeróbicas 4 Exercício aeróbico exercício físico caracterizado por repetidos movimentos que recrutem grandes grupos musculares por longo período de tempo utilizando predo minantemente o metabolismo aeróbico na reposição de adenosina trifosfato ATP 5 Exercício resistido exercício físico caracterizado pela aplicação de uma resistência à ação fisiológica de determinado músculo ou grupo muscular utilizando predomi nantemente o metabolismo anaeróbico na reposição de ATP 6 Intensidade referese ao grau de esforço e pode ser determinada pela quantidade de carga ou peso pelo percentual do teste de carga máxima velocidade consumo de O2 percentual da frequência cardíaca quantidade de MET etc 7 Volume referese à quantidade de exercício seja pelo número de repetições de séries de sessões eou à duração das repetições séries e sessões 8 Resistência muscular localizada capacidade muscular de realizar um grande número contrações 9 Qualidade de vida é representada pela percepção do indivíduo sobre si e sobre sua posição em relação a sua vida cultura metas expectativas e seus valores incorporan do a saúde física o estado psicológico o nível de independência os relacionamentos sociais e as crenças religiosas e pessoais REFERÊNCIAS 1 Baria F Aoike DT Cuppari L Exercício físico na doença renal crônica In Cuppari L Avesani CM Kamimura MA orgs Nutrição na doença renal crônica Barueri Manole 2012 p42752 2 Crimi E Ignarro LJ Cacciatore F Napoli C Mechanisms by which exercise training benefits patients with heart failure Nat Rev Cardiol 2009 6292300 3 Dâmaso AR Tock L Obesidade perguntas e respostas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 4 Dâmaso AR Nutrição e exercício na prevenção de doenças 2ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2012 5 Dâmaso AR Obesidade 2ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 6 Donaldson AV Maddocks M Martolini D Polkey MI DC Man W Muscle function in COPD a complex interplay Int J of COPD 2012 752335 7 Pedersen BK Saltin B Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease Scand J Med Sci Sports fev 2006 16Suppl 1363 8 Sanches PL Obesidade e doença arteriocoronariana In Obesidade 2ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 p10110 Nutrição em Condições Clínicas Específicas 2 P A R T E 185 K Ê N I A M A R A B A I O C C H I D E C A R V A L H O E L I A N E S A I D D U T R A Obesidade 9 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO A obesidade caracterizase como uma doença multifatorial na qual além dos fatores nutricionais os aspectos genéticos metabólicos psicossociais culturais entre outros atuam em sua origem e manutenção No cenário epidemiológico mundial a obesidade destacase por ser simultaneamente uma doença e um fator de risco para outras doen ças crônicas não transmissíveis DCNT estando fortemente associada a um risco maior de desfechos sejam eles as doenças cardiovasculares diabete melito tipo 2 cânceres ou mortalidade geral A obesidade interfere não apenas na duração e qualidade de vida mas apresenta implicações diretas na aceitação social dos indivíduos que excluídos da estética difun dida pela sociedade contemporânea Dessa forma o diagnóstico precoce da obesidade assim como intervenções terapêuticas apropriadas são aspectos fundamentais para a promoção da saúde e redução de morbimortalidade de indivíduos e populações Neste capítulo serão tratadas as questões relevantes para o estabelecimento do diag nóstico da obesidade e para uma conduta nutricional racional incluindo aspectos de seu tratamento cirúrgico Nesse contexto são abordados fatores que contribuem para o sur 186 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 9 gimento da doença os riscos à saúde que a obesidade representa para o indivíduo e os objetivos e metas recomendados para a perda ponderal e sua sustentabilidade DEFINIÇÃO E MÉTODO DIAGNÓSTICO Os termos sobrepeso e obesidade muitas vezes utilizados como sinônimos são tec nicamente diferentes Enquanto sobrepeso significa um aumento exclusivo de massa corporal obesidade representa excesso de adiposidade em sua composição Definese obesidade então como uma enfermidade crônica que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de gordura comprometendo a saúde do indivíduo Além do excesso de gordura corporal é indispensável identificar sua distribuição regional ou seja avaliar onde esse excesso de gordura está localizado no organismo do indivíduo O excesso de gordura quando localizado principalmente na região central ou abdominal representa um fator de risco maior de morbidade e mortalidade que aquele distribuído difusamente ou concentrado em outros segmentos anatômicos A obesidade é uma doença influenciada por fatores genéticos ambientais sociocultu rais e comportamentais Estimase que os fatores genéticos influenciem de 24 a 40 das alterações no índice de massa corporal IMC e diversos fatores genéticos predisponen tes podem desempenhar papel expressivo no desequilíbrio energético determinante do excesso de peso O mapa gênico da obesidade humana identifica quão dinâmico é esse processo uma vez que se identificam novos genes e regiões cromossômicas associados com a obesidade Sugerese que o comportamento alimentar inadequado e o sedenta rismo devem ser os principais fatores que influenciam o crescimento da obesidade nos grupos populacionais geneticamente suscetíveis Fatores ambientais caracterizados por um estilo de vida sedentário e hábitos alimentares inadequados desempenham expres sivo papel na gênese da obesidade da vida moderna e urbana embora a suscetibilidade genética também seja fator reconhecido para o excesso ponderal O estilo de vida influencia fortemente os componentes do balanço energético seja pelo padrão de consumo ou pelas atividades motoras cotidianas O balanço energético de um indivíduo corresponde à razão entre a quantidade de energia metabolizável inge rida e a quantidade de energia gasta Este resultado pode ser neutro positivo ou negativo Vale observar que propositalmente não foi utilizado o termo peso pois este termo se refere a uma grandeza de força cujas unidades de representação são geralmente o N Newton e o kgf quilograma força O termo massa identifica uma grandeza física fundamental cuja uni dade de representação mais comum no Brasil é o kg quilograma Este é o valor identificado nas balanças de uso habitual Quando calculado em N a partir de uma dada massa em kg o peso corresponde à massa do corpo multiplicada pelo valor da aceleração da gravidade que é de aproximadamente 98 ms² Assim uma pessoa que possua massa de 60 kg terá um peso aproximado de 588 N Observase que em situações nas quais não é necessária a identificação da unidade de representação da grandeza física como por exemplo em referência a um peso saudável peso desejável ou peso meta o termo peso tem sido mais utilizado na literatura técnica 187 O BES I DADE 9 Na base etiológica da obesidade encontrase o processo indesejável de balanço energéti co positivo que resulta em ganho excessivo de massa adiposa corporal O gasto energético diário total GET de um indivíduo inclui três componentes a taxa de metabolismo basal aproximadamente 60 a 75 do GET a atividade física aproximadamente 15 a 30 do GET e o efeito térmico do alimento aproximadamen te 10 do GET O gasto energético pode variar amplamente entre os indivíduos em decorrência de vários fatores entre os quais se destacam a composição corporal a idade o sexo o estado nutricional a ação de hormônios tireoidianos a atividade do sistema nervoso simpático e os fatores genéticos Para diagnosticar e avaliar os riscos relacionados à obesidade é preciso não apenas determinar a composição corporal mas também identificar nessa composição quanto há de massa gordurosa e qual é sua distribuição Além disso é fundamental que se proceda à avaliação nutricional e metabólica detalhada de modo a identificar o peso de cada fator no balanço energético diário MÉTODOS CLÍNICOS Antropometria e índices antropométricos A antropometria é o método básico para a avaliação da composição corporal sendo adequada para determinar a massa o tamanho forma e grau de adiposidade As medi das incluem peso altura e perímetros de quadril cintura cabeça e pescoço entre outras Um grande número de publicações recomenda medidas corporais específicas padro niza técnicas de medida e fornece dados de referência Atualmente a antropometria é um método indireto largamente empregado na avaliação da obesidade No entanto para essa utilidade há de se empregar técnica e protocolo com cuidado pessoal capacitado e referências dos pontos de corte cientificamente aceitos A antropometria permite dis tinguir categorias de obesidade avaliar a composição corporal e estimar o risco relativo da enfermidade Peso corporal O peso corporal de um indivíduo corresponde ao somatório de todos os componentes de cada nível da sua composição corporal Correlacionase diretamente com a quantidade de gordura total e a porcentagem de gordura corporal em crianças adultos e idosos variando substancialmente nos diversos ciclos da vida Tem se falado muito particularmente na mídia não especializada acerca do peso ideal de um indivíduo valor esse associado mais a um padrão estético a ser alcançado do que a um patamar de promoção manutenção ou recuperação da saúde e prevenção de riscos associados à obesidade Observase que inicialmente o valor isolado do peso de um indivíduo não o identifica como obeso ou eutrófico Para que tal diagnóstico seja feito é fundamental que entre outros procedimentos seja avaliada sua composição corporal De 193 O BES I DADE 9 de um adipômetro calibrado e a ampla variabilidade intra e interindividual do aferidor da medida comprometendo sua reprodutibilidade É um parâmetro pouco específico quando aplicado em indivíduos com maior grau de obesidade e não deve ser usado para definir o valor total de gordura corporal ou clas sificar a obesidade entre obesos mórbidos uma vez que os adipômetros em geral não medem além de 50 mm Os locais em que as pregas cutâneas refletem melhor a adiposidade são tricipital bicipital subescapular suprailíaca e parte superior da coxa A soma das quatro primeiras pregas pode ser usada para estimar a porcentagem de gordura corporal de acordo com a Tabela 95 Contudo as pregas tricipital e subescapular podem ser mais úteis porque além de possuírem padrões de referência isolados têm correlação elevada com a gordura corpo ral total e com a porcentagem de gordura determinada por outros métodos Há ainda outros procedimentos que incluem a utilização de equipamentos mais sofisticados que avaliam mais especificamente a localização e as características do tecido adiposo como bioimpedância elétrica ultrassonografia tomografia computadorizada e ressonância magnética São métodos não invasivos e que permitem o diagnóstico e acompanhamento de indivíduos obesos porém seu alto custo impede sua ampla e roti neira utilização Independentemente do método quando se avalia a composição corporal devese estabelecer a referência de normalidade a ser adotada A Tabela 96 apresenta uma clas sificação possível dos níveis percentuais de gordura corporal para homens e mulheres associando o respectivo risco de comorbidades FIGURA 91 Ilustração da possível conicidade do corpo humano 196 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 9 Relacionamse com a obesidade doenças cardiovasculares diabete melito tipo 2 hipertensão arterial cânceres apneia do sono síndrome do ovário policístico doença hepática gordurosa não alcoólica DHGNA e lítiases Estudos epidemiológicos têm con firmado que a perda ponderal leva à melhora dessas doenças reduzindo tanto os fatores de risco quanto a mortalidade Há entretanto um aspecto frequentemente comum entre essas doenças um aumento na resistência periférica à ação da insulina Os adipócitos possuem uma série de funções como estocagem de energia e controle hormonal e neural O controle da ingestão alimentar e homeostase de energia podem ser influenciados por substâncias secretadas pelos adipócitos como a leptina adiponectina resistina fator de necrose tumoral TNFalfa e receptoresalvo do gene proliferador peroxissômico Na obesidade esses compostos bioativos encontramse modificados por alteração morfofuncional dos adipócitos que secretam maiores concentrações de TNFalfa e interleucina6 que são antagonistas à ação da insulina Além disso secretam mais leptina resistina e o inibidor1 da ativação do plasminogêmio PAI1 que estão diretamente relacionados a um quadro de resistência à insulina A resistência à insulina referese a uma falta de resposta fisiológica dos tecidos periféricos à sua ação levando a alterações metabólicas e hemodinâmicas A resistência à insulina está presente na maioria dos pacientes com intolerância à glicose ou portadores de diabete melito tipo 2 e em cerca de 25 dos indivíduos não obesos com tolerância à glicose normal Nessa situação a euglicemia está condicionada à capacidade das células betapancreáticas em aumentar sua resposta secretória insulínica ou em manter o estado de hiperinsulinemia crônica Caso isso não ocorra surge um estado de descompensação do equilíbrio dos níveis de glicose circulante Além disso se a hiperinsulinemia não for mantida ocorre elevação dos níveis de ácidos graxos livres na circulação que por sua vez provoca maior produção de glicose hepática acarretando em última análise aumento significativo da glicemia sérica A resistência à insulina configurase assim como importante determinante na fisio patologia das dislipidemias hipertensão arterial intolerância à glicose diabete melito tipo 2 hiperuricemia hipercoagulabilidade e defeitos no sistema fibrinogênico hiperan drogenismo esteatose hepática doenças cardiovasculares e síndrome metabólica Risco cardiovascular Sabese que a mortalidade associada à obesidade decorre de lesões no sistema vascu lar A obesidade é um fator de risco independente para ocorrência de doença cardiovas cular sobretudo em mulheres e que o ganho de peso durante a vida adulta aumenta o risco de doença cardiovascular independentemente do peso inicial ou da presença de outros fatores de risco Foi verificado que 70 dos casos de hipertensão em homens e 61 nas mulheres puderam ser diretamente atribuídos à obesidade e para cada quilo grama de peso ganho a pressão sistólica elevavase em média 1 mmHg Assim embora a obesidade se mostre como fator de risco independente para doença cardiovascular é importante ressaltar a forte associação entre obesidade e hipertensão arterial bem como sua associação com dislipidemia e intolerância à glicose 200 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 9 A definição de SMet permite inferir acerca das diretrizes para seu tratamento que atribui aos fatores ambientais a maior responsabilidade por sua manifestação Qualquer programa de intervenção necessita de perspectivas comportamentais atuando sobre a redução da obesidade e aumento na atividade física de acordo com avaliação médica e intervenção farmacológica TRATAMENTO NUTRICIONAL Globalmente o processo de urbanização foi acompanhado por mudanças de comporta mento principalmente com relação à dieta e à atividade física A alimentação industria lizada tão comum no mundo contemporâneo caracterizase pela oferta predominante de energia rica em carboidratos simples e gorduras Por sua vez o modo de vida das pessoas foi se tornando cada vez mais sedentário nas últimas décadas À parte do imenso e acelerado desenvolvimento tecnológico na área de saúde a prevenção e o tratamento da obesidade devem incluir necessariamente aspectos relacionados à promoção de padrão alimentar saudável e modo de vida ativo Outras propostas para controle da obe sidade que não promovam o cuidado com o comportamento associado à alimentação e à atividade física podem ganhar popularidade mas fracassam em termos de eficácia e eficiência Dada a emergência da situação com a elevada prevalência das DCNT e obesidade foi aprovada em 1999 no Brasil a Política Nacional de Alimentação e Nutrição PNAN que trouxe como uma de suas diretrizes a promoção de práticas alimentares e estilo de vida saudáveis Em 2004 a OMS publicou a Estratégia Global para Alimentação Ativi dade Física e Saúde documento que aponta os modos de vida saudáveis em especial a alimentação e a atividade física como elementos fundamentais nas ações de saúde públi ca No Brasil a aprovação em 2006 da Política Nacional de Promoção da Saúde PNPS institucionalizou a promoção de hábitos alimentares saudáveis e a prática de atividade física eou práticas corporais como ações prioritárias para se promover a saúde e reduzir os riscos para DCNT por meio de ações sustentáveis e integradas Paralelamente a cria ção do Núcleo de Apoio à Saúde da Família NASF em 2008 representou um avanço para a integração das ações de atenção e promoção da saúde favorecendo a formação de redes de suporte social Mais recentemente em 2011 foi lançado o Programa Academia da Saúde visando à implantação de polos com infraestrutura equipamentos e profissio nais para a orientação de práticas de atividade física e modos de vida saudáveis cujas ati vidades estão associadas às ações do NASF Em todos esses documentos a promoção da saúde por meio da alimentação e prática de atividade física é o tema central Tais medi das servem não apenas para a prevenção de obesidade mas também para seu tratamento Da mesma maneira que as ações de saúde pública devem ser desenvolvidas indivi dualmente a dietoterapia ou o aconselhamento nutricional são abordagens fundamen tais para garantir uma nova condição de saúde As mudanças dietéticas para controle de quantidade e qualidade das refeições devem ser a base do tratamento da obesidade mesmo quando esse tratamento incluir medicação eou cirurgia bariátrica No caso da dietoterapia porém a conduta deve ser individualizada respeitandose a história 203 O BES I DADE 9 adianta obter um emagrecimento maciço se este não puder ser mantido a longo prazo Por sua vez para um emagrecimento sustentado é preciso manutenção durante toda a vida de hábitos e práticas saudáveis Portanto entendese que o monitoramento dos resultados seja fundamental A Figura 92 apresenta quatro níveis de sucesso de tratamento para obesidade Em todos eles o resultado deve ser sustentado Nos três primeiros níveis o paciente continua com excesso de peso mas além de não aumentar o peso corporal com o passar do tempo encontramse outros marcadores de sucesso como práticas alimentares saudáveis e melhora do perfil metabólico Pelo esquema apresentado na Figura 92 concluise que o sucesso não representa apenas o nível 4 de resultado aquela condição rara do peso ideal recuperado Existem ainda outros três níveis de sucesso que devem ser considerados ao se estabelecer uma meta de tratamento Todos esses aspectos devem ser detalhadamente tratados com o paciente antes da implementação da dieta propriamente dita As metas racionais de tratamento podem evitar frustrações e abandono do programa A adaptação do plano de ação nutricional à realidade do paciente de acordo com sua atividade ocupacional suas rotinas sua disponibilidade financeira seus hábitos regio nais entre outros também podem favorecer a adesão ao tratamento Implementação da terapia nutricional O tratamento da obesidade pode ter ainda resultados frustrantes por outras razões como a utilização de estratégias equivocadas o mal uso dos recursos terapêuticos disponíveis e o baixo nível de acompanhamento evolução e adaptação da dieta esta belecida FIGURA 92 Possíveis indicadores de sucesso em programas de tratamento da obesidade Fonte adaptada de Institute of Medicine 2002 1 Peso sustentado sem aumento 2 Pequena perda de peso com mudança 3 Perda de peso modesta com clara redução de fator de risco pex PA 4 Normalização de peso raro Obeso Sobrepeso Normal Anos de acompanhamento ou monitoramento intermitente Estratégias de tratamento Curso natural do ganho de peso Sucesso Peso corporal 207 O BES I DADE 9 1 Inicialmente é preciso proceder à avaliação nutricional do paciente e à determinação do IMC avaliar os fatores de riscos cardiovasculares presentes e a circunferência da cintura Caso os valores estejam dentro dos limites aceitáveis não se recomenda iniciar um tratamento para obesidade Outros fatores de risco como sedentarismo e tabagismo devem ser registrados e o paciente deve ser orientado a fazer um monito ramento periódico de seu peso e do estilo de vida 2 Em situações de obesidade ou excesso de peso e aumento da circunferência abdo minal mesmo havendo fatores de risco associados antes de iniciar o tratamento é preciso perguntar ao paciente se ele está preparado para perder peso e disposto a assumir todas as atitudes envolvidas para alcançar esse objetivo Avaliar portanto a motivação do paciente diminui a ocorrência de fracassos e abandonos ao tratamento Sugerese que o tratamento seja iniciado apenas com aqueles que manifestarem cla ramente disposição para perda de peso Caso contrário o paciente deve ser orientado quanto à necessidade de monitoramento periódico do peso corporal e de fatores de risco associados 3 Na terceira etapa começa o aconselhamento quando serão estabelecidas as metas de perda de peso e o ritmo de emagrecimento desejável e possível Nesse momento o profissional deve esclarecer que quanto maior e mais rápida for a perda ponderal mais difícil será a manutenção do resultado em longo prazo A perda de peso na ordem de 5 a 10 do peso inicial é suficiente para melhora dos principais parâmetros da síndrome metabólica Metas inalcançáveis também parecem ser causas de baixa adesão ao tratamento 4 Só depois de estabelecida a meta de perda de peso é que se inicia o tratamento pro priamente dito o qual deve necessariamente contemplar um estilo de vida saudável em termos de padrão alimentar e de atividade física Quantitativamente a dieta com restrição energética moderada parece ser a mais eficiente 5 Outros componentes do tratamento da obesidade como medicação e cirurgia para perda de peso podem ser indicados porém sua vigência não exclui a necessidade do manejo da alimentação e de atividade física pelo contrário pois o sucesso do trata mento e a manutenção dos resultados só serão possíveis se houver adequação a um estilo de vida saudável 6 A fase de acompanhamento é a mais importante e complexa do tratamento Nela o pacien te precisa adquirir autoconfiança e capacidade de tomar decisões adequadas em diferentes situações como viagens festas e alterações de humor Mesmo assim é preciso que o pro fissional acompanhe essa fase e avalie junto com o paciente as dificuldades encontradas e proponha soluções factíveis Sem o acompanhamento o rebote de peso ocorre com mais frequência e possivelmente o indivíduo abandona o tratamento podendo recorrer a alternativas e terapias por exemplo que prometem milagres e resultados imediatos 208 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 9 FIGURA 93 Algoritmo para o tratamento da obesidade Perguntar se o paciente está preparado para perder peso Aconselhar Determinar metas e estratégias para emagrecimento e controle dos FR Apontar objetivos quantificáveis perda de peso de 10 ou 045 a 090 kg semana em seis meses de terapia Assistir Estabelecer intervenções apropriadas para IMC e riscos Mudanças no estilo de vida Dieta déficit de 500 a 1000 kcaldia ou 20 kcalkg de peso atual Atividade física Farmacoterapia como coadjuvante de mudanças no estilo de vida Avaliar razões para fracassos do tratamento Manutenção do aconselhamento dietoterapia terapia comportamental atividade física monitoração periódica de peso IMC e CC Fazendo progresso ou os objetivos foram alcançados Cirurgia de perda de peso como coadjuvante de mudanças no estilo de vida Para paciente com IMC 40 ou 35 com comorbidades Considerar outras tentativas fracassadas de emagrecimento Manutenção de peso Apontar outros FR Monitoramento periódico de peso IMC e CC Acompanhar Alterado Sim Sim Não alterado Não Não Avaliar IMC Fatores de risco FR Circunferência da cintura CC 209 O BES I DADE 9 CIRURGIA BARIÁTRICA Para uma parcela da população obesa quando o IMC supera 40 kgm2 as tentativas de mudanças no estilo de vida com tratamentos exclusivamente clínicos culminam em fracassos recorrentes Entre esses obesos as inúmeras experiências de tratamento e a oscilação ponderal agravam o quadro clínico A morbidade associada à obesidade grave hipertensão arterial artropatias dislipidemias diabete disfunções respiratórias etc gerou o termo obesidade mórbida A obesidade mórbida também conhecida como clinicamente grave é caracterizada ainda pelo profundo comprometimento da qualidade de vida acompanhada de instabi lidade emocional É esperado que esses pacientes anseiem por um tratamento definitivo capaz de resgatar saúde e vida social Com os avanços das técnicas e do número de profissionais habilitados vem aumentan do a procura pelo tratamento cirúrgico da obesidade cirurgia bariátrica que parece ser atualmente a melhor resposta que a medicina tem para esse paciente de alto risco de morte Existem algumas técnicas cirúrgicas utilizadas para o tratamento da obesidade mórbida com indicações e resultados específicos A Figura 94 mostra o esquema repre sentativo da gastroplastia redutora com derivação gastrojejunal em YdeRoux GRYR Tratase de uma técnica mista ou seja restritiva e disabsortiva que é a mais utilizada por causa de sua eficácia e baixa morbidade e mortalidade O estômago é separado em dois compartimentos por grampeamento e a maior porção é excluída do trânsito alimentar O estômago reduzido comporta de 30 a 50 mL e é ligado diretamente a um segmento do jejuno Há portanto uma redução do volume gástrico e da área de absorção causada pela exclusão de uma pequena porção do intestino delgado duodeno Contudo a eficácia da cirurgia bariátrica depende das mudanças drásticas na inges tão alimentar o que implica a necessidade de acompanhamento nutricional sistemático A adesão ao tratamento terá de ser avaliada uma vez que é comum que os pacientes se encontrem instáveis emocionalmente mesmo depois de operados o que pode levar ao FIGURA 94 Derivação gastrojejunal em YdeRoux 212 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 9 Dieta pastosa A dieta pastosa requer o mínimo de mastigação As preparações incluem carnes moídas ou desfiadas arroz papa macarrão e purês de legumes por exemplo A digestibilidade ainda está facilitada porém pela variedade de alimentos incluídos composição e volume das refeições ela passa a requerer maior integridade funcional do processo digestivo e absortivo Recomendase cuidado para evitar preparações de alta densidade energética como doces em geral No almoço e no jantar os pacientes são orientados a iniciar a refei ção com consumo do prato proteico Assim suas características conferem um bom valor nutricional A necessidade de permanência dessa dieta pode ser variável mas geralmen te deve ser mantida por 15 dias Dieta branda Essa dieta embora apresente os alimentos em sua consistência sólida e seja bastante semelhante à dieta normal possui características que conferem melhor digestibilidade Tais características envolvem principalmente restrição do teor de fibra e lipídios da dieta Devese individualizar sua indicação de acordo com o apetite do paciente a tolerância alimentar e a adaptação cirúrgica Alguns pacientes que requerem dieta branda não toleram bem alimentos ácidos flatulentos ou preparações muito condimentadas Não há restrições quanto ao período de permanência nessa dieta e a evolução para dieta normal ocorrerá de acordo com a tolerância do paciente Geralmente a dieta branda é mantida por um mês Dieta normal Esta dieta não envolve qualquer restrição alimentar Deve ser prescrita como etapa final da evolução dietética pósoperatória quando a qualidade nutricional será avaliada pela seleção adequada dos alimentos A dieta deverá ser adequadamente fracionada 6 a 7 refeições por dia e com ingestão de pelo menos 70 g de proteínas diariamente A inges tão de frutas e hortaliças também deverá ser estimulada e o consumo de massas estará presente mas já não poderá representar a base da alimentação Há indicação formal e permanente para o uso de suplementos polivitamínicos e minerais uma vez que não é possível pela limitação do volume ingerido e do processo disabsortivo suprir as neces sidades de micronutrientes apenas com a dieta Não existe um critério sistemático para estabelecer o valor energético da dieta para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica Sabese contudo que a ingestão permanece em torno de 5 kcalpeso desejáveldia 300 a 500 kcaldia depois de um processo adap tativo inicial Após o primeiro ano esse valor aumenta mas ainda não existem estudos que definam as necessidades energéticas específicas para esses pacientes A distribuição de macronutrientes deve seguir a distribuição normal com atenção à qualidade Reco mendase consumo mínimo de 80 gdia de proteínas Alguns pacientes costumam referir intolerâncias específicas por exemplo ao consumo de pães e carnes bovinas Outros aca bam por estabelecer hábitos errados como provocar vômitos com frequência ou mastigar a carne bovina deglutindo o caldo e desprezando sua massa Em todas essas ocasiões é preciso proceder a uma avaliação exaustiva da situação Geralmente se a quantidade do 213 O BES I DADE 9 alimento for compatível com a capacidade gástrica bem como se a mastigação for feita de forma adequada há grandes chances de uma boa adaptação sem a ocorrência de vômi tos ou intolerâncias alimentares Caso permaneçam algumas restrições de alimentos os nutricionistas deverão sugerir substitutos adequados de forma que se garanta a presença de todos os grupos de alimentos no novo padrão alimentar a ser implementado O acompanhamento nutricional no pósoperatório com verificação da evolução clínica e bioquímica e realização da anamnese alimentar qualitativa e quantitativa dará ao nutricionista condições de prestar excelente assistência ao paciente REFERÊNCIAS 1 Alberti KG Eckel RH Grundy SM Zimmet PZ Cleeman JI Donato KA et al Harmonizing the metabolic syndrome a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention National Heart Lung and Blood Institute American Heart Association World Heart Federation International Atherosclerosis Society and Inter national Association for the Study of Obesity Circulation 2009 12016164050 2 Alberti KG Zimmet P Shaw J IDF Epidemiology Task Force Consensus Group The metabolic syndrome a new worldwide definition Lancet 2005 366 9491105962 3 Beechy L Galpern J Petrone A Das SK Assessment tools in obesity psychological measures diet activity and body composition Physiol Behav 2012 107115471 4 BenNoun L Sohar E Laor A Neck circumference as a simple screening measure for identify ing overweight and obese patients Obes Res 2001 984707 5 Coutinho W Consenso LatinoAmericano de Obesidade Arq Bras Endocrinol Metab 1999 432167 6 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body density and its estimation from skin fold thickness measurement on 481 men and women aged from 16 to 72 years Br J Nutr 1974 327797 7 Dutra ES de Carvalho KM Miyazaki E Hamann EM Ito MK Metabolic syndrome in central Brazil prevalence and correlates in the adult population Diabetol Metab Syndr 2012 420 8 Gustat J Elkasabany A Srinivasan S Berenson GS Relation of abdominal heigth to cardiovas cular risk factors in young adults Am J Epidemiol 2000 151988591 9 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metabólicos caracteriza dos por hiperglicemia crônica com alterações do metabolismo de carboidratos proteínas e lipídios resultante de defeitos na secreção ou ação da insulina ou ambas Independente de sua etiologia o DM passa por vários estágios clínicos durante sua evolução natural EPIDEMIOLOGIA Atualmente o diabete melito tipo 2 DM2 é considerado um problema de saúde pública e uma epidemia mundial acometendo países desenvolvidos e em desenvolvimento O aumento da incidência e prevalência é atribuído especialmente ao estilo de vida atual que predispõe ao acúmulo de gordura corporal Contribuem também o envelhecimento da população e os avanços terapêuticos no tratamento da doença Com a maior sobrevida e o tempo de exposição à hiperglicemia de portadores de DM mais prolongado aumenta também a prevalência de complicações crônicas da doença que podem ser muito debilitantes e onerosas ao sistema de saúde Entre as principais compli cações figuram a doença cardiovascular DCV como a primeira causa de mortalidade entre indivíduos com DM a nefropatia uma das maiores responsáveis pelo ingresso em programas de diálise e transplante o pé diabético como importante causa de amputações 217 DIABET E MEL I TO 10 homeostase glicêmica ocorre graças a um sistema hormonal integrado e eficiente com posto pela insulina hipoglicemiante e alguns hormônios hiperglicemiantes como o glucagon o cortisol a adrenalina e o hormônio de crescimento A glicose é o principal estimulador da secreção de insulina De maneira pouco expressiva a frutose e os aminoácidos leucina glutamina alanina e arginina podem induzir a secreção de insulina de forma independente ou potencializadora do efeito primário da glicose A entrada da glicose na célula beta é garantida pelo GLUT2 um transportador de alta capacidade e baixa afinidade No ambiente intracelular a glicose é fosforilada em glicose6fosfato pela enzima glicoquinase e direcionada à glicólise essa etapa consome 90 da glicose transportada ao interior da célula beta e é responsável pela geração de piruvato O piruvato é direcionado à mitocôndria transformado em acetil CoA e meta bolizado pelo ciclo de Krebs para produção de ATP Com o aumento da relação ATP ADP dentro da célula ocorre o fechamento de canais de K ATP dependentes levando à despolarização da membrana A abertura dos canais de Ca2 voltagem dependente permite influxo de Ca2 para a célula beta que ativa um complexo sistema efetor cujo resultado é a secreção de insulina Mecanismos complementares também se expressam na regulação da secreção basal e esti mulada da insulina sendo os hormônios mais importantes o glucagon adrenalina cortisol somatostatina hormônio de crescimento leptina e a própria insulina e os neurais que por estímulo colinérgico aumentam e por estímulo adrenérgico inibem a secreção de insulina Distúrbios funcionais das ilhotas pancreáticas Atualmente reconhecese que as perdas funcionais totais ou parciais da capacidade produ tora e secretória da célula beta pancreática estão presentes não somente no diabete melito tipo 1 DM1 mas também em formas genéticas como maturityonset diabetes of the Young MODY na DM decorrente da perda funcional pancreática produzida por drogas agentes tóxicos ou doenças do pâncreas e no DM2 em que a perda funcional da célula beta está presente se não no início da doença certamente em sua evolução Diabete melito tipo 1 DM1 A base fisiopatológica do DM1 é a destruição progressiva e específica das células beta pancreáticas por mecanismo autoimune A destruição da célula beta é dependente de uma resposta imunológica predominantemente celular com ativação de linfócitos TCD4 e TCD8 Autoanticorpos contra antígenos da célula beta são encontrados em todos os portadores de DM1 esses anticorpos não desempenham papel importante na destruição das células beta mas se prestam como marcadores da doença e fatores prediti vos Os principais autoanticorpos que podem ser determinados por métodos disponíveis em laboratórios de referência são ICA GAD65 e ICA512 Entre as razões mais aceitas para a reatividade autoimune à célula beta figuram a infecção por alguns tipos de vírus ou bactérias em indivíduos geneticamente predis postos e a exposição a fármacos alimentos ou outros fatores ambientais ainda pouco conhecidos 218 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 10 A taxa de destruição das células beta é variável sendo mais rápida em crianças A forma lentamente progressiva ocorre em adultos referida como latent autoimune diabe tes in adult LADA Maturityonset diabetes of the young Este tipo de DM é definido como forma monogênica dominante decorrente de muta ções em genes que levam à disfunção da célula beta Caracterizase por baixa produção de insulina em relação a necessidades básicas periféricas os portadores são jovens e magros e há recorrência familiar por pelo menos duas gerações Dados de estudos populacionais evidenciam que 52 dos casos envolvem os genes HNF1 alfa MODY3 e 14 glicoquinase MODY2 Os mais raros são HNF4 alfa MODY1 e HNF1 beta MODY5 e que aproximadamente 10 dos indivíduos com diagnóstico de MODY não têm genes envolvidos identificados Diabete melito tipo 2 Em adultos saudáveis o pâncreas secreta cerca de 40 a 50 U de insulina por dia A secreção basal ou insulinemia basal é a quantidade secretada continuamente inclusive durante a fase de jejum e a insulina secretada em função de uma demanda aumentada de insulina após as refeições caracteriza a insulinemia prandial ou bolos de alimentação ou seja a quantidade de insulina que só é secretada quando o organismo se alimenta A média diária é cerca de 40 a 50 de insulina basal e o restante de insulina prandial Tanto a glicemia quanto a insulinemia tendem a aumentar significativamente logo após as refeições caracterizando a hiperglicemia pósprandial No indivíduo não diabé tico cuja glicemia basal é baixa os picos de glicemia pósprandiais permanecem dentro dos limites normais assim como da insulinemia Em portadores de DM2 o nível de insulina basal é alto e por isso os picos de glicemia e de insulinemia pósprandial ten dem a ser bem mais pronunciados O que determina o desenvolvimento do DM2 é a incapacidade da célula beta em responder à crescente demanda periférica de insulina observada durante a evolução pro gressiva da intolerância à glicose com insulinorresistência para DM2 Durante a evolução da resistência à insulina particularmente em obesos ocorre aumento progressivo da concentração sanguínea basal de insulina A magnitude da insulinorresistência depois de instalada sofre pequeno ou nenhum incremento com o tempo entretanto a deterioração da função da célula beta é progressiva A primeira e mais marcante evidência clínica da disfunção da célula beta em pacientes com predisposição para DM2 é a perda da primeira fase de secreção de insulina Com a evolução da doença aparecem alterações na segunda fase e no padrão pulsátil de secreção Várias causas têm sido apontadas como determinantes da perda funcional da célula beta mas alterações genéticas comuns a múltiplas populações não foram identificadas Entre as não genéticas citamse disfunção mitocondrial com aumento da produção de espécies reativas de oxigênio glicotoxicidade lipotoxicidade estresse do retículo endo plasmático e da própria ação autócrina e parácrina da insulina promovendo controle 219 DIABET E MEL I TO 10 de sua própria síntese e secreção Há também evidências suficientes que apontam para multifatorialidade ambiental obesidade inatividade física envelhecimento associada à genética que levam a coexistência da resistência à insulina e falência da célula beta pancreática como responsáveis pela hiperglicemia no DM2 Alguns autores sugerem o envolvimento do acúmulo de gordura visceral na gênese da resistência à insulina mas não está totalmente esclarecido qual defeito ocorre primeiro Sugerese que o declínio da função da célula beta possa ocorrer até dez anos antes do momento do diagnóstico Na fase inicial do processo tanto a resistência quanto a deficiência de insulina apresentam uma curva ascendente à medida que a resistência à insulina progride as células beta respondem com aumento inicial na secreção de insu lina com o objetivo de superar os efeitos hiperglicemiantes da resistência à insulina Em geral quando a doença é diagnosticada já existe um estado progressivo de deficiência insulínica da ordem de 50 A glicotoxicidade caracterizase por efeitos adversos da hiperglicemia crônica sobre a função da célula beta e inclui consequências distintas diminuição da tolerância à glicose por refratariedade reversível do mecanismo de liberação da insulina produzida após exposição à hiperglicemia exaustão e apoptose das células beta Esse estado desencadeia um mecanismo fisiológico adaptativo para preservar a célula beta reduzindo a primeira fase de produção de insulina e promovendo menor supressão da liberação hepática de glicose após as refeições o que aumenta ainda mais a hiperglicemia pósprandial A glicotoxicidade tem como consequência levar alguns portadores de DM2 à inca pacidade de reduzir a glicemia de forma adequada com uso de antidiabéticos orais e terapia nutricional Isto ocorre particularmente em relação à glicemia de jejum elevada acima de 300 mgdL o que requer insulinização por período variável a fim de restaurar a glicemia para níveis aceitáveis A lipotoxicidade geralmente ocorre em portadores de DM2 e de obesidade com adiposidade visceral Ácidos graxos são fisiologicamente uma forma de energia para as células beta mas tornamse tóxicos quando em altas concentrações cronicamente Seus efeitos deletérios são mediados pela presença do excesso de glicose Gestação e diabete melito DM Atualmente a disglicemia é o problema metabólico mais comum na gestação Sua preva lência pode ser de até 13 A ocorrência de DM1 na população de gestantes é de 01 ao ano de DM2 de 2 a 3 ao ano e de diabete melito gestacional DMG de até 12 a depender do critério utilizado no diagnóstico e da população estudada É importante a diferenciação entre os tipos de DM uma vez que causam impactos diversos sobre o curso da gravidez e no desenvolvimento fetal O DM prégestacional seja tipo 1 ou 2 é mais grave pois seu efeito começa na fertilização e implantação afe tando de modo particular a organogênese levando a risco aumentado de aborto precoce defeitos congênitos graves e retardo no crescimento fetal principalmente nos casos trata dos inadequadamente As manifestações maternas também são relevantes especialmente na presença de complicações como retinopatia e nefropatia 221 DIABET E MEL I TO 10 idosos apresentam glicosúria a partir de glicemia maior que 220 mgdL enquanto nos primeiros os níveis são de 180 mgdL Nessa faixa etária há atenuação nos mecanismos da sede tornandoos mais suscetíveis à desidratação A complicação aguda mais frequente no DM2 é o coma hiperosmolar não cetótico Infecções bacterianas e fúngicas podem ser o primeiro sinal de descompensação gli cêmica em todas as faixas etárias e tipos de DM O diagnóstico da doença pode já ocorrer no estágio de intolerância à glicose por meio de exames de rotina porque ainda não há sintomas característicos Evidências sugerem que as complicações do DM2 ocorrem precocemente ainda na fase inicial com mínimas alterações na glicemia e que os níveis elevados em jejum e principalmente pósprandiais implicam maior risco cardiovascular justificando diagnosticar alterações glicêmicas precocemente Classicamente o diagnóstico de DM vem se baseando na glicemia de jejum GJ que deve ser realizada pela manhã após jejum de apenas oito horas e no teste oral de tolerância à glicose TOTG cujos critérios são jejum entre 10 e 16 horas ingestão de um mínimo de 150 g de carboidrato nos três dias que antecedem a realização do teste atividade física habitual comunicar a presença de infecções ou medicações que possam interferir no resultado do teste utilização de 175 g de glicose dextrosol por kg de peso até o máximo de 75 g Em decorrência da associação entre risco de retinopatia e pontos de corte de glicemia de jejum chegouse ao valor de 126 mgdL para GJ e 200 mgdL para TOTG alterando os critérios estabelecidos anteriormente A HbA1c apesar de já conhecida na década de 1950 para avaliação do controle gli cêmico passou a ser mais empregada após os resultados dos estudos DCCT Diabetes Control and Complications Trial e UKPDS United Kingdom Proscpective Diabetes Study na década de 1990 É um marcador de hiperglicemia crônica que reflete a média dos níveis glicêmicos nos últimos 2 a 3 meses porque possui boa correlação com lesão micro vascular e em menor proporção com lesão macrovascular Em razão do uso de cromatografia líquida de alto desempenho que permite resulta dos mais confiáveis a American Diabetes Association ADA em 2009 passou a adotar a HbA1c como mais uma ferramenta diagnóstica para o DM Valores de HbA1c maiores ou iguais a 65 indicam diagnóstico de DM A determinação da HbA1C oferece maior estabilidade préanalítica e menor interfe rência de outras condições agudas que interferem na glicemia como infecções e outros estresses metabólicos Não exige jejum para sua realização A Tabela 101 apresenta a atual classificação etiológica do DM e a Tabela 102 resume os valores de glicemia para diagnóstico 223 DIABET E MEL I TO 10 DCV por isso têm sido foco de estudos que mostraram a possibilidade de intervenções que diminuem a taxa de progressão Os estudos Finish Diabetes Prevention Study DPS e o Diabetes Prevention Study DPP mostraram que mudanças no padrão alimentar e na atividade física implicaram redução do risco de progressão para DM2 de até 58 O DPP avaliou também o impac to do fármaco metformina e o STOPNIDDM avaliou o fármaco acarbose Os estudos identificaram uma redução no risco de progressão para DM2 de 31 e 32 respectiva mente O estudo XENDOS testou o fármaco orlistat por quatro anos em obesos porta dores de prédiabete os resultados mostraram redução de 37 na progressão para DM2 nesses indivíduos O estudo NAVIGATOR avaliou o papel dos fármacos nateglinida e do valsartan sobre a progressão para DM2 e não encontrou redução de risco Nas diretrizes da ADA 2011 há a recomendação de modo consensual de que a metformina deve ser o único fármaco a ser considerado no estado de prédiabete em virtude do baixo custo segurança e persistência de seu efeito em longo prazo É válido no entanto registrar que o fármaco foi significativamente menos eficaz do que a modificação do estilo de vida Ressaltase entretanto que no estudo DPP a metformina foi mais eficaz até do que a modificação do estilo de vida em indivíduos com índice de massa corporal IMC maior que 35 kgm2 mas não foi mais eficaz do que o placebo naqueles com idade superior a 60 anos Esse fármaco deve ser indicado para aqueles pacientes de muito alto risco vários fatores de risco para DM eou hiperglicemia progressiva e de grande magnitude TRATAMENTO E SEGUIMENTO Os estudos prospectivos realizados com portadores de DM1 DCCT e com DM2 UKPDS mostraram benefícios alcançados em longo prazo com controle metabólico mais rigoroso na prevenção e redução das complicações crônicas do DM Entretanto outros estudos têm demonstrado a dificuldade na manutenção do controle intensivo ao longo do tempo de evolução da doença evidenciados por níveis de HbA1c acima de 705 em 81 a 87 dos participantes da coorte do estudo DCCT e acima de 75 em 74 dos indivíduos da coorte do UKPDS De qualquer maneira o controle intensivo posterga o aparecimento das complicações crônicas tardias e pode reduzir os fatores de risco Como parte do tratamento incluise a terapia nutricional individualizada presente em todas as situações clínicas e tipos de DM a atividade física orientada e o uso de medi camentos específicos Além disso são fundamentais os exames de controle metabólico e preventivos de complicações Exames para seguimento A HbA1c tem sido considerada como representativa da média ponderada global das glice mias médias diárias incluindo glicemias de jejum e pósprandial durante os últimos 120 dias que é o período de vida do glóbulo vermelho Entretanto a glicemia recente é a que mais influencia o valor da HbA1c Modelos teóricos e estudos clínicos sugerem que um paciente em controle estável apresentará 50 de sua HbA1c formada no mês precedente ao exame 25 no mês anterior a este e os 25 remanescentes no 3º ou 4º mês antes do exame 225 DIABET E MEL I TO 10 certificar de que o paciente já tem conhecimentos operacionais suficientes para gerenciar seu controle glicêmico a frequência de testes de glicemia deve ser ajustada de acordo com três critérios principais tipo de DM esquema terapêutico utilizado e grau de esta bilidade ou instabilidade do controle glicêmico Não existe esquemapadrão de frequência de testes de glicemia que seja aplicável a qual quer paciente indistintamente É importante que a frequência de testes para portadores de DM seja determinada exclusivamente com base no perfil de resposta clínica do paciente ao tratamento instituído As diretrizes sobre as frequências recomendadas e os horários para a realização dos testes de glicemia variam entre as associações internacionais de DM O papel da AMG nos cuidados com os portadores de DM foi avaliado pela Conferên cia Global de Consenso e foi considerado que a AMG é parte integral porém subutiliza da no gerenciamento do DM1 e DM2 Além disso por falta de informações os pacientes frequentemente desconhecem as ações mais adequadas que deveriam tomar em resposta aos resultados da glicemia obtidos por meio da AMG O objetivo dessa Conferência foi definir a AMG como uma ferramenta de auxílio para otimizar o controle glicêmico complementando informações proporcionadas pela HbA1c detectar excursões pós prandiais e padrões inaceitáveis de perfil glicêmico e auxiliar os pacientes a avaliar a eficácia de seu estilo de vida e esquema terapêutico A AMG também contribui para redução do risco de hipoglicemia e para a manutenção de uma boa qualidade de vida Já é reconhecida a importância da AMG no DM1 porém sua utilidade para o con trole no DM2 tem sido contestada É também fundamental para os portadores de DM2 principalmente para aqueles em tratamento insulínico Em gestantes a AMG deve ser realizada antes e uma hora após as principais refeições especialmente naquelas que usam insulina ao deitaremse e esporadicamente entre 02h e 04h da manhã O controle glicêmico é considerado ótimo quando os valores de glicemia préprandiais ao se deitar e durante a madrugada encontramse entre 60 e 99 mgdL e o pico pósprandial está entre 100 e 129 mgdL Monitoração contínua da glicose A monitoração contínua da glicose MCG oferece informações sobre a direção a mag nitude a duração a frequência e as causas das flutuações nos níveis glicêmicos Compa randose à AMG que engloba algumas determinações diárias e pontuais da glicemia o sistema de MCG proporciona uma visão muito mais ampla dos níveis de glicose nas 24 horas além de proporcionar informações sobre tendências de níveis glicêmicos auxi liando a identificar e prevenir períodos de hipoglicemia ou hiperglicemia A AMG tem indicação para uso frequente e rotineiro pelo portador de DM enquanto a MCG tem suas indicações restritas a um grupo de condições clínicas especiais As indi cações clínicas para a realização do exame de MCG em DM1 e DM2 incluem situações que exigem uma informação detalhada sobre as flutuações da glicemia as quais somente podem ser detectadas por monitoração contínua A MCG é um recurso diagnóstico que permite uma avaliação precisa do controle glicêmico por meio da determinação dos níveis glicêmicos do líquido intersticial do 226 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 10 subcutâneo a partir de um sensor de glicose Com base nos resultados o sistema gera um gráfico de desempenho glicêmico O sensor pode ser mantido por 3 a 6 dias envian do os resultados das medidas de glicose continuamente a um monitor especial que não são enviadas durante o período de medida e sim ao final do período de observação Os resultados são exibidos sob a forma de gráficos de tendência por horários períodos relacionados com refeições lista de valores de glicose a cada 5 minutos gráficos de área sob a curva ou ainda sob a forma de gráficos de perfil de glicose intersticial É indicado para a avaliação de variabilidade glicêmica em portadores de DM1 em uso de sistema de infusão contínua de insulina ou esquema de múltiplas doses de insulina DM2 em múltiplas doses ou convencional e em uso de antidiabéticos orais com controle glicêmico insatisfatório Segundo a ADA outra indicação para seu uso seriam aqueles pacientes com hipoglicemia assintomática eou frequentes episódios hipoglicemicos Glicemia média semanal e variabilidade glicêmica Tanto os testes de glicemia quanto os de HbA1c são considerados testes tradicionais para a avaliação do controle glicêmico Mais recentemente desde o início de 2008 dois outros parâmetros de avaliação do controle glicêmico foram desenvolvidos e ainda têm uma penetração muito baixa no controle do DM São eles a glicemia média estimada GME e a variabilidade glicêmica dados importantes que vêm sendo considerados como um fator de risco isolado para as complicações do DM independentemente dos valores elevados de glicemia média Assim considerandose os métodos tradicionais e os novos métodos para avaliação do controle glicêmico agora são quatro parâmetros que podem ser utilizados para esse fim Estudo clínico recente ressalta a importância da utilização do conceito de glicemia média definindo as correlações matemáticas entre os níveis de HbA1c e níveis médios de glicemia de tal modo a priorizar a utilização das médias glicêmicas em substituição aos valores de HbA1c É uma necessidade urgente o desenvolvimento de métodos confiáveis de fácil imple mentação e utilização e de baixo custo para a avaliação em curto prazo do controle glicêmico e da adequação da conduta terapêutica A utilização esporádica e não estrutu rada de testes de glicemia capilar não permite avaliação completa do estado glicêmico A realização de pelo menos três perfis glicêmicos diários de 6 ou 7 pontos 3 glicemias pré prandiais 3 glicemias pósprandiais 1 glicemia durante a madrugada para pacientes insulinizadossemana por sua vez permite estimar a glicemia média semanal GMS viabilizando a avaliação do nível de controle glicêmico e da adequação da conduta tera pêutica em curtíssimo prazo permitindo ajustes terapêuticos mais ágeis A glicemia média mostrou ser melhor preditor de complicações macrovasculares no DM1 em comparação com a HbA1c Estudos mais recentes confirmam a importância da variabilidade glicêmica como um fator isolado de risco uma vez que oscilações muito amplas da glicemia ao redor de um valor médio ativam o estresse oxidativo e promovem dano tissular 229 DIABET E MEL I TO 10 Análogos de insulina de ação ultrarrápida Os análogos de ação ultrarrápida lispro asparte ou glulisina apresentam início rápido pico precoce e curta duração de ação que simula o aumento pósprandial de secreção de insulina pelas células beta pancreáticas Os análogos de ação ultrarrápida são absorvidos mais rapidamente do que a insulina regular humana atingindo concentrações séricas de maneira mais precoce e com maior pico o que permite um melhor controle das excur sões glicêmicas pósprandiais Assim como ocorre com as insulinas humanas os análogos também são oferecidos em prémisturas com análogos de ação prolongada combinados a análogos de ação ultrarrápida Infusão contínua de insulina Já no final da década de 1970 as bombas de insulina estavam disponíveis O princípio desse sistema é simular a fisiologia normal com liberação contínua de insulina insulina basal e de pulsos bolos pósprandiais ou para correção de hiperglicemia É um dispositivo mecânico com comando eletrônico de aproximadamente 3 cm de espessura e do tamanho de um cartão de crédito Injeta insulina continuamente a partir de um depósito de insulina por meio de cateter inserido no subcutâneo segundo uma programação prévia Deve ser usada durante as 24 horas do dia e a maior parte delas não é à prova de água A maioria dos dispositivos é uma seringa preenchida com insulina com um pequeno motor operado a bateria A insulina utilizada são os análogos de ação ultrarrápida que proporcionam mais segurança quanto à ocorrência de hipoglicemia Contudo se o indivíduo permanecer por mais de duas horas sem o uso da bomba provavelmente ocorrerá elevação da gli cemia pelo término da ação da insulina podendo ocasionar um quadro de cetoacidose diabética Como esse sistema libera o hormônio de duas formas infusão basal e bolos é neces sário que a equipe de saúde discuta com o portador de DM a programação do basal que habitualmente representa de 40 a 60 da dose total diária dividida em diferentes basais ao longo do dia de acordo com o perfil de controle do paciente Os bolos de refeição administrados pelo paciente antes das refeições são liberados pelo paciente de acordo com a quantidade de carboidratos que será ingerida naquela refeição e o bolo corretivo é usado para corrigir a hiperglicemia da mesma forma como ocorre na insulinização com múltiplas aplicações do hormônio A terapia com bomba de infusão de insulina é tão segura quanto a terapia de múlti plas doses Em situações específicas pode ser mais eficiente em pacientes com hipogli cemias frequentes naqueles que apresentam fenômeno do alvorecer importante nos pacientes com gastroparesia e nas gestantes Em grande parte dos países há diretrizes e normas para o uso de bomba de insulina No Brasil a SBD publicou em seu Posicionamento n 6 em 2007 as indicações e normas para o uso do sistema contínuo de infusão de insulina nas estratégias de tratamento do DM 230 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 10 Tratamento farmacológico no DM2 O controle metabólico em portadores de DM2 envolve obtenção e manutenção de peso saudável terapia nutricional mudanças de estilo de vida e uso de agentes antidiabéticos orais É comum encontrar portadores de DM2 no início da doença que acreditam que a ausência de sintomas significa bom controle expondose a níveis glicêmicos deletérios e como consequência às complicações tardias da doença As equipes de saúde devem orientar e estimular o seguimento do tratamento e instituir a AMG com o objetivo de atingir alvos glicêmicos e metabólicos satisfatórios Várias classes de antidiabéticos orais estão disponíveis para o tratamento do DM2 Esses agentes melhoram o metabolismo da glicose por mecanismos distintos e seus efei tos são aditivos Quando mudanças do estilo de vida e terapia nutricional não permitem que se atinjam as metas preconizadas é necessário o uso de medicamentos em monote rapia ou combinando agentes com mecanismos de ação distintos o que parece ser mais apropriado na maioria dos casos A indicação do fármaco se faz em função de seu mecanismo de ação das caracterís ticas da fisiopatologia de cada momento dos efeitos colaterais do custo e da facilidade ao paciente No momento atual dispõese de bom número de opções farmacológicas que foram desenvolvidas em razão dos conhecimentos adquiridos sobre a fisiopatologia da resistên cia e da deficiência insulínica A classe de medicamentos que agem sobre a resistência periférica à ação da insulina conhecidos como sensibilizadores da insulina exercem seus efeitos terapêuticos por dois mecanismos básicos estimulando a captação de glicose pelas células musculares e adipócitos e reduzindo a glicogenólise hepática Inclui as biguanidas e as glitazonas que apresentam mecanismos de ação semelhantes porém com intensidades diferentes em tecidos distintos As biguanidas representadas pela metformina agem essencialmente no fígado redu zindo a glicogenólise mas também em nível muscular e adiposo reduzindo a resistência à ação da insulina Do ponto de vista clínico a metformina é bastante eficaz no controle da glicemia e da HbA1c em pacientes com DM2 Além dessa ação no metabolismo glicí dico também interfere no metabolismo lipídico por reduzir os níveis de triacilgliceróis e de ácidos graxos livres em virtude de inibição da lipólise As glitazonas por sua vez têm ação preponderante em músculos e tecido adiposo e secundariamente reduzindo a liberação de glicose pelo fígado Em consequência dos níveis elevados de citocinas inflamatórias no DM2 e na obesidade a adiponectina está diminuída em ambos os casos Desse modo pela correção da sensibilidade à insulina as glitazonas elevam a adiponectina o que pode contribuir para diminuir o risco cardiovascular Esta classe normalmente não causa hipoglicemia mesmo quando o paciente não se alimenta nos horários previstos O grupo terapêutico que age estimulando a produção de insulina pelas células beta é representado pelos chamados secretagogos de insulina que se distinguem pelo tempo de ação As glinidas para uso prandial são de curta duração aproximadamente duas horas As sulfonilureias são de duração mais ampliada com cobertura insulínica por 232 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 10 presente em mamíferos Além de resistente à ação da DPPIV tem uma meiavida em torno de 3 horas tem ações glicorregulatórias semelhantes ao GLP1 incluindo retardo de esvaziamento gástrico e indução de saciedade alimentar Ainda restaura a primeira fase de secreção de insulina comumente reduzida ou ausente no DM2 Estudos farmacológicos indicam que a exenatida não deve ser utilizada após as refei ções bem como não é indicada para indivíduos com depuração de creatinina menor do que 30 mLminuto ou doença renal terminal No liraglutide há duas modificações na sequência de aminoácidos da molécula nativa e um acoplamento de um ácido graxo à cadeia peptídica O mecanismo de ação e seus efeitos são semelhantes aos do GLP1 nativo com potência e vida média amplificados permitindo seu uso clínico com apenas uma injeção subcutânea ao dia Náusea é um efeito colateral frequentemente observado em ambos os fármacos e deve ser informado aos novos usuários da medicação Este efeito pode estar relacionado à ação de retardo sobre a velocidade do esvaziamento gástrico e tende a ser menos inten so e frequente com o passar do tempo Os incretinomiméticos podem alterar a dinâmica de absorção gastrintestinal de outras medicações em razão da sua influência sobre o esvaziamento gástrico Assim uma medida prática é recomendar o uso de medicações orais pelo menos uma hora antes da injeção São indicados para o tratamento do DM2 em monoterapia ou em terapia combinada com outros agentes orais ou insulina Do ponto de vista da eficácia o seu poder de redu zir a hemoglobina glicada é comparável ao de outros agentes orais Não há evidências suficientes que mostrem a ação dos incretinomiméticos sobre a preservação e aumento da massa de células beta como se supõe ocorrer com os hormô nios naturais humanos mas considerando que a redução da população de células beta é um dos mecanismos responsáveis tanto pelo estabelecimento quanto pela progressão do DM2 se for demonstrado que a terapia baseada em incretinas é capaz de deter a progres são da doença a partir da preservação dessas células em longo prazo então esses medica mentos poderão ser indicados desde o estágio de prédiabete até as fases mais avançadas Um aspecto interessante do mecanismo de ação dos incretinomiméticos e dos inibi dores da DPPIV é o fato de o aumento da secreção de insulina ser dependente da hiper glicemia isto é na ausência de aumento da glicemia não haverá aumento da secreção de insulina esperandose então que esses medicamentos não induzam hipoglicemia Não há experiência clínica na administração de incretinomiméticos e inibidores da DPPIV em crianças gestantes ou lactantes Insulinoterapia DM2 A escolha do esquema mais indicado para a insulinização do paciente com DM2 depende da capacidade residual de produção endógena de insulina e grau de sucesso do tratamen to combinado com antidiabéticos orais Em geral em uma primeira fase do tratamento insulínico ainda há função residual da célula beta que permite a utilização de esquemas apenas parciais de insulinização ou seja o uso combinado de insulina basal associada a antidiabéticos orais pode ainda proporcionar bom controle glicêmico Nesse caso a 233 DIABET E MEL I TO 10 insulina basal tem a função de proporcionar a cobertura das necessidades insulínicas basais durante as 24 horas do dia tendo sua ação terapêutica complementada por anti diabéticos orais Para implementar o esquema de insulinização parcial recomendase recorrer às insu linas de ação intermediária ou análogos de longa duração Após alguns anos de evolução da doença muitos portadores de DM2 poderão necessi tar do esquema de insulinização plena com utilização combinada de insulina basal ação intermediária ou análogos de longa duração com insulinas de ação rápida ou ultrarrápida para cobertura da necessidade insulínica pósprandial como indicado em DM1 Em algumas condições clínicas há indicação de insulinoterapia em portadores de DM2 independentemente do tempo de DM hiperglicemia grave com cetonúria doença renal ou hepática impactando o controle glicêmico estresse clínico ou cirúrgico após infarto do miocárdio após acidente vascular encefálico É importante ressaltar entretanto que a insulinoterapia pode ser necessária a qual quer momento mesmo nas fases mais precoces de modo a obter controle glicêmico dentro das metas clínicas caso o tratamento com agentes orais não apresente resultados satisfatórios Uso de medicamentos na gestação Para mulheres portadoras de DM mundialmente prevalece a recomendação de desconti nuação do uso de antidiabéticos orais e sua substituição por insulina preferencialmente antes da gestação ou logo após seu início por causa da segurança comprovada e melhor eficácia para o controle da glicemia O tratamento inicial do DMG consiste em terapia nutricional que permita ganho de peso adequado e normalização glicêmica A prática de atividade física deve fazer parte do tratamento do DMG respeitandose possíveis contraindicações obstétricas Se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados jejum 95 mgdL e uma hora pósprandial 130 mgdL recomendase iniciar insulinização O critério de crescimento fetal por meio da medida da circunferência abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 na ecografia entre 29ª e 33ª semana também pode ser utilizado para indicar terapia com insulina Atividade física e prática de exercícios físicos O exercício físico é excelente para o controle de peso para o aumento da aptidão física bemestar psicológico da melhora da capacidade de trabalho da composição corporal e para o aumento da fração HDLc Os portadores de DM terão como benefícios adicio nais melhor tolerância à glicose elevação da sensibilidade à insulina redução dos fatores de risco de aterosclerose redução da pressão arterial e aptidão cardiovascular melhorada O programa de exercícios mais benéfico é aquele adaptado a cada pessoa Tanto exer cícios aeróbicos quanto resistidos são indicados dependendo de características pessoais e de controle de cada paciente O mesmo ocorre quanto à indicação e contraindicação de modalidade esportiva 234 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 10 Pacientes que não tenham contraindicações de realizar exercícios devem fazêlo ao menos três vezes por semana por no mínimo 30 minutosdia que podem ser divididos em três sessões de dez minutos cada realizadas preferencialmente após as refeições Devese monitorar a glicemia capilar antes e após os exercícios e manter boa hidratação Terapia nutricional em DM A terapia nutricional em DM melhora o controle glicêmico reduz os níveis de HbA1c em 1 a 2 e colabora para a prevenção das complicações tardias para a disposição física e qualidade de vida A adoção de um plano alimentar saudável é fundamental no trata mento do DM Para estabelecer as necessidades nutricionais do indivíduo o primeiro passo é realizar uma avaliação nutricional detalhada incluindo antropometria com avaliação da pro porção entre massa magra e adiposa determinação de IMC e circunferência abdominal avaliação de consumo alimentar e exames bioquímicos complementares Indivíduos com DM mal controlado podem apresentar redução da reserva proteica e carências de vitaminas e minerais Também é fundamental a determinação do perfil metabólico para a correta e oportuna prescrição nutricional A prescrição dietética deve ser individualizada adequada qualitativa e quantitativa mente em nutrientes fracionada preventiva de complicações de longo prazo e direcio nada a manter níveis glicêmicos aceitáveis no jejum e nos períodos pósprandiais assim como nos níveis de HbA1c de acordo com as metas glicêmicas recomendadas pela SBD Deve considerar as condições clínicas diagnóstico nutricional hábitos alimentares presença de comorbidades controle glicêmico e ação dos fármacos em uso e sua intera ção com alimentos Fatores alimentares relacionados à incidência de DM2 O consumo contínuo de dietas e alimentos ricos em colesterol e gorduras em especial ácidos graxos saturados e trans está associado à inflamação e redução da sensibilida de à insulina e são determinantes das concentrações da fração LDLc Alguns estudos reportam que o consumo ao longo da vida de dietas com alto índice glicêmico onde predominam carboidratos de rápida absorção como sacarose contribua para elevar o número de indivíduos obesos e com DM2 por meio do incremento da lipogênese dos níveis circulantes de ácidos graxos livres do glucagon do hormônio de crescimento e da epinefrina ao mesmo tempo que reduzem os níveis de leptina e aumentam a ingestão alimentar induzindo intolerância à glicose e resistência à insulina e elevando os níveis de biomarcadores inflamatórios Evidências sugerem que a sacarose e outros açúcares como a frutose influenciam o perfil lipídico tendo um papel importante para o risco cardiovascular por reduzir a fração HDLc e elevar os níveis de triacilgliceróis aumentando a lipogênese de novo em nível hepático a formação de lipoproteínas de baixa densidade LDL e diminuindo o clearance periférico de lipídios 235 DIABET E MEL I TO 10 Estudos recentes também mostraram que o consumo de frutose pode promover acú mulo de adiposidade visceral ou deposição de gordura ectópica Parece que os açúcares de adição e não aqueles naturalmente presentes nos alimentos como em frutas têm ação deletéria pela alta concentração em que são oferecidos em refrigerantes doces e outros alimentos adicionados de xaropes Alto consumo de bebidas adoçadas como refrigerantes e sucos artificiais podem aumentar a glicemia e insulinemia de maneira rápida e dramática por contribuírem para uma alta carga glicêmica da dieta Uma metanálise com base em três estudos de coorte prospectivos incluindo 19431 participantes avaliou o consumo de bebidas adoçadas e a relação com síndrome meta bólica SM Os dados mostram uma ligação clara entre o consumo dessas bebidas e risco para SM sendo que os participantes na categoria mais alta de consumo tiveram risco 20 maior de desenvolver a síndrome do que aqueles na categoria mais baixa Para DM2 com base em dados de oito estudos de coorte prospectivos incluindo 310819 par ticipantes aqueles na categoria mais elevada de ingestão de bebidas adoçadas tiveram um risco 26 maior de desenvolver DM2 do que os participantes que estavam na mais baixa O processo de caramelização de bebidas tipo cola gera produtos finais de glicação avançada relacionados às complicações tardias do DM As novas diretrizes da American Heart Association incentivam os adultos a limita rem os açúcares adicionados em cerca de 5 da ingestão total de energiadia e a OMS recomenda consumo menor que 10 da energia diária na forma de açúcar livre como medida para limitar a crescente epidemia de obesidade Alimentação saudável e equilibrada associada à vida ativa pode colaborar para a prevenção do DM2 da HA e por conseguinte de doença arterial coronariana DAC Recomendações nutricionais O plano alimentar individualizado deve fornecer um valor energético total VET com patível com a obtenção eou a manutenção de peso corporal desejável Para portadores de DM obesos a dieta deve ter redução energética avaliada individualmente atendendo metas de controle e condições do indivíduo em seguir a prescrição da dieta com o obje tivo de promover perdas ponderais de 05 kg a 1 kgsemana Recomendase não utilizar dietas com valor energético inferiores a 800 kcal pois além de não serem efetivas para a redução de peso não contemplam recomendações nutricionais A perda de peso mode rada melhora a resistência à insulina e glicemia em curto prazo com efeitos positivos nos níveis séricos de lipídios e da pressão arterial Como adjuvantes recomendase mudanças comportamentais em relação à alimen tação e atividade física regular e planejada a partir de programas educativos orientados por equipe de saúde A composição do plano alimentar deve contemplar as necessidades nutricionais e de energia de portadores de DM que são as mesmas dos indivíduos sem a doença de mesma faixa etária gênero estado fisiológico e atividade física 238 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 10 sente na dieta Os ácidos graxos saturados SFA induzem maior síntese e secreção de insulina do que os ácidos graxos monoinsaturados MUFA No pósprandial tardio os SFA promovem aumento mais acentuado de ácidos graxos livres circulantes e da resis tência periférica à insulina do que MUFA A exposição prolongada e crônica das ilhotas pancreáticas ao ácido palmítico SFA prejudica a secreção de insulina estimulada pela glicose levando gradual e progressivamente à deterioração da habilidade da célula beta em secretar insulina Este ácido graxo reduz a transcrição do gene que codifica a insulina e induz apoptose de células beta O ácido oleico MUFA por sua vez protege as células beta atenuando o efeito próapoptótico do ácido palmítico por mecanismos ainda desconhecidos o que sugere que a resposta insulinêmica elevada no pósprandial melhora progressivamente com o aumento de MUFA e redução de SFA na dieta diária O DM2 favorece aumento dos níveis circulantes da fração LDLc oxidada que mimeti za os efeitos dos SFA prejudicando a função da célula beta Ao contrário alguns subtipos da fração HDLc auxiliam os MUFA a manterem a homeostase glicêmica melhorando a função dessas células da captação muscular de glicose e também da função endotelial Podese então considerar que a ingestão de gordura é inversamente associada à gran de sensibilidade insulínica não somente pela relação positiva com o peso corporal mas também pela qualidade da oferta de ácidos graxos Menos de 10 da ingestão energética diária deve ser derivada de gorduras saturadas e indivíduos que apresentam fração LDLc maior ou igual a 100 mgdL podem se bene ficiar reduzindo a ingestão de gordura saturada para menos de 7 do VET A ingestão de ácidos graxos poliinsaturados deve perfazer aproximadamente 10 do VET e a série ômega3 pode ser benéfica em especial no tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com DM2 recomendandose 2 ou 3 porções de peixe por semana É aconselhável aumentar a quantidade de ácidos graxos monoinsaturados na hiper trigliceridemia ou quando a fração HDLc for inferior ao desejável reduzindo nesse caso a oferta de carboidratos O baixo consumo de gordura em valores inferiores a 15 do VET pode diminuir a fração HDLc e aumentar a glicemia insulinemia e triacilgliceróis A ingestão de colesterol deve ser menor que 300 mgdia Para indivíduos com fração LDLc maior ou igual a 100 mgdL recomendase reduzir para menos de 200 mgdia Os ácidos graxos trans aumentam os níveis da fração LDLc e de triacilgliceróis e reduzem a fração HDLc A maior oferta destes ácidos graxos trans na dieta ocidental se dá a partir do consumo de gorduras hidrogenadas margarinas duras e shortenings gor duras industriais presentes em sorvetes chocolates produtos de padaria salgadinhos do tipo chips molhos para saladas maionese cremes para sobremesas e óleos para fritura industrial Seu consumo não deve exceder 2 gdia Esteróis de plantas e ésteres de estanol bloqueiam a absorção intestinal de colesterol biliar e dietético e o consumo de 2 gdia desses componentes em portadores de DM reduz os níveis de colesterol total e fração LDLc 239 DIABET E MEL I TO 10 Há um número ainda pequeno de estudos com portadores de DM em qualquer faixa etária que demonstrem os efeitos dos ácidos graxos e do colesterol dietético sobre os lipídios plasmáticos Por essa razão as metas dietéticas para portadores de DM são as mesmas que para indivíduos com DAC já que os dois grupos apresentam risco cardio vascular semelhante Minerais Minerais como zinco cromo magnésio e potássio estão relacionados à homeostase gli cêmica e deficiências desses elementos podem agravar a intolerância à glicose Planos alimentares equilibrados variados e saudáveis colaboram para prevenir carências asso ciados ao bom controle glicêmico e até o momento não há evidências suficientes para a recomendação de suplementos alimentares ou herbais para portadores de DM que não apresentam deficiências exceções ao folato na gestação e ao cálcio para prevenir a doença óssea Em relação à prescrição de antioxidantes para reduzir o estresse oxidativo e níveis de marcadores inflamatórios comumente aumentados em portadores de DM também não foram encontradas evidências que justifiquem sua indicação Tem ocorrido um crescente interesse em demonstrar ou compreender o papel da vitamina D no desenvolvimento de DM HA e de DAC Alguns achados em animais associam a deficiência de vitamina D com a redução de secreção de insulina pelas células beta e a presença de resistência a insulina Em animais com raquitismo foi observada redução na liberação de insulina pelas células beta e sub sequente intolerância à glicose Outros modelos experimentais de deficiência grave de vitamina D também mostram risco elevado de DM Em humanos especulase que a hipovitaminose D durante a gestação poderia ativar o sistema imune dos conceptos o que foi demonstrado por meio de detecção de anticor pos antiilhotas já no primeiro ano de vida Com base em alguns achados um grupo de pesquisadores advoga a suplementação de altas doses de vitamina D com o objetivo de prevenção de DM É muito importante elucidar que essa proposta ainda está em debate e necessita de evidências convincentes para embasar a preconização de suplementação de vitamina D ativa na prevenção de DM Quanto ao sódio dietético pela grande associação entre DM e HA a SBD recomenda que esteja limitado a 6 gdia 2400 mg de sódio controlandose a adição de cloreto de sódio sal de cozinha e evitandose os alimentos processados como carnes processa das conservas defumados salgados e enlatados temperos industrializados fastfoods e snacks incentivandose o consumo de temperos como cebola alho salsa cebolinha coentro hortelã gengibre manjericão e outros A Tabela 105 resume as recomendações da composição nutricional do plano alimen tar para portadores de DM 245 DIABET E MEL I TO 10 No início da terapia de contagem de carboidratos é necessário que haja a pesagem dos alimentos para visualizar e treinar o porcionamento Proteínas também podem afetar a glicemia mas não na mesma intensidade e pro porção que os carboidratos Contudo quando há um alto consumo de proteínas como ocorre em churrascos é necessário considerar que aproximadamente 100 g de carne pode ser contada como 15 g de carboidrato As proteínas fornecem glicose tardiamente por isso é recomendável que se divida a dose de insulina ultrarrápida aplicando metade da dose antes e a outra metade após a refeição ou então utilizar insulina de ação rápida Como as fibras interferem na resposta glicêmica é conveniente considerar o teor de fibras do alimento ou refeição Se o consumo ultrapassar 5 g por porção de alimento devese subtrair esse valor do total de carboidratos A atividade física diminui a glicemia podendo ocasionar hipoglicemia Para prevenir é necessário haver aumento no consumo de carboidratos em torno de 15 g para cada 30 minutos de exercício ou diminuição da dose de insulina basal No início da insulinização intensiva associada à contagem de carboidratos poderá ocorrer mais episódios de hipoglicemia até que se encontrem a razão insulinacarboidrato e o FS e se estabeleça a meta de glicemia de cada refeição Para evitar muitos episódios e para que estes não sejam graves é necessário monitorar a glicemia com frequência e corrigir os erros que estão induzindo queda nos níveis glicêmicos Ressaltase que pode ocorrer ganho ponderal com a melhora do controle glicêmico porque há melhora do estado de hidratação e com menor glicosúria haverá menor perda de energia Alimentação e exercício físico No DM a atividade física é indicada como parte do tratamento mas em função de alte rações funcionais que ocorrem durante os exercícios alguns cuidados devem ser consi derados antes de se recomendar a prática o que inclui a prescrição nutricional de modo a reduzir a frequência e intensidade de hipoglicemias O exercício físico intensifica a ação da insulina podendo ocorrer hipoglicemia mesmo após 24 horas da prática da atividade A prática de exercícios físicos requer uma mobilização rápida e uma redistribuição de substratos metabólicos para o fornecimento de energia para os músculos que estão em atividade e também para os outros órgãos e sistemas que não estão em movimento A resposta metabólica ao exercício é coordenada por alterações hormonais neurais e car diovasculares que também dependem do estado nutricional da duração e intensidade dos exercícios Nos exercícios leves e no início daqueles de maior intensidade predominam as alterações no interior da célula muscular Nos primeiros 5 a 10 minutos de exercício o principal substrato energético é o glicogênio muscular Se a atividade for mantida ocorrerá um aumento da captação de glicose circulante que pode aumentar em até 20 vezes Em não portadores de DM há um aumento da glicogenólise e da gliconeogênese proporcionando glicemias estáveis e o suprimento contínuo de glicose para os músculos na primeira hora de exercícios 246 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 10 Se houver prolongamento do tempo de atividade ocorre lipólise e assim os ácidos graxos livres tornamse as mais importantes fontes de energia para o músculo Os portadores de DM respondem de maneira diferente à prática de exercícios físicos o que fica mais evidenciado nos portadores de DM em insulinização Para eles a prática de exercícios deve vir acompanhada de reajustes no aporte de energia e na insulinização Devem ser considerados o horário da última refeição o tipo de insulina utilizada e a glicemia préexercício O ideal é fazer glicemias pré e pósexercício e observar se é possível realizálo ou não a depender do nível glicêmico Se apresentar hiperglicemia acompanhada de ceto núria é contraindicado já se o nível for igual ou inferior a 100 mgdL recomendase um lanche extra com valor de energia que depende da intensidade duração do exercício e da resposta individual e repetir a avaliação glicêmica para iniciar ou não a prática da atividade A não ocorrência de hipoglicemia e a minimização de sua intensidade são o foco da terapia nutricional associada ao esporte ou exercícios físicos Considerase exercício físico toda prática que envolva atividade muscular portanto mesmo em brincadeiras de rua a criança com DM deve ser monitorada quanto à inges tão de alimentos Ao caminhar ou andar de bicicleta por mais de 30 minutos ingerir 10 a 20 g de carboidratos como meia unidade de pão francês ou uma fruta média Nadar ou correr por uma hora requer em média 50 g de carboidratos o que pode representar um pão francês mais um copo médio 200 mL de suco de fruta natural Já em exercícios vigorosos como futebol tênis basquete e outros com duração de mais de uma hora será necessário consumir lanches a cada 30 minutos com cerca de 50 g de carboidratos Essa orientação pode ser diferente para cada portador porque as respostas metabólicas têm diferenças individuais Há também outras possibilidades como praticar exercícios no período de 1 a 2 horas após uma das principais refeições ou reduzir a dose de insulina de 30 a 50 nos dias de práti ca de atividade física mais intensa e também evitar exercitarse no horário de pico da insulina O portador deve sempre carregar alimentos contendo carboidratos de absorção rápi da como açúcar bala mel e tabletes de glicose para correção de hipoglicemia durante ou logo após os exercícios sobretudo quando em fase de adaptação Deve haver monitoramento da glicemia nas 12 horas seguintes ao exercício físico e suplementação de carboidratos e proteínas se necessário Como o exercício intensifica a ação da insulina recomendase consumir lanche noturno para evitar a ocorrência de hipoglicemia noturna nos dias em que houve a prática de exercício Gestantes A oferta de energia deve estar baseada no IMC frequência e intensidade de exercícios físicos padrão de crescimento fetal e busca de ganho de peso adequado baseado em ganho semanal em torno de 300 g a 400 g a partir do segundo trimestre de gestação A distribuição energética recomendada é de 40 a 55 de carboidratos 15 a 20 de pro teínas mínimo de 11 gkgdia e 30 a 40 de gorduras O plano alimentar individual deve ser planejado e distribuído ao longo do dia com o objetivo de evitar episódios de hiperglicemia hipoglicemia ou cetose 247 DIABET E MEL I TO 10 Para aquelas em uso de insulina as doses e horários de administração devem estar adequados à oferta de nutrientes em especial aos macronutrientes Em geral é necessário fracionar a ingestão alimentar em três refeições maiores e três menores Uma refeição noturna antes de deitar é fundamental e deve conter 25 g de carboidratos associados a proteínas e gorduras com o propósito de evitar hipoglicemia durante a madrugada Também é interessante praticar no uso de insulina o ajuste de dose préprandial de insulina de ação rápida aos carboidratos que serão consumidos naquela refeição Suplementação de ácido fólico desde o período préconcepcional até o fechamento do tubo neural é recomendado para todas as gestantes inclusive para aquelas que têm DM Quando detectada a presença de deficiências nutricionais pode haver suplementa ção de outras vitaminas e sais minerais Os adoçantes artificiais sucralose aspartame e acessulfame K podem ser utilizados com moderação Idosos Nesta faixa etária também se aplicam os conceitos básicos da terapia nutricional em DM prescrição nutricional individualizada considerando o diagnóstico nutricional hábitos alimentares e socioculturais condições clínicas do momento presença de com plicações crônicas nível de controle glicêmico e uso de fármacos Não há evidências de que idosos portadores de DM apresentem necessidades nutricionais específicas assim as recomendações nutricionais são as mesmas feitas para idosos não diabéticos Idosos portadores de DM com controle glicêmico inadequado em longo prazo apresentam catabolismo proteico aumentado intensificando o processo de sarcopenia e aumentando a possibilidade de desidratação É necessário monitorar as reservas proteicas corporais com frequência e incrementar o consumo proteico quando se fizer necessário A distribuição dos macronutrientes segue os princípios básicos da conduta nutricio nal considerando que carboidratos devem ser monitorados por meio de quantidades fixas por refeição quando em uso exclusivo de antidiabéticos orais ou doses constantes de insulina e por contagem de carboidratos quando em insulinização intensiva Em relação ao consumo de fibras dietéticas é necessário assinalar que alto teor de fibras na dieta pode afetar os hábitos alimentares a palatabilidade e absorção de minerais e não há evidências de que o alto consumo possa trazer mais vantagens no controle gli cêmico ou nos níveis séricos de lipídios uma vez que seus efeitos não estão diretamente relacionados ao consumo elevado Considerando que nessa faixa etária ocorra redução de áreas de absorção intestinal a indicação de aumento de fibras deve ser realizada com cuidado e de maneira individual É frequente a deficiência de micronutrientes em idosos e na presença de DM essa situação se torna mais relevante Daí a importância de planos alimentares saudáveis e balanceados baseados em guias alimentares provendo diariamente 2 a 4 porções de frutas sendo pelo menos uma rica em vitamina C e de 3 a 5 porções de hortaliças cruas e cozidas além do consumo de cereais integrais quando há aceitação e condições diges tórias e de mastigação Idosos com DM podem ter necessidade de suplementação de 248 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 10 vitaminas e minerais em razão de situações específicas que comprometam a absorção e o consumo de boas fontes alimentares e pela presença de outras doenças Mas não há número suficiente de estudos que demonstrem a eficácia e segurança em longo prazo da suplementação rotineira e da intervenção dietética de antioxidantes para reduzir o estresse oxidativo e níveis de biomarcadores inflamatórios Em relação aos demais nutrientes devem seguir as recomendações básicas da con duta nutricional Recomendase ajustar o fracionamento das refeições à ação dos medi camentos e à atividade física Idosos têm maior risco de hipoglicemias por causa das alterações fisiológicas próprias do envelhecimento portanto é fundamental que sejam orientados a seguir horários de refeições e não omitir ou reduzir o consumo dos alimen tos prescritos em seu plano alimentar Não há recomendação específica de consumo máximo diário de etanol em idosos portadores de DM PREVENÇÃO SECUNDÁRIA EM DIABETE MELITO DM No decorrer dos anos ou das décadas a hiperglicemia prolongada promove o desenvol vimento de lesões orgânicas extensas e irreversíveis afetando olhos rins nervos periféri cos grandes e pequenos vasos assim como a coagulação sanguínea Os níveis de glicose sanguínea persistentemente elevados são tóxicos ao organismo por três mecanismos mediante a promoção da glicação de proteínas por meio da hiperosmolaridade e pelo aumento dos níveis de sorbitol dentro da célula A literatura dispõe de amplas evidências sobre a relevância do bom controle glicêmico e dos demais fatores de risco cardiovascular na prevenção das complicações No caso do DM2 o UKPDS apesar de comprovar significantes benefícios do controle da glicemia na prevenção da microangiopatia à semelhança do previamente documentado em portadores de DM1 no DCCT não demonstrou redução de eventos cardiovasculares e de morte O estudo Steno2 mostrou a necessidade de se tratar intensivamente os múltiplos fatores de risco níveis glicêmicos pressóricos perfil lipídico e microalbuminúria para obter redução significante também dos eventos cardiovasculares e mortalidade em indi víduos com DM2 Esse programa de tratamento intensivo dos múltiplos fatores de risco em pacientes com DM2 e microalbuminúria reduz o risco de eventos cardiovasculares e microvasculares em cerca de 50 Há consenso de que o portador de DM é de altíssimo risco cardiovascular comparável àquele não diabético que já apresentou um infarto do miocárdio Tem sido demonstrado que a incidência de infarto agudo do miocárdio em indivíduos com DM sem história prévia de DAC é similar àquela dos indivíduos não diabéticos com história prévia de DAC O estudo DECODE 2001 avaliou a correlação entre tolerância à glicose e mortalidade fornecendo convincentes evidências sobre a importância de se obter também a normalização da glicemia pósprandial como uma das metas importantes para a redução do risco cardiovascular Assim justificamse as metas rigorosas em termos de valores de glicemia de jejum e pósprandial de HbA1c da pressão arterial e de lipoproteínas estabelecidas por socieda des científicas mundialmente 249 DIABET E MEL I TO 10 REFERÊNCIAS 1 Albu JB Heilbronn LK Kelley DE Smith SR Azuma K Berk ES et al Look AHEAD Adipose Research Group Metabolic changes following a 1year diet and exercise intervention in patients with type 2 diabetes Diabetes 2010 59362733 2 American Diabetes Association Position statement of the American Diabetes Association diagnosis and classification of diabetes mellitus Diabetes Care 2011 suppl 1S629 3 American Diabetes Association Standards of care for diabetes Diabetes Care 2009 32suppl1S13S61 4 American Dietetic Association Position of the American Dietetic Association use of nutritive and nonnutritive sweeteners J Am Diet Assoc Erratum in J Am Diet Assoc 2004 5 Azadbakht L Mirmiran P Esmaillzadeh A Azizi T Azizi F Beneficial effects of a Dietary Approaches to Stop Hypertension eating plan on features of the metabolic syndrome Diabetes Care 2005 2812282331 6 DECODE Study Group the European Diabetes Epidemiology Group Glucose tolerance and cardiovascular mortality comparison of fasting and 2hour diagnostic criteria Arch Intern Med 2001 1613397405 7 Food and Nutrition Board Institute of Medicine Dietary Reference Intakes DRIs recom mended intakes for individuals The National Academy of Sciences 2001 8 Iris S Dan S Yaakon H Danit RS Shula W Llana G et al Weight loss with a lowcarbohydrate mediterranean or lowfat diet N Engl J Med 2008 35922941 9 Malik VS Popkin BM Bray GA Després JP Willett WC Hu FB Sugarsweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes A metaanalysis Diabetes Care 2010 33 11247783 10 Minicucci W Figueiredo Alves ST Araújo LR PimazoniNetto A Sociedade Brasileira de Diabetes SBD O papel da bomba de insulina nas estratégias de tratamento do diabetes Posicionamento oficial n 6 da SBD Rev Bras Med 2007 supl 6 11 Sociedade Brasileira de Diabetes SBD Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2011 1426 12 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group The effect of intensive treat ment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin dependent diabetes mellitus N Engl J Med 1993 3291497786 13 UK Prospective Diabetes Study UKPDS Group Intensive bloodglucose control with sul phonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes UKPDS 33 Lancet 1998 352913183753 251 L I L I A N CU P PA RI CA RL A M A RI A A V E SA NI MA RI NA NO G U E I RA BE RBE L BU FA RA H A L E S S A N D R A C A L Á B R I A B A X M A N N Doenças renais 11 C A P Í T U L O DOENÇA RENAL CRÔNICA Introdução A doença renal crônica DRC tem sido considerada um importante problema de saúde pública mundial em decorrência do expressivo aumento nas taxas de incidência e preva lência A prevalência varia de 25 a 112 na população adulta da Europa Ásia América do Norte e Austrália Nos Estados Unidos a prevalência aumentou de 10 para 131 entre 19881994 e 19992004 No Brasil de acordo com o censo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia aproximadamente 90 mil pacientes se encontravam em tratamento dialítico em 2011 Apesar da falta de dados a respeito da prevalência da DRC nos estágios não dialíticos estimase que aproximadamente 15 milhões de indivíduos são acometidos pela doença no país a maioria desconhece o problema já que a doença cursa de forma silenciosa e os sintomas se manifestam somente quando há uma redução significativa da função renal Os distúrbios nutricionais são frequentes nessa população de pacientes e podem compreender aqueles relacionados tanto ao excesso como a obesidade quanto à falta como a desnutrição energéticoproteica DEP Além disso como a doença afeta pratica mente todos os órgãos e sistemas complicações metabólicas e hormonais são frequentes e têm impacto significativo sobre a morbidade e mortalidade dos pacientes com DRC em seus vários estágios Dessa forma intervenções dietéticas específicas em conjunto com 256 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 11 Parâmetros bioquímicos e hematológicos No curso da DRC os pacientes apresentam elevações discretas mas constantes nas concen trações séricas de ureia e creatinina As concentrações plasmáticas de sódio potássio cálcio e fósforo permanecem normais ou muito próximas do normal até os estágios mais avançados da doença O pH é mantido até fases mais avançadas da doença porém com queda progres siva nos níveis de bicarbonato De maneira geral principalmente nos estágios 4 e 5 da doença pode ocorrer elevação plasmática de potássio fósforo e paratormônio PTH e redução do calcitriol dihidroxivitamina D Hipoalbuminemia decorrente de síndrome nefrótica proteinúria inflamação crônica e DEP também podem ocorrer no curso da doença Dimi nuição na concentração da hemoglobina também é comumente observada sobretudo em consequência da redução da produção de eritropoetina pelos rins caracterizando a anemia normocrômica e normocítica frequentemente encontrada em pacientes com DRC Estado nutricional e DRC Como discutido anteriormente a redução da função renal contribui para o aparecimen to de uma série de distúrbios hidroeletrolíticos hormonais e metabólicos que direta ou indiretamente contribuem para o desenvolvimento de um quadro nutricional diver so marcado pela depleção de reservas de gordura e proteína especialmente de tecido muscular Contudo na última década temse observado o aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade na DRC Desnutrição energéticoproteica na DRC A prevalência de DEP nos pacientes com DRC é elevada e varia entre 37 e 48 Sua estreita associação com aumento nas taxas de morbidade mortalidade faz da DEP uma importante complicação As causas de DEP são inúmeras e incluem fatores relacionados à doença e ao tratamento os quais contribuem para a redução da ingestão alimentar e para o aumento do catabolismo proteico Tabela 115 Dentre esses fatores destacase o estado inflamatório Vários estudos têm mostrado uma elevada prevalência de pacientes com DRC com níveis elevados de marcadores inflamatórios A inflamação por sua vez pode levar à DEP por aumentar o catabolismo proteico e por diminuir o apetite princi palmente pela ação das citocinas próinflamatórias Sobrepeso e obesidade na DRC Apesar da elevada prevalência de DEP encontrada na DRC temse observado que o sobre peso e a obesidade também são distúrbios nutricionais frequentes na população com DRC Há evidências de que a obesidade é um fator de risco independente para o desenvolvi mento de DRC Contudo enquanto na população geral a obesidade se traduz em risco de morbidade e mortalidade na população com DRC os estudos indicam a obesidade como um fator protetor na sobrevida principalmente naqueles pacientes em HD A explicação mais plausível para esse fato é que a maior reserva corporal dos pacientes obesos pode 258 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 11 Avaliação nutricional na DRC A avaliação e o monitoramento do estado nutricional são fundamentais para que pacien tes com DRC recebam orientação nutricional adequada às suas condições clínicas A ava liação do estado nutricional deve ser capaz de detectar diagnosticar classificar e apontar os indivíduos em situações de risco nutricional Além disso o estado nutricional deve ser monitorado para avaliar a resposta do paciente diante das intervenções dietéticas adotadas De acordo com o exposto anteriormente não há um perfil único no padrão nutricional no paciente com DRC Muito pelo contrário observase um quadro diverso composto por quadros de DEP eou de sobrepesoobesidade Por essa razão não existe um protocolo único para avaliação do estado nutricional e nenhum parâmetro isolado é capaz de fornecer uma informação ampla sobre a condição nutricional do paciente Dessa maneira uma combinação de métodos objetivos e subjetivos pode ser emprega da Dentre os objetivos estão as medidas antropométricas bioquímicas e de consumo alimentar e mais recentemente a força de preensão manual que vem sendo empregada como marcador de massa muscular Dentre os subjetivos o mais comumente emprega do é a avaliação global subjetiva AGS O Capítulo 6 Avaliação nutricional descreve detalhadamente os métodos de avaliação nutricional Particularidades na avaliação nutricional de pacientes com DRC Alguns cuidados devem ser tomados na avaliação nutricional de pacientes com DRC tanto na obtenção da medida quanto na sua interpretação Em razão dos distúrbios hídricos o peso corporal deve ser analisado junto com uma avaliação da presença de edema eou ascite ou ainda em relação ao chamado peso seco que se refere ao peso corporal especialmente em pacientes em diálise nos quais há ausência de edema perifé rico detectável e pressão arterial normal Portanto em pacientes em HD o peso deve ser obtido sempre após a sessão o mesmo vale para os demais parâmetros antropométricos Em pacientes em DP o volume de solução de diálise presente na cavidade peritoneal deve ser descontado do peso aferido A classificação do estado nutricional a partir do IMC apresenta algumas diferenças em pacientes com DRC em relação aos pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde OMS Assim valores de IMC inferiores a 23 kgm2 têm sido apon tados como indicativos de risco nutricional para essa população de pacientes por se associarem com morbidade e mortalidade Os marcadores bioquímicos do estado nutricional também devem ser interpretados com cautela já que eles podem ser fortemente influenciados pelos distúrbios associados à DRC dificultando a interpretação do ponto de vista nutricional Na Tabela 116 estão descritos os principais marcadores bioquímicos empregados na DRC valores desejáveis e limitações 261 DO ENÇAS RENAI S 11 Tratamento da DRC O tratamento da DRC compreende duas fases distintas a fase não dialítica do tratamen to também conhecida como tratamento conservador e a fase de terapia renal substitu tiva na qual a HD ou a DP são empregadas Fase não dialítica ou tratamento conservador Nesta fase o tratamento da DRC tem como principais objetivos retardar o ritmo de pro gressão da disfunção renal prevenir as complicações tratar as comorbidades e preparar o paciente para a terapia renal substitutiva Dentre as medidas que comprovadamente retardam a progressão da DRC estão o con trole da pressão arterial que deve ser mantida em valores inferiores a 13080 mmHg e o tratamento intensivo do diabete melito com manutenção da hemoglobina glicada abaixo de 7 Outras abordagens que sabidamente trazem benefícios e que também podem influenciar no ritmo de progressão da doença são restrição proteica tratamento da dislipidemia correção da anemia e da acidose metabólica prevenção e o tratamento da obesidade bem como da DEP Considerando os inúmeros aspectos relacionados ao tratamento fica claro que o tratamento da DRC nessa fase deve envolver uma equipe multiprofissional e que o papel do nutricionista é fundamental para que os objetivos do tratamento sejam alcançados Terapia nutricional na fase não dialítica Tem sido demonstrado que pacientes que não recebem orientação e acompanhamento nutricional apropriados no curso da DRC reduzem espontaneamente o consumo alimen tar com consequente depleção nutricional na medida em que ocorre diminuição da função renal Além disso há evidências de que a pior condição nutricional no início do tratamento dialítico contribui para pior sobrevida Assim abordagens dietéticas que visem à recupe ração nutricional ou a manutenção de um bom estado nutricional são necessárias já nos estágios iniciais da DRC Além disso a terapia nutricional constitui parte fundamental do tratamento pois contribui para minimizar os vários distúrbios hormonais metabólicos e hidroeletrolíticos que frequentemente se associam com a DRC Recomendações de proteína e energia na fase não dialítica Proteína Em modelos animais de DRC as evidências demonstram claramente que a dieta com elevada quantidade de proteínas promove aumento da proteinúria causa danos histoló gicos renais e morte Contudo a restrição de proteínas protege o rim contra danos sub sequentes e reduz o ritmo de progressão da doença renal O efeito protetor da redução na quantidade de proteína dietética é multifatorial e inclui entre outros fatores diminuição da pressão intraglomerular redução no consumo renal de oxigênio e redução do estresse oxidativo renal Apesar das evidências em animais a respeito do benefício da restrição proteica sobre a progressão da doença os resultados dos estudos clínicos em humanos ainda são controversos Contudo como a diminuição na quantidade de proteína die 271 DO ENÇAS RENAI S 11 bem como a não ingerir alimentos processados como embutidos e enlatados e condi mentos industrializados nos quais o conteúdo de sódio é elevado O sal dietético ou light composto de cloreto de potássio não deve ser utilizado pois pode causar hiperpotassemia A prescrição de ingestão de líquidos para pacientes em HD é baseada na capacida de individual de excreção pela urina e pelo suor Como esses fatores sofrem variações por diversos motivos o ganho de peso interdialítico tornase o melhor indicativo da adequação da ingestão hídrica De maneira geral recomendase de 500 a 1000 mLdia somados ao volume de diurese residual de 24 horas A maioria dos pacientes em DP tem maior liberdade tanto na ingestão de sódio quanto na de líquidos uma vez que está sub metida ao procedimento de diálise diariamente As recomendações de sódio e líquidos encontramse na Tabela 1118 Fósforo A retenção de fósforo eou a hiperfosfatemia estão entre os principais fatores que contri buem para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário e de doenças ósseas associadas à DRC Além disso a retenção de fósforo também é fator de risco para calci ficação vascular e óbito À medida que a função renal diminui a homeostase do fósforo no organismo tornase comprometida O mecanismo compensatório inicial para a manutenção da concentração sérica de fósforo dentro da normalidade é a diminuição na taxa de reabsorção tubular de fósforo e portanto aumento na sua excreção em parte mediada pela elevação do PTH Isso de maneira geral permite que o fósforo sérico se mantenha dentro da faixa de normalidade até que a TFG atinja valores inferiores a 20 a 25 mLmin Nesse ponto a excreção de fósforo não consegue compensar a sua ingestão e o fósforo sérico tende a se elevar A manutenção da fosfatemia dentro de valores normais até as fases mais avançadas da DRC faz supor que a intervenção dietética em relação ao fósforo só é necessária quando ocorre hiperfosfatemia Marcadores da carga de fósforo e não da sua concentração séri ca como o fator de crescimento de fibroblasto23 FGF23 recentemente identificado demonstra que a retenção de fósforo parece ocorrer precocemente no curso da DRC Porém ainda não é possível determinar o valor de fósforo sérico a partir do qual o controle de sua ingestão deva ser iniciado O controle dietético deve ser feito quando o fósforo sérico for superior ao valor de referência ou ainda quando níveis de PTH forem maiores aos recomendados mesmo que o fósforo sérico esteja normal As diretrizes brasileiras de prática clínica para o distúrbio mineral e ósseo na DRC SBN 2011 reco menda que a ingestão de fósforo nos estágios 3 e 4 da DRC não exceda 700 mgdia que é o valor recomendado para indivíduos adultos saudáveis Como grande parte dos ali mentos ricos em fósforo também possui quantidades significativas de proteína e ciente de que nessa fase da doença a quantidade de proteína é controlada não é difícil manter a ingestão abaixo de 700 mgdia Porém é importante lembrar que atualmente tem havido um crescimento na ingestão de fósforo em decorrência dos aditivos alimentares à base de fósforo utilizados em alimentos processados Esses aditivos são empregados pela indústria de alimentos para melhorar a cor e o sabor propiciar a retenção da umidade e aumentar a vida útil do alimento Eles estão presentes em um grande número de alimen 276 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 11 talidade ainda extremamente altas em torno de 60 Fatores nutricionais e metabólicos como indução a estado próinflamatório próoxidante e hipercatabolismo estão entre os fatores que também contribuem para as altas taxas de mortalidade nessa população Apesar da dificuldade de se estabelecer um critério diagnóstico para a LRA ela é atualmente diagnosticada quando ocorre uma redução abrupta na função renal confor me descrito na Figura 111 Etiologia da LRA Para fins de diagnóstico e tratamento a LRA costuma ser dividida em três etiologias a que ocorre antes do rim no rim e depois do rim prérenal renal e pósrenal respecti vamente A LRA prérenal é uma resposta fisiológica à hipoperfusão renal sem defeito estru tural nos rins Pode ser consequente a hemorragia depleção de volume insuficiência cardíaca congestiva cirrose hepática descompensada entre outros fatores A manuten ção da perfusão renal adequada possibilita o retorno ao funcionamento normal dos rins em um curto período de tempo em até 48 horas sem grandes consequências ao estado nutricional A LRA renal é aquela que afeta diretamente o parênquima renal desencadeada na maioria dos casos por isquemia ou nefrotoxinas que induzem à necrose tubular aguda Podem desencadear a LRA renal sepse antibióticos nefrotóxicos agentes radiocon trastes quimioterápicos hemoglobinúria mioglobinúria mieloma doenças vasculares vasculites hipertensão maligna glomerulonefrites aguda e nefrite intersticial aguda associada a drogas A LRA renal costuma apresentar duração maior pelo menos uma semana e necessidade de diálise mais frequente Essa condição costuma trazer impli cações nutricionais mais importantes por causa do maior tempo de instalação e dos prejuízos nutricionais associados ao procedimento dialítico Creatinina sérica Aumento absoluto de 03 mgdL nas últimas 48 horas Aumento de 50 no valor basal Redução do débito urinário para menos do que 05 mLkghora por pelo menos 6 horas Débito urinário FIGURA 111 Critérios diagnósticos da LRA conforme definição do Acute Kidney Injury Network Fonte KDIGO 2012 277 DO ENÇAS RENAI S 11 A LRA pósrenal é aquela em que a passagem da urina está impedida por alguma obstrução na pelve renal ureter bexiga ou uretra A função renal geralmente volta ao normal após a desobstrução da via urinária Alguns fatores de risco como idade avançada presença de DRC e diabete melito tornam os rins mais suscetíveis ao desenvolvimento da lesão renal Na Figura 112 estão descritas algumas causas e fatores de risco associados à LRA Impacto da LRA no estado nutricional A avaliação nutricional é indispensável para a monitoração e o acompanhamento clínico do paciente com LRA No entanto existem poucos dados na literatura sobre o estado nutricional dessa população Um único estudo realizado com mais de 300 pacientes encontrou que 42 dos pacientes com LRA avaliados eram gravemente desnutridos de acordo com o método da avaliação global subjetiva AGS Além disso a presença da des nutrição esteve associada de maneira independente à maior incidência de complicações maior tempo de internação e maior mortalidade Pacientes com LRA apresentam alteração no metabolismo de todos os macronu trientes tendo como principais consequências a hiperglicemia a hipertrigliceridemia e o hipercatabolismo Metabolismo dos carboidratos A presença de hiperglicemia é muito comum consequente principalmente à resistên cia da ação da insulina Outros fatores como presença de citocinas e acidose também podem contribuir para o aumento dos níveis glicêmicos A hiperglicemia em pacientes críticos está fortemente associada ao aumento da morbidade mortalidade e maior risco para desenvolvimento da LRA Porém a hipoglicemia decorrente de controle estrito da glicemia também está associada à maior mortalidade Níveis glicêmicos entre 110 e 149 mgdL são recomendados para manter o paciente crítico com LRA fora dos riscos de hiperhipoglicemia Fatores de risco Idade avançada Doença renal crônica Diabete melito Neoplasias Anemia Desidratação Doenças crônicas coração fígado intestino Causas Sepse Choque circulatório Trauma Cirurgias cardíacas Drogas nefrotóxicas Agentes radiocontrastes Queimaduras FIGURA 112 Fatores de risco e causas do desenvolvimento da LRA 278 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 11 Metabolismo dos lipídios Alterações no metabolismo dos lipídios podem ocorrer com aumento das lipoproteínas de muito baixa densidade VLDL e de baixa densidade LDL e com redução do coleste rol total e das lipoproteínas de alta densidade HDL A hipertrigliceridemia é condição muito comum consequente à lipólise prejudicada Deve ser dada atenção especial a níveis de triglicerídeos séricos acima de 400 mgdL os quais são suficientes para con traindicar ou suspender a emulsão lipídica no suporte nutricional Metabolismo das proteínas A alteração nutricional mais importante que ocorre é no metabolismo das proteínas evidenciado por catabolismo proteico intenso e liberação dos aminoácidos do músculo esquelético Além de a quebra proteica estar acelerada nessa condição a síntese proteica também está prejudicada culminando em um sustentado balanço nitrogenado negativo Outros fatores que também podem contribuir para o hipercatabolismo são a presença dos mediadores inflamatórios acidose aumento da circulação de hormônios catabóli cos e perda de substratos através do procedimento dialítico A resistência à insulina tem como consequência a utilização dos aminoácidos como fonte de substrato energético contribuindo sobremaneira para a perda de massa magra corporal Durante a TSR perdas entre 10 e 20 gdia de aminoácidos e entre 10 e 15 gdia de proteínas podem ocorrer dependendo da modalidade de diálise e tipo de membrana utilizada Pacientes em DP apresentam perdas similares de proteínas As perdas de gluta mina em pacientes em TSR contínua hemofiltração venovenosa de 24 horas variam de 15 a 20 Com a utilização de filtros highcuttoff as perdas de albumina podem chegar a 15 g por sessão de tratamento Suporte nutricional na LRA Considerando os inúmeros fatores que podem contribuir para a depleção nutricional do paciente com LRA o suporte nutricional tornase intervenção essencial visando prover quantidade adequada de energia e nutrientes minimizando o hipermetabolismo e o hipercatabolismo exacerbado A Figura 113 descreve os principais objetivos do suporte nutricional na LRA Diante da gravidade e maior proporção de alterações metabólicas e nutricionais que ocorrem nos pacientes críticos com LRA a maioria das orientações disponíveis na litera tura é direcionada a essa população principalmente àqueles com necessidade de diálise É importante ressaltar que vários fatores estão envolvidos na patogênese da desnutri ção não apenas a LRA por si só O estado nutricional preexistente a presença de comor bidades crônicas insuficiência cardíaca congestiva doença pulmonar obstrutiva crônica diabete melito e a presença de complicações sepse ou situações inerentes à doença de base trauma queimaduras oferta inadequada de nutrientes também podem predispor o paciente à desnutrição Portanto para a estimativa das necessidades de nutrientes nessa condição clínica é necessário considerar a gravidade da doença de base a presença de comorbidades e complicações associadas bem como o tipo e intensidade de diálise 283 DO ENÇAS RENAI S 11 O principal objetivo é manter o paciente em balanço nitrogenado positivo ou neutro Porém diante dos diversos insultos catabólicos a que o paciente está frequentemente sub metido atingir um balanço nitrogenado menos negativo possível tornase a alternativa mais vantajosa O balanço nitrogenado é uma medida simples fácil e confiável muito importante para caracterizar o catabolismo do paciente e direcionar o nutricionista quanto à oferta proteica mais indicada Estudos em pacientes com LRA em TSR contínua e DP mostra ram que para cada aumento de 1 gdia no balanço nitrogenado houve aumento de 21 e 31 respectivamente na probabilidade de sobrevida evidenciando a importância de manter um balanço nitrogenado positivo nesses pacientes Via de administração da dieta na LRA As indicações para a via de suporte nutricional são as mesmas aplicadas aos demais pacientes hospitalizados Algumas situações inerentes aos pacientes críticos como moti lidade gastrintestinal prejudicada e absorção reduzida de nutrientes secundária ao edema intestinal podem desfavorecer o uso da dieta enteral Porém ainda assim a via enteral deve ser a via de escolha preferencial considerando suas vantagens em manter a integridade intestinal diminuir a atrofia intestinal e diminuir a translocação de bactérias e endotoxinas A nutrição parenteral deve ser indicada na ausência de trato gastrintestinal funcionante ou para complementar as necessidades nutricionais fornecidas pela via enteral Figura 115 A dieta enteral deve ser iniciada nas primeiras 24 horas na impossibilidade de dieta via oral Trato gastrintestinal funcionante Necessidades nutricionais atingidas Associar com Via enteral Via parenteral Sim Sim Não Não FIGURA 115 Algoritmo para a escolha da via de dieta no paciente crítico com LRA 284 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 11 A nutrição parenteral deve ser iniciada quando não há previsão de iniciar dieta ente ral em até três dias Nesta condição devese iniciar a nutrição parenteral prolongada dentro de 24 a 48 horas O suporte nutricional deve ser iniciado o mais rápido possível a fim de evitar prin cipalmente o consumo de tecido muscular consequente ao jejum prolongado LITÍASE RENAL A litíase renal é uma das doenças mais comuns em países industrializados e sua preva lência varia entre 1 e 10 A nefrolitíase pode ser definida como uma consequência de alterações nas condições normais de cristalização da urina Ela é uma condição multi fatorial consequente ao estado de supersaturação urinária e a formação dos cálculos resulta do processo de nucleação retenção e crescimento de cristais no trato urinário Aproximadamente 80 dos cálculos são formados por sais de cálcio como oxalato fos fato ou carbonato de cálcio 10 por estruvita produzido durante infecção com bacté rias produtoras de urease 9 por ácido úrico e o 1 restante é composto por cistina ou relacionado ao uso de medicamentos Fatores genéticos ambientais e nutricionais são fatores de risco que podem elevar os promotores de cristalização cálcio oxalato fósforo e ácido úrico ou reduzir os inibidores citrato e magnésio Muitos componentes dietéticos são fortemente relacio nados com a composição urinária sendo portanto a dieta um dos fatores de risco mais importantes para a formação de cálculos renais Os principais nutrientes que exercem influência sobre a excreção urinária de componentes litogênicos como cálcio oxalato sódio potássio vitamina C proteínas carboidratos além da ingestão de líquidos serão abordados adiante Cálcio No passado a restrição na ingestão de cálcio era uma medida comum utilizada para reduzir o cálcio urinário em pacientes hipercalciúricos e prevenir a recorrência de nefro litíase Entretanto em 1993 um grande estudo prospectivo realizado em homens sadios com o objetivo de avaliar a relação entre a ingestão de cálcio e a incidência de cálculos renais observou que ao contrário do que se esperava quanto maior era a ingestão de cálcio menor era a formação de cálculos renais Posteriormente em um estudo pros pectivo com duração de cinco anos em litiásicos hipercalciúricos observouse que uma dieta restrita em sal e proteína combinada com uma ingestão de cálcio normal foi mais eficiente em reduzir a recorrência de nefrolitíase em comparação a uma dieta pobre em cálcio Esses achados foram atribuídos ao fato da restrição de cálcio potencialmente induzir a hiperoxalúria secundária por causa da menor disponibilidade de cálcio no lúmen intestinal para complexação com o oxalato permitindo que uma quantidade maior de oxalato livre fosse absorvida Além disso hoje se sabe também que a restrição de cálcio resulta em balanço negativo de cálcio e perda de massa óssea Sendo assim 287 DO ENÇAS RENAI S 11 Apesar da possível associação entre a elevada ingestão de oxalato com a hiperoxa lúria e a formação de cálculos não existem estudos que comprovem que a restrição de oxalato efetivamente reduza a recorrência de cálculos Contudo estudos realizados em indivíduos saudáveis observaram incrementos da oxalúria da ordem de 20 a 213 seguindose a sobrecargas de oxalato Entretanto já foi comprovado que a ingestão de cálcio exerce um efeito tão importante quanto a ingestão de oxalato sobre a oxalúria já que conforme mencionado anteriormente o cálcio absorvido se liga ao oxalato formando um complexo insolúvel que é excretado nas fezes Portanto o cálcio tem um poder quelante sobre o oxalato Em estudo realizado em litiásicos um aumento na ingestão de oxalato em torno de 100 mgdia sob a forma de chocolate amargo 94 mg de oxalato 26 mg de cálcio produziu um aumento em torno de 20 na excreção de oxalato que não foi obser vado quando os pacientes ingeriram chocolate ao leite 94 mg de oxalato 430 mg de cálcio provavelmente por causa da presença de cálcio exercendo função quelante do oxalato no intestino Dessa maneira é aconselhável manter o equilíbrio entre as ingestões de cálcio e oxalato durante as refeições O catabolismo do oxalato é processado por meio de reações de oxidação e descar boxilação catalisadas por bactérias anaeróbias e outras na luz intestinal destacando se a Oxalobacter formigenes A colonização intestinal pela Oxalobacter formigenes é significativamente menor em pacientes com litíase renal recorrente em comparação a controles sadios 17 versus 38 respectivamente Algumas lactobactérias também utilizam o oxalato como fonte de energia poten cialmente limitando sua absorção pelo lúmem intestinal e assim contribuindo para reduzir a oxalúria Alguns estudos observaram que altas concentrações de uma asso ciação de bactérias produtoras de ácido lático foram eficazes em colonizar o intestino e reduzir a excreção urinária de oxalato em pacientes litiásicos com hiperoxalúria leve Contudo outros investigadores não observaram redução significativa na excreção urinária de oxalato em pacientes com hiperoxalúria idiopática após o uso de lacto bactérias Em um estudo mais recente em 14 pacientes litiásicos sem hiperoxalúria observou se redução na oxalúria em 7 indivíduos após o consumo de Lactobacillus casei e Bifi dobacterium breve sendo a redução superior a 25 em 4 indivíduos e superior a 50 em 2 indivíduos Os 2 pacientes que apresentaram a maior redução na oxalúria foram os mesmos que apresentaram um aumento significativo na excreção urinária de oxa lato após consumo de uma dieta rica em oxalato 200 mgdia durante 2 semanas Os resultados sugerem que a mistura de Lactobacillus casei e Bifidobacterium breve possui um efeito variável na redução da oxalúria que possivelmente é dependente da ingestão dietética de oxalato 288 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 11 Sódio O papel da elevada ingestão de sódio contribuindo para litogênese é baseado em seu poten cial efeito em elevar o cálcio urinário em decorrência do transporte comum de ambos em túbulo proximal Um aumento de 100 mEq na ingestão diária de sódio produz um aumento de 25 mg na excreção urinária de cálcio Portanto a recomendação para pacien tes litiásicos especialmente os hipercalciúricos é adequar a ingestão do sódio dietético Considerandose que a excreção de sódio urinário não deve ultrapassar 150 mEqdia o cálculo de uma ingestão adequada de sal não deve ser superior a 9 gdia Pacientes litiásicos devem adequar a ingestão de sódio dietético sal de adição bem como de alimentos enla tados industrializados eou conservados em salmoura como caldos concentrados sopas desidratadas embutidos salsicha salame linguiça mortadela etc defumados carnes salgadas carne seca bacalhau conservas azeitona picles entre outros Potássio Alimentos ricos em potássio como frutas e vegetais geralmente são ricos em precursores de bicarbonatos causando alcalinização sistêmica reduzindo a reabsorção renal de citra to e aumentando a sua excreção Em dois grandes estudos observacionais observouse que a incidência de nefrolitíase foi proporcionalmente menor de acordo com o maior consumo de potássio na dieta Além disso em estudo anterior observouse uma correla ção direta e significativa entre potássio urinário e excreção de citrato Recentemente em um estudo transversal envolvendo 3426 indivíduos sendo alguns litiásicos e outros sem história de cálculos renais Taylor et al 2010 avaliaram a relação entre composição da urina de 24 horas e dieta estilo DASH dietary approaches to stop hypertension caracte risticamente rica em frutas e vegetais e portanto em potássio Os resultados analisados em conjunto para litiásicos e não litiásicos mostraram que o citrato urinário foi de 11 a 16 maior para os participantes que se encontravam no maior quintil de escore DASH comparados àqueles que se situavam no menor quintil Finalmente um estudo demonstrou que a adição de frutas e vegetais à dieta de 26 litiásicos hipocitratúricos que anteriormente apresentavam baixo consumo destes ali mentos levava a um aumento marcadamente significativo no citrato 68 potássio 68 volume 64 e pH urinários além de uma redução de 18 na excreção de amônio A suplementação de frutas e vegetais para os pacientes deste estudo era compos ta de suco natural de laranja frutas frescas variadas cítricas e não cítricas e portanto ricas em potássio eou citrato consumidas junto com vegetais frescos fornecendo uma ingestão adicional de potássio de 50 mmoLdia Portanto a ingestão de alimentos ricos em potássio como frutas e vegetais pode exercer efeito protetor contra a formação de cálculos A Tabela 1127 mostra o conteúdo de potássio de alguns alimentos considera dos ricos quanto a esse nutriente 5 mEq de potássio 290 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 11 Proteína O nutriente que tem impacto sobre a maioria dos parâmetros urinários envolvidos na formação de cálculos renais é a proteína de origem animal carnes aves peixes ovos leite e derivados A elevada ingestão de proteína animal contribui para hiperuricosúria por causa sobrecarga de purinas e para hipocitratúria em decorrência da maior reabsorção tubular de citrato O efeito da proteína dietética para o oxalato urinário é ainda controver so Alguns autores mostraram um aumento enquanto outros não encontraram mudan ças Recentemente um estudo com indivíduos saudáveis mostrou que a oxalúria não foi alterada após aumento da ingestão proteica em dieta controlada sugerindo que a síntese endógena de oxalato não se alterou No entanto o mesmo estudo mostrou que a excreção urinária de cálcio aumenta com o consumo aumentado de proteínas Esse mecanismo já está bem estabelecido na literatura e sugerese que esteja relacionado à maior reabsorção óssea e menor reabsorção tubular renal de cálcio consequentes à carga ácida derivada do metabolismo de aminoácidos sulfurados os quais estão presentes em maior quantidade nas proteínas de origem animal A redução dietética de proteínas mostrou ser eficaz na redução da excreção de cálcio fosfato hidroxiprolina ácido úrico e oxalato e no aumento do citrato urinário em litiá sicos submetidos a uma dieta com 08 gkgdia de proteínas por duas semanas Sendo assim seria interessante manter o consumo de proteínas para pacientes litiásicos entre 08 e 1 gkgdia Devese salientar que o leite e os derivados apesar de serem de origem animal não devem ser restritos por causa do elevado conteúdo de cálcio Além disso considerando que o produto final do metabolismo das purinas é o ácido úrico pacientes com litíase úrica devem evitar especialmente alimentos de origem animal ricos em purinas Contudo estudos recentes sugerem que a ocorrência de cálculos de ácido úrico pode não estar relacionada com o aumento na excreção urinária de ácido úrico mas sim com a redução do pH urinário Pacientes com síndrome metabólica apresentam maior risco de formação de cálculos de ácido úrico Isso ocorre porque o excesso de gordura corporal pode levar à resistência à insulina reduzindo a produção e excreção de amônia levando a uma redução do pH urinário mesmo na vigência de normouricosúria Carboidratos Dentre os carboidratos a frutose um monossacarídeo encontrado principalmente em frutas vem sendo amplamente utilizada para adoçar bebidas e alimentos processados sob a forma de xarope de milho e de sacarose dissacarídeo composto de glicose e fru tose Nos Estados Unidos a porcentagem de energia consumida na forma de sucos de frutas industrializados aumentou de 11 para 22 20 para 45 kcal entre os anos de 1977 e 2001 Esse aumento também parece ter sido semelhante no Brasil considerando a grande facilidade na aquisição do suco industrializado em comparação ao preparo do suco de fruta natural O elevado consumo de açúcar proveniente de bebidas e alimentos processados está relacionado com o aumento de peso que pode levar a um quadro de síndrome meta 291 DO ENÇAS RENAI S 11 bólica Alguns investigadores encontraram uma associação positiva entre síndrome metabólica e nefrolitíase sendo que a ocorrência de litíase renal aumentava conforme aumentavam as características da síndrome obesidade abdominal hipertrigliceride mia baixos níveis de HDL hipertensão arterial e intolerância à glicose ou diabete Em uma análise retrospectiva com 4883 indivíduos litiásicos observouse uma rela ção inversa entre pH urinário e peso corporal Os autores sugerem que o declínio do pH associado ao aumento de peso ocorra pela presença de resistência à insulina a qual diminui a excreção urinária de amônia devido à baixa atividade da insulina no túbulo proximal renal impedindo um tamponamento adequado da urina Neste caso o risco de ocorrência de cálculos de ácido úrico elevase em consequência de um pH urinário reduzido Além disso Taylor et al 2010 demonstraram por meio da análise prospectiva de três grandes estudos que o consumo de frutose está independentemente associado ao aumento no risco de litíase Um dos mecanismos que explica a influência da frutose na litogênese é o fato de que o açúcar aumenta a absorção intestinal de cálcio e reduz sua reabsorção no túbulo distal resultando em hipercalciúria A frutose também pode aumentar a excreção de oxalato uma vez que alguns carboidratos são precursores dos carbonos para a síntese de oxalato Além disso ela aumenta a produção de ácido úrico porque a fosforilação da frutose hepática reduz os estoques de fosfato que inibe a regeneração do trifosfato de ade nosina ATP e resulta no aumento dos níveis de monofosfato de adenosina AMP que em seguida são metabolizados em ácido úrico Assim é preferível o consumo de sucos de frutas naturais do que sucos de frutas industrializados por causa da quantidade de açúcar presente na composição destes últimos Líquidos Em virtude do efeito diluidor da urina com consequente diminuição das razões de saturação de seus componentes a elevada ingestão de líquidos é uma das medidas mais importantes para a prevenção da recorrência de litíase renal Contudo o baixo volume urinário é considerado um fator de risco independente para a formação de cálculos Acreditase que o volume ideal de líquidos ingeridos ao longo do dia deva ser o suficiente para gerar 2 litros de urina cerca de 30 mLkgdia chegando a uma quantidade indivi dualizada a partir da coleta de urina de 24 horas Porém apesar de o objetivo principal ser aumentar o volume urinário é necessário analisar o tipo de líquido ingerido e sua composição individualmente a fim de verificar sua possível influência como protetor ou fator de risco para a recorrência de nefrolitíase Uma possível maneira de elevar a ingestão de líquidos poderia ser pelo consumo de sucos Além de aumentar o volume urinário alguns sucos são fontes naturais de citrato que é um potente inibidor da formação de cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio além de possuir efeito alcalinizante na urina O citrato forma um complexo solúvel com o cálcio e inibe a cristalização e o crescimento de cálculos de oxalato de cálcio Ade mais aumenta o pH urinário por causa da oxidação do citrato em bicarbonato no fígado 292 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 11 Inúmeros estudos que avaliaram a bioquímica urinária demonstraram que os níveis de citrato urinário aumentaram de maneira satisfatória após o consumo de sucos de grapefruit laranja ou limão Contudo em estudo cruzado randomizado os efeitos do suco de laranja foram comparados com os do suco de limão e observouse que apenas o suco de laranja forneceu o potássio e uma carga alcalina que resultou em um aumento no pH e no citrato urinário O citrato do suco de limão por sua vez estaria complexado com um próton neutralizando o efeito alcalinizante do bicarbonato produzido no fíga do Em um estudo recente entretanto comparouse o efeito do suco de uma fruta não cítrica fonte de citrato e potássio melão com o suco de frutas cítricas laranja e limão sobre a citratúria e observouse um aumento significativo na excreção urinária de citrato urinário após o consumo dos três tipos de suco Com relação às frutas não cítricas o cranberry e a groselha destacamse por apre sentarem elevado teor de citrato A ingestão de 330 mL de suco de groselha durante um período de 5 dias aumentou o pH urinário e a excreção de ácido cítrico podendo auxiliar no tratamento da litíase úrica Assim o consumo do suco de frutas cítricas ou não cítricas é recomendado tanto para o aumento do volume urinário quanto para o aumento na excreção de citrato e pH urinário Entretanto é preferível o consumo de sucos de frutas naturais do que sucos de frutas industrializados para evitar o consumo excessivo de açúcar proveniente de bebidas industrializadas A interferência de algumas bebidas na ação do hormônio antidiurético ADH no túbulo distal pode levar ao aumento do volume urinário e consequentemente à menor saturação de compostos urinários Curhan et al 1993 observaram associação inversa entre o consumo de chá café descafeinado ou não cerveja e vinho com risco de litíase renal A ação inibitória do álcool e da cafeína presentes nessas bebidas sobre o ADH pode justificar o efeito protetor encontrado pois esse hormônio leva ao aumento do volume urinário e consequentemente à menor saturação de compostos urinários No caso do café descafeinado o efeito protetor permanece inexplicado No entanto as bebidas alcoó licas devem ser utilizadas com moderação entre os pacientes com hiperexcreção de ácido úrico por conterem purinas Os chás preto e mate também devem ser consumidos com cautela por causa do elevado teor de oxalato Os chás herbais claros contudo podem ser uma alternativa na prevenção da urolitíase uma vez que contêm menor quantidade de oxalato comparados ao chá preto No Brasil é muito comum a utilização do chá de quebra pedra que é preparado a partir da infusão da planta Phyllanthus niruri para o tratamento da litíase renal Em um estudo clínico observouse que pacientes com hipercalciúria que ingeriram cápsulas de P niruri liofilizado apresentaram redução significativa da calciúria Além disso em um estudo experimental em ratos observouse que embora o P niruri efetivamente não seja capaz de fragmentar cálculos existentes pode interferir na deposição do cristal alteran do sua forma e textura diminuindo a agregação e crescimento dos cálculos Portanto apesar de o P niruri interferir em várias etapas da formação dos cálculos mais estudos em longo prazo são necessários para se estabelecer uma adequada conduta sobre o seu consumo 294 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 11 REFERÊNCIAS 1 Baia LD Baxmann AC Moreira SR Holmes RP Heilberg IP Noncitrus alkaline fruit a dietary alternative for the treatment of hypocitraturic stone formers J Endourol 2012 26912216 2 Baxmann AC Mendonça COG Heilberg IP Effect of vitamin C supplements on urinary oxa late and pH in calcium stoneforming patients Kidney Int 2003 633106671 3 Cano NJM Aparicio M Brunori G Carrero JJ Cianciaruso B Fiaccadori E et al ESPEN guide lines on parenteral nutrition adult renal failure Clin Nutr 2009 28440114 4 Carvalho AB Cuppari L Controle da hiperfosfatemia na DRC J Bras Nefrol 2011 33Suppl116 5 Cuppari L Avesani CM Energy requirements in patients with chronic kidney disease J Ren Nutr 2004 1431216 6 Cuppari L Avesani CM Kamimura MA Nutrição na doença renal crônica Barueri Manole 2012 p460 7 Curhan GC Willett WC Rimm EB Stampfer MJ A 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and limitations CJASN 2012 7688794 295 DO ENÇAS RENAI S 11 19 Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN Diretrizes brasileiras de prática clínica para o distúr bio mineral e ósseo na doença renal crônica J Bras Nefrol 2011 33 Suppl 1 Disponível em httpwwwsbnorgbrpdfdiretrizesdisturbiospdf Acessado em 08 de abril de 2013 20 Taylor EN Curhan GC Fructose consumption and the risk of kidney stones Kidney Int 2008 73220712 21 Taylor EN Stampfer MJ Mount DB Curhan GC DASHstyle diet and 24hour urine compo sition Clin J Am Soc Nephrol 2010 512231522 22 Universidade Estadual de Campinas Unicamp Tabela Brasileira de Composição de Alimen tos TACO 4ed rev ampl Campinas UnicampNúcleo de Estudos e Pesquisas em Alimen tação NEPA 2011 Disponível em httpwwwunicampbrnepatacotabelaphp Acessado em 08 de abril de 2013 297 L Ú CI A CA RU SO Distúrbios do trato digestório 12 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO No estudo da terapia nutricional das doenças que envolvem o trato digestório dois pontos são fundamentais O primeiro relacionase com a repercussão sobre o estado nutricional e o segundo referese às alterações dietéticas necessárias diante dos aspec tos fisiopatológicos existentes A subnutrição pode instalarse a partir de limitações na alimentação disfagia tumores e estenoses e da sintomatologia anorexia náuseas vômitos diarreia que podem alterar a ingestão e absorção dos nutrientes A intervenção nutricional por sua vez pode incluir restrições dietéticas específicas de consistência de via de administração de nutrientes que se não forem bem monitoradas resultam em uma oferta inadequada O nutricionista como membro da equipe multidisciplinar de terapia nutricional EMTN é responsável pela triagem e avaliação nutricional que é importante não só para o diagnóstico nutricional inicial e identificação da necessidade de recuperação do estado nutricional mas também para o acompanhamento da evolu ção após o aconselhamento dietético DISFAGIA A deglutição normal apresenta quatro fases oral preparatória faríngea e esofágica A disfagia é qualquer dificuldade na deglutição resultante de qualquer interferência na precisão e sincronia dos movimentos de músculos e estruturas associadas à deglutição que resultam em inabilidade seja por debilidade no controle pelo sistema nervoso cen tral SNC ou disfunção mecânica É classificada em orofaríngea e esofágica 303 DIS T ÚRBI O S DO T RATO DI GES T Ó R I O 12 GASTRITE E ÚLCERAS GASTRINTESTINAIS Fisiopatologia Gastrite consiste na inflamação da mucosa gástrica Ela aparece de repente tem curta duração e desaparece na maioria das vezes sem deixar sequelas Pode ser desencadeada por medicamentos ácido acetilsalicílico antiinflamatórios etc ingestão de bebidas alcoólicas fumo situações de estresse queimaduras graves politrauma etc A gastrite crônica é definida histologicamente pela atrofia crônica progressiva da mucosa gástrica Úlcera péptica é uma doença de etiologia ainda pouco conhecida de evolução crônica com surtos de ativação e períodos de remissão caracterizada por perda circunscrita de tecido nas áreas do tubo digestório que entram em contato com a secreção acidopéptica do estômago Tanto na gastrite quanto na úlcera o ponto central é o desequilíbrio entre os fatores que agridem a mucosa como ácido clorídrico pepsina bile medicamentos ulcerogê nicos e os que a protegem como barreira mucosa prostaglandinas secreção mucosa Esse desequilíbrio resulta em lesão da mucosa Um fator importante na etiopatogenia da úlcera é a presença da Helicobacter pylori que aparece em cerca de 70 das úlceras gástricas e de 90 nas duodenais Essa bacté ria Gramnegativa microaerófila que possui forma espiralada e flagelos unipolares é capaz de movimentarse em meios de alta viscosidade aderindose ao epitélio superfi cial da mucosa onde permanece protegida Postulase que por meio de sua atividade mucolítica altera o muco e propicia a retrodifusão de íons H resultando em mudança no equilíbrio entre os fatores protetores e agressores A bactéria segundo alguns estu dos por ser sensível às alterações do pH migraria para outra área na qual a camada de muco estivesse íntegra O epitélio livre do microorganismo pode regenerarse ou já inflamado gastrite pela presença do bacilo ulcerarse quando atingido por agentes agressores Embora os tipos de lesão nas gastrites e úlceras sejam distintos do ponto de vista morfológico no que diz respeito ao tratamento dietético podem estabelecerse as mesmas diretrizes Avaliação nutricional A subnutrição pode ocorrer principalmente nos casos em que existe estenose a qual impede a ingestão normal de alimentos É fundamental a investigação sobre a existência de deficiências nutricionais com a finalidade de planejar sua recuperação a partir do plano dietético As deficiências mais comuns são de energia proteínas e ferro que pode ocorrer por causa de hemorragias constantes Na gastrite crônica é comum a deficiência de vitamina B12 Na Tabela 123 estão relacionados os indicadores que podem ser adotados para a avaliação nutricional 306 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 12 É essencial levar em conta as tolerâncias individuais respeitandoas na medida do possível sempre atentando para existência de conceitos errados sobre a ação dos alimen tos e nesse caso procurar esclarecer o paciente sobre mitos e verdades DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS As doenças inflamatórias intestinais DII são crônicas e acometem o trato digestório A história natural caracterizase pela frequente exacerbação dos sinais e sintomas com diferenças dependendo da localização e da extensão do processo fisiopatológico As duas formas mais comuns de apresentação são 1 Retocolite ulcerativa inespecífica RCUI a inflamação é delimitada à mucosa do cólon ocorrendo de maneira contínua e a manifestação mais comum é a diarreia sanguinolenta 2 Doença de Crohn DC é uma doença inflamatória também de caráter granuloma toso que pode afetar qualquer parte do trato alimentar desde a boca até o ânus mas envolve predominantemente o íleo terminal e o cólon É segmentar e as manifesta ções predominantes na DC são a diarreia e a dor abdominal A etiologia das DII é desconhecida e multifatorial mas são apontados quatro aspectos que apresentam grande interação além de sofrerem a influência de fatores ambientais os genéticos os luminais relacionados a microbiota intestinal seus antígenos e produtos metabólicos e os antígenos alimentares os relacionados à barreira intestinal incluindo os aspectos referentes à imunidade inata e à permeabilidade intestinal e os relacionados à imunorregulação incluindo a imunidade adaptativa ou adquirida É crucial a determinação do grau de severidade ou atividade da DII pois a gravi dade a duração e a localização da doença são importantes na resposta ao tratamento lembrando que doenças na região perianal têm uma resposta menos favorável à terapia nutricional Avaliação nutricional Depois de vários anos com exacerbações cíclicas da doença os pacientes perdem signifi cativamente a função do trato intestinal Com isso o comprometimento do estado nutri cional é frequente Além disso são vários os fatores que contribuem para a deficiência nutricional Tabela 125 Dessa maneira é importante verificar na avaliação nutricional a ocorrência de perda de peso que pode estar mascarada pelo uso de corticosteroides que levam à retenção hídrica anemia falta de vitaminas e minerais ferro ácido fólico vitamina B12 cálcio e deficiência no crescimento em crianças A hipoalbuminemia é frequente mas deve ser interpretada con siderando o processo inflamatório pois por ser uma proteína de fase aguda negativa ou seja cuja produção é diminuída durante a fase aguda a albumina nesse momento estará sob a influência da inflamação vigente Tornase interessante observar o resultado da albumina ao lado da proteína C reativa PCR que reflete o estado inflamatório PCR alta medição por método ultrassensível e albumina plasmática baixa são indicadores de processo inflamatório não sendo possível usar a albumina nesse caso para classificação do estado nutricional 320 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 12 vamente baixa O tratamento em geral consiste no jejum alimentar por 2 a 5 dias com hidratação e analgesia até o alívio dos sintomas Geralmente é o suficiente para que haja resolução da dor abdominal e diminuição das enzimas pancreáticas amilase e lipase critérios comumente utilizados para o início da dieta oral A partir daí devese proceder com a introdução de dieta líquida hipolipídica com progressiva evolução da consistên cia Mas devese considerar que alguns estudos têm mostrado que a utilização de dieta oral desde o princípio do quadro não altera a evolução do processo Cerca de 10 dos pacientes desenvolvem a forma necrótica e hemorrágica quando além dos sintomas iniciais pode apresentar distúrbios gerais graves com insuficiência de órgãos com quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica sendo associada à alta mortalidade Esses pacientes são hipermetabólicos São propostos critérios para avaliação da gravidade da pancreatite apoiados em dados clínicos e laboratoriais pex critérios de Ranson Terapia nutricional na pancreatite aguda grave O objetivo principal é manter o repouso pancreático com o jejum via oral evitar a fase gástrica da estimulação pancreática e em decorrência do hipermetabolismo procurar preservar o estado nutricional A terapia nutricional deve ter início o mais breve possível 24 a 48 horas após as medidas iniciais do tratamento médico A via enteral é indicada sempre que tolerada com fórmula oligomérica iniciando com uma velocidade bem baixa com progressão de volume o tipo de fórmula polimérica conforme a tolerância digestiva Vale ressal tar que se a fórmula polimérica é tolerada ela pode ser utilizada desde o início mas é importante que a fonte lipídica seja de triglicerídeos de cadeia média com o mínimo de triglicerídeos de cadeia longa Cada vez que a nutrição enteral é adotada na pancreatite aguda grave devese levar em conta que o acesso enteral deve estar locado em posição além do ângulo de Treitz para não estimular a atividade exócrina pancreática Pode haver paresia gástrica decor rente da proximidade anatômica do pâncreas inflamado com o estômago podendo ser indicado manter uma sonda de drenagem gástrica A nutrição parenteral é indicada para complementar a oferta via enteral ou quando essa via não é tolerada A Tabela 1213 resume as principais recomendações 322 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 12 9 Isolauri E Probiotics in human disease Am J Clin Nutr 2001 7361142S6S 10 Lochs H Dejon C Hammarqvist F Hebuterne X LeonSanz M Schiitz T et al ESPEN guide lines on enteral nutrition gastroenterology Clin Nutr 2006 25526074 11 Mahan K Arlin MT Doenças intestinais In Mahan K Arlin MT Krause alimentos nutrição e dietoterapia 9ed São Paulo Roca 1998 12 Marotta RB Floch MH Diet and nutrition in ulcer disease Med Clin North Am 1991 75496779 13 Manning TS Gibson GR Microbialgut interactions in health and disease Prebiotics Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004 18228798 14 McCallum SL The National Dysphagia Diet Implementation at a regional reabilitation center and hospital system J Am Diet Assoc 2003 10333814 15 Meier R Ockenga J Pertkiewicz M Papp A Milinic N Macfie J et al ESPEN guidelines on enteral nutrition pancreas Clin Nutr 2006 25227584 16 Philippi ST Ribeiro LC Latterza AR Leite CL Brasil BG Pirâmide alimentar para a nossa realidade In 15o Congresso Brasileiro de Ciências e Tecnologia de Alimentos Resumos Poços de Caldas MG Art Ed 1996 109p 17 Roberfroid MB Delzenne NM Dietary fructans Annu Rev Nutr 1998 1811743 18 Slavin JL Dietary fiber classification chemical analyses and food sources J Am Diet Assoc 1987 879116471 19 Silva MLT Dias MCG Vasconcelos MIL Sapucahy MV Catalani LA Miguel BZB et al Terapia nutricional na doença de Crohn In Associação Médica Brasiliera Projeto Diretrizes Brasília DF Conselho Federal de Medicina 2011 20 Souza BBA Martins C Campos DJ Balsini ID Meyer LR Nutrição e disfagia guia para profis sionais NutroClínica Curitiba 2003 21 Universidade de São Paulo USP 1098 Tabela Brasileira de Composição dos Alimentos USP Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental Faculdade de Ciências Farmacêu ticas Disponível em URL httpwwwfcfuspbrtabela Coordenção Menezes EW Lajolo FM última atualização 032001 327 R E N ATA B R U M M A R T U C C I Câncer 13 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO A palavra câncer vem do grego karkínos que quer dizer caranguejo e foi utilizada pela primeira vez por Hipócrates o pai da medicina que viveu entre 460 e 377 aC Atualmente câncer é o nome geral dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células que tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos A nutrição tem papel de destaque tanto na prevenção quanto no tratamento do câncer EPIDEMIOLOGIA A Organização Mundial da Saúde OMS estima que no ano 2030 podem ser esperados 27 milhões de casos incidentes de câncer 17 milhões de mortes por câncer e 75 milhões de pessoas vivas por ano com câncer Os cânceres de pulmão mama próstata e cólon predominam em países com grande volume de recursos financeiros Os cânceres de estômago fígado cavidade oral e colo do útero por sua vez são mais predominantes em países de baixo e médio níveis de recursos financeiros Embora se tente criar padrões mais característicos de países ricos em relação aos de baixa e média rendas o padrão está mudando rapidamente e vemse observando um aumento progressivo nos cânceres de pulmão mama e cólon e reto os quais histo ricamente não apresentavam essa importância e magnitude 328 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 13 No Brasil segundo dados do Instituto Nacional de Câncer Inca as estimativas para o ano de 2012 serão válidas também para o ano de 2013 e apontam a ocorrência de apro ximadamente 518510 casos novos de câncer incluindo os casos de pele não melanoma Sem os casos de câncer da pele não melanoma estimase um total de 385000 casos novos Os tipos mais incidentes serão os cânceres de pele não melanoma próstata pul mão cólon e reto e estômago para o sexo masculino e os cânceres de pele não melanoma mama colo do útero cólon e reto e glândula tireoide para o sexo feminino Ainda de acordo com o Inca é esperado um total de 257870 casos novos para o sexo masculino e 260640 para o sexo feminino O câncer de pele do tipo não melanoma 134 mil casos novos mantémse como o mais incidente na população brasileira seguido pelos tumores de próstata 60 mil mama feminina 53 mil cólon e reto 30 mil pul mão 27 mil estômago 20 mil e colo do útero 18 mil Estratificando a incidência por sexo os cinco tipos de tumores mais incidentes no sexo masculino serão o câncer de pele não melanoma 63 mil casos novos próstata 60 mil pulmão 17 mil cólon e reto 14 mil e estômago 13 mil Para o sexo feminino destacamse entre os cinco mais incidentes os tumores de pele não melanoma 71 mil casos novos mama 53 mil colo do útero 18 mil cólon e reto 16 mil e pulmão 10 mil Na Figura 131 observamse os tipos de câncer mais comuns na população brasileira O câncer e outras doenças crônicas não transmissíveis vêm se tornando cada vez mais comuns no mundo todo razão pela qual investir em programas de educação em saúde em todos os níveis da sociedade bem como em promoção e prevenção são estratégias que devem cada vez mais serem tomadas em todas as esferas governamentais PREVENÇÃO DE CÂNCER Com o aumento e o envelhecimento da população os casos de morte pelo câncer estão aumentando embora a maioria possa ser prevenida O Fundo Mundial de Pesquisa contra o CâncerInstituto Americano para Pesquisa do Câncer WCRFAICR e o Inca publicaram em 2009 um documento conjunto sobre Políticas e Ações para Prevenção do Câncer no Brasil O propósito era mostrar como o câncer pode ser controlado e 70000 60180 52660 17540 27320 30140 20090 14170 6110 8900 10420 6190 60000 50000 40000 30000 20000 10000 Próstata Mama feminina Colo do útero Cólon e reto Estômago Laringe Bexiga Esôfago Ovário Glândula tireoide Leucemias Corpo do útero Feminino Masculino Pele melanoma Sistema nervoso central Linfoma não Hodgkin Cavidade oral Traqueia brônquios e pulmões 9640 9270 8510 4520 6230 10590 FIGURA 131 Tipos de câncer mais estimados para 20122013 exceto câncer de pele não melanoma na população brasileira 337 CÂNCER 13 A QT e RXT podem ser a primeira opção como tratamento combinado exclusivo e curativo ou antes da cirurgia neoadjuvante Além disso pacientes operados e com doença considerada de alto risco podem ser submetidos à terapia isolada ou combinada após o procedimento cirúrgico adjuvante Quando o paciente não tem condições de ser operado ou de receber outro tratamento curativo a QT eou RXT paliativa são os tratamentos de escolha com o objetivo de paliação de sinais e sintomas que compro metem a capacidade funcional do paciente mas não repercutem obrigatoriamente em sua sobrevida Esses pacientes frequentemente apresentam caquexia disfagia odinofagia disgeusia ou hipogeusia estomatite náuseas vômitos dispneia e outros sintomas As orientações nutricionais para alívio dos sintomas estão listadas no final do capítulo O TCTH é um procedimento terapêutico que consiste em altas doses de QT eou RXT corporal total conhecido como período de condicionamento seguido por infusão intravenosa de célulastronco hematopoéticas CTH com a finalidade de restabelecer a hematopoese após aplasia medular É uma forma de tratamento eficaz contra diversos tipos de doenças hematológicas malignas ou não para alguns tipos de tumores sólidos e outras condições patológicas por exemplo desordens autoimunes A fonte clássica des sas células é a medula óssea mas não é a única pois também podem ser obtidas a partir do sangue periférico e do sangue de cordão umbilical Existem três modalidades de transplante o autólogo que utiliza CTH do próprio paciente o alogênico no qual há infusão de CTH de um doador aparentado ou não e o singênico que consiste na transferência de CTH entre irmãos gêmeos homozigotos Quando o paciente possui doença avançada metastática ou recidiva sem tratamento curativo eficaz é indicado o tratamento ou cuidados paliativos Segundo a OMS os cuidados paliativos consistem na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares e no enfrentamento de doenças que oferecem risco de vida pela prevenção e pelo alívio do sofrimento Isso significa a identificação precoce e o tra tamento da dor e de outros sintomas de ordem física psicossocial e espiritual O paciente com câncer avançado é o que apresenta expectativa de vida de mais de seis meses e o paciente em estágio terminal da doença tem expectativa menor do que seis meses Em paciente ao fim da vida a expectativa de vida considerada é de até 72 horas Independentemente do tratamento instituído é mandatório que o paciente esteja inserido em uma abordagem multidisciplinar incluindo a equipe médica e as outras áreas técnicoassistenciais como enfermagem farmácia serviço social nutrição fisiote rapia reabilitação odontologia psicologia clínica psiquiatria e estomaterapia cuidados de ostomizados ALTERAÇÕES METABÓLICAS O desenvolvimento e crescimento do tumor produzem uma série de alterações metabó licas no metabolismo energético e no metabolismo de carboidratos proteínas e lipídios compatíveis com o estresse metabólico causado pelo câncer No início do desenvolvi mento do tumor a maioria dos pacientes não apresenta nenhum sintoma ou alteração porém dependendo da localização e da taxa de crescimento a presença do tumor pode 338 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 13 causar anorexia e aumentar o gasto energético do organismo por causa do aumento da utilização de nutrientes essenciais para o seu crescimento e a produção de substâncias químicas chamadas citocinas As citocinas são proteínas de baixo peso molecular produzidas por diferentes tipos celulares do sistema imune Sua produção é desencadeada quando as células são ativadas por diferentes estímulos como o câncer e estão associadas diretamente com as alterações metabólicas durante seu desenvolvimento As principais citocinas produzidas pelo tumor são o fator mobilizador de lipídios LMF o fator mobilizador de proteínas PMF e o fator indutor de proteólise PIF O hospedeiro por sua vez produz várias citocinas sendo que as mais estudadas no câncer são as interleucinas 1 e 6 IL1 e IL6 o fator de necrose tumoral alfa TNFalfa interferongama IFNgama e fator transformante de crescimen to beta TGFbeta A IL1 e o TNFalfa têm sido relacionados ao desenvolvimento da anorexia no cân cer provavelmente pelo aumento do hormônio liberador de corticotropina CRH um neurotransmissor do sistema nervoso central que suprime a ingestão alimentar A IL1 também bloqueia o neuropeptídeo orexígeno Y NPY reduzindo a ingestão alimentar Tanto IL1 quanto TNFalfa foram associados com a perda de massa muscular A IL6 é outra citocina próinflamatória que aumenta a expressão de vários oncogêneses e a de proteínas de fase aguda como a proteínaC reativa PCR relacionada com ativação de estado inflamatório Provavelmente as citocinas têm um efeito sinérgico no apare cimento da anorexia aumento da taxa metabólica basal e perda de massa muscular O TNFalfa pode induzir a perda de peso por inúmeros mecanismos como supressão do apetite inibição da atividade da lipoproteína lipase efeitos catabólicos nos depósitos de energia e proteólise como mostrado na Tabela 139 A célula tumoral utiliza a glicose como nutriente essencial aumentando a produção endógena e o turnover de glicose que é o chamado efeito Warburg A célula tumoral aumenta a captação de glicose e tem preferência em utilização do metabolismo anaeró bico com formação de lactato que gasta mais energia para produzir uma quantidade muito menor de ATP quando comparado com o metabolismo aeróbico ciclo de Krebs Para manter sua produção de energia e crescimento tumoral ocorre um estímulo para o aumento da disponibilidade de glicose por meio do mecanismo de gliconeogênese pro dução hepática de glicose a partir de substratos como lactato e proteína Assim ocorre a ativação de mecanismos como o ciclo de Cori produção de lactato muscular proteólise degradação de proteína muscular resistência periférica a insulina e hiperglicemia com o objetivo de disponibilizar mais glicose para o tumor A proteólise e a degradação da proteína muscular causam depleção da massa muscu lar corporal com consequente perda de peso e sarcopenia A presença de citocinas como PIF e consequentemente ativação do estado inflamatório leva à diminuição da síntese de proteínas musculares e circulantes como albumina préalbumina e transferrina além de aumentar a síntese de proteínas de fase aguda como a PCR que tem seu nível sérico aumentado em pacientes com doença avançada e metastática 340 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 13 da doença principalmente quando o câncer acometia o TGI A desnutrição é indício frequente da presença de tumor maligno e quando o processo de desnutrição está asso ciado a anorexia produção de citocinas aumento do gasto energético ativação de estado inflamatório hipoalbuminemia e perda grave de peso é chamada de caquexia do câncer ou síndrome anorexiacaquexia A caquexia pode ser definida como uma síndrome multifatorial caracterizada pela perda de massa muscular com ou sem perda de tecido adiposo que não pode ser rever tida com suporte nutricional convencional e acarreta progressiva disfunção orgânica A fisiopatologia é caracterizada por balanço nitrogenado e proteico negativo associado a redução da ingestão alimentar anorexia e alterações metabólicas hipermetabolismo Segundo o consenso atual sobre caquexia do câncer a caquexia pode ser dividida em três estágios précaquexia caquexia e caquexia refratária Figura 132 Na précaquexia aparecem sinais clínicos e metabólicos precoces como anorexia e intolerância a glicose que podem preceder a perda de peso involuntária menor que 5 O risco de progressão depende de fatores como tipo e estágio do câncer presença de inflamação sistêmica baixa ingestão alimentar e ausência de resposta à terapia anticâncer Pacientes que têm perda de peso maior que 5 em seis meses ou índice de massa corporal IMC menor que 20 kgm2 ou sarcopenia com perda de peso maior que 2 são classificados com caquexia Na caquexia refratária a caquexia pode ser clinicamente refratária como resul tado de doença avançada ou ausência de resposta à terapia anticâncer com expectativa de vida menor que três meses Nesse contexto a sarcopenia é a diminuição da massa muscular sendo menor que o percentil 5 para cada sexo podendo ser quantificada por antropometria área muscular do braço 32 cm2 para homens e 18 cm2 para mulheres absortometria de raio X de dupla energia DEXA índice de musculatura esquelética apendicular 726 kgm2 para homens e 545 kgm2 para mulheres tomografia computadorizada TC índice de massa muscular lombar 55 cm2m2 para homens e 39 cm2m2 para mulheres e por bioimpedância elétrica BIA massa livre de gordura 146 kgm2 para homens e 114 kgm2 para mulheres Alguns autores incluem outros parâmetros para o diagnóstico da caquexia como diminuição da gordura corporal 10 hipoalbuminemia 35 gdL e aumento de PCR 1 mgdL porém não existe um consenso AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A assistência nutricional ao paciente oncológico deve ser individualizada e incluir a tria gem nutricional a avaliação nutricional o cálculo das necessidades nutricionais e a tera pia nutricional até o seguimento ambulatorial Tais medidas têm o objetivo de prevenir ou de reverter o declínio do estado nutricional bem como evitar a progressão para um quadro de caquexia além de melhorar o balanço nitrogenado reduzindo a proteólise e aumentando a resposta imune Dentre as ferramentas utilizadas para triagem do risco nutricional em pacientes com câncer destacamse a avaliação subjetiva global ASG e avaliação subjetiva global pro 341 CÂNCER 13 duzida pelo próprio paciente ASGPPP Seu propósito é identificar indivíduos em risco de desnutrição ou que já estão desnutridos e que são candidatos à terapia nutricional A ASGPPP avalia o estado nutricional baseado na história de variação de peso e de ingestão de alimentos sintomas gastrintestinais que persistem por duas semanas e capa cidade funcional atual exame físico avaliando reserva subcutânea de gordura muscular e presença de má distribuição de líquidos na forma de edemas e ascite O instrumento também pontua a presença de condições catabólicas imposta por doenças crônicas febre uso de corticosteroide e idade superior a 70 anos Os resultados da avaliação classificam o indivíduo entre bem nutrido A moderadamente desnutrido ou com risco nutricional B e gravemente desnutrido C e o escore maior ou igual a 9 indica necessidade crítica de controle de sintomas e intervenção nutricional Outro parâmetro que deve ser valorizado é a perda de peso involuntária e recente A perda de peso maior que 5 em seis meses é considerada um dos indicadores iniciais de caquexia mesmo quando o paciente ainda não apresenta depleção evidente de massa corporal Segundo o Consenso Brasileiro de Nutrição Oncológica Inca 2009 nos pacientes internados para tratamento cirúrgico a avaliação deve ser realizada até 48 horas da internação com a realização da ASG e ASGPPP na admissão hospitalar Durante a internação devem ser mensurados os parâmetros antropométricos parâmetros bioquí micos anamnese alimentar exame físico e clínico a cada sete dias No pósoperatório a avaliação deve ser individualizada e considerar as particularidades de cada paciente No atendimento ambulatorial o paciente sem risco nutricional deve ser avaliado em até 30 dias e os que apresentam risco nutricional em até 15 dias Na doença avançada e na doença terminal recomendase a ASG ou ASGPPP no dia da internação Para o acompanhamento anamnese nutricional compreendendo dados clínicos dietéticos antropométricos dependendo das condições do paciente e da dis ponibilidade de equipamentos e sinais e sintomas apresentados Nos cuidados ao final da vida a avaliação nutricional restringese à anamnese nutricional desde a internação até o acompanhamento com objetivo maior de identificar e amenizar a sintomatologia Précaquexia Perda de peso 5 Anorexia e alterações metabólicas Normal Morte Caquexia Perda de peso 5 IMC 20 ou sarcopenia perda de peso 2 Diminuição da ingestãoinflamação sistêmica Caquexia refratária Catabolismo e ausência de resposta à terapia anticâncer Baixa perfomance status Expectativa de vida 3 meses FIGURA 132 Diagnóstico e estágios da caquexia do câncer Fonte adaptada de Fearon et al 2011 342 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 13 Além dos métodos descritos anteriormente outros podem ser usados para quantificar a massa muscular e a reserva de gordura como a BIA a TC e a DEXA Em relação à BIA vários autores relatam uma diminuição do ângulo de fase em pacientes com diferentes tipos de câncer o que sugere uma diminuição da celularidade e integridade da membra na celular Contudo nenhum desses métodos está validado para pacientes com câncer RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA PACIENTES ONCOLÓGICOS ADULTOS Desnutrição e caquexia ocorrem frequentemente em pacientes com câncer e são indi cadores de pior prognóstico Para qualquer tipo de tumor a sobrevida é menor em pacientes que perdem peso antes do tratamento Além disso depleção do estado nutri cional está associada com pior qualidade de vida maior número de reações adversas relacionadas ao tratamento e menor resposta ao tratamento Sendo assim os objetivos terapêuticos para os pacientes com câncer visam prevenir e tratar a desnutrição e evitar suas consequências Como os pacientes com câncer estão em risco nutricional devem passar por uma triagem nutricional para determinar o plano de cuidado Quando a alimentação normal ainda é possível mas inadequada para alcançar as necessidades nutricionais a interven ção por meio de orientação dietética eou uso de suplementação oral podem prevenir ou melhorar a deterioração do estado nutricional Contudo quando a alimentação oral é contraindicada ou insuficiente indicase terapia nutricional enteral ou parenteral O aconselhamento nutricional é efetivo em melhorar o estado nutricional e a quali dade de vida podendo alcançar resultados tão bons quanto à suplementação nutricional oral durante a RXT Observase por exemplo que no tratamento radioterápico de cabe ça e pescoço e regiões gastrintestinais o aconselhamento dietético e o uso de suplemento nutricional oral previnem a perda de peso e interrupção do tratamento O gasto energético de repouso GER em pacientes com câncer é em média seme lhante ao de indivíduos saudáveis podendo variar de acordo com a localização do tumor Pacientes com câncer gástrico ou colorretal apresentam GER normal enquanto nos casos de cânceres pancreático e pulmonar observase maior GER Porém pacientes com câncer gástrico avançado com obstrução do TGI e aumento de PCR possuem elevado GER A necessidade de energia e de proteína para os pacientes com câncer são influenciadas não apenas pela localização do tumor mas também pelo estágio da doença estado nutri cional prévio complicações presentes e formas de tratamento como cirurgias QT RXT e TCTH As necessidades hídricas são semelhantes às de indivíduos saudáveis podendo variar conforme as perdas de água sensíveis urinárias e insensíveis superfície corporal quantidade de massa celular idade e sexo Para aqueles em cuidados paliativos a oferta de líquidos e nutrientes deve ser estabelecida de acordo com a aceitação e tolerância para promoção prioritariamente de conforto O Consenso Nacional de Nutrição Oncológica Inca 2009 com o objetivo de uni formizar a terapia e a assistência nutricional definiu condutas sobre as recomendações nutricionais para pacientes oncológicos adultos conforme o tratamento como podem ser observadas nas Tabelas 1310 e 1311 345 CÂNCER 13 A maioria dos pacientes oncológicos críticos apresenta necessidades proteicas pro porcionalmente maiores do que as necessidades energéticas Tabela 1312 Isto se deve ao fato de a proteína ser o macronutriente mais importante para a cicatrização de feridas suporte da função imunológica e manutenção de massa magra RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA PACIENTES ONCOLÓGICOS ADULTOS SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE CÉLULASTRONCO HEMATOPOÉTICAS Ao longo dos anos o transplante de célulastronco hematopoéticas TCTH possibilitou a cura de uma grande variedade de doenças oncológicas hematológicas imunológicas e hereditárias que até pouco tempo possuíam um prognóstico desfavorável Entretanto o processo de adaptação da nova medula pode gerar inúmeras complicações com mani festações clínicas associadas interferindo de maneira significativa no estado nutricional destes indivíduos Os diferentes tipos de TCTH regime de condicionamento QTRXT e a terapia medicamentosa para evitar rejeição podem levar a consequências deletérias na anatomia e integridade funcional do TGI O crescimento e o reparo da mucosa do TGI tornamse comprometidos resultando em diarreia má absorção e perdas de nutrientes pelo intes tino Além dessas complicações sintomas como náuseas vômitos disgeusia mucosite anorexia odinofagia gastroparesia doença do enxerto contra o hospedeiro DECH que é um evento mediado por células imunocompetentes provenientes do doador par ticularmente os linfócitos T e que pode acometer diferentes órgãos como pele intestino fígado entre outros e a doença venooclusiva hepática que se caracteriza por oclusão de pequenas veias hepáticas induzida pela QT atuam de forma adversa sobre o estado nutricional do paciente Complicações cardiopulmonares e metabólicas também são observadas nessa popu lação de pacientes comprometendo ainda mais seu estado nutricional Durante o TCTH ocorrem então duas situações distintas e simultâneas a diminui ção da ingestão oral de alimentos e o aumento das necessidades metabólicas A manu tenção de um bom estado nutricional é de extrema importância em todo o processo do TCTH Para que tal fato ocorra é necessário uma oferta adequada de nutrientes Segundo critérios do Fred Hutchinson Cancer Research Center 1985 a calorimetria indireta é a forma mais acurada de avaliar a necessidade energética porém geralmente é inacessível Na maioria dos centros de TCTH os protocolos de recomendação energética são similares Alguns autores demonstraram que para manter um balanço nitrogenado em zero foram necessárias de 30 a 50 kcalkg de peso para adolescentes e adultos Obesidade ausência de febre e função orgânica normal são condições clínicas que podem reduzir a necessidade de energia ao passo que reserva adiposa reduzida DECH aguda severa febre alta persistente e complicações como infecção disseminada aumen tam a necessidade calórica 347 CÂNCER 13 Com relação à suplementação de vitaminas e minerais caso sejam necessárias na dieta oral devese ter por base as recomendações nutricionais RDA em inglês recom mended dietary allowances e por via endovenosa seguindo os critérios da American Medical Association AMA VIA DE ADMINISTRAÇÃO A terapia nutricional no paciente oncológico adulto tem como objetivo a prevenção ou reversão do declínio do estado nutricional assim como busca evitar a progressão para a caquexia e melhorar a qualidade de vida A via preferencial deve ser a oral porém quan do esta não for possível indicase o uso de sonda O suporte nutricional não deve ser usado rotineiramente em pacientes oncológicos mesmo que estejam fazendo RXT ou QT pois não interfere na resposta ao tratamento ou na redução da toxicidade relacionada à QT No entanto a intervenção nutricional deve começar tão logo os déficits sejam detectados Os estudos não mostram diferenças na mortalidade e morbidade quando se compara uso de nutrição parenteral enteral ou dieta oral padrão Dessa maneira recomendase o início da nutrição enteral se a desnutrição já existir ou se for possível prever que o paciente será incapaz de se alimentar por mais de sete dias ou se a ingestão de alimentar for marcadamente reduzida menos de 60 do gasto energético estimado por mais de 7 a 10 dias Pacientes com risco nutricional modera do a grave por sua vez beneficiamse do suporte nutricional por 7 a 14 dias antes da cirurgia devendose pesar se os benefícios são maiores que os potenciais riscos da própria terapia nutricional e de adiar a cirurgia Também é indicada no préoperatório por 5 a 7 dias em pacientes com câncer que serão submetidos a cirurgias abdominais utilizando preferencialmente nesses casos fórmulas com imunomoduladores arginina ácidos graxos ômega3 e nucleotídeos A nutrição enteral será indicada quando houver obstrução que impeça a deglutição como nos cânceres de cabeça e pescoço e esofágico ou quando se espera a ocorrência de mucosite severa como por exemplo na RXT Em pacientes em cuidado paliativo a nutrição enteral é utilizada para minimizar a perda de peso e conservar a melhor qualidade de vida possível desde que haja o consentimento do paciente e da família considerandose os potenciais riscos e benefícios e a sobrevida estimada do paciente Existem poucos dados sobre o uso de nutrição parenteral nesses casos podendo ser favorável naqueles com boa performance status com obstrução intestinal e com progressão indolente da doença Quando o fim da vida estiver muito próximo somente quantidades mínimas de alimento e água são requeridas para reduzir a sede e a fome 351 CÂNCER 13 melhorar o curso clínico de pacientes críticos e cirúrgicos que muitas vezes exigem um fornecimento exógeno de nutrientes por meio da nutrição enteral ou parenteral Os efeitos benéficos da administração perioperatória de imunonutrientes como a arginina glutamina ácidos graxos ômega3 e ácido ribonucleico em pacientes sub metidos à cirurgia de grande porte é estudada como uma alternativa para modular a resposta imune e inflamatória A arginina aumenta a produção de óxido nítrico protege contra a reperfusão de lesões promove a maturação e ativação das células T e melhora o balanço de nitrogênio a glutamina atua no sistema imune e como uma importante fonte de energia para a mucosa do TGI os ácidos graxos ômega3 têm um papel importante na modulação e produção de eicosanoides e citocinas redução da inflamação sistêmica minimização da isquemia hepática e normalização vascular e os nucleotídeos melhoram a cicatrização e a síntese proteica facilitam a maturação das células intestinais e têm um papel regulador na resposta mediada imune das células T Contudo a maioria dos estudos foi conduzida usandose fórmulas comerciais con tendo arginina ácidos nucleicos ácidos graxos ômega3 500 a 1000 mLdia 5 a 7 dias somente no préoperatório ou 5 a 7 dias somente no pósoperatório ou nos dois períodos Os principais resultados estão relacionados com melhora do perfil imune diminuição das complicações infecciosas melhor cicatrização e menor tempo de internação O meca nismo de ação desses imunonutrientes combinados ainda não foi esclarecido Devese considerar a aceitação do suplemento nas dosagens indicadas e seu alto custo Em média os produtos comerciais disponíveis no momento possuem 14 gL de arginina 35 gL de ácidos graxos ômega3 e 125 gL de ácidos nucleicos Entretanto não existem estudos controlados usando esses imunomoduladores iso lados Em relação à arginina estudos usando esse componente isolado em pacientes críticos encontraram efeitos nocivos como hipotensão temporária aumento no débito cardíaco e diminuição na resistência vascular e pulmonar sistêmica Pelo fato de a argi nina intensificar a resposta inflamatória os efeitos tóxicos são maiores em pacientes com sepse SRIS ou infecção grave A glutamina é um aminoácido não essencial que pode ser sintetizada em nível hepá tico e muscular mas em enfermidades como o câncer pode ser considerada condicional mente essencial pois ocorre um aumento de seu catabolismo afetando a função imune e a barreira mucosa intestinal A suplementação de glutamina pode ser feita via oral enteral ou parenteral e está relacionada com melhor tolerânia à QT prevenção da muco site oral e diarreia Contudo existem poucos trabalhos controlados confirmando seus efeitos benéficos Em relação à mucosite a comparação entre os resultados encontrados é dificultada pela diversidade dos pacientes e tratamentos submetidos da quantidade usada nos estudos que pode variar de 102 a 731 gkgdia e da forma de administração Até o presente momento nenhum guia de conduta ou revisão consultada recomenda a suplementação com glutamina e inclusive existe uma preocupação a respeito de que o seu uso possa aumentar a recidiva de alguns tumores como os hematológicos Entre os imunonutrientes estudados alguns estudos utilizam isoladamente os ácidos graxos ômega3 ácido eicosapentanoico EPA e o docohexaenoico DHA com objeti 354 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 13 REFERÊNCIAS 1 ASPEN Clinical guidelines Nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation JPEN 2009 33472500 2 August DA Huhmann MB American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ASPEN Board of Directors ASPEN clinical guidelines nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 335472500 3 Castro Jr CG Gregianin LJ Brunetto AL Transplante de medula óssea e transplante de sangue de cordão umbilical em pediatria J Pediatr 2001 7734560 4 Fearon K Strasser F Anker SD Bosaeus I Bruera E Fainsinger RL et al Definition and clas sification of cancer cachexia an international consensus Lancet Oncol 2011 12548995 5 Fred Hutchinson Cancer Research Cancer FHCRC BMTPBSCT nutrition care criteria Seattle Washington FHCRC Clinical Nutrition Department 1985 6 Gimenez DL Nutrição em oncologia São Paulo Lemar 2003 7 Instituto Nacional de Câncer IncaBrasil Ministério da Saúde Consenso nacional de nutrição oncológica Rio de Janeiro Inca 2009 8 Instituto Nacional de Câncer IncaBrasil Ministério da Saúde Estimativa 2012 incidência de câncer no Brasil Rio de Janeiro Inca 2011 9 Instituto Nacional de Câncer IncaBrasil Ministério da Saúde Coordenação Geral de Ações Estratégicas Coordenação de Educação Thuler LCS org ABC do câncer abordagens bási cas para o controle do câncer 2ed rev atual Rio de Janeiro Inca 2012a 10 Instituto Nacional de Câncer IncaBrasil Ministério da Saúde Coordenação Geral de Ações Estratégicas Coordenação de Prevenção e Vigilância Alimentos nutrição atividade física e prevenção de câncer uma perspectiva global Resumo 1reimpr Trad por Athayde Hanson Tradutores Rio de Janeiro Inca 2011a 11 Instituto Nacional de Câncer IncaBrasil Ministério da Saúde Coordenação Geral de Gestão Assistencial Hospital do Câncer I Serviço de Nutrição e Dietética Consenso nacional de nutrição oncológica v2 Rio de Janeiro Inca 2011b 12 Instituto Nacional de Câncer IncaBrasil Ministério da Saúde Coordenação Geral de Ações Estratégicas Coordenação de Prevenção e Vigilância Fundo Mundial de Pesquisa Contra o CâncerInstituto Americano para Pesquisa do Câncer WCRFAICR Políticas e ações para prevenção do câncer no Brasil alimentação nutrição e atividade física 2reimpr Rio de Janeiro Inca 2012b 13 Kumar V Abbas AK Fausto N Robbins e Cotran patologia bases patológicas das doenças 7ed Rio de Janeiro Elsevier 2005 14 Muscaritoli M Grieco G Capria S Lori AP Romi Fanelli F Nutritional and metabolic support in patients undergoing bone marrow transplantation Am J Clin Nutr 2002 75218390 15 Skeel RT Manual de quimioterapia 3ed Rio de Janeiro Medsi 1993 16 Waitzberg DL Caiaffa WT Correia MITD Hospital malnutrition the brazilian national survey IBRANUTRI a study of 4000 patients Nutrition 2001 1757380 355 A D E NI L D A Q U E I RÓ S SA NTO S D E I RÓ E T H I A NE D E J E SU S SA M PA I O RO SÂ NG E L A PA SSO S D E J E SU S Síndrome da imunodeficiência adquirida Aids 14 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO Em decorrência dos eventos associados ao vírus da imunodeficiência humana HIV às infecções oportunistas à terapia medicamentosa e aos aspectos psicossociais pacientes com HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida Aids estão em risco nutricional independentemente do estágio da doença no qual se encontram Com a introdução da terapia antirretroviral altamente ativa HAART highly active antiretroviral therapy observouse uma importante redução na mortalidade dos pacientes infectados pelo HIV e também uma redução mas não erradicação da desnutrição Entretan to a prevalência de morbidades secundárias a essa terapia tem crescido Dentre as diversas complicações da HAART destacamse lipodistrofia dislipidemia resistência à insulina osteopenia alterações glicêmicas e anormalidades na distribuição de gordura corporal Essas complicações ocasionam sintomas colaterais indesejáveis e no caso da lipodistrofia prejudi cam também a autoimagem o que pode interferir na adesão a essa terapia Observase assim que a condição de viver com HIVAids assumiu características seme lhantes a outras doenças crônicas não transmissíveis exigindo modificações nos hábitos de vida e intervenção farmacológica para prevenção de eventos cardiovasculares Esses eventos associados a comorbidades desnutrição lipodistrofia insegurança alimentar e envelheci mento entre outras condições podem complicar ainda mais o manejo da doença 357 S ÍNDRO ME DA I MUNO DEF I CI ÊNCI A A DQ UI R I DA A I DS 14 de 608230 casos de Aids sendo 343095 564 na região Sudeste 123069 202 na região Sul 78686 129 na região Nordeste 35116 58 na região Centrooeste e 28248 47 na região Norte Figura 141 ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS EM HIVAIDS Alterações nutricionais são comuns em pacientes com HIVAids e costumam ocorrer precocemente Podem estar relacionadas a baixa ingestão alimentar má absorção de nutrientes alterações metabólicas infecções oportunistas fatores psicossociais e neuro lógicos e interações drogasnutrientes Todas essas condições podem levar a deficiências nutricionais que afetam negativamente o estado nutricional desses indivíduos Atualmente destacamse entre esses pacientes duas condições preocupantes do ponto de vista nutricional a síndrome consumptiva e a síndrome lipodistrófica do HIV ou lipo distrofia Síndrome consumptiva A desnutrição é considerada um importante fator prognóstico nos pacientes com estágios avançados da Aids e uma das complicações mais frequentes da infecção pelo HIV A perda de peso pode ocorrer em aproximadamente 95 a 100 dos pacientes com diagnóstico de Aids principalmente nos estágios mais tardios da evolução sendo que mais da metade dos pacientes apresenta índice de massa corporal IMC abaixo dos valores normais Centrooeste Norte 564 202 129 47 58 Nordeste Sul Sudeste FIGURA 141 Distribuição percentual dos casos de Aids por região de residência no Brasil de 1980 a 2011 Nota casos notificados no Sinan e registrados no SiscelSiclom Fonte Brasil 2012 359 S ÍNDRO ME DA I MUNO DEF I CI ÊNCI A A DQ UI R I DA A I DS 14 Outras condições clínicas como anorexia disfagia náuseas e vômitos febre lesões orais e esofágicas doenças neurológicas relacionadas à Aids efeitos colaterais dos medi camentos recursos financeiros escassos e dificuldade física para preparar seu próprio alimento também estão relacionadas a perda de apetite e inadequação do consumo de alimentos o que contribui ainda mais para a desnutrição Observase que deficiências de micronutrientes principalmente das vitaminas A C E e de oligoelementos como o selênio são comuns nos pacientes infectados pelo HIV Essas deficiências estão associadas à desnutrição comprometendo ainda mais o funcionamento do sistema imunológico e favorecendo o desfecho desfavorável Pacientes gravemente desnutridos com IMC inferior a 16 kgm2 apresentam risco de óbito 6 vezes maior nos primeiros 3 meses em uso de HAART quando comparados aos indivíduos inicialmente eutróficos com IMC maior que 185 kgm2 Suplementação nutricional redução de citocinas inflamatórias terapia hormonal e treinamento resistido são tratamentos potenciais para controlar a síndrome consump tiva O treinamento resistido é o tratamento mais facilmente acessível a essa população em relação a outros tratamentos para controlar o processo de perda de tecido magro associado ao HIV A introdução da HAART alterou de maneira significativa o curso clínico da infecção por HIV contribuindo para uma redução de mais de 80 na incidência anual de infec ções oportunistas e aumento de 65 a 70 na sobrevida anual dos pacientes com Aids No entanto apesar dos avanços obtidos com a introdução da HAART a perda ponderal e a síndrome consumptiva ainda estão presentes de forma significativa nos indivíduos infec tados em uso de antirretrovirais Esse efeito foi demonstrado em um estudo de coorte desenvolvido com 466 portadores de HIVAids em uso de HAART o qual demonstrou que 58 dos pacientes continuaram a perder peso após o início do tratamento sendo que mais de 30 deles apresentaram pelo menos um dos critérios para síndrome consumptiva durante o uso dos medicamentos A prevalência da perda de peso e síndrome consumptiva de pacientes com infecção pelo HIV durante a era HAART é elevada Em uma população estudada observouse que desde o início do acompanhamento 18 dos pacientes apresentaram perda de peso corporal superior a 10 21 apresentaram perda de peso corporal de 15 que foi mantida por 6 meses e 8 apresentaram IMC inferior a 20 kgm2 A incidência da síndrome consumptiva nessa coorte foi de 38 Esses resultados demonstram que a pre valência da perda de peso e desnutrição não tem sofrido alterações ao longo do tempo e mesmo na era HAART continuam sendo muito frequentes Síndrome lipodistrófica do HIV Em 1997 a lipodistrofia definida como redistribuição anormal da gordura corporal foi descrita pelo Food and Drugs Association FDA sendo classificada em três tipos lipoatro fia lipohipertrofia e forma mista A lipoatrofia é reconhecida pela diminuição da gordura nas regiões periféricas como braço perna nádegas e face podendo salientar músculos e veias A lipohipertrofia é caracterizada pelo acúmulo de gordura abdominal 360 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 14 gibosidade dorsal gineco mastia e aumento de mamas em mulheres A for ma mista é a associação das duas formas descritas anteriormente Inicialmente o termo síndrome da lipodistrofia associada ao HIV foi sugerido mas logo ficou claro que alguns pacientes têm lipoatrofia pura enquanto outros têm acúmulo de gordura central e um subconjunto têm um quadro misto de ambas as características morfo lógicas Tal como na lipodistrofia congênita a lipodistrofia relacionada a doentes infectados pelo HIV também está associada ao diabete melito e à resistência à insulina A prevalência de diabete é 4 vezes mais comum em homens em terapia antirretroviral quando comparados àqueles não infectados A incidência de prédiabete e diabete é de 2 e 3 vezes respectivamente Cerca de 50 a 80 dos indivíduos com Aids desenvolvem lipodistrofia relacionada ao uso dos antirretrovirais sendo considerada um efeito adverso da HAART Essas síndromes de redistribuição de gordura podem ou não estar associadas à dislipidemia e à resistência à insulina Seu aparecimento pode estar relacionado à progressão da infecção por HIV em si ao hospedeiro e a fatores relacionados à exposição a diferentes agentes antirretrovirais O diagnóstico clínico de lipodistrofia costuma ser feito com base no exame físico pelo reconhecimento de alterações nos tamanhos dos diferentes compartimentos corporais de armazenamento de gordura especialmente a presença da lipoatrofia definida como perda de gordura subcutânea nas extremidades ou na face É importante diferenciar a lipoatrofia da desnutrição que ocorre nesses indivíduos Uma diferençachave é que a massa magra e a massa muscular esquelética são normais em pacientes com lipodistrofia e deficientes em pacientes desnutridos Embora o diagnóstico não dependa da quantifi cação do grau de perda de tecido adiposo estimativas podem ser feitas na prática clínica Na lipohipertrofia a manifestação mais perceptível é o aumento do tamanho do coxim adiposo dorsocervical a giba de búfalo Alguns estudos têm revelado um aumento da gordura na região abdominal demonstrada pelo aumento da circunferência da cintura e confirmado por exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética Atualmente não existe tratamentopadrão para nenhum componente da síndrome lipodistrófica e a decisão do tratamento depende de algumas variáveis como presença de sintomas quadro clínico tipo de antirretrovirais utilizados tempo de uso da medi cação e presença de um ou mais fatores de risco cardiovascular A lipodistrifia associada ao HIV pode ser desfigurante esteticamente e estigmatizar o indivíduo fisicamente como uma pessoa com infecção pelo HIV Essa deformação pode ter impacto psicológico nega tivo sobre o humor a autoestima e possivelmente sobre a adesão ao tratamento Além da lipodistrofia destacamse algumas complicações da HAART como dislipi demia resistência à insulina osteopenia alterações glicêmicas e cardíacas como efeitos colaterais preocupantes A dislipidemia associada ao aumento do risco de doenças cardiovasculares tem ocorrido em 70 dos pacientes infectados pelo HIV1 recebendo HAART A hipercolesterolemia eou hipertrigliceridemia está associada ao uso de inibi dores de protease IP sendo que após 5 anos de seguimento de pacientes HIVpositivos em terapia com IP verificouse uma incidência de 20 de casos de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Contudo um grupo de pacientes que nunca recebeu IP e que estava em tratamento com inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeo apresen tou níveis elevados de triglicerídeos sugerindo a existência de outros fatores 361 S ÍNDRO ME DA I MUNO DEF I CI ÊNCI A A DQ UI R I DA A I DS 14 A resistência à insulina pode ser causada por aumento de peso alteração na distri buição de gordura corporal e uso de inibidores de protease esse último ainda não comprovado A resistência à insulina pode estar associada à própria infecção pelo HIV provavelmente pela ação direta do vírus na função das células beta pancreáticas como nos mecanismos de secreção de insulina A resistência à insulina apresentada por pacien tes com HIVAids poderá progredir para diabete porém não é certo que isso ocorra A patogênese dessas anormalidades ainda não foi completamente esclarecida porém a hiperglicemia pode ser resultado de resistência à insulina periférica e hepática da capa cidade diminuída do fígado para extrair insulina e de exposição mais prolongada aos medicamentos antirretrovirais Hiperglicemia com ou sem diabete tem sido relatada entre 3 e 17 dos pacientes em vários estudos retrospectivos Nesses estudos os sintomas de hiperglicemia foram relatados em uma média de aproximadamente 60 dias após o início da terapia com inibidor de protease A osteopenia também pode estar presente no paciente com HIV e tem sido relaciona da com o uso da terapia antirretroviral ressaltando a perda da densidade mineral óssea associada ao baixo peso antes do início da terapia e à acidemia láctica decorrente dos inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos Embora existam poucas evidências sobre o tratamento nutricional para o controle das anormalidades metabólicas que acometem o paciente portador do HIV em uso de terapia antirretroviral estratégias como modificações no estilo de vida incluindo a prática de atividade física e modificações nos hábitos alimentares parecem promover melhora do quadro de lipodistrofia dislipidemias resistência à insulina e hipertensão arterial sistêmica em pacientes em uso de HAART As complicações metabólicas associadas à HAART correlacionamse com elevado risco de doença cardiovascular Além disso diversas evidências sugerem que a infla mação crônica e a ativação do sistema imune também podem desempenhar um papel importante na associação da doença cardiovascular com o HIV A prevalência de complicações crônicas da infecção por HIV está aumentando sendo que o reconhecimento precoce e o tratamento dos componentes da síndrome metabólica SM são essenciais para a prevenção de complicações cardiovasculares e metabólicas De acordo com a OMS existem hoje no Brasil 54 de homens e 60 de mulheres com idade acima de 15 anos com sobrepeso ou obesidade Esses números refletem as profun das mudanças alimentares e nos padrões comportamentais nas últimas décadas com aumento do consumo de alimentos ricos em energia e pobres em nutrientes com eleva da concentração de açúcar e gorduras saturadas aliadas a uma reduzida atividade física Estudos têm demonstrado que a mudança no perfil nutricional associada às alterações nutricionais relacionadas ao uso da HAART trouxe além da perda de peso que anterior mente caracterizava o paciente com HIVAids a redistribuição de gordura e a obesidade INTERAÇÃO ENTRE FÁRMACOS E NUTRIENTES Com o advento da terapia antirretroviral houve uma melhora significativa no esta do nutricional dos pacientes com HIVAids Além disso observase que aqueles com melhor estado nutricional têm melhor resposta ao tratamento Contudo tanto os antir 364 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 14 lipase sublingual e a amilase salivar A saliva também desempenha função imunológica pois apresenta células que produz anticorpos imunoglobulina A IgA e inibidor da protease salivar de leucócitos responsáveis pela neutralização de parasitas bactérias e vírus Dessa maneira a redução da produção de saliva pode contribuir para a instalação ou piora das alterações da digestão e absorção bem como aumentar o risco de infecções oportunistas O intestino delgado frequentemente entra em contato direto com potenciais agen tes patogênicos que são ingeridos juntamente com a alimentação e é necessário que a imunidade da mucosa esteja ativa para resistir à invasão microbiana e evitar danos Nos pacientes com HIVAids e deficiência grave de linfócitos imunorreguladores a prolife ração de protozoários agentes patogênicos virais bacterianos e fúngicos pode gerar má absorção e diarreia A enteropatia da Aids caracterizada por diarreia crônica e alterações histológicas na mucosa intestinal está presente em um percentual significativo dos pacientes e pode com prometer a ingestão alimentar a digestão e a absorção de nutrientes ingeridos A ocorrência das múltiplas infecções principalmente do trato gastrintestinal conduz à rápida depleção nutricional por aumentar as necessidades metabólicas e comprometer as funções digestó rias e absortivas além de induzir redução da ingestão energética e de micronutrientes Vale ressaltar que a presença do HIV pode causar atrofia das vilosidades do trato digestório reduzindo a área de superfície na qual ocorre a absorção bem como ocasionar a diminuição da atividade das enzimas intestinais que pode causar má digestão mais diar reia e esteatorreia Tais alterações da mucosa intestinal podem deixar os indivíduos infecta dos mais suscetíveis a infecções e diarreia reduzindo ainda mais a absorção de nutrientes A diarreia crônica por sua vez pode exacerbar os sintomas de desidratação reduzindo ainda mais a produção de saliva e aumentando a incidência de desnutrição e infecção secundária As células de Paneth são fundamentais para a manutenção da barreira antimicrobiana intestinal por meio da síntese e liberação de peptídeos e proteínas Na criptosporidiose relacionada ao HIV mas não em outras desordens observase redução do número das células de Paneth e depleção da visualização de grânulos o que está associado à redução da imunorreatividade A redução de grânulos das células de Paneth foi associada a menor IMC redução dos níveis plasmáticos de zinco e infecção pelo HIV Portanto a depleção de grânulos das células de Paneth no intestino humano pode ser decorrente do estado infeccioso e nutricional e ser um dos mecanismos pelos quais o nível de zinco influencia a suscetibilidade do hospedeiro para infecção intestinal A infecção por HIV induz a perda de células T CD4 no intestino durante a fase precoce resultando no comprometimento da barreira intestinal com consequente que bra da primeira linha de defesa contra agentes patogênicos Dessa forma o intestino permeável permite que bactérias da microbiota normal do intestino migrem para a corrente sanguínea por meio dos espaços paracelulares e ativem o sistema imunológico local e sistêmico com consequências negativas à saúde contribuindo para uma maior replicação do vírus HIV Estudo experimental demonstrou que a presença no intestino de número satisfatório de um subtipo de células do sistema imunológico CD4positivas chamadas células Th17 366 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 14 Avaliação do estado nutricional A avaliação completa do estado nutricional é o primeiro passo para a intervenção nutri cional em pacientes com HIVAids Essa avaliação deve compreender os itens descritos a seguir Cabe ressaltar que para um diagnóstico nutricional mais preciso é necessário analisar os métodos conjuntamente pois todos eles apresentam vantagens e limitações História clínica Tem por objetivo identificar aspectos clínicos que possam interferir no estado nutricional e na ingestão alimentar levando à má nutrição Devem ser obtidas informações sobre tempo de diagnóstico e estágio da doença ocorrência de infecções oportunistas afecções agudas e comorbidades estilo de vida tabagismo etilismo uso de drogas ilícitas prática de ativida de física presença de sintomas gastrintestinais uso de terapia antirretroviral e de outros medicamentos relacionados ao tratamento de morbidades intercorrentes e infecções opor tunistas estado funcional e aspectos psicossociais neurológicos e cognitivos Exame físico Deve ser realizado de maneira detalhada em todos os compartimentos corporais e visa a identificar deficiências ou excessos de micronutrientes depleção de massa muscular e tecido adiposo e alterações da distribuição de gordura corporal associadas à síndrome lipodistrófica do HIV Avaliação antropométrica Permite avaliar a perda de peso não intencional que mesmo em torno de 5 do peso corporal habitual já se associa a aumento da mortalidade e progressão da doença nesses pacientes Além disso o IMC obtido a partir do peso e da altura é um dos parâmetros utilizados para diagnóstico da síndrome consumptiva A antropometria permite ainda a avaliação da composição corporal a partir das medidas de pregas cutâneas e circun ferências métodos não invasivos e de baixo custo A avaliação da composição corporal é importante visto que pacientes com HIVAids podem perder tecido adiposo e massa muscular no curso da doença Para acompanhar alterações da distribuição de gordura associadas à síndrome lipodistrófica do HIV o método antropométrico dobras cutâneas e circunferências da cintura o do quadril é o mais prático e de menor custo Os métodos mais precisos e objetivos como absorciometria de raios X de dupla energia DXA técnicas de corte transversal de imagem ressonância magnética e tomografia computadorizada são téc nicas limitadas a ambientes de pesquisa em decorrência dos custos elevados e da falta de técnicos treinados A ultrassonografia pode ser uma alternativa potencial e acessível para estimar o teor de gordura intraabdominal com exatidão Bioimpedância É um método útil na avaliação do estado nutricional de pacientes com HIVAids pois a partir da sua realização é possível determinar a composição corporal do indivíduo 367 S ÍNDRO ME DA I MUNO DEF I CI ÊNCI A A DQ UI R I DA A I DS 14 incluindo a quantidade de MCC que é um dos parâmetros utilizados no diagnóstico da síndrome consumptiva e cuja perda se associa a alta mortalidade nesses pacientes Além disso a partir de dados da bioimpedância obtémse o ângulo de fase um marcador inde pendente de prognóstico nesses pacientes Valores de ângulo de fase inferiores a 53 graus são associados a maior risco de mortalidade nessa população Avaliação bioquímica Essa avaliação deve incluir indicadores bioquímicos do estado nutricional indicadores imunológicos e virológicos além de qualquer indicador necessário ao monitoramento do estado nutricional durante o acompanhamento Glicemia de jejum hemograma completo avaliação da função hepática e da função renal albumina dosagens de micro nutrientes eletrólitos perfil lipídico carga viral contagem de CD4 e CD8 e relação CD4CD8 devem compor uma avaliação bioquímica completa Pacientes em uso de terapia antirretroviral devem ter o perfil lipídico e a glicemia avaliados periodicamente Sempre que possível é adequado dosar os níveis de testosterona pois a deficiência desse hormônio está comumente associada à perda grave de massa magra nesses pacientes Cabe ressaltar que os indicadores bioquímicos para diagnóstico nutricional devem ser interpretados com cautela visto que podem sofrer a influência da infecção pelo HIV de morbidades de medicamentos e de outras condições Avaliação do consumo alimentar Tem por objetivo avaliar qualitativa e quantitativamente o consumo alimentar Devem se investigar intolerâncias preferências alergias tabus e práticas alimentares alterações do apetite forma de preparo dos alimentos uso de suplementos e aspectos que possam limitar o acesso a uma alimentação adequada e à habilidade para adquirir e preparar os alimentos A escolha do método de avaliação do consumo depende dos objetivos do avaliador Recomendações de energia macronutrientes e micronutrientes Recomendações de energia Indivíduos com HIVAids têm maior gasto energético quando comparados a indiví duos saudáveis de modo que mesmo estando assintomáticos e com peso estável têm recomendação de dieta hipercalórica As necessidades energéticas desses pacientes são altamente variáveis dependentes da condição clínica estágio da doença presença de infecções oportunistas da necessidade de ganho de peso e do nível de atividade A Tabe la 143 resume as recomendações de energia para esses pacientes Caso seja utilizado o método de Harris e Benedict recomendase fator injúria de 1 a 175 Recomendações de macronutrientes Proteínas A garantia das necessidades proteicas tem como objetivos fornecer substrato para o sis tema imune e restaurar ou preservar a massa magra Nas infecções agudas recomenda 369 S ÍNDRO ME DA I MUNO DEF I CI ÊNCI A A DQ UI R I DA A I DS 14 equilibrada e saudável devendo ser reavaliada na presença de dislipidemias Estudos indicam que dietas pobres em gorduras saturadas e incluindo ácidos graxos ômega3 estão associadas a redução nos níveis de triglicérides aumento do HDLc e diminuição do risco de lipohipertrofia Entretanto não existem evidências científicas suficientes para estabelecer a dose recomendada e o tempo de suplementação com ômega3 para obter esses efeitos Carboidratos e fibras Podem ser ofertados 45 a 65 do VET sob a forma de carboidratos A seleção das fon tes e a necessidade de restrição de carboidratos simples dependem das condições clíni cas individuais e da presença de resistência à insulina ou diabete A recomendação de fibras é de 25 a 30 gdia ajustandose essa quantidade e o tipo de fibra às necessidades de cada paciente de acordo com a presença de diarreia ou obstipação Dietas pobres em fibras solúveis associamse com dislipidemia em pacientes com lipodistrofia Recomendações de micronutrientes Deficiências de micronutrientes são comuns em pacientes com HIVAids e são causadas por má absorção ingestão insuficiente eou aumento das demandas nutricionais Alguns nutrientes específicos como zinco selênio vitaminas do complexo B ácido ascórbico e tocoferol parecem ter um importante papel na manutenção da função imune e na redu ção da mortalidade Apesar disso não existem evidências suficientes para recomendar a suplementação de vitaminas e minerais com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade entre adultos com HIVAids São necessários mais estudos para definição de tipo dose e duração da suplementação de micronutrientes para esses pacientes prin cipalmente entre aqueles em uso regular de terapia antirretroviral No entanto as Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional publicadas pela Socieda de Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral SBNPE 2012 sugerem que há necessi dades especiais de micronutrientes como vitaminas A B C E zinco e selênio as quais não devem ser inferiores a 100 dos valores de ingestão dietética de referência DRI dietary reference intakes Dessa maneira a necessidade de suplementação de micronutrientes deve ser avaliada de modo individual principalmente em situações especiais como gestação e lactação Devese garantir a ingestão de uma dieta saudável que forneça as quantidades estabeleci das pela RDA e corrigir deficiências por via medicamentosa quando necessário até que os níveis séricos estejam normalizados Suplementação de vitamina A zinco e ferro deve ser realizada com cautela pois alguns estudos mostraram efeitos adversos da suplemen tação desses micronutrientes em subpopulações de pacientes com HIVAids Indicações da terapia nutricional A terapia nutricional enteral e parenteral está indicada em pacientes com HIVAids desnu tridos ou em risco de desnutrição que não conseguem não podem ou não querem alimen tarse com a alimentação habitual A terapia nutricional também está indicada se ocorrer 370 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 14 perda de peso maior do que 5 em três meses ou perda de MCC maior do que 5 em três meses ou com IMC inferior a 185 kgm² Tendo em vista o impacto do estado nutricional sobre a morbidade e a mortalidade desses pacientes o início da terapia nutricional deve ser precoce ou seja devese iniciar assim que alguma das condições citadas seja detectada Caso o paciente não apresente problemas que impeçam a utilização da via oral esta deve ser a via de escolha para a alimentação É aconselhável usar suplementos orais em adição à alimentação normal e ao aconselhamento nutricional a fim de aumentar o aporte calórico e proteico e promover ganho ponderal Quando a ingestão alimentar mesmo com uso de suplementos orais é insuficiente ou quando é impossível alimentar o paciente por essa via devese considerar uso da via enteral para a alimentação A escolha do tipo de fórmula do tipo de acesso ao tubo digestório sondas ou ostomias e do tipo de administração bolo infusão contínua ou intermitente depende da situação clínica do paciente do grau de catabolismo dos transtornos metabólicos concomitantes da sua funcionalidade digestiva e de suas demandas nutricionais Geralmente fórmulaspadrão são bem toleradas e atendem às necessidades Atualmente ainda não há evidência científica para recomendar o uso de fórmulas com imunomoduladores Ressaltase que diarreia e má absorção não são consideradas contraindicações para alimentação oral ou por sonda enteral ao contrário a terapia enteral tem impacto posi tivo na frequência e na consistência das fezes Pacientes com diarreia e desnutrição grave podem se beneficiar de fórmulas contendo triglicerídeos de cadeia média TCM Após receber orientação nutricional durante 8 semanas pacientes com história recen te de perda de peso apresentaram aumento da ingestão calórica em torno de 600 kcaldia com consequente aumento de massa livre de gordura Indivíduos infectados pelo HIV que receberam um suplemento hipercalórico com dieta polimérica completa por via oral durante 45 dias também apresentaram aumento do peso corporal ganho de massa livre de gordura de massa gorda e melhora do balanço nitrogenado positivo A nutrição parenteral deve ser reservada para situações nas quais a utilização da via enteral esteja totalmente contraindicada quando o trato gastrintestinal estiver inaces sível ou quando não for possível atingir as necessidades nutricionais pelas outras vias A intervenção nutricional domiciliar com nutrição parenteral total NPT contendo no máximo 35 kcalkg de peso corporal por 4 a 42 semanas em pacientes com HIV e síndrome consumptiva decorrente de graves infecções sistêmicas promoveu aumento do peso corporal e da massa gorda mas não afetou positivamente a quantidade de tecido magro Esses resultados obtidos antes da introdução da terapia HAART demonstraram que a assistência nutricional especializada é capaz de prevenir e tratar a desnutrição con trolando a perda de peso restaurando o quantitativo de tecido adiposo e possivelmente o tecido magro A decisão sobre a suspensão da terapia nutricional bem como a transição de uma via de alimentação para outra deve ser avaliada individualmente considerando a evolução clínica e nutricional de cada paciente Para pacientes em cuidados paliativos o objetivo 373 S ÍNDRO ME DA I MUNO DEF I CI ÊNCI A A DQ UI R I DA A I DS 14 REFERÊNCIAS 1 American Dietetic Association ADA Position of the American Dietetic Association and dieti tians of Canada nutrition intervention in the care of persons with human immunodeficiency virus infection J Am Diet Assoc 2004 1049142541 2 American Dietetic Association ADA Position of the American Dietetic Association nutri tion intervention and human immunodeficiency virus Infection J Am Diet Assoc 2010 1107110519 3 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde MSSVS Boletim epidemiológico AidsDST 2011 ano VIII n1 Brasília MSSVSDepartamento de DST Aids e Hepatites Virais 2012 4 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST AIDS Manual clínico de alimentação e nutrição na assistência a adultos infectados pelo HIV Brasília Ministério da Saúde 2006 88p il Série A Normas e Manuais Técnicos 5 Caribbean Food and Nutrition Institute CFNI Healthy eating for better living a manual on nutrition and HIVAIDS for healthcare workers in the Caribbean 2004 Disponível em www pahoorgEnglishCFNICFNIHealthCareWorkersManualpdf 6 CunninghamRundles S Ahrné S JohannLiang R Abuav R DunnNavarra AM Grassey C et al Effect of probiotic bacteria on microbial host defense growth and immune function in human immunodeficiency virus type1 infection Nutrients 2011 312104270 7 Dudgeon WD Phillips KD Carson JA Brewer RB Durstine JL Hand GA Counteracting muscle wasting in HIVinfected individuals HIV Med 2006 75299310 8 Food and Nutrition Technical Assistance Project FANTA 2001 9 Forrester JE Sztam KA Micronutrients in HIVAIDS is there evidence to change the WHO 2003 recommendations Am J Clin Nutr 2011 94 Suppl1683S9S 10 Kelly P Feakins R Domizio P Murphy J Bevins C Wilson J et al Paneth cell granule deple tion in the human small intestine under infective and nutritional stress Clin Exp Immunol 2004 13523039 11 HartiganOConnor DJ Abel K Van Rompay KK Kanwar B McCune JM SIV replication in the infected rhesus macaque is limited by the size of the preexisting TH17 cell compartment Sci Transl Med 2012 4136136ra69 12 Mangili A Murman DH Zampini AM Wanke CA Nutrition and HIV infection review of weight loss and wasting in the era of highly active antiretroviral therapy from the nutrition for healthy living cohort Clin Infect Dis 2006 42683642 13 Nemenchek PM Polsky B Gottlieb MS Treatment guidelines for HIVassociated wasting Mayo Clin Proc 2000 7538694 14 Ockenga J Grimble R Macallan D Melchior JC SawerWein HP Schwenk A et al ESPEN Guidelines on enteral nutrition wasting in HIV and other chronic infectious diseases Clin Nutr 2006 2531929 15 Polo R GómesCandela C Miralles C Locutura J Alvarez J Barreiro F et al Recomendations from SPNSGEAMSENBASENPE AEDN SEDCAGESIDA on nutrition in the HIVinfected patient Nutr Hosp 2007 2222943 374 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 14 16 Polsky B Kotler D Steinhart C HIVassociated wasting in the HAART era guidelines for assessment diagnosis and treatment AIDS Patient Care STDS 2001 15841123 17 Raiten DJ Nutrition and pharmacology general principles and implications for HIV Am J Clin Nutr 2011 94Suppl1697S702S 18 Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral SBNPE Associação Brasileira de Nutrologia ABN Projeto Diretrizes terapia nutricional na síndrome da imunodeficiên cia adquirida HIVAIDS Disponível em wwwprojetodiretrizesorgbr9volumeterapia nutricionalnasindromedaimunodeficienciaadquiridahivaidspdf Acesso em junho de 2012 19 Tang AM Lanzillotti J Hendricks K Gerrior J Ghosh M et al Micronutrients current issues for HIV care providers AIDS 2005 19984761 20 USAIDSFood and Nutrition Technical Assistance Project Nutritional Issues Associated with Modern and Traditional Therapies In HIVAIDS A guide for nutrition care and support Washington Academy for Educational Development 2001 p3036 21 Villarroya F Domingo P Giralt M Druginduced lipotoxicity lipodystrophy associated with HIV1 infection and antiretroviral treatment Biochim Bio phys Acta 2010 180133929 22 World Health Organization WHO Stop the global epidemic of chronic disease 2011 Dis ponível em httpsappswhointinfobasereportaspx 375 M A RI A CRI ST I NA L E RA RI O D E BO RA ST RO SE V I L L A ÇA Doenças pulmonares 15 C A P Í T U L O DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA A doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC é uma enfermidade respiratória pre venível e tratável que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo que é usualmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões e das vias aéreas à inalação de partículas ou gases tóxicos A DPOC é geralmente diagnosticada ao redor da quinta ou sexta década de vida mas pode iniciar mais cedo Alguns fatores como diminuição do fator alfa1antitripsina exposição a substâncias presentes no ar e o hábito de fumar constituem fatores de risco para o desenvolvimento da doença Atualmente a DPOC é a quinta causa mais frequente de morte e estudos mostram que em 2030 será a quarta mais frequente Essa prevalência varia de um país para outro por causa das diferenças socioeconômicas dos tipos de tabagismo das diferentes formas de relatar e classificar a doença assim como dos subdiagnósticos As alterações metabólicas e nutricionais manifestamse primeiramente pela perda de peso que pode ser identificada em até 60 dos pacientes com DPOC e tem sido associa da ao aumento de morbidade e mortalidade independentemente do grau de obstrução do fluxo aéreo 376 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 15 Apesar de a DPOC comprometer os pulmões ela também produz consequências sis têmicas significativas Entre esses efeitos podem ser observadas alterações metabólicas e nutricionais disfunção muscular esquelética inflamação sistêmica e miopatia induzida por drogas Outros fatores ainda podem contribuir para a depleção nutricional como a admi nistração prolongada de medicamentos como teofilina por irritação gástrica beta2ago nistas e corticosteroides que podem mudar a função e a estrutura muscular Observase também uma redução dos níveis de hormônios anabolizantes endógenos como a testos terona e o hormônio do crescimento que pode levar à atrofia muscular e ao aumento da degradação proteica em pacientes com DPOC O fator de necrose tumoral TNF também influencia para tal ocorrência porque desencadeia a liberação de outras citocinas incluindo a interleucina 1 e 2 IL1 e IL2 que mediam um aumento do gasto energético mobilizando aminoácidos e contribuindo também para o catabolismo proteico Além disso o envelhecimento fisiológico produz alterações na composição corporal e junto com o sedentarismo ocasionado pela própria doença contribui para a redução de massa magra e força muscular Figura 151 FIGURA 151 Mecanismos envolvidos na perda de peso de pacientes com doença pulmonar obs trutiva crônica Fonte adaptada de Muers e Green 1993 DPOC Lesões pulmonares Funcão pulmonar alterada Perda de massa gorda Perda de peso Perda de massa muscular Perda de músculos respiratórios Diminuição da atividade física Aumento da necessidade energética Hipermetabolismo Envelhecimento Sedentarismo Medicação Inflamação sistêmica Hipoxia Aumento do trabalho respiratório Redução da capacidade respiratória dispneia 378 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 15 função cardíaca Tais efeitos são exacerbados quando o paciente se encontra em posição supina ou durante exercício O uso sistêmico de glicocorticosteroides por pacientes com DPOC pode aumentar o risco de obesidade com maior distribuição de gordura subcutânea no tronco e maior apetite aumentando o consumo alimentar Em pacientes com DPOC a obesidade tem importante efeito negativo pois o excesso de massa gorda prejudica a função pulmonar a capacidade física ao exercício as atividades de vida diária e o prognóstico da doença Os efeitos deletérios da obesidade no paciente com DPOC dependem da presença de excesso de tecido adiposo no tórax e no abdome O prognóstico da DPOC para pacientes de baixo peso é bem conhecido Sabese que o índice de massa corporal IMC baixo é um preditor de mortalidade e este risco diminui à medida que o peso aumenta Estudos recentes observaram que a obesidade avaliada pelo IMC parece exercer um efeito protetor aos pacientes embora a massa gorda não seja um preditor determinante no prognóstico de pacientes com DPOC moderada e graves A associação da obesidade como proteção em pacientes com DPOC contrasta com estudos epidemiológicos da população geral nos quais a obesidade está associada à dimi nuição da expectativa de vida independentemente de ser ou não fumante Este fenômeno é conhecido como paradoxo da obesidade Embora seja grande o número de pesquisas nessa área ainda não está claro como e por que o maior IMC pode contribuir para uma maior sobrevida nesses pacientes Em decorrência das repercussões citadas tornase muito importante conhecer o esta do nutricional desses pacientes o mais precocemente possível Cabe ao nutricionista ou avaliador escolher o método que permita determinar o estado nutricional Avaliação do estado nutricional Na avaliação nutricional de pacientes com DPOC o IMC ainda é muito utilizado como marcador de depleção porém é um índice pouco específico para ser utilizado individual mente já que não permite identificar os compartimentos corporais e nesses pacientes é comum observar alterações na composição corporal sem alteração significativa de peso corporal O ponto de corte do IMC nesses pacientes é diferenciado ou seja o paciente é considerado com depleção quando o IMC é menor que 21 kgm2 Considerando então a baixa sensibilidade do IMC tornase importante quantificar a massa corporal magra MCM que pode ser obtida por métodos mais sofisticados e nem sempre disponíveis como a absortometria de raios X de dupla energia DEXA ou por métodos mais simples entre os quais se destaca a antropometria Assim a MCM pode ser estimada subtraindose o peso corporal da gordura corporal obtida a partir do somatório de pregas cutâneas detalhes no Capítulo 6 A MCM também pode ser calculada a partir de uma equação específica para essa população que considera o peso corporal a estatura e a resistência fornecida pela bioimpedância elétrica Massa magra kg 238 058 estatura2resistência 023 peso corporal total 381 DO ENÇAS P UL MO NARES 15 Como em todo planejamento alimentar e dietético recomendase também o con sumo de alimentos de diversos grupos como frutas e hortaliças cereais leguminosas e fontes adicionais de gorduras e açúcares evitandose o consumo de alimentos que forneçam pouco ou nenhum nutriente Durante a exacerbação da doença a utilização de corticosteroides induz um aumento do catabolismo tornando necessário um maior aporte proteico e energético a fim de reduzir os efeitos deletérios sobre a massa muscular esquelética Intervenções nutricionais ou dietéticas têm sido utilizadas nessa população com a finalidade de diminuir ou reverter a perda de peso aumentar a tolerância ao exercício e melhorar a qualidade de vida Estudos recentes apontam uma associação entre a deficiência de vitamina D e doen ças crônicas incluindo a DPOC Nos pacientes com DPOC a deficiência da vitamina D foi associada à gravidade da doença Assim tem sido sugerida a correção da hipovitami nose D como parte do tratamento desses pacientes SÍNDROME DA APNEIAHIPOPNEIA DO SONO OBSTRUTIVA A síndrome da apneiahipopneia do sono obstrutiva SAHSO é caracterizada por epi sódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores o que resulta em dessaturação da oxigenoglobina com despertares que podem causar hipersonolência durante o dia sono não reparador fadiga diurna e dificuldade de concentração O ronco está presente em todos os pacientes com SAHSO com um padrão alto e interrompido por episódios de silêncio por 10 a 30 segundos As comorbidades associadas à SAHSO são obesidade hipertensão arterial sistêmica hipertensão pulmonar despertares noturnos arritmias cardíacas refluxo esofágico e um grande comprometimento da qualidade de vida São fatores predisponentes obesidade principalmente na parte superior do corpo sexo masculino anormalidades craniofa ciais aumento do tecido mole da laringe obstrução nasal e algumas doenças endócrinas como hipotireoidismo e acromegalia A obesidade prejudica a função e a estrutura respiratória ocasionando sua deterio ração fisiológica e fisiopatológica O aumento do trabalho respiratório na obesidade ocorre em virtude do estreitamento da caixa torácica resultante do acúmulo de tecido adiposo dentro e ao redor das costelas do abdome e do diafragma A hipoxemia é comum parcialmente em razão de um volume de relaxamento pequeno que concorre para que a ventilação ocorra em volumes abaixo do de fechamento A hipoxemia é exa cerbada quando o paciente se deita pela baixa capacidade residual funcional do pulmão causando oclusão das vias aéreas superiores o que é caracterizado como apneia do sono Essa doença ocorre em mais de 10 dos homens e mulheres com IMC igual ou superior a 30 kgm2 e entre 65 e 75 dos indivíduos com SAHSO são obesos Apneia do sono também está relacionada à obesidade central e ao tamanho do pescoço por causa de um estreitamento das vias aéreas superiores sobretudo na posição deitada Em geral o cansaço e a falta de motivação para o exercício levam a um estilo de vida sedentário 382 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 15 Avaliação do estado nutricional É importante que na avaliação nutricional além da mensuração do peso e da estatura sejam obtidas a circunferência do pescoço da cintura e do quadril Os detalhes sobre as técnicas e referências podem ser encontrados no Capítulo 6 Avaliação nutricional Conduta nutricional A conduta nutricional nesses casos deve ser baseada na diminuição gradual do consumo energético balanceado em relação aos diversos nutrientes por meio de um planejamen to alimentar personalizado Em casos de obesidade grau 3 a cirurgia bariátrica pode ser recomendada Esse procedimento requer um envolvimento multidisciplinar CONSIDERAÇÕES FINAIS A manutenção de um ótimo estado nutricional é vital para pacientes com doenças pul monares já que tanto a desnutrição quanto a obesidade podem ter efeitos deletérios sobre o parênquima pulmonar e os músculos respiratórios e periféricos contribuindo para a piora da doença e da função pulmonar REFERÊNCIAS 1 Collins PF Stratton RJ Elia M Nutritional support in chronic obstructive pulmonary disease a systematic review and metaanalysis Am J Clin Nutr 2012 956138595 2 Donahoe M Rogers RM Nutritional assessment and support in chronic obstructive pulmo nary disease Clin Chest Med 1990 113487504 3 Evans WJ Morley JE Argilés J Bales C Baracos V Guttridge D et al Cachexia a new definition Clin Nutr 2008 2767939 4 Franssen FM ODonnell DE Goossens GH Blaak EE Schols AM Obesity and the lung 5 Obesity and COPD Thorax 2008 631211107 5 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global initiative for chronic obstructive lung disease GOLD 2011 Disponível em wwwgoldcopdorg 6 Johnson MM Chin Jr R Haponik EF Nutritional respiratory function and disease In Shils ME Olson JA Shike M Ross AC Modern nutrition in health and disease 9ed Filadélfia Wil liams Wilkins 1998 p147390 7 Lerario MC Sachs A LazarettiCastro M Saraiva LG Jardim JR Body composition in patients with chronic obstructive pulmonary disease which method to use in clinical prac tice Br J Nutr 2006 9618692 8 Muers MF Green JH Weight loss in chronic obstructive pulmonary disease Eur Resp J 1993 672934 9 Nordenson A Gronberg AM Hulthén L Larsson S Slinde F A validated disease specific pre diction equation for resting metabolic rate in underweight patients with COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2010 52716 383 DO ENÇAS P UL MO NARES 15 10 Schols AM Wouters EF Soeters PB Westerterp KR Body composition by biolectricalimped ance analysis compared with deuterium dilution and skinfold anthropometry in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Clin Nutr 1991 534214 11 Scott M Frances B Pulmonary disease In Marrison G Hark L Medical nutrition and disease Blackwell Science 1996 p279304 385 RO SA NA P E RI M CO STA C A M I L A M A R C U C C I G R A C I A CY NT I A CA RL A D A SI L V A APA RE CI D A NATA NE V I E I RA D E SO U ZA FE RNA ND A D A L P I CO L O Doenças cardiovasculares 16 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO Em todo o mundo estimase que as doenças cardiovasculares DCV representem a pri meira causa de morte e de incapacidade ajustada pela idade De acordo com o cenário de projeções para 2020 em comparação com 1990 as estimativas das taxas de mortalidade por infarto agudo do miocárdio IAM indicam porcentagens variáveis de aumento de acordo com a região analisada variando por exemplo de 8 para homens em regiões desen volvidas a 17 para homens da América Latina Assim tais dados mostram que uma verdadeira epidemia cardiovascular vem sendo gradativamente instalada nos países em desenvolvimento incluindo o Brasil Para a prevenção efetiva das doenças do sistema circulatório é necessária a com preensão do controle dos fatores de risco Embora a idade sexo e predisposição genética sejam fatores de risco não modificáveis outros determinantes não menos importantes são passíveis de intervenção Alterações dos fatores comportamentais padrão alimentar sedentarismo tabagismo e consumo de álcool fatores biológicos dislipidemia hipertensão arterial sobrepeso e hiperinsulinemia e fatores sociais que incluem uma mistura complexa de interações socioeconômicas culturais e outros parâmetros ambientais são controláveis e comple mentares na prevenção das DCV 388 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 16 As duplas ligações podem apresentar configurações geométricas diferentes Na con figuração cis os hidrogênios encontramse do mesmo lado da cadeia carbônica Na configuração trans estão em lados opostos Em virtude dessa configuração os ácidos gra xos trans assemelhamse mais às gorduras saturadas Figura 161 COOH Ácido esteárico saturado 180 Ácido elaídico 181 trans Ácido oleico 181 cis COOH COOH Transporte de lipídios no plasma Como os lipídios são geralmente substâncias hidrofóbicas é necessário um meio especí fico para seu transporte no plasma Esse transporte é realizado pelas lipoproteínas As lipoproteínas são compostas por lipídios e proteínas denominadas apolipopro teínas Apos As Apos têm diversas funções no metabolismo das lipoproteínas como a formação intracelular das partículas lipoproteicas caso das Apos B100 e B48 ligantes a receptores de membrana como a Apo B100 e a Apo E ou cofatores enzimáticos como as Apos CII CIII e AI As lipoproteínas são classificadas de acordo com sua densidade com as siglas de suas denominações na língua inglesa 1 Quilomícrons Qm são partículas ricas em triglicérides maiores e menos densas sintetizadas nos enterócitos intestinais São responsáveis pelo transporte no plasma dos triglicérides originários da dieta Os Qm possuem Apo B48 Apo C e Apo E FIGURA 161 Configurações de ácidos graxos 391 DO ENÇAS CARDI O VAS CUL ARES 16 Aterosclerose A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão endotelial acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibre A formação da placa aterosclerótica iniciase com a agressão ao endotélio vascular devida a diversos fatores de risco como elevação de lipoproteínas aterogênicas LDL IDL VLDL RQm hipertensão arterial e tabagismo Como consequência a disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas favorecendo a retenção destas no espaço subendotelial sendo oxidadas e provocando o surgimento de moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial As moléculas de adesão são responsáveis pela atração de monócitos e linfó citos para a parede arterial Os monócitos migram para o espaço subendotelial onde se diferenciam em macrófagos que por sua vez captam as LDL oxidadas Os macrófagos repletos de lipídios são chamados células espumosas e são o principal componente das estrias gordurosas lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose A placa aterosclerótica é constituída por um núcleo lipídico rico em colesterol e a capa fibrosa rica em colágeno As placas estáveis caracterizamse por predomínio de colágeno organizado em capa fibrosa espessa escassas células inflamatórias e núcleo lipídico de proporções menores As instáveis apresentam atividade inflamatória intensa especialmente nas suas bordas laterais com grande atividade proteolítica núcleo lipí dico proeminente e capa fibrótica tênue A ruptura dessa capa expõe material lipídico altamente trombogênico levando à formação de um trombo sobrejacente Esse processo também conhecido por aterotrombose é um dos principais determinantes das manifes tações clínicas da aterosclerose como o infarto Terapia nutricional Além dos controles e recomendações específicas para o tratamento das dislipidemias devem ser levadas em consideração outras situações clínicas e fatores de risco como obesidade hipertensão diabete etc Papel das gorduras nas dislipidemias As gorduras da dieta não afetam somente os níveis lipídicos séricos como também influenciam diretamente diferentes fatores de risco em mecanismos distintos estimu lando ou protegendo contra a aterosclerose Embora as evidências epidemiológicas demonstrem que um baixo consumo de gordura está associado a níveis mais baixos de colesterol e menor incidência de cardio patias coronarianas parece que o tipo de gordura presente em uma dieta moderada nesse nutriente 25 a 30 da energia total ingerida diariamente é mais importante que a quantidade de gordura ingerida Substituindose a gordura saturada por insaturada verificase que os níveis séricos de lipídios e colesterol são substancial e consistentemente reduzidos na maioria dos casos A maior parte das gorduras consumidas pelo ser humano apresentase como trigli cérides uma molécula de glicerol e três ácidos graxos Os efeitos metabólicos exercidos 393 DO ENÇAS CARDI O VAS CUL ARES 16 Gorduras trans As gorduras com a configuração trans ácidos graxos trans apresentam a mesma cor relação positiva com o risco de DCV que as gorduras saturadas Os ácidos graxos trans resultam em menor parte de processo natural de biohidrogenação por ruminantes ou na maior parte de processo industrial de hidrogenação parcial de óleos vegetais ou marinhos Os ácidos graxos trans são ácidos graxos insaturados com conformação química retilínea semelhante à gordura saturada Quando comparadas dietas enriquecidas com ácidos graxos poliinsaturados e dietas enriquecidas com ácidos graxos trans as gorduras trans elevaram a concentração da LDL e reduziram a concentração da HDL e triglicérides plasmáticos Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS 2003 há evidências convincentes de que os óleos vegetais parcialmente hidrogenados ricos em ácidos graxos trans aumen tam o risco para o desenvolvimento de DCV e também aumentam o número de eventos cardiovasculares incluindo morte súbita e infartos fatais além de estarem relacionados ao desenvolvimento de diabete melito e síndrome metabólica A OMS sugere que o con sumo de gordura trans seja o mínimo possível não ultrapassando 1 do valor calórico total da dieta Atualmente as margarinas não são mais a maior fonte alimentar de gordura trans porque o processo de fabricação foi alterado pela maioria das grandes indústrias do segmento alimentício A maior contribuição dietética de gorduras trans é de produtos processados para consumo imediato como salgadinhos biscoitos frituras industriais e refeições de fastfood bem como produtos de confeitaria que utilizam a gordura vegetal hidrogenada para confecção de bolos tortas cookies sorvetes etc Gorduras poliinsaturadas São representadas pelos ácidos graxos das séries ômega6 linoleico e araquidônico e ômega3 alfalinolênico EPA e DHA O ácido linoleico é essencial e o precursor dos demais ácidos graxos poliinsaturados da série ômega6 cujas fontes alimentares são os óleos vegetais exceto os de coco cacau e palma dendê Os ácidos graxos poliinsatu rados reduzem o colesterol e o LDL plasmáticos por vários mecanismos sendo os prin cipais menor produção e maior remoção de LDL e alteração da estrutura das LDL de modo a diminuir o conteúdo de colesterol da partícula Os ácidos graxos ômega3 EPA e DHA são encontrados em peixes de águas muito frias e sua concentração depende da composição do fitoplâncton local As fontes do ácido alfalinolênico são os tecidos verdes das plantas e o óleo de soja e de canola Os ácidos graxos ômega3 diminuem a triglice ridemia por reduzirem a secreção hepática de VLDL Gorduras monoinstauradas Representadas pela série de ácidos graxos ômega9 o ácido oleico é considerado neutro ou seja não aumenta nem diminui a concentração de colesterol e LDL São encontrados no azeite de oliva no óleo de canola na azeitona no abacate e nas oleaginosas castanhas nozes 395 DO ENÇAS CARDI O VAS CUL ARES 16 consequentemente redução do colesterol plasmático O segundo mecanismo de ação é estimulado pelas bactérias intestinais Os subprodutos desse processo incluem os ácidos graxos de cadeia curta acetato butirato e propionato que entram no sistema pela cir culação portal e são levados ao fígado limitando a ação da HMGCoA redutase inibindo a síntese de colesterol hepático As fibras insolúveis não atuam sobre a colesterolemia mas aumentam a saciedade auxiliando na redução da ingestão alimentar São representadas pela celulose trigo hemicelulose grãos e lignina hortaliças A recomendação de ingestão de fibra ali mentar total para adultos é de 20 a 30 gdia sendo que 5 a 10 g destas devem ser solúveis como medida adicional para a redução do colesterol Café Vários estudos foram realizados com o objetivo de esclarecer a relação entre o consumo de café e cafeína e o desenvolvimento de DCV Alguns autores relataram em suas pes quisas uma associação positiva entre o consumo de café e a doença arterial coronariana enquanto outros investigadores encontraram resultados negativos para essa relação Foi sugerido que o aumento da incidência de doença arterial coronariana teria relação com a elevação da pressão arterial e do colesterol plasmático com a dieta inadequada e espe cialmente com o aumento do hábito de fumar associado ao consumo de café Desde o início da década de 1970 já havia evidências de que o café não filtrado ele vava os níveis séricos de colesterol especialmente a fração LDLcolesterol aumentando assim o risco de doenças coronarianas Esse efeito devese à ação de duas substâncias lipídicas presentes nos grãos de café denominadas cafestol e kahweol que podem alterar os níveis plasmáticos de colesterol de LDLcolesterol e de triglicérides dependendo do modo de preparo do café Com relação ao desenvolvimento de hipertensão arterial os resultados encontrados nos estudos demonstraram pequena elevação da pressão arterial decorrente do consumo de café Existem poucas evidências correlacionando o consumo de café ao aumento de arrit mias em humanos até o momento sabese que a cafeína exerce pouco ou praticamente nenhum efeito sobre a condução cardíaca mas seu consumo excessivo pode agravar uma arritmia já existente Soja A soja tem sido alvo de muitos estudos e sua eficácia é comprovada quanto ao seu efei to em reduzir os níveis de colesterol sanguíneo pela ação das proteínas da soja e das isoflavonas Esta última pertence a uma classe de substâncias vegetais que têm funções semelhantes ao estrógeno humano As principais fontes de soja na alimentação são feijão de soja queijo de soja tofu molho de soja shoyu farinha de soja leite de soja e o concentrado proteico da soja O concentrado de proteínas da soja é amplamente utilizado como base de alimentos liofilizados e como suplemento proteico A melhora do perfil lipídico proporcionada pela proteína de soja fez com que a Food and Drug Administration FDA concluísse 396 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 16 que o consumo superior a 25 gdia contendo aproximadamente 50 mg de isoflavonas contribuiria para a redução da incidência de doença coronariana Fitosteróis São encontrados apenas nos vegetais e desempenham funções estruturais análogas ao colesterol em tecidos animais O betassitosterol extraído dos óleos vegetais é o prin cipal fitosterol encontrado nos alimentos Os fitosteróis reduzem a colesterolemia por competirem com a absorção do colesterol da luz intestinal Uma dieta balanceada com quantidades adequadas de vegetais fornece aproximadamente 200 a 400 mg de fitosteróis e os níveis plasmáticos variam de 03 a 17 mgdL No entanto é necessária a ingestão de 2 gdia de fitosteróis para a redução média de 10 a 15 do LDLcolesterol Os fitosteróis não influenciam os níveis plasmáticos de HDL e de triglicérides A ingestão de 3 a 4 gdia de fitosteróis pode ser utilizada como adjuvante ao tratamento hipolipemiante Os fitosteróis mais comuns são sitosterol campesterol e estigmasterol Para fins comerciais os fitosteróis são encontrados adicionados às margarinas e outros produtos industrializados leite em pó bebida láctea iogurte A dose depende do produto e como o mercado de alimentos industrializados é muito dinâmico devese ficar atento às mudanças nas formulações e apresentações dos produtos Antioxidantes flavonoides e vitaminas Os antioxidantes entre eles os flavonoides presentes na dieta podem potencialmente estar envolvidos na prevenção da aterosclerose por inibirem a oxidação das LDL dimi nuindo sua aterogenicidade e consequentemente o risco de doença arterial coronária Os flavonoides são antioxidantes polifenólicos encontrados nos alimentos principal mente nas verduras frutas cereja amora uva morango jabuticaba grãos sementes castanhas condimentos e ervas e também em bebidas como vinho suco de uva e chá Com relação às vitaminas não há estudos randomizados controlados e com número suficiente de pacientes que demonstrem a prevenção de eventos clínicos relacionados à aterosclerose com suplementações com antioxidantes como por exemplo as vitami nas E C ou betacaroteno Também não há evidência de que suplementos de vitaminas antioxidantes previnam manifestações clínicas da aterosclerose portanto esses não são recomendados Uma alimentação variada e rica em frutas e hortaliças fornece doses apropriadas de substâncias antioxidantes que certamente contribuirão para a manutenção da saúde Bebidas alcoólicas O efeito protetor do vinho é influenciado não só pela ação dos flavonoides mas segundo alguns autores também pela ação do álcool cujo consumo moderado está relacionado com menores taxas de mortalidade por doença coronariana Mas considerando que o consumo de bebidas alcoólicas pode elevar os níveis de triglicérides e glicemia aumentar a pressão arterial e favorecer o ganho de peso não é recomendado o consumo de álcool na prevenção da doença aterosclerótica 397 DO ENÇAS CARDI O VAS CUL ARES 16 Chocolate O consumo de chocolate amargo está relacionado com a melhora da função endotelial e exerce influência sobre vários fatores de risco para DCV Estes efeitos estão associados ao aumento da epicatequina no plasma e sua ação antioxidante Estudos sugerem que a diminuição da oxidação de LDL pode ser atribuída ao fato de as epicatequinas serem incorporados às partículas de LDL ou à Apo B Os efeitos cardioprotetores relacionados aos flavonoides do cacau incluem além da diminuição da suscetibilidade de oxidação da LDL diminuição da agregação plaquetá ria e expressão de moléculas de adesão ativação do óxido nítrico redução da pressão arterial e aumento da sensibilidade insulínica O óxido nítrico é um importante vasodi latador endógeno e possui várias propriedades antiateroscleróticas incluindo a inibição da oxidação de LDL diminuição da expressão de moléculas de adesão e redução da agregação plaquetária Os flavonoides do chocolate exercem efeito farmacológico agudo sobre o aumento da ativação do sistema óxido nítrico e consequente efeito vasodilatador no entanto o mecanismo pelo qual isso ocorre não está totalmente esclarecido A reco mendação sobre o consumo mínimo e máximo de chocolate amargo necessário para se conseguir benefícios cardiovasculares ainda não está definida embora estudos sugiram que apesar da ação aguda os efeitos cardioprotetores dos flavonoides do cacau estão relacionados ao consumo crônico Mais estudos são necessários para esclarecer a dose apropriada o flavonoide que apresenta maior benefício e quais são os possíveis sinergis mos entre outros alimentos ricos em flavonoides Terapia nutricional da hipertrigliceridemia Os triglicérides são reservas altamente concentradas de energia Análises dos estudos de Framingham mostram que homens e mulheres com elevação dos triglicérides plas máticos e baixas concentrações de HDL apresentam maior risco de desenvolver doença arterial coronariana Excesso de peso sedentarismo tabagismo consumo excessivo de álcool diabete uso de medicamentos e distúrbios genéticos também são fatores que contribuem para a ele vação dos triglicérides plasmáticos As estratégias para o tratamento da hipertrigliceridemia dependem da causa de sua elevação e da gravidade Para valores limítrofes a ênfase deve ser dada para adequação da composição corporal alimentação equilibrada e prática de atividade física Na presença de intolerância à glicose ou diabete melito devemse restringir açúcares simples e carboidratos refinados Alguns estudos mostram efeitos positivos com o con sumo de peixe e óleo de peixe fibras alimentares e gorduras poliinsaturadas Alguns estudos sugerem a utilização de dietas com baixo índice glicêmico para con trole dos triglicérides porém duas metanálises não demonstraram efeito dessas dietas nas concentrações plasmáticas de triglicérides Pacientes com níveis muito elevados de triglicérides e que apresentem quilomicro nemia devem reduzir a ingestão de gordura total da dieta Recomendase a ingestão de no máximo 15 das calorias diárias na forma de gordura Na hipertrigliceridemia 400 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 16 Terapia nutricional O controle da hipertensão por medidas dietéticas específicas visa não apenas à redução dos níveis tensionais mas também a incorporação de hábitos alimentares permanentes A dietoterapia faz parte de um conjunto de medidas terapêuticas não farmacológicas que têm como principal objetivo diminuir a morbidade e mortalidade por meio de modificações do estilo de vida Dessa maneira como coadjuvantes do tratamento dietético outras medidas de fun damental importância como a redução do consumo de bebidas alcoólicas o abandono ao tabagismo a redução de peso corporal e a atividade física devem ser implementadas Controle de peso A associação entre hipertensão arterial e obesidade é reconhecida há muitos anos e é bas tante descrita na literatura Estudos epidemiológicos relatam aumentos de 3 a 8 vezes na frequência de hipertensão arterial entre indivíduos obesos Estudos populacionais indi cam que a obesidade é um importante e independente fator de risco para a hipertensão Os mecanismos fisiopatológicos de hipertensão arterial induzida pela obesidade estão associados a hiperinsulinemia de jejum bem como a uma resposta à insulina exagerada à sobrecarga de glicose Há evidências clínicas e experimentais que apontam múltiplas ações da insulina como atuação direta sobre o sistema nervoso simpático ações diretas na função renal aumentando a reabsorção de sódio ações tróficas sobre os vasos arteriais e consequen temente aumento da pressão arterial A redução de peso é a maneira não farmacológica mais efetiva para controlar a hiper tensão mesmo pequenas reduções promovem diminuições significativas na pressão bem como no risco cardiovascular por causa da melhora do perfil lipídico e da tolerância à glicose melhorando também a resposta à terapia de medicamentos antihipertensivos A redução de peso corporal deve ser fundamentada em prescrição dietética individualizada identificando e respeitando hábitos alimentares condições socioeconômicas e estilo de vida Mais do que a perda de peso inicial é de fundamental importância a incorporação de hábitos alimentares permanentes para que os benefícios alcançados sejam duradouros Plano alimentar DASH dietary approaches to stop hypertension Uma série de resultados de estudos sobre dieta e pressão arterial demonstrou que a intervenção dietética além da redução de peso redução da ingestão de sódio e consumo moderado de bebidas alcoólicas reduziam a pressão arterial Além disso estudos relacionando dietas vegetarianas alguns micronutrientes como potássio cálcio e magnésio e macronutrientes como fibras e proteínas quando suple mentados ou consumidos em maior quantidade também poderiam exercer influência na redução da pressão arterial No entanto algumas hipóteses para a ação de diversos nutrientes e seus respectivos efeitos sobre a redução da pressão arterial ainda não estavam totalmente esclarecidas 402 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 16 Redução do consumo de sal Há muito tempo o cloreto de sódio tem sido considerado importante fator no desen volvimento e na intensidade da hipertensão arterial A correlação entre o aumento da prevalência da hipertensão e a ingestão de sal é bastante citada na literatura O excesso de sódio inicialmente eleva a pressão arterial por aumento da volemia e consequentemente aumento do débito cardíaco Posteriormente por mecanismos de autorregulação há aumento da resistência vascular periférica mantendo elevados os níveis de pressão arterial Além de seu efeito isolado a alta ingestão de sódio ativa diversos mecanismos pressores como aumento da vasoconstrição renal aumento da reatividade vascular aos agentes vasoconstritores e elevação dos inibidores da Na K ATPase Os indivíduos apresentam respostas diferentes quanto à sensibilidade ao sódio Den tre os indivíduos normotensos cerca de 26 são resistentes e na população de hiperten sos esse número sobe pra 55 Apesar disso existem evidências de que a simples redução de sódio da dieta induz a queda significativa na pressão arterial sistólica de indivíduos hipertensos além de diminuir o risco de eventos cardiovasculares O consumo médio de sal da população é em torno de 10 a 12 g Esse consumo refere se ao sódio intrínseco e extrínseco sendo importante salientar a enorme variedade de alimentos processados que apresentam adição de sódio O total de sódio consumido pode ser proveniente de três fontes 75 de alimentos processados 10 de sódio intrín seco e 15 de sal de adição A dietoterapia fundamentase em uma dieta hipossódica em torno de 100 mEq 2300 mg por dia de sódio tendo como base fundamental a exclusão principalmente de alimentos processados além do controle do sal de adição Em termos práticos devese considerar sal de adição 4 g o que corresponde a apro ximadamente a 70 mEq sódio extrínseco e o restante aproximadamente 26 a 30 mEq deve ser proveniente do sódio intrínseco A orientação nutricional a pacientes hipertensos deve preconizar a não ingestão de produtos processados como enlatados embutidos conservas molhos prontos caldos de carne temperos prontos defumados e bebidas isotônicas além do preparo das refeições com pouco sal e da não utilização de saleiro à mesa Tabela 166 O uso de substitutos de sal contendo cloreto de potássio pode ser recomendado porém é importante lembrar que o uso desses substitutos deve ser cuidadosamente monitorado na presença de insuficiência renal Para melhores palatabilidade e aceitação é recomendável a utilização de molhos à base de frutas ervas aromáticas e vinagrete no preparo dos alimentos 409 DO ENÇAS CARDI O VAS CUL ARES 16 Devese lembrar sempre de que dietas hipercalóricas ou nutricionalmente desequili bradas podem contribuir em certas situações para o desenvolvimento e progressão da IC por meio de mecanismos relacionados à glicotoxicidade e à lipotoxicidade Para o cálculo do gasto energético basal GEB pode ser utilizada a fórmula de Harris e Benedict apresentada a seguir Mulheres GEB 665 96 P 18 A 46 I Homens GEB 66 137 P 50 A 68 I P peso em kg A altura em cm I idade em anos Para o cálculo do valor energético total devem ser considerados ainda o fator injúria e o fator atividade Outra maneira de estimar as necessidades energéticas é considerando 28 kcalkg de peso para pacientes com estado nutricional adequado e 32 kcalkg de peso para pacientes nutricionalmente depletados devendose considerar o peso do paciente sem edemas Para atingir a recomendação de energia devese aumentar a densidade calórica das preparações fornecendo maior quantidade de energia em menor volume Para isso podem ser utilizados módulos de nutrientes suplementos nutricionais especializados ou até mesmo aumentar o percentual de gordura da dieta Quando a ingestão via oral não é possível ou é insuficiente a terapia nutricional enteral deve ser instituída o mais precocemente possível para evitar perda de peso e de nutrientes A composição da dieta enteral varia de acordo com o quadro clínico e o estado nutri cional do paciente Deve apresentar densidade calórica elevada e volume geralmente reduzido variando em função do balanço hidroeletrolítico Recomendações de macronutrientes Carboidratos A recomendação de carboidratos em geral varia de 50 a 55 da ingestão energética prio rizando os carboidratos integrais com baixa carga glicêmica Nos casos em que a retenção de dióxido de carbono está aumentada em decorrência da má ventilação a redução no percentual de carboidratos pode auxiliar no manuseio clínico dos pacientes Podemse mesclar carboidratos simples e complexos e alterar a proporção destes na dieta de acordo com a presença ou não de doenças associadas como diabete e hipertri gliceridemia Lipídios A quantidade de gordura da dieta deve ser de 30 a 35 da ingestão energética Devese priorizar na medida do possível maior consumo de gorduras poliinsatu radas preferencialmente ômega3 monoinsaturadas e não mais do que 300 mgdia de colesterol Devese também reduzir o consumo de gorduras saturadas e trans Nos casos de dislipidemias a quantidade de gordura deve ser ajustada em função do tipo de disli pidemia e fatores de risco associados 410 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 16 Proteínas A recomendação de proteínas em geral varia de 15 a 20 da ingestão energética prio rizando as proteínas de alto valor biológico A recomendação proteica também pode ser estabelecida levandose em conside ração o estado nutricional atual podendo variar de normo a hiperproteica Pacientes com graus de desnutrição avançados necessitam de até 2 g de proteínakg pesodia para garantir a síntese proteica Nos casos em que há diminuição da função renal a restrição proteica deve ser de 08 gkg pesodia Restrições maiores podem ocasionar catabolismo proteico Recomendações de micronutrientes Sódio A orientação da quantidade permitida de sal adicionado à dieta de pacientes com IC é um assunto polêmico pois os estudos demonstram resultados controversos Atualmente recomendase uma dieta com até 6 g de sódio individualizada con forme as características do paciente sendo que esse valor deve ser adaptado à situação clínica do paciente Para se conseguir a diminuição do sódio é necessária a exclusão de alimentos pro cessados como enlatados conservas embutidos temperos prontos molhos prontos salgadinhos conservas bebidas isotônicas etc Para melhorar o sabor e o aroma da dieta devese incentivar o uso de ervas aromá ticas e condimentos naturais como alho e cebola Substitutos do sal também podem ser empregados para melhorar a palatabilidade devendo ser restritos àqueles indivíduos com insuficiência renal Potássio O uso de diuréticos é bastante comum no controle da IC sendo que alguns deles são espoliadores de potássio A hipocalemia pode causar toxicidade digital que tem como sintomas náuseas vômitos desconforto abdominal arritmia entre outros A implementação de potássio na dieta mediante aumento no consumo de frutas legumes verduras e leguminosas pode ser suficiente no entanto em alguns casos é necessária a suplementação medicamentosa Cálcio e magnésio Alguns diuréticos também podem ser espoliadores destes eletrólitos Níveis plasmáticos devem ser controlados e a suplementação realizada quando necessária Restrição hídrica A restrição de líquidos da mesma maneira que a restrição de sódio é bastante variável e será estabelecida de acordo com o balanço hidroeletrolítico 411 DO ENÇAS CARDI O VAS CUL ARES 16 Dentro do volume total estipulado devem ser computados como líquidos não apenas bebidas mas também preparações como mingaus gelatinas sorvetes e sopas Algumas frutas por apresentarem grande quantidade de líquidos também devem ser considera das como abacaxi melão melancia laranja e mexerica Fracionamento e consistência O fracionamento da dieta deve ser de 5 a 6 refeiçõesdia para diminuir o trabalho cardía co facilitar a ingestão calórica e diminuir a plenitude pósprandial Na presença de dispneia e fadiga é necessário fornecer uma dieta que exija pouca ou nenhuma mastigação modificando a consistência para semipastosa ou pastosa Conclusão O acompanhamento nutricional individualizado e intervenções precoces são grandes aliados para garantir um melhor estado nutricional e prevenir desnutrição A dietoterapia para indivíduos com IC não deve seguir regras fixas pois as alterações metabólicas e os diversos sintomas variam muito em cada caso Sendo assim deve ser realizada uma avaliação criteriosa e global não apenas do estado nutricional mas tam bém das condições clínicas e comorbidades do paciente para que as medidas dietoterá picas adotadas tragam os benefícios esperados REFERÊNCIAS 1 Bocchi EA MarcondesBraga FG Bacal F Ferraz AS Albuquerque D Rodrigues D et al Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC Atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica 2012 Arq Bras Cardiol 2012 981 supl 1133 2 De Logeril M Salen P Martin JL Mamelle N Mounjaud I Touboul P et al Effect of a Mediter ranean type of diet on the rate of cardiovascular complications in patients with coronary artery disease J Am Coll Cardiol 1996 28511038 3 Gun C Feldman A Manual prático de cardiologia da Sociedade Brasileira das Ligas de Cardio logia São Paulo Atheneu 2012 4 Hasler CM Kundrat S Wool D Alimentos funcionais e doença cardiovascular Curr Atheros Rep Bras 2001 817 5 Kleemola P Jousilahti P Pietinen P Vartiaimen E Tuomilehto J Coffee consumption and the risk of coronary heart disease and death Arch Intern Med 2000 160223393400 6 Lichtenstein AH Ausman LM Jalbert SM Schaefer EJ Effects of different forms of dietary hydrogenated fats on serum cholesterol levels N Engl J Med 1999 34025193340 7 Martinez TLR Manual de condutas clínicas em dislipidemias Rio de Janeiro Ed Medline 2003 8 Brasil Ministério da Saúde Cadernos de atenção básica à saúde Obesidade Brasília MS 2006 p12 9 National Cholesterol Education Program Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program expert panel on detection evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults adults treatment panel III JAMA 2001 28519248697 10 NutWin Programa de Apoio à Nutrição Versão 25 São Paulo Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo EPMUnifesp 1994 Disponível em httpwwwunifesp brdisprodutosnutwinindexhtm Acessado em 16 de abril de 2013 412 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 16 11 Ôunpuu S Anand S Yusuf S The impending global epidemia of cardiovascular diseases Eur Heart J 2000 218803 12 Philippi ST Pirâmide dos alimentos Fundamentos básicos da nutrição Barueri Manole 2008 3831 13 Sacks FM Obarzaveke E Windhasermm et al Rationale and design fo the dietary approaches to stop hypertension trial DASH a multicenter controlledjeeding study of dietary patterns to lower blood pressure Ann Epidemiol 1995 510818 14 Schaefer EJ Lipoproteins nutrition and heart disease Am J Clin Nutr 2002 752191212 15 Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC III diretrizes brasileiras sobre dislipidemias e diretriz para prevenção da aterosclerose Arq Bras Cardiol 2001 77supl III148 16 Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e pre venção da aterosclerose Departamento de aterosclerose da sociedade brasileira de cardiologia Arq Bras Cardiol 2007 88supl I119 17 Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC IV diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST Arq Bras Cardiol 2009 936e179e264 18 Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC Sociedade Brasileira de Hipertensão SBH Socie dade Brasileira de Nefrologia SBN IV Diretrizes brasileiras de hipertensão Arq Bras Cardiol 2010 951 supl 1151 19 World Health Organization WHO Diet nutrition and prevention of chronic diseases Gene bra 2003a 413 RO SÂ NG E L A PA SSO S D E J E SU S CL A U D I A CRI ST I NA A L V E S P E RE I RA J U L I A NA Q U E I RO Z V A SCO NCE L O S M U NI Z D A N L I NE T ZKY WA I T ZBE RG Doenças hepáticas 17 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO O fígado é considerado o órgão central do metabolismo Pesando entre 1200 e 1500 g é perfundido com sangue venoso proveniente da circulação portal rico em nutrientes e também com sangue proporcionalmente rico em oxigênio proveniente da artéria hepática Essa dupla irrigação confere ao órgão heterogeneidade funcional e grande capacidade metabólica O lóbulo hepático é considerado unidade funcional do fígado Possui formato cilín drico e é formado por lâminas hepatocelulares dispostas em torno da veia central Os hepatócitos possuem forma poligonal e são ricos em organelas como mitocôndrias dis postos em coluna única São os principais constituintes funcionais dos lóbulos hepáticos Entre os lóbulos encontramse os septos formados por canalículos biliares vênulas e arteríolas que convergem para os sinusoides irrigando o parênquima hepático Os sinusoides são constituídos por células endoteliais de Kuppfer de Ito e linfócitos natural killer As células endoteliais são fenestradas para permitir fluxo bidirecional de substân cias do plasma para os hepatócitos Células de Kuppfer são macrófagos grandes de forma estelar que fagocitam agentes invasores células velhas ou neoplásicas A função das célu las de Ito é sintetizar substâncias precursoras para fibroblastos e colágeno enquanto os linfócitos natural killer auxiliam na destruição de células neoplásicas ou proteínas virais 418 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 17 FIGURA 171 Efeito tóxico do etanol no organismo humano NAD dinucleotídeo de adeninanicotinamida NADH NAD reduzido TGC triglicérides Etanol Acetaldeído Acetato Efeito tóxico direto Gliconeogênese Lipogênese Oxidação de TGC Excesso de NAD reduzido Desequilíbrio metabólico Necrose hepatocelular Hipoglicemia Esteatose hepática Álcooldesidrogenase NAD NADH NAD NADH Acetaldeídodesidrogenase FIGURA 172 Produção de citocinas no organismo humano mediante o alto consumo de etanol IL interleucina TNFalfa fator de necrose tumoral alfa TGFbeta fator de crescimento beta Expressão de citocina antiinflamatória Expressão de citocinas pró inflamatórias Produção de colágeno Fibrose hepática Consumo de etanol IL4 IL6 IL1 TNFalfa TGFbeta Estímulo às células de Ito 419 DO ENÇAS HEP ÁT I CAS 17 Mecanismos antioxidantes Acetaldeído Ligação covalente Compostos antigênicos Liberação de anticorpos Lesão tecidual hepática Lesão na membrana celular Peroxidação lipídica Estímulo à resposta imune Proteínas Humoral Celular Radicais livres Consumo alcoólico Oxidação do etanol FIGURA 173 Resposta imune e produção de radicais livres no organismo humano mediante o alto consumo de álcool Fígado normal Oxidação DHA Etanol Acetato Desoxidação Consumo excessivo de etanol Esteatose hepática Hepatite alcoólica Fibrose perivenular Cirrose FIGURA 174 Fisiopatologia da doença hepática alcoólica DHA doença hepática alcoólica 420 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 17 quando a esteatose macrovesicular é intensa pode resultar em necroinflamação e fibrose decorrente de estresse oxidativo geração de radicais livres e peroxidação lipídica DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA A doença hepática gordurosa não alcoólica DHGNA é um termo genérico para desig nar várias anormalidades hepáticas relacionadas com depósito de lipídios no citoplasma dos hepatócitos em pacientes sem consumo excessivo de etanol Inclui desde a esteatose hepática benigna até a esteatohepatite não alcoólica NASH nonalcoholic steatohepati tis Caso não haja tratamento adequado com adoção de medidas clínicas mudança no estilo de vida e seguimento de alimentação saudável a NASH pode evoluir para cirrose e insuficiência hepática A DHGNA está associada com desordens metabólicas incluindo obesidade central desequilíbrio no metabolismo da insulina dislipidemia hipertensão hiperglicemia e síndrome metabólica No entanto indivíduos com peso adequado mas cursando com resistência à insulina também são mais suscetíveis a DHGNA A esteatose hepática está significativamente correlacionada com a superprodução de glicose VLDL proteínaC reativa PCR fatores de coagulação acúmulo de gordura intraabdominal e perfil inflamatório com excesso de fator de necrose tumoral alfa TNFalfa interleucinas 1 e 6 IL1 e IL6 A NASH é caracterizada por infiltração gordurosa difusa no fígado degeneração em balão e inflamação nos hepatócitos A NASH é responsável por cerca de 60 a 80 dos casos de níveis plasmáticos elevados de aminotransferases e gamaglutamiltransferases gamaGT de pacientes atendidos ambulatorialmente e ocorre mais frequentemente entre obesos sobretudo naqueles com hipertensão arterial hiperglicemia resistência à insulina hipertrigliceridemia superior a 150 mgdL e com valores de lipoproteínas de alta densidade HDL abaixo de 40 e de 50 mgdL respectivamente para homens e mulheres Os mecanismos envolvidos na patogênese da NASH são complexos multifatoriais e instalamse em consequência da redução de oxidação mitocondrial de triglicérides da baixa exportação hepática de ácidos graxos e lipídios da maior síntese hepática de fos folípides ésteres de colesterol Tabela 174 Nessa condição os pacientes evoluem com acentuada produção de radicais livres de O2 hipersecreção de leptina e grelina ampliado res da ingestão e pelo hiperestímulo exercido sobre células estelares do fígado e da matriz extracelular Como consequência desenvolvese entre indivíduos não alcoólicos porta dores de fibrose hepática cirrose que pode evoluir para carcinoma hepatocelular CHC A instalação da lesão hepatocelular e NASH está associada à teoria da dupla causa two hits descrita como a necessidade de uma lesão inicial first hit como o surgimento da esteatose hepática por mecanismo adaptativo de defesa ou predisposição genética A esteatose deixa os hepatócitos sensibilizados para ação de radicais livres que são capazes de induzir o estresse oxidativo no parênquima hepático que é considerado a segunda causa second hit da lesão tecidual que evolui para a NASH As vias metabólicas que levam ao desenvolvimento da DHGNA são múltiplas incluindo incremento da liberação de ácidos graxos não esterificados do tecido adipo so lipólise aumento da síntese de novo de ácidos graxos lipogênese associados ao decréscimo da betaoxidação 426 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 17 Pacientes com cirrose e que são desnutridos quando submetidos ao TxH possuem maior risco para perda excessiva de sangue no ato operatório maior tempo de perma nência na unidade de terapia intensiva UTI aumento na morbidade e mortalidade e permanência hospitalar mais longa após o transplante ALTERAÇÕES METABÓLICAS NAS DOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS As DHC ocasionam alterações no metabolismo intermediário dos macro e micronu trientes relacionadas ao grau de comprometimento funcional do fígado afetando o equilíbrio dos processos anabólicos e catabólicos do organismo FIGURA 175 Mecânismos envolvidos na patogênese da encefalopatia hepática SNC sistema nervoso central AACR aminoácidos de cadeia ramificada AACA aminoácidos de cadeia aromática Paracenteses alívio ou diagnóstico Diarreia e vômitos incoercíveis Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos Função dos hepatócitos Detoxificação hepática Toxinas na circulação sistêmica Anormalidades metabólicas no SNC Níveis de AACR Níveis de AACA Produção de falsos neurotransmissores octopamina feniletanolamina Síntese de amônia renal Perda de potássio na urina Alcalose metabólica Uso de diuréticos Captação pelo SNC Amônia e compostos nitrogenados Sangramento gastrintestinal Ingestão de proteína excessiva Substâncias nitrogenadas Plasmáticos de amônia ácidos graxos de cadeia curta mercaptanas Encefalopatia hepática 427 DO ENÇAS HEP ÁT I CAS 17 Alterações no metabolismo energético Nos portadores de doenças hepáticas o gasto energético de repouso GER é bastante variável Estudos demonstraram que pacientes com cirrose apresentam GER semelhante ao de controles saudáveis quando esse gasto é expresso em valores absolutos ou corrigi do pelo peso total No entanto quando relacionado à massa corporal magra MCM o GER desses pacientes apresentase superior ao normal Nos pacientes com cirrose a contribuição do tecido adiposo para produção de energia durante jejum de curta duração é de 70 Isto representa aumento de 30 em relação aos indivíduos normais sugerindo que esses pacientes possuem baixa adaptabilidade ao jejum graças à redução das vias glicogenolíticas para produção de energia imediata Alterações no metabolismo proteico O fígado participa ativamente do metabolismo proteico promove síntese de hormônios enzimas proteínas plasmáticas e estruturais controla o turnover proteico metaboliza aminoácidos e capta alanina e glutamina provenientes dos músculos e do intestino para gliconeogênese Em virtude das alterações no metabolismo energético pode acontecer aumento da oxidação muscular de aminoácidos cetogênicos como leucina para fornecimento de energia com redução da disponibilidade de carbonos para síntese de ácidos graxos e colesterol Com o comprometimento da função hepática em geral observaramse redução da síntese de proteínas hepáticas e plasmáticas metabolização de aminoácidos aromáticos e detoxificação de amônia insuficiente Além disso pode ocorrer perda intestinal de proteína dietética em 40 dos pacientes o que associado às alterações metabólicas resulta em perda irreversível de nitrogênio e aumento da taxa de gliconeogênese induzindo desnutrição proteica altamente predo minante nos pacientes com DHC Alterações no metabolismo de micronutrientes Deficiências de vitaminas e minerais prevalecem nas disfunções hepáticas sobretudo quando a etiologia for de origem alcoólica Entre os fatores causais predisponentes incluemse anormalidades nos processos metabólicos dos macronutrientes efeito nega tivo do etanol na ativação e biodisponibilidade de micronutrientes ingestão dietética inadequada e até o uso de dietas muito restritivas de baixa palatabilidade A Tabela 179 aponta as deficiências de micronutrientes mais preponderantes nas doenças hepáticas agudas e DHC Na Tabela 1710 estão sintetizadas as principais altera ções metabólicas relacionadas ao metabolismo dos macronutrientes as quais justificam os distúrbios nutricionais observados nas DHC 431 DO ENÇAS HEP ÁT I CAS 17 A avaliação subjetiva global ASG associada ao exame clínico detalhado é consi derada um bom método de avaliação nutricional apresentando concordância de 77 quando comparada à antropometria A especificidade foi de 96 enquanto a sensibili dade foi de apenas 22 quando se utilizou esse método para avaliar a desnutrição em pacientes com cirrose de etiologia alcoólica Na ASG devese valorizar a inspeção detalhada dos membros inferiores quadríceps superiores deltoide tríceps e bíceps face temporal e tronco subcostal para identifi car presença de atrofia muscular nessas regiões É necessário identificar perda de gordura ou atrofia de gordura subcutânea examinandose a face e o abdome respectivamente A ASG adequada permite boa correlação com a perda de massa muscular e gordura subcutânea em candidatos a TxH com cirrose Durante a realização do exame clínico devese considerar e graduar edema ascite e sinais de deficiências nutricionais específicas como dermatites por carência de zinco ou ácidos graxos essenciais pelagra por deficiência de niacina queilose e queilites por deficiência de vitaminas do complexo B Embora a ASG seja empregada para avaliar o estado nutricional pósTxH não se recomenda a utilização desse método diagnóstico de maneira isolada em virtude do risco de subestimar a desnutrição energéticoproteica DEP em 50 ou superestimar em 60 dos pacientes com cirrose Métodos bioquímicos diagnóstico nutricional e marcadores inflamatórios Os indicadores bioquímicos usados rotineiramente na prática clínica albumina pré albumina transferrina proteína carreadora de retinol contagem de linfócitos totais devem ser utilizados com cautela em pacientes com DHC uma vez que podem refletir o grau da disfunção hepática e não necessariamente o estado nutricional do indivíduo Quando possível recomendase investigação dos níveis plasmáticos de ferro ferritina magnésio zinco cálcio fósforo vitamina B12 e folato pois fornecem dados complemen tares sobre a adequação nutricional de micronutrientes O índice de creatinina por altura ICA pode ser utilizado para estimar a MCM já que é mais afetado pela disfunção renal do que pela hepática Em pacientes hospitalizados o balanço nitrogenado BN pode ser empregado para avaliar a adequação da terapia nutricional e o grau de retenção nitrogenada O BN é determinado pela diferença entre nitrogênio ingerido e nitrogênio excreta do Este pode ser determinado por meio da concentração de ureia urinária de 24 horas acrescido da estimativa da perda de nitrogênio fecal A principal alteração laboratorial na DHGNA é a elevação da alanina aminotransferase ALT e da aspartato aminotransferase AST geralmente de 2 a 5 vezes em relação aos valo res basais Na esteatose hepática não alcoólica esperase encontrar relação ALTAST 1 em 65 a 90 dos pacientes enquanto na esteatose alcoólica se observa essa relação acima de 1 o que já sugere estágio avançado da doença A fosfatase alcalina e a gamaglutamiltransferase gamaGT podem estar aumentadas de 2 a 3 vezes em até 50 dos casos de infiltração 432 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 17 gordurosa Estudos sugerem que aproximadamente 50 dos pacientes podem desenvolver elevação da ferritina e 6 a 14 podem apresentar aumento da saturação da transferrina Raramente são evidenciadas alterações nos níveis de bilirrubina e albumina A ceruloplasmina é uma ferroxidase sérica sintetizada no fígado que contém mais de 95 do cobre encontrado no plasma sanguíneo além de ser utilizada para diagnóstico diferencial da doença de Wilson é utilizada como marcador de inflamação A ceruloplas mina sérica apresenta valores reduzidos na doença de Wilson geralmente encontrando se abaixo de 20 mgdL sendo que apenas 5 a 17 dos pacientes com doença de Wilson apresentam nível sérico de ceruloplasmina entre 20 e 30 mgdL Em pacientes portadores de NASH observamse níveis séricos aumentados de ceru loplasmina configurando estado inflamatório mas a participação desse marcador nas reações de fase aguda ainda não está totalmente esclarecida Nesses pacientes o aumento da ceruloplasmina provavelmente é atribuído aos níveis aumentados de ferritina com saturação de transferrina normal Apesar de a regulação do metabolismo do ferro envolver múltiplos órgãos o fígado desempenha importante função para a manutenção e regulação da homeostase desse oligoelemento A hepcidina proteína sintetizada no fígado que regula a homeostase do ferro intraórgãos é modulada pela ingestão de álcool pelo contato com proteínas do vírus da hepatite C presença de inflamação estresse oxidativo hipóxia e obesidade Quando a concentração de hepcidina se eleva ocorre acúmulo de ferro no interior dos hepatócitos resultando em inflamação e estresse oxidativo no parênquima hepático O ferro nos hepatócitos é armazenado como ferritina e hemossiderina ou exportado pela ferroportina A forma circulante da hepcidina reduz a exportação de ferro para o plasma por sua interação com a ferroportina na superfície de enterócitos e macrófagos Em uma série de pacientes avaliados com transaminases elevadas secundárias a estea tose ou NASH o nível plasmático de hepcidina estava significativamente elevado em rela ção a controles saudáveis O aumento da hepcidina correlacionouse positivamente com o nível de ferritina e inflamação hepática avaliada por biópsia em todos os pacientes com esteatose ou NASH No entanto não apresentou correlação com o índice de massa corporal IMC PCR e níveis séricos de ferro transferrina ou saturação de transferrina Diante das evidências a determinação das concentrações da hepcidina pode ser uti lizada para complementar os indicadores mais utilizados de reservas corporais de ferro total como o ferro e a ferritina séricos e saturação de transferrina A sobrecarga hepática de ferro é comum em muitas doenças do fígado e o excesso de ferro apresentase como um fator de risco para progressão das doenças hepáticas Pacientes com DHC não associadas com hemocromatose genética como a DHA hepa tite C ou NASH frequentemente apresentam níveis séricos de ferro ferritina e saturação de transferrina elevados além de sobrecarga leve a moderada de ferro hepático A concentração de ferritina na DHGNA tem associação positiva com fibrose inflama ção portal e lobular Portanto a ferritina elevada pode ser considerada como marcador potencial para selecionar pacientes para realização de biópsia hepática e está associada com inflamação e fibrose hepática 435 DO ENÇAS HEP ÁT I CAS 17 pouco específica para diagnosticar desnutrição por sofrer interferência de outros fatores como neuropatia periférica e alterações metabólicas Impedância bioelétrica A análise por impedância bioelétrica BIA consiste em um método simples rápido não invasivo de baixo custo que pode ser utilizado para avaliar o conteúdo total de água e a massa celular corporal MCC em indivíduos sadios e pacientes retidos no leito apre sentando associação prognóstica com a mortalidade Essas facilidades tornam a estimativa da composição corporal pela BIA um dado importante para a prática da avaliação nutricional mais eficiente em pacientes com DHC No entanto alguns estudos demonstraram que a BIA pode ser imprecisa para avaliar desnutrição em pacientes com ascite ou edema Esse método pode ser mais sensível quando empregado em medidas seriadas para acompanhar a resposta à terapia nutricional dos pacientes com DHC A MCC pode ser utilizada como parâmetro relevante para identificar risco de mortalidade em pacientes que serão submetidos a TxH Portanto a BIA não é contraindicada para avaliação nutricional dos pacientes com DHC podendo ser usada para determinação de água e MCM além do acompanha mento da resposta à terapia nutricional Recomendase restringir o uso da BIA para os pacientes que apresentam edema ascite e usam diuréticos Perfil nutricional O dano hepático em geral promove grande impacto nutricional independentemente da etiologia por causa da participação do fígado nos processos digestivos e absortivos na metabolização e no armazenamento dos nutrientes Observase perda de peso em 20 dos pacientes com hepatopatia compensada e em 40 a 65 dos pacientes clinicamente descompensados Nesses casos anorexia e náuseas podem estar presentes em 87 e 55 respectivamente O álcool possui alto valor energético 71 kcalg mas as calorias são consideradas calorias vazias uma vez que faltam nutrientes essenciais como proteínas vitaminas e elementostraços Quando a ingestão alcoólica supera 25 a 50 das calorias totais diárias a utilização do etanol como substrato pode não ser eficiente porque o excesso de calorias ingeridas com o álcool não pode ser estocado Dessa maneira ocorrem desvios meta bólicos para priorização da detoxificação do etanol com perda energética significativa Todo o álcool ingerido deve ser imediatamente metabolizado ocorrendo desvios para priorização da metabolização do etanol A administração excessiva de etanol pode ocasionar alterações na motilidade intesti nal aumentando os movimentos propulsivos além da redução de lactase e ácidos bilia res intraluminais provocando diarreia e esteatorreia A modificação dos hábitos alimentares a redução da biodisponibilidade e a oxidação anormal dos nutrientes observadas nos dependentes acoólicos podem resultar em ano rexia náuseas vômitos e diarreia Portanto a substituição crônica da ingestão alimentar normal pelo etanol frequentemente está associada à perda de peso e desnutrição 436 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 17 Cerca de 40 dos pacientes com doença hepática não alcoólica possuem deficiência de vitaminas lipossolúveis sobretudo A e E 8 a 10 apresentam falta de vitaminas do com plexo B niacina tiamina riboflavina piridoxina e vitamina B12 e 17 têm deficiência de ácido fólico Essas deficiências estão relacionadas mais diretamente às alterações da função hepática e reservas reduzidas do que com a inadequação alimentar ou má absorção Nos dependentes alcoólicos as deficiências de micronutrientes são mais predomi nantes especialmente as referentes às vitaminas hidrossolúveis ácido ascórbico tiamina riboflavina niacina ácido fólico e B12 lipossolúveis A e D e a redução plasmática de minerais magnésio cálcio e zinco A desnutrição pode agravar o quadro clínico pois afeta o sistema imunológico aumentando a suscetibilidade dos pacientes com cirrose aos processos infecciosos Nas Figuras 176 e 177 estão representados as interações e os mecanismos que condicio nam à DEP nos pacientes portadores de DHC de origem alcóolica em que a piora de um processo agrava o outro FIGURA 176 A ingestão excessiva de etanol provoca efeito tóxico direto sobre o sistema cardior respiratório o sistema nervoso central o sistema gastrintestinal SGI os rins e o fígado A doença hepática crônica pode induzir comprometimento da função renal ocasionar distúrbios do SGI com consequente má digestão e má absorção de nutrientes O etanol fornece calorias vazias aumenta produção de citocinas reduz absorção do zinco Zn e do magnésio Mg provocando ageusia com redução do apetite e da ingestão alimentar Comprometimento da ativação utilização e metabolização dos nutrientes Degradação do etanol Citocinas Zn e Mg Ageusia Apetite Calorias vazias Efeito tóxico direto Alterações neurológicas Hipotálamo centro da fome Triptofano Serotonina Redução do apetite Desnutrição Etanol Doença hepática crônica de origem alcoólica 438 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 17 Os aspectos mais relevantes que a equipe multidisciplinar de saúde deve considerar para o programa de terapia nutricional nas DHC encontramse sintetizados na Figura 178 Necessidades energéticas A adequada determinação das necessidades energéticas e proteicas é fundamental para a tentativa de evitar ou reverter a DEP Para tanto o ideal seria a determinação do GER por calorimetria indireta em decorrência da grande variabilidade do metabolismo ener gético observada nesses pacientes Na indisponibilidade do calorímetro recomendase estimar as necessidades ener géticas nas DHC utilizandose 25 a 40 kcalkg de peso corporaldia de acordo com o objetivo de manter ou restaurar o estado nutricional do paciente Para esse cálculo aconselhase utilizar o peso corporal atual ou na presença de edema periférico e ascite o peso adequado para o paciente Vale considerar que a ascite por ser um compartimento metabolicamente ativo eleva o GER em cerca de 10 Portanto deve ser considerado durante a programação das necessidades energéticas A utilização de fórmulas como a clássica Harris e Benedict para estimar o GER não é recomendada em razão das alterações metabólicas e da grande variabilidade dos valores individuais do GER observadas nos pacientes com DHC Tais fatores induzem a elevada margem de erro na estimativa do GER O resultado do GER em pacientes com cirrose estimado por várias fórmulas para o cálculo de gasto energético foi significativamente mais baixo do que os valores obtidos por calorimetria indireta em ambos os sexos Avaliação nutricional História dietética Dados antropométricos Dados bioquímicos Dados clínicos Terapia nutricional Necessidades energéticas e proteicas Seleção da via de acesso Suprimento de nutrientes Acompanhamento da TN Implementação Eficácia Complicações Ajustes Informação e educação Pacientes Familiares Equipe de saúde Estratégias FIGURA 178 Estratégias para programar a terapia nutricional TN na doença hepática crônica 439 DO ENÇAS HEP ÁT I CAS 17 O valor energético total VET deve ser distribuído normalmente entre os macro nutrientes Recomendase que os lipídios não sejam ofertados acima de 30 do VET para evitar desconforto abdominal retardo no esvaziamento gástrico e hiperlipidemias Os carboidratos podem compor 50 a 60 do VET dandose preferência aos açúcares complexos Os carboidratos simples podem ser usados normalmente desde que a glice mia esteja controlada e que se considere a resistência à insulina e a intolerância à glicose comuns nos pacientes com cirrose Necessidades proteicas Para pacientes com doença hepática compensada a proteína pode ser ofertada em quantidades similares às sugeridas à população saudável ou seja cerca de 08 a 1 gkg de peso atual ou idealdia para manter ou promover balanço nitrogenado positivo BN No entanto para melhorar a retenção nitrogenada é necessário administrar valores de proteína em torno de 12 a 18 gkg de pesodia Em pacientes com indicação cirúrgica para transplante de fígado hepatectomia ou ressecção esofágica recomendase administrar proteína na quantidade de 1 a 15 gkg de pesodia Atualmente não se indica restrição proteica como profilaxia da EH pois a maio ria dos pacientes com DHC tolera bem a proteína dietética até valores próximos de 175 g kg de pesodia Quando for constatada intolerância proteica podese substituir a proteína animal por vegetal e as fórmulaspadrão por fórmulas suplementadas com AACR Necessidades de micronutrientes O zinco é um elementotraço essencial para o crescimento o desenvolvimento e a dife renciação normal das células pois está envolvido na síntese de DNA na transcrição de RNA na ativação e divisão celular Por ser componente ativo de diversas enzimas e fatores de transcrição observamse alterações no metabolismo e deficiência de zinco em várias doenças hepáticas incluindo a doença alcoólica do fígado DAF e a doença hepática viral Os principais mecanismos para a deficiência de zinco e alterações no metabolismo desse oligoelemento envolvem a redução da ingestão diária o aumento da excreção uri nária a ativação dos transportadores de zinco e indução de metalotioneína hepática Nas doenças hepáticas a deficiência de zinco geralmente se manifesta por lesões de pele má cicatrização de feridas dificuldade para regeneração hepática alteração do estado mental alterado e anormalidades na função imune Apesar de modelos experimentais com DAF demonstrarem que a suplementação com zinco promove a melhora e a estabilização da barreira intestinal reduzindo a endotoxemia a produção de citocinas próinflamatórias e o estresse oxidativo e que também atenua a apoptose dos hepatócitos os ensaios clínicos que comprovam esses efeitos benéficos da suplementação de zinco ainda são limitados No entanto já está bem comprovado que a suplementação com 50 mg de zinco elementar reverte os sinais clínicos da deficiência desse mineral em pacientes com DHC principal mente de origem alcoólica e pode melhorar inclusive marcadores de fibrose em pacientes com hepatite crônica por vírus C A suplementação de zinco e vitamina A pode favorecer indiretamente o ganho de peso graças à melhora da sensação gustativa e ao estímulo para alimentação voluntária dos pacientes 440 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 17 Na DHC pode ocorrer deficiência ou excesso de ferro sobretudo em pacientes alcoó latras A anemia ferropriva geralmente está presente quando ocorre hemorragia digestiva por lesões gastrintestinais provocadas pelo álcool ou por hipertensão portal com varizes esofágicas hemorrágicas Indicase suplementar por via oral ou parenteral os nutrientes comprometidos para prevenir ou reverter manifestações clínicas de deficiências nutricionais Como a defi ciência de elementostraços em geral é de difícil diagnóstico a suplementação desses nutrientes pode ser instituída liberalmente Em alcoólicos crônicos com excesso de ferro plasmático ou pacientes com alteração no metabolismo deste mineral hemocromatose recomendase a redução do ferro ali mentar com acompanhamento periódico dos valores plasmáticos para evitar progressão do dano hepático A restrição do sal está indicada apenas quando ocorrer retenção hídrica de sódio Na e sobrecarga de fluidos Pacientes hospitalizados podem requerer restrição severa de sódio 250 a 500 mgdia o que corresponde a 063 a 13 g de sal acrescido às preparações A restrição excessiva de sódio pode piorar significativamente a palatabilidade da dieta ocasionando importante redução da ingestão alimentar Portanto devese evitar ao máximo a restrição acentuada de sódio para pacientes não hospitalizados Se houver sobrecarga fluida nesses pacientes sugerese restrição leve em torno de 25 g de sódio ou 6 g de sal de adição por dia Dessa maneira garantese o efetivo manejo de fluidos sem limitar a ingestão energética e proteica do paciente Alterações do padrão alimentar A terapia nutricional consiste em instrumento importante no tratamento das DHC porque melhora a qualidade de vida reduz o tempo de permanência hospitalar e eleva a sobrevida dos pacientes com lesão hepática É necessário introduzir novo padrão alimentar para esses pacientes incluindo maior fracionamento de cardápio 5 a 6 refeiçõesdia evitar longos períodos em jejum utili zar alimentos de fácil digestibilidade e alta densidade calórica administrar no período noturno suplementos energéticos e usar dietas quimicamente definidas Tais medidas são eficazes para prevenção da hipoglicemia reversão da oxidação excessiva de substratos e prevenção da perda de peso comprovadas por medidas de balanço nitrogenado e calorimetria indireta TRATAMENTO NUTRICIONAL DA ESTEATOSE HEPÁTICA O tratamento consiste no controle de problemas associados obesidade diabete e hiperli pidemia e na interrupção de fármacos potencialmente hepatotóxicos que possam piorar a esteatose A terapia medicamentosa visa impedir a evolução do dano hepático sendo indicada para pacientes com risco de desenvolver DHC de acordo com o critério clínico A obesidade e o diabete melito tipo 2 são as principais condições clínicas que levam à esteatose hepática A redução do peso corporal pode reverter a esteatose e melhorar o perfil bioquímico mas pode contribuir para aumentar a fibrose hepática se esse quadro já estiver instalado 443 DO ENÇAS HEP ÁT I CAS 17 Pacientes com obesidade e outras doenças relacionadas como diabete hiperlipide mia e doença cardiovascular necessitam de acompanhamento médico para ajustar a dosagem de medicação e monitorar os exames bioquímicos durante a perda de peso SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS ASSOCIADAS À DIETA A terapia com suplementos nutricionais e princípios bioativos em associação às alterações no padrão alimentar pode trazer benefícios principalmente para pacientes que apresentam difi culdades para perder peso ou manter dieta para redução de peso por longos períodos bem como nos casos em que a intervenção dietética isolada não apresentar efeitos consistentes Ácidos graxos ômega3 A suplementação com ácidos graxos ômega3 eicosapentaenoico EPA e docosa hexaenoico DHA tem sido associada com a redução plasmática da concentração do ácido araquidônico o qual é o principal estimulador da via da ciclooxigenase Por inibir competitivamente a via da ciclooxigenase e atenuar a resposta inflamatória o efeito dos ácidos graxos ômega3 pode ser comparado aos medicamentos antiinflamatórios nas doenças que envolvem processo inflamatório Estudos sugerem que a suplementação dietética com EPA e DHA reduzem a ação de citocinas próinflamatórias promovem melhora do perfil lipídico e aumentam a sensi bilidade periférica à insulina em pacientes diabéticos Evidências científicas atuais justi ficam a recomendação da inclusão dos ácidos graxos ômega3 como componente dieté tico importante para os pacientes com DHGNA e NASH por causa modulação de genes relacionados à betaoxidação O ácido graxo DHA e o EPA induzem biologicamente o catabolismo de constituintes lipídicos no parênquima hepático por meio da ativação da via mediada pelo receptor ativado por proliferador de PPAR e inibem a transcrição de genes com ação lipogênica no fígado via inativação do fator de transcrição SREBP ou elemento regulador do esterol ligado à proteína Sadenosilmetionina SAMe O ciclo normal do metabolismo da metionina produz a Sadenosilmetionina substân cia que exerce efeito hepatoprotetor porque eleva o nível da glutationa nos hepatócitos A glutationa desempenha importante função antioxidante protegendo o parênquima hepático contra a ação dos radicais livres e o estresse oxidativo gerado principalmente pelas reações de fase I da detoxificação de xenobióticos A metionina é também a precursora imediata da SAMe Sadenosilmetionina o doador de radical metil substrato importante para a síntese de fosfatidilcolina necessária para a exportação hepática de VLDL lipoproteína de muito baixa densidade e triglicérides Por tanto a deficiência de metionina pode estar relacionada com alterações no metabolismo lipídico e desenvolvimento de doenças hepáticas relacionadas com infiltração gordurosa Trabalho realizado com pacientes com NASH comparados com indivíduos clini camente estáveis demonstrou que esses pacientes apresentavam resistência à insulina 444 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 17 e apresentavam significativamente maiores concentrações plasmáticas de PCR ultras sensível de TNFalfa e outras citocinas inflamatórias Além disso as taxas de metilação de homocisteína e transmetilação de metionina foram significativamente menores nos pacientes com NASH em comparação com os controles Estes resultados confirmam que os pacientes com NASH apresentam alterações importantes no metabolismo da metio nina e reforça a importância da utilização de estratégias nutricionais para suplementação com SAMe e vitaminas envolvidas no metabolismo da metionina As alterações induzidas pelo etanol sobre o metabolismo da metionina estão rela cionadas diretamente com os mecanismos fisiopatológicos da DAF Nessa condição observase alta prevalência de desnutrição e deficiências de folato piridoxina e cianoco balamina vitaminas relacionadas com o metabolismo hepático da metionina induzindo desvio metabólico com consequente aumento da homocisteína e redução da Sadeno silmetionina a qual regula a expressão epigenética de genes relevantes para a inativação das vias indutoras de lesão hepática O uso de SAMe e betaína durante o retratamento da hepatite C crônica em asso ciação com interferon peguilado e ribavirina pegIFNalfaribavirina apresentou boa tolerabilidade e segurança Vitamina E A vitamina E alfatocoferol é um excelente antioxidante principalmente contra pero xidação lipídica da membrana celular supressão do TNFalfa IL1 IL6 IL8 além de inibir a expressão gênica do colágeno alfa1 O tratamento oral com 400 a 1200 UI de alfatocoferol por 4 a 10 meses melhorou significativamente as provas de função hepática em relação aos controles sem suplementação dessa vitamina Silimarina O CardoMariano ou Silybum marianum é um fitoterápico originário do Mediterrâneo e é utilizado no tratamento de doenças hepáticas há várias décadas O composto denominado silimarina é extraído dos frutos e sementes do CardoMaria no sendo formado por três isômeros flavonolignanas denominados silibinina silidinina e silicristina com efeitos hepatoprotetores e antioxidantes A silibinina é o componente com o maior grau de atividade biológica e representa 50 a 70 de silimarina Extrato de CardoMariano parece ter efeito sobre DHC particularmente quando essas doenças estão relacionadas ao consumo de álcool doenças hepáticas induzidas por toxinas medicamentos e doenças hepáticas virais Revisão sistemática que analisou estudos realizados com a silimarina ou silibina iso lada sobre as células hepáticas em modelos experimentais com lesão hepática ou com pacientes com DHC demonstrou que trabalhos in vitro e in vivo comprovaram efeitos antifibrótico antiinflamatório e antioxidantes da silibina Os resultados indicaram que a biodisponibilidade do fitosomo da silibina é tão alta quanto da silimarina e é menos 445 DO ENÇAS HEP ÁT I CAS 17 influenciada pelo dano hepático No entanto os estudos realizados com humanos ainda são insuficientes para confirmar a eficácia clínica da prescrição da silimarina nas DHC Trabalhos clínicos são promissores e a silibina pode ser uma droga em potencial para as DHC Já foi demonstrado que a administração de silimarina melhora a sintomatologia clínica e provas de função hepática de pacientes com hepatite aguda com etiologia diversificada A utilização do fitoterápico promove regressão dos sintomas e sinais da hepatite aguda relacionados à retenção biliar como colúria e icterícia além de redução significativa da bilirrubina indireta TRATAMENTO NUTRICIONAL DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA As opções de tratamento terapêutico para HE são atualmente limitadas e apresentam riscos e benefícios associados à sua utilização Para o controle da EH sugerese prin cipalmente evitar os fatores desencadeantes limitar a ingestão de proteínas de origem animal na dieta utilizar aminoácidos de cadeia ramificada AACR e administrar terapia redutora de amônia como dissacarídeos não absorvíveis lactulose probióticos e sim bióticos Considerando que o uso de lactulose pode apresentar alguns efeitos adversos como distensão e dor abdominal e que sua eficácia tem sido questionada pela literatura recente atualmente estão disponíveis cada vez mais evidências favoráveis dos tratamen tos alternativos como administração de AACR aspartato ornitina suplementação de zinco benzoato de sódio acarbose e probióticos A terapia nutricional no indivíduo com EH tem como objetivos evitar ou controlar a perda ponderal regular a produção entérica de amônia e controlar o catabolismo protei co muscular Para tanto é necessário prescrever dieta rica em nutrientes antiinflamató rios antioxidantes e fibras alimentares evitar longos períodos de jejum principalmente noturno além de reduzir a produção e absorção intestinal de amônia Prescrição de proteína Atualmente a indicação de dietas hipoproteicas está proscrita pois estudos demonstram que as dietas com restrição proteica além de não reduzirem o grau da EH comprome tem o estado geral e nutricional do paciente prejudicando a normalização do quadro neuropsiquiátrico Neste sentido recomendase o aumento da ingestão proteica em pacientes com cirro se e insuficiência hepática com a inclusão adequada de fontes alimentares de proteínas de fácil digestibilidade e com perfil aminoacídico e lipídico contendo maior percentual de aminoácidos ramificados e ácidos graxos mono ou poliinsaturados preferencial mente de origem vegetal ou à base de peixes Na Tabela 1713 estão sistematizados os alimentos contraindicados e permitidos para dieta rica em aminoácidos de cadeia ramificada 448 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 17 A suplementação oral com 225 mg de zinco mostrouse eficaz sobre a EH e gerou melhora da qualidade de vida de pacientes com cirrose Observouse melhora do grau de EH dos níveis de amônia no sangue escore de ChildPugh e testes neuropsicológicos No entanto considerandose que o limite máximo de tolerância para prescrição nutricional do zinco é 40 mgdia recomendase que a suplementação desse oligoelemen to não exceda esse valor Pré pró e simbióticos Em pacientes com DHC o número de bactérias não patogênicas no organismo principal mente Bifidobacterium e Lactobacillus está reduzido enquanto o teor de bactérias produtoras de urease está elevado Portanto o benefício terapêutico dos pré e probióticos nos pacientes com insuficiência hepática consiste em acidificar o lúmen intestinal por meio da fermenta ção da fibra alimentar pelas bactérias bifidogênicas gerando ácido láctico etanol e CO2 o que modula a microbiota bacteriana e gera redução significativa dos níveis de amônia plasmática Além disso os probióticos reduzem a produção de amônia intestinal por meio da glutamina se dos enterócitos bem como atuam na modulação de respostas inflamatórias Recomendase que a utilização de probióticos no tratamento da EH não seja a pri meira ou única escolha mas esteja em associação com outras abordagens terapêuticas sendo que os probióticos mais indicados na EH são os lactobacilos pois sua administra ção não apresenta efeitos colaterais e o custo é bastante acessível Ao lado do controle da encefalopatia com manejo da dieta recomendase associar o tratamento com administração oral de neomicina para reduzir a microbiota intestinal e controlar o aumento da amônia sanguínea A lactulose também pode ser utilizada com efeito laxante para reduzir o pH intestinal e a absorção colônica de amônia aminoáci dos aromáticos ácidos graxos de cadeia curta mercaptanas e ácido gamaaminobutírico GABA agentes relacionados com o desencadeamento da EH NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL A indicação para terapia nutricional enteral NE ou parenteral NP deve considerar a condição clínica de cada paciente os riscos e os benefícios de cada método A via de escolha para suplementação nutricional tem de ser sempre a oral por ser mais segura eficiente e menos invasiva Quando não houver condições favoráveis para suprir as necessidades nutricionais por essa via indicase o uso da NE quando o sistema digestório estiver em plenas funções As sondas nasoenterais de material macio e de fino calibre estão indicadas mesmo na presença de varizes esofágicas exceto quando houver sangramento ativo Recomendase sempre que possível o uso de bomba de infusão para melhorar a tolerância à dieta Caso contrário devese evitar infusão de grandes volumes para reduzir o desconforto abdominal principalmente em pacientes com ascite importante Nesses pacientes as ostomias estão contraindicadas tendo em vista o risco de complicações como peritonite e extravasamento do líquido ascítico As fórmulas enterais industrializadas selecionadas para NE podem ser liofilizadas para garantir maior flexibilidade do volume quando houver indicação para restrição hídrica desde que produzidas em sala de preparo adequada Recomendase o uso de fórmulas com 450 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 17 TRANSPLANTE HEPÁTICO O TxH tornase necessário àqueles pacientes em estágio final da doença hepática e hepa tobiliar A taxa de sobrevida entre pacientes transplantados tem aumentado em razão de avanços em técnicas cirúrgicas e utilização de novas terapias farmacológicas O aumento no risco de morbidade e mortalidade é maior em pacientes com outros históricos médicos e familiares como obesidade hipercolesterolemia hipertensão doen ças cardiovasculares ou diabete Além desses fatores o estado nutricional é fator impor tante que influencia a sobrevida dos pacientes submetidos a TxH portanto o acompa nhamento nutricional individualizado está indicado considerandose as diferentes etapas da evolução clínica e as complicações apresentadas pelo transplantado Terapia nutricional no transplante hepático A terapia nutricional no transplantado tem como principal objetivo promover a ade quada cicatrização além de prevenir ou tratar infecções e alterações nutricionais para melhorar o prognóstico do paciente A oferta proteica no préoperatório pode ser em torno de 40 a 60 gdia considerando o estado nutricional a má absorção e a presença de encefalopatia Para evitar esteatose hepática nesses pacientes recomendase não promover sobre carga energética principalmente fornecida por carboidratos ofertandose de 30 a 40 do VET na forma de lipídios desde que os pacientes não sejam hiperlipidêmicos Fase prétransplante hepático Normalmente a desnutrição está presente nos estágios finais ou na descompensação da doença hepática A DEP é um fator prognóstico aos pacientes com cirrose que serão submetidos a TxH Nessa fase recomendase planejar dieta nutricional completamen te de modo que seja de fácil digestão fracionada e adequada às condições individuais do paciente Assim controlamse ou minimizamse os efeitos negativos da desnutrição préexistente para favorecer a evolução clínica pósTxH Fase póstransplante hepático Com base no acompanhamento nutricional individualizado observase aumento nas necessidades nutricionais no período de pósTxH Nessa fase deve ser oferecida dieta hipercalórica e hiperproteica para promover adequada cicatrização manter níveis bio químicos normais e minimizar proteólise e perda de peso São vários os riscos que os pacientes enfrentam durante os primeiros 30 dias pós transplante Quadros infecciosos rejeição aguda e toxicidade aos agentes imunossu pressores estão frequentemente presentes nesses pacientes A terapia nutricional deve então ser preconizada como tentativa estratégica de manter em equilíbrio as funções metabólicas e fisiológicas reverter o desequilíbrio energéticoproteico decorrente da insuficiência hepática e minimizar os efeitos colaterais da medicação imunossupressora 453 DO ENÇAS HEP ÁT I CAS 17 REFERÊNCIAS 1 Abenavoli L Capasso R Milic N Capasso F Milk thistle in liver diseases past present future Phytother Res 2010 2410142332 2 Adams LA Talwalkar JA Diagnostic evaluation of nonalcoholic fatty liver disease J Clin Gas troenterol 2006 40S34S38 3 Arterburn LM Hall EB Oken H Distribution interconversion and dose response of n3 fatty acids in humans Am J Clin Nutr 2006 836 Suppl1467S76S 4 Bémeur C Desjardins P Butterworth RF Role of nutrition in the management of hepatic encephalopathy in endstage liver failure J Nutr Metab 2010 2010489823 5 Bittencourt PL Strauss E Terra Filho CAR ÁlvaresDaSilva MR Martinelli ALC et al Ence falopatia hepática relatório da I reunião monotemática da sociedade brasileira de hepatologia Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva GED 2011 301034 6 Borges VC Waitzberg DL Silva AO DAlbuquerque LAC Camilo ME Insuficiência hepática aguda e crônica In Waitzberg DL Nutrição oral enteral e parenteral na prática clínica 3a ed São Paulo Atheneu 2001 120928 7 Chitturi S Farrel GC Etiopathogenesis of nonalcoholic seatohepatitis Semin Liver Dis 2001 2112741 8 Ferenci P Lockwood A Mullen K Tarter R Weissenborn K Blei AT Hepatic encephalopathy definition nomenclature diagnosis and quantification final report of the Working Party at the World Congresses of Gastroenterology Viena 1998 Hepatology 2002 3571621 9 Halsted CH Medici V Vitamindependent methionine metabolism and alcoholic liver disease Adv Nutr 2011 254217 10 HarrisonFindik DD Genderrelated variations in iron metabolism and liver diseases World J Hepatol 2010 2830210 11 He Y Li G Song H Luo T Gao B Xu J Partial pressure of NH3 in cirrotic patients with and without hepatic encephalopathy J Gastrointestin Liver Dis 2011 20216974 12 Jesus RP Waitzberg DL Silva AOE DAlbuquerque LAC Camilo ME Terapia nutricional da insuficiência hepática aguda e crônica In Waitzberg DL Terapia nutricional oral enteral e parenteral na prática clínica São Paulo Antheneu 2009 2151974 13 Ji HF Shen L Uric acid potentially links fatty liver and high blood pressure Hepatology 2010 52415189 14 Jiang Q Jiang XH Zheng MH Chen YP Lornithine laspartate in the management of hepatic encephalopathy a metaanalysis J Gastroenterol Hepatol 2009 2411914 15 Kalhan SC Edmison J Marczewski S Dasarathy S Gruca LL Bennett C et al Methionine and protein metabolism in nonalcoholic steatohepatitis evidence for lower rate of transmethyl ation of methionine Clin Sci Lond 2011 121417989 16 Lemos A Ismael L Boato C Borges M Rondó P A hepcidina como parâmetro bio químico na avaliação da anemia por deficiência de ferro Rev Assoc Med Bras São Paulo 2010 56055969 17 Lieber Cs Relationships Between Nutrition Alcohol Use and Liver Disease Alcohol Res Health 200327322031 454 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 17 18 Liska DA Quinn S Lukaczer D Jones DS Lerman RH Environment and toxicity In Bland JS Levin B Costarella L Liska DA Lukaczen D Schiltz B et al Clinical nutrition a functional approach 2ed Washington IFM 2006 p23761 19 Loguercio C Festi D Silybin and the liver from basic research to clinical practice World J Gastroenterol 2011 17182288301 20 Manousou P Kalambokis G Grillo F Watkins J Xirouchakis E Pleguezuelo M et al Serum ferritin is a discriminant marker for both fibrosis and inflammation in histologically proven nonalcoholic fatty liver disease patients Liver Int 2011 3157309 21 Marchesini G Bianchi G Rossi B Brizi M Melchionda N Nutritional treatment with branched chain amino acids in advanced liver cirrhosis J Gastroenterol 200035 Suppl 12712 22 McCollough AJ Teran JC Bugianesi E Guidelines for nutritional therapy in liver disease Chapter 12 Section IV The American Society for Parenteral Enteral Nutrition ASPEN Nutrition Support Pratice Manual 1998 23 Mohammad MK Zhou Z Cave M Barve A McClain CJ Zinc and liver disease Nutr Clin Pract 2012 271820 24 Plauth M Cabré E Campillo B Kondrup J Marchesini G Schütz T et al European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN Guidelines on parenteral nutrition hepatology Clin Nutr 2009 28443644 25 Seyan AS Hughes RD Shawcross DL Changing face of hepatic encephalopathy role of inflam mation and oxidative stress World J Gastroenterol 2010 1627 334757 26 Silva MLT Waitzberg DL Transplante de órgãos In Waitzberg DL Nutrição oral enteral e parental na prática clínica 3ed São Paulo Atheneu 2001 p141729 27 Waitzberg DL Cukier C Suporte nutricional e parenteral nas doenças hepáticas In Silva AP DAlbuquerque LAC Doenças do fígado Revintes São Paulo 2001 p1390402 28 WakimFleming J Hepatic encephalopathy suspect it early in patients with cirrhosis Cleve Clin J Med 2011 789597605 29 Walsh K e Alexander G Alcoholic liver disease Postgrad Med J 762806 2000 30 Yessoufou A Wahli W Multifaceted roles of peroxisome proliferatoractivated receptors PPARs at the cellular and whole organism levels Swiss Med Wkly 2010 140w13071 31 Zimmermann A Zimmermann T Schattenberg J Pottgen S Lotz J Rossmann H et al Altera tions in lipid carbohydrate and iron metabolism in patients with nonalcoholic steatohepati tis NASH and metabolic syndrome Eur J Intern Med 2011 22330510 32 Zivkovic AM German JB Sanyal AJ Comparative review of diets for the metabolic syndrome implications for nonalcoholic fatty liver disease Am J Clin Nutr 2007 86285300 455 F E R N A N D A B A E Z A S C A G L I U S I Transtornos alimentares 18 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO DEFINIÇÕES CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E EPIDEMIOLOGIA Transtornos alimentares TA são transtornos psiquiátricos com graves complicações clínicas As complicações clínicas decorrentes dos TA estão relacionadas principalmente ao comprometimento do estado nutricional em função da restrição alimentar autoim posta e às práticas compensatórias inadequadas para o controle e a perda de peso vômitos autoinduzidos uso de diuréticos anfetaminas enemas e laxativos Tais com plicações são diversas e graves incluindo alterações endócrinas cardíacas pulmonares renais dentárias além das seguintes doenças hipercolesterolemia hipoglicemia osteo penia osteoporose hipocalemia hipomagnesia hiponatremia hipofosfatemia distúr bios acidobásicos anemia lanugo constipação esofagite pancreatite aguda entre outras Neste capítulo serão abordados a anorexia nervosa AN a bulimia nervosa BN o transtorno da compulsão alimentar periódica TCAP e os transtornos alimentares não especificados TANE A AN a BN e os TANE possuem atualmente seus critérios diagnósticos definidos pela Associação Psiquiátrica Americana no Manual Diagnóstico e Estatístico de Trans tornos Mentais DSMIV e pela Organização Mundial da Saúde OMS na Classifica ção Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CID10 As Tabelas 181 e 182 apresentam respectivamente os critérios diagnósticos para AN e BN 459 T RANS TO RNO S AL I MENTARES 18 aplicação de questionário sugerem uma prevalência de 1 a 5 Tal transtorno é mais frequente entre indivíduos obesos conforme indicam estudos comunitários e clínicos A prevalência mundial de TA ao longo da vida de uma dada população considerando a AN a BN o TCAP e os TANE é de 5 Entretanto ressaltase que esses dados referem se a populações europeias e norteamericanas Diversos estudos rastrearam sintomas de TA em vários grupos populacionais brasileiros mas até o limite do conhecimento atual nenhum estudo mediu no Brasil a prevalência dos TA fechados a partir da aplicação de entrevistas para fins diagnósticos TRATAMENTO ESPECIALIZADO PARA AS PESSOAS COM TRANSTORNOS ALIMENTARES Os TA são caracterizados por complexos aspectos biológicos genéticos psicológicos nutri cionais e socioculturais e por este motivo o tratamento deve ser interdisciplinar A equipe mínima de tratamento deve ser constituída por médico psiquiatra psicólogo e nutricio nista Assim o nutricionista que recebe um paciente novo que não seja acompanhado por estes profissionais supracitados deve encaminhar o paciente a eles Além destes outros profissionais podem contribuir para o tratamento como enfermeiros educadores físicos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais A equipe deve ser treinada na área de TA e é imprescindível que haja boa comunicação entre os profissionais Preferencialmente a supervisão da equipe deve ser feita por um profissional experiente Os TA são condições extremamente complexas tanto no tocante à sua psicopatologia e às suas complicações clínicas quanto aos desafios que eles criam para os profissionais de saúde Portanto seu tratamento deve ser o mais complexo e abrangente possível não se limitando a modalida des ou raciocínios singulares O tratamento da AN e da BN pode ser feito em regime ambulatorial de internação com pleta ou parcial hospitaldia dependendo da severidade e da cronicidade tanto dos componentes clínicos quanto comportamentais da doença Costumase conduzir o tra tamento do TCAP em regime ambulatorial e raramente é necessário internação a qual pode ocorrer em especial em casos de manifestação de comorbidades psiquiátricas e não em função do TCAP em si De forma geral os critérios clínicos para internação comple ta independentemente do tipo de TA são alterações clínicas metabólicas e fisiológicas significativas perda de peso importante ou falta de ganho de peso a despeito do trata mento ambulatorial ou em regime de internação parcial diminuição rápida e persistente do consumo alimentar conhecimento de que com peso semelhante aquele paciente já apresentou instabilidades metabólicas importantes agravamento ou surgimento de comorbidades psiquiátricas graves e autoagressão com ideação e planos suicidas cla ros bem como risco elevado de suicídio A alta da internação deve ocorrer quando os critérios estabelecidos para sua ocorrência e permanência não procedem mais Contudo é extremamente importante que a internação completa seja seguida por tratamento de hospitaldia ou ambulatorial Estes terminam quando o paciente atinge todos os obje tivos do tratamento que serão apresentados no próximo tópico e demonstra recursos para conseguir manejar sua condição 464 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 18 e pensamentos associados As Tabelas 185 e 186 apresentam respectivamente modelos de diários alimentares para pessoas com AN ou BN e para aquelas com TCAP O paciente preenche o diário ao longo de seu cotidiano e levao preenchido à consulta nutricional A partir desses dados o terapeuta nutricional deve mapear junto com o paciente quais são os comportamentos que merecem prioridade para mudança entendendo que não é possível mudar todos os comportamentos imediatamente Devese subsequentemente elaborar uma lista de estratégias para mudança que especifica como o paciente atingirá cada meta É necessário atentar não só ao consumo alimentar mas também à estrutura da alimentação número de refeições horários intervalos entre elas e às atitudes alimen tares pensamentos sentimentos crenças e comportamentos para com a alimentação Os distúrbios de imagem corporal também são uma das características mais marcantes dos TA A abordagem desses distúrbios não deve ser conduzida isoladamente mas sim como um componente do tratamento interdisciplinar Já que a imagem corporal é um cons tructo multidimensional e não apenas psicológico o terapeuta nutricional pode contri buir para a abordagem desses distúrbios contanto que ele se dedique a investigar mais o tema tenha supervisão especializada compartilhe experiências e desenvolva ações conjun tas com os outros profissionais da equipe Intervenções verbais como atividades educativas e propostas calcadas na terapia cognitivocomportamental podem ser conduzidas com sucesso pelos terapeutas nutricionais Por exemplo é relevante discutir os conceitos de peso ideal com base na amplitude da variação de adequação na compleição física e no histórico de peso determinandoo em função da saúde e não de padrões de beleza ou da exigência pessoal De maneira geral o peso ideal do paciente será aquele alcançado naturalmente com a suspensão das práticas compulsivas purgativas e restritivas Também é importante discutir os padrões atuais de beleza investigando o significado e o impacto que eles têm para os pacientes ao mesmo tempo que se procura relativizálos A American Dietetic Association ADA dividiu o tratamento nutricional das pessoas com TA em duas fases 1 Fase educacional compreende a avaliação nutricional com consecutiva formulação do diagnóstico nutricional e a intervenção inicial geralmente mais calcada na educação alimentar e em alguns casos na dietoterapia especificamente para pacientes com AN 2 Fase experimental envolveria o uso intensivo do aconselhamento nutricional Tal divisão pode ser considerada um tanto quanto arbitrária Por exemplo a escuta empática e o estabelecimento de vínculo e de colaboração são princípios do aconselha mento nutricional e doravante deveriam pertencer à fase experimental Contudo se ambos não estiverem presentes na avaliação nutricional que se situa na fase educacio nal provavelmente o paciente não se sentirá seguro para falar sobre si próprio e não serão coletadas informações fidedignas Talvez essa divisão possa ser útil para lembrar aos profissionais de que é importante trabalhar princípios e conceitos relevantes da edu cação alimentar sobre alimentos nutrientes guias alimentares fome saciedade apetite efeitos da restrição alimentar e das práticas purgativas ingestão e gasto energético assim como fornecer orientações básicas para a família mas que tais ações não são suficientes 466 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 18 Apenas ter conhecimento sobre saúde alimentação e nutrição não promove mudanças significativas em pessoas com TA uma vez que o conhecimento nutricional é um determi nante pífio das práticas alimentares Ademais a educação alimentar não deve trazer uma visão dogmática ou biomédica Ao incorporar os princípios da nutrição clínica ampliada e do aconselhamento nutricional o terapeuta nutricional tornase apto a praticar a própria educação alimentar de forma diferente dando espaço e ênfase para os aspectos subjetivos socioculturais e psicológicos da alimentação Alvarenga et al 2011 apresentaram protoco los detalhados dos programas de educação alimentar e aconselhamento nutricional desen volvidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo HCFMUSP por meio do Programa de Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria para pacientes com AN BN e TCAP Tais protocolos foram desenvolvidos e testados na refe rida instituição há algum tempo e em função disso utilizaram os guias alimentares dispo níveis naquele período pex a pirâmide alimentar que atualmente não são considerados adequados por diversos pesquisadores Mesmo com essa limitação estes protocolos ilustram como deve ser o foco da educação alimentar para esses pacientes e apresentam diversas dinâ micas adequadas para o trabalho da imagem corporal e das atitudes alimentares Embora a prescrição de dietas não seja a abordagem efetiva e ética de tratamento nutricional para pessoas com TA ela é um passo necessário no início do tratamento de indivíduos com AN Isso ocorre porque a realimentação de pacientes desnutridos pode ocasionar complicações clínicas potencialmente perigosas especialmente se ela for exces sivamente rápida Essas complicações são conhecidas como síndrome da realimentação ou síndrome do roubo celular que consiste em uma miríade de distúrbios metabólicos como alterações de fluidos e eletrólitos como hipofosfatemia hipocalemia hiponatre mia edema complicações neurológicas cardiológicas pulmonares neuromusculares e hematológicas Os riscos para tal síndrome são ainda maiores quando é administrada nutrição enteral ou parenteral Assim a alimentação deve ser cautelosa com monitoração dos eletrólitos Para tanto é necessário calcular a ingestão energética atual do paciente suas metas de restauração de peso suas necessidades nutricionais para atingir esse ganho e após os cálculos evoluir sua dieta gradativamente Contudo há de se considerar que este fluxo de procedimentos não é sempre linear pois os aspectos individuais e subjetivos estão sempre presentes e também porque muitos métodos de avaliação nutricional e de cálculo de necessidades energéticas apresentam baixa validade quando aplicados a pes soas com AN De acordo com a literatura científica ainda não está estabelecida a melhor prática em termos de restauração de peso para pacientes com AN Para avaliar o consumo energético atual do paciente podem ser usados alguns dias de recordatório alimentar de 24 horas ou de diário alimentar Em casos em que não seja pos sível esperar vários dias para iniciar o tratamento o uso da história alimentar é indicado Muitas vezes é necessário verificar os dados relatados pelo paciente com os seus familiares As metas de restauração do peso corporal devem ser graduais já que o ganho rápido de peso pode acarretar as complicações mencionadas e que esse processo é extremamen te impactante e difícil para os pacientes É possível trabalhar com o conceito de fases de tratamento sendo que em cada fase há uma meta de peso a ser atingida É importante 467 T RANS TO RNO S AL I MENTARES 18 que tais metas e fases sejam discutidas e pactuadas com o paciente e seus familiares Inicialmente devese estabelecer como meta um peso minimamente saudável que seja superior ao IMC de 175 kgm2 atingido quando as necessidades nutricionais são preen chidas No caso de meninas e mulheres na pósmenarca um pesoalvo minimamente saudável também é aquele em que a menstruação e ovulação normais são recuperadas No entanto como algumas pacientes continuam a menstruar mesmo com baixo peso um pesoalvo mínimo é geralmente estimado como 90 do peso ideal para a altura de acordo com as faixas de adequação de IMC A última meta de restauração de peso consiste em atingir e manter um pesoalvo ideal 100 do peso ideal para a altura de acordo com as faixas de adequação do IMC Todavia é delicado estabelecer tal peso a priori ou apenas com base nos parâmetros populacionais Devese considerar o peso habitual que o paciente costumava manter antes do TA Ademais o terapeuta nutricional deve construir junto com o paciente o conceito de peso naturalmente saudável ou seja o peso corporal que o indivíduo naturalmente atinge quando sua alimentação é adequada sem restrições e compulsões alimentares quando ele não pratica purgações e quando ele pratica atividade física de forma saudável sem excessos ou caráter de purgação ou punição Não é possível calcular previamente qual será esse peso pois ele é atingido naturalmente em um processo de tentativa e erro Além de tais metas de pesoalvo devem ser estabelecidas metas controladas de ganho de peso de 900 a 1300 gsemana para pacientes de enfermaria 500 a 900 gsemana para pacientes em internação parcial e de 200 a 450 gsemana para pacientes de ambulatório No entanto não existem fórmulas que permitam calcular o quanto deve ser consumido em termos energéticos para se obter um ganho de 200 gsemana para um paciente específico A resposta individual varia extremamente dependendo do grau de baixo peso e de diversos fatores como atividade física uso de métodos purgativos baixa ingestão de líquidos baixo peso crônico tipo de restrição alimentar e velocidade da perda de peso Ademais a aceitação da dieta pelo paciente deve ser considerada A literatura apresenta uma grande variedade de recomendações energéticas para o ganho de peso na AN Sabese que as necessidades energéticas para o ganho de peso variam ao longo do tratamento e são influenciadas pelas diferenças interindividuais citadas anteriormente contudo a maioria dos programas de enfermaria começa a reali mentação com ingestão de 500 a 700 kcaldia com variações de acordo com o IMC e o consumo alimentar habitual do paciente É crucial monitorar o balanço de eletrólitos e a ingestão de líquidos além de se avaliar a necessidade de suplementação de vitaminas e minerais de acordo com os resultados dos exames físicos e bioquímicos Não é possível atualmente prever como o peso corporal reagirá a essa realimentação inicial O peso pode diminuir como resultado da redução da ingestão de líquidos em comparação com uma eventual superhidratação prévia ou pelo fato de que o gasto energético aumenta durante a realimentação O ganho de peso pode não acontecer até 2 a 3 semanas de tra tamento mas em contraste alguns pacientes podem ganhar peso mais rapidamente em função de desidratação prévia de uma perda de peso muito rápida ou de um histórico de obesidade É relevante informar o paciente e seus familiares sobre essa imprevisibilidade inicial para que eles não se frustrem e abandonem o tratamento 468 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 18 Após esta fase inicial recomendase que para promover o ganho de peso em pacien tes com AN o consumo energético comece com 30 a 40 kcalkg de peso atualdia com aumento gradual de até 70 a 100 kcaldia O acréscimo progressivo na ingestão energéti ca deve ser feito a cada 24 a 48 horas aumentandose de 200 a 300 kcal conforme tole rância do paciente para que haja adaptação do sistema digestório e para que o paciente não se sinta tão temeroso quanto ao ganho de peso Para a manutenção do peso corporal a ingestão energética deve ser de 40 a 60 kcalkg de peso atualdia Em programas de internação completa e parcial o terapeuta nutricionista calcula tais necessidades e pla neja a composição da dieta tanto de acordo com as necessidades do paciente quanto em concordância com os recursos do equipamento de saúde em que este se insere Ainda assim é essencial incluir o paciente no planejamento dietético e em um momento mais avançado do tratamento no porcionamento das refeições e respeitar suas preferências alimentares No tratamento ambulatorial a prescrição dietética também é feita pelo terapeuta nutricional nessa fase inicial de tratamento porém devem ser consideradas as condições financeiras e os aspectos culturais atrelados à alimentação como questões religiosas do paciente e seus familiares Por mais que nesse momento se utilize a dieto terapia e não o aconselhamento nutricional como abordagem estratégica é bastante útil usar as técnicas e concepções do aconselhamento como a escuta o vínculo o enten dimento dos aspectos simbólicos e subjetivos atrelados à alimentação e a não imposição de normas a serem seguidas À medida que o paciente melhora é imprescindível que ele se apodere e se torne menos dependente do planejamento dietético feito pelo terapeuta nutricional Neste momento o tratamento passa a operar com tecnologias mais aconse lhativas leves e relacionais utilizando a proposta de metas diálogos e dinâmicas em vez da prescrição dietética Em todos os momentos do tratamento é importante que o paciente tenha contato com alimentos reais e por isso a alimentação por via oral é a estratégia de primeira escolha Os suplementos alimentares devem ser usados apenas como complementos e não como a principal forma de alimentação Esses recursos devem ser usados de forma específica em situações pontuais como no caso de pacientes que apresentam aumento drástico do gasto energético total em função da realimentação que dificilmente pode ser atingido sem o emprego de suplementos O uso de terapia nutricional enteral ou parenteral em pacientes com TA é raro em função do risco de síndrome da alimenta ção e de questões éticas e psicológicas O emprego desse suporte é mais comum na AN porém não deve ser o tratamento de primeira escolha e nem o tratamento exclusivo É importante manter a alimentação por via oral mesmo quando tal suporte é utilizado para que o paciente desenvolva gradualmente recursos para manejar sua alimentação O suporte nutricional especializado é indicado quando o paciente não consegue atingir suas necessidades energéticas por via oral seu quadro é extremamente grave e apresenta redução aguda do peso corporal hipotensão severa alterações cardíacas distúrbio dos eletrólitos desidratação e severidade do ciclo de compulsão alimentar e purgação Quan do tal suporte for necessário a terapia de escolha deve ser a terapia nutricional enteral empregandose a terapia nutricional parenteral apenas quando não for possível usar a 469 T RANS TO RNO S AL I MENTARES 18 primeira pelo fato do trato gastrintestinal não funcionar adequadamente ou no caso de pacientes que não possam ser nutridos adequadamente por via oral ou por TNE CONSIDERAÇÕES FINAIS O cuidado nutricional é componente fundamental do tratamento das pessoas com TA Entretanto constituise como um desafio pois exige diversas habilidades para o aconselhamento como sensibilidade paciência empatia e conhecimentos oriundos das ciências humanas entre outros É essencial nessa produção de cuidado que o encontro terapêutico seja permeado pela complexidade do paciente e pela própria complexidade do ato alimentar Ademais também é necessária uma postura existencial de abertura e interesse para com o outro seja este outro o próprio paciente que deve participar ati vamente do tratamento ou os demais profissionais da equipe interdisciplinar com quem são compartilhadas discussões e experiências REFERÊNCIAS 1 American Dietetic Association ADA Position of the American Dietetic Association nutri tion intervention in the treatment of eating disorders J Am Diet Assoc 2011 1118123641 2 Alvarenga MS Scagliusi FB Tratamento nutricional da bulimia nervosa Rev Nutr 2010 2390718 3 Alvarenga M Scagliusi FB Philippi ST Nutrição e transtornos alimentares avaliação e trata mento Barueri Manole 2011 4 American Psychiatric Association APA Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSMIV 4ed Washington APA 1994 5 American Psychiatric Association APA Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders 3ed 2006 Disponível em httpwwwpsychiatryonlineorgcontentaspx bookid288sectionid1671334 Acessado em 20 out 2009 6 American Psychiatric Association APA Feeding and eating disorders Disponível em httpwww dsm5orgproposedrevisionpagesfeedingandeatingdisordersaspx Acessado em 24 abr 2012 7 Arnaiz MG Learning to eat establishing dietetic normality in the treatment of eating disorders Food Culture and Society 2009 122191215 8 Demétrio F Paiva JB Fróes AAG Freitas MCS Santos LAS A nutrição clínica ampliada e a humanização da relação nutricionistapaciente contribuições para reflexão Rev Nutr 2011 24574363 9 Lourenço BH Sato PM Scagliusi FB Epidemiologia dos distúrbios de comportamento ali mentar In Cardoso MA Nutrição em saúde coletiva São Paulo Atheneu 2012 no prelo 10 Motta DG Motta CG Campos RR Teorias psicológicas da fundamentação do aconselha mento nutricional In DiezGarcia RW Mancuso AMC Mudanças alimentares e educação nutricional Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 11 Organização Mundial da Saúde OMS Classificação de transtornos mentais e de comporta mento da CID10 Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas Porto Alegre Artes Médicas 1993 12 Strober M Johnson C The need for complex ideas in anorexia nervosa why biology environ ment and psyche all matter why therapists make mistakes and why clinical benchmarks are needed for managing weight correction Int J Eat Disord 2012 45215578 13 Treasure J Claudino AM Zucker N Eating disorders Lancet 2010 375971458393 471 PAT R Í C I A D A G R A Ç A L E I T E S P E R I D I Ã O M A U R O B AT I S TA D E M O R A I S Intolerância à lactose e alergia alimentar 19 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO A alergia alimentar está incluída no grupo das reações adversas aos alimentos que podem ser classificadas em tóxicas intolerância e hipersensibilidade alergia As reações tóxicas ocorrem quando uma quantidade suficiente de toxina capaz de provocar manifestações clínicas é ingerida por qualquer indivíduo todos são suscetí veis Um exemplo é a ingestão de alimento com toxina produzida pelo Staphylococcus aureus ou bacilo cereus A intolerância depende de suscetibilidade individual Por exemplo a intolerância à lac tose na hipolactasia do tipo adulto Assim a intolerância à lactose é uma reação adversa não tóxica tendo a deficiência de lactose como fator individual de suscetibilidade Nessa situa ção os indivíduos têm a determinação genética de reduzir a produção de lactase a partir de uma determinada idade Quando ingere uma quantidade que excede sua capacidade de hidrolisar e absorver esse dissacarídeo o indivíduo pode apresentar sintomas As pessoas com hipolactasia do tipo adulto podem ingerir as proteínas do leite de vaca A ingestão da lactose em quantidade excessiva é a causa dos sintomas em parcela desses indivíduos A forma mais frequente de intolerância à lactose parece ser consequência da hipolac tasia do tipo adulto Nos mamíferos exceto humanos a lactase diminui após o desmame para 5 a 10 da quantidade encontrada no nascimento A hipolactasia do tipo adulto é 472 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 19 comum em afrodescendentes israelitas mongóis esquimós e asiáticos e sua ocorrência em anglosaxões é baixa As reações de hipersensibilidade são determinadas por proteínas que desencadeiam reação imunológica a qual pode determinar várias síndromes clínicas Segundo o meca nismo imunológico presumivelmente predominante são classificadas em reações tardias mediadas por células reações imediatas mediadas por imunoglobulina E IgE e reações mistas nas quais ambos os mecanismos reação por células e IgE participam Atenção para a palavra presumível do ponto de vista prático até o presente só existem métodos diagnósticos que permitem a caracterização das reações mediadas pela IgE Outro ponto fundamental nas reações de hipersensibilidade alimentar mediadas ou não por células é que do ponto de vista científico existe consenso na literatura da obrigatoriedade de reação de desencadeamento ou desafio positivo para confirmação diagnóstica exceto quando a reação adversa é grave como no choque anafilático ou em reações mediadas pela IgE com níveis elevados de IgE específica no soro Esse ponto determina dificuldades na interpretação dos estudos epidemiológicos que tratam da prevalência de alergia alimentar Considerase que o padrão de excelência para o diagnóstico de alergia alimentar seja o teste de desafio duplocego controlado por placebo Na literatura são encontrados poucos estudos com confirmação por teste de desafio aberto ou fechado predominando outras abordagens como questionários respondidos pelos próprios indivíduos ou pais estudos retrospectivos com revisão de sintomas sugestivos em prontuários ou pesquisa de sensibilização que não significa alergia por meio da determinação sérica de IgE específica ou teste cutâneo prick test No caso da pesquisa da sensibilização deve ser considerada ainda a falta de padronização A alergia alimentar é mais prevalente nos primeiros anos de vida e cerca de 6 das crianças menores de 3 anos de idade experimentam algum tipo de reação alérgica aos ali mentos Ela declina na primeira década de vida e em adultos sua prevalência encontra se em torno de 15 INTOLERÂNCIA À LACTOSE A intolerância à lactose compreende um conjunto de sintomas decorrentes da má absorção da lactose um dissacarídeo constituído por uma molécula de glicose e uma de galactose monossacarídeos absorvidos por meio dos enterócitos Do ponto de vista fisiopatológico os sintomas são decorrentes da lactose ingerida que não é absorvida e na luz intestinal exerce força osmótica e aumenta o fluxo de fluídos para o interior do intestino promovendo o aparecimento de distensão dor ou cólica abdominal náusea aumento do borborigmo aumento da produção de flatos e diarreia A lactose não absorvida no indivíduo com deficiência de lactase independentemente de ocorrer intolerância sintomas ou não chega ao cólon onde é fermentada produ zindo ácidos graxos de cadeia curta e gases entre os quais se destaca o hidrogênio Parte do hidrogênio produzido é absorvida no cólon e eliminada no ar expirado parte dos ácidos graxos de cadeia curta também é absorvida no cólon sendo utilizada como fonte 473 INTO L ERÂNCI A À L ACTO S E E AL ER GI A A L I ME N TA R 19 energética para os colonócitos e parte dos ácidos é eliminada nas fezes provocando diminuição do pH fecal A deficiência de lactase é prérequisito para que ocorra a intolerância à lactose Por sua vez a deficiência de lactase pode ser classificada em duas categorias deficiência pri mária de lactase e deficiência secundária de lactase Deficiência primária de lactase Alactasia congênita Doença genética congênita muito rara na qual existe ausência de lactase Manifestase por diarreia quando o recémnascido recebe leite contendo lactose humano ou fórmula à base de leite de vaca Hipolactasia do tipo adulto Apesar da denominação a diminuição de lactase pode ter início a partir dos 2 aos 3 anos de idade em geral dos 4 aos 5 anos ou até após essa idade A maior parte dos hipolac tásicos tipo adulto é assintomática mesmo quando consome lactose como parte da dieta habitual Deficiência secundária de lactase Ocorre em consequência à lesão intestinal por diferentes mecanismos como por exemplo agentes infecciosos e outros que promovem agressão da mucosa do intestino delgado acompanhada da diminuição na quantidade de lactase no ápice das vilosidades Os métodos utilizados com maior frequência no diagnóstico da hipolactasia baseiamse no aumento da glicemia de jejum 20 mgdL ou no aumento da con centração de hidrogênio no ar expirado após dose padronizada de lactose adminis trada em jejum Pode ser caracterizada também pela dosagem da própria enzima em fragmentos de biopsia intestinal Recentemente a genotipagem vem sendo utilizada na pesquisa sobre hipolactasia do tipo adulto Do ponto de vista clínico os indiví duos com má absorção de lactose diagnosticada por métodos laboratoriais devem ser avaliados se apresentarem tolerância a alguma quantidade de lactose Esse aspecto é importante na distinção da alergia à proteína do leite de vaca em que geralmente o indivíduo apresenta manifestações independentemente da quantidade de leite ingerida É importante também porque muitos indivíduos com má absorção de lactose ou into lerância a grande dose de lactose muitas vezes podem consumir produtos lácteos com menores quantidades de lactose como o leite de vaca com baixo teor de lactose queijos iogurtes entre outros Esses alimentos são fontes importantes de cálcio cujas necessida des são difíceis de serem atendidas quando o indivíduo é mantido em dieta sem leite de vaca e derivados Terapia nutricional Devese ressaltar a importância de a orientação nutricional ser personalizada em razão da variabilidade da intolerância à lactose A dose de lactose tolerada por cada indivíduo 474 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 19 é diferente Alguns não necessitam excluir totalmente o leite da alimentação porém o consumo de lactose deve ser reduzido a uma quantidade que não proporcione o apare cimento dos sintomas que depende de diversos fatores como a dose de lactose consu mida o grau de adaptação colônica pH trânsito motilidade microbiota intestinal a velocidade de esvaziamento gástrico e a característica física do alimento que contém a lactose sólido ou líquido de modo que embora uma dieta livre de lactose possa ser útil no diagnóstico a maioria dos indivíduos intolerantes não precisa seguir rotineiramente esse tipo de dieta para evitar os sintomas desagradáveis decorrentes da ingestão desse dissacarídeo A maioria dos indivíduos com algum grau de deficiência de lactase pode tolerar a quantidade de lactose contida por exemplo em um copo de leite cerca de 12 g sem apresentar sintomas especialmente se consumido com outros alimentos Pequenas quantidades de lactose consumidas ao longo do dia são mais bem toleradas do que se consumidas em uma única refeição Além disso alimentos contendo lactose são mais bem tolerados se consumidos juntamente com outros alimentos ou se a lactose é parte de alimento sólido Esse fato pode ser atribuído ao retardo no esvaziamento gástrico O consumo de leite integral gera menos sintomas com menor intensidade quando comparado ao consumo de leite desnatado Uma das explicações para isso é o retardo do esvaziamento gástrico que pode ser conseguido também por adição de chocolate ao leite Produtos como queijos iogurtes coalhadas e leite fermentado podem ser tolerados pela maioria dos indivíduos que apresentam hipolactasia do tipo adulto seja por seu reduzido conteúdo de lactose ou pela presença de parte da atividade de betagalacto sidase Queijos do tipo minas frescal meiacura e curado prato muçarela gouda estepe requeijão coalho e queijo manteiga apresentam baixo nível de lactose em rela ção ao leite O conteúdo de lactose do leite fermentado é muito inferior ao dos iogur tes e coalhadas e isso pode ser explicado pela maior atividade de betagalactosidase durante o processo de fermentação do produto ou pela diluição do leite fermentado No caso dos iogurtes a lactose presente nesse alimento é mais tolerada e bem digerida que a presente no leite por causa do retardo do esvaziamento gástrico do tempo de trânsito intestinal e da capacidade de seus microorganismos em especial Lactobacil lus bulgaricus em hidrolisar a lactose Atualmente no mercado brasileiro há várias opções de leite na forma líquida ou em pó Existem fórmulas sem lactose para crianças e leite UHT com baixo teor de lactose O leite com baixo teor de lactose é semelhante ao leite UHT com sabor normal conten do todos os nutrientes do leite Para os lactentes com intolerância secundária à lactose em geral no curso de diarreia aguda ou persistente deve ser preconizada uma fórmula sem lactose que normalmente é derivada do leite de vaca pobre ou isento de lactose além das fórmulas de soja No início uma boa estratégia terapêutica é a exclusão completa da lactose da dieta até a remissão dos sintomas Posteriormente fazse a reintrodução gradual da lactose na dieta considerandose a doselimite individual Estabelecida a dose máxima de lactose 475 INTO L ERÂNCI A À L ACTO S E E AL ER GI A A L I ME N TA R 19 tolerada o indivíduo deve assumir mudanças nos hábitos alimentares como consumir o leite juntamente com outros alimentos consumir produtos lácteos fermentados e fra cionar a ingestão de leite em pequenas quantidades ao longo do dia Contudo se essas estratégias não forem eficazes no tratamento da intolerância à lactose algumas terapias farmacológicas como a administração de lactase solúvel no leite cápsulas ou tabletes de betagalactosidase para sólidos podem ser utilizadas É importante ressaltar que independentemente da terapêutica adotada devese con siderar a necessidade de suplementação de cálcio caso o consumo de produtos lácteos não seja garantido Por fim deve ser enfatizado que a dieta com reduzido teor de lactose deve atender às necessidades nutricionais do indivíduo e garantir um estado nutricional adequado ALERGIA ALIMENTAR A alergia alimentar está incluída nas reações adversas aos alimentos Os mecanismos envolvidos na fisiopatologia da alergia alimentar foram motivo de importantes revisões publicadas nos últimos anos Fundamentalmente ocorre uma falha na supressão da resposta imunológica a uma determinada proteína falhando assim o mecanismo de tolerância Apesar do grande acúmulo de conhecimento nas últimas décadas ainda não se sabe exatamente por qual motivo ocorre desenvolvimento de alergia ao invés de tolerância O tubo digestivo entra em contato com inúmeros elementos estranhos ao organismo tanto microorganismos como alimentos e precisa discriminar para os quais desenvolverá uma reação imunológica de defesa e com quais deve desenvolver uma relação comensal Determinados alimentos apresentam maior risco de desencadear alergia como leite de vaca ovo soja amendoim e frutos do mar incluindo peixes Outro ponto fundamen tal é o momento no qual esses alimentos são introduzidos na dieta Inquestionavelmente o aleitamento natural exclusivo continua sendo a melhor pre venção da alergia alimentar Nos últimos anos vem sendo investigada a participação da microbiota intestinal no desenvolvimento de alergia Assim atribuise ao fator bifido gênico do leite materno importância em proporcionar a instalação de maior número de bifidobactérias no cólon em detrimento de bactérias potencialmente nefastas para a saúde Observouse que alguns probióticos e prebióticos podem reduzir a ocorrência de dermatite atópica nos primeiros anos de vida Outro aspecto importante referese à hereditariedade Um exemplo interessante da interação entre fator genético e ambiental pode ser ilustrado pelo aumento de 8 vezes da alergia ao ovo em nascidos por cesariana de mães alérgicas em comparação com filhos de mães sem alergia nascidos por parto normal Nos filhos de mães alérgicas nascidos por parto normal o risco é menor 25 vezes em vez de 8 O intestino é rico em células com função imunológica A interação das proteínas da dieta depende da captação de pequena parcela dessas proteínas antes de sua completa digestão Nesse processo participam as células M que se situam anatomicamente pró ximas às placas de Peyer Pode ocorrer passagem de antígenos através dos enterócitos 476 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 19 e também pelo espaço entre proteínas na luz intestinal respeitando a integridade da superfície epitelial Sucede o processamento imunológico do intestino desses antígenos Linfócitos T efetores podem assegurar tolerância oral pela produção de interleucina 10 e fator de crescimento tumoral beta TGGbeta Nesse processo quando há desenvolvimento pre dominante do sistema denominado Th1 ocorre a tolerância Quando se observa desvio para dominância da resposta Th2 ocorre sinalização para o desenvolvimento de alergia Manifestações clínicas As manifestações da alergia alimentar são muito variadas e dependem das características do indivíduo do tipo de alimento desencadeante e do mecanismo fisiopatológico envolvi do Mecanismos mediados por IgE são responsáveis pelas reações imediatas que ocorrem minutos ou horas após a ingestão do alérgeno alimentar desencadeando manifestações clínicas respiratórias gastrintestinais e nos casos mais graves acometem o sistema car diovascular Esse tipo de alergia alimentar geralmente é descrito em adultos associandose a alimentos como o peixe crustáceos amendoim e algumas castanhas Manifestações cutâ neas podem variar de urticária até dermatite herpetiforme incluindo angioedema Mecanis mos mediados e não mediados por IgE podem estar envolvidos e tem relação com alimentos como frutas vegetais peixes e frutos do mar Nos casos em que há acometimento cardiovascular a anafilaxia aos alimentos é a mais temida As reações anafiláticas são graves potencialmente fatais Ocorrem subitamente após a ingestão do alérgeno alimentar Os alimentos mais envolvidos nos processos anafi láticos são leite de vaca clara de ovo amendoim castanhas peixes frutos do mar e trigo Terapia nutricional dieta de exclusão ou dieta de eliminação No manejo das alergias alimentares é importante destacar que o tratamento se baseia na exclusão ou eliminação do alérgeno alimentar caracterizandoa como dieta de exclu são O principal objetivo do manejo dietético é a retirada das proteínas da dieta as quais estão relacionadas aos sintomas clínicos A dieta de exclusãoeliminação deve ser utilizada por pacientes com sintomas persis tentes Além de base do tratamento dietético a dieta de exclusão é também instrumento fundamental no diagnóstico da alergia alimentar Permite confirmar a suspeita de alergia alimentar quando ocorre desaparecimento dos sintomas e seu reaparecimento após a reintrodução dos alimentos suspeitos Dessa maneira o resultado é considerado positivo para alergia alimentar àqueles determinados alimentos Alérgenos alimentares são glicoproteínas hidrossolúveis de elevado peso molecular em torno de 10 a 60 KD Na Tabela 191 estão relacionados alguns alimentos alergênicos e suas proteínas antigênicas Em teoria todas as proteínas alimentares podem desenca dear alergia alimentar Em lactentes e crianças maiores 90 das alergias alimentares ocorrem com leite trigo ovo amendoim e soja Nos adolescentes e adultos por sua vez amendoim nozes peixe e marisco são responsáveis por 85 das reações alérgicas 478 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 19 REFERÊNCIAS 1 American College of Allergy Asthma Immunology ACAAI Food allergy a practice parameter Ann Allergy Asthma Immunol 2006 963 Suppl 2S1S68 2 Baker HB David TJ The dietetic and nutritional management of food allergy J R Soc Med 1997 90 Suppl 304550 3 Brandtzaeg P Why we develop food allergies Am Sci 2007 9535 4 Carvalho SD Penna FJ Intolerância alimentar In Teixeira Neto F Nutrição clínica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2003 5 Chehade M Mayer L Oral tolerance and its relation to food hipersensitivities J Allergy Clin Immunol 2005 115312 6 Fiocchi A Assaad A Bahna S Food allergy and introduction of solids foods to infants a con sensus document Ann Allergy Asthma Immunol 2006 971021 7 Hubbard S Nutrition and food allergies the dietitians role Ann Allergy Asthma Immunol 2003 90 Suppl 311516 8 Keil T Epidemiology of food allergy whats new A crticial appraisal of recent population based studies Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007 725963 9 Morais MB Fagundes Neto U Alergia alimentar In Lopez FA Brasil ALD Nutrição e dietética clínica em pediatria São Paulo Atheneu 2003 10 Ortolani C Pastorello EA Food allergies and food intolerances Best Pract Res Clin Gastroen terol 2006 20346783 11 Pastorino AC Ribeiro LA Jacob CMA Manifestações clínicas da alergia alimentar In Castro FFM Jacob CMA Castro APBM Yang AC Alergia alimentar Barueri Manole 2010 12 Sicherer SH Clinical aspects of gastrointestinal food allergy in childhood Pediatrics 2003 1116 Pt3160916 13 Shimamoto ATH Morais MB Intolerância à lactose In Palma D Escrivão MAMS Oliveira FLC Nutrição clínica na infância e na adolescência Guias de medicina ambulatorial e hospi talar da EPMUnifesp Barueri Manole 2009 14 Sicherer SH Food allergy Lancet 2002 360 70110 15 Wahn U Aspects of nutritional management of food allergy Pediatr Allergy Imunol 2001 12Suppl 14757 480 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 20 CARACTERÍSTICAS GERAIS DA RESPOSTA AO TRAUMA As primeiras observações da resposta do organismo ao evento de trauma focalizavam a reação do organismo à lesão aguda e o fato de que esta seria uma adaptação metabólica deste sugerindose o conceito de uma resposta envolvendo todos os tecidos metaboli camente ativos com interação entre os diversos órgãos a qual seria mediada por subs tâncias com ação reguladora os hormônios e também por substâncias produzidas pela resposta inflamatória desencadeada as citocinas Uma característica identificada na resposta metabólica ao trauma era o aumento da perda proteica pelo organismo desencadeada pela lesão inicial e mantida por fatores como complicações infecciosas jejum e imobilidade Outra característica documentada na resposta ao trauma era o aumento do metabolismo energético ainda que este não apareça logo após o evento traumático Essas entre outras observações conduziram na década de 1940 ao conceito da existência de diferentes fases da resposta sistêmica Figura 201 1 Ebb phase é a primeira fase iniciada logo após o evento traumático e persiste até a estabilização inicial caracterizase por um estado de redução do metabolismo associado ao hipodinamismo cardiocirculatório quando o débito cardíaco e o fluxo sanguíneo a perfusão e a oxigenação tecidual estão diminuídos é chamada de fase de choque 2 Flow phase é a fase sucessora iniciada imediatamente após a estabilização cardio circulatória há inversão do estado corporal pela reperfusão tecidual dos órgãos e sistemas corporais Nesse novo estado de perfusão há um aumento do metabolismo energético e consequentemente do consumo de oxigênio em decorrência do hiper dinamismo cardiocirculatório A fase flow é dividida em duas situações metabólicas a primeira de consumo extremo denominada aguda ou catabólica e a segunda também de maior demanda porém com predomínio de síntese e reparação ou anabólica Nos anos seguintes a atenção concentrouse nos mecanismos fisiopatogênicos que cau sam essa resposta metabólica e hemodinâmica com ênfase no papel das catecolaminas Nos anos de 1950 foi introduzido o conceito de estresse e de reação de alarme evidenciando a importância do cortisol endógeno Na década de 1960 os papéis da relação insulina e glu cagon na modulação da atividade hepática durante o estresse foram identificados particu larmente a ativação da gliconeogênese e da ureogênese O conceito de resistência à insulina após o trauma especialmente no âmbito do equilíbrio entre os hormônios catabólicos e a insulina foi estudado nos anos de 1970 Posteriormente as pesquisas identificaram os múltiplos mecanismos patogenéticos de tal resposta o que levou à associação da clássica reação neuroendócrina ao estresse com a do sistema imunológico Contemporaneamente as pesquisas são voltadas para desvendar todas as possíveis e complexas interrelações entre o sistema neuroendócrino e o sistema de mediadores 481 CIRURGI A E T RAUMA 20 humorais como citocinas prostaglandinas proteínas de fase aguda bradicinina e outros mediadores de inflamação e as influências da terapia nutricional e de nutrientes específicos que atuam nessas etapas Para o auxílio na compreensão do fenômeno da resposta metabólica ao trauma é importante fazer uma analogia com a adaptação fisiológica observada em condições de jejum O estado de jejum inicial primeiras 15 horas tal como após o trauma leva à ativação neuroendócrina que envolve as mesmas vias nervosas e os mesmos fatores hormonais entretanto com diferença de intensidade Durante o jejum há um rápido consumo das reservas de glicogênio hepático o que leva a uma queda da taxa de glicose sanguínea A hipoglicemia por sua vez desencadeia uma ativação dos núcleos ventro mediais do hipotálamo ativando a resposta simpática e inibindo a produção de insulina Inicialmente o organismo adaptase à disponibilidade energética reduzida determina da pelo jejum por meio da diminuição da taxa metabólica basal A glicose plasmática indispensável para o sistema nervoso central SNC é assegurada pela gliconeogênese hepática a partir de alanina lactato e glicerol oriundos do catabolismo proteico e da mobilização dos ácidos graxos dos depósitos lipídicos Durante as primeiras 72 horas há o predomínio do uso de aminoácidos para tal porém após esse período há uma adap tação metabólica para a maior utilização de lipídios como fonte energética com maior eficiência da gliconeogênese a partir do glicerol e do lactato em vez de sua produção a partir de aminoácidos Também há uma adaptação do SNC para utilizar corpos cetôni cos como substrato energético preferencial A resposta metabólica ao jejum é eficaz em seu intuito de poupar energia e proteínas e constitui uma situação catabólica facilmente reversível após o retorno de oferta ali mentar normal diferentemente do que ocorre após o evento traumático Tabela 201 FIGURA 201 Comportamento do gasto energético na resposta metabólica ao trauma Fase de refluxo ebb Tempo Gasto energético Figura 171 Fase de fluxo catabólica flow Comportamento do gasto energético na resposta metabólica ao trauma Fase de fluxo anabólica flow 486 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 20 resposta ao trauma determinando hipotensão aumento da permeabilidade capilar pul monar e síntese de produtos da lipoxigenase e ciclooxigenase Sua produção é induzida pelo TNFalfa e pela IL1 e por sua vez o PAF retroalimenta a produção de TNFalfa 3 Eicosanoides são os produtos do metabolismo do ácido araquidônico liberados pelos fosfolipídios de membrana através da ação da enzima fosfolipase A2 presente nas membranas de macrófagos plaquetas e outras células Como resultado por ação da ciclooxigenase há as prostaglandinas PGI2 e PGE2 entre outras e os tromboxa nos pela via da lipoxigenase há a produção de leucotrienos Todos são importantes mediadores secundários da resposta ao estresse induzida pelas citocinas e produzem vários efeitos fisiopatológicos como vasodilatação e vasoconstrição a depender da sua predominância aumento da permeabilidade capilar agregação plaquetária ade são leucocitária formação de edema e diversas outras reações Os eicosanoides têm íntima relação com a síntese de TNFalfa e IL1 tanto estimulando sua síntese quanto sendo mediados por eles 4 Complemento os componentes do complemento sobretudo C3a e C5a representam outra fonte das alterações hemodinâmicas hematológicas e metabólicas induzidas pelo trauma pois estimulam a síntese de TNFalfa e IL1 C3a e C5a são capazes de induzir à síntese de eicosanoides por parte dos macrófagos à degradação dos neutró filos ao dano endotelial pulmonar à liberação de enzimas lisossomiais e de radicais livres do oxigênio ao aumento da vasodilatação e da permeabilidade vascular 5 IL6 produzida pelos linfócitos estimula junto com a IL2 várias funções dos linfócitos T e B assim como a produção de proteínas de fase aguda pelos hepatócitos A Figura 203 sintetiza os efeitos dos diversos mediadores estimulados pelas citocinas na cascata dos fenômenos da resposta do organismo ao estresse FIGURA 203 Ativação dos mediadores humorais induzida pelo trauma IL interleucina C5a componente do complemento Endotoxinas IL1 TNFalfa C5a Eicosanoides Radicais livres de O2 Proteínas de fase aguda Citocinas Citocinas Hormônios Fatores de crescimento 487 CIRURGI A E T RAUMA 20 RESPOSTA FISIOPATOLÓGICA AO TRAUMA Estado hiperdinâmico As alterações fisiopatológicas e bioquímicas verificadas após um evento patológico agudo são típicas da resposta metabólica ao trauma Uma das mais evidentes caracterís ticas de tal resposta está associada à situação cardiocirculatória conhecida como estado hiperdinâmico O hiperdinamismo consiste em um aumento da velocidade do fluxo sanguíneo causado pelo aumento do débito cardíaco clinicamente evidente pela taquicardia e da redução da resistência vascular periférica Essa situação ocorre provavelmente visando à manutenção de uma perfusão tecidual adequada à aumentada demanda metabólica do organismo traumatizado que na fase flow necessita de uma maior oferta de oxigênio e de substratos O aumento do fluxo sanguíneo privilegia os órgãos nobres que não suportam déficit de oxigênio o SNC e o miocárdio e também os tecidos diretamente traumatizados feri dos ou com reação inflamatória Com o aumento do débito cardíaco e do fluxo tecidual verificase aumento do trans porte e da distribuição de O2 na microcirculação na tentativa de compensar a aumentada necessidade de oxigênio dos diversos órgãos O consumo total de O2 VO2 elevase em decorrência do aumento da oxidação de substratos energéticos para fornecer mais energia às células Essas reações oxidativas produzem calor e esse aumento de produção total de calor por parte do organismo é típico do hipermetabolismo característico do paciente gravemente enfermo e por alterações no centro termorregulador do SNC de modo que mesmo em temperatura ambiente aparentemente confortável o paciente sente frio em virtude da dispersão de calor Com o aumento da oxidação de substratos paralela ao aumento de VO2 elevase também a produção de CO2 VCO2 o que causa um aumento da ventilação pulmonar na tentativa de eliminar o CO2 produzido em excesso Este mecanismo associado à hipó xia tissular pode precipitar o desencadeamento de insuficiência respiratória aguda pelo aumento do trabalho respiratório Associado ao estado hiperdinâmico há também a expansão do volume do líquido extracelular decorrente do aumento da água total e do sódio total corporal por mecanis mo de ativação reninaangiotensinaaldosterona e pelo uso de repositores endovenosos Essa expansão ocorre principalmente no período de tratamento inicial fase ebb na qual a prioridade é a ressuscitação volêmica do paciente traumatizado em que não é raro observar rápidos aumentos do peso corporal do paciente secundários a variações do volume extracelular os quais podem mascarar perdas de massa magra Nas situações em que o hiperdinamismo se associa a uma marcada elevação do fluxo renal e portanto da filtração glomerular podese verificar um aumento da diurese levando a desidratação e redução do débito cardíaco Na avaliação das perdas hídricas há perdas renais e também perdas insensíveis como exalação de vapores respiratórios e transpiração os quais são incrementados pela febre perdas por feridas abertas e fluidos sequestrados para distintos locais como o peritônio e órgãos do trato digestório 489 CIRURGI A E T RAUMA 20 1 Mesmo com uma situação de hipermetabolismo em estados agudos graves a capa cidade de oxidação glicose está limitada sendo que infusões de glicose superiores a 5 mgkgminuto no adulto não determinam vantagens em relação à melhora do balanço nitrogenado e podem exceder a capacidade tecidual de utilização da glicose contribuindo para a hiperglicemia 2 No paciente não gravemente enfermo a oferta exógena de glicose mediante nutrição artificial é capaz de suprimir a oxidação de lipídios endógenos quociente respira tório 1 e de abolir a produção endógena de glicose supressão da gliconeogênese a partir do piruvato e da alanina Esses mecanismos reguladores estão alterados no paciente agudo grave sendo que a administração de glicose nesses pacientes não suprime a oxidação dos lipídios quociente respiratório mantémse 1 e a alta oferta de glicose estimula ainda mais o hipermetabolismo sem cobrir todas as neces sidades energéticas do organismo Assim podese sugerir a administração de lipídios como fonte de energia 30 a 50 das necessidades energéticas em pacientes gravemente enfermos para garantir as neces sidades energéticas dos pacientes hipermetabólicos minimizando os problemas relacio nados à excessiva oferta de glicose intolerância à glicose estímulo do hipermetabolismo e excessivo aumento da produção de CO2 mas mantendo uma oferta suficiente aos tecidos glicosedependentes SNC células dos túbulos renais eritrócitos medula óssea tecidos em processos reparativos É interessante notar que um dos tecidos que não seria eficientemente nutrido durante a oferta endovenosa exclusiva de nutrição no paciente agudo grave é o intestino pois seus substratos energéticos preferenciais são a glicose os corpos cetônicos e a glutamina Uma característica importante na resposta metabólica ao trauma é o catabolismo proteico induzindo a uma aumentada proteólise muscular a qual tem como conse quência a redução na massa dos músculos esqueléticos O sinal bioquímico da acelerada proteólise muscular é o aumento da perda de nitrogênio na urina na forma de ureia A hidrólise das proteínas do músculo esquelético provoca a liberação na circulação de grandes quantidades de aminoácidos entre os quais a glutamina e alanina captados pelos órgãos esplâncnicos fígado rins intestino etc em que são transformados e uti lizados com dupla finalidade 1 Anabólica síntese de proteínas de defesa proteínas do sistema imune opsoninas albumina fatores de coagulação etc das enzimas especialmente no fígado e de proteínas estruturais para órgãos como fígado rins e miocárdio e nos processos reparativos dos tecidos traumatizados 2 Catabólica utilização do esqueleto de carbono dos aminoácidos gliconeogênicos para síntese de glicose com eliminação do grupo amínico mediante a síntese de ureia utilização da glutamina para a produção de amônia nos rins e como substrato ener gético para o intestino e para outros tecidos em fase de multiplicação como o sistema hematopoiético os macrófagos eventuais feridas e áreas traumatizadas 490 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 20 Durante o estresse do trauma o catabolismo proteico está aumentado significati vamente em comparação ao anabolismo Essa utilização de aminoácidos acontece no paciente gravemente enfermo ao custo de uma grave espoliação da massa muscular com diminuição do patrimônio proteico do organismo refletindo na grande perda urinária de nitrogênio cujo pico máximo ocorre poucos dias após o trauma em si o qual pode ser avaliado sob o ponto de vista clínico com a medida da ureia urinária de 24 horas Figura 204 FIGURA 204 Aumento da excreção de nitrogênio na urina em diferentes situações clínicas Dias Nível normal 10 0 4 8 12 16 20 24 28 20 30 40 Excreção de nitrogênio gdia Queimadura grave Trauma ortopédico Sepse Infecção Cirurgia eletiva PAPEL DO TRATO GASTRINTESTINAL NA RESPOSTA AO TRAUMA As bactérias e as endotoxinas bacterianas contribuem de maneira determinante na res posta fisiopatológica ao trauma Excluindose os casos nos quais estejam presentes ferida infectada abscesso e focos sépticos como infecções pulmonares entre outros a fonte mais importante de invasão sistêmica dos germes e da difusão de endotoxinas é o intestino O lúmen intestinal representa um grande reservatório de bactérias sobretudo Gram negativas que em situações de normalidades convivem em um regime de simbiose com outras bactérias e com a mucosa intestinal contribuindo ativamente para sua homeosta se Essas bactérias Gramnegativas são as maiores responsáveis pela infecção do paciente agudo grave o que é complicado pela pressão seletiva exercida pela antibioticoterapia utilizada transformandoos em germes resistentes a determinados antibióticos Em condições normais a mucosa intestinal íntegra constitui uma barreira eficiente contra o ingresso de microorganismos e toxinas Os fatores que preservam a integridade da mucosa são múltiplos e correlacionamse de modo complexo a existência de junções 492 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 20 FIGURA 205 Metabolismo da glutamina em situações fisiológicas 1 e 2 na sepse 3 e no trauma 4 nmoL100 gmin Glutamina Prolina 1 2 750 550 150 250 350 550 Alanina Ciclo ATc Citrulina Alfacetoglutaramato Glutaminase Glutamina sintetase Glutamato NH 4 Pulmão Glutamina Intestino Fígado Rins Linfócitos Macrófagos Outras 3 4 Pulmão Pulmão Glutamina Glutamina Intestino Intestino Fígado Fígado Rins Rins Feridas Musculoesquelético Musculoesquelético Linfócitos Macrófagos Outras Linfócitos Macrófagos Outras Musculoesquelético 499 CIRURGI A E T RAUMA 20 é indicada quando houver necessidade de terapia nutricional por tempo prolongado e pos sibilidade de acesso venoso central a administração por veia periférica é indicada quando não houver indicação de terapia nutricional por tempo prolongado 7 dias Devese lem brar de que as soluções utilizadas por via central apresentam uma concentração na solução final em torno de 20 a 25 de glicose com osmolaridade maior que 900 mOsmL e as de uso periférico têm concentração próxima a 10 e osmolaridade inferior a 900 mOsmL A terapia nutricional tanto enteral quanto parenteral se indicada deve ser iniciada o mais precocemente possível 24 a 48 horas após a lesão em condições hemodinâmicas favoráveis e com velocidade de infusão baixa com a progressão feita de forma gradual e cautelosa vigiando o estado clínico e metabólico do paciente A avaliação da aceitação da nutrição enteral pode ser feita pela observação da tolerância gastrintestinal Episódios de distensão abdominal diarreia vômito e esvaziamento gástrico diminuído superior a 200 mL residual em duas mensurações consecutivas são sinais de intolerância Pró cinéticos como bromoprida domperidona e metoclopramida podem ser utilizados na tentativa de melhorar o esvaziamento gástrico ou eliminar vômitos O decúbito horizon tal deve ser evitado em pacientes recebendo nutrição enteral sendo indicada a manu tenção da cabeceira sempre entre 30 e 45 caso isso não seja possível a cabeceira deve ser elevada de acordo com o estado clínico e o posicionamento póspilórico da sonda é preferível na tentativa de evitar o refluxo gástrico e risco de aspiração A nutrição parenteral deve ser avaliada por parâmetros clínicos como estado hemo dinâmico volemia diurese e balanço hídrico total e metabólicos como marcadores bioquimicos pHmetria e glicemia sendo necessário muitas vezes controle externo para normalização desses parâmetros Um exemplo é o controle glicêmico por meio de pro tocolos de reposição insulínica com o objetivo de manter a glicemia o mais próximo do considerado fisiológico ou ao menos inferior a 180 mgdL sempre com cuidado para evitar hipoglicemia O controle periódico dos eletrólitos é fundamental pacientes em estado hipermetabólico apresentam alterações eletrolíticas que podem ser agravadas pela quantidade infundida nas fórmulas enterais ou parenterais A síndrome da reali mentação caracterizada pela queda nas concentrações plasmáticas de potássio magnésio fósforo e déficit de tiamina são muito frequentes e devem ser corrigidas para que sejam evitadas complicações graves como arritmias cardíacas dificuldade de desmame ventila tório acidose metabólica lática e graus variados de distúrbios da consciência e coma até a encefalopatia de WernickeKorsakov Quando a alimentação por via oral puder ser iniciada deve ser feita de maneira segura com especial atenção aos idosos submetidos à intubação orotraqueal após 24 a 48 horas por causa do maior comprometimento neurossensitivo decorrente desse procedimento Esses casos devem ser observados preferencialmente durante as 48 horas da extubação por fonoaudiólogo especializado em distúrbios da deglutição para que a oferta oral seja mais efetiva e com menor risco É importante lembrar que a consistência líquida é a de maior dificuldade e maior risco o que dificulta inclusive a administração de medicações por via oral Após liberada dieta oral a dieta enteral só deve ser interrompida quando o paciente for capaz de ingerir cerca de 60 a 70 das necessidades nutricionais diárias por via oral minimizando risco de desnutrição por baixa ingestão 500 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 20 SITUAÇÕES ESPECÍFICAS Acidente vascular encefálico No traumatismo cranioencefálico ocorre um dos maiores graus de catabolismo que se inicia logo após o trauma e atinge seu pico entre 3 e 5 dias e diminui gradativamente em 7 a 10 dias desde que não haja complicações como cirurgias ou infecções Nesses pacien tes o GEB pode aumentar em até 50 e a desnutrição pode instalarse rapidamente quando não adequadamente assistidos do ponto de vista nutricional Quanto mais precocemente se inicia a terapia nutricional com uma oferta apropriada de proteínas e energia menor é o pico máximo do catabolismo e mais curta a duração Como o catabo lismo proteico é acentuado é indicado uso de formulas hiperproteicas com no mínimo 15 de proteínas O recomendável é o início da nutrição nas primeiras 24 horas após o trauma com prioridade para a enteral Na impossibilidade de seu uso ou se houver dificuldade de progressão deve ser aventado uso de nutrição parenteral A dieta oral nesses pacientes só deve ser iniciada quando eles tiverem recuperado completamente o nível de consciência e quando os reflexos protetores das vias aéreas e de deglutição estiverem funcionando Em pacientes com alterações dos últimos pares cranianos intubação prolongada antecedente de doenças crônicas degenerativas neu rológicas existe o risco de disfagia e broncoaspiração sendo indicada avaliação por profissional da área de fonoaudiologia especializado Por vezes ainda se faz necessária avaliação objetiva da deglutição por exames como nasofibroscopia e videodeglutograma para definição da melhor maneira de alimentação A atuação do profissional fonoau diólogo vai além da avaliação inicial alguns pacientes mediante treinamento adequado podem voltar a se alimentar por via oral de forma eficaz incluindo casos de pacientes com comprometimento neurológico contudo é necessário tempo para reabilitação Queimadura Nos pacientes queimados há uma lesão tecidual decorrente de um trauma de origem térmica As lesões são classificadas de acordo com sua extensão e profundidade e essas características relacionamse diretamente com a gravidade e prognóstico desses pacien tes Logo a análise da superfície corporal queimada SCQ e o grau de lesão 1º 2º ou 3º graus bem como a avaliação de doenças crônicas do paciente vão direcionar o tra tamento clínico e nutricional a ser instituído O aumento da permeabilidade capilar é transitório e ocorre de 18 a 24 horas com pico de 8 horas após a lesão Esse aumento de permeabilidade é responsável por alterações hemodinâmicas que determinam o uso de cristaloides e não de coloides nessa fase tentando assim minimizar o edema A maneira mais precisa para determinar esse gasto é por meio da calorimetria indireta mas poucos serviços dispõem de um calorímetro Existem algumas fórmulas para a determinação da necessidade de energia desses pacientes porém uma maneira prática é utilizar a fórmula de bolso com objetivo de oferecer 25 kcalkgdia com acréscimo de energia por superfície corporal queimada Tabela 204 503 CIRURGI A E T RAUMA 20 No caso de pacientes com risco nutricional grave ou candidatos a cirurgias eletivas de grande porte recomendase o uso de terapia nutricional préoperatória por 7 a 14 dias preferencialmente com imunonutrientes que pode ser continuado por mais 5 a 7 dias no pósoperatório Fístulas Em pacientes com fístula digestiva sempre se deve avaliar o local da fístula seu débito se ela é terminal ou lateral simples ou complicada De posse desses dados determinase a terapia nutricional mais adequada A nutrição parenteral trouxe uma nova perspectiva para esses pacientes sendo muito utilizada em fístulas no trato digestivo em nível de jejuno e íleo Apesar de todas as desvantagens da não utilização do intestino relacionadas ao uso da nutrição parenteral o fato dessa terapia provocar diminuição das secreções no trato gastrintestinal é considerado benéfico O uso da glutamina mesmo que endo venosa é recomendado na tentativa de manter o trofismo da mucosa intestinal Quando a nutrição enteral provoca o aumento do débito da fístula esta deve ser imediatamente suspensa e o paciente deve ser mantido em nutrição parenteral exclusiva até sua resolu ção A maior parte das fístulas fecha em média com 30 dias de tratamento porém muitas podem demorar mais tempo A nutrição parenteral nesse caso previne o desenvolvi mento ou a progressão da desnutrição pois esses pacientes são submetidos a múltiplas intervenções cirúrgicas e estão sujeitos às mais diversas complicações A dieta oral está condicionada ao débito da fístula e é utilizada em fístulas distais no íleo terminal e cólon cujos débitos são normalmente baixos ou em casos de fístulas exclusas do trânsito intestinal como na árvore biliar Em casos nos quais há aumento do débito de forma persistente a dieta deve ser suspensa Existindo distância mínima de 120 cm entre o ângulo de Treitz e o orifício fistuloso podem ser utilizadas dietas de absorção alta e de baixo resíduo fórmulas oligoméricas por sonda ou se aceitas por via oral Quando a fístula é muito proximal exemplo no esôfago podese utilizar uma dieta por sondas finas posicionadas distalmente à fístula A nutrição enteral evidentemente não tem como finalidade apenas nutrir mas também proteger e preservar a mucosa intesti nal diminuindo o risco de translocação bacteriana A administração de nutrição enteral está contraindicada na presença de hipertensão intraabdominal pois o fluxo sanguíneo nessa situação pode estar comprometido para mucosa com risco de isquemia Pacientes com peritoniostomia podem ser alimentados pela via enteral com bons resultados A tolerância à dieta enteral pode ser melhorada com o posicionamento da sonda após o piloro Uso de drogas vasoativas A terapia nutricional em pacientes graves e hemodinamicamente instáveis é um assunto polêmico porém diversos estudos demonstraram seu benefício na redução da resposta ao hipermetabolismo na preservação da integridade da mucosa intestinal com efeito direto sobre a translocação bacteriana e na imunidade local e sistêmica reduzindo assim com plicações infecciosas graves e diminuindo o tempo de internação hospitalar Tem havido 506 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 20 11 Heyland DK Samis A Does immunonutrition in patients with sepsis do more harm than good Int Care Med 2003 29566971 12 Heyland DK Dhaliwal R Drover JW Gramlich L Dodek P Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated critically ill adult patients JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003 27535573 13 Mayes T Gottschlich MM Burns and wound healing In Matarese LE Gottschlich MM eds Contemporary nutrition support practice St Louis Saunders 2003 595615 14 Meier R Beglinger C Layer P Gullo L Keim V Laugier R et al ESPEN Consensus Group ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis European Society of Parenteral and Enteral Nutrition Clin Nutr 2002 21217383 15 Mueller CM Inflammatory response and sepsis In Matarese LE Gottschlich MM eds Contemporary nutrition support practice St Louis Saunders 2003 50921 16 Rasslan S Fístulas pósoperatórias In O doente cirúrgico na UTI Rio de Janeiro Atheneu 2001 47992 17 Rasslan S Candelárias P Trauma In Waitzeberg DL ed Nutrição oral enteral e parenteral na prática clínica Rio de Janeiro Atheneu 2000 132537 18 Rocha EEM Silva MHN Sepse In Waitzeberg DL ed Nutrição oral enteral e parenteral na prática clínica Rio de Janeiro Atheneu 2000 34259 19 Souba Jr WW Wilmore DW Diet and nutrition in the care of the patient with surgery trauma and sepsis In Shils ME et al eds Modern nutrition in health and disease Filadélfia Lea and Febiger 1998 1589618 20 Terra RM Plopper C Waitzeberg DL Resposta sistêmica ao trauma In Waitzeberg DL ed Nutrição oral enteral e parenteral na prática clínica Rio de Janeiro Atheneu 2000 20110 21 Trujillo EB Robinson MK Jacobs DO Critical illness In American Society for Parenteral and Enteral Nutrition The ASPEN Nutrition Support Practice Manual Silver Spring ASPEN 1998 p18 11814 507 M A R I A B E T Y F A B R I B E R B E L L U C I A N E C E L E S T E L A Z A R I B E R B E L A D R I A N A C L Á U D I A M I N AT T I M O R I R E J A N E D I A S D A S N E V E S S O U Z A Interações medicamentosas e nutricionais 21 C A P Í T U L O INTERAÇÕES ENTRE FÁRMACOS E NUTRIENTES Introdução A interação entre fármaco e nutriente ocorre quando se obtém algum efeito colateral indesejado seja pela ingestão concomitante de fármaco com determinado nutriente ou por algum componente presente no alimento O efeito colateral significa acelerar ou retardar a absorção do fármaco alterar seu metabolismo impedir seu efeito farma cológico ou alterar sua excreção Entender as interações fármaconutriente é importante especialmente quando os tratamentos farmacológicos ocorrem por longo período porque comprometem a eficá cia do fármaco ou aumentam sua toxicidade e também por reduzirem a biodisponibili dade do nutriente Metabolismo dos fármacos e nutrientes Os mecanismos de absorção dos nutrientes e de alguns fármacos são semelhantes e muitas vezes competitivos apresentando como principal sítio de interação o trato gas trintestinal onde ocorrem algumas reações metabólicas que resultam em modificações químicas e efeitos farmacológicos podendo propiciar a eliminação do fármaco 508 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 21 O início de um tratamento medicamentoso é feito pela liberação e absorção do fár maco contido no comprimido na cápsula ou na ampola O primeiro fator a ser conside rado deve ser a via de administração que influencia diretamente na biodisponibilidade Apenas a via intravenosa propicia biodisponibilidade de 100 do fármaco a absorção intestinal e a concentração sanguínea dos fármacos podem ser influenciadas por inúme ros fatores diretamente relacionados às suas características químicas e a aspectos indivi duais relacionados ao sujeito que consumirá esse fármaco Fases de ação dos fármacos É possível diferenciar as interações fármaconutriente que são produzidas nas fases bio farmacêutica farmacocinética e farmacodinâmica Interações na fase biofarmacêutica É quando acontece a dissolução ou desintegração do fármaco Estão englobados todos os processos que acontecem a partir do momento em que o fármaco é administrado até o instante em que se encontra disponível para a absorção A presença de nutrientes no trato gastrintestinal pode alterar a desintegração da forma farmacêutica e a dissolução do princípio ativo A natureza química do fármaco seu tamanho o estado físico a super fície da partícula e os excipientes utilizados em sua composição são fatores que podem influenciar na quantidade de fármaco absorvida e no tempo de absorção A ingestão de fluoxetina antidepressivo com alimentos por exemplo não altera seu efeito mas altera o tempo de absorção do fármaco retardando seu efeito terapêutico Interações na fase farmacocinética Engloba absorção transporte metabolismo e eliminação do fármaco que podem ser alterados por causa da ingestão concomitante de nutrientes Essa alteração se manifes ta por meio do aumento ou da diminuição da atividade terapêutica do fármaco Em contrapartida a administração de alguns fármacos pode também reduzir a absorção de nutrientes ou alterar sua utilização pelo organismo A absorção de um medicamento pode depender da integridade do aparelho diges tório como do pH gástrico e da velocidade do trânsito intestinal podendo prolongar ou abreviar o tempo de contato com as células intestinais enterócitos do jejuno Além disso pode ser alterada pela concentração da droga pelo grau de ionização e pela solu bilidade no local de absorção Os fármacos são transportados aos diferentes órgãos do corpo sendo que a maior concentração se dá naqueles mais irrigados como coração fígado rins e cérebro O restante do fármaco é distribuído para o músculo o tecido adiposo e a pele O metabolismo dos fármacos ocorre por intermédio de reações de oxidação redução hidrólise e da conjugação do fármaco com substâncias endógenas A biotransformação dos fármacos depende de enzimas ou de sistemas enzimáticos que funcionam como catalisadores Ocorre principalmente no fígado em razão de seu amplo sistema microssomial Os componentes desse sistema citocromo P450 dinu cleotídeo nicotinamida adenina fosfato NADPHcitocromo P450 redutase e fosfa 509 INT ERAÇÕ ES MEDI CAMENTO S AS E N UT R I C I O N A I S 21 tidilcolina usam o NADPH e o oxigênio como catalisadores de uma série de reações oxidativas agindo sobre várias substâncias endógenas fármacos poluentes ambientais e substâncias carcinogênicas Qualquer alteração ocorrida nesse sistema pode levar a alterações na resposta metabólica Os citocromos P450 CYP são hemoproteínas envolvidas nas biotransformações de vários compostos de origem endógena e exógena Em termos biológicos essas enzimas promovem a modificação química de várias moléculas exógenas lipofílicas que se tor nam mais solúveis e de fácil excreção pelo organismo humano São formados por cerca de 30 enzimas CYP constituídas por 27 famílias de genes Na nomenclatura dessas enzi mas estão incluídos a família e o gene por exemplo CYP 3 A4 em que CYP é a família 3 é a subfamília e A4 é o gene A função desses sistemas enzimáticos depende de vários nutrientes e sua ação pode ser maior ou menor em decorrência de uma dieta deficiente em proteínas e aminoácidos essenciais retinol riboflavina ácido ascórbico tocoferol magnésio e zinco alterando o metabolismo do fármaco e viceversa A última etapa farmacocinética é a de eliminação ou excreção da droga in natura ou inativada como produtos do metabolismo A grande maioria dos fármacos tem elimina ção renal mas tembém há eliminação pelo trato gastrintestinal pelos pulmões e pelas secreções da pele sudorese Os órgãos responsáveis pela excreção como rins e pulmões eliminam os metabólitos ou as drogas que permaneceram inalteradas A excreção também pode acontecer pela bile ou pelas fezes Na absorção do fármaco 1 Pela absorção do fármaco absorção do paracetamol analgésico é afetada pela pre sença da pectina dos alimentos 2 Pela modificação do pH gástrico para que o fármaco seja absorvido é necessário que haja primeiramente sua dissolução Cada fármaco apresenta determinada solubilidade que varia com a mudança do pH O pH gástrico em jejum é de 17 a 19 e a presença de alimentos pode elevar o pH para 3 Essa alteração do valor do pH pode modificar a dissociação e a solubilidade do fármaco ou degradálo Por exemplo a tetraciclina antibiótico que é solúvel em pH 3 e insolúvel em pH 5 Isso mostra que o fármaco deve ser tomado apenas com água sem a presença de alimentos para que se obtenha o efeito esperado 3 Pela ação de transportadores ocorre quando o fármaco é absorvido por transporte ativo e o nutriente utiliza o mesmo transportador como no caso da levodopa anti parkinsoniano que pode usar os mesmos transportadores dos aminoácidos Nesse caso recomendase a ingestão do fármaco sem a presença de alimentos 4 Pela formação de complexos não absorvíveis quando um fármaco se liga a um nutriente formando um quelato isto é uma molécula grande demais para ser absor vida Por exemplo a tetraciclina antibiótico ingerida com leite A tetraciclina é um fármaco que reage com cátions bi ou trivalentes Nesse caso ela se agrupa com 510 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 21 o cálcio presente no leite formando um quelato diminuindo a absorção tanto do fármaco quanto do nutriente Isso pode acontecer também com alimentos ricos em ferro zinco e magnésio 5 Pela alteração da velocidade do esvaziamento gástrico o tempo de permanência do fármaco no estômago pode aumentar ou diminuir sua absorção Em jejum o fárma co leva de 10 a 30 minutos para chegar até o intestino Após a ingestão de alimentos esse tempo aumenta em até 2 horas Um exemplo é a espironolactona diurético poupador de potássio e antihipertensivo que em virtude da sua fórmula estrutural é favorecida pela presença do suco gástrico e do bolo alimentar Outro exemplo é o da penicilina V antibiótico que deve ser administrada com pelo menos com 2 horas de diferença das refeições pois estas aumentam a ocorrência da inativação abertura do anel betalactâmico Na distribuição do fármaco Pela ingestão de alimentos gordurosos o nível de ácido graxo é aumentado e este tem afinidade pelas proteínas plasmáticas Isso pode acarretar uma menor fixação proteica pelo fármaco Essas interações são menos frequentes e um exemplo é o uso de estatinas com uma refeição com alto teor de gordura No metabolismo do fármaco 1 Pela indução enzimática a estimulação da atividade das enzimas microssomais dos fármacos por nutrientes representa importante problema clínico Muitos fármacos como analgésicos anticonvulsivantes hipoglicemiantes orais sedativos e tranquili zantes estimulam a sua própria biotransformação e a de outras drogas A indução enzimática acelera a biotransformação hepática do fármaco aumenta a velocidade de produção dos metabólitos diminui sua meiavida plasmática aumenta a velocidade de depuração hepática diminui os efeitos farmacológicos caso os metabólitos sejam inativados e diminui as concentrações séricas livre e total do fármaco O citocromo P450 é rapidamente induzido por muitos fármacos ou nutrientes pex brócolis couveflor repolho espinafre que contêm compostos indólicos que aumentam o metabolismo hepático e por indução enzimática de fármacos como o paracetamol analgésico ou a varfarina anticoagulante oral 2 Pela irrigação hepática aumentada a depuração hepática depende da quantidade de sangue presente no fígado O alimento aumenta o débito sanguíneo fazendo com que os fármacos cheguem mais rapidamente e em maior concentração até o fígado onde são metabolizados Um exemplo disso é quando é administrado o propranolol betabloqueador antihipertensivo com alimento alcançando concentrações séricas mais altas do fármaco 3 Pela eliminação do fármaco os alimentos de modo geral modificam pouco o pH uri nário mas a influência do pH na excreção de fármacos é clara O pH da urina pode variar de 45 a 8 de acordo com a acidez ou alcalinidade da urina Se esta estiver ácida ocorrerá a reabsorção de ácidos fracos como os barbitúricos anticonvulsivante ou 511 INT ERAÇÕ ES MEDI CAMENTO S AS E N UT R I C I O N A I S 21 sulfonamidas antibiótico se estiver básica ocorrerá a reabsorção de bases fracas como a anfetamina inibidor de apetite O ácido acetilsalicílico analgésico a furo semida diurético e a penicilina antibiótico podem ter sua excreção aumentada por dietas predominantemente alcalinas enquanto a amitriptilina antidepressivo a cloroquina antimalárico e a teofilina broncodilatador podem ter sua excreção aumentada por uma dieta que gere metabólitos ácidos pex ameixa carnes frutos do mar pães biscoitos bolachas em razão da acidificação da urina Interações na fase farmacodinâmica É a resposta fisiológica do fármaco ou da combinação de fármacos É a fase em que acon tece a interação do fármaco com o receptor resultando no efeito terapêutico São pouco frequentes pois habitualmente os nutrientes e os fármacos têm diferentes destinos ou locais de ação no organismo Ocorrem quando o local de ação de um fármaco é modi ficado pela presença de determinado nutriente Podem ser do tipo agonista em que há um aumento da ação terapêutica ou do tipo antagonista que interfere no metabolismo normal e na função fisiológica anulando o efeito esperado pelo fármaco Os fármacos além dos efeitos terapêuticos também produzem uma série de efeitos colaterais e isso é determinado por sua absorção seu transporte sua biotransformação sua excreção e sua afinidade com os receptores Um bom exemplo disso é o uso do ácido fólico por um paciente que faz uso de fenitoína anticonvulsivante O ácido fólico faz com que haja uma diminuição da concentração de fenitoína sérica que pode fazer com que o paciente tenha convulsões No entanto o uso contínuo de fenitoína pode levar a uma deficiência de folato que por sua vez pode causar anemia megaloblástica Fatores de risco para interações entre fármacos e nutrientes Existem alguns grupos específicos nos quais pode haver maior incidência de interações e é importante conhecêlos para orientar os pacientes sobre os melhores horários de tomadas dos fármacos em relação ao consumo de alimentos O tratamento de doenças crônicas de longa duração como diabete e hipertensão pode ocasionar a desnutrição aumentando o risco de interações Pacientes transplantados apresentam alto risco de sofrer interações fármaco nutriente pelo uso de muitos fármacos e pelo sistema imunológico e enzimático suprimido Pacientes idosos consistem um grupo de risco pelo fato de estarem cons tantemente em uso de diversos tipos fármacos por causa da idade e por possuírem maior chance de consumir dietas não balanceadas Em decorrência da idade avançada os idosos apresentam alterações na imunidade nos fatores enzimáticos e na absorção de nutrientes Isso se deve ao comprometimento da atividade das enzimas hepáticas e ao fluxo sanguíneo hepático No indivíduo idoso observase uma diminuição da capacidade metabólica portanto é preciso ter um cuidado especial com a dieta e com a prescrição de fármacos Crianças lactentes e fetos também podem sofrer com o problema pois seus sistemas enzimáticos ainda estão em desenvolvimento As gestantes pela necessidade aumentada 512 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 21 de alguns nutrientes também estão sujeitas ao risco de sofrer interações entre fármaco e nutriente Pacientes desnutridos são frequentemente submetidos ao uso de fármacos Alterações no trato gastrintestinal como mudança na motilidade diarreia vômito aumento do pH estomacal e atrofia da mucosa podem afetar a absorção dos fármacos Dietas com baixo teor proteico podem afetar as ligações dos fármacos às proteínas plasmá ticas e ao volume transportado alterando os processos de oxidação conjugação e ligação dos fármacos Contudo uma dieta hiperproteica pode elevar o nível de citocromo P450 estimulando o metabolismo oxidativo A desnutrição também pode causar problemas no percentual de oxidação dos fármacos principalmente quando for uma desnutrição grave acompanhada de edema A hipoalbuminemia pode ser causada pela desnutrição e diminuir o tempo de excreção renal dos fármacos já que estes são eliminados mais rapidamente em razão da falta de ligação à proteína plasmática alterando o efeito esperado Isso pode acontecer em pacientes com problemas hepáticos esteatose e renais doença renal crônica A deficiência de alguns nutrientes específicos pode alterar o metabolismo dos fármacos pois podem influenciar o sistema de oxidase de função mista Por exemplo uma deficiên cia orgânica de ferro aumenta a atividade do citocromo P450 enquanto a deficiência de magnésio diminui essa atividade O zinco é essencial nos processos de biotransformação do fármaco Para a glutationa eliminar compostos tóxicos é necessária a presença do selê nio e do cromo Indivíduos obesos ou que têm uma quantidade aumentada de tecido adiposo em relação à massa magra podem acumular mais metabólitos nos tecidos aumentando o tempo de depuração e toxicidade pois os fármacos lipossolúveis são transportados mais facilmente para o tecido adiposo Isso também pode ocorrer em idosos pelo decréscimo da atividade enzimática Idade sexo peso genética alterações na CYP2C19 em asiáticos tornandoos mais sensíveis à diminuição da absorção da vitamina B12 pela inibição da bomba de prótons condição e estilo de vida são alguns dos fatores individuais que podem fazer com que haja um maior risco de ocorrência de interações A velocidade de absorção de um fármaco pode ser diminuída pela presença de nutrientes Eles podem modificar a função enzimática ou o mecanismo de transporte ativo responsável pela biotransformação por meio de modificações do pH gástrico por retardarem o esvaziamento gástrico por alteração da motilidade gastrintestinal fluxo de bile ou dissolução de formas sólidas do fármaco Essas interações podem ocorrer em consequência da composição enantiomórfica do fármaco ou da dose da via de adminis tração e do tempo de ingestão do fármaco em relação à refeição Como exemplo podese citar o captopril antihipertensivo inibidor da enzima de conversão da angiotensina que caso seja ingerido junto com alimentos tem sua biodisponibilidade reduzida em 50 Contudo o retardo no tempo de absorção no caso de alguns fármacos não impli ca redução da quantidade absorvida e sim em um período mais longo para alcançar a concentração sanguínea necessária para a obtenção do efeito desejado como é o caso da paroxetina antidepressivo Portanto o distanciamento entre a tomada do fármaco e a refeição pode prevenir esse tipo de interação As soluções e suspensões têm menor risco de interação com nutrientes por causa de sua maior mobilidade no trato gastrintestinal 513 INT ERAÇÕ ES MEDI CAMENTO S AS E N UT R I C I O N A I S 21 A dissolução de fármacos em sua forma farmacêutica sólida seria melhorada com a ingestão de nutrientes os quais estimulariam a liberação das secreções gástricas e intes tinais mas devese ter cuidado com fármacos ou nutrientes que reduzem a motilidade gastrintestinal pois aumentam o tempo de absorção podendo ocasionar toxicidade No entanto um aumento dessa motilidade pode ocasionar falha na terapêutica pois a absorção é insatisfatória Exemplos de interações entre fármacos e nutrientes Cada nutriente ou fármaco possui um pH específico no qual sua absorção é melhor como é o caso da vitamina B12 dietética que necessita do ácido gástrico e da enzima pepsina para ser liberada da proteína dietética e ligarse à proteína R salivar Esse com plexo B12proteína R salivar é hidrolisado no duodeno por enzimas pancreáticas em B12 livre que é absorvida no íleo Sem o pH ácido não ocorre a liberação e a conse quente absorção da B12 podendo ocasionar anemia perniciosa no paciente Um exem plo é a ingestão simultânea de vitamina B12 dietética com um fármaco que aumente o pH gástrico como omeprazol um inibidor da bomba de prótons ou hidróxido de alumínio ou de magnésio antiácidos nesse caso a absorção da vitamina B12 fica comprometida Tanto a dieta quanto o ambiente podem alterar o metabolismo dos fármacos indu zindo ou inibindo o citocromo P450 Um exemplo a ser citado é a ingestão de fármacos acompanhada de suco de toranja grapefruit A toranja possui derivados do psoraleno e flavonoides que inibem tanto a CYP3A4 quanto o MDR1 no intestino delgado A ativação ou inibição da CYP3A4 por nutrientes pode alterar a biodisponibilidade oral dos fármacos sendo o contrário também verdadeiro A inibição da CYP3A4 diminui o metabolismo de primeira passagem de fármacos administrados concomitantemente com o suco de toranja e que também são metabolizados por essa enzima enquanto a inibição do MDR1 aumenta a absorção de fármacos coadministrados e que são bases de efluxo para essas enzimas Os fármacos metabolizados por essa enzima são antibióticos macrolídios eritromicina claritromicina azitromicina inibidores da protease antir retrovirais inibidores da hidroximetilglutarilCoAredutase estatinas tratamento das hiperlipidemias e bloqueadores dos canais de cálcio antihipertensivos A exposição a produtos tóxicos presentes no ambiente pode do mesmo modo pro duzir efeitos radicais sobre o metabolismo dos fármacos como exemplo podese citar a indução enzimática do citocromo P450 por hidrocarbonetos aromáticos policíclicos presentes no churrasco em defumadores e em fumaça de cigarro Fármacos que podem afetar a absorção de nutrientes Como a maioria dos fármacos é absorvida no intestino delgado é nesse local que acontece grande parte das interações fármacosnutrientes A intervenção do fármaco na absorção dos nutrientes depende de uma série de fatores dosagem da droga tipo e quantidade de alimento presente no intestino tipo da doença e estado nutricional do paciente Alguns exemplos são mostrados na Tabela 211 515 INT ERAÇÕ ES MEDI CAMENTO S AS E N UT R I C I O N A I S 21 INTERAÇÕES ENTRE NUTRIENTES A alimentação deve fornecer os nutrientes necessários e na quantidade suficiente para que ocorram todas as reações metabólicas nos diferentes períodos da vida Uma alimentação saudável deve ser composta por vários tipos de nutrientes e por diversas substâncias não nutrientes Contudo estes podem interagir entre si eou sofrer alteração em sua estrutura química alterando a biodisponibilidade Por isso é impor tante entender o que ocorre durante a absorção e o metabolismo bem como compreen der que muitas modificações também podem acontecer durante o processamento de alimentos favorecendo ou não o aproveitamento das substâncias consumidas Durante o processo de digestão podem ocorrer reações químicas entre os próprios nutrientes ou com outras substâncias presentes naturalmente nos alimentos que podem afetar o processo de absorção de um ou mais nutrientes de forma positiva ou negativa denominada interação préabsortiva Além disso após a absorção também podem ocor rer interações entre os nutrientes de forma positiva ou negativa denominadas interações pósabsortivas Portanto não basta conhecer a quantidade dos nutrientes presentes em um alimento ou em uma refeição é necessário saber quanto da proporção ingerida vai ser absorvida quanto da proporção absorvida vai se converter na forma biologicamente ativa e quanto dessa forma biologicamente ativa alcançará o tecidoalvo e será capaz de exercer sua função Nesse sentido muitos pesquisadores têm buscado respostas para avaliar a biodisponi bilidade e ao longo dos anos têm surgido diversas definições e classificações para as interações nutricionais Apesar da importância este capítulo não se aterá em detalhálas mas em trabalhar com o conceito de interação pré e pósabsortiva positiva ou negativa para que o nutricionista possa tomar atitudes adequadas na prescrição de alimentos e de suplementos Interações nutricionais no trato gastrintestinal São conhecidas como interações préabsortivas porque ocorrem durante o processo de digestão e podem acontecer entre nutrientes eou componentes naturais presentes nos alimentos a partir de ligações iônicas ou covalentes ou de adsorção em consequência de interações hidrofílicas ou hidrofóbicas São influenciadas pelas condições presentes no trato gastrintestinal por exemplo o pH a osmolaridade podendo ser positivas ou negativas na absorção de nutrientes em razão da formação de quelatos compostos de grande estabilidade da precipitação dos nutrientes ou por haver competitividade entre dois nutrientes pelo mesmo sítio de absorção antagonismo em razão da configuração química similar etc Quando um nutriente ou uma substância favorece ou é necessário para a absorção de outro denominase interação positiva como no caso de alguns exemplos citados na Tabela 212 Biodisponibilidade é definida como a fração de qualquer nutriente ingerido que tem o poten cial de suprir demandas fisiológicas em tecidosalvos 518 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 21 bilidade do cobre e do zinco pode estar mais comprometida quando a concentração de cálcio for alta em uma refeição o que significa que é importante não incluir alimentos muito ricos em cálcio nas refeições em que há alimentos fontes de cobre e zinco A hemicelulose presente nas fibras insolúveis e em alguns tipos de mucilagens é rica em resíduos aniônicos os quais se ligam aos minerais reduzindo sua absorção por serem excretados pelas fezes Essa consequência negativa do consumo de alimentos ricos em fibras deve ser um motivo de atenção para indivíduos anêmicos e vegetarianos restritos Além disso pode haver interações entre componentes das fibras e vitaminas como piri doxina e vitamina B12 e deve ser considerado que nas fibras há presença de fitatos e oxala tos que também podem reduzir a presença de minerais em razão dos motivos já discutidos Elementos químicos diferentes mas com estruturas químicas semelhantes podem competir pelo mesmo sítio de absorção Um exemplo dessa competição é o ferro não heme e o cálcio Portanto deve ser evitado o consumo de alimentos fontes de ferro e cálcio nas mesmas refeições Uma refeição rica em gordura e cálcio pode provocar a reação de saponificação que significa formação de moléculas de sabão no intestino Nesse caso não há absorção de nenhum dos dois nutrientes As fibras solúveis principalmente pectina e betaglucana reduzem a velocidade de difu são dos produtos da digestão pois formam gel em virtude de sua capacidade de hidratação Alguns nutrientes eou substâncias presentes no trato gastrintestinal difundemse nesse gel como é o caso de glicose colesterol triglicérides ácidos biliares e impedem sua absorção pela mucosa intestinal Nos dias de hoje isso é considerado positivo especialmente por que estudos mostram que o consumo diário de 30 a 40 g de pectina da polpa da maçã e ou laranja pode contribuir com a redução de 10 o colesterol sanguíneo ao passo que o consumo de 3 g de betaglucana pode atingir uma redução entre 10 e 20 Essa quantidade de betaglucana pode ser encontrada em 40 g de fibra de aveia eou 60 g de farinha de aveia A redução do colesterol sanguíneo se dá pelo fato de os sais biliares não serem reab sorvidos e reconduzidos à vesícula biliar como ocorre normalmente após terem exer cido sua função emulsificante durante a digestão de gorduras Por isso o organismo é obrigado a retirar o colesterol da corrente sanguínea para sintetizar novos sais biliares já que esse nutriente é o precursor e isso contribui com a redução do colesterol sanguíneo Interações nutricionais após a absorção São conhecidas também como interações pósabsortivas positivas ou negativas em razão de um nutriente favorecer ou ser necessário à ação metabólica de outro ou quando o excesso de um reduzir o requerimento de outro durante a transformação metabólica ou ainda quando a deficiência ou o excesso de um nutriente interfere na ação biológica ou na excreção do outro Um exemplo de interação pósabsortiva positiva ocorre entre o cobre e o ferro pois o primeiro é cofator da ferroxidase I enzima responsável pela formação da hemoglobi na Assim há necessidade de se manterem os estoques de ferro e cobre adequados para 519 INT ERAÇÕ ES MEDI CAMENTO S AS E N UT R I C I O N A I S 21 evitar anemia Ocorre interação pósabsortiva negativa por exemplo quando há excesso de sal NaCl na alimentação bem como excesso no consumo de proteínas porque há eliminação do cálcio via renal podendo prejudicar a formação da massa óssea e formar cálculos renais a longo prazo De acordo com as recomendações das dietary reference intakes DRI a ingestão de sódio não deveria ser superior a 15 gdia para adultos e crianças acima de 9 anos de idade e o consumo de proteínas deve ser de 46 gdia 14 anos para mulheres e 56 gdia 18 anos para homens Interação entre fármaco e nutriente em condições clínicas específicas Obesidade A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal no indivíduo e pode acarretar graves problemas de saúde pois é fator de risco para uma série de doen ças que podem culminar em complicações cardiovasculares e até na morte A redução de peso de 5 a 10 é uma medida efetiva no sentido de combater as con dições mórbidas que aumentam o risco cardiovascular e de melhorar a qualidade de vida do paciente O primeiro passo no tratamento é a mudança no estilo de vida o que inclui alimentação saudável e atividade física Contudo em alguns casos a critério médico medicamentos específicos podem ser empregados O orlistate um dos fármacos indicados para o tratamento da obesidade atua na inibição reversível da lipase gastrintestinal enzima responsável pela digestão da gordura ingerida formando uma ligação covalente com a porção serina do sítio ativo das lipases gástrica e pancreática A enzima inativada é incapaz de hidrolisar a gordura proveniente dos alimentos na forma de triglicérides em ácidos graxos livres e monoglicerídeos absor víveis Dessa maneira cerca de 30 da gordura dos alimentos ingeridos atravessa o trato gastrintestinal e depois é eliminada nas fezes Como os triglicérides não são digeridos há uma diminuição no valor energético consumido com consequente perda de peso Além de agir sobre perda de peso o orlistate também pode contribuir para o controle do diabete melito do tipo 2 da hipertensão arterial e na redução dos níveis de LDL coles terol e triglicérides Seus efeitos colaterais estão relacionados ao próprio mecanismo de ação ao evitar a absorção de parte da gordura ingerida sendo a gravidade dos sintomas proporcional à quantidade desse componente na alimentação Pode ocorrer aumento do número das evacuações fezes amolecidas esteatorreia distensão abdominal eliminação de flatos com presença de conteúdo gorduroso urgência e até incontinência fecal A longo prazo o uso do fármaco pode induzir a uma interação com nutrientes diminuindo os níveis de carotenoides e de vitaminas lipossolúveis A D E e K já que essas vitaminas por serem lipossolúveis são absorvidas junto com as micelas mistas formadas pelos ácidos biliares e pelos produtos de digestão lipídica A presença destes no trato gastrintestinal interfere na absorção no transporte e na biodisponibilidade dessas vitaminas 520 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 21 Interferência do orlistate no metabolismo das vitaminas lipossolúveis 1 Vitamina A os ésteres de retinol são emulsificados com a gordura presente no trato gastrintestinal formando gotículas que são hidrolisadas no lúmen do intestino por enzimas pancreáticas e absorvidos juntamente com os lipídios Na absorção reduzida de gorduras que é o veículo de transporte da vitamina A e estimulador do fluxo biliar a absorção do retinol fica comprometida mas estudos recentes têm demonstrado que uma pequena quantidade de lipídios 3 a 5 grefeição já assegura uma absorção eficiente de alfa e betacaroteno 2 Vitamina D colecalciferol ou vitamina D3 ergocalciferol ou vitamina D2 a vita mina D é absorvida a partir das micelas no intestino e conduzida na linfa após a absorção Atenção especial tem sido dada a essa vitamina pois ela desempenha um importante papel na absorção intestinal de cálcio e na mineralização óssea Na vida adulta a deficiência dessa vitamina pode precipitar osteopenia ou osteoporose gerar osteomalácia e fraqueza muscular bem como aumentar o risco de fraturas Recente mente tem sido relatada a associação dos níveis baixos dessa vitamina a outros tipos de doenças não apenas as osteometabólicas mas também a doenças autoimunes neoplasias malignas resistência à insulina doenças cardiovasculares e aumento nos níveis séricos de fatores inflamatórios como a proteínaC reativa e a interleucina 10 3 Vitamina E a vitamina E também depende do processo digestivo para sua absorção pois necessita da ação dos sais biliares formação de micelas e incorporação aos qui lomícrons nos enterócitos para posterior transporte pelas lipoproteínas 4 Vitamina K a absorção da vitamina K ocorre somente na presença de sais biliares e o seu transporte é realizado pelos quilomícrons A má absorção de gorduras pode desencadear deficiência dessa vitamina Portanto condições que interferem na digestão e absorção de vitaminas lipossolúveis como a esteatorreia crônica e a absorção alterada de gorduras podem resultar em inte rações que desencadeiam deficiências dessas vitaminas Mesmo que essa deficiência não ocorra na maior parte dos pacientes é importante observar sinais clínicos de deficiências das vitaminas A D E e K com uso prolongado de orlistate para que se avalie a necessi dade de suplementação vitamínica que quando indicada deve ser realizada pelo menos 2 horas após a administração da droga Dislipidemia A dislipidemia encontrada na obesidade sobretudo na obesidade visceral é altamente aterogênica caracterizase por hipertrigliceridemia aumento das partículas de LDL colesterol pequenas e densas e níveis baixos de HDL colesterol O tratamento das dislipi demias está associado à redução no risco de eventos cardiovasculares Portanto é impres cindível um tratamento mais efetivo desses pacientes A principal opção de tratamento farmacológico é a utilização de estatinas 521 INT ERAÇÕ ES MEDI CAMENTO S AS E N UT R I C I O N A I S 21 As estatinas atuam primariamente no fígado inibindo competitivamente a HMGCoA redutase hidroximetilglutaril coenzima A redutase enzima essencial na biossíntese do colesterol levando à diminuição da síntese do mevalonato intermediário crítico dessa rea ção metabólica Por reduzir o conteúdo intracelular do colesterol essa inibição enzimática induz a um aumento do número de receptores de LDLc nas células hepáticas que levam a uma maior remoção de LDLc da circulação para repor o colesterol dentro das células Ao se bloquear a enzima HMGCoA redutase ocorre também o bloqueio da forma ção de outras substâncias fundamentais além do colesterol entre elas a coenzima Q10 CoQ10 produto final da via do mevalonato precursor da síntese de isoprenoides esteróis como colesterol e isoprenoides não esteróis como a ubiquinona A CoQ10 pertencente à família das ubiquinonas é um composto que atua na oxidação de nutrientes para produzir ATP cuja principal função é servir como transportador de elétrons para a mitocôndria uma etapa muito importante no desempenho da função dos músculos esquelético e cardíaco A CoQ10 também é considerada um antioxidante natural das mitocôndrias e membranas lipídicas conhecida por ser o único antioxidante liposso lúvel sintetizado endogenamente e que tem ação preventiva sobre a peroxidação lipídica Diabete melito e síndrome dos ovários policísticos Junto com as complicações cardiovasculares o risco de desenvolvimento de diabete melito tipo 2 é outra possível complicação da obesidade associada à hiperglicemia e à hiperinsulinemia Além da importância da alimentação equilibrada e da atividade física regular em muitos casos é necessário o emprego de hipoglicemiantes orais que atuam primariamente na resistência à ação da insulina Uma boa opção de hipoglicemiante oral é a metformina um sensibilizador da ação da insulina e seus efeitos são mais proemi nentes no fígado por meio da inibição da neoglicogênese do que no tecido adiposo o que a torna ainda mais importante limitando a produção hepática de glicose A síndrome dos ovários policísticos SOP caracterizase pela presença de disfunção menstrual hiperandrogenismo e anovulação crônica A etiologia da SOP ainda não está completamente esclarecida São levantadas algumas hipóteses como alterações na liberação pulsátil de gonadotrofinas GnRH na liberação hipofisária dos hormônios luteinizante LH e folículoestimulante FSH nas funções do ovário e suprarrenal e mais recentemente na resistência à insulina A resistência à insulina contribui para o hiperandrogenismo e expõe as pacientes a um risco aumentado para diabete melito tipo 2 dislipidemia hipertensão e outras doenças cardiovasculares fatores associados à síndrome metabólica SM Por essas razões para evitar as complicações e os eventuais riscos relacionados a essa síndrome acompanhamento e aconselhamento adequados são fundamentais Como opção de tratamento nas pacientes com sobrepeso ou obesidade a perda de pelo menos 5 do peso pode restaurar a ovulação Existem controvérsias quanto ao uso de contraceptivos orais como medicação de primeira linha pois apesar de melhorarem o hirsutismo e a acne e protegerem o endométrio da exposição estrogênica não atuam 522 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 21 na fisiopatologia da resistência à insulina não diminuindo o risco de desenvolvimento de diabete melito tipo 2 Os agentes sensibilizadores da ação da insulina têm sido empre gados para reduzir a hiperinsulinemia e seu impacto negativo sobre a função ovariana e a prevenção a longo prazo de suas consequências cardiovasculares tornando a metfor mina o agente mais utilizado para o tratamento da SOP O tratamento crônico com essa droga tanto nos casos de diabete melito tipo 2 quanto de SOP pode promover a interação com a vitamina B12 aumentando o risco de deficiência dessa vitamina e resultando em aumento nas concentrações de homocisteína Interação entre metformina e vitamina B12 A metformina reduz a absorção de vitamina B12 ou cianocobalamina no íleo distal Até 30 dos pacientes que recebem a medicação em longo prazo principalmente os idosos desenvolvem um teste de Schilling anormal apesar de níveis subnormais dessa vitamina ocorrerem em menor número de casos A vitamina B12 participa de várias reações bio químicas agindo por exemplo como cofator da enzima 5metiltetrahidrofolatohomo cisteína metiltransferase também chamada metionina sintase MS relacionada direta mente com o metabolismo da homocisteína Quando o ciclo homocisteínametionina é interrompido por deficiência de vitamina B12 os níveis de homocisteína podem se elevar Estudos mostram a relação entre níveis elevados de homocisteína com risco independente para aterosclerose na vascularização coronária cerebral e periférica As alterações no endotélio vascular causadas pelo efeito tóxicooxidativo da homo cisteina provavelmente são decorrentes de sua autooxidação no plasma e da sua associação com o aumento da geração de espécies reativas de oxigênio responsáveis pela lesão de célula endotelial e aumento da oxidação do LDLcolesterol A hiper homocisteinemia também pode diminuir a biodisponibilidade do óxido nítrico e consequentemente reduzir as proteções antitrombóticas do endotélio e aumentar a ativação plaquetária A deficiência de vitamina B12 desencadeada pela interação com o uso crônico de metformina é evitável É recomendada a realização de dosagens regulares dos níveis de vitamina B12 durante o tratamento prolongado com esse medicamento e os pro fissionais devem estar atentos para considerar as possíveis interações e avaliar sempre a necessidade de suplementação Anemia ácido fólico O ácido fólico é utilizado rotineiramente em pacientes com anemia crônica no período préconcepção durante a gestação em casos de lesões cerebrais entre outras situações Nesses casos é importante uma criteriosa avaliação pois a suplementação com altas doses de folato pode mascarar a anemia por deficiência de vitamina B12 preexistente que morfologicamente é indistinguível da deficiência de ácido fólico podendo levar a complicações ao paciente uma vez que níveis baixos de vitamina B12 além de interferi rem diretamente com o metabolismo da homocisteína desencadeiam alterações neuro lógicas que podem se tornar irreversíveis 523 INT ERAÇÕ ES MEDI CAMENTO S AS E N UT R I C I O N A I S 21 A interação entre esses nutrientes ocorre porque na deficiência de vitamina B12 e na con sequente interrupção da conversão de homocisteína em metionina o 5metiltetraidrofolato 5MTHF doador de grupamentos metil na reação não pode ser eficientemente convertido em tetraidrofolato THF forma ativa do folato ocasionando um aprisionamento de fola tos na forma 5MTHF Esse aprisionamento de folatos desencadeia deficiência de outros metabólitos dos folatos como o 510metilenotetraidrofolato cofator fundamental na síntese do ácido desoxirribonucleico DNA dificultando a divisão celular na medula sem alterar o ácido ribonucleico RNA e a síntese de componentes celulares resultando em macro citose Essa retenção de folatos explica a interrelação da deficiência da cobalamina e de folato e anormalidades hematológicas indistinguíveis sendo necessários testes específicos para essa distinção Durante a administração de altas doses de ácido fólico sem a identificação de níveis deficientes de vitamina B12 os sinais hematológicos podem ser corrigidos e o quadro de anemia revertido mas os prejuízos neurológicos causados pela provável desmielini zação neuronal não serão solucionados Por isso a identificação prévia de deficiência da vitamina B12 é importante nos casos de suplementação com folato REFERÊNCIAS 1 Bookstaver DA Burkhalter NA Hatzigeorgiou C Effect of coenzyme Q10 supplementation on statininduced myalgias Am J Cardiol 2012 11045269 2 Carreiro DM Correa MM Mães saudáveis têm filhos saudáveis São Paulo sn 2010 3 Chacra AR Guia de endocrinologia Barueri Manole 2009 4 Cozzolino SMF In Cozzolino SMF Biodisponibilidade de nutrientes Barueri Manole 2005 p25888 5 Crowne J Pronsky ZM Epstein S et al Food medication interactions 11ed Birchrunville Food Medications Interaction 2000 6 de Jager J Kooy A Lehert P Wulffelé MG van der Kolk J Bets D et al Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B12 deficiency ran domised placebo controlled trial BMJ May 20340c2181 doi 101136bmjc2181 7 Filippatos TD Derdemezis CS Gazi IF Nakou ES Mikhailidis DP Elisaf MS Orlistatassoci ated adverse effects and drug interactions a critical review Drug Saf 2008 3115365 8 Marcoff L Thompson PD The role of coenzyme Q10 in statinassociated myopathy a systematic review Am Coll Cardiol jun 2007 492322317 9 Mourao DM Sales NS Coelho SB PinheiroSantana HM Biodisponibilidade de vitaminas lipossolúveis Rev Nutr 2005 18452939 10 Murray RK Granner DK Mayes PA Rodwell VW Harper bioquímica São Paulo Atheneu 2002 11 Neves LB Macedo DM Lopes AC Homocisteína artigo de revisão J Bras Patol Med Lab 2004 40531121 524 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 21 12 Paniz C Grotto D Schmitt GC Valentini J Schott KL Pomblum VJ et al Fisiopatologia da deficiência de vitamina B12 e seu diagnóstico laboratorial J Bras Patol Med Lab out 2005 41532334 13 Reis NT Nutrição clínica interações Rio de Janeiro Rubio 2004 14 Vannucchi H Melo SS Hiperhomocisteinemia e risco cardiometabólico Arq Bras Endocrinol Metab São Paulo 2009 535 15 Vilar L Endocrinologia clínica 4ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 529 NUT RI ÇÃO ENT ERAL 22 nência hospitalar maior será o risco de agravar a desnutrição criando um ciclo vicioso com prejuízo ao doente Segundo Waitzberg 2009 entendese por terapia de nutrição enteral TNE um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral Dentre as possíveis definições de nutrição enteral uma das mais abrangentes e gerais foi proposta pelo regulamento técnico para a TNE a Resolução RCD n 63 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa do Ministério da Saúde de 6 de julho de 2000 define nutrição enteral como alimento para fins especiais com ingestão controlada de nutrientes na forma isolada ou combinada de composição definida ou estimada especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral industrializada ou não utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não conforme suas necessidades nutricionais em regime hospitalar ambulatorial ou domiciliar visando a síntese ou manutenção dos tecidos órgãos ou sistemas A alimentação enteral é um método de prover nutrientes no trato gastrintestinal TGI através de um tubo O aumento da popularidade da alimentação enteral pode ser atribuída a dois fatores 1 O desenvolvimento de procedimentos simples e de baixo risco para passagem das sondas no TGI principalmente gastrostomias e jejunostomias 2 A disponibilidade comercial de uma variedade muito grande de produtos com diversos nutrientes que permite a melhor escolha da formulação para pacientes com limitações no TGI ou para aqueles que requerem nutrição especial Muitas publicações descrevem a importância da preservação da integridade da muco sa intestinal pela infusão de nutrientes assim como da manutenção da homeostase e da competência imunológica Além disso a utilização do TGI no período pósoperatório imediato tem se associado a um decréscimo na taxa metabólica e melhora do balanço nitrogenado Em todas as eventualidades o emprego da TNE garante pelo menos igual e possivelmente melhor desfecho em relação à nutrição parenteral total NPT nos cuidados dos pacientes hospitalizados que requerem terapia nutricional Para melhorar a resposta imune prevenir a atrofia intestinal evitando a translocação bacteriana e diminuir a resposta inflamatória temse recomendado o uso de nutrição enteral preferentemente à NPT uma vez que o uso da via enteral produz menor inci dência de complicações atenua a resposta inflamatória e previne a atrofia intestinal e consequentemente a translocação de bactérias do lúmen intestinal Também se tem estudado a utilização de diferentes substratos como os aminoácidos glutamina e arginina os ácidos graxos ômega3 e os nucleotídeos O objetivo é melho rar a resposta imune e atenuar a resposta inflamatória com a esperança de aliviar a 533 NUT RI ÇÃO ENT ERAL 22 FIGURA 222 Algoritmo para seleção da via de acesso Cirúrgica ou laparoscópica Fonte adaptada de Gorman e Morris 1997 Trato gastrintestinal funcionante Duração 4 semanas Duração 4 semanas Risco de aspiração Risco de aspiração Enteral Gástrica Póspilórica Jejunostomia Gastrostomia Jejunostomia local Gastrojejunostomia endoscópica Gastrostomia endoscópica Alto risco cirúrgico Endoscopia é possível Póspilórica Gástrica Parenteral Não Não Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Não A Tabela 225 exemplifica as vantagens e as desvantagens da localização gástrica e duodenaljejunal 535 NUT RI ÇÃO ENT ERAL 22 segundo ele aceita normalmente grandes sobrecargas osmóticas sem cólicas distensão vômitos diarreia ou desvios hidroeletrolíticos o que não ocorre no intestino delgado Além disso o estômago exibe uma enorme capacidade de armazenamento e aceita mais facilmente as refeições intermitentes Pacientes com reflexo do vômito preservado sem pneumopatias e lúcidos costumam aceitar bem a alimentação nasogástrica As sondas nasogástricas também são mais fáceis de posicionar que as nasoduodenais A alimenta ção nasogástrica entretanto aumenta o risco de aspiração DOSE E VELOCIDADE DE ADMINISTRAÇÃO Quando a extremidade distal da sonda nasoenteral se localiza na câmara gástrica a dose a velocidade e a tonicidade da infusão passam a ter importância secundária graças aos mecanismos fisiológicos de adaptação do estômago A administração intermitente de nutrientes nesse órgão deve iniciar com 100 mL e o volume é aumentado a cada 24 ou 48 horas até as necessidades totais de nutrientes serem preenchidas por completo Se for preciso grandes volumes são infundidos até 500 mL de 3 a 4 horas Os resíduos gás tricos são verificados antes de cada refeição e esta é suspensa se os resíduos forem supe riores a 150 mL A administração contínua é iniciada com volume de 25 a 30 mLhora dia e devese aumentar gradativamente até a velocidade máxima de 100 a 150 mLhora Quando a sonda se localiza em porções distais ao piloro duodeno ou jejuno o gotejamento da dieta deve ser observado com grande atenção uma vez que o escoamen to rápido pode ocasionar cólica e diarreia com consequente queda no aproveitamento nutricional e prejuízo ao paciente Esta via é preferida para pacientes com gastroparesia retardo do esvaziamento gástrico e alto risco de aspiração e no período pósoperatório imediato O ideal é proceder à confirmação radiológica da posição da sonda e depois iniciar a alimentação com uma fórmula diluída à razão de 50 mLhora Caso não surjam efeitos colaterais gastrintestinais a velocidade é aumentada até 25 a 50 mLhoradia até ser atingido o volume necessário Em seguida a osmolalidade é aumentada até serem preenchidas as demandas nutricionais Na infusão contínua o procedimento em relação à dose e à velocidade é semelhante ao descrito para a sonda posicionada no estômago SELEÇÃO DE FÓRMULAS Para a seleção de uma dieta enteral é necessário conhecer as exigências específicas do paciente e a composição exata da fórmula A dieta escolhida precisa ser nutricional mente completa e adequada para uso em períodos curtos e longos precisa satisfazer as exigências nutricionais do paciente ser bem tolerada de fácil preparação e econômica As condições individuais do paciente devem ser consideradas FÓRMULAS ENTERAIS Composição A seleção de uma apropriada fórmula enteral requer avaliação da capacidade digestiva e absortiva como também o conhecimento das fontes de substratos e sua forma 547 NUT RI ÇÃO ENT ERAL 22 As complicações mecânicas associadas à própria sonda variam de acordo com seu tipo e localização O desconforto nasofaríngeo decorrente da intubação prolongada junto com sinusite ou otite é um problema comum quando são utilizadas sondas calibrosas de plástico ou borracha O tratamento com pedaços de gelo anestésicos locais e descongestionantes minimiza esses efeitos colaterais A obstrução pode ser causada por resíduos alimentares ou acúmulo de medicamentos administrados pela sonda Por causa do pequeno calibre de muitas sondas é difícil desobstruílas por irrigação quando estas realmente ficam obstruídas mas é possível conseguir isso com Cocacola ou papaína As sondas têm de ser lavadas com água após a administração da dieta em intervalos regulares para evitar esse problema As erosões da mucosa esofágica ou gástrica raramente são graves desde o advento das sondas nasoentéricas flexíveis As complicações mais frequentes da alimentação enteral são as gastrintestinais Quando se utilizam técnicas de administração adequadas as distensões abdominais e as náuseas aparecem com pouca frequência A diarreia é a complicação mais usual mente atribuída à dieta Osmolalidade e presença de lactose são as causas mais citadas Devese no entanto lembrar que a antibioticoterapia associada à terapia enteral é a principal responsável pela referida complicação A diminuição da velocidade de infu são ou a diluição da fórmula é necessária para pacientes que recebem dietas hiperos molares e apresentam efeitos colaterais gastrintestinais A regurgitação e a aspiração pulmonar são as complicações mais temidas Hipercalemia hiperglicemia hipofosfatemia são as complicações metabólicas mais frequentemente descritas na terapia enteral Hipocalemia hipomagnesemia e hipozinquemia também são relatadas A prevenção dessas complicações é feita com seguimento clínico e laboratorial do paciente A desidratação hipertônica ocorre quando preparações nutritivas hiperosmolares fazem o líquido extracelular sair da mucosa do intestino delgado para a luz Como efeito há a desidratação intracelular com as consequências metabólicas associadas Intolerância à glicose pode ocorrer com dietas que utilizam carboidratos como fonte básica de calorias Coma hiperglicêmico hiperosmolar não cetósico pode advir durante a alimentação enteral O controle meti culoso da bioquímica urinária e sanguínea associado à vigilância clínica evita essa perigosa complicação O principal efeito da complicação infecciosa é a gastroenterocolite por contaminação microbiana no preparo nos utensílios e na administração da fórmula A Resolução RCD n 63 estabelece orientações gerais para aplicação nas operações de preparação da nutrição enteral bem como critérios para aquisição de insumos materiais de embalagem e nutrição enteral industrializada orientações sobre validação do proces so e treinamento de todo o pessoal envolvido no trabalho com o objetivo de garantir a qualidade do produto A pneumonia aspirativa é considerada a complicação de maior gravidade na TNE podendo ocorrer a partir de oferta exagerada de dieta retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico comum sobretudo em pacientes com afecção neurológica 548 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 22 Desconforto pela presença de sonda enteral sede e boca seca levam à falta de estí mulo ao paladar Os horários fixos das refeições favorecem a monotonia alimentar e a autoimagem prejudicada interfere na sociabilidade e inatividade do paciente deixandoo deprimido e ansioso CUIDADOS NO PREPARO DA NUTRIÇÃO ENTERAL Dietas enterais ricas em macro e micronutrientes são um excelente meio para o cresci mento de microorganismos A administração de dieta eventualmente contaminada por diferentes germes pode causar distúrbios gastrintestinais náuseas vômitos e diarreia Independentemente de sua administração é fundamental que as dietas sejam prepa radas com o maior cuidado para evitar a contaminação O preparo da nutrição enteral no Brasil é regido pela Portaria n 337 de 14 de abril de 1999 e Resolução 63 de 6 de julho de 2000 Os locais de manipulação das dietas enterais são fontes de contaminação Os processos para transferência da dieta de sua embalagem original para os frascos e a reconstituição e a mistura de ingredientes favorecem a contaminação das formula ções Por essa razão as áreas distintas de preparo da nutrição enteral sala de limpeza e sanitização de insumos sala de preparo de alimentos in natura de manipulação e envasamento da NE dispensação e distribuição e os procedimentos para manipulação preestabelecidos e validados podem minimizar os riscos de contaminação É importante o estabelecimento de um fluxograma para o preparo das dietas indus trializadas como segue 1 Recebimento dos insumos e materiais para preparo da nutrição enteral 2 Armazenamento dos materiais e insumos 3 Procedimento de higienização 4 Procedimentos para o preparo 5 Conservação e transporte Devem ser implantados rotinas e procedimentos de validação de cada etapa do flu xograma que assegurem e comprovem a qualidade microbiológica da dieta enteral Além disso toda a documentação referente à preparação da nutrição enteral deve ser arquiva da ordenadamente por cinco anos PASSAGEM DA SONDA No rol de material necessário à colocação de uma sonda nasoentérica estão além da própria sonda de alimentação seringas de 10 e 50 mL um lubrificante hidrossolú vel um estetoscópio uma toalha um copo com água um canudo um par de luvas plásticas descartáveis gazes e fita adesiva hipoalergênica tipo Micropore O proce dimento de introdução e posicionamento das sondas começa com a introdução da ponta de mercúrio bem lubrificada através da narina do paciente até a nasofaringe Em seguida este engole a sonda com um pouco de água para facilitar a passagem do 549 NUT RI ÇÃO ENT ERAL 22 tubo Para confirmar a localização da sonda nasoenteral aspirase com uma seringa de 20 cc observando a presença de conteúdo gástrico ou injetase ar e auscultase simultaneamente os ruídos hidroaéreos Uma vez confirmada a localização da sonda fixase bem a sonda com fita tipo Micropore no nariz ou na face do paciente Nos casos de dúvida devese pedir uma radiografia simples de abdome para confirmar a localização da sonda TERAPIA NUTRICIONAL IMUNOMODULADORA Desde a introdução da TNE e da terapia nutricional parenteral na prática clínica numerosos estudos têm sido realizados e horizontes têmse ampliado verificandose a habilidade desse procedimento em alterar o curso natural de muitas doenças Pacientes criticamente enfermos são em geral os mais acometidos de imunos supressão em consequência à sua doença de base A infecção é o fenômeno mais comum em pacientes de unidade de terapia intensiva UTI como manifestação da resposta imunológica deficitária Sem dúvida são estes os mais suscetíveis à infecção Frequentemente são acompanhados de hipermetabolismo considerados desnutridos em potencial na vigência de jejum por via oral com indicação precisa de TNE eou terapia nutricional parenteral na maioria das vezes A infecção nosocomial em pacientes criticamente enfermos está associada com maior morbidade e mortalidade na UTI aumento do tempo de internação e maiores custos da saúde Nutrição enteral é preferida à nutrição parenteral para atender às necessidades nutricionais dos pacientes críticos com funcionamento do trato digestivo Os nutrientes têm sido vistos tradicionalmente como um meio de se fornecer energia para a homeostase celular e aminoácidos para a síntese proteica Todavia pacientes em estado crítico pacientes cirúrgicos e vítimas de traumatismos estão em um constante estado dinâmico entre a resposta inflamatória sistêmica SIRS e a res posta antiinflamatória compensatória SRAC Evidências sólidas apoiam atualmen te o conceito de que o aporte de nutrientes com um foco específico pode melhorar os resultados finais por modular a resposta imune eou metabólica Esses nutrientes são atualmente considerados como recursos terapêuticos no tratamento de condições hiperdinâmicas complexas como traumas cirurgias e naqueles pacientes no contexto de cuidados críticos O conceito de fornecer nutrientes como agentes terapêuticos e não simplesmente para atender às demandas energéticas e metabólicas celulares bási cas provoca uma alteração importante no dogma atual Os nutrientes terapêuticos mais comumente utilizados comercialmente são a argi nina glutamina nucleotídeos e os ácidos graxos da série ômega3 ácido eicosapen taenoico EPA e ácido docosahexaenoico DHA Isolados ou em combinação têm demonstrado em laboratório e em estudos clínicos exercer influência nos paramentos imunológicos nutricionais e inflamatórios Múltiplas fórmulas enterais imunomoduladoras já estão disponíveis em grande parte do mundo As mais disponíveis estão relacionadas na Tabela 2216 553 NUT RI ÇÃO ENT ERAL 22 Arginina A arginina é considerada um aminoácido não essencial em condições fisiológicas nor mais Assim como a glutamina a arginina tornase um aminoácido condicionalmente essencial em situações de estresse e tem um papel significativo no metabolismo interme diário de pacientes em estado crítico A arginina tem múltiplas propriedades biológicas incluindo a habilidade para estimular a secreção de hormônios anabólicos Sua forte atividade secretagoga esti mula a liberação de prolactina e hormônio do crescimento pela pituitária bem como a insulina e o glucagon pelo pâncreas A suplementação com arginina aumenta a síntese de fator de crescimento semelhante à insulina 1 IGF1 insulinlike growth factor1 e de óxido nítrico Favorece o balanço nitrogenado em pacientes com cân cer gastrintestinal e aumenta o número de linfócitos T auxiliares CD4 circulantes Também a adição de arginina em culturas de células aumenta significativamente a replicação celular A arginina atua aumentando a liberação de hormônios insulina e hormônio do crescimento favorecendo a divisão celular como vasodilatador e como substância cito tóxica A arginina é precursora do óxido nítrico sendo a responsável pelo fornecimento de nitrogênio para sua síntese O óxido nítrico é um importante vasodilatador e agente oxidativo O metabolismo e a disponibilidade da arginina influenciam claramente a evolução final em pacientes em estado crítico Enquanto o suprimento diminui a demanda celular de arginina aumenta A demanda aumentada em contextos de traumatismo cirurgia sepse e casos críticos é causada principalmente pela suprarregulação de arginase produzindo ureia e ornitina e pela iNOS produzindo NO e citrulina Níveis elevados de arginase conforme relatados em traumas agudos e cirurgias acarretam a inibição da síntese de NO e alterações na expressão de genes Os níveis aumenta dos de arginase em macrófagos ativados agem limitando a proliferação de células T por diminuírem a expressão da parte da cadeia zeta do receptor Essas alterações na atividade da arginase ocasionam a alteração da função imune em múltiplos níveis da resposta imune O conceito teórico de que a arginina pode constituir um risco para pacientes em estado critico baseiase principalmente na percepção de que esses pacientes se encon tram frequentemente hemodinamicamente instáveis com atividade da enzima iNOS suprarregulada Em consequência disso pode ocorrer um aumento da produção do óxido nítrico à administração da arginina suplementar em estados metabólicos de suprarregulação da iNOS O aumento do NO pode induzir vasodilatação e hipotensão ocasionando uma instabilidade hemodinâmica ainda maior Vários fatores devem ser considerados para se decidir se a arginina se ajusta ao plano terapêutico de pacientes em estado critico É preciso avaliar os órgãos e sistemas envol vidos a escala temporal do aporte de nutrientes e a localização e a via de administração Uma conferência de consenso ao uso de formulações imunomoduladoras foi realiza da e as orientações foram publicadas subsequentemente em 2001 Tabela 2217 559 NUT RI ÇÃO ENT ERAL 22 com redução de complicações infecciosas permanência hospitalar redução de custos dias de ventilação mecânica ou mortalidade Seu uso pode estar associado ao aumen to da mortalidade em pacientes gravemente enfermos na UTI embora estudos con trolados não tenham sido realizados GUIA DA SOCIEDADE AMERICANA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL ASPEN E DA SOCIEDADE MÉDICA DE PACIENTES CRÍTICOS SCCM 1 Dieta imunomoduladora suplementada com arginina glutamina nucleotídeos ácido graxo ômega3 e antioxidantes deve ser utilizada para pacientes com cirurgia eletiva trauma queimados câncer de cabeça e pescoço pacientes criticamente enfer mos sob ventilação mecânica Precaução para pacientes com sepse severa 2 Pacientes cirúrgicos grau de recomendação A 3 Pacientes clínicos grau de recomendação B 4 Pacientes com lesão pulmonar aguda e com síndrome da angústia respiratória aguda devem receber dietas suplementadas com óleo de peixe óleo de borragem e antioxi dantes grau de recomendação A 5 A utilização de dieta suplementada com glutamina deve ser utilizada para pacientes queimados trauma e outros pacientes criticamente enfermos grau de recomendação B ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA PROJETO DIRETRIZES 1 Há subgrupos de pacientes graves que se beneficiam do uso de soluções enriqueci das com arginina glutamina ácido nucleico ácidos graxos ômega3 e antioxidantes Dentre eles estão os pacientes em pósoperatório de grandes cirurgias abdominais eletivas trauma abdominal com trauma índex escore 20 queimados com super fície corporal 30 pósoperatório de câncer de cabeça e pescoço e pacientes graves sob ventilação mecânica desde que não estejam sépticos 2 Em pacientes com lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo sob ventilação mecânica o tempo de internação na UTI tempo de ventilação mecânica e a ocorrência de novas disfunções orgânicas estão reduzidos com a uti lização de dietas enterais enriquecidas com ácidos graxos ômega3 e antioxidantes Ainda é necessária a determinação da dose e do tempo de utilização ótimos para essas dietas grau de recomendação A 3 Os benefícios clínicos da farmaconutrição são maiores quando 50 ou mais das metas nutricionais são alcançadas 4 Pacientes queimados traumatizados e pacientes graves sob ventilação mecânica podem beneficiarse de doses maiores de vitaminas antioxidantes C e E e elementostraços zinco selênio e cobre Ainda são necessários estudos para determinar doses e perío dos de tratamento além das combinações adequadas Recomendase evitar reposições maiores em pacientes com insuficiência renal grau de recomendação A 5 Pacientes queimados ou vítimas de trauma devem ter associados ao regime de TNE 03 a 05 gkgdia de glutamina suplementar divididos em 2 ou 3 doses 560 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 22 REFERÊNCIAS 1 American Dietetic Association ADA Evidence analysis library Critical illness Disponível em httpwwwadaevidencelibrarycomtopiccfmcat1031 Acesso em 2012 2 Baxter YC Borghi RT Nutrientes Imunomoduladores e suas aplicações In Silva SMCS Mura JDP Tratado de Alimentação Nutrição Dietoterapia 2010 105979 3 Beale RJ Bryg DJ Bihari DJ Immunonutrition in the critically ill a systematic review of clini cal outcome Critical Care Med 1999 27122799805 4 Butterworth CE Jr The Skeleton in the hospital closet Nutrition 1994 105442 5 Centre for Evidencebased Medicine CEBMUniversity of Oxford 2011 6 Committee to Advise Public Health Services on Clinical Practice Guidelines Institute of Medicine Clinical Practice Guidelines Directions for a New Program Washington National Academies Press 1990 7 Consensus recommendations from the US summit on immuneenhancing enteral therapy JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001 25S613 8 Correia MITD Caiaffa WT Waitzberg DL Inquérito brasileiro de avaliação nutricional hospitalar IBRANUTRI Metodologia do estudo multicêntrico Rev Bras Nutr Clin 1998 1313040 9 Dhaliwal R Madden SM Cahill N Jeejeebhoy K Kutsogiannis J Muscedere J et al Guidelines guidelines guidelines what are we to do with all of these North American guidelines JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010 34662543 10 Doig GS Simpson F Finfer S Delaney A Davies AR Mitchell L et al Nutrition Guidelines Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group Effect of evidencebased feeding guide lines on mortality of critically ill adults a cluster randomized controlled trial JAMA 2008 30023273141 11 Gottschlich MM Fuhrman MP Hammond KA Holcombe BJ Seidner DL The science and practice of nutrition support A casebased core curriculum American Society for Parenteral Enteral Nutrition ASPEN Dubuque KentHuntpublishing 2001 12 Heyland DK Dhaliwal R Drover JW Gramlich L Dodek P Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated critically ill adult patients JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003 27535573 13 Magnoni D Cukier C Perguntas e respostas em nutrição clínica São Paulo Roca 2001 14 McClave SA Martindale RG Vanek VW McCarthy M Roberts P Taylor B et al ASPEN Board of Directors American College of Critical Care Medicine Society of Critical Care Medicine Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ill patient Society of Critical Care Medicine SCCM and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ASPEN JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 33277316 15 Nunes ALB Koterba E Alves VGF Abrahão V Correia MITD Terapia nutricional no paciente grave In Projeto Diretrizes volume IX Associação Médica Brasileira Conselho Federal de Medicina 2011 30924 561 NUT RI ÇÃO ENT ERAL 22 16 Tirapegui J Nutrição fundamentos e aspectos atuais 2ed São Paulo Atheneu 2006 17 Waitzberg DL Nutrição oral enteral e parenteral na prática clínica 4ed São Paulo Atheneu 2009 563 J Ú L I O CÉ SA R M A RT I NS M O NT E M AY U M I SH I M A Nutrição parenteral 23 C A P Í T U L O INTRODUÇÃO Em nutrição parenteral NP uma solução estéril de nutrientes é infundida via intrave nosa por meio de um acesso venoso periférico ou central de modo que o trato digestivo é completamente excluído no processo TIPOS Nutrição parenteral periférica Nutrição parenteral periférica NPP é um meio de terapia nutricional em que uma solução parenteral é administrada diretamente em uma veia periférica É usualmente indicada para períodos curtos 7 a 10 dias porque em geral não atinge as necessidades nutricionais do paciente O valor energético alcançado costuma ficar em torno de 1000 a 1500 kcaldia A osmolaridade da NPP deve ser menor que 900 mOsmL para evitar flebite Nutrição parenteral total Nutrição parenteral total NPT é um meio de terapia nutricional em que uma solução parenteral é administrada diretamente em uma veia central em geral veia cava supe rior É indicada para uso superior a 7 a 10 dias e oferece aporte energético e proteico 566 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 23 em torno de 3 em concentrações que variam de 5 a 70 Cada grama de glicose monoi dratada fornece 34 kcal A máxima concentração de glicose que pode ser administrada perifericamente é 10 por via central a máxima concentração é 35 A quantidade mínima de glicosedia requerida é 200 g principalmente para o cérebro A máxima taxa de oxidação de glicose é 5 mgkgminuto no paciente estável e 3 mgkgminuto no paciente grave taxas limítrofes para a oxidação plena no organismo Aminoácidos As soluçõespadrão de proteína comercialmente disponíveis são constituídas por ami noácidos cristalinos essenciais e não essenciais em concentrações que variam de 67 a 15 disponíveis em frascos de 50 100 250 e 1000 mL e têm como características físicoquímicas pH de 55 a 65 e osmolaridade em torno de 900 mOsmL As fórmulas disponíveis buscam composições que tenham aminoacidograma semelhante a proteínas de alto valor biológico Cada grama de aminoácidos oxidados para energia fornece apro ximadamente 4 kcal Existem formulações específicas dirigidas a situações especiais de disfunção orgânica como para hepatopatas e nefropatas ricas em aminoácidos ramificados e aminoácidos essenciais respectivamente Emulsão lipídica As emulsões lipídicas EL são isotônicas e podem ser administradas por veia periférica Elas são uma importante fonte de energia especialmente se usadas em NPP São utiliza das como fonte de energia 20 a 35 do valor energético total e para prevenir deficiên cia de ácidos graxos essenciais 2 a 4 do valor energético total como ácido linoleico Diferente do óleo comum que fornece 9 kcalg as EL a 10 e 20 fornecem 11 kcalmL e 2 kcalmL respectivamente A taxa de infusão deve ser de até 100 mLhora para emulsões a 10 e de 50 mLhora para emulsões a 20 a fim de prevenir sobrecarga do sistema reticuloendotelial Não se recomenda infusão superior a 2 gkgdia administrase geralmente 1 gkg dia para evitar sobrecarga de gordura a qual é caracterizada por hepatomegalia icterí cia e plaquetopenia O uso de emulsões lipídicas com triglicérides de cadeia média TCM associadas a trigli cérides de cadeia longa TCL pode ser vantajoso para diminuir a incidência de alterações nas enzimas hepáticas e obter melhor utilização uma vez que os TCM não dependem de carnitina para seu metabolismo Mantémse também a razão lipoproteínas de alta densidade baixa densidade HDLLDL não observada em emulsões exclusivas com TCL A utilização de EL endovenosa teve início entre os anos 1946 e 1960 quando se utilizou uma EL à base de óleo de caroço de algodão conhecida como Lipomul com o intuito de corrigir as deficiências de ácidos graxos essenciais AGE Por causa de reações adversas associadas à utilização dessa EL seu uso foi descontinuado Nos meados de 1970 uma EL à base de óleo de soja foi desenvolvida e não apresentou os efeitos adversos 568 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 23 Em que I idade anos O obesidade ausente 0 presente 1 S sexo mas culino 1 feminino 0 Q queimadura ausente 0 presente 1 Recomendação de carboidrato Os carboidratos são as principais fontes de energia e equivalem a 50 a 60 do valor ener gético total VET da dieta É recomendado o máximo de 7 mgkgminuto de carboidra tos para minimizar complicações metabólicas como a hiperglicemia as anormalidades no metabolismo hepático e o aumento do trabalho ventilatório Recomendação de proteína A recomendação de proteína entre 10 e 15 do VET da dieta para indivíduos saudá veis segue as recomendações das dietary reference intakes DRI e da American Dietetic Association ADA Uma oferta de 085 a 11 gkgdia de proteína possibilita alcançar balanço nitrogenado positivo para a maioria dos indivíduos saudáveis Para pacientes enfermos e em condições especiais as necessidades proteicas podem variar significati vamente Para pacientes sem estresse metabólico ou falência de órgãos a recomendação de proteínas é de 10 a 15 do VET da dieta ou 08 a 1 gkgdia para pacientes com estresse metabólico a recomendação de proteína é de 1 a 2 gkgdia dependendo da condição clínica A relação de calorias não proteicas por grama de nitrogênio suficiente para otimizar a utilização de proteína pelo organismo não permitindo que esta seja utilizada como fonte calórica é de 120 a 1501 para uma pessoa saudável de 200 a 2201 para pacientes com insuficiência renal e de 80 a 901 para pacientes em estado grave ou hipercatabólicos Recomendação de lipídios Em condições normais a recomendação de lipídios é de 20 a 35 do VET baseada nas evidências coletadas para o estabelecimento das DRI Em NP os lipídios são importantes como fonte de ácidos graxos essenciais são concentrados em energia e servem como transportadores de vitaminas lipossolúveis Pacientes gravemente enfermos podem apre sentar menor capacidade de utilização de carboidratos e usar os lipídios como preferên cia metabólica de energia Além de suas ações nutritivas os lipídios possuem também efeitos fisiológicos nas reações inflamatórias e imunológicas A recomendação de lipídios é de 20 a 35 do VET da dieta não devendo ultrapassar 25 gkgdia para minimizar o risco de complicações metabólicas Em pacientes em esta do grave a recomendação máxima de lipídios via venosa é de 1 gkgdia A ingestão adequada de ácidos graxos linoleico é de 10 a 17 gdia 2 a 4 do VET e de alfalinolênico é de 09 a 16 gdia 025 a 05 do VET Acetato e cloreto O farmacêutico deve balancear as concentrações de acetato e cloreto para evitar acidose metabólica hiperclorêmica AMH ou alcalose metabólica hipoclorêmica Em pacientes com AMH a concentração de acetato pode ser maximizada 571 NUT RI ÇÃO PARENT ERAL 23 séricos para saber como adicionar os cátions à NP ou seja na forma de acetato ou clo reto Por exemplo se todos os cátions da NP forem adicionados na forma de cloreto o frasco irá conter uma solução de aminoácidos em um ambiente rico em cloro podendo causar ou agravar um estado de acidose metabólica do paciente Nunca se deve utilizar bicarbonato de sódio em NP em virtude do risco de precipitação com cálcio e liberação de microbolhas de dióxido de carbono Acidose respiratória pode ser secundária à sobrecarga de carboidratos Toda oferta em excesso é estocada como gordura Esse processo metabólico produz muito dióxido de carbono e o paciente acaba desenvolvendo acidose respiratória Portanto o controle adequado da oferta de carboidratos é importante particularmente na programação de desmame do paciente em ventilação mecânica Hipertrigliceridemia A hipertrigliceridemia tem como principais causas a dose diária total de lipídios infun dida e a velocidade de infusão Especificamente o agente emulsificante fosfolipídio tem sido implicado no desenvolvimento de níveis elevados de triglicérides no plasma por interferir nas ações da lipase lipoproteica Algumas medidas que podem contribuir para a diminuição dos triglicérides plasmá ticos incluem diminuir a quantidade de lipídio na formulação e diminuir a velocidade de infusão Disfunção hepática Praticamente todo paciente que recebe NP apresenta após 6 semanas moderada eleva ção das enzimas hepáticas A contínua oferta de carboidratos e persistente hiperinsuline mia levam à esteatose hepática Esse risco pode ser minimizado administrandose a NP de forma cíclica de modo que haja um período de jejum no qual os níveis de insulina diminuem e os de glucagon aumentem mobilizando assim os estoques de gordura Emulsões lipídicas ofertadas em excesso podem sobrecarregar o sistema retículo endote lial comprometendo o sistema imune Pacientes com NP exclusiva diminuem a produção de colecistoquinina com perda da estimulação biliar A consequência é colestase Esse problema pode ser minimizado com a manutenção da via enteral ativa mesmo que em pequenas quantidades Síndrome da realimentação Durante o jejum prolongado o organismo adaptase a usar menos o metabolismo dos carboidratos e mais o de gorduras Com o início da NP ocorre uma rápida passagem de líquidos e eletrólitos em particular fósforo e potássio para o intracelular com queda nos níveis séricos A consequência dessa hipofosfatemia e hipopotassemia é um quadro de insuficiência respiratória e disfunção cardíaca observada nas primeiras 24 a 48 horas após iniciada a NP Recomendase que em pacientes gravemente desnutridos a NP seja iniciada de forma lenta 25 mLh e os eletrólitos sejam monitorados periodicamente nas primeiras 48 horas 572 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO 23 REFERÊNCIAS 1 CalixtoLima L Abrahão V Auad GRV Coelho SC Gonzalez MC Silva RLS Manual de nutrição parenteral Rio de Janeiro Rubio 2010 2 Ciosak SI Matsuba CST Silva MLT Serpa LF Poltronieri MJ Acessos para terapia de nutrição parenteral e enteral Projetos diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2012 Disponível em httpwwwprojetodiretrizesorgbr9volumeacessospara terapiadenutricaoparenterale enteralpdf Acessado em 5 jul 2012 3 Coppini LZ Sampaio H Marco D Martini C Recomendações nutricionais para adultos em terapia nutricional enteral e parenteral Projetos diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2012 Disponível em httpwwwprojetodiretrizesorgbr9 volumerecomendacoesnutricionaisdeadultosemterapia nutricionalenteraleparen teralpdf Acessado em 5 jul 2012 4 Shikora SA George L Blackburn GL Nutrition support theory and therapeutics New York Chapman Hall 1997 5 Waitzberg DL Nutrição parenteral total nutrição enteral e parenteral na prática clínica 3ed São Paulo Atheneu 2002 A açafrão 104 acceptable macronutrient distribution range AMDR 12 acidente vascular encefálico 500 acidobásico 570 ácidos docosahexaenoico DHA 549 fólico 522 linoleico 16 oleico 238 pantotênico 23 graxos 102 da série ômega3 549 de cadeia curta 472 insaturados 16 monoinsaturados 238 ômega3 443 Índice remissivo saturados 16 trans 15 238 aconselhamento 151 açúcares 84 adequação aparente 68 72 do peso 113 do peso 112 adequate intake CAI 4 adolescentes 163 adultos 164 água 28 5485 alanina aminotransferase 431 albumina 127 259 alérgenos 476 alho 106 alimentação 330 alimento 49 ambientais 329 573 574 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO aminoácidos 13 237 566 de cadeia ramificada 446 497 amônia 423 anorexia nervosa 455 456 antioxidantes 349 apneia 198 hipopneia do sono obstrutiva 381 área de gordura do braço 116 muscular do braço 116 arginina 497 549 553 aspartato aminotransferase 431 astrócitos 424 aterosclerose 177 avaliação antropométrica 121 dietética 66 global subjetiva 135 nutricional 201 280 na DRC 257 B balanço energético 61 nitrogenado 129 282 benignos 332 333 berinjela 107 biguanidas 230 bioimpedância elétrica 124 biotina 23 bulimia nervosa 455 457 C cálcio 24 273 284 e magnésio 410 caloria 46 calorimetria 52 câncer 329 caquexia 339 377 carboidratos 15 65 236 277 290 369 409 537 568 catabolismo proteico 489 na DRC 257 cateteres 565 células beta 216 de Kuppfer 413 chocolate 397 circunferência da cintura 119 191 do braço 115 do pescoço 194 do quadril 120 muscular do braço 116 cirurgia bariátrica 209 citocinas 338 339 484 classificação funcional da insuficiência cardíaca NYHA 407 prognóstica da insuficiência cardíaca 407 cobre 27 colesterol 17 33 96 392 colina 23 coma 221 compleição física 188 complemento 486 comportamento alimentar 156 compostos fenólicos 102 compulsão alimentar periódica 455 458 constipação intestinal 313 consumo alimentar 64 contagem de carboidratos 236 242 total de linfócitos 129 conteúdo energético 49 controle glicêmico 224 crianças 161 cromo 28 D desnutrição 339 energéticoproteica 134 256 274 281 diabete melito 253 521 tipo 2 175 diâmetro abdominal sagital 120 diarreia 317 547 dieta de eliminação 476 de exclusão 476 enteral 283 imunomoduladora 349 575 ÍNDI CE REMI S S I VO dietary reference intakes DRI 4 disfagia 297 dislipidemia 175 197 360 distribuição regional 191 doenças coronarianas 177 hepática crônica 415 gordurosa não alcoólica 176 198 inflamatórias intestinalis DII 306 307 pulmonar 501 obstrutiva crônica 176 375 renal crônica 179 E educação alimentar 152 154 efeito térmico da atividade física 51 dos alimentos 51 eicosanoides 486 encefalopatia 422 energia 46 47 55 60 64 235 264 267 279 567 enteropatia da Aids 364 equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio PNA 259 esofagite 301 estatinas 521 estatura 114 189 esteatose hepática 417 esteróis 238 exame físico 136 461 exercícios aeróbico 176 180 físico 174 175 176 178 245 resistidos 180 F fármacos 361 507 508 509 510 fatores de risco 329 genéticos 329 ferro 24 273 fibras 18 33 237 369 alimentar 92 93 94 99 dietética 17 funcional 17 insolúvel 18 solúvel 17 fisiopatologia 303 fitosteróis 396 flúor 27 folato 22 força de preensão manual 124 fósforo 24 271 fruta 82 frutose 234 G gasto energético 50 338 481 gastrites 303 305 gastrostomia 532 533 gengibre 107 gestação 11 219 gestantes 10 246 glicemia 221 média 226 gliconeogênese 482 glicose 565 glicotoxicidade 219 glitazonas 230 glutamina 351 491 496 549 552 gorduras 65 animal 83 corporal 118 191 monoinstauradas 393 poliinsaturadas 393 saturadas 392 trans 393 visceral 191 Guia Alimentar para a População Brasileira 78 79 H hematopoéticas 335 hemoglobina glicada 220 hiperamonemia 423 hipercalemia 547 hiperglicemia 488 547 570 hipermetabolismo 377 488 hipertensão 176 arterial 197 253 398 hipertrigliceridemia 397 571 hipoalbuminemia 256 hipofosfatemia 547 576 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO hipoglicemia 481 570 hipolactasia 471 história dietética 133 I idosos 121 166 247 IL1 485 IL6 486 ilhotas pancreáticas 217 imagem corporal 465 índice creatininaaltura 126 de conicidade 192 de Maastricht IM 434 de massa corporal IMC 258 378 e risco de comorbidades 190 magra 379 de risco nutricional 433 glicêmico 236 infarto agudo do miocárdio 404 ingestão alcoólica 240 insuficiência cardíaca 406 crônica 178 insulinas 175 227 228 229 interação 361 intragástrica 532 iodo 27 J jejum 481 jejunostomia 533 L lactação 11 lactase 473 lactose 471 leguminosas 83 leite 82 lesão renal aguda LRA 281 linhaça 104 lipídios 15 278 368 409 537 568 lipodistrofia 360 lipoproteína a Lpa 389 de alta densidade HDL 389 de baixa densidade 389 de muito baixa densidade 389 Lornitina e Laspartato LOLA 447 M magnésio 24 manganês 28 mediadores humorais 484 metabolismo basal 59 energético 427 proteico 427 metformina 522 micronutrientes 427 minerais 24 molibdênio 28 mudanças de comportamento 153 N necessidades de aminoácidos 14 de energia 58 de fibra 18 de micronutrientes 439 energéticas 438 estimada de energia 56 nutricionalis 3 235 proteica 496 niacina 22 nonalcoholic steatohepatitis NASH 420 nucleotídeos 549 554 nutrição parenteral 283 total 310 nutrientes 361 515 O obesidade 173 abdominal 192 ômega3 555 ômega6 16 ômega9 16 orlistate 520 osmolalidade 539 osteopenia 361 oxalato 285 577 ÍNDI CE REMI S S I VO P pancreatites 318 502 parâmetros antropométricos 461 parenteral 499 perda de peso 113 perioperatório 502 peso ideal ou desejável 112 planejamento 64 dietético 66 plano alimentar DASH 400 platelet activating factor PAF 485 pneumonia aspirativa 547 poliinsaturados 16 póspilórica 532 potássio 31 268 410 préalbumina 128 259 prebióticos 9293 97 315 316 475 pregas cutâneas 117 123 pré pró e simbióticos 448 prescrição do exercício 178 probióticos 92 93 100 315 316 475 progressão 254 proteínas 7 65 261 267 278 279 290 367 410 445 536 568 C reativa 485 na dieta 9 plasmáticas 125 transportadora de retinol 128 proteólise 338 Q qualidade da proteína 13 queimadura 500 questionário de frequência alimentar 132 quilomícrons 388 quimioterapia 335 R radioterapia 335 razão cinturaquadril 119 receptores 483 recomendaçãoões 18 99 330 de aminoácidos 14 de energia 367 de proteína 261 dietéticas 305 energéticas 467 hídricas 346 nutricionais 3 342 343 na esofagite 302 Recommended Dietary Allowances RDA 4 registro alimentar pesado 133 resistência 175 à insulina 196 361 resposta metabólica 481 restrição proteica 262 263 Riboflavina 21 Risco cardiovascular 196 S Sadenosilmetionina SAMe 443 sal 84 selênio 27 sepse 482 silimarina 444 síndrome consumptiva 357 358 da realimentação 466 metabólica 199 361 sódio 84 270 288 410 e cloro 31 soja 105 395 441 sonda nasoenteral 532 suplementos alimentares 468 T taxa de metabolismo basal 50 de repouso 50 terapia nutricional 499 enteral 310 468 499 parenteral 499 testes cutâneos 129 tiamina 21 TNFalfa 485 tolerable upper intake level UL 4 tolerância à glicose 221 transferrina 127 259 transplante de célulastronco 335 reverso de colesterol 390 578 GUI A DE NUT RI ÇÃO CL Í NI CA NO ADULTO triglicérides de cadeia longa 566 média 566 tumores 332 333 benignos 332 333 malignos 332 333 U úlceras 303 305 V vegetal 83 vitaminas 19 33 274 520 A 19 520 B6 22 B12 522 B12 23 C 23 289 516 D 19 520 E 21 444 hidrossolúveis 21 K 21 lipossolúveis 19 X xerostomia 363 Z zinco 27