Linfoma Mediastinal em Felino: Relato de Caso

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CAMPUS CURITIBNANOS DEPARTAMENTO DE BIOCIÊNCIAS E SAÚDE ÚNICA CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA Camila Daniela da Silva Linfoma Mediastinal em felino Relato de Caso Curitibanos 2022 Camila Daniela da Silva Linfoma Mediastinal em felino Relato de Caso Trabalho Conclusão do Curso de Graduação em Medicina Veterinária do Centro de Ciências Rurais da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Medicina Veterinária Orientador Profº Dra Rosane Maria Guimarães da Silva Curitibanos 2022 Ficha de identificação da obra Camila Daniela da Silva Linfoma mediastinal em felino relato de caso Este Trabalho Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de Bacharel em Medicina Veterinária e aprovado em sua forma final pela seguinte banca Local xx de xxxx de xxxx Prof Dr Malcon Andrei Martinez Pereira Coordenador do Curso Banca Examinadora Prof Dra Rosane Maria Guimarães da Silva Orientadora Universidade Federal de Santa Catarina Profa xxxx Dra Avaliadora Instituição xxxx Profa xxxx Dra Avaliadora Instituição xxxx Dedico esse trabalho aos meus pais Daniel e Rejane pela determinação e luta para minha formação obrigada por me darem todo o apoio e confiança Agradeço também a todos que me auxiliaram ao longo dessa caminhada AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por abençoar meu caminho durante mais esse ciclo da minha vida Agradeço aos meus amados pais Daniel e Rejane que não mediram esforços para que esse sonho se tornasse realidade mesmo com as dificuldades que encontramos no caminho Sou grata pela família maravilhosa que tenho pelo incentivo que sempre recebi para estudar e lutar pelos meus sonhos isso foi graças a vocês que são meus exemplos de vida Gratidão a minha tia Rochele e família que me auxiliaram muito nessa etapa obrigada por me acolher e me adotar nesse período Agradeço aos amigos que a UFSC me proporcionou conhecer e colegas de estágio em especial a Karine Leticia e Luiza que passaram por muitos perrengues junto comigo Agradeço a toda equipe da Animed Panambi que me receberam com tanto carinho e se tornaram minha segunda família Gratidão imensa a Simone Goldhardt minha supervisora de estágio que além de uma profissional incrível é uma pessoa maravilhosa Sou grata por todos os professores da UFSC que colaboraram para minha formação em especial a minha orientadora Profº Dra Rosane Maria Guimarães da Silva que sempre me auxiliou muito para conclusão de mais esse ciclo Obrigada por ser essa professora maravilhosa e essa pessoa incrível Agradeço também a toda equipe do Hospital Veterinário Stolf por todo o conhecimento adquirido nesse tempo em especial a médica veterinária Iliane Perin que também me auxiliou muito na realização desta monografia Não há diferença fundamental entre o Homem e os animais nas suas faculdades mentais Os animais como o Homem demonstram sentir prazer dor felicidade e sofrimento Charles Darwin RESUMO O linfoma mediastinal é uma neoplasia maligna hematopoiética que tem origem em células linfoides com predominância de linfócitos T Em muitos casos de animais acometidos por linfoma temse a associação com o vírus da leucemia felina FeLV com maior incidência em felinos jovens Os sinais clínicos variam conforme a progressão do tumor podendo apresentar sinais como dispneia taquipneia palidez de mucosas posição ortopnéica engasgos regurgitação febre perda de peso e apatia O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos alterações laboratoriais e exames complementares como radiografia torácica punção aspirativa com agulha fina PAAF citologia do líquido cavitário ou biópsia do tumor O tratamento é baseado na quimioterapia e terapia de suporte O presente trabalho relata o caso de um felino fêmea com três anos de idade que foi ao Hospital Veterinário Stolf apresentando apatia e dispneia Foi realizada uma radiografia na qual demonstrou a presença de efusão pleura o líquido foi drenado e analisado confirmando o diagnóstico de linfoma mediastinal O tratamento instituído foi a quimioterapia com a utilização do protocolo LOPH Palavras chaves Linfoma FeLV quimioterapia ABSTRACT Mediastinal lymphoma is a malignant hematopoietic neoplasm that originates from lymphoid cells with a predominance of T lymphocytes In many cases of animals affected by lymphoma there is an association with the feline leukemia virus FeLV with a higher incidence in young cats Clinical signs vary according to tumor progression and may present with signs such as dyspnea tachypnea pale mucous membranes orthopnea choking regurgitation fever weight loss and apathy The diagnosis is based on clinical signs laboratory findings and complementary tests such as chest radiography fine needle aspiration FNA cavity fluid cytology or tumor biopsy Treatment is based on chemotherapy and supportive therapy The present work reports the case of a threeyearold female feline that went to the Stolf Veterinary Hospital with apathy and dyspnea An Xray was performed demonstrating the presence of pleural effusion the fluid was drained and analyzed confirming the diagnosis of mediastinal lymphoma The treatment instituted was chemotherapy using the LOPH protocol Keywords Lymphoma FeLV chemotherapy LISTA DE FIGURAS Figura 1 Radiografia torácica de um felino fêmea SRD três anos portador de linfoma mediastinal26 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Sistema de estadiamento do linfoma proposto pela OMS20 Quadro 2 Ciclo quimioterápico do protocolo LOPH22 Quadro 3 Resposta do paciente à quimioterapia24 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Resultado dos eritrogramas28 Tabela 2 Resultado dos leucogramas28 Tabela 3 Resultado dos exames bioquímicos29 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS FIV Vírus da Imunodeficiência Felina FELV Vírus da Leucemia Felina NK Natural Killer DNA Ácido Desoxirribonucleico ALT Enzima alanina Aminotransferase PAAF Punção Aspirativa por Agulha Fina OMS Organização Mundial da Saúde SRD Sem Raça Definida IGG Imunoglobulina G PCR Reação em cadeia da polimerase LISTA DE SÍMBOLOS Marca Registrada SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 15 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 16 21 Etiologia 16 22 Sinais clínicos do linfoma mediastinal 17 221 Achados laboratoriais 18 23 Diagnóstico do linfoma mediastinal 18 24 Diagnóstico diferencial do linfoma mediastinal 19 25 Estadiamento dos linfomas 19 26 Tratamento 21 261 Protocolo LOPH 21 2611 Prednisona 22 2612 Lomustina 22 2613 Vincristina 23 2614 Doxorrubicina 23 27 Prognóstico 24 3 RELATO DE CASO 25 4 Discussão 29 5 Conclusão 32 REFERÊNCIAS 32 15 1 INTRODUÇÃO O linfoma também conhecido como linfossarcoma ou linfoma maligno se origina do tecido linfóide podendo envolver qualquer órgão ou tecido devido migração fisiológica dessas células DALECK et al 2008 É caracterizado pela proliferação clonal de linfócitos malignos e através de imunofenótipos é possível saber a célula originária do tumor podendo ser linfócitos B ou T De acordo com a terminologia humana linfomas que acometem animais são conhecidos como não Hodgkin obtendo características semelhantes com o linfoma humano A imunossupressão pode ser um fator predisponente importante para a ocorrência do tumor principalmente as geradas pelo vírus da imunodeficiência felina FIV e o vírus da leucemia felina FeLV O linfoma pode ser classificado de acordo com sua localização podendo ser multicêntrico extranodal alimentar ou mediastinal O linfoma multicêntrico pode gerar obstruções mecânicas nos pacientes afetados resultando em edema dispneia tosse e letargia Couto 2001 O linfoma extranodal ocorre em qualquer órgão gera sinais clínicos dependentes do local em que se encontra podendo gerar problemas por compressão ou comprometimento de função do órgão Os locais de maior predileção para esse tipo de tumor são nos rins globo ocular nasofaringe e sistema nervoso central NELSON COUTO 2010 O linfoma alimentar é o mais comum encontrado nos felinos pode ocorrer no trato gastrointestinal linfonodos fígado e baço VAIL 2004 Alguns sinais clínicos que podem ser observados são de sistema gastrointestinal como vômito diarreia melena e perda de peso BALHESTEROS 2006 O linfoma de mediastino é predominantemente de linfócitos T sendo a segunda forma mais frequente em felinos LOUWERENS 2005 É típico um padrão respiratório restritivo devido ao volume tumoral ou ocorrência de efusão pleural O estadiamento tumoral é de suma importância pois auxilia no prognóstico e para a melhor escolha do tratamento Pode ser classificado do primeiro ao quinto estágio e ser de baixo intermediário ou alto grau O melhor método para o tratamento de linfomas é a quimioterapia visto que a forma mediastínica apresenta maior responsividade à terapia O objetivo do presente trabalho é realizar uma revisão bibliográfica relacionada com linfoma mediastinal e posteriormente relatar um caso acompanhado durante o estágio obrigatório no Hospital Veterinário Stolf sobre um felino fêmea portador de linfoma mediastinal 16 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Os linfócitos são células especializadas na proteção do organismo contra agentes infecciosos se originam na medula óssea e possuem formato arredondado de aproximadamente 10 a 12 micrômetros de diâmetro Há três categorias de linfócitos os B T e natural killer NK cada um com seu mecanismo de defesa para combater agentes invasores As células NK são responsáveis pela ação imediata de proteção do organismo principalmente contra vírus e células tumorais Os linfócitos T também auxiliam na defesa contra vírus mas também atuam no combate a bactérias fungos e corpos estranhos Já os linfócitos B ficam encarregados da memória imunológica eles produzem anticorpos que irão reconhecer e destruir antígenos FERRARI et al 2009 O linfoma mediastinal é predominantemente de linfócitos T e pode acometer felinos com faixa etária entre seis meses e sete anos de idade CÁPULA et al 2005 Este tumor é a segunda forma mais frequente na espécie felina ficando atrás somente do linfoma alimentar LOUWERENS 2005 21 ETIOLOGIA A etiologia do linfoma felino é multifatorial Krick et al 2017 relataram casos que podem ter origem por carcinógenos ambientais incluindo o tabaco devido a intensa exposição e posteriormente higienização do animal por lambedura de partículas cancerígenas Bertone et al 2002 também demonstraram em seu estudo que felinos com intensa exposição à fumaça ambiental do tabaco aumentaram consideravelmente as chances de desenvolver linfoma Em muitos casos de animais acometidos por linfoma temse a associação com o vírus da leucemia felina FeLV apresentando uma incidência maior em felinos jovens Couto 2000 Acreditase que o retrovírus da leucemia felina aumenta as chances do surgimento de linfoma pois ele se integra no DNA Ácido Desoxirribonucleico celular do hospedeiro podendo resultar em uma formação tumoral BADO 2011 A transmissão do vírus é de forma horizontal e ocorre por contato direto com um animal infectado A presença do vírus da imunodeficiência felina FIV também ocorre com frequência em animais diagnosticados com linfoma isso porque ele gera imunossupressão nos animais acometidos reduzindo a defesa do organismo contra as células tumorais e aumentando as chances da apresentação do linfoma ROCHA 2013 17 Alguns pacientes podem ser negativos no teste rápido para leucemia felina e mesmo assim apresentarem linfoma isso ocorre porque em alguns casos o paciente é regressivo ou seja apresenta o vírus no genoma sem apresentar a infecção persistente sendo positivo apenas no PCR KNOTTENBELT et al 2006 22 SINAIS CLÍNICOS DO LINFOMA MEDIASTINAL Muitas vezes os sinais clínicos de linfoma mediastinal podem ser inespecíficos como vômito e perda de peso ROSENTHAL 1990 porém algumas apresentações como anorexia apatia dispneia e taquipneia podem ser observadas FRY 2013 Quando ocorre esse aumento exacerbado dos linfonodos mediastinais e torácicos pode ser observada a síndrome da veia cava cranial por conta da compressão gerada na mesma ocasionando edema de cabeça e pescoço DALECK et al 2008 Os sinais clínicos respiratórios são decorrentes da localidade do tumor e a ocorrência de efusão pleural que é consequência da pressão gerada pela massa tumoral que leva a obstrução da drenagem linfática TOMÉ 2010 Por conta da efusão pleural o animal também pode apresentar posição ortopneica que é caracterizada por permanecer em decúbito esternal cabeça e pescoço estendidos e boca aberta em uma tentativa de melhorar o quadro respiratório GRAVE 2017 Outros sinais clínicos que também podem ser observados são engasgos regurgitação e disfagia decorrentes da compressão da inervação simpática do esôfago Pode ocorrer também a compressão da inervação simpática ocular acarretando na síndrome de Horner caracterizada por miose enoftalmia e protrusão da terceira pálpebra JARK et al 2022 NELSON COUTO 2010 Além dos sinais clínicos já citados podese observar no exame físico som maciço na auscultação tanto pulmonar quanto cardíaca e palidez de mucosas VAIL 2010 A síndrome paraneoplásica representam um conjunto de sinais clínicos e alterações laboratoriais que ocorrem em locais distantes do tumor que não são justificadas pelo local do seu crescimento como por exemplo a febre desconforto perda de peso e apatia DALECK et al 2016 18 221 Achados laboratoriais Pacientes positivos para FeLV na maioria das vezes apresentam imunossupressão por conta do comprometimento das células de defesa do organismo resultando em possíveis infecções secundárias que podem ser observadas pela presença de neutrofilia com desvio à esquerda LUTZ et al 2009 Outra possível causa da leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda é por conta do estímulo que tecidos necróticos acabam gerando na medula óssea JARK et al 2022 A enzima alanina aminotransferase ALT pode apresentar valores elevados nos exames bioquímicos por conta de um possível envolvimento do fígado com o tumor CALAZANS et al 2016 Linfocitose ou linfopenia também pode ser observado nos exames assim como trombocitopenia JARK et al 2022 Casos de anemia arregenerativa podem estar presentes são conhecidas como anemia da doença inflamatória e ocorrem por conta da infiltração das células neoplásicas na medula mieloftiase substituindo tecido hematopoiético por células neoplásicas Já as anemias regenerativas na maioria das vezes são decorrentes da síndrome paraneoplásica ou consequência do tratamento instituído JARK et al 2022 A hipercalcemia pode estar presente e também faz parte da síndrome paraneoplásica acreditase que ocorre por conta da produção descontrolada de uma proteína relacionada com o paratormônio parathyroid hormonerelated protein PTHrp produzida e liberada pelas células tumorais Essa proteína gera aumento da excreção renal de fósforo e da reabsorção de cálcio levando a hipercalcemia DALECK et al 2016 23 DIAGNÓSTICO DO LINFOMA MEDIASTINAL A anamnese e exame físico são de suma importância para direcionar ao diagnóstico de linfoma Outros exames complementares como hemograma bioquímico radiografia e ultrassonografia também podem auxiliar no diagnóstico além do teste de FIV e FeLV ETTINGER 2003 MORRIS et al 2007 Segundo Norsworthy et al 2004 o hemograma de um paciente com linfoma mediastinal pode apresentar citopenia por conta do envolvimento medular e raramente são encontrados linfoblastos circulantes no bioquímico pode apresentar hipercalcemia e nos exames de imagem como radiografia torácica apresentar massas em região de mediastino 19 O aspecto radiográfico desse tumor é composto por uma neoformação em região mediastinal podendo gerar deslocamento dorsal da traqueia e ocorrência de efusão pleural JARK et al 2022 ZARDO et al 2011 A tomografia computadorizada auxilia na melhor visualização das estruturas da cavidade torácica podendo auxiliar no diagnóstico de linfoma porém não é indicada para pacientes com dispneia acentuada visto que o animal precisará passar por sedação JARK et al 2022 O diagnóstico conclusivo pode ser realizado a partir da punção aspirativa por agulha fina PAAF do linfonodo ou do próprio tumor citologia do líquido cavitário quando presente ou biópsia VAIL 2013 A análise histopatologica é importante para realizar a classificação e imunofenotipagem do tumor porém fatores como custo e risco da coleta diminuem a solicitação desse exame JARK et al 2022 24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO LINFOMA MEDIASTINAL O principal diagnóstico diferencial do linfoma mediastinal é o timoma JARK et al 2022 O timoma é composto por células epiteliais tímicas neoplásicas e também encontrase em região de mediastino por isso os sinais clínicos são muito parecidos com linfoma mediastinal É incomum a presença de efusão pleural e apresenta um melhor prognóstico em comparação com o linfoma BANDARRA et al 2000 Em relação à idade o linfoma acomete mais gatos jovens FeLV positivo já o timoma é mais comum em animais mais velhos Horta et al 2018 25 ESTADIAMENTO DOS LINFOMAS O estadiamento de linfomas em cães e gatos é realizado segundo as recomendações da Organização Mundial da Saúde OMS onde as informações clínicas do paciente auxiliam na investigação do grau da infiltração tumoral o prognóstico e a escolha da terapia adequada para o paciente ROCHA 2013 20 Quadro 1 Sistema de estadiamento clinico para linfoma em gatos proposto pela OMS Estágio Extensão da Doença I Nódulo solitário ou em um único linfonodo Inclui tumores intratorácicos II Presença de um tumor extranodal com envolvimento do linfonodo regional Envolvimento de mais de um linfonodo do mesmo lado do diafragma Presença de um nódulo primário localizado no trato gastrointestinal com ou sem envolvimento do linfonodo mesentérico relacionado III Presença de dois tumores extranodais nos dois lados do diafragma Nódulo intraabdominal primário não excisável IV Estágios I II ou III com envolvimento do fígado eou baço V Estágios I II III ou IV acrescentando envolvimento inicial do sistema nervoso central eou medula óssea Subestágio Extensão A Assintomáticos B Sintomáticos Fonte elaborado pelo autor com base em Daleck e De Nardi 2016 O sistema de classificação clínica dos linfomas em felinos proposto pelo Instituto Nacional do Câncer categoriza os tumores com base no padrão do tecido histológico e quanto ao tipo celular segundo Valli et al 2000 esta classificação é mais adequada para os linfomas em felinos Linfomas de baixo grau compreendem células com baixo percentual mitótico com uma progressão lenta e estão relacionados à maior sobrevida Vail 2013 Os linfomas de alto grau possuem um elevado percentual mitótico e por isso acabam desenvolvendo resistência aos quimioterápicos A maior parte dos linfomas mediastinais são classificados como intermediários a alto grau de malignidade JARK et al 2022 21 26TRATAMENTO A quimioterapia tem sido relatada para o tratamento de linfomas buscando a remissão tumoral e melhor condições de vida aos pacientes É dividida em três etapas a primeira composta pela indução na qual compreende uma alta dose por um curto intervalo de tempo a segunda é a manutenção que é utilizado dose baixa por um período de tempo maior e por último a terapia de resgate com a utilização de um protocolo diferente do inicial na busca de mais uma tentativa de regredir o tumor Daleck e De Nardi 2016 É importante levar em consideração algumas características do tumor na hora da escolha do protocolo quimioterápico como sua localização pois o linfoma cutâneo por exemplo possui uma boa resposta inicial aos quimioterápicos mas com duração curta A classificação histológica é outro fator importante pois linfomas de alto grau de malignidade possuem uma melhor remissão em comparação com os de baixo grau O estágio clínico também precisa ser considerado uma vez que pacientes assintomáticos subestágio A aceitam melhor protocolos quimioterápicos mais agressivos Daleck e De Nardi 2016 Alguns regimes quimioterápicos são mais comumente utilizados na rotina como o protocolo OP composto pela vincristina ONCOVIN e prednisolona Outro protocolo é o COP no qual é composto pelos dois fármacos já citados vincristina e prednisolona associado a ciclofosfamida sendo indicado para tumores de baixo grau Daleck e De Nardi 2016 A remissão completa utilizando o protocolo COP fica em torno de 61 a 82 JARK et al 2022 O protocolo composto pela associação de ciclofosfamida doxorrubicina vincristina e prednisolona é conhecido como CHOP e é amplamente utilizado para remissão de linfomas em cães e gatos obtendo uma taxa de remissão de 67 JARK et al 2022 O protocolo LOPH é composto por lomustina vincristina Oncovin prednisolona e Doxorrubicina hidroxidoxorrubicina possui 5 ciclos de 4 semanas cada totalizando 20 semanas de quimioterapia JARK et al 2022 261 Protocolo LOPH O protocolo LOPH foi o utilizado para o tratamento da paciente do presente caso Este protocolo foi criado baseado em evidências de que a lomustina é melhor para a fase de indução do que para a fase de resgate Horta et al 2021 22 Horta et al 2021 realizara um estudo com 21 felinos utilizando o protocolo LOPH os pacientes apresentaram 81 de remissão completa 1721 e com sobrevida de 214 dias Segundo eles o protocolo foi bem tolerado pelos pacientes inclusive os acometidos concomitantemente por FeLV se comparado com outros protocolos O quadro a seguir quadro 2 representa um ciclo do protocolo LOPH Quadro 2 Ciclo quimioterápico do protocolo LOPH Semana Lomustina Vincristina Doxorrubicina Vincristina 1 x 2 x 3 x 4 x Fonte Elaborado pelo autor 2611 Prednisona A prednisolona é um metabólito ativo da prednisona e pertence à família dos antinflamatórios não esteroidais Alguns protocolos que utilizam multiagentes incluem também a prednisolona na busca de melhora do quadro clínico e induzir a remissão parcial do linfoma LIMA et al 2021 Hepatotoxicidade é um efeito adverso que este fármaco pode gerear sendo observado por meio de um possível aumento da ALT LIMA et al 2021 No protocolo LOPH a dose de prednisolona é de 10 mggatodia por via oral sendo de uso contínuo até o último ciclo Horta et al 2021 2612 Lomustina A lomustina é um agente alquilante se ligam ao DNA ou promovem a ligação de substâncias tóxicas a ele levando à morte celular por dano ao material genético também utilizado na tentativa de remissão tumoral pode ser administrada sozinha ou como terapia de resgate pois não gera reação cruzada com outros quimioterápicos DAGLI et al 2017 As indicações da lomustina incluem linfoma e tumores intracranianos no cão e no gato já o efeito 23 adverso que pode estar presente é a mielotoxicidade desencadeando neutropenia LANORE et al 2004 Segundo Horta et al 2021 alguns estudos apontam a lomustina como um quimioterápico de baixa eficiência na terapia de resgate mostrandose mais vantajosa como protocolo de indução A dose da lomustina varia conforme o peso do felino podendo ser de 6 mg peso inferior ou igual a 3kg 9 mg 3 kg a 45 kg 12 mg 45 kg a 7 kg e 15 mg gatos com mais de 7kg Horta et al 2021 2613 Vincristina A vincristina é um medicamento utilizado como antineoplásico agindo diretamente na multiplicação celular e obtendo metabolização hepática Apresenta contraindicação de uso simultâneo com Lasparaginase pela toxicidade por conta da excreção via hepatobiliar e não gera neurotoxicidade central pois não atravessa a barreira hematoencefálica porém pode ocorrer neurotoxicidade periférica A principal indicação deste quimioterápico é para linfomas e leucemias linfoblásticas agudas LANORE et al 2004 A dose utilizada de vincristina no protocolo LOPH é de 06 mgm² por via intraperitoneal Horta et al 2021 2614 Doxorrubicina A doxorrubicina é uma antraciclina não seletiva de primeira classe e age alterando o funcionamento celular evitando a proliferação de células malignas Este antineoplásico não possui capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica e tem como possíveis efeitos adversos arritmias cardíacas cardiopatias alopecia e insuficiência renal Também pode gerar mielotoxicidade desencadeando leucopenia neutropenia trombocitopenia e anemias Sua metabolização é hepática e excreção pela bile urina e fezes LANORE et al 2004 A dose de doxorrubicina utilizada no protocolo LOPH foi de 1mgkg por via endovenosa Horta et al 2021 24 27 PROGNÓSTICO Segundo Daleck e De Nardi 2016 a sobrevida dos felinos acometidos por linfoma fica em torno de oito meses e a resposta inicial aos protocolos quimioterápicos é um fator determinante para o prognóstico desses pacientes Se ocorre a remissão completa do tumor a sobrevida é maior se comparada com remissão parcial JARK et al 2022 O acometimento concomitante da FIV e da FeLV contribuem para um prognóstico desfavorável além do grau de malignidade e o estágio em que o linfoma encontrase Linfomas de células T concomitantemente com hipercalcemia é considerada a forma mais grave da doença Daleck e De Nardi 2016 JARK et al 2022 ainda citam que a utilização de corticoides prévios a quimioterapia não afetam a sobrevida do paciente Segundo JARK et al 2022 felinos acometidos por linfoma e FeLV positivo vivem aproximadamente 2 a 3 meses menos que os FeLV negativos Quadro 3 Resposta do paciente à quimioterapia Remissão Completa Ausência da doença clínica Remissão Parcial Diminuição de 50 do tamanho do tumor ausência de novos focos Doença estável Diminuição ou aumento de até 50 do tamanho do tumor sem novos focos Doença Progressiva Aumento de 50 ou mais do tamanho tumoral ou aparecimento de novos focos Fonte elaborado pelo autor com base em Daleck e De Nardi 2016 25 3 RELATO DE CASO No dia 07 de dezembro de 2021 foi atendido no Hospital Veterinário Stolf um felino sem raça definida SRD fêmea de três anos de idade pesando 36 Kg apresentando queixa de apatia e dispneia Ao exame físico a paciente apresentavase alerta com posição ortopnéica mucosas normocoradas 5 de desidratação sons cardíacos abafados e temperatura de 38 Celsius A paciente foi encaminhada para a sala de procedimentos onde foi realizada a toracocentese sendo drenados 120 ml de líquido na lateral direita do tórax e 100 ml na lateral esquerda O líquido cavitário foi encaminhado para a análise e apresentavase seroso com coloração levemente amarelada No dia seguinte foram realizados hemograma leucograma tabela 1 bioquímicos tabela 2 teste de FIV e FeLV e radiografia torácica Figura 1 Na avaliação hematológica é possível observar um leve aumento do hematócrito 46 e leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda regenerativo 430µL A bioquímica clínica não apresentava alterações A citologia do líquido cavitário revelou eritrócitos íntegros raros neutrófilos segmentados macrófagos bem vacuolizados linfócitos reativos e apresentando anisocitose ou seja com citologia positiva para linfoma Para realização do teste de FIV e FeLV foi utilizado o método de imunoensaio cromatográfico para detecção qualitativa e simultânea dos anticorpos IgG do vírus da imunodeficiência felina FIV e antígenos antígenos p27 do vírus da leucemia felina FeLV no sangue total obtendo resultado negativo para FIV e positivo para FeLV Na radiografia torácica figura 1 observase uma massa radiopaca de formato arredondado desencadeando desvio dorsal da traqueia 26 Figura 1 Radiografia torácica de um felino fêmea SRD três anos portador de linfoma mediastinal Fonte Setor de Diagnóstico por imagem Hospital Veterinário Stolf 2021 Radiografia torácica laterolateral direita com opacificação em tórax deslocamento dorsal da traqueia e evidências de efusão pleural A Radiografia laterolateral esquerda com opacificação em tórax e deslocamento dorsal da traqueia B Radiografia torácica dorsoventral evidenciando a neoformação C Com base nos achados físicos clínicos e laboratoriais concluise que a paciente apresenta linfoma mediastínico Segundo o sistema de estadiamento proposto pela OMS o A C B C 27 linfoma do caso em questão encaixase no estágio I e subestágio B visto que é um nódulo solitário e com apresentação de sinais clínicos O protocolo quimioterápico definido foi o LOPH iniciando com prednisolona 10 mg no primeiro dia seguido da administração VO de 9 mg de lomustina primeira sessão de quimioterapia Na semana seguinte novos exames foram solicitados apresentando normalidade no hematócrito 40 linfopenia 1089 µL e ALT fora dos padrões de referência 115 UL Neste mesmo dia foi realizada a segunda sessão de quimioterapia com a aplicação intraperitoneal de 06 mgm² de vincristina Na terceira semana do protocolo quimioterápico a paciente retornou ao hospital com queixa de vômito e perda de peso 33 kg os exames foram repetidos e o eritrograma demonstrou hemoglobina 153 gdl hematócrito 46 e proteínas plasmáticas totais acima do valor de referência A bioquímica clínica revelou aumento considerável da creatinina 220 mgdL o que levou ao adiamento da terceira sessão de quimioterapia da semana em questão a paciente foi colocada na fluidoterapia para melhora do quadro renal e de desidratação Os exames foram repetidos novamente no outro dia e evidenciaram a creatinina 200 mgdL com menor índice porém ainda encontravase acima do valor de referência Na quarta semana do protocolo a paciente apresentou melhora nos exames com redução significativa da creatinina 160 mgdL Foi realizada então a terceira sessão de quimioterapia que havia sido adiada na semana anterior Foi optado pela substituição da doxurrubicina pela mitoxantrona na dose de 5 mgm² por via endovenosa Esta troca foi realizada por conta do valor elevado da creatinina podendo gerar maiores complicações renais a paciente Segundo Poirier et al 2002 a administração de doxorrubicina pode levar a nefrotoxicidade sendo contraindicada em pacientes nefropatas ou com desordens sanguíneas Nas semanas seguintes a paciente não compareceu ao hospital portanto não houve a continuidade do tratamento proposto 28 Tabela 1 Resultado dos eritrogramas Eritrograma 081221 161221 231221 281221 Valores de referência para Felinos Eritrócitos x 10⁶µL 833 771 917 741 50 100 Hemoglobina gdl 139 129 153 117 8 15 Hematócrito 46 40 46 36 24 45 VGM fL 552 518 501 506 39 55 CHGM 302 322 332 325 30 36 PPT gdL 59 82 90 7 55 81 Plaquetas x 10³µL 321 336 300 800 RDW 140 140 138 143 14 19 Fonte elaborado pelo autor Tabela 2 Resultado dos leucogramas Leucograma 081221 161221 231221 281221 Valores de referência para Felinos Leucócitos totais µL 8600 8700 12200 5200 5500 19500 Neutrófilos bastonetes 430 174 244 52 0 300 Neutrófilos segmentados 4386 4002 8052 3172 2500 12500 Linfócitos 3526 1089 3416 1768 1500 7000 Eosinófilos 172 348 0 156 0 1500 Basófilos 86 0 0 0 Raros Monócitos 0 87 488 52 0 850 Fonte elaborado pelo autor Contagem não realizada devido à intensa agregação plaquetária Linfócitos reativos Vários agregados plaquetários 29 Tabela 3 Resultado dos exames bioquímicos Bioquímica Clínica 081221 161221 231221 241221 281221 Valores de referência para Felinos Albumina gdL 207 Não realizado Não realizado Não realizado Não realizado 21 33 ALT TGO UL 68 115 73 Não realizado Não realizado 6 83 Creatinina mgdL 140 160 220 200 160 08 18 Fosfatase Alcalina UIL 74 Não realizado Não realizado Não realizado Não realizado 25 93 Glicose mgdL 93 Não realizado Não realizado Não realizado Não realizado 73 134 Globulinas gdL 353 Não realizado Não realizado Não realizado Não realizado 26 51 Proteína sérica total gdL 560 Não realizado Não realizado Não realizado Não realizado 54 78 Ureia mgdL 42 Não realizado Não realizado 47 Não realizado 42 64 Fonte elaborado pelo autor 4 DISCUSSÃO A paciente apresentava sinais clínicos de apatia dispneia posição ortopnéica e sons cardíacos abafados na auscultação todos possivelmente decorrentes da efusão pleural ocasionada pela massa em região de mediastino que prejudica a drenagem linfática gerando acúmulo de líquido no local FRY 2013 CALAZANS et al 2016 VAIL 2010 GRAVE 2017 Exames hematológicos e bioquímicos também são indispensáveis para o acompanhamento das condições do paciente frente a neoplasia e a resposta aos quimioterápicos CALAZANS et al 2016 No presente caso a paciente mostrou em sua primeira avaliação sanguínea um leve aumento do hematócrito e leucocitose por neutrofilia com desvio à esquerda O aumento do hematócrito é por consequência da desidratação de 5 evidenciada no exame físico já a neutrofilia com desvio à esquerda ocorre por conta das possíveis infecções secundárias consequentes da imunossupressão causada pelo vírus da leucemia felina Segundo LUTZ et al 2009 felinos que são positivos para FeLV e com quadro de viremia ficam imunossuprimidos e podem predispor infecções secundárias oportunistas Jark et al 2022 30 também citam que tecidos necróticos podem estimular a produção da medula óssea e por isso gerar neutrofial com desvio a esquerda O exame de imagem é de suma importância para o diagnóstico de linfoma mediastinal indo de acordo com o caso relatado Na radiografia é possível a visualização da massa em região de mediastino também a presença de efusão pleural e deslocamento dorsal da traquéia Também observouse em dias distintos a presença de linfopenia leucopenia e intensa agregação plaquetária A linfopenia e leucopenia ocorrem por conta da mielossupressão gerada pelos medicamentos TOMÉ 2010 já a agregação plaquetária pode ser consequência da coleta de sangue pois em felinos é comum a ocorrência de intensa agregação e de forma mais rápida levando a uma pseudotrombocitopenia NORMAN et al 2001 O aumento da enzima alanina aminotransferase ALT está relacionada possivelmente com a hepatotoxicidade gerada pela administração dos quimioterápicos LIMA et al 2021 ou um provável envolvimento do fígado com o tumor CALAZANS et al 2016 O vômito e a perda de peso são sinais inespecíficos e comumente estão presentes em animais afetados por linfoma ROSENTHAL 1990 Valores elevados da hemoglobina 153 gdl hematócrito 46 e proteínas plasmáticas totais são consequências da desidratação evidenciada por episódios de vômito relatados pelo tutor A trombocitose também pode ser decorrente da síndrome paraneoplásica ou secundária ao tratamento visto que Jark et al 2022 citam a utilização de vincristina e corticoides como possíveis causas do desenvolvimento de trombocitose A nefrotoxicidade pode estar presente por consequência da utilização de diversos fármacos como antibióticos antiinflamatórios analgésicos e quimioterápicos O aumento do valor da creatinina pode ser por consequência da lesão glomerular ou tubular ocasionada pelos quimioterápicos visto que antes do início do protocolo a paciente possuía valores dentro da referência esperada pela espécie Acreditase que a ocorrência da injúria renal pode ser por conta da diminuição da taxa de filtração glomerular seguido de necrose RODASKI DE NARDI 2008 A mitoxantrona é uma antraciclina sintética derivada da doxorrubicina porém menos tóxica para o organismo gerando efeitos colaterais mais leves Possui metabolização hepática e alguns efeitos colaterais que podem ocorrer é neutropenia diarreia vômitos anorexia e alopecia LANORE et al 2004 Foi optado por substituir a doxorrubicona pela mitoxantrona devido ao comprometimento renal A ultrassonografia é um exame que poderia ser realizado antes e após as sessões de quimioterapia para descartar doenças renais e ter um acompanhamento da resposta ao protocolo 31 A análise do cálcio ionizado também poderia ter sido realizada visto que a hipercalcemia é um fator importante para o prognóstico do paciente podendo levar a insuficiência renal e gastrite A dosagem do PTHrp também é interessante para avaliação de hipercalcemia maligna JARK et al 2022 Segundo Vail 2013 para chegar no diagnóstico conclusivo de linfoma recomenda se a realização de aspiração por agulha fina do tumor ou do linfonodo e citologia do líquido pleural indo de acordo com o presente caso no qual foram identificados linfócitos reativos na citologia do líquido pleural 32 5 CONCLUSÃO As manifestações clínicas e achados radiográficos associados à análise do líquido pleural apontam o diagnóstico de linfoma mediastinal O diagnóstico precoce seguido do início do tratamento quimioterápico auxiliam para o melhor prognóstico do paciente No presente relato por conta da interrupção do tratamento não foi possível estabelecer resultados concretos referentes a utilização do protocolo LOPH Todavia devese salientar que a utilização de um protocolo mais agressivo em um tumor em estadiamento inicial pode ser eficaz e diminuir consideravelmente as chances de recidiva além de proporcionar melhor qualidade de vida ao animal 33 REFERÊNCIAS ALMEIDA Nadia R de et al Prevalence of feline leukemia virus infection in domestic cats in Rio de Janeiro Journal Of Feline Medicine And Surgery SL v 14 n 8 p 583586 5 abr 2012 httpdxdoiorg1011771098612x12444693 Acesso em fev 2022 BADO Aline Semeler Linfoma Alimentar em Gatos 2011 38 p Monografia graduação em medicina veterinária Veterinária Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre 2011 BALHESTEROS Michelle Linfoma de Cães e Gatos 2006 84 p Monografia graduação em medicina veterinária Universidade Tuiuti do Paraná Curitiba 2006 ROCHA Juliana Maria Naves Linfoma Alimentar Felino 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