Alterações na Forma dos Eritrócitos: Poiquilocitose, Drepanócitos, Esferócitos e Eliptócitos

HEMOGRAMA Parte 2 Alterações na forma Poiquilocitose Poiquilocitose ou pecilocitose referese à presença de poiquilócitos no sangue Poiquilócitos são eritrócitos de formas anormais Os eritrócitos normais são discos ovais e achatados mais finos no centro Os poiquilócitos podem ser uma distorção dessa forma ou outra totalmente diferente Podem ocorrer devido à produção de eritrócitos anormais pela medula óssea ou da lesão das células na circulação Geralmente podese referir como poiquilocitose quando há aumento dos eritrócitos anormais de qualquer das formas possíveis que perfaçam 25 ou mais da população total Alterações na forma Drepanócitos forma de foice Os eritrócitos adquirem essa forma devido a presença da Hemoglobina S que polimeriza e se precipita na membrana da célula ocasionando a deformação É encontrado nas doenças falciformes Doença falciforme é um termo genérico que engloba um grupo de anemias hemolíticas crônicas hereditárias dentre elas a anemia falciforme DRAPANÓCITOS Imagem por Teresa Scordino ASH Image Bank Alterações na forma Esferócitos São eritrócitos com a biconcavidade reduzida Quando visualizados no microscópio perdem a zona clara central são mais densos e ocorre redução do diâmetro em comparação com os demais eritrócitos Por isso também são chamados de microesferócitos Pode ser causado por defeitos genéticos nas proteínas de membrana ou pode ser adquirida aparecendo nos casos de anemia hemolítica autoimune ESFEROÓCITOS Imagem por Teresa Scordino ASH Image Bank Alterações na forma EliptócitosOvalócitos São eritrócitos que apresentam formas ovaladas e eliptocíticas As causas dessa alteração são defeitos genéticos nas proteínas do citoesqueleto da célula hereditários Na eliptocitose hereditária praticamente todas as hemácias têm essa forma Porém pode ser encontrada uma pequena quantidade de eliptócitosovalócitos nas talassemias anemia ferropriva e anemia megaloblástica ELIPTÓCITOSOVALÓCITOS Imagem por Teresa Scordino ASH Image Bank Estomatócitos Imagem por Peter Maslak ASH Image Bank Alterações na forma Estomatócitos São eritrócitos com o halo central semelhante a uma boca de peixe O termo stoma significa boca Pode ser um artefato da distensão sanguínea Pode estar relacionados ao abuso de álcool e hepatopatia alcoólica Também pode estar presente no sangue de recémnascidos e na estomatocitose hereditária uma anemia hemolítica congênita muito rara ESTOMATÓCITOS Alterações na forma Codócitos hemácia em alvo A hemácia apresenta dupla biconcavidade de tal maneira que quando projetada em um plano a hemoglobina é visualizada em uma pequena faixa periférica e geralmente na parte central o que lhe dá o aspecto em alvo Ocorrem devido a um excesso de membrana em relação ao volume do citoplasma Podem ser encontrados nas hemoglobinopatias SS SC talassemias hepatopatias em pacientes esplenectomizados e na anemia ferropriva CÓDOCITOS Alterações na forma Dacriócitos forma de gota ou lágrima A deformação ocorre quando as células passam nas fenestrações entre cordões e sinus medulares do baço sofrendo estiramento além dos limites da elasticidade É muito comum na mielofibrose devido à hematopoese extramedular o baço produz células sanguíneas devido a hipocelularidade da medula óssea Pode ser encontrado também nas talassemias anemias hemolíticas e em pacientes esplenectomizados DACRIÓCITOS Alterações na forma Acantócitos São hemácias com a membrana irregular apresentando espículas irregularmente distribuídas In vitro pode ser artefato In vivo decorre de hepatopatias diminuição da função do baço e esplenectomia ACANTÓCITOS Alterações na forma Equinócitos São hemácias com a membrana irregular apresentando espículas regularmente distribuídas In vitro pode ser artefato In vivo decorre de hiperuremia tratamento com heparina IV hipotireoidismo e após transfusões sanguíneas EQUINÓCITOS Imagem por Teresa Scordino ASH Image Bank Alterações na forma Esquizócitos São eritrócitos fragmentados irregularmente contraídos e mordidos São causados por traumas mecânicos válvulas cardíacas artificiais agressão térmica nas queimaduras e agressão química pelo uso de fármacos oxidantes Se a fragmentação for significativa o paciente irá apresentar manifestações clínicas de anemia hemolítica Aparecem também em condições clínicas como coagulação intravascular disseminada CIVD púrpura trombocitopênica trombótica PTT e Síndrome HemolíticoUrêmica SHU ESQUIZÓCITOS Imagem por John Lazarchick ASH Image Bank CÉLULAS ESPICULADAS OU CRENADAS Equinócitos dez a trinta pequenas espículas regulares Acantócitos duas a vinte espículas de comprimento e distribuição irregulares Esquizócitos fragmentos eritrocitários muitos dos quais espiculados Alterações na forma Poiquilocitose Alterações na forma células espiculadas ou crenadas Acantócitos duas a vinte espículas de comprimento e distribuição irregulares Equinócitos dez a trinta pequenas espículas regulares Esquizócitos fragmentos eritrocitários muitos dos quais espiculados Denominação Técnica Significado Figura Causas Associadas Os eritrócitos podem apresentar inclusões devido à presença de remanescentes de material nuclear ou de mitocôndrias ou à presença de microorganismos no seu interior Inclusões eritrocitárias Paulo Cesar Naoum e Flávio Augusto Naoum Hematologia dos eritrócitos 2008 Inclusões eritrocitárias CORPÚSCULOS DE HOWELLJOLLY São remanescentes de material nuclear presentes no interior dos eritrócitos São pequenos basofílicos e geralmente únicos São removidos pelo baço Aparecem no sangue periférico após esplenectomia ou em situações de hipoesplenismo como na doenças falciformes Inclusões eritrocitárias CORPÚSCULOS DE PAPPENHEIMER São inclusões basofílicas pequenas compostas de hemossiderina presentes na periferia da célula que correspondem aos grânulos sideróticos dos siderócitos Estão presentes na sobrecarga de ferro Inclusões eritrocitárias Inclusões eritrocitárias PONTILHADO BASÓFILO Pequenas e numerosas inclusões contendo RNA dispersas no citoplasma dos eritrócitos Pontilhado fino ocorre em diferentes condições clínicas que incluem anemias hemolíticas megaloblásticas hepatopatias Pontilhado grosseiro ocorre nas talassemias na intoxicação por chumbo e por outros metais pesados Inclusões eritrocitárias ANÉIS DE CABOT São restos nucleares semelhantes a anéis azulados Podem ser observados nas anemias megaloblásticas e nas anemias hemolíticas Inclusions eritrocitárias Aglutinação formação de rouleaux e rosetas Aglutinação Os eritrócitos quando revestidos por anticorpos podem aglutinar se Aglutinação maciça pode ocorrer nas anemias hemolíticas autoimunes Volume Corpuscular Médio VCM e Hemoglobina Corpuscular Média HCM falsamente elevados porque os glóbulos aglutinados são medidos como uma única célula Recomendase que a aglutinação seja reportada sempre que observada Aglutinação formação de rouleaux e rosetas Rouleaux Quando há aumento de proteínas plasmáticas de alto peso molecular as hemácias podem se empilhar como se fossem pilhas de moedas Esse fenômeno é chamado de Rouleaux termo francês traduzido por cilindros ou rolos Recomendase que a presença de rouleaux seja reportada sempre que observada Aglutinação formação de rouleaux e rosetas Rosetas Fenômeno muito raro é a presença de ROSETAS em torno de neutrófilos encontrado em algumas anemias hemolíticas provavelmente de etiologia imunológica RED BLOOD CELL MORPHOLOGY UFG Seta Preta Codócitos Seta Azul Estomatócitos Seta Vermelha Esferócitos UFG Seta preta Ovalócitos Seta Vermelha Esquizócitos Seta Azul Estomatócitos UFG Seta preta Ovalócitos Seta Vermelha Esquizócitos Seta Azul Esferócitos UFG UFG UFG UFG UFG Leucograma análise da série branca Contagem Global de Leucócitos Contagem Diferencial de Leucócitos HEMOGRAMA Contagem Global de Leucócitos Técnica Add 200µL sangue em 400µL de líquido de Turk composto por ácido acético lisa as hemácias e azul de metileno ou violeta de genciana cora os leucócitos Incubar por 20 minutos pipetar em câmara de Neubauer e a contagem é feita no microscópio objetiva de 10x ou 40x São contados os todos leucócitos presentes nos quatro quadrantes laterais da câmara de Neubauer HEMOGRAMA HEMOGRAMA Contagem Global de Leucócitos interpretação Valores aumentados Fisiológica RN Leucocitose Patológica Infecciosa ou nãoinfecciosa Valores diminuídos produção diminuída Leucopenia destruição aumentada distribuição anormal sequestro esplênico HEMOGRAMA VR Adultos 4000 a 10000mm3 Contagem Diferencial de Leucócitos Células normais Desvio à esquerda Alterações morfológicas de leucócitos HEMOGRAMA VR Adultos Neutrófilos bastonetes b 03 a 05 150 a 400 mm3 Neutrófilos Segmentados S 55 a 65 3000 a 5000 mm3 Eosinófilos E 02 a 04 100 a 300 mm3 Basófilos B 00 a 01 50 a 80 mm3 Monócitos M 04 a 08 200 a 650 mm3 Linfócitos L 20 a 30 1500 a 2500 mm3 CÁLCULO DE VALORES ABSOLUTOS A contagem diferencial informa as quantidades relativas dos diferentes tipos de leucócitos no sangue periférico Muitos equipamentos já liberam de forma automatizada a contagem global e diferencial de leucócitos Contudo em casos de alertas dos aparelhos ou de resultados atípicos ou mesmo quando o aparelho não libera a diferencial utilizase para tal contagem um esfregaço de boa qualidade corado de preferência por colorações de Romanowsky que então é levado ao microscópio para observação Contagem diferencial de leucócitos Há cinco tipos principais de leucócitos com funções diferentes neutrófilos eosinófilos basófilos linfócitos e monócitos A contagem diferencial de leucócitos determina as proporções entre os diversos tipos e a presença de células imaturas Essa informação é útil para o diagnóstico de muitas doenças em especial infecções Na prática é feita a contagem de 100 leucócitos diferenciandoos segundo as suas variedades em um esfregaço sanguíneo devidamente preparado O objetivo dessa contagem é identificar os tipos celulares e quantificálos em valores absolutos e em porcentagem Contagem diferencial de leucócitos A leitura é feita com objetiva de 100x utilizando o óleo de imersão Fazse o escrutínio em movimentos horizontais ou verticais na região do corpo da lâmina onde vai se contando os leucócitos e os diferenciando em seus diferentes tipos até que se chegue no montante de 100 células Contagem diferencial de leucócitos Leucocitos Citoplasma acidófilo abundante com granulação fina e uniforme Citoplasma acidófilo abundante com granulação fina e uniforme Cromatina grosseira condensad a Apresenta de 2 a 3 lóbulos unidos por filamentos de cromatina A cromatina é condensada corada de roxo e organizada em grumos Apresenta de 2 a 3 lóbulos unidos por filamentos de cromatina Núcleo não segmentado ou exibindo lóbulos rudimentares conectados por um filamento espesso em formado de U ou S Citoplasma acidófilo com presença de grânulos acidófilos vermelhoalaranj ado eosina Citoplasma azul claro com presença de grânulos grosseiros basofílicos Núcleo irregular normalment e em forma de rim com a cromatina delicada Citoplasma abundante cinza azulado com vacúolos e granulação extremamente fina e delicada LP Núcleo redondo cromatina densa e bem corada LG Cromatina mais delicada e contorno nuclear irregular LP Citoplasma basofílico escasso LG Citoplasma abundante azul claro 10 a 14 µm 10 a 14 µm 12 a 17 µm O citoplasma é abundante repleto de grânulos eosinofílicos laranja que são maiores que os neutrofílicos e de tamanho uniforme O núcleo é segmentado mas quase sempre oculto pela intensa granulação basofílica que pode variar em tamanho quantidade e forma 10 a 16 µm 15 a 22 µm 10 a 16 µm Segmentado Bastonete Eosinófilo Basófilo Linfócito Monócito Linfócito NEUTRÓFILO EOSINÓFILO BASÓFILO LINFÓCITO MONÓCITO Como não confundir um monócito com um linfócito Os linfócitos são células pequenas mas podem ser observadas em formas maiores É aí que entra a confusão No linfócito pequeno típico o citoplasma é escasso Nos linfócitos grandes o citoplasma é abundante Os monócitos são os maiores leucócitos circulantes e têm citoplasma abundante Umas das principais características deles é a presença de vacúolos citoplasmáticos que geralmente não são visíveis nos linfócitos Seu núcleo tem a forma de um rim mas na maioria das vezes apresenta formas variadas e irregulares Semelhante a imunoblastos Aqueles com morfologia semelhante a imunoblastos são células grandes com elevada razão núcleocitoplasma citoplasma mais escasso Sua cromatina é condensada e seu citoplasma é basofílico Citoplasma abundante Outra variação do linfócito reativo tem uma cromatina menos condensada citoplasma azul pálido que na lâmina parece estar abraçando as hemácias adjacentes Eles podem ser encontrados em uma variedade de condições mas geralmente estão aumentados em casos de mononucleose infecciosa devido à infecção pelo Vírus EpsteinBarr EBV Vacúolos citoplasmáticos podem estar presentes O núcleo é irregular indentado ou riniforme Sua cromatina é condensada porém é mais fina do que a de neutrófilos maduros e linfócitos em repouso O linfócito reativo pode estar na forma monolike que traz uma semelhança muito grande com o monócito A questão é que o monócito apresenta uma cromatina fina delicada enquanto o LR cromatina condensada grosseira A basofilia citoplasmática do LR acaba sendo o ponto chave para a caracterização desta célula enquanto o monócito se tiver basofilia será discreta QUEM É QUEM Neutrofilia frequente nas infecções bacterianas leucemias processos inflamatórios Eosinofilia frequente nas parasitoses processos imunoalérgicos e leucemias Basofilia processos imunoalérgicos e leucemias Monocitose infecções septicemia mononucleose e tuberculose Linfocitose infecções virais agudas e infecções crônicas tuberculose e sífilis leucemias amigdalites e processos ganglionares Interpretação Neutropenia Induzida por medicamentos hiperplasia por granulocitopenia ineficaz anemia megaloblástica doenças mieloproliferativas aumento da destruição ou aumento da utilização dos neutrófilos da circulação infecções bacterianas ou virais Eosinopenia Estados tóxicos endógenos ou exógenos coma diabético uremia hemólise aguda Nas intervenções cirúrgicas graves Na anemia perniciosa e outras insuficiências graves da medula óssea Após administração de hormônios e medicamentos Durante condições estressantes como infecções agudas traumatismos etc Interpretação Basopenia Tem sido pouco estudada pelo número escasso de basófilos no sangue Pode ocorrer durante os processos infecciosos agudos sendo porém menos sensível que a eosinopenia Monocitopenia Pode ocorrer na fase aguda de processos infecciosos e na falta de reação por parte do sistema mononuclear fagocitário caquexia e desnutrição Linfopenia Ocorre na fase aguda das moléstias infecciosas Quanto maior a linfocitopenia no início da moléstia infecciosa aguda mais sombrio é o diagnóstico Podem ser também observada a linfocitopenia na cirrose hepática caquexia neoplasias linfosarcoma reticulosarcoma e blastomicose generalizada Interpretação PROTEÍNA C REATIVA PCR Plaquetograma análise das plaquetas Contagem de plaquetas Determinação do plaquetócrito Índices plaquetários VPM PDW HEMOGRAMA VR Adultos 150000 a 400000mm3 VR Adultos 65 a 95 fL VPM 95 aumento de destruição das plaquetas VPM 65 redução na produção de plaquetas pela MO Plaquetopenia Plaquetocitose Variantes Gravidez altitude idade uso de fármacos PLAQUETAS Púrpura trombocitopênicas Causas variadas ESTUDO DE CASO Paciente feminina adulta com histórico de sangramentos profusos devido a um mioma Diagnóstico clínico anemia ferropriva grave secundária aos sangramentos ESTUDO DE CASO 1 Eritrograma Hm 375 x 106mm3 Hb 57gdL Ht 201 VCM 537fL HCM 152pg CHCM 283 RDW 196 Hematoscopia Microcitose acentuada Hipocromia acentuada Poiquilocitose discreta com presença de ovalócitos ESTUDO DE CASO 1 Comentário Resultados compatíveis com eritrócitos bastante microcíticos e hipocrômicos e com baixíssimo peso médio de hemoglobina Paciente masculino adulto relata falta de ar aos esforços fraqueza dores musculares e palidez cutânea Diagnóstico parasitológico confirmado Strongyloides stercoralis e pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva ESTUDO DE CASO 2 Eritrograma Hm 370 x 106mm3 Hb 90gdL Ht 310 VCM 837fL HCM 243pg CHCM 290 Hematoscopia Anisocitose discreta Hipocromia moderada ESTUDO DE CASO 2 Comentário Resultados compatíveis com anemia ferropriva secundária à doença não hematológica parasitose N Leucograma Global 8200mm3 Neutrófilos Seg 52 Eosinófilos 17 1394mm3 Basófilos 01 Monócitos 04 Linfócitos 26 Hematoscopia Leucócitos sem alterações morfológicas ESTUDO DE CASO 2 Comentário Apesar da contagem global estar dentro do VR este paciente apresenta uma eosinofilia absoluta patológica associada à parasitose Mulher 22 anos foi a consulta mpedica com queixa de fadiga e período menstrual excessivo e prolongado Hemograma Hm 200x 106mm3 Hb 55gdL Ht 17 GL 1500mm3 PLT 30000mm3 Qual o tipo de anemia qual a causa desta anemia e que resultados devem ser feitos para confirmar o diagnóstico ESTUDO DE CASO 3 REFERÊNCIAS ZAGO Marco Antonio FALCÃO Roberto Passetto PASQUINI Ricardo Hematologia fundamentos e prática 1ª ed São Paulo Atheneu 2004 1081 p CARVALHO M G SILVA M B S Hematologia técnicas laboratoriais e interpretação Belo HorizonteUFMG 1988 139p OLIVEIRA R A G Hemograma Como fazer e interpretar São Paulo Livraria Médica Paulista Editora 2007 505p LORENZI T F et al Manual de hematologia propedêutica e clínica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 710 p