Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: Abordagem das Hepatites Virais

Consenso Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 1 Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020 hepatites virais doi 101590S16794974202100016esp1 Brazilian Protocol for Sexually Transmitted Infections 2020 viral hepatitis Protocolo Brasileño para Infecciones de Transmisión Sexual 2020 hepatitis virales Geraldo Duarte1 orcidorg0000000216896142 Paula Pezzuto2 orcidorg0000000195708244 Tiago Dahrug Barros2 orcidorg0000000169603801 Gláucio Mosimann Junior2 orcidorg0000000216875026 Flor Ernestina MartínezEspinosa3 orcidorg0000000203253674 1Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Ribeirão Preto SP Brasil 2Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Brasília DF Brasil 3Fundação Oswaldo Cruz Instituto Leônidas e Maria Deane Manaus AM Brasil Resumo Este artigo aborda as hepatites virais tema tratado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis e mais precisamente nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e para Hepatite C e Coinfecções publicados pelo Ministério da Saúde do Brasil Além do espectro ampliado de acometimento da saúde os vírus das hepatites A B e C também apresentam diferentes formas de transmissão seja parenteral sexual vertical ou oral Entre as estratégias sugeridas para o controle das hepatites virais além das medidas comportamentais estão o diagnóstico ampliado a vacinação precoce contra os vírus da hepatite A e hepatite B e o acesso aos recursos terapêuticos disponíveis Considerando a transmissão vertical dos vírus da hepatite B e hepatite C a triagem das gestantes portadoras crônicas desses vírus é uma importante estratégia de saúde perinatal indicando com precisão quem pode se beneficiar das intervenções profiláticas disponíveis Palavraschave Hepatite A Hepatite B Hepatite C Vacinas Terapêutica Prevenção de Doenças Endereço para correspondência Geraldo Duarte Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Avenida Bandeirantes 3900 Sala 808 Campus Universitário da USP Ribeirão Preto São Paulo Brasil CEP 14049900 Email gduartefmrpuspbr Hepatites virais 2 Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 O vírus da hepatite A hepatitis A virus HAV perten ce à família Picornaviridae e seu genoma é composto por ácido ribonucleico ribonucleic acid RNA co mumente transmitido por meio de contato orofecal e ingestão de água ou alimentos contaminados Sua transmissão sexual tem sido relatada especialmente entre homens que fazem sexo com homens o que re força a necessidade de incluir as medidas de prevenção entre adultos812 O vírus da hepatite B hepatitis B virus HBV pertence à família Hepadnaviridae cujas variações genéticas permitem reconhecer dez diferentes genóti pos aspecto de importância epidemiológica clínica e terapêutica1314 Dentre os vírus considerados hepato tróficos é o único com material genômico composto por ácido desoxirribonucleico deoxyribonucleic acid DNA Os meios mais frequentes de transmissão do HBV são a exposição parenteral ou percutânea vertical e sexual7 O sangue é o veículo de transmissão mais importante mas outros fluidos também podem trans mitir o HBV como sêmen e conteúdo vaginal15 As rotas de transmissão predominantes variam de acordo com a prevalência da infecção pelo HBV Em áreas com alta prevalência a via perinatal e a horizontal por contato próximo na infância são as principais formas de trans missão do vírus1617 Em áreas de baixa prevalência a via percutânea e o contato sexual são as formas de maior risco de contaminação18 O vírus da hepatite C hepatitis C virus HCV per tence à família Flaviviridae cujo material genético é formado por fita única de RNA de sentido positivo sua variação genética permite reconhecer sete genótipos diferentes19 Sua transmissão ocorre por meio da ex posição percutânea sexual e vertical As frequências de ocorrência para cada uma dessas categorias variam conforme a população estudada e a concomitância de fatores associados No entanto ressaltase que a via parenteral é muito mais eficiente e prevalente na transmissão do HCV do que a transmissão sexual e ver tical O maior número de novas infecções vem sendo observado entre usuários de drogas injetáveis e pelo compartilhamento de seringas2021 Sobre a transmissão sexual do HCV sabese que é mais frequente entre homens que fazem sexo com homens22 Como em outras infecções de transmissão sexual a presença de outras IST a exemplo da infec ção pelo vírus da imunodeficiência humana human immunodeficiency virus HIV e práticas sexuais Apresentação As hepatites virais constituem um dos temas que compõem o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas PCDT para Atenção Integral às Pessoas com Infec ções Sexualmente Transmissíveis IST sendo mais especificamente abordado no PCDT para Hepatite B e Coinfecções e PCDT para Hepatite C e Coinfecções publicados pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde do Brasil Os referidos docu mentos foram aprovados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde Conitec13 Para a elaboração do presente ar tigo foram realizadas seleção e análise de evidências disponíveis na literatura e discussão por especialistas em IST em 2020 As hepatites virais A B e C são responsáveis por mais de 134 milhão de óbitos anualmente em todo o mundo dos quais 66 são decorrentes da hepatite B 30 da hepatite C e 4 da hepatite A Aspectos epidemiológicos As hepatites virais A B e C são causadas por vírus que apresentam tropismo primário pelo tecido he pático constituindo grande desafio à saúde pública em todo o mundo Globalmente essas infecções são responsáveis por mais de 134 milhão de óbitos anual mente dos quais 66 são causadas pela hepatite B 30 pela hepatite C e 4 pela hepatite A4 Essas mortes decorrem principalmente das complicações das formas crônicas das hepatites como insuficiência hepática cirrose e hepatocarcinoma5 Dados tão significativos levaram a Organização Mundial da Saúde OMS a assumir como um dos seus objetivos eliminar as he patites virais até 20306 No período de 1999 a 2019 o Sistema de Infor mação de Agravos de Notificação Sinan registrou a ocorrência de 673389 casos de hepatites virais no Brasil Destes 168036 25 foram referentes à hepa tite A 247890 368 à hepatite B 253307 376 à hepatite C e 4156 06 à hepatite D7 Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 3 3 Geraldo Duarte e colaboradores desprotegidas especialmente aquelas com maior risco de sangramento mucoso sexo anal sem uso de lubri ficantes introdução de partes do membro superior na vagina ou no ânus sexo grupal compartilhamento de objetos sexuais e prática de sexo sob influência de drogas psicoativas constituem importante gru po de situações e fatores facilitadores de transmissão do HCV2324 Apesar de a transmissão do HCV ser mais baixa em pessoas com hábitos heterossexuais ela se eleva entre aquelas com grande número de parcerias sexuais ou que praticam sexo anal21 Aspectos clínicos A hepatite A é autolimitada não evolui para doença crônica e tem na vacina a sua principal forma de con trole25 Seu período de incubação varia de 15 a 50 dias e é sintomática em 70 dos adultos2627 Caracterizase por início súbito de náusea vômitos anorexia febre malestar e dor abdominal seguida por icterícia co lúria acolia e prurido28 Pessoas infectadas pelo HAV transmitem o vírus durante o período de incubação que dura entre um e seis meses persistindo até uma semana depois do início da icterícia29 A hepatite pelo HBV pode mostrarse como doença aguda ou crônica Na forma aguda cerca de 70 dos casos apresentam a forma subclínica e 30 a for ma ictérica eventualmente um curso mais grave da doença3031 Na fase aguda as manifestações clínicas como anorexia astenia malestar náusea icterícia colúria e dor no quadrante superior direito do abdome são indistinguíveis de outras hepatites virais32 Na hepatite pelo HBV a proporção de progressão de infecção aguda para crônica em indivíduos imuno competentes é determinada principalmente pela idade em que a infecção ocorre sendo de 90 na transmissão vertical33 de 20 a 50 entre 1 e 5 anos de idade3435 e de 0 a 10 após a adolescência1236 Na sua forma crônica a hepatite B é frequentemente assintomática mas pode evoluir para insuficiência hepática crônica cirrose e hepatocarcinoma37 Sobre a infecção causada pelo HCV observase que cerca de 50 a 85 das pessoas evoluem para a forma crônica da infecção apresentando manifestações clí nicas inespecíficas como cansaço alterações do sono náusea diarreia dor abdominal anorexia mialgia artralgia fraqueza alterações comportamentais e per da de peso3839 Manifestações extrahepáticas incluem crioglobulinemia glomerulonefrite membranoproli ferativa tireoidite autoimune porfiria cutânea tarda entre outras40 Na ausência de eliminação viral espon tânea e de tratamento 20 dos casos de infecção pelo HCV evoluem para cirrose ao longo do tempo41 Diagnóstico O diagnóstico das hepatites virais A B e C baseia se na detecção de marcadores sorológicos antígenos virais e anticorpos específicos e molecular ácido nucleico viral no sangue soro plasma ou fluido oral da pessoa infectada por meio de imunoensaios ou de técnicas de biologia molecular124243 A incorporação dos testes rápidos ao Sistema Único de Saúde SUS do Brasil ampliou as oportunidades de testagem e de diagnóstico precoce dessas infecções os quais podem ser realizados em locais sem infraestrutura laborato rial ou de difícil acesso44 Para o diagnóstico da hepatite A aguda utilizamse testes de imunoensaio que detectam anticorpos IgM antiHAV no soro até seis meses após o início dos sin tomas A pesquisa por anticorpos IgG antiHAV seja por testes antiHAV IgG ou antiHAV total IgM e IgG auxilia na identificação de indivíduos não imunizados ou previamente infectados Esses exames devem ser sempre solicitados para pessoas expostas a situações de risco para essa infecção4445 A presença de anticorpos IgG antiHAV indica imunidade duradoura46 A maioria das pessoas infectadas pelo HBV é as sintomática e diagnosticada na fase crônica da doença A Figura 1 ilustra a dinâmica temporal da variação dos marcadores da infecção47 A definição sucinta desses marcadores consta na Figura 248 Para a triagem da infecção é utilizado teste laboratorial de imunoensaio ou teste rápido visando à detecção do antígeno de superfície do HBV HBsAg Nos casos positivos a complementação diagnóstica é feita com o antiHBc total e se disponível com teste molecular HBVDNA O HBeAg antiHBe e antiHBs juntos aos demais marcadores auxiliam na avaliação da fase clí nica e monitoramento evolutivo da infecção1637424449 Na hepatite B aguda o HBsAg HBeAg antiHBc IgM e o HBVDNA são os primeiros marcadores a se rem detectados A presença do HBsAg é confirmação da infecção podendo ser detectada de duas a 12 se manas após a exposição ao vírus Sua negativação quando a infecção é debelada acontece semanas após Hepatites virais 4 Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 Fonte modificado e adaptado de Sablon Shapiro 200547 Notas a HBsAg antígeno de superfície do vírus da hepatite B HBVb AntiHBs anticorpo contra o antígeno de superfície do HBV c AntiHBc Total anticorpo das classes IgM e IgG contra o antígeno do núcleo do HBV d HBeAg antígeno e do HBV e AntiHBe anticorpo contra o antígeno e do HBV f AntiHBc IgM anticorpo da classe IgM contra o antígeno do núcleo do HBV Figura 1 Marcadores séricos da infecção causada pelo vírus da hepatite B de acordo com o tempo de evolução da infecção Marcador Interpretação HBsAga Marcador de infecção atual pelo vírus da hepatite B HBV seja aguda ou crônica Detectado na fase inicial da infecção aguda Sua persistência por mais de 6 meses sinaliza para a infecção crônica HBVDNAb Marcador de intensidade da replicação viral Presente na fase inicial da infecção aguda podendo ser detectado antes do HBsAg Na infecção crônica sua presença é detectável na maioria dos casos Sua quantificação é útil na classificação da forma clínica da infecção crônica HBeAgc Marcador da replicação viral Sua detecção indica elevada replicação e infecciosidade do HBV Está presente na fase aguda e em algumas formas crônicas AntiHBed O início da detecção coincide com o declínio da concentração de HBeAg Sua presença indica redução da replicação viral Algumas formas replicativas da doença crônica apresentam esse anticorpo na ausência do HBeAg AntiHBc IgMe Marcador de infecção recente pelo HBV Presente durante a fase aguda da infecção Eventualmente pode ser detectado na reagudização de casos crônicos AntiHBc IgGf O início da detecção acontece durante a fase aguda da infecção e persiste por tempo indeterminado Sua presença indica infecção vigente quando o HBsAg está positivo ou contato prévio com o HBV AntiHBsg Indica imunidade contra o HBV Presente após o desaparecimento do HBsAg cura funcional ou em resposta à vacina Fonte adaptado de Liang 200948 Notas a HBsAg antígeno de superfície do HBV b HBVDNA ácido nucleico viral c HBeAg antígeno e do HBV d AntiHBe anticorpo contra o antígeno e do HBV e AntiHBc IgM anticorpo da classe IgM contra o antígeno do núcleo do HBV f AntiHBc IgG anticorpo IgG contra o antígeno do núcleo do HBV g AntiHBs anticorpo contra o antígeno de superfície do HBV Figura 2 Interpretação dos marcadores da infecção pelo vírus da hepatite B Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 5 5 Geraldo Duarte e colaboradores a detecção podendo se prolongar por até seis meses O antiHBc IgM evolui para negatividade após controle da infecção aguda mas em casos de reagudização da hepatite B pode ser detectado48 O HBeAg é marcador da intensa replicação viral e sua detecção relacionase à alta infecciosidade do HBV48 Os anticorpos antiHBc IgG também aparecem precocemente e normalmente persistem pelo resto da vida Não servem para classificar forma clínica pois todos os indivíduos que foram infectados curados ou não apresentam esse marcador Tem uso epidemioló gico pois indica contato prévio com o vírus ou infecção vigente A presença de anticorpos antiHBe indica o início da recuperação mas muitos indivíduos com forma crônica replicativa da doença podem apresentar esse marcador na ausência do HBeAg50 O marcador antiHBs surge durante a fase de convalescença após o desaparecimento do HBsAg Sua presença indica imunidade contra o HBV Na ausência do antiHBs o antiHBc total passa a ser o único marcador isolado da infecção prévia Em indivíduos não expostos ao HBV antiHBc IgG negativos a presença de anticorpos an tiHBs indica imunidade pela resposta vacinal contra a hepatite B51 Na incapacidade de resolução da infecção aguda alguns indivíduos tornamse portadores crônicos do HBV Nesses casos a persistência do HBsAg por mais de seis meses sinaliza para a infecção crônica Na hepatite B crônica os marcadores HBsAg e HBVD NA permanecem presentes e detectáveis A avaliação do HBeAg e antiHBe junto aos demais marcadores auxilia no monitoramento e avaliação da fase clínica da infecção4850 A testagem para hepatite B deve ser ofertada ou soli citada para todas as pessoas de maior vulnerabilidade ao agravo Aquelas cujos resultados forem negativos devem ser encaminhadas para vacinação1644 Na infecção pelo HCV a maioria das pessoas infec tadas é assintomática e o rastreamento é feito pela detecção de anticorpos antiHCV utilizando teste de imunoensaio ou teste rápido Nas pessoas com resul tados reagentes a complementação do diagnóstico é feita por teste molecular no caso a reação em ca deia da polimerase mediada por transcrição reversa reverse transcriptasepolymerase chain reaction RTPCR para detectar o RNA do HCV confirmando a infecção ativa aguda ou crônica A testagem para hepatite C deve ser solicitada para todos os indivíduos em situações de risco para a infecção1252 Tratamento Não está disponível tratamento antiviral específico para a hepatite A apenas medicamentos para alívio dos sintomas os quais geralmente desaparecem dentro de dois meses53 Durante a infecção aguda pelo HBV apenas medi das de suporte são suficientes visto que mais de 90 apresentam resolução espontânea Se houver neces sidade de tratamento utilizamse os inibidores de transcriptase reversa54 No Brasil a escolha é o fuma rato de tenofovir desoproxila ou o entecavir37 Medidas preventivas devem ser tomadas para todos os contatos expostos indicandose imunoglobulina e vacinação para aqueles soronegativos ou com sorologia desco nhecida segundo critérios estabelecidos55 Após seis meses de persistência do HBsAg no sangue a infecção pelo HBV é considerada crônica e deve ser avaliada clínica e virologicamente para decisão sobre necessidade de terapia medicamentosa O tratamento da forma crônica da hepatite B tem como principal objetivo a supressão viral evitando com isso a progres são da hepatopatia e o óbito A negativação do HBsAg e soroconversão para o antiHBs cura funcional se ria o resultado ideal mas raramente alcançado Não cumprindo esse objetivo o aparecimento do antiHBe a redução da carga viral e a normalização das enzimas hepáticas passam a ser os desfechos alternativos3756 Devido à sua complexidade esse tratamento deve ser instituído com orientação do especialista visto que depende de múltiplas variáveis clínicas e laboratoriais como a presença de acometimento hepático signifi cativo resposta imunológica à infecção carga viral e fatores de risco para a progressão da doença idade e histórico familiar de hepatocarcinoma3755 A biopsia hepática pode ser útil para avaliar o grau de agressão tecidual e para os casos em que seja necessário descar tar doença hepática de base57 A definição de terapia antiviral na infecção crônica pelo HBV depende a princípio do grau da hepatopatia da concentração de aminotransferases e da carga viral HBVDNA58 Objetivamente a infecção pelo HCV pode ser cura da utilizandose tratamento antiviral de ação direta Entretanto por ser uma infecção assintomática na maioria dos casos grande número de pessoas infectadas Hepatites virais 6 Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 não são diagnosticadas e ainda existe limitação de acesso à terapia em alguns locais52 Esse tratamen to deve ser acompanhado por especialistas visto sua complexidade As alternativas terapêuticas para o tratamento da infecção pelo HCV incorporadas ao SUS apresentam elevada efetividade terapêutica confirmada por res posta virológica sustentada Figura 3 Comparandose situações clínicas semelhantes todos os esquemas propostos apresentam efetividades também similares Características que os diferenciam são as indicações para determinadas populações a comodidade posoló gica o controle mais acessível e o custo A terapia tem como objetivo a resposta virológica sustentada que significa negativação persistente do RNA viral após 12 a 24 semanas do término do tratamento41 Vigilância prevenção e controle A notificação dos casos de hepatites virais é compul sória para todos os estados do país desde 2016 Todos os casos suspeitos também devem ser comunicados semanalmente às autoridades de saúde59 A prevenção da infecção pelo HAV depende da me lhoria das condições sanitárias da população e da realização da vacinação crianças até os 5 anos de idade e pessoas expostas a maior risco da infecção segundo os critérios do Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais56 No entanto em adultos deve ser considerada também a transmissão sexual indicando e incentivando práticas sexuais seguras12 No caso de exposição de risco para a hepatite A há in dicação de testagem e as pessoas negativas podem ser vacinadas até 14 dias após a exposição29 Para o controle da infecção pelo HBV a melhor estratégia é a vacinação que apresenta elevados percentuais de efetividade os quais variam de acordo com a idade crianças prétermo e pessoas acima de 60 anos apresentam menores percentuais de viragem sorológica e a presença de comorbidades a exemplo de pessoas em hemodiálise pessoas com hepatopatias neoplasias e aquelas portadoras do HIV33566062 O fato de que 90 das infecções pelo HBV adquiri das no período perinatal evoluem para a cronicidade fundamentam as estratégias de vacinação universal de todos os recémnascidos independentemente de a mãe ser portadora crônica do vírus5660 Essa estratégia é fundamental para cumprir o objetivo de controlar a hepatite B até o ano 2030663 As orientações e cuidados com as pessoas usuárias de drogas ilícitas e aquelas que praticam atividade sexual sem proteção adequada são as estratégias que potencialmente podem trazer melhores resultados na redução das infecções pelo HCV62124 Outra forma de controle da infecção pelo HCV é a terapia antiviral de ação direta contra o vírus cujo sucesso ampliou a discussão sobre o tratamento como estratégia para prevenção da doença64 Populações e situações especiais A abordagem das hepatites causadas pelos vírus HAV HBV e HCV durante a gravidez exige atenção sobre os aspectos profiláticos envolvidos tanto na transmis são horizontal quanto na transmissão vertical desses vírus Para a redução e controle de exposições de ris co são necessários os fundamentos comportamentais e sanitários da profilaxia primária acrescidos dos recursos da imunoprofilaxia ativa e passiva quando existentes6566 Sabese que o controle da transmissão vertical do HBV e do HCV depende da triagem univer sal dessas infecções durante o prénatal De forma geral durante o prénatal é importante identificar Principais fármacos e associações mais frequentes para o tratamento da hepatite C Sofosbuvir daclatasvir Sofosbuvirledipasvir Sofosbuvirvelpatasvir Elbasvirgrazoprevir Glecaprevirpibrentasvir Ribavirina Fonte adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções41 Figura 3 Principais fármacos e associações mais frequentes para o tratamento da hepatite C Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 7 7 Geraldo Duarte e colaboradores se os parceiros das gestantes não infectadas são por tadores dessas infecções o que permite a adoção de estratégias que reduzem as infecções agudas durante a gravidez a exemplo da inclusão do parceiro na assis tência prénatal67 Hepatite A na gestação O período curto de viremia e os cuidados durante o parto evitando o contato do feto com fezes maternas justificam a raridade da transmissão vertical do HAV68 O parto vaginal é o mais indicado para essas mulheres e a amamentação natural é liberada69 Tanto a imunoglobulina quanto a vacina contra o HAV são seguras para uso durante a gravidez Em caso de exposição a fatores de risco clínicos ocupacionais e de estilo de vida além de viagens para áreas de elevada prevalência a imunoprofilaxia pode ser utilizada1270 Hepatite B na gestação As proporções de cronicidade da infecção pelo HBV são mais elevadas quanto mais precocemente ocorrer a infecção71 Por isso o controle da transmissão ver tical potencialmente reduz a ocorrência de hepatite crônica cirrose e hepatocarcinoma7273 Orientase a pesquisa do HBsAg na primeira opor tunidade no prénatal e sua repetição no momento do parto74 Para gestantes soronegativas devese iniciar o esquema vacinal de três doses A informação vacinal não exclui a necessidade de verificar se a gestante é portadora do HBV em todos esses momentos pois não há certeza de viragem sorológica vacinal mesmo após as três doses da vacina75 Com função hepática normal o prognósti co da infecção pelo HBV não é modificado pela gravidez e a infecção não altera o prognóstico gesta cional7677 Em caso de comprometimento hepático os prognósticos materno e perinatal poderão ser negati vamente afetados65 A ocorrência de transmissão vertical do HBV é influenciada pela carga viral pela positividade do HBeAg e do antiHBe da portadora e pela idade ges tacional infecção adquirida no fim da gestação aumenta o risco de alta carga viral na hora do par to Sem nenhuma intervenção profilática o risco de transmissão vertical em portadoras crônicas varia de 5 a 30 média de 8 No entanto se a gestante for portadora do HBeAg a proporção de transmissão ver tical é elevada mas extremamente variável ocorrendo em 80 a 90 das vezes43365 Durante o prénatal de gestantes portadoras crônicas do HBV estão contraindicadas todas as condutas invasivas sobre o feto e câmara amniótica amniocentese e cordocentese Havendo exposição de risco está indicada a imunoprofilaxia utilizando em grupos musculares diferentes a primeira dose da vacina e imunoglobulina hiperimune antihepati te B 006mLkg de peso corporal máximo de 5mL intramuscular567478 Além da rotina laboratorial usual devem ser solicitados os seguintes exames para gestantes porta doras do HBV provas de função hepática marcadores da infecção ainda não solicitados entre eles HBeAg antiHBc antiHBe antiHBs e carga viral Todas as gestantes que apresentam carga viral do HBV superior a 200000UImL correspondentes a 1 milhão de cópias mL ou positividade para HBeAg devem fazer profilaxia da transmissão vertical Alterações da função hepática indicam necessidade de tratamento de longo prazo e não apenas profilaxia Figura 463 Para a profilaxia da transmissão vertical do HBV está indicado o uso de antivirais inibidores nucleosí dicos da transcriptase reversa lamivudina tenofovir e telbivudina6379 No Brasil a opção é o fumarato de tenofovir desoproxila 300mg via oral dose única diária iniciado a partir da 28ª semana de gravidez prolongandose no puerpério para evitar eventual aumento da carga viral74 Considerando a necessidade de tratamento prolongado em gestantes portadoras do HBV também se utiliza o fumarato de tenofovir desproxila Até o momento considerase que o uso do entecavir durante a gravidez não é seguro devendo ser evitado nesse período80 Da mesma forma também não está indicado para ser usado durante o período de amamentação81 O parto vaginal é liberado para mulheres portadoras do HBV evitandose episiotomia e partos instrumenta lizados fórceps ou vácuo e clampeando rapidamente o cordão umbilical A amamentação natural também está liberada82 Todos os recémnascidos de mulheres porta doras do HBV deverão receber a primeira dose da vacina e a imunoglobulina específica contra o HBV 05mL intramuscular de preferência nas primeiras 12 horas de vida conforme apresentado no algoritmo da Figura 4 Existem vários esquemas para a admi nistração das doses adicionais da vacina alguns com duas outros com três doses adicionais63 Países como China Malásia e Hong Kong entre outros utilizam o Hepatites virais 8 Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 calendário de duas doses adicionais administradas no segundo e sexto meses de vida do recémnascido8385 Nos Estados Unidos da América e no Canadá utilizase também o esquema de duas doses adicionais adminis tradas no segundo e sexto meses de vida No entanto se o recémnascido for prétermo ou com peso abaixo de 20kg o esquema vacinal considera três doses adi cionais da vacina administradas no segundo quarto e sexto meses de vida7586 No Brasil o Programa Na cional de Imunizações indica esquema vacinal de três doses adicionais à dose administrada no momento do parto utilizando vacinas combinadas vacina pen tavalente administradas no segundo quarto e sexto meses de vida independentemente de prematuridade ou peso do neonato7487 Seja qual for o esquema vacinal utilizado a si tuação do recémnascido deve ser acompanhada até se definir se a infecção foi confirmada ou descartada e a soroconversão aferida71 No Brasil indicase essa avaliação entre 30 e 60 dias após a última dose da va cina antiHBV74 Hepatite C na gestação Em 2020 o Ministério da Saúde incorporou a triagem universal da infecção pelo HCV durante a gravidez88 A grande resistência à triagem prénatal do HCV é que não existe profilaxia farmacológica ou imu ne para reduzir sua transmissão vertical4 No entanto existem estratégias comportamentais e assistenciais que reduzem esse risco como realizar o controle profilático e terapêutico de outras infecções proibir propedêutica invasiva sobre a câmara amniótica ou fetal e evitar tempo prolongado de corioamniorrexe Durante o parto devese evitar o uso da episiotomia indicandose o clampeamento rápido do cordão um bilical658990 Além disso é mais uma oportunidade de identificar portadores do HCV que podem se beneficiar do tratamento posteriormente Fonte modificado e adaptado de World Health Organization 202071 Notas a HBsAg antígeno de superfície do HBV b HBV vírus da hepatite B c HBeAg antígeno e do HBV d Iniciar terapia prolongada com fumarato de tenofovir desoproxila pois entecavir não é seguro para lactante8081 Figura 4 Algoritmo das intervenções preventivas para prevenção da transmissão vertical do vírus da hepatite B Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 9 9 Geraldo Duarte e colaboradores A transmissão vertical do HCV ocorre entre 38 e 78 das gestantes com infecção crônica mostrando associação positiva com a carga viral9193 Essas pro porções de transmissão vertical variam também a depender da idade gestacional em que ocorreu a infec ção aguda e da presença de comorbidades a exemplo da infecção pelo HIV9495 Não existe confirmação de que o HCV possa causar malformação fetal96 Tem sido observado que a infecção pelo HCV em gestantes associase com prognósticos perinatais adversos como restrição de crescimento fetal e pre maturidade9798 Não parece que esses resultados sejam decorrentes apenas do efeito do HCV mas também dos inúmeros fatores que coexistem nessas gestantes94 Independentemente de ação isolada ou em associação o que se confirma é a necessidade de identificar as ges tantes portadoras dessa infecção e indicar assistência prénatal apropriada e seguimento adequado a seus filhos8899 Tanto o parto vaginal quanto a amamentação natural estão liberadas para mulheres portadoras do HCV6679 desde que não haja concomitância com a in fecção pelo HIV100 Contribuição dos autores Duarte G Pezzuto P Barros TD Mosimann Junior G e MartinezEspinosa FE contribuíram na concepção delineamento redação e revisão crítica do manuscrito Todos os autores aprovaram a versão final do trabalho e são responsáveis por todos os seus aspectos incluindo a garantia de sua precisão e integridade Agradecimento Os autores agradecem a contribuição significati va dos membros dos grupos técnicos de especialistas responsáveis pela elaboração do PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST em 2020 e dos PCDT para Hepatite B e Coinfecções e PCDT para Hepatite C e Coinfecções publicados pelo Ministério da Saúde Referências 1 Brasil Ministério da Saúde Portaria GMMS nº 1 Brasil Ministério da Saúde Portaria MSSCTIE nº 42 de 5 de outubro de 2018 Torna pública a decisão de aprovar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis IST no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS Inter net Diário Oficial da União Brasília DF 2018 out 8 citado 2018 out 15 Seção 188 Disponível em httpconitecgovbrimagesRelatoriosPorta ria2018PortariaSCTIEN4205102018pdf 2 Brasil Ministério da Saúde Portaria nº 43 de 9 de dezembro de 2016 Torna pública a decisão de atuali zar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e coinfecções no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS Internet Diário Oficial da União Brasília DF 2016 dez 9 citado 2019 dez 16 Seção 1121 Disponível em httpconitecgovbrimagesRe latoriosPortaria2016PortariaSCTIE472016pdf 3 Brasil Ministério da Saúde Portaria MSSCTIE nº 84 de 19 de dezembro de 2018 Torna pública a decisão de aprovar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e coinfecções no âm bito do Sistema Único de Saúde SUS Internet Diário Oficial da União Brasília DF 2018 dez 20 citado 2018 out 15 Seção 1187 Disponível em httpconitecgovbrimagesRelatoriosPor taria2018PortariasSCTIE82a842018pdf 4 World Health Organization WHO Global he patitis report 2017 Internet Geneva World Health Organization 2017 cited 2020 Oct 15 Available from httpswwwwhointhepatitis publicationsglobalhepatitisreport2017en 5 Thomas DL Global elimination of chronic hepatitis N Engl J Med Internet 2019 May cited 2020 Oct 15 38021204150 ht tpsdoiorg101056NEJMra1810477 6 World Health Organization WHO Global health sector strategy on viral hepatitis 20162021 towards ending viral hepatitis Internet Ge neva World Health Organization 2016 cited 2020 Oct 15 Available from httpsappswho intirisbitstreamhandle10665246177 WHOHIV201606engpdfjsessionid65FC34B07F 74743F3C634F238D44E5E7sequence1 7 Ministério da Saúde BR Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis Hepatites virais 2020 Bol Epidemiol Internet Hepatites virais 10 Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 2020 jul citado 2020 out 15 especial Disponí vel em httpwwwaidsgovbrptbrpub2020 boletimepidemiologicohepatitesvirais2020 8 Cotter SM Sansom S Long T Koch E Kellerman S Smith F et al Outbreak of hepatitis A among men who have sex with men implications for hepatitis A vaccination strategies J Infect Dis Internet 2003 Apr cited 2020 Oct 15 1878123540 Available from httpsdoiorg101086374057 9 Beebeejaun K Degala S Balogun K Simms I Woodhall SC Heinsbroek E et al Outbreak of hepatitis A associated with men who have sex with men MSM England July 2016 to January 2017 Euro Surveill Internet 2017 Feb cited 2020 Oct 15 22530454 Available from httpsdoi org10280715607917ES201722530454 10 Freidl GS Sonder GJ Bovée LP Friesema IH van Rijckevorsel GG Ruijs WL et al Hepatitis A outbreak among men who have sex with men MSM predo minantly linked with the EuroPride the Netherlands July 2016 to February 2017 Euro Surveill Internet 2017 cited 2020 Oct 15 22830468 Available from httpsdoiorg10280715607917ES201722830468 11 Chen GJ Lin KY Sun HY Sheng WH Hsieh SM Huang YC et al Incidence of acute hepatitis A among HIVpositive patients during an outbreak among MSM in Taiwan Impact of HAV vaccination Liver Int Internet 2018 Apr cited 2020 Oct 15 384594 601 Available from httpsdoiorg101111liv13468 12 Ministério da Saúde BR Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Doenças de Condições Crôni cas e Infecções Sexualmente Transmissíveis Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis Internet Brasília Ministério da Saúde 2020 citado 2020 out 15 Disponível em httpwwwaidsgovbr ptbrpub2015protocoloclinicoediretrizesterapeu ticasparaatencaointegralpessoascominfeccoes 13 Kramvis A Genotypes and genetic variability of hepatitis B virus Intervirology Internet 2014 cited 2020 Oct 15 5714150 Available from httpsdoiorg101159000360947 14 Aguilera A Trastoy R RodríguezFrias F MuñozBel lido JL Melón S Suárez A Orduña A et al GEHEP 010 study prevalence and distribution of hepatitis B virus genotypes in Spain 20002016 J Infect Internet 2020 cited 2020 Oct 15 8146006 Available from httpsdoiorg101016jjinf202007019 15 Inoue T Tanaka Y Hepatitis B virus and its sexually transmitted infection an update Microb Cell Internet 2016 Sep cited 2020 Oct 15 3942037 Available from ht tpsdoiorg1015698mic201609527 16 World Health Organization WHO Guidelines for the prevention care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection Internet Geneva World Health Organization 2015 cited 2020 Oct 15 Available from httpswwwwho inthivpubhepatitishepatitisbguidelinesen 17 Souto FJD Distribution of hepatitis B infection in Brazil the epidemiological situation at the beginning of the 21st century Rev Soc Bras Med Trop Internet 2016 cited 2020 Oct 15 4911123 Available from httpsdoiorg1015900037868201762015 18 Nguyen MH Wong G Gane E Kao JH Dusheiko G Hepatitis B virus advances in prevention diagnosis and therapy Clin Microbiol Rev Internet 2020 Feb cited 2020 Oct 15 332e0004619 Available from httpsdoiorg101128CMR0004619 19 Smith DB Bukh J Kuiken C Muerhoff AS Rice CM Stapleton JT et al Expanded classification of hepatitis C virus into 7 genotypes and 67 subtypes Updated criteria and genotype assign ment web resource Hepatology Internet 2014 Jan cited 2020 Oct 15 59131827 Available from httpsdoiorg101002hep26744 20 World Health Organization WHO Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection Internet Geneva World Health Organization 2016 cited 2020 Oct 15 Available from httpsappswhointirisbits treamhandle106652050359789241549615eng pdfjsessionidAFFE108E396C753F82C287424A 20DAEAsequence1 21 Schillie S Wester C Osborne M Wesolowski L Ryerson AB CDC Recommendations for hepatitis c screening among adults United States 2020 MMWR Recomm Rep Internet 2020 Apr ci ted 2020 Oct 15 692117 Available from httpsdoiorg1015585mmwrrr6902a1 22 Hagan H Jordan AE Neurer J Cleland CM Inci dence of sexually transmitted hepatitis C virus infection in HIVpositive men who have sex with men AIDS Internet 2015 Nov cited 2020 Oct 15 2917233545 Available from https doiorg101097QAD0000000000000834 Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 11 11 Geraldo Duarte e colaboradores 23 Delaunay CL Cox J Klein M Lambert G Grace D Lachowsky NJ MaheuGiroux M Trends in hepatitis C virus seroprevalence and associated risk factors among men who have sex with men in Montréal results from three crosssectional studies 2005 2009 2018 Sex Transm Infect Internet 2020 Jul cited 2020 Oct 15 Available from https doiorg101136sextrans2020054464 24 Li H Marks KM Talal AH van Seggelen WO Akil B Radix A et al Assessing routes of hepatitis C trans mission in HIVinfected men who have sex with men using single genome sequencing PLoS One Internet 2020 Jul cited 2020 Oct 15 157e0235237 Availab le from httpsdoiorg101371journalpone0235237 25 Linder KA Malani PN Hepatitis A JAMA Internet 2017 Dec cited 2020 Oct 15 318232393 Available from httpsdoiorg101001jama201717244 26 Kemmer NM Miskovsky EP Hepatitis A Infect Dis Clin North Am Internet 2000 Aug cited 2020 Oct 15 14360515 Available from https doiorg101016s0891552005701239 27 Lemon SM Type A viral hepatitis New developments in an old disease N Engl J Med Internet 1985 Oct cited 2020 Oct 15 31317105967 Available from httpsdoiorg101056NEJM198510243131706 28 Centers for Disease Control and Prevention CDC Viral hepatitis surveillance United States 2013 Internet Atlanta US Department of Health and Human Services 2016 cited 2020 Oct 15 Available from httpswwwcdcgovhepatitis statistics2013surveillanceindexhtm 29 Workowski KA Bolan GA Centers for Disease Control and Prevention CDC Sexually transmit ted diseases treatment guidelines 2015 MMWR Recomm Rep Internet 2015 cited 2020 Oct 15 641 Available from httpswwwcdcgov mmwrpreviewmmwrhtmlrr6403a1htm 30 Rehermann B Ferrari C Pasquinelli C Chisari FV The hepatitis B virus persists for decades after patients recovery from acute viral hepatitis despite active maintenance of a cytotoxic Tlym phocyte response Nat Med Internet 1996 Oct cited 2020 Oct 15 21011048 Available from httpsdoiorg101038nm10961104 31 Liaw YF Tsai SL Sheen IS Chao M Yeh CT Hsieh SY Clinical and virological course of chronic hepa titis B virus infection with hepatitis C and D virus markers Am J Gastroenterol Internet 1998 Mar cited 2020 Oct 15 9333549 Available from httpsdoiorg101111j15720241199800354x 32 Westbrook RH Dusheiko G Natural history of hepatitis C J Hepatol Internet 2014 Nov cited 2020 Oct 15 61Suppl 1S5868 Available from httpsdoiorg101016jjhep201407012 33 Stevens CE Toy P Kamili S Taylor PE Tong MJ Xia GL et al Eradicating hepatitis B virus the critical role of preventing perinatal transmis sion Biologicals Internet 2017 Nov cited 2020 Oct 15 50319 Available from https doiorg101016jbiologicals201708008 34 Beasley RP Hwang LY Lin CC Leu ML Stevens CE Szmuness W et al Incidence of hepatitis B virus infections in preschool children in Taiwan J Infect Dis Internet 1982 Aug cited 2020 Oct 15 1462198204 Available from ht tpsdoiorg101093infdis1462198 35 Coursaget P Yvonnet B Chotard J Vincelot P Sarr M Diouf C et al Ageand sexrelated study of he patitis B virus chronic carrier state in infants from an endemic area Senegal J Med Virol Internet 1987 May cited 2020 Oct 15 22115 Available from httpsdoiorg101002jmv1890220102 36 Alter MJ Epidemiology of hepatitis C virus infec tion World J Gastroenterol Internet 2007 May cited 2020 Oct 15 1317243641 Available from httpsdoiorg103748wjgv13i172436 37 Ministério da Saúde BR Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV Aids e das Hepatites Virais Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite b e coinfec ções Internet Brasília Ministério da Saúde 2017 citado 2020 out 15 Disponível em httpwww aidsgovbrptbrpub2016protocoloclinicoedire trizesterapeuticasparahepatitebecoinfeccoes 38 Forton DM Thomas HC Murphy CA Allsop JN Foster GR Main J et al Hepatitis C and cog nitive impairment in a cohort of patients with mild liver disease Hepatology Internet 2002 cited 2020 Oct 15 35433 Available from httpsdoiorg101053jhep200230688 39 Evon DM Stewart PW Amador J Serper M Lok AS Sterling RK et al A comprehensive assessment of patient reported symptom burden medical co morbidities and functional well being in patients initiating direct acting antiviral therapy for chronic Hepatites virais 12 Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 hepatitis C results from a large US multicenter observational study PLoS One Internet 2018 Aug cited 2020 Oct 15 138e0196908 Available from httpsdoiorg101371journalpone0196908 40 Gill K Ghazinian H Manch R Gish R Hepatitis C virus as a systemic disease reaching beyond the liver Hepatol Int Internet 2016 cited 2020 Oct 15 10341523 Available from httpsdoiorg101007s1207201596843 41 Ministério da Saúde BR Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIVAids e das Hepatites Virais Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite c e coinfec ções Internet Brasília Ministério da Saúde 2019 citado 2020 out 15 Disponível em httpwww aidsgovbrptbrpub2017protocoloclinicoedi retrizesterapeuticasparahepatitececoinfeccoes 42 Peeling RW Boeras DI Marinucci F Easterbrook P The future of viral hepatitis testing innova tions in testing technologies and approaches BMC Infect Dis Internet 2017 Nov cited 2020 Oct 15 17Suppl 1699 Available from ht tpsdoiorg101186s1287901727750 43 Easterbrook PJ Roberts T Sands A Peeling R Diagnosis of viral hepatitis Curr Opin HIV AIDS Internet 2017 May cited 2020 Oct 15 123302314 Available from https doiorg101097COH0000000000000370 44 Ministério da Saúde BR Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmis síveis do HIV Aids e das Hepatites Virais Manual técnico para o diagnóstico das hepatites virais Internet 2 ed Brasília Ministério da Saúde 2018 citado 2020 out 15 Disponível em http wwwaidsgovbrptbrpub2015manualtecni coparaodiagnosticodashepatitesvirais 45 Ntouva A Sibal B Balogun K Mandal S Harding N Hepatitis A in primary care working in partner ship for diagnosis management and prevention of outbreaks Br J Gen Pract Internet 2019 Sep cited 2020 Oct 15 696875212 Available from httpsdoiorg103399bjgp19X705965 46 Yin S Barker L Ly KN Kilmer G Foster MA Drobeniuc J Jiles RB Susceptibility to hepatitis A virus infection in the United States 20072016 Clin Infect Dis Internet 2020 Mar cited 2020 Oct 15ciaa298 Available from httpsdoiorg101093cidciaa298 47 Sablon E Shapiro F Advances in molecular diagnosis of HBV infection and drug resistance Int J Med Sci Internet 2005 cited 2020 Oct 15 21816 Available from httpsdoiorg107150ijms28 48 Liang TJ Hepatitis B the virus and disease Hepatology Internet 2009 May cited 2020 Oct 15 495 SupplS1321 Available from httpsdoiorg101002hep22881 49 Lau KCK Joshi SS Mahoney DJ Mason AL van Marle G Osiowy C et al Differences in HBV replication APOBEC3 family expression and inflammatory cytokine levels between wildtype HBV and pre core G1896A or basal core promoter A1762T G1764A mutants Front Microbiol Internet 2020 Jul cited 2020 Oct 15 111653 Available from httpsdoiorg103389fmicb202001653 50 World Health Organization WHO Guidelines on hepatitis B and C testing Internet Geneva World Health Organization 2017 cited 2020 Oct 15 Available from httpswwwwhointhepatitis publicationsguidelineshepatitiscbtestingen 51 Trépo C Chan HLY Lok A Hepatitis B virus infec tion Lancet Internet 2014 Dec cited 2020 Oct 15 3849959205363 Available from https doiorg101016S0140673614602208 52 World Health Organization WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection Geneva World Health Organization 2018 cited 2020 Oct 15 Available from httpswwwwhointhepatitis publicationshepatitiscguidelines2018en 53 Shin EC Jeong SH Natural history clinical ma nifestations and pathogenesis of hepatitis A Cold Spring Harb Perspect Med Internet 2018 Sep cited 2020 Oct 25 89a031708 Available from httpsdoiorg101101cshperspecta031708 54 Terrault NA Lok ASF McMahon BJ Chang KM Hwang JP Jonas MM et al Update on prevention diagnosis and treatment of chronic hepatitis B AASLD 2018 hepatitis B guidance Clin Liver Dis Internet 2018 Aug cited 2020 Oct 15 121334 Available from httpsdoiorg101002cld728 55 Ministério da Saúde BR Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais Internet Brasília Ministério da Saúde 2019 citado 2020 out 15 Disponível em httpsportalarquivos2saudegov Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 13 13 Geraldo Duarte e colaboradores brimagespdf2019dezembro11manualcentros referenciaimunobiologicosespeciais5edpdf 56 Lok AS Zoulim F Dusheiko G Ghany MG He patitis B cure from discovery to regulatory approval J Hepatol Internet 2017 cited 2020 Oct 15 67484761 Available from ht tpsdoiorg101016jjhep201705008 57 Kumar M Sarin SK Hissar S Pande C Sakhu ja P Sharma BC et al Virologic and histologic features of chronic hepatitis B virusinfected asymp tomatic patients with persistently normal ALT Gastroenterology Internet 2008 May cited 2020 Oct 15 1345137684 Available from httpsdoiorg101053jgastro200802075 58 Sinn DH Lee J Goo J Kim K Gwak GY Paik YH et al Hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B virusinfected compensated cirrhosis patients with low viral load Hepatology Internet 2015 Sep cited 2020 Oct 15 623694701 Avai lable from httpsdoiorg101002hep27889 59 Brasil Ministério da Saúde Portaria MSGM nº 204 de 17 de fevereiro de 2016 Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional nos termos do anexo e dá outras providências Internet Diário Oficial da União Brasília DF 2016 fev 18 citado 2020 out 15 Seção 123 Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvs saudelegisgm2016prt020417022016html 60 Schillie SF Murphy TV Seroprotection after recom binant hepatitis B vaccination among newborn infants a review Vaccine Internet 2013 May cited 2020 Oct 15 3121250616 Available from httpsdoiorg101016jvaccine201212012 61 Schönberger K Riedel C Rückinger S Mansmann U Jilg W Kries RV Determinants of longterm pro tection after hepatitis B vaccination in infancy a metaanalysis Pediatr Infect Dis J Internet 2013 cited 2020 Oct 15 32430713 Available from httpsdoiorg101097INF0b013e31827bd1b0 62 Yeo YH Le MH Chang ET Henry L Nguyen MH Prevalence of undetectable vaccineinduced immunity against hepatitis B virus in US adults at high risk for infection Hepatology Internet 2019 Apr cited 2020 Oct 15 694138597 Avai lable from httpsdoiorg101002hep30285 63 World Health Organization WHO Pre vention of mothertochild transmission of hepatitis B virus guidelines on antiviral pro phylaxis in pregnancy Internet Geneva World Health Organization 2020 cited 2020 Oct 15 Available from httpsappswhointiris bitstreamhandle106653333919789240002708 engpdfsequence1isAllowedy 64 Hajarizadeh B Grebely J Martinello M Matthews GV Lloyd AR Dore GJ Hepatitis C treatment as prevention evidence feasibility and challenges Lancet Gastr Hepatol Internet 2016 cited 2020 Oct 15 1431727 Available from https doiorg101016S2468125316300759 65 Duarte G Coutinho CM Metzker RC Hepatites B e C em gestantes In Madi JM Araujo BF Zatti H Doenças infecciosas na prática obstétrica e neonatal Rio de Janeiro Editora Rubio 2008 p 4957 66 Seto MT Cheung KW Hung IFN Management of viral hepatitis A C D and E in pregnancy Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Internet 2020 cited 2020 Oct 15 S152169342030050X Available from httpsdoiorg101016jbpobgyn202003009 67 Duarte G Extensão da assistência prénatal ao parceiro como estratégia de aumento da adesão ao prénatal e redução da transmissão vertical de infecções Rev Bras Ginecol Obstet Internet 2007 abr citado 2020 out 15 2941714 Disponível em httpdxdoiorg101590S010072032007000400001 68 RangerRogez S Alain S Denis F Virus des hépatites transmission mèreenfant Hepatitis viruses mother to child transmission Pathol Biol Paris Internet 2002 Nov cited 2020 Oct 15 50956875 Available from httpsdoiorg101016s0369811402003516 69 Rac MW Sheffield JS Prevention and ma nagement of viral hepatitis in pregnancy Obstet Gynecol Clin North Am Internet 2014 cited 2020 Oct 15 41457392 Available from httpsdoiorg101016jogc201408004 70 Nelson NP Weng MK Hofmeister MG Moore KL Doshani M Kamili S et al Prevention of hepatitis A virus infection in the united states recommenda tions of the advisory committee on immunization practices 2020 MMWR Recomm Rep Internet 2020 Jul cited 2020 Oct 15 695138 Available from httpsdoiorg1015585mmwrrr6905a1 71 Cheung KW Lao TT Hepatitis B vertical transmission and the prevention of mothertochild transmission Hepatites virais 14 Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Internet 2020 Mar cited 2020 Oct 15 687888 Available from httpsdoiorg101016jbpobgyn202002014 72 Indolfi G Easterbrook P Dusheiko G Siberry G Chang MH Thorne C et al Hepatitis B virus infection in children and adolescents Lancet Gas troenterol Hepatol Internet 2019 Jun cited 2020 Oct 15 4646676 Available from https doiorg101016S2468125319300421 73 United States Preventive Services Task Force Owens DK Davidson KW Krist AH Barry MJ Cabana M et al Screening for hepatitis B virus infection in pregnant women US preventive services task force reaffirmation recommendation statement JAMA Internet 2019 Jul cited 2020 Oct 15 322434954 Available from httpsdoiorg101001jama20199365 74 Ministério da Saúde BR Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV Aids e das Hepatites Virais Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV sífilis e hepatites virais Internet Brasília Ministério da Saúde 2019 citado 2020 out 15 Disponível em httpwwwaidsgovbrptbr pub2015protocoloclinicoediretrizesterapeuti casparaprevencaodatransmissaoverticaldehiv 75 Schillie S Vellozzi C Reingold A Harris A Haber P Ward JW et al Prevention of hepatitis B virus infection in the United States recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices MMWR Recomm Rep Internet 2018 Jan cited 2020 Oct 15 671131 Available from httpsdoiorg1015585mmwrrr6701a1 76 Lobstein S Faber R Tillmann HL Prevalence of hepatitis B among pregnant women and its impact on pregnancy and newborn complications at a tertiary hospital in the eastern part of Germany Digestion Internet 2011 cited 2020 Oct 15 83127682 Available from httpsdoiorg101159000320455 77 Pan CQ Duan ZP Bhamidimarri KR Zou HB Liang XF Li J et al An algorithm for risk assessment and intervention of mother to child transmission of he patitis B virus Clin Gastroenterol Hepatol Internet 2012 May cited 2020 Oct 15 1054529 Available from httpsdoiorg101016jcgh201110041 78 Kwon SY Lee CH Epidemiology and prevention of he patitis B virus infection Korean J Hepatol Internet 2011 Jun cited 2020 Oct 15 1728795 Available from httpsdoiorg103350kjhep201117287 79 Pan CQ Duan Z Dai E Zhang S Han G Wang Y et al China study group for the mothertochild transmission of hepatitis B Tenofovir to prevent hepatitis B transmission in mothers with high viral load N Engl J Med Internet 2016 Jun cited 2020 Oct 15 37424232434 Available from httpsdoiorg101056NEJMoa1508660 80 Ayoub WS Cohen E Hepatitis B management in the pregnant patient an update J Clin Transl Hepatol Internet 2016 Sep cited 2020 Oct 15 432417 Available from https doiorg1014218JCTH201600014 81 National Institutes of Health USA Drugs and lactation database LactMed Internet Bethes da MD National Library of Medicine 2020 cited 2020 Oct 15 Available from https wwwncbinlmnihgovbooksNBK501744 82 Society for MaternalFetal Medicine SMFM Dion neOdom J Tita AT Silverman NS 38 Hepatitis B in pregnancy screening treatment and prevention of vertical transmission Am J Obstet Gynecol Internet 2016 Jan cited 2020 Oct 15 2141614 Available from httpsdoiorg101016jajog201509100 83 Woodring J Pastore R Brink A Ishikawa N Takashi ma Y Tohme RA Progress toward hepatitis B control and elimination of mothertochild transmission of hepatitis B virus Western Pacific Region 2005 2017 MMWR Morb Mortal Wkly Rep Internet 2019 Mar cited 2020 Oct 15 688195200 Available from httpsdoiorg1015585mmwrmm6808a2 84 Zheng H Zhang GM Chan PL Wang FZ Rodewald LE Miao N et al Compliance among infants exposed to hepatitis B virus in a postvaccination serological testing program in four provinces in China Infect Dis Poverty Internet 2019 Jul cited 202 Oct 15 8157 Available from ht tpsdoiorg101186s402490190568y 85 Huang H Xu C Liu L Chen L Zhu X Chen J et al Increased protection of earlier use of immunopro phylaxis in preventing perinatal transmission of hepatitis B virus Clin Infect Dis Internet 2020 Jul cited 2020 Oct 15 ciaa898 Available from httpsdoiorg101093cidciaa898 86 Castillo E Murphy K van Schalkwyk J No 342hepati tis B and pregnancy J Obstet Gynaecol Can Internet 2017 cited 202 Oct 15 39318190 Available from httpsdoiorg101016jjogc201611001 Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 15 15 Geraldo Duarte e colaboradores 87 Ministério da Saúde BR Programa Nacional de Imunização Anexo V instrução normativa refe rente ao calendário nacional de vacinação 2020 Internet Brasília Ministério da Saúde 2019 citado 2020 out 15 Disponível em httpswww saudegovbrimagespdf2020marco04Instru oNormativaCalendrioVacinal2020pdf 88 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Ciência Tecnologia Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde Portaria MS SCTIE Nº 32 de 11 de agosto de 2020 Torna pública a decisão de incorporar a testagem universal para hepatite viral C em gestantes no prénatal conforme protocolo do Ministério da Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS Internet Diário Oficial da União Brasília DF 2020 ago 19 citado 2020 out 15 Seção 118 Disponível em http conitecgovbrimagesRelatoriosPortaria2018 PortariaSCTIEN4205102018pdf 89 Jhaveri R Broder T Bhattacharya D Peters MG Kim AY Jonas MM Universal screening of pregnant women for hepatitis C the time is now Clin Infect Dis Internet 2018 cited 2020 Oct 15 671014937 Available from httpsdoiorg101093cidciy586 90 Rossi RM Wolfe C Brokamp R McAllister JM Wexelblatt S Warshak CR Hall ES Reported preva lence of maternal hepatitis C virus infection in the United States Obstet Gynecol Internet 2020 Feb cited 2020 Oct 15 135238795 Available from httpsdoiorg101097AOG0000000000003644 91 Conte D Fraquelli M Prati D Colucci A Minola E Pre valence and clinical course of chronic hepatitis C virus HCV infection and rate of HCV vertical transmission in a cohort of 15250 pregnant women Hepatology Internet 2000 Mar cited 2020 Oct 15 3137515 Available from httpsdoiorg101002hep510310328 92 Syriopoulou V Nikolopoulou G Daikos GL Theodo ridou M Pavlopoulou I Nicolaidou P et al Mother to child transmission of hepatitis C virus rate of infection and risk factors Scand J Infect Dis Inter net 2005 cited 202 Oct 15 3753503 Available from httpsdoiorg10108000365540510032105 93 Benova L Mohamoud YA Calvert C AbuRaddad LJ Vertical transmission of hepatitis C virus systematic review and metaanalysis Clin Infect Dis Inter net 2014 Sep cited 2020 Oct 15 59676573 Available from httpsdoiorg101093cidciu447 94 Society for MaternalFetal Medicine SMFM Hughes BL Page CM Kuller JA Hepatitis C in pregnancy screening treatment and manage ment Am J Obstet Gynecol Internet 2017 Nov cited 2020 Oct 15 2175B212 Available from httpsdoiorg101016jajog201707039 95 Pappalardo BL Influence of maternal human immunodeficiency virus HIV coinfection on vertical transmission of hepatitis C virus HCV a metaanalysis Int J Epidemiol Internet 2003 Oct cited 202 Oct 15 32572734 Available from httpsdoiorg101093ijedyg107 96 Hadzic N Hepatitis C in pregnancy Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Internet 2001 May cited 2020 Oct 15 843F2014 Available from httpsdxdoiorg1011362Ffn843F201 97 Page CM Hughes BL Rhee EHJ Kuller JA Hepa titis C in pregnancy review of current knowledge and updated recommendations for management Obstet Gynecol Surv Internet 2017 cited 2020 Oct 15 72634755 Available from https doiorg101097OGX0000000000000442 98 Money D Boucoiran I Wagner E Dobson S Kennedy A Lohn Z et al Obstetrical and neonatal outcomes among women infected with hepatitis C and their infants J Obstet Gynaecol Can Internet 2014 Sep cited 2020 Dec 1836978594 Available from httpsdoiorg101016S1701216315304801 99 Kushner T Terrault NA Hepatitis C in pregnancy a unique opportunity to improve the hepatitis C cascade of care Hepatol Commun Internet 2018 Nov cited 2020 Oct 15 31208 Availa ble from httpsdoiorg101002hep41282 100 European Paediatric Hepatitis C Virus Network Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mothertochild transmission of hepa titis C virus BJOG Internet 2001 Apr cited 2020 Oct 15 10843717 Available from https doiorg101111j14710528200100088x Hepatites virais 16 Epidemiol Serv Saude Brasília 30Esp1e2020834 2021 Abstract This article discusses viral hepatitis a theme addressed by the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines to Comprehensive Care for People with Sexually Transmitted Infections and more precisely by the Clinical Protocols and Therapeutic Guidelines for Hepatitis B and Hepatitis C and Coinfections published by the Brazilian Ministry of Health Besides the broad spectrum of health impairment hepatitis A B and C viruses also present different forms of transmission whether parenteral sexual vertical or oral Among the strategies suggested for the control of viral hepatitis in addition to behavioral measures are expanded diagnosis early vaccination against hepatitis A and hepatitis B viruses and access to available therapeutic resources Considering vertical transmission of the hepatitis B and hepatitis C viruses screening for pregnant women with chronic hepatitis B and C is an important perinatal health strategy indicating with precision those who can benefit from the prophylactic interventions Keywords Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Vaccines Therapeutics Disease Prevention Resumen Este artículo aborda las hepatitis virales tema que hace parte del Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas para la Atención Integral a Personas con Infecciones de Transmisión Sexual y más precisamente de los Protocolos Clínicos y Guías Terapéuticas para Hepatitis B Hepatitis C y Coinfecciones publicados por el Ministerio de Salud Además del amplio espectro de deterioro de la salud los virus de las hepatitis A B y C presentan diferentes formas de transmisión como parenteral sexual vertical u oral Entre las estrategias sugeridas para el control de las hepatitis virales están las medidas conductuales el diagnóstico ampliado la vacunación precoz contra los virus de las hepatitis A y B y el acceso facilitado a los recursos terapéuticos disponibles Considerando la transmisión vertical de los virus de la hepatitis B y C la identificación de embarazadas portadoras crónicas de estos virus es importante estrategia de salud perinatal indicando quiénes pueden beneficiarse de las intervenciones profilácticas Palabras clave Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Vacunas Terapéutica Prevención de Enfermedades Recebido em 08092020 Aprovado em 03102020 Editora associada Isis Polianna Silva Ferreira de Carvalho orcidorg0000000207340783