Métodos Diagnósticos da Leishmaniose Tegumentar Americana: Uma Revisão de Literatura

Revista de Patologia do Tocantins 2017 44 5559 DOI 1020873uft244664922017v4n4p55 Cerutti et al 55 Revista de Patologia do Tocantins Vol 4 No 4 Dezembro 2017 ACESSO LIVRE Citação Cerutti PHP Lopes CG Lopes Filho FG Guedes VR 2017 Métodos diagnósticos da Leishmaniose Tegumentar Americana uma revisão de literatura Revista de Patologia do Tocantins 44 5559 Instituição 1Acadêmicoa de Medicina Universidade Federal do Tocantins Tocantins Brasil 2Docente Médico Patologista Universidade Federal do Tocantins Tocantins Brasil Autor correspondente Pedro Henrique Pietrzaki Cerutti pedrohceruttigmailcom Editor Guedes V R Medicina Universidade Federal do Tocantins Brasil Publicado 01 de dezembro de 2017 Direitos Autorais 2017 Cerutti et al Este é um artigo de acesso aberto que permite o uso a distribuição e a reprodução sem restrições em qualquer meio desde que o autor original e a fonte sejam creditados Conflito de interesses os autores declararam que não existem conflitos de interesses REVISÃO DE LITERATURA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA UMA REVISÃO DE LITERATURA DIAGNOSTIC METHODS OF AMERICAN CUTANEOUS LEISHMANIASIS A LITERATURE REVIEW Pedro Henrique Pietrzaki Cerutti1 Carine Gonçalves Lopes1 Fabio Gonçalves Lopes Filho1 Virgílio Ribeiro Guedes2 RESUMO A leishmaniose tegumentar americana LTA é uma doença infecciosa causada pelo protozoário do gênero Leishmania De acordo com a OMS é uma das doenças de maior importância mundial e se encontra em expansão pelo país devido ao avanço urbano nas áreas endêmicas do seu vetor A sua variedade de espécies e manifestações atípicas comuns transformam o diagnóstico da leishmaniose tegumentar uma tarefa difícil para os médicos Uma anamnese completa conhecimentos sobre a epidemiologia e métodos de diagnóstico são essenciais para a confirmação da doença no período inicial Ao partir do princípio de que não existe exame padrão ouro para a LTA este trabalho reúne informações sobre diferentes métodos diagnósticos e empregabilidade desses testes de forma a direcionar o pensamento clínico e facilitar a confirmação da doença Palavraschave Leishmaniose tegumentar americana Diagnóstico da leishmaniose tegumentar Ferramentas diagnósticas LTA ABSTRACT American tegumentary leishmaniasis ATL is an infectious disease caused by the protozoan of the genus Leishmania According to WHO it is one of the most important diseases worldwide and is expanding in the country due to the urban advance in the endemics areas of the vector The variety of species and common atypical manifestations make the diagnosis of cutaneous leishmaniasis a difficult task for physicians A thorough history knowledge of the epidemiology and methods of diagnosis are essential for the confirmation of the disease in the initial period Assuming that there is no gold standard trial for ATL this work gathers information on different diagnostic methods and employability of these tests in order to direct clinical thinking and facilitate the confirmation of the disease Keywords American tegumentary leishmaniasis Diagnosis of tegumentary leishmaniasis ATL diagnostic tools Revista de Patologia do Tocantins 2017 44 5559 DOI 1020873uft244664922017v4n4p55 Cerutti et al 56 Revista de Patologia do Tocantins Vol 4 No 4 Dezembro 2017 INTRODUÇÃO A leishmaniose tegumentar americana LTA é uma doença endêmica em diversas regiões do nosso país com relatos tão antigos quanto 1895 sob o nome de botão da Bahia VALE FURTADO 2005 Em expansão no pais pelo avanço urbano sobre as áreas de floresta habitat natural do seu vetor os mosquitos do gênero Lutzomyia sua incidência fica atrás apenas da malária na categoria de doenças causadas por protozoários BARCAROL et al 2011 Seus agentes etiológicos são protozoários do gênero Leishmania e no Brasil a espécie Leishmania Viannia braziliensis o principal agente etiológico envolvido com a apresentação clássica da doença FERNANDES et al 2016 Diversas outras espécies de Leishmania estão catalogadas no pais como L V guyanesis aparentemente limitada a bacia do amazonas e L L amazonensis que se distribui desde o Amazonas até o sudeste de Minas Gerais entre outras FERREIRA GOMES PEREIRACHIOCCOLA 2015 FIOCRUZ 2016 Essa variedade de espécies assim como polimorfismos em território nacional implica em dois desafios para os médicos as apresentações atípicas muito comuns de apresentação similar ao grupo de doenças infecciosas conhecidas pela sigla PLECT paracoccidioidomicose leishmaniose esporotricose cromomicose e tuberculose e o perfil de resistência às drogas encontrado entre as diferentes cepas de protozoários FERREIRA GOMES PEREIRA CHIOCCOLA 2015 SHIRIAN et al 2014 BARCAROL et al 2011 O sucesso do diagnóstico e tratamento da doença baseiase portanto numa anamnese sólida conhecimentos sobre a epidemiologia e exames complementares para confirmação da doença GOMES et al 2014 Existem diversos exames e testes empregados no diagnóstico da LTA esses variam muito de sensibilidade e especificidade não existindo um exame considerado padrão ouro ANDRADE et al 2005 São empregados exames que têm como base o uso de antígenos testes sorológicos examinação direta e histopatológica imunofluorescência cultura e reações em cadeia de polimerase PCR O uso de testes seriados ou em paralelo pode ser necessário por isso é preciso levar em conta as propriedades de cada exame assim como a disponibilidade desses nas diferentes redes de saúde nacionais ASSIS et al 2015 Esse trabalho tem como objetivo revisar e atualizar os conceitos dos testes diagnósticos aplicados na investigação dos casos de LTA dessa forma fornecer informação sólida para que o médico de qualquer região do país possa confirmar o diagnóstico da doença em tempo e com o uso de recursos adequados MATERIAIS E MÉTODOS O trabalho foi desenvolvido através de pesquisas bibliográficas nas bases de dados Pubmed Scielo Lilacs e Google acadêmico que ocorreram no período de janeiro a junho de 2017 Foram pesquisadas palavras chave como Leishmaniose tegumentar diagnóstico da Leishmaniose tegumentar e ferramentas diagnósticas LTA Com a seleção de referências bibliográficas de relevância foi preparado este trabalho de revisão sobre os métodos diagnósticos da leishmaniose tegumentar americana que aborda desde métodos conceituados e praticados em todo o mundo até as novas propostas em estudo DESENVOLVIMENTO As manifestações clínicas da LTA são bastante variáveis e dependem de fatores relacionados ao hospedeiro e ao parasita A apresentação mais clássica é a chamada leishmaniose cutânea localizada que inicialmente se apresenta como um ponto eritematoso no local da picada do mosquito esse evolui ao longo de 2 a 12 semanas para uma pápula e então para uma úlcera no período de 6 meses Manifestações aberrantes a essas devem ser investigadas pois simulam a aparência das lesões presentes no já citado grupo de doenças PLECT GUIMARÃES et al 2005 Outras apresentações são a Leishmaniose disseminada cutânea e a difusa cutânea a primeira caracterizada pela presença de mais de 10 placas como a acima descrita ou como lesão acneiforme pode afetar as mucosas e acreditase estar relacionada a disseminação linfática dos parasitas na segunda as lesões tendem a ser nodulares ou em extensas placas difusas que raramente ulceram e estão ligadas a deficiências na resposta imunológica do hospedeiro MACHADO et al 2004 VIANA et al 2013 Na forma mucosa são encontradas lesões ulceradas muitas vezes associadas a deformidades na estrutura facial com apresentação comum no septo nasal associada fortemente a infecção por L L brasiliensis GOMES et al 2014 Demais lesões atípicas são relacionadas a pacientes infectados por HIV e também com vírus endógenos do protozoário ligados a exacerbação dos sintomas em murinos PARMENTIER et al 2016 Papel da epidemiologia Relatos de viagens para zonas de mata nativa ou regiões de forte endemia para a doença são informações de grande valia para a suspeita diagnóstica da doença no entanto a rápida expansão dos territórios urbanos torna provável a infecção pelo protozoário em pacientes sem o histórico de viagens MAGALHÃES MOURA 2015 Regionalismos em relação as espécies de Leishmania demonstram ser bastante significativos em relação a evolução das lesões e perfil de resistência a drogas cepas de Leishmania Viannia braziliensis são as mais comuns nas regiões centrooeste sudeste mas estão presentes em todo Brasil as regiões amazônicas e também o nordeste do país tem incidências mais altas de protozoários atípicos como o Leishmania Viannia naiffi e L V panamensisFERREIRA GOMES PEREIRACHIOCCOLA 2015 FAGUNDESSILVA et al 2015 Revista de Patologia do Tocantins 2017 44 5559 DOI 1020873uft244664922017v4n4p55 Cerutti et al 57 Revista de Patologia do Tocantins Vol 4 No 4 Dezembro 2017 Emprego dos exames complementares Frente a suspeitas clínicas e epidemiológicas da presença de LTA o próximo passo é traçar uma estratégia para a confirmação diagnóstica da doença Devido a ausência de um exame padrão ouro os testes devem ser escolhidos em função do tempo de evolução da doença nível de complexidade do teste e viabilidade de aplicação do mesmo GOMES et al 2014 Segue uma descrição dos testes disponíveis para diagnóstico da LTA no Brasil Reação de Montenegro O teste intradérmico de Montenegro já existe há mais de 90 anos e representa o principal exame complementar para o diagnóstico da leishmaniose tegumentar americana LTA em áreas endêmicas tratase de uma coleção de antígenos extraídos de culturas de Leishmania spp de acordo com os agentes etiológicos locais e baseiase na resposta imunológica desenvolvida após o contato com o protozoário Consiste na inoculação dos antígenos na derme do paciente após 48 a 72 horas do procedimento este é reavaliado 4 linhas são traçadas nos pontos cardiais da aplicação de mais distante para mais próximo até ser detectada no local da aplicação uma região endurecida é considerado positivo se o diâmetro da placa for maior do que 5 mm JOSÉ et al 2001 Essa reação de hipersensibilidade tardia possui sensibilidade variando entre 86 a 100 no entanto reações cruzadas do coquetel de antígenos utilizado diminuem bastante a especificidade dessa técnica também devem ser consideradas as seguintes peculiaridades do teste existe uma janela imunológica de até 4 meses após a infecção para a reatividade positiva do teste nem diferencia infecções atuais e passadas o que exclui seu valor em pacientes com o histórico positivo e costuma ser negativa em LTA com apresentação cutânea difusa e em pacientes imunossuprimidos Pode estar positiva em indivíduos sadios de zonas endêmicas o que indica a possibilidade de infecções subclínicas mas de forma geral o teste pode ser considerado de bom valor preditivo negativo ANDRADE et al 2005 Testes sorológicos O diagnóstico sorológico da LTA é uma ferramenta de uso controverso na literatura com alguns autores que consideram o uso dessa ferramenta bastante limitado ZEYREK KORKMAZ OZBEL 2007 POMARES et al 2012 A sensibilidade e especificidade desses testes varia bastante segundo o método utilizado as reações de imunofluorescência indireta IFI ELISA EnzymeLinked Immunosorbent Assay e Western blot são as mais citadas nos trabalhos sobre o assunto com os dois primeiros alcançando uma sensibilidade de 90 e o terceiro até 100 mas apresentando maior complexidade e custo que os demais Nesses casos a realização de testes em paralelo pode aumentar a sensibilidade os exames ZEYREK KORKMAZ OZBEL 2007 SZARGIKI et al 2009 Fato a ser considerado na análise dos resultados dos testes sorológicos é a possibilidade de reações cruzadas com infecções caudadas por outros protozoários da família tripanosoma como o T cruzi causador da doença de chagas que tem perfil de endêmico semelhante ao da LTA o que diminui a especificidade do teste LUCIANO et al 2009 Outros fatores que devem ser considerados são que testes realizados nos 3 primeiros meses de infecção tendem a ser negativos assim como os empregados em pacientes que possuem a forma difusa da doença e imunossuprimidos de forma semelhante ao que é observado na reação de Montenegro ANDRADE et al 2005 Novos antígenos alvo para os testes sorológicos tem sido estudados para assim diminuir o número de reações cruzadas e também aumentar sua sensibilidade para detecção de antígenos referentes a forma amastigota e promastigota do protozoário empregando proteínas recombinantes obtidas a partir de uma seleção de proteínas mais especificas do agente etiológico algumas com a sensibilidade e especificidade de até 100 como a tryparedoxin peroxidase DUARTE et al 2015 MENEZESSOUZA et al 2015 Outro papel dos testes sorológicos é o acompanhamento dos títulos de IgM e IgG dos indivíduos como forma de atestar a cura clínica pois estes tentem a permanecer estáveis ou decrescer ao longo do primeiro ano após a cura clínica e o aumento dos títulos tem potencial de prever a recidiva da doença FAGUNDESSILVA et al 2015 Exame parasitológico direto Indicado como exame de primeira escolha para a avaliação da LTA no Brasil pela Fundação Nacional de Saúde FUNASA apresenta a vantagem de ser rápido e fácil de ser coletado e virtualmente confirma o diagnóstico em caso do achado da amastigota a coleta do material pode ser feita pelo raspado da lesão aspirado por agulha fina PAF ou mesmo pelo lavado da cavidade oral e nasal MINISTÉRIO DA SAÚDE 2017 Tem melhores resultados nas primeiras semanas e meses da instalação da doença quando a contagem de parasitas é maior sua sensibilidade decresce ao longo dos meses de evolução da lesão a sensibilidade é maior com o método PAF quando comparado com o raspado da lesão 89 conta 80 HOSSEINZADEH OMIDIFAR LOHRASB 2012 Vantagens da coleta em gota espessa sobre o esfregaço fino já foram observadas em estudos de campo com diferenças também em relação ao tempo de detecção do protozoário relacionadas com o tipo de coloração utilizado nas lâminas entre Papanicolau hematoxilina eosina Diff Quick e Wright Giemsa o último possibilitou a detecção da Leishmania em tempo consideravelmente menor que as demais fato ligado ao melhor contraste obtido por esse método entre as amastigotas e os elementos do sangue periférico Porém sem diferenças em relação a sensibilidade entre os contrastes SAAB et al 2015 Exame Histopatológico Ferramenta clássica no diagnóstico da LTA a biópsia deve ser feita nas bordas das lesões onde a carga parasitária é maior e com os devidos cuidados para manipulação e armazenamento do tecido observados MINISTÉRIO DA SAÚDE 2017 Revista de Patologia do Tocantins 2017 44 5559 DOI 1020873uft244664922017v4n4p55 Cerutti et al 58 Revista de Patologia do Tocantins Vol 4 No 4 Dezembro 2017 Uma boa opção para diagnóstico de lesões recentes e crônicas a aplicação de técnicas de imunocitoquimica e imunohistoquímica amplia grandemente a sensibilidade do teste com níveis comparáveis as técnicas de cultura e PCR abordadas a seguir e consideradas as técnicas mais sensíveis DUARTE ROCHAEL 2006 As biópsias podem ser obtidas pela técnica de punch com a qual fragmentos de 3 a 5 mm são retirados facilmente o local deve ser apropriadamente limpo e a degermação feita o fragmento deve ser manipulado sem que as estruturas sejam danificadas e conservado em álcool MINISTÉRIO DA SAÚDE 2017 Esses cuidados facilitam a visualização da Leishmania spp dessa forma aumentam a especificidade do teste pois diminuem a ocorrência de artefatos e a deformação dos elementos a serem observados VIANA et al 2013 Cinco padrões histológicos foram descritos para LTA em trabalhos de Ridley et al 1980 são eles 1 Reação Exsudativa Celular constituída por um infiltrado histiolinfoplasmocitário 2 Reação Exsudativa e Necrótica na qual ocorre uma necrose no seio do infiltrado inflamatório 3 Reação Exsudativa e NecróticoGranulomatosa que corresponde ao quadro descrito como inflamação crônica granulomatosa com necrose 4 Reação Exsudativa e Granulomatosa onde se observa uma reação granulomatosa desorganizada sem que esteja presente necrose tecidual 5 Reação Exsudativa e Tuberculóide caracterizada pelo granuloma tuberculóide O tipo 1 foi identificado por Magalhães et al 1986 como o mais incidente em seu trabalho as demais formas podem representar verdadeiros desafios diagnósticos por suas semelhanças com outras patologias AOUN et al 2014 Cultura Considerado o método mais específico de identificação da leishmaniose é pouco utilizado por seu alto ao custo e baixa sensibilidade Os meios de cultivo in vitro empregados podem ser o NNN Novy MacNeal e Nicolle e LIT Liver Infusion Triptose ou Schneider acrescido de 10 de soro fetal bovino SFB e com cultivo entre 24C e 26C com resultado esperado para o prazo de 5 dias Mesmo que não ocorra o crescimento nesse prazo a amostra deve ser observada por 30 dias MINISTÉRIO DA SAÚDE 2017 A microcultura é uma opção mais rápida apenas 2 dias menos dispendiosa e demonstrou uma acurácia diagnóstica superior à da cultura tradicional com a desvantagem de produzir menos formas amastigotas que a cultura tradicional MARTINS et al 2014 Culturas in vivo são uma opção que carrega certos dilemas éticos e demanda maior aptidão técnica para ser executada por esses motivos não costumam ser empregadas no diagnóstico da LTA GOMES et al 2014 Diagnóstico molecular Considerado o método de maior sensibilidade e especificidade dentre todos os já apresentados o PCR infelizmente tem uso limitado por ser caro e de execução complexa por isso fica limitado aos grandes centros e laboratórios de pesquisa BOGGILD et al 2008 Os materiais para extração do material genético são os mais variados desde amostras coletadas e condicionadas em papel filtro há amostras de raspados fragmentos de biópsias congelados ou em parafina qualquer material biológico que contenha fragmentos de DNA de Leishmania spp poderá ser utilizado SILVA et al 2012 Certa variação na sensibilidade dos testes ocorre em diferentes publicações esta costuma variar entre 70 a 100 o que pode ser explicado por diferentes métodos de extração e armazenamento do material biopsiado além de formas distintas para a manipulação e obtenção dos materiais genéticos A especificidade é considerada de 100 SHIRIAN et al 2014 PRESTES et al 2015 SAAB et al 2015 Outra possibilidade é a utilização das técnicas de reação da transcriptase reversa RTPCR e Polimorfismo no Comprimento de Fragmentos de Restrição RFLPPCR para o aumento da sensibilidade e determinação das espécies de Leishmania FERREIRA GOMES PEREIRACHIOCCOLA 2015 GOMES et al 2014 Uma técnica promissora de diagnóstico por PCR em campo vem sendo estudada por Saldarriaga et al 2016 esta apresenta a sensibilidade próxima de 100 com métodos de extração de material nuclear de fácil aplicação e possibilidade de especificação das cepas COMENTÁRIOS Definir o diagnóstico dessa doença de perfil grave e tratada com um perfil de drogas de alta toxicidade é fundamental para o bom prognóstico e está nos princípios do que é a boa prática médica Observados os critérios clínicos epidemiológicos e a aplicabilidade das ferramentas diagnósticas com suas indicações e peculiaridades descritas nesse trabalho é possível traçar uma estratégia diagnóstica eficiente para a determinação da doença Os critérios para a escolha do teste podem ser definidos em relação a forma de apresentação da doença tempo de instalação fatores relacionados a imunidade do hospedeiro e disponibilidade dos meios diagnósticos o que pode ser definido de forma simples pelo médico ao analisar as informações contidas nesse trabalho REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 ANDRADE Bruno B et al Métodos Diagnósticos da Leishmaniose Tegumentar Fatos Falácias e Perspectivas Gaz Méd Bahia salvador v 75 n 1 p7582 jan 2005 2 AOUN J et al Caseating Granulomas in Cutaneous Leishmaniasis PLoS Negl Trop Dis 810 e3255 2014 3 ASSIS Tália Santana Machado de et al Study of implementation and direct cost estimates for diagnostic tests for human visceral leishmaniasis in an urban area in Brazil Cad Saúde Pública Rio 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