Técnicas Anestésicas

7\nAnatomia Aplicada às Técnicas Anestésicas Intraorais\nMarcelle Alvarez Rossi\n\nINTRODUÇÃO\nAs anestesias intraorais têm o objetivo de bloquear a transmissão dos impulsos nervosos nociceptivos (impulsos de dor) através dos nervos sensitivos, possibilitando a realização de procedimentos odontológicos. Como a sensibilidade oral na maior parte da face é captada por ramificações do nervo trigêmeo, o entendimento das técnicas anestésicas e de suas respectivas áreas anestesiadas encontra-se diretamente relacionado com o estudo da distribuição regional do V par craniano.\n\nPara a realização da maioria das técnicas anestésicas intraorais, utiliza-se seringa carpule, agulha descartável e tubo de anestésico, além de materiais de biossegurança e de promoção de campo (Figuras 7.1 e 7.2).\n\nTIPOS DE ANESTESIAS INTRAORAIS\nAs anestesias intraorais podem ser do tipo terminal ou por bloqueio, conforme descrito a seguir.\n\nAnestesias terminais\nSão técnicas que atingem apenas ramos terminais de nervos, anestesiando, portanto, uma estrutura, como um dente e/ou pequena região gengival ou periodontal. Podem ser superficiais ou infiltrativas.\n\nAnestesias terminais superficiais. Atingem ramos terminais de nervos na superfície da pele ou da mucosa. São as anestesias tópicas, realizadas por meio de pomadas ou sprays. São aplicadas em pequenas áreas, previamente às injeções anestésicas ou para procedimentos superficiais e de pequena complexidade.\nAnestesias terminais infiltrativas. Atingem ramos terminais de nervos via infiltração nos tecidos por meio de injeções. Podem anestesiar ramos terminais gengivais ou ramos terminais dentais e periodontais.\n\nFigura 7.1 Materiais para aplicação das técnicas anestésicas intraorais: agulha descartável, seringa carpule e tubo anestésico.\nFigura 7.2 Empunhadura da seringa carpule para aplicação das técnicas anestésicas intraorais. A anestesia terminal infiltrativa para ramos gengivais pode ser aplicada na superfície gengival correspondente à área em que ocorrerá o procedimento. Por exemplo, em caso de exodontia de dente decíduo, pode ser aplicada uma anestesia por injeção na superfície gengival que circunda o dente.\n\nA anestesia terminal infiltrativa para ramos dentais e periodontais é realizada por injeção no fórnice do vestíbulo próximo ao dente/periodonto a ser anestesiado. O anestésico se difunde na submucosa e no osso, atingindo os ramos terminais dos nervos alveolares, que são os ramos dentais e periodontais. É muito utilizada para anestesia de dentes isolados em maxila, já que esse osso, pouco denso, permite adequada difusão do anestésico até os ramos dentais (Figuras 7.3 e 7.4). Na mandíbula, no entanto, esta técnica só deve ser aplicada para dentes anteriores, onde a parede óssea vestibular é pouco espessa e também permite a difusão do anestésico (Figuras 7.5 e 7.6). Nas demais regiões mandibulares, pelo fato de o osso ser mais denso e espesso, deve-se aplicar técnicas por bloqueio.\n\nAnestesias por bloqueio regional\nAs anestesias por bloqueio regional atuam em um ramo completo do nervo, anestesiando toda a região por ele inervada. As anestesias intraorais para bloqueio regional são abordadas a seguir.\n\nAnestesia por bloqueio regional dos nervos alveolar inferior e lingual\nTécnica\nA injeção do anestésico é realizada ao nível do forame mandibular, para que o nervo alveolar inferior seja atingido fora da canal mandibular. Como, nesta altura, o nervo lingual encontra-se próximo ao nervo alveolar inferior. Distinção regional dos nervos alveolar inferior e lingual\nO nervo alveolar inferior transita dentro do canal mandibular, formando ramos dentais e periodontais para suprir dentes e periodonto na região de pré-molares. A partir daqui, finda-se o canal mandibular e o nervo alveolar inferior se dirige para a área vestibular anterior, pele da mandíbula. Para a fase clínica, deve-se Palpar concha alveolar abaixo da articulação temporo-mandibular. Isto é, o sulco do nervo lingual pode ser encontrado na região de mucosa abaixo do palato dilatado (Figuras 7.7 e 7.8).\n\nFigura 7.7 Pregas pterigomandibulares (setas).\nFigura 7.8 Bloqueio regional dos nervos alveolar inferior e lingual. Observar a introdução da agulha entre a prega pterigomandibular e a fossa retromolar, onde está apoiado o dedo do profissional, a 1,5 cm do plano oclusal. Anatomia Craniofacial Aplicada à Odontologia\nFigura 7.9 A e B. Bloqueio regional dos nervos alveolar inferior e lingual pelas técnicas direta e indireta, respectivamente.\nFigura 7.10 Distribuição regional do nervo alveolar inferior.\n\nAnestesia por bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal.\nTécnica\nA injeção do anestésico é realizada cerca de 1 cm acima do nível do forame mandibular porque, nessa altura, os nervos alveolar inferior, lingual e bucal estão próximos e assim se consegue o bloqueio dos três em uma mesma infiltração (Figura 7.12). A abertura de boca do paciente, observa-se a prega pterigomandibular. Lateralmente a essa prega, palpa-se a fossa retromandibular e mantém-se ao dedo polegar. No sentido lateralateral, a agulha penetra entre a fossa retromandibular (onde está o dedo polegar do profissional; Figura 7.13) e a prega pterigomandibular. No sentido superoinferior, a agulha penetra aproximadamente 3 cm acima do plano oclusal, o que corresponde mais ou menos à altura do dedo polegar que está apoiado na fossa retromandibular (Figura 7.13). A agulha deve ser introduzida lentamente, enquanto o anestésico vai sendo injetado.\n\nDistribuição regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal\nA distribuição dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal encontra-se descrita na abordagem das técnicas anteriores.\nÁrea anestesiada\nO bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal (Figuras 7.12 e 7.14) promove anestesia, no lado aplicado, da pele e mucosa da bochecha e da gengiva vestibular da região de molares inferiores.\n Capítulo 7 • Anatomia Aplicada às Técnicas Anestésicas Intraorais\n\nFigura 7.11 Bloqueio regional do nervo bucal demonstrado em maquete.\n\nFigura 7.12 Bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal demonstrado em maquete.\n\nFigura 7.13 Bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal. Observar a introdução da agulha entre a prega pterigomandibular e a fossa retromolar, na altura do dedo do profissional.\n\nAnestesia por bloqueio regional dos nervos mental e incisivo\nTécnica\nA injeção do anestésico é realizada ao nível do forame mental. Sabendo-se que esse forame se localiza Figura 7.14 Ramos do nervo mandibular demonstrados em maquete. 1. Nervo bucal. 2. Nervo lingual. 3. Nervo alveolar inferior.\n\nposicionada com inclinação de trás para frente e de lateral para medial, com ângulo de aproximadamente 45°, acompanhando a emergência do forame mental (Figuras 7.15 e 7.16).\n\nDistribuição regional dos nervos mental e incisivo\nRamos do nervo alveolar inferior, o nervo mental emerge pelo forame mental, suprindo gengiva vestibular anterior, pele do mento e lábio inferior; o nervo incisivo continua a partir deste forame em um trajeto intraósseo até a linha mediana, formando ramos dentais e periodontais para suprir dentes anteriores e seus periodontais.\nÁrea anestesiada\nO bloqueio regional dos nervos mental e incisivo (Figuras 7.15 e 7.16) promove anestesia, no lado aplicado, dos dentes anteriores inferiores e seu periodonto (por atingir os ramos dentais e periodontais).\n\nFigura 7.15 A e B. Bloqueio regional dos nervos mental e incisivo.\n\nFigura 7.16 Bloqueio regional dos nervos mental e incisivo demonstrado em maquete A. Observar inclinação posteroanteriro da agulha. B. Observar angulação de 45° da agulha (de lateral para medial). Capítulo 7 Anatomia Aplicada às Técnicas Anestésicas Intraorais\n\nFigura 7.17 Distribuição regional dos nervos mental e incisivo.\n\ndo nervo incisivo, da pele e da mucosa do mento, do lábio inferior e da gengiva vestibular inferior anterior (por atingir o nervo mental).\n\nAnestesia por bloqueio regional do nervo infraorbitai\n\nTécnica\nA injeção é realizada a partir do fórnice do vestíbulo na zona de segundo pré-molar e deve ser aprofundada, passando pela fossa canina, até se aproximar do forame infraorbitai, que se localiza cerca de 1 cm abaixo da margem infraorbital. Uma linha imaginária passando pela pupila do paciente, perpendicularmente à margem infraorbitai, pode ser utilizada como referente anatômico (Figura 7.18). O anestésico penetrará no forame e se difundirã pelo canal infraorbitai, bloqueando todo o nervo infraorbitai que por ali passa e de onde se originam os nervos alveolares superiores anteriores e médios.\n\nDistribuição regional do nervo infraorbitai\nO nervo infraorbitai, ao longo do canal infraorbitai, forma os nervos alveolares superiores anteriores e médios, que deixam o soalho da órbita e descendem pelo maxilar, em direção ao seio maxilar, e por meio de ramos dentais e periodontais, inervam dentes e periodontos, respectivamente. Os nervos alveolares superiores médios inervam pré-molares e raiz mesio- vestibular do 1º molar superior e o periodonto dessa região; os nervos alveolares superiores anteriores inervam caninos e incisivos e o periodonto dessa região. Por fim, o nervo infraorbitai emerge na face através do forame infraorbital, para inervar tecidos moles da região de pálpebra inferior, nariz e lábio superior.\n\nÁrea anestesiada\nO bloqueio regional do nervo infraorbitai (Figuras 7.18 e 7.19) promove anestesia, no lado aplicado, da mucosa do seio maxilar, dos dentes (pré-molares, canino e incisivos superiores e raiz mesio- vestibular do 1º molar) e da sua periodont, exceto a raiz mesio- vestibular do 1º molar superior.\n\nFigura 7.18 Bloqueio regional do nervo infraorbitai.\n\nFigura 7.19 Bloqueio regional do nervo infraorbitai demonstrado em maquete. Anatomia Craniofacial Aplicada à Odontologia\n\nDistribuição regional dos nervos alveolares superiores posteriores\nOs nervos alveolares superiores posteriores, ramos do nervo maxilar, passam rente a face posterior da maxila, quando penetram nos forames alveolares, atingem o seio maxilar e formam os ramos dentais e periodontais para os molares superiores e seu periodonto, com exceção da raiz mesio-vestibular do 1º molar superior (Figura 7.22).\n\nÁrea anestesiada\nO bloqueio regional dos nervos alveolares superiores (Figuras 7.20 e 7.21) promove anestesia, no lado aplicado, do seio maxilar, dos molares superiores e do seu periodonto, exceto a raiz mesio- vestibular do 1º molar superior.\n\nFigura 7.20 A e B. Bloqueio dos nervos alveolares superiores posteriores. Observar inclinação de 45° da agulha. (A).\n\nFigura 7.21 Bloqueio regional dos nervos alveolares superiores posteriores demonstrado em maquete.\n\nFigura 7.22 Ramos do nervo maxilar. 1. Nervo alveolar superior posterior. 2. Nervo infraorbitai. 3. Ramos dentais dos nervos alveolares superiores anteriores. 4. Ramos dentais dos nervos alveolares superiores médios. 5. Ramos dentais dos nervos alveolares superiores posteriores. Capítulo 7 Anatomia Aplicada às Técnicas Anestésicas Intraorais\n\nAnestesia por bloqueio regional dos nervos nasopalatinos\n\nTécnica\nA injeção do anestésico é realizada na papila incisiva, que recobre o forame incisivo, por onde emergem os nervos nasopalatinos (Figura 7.23). Normalmente ocorre certa resistência à difusão do anestésico, pois nesta área não existe submucosa e a mucosa encontra-se firmemente aderida ao osso. A isquemia tecidual (aspecto esbranquiçado) na área é um sinal de que esta difusão está ocorrendo. O vasoconstritor do anestésico é responsável por esta isquemia.\n\nDistribuição regional dos nervos nasopalatinos\nOs nervos nasopalatinos direito e esquerdo percorrem o septo nasal, inervando sua mucosa, e, chegando ao soalho do fossa nasal, penetram e percorrem o canal incisivo, emergindo juntos na cavidade oral através do forame incisivo. Desta forma, os nervos distribuem-se pela região anterior do palato duro, inervando o mucoperiósteo palatal (mucosa e osso) e a gengiva lingual da região que se estende de canino a canino (pré-maxila).\n\nAnestesia por bloqueio regional do nervo palatino maior\n\nTécnica\nA injeção do anestésico é realizada ao nível do forame palatino maior, que fica pouco à frente da linha de transição entre palato duro e palato mole. Deve\nse, portanto, posicionar a agulha cerca de 1 cm anteriormente a essa linha de transição, que distingue por onde a mucosa do palato duro e firme e rosada, enquanto a mucosa do palato mole é frouxa e avermelhada (Figura 7.25).\n\nApesar de o anestésico ser lançado no mucoperiósteo palatal, nessa área encontra-se certa quantidade de tecido submucoso, que permite um espalhamento mais fácil da solução. Logo, há menor resistência à difusão do anestésico, comparada à que ocorre na região da papila incisiva. Também pode ser observada isquemia tecidual na área durante a infiltração.\n\nDistribuição regional do nervo palatino maior\nO nervo palatino maior deixa o canal palatino, emergendo no forame palatino maior, à partir daí, segue um trajeto para a frente, seguindo o sulco palatino até a região de canino. Ao longo deste percurso, inerva as glândulas salivares do palato e a gengiva lingual, até a região de caninos (Figuras 7.26 e 7.27).\n\nÁrea anestesiada\nO bloqueio regional do nervo palatino maior promove anestesia (Figuras 7.25 a 7.27), no lado aplicado, do mucoperiósteo palatal da gengiva lingual na região de molares e pré-molares.\n\nFigura 7.23 Bloqueio regional dos nervos nasopalatinos.\n\nFigura 7.24 Bloqueio regional dos nervos nasopalatinos demonstrado em maquete. Anatomia Craniofacial Aplicada à Odontologia\n\nFigura 7.25 Bloqueio regional do nervo palatino maior.\n\nFigura 7.26 Bloqueio regional do nervo palatino maior demonstrado em maquete.\n\nFigura 7.27 Ramos dos nervos pterigopalatinos. 1. Nervo palatino maior. 2. Nervo nasopalatino.