Cefaléias

sangue durante o episódio de cefaleia (descartar HSA – 50 dos casos potencialmente podem morrer) Mais rapidamente realizado A presença de qualquer sinal de alarme, já requere a necessidade de investigação complementar Imagem abaixo: O sangue é hiperdenso (+ branco) na TC Imagem abaixo demonstrando uma HSA com sangue preenchendo as cisternas e sulcos. Material hipodenso (escuro) na porção lateral delimitado por setas. Indicativo de AVC isquêmico agudo. RNM do crânio (se tiver disponível) Exame do liquor No caso de suspeita forte de HSA e a TC apresentar-se negativa para a suspeita, pode ser realizado o liquor O exame fica xantocrômico “amarelo” após centrifugação no contexto de HSA, devido ao metabolismo da hemoglobina. Sendo assim, os 5 que não são flagrados de sangramento pela TC, o liquor complementa e identifica o sangramento. A TC identifica as alterações nas primeiras horas e a alteração do liquor, aumenta sua sensibilidade com o passar das horas (principalmente, após 6h) Análise bioquímica do SNC, identifica e afasta outras doenças como meningite, vasculites, encefalites, doenças inflamatórias. Pode ser feito também, angio TC, se disponível no serviço. Cefaleia + Sinal de alarme = TC + Liquor O tratamento da dor de cabeça aguda depende do tipo e a gravidade da dor de cabeça. Para dores de cabeça leves, analgésicos simples como acetaminofeno (500 a 1.000 mg), ácido acetilsalicílico (250 a 1.000 mg) e medicamentos antiinflamatórios não esteroidais (NSAIDs) (p. ex., ibuprofeno, 400 a 800 mg; naproxeno sódico, 220 a 500 mg) serão suficientes. Caso estejamos tratando crises de enxaqueca moderadas AULA 4 - Cefaleia (síndrome álgica) Dor de cabeça, um sintoma muito comum, pode ser causada por uma anormalidade grave subjacente, mas geralmente é devida a transtornos denominados cefaleias primárias, tais como enxaqueca, cefaleia do tipo tensional, cefaleia em salvas e hemicrania paroxística. Sintoma frequente Associada a condições graves de base (Ex. HSA, trombose venosa cerebral, meningite, vasculite) Causada por inflamação e/ou tração nas estruturas sensíveis à dor Relação com nervo trigêmeo (V)que percebe a dor por estar relacionado com a sensibilidade superficial Até 20 dos indivíduos que vão para a emergência têm como queixa principal a cefaleia Anatomia do crânio: Sensibilidade à dor das estruturas da cabeça O parênquima é insensível à dor Sensíveis: Seios Venosos Arterias duras, meninges e base do crânio Meninges: Raízes dos nervos cervicais Musculoesque cabelo Insensíveis: Parênquima Epênquina Pia-aracnóide A sensibilidade dolorosa da cabeça é veiculada pelos aferentes trigeminais primárias que inervam vasos sanguíneos, mucosas, músculos e tecidos. Fibras nervosas, a partir dessas fontes, atingem o gânglio trigeminal, especialmente através da primeira divisão do nervo oftálmico (nervo oftálmico). Os aferentes trigeminais terminam no núcleo sensitivo principal do V nervo craniano e seu núcleo da raiz espinhal, que tem vários pequenos subnúcleos, dos quais o mais importante é o subnúcleo caudalis. Este subnúcleo recebe aferentes de vasos meninges, regiões sensíveis do duraler e mesmo da medula cervical superior que então projetam-se para o tálamo medial e lateral através do trato espinotalâmico para regiões do tronco encefálico envolvidos na regulação de funções autonômicas. A informação nociceptiva talâmica ascende para o córtex sensorial, bem como para regiões de dor aferente. Embora dores de cabeça secundárias estimulem a via nociceptiva por meio de processos como inflamação e compressão, as cefaleias primárias surgirem espontaneamente e mediadores químicos estão envolvidos neste processo. A sequência de eventos ocorre com extinção periférica causada pela depolação das membranas neuronais. Tanto neurônios como células da glia podem causar constrição e dilatação dos vasos sanguineos. A enxaqueca claramente tem um componente genético. A enxaqueca hemiplégica familiar tipo I (FHM1) pode ser causada por mutações no gene CACNA1A, que está localizado no cromossomo 19p13.2-p13.1 é responsável pela codificação dos canais de cálcio neuronais dependentes de voltagem. Muitas mutações são encontradas no gene CACNA1A e envolvem outros fenótipos como ataxia episódica e epilepsia. Apesar de existirem ligações com muitos loci genéticos para as formas mais comuns de enxaqueca, provavelmente, ocorrem múltiplas interações de genes com fatores ambientais. a graves, os pacientes se beneficiam de terapias específicas para enxaquecas como as triptanas (sumatriptana, zolmitriptana, rizatriptana, almotriptana, naratriptana, frovatriptana e eletriptana), ergóticos (dihidroergotamina, tartarato de ergotamina), isometepino e a combinação de naproxeno com a sumatriptana. antagonistas dos canais de cálcio, NSAIDs e anticonvulsivantes Evitar substâncias que contenham colestiramina (refrigerante, chocolate, queijo), feniletilamina, etanol; Melhorar ou prevenir insônia, e evitar desencadeadores ambientais (luz, som, odor) Cefaléias primárias Cefaléias que não tem associação com condição de base grave Maioria dos casos - 90-95% dos casos Mesmo com sinal de alarme, na maioria dos vezes elas serão classificadas como uma cefaleia primária Enxaqueca migrânea Enxaqueca é uma modalidade de cefaleia primária herdada que é tipicamente unilateral, mas, às vezes, bilateral, intensidade moderada a intensa, agravada pela atividade física de rotina, associada a vômitos e acompanhada de fotofobia e fonofobia. A dor de cabeça ocorre a qualquer momento e persiste por quatro a 72 horas pode ocorrer com aura (sintoma neurológico focal que pode ser visual, sensorial ou motor) ou sem aura. As auras visuais podem ter características positivas (fotopsias) e negativas (escotomas). Prevalência 15-20 em mulheres, 4-7 em homens; maior entre 25-55 anos de idade 5 episódios semelhantes Unilateral Pulsátil Fotofobia e fonofobia Incapacitante Leva o indivíduo a emergência Piora com atividade física Náuseas e vômitos Tratamento abortivo (analgesia apenas) e profilático (se a dor for recorrente, a droga não deve ser usada sempre): β-adrenérgicos, Duração entre 4 a 72h Tipos: Migrânea clássica (dura em torno de 4-72h) Catamenial (apresenta-se apenas no período menstrual) Cefaleia tensional Bilateral Em aperto Pode coexistir com a enxaqueca Desencadeante: estresse, fadiga e falta de sono Foto OU fonofobia (nunca os dois ao mesmo tempo) Dor em faixa Surgimento no fim do dia Mais comum Tensão da musculatura cervical e occipital com dor à palpação muscular Não leva muito a emergência Menos prevalente Geralmente não tem sinal de alarme associado Tratamento com analgesia simples (antidepressivos tricíclicos - amitriptilina, nortriptilina) Duração por mais de 10-15 dias - Indica o tratamento profilático (tricíclicos). Duração menor que 15 dias não é indicado tratamento profilático Começa-se com 10mg na hora de dormir, aumentando lentamente até 100mg até que o paciente melhore; nortriptilina (25-100mg à noite). Relaxantes musculares, fisioterapia e acupuntura são úteis. Cefaleias trigeminais Dor retro-orbitária A localização da dor normalmente é atrás ou acima do olho ou na têmpora, mas pode incluir testa, bochecha, dentes ou maxilar. Atinge seu máximo em 9 min e tende a terminar abruptamente. Extremamente intensa Mais associada a suicídios Sub-Tipos: Cefaleia em salva Dor forte unilateral orbitária, supraorbitária ou temporal que persiste de 15-180min associadas a hiperemia conjuntival ipsilateral ou lacrimejamento, congestão nasal ou rinorreia, edema palpebral, transpiração facial, miose, inquietação ou agitação. A crise ocorre entre 1-8x por dia. Quando precipitados por histamina, álcool ou nitroglicerina têm uma periodicidade diária e podem também ter uma periodicidade sazonal. Por exemplo, a cefaleia em salvas episódica pode ocorrer anualmente ou a cada dois anos, muitas vezes na mesma estação do ano a cada vez. A cefaleia em salvas crônica pode ocorrer sem remissão. Recorrência diária menor - Freqüência: 10x por dia Duração longa Mais frequente no sexo masculino Não tem boa resposta a indometacina, deve-se buscar outras opções como, oxigênio em alto fluxo e corticoides. Cefaleia hemicrânica paroxística Dor é de curta duração, geralmente de dois a 30 minutos, cerca de 5x por dia e ocorre unilateralmente ao redor dos olhos, têmpora ou região maxilar, algumas vezes precipitada por movimentos da cabeça. Características autonômicas semelhantes à cefaleia em salvas podem ocorrer. A taxa de ataque usual é de até 40 episódios cada dia. Crises de dor podem ser episódicas, separados por remissões, mas a maioria dos pacientes tem hemicrania paroxística crônica diária sem remissão. Recorrência diária intermediária - Frequência: 20x por dia Duração interme diária Mais frequente no sexo feminino Ampla resposta a indometacina Hemicrânica contínua Dor de cabeça unilateral que ocorre diária e continuamente, sem períodos livres de dor, com intensidade moderada e com exacerbações de dor intensa. Durante as exacerbações, pelo menos uma característica autonômica está presente e é ipsilateral à dor: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, semiptose ou miose. Cefaleia SUNCT Cefaleia de curta duração (5-240 segundos), neuralgiforme, unilateral, com hiperemia conjuntival e lacrimejamento, dor temporal em punhaladas são ataques unilaterais. O ataque é breve, geralmente segundos, e a maioria dos pacientes está livre de dor entre os ataques, embora uma dor surda possa estar presente. Características autonômicas associadas incluem hiperemia conjuntival ipsilateral e lacrimejamento. Recorrência diária maior de todas - Frequência: 40x por dia Duração de minutos a segundos Mais frequente no sexo feminino Ampla resposta a indometacina Paroxismos incapacitantes Hipotálamo com disfunção Sintomas autonômicas: lacrimejamento, midríase, rinorreia, coriza, ptose palpebral (ocasionalmente), hiperemia conjuntival, miose, rubor, edema palpebral Tratamento: Analgesia OUTRAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS Grupo heterogêneo segundo a Classificação Internacional das Cefaleias 50% pacientes geralmente com evolução benigna Cefaleia secundária, porém não confirmada após investigação apropriada 1- Cefaleia primária em facadas 2- Cefaleia primária do esforço físico 3- Cefaleia primária do esforço físico 4- Cefaleia associada à atividade sexual 5- Cefaleia Hípnica 6- Hemicrania contínua 7- Hemicrania contínua 8- Cefaleia persistente e diária desde o início (CPDI) Cefaleias secundárias Cefaleias associadas com condição de base grave + Sinal de alarme HSA Pior cefaleia da vida?? (NÃO É IMPORTANTE) 5 das síndromes neurovasculares Diagnóstico difícil Tratamento e prognóstico EMERGÊNCIA MÉDICA Meningite Tríade: cefaleia, febre e rigidez nucal (déficit focal) Líquor - Punção lombar mandatória ( Contra indicações) Antibioticoterapia empírica Atenção a contactantes Tumores intracranianos Despertar do paciente Não é despertar noturno por conta da dor, mas sim, após o despertar e notar a dor Relacionados à mudança da dinâmica liquórica, que ao mudar de decúbito pra ortostase, haverá essa apresentação. Metástase são mais comuns Mortalidade alta Avanços no tratamento Síndromes paraneoplásicas – São sintomas que ocorrem em locais distantes de um tumor ou de sua metástase Pode ser feita a RNM com espectroscopia Avalie de acordo com o spin do hidrogênio, o tipo predominante de espectro que sai da determinada lesão Evita a realização de biópsia CEFALEIAS SECUNDÁRIAS Cefaleia atribuída a trauma cefálico e/ou cervical. Cefaleia atribuída a doença vascular craniana ou cervical. Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não-vascular. Cefaleia atribuída a uma substância ou a sua retirada. Cefaleia atribuída a infecção. Cefaleia atribuída a transtorno da homeostase. Cefaleia ou dor facial atribuída a transtorno do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas fácies ou cranianas. Cefaleia atribuída a transtorno psiquiátrico. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. Elsevier 2012 LONGO, DL, FAUCI, AS, KASPER, AS, HAUSER, SL, JAMESON, L, LOCALZO L. Harrison ́s: Princípio de Medicina Interna. 18 ed. São Paulo: McGraw-Hill Interamericana do Brasil LTDA, 2012.