Anemias: Conceitos Gerais e Classificações Fisiopatológicas

Anemias Conceitos Gerais e Anemias Carenciais ANEMIA Redução das taxas de Hb abaixo do VR Hms sem de Hb não configura estado anêmico Síndrome clínica e quadro laboratorial caracterizada por diminuição das Hms VR 13 gdL no homem adulto 12 gdL na mulher adulta 11 gdL na mulher grávida 11 gdL em crianças entre 6 meses e 6 anos de idade 12 gdL em crianças entre 6 e 14 anos de idade ANEMIA Principais sintomas Cansaço fraqueza e mal estar geral Diminuição das atividades metabólicas de todas as células Indução de disfunções orgânicas generalizadas Redução da Hb Transporte deficitário de O2 ANEMIAS Perdas sanguíneas agudas Menor produção de eritrócitos Diminuição da sobrevida dos eritrócitos Causas CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS FISIOPATOLÓGICA ANEMIA CAUSA Aguda Sangramento volumoso interno ou externo Crônica Sangramento contínuo de pequeno volume nos tratos gastrointestinal urinário ou reprodutivo CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS FISIOPATOLÓGICA ANEMIA CAUSA Hereditária Hemoglobinopatias Enzimopatias Doenças de membrana Adquirida Malária Queimadura Autoimune Doença hemolítica do recémnascido Transfusão ABO incompatível HEMOGLOBINOPATIAS Mutação de genes que regulam formação das cadeias globinas Alteração da Hb formada Envolvem a síntese estrutural e quantitativa dos aminoácidos que compõem as diferentes cadeias de globinas Alterações das hemoglobinas Características bioquímicas diferentes das hemoglobinas normais CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS FISIOPATOLÓGICA ANEMIA CAUSA Insuficiência medular Destruição do tecido medular por vírus Toxicidade Mieloma metástase e leucemia CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS FISIOPATOLÓGICA ANEMIA CAUSA Déficit nutricional Deficiências de vitamina B12 ácido fólico ou ferro Déficit de absorção Deficiência de receptor celular para vitamina B12 fator intrínseco Deficiência de transferrina Síndrome de mal absorção Gastrectomia ANEMIA FERROPRIVA MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA ANEMIA FERROPRIVA Gradual e progressiva Diminuição e esgotamento das reservas de Fe Quantidade insuficiente de ferro no sangue 75 de todos os casos de anemia Deficiência do ferro Ingesta e absorção intestinal Situações de demanda aumentada perda crônica má absorção Recémnascidos crianças adolescentes e mulheres em idade fértil gestantes e lactantes necessidade de ferro ingestão média diária de ferro IRP Ptna reguladora do Fe IRE Elementos responsivos do Fe SINTOMAS Redução da capacidade funcional de vários sistemas orgânicos Redução da produtividade no trabalho Problemas comportamentais cognitivos e de aprendizado em adultos Fraqueza Cefaleia Irritabilidade Síndrome das pernas inquietas Fadiga Intolerância aos exercícios Pica apetite pervertido por barro ou terra papeis amido Diagnóstico precoce Deficiência de ferro subclínica Prevenir suas complicações sistêmicas DIAGNÓSTICO Hemograma Hms microcítica Hms hipocrômica RDW Poiquilocitose Todos os testes que são comumente usados no screnning da deficiência de ferro possuem significativas limitações DIAGNÓSTICO Avaliação dos estoques de ferro Medula óssea Coloração do tecido medular pelo corante de Perls Ferro na medula Padrão ouro Invasivo Mielograma DIAGNÓSTICO Avaliação dos estoques de ferro Ferritina sérica Concentração de ferritina intracelular Estoque corporal total Hipoferritinemia bastante específica Valores normais ou elevados não exclui pois é proteína de fase aguda DIAGNÓSTICO Avaliação dos estoques de ferro Ferro sérico Ferro corporal que circula ligado à transferrina Reduzido na DF Dosagem deve ter horário e jejum padronizados Valores reduzidos na inflamação DIAGNÓSTICO Avaliação dos estoques de ferro Transferrina Proteína transportadora específica de ferro Capacidade de ligar simultaneamente duas moléculas de ferro Produção é regulada pelo ferro corporal aumentando quando os estoques estão exauridos Capacidade Total de Ligação de Ferro Estimativa dos sítios de ligação de ferro disponíveis Fases da anemia Prélatente Ferritina Ferro N VCM N Latente Ferro Ferritina VCM Hb ESTOQUE CORPORAL TOTAL REFLETE A ATIVIDADE DA ERITROPOESE SUBSTITUIÇÃO DE FE POR ZN NA PROTOFORFIRINA ESTOQUE CORPORAL TOTAL PROTEÍNA TRANSPORTADORA ESPECÍFICA DE FERRO FERRO CORPORAL QUE CIRCULA LIGADO À TRANSFERRINA FERRO SÉRICOTRANSFERRINA X 071 TRATAMENTO Suporte nutricional Reposição de ferro Preferencialmente por via oral 900mgdia 180mg de ferro elementar divididos em 3x Intolerância gastrointestinal ou falha de resposta ao ferro oral via parenteral Transfusão de hemácias pacientes com grave hipóxia tecidual Deve ser mantido até a normalização da ferritina ou no mínimo de dois a três meses após o desaparecimento da anemia Mulher com 48 anos de idade procurou assistência médica devido à sua palidez e fadiga aos menores esforços O exame clínico revelou anemia e o médico solicitou os seguintes exames laboratoriais Resultados Hemoglobina 87 115 160 gdL HCM 202 270 320pg VCM 645 750 920 fl Leucócitos 77 40 110 x 109L Plaquetas 5560 1500 4000 x 109L Ferritina 100 120 2000 mgL Ferro Sérico 60 110 320 mmolL CTLFe TIBC 900 420 800 mmolL Vit B12 2210 150ngL Perguntas 1 Como você faria a interpretação dos resultados laboratoriais 2 Como você explicaria as causas da anemia ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS MACROCÍTICAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Síntese de DNA Eritropoiese ineficiente Atraso na maturação nuclear e divisão celular Síntese de RNA e de elementos citoplasmáticos ocorre normalmente Geralmente associadas à deficiência de B12 e acido fólico Substâncias essenciais para a síntese do DNA Formação da timina Defeito na síntese de DNA ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Disponibilidade Demanda Alterações Modificações do ciclo celular Retardo da duplicação Defeitos no reparo do DNA Não há alterações Formação de proteínas citoplasmáticas Crescimento celular Alterações Modificações do ciclo celular Retardo da duplicação Defeitos no reparo do DNA Lentidão da divisão do número de células com quantidade de DNA entre o diploide e o tetraploide Alterações cromossômicas Células de tamanho aumentado Apenas 10 a 20 dos eritrócitos sobrevivem e tornamse viáveis para o sangue periférico hematopoese ineficaz Hemograma Anemia macrocítica Megaloblastos na medula óssea Reticulócitos normal ou baixo Neutropenia com hipersegmentacão Moderada plaquetopenia Manifestações clínicas CARACTERÍSTICAS Anemia Sangramento ou infecções raras Diarreia Glossite Discreta a moderada esplenomegalia TIPOS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS CLASSIFICAÇÃO Deficiência de ácido fólico Deficiência de vitamina B12 Alteração do metabolismo da vitamina B12 eou ácido fólico déficit congênito de alguma enzima Alterações na síntese de DNA uso de citostáticos DEFICIÊNCIA DE B12 Etiopatogenia Má absorção intestinal Necessidade orgânica aumentada Utilização deficiente Vegano suplementação ABSORÇÃO DA VITAMINA B12 Complexo vitamínico no estômago se liga a Ptna R pH baixo B12 liberada do complexo B12 se liga ao FI FI se liga a cobilina Absorção para circulação DEFICIÊNCIA DE B12 Má absorção da vitamina B12 Atrofia e inflamação crônica da mucosa gástrica Ausência concomitante de fator intrínseco e da secreção de ácido clorídrico Doença de natureza provavelmente imunológica Ac anti FI Ac anti Celulas parietais ANEMIA PERNICIOSA CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE VIT B12 Má Absorção Anemia perniciosa Fator intrínseco Ac anti FI Ac anti Celulas parietais Gastrectomia Deficiência de fator intrínseco Ressecamento do íleo Deficiência na absorção Ingestão deficiente Competição bactérias Necessidades aumentadas Neoplasias Síndrome Mieloproliferativa Hipertireoidismo Gestação Anemia hemolítica Manifestações clínicas CARÊNCIA B12 Degeneração combinada subaguda da medula espinhal Atrofia de papilas da língua Ardor lingual Sintomas neurológicos Parestesia dos pés pernas e tronco Distúrbios motores Dificuldades da marcha Redução da sensibilidade vibratória Comprometimento da sensibilidade postural B12 Cofator de varias reações Ex produção da bainha de mielina VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO B12 interfere na absorção de folatos pelas células medulares Folato fornece grupo metil para formação de T B12 é cofator Deficiência de vit B12 deficiente utilização de folato para eritropoiese Metabolismo da vit B12 e do ácido fólico DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO CAUSAS Dieta pobre Déficit ingestão Alcoolismo bloqueia o ciclo ênterohepático diminui absorção Necessidades aumentadas Gestação muito frequente Anemias hemolíticas severas Psoríase severa Má absorção Terapia medicamentosa ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FOLATO SINTOMAS Início insidioso Sintomas inespecíficos Não ocorrem alterações neurológica Diagnóstico diferencial EXAMES COMPLEMENTARES B12 Dosagens de vitamina B12 sérica Ácido fólico Folato sérico Folato eritrocitário Dosagem sérica de ácido metilmalônico e de homocisteína Ácido fólico homocisteína N ácido metilmalônico B12 homocisteína ácido metilmalônico Dosagem sérica de ácido metilmalônico e de homocisteína Ácido fólico homocisteína N ácido metilmalônico B12 homocisteína ácido metilmalônico O ácido metilmalônico AMM é normalmente produzido no corpo em pequenas quantidades após a digestão de proteínas e godruras Ele serve como um composto intermediário metabólico que precisará ainda ser quebrado em succinato com a ajuda da vitamina B12 Assim em casos de deficiência de B12 os níveis de AMM aumentam tanto no sangue quanto na urina Dosagem sérica de ácido metilmalônico e de homocisteína Ácido fólico homocisteína N ácido metilmalônico B12 homocisteína ácido metilmalônico A homocisteína é um aminoácido dietético não obtido diretamente através da alimentação sendo proveniente da degradação de um outro aminoácido a metionina Esta reação acontece principalmente no fígado Os níveis de homocisteína no sangue dependem de fatores como idade sexo e composição corporal Quando em altos níveis plasmáticos ocorre a hiperhomocisteinemia uma condição que está associada ao desenvolvimento de doenças Ainda para que a homocisteína seja metabolizada as vitaminas B12 B6 e ácido fólico B9 são importantes