Sífilis: Manifestações Orais e Diagnóstico na Prática Odontológica

Fabiana Moura Teixeira Sífilis manifestações orais Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde Porto 2018 Fabiana Moura Teixeira Sífilis manifestações orais Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde Porto 2018 Fabiana Moura Teixeira Sífilis manifestações orais Dissertação apresentada à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária v RESUMO Sífilis é uma doença infeciosa sendo atualmente uma doença rara mas cuja incidência tem vindo a aumentar É conhecida também por ser uma doença capaz de imitar outras manifestações orais e por isso pode tornar o seu diagnóstico mais complicado A doença apresenta quatro estágios clínicos apresentando um grau diferente de manifestações orais Nesta revisão bibliográfica pretendese esclarecer quais são as alterações e lesões na cavidade oral provocadas pela sífilis para que o Médico Dentista consiga identificar as lesões para assim poder ter um papel fundamental na prevenção e diagnóstico desta doença Na pesquisa bibliográfica foram utilizadas bases de dados informáticas como a PubMed BOn SciELO Como principais conclusões verificouse que o diagnóstico precoce da sífilis é importante para o sucesso do tratamento da doença e das lesões orais sendo que os Médicos Dentistas têm um papel muito importante no seu diagnóstico Palavraschave Sífilis Sífilis primária secundária e terciária Sífilis congénita Manifestações Orais Diagnóstico Tratamento vi ABSTRACT Syphilis is an infectious disease currently a rare disease but its incidence has been increasing It is also known to be a disease capable of imitating other oral manifestations and so may make its diagnosis more complicated The disease presents four clinical stages presenting a different degree of oral manifestations In this literature review we intend to clarify the changes and lesions in the oral cavity caused by syphilis so that the Dentist can identify the lesions so as to play a fundamental role in the prevention and diagnosis of this disease In the bibliographic research computer databases such as PubMed BOn SciELO were used The main conclusions were that the early diagnosis of syphilis is important for the success of treatment of the disease and oral lesions and the Dentists have a very important role in their diagnosis Keywords Syphilis Primary secondary and tertiary Syphilis congenital Syphilis Oral manifestations Diagnosis Treatment vii AGRADECIMENTOS Quero agradecer aos meus pais porque sem eles a conclusão deste curso não era possível e por isso estarei eternamente grata As minhas amigas da faculdade que me apoiaram e sempre me ajudaram quando precisei mil obrigadas Ao meu namorado que esteve e está sempre lá para mim e se mostra interessado por tudo o que eu faço e a sua família que agora também é minha E por último a pessoa que me inspirou sempre ao longo da minha vida académica e sempre me motivou a minha Veruska que me deu o ano passado a maior alegria da minha vida a minha Princesa Obrigada viii ÍNDICE GERAL ÍNDICE DE FIGURAS ix ÍNDICE DE ABREVIATURAS x I INTRODUÇÃO 1 1 MATERIAIS E MÉTODOS 2 II DESENVOLVIMENTO 3 1 ETIOLOGIA 3 2 SÍFILIS 4 i Sífilis Primária 4 ii Sífilis Secundária 4 iii Sífilis Latente 4 iv Sífilis Terciária 5 v Sífilis Congénita 5 III DIAGNÓSTICO 7 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 7 IV MANIFESTAÇÕES ORAIS DA SÍFILIS 9 1 Manifestações orais da Sífilis congénita 10 V TERAPÊUTICA 11 VI DISCUSSÃO 12 VII CONCLUSÃO 13 VIII REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 14 IX ANEXOS 16 ix ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Sífilis esboço de estágios e tempos de incubação Ficarra e Roman 2009 16 Figura 2 Algoritmo para abordagem clínica e laboratorial da sífilis Estado 2008 17 Figura 3 Características clínicas de lesões de sífilis cuja impressão clínica era diversa linfoma A e C sarcoma B e schwannoma D Siqueira et al 2015 17 Figura 4 Lesão oral de sífilis primária Ficarra e Roman 2009 18 Figura 5 Sífilis oral secundária mucosas cobertas por pseudomembranas acinzentadas e brancas Ficarra e Roman 2009 18 Figura 6 Sífilis terciária Perfuração do palato duro Estomatologiaonlinepbblogspotcom 2015 19 Figura 7 Glossite atrófica da sífilis terciária Superfície dorsal da língua exibindo perda de papilas filiformes e áreas de atrofia epitelial e hiperceratose Estomatologiaonlinepbblogspotcom 2015 19 Figura 8 Hipoplasia do esmalte dos incisivos centrais superiores dentes de Hutchinson Pessoa e Galvão 2011 20 Figura 9 Dentes sifilícos Em cima molar e incisivos de Moon e incisivos centrais com forma típica entalhada Abaixo molares de Fournier ou amora e um canino sifilíco Nissanka Jayasuriya Odell e Phillips 2016 20 Figura 10 Molares em amora da sífilis congênita Molares inferiores exibindo superfície oclusal com numerosas projeções globulares Estomatologiaonlinepbblogspotcom 2015 21 x ÍNDICE DE ABREVIATURAS IST Infeção Sexualmente Transmissível CDC Centro de Prevenção e Controlo de Doenças UDI Usuários de drogas intravenosas SNC Sistema nervoso central VDRL Laboratório de pesquisa de doenças venéreas RPR Reagente de plasma rápido FTAABS Absorção de anticorpos treponémicos fluorescentes TPHA Hemaglutinação do T pallidum TPPA Aglutinação de partículas do T pallidum MHATP Microhemaglutinação para anticorpos contra T pallidum OMS Organização Mundial de saúde UI Unidades internacionais Sífilis manifestações orais 1 I INTRODUÇÃO A sífilis é uma doença sexualmente transmissível aguda e crónica causada por uma espécie bacteriana helicoidal anaeróbica Treponema Pallidum Com base na sua atividade e fase de efetividade a sífilis adquirida pode ser classificada em quatro estágios primário secundário latente e terciário Paulo et al2015 A transmissão ocorre através de relações sexuais desprotegidas o principal local de inoculação são os órgãos genitais mas as áreas extragenitais como a cavidade oral também podem ser afetadas Em termos de epidemiologia a sífilis associase a certas alterações devidas á falta do uso de métodos contracetivos de barreira altos números de parceiros sexuais falta de conhecimento a indústria sexual a diminuição da assistência médica em certas zonas e o declínio das respostas de saúde pública no controlo da infeção sexualmente transmissível IST Leão Gueiros e Porter 2006 NavazoEguía et al 2017 Independentemente da introdução da penicilina a meio do século XX tem sido difícil eliminar esta doença e continua a ser um problema muito importante entre as doenças da humanidade e sua ocorrência está a desenvolverse rapidamente em várias partes do Mundo Mais de 12 milhões de novos casos por ano são registrados principalmente nos países em desenvolvimento Os Estados Unidos em 2000 apresentaram o menor número de casos relatados de sífilis primária e secundária desde o início dos registros em 1941 De 2001 a 2004 os números aumentaram sobretudo devido a uma ascensão entre os homossexuais masculinos Em 2004 84 dos casos apresentados acorreram em homens e o Centro de Prevenção e Controlo de Doenças CDC estima que 64 do número total tenham ocorrido em homossexuais masculinos Em mulheres a prevalência foi reduzindo progressivamente entre 2000 a 2003 mas continuou estável em 2004 onde os homens eram 59 vezes mais acometidos do que as mulheres Neville et al 2009 Ficarra Roman 2009 Fernandes Fernandes e Nakata2007 A prevalência de casos na população portuguesa é de cerca de 13 por milhão de habitantes 00013 O principal modo de transmissão é o contato sexual com o companheiro contaminado Porém a transmissão também pode ser feita pelo contato com fluidos corporais tal como o sangue entre usuários de drogas intravenosas UDIs Matos et al 2007 Sífilis manifestações orais 2 1 MATERIAIS E MÉTODOS Para a realização desta revisão bibliográfica foram utilizadas bases de dados informáticas como PubMed SciELO BOn utilizando como palavraschave Sífilis Sífilis primária secundária e terciária Sífilis congénita Manifestações Orais bem como as mesmas palavraschave em inglês Syphilis Primary secondary and tertiary Syphilis congenital Syphilis Oral manifestations Como critérios de pesquisa foi utilizada uma janela temporal entre 1998 e 2018 e foram incluídos trabalhos de investigação casos clínicos revisões bibliográficas redigidos em português inglês e espanhol Numa primeira fase foram selecionados estudos com base nos seus títulos e posteriormente uma leitura dos mesmos Os artigos que não se enquadravam dentro do tema pretendido foram excluídos Assim foram selecionados 19 artigos consoante os temas tratados nesta revisão bibliográfica etiologia diagnóstico diagnóstico diferencial manifestações orais e terapêutica Sífilis manifestações orais 3 II DESENVOLVIMENTO 1 ETIOLOGIA A sífilis é uma doença infeciosa sistémica causada pela espiroqueta anaeróbia filamentosa Treponema pallidum Siqueira et al 2014 A origem certa da sífilis é desconhecida ainda que duas teorias principais resistam Uma é que a doença era típica na América e foi levada para a Europa após a descoberta de Colombo em 1492 A outra indica que a sífilis era natural da África central e surgiu na Europa antes da viagem de Colombo Ficarra e Roman 2009 A Treponema pallidum surge em espiroquetas helicoidais com 10 a 20 voltas em torno do eixo principal com margens pontiagudas É flexível e não classificável pela coloração gram porque cora fracamente Fica visível com o uso de corante espessante prata ou imunofluorescência Apresenta uma estrutura estreita e enrolada e quando observada por microscopia de campo escuro têm uma atividade rotatória à deriva O T pallidum não consegue sobreviver fora do seu hospedeiro natural humanos porque tem técnicas metabólicas limitadas para desenvolver os seus próprios bionutrientes Espiroquetas da sífilis como outros treponemas virulentos não podem ser cultivadas in vitro Ficarra e Roman 2009 A doença pode ser transmitida sexualmente sífilis adquirida ou verticalmente por intermédio da placenta sífilis congênita O principal modo de transmissão da sífilis é o contato sexual Depois da T pallidum atingir a mucosa genital ou a pele desgastada ela entra na corrente linfática e sanguínea e disseminase para diversos órgãos incluindo o SNC O período de incubação é diretamente proporcional ao tamanho do inóculo e pode variar de 3 a 90 dias Cerca de 10 a 20 dos casos a lesão primária é intraretal perianal ou oral ao contrário de outras doenças sexualmente transmissíveis por exemplo HIV o T pallidum é facilmente transmissível por sexo oral beijos e contato próximo com uma lesão infeciosa Ficarra e Roman 2009 Siqueira et al 2014 Uma forma fundamental de transmissão é a transmissão pelo útero Além disso a transmissão pode decorrer no parto se o recémnascido entrar em contato com uma lesão contagiosa A transfusão de sangue pode ser outra forma de transmissão apesar de que hoje seja muito incomum Assistentes de saúde e funcionários de laboratório podem contrair a infeção se as suas mãos desprotegidas entrarem em contato com as espiroquetas Ficarra e Roman2009 Sífilis manifestações orais 4 2 SÍFILIS A sífilis pode ser classificada como congénita ou adquirida O método adquirido pode ser classificado como primário secundário latente e terciário de acordo com o tempo decorrido após a exposição primário e secundário são definidos como presentes por um ano ou menos depois da infeção inicial a sífilis tardia está presente há mais de um ano A sífilis congênita é transmitida para recémnascidos no útero e consoante o tempo da manifestação é classificada como recente ou tardia figura 1 Soares et al 2004 i Sífilis Primária A lesão inicial é chamada de cancro surge uma a duas semanas a seguir à exposição ao Treponema o estágio primário ocorre no local da transmissão Porém a incubação pode permanecer até 40 dias A lesão normalmente é erosiva ou ulcerada singular indolor com infiltração de base e contornos elevados e endurecidos ocorrendo com frequência nas áreas anogenital e oral Posteriormente a manifestação do cancro ocorre a linfoadenopatia regional A cura natural do cancro decorre entre de três a seis semanas e as cicatrizes no local não são normalmente visíveis Soares et al 2004 ii Sífilis Secundária Caracterizase por manifestações mucocutâneas e por dispersão hematogénica que provoca a colonização de vários órgãos Esta fase iniciase um a três meses a seguir à infeção Contudo se não tratada a sífilis secundária pode surgir até dois anos depois da exposição É acompanhado por sinais e sintomas clínicos inespecíficos tal como desconforto geral cefaleia febre baixa anorexia perda de peso e linfoadenopatia Faringite mialgia e artralgia também podem estar presentes Estas condições desaparecem naturalmente sem tratamento ao longo do período latente Seibt e Munerato 2016 iii Sífilis Latente A sífilis latente acompanha o desaparecimento das lesões da sífilis primária e secundária Neste período a infeção permanece nos pacientes não tratados e pode existir durante Sífilis manifestações orais 5 anos Esta fase é dividida em latente precoce e latente tardio mais de 12 meses A recidiva da sífilis secundária é mais admissível neste estágio inicial e surge como resultado da disfunção imunológica A sífilis tardia normalmente aparece depois de 10 a 30 anos de infeção É caracterizada por manifestações cutaneomucosas gengivas superficiais e profundas e por afeções viscerais cardiovasculares ou neurológicas Navazoeguía et al 2018 iv Sífilis Terciária A sífilis terciária ocorre após um ano de desenvolvimento em pacientes que não receberam tratamento em estágios primários ou secundários A lesão destrutiva padrão dessa fase a gumma pode demonstrar a reação de hipersensibilidade crónica à influência da espiroqueta As manifestações clínicas podem ocorrer a seguir a uma latência variável e mais regularmente surgem nas formas cutânea cardiovascular e nervosa Soares et al 2004 A sífilis terciária é a mais critico de todas as fases Pode ocorrer depois do primeiro ano da infeção inicial até 25 a 30 anos mais tarde Cerca de 33 dos pacientes não tratados têm sinais e sintomas da sífilis tardia 17 gumma 8 envolvimento cardiovascular e 8 neurossífilis Neste estágio pode haver envolvimento do sistema nervoso central SNC sistema cardiovascular pele ou mucosa O sistema vascular pode ser afetado consideravelmente pelos efeitos da arterite prévia Pode ocorrer aneurisma da aorta ascendente hipertrofia ventricular esquerda e falência cardíaca congestiva O comprometimento do SNC pode causar a tabes dorsalis lenta alteração das células e fibras nervosas que levam informação sensorial para o cérebro psicose demência paresia e morte Pouco relevantes mas no entanto mais específicos são os focos disseminados de inflamação granulomatosa denominados gumma que podem chegar a pele mucosa tecidos moles ossos e órgãos internos A gumma é uma lesão ulcerada nodular indolor que leva à principal eliminação tecidual Existe geralmente no palato e na língua Valente et al 2009 v Sífilis Congénita A Treponema pallidum presente na circulação materna pode atravessar a barreira placentária Quanto mais recente o contágio da gestante maior a quantidade de treponemas circulantes e mais relevante será o envolvimento fetal As possibilidades de Sífilis manifestações orais 6 transmissão durante as fases primária e secundária estão entre 70 e 100 Na fase latente recente e latente tardia chegam a 10 Os anticorpos da gestante são incapazes de protegêla mas reduzem as possibilidades de transmissão da bactéria para o filho A doença pode determinar má formação fetal e ser fatal 50 dos bebês nascem assintomáticos Há maior ameaça para a criança ao longo do último trimestre gestacional No Brasil há um cuidado especial com a doença e são exigidos pelo menos dois testes para sífilis durante o período prénatal Avelleira e Bottino 2006 Sífilis manifestações orais 7 III DIAGNÓSTICO O diagnóstico da sífilis é feito com base em sinais e sintomas clínicos testes sorológicos e exames histopatológicos Kelner et al 2014 O diagnóstico da sífilis pode ser dado pela demonstração dos microorganismos espiralados no exame de campo escuro de um esfregaço do exsudato de uma lesão ativa Resultados falsopositivos são prováveis na cavidade oral devido à simetria morfológica de alguns microorganismos existentes na flora oral tais como o Treponema microdentium T macrodentium e T mucosum A manifestação do microorganismo no esfregaço ou material de biópsia deve ser confirmada com o uso de testes de anticorpos imunofluorescentes específicos ou testes sorológicos Estão acessíveis para a sífilis vários testes sorológicos de triagem inespecíficos e sem alta sensibilidade Estes testes envolvem o Venereal Disease Research Laboratory VDRL e o Reagente de Plasma Rápido RPR Depois das três primeiras semanas da infeção os testes de triagem são estritamente positivos ao longo de todo o período das duas primeiras fases Após o desenvolvimento da latência a positividade em geral diminui com o tempo Como parte de um acompanhamento prénatal apropriado todas as gestantes devem fazer um dos exames de triagem para sífilis Testes sorológicos próprios e extremamente sensíveis para a sífilis também estão disponíveis Estes testes contêm a absorção de anticorpos treponêmicos fluorescentes FTAABS ensaios de hemaglutinação do T pallidum TPHA ensaios de aglutinação de partículas do T pallidum TPPA e ensaios de microhemaglutinação para anticorpos contra T pallidum MHATP Os resultados destes testes são positivos no período de desenvolvimento da lesão da sífilis primária e continuam positivos para a vida toda Tal constante positividade limita o seu uso para o diagnóstico de uma segunda ocorrência da doença Logo nos casos de potencial nova infeção os microorganismos devem ser demonstrados dentro dos tecidos ou exsudatos Figura 2 Neville et al 2009 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial para sífilis intraoral envolve infeções herpéticas ou fúngicas tuberculose histoplasmose carcinoma de células escamosas ou trauma Soares et al 2004 Os aspetos variantes de algumas lesões brancas ulceradas elevadas únicas ou múltiplas levam a diversas possibilidades de diagnóstico como líquen plano penfigoide Sífilis manifestações orais 8 bolhoso carcinoma espinocelular e histoplasmose entre outras Logo é necessário ressaltar as propriedades histológicas da sífilis de modo que se o clínico falhar o diagnóstico o patologista não o fará Figura 3 Siqueira et al 2015 Clinicamente a manifestação oral da sífilis pode corresponder a outras entidades o que confunde o diagnóstico correto e portanto é fundamental o diagnóstico diferencial das lesões de úlceras orais em pacientes sexualmente ativos Navazoeguía et al 2018 O diagnóstico diferencial deve compreender aftas relevantes eou úlceras não especificadas lesões traumáticas úlceras relativas à medicação líquen plano erosivo e neoplasias como carcinoma epidermoide oral e linfoma Hertel et al 2014 Sífilis manifestações orais 9 IV MANIFESTAÇÕES ORAIS DA SÍFILIS A boca dificilmente é o local da sífilis primária e devido à sua natureza inconstante a ulceração oral da sífilis primária muitas vezes passa despercebida pelo paciente ou por qualquer médico A sífilis primária na boca surge como uma úlcera solitária normalmente no lábio ou mais raro na língua O lábio superior é mais comummente afetado que o inferior nos homens ao passo que o contrário acontece nas mulheres A faringe ou amígdalas podem eventualmente ser afetadas A ulceração normalmente é profunda com uma base vermelha roxa ou castanha e um bordo anormal elevado Em geral há uma linfoadenopatia cervical acompanhante Figura 4 Leão Gueiros e Porter 2006 A lesão primária característica é o cancro de inoculação O cancro oral típico é ulcerado duro em geral causa pouca dor e pode surgir em qualquer lugar da boca especialmente nos lábios Ribeiro et al 2012 A sífilis secundária possui manifestações reais conhecidas como placas mucosas Estas são caracterizadas por placas esbranquiçadas irregulares indolores podendo ser destacáveis com exposição do tecido conjuntivo quando surge necrose do epitélio superficial Isto pode ocorrer em qualquer superfície mucosa mas acontece mais geralmente na língua lábios mucosa jugal palato e amígdalas Úlceras aftosas similares a placas cinzas ou úlceras com bordas diferentes e esbranquiçadas que são dolorosas às vezes também são observadas Figura 5 Sempre que esta placa afeta a língua local mais comum ocorre perda das papilas filiformes Essas lesões podem ser acompanhadas de dor e incômodo local Ribeiro et al 2012 Valente et al 2009 Seibt Munerato 2016 A gumma é a lesão oral típica da sífilis terciária é causada por endarterite obliterante dos vasos especialmente das arteríolas dentro da mucosa e atinge o palato duro língua ou amígdalas A glossite intersticial é diferenciada por atrofia do dorso lingual resultando numa endarterite obliterativa dos vasos linguais estas lesões contribuem para a presença de leucoplasias e carcinomas Navazoeguía et al 2018 Pouco relevantes porém mais específicos são os focos dispersos de inflamação granulomatosa que podem atingir a pele mucosa tecidos moles ossos e órgãos internos Esta área ativa de inflamação granulomatosa denominada gumma aparece como uma lesão endurecida nodular ou ulcerada que pode criar profunda destruição tecidual Lesões intraorais afetam frequentemente o palato e a língua No momento em que o palato Sífilis manifestações orais 10 é comprometido a ulceração atravessao em direção à cavidade nasal Fig 6 A língua pode ser profusamente envolta pelas gummas e encontrase expandida lobulada e com forma irregular Este tipo lobular é conhecido por glossite intersticial e dizse que seja produto da redução da musculatura lingual posteriormente a cicatrização das gummas A atrofia difusa e ausência das papilas do dorso lingual apresentam uma condição chamada de glossite luética Fig7 No passado este tipo de glossite atrófica foi vista como pré cancerosa no entanto os últimos estudos questionam este conceito Neville et al 2009 1 MANIFESTAÇÕES ORAIS DA SÍFILIS CONGÉNITA Em 1858 Sir Jonathan Hutchinson especificou as transformações ligadas a sífilis congénita e estabeleceu três parâmetros de diagnósticos patognomónicos considerados como tríade de Hutchinson Dentes de Hutchinson Ceratite ocular intersticial Surdez relacionada com o envolvimento do oitavo par de nervos cranianos Neville et al 2009 As manifestações desta doença envolvem especialmente a tríade de Hutchinson identificada por ceratite intersticial surdez e dentes de Hutchinson Figura 8 O defeito dentário conta com uma única rutura no desenvolvimento da coroa dentária poucas semanas depois do nascimento ou no espaço de desenvolvimento tardio dos dentes contudo eles só se afirmam com a erupção dos incisivos permanentes e primeiros molares por volta dos 6 anos de idade e por isso esta formação não foi encontrada nos dentes decíduos Este defeito de desenvolvimento dentário é formado pela reação inflamatória submetida pelo Treponema pallidum Diversas manifestações orais como perda prematura de dentes decíduos relacionados com a sífilis congénita e a perfuração do palato foram relatadas Pessoa e Galvão 2011 A definição inicial do defeito característico dos primeiros molares permanentes foi apresentada por Henry Moon ele descreveu estes dentes como pequenos e com estrutura em cúpula com as cúspides mais próximas do que o comum As coroas são mais extensas na base e mais estreitas nas cúspides não contêm fissuras no redor das cúspides e a região da coroa é lisa Estes dentes foram depois descritos como molares de Moon Figura 9 NissankaJayasuriya e Phillips 2016 Os molares em amora igualmente próprios da sífilis congénita afunilamse no sentido da região oclusal com uma área constritiva A anatomia oclusal é irregular com diferentes relevos globulares desorganizados que recordam a face de uma amora Figura 10 Neville et al 2009 Sífilis manifestações orais 11 V TERAPÊUTICA O primeiro passo para o tratamento da sífilis foi executado com efeito em 1943 utilizando a penicilina que a partir de então continuou como a substância de eleição para a terapia de todos os estágios da sífilis Seibt e Munerato 2016 O tratamento depende do estágio da doença e normalmente é a penicilina a cura definida para produzir um resultado a longo prazo desde que nenhuma alergia seja associada nesses casos preconizase a utilização de tetraciclina Se o tratamento for eficiente o controlo sorológico de assistência mostrará uma redução da resposta do VDRL Embora a penicilina ainda seja extremamente eficiente a barreira aos antibióticos de segundo tipo sobretudo a azitromicina tem sido referida Hertel et al 2014 O planeamento da quantidade e a sua aplicação mudam de acordo com o estágio da doença o grau de comprometimento neurológico do doente e o seu nível imunológico Em relação a sífilis recente a OMS indica uma dose única de 2400000 UI de penicilina intramuscular Para doentes alérgicos tetraciclina ou doxiciclina ao longo de 14 dias Para sífilis tardia necessitam ser aplicadas três doses com intervalo semanal de 2400000 UI de penicilina via intramuscular Para doentes alérgicos recomendase tetraciclina no decorrer de 28 dias Quanto mais atual a sífilis menores as doses de penicilina administradas tanto em concentração como em número Valente et al 2009 No tratamento da sífilis congénita todas as grávidas necessitam de ser testadas sorologicamente no princípio da gestação caso a resposta seja positiva administrase penicilina e a grávida deve fazer novo tratamento na 28ª semana e no parto Quando a grávida é alérgica à penicilina deve ser sujeita à dessensibilização Se o bebé nasce infetado deve ser tratado com penicilina G 10 dias depois do parto Valente et al 2009 As tetraciclinas orais também são igualmente eficientes no tratamento da sífilis para doentes alérgicos à penicilina A tetraciclina 500 mg por via oral quatro vezes ao dia por 14 dias ou doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes por 14 dias é útil contra o T pallidum Estes procedimentos são significativos para sífilis primária secundária e latente precoce Na sífilis com mais de 1 ano de prevalência ou duração desconhecida o tratamento é aplicado ao longo de 28 dias na mesma dosagem Informações atuais indicam que tanto a ceftriaxona como a azitromicina são efetivas para o tratamento da Sífilis manifestações orais 12 sífilis precoce O único problema da azitromicina é o desenvolvimento de resistência do T pallidum Ficarra e Roman 2009 VI DISCUSSÃO Os Médicos Dentistas desempenham um papel fundamental no diagnóstico precoce da sífilis Antes de existir qualquer diagnóstico relativo à sífilis se o Médico Dentista suspeitar de alguma lesão correspondente às manifestações orais da sífilis deve fazer biopsia da lesão suspeita para se ter a certeza do tipo de lesão que se trata e pedir ao paciente para realizar testes serológicos específicos RPR VDRL para se obter diagnóstico definitivo Neste caso as manifestações orais são o primeiro sinal da doença porque muitas vezes são de primeiro contacto o que significa que os clínicos devem estar familiarizados com as manifestações e tratamentos possíveis para as mesmas O Médico Dentista deve ter conhecimento de outras lesões que possam assemelharse as lesões apresentadas pela sífilis como aftas ou úlceras não especificas lesões traumáticas úlceras provocadas por medicação líquen plano erosivo e neoplasias como carcinoma epidermoide e linfoma por estas razões é que o diagnóstico correto e a realização de testes serológicos e biópsia é fundamental para que o Médico Dentista não falhe o diagnóstico final Caso já exista conhecimento que o doente apresenta sífilis em todas as consultas que devem ser periódicas o Médico Dentista deve realizar sempre nova pesquisa para ter a certeza se existem novas lesões e se as existentes progrediram ou regrediram O controlo destes doentes na fase ativa da doença é bastante importante pois as lesões orais podem agravar podese evitar que a sífilis evolua para outros estágios e promover a fase de remissão da doença O diagnóstico precoce ajuda a prevenir diagnósticos errados e por consequência tratamentos desnecessários visto que a sífilis é conhecida como a grande imitadora de outras doenças tendo uma vasta variedade de manifestações clínicas que muitas vezes se iniciam na cavidade oral Sífilis manifestações orais 13 VII CONCLUSÃO O principal objetivo desta revisão bibliográfica é alertar informar e sensibilizar os Médicos Dentistas para a importância de um diagnóstico precoce da sífilis através do conhecimento de todas as possíveis manifestações orais desta doença Na sífilis primária a primeira manifestação oral é uma úlcera solitária normalmente no lábio Na sífilis secundária já existe presença de placas esbranquiçadas na zona da língua lábios mucosa jugal palato e amígdalas No caso da sífilis terciária já há a presença de gumma normalmente no palato duro língua ou amígdalas Em relação à sífilis congénita podemos encontrar molares em forma de amora e molares de Moon Por estas razões é importante saber atuar quando se está perante este tipo de lesões e alertar também os pacientes do uso de proteção durante as relações sexuais uma vez que este é o principal meio de transmissão O tratamento desta patologia passa por doses de penicilina e em casos de pacientes alérgicos recomendase o uso de tetraciclinas O planeamento da quantidade e a sua aplicação devem adequarse ao estágio da doença ao grau de comprometimento neurológico do doente e ao seu nível imunológico Pelos vários factos apontados o Médico Dentista deve estar ciente das manifestações mais comuns da sífilis na cavidade oral para que o diagnóstico precoce leve assim a um tratamento mais eficaz e rápido permitindo a remissão da doença e impedindo a sua evolução para outros estágios Sífilis manifestações orais 14 VIII REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Avelleira J C R e Bottino G 2006 Sífilis diagnóstico tratamento e controle Anais Brasileiros de Dermatologia 812 pp 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Sífilis manifestações orais 17 Figura 2 Algoritmo para abordagem clínica e laboratorial da sífilis Estado 2008 Figura 3 Características clínicas de lesões de sífilis cuja impressão clínica era diversa linfoma A e C sarcoma B e schwannoma D Siqueira et al 2015 Sífilis manifestações orais 18 Figura 4 Lesão oral de sífilis primária Ficarra e Roman 2009 Figura 5 Sífilis oral secundária mucosas cobertas por pseudomembranas acinzentadas e brancas Ficarra e Roman 2009 Sífilis manifestações orais 19 Figura 6 Sífilis terciária Perfuração do palato duro Estomatologiaonlinepbblogspotcom 2015 Figura 7 Glossite atrófica da sífilis terciária Superfície dorsal da língua exibindo perda de papilas filiformes e áreas de atrofia epitelial e hiperceratose Estomatologiaonlinepbblogspotcom 2015 Sífilis manifestações orais 20 Figura 8 Hipoplasia do esmalte dos incisivos centrais superiores dentes de Hutchinson Pessoa e Galvão 2011 Figura 9 Dentes sifilícos Em cima molar e incisivos de Moon e incisivos centrais com forma típica entalhada Abaixo molares de Fournier ou amora e um canino sifilíco Nissanka Jayasuriya Odell e Phillips 2016 Sífilis manifestações orais 21 Figura 10 Molares em amora da sífilis congênita Molares inferiores exibindo superfície oclusal com numerosas projeções globulares Estomatologiaonlinepbblogspotcom 2015