Indicadores de Assistência em uma Clínica Cirúrgica

Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 239 ADMINISTRACIÓN GESTIÓN CALIDAD Indicadores de assistência em uma clínica cirúrgica Indicadores de asistencia en un clínica quirúrgica Indicators of care in a surgical clinic Paranaguá Thatianny Tanferri de Brito Bezerra Ana Lúcia Queiroz Moreira Isadora Alves Tobias Gabriela Camargo Silva Ana Elisa Bauer de Camargo e Doutora Professor Adjunto da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília Email ttbparanaguagmailcom Doutora Professor Associado da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás Enfermeira do Hospital Universitário de Brasília Mestre em Enfermagem pela Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de GoiásDoutora Professor Adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de GoiásBrasil Palavras chave Avaliação da Qualidade da Assistência Indicadores de processo Assistência do paciente cirúrgico Enfermagem Palabras clave Evaluación de la calidad asistencial Indicadores de proceso atención al paciente quirúrgico enfermería Keywords Quality Assessment Assistance Process indicators surgical patient care nursing RESUMO Este objetivou caracterizar as internações ocorridas na Clínica Cirúrgica de um hospital universitário do Centro Oeste do Brasil Estudo descritivo retrospectivo de delineamento transversal realizado por meio de prontuários em um total de 750 internações A coleta foi de janeiro a maio do ano de 2011 com instrumento estruturado e validado Realizada análise estatística descritiva Constatouse que a maioria das admissões foi eletiva 821 com tempo de internação entre dois e oito dias para 822 das internações Pelo menos uma intervenção cirúrgica foi registrada em 859 das internações e os médicos foram os profissionais com maior participação na evolução do paciente enquanto que o enfermeiro apresentou registro de avaliação em 192 das internações Evidenciase a necessidade dos profissionais repensarem suas ações frente ao cuidado em saúde e que as instituições realizem a sistematização do processo de avaliação dos indicadores da assistência em busca de qualidade e segurança do paciente na prática clínica Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 240 RESUMEN Se objetivó caracterizar las hospitalizaciones ocurridas en la Clínica Quirúrgica de un hospital universitario del Centro Oeste de Brasil Estudio descriptivo retrospectivo transversal realizado a través de los registros en un total de 750 admisiones La colecta fue de enero a mayo de 2011 con instrumento estructurado y validado Se realizó análisis estadístico descriptivo Se encontró que la mayoría de los ingresos fue electiva 821 con duración de la estancia hospitalaria entre dos y ocho días para el 822 de los ingresos Al menos una intervención quirúrgica se registró en 859 de las hospitalizaciones y los médicos fueron los profesionales con una mayor participación en la evolución del paciente mientras que la enfermera presentó registro de evaluación en 192 de las hospitalizaciones Destaca la necesidad de los profesionales de repensar sus acciones a través de la atención de la salud y que las instituciones realicen la sistematización del proceso de evaluación de los indicadores clínicos en busca de la calidad y seguridad del paciente en la práctica clínica ABSTRACT This study aimed to characterize the hospitalizations occurred in the Surgical Clinic of a university hospital in the Midwest of Brazil Descriptive retrospective crosssectional study carried out based on medical records for a total of 750 admissions Collection of data took place from January to May of 2011 with aid of a structured and validated instrument Descriptive statistical analyses were carried out It was found that most admissions were elective 821 with length of stay between two and eight days for 822 admissions At least one surgery was recorded in 859 of the hospitalizations and doctors were professionals with high participation in the evolution of the patient while the nurse presented evaluation record in 192 of the admissions This highlights the need for professionals to rethink their actions in the health care and for the institutions to perform the systematization of the process of evaluation of clinical indicators searching for quality and safety of the patient in the clinical practice INTRODUÇÃO A qualidade do serviço de saúde e a segurança do paciente tem sido preocupação constante das instituições prestadoras de cuidados e do meio acadêmico uma vez que a assistência não planejada pode resultar em danos consideráveis Essa questão especificamente no Brasil se tornou relevante devido ao volume aumentado de internações cirúrgicas estimando de três milhões de internações anuais para esse fim1 Já a Organização Mundial de Saúde OMS estima que ocorram cerca de 234 milhões de cirurgias pelo mundo durante o ano e devido a esse alto índice de cirurgias é importante avaliar a assistência ao paciente durante o período perioperatório2 No contexto da assistência cirúrgica o estudo do perfil das internações ganha relevância pela complexidade da assistência prestada a diversas especialidades de tratamento pela exigência de conhecimento especializado pela rotatividade das internações e pelo arsenal tecnológico necessários para uma intervenção segura e de qualidade3 Estudo realizado em unidade de clínica cirúrgica de um hospital universitário apontou a ocorrência de 6981 incidentes advindos do cuidado à saúde os quais foram atribuídos a uma assistência mal planejada e a processos que necessitam ser revisados e subsidiados pelas características dos pacientes4 A avaliação do paciente internado é a forma mais precisa e eficaz de diagnosticar precocemente aspectos que possam interferir nos resultados do procedimento Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 241 cirúrgico Para dar suporte à cirurgia ao processo anestésico e levantar o prognóstico do paciente o exame clínico deve ser o mais completo possível através da anamnese avaliação física e dos resultados de exames pré operatórios que sempre são recomendados45 Atualmente os serviços de saúde enfrentam inúmeros desafios para conseguirem atender as demandas dos clientes e familiares com vistas a excelência da qualidade assistencial Para atingir essa excelência os profissionais de saúde devem assumir um processo de trabalho com foco na melhoria contínua favorecendo a identificação constante dos fatores intervenientes da assistência e a elaboração de instrumentos que possibilitem avaliar sistematicamente os níveis de qualidade prestados6 Na teoria proposta por Donabedian é possível fazer uma avaliação sistematizada do cuidado por meio da utilização dos indicadores de processos que permitem representar quantitativa e qualitativamente os resultados da assistência e portanto avaliar a qualidade a produtividade e o impacto dos serviços prestados na saúde da população constituindo um importante instrumento para a gestão78 Os indicadores são os principais sinalizadores de uma organização pois permitem identificar a ocorrência de possíveis desvios em processos considerados normais evidenciando a necessidade de revisões e impedindo a continuidade do problema Desse modo interligam as estratégias os recursos e os processos organizacionais das unidades de atendimento em saúde 7 Um ponto importante na avaliação da qualidade da assistência prestada é o perfil da clientela assistida nas unidades de internação e a dinâmica das atividades realizadas pois fornecem informações que subsidiam a organização e planejamento da assistência de acordo com as necessidades do cliente o dimensionamento da equipe de enfermagem a provisão de recursos materiais e a aferição de custos67 Nessa perspectiva ressaltase a importância do registro da assistência prestada ao paciente o que respalda ética e legalmente o paciente e o profissional responsável pelo cuidado além de estabelecer uma comunicação mais efetiva entre a equipe o que facilita a avaliação da qualidade dos serviços prestados Quando esse registro é escasso e inadequado compromete o planejamento das ações para a prestação de cuidado individualizado de qualidade e seguro além de se tornar uma barreira para a mensuração dos resultados assistenciais9 Dessa forma a fim de diminuir os possíveis riscos da intervenção cirúrgica o cuidado deve ser planejado de acordo com a individualidade de cada paciente baseado em evidências científicas e determinado pela condição clínica do paciente10 tornando importante a caracterização desses indicadores Portanto ao consideraras atividades assistenciais e gerenciais do enfermeiro este assume papel essencial na avaliação do desempenho da unidade de internação que trabalha e a partir desses resultados deve empreender ações estratégicas identificar ameaças e estabelecer planos na assistência no gerenciamento na pesquisa no ensino e en fim direcionar a tomada de decisões para o alcance da excelência na assistência ao paciente cirúrgico34 Nesse contexto o objetivo do estudo é caracterizar as internações ocorridas na Clínica Cirúrgica de um hospital uma vez que conhecer e analisar os fatores Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 242 relacionados às internações possibilita melhor enfrentamento dos desafios que norteiam a qualidade e segurança no cuidado em saúde MÉTODO Estudo retrospectivo transversal realizado na Clínica Cirúrgica de um hospital do município de Goiânia Goiás A população do estudo foi composta pelos pacientes internados entre janeiro e dezembro de 2010 tendo como fonte de dados os prontuários das 2610 internações realizadas nesse período A amostra foi de 750 internações considerando precisão de 25 efeito de desenho de 15 intervalo de confiança de 95 e prevalência de 10 de eventos adversos estimada pela OMS Utilizouse amostragem probabilística e sistemática O período de coleta de dados foi de janeiro a maio do ano de 2011 no Serviço de Arquivo Médico e Informação em Saúde da instituição A coleta de dados foi norteada por um formulário estruturado com questões objetivas sobre as características do paciente e da internaçãoe construído pelos próprios pesquisadores submetido à avaliação de experts e teste piloto Os dados foram estruturados no Software Statistical Package for the Social Science versão 200 para Windows Realizouse análise descritiva apresentando a diferença de proporções para variáveis categóricas e diferenças de médias para variáveis contínuas Estudo vinculado ao projeto Análise de ocorrências de eventos adversos em um hospital da Rede Sentinela da Região Centro Oeste aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob Protocolo Nº 0642008 RESULTADOS Foram analisadas 750 internações o que corresponde a 287 do total de internações realizadas na Clínica Cirúrgica da instituição durante o ano de 2010 A caracterização dos pacientes internados está apresentada na Tabela 1 Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 243 Tabela 1 Caracterização dos pacientes internados na Clínica Cirúrgica de um hospital de Goiânia Goiás 2011 VARIÁVEL N Sexo Masculino 301 401 Feminino 449 599 Idade 0 a 34 anos 188 251 35 a 45 anos 163 217 46 a 60 anos 197 263 60 anos ou mais 202 269 Comorbidade Sim 312 416 Não 416 555 Falta de informações 22 29 Estoma urológicogastrintestinal Sim 27 36 Não 723 964 Tipo de admissão Urgência 134 179 Eletiva 616 821 Especialidade médica Cirurgia geral 138 184 Urologia 101 135 Otorrinolaringologia 100 133 Ginecologia 97 129 Proctologia 83 111 Cirurgia vascular 77 103 Mastologia 55 73 Bucomaxilofacial 28 37 Cirurgia cardíaca 25 34 Neurologia 20 27 Outros 26 35 Tempo de internação 14 dias 501 668 58 dias 124 165 997 dias 125 166 TOTAL 750 100 O sexo feminino foi predominante com 449 599 pacientes e a idade variou de dois a 96 anos com média de 469 anos Dentre os pacientes 312 416 apresentavam outra patologia além da doença que resultou na internação Ressaltase que em 22 29 prontuarios as informações quanto à presença de comorbidades estavam ausentes Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 244 O tempo de internação total variou de um a 97 dias e a internação eletiva ocorreu em 616 821 internações destacandose as especialidades de cirurgia geral com 138 184 urologia 101 135 otorrinolaringologia 100 135 e ginecologia com 97 129 Tabela 2 Tipos de procedimentos e dispositivos utilizados pelos pacientes internados na Clínica Cirúrgica de um hospital de Goiânia Goiás 2011 VARIÁVEL SIM n NÃO n Procedimentos Prescrição de medicamentos 735 980 15 20 Intervenção cirúrgica 644 859 106 141 Profilaxia antibiótica 473 631 277 369 Infusão de hemoderivado 62 83 688 917 Dispositivos Sonda 235 313 515 687 Cateter 680 907 70 93 Dreno 107 143 643 857 Traqueostomia ou tubo orotraqueal 12 16 738 984 Foram realizadas um total de 680 intervenções cirúrgicas em 644 em 644 859 pacientes correspondendo a média de 11 cirurgias por internação Durante o período perioperatório foi necessário o uso de vários dispositivos com destaque para o cateter que foi instalado em 680 907 pacientes As características das intervenções cirúrgicas realizadas durante as internações estão apresentadas na Tabela 3 Tabela 3 Características das intervenções cirúrgicas realizadas nos pacientes internados na Clínica Cirúrgica de um hospital de Goiânia Goiás 2011 VARIÁVEL N Classificação cirúrgica quanto à gravidade Eletiva 630 926 Urgência 38 56 Emergência 12 18 Classificação cirúrgica quanto ao potencial de contaminação Limpa 332 489 Potencialmente contaminada 258 379 Contaminada 79 116 Infectada 11 16 TOTAL 680 100 Quantoà gravidade a intervenção cirúrgica eletiva foi predominante para 630 926 intervenções e a cirurgia limpa obteve potencial de contaminação mais frequente com 332 489 cirurgias seguida da cirurgia potencialmente contaminada com 258 379 Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 245 Os tipos de avaliações clínicas realizadas pela equipe de saúde e identificadas nos prontuários durante as internações estão descritos na Tabela 4 Tabela 4 Ações desenvolvidas pelos profissionais de saúde nos pacientes internados na Clínica Cirúrgica de um hospital de Goiânia segundo a categoria profissional Goiás 2011 CATEGORIA PROFISSIONAL SIM NÃO n n Evolução diária do paciente pelo médico ou enfermeiro 530 707 220 293 Evolução diária de curativos da ferida operatória 184 245 460 613 Avaliação pela Medicina 673 897 77 103 Avaliação pelo Serviço social 146 195 604 805 Avaliação pelo Enfermeiro 144 192 606 808 Avaliação pela Psicologia 117 156 633 844 Avaliação pelo Nutricionista 106 141 644 859 Avaliação pela Fisioterapia 40 53 710 947 Avaliação pela Odontologia 28 37 722 963 Avaliação pela Fonoaudiologia 10 13 740 987 Anotações do AuxiliarTécnico de Enfermagem 750 100 0 0 Número e porcentagem referente a 644 pacientes que se submeteram à intervenção cirúrgica Dentre as 750 internações em 220 293 delas não foram encontradas a evolução diária do quadro clínico do paciente já no registro diário da folha de evolução das 530 707 internações restantes constatouse pelo menos uma avaliação clínica realizada por profissional de nível superior A medicina foi a categoria profissional mais participativa no registro da evolução clínica do cliente sendo encontradas 673 897 internações com pelo menos uma avaliação durante o período de internação na clínica cirúrgica Em relação ao registro da equipe de enfermagem a avaliação do paciente pelo enfermeiro foi realizada somente em 144 192 internações dentre as 606 internações restantes em 407 672 foram registradas anotações somente da data de admissão na unidade e em relação à especialidade médica Quanto a assistência de auxiliares e técnicos de enfermagem foram constatados registros em todas as internações porém se limitavam a informações básicas e comuns a todos os pacientes Foi verificado ainda que dentre as 644 859 internações submetidas à intervenção cirúrgica em 184 245 não foram registradas a evolução diária da ferida operatória DISCUSSÃO A avaliação da qualidade da assistência é uma forma de controle de todos os processos de serviço em saúde cujo objetivo é a satisfação das necessidades tanto dos pacientes como dos familiares Para isso é preciso estabelecer parâmetros de mensuração implantar e instituir indicadores de qualidade7 Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 246 Os prontuários são uma forma de comunicação escrita multidisciplinar e embora com subnotificações ainda é considerado método padrão ouro para esse tipo de pesquisa pois tem como função manter o maior número de informações sobre as condições de saúde dos pacientes oferecendo subsídios para a elaboração de um plano de cuidado e assim avaliar a qualidade dos serviços prestados39 Como as anotações nos prontuários são o resultado do serviço oferecido ao paciente durante a internação é imprescindível que essas informações sejam completas e capazes de revelarcom clareza os cuidados prestados a história a evolução e continuidade da assistência ao cliente349 De acordo com os resultados percebese a existência de falhas nos registros com destaque para 293 de internações que não foram evoluídas diariamente quanto ao quadro clínico do paciente Esse é um fator predisponente para a ocorrência de erros Alguns fatores podem influenciar na realização e qualidade dos registros de enfermagem como alta demanda por serviços sobrecarga de trabalho número insuficiente de profissionais déficit de educação continuada falta de motivação relacionada às péssimas condições de trabalho baixo salário baixo nível sócio educacional complexidade da linguagem e comunicação ineficaz da equipe11 Nessa mesma perspectiva a ausência de informações sobre as comorbidades dos pacientes em 29 dos prontuários dificulta a distinção de condições préexistentes no paciente e portanto predispõe a ocorrência de complicações durante o cuidado7 O baixo índice de participação dos enfermeiros na assistência direta ao paciente é uma realidade evidenciada em outras pesquisas1213 É importante ressaltar que durante a avaliação de enfermagem o enfermeiro é o profissional responsável pelo processo e coordenação da assistência ao paciente de forma individualizada e completa14 A qualidade dos registros faz jus a uma série de funções determinadas por órgãos reguladores de cada profissão além das normas institucionais de cada empresa e principalmente pelo compromisso e responsabilidade ética do enfermeiro no exercício profissional15 Outro aspecto importante por se tratar de uma unidade cirúrgica de um hospital é a ausência de registros da evolução da ferida operatória Índices alarmantes são evidenciados em outros estudos Um estudo verificou que apenas 154 das feridas operatórias eram registradas pela equipe de enfermagem o que demonstra asfalhas referentes ao aspecto e evolução das lesões cutâneas16 Essa realidade aponta divergências entre a teoria e a prática do processo de assistência ao paciente cirúrgico Como resultado estudos apontam que dentre os eventos adversos cirúrgicos mais frequentes estão àqueles relacionados à ferida cirúrgica inclusive infecção1 A avaliação e registro da evolução da ferida operatória é um fator essencial para se determinar o tratamento específico para cada caso portanto isto deve ser feito de forma sistemática e completa desde a ocorrência da lesão até a resolução da mesma1617 Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 247 Os resultados também mostraram que durante a internação vários procedimentos e dispositivos foram utilizados pelos pacientes para auxiliar e dar continuidade à assistência Dentre os procedimentos a prescrição de medicamento ocorreu em 98 das internações o que é esperado visto que ela é essencial ao processo de recuperação da saúde principalmente no período pósoperatório Contudo devese atentar para a quantidade e administração desses medicamentos a fim de evitar falhas nesse processo pois a clínica cirúrgica está entre as unidades com maiores índices de erros relacionados ao cuidado especialmente os que envolvem o processo de medicação11 A intervenção cirúrgica ocorreu em 859 das internações com predominância da eletiva Essa realidade minimiza os riscos do ato cirúrgico uma vez que oportuniza o planejamento de uma assistência individualizada em conformidade às particularidades de cada paciente do estado de saúde das características da cirurgia e fundamentalmente com base científica18 A profilaxia antibiótica é uma prática comum no pré operatório pois configura medida importante na prevenção de infecção de sítio cirúrgico Contudo deve ser realizado de forma adequada utilizando os formulários preconizados a fim de garantir maior segurança ao paciente e principalmente evitar a resistência bacteriana2 Diante dessa realidade a OMS instituiu um movimento para controlar o uso indiscriminado dos antimicrobianos com o objetivo de minimizar as consequências da resistência antimicrobiana Esse movimento é direcionado pela Aliança Mundial para Segurança do Paciente que orienta o seguimento de padrões de qualidade que garantem a redução de riscos decorrentes do cuidado contribuindo com a segurança do paciente19 Em relação aos dispositivos tubulares importantes tecnologias que subsidiam a assistência o número de pacientes que utilizam um ou mais dispositivos é relevante o que aumenta a complexidade do cuidado O registro dos procedimentos invasivos é imprescindível para o planejamento da assistência e também para o direcionamento do trabalho de diversos setores do ambiente hospitalar que dependem dessas informações como a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar das pesquisas clínicas os serviços de auditoria e da qualidade do cuidado dentre outros16 É evidente a importância do processo retrospectivo de auditoria ao prontuário como um recurso para se conhecer os problemas do processo assistencial A identificação de pontos fracos pode auxiliar a elaboração de ações que estimulem a mudança atitudinal dos profissionais em relação ao registro da assistência aprimorando a parte documental e principalmente o cuidado49 Quando a qualidade da assistência é o objetivo a ser alcançado exigese maior controle do processo de trabalho por parte do gestor e da equipe de saúde Dessa forma a anotação completa das ações realizadas com o paciente podem nortear mudanças na estrutura organizacional nos processos e por conseguinte nos resultados da assistência A adoção de treinamentos e educação em serviço são Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 248 algumas estratégias que resultam em melhoria da qualidade das anotações e do cuidado oferecido710 CONCLUSÕES Foram analisadas 750 internações sendo que 599 dos pacientes eram do sexo feminino e 401 do sexo masculino com idade média de 469 anos A maioria das admissões na Clínica Cirúrgica foi eletiva 821 com tempo de internação entre dois e oito dias para 822 das internações A prescrição de medicamento teve média de dois fármacos por pacientedia e foi realizada em 98 do total de internações Pelo menos uma intervenção cirúrgica foi registrada em 859 das internações sendo a profilaxia antibiótica realizada em 631 O uso de dispositivos tubulares estava presente em todas as internações resultando em média de 13 dispositivos por paciente Os médicos foram os profissionais com maior participação na evolução do paciente com registro em 897 das internações enquanto que o enfermeiro apresentou registro de avaliação em 192 das internações O estudo apontou divergências entre o que é esperado para uma assistência segura ao paciente cirúrgico e a prática nas instituições de saúde e os indicadores de assistência levantados podem subsidiar o planejamento de ações corretivas do processo de trabalho da equipe de saúde de modo a alcançar a excelência e segurança no cuidado Esperase que o estudo desperte os profissionais de saúde para a autorreflexão de suas ações e estimulem as instituições de saúde para a sistematização do processo de avaliação dos indicadores da assistência de modo à contribuir para a segurança do paciente reduzir os resultados negativos e atuar conforme as evidências da prática clínica REFERÊNCIAS 1 Moura MLO Mendes W Avaliação de eventos adversos cirúrgicos em hospitais do Rio de Janeiro Rev Bras Epidemiol 2012153 52335 2 World Health Organization World alliance for patient safetyTaxonomy The conceptual framework for the international classification for patient safety Genève WHO 2009 3 Paranaguá TTB Bezerra ALQ Santos ALM Silva AEBC Prevalence and factorsassociated with incidents related to medication in surgical patients RevEscEnferm USP 2014481417 4 Paranaguá TTB Análise dos incidentes ocorridos na Clínica Cirúrgica de um hospital universitário da região CentroOeste dissertation Goiânia Faculdade de EnfermagemUFG 2012 149p 5 Santos JS Kemp R Fundamentos básicos para a cirurgia e cuidados perioperatórios Medicina 2011 44 1 217 Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 249 6 Sobrinho FM Ribeiro HCTC Alves M Manzo BF Nunes SMV Performance em processo de acreditação de hospitais públicos de Minas GeraisBrasil influências para a qualidade da assistência Enfermería Global 2015 37 0106 7 Dias AO Martins EAP Haddad MCL Instrumento para avaliação da qualidade do Time de Resposta Rápida em um hospital universitário público RevBrasEnferm 20146757007 8 Donabedian A The definition of quality and approaches to its assessment explorations in quality assessment and monitoring Chicago Health Administration Press 1980 9 Novaretti MCZ Santos EV Quitério LM DaudGallotti RM Sobrecarga de Trabalho da Enfermagem e incidentes e eventos adversos em Pacientes internados em UTI Revbras enferm online 2014675 6929 10 Vituri DW Évora YDM Fidedignidade de indicadores de qualidade do cuidado de enfermagem testando a concordância e confiabilidade interavaliadores Rev Latino Am Enfermagem marabr 201422223440 11 Magalhães AMM Dallagnol CM Marck PB Carga de trabalho da equipe de enfermagem e segurança do paciente estudo com método misto na abordagem ecológica restaurativa Rev LatinoAm Enfermagem 2013219 829 12 Penedo RM Spiri WC Significado da Sistematização da Assistência de Enfermagem para enfermeiros gerentes Acta Paul Enferm 20142718692 13 Amestoy SC Backes VMS Thofehrn MB Martini JG Meirelles BHS Trindade LL Gerenciamento de conflitos desafios vivenciados pelos enfermeiroslíderes no ambiente hospitalar Rev Gaúcha Enferm 20143527985 14 Conselho Federal de Enfermagem COFEN Resolução COFEn n 3112007 código de ética dos profissionais de enfermagem Rio de Janeiro COFEN 2007 15 Barbosa SF Sportello EF Mira VL Melleiro MM Tronchin DMA Qualidade dos registros de enfermagem análise dos prontuários de usuários do programa de assistência domiciliária de um hospital universitário O mundo da saúde v 35 n 4 p 395400 2011 16 Tavares TS Castro AS Figueiredo ARFF Reis DC Evaluation of the implementation of the systematic organization of nursing care in a pediatric ward Rev Min Enferm 2013172 28795 17 Borsato FG Rossaneis MA Haddad MCFL Vannuchi MTO Vituri DW Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem em um Hospital Universitário Acta Paul Enferm 2011244 52733 18 Sena AC Nascimento ERP Maia ARCR Prática do enfermeiro no cuidado ao paciente no préoperatório imediato de cirurgia eletiva Rev Gaúcha Enferm 20133431327 19 World Health Organization World alliance for patient safety Guideline safe Surgery Genève WHO 2008 Recebido 05 de fevereiro de 2015 Aceito 17 de abril de 2015 Enfermería Global Nº 43 Julio 2016 Página 250 ISSN 16956141 COPYRIGHT Servicio de Publicaciones Universidad de Murcia