Cefaléias

AULA 4 - Cefaleia (Sindrome álgica) Dor de cabeça, um sintoma muito comum, pode ser causada por uma anormalidade grave subjacente, mas geralmente é devida a transtornos denominados cefaleias primárias, tais como enxaqueca, cefaleia do tipo tensional, cefaleia em salvas e hemicrania paroxística. Sintoma frequente Associado a condições graves de base ( Ex. HSA, trombose venosa cerebral meningite, vasculite) Causada por inflamação e/ou tração nas estruturas sensíveis à dor Relação com nervo trigêmeo (V)que percebe a dor por estar relacionado com a sensibilidade superficial Até 20 dos indivíduos que vão para a emergência têm como queixa principal a cefaleia Anatomia do dor craniana: Sensibilidade à dor das estruturas da cabeça O parênquima é insensível à dor A sensibilidade dolorosa da cabeça é veiculada pelos aferentes trigeminais primários que inervam vasos sanguíneos, mucosas, músculos e tecidos. Fibras nervosas, a partir dessas fontes, atingem o gânglio trigeminal, especialmente através da primeira divisão do nervo oftálmico. Os diferentes trigêmeos terminam no núcleo sensitivo principal do V nervo craniano e seu núcleo da raiz espinal, que tem vários pequenos subnúcleos, dos quais o mais importante é o subnúcleo caudalis. Esse subnúcleo recebe aferentes de vasos meningeos, regiões sensíveis da dura mater e mesmo da medula cervical superior que então projetam-se para o tálamo medial e lateral através do trato espinotalâmico para regiões do tálamo e tronco encefálico envolvidos na regulação de funções autonômicas. Informação nociceptiva talâmica ascende para o córtex sensorial, bem como para outras estruturas do cérebro. Embora dores de cabeça secundárias estimulem a via nociceptiva por meio de processos com inflamação e compressão, as cefaleias primárias ocorrem espontaneamente e melhoram quando estão envolvidas neste processo. A sequência de eventos pode incluir ativação periférica causada pela constrição e dilatação dos vasos sanguíneos e dos próprios vasos, que podem ativar essa resposta. Essa resposta de estimulação leva ao trançar de processos no complexo trigeminocervical, que pode ser um importante local do qual o complexo pode ativar. Os pacientes podem experimentar alodinia, uma condição com um estímulo não nocivo de percebido como doloroso. Aura é definida como um distúrbio focal neurológico visual, sensorial ou motor, que pode ocorrer com ou sem dor de cabeça. Aura parece ocorrer quando a gene CACNA1A e envolvem outros fenotipos como ataxia episodica e epilepsia. Apesar de existirem ligacoes com muitos loci geneticos para as formas mais comuns de enxaqueca, provavelmente, ocorrem multiplas interacoes de genes com fatores ambientais. Acomete 90 da população Incapacitante 9 das consultas em emergência Acometimento maior dos indivíduos em idade produtiva, mais jovens Relacionada a custos elevados (ausência no trabalho, má produtividade, maior risco: enxaqueca transformada e cefaleia diária) Característica da dor Localização Forma da dor Progressão da intensidade da dor e evolução Histórico familiar, história de vida do indivíduo, histórico clínico, histórico médico e psiquiátrico, assim como histórico de uso de medicamentos; Cefaleias < 15 dias são denominados episódicas, já as >15dias são consideradas crônicas Relação com outros sintomas Ex. Cefaleia bilateral em aperto, localizada em região posterior é diferente da cefaleia unilateral, associada a foto ou fonofobia incapacitante Mudanças das características originais da dor Sinal cardinal da necessidade de investigação da cefaleia pra identificar se tem associação com alguma condição de base grave Geralmente não é a primeira vez que ele apresenta cefaleia Comparar a dor atual com os episódios de dor anteriores Sinais de alarme Mudança das características originais da dor Presença de déficit neurológico focal associado a cefaleia Paresia Diplopia Amaurose Rebaixamento do nível de consciência Despertar noturno ou despertar antes do habitual, por conta da dor de cabeça Cefaleia NOVA, indivíduo que nunca teve cefaleia na vida e apresentar dor de cabeça acima de 40 anos de idade Cefaleia SúBITA/tem trovocada, que rapidamente e, em menos de 1 minuto, adquire intensidade máxima. As cefaleias que não estão associadas com condições de base grave são cefaleias progressivas que demoram de 40 minutos até 1h pra atingir uma intensidade considerável. Cefaleia súbita, independentemente de ser acompanhada ou não, frequentemente deve ser investigada uma condição de base grave Exames complementares TC (SEM CONTRASTE) Mais usado em emergências. Fácil disponibilidade nos serviços; Melhor custo x benefício Objetivo exclusivo de afastar a presença de sangue durante o episódio de cefaleia (descartar HSA - 50 dos casos potencialmente podem morrer) Mais rapidamente realizado A presença de qualquer sinal de alarme, já requer a necessidade de investigação complementar Imagem abaixo: O sangue é hiperdenso (+ branco) na TC Imagem abaixo demonstrando uma HSA com sangue preenchendo as cisternas e sulcos. Material hipodenso (escuro) na porção lateral delimitado por setas. Indicativo de AVC isquêmico agudo. RNM do crânio (se tiver disponível) Exame do liquor No caso de suspeita forte de HSA e a TC apresenta-se negativa para a suspeita, pode ser realizado o liquor O exame fica xantocrômico "amarelo" após centrifugação no contexto de HSA, devido ao metabolismo da hemoglobina. Sendo assim, os 5 que não são flagrados de sangramento pela TC, o liquor complementa e identifica o sangramento. A TC identifica as alterações nas primeiras horas e a alteração do liquor, aumenta sua sensibilidade com o passar das horas (principalmente, após 6h) Análise bioquímica do SNC, identifica e afasta outras doenças como meningite, vasculites, encefalites, doenças inflamatórias. Pode ser feito também, angio TC, se disponível no serviço. Cefaleia + Sinal de alarme = TC + Liquor O tratamento de dor de cabeça aguda depende do tipo e da gravidade da dor de cabeça. Para dores de cabeça leves, analgésicos simples como acetaminofeno (500 a 1.000 mg), ácido acetilsalicílico (250 a 1.000 mg) e medicamentos antiinflamatórios não esteroidais (NSAIDs) (p. ex., ibuprofeno, 400 a 800 mg; naproxeno sódico, 220 a 500 mg) serão suficientes. Caso estejamos tratando crises de enxaqueca moderadas a graves, os pacientes se beneficiam de terapias específicas para enxaquecas como as triptanas (sumatriptana, zolmitriptana, rizatriptana, almotriptana, naratriptana, frovatriptana e eletriptana), ergóticos (dihidroergotamina, tartarato de ergonotina), isomethepteno a combinação de naproxeno com a sumatriptana. Cefaléias primárias Cefaleias que não tem associação com condição de base grave Maioria dos casos - 90-95 dos casos Mesmo com sinal de alarme, na maioria dos vezes elas serão classificadas como uma cefaleia primária Enxaqueca migrânea Enxaqueca é uma modalidade de cefaleia primária herdada que é tipicamente unilateral, mas, às vezes, bilateral, intensidade moderada à intensa, agravada pela atividade física de rotina, associada a vômitos e acompanhada de fotofobia e fonofobia. A dor de cabeça ocorre a qualquer momento e persiste por quatro a 72 horas pode ocorrer com aura (sintoma neurológico focal que pode ser visual, sensorial ou motor) ou sem aura. As auras visuais podem ter características positivas (fotopsias) e negativas (escotomas). Prevalência 15-20 em mulheres, 4-7 em homens; maior entre 25-55 anos de idade 5 episódios semelhantes Unilateral Pulsátil Fotofobia e fonofobia Incapacitante Leva o indivíduo a emergência Piora com atividade física Náuseas e vômitos Tratamento abortivo (analgesia apenas) e profilático (se a dor for recorrente, a droga não deve ser usada sempre): β-adrenérgicos, antagonistas dos canais de cálcio, NSAIDS e anticonvulsivantes Evitar substâncias que contenham coles——— tranimas (refrigerante, chocolate, queijo), feniletilamina, etanol; Melhorar ou prevenir insônia, e evitar desencadeadores ambientais (luz, som, odor) Duração entre 4 a 72h Tipos : Migrânea clássica (dura em torno de 4-72h) Catamenial (apresenta-se apenas no período menstrual) Cefaléia tensional Bilateral Em aperto Pode coexistir com a enxaqueca Desencadeante: stressse, fadiga e falta de sono Foto OU fonofobia (nunca os dois ao mesmo tempo) Dor em faixa Surgimento no fim do dia Mais comum Tensão da musculatura cervical e occipital com dor à palpação muscular Não leva muito a emergência Menos prevalente Geralmente não tem sinal de alarme associado Tratamento com analgesia simples (antidepressivos tricíclicos - amitriptilina, nortriptilina) Duração por mais de 10-15 dias - Indica o tratamento profilático ( tricíclicos). Duração menor que 15 dias não é indicado tratamento profilático Começa-se com 10mg na hora de dormir, aumentando lentamente até 100mg até que o paciente melhore; nortriptilina (25-100mg à noite). Relaxantes musculares, fisioterapia e acupuntura são úteis. Cefaleias trigeminais Dor retro-órbitária A localização da dor normalmente é atrás ou acima do olho ou na têmpora, mas pode incluir testa, bochecha, dentes ou maxilar. Atinge seu máximo em 9 min e tende a terminar abruptamente. Extremamente intensa Mais associada a suicídios Sub-Tipos : Cefaleia em salva Dor forte unilateral orbitária, supraorbitária ou temporal que persiste de 15-180min associadas a hiperemia conjuntival ipsilateral ou lacrimejamento, congestão nasal ou rinorreia, edema palpebral, transpiração facial, miose, inquietação ou agitação. A crise ocorre entre 1-8x por dia. Quando precipitadas por histamina, álcool ou nitroglicerina têm uma periodicidade diária e podem também ter uma periodicidade sazonal. Por exemplo, a cefaleia em salvas episódica pode ocorrer anualmente ou a cada dois anos, muitas vezes na mesma estação do ano a cada vez. A cefaleia em salvas crônica pode ocorrer sem remissão. Recorrência diária menor - Frequência : 10x por dia Duração longa Mais requerente no sexo masculino Não tem boa resposta a indometacina, deve-se buscar outras opções como, oxigênio em alto fluxo e corticoides. Cefaleia hemicrânica paroxística temporal ou região maxilar, algumas vezes precipitada por movimentos de cabeça. Características autonômicas semelhantes à cefaleia em salvas podem ocorrer. A taxa de ataque usual é de até 40 episódios cada dia. Crises de dor podem ser episódicas, separados por remissões, mas a maioria dos pacientes tem hemicrânia paroxística crônica diária sem remissão. Recorrência diária intermediária - Frequência : 20x por dia Duração interme — diária Mais frequente no sexo feminino Ampla resposta a indometacina Hemicrânia contínua Dor de cabeça unilateral que ocorre diária e continuamente, sem períodos livres de dor, com intensidade moderada e com exacerbações de dor intensa. Durante as exacerbações, pelo menos uma característica autonômica está presente e é ipsilateral à dor: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, semiptose ou miose. Cefaleia SUNCT Cefaleia de curta duração (5-240 segundos), neuralgiforme, unilateral, com hiperemia conjuntival e lacrimejamento, dor temporal em punhaladas são ataques unilaterais. O ataque é breve, geralmente segundos, e a maioria dos pacientes está livre de dor entre os ataques, embora uma dor surda possa estar presente. Características autonômicas associadas incluem hiperemia conjuntival ipsilateral e lacrimejamento. Recorrência diária maior de todas - Frequência: 40x por dia Duração de minutos a segundos Mais frequente no sexo feminino Ampla resposta a indometacina Paroxismos incapacitantes Hipotálamo com disfunção Sintomas autonômicas : lacrimejamento, midríase, rinorreia, coriza, ptose palpebral ( ocasionalmente), hiperemia conjuntival, miose, rubor, edema palpebral Tratamento : Analgesia OUTRAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS Grupo heterogeneo segundo a Classificação Internacional das Cefaléias 50% pacientes geralmente com um quadro após investigação apropriada 1- Cefaleia primária em facadas 2- Cefaleia primária da tosse 3- Cefaleia primária do esforço físico 4- Cefaleia primária associada à atividade sexual 5- Cefaleia hípnica 6- Hemicrania contínua 7- Cefaleia persistente e diária desde o início (CPDI) Cefaleias secundárias Cefaleias associadas com condição de base grave + Sinal de alarme HSA Pior cefaleia da vida? (NÃO É IMPORTANTE) 5 das síndromes neurovasculares Diagnostico dificil Tratamento e prognóstico EMERGÊNCIA MÉDICA Meningite Triade : cefaleia, febre e rigidez nucal (déficit focal) Liquor Punção lombar mandatória ( Contra indicações) Antibioticoterapia empirica Atenção a contactantes Tabela 1: Recommendations for Empirical Antimicrobial Therapy in Adults with Community Acquired Bacterial Meningitis * Pathogen S pneumoniae, Neisseria meningitidis, Common Bacterial Pathogens Antimicrobial Therapy vancomycin causing empirical therapy Listeria monocytogenes amynoglikosides, cefotaxime Haemophilus influenzae addition of cefepime Streptococcus spp trimethoprim/sulfamethoxazole ampicillin administered Tumores intracranianos Despertar do paciente Não é despertar noturno por conta da dor, mas sim, após o despertar e notar a dor Relacionados a mudança da dinâmica liquórica, que ao mudar de decúbito pra ortostase, haverá essa apresentação. Metástase são mais comuns Mortalidade alta Avanços no tratamento Síndromes paraneoplásicas – São sintomas que ocorrem em locais distantes de um tumor ou de sua metástase Pode ser feita a RNM com espectroscopia Avali de acordo com o spin do hidrogênio, o tipo predominante de espectro que sai de determinada lesão Evita a realização de biópsia CEFALEIAS SECUNDÁRIAS Cefaleia atribuída a trauma cefálico e/ou cervical. Cefaleia atribuída a doença vascular craniana ou cervical. Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não-vascular. Cefaleia atribuída a uma substância ou a sua retirada. Cefaleia atribuída à infeccão. Cefaleia atribuída a transtorno da homeostase. Cefaleia ou dor facial atribuída a transtorno do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas. Cefaleia atribuída a transtorno psiquiátrico. Bradley's. Neurology in Clinical Practice. Elsevier 2012 LONGO, DL, FAUCI, AS, KASPER, AS, HAUSER, SL, JAMESON, L, LOCALZO L. Harrison's: Princípio de Medicina Interna. 18 ed. São Paulo: McGraw-Hill Interamericana do Brasil LTDA, 2012.