Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar - 2017

MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Brasília DF 2017 MINISTÉRIO DA SAÚDE MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Brasília DF 2017 2017 Ministério da Saúde Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons Atribuição Não Comercial Compartilhamento pela mesma licença 40 Internacional É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde wwwsaudegovbrbvs Tiragem 1ª edição 2017 versão eletrônica Elaboração distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Esplanada dos Ministérios bloco G Edifício Sede 1º andar CEP 70058900 BrasíliaDF Site wwwsaudegovbrsvs Email svssaudegovbr Editora responsável MINISTÉRIO DA SAÚDE SecretariaExecutiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos CoordenaçãoGeral de Documentação e Informação SIA Trecho 4 lotes 540610 CEP 71200040 BrasíliaDF Tels 61 33157790 33157794 Fax 61 32339558 Site wwwsaudegovbreditora Email editoramssaudegovbr Equipe editorial Normalização Mariana Andonios Spyridakis Pereira Revisão Khamila Silva e Tamires Alcântara Diagramação Renato Carvalho Ficha Catalográfica Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar recurso eletrônico Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Brasília Ministério da Saúde 2017 189 p il Edição eletrônica da 2ª edição do livro Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana atualizado Modo de Acesso World Wide Web httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmanualvigilancialeishmaniose tegumentarpdf ISBN 9788533424746 1 Leishmaniose cutânea 2 Leishmaniose 3 Doenças infecciosas I Título CDU 616993161035 Catalogação na fonte CoordenaçãoGeral de Documentação e Informação Editora MS OS 20170093 Título para indexação Manual for Surveillance of cutaneous leishmaniasis Sumário Apresentação 6 1 Introdução 8 2 Vigilância Epidemiológica 11 21 Situação epidemiológica 12 22 Objetivo geral 14 23 Vigilância e controle 14 231 Classificação epidemiológica da LT 15 24 Definição 18 25 Agente etiológico 18 26 Vetor 21 27 Hospedeiros e reservatórios 22 28 Modo de transmissão 24 29 Período de incubação 24 210 Padrões epidemiológicos 24 211 Ciclos de transmissão 26 2111 Ciclo de transmissão da Leishmania Leishmania amazonensis 26 2112 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia guyanensis 27 2113 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia braziliensis 29 2114 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia shawi 30 2115 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia lainsoni 31 2116 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia naiffi 31 2117 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia lindenberg 31 3 Fisiopatogenia 32 4 Diagnóstico Clínico 40 41 Classificação 41 411 Infecção inaparente 41 412 Leishmaniose cutânea 41 4121 Diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea 51 413 Leishmaniose mucosa 54 4131 Diagnóstico diferencial da leishmaniose mucosa 59 42 Coinfecção LeishmaniaHIV 63 5 Diagnóstico Laboratorial 65 51 Exames imunológicos 66 52 Exames parasitológicos 67 53 Exames histopatológicos 68 6 Tratamento 71 61 Medicamentos disponíveis 72 611 Antimonial pentavalente 72 612 Anfotericina B 76 613 Pentamidina 82 614 Pentoxifilina 85 62 Protocolo terapêutico de acordo com a forma clínica 88 621 Leishmaniose cutânea localizada LCL 89 622 Leishmaniose recidiva cútis LRC 95 623 Leishmaniose cutânea disseminada LD 95 624 Leishmaniose cutânea difusa LCD 97 625 Leishmaniose mucosa LM 99 63 Situações especiais 101 631 Esquemas terapêuticos para indivíduos com LT coinfectados pelo HIV 103 64 Esquemas alternativos 104 65 Seguimento póstratamento 105 651 Critérios de cura 105 652 Acompanhamento regular 107 653 Situações que podem ser observadas 107 654 Situações que podem ser observadas durante o acompanhamento clínico 108 655 Complicações por intercorrência 109 7 Vigilância 111 71 Vigilância de casos humanos 112 711 Definição de casos 112 712 Conduta frente a um caso suspeito 113 713 Definição de fluxo e periodicidade do sistema de informação 115 714 Análise e divulgação dos dados 115 72 Vigilância entomológica 118 721 Objetivos específicos 118 722 Metodologia 118 723 Indicadores entomológicos 122 73 Vigilância de reservatórios e hospedeiros 123 731 Reservatórios silvestres 123 732 Animais domésticos 123 8 Medidas Preventivas 125 9 Medidas de Controle 127 91 Orientações dirigidas para o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado dos casos humanos 128 92 Orientações dirigidas para o controle de vetores 130 93 Orientações dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatórios 132 931 Reservatórios silvestres 132 932 Animais domésticos 133 94 Atividades de educação em saúde 133 95 Recomendações específicas para cada uma das classificações dos muncípios para a vigilância e o controle da leishmaniose tegumentar 134 Referências 137 Anexos 155 Anexo A Casos novos de leishmaniose tegumentar segundo unidades federadas Brasil 19952014 156 Anexo B Coeficiente de detecção de leishmaniose tegumentar por 100 mil habitantes Brasil 19952014 157 Anexo C Taxonomia da leishmania 158 Anexo D Distribuição das leishmanias responsáveis pela transmissão da LT segundo unidade federada Brasil 2005 159 Anexo E Distribuição das espécies de flebotomíneos prováveis ou potenciais vetores de LT segundo unidade federada Brasil 2015 160 Anexo F Critérios para definir a competência vetorial de flebotomíneos 161 Anexo G Critérios para definir uma espécie animal como reservatório de um agente patogênico 161 Anexo H Leishmaniose tegumentar no Brasil classificação clínica e respectivos agentes etiológicos segundo Marzochi 163 Anexo I Técnicas diagnósticas 164 Anexo J Ficha de investigação 171 Anexo K Ficha de investigação de óbitos por leishmaniose tegumentar 173 Anexo L Centros de referência para diagnóstico e tratamento da LT 179 Equipe Técnica 186 Apresentação 7 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Este manual coordenado pelo Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde é fruto da contribuição de profissionais das áreas de pesquisa ensino vigilância e controle da doença e destinase especialmente aos técnicos que lidam com a identificação o diagnóstico o tratamento a vigilância e o controle da leishmaniose tegumentar LT Esta edição sofreu alterações em seu conteúdo técnico tendo sido incorporados aspec tos importantes que vieram enriquecer e complementar as informações já contidas nas edições anteriores Destacase o novo enfoque de vigilância e monitoramento da LT em unidades territoriais Esperase que este manual seja um instrumento de orientação da prática individual e coletiva bem como para a sustentação dos processos de capacitação na busca do aperfeiçoamento das ações visando à redução das formas graves e da incidência desta doença no País Secretaria de Vigilância em Saúde Introdução 9 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR As leishmanioses são antropozoonoses consideradas um grande problema de saúde pública e representam um complexo de doenças com importante espectro clínico e diversidade epidemiológica A Organização Mundial da Saúde OMS estima que 350 milhões de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhões de novos casos das diferentes formas clínicas ao ano A leishmaniose tegumentar LT tem ampla distribuição mundial e no Continente Americano há registro de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos até o norte da Argentina com exceção do Chile e do Uruguai No Brasil Moreira 1895 identificou pela primeira vez a existência do botão endêmico dos países quentes chamando Botão da Bahia ou Botão de Biskra A confirmação de formas de leishmânias em úlceras cutâneas e nasobucofaríngeas ocorreu no ano de 1909 quando Lindenberg encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas de desmatamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo Splendore 1911 diagnosticou a forma mucosa da doença e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishmania brazilienses No ano de 1922 Aragão pela primeira vez demonstrou o papel do flebotomíneo na transmissão da leishmaniose tegumentar e Forattini 1958 encontrou roedores silvestres parasitados em áreas florestais do estado de São Paulo Desde então a transmissão da doença vem sendo descrita em vários municípios de todas as unidades federadas UFs Nas últimas décadas as análises epidemiológicas da LT têm sugerido mudanças no padrão de transmissão da doença inicialmente considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com as florestas Posteriormente a doença começou a ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas Observase a existência de três perfis epidemiológicos a Silvestre em que ocorre a transmissão em áreas de vegetação primária zoonose de animais silvestres b Ocupacional ou lazer em que a transmissão está associada à exploração desordenada da floresta e derrubada de matas para construção de estradas extração de madeira desenvolvimento de atividades agropecuárias ecoturismo antropozoonose e c Rural ou periurbana em áreas de colonização zoonose de matas residuais ou periurbana em que houve adaptação do vetor ao peridomicílio zoonose de matas residuais eou antropozoonose No Brasil a LT é uma doença com diversidade de agentes de reservatórios e de vetores que apresenta diferentes padrões de transmissão e um conhecimento ainda limitado sobre alguns aspectos o que a torna de difícil controle Propõese a vigilância e o monitoramento em unidades territoriais definidas como áreas de maior produção da doença bem como suas características ambientais sociais e econômicas buscando um conhecimento amplo e intersetorial Propõese ainda que as ações estejam voltadas para o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado dos casos detectados além de estratégias de controle flexíveis distintas e adequadas a cada padrão de transmissão SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 10 Este manual apresenta aspectos da epidemiologia da fisiopatogenia do diagnóstico clínico e laboratorial do tratamento e da vigilância e controle Esperase que a metodologia de vigilância de unidades territoriais possa contribuir com os gestores e os profissionais de saúde no planejamento das ações na definição de prioridades na racionalização de recursos na avaliação e na tomada de decisão visando à adoção ou à adequação de medidas para o controle da doença Vigilância Epidemiológica SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 12 21 Situação epidemiológica A leishmaniose tegumentar LT constitui um problema de saúde pública em 85 países distribuídos em quatro continentes Américas Europa África e Ásia com registro anual de 07 a 13 milhão de casos novos É considerada pela Organização Mundial da Saúde OMS como uma das seis mais importantes doenças infecciosas pelo seu alto coeficiente de detecção e a capacidade de produzir deformidades No Brasil a LT é uma das afecções dermatológicas que merece mais atenção devido à sua magnitude assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que pode produzir no ser humano e também pelo envolvimento psicológico com reflexos no campo social e econômico uma vez que na maioria dos casos pode ser considerada uma doença ocupacional Apresenta ampla distribuição com registro de casos em todas as regiões brasileiras A partir da década de 1980 verificase aumento no número de casos registrados variando de 3000 1980 a 35748 1995 Observamse picos de transmissão a cada cinco anos apresentando tendência de aumento do número de casos a partir do ano de 1985 quando se solidifica a implantação das ações de vigilância e controle da LT no País Figura 1 No período de 1995 a 2014 verificase uma média anual de 25763 casos novos registrados e coeficiente de detecção médio de 147 casos100 mil habitantes verificandose coeficiente mais elevado no ano de 1995 quando atingiu 2294 casos por 100 mil habitantes anexos A e B Figura 1 Casos confirmados de leishmaniose tegumentar Brasil 1980 a 2014 Fonte SVSMS 13 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Na década de 1980 registraramse casos de LT em 19 UFs em 2003 havia casos autóctones registrados em todos os estados brasileiros o que evidencia a expansão da doença Observase uma ampla dispersão dos casos e em algumas áreas uma intensa concentração figuras 2 e 3 Figura 2 Casos de leishmaniose tegumentar por município Brasil 2015 1 PONTO 1 CASO Fonte SVSMS Figura 3 Densidade de casos de leishmaniose tegumentar por município Brasil 2015 Fonte SINAN SVSMS SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 14 A LT ocorre em ambos os sexos e em todas as faixas etárias entretanto na média do País predominam os maiores de 10 anos 925 do total de casos e o sexo masculino 74 no ano de 2014 22 Objetivo geral Reduzir a morbidade da LT as deformidades e os óbitos em pacientes com a doença Objetivos específicos Realizar o diagnóstico e o tratamento adequados e oportunos dos casos humanos de LT Manter um sistema de vigilância epidemiológica efetivo Reduzir o contato dos hospedeiros suscetíveis com o vetor Promover as ações de educação em saúde e mobilização social Para atingir os objetivos propostos as atividades do Programa de Vigilância da LT PVLT compreendem Assistência à saúde de casos humanos Vigilância de casos humanos e óbitos Vigilância de eventos adversos a medicamentos Vigilância entomológica e controle vetorial Promoção de ações de educação em saúde 23 Vigilância e controle As ações de vigilância no âmbito da LT compreendem a coleta e a análise de dados dos casos humanos dos vetores e dos fatores de risco Essas análises subsidiam a tomada de decisão referente às recomendações de prevenção vigilância e controle da LT de forma a otimizar os recursos disponíveis e aumentar a sua efetividade Nesse contexto para operacionalização e otimização das ações de vigilância e controle da LT considerouse estratégico classificar os municípios segundo a situação epidemiológica da doença 15 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 231 Classificação epidemiológica da LT A classificação epidemiológica dos municípios para LT tem como objetivo conhecer qualitativamente a magnitude e a incidência da doenca a fim de priorizar e orientar as ações de vigilância e o controle do PVLT Para tanto devem ser consideradas as seguintes definições Municípios sem transmissão ou silencioso municípios sem registro de ocorrência de casos humanos autóctones de LT nos últimos três anos Esses municípios são classificados de acordo com a vulnerabilidade e a receptividade Municípios vulneráveis municípios sem transmissão ou silencioso com biomas favoráveis à presença do vetor a que são contíguos às áreas com transmissão b que sofreram modificações ambientais desmatamento assentamentos planos de desenvolvimento etc Municípios não vulneráveis municípios sem transmissão ou silenciosos que não preenchem os critérios de vulnerabilidade Municípios receptivos municípios vulneráveis ou não vulneráveis com registro da presença do vetor Municípios não receptivos municípios vulneráveis ou não vulneráveis sem o registro da presença do vetor Para caracterizar um município como não receptivo é necessário que tenha sido realizado o levantamento entomológico recente Municípios com transmissão municípios com histórico de registro de casos humanos autóctones de LT contínuos ou não nos últimos três anos Ocorrência de surtos presença de casos de LT em uma área sem transmissão silenciosa ou aumento de casos em relação ao número esperado em áreas com transmissão Ambiente silvestre não modificado território com vegetação densa sem intervenção humana prévia significativa do ambiente Ambiente silvestre modificado território com vegetação densa que tenha sofrido intervenção humana prévia significativa do ambiente Ambiente rural território com vegetação de densidade média a baixa e baixa densidade populacional usada para atividades agropecuárias agroindustriais extrativistas entre outras SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 16 Ambiente periurbano território com densidade populacional baixa a média localizada geralmente na periferia das cidades porém sem alta densidade populacional utilizado somente para atividades rurais de escala familiar Para a classificação epidemiológica dos municípios com transmissão o PVLT baseou se na classificação adotada pela Organização PanAmericana da Saúde Opas Para tanto criouse um indicador composto de leishmaniose tegumentar ICLT formado pelos seguintes indicadores número de casos novos taxa de incidência de casos e densidade de casos Com base no ICLT os municípios com transmissão foram classificados em cinco estratos utilizando o método Natural Breaks quebras naturais transmissão esporádica moderada intensa baixa intensa média e intensa alta Os indicadores estão detalhados no Quadro 1 Quadro 1 Indicadores para classificação epidemiológica da leishmaniose tegumentar Indicadores Cálculo Uso Casos de leishmaniose tegumentar Número total de casos novos de leishmaniose tegumentar por ano por município de infecção Conhecer a ocorrência de casos de leishmaniose tegumentar a distribuição e a tendência Taxa de incidência de leishmaniose tegumentar Número total de casos novos de leishmaniose tegumentar por ano por município de infecçãototal da população residente no município x 100 mil Identificar e monitorar o risco de ocorrência de casos de leishmaniose tegumentar Densidade de casos de leishmaniose tegumentar Número total de casos novos de leishmaniose tegumentar por ano por município de infecçãoárea do município em Km2 x 1000 Quantificar a ocorrência de casos de leishmaniose tegumentar continua 17 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Indicadores Cálculo Uso Índice Composto de Leishmaniose Tegumentar ICLT Uma vez calculados os indicadores anuais de casos a incidência e a densidade para os municípios para cada indicador se calcula a média e o desvio padrão e se faz a normalização segudo o cálculo Índice normalizado de casos nº de casos média de casos desviopadrão Índice normalizado de incidência taxa de incidência taxa de incidência média desviopadrão Índice normalizado de densidade densidade de casos média da densidade de casosdesviopadrão ICLT índice normalizado de casos índice normalizado de incidência índice normalizado de densidade O ICLT para cada município analizado se categoriza por meio do cálculo dos pontos de cortes naturais natural break points que permitem gerar os cinco estratos de risco de transmissão Conhecer as áreas de ocorrência de leishmaniose tegumentar integrando as informações contidas nos casos a incidência e os indicadores de densidade As categorias do indicador são usadas para direcionar e priorizar as ações de vigilância prevenção e controle Fonte SVSMS Com base em informações entomológicas ambientais geográficas bem como no indicador ICLT definiuse um algoritmo para classificação epidemiológica da LT nos municípios Figura 4 conclusão SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 18 Figura 4 Classificação epidemiológica para a vigilância e o controle da leishmaniose tegumentar Fonte SVSMS 24 Definição A LT é uma doença infecciosa não contagiosa causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania que acomete pele e mucosas Primariamente é uma infecção zoonótica afetando outros animais que não o ser humano o qual pode ser envolvido secundariamente 25 Agente etiológico A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatidae Anexo C parasito intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear com duas formas principais uma flagelada ou promastigota encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e outra aflagelada ou amastigota observada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados figuras 5 e 6 19 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 5 Leishmania Forma flagelada ou promastigota Figura 6 Leishmania Forma aflagelada ou amastigota Nas Américas são atualmente reconhecidas 12 espécies dermotrópicas de Leishmania causadoras de doença humana e oito espécies descritas somente em animais No entanto no Brasil já foram identificadas sete espécies sendo seis do subgênero Viannia e uma do subgênero Leishmania As três principais espécies são L V braziliensis L V guyanensis e L L amazonensis e mais recentemente as espécies L V lainsoni L V naiffi L V lindenberg e L V shawi foram identificadas em estados das regiões Norte e Nordeste A distribuição das principais espécies de Leishmania responsáveis pela transmissão da LT no Brasil está escrita no Anexo D e na Figura 7 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 20 Figura 7 Distribuição de espécies de Leishmania responsáveis pela transmissão da leishmaniose tegumentar Brasil 2005 Fonte SVSMS 21 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 26 Vetor Os vetores da LT são insetos denominados flebotomíneos pertencentes à Ordem Díptera Família Psychodidae Subfamília Phlebotominae Gênero Lutzomyia conhecidos popularmente dependendo da localização geográfica como mosquitopalha tatuquira birigui entre outros Figura 8 Figura 8 Fêmea de flebotomíneo ingurgitada foto ampliada No Brasil as principais espécies envolvidas na transmissão da LT são Lutzomyia flaviscutellata Lu whitmani Lu umbratilis Lu intermedia Lu wellcomei e Lu migonei Anexo E Figura 9 Essas espécies de flebotomíneos foram definidas como vetoras por atenderem aos critérios que atribuem a uma espécie a competência vetorial Anexo F Embora ainda não tenha sido comprovado o papel da Lu neivai e Lu fischeri como vetores da LT estas espécies têm sido encontradas com frequência em ambientes domiciliares em áreas de transmissão da doença SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 22 Figura 9 Distribuição das principais espécies de flebotomíneos vetoras da leishmaniose tegumentar no Brasil 2015 Lutzomyia migonei Lutzomyia whitmani Lutzomyia faviscutellata Lutzomyia wellcomei Lutzomyia intermedia Lutzomyia umbratilis Fonte SVSMS 27 Hospedeiros e reservatórios A interação reservatórioparasito é considerada um sistema complexo na medida em que é multifatorial imprevisível e dinâmica formando uma unidade biológica que pode estar em constante mudança em função das alterações do meio ambiente São considerados reservatórios da LT as espécies de animais que garantem a circulação de leishmânias na natureza dentro de um recorte de tempo e espaço Os critérios para definir uma espécie de animal como reservatório de um agente patogênico encontramse no Anexo G Infecções por leishmânias que causam a LT foram descritas em várias espécies de animais silvestres sinantrópicos e domésticos canídeos felídeos e equídeos Com relação a este último seu papel na manutenção do parasito no meio ambiente ainda não foi definitivamente esclarecido 23 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Reservatórios Silvestres Já foram registrados como hospedeiros e possíveis reservatórios naturais algumas espécies de roedores figuras 10 a 12 marsupiais edentados quirópteros e canídeos silvestres Figura 10 Roedor Bolomys lasiurus Figura 11 Roedor Rattus rattus Figura 12 Roedor Nectomys squamipes Animais Domésticos São numerosos os registros de infecção em animais domésticos figuras 13 e 14 Entretanto não há evidências científicas que comprovem o papel destes animais como reservatórios das espécies de leishmânias sendo considerados hospedeiros acidentais da doença A LT nesses animais pode apresentarse como uma doença crônica com manifestações semelhantes as da doença humana ou seja o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas superiores Figura 13 LT Cão com lesão de focinho e lábios Figura 14 LT Gato com lesão no focinho SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 24 28 Modo de transmissão O modo de transmissão é por meio da picada de insetos transmissores infectados Não há transmissão de pessoa a pessoa 29 Período de incubação O período de incubação da doença no ser humano é em média de dois a três meses podendo variar de duas semanas a dois anos 210 Padrões epidemiológicos Atualmente podese dizer que no Brasil a LT apresenta três padrões epidemiológicos característicos a Silvestre Neste padrão a transmissão ocorre em área de vegetação primária e é fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres que pode acometer o ser humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre onde esteja ocorrendo a enzootia b Ocupacional e lazer Este padrão de transmissão está associado à exploração desordenada da floresta e à derrubada de matas para construção de estradas usinas hidrelétricas instalação de povoados extração de madeira desenvolvimento de atividades agropecuárias e de treinamentos militares e ecoturismo figuras 15 e 16 Figura 15 Área em desmatamento na Região Amazônica 25 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 16 Casa construída em área da floresta amazônica para extrativismo de borracha c Rural e periurbano em áreas de colonização Este padrão está relacionado ao processo migratório à ocupação de encostas e aos aglomerados em centros urbanos associados a matas secundárias ou residuais figuras 17 e 18 Figura 17 Assentamento Rio Piorini na Região Norte do Brasil SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 26 Figura 18 Ocupação de encosta da Serra do Mar 211 Ciclos de transmissão Os ciclos de transmissão da LT variam de acordo com a região geográfica e envolvem uma diversidade de espécies de parasito vetores reservatórios e hospedeiros A seguir são apresentados os ciclos de transmissão para cada espécie de Leishmania 2111 Ciclo de transmissão da Leishmania Leishmania amazonensis Este ciclo ocorre em áreas de florestas primárias e secundárias da Amazônia Legal Amazonas Pará Rondônia Tocantins e Maranhão e também é verificado nos estados das regiões Nordeste Bahia Sudeste Minas Gerais e São Paulo CentroOeste Goiás e Sul Paraná O parasito foi isolado de roedores silvestres do gênero Proechymis e o Oryzomys Embora o papel desempenhado por estes animais silvestres no ciclo de transmissão ainda não tenha sido bem definido as evidências encontradas indicam estes roedores como reservatórios desta espécie de Leishmania Os flebotomíneos vetores são Lu flaviscutellata Lu reducta e Lu olmeca nociva Amazonas e Rondônia Estas espécies são pouco antropofílicas o que justifica uma menor frequência de infecção humana por esta Leishmania 27 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Seu principal vetor Lu flaviscutellata apresenta ampla distribuição geográfica sendo encontrado em diferentes habitats de países fronteiriços ao Brasil e nos estados do Acre Amapá Amazonas Pará Rondônia Roraima Tocantins Bahia Ceará Maranhão Distrito Federal Goiás Mato Grosso Mato Grosso do Sul Espírito Santo Minas Gerais São Paulo e Rio de Janeiro ocorrendo em matas úmidas que apresentam densidade elevada Figura 19 A L amazonensis causa úlceras cutâneas localizadas e ocasionalmente alguns indivíduos podem desenvolver o quadro clássico da leishmaniose cutânea difusa LCD Figura 19 Ciclo de transmissão da Leishmania Leishmania amazonensis na Amazônia brasileira 2112 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia guyanensis Este ciclo no Brasil aparentemente está limitado à Região Norte Acre Amapá Roraima Amazonas e Pará estendendose para Guianas É encontrado principalmente em florestas de terra firme áreas que não se alagam no período de chuvas O parasito foi isolado de mamíferos silvestres tais como a preguiça Choloepus didactylus o tamanduá Tamandua tetradactyla roedores Prochimys e o gambá Didelphis albiventris tendo sido encontrado em pele e vísceras Embora o papel desempenhado por estes animais ainda não tenha sido bem definido as evidências encontradas indicam ser reservatórios desta Leishmania SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 28 Os vetores conhecidos são Lu umbratilis principal vetor e Lu anduzei A espécie Lu umbratilis apresenta alta densidade tanto na copa das árvores onde predomina o ciclo silvestre como no solo sobre o tronco das árvores de grande porte onde é encontrado em estado de repouso nas primeiras horas da manhã picando o ser humano quando este adentra no ambiente silvestre Esta espécie de flebotomíneo está distribuída nos países fronteiriços ao Brasil e também nos estados do Acre Amapá Amazonas Maranhão Mato Grosso Pará Roraima e Rondônia A L V guyanensis causa predominantemente lesões ulceradas cutâneas únicas ou múltiplas sendo que as lesões múltiplas são consequências de picadas simultâneas de vários flebótomos infectados ou metástases linfáticas secundárias É muito raro o comprometimento mucoso por esta espécie A doença atinge principalmente indivíduos do sexo masculino jovens e adultos em fase produtiva o que caracteriza a ocorrência ocupacional nas frentes de trabalho associada ao desflorestamento à penetração em áreas de florestas virgens e aos exercícios militares Em áreas endêmicas pode haver percentuais expressivos de crianças acometidas pela doença Figura 20 Figura 20 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia guyanensis na Amazônia brasileira 29 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 2113 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia braziliensis A L Viannia braziliensis foi a primeira espécie de Leishmania descrita e incriminada como agente etiológico da LT É a mais importante não só no Brasil mas em toda a América Latina Tem ampla distribuição desde a América Central até o norte da Argentina Esta espécie está amplamente distribuída em todo País O parasito foi isolado de roedores silvestres Bolomys lasiurus Nectomys squamipes e sinantrópicos Rattus rattus em Pernambuco felídeos Felis catus no Rio de Janeiro Marmosa Gracilinanus agilis em São Paulo canídeos Canis familiaris no Ceará na Bahia no Espírito Santo no Rio de Janeiro e em São Paulo e equídeos Equus caballus Equus asinus nos estados do Ceará da Bahia e do Rio de Janeiro Embora o papel desempenhado por estes animais no ciclo de transmissão ainda não tenha sido bem definido as evidências indicam apenas os roedores silvestres como prováveis reservatórios primários desta Leishmania A ecoepidemiologia da LT associada à L V braziliensis vem assumindo características distintas no decorrer do tempo nos diferentes biomas do País No Pará o parasito foi isolado e caracterizado dos vetores Lu complexa e Lu wellcomei destacando que este último tem como hábito picar o indivíduo mesmo durante o dia Figura 21 Lutzomyia wellcomei embora não tenha sido encontrada infectada é o principal vetor da L V braziliensis em algumas áreas de transmissão no ambiente florestal no estado do Ceará Nos estados da Bahia do Ceará do Mato Grosso do Sul e do Paraná o parasito foi isolado e caracterizado do vetor Lu whitmani e nos estados do Ceará de Pernambuco e do Rio de Janeiro da espécie Lu migonei No sul do Brasil Lu neivai é sugerido como vetor No Rio de Janeiro em São Paulo e Minas Gerais Lu intermedia é a espécie incriminada como vetora e tem sido encontrada nos domicílios e anexos em plantações principalmente as de subsistência e em áreas de floresta SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 30 Figura 21 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia braziliensis entre Lutzomyia wellcomei e roedores silvestres na Amazônia brasileira Nas áreas de ambiente modificado a transmissão ocorre no ambiente domiciliar atingindo indivíduos de ambos os sexos e de todos os grupos etários com tendências à concentração dos casos em um mesmo foco As lesões podem ocorrer em pálpebras ou em áreas normalmente cobertas pelo vestuário sugerindo que a transmissão com grande frequência ocorra no interior das habitações A doença humana é caracterizada por úlcera cutânea única ou múltipla cuja principal complicação é a metástase por via hematogênica para as mucosas da nasofaringe com destruição desses tecidos forma mucosa da doença A frequência desta complicação tem sido em torno de 5 dos casos no País 555 em 2014 no entanto pode superar a 25 dos casos em alguns municípios endêmicos 2114 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia shawi A L Viannia shawi está distribuída nas regiões nordeste e sudeste do estado do Pará e na região oeste do Maranhão O parasito foi isolado de amostras de vísceras e pele de alguns mamíferos silvestres como macacos Chiropotes satanas e Cebus apella quati Nasua nasua e preguiça Choloepus didactylus Como estes animais são predominantemente arbóreos considerase que o ciclo enzoótico ocorre neste ambiente porém a transmissão 31 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR para o homem ocorre no nível do solo Esta Leishmania foi unicamente caracterizada em Lu whitmani 2115 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia lainsoni O ciclo de transmissão desta espécie de Leishmania foi identificado nos estados do Pará de Rondônia e do Acre tendo sido isolada e caracterizada de Lu ubiquitalis considerado flebotomíneo de baixa antropofilia fato este que poderia explicar o número reduzido de pessoas infectadas Este parasito foi isolado de vísceras e pele do roedor silvestre Agouti paca paca ao qual é atribuído o possível papel de reservatório 2116 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia naiffi O ciclo desta espécie de Leishmania ocorre nos estados do Pará e do Amazonas Três espécies de flebotomíneos são responsáveis pela transmissão vetorial Lu ayrozai Lu paraensis e Lu squamiventris O parasito foi isolado e caracterizado do tatu Dasypus novemcinctus e provavelmente apresenta uma distribuição geográfica bem mais ampla se esta for concomitante com a desse hospedeiro 2117 Ciclo de transmissão da Leishmania Viannia lindenberg Neste ciclo a L V lindenberg foi descrita de infecções em soldados em treinamento em uma área de reserva florestal no estado do Pará Não existem relatos de infecções em animais ou flebotomíneos A espécie provável como vetora é Lu antunesi Fisiopatogenia 33 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR A abordagem da fisiopatologia da LT tem como ponto central o mecanismo da relação parasitohospedeiro que estimula a resposta imune específica No intestino dos insetos vetores as formas promastigotas passam por um processo denominado metaciclogênese que é o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e se tornam infectantes promastigotas metacíclicas As formas reprodutivas não infectantes procíclicas prendemse à parede do tubo digestivo do inseto vetor Durante a metaciclogênese as promastigotas sofrem modificações bioquímicas em sua superfície perdendo assim sua capacidade de adesão ao epitélio do intestino médio do flebótomo Como resultado as promastigotas metacíclicas destacamse migrando para a faringe e a cavidade bucal de onde elas são transmitidas ao hospedeiro vertebrado durante o próximo repasto sanguíneo Após a inoculação as promastigotas precisam sobreviver aos mecanismos inatos de defesa do hospedeiro As mudanças bioquímicas ocorridas durante a metaciclogênese conferem às promastigotas uma resistência aumentada à lise pelo complemento Substâncias presentes na saliva dos flebotomíneos também favorecem a infecção Quando as promastigotas são introduzidas na pele encontram neste local algumas células do sistema imune linfócitos T e B macrófagos residentes células de Langerhans mastócitos que formam um compartimento bastante específico denominado sistema imune da pele Por um mecanismo ainda não totalmente esclarecido envolvendo receptores e ligantes em ambas as superfícies o parasito aderese à superfície dos macrófagos e células de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagocitose mediada por receptores em que se transforma na forma amastigota característica do parasitismo nos mamíferos Aqueles que se localizam dentro das células de Langerhans são levados aos linfonodos de drenagem que ao se infectarem sofrem modificações que possibilitam sua migração No interior das células de drenagem as partículas antigênicas do parasito serão apresentadas às células do sistema imune Estas uma vez estimuladas dirigemse ao sítio da infecção auxiliando na formação do processo inflamatório Nos macrófagos os parasitos internalizados ficam dentro de um vacúolo parasitóforo fagolisossoma que os separa do citoplasma celular Esta organela deriva da fusão do fagossoma resultante da fagocitose dos parasitos com os lisossomas que contêm substâncias responsáveis pela destruição de microrganismos Embora os macrófagos sejam células fagocitárias especializadas no combate a agentes infecciosos as Leishmanias desenvolvem mecanismos de defesa capazes de subverter sua capacidade microbicida conseguindo sobreviver neste ambiente potencialmente tóxico e multiplicamse até a ruptura da célula quando são liberadas para infectar outros macrófagos propagando a infecção Este processo leva à liberação de partículas antigênicas que serão apresentadas ao sistema imune gerando a resposta específica Aquelas formas promastigotas que não forem internalizadas serão destruídas no meio extracelular pela resposta inata e as partículas antigênicas produzidas neste processo também poderão ser utilizadas pelas células SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 34 apresentadoras de antígeno no processo de reconhecimento antigênico É provavelmente neste momento que características como intensidade e qualidade da resposta imune são definidas influenciando assim a evolução da doença para cura espontânea formas autolimitadas ou formas progressivas A localização das amastigotas no interior de macrófagos faz com que o controle da infecção seja dependente da resposta imune mediada por células A principal célula efetora da eliminação das amastigotas é o próprio macrófago após sua ativação por linfócitos T auxiliadores helper As células do sistema imune comunicamse por meio da secreção de mediadores solúveis denominados citocinas As citocinas produzidas por linfócitos recebem o nome de linfocinas Linfócitos T ativam macrófagos tornandoos capazes de destruir amastigotas por meio da secreção da linfocina denominada interferon gama IFNγ Os mecanismos de eliminação das amastigotas pelos macrófagos ativados envolvem a síntese de intermediários tóxicos de oxigênio e nitrogênio como o óxido nítrico Na fisiopatogenia das leishmanioses os macrófagos são ao mesmo tempo células hospedeiras apresentadoras de antígeno para o sistema imune e efetoras para a destruição do parasito As células T helper CD4 têm uma função central no sistema imune promovendo respostas adaptativas adequadas a patógenos específicos De acordo com as linfocinas que produzem após estimulação antigênica estas células podem ser separadas em duas subpopulações T helper 1 Th1 e T helper 2 Th2 As células Th1 produzem IFNγ e são associadas à proteção contra os patógenos intracelulares como as Leishmanias enquanto que as células Th2 produzem interleucina IL4 IL5 e IL10 e estão envolvidas nos processos alérgicos e na proteção contra agentes extracelulares No caso das infecções por microrganismos intracelulares a ativação das células Th2 leva ao agravamento Os inúmeros estudos realizados no modelo experimental da leishmaniose murina causada por L major espécie causadora de leishmaniose cutânea no Velho Mundo e que não ocorre no Brasil foram fundamentais para o estabelecimento do chamado paradigma Th1Th2 que tem servido como base para a compreensão da relação parasitohospedeiro em diversas doenças infecciosas e parasitárias Neste modelo foram definidos papéis protetores e nocivos para diversas citocinas Alguns destes conceitos mas não todos foram confirmados em estudos das leishmanioses humanas O que já está bem estabelecido é que para o controle da infecção é necessária a predominância da resposta imune celular com características de tipo 1 envolvendo linfócitos CD4 e CD8 e citocinas como IL12 IFNγ fator de necrose tumoralalfa TNFα linfotoxina e algumas quimiocinas produzidas por macrófagos Esta resposta tem como resultado a ativação de macrófagos tornandoos capazes de eliminar o parasito controlando a infecção Dentro desta perspectiva a diminuição do número de parasitos leva a uma redução do estímulo da resposta imune pelo menor aporte de antígenos Com isto a cicatrização iniciase por meio do controle do processo inflamatório morte de células efetoras não estimuladas aumento da função de fibroblastos com produção de fibrose e tecido de cicatrização 35 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Mesmo com a diversidade de espécies de Leishmania envolvidas na LT a manifestação clínica da doença depende não apenas da espécie envolvida mas também do estado imunológico do indivíduo infectado Um espectro de formas clínicas pode se desenvolver na dependência das características da resposta imune mediada por células No meio do espectro a leishmaniose cutânea LC representa a manifestação clínica mais frequente Nela as lesões são exclusivamente cutâneas e tendem à cicatrização Mais frequentemente são únicas ou em pequeno número Em casos mais raros as lesões podem ser numerosas caracterizando a forma denominada leishmaniose cutânea disseminada As lesões apresentam aspectos variados e a infecção secundária bacteriana altera este aspecto tornandoas mais inflamadas dolorosas e purulentas Alguns indivíduos curam precocemente a lesão às vezes sem procurar atendimento médico Outros permanecem meses com a lesão em atividade e o processo de cicatrização mostrase lento Este fenômeno pode ser explicado pelo estabelecimento rápido ou tardio de uma resposta imune específica eficiente na eliminação do parasito O processo de cura das lesões de LT é hoje objeto de estudo de vários grupos de pesquisa Na LC a imunidade celular está preservada o que pode ser verificado pela positividade ao teste cutâneo com Leishmania Intradermorreação de Montenegro IDRM e de outros testes in vitro tais como a proliferação celular e a produção de IFNγ em culturas de células mononucleares de sangue periférico estimuladas com antígenos de Leishmania Esta resposta celular específica bem modulada mas com predominância de citocinas do tipo 1 refletese em tendência à cura espontânea e boa resposta ao tratamento que se observa inclusive na leishmaniose cutânea disseminada A LC é uma doença benigna e na maioria dos casos resolvese após alguns meses mesmo sem tratamento Considerase que algumas pessoas possam se infectar sem desenvolver doença pois em áreas endêmicas podem ser encontrados indivíduos positivos ao teste de Montenegro mas sem história de LT e sem cicatrizes compatíveis A LC pode ser causada por todas as espécies dermotrópicas de Leishmania mas algumas características particulares têm sido atribuídas às diferentes espécies Assim as lesões causadas por L L amazonensis têm bordas mais infiltradas Histologicamente estas lesões se caracterizam por um denso infiltrado dérmico de macrófagos vacuolados contendo abundantes parasitos Nas lesões causadas por espécies do subgênero Viannia o infiltrado é mais discreto com predominância de linfócitos e plasmócitos e escassez de macrófagos e parasitos A partir da forma cutânea quando a infecção não é controlada pelos mecanismos adaptativos da resposta imune celular a doença pode evoluir para um dos dois extremos de maior gravidade do espectro o polo anérgicomultiparasitário ou o polo hiperérgicopauciparasitário Na LC sabese que a incapacidade de montar uma resposta imune celular eficaz está associada à evolução clínica e à resposta terapêutica menos favoráveis Em pacientes com a síndrome de imunodeficiência adquirida aids a LC pode apresentar quadros clínicos atípicos tendência à disseminação e má resposta aos esquemas quimioterápicos usuais SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 36 Em pacientes sem causas conhecidas de imunodeficiência a LC pode evoluir para uma ausência de resposta celular específica anergia para antígenos de Leishmania que caracteriza a rara leishmaniose cutânea difusa LCD o polo anérgicomultiparasitário do espectro no qual a anergia celular está associada à acentuada proliferação dos parasitos e à disseminação da infecção No Brasil está associada exclusivamente à infecção causada por L L amazonensis Há evidências de que L amazonensis tem uma capacidade particular de interferir negativamente em vários mecanismos imunológicos necessários para a geração de uma resposta imune efetiva A maioria dos casos de LCD originase de infecção adquirida na infância o que sugere um papel para a imaturidade do sistema imune no desenvolvimento desta forma clínica Na ausência de uma resposta imune celular efetiva contra o parasito este se multiplica sem controle aumentando o número de lesões e expandindo sua distribuição na superfície corporal O teste cutâneo de Montenegro é caracteristicamente negativo assim como os testes de proliferação celular e produção de IFNγ em culturas de células mononucleares de sangue periférico estimuladas com antígenos de Leishmania Apesar da ausência de respostas celulares específicas os níveis de anticorpos antileishmania circulantes são altos Ocorre uma predominância da resposta do tipo secretório produção de anticorpos em detrimento da resposta celular O perfil de citocinas da resposta imune nestes casos é predominantemente do tipo 2 com baixa produção de IFNγ e níveis altos de IL10 Macrófagos não ativados não entram em estado parasiticida e não eliminam a infecção A resposta ao tratamento é ruim e isto provavelmente se deve à imunodeficiência específica O parasito passa a ser encontrado em grande quantidade nas lesões e o processo inflamatório mostrase desorganizado não sendo capaz de controlar a infecção Embora os pacientes apresentem redução significativa das lesões durante a quimioterapia as recidivas são praticamente inevitáveis A LCD não deve ser confundida com a LC disseminada pois esta ocorre em indivíduos capazes de montar uma resposta imune celular contra Leishmania e apresenta boa resposta terapêutica O polo oposto hiperérgicopauciparasitário é representado pela leishmaniose mucosa LM que tem como agente etiológico principal a L V braziliensis e caracterizase imunologicamente pelo exagero das respostas celulares antileishmania e pela escassez de parasitos Do ponto de vista imunológico a IDRM é fortemente positiva com áreas de enduração cutânea significativamente superiores às observadas na LC ocasionalmente com flictenas eou necrose A resposta proliferativa e a produção de IFNγ e TNFα estimuladas por antígenos de Leishmania em culturas de células mononucleares de sangue periférico também são significativamente maiores do que as observadas na LC Esta resposta exacerbada do tipo 1 promove então destruição de tecido onde houver depósito de partículas antigênicas Isto é o que ocorre na chamada forma mucosa clássica No entanto vale ressaltar que em alguns casos o surgimento de lesões mucosas não se acompanha de exacerbação da resposta do tipo 1 como por exemplo em pacientes imunocomprometidos Na LM este exagero na produção das citocinas do tipo 1 associase a uma produção relativamente baixa de IL10 uma citocina capaz de modular a resposta e inibir a ativação de macrófagos Verificouse que as células de pacientes com LM apresentam baixa capacidade de 37 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR resposta a citocinas inibidoras da secreção de IFNγ Foi sugerido então que a incapacidade de promover uma modulação adequada da resposta do tipo 1 nos casos de LM possa estar envolvida na patogênese desta grave manifestação clínica A resposta terapêutica da LM não é boa Ainda que as lesões regridam ou mesmo desapareçam com os tratamentos convencionais as recidivas são frequentes Embora a resposta imune que se desenvolve na LM não seja capaz de controlar a doença e muito provavelmente seja responsável pelas manifestações clínicas ela é capaz de conter a multiplicação parasitária e os parasitos são escassos nas lesões mucosas A patogênese da LM continua sendo um mistério embora alguns estudos tenham associado um risco aumentado a determinadas características genéticas Quanto mais intensa a resposta de tipo 1 maior a eficiência na eliminação do parasito Quanto mais presente a resposta de tipo 2 ao contrário maior será a sobrevivência do protozoário Esta dinâmica pode explicar porque o isolamento de parasitos é mais difícil em lesões antigas já com substituição de tecido por fibrose mesmo que ainda não vista na macroscopia e em lesões com alto grau de destruição como nas formas mucosas Nas lesões mais recentes o parasito é mais facilmente isolado provavelmente devido a uma taxa de multiplicação maior que a de destruição Por outro lado nas formas da doença em que ocorre um predomínio da resposta do tipo 2 LCD o isolamento é mais facilmente obtido devido ao intenso parasitismo Vale a pena ressaltar no entanto o fato de a eficiência de isolamento ser também influenciada pelas condições de coleta e manipulação do material e pelas condições de cultivo A cura da leishmaniose não é estéril tem sido possível isolar parasitos viáveis de cicatrizes de LT em indivíduos curados há vários anos fato este comprovado em estudos experimentais usando modelo animal Este fenômeno poderia assim explicar o aparecimento de recidivas tardias como também o surgimento da doença em pacientes imunocomprometidos como no caso da aids A perda da eficiência da resposta imune levaria a uma quebra do equilíbrio entre parasito e hospedeiro facilitando a multiplicação do protozoário e produzindo as lesões É provável que a manutenção da resposta imune celular específica por longos períodos após a cura se deva à permanência destes parasitos latentes no organismo do hospedeiro um fenômeno referido como imunidade concomitante Com base no exposto podemos concluir que para a cura do paciente seja de forma espontânea seja após tratamento específico é necessário que a infecção tenha estimulado o sistema imune a estabelecer uma resposta celular de tipo 1 equilibrada Na prática clínica a ferramenta rotineiramente utilizada para a avaliação da imunidade celular antileishmania é a IDRM Apesar da sua grande importância diagnóstica deve ser lembrado que sua positividade não significa doença em atividade Significa apenas que o indivíduo já se expôs a antígenos do parasito Geralmente esta exposição se deve à infecção por Leishmania porém sabese que repetidas aplicações do próprio IDRM também podem induzir uma imunossensibilização capaz de conferir positividade ao teste A resposta imune celular que se desenvolve com a infecção é duradoura Assim o teste permanece positivo vários anos após a cura clínica O teste de Montenegro é positivo na grande maioria dos pacientes SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 38 com LT Entretanto em estágios iniciais da LC é possível encontrarse negativo tornando se positivo com a evolução da doença É importante frisar o risco do estabelecimento de diagnóstico baseado apenas na IDRM positiva Uma reação positiva não pode ser considerada como elemento suficiente para o diagnóstico em indivíduos moradores de área endêmica já que pode não significar leishmaniose em atividade ou representar hipersensibilidade ao conservante em especial o thimerosal merthiolate A localização intracelular das formas amastigotas no hospedeiro mamífero determina que anticorpos sejam ineficazes para o controle da infecção Além de não terem influência no destino da infecção os níveis de anticorpos circulantes são diretamente proporcionais à gravidade da doença e à atividade da infecção Os títulos de anticorpos específicos são mais altos nas formas graves multiparasitárias como a LCD e a leishmaniose visceral Embora os níveis de anticorpos específicos na LM sejam mais baixos do que os encontrados na LCD eles são superiores aos observados na LC Os níveis de anticorpos tendem a ser baixos ou indetectáveis na LC não complicada Considerandose exclusivamente esta forma clínica os níveis de anticorpos antileishmania são mais altos nos casos com lesões múltiplas que nos com lesão única Após a cura clínica os títulos dos testes sorológicos tendem a cair rapidamente em poucos meses 39 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Leishmaniose tegumentar Leishmaniose mucosa Leishmaniose cutânea Leishmaniose cutânea difusa L braziliensis L braziliensis L amazonensis L guyanensis L amazonensis Parasitos Macrófagos Imun celular Ac IFN IL10 Parasitos Macrófagos Imun celular Ac IFN IL10 Parasitos Macrófagos Imun celular Ac IFN IL10 Legenda Principal espécie causadora de leishmaniose cutânea no Brasil Ac Anticorpos IFNγ Interferon gama IL10 Interleucina 10 ausência Presença leve moderada intensa muito intensa Para finalizar devemos considerar o caso de LT como um todo composto do parasito das condições particulares de cada indivíduo e do estado de seu sistema imune A resultante desta associação é que determinará a evolução da doença Pacientes com dificuldade terapêutica devem ser investigados do ponto de vista imunológico com base nos conhecimentos atualmente existentes Diagnóstico Clínico 41 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR O cenário atual do tratamento das leishmanioses no Brasil apresenta características peculiares pela variedade dos contextos onde acontece a transmissão para o ser humano Esta diversidade estaria relacionada com as espécies do parasito dos vetores dos reservatórios e dos ecossistemas A apresentação clínica exibe polimorfismo e o espectro de gravidade dos sinais e sintomas também é variável embora exista certa correspondência entre as distintas apresentações clínicas e as diferentes espécies do parasito 41 Classificação Alguns autores propõem uma classificação clínica baseada em critérios como fisiopatogenia a partir do local da picada do vetor aspecto e localização das lesões incluindo a infecção inaparente e leishmaniose linfonodal Classicamente a doença manifestase sob duas formas leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa que podem apresentar diferentes manifestações clínicas Anexo H 411 Infecção inaparente O reconhecimento da infecção sem manifestação clínica baseiase em resultados positivos de IDRM em indivíduos sem sinais de lesão atual ou pregressa de LT e geralmente são encontrados em inquéritos e investigações realizados em residentes de áreas com transmissão de LT O uso de testes sorológicos é controverso e não está indicado pois eles não foram validados para a detecção de infecções assintomáticas e a sua interpretação nesse contexto pode ser problemática pela presença de reações cruzadas principalmente quando os títulos dos testes baseados em imunofluorescência ou índices de reatividade dos testes imunoenzimáticos apresentamse próximos ao ponto de corte Cabe salientar que nenhum teste sorológico atualmente disponível foi registrado para a detecção da infecção assintomática A infecção assintomática não constitui indicação para o tratamento específico 412 Leishmaniose cutânea O período de incubação varia usualmente entre duas semanas e dois meses A lesão ulcerada é precedida por uma mácula que perdura de um a dois dias depois da picada infectante A mácula evolui formando uma pápula que aumenta progressivamente produzindo geralmente uma úlcera A linfoadenomegalia satélite pode ocorrer antes durante ou após o aparecimento da lesão A úlcera típica de leishmaniose cutânea LC é geralmente indolor e costuma localizar se em áreas expostas da pele tem formato arredondado ou ovalado mede de alguns milímetros até alguns centímetros tem base eritematosa infiltrada e de consistência firme apresenta bordas bem delimitadas e elevadas com fundo avermelhado e granulações grosseiras A infecção bacteriana quando associada pode causar dor local e produzir SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 42 exsudato seropurulento que ao dessecarse em crostas recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera Adicionalmente a infecção secundária e o uso de produtos tópicos podem causar eczema na pele ao redor da úlcera modificando seu aspecto lesão ectimoide Outros tipos de lesões cutâneas menos frequentes podem ser encontrados As lesões iniciais costumam ser nodulares localizadas profundamente na hipoderme ou pequenas pápulas semelhantes à picada de inseto que evoluem aumentando em tamanho e profundidade lesões pápulotuberosas e ulcerando no vértice As lesões vegetantes caracterizamse pelo aspecto papilomatoso úmido e de consistência mole As lesões verrucosas caracterizamse por superfície seca áspera com presença de pequenas crostas e de descamação Estes dois tipos de lesões podem ser primários ou evoluir a partir de úlceras Ao redor da lesão principal poderão surgir induração subcutânea e pápulas satélites que podem coalescer e formar placas Novas lesões de LC podem surgir em áreas traumatizadas A linfangite nodular com ou sem linfadenopatia regional Figura 22 quando presente costuma estar recoberta por pele íntegra ou eritematosa forma esporotricoide Eventualmente pode haver formação de úlceras no trajeto porém não é comum observar a formação de gomas com supuração e fistulização das lesões Caso não tratadas as lesões podem evoluir para a cura espontânea em período de alguns meses a poucos anos podendo também permanecer ativas por vários anos e coexistir com lesões mucosas de surgimento posterior As lesões cutâneas ao evoluir para a cura costumam deixar cicatrizes atróficas deprimidas com superfície lisa áreas de hipo ou de hiperpigmentação e traves fibrosas Algumas vezes podem tornarse hipertróficas ou podem passar despercebidas por sua coloração tamanho forma ou localização Podese classificar a leishmaniose cutânea de acordo com as seguintes apresentações clínicas a Forma cutânea localizada representa o acometimento primário da pele A lesão é geralmente do tipo úlcera com tendência à cura espontânea e apresenta boa resposta ao tratamento podendo ser única ou múltipla até 20 lesões em um mesmo segmento corporal Na Região Norte calha norte do Rio Amazonas as lesões múltiplas são frequentemente causadas por L V guyanensis e parecem relacionar se às múltiplas picadas de L umbratilis A forma localizada pode acompanharse de linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva figuras 23 a 32 43 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 22 Linfoadenomegalia satélite Fonte httpptslidesharenetdapab esplenomegalialinfadenomegalia Figura 23 LT Lesão cutânea localizada em estágio inicial com característica de placa infiltrativa observar a ausência de ulceração nesta fase Figura 24 LT Lesão cutânea localizada ulcerada franca com bordas elevadas infiltradas com hiperemia ao seu redor Estágio inicial da ulceração SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 44 Figura 25 LT Lesão ulcerada franca única pequena com bordas elevadas infiltradas com hiperemia ao seu redor e fundo granuloso Figura 26 LT Lesão ulcerada franca única arredondada com bordas elevadas infiltradas e fundo granuloso Figura 27 LT Lesão em placa infiltrativa com borda crostosa e áreas satélites de aspecto de nódulo infiltrativo 45 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 28 LT Lesão em placa infiltrativa com descamação central e hipercromia ao redor lembrando lúpus discoide Figura 29 LT Lesões cutâneas múltiplas ulceradas pequenas com bordas elevadas infiltradas e fundo granuloso Figura 30 LT Lesões cutâneas múltiplas ulceradas com bordas elevadas infiltradas e fundo granuloso com crosta a nível central SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 46 Figura 31 LT Lesão com aspecto esporotricoide localizada nas pernas Figura 32 LT Lesão cutânea com aspecto ectimoide localizada no punho Notar hiperemia e infiltração nas bordas b Forma cutânea disseminada a forma disseminada da LT é uma expressão incomum que pode ser observada em até 2 dos casos As duas espécies reconhecidas como causadoras desta síndrome são Leishmania V braziliensis e a Leishmania L amazonensis embora a maioria dos casos relatados na literatura seja infecção por L V braziliensis Essa forma de apresentação é caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência acneiforme que acometem vários segmentos corporais envolvendo com frequência a face e o tronco O número de lesões pode alcançar as centenas A história natural da doença nestes pacientes inicia com uma ou várias lesões localizadas com as características clássicas de úlceras de fundo granuloso e bordas elevadas A adenomegalia satélite observada em mais da metade dos casos da forma localizada da doença raramente é detectada nos pacientes com a forma disseminada e quando se apresenta é de forma discreta O fenômeno de disseminação ocorre posteriormente ao desenvolvimento das lesões primárias provavelmente por disseminação do parasito por 47 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR via hemática ou via linfática mais ou menos aguda que se estabelece em poucos dias às vezes em 24 horas causando lesões distantes do local da picada A disseminação pode ocorrer após tratamento já iniciado para a forma cutânea localizada Outros aspectos a serem destacados nesta forma clínica são o acometimento mucoso concomitante que tem sido observado em até 30 dos pacientes e as manifestações sistêmicas como febre malestar geral dores musculares emagrecimento anorexia entre outros que podem ocorrer em alguns casos sugerindo que há parasitemia figuras 33 a 36 O encontro do parasito na forma disseminada é baixo quando comparado com a forma difusa forma da qual também se diferencia pela presença de IDRM positiva e ulcerações Os pacientes apresentam títulos elevados de anticorpos séricos antileishmania resposta variável na IDRM e na resposta linfoproliferativa in vitro que podem ser positivas ou negativas quando investigadas geralmente em serviços de pesquisa Outro aspecto relevante no exame histopatológico é a presença de acometimento folicular que se correlaciona com a expressão clínica acneiforme Em relação à resposta ao tratamento específico podese afirmar que apresenta resultados variáveis com o uso de antimoniato de meglumina A maioria dos pacientes necessita de tratamentos adicionais para alcançar a cura clínica mas podem existir diferenças regionais Figura 33 A LT Forma cutânea disseminada Lesões primárias ulceradas com bordas elevadas e fundo granuloso Figura 33 B LT Forma cutânea disseminada Mesmo paciente das figuras 37 e 38 apresentando múltiplas lesões papulares algumas com ulceração superficial SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 48 Figura 34 A LT Forma cutânea disseminada Mesmo paciente das figuras 33 A e B com acometimento facial apresentando múltiplas lesões ulceradas com envolvimento de pálpebra Figura 34 B LT Forma cutânea disseminada Paciente com acometimento mucoso envolvendo nariz e mucosa oral Observar lesão na língua que raramente é acometida na forma clínica da leishmaniose mucosa Figura 35 A LT Forma cutânea disseminada Lesões cutâneas com aspecto verrucoide bordas infiltradas com pequenas lesões nódulocrostosas satélites e em outras áreas da face Figura 35 B LT Forma cutânea disseminada Lesão na face posterior do tronco de aspecto nódulo verrucoide com infiltração local e descamação 49 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 36 A LT Forma cutânea disseminada Lesão em placa infiltrada extensa com crostas no local algumas áreas com aspectos impetigoide e nódulo infiltrativo Figura 36 B LT Forma cutânea disseminada Polimorfismo lesional lesões nódulo infiltrativa impetigoide e ulceradas pequenas distribuídas na face posterior do tronco c Forma recidiva cútis caracterizase por ativação da lesão nas bordas após cicatrização da lesão mantendose o fundo com aspecto cicatricial A resposta terapêutica costuma ser inferior à da lesão primária figuras 37 a 39 Figura 37 LT Forma recidiva cútis Lesão apresentando cicatrização central com bordas infiltradas em algumas áreas e lesões satélites ao redor Figura 38 LT Forma recidiva cútis Lesão com cicatriz central bordas infiltradas lesões satélites com algumas crostas localizadas SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 50 Figuras 39 A e B LT Forma recidiva cútis Lesões com cicatrizes centrais bordas infiltradas lesões satélites com algumas crostas localizadas d Forma cutânea difusa no Brasil a doença é causada pela L L amazonensis Constitui uma forma clínica rara e grave que ocorre em pacientes com anergia e deficiência específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania Inicia de maneira insidiosa com lesão única e má resposta ao tratamento evolui de forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e a IDRM apresentase negativa figuras 40 a 44 Figura 40 LT Forma cutânea difusa Lesão infiltrada com áreas descamativas na orelha Tempo de doença 12 anos Figura 41 LT Forma cutânea difusa Polimorfismo lesional lesões em placa infiltrada com exulceração tubérculos em face orelha e membro superior Tempo de doença três anos 51 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 42 LT Forma cutânea difusa Polimorfismo lesional lesões em placa infiltrada exulceração tubérculos nódulos deformidades nas extremidades Tempo de doença 11 anos Figura 43 LT Forma cutânea difusa Lesões infiltradas com exulcerações em bordas orelhas nariz e lábio superior Tempo de doença 12 anos Figura 44 LT Forma cutânea difusa Lesão vegetante extensa no nariz e nódulo infiltrativo na face Tempo de doença oito anos 4121 Diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea O diagnóstico diferencial com outras doenças sempre deve ser considerado de acordo com a forma clínica e as características da lesão Seguem os principais diagnósticos diferenciais de acordo com a forma clínica figuras 45 a 54 Forma cutânea localizada tuberculose Figura 49 micobacterioses atípicas Figura 45 paracoccidioidomicose cutânea úlceras de estase venosa úlceras decorrentes da anemia falciforme picadas de insetos granuloma por corpo estranho ceratoacantoma carcinoma basocelular carcinoma espinocelular histiocitoma linfoma cutâneo esporotricose cromoblastomicose Figura 54 piodermites trauma local SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 52 Forma cutânea disseminada histoplasmose criptococose cutânea mi cobacteriose disseminada Forma cutânea difusa hanseníase virchowiana Figura 51 Figura 45 Granuloma de piscina causado por micobactérias atípicas Figura 46 Carbunculose Lesão tuberosa Figura 47 Lesões ectmatoides causadas por bactérias estafilococos estreptococos Figura 48 Úlcera traumática Notar os bordos rentes à pele normal 53 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 49 Tuberculose cutânea Presença de lesões ulceradas com crostas e secreção purulenta Figura 50 Cromomicose Lesão verrucovegetante em membro inferior Figura 51 Hanseníase virchowiana Lesões pápulotúberonodulares infiltrativas em toda a face e orelhas associadas à madarose Figura 52 Edema com características inflamatórias no pavilhão auricular Pseudomonas aeruginosas SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 54 Figura 53 Cromomicose Lesões verruco vegetantes no membro inferior perna e pé Notar edema gigante no membro inferior Figura 54 Cromoblastomicose Lesões em aspecto verrucovegetante disseminadas no membro inferior com infiltração e edema local 413 Leishmaniose mucosa Clinicamente a LM expressase por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores A forma clássica de LM é secundária à lesão cutânea Dos casos notificados de LT no Brasil 3 a 6 são casos de LM no entanto em alguns municípios endêmicos essa proporção pode ser superior a 25 Com frequência pacientes com LM referem história de LC de evolução crônica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado Pacientes com lesões cutâneas múltiplas lesões extensas e com mais de um ano de evolução localizadas acima da cintura são o grupo com maior risco de desenvolver metástases para a mucosa Acomete com mais frequência o sexo masculino e faixas etárias usualmente mais altas do que a LC o que provavelmente se deve ao seu caráter de complicação secundária É comum que pacientes com LM apresentem cicatriz indicativa de LC anterior Outros apresentam concomitantemente lesões cutânea e mucosa Alguns indivíduos com LM não apresentam cicatriz sugestiva de LC Supõese nestes casos que a lesão inicial tenha sido fugaz Em alguns a lesão mucosa ocorre por extensão de lesão cutânea adjacente contígua e há também aqueles em que a lesão se inicia na semimucosa exposta como o lábio O início dos sintomas é insidioso com pouca sintomatologia Geralmente a lesão é indolor e iniciase no septo nasal anterior cartilaginoso próxima ao introito nasal sendo portanto de fácil visualização A mucosa nasal é a mais acometida mas podem haver lesões em orofaringe palato lábios língua laringe e excepcionalmente traqueia e árvore respiratória superior Mais raramente pode haver comprometimento de conjuntivas oculares e mucosas de órgãos genitais e ânus As lesões de pele próximas aos orifícios naturais também podem 55 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR por contiguidade invadir as mucosas Pode haver também lesão de mucosa sem lesão primária detectável na pele 15 dos casos A forma mucosa tem como queixas obstrução nasal eliminação de crostas epistaxe disfagia odinofagia rouquidão dispneia e tosse Raramente há queixa de prurido nasal e dor Entretanto na ocorrência de infecção secundária e sinusite pode haver dor local e cefaleia Sugerese sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutânea porque as lesões mucosas iniciais podem ser assintomáticas Ao exame da mucosa podem ser observados eritema infiltração crostas pontos sangrantes erosão e ulceração com fundo granuloso Caso haja infecção secundária as lesões podem apresentarse recobertas por exsudato mucopurulento e crostas Na mucosa do nariz pode haver perfuração ou até destruição do septo cartilaginoso Na boca pode haver perfuração do palato mole Nas lesões crônicas e avançadas pode haver mutilações com perda parcial ou total do nariz lábios pálpebras causando deformidades e consequente estigma social As evidências sugerem que entre os pacientes com LC que evoluem para LM 90 ocorrem dentro de dez anos Destes 50 ocorrem nos primeiros dois anos após a cicatrização das lesões cutâneas A principal espécie causadora de LM em nosso país é a L V braziliensis porém L V guyanensis pode também causar lesão mucosa Esta forma da doença se caracteriza por apresentar IDRM fortemente positiva mas com difícil confirmação parasitológica devido à escassez parasitária e por apresentar difícil resposta terapêutica O tratamento exige doses maiores de drogas e recidivam com mais frequência 75 que a forma cutânea 43 É também mais susceptível às complicações principalmente as infecciosas podendo evoluir para o óbito em 1 dos casos Podese classificar a leishmaniose mucosa de acordo com as seguintes apresentações clínicas a Forma mucosa tardia é a forma mais comum Pode surgir até vários anos após a cicatrização da forma cutânea Classicamente está associada às lesões cutâneas múltiplas ou de longa duração às curas espontâneas ou aos tratamentos insuficientes da LC figuras 55 a 58 Esta forma clínica é causada principalmente pela L braziliensis porém na região da calha norte do Rio Amazonas L guyanensis também pode causar esta forma clínica SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 56 Figura 55 LT Forma mucosa tardia Edema nasal com infiltração em asa e base do nariz Figura 56 LT Forma mucosa tardia Edema nasal com ulceração na parte anterior do septo apresentando bordas infiltradas e hiperemia local Figura 57 LT Forma mucosa tardia Lesão ulcerada do palato mole com bordas infiltradas recoberta por exsudato Figura 58 LT Forma mucosa tardia Edema nasal com áreas de ulceração crostas no local e edema no lábio superior 57 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR b Forma mucosa sem lesão cutânea prévia quando a LM apresentase clinicamente isolada não sendo possível detectar nenhuma outra evidência de LC prévia Tais formas estariam provavelmente associadas às infecções subclínicas ou lesões cutâneas pequenas não ulceradas de evolução rápida e que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes perceptíveis Figura 59 e 60 Esta forma clínica é causada principalmente pela L braziliensis Figura 59 LT Forma mucosa indeterminada Lesões ulceradas em palato mole e lábio superior com áreas de infiltração local hiperemia nas bordas Figura 60 LT Forma mucosa indeterminada Edema nasal com desabamento do mesmo Destruição do septo nasal c Forma mucosa concomitante quando a lesão mucosa ocorre à distância porém ao mesmo tempo em que a lesão cutânea ativa não contígua aos orifícios naturais Frequentemente esta forma clínica é causada pela L braziliensis Por ser uma apresentação incomum nesta forma clínica devese investigar imunodeficiência infecção pelo HIV figuras 61 e 62 Figura 61 LT Forma mucosa Lesões ulceradas em palato infiltração do lábio e lesão ulcerada em asa do nariz Figura 62 LT Forma mucosa Lesão de mucosa nasal com ulceração das asas do nariz e diversas lesões nódulo infiltrativas algumas com crostas na face SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 58 d Forma mucosa contígua ocorre por propagação direta de lesão cutânea localizada próxima a orifícios naturais para a mucosa das vias aerodigestivas A lesão cutânea poderá encontrarse em atividade ou cicatrizada na ocasião do diagnóstico Esta forma clínica pode ser causada pelas diferentes espécies de Leishmania que causam lesão cutânea no Brasil figuras 63 e 64 Figura 63 LT Forma mucosa contígua Lesão em placa infiltrativa na face acometendo o nariz Figura 64 LT Forma mucosa contígua Apresenta lesões úlcerocrostosa com áreas de infiltração e edema inflamatório gigante no nariz e lábio e Forma mucosa primária ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lábios genitais Pode ser causada pelas diferentes espécies de Leishmania que causam lesão cutânea no Brasil figuras 65 e 66 59 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 65 LT Forma mucosa primária Lesão úlcerocrostosa no lábio inferior com infiltração local Figura 66 LT Forma mucosa primária Lesões ulceradas francas com bordas elevadas infiltradas fundo granuloso localizadas no pênis Apesar da diversidade de formas clínicas de LM não existem estudos prognósticos que embasem recomendações terapêuticas específicas para cada uma delas 4131 Diagnóstico diferencial da leishmaniose mucosa O diagnóstico diferencial é feito com paracoccidioidomicose carcinoma epidermoide carcinoma basocelular linfomas rinofima rinosporidiose entomoftoromicose hanseníase Virchoviana sífilis terciária perfuração septal traumática ou por uso de drogas rinite alérgica sinusite sarcoidose granulomatose de Wegener entre outras figuras 67 a 74 O quadro clínico da paracoccidioidomicose é caracterizado por erosão ou exulceração na mucosa bucal com fundo granuloso e presença de pontilhado hemorrágico estomatite moriforme de Aguiar Pupo adenomegalia regional e frequente comprometimento pulmonar SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 60 Os carcinomas epidermoide e basocelular geralmente apresentamse como lesões ulceradas de evolução lenta em áreas expostas com base infiltrada e endurecida necessita de confirmação pelo exame histopatológico Quanto aos linfomas o exame histopatológico e a imunohistoquímica ajudarão a concluir o diagnóstico No caso do rinofima geralmente há história de rosácea lesões tipo acne e telangectasias de longa evolução No diagnóstico diferencial com a rinosporidiose é importante a procedência Piauí Maranhão a história de possível exposição ao fungo em águas estagnadas e de açudes a presença de pólipos nas mucosas nasal ocular e nas vias respiratórias superiores O exame histopatológico evidencia o microrganismo esporângios de 6300 µm As lesões da entomoftoromicose apresentam consistência endurecida ou lenhosa à palpação são mais invasivas acometendo locais posteriores ao septo nasal anterior e os exames histopatológico e micológico demonstram a presença de hifas e isolamento do fungo em meio de cultura No diagnóstico diferencial com hanseníase os testes de sensibilidade de pele pesquisa de bacilos na linfa do pavilhão auricular ou lesões e o exame histopatólogico ajudarão a confirmar o diagnóstico A sífilis terciária pode ser confirmada pelo exame histopatológico mostrando lesões vasculares e riqueza plasmocitária e as reações VDRL e FTAbs serão positivas A história clínica é fundamental na busca de informações sobre atopia pessoal ou familiar rinite alérgica bronquite enxaqueca na perfuração traumática e no uso de drogas A granulomatose de Wegener e a sarcoidose são doenças mais raras e às vezes de difícil confirmação podendo o diagnóstico ser auxiliado pela constatação do envolvimento de outros órgãos como pulmões e rins destacando que o exame histopatológico contribuirá para confirmação diagnóstica 61 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 67 Paracoccidioidomicose Placa infiltrada úlcerocrostosa abrangendo região geniana lábio superior inferior e mento Figura 68 Paracoccidioidomicose Lesão ulcerada com infiltração em nariz e lábios Figura 69 Paracoccidioidomicose Lesão de palato com ulceração e granulações Figura 70 Entomoftoromicose rinofacial Lesão tumoral com infiltração acometendo nariz lado direito seios da face e lábios superior Notase aumento do volume prejudicando a respiração do paciente SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 62 Figura 71 Entomoftoromicose Lesão infiltrada com edema de características inflamatórias nos seios da face nariz e lábios Figura 72 Rinosporidiose Lesão infiltrada no septo nasal lado esquerdo Figura 73 Sarcoidose Lesões de pele com infiltração e comprometimento do nariz e dos lábios 63 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 74 Rinofima Lesão infiltrativa e hiperemia com edema no nariz 42 Coinfecção LeishmaniaHIV Nos pacientes com coinfecção LeishmaniaHIV o espectro de lesão tegumentar é variado As lesões cutâneas variam de pápulas a úlceras sendo únicas ou múltiplas lesões atípicas caracterizadas por máculas ou pápulas disseminadas podem ser encontradas mas as úlceras são mais comuns Em pacientes coinfectados com imunossupressão grave as lesões podem ser encontradas não só em áreas expostas mas também em outras áreas não expostas tal como a região genital Pode haver também manifestação de leishmaniose tegumentar como síndrome inflamatória de reconstituição imune em paciente com HIV aids em uso de antirretrovirais neste caso as manifestações clínicas são caracterizadas por aparecimento de lesões novas ou então piora de lesões preexistentes ao início do tratamento antirretroviral TARV O diagnóstico da coinfecção LeishmaniaHIV pode ter implicações na abordagem da leishmaniose quanto à indicação terapêutica ao monitoramento de efeitos adversos à resposta terapêutica e à ocorrência de recidivas Portanto devese oferecer a sorologia para HIV a todos os pacientes com LT independentemente da idade conforme as recomendações do Ministério da Saúde MS Ressaltase a importância de se obter o resultado da sorologia para HIV o mais rapidamente possível As crianças cujas mães apresentaram testes negativos para HIV durante a gravidez poderão ser consideradas como potenciais exceções desde que se exclua o risco de aquisição de HIV após o nascimento Em crianças maiores de 18 meses deverá ser seguido o algoritmo de diagnóstico específico para essa faixa etária SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 64 Quadro 2 Condições que sugerem comportamento oportunista da leishmaniose tegumentar e podem sugerir coinfecção com HIV Qualquer forma cutânea sem exposição recente durante o último ano a uma área de transmissão de leishmaniose Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal Forma cutânea ou mucosa com achado de parasitos em vísceras Qualquer forma clínica associada à reação de Montenegro negativa Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de lesões mucosas Isolamento em material de pele ou mucosas de espécie de leishmanias viscerotrópicas Leishmania Leishmania chagasi syn Leishmania infantum ou não descritas como causadoras de lesões tegumentares Falha terapêutica como definida neste Manual Recidiva ou reinfecção como definidas neste Manual em especial quando ocorrer um ano ou mais após a cura clínica Lesões cutâneas que aparecem após o diagnóstico de lesão mucosa em atividade Fonte SVSMS Quadro 3 Condições que indicam a necessidade de investigar leishmaniose tegumentar em pessoas vivendo com HIV ou aids Qualquer tipo de lesão cutânea ou mucosa com mais de duas semanas de evolução em pacientes expostos à área de transmissão de LT em qualquer época da vida1 Fonte SVSMS1 1 Deve ser considerada como área de transmissão para fins de avaliação da exposição de risco qualquer município do País que tenha noti ficado pelo menos um caso autóctone de leishmaniose tegumentar durante o período em que o paciente esteve exposto Diagnóstico Laboratorial SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 66 Na ocorrência de lesões sugestivas de leishmaniose o diagnóstico presuntivo pode ser baseado em critérios clínicos e epidemiológicos Entretanto o diagnóstico clínico epidemiológico deve ser complementado por pesquisa direta ou IDRM e eventualmente pela prova terapêutica Tendo em vista o número de doenças que faz diagnóstico diferencial com a LT nos casos em que o diagnóstico não for conclusivo pelos métodos anteriores o paciente deverá ser investigado por outros métodos de diagnósticos A utilização de métodos de diagnóstico laboratorial visa não somente à confirmação dos achados clínicos mas pode fornecer importantes informações epidemiológicas como a identificação da espécie de Leishmania circulante para orientar quanto às medidas a serem adotadas para o controle do agravo O diagnóstico de certeza de um processo infeccioso é feito pelo encontro do parasito ou de seus produtos nos tecidos ou fluidos biológicos dos hospedeiros Portanto recomendase a confirmação do diagnóstico por método parasitológico antes do início do tratamento especialmente naqueles casos com evolução clínica fora do habitual eou má resposta ao tratamento anterior Nesses casos também está indicado investigar coinfecção pelo HIV A sensibilidade de cada método de diagnóstico pode variar de acordo com a experiência de cada serviço a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados o tempo de evolução das lesões as formas clínicas e as diferentes espécies de Leishmania envolvidas O diagnóstico laboratorial da leishmaniose tegumentar deve seguir os fluxogramas 1 e 2 e constituise fundamentalmente de quatro grupos de exames 51 Exames imunológicos Teste intradérmico Intradermoreação de Montenegro ou da Leishmania Fundamentase na resposta de hipersensibilidade celular retardada podendo ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea Após esse período a IDRM costuma ser positiva em mais de 90 dos pacientes Uma IDRM negativa em pacientes com lesões com mais de seis semanas de evolução indica a necessidade de outras provas diagnósticas para LT e diagnóstico diferencial Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacerbada com vários centímetros de induração e presença de vesiculação no centro da reação podendo ocorrer ulceração e necrose local Na leishmaniose cutânea difusa a IDRM costuma ser negativa A repetição da IDRM com poucas semanas de intervalo com finalidade de diagnóstico ou inquéritos epidemiológicos pode induzir um efeito reforço Nessas situações os resultados devem ser interpretados com cuidado 67 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Após a cura clínica espontânea ou por tratamento a IDRM pode permanecer positiva durante vários anos sendo de limitado valor para o diagnóstico de eventual reativação da LT nesses pacientes Alternativamente a IDRM pode negativar principalmente nos indivíduos fracoreatores e nos oportunamente tratados Em áreas endêmicas a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicação anterior de antígeno de IDRM exposição ao parasito sem doença infecção alergia ao diluente do teste ou reação cruzada com outras doenças doença de Chagas esporotricose hanseníase virchowiana tuberculose cromomicose entre outras Nas populações de área endêmica na ausência de lesão ativa ou cicatriz a positividade varia entre 20 e 30 52 Exames parasitológicos A demonstração do parasito é feita por meio de exames direto e indireto a Demonstração direta do parasito É o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido de menor custo e de fácil execução A probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea sendo rara após um ano A infecção secundária contribui para diminuir a sensibilidade do método dessa forma deve ser tratada previamente Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos escarificação do bordo da lesão biópsia com impressão do fragmento cutâneo em lâmina por aposição e punção aspirativa cujas metodologias estão descritas no Anexo I A sensibilidade desta técnica poderá ser aumentada pela repetição do exame e a leitura de várias lâminas b Isolamento em cultivo in vitro meios de cultivo É um método de confirmação da presença do agente etiológico que permite a posterior identificação da espécie de Leishmania envolvida Os fragmentos cutâneos ou de mucosa obtidos por biópsia da borda da úlcera são inoculados em meios de cultivo agar sangue modificado Neal Novy e Nicolle NNN e Liver Infusion Triptose LIT entre 24ºC e 26ºC nos quais o parasito cresce relativamente bem Após o quinto dia já podem ser encontradas formas promastigotas do parasito Entretanto a cultura deve ser mantida até um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo Opcionalmente podese utilizar material obtido diretamente das úlceras por punção com tubo selado a vácuo vacutainer contendo meio de cultura SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 68 c Isolamento in vivo inoculações animais O material obtido por biópsia ou raspado de lesão é triturado em solução salina estéril e inoculado via intradérmica no focinho eou patas de hamster Mesocricetus auratus as lesões no hamster em geral desenvolvemse tardiamente a partir de um mês Esses animais devem ser acompanhados por três a seis meses Pela complexidade e pelo alto custo esse método é pouco utilizado apesar de apresentar elevada sensibilidade entre os demais métodos parasitológicos d Reação em cadeia da polimerase PCR A PCR é um método utilizado no diagnóstico das leishmanioses que se baseia na amplificação do DNA do parasito em diferentes tipos de amostras tais como pele e mucosa É um método considerado de alta sensibilidade e especificidade e utiliza diversos alvos moleculares sendo alguns gêneroespecíficos e outros espécieespecíficos Uma das principais vantagens do uso da PCR é a possibilidade de detecção de DNA do parasito mesmo quando há baixa carga parasitária As desvantagens das técnicas moleculares são relacionadas ao seu custo elevado à necessidade de infraestrutura laboratorial especializada e ao risco de contaminação durante a realização dos exames As técnicas estão disponíveis atualmente em laboratórios de instituições de pesquisa e se houver indicação para a sua realização o laboratório de referência mais próximo deve ser consultado 53 Exames histopatológicos O quadro histopatológico típico da LT é uma dermatite granulomatosa difusa ulcerada Os granulomas vistos na maioria dos casos são classificados como tuberculoides com infiltrado inflamatório linfoplasmocitário associado e ocasionalmente necrose Entretanto granulomas malformados constituídos de agregados mal delimitados de macrófagos ativados chamados de clareiras de Montenegro também são considerados característicos Quando há representação da borda da úlcera notase hiperplasia de epitélio escamoso da epiderme ou de anexos cutâneos Do mesmo modo que o quadro clínico os achados do exame microscópico podem apresentar alguma variabilidade supostamente relacionada a fatores como o tempo de evolução e o aspecto macroscópico clínico da lesão a amostra tecidual e o status imunológico do paciente entre outros Assim podemse observar por vezes reações menos características como granulomas de outros tipos como supurativos sarcoides e em paliçada e dermatites inespecíficas Entretanto o diagnóstico de certeza da LT depende da visualização de formas amastigotas arredondadas ou ovaladas com núcleo e cinetoplasto de Leishmania sp intra ou extracelulares e nem sempre é obtido Outras doenças não infecciosas que podem se assemelhar clinicamente à LT como neoplasias doenças inflamatórias e doenças vasculares apresentam achados 69 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR histopatológicos distintos Nesses casos o aspecto histopatológico pode ser suficiente para descartar LT e para estabelecer o diagnóstico definitivo No caso de outras doenças infecciosas cujo aspecto histopatológico também seja de dermatite granulomatosa difusa como micoses tuberculose e outras micobacterioses a visualização do agente etiológico no próprio exame histopatológico com o emprego de técnicas histoquímicas especiais de demonstração de microrganismos por imunohistoquímica por cultura ou outro método microbiológico permite alcançar o diagnóstico de certeza Embora as leveduras sejam desprovidas de cinetoplasto pode haver o confundimento entre as formas amastigotas de Leishmania e formas em levedura de Sporothrix sp e de Histoplasma capsulatum O diagnóstico da LT deve ser orientado pelos fluxogramas descritos a seguir Fluxograma 1 Diagnóstico da leishmaniose tegumentar cutânea Fonte SVSMS 1 Caso suspeito de LT cutânea indivíduo com presença de lesões de pele ulceradas ou não com 3 semanas ou mais de evolução em paciente residente ou exposto à área de transmissão Casos suspeito de LC1 Encaminhar para realização de exame direto eou IDRM Exame direto Positivo Diagnóstico confirmado Tratamento Negativo Encaminhar para os centros de referência para continuar a investigação para LT e diagnósticos diferenciais IDRM Negativo Positivo Considerar prova terapêutica Não Sim Houve cura Não Sim Diagnóstico confirmado SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 70 Fluxograma 2 Diagnóstico da leishmaniose tegumentar mucosa Fonte SVSMS 2Caso suspeito de LT mucosa indivíduo com presença de lesão de mucosa de vias aéreas superiores principalmente nasal em paciente residente ou exposto à área de transmissão Caso suspeito de LT mucosa2 Encaminhar para investigação em centro de referência IDRM Positivo Considerar prova terapêutica Sim Houve cura Sim Diagnóstico confirmado Não Não Negativo Cultura PCR Histopatologia Rinoscopia Orofaringoscopia Negativo Continuar a investigação para LT e realizar diagnósticos diferenciais Tratamento Tratamento SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 72 61 Medicamentos disponíveis 611 Antimonial pentavalente Atualmente existem duas formulações de antimoniais pentavalentes disponíveis no mercado internacional o antimoniato de meglumina e o estibogluconato de sódio sendo este último não comercializado no Brasil Com o objetivo de padronizar o esquema terapêutico a Organização Mundial da Saúde OMS recomenda que a dose desse antimonial seja calculada em miligramas de antimônio pentavalente Sb5 por quilograma de peso corporal por dia mg Sb5kgdia O antimoniato de meglumina apresentase comercialmente em frascos de 5 ml que contêm 15 g do antimoniato bruto correspondendo a 405 mg de Sb5 Portanto uma ampola com 5 ml corresponde a 405 mg de Sb5e cada ml contém 81 mg de Sb5 O antimonial pentavalente pode ser utilizado para o tratamento de todas as formas clínicas da LT 6111 Modo de aplicação No tratamento sistêmico as injeções devem ser feitas por via IM ou EV com repouso após a aplicação A via IM pode apresentar o inconveniente da dor local Sugerese então alternância dos locais preferindose a região glútea Em casos de pacientes desnutridos com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia devese fazer a medicação preferencialmente por via EV A via EV é melhor pois permite a aplicação de grandes volumes sem o inconveniente da dor local A aplicação deve ser lenta por no mínimo cinco minutos com agulha calibre 25x7 mm ou 25x8 mm A bula do medicamento indica que não existe a necessidade de diluição no entanto a experiência em alguns centros de referência para tratamento das leishmanioses indica a possibilidade de diluição em 100 ml de soro glicosado 5 e administração lenta em 30 minutos Vale ressaltar que não existe diferença entre as vias EV e IM no que diz respeito à eficácia e à segurança do medicamento No caso de uso intralesional de antimonial meglumina devemse seguir as orientações descritas neste manual item 6211 6112 Efeitos adversos Podem ocorrer um ou mais dos seguintes efeitos adversos durante o tratamento sistêmico Quadro 4 artralgia mialgia anorexia náuseas vômitos plenitude gástrica epigastralgia pirose dor abdominal pancreatite prurido febre fraqueza cefaleia tontura palpitação insônia nervosismo choque pirogênico edema e insuficiência renal aguda IRA Os eventos adversos são geralmente leves ou moderados e raramente exigem 73 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR a suspensão do tratamento Porém particularmente na dose de 20 mg Sb5kgdia o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade levando a alterações cardíacas hepáticas pancreáticas ou renais que indiquem modificação ou interrupção do tratamento O efeito adverso mais grave do uso dos antimoniais pentavalentes é decorrente de sua ação sobre o aparelho cardiovascular Este efeito é dose e tempodependente traduzindose por distúrbio de repolarização inversão e achatamento da onda T e aumento do intervalo QTc Para monitorização desse efeito adverso recomendase realizar eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardíaca diária com o objetivo de detectar arritmias Caso isso ocorra o paciente deve ser avaliado criteriosamente e se necessário o medicamento deverá ser suspenso e indicado um medicamento de segunda escolha Em algumas ocasiões no início do tratamento há uma exacerbação do quadro clínico com o aumento da infiltração do eritema e no caso de acometimento mucoso das secreções nasal e faríngea Presumese que isso decorra de uma resposta aos antígenos liberados com a morte do parasito Sugerese que em caso de lesão em laringe e adjacências nos primeiros três dias de tratamento o paciente deverá ser mantido em ambiente hospitalar em regime de internação Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento específico No tratamento intralesional pode ocorrer dor no local da lesão e os mesmos efeitos adversos do tratamento sistêmico porém de grau leve a moderado e reversível após o término do tratamento 6113 Contraindicações Considerando que o antimonial atravessa a barreira transplacentária e que existem evidências experimentais de teratogenicidade e embriotoxicidade em ratos o tratamento não deve ser administrado em gestantes Não se recomenda o uso dos antimoniais pentavalentes como primeira escolha em pacientes com idade acima dos 50 anos portadores de cardiopatias nefropatias hepatopatias hipersensibilidade aos componentes da medicação e devese evitar o uso concomitante de medicamentos que prolongam o intervalo QTc 6114 Recomendações É recomendável o repouso físico relativo bem como abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento devido às alterações hepáticas Em todos os pacientes deverá ser feita avaliação clínica antes e durante o tratamento com acompanhamento eletrocardiográfico hemograma e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal ureia e creatinina pancreática amilase e lipase e hepática transaminases bilirrubinas glutamil gama GT e fosfatasealcalina Tais exames SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 74 deverão ser monitorizados semanalmente para orientar a redução da dose ou a suspensão do medicamento bem como para indicar uma terapia alternativa Todas as reações adversas graves ou potencialmente graves DEVEM SER NOTIFICADAS às autoridades sanitárias conforme descrição a seguir Arritmias cardíacas Insuficiência renal aguda Insuficiência hepática aguda Icterícia eou elevação de transaminases maior que cinco vezes o li mite superior da normalidade Pancreatite aguda eou elevação de amilase e lipase maior que cinco vezes o limite superior da normalidade Óbitos Reações não usuais também podem ser notificadas no site no link da farmacovigilância NA DÚVIDA NOTIFIQUE 6115 Tratamento para crianças O esquema terapêutico para a leishmaniose cutânea em crianças é semelhante ao utilizado para adultos Segue o Quadro 4 que resume os itens descritos anteriormente a respeito do uso do medicamento antimoniato de meglumina Quadro 4 Quadro resumo do uso de antimoniato de meglumina via de administração sistêmica e intralesional Antimoniato de meglumina Apresentação Ampolas de 5 ml contendo 1500 mg do sal bruto de antimoniato de meglumina o que equivale a uma concentração do sal bruto de 300 mg ml Uma ampola corresponde a 405 mg de Sb5 ou seja cada ml contém 81 mg de Sb5 Dose e via de aplicação Sistêmica 10 mg a 20 mg Sb5kgdia Administrar preferencialmente por via endovenosa EV lenta por no mínimo cinco minutos Infundir no máximo três ampolas por dia Intralesional de uma a três aplicações por via subcutânea SC de aproximadamente 5 ml por sessão com intervalo de 15 em 15 dias continua 75 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Antimoniato de meglumina Reconstituição Diluição Não necessita de reconstituição Sistêmica A dose poderá ser diluída em solução glicosada a 5 100 ml para facilitar a infusão endovenosa Intralesional Não há necessidade de diluição Tempo de infusão Sistêmica Intramuscular infusão lenta Endovenosa Sem diluição lenta por aproximadamente cinco a seis minutos Diluída em 100 ml de soro glicosado a 5 lenta por aproximadamente 30 minutos Intralesional Não se aplica Efeitos adversos Sistêmica Efeitos adversos mais comuns são mialgias artralgias cefaleia anorexia náuseas e febre Alterações laboratoriais Aumento de ALTAST fosfatase alcalina amilase lipase ureia e creatinina diminuição da hemoglobina e de leucócitos Eletrocardiograma ECG aumento na amplitude da onda P inversão da onda T ou diminuição da sua altura alargamento do segmento ST ou prolongamento do intervalo QTc que é o efeito adverso mais sério e associado à morte Esses efeitos adversos são dose e tempodependentes e normalmente reversíveis com a suspensão do medicamento Intralesional Reação local Podem ocorrer os mesmos efeitos adversos do tratamento sistêmico porém de grau leve a moderado e reversível após o término do tratamento Contraindicações Absoluta Gravidez e hipersensibilidade aos componentes da droga Relativa Uso concomitante de medicamentos que prolongam o intervalo QTc disfunção renal disfunção cardíaca e disfunção hepática Precauções Recomendações Recomendase repouso físico relativo e abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento devido às alterações hepáticas Realizar semanalmente exame eletrocardiográfico hemograma e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal ureia e creatinina pancreática amilase e lipase e hepática transaminases bilirrubinas e fosfatase alcalina Realizar uma cuidadosa ausculta cardíaca diária com o objetivo de detectar arritmias Não se recomenda o uso do medicamento por via sistêmica em pacientes com idade acima de 50 anos com doenças cardíacas renais hepáticas e com o uso concomitante de medicamentos que prolongam o intervalo QTc Quando utilizado esses pacientes devem realizar o exame eletrocardiográfico duas vezes por semana continuação continua SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 76 Antimoniato de meglumina Exemplo para cálculo da dose para uso sistêmico Considerar Paciente com leishmaniose tegumentar com 60 kg Frasco com 5 ml contendo 81 mgSb5 por ml Cálculo da dose 10 mg Sb5kgdia 10 mgkg de Sb5dia x 60 kg 600 mg de Sb5dia 600 mg 81 mgSb5 74 ml 15 ampoladia Cálculo da dose 15 mg Sb5kgdia 15 mgkg de Sb5dia x 60 kg 900 mg de Sb5dia 900 mg 81 mgSb5 111 ml 2 ampolasdia Cálculo da dose 20 mg Sb5kgdia 20 mgkg de Sb5dia x 60 kg 1200 mg de Sb5dia 1200 mg 81 mgSb5 148 ml 3 ampolasdia Fonte SVSMS Obs o cálculo da dose e a técnica para o tratamento intralesional estão descritos no item 6211 612 Anfotericina B A anfotericina B é um antibiótico poliênico com excelente atividade in vitro na destruição de Leishmania intra e extracelular Em hamsters e macacos infectados com L donovani a anfotericina B foi 400 vezes mais potente que o antimonial pentavalente No Brasil estão disponíveis o desoxicolato de anfotericina B e as formulações lipídicas de anfotericina B O Ministério da Saúde dispensa para o tratamento da leishmaniose tegumentar o desoxicolato de anfotericina B e a anfotericina B lipossomal 6121 Desoxicolato de anfotericina B É formulada em suspensão coloidal e comercializada em frascosampola com 50 mg 61211 Modo de aplicação A infusão deverá ocorrer por intravenosa lenta aplicando durante um período de aproximadamente quatro a seis horas observandose as precauções usuais para a terapêutica intravenosa 61212 Efeitos adversos Os efeitos adversos mais frequentes são febre cefaleia tremores cianose hipotensão hipomagnesemia distúrbio de comportamento calafrios náuseas vômitos hipopotassemia e flebite no local da infusão que podem ser atenuados ou evitados usando conclusão 77 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR se respectivamente antitérmicos antieméticos reposição de potássio e hidrocortisona 50 mg a 100 mg acrescentados ao soro A presença dos sintomas descritos não contraindica o uso da droga mas indica um correto manejo na administração do medicamento Outros efeitos adversos importantes são anorexia comprometimento da função renal anemia leucopenia e alterações cardíacas 61213 Contraindicações Este medicamento é contraindicado em pacientes com insuficiência renal e em pacientes que tenham demonstrado hipersensibilidade à anfotericina B ou a algum outro componente da formulação a menos que na opinião do médico a condição que requer o tratamento envolva risco de vida e seja sensível somente à terapia com anfotericina B A anfotericina B atravessa a barreira placentária Estudos de reprodução em animais não evidenciaram danos para o feto atribuídos à infusão intravenosa de anfotericina B Observamse bons resultados na utilização da anfotericina B em gestantes não sendo observados efeitos indesejáveis sobre os fetos entretanto o número de casos relatados é pequeno Baseado nos estudos de reprodução em animais e pelo fato de não terem sido conduzidos estudos adequados e bem controlados com mulheres grávidas este medicamento deverá ser empregado durante a gravidez com cuidado e somente se os prováveis benefícios a serem obtidos com a medicação prevalecerem sobre os potenciais riscos envolvidos ao feto Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas e lactantes sem orientação médica 61214 Recomendações Quando houver necessidade de uso sequencial do desoxicolato de anfotericina B após antimoniato de meglumina recomendase que o desoxicolato de anfotericina B seja iniciado somente após 14 dias do término do tratamento com o antimoniato para evitar toxicidade cardíaca grave Durante a terapia com anfotericina B recomendase a monitorização da função renal do fígado eletrólitos séricos e dos componentes sanguíneos Os pacientes devem ser monitorizados quanto à concentração de nitrogênio ureico no sangue Blood Urea Nitrogen BUN e à concentração sérica de creatinina caso o BUN e a creatinina aumentem a concentrações clinicamente significativas poderá ser necessário suspender a medicação até que a função renal melhore Segue o Quadro 5 que resume os itens descritos anteriormente a respeito do medicamento desoxicolato de anfotericina B SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 78 Quadro 5 Quadroresumo desoxicolato de anfotericina B Desoxicolato de anfotericina B Apresentação Frasco com 50 mg de desoxicolato sódico liofilizado de anfotericina B Dose e via de aplicação 07 a 10 mgkgdia com dose total de 25 a 40 mgkg Dose máxima diária de 50 mg Administrar por via endovenosa Reconstituição Diluição Antes da reconstituição o pó liofilizado da anfotericina B deve ser mantido sob refrigeração temperatura 2ºC a 8ºC e protegido contra a exposição à luz Reconstituir o pó em 10 ml de água destilada para injeção Agitar o frasco imediatamente até que a solução se torne límpida Esta solução inicial tem 5 mg de desoxicolato de anfotericina B por ml 1 mg02 ml e pode ser conservada a temperatura de 2ºC a 8ºC e protegida da exposição luminosa por no máximo uma semana com perda mínima de potência e limpidez Para preparar a solução para infusão diluir cada 1 ml da solução anterior em 50 ml de soro glicosado a 5 Exemplo Paciente com peso de 60 kg Dose 07 mgkgdia Cálculo para dose diária 07 mgkgdia x 60 kg 42 mgdia Se cada 1 ml 5 mg então 02 ml 1 mg Logo 42 mgdia x 02 mlmg 84 mldia da solução inicial reconstituída Diluição Para cada 1 ml da solução inicial reconstituída devese adicionar 50 ml de soro glicosado a 5 logo 84 mldia x 50 mlmg 420 mldia da solução glicosada a 5 devem ser adicionadas a 84 ml da solução inicial reconstituída Tempo de infusão De quatro a seis horas Efeitos adversos Febre cefaleia náuseas vômitos anorexia tremores calafrios flebite cianose hipotensão hipopotassemia hipomagnesemia comprometimento da função renal anemia e distúrbios do comportamento Contraindicação Insuficiência renal hipersensibilidade à anfotericina B ou outro componente da formulação continua 79 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Desoxicolato de anfotericina B Precaução Recomendações O uso sequencial de desoxicolato de anfotericina B após antimoniato pode causar toxicidade cardíaca grave A utilização de desoxicolato de anfotericina B deve ser feita em ambiente hospitalar em regime de hospitaldia ou internação com acesso a exames para monitorar a toxicidade do medicamento A aplicação pode ser diária ou em dias alternados e o monitoramento dos eletrólitos séricos componentes sanguíneos função renal e hepática minimamente a cada três doses infundidas Os pacientes deverão ser monitorados minimamente quanto à concentração de nitrogênio ureico no sangue BUN e à concentração sérica de creatinina e o aumento significativo pode sugerir suspensão do tratamento até a melhora desses níveis Repor o potássio e o magnésio quando indicado Em caso de reações febris com calafrios durante a infusão do medicamento tratar com antitérmicos e como prevenção de nova reação administrar antitérmico uma hora antes da próxima infusão Em caso de disfunção renal com níveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referência o tratamento deverá ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os níveis de creatinina reduzirem No caso de uso sequencial de desoxicolato de anfotericina B após antimoniato recomendase que o desoxicolato de anfotericina B seja iniciado somente após 14 dias do término do tratamento com o antimoniato para evitar toxicidade renal e cardíaca graves Exemplo para cálculo da dose Exemplo Paciente com peso de 60 kg Dose diária 07 mgkgdia Dose acumulada 30 mgkg Cálculo da dose total 30 mgkg x 60 kg 1800 mg 36 ampolas 1 ampola 50 mg Cálculo da dose diária 07 mgkgdia x 60 kg 42mgdia N de ampolas 42 mgdia 50 mgampola 084 ampoladia ou se cada ampola tem 10 ml a dose será de 84 mldia da solução inicial reconstituída Dessa forma o tratamento será realizado com 084 ampoladia 84 mldia da solução reconstituída durante 42 a 43 dias consecutivos ou alternados total de 36 ampolas Obs a solução deve ser diluída conforme subitem Reconstituição Diluição deste quadro Fonte SVSMS Obs caso seja necessário esta dose total poderá ser elevada desde que o paciente esteja sob vigilância clínica rigorosa acompanhada de ECG e provas laboratoriais ureia creatinina e potássio que permitam avaliar a função renal e cardíaca conclusão SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 80 6122 Anfotericina B lipossomal A anfotericina B lipossomal apresentase comercialmente como produto liofilizado estéril para infusão intravenosa fornecido na forma de pó estéril amarelovivo em frascosampola de vidro Cada frascoampola contém como ingrediente ativo 50 mg de anfotericina B encapsulada em lipossomas 61221 Modo de aplicação Uma dose teste 1 mg deve ser administrada por infusão lenta durante até dez minutos Em seguida o paciente deve ser cuidadosamente observado por 30 minutos A administração é feita por meio de uma infusão intravenosa com 30 a 60 minutos de duração Para doses acima de 5 mgkgdia recomendase infundir durante duas horas 61222 Efeitos adversos Febre e tremores ou calafrios são as reações mais comuns associadas à infusão e são esperadas durante a administração do fármaco Mais raramente as reações infusionais podem causar um ou mais dos seguintes sintomas aperto ou dor no peito dispneia bronco espasmo rubor taquicardia hipotensão artralgia e mialgias Essas reações se resolvem rapidamente ao se interromper a infusão e podem não ocorrer em doses subsequentes ou quando são utilizadas taxas de infusão mais lentas duas horas Em dois estudos duploscegos a incidência de nefrotoxicidade em pacientes tratados com anfotericina B lipossomal definida como aumento da creatinina sérica maior do que 20 vezes a medida basal foi aproximadamente a metade da relatada para os tratados com anfotericina B convencional ou com complexos lipídicos de anfotericina B 61223 Contraindicações É contraindicado em pacientes com hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes a menos que na opinião do médico a condição que requer tratamento traga risco de morte e não haja outra opção terapêutica Ainda não foi estabelecido se o medicamento é seguro quando usado durante a gravidez e a lactação Nenhum estudo de toxicidade reprodutiva foi conduzido com o uso da anfotericina B lipossomal Dessa forma esse fármaco deverá somente ser utilizado durante a gravidez se os possíveis benefícios se sobrepuserem aos potenciais riscos envolvidos A amamentação deverá ser interrompida durante o tratamento 81 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 61224 Recomendações A recomendação para uso da anfotericina B lipossomal no tratamento da LT é baseada na prática clínica com a leishmaniose visceral que tem utilizado até 40 mgkg de dose total e em alguns estudos principalmente de séries de casos que utilizaram a anfotericina B lipossomal no tratamento da leishmaniose mucosa com dose variável de 18 a 40 mgkg Segue o Quadro 6 que resume os itens descritos anteriormente a respeito do medicamento anfotericina B lipossomal Quadro 6 Quadroresumo anfotericina B lipossomal Anfotericina B lipossomal Apresentação Frasco ampola com 50 mg de anfotericina B lipossomal liofilizada Dose e via de aplicação 2 a 5 mgkgdia a depender da forma clínica sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 25 a 40 mgkg dependendo da resposta clínica Administrar por via EV Reconstituição Diluição Antes de reconstituição o pó liofilizado da anfotericina B lipossomal deve ser mantido sob refrigeração temperatura 2ºC a 8ºC e protegido contra a exposição à luz Reconstituir o pó em 12 ml de água destilada para injeção agitando vigorosamente o frasco por 15 segundos a fim de dispersar completamente a anfotericina B lipossomal Esta solução contém 4 mgml de anfotericina B lipossomal e pode ser guardada por até 24 horas entre 2ºC e 8ºC A concentração para infusão é de 02 mg a 2 mgml Para isso cada ml da primeira diluição deve ser diluída em 1 ml a 19 ml de solução glicosada 5 Preparo da solução para infusão cada 1 ml do frasco reconstituído 4 mg pode ser diluído em 1 ml a 19 mL de solução glicosada a 5 Portanto o volume final variaria de 96 ml a 960 ml A infusão deverá ser iniciada em no máximo seis horas após a diluição em solução glicosada 5 Tempo de infusão A escolha do volume final de infusão depende da tolerância do paciente para receber a medicação no tempo recomendado de 30 a 60 minutos Para doses acima de 5 mgkgdia recomendase infundir durante duas horas Efeitos adversos Semelhantes aos observados com a desoxicolato de anfotericina B mas com menor frequência e intensidade Raramente as reações infusionais podem causar um ou mais dos seguintes sintomas dispneia bronco espasmo rubor taquicardia hipotensão artralgia e mialgias Essas reações se resolvem rapidamente ao se interromper a infusão e podem não ocorrer em doses subsequentes ou quando são utilizadas taxas de infusão mais lentas duas horas Além desses eventos o paciente pode desenvolver dores na região lombar inferior alguns minutos após o início da infusão que revertem com a interrupção da infusão A dor lombar não ocorre em todas as aplicações e pode ser evitada com a redução da velocidade de infusão Alguns casos de dor lombar podem vir acompanhados de dor e sensação de aperto no peito durante a infusão Em raras ocasiões isto foi grave continua SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 82 Anfotericina B lipossomal Contraindicação Hipersensibilidade à anfotericina B ou aos componentes da formulação Esse medicamento deverá somente ser utilizado durante a gravidez se os possíveis benefícios se sobrepuserem aos potenciais riscos envolvidos A amamentação deverá ser interrompida durante o tratamento Precaução Recomendações O uso sequencial de anfotericina B após antimoniato pode causar toxicidade cardíaca grave Monitorar diariamente a função renal potássio e magnésio sérico Repor o potássio e o magnésio quando indicado Em caso de reações febris com calafrios durante a infusão do medicamento tratar com antitérmicos e como prevenção de nova reação administrar antitérmico uma hora antes da próxima infusão Na disfunção renal com níveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referência o tratamento deverá ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os níveis de creatinina reduzirem Exemplo para cálculo da dose Exemplo Paciente com peso de 60 kg Dose diária 3 mgkgdia Dose acumulada 30 mgkg Cálculo da dose total 30 mgkg x 60 kg 1800 mg 36 ampolas 1 ampola 50 mg Cálculo da dose diária 3 mgkgdia x 60 kg 180 mgdia N de ampolas 180 mgdia 50 mgampola 36 ampolasdia Neste caso como a dose diária pode variar de 3 mg a 5mgkgdia recomenda se arredondar para 200 mgdia 4 ampolasdia o que corresponde a 33 mgkgdia A dose total deverá ser mantida 1800 mg Dessa forma o tratamento será realizado com 4 ampolasdia durante nove dias consecutivos total de 36 ampolas Fonte SVSMS 613 Pentamidina As pentamidinas são pertencentes às diamidinas aromáticas que podem ser usadas no tratamento da leishmaniose tegumentar em áreas endêmicas dos continentes americano asiático e africano O fármaco é apresentado como isetionato DiBHidroxietano Sulfonato de pentamidina em frasco ampola contendo 300 mg do sal conclusão 83 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 6131 Modo de aplicação A substância seca de isetionato de pentamidina 300 mg deve ser dissolvida em aproximadamente 5 ml de água para solução injetável antes da administração A aplicação poderá ser feita por via IM ou EV Para a perfusão EV a dose necessária deve ser aspirada e depois misturada com 50 ml a 200 ml de solução de glucose ou de solução salina a 09 para perfusão O isetionato de pentamidina não deve ser misturado com qualquer outra solução de perfusão A dose recomendada deve ser administrada de preferência por perfusão intravenosa lenta durante 60 minutos 6132 Efeitos adversos As reações adversas mais frequentes são dor induração e abscessos estéreis se aplicação IM além de náuseas vômitos tontura adinamia mialgias cefaleia hipotensão lipotímias síncope hipoglicemia e hiperglicemia O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administração da dose total de 2 g O efeito diabetogênico é dose dependente Devido ao medicamento ter ação tóxica aguda sobre as células betapancreática pode haver hipoglicemia durante o tratamento e diabetes mellitus tardio Podem ocorrer reações adversas graves como pancreatite arritmias cardíacas leucopenia trombocitopenia insuficiência renal aguda hipocalcemia e taquicardia ventricular e choque anafilático As reações locais que podem ocorrer variam de desconforto e dor à induração formação de abcessos e necrose muscular Foram também observadas elevações dos níveis da creatinina fosfoquinase CPK e da desidrogenase láctica LDH séricas 6133 Contraindicações O medicamento é contraindicado no caso de gestação aleitamento crianças menores de 1 ano diabetes mellitus intolerância à glicose insuficiência renal insuficiência hepática doenças cardíacas ou hipersensibilidade aos componentes do medicamento 6134 Recomendações A pentamidina deve ser utilizada com precaução em pacientes com disglicemia cardiopatas nefropatas hepatopatas hipertensão hipotensão hiperglicemia hipoglicemia hipocalcemia leucopenia trombocitopenia e pacientes com uso concomitante de medicações que alteram o intervalo QT Deve efetuarse a monitorização frequente dos valores laborateriais relevantes O paciente deverá estar alimentado antes de receber o medicamento Após a infusão deverá permanecer em repouso por no mínimo 15 minutos SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 84 Monitorar função renal pancreática e realizar eletrocardiograma e glicemia antes durante e no final do tratamento A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um período de seis meses quando a dose total do medicamento ultrapassar 2 g Segue o Quadro 7 que resume os itens descritos anteriormente a respeito do medicamento isetionato de pentamidina Quadro 7 Quadroresumo isetionato de pentamidina Isetionato de Pentamidina Apresentação Frasco ampola com 300 mg do sal DoseVia de aplicação 3 4 mgkgdia em dias alternados de três a dez doses dependendo da região e da forma clínica Endovenosa lenta ou intramuscular Reconstituição Diluição Reconstituir o pó liofilizado em 3 ml a 5 ml de água destilada 300 mg Para uso intramuscular usar essa solução reconstituída Para infusão endovenosa a dose necessária deve ser aspirada e reconstituída em um volume de 50 ml a 250 ml de solução glicosada a 5 ou solução salina a 09 para perfusão Tempo de infusão A dose recomendada deve ser administrada de preferência por perfusão intravenosa lenta com duração de 60 a 120 minutos Nunca inferior a 60 minutos Efeitos adversos Dor induração e abscessos estéreis no local da aplicação intramuscular Além de náuseas vômitos tontura adinamia mialgias cefaleia hipotensão lipotímias síncope hipoglicemia e hiperglicemia Devido ao medicamento ter ação tóxica aguda sobre as células beta pancreáticas pode haver hipoglicemia durante o tratamento e diabetes mellitus tardio Também foram observadas elevações dos níveis da creatinina fosfoquinase CPK e da desidrogenase láctica LDH séricas Podem ocorrer reações adversas graves como pancreatite arritmias cardíacas leucopenia trombocitopenia insuficiência renal aguda hipocalcemia e taquicardia ventricular e choque anafilático Contraindicação Gestação aleitamento crianças menores de 1 ano diabetes mellitus intolerância à glicose insuficiência renal insuficiência hepática doenças cardíacas ou hipersensibilidade aos componentes do medicamento continua 85 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Isetionato de Pentamidina Precauções Recomendações Recomendase cautela em pacientes com disglicemia cardiopatas nefropatas hepatopatas hipertensão hipotensão hiperglicemia leucopenia trombocitopenia ou pacientes em uso concomitante de medicamentos que prolongam o intervalo QT O paciente deverá estar alimentado antes de receber o medicamento Após a infusão deverá permanecer em repouso por no mínimo 15 minutos Monitorar função renal pancreática e realizar eletrocardiograma e glicemia antes durante e no final do tratamento A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um período de seis meses quando a dose total do medicamento ultrapassar 2 g Exemplo para cálculo da dose Considerar Paciente com leishmaniose tegumentar com 60 kg Frasco com 300 mg do sal Cálculo da dose total 3 mgkgdia por sete dias 3 mgkgdia x 60 kg x 7 dias 1260mg do sal Se em 1 frascoampola 300 mg do sal 1260 mg do sal 42 ampolas Cálculo da dose diária 3 mgkgdia x 60 kg 180 mg do saldia 180 mg do saldia 300 mg do sal ampola 06 ampoladia Caso a ampola seja reconstituída em 5 ml de água destilada a dose diária será de 3 ml da solução reconstituídadia Obs em caso de administração por via endovenosa a solução reconstituída deverá ser diluída conforme subitem Reconstituição Diluição deste quadro Fonte SVSMS 614 Pentoxifilina A pentoxifilina é um fármaco da classe de vasodilatadores periféricos com propriedades hemorreológicas É apresentado como comprimido revestido de liberação prolongada contendo 400 mg de pentoxifilina Algumas pesquisas têm demonstrado sucesso no emprego da pentoxifilina como coadjuvante imunomodulador no tratamento da leishmaniose tegumentar com desfecho de cura em menor tempo quando comparado ao tratamento convencional O seu papel é atuar como um adjuvante não tem indicação como medicamento isolado mas sim em associação ao antimoniato de meglumina conclusão SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 86 A Organização Mundial da Saúde e a Organização PanAmericana da Saúde recomendam o uso da pentoxifilina como coadjuvante no tratamento da leishmaniose tegumentar Os estudos científicos publicados sobre o assunto são escassos e envolvem número reduzido de pacientes no entanto são robustos na sua execução por se tratar de ensaios randomizados duplocegos e placebocontrolados Nos referidos estudos demonstrou se que o uso da pentoxifilina diminui a toxicidade do tratamento com o antimoniato pois contribui para a melhora da taxa de cura e proporciona cura mais rápida o que evitaria a exposição a um segundo ciclo de tratamento com antimoniato de meglumina especialmente lesivo em pacientes mais vulneráveis como idosos e aqueles que apresentam progressão da doença com lesões agressivas e desfigurantes 6141 Modo de aplicação A dose usual é de um comprimido revestido de liberação prolongada de pentoxifilina 400 mg duas ou três vezes ao dia ingerido inteiro após as refeições com um pouco de líquido aproximadamente 12 copo de água Em pacientes com comprometimento importante da função renal clearance de creatinina abaixo de 30 mlmin pode ser necessário reduzir a dose diária em 30 a 50 A redução a ser implementada irá variar de acordo com a tolerância do paciente ao medicamento 6142 Efeitos adversos Especialmente quando a pentoxifilina é administrada em altas doses podem ocorrer frequentemente as seguintes reações flush rubor facial com sensação de calor e distúrbios gastrintestinais como sensação de pressão gástrica plenitude náusea vômito ou diarreia Pode ocorrer ocasionalmente arritmia cardíaca ex taquicardia vertigem dores de cabeça agitação e distúrbios do sono Ocasionalmente podem ocorrer também prurido eritema e urticária Em casos isolados podem ocorrer colestase intrahepática elevação das transaminases meningite asséptica e reação anafiláticaanafilactoide acompanhada por exemplo de edema angioneurótico broncospasmo e às vezes até mesmo insuficiência circulatória choque Raramente pode ocorrer angina pectoris queda da pressão sanguínea e principalmente em pacientes com tendência à hemorragia sangramentos por exemplo na pele eou mucosa no estômago eou intestino e em casos isolados trombocitopenia 87 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 6143 Contraindicações A bula do medicamento contraindica o uso da pentoxifilina na faixa etária pediátrica menor de 12 anos de idade Além disso na análise de incorporação da pentoxifilina como indicação para tratamento adjuvante ao tratamento padrão da LM consideraram se como critérios de exclusão para uso do medicamento as seguintes variáveis gestação lactação histórico de hemorragia recente hipersensibilidade à pentoxifilina e a outras metilxantinas ou a algum de seus excipientes coinfecção pelo HIV imunossuprimidos transplantados e portadores de insuficiência renal hepática ou cardíaca 6144 Recomendações O tratamento deve ser iniciado com baixas doses em pacientes com hipotensão ou em pacientes cuja circulação é instável assim como em pacientes que apresentam risco especial decorrente de uma redução da pressão arterial ex pacientes com doença coronariana grave ou estenose relevante dos vasos sanguíneos que nutrem o cérebro em tais casos a dose deve ser aumentada somente de forma gradual O medicamento não deve ser utilizado em crianças Em pacientes com comprometimento severo da função hepática é necessária uma redução da dose de acordo com a tolerância individual Na ocorrência de passagem acelerada pelo intestino e estômago exemplo diarreia uso de laxativos ou diminuição cirúrgica do intestino pode haver excreção de fragmentos residuais do comprimido Segue o Quadro 8 que resume os itens descritos anteriormente a respeito do medicamento pentoxifilina Quadro 8 Quadroresumo pentoxifilina Pentoxifilina Apresentação Comprimidos revestidos 400 mg de pentoxifilina DoseVia de aplicação Um comprimido de 400 mg três vezes ao dia durante 30 dias Via oral Em pacientes com comprometimento importante da função renal clearance de creatinina abaixo de 30 mlmin pode ser necessário reduzir a dose diária em 30 a 50 A redução a ser implementada irá variar de acordo com a tolerância do paciente ao medicamento Reconstituição Diluição Não se aplica Tempo de infusão Não se aplica continua SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 88 Pentoxifilina Efeitos adversos Flush rubor facial com sensação de calor e distúrbios gastrintestinais como sensação de pressão gástrica plenitude náusea vômito ou diarreia Contraindicação Alergia à pentoxifilina e a outras metilxantinas ou a algum de seus excipientes hemorragias maciças risco de aumento da hemorragia hemorragia retiniana extensa risco de aumento da hemorragia e durante a gravidez O uso do fármaco é contraindicado a crianças Precauções Recomendações Recomendase uma cuidadosa monitoração médica em pacientes com arritmia cardíaca severa infarto agudo do miocárdio pressão sanguínea baixa hipotensão iniciando o tratamento com baixas doses e fazendo o aumento gradual comprometimento da função renal clearance de creatinina abaixo de 30 mlmin comprometimento severo da função hepática e tendência aumentada a hemorragias devido por exemplo ao uso de medicamento anticoagulantes ou distúrbios na coagulação Exemplo para cálculo da dose A dose será um comprimido de 400 mg três vezes ao dia durante 30 dias independentemente do peso do paciente Fonte SVSMS 62 Protocolo terapêutico de acordo com a forma clínica O Programa de Vigilância da LT tem como principal objetivo diagnosticar e tratar oportunamente e adequadamente os pacientes detectados visando reduzir os defechos desfavoráveis tais como as deformidades e os óbitos Nesse sentido as recomendações sobre o manejo dos pacientes necessitam estar atualizadas e embasadas em evidências científicas e quando estas não existirem devese buscar o consenso de especialistas na área Durante décadas a OMS recomendou o uso de antimoniais pentavalentes por via sistêmica para o tratamento da LC Entretanto em 2010 o Comitê de Especialistas em Leishmanioses da OMS atualizou e modificou as recomendações para as leishmanioses em nível global publicadas em 1990 Nas últimas décadas o tratamento utilizado caracterizouse pela escassez de opções terapêuticas e pelo uso de medicamentos que causam grande toxicidade Em 2013 a Organização PanAmericana da Saúde Opas atualizou e adaptou as recomendações da OMS para a realidade das Américas Essa atualização foi realizada com base nas melhores evidências disponíveis na forma de revisão sistemática e publicada no guia Leishmaniasis en las Américas recomendaciones para el tratamiento Com base nas evidências sobre eficácia e segurança constantes no referido guia e em outros estudos do Brasil publicados depois de 2013 nas experiências clínicas de especialistas do País nas diferenças regionais levandose em consideração as espécies de conclusão 89 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Leishmania circulantes e a resposta ao tratamento e na disponibilidade do medicamento a ser utilizado nos diferentes níveis de atenção à saúde o Ministério da Saúde decidiu atualizar em conjunto com um grupo de especialistas as recomendações sobre o manejo dos pacientes com LT para a realidade brasileira Tais discussões resultaram na elaboração dos protocolos que serão descritos neste manual O tratamento da LT deve ser indicado de acordo com a forma clínica com o apoio do diagnóstico laboratorial e obedecendo aos critérios estabelecidos para cada situação Para o início do tratamento é necessária a confirmação do diagnóstico por critérios clinicolaboratoriais ou quando este não for possível por critérios clinicoepidemiológicos O tratamento deve ser conduzido sob a responsabilidade do médico com participação efetiva dos demais profissionais da equipe de saúde após avaliação de possíveis contraindicações desde que assegurada a monitorização de efeitos adversos do tratamento O tratamento pode ser realizado em centros de nível de atendimento primário secundário ou terciário dependendo da condição clínica do paciente do tratamento indicado e da gravidade do quadro da leishmaniose tegumentar Ressaltase que as recomendações descritas neste manual são diretrizes gerais que podem ser adaptadas pelos centros de referência para sua realidade local de acordo com a avaliação de riscobenefício realizada pelo médico responsável por cada paciente 621 Leishmaniose cutânea localizada LCL Antes de iniciar o tratamento do paciente com leishmaniose cutânea localizada as lesões devem ser medidas pois isso auxiliará no acompanhamento do paciente na evolução clínica das lesões bem como na escolha da via de administração do medicamento A recomendação da droga para os pacientes dessa forma clínica deve considerar a espécie da Leishmania infectante Como na rotina dos serviços não costuma haver disponibilidade de exames laboratoriais capazes de identificar espécies de Leishmania as recomendações deverão se basear nas evidências preexistentes sobre a circulação do parasito no local provável de infecção A distribuição geográfica das diferentes espécies de Leishmania está diretamente relacionada à adaptação aos vetores e aos hospedeiros presentes no local Por isso a ocorrência de espécies de Leishmanias deve ser tratada como dinâmica Dessa forma o médico responsável deve discenir o tratamento a ser utilizado considerando a situação epidemiológica do local de infecção e a forma clínica do paciente Atualmente o que se sabe sobre a distribuição das espécies da Leishmania no Brasil está apresentado na Figura 7 e Anexo D deste manual SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 90 Os quadros 9 e 10 a seguir descrevem os protocolos de tratamento da LCL recomendados de acordo com a espécie infectante Leishmania braziliensis e outras espécies exceto L guyanensis e L guyanensis respectivamente Quadro 9 Opções de tratamento para a forma cutânea localizada de leishmaniose tegumentar causada pela Leishmania braziliensis e por outras espécies de Leishmania exceto L guyanensis Leishmaniose Cutânea Localizada Pacientes infectados por Leishmania braziliensis e outras espécies exceto L guyanensis Forma clínica Terapêutica Lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização Primeira escolha Antimoniato de meglumina EV ou IM para pacientes de todas as regiões brasileiras exceto aqueles com comorbidade renal hepática ou cardíaca gestantes e com idade maior ou igual a 50 anos Anfotericina B lipossomal para pacientes com idade a partir de 50 anos com insuficiência renal cardíaca ou hepática de qualquer idade transplantados renais cardíacos ou hepáticos gestantes de qualquer idade Segunda escolha Desoxicolato de anfotericina B Isetionato de pentamidina exceto em gestantes e lactantes Lesão única com até 3 cm no seu maior diâmetro em qualquer localização exceto cabeça e regiões periarticulares incluindo recidiva cútis e sem imunossupressão Primeira escolha Todas as indicações de primeira escolha recomendadas para lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização Outra opção antimoniato de meglumina intralesional Segunda escolha Todas as indicações de segunda escolha recomendadas para lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização Fonte SVSMS 91 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Quadro 10 Opções de tratamento para a forma cutânea localizada de leishmaniose tegumentar causada pora Leishmania guyanensis Leishmaniose Cutânea Localizada Pacientes oriundos de áreas onde há predomínio de Leishmania guyanensis Forma clínica Terapêutica Lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização Primeira escolha Isetionato de pentamidina para todos os pacientes exceto os com comorbidade renal hepática ou cardíaca diabéticos gestantes lactantes Anfotericina B lipossomal insuficiência renal cardíaca e hepática transplantados renais cardíacos e hepáticos gestantes e para pacientes com idade a partir de 50 anos Segunda escolha Antimoniato de meglumina Desoxicolato de anfotericina B Lesão única com até 3 cm no seu maior diâmetro em qualquer localização exceto cabeça e regiões periarticulares incluindo recidiva cútis e sem imunossupressão Primeira escolha Todas as indicações de primeira escolha recomendadas para lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização Outra opção Antimoniato de meglumina intralesional Segunda escolha Todas as indicações de segunda escolha recomendadas para lesão única ou múltipla de qualquer tamanho e localização Fonte SVSMS As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária razão pela qual devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com água e sabão e se possível compressa com KMnO4 permanganato de potássio Para evitar queimadura química deve ser utilizada a diluição de 15000 do permanganato de potássio obtendose uma solução de coloração rosa clara No tratamento sistêmico da forma cutânea recomendase como primeira escolha o antimoniato de meglumina EV ou IM A dose pode variar entre 10 mg e 20 mg Sb5 kgdia sugerindose 15 mg Sb5kgdia durante 20 dias seguidos Não deve ser utilizada dose superior a três ampolasdia ou 15 mldia Caso não haja cicatrização completa em até três meses 12 semanas após o término do tratamento o paciente deverá ser reavaliado sendo necessário observar os critérios de cura referidos no item 651 Caso haja necessidade o esquema terapêutico deverá ser repetido prologandose desta vez a duração para 30 dias Para as áreas onde há predomínio de Leishmania guyanensis recomendase preferencialmente o uso de isetionato de pentamidina como medicamento de primeira SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 92 escolha EV lenta ou IM profunda em 3 doses de 4 mgkgdia com o intervalo de 72h dose diária máxima 300 mg Para pacientes com idade a partir de 50 anos insuficiência renal cardíaca e hepática transplantados renais recomendase como primeira escolha a anfotericina B lipossomal na dose de 2 mg a 3 mgkgdia sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 20 mg a 40 mgkg dependendo da resposta clínica Para pacientes gestantes quando não for possível adiar o tratamento para após o parto recomendase como opção de primeira escolha a anfotericina B lipossomal A outra opção terapêutica é o desoxicolato de anfotericina B como droga de segunda escolha nos casos em que não houver resposta satisfatória com o tratamento Os esquemas para o tratamento da LCL são os seguintes Quadro 11 Protocolos terapêuticos para o tratamento da leishmaniose cutânea localizada Medicamento Forma de administração Esquema terapêutico Antimoniato de meglumina observar informações constantes no Quadro 4 pág 74 Endovenosa Endovenosa sem diluição infusão lenta mínimo de cinco minutos Endovenosa diluída em 100 ml de soro glicosado infusão em 30 minutos Intramuscular 15 mg Sb5kgdia 10 mg a 20 mg Sb5kgdia em dose única diária durante 20 dias Dose máxima diária 1215 mg Sb5 três ampolas Antimoniato de meglumina intralesional1 observar informações constantes no Quadro 4 pág 74 Subcutânea Uma a três aplicações de aproximadamente 5 ml por sessão Intervalo entre as aplicações 15 dias Isetionato de pentamidina observar informações constantes no Quadro 7 pág 84 Endovenosa lenta ou intramuscular profunda 4 mgkgdia em três doses com intervalo de 72 horas quando IM ou de 48 horas quando EV Dose máxima diária 300 mg Anfotericina B lipossomal observar informações constantes no Quadro 6 pág 81 Endovenosa seguir orientação de diluição Quadro 6 2 mg a 3 mgkgdia sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 20 mg a 40 mgkg Desoxicolato de anfotericina B observar informações constantes no Quadro 5 pág 78 Endovenosa seguir orientação de diluição Quadro 5 07 mg a 1 mgkgdia por dia ou em dias alternados Dose total de 25 mg a 40 mg kg Dose máxima diária 50 mg uma ampola Fonte SVSMS 1 O tratamento intralesional deve ser realizado exclusivamente por profissionais capacitados 93 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 6211 Outra opção para tratamento antimoniato de meglumina intralesional A recomendação para uso intralesional via subcutânea é restrita para a forma clínica da leishmaniose cutânea localizada Figura 75 e leishmaniose recidiva cútis de acordo com os critérios de indicação de tratamento local descritos nos quadros 9 e 10 págs 90 e 91 As atuais evidências não respaldam o uso generalizado dos tratamentos locais por isso devem ser realizados somente por profissionais capacitados TÉCNICA PARA TRATAMENTO INTRALESIONAL COM ANTIMONIATO DE MEGLUMINA Considerando os critérios citados anteriormente o Ministério da Saúde utilizará como padrão o esquema a seguir de acordo com a experiência da FiocruzRJ 1 Realizar antissepsia na pele ao redor da lesão 2 Ao iniciar a infiltração com antimoniato de meglumina se o paciente referir dor pode ser feita a aplicação de lidocaína 1 injetável 3 Utilizar agulha relativamente comprida e calibrosa por exemplo 30 x 08 mm para facilitar a infiltração 4 Utilizar seringa com conexão de rosca para agulha porque a resistência encontrada para infiltrar a lesão pode ser grande levando ao desencaixe abrupto da agulha com extravasamento do medicamento Eventualmente há necessidade de utilizar a força da palma da mão para pressionar o êmbolo 5 Inserir a agulha na pele em um ângulo de 45 distante 05 cm a 1 cm da borda da lesão e aprofundar no tecido subcutâneo por baixo de cada quadrante em direção ao centro da lesão aspirando antes de iniciar aplicação para evitar injeção intravascular Figura 76 6 Injetar o volume necessário para infiltrar a base da lesão elevandoa e deixandoa intumescida geralmente injetar 5 ml do medicamento É possível infiltrar lesões pequenas a partir de um ou dois pontos Figura 77 7 Durante a infiltração pode ocorrer extravasamento em jato do medicamento pela superfície da lesão Portanto recomendase o uso de óculos máscara luvas e avental Lesões sobre proeminências ósseas como a região prétibial geralmente necessitam de um volume menor que o habitual Lesões do mesmo tamanho mas localizadas em regiões SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 94 como o abdome necessitam de um volume maior Na prática podese injetar o volume necessário de antimoniato de meglumina até que a área infiltrada fique intumescida Esperase observar resposta terapêutica favorável após uma a três aplicações Caso a epitelização total não seja evidente por volta do 15º dia após a primeira aplicação é indicada uma segunda aplicação Se não ocorrer epitelização total das lesões por volta do 30 dia é indicada uma terceira e última aplicação após a qual o paciente será reavaliado a cada 15 dias observandose a progressão para a epitelização por até 120 dias Nos meses seguintes à epitelização observase o sucessivo desaparecimento de crostas descamação infiltração e finalmente do eritema quando a lesão é considerada cicatrizada Caso não ocorra progressão contínua para a cicatrização total até o terceiro mês do término do tratamento este poderá ser reiniciado com o mesmo esquema terapêutico Podem ser observados efeitos adversos clínicos laboratoriais e eletrocardiográficos leves ou eventualmente moderados sem necessidade de interromper o tratamento Figura 75 LCL antes da realização do tratamento intralesional com antimoniato de meglumina Figura 76 LCL durante a realização do tratamento intralesional com antimniato de meglumina 95 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 77 LCL ao fim do tratamento intralesional com antimonitao de meglumina 622 Leishmaniose recidiva cútis LRC Os pacientes que evoluírem para LRC de forma espontânea ou após o primeiro esquema de tratamento deverão ser tratados ou retratados respectivamente conforme preconizado para LCL Após completar os dois esquemas preconizados para LCL sem resultado favorável o paciente deverá ser encaminhado para o centro de referência 623 Leishmaniose cutânea disseminada LD O tratamento da LD deve ser realizado preferencialmente em centro de referência A resposta ao tratamento com os medicamentos disponíveis varia de acordo com a região de ocorrência Como medicamentos de primeira escolha podem ser usados Antimoniato de meglumina na dose de 20 mg Sb5kgdia por 30 dias A anfotericina B lipossomal será indicada como primeira escolha para os pa cientes com idade acima de 50 anos insuficiência renal cardíaca e hepática transplantados renais gestantes e nos casos graves ou com grande número de lesões acima de 20 lesões O protocolo recomendado é 2 mg a 3 mgkgdia por infusão venosa em dose única diária sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 35 mg a 40 mgkg Quando houver comprometimento mucoso devemse seguir as recomendações para tratamento da LM Não se recomenda a associação de antimoniato de meglumina com a pentoxifilina para o tratamento de pacientes de LD que tenham comprometimento mucoso por falta de evidências de benefício nestes casos No caso da impossibilidade de encaminhar o paciente ao centro de referência poderá ser realizado um primeiro tratamento com antimoniato de meglumina na dose SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 96 anteriormente preconizada Em caso de não resposta ao tratamento o paciente deverá ser encaminhado ao centro de referência para reavaliação e nova indicação terapêutica As opções para o tratamento da leishmaniose cutânea disseminada estão descritas no quadro a seguir Quadro 12 Indicação terapêutica para leishmaniose cutânea disseminada Primeira escolha Antimoniato de meglumina EV ou IM para pacientes de todas as regiões brasileiras exceto aqueles com comorbidade renal hepática ou cardíaca gestantes e com idade maior ou igual a 50 anos Anfotericina B lipossomal idade a partir de 50 anos insuficiência renal cardíaca e hepática transplantados renais cardíacos e hepáticos gestantes de qualquer idade Segunda escolha Desoxicolato de anfotericina B Fonte SVSMS Quadro 13 Protocolo terapêutico para a forma cutânea disseminada de leishmaniose tegumentar Leishmaniose Cutânea Disseminada Medicamento Via e forma de administração Esquema terapêutico Indicação Antimoniato de meglumina observar informações constantes no Quadro 4 pág 74 Intramuscular Endovenosa Sem diluição infusão lenta cinco a seis minutos Diluída em 100 ml de soro glicosado 5 infusão lenta 30 minutos 20 mg Sb5kg dia em dose única diária durante 30 dias Dose máxima diária 1215 mg Sb5 três ampolas Primeira escolha exceto situações especiais descritas no item 63 continua 97 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Leishmaniose Cutânea Disseminada Medicamento Via e forma de administração Esquema terapêutico Indicação Anfotericina B lipossomal observar informações constantes no Quadro 6 pág 81 Endovenosa seguir orientação de diluição 2 mg a 3 mgkg dia sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 35 mg a 40 mgkg Primeira escolha para pacientes com idade a partir de 50 anos insuficiência renal cardíaca e hepática transplantados renais gestantes e casos graves ou com grande número de lesões acima de 20 lesões Segunda escolha nos casos em que todas as demais opções terapêuticas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas Desoxicolato de anfotericina B observar informações constantes no Quadro 5 pág 78 Endovenosa seguir orientação de diluição 07 mg a 1 mg kgdia ou em dias alternados na dose total de 25 mg a 40 mgkg Dose máxima diária 50 mg Segunda escolha Fonte SVSMS 624 Leishmaniose cutânea difusa LCD Considerando que a LCD é uma forma clínica rara e grave com difícil resposta terapêutica e cura clínica o tratamento deve ser realizado nos centros de referência O medicamento de primeira escolha para esses casos é o isetionato de pentamidina na dose de 4 mgkgdia em dias alternados por dez doses Outros medicamentos podem ser utilizados no entanto a melhor resposta terapêutica tem sido observada com isetionato de pentamidina Para o tratamento com antimoniato de meglumina a dose recomendada é 20 mg Sb5 kgdia durante 30 dias seguidos Inicialmente pode haver uma resposta ao antimonial porém são frequentes as recidivas sendo necessário encaminhar o paciente para serviços especializados conclusão SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 98 As opções para o tratamento da leishmaniose cutânea difusa estão descritas no quadro a seguir Quadro 14 Indicação terapêutica para leishmaniose cutânea difusa Primeira escolha Isetionato de pentamidina para todos os pacientes exceto os com comorbidade renal hepática ou cardíaca diabéticos gestantes lactantes Segunda escolha Antimoniato de meglumina Desoxicolato de anfotericina B Anfotericina B lipossomal Quadro 15 Protocolo terapêutico para a forma cutânea difusa de leishmaniose tegumentar Medicamento Via e forma de administração Esquema terapêutico Isetionato de pentamidina observar informações constantes no Quadro 7 pág 84 Endovenosa lenta ou intramuscular profunda 4 mgkgdia em dias alternados por dez doses Anfotericina B lipossomal observar informações constantes no Quadro 6 pág 81 Endovenosa seguir orientação de diluição 2 mg a 3 mgkgdia sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 35 mg a 40 mgkg Antimoniato de meglumina observar informações constantes no Quadro 4 pág 74 Intramuscular Endovenosa Sem diluição infusão lenta cinco a seis minutos Diluída em 100 ml de soro glicosado 5 infusão lenta 30 minutos 20 mg Sb5kgdia em dose única durante 30 dias Dose máxima diária 1215 mg Sb5 três ampolas Desoxicolato de anfotericina B observar informações constantes no Quadro 5 pág 78 Endovenosa seguir orientação de diluição 07 mg a 1 mgkgdia ou em dias alternados na dose total de 25 mg a 40 mgkg Dose máxima diária 50 mg Fonte SVSMS 99 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 625 Leishmaniose mucosa LM O tratamento da LM deve ser realizado preferencialmente nos centros de referência com avaliação otorrinolaringológica segundo os esquemas preconizados a seguir Recomendase como primeira escolha o antimoniato de meglumina EV ou IM na dose de 20 mg Sb5kgdia dose máxima diária 1215 mg Sb5 3 ampolas durante 30 dias consecutivos preferencialmente associado à pentoxifilina na dose de 400 mg três vezes ao dia durante 30 dias A bula do medicamento contraindica o uso da pentoxifilina na faixa etária pediátrica menor de 12 anos de idade portanto nesses pacientes a pentoxifilina não deve ser utilizada Recomendase a dose máxima diária 1215 mg Sb5 3 ampolas durante 30 dias consecutivos A anfotericina B lipossomal será indicada como primeira escolha para os pacientes com idade acima de 50 anos insuficiência renal cardíaca e hepática transplantados renais e gestantes O protocolo recomendado é 2 mg a 3 mgkgdia por infusão venosa em dose única diária sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 35 mg a 40 mgkg Caso não haja cicatrização completa em até três meses 12 semanas após o término do tratamento o esquema deverá ser repetido apenas uma vez Em caso de não resposta utilizar um dos medicamentos de segunda escolha Os medicamentos de segunda escolha são os seguintes Desoxicolato de anfotericina B 07 mg a 1 mgkgdia diariamente ou em dias alternados A dose máxima diária é de 50 mg Recomendase dose total acumulada de 25 mg a 40 mgkg Anfotericina B lipossomal 3 mg a 5 mgkgdia por infusão venosa em dose única diária sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 25 mg a 40 mgkg Isetionato de pentamidina 3 mg a 4 mgkgdia em dias alternados de sete a dez doses Em caso de lesões de laringe e faringe podem ocorrer edema e insuficiência respiratória aguda nas primeiras doses do tratamento Por isso é aconselhável que a medicação seja administrada em regime de internação em hospital com disponibilidade para realizar traqueostomia de urgência Nessas situações com intuito de evitar o edema decorrente do tratamento específico pode ser administrado corticoide por via sistêmica Por exemplo hidrocortisona na dose de 100 mg EV de 66 horas iniciandose antes da primeira dose do medicamento para LT e mantendose durante 48 a 72 horas SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 100 As opções para o tratamento da leishmaniose mucosa estão descritas no quadro a seguir Quadro 16 Indicação terapêutica para leishmaniose mucosa Primeira escolha Antimoniato de meglumina EV ou IM associado à pentoxifilina para pacientes de todas as regiões brasileiras com idade maiores que 12 anos exceto aqueles com comorbidade renal hepática ou cardíaca com história de hemorragia recente hipersensibilidade à pentoxifilina ou outras xantinas coinfectados pelo HIV imunosuprimidos gestantes nutrizes e com idade maior ou igual a 50 anos Antimoniato de meglumina EV ou IM para pacientes de todas as regiões brasileiras com idade menor que 12 anos exceto aqueles com comorbidade renal hepática ou cardíaca gestantes e com idade maior ou igual a 50 anos Anfotericina B lipossomal idade a partir de 50 anos insuficiência renal cardíaca e hepática transplantados renais cardíacos e hepáticos gestantes Segunda escolha Desoxicolato de anfotericina B Isetionato de pentamidina Fonte SVSMS Quadro 17 Esquema terapêutico para a forma mucosa de leishmaniose tegumentar Medicamento Forma de administração Esquema terapêutico Antimoniato de meglumina associado à pentoxifilina observar informações constantes nos quadros 4 e 8 pág 74 e 87 Antimoniato de meglumina endovenosa 20 mg Sb5kgdia em dose única diária durante 30 dias Dose máxima diária 1215 mg Sb5 três ampolas Pentoxifilina oral 400 mg três vezes ao dia durante 30 dias Antimoniato de meglumina observar informações constantes no Quadro 4 pág 74 Intramuscular Endovenosa Sem diluição infusão lenta cinco a seis minutos Diluída em 100 ml de soro glicosado 5 infusão lenta 30 minutos 20 mg Sb5kgdia em dose única diária durante 30 dias Dose máxima diária 1215 mg Sb5 três ampolas Anfotericina B lipossomal observar informações constantes no Quadro 6 pág 81 Endovenosa seguir orientação de diluição 3 mg a 5 mgkgdia sem limite de dose máxima diária até atingir a dose total de 30 mg a 40 mgkg continua 101 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Medicamento Forma de administração Esquema terapêutico Isetionato de pentamidina observar informações constantes no Quadro 7 pág 84 Endovenosa lenta ou intramuscular profunda 3 mg a 4 mgkgdia em dias alternados por sete a dez doses Desoxicolato de anfotericina B observar informações constantes no Quadro 5 pág 78 Endovenosa seguir orientação de diluição 07 mg a 1 mgkgdia ou em dias alternados na dose total de 25 mg a 40 mgkg Dose máxima diária 50 mg Fonte SVSMS 63 Situações especiais Em determinadas situações o esquema terapêutico indicado deve levar em consideração o estado clínico do paciente e comorbidades existentes com o intuito de reduzir ao máximo a toxicidade dos medicamentos utilizados no tratamento da leishmaniose tegumentar Os pacientes que se enquadrem em uma das situações especiais a seguir deverão ser encaminhados para tratamento no centro de referência Gestantes No caso de pacientes gestantes devese avaliar a possibilidade de adiar o início do tratamento para o período pósparto Caso exista necessidade de tratamento imediato este deve ser realizado em centro de referência e o medicamento de escolha é anfotericina B lipossomal conforme recomendações para cada forma clínica Obs o antimoniato de meglumina pode ser usado no tratamento de lactantes com leishmaniose tegumentar forma cutânea eou mucosa pois a concentração de Sb5 no leite materno é pequena 35 µg SbmL fato que não implicaria na absorção pelo recémnascido Idade a partir de 50 anos insuficiência renal insuficiência cardíaca in suficiência hepática e transplantados renais Para esses pacientes recomendase como primeira escolha anfotericina B lipossomal na dose preconizada para cada forma clínica Leishmaniose tegumentar e outros patógenos Pode ocorrer associação de leishmaniose tegumentar com outras doenças tais como esquistossomose mansônica hanseníase tuberculose pulmonar ou extrapulmonar paracoccidiodomicose malária cromoblastomicose entre outras Nesses casos em conclusão SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 102 doenças que o tratamento for com dose única ou poucas doses como esquistossomose mansônica e malária podese tratar inicialmente estas doenças com os medicamentos indicados e posteriormente começar o tratamento para LT com esquema terapêutico padronizado conforme forma clínica descrita neste manual No que se refere à tuberculose recomendase ter um cuidado especial no monitoramento dos eventos adversos causados pela interação entre medicamentos principalmente quando se decida utilizálos de forma concomitante Coinfecção pelo HIV e outras imunossupressões Para pacientes com leishmaniose tegumentar coinfectados com o vírus HIV ou com outras imunossupressões recomendase a desoxicolato de anfotericina B como medicamento de primeira escolha conforme preconizado no Manual de Recomendações para Diagnóstico Tratamento e Acompanhamento de Pacientes com a Coinfecção LeishmaniaHIV O ideal é que esses pacientes sejam acompanhados em serviços de referência ou especializados Durante o uso do desoxicolato de anfotericina B deve haver o monitoramento cuidadoso da função renal considerando as interações com outros medicamentos nefrotóxicos especialmente o antirretroviral Tenofovir atualmente recomendado como medicamento de primeira escolha para o início da terapia antirretroviral TARV Os protocolos de tratamento e outras considerações mais detalhadas sobre a coinfecção LeishmaniaHIV estão descritos no Manual de Recomendações para Diagnóstico Tratamento e Acompanhamento de Pacientes com a Coinfecção LeishmaniaHIV que está disponível no sítio eletrônico do Ministério da Saúde Quadro 18 Indicação terapêutica para pacientes com LT coinfectados pelo HIV Primeira escolha Desoxicolato de anfotericina B para todos os pacientes exceto os com comorbidade renal hepática ou cardíaca gestantes e com idade maior ou igual a 50 anos Anfotericina B lipossomal idade a partir de 50 anos insuficiência renal cardíaca e hepática transplantados renais cardíacos e hepáticos gestantes Segunda escolha Antimoniato de meglumina Isetionato de pentamidina Fonte SVSMS 103 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 631 Esquemas terapêuticos para indivíduos com LT coinfectados pelo HIV Quadro 19 Tratamento e acompanhamento da forma cutânea localizada ou disseminada da leishmaniose cutânea em coinfectados pelo HIV Leishmaniose Cutânea Localizada ou Disseminada em Coinfectados pelo HIV Medicamento Dose Via Duração Monitoramento durante o tratamento Desoxicolato de anfotericina B 07 mg a 1 mgkgdia EV Dose total de 25 mg a 40 mgkg Diário Anfotericina B lipossomal 2 mg a 3 mg kgdia sem limite de dose diária EV Dose total de 20 mg a 40 mgkg cutânea localizada e 35 mg a 40 mgkg disseminada Diário Isetionato de pentamidina Três doses de 4 mgkgdia Dose diária máxima 300 mg IM ou EV Três a dez doses em dias alternados Semanal Antimoniato de meglumina2 15 mg Sb5 kgdia Sugerido 15 mg Sb5kg dia por 20 dias EV ou IM 20 dias Semanal Fonte SVSMS 1 Isetionato de pentamidina três aplicações para pacientes infectados por LV guyanensis e dez aplicações para pacientes infectados por L V braziliensis 2 Antimoniato de meglumina em pacientes com LT coinfectados pelo HIV quando utilizar antimonial recomendase uma dose menor de 15 mg Sb5kgdia pois o tratamento pode causar aumento da toxicidade pancreática SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 104 Quadro 20 Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LT em coinfectados pelo HIV Leishmaniose Mucosa em Coinfectados pelo HIV Medicamento Dose Via Duração Monitoramento durante tratamento Desoxicolato de anfotericina B 07 mg a 1 mgkgdia Dose máxima diária 50 mg EV Dose total de 30 mg a 40 mgkg a depender da tolerância do paciente Diário Isetionato de pentamidina1 3 mg a 4 mgkgdia EV ou IM Sete a dez doses em dias alternados Semanal Anfotericina B lipossomal 2 mg a 3 mgkg dia dose única diária sem limite de dose máxima diária EV Dose total 30 mg a 40 mgkg Diário Antimoniato de meglumina 2 20 mg Sb5kg dia dose máxima diária 6075 mg Sb5 uma ampola e meia EV ou IM 30 dias consecutivos Semanal Fonte SVSMS 1 Isetionato de Pentamidina dez aplicações para pacientes infectados por LV braziliensis O paciente com LT coinfectado pelo HIV deve ser acompanhado por tempo indeterminado com avaliação otorrinolaringológica semestral no primeiro ano após a detecção da cicatrização das lesões e a seguir anualmente conforme descrito no Manual de Recomendações para Diagnóstico Tratamento e Acompanhamento de Pacientes com a Coinfecção LeishmaniaHIV 64 Esquemas alternativos De acordo com pesquisas desenvolvidas na Fundação Oswaldo Cruz FiocruzRJ esquemas terapêuticos constituídos de doses baixas de antimoniato de meglumina podem ser seguros e eficazes no tratamento da leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa em pacientes do estado do Rio de Janeiro Os seguintes esquemas terapêuticos foram avaliados a leishmaniose cutânea doses de 5 mg Sb5kgdia por 30 dias de forma contínua ou em séries de dez dias com dez dias de intervalo entre as séries b esquema de uso de uma ampola do medicamento por via intramuscular em dias alternados independentemente do peso corporal até a cura clínica c leishmaniose mucosa doses de 5 mg Sb5kgdia de forma contínua ou em séries de dez dias com 10 dias de intervalo entre as séries até a total epitelização das lesões e desinfiltração da mucosa tolerandose a persistência de um grau leve de infiltração da mucosa 105 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Não houve diferença significativa na resposta clínica terapêutica entre os pacientes com LC ou LM tratados com esquemas terapêuticos de doses baixas de antimoniato e os tratados com as doses regularmente recomendadas pelo Ministério da Saúde bem como em relação a recidivas e evolução para leishmaniose mucosa durante longo tempo de acompanhamento após o tratamento entre 5 e 25 anos É importante ressaltar que essa não é uma recomendação nacional e que se deve ponderar na sua adoção pois o estudo foi desenvolvido com pacientes infectados com os genótipos de Leishmania sp circulantes em uma região específica o estado do Rio de Janeiro No entanto quando o uso de doses regularmente recomendadas seja um risco para os pacientes devido a suas condições clínicas doses mais baixas podem ser ensaiadas 65 Seguimento póstratamento Após o término da terapêutica os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clínico para avaliação da resposta e também para a detecção de possível recidiva após terapia inicial bemsucedida Recomendase o acompanhamento até a normalização dos exames laboratoriais que alteraram durante o tratamento para avaliação de efeitos adversos 651 Critérios de cura O critério de cura é clínico sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses para verificação da resposta terapêutica e também para a detecção de possível recidiva após terapia inicial bemsucedida Entretanto para fins de encerramento do caso no Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sinan não é necessário aguardar o término do acompanhamento 6511 Forma cutânea O critério de cura é definido pela epitelização completa de todas as lesões e o desaparecimento de crosta descamação infiltração e eritema Esperase melhora progressiva e que a epitelização completa ocorra em até 90 dias após a conclusão do primeiro esquema de tratamento e que os sinais de crosta descamação infiltração e eritema desapareçam até o 180º dia figuras 78 a 85 As lesões completamente epitelizadas no 90º dia de acompanhamento mas que apresentem crosta descamação infiltração ou eritema devem ser observadas sem nova intervenção terapêutica até o 180º dia de acompanhamento desde que haja evolução progressiva para a cura Caso haja falta de epitelização completa até o 90º dia após o tratamento ou piora das lesões ou aparecimento de novas lesões a qualquer momento depois do primeiro esquema recomendase a aplicação do segundo esquema de tratamento SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 106 Figuras 78 e 79 LT Lesões ulcerosas no braço direito e cicatrizes atróficas seis meses após o tratamento Figuras 80 e 81 LT Lesão ulcerada na orelha direita e cicatriz três meses após o tratamento Figuras 82 e 83 LT Lesão ulcerada no cotovelo e parte do antebraço esquerdo com dez anos de evolução Após tratamento observar cicatrização 107 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 84 Esporotricose Cicatriz atrófica póstratamento com itraconazol assemelhando a cicatriz de LT Figura 85 LT Cicatriz atrófica sete meses após tratamento com antimoniato de meglumina 6512 Forma mucosa O critério de cura é definido pela regressão de todos os sinais e é comprovado pelo exame otorrinolaringológico até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico Na ausência do especialista o clínico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior e oroscopia 652 Acompanhamento regular O paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clínica com exceção dos pacientes coinfectados com o vírus HIV que deverão ser acompanhados por seis meses Uma vez curado o paciente deverá ser acompanhado de dois em dois meses até completar 12 meses após o tratamento 653 Situações que podem ser observadas a Tratamento regular É definido como aquele caso que utilizou corretamente um dos esquemas de tratamento preconizados para a forma clínica b Tratamento irregular É definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 108 c Falha terapêutica É definido como aquele caso que recebeu dois esquemas terapêuticos regulares sem apresentar cura clínica d Recidiva e reinfecção São definidas pelo reaparecimento de lesão leishmaniótica em qualquer parte do corpo após a cura clínica Embora de difícil confirmação a possibilidade de reinfecção pode ser pensada considerandose a história da doença atual e a realidade epidemiológica de transmissão do agravo bem como os possíveis deslocamentos do paciente e Abandono Caso de LT em que não houve constatação da cura clínica e não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento para avaliação O terceiro agendamento referese ao terceiro mês após o término do esquema terapêutico 654 Situações que podem ser observadas durante o acompanhamento clínico a Tratamento regular Paciente que comparece mensalmente à consulta de avaliação durante três meses após o término do esquema terapêutico Poderá receber alta por cura clínica no transcorrer deste período ou ser iniciado o retratamento caso a lesão tenha reativado b Tratamento irregular Caso o paciente tenha utilizado mais de 50 das doses preconizadas observamse as seguintes condutas 1 Cura clínica observar critérios no item 651 2 Melhora clínica após três meses de observação reavaliar para alta ou reiniciar o esquema terapêutico completo 3 Sem melhora clínica reiniciar de imediato o esquema terapêutico Caso o paciente tenha utilizado menos de 50 das doses prescritas iniciar de imediato o esquema terapêutico completo a não ser que se apresente clinicamente curado c Falha terapêutica recomendase adotar o esquema de segunda escolha preconizado para cada forma clínica 109 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR d Recidiva e reinfecção recomendase reiniciar o esquema terapêutico de primeira escolha indicado para cada forma clínica e Abandono recomendase iniciar novamente o esquema terapêutico de primeira escolha indicado para cada forma clínica a não ser que o paciente se apresente clinicamente curado 655 Complicações por intercorrência Na evolução da doença podem surgir intercorrências que exijam cuidados a Infecção secundária das úlceras Lesão em mucosa nasal pode levar à rinite purulenta e a complicações como sinusite até broncopneumonia causada pela secreção aspirada da fa ringe A complicação com broncopneumonia é a principal responsável por óbitos nos casos de forma mucosa Lesão extensa no centro da face pode levar à trombose de seio cavernoso b Eczema de contato ao redor da lesão devido à aplicação de tópicos pode ser tratado com corticoides tópicos associados ou não a antibióticos tópicos ou sistêmicos em caso de infecção secundária c Lesões nasais orais e faringe podem causar sialorreia e dificuldade na deglutição levando à desnutrição em especial as lesões orais são associadas a um pior prognóstico da LM com maior frequência de recidiva e menor frequência de término de tratamento e cura das lesões mucosas desnutrição associada à hipoalbuminemia é associada por sua vez a uma diminuição da cicatrização das lesões cutâneas e a um aumento de tempo de cicatrização nas lesões mucosas sugerindo que uma intervenção nutricional nestes casos pode aumentar a efetividade do tratamento da LT d Em lesões avançadas da laringe pode haver perda da voz e obstrução da passagem do ar causada pelo edema ou pela cicatriz retrátil obrigando a realização de traqueostomia de urgência e Pacientes com LM mesmo na ausência de lesão laríngea podem apresentar alterações vocais que persistem após a cura clínica necessitando de reabilitação vocal fonoaudiológica f O antimoniato de meglumina é um agente químico ototóxico levando a perda auditiva sensorioneural bilateral de início precoce na maioria das vezes irreversível SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 110 e a princípio não dose dependente principalmente em mulheres idosos e em indivíduos com perda auditiva prévia ao início da sua utilização Portanto pelo menos nesses indivíduos recomendase monitoramento auditivo com audiometria tonal e de altas frequências eou otoemissões acústicas ou na sua ausência por busca ativa na anamnese durante a monitorização dos efeitos adversos do antimoniato de meglumina do surgimento ou da piora da queixa de perda auditiva evitando assim o dano auditivo permanente nestas frequências com consequente prejuízo da comunicação do indivíduo Já a toxicidade vestibular evidenciada pelo aparecimento ou pela piora de tontura durante o tratamento com antimoniato de meglumina também é um sintoma com início precoce nos dez primeiros dias de tratamento sendo na maioria das vezes reversível com risco aumentado com a utilização da dose de 20 mg Sb5kgdia em comparação à dose de 5 mg Sb5kg dia e em indivíduos com sintomas auditivos prévios Portanto recomendase em pacientes com história prévia de perda auditiva e tontura optar sempre que possível pela dose de 5 mg Sb5kgdia g Lesões conjuntivais podem levar a distorções da fenda ocular e raramente à perda do olho h Miíase pode surgir como complicação de úlceras i Meningite pode ser uma complicação da disseminação da infecção de uma úlcera da face para a base do crânio A infecção secundária das úlceras leishmanióticas é relativamente comum sendo a responsável pelas queixas de dor no local das lesões Alguns estudos foram realizados no sentido de isolar os agentes responsáveis por tais infecções Os principais foram bactérias estreptococos estafilococcos pseudomonas e micobactérias Avium celulare Alguns fungos também foram isolados em meios de culturas apropriados Conduta se possível fazer o exame bacterioscópico e a cultura Após estabelecer tratamento à base de antibióticos indicados para tais agentes Nas lesões da mucosa estabelecer os mesmos critérios adotados para as lesões de pele Vigilância SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 112 71 Vigilância de casos humanos 711 Definição de casos Suspeito Leishmaniose cutânea indivíduo com presença de lesões de pele ul ceradas ou não com três semanas ou mais de evolução em paciente residente ou exposto à área de transmissão Leishmaniose mucosa indivíduo com presença de lesão de mucosa de vias aéreas superiores principalmente nasal em paciente residente ou exposto à área de transmissão Confirmado Critério clínicolaboratorial de leishmaniose cutânea eou mucosa a confirmação dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher no mí nimo um dos seguintes critérios Residência procedência ou deslocamento emdepara área com confirmação de transmissão e encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos eou indireto Residência procedência ou deslocamento emdepara área com confirmação de transmissão e intradermorreação de Montenegro IDRM positiva Residência procedência ou deslocamento emdepara área com confirmação de transmissão com outros métodos de diagnóstico positivo Critério clínicoepidemiológico de leishmaniose cutânea eou mu cosa todo caso com suspeita clínica sem acesso a métodos de diag nóstico laboratorial e com residência procedência ou deslocamento emdepara área com confirmação de transmissão Nas formas mucosas considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar para confirmação do diagnóstico Descartado Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença 113 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 712 Conduta frente a um caso suspeito O caso suspeito deve ser submetido à investigação clínica e epidemiológica e aos métodos auxiliares de diagnóstico Caso seja confirmado iniciase a investigação epidemiológica e o tratamento preconizado acompanhandose mensalmente para avaliação da cura clínica durante três meses após conclusão do esquema terapêutico no caso de pacientes não coinfectados pelo vírus HIV e por seis meses no caso de pacientes coinfectados Cabe ressaltar a importância da continuidade do acompanhamento do paciente durante 6 a 12 meses após o término do tratamento visando avaliar a possibilidade de ocorrência de recidiva 7121 Notificação e investigação de casos A LT é uma doença de notificação compulsória em que todo caso confirmado deve ser notificado e investigado pelos serviços de saúde por meio da ficha de investigação padronizada pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sinan Anexo J O seu registro é importante para o conhecimento a investigação bem como para a classificação epidemiológica caso autóctone ou importado e seus acompanhamentos Uma vez detectado um caso importado após sua investigação este deverá ser notificado no Sinan e ao serviço de saúde estadual ou municipal do local provável de infecção O instrumento de coleta de dados é a ficha epidemiológica do Sinan que contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina Todos os campos dessa ficha devem ser criteriosamente preenchidos mesmo quando a informação for negativa ou ignorada Outros itens e observações devem ser incluídos conforme as necessidades e as peculiaridades de cada situação A detecção de casos de LT pode ocorrer por meio de Demanda espontânea às unidades de saúde Busca ativa de casos em áreas de transmissão Visitas domiciliares dos profissionais do Programa de Agentes Comu nitários de Saúde Pacs e Estratégia Saúde da Família ESF Encaminhamentos de suspeitos pela Rede Básica de Saúde Após a detecção do caso de LT a investigação epidemiológica fazse necessária de modo geral para Conhecer as características epidemiológicas do caso forma clínica ida de e sexo e atividade econômica relacionada à transmissão SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 114 Identificar se o paciente é proveniente de área endêmica ou se é um novo foco de transmissão Realizar busca ativa de casos novos e caracterizálos clínica e laborato rialmente Realizar se necessário a pesquisa entomológica para a definição das es pécies de flebotomíneos envolvidos na transmissão Avaliar o local provável de infecção LPI para verificar a necessidade de adoção de medidas de controle químico 7122 Roteiro de investigação epidemiológica Identificação do paciente preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação epidemiológica do Sinan FIESinan relativos aos dados gerais à notificação individual e aos dados de residência Coleta de dados clínicos e epidemiológicos preencher os campos dos itens da FIESinan relativos aos antecedentes epidemiológicos dados clínicos laboratoriais e tratamento Caracterização do local provável de infecção estabelecer o LPI a partir da história clínica e epidemiológica e dos dados entomológicos destacando a importância da sua caracterização para Verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável transmissão da leishmaniose Investigar se houve deslocamento do paciente para áreas endêmicas no período de seis meses anterior ao início dos sintomas Levantar se há conhecimento de outras pessoas com as mesmas mani festações clínicas no local onde reside no trabalho e outros Proceder investigação entomológica caso esta ainda não tenha sido rea lizada a fim de definir a possibilidade da transmissão domiciliar Lembrar que a identificação do LPI é de fundamental importância para o processo de investigação e adoção das medidas de controle quando indicadas Conceitos básicos para investigação Caso autóctone é o caso confirmado de LT com provável infecção no local de residência 115 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Caso alóctone é o caso confirmado de LT importado de outra locali dade município estado ou país Endemia é a ocorrência usual de uma doença dentro da frequência esperada em uma determinada área geográfica Município endêmico é o município com a ocorrência de casos autócto nes de LT frequentes nos últimos dez anos Surto é a ocorrência epidêmica em que os casos estão relacionados entre si em uma área geográfica pequena e delimitada como bairros dis tritos ou em uma população institucionalizada ou restrita Local provável de infecção local onde estão presentes as condições necessárias para a transmissão Área de risco corresponde à área com a notificação de um ou mais casos de LT nos últimos dez anos e que mantém uma periodicidade na produção de casos 713 Definição de fluxo e periodicidade do sistema de informação O fluxo das informações na unidade federada deve seguir as diretrizes do Sinan O acompanhamento e a avaliação do sistema de informação devem ficar sob a responsabilidade da área técnica responsável pela vigilância da LT nos três níveis de gestão 714 Análise e divulgação dos dados Os dados referentes ao registro e à investigação dos casos de LT devem ser consolidados agregandose as informações por município região administrativa e unidade federada Esses dados são indispensáveis para a construção dos indicadores necessários à análise epidemiológica da doença e ao acompanhamento e à avaliação operacional do PVLT em cada nível de gestão e ampla divulgação SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 116 Indicadores epidemiológicos Os indicadores epidemiológicos devem ser calculados com base nos casos autóctones Para aqueles indicadores que utilizam o coeficiente de detecção o denominador é a população exposta ao risco e para os demais se utilizam os casos detectados em uma determinada área UF município região administrativa RA ou localidade O uso do coeficiente de detecção avalia melhor o risco de contrair a doença na localidade por considerar no denominador a população mais exposta permitindo também a comparação entre áreas a Número de casos novos de LT por UF município região administrativa ou localidade fonte de infecção no ano b Coeficiente geral de detecção de casos de LT na unidade federada município RA ou localidade por 100 mil habitantes Nº de casos novos confirmados de LT por local provável de infecção UF município RA ou localidade x 100000 População total da UF município RA ou localidade no ano c Proporção anual de casos de LT na faixa etária menor de 10 anos entre o total de casos notificados no ano Nº de casos novos na faixa etária 10 anos segundo UF município RA ou localidade fonte de infecção no ano x 100 Nº total de casos novos segundo UF município RA ou localidade fonte de infecção no ano d Proporção anual de casos de LT na faixa etária de 10 anos ou mais entre o total de casos notificados no ano Nº de casos novos na faixa etária 10 anos segundo UF município RA ou localidade fonte de infecção no ano x 100 Nº total de casos novos segundo UF município RA ou localidade fonte de infecção no ano 117 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR e Proporção anual de casos de LT no sexo feminino entre o total de casos notificados no ano Nº de casos novos no sexo feminino segundo UF município RA ou localidade fonte de infecção no ano x 100 Nº total de casos novos segundo UF município RA ou localidade fonte de infecção no ano f Proporção anual de casos de LT no sexo masculino entre o total de casos notificados no ano Nº de casos novos no sexo masculino segundo UF município RA ou localidade fonte de infecção no ano x 100 Nº total de casos novos segundo UF município RA ou localidade fonte de infecção no ano g Proporção de casos de LT da forma mucosa entre o total de casos diagnosticados no ano Nº de casos novos na forma mucosa segundo UF município RA ou localidade fonte de infecção no ano x 100 Nº total de casos novos segundo UF município RA ou localidade fonte de infecção no ano h Densidade de casos de LT Nº de casos novos segundo UF município RA ou localidade fonte de infecção no ano x 1000 Área em Km² da UF município RA ou localidade Outros indicadores Os indicadores sociais agropecuários e ambientais devem ser utilizados pois irão auxiliar na avaliação das unidades territoriais Entre eles destacamse densidade populacional percentual de população por sexo percentual de minifúndio e latifúndio volume de extração de madeira área de plantação de banana ecossistema predominante vetor predominante entre outros SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 118 72 Vigilância entomológica Considerando as peculiaridades das áreas com e sem transmissão de LT e ainda a diversidade das espécies de flebotomíneos vetores acreditase que a implementação de estudos bioecológicos das espécies apontadas como vetoras comprovadas eou suspeitas trará informações úteis para subsidiar a elaboração de indicadores que venham contribuir com a avaliação de risco e deste modo possam gerar medidas de prevenção e controle mais eficazes No PVLT a vigilância entomológica terá como objetivo geral levantar as informações de caráter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomíneos em áreas de transmissão bem como naquelas sem transmissão de forma a obter novos conhecimentos da bioecologia das espécies de flebotomíneos de importância médicosanitária 721 Objetivos específicos a Conhecer as espécies de flebotomíneos nas áreas novas de transmissão de LT no ambiente antrópico b Conhecer as espécies de flebotomíneos nas áreas endêmicas para LT no ambiente antrópico desde que não se tenha o conhecimento prévio c Estabelecer curvas de sazonalidade para as espécies de flebotomíneos de importância médicosanitária d Monitorar as alterações de comportamento das principais espécies de flebotomíneos em relação aos seus ecótopos naturais 722 Metodologia Para atender a esses objetivos estão propostas duas metodologias a pesquisa entomológica em foco e o monitoramento entomológico 7221 Pesquisa entomológica em foco A pesquisa entomológica em foco deverá ser realizada em áreas novas de transmissão de LT a fim de verificar a presença e identificar as possíveis espécies de flebotomíneos vetores e com isso auxiliar na investigação epidemiológica isto é na definição da autoctonia e da ocorrência de transmissão no ambiente domiciliar em que as medidas de controle químico poderão ser empregadas Considerandose que a transmissão da LT pode envolver uma ou mais espécies de vetores a pesquisa entomológica em foco deverá utilizar o maior número de métodos disponíveis 119 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR armadilha luminosa armadilha de Shannon capturas manuais em locais possíveis de criação e repouso do flebotomíneo entre outras As capturas entomológicas deverão ser realizadas nos locais prováveis de infecção do caso desde que a investigação epidemiológica indique que a transmissão ocorra em ambiente domiciliar As capturas deverão ser realizadas em pelo menos três pontos de coleta No intradomicílio No peridomícilio principalmente nos anexos Na margem da mata se esta estiver localizada no máximo até 500 me tros do domicílio local provável de infecção Para a pesquisa entomológica são recomendadas a utilização de armadilha luminosa armadilha de Shannon com isca luminosa e capturas manuais 1 Armadilhas luminosas deverão ser utilizadas no mínimo três armadilhas uma em cada ponto de coleta Estas deverão ser expostas por 12 horas a partir do crepúsculo vespertino por no mínimo uma noite Figura 86 2 Armadilha de Shannon com isca luminosa deverá ser utilizada concomitante à noite da exposição da armadilha luminosa A coleta deve ser realizada a partir do crepúsculo vespertino até às 22 horas ou 23 horas no caso de horário de verão preferencialmente no peridomicílio Figura 87 Figura 86 Armadilha luminosa modelo CDC Figura 87 Armadilha de Shannon SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 120 Figura 88 Capturador motorizado A e tipo Castro B 3 Coletas manuais com capturador motorizado ou com tubo de sucção tipo Castro Figura 88 A e B poderão ser realizadas nos mesmos pontos de coleta por no mínimo uma noite no período do crepúsculo vespertino até as 22 horas ou as 23 horas no caso de horário de verão Caso a pesquisa entomológica em foco tenha resultado negativo esta deverá ser repetida mensalmente até três meses Se o resultado permanecer negativo a pesquisa entomológica em foco será considerada NEGATIVA Será considerada pesquisa entomológica em foco POSITIVA quando do encontro de pelo menos uma espécie de importância médicosanitária em um ou mais método de coleta L intermedia L wellcomei L migonei L whitmani L flaviscutellata L umbratilis L anduzei L reducta L olmeca nociva quer seja para a confirmação da autoctonia como para confirmação de transmissão no ambiente domiciliar Do ponto de vista operacional outras metodologias poderão ser empregadas para a coleta de flebotomíneos como as armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais ou com feromônios que nada mais são que uma otimização das metodologias anteriores Recomendase como técnica opcional o emprego de armadilhas adesivas que poderão ser utilizadas nos mesmos pontos de coletas definidos anteriormente As armadilhas devem ser expostas nos prováveis locais de repouso dos flebotomíneos durante pelo menos uma noite 7222 Monitoramento entomológico O monitoramento entomológico consistirá em capturas entomológicas sistemáticas em estações de monitoramento EM Considerandose que a distribuição das espécies de flebotomíneos acompanha um padrão de distribuição em relação à cobertura vegetal natural e à região geomorfológica a 121 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR definição das EM deverá considerar esses parâmetros de modo a obter áreas homogêneas em que pelo menos uma EM deverá ser implantada Portanto cada município deverá ser classificado quanto à sua cobertura vegetal natural predominante e agrupado segundo características semelhantes considerando a sua localização topográfica independentemente da região administrativa Para cada conjunto de municípios deverá ser selecionada no mínimo uma localidade que representará a EM De preferência a localidade deverá ser aquela que tiver concentrado o maior número de casos humanos autóctones de LT nos dois últimos anos Para cada EM deverão ser selecionados no mínimo três pontos de coletas 1º ponto intradomicílio 2º ponto peridomicílio abrigos de animais ou local modificado por cultura de subsistência 3o ponto mata ou margem da mata Para o monitoramento é recomendada a utilização de armadilha luminosa e armadilha de Shannon com isca luminosa de modo a obter maior diversidade da fauna de flebotomíneos 1 Armadilhas luminosas deverão ser utilizadas no mínimo três armadilhas por EM uma em cada ponto de coleta Estas deverão ser expostas por 12 horas a partir do crepúsculo vespertino durante no mínimo três noites consecutivas para o monitoramento Figura 86 2 Armadilha de Shannon com isca luminosa deverá ser utilizada por no mínimo uma noite concomitantemente a uma noite da exposição da armadilha luminosa A coleta deve ser realizada a partir do crepúsculo vespertino até as 22 horas ou as 23 horas no caso de horário de verão preferencialmente no peridomicílio Figura 87 O monitoramento deverá ser realizado mensalmente por no mínimo dois anos e as coletas de flebotomíneos deverão ser preferencialmente no mesmo período de cada mês Do ponto de vista operacional outras metodologias poderão ser empregadas para a coleta de flebotomíneos tais como manual com capturador motorizado Figura 88 A capturas manuais com tubo de sucção tipo Castro Figura 88 B armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais ou com feromônios que nada mais são que uma otimização das metodologias anteriores SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 122 Para esta atividade recomendamse como técnicas opcionais 1 Armadilhas adesivas poderão ser utilizadas nos pontos de coletas definidos anteriormente As armadilhas devem ser expostas nos prováveis locais de repouso dos flebotomíneos preferencialmente em abrigos de animais por 12 horas a partir do crepúsculo vespertino por no mínimo três noites consecutivas 2 Coletas manuais poderão ser realizadas no intra e peridomicílio simultaneamente utilizandose uma dupla de capturadores Estas coletas deverão ser realizadas por no mínimo três noites mensalmente a partir do crepúsculo vespertino até as 22 horas ou as 23 horas no caso de horário de verão Ressaltase que em áreas de transmissão de Leishmania amazonensis é importante a utilização de armadilhas Disney Estas deverão ser expostas por 12 horas a partir do crepúsculo vespertino durante no mínimo três noites consecutivas 723 Indicadores entomológicos a Média mensal por espécie e por ponto de coleta para armadilhas luminosas Média mensal Média mensal Intra N de exemplares capturados de determinada espécie no intradomicílio N de dias trabalhados Média mensal Peri N de exemplares capturados de determinada espécie no peridomicílio N de dias trabalhados Média mensal Mata margem da mata N de exemplares capturados de determinada espécie no matamargem da mata N de dias trabalhados b Média mensal por espécie e por ponto de coleta para armadilha de Shannon Média mensal Peri N de exemplares capturados de determinada espécie na armadilha N de capturadorespor dia de captura 123 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR c Média mensal por espécie e por ponto de coleta para coleta manual Média mensal Intra N de exemplares capturados de determinada espécie no intradomicílio N de capturadores Somatório 73 Vigilância de reservatórios e hospedeiros 731 Reservatórios silvestres Não são recomendadas ações objetivando a vigilância de animais silvestres Entretanto é importante a realização de estudos de modo a ampliar o conhecimento a este respeito Para isso a Secretaria de Estado da Saúde deverá ser acionada e com o Ministério da Saúde avaliar a necessidade dessa investigação Uma vez verificada sua importância o MS acionará o Centro de Referência Nacional para a execução das atividades de investigação e pesquisa em conjunto com a Secretaria Estadual de Saúde SES e o município 732 Animais domésticos Não são recomendadas ações objetivando a vigilância de animais domésticos para a LT No entanto em áreas de transição ou de ocorrência concomitante de LT e leishmaniose visceral fazse necessária a identificação da espécie do parasito Para isso a SES deverá avaliar a necessidade dessa identificação Uma vez verificada sua importância a SES demandará ao MS que acionará o Centro de Referência Nacional para a execução da atividade 7321 Diagnóstico clínico em cães Nos cães a úlcera cutânea sugestiva costuma ser única eventualmente múltipla localizada nas orelhas focinho Figura 89 ou bolsa escrotal Figura 90 No entanto deve se estar atento a outras doenças que causem úlceras tais como neoplasias piodermites e micoses Estas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial Entre as micoses a esporotricose especialmente deve ser considerada por se tratar de uma zoonose e apresentar lesões muito semelhantes às da LT ocorrendo atualmente de forma epidêmica em cidades como por exemplo no Rio de Janeiro figuras 91 e 92 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 124 Figura 89 LT Cão com lesão de focinho Figura 90 LT Cão com lesão de bolsa escrotal Figura 91 e 92 Cães com lesão no focinho causada por esporotricose 7322 Diagnóstico laboratorial em cães O diagnóstico laboratorial da LTC consiste basicamente na utilização de técnicas parasitológicas que possibilitam a demonstração do parasito nas lesões cutâneas Essas técnicas podem ser realizadas por meio de exames citológicos e histopatológicos ou por meio do isolamento em meio de cultura permitindo posteriormente a identificação da amostra isolada Métodos moleculares como a PCR Reação da Cadeia em Polimerase também são amplamente empregados com fins diagnósticos porém carecem de uma validação da técnica para que seja possível de fato definir resultados precisos No entanto cabe destacar que estas técnicas só deverão ser realizadas em situações especiais conforme descrito no item 93 Medidas Preventivas 126 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Para evitar os riscos de transmissão algumas medidas preventivas de ambientes individuais ou coletivos devem ser estimuladas tais como Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam ser encontrados Evitar a exposição nos horários de atividades do vetor crepúsculo e noite em áreas de ocorrência de L umbratilis e evitar a exposição durante o dia e a noite Uso de mosquiteiros de malha fina tamanho da malha 12 a 15 e denier 40 a 100 bem como a telagem de portas e janelas Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos a fim de alterar as condições do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor Poda de árvores de modo a aumentar a insolação a fim de diminuir o sombreamento do solo e evitar as condições favoráveis temperatura e umidade ao desenvolvimento de larvas de flebotomíneos Destino adequado do lixo orgânico a fim de impedir a aproximação de mamíferos comensais como marsupiais e roedores prováveis fontes de infecção para os flebotomíneos Limpeza periódica dos abrigos de animais domésticos Manutenção de animais domésticos distantes do intradomicílio durante a noite de modo a reduzir a atração dos flebotomíneos para este ambiente Em áreas potenciais de transmissão sugerese uma faixa de segurança de 400 a 500 metros entre as residências e a mata Entretanto uma faixa dessa natureza terá que ser planejada para evitar erosão e outros problemas ambientais 9 128 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Em virtude das características epidemiológicas da LT as estratégias de controle devem ser flexíveis distintas e adequadas a cada região ou foco em particular A diversidade de agentes de reservatórios de vetores e a situação epidemiológica da LT aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vários aspectos evidencia a complexidade do controle desta endemia Para definir as estratégias e a necessidade das ações de controle para cada área de LT a ser trabalhada deverão ser considerados os aspectos epidemiológicos bem como seus determinantes Para tanto é necessário A descrição dos casos de LT segundo idade sexo forma clínica local de transmissão domiciliar ou extradomiciliar A distribuição espacial dos casos A investigação na área de transmissão para conhecer e buscar estabele cer determinantes tais como Presença de animais a fim de verificar possíveis fontes alimentares e ecótopo favorável ao estabelecimento do vetor Presença de lixo que poderá atrair animais sinantrópicos para as proximidades do domicílio Condições de moradia que facilitam o acesso do vetor Delimitação e caracterização da área de transmissão Essa investigação indicará a necessidade da adoção de medidas de controle da LT destacando que o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado dos casos humanos bem como as atividades educativas devem ser priorizados em todas as situações 91 Orientações dirigidas para o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado dos casos humanos As ações voltadas para o diagnóstico oportuno e o tratamento adequado dos casos de LT são de responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde SMS com o apoio das SES e MS Para tanto fazse necessário organizar a Rede Básica de Saúde para suspeitar assistir acompanhar e quando indicado encaminhar os pacientes com suspeita de LT para as unidades de referência ambulatorial ou hospitalar Sendo assim devemse oferecer as condições para a realização do diagnóstico e do tratamento oportuno bem como estabelecer o fluxo de referência e contrarreferência SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 129 O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontânea nas unidades de saúde busca ativa de casos em áreas de transmissão quando indicado pela vigilância epidemiológica ou pela equipe de saúde da família ou ainda nas áreas de risco onde é difícil o acesso da população às unidades de saúde Para estruturação e organização dos serviços de diagnóstico e tratamento bem como para garantir a qualidade da assistência aos pacientes com LT é necessário Identificar as unidades de saúde e os profissionais que estarão assistindo os pacientes Recomendase a indicação de pelo menos um médico um enfermeiro e um auxiliar de enfermagem em cada equipe Definir o laboratório e o profissional da mesma unidade de saúde ou de referência que irá realizar pelo menos a leitura da IDRM e do exame parasitológico Capacitar os profissionais que irão compor a equipe multiprofissional das unidades básicas e laboratoriais de saúde ou das referências no diag nóstico laboratorial clínico e tratamento Sensibilizar os profissionais da rede para a suspeita clínica envolven do todas as equipes de saúde da família Suprir as unidades de saúde com materiais e insumos necessários para diagnóstico e tratamento Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes oferecendo as con dições necessárias para o acompanhamento deles visando à redução do abandono e às complicações causadas principalmente devido aos efeitos adversos aos medicamentos Estabelecer o fluxo de referência e contrarreferência para o diagnósti co clínico e laboratorial e o tratamento Implantar ou aprimorar o fluxo de informação de interesse à vigilância e à assistência Avaliar e divulgar regularmente as ações realizadas pelos serviços bem como a situação epidemiológica da LT Proceder à investigação de todos de pacientes com LT que evoluíram para óbitos preenchendo a ficha de investigação apropriada Anexo K a fim de apontar as causas prováveis do óbito 130 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 92 Orientações dirigidas para o controle de vetores Controle químico O controle químico por meio da utilização de inseticidas de ação residual é a medida de controle vetorial recomendada no âmbito da proteção coletiva Esta medida é dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a população humana no domicílio consequentemente diminuindo o risco de transmissão da doença O controle químico está recomendado somente para áreas com a Ocorrência de mais de um caso humano de LT num período máximo de seis meses do início dos sintomas em áreas novas ou em surto associado a evidências de que a transmissão venha ocorrendo no ambiente domiciliar isto é que haja a adaptação das espécies Lu intermedia Lu pessoai Lu whitmani Lu migonei Lu fischeri ao ambiente domiciliar Ou b Ocorrência de casos humanos de LT na faixa etária inferior a 10 anos num período máximo de seis meses do início dos sintomas entre a ocorrência de um caso e outro associado a evidências de que a transmissão venha ocorrendo no ambiente domiciliar isto é que haja a adaptação das espécies Lu intermedia Lu pessoai Lu whitmani Lu migonei Lu fischeri Lu neivai ao ambiente domiciliar Atenção 1 A indicação do controle químico deverá ser determinada pelas análises conjuntas dos dados epidemiológicos e entomológicos 2 Não há indicação do controle químico para ambiente silvestre A área a ser borrifada deverá compreender um raio inicial de 500 metros em torno dos domicílios onde ocorreram os casos humanos Em áreas rurais em que os domicílios estejam muito dispersos esta distância deverá ser ampliada para um quilômetro Quando estes domicílios estiverem próximos à mata o raio de 1 km deverá ser obedecido excluindo se as áreas da mata A aplicação de inseticida deverá ser restrita às unidades domiciliares e deverá ser realizada nas paredes internas e externas do domicílio e dos anexos como abrigos de animais paiol barracões e outros desde que possuam cobertura superior e que apresentem superfícies laterais de proteção até uma altura máxima de três metros SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 131 Os produtos mais empregados para o controle químico são os inseticidas do grupo dos piretroides Quadro 21 Quadro 21 Inseticidas indicados para o controle químico de vetores Produto Dose de ingrediente ativo p m 2 Formulação concentração Peso da carga Deltametrina 25 mg CSFW 5 125 ml Lambdacyalotrina 30 mg PM10 75 g Alfacypermetrina 40 mg SCFW 20 50 ml Cypermetrina 125 mg PM20 156 g Cypermetrina 125 mg PM30 105 g Cypermetrina 125 mg PM3125 100 g Cypermetrina 125 mg PM40 78 g Cyflutrina 50 mg PM10 60 g Betacyflutrina 15 mg SCFW 125 24 ml Fonte SVSMS Nota O peso da carga foi calculado para uso em bomba aspersora padrão com 10 litros de capacidade Em áreas de surto de LT é recomendado que o controle químico tenha aplicação imediata entendendose que para esta atividade o surto de LT é caracterizado pela ocorrência de mais de um caso em uma mesma área delimitada num período de seis meses ou quando o número de casos for superior ao número que anualmente é esperado em uma determinada localidade O ciclo deverá ocorrer no período que antecede às chuvas ou imediatamente após período este favorável ao aumento da densidade vetorial A aplicação de um novo ciclo dependerá da ocorrência de novos casos na mesma área e a presença de qualquer espécie suspeita ou incriminada como vetora no intradomicílio Para aplicação do inseticida são indicados equipamentos de compressão constante 2555 lbs O bico indicado para uso em saúde pública é o Tee Jet 8002E que proporciona uma vazão de 757 ml e deposição uniforme nas laterais do leque de aplicação Em decorrência da erosão os bicos que apresentarem uma vazão maior que 900 mlminuto deverão ser descartados 132 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Os agentes deverão usar equipamentos de proteção individual EPI indicados para aplicação de inseticida tais como Máscara facial completa com filtros combinados Mecânico P2 Químico Classe 1 Luvas nitrílicas Capacete de aba total Camisa de manga comprida Calça de brim Sapatos de segurança botina que proteja pé e tornozelo A avaliação das ações de controle químico é de fundamental importância para verificar o impacto delas devendo ser avaliada a persistência do inseticida nas superfícies tratadas e a efetividade do produto em relação à mortalidade do vetor No que refere às ações de vigilância e controle vetorial caberá ao MS garantir o fornecimento de inseticidas para os estados e os municípios às SES a aquisição e distribuição de EPIs quando indicado e aos municípios os pulverizadores conforme determina a Portaria nº 1378 de 9 de julho de 2013 Caberá às SES por meio do núcleo de entomologia ou setor afim a execução da atividade de vigilância entomológica tendo o município como colaborador e a depender da sua capacidade operacional como executor da atividade com o estado Nesse sentido tanto o estado como os municípios se responsabilizarão pela capacitação dos recursos humanos assessoria técnica para definição de estratégias e de áreas a serem trabalhadas e o acompanhamento da execução das ações de controle químico Também será de responsabilidade dos estados e dos municípios a realização das provas de persistência do inseticida nas superfícies tratadas quando da borrifação e a efetividade do produto em relação à mortalidade do vetor 93 Orientações dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatórios 931 Reservatórios silvestres Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais silvestres conforme item 731 deste manual SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 133 932 Animais domésticos Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais domésticos com LT conforme item 732 deste manual A eutanásia será indicada somente quando os animais doentes evoluírem para o agravamento das lesões cutâneas com surgimento de lesões mucosas e infecções secundárias que poderão conduzir o animal ao sofrimento O tratamento de animais doentes não é uma medida aceita para o controle da LT pois poderá conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes às drogas utilizadas para o tratamento de casos humanos 94 Atividades de educação em saúde As atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvam as ações de vigilância e controle da LT requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviços Estas atividades deverão ser Divulgação à população sobre a ocorrência da LT na região no municí pio na localidade orientando para o reconhecimento de sinais clínicos e a procura dos serviços para o diagnóstico e o tratamento quando houver caso suspeito Capacitação das equipes dos programas de agentes comunitários de saúde Pacs saúde da família ESF vigilâncias ambiental e epidemio lógica e outros profissionais de áreas afins para diagnóstico oportuno e tratamento adequado Estabelecimento de parcerias interinstitucionais visando à implementa ção das ações de interesse sanitário principalmente a limpeza pública e o destino adequado de lixo orgânico Implantação de programa de educação em saúde desenvolvendo ativi dades de informação educação e comunicação no nível local regional e municipal 134 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 95 Recomendações específicas para cada uma das classificações dos muncípios para a vigilância e o controle da leishmaniose tegumentar Ações de vigilância e controle para áreas sem transmisão de LT frente ao registro de um caso da doença Procedimentos frente ao registro de um caso suspeito Confirmar o caso humano de LT por critério de laboratório Garantir o tratamento oportuno e seguimento do caso Investigar o caso e avaliar a autoctonia por meio do levantamento dos antecedentes epidemiológicos e entomologia Se confirmada a autoctonia desencadear as ações de busca ativa o diag nóstico e o tratamento de casos e demais ações recomendadas para si tuações de surto por primeiro caso Caso não seja confirmada a autoctonia informar o local provável de infecção do caso ao serviço de vigilância correspondente Procedimentos para áreas vulneráveis Realizar estudos entomológicos a cada cinco anos ou quando ocorrer uma modificação ambiental ou evento que possa aumentar o risco de transmissão para a população Os municípios classificados como vulnerável e receptivo devem implementar a vigilância epidemiológica Frente a uma modificação ambiental ou evento que possa aumentar o risco para a população fenômenos meteorológicos extraordinários migração intensa oriunda de áreas endêmicas ou em surto devese intensificar a vigilância mediante busca ativa de casos Procedimentos para áreas não vulneráveis Em princípio nenhuma ação de vigilância está recomendada para as áreas não vulneráveis no entanto diante a qualquer modificação ambiental ou evento asociado a um aumento potencial do risco para a população devemse adotar as medidas recomendadas para áreas vulneráveis SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 135 Ações de vigilância e controle para áreas com transmissão de LT baixa Manter as ações de vigilância de casos humanos Garantir o acesso ao diagnóstico e ao tratamento oportunos Notificar e monitorar os casos Orientar as ações de promoção e prevenção individual e coletiva Investigar novos focos de transmissão Ações de vigilância e controle para áreas com transmissão de LT moderada intensa baixa intensa média ou intensa alta Para as áreas com transmissão moderada ou superior as ações de vigi lância e controle são as mesmas no entanto as categorias são orienta tivas para o direcionamento e priorização dos recursos As atividades a serem implementadas são Identificação dos focos de transmissão de LC em áreas de transmissão moderada intensa baixa intensa média e intensa alta Identificação dos diferentes cenários de transmissão para as áreas com transmissão moderada intensa baixa intensa média e intensa alta am biente silvestre primário modificado rural ou periurbano Atividades a serem realizadas em ambiente silvestre primário Garantir o acesso ao diagnóstico precoce e ao tratamento oportuno das pessoas afetadas Caracterizar a situação epidemiológica e identificar os grupos de risco ex idade sexo ocupação tempo e lugar provável de exposição entre outros Orientar as ações de promoção e prevenção individual e coletiva de acordo com os grupos de risco Implementar e manter as ações de vigilância de casos humanos Neste cenário não são recomendadas ações de vigilância entomológica e de controle vetorial 136 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Atividades a serem realizadas em ambientes silvestres modificado rural ou periurbano Garantir o acesso ao diagnóstico oportuno e ao tratamento oportuno das pessoas afetadas Verificar se o padrão epidemiológico é de surto ou endêmico Em situação de surto Garantir o acesso ao diagnóstico oportuno e ao tratamento oportuno Investigar o surto para estabelecer se os sítios mais prováveis de trans missão são no ambiente doméstico intra eou peridomicílio ou extra doméstico silvestre modificado Orientar as ações de promoção e prevenção individuais e coletivas de acordo com os grupos de risco com participação intersetorial Nos casos em que se defina o surto com transmissão domésticaintra domiciliar devese avaliar a factibilidade e a pertinência do controle químico Caso seja considerado pertinente devese implementar ações de controle químico Implementar e manter as ações de vigilância de casos humanos Em situação endêmica Garantir o acesso ao diagnóstico oportuno e ao tratamento oportuno Realizar estudos epidemiológicos e entomológicos para estabelecer se as áreas mais prováveis de transmissão são no ambiente doméstico intra e peridomiciliar ou extradoméstico silvestre modificado Nos casos em que se defina a transmissão no ambiente doméstico deve se promover ações de manejo ambiental e orientar e implementar as ações de proteção individual e coletiva Nos casos em que se defina a transmissão como extradoméstica devese promover e implementar ações de proteção individual e coletiva Manter as ações de vigilância epidemiológica Medidas de Controle 138 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR FORATTINI O P Nota sobre o encontro de leishmanias em roedores silvestres de zona endêmica de leishmaniose no Estado de São Paulo Brasil Revista Paulista de Medicina São Paulo v 53 n 2 p 155 ago 1958 MOREIRA J Distribuição geográfica Gazeta Médica da Bahia Salvador v 26 p 369 374 1895 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Leishmaniasis en las Américas recomendaciones para el tratamiento Washington DC OPS 2013 SPLENDORE A Bouba blastomicose leishmaniose nota sobre algumas afecções framboésicas observadas no Brasil Imprensa Médica Sl jan 1911 WORLD HEALTH ORGANIZATION Control of the leishmaniasis report of a meeting of the WHO Expert Committee on the Control of Leishmaniases Geneva 2226 March 2010 Switzerland 2010 WHO Technical Report Series 949 Bibliografia ALJITAWI S A FARRAJ S E RAMAHI S A Conventional scraping versus fine nee dle aspiration cytology in the diagnosis of cutaneous leishmaniasis Acta Cytologica Sl v 39 n 1 p 8284 1995 ALMEIDA O L S SANTOS J B Advances in the treatment of cutaneous leishmaniasis in the new world in the last ten years a systematic literature review Anais Brasileiros de Dermatologia Rio de Janeiro v 86 n 3 p 497506 2011 ALVES W A Estudo epidemiológico da leishmaniose tegumentar na área urbana do município de Viçosa Minas Gerais prevalência canina e descrição dos casos humanos Viçosa 2001 131 p Dissertação Mestrado Departamento de Veterinária Universidade Federal de Viçosa Viçosa 2001 AMATO V S et al Can we use a lower dose of liposomal amphotericin B for the treatment of mucosal American leishmaniasis The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 85 n 5 p 818819 2011 et al Mucocutaneous Leishmaniasis associated with HIV infection treat ed successfuly with Lipossomal Amphotericin B Journal of antimicrobial chemotherapy Sl v 46 p 341342 2000 et al Treatment of mucosal leishmaniasis in Latin America systematic review The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 77 n 2 p 266274 Aug 2007 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 139 ARIAS J R NAIFF R D The principal reservoir host of cutaneous leishmaniasis in the urban areas of Manaus Central Amazon of Brazil Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 76 p 279286 1981 ASHFORD R W Leishmaniasis reservoirs and their significance in control Clinics in Dermatology Sl v 14 n 5 p 523532 1996 The leishmaniases as emerging and reemerging zoonoses International Journal for Parasitology Sl v 30 p 12691281 2000 AZEVEDO A C R et al Natural infections of Lutzomyia Nyssomyia whitmani An tunes Coutinho 1939 by Leishmania of the Braziliensis Complex in Baturité Ceará State Northeast Brazil Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 85 p 251 257 1990 BAERMAN J E et al A study of variability in tuberculin test reading The American Review of Respiratory Disease Sl v 90 p 913919 1964 BARRAL NETTO M MACHADO P L BARRAL A Human cutaneous leishmaniasis Recent advances in physiopathology and treatment European Journal of Dermatology Sl v 5 p 104113 1995 BARRAL A et al Lymphadenopathy as the first sign of human cutaneous infection by Leishmania braziliensis The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 53 p 256259 1995 et al Lymphadenopathy associated with leishmania braziliensis cutaneous infection The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 47 p 587592 1992 et al Polar and subpolar diffuse cutaneous leishmaniasis in Brazil clinical and immunopathologic aspects International Journal of Dermatology Sl v 34 p 474479 1995 BARROS M B L et al Cattransmitted sporotrichosis epidemic in Rio de Janeiro Brazil de scription of a series of cases Clinical Infectious Diseases Sl v 38 n 4 p 529535 2004 et al Positive Montenegro skin test among patients with sporotrichosis in Rio de Janeiro Acta Tropical Sl v 93 p 4147 2005 BERMAN J D Chemotherapy for leishmaniasis biochemical mechanisms clinical efficacy and future strategies Review of Infectious Diseases Sl v 10 p 560586 1988 140 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Treatment of New World cutaneous and mucosal leishmaniasis Clinics in Dermatology Sl v 14 p 519522 1996 BERTHO A L SANTIAGO M A COUTINHO S G An experimental model of the production of metastases in murine cutaneous leishmaniasis The Journal of Parasitology Sl v 80 p 9399 1994 BITTENCOURT A L et al In situ identification of Leishmania amazonensis associated with diffuse cutaneous leishmaniasis in Bahia Brazil Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 84 p 585586 1989 et al Leishmaniasis recidiva cutis in american cutaneous leishmaniasis International Journal of Dermatology Sl v 32 p 802805 1993 SODRÉ A ANDRADE Z A Pesquisa de anticorpos circulantes pelo método de imunofluorescência na leishmaniose tegumentar Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 10 p 247252 1968 BRANDÃO FILHO S P SHAW J J Leishmaniasis in Brazil Parasitology Today Sl v 10 p 329330 1994 Wild and synanthropic hosts of leishmania Viannia braziliensis in the endemic cutaneous leishmaniasis locality of Amaraji Pernambuco State Brasil Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine Hygiene Sl v 97 p 291296 2003 BRASIL Ministério da Saúde FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE Brasil Manual de controle da leishmaniose tegumentar americana 5 ed Brasília 2000 62 p Ministério da Saúde Portaria nº 1172 de 15 de junho de 2004 Regulamenta a NOB SUS 0196 no que se refere às competências da União Estados Municípios e Distrito Federal na área de vigilância em saúde define a sistemática de financiamento e dá outras providências Diário Oficial da União Poder Executivo Brasília DF n 115 17 jun 2004 Seção 1 p 58 Ministério da Saúde Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos Relação Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME 2014 9 ed Brasília 2015 228 p Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Manual de recomendações para diagnóstico tratamento e acompanhamento de pacientes com a coinfecção leishmaniaHIV 1 ed rev e ampl Brasília 2015 109 p il SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 141 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Guia de vigilância epidemiológica 5 ed rev e ampl Brasília 2004b v 2 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Guia de vigilância em saúde Brasília 2014 812 p Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral Brasília 2003 122 p BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Manual de vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana 2 ed atual Brasília 2007 180 p il Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Vigilância e monitoramento da leishmaniose tegumentar americana em Unidades Territoriais Brasil 1994 2001 Boletim eletrônico epidemiológico Brasília ano 2 n 5 p 17 13 dez 2002 Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINAN 2016 Disponível em httpportalsinamsaudegovbr Acesso em 18 maio 2015 BRITO G et al Short Report Clinical and Immunological Outcome in Cutaneous Leishmaniasis Patients Treated with Pentoxifylline The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene v 90 n 4 p 617620 2014 BRYCESON A D M Diffuse cutaneos leishmaniasis in Ethiopia II treatment Transactions of the Royal Society Tropical Medicine and Hygiene Sl v 64 p 369370 1970 CAMARGO M E REBONATO C Crossreactivity in fluorescence tests for Trypanosoma and Leishmania antibodies A simple inhibition procedure to ensure specific results The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 18 p 500505 1969 CAMARGONEVES V L F GOMES A C ANTUNES J L F Correlação de presença de espécies de flebotomíneos Díptera Psychodidae com registros de casos da leishmaniose tegumentar americana no Estado de São Paulo Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Sl v 35 p 299306 2000 CARVALHO E M et al Clinical and immunological aspects of disseminated cutaneous leishmaniasis Acta Tropica basel Sl v 56 p 315325 1994 et al Clinical and immunopathological aspects of disseminated cutaneous leishmaniasis Acta Tropica Sl v 56 p 315325 2002 142 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR CASTES M et al Characterization of the cellular immune response in American cutane ous leishmaniasis Clinical Immunology and Immunopathology Sl v 27 p 176186 1983 et al Tcell subpopulations expression of interleukin2 receptor and production of interleukin2 and gamma interferon in human American cutaneous leishmaniasis Journal of Clinical Microbiology Sl v 26 p 12071213 1988 CHANG K P FONG D BRAY R S Biology of Leishmania and leishmaniasis In CHANG K P BRAY R S Ed Leishmaniasis London Elsevier 1985 p 130 CHIARI C A MAGALHAES P MAYRINK W Determination of antibodies by immunofluorescence in sera of patients with recent cutaneous lesions of mucocutaneous American leishmaniasis Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 15 p 304309 1973 MAYRINK W MAGALHAES P A Indirect immunofluorescent reaction in the control and treatment of American cutaneous leishmaniasis Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 15 p 298303 1973 CHULAY J D SPENCER H C MUGAMBI M Eletrocardiographic changes during treatment of leishmaniasis with pentavalent antimony sodium stibogluconate The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 34 p 702709 1985 COIMBRA JÚNIOR C E A SANTOS R V VALLE A C F Cutaneous leishmaniasis in Tupi Monde Amerindians from the Brazilian Amazonia Acta Tropical Sl v 61 p 201211 1996 CONVIT J PINARDI M E Applying the indirect immunofluorescency test to the study of American cutaneous leishmaniasis International Jornal of Dermatology Sl v 8 p 1720 1969 RONDON A J Diffuse cutaneous leishmaniasis a disease due to an immunological defect of the host Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 66 p 603610 1972 COSTA J M L et al Disseminated cutaneous leismaniasis in a field clinic in Bahia Brazil a report of eight cases The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 89 p 319323 1986 et al Estado atual da leishmaniose cutânea difusa LCD no estado do Maranhão aspectos epidemiológicos clínicoevolutivos Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Sl v 25 p 115123 1992 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 143 et al Leishmaniose cutânea difusa LCD no Brasil Anais Brasileiros de Dermatologia Sl v 73 p 565576 1998 et al Tratamento da leishmaniose cutânea difusa LCD com a associação antimoniatoNmetilglucamina Glucantime e sulfato de paramomicina Gabbrox Anais Brasileiros de Dermatologia Rio de Janeiro v 741 p 6367 1999 O uso clínico das pentamidinas com especial referência nas leishmanioses Acta Amazônica Sl v 23 p 163172 1993 COSTA J M Spontaneous healing of leishmaniasis caused by leishmania viannia braziliensis in cutaneous lesions Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Sl v 23 p 205208 1990 COUPPIE P et al Disseminated cutaneous leishmaniasis due to leishmania guyanensis case of a patient with 425 lesions The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 71 n 5 p 558560 Nov 2004 CUBA C A C et al A focus of mucocutaneous leishmaniasis in Três Braços Bahia Brazil characterization and identification of leishmania stocks isolated from man and dogs Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 79 p 500507 1985 et al Human mucocutaneous leishmaniasis in Três Braços Bahia Brazil an area of Leishmania braziliensis braziliensis transmission I laboratory diagnosis Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Sl v 17 p 161167 1984 et al Parasitologic and imunologic diagnosis of American mucocutaneous leishmanias Bulletin of the Pan American Health Organization Sl v 15 n 3 p 249259 1981 et al The use of different concentrations of leishmanial antigen in skin testing to evaluate delayed hypersensitivity in American cutaneous leishmaniasis Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Sl v 18 p 231236 1985 CUNHA M A et al Efficacy and Safety of Liposomal Amphotericin B for the Treatment of Mucosal Leishmaniasis from the New World A Retrospective Study The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 93 n 6 p 12141218 2015 DESJEUX P Leishmaniasis current situation and new perspectives Comparative Imunology Microbiology Infectious Diseases Sl v 27 p 305318 2004 FALQUETO A SESSA P A Leishmaniose tegumentar americana In VERONESI R FOCACCIA R Ed Tratado de infectologia São Paulo Atheneu 1997 144 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR FERREIRA A W ÁVILA S L M Diagnóstico laboratorial das principais doenças infecciosas e autoimunes 2 ed Rio de Janeiro GuanabaraKoogan 2001 FORATTINI O P Entomologia médica São Paulo Editora Edgar Blucher 1973 v 4 FURTADO T Critérios para o diagnóstico da leishmaniose tegumentar americana Anais Brasileiros de Dermatologia Rio de Janeiro v 55 p 8186 1980 GALVÃO C E S et al Leishmaniose cutânea disseminada produzida por leishmania viannia braziliensis no estado do MaranhãoBrasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Sl v 26 p 121123 1993 GIL L H S et al Recent observations on the sand fly DipteraPsychodidae fauna of State of Rondônia Western Amazônia Brazil the importance of psychodopygus davisi as a vector of zoonotic cutaneous leishmaniasis Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 98 n 6 2003 GOMES A C et al Aspectos ecológicos da leishmaniose tegumentar americana 8Avaliação da atividade enzoótica da leishmania Viannia braziliensis em ambiente florestal e peridomiciliar região do Vale do Ribeira Estado de São Paulo Brasil Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 32 p 105115 1990 GALATI E A B Aspectos ecológicos de leishmaniose tegumentar americana 5Estratificação da atividade espacial e estacional de phlebotominae Díptera Psychodidae em áreas de cultura agrícola da região de Vale do Ribeira Estado de São Paulo Brasil Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 82 p 467473 1987 GOMES A C NEVES V L F C Estratégia e perspectivas de controle da leishmaniose tegumentar no Estado de São Paulo Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Uberaba v 31 n 6 p 553558 novdez 1998 GONTIJO C M F et al Epidemiological studies of na outbreak of cutaneous leishmaniasis in the Rio Jequitinhonha Valley Minas Gerais Brazil Acta Tropical Sl v 81 p 143150 2002 GONZALEZ U et al Interventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis Cochrane Database of Systematic Reviews Sl n 2 p CD004834 2009 et al Interventions for Old World cutaneous leishmaniasis Cochrane Database of Systematic Reviews Sl n 4 p CD005067 2008 GREVELINK S A LERNER E A Leishmaniasis Journal of American Academy of Dermatology Sl v 34 p 257272 1996 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 145 GRIMALDI J R G et al A simple procedure for the isolation of leishmanial parasites and for the recovery of parasite in avirulent stocks Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 78 p 560 1984 GUERRA M O P et al Infecção subclínica na leishmaniose tegumentar americana Anais Brasileiros de Dermatologia Rio de Janeiro v 60 p 365369 1985 GUIMARÃES N F et al Estudo comparativo da reação indireta de anticorpos fluorescentes em doença de chagas leishmanioses tegumentares e calazar com vários antígenos de Leishmania e Trypanosoma O Hospital Sl v 75 p 299313 1969 HUEB M et al Anfotericina B lipossomal no tratamento das leishmanioses In CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL 41 2004 Florianópolis Anais Florianópolis sn 2004 p 350 JESUS A R de et al Pentoxifylline down modulate in vitro T cell responses and attenuate pathology in Leishmania and HTLVI infections International Immunopharmacology v 8 p 13441353 2008 JONES T C et al Epidemiology of American cutaneous leishmaniasis due to leishmania braziliensis braziliensis The Journal of Infectious Diseases Sl v 156 p 7383 1987 KILLICKKENDRICK R Phlebotomine vectors of leishmaniasis a review Medical and veterinary entomology Sl v 4 p 124 1990 WARD D H Transmition of leishmaniosis by the bait of phlebotomine sandfly possible mechanism Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 75 n 1 p 152154 1981 KUBBA R et al Dissemination in cutaneous leishmaniasis I subcutaneous nodules International Journal of Dermatology Sl v 26 p 300304 1987 et al Dissemination in cutaneous leishmaniasis II satellite papules and sub cutaneous induration International Journal of Dermatology Sl v 27 p 702706 1988 LABRADA M et al Evaluacion de la respuesta de isotipos de inmunoglobulina especifica a leishmania en leishmaniasis tegumentaria americana Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 84 p 409416 1989 LAINSON R et al Leishmaniasis in Brazil XVI isolation and identification of leishmania species from sandflies wild mammals and man in north Pará State with particular reference to leishmania braziliensis guyanensis causative agent of pian bois Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 75 p 530536 1981 146 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR LAINSON R The American leishmaniasis some observations on their ecology and epidemiology Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 77 p 569596 1983 SHAW J J Epidemiology and ecology of leishmaniasis in LatinAmerica Nature Sl v 273 p 595600 1978 Leishmania viannia naiffi sp n a parasite of the armadillo dasypus novemcinctus L in Amazonian Brazil Annales de parasitologie humaine et comparee Sl v 64 p 39 1989 Leishmanias and leishmaniasis of the New World with particular reference to Brazil Bulletin of the Pan American Health Organization Sl v 7 p 119 1973 Leishmaniasis in Brazil I observations on enzootic rodent leishmaniasis incrimination of lutzomyia flaviscutellata Mangabeira as the vector in the lower Amazonian basin Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 62 p 385395 1968 Leishmaniasis of the New World taxonomic problems British Medical Bulletin Sl v 28 p 4448 1972 New World leishmaniases The neotropical leishmania species In TOPLEY W W C WILSON S G S Ed Microbiology and microbiol infections 9th ed London Arnold 1998 p 243266 The role of animals in the epidemiology of South American leishmaniasis In LUMSDEN W H R EVANS D Ed Biology of the kinetoplastida London Academic Press 1979 p 1116 v 2 LINS Z C Leishmaniasis in Brazil IV the fox cerdocyon thous as a reservoir of leishmania donovani in Para State Brazil Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 63 p 741745 1969 POVOA M The importance of edendates sloths anteaters as primary reservoirs of leishmania braziliensis guyanensis a causative agent of pian bois in north Brazil Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 75 p 611612 1981 LEAVELL A CLARK E G Medicina preventiva São Paulo McGrawHill do Brasil 1976 744 p SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 147 LESSA H A et al Successful treatment of refractory mucosal leishmaniasis with pentoxifylline plus antimony The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 65 n 2 p 8789 Aug 2001 LIMA A P Distribuição de leishmaniose tegumentar e análise da sua ocorrência em ambientes antrópicos no Estado do Paraná Brasil 2000 65 f Dissertação Mestrado em Ciências da SaúdeCentro de Ciências da Saúde Universidade Estadual de Londrina Paraná 2000 LLANOSCUENTAS E A Estudo clínico evolutivo da leishmaniose em área endêmica de leishmania baziliensis Três Braços BA 1984 xx f Dissertação Mestrado Universidade de Brasília Brasília 1984 et al Possible risk factors in development of mucosal lesions in leishmaniasis Lancet Sl v 2 p 295 1984 LUNA L G Manual of histologic staining methods of the armed forces institute of pathology 3rd ed New York McGrawHill 1968 MACHADO P R L et al Oral pentoxifylline combined with pentavalent antimony a randomized trial for mucosal leishmaniasis Clinical Infectious Diseases Sl v 44 n 6 p 788793 Mar 2007 MADEIRA M de F et al Is leishmania viannia braziliensis preferentially restricted to the cutaneous lesions of naturally infected dogs Parasitology Research Sl v 7 n 1 p 736 2005 MAGALHAES A V et al Histologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis 2 resposta humoral tissular Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 28 p 300311 1986 et al Histologia da leishmaniose tegumentar por Leishmania braziliensis 4 classificacao histopatológica Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 28 p 421430 1986 et al Histopatologia da leishmaniose tegumentar americana por leishmania braziliensis 1 padrões histopatológicos e estudo evolutivo das lesões Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 28 p 253262 1986 MAGALHAES H M T V et al Programa de mudança do componente cognitivo da atividade de uma população da região endêmica do sul da Bahia diante da leishmaniose tegumentar Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Sl v 23 p 4952 1987 148 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR MARSDEN P D et al Spontaneous healing of leishmania braziliensis braziliensis skin ulcers Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 78 p 561562 1984 Mucosal leishmaniasis espundia Escomel 1911 Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 80 p 859876 1986 Pentavalent antimonials old drugs for new diseases Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Sl v 18 p 187198 1985 MARZOCHI M C A A leishmaniose tegumentar no Brasil In GRANDES endemias brasileiras Brasília Editora Universidade de Brasília 1989 et al Evaluation of diagnostic criteria in human and canine muco cutaneous leishmania braziliensis occurs In REUNIÃO ANUAL DE PESQUISA EM DOENÇA DE CHAGAS 19 1982 Caxambu Anais Caxambu sn 1982 p 63 et al Reação de imunofluorescência indireta e intradermorreação para leishmaniose tegumentar americana em moradores na área de Jacarepaguá Rio de Janeiro Estudo comparativo dos resultados observados em 1976 e 1987 Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 22 p 149155 1980 Leishmanioses no Brasil as leishmanioses tegumentares Jornal Brasileiro de Medicina Sl v 63 p 82104 1992 MARZOCHI K B F Leishmanioses em áreas urbanas Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Sl v 30 p 162164 1997 MARZOCHI M C A MARZOCHI K B F Tegumentary and visceral leishmaniasis in Brazil emerging anthropozoonosis and possibilities for their control Caderno de Saúde Pública Rio de Janeiro v 10 p 359375 1994 MEDRONHO R A et al Epidemiologia São Paulo Ed Atheneu 2002 494 p MELO M N et al Padronização do antígeno de Montenegro Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 19 p 61164 1977 MENDONÇA S C et al Indirect immunofluorescence test in New World leishmaniasis serological and clinical relationship Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 83 p 347355 1988 MOTTA A C et al Disseminated mucocutaneous leishmaniasis resulting from chronic use of corticosteroid International Journal of Dermatology Sl v 42 p 703706 2003 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 149 NASCIMENTO M D et al Induction and modulation of the immune response to leish mania by Montenegros skin test Transactions Royal Society Tropical Medicine and Hygiene Sl v 87 p 9193 1993 NEVES D P Parasitologia dinâmica São Paulo Editora Atheneu 2003 NONATA R SAMPAIO R MARSDEN P D Mucosal leishmaniasis unresponsive to glucantime therapy successfully treated with AmBisome Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl n 91 p 77 1997 OKELO G B SANG D BHATT K M The treatment of diffuse cutaneous leishmaniasis a report of two cases East African Medical Journal Sl v 68 p 67 68 1991 OLIVEIRANETO M P et al An outbreak of American cutaneous leishmaniasis leishmania braziliensis braziliensis in a periurban area of Rio de Janeiro city Brazil clinical and epidemiological studies Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 83 p 427435 1988 ORGANIZAÇAO MUNDIAL DA SAÚDE ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE Controle das doenças transmissíveis no homem relatório oficial da Associação Americana de Saúde Pública 13 ed Washington 1983 420 p Publicação Científica n 442 PAPPAS M G et al Evaluation of the promastigote and amastigote antigens in the in direct fluorescent antibody test for American cutaneous leishmaniasis The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 32 p 12601267 1983 PASSOS V et al Epidemiological aspcts of American cutaneous leishmaniasis in a periurban area of the metropolitan region of Belo Horizonte Minas Grais Brazil Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 88 p 103110 1993 PEARSON R D SOUSA A Q Leishmania species visceral kalaazar cutaneous and mucosal leishmaniasis In MANDELL G L DOUGLAS R G BENNETT J B Ed Principles and practice of infectious diseases New York Churchill Livingstone 1995 v 2 PESSÔA S B Dados sobre a epidemiologia da leishmaniose tegumentar em São Paulo O Hospital Sl v 19 p 385409 1941 BARRETTO M P Leishmaniose tegumentar americana Rio de Janeiro Ministério da Educação e Saúde 1948 527 p 150 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR PETERSON A T SHAW J Lutzomyia vector for cutaneous leishmaniasis in southern Brazil ecological niche models predicted geographic distribuitions an climate change effects International Journal for Parasitology Sl v 33 p 919931 2003 PUPO J A Estudo clínico de leishmaniose tegumentar americana Leishmania braziliensis Vianna 1911 Revista do Hospital das Clínicas Sl v 1 p 113164 1946 RANGEL E F LAINSON R Ecologia das leishmanioses transmissores de leishmaniose tegumentar americana In RANGEL E F LAINSON R Org Flebotomíneos do Brasil Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2003 p 291309 RALPH L Flebótomos do Brasil Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2003 368 p REBÊLO J M M et al Flebotómos vetores das leishmanioses manual para técnicos e profissionais da área de saúde São Luiz Universidade Federal do Maranhão Ministério da Saúde 1999 32 p REY L Parasitologia 3 ed Rio de Janeiro Editora GuanabaraKoogan 2001 RIDLEY D S MAGALHÃES A V MARSDEN P D Histological analysis and the pathogenesis of leishmania Journal of Pathology Sl v 159 p 293299 1989 ROMERO G A S et al Simpósio sobre tratamento das leishmanioses Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Sl v 34 p 5868 2001 SADEGHIAN G NILFOROUSHZADEH M A Effect of combination therapy with systemic glucantime and pentoxifylline in the treatment of cutaneous leishmaniasis International Journal of Dermatology Sl v 45 7 p 819821 July 2006 SAENZ R E et al Evaluation of the effectiveness and toxicity of pentostam and glucantime in the treatment of cutaneous leishmaniasis Revista Médica de Panamá Sl v 12 p 148157 1987 SAMPAIO R N R et al Leishmaniose tegumentar americana casuística do hospital escola da UnB Anais Brasileiros de Dermatologia Rio de Janeiro v 58 p 6979 1980 et al Tratamento com pentamidina de seis casos de forma mucosa de leishmaniose tegumentar Anais Brasileiros Dermatologia Rio de Janeiro v 63 p 439442 1988 MARSDEN P D Mucosa leishmaniasis unresponsive to glucantime therapy successfully treated with AmBisome The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 91 n 1 p 77 JanFeb 1997 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 151 PAULA C D R de Leishmaniose tegumentar americana no Distrito Federal Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Sl v 32 n 5 setout 1999 SAMPAIO J H D MARSDEN P D Pentavalent antimonial treatment in mucosal leishmaniasis Lancet Sl v 1 p 1097 1985 SANDS M KRON M A BROWN R B Pentamidine a review Reviews of Infectious Diseases Sl v 7 p 625633 1985 SÃO PAULO Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo Manual de vigilância epidemiológica leishmaniose tegumentar americana normas e instruções São Paulo 1995 28 p SARAVIA N G et al The relationship of leishmania braziliensis subspecies and immune response to disease expression in new world leishmaniasis The Journal of Infectious Diseases Sl v 159 p 725735 1989 SCHUBACH A Avaliação da persistência do parasito na pele de pacientes com leishmaniose tegumentar americana 1997 184 f Tese PósGraduação em Biologia ParasitáriaCurso de PósGraduação em Biologia Parasitária Instituto Oswaldo Cruz FIOCRUZ Rio de Janeiro 1997 et al An ulcerative lesion of the penis Archives of Dermatology Sl v 133 p 13031308 1997 et al Leishmaniasis of glans penis Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology Sl v 10 p 226228 1998 SCHUBACH T M P et al American tegumentary leishmaniasis in 2 cats from Rio de Janeiro First report of natural infection with leishmania viannia braziliensis Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 98 n 3 p 165167 2004 SHANNON R C Methods for collecting and seeding mosquitoes in jungle yellow fever studies Journal of Medical Entomology Sl v 19 p 131140 1939 SHAW J J et al Cutaneous leishmaniasis of man due to leishmania viannia shawi in Pará State Brazil Annales de Parasitologie Humaine et Comparee Sl v 66 p 243246 1991 New world leishmaniases the ecology of leishmaniases and the diversity of leishmanial species in Central and South America In FARRELL J Ed World class parasites leishmanial Boston Kluwer Academic Publisher 2002 v 4 p 1131 LAINSON R A simply prepared amastigote leishmanial antigen for use in indirect fluorescent antibody test for leishmaniasis Journal of Parasitology Sl v 63 p 384385 1977 152 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Ecology and epidemiology new world In PETERS W KILLI CK KENDRICK R Ed The leishmaniasis in biology and medicine London Academic Press Inc 1987 v 1 p 291363 SILVA A C T Comportamento clínico e identificação de espécies causadoras de leishmania cutânea em Rio Branco AC 2002 74 f Tese MestradoUniversidade de Brasília Brasília 2002 SILVA F C et al Quantitative study of leishmania braziliensis braziliensis reactive T cells in peripheral blood and in the lesions of patients with American mucocutaneous leishmaniasis Clinical and Experimental Immunology Sl v 79 p 221226 1990 SILVEIRA F T et al An outbreak of cutaneous leishmaniasis among soldiers in Belém Pará State Brazil caused by leishmania viannia lindenbergi n sp A new leishmanial parasite of man in the Amazon region Parasite Sl v 9 n 1 p 4350 2002 et al Leishmaniose cutânea na Amazônia isolamento de leishmania viannia lainsoni do roedor agouti paca rodentia dasyproctidae no Estado do Pará Brasil Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 33 p 1822 1991 Resultados preliminares do tratamento de dois casos de leishmaniose cutâneo difusa diagnosticados em diferentes fases evolutivas da doença In CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL 29 Fortaleza 1993 Anais Fortaleza sn 1993 p 106 MAYRINK W Leishmaniose cutânea difusa no estado do Pará Brasil Registro do 1º caso de cura da doença após associação de quimioterapia com imunoterapia In CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL 29 Fortaleza 1993 Anais Fortaleza sn 1993 p 229 Leishmaniose cutânea difusa no estado do Pará Brasil Relato da cura de 1 caso depois de 24 anos de doença após tratamento combinado de quimioterapia com imunoterapia In CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL 33 Belo Horizonte 1997 AnaisBelo Horizonte sn 1997 Pôster 42 p 129 SOKAL J E Measurement of delayed skin test responses The New England Journal of Medicine Sl v 293 p 501502 1975 SOUZA W J S et al Utilização da reação de imunofluorescência indireta no acompanha mento da terapêutica da leishmaniose tegumentar americana Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 77 p 247253 1982 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 153 STROM B L Pharmacoepidemiology 3 ed Chinchester John Wiley Sons 2000 874 p SUDIA W A CHAMBERLAIN R W Batteryoperated light trap an improved model Mosquito News Sl v 22 p 126129 1962 SUNDAR S et al Immunochemotherapy for a systemic intracellular infection accelerated response using γinterferon in visceral leishmaniasis in India The Journal of Infectious Diseases Sl v 171 p 992996 1995 TALHARI S et al Tratamento da leishmaniose tegumentar americana Resultados preli minares com pentamidina Anais Brasileiros de Dermatologia Rio de Janeiro v 60 p 361364 1985 TEKLEMARIAM S et al Aminosidine and its combination with sodium stiboglucona te in the treatment of diffuse cutaneous leishmaniasis caused by leishmania aethiopica Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 88 p 334339 1994 THIERRY J et al Cutaneous SouthAmerican leishmaniasis Parasitological and serologi cal diagnosis by indirect immunofluorescence and enzyme linked immunoassay ELISA 94 cases Medicine Tropicale Sl v 51 n 1 p 4348 1991 TOLEZANO J E Ecoepidemiological aspects of american cutaneous leishmaniasis in the State of São Paulo Brazil Memórias do Instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 89 p 427434 1994 TURETZ M L et al Disseminated leishmaniasis a new and emerging form of leishmaniais observed in northeastern Brazil Journal of Infectious Diseases Sl v 186 n 12 p 18291834 2002 VILELA M L RANGEL E F LAINSON R Métodos de coleta métodos de coleta e preservação de flebotomíneos In RANGEL E F LAINSON R Org Flebotomíneos do Brasil Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2003 p 353367 WALTON B C Evaluation of chemotherapy of American leishmaniasis by the indirect fluorescent antibody test The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 29 p 747752 1980 BROOKS W H ARJONA I Serodiagnosis of American leishmaniasis by indirect fluorescent antibody test The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 21 p 296299 1972 154 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR WEIGLE K A et al Leishmanin skin test standardization and evaluation of safety dose storage longevity of reaction and sensitization The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Sl v 44 p 260 271 1991 et al Recurrences of tegumentary leishmaniasis Lancet Sl v 7 n 2 p 557558 1985 Safety monitoring of medicinal products guidelines for setting up and running a Pharmacovigilance Centre Uppsala Sweden The Uppsala Monitoring CentreUMC 2000 The leishmaniases report of a WHO expert committee Geneva 1984 Technical Report Series 701 YOUNG D C DUNCAN N A Guide to the identification and geographic distribution of lutzomyia sandflies in México the West Indies Central and South America Diptera psychodidae Memories of the American Entomology Institute Sl v 54 p 1881 1994 ZAJTCHUK J T et al Mucosal leishmaniasis in Brazil Laryngoscope Sl v 99 n 9 p 92539 1989 ZANZARINI P D et al Leishmaniose tegumentar americana canina em municípios do norte do Estado do Paraná Brasil Caderno de Saúde Pública Rio de Janeiro v 21 n 6 p 109118 2005 Anexos 156 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Anexo A Casos novos de leishmaniose tegumentar segundo unidades federadas Brasil 19952014 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 BRASIL 35748 30030 31303 21801 30367 33720 26636 28361 30814 28737 26685 22397 21407 19992 21824 21981 21395 23547 18226 20296 NO 13117 9987 11058 6078 9129 11140 8107 10207 13508 13125 10679 8833 9890 8680 8272 7108 8615 10196 8407 10387 RO 2499 1738 1465 1317 1737 1421 1563 1812 1980 2181 1668 1204 971 941 1035 922 697 1136 1203 1148 AC 365 490 413 280 490 903 717 1076 1385 1532 1356 1124 913 972 906 1026 878 1134 923 1030 AM 1557 988 2290 715 1744 2153 2130 3816 2212 1957 1554 2219 1778 1439 1130 2282 2246 1429 1801 RR 251 303 308 244 146 352 454 451 303 160 280 285 340 350 441 641 222 444 524 463 PA 7064 5042 5038 2177 5051 5565 2521 3741 4862 5324 4345 3554 4305 3623 3347 2331 3595 4076 3058 4356 AP 645 563 902 892 884 592 52 377 555 1162 580 595 667 629 513 462 534 693 761 958 TO 736 863 642 453 821 563 647 620 607 554 493 517 475 387 591 596 407 467 509 631 NE 13887 11303 11868 8455 9112 13078 11149 9373 7985 7863 8112 6169 5925 6003 6910 8911 7952 8279 5355 4969 MA 4725 3794 4634 2355 3005 4488 5658 4364 3777 3072 3395 2174 2335 1661 1624 2455 2746 2517 1732 2105 PI 40 96 102 96 106 95 164 151 126 117 257 152 108 73 104 146 173 120 69 85 CE 4262 2793 2787 1490 1372 3043 2543 2123 1329 2064 1977 1006 935 700 993 1014 806 940 514 525 RN 15 42 49 26 13 11 8 5 8 13 10 7 6 6 56 82 7 6 6 8 PB 196 173 233 113 128 177 50 68 56 74 68 46 60 53 109 83 26 67 35 28 PE 891 714 667 643 979 1149 518 556 558 719 337 413 446 388 501 419 431 314 228 198 AL 114 81 144 72 156 258 88 80 97 65 57 33 111 89 77 32 35 62 51 18 SE 52 19 47 34 30 58 93 61 16 7 11 6 4 10 11 7 7 9 3 4 BA 3592 3591 3205 3626 3323 3799 2027 1965 2018 1732 2000 2332 1920 3023 3435 4673 3721 4244 2717 1998 SE 2605 2369 2294 2945 3983 2938 2112 2894 3252 2540 2809 2868 1898 1592 1605 2428 2179 1388 1150 1460 MG 1574 1504 1445 1973 2701 1874 1116 1610 1767 1507 1802 1855 1322 1123 1021 1887 1745 978 781 1033 ES 307 244 404 646 884 548 351 209 234 146 193 241 109 76 100 124 122 107 73 89 RJ 241 282 302 186 269 250 169 289 226 209 317 283 119 55 92 86 65 41 25 19 SP 483 339 143 140 129 266 476 786 1025 678 497 489 348 338 392 331 247 262 271 319 SUL 796 617 430 455 460 853 568 943 932 607 541 573 514 630 464 253 317 439 296 373 PR 794 616 428 453 457 850 553 909 886 579 444 409 438 533 409 228 309 419 273 350 SC 0 1 2 2 3 1 10 14 28 17 84 158 67 87 45 21 7 13 14 15 RS 2 0 0 0 0 2 5 20 18 11 13 6 9 10 10 4 1 7 9 8 CO 5343 4721 4640 2981 6384 4605 4629 4839 4980 4460 4388 3852 3095 3005 4492 3163 2274 3118 2922 3038 MS 568 178 433 256 338 158 372 301 235 192 139 116 99 118 105 89 93 135 128 141 MT 4492 4195 3779 2283 5504 3921 3816 4067 4189 3752 3639 3181 2715 2521 3900 2466 1832 2639 2419 2326 GO 281 348 414 440 532 525 411 441 500 458 578 505 246 351 460 553 314 310 355 535 DF 2 0 14 2 10 1 30 30 56 58 32 50 35 15 27 55 35 34 20 36 UF Ignorada 1033 1013 887 1299 1106 71 105 157 142 156 102 85 82 81 118 58 127 96 69 UF ANO Fonte SVSMS SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 157 Anexo B Coeficiente de detecção de leishmaniose tegumentar por 100 mil habitantes Brasil 19952014 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 BRASIL 2294 1902 1961 1347 1978 2029 1545 1624 1742 1604 1449 1199 1131 1054 1140 1152 1112 1214 907 1001 NORTE 11755 8846 9794 5121 9231 8984 6121 7558 9799 9332 7265 5880 6446 5732 5386 4480 5353 6237 4950 6028 RO 18656 14119 119 10319 13435 10784 11102 12656 13600 14737 10869 7706 6107 6300 6882 5901 4421 7145 6961 6566 AC 8018 10130 8537 5446 9307 16664 12483 18332 23060 24943 20247 16369 12979 14293 13108 13987 11764 14945 11887 13036 AM 6711 4135 9584 2836 8083 6602 7424 7192 12590 7135 6054 4693 6548 5322 4241 3243 6449 6255 3753 4649 RR 9573 12261 12463 9359 5508 12886 13462 13002 8480 4351 7155 7066 8187 8479 10463 14229 4824 9456 10736 9317 PA 12965 9149 9141 3773 8616 9267 3975 5797 7395 7951 6233 4998 5939 4948 4504 3075 4676 5211 3837 5395 AP 19774 14837 2377 21196 20183 12903 1043 7299 10377 21009 9755 9663 10477 10258 8187 6900 7804 9920 10354 12758 TO 7309 8230 6122 4089 7234 4844 5461 5137 4934 4420 3776 3880 3495 3022 4574 4308 2905 3294 3443 4215 NORDESTE 3088 2525 2617 1845 1904 2796 2307 1919 1618 1577 1590 1195 1135 1131 1289 1679 1486 1536 960 884 MA 9032 7265 8872 4396 5572 8189 9874 7520 6430 5168 5563 3515 3727 2634 2551 3734 4132 3749 2549 3073 PI 147 359 381 353 381 345 571 521 431 397 855 501 352 234 331 468 551 380 217 266 CE 6348 4101 4092 2124 176 4226 3369 2774 1713 2625 2442 1224 1122 828 1162 1200 945 1092 586 594 RN 058 164 189 099 048 04 028 018 028 044 033 023 019 019 178 259 022 019 018 023 PB 587 523 704 336 121 52 144 195 159 209 189 127 164 142 289 220 069 176 089 071 PE 1197 965 901 854 1162 1504 647 688 684 873 401 486 519 444 569 476 486 352 248 213 AL 424 308 546 267 576 942 308 277 332 221 189 108 360 285 244 103 111 196 155 054 SE 324 117 289 201 175 333 512 330 085 037 056 030 020 050 054 034 033 043 014 018 BA 2840 2863 2521 2821 2572 2892 1534 1475 1501 1278 1448 1672 1363 2084 2347 3334 2640 2994 1806 1321 SUDESTE 393 354 337 427 483 415 287 389 431 333 358 360 235 199 198 302 269 170 136 172 MG 954 902 854 1153 1206 1071 616 878 952 803 937 952 670 566 510 963 885 493 379 498 ES 1102 871 1416 2231 3011 1838 1113 653 720 443 566 696 310 220 287 353 344 299 190 229 RJ 181 210 225 135 204 179 116 196 152 139 206 182 076 035 057 054 040 025 015 012 SP 143 099 041 039 036 073 126 206 265 173 123 119 084 082 095 080 059 063 062 072 SUL 344 262 18 188 188 344 223 366 358 231 201 210 186 229 167 092 115 158 103 129 PR 911 684 475 495 488 895 570 928 894 578 433 394 417 503 383 218 294 396 248 316 SC 002 004 003 005 001 018 025 050 030 143 265 111 144 074 034 011 020 021 022 RS 002 001 005 019 017 010 012 005 008 009 009 004 001 006 008 007 C OESTE 5201 4510 4418 2711 5045 4022 3895 3999 4043 3559 3370 2903 2290 2194 3233 2250 1596 2162 1949 1996 MS 2969 923 2246 1282 1108 767 1762 1406 1083 873 614 505 425 505 445 363 375 539 495 538 MT 19415 18763 16901 9791 20605 16205 14903 15614 15800 13908 12981 11134 9329 8523 12993 8125 5956 8471 7602 7214 GO 652 771 916 927 1098 1059 803 846 942 848 1028 881 421 601 776 921 516 504 552 820 DF 012 076 01 05 004 143 140 256 260 137 210 144 059 104 214 134 128 072 126 ANO UF Fonte SVSMS 158 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Anexo C Taxonomia da leishmania Anexo C Taxonomia da leishmania Família TRYPANOSOMATIDAE Gênero Crithidia Leptomonas Herpetomonas Blastocrithidia Leishmania Trypanosoma Phytomonas Endotrypanum Seções Subgênero Leishmania Viannia Complexo L donovani L tropica L major L aethiopica Lmexicana L brazi liensis L guyanensis Espécie archibaldib L killicki L major L aethiopica L amazonensis L chagasi L tropica L garnhami L donovani L mexicana L infantun L pifanoi L venezuelensis Não patogênicas ao homem Velho Mundo L arabica L gerbilli Novo Mundo L aristidesi L enriettii L deanei L hertigi L brailiensis L guyanensis peruviana L panamemsis Euleishmania Paraleishmania SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 159 Anexo D Distribuição das leishmanias responsáveis pela transmissão da LT segundo unidade federada Brasil 2005 Espécies de Leishmanias Unidades Federadas AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MT MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR R S SC SE SP TO L V braziliensis X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X L V lainsoni X X X L V naiffi X X L V shawi X X X L V guyanensis X X X X X L l amazonensis X X X X X X X X X X X X X L V utingensis X L V lindenberg X Leishmania L forattinii X X Leishmania L enriettii X X L L deanei X 160 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Anexo E Distribuição das espécies de flebotomíneos prováveis ou potenciais vetores de LT segundo unidade federada Brasil 2015 Espécies de flebotomíneos UF AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MT MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO L intermedia X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X L whitmani X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X L neivai X X X X X X X X L um bratilis X X X X X X x X X X L migonei X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X L flaviscutellata X X X X X X X X X X X X X X X X X L wellcomei X X X X X X X X L complexa X X X X X X L fischeri X X X X X X X X X X X X X X L ayrozai X X X X X X X X X X X X X L paraensis X X X X X X L ubiquitalis X X X X X X X X L antunesi X X X X X X X X X L squamiventris X X X X X L anduzei X X X X X X X X X L olmeca nociva X X X X X L davisi X X X X X X X X X X X X X L hirsuta hirsuta X X X X X X X X X X X X X L pessoai X X X X X X X X X SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 161 Anexo F Critérios para definir a competência vetorial de flebotomíneos Segundo KillickKendrick e Ward 1981 e KillickKendrick 1990 alguns critérios foram sugeridos para incriminar efetivamente uma determinada espécie de flebotomíneo como vetora de leishmaniose sendo estes classificados em critérios essenciais E e complementares C 1 Antropofilia E 2 Distribuição espacial em concordância com a ocorrência dos casos de infecção humana E 3 Infecção natural por parasitos identificados como pertencentes à mesma espécie de leishmania que infecta o homem E 4 Atração por mamíferos reservatórios de leishmania E 5 Os exemplares experimentalmente infectados com leishmania devem manter em laboratório todas as etapas do desenvolvimento parasitário C 6 A prova conclusiva de incriminação vetorial seria a capacidade desses flebotomíneos de se infectarem e transmitirem experimentalmente o parasito através da picada de hamster para hamster C Anexo G Critérios para definir uma espécie animal como reservatório de um agente patogênico Considerase RESERVATÓRIO a espécie ou o conjunto de espécies que garantem a circulação de um determinado parasito na natureza dentro de um recorte de tempo e espaço Uma interação reservatórioparasito pode ser considerada um sistema complexo na medida em que é multifatorial imprevisível e dinâmico inclui o homem eou animal doméstico o parasito o vetor e o animal reservatório dentro de um determinado ambiente este conjunto formando uma unidade biológica um sistema único peculiar Mais ainda esta unidade biológica estará em constante mudança em função das alterações do meio ambiente e das interações que ligam suas histórias de vida e modelam seu processo evolutivo Embora estes conceitos já tenham sido formulados desde a década de 1970 ainda o estudo ou a definição de reservatórios se ressente da falta deste enfoque sendo em geral verticais pontuais Assim sendo dificilmente refletem as condições epidemiológicas 162 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Consequentemente apenas o acompanhamento de longo prazo poderá resultar em informações consistentes o suficiente para nortear as medidas de controle Para se definir determinada espécie como reservatório é necessário estabelecer os seguintes parâmetros 1 Status taxonômico correto do animal 2 Distribuição geográfica do hospedeiro e do parasito dentro da área de distribuição do hospedeiro 3 Distribuição microrregional do parasito e reservatórios em distintos ecossistemas dentro de um mesmo bioma 4 Prevalência da infecção entre as distintas subpopulações de hospedeiros a saber machos e fêmeas adultos e jovens 5 Dinâmica das populações de hospedeiros no tempo estudos longitudinais para a Identificar os efeitos de um determinado parasito na população eou indivíduo b Flutuação sazonal c Estabilidade da infecção d Transmissibilidade A transmissibilidade é importante na medida em que existe um consenso de que particularidades regionais associadas à ecologia da área endêmica utilização da paisagem pelo homem diferentes padrões de virulência das subpopulações de parasitos e diferentes populações de hospedeiros e vetores estariam influenciando o caráter infectivo das espécies de reservatórios de um local para outro Outro aspecto importante a ser considerado diz respeito às espécies de mamíferos silvestres sinantrópicos Deste modo em áreas endêmicas casos em humanos podem se originar de um foco zoonótico residual cujos hospedeiros reservatórios ainda são desconhecidos Finalizando cada área de transmissão deve ser considerada como uma singularidade biológica e assim deve ser estudada SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 163 Anexo H Leishmaniose tegumentar no Brasil classificação clínica e respectivos agentes etiológicos segundo Marzochi Leishmaniose Tegumentar Leishmaniose Cutânea Leishmaniose Mucosa 1 5 6 7 8 9 2 3 4 Forma Cutânea Localizada única e múltipla Forma Cutânea Disseminada Forma Recidiva Cútis Forma Cutânea Difusa Leishmania braziliensis 1 2 3 Leishmania amazonensis 1 2 3 4 Leishmania guyanensis 1 e 2 Forma Mucosa Tardia Forma Mucosa sem lesão cutânea prévia Forma Mucosa Concomitante Forma Mucosa Contígua Forma Mucosa Primária Leishmania braziliensis 5 6 7 8 e 9 Leishmania amazonensis 8 164 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Anexo I Técnicas diagnósticas 1 Coleta de material para demonstração direta do parasito Visando obter uma amostra viável para um diagnóstico confiável alguns cuidados são necessários o primeiro deles é o preparo do local de onde será coletado o material úlceras recentes são mais ricas em parasitos Deve ser feita uma limpeza vigorosa do local da lesão com água e sabão retirandose resíduos de medicamentos ou outras substâncias seguida de antissepsia com álcool a 70 Quando necessário podese fazer um pequeno botão anestésico com lidocaína 1 ou 2 Detalhamento da técnica a O esfregaço é realizado por escarificação da borda interna da úlcera ou da superfície de lesão fechada utilizandose lâminas de bisturi estéreis ou estilete Figura 93 b A punção aspirativa pode ser realizada após injeção de 3 ml de solução salina estéril na borda da lesão ou linfonodo utilizandose uma seringa de 5 ml e agulha 25x8 mm c Após a excisão cirúrgica a técnica de aposição em lâmina também denominada imprint ou touch preparation pode ser realizada por meio da delicada compressão de fragmento de tecido obtido por biópsia sobre uma lâmina de vidro Uma boa execução da técnica requer que o fragmento seja previamente banhado em solução salina estéril e o excesso de sangue e líquidos absorvidos em gaze ou papel de filtro Recomendase que seja coletado material de diferentes pontos da lesão mesmo que o material seja aposicionado em uma única lâmina d O material obtido por qualquer das técnicas deve ser distendido em 1 a 3 lâminas previamente limpas desengorduradas e secas Caso seja possível empregar lâminas de borda fosca para melhor identificação do material Figura 94 O material coletado deverá ser fixado em até 12 horas a partir da coleta A fixação deverá ser realizada em álcool metílico metanol a temperatura ambiente e Após a confecção do esfregaço as lâminas serão coradas com derivados do Romanowsky Giemsa Leishman ou corantes rápidos este último ainda visto com algumas restrições por alguns cientistas e observadas no microscópio ótico para pesquisa de formas amastigotas É importante registrar qual corante foi utilizado para cada lâmina SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 165 Figuras 93 e 94 LT Escarificação da borda de lesão cutânea localizada no membro superior com lâmina de bisturi e confecção do esfregaço em lâmina de vidro Técnicas de Coloração Solução Tampão Esta solução é comum a ambas as colorações Giemsa e Leishman e deve ter pH 72 sendo constituída a partir das soluções A e B conforme descrito a seguir Solução Estoque A dissolver 11866 g de fosfato de sódio secundário dissódico em 1000 ml de água destilada Solução Estoque B dissolver 9073 g de fosfato de potássio primário monopotássico em 1000 ml de água destilada Essas soluções devem ser mantidas em geladeira e no momento do uso misturar 725 ml da solução A com 274 ml da solução B a Giemsa pode ser comprado pronto ou preparado no laboratório Preparação do corante Pesar 1 g do corante Giemsa Aquecer 55 mL de glicerina a 60C e misturar o corante em pó com o auxílio de um bastão de vidro procurando dissolver todos os grânulos do corante Misturar até o esfriamento total da mistura Após o esfriamento acrescentar a solução 45 mL de metanol agitando levemente Filtrar em papel filtro Guardar em frasco escuro e protegido da luz 166 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Antes de empregar na rotina o novo lote do corante validar o tempo de coloração a partir de um teste utilizando uma lâmina de esfregaço sanguíneo observando a tonalidade dos componentes celulares b Leishman pode ser comprado pronto sendo usado da seguinte forma Cobrir o esfregaço ou imprint sem estar fixado previamente pelo metanol Deixar em repouso por 10 a 15 segundos para fixar o esfregaço Após o período de repouso adicionar 12 a 14 gotas da solução tampão solução a b homogeneizando com sopros leves feitos com auxílio de pipeta deixando em repouso por 20 minutos Após esse tempo escorrer o corante e lavar rapidamente em água corrente Deixar secar e examinar sob aumento de 40 x ou 100 x imersão em óleo fazendo movimentos uniformes em ziguezague de forma a ler toda a lâmina procurando evidenciar formas amastigotas 2 Coleta de material para demonstração indireta do parasito e histopatologia A biópsia cutânea poderá ser em cunha com o uso de lâmina de bisturi ou ser realizada com o auxílio de punch de 4 mm a 8 mm de diâmetro Devemse preferir as lesões mais recentes geralmente mais ricas em parasitos No caso de lesão ulcerada o procedimento deve ser executado na borda infiltrada e eritematosa A limpeza do local deve ser feita com água e sabão a antissepsia com álcool etílico a 70 e a anestesia local com lidocaína 1 ou 2 figuras 95 e 96 Nos casos de LM o procedimento pode ser realizado com pinça de biópsia do tipo sacabocado Esse material pode ser utilizado para confecção de esfregaço em lâmina por aposição cortes histológicos inoculações em animais ou em meios de cultura SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 167 Figura 95 LT Anestesia local na borda da lesão cutânea com lidocaína a 2 para realização de biópsia Figura 96 LT Biópsia na borda da lesão cutânea com auxílio de punch descartável Diagnóstico parasitológico por método indireto Isolamento em cultura Detalhamento da técnica a Os fragmentos teciduais devem ser embebidos em solução salina estéril contendo 50 µg de 5fluorocytocine 1000 UI de penicilina e 200 µg de estreptomicina por ml b Ao chegar ao laboratório trocase a salina em ambiente estéril e deixase nessa condição por 24 horas a 4ºC c Após esse período a amostra deve ser transferida assepticamente para placa de Petri e dividida em pequenos fragmentos que serão inoculados em tubos separados contendo meio de cultura bifásico NNN acrescido de meio Schneider ou LIT com 168 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 10 de soro fetal bovino SFB e mantidos à temperatura de 26C a 28ºC em estufa biológica d Após o quinto dia pequenas amostras da fase líquida são coletadas para exame a fresco procurando evidenciar formas promastigotas Esse exame é realizado em intervalos de sete dias durante 30 dias Obs normalmente a positividade é dada até o 20º dia no entanto realizamos mais um exame por volta do 30º dia antes de desprezar a cultura Diagnóstico histopatológico O fragmento tecidual é fixado em formol neutro a 10 embebido em parafina e com o auxílio de micrótomo rotativo são obtidos cortes semifinos Os cortes teciduais são corados pela técnica de Hematoxilina Eosina HE Outras técnicas podem ser utilizadas para o diagnóstico diferencial com micobacterioses ZiehlNeelsen e com micoses ácido periódico de Schiff e impregnação pela prata de Grocott 3 Aplicação de Intradermorreação de Montenegro IDRM A IDRM deverá ser realizada utilizandose o antígeno distribuído pelo Ministério da Saúde Os testes devem ser executados e lidos por pessoal treinado a fim de obter resultados comparáveis As causas comuns de variação na execução e na interpretação de testes cutâneos são a quantidade de antígeno injetada o sítio e a profundidade da injeção o estado fisiológico do paciente o antígeno utilizado e o observador que realizou a leitura Detalhamento da técnica a Fazer assepsia do local da aplicação preferencialmente face anterior do antebraço com álcool 70 b Injetar 01 ml de antígeno por via intradérmica na face anterior do antebraço Figura 97 c Após 48 horas medir o grau de resposta cutânea a enduração é delimitada com caneta esferográfica medida em milímetros decalcada em papel umedecido e arquivada no prontuário do paciente figuras 98 a 101 d Para marcar os limites da enduração utilizar a caneta esferográfica com inclinação aproximada de 45 com a pele deslizando a ponta no sentido centrípeto a partir de um ponto localizado cerca de 3 cm do limite determinado pela palpação e Uma enduração de 5 mm ou mais em seu maior diâmetro é considerada positiva SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 169 Figura 97 IDRM Aplicação por via intradérmica observar formação de pápula após injeção de 01 ml do antígeno de Montenegro Figura 98 IRDM Observar marcação dos limites da enduração com caneta esferográfica A leitura deverá ser realizada com régua milimetrada no maior diâmetro da enduração 170 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Figura 100 IRDM A posição de papel umedecido com álcool sobre a marcação dos limites realizados com caneta esferográfica Figura 101 IRDM Impressão da aposição da IDRM em papel para arquivamento SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 171 Anexo J Ficha de investigação Labor Clas Caso República Federativa do Brasil SINAN Ministério da Saúde SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Nº FICHA DE INVESTIGAÇÃO LEISHMANIOSE TEGUMENTAR CASO CONFIRMADO Leishmainiose cutânea todo indivíduo com presença de úlcera cutânea com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura com confirmação por diagnóstico laboratorial ou clínico epidemiológico Leishmaniose mucosa todo indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal com ou sem perfuração ou perda do septo nasal podendo atingir lábios e boca palato e nasofaringe com confirmação por diagnóstico laboratorial ou clínico epidemiológico 1 Tipo de Notificação 2 Agravodoença 2 Individual Código CID10 3 Data da Notificação LEISHMANIOSE TEGUMENTAR B 5 5 1 4 UF 5 Município de Notificação Código IBGE 6 Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora Código 7 Data do Diagnóstico 8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento 10 ou Idade 14 Escolaridade 1 Hora 2 Dia 3 Mês 4 Ano 11 Sexo M Masculino F Feminino I Ignorado 12 Gestante 11ºTrimestre 22ºTrimestre 33ºTrimestre 4 Idade gestacional Ignorada 5Não 6 Não se aplica 9Ignorado 13 RaçaCor 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9 Ignorado 0Analfabeto 11ª a 4ª série incompleta do EF antigo primário ou 1º grau 24ª série completa do EF antigo primário ou 1º grau 35ª à 8ª série incompleta do EF antigo ginásio ou 1º grau 4Ensino fundamental completo antigo ginásio ou 1º grau 5Ensino médio incompleto antigo colegial ou 2º grau 6Ensino médio completo antigo colegial ou 2º grau 7Educação superior incompleta 8Educação superior completa 9Ignorado 10 Não se aplica 15 Número do Cartão SUS 16 Nome da mãe 17 UF 18 Município de Residência Código IBGE 19 Distrito 20 Bairro 22 Número 21 Logradouro rua avenida 23 Complemento apto casa 24 Geo campo 1 Código 25 Geo campo 2 28 DDD Telefone 26 Ponto de Referência 29 Zona 1 Urbana 2 Rural 3 Periurbana 9 Ignorado 27 CEP 30 País se residente fora do Brasil 31 Data da Investigação Dados Complementares do Caso 32 Ocupação 33 Presença de Lesão 1 Sim 2 Não Cutânea 34 Em Caso de Presença de Lesão Mucosa 35 Coinfecção HIV Há Presença de Cicatrizes Cutâneas Mucosa 1 Sim 2 Não 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Parasitológico Direto 1 Positivo 2 Negativo 3 Não Realizado 39 Tipo de Entrada 37 IRM 1 Positivo 2 Negativo 3 Não Realizado 40 Forma Clínica 38 Histopatologia 1 Encontro do Parasita 2 Compatível 3 Não Compatível 4 Não Realizado 1 Caso Novo 2 Recidiva 3Transferência 9 Ignorado 1 Cutânea 2 Mucosa 9 Ignorado 41 Data do Início do Tratamento 42 Droga Inicial Administrada 1 Antimonial Pentavalente 2 Anfotericina b 3 Pentamidina 4 Outras 5 Não Utilizada 43 Peso Kg 44 Dose Prescrita em mgkgdia Sb5 1 Menor que 10 2 Maior ou igual a 10 e menor que 15 3 igual a 15 4 Maior que 15 e menor que 20 5 Maior ou igual a 20 45 Nº Total de Ampolas Prescritas Ampolas 46 Outra Droga Utilizada na Falência do Tratamento Inicial 1 Anfotericina b 2 Pentamidina 3 Outros 4 Não Se Aplica Leishmaniose Tegumentar Americana Sinan NET SVS 27092005 172 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 47 Criterio de Confirmação 48 Classificação Epidemiológica 1 Laboratorial 2 ClinicoEpidemiologico 1 Autóctone 2 Importado 3 Indeterminado Local Provável de Fonte de Infecção 49 O caso é autóctone do município de residência 50 UF 51 País 1Sim 2Não 3Indeterminado 52 Município Código IBGE 53 Distrito 54 Bairro 55 Doença Relacionada ao Trabalho 1 Sim 2 Não 9 Ignorado 57 Data do Óbito 56 Evolução do Caso 1Cura 2Abandono 3Óbito por LT 4Óbito por outras causas 5Transferência 6Mudança de diagnóstico Data do Encerramento Informações complementares e observações Deslocamento datas e locais frequentados no período de seis meses anterior ao início dos sinais e sintomas Data UF MUNICÍPIO País Anotar todas as informações consideradas importantes e que não estão na ficha ex outros dados clínicos dados laboratoriais laudos de outros exames e necrópsia etc MunicípioUnidade de Saúde Código da Unid de Saúde Nome Função Assinatura Leishmaniose Tegumentar Americana Sinan NET SVS 27092005 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 173 Anexo K Ficha de investigação de óbitos por leishmaniose tegumentar 1 Identificação Registro Nome Nome da mãe Data de nascimento Sexo Masculino Feminino Endereço Zona Urbana Rural Município de residência UF Unidade de notificação Município de notificação UF Ocupação Peso 2 Dados clínicos História de doenças anteriores Sim Não Se sim quais Forma clínica LT cutânea mucosa Data do início dos sintomas Data do diagnóstico LT Tempo de doença até o diagnóstico Tempo de doença após o início do tratamento LT prévia Sim Não Diagnóstico laboratorial ID Montenegro Parasitológico Sorologia 174 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Nódulo Sim Induração Sim Abscesso Sim Erupções cutâneas Sim Erupções mucosas Sim Febre Sim Exames realizados Sim Não Hemograma VHS Creatinina Transaminases Proteinograma Bilirrubinas ECG Amilase Lipase 3Dados sobre a medicação Nome comercial Fabricante Data do início do tratamento Número do lote Dose diária Dose total Via de administração Tempo de tratamento até o óbito 4Dados sobre efeitos adversos Sinais e sintomas presentes durante o tratamento com antimoniato Data do início dos efeitos adversos Data da interrupção do tratamento Recrudescência da febre durante o tratamento Sim SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 175 Mialgia Sim Artralgia Sim Dor abdominal Sim Náuseas Sim Vômitos Sim Tosse Sim Palpitações Sim Desconforto respiratório Sim Dor precordial Sim Convulsões Sim Lipotímia Sim Herpes zoster Sim Icterícia Sim Outros Especificar Observação 5Dados sobre a internação O paciente foi internado Sim Não Data da internação Nº do prontuário Nome do hospital Município Condições do paciente na internação 176 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Diálise Sim Não Hemodiálise Sim Não Nebulização Sim Não Entubação Sim Não Fase inicial momento da internação Temperatura Pressão arterial X Respiração eupneico dispneico taquidispnéico Peso kg Cefaleia Sim Não Astenia Sim Não Dor abdominal Sim Não Icterícia Sim Não Náusea Sim Não Outros Vômito Sim Não Prostração Sim Não Condições desenvolvidas durante a internação Temperatura registrada mais elevada ºC Pressão arterial registrada mais elevada X Insuficiência respiratória Sim Não Alterações cardiológicas Sim Não Insuficiência renal aguda Sim Não Presença de coinfecção Sim Não Se sim qual Tratamento Antimoniato mldia mg Sb5kgdia Número de doses dia Total de dias de tratamento realizado dias séries Via de administração muscular venosa Se venoso catéter heparinizado soro contínuo diluído em soro Se soro contínuo ou diluído qual Outros medicamentos Medidas de suporte realizadas 6Exames realizados durante a internação Exames Hemácias Hematócrito Hemoglobina Leucócitos Plaquetas SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 177 Exames TGO TGP Bilirrubina total Bilirrubina direta Bilirrubina indireta Uréia Creatinina Proteínas totais Albumina Globulina ECG 7Dados referentes ao óbito Data do óbito Nº da DO Local de ocorrência do óbito Hospitalar Domiciliar Este paciente foi notificado no Sinan Sim Nº Não Qual foi a causa básica estabelecida no Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM Quais foram as quatro causas básica subsequentes estabelecidas no SIM Como o serviço de saúde tomou conhecimento do óbito 178 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Observações Após avaliação final da investigação deverá ser feita uma discussão do caso com os profissionais que assistiram diretamente o paciente para concluir a investigação e se necessário adotar as medidas necessárias Atenção todos os eventos adversos a medicamentos devem ser notificados à Anvisa wwwanvisagovbr Nome do responsável pela investigação Local Data SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 179 Anexo L Centros de referência para diagnóstico e tratamento da LT Acre Estadual Serviço de Assistência Especializada SAE BR 364 km 2 Estrada Dias Martins Distrito Industrial Rio BrancoAC CEP 69908650 Tels 68 32238571 32238353 Horário de atendimento 8h às 17h Municipal Urap Augusto Hidalgo de Lima Rua Tião Natureza 271 Bairro Palheiral Rio BrancoAC CEP 69900000 Tels 68 32256495 32420490 Urap Unidade de Referência da Atenção Primária Alagoas Hospital Escola Hélvio Auto Tropicais HEHA Rua Comendador Lira sn Trapiche da Barra MaceióAL CEP 57035550 Tels 82 33150100 2214486 Horário de atendimento 8h às 11h 13h às 17h Amazonas Fundação de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo da Mata Rua Codajás 24 Cachoeirinha ManausAM CEP 69065130 Tels 92 36325800 36325801 36325802 Horário de atendimento 7h às 17h segundafeira a sextafeira Fundação de Medicina Tropical Dr Heitor Vieira Dourado FMTHVD Av Pedro Teixeira n 25 Dom Pedro CEP 69040000 Tels 92 21273555 21273459 Horário de Atendimento 7h às 17h segundafeira a sextafeira Amapá Centro de Referência de Doenças Tropicais CRDTSesa Av Professor Tostes nº 2200 Santa Rita MacapáAP CEP 68900430 Tels 96 3212617332121994 Horário de atendimento 8h às 18h Bahia Hospital Universitário Dr Edgar Santos Rua João Dias das Botas snº Canela SalvadorBA CEP 41000000 Tels 71 33396290 6000 6290 Horário de atendimento 8h às 18h Centro de Referência em Doenças Endêmicas PIEJ Rua 3 snº Casas Populares Urbis 1 JequiéBA CEP 41000000 Tel 73 35252635 Horário de atendimento 8h às 18h Hospital Central Roberto Santos Entrada Velha do Saboeiro snº SalvadorBA CEP 41000000 Tels 71 33873424 3423 3422 Horário de atendimento 8h às 18h 180 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Hospital Couto Maia Rua São Francisco snº Mont Serrat SalvadorBA CEP 41000000 Tels 71 33163084 3085 3261 3706 3748 3834 Horário de atendimento 8h às 18h Hospital Geral Camaçari Av Leste Via Parafuso snº CamaçariBA CEP 41000000 Tels 71 36212013 2042 2168 2256 2277 2434 2587 7375 Horário de atendimento 8h às 18h Hospital Geral Eurico DutraHospital de Barreiras Rua Boa Vista sn º BarreirasBA CEP 41000 000 Tels 77 36113137 4384 4904 4972 Horário de atendimento 8h às 18h Hospital Regional Cleriston Andrade Av Fróes da Mota 35 Feira de SantanaBA CEP 41000000 Tels 75 32216046 6077 6200 6220 6268 6288 Horário de atendimento 8h às 18h HospitalUnidade Mista de Juazeiro Travessa do Hospital snº Santo Antônio JuazeiroBA CEP 41000000 Tels 74 36117235 7304 7532 8196 6757 Horário de atendimento 8h às 18h Hospital Santo Antônio Av Bonfim 161 Largo de Roma SalvadorBA CEP 40420415 Tels 71 33101100 0800 284 5284 Horário de atendimento 8h às 18h Ceará Centro de Referência de Leishmaniose Tegumentar Americana Rua Pedro I 1033 Centro FortalezaCE CEP 60000000 Tel 85 34882284 Horário de atendimento 7h às 17h Distrito Federal Hospital Universitário de Brasília L2 Norte quadra 605 Asa Norte BrasíliaDF CEP 71000000 Tels 61 33072561 34485000 34485427 Horário de atendimento 14h às 18h Espírito Santo Hospital Estadual Infantil Nossa Senhora da Glória HEINSG Alameda Mary Ubirajara n 205 Santa Lúcia VitóriaES CEP 29055120 Tel 27 36367505 Apoio da Direção 27 36367516 InfectologiaIsolamento 27 36367558 Vigilância Epidemiológica Hospitalar VEH Horário de atendimento Enfermaria de segundafeira a sextafeira das 7h às 16h Ambulatório de Infectologia de segundafeira a sextafeira das 7h às 16h SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 181 Santa Casa de Misericórdia de Vitória Rua Dr João Santos Neves nº 143 Centro VitóriaES CEP 29018180 Tels Ambulatório de Clínica Médica Infectologia 27 32127256 Enfermaria São José 27 32127224 Horário de atendimento de segundafeira a sextafeira das 8h às 15h Hospital das Clínicas Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes Hucam Av Maruípe nº 1468 3 andar Setor de Parasitologia Bairro Maruípe VitóriaES CEP 29040090 Tel 2733357188 Horário de atendimento de segundafeira a sextafeira das 8h às 12h Núcleo de Doenças Infecciosas Av Marechal Campos nº 1468 Bairro Maruípe VitóriaES CEP 29040091 Tel 27 33357124 Goiás Hospital de Doenças Tropicais Av Contorno 3556 Jardim Bela Vista GoiâniaGO CEP 74043000 Tel 62 32499122 Horário de atendimento 8h às 18h Maranhão Hospital Presidente Vargas Avenida 5 de Janeiro nº 166 Bairro Jordoa São LuísMA CEP 65000000 Tel 98 2439809 Horário de atendimento 8h às 18h Hospital UniversitárioHUUFMA Rua Barão de Itapary nº 227 Centro São LuísMA Tel 98 21091116 Centro de Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias CredipUFMA Endereço Pça Madre Deus n 2 Térreo Bairro Madre Deus São LuísMA CEP 65025560 Tel 98 32210320 Fonefax 98 322 0270 Minas Gerais Centro de Pesquisas René Rachou Fundação Oswaldo Cruz FiocruzMG Centro de Referência e Treinamento em Leishmanioses Laboratório de Pesquisas Clínicas Avenida Augusto de Lima nº 1715 Barro Preto Belo HorizonteMG CEP 30190002 Tel 31 33497712 Atendimento 8h às 17h Hospital Estadual Eduardo de Menezes Av Doutor Cristiano Resende 2213 Bom Sucesso Belo HorizonteMG CEP 30622020 Tels 31 33285000 Central ou 5055 Infectologia Paciente Regulado no SUS Fácil Horário de atendimento 8h às 18h Hospital Universitário Clemente de Faria Universidade Estadual de Montes Claros Av Cula Mangabeira 562 Bairro Santo Expedito Montes ClarosMG CEP 39401002 Tel 38 32248227 Paciente Regulado no SUS Fácil Horário de atendimento 8h às 17h 182 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Mato Grosso do Sul Hospital Universitário Rua Filinto Müller snº Universitário Campo GrandeMS CEP 79080190 Tel 67 33453000 Horário de atendimento 8h às 12h 14h às 18h Mato Grosso Hospital Universitário Júlio Müller Rua Luiz Philippe Pereira Leite sn Ambulatório 3 Alvorada CuiabáMT CEP 78048902 Tels 65 3615728136157253 Horário de atendimento 14h às 17h segundafeira e quartafeira Pará Instituto Evandro Chagas Rodovia BR 316 km 7 Levilândia AnanindeuaPA CEP 66090000 Tel 91 32142000 Horário de atendimento 7h30 às 17h30 Hospital Universitário João de Barros Barreto Rua dos Mundurucus nº 4487 Guamá BelémPA CEP 66073000 Tel 91 32016600 Ambulatório da Universidade Estadual do Pará Uepa Tv Perebebuí nº 2623 Marco Uepa Campus II CEP 66087670 Tel 32765910 Fax 32768052 Paraíba Hospital Universitário Alcides Carneiro Rua Carlos Chagas sn São José Campina GrandePB CEP 58107670 Tel 83 21015526 Horário de atendimento 7h às 11h Hospital Universitário Lauro Wanderley Campus Universitário I João PessoaPB CEP 58000000 Tel 83 32167051 Horário de atendimento 8h às 18h Complexo de Pediatria Arlinda Marques Avenida Alberto de Brito sn Jaguaribe João PessoaPB CEP 58015320 Tels 83 32185758 32185778 Complexo Hospitalar Clementino Fraga Rua Ester Borges Bastos Jaguaribe João PessoaPB CEP 58015270 Tel 83 32185413 Pernambuco Hospital Oswaldo Cruz Rua Arnóbio Marques 310 Santo Amaro RecifePE CEP 50100130 Tel 81 99737861 Horário de atendimento 8h às 18h Hospital das Clínicas Praça Oswaldo Cruz snº Boa Vista RecifePE CEP 50050210 Tel 81 99729570 Horário de atendimento 8h às 18h SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 183 Piauí Instituto de doenças tropicais natan portela idtnp Endereço Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos 151 sul Estado piaui Cidade Teresina CEP 64001450 Paraná Serviço de Infectologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Ambulatório SAM 3 Rua General Carneiro 181 CuritibaPR CEP 80000000 Tel 41 33601869 Horário de atendimento 8h às 12h terçafeira Laboratório de Ensino e Pesquisa em Análises Clínicas Universidade Estadual de Maringá Bloco J 90 sala 3 Av Colombo 5790 Jardim Universitário MaringáPR CEP 87020900 Tel 44 32614495 Horário de atendimento 7h45 às 17h30 Rio de Janeiro Instituto Nacional de Infectologia INI FiocruzRJ Campus Sede Av Brasil n 4365 Manguinhos Rio de JaneiroRJ CEP 21040360 Responsável Dr Armando Schubach Tel 21 38659595 Horário de atendimento segundas quartas e sextasfeiras das 8h às 12h Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião IEISSSESRJ Hospital Federal dos Servidores do Estado HFSE Rua Sacadura Cabral n 178 Rio de JaneiroRJ CEP 20221903 Tel 21 22913131 Fax 21 25161539 Rio Grande do Norte Hospital Giselda Trigueiro Rua Cônego Monte nº 110 Quintas NatalRN CEP 59037170 Tel 84 32327900 Horário de atendimento 8h às 17h Rondônia Centro de Medicina Tropical de Rondônia Av Guaporé 215 Porto VelhoRO CEP 78900000 Tel 69 32222679 Horário de atendimento 8h às 14h Roraima Hospital Geral de Roraima Av Brigadeiro Eduardo Gomes sn Novo Planalto Boa VistaRR CEP 69304650 Tels 95 62320622024 Horário de atendimento 8h às 18h Posto de Saúde Silvio Botelho Av Minas Gerais 102 Paraviana Boa VistaRR CEP 69305660 Tel 95 36232687 Horário de atendimento 8h às 18h Policlínica Cosme e Silva Rua Delman Veras sn Silvio Botelho Boa VistaRR Tel 95 36277053 Horário de atendimento 8h às 18h 184 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Centro Saúde Municipal da Caranã Rua Deco Fonteles n 264 Boa VistaRR CEP 69310073 Horário de atendimento 8h às 18h Hospital da Criança Av das Guianas n 1675 Calungá Boa VistaRR CEP 69308160 Tel 95 36241684 Horário de atendimento 8h às 18h Laboratório Central de Roraima Av Brigadeiro Eduardo Gomes sn Novo Planalto Boa VistaRR CEP 69304650 Tels 95 36232407 36232407 Rio Grande do Sul Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias Universidade Federal de Ciências Médicas Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre Rua Professor Anne Dias 295 Centro Histórico Porto Alegre RS CEP 90650090 Tel 51 32148035 Horário de atendimento 13h às 18h Santa Catarina Hospital Nereu Ramos Rua Rui Barbosa 800 Agronômica FlorianópolisSC CEP 88025301 Horário de atendimento 7h às 19h Ambulatório Univali Rua Uruguai 458 Centro ItajaíSC CEP 88302202 Tels 47 33417788 47 33417959 Horário de atendimento 7h30 às 17h30 Hospital Infantil Joana de Gusmão Rui Barbosa 152 Agronômica FlorianópolisSC CEP 88025301 Tel 48 32519000 Horário de atendimento 8h às 17h30 Policlínica de Blumenau Rua Dois de Setembro 1234 Itoupava Norte CEP 89052003 Tel47 33817607 Horário de atendimento 8h às 12h e 13h30 às 18h00 Sergipe Hospital Universitário Rua Cláudio Batista sn º AracajuSE CEP 49060100 Tel 79 2436450 Horário de atendimento 14h às 18h quintafeira e sextafeira São Paulo Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av Dr Enéas de Carvalho Aguiar 225 Cerqueira César São PauloSP CEP 05403010 Tel 11 30696000 Horário de atendimento 8h às 12h sextafeira Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Ambulatório de Leishmanioses da Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias Av Dr Enéas de Carvalho Aguiar 155 5 andar bloco 2 A Cerqueira César São PauloSP CEP 05403010 Tel 11 30696397 Horário de atendimento 8h às 12h sextafeira SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 185 Instituto de Infectologia Emílio Ribas Av Dr Arnaldo 165 Cerqueira César São PauloSP CEP 01246900 Tel 11 38961200 Horário de atendimento 8h às 12h Centro de Referência para Tratamento de Coinfecção HIVAidsLT Rua Santa Cruz 81 Vila Mariana São PauloSP CEP 04121000 Tel 11 50879911 Horário de atendimento 8h às 12h Hospital das Clínicas Unicamp Av Vital Brasil 251 Cidade Universitária Zeferino Vaz Barão Geraldo CampinasSP Tel 19 37887916 Horário de atendimento 8h às 12h Hospital de Clínicas Unesp Distrito de Rubião Júnior snº BotucatuSP CEP 18618970 Tel 14 68026000 Horário de atendimento 8h às 12h Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Av Bandeirantes 3900 Ribeirão PretoSP CEP 01246902 Tel 16 36023000 Horário de atendimento 8h às 12h Hospital de Base Av Brigadeiro Faria Lima 5416 São José do Rio PretoSP CEP 15090000 Tel 17 32105700 Horário de atendimento 8h às 12h Hospital das Clínicas Unidade ClínicoCirúrgica Rua Aziz Atalah snº MaríliaSP CEP 17519040 Tel 14 34331366 Horário de atendimento 8h às 12h Hospital Universitário de Taubaté Av Granadeiro Guimarães 270 Centro TaubatéSP CEP 01246902 Tel 12 36257500 Horário de atendimento 8h às 12h Centro de Saúde I de Araçatuba Rua Afonso Pena 1537 Vila Mendonça AraçatubaSP CEP 16015000 Tel 18 36245749 Horário de atendimento 8h às 12h Centro de Saúde de Andradina Rua Guararapes 282 Centro AndradinaSP CEP 16900000 Tel 18 37229292 Horário de atendimento 8h às 12h Tocantins Av José de Brito 1015 Setor Anhanguera AraguaínaTO CEP 77818530 Tel 63 34116020 Horário de atendimento 8h às 12h Hospital Geral de Palmas Dr Francisco Aires 201 Sul Av NS1 conj 2 lote 1 Plano Diretor Sul PalmasTO CEP 77130330 Tel 63 32187888 Horário de atendimento 7h às 18h Equipe Técnica SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 187 Ana Maria Jansen Instituto Oswaldo Cruz FiocruzRJ Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Organização PanAmericana da Saúde OpasOMS Armando Schubach Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas FiocruzRJ Fátima Conceição Silva Fundação Oswaldo Cruz FiocruzRJ Sergio Mendonça Instituto Oswaldo Cruz FiocruzRJ Edelberto Santos Dias Centro de Pesquisa René Rachou FiocruzMG Elizabeth Rangel Instituto Oswaldo Cruz FiocruzRJ Geane Maria de Oliveira Secretaria de Vigilância em Saúde SVSMS Gustavo Adolfo Sierra Romero Universidade de Brasília UnB Jackson Maurício Lopes Costa Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz FiocruzBA José Angelo Lauletta Lindoso IIER e HCFmusp Jeffrey Shaw Universidade de São Paulo USP Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba SESPB Luiz Henrique Santos Guimarães UFSB Marcia Hueb Universidade Federal de Mato Grosso UFMT Marcia Leite de Sousa Gomes Secretaria de Vigilância em Saúde SVSMS Maria Valdrinez Campana Lonardoni Universidade Estadual de Maringá UEM Maurício Vilela Instituto Oswaldo Cruz FiocruzRJ Paulo Chagastelles Sabroza Escola Nacional de Saúde Pública FiocruzRJ Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio Universidade de Brasília UnB Sinval Pinto Brandão Filho Centro de Pesquisa Ageu Magalhães FiocruzPE Tania Maria Pacheco Schubach Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas FiocruzRJ Vera Lucia Fonseca de CamargoNeves Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo SESSucenSP Wagner Alexandre Costa Secretaria de Vigilância em Saúde SVSMS Waneska Alexandra Alves Secretaria de Vigilância em Saúde SVSMS Organização 188 MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Agenor Barboza de Oliveira Secretaria Estadual de Saúde do Espírito Santo SES ES Alessandra Gutierrez de Oliveira Universidade Federal de Mato Grosso do Sul UFMS Allan Martins da Silva Secretaria Estadual de Saúde do Paraná SESPR Arnaldo da Silva Fayal Secretaria Estadual de Saúde do Pará SESPA Catarina Zita Dantas de Araújo Secretaria Estadual de Saúde de Sergipe SESSE Cláudio Rodrigues de Souza Secretaria Estadual de Saúde do Acre SESAC Ducinéia Barros de Aguiar Secretaria Estadual de Saúde de Roraima SES RR Edson Duarte Pacheco Secretaria Estadual de Saúde de Alagoas SES AL Elenice de Souza Borges Martins Secretaria Estadual de Saúde Paraíba SES PB Francisco Edilson Ferreira de Lima Júnior SVSMS Getúlio Dornelles Souza Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul SESRS Humberto Secretaria de Estado da Saúde de Tocantins SESTO Iraci Duarte de Lima Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte SES RN Isaías Correa Pereira Secretaria Estadual de Saúde do Amapá SESAP Joana Martins de Sena Secretaria Estadual de Saúde do Tocantins SESTO João César Nascimento Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso do Sul SESMS Joao Bosco Baggio Secretaria Estadual de Saúde do Amazonas SESAM José Assunção Alves Machado Secretaria Estadual de Saúde do Piauí SESPI Lindemberg Caranha de Souza Secretaria Estadual de Saúde do Ceará SESCE Lourdes Amélia de Oliveira Martins SVS MS Lucas Edel Donato SVSMS Luciano Alves do Nascimento Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco SES PE Marcos Nunes do Nascimento Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro SESRJ Maria Carmelinda Gonçalves Pinto Secretaria Estadual de Saúde do Acre SESAC Maria da Graça Teixeira Portes Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina SESSC Maria Elizabeth Durval Universidade Federal de Mato Grosso do Sul UFMS Maria do Socorro Laurentino de Carvalho Secretaria de Saúde do Distrito Federal Mauro Lúcio Nascimento Lima Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais SES MG Nanci Akemi Missawa Secretaria Estadual de Saúde do Mato Grosso SESMT Colaboração SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 189 Paulo Silva de Almeida Secretaria Estadual de Saúde do Mato Grosso do Sul SESMS Paulo Roberto Lima Machado Universidade Federal da Bahia UFBA Rafaella Albuquerque e Silva SVSMS Renato Freitas de Araújo Secretaria Estadual de Saúde da Bahia SESBA Roseno Viana da Rocha Secretaria Estadual de Saúde do Maranhão SESMA Silvia Helena Tormen Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina SES SC Valdenir Bandeira Soares Escola Nacional de Saúde Pública FiocruzRJ Apoio administrativo Roozevelt Bonfim Secretaria de Vigilância em Saúde SVSMS Fotografias Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Figuras 16 e 18 Armando Schubach Figuras 32 75 76 77 78 79 84 85 93 94 95 96 Aline Fagundes Figuras 97 98 99 100 e 101 Bidiah Mariano da Costa Neto Figuras 19 20 e 21 Gustavo Adolfo Sierra Romero Figuras 33 A 33B 34A e 34B Jackson Maurício Lopes Costa Figuras 5 6 23 24 25 26 27 28 29 30 35A 35B 36A 36B 37 38 39A 39B 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 5960 61 62 63 64 65 67 68 69 70 71 72 73 74 Jorge Guerra Figuras 15 e 17 José Dilermando Andrade Filho Figura 8 Fabiano Borges Figueredo Figuras 13 e 90 Márcia Hueb Figuras 31 66 80 81 82 e 83 Maurício Luiz Vilela Figura 87 Sinval Pinto Brandão Filho Figuras 10 11 e 12 Tania Maria Valente Pacheco Figuras 14 91 e 92 Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves Figuras 86 e 88 Waneska Alexandra Alves Figura 89 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 190 Esperase que este Manual seja um instrumento de orientação da prática individual e coletiva bem como para a sustentação dos processos de capacitação na busca do aperfeiçoamento das ações visando à redução das formas graves e da incidência desta doença no País 9 7 8 8 5 3 3 4 2 4 7 4 6 ISBN 9788533424746 MINISTÉRIO DA SAÚDE Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde wwwsaudegovbrbvs